из

р
Клинична пулмология
в
детската възраст
Второ преработено и допълнено издание

Под редакцията
на
проф. Тоньо Ш м и л е в

ГЕЛСТЮ

2017
Ь МЯЬ

Клинична пулмология
в детската възраст
Второ преработено и допълнено издание

Под редакцията
на проф. Тоньо Шмилев

© Медицинско издателство "Райков"

Пловдив, бул. Руски 115, тел. 032/62-19-54; 089/66-103-55; 089/66-103-44

© Художествено оформление; Павел Георгиев, Богдан Проданов

© Александър Йонков, Александра Лачева, Ана Христова, Анета Хубенова, Анна Кънева-Ненчева, Анахид Торосян, Анелия
Петкова, Атанас Щерев, Благой Маринов, Бойко Шентов, Боряна Върбанова, Валери Исаев, Ваня Страхинова, Величка
Опаранова, Вили Стоянова, Георги Хаджигеоргиев, Гергана Петрова, Диляна Вичева. Дилян Делев, Димитрина Михай­
лова, Димитър Вучев, Димитър Калайков, Димитър Илучев, Евгения Бързашка, Елизабета Бачийска, Елена Илиева, Елена
Порязова-Маркова, Иванка Галева, Иванка Костадинова, Иван Янков, Иван Чакъров, Иван Иванов, Иван Гълъбов. Ивета
Коева, Ина Генева, Кая Памукова, Кирил Терзийски, Коста Костов, Костадин Кетев, Красимир Янев, Лъчезар Маринов,
Мариана Мурджева, Маргарита Цонзарова, Мария Спасова, Мирослава Бошева, Нели Генкова, Олиана Бойкинова, Пен­
ка Переновска, Петранка Чакърова, Петър Димов, Петя Чавеева, Рада Маркова, Сирма Милева, Слави Филчев, Стефан
Костянев, Стоилка Мандаджиева, Татяна Стоева, Тихомир Дерменджиев, Тоньо Шмилев, Христо Мумджиев, Христо
Михов, Христо Шивачев, Цветана Люцканова, Цоло Цолов

© Всички права запазени. Настоящето издание или която и д а е негова част не могат д а бъдат възпроизвеждани под каква­
то и да е форма, предавани или разпространявани в произволен вид чрез каквито и д а с а електронни, механични, фотоко­
пирни, записващи или други средства, без писменото разрещение на Медицинско издателство "Райков". Изключение с е
допуска за кратки цитати в критични статии и рецензии.

ISBN: 9 7 8 - 9 5 4 - 9 6 6 6 - 6 9 - 4

121800008709
1 Посвещаваме на нашите учители, които положиха
основите на детската пулмология в България
Кратки биографични данни за авторите
д о и . д - р А л е к с а н д ъ р Монков д м . За­
вършва медицина в Пловдив. Има защите­
ни специалности по "Хирургия" и "Детска
хирургия", и дисертация на тема "Екстрапе-
ритонеалният достъп на Cheatle-Henry при
оперативното лечение на крипторхизма".
Специализирал в Canada, Netherlands, U S A ;
участва в работна среща по проблемите на
вродената диафрагмална херния в Rotterdam. Съавтор в 2 ръ­
ководства; автор на 3 0 статии в български и чужди списа­
ния и над 70 доклада пред международни форуми. Член на
Българската, Европейската и Световна асоциация на детски­
т е хирурзи, на Българското хирургическо дружество, на Съ­
юза на учените.
д о и . д - р А л е к с а н д р а Л а ч е в а , д м . За­
вършва медицина в София. От 1979 г. рабо­
ти в Клиника по детска кардиология на НКБ.
Има специалности по „педиатрия" и „дет­
ска кардиология". Работи в областа на спеш-
№ ната кардиология и следоперативна детска
сърдечна реанимация. Специализира в Лон-
дои и Париж. Има 85 публикации и участия
в национални и международни конгреси. Придобита степен
"Доктор" на тема "Белодробна хипертония непосредствено
след операция на деца с ВСМ. Член на Европейската асоци­
ация по детска кардиология. Дружеството на кардиолозите в
България и Дружеството по детска кардиология.
д - р А н а Х р и с т о в а . Завършва ВМИ Плов­
див. Има специалност по „патофизиология"
и професионално обучение по полисомно-
графия на Компюмедикс и функционална
белодробна диагностика. Области на научни
интереси - кръвно-газов и киселинно-алка­
лен анализ, нарушения на дишането по вре­
ме на сън. Член е на българското физиоло­
гично дружество и дружеството по белодробни болести. Има
2 8 публикации и съавторство в учебник по „Патофизиология
за медици" и „Основи на интегралната патофизиология на
човека".
д о и . д - р А н е т а Хубенова, д м . Специа­
лист по „токсикология" и „клинична токси-
кология", европейски регистриран токсико­
лог. Дългогодишен ръководител на Клиника­
та по токсикология, УМБАЛСМ „Пирогов".
Автор многобройни публикации и участик в
научни прояви у нас и в чужбина в областта
на клиничната токсикология. Член на Асо­
циация „Българска клинична токсикология"
д о н . д - р А н н а Кънева-Ненчева, д м . За­
вършва медицина в София. Има специално­
сти по „Детска кардиология" и „Детска рев-
мокардиология". Специализирала е в Гър­
ция, Израел, САЩ, Италия и Германия. Во­
д е щ специалист в диагностиката на сърдеч-
_ но-съдовите заболявания при деца и въз­
растни с вродени сърдечни малформации
(ВСМ), както и при бременни за откриване на ВСМ на пло­
да. Член е на Европейската асоциация по детска кардиоло­
гия, Европейското кардиологично дружество, Дружеството
на кардиолозите в България, Българското дружество по ин-
тервенционална кардиология, БПА. Понастоящем е Начал­
ник на отделение по детска кардиология към НКБ. Има над
70 публикации в областта на интервенционалната кардиоло­
гия, естествената и следоперативна еволюция на ВСМ, нару­
шения на ритъма и проводимостта.
д - р А н а х и д Торосяи, д м . Завършва меди­
цина в Пловдив. Работи в областта на пнев-
мологията и фтизиатрията и има призна­
ти специалности по „Вътрешни болести" и
„Пневмология и фтизиатрия". От 1990 г. е
преподавател в М У (в секция Пневмология
и фтизиатрия. Първа Катедра по вътрешни
болести) - гр. Пловдив. Защитила е дисерта­
ция на тема „Терапевтични проблеми свързани с резистент-
ността на Mycobacterium Tuberculosis в условията на DOTS".
Има публикации и участия в международни конгреси, свър­
зани основно с темата туберкулоза.
А н е л и я Петкова. Завършила е магистра­
тура по психология в СУ „Св. Климент Ох­
ридски"; дипломиран психотерапевт. Дваде­
сет и пет годишен опит в областта на детска
клинична психология в Университетска кли­
ника по педиатрия, Пловдив. Публикации по
психологическите проблеми на децата с епи­
лепсия, тензионно главоболие, суицидни оп­
ити, нарушения в съня и др.
проф. д - р Атанас Щсрев, д м н по „фи­
зиология" и „патология на репродукцията".
Пръв въвежда в България методиката на оп­
лождане in vitro. Автор на над 200 статии,
публикации и участия в монографии по аку­
шерство и гинекология, репродуктивна ен­
докринология, асистирана репродукция и
здравен мениджмънт в български и между­
народни научни издания. Участвал-rr над 140 презентации
на национални и международни конгреси и конференции.
 IUI Клинична пул.мология а детската възраст
Основател на Българската Асоциация по стерилитет и ре­
продуктивно здраве, бивш зам. председател на БЛ( Членува
в Българското научно дружество по акушерство и гинеколо­
гия. Специализирал е в Москва, Виена и Сан Диего. Депутат
в 36-то, 39-то и 40-то народно събрание.
проф. д-р Благой Маринов, дм. Завърш­
ва МУ - Пловдив. Докторант по патофизи-
ология 1997-1998 год. На работа в МУ от
1999 год. Професор в катедра по патофизи-
ология. Има специализации в Италия, Ав­
стрия, Германия. Член е на Дружество за фи­
зиологични науки. Европейско респиратор­
но обшество (ERS), Българско дружество по
белодробни болести. Научни интереси в областите: Физио­
логия и патофизиология на физическото натоварване, Карди-
опулмонални тестове с натоварване. Функционално изслед­
ване на дишането, Бронхопровокационни тестове
доц. д-р Бойко Шентов, дм. Завършва
ВМИ - Плевен. О т 1989 г. работи в клини­
ката по детски болести на УМБАЛ „Георги
Странски" в Плевен, като докторант, асис­
тент и доцент. Има защитена дисертация на
тема „Дихателна недостатъчност в кърмаче-
ска възраст" и специалности по „детски бо­
лести" и „детска пневмология". Специали­
зации по обша педиатрия и детска пневмология в Универ­
ситетска болница - Лестър, Бромптон Хоспитал - Лондон
и обшинска болница в Залцбург. Публикации в областта на
общата педиатрия и някои спешни състояния в педиатрията.
Член е на БПА, СУБ, Българска Асоциация по Детска Пнев­
мология и Европейското респираторно дружество.
доц. д-р Боряна Върбанова, дм. Завърш­
ва медицина през 1985 г. Има специалности
по „педиатрия" и .летска ревматология", и
квалификация в областта на имунологията и
автоимунните заболявания. Специализирала
е в Англия, Германия, Франция, Холандия.
Придобита НОС „доктор" с дисертация на
тема; "Нарушения в хуморалния и клетъчен
имунен отговор при болни с олигоартритна и полиартрит-
на форма на ювенилен хроничен артрит". Научни интереси:
детска ревматология, болести на имунната система. Има над
60 публикации и 100 участия в български и чуждестранни
форуми. Член е на Европейска асоциация по детска ревмато­
логия. Национална педиатрична асоциация. Научно друже­
ство по ревматология, на редколегиите на сп. Ревматология и
Scripta scientifica medica.
д-р Валери Исаев. Завършва МА София. От
1981 год. е на работа като асистент в Интен­
зивен сектор на Клиника по пулмология и
респираторна алергия на 1-ви Педиатричен
комплекс, МА, София. Придобива специал­
ност „детски болести" през 1984 г. Препо­
дава на студенти медици, стоматолози и ле­
кари, специализиращи Педиатрия и Детска
пневмология и фтизиатрия. Има над 30 публикации и учас­
тия на конгреси и конференции в областта на педиатрията и
детската пулмология.
д-р Ваня Страхинова, завършва ви­
сше медицинско образование в МУ София.
През 2006 г. постъпва на работа в Клиника­
та по образна диагностика «а УМБАЛСМ
„Н.И.Пирогов", като от 2008 т. е асистент.
Има специалност по „образна диагностика".
Научни интереси в областта на педиатрична­
та радиология.
д-р Величка Онаранова. Завършва ме­
дицина в МУ гр. Пловдив и придобива спе­
циалности по „педиатрия" и „детска пулмо­
логия". О т 1996 г. е част от екипа на Педи­
атрична клиника — Втора МБАЛ - гр. Со­
фия, а понастоящем е консултант педиатър
в Детска гръдна хирургия, УМБАЛСМ „Пи­
рогов". Има интереси в областта на хронич­
ните белодробни заболявания, бронхиалната астма и бело­
дробната патология в кърмаческата възраст, както и опит в
клинични проучвания.
дон. д-р Вили Стоянова, дм. Завършва
ВМИ Пловдив. Има специалности по „ д е т ­
ски болести" и „медицинска генетика". НОС
"Доктор" на тема: "Функционални и биохи­
мични аспекти в развитието на лявокамер-
ната хипетрофия" (2008 г.). Доцент по меди­
цинска генетика (2010 г). Специализации в
School o f Contemporary Sciences, University
o f Abertay Dundee, Scotland. UK; Cancer Research Campaign,
Cambridge University, UK; Лаборатория по молекулярна па­
тология, СБАЛАГ „Майчин дом", София и др. Участие в на­
учни форуми у нас и в чужбина. Научни публикации в спе­
циализирани български и международни списания
доц. д-р Георги Хаджигеоргнев, дм. За­
вършва ВМИ в гр. Пловдив. Придобива спе­
циалност по „образна диагностика" (1975 г ) .
Има специализации по КТ в Париж, Мюнхен
и Брюксел. Защитава докторат по медицина
(1994 г.). Работи в МУ Пловдив от 1976 г ,
като преподавател по образна диагностика.
Има 92 публикации в наши и чужди меди­
цински списания.
дон. Г е р г а н а П е т р о в а , дм. Завършва МУ,
София, има специалности по „педиатрия" и
„детска пулмология и фтизиатрия". Работи
в клиника по педиатрия на УМБАЛ „Алек-
сандровска". Публикациите н са в областта
на детската пулмология и най-вече свързани
с муковисцидозата. Защитава докторантура
през 2010 год. Има специализация в Япония.
Участник в повече от 100 наши и чуждес­
транни педиатрични форуми. Член е на БПА и Асоциация­
та на детските пулмолози. БАМ, БАКИ. БДББ, ЕРС. Доктор
Петрова е представител на новото поколение бългаски лека­
ри - полиглот, компютърен виртуоз, работещ непрекъснато
по квалификацията си, чрез курсове, участия в кръгли маси
и в над 100 български и международни обучителни програ­
ми. Има впечатляващ за възрастта си брой публикации - по­
вече от 66, от тях 13 в чужбина при IF 26,42 и 160 положи­
телни цитирания.

проф. д - р Д и л я н а Ничева, дм. Завър­
шила МУ, Пловдив. Доцент към катедра по
УНГ болести на МУ, Пловдив и проф. към
Факултет по обществено здраве и здравни
грижи. Русенски Университет „Ангел Кън­
чев". Специализации в Холандия, Австрия
и Германия. Член на: Българско Сдружение
по Оториноларингология, хирургия на глава
и шия. Българско Ринологично сдружение.
Българско Дружество по Алергология, Съюз на Учените в
България, Европейска Ринологична Асоциация, Европей­
ска асоциация по Детска оториноларингология. Египетска
Асоциация по Оториноларингология, Немско Сдружение по
Оториноларингология. Балканско Дружество по Оторинола­
рингология. Научни трудове: 3 монографии; 70 публикации
в списания; Участие в международни и национални конгре­
си и конференции - 65.
дои. д - р Д н л я н Д е л е в , дм. Завършва МУ
Пловдив, работи в Катедрата по фармаколо­
гия и клинична фармакология на МУ, Плов­
див. Има научни интереси в областта на по­
ловите хормони, андро- и менопауза, ток­
сикоманиите и гръдната травма. Автор е на
повече от 60 публикации в български и чуж­
дестранни научни списания, съавтор - на 4
учебника и 9 ръководства. Има самостоятел­
на монография „Избрани нежелани лекарствени реакции и
взаимодействия". Взима активно участие в редица конгреси
у нас и в чужбина, както и в университетски и международ­
ни научни проекти. Член е на БЛС и Българското дружество
по фармакология и др.
дои. д - р Д и м и т р и н а М и х а й л о в а , дм. За­
вършва ВМИ, София. О т 1976 г. е асистент,
старши асистент и главен асистент към Кли­
ника по детска ревматология при НИП. През
2003 г. е избрана за доцент. Има специално­
сти по педиатрия и детска ревматология, и
дисертация на тема „Имунологични проуч-
w вания при системен лупус еритематозус и
ювенилен хроничен артрит". Специализира
в областта на клиничната имунология при системните боле­
сти на съединителната тъкан. Има над 60 публикации в на­
ши и чужди издания, и участия в конгреси. Член е на БПА
и ръководството на Българското ревматологично дружество,
Европейската асоциация по детска ревматология, национа­
лен координатор в Международната организация по детска
ревматология.
дои. д - р Д и м и т ъ р Вучев, д м . Завърш­
ва медицина в София. О т 1973 г. е асистент
по паразитология в НЦЗПБ. През 1976/77
г. специализира тропическа медицина, а д о
1980 г. работи в Египет и Ангола. Има спе­
циалност по мед. паразитология и зашитава
докторат (1984 г). През 1985 г. е командиро­
ван във Виетнам, а 1990/92 г. е ръководител
на Клиника по паразитни и тропически бо­
лести към НЦЗПБ. През 1992/95 г. е главен асистент в Кате­
дра по инфекциозни и паразитни болести - МУ, след което
продължава работа като завеждаш републикански консулта­
тивен кабинет в НЦЗПБ. Избран е за ст.н.с. II ст. (2003 г.)
и доцент в МУ - Пловдив (2006 г), където завежда секция
Кратки биографични данни за авторите IX
по клинична паразитология и тропическа медицина към Ка­
тедра по инфекциозни болести. Автор е на 180 научни пуб­
ликации. вкл. 12 ръководства и учебници по специалността.
дои. д-р Д и м и т ъ р К а л а й к о в , дм. За­
вършва медицина в 1 Московски медицин­
ски институт. Защитава дисертация, посве­
тена на здравното състояние на децата д о
1-годишна възраст. Повече от 35 г. работи в
областта на социалната педиатрия. Има над
60 публикации, вкл. е автор на раздела „со-
циална педиатрия" в учебника по педиатрия
за студенти по медицина (1998 г). Участва
като лектор в последните 8 педиатрични конгреса, в много
национални и регионални научни конференции. Участва и
в 3-те последни конгреса Europediatrics. Има специализация
по въпросите на болничната ефективност в Италия.
проф. д-р Д и м и т ъ р Илучев, дмн. За­
вършва медицина в Пловдив. Докторска ди­
сертация - 1974 г.; специалност по патофи-
зиология (1977 г.); Д М Н (1990 г.); професор
(1991 г.). Ръководител на катедра по патоло­
гична физиология при МУ - Пловдив (2005-
2010 г ) ; Заместник Декан и Ректор по науч-
1938-2011 ната дейност на университета за 3 мандата.
Специализирал в София. Москва и Будапеща. Работи в об­
ластта на патофизиологията на дишането, оценка на компен­
сациите на различните нарушения в КАС; патофизиологията
на хипоксията и др. Има 240 публикациим 6 монографии, по­
вече от 10 учебници и ръководства. Член на съюза на учени­
те в България, дружеството на физиологичните науки, съюза
на научните медицински дружества, СНС по физиология, па-
тофизиология и фармакология и др.
дои. Е в г е н и я Б ъ р з а ш к а , дм. Завърш-
ва МА-София. Има специалности по педи­
атрия и клинична токсикология, ОНС , л о к -
^ ^ ^ тор" по научна специалност „токсикологтия"
и А Д „д о ц ен т " . Началник на Клиника по
токсикология към УМБАЛ . л - р Г.Странски",
Плевен. Участник в 3 клинични проучвания
и многобройни наши и чуждестранни науч­
ни форуми. Член на БПА, Асоциация „Бъл­
гарска клинична токсикология". Българска асоциация по ул­
тразвук в медицината. Дружество по генетика, Съюз на уче­
ните в България. БЛС. Има над 150 публикации и участия в
научни прояви у нас и в чужбина в областта на педиатрията,
клиничната токсикология и детската гастроентерология.
дои. Елизабета Б а ч и й с к а , дм. Завършва
ВМИ, гр. Пловдив. Придобива специалност
по микробиология (1992 г). Работи като зав.
микробиологична лаборатория в СБПФЗАЛ
„Д. Кудоглу", гр. Пловдив. През 2005 г. към
НЦЗПБ се разкрива НРЛ по туберкулоза и тя
е поканена да я оглави. Основните й интере­
си са в областта на микробиологичната ди­
агностика на туберкулозата: участия в проекти и програми;
конгреси, конференции и множество публикации в научни
списания. Осъществява обучения в рамките на програмите
по СДО на НЦЗПБ. Организира и провежда външна оценка
на качеството на микробиологичната диагностика на тубер­
кулозата в страната, като част от структурата от Референтни
лаборатории на НЦЗПБ.
.V Клинична пул.мология в детската възраст
приф. д-р Елена Илиева, дм. Завърши­
ла медицина в Пловдив. Има специалност
по физиотерапия, курортология и рехабили-
тация и Европейски сертификат за владеене
на специалноста. АД „доцент" от 2004 годи­
на. Началник Клиника по Ранна рехабили-
тация и Физикална медицина към УМБАЛ
„Св. Георги", Ръководител Секция по Физи­
кална медицина и Рехабилитация към Медицински Универ­
ситет, Пловдив. Специализирала в Австрия, Англия, Фран­
ция и САЩ. Генерален секретар на Европейското Дружество
по Физикална и Рехабилитационна медицина и член на Сек­
цията и Борда по Физикална и Рехабилитационна медицина
към Съюза на Европейските медицински специалисти.
дои. д-р Елена Порязова-Маркова, дм.
Завършва медицина в Пловдив. Работи в Ка­
тедрата по Обша и клинична патология на
МУ - Пловдив. Има специалност по пато-
логоанатомия с цитопатология. През 2009 г.
зашитава дисертация на тема "Диференци-
ално-диагностично значение на имунохис-
тохимичното изследване с Цитокератин 7 и
20. Бета катенин и CDX2 при колоректални
карциноми и метастази от аденокарциноми сред перитонеу­
ма". Автор е на над 40 публикации. Има научни интереси в
областта на детската и гинекологичната патология и имуно-
хистохимичната типизация на туморите.
дои. д-р Иванка Галева, дм. Завършва
МУ, София. Следдипломна квалификация
по Педагогика на Висшето медицинско об­
разование. Придобити специалности по пе­
диатрия и детска пулмология и фтизиатрия.
Придобити американски електронни серти­
фикати по: „Алергия", "Ранна диагноза и ле­
чение на астма при кърмачета и малки деца",
"Спирометрия при диагностициране на аст-
ма у деца Манифестация на муковисцидоза при възрастни
индивиди Сертификат за Мастерклас по муковисцидоза,
Сертификат за обучение по "Белодробна функция в първите
години от живота - оценка и интерпретация". Магистратура
по Обществено здраве и Здравен мениджмънт. Специализи­
рала в Петербург, Прага, САЩ, Англия, Франция. Има над
150 публикации и участия в медицински форуми.
Л
нроф. д-р Иванка Костадинова, д.м. За­
вършва медицина в Пловдив. О т 1978 г. е
на работи в МУ, Пловдив. Има специално­
сти: по фармакология и клинична фармако-
^ ^ • • логия и терапия; магистър по „Здравен ме-
^ - ниджмънт". О т 1999 г. е ръководител на ка-
А а jj/ Ш тедра по фармакология и клинична фармако-
1 логия при МУ Пловдив.. Научни интереси:
експерименталната и клинична фармаколо­
гия, противоепилептични средства, лечение на множествена
склероза, андропауза, плейотропни ефекти на статини, меха­
низми и фармакологично повлияване на аналгетичния ефект
на антидепресантите, изследване на сухи екстракти от рас­
тителни дроги за седативен, имуномодулираш и противовъз­
палителен ефект.
д-р Иван Янков, д м завършва ВМИ -
Пловдив (2000 г.). Работи последователно
в детските отделения на МБАЛ "Констан­
тин Чилов" - Мадан и МБАЛ "Атанас Да-
фовски" - Кърджали. О т 2004 г. работи в
ОРИЛ към Клиниката по детски и генетич­
ни заболявания на УМБАЛ "Свети Г е о р г и " -
Пловдив. Специалности по педиатрия и дет­
ска гастроентерология. Научните интереси,
които проявява са в областта на ВБИ у критично болни деца
на изкуствена белодробна вентилация. Има докторантура и
публикации в областта на ендоскопската диагностика на сто­
машно-чревните заболявания у децата.
д-р Иван Руменов Чакъров, дм. Висше-
я В то си медицинско образование завършва ка­
то първенец на курса си през 2007 г. Редо­
вен докторант в Катедрата по Детски боле-
- ' ^ т сти на МФ, при ТУ, Ст. Загора, с тема: „Кар-
' диопулмонално увреждане при болни от
ß-таласемия деца - диагностично терапев­
тична стратегия за оценка, превенция и ле­
чение". Има специалности по педиатрия и
детска онкохематология. Понастояшем е асистент по педи­
атрия. Публикувал е статии в списание „Педиатрия", Trakia
Journal, наука „Пулмология". Има участия в конгреси и кон­
ференции, както и в научен проект на тема - „Респираторна
функция при болни от ß-таласемия деца".
проф. д-р Иван Иванов, дм. Завършва
медицина в Пловдив. Има признати специ­
алности по педиатрия и детска неврология.
Има специализации в Австрия, Италия, Гер­
мания; стаж по детска неврология при проф.
Рафаел Вайц, Детски медицински център на
Израел; курсове и индивидуално обучение
по ехография в педиатрията, ВМИ - София.
Началник на клиника по педиатрия при УМ­
БАЛ „Свети Георги", Пловдив (2015 г). Публикувал е в бъл­
гарски и международни списания: Педиатрия, Folia Medica,
European J. Pediatrics, European J. Ultrasound, Sexually trans­
mitted diseases. Acta myologica и др. Автор е на глави по дет­
ска неврология в учебници и други учебни помагала.
дои. д - р Иван Гълъбов, дм. Завършил
медицина в МУ-Варна През 1975 г. назна­
чен за Ординатор в педиатрична клиника на
МБАЛ "Св. Марина". О т 1976 г. асистент в
Катедра "Детски болести" - МУ Варна. Има
специалности "Педиатрия" и .Детска пул­
мология и фтизиатрия". През 1990 г. зашита­
ва докторат. Специализирал в Австрия, Че-
1У4Х-2()1б х и я и у н г а р И Я Дългогодишен ръководител
на Катедра по педиатрия и медицинска генетика. Има над
100 участия и публикации в научни конгреси у нас и в чуж­
бина. Основните му научни разработки са в областта на дет­
ската пулмология. Участник е в 14 клинични проучвания, ка­
то при 12 от тях е главен изследовател. Член е на Българска
педиатрична асоциация и БЛС.

проф. д - р Мвета Коева, д м . Завършва
МУ Пловдив. От 1989 год. е преподавател в
катедрата по Анатомия, хистология и ембри-
ология. Специализира в Хамбург. Защитава
дисертация ( 1 9 9 9 г) . Има участия като гост-
лектор в М У - В а р н а , в Унгария. Полша и Че­
хия. Автор на учебници и ръководства по
анатомия, цитология, хистология и ембри-
ология, и на 120 публикации в български и чуждестранни
издания, участия в научни форуми; ръководител на изследо­
вателски проекти. Член е на редколегиите на сп. Андрология
и Folia Medica. Основни научни направления - клетъчна д и -
ференцияция и междуклетъчни взаимоотношения в тестиса,
стареене и мъжка полова система, ефекти на допинга и тре­
нировката върху мъжка полова система, маркери за дисонто-
генетичния произход на шизофренията.
д - р Ина Генева, д . м . Завършва МУ, гр.
Пловдив и започва кариерата си като редо­
вен докторант към Катедрата по педиатрия и
медицинска генетика. През 2001 год. защи­
тава дисертация на тема „Възрастови проме­
ни на евокираните зрителни и соматосензор-
ни потенциали при здрави деца и деца с це­
ребрални увреждания". Понастоящем е гла­
вен асистент към Катедрата по педиатрия и
медицинска генетика, МУ, Пловдив. Има придобити специ­
алности по педиатрия и детска неврология, множество пуб­
ликации в реномирани наши и чужди списания, както и учас­
тия в конгреси и конференции.
д - р Кая П а м у к о в а , завършва М У - Со­
фия. Има придобити специалности по педи­
атрия и детска пулмологияг. Понастоящем е
част от екипа на Детска коремна хирургия
„Пирогов", където работи като педиатър-
консултант. Професионалните й интереси
са в областта на: интензивната терапия, ре­
анимацията на деца с дихателна недостатъч­
ност, бронхо-пулмоналната дисплазия и за­
боляването тромбофилия. Д- р Памукова има опит в провеж­
дането на клинични проучвания фаза 111 при болни с астма и
бронхо-пулмонална дисплазия.
д - р К и р и л Т е р з и й с к и , д м . Завършил
Р
МУ, Пловдив и работи от 2008 год. в кате­
дра по патологична физиолигия. Има специ­
алност по патологична физиология. Научни
интереси и публикации в областта на пато­
логията на съня и нарушенията в дишането.
Владее отлично (писмено и говоримо) ан­
глийски език.
>4^ проф. д - р Коста Костов, д м , FCC Р. Ра­
боти във B M A - София, като Началник Кли­
ника по белодробни заболявания. Има спе­
циалности по вътрешни болести, пневмоло-
гия и фтизиатрия, и военно-полева терапия.
Специализира цитология. бронхология, ин­
тензивна медицина, интервенционална пул-
мология в Швейцария и Германия. Има над
70 публикации. 14 съавторства на наръчни­
ци и 3 авторски монографии; 55 съобщения на конгреси и
2 0 участия в международни научни проучвания. Бивш главен
редактор на сп. „Наука Пулмология", а сега иа сп. "/« Spiro".
Член на АС на BMA, председател на ръководството на БНД
по пулмология и фтизиатрия; Член на ръководството на БНД
Кратки биографични данни за авторите XI
по Флебология. НСС по Военна Медицина към ВАК, БНД по
Военна Медицина и много Европейски и Световни сдруже­
ния на пулмолозите.
Д-р К о ст а д и н Кетев, Завършва МУ, Плов-
|
див. Има специалности по педиатрия и дет­
ска пулмология и фтизиатрия. Работи като
ординатор в Клиника по педиатрия на У М -
БАЛ „Свети Георги" Пловдив. Има натру­
i
пан богат опит от работата си в педиатрично
интензивно отделение и публикации свърза­
ни с патологията на дихателната система у
децата, вкл. и съавторство в ръководство по
спешна педиатрия. Член е на БЛС, БПА и асоциацията на
детските пулмолози в България.
д - р К р а с и м и р Я н е в , д м . Завършил меди­
цина в Пловдив. Има специалности по обща,
пластично-възстановителна и естетична хи­
рургия и ОНС ,доктор" . Работи в клиника
по пластично-възстановителна хирургия на
УМБАЛ „Свети Георги". Член е на Българ­
ски и Международни асоциации по плас­
тична и естетична хирургия, републикански
консултант по изгаряне. Има публикации по
въпросите на изгарянията и пластично-възстановителната
хирургия.
д о и . д - р Л ъ ч е з а р Маринов, дм. Завърш­
ва медицина във Варна. Има специалости по
педиатрия и деска ревмокардиология. Рабо­
ти в катедрата по педиатрия и медицинска ге-
нетка. МУ-Варна. Има над 120 публикации и
участия в национални и международни кон­
греси, симпозиуми, научни сесии и конфе­
ренции. Основни научни интереси в облас­
тта на детската ревмокардиология. Член е на
редица наши и международни медицински сдружения.
проф. д - р М а р и а н а Атанасова Мурдже-
ва, д м . Завършва медицина в МУ - Плов­
див. Специалности по микробиология (1991
г.) и клинична имунология (2002 г). Обра­
зователна и научна степен „доктор" (1997
г ) , „доцент" (2001 г.) в Катедрата по Мик­
робиология и Имунология на МУ-Пловдив;
ръководител на същата катедра от 2012 год.
Началник Отделение по микробиология, вирусология и кли­
нична имунология в УМБАЛ „Свети Георги" - Пловдив. За­
местник Ректор на МУ - Пловдив, втори мандат. Научни ин­
тереси в областта на клиничната микробиология (антими-
кробна резистентност), инфекциозна имунология и автои-
мунитет. Има над 100 публикации, съавтор е на учебници и
учебни помагала за студенти по микробиология, инфекциоз­
ни болести, клинична имунология, участие в 19 научни про­
екта, над 190 цитирания у нас и в чужбина.
проф. д - р Маргарита Цонзарова, д м .
Завършва ВМИ - София От 1973 г. е редовен
аспирант в клиника по детска кардиология.
Защитава кандидатска дисертация (1977 г).
Последователно е асистент, старши и главен
асистент към клиниката по детска кардиоло­
гия. През 1991 г. е доцент. И м а специалности
по детски болести и детска ревмокардиоло­
гия. От 1995 г. е началник отделение по дет­
ска кардиология, а от 2003 д о 2014 г. —началник на клини-
XII Клинична пул.мология в детската възраст
ка по детски болести и детска кардиология към НКБ-С офия.
Работи в областта на инвазивната диагностика на ВСМ и ин-
тервентната кардиология. Има над 100 публиикации и учас­
тия в конгреси и конференциии. Член е на дружеството на
кардиолозите в България, дружеството по интервентна кар­
диология, европейската асоциация по детска кардиология,
педиатричната асоцияция.
дои. д-р Мария Спасова, д.м. Завърш­
ва МУ, гр. ПЛОВДИВ. Работи последовател­
но като асистент, старши и главен асистент,
доцент към Катедрата по педиатрия и меди­
цинска генетика. Придобита специалност по
педиатрия. Специализирала е по въпросите
на детската онкохематология и имунодефи-
цитните състояние у децата в Австрия, Ан­
глия и Холандия. Има зашитен докторат на
тема „Бактериемия и фунгемия при фебрилна неутропения у
деца с малигнени заболявания, провеждаши химиотерапия"
и голям брой публикации, предимно в областта на детската
онкохематология и имунодефицитните състояния у децата.
проф. д-р Мирослава Б о т е в а , дм. За­
вършва медицина в Пловдив и работи като
педиатър 35 години, от които 30 предимно
в областта на детската пулмология и алерго-
логия. Ръководител на катедра по педиатрия
и медицинска генетика, МУ - Пловдив. Про-
фесионалната си квалификация е повишила
чрез специализации в редица реномирани
клиники в Швеция, Англия, САЩ, Австрия,
Белгия, Холандия. Франция и Италия. Публикувала е над 60
статии в наши и международни списания, участвала е в из­
готвянето на 7 монографии и учебници. Особено практично
звучене има монографията й „Гастроезофагеална рефлуксна
болест в педиатрията".
д-р Пели Генкова, дм. Завършва МУ,
Пловдив. Работи като главен асистент в Ка­
тедра по педиатрия и медицинска генетика
и Отделение по пулмология и алергология.
Клиника по педиатрия на УМБАЛ „Свети
Георги", Пловдив. Научните й интереси са
предимно в областта на детската пулмология
и бронхиалната астма. На тази тема са бол­
шинството от публикациите й, вкл. и доктор-
стаката й дисертация. Член е на БЛС, БПА и Асоциацията на
детските пулмолози в България.
доц. д-р Олиана Бойкинова, дм. Родена
е в семейство на лекари. Завършила ВМИ,
Пловдив. Работи като доцент в Катедра "Ин­
фекциозни болести, паразитология и тропи­
ческа медицина", МУ - Пловдив. През 2008
г. придобива научна степен "доктор". Члену­
ва в национални и международни организа­
ции: Дружество на инфекционистите в Бъл­
гария, Hans Popper Hepatopathology Society,
USA и др. Автор е на монография, съавтор в монографии и
учебници, има над 60 публикации у нас и в чужбина.
проф. д-р Пенка Переновска, дм. За­
вършва МА - София и веднага започва рабо­
т а в I-ва Детска клиника като стажант-асис-
тент, по-късно - асистент, старши и главен
асистент. Специализира по проблемите на
бронхологичните и цитологични методики
в НИИПДХ - Москва. Зашитава дисертация
на тема: „Клинично значение на определяне­
то на секреторните имуноглобулини в брон­
хиалния секрет при деца с хронични белодробни заболява­
ния". Член на EAACI, на MWAI и на научните дружества
по педиатрия, пулмология и алергология. От 2004 година е
доцент, от 2014 год. професор към Детска клиника МБАЛ
"Александровска". Началник на съшата клиника (2007 г ) .
Носител на наградата на името на проф. Чилов за 2006 год.
на МА - София за постижения в научната и преподавател­
ска дейност.
проф. д-р Петранка Чакърова, дм. За­
вършва ВМИ, Пловдив. О т 1981 г. е клини­
чен ординатор в Детска клиника - Пазар­
джик, а от 1985 г. работи в МФ на Тракий­
ски университет, Ст.Загора. През 1995 г. за­
ши шава докторат и е избрана за доцент по
Педиатрия и професор (2013 г); от 1996 г. за
Ръководител Катедра; от 2001 г. - началник
Клиника по Детски болести, УМБАЛ - Ста­
ра Загора. Научно-изследователската й дейност е с акцент
върху хередитарните хронични хемолитични състояния и
нарушенията в хемостазата. Има много публикации в наши
и чужди списания, и участие в написването на три учебника
по Детски болести и една монография „Таласемични синдро­
ми". Била е на краткосрочни специализации в почти всички
западноевропейски страни и САЩ. Има участия в два меж­
дународни и в три национални научни проекта. Член е на
Управителния съвет на БПА и на дружеството по Детска он­
кохематология.
д-р Петър Димов, дм. Завършва МУ,
Пловдив (2010 г). Асистент в катедра по па­
тологична физиология (2011 г). Медицин­
ски и регулаторен консултант на Куайсер
Фарма България (2012 г.). Има специалост
по патологична физиология (2015 г). Спе­
циализирал в Лиеж и Амстердам различни
модерни функционални и диагностични ме­
тодики в пулмологията. Успешно зашитена
докторантура на тема „Методи за неинвазивна оценка на въз­
палението в дихателната система - съвременни тендеции".
д-р Петя Чавеева, САГБАЛ „Д-р Ще-
рев". Завършва МУ, гр. София през 2007 г.
Има специалност по акушерство и гине­
кология, фетална медицина и фетална ен-
доскопска хирургия. О т 2010 до 2013 г. пре­
минава специализация под ръководството
на проф. К. Николаидес по фетална меди­
цина и фетална ендоскопска хирургия към
King's College Hospital, Лондон Великобри-
таия. Придобива диплома по фетална медицина през октом­
ври 2012 г. Д-р Чавеева е и обучен специалист по инвазив-

ни диагностични процедури хорионоиопсия и амниоцентеза.
Последната година от обучението и преминава във високос­
пециализираната ендоскопска фетална хирургия. Член е на
Българската асоциация по стерилитет и репродуктивно здра­
ве, Европейската асоциация за репродукция и ембриология
и на БЛС.
д - р Рада М а р к о в а , д м . Завършила МУ,
Варна с приза „Златен Хипократ". Има 2
специалности (педиатрия и детска пулмоло-
гия), магистратура по бизнес администрация
и здравен мениджмънт, и специализации в
САЩ, Франция и Австрия. Идеен основател
^ В Н " 4 и управител на М Ц Първа детска консулта-
тивна клиника, София. Научните и интереси
са в областта на детската пулмология - амбу­
латорния подход на проследяване и лечение на детската аст­
ма, муковисцидоза, бронхо-пулмонална дисплазия и други
хронични белодробни заболявания, функционална диагно­
стика на дихателната система и неизвазивни методи в пулмо-
логията. Член на Българската педиатрична асоциация и асо­
циацията на детските пулмолози.
д - р С и р м а М и л е в а , д м . Завършва Со­
фийски медицински университет. Има док­
торантура и степен „доктор" в областта на
детските белодробни и алергологични забо­
лявания. Работи в Детска Белодробна Кли­
ника на МБАЛ „Александровска". Има при­
добити специалности по педиатрия и детска
пулмология и фтизиатрия. Научни интереси
в обрастта на хроничната белодробна пато­
логия.
д - р С л а в и Ф и л ч е в , д м . Завършва меди­
цина в М А , София (1983 г.) с отличен успех.
Зашитава кандидатска дисертация в Полша
с тематика функционалните изследвания на
дишането при децата с астма. Специализи­
ра 2 години във Франция върху патология на
съня и респираторната адаптация на новоро­
деното. В продължение на 2 0 години е асис­
тент към Катедра по педиатрия на М У - Со­
фия и работи в Детска клиника - Александровска болница.
Има специалност педиатрия и детска пулмология, магистра­
тура по здравен мениджмънт. Има повече от 7 0 научни пуб­
ликации, главен редактор е на сайта AllergyCases.com. По-
настояшем е Началник на Отделение по педиатрия на УМ-
БАЛ „Света Анна" - София.
член. к о р м п р о ф . д - р С т е ф а н Костянев,
д м н . Завършва МУ, Пловдив, Професор п о
• п а ю ф и iHd.ioi ия (2(ИК) м Има спспиалноСТ
по патофизиология. Ръководител на Кате­
дра по патофизиология (2004 г.) и Ректор на
МУ - Пловдив (2011 г.). Член на Дружество
на физиологичните науки. Дружеството по
алергология и клинична имунология. Бъл­
гарското дружество по белодробни болести,
European Respiratory Society, European Academy o f Allergol-
» ogy and Clinical Immunology. Научните му интереси са в об­
Кратки биографични данни за авторите XIII
ластите: Функционална белодробна диагностика, Детска ре­
спираторна физиология, Кръвно-газов и алкално-киселинен
анализ. Приложен софтуер. Физиология и патофизиология
на физическото натоварване и съня. Има над 150 публика­
ции, повече от 4 0 0 цитирания в чуждестранни и български
списания, над 10 участия в учебници и монографии.
д - р С т о и л к а М а н д а д ж и е в а , д м . Завърш­
ва МУ - Пловдив, главен асистент в катедра
по патологична физиология на МУ - Плов­
див. Има специалност по патологична фи­
зиология л научни интереси в областта на
функционалното изследване на дишането в
детската възраст и Физиологията и патофи­
зиология на физическото натоварване в дет­
ската възраст. Специализирала е в Букуреш,
Лондон и Ферара. Член е на Дружество за физиологични на­
уки, Европейско респираторно обшество (ERS) и Българско
дружество по белодробни болести.
д - р Татяна Стоева - педиатър, детски
пулмолог, лекар - асистент в Детска клиника
на УБ „Лозенец", както и в Център по детски
белодробни болести „Южен парк". Работи в
областта на неинвазивните методи на оцен­
ка на възпалението при астма, функционал­
на диагностика в пулмологията, остри и хро­
нични белодробни заболявания.
д о и . д - р Т и х о м и р Д е р м е н д ж и е в , дм. За­
вършва медицина в МУ - Пловдив. Има спе­
циалност по микробиология. От 1981 година
е последователно асистент, старши и главен
асистент в катедрата по микробиология и
имунология на М У - Пловдив. Има множе­
ство публикации, участия в научни форуми,
национални и международни научно-изсле-
дователски проекти. Редовен член на Българската асоциация
на микробиолозите и Българското микологично дружество.
проф. д - р Т о н ь о Ш м н л е в , д м . Завършва
медицина в Пловдив. Работи в катедра по пе­
диатрия и медицинска генетика, МУ-Плов-
див. Началник на Интензивно отделение
I« към Клиника по педиатрия, УМБАЛ „Све­
ти Георги". Има специалности по педиатрия
и детска пулмология и фтизиатрия. Научни
интереси - в областта на интензивната тера­
пия, детска пулмология, детска токсиколо-
гия, спешна медицина. Съавтор и съредактор на монографии
и клинични ръководства по педиатрия. Има повече от 80 пуб­
ликувани статии по различни въпроси на детската патология.
Участва с презентации в многобройни педиатрични форуми.
Член на редколегията на сп. Педиатрия.
проф. д - р Х р и с т о Михов, дм. Дългогоди­
шен ръководител на Катедрата по педиатрия
при МУ-Пловдив. Автор на над 200 публи­
кувани статии. Любим лектор и учител на
поколения педиатри, като крайъгълен камък
на преподавателската му дейност е пропе-
девтичното начало. Научни интереси: дет­
ска пулмология, вкл. туберкулоза; рахит, бо­
лести на новороденото, токсикология, спеш­
1920-2009 на педиатрия и интензивна терапия. Автор и
 XIV Клинична пулмология в детската възраст
редактор е на първата у нас монографня посветена на муко-
висцидозата, както и на монографията „Отравянията у деца­
та", претърпяла 5 издания на български и 2 на руски език.
Участва като водещ автор и редактор на 10 учебника и меди­
цински книги, някои о т т я х издавани многократно.
дои. д-р Христо Мумджнев, дм., завърш­
ва медицина в Санкт-Петербургската Педи­
атрична МА (1988 г.). В периода 1989-2005
г. работи като асистент и главен асистент по
неонатология към МФ - Ст. Загора. От 2005
г. е началник на неонатологичното отделе­
ние МБАЛ „Проф. Д-р Ст. Киркович". Има
специалности по педиатрия и неонатоло­
гия. Защитава докторска дисертация на тема
„Проучване на изкуствената белодробна вентилация при но­
вородени деца с и без мониториране на дихателната механи­
ка" (2005 г.). През 2006 г. завърщва магистратура „Стопанско
управление - здравен мениджмънт". През 2010 г. е избран за
доцент по неонатология към МФ на ТУ - Ст. Загора. Специа­
лизирал неонатология в Австрия и Великобритания.
доц. Д-р Христо Шивачев, дм. Завърщва
МУ - София. Има специалности по „хирур­
гия" и д е т с к а хирургия". От 1997 год. Рабо­
ти в Клиниката по Детска хирургия при УМ-
БАЛСМ „Н.И.Пирогов" - София. Има ква­
лификационни курсове по „Лапароскопска
хирургия", „Видеоасистирана торакоскоп-
ска хирургия" и Бронхология". Има общо
повече от 90 научни труда, публикувани у нас и в чужбина
и повече от 60 доклада изнесени на различни форуми. Член
е на Научното дружество по Детска хирургия и е негов се­
кретар.
доц. д-р Цветана Люцканова, дм. За­
върщва медицина в Пловдив. Работи в Кате­
драта по патологична физиология, а от 1971
година в Катедрата по педиатрия, към Меди­
цински Университет, Пловдив. Специализи­
ра е в Дюселдорф, Германия. Има специал­
ности по педиатрия и детска пулмология и
фтизиатрия. През 1980 год. защитава дисер­
тация на тема „Върхов експираторен дебит -
нормални стойности за деца от 7 до 15 г. и приложението му
в клиничната практика". Автор е на многобройни публика­
ции в нащи и чужди педиатрични списания.
дои. д-р Цоло Цолов, дм. Завърщва МУ,
София. Специализирал в Париж и Бордо,
Франция. Доцент от 1985 год. Завеждащ
Бронхо-езофагологичен сектор в Катедрата
по УНГ болести и Заместник началник на
Клиника по УНГ болести, УМБАЛ „Царица
Йоанна" София. Има над 86 публикации в
български и чуждестранни списания по ото-
риноларингология; участие в "Ръководство
по УНГ болести" за студенти и специализанти. Член е БЛС
и Научното медицинско общество по оториноларингология.
Работи приоритетно в областта на Микрохирургията и ла­
зер терапията на ларинкса, синусна хирургия, ендоскопични
методи за диагностика и лечение в оториноларингологията
Предговор към второто издание

Болестите на дихателната система са най-честата патология в детска възраст и те остават сред водещите
здравни проблеми не само в развиващите се, но и в икономически напредналите страни. Значимостта им е
свързана с високата заболеваемост и тенденцията към нейното нарастване; с възможността за тежко проти­
чане и достатъчно висок леталитет, особено в ранната детска възраст и при имунокомпрометирани пациен­
ти; с възможността за възникване на епидемични взривове, вкл. и като ВБИ при някои от респираторните
инфекции; с възможността за хронифициране на оплакванията, възникване на хронични заболявания на ди­
хателната система и смущението в развитието на детето, и не на последно място с икономическите загуби
за обществото.
Настоящото ръководство разглежда в съвременен аспект етиологията, патогенезата, клиничната картина,
диагностиката и лечението на заболяванията на дихателната система. През последните десетилетия, подоб­
но на останалите области на педиатрията, пулмологията също претърпя съществено развитие, резултат от
въвеждане и използване на съвременни, по-съвършени методи на изследване и лечение. Получените с тези
методи данни доведоха д о преоценка на редица основни схващания, касаещи физиологията, патофизиоло-
гията и патологията на заболяванията в този раздел.
Настоящото ръководство е плод на работата и усилията на всеки един от членовете на авторския колек­
тив в съответната област на детската пулмология. Вероятно като първо по рода си у нас, то не е лишено от
недостатъци и вероятно в него ще бъдат открити много такива. Затова ние сме готови да приемем всяка гра­
дивна критична бележка с благодарност и внимание.
Онагледяването е извършено с умерен брой най-необходими илюстрации.
Книгата е предназначена за широк кръг от читатели - от общопрактикуващи лекари д о специалисти по
педиатрия, пулмолози и фтизиатри. Някои раздели биха представлявали интерес за хирурзи, инфекционис-
ти и специалисти по вътрешни болести. Тя е подходяща и за любознателни студенти и стажант лекари, тъй
като отделните нозологични единици са разгледани цялостно, с практическа насоченост, а не само новости­
те при тях с дискусионен характер, което е характерно за литературните обзори.
Изказваме огромното си уважение и благодарност към нашате учители, плеядата български педиатри,
работили в областта на патологията на дихателната система. Те се оказаха достоен пример за подражание,
благодарение на което стана възможно написването и издаването на тази книга.

От редактора
 Съдържание

Използвани съкращения XXI

Глава 1. Патологията на дихателната система - социално значим проблем
на детската възраст - Димитър Калайков 1
Глава 2. Ембрионално развитие и вродени аномалии на дихателната система - Ивета Коева 7
Глава 3. Анатомия на дихателната система > децата - гледната точка на анатома - Ивета Коева 17
Глава 4. Физиология на дишането в детска възраст - гледната точка
на физиолога - Стоклка Мандраджиева 23
Глава 5. Анатомо-физиологични особености на дихателната система у децата -
гледната точка на педиатъра пулмолог - Иванка Гшева 31
Глава 6. Патофизиология на дишането - ( тефан Костяиев, Благой Маринов. Димитър Илгчев 37
Глава 7. Приложение на неинвазивни методи за диагностика на възпалението
в дихателната система - Петър Димов, Благой Маринов, Стефан Костяиев 49
Глава 8. Семиотика на дихателната система - Пенка Переновска, Тоньо Шмилев, Христо Михов 57
Глава 9. Дихателна недостатъчност - Иван Янков, Тоньо Шмичев 75
Глава 10. Функционално изследване на дишането в детска възраст - Слави Филчев 87
Глава 11. Киселинно-алкално състояние и неговите нарушения - Ана Христова, Стефан Костянев .... 103
Глава 12. Образна диагностика в детската пулмолог ия - Георги Хаджигеоргиев, Ваня Страхинова 113
Глава 13. Диагностични възможности на бронхоскопията и бронхо-алвеоларния лаваж при деца
с хронични белодробни заболявания - Цоло Цолов, Пенка Переновска 135
Глава 14. Микробиологична и вирусологична диагностика на инфекциите
на дихателната система у децата - Мариана Мурджева 143
Глава 15. Антибиотична резистентност на микробиологични изолати
при респираторни инфекции у деца - Тихомир Дерменджиев 151
[ j Глава 16. Микробиологична диагностика па туберкулозата у децата - Елизабета Бачийска 159
[ Глава 17. Имунологични изследвания н детската пулмология. Имунологична диагностика
на туберкулозата - Мариана Мурджева
I Глава 18. Особености на патоморфологичните изменения в дихателната система
при децата - Елена Порязова-Маркова '^
1 I лава 19. 11рипципи па ангибакгериална терапия в детска възраст —Иванка Костадинова 187
XVIИ Клинична пул.мология в детската възраст^

Глава 20. Инхалаторна терапия в детската пулмология - Нели Генкива 199

Глава 21. Кортикостероидите в педиатричната пулмология - Боряна Върбанова, Пенка Переновска 209
Глава 22. Имунитет и имуномодулация при заболявания на дихателната система
у децата —Гергана Петрова 217
Глава 23. Медикаментозно повлияване на кашлицата в детска възраст-Делян Делев 229
Глава 24. Рехабилитация при заболявания на дихателната система - Елена Илиева 237
Глава 25. Проблеми на апаратната вентилация у jxena. - Христо МумОжиев 245
Глава 26. Хирургът при лечението на някои белодробни заболявания у лепата - Христо Шивачев 257
Глава 27. Фетална медицина и фетална хирургия при вродени
белодробни малформации —Петя Чавеева, Христо Шивачев, Атанас Щерев 261
Глава 28. Върху белодробните прояви при генетични заболявания - Вили Стоянова 269
Глава 29. Психологически проблеми при хроничните заболявания
на дихателната система —Анелия Петкова 285
Глава 30. Вродени аномалии на дихателната система - Пенка Переновска, Александър Йонков,
Тоньо Шмгпев 291
Глава 31. Болести на дихателната система у новороденото -Apwcwo Мумджиев 305
Глава 32. Свързани със съня разстройства на дишането
в детска възраст - Кирил Терзийски, Тоньо Шмилев 323
Глава 33. Синдром на внезапната кърмаческа смърт. Едно видимо животозастрашавашо
събитие за кърмачето - Христо МумОжиев, Тоньо Шмилев 331
Глава 34. Остри респираторни инфекции в детска възраст. Остър бронхит
и бронхиолит -\Иван Гълъбов] Тоньо Шмилев 339
Глава 35. Остри пневмонии. Белодробен абсцес - Иван Янков, Тоньо Шмилев 353
Глава 36. Прояви от страна на дихателната система
при инфекциозни заболявания - Олиана Боикинова 373
Глава 37. Вродени и придобити имунодефицитни състояния и възпалителни заболявания
на бронхобелодробната система в детска възраст. Белодробни микози - Мария Спасова 385
Глава 38. Паразитни болести на белия дроб - Димитър Вучев 393
Глава 39. Някои оторино-ларингологични проблеми у децата - Д т я н а Вичева 407
Глава 40. Рецидивираша респираторна папиломатоза - Тоньо Шмилев, Костадин Кетев 431
Глава 41. Чуждо тяло в дихателните пътиша - Пенка Переновска, Цоло Цолов 437
Глава 42. Алергичен ринит - Пенка Переновска 445
Глава 43. Бронхиална астма - Мирослава Ботева 453
Глава 44. Бронхиектазии в детска възраст - Пенка Переновска 465
Глава 45. Муковисцидоза - Иванка Галева 473
Глава 46. Белодробни прояви на гастроезофагеалната рефлуксна б о л е с т -
Мирослава Ботева, Иван Иванов 487
Глава 47. Хроничната обструктивна белодробна болест при деца и подрастваши -
клиничен оксиморон или детска болест при възрастни - Коста Костов 495
Глава 48. Бронхо-пулмонална дисплазия - Валери Исаев 503
Глава 49. Други хронични неспецифични заболявания на дихателната система —
Цветана Люцканова, Пенка Переновска, Тоньо Шмилев 515
Глава 50. Взаимоотношенията бял дроб —сърце. Вродени сърдечни малформации и отношението
им към бронхопулмоналната система. Белодробна хипертония. Белодробно сърце —
Анна Кънева, Маргарита Цонзарова, Александра Лачева 533
Глава 51. Белодробен тромбоемболизъм в детската - Лъчезар Маринов 549
 Съдържание XIX

Глава 52. Засягане на белия дроб при системни заболявания на съединителната тъкан
и васкулитни синдроми - Димитрина Михайлова, Боряна Върбанова 555
Глава 53. Белодробни прояви при невромускулни заболявания - Ина Гснева, Иван Иванов 569
Глава 54. Белодробни увреждания при вродени хемоглобинопатии -
Петрана Чакърова, Иван Чакъров 577
Глава 55. Белодробни прояви при саркоидоза - Иван Янков, Тоньо Шмилев 587
Глава 56. Остър респираторен дистрес синдром - Иван Янков, Тоньо Шмилев 591
Глава 57. Медикаментозно-индуцирани увреждания на белия дроб - Мария Спасова 603
Глава 58. Белодробни тумори - Мария Спасова, Елена Порязова-Маркова 607
Глава 59. Белодробна туберкулоза-/iHavwc) Торосян, Тоньо Шмилев 613
Глава 60. Болести на плеврата у децата - Бойко Шентов 633
Глава 61. Остри нарушения на дишането по време на бременност - Коста Костов 643
Глава 62. Заболявания, свързани с нарушения във функцията на гръдната стена и диафрагмата -
Пенка Переновска, Костадин Кетев, Александър Йонков, Тоньо Шмилев 651
Глава 63. Нарушение във функциите на дихателната система при остри екзогенни интоксикации
в детска възраст - Евгения Бързашка, Анета Хубенова 669
Глава 64. Белодробни увреждания при термична травма - Красимир Янев, Иели Генкова 677
Глава 65. Амбулаторен подход при диагностиката, лечението и проследяването
на някои белодробни заболявания в детска възраст - Рада Маркова, Кая Памукова,
Сирма Muieea, Величка Опаранова, Татяна Стоева 685
Азбучен указател 699
Index 713
често използвани съкращения

апаратна вентилация ЕхоКГ ехокардиография

артериален канал ЕЦО екстрацелуларен обем
артериално налягане ИБА инвазивна белодробна аспергилоза
алергичен ринит ИБВ изкуствена белодробна вентилация
антитела И БТ извънбелодробна туберкулоза
анатомо-физиологични особености ИВК интравентрикуларен кръвоизлив
бронхиална астма ИГК извъналвеоларни газови колекции
бронхоалвеоларен лаваж ИГТ интерферон-гама тестове
Българско дружество по белодробни болести ИО интензивно отделение
белодробен интерстициален емфизем КГА кръвно-газов анализ
бацил на Кох КОЕ колонии образуващи единици
белодробен кръвоизлив КС кортикостероиди
бронхиална обструкция КТ компютърна томография
бронхообструктивен синдром КУБ киселинно устойчиви бактерии
бронхопулмонална дисплазия ЛК лява камера
белодробна съдова обструктивна болест лп ляво предсърдие
белодробна съдова резистентност лти латентна туберкулозна инфекция
белодробно съдово съпротивление лх лангерхансова хистиоцитоза
белодробен тромбоемболизъм МАС мекониален аспирационен синдром
белодробна туберкулоза MB муковисцидоза
белодробна хипертония мдкт мултидетекторна компютърна томография
бронхиална хиперреактивност мдо минутен дихателен обем
вътреболнична инфекция мкд междукамерен дефект
вазодилатативен т е с т мик минимална инхибираща концентрация
вентилаторна недостатъчност мкп миокардиопатия
вродена пневмония мпд междупредсърден дефект
високоразрещителна компютърна томография МРД менингорадикулерно дразнене
вродена сърдечна малформация МРТ магнитно-резонансна томография
горни дихателни пътища нд насищаща доза
гастроезофагеален рефлукс НЕК некротизиращ ентероколит
гастроезофагеална рефлуксна болест нмх ниско молекулярен хепарин
гастроинтестинален тракт нспвс нестероидни противовъзпалителни средства
гестационна седмица НПР нервнопсихическо развитие
дневна д о з а НРЛ национална референтна лаборатория
долни дихателни пътища НС нефротичен синдром
долен езофагеален сегмент нтп национална туберкулозна програма
дясна камера ОБН остра бъбречна недостатъчност
директна микроскопия ОПЛ общопрактикуващ лекар
дихателна недостатъчност ОРИ остри респираторни инфекции
дихателен обем ПАК персистиращ артериален канал
долен езофагеален сфинктер ПАП първична атипична пневмония
дихателни пътища ПБХ първична белодробна хипертония
дихателна честота пд поддържаща доза
ендотрахеална интубация пмв постменструална възраст
ХХИ Клинична пул.мология в детската възраст

ппо — пневмонии придобити в обществото EBV Ebstein-Barr вирус

ппхт - персистираща пулмонална хипертензия ECMO екстракорпорална мембранна оксигенация
п т - пневмоторакс ELISA ензимно-свързан имуносорбентен тест
РАП - респиратор-асоциирана пневмония ERV expiratory reserve volume
РСК - реакция за свързване на комплемента FiO, кислородна концентрация на вдишваната
с н - сърдечна недостатъчност газова с м е с
с ч - сърдечна честота PRC функционален резидуален капацитет
ТАБ - тънкоиглена аспирационна биопсия IGRA interferon-gamma release assays
ТАВБВ - тотално аномално вливане на белодр. вени IRV inspiratore reserve volume
ТКТ - туберкулинов кожен тест Ivlg интравенозни имуноглобулини
тлч - тест за лекарствена чувствителност HFO високочестотна осцилаторна вентилация
т.м. - телесна маса HPV високочестотна вентилация
ТПХ - тотално парентерално хранене HSV херпес симплекс вирус
TT А В - трансторакална тънкоиглена аспирационна HZV варицела зостер вирус
биопсия MD R - T B multi drug-resistant Т В
TT - транзиторна тахипнея MGIT mycobacteria growth indicator tube,
УЗИ - ултразвукови изследвания MOTT mycobacteria other then tuberculosis
ФБС - фибробронхоскопия MRI магнитно резонансната диагностика
ХБН - хронична бъбречна недостатъчност MRSA Methicillin-resistant ^ aureus
ХББ - хронична белодробна болест MT Mycobacterium tuberculosis
ХГБ - хронична грануломатозна болест NBT нитроблу-тетразолиу тест
х д н - хронична дихателна недостатъчност NTM нетуберкулозните микобактерии
ХИЕ - хипоксемичноисхемична енцефалопатия PCR полимеразната верижна реакция
ХМБ - хиалинно-мембранна болест PEEP positive end-expiratory pressure
ХОББ - хронична обструктивна белодробна болест PET позитрон емисионната томография
ЦВН - централно венозно налягане PPD purified protein derivative
цвк - централен венозен катетер RDS респираторен дистрес синдром
чмн - черепномозъчни нерви RSV респираторно-синцитиален вирус
ФО - форамен овале SatO, кислородна сатурация
ANA - антинуклеарни антитела SIMV синхронизирана мандаторна вентилация
CCHS - congenital central hypoventilation syndrome SLE системен лупус еритематозус
CMV - цитомегаловирус STRS синдром на системен възпалителен отговор
CPAP - постоянно положително налягане в дихател­ TNF-a тумор некротизираш фактор-а
ните пътища XDR-TB extensive drug-resistant Т В
DOT - Directly Observed Treatment VATS видео асистирана торакоскопия
DOTS - Directly Observed Treatment - Short course
 ГЛАВА Патологията
на дихателната
система —социално
1 значим проблем
на детската възраст
Димитър Калайков

1. Фактори определящи социалната значимост на заболяванията 2

2. Заболеваемост от болести на дихателната система 2
3. Смъртност от болести на дихателната система 4
4. Инвалидност при заболявания на дихателната система 4
5. Разходи за заболяванията на дихателната система 5
6. Заключение 5
2 Клинична пулмояогия в детската възраст^
1. Ф а к т о р и , о п р е д е л я щ и с о ц и а л н а т а
значимост на заболяванията
Тези фактори са следните: заболеваемост, смъртност,
инвачидност и разходи, които обществото трябва да напра­
ви за решаване на проблемите с дадена група или отделно
заболяване.
Високото ниво, както на острата, така и на хроничната за­
болеваемост на дихателната система е първостепенен фак­
тор за социалната й значимост. От по-голямо значение е ви­
сокото ниво на хроничната заболеваемост, тъй като тя мно­
го по-често в сравнение с острата води до намаляване на ка­
чеството на живот на индивида, до инвалидизация и е в ос­
новата на големите разходи за лечение при тази патология.
Важен фактор е и смъртността, и не само равнището на
смъртност, но и големината на относителния дял на дадена
група заболявания в общата смъртност.
Инвалидизацията е третият важен фактор за социалната
значимост. При този показател освен честотата на инвалиди­
зация при определена патология, много важно е колко често
заболяванията водят до трайна инвалидизация.
Четвъртият фактор, а именно разходите на обществото
за решаване проблемите на определен вид патология е задъл­
жителен, за да бъде причислена дадена група или отделно за­
боляване към социално значимите. Тези разходи се опреде­
лят от много компоненти, а именно - разходите за профилак­
тика, диагностика, лечение (вкл. санаториално), рехабилита-
ция и разбира се разходите за подготовка на необходимите
специалисти, както медицински, така и от други специално­
сти. Това са преките разходи, но има и непреки, свързани със
загубата на работно време от родителите (настойниците) и
учебни часове при учащите се.
2. Заболеваемост о т б о л е с т и
на дихателната система
Болестите на дихателната система заемат първо място
сред заболеваемостта, която се изучава главно по данни на
обръщаемостта (Фигура 1.1.). При нея се регистрират срав­
нително изчерпателно острите заболявания и недостатъчно
пълно хроничните заболявания, тъй като при последните бо­
лният не се обръща за медицинска помощ всяка година.
Заболеваемостта нараства до средата на 80-те години,
достигайки до ниво от около 2 заболявания на едно дете го­
дишно, след което има плавно снижение с около 15-25% до
края на 90-те години. След започването на здравната рефор­
ма такива данни за страната не се публикуват, но в някои от
годишните отчети на РЦЗ за здравното състояние на населе­
1970 1975 1980 1985 1990 1995 1999
Фигура 1.1. Заболеваемост (по обръщаемост) при децата в Бълга­
рия от болести на дихателната система
Забележка: До 1995 г. данните са за 0-14-годишна възраст, а за 1999
г. за 0-17-годишна възраст
нието има данни за заболеваемостта на децата. Според по­
вечето от тях нивото през последните години е в рамките на
0,5-1,0 заболяване на дете годишно, което е значително по-
ниско от края на 90-те години и по наше мнение не отгова­
ря на реалната ситуация. Достатъчно е да споменем, че една
значителна част от острите заболявания, особено сред деца­
та, се регистрира в спешните центрове към болниците и ос­
тава нерегистрирана в извънболничната помощ.
През целия период на регистрация на заболеваемостта
при децата в България относителният дял (по данни на обръ­
щаемостта) на заболяванията на дихателната система е над
60% от цялата заболеваемост (Фигура 1.2.).
Във всички периоди на детството заболяванията на диха­
телната система заемат доминиращо място, нещо повече, в
ранната детска възраст те достигат до 75-80% от цялата за­
болеваемост. През последните години, пак по данни на от­
четите на РЦЗ, относителният дял на заболяванията на ди­
хателната ситема заема навсякъде в страната първо място в
структурата с около 50%. По данни за заболеваемостта на
децата през 2015 год. относителният дял на заболяванията
на дихателната система спада до 51 % (не отчитаме данни­
те за X X - „Външни причини за заболеваемост и смъртност"
и X X I клас - „Фактори, влияещи върху здравното състояние
на населението и контакта със здравните служби" по X реви­
зия. които нямат пряко отношение към заболеваемостта), но
остават доминиращи сред другите класове заболявания. На­
блюдават се значителни регионални различия в относител­
ния дял на заболяванията на дихателната система по обла­
сти - от нисък в Монтана (39,4%), Ловеч (41%), Благоевград
(43%), Кюстендил (43,9%) до висок в Смолян (60,7%), Со­
фия-област (60,8%) Пловдив и Силистра (61,5%), Пазарджик
(63,6%) и Разград (68,7%). В Русия данните от официална­
та статистика за заболеваемостта на децата от 0-14-годищ-
на възраст за 2007 г. показват относителен дял от 59,3% за
заболяванията на дихателната ситема, което е близко до да­
нните в България. В западната литература честотата на ост­
рите заболявания се проучва основно чрез анкета сред роди­
телите и никога не е публику вана обобщена статистика на
базата на редовна регистрация. Въпреки това, данните кои­
то се привеждат, говорят убедително за водещото място на
заболяванията на дихателната ситема в детската патология.
S.C. Dharmage et al. на базата на анкета сред родителите в 22
европейски страни и на базата на 9 175 проучени семейства
привеждат данни, че 10,9% от децата до 5 години са имали
сериозни инфекции на дихателната система и 2,8% са били
хоспитализирани до 2-годишна възраст по повод белодроб­
но заболяване. По данни на O'Brien Megan А. et al. в Бостън
(САЩ) при деца от 6- до 23-месечна възраст има 14,5% ам-
• %
ZJ
1970
58 60 62 64 66 68 70 72 74 76
Фигура 1.2. Относителен дял на заболяванията на дихателната сис­
тема при децата в България (по данни на обръщаемостта)

булаторни посешення на 100 човекомесеца и 10,4% хоспи­
тализации на 10 0 0 0 човекомесеца, свързани само с инфлу­
енца. Проучвайки честотата на симптомите на острите забо­
лявания на дихателната система в Англия и Уелс за 24-годи-
шен период ( 1 9 6 6 - 1 9 9 0 г.) P.H.Whincup et al. намират, че т е
с е срещат при 1/3 от децата на 6 - 7 - г о д и ш н а възраст и нара­
стват 1,5 пъти за този период, а постоянната кашлица нара­
ства от 9 д о 12,4%.
При хроничните заболявания относителният дял на за­
боляванията на дихателната система не е така значим, но
отново е най-голям. Сравнително най-точни са данни­
те от репрезентативни проучвания, но такива в наша­
та страна практически липсват. Достатъчно падежни са и
данните от диспансерната статистика при д о б р о качест­
во на диспансерната дейност. Ако вземем данни от 1990 г.
(преди да бъде отменена диспансеризацията и по-късно въз­
становена с всички отрицателни последствия за тази дей­
ност) за диспансеризираните деца от 0 - 1 4 години ше видим
следното: от 181 814 диспансеризирани деца 15 5 7 9 (8,6%)
са със заболявания на дихателната система, но към тях мо­
ж е д а с е добавят и 9 708 (5,3%) диспансеризирани с алергич­
ни заболявания (голямата част от тях са с бронхиална аст­
ма и алергичен ринит, тъй като другите две често срешани
алергични заболявания - атопичен дерматит и алергия към
белтъка на кравето мляко с е диспансеризираха сравнително
рядко по различни причини), т.е. около 14% от всички д е ­
ца с а с хронични заболявания на дихателната система, кое­
то им отрежда твърдо първо място. На второ място са сър-
дечно-съдовите и заболяванията на ставния апарат с 11,3% и
на трето място - очните заболявания с 10,5%. Официалната
здравна статистика не публикува данни за диспансеризира­
ните след като започна здравната реформа, но д а же и да пуб­
ликува те ше са крайно ненадежни, имайки предвид дейст­
ващата система на отчитане на заболяванията пред НЗОК.
По тази причина сегашните данни не са достатъчно надеж-
ни и затова с е позоваваме на по-стари публикации. Вс е пак
данни от отчетите на РЦЗ и РИОКОЗ през последните годи­
ни показват, че хроничните заболявания на дихателната си-
тема (главно бронхиална астма и алергичен ринит) заемат
първо място сред диспансеризираните деца с висок относи­
телен дял - 55-60%. Макар че обшото ниво на диспансери­
зация според тези данни е много ниско ( 2 - 3 % ) естествено е
ниско нивотр на диспансерицирани от бронхиална астма -
I,4-1,8%. Това оше един път убеждава в ниското качество на
диспансеризацията на децата, която не може д а обхване даже
половината от реално болните.
Най-честото хронично заболяване на дихателната система
в България б е з всякакво съмнение е бронхиалната астма. Ня­
ма общонационално представително проучване на честотата
на бронхиалната астма, но повечето автори привеждат данни
за честота от 5 - 6 д о 11-12% и д а же д о 15% в ня кои възрасто-
во-полови ф у п и . По данни на РИОКОЗ в София през 2 0 0 9 г.
II,6% от децата на възраст 4 - 6 години са с астма и о ш е 4,1 %
с алергичен ринит. Някои автори говорят за 130 0 0 0 - 2 0 0 0 0 0
деца болни от хронични болести на дихателната система,
което съставлява 10-15% от децата на възраст 0 - 1 7 години в
България. Значително по-високо е нивото на заболяванията
на дихателната система както остри, така и хронични (около
1 2 пъти) в райони, където има силно замърсяване на въздуха,
( например в Стара Загора, Гълъбово. Многобройни епидеми-
о ологични проучвания потвърждават, че бронхиалната астма
9 е безспорно най-често срещаното хронично белодробно за-
Ö
» боляване и при децата в развитите страни и тези проучвания
rj също така потвърждават непрекъснато нарастващата честота
П
| през последните десетилетия в повечето развити страни. Та-
w ка например, честотата на астмата сред децата в С А Щ през
>- 2001 г. е 9% и е нараснала 2,5 пъти за 20 години, през 1980
значим проблем за детската възраст 3
г. е била 3,6%. Международни проучвания върху астмата и
алергиите в детска възраст показват много широки граници
на разпространение - от 1,6 д о 36,8% в света и от 1 д о 15%
в Европа, като всяко четвърто дете в Европа страда от алер­
гично заболяване (второто по-честота след астмата е алер­
гичния ринит и третото - атопичния дерматит). В повечето
европейски страни честотата е от 5-10%, във Великобрита­
ния, в Ирландия над 10% и само в Португалия и Полша под
5%. В Русия (Воронеж) по данни на А. С. Блинова и съавт.
честотата на астмата сред учениците от 1-ви клас е 6,6%, а
сред учениците от 8-ми клас - 8,8%, а симптоми на астма с е
намират при 17,3% от първокласниците и 23,5% от осмокла­
сниците. Официалната статистика за разпространението на
бронхиалната астма сред децата ( 0 - 1 4 години) в Русия дава
значително по-ниски стойности - 1,14% през 2004 г., но с е
отбелязва увеличение от 1,5-2,0 пъти само за 7-годишен пе­
риод. По данни на В.А. Ревякина увеличението е от 2,5 пъти
в Москва за периода 1 9 9 3 - 2 0 0 2 г.
Данните за т.нар. хоспитална заболеваемост (основана са­
мо на данни за лекуваните в стационарни условия) също по­
твърждават социалната значимост на заболяванията на ди­
хателната система. Относителният дял на тези заболявания
заема не само първо място, но има и твърде съществен дял.
През последните години има намаление на относителния
дял, но това безспорно е свързано и с факта, че за повече­
то остри заболявания на дихателната система няма клинич­
на пътека и лекарите приемат за хоспитализация деца само в
най-краен случай ( Ф и г у р а 1.З.).
Трябва да подчертаем, че настъпи едно намаление на от­
носителния дял на хоспиталната заболеваемост от заболява­
ния на дихателната система от около 50% през 70-те и 80-
те години д о 37,4% през 2005 г. и даже 32,6% през 2007 г. и
34.8% през 2014 г. В Т а б л и ц а 1.1. са направени изчисления
на реалния относителен дял на отделните класове заболява­
ния при децата като са елиминирани X V клас - „Бременост,
раждане и послеродов период" и XXI клас „Фактори, влияе­
щи върху здравното състояние на населението и контакта със
здравните служби", които нямат пряко отношение към забо­
леваемостта на децата. Вижда се, че заболяванията на диха­
телната система заемат доминиращо положение. Това с е по­
твърждава и от факта, че НЗОК заплаща най-голям брой пъ­
теки за заболявания на дихателната система (Таблица 1.2.).
Това с е случва на фона на увеличение на честотата на хос­
питализираните деца във връзка със заболявания на дихател­
ната система - от 4,5% деца годишно д о 7,6-8,4% деца през
2 0 0 5 - 2 0 0 7 г. Тази увеличена честота на хоспитализации с е
наблюдава след като финансирането на болничната дейност
започна да с е извършва на базата на отчетената дейност. На-
2005 • %
2000
1995
1990
1985
1980
1975
1970
0 10 20 30 40 50 60
Фигура 1.3. Относителен д я л на заболяванията на дихателната сис­
тема от хоспитална заболеваемост при децата в България
4 Клинична пулмология в детската възраст^

30
Хоспитална заболеваемост в България през
•%о
2014 година !
25
Коригирани ( б е з
Класове заболявания Всички XV и XXI клас) 20

1. Дихателна система 34,8% 42,9% 15

2. Перинатални заболявания 7,9% 9,7%
3. Инфекциозни болести 6,9% 8,5% 10
4. Травми, отравяния 6,1% 7,5%
5. Гастро 5,8% 7,1% 5
6. Нефро 3,7% 4,6%
7. Симптоми, признаци 2,6% 3,2% 0
8. Неврологични заболявания 1,7% 2,2% 1952 1960 1980 1985 1990 1995 2000 2005
9. Вродени аномалии 1,6% 2,0%
1,4% 1,7% Фигура 1.4. Смъртност от болести на дихателната система при деца до
10.Ендокринни заболявания
1,6% едногодишна възраст в България
11.УНГ 1,3%
12. Новообразувания 1,2% 1,4%
13. костно-мускулна система 1,2% 1,4%
1.2% Пневмонията обуславя 19% от всички смъртни случаи
14. Очни болести 1,0%
при децата до 5 години в световен машаб (1. Rudan et al.), у
нас през 2009 г. - тя обуславя 2 0 % о т смъртността до 5 годи­
ни, но трябва д а отбележим, че в повечето напреднали стра­
Хоспитална заболеваемост в България през ни с ниска детска смъртност това е решен проблем и отно­
ТАБЛИЦА 1.2.
2014 година сителния дял на смъртността от пневмония съставлява са­
Пулмология ~ 49 000 лева мо около 1%. В тези страни деца от заболявания на диха­
Пневмония 27 300 лева телната система умират инцидентно. След въвеждането на
Бронхиолит 11 400 лева задължителните имунизации за хемофилус инфлуенце тип В
Инфекции - алергични 7 800 лева
и стрептококус пневмоние през 2010 г. се наблюдава съшест­
Астма 2 300 лева
вено снижение на относителния дял на починалите от пнев­
мония до 7,1% през 2015 г. Не само д о едногодишна възраст,
пълно логично е, че общата хоспитална заболеваемост за но и при децата от 1 д о 14 години у нас смътрността от забо­
кратък период 14 години нарасна повече от 2 пъти - от 12% лявания на дихателната система, макар и да не е водеша, съ­
деца годишно през 2000 г. д о 23,2% през 2007 г. и до 26,7% що заема съществен относителен дял ( Ф и г у р а 1.7.).
през 2014 г.
Най-значимото заболяване, обуслявящо високата хоспи­ 4. Инвалидност при заболявания
тална заболеваемост при заболяванията на дихателната сис­ на дихателната система
тема е острата пневмония. На нея се дължат около 20% от
всички хоспитализации в детската възраст и 3,3% от всички При децата патологията на дихателната система е воде­
платени от НЗОК хоспитализации за 2007 г. Водешото място ща причина за инвалидност, с относителен дял от 20 до 2 5 %
на заболяванията на дихателната система сред хоспитална- през различните години. Годишно около 1000 деца придоби­
та заболеваемост при децата се потвърждава и от автори от ват инвалидност вследствие заболяване на дихателната сис­
други страни. Така например David К. Shay et al. привеждат тема, което е приблизително 1,5% от новородените в Бълга­
данни от САЩ за периода 1980-1996 г., от които се вижда, рия за една година. Положително е че по-голяма част от тези
че само хоспитализациите от бронхиолит във възрастта до 5 деца (> 99%) получават инвалидност до 90%. Независимо от
години съставляват 16,4% от всички хоспитализации и от­ всичко, това говори, че немалка част от децата с хронични
носителният им дял е нараснал 3 пъти за този период, а чес­ заболявания на дихателната система (приблизително всяко
тотата е нараснала от12,9 до 31,2%о, т.е. 2,4 пъти. Честотата пето дете) има съществени затруднения в социалната адап­
на пневмонията според проучване на Igor Rudan et al. е 0,29 тация и значително по-лошо качество на живот в сравнение
случая на дете годишно в развивашите се страни и 0,05 в раз­ с връстниците си. Разбира се, даже при децата, които не са
витите страни или годишнно в света се регистрират 156 млн. получили инвалидност, но имат хронично заболяване на ди­
случая. От 7 до 13% от случаите са тежки и изискват болнич­ хателната система, качеството на живот е влошено в опреде­
но лечение. лена степен и за тяхното развитие има редица ограничения.

3. Смъртност от болести 50
на дихателната система 45
40
През последните десетилетия в България нивото нъ смърт­ 35
ността от заболявания на дихателната система при децата
до едногодишна възраст намаля значително (за последните 30
г о д и н и - 4 пъти) (Фигура 1.4.), намаля съшествено и относи­
телният им дял (за последните 25 години - 1,5 пъти) ( Ф и г у ­ —

ра 1.5.). Тази смъртност се обуславя почти изцяло от смърт­ •

ността от пневмония.
Въпреки това тя остава една от водешите 3 причини при 0
децата в кърмаческа възраст и с немалък относителен дял 1952 1960 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009
през последните години —10—14%, с което заема стабилно Фигура 1 . 5 . Относителен дял на смъртността от болести на дихател­
трето място като причина за смърт ( Ф и г у р а I.6.). ната система при деца до едногодишна възраст в България

Фигура 1.6. Детска с м ъ р т н о с т д о 1 - г о д и ш н а възраст през 2015 година в България по п р и ч и н и
Фигура 1.7. Детската с м ъ р т н о с т в интеравала 1 - 1 4 - г о д и ш н а възраст през 2015 година в България по класове заболявания
Тези ограничения се отнасят преди в с и ч к о към средата на
живеене и избора на подходяща професия с оглед здравното
им състояние.
5. Разходи за заболявания
на дихателната система
Четвъртият критерий, а имено значителните разходи н а
обществото и разбира се на семейството се обуслява о т ня­
колко п р и ч и н и . Н а първо място тези разходи се дължат на
привеждането на средата за живеене и обучение на децата в
такъв вид, че максимално да се и з к л ю ч и наличието на факто-
I рите способстващи за развитието на заболявания на дихател-
I ната система и особено на х р о н и ч н и т е . Това е м н о г о трудна
I и с к ъ п а задача, и м а й к и предвид замърсяването на околната
> среда (особено в големите градове) и навлизането в ж и в о т а
\ на все повече изкуствени х и м и ч н и вещества. В тази връзка
j е намерена м н о г о тясна корелация м е ж д у замърсяването на
з въздуха в големите градове и честотата на заболяванията на
1 дихателната ситема. Н а п р и м е р подобряването чистотата на
а въздуха в М о с к в а през последните г о д и н и е довело д о с н и -
к жение на заболеваемостта сред децата о т х р о н и ч н и заболе-
я вания на дихателната ситема с 15% и о т астма - с 12%. К а -
чественото лечение на острите заболявания на дихателната
о система, особено при честоболедуващите деца и а к т и в н о т о
м им наблюдение в рековаленсцентния период при п о - т е ж к и т е
н или усложнени случаи, д о п р и н а с я т съществено за намалява-
н не на децата с х р о н и ч н и заболявания на дихателната систе-
»/ ма, вкл. и астма. Ранното д и а г н о с т и ц и р а н е на оформилите се
/ х р о н и ч н и заболявания и качественото им лечение снижава
m
i честотата на изострянията и намалява съществено разходите
у за лечение. Това е свързано с наличието на достатъчно добре
in подготвени профилирани д е т с к и пулмолози, с високата пе­
- социално значим проблем за детската възраст 5
1 Перинатални причини - 4 3 , 4 %
2. Вродени аномалии - 2 7 , 2 %
3. Болести на дихателната система - 1 2 , 6 %
4. Болести на органите на кръвообръщението - 5 , 1 %
5. В ъ н ш н и причини - 3 %
6. Симптоми, признаци ... - 3 %
7. Д р у г и - 5 , 7 %
1 В ъ н ш н и причини - 2 5 , 0 %
2. Болести на дихателната система - 16,5%
3. Новообразувания - 1 4 , 6 %
4. Болести на нервната система - 1 0 , 4 %
5. Болести на органите на кръвообръщението - 9 %
6. Вродени аномалии - 8 %
7. Д р у г и - 1 6 , 5 %
диатрична квалификация на о б щ о п р а к т и к у в а щ и т е лекари и
тясното взаимодействие между тези две г р у п и лекари. Цена­
та на лекарствата и необходимостта о т много продължител­
но лечение е безспорен фактор, обуславящ също големите
разходи. Не на последно място за големите разходи доприна­
ся необходимостта о т периодично санаториално лечение п р и
м н о г о о т х р о н и ч н и т е белодробни болести. Разбира се, голе­
мите разходи на обществото са свързани и с значителните за­
г у б и вследствие отсъствие на родител (попечител) от работа
за гледане на болното дете. В С А Щ през последните годи­
ни само поради астмата при децата се губят средногодишно
726,1 млн. долара , а също така 10 млн. учебни д н и .
6. Заключение
В настящето и в обозримото бъдеще заболяванията на
дихателната система са и ще останат доминиращ медико-
социален проблем на детското здраве, особено в развитите
страни. Неговото разрешаване или по-скоро оптимизиране
несъмнено би допринесло в най-голяма степен за подобрява­
не здравето на децата, а също така съществено би облекчило
разходите за здравеопазване в детската възраст.
ЛИТЕРАТУРА
1 Здравеопазване Издание на НЦЗИ - 1962, 1964, 1970, 1975,
1981, 1986, 1991, 1996, 2000, 2006, 2007, 2008
2 Годишни анализи на здравното състояние на населението
на РЦЗ, РИОКОЗ - София, Добрич, Велико Търново Ямбол,
Сливен, Търговище
3 Екологичните проблеми в Гълъбово www btv.bg/ ./15895596
08-Ekologichnite_problemi_v_Galabovo html
4 Стара Загора обречена на отравяне Икономически портал
на регион Стара Загора, 03.09 2009 г httpV/www chambersz
 б Клинична пул.иология в детската възраст
com/a/content/view/8544/1121
5. Илиев И. /Ь1адпога-1есЬеп1е.огд/.../често-боледуващи-деца-
болести
6. Заболеваемость детей в возрасте 0-14-лет по ochobhwm клас-
сам болезнен в 2000-2007, http://www.gks.ru/free_doc/2008/
zdrav/833.htm
7. Заболеваемость в Москве неинфекциознуми заболевания-
ми. Федералний Портал. PROTOWN.RU
8. Блинова A.C. и съавт. Заболеваемость детей бронхиальной
астмой и перспектива диагностики. Системньт анализ упра­
вления в биомедицинских системах.2005, том 4, №2,159-161.
9. Ревякина В.А. Бронхиальная астма у детей. Современнью
вопрось! по проблеме. Медицинский научнь1й и учебно-мето-
дический журнал MEDIC-21VEK.RU
10. Anandan С, Nurmatov U, van Schayck ОС, Sheikh A(February
010). Is the prevalence of asthma declining? Systematic review
of epidemiological sdudies. Allergy 65(2): 152- 67,doi:10.1111/
j.1398-9995.2009.02244.x.PMID 199121254
11. Asher Ml et al. World variation in prevalence of symptoms of
asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema(ISAAC).
Lancet 1998,351,1225-1232
12. Asher Ml et al. The International Study of Asthma and Allergies in
Childhood(ISAAC). Clin.Exp.Allergy 1998,28(suppls)52-66
13. David K. Shay, et al. - Bronchiolitis-Associated Among US Chil­
dren,1980-1996 JAMA 1999,282,1440-1446
14. Dharmage S.C. et al. - Do Childhood respiratory infections con­
tinue to influence adult respiratory morbidity. ERS Journal 2009
33, 237-244
15. Grant EN, Wagner R, Weiss KB(August1999). Observations on
emerging patterns of asthma in our society. J Allergy Clin Immu­
nol 104 S1-S9.PMID 10452783
16. O'Brien Megan A. et al. Incidence of Outpatient Visits and Hos­
pitalizations Related to Influenza in Infacts and Young Children
- Pediatrics Vol.3, 2004,585-593
17. Rudan Igor; Cynthia Boschi-Pinto Znnka Biloglav, Kim Mulhol-
land; Harry Campbell. Epidemiology and etiology of childhood
pneumonia - Bull World Health Organ vol.86 no.5 Geneva May
2008
18. WhmcupPH. et al. Time trends in respiratory symptoms in child­
hood over a 24 year Period - Arch. Dis. Child, 1993,68,729-734
19. World Health 0rganization(2007). Global surveillance, preven­
tion and control of chronic respiratory diseases a comprehen­
sive approach, pp. 15-20,49 http://www.who.int/gard/publications/
GARD_Manual/en/index.html.Retrieved 2010-05-14
20. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, al­
lergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema ISAAC. The In­
ternational Study of Asthma and Allergies in Childhood(ISAAC)
Screening Committee Lancet 351(9111) 1225-32. Dpril 1998
PMID 9643741
21. Здравна карта на България - сайт на Министерство на здра­
веопазването
 ГЛАВА Ембрионално развитие
и вродени аномалии
2 на дихателната
система

Ивета Коева

1. Външен нос, носна кухина и параназалнн синуси 8

2. Ларинкс, трахея, бронхи и бял дроб 9
3. Матурация на белия дроб И
4. Аномалии на белия дроб, трахеята и бронхите 14
5. Обобщение 15
8 Клинична пулмология в детската вьцмст

В настоящата глава са представени най-важните аспе­

кти от ембрионалното развитие на дихателната система. Ьа-
зирайки се на основните принципи на общата ембриология
и анатомията на дихателната система, настоящият текст се
концентрира върху хронологията и детайлизира динамиката
във формирането на отделните органи на дихателната сис­
тема. Специално внимание е отделено на аномалиите и мал-
формациите в различните отдели на респираторния тракт,
както и на клиничното им значение. Представеният матери­
ал е илюстриран, което улеснява разбирането и овладяване­
то на основните етапи от ембриогенезата на системата. По­
знаването на морфо-функционалните особености на ембри­
оналното развитие на дихателната система има определено
значение за клиничната практика, с оглед подобряване на ди­
агностиката, лечението и превенцията на редица малформа-
ции и заболявания на респираторния тракт.

1. Външен нос, носна кухина

н параназалнп синуси
Развитието на външния нос е свързано с формирането на
лицето, което започва към 4-та г.с. от 5 мезенхимни зачатъ­
ци (нечифтен фронтален или фронтоназален зачатък, чифтни
максиларни и чифтни мандибуларни зачатъци), разположени
около ектодермалното хлътване на първичната устна кухина
(stomatodeum s. stomodeum). Към края на 4-та г.с. в долна­
та част на фронталния (фронтоназален) израстък се появя­
ват две странично разположени ектодермални задебеления -
обонятелни плакоди (placoda olfactoria). Те хлътват в дълбо­
чина, по техните ръбове мезенхимът разраства и по този на­ Обонятелна плакода
чин се образуват медиалния и латералния назален израстък.
Новообразуваните израстъци преставляват подковообразно Латерален назален израстък
изпъкване, в чиято дълбочина се разполагат обонятелните
плакоди, превръщайки се по този начин в обонятелни ям- Обонятелна ямка
ки (Фигура 2.1.). Горночелюстните (максиларни) израстъци
Медиален назален израстък
бързо нарастват един към друг, сраствайки се с медиални­
те назални израстъци. Латералните назални израстъци изо­
стават в своето развитие и се отделят от горночелюстните
израстъци чрез носно-слъзна бразда (sulcus nasolacrimalis).
Към края на 5-та г.с., всеки от двата горночелюстни израстъ­
ци се срастват с латералните назални израстъци в областта
на sulcus nasolacrimalis. По този начин се осъществява връз­ Първична носна кухина
ка между страничните стени на вънщния нос, които отгова­ Латерален назален израстък
рят на латералните назални израстъци и горната част на бу­
Носов отвор
зите, образувани от максиларните израстъци. На дъното на
носно-слъзната бразда се образува ектодермално задебеле-
ние, даващо началото на сляпо завърщващо епителиално по- Ф и г у р а 2 . 1 . Последователни стадии във формирането на носната ку­
хина през 4-та г.с., представено чрез напречни срезове през лявата
влекло. Впоследствие, това повлекло се отделя от ектодер-
половина на лицето (по Moore K.L., 1992 г.)
мата, заобиколено от мезенхим, луменизира се като носно-
слъзен канал {ductus nasolacrimalis), а горната част на ново­
образувания канал се разщирява в слъзна торбичка {saccus сока, вентрално на зачатъците на фронталните дялове на
lacrimalis). В долната си част носно-слъзният канал сраст­ мозъка. Те са отделени от устната кухина чрез membrana
ва с носната лигавица и се отваря в долния назален проход buccopharyngealis, която се резорбира, така че устната и нос­
(meatus nasi inferior). Срещат се отклонения в луменизиране- ната кухини си комуникират. Свързващите отвори са пър­
то на канала, които водят до вродени малформации (атрезия вичните хоани. разположени зад първичното небце. С раз­
на ductus nasolacrimalis). През 6-та и 7-ма г.с. медиалните на­ витието на вторичното небце, хоаните са избутани назад и
зални израстъци срастват с горночелюстните израстъци и се образуват прехода между носната кухина и фаринкса. Чрез
образува средната част на горната челюст. От фронтоназал- срастването на двата латерални небцови израстъка, както по­
ния израстък се формират гърба на вънщния нос и неговия между им, така и с носната преграда, става разделянето на
връх. Крилата на носа (alae nasi) произлизат от латералните носната кухина и отделянето й от устната. По време на тези
назални израстъци, а от медиалните се формира мембраноз- процеси, на страничните стени на носната кухина възникват
ната част на носната преграда. По време на ранния фетален отначало като продълговати изпъквания горната, средната
период, външният нос е все още доста плосък. Той придо­ и долната носни конхи. Наред с това ектодермата на тавана
бива характерната си форма със завършване развитието на на носната кухина се диференцира в обонятелната област
лицето.
(regio olfactoria) с обонятелни клетки, чийто израстъци дос­
Превръщането на обонятелните ямки в първични носни тигат до обонятелните луковици (bulbus olfactorius).
кухини става чрез тяхното разрастване в дорзокаудална по- Параназалните синуси се развиват едва в последните ме-

сеци на феталния период и през първите години след ражда­
нето, в началото като малки епителиални изтлачвания в нос­
ната лигавица. При новороденото, максиларният синус е ма­
лък, с диаметър 3 - 4 mm. Малко от предните и задните етмо-
идални клетки съшо са налице, но с относително малки раз­
мери. Максиларните синуси нарастват бавно след раждането
и при появата на постоянните зъби са вече напълно оформе­
ни. Преди 2-та година след раждането, етмоидалните синуси
също са малки, недоразвити. Започват да нарастват по-бързо
след 6-8-та година. Фронталният и клиновидният синуси не
са оформени при раждането. Към 2-та година, най-предни­
те етмоидални клетки нарастват към фронталната кост и об­
разуват от всяка страна фронталните синуси. Обикновенно
фронталните синуси са различими при рентгеново изслед­
ване от 7-та година, като преградата между десния и левия
синус рядко лежи точно в срединната равнина. През 2-та го­
дина, две от най-дорзално разположените етмоидални клет­
ки нарастват в тялото на клиновидната кост и се разширяват
в чифтния клиновиден синус. Той силно варира по размери
при възрастните индивиди.
Развитието на носните кухини е определящо за оформя­
нето на детското лице и създава при подрастващите допъл­
нителни резонансни кухини за гласа.
Клинични аспекти
Ваиеро-назален орган (organon vomeronasale). През къс­
ния ембрионален период епителът от двете страни на нос­
ната преграда, малко над първичното небце, се изтлачва в 2
дивертикула. Те се обозначават като вомеро-назален орган.
Вентрално на всеки един от тези дивертикули се образува
вомеро-назален хрущят. Вомеро-назалният орган по времето
на своето максимално развитие през 6-ти месец е едва около
4 - 8 mm дълъг. По това време той притежава обонятелен епи­
тел подобен на рецепторен епител, който чрез n.terminalis е
свързан с малка допълнителна обонятелна луковица (bulbus
olfactorius). В късния фетален период, по правило този ре­
цепторен епител, заедно с прилежащите му нерви и аксесор-
на луковица напълно изчезват. Единствено вомеро-назални-
те хрущяли персистират при възрастните индивиди във вид
на рудиментарни структури. Те образуват тесни хрущялни
ивици между вомера (ралник) и долния ръб на хрущялната
част на носната преграда.
Остатъци от единия или двата вамеро-назални органи
могат да персистират от всяка страна на носната прегра­
д а във вид на кисти, понякога с по-големи отвори към нос­
ната кухина В повечето случаи т е остават недиагности-
цирани и асимптамни При определени случаи могат да се
6 Tubeculum impar
Проентерон
Хрилни
дъги
Разрез
на фигура 6
Белодробен
дивертикул
Фигура 2 . 2 . а ) Сагитален разрез през горната половина на ембрион, около 26-ия ден, на който ®
гален срез на обозначената е ь в фигура 2а височина, представени са пода на първичната устна кухина и входа на ларинто оелодроония за
тък (по Moore K L , 1992 г.)
u
вродени аномалии на дихателната система 9
комбинират с други малформации и да имат патологично
значение. Докато при човека, вомеро-назалният орган пред­
ставлява атавистичен остатък, при бозайниците той е до­
бре развит и играе ролята на обонятелен хеморецептор с
определено значение за репродукцията и изхранването.
2. Ларинкс, трахея,
бронхи п бял дроб
Долната част на дихателната система се развива от меди­
ално разположен, по предната стена на проентерона, дивер-
тикул (gemma pulmonalis). Той започва развитието си като
средин но разположена бразда (ларинго-трахеобронхиална
бразда), която се появява към 26-ия ден на пода на развива­
щия се фаринкс, каудално от хипобранхиалното възвищение,
между 6-ти хрилни дъги. Ларинго-трахеобронхиална бразда,
чрез размножаване на ендодермалните клетки се задълбоча­
ва и скоро формира по-горе споменатия белодробен диверти-
кул, който е заобиколен от мезенхим. В резултат на това, по­
кривният епител и жлезите на ларинкса, трахеята, бронхите,
а също и алвеоларния епител на белия дроб са изцяло с ендо-
дермален произход. Съединително-тъканната (в това число
и хрущялната), както и гладкомускулната компоненти на ре­
спираторните органи произлизат от мезенхима, заобикалящ
първичното черво (Фигура 2.2. и Фигура 2.3.).
В началото респираторният дивертикул комуникира с ку­
хината на проентерона. По-късно, при нарастването му в ка-
удална посока, той се отделя от първичното черво чрез фор­
мирането на две надлъжни езофаготрахеапни ивици. Впо­
следствие тези ивици се сливат и формират преграда {езо-
фаготрахеапен септум), а проентеронът се разделя на две
части - предна (ларинго-трахеатен и белодробен зачатък)
и задна част (хранопровод). Респираторният дивертикул има
връзка с кухината на фаринкса чрез ларинго-трахеалния от­
вор.
К л и н и ч н и аспекти. Отклонения в разделянето на храно­
провода и трахеята чрез езофаготрахеалния септум през 4-та
и 5-та седмици от бременността могат да доведат до атрезия
на хранопровода (£Л) с или без трахео-езофагеални фистули
(TEFs). Тези дефекти се наблюдават при едно от 3 000 раж­
дания (по-често при мъжкия пол), като в 90% от случаите
се наблюдава хранопровод завършващ сляпо в горния край
и фистула с трахеята в долната му част. Изолирана атрезия
на хранопровода и Н-тип TEFs се наблюдават в 4% от тези
дефекти. Други вариации се отчитат при около 1% от слу­
чаите. Тези отклонения са свързани с други вродени дефе-
Tubeculum laterale
Foramen caecum
Tubeculum hypobranchiale
4-то хрилно джобче
Вход към ларинго-белодробен
зачатък
Проентерон
в и д
^ ° ^ и н г В о - б ^ л о д р о 6 н и я зача-
10 Клинична пулмология в детската възраст
. V • уЧ^т:',
Мезенхим на ларинго-
трахеален зачатък
Ендодерма
Съединителна тъкан
-Гладка мускулна тъкан
: л
Хрущял
Жлези
... v , : чС-''
Епител
Фигура 2 . 3 . Напречен срез през ларинго-трахеалния зачатък Пред­
ставени са три последователни стадии в ембрионалнто развитие на
трахеята; а) с л е д 4-та г.с., 6 ) с л е д 10-та г.с, в) с л е д 11-та г.с. От ендо-
дермата произлизат покривният епител и жлезите на трахеята, дока­
то съединително-тъканните (вкл. хрущялните) елементи и гладката
мускулна тъкан са производни на заобикалящия мезенхим (по Moore
K L . 1992 г.)
кти, включително сърдечни аномалии (33%). В тази връзка,
TEFs са компонент на т.нар. VACTREL асоциация (аномалии
в прешлените на гръбначния стълб, анална атрезия, сърдеч­
ни дефекти, трахео-езофагеални фистули/езофагеална атре­
зия, бъбречни аномалии и дефекти в развитието на крайни­
ците), която е група от дефекти с неизвеста етиология. Като
усложнение при някои случаи с TEFs се описва полихидрам-
нион, доколкото амниотичната течност не може да преми­
не към стомаха и червата (в зависимост от типа на TEFs), за
да бъде резорбирана и върната обратно към плацентата. Та­
ка също след раждането, стомашно съдържимо може да пре­
мине чрез фистулата в трахеята и да последва аспирационна
пневмония (Фигура 2.4.).
Ларинкс. Той се развива от най-краниално разположена­
та част на респираторния дивертикул. Комуникацията между
него и фаринкса съшествува във вид на сагитална цепка. Ла-
рингеалният епител е с ендодермален произход, но неговите
хрущяли и мускули водят началото си от мезенхима на 4-ти
и 6-ти хрилни дъги. В резултат на бързата пролиферация на
този мезенхим се образуват чифтните аритеноидни възвише­
ния, пред които напречно се разполага нечифтният зачатък
на епиглотиса. Последният се формира от каудалната част
на хипобранхиалното възвишение, т.е. от 3-ти и 4-ти хрилни
дъги. Разраствайки се тези три възвишения променят отвора
на ларинкса от сагитална цепка в Т-образно отвърстие. Ха­
рактерната за дефинитивния ларинкс форма на отвърстието
става различима, след като мезенхимът на двете аритеноид­
ни възвишения се трансформира в тироидния, крикоидния
и аритеноидните хрущяли на ларинкса. По времето когато
те се формират, неговият епител бързо пролиферира, което
Хранопровод - атрезия
Трахея
Фистула
Хранопровод
Ф и г у р а 2 . 4 . Схематично представяне на четири от най-честите ф о р ­
ми на трахео-еозофагеални фистули (TEFs), като с ъ с стрелка е о б о ­
значена възможната посока на нарушенията. Атрезията на хранопро­
вода (а) е най-честата аномалия (90% от случаите). Тя е съпроводе­
на с б ъ р з о раздуване на корема от въздуха, изпълващ червата (по
Moore K L . 1992 г.)
води до затваряне на лумена в долната част на органа меж­
ду 7-ма и 10-та г.с. След повторното отваряне на кухината на
ларинкса през 10-та г.с. се формират 2 чифтни латерално раз­
положени стомахчета (ларингеални вентрикули). Те са свър­
зани чрез лигавични гънки, които в хода на развитието не из­
чезват, а се диференцират в лъжливите (краниално разполо­
жени) и истинските (каудални) гласни връзки (Фигура 2.5.).
Доколкото мускулите на ларинкса произлизат от мезенхи­
ма на 4-ти и 6-ти хрилни дъги те се инервират от клончета на
n. vagus. N. laryngeus superior инервира мускулите произли­
защи от 4-та хрилна дъга, a n. laryngeus recurrens - мускулите
формиращи се от 6-та хрилна дъга.
Клинични аспекти. Наблюдават се следните аномалии
на ларинкса;
Ларингоцеле извънредно големи ларингеални вентрику­
ли, които могат да се простират извън самия ларинкс и да
причиняват подутини в областта на шията.
Вродена стеноза или атрезия - предните части на глас­
ните връзки са слети, което води до стеснение на гласната
цепка.
Ларинксът може да е затворен от частична или пълна
мембранозна диафрагма - рядка малформация, която води до
обструкция на дихателните пътища.
Целият ларинкс или част от него (напр. гласните връзки)
може да бъде удвоен
Кисти - по епиглотиса или по гласните връзки.
Ларингоптоза - ниско разположение на ларинкса в облас­
тта на шията. Част от него може да бъде зад гръдната кост.
Един или повече от хрущялите на ларинкса маже да липс­
ват.
Трахея, бронхи и бял дроб. По време на своето отделяне
от проентерона, зачатъкът на белия дроб (gemma pulmonalis)
формира трахеята и две латерално разположени изтлачвания
{бронхиапни пъпки). В началото на 5-та г.с. всяка от тях, зао­
биколена от мезенхим, се разраства и образува десния и ле­
вия главен бронх. Впоследствие десният главен броих обра­
зува 3 вторични броиха, а левият - два, което предопределя
наличието на 3 лоба в дясно и 2 в ляво (Фигура 2.6.). Пос­
ледващото нарастване на белодробния зачатък в каудална и
 Е-мбрионално развитие и вродени аномалии н а дихателната система И

Foramen
caecum Зачатък
на епиглотис
Eminentia
hypobranchialis Примитивен
глотис
Ларинготрахеална
бразда Аритеноидни
възвишения
б
Хрилни д ъ г и Sulcus
terminalis
Foramen
caecum Tonsilla
palatina
Epiglottis
Корен
Фигура 2.5. Схематично представяне на
Aditus на езика
ембрионалното развитието на ларинкса,
а) 4-та г.с., 6) 5-та г.с., в) 6-та г.с., г) 10-
laryngis Хрущяли
та г.с. (по Moore KL. 1992) на ларинкс

Езофаго-трахеална
преграда
Фаринкс Хранопровод
белодробен Трахея
Белодробен дивертикул
дивертикул

Трахея
Ендодерма
Л я в главен бронх
Десен главен
Мезенхим бронх

Десен главен бронх Л я в главен бронх

Bifurcatio tracheae

Десен горен
дял Ляв горен
дял

Десен среден
дял

Фигура 2.6. Последователни стадии във Ляв долен

формирането на бронхиалното д ъ р в о и дял
Десен д о л е н
белия дроб: а-в) след 4-та г с., г, д) с л е д
дял
5-та г.с , е) след 6-та г.с., ж) след 8-та г.с.
(по Moore K L.. 1992 г.) ж

те ги телесни стени и постепенно се разполагат латерално

латерална посоки води до проникването му в цьоломната ку ­
и в известна степен вентралнб на перикардната кухина. О т
хина. 1ова пространство е сравнително тясно и познато като
мезодермата (спланхноплевра), която покрива отвън белия
перикардио-перитонеален канал. Той се разполага от всички
дроб се формира висцералната плевра. Тъй като тя покри­
страни на проентерона и постепенно се изпълва с разраства­
ва повърхността на всеки белодробен дял отделно, дяловете
щия се белодробен зачатък. Накрая перикардио-перитонеал-
на двата бели дроба се отделят чрез бразди (фисури). От со­
ният канал се разделя на перитонеална и перикардна кухини
матичната мезодерма (соматоплевра), тапицираща телесна­
от плевро-перитонеалната и перикардио-плевралната гънки
та стена, се формира париеталният лист на плеврата. Между
(мембрани), като оставащите пространства са примитивни-
висцералната и париеталната плевра се затваря плевралната
ге плеврални кухини. В началото те се разполагат дорзо-ла-
герално спрямо перикардната кухина, но с нарастването на кухина ( Ф и г у р а 2.7.).
При последващото развитие, вторичните бронхи дихо-
белия дроб, се разрастват към мезенхима на заобикаляши-
12 Клинично пулмология в д^шсксши^възрск^^
Плевро-
гперитонеален Париетална
Висцерална плевра
канал Трахея плевра
Висцерална
мезодерма
Париетална
мезодерма
Плеврална
кухина
Белодробен
зачатък
Фигура 2 . 7 . Схематично представяне на нарастването на белия
дроб в мезенхима на медиалната стена на плевро-перитонеалния ка­
нал (първична плеврална кухина) и формирането на париеталния и
висцералния лист на плеврата: а) с л е д 5-та г.с; б) с л е д 6-та г.с. (по
Moore K.L, 1992 г.)
томно се делят и образуват 10 третични (сегментни) брон­
хи в десния бял дроб и 8 - 9 в левия, създавайки по този на­
чин бронхопу.гмоналните сегменти на зрелия бял дроб (към
7-ма г.с.). В края на 6-ия месец са оформени около 16-17 ге­
нерации бронхиални разклонения, както и първите респира­
торни бронхиоли. Успоредно с развитието на бронхиалния
епител, от заобикалящия бронхиалното дърво мезенхим се
диференцират съединително-тъканните и хрущялни елемен­
ти, гладката мускулатура и кръвоносната система на белия
дроб. Преди бронхиалното дърво да добие крайния си вид,
още 6 - 7 допълнителни бронхиални деления ще се реализи­
рат през постнаталния период, т.е. общо около 24 генерации
бронхиални разклонения. С разделянето на бронхите и обра­
зуването на бронхиалното дърво, белият дроб заема все по-
каудална позиция, като при раждането трахеалната бифурка-
ция се разполага на нивото на Th4.
3. Матурацня на белия д р о б
До 7-ми л.м. бронхите непрекъснато се делят на все по-
малки по размер канали {каначикуларна фаза), с постоянно
нарастваща васкуларизация. Респирацията става възможна,
когато някои от кубичните клетки на респираторните брон­
хиоли се променят в тънки, приплеснати клетки. Тези клетки
са тясно свързани с многобройни кръвни и лимфни капиляри
и оформящите се пространства се описват като терминални
сакове или първични а.1веоли. През 7-ми л.м. е налице доста­
тъчно добре развита капилярна мрежа, гарантираща адекват­
на газова обмяна, за да може недоносеното бебе да оцелее.
През последните 2 л.м. и няколко години след раждането,
броят на терминалните сакове постоянно расте. В допълне­
ние, епителните клетки, тапициращи саковете [алвеолоцити
/ тип), стават все по-тънки, така че заобикалящите ги капи­
ляри навлизат в алвеоларните сакове. Този интимен контакт
между алвеолоцити и ендотелните клетки на капилярите е в
основата на на т.нар. кръвно-газова бариера. Типични зрял
тип алвеоли не се наблюдават преди раждането. Освен ендо-
телни клетки и плоски алвеолоцити 1 тип, към края на 6-ти
л.м. се образува и друга клетъчна популация. Тези алвеоло­
цити II тип или секреториоцити произвеждат компонентите
на сърфактанта, повърхностно активно вещство, богато на
фосфолипиди, предпазващо алвеолите от слепване при из-
дищване.
Преди раждането белият дроб е пълен с течност, която съ­
държа висока концентрация на хлориди, малко белтъци, слуз
от бронхиалните жлези и сърфактант от алвелоцити 1 тип.
Количеството на сърфактанта нараства особено през послед­
ните 2 седмици преди раждането. Дихателните движения на
фетуса (видими при ултразвуково изследване) започват пре­
ди раждането и водят д о аспирация на амниотична течност.
Тези движения са важни за стимулиране развитието на белия
дроб и дихателните мускули. Със започване на дищането по
време на раждане, голяма част от течността в белия дроб се
резорбира в кръвоносната и лимфната циркулация, а малка
част се изхвърля през трахеята. Трябва да се отбележи, че
лимфните капиляри в белия дроб преди раждането са по-го­
леми и многобройни, в сравнение с тези при възрастните ин­
дивиди. Лимфната циркулация след раждането е много ин­
тензивна, а впоследствие постепенно намалява. Когато теч­
ността се резорбира през алвеоларните сакове, сърфактан-
тът остава като тънък, фосфолипиден слой, тапициращ ал­
веоларния епител. С навлизането на въздух в алвеолите при
първото вдищване, сърфактантният слой предотвратява раз­
витието на въздущно-водно (кръвно) взаимодействие с висо­
ко повърхностно напрежение. Без наличието на сърфактан­
та алвеолите биха колабирали при издищване (ателектаза).
Дихателните движения след раждането водят до нахлува­
нето на въздух в белия дроб, той съответно нараства и изпъл­
ва плевралната ку хина. Въпреки че до известна степен алве­
олите се уголемяват, нарастването на белия дроб след раж­
дането се дължи основно на увеличаване броя на респира­
торните бронхиоли и алвеоли. Установено е, че само 1/6 от
алвеолите в зрелия бял дроб са налице при раждането. Оста­
налите се образу ват през първите 8 - 1 0 години след раждане­
то чрез непрекъснат процес на формиране на нови първич­
ни алвеоли.
Диференцирането на белия дроб би могло да се раздели
на 4 периода.
1. Псевдогландуларен период (5-16 г.с.) - разклоняването
на бронхиалното дърво продължава до формирането на тер­
миналните бронхиоли. Към 13-та г.с. бронхиалната система,
т.е. въздухоносните пътища са оформени. В края на този пе­
риод всички основни структури на белия дроб са диференци­
рани. Не са налице респираторни бронхиоли и алвеоли, т.е.
газообменът не е възможен.
2. Каналикуларен период (16-26 г.с.) - през това време
бронхите и бронхиолите се разщиряват и кръвоснабдяването
им се увеличава. Към 24-та г.с. всяка терминална бронхиола
се разделя на два или повече респираторни бронхиола, които
от своя страна се делят на 3 - 6 алвеоларни канала (дуктуси).
В края на периода газообмен д о известна степен е възможен,
тъй като вече са формирани тънкостенни терминални алве­
оларни сакове (sacculi alveolares) или първични алвеоли със
заобикаляща ги мрежа от капиляри. Въпреки че фетуси, ро­
дени в края на този период могат да преживеят при наличи­
ето на интензивни грижи, много често те умират по-късно
поради незрялост на дихателната система и на други органи.
3. Период на терминалните сакове или първични алвеоли
(26 седмица до раждане) - формират се многобройни тер­
минални алвеоларни сакове (първични алвеоли), които осъ­
ществяват тесен контакт с кръвоносните капиляри. През 24-
та г.с. терминалните сакове са тапицирани с плосък ендодер-
мален епител. Плоските епителни клетки се диференцират
в ачвеаюцити I тип. Капилярната мрежа, в заобикалящия
първичните алвеоли мезенхим, се разраства, като същевре­
менно се образуват и лимфни капиляри. Разпръснати меж­
ду плоските епителни клетки се разполагат големи, кубич­
ни секреторно активни апвеолоцити И тип. които произвеж­
дат компонентите на сърфактанта. Тапициращ като филм въ-
трещността на алвеолите, той е повърхностно активно ве­
щество, предпазващо алвеолите от колабиране. Фетуси. ро-
 вродени аномалии н а дихателната система 13

дени през 24 г.с. биха могли да оцелеят, въпреки че цялост­

ното образуване на сърфактанта завършва непосредствено
Saccus terminalis
преди раждането. През 26-28-та г.с., когато фетусът е едва Кръвоносен капиляр
1000 g, са налице достатъчно алвеоли и достатъчно сър-
фактант, за да може едно преждевременно родено дете да
оцелее. Преди този период все още няма достатъчен газо-
обмен, тъй като алвеоларната площ е твърде малка, а кръво- Лимфен капиляр
снабдяването недостатъчно. Критични фактори за оцелява­
нето на недоносените деца са адекватната васкуларизация на
алвеолите и достатъчната продукция на сърфактант.
4. Аявешарен период (8 л.м до 8-10-та година след р а ж ­
дането) - в началото му терминалните бронхиоли завърш­
ват с тънкостенни алвеоларни сакове, тапицирани с плосък Bronchioius terminalis
алвеоларен епител. Те са разделени с хлабава, ембрионал­
на съединителна тъкан с кръвоносни и лимфни съдове, т.е. Bronchioli respiratorii
оформят се алвеоли, с добре развит алвеолоцитно-ендотелен
(капилярен) контакт. В късния фетален период белият дроб
е способен да диша, тъй като кръв но-газовата бариера е дос­ Кубичен епител
татъчно тънка, за да се осъществи газообмена. Въпреки това
6 Плосък епител
той не осъществява тази жизнено важна функция преди раж­
дането, поради недостатъчната си зрялост. Тази матурация
на белия дроб до момента на раждането е извънредно кри­
тична, тъй като точно отклоненията в развитието на дихател­ Saccus terminalis
ната система са най-честите причини за смъртен изход в пе-
ринаталния период. През късния фетален период се извърш­
ва постепенното превръщане на жлезисто подобната струк­
тура на белия дроб в алвеоларна, с наличието на тясна алве-
олоцитно-капилярна връзка ( Ф и г у р а 2.8.).
Зрели алвеоли обаче се наблюдават едва след раждането.
Преди това се развиват само първични и незрели алвеоли ка­ Съединителна тъкан
то издувания в стената на респираторните бронхиоли и ал­
веоларните сакове. При раждането, първичните алвеоли се
разширяват, като наблюдаваното увеличение на белия дроб Saccus terminalis
след раждането се дължи не само на този процес, но и на об­ в Плосък епител
разуването на нови алвеоли. Между 3 - 5 - т а година от живота,
броят и диаметърът на алвеолите продължават да нарастват .
За разлика от зрелите алвеоли, недиференцираните алвеоли Кръвоносен капиляр
запазват способността си да образуват нови първични алвео­
ли. С нарастването си първичните алвеоли стават постепен­ Еритроцити
но диференцирани и зрели. При новороденото се наблюдава
1/6 или 1/8 от общия брой зрели алвеоли на възрастния ин­ Лимфен капиляр
дивид (около 50 милиона алвеоли). В първите месеци след
раждането общата газообменна площ на белите дробове сил­
но нараства, като това увеличение се дължи на мултипли­
цирането на алвеолите и капилярите. Това е и причината за
по-плътния рентгенов образ на белия дроб на новороденото,
в сравнение с този на възрастния. Някъде към 8-10-та годи­
на след раждането са формирани всичките около 3 0 0 мили­
она алвеоли. Фигура 2.8. Схематично представяне на развитието на белия дроб:
а) край на каналикуларния период (около 24-та г.с.); б) начало на пе­
Клинични аспекти. От казанато дотук се вижда, че сър- риода на терминалните сакове или първичните алвеоли (около 26-
фактантът е особенно важен за оцеляването на недоносените та г.с.); в) ранен алвеоларен период при новородено, тесен контакт
деца. При недостатъчното му количество, въздушно-водно­ между плоските алвеоларни клетки и стената на кръвоносните капи­
то (кръвно) повърхностно налягане в алвеолите става висо­ ляри (кръвно-газовата бариера е достатъчно тънка) (по Moore K.L.,
ко, има голям риск алвеолите да колабират при издишване. 1992 г.)
В резултат от това се развива респираторен дистрес синд­
ром (RDS). Това е честа причина за смърт при новородени­
те. В частично колабиралите алвеоли се съдържа течност с ра секрецията на сърфактант, чието количество се увеличава
висока концентрация на белтъци, хиалинни мембрани и ла- в последната фаза на бременността и преди всичко през по­
меларни телца, вероятно от сърфактантния слой. Заболява­ следните 2 седмици преди раждането. Прилагането на глю-
нето, известно оше като хиалинно-мембранна болест е при­ кокортикоиди може да подобри развитието на белия дроб и
чина за около 20% от всички смъртни случаи сред новоро­ продукцията на сърфактант. Разработването и въвеждането в
дените. Според Page et al. (1981 г), продължителна интрау- практиката на изкуствен сърфактант и третирането на недо­
теринна хипоксия на плода води до необратими промени в носените деца с глюкокортикостероиди за стимулиране сър-
алвеоларния епител, което е вероятна причина за неспособ­ фактантната продукция намалява смъртността от RDS и поз­
ността на алвеолоцитите да произвеждат сърфактант. Фак­ волява на някои бебета с много тежка степен на недоносе-
торите, които имат отношение към тази продукцията са все ност да оцелеят.
оше ненапълно изяснсни. Счита се, че тироксинът стимули-
14 Клинично пулмоло^ия в öi'ffiCKCimo оьзраст
4. Аномалии на белия дроб,
трахеята и бронхите
Въпреки че са описани различни аномалии на белия дроб
и бронхиалното дърво (сляпо завършваща трахея с липса н а
бял дроб и агенезия на белия дроб), повечето от тях са редки.
Отклонения в разделянето на бронхиалното дърво се наблю­
дават по-често, като понякога са свързани и с наличието на
допълнителни дялове. Те нямат голямо функционално значе­
ние, но могат да са причината за неочаквани трудности при
бронхоскопия.
По-голям интерес представляват ектопичните дялове на
бепия дроб. които се образуват от трахеята или хранопрово­
да. Приема се, че те се формират от допълнителни респира­
торни пъпки (зачатъци) в стената на проентерона и се разви­
ват независимо от основната дихателна система.
С най-голямо клинично значение са вродените белодроб­
ни кисти, които се образуват чрез разширяване на терминал­
ните бронхиоли или по-големи бронхи. Тези кисти могат да
бъдат малки и многобройни, придават характерен шуплест
вид ("восъчна пчелна пита") на белия дроб при рентгеново
изследване или са само една или много големи кисти. Кис-
тозната структура на белия дроб е причина за лош дренаж и
често развитие на хронични инфекции.
Агенезия или хипоплазия - едната половина на белия дроб
или един от неговите дялове (заедно със свързаните с него
бронхи) може да липсва или да е недоразвит.
Аномалии в белодробните дялове:
• Липса на бразди (фисури) води до намаляване на дяло­
вете. Например, липсата на хоризонталната фисура в десния
бял дроб е причината за наличието само на два дяла в него.
• Наличието на допълнителни бразди (фисури) - наличи­
ето на хоризонтална фисура в ляво води до формирането на
3 дяла в левия бял дроб. Отделяне на медиалния базален сег­
мент (lingua pulmonis sinistra) на левия бял дроб от остана­
лата част на неговия долен дял. Горната част на долния дял
на десния бял дроб може да бъде отделена по съшия начин.
Част от горния дял на десния бял дроб може да се раз­
полага медиално към v.azygos {lobus azygos). В този случай
v.azygos е прикрепена към гръдната стена чрез гънка на па-
риеталната плевра - mesoazygos. Образува се съшо дълбока
бразда (fissura azygos) между lobus azygos и дяла на десния
бял дроб.
'Допълнителни дялове - свързани са с бронхи, които не са
част от нормално бронхиално дърво. Такива бронхи могат да
се образуват от трахеята, над нейната бифуркация (горен до­
пълнителен дял) или от хранопровода (долен допълнителен
дял). В някои случаи дяловете могат да нямат бронхи.
Разделяне на белодробния паренхим (секвестрация. сепа­
рация) - част от ембрионалния белодробен паренхим може
да се отдели от трахео-бронхиалното дърво. Такава тъкан
може да образува цялостен дял (дялова, лобарна секвестра­
ция), която да е без отделно покритие от плеврата. В някои
случаи отделената тъкан може да се намира вътре в дяла -
вътредялова, интралобарна секвестрация. Отделената част
от белодробния паренхим се кръвоснабдява от анормални
клончета на аортата. Това отклонение е най-често наблюда­
вано в долния дял на левия бял дроб.
Белодробна херния - част от белия дроб може да пролаби-
ра в гръдната кухина, в медиастинума или в противополож­
ната плеврална кухина.
Дислоцирани (преместени) бронхи - могат да възникват
от трахеята над нейното разделяне или дори от хранопрово­
да. Тези бронхи могат да са свързани с нормален сегмент на
някой от двата бели дроба, с допълнителен дял или завърш­
ват сляпо.
Аномалии на трахеята. Трахео-езофагеални фистули бя­
ха описани по-горе. Трахеална стеноза или атрезия - много
редки малформации, които в повечето случаи се съчетават с
TEFs.
Дивертикул на трахеята - при тази съшо рядка аномалия
се формира наподобявашо бронх сляпо издуване на трахея­
та. Дивертикулът може да премине към нормално развива-
шия се белодробен паренхим и тогава се описва като тра-
хеален дял.
Допълнителни бронхи от трахеята, които могат;
• да са сляпо завършваши;
• да са свързани с допълнителни белодробни дялове, кои­
то не са нормално част от органа;
• да заместят нормално съшествувашите бронхи (напр. апи-
кален);
• много рядко трахеята може да липсва напълно, като
бронхите възникват от сляпа бифуркация или от хранопро­
вода.
5. Обобщение
Ембрионалното развитие на дихателната система започва
през 4-та г.с. и води началото си от разрастване по предната
стена на проентерона - ларинго-трахеобронхиална бразда.
Тя, чрез размножаване на ендодермалните клетки се задъл­
бочава и скоро формира респираторен (белодробен) дивер­
тикул, който е заобиколен от мезенхим. По този начин по­
кривният епител и жлезите на ларинкса, трахеята, бронхите
и алвеолите са с ендодермален произход, а съединително-тъ-
канната (в това число и хрушялната) и мускулната компонен­
ти са от мезенхимен произход.
През 4-та г.с., трахеята се отделя от проентерона чрез езо-
фаготрахеален септум (преграда), който разделя проенте­
рона на преден ларинго-трахеален и белодробен зачатък и
заден езофагеатен. Контактът между двата зачатъка се осъ-
шествява чрез ларинкса, чиито хрушяли и мускули се обра­
зуват от 4-та и 6-та хрилни дъги. Отклонения в разделянето
на проентерона чрез езофаготрахеалния септум са причина
за атрезия на хранопровода и трахеоезофагеални фистули.
В началото на 5-та г.с. от дихотомното разделяне бело­
дробния зачатък се образуват двата главни бронхи; десният
се развива в 3 вторични броиха и 3 белодробни дяла. а левият
в два вторични бронхи и два дяла. В резултат на последова­
телни дихотомни деления на бронхите, до раждането се фор­
мират около 17 генерации бронхиални разклонения, а след
раждането оше 7. т.е. обшо около 24 генерации.
След псевдогтандуларния ( 5 - 1 6 г.с.) и каналикуларния
(16-26 г.с.) периоди, кубичните епителни клетки, тапици-
раши крайните разклонения на бронхите стават тънки, при-
плеснати {ачвеолоцити / тип), които са в тясна връзка с кръ­
воносните и лимфни капиляри. През 7-ми л.м. обмяната на
газове между кръвта и въздуха в първичните алвеоли е ве­
че възможна. Преди раждането белите дробове са изпълне­
ни с течност, съдържаша малко белтъци, слуз и сърфактант.
Сърфактантът се секретира от aieeaioifumu II тип и обра­
зува фосфолипиден слой, тапицираш отвътре алвеолите. С
началото на дихателните движения, течността в белия дроб
се резорбира, с изключение на сърфактанта, който предпазва
алвеолите от слепване при акта на издишване чрез намаля­
ване на повърхностното напрежение. Липсата на достатъчно
количество сърфактант при недоносените деца е причина за
колапс на първичните алвеоли и развитие на RDS (хиалинно-
мембранна болест).
Нарастването на белия дроб след раждането се дължи
преди всичко на увеличаване броя на респираторните брон­
хиоли и алвеоли, а не толкова на големината на алвеолите.
Нови алвеоли се образуват през първите 8 - 1 0 години след
раждането. Тежките вродени малформации на ДДП са ред­
ки, с изключение на езофаготрахеалните фистули, съпрово-
 Кмбрионално развитие и вродени аномалии на дихателната система
дени с атрезия н а хранопровода. Тези малформации възник­
в а т п р е з 4—5-та г.с., к а т о р е з у л т а т н а н а р у ш е н и я в р а з д е л я н е ­
т о на проентерона чрез езофаготрахеалната преграда.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ballard PI. H o r m o n a l c o n r t o l o f l u n g matiration. Bailliere's Clin
E n d o c r i n M e t a b o l 1989; 3 : 7 2 3 .
2. B e c k F, Moffat DB, D a v i s DP. H u m a n E mbr yology. 2 n d e d .
Oxford Blackwell Scientific P u b l i c a t i o n s , 1 9 8 5 .
3. B e h r m a n n R E ( e d ) . N e l s o n T e x t b o o k of P e d i a t r i c s . 14th e d .
Philadelphia S a u n d e r s , 1992.
4 B o y d e n EA. D e v e l o p m e n t a n d g r o w t h of t h e a i r w a y s . In H o d s o n
W A (ed) D e v e l o p m e n t o f t h e Lung. N e w York M a r c e l D e c k e r ,
1977.
5. Crelin E s . D e v e l o p m e n t of t h e l o w e r r e s p i r a t o r y s y s t e m . Clin
S y m p . 1975; 27(4).
6. M o o r e KL. Clinically O r i e n t e d A n a t o m y . 3 r d e d B a l t i m o r e
Williams & Wilkms, 1 9 9 2 .
15
7. P a g e EW, Villee CA, Villee DB. H u m a n R eproduction: E s s e n t i a l s
of R e p r o d u c t i v e a n d P e r i n a t a l Medicine. 3rd e d . Philadelphia:
Saunders, 1981.
8. S a l z b e r g Am. C o n g e n i t a l m a l f o r m a t i o n s o f t h e lower respiratory
tract. In: K endig EL Jr, C h e r m i c k V. ( e d s ) D i s o r d e r s of t h e
R e s i p r a t o r y T r a c t in Children. 4 t h e d . Philadelphia: S a u n d e r s ,
1983.
9. T h u r l b e c k W M . P r e - a n d p o s t n a t a l o r g a n d e v e l o p m e n t . In:
C h e r m c k V, Mellins R B ( e d s ) B a s i c M e c h a n i s m s of P e d i a t r i c
R e s p i r a t o r y D i s e a s e : Cellular a n d Integrative. Philadelphia B C
Decker. 1991.
10. L a n g m a n ' s Medical Embryology. 7 t h e d , 1 9 9 5 .
11. S i n g h I. H u m a n Embryology. 5th e d , Macmillan, 1 9 9 1 .
12. M o o r e KL, P e r s a u d TVN. Embryologie. 4. Auflage, S c h a t t a u e r ,
1996.
13. S c h u m a c h e r G-H, C h r i s t B. E m b r y o n a l e Entwicklung u n d
F e h l b i l d u n g e n d e s M e n s c h e n . A n a t o m i e u n d Klinik. 10. Auflage-
Berlin: Ullstein Mosby, 1 9 9 3 .
14. S a d l e r T. M e d i z i n i s c h e Embryologie. Die n o r m a l e m e n s c h l i c h e
Entwicklung u n d ihre F e h l b i l d u n g e n . 9. Auflage- N e w York: G e o r g
T h i e m e Verlag Stuttgart, 1 9 9 8 .
 ГЛАВА Анатомия
на дихателната
система у децата —
гледната точка
на анатома
Ивета Коева

1. Анатомични особености на горните и долните дихателни пътища 18

2. Анатомични особености на белия дроб 20
3. Медиастинум 21
4. Гръден кош 21

lji(1b0oOS4-OS 1
18 Клинична пулмология в детската възраст
Заболяванията йа дихателната система са най-честите в
педиатричната практика, които наред с незрялата имунна
система до голяма степен са свързани с морфологични осо­
бености на респираторните органи при децата, което налага
по-детайлното им познаване с оглед прецизиране на диагно­
стиката и терапията.
1. А н а т о м и ч н и о с о б е н о с т и н а г о р н и т е
и долните дихателни п ъ т и щ а
Основната функция на дихателните пътища се състои в
провеждането на въздуха към белия дроб, изчистването му
от прахови частици, зашитата от въздействието на бактерии,
вируси и чужди агенти, както и затоплянето на овлажняване­
то на вдишвания въздух.
Нос - при новороденото, кърмачето и децата в ранна дет­
ска възраст носът е малък, къс, с тесни ходове, поради недо-
развитието на лицевия череп. Носните ходове са тесни като
тяхното окончателно формиране настъпва към 4-ата година.
Носната кухина е с относително малки размери, тапицира-
шата я лигавица е тънка и богато васкуларизирана. При въз­
палителни процеси това води до отток и запушване на нос­
ните ходове, натрупване на слузен секрет, което затруднява
дишането и сукането. Затрудненото дишане през носа при
децата води до дишане през устата, което увеличава опас­
ността от простудни заболявания (по-слабо затопляне на
вдишвания въздух), а така съшо е свързано и с намален апе­
тит поради нарушеното обоняние.
Окаюносни кухини (синуси) - те са недоразвити и тях­
ното окончателно формиране става постепенно. Въпреки че
максиларните, етмоидалните и сфеноидалните синуси са на­
лице оше при раждането, те започват да се разпознават рен-
тгенологично след 3-месечна възраст, но практическо значе­
ние добиват след 1-2-годишна възраст. Фронталните сину­
си се развиват в продължение на първите 4 години, поради
което рядко се възпаляват преди 5-ата година от живота на
детето. Трябва да се отбележи, че окончателното формира­
не на максиларните синуси е към 7-та година, на етмоидал­
ните - към 12-та, а на фронталните към 19-годишна възраст
(Фигура 3.1.)•
Носно-аъзен канал - преминава през едноименен костен
Фронтални синуси
j—1—! Етмоидални к л е т к и
4
с - - " ^ Сфеноидални синуси
Слъзноносов канал
Максиларни синуси
Фигура 3.1. Окопоносни кухини (синуси)
канал на орбитата и се отваря в долния носен проход, където
отвежда слъзния секрет. Назолакрималният канал при деца­
та е по-къс, в сравнение с този при възрастните, с недоста­
тъчно развита клапа на изходното отвърстие (близко разпо­
ложено до ъгъла на окото), което създава условия за преми-
ване на инфекции от носа в конюнктивалния сак.
Гълтач. Фаринксът е малък и нежен, относително широк,
със слабо развита лимфна тъкан в лигавицата, което обясня­
ва и рядко наблюдаваните ангини през първата година от жи­
вота на детето. След 6-месечна възраст небните тонзили за^
почват да хиперплазират и към края на първата година тони-
зилите се подават извън дъгите, но бариерната им функция в
тази възраст е доста ниска. Пълното развитие на тонзилите
е към 4-6-ата година. Евстахиевите (слуховите) тръби, съе­
диняващи носоглътката с тьпанчевата кухина са къси, широ­
ки, с хоризонтален ход, което улеснява проникването на ин­
фекции от носа в средното ухо.
Г[гьк.1ян. При децата той е с фуниевидна форма, по-тесен
и разположен по-виско, в сравнение с този на възрастните.
Хрушялите му са недоразвити, кухината на ларинкса е по-
тясна в областта на пръстеновидния хрушял, на нивото на
инфраглотичното пространство. Гласната цепка е тясна, като
гласните връзки са къси и тънки, което обуславя и по-висо-
кия тембър на детския глас. Диаметърът на гръкляна при но­
вороденото в областта на инфраглотисното пространство е
4 mm, на 5-7 години е 6 - 7 mm, а на 14-годишна възраст -
1 cm. Други анатомични особености на детския ларинкс са
богато кръвоснабдената лигавица, наличието на множество
нервни окончания, лесно възникваш отток на подлигавичния
слой, което може да доведе до стенотични явления при въз­
палителни процеси (субхордален ларингит) и съответно за­
труднения в дишането ( Ф и г у р а 3.2. и 3.3.).
Трахея. При децата тя е къса и широка и се състои от 14-
16 хрушял ни нецялостни пръстени, свързвани с богата на ко­
лагенни влакна съединителна тъкан (за разлика от по-голя­
мото количество еластични влакна при възрастните), както и
относително по-голямото количество гладка мускулна тъкан,
което способства за промяна в просвета.
От анатомична гледна точка, при новороденото трахеята
е разположена на нивото на IV, а при възрастните - на ниво
VI-VII шиен прешлен. При децата тя постепенно се спуска,
вкл. и нейната бифуркация, която при новородени е на ниво
111 гръден прешлен, а при 12-годишните е на ниво V-V1 тора-
кален прешлен. Лигавицата на трахеята е нежна (покрита с
привидно многореден цилиндричен ресничест епител), бога­
то кръвоснабдена и съдържа множество серомукозни жлези,
отделяши секрет покриваш повърхността й, което е предпо-
(непропорцио­
нално голям спрямо
устната кухина)
По-високо
разположен раинкс
Кухината на ларинкса
е най-тясна в областта
на пръстеновидния
Ларинкс хрущял
Фигура 3.2. Анатомични особености на ларинкса при деца
 Анатаиия на дихателната система у децата - гледната точка на анатома 19

Бронхиално (Уьрво - бронхите при раждането са форми­

рани. Бронхиалното дърво се разклонява до бронхи от 21 по­
рядък. С възрастта броят на разклоненията и тяхното разпре­
деление остават постоянни. Размерът на бронхите интензив­
но се променя през I-та година от живота на детето и в пери­
ода на половото съзравяване. Стената на главните, лобарните
и субсегментарните бронхи в ранна детска възраст е изгра­
дена от хрущялни елементи, които са изключително еластич­
ни, меки и подативливи. Особеност на строежа на бронхите
при децата е, че като цяло, еластичните и гладкомускулните
елементи в тяхната стена са слабо представени. В стената на
Пръстеновиден Най-тясна малките бронхи и терминалните бронхиоли е налице отно­
хрущял Възрастни част сително добре развит слой от гладкомускулна тъкан, чието
съкращение намалява лумена на бронхите и е в основата на
бронхоспазъма. Десният главен броих е по-широк от левия
и оста на трахеята се продължава в него, което трябва да се
вземе под внимание във връзка с попадането на чужди тела.
След раждането в лигавицата на бронхите се формира ци­
линдричният ресничест епител. Наред с това лигавицата на
бронхите е богато васкуларизирана, покрита е със слой слуз
(продукт от секреторната активност на слузните клетки в по­
кривния епител и серомукозните жлези в подлигавичната съ­
единителна тъкан), който в резултат на трептенето на рес-
ничките на епителните клетки създава ток на движение със
скорост 0,25-1 cm/min. По-малкият лумен на бронхите, по-
Фигура 3.3. Кухина на ларинкса (инфраглотично пространство) при
богато кръвоснабдената им лигавица, лесното й набъбване
деца
при възпалителен процес, заедно с по-усиленото производ­
ство на слуз, стоят в основата на по-често възникващия БОС
ставка за настъпване на обструкции при инфекции - Ф и г у ­ при кърмачета и деца в ранната детска възраст.
ра 3.4. Незавършената миелинизация на блуждаещия нерв, както

Ларинкс

Привидно многореден
Субмукозни жлези цилиндричен епител Реснички Лумен
Трахея Хрущялни
полупръстени

Хиалинен хрущял

Десен бял дроб Ляв бял дроб

Лобарни бронхи

Фигура 3.4. Макро-и микроскопска анатомия на трахея при деца

20 Клинична пуямология в детската възраст
и недоразвитата дихателна мускулатура са предпоставки за
слабо изразения кашличен рефлекс при децата, което може
да доведе до задържане на слузест секрет в малките бронхи,
а това от своя страна е причина за нарушения в дренажните
функции на бронхите, с последващо развитие на ателектаза
и инфекции на белодробния паренхим.
С възрастта, във връзка с нарастването на бронхите и по-
широкия им просвет, както и в резултат на секретирания от
бронхиалните жлези по-вискозен секрет, все по-рядко се сре­
щат остри бронхопулмоналните възпалителни заболявания,
в сравнение с децата в по-ранна възраст.
В обобщение, трябва да се отбележи, че в първите месеци
след раждането на детето се запазва съотнощението на дъл­
жина и ширина на въздухоносните пътища, както при пло­
да като трахеята и бронхите са по-къси и широки, сравне­
ни с тези на възрастните индивиди, а малките бронхи - са
по-тесни. Интензивното нарастване на трахеята и бронхите
става през първите години от живота на детето, след което
този процес се забавя, докато малките бронхи се формират
интензивно с възрастта като и ъгъла на техните разклонения
се увеличава.
2. Анатомични особености
на белия дроб
При раждането на детето белият дроб е подготвен за из­
пълнение на дихателните функции, но отделните му компо­
ненти се намират в процес на интензивно развитие - форми­
ране и съзряване на алвеолите, престуктуиране на кръвонос­
ните съдове и др.
Преминаването към екстраутеринен начин на живот е
свързано с установяване на белодробната вентилация. Ва­
жни условия за това са: зрелостта на белодробната тъкан,
наличие на достатъчно сърфактант (чието нормално обра­
зуване и натрупване завършва към 32-34-та г.с.), освобож­
даването на белия дроб от изпълващата го преди раждането
течност, което се извършва по време на родовия акт и в пър­
вите часове след него. снижаване на парциалното налягане
на кислорода след клампиране на пъпната връв, тактилни и
температурни дразнения и др. След появата на първата ин-
спирация се формира функционалния резидуален обем (ос­
татъчен обем) и белият дроб се разгъва почти изцяло. Диша­
нето остава повърхностно и учестено (тахипнея) като харак­
терът му се влияе от пола, теглото и състоянието на детето.
Белият дриб нараства непрекъснато и интензивно с въз­
растта на детето като при новороденото неговото тегло е око­
ло 50 g, а към 10-ата година увеличава масата си 10-кратно.
Описани са следните основни периоди в развитието на бе­
лия дроб:
• от раждането до 2-та година - налице е интензивното
формиране на алвеолите;
• от 2-та до 5-ата година - разраства еластичната тъкан
и се образуват бронхи с перибронхиален белодробен парен­
хим;
• от 5-ата до 7-та година - окончателно се формират фун­
кционалните способности на белия дроб;
• от 7-та до 12-та година - увеличение на масата на белия
дроб за сметка на съзряване на белодробния паренхим.
Плеврата е тънка серозна ципа, тапицираща стените на
гръдната кухина (пристенен, париетален лист) и обвиваща
белия дроб (органен, висцерален лист). Висцералната плев­
ра покриваща белия дроб при новороденото е дебела, с добре
развита съединително-тъканна подложка, често с израстъци
локализирани особено в междудяловите бразди.
По аналогия с възрастните индивиди, белият дроб при
децата е разделен на дялове и сегменти (в дясно и в ляво),
формирани от бразди (коси и хоризонтална) и прослойки от
съединителна тъкан. Както е добре известно, от анатомична
гледна точка, десният бял дроб се състои от три дяла (горен,
среден и долен), а левият от два дяла (горен и долен). Към
2-та година от живота на детето, по своя размер отделни­
те дялове на белия дроб са в съотношение подобно на това
при възрастния индивид. Наред с дяловете се описват и сег­
менти - 10 в десния и 10 - в левия бял дроб. Сегментарният
строеж на белия дроб при новороденото и по-големите деца
съответства на този при възрастните, като процесът на ин­
тензивно формиране на белодробните сегменти се наблюда­
ва от 3- до 7-годишна възраст.
Основната функция на белия дроб е дихателната (около
10 000 литра въздух преминават дневно през него) - насища­
нето на кръвта с килород и обмяната на газовете обезпеча­
ва функционирането на органите и системите. Белият дроб
взема участие също и във всички видове обменни процеси
на организма. Ключова роля в дихателната функция на бе­
лия дроб изпълнява биологично активното вещество сър­
фактант, което наред с антиколапсния си ефект има и бак­
терицидно действие, предпазвайки от попадането на течност
в белодробните алвеоли. В клиничен аспект, липсата на сър­
фактант (при недоносени) предизвиква белодробни ателек-
тази и развитие на хиалйнномембранна болест (ХМБ), по­
вишаване на съдовото съпротивление, което се отразява и на
сърдечната функция.
Основната морфо-функционална единица на респиратор­
ния отдел на белия дроб е ацинус, който включва система
от алвеоли, отварящи се в респираторните бронхиоли, алве­
оларните дуктуси и сакуси. Важен елемент на белодробния
ацинус е наличието на кръвно-газова бариера (включваща
респираторния алвеоларен епител с неговата базална мем­
брана, както и базалната мембрана и ендотела на капиляри­
те. обвиващи алвеолите), през която се осъществява дифузи-
ята на газовете кислород и въглероден двуокис - Фигура 3.5.
Броят на алвеолите при новороденото (20-50 млн.) е 3 пъ­
ти по-малък, отколкото при възрастния човек. В хронологи­
чен план. алвеолите започват своето развитие през 4 - 6 сед­
мица от ембрионалното развитие като тяхното формиране
продължава д о 8-та година от живота на детето (300 млн.).
След тази възраст, уголемяването на белия дроб е за сметка
на увеличаването на неговия линеен размер, успоредно с на­
растването на дихателната му повърхност (2,8 т : при ражда­
не, 32 т 2 - към 8-та година и 75 пг при възрастни).
Морфологична особеност при децата се явява незрялоста
на алвеолите, които имат малък обем. С възрастта на детето,
диаметърът на алвеолите нараства и общата дихателна по­
върхност се увеличава 2 пъти. При деца до 8-ия месец диа­
метърът на алвеолите е 0,06 mm, на 2 години - 0,12 mm, на
6 години - 0,2 mm, а на 12 години - 0,25 mm. Малкият алве­
оларен обем на белия дроб се компенсира с учестеното ди­
шане наблюдавано при децата (колкото е по-малка възрастта
на детето, толкова по-повърхностно и учестено е дишането
му) - при новороденото 60 дихателни движения/минута, а
при 7 - 1 4 годишна възраст - вече 16-18/min. Така също, ко-
латералната вентилация през алвеоларните пори на Kohn и
каналите на Lambert не е добре развита през ранните години
от живота на детето. Налице са колатерални пътища, които
могат да предпазят от ателектаза (много по-честа при децата,
отколкото при възрастните) - Фигура 3.6.
Друга важна специфика е. че стромата на белия дроб при
децата (белодробен интерстициум) е изградена от съедини­
телна тъкан бедна на еластични влакна, но богата на лимфни
и кръвоносни съдове.
Важно е да се отбележи, че развитието и матурацията на
белия дроб при децата е в тясна връзка с развитието на пул-
монарната васкулатура. Артериалното дърво претърпява
комплексно ремоделиране, следвайки промените в съдовата
 — А н а т а м и я н а дихателната система у д е ц а т а - гледната точка н а анатома 21

Лумен на респираторна
Алвеоли Алвеоларен канал Кръвоносни съдове бронхиола

Алвеоларни пори

Кръвоносни капиляри
Кръвно-газова бариера

АлвеолоцитI тип
Алвеоли
Алвеоларен макрофаг
Алвеоларен сак
Алвеола

Алвеолоцит II тип

Фигура 3.5. Респираторен отдел на белия дроб - ацинус

стена (развитие на мускулатура в пулмоналните съдове) обу­
словени от хемодинамичните условия.
В обобщение, белият дроб нараства непрекъснато и ин­
тензивно с възрастта на детето до към 16-тата година, ко­
гато се диференцира окончателно и респираторния ацинус.
Към 20-та година белият дроб завършва своето дефинитив­
но развитие.
кост, отзад - от телата на гръдните прешлени, отдолу - от су-
хожилния център на диафрагмата и съдържа важни органи,
съдове и нерви. При децата (особено на по-малка възраст)
медиастинумът е лесно податлив на притискане и измества­
не от патологични процеси в гръдната кухина, като увеличе­
ни лимфни възли, които могат да притиснат трахеята, брон­
хите и големите кръвоносни съдове.

3. М е д и а с т и н у м
Представлява част от гръдната кухина, който се огражда
отстрани от медиастиналните плеври, отпред - от гръдната
Интербронхиални
4. Гръден к о ш
У новороденото и кърмачето има форма на пресечен ко­
нус („бъчвовидна" форма). Ребрата са с хоризонтален ход,
меки, податливи при натиск. Междуребрените пространства
са тесни, а междуребрените мускули - слабо развити. Долна­
та апертура е по-широка (по-голям предно-заден диаметър),
те. гръдният кош постоянно се намира в инспираторно по­
ложение. Анатомичните особености на гръдния кош (хори­
зонтален ход на ребрата, слабо развита интеркостална мус­
кулатура и висок стоеж на диафрагмата) обуславят косто-ди-
афрагмален тип на дишане и т. нар. физиологична тахипнея
при кърмачето с честота 30—40/min (Фигура 3.7.).
Във връзка с относително малкия обем на гръдния кош
и слабата дихателна мускулатура, подвижността на гръдна-

Бронхоалвеоларни
6 години

Интералвеоларни
1 - 2 години

Р Фигура 3,6. Колатерални пътища за вентилация в белия дроб при

Фигура 3.7. Анатомични особености на гръдния к о ш при деца
ft Деца
 22 Клинична пулмология в детската възраст

та клетка е ограничена. Това обаче се компенсира от факта, 3. Rohen, Yokochi, Luten-Drecoll. Human Anatomy. 4 edition.
че за единица време през дробовете на кърмачето протича Springer, 1998
4. Junqueira, Carneiro. Histology, 13 edition. Springer, 2013
повече кръв отколкото през дробовете на възрастния, което
5. Stevens, Lowe, Human Histology, 2 edition. Chapman and Hall,
способства за по-добър газообмен. В по-късна възраст (след 1997
прохождането на детето) до 10-тата година, ребрата посте­ 6. Rohen, Luten-Drecoll. Funktionelle Histology. 3 Auflage,
пенно заемат наклонено положение, с което се увеличава ре­ Schattauer. 1996
зервния белодробен обем. 7. Kristic, Human Microscopic Anatomy. Springer, 1997
8. Sobotta. Atlas of Human Anatomy. 15th edition. Urban & Fischer,
2011
9. Педиатрия (учебник за студенти по медицина) под ред. на Ш.
ЛИТЕРАТУРА Ниньо, 1993
10. Педиатрия (учебник за студенти по медицина), под ред. на Д.
1. Балтаджиев Г, Атанасова П, Коева И, Сивков С., Анатомия на
Бобев и Е. Генев, 2001
човека, п/р Балтаджиев Г), МИ „ВАП", Пловдив, 2016
11. www.detidoc.ru
2. Анатомия на човека. Овчаров Вя.. Банков В. Издателство
12. www.med-practic.com
,Арсо", София, 2012 13. www.det-bol.ru
 FA ARА Физиология
на дишането в детска
/ | възраст —гледната
точка на физиолога

Стоилка Мандаджиева

1. Увод 24
2. Респираторен апарат 24
2.1. Статични свойства на респираторния апарат 24
2.2. Динамични свойства на респираторния апарат 24
3. Основните функции на респираторната система 24
4. Постнатален белодробен растеж и развитие 25
4.1. Белият дроб при раждането 25
4.2. Дишане в първите няколко седмици 25
5. Респираторна система на новороденото и кърмачето 26
6. Респираторна система на малкото дете 27
7. Промени в респираторната система по време на пубертета 27
8. Изследване на белодробните функции 28
8.1. Анализ на параметрите на спокойно дишане 28
8.2. Форсирани експираторни маневри 29
8.3. Бодиплетизмографско изследване 29
8.4. Метод за разреждане на газове чрез множество вдишвания 29
8.5. Белодробна функционална диагностика при деца в училищна възраст 29
24 Клинична пулмология в детската възраст^

1. Увод Интраплеврално
Белият дроб е орган на газообмяната между външната налягане
-0,1 кРа
среда и организма, който прави възможна оксигенацията на
кръвта и същевременно изнасянето на крайния продукт на
аеробния метаболизъм - въглеродния диоксид.
Газообмяната през алвеоло-капилярната мембрана снаб­
дява организма с кислород. Той преминава от околната среда Новородено
през трахео-бронхиалното дърво и се доставя в алвеолите,
- 0 , 7 кРа -0.2 кРа
където благодарение на процесите на дифузия на газовете се
осъществява едновременната обмяна с въглеродния диоксид
от венозната кръв.

2. Респираторен а п а р а т
Той включва в себе си комплекс от структури, които функ­
ционират под действието на непрекъснат неврогенен и хумо-
рален контрол. Състои се от; Младежи Възрастни
• херметично затворена гръдна клетка;
• дихателна мускулатура - междуребрени мускули и диа­ Фигура 4.1. Промени в интраплевралното налягане в белите дробо­
фрагма, допълнителна дихателна мускулатура; ве при растеж
• плеврално пространство;
• бели дробове с проводна (дихателни пътища - Д П ) и га-
тях най-важно е инерционното съпротивление, което зави­
зообменна част (алвеоли).
си от съпротивлението в Д П срещу въздушния поток - т.нар.
Тъй като респираторният апарат е комплексна структура,
резистанс (Raw):
то неговите характеристики зависят от статичните и дина­
мичните свойства на изграждащите го гръдна клетка и бели R a w - Л Р/Л F,
дробове. където ДР е промяната в налягането в двата края на сис­
темата, а ДР е промяната в големината на въздушния поток.
2.1. С т а т и ч н и с в о й с т в а Факторите, от които зависи стойността на съпротивлението
на р е с п и р а т о р н и я а п а р а т срещу въздушния поток в Д П са брой, дължина и напречен ди­
аметър на проводните Д П , като най-голямо значение има на­
Респираторният апарат представлява еластична структу­
пречното сечение (Фигура 4.2.). Съпротивлението е обратно
ра, която при вдишване се разширява и изпълва с въздух, а
пропорционално на радиуса на Д П , повдигнат на 4-та степен.
при издишване се свива до изходните си размери. Белият
дроб и гръдната клетка увеличават обема си под действието R a w ~ SL/r4,
на повишеното налягане от респираторните мускули. Когато
където Raw - резистанс, I - дължина, г - радиус.
мускулите релаксират системата се връща до първоначално­
Високият резистанс, респ. обструкцията на Д П или тяхно­
то си състояние на равновесие.
то стеснение са свързани със забавеното изпразване на белия
Параметрите, определящи еластичните му свойства са:
дроб, тенденция към задръжка на повишено количество въз­
• Еластанс (Elastance - E L ):
дух - хиперинфлация/свръхраздуване на белия дроб особено
Е! = АР/Л V при висока Д Ч , която е физиология в детската възраст.
• Комплайънс (Compliance - C L ):
3. О с н о в н и ф у н к ц и и
с ; =ЛУ/ЛР.
на респираторната система
където ДР е промяната в налягането, a A V е промяната в
обема. 1. Респнраторна/газообменна функция
• венттаг^ия - обновяване на въздуха в газообменните зо­
Еластансът е показателят, който отразява какво е съпроти­
ни на белия дроб;
влението на респираторния апарат към деформация, а ком-
плайънсът представлява податливостта на респираторната
система за промяна под въздействието на външни сили.
Поради матурационните промени, които настъпват от Размер на дихателните пътища при деца и възрастни и промяна
ранното детство до зрелостта се променят и съотношения­ в диаметъра им при леко стеснение

а
та респ. интраплевралното налягане, което при новородени е
сравнително ниско (Фигура 4.1.).
Ретракционната сила (recoil pressure) позволява на респи­ 4 mm 2 mm 75% I
раторния апарат да възстанови размерите си при покой, но е
недостатъчна за изгонване на въздуха и това налага включва­
нето на допълнителна експираторна сила.

2.2. Д и н а м и ч н и с в о й с т в а 30% ^
на респираторния апарат
Те се определят тогава, когато трябва да се установи от
какво зависи движението на въздушния поток в Д П . За да
достигне въздухът до газообменните единици се изисква си­
ла, която да противостои на еластичното, резистивното и Фигура 4.2. Сравнение на промяната в резистанса при деца и въз­
инерционното съпротивление на респираторния anapäT. О т растни
 Физиология на дишането в детска възраст - гледната точка на физиолога
• перфузия - доставка на смесена венозна кръв в бело­
дробните капиляри за осъществяване на газообмен;
• дифузия - трансфер на кислород и въглероден диоксид
през алвеоло-капилярната мембрана;
• дихателен контра! - поддържане на адекватен кръвно-
газов баланс според потребностите на аеробния метаболи­
зъм с участието на комплекс от периферно и централно раз­
положени невронни структу ри и рецептори.
2. Нереспнраторна функция:
• защитна и филтрираща функция - осъществява се чрез
включването на неспецифични, имунни, рефлексни и мета-
болитни реакции;
• метаболитна и ендокринна функция - синтез, депонира­
не, освобождаване и инактивиране на вазо-, бронхо- и коагу-
лоактивни фактори и хормони.
Белият дроб на новороденото не е миниатюрен бял дроб
на възрастен, а претърпява значително ремоделиране след
раждането. Всяка от структурните компоненти - дихателни
пътища, алвеоли, кръвоносни съдове - има различен темп на
нарастване, както по отнощение на броя, така и по отноще-
ние на размера.
Различни фактори (Фигура 4.3.) могат да влияят върху
белия дроб както по време на бременността, така и след то­
в а - напр. тютюнопущене на майката, фактори, замърсяващи
околната среда, хранене и др. След раждането значение се
отдава на; доносеност респ. тегло при раждането, генетични
фактори, пол, етнос, атмосферно замърсяване, пасивно тю­
тюнопущене, хранене, заболявания и т.н.
Новородените и малките деца са изключително чувстви­
телни към белодробни увреждания. Заболяванията на диха­
телната система са най-честите по време на детството, осо-
бенно в кърмаческата и ранната детска възраст. Затова рано
настъпилите увреждания на белия дроб могат да окажат ва­
жно значение за белодробното здраве при възрастните.
Познаването на нормалната структура и функция на белия
дроб и разликите в дихателната система на децата и възраст­
ните са важни за диагностицирането и разпознаването на за­
боляванията и тяхното правилно лечение.
4. Постнатален белодробен
растеж и развитие
4.1. Белият дроб при раждането
Белият дроб на плода е изпълнен с течност преди ражда­
нето. По време на самото раждане дробът постепенно се из­
празва от тази течност, но може д а се наложи на детето д а
Тегло
при раждане
Лечение Гени
Ог терапия
и механична
вентилация
Бял д р о б
Фактори
от околната
среда
Тютюнопушене Хранене
Други
Фигура 4 . 3 . Фактори, които оказват влияние върху развитието на бе­
лия дроб в детска възраст
25
се приложи аспирация, за д а се отстрани останалия мукус
от устната кухина и носа. Остатъчната течност се абсорбира
от белодробните капиляри и по лимфните съдове се връща
към големите кръвоносни съдове и сърцето. Лекото охлаж­
дане, светлината, звуците, допира, миризмите и гравитация­
та, заедно с вътрешните стимули о т снижения кислород и по­
качващия се въглероден диоксид в кръвта, стимулират диха­
телния център в мозъка и новороденото поема за първи път
въздух. Белият дроб се изпълва с въздух, разгъва се, кръвта
навлиза в белодробните артериоли и капилярите, обгражда­
щи алвеолите. Комплайънсът на здравия бял дроб се опреде­
ля от количеството на сърфактанта, който намалява повърх­
ностното напрежение в алвеолите и от еластичността на ал­
веолите.
4.2. Дишане в първите няколко седмици
Новородените имат ниско парциално налягане на кисло­
рода (РаО,) в кръвта при раждането и тяхното дишане показ­
ва транзиторна бифазна структура; първо, вентилацията от­
говаря на ниското кислородно съдържание, но после се сни­
жава д о прехипоксичните нива. дори и до по-ниски стойно­
сти. Този феномен се изравнява с отговора при възрастни д о
7-ия ден след раждането. Забавеният отговор може д а се дъл­
жи на незрялост на механичните фактори, включващи белия
дроб и гръдната стена; незрялост на невротрансмитерната
система в мозъка или незрялост на периферните артериални
хеморецептори. В първите дни от живота се установява съ­
що интрапулмонално шънтиране на кръвта, защото някои от
алвеолите са блокирани или има останали оточни зони. Не­
достатъчната перфузия на тези зони от белодробната тъкан
води д о хипоксия. Така РаО, в кръвта на първия ден може
да бъде 80 m m H g и да не надхвърли 95 mmHg в следващите
7 дни. Въпреки това киселинно-алкалните показатели оста­
ват в референтни граници. В случаите на преждевременно
раждане при кърмачетата се установява по-удължен период
на променена сензитивност към нивата на кислорода в кръв­
та, тъй като се запазва феталния респираторен отговор спря­
мо повишаване в нивата на въглеродния диоксид, а не толко­
ва на кислорода.
В първите 2 до 12 седмица на екстраутеринния живот
мускулите на белодробните артерии стават по-тънки, дила-
тират, удължават се и се разклоняват, което намалява рези-
станса в белодробните кръвоносни съдове и налягането на
кръвта в дясната половина на сърцето. Въпреки това анато­
мичните структури са все още много чувствителни към хи­
поксия, ацидоза, свръхразтягане на алвеолите и хипотермия.
През следващите един или два месеца белодробните съдове
постепенно започват д а функционират както при възрастен
човек, а по време на детството в артериите се развива мус­
кулен слой, особено в тези, които кръвоснабдяват бронхите,
бронхиолите и алвеолите. Локална цианоза на тялото и край­
ниците може д а е резултат от венозна стаза и съдова нес­
табилност особено при малки деца, често съчетана с ниска
Пол
околна температура и не е признак за снижена кислородна
сатурация ( S a t O j .
Новородените д о 4-тата седмица дишат основно през но­
са - затова за тях риска за нарушения в дишането се повиша­
ва, ако имат простуда или лежат с лице, обърнати към въз­
главницата. Адаптирането към дишане през устата става по-
Етнос късно. Те имат тесни ДП, които могат допълнително да бъдат
стеснени при оток или натрупване на секрет; поради това се
налага д а се повиши дихателната работа срещу този увеличен
резистанс. Малките бебета, които имат затруднения с диша­
нето, често имат затруднения и с храненето и това довежда
д о затруднено наддаване, дори загуба на тегло. Резистансът
на ДП при децата е по-висок от този при възрастни поради
по-тесния диаметър на ДП в тяхната респираторна система.
26 Клинична пулмология в детската възраст^
Проходимостта на ГДП с е поддържа от активната кон­
тракция на мускулите на фаринкса и ларинкса. Ако тези мус­
кули са засегнати в положение на флексия или екстензия на
врата, то това ше с е отрази и на проходимостта на ДП. Гло-
тисът, който се намира на входа на трахеята, лежи по-високо
в сравнение с възрастните, като това е по-изразено при ново­
родените, в сравнение с 5-годишно дете, а ларингеалните ре­
флекси са по-силно изразени и епиглотисът е по-дълъг. Това
е важно да се отбележи особено ако с е налага провеждане­
то на ресусцитация; позицията на главата при артефициална
ресусцитация цели да отвори Д П за обдишване - при малки
деца под 5 години трябва д а с е съобразят анатомичните осо­
бености и да се коригира позицията на главата.
Трахеята също е много еластична и гъвкава при новороде­
ните. При бебетата бифуркацията й е разположена високо - на
нивото на 3-ти торакален прешлен, което съшо е от изключи­
телна важност за трахеалното засмукване.
Бебетата се нуждаят от постоянно придържане на главич­
ката докато са изправени, както и при поставянето им в хори­
зонтално положение трябва да с е спази правилния ъгъл към
гръбнака, така че да с е предотврати притискане на дихател­
ните им пътиша.
ГДП са сравнително къси и това крие висок риск от по-
лесно попадане в тях на инфекциозни причинители. Малки­
те бебета са чувствителни към въздушно-капкови инфекции,
напр. грип и менингококови инфекции. Алвеоларните сакче-
та не са завършили образуването си и са по-малко на брой,
тъй че е налице по-малка газообменна плош; в случай на за­
пушване от мукус или ексудат газообмяната допълнително
се понижава. Кръглата форма на гръдния кош е резултат на
хоризонтално разположените ребра и слаби интеркостални
мускули. Затова диафрагмата и корема са основно ангажи­
рани в процеса на вентилация при децата. Диафрагмата с е
инервира от n. phrenicus, но тя не е в състояние да с е контра-
хира и д а е така ефективна, както при по-големи деца, тъй ка­
то с е разполага по-високо във фронталната част на гръдния
кош, релативно е по-дълга и не напълно инервирана, което я
прави по лесно чувствителна на умора.
5. Респираторна система
на новороденото и кърмачето
При раждането дихателната система е сравнително с мал­
ки размери, но след първото вдишване белият дроб с е разгъ­
ва и нараства значително.
След първите седмици от живота дихателната система
следва общата крива на растеж. Въпреки това респираторни­
ят апарат нараства по-бързо от гръбначния стълб, което води
до промяна в съотношението между тези структури. С расте­
жа на децата нарастват и с е удължават каудално и Д П .
Формата на гръдния кош с е променя последователно от
сравнително кръгла при раждането д о по-тясна в предно-зад­
ния диаметър при възрастни.
Ларинксът нараства бавно д о пубертета, след което следва
интензивен растеж, по-изразен с промяната в гласа при мом­
четата. По време на пубертета ларинксът на мъжете с е уве­
личава в по-голяма степен от този на жените поради дейст­
вието на увеличаващите с е Нива на тестостерон в кръвта,
гласните връзки стават по-плътни и здрави и гласът на въз­
растния мъж е с по-нисък тембър.
Бифуркацията на трахеята с е намира на ниво 3-ти торака­
лен прешлен при новородените, докато при възрастните е на
4-ти, като тези анатомични различия трябва да бъдат съобра­
зени, когато се избира позиция за ресусцитация или белодро­
бен клирънс при децата.
Промени настъпват и в респираторните и газообменни
у 1астъци на белия дроб. Понастоящем е прието становище­
то, че алвеоларната формация започва на 2 6 г.с., така че при
раждането са налице 15% от компонентите на зрелия бял
дроб и процеса на формиране на нови алвеоли завършва на­
пълно на 2 - 3 годишна възраст. Това има изключително ва­
жно значение за разбирането на ефектите от заболяванията
в този период. Формирането на алвеолите с е съпровожда от
комплекс от процеси, свързани с обособяването на отделни
алвеоли и капилярна обвивка на всяка от тях. Напр. през 1-та
година след раждането алвеолите от терминалните зони с е
увеличават на брой значително и стават по-лобулирани, бла­
годарение на появяващите с е септи в тях. Те продължават да
нарастват с постоянен темп, докато на възраст от 12 г., ста­
нат почти девет пъти повече от броя им при раждането. В по-
късните етапи на растеж тези структури увеличават дължи­
ната и размера си.
Дихателните движения първо са установени на няколко
седмична възраст вътреутробно, като по време на феталния
живот те имат важна роля за обмяната на амниотична теч­
ност в алвеолите. При раждането и по време на периода на
новороденото дихателната честота трябва да съответства на
повишените метаболитни потребности.
При новородените с е преминава от епизодични, неравно­
мерни, неефективни движения към регулярно, ритмично и
ефективно дишане, което е завършено почти напълно към
края на 1-та седмица от живота. Дихателната честота на въз­
раст 7 дни ше отразява същия отговор към хипоксия, така
както е и при възрастен. Следователно адаптацията от д о с ­
тавка на кръв с плацентарното кръвообръшение към самос­
тоятелно дишане с е установява към края на 1-та седмица. Ре­
спираторната система нараства и съзрява д о 8-годищна въз­
раст, а след това факторите на околната среда и промените в
други системи, о с о б е н о тези повлияни от половите хормони
по време на пубертета, могат да въздействат върху респира­
торните функции на детето.
По време на растежа ДЧ постоянно с е забавя д о достига­
нето й и в двата пола д о нивата на възрастен. Инспираторни-
ят капацитет нараства с възрастта, като размерите на белия
д р о б с е намират в пряка зависимост от ръста и телесните
размери.
Дихателните пътища също претърпяват значителни пост-
натални промени, като с е променя броя на гладко-мускулни-
те клетки в стената им. Малки промени в диаметъра на Д П
имат значителен ефект върху преминаването на въздушния
поток. Тъй като в стената им при децата има по-слабо раз­
вит картилагинозен слой, т е са по-еластични и по-лесно с е
деформират. Друга важна разлика е, че най-тясното място в
Д П на възрастните е 'на нивото на гласните връзки, докато (
при децата това е нивото под тях. При малки деца с е устано­
вява наличието на т.нар. ареоларна тъкан под гласните връз­
ки, която липсва при възрастните; тази тъкан може поради t
оток да блокира трахеалния лумен при възпаление или трав­
ма или ако детето страда от круп или персистираща кашли­
ца. Най-тясната част на Д П при децата е в долната част на f
ларинкса, крикоидния хрущял, докато при възрастни е раз­
положена по-високо. Гласните връзки/струни вибрират кога­
то въздухът преминава през тях; при децата те са по-тънки и ь
къси и затова гласът им е с по-висок тембър.
Важен аспект, свързан с по-тесните Д П при децата е, че з
те имат значително повишен резистанс. Следователно мал- -i
ки промени в радиуса на Д П ще повишат резистанса им на Б
4-та степен. Напр. малък оток на субглотисното простран- -i
ство след екстубация ще повиши сигнификантно дихателна- -£
та работа при кърмачето.
Децата имат и по-нисък функционален остатъчен капаци- -i
тет, който с е дефинира като сбор от остатъчния обем и екс- -а
пираторния резервен обем. Физиологично функционалният if
остатъчен капацитет с е установява, когато външното притис- -о
 Физиология на дишането в детска възраст —гледната точка на физиолога
кане на гръдната стена е равно на вътрешния колапс на белия
дроб. Този капацитет обикновено служи като респираторен
резерв. Когато пациентът започне д а развива RDS, по-висо-
кият функционален остатъчен капацитет се равнява на по-
дълъг период време преди настъпването на ДН. Снижение­
то му е от особено значение в някои случаи: първо, може д а
бъде понижен с над 30% при легнало положение на пациен­
та. Тогава съдържанието на коремната кухина притиска и из­
мества диафрагмата, така че снижава този капацитет. Това е
оше по-отчетливо в педиатричната практика, защото децата
имат много по-податлива гръдна стена, малък гръден кош и
по-голямо абдоминално съдържимо.
Налице са също и много физиологични различия в респи­
раторните механизми между деца и възрастни. Децата имат
много по-податлива трахея, ларинкс и бронхи поради по-
малкото съдържание на хрущялна тъкан в тях. Това от своя
страна позволява динамична компресия на ДП, напр. по-ви­
соко отрицателно инспираторно налягане, което „заклешва"
в отпуснатите Д П и намалява диаметъра им. Това от своя
страна повишава дихателната работа чрез създаденото по-
високо отрицателно инспираторно налягане. Поражда се по­
рочен кръг, който накрая може да доведе д о ДН: субглотисна
стеноза => ft отрицателно инспираторно налягане => колапс
на дихателните пътища ft субглотисна стеноза => ft допъл­
нително повишаване на отрицателното налягане => ft диха­
телна работа ДН. Децата имат по-податлива гръдна стена и
това допълнително може да повиши дихателната работа - на­
пр. налягането отвън върху гръдната стена е по-голямо.
Включването на допълнителните мускули допринасят
малко за допълнителната дихателна работа при кърмачета­
та, сравнени с по-големи деца или възрастни. Затова неф)нк-
ционалната диафрагма често може д а доведе до ДН. Диа-
фрагмалната умора е една от възможните причини за ДН и
апнея при млади пациенти с бронхиолит.
При деца дихателните мускули сами по себе си имат зна­
чителни кислородни и метаболитни потребности. При тези
пациенти дихателната работа може д а достигне д о 40% от
минутния обем на сърцето, особено при условия на натовар­
ване.
Поради спецификата на дихателната система при деца, т е
трябва д а бъдат обгрижвани и леку вани с особено внимание
и спешност, особено в състояние на ДН или дистрес.
6. Респираторна система
на малкото дете
Когато то прави дихателно усилие гръдната стена е по-
разтеглива в сравнение с възрастните, зашото само външ­
ните интеркостални мускули, които повдигат ребрата при
вдишване, стабилизират гръдния кош. Диафрагмата е разпо­
ложена по-хоризонтално и има по-слаба ретракция от ребра­
та, особено ако детето лежи по гръб. Колкото е по-голяма
ретракцията от ребрата, толкова повече диафрагмата трябва
да се съкрати, за д а се генерира дихателния обем; това е из­
Щ Щ Ш й П И И Някои от по-важните анатомични особености на дихателната система в детска възраст
Анатомия Детска възраст
Език Голям
Форма на епиглотиса Отпуснат, с форма на омега
Ниво на епиглотиса Ниво на СЗ-С4
Трахея По-малка, къса
Форма на ларинкса Подобен на фуния
Позиция на ларинкса С ъгли назад, далече от глотиса
Най-тясно място Субглотисно пространство
Белодробен обем 250 ml при раждането
27
ключително неефективно и води до бърза мускулна умора,
особено ако вентилацията е повишена за по-продължителен
период от време. При затруднения в дишането на малките де­
ца се наблюдава хлътване на гръдната стена (тираж), разши­
ряване на ноздрите при инспириум (ноздрено дишане), звуч­
но дишане, отворена уста при вдишване и свити устни при
издишване; всичко това е свързано със загуба на енергия и
бързо настъпваща умора.
Топлината и водните пари се излъчват от респираторната
система с издишания въздух; децата губят значително повече
телесна топлина и течности от тъканите чрез дишането и са
склонни д а образуват плътни мукусни секрети/тапи при на­
личието на възпалителен процес.
Дихателните пътища нарастват на дължина и в диаметър
след раждането. Д о З-годишна възраст броят на незрелите
алвеоли нараства, а след тази възраст нараства само разме­
рът им. Кръвоносните съдове продължават да се ремодели-
рат и д а нарастват на брой, докато се формират нови алвеоли
Тези терминални единици нарастват докато детето достигне
възраст 8 години. С ъ щ о така д о тази възраст продължават да
се формират междинни пътища между алвеоли и бронхиоли
за колатерално вентилиране (пори на Kohn и канали на Lam­
bert), които позволяват блокирания възду х д а бъде абсорби­
ран.
7. Промени в респираторната система
по време на пубертета
След раждането алвеолите продължават д а се увелича­
ват на брой - мултипликаиия (първа фаза) и да нарастват по
обем, докато ДП по време на раждането са вече формирани и
те само се уголемяват и удължават.
За по-ясна представа за този процес от детството до въз­
растта на съзряването Rosenthal and Bush предлагат аналоги­
чен модел, подобен на три-фазовия математически модел на
Karlberg за развитието на ръста в постнаталния период.
Така кривата на ръста при математическия модел в пър­
вата фаза, съответстваща на ранното детство и зависима от
храненето, е с бърз ход. но и с бързо понижение като трае д о
края на 2-та година. В белия дроб това съответства на фазата
на алвеоларна мултипликаиия, която завършва приблизител­
но до края на 2-та година.
О т края на 1-та година започва втората ф а м , която е
свързана с действието на растежния хормон и нарастването
на ръста е линейно до края на 10-ата година, като ако не се
припокриваше от пубертетната фаза би продължило своя ход
д о 20-ата година. В белия дроб това съответства на спиране
на мултиплицирането на алвеолите и същевременно уголе­
мяване и удължаване на ДП, което води до линейни промени
на белодробните функции и ръста.
Третата ( п у б е р т е т а ) фаза, зависима от действието на
половите хормони, се характеризира с бързо израстване на
височина, което се задържа на постоянно ниво (плато) дока­
то достигне ръста на възраЬтния. Тази рязка промяна е точно
Възрастен
Нормален
Плътен, по-плосък
Ниво на С5-С6
По-широка, по-дълга
Подобен на колона
Точно изправен и надолу
На нивото на гласните връзки
6 000 ml като при възрастен
 28 Клинична пулмология в детската възраст

отразена и в белия д р о б с т р и и з м е р н о у ве л и ч е н и е без мул-
типликация.
Белият дроб в поместен в гръдната клетка и нейните раз­
мери до известна степен определят и белодробните разме­
ри. О т друга страна респираторните мускули и гръдният кош
могат д а се намират в различен етап на развитие по време на
пубертета. Ефектите, които оказват пола и расата често не с е
вземат под внимание, но т о в а води д о възможност за възник­
ване на неточности при оценката и описанието на белодроб­
ните функции.
О т 5-годишна възраст д о пубертета теглото на белия д р о б
се увеличава 3-кратно, виталният капацитет с е повишава о т
1 000 на 3 000 ml, а т от ал н и ят белодробен капацитет с е по­
вишава от I 400 д о 4 500 ml при д е т е на 50 персентил. Бело­
дробният обем при покой нараства с нарастването на белия
дроб, като тази промяна е еднаква при момчета и м о м и ч е­
та. Дихателната честота е малко по-висока при момчета, ка­
то вероятно това с е д ъ л ж и на по-голямото количество мус­
кулна тъкан, която има по-високи метаболитни изисквания
за кислород в сравнение с мастната тъкан. Матурацията на
тъканите на респираторната система завършва на 8-годишна
възраст. О т тогава и по време на пубертета увеличените въз­
душни пространства са о с н о в н о от увеличаването на разме­
ра на алвеолите и Д П . П о време на детството о б е м ъ т н а бе­
лия дроб остава в постоянно с ъ о тн о ш е н и е с те л е с н а та маса,
като белодробните капацитети корелират в най-голяма сте­
пен с промените в ръста. Вентилацията и продължителнос­
тта на вдишване и издишване с е влияят от резистанса към
въздушния поток в Д П и еластичността/комплайънса на бе­
лодробните тъкани. Резистансът с е генерира от взаимодейст­
вието между въздушния поток, белия д р о б и ГДП. Експози­
цията на т ю т ю н о п у ш е н е и а тм о с ф е р н о замърсяване в този
период ше увреди клетките на респираторния т р а к т и разви-
вашите се въздушни пространства. Комплайънсът с е д ет ер ­
минира от еластичните характеристики на белия дроб, съе­
динителната тъкан и силите на алвеоларната повърхност, а
с ъ ш о и гръдната с+ена. Когато детето расте и Д П с е увелича­
ват, резистансът намалява и Д Ч с е снижава. Комплайънсът,
който с е подобрява най-бързо по време на първите 2 години
и остава о т н о си т елн о висок д о 5-годишна възраст с е пови­
шав а по-бързо отколкото резистансът намалява.
8. Изследване на белодробните функции
Изследването им при кърмачета доскоро намираше огра­
ничено приложение. Е д н а о т главните причини за това е, че
кърмачетата и д е ц а т а в п р е д у ч и л и ш н а възраст с а прекалено
малки, з а д а разберат и п р а в и л н о д а извършат необходимите
маньоври на б ело д р о б н и т е фу н к ц и о н алн и тестове. В кърма-
ческата възраст о б и к н о в е н о с е налага седиране на изследва­
ното д е т е или с е използва м о м е н т а на спокоен сън, з а д а с е
проведе съответния тест.
О св ен т о в а малк и т е п р о п о р ц и и на изследваните л и ц а в т а ­
зи възраст изискват с п е ц и ф и ч н а настройка, както на изпол­
званата методика, т а к а и по о т н о ш е н и е на апаратурата. Зато­
ва в последните д е с е т и л е т и я част от методите, прилагани за
изследване на белодробната функция при възрастни, напр.
бодиплетизмография, с а адаптирани, за д а посрешнат изи­
скванията и н у ж д и т е в ранната детска възраст. Наред с т я х
с а въведени с ъ ш о - п аси в н а респираторна механика и бърза
торако-абдоминална компресия, сп ец и алн о разработени за
приложение при кърмачета.
На Т а б л и ц а 4.2. с а представени основните показатели
при ф у н к ц и о н а л н о изследване на д и ш а н е т о .
8.1. Анализ на параметрите на спокойно
дишане (Tidal breathing analysis)
П р е з 1936 г. D e m i n g и H a n n e r описват „витален капаци­
т е т по време на плач", вероятно това е първото измерване на
белодробни ф у н к ц и о н а л н и показатели при будни кърмачета.
Първото измерване н а белодробни функционални показате­
л и по време на спокойно д и ш а н е е с ъ о б ш е н о през 1957 г. о т

ТАБЛИЦА 4.2. Основни показатели при функционално изследване на д и ш а н е т о

Показател Описание на показателя

TV (tidal volume) Дихателен обем, който се в д и ш в а и и з д и ш в а при спокойно д и ш а н е

ДО (дихателен о б е м )
FVC (forced vital capacity) О б щ о т о количество въздух, което м о ж е д а б ъ д е и з д и ш а н о б ъ р з о с л е д м а к с и м а л н а инспирация
FVC (форсиран витален капацитет)
FEV, (forced expiratory volume in Количеството въздух, което м о ж е д а б ъ д е и з д и ш а н о з а 1 секунда при ф о р с и р а н а експирация,
1 second) п о с л е д в а щ а м а к с и м а л н а инспирация
FEV, (форсиран експираторен о б е м
за 1 s)
VC (vital capacity) Обемът въздух, който се вдишва и издишва при бавен п ъ л е н инспириум и експириум - м о ж е д а е
VC (витален капацитет) инспираторен или експираторен
FEVyFVC Съотношението на FEV, и FVC в проценти
IC (inspiratory capacity) Максималният о б е м въздух, който м о ж е д а се в д и ш а с л е д з а в ъ р ш в а н е на спокойна инспирация +
ИК (инспираторен капацитет) дихателния о б е м
FEF25.7S ,MEF (maximum mid- Форсираният експираторен д е б и т з а средната половина на FVC, чувствителен показател при пери­
expiratory flow) ф е р н а обструкция
МЕД 50 (максимален среден експи­
раторен дебит)
PEF (peak expiratory flow) Най-високата стойност на експираторния д е б и т по в р е м е на ф о р с и р а н а т а експирация
ВЕД (върхов експираторен дебит)
FET (forced expiratory time) О б щ о т о време, необходимо з а изпълнение на експириума при ф о р с и р а н а т а експирация
ФЕВ (форсирано експираторно
време)
FRC (functional residual capacity) Количеството въздух, което остава в белите д р о б о в е с л е д края на спокойно д и ш а н е
ФОК (функционален остатъчен ка­
пацитет)
 Физиология на дишането в детска възраст - гчедната точка на физиолога
Bouhuys, който счита, че формата на бримките по време на
спокойното дишане с е различава при пациенти с обструкция
на въздушния поток в Д П и здрави лица, въпреки че има го­
лямо припокриване между норма и патология.
Показателите, които отразяват патерна на експираторния
поток са отношенията на обема д о върховия експираторен
дебит (^PTEF) и обшият експираторен обем (^Е) - IPTEF/
Ш и времето д о върховия експираторен д е б и т (/PTEF) и о б -
шото експираторно време (/Е) - гРТЕР//Е, като те са най-че­
сто използвани.
Отношението на rPTEF//E дава индиректна информация
за калибъра на Д П и при кърмачета с БПД и такива, които са
били изложени на тютюнопушене по време на бременността
се достига по-бързо върхов експираторен дебит. Анализът на
спокойното дишане с е използва съшо и при изследвания на
деца с муковисцидоза, бронхиална астма, бронхиолит и др.
Едно от основните предимства на тази техника е, че дава
възможност д а с е получи обективно изследване на белодроб­
ната функция при кърмачета и малки деца, б е з да с е налага
предварително те д а бъдат седирани.
8.2. Форсирани експираторни маневри
Кърмачетата не могат д а бъдат инструктирани да извър­
шат форсирана експирация, но чрез прилагането на надувае-
мо яке около гръдния кош и корема на детето и като с е оказ­
ва налягане за форсиране на експириума. могат да с е получат
парциални форсирани експираторни дебит/обемни криви.
Тази методика носи названието бърза торако-абдоминална
компресия (tidal rapid thoraco-abdomina! compession - RTC)
или „скуиз" метод (squeeze) и е разработена специално за та­
зи възраст.
Получените парциални криви и максималните дебит/об­
емни криви близо д о функционалния остатъчен капацитет с е
считат за възпроизводими и достатъчно надеждни при оцен­
ката на бронхиалната обструкция.
Поради сравнително лесното изпълнение този метод е
един от най-разпространените за оценка на функционални­
те белодробни показатели при клинични и епидемиологични
проучвания в кърмаческата и ранната детска възраст
Получаването на данни и оценката на белодробния рас­
теж посредством този метод предоставят важна информа­
ция - напр. форсираните ескпираторни дебити и обеми при
здрави кърмачета и малки деца корелират изключително
много с дължината на тялото, а съшо така не с е установява
сигнификантна полова разлика в стойностите на FVC. Полу­
чените резултати съшо така подкрепят концепцията за т.нар.
"dysanaptic" растеж на белия д р о б в ранното развитие, смв-
ред която белодробните обеми нарастват по-бързо отколкото
дебитите.
Една от модификациите е т.нар. форсиран експираторен
маньовър при увеличен обем (raised volume RTC - RVRTC),
при което белият дроб на кърмачето пасивно с е изпълва д о
тоталния белодробен капацитет, преди д а с е приложи ком-
пресионното налягане. Така с е осъшествява пълна форсира­
на експирация в тази възраст, както е при възрастните. По­
лучените резултати са по-чувствителни и възпроизводими,
в сравнение с тези от парциалната форсирана експирация.
8.3. Бодиплетизмографско изследване
Основава с е на принципа на Boyle за обратно пропорцио­
налната зависимост между налягането и обема на газ в за­
творена система.
Получаването на данни от това изследване в кърмаческата
и ранната детска възраст е свързано с използването на чувст­
вителни сензори с възможно най-малко мъртво пространст­
во, както и седиране на изследваното дете.
29
Чрез бодиплетизмография с е определя функционалният
остатъчен капацитет (PRC), като тази стойност има важно
клинично значение, тъй като може за открие хиперинфлация.
каквато с е среша обикновено при обструкция на Д П или д а
насочи към рестриктивно белодробно заболяване, включи­
телно и хипоплазия.
PRC е единственият статичен белодробен обем, който с е
измерва рутинно. Той може д а бъде измерен освен чрез боди­
плетизмография и чрез метода на газовата дилуция. Точното
му определяне е изключително важно при интерпретирането
на обем-зависимите измервания като белодробна механика и
данни за форсирани експираторни дебити. Тъй като плети-
змографията измерва цялото количество интраторакален газ,
тя е по-информативна при хиперинфлация от метода на газо­
вата дилуция. При втория метод понякога хиперинфлацията
може да с е подцени, зашото с е измерват само обемите, които
комуницират с големите Д П по време на спокойното диша­
не. Когато плетизмографията установява по-високи стойно­
сти на PRC, това обикновено говори за задържан газ и инди­
ректно насочва към периферна обструкция.
Бодиплетизмографията позволява съшо да с е определи
резистанса на Д П специфичния резистанс (sÄaw) - за опре­
делен дихателен обем. Raw определя обструкцията на цен­
тралните Д П , но точната му клинична значимост и приложе­
ние в практиката все о ш е са обект на изследвания.
8.4. Метод за разреждане на газове
чрез множество вдишвания
(Multiple breath washout — MBW)
Ролята на малките Д П в патофизиологията на такива ва­
жни заболявания като БА и M B е позната отдавна. Стандарт­
ните белодробни функционални тестове обаче не са в със­
тояние да направят оценка на функцията в периферните Д П
и тези показатели остават в т.нар. мъртва зона.
Методите на отмиване на инертни газове чрез единично
или множество вдишвания измерват разпределението на вен­
тилацията в белия д р о б и нейната хомогенност, като съше-
временно и определят белодробните обеми напр. PRC, при
отмиването на вдишаната инертна смес от газове. Този бе­
лодробен обем с е измерва при отварянето на Д П по време
на спокойното дишане, като най-често използваните инертни
газове са He. N , и SPh. Тези инертни газове не с е абсорбират
в тялото, не с е отделят в белия д р о б по време на теста и не
участват в газообмяната.
Чрез измерването на хомогенността на вентилаторната
дистрибуция може д а с е открие дори и незначителна пери­
ферна обструкция, която иначе ше бъде пропусната от кон­
венционалните тестове. M B W теста освен с N.. може да с е
проведе и с отмиването на друг инертен газ (серен хексафлу-
орид - S P J , чрез използване на въздух от стаята, след като
малко количество от инертния газ е било вдишано д о пости­
гане на равновесие в белия д р о б .
Газ-дилуционните методи дават допълнителна информа­
ция към стандартните белодробни тестове като спирометрия
и са изключително важни, зашото могат да с е прилагат при
широк възрастов диапазон, а същевременно повишават въз­
можността за ранно откриване на белодробни увреждания.
8.5. Белодробна функционална
диагностика при деца
в училищна възраст
Тя е неотменна част от комплексното изследване при ре­
спираторни заболявания.
Ф И Д в тази възраст е възможно, зашото детето е в състо­
яние да сътрудничи в максимална степен и д а изпълни изи-
 30 Клинична пулмология в детската възраст
скваните от него дихателни маньоври. Ф И Д в детската въз­
раст обаче има своите характерни особености в сравнение
със спирометричните изследвания при възрастни.
Във възрастта над 7 години могат да се получат възпро-
изводими резултати, както и успешно проведено изследване,
но вариабилността е значителна. Критерии за успешно про­
ведено спирометрично изследване най-често са отчитането
на форсираното експираторно време и постигането на „пла­
то" на кривата за обем-време, което е индикация, че експира-
цията е пълна. Тези криви демонстрират началото на теста,
положеното максимално усилие и пълната експирация, и га­
рантират качеството на спирометрията. Често пъти критери­
ите, които са задължителни при възрастни, не могат да бъдат
постигнати при деца - напр. форсирана експирация най-мал­
ко от 6 s. Това налага модифицирането или условното прие­
мане на критерии, като се отчита факта, че форсираната екс­
пирация при здрави деца завършва много по-рано и те не мо­
гат да изпълнят условието за 6 s експирация за край на теста.
Форсираните експираторни дебити зависят значително от
ретракционната сила на белия дроб, т.нар. „recoil" сила. В
детската възраст тя е с по-високи стойности и с възрастта
намалява. Здравите деца могат да изпразнят белия си дроб
много по-бързо от 1 секунда и затова да не може да се отче­
те F E V ! . Затова често в практиката се използва FEV ( i 7 S или
FEV 0 5 u . Установено е, че F E V l корелира силно със степента
на увреждане при белодробните заболявания. При по-малки-
те деца обаче този показател е по-слабо чувствителен и труд­
но може да се използва за ранно откриване на белодробни
заболявания.
О т стойностите на минутните експираторни дебити, напр.
FEF25 75, се получава информация за заболяванията на мал­
ките Д П , с класически пример M B . Този показател се счита
за по-чувствителен индикатор на заболяването, особено при
БА, когато липсват клинично установими промени на оста­
налите белодробни функционални показатели.
Получените резултати от Ф И Д имат значение само тогава,
когато са част от комплексната оценка наред с анамнезата,
физикалното изследване и другите параклинични изследва­
ния.
ЛИТЕРАТУРА
1. Костянев Ст, Д. Илучев, в Основи на патофизиологията, ре­
дактори: Д. Илучев и А. Стойнев, МИ „Райков, 2010, Дихател­
на система, 383-435
2. J.Stocks ICH Infant lung function testing course, London, 2014
3. Nelson Textbook of Pediatrics / edited by Richard E. Behrman,
Robert M. Khegman, Ann M. Arvin; senior editor, Waldo E. Nel­
son, 15th ed., W.B.Saunders Company, 1996, 2200 p.
4. Nursing care of Infants and Children / editor Lucille F. Whaley
and I. Wong, Donna L., 2nd ed., The C.V.Mosby Company. 1983,
1680 p.
5. Introduction to the anatomy and physiology of children: a guide
for students of nursing, child care, and health/ Janet MacGregor,
2nd ed., Routledge, 2008
6. Rosenthal M. Bush A. The growing lung: normal development,
and the long-term effects of pre- and postnatal insults. Eur Respir
Mon 2002;19:1-24 9.
7. Karlberg J. A biologically-oriented mathematical model (ICP) for
human growth. Acta Paediatr Scand Suppl 1989; 350:70-94
 ГЛАВА Анатомо-физиологични
особености
5 на дихателната
система у децата —
гледната точка
Н а
Иванка Галева I Г Ш Д И а Т Ъ р а ПуЛМОЛОГ

1. Въведение 32
2. Функции на дихателната система 32
3. Зараждане и развитие на дихателната система 32
4. Защитни механизми на дихателната система 34
32 Клинична пулмология в детската възраст_
1. Въведение
Адекватното функциониране на дихателната система е 5л-
дължително условие за качествен живот при всички възду-
ходишаши същества. В еволюционен аспею: тя е сравнител­
но късна филогенетична възможност за ефикасен газообмен
(доставка на кислород и отстраняване на въглеродния диок-
сид), в отговор на нуждите на клетъчния метаболизъм. За ре­
ализация на предназначението на дихателната система са аб­
солютно необходими:
1. Функционираща "дихателна помпа" и поддържане на ДП
свободни от замърсители и патогени.
2. Поддържане на влажността на алвеоларните газове -
постоянно хидратиране на епитело-клетъчвана повърхност
чрез наличие на перицилиарна течност, муцини и др.
3. Редуциране на повърхностното напрежение (силите на
колабиране) на въздущно-течната граница - сърфактант.
4. Постоянен и адекватен белодробен кръвоток.
2. Функции на дихателната система
Условно функцията на дихателната система може да бъде
разделена на; проводил (пренасяне на възаух),респираторна
(газообмен) и метаболитна.
Множеството органи, принадлежащи към дихателната
система (нос, параназални синуси, фаринкс, ларинкс, трахея,
бронхи, бронхиоли, белодробен паренхим, както и околните
им структури, обединени с общото название интерстициум),
имат не само своите анатомични и функционални особено­
сти (съответно и заболявания), но участват макар и в различ­
но време и степен, в различните й функции.
Така наред с пренасянето на въздух към белодробните ка­
пиляри (проводна функция) в ДП се осъществява още: фил­
триране на инспирирания въздух и отстраняване на инхали-
раните частици, овлажняване, затопляне, антибактериална и
имунна защита, възможност за мирис (олфакторни клетки в
носа), за звук и говор (с участие и на ларингеалните гласни
връзки), както и протекция чрез кости, плевра, мускули, хру­
щяли и пр. на органите в гръдния кощ.
Дисталните проводни белодробни структури като респи­
раторни бронхиоли. алвеоларни дуктуси и алвеоларни сако­
ве и алвеоли, участват не само в пренасянето на въздуха, но
и наред с алвеолите директно в газообмена на кислорода от
въздуха към кръвта и на въглеродния диоксид - от кръвта
към въздуха.
Метаболитната функция на дихателната система се из­
явява с:
1. Участие в регулацията на алкално-киселинния ба­
ланс чрез компенсаторните промени в рСО, при метабо-
литни нарущения. с цел възстановяване на съотнощението
ВНС0 3 :ННС0 3 и нормализиране на pH.
2. Участие във водната (съответно и в температурна­
та) хомеостаза - при израстнал индивид общата дихателна
площ е приблизително равна на игрище за тенис и perspiratio
insensibilis е около 0,5 1/24 h.
3. Ензимно-хормонални въздействия —ензими от респира­
торния ендотел стимулират секрецията на алдостерон и ре-
нин-ангиотензиновата система (вазоконстрикторен ефект),
превръщат ангиотензин 1 (декапептид) в ангиотензин II (ок-
тапептид), инактивират брадикинина и пр.
4. Участие във фибринолизата чрез лизиране на съсире-
ците —белият дроб е единственият орган в човещкото тяло,
през който практически преминава цялото количество кръв.
3. Зараждане и развитие
на дихателната система
Зараждането на дихателната система настъпва при
размер на ембриона под 2 cm - в 3 ^ - т а г.с. и има ендодерма-
лен произход. Участък от повърхността на първичната тръба
се прищъпва (инвагинира) и от вентралната й част се сфор­
мира т. нар. "бронхиална пъпка". Инвагинацията вероятно
е предпочетена пред издуването навън, защото предлага по­
добри възможности за ограничаване загубите на топлина и
течности, за бърз респираторен отговор към метаболитните
промени вътре в организма и геометрична конфигурация, не­
обходима за функционирането на сърфактанта.
В развитието на дихателната система могат да се раз­
граничат три условни и отчасти застъпващи се фази:
I Ф ш а / - морфогенеза (формиране на структури).
2. Фаза / / - а д а п т и р а н е към атмосферно дищане.
3. Фаза III - пространствено нарастване.
Фази I и II са най-силно изявени до раждането, а фаза III -
след раждането.
I фаза - морфогенеза. В нея разграничаваме 5 периода:
ембрионален (3-6-та г. с.), псевдогландуларен (6-16-та г. с.),
каналикуларен (16-28-ма г. с.), сакуларен (28-36-та г. с.) и ал­
веоларен (след 36-та г. с.).
Ембионалният период ( 3 - 6 г. с.) е първия и е най-кра-
тък - бронхиалната пъпка се дели дихотомно и възникват
двата примитивни главни бронха. Ако процесът се осуети,
настъпва белодробна агенезия (несъвместима е с живота).
Задължително условие за образуването на нови бронхиал­
ни разклонения е контакт с мезенхима. И първичната тръ­
ба и бронхите са обвити със съдови плексуси, а както бе­
лодробната васкуларизация, така и поддържащите структу­
ри (плевра, гладки мускули, хрущяли, съединителна тъкан
и пр.) имат мезенхимен произход. Взаимодействията между
примитивния респираторен епител и недобре диференцира­
ните мезенхимни клетки включват автокринни и паракрин-
ни механизми и се медиират и контролират от различни рас­
тежни фактори и рецептори, регулиращи клетъчната генна
транскрипция. В края на периода бронхиалните разклонения
достигат сегментно и субсегментно ниво, но липсват хрущя­
ли, мускули, нерви. Налице е и васкуларна връзка между ля­
вото и дясното предсърдие (примитивно белодробно съдово
русло).
Освен белодробната агенезия. възможните аномалии въз­
никнали през този период са: атрезии (езофагеална, ларинге-
ална, трахеална), стенози (трахеална), бронхиални малфор-
мации и пр.
Псевдогландуларен период (6-16 г. с.) - белия дроб напом­
ня екзокринна жлеза (дебела строма, тесни каналчета). Това
е периодът, когато трахеята се отделя от първичната тръба
(респ. това е времето на възникване на трахеоезофагеални
фистули). През този период се формира и диафрагмата - цен­
тралната част от трансверзалния септум, а периферната - от
плевроперитонеалната гънка. При нарущение във формира­
нето или в съединяването на двете образувания - възникват
диафрагмални хернии. Разклоненията на бронхиалното дър­
во достигат до терминални бронхиоли и примитивни ацину-
си, и се акомпанират от разклонения на излизащите от аор­
тата бронхиални артерии. Формират се още трахеобронхиал-
ните жлези, нервно-епителни клетки, гладки мускули, хру- -
щял и.
Към възможните вродени аномалии, възникнали през този и
период са още: ектопия на белодробни дялове, образуване на еь
кисти, белодробна секвестрация, вродена белодробна лим- -
фангиектазия, трахеобронхомалации и пр.
Следващите периоди: каналикуларен (16-28 г.с.), сакула- -и
рен (28-36 г.с.) и алвеопарен (след 36 г.с.) показват общи тен- -н
денции:
• за доразвитие на терминалните дихателни структури - ~ |
респираторни бронхиоли, сакули, алвеоли (разклоненията на EI
дихателното дърво завършват още в каналикуларния период);
 Анатамо-физиологични особености на дихателната система у децата - гледната точка на педиатъра пулмолог
• за непрекъснато изтъняване на мезенхима;
• за доразвитие на мускули, хрущяли, жлези и поддържа­
щи структури.
В изграждането на дихателната система участват около 40
вида клетки, а ранното функциониране на някои оттях (Кла-
ра-клетки, 1 и 1 тип алвеоларни клетки, невроепителни клет­
ки и пр.) прави възможен газообмена още през каналикулар-
ния период.
За протичане на нормална морфогенеза са от значение;
• Отсъствието на увреждащи фактори (генетични и вънщ-
ни - травма, инфекции, олъчване и пр.).
• Адекватна по количество и състав амниотична теч­
ност.
• Адекватно пространство във феталния торакс.
/. Увреждащи фактори
Ггнетичното въздействие върху белодробното развитие
е свързано с няколко фамилии транскрипционни фактори:
тиреоидно-транскрипционен фактор 1, пептидни растежни
фактори, хепатоцитно-нуклеарна фамилия, САТА-фактори,
тирозин-киназни рецептори и пр. Някои хромозомни анома­
лии като тризомия 18, тризомия 13, тризомия 21 също могат
да влияят неблагоприятно върху морфогенезата. Генетични­
те неблагополучия са в основата на т. нар. "първични" бело­
дробни аномалии (най-често първична хипоплазия).
Степента на неблагоприятно въздействие на външните
фактори върху морфогенезата се определя от вида им, вре­
мето им на действие към момента на зачатието (колкото по-
рано, толкова е по-тежка), продължителността и силата им,
както и от присъствието на аномалии в други органи. Настъ­
пилите последици най-често са:
Белодробна агенезия (ембрионален период) - липсва би-
фуркация, несъвместима е с живота.
Белодробна аплазия (ембрионален, псевдогландуларен,
каналикуларен) - има бифуркация, но липсва бронхиално
разклонение. Едностранната аплазия е съвместима с живота.
Белодробна хипоплазия (каналикуларен. сакуларен. алвео­
ларен период) - налице е бифуркация и бронхиално клонче
(най-често малформативно), но липсва или е лощо диферен­
цирана дисталната белодробна паренхимна тъкан.
2. Амниотична течност Количеството и в белите дробо­
ве е баланс от:
• секреция от белодробните епителни клетки ( 4 -
5 ml/kg/h);
• изтичане от трахеята към фаринкса (налягането в трахе­
ята е с около 2 mm Hg по-голямо от това на околоплодната
амниотична течност);
• поглъщане на околоплодни води, в зависимост от фетал-
ните дихателни екскурзии, бъбречната функция и пр.
Всяка критична промяна в състава на белодробната амни­
отична течност, в обема й и/или в налягането в трахеята през
каналикуларния период (16-28 г. с.) предизвиква белодробна
хипоплазия (вторична).
Белодробната секреция на амниотична течност е зависи­
ма от белодробния кръвоток. Сърдечни аномалии, предиз­
викващи намален белодробен кръвоток (тетралогия на Fallot,
хипопластично дясно сърце, хипоплазиия на белодробна ар­
терия и пр.), компрометират адекватната белодробна амни­
отична секреция и са предпоставка за белодробна хипопла­
зия.
Поглъщането на околоплодни води се осъществява чрез
феталните дихателни екскурзии (от 18 г.с.). Последните
страдат при увреждания в периферната и централната нерв­
на система, при първични нервно-мускулни заболявания
(спинална мускулна атрофия, миотонична дистрофия), при
костно-ставни заболявания (Arthrogryposis congenital), както
и при прекомерна употреба на антидепресанти.
Количеството и съставът на околоплодните води се опре­
деля и от наличната фетална урина. Състояния с нарущена
фетална бъбречна функция (бъбречна агенезия, дисплазия,
поликистоза, уринарна обструкция и пр.) предизвикват оли-
гохидрамнион с последваща белодробна хипоплазия (синд­
ром на Potter). Значението на бъбречната функция за правил­
ната белодробна морфогенеза се свързва и с производството
на пролин, който подпомага синтезата на колаген и еластин.
Възможен е и олигохидрамнион с небъбречна генеза - при
пролонгирана руптура на околоплодната мембрана, удължен
латентен период преди раждането и пр.
3. Адекватно пространство във феталния торакс Нама­
леният торакален обем често е резултат на малформации на
гръдната клетка (асфиктична торакална дистрофия, ахондро-
плазия, osteogenesis imperfecta и пр.) или на обем-заемащи
процеси (хидроторакс, плеврална течност, фетален хидропс,
кистична аденоматоза, торакален невробластом, белодробна
секвестрация, диафрагмална херния, евентрация на големи
коремни маси и пр ). При едностранно увреждащи въздейст­
вия обикновено контралатералният бял дроб е хипертрофи-
чен, с белодробна хипертенсия.
II ф;иа - адаптиране към атмосферното дишане. Тя е
най-силно изявена около раждането и се осъществява чрез
настъпването на четири типа промени:
• продукция на сърфактант;
• създаване на "дихателна помпа" - рецептори, аферент-
ни и еферентни пътища, дихателен център, мускули и други
ефекторни органи;
• отстраняване на белодробната течност;
• установяване на паралелна белодробна и системна цир­
кулация.
III ф а ш - пространствено нарастване. Най-силно изя­
вена е след раждането.
Дихотомното деление на проводните ДП приключва още
в каналикуларния период (около 17 г. с.). Тогава престават да
се образуват нови проводни дихателни структури, но проме­
ните в създадените вече структури продължават и след раж­
дането и се изразяват основно с нарастване на размерите им
(дължина, диаметър), в изтъняване на епитела и в ремодели-
ране на бронхиалната стена. Данните от неизобилните анато-
мо-физиологични проучвания при човека сочат, че перифер­
ните проводни пътища (след 10-12-та генерация) продължа­
ват да увеличават размерите си в сравнение с централните и
след 5-годищна възраст.
Феталният респираторен епител е предимно кубоиден и
богат на гликоген. изтъняването му продължава и след раж­
дането. нараства и скоростта на мукоцилиарния клирънс.
Мукоидните жлези в кърмаческа възраст са относително по­
вече, през детството се променя и съставът на секрецията им.
Хрущялните пръстени са налице от 25 г.с. и продължават да
се развиват в първите години след раждането.
За разлика от проводните ДП. в края на феталния период
и през ранното детство алвеоларните структури интензивно
увеличават не само размерите си. но формират и новосъзда­
дени сакули, дуктули и алвеоли. Така при раждането си чо­
век разполага с около 50 милиона алвеоли, а броят им до за­
въртване на растежа се увеличава около 6 пъти до 300 млн.,
с което дихателната площ на новороденото нараства около
40 пъти.
Динамичните качествени и количествени промени в ди­
хателната система през периода на детството са само още
едно доказателство, че детето не е умален модел на израст-
налия индивид, а носи своите уникални възрастови особено­
сти, които имат и своя специфичен отпечатък върху дихател­
ната му патология.
Малкият размер на носа. тесните носни ходове и богато
кръвоснабдената му лигавица предразполагат към по-лесно-
то му запушване, респективно са предпоставка и за по-кри-
34 Клинична пулмология в детската вьз/Х1ст_
тично състояние на кърмачето, тъй като то диша трудно през
устата (физиологично по-високият стоеж на епиглотиса за­
пушва част от орофаринкса). При сучене дишането през ус­
тата става и практически невъзможно, т.е. към дихателните
проблеми могат да се добавят и тези, свързани с хранене­
то. Вродени състояния като обтурации на ноздрите, девиа-
ция на септума и пр., промени в основата на носа (седлови-
ден), малформативни стигми (хипо- и хипертелуризъм) и пр.
са чести патологични феномени на ранната детска възраст. В
малката възраст обаче кавернозните синуси са оше недораз­
вити и епистаксисите са рядкост.
Параназалните синуси са недоразвити или липсват при
раждането: максиларните и етмоидалните синуси се офор­
мят в I11-1V лунарен месец и са налице при раждането, сфе-
ноидалните синуси се пневматизират към 5-годишна възраст,
а фронталните се визуализират кам 7-8-годишна възраст и
продължават да се развиват до късна юношеска възраст.
Тонзилите не се виждат зад небните дъги до около 6-ме-
сечна възраст, а хипертрофията им е най-силно изразена в
предучилищната възраст.
Евстахиевата тръба е по-къса и относително по-широ­
ка -улеснява се преминаването на възпалителните процеси
от гърлото към средното ухо (по-чести отити в ранната въз­
раст).
Епиглотисът е по-високо разположен и затруднява диша­
нето през устата - в кърмаческа възраст носното дишане е
наложително.
Ларинксът е недоразвит, гласната цепка е по-тясна (лесно
се обтурира). Гласните връзки са по-къси (пискливият глас е
характерен за малката възраст).
Трахеята и бронхите са относително тесни и богато кръ-
воснабдени (лесно се запушват), хрушялните пръстени са
недоразвити, както и еластичните и гладко-мускулните влак­
на - намалени опорни функции, улеснени са деформациите
и обтурациите при външни въздействия.
Белодробните структури са с незавършено развитие, но
притежават добре развита и добре кръвоснабдена интерсти-
циална тъкан (улеснен белодробен едем).
Гръдната клетка има относително по-голям предно-за­
ден диаметър (почти равен на биакромиалния) - т.нар. "ем-
физематозен" тип гръден кош. Увеличаването на гръдния
обем е възможно основно чрез спускане на диафрагмалните
куполи, поради което "коремното" дишане е характерно за
ранната детска възраст, независимо от пола. Поради относи­
телно големите коремни органи в тази възраст възможности­
те за увеличаване на гръдния обем са ограничени и тахипне-
ята често е единствения компенсаторен механизъм (нараства
и perspiratio insensibilis и риска от дехидратация). На Табли­
ца 3.1. е представена обичайната дихателна честота в раз­
личните възрастови периоди.
Извън здравословните проблеми в дихателната система,
честотата на дишането в детската възраст се влияе много по-
лесно и от емоционалното състояние на детето, както и от
телесната му температура. Прието е че всяко повишаване на
телесната температура с 1 0 С учестява ДЧ с около 10 екскур­
зии/min.
| Нормална дихателна честота в зависимост от
я Ш т а ш и м В възрастта
Възраст Дихателна честота в минута
новородено 60-40
1 - 2 месеца 50-40
2 - 1 2 месеца
40-35
1 - 6 години 35-28
> 6 години 28-20
'Дихателната пампа" (кости, съединителна тъкан, мус­
кули, инерваиия) съшо е недоразвита и по-уязвима - лесно
се преодолява при натиск, а болестните състояния на отдел­
ните й стуктури компрометират функцията на дихателната
система.
Дихателният център в ранното детство е незрял и по-
уязвим - ритъмните дихателни нарушения в тази възраст са
много по-чести.
4. Защитни механизми
на дихателната система
Контактът със заобикалящата среда чрез дихателната ни
система е не само постоянен и неизбежен, но и много по-
пространствен в сравнение с този чрез телесната ни повърх­
ност (средно 80 т 2 срешу 1,75 т : ) . При среден ДО на израст-
нал индивид 500 ml и ДЧ 18/min, само за едно денонощие
през дихателната ни система преминават около 13 000 I въз­
дух. Това обуславя необходимостта от функциониращи за­
щитни механизми, чрез които дихателната система да може
да съхранява своята интактност и функционалност.
Сред тях особено съществени са:
• Възможността за филтриране на вдишвания въздух -
множеството разклонения и сложната пространствена кон­
фигурация на ДП позволява завихряне и забавяне на въздуш­
ната струя, при което инхалираните корпускули и микроор­
ганизми се утаяват и полепват по постоянно влажната и по­
крита с мукус контактна повърхност. Анатомични отклоне­
ния в ДП, както и вродени количествени или качествени на­
рушения в секрецията на перицилиарна течност или в синте­
за на муцините могат да компрометират тази защита.
• Възможността за активиране на рефлекси като кихане,
каииица, бронхоконстрикция за отстраняване или ограничава­
не на нежелано навлизане.
Както дихателните пътища, така и плеврата са изобилно
наситени с кашлични рецептори - в най-голяма концентра­
ция обаче те се намират в областта на бифуркацията на тра­
хеята и големите бронхи. В адекватното функциониране на i
кашличния рефлекс освен рецептори участват още аферент-
ните проводни пътища, центърът на кашлицата, еферент-
ните проводни пътища и ефективната мускулатура. Импул­
сите, възникнали при дразнене на кашличните рецептори,
разположени в носа и околоносните кухини обикновено се з
трансферират до центъра на кашлицата (продълговат мозък.
Medulla oblongata, Pons) чрез N. Trigeminus, от ларинкса и
гласните връзки - чрез N. Laryngealis sup., а тези от трахеята ß
и големите бронхи - чрез N. Vagus (N. Parasympaticus). След £
"обработката" на получената информация, ответните импул- -i
си достигат ефективната мускулатура чрез N. Laryngealis 21
superior, N. Phrenicus, торакалните и лумбалните нерви.
От физиологична гледна точка кашлицата е рефлекторен н
или волеви акт за изхвърляне на материи от дихателните пъ- -d
тиша, при която внезапната, повтаряща се, спастична кон- -н
тракция на гръдната клетка предизвиква насилствено осво- -о
бождаване на въздух от белия дроб (със скорост до 480 km/h rl
в трахеята). Кашличният рефлекс се реализира чрез поре- -
дица от строго последователни състояния: краткатрайно он
вдишване, затваряне на глотиса, увеличаване на налягането о
в бронхиалното дърво, отваряне на глотиса, изтласкване на i:
въздуха и накрая удължено посткашлично вдишване. Нару- -
щения във всяко едно от тях могат да компрометират ефек- - _
тивността на кашличния рефлекс.
Краткотрайното вдишване най-често е нарушено при бо- -
лезнен инспириум (травма, болка, възпаление) или немощ.
Затварянето, респ. отварянето на глотиса може да бъде осуе--
тено при аномалия на глотиса, възпаление и пр. - не се с ъ з ­
дава достатъчно високо вътрегръдно налягане за ефективна»
 Анатомо-физиологични особености на дихателната система у децата - гледната точка на педиатъра пулмолог
кашлица, а нма риск и от задавяне. При пролапс на епигло-
тиса, последният се затваря преждевременно (даже и по вре­
ме на спокойно дишане) и освен за упорита кашлица е чес­
та причина и за синдрома на обструктйената сънна апния.
При трахеостомирани пациенти няма условия за достатъчно
нарастване на вътрегръдното налягане и кашлицата може да
е упорита, но е неефективна. Изтласкването на въздуха може
да бъде нарушено при първични неврологични (периферни -
напр. спинална мускулна атрофия или централни), както и
първични мускулни заболявания (миозити, myasthenia gravis
и пр.). Липсата на кашличен рефлекс създава много по-го-
леми здравнословни проблеми от патологичната му изява
• Мукоцилиарен клирънс. Постоянното изтласкване на сек­
ретите (заедно с полепналите инспирирани частици) към на-
зофаринкса е основен зашитен механизъм в бронхиалното
дърво за реализиране на практическа стерилност на дихател­
ните пътиша под гласните връзки. Ефективното функциони­
ране на този зашитен механизъм (скорост на придвижване на
секретите до 20-30 mm/min) зависи от структурната и функ­
ционална характеристика на цилиарните клетки, от коли­
чествения и качествен състав на перицилиарната течност и
муцините, от състава на преминавашата в дихателните пъти­
ша въздушна струя, както и от медикаментозни въздействия.
Цилиарните клетки са съставна част от епитела на реди­
ца кухинни и каналчести структури и са изобилно застъпе­
ни в лигавицата на носа, параназалните синуси, фаринкса,
Евстахиевата тръба, средното ухо, трахеята (55% от клетки­
те), бронхите, терминалните бронхиоли (15% от клетките).
Докато вродените анатомични и/или функционални цилиар-
ни нарушения (първична цилиарна дискинезия, синдром на
Kartagener) са сравнително редки състояния, то възможност­
ите за увреждане на тези високоспециализирани клетки след
раждането (вторична цилиарна дискинезия) са значител­
но по-големи. Механични увреждания настъпват при аспи-
рационни катетеризации, ендотрахеални интубации, брон-
хоскопии, апаратна вентилация. Вирусните и бактериалните
инфекции при остри и хронични заболявания предизвикват
директна клетъчна цитолиза, стапяне на цилии или освобож­
даване на подтискаши активността им субстанции. Инхали-
рането на токсични газове, индустриални замърсители, тю­
тюнев дим и др. съшо предизвикват цилиарни увреждания
Поради високата им диференциация подновяването на цили­
арните клетки е невъзможно чрез директно клетъчно деле­
ние - използват се заместваши клетки от други клетъчни ли­
нии, възстановаването е дълготрайно (от седмици до месеци)
и са възможни функционални отклонения.
Лигавичната бронхиална секреция или т.нар. мукус е
сложна биологична секреция, резултат на трансудация и ак­
тивна секреция - неврално индуциран продукт на субмукоз-
ни жлези (мукусни и секреторни клетки), гоблетови клет­
ки, Клара-клетки, ресничести епител, алвеоларна течност и
трансудат. Болестни реологични отклонения (муковисцидо-
за, анхидроза и др.), както и тежки хомеостазни нарушения
(дехидратация, хипоксемия, хиперкапния и др.) обяснимо
компрометират ефективността на мукоцилиарния клирънс.
• Бактерицидни субстанции Редица съставки в лигавич­
ната секреция имат директно и неутрализирашо вредните аг­
енти въздействие. Най-активните сред тях са лизозим, лакто-
ферин, интерферон, пероксидази, сърфактант, и др.
35
• Клетъчна защита. Дихателната система разполага с ар­
сенал от убиваши и фагоцитираши клетки на нативната за­
шита - моноцити, активирани лимфоцити, алвеолаврни
макрофаги и пр.
• Нативна и активна имунна защита Реализира се чрез
секреторни имуноглобулини ( I g A ) , протеази, металоперок-
сидази, белтъци на комплементарната система, както и чрез
възможността за активиране на общата хуморална зашита.
На педиатрите обичайно е отредено първи да разпознават
болестните състояния, породени от вродените нарушения в
защитните механизми на дихателната система.
ЛИТЕРАТУРА
1. Галева И Алергична б р о н х о п у л м о н а л н а аспергилоза при
муковисцидозно б о л н и - имунопатогенетични механизми
Педиатрия 2 0 0 5 , 1 2 7 - 3 0 .
2. Галева И Генна т е р а п и я при муковисцидоза. Педиатрия
1 9 9 8 , 2: 1 9 - 2 0 .
3. Галева И Клинико-генетична характеристика на муковисци-
д о з а т а в ранното д е т с т в о - д и с е р т а ц и о н е н труд. 2 0 0 1 .
4 Галева И Л е ч е н и е с P u l m o z y m e ® - четиво з а привърженици
и противници Педиатрия 2 0 0 1 , 2 4 6 - 4 8 .
5. Галева И, К у ф а р д ж и е в а А Л е ч е н и е на муковисцидозни-
т е ч е р н о д р о б н и у в р е ж д а н и я с TransmetiKE) (S-adenosyl-L-
methiomne). Педиатрия, 2 0 0 2 , 4 4 7 - 4 9
6. Behrman N e l s o n Textbook of Pediatrics, W B S o u n d e r s
Company. Cystic fibrosis
7. Burkholder WH S o u r skin, a bacterial rot of onion bulbs.
Phytopathology 1 9 5 0 , 4 0 1 1 5 - 1 1 7 .
8. C o n w e y SP, C.G. Brownlee, D.K.Peckham, T.W.R. Lee. Cystic
fibrosis in children a n d adults, 2 0 0 8 .
9. D a l b o g e C S . H a n s e n CR. P r e s s l e r T, Hoiby N J o h a n s e n HK.
Chronic pulmonary infection with S t e n o t r o p h o m o n a s maltophilia
and lung function in patients with cystic fibrosis J Cystic Fibrosis
10. 2 0 1 1 , 5 3 1 8 - 3 2 5 .
10. D e B a e t s F, S c h e l s t r a e t e P. Van D a e l e S, et al Achromobacter
x y l o s o x i d a n s in cystic fibrosis p r e v a l e n c e and clinical r e l e v a n c e
J C y s t Fibrosis 2 0 0 7 , 6 7 5 - 7 8 .
11. Döring G, Hoiby N for t h e C o n s e n s u s Study Group Early
intervention and prevention of lung d i s e a s e in cystic fibrosis. A
European c o n s e n s u s J Cystic Fibrosis 2 0 0 4 , 3 6 3 - 6 6 .
13. G o s s CH. Muchlebach MS. S t a p h i l o c o c c u s a u r e u s and MRSA in
cystic fibrosis. J Cystic Fibrosis 10, 2 0 1 1 , 5 2 9 8 - 3 0 6 .
14 H a n s e n CR, P r e s s l e r T, Hoiby N Early a g g r e s s i v e eradication
therapy for intermittent P s e u d o m o n a s aeruginosa airway
colonization in cystic fibrosis patients 1 5 y e a r s experience. J
Cystic Fibrosis 2 0 0 8 , 7 5 2 3 - 5 3 0 .
15. H o d s o n M, B u s h A and G e d d e s D. Cystic fibrosis 2 0 0 7 ,
1 6 Hoiby N and S . S . P e t e r s e n . Cystic fibrosis, b a s i c and clinical
research.
17. J-M Lohr Exocrine pancreatic insufficiency. 2 0 0 7 .
18 J o n e s AM D o d d ME, W e b b AK Burkholdena c e p a c i a current
clinical i s s u e s , environmental c o n t r o v e r s i e s and ethical dilemmas.
ERJ 17. 2 0 0 1 . 1 2 2 9 5 - 2 3 0 1 .
19. Kendig's disorders of t h e respiratory tract in children, sixth edition.
Cystic fibrosis, p p . 8 3 8 - 8 8 3 .
20. Mahenthirahngam EM, C o e n y e T, C h u n g JW. et al. Diagnostically
and experimentally useful p a n e l o f strains from the Burkholderia
c e p a c i a c o m p l e x J Clin Microbiol 2 0 0 0 , 3 8 9 1 0 - 9 1 3 .
21. Rasvi S. S a i m a n L Nontuberculous mycobacteria in patients with
cystic fibrosis Pediatr Infec Dis 2 6 , 2 0 0 7 , 3 2 6 3 - 2 6 4 .
2 2 . Vanderhelst E, D e Meirleir L, Verbanck S . Pierrard D, Vmchen W,
Malfroot A P r e v a l e n c e and impact o n FEV1 decline of chronic
methicillm-resistant S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s (MRSA) colonization
in patients with cystic fibrosis. J Cystic Fibrosis 11, 2 0 1 2 . 1 2-7.
 ГЛАВА Патофизиология
на дишането
6
Стефан Костянев, Благой
Маринов, Димитър Илучев

1. Увод в респираторната физиология 38

2. Особености в растежа и развитието на дихателната система в детска възраст 38
3. Общи механизми, нарушаващи белодробните функции 39
3.1. Рестриктивни нарушения на дишането 39
3.1.1. Остра рестрикция 40
3.1.2. Хронична рестрикция 41
3.2. Обструкция на въздушния поток в дихателните пътища 42
3.2.1. Обструкция на горните дихателни пътища 43
3.2.2. Интрапулмонална обструкция. Обструкция на долните дихателни пътища 43
3.3. Пулмонален кръвотоков дефицит 44
3.4. Нарушения в контрола на дишането 44
4. Механизми, отговорни за нарушената белодробна газообмяна 45
4.1. Промени в отношението вентилация/перфузия в белия дроб 45
4.2. Нарушена дифузия на газовете през алвеолокапилярната мембрана 46
4.3. Синдром на алвеоларната хиповентилация 46
 Клинична пулмология в детската възраст^

1. Увод в респираторната физиология

Белият дроб е орган на газообмена между организма и
околнага среда. Той внася кислород, осигурява оксигенация-
та на кръвта и изнася крайния продукт на аеробния метабо­
лизъм - въглеродния диоксид. Освен газообменна (респира­
торна) функция белият дроб притежава и негазообменни (не-
респираторни) функции.
Газообменната функция включва процесите на вентила­
ция. перфузия, дифузия и свързания с тях дихателен контрол.
Дихателната система при физиологични условия работи
автоматично, икономично и максимално адекватно. Енерго­
разходът е едва 2% от общите енергопотребности на органи­
зма, те. около 5-8 ml Oj.min' 1 .
Респираторният апарат (РА) се състои от:
• херметично затворена гръдна клетка;
• дихателна мускулатура;
• плеврално пространство;
• бял дроб с проводна (дихателни пътища) и газообменна
(алвеоли) част.
Фигура 6 . 1 . Фактори, влияещи върху растежа на белия д р о б
Тъй като РА е комплексна структура, неговите качества
представляват комбинация от статичните и динамичните
свойства на гръдната клетка и белия дроб. Това са и фактори­ тричните и функционалните белодробни показатели в някол­
те, от които зависи големината на дихателната работа и ефек­ ко възрастови опорни точки - новородено, 1 година, 7 годи­
тивността на газообмена. ни и 25 години.
Нереспираторните функции на белия дроб се разде­ Белодробните функции търпят промени през целия жиз­
лят основно на метаболитни и защитни Те се осъществя­ нен път на човека, но тези промени са най-интензивни в дет­
ват главно от клетките в лигавицата на ДП (мукоцилиарни- ската възраст и по време на пубертета. На Фигура 6.2. е по­
ят апарат), белодробните макрофаги, алвеоларните епителни казана лонгитудиналната динамика на най-често използва­
клетки, мастоцитите и ендотелните клетки на белодробното ния функционален белодробен показател - PEV^ (ФЕО, 0) в
съдово русло. Ефектите от нарущените защитни и метабо­ диапазона от 5 до 70 години и ефекта на заболяванията (в) и
литни функции са белодробни и извънбелодробни: тютюнопушенето (б и г).
а) придобитият или генетичен дефект в компонентите на Азбучна истина е, че структурата и функцията си съответ­
защитната белодробна система създава благоприятни усло­ стват, но зависимостта между тях не винаги е линейна. При
вия за респираторни инфекции, затрудняване на въздушния белия дроб в това отношение има доста "отежняваши" об­
поток в ДП (мукусни запущалки) и води до деструктивни из­ стоятелства. Той е поместен в гръдната клетка, поради което
менения; нейните размери определят до голяма степен и белодробни­
б) индуцират се имунно-алергични реакции - бронхоспа- те размери. О т друга страна респираторните мускули и гръд­
зъм, вазодилатация или вазоспазъм, белодробен оток, хипер- ният кош могат д а се намират в различен етап на развитие.
коагулация; Нелинейните промени в белодробните функции в детската
в) въздейства се върху системната циркулация, гладките възраст са много добре документирани в трансверзални про­
мускули, черния дроб и др. учвания.
Нарущения на метаболитните и защитните функции се По време на пубертета доминира нарастването на тялото/
наблюдават при имунно-алергични белодробни заболявания, трупа пред това на крайниците, особено при момчетата. Тъй
хипероксия, остър респираторен дистрес синдром ("щоков" като белият дроб се намира в гръдната клетка, могат да се
бял дроб), тромбоемболична белодробна болест и ДН. очакват значителни промени в белодробните обеми и дебити
по време на пубертета. Началната част на кривата на форси-
2. Особености в растежа и развитието
на дихателната система
в детска възраст "Типични" стойности на някои белодробни
показатели при здрави индивиди (по Silverman
Развитието на белия дроб започва антенатално и продъл­ М & Stoks J)
жава след раждането. Растежът преди раждането е свързан 25
Новоро­ 1 7
с условията, при които се намира фетуса, респ. бременна­ Показатели 1
дено година години години
та жена - пасивно или активно тютюнопушене, екологични
вредности, хранене, употреба на медикаменти, заболявания Тегло (kg) 3 10 25 70
и др. Многобройните фактори, които имат отношение към Ръст (cm) 50 75 120 175
растежа и развитието на белия дроб в детска възраст са пред­ Дихателна честота (mirr 1 ) 45 30 20 15
ставени на Фигура 6.1. Трябва д а се отбележи, че ефектите, Дихателен о б е м (ml) 21 70 180 500
които оказват полът, расата и етническата принадлежност, Анатомично VD (ml) 6 20 50 150
често не се вземат под внимание, което води до неточности
FRC(ml) 85 250 750 2100
CL (ml.cm HLO"1) 5 15 50 200
при оценката и описанието на белодробните функции.
Raw (cm HjO.L-'.s) 40 15 4 2
След раждането, алвеолите продължават да се увеличават SG a w (s-'.cm H ; 0-') 0,29 0,27 0,27 0,23
на брой (мултипликация) и да нарастват по обем, докато ДП
по време на раждането вече са формирани и оттук нататък *VD - мъртво пространство; FRC - функционален резидуален ка­
те само се уголемяват и удължават. На Таблица 6.1. са по­ пацитет; CL - белодробен комплианс; RJw - съпротивление на ди­
казани цифровите измерения на динамиката на антропоме- хателните пътища; S G ^ - специфична бронхиална проходимост

Максимално достигнато ниво на FEV,
Възраст(години)
Фигура 6.2. Лонгитудинална динамика на FEV, в диапазона от 5 до
70 години и ефекта на заболяванията (в) и тютюнопушенето (6 и г)
(Speizer F.E. & Tager I.B.)
раната експираиия отчасти зависи от силата на торакални-
те муск7ли. Преди пубертета, момичетата имат относител­
но по-големи ДП, отколкото момчетата. В края на пуберте­
та обаче функционалните белодробни показатели, които от­
начало са били почти еднакви при двата пола, показват по-
високи стойности при момчетата, отколкото при момичетата
при еднакъв ръст. Възрастта, на която белодробните функ­
ции достигат своя максимум при момичетата е 2 години по-
рано (17,8 г.), в сравнение с момчетата (19,8 г).
Концепцията за диспропорционалния растеж на бело­
дробните структури в детска възраст има не само теоретич­
но, но и клинично значение. Освен че е ключов елемент в
стратегията за разработването на референтни стойности, се
оказа, че индивидите с генетично детерминирани по-тесни
ДП, имат по-висока бронхиална хиперреактивност и са из­
ложени на по-голям риск да развият обструктивни белодроб­
ни заболявания.
От изложеното до тук става ясно, че поради сложната (не-
линейна) динамика на антропометричните характеристики
и свързаните с тях функционални параметри, един от най-
сложните методични проблеми в детската възраст е този за
референтните стойности на функционалните белодробни по­
казатели. При подбора им, който има решаващо значение за
правилната им интерпретация, трябва да се имат предвид
следните положения:
• Да се ползват такива референтни уравнения, които са из­
работени върху популация, която е подобна на нашата по от­
ношение на възраст, пол, антропометрични данни, раса, ет-
нос, географски регион, социално-икономически статус, екс­
позиция на екологични замърсители и цигарен дим.
* Да са направени с еднаква апаратура, протокол, техни­
ка, софтуер.
• Да не се екстраполира с наличните данни.
* Референтните уравнения да са проверени чрез пилотни
сравнения със собствена референтна група.
Очевидно е, че разработването на референтните стойно­
сти е една от най-трудните задачи във функционалната диаг­
ностика, което обаче си струва труда.
Патофизиология на дишането 39
3. Общи механизми,
нарушаващи белодробните функции
Съшествуват четири основни механизма, които наруша­
ват функциите на дихателната система:
1. Ограничаване на обемните вътожности на респира­
торния апарат - рестрикция
2. Повишаване на съпротивлението срещу въздушния по­
ток в ДП - обструкция
3. Начален пулмонапен кръвоток
4 Неадекватен (усилен, недостатъчен или липсващ)
сигнал за дишане - нарушен дихателен контрол.
Тези четири механизма възникват бързо или постепенно
и могат да съществуват самостоятелно или съчетано. В по­
следния случай те се появяват едновременно или в различна
последователност от време. Последователното им появява­
не най-често отразява нова пулмонална лезия, но понякога
е проява и на своеобразна адаптация към белодробното ув­
реждане.
3.1. Рестриктивни нарушения
на дишането
Рестрикцията е състояние на обе.мен дефицит на венти­
латорния апарат Тя може да настъпи остро или да се раз­
вие хронично
Острата рестрикция по принцип представлява критич­
но състояние на организма, налагащо интензивно лечение.
Обикновено е обратима.
Хроничната рестрикция по-често е необратима. Тя може
да бъде стационарно състояние (фиброторакс) или прогре­
сиращ процес (интерстициални белодробни фиброза, БПД),
които довеждат до развитието на ХДН.
Намалените белодробни обеми (тотален белодробен капа­
цитет (ТБК), инспираторният резервен обем (ИРО), експира-
торният резервен обем (ЕРО)] и най-вече активната им газо-
обменна част виталният капацитет (ВК), понижават мак­
сималните възможности на вентилаторната помпа. Снижава
се т.нар. максимата минутна вентилация. Разстройва се хо­
могенното разпределение на вдишания въздух в белия дроб
и се затруднява газообмяната.
При остра рестрикция функционалният остатъчен капа­
цитет (ФОК) и остатъчният обем (ОО) винаги са намалени.
При хроничната - ФОК обикновено е нормален или леко
снижен, а ОО в зависимост от причината може да бъде леко
снижен, нормален или повишен.
Ако ДП не са засегнати, отношението ФЕО | ( /ВК (т.нар.
индекс на Тифно) и специфичния кондуктанс на ДП (SG i )
са нормални.
В зависимост от причината, която ограничава дихател­
ните възможности, рестрикцията се разделя на белодробна
и изв7>нбелодробна. Извънбелодробна рестрикция възниква
при засягане на плеврата (плеврална рестрикция) или гръд­
ната клетка (торакална рестрикция).
От патофизиологична гледна точка различните видове ре­
стрикция се обединяват в следните групи:
1. Малък, нормално подвижен респираторен апарат-аге-
незия или хипоплазия на белия дроб, лобектомия, пулмонек-
томия.
2. Ригиден, трудно подвижен респираторен апарат - пул-
мофиброза, кифосколиоза.
3. Неподвижен или парадоксално подвижен респираторен
апарат - спинална мускулна атрофия, парализи на диафраг­
мата, полиомиелит, торакопластика, натрупване на плеврал­
на течност и др.
 Клинична пулмология в детската възраст^

Кардиогенният белодробен оток преминава през следни­

3.1.1. Остра рестрикция те 3 стадия:
Остра рестрикция се наблюдава при: 1. Пулмонална капилярна конгестия.
• разхерметизиран гръден кош - пневмоторакс; 2. Интерстициален оток.
• ограничена, неподвижна или парадоксално подвижна 3. Алвеоларен оток.
гръдна клетка; През конгестивния стадий първоначалното снижаване на
• запълнено с течност (трансудат, ексудат, гной, кръв) комплайанса се съчетава с покачване на дифузионния капа­
плеврално пространство; цитет. Това е последица на по-високия пулмокапилярен кръ­
• остър белодробен оток - кардиогенен, некардиогенен; вен обем. Активирането на интрапулмоналния J-рефлекс
• масивни (дифузни, конфлуиращи) пневмонити. довежда до по-често и по-повърхностно дишане. Нараства
Пневмоторакс. Той представлява остра рестрикция по­ частта на т.нар. "изгубена" вентилация (вж. Механизми на
ради разхерметизиране на плевралното пространство и бива нарушената газообмяна). Този факт заедно с J-рефлексната
спонтанен и придобит. Спонтанният винаги е закрит. Среша бронхоконстрикция повишават минутния дихателен обем
се при руптура на була (киста), субплеврален абцес, каверна (МДО) и възниква респираторна алкалоза. Когато налягане­
или внезапно тежко физическо усилие. Придобитият пнев­ то в системата ляво предсърдие —• белодробни вени —• пул-
моторакс (ПТ) може да бъде открит и вентилен. Наблюдава монални капиляри се повишава постепенно, компенсаторно
се при проникваши наранявания в гръдната кухина, перфо­ настъпва спазъм на пулмоналните артериоли. Този спазъм се
рация на диафрагмата или руптура на хранопровода. приема като "антиоточен" механизъм, който ограничава въз­
Задържането на газ в плевралното пространство отлепва и можността за рязко покачване на хидростатичното налягане
компресира белодробния паренхим. Всички белодробни обе­ в белодробните капиляри. Той забавя развитието на отока, а
ми (ТБК, ВК, ФОК и 0 0 ) са пропорционално наиаяени. Реф­ в случаи с изразена вазоконстрикция, задържа прогресира­
лекторно (най-вече чрез stretch-рецепторите) възниква хи- нето му.
первентилация. Пер.меабилптетен (некардногеней) белодробен оток.
Когато налягането на газа в плевралната кухина надхвър­ Белият дроб е орган с две последователно разположени екс-
ли атмосферното се развива т.нар. тензионен (вентилен) ПТ. траваскуларни пространства (интерстициално и алвеолар­
При това състояние бързо се развива остра дихателно-цирку- но), разделени съответно от ендотелна и епителна бариери.
латорна недостатъчност. ДН е резултат на компресия не само Тези бариери имат различни пермеабилитетни свойства. Ен-
на засегнатия, но и на другия бял дроб. дотелната е относително пропусклива, а епителната практи­
Белодробен оток. Той се определя като състояние на аб- чески непропусклива. Това определя белия дроб като орган,
нормено натрупване на екстраваскуларна течност в белия в който едновременно "съжителстват" транскапилярен об­
дроб. Механизмите, които довеждат до развитието на остър мен на течности и макромолекули и "сухи" алвеоли с ефек­
белодробен оток са: тивна газообмяна.
• повишено пулмокапилярно трансмурално налягане; Патогенетичната верига на "екзогенния" токсичен пер-
• повишен пермеабилитет на капилярните ендотелни и/ меабилитетен белодробен оток включва: инхалиран токсин j
или на алвеоларните епителни клетки; —> увреждане на алвеоларните епителни клетки тип 1 и/или
• намалено белодробно лимфооттичане. тип II —» засягане на плътните междуепителни контакти —•
Тези механизми участват в генезата и на периферните ото­ трансформиране на епителната бариера от непропусклива в а
ци, но тук има специфични особености, свързани главно с пропусклива —*• навлизане в алвеолите на микропорции пул­
негативното интерстициално налягане и разликите в перме- монална интерстициална течност, съдържаша протеини —•
абилитетните качества на ендотелните и алвеоларните епи­ инактивиране на пулмоналния сърфактант —• повишаване на
телни клетки. Пулмокапилярното трансмурално налягане се повърхностното напрежение —• понижаване на интерстици- -i
повишава при нарастване на хидростатичното интракапи- алното периваскуларно хидростатично налягане — > допълни- -i
лярно налягане, при понижаване на перикапилярното интер­ телно "изнасяне" на интравазална течност от капилярите с о
стициално и плазменото колоидо-осмотично налягане и по­ улеснено навлизане в алвеолите —» задълбочаване на алвео- -с
качване на колоидо-осмотичното налягане в интерстициума. ларния оток. Основната патогенетична верига на пермеаби-
Кардиогенен белодробен оток. Причините, които обусла­ литетния белодробен оток е представена на Фигура 6.3.
вят кардиогенния белодробен оток са: Риск за възникване на "ендогенен" пермеабилитетен н:
• Остра левокамерна сърдечна недостатъчност (миокар- (мембраногенен) белодробен оток има при всички критични щ
ден инфаркт, дилатативна кардиомиопатия, остър миокардит състояния. Пускови фактори за взривна или бърза (от 24 до oj
и др.). Нараства крайното пълнещо налягане на лявата ка­ 72 h) ендотелно-алвеоларна деструкция могат да бъдат ак- -
мера, което през лявото предсърдие и белодробните вени се тивирани клетки (левкоцити, тромбоцити и др.); активирани
предава на пулмоналните капиляри. плазмени протеолитични ензимни каскади (комплементна, tBi
• Тежкостепенна обструкция на митралната клапа - сте- кининова, коагулационна, фибринолитична и др.); повише- -з|
ноза с напречно сечение под 1 спг, атриален тромб и др. но генериране на кислородни радикали и различни протеази; ,
Първично се повишава лявопредсърдното налягане, което свръхпродукция на цитокини, които имат и деструктивен h s
включва патогенетичната верига. ефект (интерлевкин-1, тумор-некротизираш фактор).
• При ВСМ с ляво-десен шънт роля има: непълноценната Пусковите фактори най-често предизвикват острите пул-
(лево)камерна функция поради различни ритъмни и провод- монални лезии чрез:
ни нарушения (суправентрикуларна тахикардия, предсърд- • активиране на комплемента по т.нар. алтернативен път;
но трептене/мъждене, дисфункция на синусовия възел и по- • организиране на "неутрофилна атака", посредством t/oi
рядко камерни аритмии), застой и повишено хидростатично­ секвестриране и активиране на полиморфно-ядрените лев--н-.
то налягане при обемното обременяване на малкия кръг. Ос­ коцити в белодробните капиляри.
вен гова значение може да имат и полиглобулията, свързана Острото пулмокапилярно увреждане може да протече подг^л!
с хипоксията, склонност към тромбоемболични усложнения, формата на остър респираторен дистрес синдром (ARDS)„(c?(
редукцията на белодробно съдово русло, повишеното отно­ респ. остро разстройство на дишането у възрастни, или раз—) i.r
шение вентилация/перфузия лично по размери остро пулмонално възпаление. В послед—

Легенда: | | Патогенетични звена
[ ] Терапевтични мероприятия - активиращи патогенетични звена
FOJO) - фракция на кислорода във вдишания въздух
ФОК - функционален остатъчен капацитет
Фигура 6.3. Основна патогенетична верига на пермеабилитетния белодробен оток - епително и/или ендотелно медииран
ните години надежли за разшифроване на тези механизми
дават проучванията върху селективните пул.иинапни кле­
тъчни маркери зо остро белоОробно увреждане, съчетани
с изследване на маркерите за остро възпаление в бронхо-ал-
веоларен лаваж ( Б А Л ) и плазмата посредством метода на по­
точната иитометрия. Те позволяват с доста голяма сигурност
да се отчете риска за развитието на ARDS, а при налична ле-
зия - вероятната съдба на болния.
Пневмонии. Те са сред водешите причини за смъртността
в белодробната патология. Най-засегнати са болните в ранна
детска и старческа възраст, както и тези с имунна непълно-
иенност. Основно патогенетнчно звено за рестриктивния де­
фект при пневмониите е възпалителният инфилтрат с него­
вите компоненти: хиперемия, алвеоларен и интерстициален
оток, масивна секвестраиия и емиграция на различни попу­
лации левкоцити, моноцити и др., плазмени протеини и фи­
брин, и изразена периогнишна лимфостаза. Характерна осо­
беност на пневмоничната рестрикция е съчетаването й със
снижен белодробен комплайанс и с относително по-изразе­
но отклонение в белодробния кислороден трансфер спрямо
размерите на инфилтрата. Това се обяснява с няколко меха­
низма:
наличието на хуморално и рефлексно-медииран интер­
стициален оток извън възпалителното огнише, с реактивно
нарастване на анастомозния кръвоток;
* потискане до изключване в острата фаза на възпалител­
ния процес на рефлекса на Ойлер;
* блокиране на порите на Кон, а при лобарните пневмо­
нии и на каналикулите на Ламберт с нарастване на шънто-
вия ефект;
* по-пълно консумиране на О, от метаболитно активните
клетки в инфилтративния участък.
Патофизиология на дишането 41
Плевралнм мзливи. Акумулирането на течност в плев-
ралната кухина (емпием, хидроторакс, хемоторакс и хилото-
ракс) води до подостра рестрикция на дишането. Тя се съ­
пътства със съответно на натрупаната течност снижаване
на белодробните обеми и преразпределение на вентилаци­
ята и кръвотока от базалните към върховите зони на белия
дроб. Клиничните симптоми зависят от обема на акумулира­
ната течност. Типични прояви на масивните изливи са дис-
пнея, плеврална болка, суха кашлица, намалена подвижност
на гръдната стена.
3.1.2. Х р о н и ч н а р е с т р и к ц и я
Тя се наблюдава при малообемен гръден кош (асфиктич-
на торакална дистрофия, торакопластика); "малък" бял дроб
(агенезия или хипоплазия, пулмектомия); твърда и деформи­
рана гръдна клетка (кифосколиоза, склеродермия и др.); при
намалена сила на дихателната мускулатура (спинална мус­
кулна атрофия, прогресивни мускулни дистрофии, миасте-
ния гравис, амиотрофична латерална склероза и др.) и риги-
ден, "твърд" бял дроб: дифузна интерстициална белодробна
фиброза, БПД, белодробни форми на съединително-тъканни
болести, варианти на вторичната белодробна туберкулоза,
постпневмонична неспецифична пулмофиброза, фиброзира-
ши алвеолити, саркоидоза и др.
М а л ъ к гръден кош (торакопластика) и ригидна. дефор­
мирана гръдна клетка - кифосколиоза. Кифосколиозата мо­
же да е последица на конгенитални дефекти (асфиктична то­
ракална дистрофия) или на прекарани заболявания - рахит,
специфичен спондилит и др. Тежестта на деформацията мо­
же да се отчете посредством определяне на спондило-тора-
калния ъгъл - до 70° има клинично-стабилна деформация.
42 Клинична пулмология в детската възраст
от 70 до 100° - деформационна рестрикция, прогресираща
до ХДН; от 100 до 120° тежка деформационна рестрикция с
непоносимост към натоварване и > 120° - деформация с хи-
перкапнеична ДН.
Основното патогенетично звено е силно сниженият ком-
плайанс на гръдната клетка. Нормалният бял дроб функ­
ционира в условията на "разкривен и деформиран шлем".
Всички белодробни обеми без ОО са снижени. Дифузионни-
ят белодробен капацитет е понижен в съответствие с намале­
ния алвеоларен обем. Невъзможността чрез компенсаторни
дълбоки вдишвания (т. нар "въздишки или прозявки") пери­
одично да се преразпределя сърфактанта между алвеолите,
вторично довежда до покачване на повърхностното напре­
жение и колабиране на алвеоли и малки Д П със съответни­
те последици за пулмоналното съдово съпротивление и га-
зообмяната.
Днхателна мускулатура. Намалена контрактилна спо­
собност на респираторните мускули - напр. спинална мус­
кулна атрофия, амиотрофична латерална склероза. Парези-
те на инспираторните мускули и най-вече на диафрагмата
правят невъзможно пълното разгръшане на белия дроб при
вдишване. Снижават се ТБК и ВК. Засягането на експира-
торните мускули не позволява издишването на въздуха под
ФОК.
Плевра - Швартова, трудноподвижна плевра (фибрата-
ракс). Установено е, че класическата хронична рестрикция
при него се дължи не само на засегната страна, а е двустран­
на. Битораксният характер на рестриктивния дефект е резул­
тат на свързвашите сили и взаимодействието между двете
гръдни половини по време на дишането.
Бели дробове. " М а л ъ к " бял дроб (агенезия, пулмекто-
мия) и "твърд, ригиден" бял дроб (дифузни инфилтративни
или фибросклеротични белодробни заболявания). Резекци-
ите на единия бял дроб - пулмектомия, или на еквивалент­
ни части от двата дроба - лобектомии, са типични примери
на патофизиологичната констелация - малки, нормално под­
вижни бели дробове.
Хроничната рестрикция е пряка последица на пониже­
ния белодробен комплайанс. Кривата обем/налягане на бе­
лия дроб е изместена надясно и надолу ( Ф и г у р а 6.4.) Зна­
А
Обем %
(ТБК)
1
50
Налягане cm Н 2 0
10 20 30
Крива обем/налягане
Легенда:
Здрав бял дроб
Бял дроб с рестрикция
Фигура 6.4. Функционална характеристика на рестрикцията
чително са снижени ТБК и В К и по-слабо Ф О К и ОО.
Специфична функционална особеност на фиброзния бял
дроб е наднормалната изходна и все по-нарастваша към ТБК
ретракционна сила на белия дроб.
Ключово значение за диагностиката на рестрикцията
имат стойностите на белодробните обеми (намалени), фор­
мата и разположението на статичната крива налягане/обем;
максималното инспираторно и експираторно налягане, и ди-
фузионните показатели.
3.2. О б с т р у к ц н я н а в ъ з д у ш н и я п о т о к
в дихателните пътища
Обструкцията на въздушния поток (ОВП) е най-честият
механизъм, който нарушава дишането. Съшността на този
механизъм е патологичното (локално или генерализирано)
стеснение на ДП. Стеснението, респ. намаленият калибър,
създава препятствие за въздушния поток по време на диша­
не. Изисква се по-голяма разлика в налягането между два­
та края на ДП - уста/алвеоли за обезпечаване на въздушния
поток. Повишава се съпротивлението срещу въздушния по­
ток (Raw) и се затруднява вентилацията. Крайният резултат
е увеличаване на дихателната работа.
Обструкциите в ДП са различни по вид и характер. Те се
разделят по месторазположение, степен на засягане на ДП,
механизъм на възникване, клинична изява, еволюция и обра-
тимост след краткотрайно или продължително лечебно въз­
действие.
По месторазположение обструкциите се класифицират на
обструкции на горните и долни дихателни пътища: по раз-
пространеност - изолирани и генерализирани; по механизъм
на формиране - бронхитни, емфизе.мни и смесени; по кли­
ничната изява - остра, подостра и хронична; латентна и
манифестна; лека. средна, тежка; по еволюцията - ста­
ционарна и прогресираща; обратима и необратима.
Независимо от разнообразното съчетаване на обструктив-
ните нарушения, в клиниката се наблюдават и оформени кон-
стелации. Така например острите обструкции по принцип са
тежки, но обратими; емфиземната - периферна, хронична и
необратима: карциномната - изолирана и по-често латентна;
Обем 1 Дебит l.s
(ФВК)
6
50 100% ФВК
Крива обем/време Крива дебит/обем
(форсирана спирограма) (максимална експираторна
дебит-обемна крива)

бронхитната във фаза на изостряне - генерализирана, подос-
тра, частично обратима и предимно периферна.
3.2.1. Обструкция
на горните дихателни пътища
Обструкцията на горните дихателни пътища (ОГДП) се
разделя на екстраторакаяна и интраторакална Екстрато-
ракалната обструкция включва патологични стеснявания на
носните пътища, фаринкса, епиглотиса, ларинкса и екстрато-
ракалната част на трахеята.
• Назалната обструкция е последица на назална хипер-
секреция (при бактериални или вирусни инфекции на ГДП),
оток, полипоза, носни малформации и др. Дължи се на висо­
ката реактивност на назалната мукоза, която реагира хипе-
рергично с хиперемия и оток на всяко механично, химично
или физично вънщно дразнене.
• Фаринго-ларингеални обструкции Те се наблюдават при
патологични промени в езика, мекото небце, увулата, епи-
фаринкса, фарингеалната стена, епиглотиса, ларинкса и се
детерминират от: задебеляването на фарингеалната стена
(мастна тъкан, лимфоидна хипертрофия и др ), макроглоси-
ята, диспропорцията между размера на орофаринкса и дъл­
жината на ш. genioglossus (микрогнатия) и намаленият не-
вромускулен тонус на фарингеалните дилататорни мускули.
Чистите ларингеални обструкции могат да се дължат на ла-
рингомалация, вродена субглотична стеноза, вродени кисти
на ларинкса, ларингоцеле, лубглотичен хемангиом, епигло-
тит, субхордален ларингит, ангионевротичен оток, крупозно
(дифтеритно) възпаление, травми и тумори. По-рядко глас­
ните струни могат да бъдат засегнати от артрит на крикоари-
теноидната става и едностранна или двустранна парализа на
ларингеалната мускулатура (n. recurrens). Ларингеална об­
струкция се наблюдава и при рефлексно-индуциран ларин-
госпазъм.
При фиксирана ОГДП се наблюдава "ампутиране" на мак­
сималната експираторна и максималната инспираторна де-
бит-обемни криви, които придобиват платообразен характер.
При вариабилна обструкция, кой въздушен поток ще бъде
засегнат зависи от локализацията й - дали е извън или вътре
в гръдния кощ. При екстраторакална локализация интратра-
хеалното налягане поражда засмукваща сила на мястото на
препятствието по време на форсирана инспирация. Това сил­
но затруднява вдишването и рязко снижава инспираторния
въздушен поток. Обратно - при интраторакално разположе­
ние на стеснението (напр. трахеомалация - вродена или при­
добита след продължителна интубация) плевралното наляга­
не нараства над интратрахеалното по време на издишване и
усилва стеснението, респ. затруднява издишването.
Увеличената резистивна дихателна работа при ОГДП се
компенсира със забавено и по-дълбоко дишане. Констела-
иията от бради- и хиперпнея намалява дихателната работа и
обезпечава адекватно вентилиране в условията на обструк­
ция.
3.2.2. Интрапулмонална обструкция.
Обструкция на долните
дихателни пътища
Интрапулмоналната обструкция е локална или г е н е р а т -
зирана.
I. Локалната обструкция най-често е последица на мес­
тен патологичен процес, който засяга трахеята, големите
бронхи, лобарните или сегментни бронхи или терминалните
бронхиоли в даден участък от белите дробове.
Обструкция на интраторакалната трахея и големите брон­
хи може да възникне при:
Патофизиология на дишането 43
• запушване на лумена им от ЧТ, жилави, вискозни храч­
ки и др.;
• интрамурална стеноза вследствие конгенитални дефе­
кти, локална склероза, туберкулоза, доброкачествени и зло­
качествени тумори;
• екстрамурално притискане от съдови пръстени при ано­
малии на аортната дъга, интраторакална струма, аневризми
на аортата и белодробната артерия, пакети от медиастинални
лимфни възли, неоплазми в съседство.
Въздушният поток при фиксирано трахеобронхиално сте­
снение показва особеностите на фиксираните стенози на
ГДП - снижен, платообразен въздушен поток на максимал­
ните инспираторна и експираторна дебит-обемни криви. Ва-
риабилната стеноза е с релативно съхранен инспираторен и
силно редуциран максимален експираторен дебит. Трахео-
бронхиалната обструкция е съществен патогенетичен меха­
низъм и при:
• коматозно болни с нарушен кашличен рефлекс и задръж­
ка на нормалните трахеобронхиални секрети;
• инфекции на ДДП - Croup syndrome, трахеити, трахео-
бронхити, остри бронхити, респираторна папиломатоза, ту­
беркулоза на трахеобронхиалните лимфни възли в детската
възраст и др.;
• генетични или придобити аномалии в мукоцилиарния
ескалатор със задръжка на храчки и трахеобронхиални сек­
рети в трахеята и бронхите.
2. Генерализираната обструкция е вследствие на дифузно за­
сягане на трахеобронхиалната система, с включване на големи,
средни и най-вече на малките ДП (с диаметър < 2 mm). Тази
обструкция е най-значимото нарушение, което разстройва вен­
тилацията и газообмяната в белодробната патология. Обструк-
тивният процес може да засегне изолирано малките ДП с раз­
мери под 2 mm (болест на малките ДП, бронхиолит; белодро­
бен емфизем); малките и средни ДП (хроничен обструктивен
бронхит) или да преобладава в средните ДП (бронхиектатична
болест). Морфофункционалните изследвания показват, че трите
варианта могат да се срещнат едновременно при един болен, в
различни белодробни участъци или един от тях да преобладава
над останалите.
Три основни патогенетиини .механизма самостоятелно
или съчетано стесняват малките и средни ДП в белодробна­
та патология:
• хиперреактивност на ДП към различни стимули;
• рецидивирашо и/или прогресиращо бронхиално възпа­
ление;
• алвеоло-капилярно-бронхиоларна деструкция със загуба
на пулмонална еластичност и газообменна площ.
Хиперреактивност на Д П Тя е основно патогенетично
звено при БА и съществен патогенетичен фактор при хро­
ничната обструкция срещу въздушния поток. Хиперреактив-
ността представлява абнормално стесняване на ДП под въз­
действието на стимули, които нямат ефект върху здравите
лица. С бронхоконстрикция се реагира не само към специ­
фични, но и към неспецифични стимули: физическо натовар­
ване, хипервентилация, инхалиране на студен въздух, хипо-
тоничен или хипертоничен разтвор на NaCl и химични суб­
станции като хистамин, метахолин, ацетилхолин и др. БХР е
тясно свързана с възпалителния процес в ДП и тяхното ремо-
делиране, и променя своята изразеност в хода на лечението.
В патогенетичната верига на БХР участвуват следните
фактори:
• деструкция на бронхиалния епител с разкъсване на меж-
дуепителните връзки и оголване и сензитизиране на дразни-
мите рецептори от вируси, алергични и възпалителни меди-
атори, тютюнев дим, химични вещества (SO., NO,, озон и
лр);
• повишен тонус на парасимпатикуса;
 Клинична пулмология в детската възраст^
. дефекти в бронхиалната гладка мускулатура - дефицит
на р,-адренорецептори, излишък на a j ^ p e n o p e u e n T o p n ;
снижен Са++ ток през гладкомускулната мембрана;
• усилена хипертрофия и/или хиперплазия на бронхиална­
та гладка мускулатура;
• механични фактори, които променят геометрията на ДП
и усилват стеснението при бронхоконстрикция —секрети в
лумена, задебеляване на стената на бронхите поради оток и
структурни лромени.
Диагностиката на БХР се базира на бронхопровокацион-
ните тестове. Хиперреактивни ДП са тези, които показват
снижаване на ФЕО | 0 н а д определен процент след провока­
ция с физическо натоварване, студен въздух или инхалации
на ниски концентрации на хистамин или метахолин.
Бронхиално възпаление. То е най-съществения обструк-
тивен механизъм в патологията. Всичките компоненти на
бронхиалното възпаление-хиперемия, оток, хиперсекреция
с ексудация, клетъчна инфилтрация, отлюшване на увреде­
ния епител, формиране на слузно-детритни запушалки, хи­
перплазия на жлезистия апарат, хипертрофия на гладко-мус-
кулните клетки, задебеляване на базалната епителна мембра­
на и др., ремоделират и стесняват ДП.
Бронхиалното възпаление по принцип се съчетаза и с
БХР. Така напр. при алергичната, атопична БА, специфич­
ният алерген провокира непосредствена обструкция на въз-
духоносните пътиша, която спонтанно изчезва след период
от 30 до 90 минути. Три до пет часа след тази начална фаза
може да последва втора, т.нар. късна фаза (late response). На­
чалната реакция се дължи на lgE-медиирано освобождаване
на готови "преформирани" субстанции от сензитизираните
мастоцити и базофилни левкоцити като хистамин, аденозин
и др. Тези медиатори директно (Н^рецептори) и чрез вагуса
обуславят остра бронхоконстрикция fta централните и пери­
ферните ДП. Късната възпалителна фаза се свързва с пос­
тъпване в бронхите и бронхиолите на еозинофили, неутро-
фили и бърза продукция на левкотриени (LT-C4, D4, Е4 и Р4
и др.), които обуславят хиперергичното възпаление и нара­
стване на неспецифичната хиперреактивност.
Обструкцията на ДП е патоанатомичният субстрат, който
обуславя клиниката на БА и в своя разгърнат, класически вид
включва следните патогенетични фактори:
1. Спазъм на гладките мускули на ДП. Това е отговорът
на многобройните бронхоконстрикторни медиатори и невро-
трансмитери.
2. Слузна секреция и образуване на мукусни запушалки.
Могат да доведат до пълно запушване на лумена на малки­
те ДП.
3. Оток на стените на ДП. Има важно значение при екза-
цербациите на възпалителния процес.
4. Ремоделиране на ДП. Този процес лежи в основата на
тежките форми на заболяването и е причината за намалената
обратимост при лечение (хронична астма).
При това трябва да се отбележи, че обструкцията на мал­
ките ДП има някои възрастови особености поради не напъл­
но развития гладкомускулен слой. Ето зашо се смята, че при
определен процент от пациентите в ранна детска възраст по-
голямо значение за обструкцията на бронхите има слузната
хиперсекреция и отока на бронхиалната лигавица, отколкото
изразена бронхиална хиперреактивност. В подкрепа на та­
ви теза са т.нар. "хриптяши деца" (wheezy infants), при кои­
то обструктивните феномени изчезват в процеса на растежа
и развитие.
Функционалното изследване на дишането дава ключовете
за потвърждаване на обструкцията и циркадните й вариации
(форсирана експирация и пикфлоуметрия), обратимостта й
(бронходилататорни тестове) и нейното стадиране. БХР се
измерва посредством спирометрия, след провокация с раз­
лични стимули (най-често с Метахолин или физическо на­
товарване). Използват се и неинвазивни маркери за възпале­
нието в дихателните пътиша, каквито са клетъчното съдър­
жание на спонтанна или индуцирана храчка, концентрацията
на N 0 в издишания въздух и др.
3.3. Пулмонален кръвотоков дефицит
Нормалната газообмяна изисква интактна пулмонална
циркулация с оптимален кръвоток и капилярен кръвен обем.
Намаленият кръвоток затруднява, а липсата му прекратява
постъпването на вентилирания кислород и изнасянето на
транспортирания СО, от организма.
Пулмоналният кръвотоков дефицит може да настъпи мъл­
ниеносно (масивна емболия на белодробната артерия), ос­
тро (пулмонален емболизъм), подостро и постепенно (хро­
нично) - хронично белодробно сърце. Той може да е резул­
тат от първично засягане на белодробната циркулация (пър­
вична пулмонална хипертензия, белодробна венооклузивна
болест) или на вторично уврежОлне на съдовата система от
първичен пулмонален (белодробен емфизем, интерстициал-
на фиброза) или екстрапулмонален процес (левостранна СН,
периферен тромбофлебит и др.)
Пулмоналната циркулация е силно сензитивна към проме­
ни в алвеоларното налягане, парциалното налягане на алве­
оларния кислород, pH на смесената венозна кръв. тонуса на
бронхиолите. състоянието на лимфооттичането, локалната
синтеза и концентрация на ендотелни, тромбоцитни и дру­
ги цитокини (азотен оксид и други релаксираши фактори).
Кръвотоковият дефицит е последица на снижен приток и/
или намалено оттичане. Това прави целесъобразно разделя­
нето му на артериален и венозен кръвотоков дефицит. В пър­
вия случай е налице исхемично и/или съдово редукционно,
а във втория - конгестивно патологично състояние на белия
дроб. И в двата случая страда белодробната перфузия, на­
рушава се газообмена и често възниква циркулаторна недос­
татъчност.
3.4. Нарушения в контрола на дишането
Първичните нарушения в дихателния контрол разстрой­
ват газообмена при интактни бял дроб и гръдна клетка. Вто­
ричните възникват като адаптивна реакция или са патологи­
чен феномен, свързан с торако-пулмонално увреждане.
Най-съшествената особеност на нарушения дихателен
контрол е неадекватността на респираторния сигнал спря­
мо триадата:
• кислороден режим (метаболизъм);
• дееспособност на респираторния апарат;
• функционално състояние на организма - бодърстване,
сън, работа, почивка и др.
Този сигнал може д а бъде абнормно усилен (хиперпнея,
полипнея, диспнея); отслабен (хипопнея. олигопнея); учес­
тен (тахипнея); забавен (брадипнея); аритмичен (периодич­
но дишане) или липсващ (апнея).
Нарушаването на дихателния контрол може да е резултат
на:
• патологична аферентна сигнализация от сензорите - хе-
мо-, пулмо-, проприорецептори;
• абнормна функция на централните дихателни структу­
ри - medulla oblongata, pons и др.;
• дефекти в окончателното формиране на сигнала на ниво­
то на спиналните респираторни а-мотоневрони и доставяне­
то им до ефектора - дихателната мускулатура.
Подобно на другите патофизиологични механизми, които
нарушават дишането - рестрикция, обструкция и съдова ре­
дукция, отклоненията в дихателния контрол са остри, подо­
стри и хронични.

Най-важните състояния на хронично пренастроен или
разстроен дихателен контрол са; конгенитален хиповенти-
лационен синдром, синдромите на сънна апнея и хипопнея;
Pickwick-синдрома - затлъстяване с хиповентилация; SIDS
(sudden infant death syndrome); хипервентилационните състо­
яния; дихателният дискомфорт с разнообразната палитра от
субективни дихателни усешания; задухът и различните вари­
анти на вълнообразно и периодично дишане - Чейн-Стоукс
и Био. Появата на нарушения в дишането по време на сън в
хода на други заболявания (мукополизахаридози и др., пора­
ди големия език; хипертрофията на тонзилите, вкл. и на аде-
ноидните вегетации), по правило влошава тяхната прогноза.
Синдроми на сънна апнея и хипопнея Те са хетероген­
ни състояния, които се характеризират с възникване на ап-
неични паузи (спиране на дишането за повече от 10 s) и/или
фази на хипопнея (снижение на вентилация под 50%, плюс
десатурация > 4%) по време на сън, с честота над 10 на час.
Продължителността на апнеично-хипопнеичните фази се ко­
лебае най-често от 10 до 100 s. Диагнозата им се базира на
анамнестичните данни от партньора л о легло и полисомно-
графията.
Класификацията на нарушенията на дишането по време
на сън изглежда по следния начин;
1. Обструктивни разстройства:
• обструктивна сънна апнея (Obstructive Sleep Apnea -
OSA);
• обструктивна сънна хипопнея (Obstructive Sleep Hypop-
nea-OSH);
• увеличено съпротивление на ГДП (Upper Airway Resis­
tance Syndrome - UARS).
2. Централни разстройства (Central Sleep Apnea - CSA):
• хиперкапнеични;
• нехиперкапнеични (Cheyne-Stokes respiration - C S R ) .
3. Смесени (комплексни) разстройства.
Обструктивни сънни апиеи. Те са най-честите наруше­
нията на дишането по време на сън. Представляват около
90% от всички апнеи и засягат от 2 до 9% от населението.
Централни апнеи. Това са апнеични паузи, непридруже-
ни с дихателни усилия. Паузата се дължи на отпадане или
потискане на изходния сигнал на дихателния център, SIDS е
синдром на внезапна смърт в кърмаческия период. Той е ва­
жна причина за внезапната смърт по време на сън в периода
от втората седмица до 12-месечна възраст (пикът е между
2-ия и 4-ия месец). Макар, че причините все оше не са из­
яснени, за патогенетичен субстрат се приема дисфункцията
на нервния кардиореспираторен контролен механизъм. Мом­
ченца, родени недоносени и произхождаши от фамилии, при
които се откриват различни форми на нарушен дихателен
контрол, са с повишен риск за SIDS, в сравнение с другите
кърмачета. За да се избегне трагедията, бебетата не трябва
да се поставят да спят по коремче. Майките не трябва да пу­
шат по време на бремеността, а бебетата - да се излагат на
цигарен дим.
4. Механизми, отговорни за нарушената
белодробна газообмяна
Нормалната газообмяна се основава на дифузията на О, и
С0 2 вследствие разликата в парциалните им налягания меж­
ду алвеоларния въздух и смесената венозна кръв. Газообме-
нът съществува само, ако градиентите на рО, и рСО, се под­
държат от алвеоларна вентилация и белодробен кръвоток.
1ри са основните патогенетични механизма, които нару­
шават газообмена;
• неадекватно отношение вентилация/перфузия в отдел­
ните респираторни единици;
Патофизиология на дишането 45
• затруднена (ограничена) дифузия на кислорода в газо-
обменната зона;
• недостатъчно вентилиране на газообменния участък -
респ. недостатъчна алвеоларна вентилация.
Описваните други два механизма; синдромът на изолира­
на съдова редукция и интрапул.моналното шънтиране, пред­
ставляват крайни варианти на нарушеното отношение вен­
тилация/перфузия. Съдовата редукция е състояние на налич­
на вентилация при липсваща перфузия, а интрапулмонално-
то шънтиране - наличен кръвоток в невентилиран участък. И
при двете състояния липсва газообмен, защото се "изключ­
ва" газообменната белодробна площ.
4.1. Промени в отношението
вентилация/перфузия в белия дроб
Този механизъм има най-голямо значение за белодробна­
та патология. При всяко пулмонално увреждане настъпват
локални отклонения в това съотношение. Отношението вен­
тилация/перфузия може да се увеличи или намали (Фигура
6.5.).
Увеличено отношение V A /0 Дължи се на алвеоли с уве­
личена вентилация, но с намалена или нормална перфузия
или пък се обуславя от алвеоли с нормална вентилация, но
с намалена или липсваща перфузия. Наблюдава се най-вече
при тромбоемболия в разклоненията на a. pulmonalis. при­
тискане, склероза или редукция на белодробните съдове (ем-
физем, белодробна колагеноза, кистозен бял дроб и др ).
Функционалните еквиваленти на увеличеното отношение
\ А /0 са три;
• Повишен ефект на мъртвото пространство Алвеоли­
те с намалена или липсваща перфузия се вентилират, но не
участвуват в газообмена. Тези алвеоли увеличават физиоло­
гичното "мъртво" пространство (ФМП) над 30% от ДО.
• Увеличен артерио-алвеапарен градиент на CO.-рСО.(а-
А) Тъй като тези алвеоли нямат контакт с кръвта, те са бедни
на СО„ те. малко или никак не изнасят СО от организма.
Затова средното парциално налягане на алвеоларния СО,
(рСО ;(А) ) е значително по-ниско от артериалното (рСО:(1)) и
градиентът нараства
• Белодробна хипертензия - обусловена е от функционал­
но или анатомично редуциране на белодробната капиляр­
на мрежа. Тя е резултат от самостоятелна съдова редукция
(тромбоемболична болест, белодробен панендартериит, вас-
кулитни синдроми и др.) или на съдова редукция, съчетана
с паренхимна "ампутация" на белия дроб (лобектомия, пул-
мектомия, обструктивен белодробен емфизем).
Намалено отношение V / Q . Дължи се на алвеоли, които
нормално се перфузират, но недостатъчно или никак не се
вентилират (функционално "късо съединение" или функцио­
нален шънт). Кръвта от недостатъчно вентилираните алвеоли
е недостатъчно оксигенирана и е близка до венозната - непъ­
лен функционален шънт. Тя е неоксигенирана, когато пре­
минава през невентилирани алвеоли - пълен функционален
шънт. Това води до венозен примес към артериалната кръв -
"ефект на патологичния венозен при.мес с основна после­
дица - артериална хипоксия. Намаленото отношение Va/Q се
среща при белодробни заболявания, протичащи с обструк­
тивен синдром: хиалинно-мембранна болест, обструктивни
бронхити, облитериращ бронхиолит, БА, обструктивен бело­
дробен емфизем (респ. ХОББ) и ателектаза. При повечето за­
болявания се открива мозаичност в белите дробове - нали­
чие на алвеоли с различна степен на променено отношение
вентилация/перфузия.
 Атмосферен въздух

Pa0 2 = 144
PaC02 = 10,7
Sat = 99,4%

1,0 l/min

Артериална кръв
Ра0 2 = 64,6
Смесена венозна кръв
PaC02 = 42,2
Sat = 91,5%
PVO2 = 37,8
PVCQ 2 = 47,9
Sat = 66% Pa02 = 40,2 Pa02 = 101
PaC02 = 47,7 PaC0 2 = 40,6
Sat = 70% Sat = 9 7 %

Легенда; V/Q - отношение вентилация/перфузия, Р 0 2 - парциално налягане на 0 2 ; РС0 2 - парциално налягане на С02; Sat - 0 2 сатурация;
Ра0 2 - парциално налягане на 0 2 в артериална кръв; РаСО - парциално налягане на СОг в артериална кръв; P v 0 2 - парциално налягане на 0 2
в смесена венозна кръв; PvC0 2 - парциално налягане на Сб2 в смесена венозна кръв

Фигура 6.5. Варианти на нормално, увеличено (белодробен тромбоемболизъм, белодробен емфизем, колагенози) и намалено (обструкти-
вен бронхит, бронхиална астма, ателектаза) отношение вентилация/перфузия

Компенсаторната хипервентилация изнася излишното коли­

4.2. Н а р у ш е н а д и ф у з и я н а газовете чество С О , (респираторна алкалоза), но не успява да оксиге-
през а л в е о л о - к а п и л я р н а т а м е м б р а н а нира кръвта.
За да преминат от белия дроб в кръвта и да се свържат с За оценка на дифузионната способност на мембраната се
хемоглобина, О, и С О , преодоляват няколко препятствия: ал­ използуват въглеродният диоксид ( С О , ) и 0 2 - определя се
веоло-капилярната бариера, плазмата и мембраната на ерит­ техният дифузионен капацитет
роцита. Затова дифузионният капацитет ( D J за О, се със­
тои от два компонента - мембранна ( D J и кръвна (VJ. С О , 4.3. С и н д р о м
преминава през алвеоло-капилярната бариера 25 пъти по- на алвеоларна х п н о в е н т п л а ц н я
лесно от О, и затова нарушената дифузия се отнася само за
Тя възниква по два начина: намаляване на общия минутен
0 2 . Дифузията на О, зависи от състоянието на алвеоло-капи­
дихателен обем ( О М Д О ) и понижаване ефективността на бе­
лярната мембрана (качества, дебелина и площ), контактното
лодробната вентилация.
време на кръвта с газообменната повърхност, градиента на
С н и ж е н и е на О М Д О се наблюдава при потискане на диха­
р 0 2 от двете страни на бариерата, дебелината на плазмения
телния център от медикаменти (морфин, барбитурати), въз­
слой и броя на еритроцитите.
палителен процес, кръвоизлив, токсични вещества, травми,
Нарушената дифузия може да се дължи на:
тумори и др. В резултат на това намалява и алвеоларната вен­
• Задебеляване на алвеоло-капилярната бариера - т.нар.
тилация. Тъй като липсва белодробно заболяване и няма на­
интерстициална белодробна болест. Среща се при: а) дифуз­
рушено отношение вентилация/перфузия, налице е хомоген­
на фиброза на интраалвеолариите прегради, следбронхоп-
на алвеоларна хиповентилация.
невмонична пневмосклероза, токсична фиброза - азбестоза,
Възникването на хомогенна алвеоларна хиповентилация
сидероза, силикоза и др.; б) клетъчно инфилтриране на мем­
може да бъде последица и на критично нарастване на алве­
браната (интерстициални вирусни или рецидивиращи пнев­
олите с понижено отношение вентилация/перфузия - над
монии, милиарна туберкулоза и др.); в) белодробен оток при
80%. В този случай се касае за преход от нехомогенна в хо­
левостранна СН, остри пневмонии и др.
могенна алвеоларна хиповентилация, състояние, което се на­
• Редукция на алвеоло-капилярната повърхност — об-
блюдава при напредналата Д Н . "Чистата", самостоятелна ал­
структивен белодробен емфизем, множествени белодробни
тромбоемболии и др. веоларна хиповентилация е рядко, но обикновено критично
клинично състояние. Снижаването на рО, се съчетава с ек­
• Намалено контактно време на кръвта с газообменната
вивалентно покачване на рСО, - патогномоничен признак на
повърхност - заболявания с редуцирана белодробна повърх­
ност, ускорен кръвен ток. този механизъм. Възникват алвеоло-артериална хипоксия и
хиперкапния.
Последицата от нарущената дифузия е артериална хипо­
ксия, съчетана с хипо- или нормокапния. Намаленото рО,
под 9,33 кРа (под 70 mm Hg) при дифузионния синдром пре­
ЛИТЕРАТУРА
дизвиква компенсаторна хипервентилация чрез рефлексно­
то дразнене на синокаротидните и аортните хеморецептори. 1. Hughes J, Pride N. Lung Function Tests: Physiological Principles
 Патофизиология на дишането 47

and Clinical Applications. Bailliere Tindall, 1st Edition, London
1999
2. Ali J, Summer W, Levitzky M. Pulmonary Pathophysiology: A
Clinical Approach. McGraw-Hill Medical, 3rd Edition, New York
2009
3. West J. Respiratory Physiology: The Essentials. Lippmcott
Williams & Wilkins, 8th Edition, Hagerstown 2008
4. McPhee S. Hammer D. Pathophysiology of Disease An
Introduction to Clinical Medicine, McGraw-Hill Medical, 6th
Edition, New York 2009
5. Lumb A. Nunn's Applied Respiratory Physiology. Churchill
Livingstone, 7th Edition, Edinburgh 2010
6. Stocks J. Silverman M. Infant pulmonary function testing workship
II London, England, September 12, 1990, Pediatr Pulmonol.
1991;10(3):219-22
7. Tager IB, Spetzer FE, Surveillance techniques for respiratory
illness. Arch Environ Health. 1976 Jan-Feb;31(1) 29-32
 ГЛАВА Приложение
на неинвазивни
7 методи за диагностика
на възпалението
в дихателната система
Петър Димов, Благой Маринов,
Стефан Костянев

1. Въведение 50
2. Бронхопровокационни тестове 50
3. Фракция на азотния ок.сид в издишания въздух 52
4. Температура на издишания въздух 54
 Клинична пулмология в детската вьзрасгп_
1. Въведение
Необходимостта от развитието на бързи, надеждни, д о с ­
тъпни и най-вече неинвазивни методи за диагностика на бе­
лодробното възпаление е от особено значение за пулмоло-
гичната педиатрична практика. Към момента целта на тера­
пията е постигане на оптимален контрол, което е възможно,
благодарение прилагането на адекватен мониторинг. В пе­
диатрията факторът безопасност е с много висок приоритет,
ето защо неинвазивните методи за диагностика, представля­
ват обект на интерес от страна на клиницисти и изследова­
тели. Този вид изследвания предлагат един комфортен ком­
промис между информативност и поет риск, което ги прави
силно предпочитани. „Българската следа" в тази област на
науката през последните години са проучванията на Т. Кра-
лимаркова, П. Димов, Н. Генкова-Янева и Р. Маркова.
2. Бронхопровокационни тестове
Бронхиалната хиперреактивност (БХР) с е определя ка­
то повишена склонност на дихателните пътища да с е сви­
ват под влияние на различни агенти, с увеличаване на съ­
противлението срещу въздушния поток. Тя е неразделна част
от патогенезата и кардинален белег на бронхиалната астма.
БХР може да съществува и като самостоятелно нарушение,
което се провокира само от конкретни стимули, напр. физи­
ческо натоварване. Клинично с е проявява с бронхоспазъм
като отговор на подпрагови дразнители у предразположени
индивиди. Стимулите могат да бъдат както специфични, та­
ка и неспецифични. Поради наличието на известна хетеро-
генност в реакциите на въздухоностните пътища към неспе­
цифичните стимули, последните с е разделят на директни и
индиректни. Директните (метахолин, хистамин) предизвик­
ват бронхообструкция като действат непосредствено върху
ефекторните (гладкомускулни) клетки, докато индиректни­
те (физическо натоварване, хипертонични аерозоли) оказват
въздействие предимно върху възпалителните и/или невро-
налните клетки (стимулират отделянето на медиатори), кои­
то играят ролята на посредници между стимула и ефектора.
БХР е тясно свързана и с процесите на ремоделиране на ди­
хателните пътища и променя своята изразеност при постига­
не на контрол на заболяването в хода на лечението. При при­
лагане на бронхоспастичен дразнител, съществуват няколко
типа реакция (Фигура 7.1.).
При здрави хора с е очаква дори по-висока доза на стимула
агонист да не доведе д о изразен биологичен отговор. Ако е
налице хиперреактивност, то тогава при приложение на д о с ­
татъчно висока доза от стимула, се наблюдава хиперергична
реакция (в случая - бронхоспазъм). Тази реакция може да с е
Фигура 7.1. Различни възможности з а реагиране при стимулация
дължи на повишена сила на съкращение на гладката муску­
латура в бронхите, наличие на секрети, задебелена бронхи­
ална стена. В други случаи кривата е изместена наляво от
нормата, т.е. при прилагане на релативно ниска доза от сти­
мулиращия агент, все пак е налице реакция, (т.нар. предкон-
тактна хиперсензитивност). Тя може да с е дължи на повише­
на чувствителност на рецепторите към дразнителя или не­
говото усилено локално действие, напр. при забавеното му
разграждане. Съществува и комбиниран тип отговор, когато
кривата е изместена наляво и нагоре от нормата, т.е. малка
доза от дразнителя е способна д а предизвика силно изразена
реакция - налице са хиперсензитивност с хиперреактивност.
Сред факторите, които обуславят това състояние, можем д а
причислим: хипертрофия на бронхиалната гладка мускула­
тура, повишен парасимпатикусов тонус, генетични дефекти
на симпатикусовите рецептори (дефицит на р,-рецептори),
наличие на оток в лигавицата, секрети или задебеляване на
стената. При наличие на споменатите предпоставки, у пред­
разположен индивид, може да с е наблюдава силно изразена
обструкция, която понякога има много тежки последици - т .
нар. „фатална астма".
Разработени са различни методи за оценка на бронхиална­
та хиперреактивност, които с е наричат бронхо-провокацион-
ни тестове (специфични и неспецифични). При специфични­
те провокации с е използва конкретен алерген (група алерге­
ни), а неспецифичните включват фармакологичен агент или
промяна във физичните условия на средата в бронхиалната
лигавица - влажност, осмоларитет. Неспецифичните, от своя
страна, биват директни и индиректни. Оценката на бронхи­
алната хиперреактивност е важно „парче от пъзела" при из­
граждане на диагнозата бронхиална астма. Макар в много
случаи останалите типични компоненти - увеличени еози-
нофили в храчка, обструктивен тип нарушение, покачване
на температура на издишания въздух (ТИВ) да с е съчетават,
взаимовръзките между тях са комплексни и нелинейни. Раз­
личните бронхопровокационни проби, макар и принадлежа­
щи към една група, не са взаимозаменяеми. Нещо повече,
смята с е че те разкриват различни страни (дименсии) на БХР
при астматици. Трябва да с е подчертае също така и тясна­
та връзка на БХР с тежестта (степента) на еозинофилно въз­
паление и от там с тежестта на протичане ма бронхиалната
астма. Marinov et al. сравняват приложението на пробите с
метахолин и с физическо натоварване при деца, като уста­
новяват, че при нормални изходни спирометрични показате­
ли, метахолиновият тест не е в състояние да предвиди резул­
тата от физическото натоварване. В групата на пациентите
положителни към физическо натоварване с е намери забаве­
но възстановяване на динамичните спирографски параметри
при част (31%) от астматиците. Този факт заслужава внима­
ние, защото такова забавено възстановяване не с е наблюда­
ва при метахолин-индуцираната констрикция, въпреки че тя
е по-силно изразена (спад на FEV 1,0 с 30% след Mch, срещу
20,7% при натоварване в I група). Прави впечатление и по-
ниската перцепция към обструкцията на въздушния поток
при директната бронхопровокация - тежеста на диспнеята
след максимална концентрация Mch бе значително по-ниска
от измерената при физическо усилие. Потвърждава се пред­
положението, че БХР към директни и индиректни стимули с е
осъществява по различни механизми, които водят д о разли­
ки в клиничните прояви.
При директните методи с е въздейства пряко върху брон­
хиалната мускулатура. Един от най-често използваните аг­
енти при тези тестове е метахолинът - структурен аналог на
ацетилхолина, който с е свързва с холинорецепторите в брон­
хиалната мускулатура и по директен механизъм предизвиква
контракция, която води д о стеснение на лумена на дихател­
ните пътища. За положителен, обикновено се приема тест.
 Пртожение на неинвазивни методи за диагностика на възпалението в дихателната система
при който с е наблюдава спад в стойността на форсирания
експираторен обем за 1 s ( Ф Е О , ) > 20% спрямо изходната.
Съществуват различни протоколи за приложение на метахо-
лин. но най-широко използваните са методът на двуминутни
интервали на спокойно дишане и този на петкратно дълбоко
вдишване. В първия случай с е инхалират двукратно, а във
втория - четирикратно по-високи концентрации всеки след­
ваш път, като последната инхалация обикновено с е прави с
метахолин в концентрация 16 mg/ml. Дебитът на небулиза-
ция трябва да бъде калибриран на 0,13 ml/min. Два са важни­
те параметри в резултатите от този тест - концентрацията,
която предизвиква спад във Ф Е 0 1 > 20% спрямо изходната
стойност (РС,Ц) и кумулативната доза, о б ш о от всички инха­
лации, която довежда д о спад на изходния ФЕО, точно с 2 0 %
(PD, (| ). За изчисляване на последната с е използва екстрапо­
лация, като за отправни точки с е използват стойностите на
ФЕО, след всяка инхалация и дозата с е калкулира като функ­
ция на концентрацията и времето. Тези методи имат място,
най-вече, при диагностиката на бронхиална астма, като о с о ­
бено ценна е тяхната висока чувствителност, т.е. много ни­
ският процент на фалшиво негативни резултати. Използват
с е и за мониториране на терапията, но нерядко добрият кон­
трол на астмата не с е съпътства от преодоляване на брон­
хиалната хиперреактивност към директни стимули. Вс е пак,
тяхната специфичност, от друга страна, не е толкова добра,
което индицира комбинирането им с други методи за диагно­
стика. Когато изходните функционални показатели при ле­
ка интермитентна астма са в границите на нормалните стой­
ности, бронхоконстрикторният отговор към физическо нато­
варване не може да бъде прогнозиран. Астмата, провокира­
на от физическо усилие - т . н а р . "exercise-induced asthma", с е
среша във всички възрастови групи. Физическото натовар­
ване има висока специфичност, но по-ниска чувствителност
по отношение на диагнозата бронхиална астма. Avital et al.
установяват 65% чувствителност на теста с натоварване при
98% за метахолин.
Индиректните тестове за бронхиална хиперреактивност,
включват: физическо натоварване (вкл. приложим и на те­
рен), еукапнеична волева хипервентилация, инхалация с хи-
персалинен разтвор, с манитол, с аденозин монофосфат, с
брадикинин. Основен принцип на действие на индиректните
тестове е промяна в осмоларитета на бронхиалната мукоза -
било поради инхалация на неизотоничен разтвор или поради
хипервентилация и засилване на водните загуби с дишане­
то (perspiratio insensibilis). Следва дегранулация на възпали­
телните клетки (мастоцити и базофили) и освободените ме-
диатори предизвикват бронхоспазъм. Това с е потвърждава и
експериментално - при премедикация с натриев кромогли-
кат (мастоцитен протектор, стабилизираш клетъчната мем­
брана), отговорът към провокация с хипертоничен разтвор е
инхибиран. За разлика от директните тестове, индиректните
корелират добре с еозинофилията в индуцирана храчка. Про­
учване на Mai et al. от 2005 г. върху метаболитните промени,
които предизвиква провокацията с хипертоничен разтвор на
NaCI, установява че нивото на левкотриен Е4 (LTE4) екскре-
тиран с урината с е увеличава сигнификантно след провеж­
дане на провокацията, както при астматици, така и при здра­
ви контроли, но при първите с е обективизира бронхоспазъм,
поради наличието на бронхиална хиперреактивност. За по­
ложителен обикновено с е приема тест, при който има спад
в изходните нива на ФЕС^ > 15%, а при някои индиректни
тестове (физическо натоварване, еукапнична волева хипер­
вентилация) и 10% спад с е счита за патологичен белег. При
интерпретацията винаги трябва да с е има предвид и конкрет­
ния пациент, който изследваме. При провокационна проба на
атлет напр., който с е оплаква от задух при физическо усилие,
«псъствието на положителна, спрямо официалните препоръ­
51
ки, проба, не означава липса на каквото и да е нарушение,
о с о б е н о при видима тенденция за спад във ФВК, ФЕС^ и/или
МСЕД 2 5 7} (Максимален Среден Експираторен Дебит). В та­
кива случаи внимателно трябва да с е прецизира нуждата о т
приложение на медикаменти и да с е избере най-подходяшия
терапевтичен режим. Нещо повече, de Meer et al. предлагат
един допълнителен начин за оценка на резултатите от брон-
хопровокационна проба - наклонът на кривата доза/отговор
(dose-response slope - DRS). Те сравняват тези резултати с
маркери на еозинофилно възпаление (еозинофили в пери­
ферна кръв и еозинофилен катионен протеин (ЕСР) в серум)
и обективна астматична симптоматика при над 1100 деца на
възраст 8 - 1 3 год. и откриват, че наклонът на кривата доза/
отговор може да д а д е допълнителна информация при деца.
които имат спад във Ф Е 0 1 < 15% и при нормални обстоятел­
ства с е причисляват към групата б е з бронхиална хиперреак­
тивност. Отново при деца, Mai et al съобшават, че кривата д о ­
за/отговор корелира много д о б р е с тежестта на астматичната
симптоматика. За построяването на такава крива с е използ­
ва координатна система, където на абсцисата с е нанася доза­
та на приложения агент (напр. ml инхалиран NaCI 4,5%), а
на ординатата - интензитета на биологичния отговор, в слу­
чая, това би могло д а бъде процентът спад във ФЕО спрямо
изходната стойност. Анализът на тези криви, които нормал­
но са със сигмоидна форма, дава възможност да с е просле­
ди тенденцията на реакция от страна на конкретния пациент.
Ако кривата е полегата, близка д о хоризонталата, пациентът
не реагира или реагира много слабо на приложения дразни­
тел и дори по-висока доза не би дала различен резултат. При
по-стръмна крива, стимулиращият агент провокира реакция
пропорционална на дозата си, дори тази реакция да не д о с ­
тига критичната стойност, при която приемаме теста за поло­
жителен. Подобни резултати, макар количествено близки д о
тези от здрави контроли, с е различават качествено и следва
да с е отделят в самостоятелна група.
Отговорът към индиректните стимули, т.е опосредстван
от възпалителните клетки в лигавицата, е зависим от тера­
пията и нивото на контрол. Именно това дава основание за
използването на този тип бронхопровокация, като средство
за мониториране на лечението при астматично болни. Оста­
налите индиректни провокационни проби също са били из­
ползвани за проследяване на контрола от лечението по ана­
логичен начин. Резултатите са по-добри, отколкото когато с е
взима предвид с а м о стандартната спирометрия. тъй като тя
ни дава информация с а м о за моментното функционално със­
тояние на дихателните пътища, но не и за наличието и сте­
пента на белодробно възпаление, както и не може да бъде
използвана като предиктор на екзацербации в дългосрочен
план.
Безопасността е от о с о б е н о значение при индиректните
бронхопровокации. тъй като механизмът на действие пред­
полага и наличие на късен отговор. Ако каскадата на възпа­
лителни рекации бива задействана, това, което ще установим
в лабораторията, непосредствено след теста, са ефектите на
секретираните преформирани медиатори - хистамин, серо-
тонин. Активацията на арахидоновата киселина и синтезът
на нейните проинфламаторни метаболити - простагландини
и левкотриени биха могли д а доведат д о т.нар. вторичен от­
говор, часове след извършване на пробата, когато пациентът
вече е у дома си. Допълнително доказателство за безопас­
ността на бронхопровокацията с хипертоничен разтвор е фа­
ктът, че тя е широко използвана, вкл. в множество педиатрич­
ни проучвания, о щ е през 80-те години на миналия век. Eder
et al. изследват именно описания по-горе ефект на късния
отговор при провокация с хипертоничен разтвор на NaCI, от­
ново при деца и съобщават за липса на подобен феномен в
изследваната от тях група. В мултицентрично международ-
 52 Клинична пулмология в детската възраст
но проучване на астмата и алергиите в детска възраст (Inter­
national Study o f Asthma and Allergies in Childhood - ISAAC
Study) отново е използвана пробата с хипертоничен разтвор
на NaCl, приложена при над 1 400 деца. Предимство на хи­
пертоничния разтвор е, че бронхоконстрикцията се получава
по време на теста, което го прави по-безопасен, в сравнение
с физическото натоварване или волевата хипервентилация,
където бронхоконстрикцията се появява след като стимулът
е престанал да действа. В по-общ план, допълнителен плюс
на този провокационен тест е и възможността в рамките на
същата визита, освен бронхопровокация, да се извърши и
индуциране на храчка.
Макар „индиректните" БПТ д а имат предимството да от­
криват активна астма, повечето от тях изискват време и скъпо
оборудване, което е трудно преносимо и подходящо само за
лабораторна среда. В желанието си да направят „индирект­
ните" тестове по-бързи, портативни и достъпни, Anderson et
al. разработват Mannitol на прах, подходящ за инхалация. Той
е капсулиран и се прилага в прогресивно увеличаващи се до­
зи, като се използва обикновен инхалатор. Тестът осигурява
кумулация на дозата и се извършва, като се кара пациентът
да вдиша увеличаващи се дози от 0 (празна капсула, играе
роля на плацебо), 5 , 1 0 , 2 0 , 4 0 , 80, 160, 160 и 160 mg Mannitol.
Ползата бронхопровокационните тестове за диагностици­
ране на астма, мониторирането на терапията и оценката на
разпространението на астмата създава необходимост от раз­
работване на стандартизирани тестове, които са преносими,
бързи за извършване и не са скъпи. Има много и различни
протоколи, използвани за прилагането на „директни" и „ин­
директни" БПТ и това е един от проблемите при прилагането
на тези тестове. Допълнителен проблем е ниската специфич­
ност на фармакологичните тестове да откриват активна аст­
ма. Един нов тест, които включва инхалиране на манитол на
прах, има потенциал да предложи единен оперативен стан­
дарт. Нещо повече, той предлага възможност да се откриват
Бронхиална гладка мускулатура
Фигура 7.2. Образуване на N 0 в б р о н х и а л н а т а л и г а в и ц а
пациенти с Е1А и активно бронхиално възпаление, които са
чувствителни на терапия с И К С и други медикаменти, из­
ползвани при лечението на астма.
3. Фракция на азотния оксид
в издишания въздух
Изследването на FeNO представлява научен клиничен ин­
терес през последните две десетилетия. Този газ се синтези­
ра от L-аргинин (Фигура 7.2.) с помощта на фамилия азот-
ноокисни синтетази (NOs), представена от три основни изо-
форми - невронална, индуцируема и ендотелна (nNOs, iNOs,
eNOs).
Едно от първите проучвания, които насочват вниманието
към този газ, наличен в издишания въздух не само при хора,
е публикувано от Gustafsson през 1991, като не след дълго
следват конкретни изследвания, които включват пациенти с
бронхиална астма, където преобладава еозинофилното въз-
папение. Смята се, че FeNO е увеличена при бронхиална аст­
ма, поради свръхактивация на iNOs в бронхиалния епител.
Този тест е неинвазивен, лесен за извършване и приложим не
само за диагностика, но дори и повече за мониторинг на ле­
чението и предвиждане на терапевтичния отговор към инха-
латорни кортикостероиди (ИКС), както и за средство за пред­
виждане на екзацербации. Увеличените стойности на FeNO,
съчетани с бронхиална симптоматика неминуемо биват сни­
жени от приложението на ИКС, както при възрастни, така и
при деца. При предприемане на терапевтична стратегия за
намаляване дозата на ИКС или пълното им спиране, покач­
ването на FeNO би могло да се използва като ранен белег за
предстояща загуба на контрол върху астмата и да индикира
преосмисляне на първоначалното решение с цел избягване
на клинично влошаване.
Изследването на азотен оксид в издишан въздух е най-до-
бре наложеният в практиката и стандартизиран метод за не-
 Приложение на неинвазивни методи за диагностика на възпалението в дихателната система
инвазивна диагностика на еозинофилно възпаление в диха­
телната система. Мерната единица за FeNO е частички на
милиард (particles per billion - ppb) и стандартният метод на
измерване е хемилуминисцентен. О ш е в първите клинични
експерименти, посветени на този метод, става ясно, че азот­
ният оксид е силно зависим от въздушния поток в дихател­
ните пътиша. респективно има значителни разлики, в зави­
симост от това от коя част на бронхиалното дърво е изслед­
ваната п р о б а - ф а к т , потвърден и в последващи публикации.
Произвеждат с е апарати, при които, посредством контро­
лирано съпротивление, може да с е регулира дебитът на из-
дишания въздух. Разработени са маньоври за изследване, ва­
риращи от 50 д о 2 5 0 ml/s (в първия консенсус на ERS пре­
поръката е да с е използват дебити между 10 и 15 l/min). При
по-високите дебити обаче, получената стойност за FeNO не е
надеждна и възпроизводима, тъй като този газ л е с но дифун-
дира през алвеолокапилярната бариера. В практиката с е на­
лага като най-информативен методът с фиксиран експирато-
рен дебит от 50 ml/s, който отразява състоянието на по-голе­
мите дихателни пътиша - този д е б и т стандартно с е използва
днес. Друг важен фактор е необходимостта от изолиране на
назалните и параназални кухини по време на колекцията на
издишан въздух ( Ф и г у р а 7,3.). което с е постига с дозирано
съпротивление, което апаратът създава за въздушния поток -
достатъчно, за д а държи мекото небце в такава позиция, че
изследваният въздух да идва само от трахеята и интрапул-
моналните дихателни пътиша. При наличие на еозинофилно
назално възпаление, от друга страна, методът ( с подходящи­
те адаптори, за да с е извърши маньовър на издишване през
носа) отново има висока клинична информативна стойност,
особено при алергичен ринит.
Стойностите на FeNO демонстрират много добра коре­
лация с клетъчния морфологичен субстрат на възпалението
при астма - еозинофилите в бронхиалната мукоза, както и
с функционалното състояние на дихателните пътиша. Мето­
дът демонстрира способност да отдиференцира здрави кон­
троли от пациенти с бронхиална астма ( Т а б л и ц а 7,1.), как­
то и такива с добър контрол на заболяването от такива с лош
контрол.
Фигура 7 . 3 . Назален и бронхиален произход на N 0 в и з д и ш а н и я в ъз д ух
53
Р е ф е р е н т н и стойности з а FeNO при д е ц а и
възрастни
Нормални стойности Н ал и ч и е н а е о з и н о ф и л н о в ъ з п а л е н и е
Деца - 5 - 2 0 ppb Ниска вероятност: < 2 0 p p b
Възрастни - 5 - 2 5 p p b Междинен резултат: 2 0 - 3 5 p p b
Висока вероятност: 3 5 - 5 0 p p b
Berkman et al. го определят като толкова полезен, колко­
то и бронхопровокационните тестове, по отношение диаг­
ностика, с безспорните предимства - бързина и почти нулев
риск. Zietkowski et al. съшо препоръчват по-широка употре­
ба на този показател, като предупреждават, че при неалер-
гична астма, следва да с е очакват нормални стойности. F e N O
показва видима динамика в хода на терапията, би могъл д а
бъде използван като маркер за мониторинг на постигнатия
контрол, а така съшо и за нивото на комплайънс към тера­
певтичния режим от страна на пациента, което е един от го­
лемите проблеми в третирането на бронхиалната астма днес.
Високата чувствителност на F e N O към терапия с ИКС оба­
че, трябва да с е има предвид и при пациенти, които стрикт­
но спазват предписания терапевтичен режим. Нормални или
ниски стойности на F e N O не изключват вероятността от вло­
шаване на заболяването и случаят винаги трябва да с е раз­
глежда комплексно.
Освен в проучвания, където пациенти с диагностицирана
бронхиална астма с е сравняват със здрави контроли, FeNO
измерването е използвано и в прогностични клинични моде­
ли, където е било включено в стандартните начални тесто­
ве при наличие на бронхиална симптоматика и дългосрочно
последващо проследяване показва неговата стойност. Hewitt
et al. съобщават данни от свое проучване, в което FeNO с е
оказва значима за поставяне на диагноза бронхиална астма
в 94% от случаите, докато стандартната спирометрия - само
в 54%. В педиатричната практика с е търси качествено ново
приложение на F e N O - като предиктор за деца, изложени на
риск да развият астма. Bastain et al. публикуват проспектив-
но проучване с 3-годишен проследяващ период, в което у с -
 Клинична пулмология в детската възраст^
тановяват, че децата с високи стойности на FeNO (най-ви­
сок квартал) имат д о 2 пъти по-голям риск да развият астма,
сравнено с тези с ниски стойности на FeNO (най-нисък квар­
тал). Jedrychowski et al. пък изследват влиянието на майчина­
та атопия върху стойностите на FeNO при децата, като уста­
новяват, че има положителна връзка, независимо дали детето
позитивира специфични алергични тестове или не. Авторите
съветват, че когато с е интерпретират данните от азотния ок­
сид, особено в педиатрична популация, следва д а с е снема
подробна фамилна анамнеза за наличието на алергия и ато­
пия в семейството.
Друга характеристика на стойностите на FeNO - тяхната
дневна вариация също е използвана като възможен преди-
ктор на екзацербации, като е сравнена с информацията от ре­
довни измервания на върховия експираторен дебит (ВЕД) от
Saito et al. Те намират, че при неконтролирани астматици ва-
риабилността в стойностите на FeNO е статистически значи­
мо по-голяма, в сравнение с пациентите с добър контрол, за
разлика от ВЕД, при който не с е откриват съществени разли­
ки между двете групи. Поради разлики в себестойността на
двата метода, FeNO-базирани стратегии трудно биха с е нало­
жили в масовата клинична практика към настоящия момент.
Изследването на FeNO е неинвазивен маркер, на който с е
възлагат много надежди, поради редица причини. Приложе­
нието му в практиката е високо информативно, а същевре­
менно отнема нищожно малко време; неинвазивно е, не крие
риск за пациента; не изисква специфичо и трудоемко обу­
чение на изследвания, маньовърът е лесно изпълним, както
от възрастни, така и от деца; предлага с е на разумна цена.
С приложението на метода все по-широко в практиката, по­
следният фактор ще има още по-голямо влияние, тъй като
стойността на отделна проба за FeNO предстои да намалява
в бъдеще. Различни консенсуси, касаещи лека, средно теж­
ка и тежка астма, определят водеща роля на този показател.
През последните 10 години с е отбелязва значително разви­
тие в тази посока, ангажирането на повече производители в
предлагането на все по-търсен продукт неминуемо ще запа­
зи тази тенденция. FeNO може да с е използва за скрийнинг и
диагностика, като изследване с допълнителна информативна
стойност при трудна диагноза, особено в случаите, когато не
съществуват условия за индуциране на храчка и изследване­
то й. Може да с е обособи група от лица с по-висок риск за
развитие на еозинофилно бронхиално възпаление, да с е при­
лага за проследяване на терапията и комплайънса на пациен­
та, като дава ценна информация за нуждата от модифицира­
не на дозата на инхалаторните кортикостероиди, както и като
предиктор на екзацербации.
4. Температура на издишанпя въздух
Измерването на температурата на издишания въздух
(ТИВ) представлява интерес от началото на настоящия век.
Основание за това е фактът, че температурата или calor как­
то е оригинално дефинирана от Целзус, е една от основните
характеристики на възпалението. Първите клинични проуч­
вания, които оценят ползата от този лесен за изследване би-
опараметър включват пациенти с астма. Paredi et al. (2002 г.)
сравняват ТИВ при астматици със здрави контроли и нами­
рат корелация между ТИВ и фракцията на азотен оксид в из­
дишания въздух (FeNO) - валидиран маркер, за който е из­
вестно, че е повишен при астма. В друго проучване Piacentini
et al. получават сходни резултати при изследване на деца с
астма.
^ Хипотезата, около която тези пионерни проучвания с е
обединяват, е че увеличената ТИВ при астма с е дължи на
увеличената васкуларизация и вазодилатацията в дихател­
ните пътища —типични характеристики на това заболяване.
По-големият по обем кръвоток, води и д о по-засилено топло­
отдаване чрез издишания въздух. В подкрепа на преди каза­
ното са извършени редица морфологични проучвания. Xun и
Wilson установяват, чрез бронхоскопия, че бронхите на аст-
матиците имат повече съдове и те са по-широки, в сравнение
с тези при здрави лица. Kumar et al. изследват кръвотока в
бронхиалната мукоза (Oaw) при пациенти със стабилна аст­
ма и здрави контроли, като използват метода на разтворим
инертен газ. Те намират увеличен Q a w при астматици.
Първите проучвания, касаещи ТИВ. използват сходна ме­
тодика и извършват измерване в рамките на един дихателен
цикъл. Пациентите вдишват максимално, д о нивото на то­
талния белодробен капацитет (ТБК) и след това издишват
максимално през мундщук, в който е разположен темпера­
турен сензор.
Popov et al. развиват метод за измерване на ТИВ по вре­
ме на спокойно дишане. Те конструират портативно устрой­
ство {Х-halo. D e l m e d i c a Investments LTD Singapore), което с е
състои от температурно изолирана камера, в която пациен­
тът продължително издишва. Това устройство може да с е из­
ползва във всякаква среда, клинична или домашна и носи по­
тенциал да с е превърне в индивидуално средство за оценка
на контрола върху остри или хронични възпалителни забо­
лявания на дихателната система, напр. при пациенти с брон­
хиална астма.
Независимо от използваната техника, трябва да с е имат
предвид и факторите, които потенциално могат да повли­
яят ТИВ. Установено е, че освен очевидни параметри като
околната температура, други фактори също могат да проме­
нят ТИВ - аерозол ни медикаменти, инфекции, коморбиди-
тет, замърсяване на въздуха, възраст, пол, белодробни обеми,
индекс на телесната маса (ИТМ) и др., както при възрастни,
така и при деца. Тези фактори трябва да с е имат предвид, ко­
гато с е интерпретират резултатите, особено когато сравня­
ваме различни лица. Ако интериндивидуалните разлики с е
елиминират и множество тестове бъдат извършени при кон­
кретен пациент в продължение на дълъг период от време, ин­
формацията от измерване на ТИВ определено би била с по-
висока клинична стойност.
Разработен в началото като диагностичен метод, базиран
на факта, че с е установяват статистически значими разлики
между пациенти и контроли, Т И В д н е с с е използва все по­
вече като средство за мониторинг. Намерени са корелати на
ТИВ с:
• FeNO - най-добре стандартизираният неинвазивен мар­
кер за белодробно възпаление от еозинофилен тип;
• матриксна металопротеаза 9 (ММР-9) - маркер за ремо-
делиране;
• показателите от изследване на дифузията;
• прилагането на лечение и неговата адекватност, в т.ч.
специфична десенсибилизираща терапия;
• тютюнопушене, вкл. пасивна експозиция на цигарен
дим и последствията от това;
• спадът във Ф Е 0 1 след физическо натоварване и др.
Xepapadaki et al. докладват, че при деца с вирус-индуци-
рана астма ТИВ с е покачва при екзацербации, дори те д а са
леки. В проучване на Carraro et al. деца, страдащи от бронхо-
пулмонална дисплазия (БПД) са сравнявани с други две гру­
пи - деца с астма и здрави контроли, по показателите ТИВ
и FeNO. Открива се, че ТИВ, както и FeNO са по-ниски при
пациентите с БПД, сравнени с тези, страдащи от астма, кое­
то допуска по-различни патогенетични механизми, отговор­
ни за тези две хронични обструктивни заболявания. Това.
от своя страна, предполага преосмисляне на терапевтичния
подход, тъй като пациентите с БПД биха могли да имат по-
значимо подобрение при различно, специално насочено ле­
чение.
Към момента има достатъчно натрупани данни, че измер-
 Приложение на неинвазивни методи за диагностика на възпалението в дихателната система
ването на ТИВ има потенциал да допринесе за по-доброто
разбиране и проследяване механизмите на развитие на раз­
лични болести. Проблемите пред тази относително прос­
та диагностична процедура днес са основно свързани със
стандартизацията. Добре известно е, че дихателният дебит и
обем силно влияят на ТИВ, предвид че по-дълбоките струк­
тури на белите дробове са затоплени д о температура, близка
до тази в сърцевината на тялото. Повлияващите ТИВ факто­
ри трябва да се вземат предвид и измерванията, в идеалния
случай, се правят в стая с поддържана постоянна темпера­
тура през цялата година. Само по този начин би било въз­
можно акуратно да сравняваме различни стойности, напр.,
придобити в различни сезони за дълъг период от време. На
другите физиологични и патофизиологични фактори, които
повлияват ТИВ, трябва съшо да се обърне внимание. Всички
публикации до сега сравняват измерената при пациенти Т И В
с контролна група, тъй като нямаме официално приет интер­
вал на норма. В този ред на мисли, не е изненада, че някои о т
проучванията стигат д о противоречиви резултати.
В ход са експерименти, които целят въвеждане на нов ме­
тод на измерване на температурата на издишания въздух, ве­
роятно, чрез създаване на нов апарат. Японски колектив (Ito
et al.) докладва за изобретя ването на уред за измерване на
ТИВ, при който издишваният въздушен поток се стабилизи­
ра и се избягва повлияването на температурата от дебита на
дишане. Те комбинират измерването на температу рата на ди­
хателния поток със спирометрия, като по този начин предла­
гат един метод на изследване, който би могъл да даде повече
информация, без да е необходимо повече време или специ­
фични инструкции за пациента.
Измерването на ТИВ е бърз, евтин и неинвазивен метод,
който може да ни даде допълнителна информация при оцен­
ката на възпалението в дихателната система. Може да се при­
лага в различни клинични, полеви или домашни условия от
всякакъв тип лица. Не изисква твърде сложни обяснения за
пациентите и може да се извършва от лесно обучен персо­
нал. Клиничното приложение д о момента включва диагно­
стика, скрининг, мониториране и проследяване на ефекта от
лечението при различни възпалителни дихателни заболява­
ния.
Измерването на ТИВ е лесна за изпълнение процедура,
която изисква много малко време, а липсата на скъпи консу­
мативи я прави и финансово достъпна в дългосрочен план.
Всичко това създава предпоставка Т И В да бъде използва­
на, както сред широка популация от хора, като скринингов
метод, така и като инструмент за мониториране на конкре­
тен пациент - в идеалния случай, с индивидуално устрой­
ство. Проблемите, които стоят пред това изследване са ос­
новно свързани с неговата стандартизация. Все оше нямаме
референтни стойности за Т И В - всички публикувани про­
учвания сравняват данните от конкретна група пациенти с
тези от здрави контроли. Получените резултати са твърде
вариабилни, в зависимост от използвания метод, а съшо се
повлияват и от странични фактори — околна температура и
влажност, както и от особености, касаеши изследваното ли­
це - пол, възраст, индекс на телесната маса, прием на меди­
каменти, време, изтекло от последното хранене и др. Освен
повишавашият ефект, в следствие възпаление, Т И В е зависи­
ма и от други процеси - съдово ремоделиране, пулмонална
хипертензия, редукция на васкуларизацията, като ефектите
могат да бъдат разнопосочни. Поради простата природа на
този показател, той невинаги е способен да отрази адекватно
подлежашите физиологични и патологични процеси и при
комоинация от различни нарушения, полученият резултат би
могъл да е сравним с този от референтната група здрави.
Подобно на изследването на FeNO, ТИВ има много по-го-
ляма стойност, когато имаме възможност да приложим „ав-
55
токонтрола", т е . да сравним данни от поредица изследвания
при едно и съшо лице.
Сравнено с останалите неинвазивни методи, измерването
на фракцията на азотен оксид е най-добре стандартизиран -
обособени са обшоприети референтни граници. Все пак оба­
че, трябва да се има предвид, че и този показател не бива д а
се абсолютизира. Възможно е д а се наблюдава припокрива­
не на стойности между пациенти и здрави лица, особено в
граничните зони на референтните интервали. Докладвани са
съшо и случаи със силно повишени стойности на FeNO при
напълно нормално функционално състояние на дихателните
пътиша и отрицателен бронхопровокационен тест. За отбе­
лязване е чувствителното намаляване цената на това изслед­
ване - няколко пъти в последните 10 години, дължашо се на
напредъка на технологиите и тяхното поевтиняване, както и
с ангажирането на повече производители и конкурентност-
та на пазара.
Бронхопровокационните проби са извървяли дълъг път на
развитие до днес. Тази с физическо натоварване би могла да
се извършва в разнообразни клинични условия, дори без спе­
циализирана апаратура за физическо натоварване (велоерго-
метър. тредмил), като задължително е наличието на спиро-
метър. За приложението на провокация с хипертоничен соле-
ви разтвор е необходим високодебитен ултразвуков небули-
затор, което я прави по-трудно достъпна у нас понастоящем.
Следва да се има предвид възможността за фалшиво нега­
тивни резултати и затова данните трябва да се интерпретират
внимателно - невинаги отрицателната проба означава липса
на хиперреактивност.
Разбира се, комбинирането на различни методи ни да­
ва повече информация и по-добри възможности за адекват­
на оценка, но прави диагностиката и лечението по-скъпи и
времеемки. Задача на клинициста е, след като добре познава
плюсовете и минусите на всяко от изследванията, да подбере
балансирана стратегия за всеки отделен пациент.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кралимаркова Т , Възможности на метода за изследване на
температурата на издишания въздух при болести на диха­
телните пътища, автореферат на дисертационен труд, 2015,
София
2. Димов П.. Методи за неинвазивна оценка на възпалението в
дихателната система - съвременни тенденции, автореферат
на дисертационен труд. 2015, Пловдив
3. Генкова-Янева Н., Роля на нивото на азотния окис в издиша­
ния въздух за диагнозата на някои белодробни заболявания
във възрастта 5-18 години, автореферат на дисертационен
труд, 2016, Пловдив
4 Маркова Р, Изследване на издишания азотен окис при д е ц а
с бронхиална астма, автореферат на дисертационен труд,
2016, София
5. ATS. Guidelines for Methacholme and Exercise Challenge Test­
ing - 1999 Am J Cnt Care Med 2000, 161:309-329
6. Van Schoor J, J o o s GF, Pauwels RA Indirect bronchial hyperre-
s p o n s i v e n e s s in asthma mechanisms, pharmacology and impli­
cations for clinical research. Eur Respir J 2 0 0 0 Sep, 16(3) 514-33
7. Sekerel BE, Saraclar Y, Kalayci O, Cetmkaya F, Tuncer A, Adalio-
glu G. Comparison of four different measures of bronchial re­
s p o n s i v e n e s s in asthmatic children. Allergy 1997; 52(11) 1106-9
8. Yoshikawa T, Shoji S, Fujii T, Kanazawa H, Kudoh S. Hirata K,
Yoshikawa J. Severity of exercise-induced bronchoconstnction is
related to airway eosinophilic inflammation in patients with asth­
ma Eur Respir J 1998, 12(4) 879-84
9. Mannov B, Genkova N, Kostianev S Nonspecific bronchial hy-
perresponsiveness to methacholine and dyspnea perception in
asthmatic children and young adults. Allergy, Hyperresponsive-
ness, Asthma, 2003. 1 22-26
10. Cockcroft DW Direct challenge tests Airway hyperresponsive-
n e s s in asthma: its measurement and clinical significance Chest
2 0 1 0 Aug, 138(2 Suppl) 1 8 S - 2 4 S
 56 Клинична пудмология в детската възраст
11. ATS Guidelines, Standardized Lung Function Testing. Airway
Responsiveness. Standardized challenge testing with pharmaco­
logical, physical and sensitizing stimuli in adults. Eur. Resp. J., 6,
1993, Suppl. 16, 53-83
12. Eliasson, A.H., Y.Y. Phillips, K.R. Rajagopal, R.S. Howard, Sensi­
tivity and Specificity of Bronchial Provocation Testing. An Evalu­
ation of Four Techniques in Exercise Induced Bronchospasm.
-Chest, 102, 1992, 3 4 7 - 3 5 5
13. Godfrey, S., C. Springer, E. Bar-Yishay, A. Avital. Cut-off Points
Defining Normal and Asthmatic Bronchial Reactivity to Exercise
and Inhalation Challenges in Children and Young Adults. -Eur.
Resp. J.. 14, 1999, 6 5 9 - 6 6 8
14. Forno E, Celeddn JC. Predicting asthma exacerbations in chil­
dren Curr Opin Pulm Med. 2012 Jan,18(1):63-9
15. Kharitonov SA, Barnes PJ. Exhaled biomarkers. Chest 2006
Nov; 130(5): 1541-6
16. Brindicci C, Ito K, Barnes PJ, Kharitonov SA. Effect of an induc­
ible nitric oxide synthase inhibitor on differential flow-exhaled
nitric oxide in asthmatic patients and healthy volunteers. Chest.
2007 Aug;132(2):581-8. Epub 2007 Jun 5
17. Harkins MS, Fiato KL, Iwamoto GK. Exhaled nitric oxide predicts
asthma exacerbation. J Asthma. 2004 Jun;41(4):471-6
18. Baraldi E, Azzolin NM, Zanconato S, Dario C, Zacchello F. Cor­
ticosteroids decrease exhaled nitric oxide in children with acute
asthma. J Pediatr. 1997 Sep:131(3):381-5
19. Pijnenburg MW, Hofhuis W, Hop WC, De Jongste JC. Exhaled ni­
tric oxide predicts asthma relapse in children with clinical asthma
remission. Thorax. 2005 Mar;60(3):215-8
20. Deykin A, Massaro AF, Drazen JM, Israel E. Exhaled nitric oxide
as a diagnostic test for asthma: online versus offline techniques
and effect of flow rate. A m J Respir Cht Care Med. 2002 Jun
15;165(12):1597-601
21. Kharitonov S, Alving K, Barnes PJ. Exhaled and nasal nitric oxide
measurements: recommendations. The European Respiratory
Society Task Force. Eur Respir J. 1997 Jul; 10(7): 1683-93
22. Raed A. Dweik, Peter B. Boggs, Serpil C. Erzurum, Charles G.
Irvin, Margaret W. Leigh, Jon O. Lundberg, Anna-Carin Olin, Alan
L. Plummer, D. Robin Taylor, on behalf of the American Thorac­
ic Society Committee on Interpretation of Exhaled Nitric Oxide
Levels (FENO) for Clinical Applications An Official ATS Clinical
Practice Guideline Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels
(FENO) for Clinical Applications A m J Respir Cht Care Med 2011
Vol 184. pp 6 0 2 - 6 1 5
23. Lee KJ, Cho SH, Lee SH, Tae K, Yoon HJ, Kim SH, Jeong JH.
Nasal and Exhaled Nitric Oxide in Allergic Rhinitis Clin Exp Oto-
rhinolaryngol. 2012 Dec; 5(4): 2 2 8 - 2 3 3
24. Steerenberg PA, Janssen NA, de Meer G, Fischer PH, Nierkens
S, van Loveren H, Opperhuizen A, Brunekreef B, van Amsterdam
JG. Relationship between exhaled NO, respiratory symptoms,
lung function, bronchial hyperresponsiveness, and blood eosino-
philia in school children. Thorax. 2003 Mar;58(3):242-5
25. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro M, Sterk PJ,
Adcock IM, Bateman ED, Bel EH, Bleecker ER, Boulet LP, Bright-
ling C, Chanez P, Dahlen SE, Djukanovic R, Frey U, Gaga M, Gib­
son P, Hamid O, Jajour NN, Mauad T, Sorkness RL, Teague W G .
International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and
treatment of severe asthma. Eur Respir J. 2014 Feb,43(2):343-
73
26. Popov TA, Dunev S. Kralimarkova TZ, Kraeva S, DuBuske
LM Evaluation of a simple, potentially individual device for
exhaled breath temperature measurement Respir Med.
2007;101(10):2044-50
27. Popov TA,Kralimarkova TZ, Tzachev CT, Dunev SS, Dimitrov
VD, Gill J Development o f an Individual Device for Exhaled
Breath Temperature Measurement Sensors Journal, IEEE2010;
10(1):110-13
28. Vermeulen S, Barreto M, La Penna F, Prete A, Martella S, Biagia-
relli F, Villa MP. Exhaled breath temperature in children: repro­
ducibility and influencing factors. J Asthma. 2014 Sep;51(7):743-
50. Epub 2014 A p r 10
 ГЛАВА Семиотика
на дихателната
8
Пенка Переновска, Тоньо Шмилев,
Христо Михов

1. Кашлица 58
2. Експекторация 62
3. Кръвохрачене 63
4. Болка в областта на гръдния кош 64
5. Промени в гласа на детето 66
6. Сумтене, хъркане, стридор и стертор 67
7. Деформации на гръдния кош 68
8. Цианоза 69
9. Промени в гласовите вибрации 70
10. Промени в перкуторния тон 71
11. Промени в дишането на аускултация 71
12. Плеврално триене 72
13. Хрипове 72
55 Клинична пулмология в детската възраст
1. Кашлица
Кашлицата е важен симптом на заболяванията на диха­
телната система у децата и втори по честота повод след по­
вишената температура, за който се търси лекарска помош.
В САЩ се регистрират 29,5 милиона, а в Австралия - 1,38
милиона посешения годишно в първичната медицинска по­
мощ със симптома кашлица. Делът на консултациите по по­
вод кашлица достига до 30% от всички консултации на деца
на възраст от 0 до 17 години в обшата медицинска практика.
Касае се за сложен рефлекторен акт, който се ръководи от
център, разположен в продълговатия мо^ък, в близост до ди­
хателния център. Големите деца могат да кашлят и да подти­
снат волево този симптом. Кашлицата започва с кратък, но
енергичен инспириум, изпълване на белия дроб с въздух и
затваряне на гласните връзки (1-ва фаза). Последва 2-та фа­
за, наречена компресивна - покачване на вътрегръдното на­
лягане до 300 mm Hg, вследствие на контракция на диафраг­
мата, мускулите на корема и гръдния кош. През 3-та фаза на­
стъпва експлозивен експириум, с внезапно отваряне на гло-
тиса и рязко изгонване на въздуха през него със скорост 200-
300 m/sec. Това се придружава от характерен звук, израз на
внезапното намаление на вътрегръдното налягане и евенту­
ално отделяне на храчки и други материи, попаднали в ДП.
Процесът наподобява спукването с карфица на максимално
раздут балон.
Нормално децата и възрастните кашлят средно по около
12 пъти на ден - кашлицата се явява мошен физиологичен
механизъм за почистване цилиарния епител на ДП от мал­
ки частици и мукус. При това тя е високоефективна за ла­
ринкса, трахеята и големите бронхи, относително ефектив­
на за средните и слабо ефективна за малките ДП. Секретът,
отделен с въздушната струя е във вид на аерозол, с който се
увличат оше капки слуз, малки ЧТ, а съшо и причинителите
на респираторните инфекции. Експекторацията се разпрос­
транява на няколко метра и създава риск за инфектиране на
околните. Повечето от големите капки се утаяват бързо, но
малките частици, с размер от 1-20 ц т , остават във въздуха
продължително време. При инспириум инфектираният мате­
риал прониква дълбоко в респираторния тракт. Така кашли­
цата спомага за разпространението на въздушно-капковите
инфекции.
Към специфичните дразнители, които провокират кашли-
чен пристъп се отнасят аспирирани ЧТ, топлинни въздейст­
вия, вдишани частици прах или химически вешества, оток,
хиперсекреция, възпалителна реакция, възникнала в резул­
тат на инфекциозен или алергичен процес. Но в детска въз­
раст кашлицата може да се предизвика и от директно при­
тискане на п. vagus от уголемени лимфни възли или други
туморни маси в медиастинума, и рядко - при дразнене на
n.auricularis. Познаването на причините за появата на кашли­
цата и нейната характеристика определя и избора на терапев­
тичния подход. Клиничната практика изобилства с примери
за неправилна преценка на характера на кашлицата и прила­
гане на медикаменти, които не само че са неефективни, но в
много случаи влошават хода на заболяването.
Освен зашитна роля кашлицата може да е и патологична
реакция. В последния случай тя има ниска екскреторна ефек­
тивност и отделянето на бронхиалните секрети е непълно,
поради недостатъчна сила на въздушния поток или наличие
на вискозни и еластични храчки. Тази кашлица изтошава де­
тето, а трудно отделяшите се секрети могат да формират му-
кусни бронхиални запушалки, които влошават състоянието
му, с влошаване на газообмена и нарастване на диспнеята.
Механизъм на кашлицата. Той все оше не е изяснен на­
пълно. Възпалението на ДП и инхалираните иританти сти­
мулират рецепторите в немиелинизираните С-влакна на п.
vagus и n. glossopharyngicus. Настъпва освобождаване на не-
вропептиди и се отключва локален отговор без стимулира­
не на ЦНС, наречен „аксонален" рефлекс. Най-голяма роля
сред невропептидите, включваши тахикинини и калцито-
нин генно-свързан пептид (CGPR), играе субстанция Р. Ос­
вобождаването на невропоептиди от С-влакната увеличава
концентрацията й в епитела на ДП. Активират се кашлич-
ните рецептори, инервирани от миелинизирани нервни влак­
на, които от своя страна стимулират центъра на кашлицата в
продълговатия мозък (Nucleus Tractus Solitarii). Кашличните
рецептори свързани с окончанията на n. vagus и n. glossopha-
ryngeus са широко разпространени по лигавицата на фаринк­
са, централните и периферните ДП: ларинкс, трахея (особе­
но задната й стена), големите бронхи (зоната на бифуркация-
та). Значително рецепторно поле е плеврата. В носната лига­
вица, тонзилите, алвеолите и терминалните бронхиоли липс­
ват рецепторите, свързани с кашличния рефлекс. Затова при
изолиран ринит има кихане, при тонзилит - повръшане, но
няма кашлица. Тя липсва и при патологични процеси в брон-
хиолите и алвеолите. И все пак е обяснимо зашо кашлица­
та е толкова чест симптом при заболявания на дихателната
система.
Ензимите, които участват в разлагането на субстанция Р
са; неутрална ендопептидаза, киназа II, серин протеиназа и
химазата на мастоцитите. Киназа II е ангиотензин-конвер-
тираш ензим, стимулираш разграждането на субстанция Р,
а АСЕ-инхибиторите я блокират. Затова 10-30% от постме-
нопаузалните жени, приемаши тези медикаменти имат каш­
лица, като страничен ефект. Честотата й е 3 пъти по-голяма
сред жените в сравнение с мъжете, което се обяснява с по­
нижените нива на естрогените у тях. А естрогените са тези,
които инхибират отделянето на субстанция Р от С-влакната.
Кашличният рефлекс у недоносените често липсва. Той е
слаб у новородените, децата с тежка хипотрофия и парети-
чен гръден кош. Затова попадането на кърма или друга теч­
ност/храна в трахеята при тези пациенти предизвиква по-
скоро апноичен, а не типичен кашличен пристъп. Много сил­
ната и конвулсивна кашлица, поради ирадииране на възбуд-
ния процес у малки деца нерядко води до повръшане накрая
на пристъпа. Това се наблюдава при пертусис, парапертусис
и някои други заболявания.
Кашлицата е симптом с важно диагностично значение, ка­
то насочва мисълта на лекаря към заболяване на дихателната
система. Липсата и прави тази възможност малко вероятна.
Затова при снемане на анамнезата трябва винаги да се раз­
питва подробно за нея: кога се е появила - в началото на за­
боляването или през следвашите дни; майката трябва да опи­
ше характеристиката й - суха/влажна, пристъпна и спастич-
на, дневна/ношна, при заспиване и събуждане, силна или са­
мо като покашляне. Важно е и личното впечатление на лека­
ря за особеностите на кашлицата. Ако детето не се закашля
спонтанно, в края на прегледа той може да я предизвика чрез
лек масаж на трахеята в югуларната ямка.
Характер на кашлицата. Той е много важен, тъй като
може да насочи към определени заболявания:
• Конвулсивната кашлица при коклюш се характеризи­
ра с продължителни кашлични пристъпи един след друг в
течение на няколко секунди до цяла минута и завършват с
реприз (дълбоко и шумно вдишване), с отделяне на лепкава
слуз, понякога съпроводено с повръщане. При това вдишва­
ният въздух се изчерпва, повишава се налягането в съдовете
на главата, развива се хипоксия, лицето почервенява или по­
синява, очите се пълнят със сълзи, може да се изяват малки
конюнктивални кръвоизливи. С подобна характеристика, но
без реприз може да е кашлицата и при други заболявания: па-
ракоклюш, вирусна пневмония, MB, пневмония причинена
от хламидии, абсцедираща пневмония, бронхиектазии.

• Битонатната кашлица е с двоен звук (нисък и груб 1-ви
тон, и висок музикален или писклив 2-ри тон). Характерна е
за процеси в медиастинума, при които са стеснени трахеята
или голям бронх - ЧТ, притискане от увеличени паратрахе-
ални или перибронхиални лимфни възли, шитовидна жле­
за, кардиомегалия, тимом, тумори или други медиастинални
процеси. Рядко се среша при ларинготрахеобронхит и брон-
хиолит.
• Сухата кашлица се наблюдава във всички възрастови
групи и е характерна за процеси във фаринкса, ларинкса,
трахеята и големите бронхи, а съшо при засягане на плевра­
та. Тя е нехарактерна, упорита, понякога мъчителна, с почти
постоянна тоналност. Болното се оплаква от чувство на раз-
драност, парене и болка зад гръдната кост, понякога от болки
в коремчето, вследствие контракциите на мускулите на ко­
ремната стена. Възниква в началния стадий на остър брон­
хит, при ларингит, ларинготрахеит, спонтанен ПТ, бронхаде-
нит, лимфом, плеврит, притискане и дразнене на n. auricularis
и обикновенно е без значима експекторация. При атипична-
та пневмония обикновенно в началото кашлица липсва, но
често към 3 ^ - и я ден се явява леко „покашляне". По-късно
тя може да придобие спастичен характер и да е съпроводена
с оскъдно хемоптое. Възможно е сухата, дразнеша кашлица
да е ранен признак на лявостранна СИ. В началото на острия
белодробен оток тя е суха, мъчителна и постоянна, но скоро
става влажна - отделят се голямо количество пенести храч­
ки, често розово оцветени или с жилки кръв. Сухата кашлица
може да бъде ранен симптом и при белодробни тумори. Пър­
воначалното леко покашляне постепенно преминава в мъчи­
телна суха кашлица. В оскъдната експекторация често има
жилки кръв. Изявяват се обша слабост, а понякога и болки в
гръдния кош.
• Хронична суха кашлица вечер при заспиване и сутрин е
характерна за аденоидните вегатации и хроничния тонзилит
Съшествува пряка връзка между възпалителните заболява­
ния на ГДП и кашлицата. Ринитите и риносинуитите с пост-
назално стичане на секрет са честа причина за упорита хро­
нична кашлица. Упорита спастична кашлица при заспиване
може да е израз и на алергично възпаление на лигавицата на
ДП, т е . еквивалент на бронхиалната астма („кашличен вари­
ант на астмата"). Затова при съмнение за такава възможност
трябва да се разпитва за фамилност и дали детето не спи в
стаята при наличие на някои от често срешаните алергени
(напр. пухена възглавница).
• Болезнена кашлица се наблюдава при засягане на плев­
рата от възпалителен процес, пневмония, белодробен ин­
фаркт, счупено ребро, остеомиелит, процеси в междуребре­
ната мускулатура (трихинелоза, плевродиния) и др. Болез­
нена е и трахеалната кашлица, но болката се локализира зад
гръдната кост.
'Дрезгавата кашлица е израз на възпалителен или алер­
гичен оток на лъжливите, по-рядко на истинските гласни
връзки. Обикновено гласът остава непроменен, понякога е
леко пресипнал и само при дифтерийни налепи върху глас­
ните връзки - афоничен. Афонична е кашлицата и при пара­
лиза на гласните връзки.
'Лаеща кашлица се наблюдава при субхордален ларингит
и се изявява през ношта. Детето се събужда неспокойно, уп­
лашено, диша тежко, гласът му е дрезгав, кашлицата е лае-
ша или като "кукуригане на петел". Налице е инспираторен
стридор. в тежките случаи лицето е цианотично. За няколко
часа драматичната симптоматика изчезва, като остава дрез­
гавата кашлица.
• Кънтяща е тази влажна кашлица, при която се долавя
резонанс от наличните в белите дробове кухини, свързани с
бронхите - броихиектазии, абсцес, каверни.
Семиотика на дихателната система 59
• Аспирацията на ЧТ в Д П обикновенно се съпровожда
от т.нар. „респираторна драма". По време на игра на детето
с дребни предмети или ядене на семки, внезапно възниква
мъчителен пристъп от суха, упорита, дрезгава кашлица, съ­
проводена понякога с цианоза, инспираторен стридор и дис-
пнея до краткотрайна апнея. Може да се наблюдават студена
пот и смъртен страх. Ако инцидентът не стане пред родите­
лите, те може да не знаят за него. Скоро след преминаване­
то на ЧТ през гласните връзки и фиксирането му в лигави­
цата на бронхите кашлицата отслабва, а детето се успокоя­
ва. Настъпва илюзорен „светъл" период, но оше през ношта
или в следвашите дни отново се появява пристъпна кашлица,
понякога с фебрилитет и едностранна физикална белодроб­
на находка. Но подобна симптоматика може да се наблюдава
при насилствено хранене, съпроводено от плач или смях и
при кърмене на деца с аномалии на устната кухина или нару­
шения в гьлтателния рефлекс. При вродена трахео-езофаге-
ална фистула оше след раждането всеки опит за кърмене или
даване на течности е свързан с асфиксия и цианоза.
• ..Давеща кашлица при ГЕР Наблюдава се в 5 до 41 % от
случаите като ларингеален стридор, ношна кашлица, кашли­
ца в легнало положение, дрезгава кашлица при рецидивира-
ши ларингити и се дължи на дразнители свързани с рефлу-
кса - кисело или алкално pH, жлъчка, панкреатични ензими
и др.
• Немощната кашлица може д а е резултат от сензорни на­
рушения или слабост на мускулите, участваши в акта на ка­
шляне. В първия случай има повишен праг на кашличния ре­
флекс, който възниква само при значително количество храч­
ки. Потискане на рефлекса се наблюдава и при моторни на­
рушения (пареза на ларингеалната или дихателната мускула­
тура, при спинална мускулна атрофия или полирадикулоне-
врит), както и при процеси, ограничаваш»! значително алве­
оларната плош (голяма диафрагмална херния, голям плевра-
лен излив) Внезапното прекратяване или потискане на каш­
лицата е възможно при: тежка Д Н , болки с различна локали­
зация и свързани с дишането, силно главоболие, плевропнев-
мония, сух плеврит, счупване в областта на гръдния отдел на
гръбначния стълб, възпалителни заболявания в горната част
на корема, след коремни операции.
На Т а б л и ц а 8.1. кашлицата е класифицирана според си­
лата на кашличния рефлекс. Най-често той е потиснат при
цереброваскуларно увреждане. Други причини за това са:
намалена дневна активност, по време на сън, инхибиране на
допаминовите рецептори о т антипсихотични медикаменти,
нарушения в проводимостта в ЧМН поради дефицит на Vita­
min В,, и фолати. въздействие на анестетици. нарушено съз­
нание и кома вследствие на вродени и придобити невроло­
гични заболявания.
У възрастни, в около 5 0 % от случаите, кашличният ре­
флекс е потиснат при мозъчносъдово заболяване. При дъл­
бок коров инфаркт 3 0 % от пациентите развиват аспирацион-
на пневмония. Синтезът на допамин от substantia nigra е на­
мален при увреждане на дълбоките корови структури, което
намалява синтеза на субстанция Р от С-влакната в шийните
ганглии. Това влошава гьлтателния рефлекс и води до „тиха
аспирация" на слюнка, съдържаша смесена флора от орофа-
ринкса. Логично е д а последва кашличен рефлекс, но той е
подтиснат, което задълбочава и влошава състоянието. В едно
изследване на пациенти над 65 години с ППО, почти 70% от
тях са имали „тиха аспирация" оше през първия ден от на­
чалото на инсулта. Ако аспирацията се повтаря, това води
до пневмония Неправилното приложението на антитусивни
средства може допълнително д а подтисне кашлицата и често
създава илюзия за контрол на симптоматиката, но всъщност
„тихата аспирация" продължава, при това с висок риск от
60 Клинична пул.иология в детската вьзраст_
И 0 Я 5 ! В 1 Й 1 Класификация на кашлицата според силата на кашличния рефлекс
Кашличен р е ф л е к с Причина
Повишен Всички заболявания на ДП
Употреба на АСЕ-инхибиори
Нормален Инхалация на иританти
Прочистване на гърлото
Психогенна кашлица
Потиснат По време на сън
Понижена ежедневна активност
Нарушено съзнание
Анестетици
Цереброваскуларно увреждане
Антипсихотични лекарства
Дефицит на Vitanim В12 и фолати
развитие на аспирационна пневмония. В тези случаи трябва
да се има предвид дори използването на медикаменти, инду-
циращи кашлица.
• Кашлица без анатомичен субстрат Често кашлят деца,
които през зимата, след разходка или игра на открито влизат
в топло помещение, особено при мъгливо време или прием
на студени напитки. В тези случаи тя е последица на хипе-
ремията на ларингеалната лигавица. Кашлица може да се на­
блюдава при обша възбуда и при изследване на външния слу­
хов проход. Физиологична е кашлицата при събиране в ГДП
на слуз по време на сън - транспортът й от носа към гърло­
то е нормален физиологичен процес, а кашлицата е елемент
от „прочистването" на гърлото, което се контролира волево
отЦНС.
• Психогенна кашлица. Около 10% от децата страдат от т.
нар. хронична или рецидивираша „психогенна кашлица". То­
ва са пациенти, чиито близки силно се тревожат и фиксират
вниманието си върху всички симптоми от страна на дихател­
ната система. Неглижирането на оплакванията съшо може да
е причина за затвърждаването им. Обикновенно тази кашли­
ца се наблюдава в ситуации, когато детето иска да привлече
вниманието на околните върху себе си или да постигне опре­
делени цели. През деня тя е по-честа, не се наблюдава през
нощта и при отвличане на вниманието, и подсъзнателно се
контролира от центъра в продълговатия мозък. Диагнозата в
тези случаи се поставя само след изключване на органични
причини за кашлица. Тези деца често страдат и от други не­
обясними соматични симптоми. Те посещават различни спе­
циалисти, за да се търси причината за тях и се открие забо­
ляване. Въпреки лечението дори с мощни антитусивни сред­
ства тази кашлица не се повлиява.
Усложнения, които могат да се наблюдават при кашли­
ца: конюнктивални кръвоизливи, дрезгав глас, афония, "про­
бождащи" болки в гръдния кош, коремни болки, епистаксис,
петехиални кръвоизливи по лицето, ПТ и пневмомедиасти-
нум, фрактури на ребра, ГЕР, кашличен синкоп, провокиране
на епилептичен припадък, астматичен пристъп, главоболие,
ингвинална херния.
Диагностичен подход при кашлица. Анамнезата изя­
снява епидемиологичната обстановка, времето на поява на
кашлицата, нейната продължителност, повлияване от прило­
женото лечение и промяната й в динамика. Необходимо е да
се уточни характера на кашлицата, връзката с различни си­
туации —хранене, сън, физическо усилие, вдишване на алер­
гени, аспирация на ЧТ и т.н. При експекторация са важни ко­
личеството и вида на храчките. Допълнителна информация,
която може да се установи с анамнезата:
наличие на алергични заболявания в семейството, в т.ч.
и астма;
нарастване честотата на оплакванията през определен
Лечение
Антитусива
Избягване на иританти; Психологична помощ
Лекарства, стимулиращи кашличния рефлекс
сезон или в зависимост от някои фактори;
• наличие на болни с малабсорбционен синдром или MB
във фамилията;
• респираторни прояви (пристъпна кашлица, задух, БОС,
ларингоспазъм, аспирационна пневмония), насочващи към
аспирационен синдро.мЧфи ГЕРБ;
• "респираторна драма" при аспирация на ЧТ;
• контакт с болни от туберкулоза;
• промяна в характера на кашлицата по време на сън;
• тютюнопушене (активно или пасивно) и др.
Обективното изследване на детето има важно значение
за диференциалната диагноза. Нокти тип "часовниково стък­
ло" и пръсти - "барабанни палки" се срешат при бронхиек-
тазии и болни с MB. Разширеният предно-заден диаметър на
гръдния кош насочва към персистираша обструкция на ДП.
"Свиркащото" дишане свидетелства за астма, но може да е
свързано с ХОББ, съдов пръстен, аспирирано ЧТ, MB и др.
Персистирашата ексудативна физикална находка на едно и
също място в продължение на месеци и години е важно ука­
зание за необратими морфологични промени в белия дроб и
е патогномонична за бронхиектазии.
Рентгеновата диагностика е важна първа стъпка от из­
следванията, особено при хронична кашлица. Възможност­
ите на образната диагностика нарастнаха след въвеждане на
КТ и МРТ на белите дробове. Високоразделителната КТ е
процедура, която представя по-добре трахеобронхиалното
дърво и т.нар. виртл ална бронхоскопия трябва да се използва
при диагностични затруднения. Този метод има висока стой­
ност за доказване на кисти, кухини, бронхиектазии, дифузни
паренхимни заболявания, при диференциране на причините
(възпалителни или туморни) за обструкцията. Неинвазивно-
то ултразвуково изследване дава възможност за прецизиране
на размерите на плеврални изливи, големи кисти и плеврал-
ни шварти.
При съмнение за специфичен процес в диагностичния
план се включват пробата на Mantoux с PPD 5 МЕ, директна
микроскопия на храчка по Ziehl-Neelsen, посявка върху сре­
дата на Löwenstein-Jensen и ИГТ
ГЕР може да бъде доказан чрез рН-метрия на хранопрово­
да, ехографски, с езофагоскопия, тонометрия или с рентгено-
во-контрастно изследване на хранопровода.
Функционалното изследване на дишането (най-добре е
да се извърши сутрин на гладно, или 2-3 часа след нахран­
ване) позволява да се диференцират различните дихателни
нарушения и обективизират компенсаторните възможности
на пациента. При децата най-често се доказва обструкти-
вен тип В Н (класически пример за това е астматичния прис­
тъп), но обструктивен тип ВН се среща оше при ХОББ. вро­
дени аномалии на бронхите и белия дроб, първичен имунен
дефицит, MB, дефицит на с^-антитрипсин. Рестриктивни-

те вентилаторни нарушения възвикват при редуциране на
дихателната повърхност - дифузна интерстициална фибро-
за, белодробна хемосидироза, саркоидоза, хипоплазия на бял
дроб. Разделянето на вентилаторните разстройства на об-
структивни и рестриктивни е условно. Много патологични
процеси в белите дробове предизвикват едновременно и два­
та типа ВН - MB, хронична пневмония, вродени аномалии,
склеродермия и др.
Имунологичните изследвания намират все по-голямо при­
ложение в диагностиката на хроничните белодробни заболя­
вания Нарушенията в локалния имунитет (особено липсата
на секреторен IgA) способстват за възникването на инфекци­
озен процес в белите дробове и хронифицирането му. Значе­
ние за по-нататъшното терапевтично поведение има и уста­
новяването на автоАт.
В повечето случаи на дълготрайна и хронична кашлица е
необходима и консултация с оториноларинголог.
Бронхос копия та (фибробронхоскопията) дава възмож­
ности за:
• оценка на анатомичната структура на трахеобронхиал-
ното дърво и доказване на вродени аномалии, тумори, гра­
нулации, ЧТ;
• оценка на състоянието на бронхиалната лигавица (хипе-
ремия, кървене, ерозии);
• оценка на бронхиалния секрет (гноевиден, серозен, хе-
морагичен) и наличие на симптоми, съмнителни за брон-
хиектазии;
• откриване и отстраняване на ЧТ в Д П ;
• извършване на диагностично-лечебен БАЛ;
• цитологично, микробиологично, вирусологично, имуно­
логично изследване на лаважната течност.
Задължително условие е бронхологичното изследване,
особено при децата да се извърши от опитен екип, с монито-
риране на жизненоважните показатели.
Диференциална диагноза. Според продължителността
на оплакванията различаваме:
• остра каипица (с продължителност до 3 седмици),
• подостра кашлица (с продължителност от 3 до 8 сед­
мици) и
• хронична каиаица (трае повече от 8 седмици).
Термините пролонгирана и хронична кашлица често се
използват като взаимнозаменяеми, без да са ясно и едноз­
начно дефинирани, оше повече, че причините за тях често
се припокриват. Обобшени, най-честите заболявания, проти-
чаши с остра и хронична кашлица са представени на Табли­
ца 8.2.
Според начина на протичане на кашлицата различаваме:
• пристъпна кашлица - най-често при коклюш и астма;
• периодична кашлица - при хронични заболявания, които
се характеризират с обостряне и ремисия;
• постоянна кашлица - при хронични ларингити, трахеити
и бронхити, туберкулоза, пациенти със СН и др.
В повечето случаи при остра каиаица у деца оплакванията
се самоограничават, повлияни от антитусивни средства, а до­
ри и без намеса на лекар. Затова в голяма степен честотата на
острата кашлица е неизвестна, в сравнение с хроничната каш­
лица. Но ако се съди по продажбата на антитусивни средства
без рецепта, острата кашлица е доста по-чест симптом. При­
чини за остра кашлица:
• заболявания на ДП. интермитентен алергичен ринит, ри-
но-ларинго-трахеобронхит (вирусни инфекции, алергия), си­
нузит, бронхиална астма, аспирация, инхалационни интокси­
кации, постинфекииозна кашлица;
• заболявания на белия дроб и плеврата: пневмония, плеврит,
пиевмоторакс, белодробна емболия;
• екстрапулмонални причини: остра лявокамерна сърдеч­
на недостатъчност, брадикардия с A V блок II и III степен.
Семиотика на дихателната система 61
Най-чести причини за кашлица при деца
по възрастови групи
За ВСИЧКИ възрастови групи:
Инфекция на ГДП
Бронхит, пневмония
Новородени и кърмачета:
Аспирация
Бронхиолит
Хламидийна пневмония
Коклюш
Вродени аномалии (напр. трахеоезофагеална фистула)
Предучилищна възраст:
Риносинузит
Бронхиална астма
Круп-синдром
Чуждо тяло в Д П
Деца в училищна възраст:
Риносинузит
Бронхиална астма
Психогенна кашлица
Бронхиектазии
Туберкулоза
При персистиране на оплакванията и преминаване на
кашлицата в хронична, вероятността за инфекциозна гене-
за рязко намалява В диференциалната диагноза на острата
кашлица е важно да не се пропуснат някои потенциално жи-
вотозастрашаваши състояния като белодробен тромбемболи-
зъм и остра СН. Ето зашо са необходими пълна и точна анам­
неза, обстоен физикален преглед и обосновани изследвания.
Продължителната каиаица трае повече от 3 седмици,
като единствен симптом, чиято причина не е установена
след физикален преглед и рутинни изследвания. Тя може да
се изяви след вирусна инфекция на ГДП (,.постинфекциозна
кашлица"), както и след причините, описани по-долу, но със
симптоматика, продължаваща по-малко от 8 седмици;
• повишена реактивност на бронхите;
• дренаж на ГДП;
• чести рецидиви на инфекции на ГДП;
• бронхопул морална дисплазия;
• идиопатична белодробна хемосидероза.
Хроничната кашлица е с продължителност над 8 седми­
ци. Ако е продуктивна, лечението е насочен към потискане
хиперсекрецията от лигавицата на ДП, докато при непродук­
тивната кашлица - към потискане на кашличния рефлекс.
При сухата кашлица са включени поне 2 патогенетични ме­
ханизма: повишената чувствителност на кашличния рефлекс
при атопична кашлица и кашлица, дължаша се на ГЕР или
прием на АСЕ-инхибитори. Вторият механизъм включва
контракция на гладките мускули в бронхиалната стена и е
характерен за кашличния вариант на астмата.
При хронична кашлица с експекторация е необходимо ци­
тологично и микробиологично изследване на храчките. На­
личието на еозинофили при цитологичното изследване е в
подкрепа на бронхиална астма, ехинококоза, докато полис-
егментоядрените левкоцити свидетелстват за възможна ин­
фекция. Доказването на хемосидерофаги потвърждава диа­
гнозата белодробна хемосидероза. Възрастните и децата в
училищна възраст лесно отделят храчка. Кашлицата може да
се предизвика лесно и при оглед на устната кухина чрез драз­
нене на фаринкса с шпатула, при неуспех - с притискане на
трахеята в югулуарната ямка. Понякога е възможно фикси­
ране на малко количество материал на памучен тампон, въ­
веден бързо в назофаринкса по време на кашличен пристъп.
Хроничната кашлица се среша при голям брой заболява­
ния и е ценен диагностичен симптом (Таблица 8.3.). Пеня-
62 Клинична пулмология в детската вьзраст_
&^1ТТП77Т!]ЕТ|Н Основни поичини за хронична кашлица в различните възрастови групи
Ранна детска възраст
Кърмачета
Гастро-езофагеален рефлукс Следвирусна хиперреактивност на дихателни­
Инфекции те пътища
Вродени аномалии Астма
Вродени сърдечни заболявания Гастро-езофагеален рефлукс
Пасивно пушене Чуждо тяло в дихателните пътища
Бронхиектазии
Пасивно пушене
кога тя продължава месеци и за много паииентн е соматичен
и психологичен проблем. Добрият диагностично-терапевти-
чен алгоритъм може да доведе до точна диагноза в над 80%
от случаите. Като най-успешен се приема т.нар. анатомичен
диагностичен протокол на R. Irvin и сътр.. според който око­
ло 90% от случаите на хронична кашлица се дължат на ри-
нит, БА, ГЕР или комбинации от тях. Въпреки, че ГЕР е по-
изразен в легнало положение, в някои случаи по-характер­
но е засилването на оплакванията и специално на кашлицата
10 min след нахранване (времето на максимална стимулация
за отваряне на ДЕС). Понякога ГЕР може да стане причина
за ларингеална свръхчувствителност с последваша дисфунк-
11ия на гласните връзки (това се наблюдава в 14% от децата с
ГЕР). Манифестира се със следните оплаквания - инспирато-
рен стридор и бифазно свиркане, с внезапно начало и флук-
туираша сила. Провокираши фактори: инфекции на ГДП,
силни миризми, изпарения, иританти, тютюнев дим. Харак­
терна е появата на кашлица при говор, смях, пеене. Пост-
назаяното стичане при риносинузит е друга честа причина
за хронична кашлица. Затова при съмнителни случаи винаги
трябва да се търсят: ринорея, назална обструкция, кихане,
главоболие, чувство за секрет в гърлото и др. Някои харак­
терни особености на хроничната кашлица и тяхното диаг­
ностично значение са представени на Таблица 8.4.
Обобщение. Кашлицата е мошен физиологичен механи­
зъм за очистване на ДП от чужди материи и излишни секре­
ти. Тя е рефлекторен отговор резултат на раздразване на оп­
ределени рецептори в лигавицата на ДП и зашитен феномен.
Поради това, потискането на кашлицата при болни с хипер-
секреция е неоправдано. При повече от 90% от пациентите
острата кашлица е симптом на ОРИ. Първите ориентири в
диференциалната диагноза могат да бъдат анамнестичните
данни за характера на кашлицата, нейната продължителност
и периодичност. Честотата на кашлицата и нейната интен­
зивност се определят до голяма степен от характера и актив­
ността на възпалителния процес, както и от обема на морфо­
логичните промени в белите дробове.
Непознаването на АФО на респираторния тракт в различ­
ните периоди от живота води до терапевтични грешки и ед­
Диференциална диагноза на хроничната кашлица при деца
Изолирана кашлица при липса на друго заболяване
Повтарящи се вирусни инфекции (бронхит)
Постинфекциозна кашлица
Пертусис-подобни (Pertussis-like) заболявания
Кашличен вариант на астма
Секрет по задната стена на фаринкса
Психогенна кашлица
Навик ("подобна на тик")
Причудлива кашлица като "клаксон"
Гастро-езофагеален рефлукс
Подрастващи
Астма
Постназален синдром
Туберкулоза
Бронхиектазии
Тютюнопушене
Психогенна кашлица
новременното използване на медикаменти с разнопосочно
действие.
2. Експекторацня
За влажната кашлица е характерно, че при закашляне
се чува раздвижването на секретите събрани в ДП на дете­
то. Обикновено тя завършва с изхвърлянето им до глътка­
та. След това малките деца ги поглъшат и затова не отхрач-
ват, но големите могат да ги изплюят. Отличителна черта на
влажната кашлица е цикличноста - след отделяне на храчки­
те обикновено тя се прекратява и възниква отново при нат­
рупване на секрети. Влажната кашлица обикновено е със
средна сила, възниква най-често при бронхити, пневмонии,
синузити, у пушачи, бронхиектазии, вродени аномалии на
дихателната система (с добавен възпалителен процес), СН.
Тя може да е повече или по-малко дълбока, в зависимост от
количеството и характера на храчките. Серозните храчки,
дори когато са в голямо количество и изхождат от долните
отдели на респираторния тракт, се откашлят по-лесно, дока­
то вискозният секрет изисква значителни усилия. Вискозите­
тът на слузните храчки се определя от наличието на кисели
мукополизахариди, а на гнойните храчки - от количеството
на ДНК, идваша от разрушените ядра на загивашите във въз­
палението клетки.
Видът на храчките, тяхното количество и консистен-
ция дават представа за характера и активността на процеса
в дихателната система. Затова те трябва де се опишат като
серозни, слузни, слузно-гнойни, гнойни, вискозни, с примес
на жилки кръв и т.н.; по количество (единични, умерено или
обилно количество) и по цвят - белезникави (слузните храч­
ки при трахеит и бронхит, серозните при начален белодро­
бен оток), жълти/жълтозелени (гнойните и слузно-гнойни­
те храчки при бронхити, пневмонии, туберкулоза и абсцес),
ръждиви (пневмококова пневмония), розови (при белодро­
бен оток), а съшо и д а се определи имат ли неприятна ми­
ризма (при анаеробна инфекция). При някои заболявания в
експекторацията има патологични примеси: Дитрихови тапи
(бронхиектазии и абсцес), кристали на Charcot-Leyden (аст­
ма), частици от ехинококови кисти (vornique при ехинокок),
Изолирана кашлица при п о д л е ж а щ о сериозно заболяване
Хронично белодробно заболяване
Муковисцидоза
Имунен дефицит
Първична цилиарна дискинезия
Повтаряща се аспирация
Чуждо т я л о в дихателните пътища
Хроничен бронхит
Лезии на дихателните пътища
Компресия - туберкулоза
Малация от вирусна инфекция или трахео-езофагеална фистула

азбестови телца, жилки кръв и др. Ако в храчките са намерят
гъби, които не са обичайни сапрофити от устната кухина, то­
ва е доказателство за белодробна микоза, но е необходимо д а
се направи и посявка върху специална среда.
Продуктивната к а и п и ц а придружава хроничните брон­
хиални и белодробни възпаления. Слузната храчка е про­
зрачна и гъста, и е характерна за остър бронхит. Гноехрачене
се наблюдава при гноен и/или деструктивен процес в бело­
дробния паренхим и бронхиалната стена. Може д а има отде­
ляне на голямо количество секрет, натрупван в образувани­
те кухини и бронхиалните разширения, който се изхрачва,
понякога с „пълна уста" обикновенно сутрин. При абсцес,
бронхиектазии и гангрена на белия дроб, отделената храч­
ка е трислойна - първият е пенест и безцветен, средният съ­
държа много частици, а третия е гъст и гноен. Отделянето
на гнойните секреции от околоносните кухини се отличава
по това, че става без кашлица. Но когато секретите се стичат
към ларинкса и трахеобронхиалното дърво, освен признаци­
те на синузит са налице и симптомите на трахеобронхит, вкл.
и кашлица, която е постоянна и продължителна, със засил­
ване ношем и обикновено продуктивна, тъй като се изхвър­
ля аспирираният секрет. При белодробен ехинокок макар и
рядко се наблюдава т.нар vomique - внезапно настъпил каш-
личен пристъп, едновременно с изхрачване "с пълна уста"
на бистрото и солено съдържимо на ехинококовата киста. В
него може д а се намерят сколекси и парчета от ехинококови
мембрани.
3. Кръвохрачене (haemoptoe)
Става въпрос за изхвърляне чрез кашлица на кръв о т
средните и долните Д П или белодробния паренхим. Когато
в храчката преобладайа кръвта или това е чиста кръв се го­
вори за хемоптое (haemoptoe), а ако кръвта е в малко количе­
ство, във вид на жилки - за хемоптиза (haemoptysis). Когато
тя произхожда от носа, фаринкса и лигавицата на устата то­
ва става без кашлица (.лъжлив кръвохрак"). Само при оби­
лен белодробен кръвоизлив съшо може д а се изхвърли кръв
без кашлица. Разграничаването на хемоптое от хематемеза, в
детската възраст понякога е трудно. Обикновено кръвта, ид-
ваша от ДП е ясна и пенеста, а повърнатата е ръждивочерве-
на, като утайка от кафе поради превръшането от солната ки­
селина на хемоглобина в хематин. Но понякога и кръвта, ид-
ваша от хранопровода може д а е ясночервена.
В детска възраст кръвохрак се наблюдава рядко, но той
винаги е тревожен симптом и е повод д а се търси спешно ле­
карска помош.
Най-чести причини ia хемоптое (Таблици 8.5. и 8.6.):
1. Възпалителни и паразитни заболявания на дихателна­
та система - крупозна или деструктивна пневмония, микози,
муковисцидоза, белодробен абсцес, туберкулоза, ехинокок,
бронхиектазии, аскаридоза, парагонимоза, метил и др.
2. Механични причини - чуждо тяло в трахея или броих,
травма на гръдния кош, аспирация на корозивни отрови, след
бронхоскопия, плеврална пункция или белодрбна биопсия.
3. Циркулаторни смушения в белодробното кръвообраше-
ние - тежък застой в малкото кръвообръшение при лявока-
мерна СН, при митрален и аортен порок, белодробна хемо-
сидероза (синдром на Heiner), белодробна хипертония и др.
4. Съдови и други вродени аномалии на дихателната сис­
тема - артерио-венозна аневризма, хемангиом, болест на
Rendu-Osler, белодробен инфаркт съдови аномалии и др.
5. Системни и хеморагични заболявания - хеморагична
болест, тромбоцитопения, Д И К синдром, PAN, LED, хемо­
рагична треска, синдром на Goodpasture, болест на Wegener,
идиопатична белодробна фиброза и др.
Важно е да се разбере дали в храчките има жилки кръв
или те са оцветени розово, както и дали е изхрачена чиста
Семиотика на дихателната система 63
Причини з а ф о к а л н а белодробна хеморагия
Инфекции;
• вирусен или бактериален трахеобронхит;
• пневмония;
• туберкулоза;
• атипична микобактериална инфекция;
• паразитна инфекция (вкл. ехинококоза)
Бронхиектазии;
• муковисцидоза;
• Вродена цилиарна дискинезия (PCD);
• Атипична бронхо-пулмонална аспергилоза (АВРА);
• имунен д е ф и ц и т (хуморален)
Кухинни (кавитарни) лезии. вкл. вродени белодробни аномалии
Белодробни с ъ д о в и проблеми;
• Белодробен т р о м б о е м б о л и з ъ м (БТЕ);
• белодробна артериална аневризма (идиопатична или асоции­
рана с болест на Behget или друг васкулит)
Аспирация на чуждо тяло
Артерио-венозни м а л ф о р м а ц и и
Хемангиома
Неоплазми
Свързани с трахеостома;
• гранулома около стомата;
• лигавична ерозия от хронична аспирация на секрети
ТАБЛИЦА 8.6. Причини за д и ф у з н а белодробна хеморагия
Белодробна х е м о с и д е р о з а ;
• идиопатична или с пулмонални капиляри;
• асоциирана с гломерулонефропатия (синдром на Goodpasture);
• АПКМ, синдром на Heiner
Системен васкулит;
• грануломатоза на Wegener (WG);
• HSP Henoch-Shonlem пурпура (много рядко, основно при въз­
растни,
• Churg-Strauss синдром,
• микроскопски ангиит
Колаген-медиирана с ъ д о в а болест;
• системен лупус еритематодес (SLE);
• болест на Behget (BD)
Сьрдечно-съдови;
• левостранни обструктивни лезии,
• висок белодробен поток (ляво-десен шънт);
• сърдечна недостатъчност,
• миокардит
Д и ф у з н а алвеоларна т р а в м а :
• токсични медикаменти (Penicillamine, Nitrofurantoin);
• инсектициди;
• инхалиране на пушек;
• радиация;
• кислородна токсичнос;
• механична вентилация
Хеморагични д и а т е з и
Целиакия
кръв в оскъдно или обилно количество. Трябва да се уточни
дали кръвохраченето е дошло в пълно здраве или детето "вече
е имало кашлица с отделяне на храчки от по-рано. Разпитва
се за времето на настъпване на кръвохраченето (денем, но­
шем, при хранене или усилие), за липса или наличие на про­
вокираш момент, съпътстващи симптоми (температура, ката-
рални прояви, кръвоизливи о т други места)
При изследването на пациента се оглеждат лигавицата на
устата и фаринкса - д а не би кръвта д а идва от носа или от
устната кухина. Установяването на промени в белия дроб по­
казва, че кръвта вероятно идва оттам, като не се забравя, че
ако детето аспирира кръв може да се развие ателектаза.
При кръвохрачене почти винаги се налагат допълнителни
изследвания, които се определят от клиничната диференци­
ална диагноза (Таблица 8.7.).
64 K m пич на пулмология в детската възраст

Диференциална диагноза на хроничната кашлица и експекторацията при някои хронични белодробни заболявания в
ТАБЛИЦА 8.7. детската възраст

Кашлица Храчки Кръвохрачене

Заболяване

Суха. пристъпна Слузести при пристъп Много рядко

Бронхиална астма
Суха или влажна Слузести Понякога
Аспирирано чуждо тяло
Влажна Гнойни или слузно-гнойни Често
Бронхиектазии
В криза - влажна Слузести Като правило
Белодробна хемосидероза
Хипоплазия на белия дроб Влажна Непостоянно - гнойни или слузно- Понякога
гнойни
Белодробна поликистоза Влажна Обилни,гнойни Понякога
Муковисцидоза Влажна, пристъпна, мъчителна, Гнойни, слузно-гнойни, жилави Често
коклюшоподобна
Цилиарна дискинезия Влажна Гнойни или слузно-гнойни Понякога
Имунен дефицит Влажна Гнойни Рядко
Дифузна интерстициална фиброза По-често суха Слузни, оскъдни,непостоянни Понякога
Първична белодробна хипертония Може да липсва Може да липсва Често
с^-антитрипсинов дефицит Суха Слузести Много рядко

Следването на еднн строен диагностичен алгоритъм е ва­
ж н о за точната диагноза и правилното поведение при хемоп-
тиза/хемоптое, особено в детска възраст ( Ф и г у р а 8.1.).
4. Б о л к а в областта н а г р ъ д н и я к о ш
Тя е повод за около 1% от в с и ч к и посещения при лекар.
Средната възраст на изява е 12-13 години, а съотношение
момчета към момичета - 1:1 д о I; 1,6.
Гръдната болка може да произхожда от: белия дроб. плев­
рата или Д П - трахея и големи бронхи; медиастиналните
органи - сърце, лимфни възли; гръбначния стълб и ребрата;
меките тъкани - мускули, нерви, кожа; гастроинтестинален
тракт; психогенна болка ( Т а б л и ц а 8.8.). М о ж е да се д ъ л ж и
на възпалителен процес в споменатите области, т у м о р н о раз­
растване, някои паразитози, колагенози, невралгии и др., н о
в 6 3 % от случаите остава идиопатична. О т болка в областта
на гръдния кош могат да се оплачат и малки деца, но най-
често това са ученици. Възможността за точна локализация
на болката намалява с намаляване на възрастта. Нерядко до­
ри и малки деца сочат, че г и боли в областта на гръдната к о с т
при упорита трахеална кашлица, в латералната част на гръд­
ния кош при плеврална болка, понякога дори т о ч н о опреде­
лено ребро при остеомиелит или туморен процес. Големите
деца могат да се оплачат о т болки при дишане, бодежи.
Има два вида гръдна болка - кожна и висцерална. Пора­
ди богатството на кожата със сетивни влакна, болката с т о з и
произход обикновено е добре локализирана, остра и прониз-
ваша. Висцералните органи са слабо инервирани, затова бол­
ката произхождаша от тях е тъпа, стягаша, изгаряша или се
усеша като чувство на натиск. Тя може да продължи с часове,
да се усилва и отслабва. Т и п и ч н о за болката при миокардна
исхемия е, че е кратка п о продължителност, нараства посте­
пенно д о един п и к и след това постепенно спада.
Гръдната болка при децата о б и к н о в е н н о е доброкачест­
вен симптом. Тя най-често се явява в хода на някои заболя­
вания на дихателната система, на о б ш и инфекции или след
предшестващо заболяване. П о н я к о г а се съчетава с животоза-
страшаваши състояния ( Т а б л и ц а 8.9.), затова винаги трябва
да се разпитва кои са първите признаци, има ли детето тем­
пература, за характера на болката (интензитет, продължител­
ност, локализация, ирадиация, фактори, които я провокират
или облекчават), к а к т о и за д р у г и съпътстваши с и м п т о м и ,
насочващи към белодробна патология - тахипнея, диспнея,
кашлица. Трябва да се съберат внимателно сведения за ле­
карства, които детето приема (противозачатъчни, средства
дразнещи стомаха, алкохол, цигари, стимуланти или нарко­
т и ц и ) . Разпитва се за минало сърдечно заболяване и сърдеч­
на операция; за консумативен синдром, загуба на апетит и
уморяемост, които насочват към неоплазма; данни за извест­
но белодробно (астма. M B ) , кръвно (хемоглобинопатия) и л и
обменно заболяване (диабет, хипертиреоидизъм). Специално
се разпитва за стресови ситуации, скорошна внезапна смърт
в семейството, промени в поведението и успеха на детето в
училище, които насочват к ъ м п с и х и ч н а причина за болката.
П р и прегледа е важно да се прецени общото състояние на
болното - с п о к о й н о в неувредено състояние или страдащо,
неспокойно, объркано, фебрилно, отпуснато, интоксикира-
но, в шоково състояние. Обръща се внимание на това, дали
т о предпочита да л е ж и на една и съща страна - при плев-

-1 Причини за гръдна болка

Несърдечни (96%) Сърдечни (0-4%)

Мускулно-скелетни (15-43 %j; костохондрит, Tietze-синдром,
травма, синдром на прекордиално схващане, мускулно разте-
жение, борнхомска болест, диафрагмална болка, ревматоиден
артрит
Респираторни ( 1 2 - 2 1 % ) : п н е в м о н и я , остър бронхоспазъм, пнев-
моторакс, пневмомедиастинум, плеврален излив, плеврит, аст­
ма, ЧТ, белодробна емболия
Гастроинтестинални (4-7%): [ЕР, язва, езофагит, гастрит, езофаге-
ален дивертикул, хиатус херния, ЧТ, холецистит, панкреатит
Психогенни депресия, булимия невроза, стресова ситуа­
ция (смърт в семейството, развод, провал в училище и др.)
Други (4-21 %): херпес зостер
Идиопатични (12-85%)
Коронарни (20-25%): с т ^ о м на Kawasaki, коронарни аномалии
Остро възникнали ритъмни нарушения
Клапни: аортна и субаортна стеноза, пулмонална стеноза, митрал-
на недостатъчност, пролапс на митралната клапа
Перикардни: перикардит, постперикардиотомен синдром
Лортт-дисекация на аортата (синдром на Marian, синдром на
Turner)
Миокардш-миокардит, хипертрофична и дилатативна миокарди-
опатия
Ритъмни нарушения: суправентрикуларна пароксизмална тахикар-
дия, камерна тахикардия
ЛЕГЕНДА: Г Д П - горни дихателни пътища ГИТ - гастроинтестинален тракт И Д Д П - инфекции на долните дихателни пътища, АБ - антибиотици КАТ - компютърна аксиална томография ЗСН - за­
стойна сърдечна недоста-тъчност; М С - митрална стеноза ПС - пулмонална стеноза

Ф и г у р а 8 . 1 . Примерен диагностичен алгоритъм при кръвохрак (по Godfrey)

66 Клинична пулмология в детската възраст?^

• Изоставането в дишането на съответната гъдна полови­

Диагноза на някои потенциално
животозастрашаващи причини за гръдна
болка (по Павлова)
Сърдечни находки:
• подлежаща вродена или придобита кадриопатия
• аритмия
• силна ретростернална болка, ирадиираща или не к ъ м ляво­
то рамо или шията
• персистираща тахикардия
• персистираща хипертония
• хипотония
• синкоп
Белодробни находки:
• кръвохрак
• диспнея
• цианоза
Гастроинтестинални находки:
• хематемеза
• мелена
• жълтеница
Фебрилитет
Животозастрашаващи с ъ с т о я н и я
Психични заболявания:
• психоза
• суицидна нагласа
рит болката се облекчава в легнала положение върху болната
страна. Перикардиалната болка изчезва или отслабва в сед­
нало положение, а се засилва при лежане, затова децата с пе­
рикардит не искат да лежат. При оглед се търси херпетичен
обрив по кожата, който би обяснил болките, а при палпаиия-
та се изследва внимателно цялата гръдна стена за болезнени
места и за да се опита провокиране на болката. При перкуси-
ята се търсят болезнени места по гръбначния стълб. Внима­
телно се изследват белия дроб, сърцето (внимава се за плев-
рално и перикардиално триене) и корема.
Накратко ше опишем някои важни симптоми, характери­
зиращи белодробните причини за гръдна болка у децата:
• Острите инфекции на дихателните пътища и пневмо­
ниите се диагностицират въз основа на оплакванията, да­
нните от обективното изследване на пациента и при необхо­
димост се потвърждават с пулмография.
• Астмата е честа причина за гръдна болка. До болка при
нея водят повишената възбудимост на децата, задухът, нато­
варването на интеркосталната мускулатура и развитието на
пневмоторакс.
на, хиперсонорният перкуторен тон, отслабеното до липсва­
що дишане и изместването на сърдечните тонове към здрава­
та страна са обективните критерии за диагнозата на пневмо-
торакса, който се потвърждава рентгенологично.
• Палпирането на подкожни крепитации и аускултирането
им насочват към пнев.момедиасинум, който също се потвърж­
дава рентгенологично.
• Плевралният излив физикално се характеризира с притъ­
пен перкуторен тон, отслабени гласен фремитус и дишане и
се доказва ехографски или с рентгеново изследване.
• Плевродинията протича с остра мъчителна гръдна бол­
ка, съчетана с фебрилитет. Причинява се от коксаки вируси,
които водят до интеркостален миозит, както и до засягане
мускулатурата на горната коремна стена. Болката се засилва
при дишане, кашлица и движения на гръдния кош. Продъл­
жителността на заболяването е няколко дни, като пароксиз-
мите от силна гръдна болка се редуват с безсимптомни ин­
тервали.
• Аспирацията на 1ГТ в дихателните пътища трябва да
се подозира въз основа на типичната анамнеза, данните от
физикалното изследване и рентгенографията. Наложителна
е диагностично-терапевтична бронхоскопия.
• Белодробната емболия се наблюдава рядко при деца. Тя
се подозира при състояния на хиперкоагулация и у млади мо­
мичета приемащи орални противозачатъчни средства. Рент­
геновите промени обикновено са неспецифични. Налице са
ЕКГ данни за дяснокамерно свръхобременяване и ST елева-
ция.
• Травмата на гръдния кош е честа причина за гръдна
болка, която се засилва при дълбоко дишане и движение. С
палпация може да се уточни мястото на травмата, а с рентге­
ново изследване да се изключи ребрена фрактура и контузия
на белия дроб.
На няколко момента от анамнезата и физикалното изслед­
ване трябва да се базира диагнозата и диференциалната ди­
агноза на някои редки, но вкл. и потенциално животозастра­
шаващи причини за гръдна болка (в т.ч. и белодробна по про­
изход) при децата - Т а б л и ц и 8 . 1 0 .
5. Промени в гласа на детето
Патологичните промени в силата на детския глас се отна­
сят най-вече до неговото отслабване, при което той може да
се окачестви като слаб, немощен и афиничен. Това се дъл­
жи на поражения на нервно-мускулния апарат на гръдния

П р и ч и н и за с л а б и н е м о щ е н глас П р и ч и н и за а ф о н н ч е н г л а с
Намалена алвеоларна площ: Морбили
• пневмонии Фибринозен ларинготрахеобронхит
• голям плеврален излив Круп (дифтерия на ларинкса)
• пневмоторакс Травми
Нервно-мускулно увреждане: Парализа на ларинеал. мускули:
• спинална мускулна атрофия • ботулизъм
• постдифтерийна парализа • дифтерия
Болест на котешкото мяукане • възходяща парализа на Landry
Причини за д р е з г а в (сипкав) глас П р и ч и н и за 1 ъ г н и в глас
Ларингит: парагрип, морбили, начална дифтерия Риносинузит
Фибром (хеманпюм) на ларинкса Синузит
Мукозна гънка на ларинкса
А д е н о и д и т и аденоидни вегетации
Други тумори на ларинкса Възходяща парализа на Landry
Енцефалит с булбарна парализа
Парализа на мекото небце:
• ботулизъм
• дифтерия
 Семиотика на дихателната система 67

ТАБЛИЦА 8.10. Диференциална диагноза на заболяванията протичащи с гръдна болка

3-
м

Заболяване

-е-
s
м
о

Астма
Бронхит
Пневмония
ЧТв ДП
Белодробен абсцес
Плеврит
Пневмоторакс
Туберкулоза
Миокардит
Перикардит
Пароксизмална
тахикардия
Митрален пролапс
Синдром на Kawasaki • • • • •
Язвена болест
Панкреатит
Холецистит
Костохондрит
Кокаинова зависимост

кош, на ларинкса и на гласните връзки. Типичен е гласът при
болестта на „котешкото мяукане". Плачът на кърмачетата с
ранната форма на спинална мускулна атрофия е немошен ка­
то този на невръстно котение. Ясният детски глас може да
стане дрезгав, сипкав или хрипкав при процеси в ларинкса,
най-вече на ниво гласни струни. Той става гъгнив при запуш­
ване на носа, запълване на епифаринкса от аденоидни веге­
тации, както и при изпълване на околоносните кухини със
секрет, рядко при парализа на мекото небце.
За изясняване на диагнозата могат да бъдат от полза акус­
тичната ринометрия, дигиталното изследване на епифаринк­
са, ларинго-трахео-бронхоскопията и рентгенографията на
околоносните кухини.
6. Сумтене, хъркане, с т р и д о р
и стертор
Нормално у здравото дете от разстояние не се чуват ни­
какви шумове по време на двете фази на дихателния акт. Та­
кива могат да се появят само при промяна на съотношение­
то между лумена на дихателните пътиша на различно ниво и
силата на въздушната струя. Две причини могат да променят
това съотношение;
1. Стеснение на лумена на ниво нос, фаринкс, ларинкс,
трахея и бронхи.
2. Усилена въздушна струя при нормален лумен на пъти-
шата. Възможно е двата фактора да се съчетаят. Стертороз-
ното дишане не зависи от тези фактори и е резултат на оби­
лие от течност (трансудат, ексудат, секреции и др.) в трахеята
при потиснат кашличен рефлекс.
В зависимост от нивото ни образуване на шума се полу­
чават
Място Вид на ш у м а
Нос сумтене
Фаринкс хъркане
Ларинкс -> стридор
Трахея стридор и стертор
Бронхи
Сумтенето се дължи най-често на възпалителен оток на
лигавицата на носа или натрупан секрет в лумена му и много
рядко - на вродена аномалия (стеноза на хоаните). Но с> мте-
нето се долавя и при нормално проходими носни ходове по
време на усилено и дълбоко дишане. Това води до грешна
диагноза ринит у новородени, кърмачета и малки деца с из­
разена хиперпнея. Най-честата причина за хиперпнея в таки­
ва случаи е метаболитната ацидоза.
Х ъ р к а н е т о настъпва при обструкцня на дихателния път
на нивото глътката - между хоаните и ларинкса. При остро
набъбване на лимфоидните формации в гърлото хъркането е
временно и преминава с оздравяване на възпалителния про­
цес. При хроничен процес с трайна обструкцня (хиперпла-
зия на третата и небните сливици) хъркането е постоянно.
Обикновенно то е изразено предимно по време на сън. кога­
то мускулатурата се отпуска, но в по-тежки случаи е налице
и през деня. При аденоидни вегетации с обструкцня на епи­
фаринкса децата дишат с отворена уста. По-рядко хъркането
се обуславя от други възпалителни процеси и туморни фор­
мации.
С т р и д о р ъ т обикновено е последица на затруднено пре­
минаване на въздушната струя през ларинкса по време на

Причини ia сумтене
Остър ринит
Зален ринит
Алергичен и ваюмоторен ринит
Медикаментозен ринит
Луетнчен и дифтериен ринит Чуждо тяло в носа Бременност
Вродена хоанална стеноза Смъркане на кокаин Ликворорея
Девнация на носната преграда Носни полипи Метаболитна ацидоза
Травма на ниса Хипотиреоидитъм
 Клинична пулмология в детската възраст^

Заболявания с изразено хъркане

Остро настъпили
Остър тонзилит и аденоидит
Инфекциозна мононуклеоза
Ретрофарингеален абсцес
Хронични
Хроничен тонзилит и аденоидит
Аденоидни вегетации
Макроглосия
Перитонзиларен абсцес
Ангионевротичен оток
Микроглосия:
• синдром на Robin
• синдром на Franceshetti
Дифтерия на гърлото
Чуждо тяло
Ретрогнатия
Затлъставане III и IV ст.
Тумори на епифаринкса
Травма
Ужилване от пчела и оса
Ектопична тиреоидея

инспириум. Много рядко той се обуславя от процеси на ни­
во трахея. Докато първият е инспираторен и се придружа­
ва от инспираторна диспнея, трахеалният стридор се долавя
и през двете фази на дишането и се придружава от смесена
диспнея.
Най-често ларингеалният стридор се дължи на вродена
мекота (незрялост) или недоразвитие на хрущялните струк­
тури на епиглотиса. Той бива разностепенен в конкретните
случаи, но в най-тежките може д а застраши живота на бо­
лното дете. За диагнозата важно значение има дали стидо-
рът е от раждането и е хроничен или е възникнал остро. Ен-
стена остава трайно хлътнала. Наблюдава се у деца с рахит
и хронични, и рецидивираши бронхо-пулмонални заболява­
ния. Може д а е вродена аномалия, предавана по АД механи­
зъм (до 37% от пациентите) или асоциирана със синдрома
на Marfan. Много от децата със спинална мускулна атрофия
развиват pectus excavatum, като последица на диафрагмал-
ния тип на дишане, който имат. Деформацията обикновено
остава пожизнена, като понякога прогресира. Повечето па­
циенти са асимптоматични, но у някои може да се наблю­
дават умора, недостиг на въздух, гръдна болка, тахикардия.
Рядко се стига до функционални белодробни или сърдечни

Заболявания с възможен стридор

Остро настъпил
Круп; остър ларингит, морбили, дифте­ Анафилактичен шок и ангиоедем Чуждо тяло в ларикса
рия Малигнен ларинготрахеобронхит Травма: интубация. шийна травма
Хроничен
Вроден ларингеален стридор: •Ларингоцеле Парализа на гласните връзки
• Ларингомалация • Тумори Туморни процеси в медиастинума
• Хрущялна дистрофия Ларингоспазъм при хипокалциемия Съдов пръстен около трахеята
• Мускулна дистрофия Стеноза на ларинкса Стеноза на трахеята

Заболявания с възможно стерторозно д и ш а н е

Остър белодробен оток Обилно хемоптое Тежко болни с потисната кашлица
Отравяне с ФОС Агония Аспирация на повърнати материи

доскопското изследване обикновенно е достатъчно, за да се
докаже ларингомалацията.
Стерторът се проявява с долавяне от разстояние на най-
едри влажни хрипове, които се образуват в трахеята при
обилие на трансудат, ексудат, кръв, секреции или аспири­
рани течни материи. При стерторозното дишане в гърдите
на болното дете се получава феномен на клокочене на теч­
ност, смесвана с въздух. Обикновено стерторозното дишане
е спътник на агонията.
7. Деформации на гръдния кош
Отклоненията от нормалната форма на гръдния кош у де­
ца най-често са последица на дълготрайни нарушения в ме­
ханизма на дишането, фиброзираши белодробни процеси или
траен емфизем. Значение в детска възраст имат - податливата
гръдна стена при все оше хрущялни ребра или настъпили ос-
теомалатични промени в тях. По-рядко деформациите са по­
следица на промени в гръбнака. Обикновенно отклоненията
във формата на гръдния кош са придобити, рядко вродени.
Някои от деформациите на гръдния кош са свързани с ра­
хитичната остеомалация, която настъпва след 4—5-месечна
възраст и затова те се наблюдават предимно през 2-то полу­
годие и в следващите години.
Pectus excavatum. Резултат е на продължително инспира-
торно хлътване на гръдната кост, при което предната гръдна
нарушения, които могат да наложат оперативна корекция.
Подробности вж. в глава "Вродени аномалии на дихателна­
та система"
Pectus carinatum. Това е трайно изпъкване на гръдната
кост и предната гръдна стена напред. Наблюдава се у ра­
хитични деца, но също при мукополизахаридози (синдром
на Maroteaux-Lamy и синдром на Morquio) и други синдро­
ми (Noonan, Тризомия 18, Тризомия 21, хомоцистинурия,
Osteogenesis imperfecta, LEOPARD syndrome). Честота - 1
случай на 400 пациента. Обикновенно децата са без оплаква­
ния, но при по-тежките деформации могат да имат дихател­
ни и сърдечни смущения, съпътстваща сколиоза на гръбнач­
ния стълб, пролапс на митралната клапа, съединително-тъ-
канна слабост.
Камбановиден гръден кош Установява се силно разшире­
на долна апертура и голям корем у кърмачета, които имат и
други белези на рахит. Той е една от причините за по-чести
боледувания от пневмонии на тези деца, както и за по-про-
трахираното им протичане.
Сърдечна гърбица е изпъкване на гръдната стена в сър­
дечната област у деца с ВСМ и значима хипертрофия на дяс­
на камера или на цялото сърце. За разлика от pectus carinatum
изпъкването е разположена повече вляво, установяват се
други симптоми на сърдечно заболяване.
Емфизематозен гръден кош При него преднозадният ди-
 Семиотика на дихателната система 69

аметър е почти равен на трансверзалния, а формата на гръд­
ния кош е окръглена. Емфизематозният гръден кош се на­
блюдава при заболявания с продължителен или рецидиви-
раш БОС, както и при хронични белодробни процеси. На
пулмографията ребрата са с хоризонтален ход и това най-
добре се вижда на профилната снимка. Диафрагмалните ку-
пули са разположени ниско, сърцето изглежда като кацна­
ло върху тях. Белодробният паренхим е по-просветлен, като
при бронхиолит след оздравяване контролната графия показ­
ва нормален гръден кош. При често повтарящи се астматич­
ни пристъпи, облитерираш или хроничен бронхит, при MB и
а -антитрипсинов дефицит гръден кош е с трайно променена
емфизематозна форма.
Хпътнспа гръдна половина Последица е на ателекта-
за, хронични фиброзни процеси в белия дроб или обширни
плеврални сраствания. Открива се още при оглед, но най-си-
гурно е измерването на обиколката на всяка от двете гръдни
половини.
Други деформации Свързани са с кифосколиоза или само
сколиоза на гръбнака. Установява се хлътване на определени
места и изпъкване на други, които трябва да се имат предвид
при оценка характера на дишането на аускултация - то може
да е отслабено в притиснатите участъци от дроба.
8. Цианоза
Тя представлява синкаво или ливидно оцветяване на ко­
жата на лицето и крайниците или лигавиците. Преди ерата
на бързия кръвно-газов анализ, клиницистът често е оценя­
вал хипоксемията именно по наличието на този симптом.
Причина за цианозата е повишеното съдържание на количе­
ството редуциран хемоглобин в кръвта над 3,1 mmol/1. Освен
на тази причина тя може да се дължи и на наличието на па­
тологичен хемоглобин (метНЬ или хемиглобин, който вместо
2-валентно съдържа 3-валентно желязо, или на образуване
на нереверзибилен Hb - вердоглобин, сулф-хемоглобин). В
тези случаи цианозата настъпва при много по-ниско съдър­
жание на патологичния Hb в кръвта. Най-често метхемогло-
бинемия се наблюдава при отравяния с наркотици, нитрати,
нитроглицерин, нафталин, анилинови бои, резорцин и др.
За практиката най-голямо значение има цианозата дължа­
ща се на повишено съдържание на редуцирания Hb в кръвта,
т е . тази дължаща се на хипоксемия - недостатъчна SatO, на
артериалната и капилярната кръв. Капилярната SatO, е сред­
ноаритметична между артериалната и венозната. Ако едно
дете има Hb 100 g/1, за да се изяви цианоза, трябва половина­
та от него (50 g/1) да бъде в редуциран вид. Затова ако на ане­
мично дете хемоглобинът спадне до и под 50 g/1, то цианоза у
него може да не се наблюдава дори при летален изход вслед­
ствие на тежката хипоксемия. Ако детето е с полиглобулия,
достатъчно е 1/5 от хемоглобина му да е редуциран, за да се
изяви цианоза. Това обяснява защо деца с тежка анемия при
ОДН може да не са цианотични, както и зашо у новороденото
този симптом е по-чест.
Различаваме следните видове цианоза:
1. Централна пулмонална цианоза, обусловена от ДН и
протичаща с увеличено количество на редуцирания Hb пора­
ди недостатъчното окисление на ниво бял дроб.
2. Централно обусловена цианоза вследствие на дясно-
ляв шънт при ВСМ. Рядко причината за шънта може да е ар-
териовенозна малформация в белия дроб.
3. Периферна цианоза при повишена консумация на кис­
лород вследствие на сърдечна декомпенсация и циркулато-
рен застой в периферните тъкани.
4. Патологична метхемоглобинемия, при отравяния и ряд­
ко като вродена патология.
Диагностичното търсене се облекчава много, ако може
да се реши дали цианозата се дължи на повишеното количе­
ство патологичен Hb или на увеличен редуциран Hb. В еже­
дневието много по-често се среща втората възможност. В та­
къв случай трябва да се разбере дали се отнася за цианоза от
централно (кардиално или пулмонално) естество или за пе­
риферна цианоза. Разграничаването на сърдечната от бело­
дробната цианоза се основава на т.нар. хипероксичен тест
детето диша чист кислород в продължение на 10 mirvt след
това се изследва РаО, и ако то не се доближи до нормалните
си стойности или въобще не се повиши, а цианозата персис-
тира, трябва да се подозира ВСМ с дясно-ляв шънт При хи­
пероксичен тест белодробната по произход цианоза намаля­
ва или изчезва, а РаО, се нормализира. Сигурното изключва­
не на тежки нарушения в дифузията на кислорода през алве-
олокапиларната мембрана става въз основа на останалата
симптоматика У новороденото стойности на РаО, трайно

Причини sa иетра.ша пулмонална ииаио

Циаиош от момента на раждането
Вродена диафрагмална херния
Травматичен ПТ
Агенезия и аплазия на белия дроб
Пристьпна цианоза у новороденото
Вродени аномалии:
• вродена диафрамална херния
• атрезия на хранопровода
• трахео-езофагеална фистула
Късна и вторично настъпила цианоза у н овороден ото
Пневмония
Бронхиолит
Белодробен кръвоизлив
Остро настъпила цианоза у кърмачета и по-големи деца
Бронхиолит
Пневмония
Чуждо тяло в дихателните пътища
Croup syndrome
Субхордален ларингит
Ларингоспачъм
Атрезия на хоаните Двустранна перализа на п. Phrenicus
Хиалинно-мембранна болест Ларинго- или трахеомалация
Аспирация на околоплодна течност
Белодробни заболявания:
• хиалинно-мембранна болест • неонатална пневмония
• аспираиинни синдроми у новороде­ • пневмоторакс
ното • белодробен кръвоизлив
Бронхопулмонална дисплазия Менингит и енцефалит
Вътречерепен кръвоизлив Генерализиран гърч
Остър еииглотит Остър белодробен оток
Мапиг нен ларинготрахеобронхит Епилептичен статус
Плеврален излив Енцефалит
Пневмоторакс Вътречерепен кръвоизлив
Астматичен пристъп Афективен пристъп
 Клинична пулмология в детската възраст^
под 35 mm Hg в условията на хипероксичен тест (т.нар. ре-
фрактерна хипоксемия) почти винаги говорят за транспози-
ция на големите съдове.
Белодробна по произход цианоза се наблюдава при раз­
лични заболявания на дихателната система, при заболявания
на ЦНС с потиснат дихателен център и при парализа на диха­
телната мускулатура. При генерализиран гърч, с ангажиране
н а дихагелната мускулатура, също може да се изяви цианоза,
която е от пулмонален тип.
Цианозага при метхемоглобинемия бива с различ­
на интензивност - като се започне от гълъбовосивия оте-
нък при леките степени и се стигне до синьо-виолето-
вия цвят при най-тежките степени. Тя е генерализирана
и не се променя при плач на детето или подаване на кис­
лород. При убождане капката кръв има ръждиво-шокола-
дов цвят. В леките случаи метхемоглобинът в кръвта е 2 0 -
40 g/1, при среднотежките - 40-60 g/1 и при най-тежките -
над 60 g/1. При сулфхемоглобинемия цианозата е с мръснозе-
лен отенък. Тя се среща изключително рядко и няма особено
практическо значение.
Нерядко цианозата е комплексна, като се преплитат пато-
генетичните елементи на кардиалната, пулмоналната и пери­
ферната цианоза.
По ред причини цианозата не е надежден критерий за
оценка на хипоксията - индивидуални особености в цвета
на кожата на пациента, естеството на осветлението, наличи­
ето на анемия, състояния на компенсирана хипоксемия и др.
Наблюдава се и псевдоцианоза при отлагане в кожата на ме­
тали (напр. сребърен нитрат, сребърен йодид, сребро, олово)
или лекарства (напр. фенотиазини, амиодарон, chloroquine
hydrochlorid). В тези случаи изследването показва нормален
кръвно-газов анализ (РаО, и Sat0 2 ).
Извънбелодробни причини за цианоза
1. Сърдечни причини;
• В С М с дясно-ляв щънт: тетралогия на Fallot, транспо-
зия на големите съдове, общ артериален ствол, пулмонална
атрезия, пулмонална стеноза с отворен f. ovale, трикуспидал-
на атрезия, аномалия на Ebstein, A B канал, тотално аномално
вливане на белодробните вени;
• конгестивна сърдечна недостатъчност;
• кардиогенен щок.
2. Периферна цианоза:
• излагане на студ;
• шок - септичен или кардиогенен;
• акроцианоза на новороденото.
3. Неврологични причини:
• депресия на дихателния център от лекарства или токси­
ни: морфин, барбитурати;
• лезия на ЦНС - хеморагия, контузия;
• гърчове;
• апноичен пристъп от централен т и п ;
• невромускулни заболявания: Guillain-Barre syndrome,
спинална мускулна атрофия ( С М А ) .
4. Хематологични причини: полицитемия и метхемогло­
бинемия
5. Дерматологични причини: синьо багрило, пигментни
лезии, татуировки, лечение с Amidarone.
Хроничната хипоксия води до хипертрофична остеопатия
(задебеляване на дисталните фаланги на пръстите — "бара­
банни палки" или хипократови пръсти), нокти тип „часов­
никово стъкло ' и симетрична артропатия на китките, лакет-
ните, коленните и глезенни стави. Макар и рядко тези про­
мени в пръстите могат да се асоциират и с други заболява­
ния (Таблица 8.11.). Бързото обективизирането на хипертро-
фичната остеопатия на пръстите става чрез установяването
на симптома на Шамрот - допират се дисталните фаланги
Заболявания асоцииращи се с пръсти тип
„барабанни палки"
Интрапулмонално шънтиране или възпалителни процеси:
• Бронхиектазии
• Тежка затегнато протичаща пневмония, белодробен абсцес
или емпием
• Белодробни артерио-венозни аномалии
• Белодробни малигнени процеси
• Портопулмонален синдром при портална хипертония
Кардиоваскуларни причини:
• Цианотични ВСМ
• Хронична конгестивна СН
• Подостър бактериален ендокардит
Причини извън белия дроб и сърцето
Хронична хемолиза:
• ß-таласемия
• Други хемоглобинопатии
Гастроинтестинални причини:
• Болест на Crohn
• Хроничен улцерозен колит
• Хронична дизентерия
• Полипоза на колона
• Тежка гастроинтестиална хеморагия
• Синдром на раздразнения колон
• Чернодробна цироза, вкл. при дефицит на о^-антитрипсин
Други причини:
• Тиреооксикоза
• Хроничен пиелонефрит
• Отравяния (арсеник, живак, берилий)
• Лимфоматоидна грануломатоза
• Болест на Fabry
• Болест на Рейно
Едностранни барабанни пръсти:
• Съдова патология - аневризма на a. subclavian, брахиална
AV фистула
• Увреда на n. medianus
• Сублуксация на рамото
• Локална травма
на едноименни пръсти (Фигура 8.2.). Изчезването на ром­
бовидния прозорец в пространството между основата на но­
ктите и наличието на голям ъгъл между дисталния им край
се определя като позитивиране на симптома. Нормално ъгъ­
лът между дисталния край на ноктите при допрени дистални
фаланги на едноименни пръсти трябва да е минимален или
да липсва. Допълнително може да се измери хипонухалният
ъгъл, чиято горна граница при възрастни е 190°.
9. П р о м е н и в г л а с о в и т е в и б р а ц и и
Трептенията на гласовите връзки при говор и плач
(fremitus vocalis) се предават чрез въздуха в бронхите и на
гръдната стена и се доловят с длан поставена върху гръд­
ния кощ в областта на белия дроб. Колкото по-малко е де­
тето, толкова по-трудно се долавят гласовите вибрации. Все
пак възможно е да се открие усилен или отслабен фремитус
и у кърмачета, даже у новородени. За целта се изисква две­
те ръце на лекаря да бъдат поставени на симетрични места
върху гръдната стена или една и съща ръка последователно
вляво и вдясно.
Фремитусът се усилва при инфилтративен процес в бе-

Усилен фремитус
Белодробен инфилтрат Белодробен абсцес
• остра пневмония Непълна ателектаза
• хронична пневмония Горен край на плеврален из­
• белодробна туберкулоза лив
Отслабен фремитус
Плеврален излив Туморни маси
• ексудат Ателектаза
• трансудат Пневмоторакс
• хемоторакс Емфизем
лия дроб в близост до гръдната стена. Обратно, той отслаб­
ва при увеличена въздухоносност на дроба (напр. емфизем),
но най-вече при наличие на вметната въздушна, течна или
твърда среда между дроба и гръдната стена. Повърхностно
разположени белодробен абсцес, бронхиектазии или каверна
могат да усилят фремитуса, ако се съобшават със свободно
проходим бронх. Но ако са запълнени с течност, фремитусът
е по-често отслабен.
Когато в съответната гръдна половина се развиват едновре­
менно два процеса, от които единият усилва провеждането на
гласа, а другият го отслабва, фремитусът може да бъде усилен,
отслабен или нормален в зависимост от това, кой от двата про­
цеса взема връх при интерференцията им.
10. П р о м е н и в п е р к у т о р н н я т о н
Нормалният белодробен тон е ясен. При липса на въздух в
подлежащите органи се получава тъп перкуторен тон или аб­
солютно притъпление; при наличие на много въздух в белия
дроб - тимпаничен тон. Възможни са преходи между тези три
основни перкуторни тона: между ясния и тъпия - релативно
притъпление, или скъсен перкуторен тон; между ясния и тим-
паничния - хиперсонорен, или кутиен тон, и между тъпия и
тимпаничния - притъпено-тимпаничен тон.
Долните белодробни граници, установими при перкусия,
у децата стоят малко по-високо, отколкото у възрастните, а
едва в голямата училишна възраст се изравняват с тях. Те са
представени в Таблица 8.12.
Респираторната подвижност на долните белодробни гра­
ници се установява лесно у големите деца. За кърмачетата
това е трудно, но донякъде може да се търси подвижност по
време на плач.
При откриването на промени в перкуторния тон те трябва
да се опишат с точност, така че да се очертае най-вероятна­
та локализация на болестния процес - в горния, средния или
долния белодробен лоб. В най-обши линии отпред над I V ре­
бро се перкутира горният лоб, под I V ребро вдясно - средни­
ят резен, а вляво-лингулата на долния. Отзад двустранно над
spina scapulae се перкутира горният лоб, а под нея - долният.
Аксиларно границата между горния и средния лоб върви по
IV ребро.
Най-често установимите промени в перкуторния тон в
детска възраст са; относително притъпен или скъсен тон, по­
някога до абсолютно притъпен; сравнително често се откри-
ТАБЛИЦА 8.12. Долни белодробни граници, установени
перкутанно
Вдясно Вляво
По мамиларната линия 6-то ребро 3-4-то ребро
По средната аксиларна линия б - 7 - м о ребро 9-то ребро
По аксиларната линия
11-то ребро 11-то ребро
Семиотика на дихателната система 71
ва и хиперсонорен тон. Скъсяване на перкуторния тон се от­
крива, едва когато в белия дроб има оформено огнише на у п ­
лътнение или пък пълна ателектаза с размер поне 1-2 cm, не­
пълна ателектаза или релаксация на белодробния паренхим.
По-дълбоко лежащите промени в белия дроб, обикновен-
но не се доловят с перкусия. Тогава се използват възмож­
ностите на рентгеновото изследване. Все пак в повечето слу­
чаи перкусията и рентгенографията откриват еднопосочни
промени.
О и ю с и т е л н и ли абсолютни мригьплеиие
Плеврален излив Тумори
Белодробен инфилтрат Ателектаза
Първична ту беркулоза Диафрагмална херния
Белодробен абсцес Кръвоизлив в белия дроб
Белодробен ехинокок Белодробен инфаркт
Киста, изпълнена с течност
Хиперсонорен до тимпаничен тон
Белодробен емфизем Булозна пневмопатия
Бронхиолит Вроден лобарен емфизем
Астматичен пристъп Пневмомедиастинум
ЧТ в бронх с вентилен ме­ Диафрагмална херния
ханизъм Белодробна поликистоза
Пневмоторакс Изхрачен белодробен абсцес
11. П р о м е н и в д и ш а н е т о
на а у с к у л т а ц и я
При аускултация на белия дроб се различават два основни
типа дишане - везикуларно и бронхиално. Преходно между
тези два типа е бронхо-везикуларното дишане, когато вези-
куларното дишане преминава в бронхиално. Нормално е ве-
зикуларното дишане. При преглед на малки деца задължи­
телно се спазват две важни изисквания;
1. Стетоскопът се поставя на симетрични места от двете
страни на гръдния кош.
2. Детето трябва да диша дълбоко, като за целта големи­
те деца се карат да кашлят, а кърмачетата е добре да се раз­
плачат.
Трябва да се познават особеностите на детското везикулар­
но дишане, наречено пуерияно. То се чува много по-добре и
по-силно, отколкото това у възрастните. Добре се долавя и фа­
зата на експириума и неопитният може да го счете за бронхи­
ално.
Между отклоненията от нормалното дишане в детската
възраст е важно да се познават веткуларното дишане судъл­
ж е н издъх и отслабеното везикуларно дишане, които често
се съчетават. Фазата на издишване се удължава главно по две
причини:
1. Отслабени еластични сили на дроба при инфилтрати-
вен процес.
2. БОС вследствие на бронхоспазъм, оток на лигавицата и
натрупване на секрет в лумена. Отслабено везикуларно ди­
шане може да се долови в резултат на различни причини;
възпалителен инфилтрат в дроба, частична бронхиална об-
струкция, непълна ателектаза, белодробен емфизем, подле­
жаща туморна маса или течност в плевралната кухина.
Условията за долавяне на бронхиатно дишане или дишане
с бронхиален оттенък са: запълнени с течност алвеоли при
свободно проходими бронхи или празна кухина, свързана
с проходим бронх. Първото условие е налице при лобариа
(крупозна) пневмония, а второто - при изпразнен белодро­
бен абсцес.
При П Т може да се долови както отслабено везикуларно
 Клинична пулмология в детската възраст^
Отслабено в е т к у л а р н о дишане
Бронхиална обструкция Емфизем
Обструктивен бронхит
Ателектаза
Бронхиална астма
Чуждо тяло
Вроден лобарен емфизем
Бронхит
Бронхиолит Белодробен инфилтрат
Компресия на броих Белодробна туберкулоза
Бронхиално и бронховезикуларно
Белодробни инфилтрати:
• Лобарна пневмония
• Конфлуираша бронхопневмония
• Други пневмонии
• Ревматична пневмония
дишане, така и преходно или бронхиално в зависимост от то­
ва, дали той е частичен или пълен, със или без комуникация с
бронх, под напрежение или без напрежение. При наличие на
кухина, изпълнена с гной, може да се долови отслабено ве-
зикуларно дишане, а след изпразването й с кашлица - брон­
хиално дишане. Бронхиалното дишане може да получи от­
тенък на звука, който се получава при духане в стомна. Та­
кова дишане, наречено аифорично, говори за наличие на бе­
лодробна кухина. В такива случаи често е налице и кънтяша
кашлица.
12. Плеврално триене
Незначителното количество нормална течност в плеврал-
ните кухини не създава условия за триене. При патологични
процеси по плевралните листове се отлага фибрин. Тогава
плъзгането на висцералната и париеталната плевра довежда
до триене, което се долавя при аускултация, а когато е мно­
го грубо - дори при поставяне на длан върху гръдната стена.
Грубото плеврално триене рядко може да се пропусне даже
от неопитния. То се чува в двете фази на дишането и напо­
добява скриптенето на сняг при ходене по неутъпкана пъте­
ка. Нежното триене се открива трудно и може да се възпри­
еме като грубо везикуларно дишане. То трябва да се търси
грижливо, при обикновено и дълбоко дишане на детето, на
различни места, в различни пози - легнало и седнало поло­
жение. Понякога триенето се появява едва след източването
на ексудата. След излекуване на плеврита, както и при обра­
зуване на плеврални сраствания, триене вече не може да се
получи.
При наличие на плеврално триене големите деца се оп­
лакват от бодежи, малките посочват болки в коремчето, а
кърмачетата плачат и стенат. Дали превралното триене ше се
чуе или не, зависи от вида на ексудата, неговото количество,
положението на болното в леглото, но и от старателното аус-
култиране. Колкото повече фибрин има в ексудата. толкова
по-вероятно е да се открие плеврално триене. При серозните
и гнойните ексудати то се долавя много по-рядко. При тран-
судат триене не се открива.
Плевралното триене се долавя по-често в началото на
плеврита, когато започва образуването на ексудат, както и в
края, когато той вече се разнася. При големи ексудати трие­
нето трябва да се търси на горната граница на излива, където
се допират плевралните листове.
^аболявания, при конто е възможно плеврално триене
Парапневмоничен плеврит LED (синдром на Libmann-Sacks)
Плеврален емпием Ревматоиден артрит
ирусен плеврит Неопластични заболявания
уберкулозен плеврит Периодична болест
Кухина, пълна с течност Пневмоторакс
• белодробен абсцес Белодробен тумор
• белодробен ехинокок Оток на гръдната стена
• други кисти Белодробен кръвоизлив
• каверна Белодробен инфаркт
Плеврален излив
Кухина, свързана с бронх:
• Пневмоторакс
• Белодробен абсцес
• Бронхиектазии
• Каверна
Откриването на плеврално триене налага не само рент­
генова снимка, но и ехографско изследване, което е особе­
но ценно при динамичното проследяване на количеството на
излива.
Плевралната пункция е необходима в случаите, когато ос­
новното заболяване не е изяснено или етиологията на бакте­
риалната пневмония не е доказана. Изваждането на ексудат
дава възможност за определяне на естеството му: гнойният
ексудат говори за гноеродни причинители; серозният и се-
рофибринозният - за вирусна, туберкулозна и много рядко
за малигнена етиология; хеморагичният ексудат е характе­
рен за неопластичните заболявания, по-рядко за вирусните
плеврити и оше по-рядко за туберкулозния. Микробиологич­
ното изследване дава възможност за изолиране и уточняване
на причинителя, а цитологичното изследване - за уточняване
на неопластичното естество на заболяването.
13. Хрипове
Хриповете, които се долавят при аускултация, са резултат
на трептене или раздвижване на бронхиалния секрет. Треп­
тенията на гъстия и жилав секрет образуват сухите хрипове,
а движението на въздуха през по-течния секрет в бронхите
води д о образуването на влажните хрипове.
Сухите хрипове биват хъркащи (rhonchi sonori) и свирка­
щи (rhonchi sibilantes). Често те се чуват и от дистанция, осо­
бено при бронхиолит и астма. Образуват се в по-големите
бронхиални разклонения и след кашлица могат да намалеят,
дори временно да изчезнат. Влажните хрипове биват едри,
средни и дребни. Едрите се образуват само в големите брон­
хи и в кухини, свързани с бронх - бронхиектазии, абсцес, ка­
верна. Те се чуват и от дистанция като клокочене при остър
белодробен оток и в агония.
Средните и дребните влажни хрипчета се образуват в
малките и най-малките бронхиални разклонения. В респи­
раторните бронхиоли няма условия за образуване на хрипо­
ве. Приема се, че крепитациите се получават при отлепва­
нето на алвеоларните стени, останали без въздух или с малко
количество течност. Крепитации се долавят често у недоно­
сени, новородени и атрофични кърмачета, които дишат по­
върхностно и част от алвеолите им не се разгъват. След ня­
колко дълбоки вдишвания и при плач тези крепитации изчез­
ват за отлика от крепитациите при патологичен процес.
За да не се пропуснат наличните хрипове в белите дробо-
Еозинофилен инфилтрат
Ревматична болест
Белодробен инфаркт
 Семиотика на дихателната система 73

Сухи хрипове Дребни влажни хрипове Крепитаиии

Остър бронхит Бронхопневмония У здрави новородени
Обструктивен бронхит Стафилококова пневмония Лобарна пневмония
Бронхиална астма Начален белодробен оток Бронхиолит
Хронична пневмония Белодробна туберкулоза Пневмоцистова пневмония
Хроничен бронхит Белодробен кръвоизлив Непълна ателектаза
Бронхопневмония Белодробен застой

ве, о с о б е н о д р е б н и т е в л а ж н и х р и п о в е , е н е о б х о д и м о а у с к у л - симптом в д е т с к а в ъ з р а с т Особености, подходи и необходи­

тацията д а се провежда системно о т върховете д о основите, ми проучвания. Мединфо, 2011, 8
11. Костов К.,К.Янков - П р о б л е м ъ т хронична кашлица при въз­
отзад и отпред. Големите д е ц а с е подканват д а д и ш а т д ъ л б о ­
растни - д и а г н о с т и ч е н подход и л е ч е н и е - сп. Наука Пулмо­
ко, а д е ц а т а д о 2 - 3 - г о д и ш н а в ъ з р а с т ч е с т о с е н а л а г а д а б ъ ­ логия, 2007, бр. 2, стр. 53-59
дат разплаквани. Особено внимание с е о б р ъ ш а н а параверте- 12. Таточенко В.К. - Диагностика и семиотика респираторньи за-
бралните пространства и основите, където най-често се ло­ болеваний, в кн.Болезни органов д и х а н и я у детей, Москва,
кализират бронхопневмоничните огниша. Медицина, 1987, 6 0 - 9 0
Наличието на определени хрипове е о т голямо значение 13. Irwin RS, МН Bauman, DC Bolser.Diagnosis a n d M a n a g e m e n t of
Cough.Executive Summary. C h e s t 2006, 129.1-23
за п р а в и л н о т о н а с о ч в а н е к ъ м д и а г н о з а т а , о с о б е н о к о г а т о т е
14 W.Siegenthaler, Differencial Diagnosis in Internal Medicine,
се съчетават със съответни промени в перкуторната находка Thieme, Stuttgar - New York, 2 0 0 7
и характера на дишането. Групирането на обилие о т дребни 15. Battistim A. Terapia medica delle urgenze respiratoria.Pediatr.
влажни хрипчета в определен участък на дроба е характерно Med.Chir.,2000,Aug. 2 1 / 4 / 1 7 1 - 9
за пневмоничен инфилтрат. Допълнителните кръвни и рент- 16. Bierman W .Pearlman D., Asthma-Allergy, Asthma a n d Immunol­
генологични изследвания допринасят з а уточняване на д и а ­ ogy from Infancy to adulthood, 1996, 5 0 6 - 5 1 3
17. Birring SS, D P a r k e r e t al Induced sputum inflatory mediator
гнозата.
concentrations in chronic cough. Am J R e a p Cht C a r e Med,
2004,169,15-19
18. Fujimura M, Abo M, O g a w a H, et al. Importance of atopic cough,
ЛИТЕРАТУРА cough variant a s t h m a a n d smobronchial syndrome a s c a u s e s of
chronic cough in the Hokunku a r e a of Japan. Respirology 2005;
1. А н д р е е в Ив.. Ив Вапцаров, Хр. Михов,А Ангелов, Д и ф е р е н ­ 10 201-207
циална диагностика на по-важните симптоми на детските бо­ 19. Ir win RS, e t al T h e Diagnosis a n d Treatment of Cough. N Engl
лести, Пловдив, 1973, стр. 187- 2 0 4 J Med 2000, 3 4 3 1715-1721
2. А. Кънева, Гръдна болка в детска възраст, Наука кардиоло- 20. Kjkuchi R, Watanabe N. Konno T et al High incidence of silent aspi­
гия, 2001, 6, 4-9 ration in elderly patients with community acquired pneumonia. Am
3. М. Павлова, Гръдна болка в детската възраст, в Профилакти­ J Respir Cnt Care Med 1994, 150 251-253adults J Am Genatr S o c
ка, диагностика, терапия, актуални проблеми, п/р И. Томов и 2001,49 8 5 - 9 0
Н. Гочева, издателство "Хавитис", С ф и я , 2006, 339-345 21. Mank P E Aspiration pneumonitis a n d pneumonia A clinical re­
4. Семиотика на детските болести, пУр Хр. Михов и Т. Шмилев, Из­ view N Engl J Med 2001, 344 6 6 5 - 6 7 2
дателство „EWT, 2005, Пловдив 22. N a k a g a w a T, W a d a H, S e k i z a w a K et al Amantadine a n d p n e u ­
5. Кабакчиев П., Алгоритъм на хроничната кашлица през погле­ monia. Lancet 1999, 3 5 3 1157
д а на оториноларинголога, Мединфо, 2008, 12 23. Sekizawa K Matsui T, N a k a g a w a T, N a k a y a m a K.. Sasaki H.
6. Мумджиев Н., Д и ф е р е н ц и а л н а диагноза на детските б о л е ­ ACE inhibitors a n d p n e u m o n i a Lancet 1998,. 352: 1069
сти, МИ „АРСО", 2 0 0 4 24. Lawrence Martin, Cyanosis, h t t p / / e m e d i c i n e . m e d s c a p e . c o m /
7. П.Переновска, Д и ф е р е н ц и а л н а диагноза на кашлицата в article/303533-overview
детската възраст, Мединфо, 2007, 12 25. Yildinm A, Karakurt C, Karademir S, O g u z D. Sungur M, Ocal B,
8. П.Переновска, Д и ф е р е н ц и а л н а д и а г н о з а на острата и хро­ S e n o c a k F, Isiten N, C h e s t Pain in Children, http //intpediatncs.
ничната кашлица. Наука пулмология. 2008, 2, 71-74 o r g / P D F / V o l u m e J 9/19_3/175_179_ip1904.pdf
9 Петрова Г, П. Переновска, Д Митева, Р Кабакчиева, В Иса- 26. Godfrey S (2004) Pulmonary hemorrhage/hemoptysis in chil­
ев, Р Дребов. О. Бранков, Диагностично п о в е д е н и е при кръ- dren Pediatr Pulmonol. 37 4 7 6 - 4 8 4
вохрак в детска в ъ з р а с т (по повод няколко клинични случая). 27. N Roberton NRC. Pulmonary oedema/pulmonary haemorrhage.
Спешна педиатрия Лаксбук, 2015, 6 0 9 - 6 1 8 In G r e e n o u g h A, et al., e d s Neonatal Respiratory Disorders. 1st
10. Форева Г, Р. Асенова, Л. Деспотова-Толева Кашлицата - ч е с т
 ГЛАВА Дихателна
_ недостатъчност

Иван Янков, Тоньо Шмилев

1. Увод 76
2. Остра дихателна недостатъчност 76
2.1. Определение 76
2.2. Класификация 76
2.3. Етиология 76
2.4. Патофизиология 77
2.5. Клинична картина 77
2.6. Параклинични изследвания 79
2.7. Лечение на остра дихателна недостатъчност 79
2.8. Прогноза 80
3. Хронична дихателна недостатъчност 80
3.1. Определение 80
3.2. Класификация 80
3.3. Етиология 80
3.4. Патофизиология 81
3.5. Клинична картина 82
3.6. Параклинични изследвания 82
3.7. Усложнения 83
3.8. Лечение 83
3.9. Продължителна ИБВ в домашна обстановка 84
3.10. Прогноза 85
 Клинична пуямология в детската eb)pacni_

4. Белодробна дихателна недостатъчност:

1. Увод • обструктивна;
Външното дишане е важен компонент в процеса на газо- • рестриктивна;
обмена между организма и околната среда. Неговата роля се • дифузионна (алвеоло-капилярен блок).
състои в артериализиране на кръвта в белия дроб чрез обо­ В тази класификация, обаче не е отразена ДН при патоло­
гатяването й с 0 2 и отделяне на С0 2 . Най-важен критерий за гия на белодробното кръвообращение.
наличието на дихателната недостатъчност (ДН) е артериал­
ната хипоксия, съчетана или не с хиперкапния. Ако послед­ 2.3. Етиология
ната липсва, това е указание за частично нарушение на бело­ Най-честите причини, водеши до ОДН в детската възраст,
дробния газообмен, ако е налице - касае се за тотално увреж­ според засегнатата система са:
дане на газообмена на ниво бял дроб. Нарушаването на нор­ 1. При засягане на Ц Н С и ПНС:
малния газообмен води и до клинична изява на ДН. Съшест- • епилептичен статус;
вуват множество определения на синдрома, но най-обшо ка­ • остър менингоенцефалит;
зано, това е патологично състояние на организма, при което • мозъчен абсцес, тумор или хематом;
или е невъзможно поддържането на нормално парциално на­ • малформация на мозъка (Arnold-Chiari syndrome и др.);
лягане на О, и СО,, и то се достига за сметка на повишена • потискане на дихателния център при отравяне с барби-
работа на външното дишане и снижение на функционалните турати, седативни средства, транквилизатори и др;
възможности на организма, или се поддържа с помошта на • хеморагичен или исхемичен инсулт на мозъка;
ИБВ. В зависимост от скоростта на развитие на ДН и въз­ • полиомиелит;
можността на организма да включи компенсаторни механи­ • трансверзален миелит;
зми се различават остра дихателна недостатъчност (ОДН) и • полирадикулоневрит (Guillain-Barre syndrome);
хронична дихателна недостатъчност (ХДН). • невро-мускулна дистрофия;
• мозъчен оток;
2. Остра дихателна недостатъчност • травма на ЦНС.
2. При засягане на предаването на сигнала в невро-мус-
2.1. Определение кулната връзка:
Касае се за патологичен синдром, възникващ остро, дори • миастения;
внезапно, на базата на предварително неувреден бял дроб. • ботулизъм;
Той се обусловя от бързо развиващо се несъответствие меж­ • тетанус;
ду възможностите на външното дишане и метаболитните • миопатии и миозит.
нужди на органите и тъканите, напрежение на компенсатор­ 3. При обструкция на дихателните пътища:
ните възможности на дихателната и кръвна системи, и тях­ • вродени аномалии на ДП (напр. субглотична стеноза,
ното бързо изчерпване, съпроводено с нарушения в хемоди- субглотична мембрана или киста, Laryngomalacia, Tracheo­
намиката. В резултат се стига до снижаване на РаО, и увели­ malacia, съдови пръстени. Pierre-Robin syndrome, краниофа-
чаване на РаСО, в кръвта. циални аномалии, кистичен хигром и др.);
• белодробна аплазия/агенезия;
2.2. Класификация • вроден лобарен емфизем;
• остър епиглотит;
Съществуват множество класификации на ОДН. В англо­
• малигнен стенозираш ларинготрахеобронхит;
саксонската литература синдромът се разделя на тип 1 (не-
• Croup синдром;
вентилаторна. нормокапнична, хипоксична, паренхимна)
• екстремна хипертрофия на тонзилите;
и тип II (вентилаторна, хиперкапннчна, помпена) ДН. При
• оток на ларинкса;
тип I основна патогенетична роля играе транспулмоналният • притискане от ретростернална струма, уголемени меди-
дясно-ляв шънт. В тези случаи той рязко нараства, в резул­ астинални лимфни възли или туморни формации;
тат на масивни паренхимни белодробни увреждания (пнев­ • аспирация на ЧТ;
мония, ателектаза или прогресиращ белодробен оток). Тип • ретрофарингеален абсцес;
II се развива най-често след непосредственото въздействие • бронхиална астма;
на причината - аспирация на ЧТ, Croup syndrome, оток на ла­ • остър бронхиолит;
ринкса, удавяне, парализа на дихателната мускулатура. Мно­ • о^-антитрипсинов дефицит;
го често обаче, децата с ОДН се представят с комбинация от • облитериращ бронхиолит.
хипоксия и хиперкапния. 4. При патология на гръдната стена и теврата:
Разделянето на ОДН на вентилаторна (когото е нарушено • плеврален излив;
механиката на дишането) и паренхимна (при патологични • пневмоторакс;
процеси в белодробния паренхим) не обхваща напълно при­ • тежка кифосколиоза;
чините, водещи до развитие на синдрома. За практическите • белодробни фибрози, свързани с деформация на гръд­
нужди най-често ОДН се разделя на първична или пулмонал- ната стена;
на (при патологични процеси засягащи органите и системи­ • асфиктична торакална дистрофия;
те, влизащи в анатомо-физиологичния комплекс реализиращ • изгаряне локализирано върху гръдната стена;
външното дишане) и вторична или екстрапулмонална (при • оток на меките тъкани на гръдната стена.
патологични процеси, засягащи други органи и системи, и 5. При заболявания, засягащи белодробния паренхим
свързани с повишена нужда от кислородна доставка). Етио­ • пневмония;
логичната и патогенетична същност на ОДН е отразена в мо­ • туберкулоза;
дифицираната класификация на Вотчал Б. Е.: • хиперсензитивен пневмонит;
1. Центрогенна дихателна недостатъчност. • васкулит на белодробните съдове;
2. Нервно-мускулна дихателна недостатъчност. • белодробен оток;
3. Париетална (торако-диафрагмална) дихателна недоста­ • удавяне;
тъчност.
• алвеоларна протеиноза.

6 Белодробни съдови причини:
• белодробни артерио-венозни малформаиии;
• васкулит на белодробните съдове;
• белодробна емболия;
• идиопатична пулмонална хипертония.
7. Други заболявания, които могат да се изявят с ОДН:
• сепсис;
• метаболитни нарушения - хипонатремия, хипокалие-
мия, хиперкалиемия, метаболитна ацидоза, хипогликемия;
• ренална и чернодробна енцефалопатия;
• остро отравяне (ФОС);
• термична или химична травма на дихателните пътиша.
2.4. Патофпзпологпя
По определение ОДН отразява неспособността на диха­
телната система да достави необходимия за метаболитните
нужди на организма О, и да излъчи образувалия се в тялото
СО,. Засягането на регулацията и самият акт на дишане мо­
же да стане по много механизми. Всички те обаче водят д о
следните нарушения:
• нарушено съотношение вентилаиия/перфузия (V/Q);
• интрапулмонален шънт;
• хиповентилация;
• нарушения в газообмена през алвеоло-капилярната мем­
брана;
• намалена FiO, във вдишвания въздух;
• увеличаване на венозната десатурация и СН. комбинира­
ни с едно или повече от предишните нарушения.
Съотношението V/Q се използва за определяне адекват-
носта на газообмена. Когато алвеоларната вентилация съот­
ветства на белодробния кръвоток, СО, се елеминира успеш­
но, а кръвта е напълно наситена с кислород. При нормални
условия вентилацията и перфузията не са разпределени рав­
номерно в белия дроб. Под влияние на гравитационните си­
ли и регулаторните механизми на белодробния кръвоток V/Q
е > 1 във върховете на белия дроб, поради наличието на вен­
тилирани, но неперфузирани алвеоли. Обратно, в основите
на белия дроб V/Q е < 1 поради наличието на невентилиран-
ни, но добре перфузирани алвеоли.
Нарушеното съотношение V/Q е най-честата причина за
хипоксия. Когато V/Q е < I за целия бял дроб се увеличава
"шънт фракцията" в белодробната кръв и се стига до арте­
риална хипоксия. В този случай тахипнеята е физиологичен
компенсаторен механизъм и освен подобряване на кислород­
ната доставка, води до ниско или по-рядко нормално РаСО
в артериалната кръв. При по-тежки нарушения в V/Q хипо­
ксията може да се компенсира единствено чрез увеличава­
не на концентрацията на 0 2 във вдишвания въздух. При екс­
тремни условия съотношението V/Q = 0. В този случай бело­
дробният кръвоток не участва в газообмена, тъй като перфу-
зираният бял дроб не се вентилира. При здрави хора дялът
на "шънт-фракцията" е по-малко от 10%. В случай, че тази
стойност надхвърли 30%, наличната хипоксемия вече не мо­
же да бъде компенсирана с увеличаване на кислородното съ­
държание в подаваната газова смес, тъй като шънтираната
кръв не влиза в досег с вентилираните алвеоли. В този слу­
чай е необходимо да се увеличи белодробния обем чрез вен-
тилиране с позитивно налягане.
За разлика от кислородната сатурация на кръвта, РаСО
дълго време остава в референтните граници или дори е ни­
ско, поради компенсаторното увеличаване на минутния обем.
Когато обаче дялът на "шънт-фракцията" надхвърли 50% от
белодробния кръвоток, Р а С 0 2 започва д а нараства. За да ком­
пенсира нарастването на РаСО, в кръвта се включва защитен
рефлекс - хипоксичната пулмонална вазоконстрикция. Чрез
спазъм на белодробните артериоли организмът се стреми да
пренасочи кръвотока от хипоксичните алвеоли към по-добре
Дихателна недостатъчност
вентилираните. Този рефлекс частично коригира нарушено­
то регионално съотношение V/Q, чрез подобряване РаО,, с
цената на увеличената белодробна съдова резистентност.
В случаите когато вентилацията надхвърля капилярния
кръвоток. съотношението V/Q е > 1. В екстремни условия,
когато участъци от белия дроб се хипервентилират, но не
се перфузират V/Q достига безкрайни стойности. Подобни
екстремни условия се свързват с възникване на алвеоларно
"мъртво" пространство в белия дроб. При нормални усло­
вия обемите на алвеоларното и анатомичното "мъртви" прос­
транства формират физиологичното "мъртво" пространство,
което обичайно не надхвърля 30% от минутния обем. Нара­
стването на физиологичното мъртво пространство води д о
артериална хипоксия и хиперкапния. Това може да стане в
резултат нарушения в белодробната перфузия или алвеолар­
но свръхразду ване.
2.5. Клинична картина
О т клинична гледна точка ОДН представлява краят на ос­
тро развиваш се белодробен дистрес. Обикновено в началото
има малко симптоми, насочваши към развивашата се ОДН. В
много случаи, обаче лечението е необходимо да започне оше
преди лабораторното "доказване" на синдрома. Симптомите
на ОДН са представени на Т а б л и ц а 9.1.
В самото начало на клинициста често му се налага да се
ориентира чрез оценка на обшото състояние на детето и фи-
зикалния му статус. Обикновенното е изплашено и изглежда
болно. Често заема принудително ортопноично положение,
за да облекчи дишането си.
Цианозита е важен, но несигурен и по правило късен
симптом на ОДН. Изявява се при SatO, под 74% и редуциран
Hb под 50 g/1 в артериалната кръв. При по-големите деца тя
се локализира по устните, покрай устата (периорално) и по
върховете на пръстите (акроцианоза), а при новородените и
малките кърмачетата - по гърдите и около мамилите. Циано-
зата от белодробен произход намалява или изчезва при плач
на детето и подаване на кислород. Обратно, тази от сърдечен
произход при плач се засилва и не се повлява от кислородо-
терапията.
Хипоксията и хиперкапнията клинично се изявяват с раз­
лични симптоми от страна на нервната система, но често
единствено по тях е трудно да се разграничат двете състоя­
ния. Лекостепенната артериална хипоксия се характеризира
с повишена възбудимост, неспокойствие, внезапно изписква-
не и немотивирани движения с крайниците. Тежката артери­
ална хипоксия се изявява с промени в съзнанието до кома и
прояви на мозъчен оток. Леката артериална хиперкапния се
Клинична симптоми и лабораторни
промени при 0ДМ
Клинични симптоми
Принудително положение на тялото
Тахипнея
Брадипнея
Апнея
Диспнея:
•инспираторна
•експираторна
Цианоза
Тахикардия
Параклинични показатели
РаС0 2 > 5 0 съчетано с ацидоза (pH < 7,25)
РаС0 г > 4 0 съчетано с белодробен дистрес
Ра0 2 < 6 0 (или SatO, < 9 0 %) при 0,4 РЮ?
Витален капацитет (< 15 ml/kg)
Инспираторно налягане (< 2 5 - 3 0 c m Н,0)
 Клинична пулмология в детската възраст

проявява с профузни изпотявания, миоклонуси, парези, аре-
флексия и изява на патологични рефлекси, гърчове и миоза.
Тежкостепенната артериална хиперкапния води до безсъние,
а при нарастване на РаСО, се стига до карбоанестезия, по­
тискане на дишането и мозъчен оток.
Едни от ранните и демонстративни симптоми на ОДН са
промените в ДЧ и усилието при дишане.
Тахипнеята е ДЧ по-голяма от съответната за дадена въз­
раст. Често това е най-ранния симптом, който насочва към
патологичен процес, смушаваш газообмена през алвеоло-ка-
пилярната мембрана. Увеличаването на ДЧ води до нараства­
не на МДО и до определена степен може да компенсира арте­
риалната хипоксия. Тахипнеята съчетана с повърхностно ди­
шане, което води до малък дихателен обем при запазване на
минутния обем, подобрява алвеоларната вентилация при об-
струкция на долните ДП. Когато тахипнеята надхвърли дву­
кратно и повече нормата за съответната възраст, тя вече не
може да компенсира артериалната хипоксия, поради увели­
чаване на алвеоларното "мъртво" пространство.
Брадипнеята е ДЧ по-малка от съответната за дадена въз­
раст. При бавен и дълбок инспириум децата с обструкция на
ГДП се стремят да намалят турбулентността на газовия поток
и така осигуряват необходимия им ДО. Най-често обаче бра­
дипнеята е израз на подтискане на дихателния център.
Апноичният пристъп е респираторна пауза над 20 s меж­
ду две инспирации и винаги се съпровожда с промени в цир­
кулацията. Това е най-екстремната и драматична проява на
ОДН. Апнеята се дължи на механична, травматична, възпа­
лителна, токсична или метаболитна причина, водеша до под­
тискане на дихателния център или неговата незрялост. В от­
делни случаи апнея може да има при механична обструкция
на ДП или нарушения в целостта на различни анатомични
структури, осигуряваши дихателния акт. Предлагаме след­
ният диагностичен алгоритъм при апноичен пристъп в дет­
ска възраст (Фигура 9.1.)
Диспнеята е нарушение в механиката на външното диша­
не, чрез неговото затруднение в една от двете му фази (ин-
спираторна или експираторна) или и в двете едновременно.
• Инспираторна Оиспнея се изявява при механична об­
струкция на ГДП, което възпрепятства нормалното навли­
зане на газовия поток в белия дроб. Инспираторната дис-
пнея се проявява с удължено вдишване, тираж, отваряне на
устата по време на инспириум ("гълтане на въздух"), ноз-
дрено дишене, инспираторно кимане на главата назад и из­
даване на специфичен звук. ДЧ най-често е нормална или
се наблюдава брадипнея. Всички тези прояви представля­
ват механизми, чрез които организмът се опитва да осигу­
ри необходимия си минутен обем. Лекостепенен инспи-
раторен тираж обикновено се наблюдава като физиологи­
чен феномен у новородените и малките кърмачета. В за­
висимост от тежестта на патологичния процес може да се
наблюдава единствено интеркостален тираж или към не­
го д а се добавят югуларен и епигастрален. При недоносе­
ните с тежка диспнея често има инспираторно хлътване
на гръдната стена с издуване на корема в областта на епи-
гастриума ("торако-абдоминален асинхронизъм"). Специ­
фичният звук, който може да се наблюдава при инспиратор­
ната диспнея е характерен за нивото на обструкция. При на­
зална обструкция се наблюдава сумтене, при фарингеална -
хъркане, при ларингеална - стридор, а при трахеална - стри-
дор или стертор.
• Експираторна и смесена диспнея се наблюдава при на­
маляване просвета на най-малките бронхи и бронхиолите, а
съшо така и при намаляване къмплаянса на белия дроб. В
резултат на това навлизането и излизането на въздуха в ал­
веолите е затруднено, като в по-голяма степен страда пасив­
ната част от дихателния цикъл - експириума. Експираторна-
та диспнея се проявява с експираторно пъшкане и свирене.
Обикновено този тип диспнея се съпровожда с различно из­
разена тахипнея.
Симптомите на животозастрашаваша ОДН са представе­
ни на Таблица 9.2.

Апноичен пристъп

Настъпил остро Рецидивиращ

Новородено Кърмаче
и по-голямо д е т е

• Недоносеност Данни Нормална Повишена 1

' Интраутеринна хипоксия за инфекция телесна t* телесна t* Вродени аномалии на ГДП:
•Хипоксия - Robin syndrome
•Трудно раждане - хоанална артрезия
• Съживителни меро­ - трахеоезофагеална фистула
приятия 1
• Вродена диафрагмална
• Лоша оценка по APGAR Чуждо тяло в трахеята херния
1
Отравяния с: • Травматична двустранна пара­
- опиати; лиза на n. phrenicus
- барбитурати; ' Sleep apnea
- невролептици; Фудроянтна инфекция свск
• Вътречерепен кръвоизлив - ботулизъм; Тежък гърч Тежка ринофарингеална обст­
•Травматична парализа Менингит - други Енцефалит рукция
Сепсис 1
на m. phrenicus Анафилактичен шок Мъзъчно вклиняване Астматичен статус
1
• Опиати получени Тетанус Ларингоспазъм Възходяща парализа Pikwick syndrome
от родилката Пертусис ' Мозъчна травма на Landry Ondine syndrome

Фигура 9.1. Диагностичен алгоритъм при апноичен пристъп.

 Дихателна недостатъчност 79

Образните изследвания (конвенционална рентгеногра­

ТАБЛИЦА 9 . 2 . Симптоми на животозастрашаваща ОДН
фия, КТ, Я М Р и пулмонална ангиография) позволяват да се
Екстремна тахипнея определи подлежащата патология, водеша до развитието на
Тотален тираж ОДН. С ригидна ФБС или виртуална бронхоскопия може да
Силно отслабено или липсващо дишане, установено аускулта- бъдат огледани ГДП за патологични процеси стесняваши лу­
торно - "тих б я л дроб" мена им.
Възбуда или потиснато съзнание С помощта на БАЛ, ТТАБ и торакоцентеза може да бъде
Артериална хипотония взет материал за микробиологично и цитологично изследва­
Генерализирана цианоза
Тежка артериална хипоксемия с или без хиперкапния не. Обикновено към белодробна биопсия се пристъпва, ако с
БАЛ не може д а се уточни патологичния процес.
С ЕМГ се установяват нарушения в нервното провеждане
или увреда на мускулите, участващи в дихателния акт.
2.6. Параклинични изследвания Измерването на белодробни обеми и механика се използ­
ва най-често като мониторинг за ефективността на провеж­
Кръвно-газовият анализ (КГА) позволява д а се постави даното лечение.
диагнозата ОДН и да се определи нейната степен. За правил­
ната интерпретация на резултатите е необходимо вземането 2.7. Лечение на острата
на артериална, а не артериализирана кръв. Условно за ОДН
говорим, когато от КГА се регистрира РаСО, > 50 mm Hg,
дихателна недостатъчност
PaO, < 60 mm Hg или SatO, < 90%. Увеличеното ниво на То трябва да започне веднага, независимо от липсата на
стандартните бикарбонати, при нормално или леко сниже­ етиологична диагноза и резултати от параклиничните из­
но pH насочва към хронична дихателна недостатъчност. На следвания или КГА. Целта е д а се намали алвеоларната хипо-
Т а б л и ц а 9.3. и Т а б л и ц а 9.4. са представени нормите за по­ вентилация и хипоксемията. Последната трябва да бъде по­
казателите от КГА и степените на ОДН за новородените, кър­ дозирана винаги при всяко дете с ОДН. Затова подаването на
мачетата и малките деца. кислород с маска или назална канюла е необходимо оше в на­
Пресмятането на алвеоло-артериалната кислородна раз­ чалото. Използва се в началото чист кислород (FiO, I) с дебит
лика ([A-a]DO,) дава информация за газообмена през алвео- 6 - 8 l/min. Целта е да се постигне минималното приемливо
ло-капилярната мембрана. Пресмята се като разлика между РаО, от 60 mm Hg (или Sat0 2 > 90%) за новородените и РаО,
парциалното налягане на О, в алвеолите (РАО,) и артериал­ от 70 mm Hg (или SatO, > 95%) mmHg за по-големите деца.
ната кръв (Ра0 2 ). При деца [A-aJDO, има стойност между 5 и Осигуряването на проходими Д П е изключително важно
10. Стойностите на [A-a]DO, се влияят от размера на "шънт- за осигуряването на нормална алвеоларна вентилация. Пора­
фракцията" в белия дроб. ди това при деца с фарингеална обструкция за кратко може
Друго съотношение, което може да бъде използвано за да се наложи поставянето на въздуховод. При тежка ларин-
обективизиране на газообмена в белия дроб, е отношението геална или бронхообструкция дишането може да се подобри
на парциалното налягане на 0 2 в артериалната кръв (РаО,) след инхалация с Adrenaline 0,1% или Salbutamol 0,5% в до­
към концентрацията му в газовия поток (Fi0 2 ). Стойности за 0,1 mg/kg.
под 200 показват над 20% "шънт-фракция". Това съотно­ Ако хипоксемията персистира, въпреки адекватната кис­
шение се използва най-често като критерий за диагнозата лородна добавка е необходимо започването на асистирана
ARDS. вентилация с позитивно налягане (първоначално с балон тип
AMBU, а след това детето трябва да се интубира и да се по­
стави на ИБВ). Това е единственият начин да се подобри га­
ТАБЛИЦА 9 . 3 . Стойности на артериалните кръвни газове зообмена. Показанията за ЕТИ включват:
• кардиопулмонален арест или остра дихателна и сърдеч­
РаС0 г РаО, НСОз" на недостатъчност;
РИ (mm Hg) (mm Hg) (mEq/l) • остър респираторен дистрес или тежка слабост на диха­
телната мускулатура;
Норма 7,40 40 100 24 • загуба на кашличния рефлекс;
Остра ДН 7.24 60 50 24 • необходимост от продължителна асистирана вентилация:
Хронична ДН 7,35 60 50 34
ОДН/ХДН 7,28 70 • необходимост от транспорт на пациент, заплашен от раз­
50 34
витието на ОДН.

Степени на остра дихателна недостатъчност

Степени на ОДН Дихателна честота (min) Клинични прояви на ОНД Ра0г РаСО, pH ВЕД
Норма 0-1 месец: до 60 Липсват 60-80 33-42 7,35-7,41 Норма
1 - 1 2 месеца: до 40
1 - 3 години: до 25
1 степен 0-1 месец: 60-80 Единствено при усилие 50-60 55-75 Норма 7 0 - 9 0 % от нормата
1-12 месеца: 40-52
1 - 3 години: 25-37
II степен 0-1 месец: 80-100 Леко проявени при покой 40-50 75-95 Норма 5 0 - 7 0 % от нормата
1-12 месеца: 53-70
1 - 3 години: 25-37
111 степен 0-1 месец: > 100 Силно изявени при покой <40 >95 Снижено < 50%
1-12 месеца: >70
1 - 3 години: >60
 Клинична пулмология в детската възраст
ИБВ трябва да се провежда в такъв режим, че да се оси-
гури нормално движение на гръдната стена и газообмен. Оп­
итът от последните години доказва предимството на кон­
тролираните по налягане режими, с пиково инспираторно
налягане до 3 5 ^ 0 mm Hg. ДО се ограничава в рамките на
6 ml/kg при развит ARDS. По този начин се постига нуж­
ната нормокапния, като се намалява риска от баротравма. В
случай че се налага повишаване на инспираторното наляга­
не (Р ), поради консолидация и колапс на алвеолите, е необ­
ходимо добавянето на позитивно налягане в края на експи-
риума (PEEP). По този начин се снижава травмата от про­
вежданата ИБВ, чрез намаляване на Pin и потока, за постига­
не не необходимите физиологични стойности на газообмена.
Използването на PEEP е подходящо и при деца с ARDS, не-
вромускулни или интерстиииални белодробни заболявания,
които увеличават къмплъйянса на белия дроб. Сътношение-
то инспириум:експириум (1:Е) обикновено се подбира 1:2.
При деиа с интерстиииални заболявания на белия дроб то
може да варира от 1:5 до 1:1, според нуждата от достигане на
задоволителна оксигенация. При обструктивни заболявания
на ДДП. понякога е необходимо провеждането на ИБВ с 1:Е
1:1 и дори по-малко. Целта на провежданата ИБВ е намаля­
ване нивата на СО, при задоволителна SatO, и компенсиране
на ацидозата.
Ако с конвенционалната ИБВ не може да се преодолее
ОДИ, могат да бъдат обсъдени различни терапевтични ал­
тернативи - поставяне в положение по очи. провеждане на
високочестотна осцилираша ИБВ, обдишване с хелиево-кис-
лородна смес, ЕСМО, провеждане на течностна (ликвидна)
вентилация или инхалиране на N 0 .
Приложението на сърфактант при деца с ОДН на базата на
заболяване, различно от ХМБ не се препоръчва, поради не­
гативният опит и липсата на доказателства за ползата от при­
ложението му при възрастни.
При деца с ОДН вливането на инфузионни разтвори тряб­
ва да се титрира, за да се поддържа нормален съдов обем, без
обаче да се стига до претоварване на белодробното кръвооб­
ращение. За тази цел е необходимо мониторирането на сър­
дечната честота, периферното и централно венозно наляга­
не, а също и диурезата. При тежко болни деца, при които се
подозира белодробен застой и начало на белодробен оток, е
полезно поддържането на съдов обем малко по-малък от фи­
зиологичния. Понякога това е достатъчно да намали кисло­
родните нужди и да подобри белодробната механика по вре­
ме на обдищването. От друга страна, нуждите от инфузион­
ни разтвори може да са големи, поради необходимостта от
подобряване на венозното пълнене на сърцето, което може
да е нарущено от високото транспулмонално налягане.
При изразено неспокойствие на детето, което увеличава
кислородната консумация и провеждането на ИБВ. може да
се наложи то да бъде седирано. Подходящи за тази цел са
бензодиазепините Diazepam 0,25 mg/kg i.v. или Midazolam
0,1-0,2 mg/kg i.v. Дозите могат да се прилагат през 4 - 6 h. Ка­
то алтернатива може да се използва Morphine sulfate в доза
0,1-0,2 mg/kg i.v. през 1-2 h. При деца с депресия на съзна­
нието или с изразена хиперкапния приложението на седация
е противопоказно, поради възможността да се подтисне ди­
хателния център.
В отделни случаи за адаптиране на детето към респирато-
ра или за намаляване на мускулния тонус на интеркостална-
та мускулатура може да се наложи използването на мускул­
ни релаксанти. По действащото в момента законодателство в
Република България приложението им може да стане един­
ствено от лекар с придобита специалност "Анестезиология
и реанимация".
2.8. Прогноза
Тя се определя от основното заболяване, довело до ОДН,
тежестта на протичане и своевременното, адекватно лече­
ние. ОДН е най-честата непосредствена причина за смърт в
детска възраст.
3. Хронична дихателна недостатъчност
3.1. Определение
Хронична дихателна недостатъчност е патологичен синд­
ром обусловен от бавното и постепенно, развиващо се в про­
дължение на месеци или години нарущение във вентилатор­
ната функция на белия дроб. Скоростта на развитие на про­
мените в тези случаи позволяват на организма да се адаптира
спрямо хипоксемията и хиперкапнията, чрез включване на
компенсаторни механизми.
3.2. Класификация
За кърмачетата и малките деца няма предложена до мо­
мента класификация на ХДН. При по-големите деца и юно­
шите може да бъде използвана тази за възрастни пациенти.
Хроничната дихателна недостатъчност има 2 фази:
1. Латентна (компенсирана) - проявява се само при физи­
ческо натоварване, а РаО, и РаСО, в състояние на покой са
нормални. Физическото натоварване е причина за артериал­
на хипоксия, диспнея и други клинични признаци.
2. Манифестна (декомпенсирана). При покой на детето са
налице тахипнея, диспнея, лесна уморяемост, тахикардия,
цианоза и полиглобулия, които при физически усилия се за­
силват. Тя има следните степени:
• 1 степен - при покой обикновенно не се установяват кли­
нични и функционални признаци. Регистрира се хипоксемия
без хиперкапния РаО, < 65 mm Hg.
• II степен - клиничните признаци са добре изразени и по­
вече на брой. РаО, е 55-65 mm Hg. В зависимост от основно­
то белодробно заболяване може да има хипокапния или хи­
перкапния, но РаСО, < 55 mm Hg.
• 111 степен - налице е богата клинична симптоматика.
Има тежки нарушения - РаО, < 55 mm Hg, а хиперкапнията
е в различна степен.
При децата важно значение имат следните декомпенсира-
щи фактори: активна бронхопулмонална инфекция; подтис­
кане на дихателния център от транквилизатори или непра­
вилно провеждана кислородотерапия; засилени метаболит-
ни процеси след оперативна намеса, при състояния на хи-
пертермия и др.; намалена торако-пулмонална подвижност
(травма, гръдна болка и др.)
3.3. Етиология
Етиологията на ХДН е разнообразна, в зависимост от
първичното заболяване, водещо до развитието и изявата на
синдрома.
У. При централни хиповентилационни синдроми и/ипи
централна art нея:
• вроден централен хиповентилационен синдром (Ondine
syndrome);
• придобити форми на Синдрома на централна хиповен-
тилация;
• вродени аномалии на мозъка (Arnold-Chiari syndrome и
др);
• миеломенингоцеле;
• хидроцефалия;
• придобити причини за централна хиповентилация - не-
вроинфекции, отравяния, травми, след операция на мозъчни
тумори, хеморагия.

2. Обструктивна сънна апнея
3. При заболявания на белия дроб или гръдната клетка:
• бронхопулмонална дисплазия;
• трахео- и бронхомалацня;
• вродени аномалии на трахео-брохиалното дърво и бело­
дробния паренхим;
• облитерираш бронхиолит;
• ХОББ;
• хронична пневмония;
• интерстициални заболявания на белия дроб;
• белодробна саркоидоза;
• муковисцидоза;
• а -антитрипсинов дефицит;
• тежки кифо-сколиози;
• асфиктична торакална дистрофия (Jeune syndrome);
• диафрагмални хернии;
• хондродисплазии;
• релаксация на диафрагмата.
4. При невро-мускулна слабост
• Спинална-мускулна атрофия.
• Мускулна дистрофия.
• Невродегенеративни заболявания.
• Миастения гравис.
• Guillain-Barre syndrome.
• Квадриплегична форма на ДЦП.
• Миопатии.
• В острия и подостьр стадий на тежки инфекции.
3.4. Патофизиология
ХДН се развива по няколко патофизиологични механи­
зма. В резултат на всеки от тях се стига д о изявата на хипо-
ксемия и хиперкапния. Най-честата причина са хроничните
заболявания на белия дроб. Появата на хипоксията и хипер-
капнията може да е резултат на един или няколко развиващи
се паралелно патофизиологични процеси.
Хипоксията при Х Д Н се развива по следните механизми;
1. При нарушено съотношение вентилация/перфузия
(V/Q).
2. При нарушения в дифузията на газовете през алвеоло-
капилярната мембрана.
3. При глобална алвеоларна хиповентилация
Хипоксията при нарушено съотношение вентилация - пер-
фузия е резултат от диспропорцията във процесите на венти-
лиране и перфузиране на белия дроб. (Подробности вж. в гла­
вите "Остра дихателна недостатъчност" и "Патофизиология на
дишането").
Нарушенията в дифузията на газовете през алвеоло-ка-
пилярната мембрана се изявяват чрез невъзможността ерит­
роцитите да достигнат максимално насишане с кислород в
алвеоларните капиляри. Дифузията на газовете може да се
наруши в резултат на четири механизма. При задебеляване
на алвеоло-капилярната мембрана се затруднява дифузията
на газовете от алвеоларното простраство към еритроцитите
и обратно. Тъй като дифузният капацитет на С 0 2 е 50 пъти
по-голям от този на 0 2 , хипоксията се развива преди хипер-
капнията. При значителна деструкция на паренхима и пре­
устройството на белодробната капилярна мрежа се увели­
чава скоростта на кръвотока, а това води до намаляване на
времето за преминаване на еритроцитите през алвеоларни­
те капиляри. Увеличеният ударен обем на сърцето над опре­
делени физиологични рамки, съшо води д о намаляване на
времето за преминавае на еритроцитите през белодробните
капиляри. Дифузията на газовете се смушава и при значи­
телното венозно смесване или намаляване на хемоглобино-
вата концентрация в перфузирашата белия дроб кръв.
До глобална алвеоларна хиповетилация се стига по раз­
лични механизми, но обикновено тя е вторична в резултат
Дихателна недостатъчност 81
на обструктивни, рестриктивни или интерстициални заболя­
вания на белия дроб. Независимо от причината резултатът е
намалявае на РаО, в газовата смес в алвеолата.
Хиперкапнията при Х Д Н е резултат на:
1. Редуциране на минутния обем, чрез намаляне на ДЧ и/
или размера на ДО.
2. Увеличаване вентилацията на мъртвото пространство
чрез нарастване на съотношението "мъртво" пространство
към ДО (V D /V T ).
3. Увеличаване продукцията на СО,.
При константна продукция на СО, и фиксиран обем на
мъртвото пространство, промени в алвеоларната вентилация
настъпва при промяна на ДЧ или обем. При физиологични
условия намалянето на ДЧ се съпровожда с увеличаване на
ДО, за да се запази непроменен МДО. Съшевременно така се
намалява съотношението V D /V T и се подобрява алвеоларната
вентилация. От друга страна намаляването на ДЧ, което не
е свързано с адекватно увеличение на ДО води до увелича­
ване на съотношението V D /V T и намаляване на алвеоларната
вентилация.
Д о развитие на алвеоларна хиповентилация и от там д о
хиперкапния могат да доведат два вида нарушения. Едното
е невъзможността да се увеличи ДО при намаление на ДЧ, а
второто е асоциирането на високата ДЧ с много малки диха­
телни обеми. Така се стига д о алвеоларна хиповентилация и
увеличение на "мъртвото" пространство.
Хиперкапнията зависи и от степента на продукция на СО,
в организма. Обикновено измерването й в клинични усло­
вия е трудно. От друга страна е важно да се разпознаят рано
състоянията, водеши до увеличена продукция на СО в орга­
низма, което да води до развитие на хиперкапния. Продук­
цията на СО в организма се увеличава при мускулна актив­
ност, фебрилитет, промени в метаболизма и при ограничава­
не на инспираторната фаза на дихателния акт. При нормални
условия хиперкапнията в организма се компенсира чрез на­
растване на минутната вентилация. Вторична хиперкапния,
в резултат на увеличена продукция на СО се развива един­
ствено при пациенти с нарушения във външното дишане.
Освен при белодробни заболявания, вентилаторната
функция може да се наруши и при заболявания, нарушаваши
провеждането на нервния сигнал, при повишаване на тонуса
или намаляване силата на мускулите, участваши в дихател­
ния акт. В резултат се стига д о вторично нарушаване на съот­
ношението вентилация/перфузия, до алвеоларна хиповенти­
лация, редуциране на минутния обем, чрез намаляне на ди­
хателната честота и/или размера на Д О и др. самостоятелно
или в комбинация.
Промените във вентилаторната функция по време на сън
могат да окажат значително влияние върху регулацията на
дишането при ХДН. Най-обшо. по време на сън, се изменя
контролът върху акта на дишането и функцията на муску­
лите, участваши в него. Намаляването на постуралния мус­
кулен тонус е различно, в различните фази на съня. Надира
си това намаление на тонуса достига във фазата на REM-съ-
ня. Мускулната хипотония се свързва със супраспинална су-
пресия от у-мотоневронни разряди и пресинаптично инхиби-
ране на аферентните неврони на мускулните влакна. В най-
голяма степен този механизъм води до хипотония на интер-
косталните и мускулите, отговорни за отваряне на ГДП. За
разлика от тях функцията на диафрагмата в по-малка степен
е подложена на централна супресия във фазата на парадок­
салния сън. Поради това степените на алвеоларна хиповен­
тилация, хипоксия и хиперкапния по време на сън зависят в
най-голяма степен от функцията на диафрагмата. По време
на сън, обикновено се намалява функционалния резидуален
капацитет, а от там и кислородната доставка за организма.
При пациенти с невро-мускулни заболявания по време на
 Клинична пулмология в детската възраст
сън тези промени могат да се увеличат значително. Заедно с
намаляването на функционалния резидуален капацитет и мус­
кулния тонус на езика, ларингеалната и фарингеална мускула­
тура значително намалява напречното сечение на ГДП. В ре­
зултат се стига до нарастване на резистентността им към газо­
вия поток. При пациенти с невро-мускулни заболявания, при
които хиподинамията е довела до значително наддаване на те­
гло, нарастването на резистентността на ГДП може да доведе
до обструктивна хиповентилзция или апнея по време на сън.
От друга страна при пациенти със значителна слабост на диа­
фрагмата, нарастването на резистентността на ГДП по време
на сън може да доведе до невъзможност да се генерира сила,
достатъчна да осигури необходимия инспираторен поток. За
развитието на обструктивна сънна хиповентилация или апнея
при пациенти с невро-мускулни заболявания значение има и
нормалното намаление на чувствителността на хеморецепто-
рите към хипоксията и хиперкапнията по време на сън. При
събуждане обикновено дихателното усилие се увеличава, до­
като се стигне до стимулация на механорецепторите в гръдния
кош. Продължителната сънна хиповентилация или апнея най-
често са резултат от невъзможността на дихателните мускули
да предизвикат отговор на събуждане от механорецепторите и
намалената чувствителност на хеморецепторите в ЦНС.
Хроничните обструктивни белодробни заболявания се
свързват с увеличаване секрецията във въздухоносните пъ­
тища и увреждане на еластицитета на белия дроб. Това уве­
личава резистентността на ДП към газовия поток в двете фа­
зи на дишането - инспириум и експириум. Нарушената ре-
ология на мукуса във въздухоносните пътиша води до за­
труднения в цилиарния мотилитет и премахването на инха-
лираните частици, а това допълнително снижава скоростта
на газовия поток. Деструкцията на белодробен интерстици-
ум увеличава белодробния комплъйянс, а загубата на елас­
тични влакна на ДП ги прави по-податливи на притискане.
В резултат от комбинацията на двата патологични процеса
се забавя скоростта на газовия поток по време на експири-
ума, което води до задръжка на въздух в белия дроб (т.нар.
air-traping). Самият инспириум започва едва когато е налице
позитивно крайно експираторно налягане. Поради това в на­
чалото на инспириума е необходимо да се контрахират мус­
кулите на ДП, за да се намали позитивното налягане, преди
началото на навлизане на въздуха в белия дроб. Това увели­
чава мускулната работа при дишане. По няколко различни
механизми се увеличава работата и на диафрагмата, интер-
косталните и допълнителните дихателни мускули. За разли­
ка от диафрагмата, останалите мускули използват енерге­
тичните субстанции много по-неефективно, което увеличава
кислородната им консумация. При повечето пациенти с хро­
нично обструктивно белодробно заболяване изследванията
показват, че отговорът към хипоксия и хиперкапнията са в
нормални граници. При малка част от тях, обаче имат нама­
лен отговор към хиперкапния. При тези пациенти невъзмож­
ността да се коригират нарушенията с компенсаторните ме­
ханизми води до развитието на ХДН. Два фактора водят д о
прогресиране на ДИ —първият е нарастването на мускулната
работа при дишане, а вторият е намаляването на чувствител­
ността на хеморецепторите в резултат на метаболитна алка-
лоза или свързани със съня нарушения в дишането. Освен
всички промени в белодробния паренхим, важна роля за раз­
витието на ХДН имат промените и пренареждането на бело­
дробните капиляри.
При интерстициалните заболявания на белия дроб освен
описаните нарушения в еластицитета и васкуларитета, се ув­
режда и дифузията на газовете. В резултат се стига до нама­
ляване на белодробните обеми. Промените в белодробната
механика се характеризират с увеличаване на ДЧ, при норма­
лен или намален ДО. Увеличаването на честотата на дишане
се постига чрез намаляване на инспираторното ( Т ) и експи­
раторно (Т ) време. Малкият ДО, съчетан с намалено Т п поз­
волява да се намали кислородната консумация и мускулната
работа при дишане. При пациенти с интерстициални бело­
дробни заболявания минутната вентилация нараства в покой
и при усилие, независимо от намаления ДО. Това е необхо­
димо, за д а се компенсира увеличеното "мъртво" простран­
ство и преразпределението на белодробния обем.
Взаимоотношенията между минутната вентилация (V E ),
дихателния обем (V T ) и продължителността на дихателния
цикъл (Т т о т ) може д а бъде описано със следното уравнение:
VE = ( V y f ) (Т/Т т о т ), където V y T е съотношение описвашо
инспираторния газов поток, Т / Т т о т - съотношението инспи-
раторно време към времето на дихателния цикъл. При па­
циенти с интерстициално белодробно заболяване минутната
вентилация нараства за сметка на увеличения инспираторен
газов поток, тъй като съотношението инспираторно време
към времето на дихателния цикъл остава нормално.
Поради това ХДН се развива, когато пациент с интерсти­
циално белодробно заболяване вече не може да поддържа
по-голям от необходимия инспираторен поток. При децата
развитието на ХДН рядко се дължи само на един от описани­
те механизми при обструктивно или интерстициално заболя­
ване. Най-често ХДН се развива по комплексен механизъм.
3.5. Клинична картина
Проявите на манифестната ХДН не се отличават от тези
на ОДН. Има някои симптоми, обаче които могат да насочат
изследвашия, че се касае за дълготраен процес. Пациенти с
поставена диагноза или прояви на хронично белодробно, не-
вро-мускулно заболяване или патология от страна на ЦНС е
много по-вероятно да проявяват обострена ХДН, о т к т к о т о
да се касае за развитие на ОДН.
Хроничната хипоксия води до изоставане на децата във
физическото им развитие и те имат ограничени двигателни
възможности пропорционално на хипоксията. По-големите
деца може д а се оплакват от главоболие или да се регистрира
намаление във вниманието и възможността за съсредоточа­
ване. Постепенното развитие на хипоксията води до изявата
на хипертрофична остеопатия (дистални фаланги на пръсти­
те по тип на „барабанни палки", нокти - „часовниково стък­
ло" и симетрична артропатия на китки, лакетни. коленни и
глезенни стави. Може д а се установи и симптома на Шамрот
( Ф и г у р а 9.2.) - изчезване на ромбовидния прозорец в прос­
транството между основата на ноктите и наличието на голям
ъгъл между дисталния им край. Нормално този ъгъл при до­
прени дистални фаланги на едноименни пръсти е минима­
лен или липсва.
Хроничната хипоксия води до развитието на допълнителни
капиляри и венектазии по конюнктивата и лигавиците, което
се манифестира с конюнктивална инфекция и хипертрофичен
гингивит.
Цианозата обикновено липсва или е леко изразена. За­
силването и говори за тласък на основното заболяване или
прибавянето на интеркурентна инфекция.
3.6. Параклинични изследвания
Освен конвенционалните параклинични и образни из­
следвания, за доказването на ХДН се използват оше два ти­
па изследвания:
1. Определяне на химичния контрол върху дишането.
2. Определяне силата на дихателната мускулатура.
Методите за определяне на химичния контрол на дишане­
то се базират на дихателния отговор на пациента към хипок­
сия и хиперкапния.
Дихателният отговор към хиперкапнията се основава на

Фигура 9.2. Симптом на Шамрот
факта, че съществува линейна зависимост между стойности­
те на РаСО, и алвеоларната вентилация. Тестът се извършва
чрез построяването на крива на отношението между РаСО
и минутната вентилация. Измереното по време на теста съ­
отношение на промяната в минутната вентилация към пар­
циалното налягане на СО, в края на издишания въздух (end-
tidal С 0 2 ) се нарича индекс на респираторната хемочувстви-
телност към хиперкапнията и са създадени норми за детска­
та възраст.
Дихателният отговор к ъ м хипоксията се измерва чрез
два метода - 1-ият се базира на парциалното налягане на
О, в края на издишания въздух (end-tidal О,), като стиму­
лираш параметър, а при 2-ият такъв параметър е кисло­
родната сатурация на кръвта. Снижаването на построени­
те криви на съотношение се свързва с намален дихателния
отговор към хипоксията. И за двата т ест а има създадени
норми за детската възраст.
Определянето на силата на дихателната мускулатура ста­
ва чрез измерване на силата необходима за промяна в раз­
положението на гръдната стена или увеличаването/намаля­
ването на белодробния обем. Използват се следните волеви
проби - максимално статично инспираторно и експиратор-
но налягане, максимално статично трансдиафрагмално на­
лягане, максимално налягане при смъркане, максимално на­
лягане при кашляне. Неволевите тестове за мускулна сила
включват пробите електрична стимулация на n. phrenicus,
магнитна стимулация на n. phrenicus, стимулация на абдоми-
налната мускулатура, придърпано трансабдоминално наля­
гане. Независимо дали се измерва изменението на обема на
вдишания или издишан въздух, или промяната в наляганията
в гръдния кош и коремната кухина, всички тези проби отра­
зяват главно функцията на диафрагмата и способността й да
осигури нужния Д О .
3.7. Усложнения
Усложненията са: хореоатетоза, сърдечна аритмия, сърде­
чен арест, подтиснато съзнание, мозъчен оток, лактатна аци-
доза, състояние на остра обърканост, полицитемия.
3.8. Лечение
Лечението се различава според това, дали се касае за ма-
Дихателна недостатъчност 83
нифестна или латентна ХДН. При обострена ХДН поведе­
нието е както при ОДН.
При латентна ХДН съществуват различни терапевтични
подходи. Целта е да се постигне:
• намаление на силата, необходима за осъществяване на
дишането или д а се намали резистентността на ГДП;
• забавяне на снижението на функционалните възможнос­
ти на белия дроб;
• увеличаване на преживяемостта на детето, но при добро
качество на живот и възможност за пациента да развие мак­
симума от интелектуални и психични възможности.
В момента се прилагат следните терапевтични възмож­
ности:
Продължителната И Б В в случаите, когато е необходимо
да се коригират хроничните нарушения във вентилаторната
функция Решението за провеждането на дълготрайна ИБВ.
режима и продължителността й са единствено в компетенци­
ята на родителите на болното дете. Използват се инвазивни
и неинвазивни методи.
Към инвазивните се отнасят обдишването с позитивно на­
лягане (PPV) през перманентна трахеостомна канюла и из­
ползването на диафрагмален електростимулатор. Използ­
ват се различни видове циклирани по обем респиратори, но
главният им недостатък е невъзможността д а осигурят по­
стоянен поток. Създадени са и респиратори за домашни ус­
ловия, доставящи постоянен газов поток и подходящи за об-
дишване на кърмачета и малки деца, но главният им недос­
татък са размерите и нуждата от външен източник на газова
смес.
Неинвазивни режими на ИБВ са: вентилация с позитивно
налягане (PPV) чрез назална маска и обдишване с две наля-
гания - BiPAP. Обдишването с позитивно налягане се явява
алтернатива на същия режим, провеждан през интубационна
тръба или постоянна трахеостомна канюла. Освен с назална
маска ИБВ може да бъде провеждана при малки деца и през
маска покриваща цялото лице. В този случай, обаче рискът
от аспирация на стомашно съдържимо или руптура на cfoMa-
ха е по-голяма. Резерви към използването на този тип неин-
вазивна ИБВ съществуват поради рисковете от асинхрони-
зъм между пациента и респиратора, заради значително изти­
чане на газ под маската и вторична хиперкапния от обдиш­
ване с издишан въздух. В случаите на хиперкапния се дава

S4 Кцинично пулл1 оловия g öcttiCKütuci съзрасги
предпочитание на режима BiPAP, при който ГДП с е подър­
ж а т отворени и с е повишава минутната вентилация.
Обдишването с респиратори, създаваши негативно атмос­
ферно налягане (NPV) с е явяват алтернатива на обдишване­
то с позитивно такова. Принципът им на работа с е заключа­
ва в създаването на негативно налягане около гръдния кош,
което води д о разширяването му и осъшествява вдишване на
въздух. Към настояшия момент с е ползват различни видо­
ве устройства, наречени кираси (chest cuirass) и дъждобрани
(raincoats), железен бял д ро б (iron lung) и специални легла
(rocker bed). Главният проблем е в навлизането на атмосфе­
рен въздух между устройството и гръдния кош на пациента,
което води д о недостатъчно разгъване на белия д ро б и ох­
лаждане на болния. Освен тях с е използват и специални лег­
ла (rocker bed), които извършват движения по надлъжната си
ос с фиксирана честота. Те с е предават на коремните органи
и при движението им с е измества диафрагмата, а това води
до осъществяване на акт на вдишване и издишване.
! Неинвазивната вентилация не може д а замести инвазив-
ната вентилация. Тя трябва да с е реализира при подходящи
условия, от добре обучен екип и възможност за адекватно
мониториране на пациента. Индикациите за нея обхващат
широк кръг от заболявания на различни органи и системи -
нервна система, белодробни заболявания протичащи с остра
или хронична ДН, заболявания на гръдната стена и диафраг­
мата, вроден централен хиповентилационен синдром и об-
структивна сънна апнея, остра лявостранна СН; остър рес­
пираторен дистрес синдром (ARDS), обострена постопера-
тивно хронична ДН.
Изборът между инвазивната и неинвазивна ИБВ при деца
с ХДН трябва да бъде много внимателен. Обикновено неин­
вазивната ИБВ е метод на първи избор при деца кандидати
за интубация, но тя с е използва и като максимално подпома­
гащо лечение, когато отпадне нуждата от ИБВ и пациеинтът
се отвиква от нея. При определени състояния с е дава предпо­
читания на единия или друг метод за ИБВ. При неуспнешна
неинвазивна вентилация с е преминава към инвазивна.
Противопоказания за неинвазивна ИБВ са:
1. Нарушено съзнание с невъзможност за активно съдей­
ствие от страна на детето (кома, сърдечен или респираторенс
арест и всяко друго състояние изискващо незабавна интуба­
ция).
2. Нарушени защитни рефлески на Д П (гълтане, кашли­
ца).
3. Анамнеза за аспирация в резултат на ГЕР или парализа
гласните връзки.
4. Хемодинамична нестабилност.
5. Гастроинтестинално кървене.
6. Тежка хипоксемия.
7. Неспособност на пациента д а толерира неинвазивен
метод за ИБВ.
Усложнения на неинвазивната вентилация: пневмония,
последвала инхалирането на чужди материи; баротравма;
неблагоприятни хемодинамични ефекти с намаляване на
сърдечния минутен обем; изсушаване на лигавиците, аеро-
фагия, травматични увреждания на меките тъкани от при­
тискане от маската, клаустрофобия, повторно вдишване на
издишания въздух.
Показания за инвазивен метод на ИБВ са:
1. Невъзможност да с е обдишва пациента с неинвазивна
методика.
2. Необходимост от продължителна ИБВ (повече от 16—20
часа/дневно).
Провеждането на продължителна ИБВ при деца с ХДН
има за цел задоволи вентилаторните им нужди, но и да запа­
зи колкото е възможно повече от произведената от тях енер­
гия за други дейности. При липса на паренхимно белодроб-
(
но заболяване респираторите трябва д а с е настроят така, че
да осигуряват SatO, над 95% и РаСО, 35^40 mm Hg в будно
състояние и сън. При наличие на паренхимно белодробно за­
боляване може д а не е възможно д а с е постигнат тези стой­
ности с безопасни за детето параметри на апарата. По време
на сън, поради засилване на мускулната хипотония може да
нарастне изтичането на газовия поток покрай тръбата и на­
стройките на респиратора да с е окажат неадекватни на нуж­
дите на детето. Точното определяне на големината на изтича­
щия газ може д а стане, като с е измерят подадените към и от
пациента обеми в различни фази на съня. Корекцията на из­
тичането на газовата с м е с може да стане чрез промяна в на­
стройките на респиратора, използване на трахеотомни инту-
бационни тръби с маншет или промяна на налягането в ман­
шета в различните фази на съня.
При обструкция и анатомични аномалии на ГДП, необходи­
мост от продължителна ИБВ и нужда от ефективен тоалет на
трахео-бронхиалното дърво може да се извърши . Обикнове­
но тя с е налага при деца по-малки от 1 година. При тях трахе-
отомията с е налага заради ларингеална травма и вторична об­
струкция на ГДП след провеждана ИБВ. При по-големи деца
с е препоръчва трахеотомия, ако с е предполага провеждането
на ИБВ за време повече от 2 - 3 седмици.
Въпреки, че трахеотомията дава удобен достъп д о трахео-
бронхиалното дърво и подобрява тоалета му, все пак същест­
вуват и редица рискове от усложнения. Последните са по­
чести при извършвани по спешност трахеотомии, отколко­
то при плановите. Те с е разделят на ранни (възникващи по
време на самата операция или д о смяната на първата трахе-
остомна тръба) и късни (възникващи след смяната на пър­
вата трахеостомна тръба). Най-честото ранно усложнение
е запушването на трахеалната канюла, а по-редки са локал­
ните инфекции, спонтанната екстубация, пневмомедиасти-
нум, пневмоторакс, хеморагия и смърт. Късните усложнения
включват рецидивираш трахеит, случайно изваждане и за­
пушване на канюлата, улцериране или гранулом на трахеята,
трахео-кутанна и трахео-езофагеална фистула, трахеомала-
ция и хеморагия.
3.9. Продължителна ИБВ
в домашна обстановка
В исторически аспект става въпрос за един достатъчно
дълъг процес. През 1952 г. по време на полиомиелитна епи­
демия, в Дания няколко стотин болни са с тежки нарушения
в дишането и около 2 0 от тях не успяват да възстановят диха­
телните си функции. Те са изписани в домашна обстановка
или настанени в дом за сестрински грижи, а от 1960 г. в осно­
ван за тази цел специализиран център в Копенхаген, където
апаратното подпомагане на дишането продължава. През 1960
г. е създаден първият портативен апарат за ИБВ - „Pulsula
Ventilator". Устройството е достатъчно добре конструирано и
болният е могъл да го ползва в инвалидна количка, да с е при­
движва с него по време на пътуване или на работното си мяс­
то извън дома. Четирима от тези болни преживяват 50 годи­
ни, като 24 h в денонощието, т.е. постоянно, са били на ИБВ.
Последният от тях умира през 2005 год. Всички водят акти­
вен социален живот и споделят, че с е чувстват пълноценни.
Реализирането на продължителната ИБВ в домашна об­
становка и грижите за тези деца с е наложиха по следните
причини:
1. Развитието на медицинската наука и техника дадоха
възможност за преживяване на все повече деца изпаднали в
критично състояние по различни причини, една част от кои­
то остават с трайни остатъчни увреждания, в т.ч. и по отно­
шение на дихателните функции.
2. Стремежът да с е намалят разходите за здравеопазване.

при което се търсят възможности за по-бързо извеждане на
пациента в домашна обстановка, където лечението на едно
такова дете поевтинява с около 50%. Намаляват значително
и рисковете, особено по отношение на ВБИ.
3. Възможността да се създаде медицински екип, който
да реализира респираторните г рижи за нуждаешите се в до­
машни уславия.
4. Безспорно по-добрата психологича обстановка, която
се създава за тези пациенти и техните близки.
Безопасната и ефективна грижа в къщи за вентилатор за­
висимите деца се реализира често по-трудно и изисква реша­
ване на следните въпроси:
1. Създаване на добро обучен мултидисциплинарен екип.
2. Правилен избор на подходяш пациент (ясни индика­
ции).
3. Налични на подходяши за всеки случай техника и кон­
сумативи.
4. Добра подготовка на членовете на семейството.
Децата, които се нуждаят от A B в домашна обстановка се
увеличава ежегодно в много страни. В Кралство Дания на 5,6
млн. население ежегодно има към 3200 пациента, при кои­
то се провежда продължителна ИБВ при тези усливя. Опи­
тът и на повечето страни в Западна Европа в това отношение
е голям. Тези пациенти са включени в разнородна група от
заболявания - напренала в своята еволюция хронична бело­
дробна патология (муковисцидоза, бронхопулмонална дисп-
лазия), невромускулни заболявания ( С М А и П М Д , S M A R D ) ,
пациенти с травми в шийната област и квадриплегия, болни
с прекомерно затлъстяване (синдром на Prader-Willi и др.),
пациенти с вродени аномалии на Ц Н С (Arnold Chiari мал-
формации) или метаболитни нарушения, засягаши нервната
система, централна сънна апнея, тежко протичаша обструк-
тивна сънна апнея несвързана с хипертрофия на тонзилите и
аденоидните вегетации, тежка кифосколиоза, рядко наблю­
давания „синдром на вродената централна хиповентилация"
(Ondine syndrome), онкохематологични заболявания (мозъч­
ни тумори), деца които могат да преминат от вентилация
през трахеостома на алтернативно пейсиране на n. phrenicus.
Цялата тази група от пациенти имат една обша проява - кли­
нични данни за намалена минутна вентилация, която трябва
да се коригира чрез A B , за да се подържа нормокапния и нор­
мална SatO,. При това протичането е с различна тежест и ня­
кои от пациентите имат нужда от подпомагане на дишането
само през ношта, а други деноношно, за да оцелеят.
Реализирането у нас на система за респираторни грижи в
домашна обстановка ше рефлектира върху продължителост-
та и качествето на живот на тези пациенти, тяхната заболева­
емост и смъртност и ше даде възможност за по-рационално
използване на леглата в интензивните отделения. Първото и
задължително изискване е създаване на единен регитър на
болните с горепосочените заболявания. Трябва съшо да бъ­
дат изградени няколко центъра, където работят специалисти
с опит в реализирането на тези грижи - анестезиолози, педи­
атри, пулмолози, медицински сетри, психолози, технически
персонал. На всеки пациент се осигурява постоянен екип, с
който има възможност за непрекъсната телефонна връзка.
При пациенти в променливо състояние в екипа може да бъде
включено медицинско лице, което да присъства постоянно
в дома му. Участниците в този екип преминават обучение в
центровете за дихателни грижи, където се обучават на мяс­
то на тези грижи, докато болният е там. Продължителнос­
тта на тези обучителни програми е 5—6 седмици. Участни­
ците в екипа са длъжни да изпълняват точно предварително
изготвените писмени инструкции, а лекарят ръководител на
екипа, трябва да им осигури достатъчно пълни и подробни
инструкции за работа и обучение. Членове на екипа перио­
Дихателна недостатъчност 85
дично посешават детето в домашна обстановка, веднъж го­
дишно то се хоспитализира, за да се извършат необходимите
изследвания и оцени дихателната функция. Близките на де­
тето са много добре информирани и подготвени за непрекъс­
натите грижи от които то се нуждае и могат да се справят с
остро възникналите усложнения. А к о те пожелаят, могат да
бъдат включени в съшите обучителни програми, както чле­
новете на екипа. Личният лекар съшо трябва да е агажиран
със здравните проблеми на детето. В ситуации на остро за­
боляване, напр. инфекция, пациентът се насочва за хоспита­
лизация в най-близкото интензивно отделение или болница.
В много случаи дихателните проблеми са по-сложни и изис­
кват оценката от мултидисциплинарен екип от специалисти.
Решението за по-нататъшното терапевтично поведение след­
ва да се взема именно от този екип.
Заключение. През последните 3 десетилетия броят на де­
цата. и особено тези на възраст от 0 до 5 години, при които се
налага продължителна ИБВ се увеличава значително. Това е
свързано с ескалирашата нужда от педиатрични легла за ин­
тензивно лечение. Въпреки, че провеждането на това лече­
ние в домашна Обстановка все оше не е широко разпростра­
нено, касае се за една реална алтернатива на необходимост­
та от продължителна хоспитализация за децата със стабилна
манифестна хронична дихателна недостатъчност.
3.10. П р о г н о з а
Тя зависи от основното заболяване и честотата на интер-
курентните инфекции. Смъртността при децата, стигнали до
ИБВ, вследствие обостряне на основното белодробно заболя­
ване и декомпенсация на Д Н , по правило е висока. Малко са
факторите, които увеличават преживяемостта при Х Д Н - про­
дължителната кислородотерапия и неинвазивната ИБВ, про­
веждани в домашна обстановка. За съжаление белодробната
трансплантация е едно крайно, но все оше и трудно реали­
зуемо решение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Атанасов А Н Основи на интензивната терапия в детска въз­
раст ИК ВАП Пловдив 1999
2. Основи на патофизиологията, редактори Д. Илучев и А.
Стойнев, МИ „Райков", 2010
3. Педиатрия - учебник за студенти по медицина п/р на
Др.Бобев и Е.Генев, МИ .АРСО", София, 2000
4 Спешна педиатрия п/р на Б. Бойкинов и Т. Шмилев, МИ „Рай­
ков" Пловдив, 2010 }/\
5. Справочник за диагностика и лечение на детските болести.
гТТрна Т Шмилев, МИ „Райков". Пловдив. 2014
6. Блохина Б М Заболевания органов днхания у дететй. Мос­
ква „Медпрактика - М", 2007
7. Янков К., Неинвазивна белодробна вентилация, в Белодроб­
ни болести 1, п/р К. Костов, София, 2016, 329-334
8 [Guideline] Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI).
Diagnosis and treatment of respiratory illness in children and
adults. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improve­
ment (ICSI); 2008 Jan
9. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation
with lower tidal volumes as compared with traditional tidal vol­
umes for acute lung injury and the acute respiratory distress syn­
drome. N Engl J Med May 4 2000, 342(18) 1301-8
10. Anderson MR. Update on pediatric acute respiratory distress syn­
drome Respir Care. 2003;48 261-76
11. Antonelh M, Conti G. et al: A comparison of noninvasive posi­
tive-pressure ventilation and conventional mechanical ven­
tilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med
1998,339 429—435
12. Appierto L, Cori M, Bianchi R, Onofn A, Catena S, Ferrari M, Vil-
lam A Home care for chronic respiratory failure in children. 15
years experience. Paediatr Anaesth 2002; 12 34-50
13. Barbas CS, de Matos GF, et al Lung recruitment maneuvers in
 Клинична пулмология в детската възраст
acute respiratory distress s y n d r o m e . R e s p i r C a r e Clin N o r t h A m
2 0 0 3 ; 9 : 4 0 1 - 4 1 8 , vii
14 Barllett RH, Roloff DW, C u s t e r JR, e t al. E x t r a c o r p o r e a l life s u p ­
port: the University o f M i c h i g a n e x p e r i e n c e . J A M A . F e b 16 2 0 0 0 ;
283(7):904-8
15. Begin P, Mathieu J, Almirall J, G r a s s i n o A : R e l a t i o n s h i p b e t w e e n
chronic hypercapnia a n d i n s p i r a t o r y - m u s c l e w e a k n e s s in m y o ­
tonic dystrophy. A m J R e s p i r Cr it C a r e M e d 1 9 9 7 ; 1 5 6 : 1 3 3 - 1 3 9
16 Brochard L. N o n i n v a s i v e ventilation f o r a c u t e r e s p ir a t o r y failure.
JAMA. A u g 2 8 2 0 0 2 ; 2 8 8 { 8 ) : 9 3 2 - 5
17. Carron JD, D e r k a y C S , S t r o p e G L , N o s o n c h u k JE, D a r r o w D H
Pediatric tracheotomies. C h a n g i n g i n d i c a t i o n s a n d o u t c o m e s . L a ­
ryngoscope 2000; 110:1099—1104
18. Chernick V. e t al. K e n d i g ' s d i s o r d e r s o f t h e r e s p i r a t o r y t r a c t in
children. Philadelphia (PA): Elsevier; 2 0 0 6
19. De Troyer A, B o r e n s t e m S, C o r d i e r R. A n a l y s i s o f lung v o l u m e
restriction in patients w i t h r e s p ir a t o r y m u s c l e w e a k n e s s . T h o r a x
1980;35:603-610
20. Estenne M, Heilporn A , D e l h e z L, Y e r n a u lt JC, D e T r o y e r A
Chest wall stiffness in p a t ie n t s wit h c h r o n i c r e s p ir a t o r y m u s c l e
weakness. A m R e v R e s p i r Dis 1 9 8 3 ; 1 2 8 : 1 0 0 2 - 1 0 0 7
21. Fortenberry JD, Del Toro J, e t al: M a n a g e m e n t o f p e d i a t r i c a c u t e
h y p o x e m i c respiratory i n s u f f ic ie n c y wit h bilevel positive p r e s s u r e
(BiPAP) nasal m a s k ventilation. C h e s t 1995; 108 1 0 5 9 - 1 0 6 4
22. Gaultier C, Perret L, B o u l e M, T o u r m e r G, G i r a r d F C o n t r o l o f
breathing in children w i t h interstitial lung d i s e a s e . P e d i a t r R e s
1982;16:779-783
23. Gibson GJ, Pride NB, D a v i s JN, L o h LC: P u l m o n a r y m e c h a n i c s
in patients with respiratory m u s c l e w e a k n e s s . A m R e v R e s p i r D i s
1977;115:389-395
24. Gilgoff IS, K a h l s t r o m Е, M a c L a u g h l i n Е, K e e n s T G : L o n g -
term ventilatory s u p p o r t in spinal m u s c u l a r atrophy. J P e d i a t r
1989;115:904-909
25. Goldenberg D, G o l z A, N e t z e r A , J o a c h i m s H Z T r a c h e o t o m y .
C h a n g i ng indications and a r e v i e w o f 1 , 1 3 0 c a s e s . J O t o l a r y n g o l
2002; 3 1 : 2 1 1 - 2 1 5
26. Goldstein B, P a p a d a k o s PJ: P r e s s u r e - c o n t r o l l e d i n v e r s e - r a t i o
ventilation in children wit h a c u t e r e s p ir a t o r y failure. A m J Crit
Care 1 9 9 4 , 3 : 1 1 - 1 5
27. G o n z a l e z L o r e n z o F, Dia z L o b a t o S, P e r e z G r u e s o F, V i l l a m o r
Leon J: N oni nv as i v e m e c h a n i c a l ventilation a n d c o r r e c t i v e s u r ­
gery for t r e a t m e n t o f a child wit h s e v e r e k y p h o s c o l i o s i s . P e d i a t r
Pulmonol 2 0 0 1 ; 3 2 : 4 0 3 - 4 0 5
28. Lundin, S, M a n g H, e t al: Inhalation o f nitric o x i d e in a c u t e
lung injury. Results o f a E u r o p e a n m u l t i c e n t r e study. T h e E u r o ­
pean S t u d y G r o u p o f Inhaled Nitric O x i d e . Intensive C a r e M e d
1999;25:911-919
29. Moller JC, Schaible T, e t al; T r e a t m e n t wit h b o v i n e s u r f a c t a n t in
severe acute respiratory d i s t r e s s s y n d r o m e in children. A r a n ­
d o m i z e d multicenter study. I n t e n s i v e C a r e M e d 2 0 0 3 ; 2 9 4 3 7 - 4 4 6
30. Morton A, Dalton H, e t al: E x t r a c o r p o r e a l m e m b r a n e o x y g e n a t i o n
for pediatric respiratory failure. F i v e - y e a r e x p e r i e n c e at t h e U n i ­
versity o f Pittsburgh. C h t C a r e M e d 1 9 9 4 ; 2 2 : 1 6 5 9 - 1 6 6 7
31. M c C o o l FD, M a y e w s k i RF, S h a y n e DS, G i b s o n CJ, G r i g g s R C ,
Hyde RW: Intermittent positive p r e s s u r e b r e a t h i n g in p a t i e n t s
with respiratory m u s c l e w e a k n e s s . A l t e r a t i o n s in total respiratory
system compliance. C h e s t 1 9 8 6 ; 9 0 : 5 4 6 - 5 5 2
32. N a k a y a m a H, Smith C A , R o d m a n JR, S k a t r u d JB, D e m p s e y J A
Effect o f ventilatory d r i v e o n c a r b o n d i o x i d e sensitivity b e l o w e u p -
n e a d u r i n g sleep. A m J R e s p i r C r i t C a r e M e d 2 0 0 2 ; 1 6 5 : 1 2 5 1 -
1260
33. P e d i a t r i c r e sp i r a to r y m e d e c i n e , ed. B y L . M T a u s s i g a n d
L .I.L a n d a u , 2 n d ed., Mosby, Ph i l a d e l p h i a , 2 0 0 8
34. Priestley M A , H e l f a e r M A . A p p r o a c h e s in t h e m a n a g e m e n t o f
a c u t e r e sp i r a to r y failure in children. C u r r O p i n Pediatr. J u n 2 0 0 4 ,
16(3):293-8
35. R a n d o l p h A G , M e e r t KL, e t al: T h e feasibility o f c o n d u c t i n g clini­
cal trials in i n fa n ts a n d children w i th a c u t e respiratory failure. A m
J Respir Crit C a r e M e d 2 0 0 3 ; 1 6 7 : 1 3 3 4 - 1 3 4 0
36. R o g e r ' s T e x t b o o k o f P e d i a t r i c Intensive Care, 4th Edition
Philadelphia(PA): L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s 2 0 0 8
37. S c h r a m m C M . C u r r e n t c o n c e p t s o f respiratory c o m p l i c a t i o n s o f
n e u r o m u s c u l a r d i s e a s e in children. C u r r O p i n Pediatr. J u n 2 0 0 0 ;
12(3):203-7
38. S c h r e i n e r M S , D o w n e s JJ, K e t t r i c k R G , Ise C, Voit R C h r o n i c re­
s p i r a t o r y failure in i n fa n ts w i t h p r o l o n g e d ventilator d e p e n d e n c y .
J A M A 1987;258: 3 3 9 8 - 3 4 0 4
39. S c h r e i n e r M S , D o n a r M E , K e t t n c k RG: Pediatric h o m e m e c h a n i ­
cal ventilation. P e d i a t r Clin N o r t h A m 1 9 8 7 ; 3 4 : 4 7 - 6 0
40. S h e r m a n J M . D a v i s S, A l b a m o n t e - P e t r i c k S, C h a t b u r n RL, Fitton
C, G r e e n C, J o h n s t o n J, L y r e n e RK, M y e r C 3rd, O t h e r s e n H B ,
W o o d R, Z a c h M, Z a n d e r J, Z i n m a n R C a r e o f the child w i t h
a c h r o n i c t r a c h e o s t o m y . T h i s official s t a t e m e n t o f t h e A m e r i c a n
T h o r a c i c S o c i e t y w a s a d o p t e d b y t h e A T S B o a r d o f Directors,
J u l y 1999. A m J R e s p i r C r i t C a r e M e d 2000;161 2 9 7 - 3 0 8
41. S h n e e r s o n J M , S i m o n d s A K : N o n i n v a s i v e ventilation f o r c h e s t
wall and neuromuscular disorders. Eur Respir J 2 0 0 2 ; 2 0 : 4 8 0 -
487
42. S p l a i n g a r d M L , F r a t e s R C Jr, J e f f e r s o n LS, R o s e n CL, H a r r i s o n
G M H o m e n e g a t i v e p r e s s u r e ventilation. R e p o r t o f 2 0 y e a r s o f
e x p e r i e n c e in p a t i e n t s w i t h n e u r o m u s c u l a r disease. A r c h P h y s
M e d Rehabil 1985;66:239-242
43. W e e s e - M a y e r DE, Silvestri JM, K e n n y A S , llbawi MM, H a u p t m a n
SA, Lipton JW, T a l o n e n PP, G a r c i a H G , W a t t JW, E x n e r G, B a e r
G A , E l e f t e n a d e s JA, P e r u z z i WT, A l e x C G , Harlid R, V i n c k e n W ,
D a v i s G M . D e c r a m e r M . K u e n z l e C, S a e t e r h a u g A , S c h o b e r J G :
Diaphragm pacing with a quadnpolar phrenic nerve electrode.
A n i n te r n a ti o n a l study. P a c i n g Clin El e ctr o p h ysi o l 1 9 9 6 : 1 9 : 1 3 1 1 -
1319
44. W e e s e - M a y e r D E , Silvestri J M , M e n z i e s LJ, M o r r o w - K e n n y A S ,
H u n t C E , H a u p t m a n S A C o n g e n i t a l ce n tr a l hypoventilation s y n ­
d r o m e . D i a g n o s i s , m a n a g e m e n t , a n d l o n g - t e r m o u t c o m e in thirty-
t w o children. J P e d i a t r 1 9 9 2 ; 1 2 0 : 3 8 1 - 3 8 7
45. W h e e l e r W B , M a g u i r e EL, K u r a c h e k SC, L o b a s JG, F u g a t e J H ,
M c N a m a r a JJ: C h r o n i c r e s p i r a t o r y failure o f infancy a n d child­
hood. Clinical o u t c o m e s b a s e d o n u n d e r l y i n g etiology. Pediatr
Pulmonol 1994;17:1-5
46. L. M. Sterni, J. M. C o l l a c o , C h . D. B a k e r e t al.. A n Official
A m e r i c a n T h o r a c i c S o c i e t y Clinical P r a c t i c e Guideline: Pediatric
C h r o n i c H o m e I n v a s i v e Ventilation, A m e r i c a n J o u r n a l o f R e s p i r a ­
to r y a n d Critical C a r e M e d i c i n e V o l u m e 193 N u m b e r 8 JApril 15
2016, e16-e35
47. F. M. P a u l i d e s , F. B. Plötz, L. P. V e r w e i j - v a n d e n O u d e n r i j n al..
T h i r t y y e a r s o f h o m e m e c h a n i c a l ventilation in children: e s c a l a t ­
ing n e e d f o r p e d i a t r i c i n t e n s i v e c a r e b e d s . Intensive C a r e M e d ,
2 0 1 2 M a y ; 38(5): 8 4 7 - 8 5 2
 Функционално
изследване
J 11 на дишането
^ в детска възраст

Слави Филчев

1. Кратка морфофизиология на дихателната система 88

2. Белодробна функция в детството 89
3. Функционално изследване на дишането в детска възраст — кога и как 90
4. Спирометрично изследване 91
5. Изисквания за добро спирометрично изследване 94
6. Оценка на бронхиалната реактивност 96
7. Плетизмографско изследване 96
8. Газова дилуция 96
9. Флоу-интерупционен метод за изследване на съпротивлението на дихателните пътища 96
10. Ексхалирани биомаркери 96
11. Функционални изследвания на дихателната функция в кърмаческа възраст 97
12. ВЕД-метрията в диагностиката и контрола на бронхиалната астма у децата 98
S8 Клинична пулмологюм^егпскшпсмзъзрасгп^^^^^^^^^^^

ния и не на последно място от етиопатогенетичната концеп­

1. Кратка морфофизиология ция за болестта на "малките дихателни пътища".
на дихателната система Когато разглеждаме функцията на белия дроб, винаги
Въпреки привидно елементарната си основна задача - трябва да се съобразяваме с характерната й променливост
снабдяване на организма с кислород и елиминиране на въ­ във времето. Белият дроб променя своя обем пасивно, съ­
глеродния диокис, дихателната система у човека е изклю­ ответно на промените в обема на гръдната клетка. Тези две
чително сложна в анатомично и функционално отношение структури работят като единен механизъм, обединявани от
структура, със свойствата на прецизно саморегулираш се плевралното налягане, което играе ролята на посредник в ки-
физичен комплекс, подчиненен на осигуряване на максимал­ нетиката на белия дроб. Когато обемът на гръдната клетка се
но благоприятни условия за изпълнението на тази задача. Га­ промени с един литър, обемът на белия дроб също се проме­
зовата обмяна се извършва благодарение контакта на кръвта ня с един литър. При липса на активност от страна на диха­
с вдишания въздух в повече от 300 млн. алвеоли, с повърх­ телната мускулатура или друга външна сила и отворени към
ност, възлизаша на повече от 70 т 2 . Този процес зависи не атмосферата ДП, обемът на дихателната система се дефини­
само от свойствата на алвеоло-капилярната мембрана, но и ра от напреженията на еластично свиване на нейните основ­
от ефективността на белодробната вентилация и сърдечния ни компоненти - гръдната клетка, стремяща се да се разши­
ри и белия дроб, стремящ се да се свие към хилусите. При
белодробен дебит.
От гледна точка на механиката на дишането, разглежда­ тези условия, които се появяват физиологично за кратко вре­
нето на белия дроб като система от ДП и белодробен парен- ме в края на спокойния експириум, дихателната система се
хим до голяма степен е условно поради тясната им взаим­ намира на нивото на своя "равновесен обем", наречен "функ­
на зависимост. Тръгвайки от трахеята в дистална посока, ДП ционален остатъчен капацитет" (ФОК, functional residual ca­
се разклоняват по дихотомен принцип по формулата: n = 2 , pacity, FRC).
Z

където п е броя на бронхите, а г - генерацията. В човешкия При спокойно дишане инспираторната мускулатура "из­
бял дроб се наброяват между 20 и 23 генерации и съответно дърпва" обемното равновесие над FRC, после се релаксира,
от 1 до 8 милиона терминални бронхиоли. Сумарният лумен позволявайки на еластичните сили на системата да извър­
на ДП се намалява незначително до 3-та генерация, след кое­ шат експириума пасивно. Величината на FRC е право про­
то нараства експоненциално, като на нивото на 23-та генера­ порционална на комплайънса (податливостта на разтягане)
ция достига 450 пъти лумена на трахеята. За сравнение, съ­ на белия дроб и обратно пропорционална на комплайънса на
противлението, което оказват на въздушния поток носните гръдната клетка.
структури представлява цели 40% от обшото съпротивление Инспириумът е активен процес и при спокойно дишане
на ДП, а бронхите с диаметър под 2 mm - около 20% от то­ се извършва предимно от диафрагмата, която съкращавайки
ва обшо съпротивление. Колкото по-близо до алвеолите са се сплесква купола си в абдоминална посока. Резултатът е
разположени ДП, толкова тяхното съпротивление спада, кое­ възникване на негативно налягане в ДП, което предизвиква
то фаворизира механиката на дишането в периферните бело­ поток, насочен към алвеолите. При спокойно дишане експи-
дробни участъци. риумът е пасивен процес, но при физическо усилие, изра­
Трахеята и т.нар. "големи бронхи" (главните и долно-дя- зена бронхиална обструкция или форсирана експирация. в
ловите) представляват еластични тръби, изградени от съеди­ акта на експирацията се включва абдоминалната мускулату­
нителна и мускулна тъкан и хрущялни пръстени с подково­ ра, която изтласква допълнително диафрагмата в краниална
образна форма, армираши стените им. Независимо от това, посока чрез увеличаване на интраабдоминалното налягане.
при някои физиологични актове, съпроводени със скокоо­ Маневрата на форсирана експирация, която се ползва за
бразно повишаване на интрапулмоналното налягане с пос­ диагностични цели, се състои в максимално дълбок инспири-
ледващо внезапно отваряне на глотиса (кашлица) се наблю­ ум, последван от максимално бърз и пълен експириум. Глав­
дава колапс на мембранната интраторакална част на тези ните физиологични фактори, определящи скоростта на въз­
ДП. Горно- и средно-дяловите, а също и сегментните брон­ душния поток при това са:
хи принадлежат към средните по големина ДП. Техните хру­ 1. Механичните свойства на белия дроб.
щялни елементи са с неправилна форма, спираловидни или 2. Съпротивлението, което оказват ДП на въздуха - опре­
плочковидни и на места липсващи. ДП от нивото на 11-12- деля се главно от лумена им, както и от еластичните свойства
та генерация (с диаметър около 1 mm) е прието да се нари­ на техните стени.
чат бронхиоли. В стените им се съдържат пропорционално Механичните свойства на белия дроб се определят от два
най-голямо количество гладки мускулни влакна, но липсват параметъра: комплайънса и еластичното свиване на бело­
хрущялни елементи. За стабилизиране лумена на бронхи- дробната тъкан.
олите решаваща роля играе еластичността на белодробния Камплайънсът (С1 ) е мярка за статичните еластични
паренхим, осъществяваща радиална тракция върху стени­ свойства на белия дроб и се дефинира от величината на об­
те им. Освен горната анатомична, за нуждите на практиката емната промяна (AV), предизвикана от единица приложена
все повече се използва и т.нар. физиологична класификация сила, т.е. промяна на транспулмоналното налягане (ДР), и съ­
на ДП, разделяща ги на големи и периферни или малки ДП ответно C L = ЛУ/ДР. При белодробна фиброза ригидният па­
с вътрешен диаметър по-малък от 2 mm. Големите ДП ле­ ренхим ще изисква по-голямо налягане за постигане на оп­
жат в изолираща ги от белодробния паренхим съединително- ределена обемна промяна, тогава белодробният комплайънс
тъканна прослойка. Големината им и относително високото е нисък. Обратното наблюдаваме при емфизем.
трансбронхиално налягане, на което са подложени, ги прави Еластичността т и еластичното свиване изразява тен­
лесно податливи на компресия. Малките ДП, които са по- денцията на белодробната тъкан след определено разтягане
тясно свързани анатомично и функционално с белодробния да се връща в своето първично състояние. По същество този
паренхим, индивидуално са много чувствителни поради лес­ показател е обратно пропорционален на комплайънса. Кол­
ната им обструкция от спазъм, оток или мукусна свръхсекре- кото белодробната тъкан е по-разтегната, толкова по-силно
ция, но поради големия си брой като цяло притежават голям напрежението на еластично свиване въздейства на стените
функционален резерв. Това разделение на ДП, не се дикту­ на ДП чрез радиална тракция, отваряйки лумена им. Тези
ва само от анатомични или функционални различия, но и от явления са максимални по сила в началото на експириума,
възможностите за приложение на инструментални изследва­ когато белият дроб е изпълнен с въздух, тогава бронхите са

най-отворени и максималните дебити най-високи. Към края
на експириума, при ниските белодробни обеми, еластичните
сили са малки и съответно експираторните дебити са мини­
мални.
Оше през 50-те години на ХХ-ти век е установено, че при
максимален експириум съществува лимит за скоростта на
въздушния поток при даден обем, който дори и при увели­
чаване на приложеното респираторно усилие не може да бъ­
де надхвърлен. Този феномен до голяма степен може да се
обясни чрез концепцията на "точката на изравняване на на­
лягането"' (ЕРР - equal pressure point). Това "ограничаване"
на максималния дебит възниква в резултат на взаимодейст­
вието между компресията на бронхите от екстремното пови­
шаване на пулмоналното налягане по време на форсираната
експирация и загубата на носещо налягане по протежение на
ДП. Това носещо налягане, изтласкващо въздуха от алвеоли­
те в посока към устата (Palv), представлява су мата от прило­
женото плеврално налягане (Ppl) и налягането на еластично
свиване (Pel). (Фигура 10.1.). Тъй като Ppl се предава и на
стените на ДП, остава само Pel да обуславя по-високото ин-
трабронхиално налягане от перибронхиалното. Поради загу­
бите на носещо налягане по протежение на бронхите за пре­
одоляване на съпротивлението на въздушния поток, прогре­
сиращи в посока към устата, по дължината на всеки бронх
може да се намери точка, където екстра- и интрабронхиал-
ното налягане се изравняват - това е ЕРР В центрипетална
посока (към устата) по-високото перибронхиално налягане
предизвиква динамичен колапс на бронха. В сегмента меж­
ду алвеолите и ЕРР носещото налягане е Pel. От този модел
става ясно, че дори да увеличим мускулното респираторно
усилие при форсиран експириум (и респективно Р или Р ,),
резултатът би могъл да бъде най-много известно незначител­
но придвижване на ЕРР в посока към алвеолите, оставайки
обаче фиксирана за определен обем.
При големите белодробни обеми и началото на експири­
ума сумарният лумен на ДП е голям. С напредването на екс­
пириума сумарният лумен намалява с намаляване на бело­
дробния обем и се увеличава периферното съпротивление.
Форсирана експирация
(издишване)
Фигура 10.1. Лимитиране на експираторния дебит съгласно концеп­
цията за ЕРР
Функционално изследване на дишането в детска възраст 89
Като резултат ЕРР и компресираната част от ДП се придвиж­
ва в посока към алвеолите. Така, най-общо казано, дебити­
те, мерени по време на форсиран експириум отразяват функ­
ционалната анатомия на по-централните ДП при по-големи­
те белодробни обеми и на по-периферните - при по-малките
белодробни обеми.
2. Белодробна ф у н к ц и я в детството
В процеса на растежа и развитието на детето белодробните
структури търпят значителни трансформации. През детството
дихателната система се развива не само в количествено отно­
шение, но преминава и през определени фази на качествена
метаморфоза. Белият дроб на малкото дете не е само по-ма-
лък, но в много отношения е различен от този на възрастните.
Най-големи качествени промени в развитието на дихателна­
та система настъпват до 5-ата година от живота. В този пери­
од почти скокообразно се увеличава периферната бронхиална
проводимост, нараства броят на алвеолите (в началото на пе­
риода 10%, до 90% от броя на алвеолите у възрастния в края
му).
В кърмаческа възраст белият дроб се характеризира с ви­
сок комплайънс (ниско напрежение на еластично свиване),
което означава по-слабо подържане на лумена на ДП, техния
по-лесен колапс и оттам фаворизиране на нехомогенността
на газовата обмяна. По този си белег статичните еластични
свойства на кърмаческия бял дроб наподобяват на тези, на­
блюдавани в старческа възраст. Гръдната клетка на кърмаче­
то е изключително податлива, като нейния комплайънс е три
пъти по-висок от този на белия дроб. Теоретично това би до­
вело до пълен колапс на белия дроб в края на експириума,
поради преобладаване на центростремителните еластични
сили. насочени към хилусите. На тенденцията към колапс се
противопоставят два "защитни" механизма, които поддър­
жат нивото на FRC над теоретично изиску емия. Първият ме­
ханизъм се състои в по-ранното, преди нивото на равнове­
сие на еластичните сили прекъсване на експириума чрез за­
тваряне на глотиса, а вторият - чрез ранно, още през време
на експириума включване на инспираторната мускулатура. С
възрастта еластичните сили на белия дроб и гръдната клетка
се изравняват по величина, като след 1,5-годишна възраст те
нарастват паралелно.
Белият дроб на децата е по-малък, а дихателната мускула­
тура е значително по-слаба от тази при възрасните. Тези осо­
бености влияят на резултатите от някои функционални из­
следвания. при които големината на белия дроб или силата
на респираторната мускулатура играят роля. Това обаче не
важи за показателите, определящи зависимостта между от­
делните обемни параметри, например: RV/TLC, FEV^FVC и
др. които не зависят от възрастта и антропометричните пока­
затели. Разлики между децата и възрастните няма при жиз­
нени константи като: зависимостта на алвеоларната вентила­
ция от кислородната консумация или пък парциалното наля­
гане на О, и СО, в артериалната кръв, които не се променят
с възрастта.
Въпреки че изглежда логично резултатите от изследване­
то на функцията на белия дроб в детска възраст да бъдат ко-
релирани с възрастта на детето, най-добра е зависимостта им
от ръста му, като някои показатели (предимно дифузионни-
те) зависят най-вече от белодробния обем, при който се из­
вършва изследването.
Тоталният белодробен капацитет (TLC) и неговите ста­
тични компоненти са по-малки, а съпротивлението на Д П
(R ) е по-голямо у децата в сравнение с възрастните. В ре­
зултат на тези особености, вентилационната способност на
децата, изразена като максимална минутна вентилация или
форсиран експираторен обем са по малки. Ако се вземат в
предвид разликите в телесната маса и повърхност, се уста-
 Клинична пулмология в детската възраст
новява, че децата нмат по-добри вентилационни възможнос­
ти от възрастните. Дихателният обем (TV) е съответно по-
малък у по-малките деца. По-голямото физиологично "мърт­
во" пространство изисква по-голяма минутна вентилация.
По отношение на кислородната консумация се установява,
че минутната вентилация е относително по-голяма у децата
в сравнение с възрастните. За разлика от нея алвеоларната
вентилация е сравнително независима от възрастта. Повърх­
ността на алвеоло-капилярната мембрана, през която се осъ­
ществява газовата обмяна, както и кръвният обем в самите
белодробни капиляри зависят от големината на белия дроб.
Ето защо като абсолютна стойност коефициентът на транс­
фер е по-малък у децата. Ако обаче тази стойност се отнесе
към количеството въздух, съдържащо се в белия дроб, него­
вата величина у децата е по-голяма от тази при възрастните.
До 5-годищна възраст периферните ДП участват с много
по-голям от възрастните дял в общото съпротивление. Дори
при незначителна обструкция това може да доведе до лесно
влощаване на вентилацията в тази възраст. Данните за съ­
противлението на ДП при д е ц а о т З - с е д м и ч н а д о 15-годищна
възраст показват тенденция за относителното изпреварване
на растеж^ на паренхима пред разтежа на периферните ДП.
Този феномен (dysanapsis), особено изразен при някои ин­
дивиди и генетично детерминиран, вероятно е от значение
за по-лесното възникване на обструктивен дефект при някои
респираторни инфекции в ранната детска възраст.
Интересни разлики в развитието на белия дроб се наблю­
дават между момичета и момчета. Независимо, че т.нар. ста­
тични белодробни обеми са почти еднакви, момичетата по­
стигат по-малки мобилни обеми (например виталния капа­
цитет, VC), но по-голям максимален дебит за определена
степен на белодробно пълнене. Тези наблюдения сочат, че от
най-ранно детство започват да се оформя полов диморфизъм
в развитието на белия дроб. Най-големи са разликите в ре­
зултатите от функционалните изследвания в периода около
12-та година от живота. Причината е, че пубертетът при част
от децата е настъпил, а у други - още не. След това абсолют­
ните стойности на дихателните параметри при двата пола се
различават значително, дори и при еднакви антропометрич-
ни показатели. Продължават да нарастват възможностите за
експанзия на гръдния кощ - повищават се мобилните бело­
дробни обеми, особено при момчетата. Все повече резулта­
тите от отделните тестове показват нарастваща междуинди-
видуална вариабилност, което е характерно за възрастните.
Децата имат по-изразена неспецифична бронхиална хи-
перреактивност, което е доказано при провокации с метахо-
лин и хистамин, като засега липсва единна хипотеза, обясня­
ваща този факт. Причините най-вероятно трябва да се търсят
в структурните особености на детските ДП:
1. У децата дебелината на стената на периферните ДП със­
тавлява около 30% от сечението на лумена им, докато у въз­
растните - едва 15%. Дори слаба контракция на гладките мус­
кули на бронхите или незначителен едем води до значително
нарастване на съпротивлението на въздущния поток.
2. В тази възраст високият белодробен комплайънс води
до слаба радиална тракция на стените на ДП.
3. Децата имат по-ниски инспираторни дебити от възраст­
ните и оттам при инхалиране на бронхоконстрикторния аг­
ент степента му на "разреждане" с атмосферен въздух и съ­
ответно депозицията му е относително по-голяма.
4. V децата е установен забавен метаболизъм на бронхо­
констрикторния агент в следствие на по-ниска ензимна ак­
тивност.
Така, по структурните и функционалните си особености,
белият дроб на децата, особено в кърмаческа и ранна дет­
ска възраст много наподобява на астматичния бял дроб. Това
може да обясни хиперреактивността на бронхите и лесното
възникване на БОС при респираторни инфекции в тази въз­
раст.
3. Функционално изследване
на дишането в детската възраст —
кога и как?
Една специфична особеност при функционалната диагно­
стика на дихателната функция в детска възраст е въпросът за
колаборацията от страна на детето. Децата на възраст до 4
години не само не са способни да колаборират, но и активно
се съпротивляват на изследването. Прилагането на седация
или медикаментозен сън предизвиква все повече възраже­
ния от етичен характер. В тази възраст изследването изисква
сложни, скъпи и трудоемки методи и апаратура, която тряб­
ва да се обслужва от висококвалифициран персонал. Ето за­
що, в по-нататъщното изложение, тези методи ще бъдат раз­
яснени в съкратен вид, а когото се говори за "малки деца"
ще се има в предвид деца между 4 и 7 години. Акцентът на
изложението ще падне върху спирометричното изследване и
най-вече на максималните обеми и дебити, като достатъчно
информативни и щироко разпространени в пулмологичната
практика.
Най-често срещаният проблем, с който се сблъсква педи­
атърът, насочващ малкия си пациент за изследване на функ­
цията на дищането е въпросът за способността на детето да
се справи с изискванията за изпълнение на необходимите
действия. Всъщност подготовката на пациента трябва да за­
почне още при клиничния преглед от лекаря с определяне на
индикациите и контраиндикациите за изследването и успо­
кояването на детето относно неинвазивността му. Обстанов­
ката в лабораторията трябва да бъде спокойна, помещението
д а не се използва за други процедури, които биха стресира-
ли детето. В повечето случаи се препоръчва родителите да
присъстват в лабораторията, за д а подкрепят детето в емо­
ционален аспект. Не бива обаче д а им се позволява да взе­
мат инициативата и д а се опитват д а обясняват вместо ком­
петентното лице необходимите маневри - вниманието на де­
тето е необходимо д а се фокусира в изследващия. Той трябва
да има практически опит в провеждането на функционално­
то изследване, а също и в работата с деца.
Възрастта, от която детето може д а извърщи адекватно
маневрата на форсираната експирация варира щироко. Това
зависи от неговата интелегентност, от степента на НПР, от
психологичната му нагласа, умението и подхода на персона­
ла д а го предразположи и мобилизира. Доста деца са в със­
тояние д а извърщат маневрата на форсираната експирация
в рудиментарен вид още на 3-годищна възраст. Около 4-го-
дищна възраст 70% от тях могат д а изпълнят маневрата за
определяне на върховия експираторен дебит (PEER), а меж­
ду 5- и 7-годищна възраст повечето деца са способни да из­
върщат маневрата на форсираната експирация. От децата с
хронични белодробни заболявания, които се хоспитализират
често и са свикнали добре с болничната среда, още в ран­
на възраст можем д а очакваме много по-добра колаборация.
Много важно е да се отдели достатъчно време за обяснение
и демонстриране на теста и отговор на евентуалните въпро­
си от страна на детето. Даже в случай, че то не е успяло да
извърщи пълен форсиран експириум, резултатите от частич­
ното или субмаксимално усилие носят някаква информация
за дихателната функция.
Дали да изпратим малкото дете във функционалната лабо­
ратория, можем д а преценим още по време на физикалното
му изследване. Дете, което е способно да поеме дълбоко въз­
дух, да го издища форсирано или д а кащля по гласова коман­
да от лекаря, е твърде вероятно д а се справи с изискванията
за спирометричното изследване. Резултатите ще бъдат още

по-добри, ако разполагаме с апарат, позволяващ визуална об­
ратна връзка чрез мониторирането на кривите на изследва­
ните параметри в реално време. Все повече компютризира­
ни спирометри разполагат с опции за анимирани програми,
представляващи балони, свещи, корабчета и др., които до­
пълнително помагат за получаване на максималното сътруд­
ничество от страна на детето.
При по-малките пациенти целта на първата им визита в
лабораторията по функционално изследване на дищането
трябва да бъде добиването на позитивна нагласа и на няка­
къв първоначален опит. Детето трябва да бъде окуражено и
наградено за всяко проявено старание от негова страна. При
следващите посещения в лабораторията можем да очакваме
по-добро изпълнение, вследствие не само на добития опит,
но и на напредналото междувременно психомоторно разви­
тие на детето.
4. Спнрометрнчно изследване
При децата и пациентите с дълготрайно и персистиращо
страдание перцепцията за тежестта на дихателната симпто­
матика обикновено е лоша. Оценката на степента на дисп-
неята или бронхиалната обструкция често е неточна по ре­
дица обективни или субективни причини. Понастоящем съ­
ществуват множество тестове, всеки от които дава директна
и обективна характеристика на функционалното състояние
на дихателната система.
В отговор на голямото разнообразие от приложени пато­
логични стимули дихателната система има особеното свой­
ство да реагира с ограничен брой стереотипни функцио­
нални симптомокомплекси. Ето защо е важно да се знае, че
функционалните тестове нямат абсолютно специфичен ха­
рактер и приложени самостоятелно не могат да бъдат дока-
зателни за конкретна клинична диагноза. Тези изследвания
имат рещаваща диагностична стойност само в комплекс с да­
нните от анамнезата, физикалното изследване и другите ин­
струментални и параклинични методи.
Главни цели на функционалното изследване на дищането:
1. Определяне на вида и степента на патологичните про­
мени.
2. Уточняване на суспектна диагноза при симптоматични
болни.
3. Установяване на ранна или субклинична форма на забо­
ляване при "здрави" индивиди.
4. Оценка на тежеста и прогнозата на заболяването.
5. Мониториране на ефекта от терапията.
Спираметрично изследване То позволява измерването на
тези белодробни обеми, които могат да бъдат волево вдища-
ни и респективно издищани. За определяне на обемите, кои­
то остават в белия дроб след максималния експириум (оста­
тъчни обеми) се прилагат други допълнителни методи - най-
често плетизмография или затворена спирометрия с индика­
торен газ. При статичните белодробни обеми бързината на
дихателната маневра не играе роля. Белодробните капаците­
ти включват два или повече обема ( Ф и г у р а 10.2.).
Първични белодробни обеми
1. Дихателен обем (ДО), tidal volume ( T V ) е обемът въз­
дух, който се вдищва или издищва при спокойно дищане.
2. Инспираторен резервен обем (ИРО), inspiratory reserve
volume (IRV) е максималният обем, който може да се вдища
след завършване на спокойния инспириум.
3. Експираторен резервен обем (ЕРО), expiratory reserve
volume (ERV) е максималният обем, който може да се експи-
рира след завършване на спокойния експириум.
4. Остатъчен обем (ОО), residual volume (RV) е обемът газ,
който остава в белия дроб след максимално дълбок експириум.
Белодробни капацитети
1. Витален капацитет ( В К ) , vital capacity ( V C ) е максимал­
Функционално изследване на дишането в детска възраст 91
Ниво на максималния
инспириум
Ниво на спокойния
инспириум
Ниво на спокойния
експириум
Ниво на максималния
експириум
Фигура 10.2. Статични белодробни обеми и капацитети
ният обем въздух, експириран след максимално дълбок ин­
спириум (експираторен витален капацитет) или максимални­
ят обем въздух инспириран след максимално дълбок експи­
риум (инспираторен витален капацитет).
2. Инспираторен капацитет ( И К ) , inspiratory capacity ( I C )
е сумата от T V и IRV.
3. Функционален остатъчен капацитет ( Ф О К ) , functional
residual capacity (PRC) е обемът въздух, съдържащ се в белия
дроб след края на спокойния експириум.
4. Тотален белодробен капацитет (TBK), total lung capacity
( T L C ) е обемът въздух, съдържащ се в белия дроб на върха
на максимално дълбок инспириум.
Промените в статичните белодробни обеми могат да мар­
кират наличието на определена патология, но са недостатъч­
ни за поставяне на окончателна функционална диагноза. По-
долу са представени по-важните белодробни обеми и тяхна­
та физиологична база.
Витален капацитет За разлика от форсирания VC, поради
бавната дихателна маневра, при която се измерва, този V C се
нарича "бавен" или "спокоен". Според европейските стандар­
ти препоръчително е да се измерва инспираторният V C (IVC),
тъй като при болни с по-тежка обструкция измерването на екс-
пираторния V C е неточно. Той дава информация за максимал­
ните резервни възможности за поемане и издишане на допъл­
нително количество въздух над жизнено необходимия мини­
мум - дихателния обем. Големината на V C зависи не само от
абсолютната големина на белия дроб, но и от еластицитета на
неговия паренхим, а също и от възможностите за създаване на
съответното налягане за разтягане на белия дроб, т.е. от сила­
та на дихателната мускулатура и механичния комплайънс на
гръдната клетка и нейните структури. При здрави индивиди
разликата между V C и форсирания витален капацитет (FVC) е
минимална, като при децата възлиза от няколко до няколко де­
сетки милилитра. При пациенти с БОС разликата между фор­
сирания и спокоен V C нараства и може да достигне литър и
повече.
Остатъчен обем Това е количеството въздух в белия дроб,
което на практика не може да бъде издишано. Нивото на RV
отразява прекратяването на експираторния поток вследствие,
от една страна на затварянето на Д П в базалните белодробни
сегменти, и от друга - на механичното ограничение на дви­
жението на гръдната клетка във върховите части на белия
дроб. Чрез по-сложни техники може да бъде измерено нача­
лото на затварянето на Д П в края на експириума (точка на за­
тваряне-CP, closing point), както и количеството въздух, кое­
то може оше да бъде издишано след този момент (обем на за­
тваряне - CV, closing volume), както и обема въздух, който се
намира в белия дроб в този момент (капацитет на затваряне -
СС, closing capacity).
Функционален остатъчен капацитет Това е количество-
 у2 Клинично пулмология в детската възраст
то въздух, оставащо в белия дроб в края на спокойния експи-
риум. FRC отразява в общи линии равновесието между раз­
нопосочно действащите еластични сили на белия дроб и тези
на гръдната клетка. Този обем представлява въздушен "там­
пон", в който фактически се извърщва газовата обмяна в спо­
койно състояние. Най-добре стандартизирани и най-щироко
използвани методи за измерване на FRC са спирометричния
метод с индикаторен газ (най-често хелий) (FRCHc) и плети-
змографичния метод (FRCpl или наричан още торакален га­
зов обем, TGV). Техническите особености на двете техники
са причина за известна физиологично обусловена разлика в
стойностите на FRC, като при здрави индивиди стойностите
FRCi превищават обикновено тези на FRCHc. Всяка лабора­
тория трябва да установи величината на тази разлика - т.нар.
DFRC. Абнормно висока DFRC отразява наличието на "за­
творен" газ (trapped air), говорещ най-често за наличието на
обструктивен вентилаторен дефект.
Експираторен резервен обем. Той рядко се използува ка­
то независим показател. По-малък е в легнало положение в
сравнение със седящо и намалява при затлъстяване.
Дихателен обем. Независимо, че фигурира в списъка на
статичните белодробни обеми, TV има до известна степен
характеристиките на динамичен показател и силно се вли­
яе от степента на физическата активност, емоционални фак­
тори, състава на вдищания газ, позицията на тялото. Пора­
ди голямата си вариабилност неговата стойност като бело­
дробен обем при обикновеното спирометрично изследване
е малка.
Белодробна вентилация Отразява количествено обмяната
на въздуха с околната среда. Белодробната вентилация може
да се измери като:
• Минутна вентилация (MB) (minute ventilation, MV) - ко­
личеството газ, инспирирано или експирирано за 1 min или по
формулата MV = TV * f (ДЧ)
• Максимална волунтерна вентилация (MBB) (maximal
voluntary ventilation, M W ) - количеството газ, което може
да се инспирира или експирира при максимално усилие за 1
min. Този показател най-общо описва максималните резерв­
ни възможности на дихателната система.
Останалите статични обеми и капацитети имат предимно
теоретично значение и рядко се използуват като независими
показатели.
Форсирана спирометрия. Най-често използваният тест
в съвременната функционална диагностика е форсираната
спирометрия. Той предоставя бърза и качествена информа­
ция за обемите и състоянието на ДП. Популярността на това
изследване се дължи и на много добрата му стандартизация
и наличието на пазара на лесни за работа спирометри и про­
грамни продукти. Форсираното спирометрично изследване
оценява механичните свойства на дихателната система, по­
ставяйки я в стресова ситуация на максимална функция чрез
измерване на форсираните белодробни обеми и максимални­
те дебити. От пациента се изисква да извърши максимално
инспираторно и след това експираторно форсирано усилие,
при последното от които се изявяват най-отчетливо БОС и
промените в еластичността на белодробния паренхим.
Максималната крива обем/време. Графичното представя­
не на експирирания обем (V) във функция от времето (t) е
начин за визуализиране на динамиката на форсирания екс-
пириум (Фигура 10.3. а). Нормалната крива обем/време има
стръмен начален участък, представящ инспириума, послед­
ван от малко плато и стръмна десцендентна част, предста­
вяща експириума. Максималният достигнат обем предста­
влява FVC, а обемът, достигнат след една секунда експира-
ция - FEVj. Наклонът на експираторния участък на кривата
репрезентира т.нар. максимален среден експираторен дебит,
MMEF (вж. по-долу).
Максималната крива (бримка) дебит/обем представя гра­
фична илюстрация на отношението на максималните дебити
в зависимост от обема (Фигура 10.3. б). На абсцисата на коор­
динатната система се нанася обемът (FVC), а на ординатата -
дебитите (експираторният VE и инспираторният VI). Инспи-
раторната част на кривата има формата на полуовал, разпо­
ложена в негативната порция на дебитната ос, докато експи-
раторната, по-информативна част има сложна форма, пред­
ставена от стръмна начална асцендентна част, инициален
пик и десцендентен праволинеен участък, клонящ към оста
на обема.
Параметри на форсирания експириум:
I Форсиран витален капацитет (ФВК) (forced vital ca­
pacity, FVC) е максималният обем, който може да бъде фор­
сирано издишан след максимален инспириум.
2. Форсиран обем за 1 s (ФЕО^ (forced expiratory volume
1 s, FEV-!) е обемът въздух, който може да бъде форсирано
издишан за 1 s. Независимо от формалната дефиниция като
обем, FEV1 има измерения на дебит и отразява косвено ско­
ростта на въздушния поток.
3. Процентно отношение на F E V1 и FVC ( F E V ^ V C ) , по­
знато още като индекс на Tiffeneau. Представлява всъщност
FEV^ "нормализиран" спрямо общия обем - FVC.
 Функционално изследване на дишането в детска възраст 93

4. Максимален среден екс пират орен дебит за средните зувана следната скала за оценка на БОС на базата на FEV!
две четвърти (или усреднената му стойност за интервала от (Таблица 10.1.).
25-75% от FVC), ( М С Е Д 25-75%) (maximal mid expiratory
flow, M M E F 25-75%).
5. Върхов експираторен дебит ( В Е Д ) (peak expiratory 1 Скала за оценка на БОС
flow, PEF) е най-високата достигната стойност на експира-
торния дебит по време на форсираната експирация. FEV, БОС
6. Моментни максимални експираторни дебити ( М Е Д )
(maximal expiratory flows, MEFs) ( Ф и г у р а 10.3. б). Според > 85% от нормата нормално
75-85% леко изразен
европейските стандарти, тези дебити са съотнесени към пун­
60-75% средно тежко изразен
ктове на обема, отговарящи на процентното количество на < 60% тежко изразен
FVC, оставащо в белия дроб по времето на измерване на съ­
ответния дебит Например M E F 50% F V C означава, че този
дебит е измерен при обем, при който 50% от F V C все още не
С напредването на обструкцията постепенно намалява и
е експириран. Максималните експираторни дебити се измер­
F V C (за сметка на нарастването на остатъчните обеми), но
ват на нива 75, 50 и 25% от F V C .
относителната разлика между него и F V C се запазва.
В Е Д може да се измерва независимо от спирометрично-
Промените във формата на кривата дебит/обем при
то изследване с помощта на прост уред - ВЕД-метър (peak
БОС са много характерни и наложените криви с прог­
flow meter), а самото изследване се нарича "ВЕД-метрия или
ресираща обструкция са означени с А , В и С на фигура­
пийкфлоуметрия". В този случай пиковият дебит се нарича
та ( Ф и г у р а 10.4.). Пикът на PEF е намален и тя десценди-
"върхова експираторна скорост" или peak expiratory flow rate
ра много по-бързо от нормалното и постепенно придоби­
(PEFR). При това изследване не е необходим пълен експири-
ва патогномоничната за БОС конкавна (вдлъбната навъ­
ум, тъй като са достатъчни около 300-500 ms за регистрация
тре) форма, рефлектираща редукцията на M M E F 2 5 - 7 5 %
на PEFR. Измерването на PEFR в домащни условия дава цен­
и M M E F 25%. При по-изразена обструкция се наблюдава из­
на, но приблизителна информация за бронхиалната реактив­
тъняване и "заостряне" на пика на PEF, намаляване на ам­
ност на пациента и ефекта от лечението. ВЕД-метрията слу­
плитудата му с последващо преципитирано спадане на екс-
жи не само за измерване моментната тежест на бронхиална­
пираторния дебит. Тези промени са следствие от динамичния
та обструкция, но и за отразяване на нейната вариабилност
колапс на болестно променените бронхи по време на макси­
във времето. Индексът на денонощната амплитудна вариа­
малното експираторно усилие. С нарастване на обструкция­
билност представлява отнощението на денонощната ампли­
та започва да се "ампутира" и обема (FVC), заради нараства­
туда на PEFR към неговата средна стойност:
нето на остатъчните обеми. По време на форсираният инспи-
Денонощната вариабилност на PEFR = ((вечерен PEFR - риум под влияние на негативното интраторакално налягане
сутрешен PEFR)/(Be4epeH PEFR + сутрешен PEFR)/2]*100% бронхите се отварят и инспираторните дебити са нормални.
Денонощна вариабилност на PEFR повече от 20% е израз При наличие на БОС стойностите на M M E F 25-75% са
на лощ контрол на астмата. винаги намалени. Някои пациенти имат нормални спироме-
Интерпретиране на спираметричното изследване Фор­ трични показатели с изключение стойностите на M M E F 2 5 -
сираната спирометрия трябва да бъде интерпретирана от ед­ 75%. Поради големия обхват на нормата на този параметър.
на страна на базата на абсолютните стойности на отделните Американското торакално дружество (ATS) препоръчва за
параметри и отнощението им към нормата, и от друга - на сигу рно патологични да се приемат само стойности на този
базата на кривите дебит/обем и обем/време. Информатив- параметър под 50% от нормата. При такива пациенти все пак
ността на тези криви често бива неоснователно пренебрег­ преценката за наличието на периферен обструктивен синд­
вана. Известно е, че определени болестни състояния обик­ ром трябва внимателно да се направи и въз основа на кли­
новено променят формата им по характерен патогномоничен ничната картина, както и на базата на допълнителни функ­
модел. ционални проби.
Нормативните стойности на спирометричните показатели Рестриктивен дефект При този тип дефект FEV! и F V C
произхождат от популационни проучвания и в детската въз­ се намаляват в еднаква степен, а понякога даже редукция­
раст са зависими от показатели като ръст, възраст и пол. По­ та на F V C е по-изразена. Това води до нормален или "су-
лучените резултати, освен в абсолютни стойности, се пред­ пранормален" индекс HaTifTeneau (90-100%). Максималната
ставят традиционно в проценти от нормата. За по-голяма ста­ крива дебит/обем изглежда по-малка и куполообразна, по­
тистически издържана прецизност някои автори предлагат ради относително по-голямата редукция на обема в сравне-
за дефиниране на понятията "норма" и "патология" да се из­
ползва 95% интервал на доверителност. Така стойности под
VE А
5-ти персентил или респективно приблизително под - 2 стан­
дартни отклонения от средната предвидена стойност ( - 2 SD)
могат да се смятат за патологично ниски. В практиката е при­
ето стойности под 80% от нормата да се смятат за патологич­
ни. За приблизителна оценка при децата на индекса F E V /
FVC, стойности над 80% се смятат за нормални, а стойно­
сти под 75% - рещително патологични по отнощение на об-
структивна патология.
Бронхообструктивен дефект Най-честата патология, ус­
тановявана спирометрично е обструктивната патология, с
класически пример бронхиалната астма. При този тип де­
фект FEV! е намален диспропорционално повече в сравне­
ние с FVC, което рефлектира в по-нисък от 70-80% индекс Фигура 10.4. Наложени криви дебит/обем, илюстриращи нарастващ
на lifFeneau. За целите на практиката може да бъде изпол- обструктивен дефект от а (норма) д о в (тежка обструкция)
 Клинична пулмология в детската възраст
нне с тази на дебитите. Този феномен е най-силно изразен
при т.нар. "вътрешен рестриктивен дефект", при който след­
ствие на намаляване еластичността на белодробния парен-
хим (фиброза), на загубата на белодробен обем отговарят де­
бити, които са твърде високи за съответния обем заради по-
силната радиална тракция на бронхиалните стени, респек­
тивно „отварянето им" (Фигура 10.5. а). При "външната ре-
стрикция" максималните дебити са пропорционално ниски
и отговарящи на редуцирания белодробен обем. Последни­
ят тип рестрикция се наблюдава при процеси, изключваши
част от белодробния паренхим от респирацията (ателектази,
пневмонии, пълна обтурация на бронхи, пространство зае­
мащи процеси) или при заболявания, ограничаващи меха­
нично експанзията на гръдната клетка. Типична за този де­
фект е патологията при невро-мускулните заболявания, при
които са налице намален пиков дебит, внезапно прекъсване
на дебита към края на експирацията и силно редуциран сре­
ден експираторен дебит (Фигура 10.5. б).
Важно да се отбележи, че рестриктивният вентилаторен
дефект може само да се подозира единствено на базата на
обикновеното спирометрично изследване. При тежък БОС
например, нарастването на остатъчните обеми може да огра­
ничи 1С, а следователно и VC. Пациенти с рестриктивен де­
фект са показани за плетизмографско уточняване на степента
на нарушение и съотношението на всички белодробни обеми.
Екстраторакална обструкция Обструкцията на ГДП се
наблюдава значително по-рядко от обструкцията на Д Д П .
Нейното диагностициране на обикновената спирометрия е
трудно. Спирометричния образ на обструкцията на ГДП най-
добре се визуализира на кривата дебит/обем, където освен
експириума, е представен и инспириума.
12 . I/S
Фигура 10.5. а) Крива дебит/обем при де­
те с вътрешен рестриктивен дефект (бело­
дробна фиброза). Пунктираната линия реп­
резентира нормата, б) Крива дебит/обем
при дете с външен рестриктивен д еф ект
(нервно-мускулна патология). Пунктирана­
та линия репрезентира нормата 4 -
AVE
Фигура 10.6. а) Крива дебит/обем при вари-
аоилна екстраторакална обструкция. " А м ­
путирани ' са инспираторните дебити (VI). б)
Крива дебит/обем при фиксирана екстрато­
ракална обструкция. Лимитирани са както
инспираторните (VI), така и експираторните
дебити (VE)
>rvi
Вариабилната обструкция на ГДП се предизвиква от ди­
намичните промени на лумена на Д П . По време на инспи-
риум, Д П разположени интраторакално се дилатират, дока­
то тези разположени екстраторакално са с тенденция към
колапс, поради загуба на градиент на интрамуралното на­
лягане. По време на експирацията се наблюдават обратните
феномени - тенденция към колапс на интраторакалните Д П
и към отваряне на екстраторакалните такива. В резултат на
тези промени вариабилната екстраторакална обструкция се
представя на бримката дебит/обем със засягане изключи­
телно на инспираторната й част, която придобива форма­
та на плато с "ампутиране" на върховите инспираторни де­
бити (Фигура 10.6. а). Вариабилната екстраторакална об­
струкция може да бъде следствие на парализа на гласните
връзки, ларингит, тимомегалия, трахеомалация, неоплазми.
Фиксираната екстраторакална обструкция засяга както
инспирацията, така и експирацията, причинявайки характер­
ни промени във формата на кривата дебит/обем (форма на
правоъгълник) (Фигура 10.6. б). Примери за фиксирана екс­
траторакална обструкция са стенозата на трахеята, ЧТ.
За нуждите на практиката в заключение можем да пред­
ложим ориентировъчен алгоритъм за интерпретация на ре­
зултатите от спирометричното изследване в детската възраст
(Фигура 10.7.).
5. И з и с к в а н и я за д о б р о
спирометрично изследване
Спирометрията е изследване, силно зависимо от приложе­
ното усилие. Освен подходяща техника, за да получим полез­
на информация от функционалните тестове се изисква те да
12 l/s
8 -
4 -
п 1 г
2 4
Ave
V
- •
v VI
 Функционално изследване на дишането в детска възраст 95

А. Виж кривата обем/време за оценка на качеството тваряне на глотиса или технически проблеми (липса на хер­
метичност).
2. Рязък, максимален и без колебание старт на форсирана­
Б. Какъв е FEV,?
та експирация.
3, Достатъчна продължителност на експирацията (за
предпочитане минимум 6 s при по-големите деца) или офор­
мено плато на кривата обем/време, продължаваше поне 1 s.

I
Критерии за възпроизводи.мост (при децата под 7-го-
дишна възраст тези критерии са пожелателни):
1. Извършване на най-малко на три опита.
Ако FEV^/oFVC < 8 0 % 2. Разликата между двата най-големи F V C да не е повече
и/или MMEF 7 5 - 2 5 % < 50% = Какъв е FEV,%FVC? от 5% от стойността на най-големия F V C .
3. Разликата между двата най-големи FEV! да не е повече
от 5% от стойността на най-големия FEV!.
А к о последните два критерия не са изпълнени, препоръч­
ва се продължаване на изследването до 8 опита, след кои­
то то се прекратява. Смята се, че умората от усилието след
< 80% или < -2SD > 80% - възможна рестрикция
8-ия опит влияе върху реалността на резултатите. Приемлив
от средната обструкция Изследвай остатъчни обеми
резултат е допустимо да бъде възприет, въпреки липсата на
възпроизводимост, което е често при децата. О т спироме-
тричното изследване се избират най-високите стойности на
F V C и FEV,, дори и да произхождат от различни опити. При
кривата дебит/обем и обем/време обаче, параметрите трябва
да произлизат от еднаи съша (най-добрата) крива. Тази кри­
ва се определя като "най-добрата", ако отговаря на условието
да притежава най-голямата сума от F V C и FEV!.
чиста обструкция. вероятен смесен дефект Максималното експираторно усилие е задължителна
Степенувай според
предпоставка за постигане на високо възпроизводими ре­
намалението на FEV,
зултати. Постигането на максимално усилие от страна на па­
циента зависи до голяма степен от лекаря или извършвашия
В, Виж кривата дебит/обем за прецизиране и оценка на ГДП изследването. При децата обикновено не всички критерии
могат да бъдат изпълнени, което често е причина за ниска­
Фигура 10.7. Алгоритъм за интерпретация на резултатите от спиро- та достоверност на резултатите, особено когато той е патоло­
метричното изследване в детската възраст
гичен. А к о резултатът е нормален, трябва безрезервно да се
интерпретира като такъв, дори без да бъдат изпълнени всич­
отговарят на определени критерии за приемливост и възпро- ки критерии за приемливост или възпроизводимост.
изводимост. А к о тези изисквания не са изпълнени, резулта­ Приемливостта и възпроизводимостта на всеки опит най-
тите от тестовете трябва да бъдат интерпретирани с резерва. добре се оценява при "on line" визуализацията на кривите
ATS и Европейската респираторна асоциация (ERS) пуб­ на екрана на монитора или в краен случай на графичната им
разпечатка. А к о разчитаме само на цифровите стойности на
ликуват редовно указания за стандартизацията на спироме-
F V C и FEV! няма да е възможно да елиминираме влиянието
тричната техника и изпълнението на спирометричните ма­
на лошото изпълнение или артефактите върху резултатите.
неври. Спирометрите трябва да отговарят на изикванията на
Субмаксималното или променливо усилие ( Ф и г у р а 10.8.
ATS и ERS, а ежедневната им проверка и калибрация са за­ а) се характеризира като крива с липсваш инициален пик
дължителни условия за получаване на реални и възпроизво- (лош старт) или крива с неправилна форма. Преждевремен­
дими резултати. ното завършване на експирацията или ранното затваряне
Критерии за приемливост на глотиса се представя като внезапно спиране на потока с
1. Липса на артефакти, причинени от кашлица, ранно за­ липсваша заключителна част на кривата дебит/обем ( Ф и г у -

10

2 3 2 3 4 2 3
Volume (I) Volume (I) Volume (I)
Фигура 10.8. а) Субмаксимална крива дебит/обем - бавен старт, липса на инициален пик, ранно прекъсване на експирацията 6) Крива де­
бит/обем с максимално усилие, но с преждевременно прекъсване на експирацията в) Крива дебит/обем с артефакти от кашлица или гласо­
ви вибрации
96 Клинична нулмолосия e^c^ucKCWiu^^ysp^j^^^
pa 10.8. б). Кашлицата или създаването на звуков феномен
по време на форсирания експириум изглеждат като артефа­
кти с формата на остри пикове или зъбци на трион, разполо­
жени обикновено по десцендентната част на кривата (Фигу­
ра 10.8. в).
б. Оценка на бронхиалната
хпперреактнвност
Бронхиалната реактивност може д а бъде оценена след ин-
халиране на бронходилататорен агент (бронходилататорен
тест) или на бронхоконстрикторен агент (бронхопровока-
ционен тест).
Бронходтатапюрни тестове. Те дават косвена информа­
ция за наличието набронхоспастичен компонент на БОС и не­
говата обратимост. Най-често бронходилататорният отговор
се оценява на базата на промяната на FEV! спрямо инициал-
ната стойност по отношението DFEVyFEV^nitial. Бронходи­
лататорният тест се смята за положителен при нарастване на
FEV, с повече от 12% спрямо предбронходилататорната стой­
ност. Значението му при клиничната оценка на БОС и негова­
та прогноза все оше не е докрай изяснено. Лечението с брон-
ходилататори е показано дори и при болни с установен лош
отговор на бронходилататори (<10%).
Бронхопровокационни тестове Бронхиалната хпперреак­
тнвност е една от неотменимите характеристики на бронхи­
алната астма. При суспектни анамнестични и клинични дан­
ни, доказването на повишена бронхиална реактивност може
да бъде доказателно за диагнозата.
В педиатричната практика най-широко използвани са нес­
пецифичните бронхопровокационни тестове с инхалиране
на аерозоли на холинергични субстанции (метахолин, кар-
бахолин), медиатори (хистамин), физични дразнители (хи-
по- и хиперосмоларни разтвори, студен въздух, физическо
усилие). От тях най-добре стандартизиран е метахолиновият
провокационен тест.
Метахолинов бронхопровокационен тест Той се провеж­
да чрез стъпаловидното инхалиране на нарастваши концен­
трации (от 0,025 до 25 mg/ml) на метахолинов аерозол. Бело­
дробната функция се измерва в началото и след всяка нова до­
за на аерозола до регистрирането на поне 20% спад на FEV,
или до достигане на максималната концентрация. Резултатите
от теста могат да се изразят в зависимост от дозата или в зави­
симост от концентрацията на метахолина, предизвикали 20%
спад на FEV! (PD20 или Р С 2 0 - provocative dose или concentra­
tion). По-ниска провокативна доза означава по висока степен
на бронхиална хпперреактнвност.
Специфичните бронхопровокационни тестове (с инхали­
ране на алергенни екстракти) не са показани в детска въз­
раст. Бронхопровокационните тестове трябва да се провеж­
дат при спазване на всички стандартни изисквания и меди­
цински мерки за безопасност и в лаборатории с опит в про-
вокационните проби и обучен персонал. При наличието на
бронхоконстрикторен отговор е задължително инхалирането
на бронходилататор до преминаване на обструкцията. Кон-
траиндикациите за извършването на теста в детска възраст
включват два основни пункта:
1. Невъзможност за извършване на задоволително спиро-
метрично изследване от страна на пациента.
2. Наличието на БОС (FEV! < 80% от нормата).
I C L W С физическо у с т и е Физическото усилие предизвик­
ва бронхообструктивна реакция у повечето пациенти с брон­
хиална астма. Основни фактори, определящи степента на
бронхоспазъма от физическо усилие са влажността и темпе-
рат\ рата на инспирирания въздух, които обуславят изсуша­
ването и изстудяването на бронхиалната мукоза и в резултат
на това - отделянето на проинфламаторни медиатори.
Тестът е показан за уточняване на диагнозата "астма от
физическо усилие" (exercise induced asthma) при пациенти с
анамнеза за експираторен задух и кашлица по време и след
физическо усилие. В тези случаи метахолиновият тест е не-
подходяш, тъй като диагнозата "астма от усилие" не може
да бъде отхвърлена въз основа само на негативния метахо­
линов тест.
Предпочитан метод за физическо натоварване е с тредмил
(бягаша пътека) или велоергометър. СЧ трябва да бъде мо-
ниторирана електрокардиографски или пулсоксиметрично.
Пациентът вдишва въздух с температура под 25 "С и с ниска
влажност - под 50%. За деца под 12-годишна възраст усили­
ето обикновено продължава 6 min, за по големите - 8 min и
цели достигане на 8 0 - 9 0 % от максималната СЧ за определе­
ната възраст (около 160-180/min). Спад на FEV! с минимум
15% след 5-ата минута от прекратяване на усилието се смята
за положителен отговор на теста с физическо усилие. Нама­
лението на FEV, с 2 5 % и повече е индикация за профилак­
тично лечение на астмата от усилие.
7. Плетизмографско изследване
Принципът на плетизмографията почива на закона на
Boyl за обратно пропорционалната зависимост между наля­
гането и обема на газ в затворена система. Пациентът диша
в херметично затворена кабина, където се мониторират про­
мените на налягането в кабината (АРВВ), на алвеоларното на­
лягане (ДРЧ), (което е равно на това, измерено при устата на
пациента при прекъснат въздушен поток дистално от нея) и
промените на дебита (AV). Динамичното измерване на вза­
имните зависимости на тези три показателя позволяват опре­
делянето на съпротивлението на дихателните пътиша ( R a J и
функционалния остатъчен капацитет (FRC^, или TGV).
8. Газова дилуция
Другият популярен метод за определяне на FRC и респек­
тивно RV е методът на дилуцията на хелий в затворена систе­
ма (multiple-breath closed-circuit He dilution method). Принци­
път на изследването почива на разреждането на инертния ин­
дикаторен газ в белите дробове по време на спокойно диша­
не (ребритинг) в затворена спирометрична система. Знаейки
обема на системата и изходната концентрация на газа. на ба­
зата на промяната на концентрацията му след включването
на пациента към системата можем д а изчислим белодробния
обем на изследваното лице ( Ф и г у р а 10.9.). Тази техника се
предпочита за детската възраст заради простотата на проце­
дурата, липсата на сложни дихателни маневри и сравнително
евтината апаратура.
9. Флоу-интерупционен метод
за измерване на съпротивлението
на дихателните пътища
По време на рязко прекъсване на дихателния поток алве­
оларното налягане за момент се изравнява с това, измервано
на нивото на устата, където се осъшествява интерупцията.
Отношението на това налягане и дебита, измерен непосред­
ствено преди интерупцията отразява Rint или съпротивле­
нието на дихателните пътиша. Макар и с по-малка чувстви­
телност от плетизмографично измерваното R m , методът се
ползва в доста лаборатории, тъй като е почти независим от
колаборацията на пациента и позволява изследване на деца
още от предучилишна възраст.
10. Ексхалирани биомаркери
Имуноалергичното възпаление и оксидативният стрес са
патологичната база на хроничните белодробни болести ка-

Трипътен кран
Време
:
VC
FRC RV
Време
Фигура 10.9. Принципна схема на дилуционния хелиев метод за из­
мерване на остатъчните обеми. От горе надолу; схематично пред­
ставяне на включването на белия дроб на пациента к ъ м затворената
система, динамика на хелиевата концентрация, дихателните маневри
(ребритинг) за определяне на функционалния остатъчен капацитет
(FRC) и остатъчния обем (RV)
то бронхиална астма, муковисцидоза, първичната цилиарна
дискинезия и др. Ексхалираният въздух съдържа многоброй­
ни субстанции, които обикновено са в изключително ниски
концентрации. Анализът на ексхалираните газове и ексхали-
рания дихателен кондензат (exhaled breath condensate, ЕВС)
са иновативни техники, с потенциал за неинвазивно измер­
ване и мониториране на възпалението на дихателните пъти­
ща и метаболитните процеси. Въпреки вложените в тях ви­
соки технологии, изследванията са прости за извършване,
могат да се повтарят често и са идеални за малки деца или
лошо колаборираши пациенти. Няколко летливи съединения
(азотен оксид, въглероден моноксид, етан) и други нелетли­
ви молекули (медиатори, оксидативни и нитратни метаболи-
ти, протеини) могат да бъдат определяни в издишвания въз­
дух.
Азотният оксид ( N 0 ) е най-добре проучения и използван
маркер на ексхалирания газ. Вече добре стандартизирано,
измерването на N 0 като "фракциониран ексхалиран азотен
оксид" (FE N0 ), дава обективна представа за активността на
имунното възпаление на дихателните пътиша при бронхи­
алната астма. Промените на FE N O npn серийни изследвания
имат висока стойност по отношение на диагнозата и предик-
иията на обострянията на астмата при децата.
11. Ф у н к ц и о н а л н и и з с л е д в а н и я
на д и х а т е л н а т а ф у н к ц и я
в кърмаческа възраст
Повечето от методите за изследване на дихателната функ­
Функционално изследване на дишането в детска възраст 97
ция в кърмаческа възраст представляват модифицирани вер­
сии на тези, използвани при по-големите деца и възрастните.
Заради пълната липса на колаборация от страна на пациента,
изследванията обикновено се провеждат по време на физио­
логичен или медикаментозен сън. Основни проблеми за кър-
маческата възраст са миниатюризацията на техниката, отчи­
тането влиянието на телесната позиция на детето, стадиите
на съня и седацията. Все още повечето центрове използуват
собствено модифицирана апаратура заради липсата на пазара
на достатъчно евтини и падежни апарати. Сложните методи­
ки като плетизмографията, измерване на виталния капацитет
по време на плач, техниките на базата на дилуцията на инди­
каторен газ или използуването на езофагелен балон изискват
сложна апаратура, медикаментозна подготовка на пациента и
високо квалифициран екип. През последните години бяха съз­
дадени някои нови диагностични методики, позволяващи по-
лесна, бърза и щадяща кърмачето диагностика.
Анализ на параметрите на спокойното дишане (tidal
breathing analysis).
В норма, бримката дебит/обем при спокойно дишане има
елиптична форма ( Ф и г у р а 10.10.). При появата на БОС пун­
ктът на върховия експираторен дебит (PTEF), се премества в
посока на стартовия експираторен обем. Така експираторна-
та част на бримката на спокойното дишане придобива фор­
ма, наподобяваща на тази на максималната крива дебит/обем
и времето (респективно обема), необходими за достигане на
пиковия експираторен дебит се скъсяват. Промените на обе­
ма или дебита във времето, както и на кривата дебит/обем
при спокойна респирация могат да бъдат измерени спироме-
трично с помощта на пневмотахограф и лицева маска. За кла­
сически при този анализ се смятат параметрите: дихателен
обем (Vt), времената на дихателния цикъл - инспираторно
време (t ), експираторно време ( П , време за респирация (t to( )
и т.нар. респираторен драйв (отношението V t / t ) ( Ф и г у р а
10.11.). Дихателния модел се изразява най-често чрез отно­
шението на времето, необходимо за достигане на максимал­
ния експираторен дебит към времето на цялата експирация
(tpiHf/tc) и л и ч Р е з отношението на обема, при който се дости­
га Vpef, (dV), към дихателния обем dV/Vt. Патофизиологич-
на основа на феномена е явлението експираторен брейкинг,
изразяващо се във включването на някои инспираторни ди­
хателни мускули по време на експириума, а именно постин-
спираторната активност на диафрагмата и тоничната актив­
ност на ларингеалните абдуктори. Този механизъм е силно
изявен веднага след раждането (голям ^ Е Р Л с ) и има за цел за-
PTEF
Издишване
Обем
->
Вдишване
Нормален Бронхиална обструкция
Фигура 10.10. Бримки дебит/обем по време на спокойно дишане
Първата бримка от ляво на дясно репрезентира норма, втората - об-
структивен дефект
 Клинична пулмология в детската възраст
Фигура 10.11. Параметри на респираторния м о д е л при спокойно д и ­
шане на базата на дебитно-времевата крива
пазване на по-високо ниво на остатъчния белодробен обем у
новороденото, респективно физиологична профилактика на
паренхимния колапс и ателектази. С възрастта и намаляване­
то на комплайънса на гръдната стена, експираторният брей-
кинг намалява, което рефлектира в намаление на tpTEF/tc д о
нивото при възрастните. При БОС се понижава. Из­
мерен през втория месец от живота, този показател има про­
гностична стойност по отношене персистирането на хронич­
ни обструктивни състояния.
Индиректна представа за обемите и респираторния тай-
минг по време на спокойно дишане можем да получим и чрез
респираторната индуктивна т е т и ш о г р а ф и я . Около гръд­
ния кош и абдомена на кърмачето се разполагат еластични
колани, съдържаши зигзаговидно прошити проводници, чи­
ято индуктивност се променя заедно с торакоабдоминални-
те движения и е пропорционална на обемните промени. Из­
ползването на тази техника за ежедневна клинична диагно­
стика на БОС и ефективността на респираторната мускула­
тура е ограничено от сложната калибрационна процедура.
Методът има обаче своето място при полисомнографските
изследвания.
Парциална форсирана експирация. За осъшествяване на
еквивалент на форсирано издишване при кърмачетата се
прилага методът на „бързата торакална компресия". Около
гръдния кош на детето се поставя пластична надуваема жи­
летка, която на върха на спокойния инспириум при бърза ин­
флация с въздух компресира гръдния му кош, предизвиквай­
ки "форсирана" експирация. Получените парциални криви и
особено максималните криви дебит/обем близо до функцио­
налния остатъчен капацитет (V ^ FRC) се смятат за добре
повтаряеми и чувствителни показатели за БОС. Тази основ­
на методика се обогати напоследък с първоначална пасивна
инфлация на белия дроб с последваша декомпресия, което
създава дебити на нива, близки на TLC.
Белодробни обеми. Функционалният остатъчен капаци­
тет (FRC) засега е единственият белодробен обем, който мо­
же да бъде измерван директно и рутинно при кърмачетата.
Това може да се осъшестви с индикаторен газ, напр. хелий,
в затворена спирометрична система. При малките кърмаче­
та е необходимо повече време за изравняване концентраци­
ята на хелия заради наличието на блокиран газ (лоша кому­
никация между периферните участъци и централните брон­
хи). Определянето на FRC по метода на измиване на азота
по време на дишане на 100% кислород е перспективен, но
все още далеч от повсеместно използуване. Подобна тех­
ника, наречена multiple-breath inert gas dilution technique,
използва измиването на серен хексафлуорид за определяне
на хомогенността на дистрибуцията на вентилацията при
кърмачета на спонтанно дишане.
Игмерване на пасивната механика на дишането. За раз­
лика от инвазивните процедури от близкото минало, изис­
кващи апликация на езофагеален балон, сега съпротивление­
то и статичният комплайънс на дихателната система могат
да бъдат определени като използуваме за физиологична ба­
за инхибиторния вагусово медииран инспираторен рефлекс
на Hering-Breuer. При метода на единичната оклузия (single-
breath occlusion technique) обтурирането на дихателните пъ­
тища на върха на инспириума възбужда кратка апнея, съ­
проводена от пълна релаксация на дихателната мускулату­
ра. Прекъсването на дихателния поток може да се осъшестви
на различни нива на дихателния експираторен обем (метод
на мултиплените оклузии) или на края на инспирацията (ме­
тод на единичната респирация). Зависимостта на дебита от
времето позволява изчислението на статичния комплайънс
(Crs), резистанса (Rrs) и пасивната времева константа (Trs)
на дихателната система на кърмачето. Методът на множест­
вените оклузии (multiple occlusion technique), при който се
правят серии от кратки обтурации на дихателните пътища на
различни нива на експирирания обем, позволява да се компо­
зира кривата налягане/обем, чиито наклон представлява Crs.
Метод на форсираните осцилащш. Тази неинвазивна тех­
ника отразява динамичните механични свойства на дихател­
ната система, каквито са съпротивлението и еластанса. Мо-
ниторират се въздушният дебит и налягането, респективно
механичният импеданс по време на апликация на променли­
во налягане със синусоидална форма и определена честота,
приложено през устата на детето или трансторакално. Не­
достатък на техниката е фактът, че при малките кърмачета
или при значителни патологични изменения, водещи до не-
хомогенност на физичните свойства на белия дроб, фазовите
зависимости между налягането и дебита се променят и ре­
зултатите могат да се окажат неточни.
12. ВЕД-метрията в диагностиката
и контрола на бронхиалната астма
у децата
Върховият експираторен дебит (ВЕД) със синоними на ан-
гл. Peak expiratory flow (PEF)\ фр. Debit expiratoire de pointer
нем. Expiratorischer Spitzenfluss', ит. Picco di flusso espiratorio
е най-голямата скорост на експирирания въздух по време на
форсирана експирация с максимално усилие и след максима­
лен инспириум. Методът е ценен за откриване и проследява­
не на обструктивен тип вентилаторни нарушения и оценка
на тяхната тежест. Удобен е за ежедневната клинична прак­
тика, но и при епидемиологични проучвания. При измерва­
нето на ВЕД е важно постигане на максимално висок дебит,
без да се изисква пълна и до нивото на експираторния резер­
вен обем експирация.
Изследването е лесно за изпълнение и може да се извър­
ши елегантно с помощта на евтини портативни прибори -
ВЕД-метри (пийкфлоу-метри). Уредът работи на принципа
на променящ се отвор, като налягането, породено от ско­
ростта на издишания въздух, придвижва малко бутало. По­
следното е свързано с пружина, променяща размерите на от­
вор. през който излиза въздуха. Буталцето се придвижда д о
момента, в който налягането се изравни с обратната сила на
пружината.
За да изпълни предназначението си ВЕД-метърът трябва
да отговаря на някои общоприети изисквания:
• да е преносим, нечуплив. лесен за обслужване и почист­
ване;
• да е точен (± 5%) и полученият резултат да е максимално
близък до реално издишания;

• точността да е еднаква по цялото протежение на скалата;
• скалата да е разграфена през 10 I/min, от 60 до 800 I/min
и да позволяват отчитане с точност до 5 1/min;
• да запазва непроменени техническите си параметри най-
малко за една година;
• експлоатационната инструкция да е точна и ясна.
Измерването на ВЕД е показано при липса на възможност
за спирометрия или когато е необходимо мониториране в ам­
булаторна обстановка на дихателната функция за по-продъл-
жителен срок. Доказано е, че ВЕД е усреднен пиков дебит
за върховите 300 ms от форсираната експирация на маневра­
та. Приема се, че ВЕД измерването отразява по-скоро про­
ходимостта на големите дихателни пътища, налице е добра
корелация с форсирания експираторен обем за 1 s (ФЕО^,
но е сравнително апроксимативен и не така чувствителен, в
сравнение с другите спирометрични показатели. Единиците,
в които се измерва ВЕД са литри за минута (1/min), като при
избор на такъв уред трябва да се има предвид, че съществу­
ват два типа - детски и за възрастни, които са с различен диа­
пазон на скалата. Диагностичната чувствителност на метода
е 81-89%, а специфичността му - 74-89%, като трябва да се
внимава за симулация.
Факторите, влияещи на ВЕД се разделят на
1. Физиологични:
• Размерът на екстраторакалните и големите интратора-
кални ДП, който нараства с нарастването на белия дроб (през
цялото детство) и неговия обем. Прегъването на врата на па­
циента също влияе на напречното им сечение и затова се из­
исква по време на изследването детето да е в изправено по­
ложение.
• Сила на дихателната мускулатура.
• Степен на волево усилие и координация при извърщване
на маньовъра от пациента.
• Скорост на промяна на белодробния обем. Има се пред-
вит, че издищването е най-бързо веднага след вдищване и
скоростта на издищване намалява при задържане на върха на
вдишването по-продължително време.
2. Патологични:
• нарущена структура на въздухоносните пътища;
• бронхоспазъм, оток на бронхиална лигавица, хипер- и
дискриния, деформиращ бронхит, белодробен емфизем и др.;
• рестриктивните процеси намаляват ВЕД поради пони­
жаване на белодробния обем, но в същото време могат да на­
раснат еластичните сили (напр. при паренхимни фибрози) и
нетната промяна може да не е съществена;
• промени в механиката на гръдния кощ и силата на ди­
хателните мускули, при анкилозиращ спондилит, болка след
гръдна травма, невро-мускулни заболявания и др.
Голямото предимство на ВЕД-метрията е, че може да се
провежда при деца на възраст над 4-5 години. При по-мал­
ките трябва да се предвиди известен период за тренировка,
като добрите опити трябва да бъдат поощрявани и награж­
давани. Всяко измерване трябва да има поне три опита, като
за валиден се взема най-високият от тях, без да се изисква
повтаряемост, както при маневрата на форсираната спиро­
метрия.
Указания, които трябва да се спазват при използване
пикфлоуметъра:
1. Уредът се занулява.
2. Детето е седнало, при изправен врат и поема дълбоко
въздух с отворена уста. Уредът се държи с една ръка, така че
пръстите да не пречат на движението на стрелката.
3. С устни се обхваща плътно мундщука на измерителя,
без да се кашля или поставя език в отвора. Следва еднократ­
но духане през него, което трябва да е колкото може по-сил­
но и по-бързо, без задържане в края на инспириума. Не е не­
обходимо да се издишва докрай, поради това, че ВЕД нор­
Функционално изследване на дишането в детска възраст 99
мално се достига 0,1-0,2 s след началото на форсираното из­
дишване
4. Стрелката се премества до положение, съответстващо
на ВЕД на пациента. Записва се числото, до което тя е спря­
ла.
5. Следват още две духания, като преди всяко от тях стрел
ката се връща в изходно положение, а получените резулта
също се записват.
6. Ако не се постигнат възпроизводими измервания в три­
те опита, правят се до 8 опита, но трябва да се внимава за
хипервентилация и/или бронхоспазъм по време на изследва­
нето. В случай, че получените резултати имат тенденция за
снижение при всеки следващ опит, фактът трябва да се от­
бележи и да се увеличи времето между отделните измерва­
ния. Ако по време на изследването се провокира кашлица, то
следва да се повтори, освен, ако тя е в края на опита и не води
до фалшиво повишение на резултата.
7. При мониторирането на ВЕД в домашни условия обик­
новено се регистрират сутрешните и вечерните стойности и
се записват в дневник или се представят графично.
8. Измерванията се извършват преди да се използват про-
тивоастматични медикаменти. Ако е необходимо, може да се
направят отделни измервания преди и след приема на лекар­
ствата.
След употреба мундщука се изплаква с хладка вода.
Възможни грешки при извърщване на ВЕД-метрията:
• недостатъчна сила на издишването, при малка възраст
или недостатъчно мотивировка на пациента;
• незахапване на мундштука между зъбите или недоста­
тъчно хермитизиране с устни около мундщука;
• неправилно положение на пациента (прав или легнал)
или на ВЕД-метъра (наведен, неподходящо хванат, пречка с
пръстите на движението на стрелката);
• недостатъчно дълбото вдишване и продължително за­
държане на въздуха, преди бързото издишване;
• „плюене" в уреда, запушване на мундщука с език и след
това рязко отпушване, което създава условия за рязка деком­
пресия и лъжливо високи резултати.
След няколкократни всекидневни измервания се отбеляз­
ва най-високия ВЕД, това е т.нар. максимално лично пости­
жение (МЛП) - важна изходна величина, по която се съди за
моментното състояние на обструктивното вентилаторно на­
рушение. Тя се постига при изследване в двуседмичен срок
по време когато детето е без субективни и обективни данни
за активност на заболяването, т.е. в клинична ремисия. Та­
зи стойност трябва да е близка по стойност до определена­
та по номограма. За да се определи МЛП максимално точно
е нужно да се използва само едно устройство, да се запис­
ват сутрешните и вечерните резултати в продължение на две
седмици и да се игнорират резултатите с голяма вариабил-
ност (допусканите разлики между отделните измервания са
по-малки от 5% или 10 I/min). При пациенти под двадесет и
четири години МЛП е валидно до 6 мес. след регистриране­
то му (поради значимата промяна при растежа на индивида),
а при по-възрастни валидността е 5 год. (поради ниския темп
на снижение с възрастта). Приблизителните стойности, на
които трябва да отговаря МЛП зависят от пола, възрастта и
теглото на пациента. Те се определят по номограма, чрез за­
сичане по абсцисната и ординатната ос. Определянето може
да стане и чрез елементарни компютърни програми, табли­
ци, електронни калкулатори, след въвеждане на същите дан­
ни за пациента (Таблици 10.2., 10.3. и 10.4.).
Стойностите на ВЕД могат да се изчислят и по следните
формули, валидни за възрастни пациенти:
1. Мъже: ВЕД = ((6,14 х височината в метри) -
(0,043 х възрастта в год.) + 0,15)) х 6 0
100 Клинична пулмология^детскат^ъзрас^

ВЕД в зависимост от възрастта на пациента

Момчета Момичета
Възраст(години) Г

брой PEF (l/min) брой PEP (l/min)

7 22 118,66 ± 17,67 26 109,41 ± 1 1 , 9 7 0,478

8 25 176,51 ± 2 3 , 0 1 28 169,44 ± 2 8 , 9 9 0,392
9 29 209,52 ± 19,09 28 197,01 ± 2 4 , 9 4 0,221
10 16 219,66 ± 2 3 , 0 9 10 216,09 ± 2 0 , 2 2 0,764
11 17 265,01 ± 2 8 , 7 8 14 263,07 ± 18,43 0,932
12 25 300,90 ± 29,09 28 275,60 ± 2 0 , 2 2 0,038
13 24 307,85 ± 32,38 26 283,33 ± 19,14 0,040
14 28 359,58 ± 15,45 20 321,76 ± 2 7 , 6 6 0,016

ВЕД в зависимост о т телесната м а с а на пациента

Момчета Момичета
Тегло (kg) Г

брой PEF (l/min) брой REE (l/min)

<20 39 141,37 ±30,67 45 144,32 ± 3 8 , 2 6 0,432

20-30 58 214,77 ±30,62 40 210,37 ±25,01 0,581
31-40 46 297,09 ± 28,54 56 276,25 ± 2 1 , 7 9 0,124
>40 43 353,22 ± 19,21 39 316,31 ± 2 7 , 9 3 0,002

ВЕД в зависимост о т ръста на пациента

Момчета Момичета
Височина ( c m ) Г

брой PEF (l/min) брой PEF (l/min)

<120 36 146,66 ± 3 2 , 1 5 42 138,75 ± 3 7 , 3 0 0,643

121-130 28 198,50 ± 19,54 24 192,94 ± 2 2 , 5 7 0,589
131-140 29 217,89 ± 19,02 22 210,33 ± 2 1 , 5 3 0,689
141-150 22 271,33 ±22,31 32 261,37 ± 17,87 0,222
151-160 27 299,41 ± 2 0 , 1 4 29 291,71 ± 2 1 , 0 7 0,391
161-170 20 337,22 ± 16,37 18 328,33 ± 18,34 0,264
171-180 2 3 6 6 , 4 7 ± 8,61 13 354,28 ± 7,07 0,867

2. Жени: ВЕД = ((5,5 х височината в метри) - Д е н о н о щ н а т а в а р и а б и л н о с т на ВЕД = [(вечерен ВЕД -

(0,30 х възрастта в год.) - 1 , 1 1 ) ) х 6 0 сутрешен ВЕД) / (вечерен ВЕД + сутрешен ВЕД) / 2] х 1 0 0 %

ВЕД-метрнята служи не само за измерване моментната Измерването на вариабилността на белодробната функ­

тежест на бронхиалната обструкция, но и за отразяване на
нейната вариабилност във времето. С помощта на ВЕД мо­
гат да се забележат настъпващи проблеми преди появата на
кашлица и „свирене" на гърдите, при започваща вирусна ин­
фекция или алергенна провокация. По този начин се обекти-
визира и мониторира провежданото лечение в амбулаторни
условия. Това позволява да се избере минимална доза и ми­
нимален брой на медикаментите, долавят се първите призна­
ци на влошаване в тежестта на заболяването, кога да се из­
ползват спасителни медикаменти или да се потърси специа­
лизирана медицинска помощ, или да се вземе мотивирано
решение за хоспитализация. Методът дава зъзможност и за
отчитане влиянието на различни провокиращи фактори - до­
машен прах, цигарен дим, домашни любимци, полени, влага,
физически усилия и други неспецифични дразнители. ВЕД-
метрията е рутинен метод за мониториране на астмата в по­
вечето европейски страни.
Индексът на денонощната амплитудна вариабилност
представлява отношението на денонощната амплитуда на
ВЕД към неговата средна стойност;
ция дава индиректна, но достоверна информация за бронхи­
алната хиперреактивност. Показателна за астма е денонощ­
ната флуктуация на ВЕД с повече от 15-20%. Ниски стойно­
сти на ВЕД с голяма денонощна амтитуда са белег за лош
контрол на астмата, докато нарастване на средния ВЕД
и/или намаляване на амплитудата показват стабилизиране
на състоянието. На базата на ВЕД е изградена и препоръч­
ваната светофарна (тризонова) система за оценка/самооцен-
ка контрола на заболяването, в някои международни консен-
суси за диагноза и лечение на астмата:
• Зелена зона - от 80 до 100% от МЛП или предвидения
ВЕД. Когато измерените стойности са в тази зона, липсват
астматични симптоми и детето е с нормална физическа ак­
тивност. Продължава се без промяна на предписаното меди­
каментозно лечение.
• Жълта зона - от 60 до 80% от МЛП или предвидения
ВЕД. Внимание! Налице е макар и дискретна симптомати­
ка - кашлица, хрипове, свирене! Детето се събужда през но­
щта от астматични пристъпи и има нужда от инхалации с
бързодействащ бронходилататор (SABA).

• Червена зона - по-малко от 60% от М Л П или предвиде­
ния ВЕД. Внимание - опастност! Детето се нуждае от спеш­
на медицинска помощ.
Пример: При М Л П 300 1/min, то зелената зона е между
240 и 300 l/min, жълтата - между 180 и 240 l/min, а червена­
та е под 180 l/min.
Тази „светофарна" система предлага лесна за разбиране
оценка на моментното състояние на заболяването у детето и
определяне на терапевтичните дейности в зависимост от зо­
ната, в която се намира. Успехът на контрола на астмата за­
виси до голяма степен от сътрудничеството между детето и
неговите родители от една страна и от друга - лекаря. Кон­
тактът между тях, обмяната на информация, обсъждането на
състоянието и поведението, могат да се подобрят чрез точно
изпълнената ВЕД-метрия. Така може да се постигне макси­
мално добър контрол на астмата.
ЛИТЕРАТУРА
1. В Алергология - принципи и практика, ред Б Божков, МИ
АРСО. С , 2000
2. Ат Янев. ВЕД метрия - начин на контрол на бронхиалната
астма, Медикарт, х2007, 1. 18-19
3. Б Божков. Проследяване на върхов експираторен дебит
(ВЕД), http //www 2nam,bg/com/action/showBook7booklD=952
&elementlD=638&sectionlD=5
4 AARC Clinical Practice Guideline Infant/Toddler Pulmonary
Function Tests Respir Care 1995:40:761-768
5 Alifier M. De Boeck K Tidal breathing analysis in infants and
children A revtew. Clin Pulmonary Med 1999; 6: 73-81
6 American Thoracic Society: Gudelmes for methacholme and
exercise challenge testing - 2005 Am J Respir Cnt Care Med,
2005, 26, 319-338
7 An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement Idiopathic Pulmonary
Fibrosis: Evidence-based guidelines for diagnosis and
management Am J Respir Cnt Care Med 2011: 183 788-824
8 Arets, HG, Brackel HJ and van der Ent CK Forced expiratory
manoeuvres in children: do they meet ATS and ERS criteria for
spirometry? Eur respir J, 2001, 18. 655-660
9. ATS/ERS task force Standardisation of lung function testing -
interpretative strategies for lung function tests Eur Respir J 2005,
26:948-968
Функционално изследване на дишането в детска възраст 101
10. Brouwer AFJ et al: Home spirometry and asthma severity in children
Eur Respir J 2006; 28:1131 -1137
11. Brusasco V, R Crapo and G. Viegi ed.: Standardisation of the
measurement of lung volumes Eur Respir J 2005; 26: 511-522
12. Castile RG: Pulmonary function testing in children. In: Kendig's
textbook of pulmonary diseases in children, 2003, Williams &
Wilkins
13. Clarke JR, Silverman M Partial respiratory flow volume curves.
In Dezateux CA, Fletcher ME, Rabbette PS et al eds A manual
of infant lung function testing London: Institute of Cild Health,
1991: 83-92
14 Cöte J, Cartier A, Malo JL, Rouleau M, Boulet LP Compliance
with peak expiratory flow monitoring in home management of
asthma. Chest 1998;113(4):968
15. Cutrera R, Filtchev SI, Merolla R et al Analysis of expiratory
pattern for monitoring bronchial obstruction in school-age
children, Pediatr Pulmonol 1991; 10: 6-10
16. D R Neuspiel, Peak Flow Rate Measurement, http://emedicine
medscape com/article/1413347-overview#a 1
17 Gannon PF, Belcher J Pantm CF, Bürge PS: The effect of patient
technique and training on the accuracy of self-recorded peak
expiratory flow Eur Respir J 1999;14(1):28
18 Hammer J, and Eber Е editors : Pediatric pulmonary function
testing In Progress in respiratory research Vol 33 2005, Karger
AD Switzerland
19 Hast A, Hast AH, Ibsen T Peak expiratory flow rate in healthy
children aged 6-17 years Acta Paediatr 1994,83(12):1255-7
20. Lanteri CJ and Sly PD Change in respiratory mechanics with
age JAppI Physiol 1993; 74 369
21 Pamtch AB The Role of Pulmonary Function Testing in infants
Neoreviews 2004, 5 183-185
22 Papastameos C. Panitch HB, England SA, and Allen JL:
Devlopmental changes in chest wall compliance in infancy and
early childhood JAppI Physiol 1995; 78 179-, 192
23 Reddel HK, Marks Gb, Jenkins CR When can personal best
peak flow be determined for asthma action plans? Thorax 2004;
59(11) 922-4
24 Sh Mittal, Sh Gupta, A Kumar, K Singh, Regression equations
for peak expiratory flow m healthy children aged 7 to 14 years
from Punjab, Indi, Lung India, 2013, 30, 3, 183-186
25 Wagner J Pulmonary function testing Wagner J ed A practical
approach 2006, Williams & Wilkins, Baltimore
26. Zapletal A Lung function in children and adolescents Methods
and reference values Prog Resp Res, Karger, Basel, 1987
 Киселинно-алкално
състояние и неговите
нарушения

Стефан Костянев,
Анна Христова

1. Въведение 104
2. Обща патогенеза на нарушенията в киселинно-алкалното състояние 105
3. Класификция на нарушенията в киселинно-алкалното състояние 105
4. Характеристика на-основните нарушения в киселинно-алкалното състояние 106
4.1. Метаболитна ацидоза 106
4.2. Метаболитна алкалоза 108
4.3. Респираторна ацидоза 108
4.4. Респираторна алкалоза 109
4.5. Смесени нарушения 109
4.6. Анионна разлика 110
5. Диагностичните ключове за оценка на киселинно-алкалното състояние 110
6. Лечението на метаболитните киселинно-алкални нарушения 111
 J04 Клинична пулмология в детскачт възраст
1. В ъ в е д е н и е
Киселинно-алкалното състояние (КАС) включва процеси­
те на продукция, транспортиране и отделяне на водородни­
те катиони (Н+) и свързаните с тях йони - НС0 3 ", CI", Р043 и
др. Наред със съкращението КАС, в практиката се използват
и други абревиатури: KAP (киселинно-алкално равновесие),
АКР (алкално-киселинно равновесие) и АКБ (алкално-кисе­
линен баланс).
Регулирането на концентрацията Н+ в определени грани­
ци има силата на физиологичен закон за организма (закон за
изохидрията), защото от него зависят активността на ензи­
мите (всеки ензим има свой pH оптимум), ефектите на хор :
моните, нивата на електролитите, клетъчното делене и рас­
теж, транспорта през клетъчните мембрани, състоянието на
рецепторите и техните лиганди и структурата на белтъците.
Живата клетка непрекъснато създава, размества и отстраня­
ва различни рН-градиенти.
По силата на традициите, концентрацията Н* се предста­
вя не с техните абсолютни стойности (напр. 40 nmol.l '), а ка­
то отрицателния десетичен логаритъм на тези концентрации
в средата, изразена в g mol.l' 1 (напр. pH = -log l 0 [H'] = 7,40).
Концентрацията на водородните катиони в биологичните
течности в човешкия организъм се движи в много широк ди­
апазон: от рН=0,8 в стомаха до рН=8,1 в панкреатичния сок.
Докато средната стойност на pH в артериалната кръв е около
7,40, в цереброспиналната течност - около 7,30, в "типична­
та" клетка pH е около 7,20. С други думи ние сме "алкални"
по устройство, макар че по същество сме "фабрика" за про­
изводство на кисели продукти - близо 70 000 000 nmol Н* се
образуват и консумират от организма за 24 часа.
Определянето ни показателите на КАС е задължително:
• при всички критични състояния;
• при всички интоксикации;
• при наличието на органна недостатъчност;
• преди, по време и след хирургични операции;
• при болните в интензивните звена.
Според рагпичните клинични консенсуси, кръвните газове
и pH-анализът имат най-висока информативна стойност
между всички лабораторни изследвания
Повечето от нарушенията в КАС при деца са същите, как­
то при възрастните, но има и някои особености. Най-често
срещаните проблеми в периода на новороденото са респира­
торните заболявания, водещи до ДН. О т друга страна много
от наследствените заболявания на метаболизма, свързани с
натрупването на органични киселини се манифестират още
през детството. Плазмените бикарбонати при новороденото
са по-ниски от тези на възрастните (около 20-22 mmol.l' 1 ) по­
ради по-ниския бъбречен праг и по-малкия капацитет за ре-
абсорбция на бикарбонати. Колкото по-недоносено е детето,
толкова по-малко са бикарбонатите. Важно е да се отбележи,
че поради тази особеност и обстоятелството, че киселинна­
та екскреция при новороденото работи на своя максимален
капацитет, новороденото има ограничени възможности да се
справя с киселинно натоварване. Но компенсаторните въз­
можности бързо се подобряват след първите месеци. Това
има важно значение, защото до края на първата година, кисе­
линната продукция на kg т.м. при кърмачето е по-голяма, от­
колкото при възрастни (продукцията на фиксирани киселини
е между 2 и •*, mmol.kg"1 на ден). Показателите на КАС стават
идентични с тези на възрастните между 7 и 12 години.
Отравянията при децата, които водят до сериозни нару­
шения в КАС, също имат своя специфика, в сравнение с те­
зи при възрастните. Например при отравяне със салицила-
ти при възрастните индивиди се наблюдава типично смесено
разстройство на КАС - метаболитна ацидоза и респираторна
алкалоза, докато при децата е налице обикновено само мета­
болитна ацидоза, към която в определени случаи може да се
прибави и кетоацидоза.
Речникът на термините (ключовите понятия на КАС) е да­
ден в Таблица 11.1., а основните показатели на КАС в арте­
риална кръв и техния референтен диапазон - в Таблица 11.2.
Според концепцията на Bronsted-Lowry кисели са тези
метаболити, които с а донатори на Н+ (респ. протони). Те но­
сят положителен заряд и действат като акцептори за електро­
ни, според химичната концепция на Lewis. Основите са ме­
таболити, акцептори на Н ' йони. Те имат отрицателен заряд
и притежават способността д а отдават електрони.
Важно е да се разбере разликата между понятията ацидоза
и ацидемия. респ. алкалоза и алкалемия, защото в практика­
та не са редки случаите, когато зад неутралемията (pH меж­
ду 7,35 и 7,45) се крият алкалоза или ацидоза, а дори и двата
патофизиологични процеса.
Всяка една от компонентите на КАС - рСО,, НСО,"(BE),
pH, както и рО, оказват самостоятелно въздействие върху ме­
таболизма, но основен детерминатор е вътреклетъчното pH.
Продукция. Метаболитните процеси в организма при
субстратна и кислородна наличност, и интактен метаболи­
зъм са протонно (Н") и бикарбонатно (НСО,') балансира­
ни. Образуваните метаболитни НСО, йони (~1 mol/24 h или
60 g/24 h) се преработват в черния дроб чрез орнитин-цитру-
лин-аргининовия цикъл. Образуваната урея (~0,5 mol/24 h)
се отделя с урината.
При 24-часов оборот от около 500 mol Н+, здравият орга­
низъм образува в излишък между 16 000 до 24 000 mmol въг-
ледиоксидни (респираторни) и от 60 до 100 mmol невъгледи-
оксидни (метаболитни) водородни йони. Първите отразяват
интензивността на аеробния метаболизъм, а вторите - раз­
граждането на сяросъдържашите аминокиселини, фосфо-,
нуклео- и гликопротеините.
Значение за протонния баланс има и храненето, което е
потенциален източник на Н+ йони и бикарбонати. Постъп­
ването в организма на хранителни продукти, богати на кати-
онни радикали (напр. месна храна) повишава метаболитното
образуване на Н ' йони. При внос на храни, богати с анион-
Речник на термините на киселинно-
алкалното състояние
Киселини - протонни донатори (донатори на Н4)
Основи - протонни акцептори (акцептори на H J
Буфер - комплекс, който пречи на внезапните промени в pH
Ацидемия - pH на кръвта < 7,35
Алкалемия - pH на кръвта > 7,45
Ацидоза - патофизиологичен процес, който води д о понижава­
не на pH
Алкалоза - патофизиологичен процес, който води д о повишава­
не на pH
Смесени нарушения - наличието на две или повече нарушения
в КАС
Основни показатели на киселинно-алкалното
•. ' състояние
pH Интегрален показател 7,35-7,45
рсо2 Дихателна компонента 3 5 - 4 5 m m Hg
нсо- Метаболитна компонента 2 2 - 2 6 mmol.I"1
ВЕ (BD)* ±3,0 mmol.I' 1 4
Метаболитна компонента
р02 Показател за белодробната ок- 80-100 m m Hg
сигенация
B
'E - base excess, B
6
D - base deficit, т.е. BE c негативна стойност
3ависи от морската височина и възрастта на индивида
 Киселинно-алкално състояние и неговите нарушения 105

ни съставки (зеленчуци, плодове), с е усилва продукцията на

3. Класификция на нарушенията
НС0 3 "йони.
Транспортнране. Своевременното отстраняване на отде­ в киселинно-алкалното състояние
лените от клетките Н* е функция на транскапилярната обмя­ Нарущенията в КАС са разнообразни и с хетерогенен ха­
на на течностите и органния кръвоток. Транспортирането на рактер, поради което интерпретацията им изисква компе­
Н* с е осъществява от буферните системи на плазмата и ерит­ тентност и опит. По-долу са представени някои от основните
роцитите. Най-важни са бикарбонатната (с относителен дял видове нарушения на КАС:
~ 53% от всички буфери) и хемоглобиновата буферни систе­ 1. Местни/Общи.
ми 35% от буферния капацитет на кръвта). Тези буферни 2. Респираторни/Метаболитни/Смесени.
системи с е наричат "открити", защото компонентите им с е 3. Компенсирани/Суб-/Некомпенсирани.
регулират. 4. Едносекторни/Двусекторни.
Съотнощението между съставките на отделните буфер­ 5. Леки/Средни/Тежки/Животоопасни.
ни двойки в системите (напр. NaHCO./HHCO,, Na,HPC)/ Ацидозите и алкалозите биват местни и общи. Първите
N a H , P 0 4 ) и др. е "огледало" за киселинно-алкалния профил са локализирани в даден участък - клетка, тъкан или орган,
на болния. Най-щироко в диагностиката с е използва отно- а вторите засягат извънклетъчното пространство. В зависи­
щението бикарбонати/въглена киселина. То е залегнало и в мост от първичното засягане на респираторните и/или мета­
уравнението на Henderson ( 1 ) и Henderson-Hasselbalch (2), болитните Н' йони, ацидозите и алкалозите с е делят на 3 о с ­
използвани щироко за отчитане на отклоненията в различни новни групи - респираторни, метаболитни и смесени. Спо­
номограми и диагностични програми. Тези уравнения пря­ ред тежестта те биват леки, средни, тежки и животозастра-
ко отразяват^аланса във функцията на регулаторните органи шаваши.
бъбреци (Н*-екскреция) и бели дробове (алвеоларна венти­ Показателите, референтните им стойности и начина на от­
лация) в обезпечаването на киселинно-алкалния режим. читане на отклоненията им в артериална (или артериализи-
рана капилярна кръв) са представени на Таблица 11.3.
ННСО3
[Н*] = 24 х Р ег у л а ц и я т а ма К А С и м а т р и стъпала: буферираие.
(1)
BHCCL к о м п е н с а ц и я и к о р е к ц и я . За д а с е разбере по-добре "пъ­
зелът" наречен КАС, са необходими още някои допълнител­
ВНСО3 24,0 20 ни физиологични факти. Неутрализирането на излишъка или
(2) pH = рК + log = 6,10 +log = — = 7,40 дефицита на Н* в извънклетъчното пространство с е извърш­
ннсо. 1,2 1 ва посредством:
1. Вътреклетъчно буфериране.
Функциите на буферните системи могат д а с е резюмират 2. Компенсаторни промени на рСО, при метаболитни и
по следния начин: на бикарбонатите, респ. BE, при респираторни нарушения,
• доставят или отстраняват Н* и така стабилизират pH; с цел възстановяване на съотношението В Н С 0 - : Н Н С 0 3 = 2 0
• действат в рамките на секунди; и нормализиране на pH. О б щ принцип на компенсациите в
• не предовратяват промените в pH, но ги забавят, което КАС е първичните респираторни отклонения да с е компен­
позволява на компенсаторните механизми д а свършат своя­ сират от метаболитни промени, а първичните метаболитни -
та работа. от респираторни.
Отделяне. Отстраняването на Н* с е извърщва чрез мета- 3. Усилване на процесите, отстраняващи молекулата д о -
болизиране (напр. превръщането на лактата в глюкоза и гли- натор или акцептор на Н* йони - кетотела, лактат, амоняк,
коген в черния дроб) или чрез извеждане в околната среда. бикарбонати и др.
Респираторните (въгледиоксидни) Н* с е изнасят от белия
дроб чрез алвеоларната вентилация. Метаболитните (невъг-
ледиоксидни) Н* йони с е отделят от бъбреците посредством Основни показатели на КАС и тяхната
Н*-екскрецията с урината - процесите на ацидогенеза и амо-
ниогенеза.
Показатели Стойности Диагностика
Отстраняването на бикарбонатите при нормални условия
е свързано с функцията на урейния цикъл в черния дроб. Те­ pH 7,36-7,44 Неутралемия
зи функции на черния др о б и есенциалната му роля в синтеза (Н*] nmol.l" 1 36-44 Нормопротонемия
на плазмените белтъци, го превръщат в равноправен член на <7,36 Ацидемия
комплекса бял дроб - бъбреци - черен дроб, който има реща- >44 Хиперпротонемия
ваща роля за регулацията на КАС. >7,44 Алкалиемия
<36 Хипопротонемия
рС0 2 , кРа m m H g 4,79-5,86 Нормокапния
2. Обща патогенеза на нарушенията 36,0-44,0
в киселинно-алкалното състояние >5,86 Хиперкапния
>44,0 Респираторна а ц и д о з а
Нарушенията в КАС възникват при неадекватност между <4,79 Хипокапния
продукцията и извеждането на водородните йони. При доми­ <36,0 Респираторна а л к а л о з а
ниране на продукцията (усилено образуване и/или намалено ст. HCOj" mmol.!' 1 21-27 Нормобикарбонатемия
отделяне) с е натрупват Н* и възниква ацидоза. Тя с е съчетава (плазма)' ±3,0 Нормален БЕ
с нарастване на Н* концентрация - ацидемия (хиперпротони- BE m m o l M (кръв) 6 <21,0 Хипобикарбонатемия
емия). Обратно, при преобладаване на отделянето им и/или <-3,0 BE - д е ф и ц и т
Метаболитна а ц и д о з а
свързване в организма, възниква дефицит на Н', вследствие
>27,0 Хипербикарбонатемия
недоимък на донори (ННСО,), и/или натрупване на протон- >+3,0 BE - и з л и ш ъ к
ни акцептори - В Н С О г и този патофизиологичен процес с е Метаболитна а л к а л о з а
означава като алкалоза. Тя с е придружава от понижаване на
протонната активност в организма - възниква алкалиемия •хт. НСО стандартни бикарбонати
(хипопротонемия). "BE - и з л и ш ъ к (недоимък) на б у ф е р н и б а з и
 jQf, Клинична пулмология в детската възраст
Вътреклетъчното буфериране се изразява във внасяне или
изнасяне на Н+ и HCOj- от клетките в замяна на Na+ , К + , Са2+
и CI'. При ацидоза Н+ и C I ' навлизат, а при алкалоза те изли­
зат от клетките.
Преразпределянето на електролитите се извършва при за­
пазване на броя и съотношението на положителните и от­
рицателните заряди. Тази йонообмяна е с различна интен­
зивност в отделните клетки и органи. Най-активно участие в
нея взимат еритроцитите, тубуларните клетки на бъбреците
и минералния матрикс на костите.
Адаптационните промени в компонентите на уравнението
на Henderson-Hasselbalch се осъществяват посредством ак­
тивни промени на алвеоларната вентилация и екскреторните
способности на бъбреците. Пълното адаптивно преустрой­
ство на белодробната вентилация и бъбречните екскретор-
ни способности изисква от 3 до 5 дни. След изтичане на фи­
зиологично потребното време за развитието на регулатор­
ния компенсаторен отговор, киселинно-алкалното смушение
преминава от остър в хроничен стадий. В зависимост от оп-
тималността на компенсациите хроничните киселинно-ал-
кални нарушения се разделят на:
1. Компенсирани - с целесъобразна физиологична ком­
пенсация.
2. Смесени - с нецелесъобразна компенсация, която може
да бъде липсваша, недостатъчна или прекомерна.
Трябва да се отбележи, че целесъобразната компенсация
не означава задължително pH нормализиране или достигна­
та неутралиемия. Пълното възстановяване на pH най-често е
проява не на компенсиране, а на отстраняване на причината
за отклонението.
4. Х а р а к т е р и с т и к а н а о с н о в н и т е н а р у ш е ­
ния в киселинно-алкалното състояние
Основните киселинно-алкални отклонения са: метаболит-
на ацидоза, метаболитна алкалоза, респираторна ацидоза и
респираторна алкалоза.
4.1. М е т а б о л и т н а а ц и д о з а
Тя представлява процес на натрупване на нереспираторни
(метаболитни) ЬГ йони в извънклетъчното пространство. Из­
лишъкът на метаболитни протонни донатори понижава кон­
центрацията на плазмените бикарбонати. Протонното нат­
рупване може да е следствие на по-голямо постъпване, на­
малено отделяне и/или на недостатъчно буфериране на НГ
йони в екстрацелуларния сектор. Това определя и основните
патогенетични механизми - акумулационен и ретенционен.
които формират метаболитната ацидоза.
1. Акумулиране на Н+ йони в организма поради:
• свръхобразуване - повишена ендогенна продукция на
протонни донатори (продукционна ацидоза);
• екзогенно внасяне на кисели продукти, отделяши Н+ йо­
ни;
• загуба на буфери, респ. бикарбонати.
2. Понижено отделяне на ЬГ йони от бъбреците и ретенци-
ята им в организма.
Първият механизъм довежда най-често до формиране на
тежка метаболитна ацидоза с бързо начало, а вторият до по­
лека ацидоза и има по-бавно развитие.
Основните ефекти на метаболитните ацидози са описани
на Таблица 11.4.
Продукционна ацидоза. Към нея спадат кетоацидозата,
лактатната ацидоза и различните ацидемии при генетични
или придобити метаболитни дефекти, остри и хронични ин­
токсикации, инфузиране на богати на аргинин и лизин хра­
нителни разтвори и др. При тази група в организма едновре­
менно се натрупват Н + и молекули донатори.
Е Ш Т Т Д Т Д Д Я г , Основни ефекти на метаболитните ацидози
Респираторни е ф е к т и
• Хипервентилация (Кусмаулово дишане)
• Преместване на оксихемоглобиновата дисоциационна крива
надясно
• Намаляване на 2,3 DPG в еритроцитите
Сьрдечно-съдови е ф е к т и
• Намален миокарден контрактилитет
• Повишена симпатикова активност (тахикардия, склонност к ъ м
ритъмни нарушения)
• Намалена съдова чувствителност към катехоламините
• Периферна артериоларна вазодилатация
• Веноконстрикция на периферните вени
• Вазоконстрикция на пулмоналнте артерии
• Патологични ефекти на хиперкалиемията върху сърцето
Други ефекти
• Повишено извличане на калций от костите (при хронична аци­
доза)
• Излизане на К* в извънклетъчното пространство (хиперкалие-
мия)
Кетоацидоза се наблюдава при повишено използване на
мастите като енергетичен източник - продължително гладу­
ване, декомпенсиран диабет, нарушения във въглехидратна­
та обмяна и/или трикарбоксиловия цикъл. Основният меха­
низъм на възникването й е повишената кетогенеза в черния
дроб - активиран р-хидрокси-Р-метилглутарил-КоА-цикъл.
Активирането на този цикъл в черния дроб е последица от
взаимодействието на два фактора:
• повишена мобилизация и доставяне на свободни мастни
киселини ( С М К ) в хепатоцитите;
• пренастройване на чернодробната функция към образу­
ване на кетотела от постъпвашите мастни киселини.
Първият от тях е в пряка зависимост от намалената инсу­
линова активност - абсолютна или относителна. Последната
се съпровожда с повишена липолиза в мастната тъкан, уси­
лена мобилизация на С М К от мастните депа и засиленото им
постъпване в черния дроб.
Вторият фактор отразява чернодробния кетогенен потен­
циал. Той се контролира главно от отношението глюкагон/
инсулин и от карнитина в хепатоцитите. И двата фактора по­
вишават скоростта на образуване на кетотела (ацетоацетат,
3-хидроксибутират и ацетон) в черния дроб.
Кетоацидозите се разделят на диабетни и недиабетни. Ди­
абетната кетоацидоза е изява на тежък хипоинсулинизъм и
се среща при стойности на кръвната захар над 22 mmol.И. Тя
е с бърз прогресивен ход, което налага интензивно лечение.
Характеризира с по-висок процент на ацетоацетат.
Недиабетните кетоацидози (гладуване, остра алкохолна
интоксикация, генетични дефекти във въглехидратния мета­
болизъм и др.) са основно ß-хидроксибутиратни, с ацетоаце­
тат под 10%. Те протичат по-протрахирано с кетонемия, коя­
то не превишава 10 mmol.l" 1 и често се представят под фор­
мата на различни смесени смущения в киселинно-алкалния
баланс (напр. деца с ацетонемично повръщане). Забавено­
то покачване на кетонемията при тях дава възможност да се
проявят нейните авторегулаторни и стабилизиращи ефекти,
а именно: директно потискане на липолизата в адипоцитите
и потенциране на инсулиновата секреция от ß-клетките. Осо­
бено внимание в последните години за кетоацидозата при
гладуване се отдава и на понижената кетолиза в мускулите.
Л а к т а т н а ацидоза. Хиперлактатацидемия се отчита при

концентрация на артериалния лактат над 1,5 mmol.И, но лак-
татна ацидоза възниква, когато лактатемията се съчетава с
ацидемия - pH <7,36 и/или BE под -6,0 mmol.l"1. Най-често
лактатната ацидоза е проява на т.нар. деструктивна лактате-
мия със стойности на лактата над 4-5 mmol.l' 1 . До лактатна
ацидоза довеждат всички състояния, които повишават отно­
шението продуциран/елиминиран лактат в организма.
Лактатната ацидоза се разделя на два основни патогене-
тични типа - хипоксична (тип А) и нехипоксична (дтмета-
болитна - типове Bl, В2 и ВЗ):
• Хипоксичната е изява на митохондриална хипоксия -
снижено тъканно рО, под критичните 2,0-2,7 кРа (15-20 mm
Hg), резултат на анаеробна мускулна активност или тъкан-
на хипоперфузия. Хипоаеробиозата стимулира гликолизата
и лактатната продукция. Възниква лактатна ацидоза с изли­
шък на лактат. Отношението лактат/пируват (т.нар. индекс
на Huckabee) нараства над 12:1.
• Нехипоксичната L-лактатна ацидоза е свързана с пре­
пятствия в лактатното използване, съчетано в някои случаи
с усилено образу ване на лактат (потенцирана гликолиза), по­
ради дефекти в кислородното енергооползотворяване. Най-
често тя е резултат на токсични (тип В2 - отравяния с ме-
танол, етанол, противовирусни препарати, ß-агонисти, ци­
аниди, фенформин и др.) или генетични аномалии в мито-
хондриалната респирация, гликонеогенезата и биотин-зави-
симите карбоксилазни ензимни системи (тип ВЗ). При тази
форма се повишават равномерно лактатът и пируватът и от­
ношението им е непроменено - до 12:1.
В детската възраст, когато лактатните ацидози се дължат
на вродени дефекти в пируваткарбоксилазата, фруктозо-1,6-
дифосфатазата или пируватдехидрогеназата. Често са на­
лице и сериозни нарушения в дейността на мозъка, черния
дроб и мускулите.
Хипоксичната и "спонтанната" дизметаболитна лактат-
ни ацидози са критични състояния, които пряко застрашават
живота на пациента. Този риск е проява на синергизма меж­
ду лактатния йон и протоните по отношение функциите на
калиевите и калциеви канали на клетката. Лактатната аци­
доза затруднява "затварянето" на К*-йоните и "отварянето"
на волтаж-зависимите С а " канали във възбудимите тъкани -
сърце, мускули, нерви. И двата лактатацидемични патогенни
механизма блокират функциите на възбудимите структури и
директно ги разстройват.
Генетично медиирани продукиионни ацидози. При тях
се продуцират различни органични киселини, включително
и кетокиселини. Най-тежко протичат метилмалоновата и пи-
роглутаминовата (5-оксопролинова) ацидемии. Свързани са
с различни аномалии в ензимните комплекси на метил-ма-
лонил-КоА мутазата и глутаминовия цикъл, респ. глутати-
онсинтазата. При хетерозиготни мутации в ензимните ком­
плекси, тези ацидози могат вторично да бъдат провокирани
от различни критични състояния (шок, сепсис, хирургическа
интервенция и др.). Тези вродени състояния, макар и да не
са чести, трябва да се имат в диференциално диагностичен
план при деца, при които рецидивирашите епизоди на мета­
болитна ацидоза с кома се предшестват от повръшане, уне­
сеност, хипотония или гърчове. Често се наблюдават и други
неврологични симптоми.
Нелекуваиите продукиионни ацидози притежават
способността да се самоподдържат. Формира се ацидозен
порочен кръг. Например нарастването на кетотелата и на лак­
тата над 5,0 mmol.l 1 потиска мускулната кетолиза и черно­
дробната гликонеогенеза и бързо задълбочава ацидозното
състояние.
Хипоалкалпа (буфернодефшимна) ацидоза. Възниква
при повишена загуба на бикарбонати и други буфери от из­
вънклетъчното пространство. Това става най-често през ГИТ
Киселинно-ачкално състояние и неговите нарушения 107
(фекалии, секрети) и през бъбреците. С фекалиите бикарбо­
нати се губят при диария - т.нар. диарична ацидоза. Това ста­
ва при диаричен обем над 4 литра за 24 часа, добавена бакте­
риална киселинна продукция в колона и първично или вто­
рично потисната бъбречна амониогенеза.
При чревни, билиарни и панкреатични фистули, отделе­
ните нормални количества секрети (1-2 литра за 24 часа) се
съчетават с хипоалкална ацидоза. Това се дължи на високите
НС0 3 "(бикарбондтни) и ниските С1_ стойности в тези секре­
ти. Буфернодефицитната метаболитна ацидоза се наблюдава
и при уретеросигмоидостомия, лошо функционираша уре-
тероилеостомия, употребата на хлорзадържаши лаксативни
средства, перорално прилагане на Са ++ и М§++соли и др.
С урината бикарбонати се губят при различните варианти
на тип 2 ренална тубуларна ацидоза, при употребата на ди-
уретици и др.
Самостоятелната загуба на бикарбонатни йони винаги се
балансира от еквивалентно покачване на хлоридните йони.
Ретенционна ацидоза. Тя придружава острата и ХБН и е
резултат на:
• невъзможност на бъбреците да екскретират нормално
образуваните Н* йони;
• задръжка на кисели метаболити - сулфати, фосфати, пи­
кочна киселина, средно- и малкомолекулни протонни дона-
тори и др.
Снижената киселинна екскреция най-често се дължи на
рязко ограничения брой действени нефрони, респ. намале­
на гломерулна филтрация при бъбречна недостатъчност, със
снижен Н* секреторен ренален капацитет и свързаните с не­
го бикарбоната реабсорбция, ацидо-и амониогенеза. Пони­
жаването на гломерулната филтрация под 20 ml.min 1 приба­
вя към тези механизми и задръжката на кисели метаболити,
съчетано и с вторично потискане на проксималната тубулна
ацидогенеза. Възниква т.нар. глобална или терминална ре­
тенционна ацидоза, която се наблюдава при пациентите с на­
преднала уремична ХБН.
Изолирано засягане на механизмите на реналната протон-
на екскреция стои в основата на реналните тубуларни ацидо­
зи (PTA). Различни дефекти в Н* екскреция на кортикални-
те и/или външно-медуларните събирателни каналчета фор­
мират типове I и 4 дистални тубуларни ацидози, нарушения
в бикарбонатната проксимална реабсорбция - на тип 2, а ед­
новременното засягане на проксималните и събирателните
тубули на тип 3. Главното патогенетично звено при дистал-
ните PTA е ограничената до загубена възможност да се ре­
генерират консумираните бикарбонати. Повечето PTA са на­
следствени и водят до хиперхлоремична метаболитна ацидо­
за в кърмаческа възраст. В тези случаи чести са проявите на
нарушение в калциевия метаболизъм и нарушенията на ме­
таболизма на витамин D, с прояви на ренален рахит. Оставе­
ни без лечение, те водят до забавено развитие на тези деца.
Компенсации при метаболитна ацидоза. 11овешкият ор­
ганизъм е сравнително толерантен към метаболитната аци­
доза. Долният биологичен лимит на pH, при който са въз­
можни жизнени функции е pH ~ 6,8. Компенсаторната хи-
покапния при метаболитната ацидоза, може да неутрализи­
ра до 4 0 ^ 5 % от натрупаните метаболитни Н4 йони. Нейна
клинична изява е дълбокото и шумно дишане на Kussmaul.
От своя страна клетките са в състояние да буферират и от­
срочат отделянето до 57% от Н* йони. Ефективността на ком­
пенсаторните механизми се определя от скоростта на про-
тонното акумулиране и патогенетичната форма на ацидоза-
та. Например при ретенционната ацидоза, костите са способ­
ни напълно да "изземат" от извънклетъчното пространство
дневно 25-30 mmol Н*. Това определя и стационарния ход
на ацидозното състояние за разлика например от декомпен-
сирания захарен диабет, острите интоксикации, шока и др..
108 Клинична пулмология в детската възраст
където количеството на образуваните ЬГ йони достига 1500
mmol/ 24 ч. и ацидозата бързо прогресира. Полезността на
респираторната компенсация в този случай е ограничена от
негативните ефекти на хипокапнията върху киселинната бъ­
бречна екскреция.
4.2. Метаболитна алкалоза
Тя представлява процес на намаляване и/или дефицит на
метаболитни (нереспираторни) Н+ йони в организма. Доми­
нирането на протонните акцептори се проявява с повишена
концентрация на бикарбонатите в екстрацелуларното прос­
транство. За възникване на метаболитна алкалоза е необхо­
димо:
• новообразуване или внасяне на бикарбонати;
• стабилизиране (фиксиране) на алкалното състояние.
Органите, които могат да бъдат би карбонати и генератори
са ГИТ, дисталните и събирателни бъбречни тубули и черни­
ят дроб. Новообразуване на бикарбонати в ГИТ настъпва при
повишена загуба на HCl (напр. профузни повръщания, сто­
машни промивки и др.) - т.нар. гастрална алкалоза или при
потискане на СГ/НСО," помпа на илеума и/или колона (кон-
генитална хлоридна диария).
Реналният бикарбонатен генератор се активира от хлори-
ден недоимък и всички състояния, стимулиращи ацидогене-
зата, амониогенезата и йонообмяната на Na* срещу К+ или Н*
като калиев дефицит (хипокалиемична алкалоза), повишена
секреция на минералкортикоиди (хиперкортикална алкало­
за), продължителна употреба на бримкови и тиазидни диуре-
тици (диуретична алкалоза), стесняване на извънклетъчния
обем с превалираша загуба от телесните пространства на Н*
йони или на СГспрямо НСО,' (т.нар. контракционна или хи-
пообемна алкалоза).
Черният дроб превръща внесените органични аниони
(лактат, ацетат и др.) в натриев бикарбонат. При натоварване
на организма с тези соли, синтезираните бикарбонатни йони
превишават консумацията им в урейния цикъл, което води д о
алкалозно състояние.
Усилено внасяне на бикарбонати се наблюдава главно в
интензивните центрове при неконтролирано, "ентусиазира­
но" лечение на метаболитната ацидоза. В тези случаи на­
стъпва "хипералкална" алкалоза. Причина за метаболитна
алкалоза може да бъде и хипоалбуминемията.
Метаболитните алкалози се разделят нахлоридзависими и
хлориднезависими
Хлоридзависимата се съчетава по принцип с хипохло-
ридемия и нормален или понижен екстрацелуларен обем
(ЕЦО) - безсолен режим, повръщания, стомашни промивки
и др. Бъбреците пестят максимално хлорните йони - хлори-
дурията е под 20 mmol.1"'/24 h.
Хлориднезависи.мата метаболитна алкаюза протича
най-често с повишен екстрацелуларен обем. Среща се при
повишена алдостеронова секреция и/или повишена сензи-
тивност към хормона, оточни състояния, бъбречна недоста­
тъчност, тежка хипокалиемия. Хлоридурията винаги е над
20 mmol.l 1 , дори над 40 mmol.! 1 . Съчетаването на метабо­
литната алкалоза с артериална хипертензия е указание за ан­
гажиране на кортикостероид-медиирано ренално бикарбо-
натно генериране и с натриева задръжка. Хлориднезависи-
мата метаболитна алкалоза с нормотензия се среща при про­
дължително диуретично лечение, синдрома на Bartter и изра­
зен клетъчен К+ дефицит.
Всяка метаболитна алкалоза, която продължава над 24 ча­
са, се съчетава с адаптивно задържане на Н+ йони в дистал­
ните тубули. Задържаните Н+ йони по механизма на Берли-
нер усилват обмяната на Na* срещу К+ и водят до хипокали­
емия. я от своя страна допълнително активира протонната
екскреция в дисталния сегмент на нефрона. Оформя се поро­
чен кръг, който поддържа алкалозата. Едновременно с това
се включва и т.нар. механизъм на Darrow-Cotlov - йонообмя­
ната на 3 калиеви йона от клетката срещу 2 натриеви и един
Н+ йон от екстрацелуларното пространство. Това често води
до състояние на извънклетъчна алкалоза, съчетана с вътре­
клетъчна ацидоза.
Компенсации п р и м е т а б о л и т н а алкалоза. Човешкият
организъм е по-малко толерантен към метаболитната алка­
лоза, отколкото към метаболитната ацидоза. Покачването на
pH само с 0,3 единици достига точката на несъвместимост с
живота - pH >7,7. Както и при респираторната алкалоза, така
и при метаболитната, повишената нервно-мускулна възбуди-
мост се манифестира при pH >7,55. В зависимост от тежест­
та си, алкалиемията може д а се,прояви с цяла гама от симп­
томи, от парестезии до тетания.
Компенсациите при метаболитната алкалоза са сравни­
телно по-слабо изразени. Вътреклетъчното буфериране мо­
же да неутрализира до 1/3 от образуваните бикарбонати.
Компенсаторната хиперкапния е слабо проявена. Причина за
това са развитието на вътреклетъчна ацидоза и артериалната
хипоксия, която придружава компенсаторната хиповентила-
ция. Клинично тя може д а се изяви с по-забавено и повърх­
ностно дишане - хипо- и/или брадипнея. Често се срещат
болни, при които метаболитната алкалоза се съчетава с нор-
мо- и хипокапния. В тези случаи хипокапнията се разглеж­
да като проява на "своеобразна" адаптация, дестабилизира­
ща алкалозната настройка на бъбреците и усилваща бикар-
бонатната екскреция.
4.3. Респираторна ацидоза
Патофизиологично състояние, характеризиращо се с по­
качване на въгледиоксидните Н* йони, респ. напрежението
на СО, в организма над 44 m m H g - хиперкапния (хиперкар-
бия). В практиката понятията респираторна ацидоза и хи­
перкапния се използват като синоними, но това не винаги е
правилно. Например, при смесено нарушение от типа на ме­
таболитна ацидоза и респираторна ацидоза, рСО, може да
е доста по-малко от 44 mmHg. За разликата между измере­
ното и т.нар. "очаквано" рСО, ще стане дума при смесени­
те нарушения на КАС. Респираторната ацидоза най-често е
налице, когато организмът отделя СО, с вентилаторен обем,
който е неадекватно нисък на метаболитната продукция. Тъй
като СО, е бърз и мощен вентилаторен стимул, хиперкапни-
ята, респ. респираторната ацидоза, възниква при намалена
алвеоларна вентилация или при дишане на обогатена с С 0 2
газова смес, а не при повишена СО, продукция. Следовател­
но, основното патогенетично звено за възникване на респи­
раторна ацидоза е алвеоларната хиповенпипация. Последна­
та е проява на остра или напреднала ХДН. При дишане на
атмосферен въздух, тя задължително се придружава от арте­
риална хипоксия. В анестезиологичната практика хиперкап-
нията може д а се дължи на превдишване (rebreathing) или на
неадекватна механичната вентилация. Затова капнографията
е задължителна за мониториране в анестезиологията.
Най-честите клинични състояния, които водят до респи­
раторна ацидоза, са показани на Таблица 11.5.
Комненсацнн. Близо 9 9 % от буферирането при остра ре­
спираторна ацидоза е вътреклетъчно и е лимитирано от ка­
пацитета на буферите (протеини, фосфати и хемоглобина в
еритроцитите). Емпирично погледнато, [НС0 3 "] се увелича­
ва с 1 mmol.! 1 за всеки 10 mmHg повишаване на рСО, над ре-
ферентния лимит от 40 mmHg. Изявата на реналната компен­
сация при респираторна ацидоза настъпва след 6-12 h. Въз­
никването и се дължи на образуването на допълнително ко­
личество бикарбонати - стимулирана ацидо- и амониогенеза
и потисната С1"/НС0 3 " помпа в илеума. За пълното й реали­
зиране е необходим период от 3 до 5 дни. Ако причината за

ТАБЛИЦА 11.5. Клинични състояния, водещи до респираторна ацидоза
Остра а ц и д о з а
Депресия на дихателния център
Травми, хеморагии, наркотични медикаменти
Невромускулни дихателни дефекти
Парализи, мионеврални синаптични блокове
Обструкция на дихателните пътища
Чуждо тяло, оток, спазъм на дихателните пътища
Остра рестрикция, торакално разхерметизиране
Пулмонални циркулаторни „катастрофи"
Емболизъм, генерализиран пулмонален вазоспазъм
Масивни алвеоларни блокове на газообмена
Токсичен, възпалителен, застоен белодробен оток
Хиалинно-мембранна болест
алвеолараната хиповентилация все още не е отстранена, о с т ­
рата респираторна ацидоза преминава в хронична. К о м п е н ­
саторната бикарбонатемия се съчетава с хипохлоридемия и /
или нарастване на натриевото съдържание - хиперволемия.
Хиперкапничната хиперволемия е важен д е к о м п е н с и р а ш
фактор в белодробната патология. Церебралните ефекти на
хиперкапнията са м н о г о важни о т к л и н и ч н а гледна точка, за­
щото наред със стимулацията на дихателния център, те уве­
личават мозъчния кръвоток и вътречерепното налягане. Това
може да доведе д о главоболие, дезориентация и неврологич­
на симптоматика. Коматозното състояние на пациентите се
дължи на комбинирания ефект на високите с т о й н о с т и въгле­
родния д и о к с и д ( п р и с т о й н о с т и над 100 m m H g ) , артериална­
та хипоксия и повищеното вътречерепно налягане.
В т е ж к и т е случаи единствено интубирането и A B на бо­
лните могат да възстановят алвеоларната вентилация. Бър­
зата корекция на р С О , може да доведе д о хипотензивна ре­
акция, защото се премахва симпатико-стимулиращия ефект
на хиперкапнията. И м а случаи, п р и к о и т о за да се намали
риска от баротравама, оксигенацията се п о с т и г а на фона на
т.нар. "пермисивна х и п е р к а п н и я " . И н е р т н о с т т а на бъбречни­
те компенсаторни механизми е п р и ч и н а т а за постхиперкап-
неичната ачкалоза при болните на механична вентилация в
интензивните звена.
За п р е в е н ц и я т а на р е с п и р а т о р н а т а а и и д о з а трябва да
се говори при високорисковите пациенти в интензивните
звена и операционните зали. М о н и т о р и р а н е т о на кръвните
газове, подържането на проходимостта на дихателните пъ­
тища при пациентите с нарушено съзнание и специално в н и ­
мание към тези, на които се прилагат депресанти или невро-
мускулни релаксанти, са важни елементи на тази превенция.
За още подробности при нарушенията възникнали в хода
на Д Н - вж. главата " Д и х а т е л н а недостатъчност".
4.4. Р е с п и р а т о р н а а л к а л о з а
Това е състояние, при което р С 0 2 се понижава <36 m m H g .
Нарича се още х и п о к а п н и я ( х и п о к а р б и я ) и се д ъ л ж и на ал­
веоларна хипервентилация. Стимулация на дишането се на­
блюдава при следните случаи: белодробна конгестия (J-ме-
ханорецепторен механизъм), пулмонален микроемболи-
зъм, бронхоконстрикция със "закъсняване" на рефлекса на
Hering-Breuer (стреч-рецепторен механизъм), артериална х и ­
поксия (хеморецепторен механизъм); л и к в о р н а и извънкле­
тъчна мозъчна ацидоза (директен, централно-рецепторен
механизъм); бременност (прогестеронов механизъм); чер­
нодробна недостатъчност (амониемичен механизъм); и н т о к ­
сикация със салицилати (салицилатен механизъм); сепсис,
причинен о т С г а т - н е г а т и в н и м и к р о о р г а н и з м и (ендотокси-
нов механизъм); болкови състояния и психоемоционална
Киселинно-алкално състояние и неговите нарушения 109
Хронична а ц и д о з а
Хронична обструктивна белодробна болест
Бронхопулмонална дисплазия
Бронхиална астма
Хронични рестриктивни дефекти
Кифосколиоза, хидроторакс, пулмофиброза
Прогресиращи дихателни невро-мускулни нарушения
Полиомиелити, мултиплена склероза, мускулни дистрофии, поли-
миозити
Мозъчни тумори, седативни средства
Тежкостепенно затлъстяване
Pickwick синдром
т р е в о ж н о с т ( л и м б и ч н о - х и п о т а л а м и ч н а стимулация); т р е с к а
и хипертермии (температурно-медииран механизъм); волево
(кортикална стимулация).
К о м п е н с а ц и и . Х и п о к а п н и я т а води д о понижаване на
плазмените Н С О , още в първите 10-15 min, което компен­
сира 3 5 ^ 4 0 % о т п р о т о н н и я дефицит, резултат на по-ефектив­
но вътреклетъчно буфериране. В него най-голямо участие
има обмяната на извънклетъчния Н С О , срещу вътреклетъ­
чен C I (ефект на Nasse-Hamburger) в еритроцитите и усиле­
ната п р о д у к ц и я и отделяне на лактат о т клетките. Ренална-
та компенсация се проявява след период о т 6 д о 12 часа. Т я
се изразява в потиснат Н*-секреторен тубуларен капацитет и
повишена екскреция на " и з л и ш н и т е " бикарбонати. Метабо-
литната компенсация д о с т и г а максималната си ефективност
след период о т 3 ^ 1 д н и . когато може да се нормализира плаз­
мената а к т и в н о с т на Н " .
Респираторната алкалоза е единственото киселинно-ал­
кално смущение, при което компенсаторните механизми п р и
леките и средностепенни нарушения са в състояние да въз­
становят p H д о 7,40-7,44. В условията на персистираща т е ж ­
ка х и п о к а п н и я се създава в ъ з м о ж н о с т компенсаторно да се
индуцира метаболитна ацидоза, при която бикарбонатната
концентрация се снижава под 12,0 mmol.I" 1 Това състояние
се интерпретира о т някои автори, като " м а к с и м а л н о " ком­
пенсирана респираторна алкалоза, а о т д р у г и като смесено
състояние - респираторна алкалоза и метаболитна ацидоза.
4.5. С м е с е н и н а р у ш е н и я
В к л и н и ч н а т а п р а к т и к а се наблюдават най-различни ком­
б и н а ц и и о т киселинно-алкални нарушения, които се г р у п и ­
рат на д в о й н и или т р о й н и . Д в о й н и т е могат да бъдат така съ­
четани, че взаимно да усилват или неутрализират изменени­
ята в протонната активност. В първия случай се наблюдават
к р и т и ч н и ацидемии или алкалиемии, които изискват с п е ш н о
лечение. Във втория случай често има неутралиемия, тъй ка­
т о прибавеното нарушение се наслагва към компенсациите и
и м и т и р а състояние на " с в р ъ х к о м п е н с и р а н о с т " .
Един о т най-добрите количествени индекси за оценка на
респираторната ацидоза и нейното участие в смесените на­
рушения е разликата м е ж д у актуалните и т.нар. " о ч а к в а н и "
стойности на р С О „ изчислени п о следната формула:
(3) Очаквано рСО ( m m H g ) = 1,5 х
(актуални (HCOJ ) + 8 m m H g
Например, ако при пациент с кетоацидоза бикарбонати­
те са 12 m m o l . I а очакваното р С О , по горната формула е
26 m m H g , тогава измерено р С О , о т порядъка на 38 m m H g
(т.е. н о р м о к а п н и я ! ) е доказателство за наличието и на респи-
 110 Клинична пулмология в детската възраст
раторна ацндоза. Всичко идва на мястото си, когато отбеле­
жим клиничния факт, че диабетикът, при който са наблюда­
вани тези стойности, има и пневмония.
При тройните нарушения на КАС е налице прибавяне на
респираторно отклонение (ацидоза или алкалоза) към двой­
ното нарушение - метаболитна ацидоза и метаболитна алка­
лоза. Разшифроването на комплексните смущения се осно­
вава на клиничния анализ, йонограмата, патобиохимичните
данни и изчисляването на някои допълнителни индекси, като
анионна разлика и делта отношение.
4.6. А н н о н н а р а з л и к а
Анионната разлика (anion gap; АГ) е разликата между
[Na+] и сумата от [ Н С О / ] и [CI ], и се означава като анионен
ran (gap - пролука, пропаст):
(4) АГ = [Na*| - (IHCOj"] + [CI"])
Нормалните стойности на АГ са 12 ± 2 mmol.l Алтерна­
тивната формула за АГ включва и К+, но поради много по-
малките му стойности в сравнение с останалите електроли­
ти, тази формула не се използва извън нефрологичните отде­
ления. Анионната разлика се базира на закона за електроне-
утралността - плазмата съдържа еднакъв брой положителни
и отрицателни йони.
АГ се използва за разделяне на метаболитните ацидози в
две подгрупи - ацидози с голям АГ и ацидош е нормален
АГ, което е важен ориентир за определяне на причината за
метаболитната ацидоза. Най-голям АГ се наблюдава при ке-
тоацидозата и при лактатната ацидоза. Ацидоза с нормален
АГ е хиперхлоремичната метаболитна ацидоза, която обик-
новенно се дължи на патология на храносмилателната систе­
ма или на бъбречните тубули. Проблемът при използването
на АГ е в точността при определяне на електролитите. Ос­
вен това нивото на албумина съшо има значение за големи­
ната на А Г
Анионна разлика при някои видове метаболитна ацидоза
с голям АГ е показана по-долу:
• салицилатите увеличават АГ до 20 mmol.l 1 ;
• бъбречната недостатъчност увеличава АГ до 25 mmol.l 1 ;
• диабетната кетоацидоза увеличава АГ до 35^К) mmol.l" 1 ;
• лактатната ацидоза увеличава АГ над 35 (>50) mmol.l 1 ;
Анионната разлика участва в изчисляването на един до­
пълнителен показател, използван за етиологична диагности­
ка на матаболитните ацидози, известен като делта отноше­
ние (Delta Ratio), което се определя по следната формула (5):
(5) Делта-отношение (ДО) = увеличаване
на анионния гап/намаляване на бикарбонатите
Например, при хиперхлоремичната метаболитна ацидоза
с нормален АГ делта отношението <0,4, при неусложнените
метаболитни ацодози с голям АГ, Д О е между 1 и 2, при лак-
татна ацидоза Д О е около 1,6, а стойности над 2,0 предпола­
гат състояния на предварително увеличени бикарбонати (съ­
пътстваща метаболитна алкалоза или компенсирана респи­
раторна ацидоза). Трябва да се отбележи, че при интерпрета-
цията на АГ и ДО трябва д а се подхожда с голяма предпазли­
вост. При комплексните разстройства на КАС се използват и
други индекси като уринен АГ, осмоларен гап и др.
5.Диагностичните ключове
за оценка на К А С
Те могат да се формулират по следния начин:
1. При нарушенията на КАС няма патогномонични симп­
томи, затова показателите на КАС трябва да бъдат директно
измервани. Това е и първата стъпка - разпознаване на нару­
шението и определянето на неговата тежест.
2. Оценката на КАС винаги е комплексна: освен показа­
телите на КАС трябва д а се интерпретират стойностите на
електролитите, урината, анамнезата, статуса, проведеното
лечение. Това е втората стъпка - диагностициране на причи­
ната за нарушението в КАС.
Лечението винаги е етиологично.
A L B O A BEACH 14
Диагностиката в интензивните единици изисква монито­
ринг и адекватна оценка на кислородния, киселинно-алкалния
и електролитния профил на артериалната кръв. За улесняване
на диагностиката и обучението в тази област са предложени
редица диагностични програми. В катедрата по Патофизиоло-
гия към Медицински университет Пловдив ние (проф. Дими­
тър Илучев и проф. Стефан Костянев) създадохме алгоритъм
и софтуерен продукт, които дават възможност за експертна ла­
бораторна и патофизиологична диагноза на:
• кислородния статус;
• киселинно-алкалния статус;
• електролитния статус;
• триизмерна диаграма за оценка на циркулаторната хи­
поксия;
• диаграма за оценка на риска от дихателна депресия при
кислородотерапия;
• лактатна карта за оценка на тъканната хипоксия.
Алгоритъмът и съответният софтуерен продукт са съо­
бразени със съвременните достижения в тази област и с ня­
кои от основните положения на т.нар. Deep Picture на шко­
лата на О. Siggaard-Andersen и носят наименование A L B O A
BEACH*, което представлява абревиатура на пълното загла­
вие на програмата на английски език - Algorithm for Blood
Oxygen, Acid-Base, Electrolytes, And respective CHarts.
При създаването на програмата бяха изпълнени следните
задачи и условия:
1. Създаден е продукт, който да работи в on-line и в off-line
режим, максимално удобен за работа и насочен към съвре­
менните многофункционални кръвно-газови анализатори.
2. Автоматичната интерпретация на данните се извърш­
ва по модулен и по комплексен алгоритъм, като се стига д о
лабораторна и патофизиологична диагноза с отпечатване на
протоколи, в които оптимално се съчетават цифрови и гра­
фични данни.
3. Програмата позволява създаването на голяма и гъвкава
база от данни, които са лесно достъпни за преглед и обработ­
ка, съобразно целите на рутинната диагностика, обучението
и научните изследвания.
4. Не на последно място, програмата е достатъчно издър­
жана като съвременен софтуерен продукт (гъвкава, отворена
за промени, бърза, атрактивна).
Някои от типичните панели на тази програма са изложени
на Фигура 11.1. и могат д а бъдат предоставени на читатели­
те за диагностика и обучение.
Принципите, залегнали в киселинно-алкалння алгори­
тъм, се основават на следните положения:
• Начален анализ на всеки един от базисните параметри
в уравнението на Henderson-Haselbalch: pH, рСО,, SB (BE).
Преценяват се характера, вида и тежестта на нарушенията.
• Оценка на адекватността на компенсациите.
• Използване на анионния ran за оценка на метаболитни­
те нарушения.
• Отчитане на ацидо-базичните ефекти върху електролит­
ните показатели, с възможност за по-точно диагностициране
както на комплексните нарушения, така и на преобладава­
щите в клиниката смесени електролитно-алкално-киселин-
ни разстройства.

Лабораторна диагноза
Ацидемия
Хиперкапния
Нормобикарбонатемия
Хипоксемия
Фигура 11.1. Работни панели на ALBOA BEACH®
6. Лечението на метаболнтннте
к и с е л инно- а л к а лни н а р у ш е н и я
То е преди всичко етиологично. Това е лечението на; диа­
бетната кома, шока, интоксикацията, пневмонията, сепсиса,
бъбречната недостатъчност и др. Корекция се налага само,
когато ацидемията или алкалиемията са животозастрашава-
ши: стойности на pH под 7,10-7,15 (риск от колапс) или над
7,55-7,60 (прояви натетания и малигнена камерна аритмия).
Последните проучвания показват, че широко застъпено­
то коригиране на метаболитната ацидоза с NaHCO невинаги
е оправдано, а в някои случаи даже опасно. Например, при
болни с метаболитна ацидоза, придружена с хемодинамич-
ни разстройства и тъканна хипоперфузия и/или тежко нару­
шен метаболизъм (диабет, шок и др.), инфузираният NaHCO
чрез покачването на тъканното рСО, и свързаното с него до­
пълнително снижаване на вътреклетъчното pH, оказва нега­
тивен кардио-циркулаторен ефект, който може да доведе до
хемодинамичен срив. При тези случаи (pH на кръвта под 7,0,
дори под 6,9, при наличие на циркулаторни нарушения и въ­
преки провеждането на адекватна флуидотерапия), се препо­
ръчва прилагането на карбикарб, Na-дихлорацетат и Т Н А М .
Прилагането на бикарбонати е оправдано в случаите на
неорганична метаболитна ацидиоза (ацидоза с нормален
АГ), при нужда от спешно коригиране на хиперкалиемията
или за да се промоцира алкална диуреза (засилване на ек-
скрецията на салицилати). Но дори и в тези случаи вентила­
цията трябва да е интактна, за да се елиминира допълнител­
ното количество въглероден диоксид, което се получава при
буферирането на киселите продукти от внесения бикарбонат.
Киселинно-алкално състояние и неговите нарушения III
При животозастрашаваша метаболитна алкалоза се при­
лага бавно капково инфузия на 0,15 mol/1 HCl в централна
вена или разтвор от лизинхидрохлорид и/или аргининхидро-
хлорид.
Коригирането на метаболитните киселинно-алкални де­
фекти изисква не само информация за буферния дефицит
или излишък, но съшо така и съобразяване с телесната маса,
изразеността на компенсациите и спазването на принципа на
постепенност на корекцията.
О т с т р а н я в а н е т о на респираторните нарушения налага
оптимизиране на вентилаторния обем - адекватна алвеолар­
ната вентилация при респираторна ацидоза и коригиране на
излишната вентилация при респираторна алкалоза.
ЛИТЕРАТУРА
1 Rose BD Clinical Physiology of Acid Base and Electrolyte
Disorders, III Edition, McGraw Hill, New York, 1989
2 lluchev D, S Kostianev, A Atanassov, S Lazarov Blood gases,
electrolytes and metabolic monitoring in children with acute
failure of vital function Acta Anaesth Scand, 1995, 39, Suppl.107,
249-255
3. Cawley MJ, DJ Skaar, ML Anderson, CW Hanson Mechanical
ventilation and pharmacologic strategies for acute respiratory
distress syndrome Pharmacotherapy, 1998, 18, 1, 140-155
4 Siggaard Andersen O M Siggaard Andersen The oxygen status
algorithm, a computer program for calculating and displaying pH
and blood gas data Scand J Clin Lab Invest, 1990, 50, Suppl
203, 29-45
5 Hekking M, ES Gelsema, J Lindemans A new representation of
acid-base disturbances Intern J Bio-Med Comp, 1994, 36, 209-
221
 112 Клинична пулмология в детската възраст
6. Hekking М, J Lindemans, ES Gelsema A computer program
for the multivariate and graphic monitoring of acid base data in
an intensive care unit. Proc Ann Symp Comput Appl Med Care,
1995, 52-56
7. Hooper J. WJ Marschall, AL Miller. Log-jam in acid base education
and investigation why make it so difficult? Ann Clin Biochem, 1998,
35. 85-93
8. Fulop M Flow diagrams for the diagnosis of acid-base disorders. J
Emerg Med. 1998, 16, 97-109
9. Fulop M. Algorithms for diagnosing some electrolyte disorders.
Am J Emerg Med, 1998, 16, 76-84
10. Siggaard Andersen M, O Siggaard Andersen Oxygen status
algorithm, version 3 with some applications Acta Anaesth Scand,
1995. 39. Suppl 107. 13-20
11 Siggaard Andersen O, IH Gothgen. Oxygen and acid base
parameters of arterial and mixed venous blood, relevant versus
redundant. Acta Anaesth Scand, 1995, 39, Suppl 107, 21-27.
12. Iluchev D, S Kostianev. The deep picture method -Aprerequisite
for new studies in blood gas analysis. Blood Gas News, 1994, 3,
7-10
13. Iluchev D, S Kostianev, A Atanasov. A three-dimensional diagram
for assessment of hypoxic conditions Blood Gas News, 1997,
6. 7-9
14 Brandis K. Acid-Base Physiology. http;//www anaesthesiaMCQ
com Nov. 2008
15 GrogonoAW Acid-Base Tutorial http://www.acid-base.com/ind3x.
php#MedEd Mar. 2010
 Образна диагностика
в детската пулмология

Георги Хаджигеоргиев,
Ваня Страхинова

1. Образни методи на изследване в детската пулмология 114

2. Рентгенови особености на органите на дишането в детска възраст 117
3. Промени в рентгеновия образ на белия дроб 118
3.1. Намалена сила на белодробната сянка 118
3.1.1. Видове слаби сенки в белия дроб 119
3.1.2. Заболявания, протичащи с намалена сила на белодробната сянка 119
3.2. Увеличена сила на белодробната сянка 123
3.2.1. Видове силни сенки в белия дроб 123
3.2.2. Заболявания, протичащи с увеличена сила на белодробната сянка 125
3.3. Сложни сенки в белия дроб 128
3.3.1. Рентгенови образи на сложните сенки в белия дроб 128
3.3.2. Заболявания, представящи се със сложни сенки в белия дроб 128
3.4. Кръгли силни сенки в медиастинума 128
4. Ултразвуково изследване на гръден кош при деца 128
 Клинична пулмология в детската възраст
1. О б р а з н и методи н а и з с л е д в а н е
в детската п у л м о л о г и я
В ерата на ограничените възможности на останалите к л и ­
нични и параклинични методи на изследване на дихателна­
та система, информацията получавана с образните методи е
винаги изключително ценна, разнообразна и определяща за
диагностично-лечебния план на клинициста. И днес въпреки
голямото богатство и разнообразие о т б и о х и м и ч н и , б и о м о -
лекулярни, генетични и д р у г и нанотехнологии, при напре­
дъка осъществен в образнодиагностичните методи, послед­
ните остават с голямо значение за детската пулмология. И н ­
формацията получена за патологичния процес в белия дроб
с характеристиката на неговия образ, т о п и к а о т макроморфо-
логичен аспект, както и за развитието му след проведеното
лечение е незаменима. Тя в цялото си с л о ж н о разнообразие
би могла да намери пълно и правилно реализиране само ако
бъде съчетана с всички останали к л и н и ч н и данни, при съв­
местното обсъждане на случаите между к л и н и ц и с т а и спе­
циалиста по образна д и а г н о с т и к а .
През последните 10-15 години някои о т образнодиаг­
ностичните методи на изследване достигнаха забележител­
но развитие, с неимоверно нарастване обема от информация
получавана чрез тях. Цифровизацията на стандартните рент­
генови методи също е една значима крачка напред. П о с т и г ­
натите успехи в полезността на образодиагностичните ме­
тоди в клиничната дейност и потенциалната възможност за
многократно увеличение на информацията за патологичните
промени в дихателната система, определят мястото й на кра­
йъгълен камък в диагностичния алгоритъм на к л и н и ц и с т а .
Неотменимо правило при рентгеновото изследване на д и ­
хателната система е да се спазва основния п р и н ц и п A L A R A
(съкращение от A s L o w A s Reasonably Achievable), формули­
ран през 1954 година о т Международната Комисия п о Ради­
ационна Защита с цел минимизиране на вредното въздейст­
вие на йонизиращата радиация. Това определя задължител­
ното използване на C R или D R д и г и т а л н и рентгенови апа­
рати и строго следене с отбелязване лъчевите натоварващи
дози при всяко рентгеново изследване на дете, като се има
предвид дългия срок на живот, който му предстои.
Рентгеноскопията е исторически първият образнодиаг-
ностичен метод на изследване, който днес има о г р а н и ч е н о
приложение. М н о г о малко са показанията за използването й ,
като те са свързани предимно с ф у н к ц и о н а л н о - д и а г н о с т и ч н и
задачи - най-вече п о д в и ж н о с т на диафрагмата и медиастину-
ма при някои заболявания. П р и този метод на изследване се
Фигура 12.1. Р е н т г е н о г р а ф и я п о в р е м е на е к с п и р и у м и и н с п и р и у м на 2 - м е с е ч н о д е т е
създава възможност за по-лесно и голямо лъчево натоварва­
не на пациента, което е основния му недостатък.
Рентгенографията е основен метод за изследване на
органите на гръдния кощ, вкл. в детската патология. Го­
лямата разлика между плътностите на изпълнения с въз­
д у х бял дроб и тази на съдовете и бронхиалните стени да­
ва възможност за преценка както на нормалната анатомия
на органите и структурите, изграждащи гръдния кощ, та­
ка и на разпространението и т и п а на патологичните изме­
нения. Методът се явява първо стъпало в образодиагнос-
т и ч н и я алгоритъм. Той е лесно достъпен, свързан с мал­
ко лъчево натоварване, евтин и високо информативен. Съз­
дава м н о г о добра възможност за лесна и точна повторяе­
мост и сравнимост на образите в различните етапи на бо­
лестта. Използва се под форма на различни модификации -
латерография, д и р е к т н о уголемяване на образа, преекспона-
ция, полиграфия, цифрова обработка и други. П о всички те­
зи п р и ч и н и и днес рентгенографията остава актуална и ш и -
рокоприложима. А Ф О на детето изискват при него да се из­
ползват високочувствителни филми и къси експонационни
времена (0,01 s). Графията трябва да е извърщена по време
на и н с п и р и у м , при изправено положение на тялото, с ръце
вдигнати нагоре над главата, да обхваща основата на щията и
горната трета на корема, и да е симетрична (разстоянието о т
медиалния край на едната и другата клавикула до срединна-
та линия на тялото е едно и също). На добрата с н и м к а трябва
да личат първите 3 - ^ гръдни прещлена (останалите дискове
и прещлени се сливат в обща хомогенна силна сянка на ме-
диастинума), очертанията на трахеята и началото на главни­
те бронхи. Образите, получени в експириум, наподобяват те­
зи в легнало положение ( Ф и г у р а 12.1.). Детето не трябва да
плаче, тъй като тогава се засилва кръвонапълването на белия
дроб и се получават подвеждащи образи. Добрата и отчетли­
ва видимост на белодробните с т р у к т у р и е израз на добро ка­
чество на пулмографията. Н а недостатъчно експонираните
и " м е к и " с н и м к и се вижда м н о г о добре белодробната съдо­
ва мрежа и това може да се отчете, като крайхилусна възпа­
лителна реакция. В ъ з н и к в а необходимост за диференциална
диагноза с пневмония, кардиомегалия, медуастинални маси,
съдова конгестия, конгестивна сърдечна недостатъчност, бе­
лодробен о т о к .
П р и съмнение за о б с т р у к ц и я на Г Д П може да бъде полез­
на графията в лицева и профилна проекция ( Ф и г у р а 12.2.).
П р и ретрофарингеален абсцес се установява асиметрия
на субглотичното пространство, разширени превертебрални
меки тъкани, притискане и изместване на Д П и екстраалвео-
Фигура 12.2. Нормална р е н т г е н о г р а ф и я на шийната о б л а с т ( ф а с и п р о ф и л )

ларни въздушни колекции (Фигура 12.3.). При остър ларин- задебеляване на ариепиглотичните гънки. Подобни промени
готрахеобронхит на профилната графия би могло ла се уста­ са налице при ангиоедем на Quinque, травма от чуждо тяло,
нови разширение на ларинкса, уголемяване на епиглотиса и термични и корозивни изгаряния, кръвоизлив. При остър ви-
 Клинична пулмология в детската възраст
русен круп стеснението е на ниво първите 1-2 cm на трахея­
та, а при мембранозен круп в трахеята може да се види мем­
брана, която да се сбърка с ЧТ. За правилната интерпрета­
ция на получениете образи винаги е абсолютно необходимо
добро познаване на историята на заболяването. Конвенцио­
налното рентгеново изследване има и своите недостатъци -
рентгенографската находка в около 10% от случаите може да
е нормална, при доказан патологоанатомично субстрат; об­
разите са суперпозирани, което може да затрудни прецизно­
то определяне на мястото и типа на пораженията и да стане
причина за неправилна интерпретация.
Добре трябва да се познават артефактите на една рентге­
нова снимка. Те могат да се дължат на: кожна гънка; пелена
или друга част от несъблечено облекло; мониторни електро­
ди, марли, бинтове и левкопласт върху гръдния кош; укра­
шения; плитки от коса; дефект на самата рентгенова плака
(Фигура 12.4.).
Стандартните методи, като тамография, зонография.
бронхография и пневмамедиастинум сега имат най-вече ис­
торическо значение.
Компютърната томография (КТ), вкл. високоразре-
шителната К Т като нейна модификация и разнообразни­
ят постпроцесинг имат най-голяма възможност за прециз­
но анатомично неинва^ивно макроморфологично представя­
не на структурните елементи на трахео-бронхиалното дър­
во и белия дроб и на патологичните промени в тях. При то­
ва липсва суперпонирането на структурите и е налице добра
възможност за едновременна оценка на всички структури. В
сравнение с останалите образни методи на изследване, К Т
е метод на избор за представяне на белодробния интерсти-
циум, дистални бронхи, лобули и техните патологични про­
мени, така съшо на медиастиналните органи и структура­
та на гръдната стена и плеврата. Тя има най-голяма сензи-
тивност и специфичност при откриване на мастната тъкан
в норма и патология, разграничаване на течностните колек-
Фигура 12.4. Кожна гънка проектирана в лява белодобна основа (по
ции от солидни патологични промени, определяне на кръв­
ните колекции екстра- и интрапулмонално. Венозното апли-
циране на контрастна материя съпровожда задължително
правилното провеждане на К Т изследване на гръдния кош.
Възможностите на постпроцесинга създават непостижими
възможности за другите рентгенови методи за пространстве­
но представяне на патологичните процеси - тяхната васку-
ларизация, лумена на средни (виртуална бронхоскопия) и
малки бронхи и диференциране на причините (възпалителни
или туморни) за обструкцията. Явява се последно стъпало
в образодиагностичния алгоритъм за почти всички заболя­
вания на органите в гръдния кош в домена на образната ди­
агностика. Това оше повече важи за мултидетекторната КТ,
при която се използват мултислайс К Т апарати. Основно пре­
димство на последната е голямата скорост на набиране и об­
работване на информацията, което прави седацията при деца
ненужна, максимално ликвидира артефактите от движение
(на сърцето, неволеви движения, дихателни движения) и да­
ва възможност за точно проследяване болуса от контрастна­
та материя в артериалната, венозната и интерстицалната фа­
за на разпространението й. Така тя се явява високочувствите­
лен и специфичен метод за представяне на съдовата система.
В това отношение мултидетекторната К Т превъзхожда ехо-
графията, но отстъпва на магнитно-резонансната ангиогра-
фия, особено при определяне на тъканната характеристика.
Съшествено предимство е възможността за осъшествяване
Т А Б и ангиографски анализи на много съдови патологични
промени.
BupmyaiHa бронхоскопия Това е нова техника използваша
триизмерна реконструкция на двуизмерни образи на М Д К Т
за неинвазивна оценка на трахеобронхиалното дърво. Тя да­
ва възможности за идентификация на бронхиални обструк-
ции и ендолуменни лезии, както и за оценка на екстралумен-
на патология, което е ограничено за ФБС ( Ф и г у р а 12.5.).
Нейните недостатъци са при изобразяване на слабоизразе-
ните мукозни промени.
Ехографията е нерентгенов образодиагностичен метод
на изследване, който се извършва при леглото на пациента,
без да изисква седирането му. Източник на информацията
при изграждане на ехографския образ са отразените ултраз­
вукови вълни. Въздухът силно затруднява това изследване,
затова нормалният белодробен паренхим не се визуализира.
Ето защо методът намира приложение в изучаване на течно­
стните колекции в плевралната кухина, промените в гръдна­
та стена, горния медиастинум, диафрагмата и пристенно раз­
положените патологични процеси в паренхима. Така може да
се визуализират малки плеврални изливи, неустановени на
пулмографията. Ехографски може да се определи вида на из­
лива (хемоторакс), да се определи наличието на фибринозни
повлекла, плеврални уплътнения, инкапсулати и др. Методът
служи и като насочваша техника при извършване на пункции
и дренажи. Ехографията стои в основата на антенаталната
диагностика на много от вродените аномалии на белия дроб.
Магнитно резонансната томография (МРТ) е най-новия
образен метод. Различните енергитични нива на протоните
(на водорода, рядко на C r , Na,, и Р ;1 ) преди и след повли­
яване отвън с променливо магнитно поле (радиовълни с оп­
ределена честота) освен приложеното постоянно магнитно
поле са източник на информация, която се обработва с ком­
пютър. Тя е значително повече от тази на абсорбционните
коефициенти, използвани при КТ. Ето зашо мекотъканните
образи при М Р Т са много по-подробни (особено за мозъка)
от тези при К Т и с повече възможности за постпроцесинго-
ва обработка. Без контрастно усилване М Р Т открива интра-
торакални съдови аномалии и представя тъканната характе­
ристика на обемни формации. С използване на специалните
контрастни материи информацията се увеличава още повече.

Фигура 12.5. Виртуална бронхоскопия - езофагобронхиална фистула
Много са факторите, обуславящи по-трудната достъпност на
този образнодиагностичен метод спрямо КТ, о с о б е н о в дет­
ска възраст, която има свои допълнителни изисквания. Слу­
чаите в детсказа пулмология, при които МРТ дава повече ин­
формация от мултидетекторната КТ са редуцирани д о солид­
ни туморни формации в медиастинума.
2. Рентгенови особености на органите
на дишането в детска възраст
У новороденото гръдният кош има форма на пресечена
пирамида, с най-голям напречен диаметър в основата му.
Средните части на гръдната стена са леко вдлъбнати. Ребра­
та лежат почти хоризонтално, като предните им части са по-
високо разположени от задните. Високо стоят и ключиците, а
част от тях с е проектират ортоградно. Лопатките също стоят
високо, най-често извън белодробните полета. Белодробните
върхове могат да надвишават височината на 1-во ребро. Тра­
хеята и бронхите личат ясно. Белодробните полета са отно­
сително малки спрямо размерите на сърцето, рисунъкът и м е
богат и финно мрежест. Хилусните сенки са покрити от сян­
ката на сърцето, като с е виждат само отчасти при завъртане
на торакса. Те са с грубоклончест строеж. Поради неравно­
мерното разгъване на белия д р о б на новороденото понякога,
като нормална рентгенова находка в първите часове на живо­
та се откриват петнисти засенчвания от ателектатични учас­
тъци. Затова при съмнение за ХМБ с е препоръчва първата
пулмография да с е направи най-рано на 6-ия час след раж­
дането - това време е необходимо, за да с е резорбира фетал-
ната течност, изпълваша дихателните пътища и алвеолите.
Диафрагмалните куполи на новороденото стоят високо, поч­
ти на еднаква височина. В легнало положение те са на висо­
чината на 5 - 6 - т о ребро. Под дясната купола на диафрагмата
се вижда голямата силна сянка на черния дроб, а в ляво - го­
лемият въздушен мехур на стомаха. Дишането на новороде­
ното е неравномерно с кратки респираторни паузи, поняко­
га с асимитричност в движението на двете гръдни полови­
ни и нееднакви паузи между отделните дихателни движения.
Повърхностните дихателни движения с е редуват с дълбоки
Образна диагностика в Остската пулмология II7
вдишвания (дишане тип Chaine-Stockess), а ДЧ е 50-60/min.
Движенията на диафрагмата, установими рентгеноскопично
са по-ограничени.
В кърмаческата възраст гръдният кош постепенно с е сте­
снява в предно задна посока, добива овална форма към края
на първата година и става с по-голям надлъжен размер - Ф и ­
гура 12.6. а. Когато детето започне да с е изправя, формира
с е и лордозната извивка на гръбначния стълб, като с нара­
стването му на дължина ребрата постепенно с е спускат на­
долу. С възрастта детският гръден кош постепенно придоби­
ва конфигурацията на този у възрастния: с по-нисък стоеж
на ребрата, ключиците също слизат надолу и сенките им с е
проектират вече върху белодробните върхове. Към края на
първатата година диафрагмалните куполи лежат вече на ви-
сочижгга на 7 - 8 - м о ребро отпред. Докато при новороденото
в срединната сянка личат д о б р е всички гръдни прешлени, т о
след втората година с е виждат само горните 4 - 5 прешлена.
Кърмачето има д о б р е развита подкожна мастна тъкан и за­
това белодробните полета изглеждат леко воалирани. Бело­
дробният рисунък в тази възраст с е дължи в еднаква степен
на артериалните и венозните съдове. По-късно започват да
преобладават* сенките на артериите и при големите деца той
с е определя най-вече от артериалните разклонения. Главните
съдови клонове, изхождащи от хилусите, в посока на бело­
дробните основи и периферията на белия д р о б при кърмаче­
тата са извити дъговидно нагоре и навън, образувайки по то­
зи начин дъга, обратна на тази, която има при възрастните. С
удължаването на гръдният кош и слизането на диафрагмата,
белодробните съдове с е извиват в посока обратна на по-го­
ре споменатата и добиват ход, както при възрастния. В кър­
маческата възраст при силен експириум, по време на плач,
белодробният рисунък с е усилва, а при дълбок инспириум
намалява, като това явление е по-ясно изразено, в сравне­
ние с новородените. Поради широката срединна сянка, бело­
дробните хилуси на кърмачето не с е виждат на лицевата гра-
фия. При новороденото т е лежат на еднаква височина, при
кърмачето левият хилус с е проектира по-високо, а по-къс­
но между I - 5 - т а година на живота той излиза по-високо о т
десния. В кърмаческа и яслена възраст, при по-силно разви-
 Клинична пулмология в детската възраст

тата a. pulmonalis, левият хилус изглежда и по-голям от де­

сния. През 2-то шестмесечие на живота дясната хилусна сян­
ка излиза в белодробното поле; след 1-та година започва да
се вижда и лявата хилусна сянка - Ф и г у р а 12.6. б. След 2-та
година левия клон на белодробна артерия се очертава, като
отделна дъга върху лявото сърдечно очертание. По това вре­
ме започва да личи отдясно и светлата зона на десния бронх
(пространство на Delherm-Chaperon), а хилусните сенки вече
са добре видими и ясно отличими от срединната сянка. С те­
чение на времето структурата им загрубява и те добиват фор­
мата на хилусите у възрастните.
Срединната сянка при кърмачето се разширява на равни­
щето на ключиците и добре личи мястото на прехода на ме-
диастиналната във върховата плевра. При дишането тя мени
много по-добре широчината си, отколкото това става при въз­
растните хора - при вдишване се стеснява, а при издишване
се разширява, особено в горната и предната част. Широчина­
та на горната половина на медиастиналната сянка зависи от
развитието на тимуса, а на долната - от положението и фор­
мата на сърцето. Тимусът при новороденото е сравнително Фигура 12.7. Тимомегалия
•голям и определя по-особения вид на срединната сянка в та­
зи възраст. Той лежи върху основата на сърцето и големите олата, но поради малкия й размер, за да се получи рентгенов
съдове и изпъква леко в предния медиастинум. Нагоре може образ е необходимо участие на много алвеоли в патологич­
да стигне до шийната област. Двете му половини са асиме­ ния процес. Тогава се виждат характерни сенки и в зависи­
трични, дясната обикновенно е по-голяма. Неговата големина
мост от тяхното разпределение се оформя образа на патоло­
и форма при нормално развитото кърмаче са твърде различ­
гичния процес.
ни и причудливи, затова често е трудно да се направи разли­
ка между нормално големия тимус и неговата хиперплазия -
Ф и г у р а 12.7. Това става често причина и за отчитане на една
3.1. Н а м а л е н а с и л а
лъжлива кардиомегалия. След раждането тимусът продължа­ на белодробната с я н к а
ва да расте, но все по-бавно и през юношеството той вече на­ При патологични промени в белия дроб, водещи до увели­
пълно атрофира. чено количество въздух и намален коефициент на поглъщане
Бифуркацията на трахеята у новороденото е на ниво 2 - 3 - на лъчите, с т а т а на белодробната сянка намалява и се уве­
ти гръден прешлен, при кърмачето се вижда вече на равнище личава прозрачността на белодробния паренхим. Следва на­
на 4-ти, на 7-годишната възраст - върху 5-ти, а към 12-та го­ растване на светенето на екрана при скопичното изследване
дина достига нивото на 6-ти гръден прешлен. Тогава и про­
или по-силно почерняване на филма на графията.
екцията на manubrium sternii слиза надолу до нивото на 4-ия
Намалената по сила белодробна сянка се дължи на три ос­
торакален прешлен.
новни патоморфологични процеса:
1. Белодробен емфизем (общо или частично раздуване на
3. П р о м е н и в р е н т г е н о в и я о б р а з белия дроб).
на белия д р о б 2. Въшмиии кухини или пневмоторакс с притискане и
Нормалният рентгенов образ на белия дроб се определя от колабиране на дроба.
съотношението между тъканите, изграждащи гръдната сте­ 3. Намалено кръвонапълване на дроба или на част от
на, дихателните пътища (трахея и бронхи), газообменната него, последица от редуциране на малките разклонения на
част на белия дроб (алвеоли), кръвоносните съдове и бело­ a.pulmonalis или лошото им пълнене.
дробния интерстициум. Рентгеновите лъчи преминават през При белодробния емфизем е налице разширение на нор­
гръдния кош, поглъщат се от тъканите с определен коефи­ малните размери на белодробните алвеоли и разрушава­
циент на отслабване, при което се получават скопичен образ не на междуалвеоларните прегради. Като резултат се об­
на екрана и графичен - на рентгеновия филм. При изпълва­ разуват по-големи алвеоларни "мехури". При децата най-
не на въздушните пространства с клетки и/или течност се често емфиземът е последица на бронхиална обструкция -
създават условия за получаване на силна сянка. Най-малка­ ЧТ с вентилен механизъм, натрупване на гъст бронхиален
та морфологична единица на белодробния паренхим е алве- секрет, запушващ бронха (чуждо тяло от ендогенен произ-

Фигура 12.6. а) Нормална пулмография на 2-месечно дете; 6) Нормална п у л м о г р а ф и я на 6 - г о д и ш н о дете


ход), оток или деструкция на бронхиалната лигавица; спа­
зъм на бронхиалната мус^латура. При децата се наблюдават
характерни за възрастта форми на^гмфизем - вентилен меха­
низъм при вродена аномалия на бронхиалната стена (вроден
лобарен емфизем); общият емфизем може да се дължи на по­
вишено алвеоларно налягане, напр. при коклюш.
Вроденият (конституционален) емфизем се развива в мла­
да възраст и се дължи на дефицит на с^-антитрипсин (серу­
мен протеазен инхибитор). Като последица на неговата ни­
ска концентрация в алвеолите, там се натрупват голямо ко­
личество протеази. Нарушава се баланса протеази-антипро-
теази, при което неутрофилната еластаза разрушава еласти-
на и колагена в алвеоларните стени. Това обуславя развитие
на дифузен емфизем.
Острият функционален емфизем настъпва при физиче­
ски усилия и диспнеични състояния (особено чести при де­
цата), при което се увеличава виталния капацитет на белия
дроб.
Компенсаторният (викарен) емфизем най-често е части­
чен (по съседство), т.е около заболялата част на дроба (инфил­
трат, ателектаза, фиброза, ограничени плеврални сраствания).
По подобен механизъм при белодробна хипоплазия или след
извършена по различен повод лобектомия, може да настъпи
свръх раздуван е на контралатералния бял дроб.
Функционален емфизем - най-често е резултат на брон­
хиална обструкция, при бронхоспазъм, оток на лигавицата
на бронхите, натрупване от бронхиален секрет; на повишено
алвеолно налягане при коклюш.
Белодробният интерстициапен емфизем е изключително
рентгенологична диагноза. Той се характеризира с прониква­
не на въздуха от разкъсаните свръхраздути алвеоли в пери-
бронхиалната и периваскуларната съединителна тъкан и об­
разуване на множество различни по размери мехурчета, ло­
кализирани основно в интерлобуларните септи. Рентгеноло-
гично те се представят като множество малки слаби, овални
сенки, линейно разположени перибронхиално и по хода на
съдовете. В зависимост от разпространението на поражени­
ята се разграничават дифузна и локализирана форма.
При дифузен емфизем на рентгенографията е налице хо­
ризонтално разположение на диафрагмалните куполи, сър­
цето се открива по-малко (капковидно) и като че ли е кацна­
ло на дифрагмата. Ребрата са по-хоризонтални, а междуре-
брията по-широки - Ф и г у р а 12.8. При едностранен емфи­
зем описаните изменения саунилатерални, медиастиналната
сянка може да бъде изместена на противоположната страна.
Фигура 12.8. Двустранен дифузен е м ф и з е м
Образна диагностика в детската пулмология И9
Пне&мотораксът е усложнение, което възниква при раз­
лични белодробни заболявания. На пулмографията в съот­
ветното поле не се вижда белодробна структура, а еднород­
на слаба сянка и дробът е колабирал към хилуса. Възмож­
но е медиастиналната сянка да е изместена контралатерално
( Ф и г у р а 12.9.).
При слабо кръвонапълване на дроба, като последица на
хипоплазия на белодробната артерия съдовата му мрежа съ-
шо е по-слабо изразена. Съответно на това силата на бело­
дробната сянка е намалена, при липса на останалите призна­
ци на емфизем. При хипоплазия на единия от главните кло­
нове на a.pulmonalis измененията са едностранни.
Намалени по сила, окръглени и с различни размери без-
структурни сенки в белия дроб се установяват оше при ин-
терстициален емфизем, були, въздушни кисти и диафрамал-
на херния.
3.1.1. Видове слаби сенки в белпя дроб
1. Еднородна двустранно намалена по сила сянка на бе­
лия дроб.
2. Еднородна едностранно намалена по сила сянка на бе­
лия дроб.
3. Еднородно намалена по сила сянка на част от белия
дроб.
4. Окръглени намалени по сила сенки в белодробните по­
лета.
5. Тотална или частична безструктурна слаба сянка едно­
странно в белодробното поле.
3.1.2. Заболявания протичащи,
с намалена сила на белодробната сянка
Заболяванията протичащи, с намалена сила на белодроб­
ната сянка са представени в Таблица 12.1.
1. Д в у с т р а н н о елиоролио намаление силата на бело­
дробната с я н к а . Наблюдава се при следните заболявания:
белодробен емфизем, бронхиална астма, обструктивен брон­
хит, бронхиолит, коклюш, муковисцидоза, транзиторна та-
хипнея и мекониум аспирационен синдром у новороденото,
неонатална пневмония (вкл. хламидийна), вродена стеноза
на белодробната артерия.
Белодробен емфизем (идиопатичен; компенсаторен; ос­
тър; функционален) - наличие на двустранно увеличени бе­
лодробни полета с отчетливо намалена сила на сянката, раз-
Фигура 12.9. Лявостранен пневмоторакс и контралатерално измест-
ване на медиастинума
120 Клинична пулмология в детската възраст
Причини за белодробна хиперинфлация
Новородено
Нелекувана хиалинно-мембранна болест
Мекониална аспирация
Неонатална пневмония
ВСМ
Транзиторна тахипнея
Вроден лобарен ефизем
Компенсаторна хиперинфлация при контралатерална хипопла-
зия/агенезия
По-големи д е ц а
Вирусна инфекция (бронхиолит)
Астма
Бронхопулмонална дисплазия
Муковисцидоза
Дехидратация с метаболитна ацидоза
Облитериращ бронхиолит
Чуждо тяло в главен бронх
Компенсаторно при контралатерален белодробен колапс
ширени междуребрня, ниски и плоски диафрагмални купо­
ли; сърдечната сянка е с капковидна форма - вж. по-горе.
Бронхиална астма - рентгенологично се установява ле­
ко ивицесто усилен повече прихилусно белодробен рисунък,
при двустранно намалена сила на сянката на белия дроб -
Ф и г у р а 12.10. Диафрагмалните куполи са плоски и ниско
разположени, междуребрията широки, хилусите уголемени
и уплътнени. На места в белодробните полета може да се
установят дребнопетнисти сенки с неясни очертания. Чес­
то при астма настъпват усложнения, които променят както
клиничното протичане на заболяването, така и рентгенова­
та находка: пневмонични изменения, пневмомедиастинум и
подкожен емфизем, пневмоторакс, стенозиране на бронхи от
наличния в тях секрет с развитие на сегментни ателектази.
Рядко увеличената белодробна прозрачност при астма може
да е изразена повече едностранно - това налага в диферен-
циално-диагностичен план да се обсъжда аспирация на Ч Т
в ДП.
Обструктивен бронхит и бронхиолит - рентгенологич­
но се представят с отчетливо двустранно намаление на си­
лата на белодробната сянка и дребнопетнисти сенки в сред­
Фигура 12.10. Астма-лека двустранна хиперинфлация
ните и долни белодробни полета. Диафрамалните куполи са
плоски и ниски, хилусите в повечето случаи са неуголемени.
Честа находка са върховите субсегментни ателектази. Могат
да се наблюдават и фини дребнопетнисти сенки, предимно
паракардиално.
К о к л ю ш - налице са оскъдно изразени дребнопетнисти
сянки в средни и долни белодробни полета и слабо намале­
ние силата на сянката им извън реприз. Възможно е разви­
тието на субсегментни и сегментни ателектази, около кои­
то има участъци от компенсаторен емфизем. Понякога това
може да се комбинира с интерстициален или медиастинален
емфизем, или с пневмоторакс.
Муковисцидоза, На рентгенографиите в тези случаи няма
патогномонични изменения. В ранната фаза се установява
иормачеи образ или минимални промени (леко свръхраздува-
не на белия дроб, обратимо и дължащо се на мукозните та^
пи или мин имат но задебеляване на бронхиачните стени). С
еволюцията на заболяването се установяват и ателектази - на
места са налице различни по големина с намалена сила сен­
ки, на места с увеличена сила, наличие също на овални и три­
ъгълни силни сенки в средните или долни белодробни поле­
та. Рентгеновото изследване помага за установяване на доба­
вени пневмонични изменения или плеврални изливи. Харак­
терна находка са хилусната лимфаденомегалия или уголеме­
ните клонове на белодробната артерия. На фона на дифузния
емфизем обикновенно сърцето изглежда малко (капковидно),
но при развитие на белодробно сърце, сърдечната сянка се
уголемява и това е лош прогностичен белег. Рентгенограф-
ското изследване при M B не е основно за диагностика на за­
боляването, но то е критерий за проследяване на еволюция­
та и определяне на тежестта му. В литературата са известни
системата на Brasfield и тази на Chrispin-Norman за оценка на
рентгеновите находки при пациенти с M B ( Ф и г у р а 12.11.).
Вродена стеноза на белодробната артерия - силно на­
малени ивицисти сянки двустранно в белодробните полета в
зависимост от степента на хипоплазия на белодробната арте­
рия и намалена сила на сянката на белите дробове.
2. Едностранно тотално намаление силата на бело­
дробната с я н к а е налице в следните случаи: чуждо тяло в
ФиГура 12,11 Типична
' РентгеногРаФия н а г
РъДен к о ш П И М
Р УК0ВИС-
 Образна диагностика в детската пулмология 121

главен бронх (екзогенно или ендогенно от гъст секрет в гла­

вен бронх с развитие на вентилен механизъм), хипоплазия на
главен клон на a.pulmonalis. В случаите на силно изразен ед­
ностранен емфизем контралатералният бял дроб е леко при­
тиснат, поради хиповентилацията му. Графията може да бъ­
де разчетена неправилно и да се приеме, че патологията е от
страната на хиповентилацията, а страната с тотално намале­
ние на силата на белодробната сянка да се отчете като здрава.
При тези пациенти е валидно правилото: болестният процес
е там, където на аускултация дишането е отслабено.
Чуждо тяло в главен бронх. На графията то се изобра­
зява, само ако е метално - останалите ЧТ не се визуализи­
рат. Диагнозата се основава на измененията, настъпили в бе­
лия дроб след аспирацията и попадането на ЧТ в съответния
бронх. Много важно условие за правилната интерпретация е
пулмографията да е симетрична и качествена. Всяка асиме­
трия е свързана с промени в прозрачността на nape нх им а,
при което екзактната диагноза е .много затруднена. Обра­
зът зависи от това в какт>в бронх е попаднало ЧТ - главен,
лобарен, сегментен или субсегментен. Най-често засегнат е
десния долнолобарен бронх. При вентилен механизъм и за­
труднен експириум се развива емфизем. с намспена сита на
сянката на засегнатия бял дроб. в чийто главен бронх е за­
седнало ЧТ От тази страна междуребрията са широки, диа-
фрагмалният купол е разположен ниско, може да има измест­
ване на медиастинума на противоположната страна. По по­
Фигура 12.12. Вроден лобарен емфизем
добен начин рентгенологично се представя и т.нар. ендоген­
но чуждо тяло от гъст жилав секрет, заседнал в главен бронх,
с последвашо развитие на вентилен механизъм. в бронх, белодробен абсцес, пневматоцеле при деструктивна
Агенезия или хипоплазия на клон на a.pulmonalis - уста­ пневмония (Фигура 12.13.), частичен пневмоторакс, тубер­
новява се зависимост между тежеста на хипоплазия и нама­ кулозна каверна, вродена диафрагмална херния.
лението на силата на белодробната сянка. Подобна картина Изолирана въздушна киста. Рентгенологично се пред­
се наблюдава и при синдрома на Svvyer-James-McLeod - при­ ставя като овална слаба сянка с много тънки стени, различ­
добита белодробна патология след прекарана инфекция, коя­ на големина, разположена обикновенно в медиалната част на
то води до намалена васкуларизация и спиране на растежа и белия дроб. без промени в съседния паренхим. Понякога мо­
алвеоларизацията на белия дроб. Засегнатият бял дроб ос­ же да са налице пневмоторакс, изместване на медиастинал-
тава малък, а контралатералният компенсаторно хипертро- ната сянка, плеврален излив.
фичен. Налице е свръхраздуване на здравата белодробна по­ Вродена белодробна поликистоза. Касае се за аномалия,
ловина, с тотално намаление на силата на сянката й. Анало­ при която част от белия дроб се представя с много на брой
гичен рентгенов образ се наблюдава при белодробна хипо­ овални и елипсовидни слаби сенки, с дебели стени. При ин­
плазия и след лобектомия. Дифренциалната диагноза в тези фектирани кисти е възможно да се установи хомогенно за-
случаи се основава на комплексната оценка на клиничните сенчване на ангажираните белодробни полета. Големината
данни и образните изследвания, в т.ч. и на МДКТ с контрас- на засегнатия дроб е намалена и се виждат много препле­
но усилване, която представя най-добре белодробното съдо­ тени ивицести силни сенки. В 95% от случаите е засегнат
во русло. един лоб.
3. Елнородно намалена по сила сянка на част от белия
дроб. Установява се при вроден лобарен емфизем и вентилен
механизъм при деструктивна (стафилококова) пневмония.
Вроден лобарен емфизем. Касае се за аномалия, която се
характеризира със свръхраздуване на един от лобовете (най-
често горния ляв и средния десен) и компресия на останалата
част от дроба. Рядко може да засегне повече от един лоб. На
графията се установява едностранна слаба сянка, отчетливо
различаваща се от останалия нормален белодробен паренхим,
разположена на мястото на засегнатия белодробен лоб. Кръ­ гаЗЯ* J
воносната мрежа на засегнатия участък е намалена, но запазе­
на. От страната на патологията интеркосталните пространства
са разширени, а диафрагмалният купол е изгладен. Често има
изместване на медиастипалната сянка към здравата страна, с
хернииране на засегнатия бял дроб - Фигура 12.12.
Вентилен механизъм при деструктивна пневмония - ш
!•I
освен силни сенки с различна форма и големина се установя­
ват и слаби сенки, съшо с различна големина в зависимост от
броиха, в който се развива вентилния механизъм.
4. Окръглени намалени по сила сенки и белодробните
полета. Налице са при изолирана въдушна киста, вродена
поликистоза, бронхиектазии, ехинококова киста след пробив Фигура 12.13. Булозна пневмопатия
 122 Клинична пулмология в детската възраст

Бронхиектазии. Локализират се предимно в долните ло­

бове. средния десен лоб и лингулата. Може да са едно- или
двустранни. Разграничават се фокални (ограничени в един
сегмент или лоб) и разпространени (засягат повече лобове
в едната или двете белодробни половини). Визуализират се
като овални слаби сенки с дебели стени, оформящи киаси че­
с т т а сложна сянка тип "пчелна пита", с ивицисти силни
сянки в засегнатата област, често и с намалена по площ съ­
ответна белодробна част. При пациенти с MB може да са на­
лице бронхиектазии дори и при нормална рентгенова сним­
ка. Възможно е да се установят пристенни лентовидни сил­
ни сянки от плеврални сраствания. При наличие на секрет в
разширените бронхи може да има водно-въздушни нива. Съ­
пътстващите бронхиектазиите възпалителни или склеротич­
ни изменения придават още по-голяма сложност на сенките.
КТ находка е характерна - задебелена бронхиална стена и ди-
латация на лумена на засегнатите бронхи (интерстициални
хипердесни линеарни лезии) - Фигура 12.14. В това отно­
шение днес възможностите на КТ и високоразрешителната
КТ много ограничиха приложението като метод на бронхо-
графията с водоразтворим контраст. Изпълнените с контраст
нормални бронхи дават ивицести сенки, които изтъняват към
периферията на дроба. В зависимост от вида на бронхиекта­ измери плътността на сянката - съдържание на кистата е хи-
зиите се наблюдават едни или други промени във формата, поденсно, в сравнение с капсулата й. При атипична рентге­
лумена и разположението на сенките на изпълнените с кон­ нова находка е необходимо съобразяване с анамнестичните
траст бронхи. и клиничните данни, и с резултатите от лабораторните из­
Ехинококова киста. След пробив в бронх и цялостно следвания.
изхрачване на съдържимото й тя се визуализира като слаба Белодробен абсцес. Налице е слаба овална сянка, разпо­
пръстеновидна сянка с овапна форма, дебели стени и иви­ ложена сред силна сянка с р а н и ч н а големина и при посте­
чести силни сенки свързващи я с хилуса. Отклонения от то­ пенен преход на ситната сянка в околна белодробна струк­
зи образ са възможни. Ако е перфорирана само фиброзната тура. Често се установява хидроаерично ниво под слабата
капсула на ехинокока, между нея и хитиновата мембрана в сянка. Характерът на измененията зависи от състоянието на
горния полюс на кистата навлиза въдух - изобразява се сър­ дрениращия бронх, възпалителните изменения около кухи­
повидна слаба сянка с форма на менискус/луна. Това е т.нар. ната и наличието на некротични секвестри. При добра брон-
"симптом на отлепването". Ако пробивът е на капсулата и хи­ хална проходимост сянката е заобиколена от тесен слой въз­
тиновата мембрана и настъпи частично евакуиране на киста­ палителна инфилтрация. Вътрешната й граница е гладка и в
та, рентгенологично се наблюдава хидроаерична сянка. При първите дни след образуването в нея се наблюдава ниво от
отлепване на хитиновата мембрана, тя попада върху течност­ течност. При благоприятно развитие то бързо изчезва и кухи­
та и се стига до вълнообразно очертание на хидроаеричната ната става "суха". Възпалителната инфилтрация също нама­
сянка, т.нар. "симптом на хитиновата мембрана" или на „во­ лява и кухината намалява по размер. При лош дренаж нивото
дната лилия", Camelotte симптом - Фигури 12.15. и 12.16. остава значително, резорбцията на инфилтрацията се заба­
Диагнозата може да се уточни с КТ, при което ехинококът вя. Хроничният абсцес се визуализира като кухинната сянка
се представя като множествена или най-често солитарна ки- с неправилна форма, дебела стена, неправилни вътрешни и
стозна лезия с диаметър 1 до 20 cm, едностранна или дву­ външни граници. Около нея има различно изразени фиброз-
странна, локализирана предимно в долния лоб. Може да се ни изменения.
Туберкулозна каверна. Представя се като слаба сянка
обикновено с овална или неправилна форма, с различно де­
бела фиброзна стена във върховоподключичните белодроб-

Фигура 12.14. КТ при бронхиектазии Фигура 12.15. С и м п т о м н а "водната л и л и я "


ни полета сред силни ивицести сянки или сред силна сянка
неправилна по форма и с различна големина. О т тази наход­
ка до хилуса са налице ивичести сенки. Каверните са добре
дренирани и в тях обикновено не се вижда ниво. Съпътства­
щи фиброзни изменения придърпват хилусните сенки наго­
ре, едностранно или двустранно, в зависимост от разпрос­
транението на болестния процес. По същата причина орга­
ните на медиастинума са изместени, а диафрагмалните ку ­
поли фиксирани.
Вродена диафрагмен н а херния. Рентгеновото изследва­
не установява в долните белодробни полета, по-често в ля­
во, слаби овални или елипсовидни сенки от няколко до много
на брой с различно дебели неравни и рязко очертани стени
или разположени сред силни сенки с неправилна форма ( Ф и ­
гура 12.17.). Може да са налице хидроаерични нива. На това
място диафрагмалният купол е неравно очертан или липсва
проследяване на диафрагмата. Сърцето често е изместено на
противоположната страна. По промените установени на две
последователни пулмографии диафрагмалната херния може
да се разграничи от заболявания със сходен рентгенов образ
(деструктивна пневмония и белодробна поликистоза). С пе-
рорално даден контраст (метод на избор) се проследяват сто­
маха и червата, които са разположени интраторакално. От­
криването на херниалния отвор има голямо значение. Това
се постига обикновено с проследяване на пасажа на контрас-
ната материя в ГИТ, но от полза може да е и К Т изследване,
с характерната хетероденена лезия (течностно- или аероек-
вивалентна).
5. Безструктурна слаба сянка, ангажираща цялата
гръдна половина или част от нея. като израз на тотален или
Фигура 12.17. Диафрагмална херния
Образна диагностика в детската пулмология 123
частичен пневмоторакс. Тя е пристенно разположена, в нея
липсва белодробен съдов рисунък и се проследява висцерал-
ната плевра. Колабиралият към хилуса бял дроб на рентено-
графията дава по-силна сянка, тъй като обемът му е намален,
а плътността - засилена. Но неговата сянка не е по-силна от
тази на медиастинума, тъй като все пак дробът съдържа мал­
ко количество въздух. В някои случаи (вентилен механизъм)
е налице изместване на медиастинума. Пневмотораксът е по­
следица на баротравма при неправилно провеждана ИБВ,
особено у новороденото; при стафилококова или с друга ети­
ология деструктивна пневмония; усложнение след плеврал-
на пункция; при спукване на пневмоцеле или киста; проник­
ващо нараняване на гръдната стена. Наблюдават се и случаи
на идиопатичен, спонтанен П Т В зависимост от причината
рентгенологично се установяват и други, както силни сенки с
различна форма и големина, така и сложни сенки. При реци-
дивиращ П Т може да се установят изменения, израз на разви­
ваща се белодробна фиброза.
Пневмотраксът нерядко се съпътства от пневмамедиасти-
нум Въздухът в тези случаи най-често се визуализира като
слаба сянка около v.cava superior и големите кръвоносни съ­
дове и ги отграничава много добре латерално. В някои слу­
чаи зоната на слабата сянка обхваща сърдечната сянка от
всички страни, като пръстен, но може да се види и в дясната
белодробна основа (паракардиално) или в зоната на горната
апертура на гръдния кош (Фигура 12.18.). Възможно е от­
лепване на медиастиналната плевра - образът е като много
тънка, ивичеста слаба сянка, разположена около хилуса, над
и под него. М н о г о рядко, при голямо количество въздух, той
се вижда под сърдечната сянка.
3.2. Увеличена с и л а
на белодробната с я н к а
Когато рентгеновите лъчи преминали през гръдната стена
и белите дробове са с увеличен коефициент на отслабване се
получава увеличение на силата на белодробната сянка. Това
става при анатомично уплътнение на паренхима. Съответно
при скопичното изследване се намалява светенето на рентге­
новия екран от белодробните полета, а на графията намалява
почерняването на същите места.
3.2.1. Видове с и л н и с е н к и в белия дроб
1. Хомогенна силна сянка, заемаща едната гръдна полови­
на; един или повече лобове или сегменти.
2. Овални силни сенки с големина над 1 cm.
Фигура 12.18. Пневмомедиастинум
124 Клинична пулмология в детската възраст
3. Петнисти сянки с размер до 1 cm; дребнопетнисти и
ивицести силни сенки.
4. Овални силни пристенни сенки.
Хомогенно тотално намалена сила на белодробната сян­
ка (Таблица 12.2.) се наблюдава при масивен възпалителен
инфилтрат, както е при лобарната пневмококова пневмония
(pneumonia crouposa) и по-рядко при други бактериални и
небактериални пневмонии. При ателектаза. когато е обту-
риран главен бронх настъпва резорбция на въздушното съ­
държание в алвеолите на съответния бял дроб. При обтура-
ция на лобален или сегментиран бронх се увеличава силата
на съответния лоб или сегмент с резки граници, определящи
се от лобарната или сегментарна плевра.
Причини за едностранно засенчен
хемиторакс
С контралатерално изместване на медиастинума
Вродена диафрагмална херния
Масивен плеврален излив
Обширна паренхимна консолидация
Големи туморни маси (плевропулмонален бластом)
С ипсилатерално измесване на медиастинума
Белодробна аплазия/агенезия
Колапс на ипсилатералния б я л дроб
При масивни теврални изливи, вкл. хемоторакс, белият
дроб е свит в областта на хилуса, а течността заема цяло­
то плеврално пространство, което определя наличието на то­
тална силна сянка в съответната гръдна половина.
Двустранно тотално белодробно засенчване у новороде­
ното може да се установи при мъртъв плод, при хиалинно-
мембранна болест (бял дроб като "матово стъкло"), дифузна
белодробна хеморагия или централен по произход белодро­
бен оток, настъпил при масивен вътречерепен кръвоизлив,
алвеоларна протеиноза, различните форми на идиопатична-
та белодробна фиброза ( Ф и г у р а 12.19.). Неонаталната пнев­
мония също може да се представи с подобна рентгенография
и тогава тудно се отличава от ХМБ, но при пневмония мно­
го по-често се доказват съпътстващи плеврални изливи. Не
трябва да се забравя, че пневмонията е най-честото усложне­
ние на ХМБ, особено у деца лекувани с ИБВ.
Овални силни сенки - с големина над 1 cm се дължат на
специфични възпалителни изменения в белите дробове; па-
^ п ^ м а т о в о ' с т л о ^ н а KJ3 протеиноза
~ Д и ФУ з н о потъмняване на въздушното пространство на фасовата рентгенография и консолидация
разитни заболявания; гъбични възпалителни изменения (ас-
пергилом); на непаразитни кисти, изхождащи от структура­
та на броиха (бронхогенни кисти); доброкачествени и злока­
чествени новообразования от всички анатомични структури
на белия дроб; съдови малформации (Таблица 12.3.).
ТАБЛИЦА 1 2 . 3 .
Причини за множествени овални силни
сенки (нодули) в белия дроб
Инфекции
Гъбични; хистоплазмоза, кокцидиомикоза, кандидоза, крипто-
кокоза
Бактериални;туберкулоза
Вирусни; CMV, морбили
Септични емболи
Туморни метастази
Wilms
Остеогенен сарком
Хепатобластом
Рабдомиосарком
Ewing сарком
Лимфом
Съдови причини
Вегенерова грануломатоза
Множествени артерио-венозни малформации
Сенки с размер до 1 м м се наричат "милиарни ". Единич­
ни лезии с този размер са невидими на рентгенография. Фа­
ктът, че те се виждат се обяснява с феномена субепониране,
а това означава, че би трябвало белия дроб д а е дифузно за­
сегнат. Трябва да се има предвид, че размерът на множество
малки сенки не дава представа за реалния им размер. Чес­
то е необходимо д а се реши дали това засенчване изобщо
съществува, тъй като малките кръвоносни съдове нормално
могат да изглеждат като нодули. Важен белег при съмнител­
ни случаи е, че патологичните сенки засенчват съседните съ­
дове и следователно границите на медиастинума и диафраг­
мата могат да не бъдат ясно очертани като при норма.
Овални силни пристенни сенки - имат различна големи­
на, резки очертания предимно гладки стени и се дължат
най-често на инкапсулати в плевралното пространство с
различна етиология - възпалителни (бактериални, вирус­
ни), автоимунни циркулаторни нарушения, злокачествени
заболявания.
 Образна диагностика в детската пулмология 125

Ивичести и петнисти сипни сенки. Ивицестите сенки са

тесни, с различна дължина и се дължат на перибронховазал-
ни възпалителни промени. Петнистите сенки са резултат на
огнишни възпалителни промени с големина 1-5 mm, отавто-
имунни интерстициални промени; от запълване на алвеоли
с течности при остри и хронични циркулаторни нарушения; '•»йьяЗг-"?
разпространени фиброзни интерстициални процеси; кръвни
заболявания. ,ЩГГ 'Я ^

3.2.2. Заболявания, протичащи с

увеличена сила на белодробната сянка
1. Хомогенна силна сянка, заемаша едната грьлна по­
ловина, еднн нлн повече лобове или сегменти.
Пневмонии с различна етиология (вирусни, бактериал­
ни, паразитарни, микотични, аспирационни и други). В за­
висимост от локализацията: лобарни и сегментни. Рентгено-
логично се характеризират със ситна еднородна сянка, анга­
жираща ц я ю т а гръдна половина, един u m няколко л о б а или
сегменти - Фигура 12.20. Налице е отчетлива бронхогра-
ма. Формата, големината и разположението на засенчването
зависят от засегнатия участък. Очертанията му не са резки.
При засягане на горния лоб засенчването е хомогенно в ос­
новата си, интензивно, рязко ограничено отдолу по интерло-
ба. В краниална посока то обикновено отслабва по интензи­
тет. Има триъгълна форма с основа към аксилата и връх към
хилуса. Засягането на средния десен лоб дава на профилната
графия характерно триъгълно засенчване с основа разполо­
жена д о предната гръдна стена. Характерът на засенчването
зависи от стадия на развитие на пневмонията - във фазата на
хиперемията се установяват силни ивичести сенки с нерезки
очертания и уголемен хилус; във фазата на хепатизацията -
еднородна силна сянка; във фазата на резорбцията - силна
сянка с петнист, ивичест, дори мрежовиден характер.
Ателектаза на сегмент, лоб, цял бял дроб. Изявява се
като сипна еднородна сянка с триъгълна форма и резки очер­
тания. леко вгънати навътре с конвекситет към ателекта­
зата и ход. зависим от ангажираната анатомична струк-
Фигура 12.20. Бактериална пневмония
тура (Фигура 12.21.) Ателектазата на горния лоб дава сил­
на еднородна сянка, рязко очертана отдолу, като интерлоба
е придърпан нагоре. При ателектаза на средния лоб сянката
също е триъгълна, но обърната с основата си към основата
на средостението на профилната графия. Ателектазата на до­
лния лоб засенчва сърдечно-диафрагмалния ъгъл. Формата
на ателектазата отговаря на съответния лоб или сегмент, кой­
то е леко намален по обем. Около ателектазата в съседните
участъци се наблюдава компенсаторен емфизем. Медиасти-
нумът е изместен към засенчването, при вдишване той се из­
мества към засегнатата страна, а при издишване към здрава­
та. В зависимост о т това дали е засегнат горен или долен лоб
и хилусите може да са придърпани нагоре или надолу. Меж-
дуребрията обикновено са стеснени, диафрагмата е повдиг­
ната от страната на засенчването. При ЧТ (една от честите
причини за ателектаза в детска възраст), което е подвижно.

Нормална позиция на лобовете Ателектаза на десния горен лоб Ателектаза на десния среден лоб

Ателектаза на десния долен лоб Ателектаза на левия горен лоб Ателектаза на левия долен лоб
Фигура 12.21. Илюстрация на лобарните ателектази
 Клинична пулмология в детската възраст

при контролни рентгенографии на един и същ пациент се ус­ преди лечението, а по-късно нееднородна или като кухини
т а н о в я в а т т.нар. "скачащи ателектази без течност. Налице е постепенен преход в околния парен-
Запушването на по-малки бронхиални разклонения води хим, както при хроничен възпалителен процес. Може да се
до малки ателектатични участъци, сенките на които напо­ наблюдава придружаваща плеврална реакция, а при запусна­
добяват тези при бронхопневмония. Подобна картина се на­ тите случаи фистули в гръдна стена с деструкция на ребра.
блюдава при мекониален аспирационен синдром - двустран­ Понастоящем заболяването се среша рядко - предимно при
но пръснати ателектази с различна големина или разпръсна­ имунокомпрометирани пациенти, много малко от тях са де­
ти участъци на хипо- и хипервентилация (картина на "снеж­ ца. Освен необходимостта от стандартни и преекспонирани
на буря"). графии, предвид възможностите на хирургическото лечение
Голям или средно голям плевралеч излив. При изследване е необходимо и КТ изследване на белия дроб.
на пациента в изправено положение се установява еднородна Белодробен инфаркт. Рентгеновото изследване устано­
силна сянка ангажираща по-голяма част от гръдната полови­ вява в основата на белия дроб засенчване с триъгълна форма,
на, а при дете в легнало положение - цялата гръдна половина, основата на което лежи към гръдната стена. Пресният ин­
като в аксиларната линия по хода на интерлобарната плевра фаркт има резките и гладки граници на засегнатия сегмент,
и над диафрагмата сянката лентовидно е засилена. Междуре- по-късно те стават нерезки и размазани поради прибавените
брията са разширени, медиастинумът - избутан към здравата възпалителни промени. Ако лъчите минават по посока на на­
страна, съответната диафрагмална ку пола е разположена по- длъжната ос на инфаркта, засенчването може да бъде с овал­
ниско, не се проследява въздушната бронхограма. Сянката на на или кръгла форма, наподобяваща засенчването при ин­
хилуса по-често също не се проследява. При необходимост от филтрат. Ако процесът достигне плеврата, наблюдава се ре­
диагностично уточняване се извършват латерография и ехо- акция от нейна страна (малък плеврален излив). Докато при
графия, но метод на избор е КТ, която установява течностно- кардиогенния инфаркт има прояви на белодробен застой, из­
еквивалентна пристенна лезия. явен с усилен ивичест белодробен рисунък, при тромбоембо-
Голям туберкулозен първичен комплекс - състои се от личния инфаркт застой няма.
три елемента: първичен афект, лимфаденит и свързващ ги Подобна на тази при белодробния инфаркт триъгъл­
лимфангит. Рентгенологично се установява почти еднород­ на сянка може д а се наблюдава оше при сегментна пневмо­
на силна сянка, с неясни граници, заемаща 1/3 много рядко ния и ателектаза, затова диагнозата на инфаркта се основава
1/2 от гръдната половина; големината й зависи преди всич­ предимно на клиничната картина. О т полза в тези случаи са
ко от перифокалната неспецифична инфилтрация. Хилусна- МДКТ пулмоангиографията и белодробната сцинтиграфия,
та сянка е уголемена и често се слива със силната сянка. При които доказват обтурираните съдове.
технически добре изпълнена снимка се вижда и специфич­ 2. Заболявания с окръглена хомогенна силна сянка в
ният лимфангит, като нежни ивичести сенки с неправилен белия дроб.
ход, които свързват сянката на огнището и сянката на хилуса. Ехинокок. Рентгеновият образ е овална силна и хомогенна
Трудно се проследяват слабите лентовидно уголемени сен­ и напълно еднородна сянка с резки, гладки очертания и раз­
ки на лобарните бронхи, а по-отчетливо на главните бронхи. лична големина Обикновенно е единичен и едностранно раз­
Най-често са засегнати бронхо-пулмоналните лимфни възли положен (в 60 % от случаите в дясно). При рентгеноскопия
от страната на огнището, но понякога се засягат и тези от се наблюдава симптом на Неменов - при вдишване кистата
съседни групи - паратрахеални, бифуркационни. При лип­ се увеличава, а при издишване - намалява. Усложненията се
са на околоогнищна реакция уголемените лимфни възли се представят със засенчвания (сложна силна сянка) около пър­
виждат като окръглени, еднородни силни сенки с резки дъ­ воначалната находка, при което конту рите на ехинокока ста­
говидни очертания, които стават полициклични при наличие ват нерезки и не се проследяват в общото засенчване. Под­
на няколко уголемени лимфни възела. робности вече бяха изложени по-горе.
При значителна околоогнищна реакция голямата силна Бронхогенна киста. Касае се за аномалия в развитието
сянка включва първичното огнище и лимфновъзелната ком­ на бронхиалното дърво, изразяваща се в спиране растежа на
понента. Едва при резорбция на неспецифичната инфилта- даден бронх през 3-5-ти лунарен месец на интраутробното
ция се очертават двата полюса на първичния комплекс, като развитие. На графията се вижда тънкостенна кухинна сла­
"гирички" (биполаритет). ба сянка, заобиколена с тънка силна сянка. В някои случаи
Тежка аспирационна пневмония - едно- или двустранна тя е изпълнена с течност и тогава се установява силна сян­
силна сянка в средни и долни белодробни полета (по-чес­ ка с резки, гладки очертания с овална форма и различна го­
то вдясно), обикновенно нееднородни, по-рядко еднородни. лемина.
При кърмачета, поради легналото положение, което заемат, Терапюм. Представя се като единична силна и овална сян­
измененията най-често са локализирани в десен горен лоб. ка. с резки и гпадки очертания Характерно е, че сред сил­
Разпространението, големината и формата на силните сен­ ната сянка се виждат структу ри с различна форма и големи­
ки зависят от характера на аспирираната материя и нейното на, но с по-силна сянка от тази сред която са разположени
количество. (основната силна сянка). Те са от вкалцявания и имат кост­
Белодробен абсцес - във фазата на инфилтрация е налице на характеристика. Патогномонична е силната сянка от зъб.
хомогенна силна сянка с правилна кръгловата форма, размаза­ Метод на избор за диагнозата е КТ на торакса, при която се
ни очертания и различна големина —обикновено над 4 cm. По- установява овална хетероденена лезия с различна големина.
често се локализира в средните и долните белодробни полета. Неврииом - вижда се като слана сянка с овална форма и
Тази находка не е патогномонична за заболяването, тъй като резки очертания, разположена в костодиафрагмалния ъгъл
подобно мсенчване се наблюдава и в други случаи. Във фаза­ или задния медиастинум. Може д а се представи и с форма на
та след пробив на абсцеса в бронх и евакуация на некротич- пясъчен часовник. Големината му обикновено е 2-3 cm, но
ните маси, в право положение на пациента се вижда типична може да достигне 25 cm. При дишане сянката остава непод­
сложна хидроаерична сянка с различно дебели стени, рязко вижна. Метод на избор за диагнозата е КТ на торакса, при
или негладко очертани. От находката към хилуса се очертават която се установява хиперденена лезия с характерна форма
ивичести силни сенки. и големина.
Белодробна акпшномикош - първичната белодробна М е т а с т а ш - те са разнообразни по големина: от единич­
юрма се представя с едностранна силна сянка, еднородна ни д о множествени с т н и сенки в зависимост от това дали са

метастази от нефробластом, остеогенен сарком, системни за­
болявания (лимфна или ретикулоендотелна тъкан) или от се-
мином. Имат различна топика, динамика на развитие, голе­
мина, последващи усложнения. В някои случаи при нормал­
на пулмография, КТ верифицира наличието на множествени
белодробни метастази.
Дребно-, средноогнищни и интерстициални пневмо­
нии. Установяват се многобройни, ситни сенки, разнообраз­
ни по големина, както и съпътстващи ивичести сенки Ви­
русните пневмонии са от интерстициален тип, с едностран­
но или двустранно засягане на белия дроб. Рентгенологично
те се характеризират с ивичести и tau ивичесто-мрежовид-
ни засенчвания Хилусите са уголемени и уплътнени. Наблю­
дава се и компенсаторен емфизем в белодробните участъци,
незасегнати от възпалителния процес. При стафилококова
пневмония се наблюдават петнисти засенчвания с неясни
очертания, конфлуиращи помежду си. Понякога засенчване-
то може да е хомогенно, локализирано в средната и долната
част, най-често на дясното белодробно поле. Хилусната сян­
ка е уголемена, уплътнена, с рету ширани очертания. Всред
засенчването могат да се появят едно или няколко различни
по големина, окръглени, тънкостенни просветлявания, дъл­
жащи се на т.нар. пневматоцеле (булозна пневмопатия) Фи­
гура 12.13. Останалата част от паренхима е с намалена си­
ла на сянката. Като усложнение в тези случаи много често
се наблюдава плеврален излив. Ако той е голям, може да е
налнце изместване на медиастинума на противоположната
страна. При бърза резорбция на инфилтрата на негово място
остава усилен, сгъстен белодробен рисунък. Изливът също
се разнася. Дълго време остава уголемения хилус. Булозната
пневмопатия може да персистира до 3 мес. При абсцедира-
не на инфилтрата се наблюдава хидроаерична сянка. Други
възможни усложнения са: частичен и пълен пневмоторакс,
пиопневмоторакс.
Аспергилоза. Острата и форма (т.нар. инвазивна бело­
дробна аспергилоза) се изявява като сепсис, при което в бе­
лия дроб се установяват единични u m множествени с и т и
овални сенки, като пневмонични инфилтрати с неясни гра­
ници Често са налице въздушна бронхограма или клиновид­
ни засенчвания, съответстващи на хеморагични инфаркти.
При хроничната форма е налице кръгла ситна сянка с размер
1-6 cm, с неравни, но резки очертания. Обикновенно тази
находка е единична (но може да са няколко на брой) като в
нея се открива (най-често в стари кухини) слаби сенки, с оф­
ормяне на характерния "въздущен полумесец". Около нея се
установяват силни ивичести сенки от фиброзни промени. В
самата силна сянка на аспергилома се откриват и силни сен­
ки с кръгла форма и големина 1-2 mm от вкалцявания. КТ,
особено тази с висока разрещителна способност е по-чувст­
вителен метод от конвенционалната рентгенография и до­
казва ранните лезии като нодули, прилежащи към съдовото
дърво, често с т.нар. хало-белег (зона с повишена плътност).
"Въздушният полумесец" представлява клиновидна свърза­
на с плеврата консолидация и е рентгенологичната изява на
отграничаване на инфарцираната белодробна тъкан от окол­
ния паренхим,
Туберкулом. Най-често се представя като единична овална
силна сянка, рязко отграничена от околния паренхим с раз­
мер 1-5 cm. Разполага се предимно в горните задни бело­
дробни сегменти. Придружаващи находки са плевралните
шварти - особено върховите. Почти винаги в образа на ту-
беркулома има силни сянки с големина 1-2 mm, като те се
откриват, както на стандартните томограми, така и с КТ. Не
се установяват уголемени хилусни лимфни възли.
Кръгъ.1 туберкулозен инфилтрат. Това е един от вари­
антите на инфилтративно-пневмоничната туберкулоза. Осо-
оено у деца се среша много рядко. Разполага се най-често
Образна диагностика в детската пулмология 127
в латералния дял на подключичната област и се вижда като
оватна ити кръгла ситна сянка с големина 2-3 cm, която е
рязко очертана, но може да бъде и с нерезки граници При
ангажиране на интерлобарна плевра тя се вижда като рязко
очертана линейна сянка на интерлоба. При разпад се уста­
новява слаба сянка с неправилна или пръстеновидна форма
сред силната сянка. Може да е налице хидроаерично ниво.
При продължително съществуване на кръглия инфилтрат се
явяват и силни ивицести сенки от него до хилуса.
Артериална аневриша. Представя се като оватна ситна
сянка, сливаща се с хилуса и с резки очертания Рядко фор­
мата и е полициклична. В периферията на сянката могат да
са налице вкалцявания - силни ивичести сенки с размер
1-2 mm. При скопично оглеждане могат да се видят пулса­
ции. които усилват своята амплитуда при пробата на Мюлер.
Уместно е извършването на мултидетекторна КТ с контраст
или стандартна ангиография. които представят промените
във формата и големината на засегнатия съд.
Ектопичен бъбрек. Рентгенологично се характеризира
като ситна сянка с резки очертания, гладки контури и форма
на бъбрек. Размерите съответстват на възрастта на пациен­
та. Силата на сянката драстично се усилва при интравеноз-
но приложение на ренотропен контраст. Уместни са коремна
ехография и МДКТ, които доказват интраторакалното разпо­
ложение на характерната хиперденсна находка на бъбрек и
неговите интра- и екстраренални съдове.
3. П е ш п с г и (дребно-, средно- и едрометнистн); иви­
чести; петиисто-ивичести силни сенки в белия лроб.
Дребно петнистите силни сенки са с размер 1 mm и се
наблюдават сравнително рядко. Имат гладки контури, мно­
гобройни са, лесно се откриват във всички части на белия
дроб, но най-често в средните белодробни полета. Тези на­
ходки се установяват при милиарна туберколоза, бронхио-
лит, идиопатична белодробна хемосидероза извън пристъп,
морбилозна пневмония, при прехода на бронхиолита в пнев­
мония; при ХМБ (I стадий) у недоносено новородено, синд­
рома на Julien Marie При острата митиарна туберкулоза
рентгеновите промени са доста характерни - матки, еднак­
ви по големина, с paiue p на просено зърно (milium) огнища,
разпатажени от върховете до основите в двете белодробни
половини Те са в еднаква фаза на развитие, тъй като разпрос­
транението е еднократно и едновременно. Налице е изразен
компенсаторен емфизем, при което е възможно дребнопет-
нистите милиарни сенки да не се видят и диагнозата мили­
арна туберкулоза да остане неразпозната. Уместна е високо-
разрешителна КТ, която представя тази патология като хи-
перденсни нодуларни лезии. При белодробна хемосидероза
рентгенографските находки най-често са израз на разпокъ­
сани алвеоларни инфилтрати (перихиларни или базиларни,
обикновено двустранни. Инфилтратите могат да променят
положението си при контролни снимки („скачащи"). Поня­
кога пулмографията може да е без отклонения. Наличието на
интерстициални промени ивичести и дребно петнисти сил­
ни сенки е характерно при дълго протичане на заболяването.
Хилусните лимфни възли често са уголемени в острата фаза
на заболяването. След овладяване на пристъпа, в процеса на
резорбиране на белодробния кръвоизлив се установяват ре-
тикуларни засенчвания.
Средно- и едро петнистите силни белодробни сенки са
обикновено добре отграничени от околния паренхим, с го­
лемина от 2 до 15 mm, овална форма и много на брой. Те са
най-често от възпалително естество. Големината им зависи
от степента на конфлуиране на възпалителните изменения в
ацинусите. Разполагат се най-вече в основите, по-често са
двустранни, но е възможно да са и едностранни. Хилусите са
въвлечени поради ангажиране на лимфните възли във възпа­
лителния процес. Тази находка е характерна за: бронхопнев-
128 Клинична пулмология в детската възраст
мония, пневмония (стафилококова, аспирационна, петролна,
микоплазмена), белодробна хемосидероза в пристъп, бело­
дробен кръвоизлив при хеморагична болест на новородното,
транзиторна тахипнея на новороденото, левкемия, десими-
ниран лупус еритиматодес, при белодробен застой, саркои-
доза, хистоплазмоза, белодробна парагонимоза и др.
Ивичести и ивичесто-петниспш силни сенки. Те са пре­
обладаващо ивичести силни сенки с различна дължина и ши­
рина 1-2 mm, с нерезки очертания и много на брой. Сред тях
се откриват и петнисти сенки с големина до 3 mm. Характерни
са за интерстициалните възпалителни процеси. Рядко се сре­
щат при белодробен застой, вследствие интерстициалния оток
и повишено кръвонапълване на дроба. Винаги са свързани със
сянката на хилуса, която е уголемена. Ивичестите сенки из­
хождат от хилуса и се насочват като повлекла към перифери­
ята на белия дроб, където отслабват и трудно се проследяват.
Най-често с подобна находка се представят интерстициална-
та пневмония, хроничната пневмония, синубронхитът, кок-
люшът, кандидозната пневмония, острият и хроничният бело­
дробен оток, белодробната хиперволемия, идиопатичната бе­
лодробна фиброза, идиопатичната белодробна хемосидероза,
саркоидозата.
4. Пристенна хомогенна силна сянка в гръдния кош.
Тя е характерна за плевралния излив и представлява силна
лентовидна пристенна сянка, разположена успоредно на ак-
силарната линия на ребрата. В кърмаческа възраст не винаги
се отграничава отгоре с характерната крива линия на Дамоа-
зо. Големият плеврален излив дава силна сянка ангажираща
почти цялата гръдна половина, която увеличава интензите­
та си към основата на белия дроб. Медиастипалната сянка в
тези случаи е избутана към противоположната страна на из­
лива. Диафрагмалният купол може да не се проследява. Та­
зи рентгенова находка се наблюдават при; гноен плеврит, ту-
берколозен плеврит, плеврит, изявил се в хода на системни
заболявания на съединителната тъкан, малигнени заболява­
ния (левкемия, лимфосарком, белодробни метастази), а също
при аназарка, като резултат на тежка хипопротеинемия (не-
фротичен синдром), хидроторакс при сърдечна декомпенса­
ция, хемоторакс, хилоторакс и др.
3.3. Сложни сенки в белпя дроб
Различните заболявания на белия дроб водят до промяна в
неговата структура. В повечето случаи е налице деструкция
и заместване на белодробния паренхим с фиброзна тъкан.
Последната води до значително отслабване на рентгеновите
лъчи и изява на силни сянки с линеен характер. Те са с нео-
бичаен ход спрямо нормалната белодробна структура, с раз­
лична дължина и ширина. Това води до рентгенов образ, на­
подобяваш шуплите на бигор или пчелна пита. В други слу­
чаи в белия дроб се образуват кухини, които се представят
като овални слаби сянки поради незначително отслабване на
рентгеновите лъчи от въздуха, изпълващ кухините. Някои от
тях са частично запълнени с течност, която отслабва рентге­
новите лъчи повече от кухините и околния паренхим - това
обуславя силна сянка. Така се образува сложната сянка, със­
тавена от овална слаба сянка, в чиято долна част има силна
сянка с хоризонтална горна част (хидроаерична сянка).
3.3.1. Рентгенови образи
на сложните сенки в белия дроб
1. Шуплести като бигор силни сенки (тип "пчелна пита").
2. Водно-въздушна (хидроаерична) сянка.
i
3.3.2. Заболявания, представящи се
със сложни сенки в белия дроб
I. Шуплести силни сенки - типично заболяване с тази
рентгенова находка са бронхиектазиите след прекарано нес­
пецифично и специфично белодробно възпаление. Явяват се
предимно в долните части на белодробни полета, като рент-
генологично се установяват слаби сенки, заобиколени от де­
бели силни сенки, много на брой, при което засегнатата бе­
лодробна част е с намален размер. Често на тези места са
налице и плеврални уплътнения. Подобни изменения се на­
блюдават и при различните форми на дифузните белодробни
фибрози. Като метод на избор за образодиагностично уто­
чняване на измененията се явява високоразрешителната КТ,
която установява наличието на линеарни и нодуларни лезии.
2 Водно-въздушни сенки - с такава рентгенова находка се
представят частично изхрачени ехинокок, абсцес, инфилтра­
ти с разпад, частично изпълнени с казеозна материя каверни,
белодробни тумори с разпад. По-често сенките са единични
в средните и долните белодробни полета. При хроничните
случаи са налице плеврални задебелявания и стеснени меж-
дуребрия.
3.4. Кръгли силни сенки
в медиастинума
Касае се за солидни обемни патологични процеси, раз­
виващи се в медиастинума. Могат д а изхождат от органите
на медиастинума или извън него и са с доброкачествен или
злокачествен характер. Тези патологични процеси силно от­
слабват рентгеновите лъчи, минаващи през тях и при рентге­
новото изследване дават силни сенки. Имат предимно овална
форма, гладки или полициклични очертания, отчасти или на­
пълно се сливат със сянката на медиастинума, затова метод
на избор за изследване понастоящем е КТ.
Рентгенов образ на кръглата силна сянка до и в медиас­
тинума. Най-често се представят като единични или мно­
жествени силни сенки, полукръгли, изпъкващи от десния
или левия контур на медиасти палната сянка и с резки очерта­
ния. Представят се с гладки очертания или с многодъгов ха­
рактер. По този начин големината на медиастиналната сянка
нараства. В много случаи на злокачествени процеси приле­
жащият белодробен паренхим е ангажиран и се слива с обем­
ните промени в медиастинума.
Заболявания, при които се установява кръгла силна сянка
в медиастинума: хилусна хиперплазия, тимом, лимфограну-
ломатоза, лимфосарком. невробластом. неврином, метастази
в лимфни възли, уголемени лимфни възли от възпалителен
произход, вкл. туберкулоза, дермоидни кисти, ретростернал-
на струма, бронхогенна киста, киста на дуктус тиреоглосус,
дивертикул на хранопровода, саркоидоза.
4. Ултразвуково изследване
на гръден кош при деца
Независимо че рентгенографията на гръден кош е първо­
то образно изследване в пулмологията и в спешната меди­
цина. напоследък ултразвуково изследване (УЗИ) на гръден
кош при деца се оказа ефективен неинвазивен образен ме­
тод, който позволява уточняване на рентгеновите находки.
До неотдавна се считаше, че компютърната томография (КТ)
е следващата стъпка в диагностиката на белодробна патоло­
гия след конвенционалната пулмография. Но при деца, рис­
кът от индуциране на рак при това изследване се изчислява
на 1:500. Магнитно-резонансната томография (МРТ) се ока-

за ефикасна при диагностиката на плевралните усложнения
на пневмониите, тъй като с нея лесно се установяват проме­
ните в плеврата и септиранията на плевралния излив, но е
недостатъчно полезна по отношение на белодробните парен-
химни изменения.
През последното десетилетие специалистите по образна
диагностика и педиатрите се насочиха към по-широко из­
ползване на ултразвуковия метод и разшириха индикации­
те за приложението му при разнообразната гръдна патоло­
гия. Преди ехографията на гръден кош се ограничаваше са­
мо до оценката на плевралния излив и като насочваш метод
при диагностични или терапевтични интервенционални про­
цедури. Днес, на практика, комбинацията от рентгеновото и
УЗИ много често е напълно достатъчна за поставане на ди­
агнозата. По този начин се намалява дозата на йонизирашо
лъчение при рентгенскопията, намаляват се броя на ненуж­
ните КТ изследвания, а в много от случаите може и да се
замени рентгеновото изследване при контролните прегледи.
Доброто познаване на нормалната анатомия на детето,
на гръдната патология (нозология) и диференциатнодиаг-
ностичната насоченост на лекаря са задължителни усло­
вия за интерпретацията на находките от образните ислед-
вания и при поставяне на диагнозата
УЗИ има няколко предимства в сравнение с другите
образни методи:
• Може да се извърши до леглото на пациента, особено
при деца в критично състояние.
• Не е лъченатоварвашо, не изисква приложение на кон­
траст или седиране на детето.
• Може да се използват различни трансдюсери и достъпи
спрямо гръдния кош, в зависимост от възрастта и хабитуса,
така че да се подобри оценката на патологичния процес.
• Изследването е с ниска цена, много по-достъпно, лесно
може да се повтаря, особено при проследяване хода на забо­
ляването.
• В случай на частично или при тотално засенчен хемито-
ракс на рентгенографията, УЗИ лесно разграничава парен-
химна от плеврална патология или доказва и двете едновре­
менно.
• УЗИ открива дори малки количества плеврална течност
(3-5 ml), докато при рентгенография на гръдния кош плев-
ралният излив се открива, едва когато течността надвиши
нивото на диафрагмалния купол.
• Позволява да се извърши характеристика и стадиране на
плевралните усложнения.
• Що се отнася до интервеционални процедури, УЗИ е ме­
тод, с помошта на който отлично се намира подходяш дос­
тъп. По този начин се избягват повторни процедури и се на­
малява риска от усложнения, като пневмоторакс и големи хе-
матоми.
• В легнало положение, в някои случаи УЗИ е по-чувстви­
телно от рентгенографията при диагностицирането на пнев­
моторакс.
Недостатъците иа метода са:
• невъзможност за реконструкция на образите в различни­
те равнини и наличие на множество артефакти;
• резултатите са зависими от уменията на оператора и се
изисква натрупване на опит, за д а се подобряват;
• не се използва при наличие на открити рани;
• при корполентни пациенти получаването на добър образ
е затруднено.
Методика иа и {следване и технически изисквания
към апарата ia УЗИ иа гръдния кош. Използването на раз­
личните трансдюсери и достъпи зависи от възрастта на де­
тето, вида и дълбочината на разположение на патологията.
Широкоспектърните линеарни и конвексни трансдюсери ( 3 -
18 MHz) се използват за оценка на паренхима или повърх­
Образна диагностика в детската пулмология 129
ностни структури. При възможност може да се използват и
секторни трансдюсери, които позволяват по-лесен интер-
костален достъп към по-дълбоко разположена патология в
плевралното пространство и/или белодробния паренхим.
При трансабдоминален достъп, когато за акустични про­
зорци се използват черния дроб, слезката и пълното с теч­
ност стомахче на детето, се употребяват широкобхватните
конвексни трансдюсери.
Чрез супрастернален и надключичен достъп се оглежда
предния горен медиастинум, докато задния медиастинум се
оценява чрез параспинално скениране.
Апаратът трябва д а позволява Доплерово изследване с
цветен или WP Doppler за оценка на абсцеси, пространство
заемаши процеси, васкуларна патология, белодробна секвес-
тация. M-mode може да се прилага при оценка движението
на диафрагмата или пневмоторакс.
Детето се изследва в седнало или легнало положение с ро­
тация на тялото в зависимост о т локализацията на наблюда­
вания обект. За ехографски достъп се използват интеркостал-
ните пространства, супраклавикуларните ямки и субкостал-
ните зони за трансдиафрагмален оглед.
Индикации за > 311 на гръдния кош:
• вродени заболявания при деца - за уточнаване и просле­
дяване;
• доуточняване на находки в преден или заден медиасти­
нум;
• засенчена гръдна половина - уточнаване дали става въ­
прос за плеврален излив, плеврални сраствания или удебеля­
вания, и/или паренхимен процес в белия дроб;
• установяваване на пневмоторакс;
• тумоли ва плеврата;
• пристенно разположени процеси в белия дроб - тумори,
кисти или заболявания с неизвестна етиология;
• висок стоеж на диафрагмата, вкл. за изясняване на ней­
ната подвижност при пареза на п. phrenicus.
Затруднения ири УЗИ: подкожен емфизем, масивна
оточност на гръдната стена, екстремно затлъстяване, несъ-
трудничест пациент, недостатъчно опит и квалификация на
изследвашия. Използването н а два или повече трансдюсера,
изборът на най-подходяшо положение на пациента и достъп
до изследвания обект, използването на Доплер, могат да по­
добрят ефективността на изследването.
Нормална ултразвукова анатомия и образ на гръд­
ната стена. Рутинното ехографско изследване на гръдния
кош се ограничава от някои негови анатомични особено­
сти и физическите закони за разпространение на ултразвука.
Най-напред трябва д а се отбележи, че звукът не преминава
през структури, съдържаши въздух, поради това аерирани-
ят бял дроб не се изобразява под плеврата. Полученият об­
раз е резултат от множество артефакти, причинени на гра­
ницата тъкан-въздух. Достъпни за ехографска диагностика
са само пристенните патологични процеси в гръдната кухи­
на. За тяхната визуализация между гръдната стена и болест­
ното огнише не бива д а има разположени костни структу­
ри или съдържаша въздух белодробна тъкан, които оформят
т.нар. «диагностично мъртво пространство". По тази причи­
на формулировката "ехография на белия дроб" е неправил­
на. Препоръчва се определението "ултразвуково изследване
на гръдния кош".
При лонгитудинално скениране в предната стена на гръд­
ния кош (сагитален срез) се откриват*,структурите на гръд­
ната стена. Повърхностно се разполага ехогенният слой по­
дкожна мастна тъкан. Следват гръдните мускули, които са
хипоехогенни, пресечени от тънки хиперехогенни линии -
фасциите. Ребрата създават силна акустична сянка, като го­
рното ребро се разполага вляво на екрана, а долното вдясно.
На около 0,5 cm под тях, в междуребреното пространство
130 Клинична пулмология в детската възраст
се скенира тънка хиперехогенна ивица (около 1 mm), която
представлява плевралната линия, съставена от двата листа
на плеврата - париетален и висцерален.
При сканиране в реално време на плевралната линия, се
вижда плъзгането на двата слоя на плеврата един спрямо
друг, което представлява движението на белия дроб при ди­
шане (т.нар. lung sliding). При скениране в M-mode плъзгане­
то на белия дроб е известно като симптом на морския бряг
(seashore sign - Фигура 12.27. а).
Други находки, които се откриват при скениране в реално
време са хиперехогенни вертикални линии с различна дъл­
жина - B-линия (дълга - Фигура 12.22. а) и Z-линия (къса -
Фигура 12.22. б), които представляват артефакти, създадени
от акустичната сянка на плеврата. Това са нормални находки
при скениране и отсъствието им може да насочи към пнев-
моторакс.
УЗИ при патология на гръдната стена. Извършва се
с линеарни трансдюсери. Така се визуализират и прецизно
оценяват процеси в меките и костните тъкани. Рентгеногра­
фията често не диагностицира недислоцирана фрактура на
ребро. Сензитивността в това отношение на УЗИ е два пъти
по-висока. Типичните сонографски белези на фрактурата са
прекъснат кортикален рефлекс, разместване на фрагментите,
хематом в меките тъкани с или без плеврален излив, евенту­
ално пневмоторакс. Дали течностната колекция ще бъде хи-
по- или хиперехогенна зависи от съдължанието на клетъчни
елементи, фибрин и стадия на организация.
Остеолитичните костни метастази и инфилтрати наруша­
ват нормалната костна структура и прекъсват кортикалния
рефлекс на УЗ отражение. Остеолитичните лезии обикно-
венно са добре отграничени, хипоехогенни и с нехомогенна
плътност. CD доплерът установява белези на неоваскулари-
зация.
Задължителна част от изследването е оценката на диа-
фрагмалната подвижност. Парализираната диафрагма е с по-
висок стоеж, неподвижна или с парадоксална подвижност
при вдишване. При руптура на диафрагмата интраторакално
могат да се видят коремни органи.
Вродени аномалии. Медиасгинални маси. Част от на­
ходките, които се виждат на рентгенография на гръден кош
представляват вродени аномалии. Те може да се установят
още пренатално, а след раждането на детето изискват по­
твърждение, уточняване или проследяване. Други се откри­
ват случайно при рентгенография по друг повод. В тези слу­
чаи УЗИ може да бъде уточняващо или насочващо (напр. по
отношение мястото на пункцията, при предприемане на би-
опсия и др.) и не може да замени КТ или МРТ Но съществу­
ват и някои индиректни белези при дадени състояния, които
трябва да се имат предвид при УЗИ и следва да се интерпре­
Фигура 12.22. а) В-линии - д ъ л г и ; 6) Z-линии - к ъ с и
тират винаги в зависимост um клиничната картина При­
мери;
• При разширена медиастинална сянка на ренгенография-
та, УЗИ може да диференцира дали се касае за тимус, ПЗП.
пневмония или ателектаза. При тимусната жлеза чрез не­
го се прави точно описание на ехоструктурата, очертанията
и разположението на жлезата. Особено голяма е ползата при
ретрокавална локализация на тимуса.
• Формациите заемащи задния мадиастинум могат да ими­
тират консолидиран паренхим. разположен ретрокардиално.
При кърмаче или малко дете, при което рентгенография­
та установява кръгла сянка, а при УЗИ се скенира ехогенна
киста, която може да е бронхогенна, перикардна или вро­
дена кистична аденоматозна малформация (ВKAM). При
по-големи деца, при подобна находка, е уместно да се има
предвид ехичококова киста или ипкапсулиран посттрав-
матичен излив.
• Мекотьканна формация, която оказва компресия на
околните тъкани и е с дребни пунктиформени капцификати
в структурата си, насочва към невробластом. При подобна
формация, но с груба нодуларна структура и калцификати,
трябва да се мисли за тератом
• Консолидран паренхим с разположени в него кисти, с го­
лемина в зависимост от типа на малформацията, насочва към
ВКАМ - Фигура 12.23.
• Мекотьканна формация, при която с Doppler се открива
артериален съд, изхождащ директно от аортата насочва към
секвествация Ехографски белодробният секвестър се пред­
ставя като хомогенна маса с гладки очертания. Понякога,
при наличието на кисти в околния паренхим, става въпрос
за съчетание на секвестрацията с ВКАМ. Екстралобарният
секвестър често се разполага поддиафрагмално.
• Централно разположена киста, изпълнена с течност, мо­
же да е бронхогенна. Но при подобно разположение на кис­
тата, която е с многослойна стена и наподобява стената на
черво, е възможно да се касае за диафрагмална херния или
езофагеална дубликатура
Във всички случаи при съмнение за формация в гръдния
кош на детето, когато УЗИ не може да даде точен отговор на
въпросите поставени от клинициста, е задължително да се
вземат предвид клиничните данни, както и извършването на
КТ с контрастно усилване на образа или МРТ.
Белодробни паренхимни промени. Нормално аерирани-
ят белодробен паренхим създава силен рефлекс и е неоценим
при УЗИ. Но при възникване на патологични процеси (ате­
лектаза, консолидация, туморни промени) в него, той става
„видим" за този метод.
Най-често ателектаза при деца се наблюдава при плев­
рален излив със среден или голям обем, който комприми-

ра подлежащите сегменти. Паренхимът е с намален обем,
триъгълен вид, гладки очертания и хомогенен, заобиколен с
течност. Към хилуса се откриват резидуални въздушни ко­
лекции в бронхите (аероброхограми или въздушни бронхо-
грами - Фигура 12.24.). Друга причина за възникването на
ателектаза са чуждите тела в бронхите. Тогава промените в
паренхима са съшите, но поради загубата на обем се устано­
вяват повдигната диафрагмата и изместване на средостение-
то към засегнатата страна.
При възпалителните промени в белодробния паренхим
настъпва консолидация, при което паренхимът не променя
очертанията си и запазва обема си. В началото на възпали­
телния процес той е хипоехогенен и близък до ехогенността
на черния дроб, като централно се долавят силните рефлекси
на въздушните бронхограми; усилени са цветните Доплеро-
ви сигнали. Долавя се и плеврален излив. С напредване на
възпалението се повишава ехогенността и нехомогенността
на паренхима. Задебелява висцералната плевра, появяват се
фибринови повлекла или септирания в излива. При некро-
тизираща пневмония в нехомогенния паренхим се откри­
Фигура 12.24. Компресионна ателектаза при плеврален излив с ае-
робронхограми
Образна диагностика в детската пулмология 131
ват разнокалибрени хипоегенни кръгловати зони на коликва-
ция. Доплеровите сигнали са усилени и "разклонени", и зао­
бикалят некротичните промени.
При абсцедиране. особено видимо при повърхностно раз­
положените абсцеси, се откриват характеристиките на въз­
палително променен паренхим с неправилни хипо- до ане-
хогенни зони (абсцеси), в които липсват Доплерови сигнали
(Фигури 12.25. а и 12.25. б). Често в такива зони се открива
силен централен рефлекс, който се дължи на въздушна ко­
лекция.
Промени в плевралното пространство
Плевралните изливи са най-често обект на УЗИ. Свобод­
ните изливи се разполагат предимно в костодиафрагмални-
те синуси, базално и по хода на интрелобарните бразди, и
променят положението си при промяна в положението на тя­
лото. Инкапсулираните изливи винаги са с неправилно раз­
пределение и не се променят при промяна положението на
тялото.
УЗИ позволява д а се установи наличието на течност в
плевралната кухина и д а се охарактеризира излива по раз­
положение. приблизителен обем (мининален, среден, голям),
ехогенност, септирания, а съшо д а се определи оптималното
място за плеврална пункция. Методът не позволява д а се ди­
ференцира вида на излива само по неговата ехогенност, т.е
дали се касае за трансудат, ексудат, хемо-, хилоторакс и т.н.
Невъзможна е съшо точната оценка на обема на излива, по­
ради неправилната форма на плевралната кухина, но с ул­
тразвуково изследване се откриват много по-малки изливи,
отколкото със стандартното рентгеново изследване.
Едно от най-важните практически приложения на УЗИ е
установяване на септирания, при което методът е по-чувст­
вителен в сравнение с конвенционалната рентгенография и
КТ на гръдния кош. Тези възможности позволяват ранно ди­
агностициране и проследяване на деца с парапневмонични
плеврални усложнения (ППУ).
Съшествуват различни класификации на ППУ. Ramnath и
сътр. (1998 г.) ги разделят на 2 групи - нискостепенна (с ане-
хогенна колекция, без данни за фибринозно септиране) и ви-
сокостепенна група (с ехографски данни за фибринозно сеп­
тиране организация). Според Yang P. и сътр. ултразвукови­
те находки при ексудативните плеврални изливи се разделят
на; анехогенен, усложнен несептиран, усложнен септиран и
хомогенно-ехогенен плеврален излив.
За нуждите на нашата ежедневна дейност беше създадена
и приложена в практиката модификация на класификацията
на Hilliard Т. (2003 г.), която позволява д а се определи точния
стадий в развитието на плевралното усложнение, съответно
подходяшото време и вида на хирургичното лечение на па-
рапневмоничните плеврални емпиеми в детска възраст (мо­
дификация по Страхинова-Шивачев 2010 г.):
• Стадий 1: анехогенна колекция без септирани простран­
ства (свободен m e e p a i e n излив).
• Стадий 2 а: хетерогенно плеврално съдържимо - нали­
чие на финни фибринозни септи, на места ограждаши течни
колекции. Повишена ехогенност на излива без задебеляване
на париеталната плевра.
• Стадий 2 б: хетерогенно плеврално съдържимо - с по-
плътни фибринозни септи, ограждаши малки течни колек­
ции и повишена ехогенност на излива. Задебеляване на па­
риеталната плевра д о образуване на шварта {плеврален ем-
пием —Фигура 12.26.).
• Стадий 3: хетерогенно плеврално съдържимо - септира­
ни колекции с удебелени, хиперехогенни септи. Задебелени
плеврални листове. Белият дроб е обхванат от срастванията
и с намалена до липсваща подвижност. Подлежащият парен­
хим е с възпалителни промени. Намалена е респираторната
подвижност на диафрагмата
 Клинична пулмология в детската възраст

Фигура 12.25. а) Белодробен абсцес б) Белодробен абсцес. Цветно Доплерово изследване с PW Doppler показващо повишеното кръвоснаб-
дяване, ограждащо хипоехогенни зони-абсцеси

Фигура 12.26. 1-ви, 2-ри б и 3-ти стадий на парапневмоничен плеврален излив (плеврален емпием)

УЗИ на гръдния кош позволява динамично д а се просле­
ди развитието на плевратното усложнение и дава обективна
основа за вземането на съответното терапевтично лечение:
• показания за плеврален дренаж - всички деца в I и II а
ехографски стадий;
• показания за първична ВАТХ - всички деца в И б и 111
ехографски стадий.
Пневмоторакс. Друго важно практическо приложение
на УЗИ е диагностицирането на пневмоторакс. При M-mode
нормалният образ на гръдната стена, т.нар белег на морския
бряг (seashore sign - Фигура 12.27. а) се състои от „sea" -
неподвижната гръдна стена, „foam M - плевралната линия и
„shore" - плъзгащия се бял дроб. При пневмоторакс цели­
ят нормален ехографски образ е заместен от хоризонтални
линии, т.нар. белег на стратосферата (Фигура 12.27. б) и се
дължат на неподвижната гръдна стена и висцералната плев­
ра, при отсъствие на плъзгането на белия дроб.
Контролирани с УЗИ интервенционални манипула­
ции: диагностична пункция, плеврален дренаж, талк плев-
родеза, иглена биопсия. Така се осигурява непрекъснат мо-

• Море

Фигура 12.27. а) Сканиране в M-mode, симптом на „морския бряг" (Seashore sign); б) Пневмоторакс - белег на стратосферата

ниторинг в реално време, мултипланарен подход на визуали­
зация и контрол на интервенцията, прецизен избор на биоп-
сичната зона, най-подходящо позициониране на пациента,
по-кратко процедурно време б е з лъчево натоварване и ниска
себестойност.
Както при всички инвазивни процедури пациентът, рес-
пектовно неговите родители, предварително с е информират
за предстоящата манипулация, обясняват с е основанията за
нейното извърщване, а също здравните ползи и рискове.
Заключение. УЗИ е безвреден (несвързан с лъченато-
варване), бърз, щирокодостъпен, високоинформативен и със
сравнително ниска цена метод за диагностика на редица за­
болявания на гръдния кощ в детска възраст. То е също от­
личен насочващ метод при диагностични и терапевтични
интервенционални процедури. Най-важното му практиче­
ско предимство при деца е възможността за визуализация
на плевралните усложнения при белодробни възпалителни
процеси. Ехографското стадиране в тези случаи е достатъч­
но достоверно и точно, за д а с е използва при лечението, не
само за динамичен конторол на развитието на заболяването,
но и за преценка на необходимостта от хирургична намеса и
нейния вид. Ехографското изследване помага също при визу­
ализация на пристенни процеси в белия д р о б (ту мори, кисти
или такива с неизяснена етиология) и при определяне стоежа
и подвижността на диафрагмата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авербах М , Иммунологические аспеть! легочной патологии,
М . Москва, 1980
2 Баклановой В , Филиппкина М , Рентгенодиагностика в педи­
атрии, т.1, Медицина, Москва, 1 9 8 8
3. Грегори Дж , Растройства д и х а н и я у детей, Медицина, Мос­
ква. 1984
4 З в е р б е к Г, Д и ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика б о л е з н е й в дет-
ском возрасте. Медицина, Москва, 1980
5 Зедгенидзе Г, Осипкова Т , Неотложная рентгенодиагностика
у детей. Медицина, Москва, 1980
6 Кирова Г О б р а з н а диагностика на з а б о л я в а н и я т а на гръдния
кош-ПК "Димитър Благоев" ООД. С о ф и я , 2 0 0 5
7. М а л е е в Н Рентгенова диагностика на б е л о д р о б н и т е б о л е ­
сти изд Медицина и физкултура, С о ф и я , 2001
8 Петков Р , Торакална е х о г р а ф и я - диагностични възможнос­
ти, In Spiro, б р 3 (35) юни 2016, 4 3 - 5 0
9 Попов Д, Торакс - в Атлас по ултразвукова диагностика, п/р В
Чакърски, Медицина и физкултура 2004. 603-617
10 Петрова А , Образи при спешни състояния в детската пулмо­
логия, Спешна педиатрия, Лаксбук, Пловдив, 2015, 93-114
11 Путова Н , Федосива Г, Руководство по пульмонологии. Мед .
Москва, 1984
12 Розенштраух Л , Р и б а к о в а Н , Винер М , Рентгенодиагности­
ка заболевании новорожденньи. Медицина. Москва, 1987
13, Сотникова К,, Б а р а ш н е в Д , Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика
заболеваний новорожденних. Медицина, Москва, 1982
14 Сазонов А , Цуман В,, Р о м а н о в Г, Аномалии развития легких
и их лечения. Медицина, Москва. 1981
15, Страхинова В, Хр Шивачев, Ултразвукова диагностика и ста­
д и р а н е на парапневмоничните усложнения в детската въз­
раст, Наука пулмология, 2013, 3, 14-18
Образна диагностика в детската пулмология 133
'J6 ^ и в а ч е в Хр, Страхинова В, Бранков О Трансторакална ехо-
графия при диагностиката и л е ч е н и е т о на парапневмонични­
т е усложнения в детската възраст, www arbilis.com/periodicals.
php?magid=3&volld=114&n=1132
17. Поборникова С т , Рентгенологически промени в белите д р о ­
б о в е в семиотиката на детските болести, п/р Хр Михов и
Т Ш м и л е в , ВАП, 2005, 179-186
18 Е л е н ч е в а Е , ГПетрова, П Переновска, Ренгенови находки
при някои з а б о л я в а н и я нгГбелия д р о б в детската в ъ з р а с т
ч а с т 1, Наука Пулмология, 2008, 3, 131-134
Е л е н ч е в а Е., ГПетрова, П Переновска, Рентгенови находки
при някои хронични оелодроСни з а б о л я в а н и я в детската въз­
раст, ч а с т 2, Наука Пулмология, 2009, 4, 149-3
2 0 Caffey G Pediatric X-ray diagnosis, Chicago-London, Medical
Pub, 1978
21 Hilliard T N, A J Henderson, S C Langton Hewer M a n a g e m e n t of
p a r a p n e u m o n i c effusion a n d e m p y e m a Arch Dis Child 2003,88;
915-917
22 Kearney SE, Davies CW, Davies RJ, G l e e s o n FV Computed to­
mography a n d ultrasound in p a r a p n e u m o n i c effusions a n d e m p y ­
e m a Clin Radiol 2000; 55 5 4 2
2 3 McLoud T C, Flower C D Imaging the pleura: sonography, CT,
a n d MRimagmg American Journal of Roentgenology 1991;156:
1145-1153
24 Mathis. Gebhard, L e s s n a u , Klaus D ( E d s ) Atlas of C h e s t S o n o g ­
raphy Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011:27-139
2 5 Peltola V, R u u s k a n e n O, S v e d s t r o m Е Magnetic r e s o n a n c e imag­
ing of lung infections in children Pediatr Radiol (2008) 38 1225-
1231
2 6 Decroix G . B o n n e J . A s p e c t s radiologiques d e s carcinomas
bronchiques a petites cellules. Bull,Cancer, 1982, v,69, № 1
27. Effmann Е Merten D , Kirks D e t a l , Adult respiratory distress
s y n d r o m e in children. Radiology, 1 9 8 5
2 8 Eklof O , Frens M . Thoracic neuroblastoma of the neonate, Acta
Rad, 1 9 8 5
2 9 Faerter Е , Darhmg D , Leonidas J . Diagnosis of illdefmed pulmo­
nary infiltrates by lateral decubitus chest radiography. Pediatrics,
1983, v.71. Graves G., P a t e D . Mihimizmg pneumothorax and bron­
chopulmonary dysplasia in ventilated infants with hyaline membrane
disease, J Pediatric, 1983, v 103
30 Heinrich F , Klink K , Lungenembolie, Berlin. New York, 1981
31 M e s c h a m F , Analyse d e r Röntgenbilder, Stuttgart, F, Enke-Ver-
lag. 1981
32 M Hardy. S Boynes, Blackwell S , Paediatric Radiology, Oxford,
2003
3 3 Riccabona M Ultrasound of t h e c h e s t in children (mediastinum
excluded) Eur Radiol 18 390-399 2 0 0 8
34 Tsai Tzu-Hsiu, MD, Pan-Chyr Yang, MD, PhD Ultrasound in t h e
Diagnosis a n d M a n a g e m e n t of Pleural D i s e a s e Curr Opin Pulm
Med 2003 9(4), 282-290, 195
35 Yang PC, Lüh KT, C h a n g DB. Wu HD, Yu CJ, Kuo SH Value of
sonography in determining the Nature of Pleural effusion: Analy­
sis of 3 2 0 c a s e s . A J R 159 29-33 1992
36 Smith F , T h e value of NMR imaging in pediatric practice, Pediat
Radiol, 1 9 8 3
37 Vogt P., Ruttner G , D a s Cor pulmonale a u s pathologesch, S c h ­
weiz m e d W s c h r , 1977, № 1 6
38 Ziment I., Practical pulmonary d i s e a s e . NewYork, 1983
39 http://www pediatricimaging org/PAP/ChestDiseases/Croup sht­
ml, D,Alessandro,o Pediatric Imagmgq A pediatric imaging digital
library
4 0 https://www m e d - e d Virginia e d u / c o u r s e s / r a d / p e d s / c h e s t _ w e b -
p a g e s / c h l c o v e r html, T h e Pediatric C h e s t
41. http //epomedicine.com/clinical-medicine/x-ray-soft-tissue-neck/
4 2 https://www hawan edu/medicine/pediatrics/pedtext/s06c09 html
 Диагностични
ГЛАВА възможности

13 на бронхосконията
и бронхо-алвеоларния
лаваж при деца
с хронични белодробни
Цоло Цолов,
Пенка Переновска заболявания

1. Увод 136
2. Същност на бронхологнчното изследване 136
2.1. Виртуална бронхоскония 138
3. Бронхоалвеоларен лаваж 139
4. Заключение 141
 136 Клинична пулмология в детската възраст
1. Увод
Бронхологичните методи на изследване заемат важно
място в комплексната диагностика на хроничните белодроб­
ни заболявания. Диагностичното им значение привлича вни­
манието не само на хирурзите, но и на широк кръг интерни­
сти, педиатри и пулмолози.
2. С ъ щ н о с т
на б р о н х о л о г и ч н о т о и з с л е д в а н е
В основата му стои бронхоскопията - ендоскопски метод
за изследваане на вътрешната повърхност на трахеобронхи-
алното дърво. Терминът има гръцки произход - от bronchos
(бронх) и scopeo (гледам). Трахеобронхоскопията се извърш­
ва със специален уред - трахеобронхоскоп. Основният прин­
цип е използване на метални тръби, специално оформени,
с различна дължина и диаметър, с дистално (на върха) или
проксимално (в дръжката) осветление. Това са т. нар. ригид-
ни (твърди) бронхоскопи. Всички съвременни ригидни брон-
хоскопи са пригодени за изкуствена вентилация на пациен­
тите. През последните тридесет години в практиката масо­
во навлязоха гъвкавите фиброоптични бронхоскопи, пора­
ди възможността значителна част от диагностичните брон-
хоскопии да се извършват в амбулаторни условия, в частни­
те кабинети или в случаите, когато използването на ригидни
бронхоскопи не е възможно. Те не можаха да изместят ри-
гидните бронхоскопи от специализираните клиники, поради
Фигура 13.1. а) Бронхоскопски тръби к ъ м бронхоскоп тип"На811пдег" и THn"Friedel" 6) Бронхоскопски тръби тип "Storz"
Е н д о с к о п и ч н и
>шскши Щ и п к и , ползвани при ригидннте брон-
техните по-големи възможности, особено при манипулации,
изискваши обша анестезия, напр. бронхоскопия при деца, за
екстракция на чужди тела и др.
Методът е въведен в клиничната практика в края на X I X
и началото на X X век. Първата бронхоскопия е извършена
от Killian през 1897 г., след това техниката е доразвита от
Jackson (1903 г.), Brünings (1910 г.) и основателят на немска­
та бронхологична школа Haslinger. Създадената от Freudental
(1921 г.) оптична система дава възможност бронхоскопът да
стане универсален инструмент за изследване на трахеоброн-
хиалното дърво. Откриването на т.нар. "студена светлина" и
световодите от стъкловлакно направи възможна появата и на
първия фибробронхоскоп на японската фирма "Olympus".
У нас първите бронхоскопии са извършени през 20-те го­
дини на X X век от проф. Ст. Велинов. Проф. Вл. Павлов в ко-
лаборация с анестезиолога д-р Г. Тенев, който въвежда обша-
та анестезия при бронхоскопиите за екстракция на чуждо тя­
ло при децата (1960 г.). В България и в световната практика, в
настоящия момент се ползват, съобразно нуждите, както ри-
гидните (твърди), така и фибробронхоскопите. У нас са раз­
пространени главно ригидните бронхоскопи на "Haslinger",
"Priedel" и "Storz" ( Ф и г у р а 13.1.), а от фибробронхоскопи­
те - тези на "Olympus". Към ригидните бронхоскопи има на­
бор от вспомагателен инструментариум - аспиратори, шип­
ки за екстракция на чужди тела, шипки за биопсия, тампон-
трегери, приставки за обдишване, апарат за инжекционно
обдишване (инжекттаймер) (Фигура 13.2. и Фигура 13.3.).
Фигура 13.3. Ендоскопичен електронен ю н и т " Щ о р ц " с телевизионно
и видео устройство
 Диагностични възможности на бронхоскопията и бронхо-алвеоларния лаваж при деца. 137

Трахеобронхоскопията може да бъде горна и долна. Гор­
ната с е осъществява p e r vias naturales, т.е. през устата и ла­
ринкса, а долната - при вече направена трахеостомТх и с е
ползва само в определени случаи - вадене на големи чужди
тела от трахеята и бронхите, неподвижност на шията, с л е д
някои хирургични интервенции (ларингектомия), когато ве­
че е извършена трайна трахеостома.
Задължително условие за успеха на една трахеоброн-
хоскопия е добрата анестезия, която може д а е местна или
обша. В зависимост от целта, която си е поставил ендоскопи-
стът, той може да избере местна или обша анестезия. Тряб­
ва веднага да с е отбележи, че при малките деца, д о към 6-го-
дишна възраст, с е работи задължително с обша анестезия,
при по-големите може д а с е използва и местна анестезия, н о
само в случаите, когато с е работи с фибробронхоскоп.
Трахеобронхоскопията спада към методите за изследване
със значителна степен на риск, поради което законът изисква
от пациента или неговите родители (настойници), при всич­
ки случаи да е налице в писмена форма тяхното информира­
но съгласие както за вида анестезия, така и за самата манипу­
лация. Задължително е лекарят-ендоскопист д а има лиценз
(сертификат) за извършване на тази дейност.
При работа с ригиден бронхоскоп детето с е поставя лег­
нало по гръб, подбира с е необходимия размер бронхоскоп-
ска тръба, с помошта на ларингоскоп анестезиологът го ин-
тубира и ендоскопистът продължава трахеобронхоскопия­
та. Първият и основен ориентир е карината - бифуркацията
на трахеята ( Ф и г у р а 13.4.). Особено внимание с е отделя на
формата на просвета й. формата и състоянието на трахеята
и на устията на двата главни бронха, на тонуса на мембра-
нозната й част. Огледът на десния главен бронх и устията на
сегментните бронхи не представлява особена трудност. По­
ради анатомични особености, проникването в левия главен
бронх е по-трудно и главата на пациента трябва да с е накло­
ни на дясно. По време на огледа бронхоскопистът нерядко
усеша пулсациите на аортата, а при "яздеша" аорта вижда
тези пулсации.
Фибробронхоскопията по принцип с е извършва под мест­
на анестезия в седнало положение на пациента. Приложима
е при деца над 6-годишна възраст. При нужда от диагнос­
тично уточняване, фиброоптиката може да с е ползва и при
новородени и кърмачета, под обша анестезия, задължител­
но интубирани или с ларингеална маска. В този случай съ­
що има някои ограничения, защото най-тънкият фиброброн­
хоскоп е 1,9 mm. Фибробронхоскопията е незаменима, кога­
то трябва д а с е извърши трудна интубация, позволява д а с е
извърши ендотрахеалната интубация дори през носа, вместо
да с е прави трахеотомия с всички произлизащи от това по­
следици.
Показания за бронхоскопия ( Т а б л и ц а 13.1.) могат д а бъ­
дат всички вентилаторни нарушения, най-често доказани и
рентгенологично - ателектаза, хиповентилация, емфизем;
рентгенологично доказани инфилтрати, които могат да зае­
мат част или цял сегмент, няколко сегмента или цял белодро­
бен дял; рентгенологично установени просветлявания, кухи­
ни или плътни сенки в белодробната тъкан, плеврални изли-
ви. Бронхоскопията с е налага и като елемент от лечението на
някои заболявания, които изискват лаваж на Д Д П и локално
приложение на различни медикаменти. Абсолютни показа­
ния за бронхоскопия са оправданите съмнения или доказана
аспирирация на чуждо тяло в Д П , тъй като това е единстве­
ният начин за лечение на пациента. Тогава не съществуват
противопоказания за извършването на бронхоскопия, макар
и при значителен риск, за което следва родителите или близ­
ките на детето д а бъдат предварително информирани, вкл. д а
с е вземе тяхното писмено съгласие за извършване на мани­
пулацията.
Бронхоскопията е показана и при всеки пациент с данни
за хронично белодробно заболяване. Значението й за оценка­
та на състоянието на трахеобронхиалното дърво по същество
с е свързва с диагностиката на ендобронхита. Съвременната
В И И Я Я И К И Най-чести индикации за фибробронхоскопия
при деца (по ATS)
Диагностични:
Неуточнен стридор
Неуточнено свирене с гърдите
Хронична кашлица
Рецидивираща пневмония
Вземане на проби за микробиологично изследване
Съмнение за аспирации
Съмнение за структурни аномалии
Съмнение за ендобронхиални лезии
Обструктивна сънна апнея
Аномалии установени с образните изследвания
Хемофтиза или белодробна хеморагия
Мониториране състоянието на алографта
Мониториране състоянието на интубирани пациенти
Терапевтични:
Лечение на персистиращи ателектази
Контролиране на кървене от дихателната система
Бронхоскопска интубация
Дилатиране на стенотични дихателни пътища

новоро­
Дължина в cm на; мъже жени деца
дени

Трахея 12 10 7 4
Фигура 13.4. Трахео-бронхиална система. Ра­
Десен главен бронх 2,5 2 1 0,5
змери на отделните части на трахеобронхиал­
ното дърво и номенклатура на сегментите (S) Ляв главен бронх 5 4,5 3 1,5
по Brünings и Алтъпърмаков; Долнодялов десен бронх 3.5 3 2 1
1 - върхов: Долнодялов ляв бронх 2 1.5 1 0,5
2 - заден; Разстояние от предните
3-преден; зъби до бифуркацията 26 23 17 8
4 - страничен: Разстояние от предните
5 - вътрешен: зъби до долнодяловия
6 - върхов: бронх 32-33 28-29 20-21 14
7 - вътрешен на основата:
8 - преден на основата: Диаметър на лумена
9 - страничен на основата: в mm на;
10 - заден на основата.
Трахея 15-22 13 18 8-11 6-7
R: Горендя/т. 1 + 2 + 3: Среден дял. 4 + 5: Ло-
Десен главен бронх 12-16 10-15 7-9 5-6
/?ен дял. 6+7+8+9+10.
Ляв главен бронх 10-14 9-13 6-8 4-5
L: Горен дял: (1 + 2 + 3)/(4 + 5) = лингула: До­
лен д я л : 6 + 7 + 8 + 9 + 10
118 Клинична пулмология в детската възраст
бронхоскопия е комплесно изследване, включващо в себе си
не само визуална оценка на промените, но и възможност за
получаване на ендобронхиален материал за микробиологич­
но. имунологично, цитологично и биохимично изследване.
Бронхологичното изследване е необходимо за документира­
не на аномалиите в развитието на трахеобронхиалното дър­
во, за диференциалната диагностика на белодробната агене-
зия, аплазия и хипоплазия. Особеност на ендобронхиални-
те изменения при деца в ранната възраст е преобладаванет^-
на отока и изключителната ранимост на лигавицата, което
обуславя ред клинико-функционални нарушения и има ва­
жно практическо значение. Ендоскопските изследвания в та­
зи възраст изискват както строги клинични индикации, така
и особени умения и внимание при провеждането им.
Фибробронхоскопията е съвременен лечебно-диагности-
чен метод, прилаган все по-често за оценка на характера и
тежестта на заболяванията на дихателната система и при де­
цата. Тя дава възможност да се определят анатомичните осо­
бености на трахеобронхиалното дърво, състоянието на лига­
вицата на респираторния тракт, разпространението на възпа­
лителния процес и ефекта от проведеното лечение, да се оце­
нят естествените движения на небцето и ларинкса. Видът на
бронхиалната лигавица и на бронхиалния секрет в определе­
на степен могат да бъдат критерии за активността на възпа­
лителния процес в респираторния тракт. Характерът на ен-
добронхита при децата с хронични белодробни заболявания
се определя, като правило, от активността на възпалителния
процес. Определено значение имат и вариантите на бронхи­
ална деформация. Катаралното възпаление се характеризира
с умерена хиперемия и оточност на лигавицата, в просвета
на бронха се вижда малко количество секрет. При гноен ен-
добронхит лигавицата е с изразена хиперемия, лесно рани-
ма, нерядко с петехии и кървене при допир с бронхоскопа. в
просвета на бронха е натрупан гноен секрет. Важно е д а се
знае, че при децата, като правило, е налице изразена тенден­
ция към дифузно засягане на бронхиалната лигавица, което
е израз на склонността на детския организъм към генерали­
зирани реакции. Гнойните форми на ендобронхит се наблю­
дават най-често при бронхиектазии (торбовидни и варикоз-
ни), при някои вродени белодробни заболявания, вкл. и му-
ковисцидоза. При по-голяма част от болните с двустранно
разпространени морфологични промени, гноен ендоброн­
хит се наблюдава даже в периода извън екзацербация, кое­
то свидетелства за стабилността на възпалителния процес.
При екзацербация се установява увеличение на хиперемия-
та и оточността, нараства количеството патологичен секрет
и разпространението на измененията. При деца с едностра­
нен процес, възпалителни промени в големите бронхи може
да се установят и от срещуположната страна. Не винаги има
ясна корелация между рентгенографските и едноскопските
данни. Уточняването на последните има важно значение за
диагнозата и за изработване на най-рационалната терапев­
тична тактика при конкретния пациент.
11ротивопоказанияпш за бронхоскопия са относителни и
абсолютни. Относителните най-често се определят от общо­
то здравословно състояние на пациента, значително намален
дихателен капицитет, наличието на БА, сенна хрема, урти-
кария. В тези случаи бронхоскопията може да се извърши
след предварителна подготовка, препоръчително под обща
анестезия.
Към абсолютните противопоказания спадат тежката сър­
дечна недостатъчност, тежки бъбречни и чернодробни ув­
реждания, алергия към анестетиците, тежки възпалителни
или травматични промени в ДДП и белодробния паренхим,
общи остри интеркурентни заболявания.
Противопоказания за ФБС:
ако се очаква, че изследването няма д а достави ценна
информация;
• недоносеност с тегло на детето под 800 g;
• белодробна хипертония;
• обилно животозастрашавашо хемоптое и други прояви
на хеморагична диатеза;
• тежка дихателна недостатъчност, с ниска Sat0 2 и тежка
рефрактерна хипоксемия;
• нестабилна хемодинамика с дисаритмии;
• повишено АН, фебрилитет;
• остро настъпил стридор при ОРИ, защото ФБС може да
допринесе за влошаване на непълната обструкция на ДП.
Инцидентите и усложненията при бронхоскопиите са
последица най-вече на неправилна техника, проблеми с анес­
тезията и използваните за това медикаменти или като после­
дица на основното заболяване или придружаващи такива,
напр. екстракция на чуждо тяло при наличието на недиагно-
стицирана БА. При бронхоскопията може да стане разкъсва­
не на стената на трахеята или бронх (напр. при екстракция на
остро или добре заклещено ЧТ), луксация на аритеноидните
хрущяли, оток на епиглотиса или субхордалното простран­
ство, подкожен емфизем по лицето и шията, тотален срив на
дишането, сърдечен арест. При всички подобни усложнения
бронхоскопията се прекратява веднага, пациентът се инту-
бира със стандартна ендотрахеална тръба и се започват ин­
тензивни реанимационни мероприятия. Това е и една от при­
чините за лекарите, извършващи трахеобронхоскопии, д а се
изисква допълнителна специална подготовка и да притежа­
ват лиценз (сертификат) за извършването на това изследване.
2.1. Виртуална бронхоскопия
Виртуалната бронхоскопия (ВБ) е съвременен неинва-
зивен метод за образно изследване на трахеобронхиалното
дърво, при което се генерират образи на основа КТ с висока
разделителна способност. Гръдният кош се скенира по време
на вдишване в каудално-краниална посока, след инжектира­
не на контрастно вещество. Дебелината на срезовете е 2 mm.
Използва се специален софтуер за дву- и мултиразмерна ре­
конструкция на образите. Така се създава реален триизмерен
образ, чрез който се извършва неинвазивна точна оценка на
лумена и диаметъра на трахеята, главните бронхи и разкло­
ненията на бронхиалното дърво до 4-ти порядък. Днес ВБ
все по-често се използва за оценка на централните ДП, за до­
казване на аномалии, бронхиектазии и особено за откриване
на стенози, резултат от интрабронхиални процеси (клинич­
ни данни за чуждо тяло, при нормална конвенционална пул-
мография) или външно притискане. В случаите на съмнение
за ЧТ, ВБ може д а посочи точното му местонахождение и
дори да спести извършването на ригидна бронхоскопия при
липса на чуждо тяло (Фигура 13.5. и Фигура 13.6.). При то­
ва точността на диагностичните й възможости достига 98%.
В това отношение тя превъзхожда останалите КТ методи по
отношение на образните детайли, нужни за точната характе­
ристика на измененията.
ВБ има и някои недостатъци. Тя не изобразява промени­
те в цвета и структурата на мукозата на ДП; не позволява из­
вършване на интрабронхиални процедури - получаване на
материал за микробиологично изследване, биопсични про­
би, екстакция на ЧТ. Чрез нея по-трудно се диагностицира
трахеобронхомалация, трудно се визуализират малки лезии
(грануломи, вегетации). ВБ трябва да се разглежда като ме­
тод, допълващ данните, получени с ФБС, в смисъл че може
да осигури значителна диагностична и потенциално терапев­
тична информация, преди инвазивната ФБС. Чрез нея може
да се намали честотата на повторните ФБС, а получените об­
рази са падежна алтернатива за пациенти, които не са подхо­
дящи за конвенционална бронхоскопия.
 Диагностични възможности на бронхоскопнята и бронхо-алвеоларния лаваж при деца.
Фигура 13.5. ВРКТ на гръден кош, при пациент с данни за аспира­
ция на ЧТ. Локализацията е в среднолобарния десен бронх (по 15)
3. Бронхоалвеоларен лаваж
Бронхоалвеоларннят лаваж ( Б А Л ) с е д е ф и н и р а като с е ­
лективно п р о м и в а н е на п е р и ф е р е н с е г м е н т и п о т о в а с е о т ­
личава о т б р о н х и а т н и я лаваж, при к о й т о промивната т е ч ­
ност с е аплицира в централните Д П . Б А Л с е извършва п о
време на б р о н х о с к о п и я и е стандартна манипулация, н е о б х о ­
д и м о за диагностиката на м н о г о о т б е л о д р о б н и т е заболява­
ния - Т а б л и ц а 13.2.
При д е ц а на възраст п о д 9 г о д и н и с е препоръчва и з п о л з ­
ването на ф л е к с и б и л е н ф и б р о б р о н х о с к о п с външен д и а м е ­
тър 3 , 5 - 3 , 7 m m , а при п о - г о л е м и т е 4 , 6 ^ 4 , 9 m m . Превантив­
ните мерки при и з п ъ л н е н и е на манипулацията в д е т с к а въз­
раст включват; пулсоксиметрия и E C G - м о н и т о р и р а н е , п о ­
даване на 0 2 с назален катетър, е в е н т у а л н а премедикация с
аерозолен Р 2 -агонист, при о п р е д е л е н и показания - и н т е р м и -
тентно о п р е д е л я н е на кръвните газове.
П о време на ф и б р о б р о н х о с к о п и я т а с е аспирира т е ч н о с т д и ­
ректно през работният канал на б р о н х о с к о п а или през пред­
варително въведен в бронхиалния с е г м е н т катетър. При д е ц а
със спонтанно д и ш а н е ( н а д 5,5 години), ф и б р о б р о н х о с к о п ъ т
се въвежда с л е д трансназална или перорална интубация. К о ­
гато фибробронхоскопията с е извършва п о д о б ш а анестезия,
флексибилният б р о н х о с к о п с е въвежда през ендотрахеалната
тръба. В а ж н о у с л о в и е в тези случаи е вътрешният д и а м е т ъ р
Индикации за бронхо-алвеоларен лаваж
1. Генетични заболявания, свързани с увреждане на респира­
торния тракт (муковисцидоза).
2. Дифузни интерстициални белодробни заболявания.
3. Белодробни заболявания с изразена алвеоларна компонента -
астма, хроничен бронхит, бронхиектазии.
4. Опортюнистични инфекции - при деца с вроден имунен де­
фицит и имунокомпрометирани пациенти
5. Органични форми на хиперсензитивен пневмонит.
6. Лекарственосвързани хиперсензитивни изменения в белия
дроб. _
7. Въздействие на инхалаторни медикаменти или други инха-
ланти.
8 . Шоков бял дроб.
9. Бронхогенен по произход неопластичен процес.
10. Съмнение за алвеоларна протеиноза, липоидна пневмония,
хистиоцитоза, саркоидоза, болест на Crohn и др.
139
Фигура 13.6. Виртуална бронхоскопия при същия пациент. Стесне­
нието е в изхода на бронха на десен среден лоб (по 15)
на т у б у с а д а надвишава външния диаметър на бронхоскопа,
за д а м о ж е д а с е извършва адекватна вентилация по време на
манипулацията. БАЛ с е п р о в е ж д а в позиция " W E D G E " т.е.
ф и б р о б р о н х о с к о п ъ т или катетърът затварят бронхиалния л у ­
мен по време на манипулацията. При промивката с е разтварят
клетъчни и неклетъчни съставки о т покривашата епитела теч­
ност (ELT), чиято концентрация, т.е. процентно участие, м о ­
ж е д а предостави доказателства за характера на заболявания­
та на периферните Д П и алвеолите.
П р е з б р о н х о с к о п а с е въвежда с т е р и л е н ф и з и о л о г и ч е н раз­
твор, затоплен д о 3 7 0 С , с л е д което течността с е аспирира
и ц е н т р о ф у г и р а в н и с к о с к о р о с т н а центрофуга. Прави с е на­
тривка на п р е д м е т н о стъкло и препаратът с е фиксира с мета-
нол и оцветява п о M a y - G r u n w a l d G i e m s a .
О п р е д е л я н е т о на д и ф е р е н ц и а л н и я клетъчен б р о й в б р о н -
хоалвеоларната лаважна т е ч н о с т ( Б А Л Т ) е част о т с ъ в р е м е н ­
ния клинико-лабораторен анализ при м н о г о о т заболявани­
ята на д и х а т е л н а т а с и с т е м а . П у б л и к у в а н и с а резултатите о т
голям б р о й проучвания върху състава на Б А Л Т при здрави
х о р а и при пациенти с различни заболявания. П р е з п о с л е д ­
ните д е с е т и л е т и я ц и т о ф о р м о л о г и ч н о т о изучаване на лига­
вицата на т р а х е о б р о н х и а л н о т о д ъ р в о и на неговото с ъ д ъ р ­
ж и м о е важна част о т к о м п л е к с н о т о изследване на б о л н и т е
с х р о н и ч н и б е л о д р о б н и заболявания, вкл. и при д е ц а . И м а
д о с т а т ъ ч н о д а н н и за голямата д и а г н о с т и ч н а з н а ч и м о с т на
метода, позволяваш п о л у ч а в а н е т о на д о п ъ л н и т е л н и с в е д е ­
ния за характера на п о р а ж е н и я т а в п о - д и с т а л н и т е о т д е л и на
респираторния тракт. При оценката на позитивните страни
на Б А Л Т е в а ж н о д а с е о т б е л е ж и и неговата почти пълна
атравматичност, което е о с о б е н о в а ж н о за детската възраст.
Д и ф е р е н ц и а л н о т о б р о е н е с е извършва чрез преброяване на
3 0 0 клетки. Нормалната цитограма на Б А Л Т включва с л е д ­
ните клетъчни е л е м е н т и :
• алвеоларни макрофаги - 8 5 - 9 5 % ;
• л и м ф о ц и т и - по-малко о т 2 0 % ;
• н е у т р о ф и л н и гранулоцити - п о д 5%;
• е о з и н о ф и л н и гранулоцити - п о д 1%;
• д о б р е с ъ х р а н е н и е п и т е л н и клетки, б е з б е л е з и на мета-
плазия.
При възрастни пациенти БАЛ е р у т и н н о изследване за
о п р е д е л я н е на клетъчни и б и о х и м и ч н и показатели, като р е ­
зултатите д о п ъ л в а т картината на д и а г н о с т и ч н и я пъзел. Ряд­
ко изследването на Б А Л Т с о ч и към е д н о е д и н с т в е н о заболя-
 j4() Клинична пулмология в
ване. В повечето случаи благодарение на него е възможно
изключването на определен кръг заболявания. В клиничната
практика, полученият за всеки отделен пациент резултат се
сравнява с модела на изменения в БАЛТ, характерни за подо­
зираното заболяване. В повечето случаи, при деца с хронич­
на белодробна патология, цитологичната картина от БАЛТ
съответства на ендоскопската находка. Отбелязана е зависи­
мост на цитограмата от периода на заболяването и степен­
та на интензивност на възпалителните промени в бронхите.
Както е известно, бронхиалният секрет е смес от различни
компоненти: тьканна течност. Ig, гликопротеини, клетки на
ресничестия епител. Доказана е важната роля на бронхиал­
ния ресничест епител в осъществяване на защитната и дре­
нажна функция на бронхите.
Съставът на клетъчните елементи в БАЛТ отразява харак­
тера на възпалителния процес:
• Катаралният ендобронхит (Фигура 13.7.) се характе­
ризира с десквамирани епителни клетки, добре съхранени
или с незначителни дегенеративни белези, значително коли­
чество слуз, малък процент левкоцити и алвеоларни макро-
фаги.
Ш живяемостта на децата, родени с много ниско тегло и в ранна
*№ S /;
V морфологични промени в структурите на бронхо-алвеолар-
- К
•с'II
Фигура 13.7. Състав на клетъчните е л е м е н и в БАЛТ при катарален
ендобронхит
• Гчоен ендобронхит (Фигура 13.8.) - характерен цитоло-
гичен признак е преобладаващият брой на полисегментояд-
рени левкоцити, голяма част от които са в стадий на разпад,
деформирани епителни клетки, някои с дегенеративни при­
знаци, алвеоларни макрофаги и детрит.
При бронхисина астма (Фигура 13.9.) в Б А ^ Т са устано­
вени еозинофили - до 7- 12%.
Проследяването на клетъчния състав от БАЛТ в динами-
* и
* Определянето на нивото на имуноглобулините (Фигура
ft « «
добро^хит' 8 ' Състав На клетЪ1,ните елем
е н и в БАЛТ при гноен ен-
f ö
Ф и г у р а 13.9. Състав на клетъчните е л е м е н и в БАЛТ при бронхиал­
на а с т м а
ка позволява д а се определи тенденцията към регенерация
на бронхиалната лигавица - намаление на детрита, поява на
напълно съхранени левкоцити и епителни клетки, алвеолар­
ни макрофаги. Най-ранните признаци на регенерация могат
да бъдат визуализирани при електронно-микроскопско из­
следване.
С въвеждане на сърфактант-терапията и увеличаване пре-
гестационна възраст, бронхопулмоналната дисплазия (БПД)
се обособи като основното хронично белодробно заболяване
при тези деца. Взаимодействието между структурно незре­
лия бял дроб и неизбежната AB при предразположени деца
води до активиране на възпалителния отговор и съществени
ната система. Известно е, че клетъчната метаплазия е част от
^
репаративния процес на увредения бронхиален епител. Оп­
ределянето на съотношението на нормалните епителни клет­
ки към клетките с белези на метаплазия в БАЛТ има важно
клинично значение.
• Наличието на метаплазия до 40% от бронхоепителните
клетки при новородени деца, подложени на ИБВ, е проява на
репаративния процес, вследствие на баротравмата и директ­
ния токсичен ефект на кислорода. При тези деца не са уста­
новени клинични и рентгенологични данни за БПД.
• По-високият процент на метаплазиралите епителни
клетки в БАЛТ - между 40 и 80% е свързан вероятно с по-
дълго протичащ репаративен процес на бронхиалния епител.
Според Fr. Marshal при тези деца се развива бронхиална хи-
перактивност и се установяват промени в мукоцилиярния
клирънс.
• Метаплазия над 80% от епителните клетки в БАЛТ коре-
лира с висок риск за развитие на хронично белодробно забо­
ляване. Промените в цитограмата - по-висок процент поли-
сегментоядрени левкоцити, при намален дял на нормалните
клетки на бронхиалния епител, предшестват симптоматика­
та на БПД.
13.10.) в БАЛТ при деца с хронични белодробни заболява­
ния дава възможност за оценка на локалния имунитет, кое­
то може да има важно значение за избора на терапевтичната
тактика. При катарални промени се установява првищение
на стойностите на секреторния имуноглобулин A (SIgA) и
Ф на IgG. При гноен ендобронхит нивото на SlgA е по-ниско,
докато стойностите на IgG често са покачени. Известно е, че
SlgA са основен „защитник" на респираторния тракт и про­
явяват защитата си чрез няколко механизма: блокиране на
бактериалните адхезини и неутрализиране на вирусите, ин-
хибиране на колонизацията чрез аглутинация и мобилизи­
ране на подвижните бактерии, неутрализиране на токсини.
 Диагностични еъхможности на бронхоскопията и бронхо-алвеоларния л а в а ж при деца.
SIgA (mg%)
• без изменение
• катарален ендобронхит
• гноен ендобронхит
Фигура 13.10. Ниво на SIgA в БАЛТ при бронхиектазии в зависимост
от характера на възпалителния процес
конкуренция за усвояване на желязо и усилване на протео-
лизата.
Рискови .моменти при БАЛ:
• инфилтрати, заемащ повече от 50% от обема на белия
дроб,
• Ра0 2 <60 mm Hg,
• SatÖ, <90%,
• FEV ,"<50%,
• протромбиново време <50%,
Необходимо е да се познават страничните ефекти и крите­
риите за безопасност при извършване на Б А Л :
• разнокалибрени влажни хрипове в рамките на 24 h;
• алвеоларни инфилтрати, вследствие на бактериална ин­
фекция - след 48 h;
• " с в и р е н е " и бронхоспазъм;
• повръщане;
• фебрилитет;
• незначително кървене с преходно haemoptoe;
• възможно е да се регистрират незначими и преходни
промени на показателите при Ф И Д : намаление на FEV, V C ,
PEF, P a O r
Бронхиалната реактивност е без промяна. Не се установя­
ват промени в епителната пропускливост след Б А Л .
4. Заключение
Фибробронхоскопията, последвана от Б А Л , е съвременен
лечебно-диагностичен метод, който се прилага все по-често
за оценка на характера и тежестта на заболяванията на диха­
телната система в детска възраст.
Ендоскопското изследване дава възможност да се опреде­
лят анатомичните особености на респираторния тракт, да се
оцени състоянието на лигавицата на Д П , да се прецени раз­
пространението на възпалителния процес и ефекта от прове­
деното лечение.
БАЛ в детска възраст трябва де се извършва от опитен
екип, с подходяща апаратура: фибробронхоскоп с външен
141
диаметър 3,5-3,7 mm при деца под 9-годишна възраст и с
външен диаметър 4,6—4,9 mm при по-големи деца. Повечето
процедури при Б А Л в детската възраст могат да се извърш­
ват след седиране на детето в комбинация с локални анес-
тетици. Б А Л трябва да се извършва в най-засегната област.
При дифузни белодробни заболявания се препоръчва БАЛ в
средния лоб в дясно или в лингулата.
Информативната стойност на цитологичното изследване
на Б А Л Т е близка до информацията, която се получава с би-
опсията. Методът дава възможност за получаване на матери­
ал за: микробиологични, цитологични, биохимични и иму­
нологични изследвания с диференциално-диагностична и
прогностична значимост.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жекова Н , П Переновска и сътр , Диагностично значение
на цитологичното изследване на трахеална лаважна течност
при рискови новородени деца. Акушерство и гинекология,
приложение 1, 2008. 9-12
2 Енчева М.. К Костов, В Николов, Виртуална бронхоскопия -
модерен подход при оценка на трахеобронхиалната стеноза.
Торакална медицина, том II, юли 2010. бр 2, 17-21,
3 Лившиц М Б, Н Н Розинова, С Ю Каганов. Бронхологиче-
ские методь! изследования, Москва. 1979. 22- 30
4 Переновска П Клиническое'значение определения имму-
ноглобулинов в бронхиальном секрете у детей с хронически-
ми заболяваниями легких. Автореферат дис 1981
5 Улевинов Вл , Фибробронхоскопия в детската възраст, Ме-
динфо, бр 3/2010.
6 British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bron­
choscopy, Thorax 2001; 56 Suppl 1, i1-i21
7 Pickles J.. Jeffrey M , Datta А et al,, Is preparation for bronchos­
copy optimal? Eur Respir J 2003,22: 203-206
8 G Clark. M Licker, A B Younossian ет ал . Titrated sedation
with propofol ormidazolam for flexible bronchoscopy a ran­
domised trial, Eur Respir J.. 2009, 34 1277-1283
9 G Petrova. P Perenovska. V Ulevmov, Local immunity in chronic
pulmonary diseases in childhood, Reppr 13'h International con­
gress of immunology, August 2007, pp 277-283.
10 Official American Thoracic Society Technical Standards Flexible
Airway Endoscopy in Children, American Journal of Respiratory
and Critical Care Medicine Volume 191 Number 9 | May 1, 1066-
1080
11 Poi P J., Chuah S У , Srimvas P.. et al., Common fears of pa­
tients undergoing bronchoscopy Eur. Respir J., 1998, 11:1147-
1149.
12 Putinati S., Ballenn L , Corbetta L et al. Patient satisfaction with
conscious sedation for bronchoscopy Chest 1999; 115: 1437-
1440
13 Seifert N.. Schmitt TH , Gultekin T, et al., Sedation with propo­
fol plus midazolam versus propofol alone for interventional en­
doscopic procedures a prospective, randomized study Aliment,
Pharmacol Ther 2000, 14 1207-1214
14 Riccio C A , Reynolds C R . Lowe P., et al.. The continuous per­
formance test a window on the neural substrates for attention?
Arch Clin Neuropsychol 2002; 17: 235-272
15 Veras T N , G Hornburg, A M Schner, L A Pinto, Use of virtual bron­
choscopy in children with suspected foreign body aspiration, J bras,
pneumol vol 35 no 9 Säo Paulo Sept 2009
 ГЛАВА Микробиологична
и вирусологична
диагностика
на инфекциите
на дихателната
Мариана Мурджева система у децата

1. Вземане на клиничен материал за микробиологично изследване

и транспорт д о лабораторията 144
1.1. Основни принципи за правилно вземане на материал 144
1.2. Обща информация за съхранението и транспорта на взетия
за микробиологично изследване материал 144
1.3. Индикации и процедури за вземане на някои материали
за микробиологично изследване при детски дихателни инфекции 144
1.3.1. Носен секрет 144
1.3.2. Гърлен секрет 144
1.3.3. Храчка 145
1.3.4. Други материали от дихателната система, взети чрез инвазивни процедури 145
1.3.5. Кръв (хемокултура) 145
1.3.6. Серум 145
2. Бактериологични изследвания при дихателни инфекции у децата :.? 146
2.1. Микроскопско изследване 146
2.2. Култивиране с изолиране и идентификация на бактериалния агент 146
2.3. Антибиограма 146
2.4. Молекулно-биологична диагноза 147
2.5. Серологично изследване 147
3. Вирусологични изследвания при дихателни инфекции 147
3.1. Директно доказване на вирус или вирусни компоненти в клиничен
материал, б е з предварителнокултивиране 147
3.2. Култивиране, изолиране и идентификация 147
3.3. Серологична диагноза за доказване на специфични антивирусни антитела.. 147
4. Микологични изследвания при дихателни инфекции у децата 147
4.1. Директна микроскопия 148
4.2. Култивиране, изолация и идентификация 148
4.3. Молекулно-биологични методи —полимеразо-верижна реакция 148
4.4. Серологични изследвания 148
5. Микробиологични аспекти на дихателните инфекции у децата 148
5.1. Причинители на детските респираторни инфекции 148
5.2. Особености на антимикробната резистентност на някои бактериални
изолати при пневмонии 148
 УДАВА Микробиологична
и вирусологична
14 диагностика
на инфекциите
на дихателната
Мариана Мурджева | СИСТеМа у Д е ц а т а

1. Вземане на клиничен материал за микробиологично изследване

и транспорт д о лабораторията 144
1.1. Основни принципи за правилно вземане на материал 144
1.2. Обща информация за съхранението и транспорта на взетия
за микробиологично изследване материал 144
1.3. Индикации и процедури за вземане на някои материали
за микробиологично изследване при детски дихателни инфекции 144
1.3.1. Носен секрет 144
1.3.2. Гърлен секрет 144
1.3.3. Храчка 145
1.3.4. Други материали от дихателната система, взети чрез инвазивни процедури 145
1.3.5. Кръв (хемокултура) 145
1.3.6. Серум 145
2. Бактериологични изследвания при дихателни инфекции у децата 146
2.1. Микроскопско изследване 146
2.2. Култивиране с изолиране и идентификация на бактериалния агент 146
2.3. Антибиограма 146
2.4. Молекулно-биологична диагноза 147
2.5. Серологично изследване 147
3. Вирусологични изследвания при дихателни инфекции 147
3.1. Директно доказване на вирус или вирусни компоненти в клиничен
материал, без предварителнокултивиране 147
3.2. Култивиране, изолиране и идентификация 147
3.3. Серологична диагноза за доказване на специфични антивирусни антитела 147
4. Микологични изследвания при дихателни инфекции у децата 147
4.1. Директна микроскопия 148
4.2. Култивиране, изолация и идентификация 148
4.3. Молекулно-биологични методи —полимеразо-верижна реакция 148
4.4. Серологични изследвания 148
5. Микробиологични аспекти на дихателните инфекции у децата 148
5.1. Причинители на детските респираторни инфекции 148
5.2. Особености на антимикробната резистентност на някои бактериални
изолати при пневмонии 148
144 Клинична пулмология в детската^ъзраст
Най-значимите респираторни детски инфекции, главна
причина за детската заболеваемост и смъртност, са пневмо­
ниите, туберкулозата и HIV-асоциираните инфекции. Тяхна­
та микробиологична диагностика е от решаващо значение за
адекватното им лечение. Ключов момент за това е качество­
то на материалите, изпращани за изследване в микробиоло­
гичните лаборатории. Заедно с избора на подходящ тест, за
максимална ефективност на изследването и минимална кон­
таминация, особено важно е правилното вземане, транспор­
тиране и съхранение на материала до постъпването му в ла­
бораторията.
1. Вземане на клиничен материал
за микробиологично изследване
и транспорт до лабораторията
1.1. Основни принципи на правилното
вземане на материал
1. Когато е възможно, вземането трябва да стане преди за­
почване на химиотерапията (антибактериална, антивирус­
на, антимикотична), за да не се потисне микробният растеж.
Ако е провеждано лечение с антибиотици, микробиологич­
ната лаборатория трябва да бъде известена за това, а при съ­
бирането на материала е желателно д а са изминали поне 3
дни след спирането на антимикробната терапия за избягване
на фалшиво-отрицателни резултати.
2. Стриктно спазване на асептична техника при взема­
не на материалите за ограничаване на контаминацията - из­
ползване на стерилни съдове, спринцовки и инструменти.
Самите клинични материали не трябва да са в контакт с ан­
тисептици или дезинфектанти. При вземане на първично
стерилни материали (кръв, пунктати) частта на тялото, през
която ще се стигне до тях, д а бъде обработена с подходящи
дезинфектанти.
Ъ. Достатъчно количество материал - особено важно е
това за хемокултурите.
4. Когато е възможно, тъканите или течностите са за
предпочитане вместо секрети. Последните, макар и лес­
ни за вземане, са с ограничен обем и съдържат резидентна
микрофлора, сред която може д а присъства патогенният при­
чинител, а това затруднява коректната интерпретация.
5. Материалът за микробиологично изследване трябва да
бъде подбран според клиничната диагноза и фазата на за­
боляването. Той се взема от анатомичното място, където
има най-голяма вероятност да се изолира патогенният мик­
роорганизъм и най-малка възможност за контаминиране, до­
ри когато се използват инвазивни процедури като аспирация
или биопсия. Напр. при пневмония правилно взетата храчка
и хемокултурата са най-честите клинични материали за из­
следване, а при дифтерия на фаринкса и скарлатина - назо-
фарингеален секрет.
6. Всеки клиничен материал се съпровожда от придружи-
телен фиш, съдържащ данни за пациента (име и фамилия),
име и адрес на 1йискващия изследването, клинична диагно­
за, вид на материала и изследването, предхождащ или насто­
ящ прием на химиотерапевтици, дата и час на вземане на ма­
териала, специфични патогени за насочено изследване, въз­
можно инфектиране на пациента с опасни микроорганизми.
1.2. Обща информация за съхранението
и транспорта на взетия за микробиоло­
гично изследване материал
В повечето случаи транспортът на материал за бактери­
ологично изследване се извършва на стайна температура в
затворени стерилни контейнери. Доставянето в лаборатори­
ята става възможно най-бързо след вземането. Ако това не
може да стане веднага, материалите се съхраняват в хладил­
ник на +4 0 С до 2 h. Така се запазва жизнеспособността на
патогените, но не е удачно при количествени или полуколи-
чествени културелни изследвания на храчка, тъй като затруд­
нява интерпретацията на резултата. Някои клинични матери­
али могат д а се запазят и транспортират при специални ус­
ловия, описани по-долу. При забавяне транспорта на секрети
(носен, гърлен) до лабораторията, е уместно използване на
транспортна среда или консервант - Stuart, Amies, Cary-Blair,
които позволяват съхранението на бактериите до 24 h.
Неподходящи за микробиологично изследване са следни­
те материали: без данни или с непълни данни в придружи-
телния фиш; с неправилна индикация за изследване; получе­
ни в контейнери с нарушена цялост; с явна (видима) конта­
минация; неправилно съхранявани.
1.3. Индикации и процедури за вземане
на някои материали за микробиологич­
но изследване при детски дихателни
инфекции
Материалите от респираторния тракт се подразделят на
две категории; от горните (ГДП) и от долните дихателни пъ-
тиша (ДДП). Най-честите материали от горния дихателен
тракт са носният, гърленият и назофарингеалният секрет.
Изследването на пунктат от синуси е индицирано при изо­
стрен хроничен синуит и имунокомпрометирани болни. При
рутинни условия респираторните материали се изследват са­
мо за аероби, по-рядко за микобактерии и анаероби.
Материалите от долния дихателен тракт за микробио­
логично изследване са: храчка, трахеален аспират или мате­
риали, взети с бронхоскопия или биопсия - трахеобронхиал-
ен смив, лаваж.
1.3.1. Носен секрет
П н л и к а и и и за изследване: ринити, инфекции на пара-
назните синуси, за откриване носителство на Staphylococcus
aureus.
Процедура н а т е м а н е . Сух или навлажнен със стерилен
физиологичен разтвор памучен тампон се въвежда последо­
вателно във всяка ноздра и се избърсва лигавицата на носа с
въртеливо движение. При наличие на голямо количество се­
креция в носа тя предварително се отстранява.
Т р а н с п о р т н съхранение. Изпраща се в транспортна сре­
да или в стерилен плик. Може до 2 h да остане в хладилник
на 4 - 6 0 С. Поради високата чувствителност на менингококи-
те към изсушаване и понижаване на температурата се препо­
ръчва материалите за изследване на менингококи при съмне­
ние за менингококово носителство, д а се изпращат веднага в
лабораторията на 18-22 0 С при достатъчно С 0 2 и влажност
или д а се прави "посявка при леглото на болния".
1.3.2. Гърлен секрет
Индикации: ангина, скарлатина, дифтерия на гърло­
то, коклюш, за установяване носителство на Streptococcus
pyogenes. Neisseria meningitidis, Corynebacterium diphtheriae. j
Процедура на вземане. Сутрин на гладно и преди взема­
не на лекарства със сух стерилен тампон се натриват възпа­
лените места (фаринкс, латерални небни дъги, тонзили), като
се внимава да не се докосват езикът, лигавицата на бузите и
слюнката. Слюнката е крайно нежелан контаминант поради
наличието на множество микроорганизми, повечето от които
са нормална микрофлора. При наличие на налепи по тонзи-
лите и съмнение за дифтерия материал се взема от границата i
между тях и здравата тъкан чрез откъртване. При търсене на i
 Микробиологична и вирусологичнадиагностика на инфекциите на дихателната система у децата
Neisseria meningitidis и Bordetella pertussis за предпочитане е
да се вземе назофарингеален или епиглотиален секрет вмес­
то гърлен, защото менингококите и коклюшните бактерии
се намират в ресничестия епител на носоглътката. В гърле­
ния секрет рутинно се търси Streptococcus pyogenes. За други
причинители лабораторията трябва д а бъде предварително
предупредена. При респираторни вирусни инфекции (грип,
парагрип, адено-, рино-, респираторно-синцитиални вируси,
инфекциозна мононуклеоза) се взема назофарингеален смив
с тампон, навлажнен във физиологичен разтвор. След това
тампонът се поставя в стерилен физиологичен разтвор.
Т р а н с п о р т и съхраненне. Материалът с тампона се по­
ставя в транспортна среда (а при липса на такава - в стерилен
плик или епруветка) и се доставя в лабораторията веднага.
При невъзможност - до 2 h се съхранява в хладилник на 4 -
6 0 С, а при съмнение за менингококи съхранението е на 1 8 -
22 0 С. За вирусологични изследвания материалът се замразя­
ва и се изпраща в хладилна чанта.
1.3.3. Храчка
Въпреки че за етиологичната диагноза на пневмонията
храчката не е най-подходящ материал за изследване, тя е най-
достъпна, защото се получва при минимален дискомфорт за
болния. Вземането на храчка при кърмачета е трудно, а из­
следването на гърлен секрет или слюнка опорочава корект­
ната микробиологична интерпретация и подвежда педиатъра.
По-голямо диагностично значение имат материалите, получе­
ни от трахеобронхиален лаваж или от биопсичния материал
от белия дроб, но техен недостатък е, че се вземат чрез инва-
зивни процедури. Възможността за етиологично доказване на
пневмонията се повищава при едновременно вземане на кръв
за хемокултура.
И н д и к а и и н за м и к р о б и о л о г и ч н о изследване: пневмо­
нии (придобити в обществото или вътреболничии), бронхи­
ти (остър или хроничен), туберкулоза, муковисцидоза, някои
инфекциозни болести - туларемия, легионелоза, Q-треска,
орнитоза.
Процедура на в ) е м а н е , т р а й спорт и съхраненне. В сте­
рилен контейнер се събира сутрещна храчка преди закуска;
при по-големи деца след почистване на зъбите и изплаква­
не на устата с топла вода. При тях отхрачването може да се
провокира чрез инхалации със солеви разтвори. Наличието
на слюнка прави храчката непригодна за микробиологично
изследване, а това налага повторно изпращане. Материалът
се транспортира в добре затворени контейнери или се съх­
ранява в хладилник на +4 0 С д о 2 h след вземането му. При
съмнение за туберкулоза поради малкото количество мико-
бактерии, се препоръчва серия от сутрещни проби в 3 до 5
последователни дни. Храчка за вирусологично изследване се
изпраща в транспортна среда и в съд с лед, тъй като вирусите
се запазват при минусови температури.
1.3.4. Други материали от дихателната
система, взети чрез инвазивни процедури
Вземането на такива материали се налага при; съмнение
за анаеробни белодробни инфекции; необходимост от полу­
чаване на материал от долни дихателни пътища, неконтами-
ниран със слюнка; невъзможност за отхрачване; пациенти
в критично състояние, имунокомпрометирани, с вътребол-
нични инфекции, новородени. Материалите, получени чрез
фибробронхоскоп - от протектирана четкова биопсия, тран-
страхеалния и белодробния аспирати, крият риск за инхиби-
ране растежа на бактериите от приложения анестетик. С ог­
лед на това те се транспортират незабавно д о лабораторията
и при анаеробни условия за изследване присъствието на ана­
еробни бактерии.
145
П л е в р а л н а т е чно с т ( п у н к т а т ) - при плеврити. Взема се
чрез плеврална пункция със стерилни игла и спринцовка и
се събира в стерилни щищета без инжектиране на въздух в
съда, за да не се инхибира растежът на евентуални анаероби.
Бронхиален секрет, получен чрез а с п и р а ц и я - при пнев­
мония.
Материал, получен с т р а н с т о р а к а л н а т ъ н к о и г л е н а ас-
п и р а ц и о н н а б и о п с и я (ТТАБ) - при масивни, стенодопирни
инфилтрати.
Материал получен от п р о т е к т и р а н а четкова биопсия с
фибробронхоскоп - най-достоверен при пневмония, тъй ка­
то осигурява етиологична диагноза в 5 0 - 8 0 % от случаите.
О т в о р е н а белодробна б и о п с и я - предимно за хистоло-
гична диагноза на възпалителни инфилтрати при имуносуп-
ресирани пациенти.
1.3.5. Кръв (хемокултура)
И н д и к а ц и и ^а микробиологично изследване;
• Тежка бактериална пневмония. Освен при пневмонии
кръв се взема и при менингит, пиелонефрити, раневи инфек­
ции, остеомиелит, перитонит.
• Съмнение за сепсис (вкл. микотичен), бактериемия,
синдром на системен възпалителен отговор (SIRS).
• Неясно температурно състояние.
• Температу ра при вътресъдов катетър или неутропенич-
ни пациенти.
Процедура н а вземане. Предварително се извърщва де­
зинфекция на кожата и капачката на флакона със специална­
та хранителна среда за хемокултура. Взетата чрез венепунк-
ция кръв се инжектира във флакона. За успещното култиви­
ране с а важни броят на хемокултурите, времето на вземане и
обемът на взетата кръв. Обикновено се препоръчват не пове­
че от 2 - 3 хемокултури едновременно за аероби и анаероби,
взети през 1-2 h от различни пункционни места. При съмне­
ние за микотичен сепсис се взема артериална кръв. За виру­
сологично изследване (напр. при грипна пневмония) се взе­
ма кръв в стерилно щище с антикоагулант, с цел заразяване
на опитни животни, кокоши ембриони или клетъчни култу­
ри. Вземането на кръв за култивиране при рикетсиози се пра­
ви много рядко, защото е трудоемко и изисква специализи­
рани лаборатории. Поради малкия брой микроорганизми в
кръвта на възрастните и по-големите деца при пневмония,
е необходимо да се вземе достатъчно количество кръв при
всяка венепункция - 10-15 ml. При мапките деца и кърма­
четата броят на микроорганизмите е по-голям и 1-5 m l с а
достатъчни, а при новородените се взема максимално 0 . 5 -
I ml При интермитентна бактериемия вземането на кръв­
та трябва да става по време на втрисането или в началото на
повищаване на температурата, но никога на върха на темпе­
ратурата. При постоянна бактериемия хемокултура се взема
и при нормална температура. Не се препоръчва да се взема
кръв от траен венозен катетър. Положителната в тези случаи
хемокултура отразява по-скоро колонизация или локална ин­
фекция на катетъра, отколкото истинско бактериемия. При
съмнение за обусловена от венозен катетър инфекция, само
когато е наложително, катетърът се изважда, отрязва се сте­
рилно 4 - 5 cm от него и парченцето се поставя в транспорт­
на среда или се прави директна посявка върху твърда храни­
телна среда.
Т р а н с п о р т и съхранение. Взетата кръв трябва да се дос­
тави бързо в лабораторията. При невъзможност за това се
съхранява в термостат на 3 5 - 3 7 0 С или на стайна температу­
ра (но не и в хладилник) за не повече от 24 h.
1.3.6. Серум
При много респираторни инфекции, чийто причинител се
14Ь Клинична пулмология в детската възраст

култивира трудно, могат да се използват серологични тесто­
ве. За тази цел от болния се взема кръв за отделяне на серум,
в който се търсят специфични антитела (Ат) ( I gM , IgG) сре-
шу причинителя. Серум, който ще се работи максимум до
една седмица от вземането, се съхранява в хладилник на 4 -
6 0С. При необходимост от по-продължително съхранение
серумите се замразяват на - 7 0 0 С.
2. Бактериологични изследвания
при дихателни инфекции у децата
Микробиологичната диагноза на дихателните инфекции,
причинени от бактерии, се базира на директна микроскопия,
култивиране, идентификация, тест за чувствителност на из-
олатите (антибиограма), молекулно-биологични техники и/
или серология (Таблица 14.1.)-
2.1. М и к р о с к о п с к о и з с л е д в а н е
При взета храчка с помощта на светлинен микроскоп най-
напред се оценява качеството на материала - наличие на по­
вече от 25 левкоцита на поле и по-малко от 10 епителни клет­
ки е доказателство, че храчката е годна за микробиологич­
но изследваме. Присъствието на голямо количество епител­
ни клетки (над 25 на поле) е индикация за контаминиране на
взетия материал със слюнка.
Светлинната микроскопия позволява изучаване морфо­
логията на бактериите в материала и клетъчната възпали­
телна реакция. Обикновено бактериите се търсят в оцвете­
но състояние. В някои случаи, където причинителите имат
характерна морфология, микроскопското изследване дава
ценна информация - при туберкулоза (киселино-устойчиви
рубинено-червени пръчки с оцветяване по Ziehl-Neelsen)\
крупозна пневмония (Gram (+) ланцетовидни екстрацелу-
ларни диплококи); дифтерия на фаринкса (пръчковидни
бактерии с характерно разположение и метахроматични
включения при оцветяване по Найсер).
За бързо доказване на патогенния агент в материала, глав­
но на причинители на особено опасни инфекции с възмож­
ност за засягане на белите дробове (антракс, чума, легионе-
лоза), се прилага и флуоресцентна микроскопия Тази техни­
ка е достъпна за работа в специализирани микробиологични
лаборатории, оборудвани с флуоресцентен микроскоп.
2.2. К у л т и в и р а н е с и з о л и р а н е
и идентификация на бактериалния агент
.Това е основен метод в микробиологичната диагностика
на бактериалните дихателни инфекции. То се прави чрез по-
сявка на изкуствени хранителни среди - течни и твърди. По­
ради разнообразието на хранителните среди и специфичните
изисквания на някои бактерии за култивиране, в придружи-
телния фиш е необходимо да се впише вероятната диагно­
за, за да бъде улеснена лабораторията в избора на среда за
култивиране. Видим растеж при бактериалното култивира­
не обикновено се проявява след 24 ч. Някои бактерии обаче
се развиват по-бавно - туберкулозните микобактерии растат
видимо за около 6 - 8 седмици. Най-достоверни са количест­
вените методи с определяне на микробно число на съответ­
ния бактерий. Изолираният на изкуствена хранителна среда
микробен агент се идентифицира по морфологични, култу-
релни, биохимични и антигенни признаци. По-взискателни­
те патогени - хламидии и рикетсии, не могат да се култиви­
рат на изкуствени хранителни среди, а в кокоши ембриони
или чрез заразяване на клетъчни култури и опитни животни.
В недалечното минало морското свинче беше обект за въз­
произвеждане на бактериалната инфекция при туберкулоза
и рикетсиози. Рикетсиите и хламидиите се размножават до­
бре в жълтъчния мехур на кокоши ембриони, откъдето могат
да се изолират.
При бактериологичната диагностика на респираторните
инфекции у децата трябва да се има предвид, че не винаги
положителният резултат от микробиологичното култивиране
е доказателство за заболяване - напр. хемофилни, дифтерий-
ни бактерии и пневмококи се изолират от дихателния тракт и
на здрави деца-носители. Затова данните от микробиологич­
ните резултати следва да се интерпретират внимателно и в
контекста на комплексното изследване на пациента.
2.3. А н т и б и о г р а м а
След идентификацията на клинично-значимия бактери­
ален изолат се прави антибиограма със съответен набор от
антимикробни средства. В съвременните микробиологични
лаборатории се използва и апаратна (автоматизирана) мик­
робиологична диагностика на бактериите с идентификация
и антибиограма. Съществуват микробиологични методи за
доказване на лекарствена резистентност на бактерии, изо­
лирани при дихателни инфекции у децата - пеницилин-ре­
зистентни Streptococcus pneumoniae (PRSP), макролид-лин-
козамид-стрептограмин В (МЬ5)-резистентни Streptococcus
pneumoniae, метицилин-резистентни Staphylococcus aureus
(MRSA), чревни бактерии с продукция на широко-спектърни
ß-лактамази (ESBL), Pseudomonas aeruginosa с множествена
резистентност. При дисково-дифузионния метод за антибио­
грама интерпретацията на резултата става по означения сре­
щу всеки антибиотик символ „ S " - чувствителен, „1" - интер-
медиерен, и " R " - резистентен. Възможно е и изпитване на
чувствителността на изолата с установяване на минимални
инхибиращи концентрации ( М И К ) на изследвания антими-
кробен препарат.

Микробиологични подходи за доказване причинителите при инфекции

Бактериологични изследвания Вирусологични изследвания Микологични изследвания

Директна микроскопия (предимно светлин­ Електронна микроскопия Директна микроскопия (светлинна - натив-
на и по-рядко флуоресцентна) Култивиране и изолиране(клетъчни кул­ ни и оцветени препарати, и имунофлуо-
Култивиране, изолиране (на изкуствени тури, кокоши ембриони, опитни живот­ ресцентна)
хранителни среди) и идентификация ни), идентификация (с имунологични Култивиране, изолиране (на изкуствени
(микроскопска, културелна, биохимична методи) хранителни среди) и идентификация
антигенна) Молекулно-биологични техники (PCR и (морфологична, биохимична)
Антибиограма нейни разновидности) Тест за чувствителност към антимикотици
Молекулно-биологични техники (PCR) Серология (РСК, ВНР, РЗХА, IFA, ELISA, Молекулно-биологични техники (PCR)
Серология (PA, РСК, ELISA, имуноблот) имуноблот) Серология (ЛА, РСК, ELISA, имуноблот)
Ле
утпягш\мп^ П 0 Л и м е Р а з н а верижна реакция: РА - реакция аглутинация; РСК - реакция за свързване на комплемента; ВНР - вирус-не-
r i iq» и Р а 1 ^ а Р е а к ция; Р З Х А - реакция за задръжка на хемаглутинацията, Л А - латекс-аглутинация; IFA - имунофлуоресценция;
ELISA - ензимно-свързан имуно-сорбентен тест
 Микробиологична и вирусологичнадиагностика на инфекциите на дихателната система у децата
2.4. Молекулно-Ьнологнчна диагноза
Това е съвременно направление в микробиологичната ди­
агностика на дихателните инфекции. Тя дава възможност за
доказване на етиологичните агенти в изследвания матери­
ал чрез генетичния им състав. Използва се при невъзмож­
ността д а бъде изолиран бактерия или д а се докажат серум­
ни Ат срещу него. Основното й предимство е високата чувст­
вителност. Към молекулно-биологичните методи се отнася
пашмвразната верижна реакция (PCR) за in vitro намно-
жаване на изследвания генен участък от патогена и по-на-
татъшно флуоресцентно или ензимно доказване. PCR нами­
ра приложение в диагностиката на белодробна туберкулоза,
пневмонии от С trachomatis, С. pneumoniae. С. psittaci, осо-
бено-опасните инфекции - антракс, чума, туларемия, леги-
онелоза. Използва се и за установяване на генетични меха­
низми на резистентност към антибиотици (тип MLS при 5
pneumoniae, mecA ген при S. aureus и др.).
2.5. Серологнчно изследване
Прилага се широко в диагностиката както на бактериал­
ни, така и на вирусни инфекции, особено когато етиологич­
ният агент не може да бъде установен с култивиране. Серо-
логичното изследване доказва специфични Ат в серума на
пациента, насочени срешу съответни антигени. То може да:
• идентифицира инфекциозния агент;
• определи стадия на болестта - остра, хронична, реин-
фекция;
• установи силата на имунния отговор, изразена чрез кон­
центрацията (титъра) на антителата.
При ранно изследване (в първите няколко дни от заболя­
ването) те обикновено не се установяват. Затова е необходи­
мо поне двукратно изследване - освен в началото на заболя­
ването и по-късно - след 10-14 дни. Специфичните серумни
IgM са маркер за остра, a IgG - за напреднала, хронична или
анамнестична инфекция.
През последните години класическите серологични реак­
ции - аглутинация, реакция за свързване на комплемента и
реакция неутрализация отстъпват място на по-чувствителни
и специфични модерни имунологични техники (имунофлуо-
ресценция, ензимно-свързан имуносорбентен тест - ELISA,
и имуноблот) за хламидийни и микоплазмени пневмонии,
коклюш, туларемия, легионелоза, Ps. Aeruginosa.
3. Вирусологични изследвания
при дихателни инфекции
Въпреки сходството с бактериалните, диагнозата на ви­
русните инфекции се различава и е значително променена
през последните години. Микроскопията и култивирането се
прилагат ограничено, а акцентът е върху определяне на ви­
русните Ат, нуклеиновата киселина и серологичните тесто­
ве (Таблица 14.1.).
3.1. Директно доказване на вирус или
вирусни компоненти в клиничен мате­
риал, без предварително култивиране
Микроскопска диагноза. Поради малките размери на
вирусите, светлинната микроскопия е неприложима. Елек­
тронната микроскопия (при варицела, херпес симплекс, хер­
пес зостер) е скъп метод, рядко се използва за рутинна диаг­
ностика, а главно за научно-изследователски цели.
Молекулио-биологичиа лиагиоза. PCR се прилага за ди­
ректно доказване на вирусната нуклеинова киселина в кли­
ничния материал. Освен стандартната техника се използват
и няколко разновидности - RT (reverse transcriptase)-PCR при
147
вируси (f РНК геном (грипен и RSV) и PCR в реално вре­
ме (real-time) за количествено определяне на търсения вирус
(H1V, хепатит В и С). Основно преимушество на метода е от­
криване на микробната нуклеинова киселина оше в началото
на инфекцията, дори преди позитивиране на серологичните
проби. Методът е особено полезен за определяне на латент­
ни вируси като херпес-, ретро-, както и такива, присъстващи
в малко количество в материала.
3.2. Култивиране, изолиране
и идентификация
Изолирането на вируса е „златен стандарт" във вирусо-
логичната диагностика поради високата си чувствителност.
Недостатъците му обаче са, че е скъп, бавен метод и пропу­
ска интегрирани в клетките вируси. За разлика от бактериите
вирусите не могат д а се култивират на изкуствени хранител­
ни среди. Те се изолират чрез заразяване на клетъчни култу­
ри (грипни, паротитни, RSV, рино-, адено-, HSV) и по-рядко
във възприемчиви опитни животни или инокулиране на ко­
коши ембриони (грипни вируси). При вирусното култивира­
не в клетъчните култури се отчитат морфологичните проме­
ни на клетките, обозначавани като цитопатичен ефект. Иден­
тификация на патогена се осъществява с помощта на различ­
ни имунологични реакции (хемаглутинация, хемадсорбция,
РСК, вирусна неутрализация).
Изборът на един или друг метод за изолиране и идентифи­
кация на вируса зависи от неговите свойства и възможността
му да се размножава в опитни животни, клетъчни култури и/
или кокоши ембриони.
3.3. Серологична диагноза за доказване
на специфични антивирусни антитела
Използват се различни методи за определяне на Ат от ху-
моралния имунен отговор при вирусни инфекции - имуноф-
луоресценция, РСК, вирус-неутрализираша реакция, реакция
за задръжка на хемаглутинацията (при грип. парагрип. епиде­
мичен паротит, RSV). Доказателство за остра или реактивира-
на инфекция е четирикратното повишаване на антителния ти-
тър във втората взета проба серум от пациента. Освен горепо­
сочените техники, ензимно-свързаният имуносорбентен тест
(ELISA) заема сериозно място в лабораторната диагностика
на вирусните инфекции за определяне на Ат от клас IgM (по­
казател за свежа или реактивирана инфекция) или IgG (хро­
нична, напреднала или анамнестична инфекция) - при CMV,
EBV, рубеолен, морбилозен вирус. За уточняване на специ­
фичността на антителата по отношение на различните вирус­
ни антигени се прави имуноблот като потвърдителен тест.
4. Микологични изследвания
при дихателни инфекции у децата
Патогенните гъбички могат д а причинят инвазивни ми-
кози при децата, засягащи белите дробове под формата на
пневмония (от кандиди, аспергили, криптококи, хистоплаз-
ми, пневмоцисти), бронхиектатична болест (от аспергили),
инвазивен възпалителен процес с развитие на каверни (ас-
пергилом), абсцеси и туморовидни инфилтрати (от актино-
мицети). През последните години нараства интереса към
Pneumocystis jirovecii причинител на пневмонии освен у
недоносени и хипотрофични, и при имунокомпрометирани
деца. Счита се и основен агент на HIV-асоциираните диха­
телни инфекции в детска възраст, макар че у нас засега те не
са проблем. Преди смятани за протозои, пневмоцистите ве­
че са рекласифицирани като гъбички. Рjirovecii се приема за
резидентна микрофлора в човешкия организъм. Доказва се
микроскопски и с PCR. тъй като не расте на хранителни сре-
148 Клинична пулмология в детската възраст^
дн, а серологичните тестове нямат диагностична стойност.
По-старото му наименование - Pneumocystis carinii, сега се
отнася само за вида, инфектиращ животни.
Основните методи за микологична диагноза са:
4.1. Директна микроскопия
Използват се нативни или оцветени препарати (Gram,
Гимза, хематоксилин-еозин и др.) за определяне морфоло­
гията на гъбичките от клиничния материал.
4.2. Култивиране, изолация
и идентификация
Повечето гъбички растат на обикновени хранителни сре­
ди, но предпочитат обогатените с въглехидрати. Култивира­
нето е по-продължително - от 2 - 4 до 14 дни или 4 - 8 седми­
ци, при по-различни условия на температура, влажност и pH.
Много важно при култивирането на гърлен секрет и храчка е
да се определи микробното число на изолираната гъбичка, за
да се изключи колонизация, тъй като някои от тях са нормал­
на флора. Идентификацията на изолата се извършва с морфо­
логични и биохимични тестове.
4.3. Молекулно-биологични методи —
полимеразо-верижна реакция
4.4. Серологични изследвания
За определяне на антигени или Ат се прилагат латекс-аг-
лутинация, РСК, ELISA, имуноблот.
5. Микробиологични аспекти
на дихателните инфекции у децата
5.1. Причинители на детските
респираторни инфекции
Инфекциите на ГДП у децата - ринити, фарингити и тон-
зилити, се причиняват най-често от рино-, корона-, адено-
или коксакивируси. По-рядко причинителят може д а е бак-
терий (стрептококи група А, С или G, Neisseria meningitidis,
Coryne bacterium diphtheriae, Streptococcus pneumoniae,
Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae) или дрожди и плесени
Долните дихателни пътища за разлика от горните, съдър­
жащи нормална микрофлора, са стерилни. Инфекциите на
ДДП се развиват предимно като пневмонии и бронхиолити.
При новородени и малки деца поради непълно развита имун­
на защита дихателните инфекции се проявяват на повече от
едно анатомично място, напр. ларинготрахе1Щ1, трахеоброн-
хити. Според причинителите пневмониите се групират като
бактериални, вирусни и микотични. Терминът „небактери-
ални пневмонии" е по-общ и включва пневмониите, инду-
цирани от вируси и гъбички. Понякога неправилно по този
начин се означават хламидийните и микоплазмените пневмо­
нии (хламидиите и микоплазмите са бактерии).
Бактериалните пневмонии у децата се причиняват от;
• Gram (+) микроорганизми - аероби (пневмококи, стре­
птококи, стафилококи) и по-рядко от анаероби <пептококи и
пептострептококи);
• Gram ( - ) микроорганизми - Haemophilus influenzae и по-
рядко Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Pseu­
domonas aeruginosa, Acinetobacter, Serratia, Legionella.
В развиващит^ се страни основни бактериални агенти на
пневмонията у децата са S.pneumoniae и Н.influenzae. Вирус­
ните пневмонии се предизвикват предимно от RSV (до 4 0 %
от всички детски пневмонии и бронхиолити), следвани от
грипни, парагрипни, корона-, човешки метапневмо- и аде-
новируси. Морбилозният и варицелният вирус също могат
да причинят пневмония у деца. Вирусните инфекции на ДП
и последвалото възпаление могат да доведат до съпътства­
ща инфекция с бактерии. S.pneumoniae, S.aureus, Н influenzae
и S.pyogenes са най-честите суперпонираши агенти. В ети­
ологията на микотичните пневмонии участват Aspergullus
(fiavus, niger, albus, ochraceus), Histoplasma, Candida spp. и
Pneumocystis jirovecii.
Участието на микроорганизми в етиологията на пневмо­
ниите зависи от възрастта на детето. Пневмонията у ново­
роденото (0-1 мес.) е с вирусна (CMV, рубеолен, HSV, RSV)
или бактериална (стрептококи гр. В, Listeria, ентеробак-
терии. Staphylococcus aureus, Рaeruginosa, Chlamydia tra­
chomatis) етиология. При недоносени и хипотрофични де­
ца обикновено причинители са: К.pneumoniae, Chlamydia
trachomatis (ъ резултат на генитална хламидиаза у майка­
та), Pneumocystis jirovecii. При децата от 1 до 3 мес. пнев­
монията се причинява главно от С.trachomatis, RSV, Para­
influenza virus, Bordetella, S.pneumoniae или S.aureus. RSV,
S.pneumoniae, H. influenzae, M.pneumoniae и S. aureus са най-
честите етиологични агенти на пневмониите във възрастта
от 4 мес. До 5 год. При нехоспитализираните имунокомпе-
тентни деца от 5 д о 15 год. се срешат придобитите в обще­
ството пневмонии от Мpneumoniae, Chlamydophilla pneu­
moniae, S.pneumoniae, Influenza (грипен) virus. Хоспитализи­
раните деца на възраст от 2 до 18 год. могат д а развият пнев­
монии от S.pneumoniae, М. pneumoniae, S.aureus.
5.2. Особености на антимикробната
резистентност на някои бактериални
изолати при пневмонии
Streptococcus pneumoniae. Нараства в световен мащаб
резистентността му към пеницилин, като в някои страни
(Испания, САЩ, Унгария) стига 3 0 ^ 0 % . В Европа се уста­
новява тип MLS резистентност към групата макролиди-лин-
козамид-стрептограмин В. Тази устойчивост е детерминира­
на от хромозомни гени.
Staphylococcus aureus. Изолирането на MRSA нала­
га изключване на ß-лактамни антибиотици (Penicillin и це-
фалоспорини) от терапията и насочване към гликопептиди
(Vancomycin, Teicoplanin) или Linezolid. Често MRSA са ре­
зистентни на макролиди и Clindamycin. Резистентността към
Methicillin се обуславя от наличие на т е с А ген.
Kiehsielh) pneumoniae. Установяването на ESBL про­
дукция е знак за резистентност на изолата към ß-лактамни-
те антибиотици с изключение на карбапенеми (Imipenem,
Meropenem). При Klebsiella има вродена резистентност към
Ampicillin.
Pseudomonas aeruginosa. Повечето болнични изолати са
полирезистентни на антибиотици. Наблюдава се и вродена
устойчивост към Ampicillin, Cefalotin и Tetracyclin.
ЛИТЕРАТУРА
1. Медицински стандарт по клинична микробиология Държавен
вестник, бр. 11 от 9,02.2010 г
2. Указание № 3 от 01.11.1999 г. за индикации, начин на вземане,
съхранение и транспорт на материали за клинични микробио­
логични изследвания Служебен бюлетин МЗ. 1999, XLV, №8,
25-34
3. Cook J.H. & М Pezzlo. Specimen receipt and accessioning. In:
Clinical Microbiological Procedures Handbook Ed. H D Isen-
berg, American Society of Microbiology, Washington, 1, 1992,
1 2.1-1.2.4
4 Gill V.J., D P Pedorko, F.G Witebsky. The clinician and the mi­
crobiological laboratory In: Mandell, Douglas, eds Principles &
Practice, 2000. 184-215
 Микробиологична и вирусологичнадиагностика на инфекциите на дихателната система у децата 149

5. Gilbert, D., Moellenng, R., Ehopoulos, G , Sande, M Eds. San-
ford Guide to Antimicrobial Chemotherapy 37th ed , 2007
6. Murray P R , K S. Rosenthal, G S. Kobayashi, M A Pfaller Medi-
cal Microbiology. 4m ed USA, Mosby St Louis, 2002, 195-200
7. Rudan I.. C. Boschi-Pinto, Z Biloglav, K. Mulhoiland, H Camp­
bell, Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Bulletin
of WHO, 2008 (86): 408-B
8 Shea Y.R. Specimen collection and transport. In: Clinical Micro­
biological Procedures. Handbook Ed. H D. Isenberg, American
Society of Microbiology, Washington, 1, 1992. 1.1.1-1.1.30
9 Schmid H J., V. Bhandari, A Bhandari, J. Davis, В C. Marshall,
J-P Praud, H J Zar, В K Rubin. The future of paediatric respira­
tory Respiratology, 2010, 15: 733-741
10. Wilson M L.General Principles of specimen collection and trans­
port Clinical Infectious Diseases, 22,1996, 766-777
 ГЛАВА Антибиотична
резистентност
15 на микробиологични
изолати
при респираторни
Тихомир Дерменджиев инфекции у деца

1. Молекулярна генетика на антибиотичната резистентност 152

2. Типове антимикробна резистентност по произход 152
3. Основни механизми на резистентност при бактериите 152
4. Примери за вродена резистентност към някои антимикробни средства 152
5. Разпространение на някои типове ензим-медиирана резистентност 153
6. Антимикробна резистентност характерна за Сгаш-отрицателните бактерии,
причинители на респираторни инфекции 154
7. Антимикробна резистентност характерна за Gram-положителните бактерии,
причинители на респираторни инфекции 155
8. Pseudomonas aeruginosa, муковисцидоза и резистентност 157
152 Клинична пулмология в детската възраст
Антибиотичната резистентност е медицински проблем в
световен мащаб, който предизвиква едновременно и тревога,
и интерес. Тя може д а се появи при всеки микроорганизъм,
но клиничната значимост на този биологичен феномен се от­
нася за сравнително малко на брой и в същото време често
срещани в клиничната практика видове. С основание днес ги
наричаме „проблемни микроорганизми".
1. Молекулярна генетика
на антибиотичната резистентност
Генетичната изменчивост е задължителна за микробна­
та еволюция и се среща често. Бактериалната резистентност
към антимикробни средства (AMC) се смята, че съществу­
ва от около четири билиона години, времето когато вероятно
са се появили и първите бактерии. Оттогава висшите орга­
низми се стремят да разработват средства за борба с микро­
организмите. В отговор последните са принудени да създа­
ват стратегии за оцеляване и за нещо повече: продължава­
не на атаката срещу вечния враг - макроорганизма. Жизне­
ността на микроорганизмите зависи от техните възможности
за адаптация в отговор на променените условия на средата,
която обитават. AMC упражняват мощен селективен натиск
върху бактериалната популация, улеснявайки микроорганиз­
мите, които са в състояние да им резистират, т.е. д а се спра­
вят с тях в борбата за оцеляване. Генетичните промени се
осъществяват по различни механизми. Точкови мутации мо­
же да се наблюдават при определени нуклеотидни двойки и
тези явления се наричат „микроеволюционни промени". Те
са в състояние да променят специфични области върху ен­
зимни субстрати или таргетното място за даден антимикро-
бен агент, променяйки неговата активност спрямо определен
микроорганизъм. Това са основните механизми отговорни за
проявата на „старите" („old") ß-лактамазни гени (т.е. гените
заТЕМ-1 и SHV-1), за синтез на познатите ни ß-лактамази и
главни виновници за организирането и продукцията на не­
отдавна откритите ESBLs (широкоспектърни ß-лактамази).
2. Типове антимикробна
резистентност по произход
• Вродена (натурална);
• Придобита - резултат от разпространението на клон от
резистентни микрооргазнизми или от употребата на AMC.
Клоналното разпространение на резистентни щамове води
до загуба на възможността за контрол над инфекциите и не­
възможност да се ограничи разпространението на резистент­
ния щам в една изолирана географска област. Антибиотична­
та резистентност, която е свързана с употреба на AMC не се
отнася само за един единствен щам, а включва и много други
различни щамове от същия вид. Като цяло тя е по-често сре­
щана сред една група микроорганизми („проблемни") и е от­
носително рядка при повечето от останалите видове.
3. Основни механизми
на резистентност при бактериите
1. Вродена (intrinsic) резистентност, която е предсказуема
и се дължи на:
Недостъпност на антибиотика до таргетното място, по­
ради непроницаемост вследствие неадекватен транспорт на
AMC до прицелния участък - напр. резистентността на стро­
гите анаероби към аминогликозиди.
Мултилекарствена резистентност (multidrug efflux sys-
t e m
^ н а п Р - AcrE при Е. coli, МехВ при P. aeruginosa и др.
• Инактивация на антимикробното средство, напр. Ampк С
при Klebsiella spp.
2. Мутационна резистентност (тя е непредсказуема).
• Модификация на таргетния участък: резистентност към
стрептомицин, дължаща се на мутации в rDNA гени (rpsL);
лактамна резистентност от промени в PBPs (penicilline bind­
ing proteins).
• Редуциран пермеабилитет или поглъщане на AMC.
• Метаболитен байпас: резистентност към trimethoprime
(свръхпродукция на дехидрофолатредуктаза (DHF) или thi-
мутанти при S.aureus).
• Дерепресия на мултилекарствени ефлукс системи.
3. Извънхромозомна резистентност (придобита, транспо-
нируема или инфекциозна резистентност; също непредска­
зуема). Разпространява се чрез екстрахромозомни генетични
елементи, т.е. чрез плазмиди или транспозони.
• Инактивация на AMC - от аминогликозид-модифицира-
щи ензими, лактамази, хлорамфеникол- ацетилтрансферази
и други.
• Ефлукс-система механизъм - тетрациклин ефлукс.
• Модификация на таргетното място - метилиране на 23S,
компонент на 50S рибозомната субединица, erm methylase.
• Метаболитен байпас - резистентност към Trimethopri­
me, резултат от резистентна DHF-редуктаза.
4. Примери за вродена резистентност
към някои антимикробни средства
Интересни за клиничната практика са следните случаи
(Таблица 15.1.):
• При анаеробите липсва транспортна система, осигуря­
ваща пенетрацията на аминогликозидите, които не могат да
проникнат в бактериалната клетка.
• При парабактериите (микоплазми, хламидии и рикет-
сии) липсата на пептидогликан в клетъчната им стена (тар­
гетния участък за свързване на всички ß-лактами и гликопеп-
тиди) е причината за първичната резистентност на тези въ­
треклетъчни микроорганизми към посочените групи AMC.
• Външната мембрана на Сгат-отрицателните бакте­
рии представлява мощна пермеабилитетна бариера, която
е основно препятствие за проникването на гликопептидите
(Vancomycin и Teicoplanin с MT съответно 1448 и 1900 дал-
тона) и те не могат д а достигнат подлежащия пептидоглика-
нов слой на Сгат-отрицателните бактерии.
• Penicillin G, Rifampicin, Novobiocin, фузидиева кисели­
на и макролиди по същата причина са неефективни спрямо
чревни и други Gram-отрицателни бактерии.
• P. aeruginosa притежава естествена резистентност към
аминопеницилини, 1-ва и 2-ра генерация цефалоспорини, '
тетрациклини, канамицин, но може д а запази чувствител­
ност към гентамицин и особено към амикацин.
• Е. coli и всички Gram-отрицателни бактерии имат вроде­
на резистентност към гликопептиди, Penicillin G, макролиди,
клиндамицин, линезолид, стрептограмини, мупироцин и фу­
зидиева киселина.
• Serratia marcescens има вродена продукция на ензим (ко­
диран от хромозомен ген), който обуславя вродената й резис­
тентност към канамицин, тобрамицин, нетилмицин и амика­
цин, чрез инактивирането им.
• Providencia Stuartii продуцира ензим инактивиращ нео-
мицин, гентамицин, тобрамицин и нетилмицин.
• Анаеробите от род Bacteroides-, чийто представители са
част от резидентната микрофлора на ГИТ, имат вродена ре­
зистентност към аминопеницилини и голям брой цефалос­
порини, обусловена от широк спектър хромозомно кодирани
ß-лактамази.
• Staphylococcus saprophyticus притежава естествена ре­
зистентност към фосфомицин.
• Ентерококите (с изключение на Е. faecium и Е. durans) | (
притежават естествена резистентност към линкозамиди и i
 Антибиотична резистентност на микробиологични изолати при респираторни инфекции у деца 153

Вродена резистентност на н я к о и често срещани патогенни м и к р о о р г а н и з м и к ъ м а н т и м и к р о б н и средства (no D. М .

ТАБЛИЦА 15.1.
Livermore e t a l . )

Микроорганизми Естествена резистентност к ъ м

Enterobactenaceae Penicillin G, глюкопептиди, Fusidic acid, макролиди, Clindamycin, Linezolid, стрептограмини, Mupirocin
Acmetobacter baumannii Ampicillin, Amoxycillin, 1-ва генерация цефалоспорини
P. aeruginosa Ampicillin, Amoxycillin, Co-amoxiclav, 1-ва генерация цефалоспорини, 2-pa генерация цефалоспорини,
Cefotaxime, Ceftriaxone, Nalidixic acid, Trimethoprim
В. cepacia Ampicillin, Amoxycillin, 1-ва генерация цефалоспорини, Colistin, аминогликозиди
Stenotrophomonas maltophilia Всички ß-лактами с изключение на Ticarciliin/Clavulanate, аминогликозиди
Flavobactenum Ampicillin, Amoxycillin, 1-ва генерация цефалоспорини
(Chryseobactenum/Myroides)
Salmonella spp. Cefuroxine (активен in vitro, но не in vivo)
Klebsiella spp., Citrobacter diversus Ampicillin, Amoxycillin, Carbemcillm, Ticarcillin
Enterobacter spp., C. freundii Ampicillin, Amoxycillin, Co-amoxiclav, 1-ва генерация цефалоспорини. Cefoxitin
M. morganii Ampicillin, Amoxycillin, Co-amoxiclav, 1-ва генерация цефалоспорини, Cefuroxime, Colistin, Nitrofurantoin
Providencia spp. Ampicillin, Amoxycillin, Co-amoxiclav, 1-ва генерация цефалоспорини, Cefuroxime, Gentamicin, Netilmicin,
Proteus mirabilis Tobramycin. Colistin, Nitrofurantoin
Proteus vulgaris Colistin, nitrofurantoin
Serratia spp. Ampicillin, Amoxycillin, Co-amoxiclav, 1-ва генерация цефалоспорини, Cefuroxime, Colistin
Yersinia enterocolitica Ampicillin, Amoxycillin, Carbemcillin, Ticarcillin, 1-ва генерация цефалоспорини
Campylobacter jejuni, Campylobacter Trimethoprim
coli
H. influenzae Penicillin G, Erythromycin, Clindamycin
M. catarrhahs Trimethoprim
Gram-положителни бактерии Aztreonam, Temocillin, Colistin, Nalidixic acid
Streptococci Fusidic acid, аминогликозиди
S. pneumoniae Trimethoprim, аминогликозиди
Methicillin-резистентии S. aureus Всички ß-лактами
Enterococci Penicillin G, Carbemcillin Ticarcillin, всички цефалоспорини, аминогликозиди, Mupirocin
Listeria 3-та генерация цефалоспорини, флуорохинолони

стрептограмнн A (Dalfopristin). Този факт се използва и като
тест за вътревидовата им идентификация.
Респираторните инфекции у децата са най-честия повод
за предписването на антибиотици в тази възраст. Независи­
мо от широко приетия консенсус антимикробна терапия да
не се предприема в повечето от случаите с остър бронхит,
синуит и фарингит, около 50% от малките пациенти с горес­
поменатите диагнози биват лекувани с антибиотици, което
увеличава шанса за придобиване на резистентност към тях.
Антимикробната терапия при деца с пневмонии се бази­
ра на:
1. Клиничната преценка за най-вероятния очакван патоген.
2. Точната микробиологична диагноза.
3. Чувствителността на инфекциозния причинител към
AMC.
4. Тежестта на заболяването.
Бактериалната етиология на пневмониите в детската въз­
раст през последните години се промени значително, в ре­
зултат на:
• Масовата и нерационална употреба на различни A M C ;
• Приложението на протеин-конюгирани ваксини (5. pneu­
moniae, Н influenzae и др.).
Това изисква клинициста да поеме риска от евентуал­
но развитие на инвазивна бактериална инфекция при дете
с пневмония. Новите стратегии налагат по-малко допълни­
телни изследвания и предполагат ограничаване на необходи­
мостта от емпирична антибактериална терапия1.
По-голямата част от инфекциите на ДП при децата са с
вирусна етиология и не са податливи на антибиотично лече­
ние. При по-тежки заболявания за които се смята, че детето
вероятно има бактериална пневмония, настъпилите през по­
следните години промени в механизмите на резистентност
(касаеши най-вече S. pneumoniae и / / influenzae) и по-ряд­
ко срещаният като пулмонален патоген в детската възраст S.
aureus, задължават лекуващият лекар да избере една от две­
те алтернативи: емпирична или дефинитивна антибиотико-
терапия. Трета генерация цефалоспорини (Ceftriaxone, Ce­
fotaxime) са ефективно лечение на пневмониите в детската
възраст, причинени от пневмококи. Обратно, антибиотични-
те схеми за животозастрашаваши пулмонални инфекции при
които се подозира S. aureus, изискват Vancomycin.
5. Р а з п р о с т р а н е н и е н а н я к о п т и п о в е
ензим-меднирана резистентност
Ето как стоят нещата при бактериални причинители на
детските белодробни инфекции:
1. Около 30-50% от Е coli са резистентни към Ampicillin
и Amoxycillin, поради продукция на ß-лактамази.
2. Около 90% от щамовете на S aureus са резистенти към
пеницилин, поради продукция на ß-лактамази. S. aureus са
все още чувствителни към полусинтетични пеницилини, це­
фалоспорини и карбапенемй.
3. Широкоспектърните ß-лактамази (ESBLs) се продуци-
рат от Е. coli, Klebisella spp , Enterohacler spp., Serratia spp,
Proteus spp , Morganella morganii, Providencia spp, Citrobac­
ter spp и други представители на сем. Enterobacteriaceae.
Срещат се два типа ESBLs:
• Хромозомно детерминирани;
• Плазмидно детерминирани.
Определение па понятието мултирезистентност
възможност на микроорганизмите-причинители на инфек­
ции да резистират на антимикробните ефекти на голям брой
A M C и по този начин да се предотврати еради каци ята на ин­
фекциозните болести, причинени от такива микроорганиз­
ми. Най-често срещани мултирезистентни бактериални при­
чинители на инфекции са:
• VRE (ванкомицин резистентни ентерококи)."
l$4 Клинична пулмология в детската възраст^
• MRSA (метицилин резистентни S. aureus).
• ESBLs продуциращи Gram-отрицателни бактерии.
• КРС (К. pneumoniae carbapenemases).
• Imipenem resistant A. baumannii.
• Imipenem resistant P aeruginosa.
6. Антимикробна резнстентност,
характерна за Сгаш-отрпцателнпте
бактерии, причинители
на респираторни инфекции
I. Широкоспектърни р-лактамазн (ESBLs). Те са ен­
зими които се продуцират от повечето Gram ( - ) бактерии
{Е.coli, Klebsiella spp.. Enterobacter spp , Serratia spp. Proteus
spp., Morganella morganii., Providencia spp., Citrobacter spp.)
и рядко от някои Gram (+) бактерии. Тези ензими, както вече
стана ясно, медиират резистентност към пеницилини, широ­
коспектърни цефалоспорини и Aztreonam. По-често се сре­
щат при Klebsiella spp. и Е. coli и в по-малка степен при дру­
гите представители на сем. Enterobacleriaceae. Резистент-
ността медиирана от ESBLs може д а се окаже трудна за де­
текция, което зависи от използвания метод и вида на тества­
ните антибиотици. Тъй като ESBLs-гените са трансмисибил-
ни, важно е да се изпитват за продукция на ESBLs и други
микрооргазними, особено изолати от хоспитализирани и де­
ца с продължителен болничен престой. Продукцията на ES­
BLs определя отношението на лекуващия лекар към избора
на подходящи AMC и тяхната дозировка.
ESBLs-продуциращите щамове са резистенти най-вече
към основните групи ß-лактамни антибиотици. Механизъм
на действие на широкоспектърните ß-лактамази: хидроли­
за на ß-лактамния пръстен, който е в основата на пеницили­
новата структура, чрез допълване на молекула 4 , 0 към C-N
края с ензимно действие. Това води до „отваряне" на пръс­
тена, което прави антибиотика неефективен. Плазмидите
(пръстени от екстрахромозомна dsDNA) могат да се прена­
сят между различни видове бактерии чрез конюгация. Тези
бактерии, които носят гени за резистентност (R-плазмиди),
могат да предават съответния тип устойчивост на други
(свободни от такива гени) бактерии. Това е най-често сре­
щаният и ефективен механизъм за разпространение на ре­
зистентност от един бактерий към друг („инфекциозна" или
„преносима" резистентност). Повечето ESBLs-продуцираши
щамове остават чувствителни към ß-лактамазните инхиби-
тори (клавуланова киселина, сулбактам, циластатин, тазо-
бактам), но това не винаги е валидно in vivo, поради веро­
ятността в живия организъм д а не се получи хидролиза на
ß-лактамния пръстен. Някои ESBLs-продуциращи щамове
произвеждат големи количества ESBLs, които са в състоя­
ние да неутрализират ефекта на ß-лактамазните инхибитори.
При голям брой ESBL-позитивни щамове се откриват също
Amp С - т и п ß-лактамази (вж. по-долу!). Откриването на ES­
BLs е „предвестник" на опастността от евентуална проява
на мултирезистентност. Мултирезистентността е честа при
ESBLs-продуциращите Gram ( - ) бактерии. Гените кодира­
щи продукцията на тези ензими обикновено са локализира­
ни в плазмиди, които носят и други гени за резистентност,
напр. към аминогликозиди, тетрациклини, хлорамфеникол,
фл^орохинолони и триметоприм/сулфаметоксазол. Д о мо­
мента са идентифицирани около 200 различни вида ESBLs.
Някои от тези щамове са все още чувствителни към цефами-
цини (Cefoxitin и Cefotetan) и почти всички са чувствителни
на карбапенеми (Imipenem, Meropenem, Ertapenem, Doripen-
em). Последните са антибиотиците на „избор" за лечение на
инфекции причинени от ESBLs-продуциращи Gram ( - ) ми­
кроорганизми. Клиничното значение на описания тип резис­
тентност се изявява със следните особености:
1. Появата на такъв тип резистентност може да е резултат
от предшестваш терапевтичен неуспех и води до увеличение
на детската заболеваемост и смъртност.
2. В болниците могат д а се срещнат епидемични взриво­
ве от ВБИ, дължащи се на ESBLs-продуциращи микроорга­
низми.
3. Скринингът за ESBLs-продукция от клинични изолати
при деца с пулмологични заболявания е задължителен. Ако
се докаже ESBLs (+) щам, всички пеницилини, цефалоспо­
рини и монобактами трябва д а се докладват от лаборатори­
ята като „резистентни" и това трябва да се приеме от леку­
ващия лекар, независимо от реалния размер на зоната на за­
дръжка около антибиотичния диск върху антибиограмата.
Рискови фактори за ESBLs-продукция:
• централни венозни и артериални катетри;
• гастростоми и йеюностоми;
• уринарни катетри;
• спешна и неотложна интраабдоминална хирургия;
• инвазивни диагностични и терапевтични манипулации;
• гастроинтестинална колонизация;
• продължителни интензивни грижи и терапия с удължен
болничен престой; >; ^
• предшестваща терапия с антибиотици (особено с цефа­
лоспорини 3-та генерация);
• брой на прилаганите антибиотици и продължителност
на антибиотичното лечение;
• предшестващо домашно лечение и сестрински грижи;
• тежест на заболяването;
• апаратна вентилация.
Лечението на пулмоналните инфекции предизвикани от
ESBLs-продуциращи микроорганизми при децата е силно
затруднено от следните факти;
1. Наличие в много от случаите на кръстосана резистент­
ност при тези изолати към аминогликозиди, тетрациклини,
хлорамфеникол, триметоприм/сулфаметоксазол и високата
честота на резистентност към флуорохинолони.
2. Намалената чувствителност към 3-та и 4-та генерация
цефалоспорини.
3. Хидролизата на цефамицините от асоциирани Amp С
ß-лактамази дори в случаите, когато са преживели ефекти­
те на ESBLs.
4. Липса на ефект от комбинираните с ß-лактамазни инхи­
битори ß-лактами при голяма част от тези случаи.
II. Amp С р - л а к т а м а з и - хромозомно детерминирани ен­
зими при Enterobacter spp. и Citrobacter spp.. също медии-
раши резистентност към широкоспектърни цефалоспорини,
вкл. цефамицини (Cefoxitin и Cefotetan) и Aztreonam. Обра­
тно на ESBLs, Amp С ß-лактамазите не се инхибират от кла-
вулановата киселина или от други ß-лактамазни инхибито­
ри. Тези ензими хидролизират цефамицините (цефокситин и
цефотетан), но не и четвърта генерация цефалоспорини (це-
фепим и цефпиром). Amp С ß-лактамази нормално се про­
извеждат в ниски концентрации от голям брой микроорга­
низми, без д а са свързани с резистентност към AMC, но ко­
гато се продуцират в големи количества, те стават причина
за резистентност към определени антибиотици (напр. висо­
ки нива на Amp С продукция често причиняват резистент­
ност към всички ß-лактами с изключение на карбапенеми-
те и 4-та генерация цефалоспорини). Генът, детерминираш
Amp С ß-лактамазна продукция се намира в хромозомата
(хромозомна Amp С ß-лактамаза) на всички долуизброени
микроорганизми: Enterobacter spp., Hafnia alvei, Morganella \
morganii, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Providen­
cia s p p , Aeromonas spp и Pseudomonas aeruginosa. Хромо-
зомната Amp C ß-лактамаза може да се продуцира индуци-
белно или конститутивно. Индуцибелна експресия на Amp С
гена се среща в случаите, когато ензимът се произвежда във е
 Анпшбиотична резистентност на микробиологични изолати при респираторни инфекции у деца
високи концентрации и когато микроорганизмите са изложе­
ни на индуцираши агенти като цефамицини, ампицилин или
карбапенеми. Индукцията е временна и може да е обратима,
ако се отстрани антибиотика-индюсер. При някои микроор­
ганизми се срещат мутации, причина за перманентна експре­
сия на Amp С гена и продукция на високи ензимни нива. Те­
зи микроорганизми се наричат „перманентно дерепресира-
ни мутанти". Плазмидно-медиирана Amp С ß-лактамаза мо­
же да се срещне при микроорганизми, които не са носители
на хромозомни Amp С гени. Този тип Amp С ß-лактамази се
откриват при Е.coli, Klebsiella spp , Proteus spp и Salmonel­
la spp Понастоящем няма общоприет метод за детекция на
хромозомни или на плазмидни Amp С гени. Нуждите на кли­
ничната практика и данните за повсеместното разпростране­
ние на Amp С ß-л акта мазната резистентност налагат необхо­
димостта от въвеждането на сигурни методи за рутинна де­
текция, реална оценка и контрол на този тип резистентност.
III. Карбапенемаш - разнородна по произход и функции
група ензими, способни да хидролизират и карбапенеми ос­
вен другите представители на ß-лактамите. Доказването им
при клинични изолати има реишващо значение за контрола
на инфекциите на дихателната система в детската възраст
поради:
1. Честата им асоциация с полирезистентност и дори то­
тална резистентност към AMC.
2. По-резистентни микроорганизми (щамове Pseudomo­
nas и Acinetobacter, които притежават придобити карбапене-
мази) могат да се превърнат във вектори за трансмисия на съ­
щите към представители и на семейство Enterobacteriaceae.
Основният проблем са преносимите, а не хромозомно де­
терминираните карбапенемази. Те могат да бъдат придобити
внезапно от важни в клинично отношение патогени като Р
aeruginosa. A. baumannii и представители на сем. Enterobac­
teriaceae. Хромозомно детерминирани ензими от тази група
се срещат и при по-рядко срещани патогени, като S malto-
philia. Aeromonas spp, Chryseobacterium spp Карбапенема-
зите принадлежат към три молекулярни класа: А, В и D.
IV. Метало ß-лактамаж (MBLs). New Delhi metallo-ß-
lactamses (NDM) са неотдавна открити ензими, за които се
счита, че причиняват резистентност към карбапенеми при
някои Сгат-отрицателни бактерии, срещани и в детската бе­
лодробна патология. Все пак карбапенемите са антибиоти­
ци, използвани като крайно средство при терапията на теж­
ки инфекции и причина за изолирането на мултирезистентни
щамове от болни в звената за интензивни грижи и реанима­
ция. Това са някои микроорганизми, които вече са показали
резистентност към карбапенемите (Ps aeruginosa u Acineto­
bacter baumannii), но внезапната поява на резистентност към
карбапенеми сред представители на сем. Enterobacteriaceae
се превръща в допълнителен, високо рисков проблем, специ­
ално при пулмоналните инфекции у деца, придобити в об­
ществото.
7. Антимикробна резистентност,
характерна за Сгаш-положителните
бактерии, причинители
на респираторни инфекции
I. Macrolide-Lincosamide-Streptogramin В резистент­
ност (MLSR) наречена още MLS-фенотипна резистентност.
1я е характерна за Gram (+) микроорганизми и е най-честа
при стрептококи (включително при пневмококови изолати),
ентерококи и стафилококи.
• MLS-фенотип означава резистентност към макролиди,
линкозамиди и стрептограмин В.Този фенотип преобладава
в Европа и Южна Африка.
• М-фенотип означава резистентност само към еритро-
/55
мицин, т.е. към макролиди. Този тип преобладава в Север­
на Америка.
• MS-фенотип означава резистентност към макролиди и
стрептограмин В, но не и към клиндамицин, т.е. чувствител­
ността към линкозамиди е запазена.
През последните десетина години резистентността на S.
pneumoniae (най-честия причинител на ППО в детската въз­
раст) към макролиди в Европа е нараснала двойно: от 19%
през 1997 год., на почти 38% през 2007 год.
2. Мултнрезнстентен S. pneumonae (MDRSP). Това са
пневмококови изолати, резистентни към два или повече от
изброените антибиотици; пеницилини (PRSP), макролиди
(MRSP), 2-ра генерация цефалоспорини (Cefuroxime, Cefa-
mandole), тетрациклини и Trimetoprime/Sulfamethoxazole.
3. Метнцнлнн-резнстентен златист стафилокок (MRSA).
Метицилиновата резистентност е важен клиничен проблем,
защото един единствен генетичен елемент мултиплицира ре­
зистентност към многобройните представители на цялата гру­
па ß-лактамни антибиотици (пеницилини, цефалоспорини,
монобактами, карбапенеми и ß-лактами комбинирани с ß-лак-
тамазни инхибитори). Надзорът на MRSA във Великобрита­
ния е задължителен и данните се изнасят ежегодно в бюлетин
от Министерството на здравеопазването. Около 30% от бри­
танците са колоннзирани със S aureus, а около 1-3% от цяло­
то население на страната са колоннзирани със MRSA6. MRSA
варират значително в различните страни, но преобладават в
САЩ и в страните от Южна Европа (около 20-30%), докато
разпространението им в страните от Северна Европа е доста
по-малко (<5%) - Фигура 15.1.
MRSA са описани за пръв път през 1961 г., малко след въ­
веждането на пеницилиназа-устойчивите ß-лактамни анти­
биотици в клиничната практика. Още от тогава много стра­
ни по света съобщават за различно по честота присъствие
на MRSA сред стафилококовите изолати, особено в болни­
ците. Проблем е и нарастващата придобита резистентнист на
MRSA щамовете към други групи антибиотици, което прави
разпространението им сериозен проблем. Днес MRSA е гла­
вен причинител на ВБИ в болшинството от здравните заведе­
ния по света, проблем, който засяга и пулмологичните звена
не само на големите университетски, но и на малките район­
ни болници и дори хосписите.
Резистентността към метицилин се дължи на т.нар. т е с
оперон, част от стафилококовата касета хромозомни гени -
mec (SCCmec). Резистентността се определя от т е с А ген,
който кодира синтеза на променени пеницилин-свързващи
протеини (РВР 2а или PBP2 , ). Тези „нови" таргетни места
имат нисък афинитет за свързване със всички представите­
ли на бета-лактамните антибиотици (пеницилини, цефалос­
порини, монобактами и карбапенеми). Това дава възможност
на MRSA да резистират на всички бета-лактамни антибио­
тици, като ги изключва автоматично от клинична употреба
при инфекции, причинени от такива изолати. За лечение на
MRSA-инфекции се използват гликопептидни антибиотици
(ванкомицин или тейкопланин) или линезолид (група на ок-
сазолидините).
Рискови фактори за придобиване на MRSA:
• Те са едни от най-разпространените микроорганизми,
причиняващи инфекции свързани с обслужване на болни в
здравните заведения.
• Някои домове и хосписи за възрастни хора имат значи­
телни проблеми с MRSA.
• MRSA не са риск за болничния персонал, освен ако не
се касае за случаи с тежки заболявания и имунокомпромен-
тирани.
• Свързаните с болнични грижи и удължен болничен пре­
стой MRSA инфекции възникват по-често при деца с пред­
разполагащи фактори (хирургични интервенции, наличие на
/ 56 К Л И Н И Ч Н О пуЛЛ10Л0^иЯв^д£П1С1<ШПС1^^^}рС1СП^
Фигура 1 5 . 1 . Дял на MRSA в Европа, изолати от хемокултури (данни от 2008 год.)
изкуствени клапи, катетри, протези и др.), но много от при­
добитите в обществото MRSA инфекции възникват и при на­
пълно здрави индивиди.
Специфичните рискови фактори за MRSA инфекции са:
• Тежки хронични заболявания.
• Хирургични рани, отворени язви, интравенозни катетри
и др.
• Травми и възпалителни процеси.
• Данни за MRSA колонизация или инфекция или предше­
стващи хирургични интервенции.
• Супурирали хирургични рани и гнойно-възпалителни
фокуси.
• Продължителен контакт с медицински персонал, вкл. и
в домашна обстановка.
• Предшестваща употреба на антибиотици (цефалоспори-
ни, флуорохинолони и макролиди).
• Диализа.
• Наличие и перманентна употреба на уринарни катетри.
Лечение на респираторни MRSA инфекции:
• Тетрациклини и клиндамицин могат д а бъдат използ­
вани за лечение на бронхиектазии, при които са изолирани
MRSA.
• Гликопептидите са средството на избор за лечение на
пневмонии, асоциирани с MRSA. Ако има противопоказания
за лечение с гликопептиди може д а се използва линезолид.
4. Staphylococus aureus с ннтермеднерна чувствител­
ност към Vancomycin (VISA). S. aureus е един от честите
причинители на вътреболнични и придобити в обществото
няма данни
<1%
1-5%
5-10%
10-25%
25-50%
> 50%
инфекции. Ванкомицинът се използва много често за лече­
ние на тези инфекции, особено ако са причинени от MRSA.
Въпреки че S. aureus остава чувствителен към Vancomycin
през последните години се появиха щамове, показващи ин-
термедиерна чувствителност към този антибиотик, което по­
роди основателни опасения от появата и на напълно резис­
тентни такива изолати в бъдеще. S. aureus се счита за чувст­
вителен към ванкомицин, ако МИК е под 4 |ig/ml, интерме-
диерна чувствителност при 8 до 16 ng/ml и за резистентни се
приемат щамовете с МИК над 32 ng/ml. Първите съобщения
за инфекции причинени от интермедиерни щамове S.aureus
(VISA) датират от 1996 г. Нарастващата тревога от появата
на такива инфекции принуди експертите от CDC д а изготвят
спешно временни препоръки за контрол и превенция на ин­
фекции причинени от VISA.
5. Ванкомицин резистентни ентерококн (VRE). Това са
високо резистентни щамове ентерококн (Е. faecalis и Е./ае-
cium), за които беше съобщено за пръв път през 1988 год.
Тяхното присъствие в инфекциозната патология предизви­
ка оправдана тревога. Ванкомицинът е мощен антибиотик и
резистентността към него означава, че причинените от VRE
инфекции стават на практика нелечими. Счита се, че VRE
са резистентни и към други групи антибиотици и специал­
но към ß-лактамите, но засега няма сигурни данни за учас­
тието им в етиологията на белодробните инфекции в детска
възраст. Като причина за появата на тези високо-резистентни
микроорганизми се смята прекомерната употреба на ванко-
мицина през последните две десетилетия за лечение на ин-
 Антибиотична резистентност на микробиологични изолати при респираторни инфекции у деца
фекции, прнчинени от M R S A , от корннеформени бактерии и
Clostridium difficile обусловени колити, както и от неуместно­
то приложение на антибиотика в болниците.
8. Pseudomonas aeruginosa,
муковисцидоза и резистентност
Хроничната Р. aeruginosa белодробна инфекция при M B
се основава на образуването на биофилм и има следните ос­
новни характеристики:
1. Изобилна продукция (фенотипно обусловена) на муко-
идна субстанция - алгинат, както in vitro, така и in vivo.
2. Наличието на микроколонии, заобиколени от алгинат в
храчките на тези болни, както и на персистенцията на жизне­
ни микроорганизми в Д П под форма на ендобронхиолит без
склонност от разпространение към кръвта или други органи.
3. Високи нива на А т срещу алгината и други антигени на
Р. aeruginosa.
4. Резистиране на микроорганизмите към A M C и към еле­
ментите на естествената резистентност и антителата.
Кислородните радикали, продуцирани от полиморфо-
нуклеарните клетки по време на възпалителния отговор са
причина за мутации, водеши до продукция на алгинат, мно­
го характерно за биофилма, образуваш се при Р aerugino­
sa инфекцията у болни от M B . Бактериите, растяши в био­
филм са много по-резистенти към антибиотици в сравнение
с т.нар. „планктонично" растяши (извън биофилма) бакте­
риални клетки в рамките на едни и съши изолати. М И К и
минималните бактерицидни концентрации може да са 100-
1000 пъти по-големи в стария биофилм, в сравнение с но­
вообразуван биофилм (младите микроколонии в биофилм са
по-чувствителни към A M C ) . Стандартните лабораторни тех­
ники, използвани за определяне на антимикробна чувстви­
телност при „планктонично" растяши бактерии не могат да
прогнозират възможността за ерадикация на микроорганиз­
мите, обгърнати от биофилм.
Увеличената резистентност на растяшите в биофилма
бактерии означава, че антибактериалната терапия не може
да унишожи бактериите в алгинатния слой, въпреки че стан­
дартните лабораторни тестове за антимикробна чувствител­
ност показват сензитивност към използвания антибиотик.
157
О т друга стана антимикробното лечение често води до вре­
менно клинично подобрение на белодробната функция при
тези пациенти и успоредно с това намаление на броя „план­
ктонично растяши" бактерии в храчките.
Развитието на резистентност към A M C е често срешана
при M B , поради интензивен селекционен натиск дължаш се
на голямите количества антибиотици, използвани при тези па­
циенти. Броят на колонио-формирашите единици на Р aerugi­
nosa в храчка може да надвишава I0 8 -10 10 /mI. Това обяснява
мутациите, които често се появават при този вид микроорга­
низми в храчките. При белодробни инфекции у деиа с M B е
установена висока честота (36%) на хипермутабилни шамове
Р aeruginosa.
ЛИТЕРАТУРА
1 Bradley JS Management of community - acquired pediatric
pneumonia in era of increasing antibiotic resistance and conju­
gate vaccines The Pediatric infectious Disease Journal 2002,
21(6); 592-98
2 Jarher V .Nicolas M .Fourner G.,Philippon A , Extended broad-
spectrum - lactamases conferring transferable resistance to new-
er-lactam agents in Enterobactenaceae: hospital prevalence and
susceptibility patterns Rev Infect Dis 1988; 10 867-78
3 Peterson David et al ESNLs a clinical update, Clinical Microbiol­
ogy Reviews. Oct 2005, p 657-686; vol.18 N4
4 David M et al Detection of ß-lactamase - mediated resistance,
JAC 2001, 48, Suppi, 58, 59-64
5 Bush K ,A Jacoby,and A A Medeiros 1995 A functional classifi­
cation scheme for li-lactamases and its correlation with molecu­
lar structure Antimicrob Agents Chemother 39 1211-1233
6 MRSA in primary care Clinical Knowledge Summaries, January
2009
7 Deleo FR, Otto M.Kreiswirt BH, et al Community-associated
methicillm-resistant Staphylococcus aureus Lancet, 2010 May
1 ;375 (9725): 1557-68 Epub 2010 Mar 5
8 DN Gilbert et al , The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy
2007
9 John Zoidis Mechanisms of resistance, emerging strains, and
methods of control Dec 1998
10 Kenneth Thomson, Extendet-Spectrum-ß-Lactamse, AmpC, and
Carbapenemes Issues, J Clin Microbiol April 2010, p 1019-1025,
vol 48, No 4
11 Patrick Murray, Pocket Guide to Clinical Microbiology, 2001
 ГЛАВА Микробиологична
диагностика
1 на туберкулозата
^ у децата

Елизабета Бачийска j

1. Материали за микробиологично изследване за туберкулоза 160

1.1. Изисквания към материалите 160
1.2. Изискавания към контейнерите за събиране на материалите 160
1.3. Видове материали за изследване 160
1.4. Изисквания към най-често изследваните материали 161
2. Транспорт на инфекциозен материал 162
2.1. Основни изисквания при транспортирането на материал съдържащ
инфекциозен агенти 162
3. Микроскопско изследване за туберкулоза 162
3.1. Чувствителност на метода 162
3.2. Специфичност на метода 162
3.3. Оцветителни техники 163
4. Културелно изследване 163
4.1. Морфологична характеристика на културите от туберкулозни бактерии 164
5. Тест за лекарствена чувствителност 164
6. Неконвенционални методи в диагностиката на туберкулозата 165
160 Клинична пулмология в детската възраст
Родът Mycobacterium о б х в а щ а разнообразни, филогене-
тично сродни бактерии, бавнорастящи, бързорастящи, не-
култивируеми, патогенни за ж и в о т н и т е и човека, и не пато­
генни видове. Филогенетично т е п р и н а д л е ж а т към G r a m ( + )
бактерии с високо съ държа н и е н а гуанин и цитозин. С п о р е д
Bergey's Manual of'Systematic Bacteriology, Second Edition,
2003 г., микобактериите с а класифицирани по следния ред:
Actinobacteria
Раздел (Phylum) XIV В
Actinobacteria
Клас (Class)
Подклас (Subclass) Actinobacteridae
Actinomycetales
Разред (Order)
Corynebacterinae
Подразред (Suborder)
Mycobacteriaceae
Семейство (Family)
Mycobacterium
Род (Genus)
Ролът Mycobacterium с ъ д ъ р ж а н а д 140 вида. Видовете м и -
кобактерии могат д а с е категоризират като:
I. Групата на Mycobacterium tuberculosis c o m p l e x ( M T B C )
II. Голямата група н а микобактериите, различни о т М. tu­
berculosis ( М О Т Т ) или N T M (нетуберкулозни микобакте-
рии), означавани най-често като " а т и п и ч н и " , „ а н о н и м н и " ,
„некласифицируеми", причинители н а т.нар. микобактери-
ози.
Mycobacterium tuberculosis c o m p l e x включва следните
видове:
1. Mycobacterium tuberculosis.
2. Mycobacterium africanum
3. Mycobacterium bovis.
4. Mycobacterium bovis BCG - ваксинален щам
5. Mycobacterium canettii.
6. Mycobacterium microti.
7. Mycobacterium pinnipedi.
Всички т е с а патогенни з а хората, като най-честите при­
чинители на заболяването туберкулоза с а първите т р и ви­
д а от МТ ВС. Останалите видове с а изолирани о т пациенти,
свързани с Африка (М. canettii) и при и м у н о с у п р е с и р а н и (М.
microti).
През последните години в световен м а щ а б с е у ве л и ч ав а
заболеваемостта о т туберкулоза и д р у г и т е микобактериал-
ни заболявания, което с е свързва с нарасналата м о б и л н о с т
на хората, увеличаването н а и м у н о с у п р е с и р а н и т е пациенти
(чувствителни към атипичните микобактериални и н ф е к ц и и )
и не на последно място - въвеждането на бързи молекулярни
методи във видовата идентификация н а най-значимите за чо­
вешката патология микобактерии.
Микробиологичното изследване за туберкулоза е един о т
петте компонента на международно препоръчаната страте­
гията DOTS (вж. „Белодробна туберкулоза. Л е ч е н и е на т у ­
беркулозата - D O T S стратегия").
Повечето от децата с туберкулоза имат вътрегръдна ф о р ­
ма. И въпреки, че микробиологичното потвърждение неви-
наги е изпълнимо, т о трябва д а с е т ъ р с и винаги, когато е въз­
можно, посредством микроскопско и културелно изследване
на подходящи материали (проби).
Само чрез микробиологичните методи може д а бъде по­
ставена етиологичната д и а г н о з а на туберкулозата, т.е. д а с е
изолира конкретния щам М. tuberculosis, д а с е и д е н т и ф и ц и р а
и определи неговата лекарствената чувствителност. П о този
начин може д а бъде потвърдена клиничната диагнозата т у ­
беркулоза, както и д а бъде мониториран отговорът към л е ­
чението на съответния пациент, особено, ако т о в а е по-голя-
мо дете.
^Подходящите клинични проби включват храчка (не с л ю н ­
ка.), трахеален аспират, стомащен аспират и други материа­
ли (напр. биопсичен материал от л и м ф е н възел или матери­
ал, получен при каквато и д а е друга биопсия).
1. Материали за микробиологично
изследване за туберкулоза
1.1. Изисквания към материалите
П р а в и л н о взетите материали з а изследване и техният
т р а н с п о р т д о м и к р о б и о л о г и ч н а т а лаборатория с а от критич­
но значение з а у с п е ш н о т о доказване на микобактериите. по­
ради което е необходимо д а с е спазват следните изисквания;
1. Материалите д а с а репрезентативни за туберкулозния
процес, т.е. д а произхождат о т мястото на инфекцията.
2. З а осигуряване на о п т и м а л н а микробиологична диагно­
за е з а д ъ л ж и т е л н о д а с е изследват т р и последователни про­
би, ако вземането н а материала позволява това: напр. храчка,
стомашни промивни води, урина. Ако биологичният матери­
ал е храчка, поне е д н а о т пробите т р я б в а д а бъде д а д е н а о т
пациента сутрин с л е д събуждане, т ъй като тази порция мате­
риал с ъ д ъ р ж а най-голямо количество К У Б .
3. З а микроскопско и културелно изследване е желателно
използването н а е д н а и с ъ щ а порция материал, т.е. материа­
л ъ т з а изследване д а бъде поставен в един контейнер за всич­
ки видове м и к р о б и о л о г и ч н и изследвания з а туберкулоза.
4. В слу ч аи т е н а изследване с диагностична цел проби­
т е д а бъдат взети преди началото н а противотуберкулозно­
т о леч ен и е.
5. Д а с а в д о с т а т ъ ч н о количество ( 3 - 5 ml).
6. Вземането н а материалите с е извършва със стерилни
инструменти, като с е избягва р и с к а о т допълнителна кон­
таминация. Т е л е с н и т е ч н о с т и от стерилни области (ликвор,
кръв, синовиална, плеврална, перикардна течност, костен
мозък и др.) с е вземат при спазване н а правилата на асеп­
тиката.
7. Взетите материали с е п о ст ав я т в стерилни контейнери
за еднократна у п о т р е б а .
8. К ъ м пунктати, с ъ д ъ р ж а щ и фибриноген (перикарден,
плеврален, ставен, перитонеален и др.) с е добавя антикоагу-
л а н т - хепарин в количество 0,2 m g / m l .
9. М а т е р и а л и с е т р а н с п о р т и р а т незабавно. Доставянето
им в м и к р о б и о л о г и ч н а т а лаборатория, която щ е извършва
изследването, т р я б в а д а с т а н е възможно най-бързо.
10. Д о п у с т и м о е с ъ х р а н е н и е в хладилник при температу­
ра 4 - 8 0 С д о 72 Ь. П р и н е в ъ з м о ж н о с т д а с е доставят в лабора­
т о р и я т а д о 3 дни, е д о п у с т и м о използването на консерванти:
• 10% воден разтвор н а т р и н ат р и ев ф о с ф а т ( N a ? P 0 4 ) - о т
3 д о 5 дни;
• 0 , 1 % хлорхексидин биглюконат - о т 3 д о 5 д н и ;
• 2 - 3 % разтвор на б о р н а к и с е л и н а - д о 3 денонощия.
При използването н а гореспоменатите химични консер­
ванти материалите с е съх р ан я в ат н а с т а й н а температура.
1.2. Изисквания към контейнерите
за събиране на материалите
1. Д а с а стерилни, с в м е с т и м о с т 2 0 - 5 0 m l .
2. Д а с а з а еднократна у п о т р е б а и с винтова капачка.
3. Д а с а прозрачни, за д а м о ж е д а с е оцени количеството и
качеството на материала, б е з д а с е отваря контейнера.
4. З а удобство на п а ц и е н т а е необходимо д а с а с ш и р о ­
ко гърло - д и а м е т ъ р не по-малко от 35 m m за контейнери за
храчка и у р и н а .
5. Материалът, о т който с а изработени контейнерите, д а
не е л е с н о чуплив, з а д а с а н а д е ж д н а з а ш и т а за транспорти­
раните материали.
6. Д а с а о т материал, който е удобен за маркиране.
1.3. Видове материали за изследване
В з а в и с и м о с т о т л о к а л и з а ц и я т а н а туберкулозния процес
 Микробиологична диагностика на туберкулозата у децата
се изследват следните видове материали;
/. Материали от дихателната система:
• храчка;
• индуцирана храчка;
• бронхоалвеоларен лаваж;
• трахеален аспират;
• трансторакална аспирационна биопсия (ТТАБ).
2. Материали от храносмилателната система:
• стомашни промивни води;
• фецес.
3. Материали от отделителната система:
• урина.
4. Материали от половата система (при по-гатеми де­
ца):
• еякулат;
• менструална кръв;
• интраоперативни аспирати и тъканни проби.
5. Mamepuaiu от кажа и меки тъкани
• раневи секрети;
• тъканни частици от порезни рани и биопсия.
6. Mamepuaiu от затворени кухини:
• плеврален пункт ат;
• перикарден пунктат;
• перитонеален пунктат;
• ликвор;
• ставен пунктат;
• кръв за хемокултура;
• костен мозък.
7. Други материапи
• гной от студен абсцес;
• пунктат от лимфен възел;
• трупни материали.
1.4. Изисквания към най-често
изследваните материали
Храчка. В рутинната диагностика на туберкулозата, осо­
бено когато се касае за по-големи деца, най-широко застъпе­
но е изследването на храчка. За получаване на оптимален ре­
зултат е необходимо да се спазят следните условия;
• Медицински служител трябва да обясни по достъпен на­
чин на детето за правилния начин на отделяне на храчка и за­
що се иска това от него.
• Ако е възможно, процедурата се извършва в специално
за целта помещение - т.нар. „стая за даване на храчки". Ако
такава липсва, желателно е това да стане на открито и в ни­
какъв случай в тоалетната, в лекарския кабинет или в микро­
биологичната лаборатория.
• В стаята за вземане на материали влиза само един па­
циент.
• Храчката се взема под непосредствен контрола на меди­
цински служител - наблюдение през прозореца на „стаята за
даване на храчки" или заставайки зад детето, а не фронтално
срещу него, ако процедурата е на открито.
• При отделяне на слюнка медицинският служител трябва
да помоли детето отново да направи опит, но в друг контей­
нер (ако е отделена слюнка, по-нататъшно изследване е не­
желателно, поради получаване на фалшиво отрицателни ре­
зултати, с произтичащите от това последствия).
• Дават се три последователни проби, т.нар. "spot
morning - spot" проби т.е. първа проба - взета на място (при
първата преценка на лекаря), втора проба - сутрешна храчка
и трета проба - взета на място проба (например при посеще­
ние за контролен преглед).
• Сутрешната храчка се отделя преди закуска, след по­
чистване на зъбите, ако е необходимо и след щателно изплак­
ване на устата с топла вода.
161
• Детето допира контейнера до долната си устна и отхрач-
ва вцимателно в него, като не трябва да се замърсява контей­
нера отвън.
• Оптималният обем на отделената храчка трябва да е 3 - 5
ml, но всеки обем, колкото и малък да е той, може да бъде
изследван.
• Отхрачването може да се провокира с инхалации с топъл
хипертоничен разтвор на натриев хлорид-индуцирана храч­
ка. Внимание! Отделената индуцирана храчка по външен вид
напомня много на слюнка! За да не бъде сбъркана в лабора­
торията със слюнка, на съпроводителното писмо ясно и от­
четливо да бъде записано; „индуцирана храчка".
• Подходящата за микробиологично изследване храчка
съдържа предимно бронхиален секрет и минимални количе­
ства секрет от устната кухина. Има мукоиден или мукопуру-
лентен вид.
Трахеален аспират. Изследването на трахеален аспират
при деца от всички възрасти дава по-добри микробиологич­
ни резултати от тези при стомашните промивни води. За пра­
вилното извършване на тази процедура обаче, се изисква
обучение и специализирано оборудване.
Стомашни промивни воли (лаваж). Тази процедура се
прави само на хоспитализирани деца. Прилага се най-често
при по-малки деца, тъй като те имат по-ниска стомашна ки­
селинност, не могат да отхрачват и гълтат храчките. Провеж­
да се сутрин на гладно, преди раздвижване на детето. Взема
се в три поредни сутрини. Материалът се изследва до 4 часа
след вземането му. Ако това е невъзможно, на пациента се
осигурява стерилен контейнер с 100 mg натриев бикарбонат
(сода за хляб) за пробата.
Плеврален пунктат:
1. Взема се асептично от специалист чрез торакоцентеза.
2. Поставя се в стерилен контейнер, предварително хепа-
ринизиран.
3. Оптимален обем; 5 - 1 0 ml.
4. По същия начин се обработват ставни и перикардиал-
ни пунктати.
Бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ). При невъзможност на
пациента да отдели храчка бронхиалните промивни води се
вземат по време на бронхоскопия в обем 5 - 1 0 ml, в стерилен
контейнер, без хепарйн.
Урина. Необходими са минимум 40-50 ml от средна пор­
ция на първата сутрешна урина. Не се препоръчва 24-часова
урина поради високата контаминация, ексцесивното разреж­
дане и трудностите при концентрацията. Една порция ури­
на не е достатъчна за поставяне на етиологичната диагно­
за. Препоръчва се изследването на взети в три последовател­
ни дни първи сутрешни порции урина. Предварителното из­
следване за неспецифична бактериална флора е препоръчи­
телно.
Кръв. Според препоръките на СЗО се взема само от бо­
лни със СПИН. Хемокултури могат да бъдат направени само
при наличие на подходящи среди, както и на автоматизира­
ни системи BacT/ALERT. Изискванията за вземане на кръв
трябва да са съобразени с указанията на фирмата - произво­
дител на хранителните среди.
Фецес. Според препоръките на СЗО се изследва само при
болни със СПИН.
Ликвор. Взема се асептично от специалист, в стерилен
контейнер, в количество не по-малко от 5 - 1 0 ml.
При извънбелодробните форми микобактериите могат да за­
сегнат практически всеки орган, поради което за микробиоло­
гично изследване може да бъде изпратен всякакъв вид матери­
ал: гной, плеврални, перикардиални и синовиални пунктати,
асцитна течност, пунктати от костен мозък, резецирани тъкани
при оперативна интервенция, биопсия, гнойно-некротични ма­
си, гранулации, лимфни възли и др.
162 Клинична пулмология в детската възраст
2. Т р а н с п о р т н а и н ф е к ц и о з е н м а т е р и а л
2.1. О с н о в н и и з и с к в а н и я
при транспортирането на материал
съдържащ инфекциозен агент
Основно изискване при транспортирането е да се предпа­
зи материала от контаминация, а околната среда и хората - от
заразяване. Транспортирането до микробиологичната лабо­
ратория се извършва от:
1. Пациента.
2. Стационара в рамките на едно лечебно заведение.
3. Лечебно заведение в рамките на един и същи град.
4. Лечебно заведение или микробиологична лаборатория
до лаборатория в друг град в рамките на страната.
5. Лечебно заведение или микробиологична лаборатория
до лаборатория извън страната.
6. Когато транспортирането се извършва от пациента, в
рамките на лечебното заведение или съшия град, се спазват
следните основни изисквания:
• Материалите да се предпазват от въздействието на пряка
слънчева светлина и топлина.
• Материалът да е надеждно опакован, за да се предотврати
изтичането му. Да се използват контейнери с винтови, плътно
затварящи се капачки. Може да се използват найлонови пли­
кове за биологично опасен материал, при които контейнерът с
материала е разделен от съпроводителното писмо.
• Съпроводителното писмо да съдържа ясно и четливо из­
писани: трите имена на пациента, възраст, адрес, диагноза,
вид на материала, дата на вземане, вид на желаното изследва­
не, болница, отделение, телефон за връзка с пациента и изпра­
щащия изследването лекар.
• Всяко лечебно заведение ползва подходящи (метални
или от пресован картон) кутии за транспорт на контейнери­
те с материали.
• Броят на контейнерите с материали в транспортната ку­
тия трябва да съответства на броя на съпроводителните писма.
• Информацията на контейнерите трябва да съответства
на тази в съпроводителното писмо.
• Взетите материали се транспортират възможно най-бър­
зо в микробиологичната лаборатория.
• Допустимо е съхранение в хладилник при температура
4 0 С до 72 часа.
• Ако пробата е опорочена - счупен контейнер, разлят ма­
териал, несъответствие на данните върху маркирания кон­
тейнер и съпроводителното писмо, неправилно съхранен ма­
териал, разложен материал, неправилно взет материал - ма­
териалът се унищожава (автоклавира) и не подлежи на мик­
робиологично изследване.
• Когато транспортирането се извършва в рамките на стра­
ната или извън страната, то трябва да бъде съобразено с пре­
поръките на Комитета от експерти за транспорт на опасни
товари към Съвета на ООН по икономическите и социалните
въпроси. Тези препоръки са отразени в международен закон,
въз основа на типови международни договори. Официални­
Чувствителност на микроскопското изследване на храчка
Количество К У Б при бактериоскопия Приблизителен брой К У Б в 1 ml храчка
0 КУБ на 100 зрителни полета
1-2 КУБ на 300 зрителни полета
1-9 КУБ на 100 зрителни полета
1-9 КУБ на 10 зрителни полета
1-9 КУБ на всяко зрително поле
>10 КУБ на зрителни полета
те международни правила са регламентирани от документи,
издадени от организациите на превозвачите.
3. М и к р о с к о п с к о и з с л е д в а н е
за т у б е р к у л о з а
Въпреки новите достижения в микробиологията на тубер­
кулозата, лабораторната диагностика, както и преди, се бази­
ра на микроскопското изследване на оцветени препарати на
храчка. Тази методика е проста, евтина, бърза и позволява да
се открият именно тези болни, които представляват източник
на инфекцията, т.е. поддържат епидемиологичния риск. Към
момента не съществува друга методика, която равностойно
да замени микроскопското изследване на храчка.
Микроскопското изследване е първият бактериологичен
тест, който се прилага при диагностиката на туберкулозата.
Резултатът може да бъде готов след 30 min, но обикновено
трябва да бъде съобщен на клинициста най-късно до 24-ия
час след приемането на пробата в лабораторията.
Микроскопското изследване, популярно повече като ди­
ректна микроскопия, обаче е ориентировъчен метод пора­
ди ограничените възможността за наблюдение на киселин­
но устойчиви бактерии ( К У Б ) под определена концентрация
т.е.отрицателният резултат не изключва диагнозата туберку­
лоза поради ниско съдържание на К У Б в материала.
3.1. Ч у в с т в и т е л н о с т н а метода
Това е способността на метода да открие заболяването
сред популацията от лица с действителни данни за туберку­
лозата. „действително положителните". Тя зависи от форма­
та на поражение, типа и количеството на клиничните проби,
вида на микобактериите и опитността на лабораторния спе­
циалист. Минималното количество К У Б , което трябва да се
съдържа в храчката, за да се позитивира резултата от микро­
скопското изследване, трябва да бъде между 5 000 до 10 000
микроорганизма в 1 ml, както е показано на Таблица 16.1.
Чувствителността на микроскопското изследване на храч­
ка е ниска при извънбелодробна локализация на туберкулоз­
ния процес, при туберкулоза у децата, както и при заболява­
ния, предизвикани от нетуберкулозни микобактерии.
Чувствителността може да се увеличи при наблюдение
на няколко храчки от един и същ пациент. Резултатността на
бактериоскопската диагностика се увеличава в следния ред
при наблюдение на 3 последователни препарата (по данни
на СЗО):
• при наблюдение на един препарат 80-83%;
• при наблюдение на два препарата се добавят още 10-
14%;
• при наблюдение на трети препарат се добавят още 5-8%.
Поради тази причина се изискват поне 3 последователни
микроскопски препарата от храчка.
3.2. С п е ц и ф и ч н о с т н а м етода
Представлява способността на метода да не открива за­
боляването при пациенти, които нямат даденото заболява-
Вероятност от положителен резултат
<1000 <10%
5 000-10 000 50%
- 3 0 000 80%
- 5 0 000 90%
96,2 %
- 1 0 0 000
99,95 %
- 5 0 0 000
 Микробиологична диагностика на туберкулозата у децата 163

не, т.е. „истински отрицателните" индивиди. Тя обикновено ди и използвания метод на деконтаминация на храчката, М.
превишава 98%. tuberculosis може да бъде изолиран, дори при много ниското
му присъствие в материала, напр. 10 жизнеспособни бакте­
3.3. Оцветителни т е х н и к и рии.
Културелното изследване позволява да се увеличи броя на
Всички оцветителни техники, използват! в микробиоло­
ново изолираните бацилоотделители, нерядко с 30-50%. Ос­
гичната диагностика на туберкулозата, се основават на висо­
вен това с културелното изследване диагнозата може да бъде
кото липидно съдържание на клетъчната стена на микобак-
поставена в ранните стадии на заболяването.
териите и тяхната устойчивост към алкохол - киселина, от­
Културелно изследване се прави в следните случаи:
където произлиза и названието им: киселинноустойчиви бак­
• паралелно с микроскопското изследване на подходящ
терии (КУБ). В практиката се използват 2 типа оцветителни
материал на детето, с подозрение за туберкулоза;
техники: оцветяване по Ziehl-Neelsen - класически и моди­
• при деца с клинични и рентгенологични данни за тубер­
фицирани варианти, и флуорохрачно оцветяване.
кулоза, при повторно отрицателно микроскопско изследване;
К У Б са всички видове на род Mycobacterium. Различна ки­
• контролно изследване на деца, неповлияващи се от те­
селинна устойчивост могат да проявят видове и на други ро­
рапията;
дове, като: Rhodococcus, Nocardia. Legionella, както и цисти­
• при деца, контактни на болни от туберкулоза;
те на някои паразити от род Cryptosporidium и род Isospora.
• при диагноза на извънбелодробни форми на туберкуло­
Въз основа само на микроскопското изследване не м о ­
за.
гат да се диференцира А/, tuberculosis от други видове на
Културелното изследване е основен, високочувствителен
род Mycobacterium, които към настоящия момент са повече
и специфичен метод за микробиологична диагноза на тубер­
от 140 вида!
кулозата:
Резултатите се съобщават в полуколичествен вид, пред­
• Потвърждава диагнозата, като изолира етиологичния аг­
ставени в Таблица 16.2.
ент.
При отрицателен резултат Отбелязва се методът, по
• Определя степента на бацилоотделяне, като дава коли­
който е оцветен препаратът. Отговорът „ К У Б не се устано­
чествена информация за К О Е .
вяват" или „ К У Б не се наблюдават" се дава, когато в 100 зри­
• Най-сигурният бактериологичен критерий за ефектив­
телни полета не са открити киселинно устойчиви бактерии.
ността на лечението.
При положителен резултат Отбелязва се метода, по
• Дава възможност за определяне на чувствителността на
който е оцветен препаратът. Количеството на киселинноу-
изолирания щам към противотуберкулозни лекарства.
стойчивите бактерии свидетелства както за степента на опас­
• Културелното изследване е задължителен момент от мик­
ност, която представлява болния за обкръжаващите го, така и
робиологичната диагноза на туберкулозата в лабораториите,
за тежестта на туберкулозното поражение.
които могат да го извърщват. В сравнение с микроскопско­
Предимства на оцветяването по Ziehl-Neelsen
то изследване методът е скъп, тъй като изисква специално
• по-висока специфичност в сравнение с флуорохромни-
оборудване, консумативи и професионални знания и умения.
те оцветявания;
Хранителните среди за изолиране на туберкулозни бакте­
• добра корелация с резултатите от културелното изслед­
рии са съобразени със следните особености:
ване;
1. Бавен растеж на М tuberculosis.
• добра възпроизводимост на резултатите;
2. М tuberculosis е взискателен микроорганизъм.
• висока чувствителност при микроскопия на храчки от
3. Голяма част от клиничните материали, които се изслед­
болни с отворени форми на белодробна туберкулоза, което
ват за туберкулоза, съдържат различно количество бързорас-
го прави средство на избор;
тяща неспецифична бактериална флора.
• използва се като потвърдителен тест за флуорохромно-
Тези особености поставят някои специфични изисквания
то оцветяване;
пред хранителните среди за първично изолиране:
• леснодостъпен и евтин метод.
1. Да бъдат достатъчно богати, за да осигуряват оптима­
лен растеж при малък инокулум.
4. К у л т у р е л н о изследване 2. Да бъдат във вид, който осигурява достатъчно дълга ин­
Окончателната микробиологична диагноза: туберкулоза, кубация.
може да бъде поставена само на основание резултатите от 3. Да потискат растежа на съпътстващата неспецифична
културелното изследване. Дългото генерационно време при бактериална флора.
М tuberculosis - от 18 до 24 h, изключителната взискател­ 4. Да бъдат евтини и да се приготвят лесно.
ност на микроорганизма, както и присъствието в храчките Най-често използваните в лабораторната практика са
на съпътстваща неспецифична бактериална флора, налагат следните видове хранителни среди, представени на Табли­
някои особености при култивиране на тези микроорганизми. ца 16.3.
Използват се богати хранителни среди, култивирани от 6 - 8 СЗО препоръчва за първично изолиране на микобактери-
седмици след предварителна обработка на храчката, т н а р . ите да се използуват поне 2 вида различни хранителни сре­
деконтаминация. В зависимост от вида на хранителните сре­ ди: твърда и течна, или яйчна и агарова. В България най-чес-

ТАБЛИЦА 16.2. Полуколичествена оценка на препаратите, изготвени по Ziehl-Neelsen

Количество К У Б Брой имерсиоини зрителни полета Резултат

КУБ отсъстват 100 В 100 зрителни полета К У Б не се установиха

1-9 КУБ 100 Записва се точни брой К У Б .
10-99 КУБ 100 (1+) или 1 0 - 9 9 К У Б на 100 зрителни полета
1-10 КУБ 1 (2+) или 1 - 1 0 К У Б на зрително поле
> 1 0 КУБ 1 (3+) или >10 К У Б на 1 зрително поле
164 Клинична пулмология в детската възраст

то използваните хранителни среди са: класическата среда на

Lowenstein-Jensen и течната M G I T за автоматизираната сис­
тема Bactec M G I T 960 S y s t e m .
Културелното изследване на подходящи материали се из­
вършва паралелно с микроскопското изследване, от една и
съща порция на обработения за целта материал. Култивира­
нето се осъществява на 37 0 С в продължение на 6 - 8 седмици.
Ако културата позитивира в рамките на този срок се прави
количествена оценка, съгласно Таблица 16.4. и се съобща­
ва устно (по телефона) и писмено на заявилия изследване­
то лекар.
Ако степента на растеж в двете епруветки е различна, на
клинициста се съобщава по-високата!
4.1. М о р ф о л о г и ч н а х а р а к т е р и с т и к а
на к у л т у р и т е о т т у б е р к у л о з н и б а к т е р и и
1. Сухи, грапави, набръчкани колонии (R-форма) като тро­
хи хляб или цветно зеле.
2. Обикновено силно проминиращи над нивото на средата.
3. Трудноотделящи се от средата.
4. Трудносуспендиращи се в дестилирана вода.
5. Понякога прорастват и по стената на епруветките.
6. С белезникав, бледо сламено жълт до кремав цвят.
Микробиологичните лаборатории, които извършват кул-
турелно изследване, трябва да могат да отдиференцират
М. tuberculosis complex от нетуберкулозните микобактерии
( М О Т Т или N T M ) . Това има съществено значение при из­
бора на подходящи препарати за лечение. Белодробната т у ­
беркулоза, причинена от представители на М tuberculosis
Количествена оценка на културите
Наличие на р а с т е ж Формулировка на отговора
Няма растеж ( - ) отрицателен резултат
<10 колонии Записва се точният брой на колониите
10-100 колонии (1+) положителен резултат
>100 колонии (2+) положителен резултат
Неизброими или кон- (3+) положителен резултат
флуиращ растеж
complex, се лекува с основните противотуберкулозни лекар­
ства. Точното определяне до вид вътре в комплекса има по-
скоро епидемиологично значение. Детайлната видова иден­
тификация на N T M с конвенционални методи е доста трудо­
емка и включва голям набор от скъпи биохимични тестове.
Поради тази причина тя най-често е обект на референтната
лаборатория, където могат обикновено се използват и гене­
тични тестове с голяма чувствителност и специфичност .
5. Т е с т за л е к а р с т в е н а ч у в с т в и т е л н о с т
Най-често използваните синоними в страната са анти-
биограма или резистограма, макар и не много точни. Опре­
делянето на лекарствената устойчивост на М tuberculosis
complex към противотуберкулозни средства има важно зна­
чение за:
1. Определяне на курса на лечение с противотуберкулоз­
ни лекарствени продукти на конкретния болен с туберкулоза.

Видове хранителни среди за култивиране на М. tuberculosis

Хранителни среди Предимства Недостатъци

Твърди

1. Яйчни • Най-достъпни • Бавен растеж

• Lowenstein-Jensen • Дълъг полуживот - 1 година в хладилник • Контаминацията често обхваща цялата по­
• Coletsos • Показват характерна, повторяема колониал­ върхност, а понякога втечнява средата
• Petragnani на морфология • Недостатъчно добри за изпитване на лекар­
• Ogawa • Добър растеж при малък инокулум ствена чувствителност
• Stonebrink • Ниско ниво на контаминация

2. Агарови Голяма повърхност за изследване По-къс полуживот - 1 месец

• Middlebrook 7Н10 Лесна възможност за откриване на ранен Могат да освободят формалдехид, токси­
• Middlebrook 7Н11 растеж на микроколонии чен за микобактериите
Подходящи за изпитване на лекарствена
чувствителност

Течни

Middlebrook 7Н9 Подходяща за изготвяне на инокулуми за Високо ниво на контаминация;

идентификация и изпитване на лекарствена Подходяща среда за първично изолиране
чувствителност само при стерилни материали.

MGIT мануална система, автоматизи­ Бърз растеж Невъзможност да се наблюдава морфоло­

рана система, BacT/ALERT MP Култивиране на материали с по-висока кон­ гията на колониите
таминация
Подходяща за изпитване на лекарствена
чувствителност
Бифазни

Septi-Check AFB
По-късо време за детекция Изисква по-голямо обслужване
Добро отчитане на контаминацията
Добра преценка на морфологията
Готова бульонна култура
 Микробиологична диагностика на туберкулозата у децата
2. Контрола на ефективността на лечението му.
3. Определяне прогнозата за заболяването.
4. Провеждането на епидемиологичен мониторинг на ле­
карствената устойчивост на микобактериите на територията
на цялата страна, за Европейския регион и в световен мащаб.
5. СЗО препоръчва четири основни метода за антибио-
стандартизирани и широко разпространени в между­
народната практика:
• метод на абсолютните концентрации;
• метод на резистентните съотношения;
• пропорционален метод;
• автоматично отчитане - Bactec 460 ТВ или неговия не
радиометричен аналог Bactec MGIT 960 System.
6. Изборът на един или друг метод се определя от тради­
циите в страната. В машабите на една страна трябва да се из­
ползва един от препоръчаните от СЗО унифицирани методи
с цел осигуряване на:
• ефективен епидемиологичен надзор над лекарствената
устойчивост на туберкулозните шамове;
• съпоставимост на резултатите;
• оценка на ефективността на лечението.
В България досега традиционно се използваше т.нар. ни­
трат редуктазен метод, базираш се на факта, че 97% от ми­
кобактериите редуцират нитратите в нитрити (т.е. индирек­
тен метод за определяне на резистентността на микобак­
териите чрез тяхната биохимична характеристика). Днес
предпочитания метод е с автоматично не радиометрично
отчитане Bactec MGIT 960 System.
Основни понятия при определяне на резистентността на
микробактериите:
Чувствителност на М. tuberculosis complex к-ъм лекар­
ствен препарат. Определя се като неспособността на шама
да расте на среда, съдържаша този препарат при стандартни
условия.
Решстентност (устойчивост). Снижение на чувствител­
ността до такава степен, че даденият шам да е способен да се
размножава при въздействието на препарата в критична или
по-висока концентрация. Резистентността може да бъде към
един или няколко противотуберкулозни препарата.
Монорешстентен шам - Изолат на М tuberculosis com­
plex с доказана in vitro резистентност към един лекарствен
препарат от първи ред.
Полирешстентен шам - Изолат на М tuberculosis com­
plex с доказана in vitro резистентност към два или повече
противотуберкулозни препарата, различни от Изониазид и
Рифампицин, едновременно.
Множествена лекарствена резистентност (MDR-TB)
Изолат на М. tuberculosis complex с доказана in vitro резис­
тентност към Isoniazid и Rifampicin, със или без наличие на
резистентност към другите противотуберкулозни препарати
от 1-ви ред. На MDR-TB шамовете се отделя специално вни­
мание, зашото лечението на тези пациенти представлява го­
ляма трудност, тъй като е:
• продължително;
• скъпоструващо;
• изисква използването на противотуберкулозни препара­
ти от II ред, които освен че са скъпоструващи, имат и много
странични реакции;
• много от тези щамове имат повишена способност на раз­
пространение (трансмисивност);
• предизвикват тежки прогресиращи форми на туберкуло­
за, нерядко с неблагопроятен изход;
• всички изолирани MDR шамове на пациенти от страната
се изпращат за потвърждение в НРЛ по туберкулоза, НЦЗПБ,
след което се включват за лечение с П-ри ред противотубер­
кулозни средства.
Екстенсивна лекарствена резистентност ( \ D R - T B ) :
165
Изолат на М tuberculosis complex, определен като MDR, с
допълнителна in vitro резистентност към Флуорохинолони и
към един или повече от следните инжекционни препарати:
Kanamycin, Amikacin, Kapreomycin.
Първична лекарствена резистентност. Представлява
устойчивост на туберкулозен щам, отделен от пациент, кой­
то никога не е приемал противотуберкулозна терапия или е
приемал, но не повече от един месец, т.е. болният се е за­
разил с лекарствено-устойчив щам. Първичната лекарствена
резистентност характеризира състоянието на микобактери-
алната популация, циркулираща на дадена територия, и ней­
ните показатели са важни за оценка на епидемиологичната
ситуация.
Придобита (вторична) резистентност. Устойчивост, раз­
виваща се в процеса на лечение. Тя е косвен показател за
ефективността на противотуберкулозното лечение.
Повече подробности за туберкулостатичното лечение вж.
в главата „Белодробна туберкулоза"
6. Неконвенционалнп методи
в диагностиката на туберкулозата
В момента прилагането на молекулярните методи не заме­
ня или отменя конвенционалната диагностика на туберкуло­
зата, но помага за по-ранна и точна диагностика. Тези мето­
ди се налагат все повече предвид увеличаване мобилността
на хората в глобален мащаб, увеличаване на имуносупреси-
раните пациенти, които са добра почва за развитие на тубер­
кулоза и микобактериози с различна локализация.
В страната се използват в следните молекулярни методи,
препоръчани от СЗО за in vitro диагностика на туберкулоза­
та:
• Имуиохроматографски тест ш отлиференциране на
М. tuherculosis complex от MOTT (NTM) от положителна
течна култура.
• Бързи молекулярни тестове (а видова идентификация
(Geno Type'MTBC Hain Lifescience - LPA), разграничаваща 6
вида микобактерии в групата на Д/ tuberculosis complex: М tu­
berculosis. М. africanum. А/, microti. Л/. bovis ssp bovis: BCG, M.
bovis ssp caprae.
• Б ь р ш молекулярни тестове ia видова идентификация,
(Geno Type'CM, AS Hain Lifescience - LPA), откриващи около
30 вида най-често срещани и допълнителни видове микобак­
терии в патологията, откривани в положителна култура (течна
или твърда): Л/. avium ssp., Л/. chelonae, М. abscessus. М fortui-
tum. М gordonae, М intracellulare, М scrofulaceum, М. interjec-
tum. Л/ kansasii, M. malmoense. Л/. peregrinum. M. marinum'M
ulcerans. M. tuberculosis complex M. xenopi. M. simiae. M. mu-
cogenicum. M goodii. M. celatum. M smegmatis. M. genavense,
M lentiflavum, M heckeshornen.se. M. szulgaVM intermedium.
M. phlei. M. haemophilum. M kansasii. M ulcerans. M gastri. M
asiaticum и M. shimoidei.
• Бързи молекулярни тестове за определяне на чувстви­
телността към Isoniazid и Rifampicin едновременно, в поло­
жителна култура или директно в положителна микроскопски
храчка от пациент GenoType® MTBDR/?///.v Hain Lifescience -
LPA).
• Бързи молекулярни тестове »a определяне на чувст­
вителността към Флуорохинолони, аминогликозиди, ци­
клични пептиди и Ethambutol едновременно, в положител­
на култура или директно в положителна микроскопски храч­
ка от пациент. Тестът се провежда в НРЛ по туберкулоза,
НЦЗПБ и може в рамките на няколко часа да определи най-
честите мутации в определени гени, кодиращи екстензивна­
та лекарствена резистентност на туберкулозния изолат или
положителна за КУБ храчка.
 166 Клинична пулмология в детската възраст
ЛИТЕРАТУРА
1. Методично указание за микробиологична диагностика и ле­
чение на туберкулозата, МЗ, 2008
2 Bergey's Manual of Systematic Bacteriology, Second Edition,
2003
3, R. Brosh, S.V.Gordon, M Marmisse, PBrodin, C. Buchneser, K
Eiglimemer et al.. The new evolutionary scenario for the Myco­
bacterium tuberculosis complex
4 A Lantos, S. Niemann, L Mezosi, Е Sos, K Erdelyi, S David,
L Parsons, T Kubica, S.R Gerdes.A Somoskowi, Pulmonary tu­
berculosis due to Mycobacterium bovis subsp. caprae in captive
Siberian tiger
5. D Cousins, R Bastida, A Cataldi, V Quse, Sh Redrobe, S.
Dow, P. Duignan, A Murray, Ch Dupont, N Ahmed, D Collins,
W. R Burler, D Dawson, D Rodrigues, J. Loureiro at al.. Tuber­
culosis in seals caused by a novel member of the Mycobacterium
/
tuberculosis complex: Mycobacterium pinnipedii sp. nov
6. Laboratory Biosafety Manual 3rd Revised edition WHO, Geneva,
2004 (the WHO Laboratory Biosafety Manual З"1 edition)
7. Laboratory services in tuberculosis control. Part II: Microscopy
Geneva, World Health Organization, 1998 (WHO/TB/98 258)
8. Laboratory services in tuberculosis control. Part III: Culture. Ge­
neva, World Health Organization, 1998 (WHO/TB/98.258)
9. Nikolayevskyy V, Balabanova Y, Simak T, Malomanova N, Fe-
dorin I, Drobmewski F. (2009) Performance of the Genotype
MTBDRPIus assay in the diagnosis of tuberculosis and drug re­
sistance in Samara, Russian Federation. BMC Clin Pathol. 2009
Mar 10;9:2
10. WHO, 2008, Guidelines for the programmatic management of
drug-resistant tuberculosis, 237 pages, Geneva
11. Drobniewski FA et al.. Recommended standards for modern tu­
berculosis laboratory services in Europe European Respiratory
Journal, 2006, 28:903
 F,A A R А Имунологични
изследвания
17 в детската пулмология.
Имунологична
диагностика
Мариана Мурджева
на туберкулозата

1. Имунологични изследвания в детската пулмология - хуморален

и клетъчен имунитет 168
1.1. Имунологични изследвания за естествената резистентност 168
1.1.1. Нитроблу-тетразолиум тест 168
1.1.2. Неоптерпин 168
1.1.3. Комплементни фракции 168
1.1.4. Определяне на специфично-индуциран интерферон-гама 168
1.2. Имунологични изследвания за хуморалния придобит имунитет 169
1.2.1. Количествено определяне на общи серумни имуноглобини A, G, М 169
1.2.2. Специфични имуноглобулини М и G 169
1.2.3. Общи и алерген-специфични имуноглобулини Е 169
1.2.4. Автоантитела 169
1.3. Имунологични изследвания на клетъчния имунитет 170
1.3.1. Количествено определяне на клетъчни популации - Т-, В- и NK-клетки 170
1.3.2. Специални функционални методи за изследване на клетъчни популации 170
2. Имунологична диагностика на туберкулозата у децата 170
2.1. Имунитет при туберкулозна инфекция 170
2.2. Видове имунологични проби за диагноза на туберкулоза в детска възраст 171
2.2.1. Туберкулинов кожен тест (проба на Манту) 171
2.2.2. Интерферон-у тестове 171
2.2.3. Неоптерин 172
2.2.4. Флоуцитометрично типизиране на периферии лимфоцити 172
2.2.5. Определяне на цитокинови концентрации и генни полиморфози 172
1Ь8 Клинична пулмология в детската възраст^
1. Имунологични изследвания
в детската пулмология —
хуморален и клетъчен имунитет
През последните години имунологичните изследвания в
детската пулмология се утвърждават като много добра въз­
можност за диагностициране и мониториране на заболява­
нията. Нерядко наред с белодробната патология се откриват
и съпътсващи болести с промени в имунологичните показа­
тели. Дихателните заболявания в детската възраст, свързани
с предполагаемо нарушение на имунната регулация, включ­
ват:
• първични и вторични имунни дефицити, проявяващи се
често с респираторни инфекции, причинени от вируси, бак­
терии, гъбички и паразити;
• свръхчувствителност или алергия (алергична астма, хи-
персензитивен пневмонит, бронхопулмонарна аспергилоза);
• автоимунни болести с изява на васкулитни синдроми и
интерстициална белодробна фиброза.
При децата през първите месеци след раждането серум­
ните концентрации на IgG са само майчини, а не собствено
производство. Няколко месеца след това количеството им на­
малява физиологично (поради изчерпване на пасивно прене­
сените през плацентата от майката IgG), след което концен­
трацията на IgG, IgA и IgM се увеличава постепенно и про­
гресивно, като в пубертета вече се установяват нормалните
за здравия индивид нива. В клиничната практика по-чести са
случаите на повишение на имуноглобулините поради увели­
чено антигенно дразнене от инфекциозни агенти. Втората го­
ляма група имуноглобулини - IgA, са отговорни за контрола
на инфекциите на дихателната система и стомашно-чревния
тракт. Те осигуряват т.нар. секреторен имунитет. Особеност
при новородените е, че процесът на фагоцитоза не е добре
изявен поради ниското ниво на фагоцитирашите клетки. То­
ва, заедно с ниските количества на имуноглобулините, пра­
ви детето, особено недоносеното, много по-уязвимо към ин­
фекции.
От друга страна, през последните години се утвърждава
становището, че децата все по-често боледуват от различ­
ни форми на алергия, вкл. и инхалаторна. Въпреки, че ня­
ма съществена разлика в патофизиологичните механизми на
алергичните реакции при децата и възрастните, честотата на
алергиите в детската възраст се увеличава поради нараства­
не ролята на наследствената обремененост и уязвимостта на
имунната система. Това също предполага добро запознаване
с възможностите на имунологичната диагностика.
Най-честият материал за имунологично изследване е се­
румът. Той се отделя от взетата венозна кръв на детето, коя­
то се транспортира в специална епруветка още същия ден в
лабораторията. Серумът може да се съхрани при 2 - 8 0 С до 7
дни или да се замрази до няколко месеца.
Имайки предвид основните механизми и фактори в имун­
ния отговор, имунологичните изследвания могат да бъдат
разгледани в следните 3 групи:
• изследвания за естествената резистентност - фагоци­
тоза, комплемент, цитокини;
• изследвания за хуморат пия придобит имунитет - общи
и специфични имуноглобулини A, G и М, обши и алерген-
специфични IgE, автоантитела;
• изследвания за клетъчния придобит имунитет - имуно-
фенотипизиране налимфоцитни популации и субпопулации.
1.1. Имунологични изследвания
за естествената резистентност
^ Фагоцитозата, чиято основна функция е вътреклетъчното
убиване на бактериите, е един от често изследваните пара­
метри на вродения имунитет. Методите обхващат: изследва­
не на хемотаксиса на левкоцитите, изследване на поглъщане­
то и убиването на микроорганизмите и функционални тестове
(NBT и неоптерин). По-долу ще бъдат разгледани по-широко
прилаганите имунологични тестове.
1.1.1. Нитроблу-тетразолиум тест
Нитроблу-тетразолиум (NBT) тестът представлява пока­
зател за фагоцитна активност при убиване на микроорганиз­
мите по кислородозависим път. При дефект в оксидативния
им метаболизъм фагоцитите не могат да генерират окислите­
лен взрив и са с намалена микробоцидна активност.
Индикации: клинични съмнения за хронична гранулома-
тозна болест, придобити дефицити на фагозитозата.
Материал за изследване: венозна кръв, която се доставя в
лабораторията до 2 h
Методи: флоуцитометрия; светлинна микроскопия.
Интерпретация редуциран тест при хронична грануло-
матозна болест.
1.1.2. Неоптерин
Това е пуринов нуклеотид (птеридин) и катаболитен про­
дукт на гуанозинтрифосфата. Синтезира се от макрофаги и
активирани Т-клетки след стимулация с интерферон-гама.
Индикации използват се като чувствителен провъзпали-
телен маркер за фагоцитна активност, показател за активи­
ране на клетъчния имунен отговор от Thl тип при вирусни,
бактериални инфекции и тумори.
Материал за изследване: кръвен серум, ликвор, урина.
Методи за из.мерване: ELISA, радио-имунен тест, течна
хроматография (HPLC).
Мерни единици nmol/1.
Интерпретация високите нива на неоптерин се асоции­
рат с туберкулозна инфекция; Лаймска болест; откриват се и
при вирусни инфекции от HIV, хепатит В- и С-вируси; мала­
рия; неоплазии; при отхвърляне на трансплантата, бронхо-
генни тумори.
1.1.3. Комплементни фракции
Комплементът е хуморален фактор на естествената резис­
тентност, който се намира нормално в телесните течности
под формата на фракции. От тях най-често се изследват С,-,
С4-, С^естеразен инхибитор и функционалният тест за обща
хемолитична активност СН50.
Индикации системни, чести, хронични и/или рецидивира-
щи инфекции от пиогенни бактерии - хемофили. менингоко-
ки, пневмококи, и имуно-комплексни заболявания (С3 и С4); на­
следствен ангиоедем (С^инхибитор и СН50).
Материач з а изследване: серум.
Методи: имунотурбидиметрия, нефелометрия, радиална
дифузия, ELISA.
Мерни единици g/I (С, и С4); mg/ml (С^инхибитор).
Интерпретация: Понижен С, - при системен лупус ери-
тематозус (SLE), ревматоиден артрит, субактутен бактери­
ален ендокардит, виремия, рецидивираши бактериални ин­
фекции, мембранно-пролиферативен гломерулонефрит. По­
нижен С4 - при наследствен ангиоедем. гломерулонефрит,
SLE, с^-антитрипсинов дефицит, автоимунен васкулит. По­
нижен С -инхибитор - при наследствен ангиоедем, хро­
нични васкулити.
1.1.4. Определяне на специфично-
индуциран интерферон-у
Вж. подраздела за „Имунологична диагностика на тубер­
кулоза".
 Имунологичи изследвания в детската пулмология Имунологична диагностика на туберкулозата
1.2. Имунологични изследвания
за хуморалния придобит имунитет
При деца с чести дихателни инфекции с е определят ко­
личествено обшите серумни IgA и IgM. Доказването на се-
креторния IgA в телесни секрети (бронхиален, храчка, слюн­
ка), позволява да с е оцени лигавичния имунен отговор, но
последното с е прави само в специализирани лаборатории.
Качеството на имуноглобулините (с клинично значение при
моноклоналните гамапатии), наличието на криоглобулини
(участващи в патогенезата на есенциалната криоглобули-
немия и гамапатиите) и циркулиращите имунни комплекси
(със съмнителна диагностична стойност в телесни течности)
с е търсят рядко в практиката на детския пулмолог.
1.2.1. Количествено определяне на общи
серумни имуноглобулини A, Gf М
Индикации първични и вторични имунни дефицити; ав-
тоимунни заболявания с имуно-комплексна патогенеза; чес­
ти, хронични и рецидивиращи белодробни инфекции.
Материал за изследване: серум.
Методи имунотурбидиметрия, нефелометрия или ради­
ална имунодифузия.
Мерни eduHuiiu: g/1.
Интерпретация Увеличени IgG - IgG плазмоцитом, авто-
имунни заболявания, хронични инфекции (EBV, рубеола, хе­
патити). Увеличените концентрации на общи IgG у новороде­
но са съмнителни за инфекция, преминала през плацентарна-
та бариера. Понижени IgG - а гама- или хипогамаглобулине-
мия на Bruton, селективен IgG-дефицит, физиологично ниски
в ранна детска възраст. При имунен дефицит е възможно и ус­
тановяване на субкласовете IgG. Повишени IgA - IgA-плазмо-
цитом. Понижени IgA - селективен IgA-дефицит, който мо­
же да с е изяви клинично с инфекции на дихателната система,
атопия и хронични белодробни болести, атаксия-телеангиек-
тазия синдром. Повишени IgM - остри вирусни инфекции,
макроглобулинемия на Waldenstrom. Повишеното ниво на об­
щите IgM в кръв, взета от пъпна връв веднага след раждане­
то, е маркер за вродена инфекция. Понижени IgM - агама-
или хипогамаглобулинемия на Bruton, селективен IgM-дефи-
цит, физиологично ниски в ранна детска възраст. Количество­
то на серумните Ig може да бъде самостоятелен критерий за
поставяне на диагнозата първичен имунен дефицит.
1.2.2. Специфични имуноглобулини
МиG
Имунологичните изследвания за специфични имуногло­
булини с е използват, когато етиологичният агент не може
да бъде установен с култивиране или при труден достъп на
антигена. При много инфекциозни болести, вкл. и при бе­
лодробните инфекции, организмът реагира с образуване на
специфични Ат, които могат д а с е докажат в серума на паци­
ента чрез познати антигени.
ИнОикации: белодробни инфекции (най-често пневмонии)
от бактерии (С. pneumoniae. С. trachomatis, С. psittacii. М
pneumoniae), вируси (грипни, парагрипни, RSV, CMV, EBV),
гъбички (кандиди, криптококи, аспергили) и паразити (ехи-
нокок).
Материал за изследване: серум.
Методи ELISA, имуноблот, РСК, реакция аглутинация.
Интерпретация Диагностичното значение насерологич-
ните реакции с е определя чрез проследяване нарастването
на количеството на антителата в хода на инфекцията. В пър­
вите няколко дни от заболяването те обикновено не с е уста­
новяват (фалщиво-отрицателен резултат). Поради това е же­
169
лателно двукратно тестване - освен в началото и по-късно -
след 2 седмици. От о с о б е н о значение е установяването на
специфичните Ат в определен диагностичен титър или над
референтната стойност. IgM са индикативни за остра инфек­
ция, a IgG с а маркер за хронична инфекция, анамнестична
реакция на преминало по-рано заболяване или наличие на
постваксинален имунитет. Тъй като IgM не преминават през
плацентарната бариера, доказването им срещу микробни аг­
енти (С. trachomatis, Ruhella virus) при новородени насочва
към съответната инфекция.
1.2.3. Общи и алерген-специфични
имуноглобулини Е
Индикации Общи имуноглобулини Е (IgE) с е назначават
при съмнение за алергични реакции от I-ви тип (анафилак-
тични и атопични), паразитози, имунодефицит с хипер-IgE
(синдром на Buckley). О со б ен о ценно е доказването на о б ­
щите IgE в ранната детска възраст ( 2 - 3 години) за откриване
на риск от атопия и необходимост от съответна профилак­
тика. Изследването in vitro на алерген-специфичните IgE с е
прави с цел уточняване на специфичния алерген при инха-
латорна алергия (акари в домащен прах; тревни и дървесни
полени; козина на домашни любимци; Aspergillus fumigatus,
Penicillium notatum и др.). To е за предпочитане, когато кож­
ното тестуване не може да бъде използвано поради бурна
кожна реакция, невъзможност д а с е прекъсне анти-хистами-
новата терапия, силнотоксични алергени, които могат да д о ­
ведат д о инциденти. Към тези ограничения с е прибавя и въз­
растта под 5 години. За мониториране на ефекта от алерген-
специфичната терапия могат д а с е измерят т.нар. блокиращи
алергена специфични IgG.
Материал за изследване: серум.
Методи флуориметрия, хемилуминесценция. ELISA,
имуноблот.
Мерни единици IU/ml или kU/l.
Интерпретация Повишени IgE - бронхиална астма, па­
разитози (ехинококоза, онкоцеркоза, трихинелоза), бронхо-
пулмонална аспергилоза, пемфигоид, синдром на Wiskott-
Aldrich, xnnepIgE синдром, синдром на Job, болест на Hodg­
kin. Повишените IgE в серума са далечно отражение на това,
което става в засегнатата тъкан. Понижени IgE - атаксия-те-
леангиектазия, IgE-дефицит. Интерпретацията на резултата
от изследването на алерген-специфичните IgE е в класове
( 0 - 5 ) по скорова система.
1.2.4. Автоантитела
Те са широко използвани показатели в диагностиката на
автоимунните заболявания, които могат да засегнат и белия
дроб.
Индикации: Антинуклеарни антитела ( A N A ) срещу
хистонови белтъци и Д Н К с е изследват при лекарствено-ин-
дуциран лупус с белодробни прояви - пневмония или плев-
рален излив; анти-неутрофил-цитоплазмени c A N C A - при
грануломатоза на Wegener; рАМСА - при синдром на Churg-
Strauss; антигломеруло-базално мембранни антитела - при
синдром на Goodpasture.
Материал з а изследване: серум.
Методи ELISA, индиректна имунофлуоресценция (1FA),
флуориметрия, имуноблот.
Интерпретация: повишените титри или количества на
доказаните автоантитела (обикновено IgG) с е асоциират със
съответното автоимунно заболяване. Възможно е автоанти­
тела д а с е открият и при неавтоимунни процеси - тумори,
инфекции, хистоплазмоза.
170 Клинична пулмология в детската възраст
1.3. И м у н о л о г и ч н и и з с л е д в а н и я
на к л е т ъ ч н и я и м у н и т е т
1.3.1. К о л и ч е с т в е н о о п р е д е л я н е
на к л е т ъ ч н и п о п у л а ц и и — Т-, В-
и NK-клетки
Индикации: Първични и вторични имунодефицити, опре­
деляне типа на левкоза/лимфом, установяване ефекта на ин­
фекциозни агенти върху имунната система, контрол на иму-
номодулиращатерапия, вкл. контрол на Н1У/СПИН терапия.
Матерна.! за изследване: EDTA-кръв, взета след консулта­
ция с лабораторията. Незабавен транспорт, за да се осигури из­
следване още същия ден! Съхранява се на стайна температура,
не се охлажда.
Метод: флоуцитометрия за имунофенотипизиране на
лимфоцитни популации и субпопулации.
Мерни единици: абсолютен брой и процент на лимфоцит­
ни популации и субпопулации
Маркери:
/. Стандартен панел - CD 19+ (В-лимфоцити), CD3+
(имунокомпетентни Т-лимфоцити), CD4+ (Т-хелпер/индю-
сърни клетки), CD8+ (Т-цитотоксични/супресорни клетки),
CDlö-t1 и CD56+ (NK-клетки), съотнощение CD4/CD8.
2. Може допълнително да се определи активащюнни-
ят статус на клетките: CD45RA+, CD56RO+, H L A DR+,
CD25+, CD38+ или
3. Да се търсят специални панели при лимфопролифера-
тивни заболявания.
Интерпретация понижение на броя и процента на ос­
новните лимфоцитни популации и техните субпопулации
се наблюдава при първични и вторични имунодефицити
(напр. ниски CD 19+ В клетки при болестта на Bruton, по­
нижени CD3+ Т клетки при синдрома на DiGeorge; инвер-
тирано отнощение CD4/CD8 при СПИН); а повищение на
определени маркери - при левкози и лимфоми; при остри
вирусни инфекции от цитомегало- или EBV са увеличени
CD8+ цитотоксичните лимфоцити.
1.3.2. С п е ц и а л н и ф у н к ц и о н а л н и м е т о д и
за изследване н а к л е т ъ ч н и п о п у л а ц и и
В тази група се отнасят пролиферативните тестове и измер­
ването на функционалната активност на NK-клетките. Те се
базират на радиоизотопни техники и се извърщват в специа­
лизирани звена.
2. И м у н о л о г и ч н а д и а г н о с т и к а
на т у б е р к у л о з а т а у д е ц а т а
Подробности вж. в главата „Белодробна туберкулоза"
Антиген ^ 1
представяща г,
клетка (АПК) \ , 3
Т-лимфоцит
Фигура 17.1. Имунен отговор при
Антиген
2.1. И м у н и т е т
при туберкулозна инфекция
Приложениетонаимунологичнитестовевдиагностикатана
туберкулозата изисква познаване на механизмите на имунната
реакция при заболяването. Причинителят на туберкулозата-
Mycobacterium tuberculosis, е типичен вътреклетъчен бакте-
рий. Имунната реакция, която той индуцира в организма, е
от клетъчно-медииран тип. Тя се свързва с активирането на
специализираните имунокомпетентни клетки - CD4+ T h l -
лимфоцити, както и на макрофагите. При белодробна ТБК
след навлизане в алвеолите туберкулозните бактерии се фа-
гоцитират от алвеоларните макрофаги. Получените в резул­
тат на преработването от фагоцита антигени на микробния
агент, се свързват с клас II молекули на Главния комплекс на
тъканната съвместимост по повърхността на макрофагите и
дендритните клетки, които са антиген-представящи клетки
(АПК). Алвеоларните дендритни клетки заедно с антигена
на повърхността им мигрират до регионерните лимфни въ­
зли и там представят антигена за разпознаване от специфич­
ни клетъчни рецептори на CD4+ Th- (хелперни) лимфоцити.
Едновременно с представянето на антигена, А П К отде­
лят интерлейкин-1 - цитокин, влияещ върху активирането
на CD4+ Т клетките. Последните, стимулирани от антигена,
както и от интерлейкин-1, започват да секретират други ци-
токини. Един оттях е интерлейкин-2, отговорен за пролифе-
рацията на специфичен за антигена клетъчен клон от CD4+
Thl-клетки. Тези клетки навлизат в кръвта и се отнасят до
белите дробове. За разлика от ТЬ2-лимфоцитите, участващи
в опосредстването на хуморалния имунитет, Thl продуци-
рат лимфокини, чрез които инхибират миграцията на макро­
фагите, привличат и задържат фагоцити и лимфоцити, акти­
вират макрофагите, т.е. медиират клетъчните имунни реак­
ции. Най-важният Thl-цитокин, влияещ върху активирането
на макрофагите е интерферон-гама (Фигура 17.1.). Продъл­
жителната стимулация на макрофагите чрез продуцираните
от Thl-клетките цитокини резултира в трансформирането им
в гигантски и епителоидни клетки, които оформят хроничен
възпалителен процес, с образуване на гранулом. Имунната
реакция се асоциира с алергично състояние (инфекциозна
алергия, бавен или IV тип свръхчувствителност по Coombs
и Gell) поради свръхактивирането на имунната система, во­
дещо до патологично увреждане на инфектираните тъкани.
Грануломът ограничава инфекцията и контролира размножа­
ването на бактериите чрез кооперацията между макрофаги и
Th 1-лимфоцити с помощта на цитокините, но при имуносу-
пресия и ниска продукция на интерферон-гама, тя се разпро­
странява неконтролируемо. С напредване на имунната недо­
статъчност в белите дробове се образуват кухини (каверни).
Те съдържат множество туберкулозни бактерии, които могат
-© О
АПК обработва АПК представя
Антиген-
специфичния
антигена антигена на Т-лимфоцит
Т-лимфоцита произвежда
IFN-y
 Имунологичи изследвания в детската пулмология Имунологична диагностика на туберкулозата
да преминат в кръвта и оттам - в други органи. Всъщност
цитокините играят своеобразна роля на "диригенти" в контр­
ола на имунната реакция при туберкулозна инфекция, но мо­
гат да проявят и д в о й н с т в е н о " поведение по отношение на
инфекциозния процес: от една страна - контрол на инфек­
цията, а от друга - алергично състояние от свръхактивира-
ния имунен отговор. CD8+ цитотоксичните Т-клетки допъл­
ват патологичния ефект от активирането на макрофагите и
С04+ТН1-лимфоцитите. Те се стимулират от секретирания
IL-2 и отделят лизозомни ферменти (гранзими, гранулизини)
за унищожаване на вътреклетъчно разположените микроор­
ганизми.
Описаният имунен отговор е характерен за вътреклетъч­
ните патогени, каквито са туберкулозните бактерии. Вътре­
клетъчната им локализация ги прави недостъпни за дейст­
вието на антителата, които нямат протективна роля при тази
инфекция. Ето защо определянето на специфични анти-ми-
кобактериални антитела в серума при ТБК е с ниска диагно­
стична стойност и практически не се използва в диагнозата
на ТБК.
Поддържането на имунните защитни сили в организма
чрез пълноценно, особено белтъчно хранене, прием на ви­
тамини, физически упражнения, е основа за предпазване от
заразяване с туберкулозни бактерии.
2.2. Видове имунологични проби за диа­
гноза на туберкулоза в детска възраст
2.2.1. Туберкулинов кожен тест (проба
на Mantoux)
Същност Пробата на Mantoux е интрадермален in vivo
тест за изследване на имунния отговор при туберкулозно
болен; инфектиран с туберкулозни бактерии или ваксини­
ран индивид. Robert Koch е установил, че при пациенти с
туберкулоза интрадермалната инжекция с туберкулин (анти­
ген на туберкулозния бактерий) води д о локална реакция от
инфилтрат със зачервяване. Днес в туберукулиновия кожен
тест (ТКТ) се използва не туберкулин, а пречистен протеи­
нов дериват (PPD) на туберкулозни бактерии. PPD е общ ан­
тиген за: А/, tuberculosis: ваксиналния щам, влизащ в състава
на ВСС; и за атипичните микобактерии ( Mycobacteria Other
Than Tuberculosis=MOTT).
Принцип на пробата: при интрадермалното въвеждане на
антигена в сенсибилизиран от туберкулозни бактерии инди­
вид, ThI лимфоцитите и макрофагите акумулират около кръ­
воносните съдове в дермата, предизвиквайки локален възпа­
лителен инфилтрат между 48-ия и 72-ия час. Т К Т се позити-
вира 2 - 1 0 седмици след инфекция с туберкулозни бактерии
и 8-12 седмици след ВСС ваксинация.
Техника на пробата: При деца и възрастни вътрекожното
инжектиране на PPD е в доза 0,1 ml от 5 туберкулинови еди­
ници (ТЕ) и се прави на воларната страна на предмишницата
(Фигура 17.2.). Измерването на диаметъра на инфилтрата е
основа за интерпретация на пробата.
Интерпретация За д а се получи правдоподобна интер­
претация на ТКТ, пробата трябва д а се отчете лично от лекар
на 72-ия час.
1. Инфилтрат с диаметър 0 - 5 mm се интерпретира ка­
то липса на реакция. Тя се свързва с малка възможност за
туберкулозно заболяване. Отрицателният Т К Т обаче не из­
ключва диагнозата туберкулоза. Такъв резултат би могъл да
бъде фалшиво-отрицателен при пациент с ТБК и СПИН или
с друг имунодефицит, водещ до невъзможност за адекватен
имунен отговор. Т К Т се потиска от други инфекциозни за­
болявания на фона на ТБК - морбили, грип, паротит, вари­
цела, бруцелоза, коклюш, бластомикоза. При тежка форма
171
ш
V
у
Фигура 17.2. Туберкулинов кожен тест (проба на Mantoux)
на ТБК фалшиво-отрицателни резултати могат д а се появят
в над 50% от случаите поради имунната недостатъчност.
2. Инфилтрат с размер между 6 и14 mm се приема за нор-
мергичнареакция и се среща обикновено при ваксинирани с
ВСС деца.
3. Инфилтрат > 15 mm се счита за положителна реакция
(хиперергия). При липса на рентгеноморфологични проме­
ни, този резултат насочва към латентна туберкулозна инфек­
ция. а при наличие на пулмографски данни за туберкулозно
заболяване е суспектен за активна белодробна ТБК и нала­
га ориентиране на пациента към специализирана детска кли­
ника по белодробни заболявания за провеждане на допъл­
нителни диагностични изследвания. Положителният резул­
тат от тестването може да бъде и израз на фалшиво-позитив-
на реакция при ваксинираните с ВСС или колонизираните с
МОТТ деца.
Недостатъци: субективизъм при оценката на инфилтрата
и неговото измерване; недостатъчна специфичност и невъз­
можност за ясно разграничаване на постваксинален имуни­
тет от ТБК инфекция; ниска информативност при имуноком-
прометирани.
2.2.2. Интерферон-у тестове
Същност Първите интерферон-у тестове (ИГТ) за диагно­
стика на ТБК-инфекция датират от 2000 г. В началото са би­
ли използвани техники за количествено определяне на интер-
ферон-гама от сенсибилизирани лимфоцити в хепаринизирана
кръв на пациента след стимулация с PPD от М tuberculosis и
А/ africanum Съвременните ИГТ са два варианта: квантифе-
ронов тест в епруветка (OF Cold in tube на фирма Cellestis, Ав­
стралия) и Т spot ТВ (Oxford Immunotec, Великобритания). Те
се прилагат за in vitro диагностика на ТБК от венозна кръв на
пациента, която се взема в специални епруветки и се транспор­
тира бързо до лабораторията.
Мепих) ензимно-свързани тестове - ELISA (за квантифе-
ронов тест) и ELISPOT (за Т spot ТВ).
[1ринцип Ако пациентът е инфектиран с туберкулозни бак­
терии, сенсибилизираните му лимфоцити освобождават ин-
терферон-гама след повторния контакт с туберкулозни ан­
тигени. Стимулирането на лимфоцитите in vitro става не с
PPD, а със специфичните синтетични антигени ESAT-6 (early
secretory antigenic target), cfp-10 (culture filtrate protein) и Т В
7.7, които се откриват в комплекса от туберкулозни бактерии
(Л/. tuberculosis, М bovis, М africanum), но не и в ВСС вакси­
налния щам и някои МОТТ. Тези антигени са силни мишени
за интерферон-гама секретиращите Thl-клетки в пациенти с
ТБК и правят И1 Г по-специфични и предпочитани от пробата
на Mantoux (Таблица 17.1).
 / 72 Клинична пулмология в детската възраст
В Т Ш Я И Н Ш Сравнение между интерферон-у тестовете и пробата на Mantoux
ИГТ
In vitro тестове
Участват специфични антигени
Оценка на секрецията на специфично-продуциран интерферон-у
Липсва бустер ефект
Изискват 1 посещение на пациента
Резултат за 1 ден (24 h)
Стандартизирани, валидирани, подходящи за автоматизиране.
Изискват специализиран софтуер за обработка на данните и
интерпретция на резултата.
Наложителна венепункция
Интерпретация: В зависимост от количеството на отде­
ления интерферон-гама резултатът се интерпретира като по­
ложителен, отрицателен или неопределяем. Положителният
резултат е индикация за латентна или активна Т Б К или за ин­
фекция с някои М О Т Т ( М kansasii, М szulgai. М. muri пит).
Въпреки, че положителният резултат не диференцира наско­
ро придобита от стара, или латентна от активна Т Б К , той е
с клинично значение и доказва, че заразяването с туберку­
лозни бактерии е вероятно. Кърмаче с положителен И Г Т с е
счита с активна ТБК. Отрицателният резултат от теста не
изключва възможността за инфекция от М tuberculosis Фал-
шиво-отрицателен резултат може да се дължи на: ранен ста­
дий на инфекцията, когато все още не се е развил клетъчно-
медииран имунен отговор; преморбидно състояние с непъл­
ноценна имунна реакция; неправилен транспорт на епрувет­
ките с взетата кръв; некоректно изпълнение на теста.
Предимства: бързина (подпомагат ранната диагноза на
ТБК преди бактериологичните резултати и позволяват по-
ранно стартиране на лечението); висока чувствителност (до
93%) и специфичност (> 99%) в сравнение с Т К Т ; ефектив­
ни за диагностика на белодробната и на извънбелодробната
ТБК; не се влияят от ВСС ваксинация; стандартизирани; въз­
можност за прилагане при имунокомпрометирани и деца под
17-годишна възраст.
Недостатъци: невъзможност за отдиференциране на
латентна от активна Т Б К ; висока цена на изследването;
забавяне на резултата по технически причини (събиране
на проби, за да се намали себестойността); възможност
за фалшиво-отрицателни и фалшиво-положителни резул­
тати.
Приложение: В много страни се разработват различни
алгоритми за използването на И Г Т самостоятелно или в
комбинация с Т К Т , с цел най-удачното им приложение в
практиката. В някои страни при деца от различни възра­
стови групи съществува тенденция И Г Т да се използват
самостоятелно. Като най-предпочитан обаче се утвържда­
ва двустъпковият подход, при който най-напред се прави
ТКТ, а после И Г Т за потвърждение на положителен ре­
зултат и преди вземане на рещение за превантивна тера­
пия. Двустъпковият модел е застъпен в страни със задъл­
жителна BCG-ваксинация, вкл. и в България, както и при
деца с активна Т Б К или контактни на заболяването, осо­
бено ВСС-ваксинирани. Самостоятелно И Г Т се прилага
при пациенти с Н1У/СПИН, онкоболни, хемодиализирани,
след трансплантация, болни на лечение с анти-TNF-cx ан­
титела или на имуносупресивна терапия.
2.2.3. Н е о п т е р и н - в ж . п о - г о р е
|
Проба на Mantoux
In vivo тест
По-малко специфичен PPD
Оценка на бавен тип свръхчувствителност (инфекциозен имунитет)
Бустер ефект при ваксиниране с BCG
Изисква две посещения на пациента
Резултат за 2 - 3 дни
Субективно отчитане. Не изисква апаратура
Не се налага венепункция, но е необходима интрадермална
инжекция
2.2.4. Ф л о у ц п т о м е т р п ч н о т и п и з и р а н е
на периферни лимфоцити
Може да се използва за определяне на промените в кле-
тъчно-медиирания имунитет при пациенти със СПИН и ту­
беркулоза, която е честа вторична инфекция сред заразените
с HIV. При ко-инфекция с H I V CD4+ Т-клетките в перифер­
ната кръв са намалени
2.2.5. О п р е д е л я н е н а ц и т о к и н о в и
концентрации и гении полиморфизми
Измерването на повищените серумни нива на про-ин-
фламаторните цитокини (интерлейкин-lß, тумор-некрозис
фактор-а, интерлейкин-6, интерферон-у) и на интерлейкин-2
от бронхоалвеоларен лаваж може да даде информация за ак­
тивирането на имунния отговор при Т Б К инфекция.
Метод: E L I S A .
Материал за изследване: серум от пациента; бронхо-ал-
веоларен лаваж.
Доказването на гении полиморфизми на някои цитоки­
ни е маркер за повищена възприемчивост към инфекция с
туберкулозни бактерии. Мутации в гените за рецептори на
IL-12 и интерферон-у - цитокините, необходими за очиства­
не на вътреклетъчните инфекциозни патогени, се свързват с
чести инфекции от микобактерии.
За разлика от пробата на Mantoux и ИГТ, последните три
метода имат по-слабо приложение в диагностиката на тубер­
кулозата у децата и се използват предимно с научно-изсле-
дователска цел.
ЛИТЕРАТУРА
Наумова Е и И Алтънкова (ред.) Клинична Имунология (ръ­
ководство за студенти и специализанти). 2-ро изд Лице 2008,
225 с.
2. Торосян А Методи за диагностициране на латентна туберку­
лозна инфекция Мединфо 2007, 12; 1-2
3. Методично указание за ранна диагноза и поведение при ту­
беркулоза за лекари от лечебни заведения за първична из-
вънболнична медицинска помощ. Приложение към Заповед
No РД-09-634А/23.12.2008 г.
4. Abbas A K., A H Lichtman, Sh. Pillai. Cellular and Molecular Im­
munology. 6,h edn. Elsevier Saunders PA 2007, 572pp.
5. Amicosante M ; M Ciccozzi, R Markova Rational use of im-
munodiagnostic tools for tuberculosis infection: guidelines and
cost effectiveness studies New Microbiologica 2010;33(2):93-
107
6. Behr M.A., M A Wilson, W.P. Gill, H.Salamon, G.K. Schoolmk,
S Rane, P M Small. Comparative genomics of BCG vaccines by
 Имунологичи изследвания в детската пулмология. Имунологична диагностика на туберкулозата
whole-genome DNA microarray. Science. 1999 ;284(5419):1520-
1523
7. Delves P. S Martin, D Burton, I. Roitt Roitts' Essential Immu­
nology, II" 1 edn Oxford: Blacklwell Scientific Publications, 2006,
496 c.
8 Dogra S , P Narang, D.K Mendiratta, P Chaturvedi, A L Re-
ingold, J M Colford, L W Riley, M Pai. Comparison of a whole
blood interferon-gamma assay with tuberculin skin testing for the
detection of tuberculosis infection in hospitalized children in rural
India J Infect 2007; 54 267-76
9 V Herrera, Sh. Parry, J Parsonnet, N Banaei, Clinical Applica­
tion and Limitations of Interf eron-y Release Assays for the Di­
agnosis of Latent Tuberculosis Infection, Clinical Practice, CID
2011:52 (15 april), 1031-1037
10. Male D., J. Brostoff, D В Roth, I Roitt Immunology 7 m edn Mos-
by, Elsevier 2006. 552pp
11. Mori M , R Kurosawa, T Imagawa. S Katakura, T Mitsuda, Y Ai-
173
hara, S. Yokota Usefulness of interferon-gamma based diagnosis
of Mycobacterium tuberculosis infection in childhood tuberculosis
Kansenshogaku Zasshi 2005; 79:937-44
12. Murphy K M,, P Travers, M Walport. Janeway's Immunobiology.
7,r,edn. London: Garland Publishing, NY 2007, 928 pp.
13 Poveda F, J. Camacho, F. Arnalich, R Codoceo, A del Arco, P
Martinez-Hernandez Circulating cytokine concentrations in tu­
berculosis and other chronic bacterial infections Infection 1999,
27 (4-5): 272-274
14 Scola L , A Cnvello, V Marino, V. Gioia, А Serauto, G Candore,
G. Colonna-Romano, C Caruso, D Lio IL-10 and TNF-a poly­
morphisms m а sample of Sicilian patients affected by tuberculo­
sis: implication for ageing and life span expectancy. Mechanisms
of Ageing and Development 2003, 124, (4), 569-572
15 Van Deventer S J Cytokine and cytokine receptor polymor­
phisms in Infectious disease Intensive Care Med 2000, 26 Suppl
1:S98-102
 ГЛАВА Особености
на патоморфологичните
18 изменения
в дихателната система
при децата
Елена Порязова-Маркова

1. Особености на нормалната анатомия и хистология на трахеята,

бронхите и белия дроб у децата 176
2. Цитологични методи на изследване 176
3. Белодробна биопсия 177
4. Вродени аномалии на трахеята, бронхите и белия дроб 178
5. Невъзпалителни пневмопатии на новороденото 179
6. Хронична обструктивна белодробна болест 180
7. Възпалителни заболявания на белия дроб 181
7.1. Белодробна туберкулоза 183
8. Паразитни заболявания на белия дроб 185
9. Други нетуморни заболявания на белия дроб 185
176 Клинична пулмология в детската възраст
шшшш^===Г==!^===-
1. Особености на нормалната анатомия
и хистология на трахеята, бронхите
и белия дроб у децата
Трахеята, бронхите и белият дроб са с постоянна и висо­
ка функционална активност от раждането до смъртта на ин­
дивида. Белият дроб е орган, през който преминава цялата
кръв на човешкото тяло. Това е най-голямата по площ орган-
на структура, включваща лигавицата на трахеята, бронхите
и алвеоларния апарат. Тя е подложена на въздействието на
множество неблагоприятни фактори на външната среда - то­
ксини, алергени, микробни, вирусни агенти и др. Освен това
кардио-васкуларните заболявания при децата водят до нару­
шения на белодробната хемодинамика и имат последствия.
Като прибавим и несъвършенсвото на имунната система в
детска възраст, всичко това е причина за високата честота на
заболяванията на дихателната система у децата.
Съществуват и ред възрастови особености, които обусла­
вят по-честата локализация на болестните процеси в различ­
ните области на дихателната система. Например по-доброто
кръвоснабдяване на лигавицата на носа обуславя по-честия
епистаксис в тази възраст.
Покривният епител на лигавицата на големите и малки­
те бронхи е многореден цилиндричен ресничест. Lamina
propria на лигавицата е богата на еластични влакна и кръво­
носни съдове. При възпалителни заболявания на бронхите у
децата първите промени са именно в тази област. Субмукоза-
та е по-богата на слузно-серозни жлези.
Белият дроб на децата има относително по-голяма по­
върхност в сравнение с възрастните. Д о 9-та година преоб­
ладава гръдното дишане. Белият дроб е изграден от дялове,
сегменти, делчета и ацинуси. Десният главен бронх се дели
на 3 лобарни бронха, а левият главен бронх - на два. Най-
често чуждите тела попадат в десния долен лобарен бронх,
защото от анатомична гледна точка у децата той е продъл­
жение на главния бронх и има по-широк лумен. Всеки дя­
лов бронх се разклонява на по-малки сегментни бронхи. От
тях се получават т.нар. делчеви (лобуларни) бронхи. По-сла­
бо развитата гладка мускулатура на бронхите при кърмаче­
тата обуславя малкото значение на спазъма й при бронхооб-
структивен синдром в тази възраст. От друга страна склон­
ността към по-изразен оток на бронхиалната лигавица и хи-
персекрецията, при малкия бронхиален лумен в сравнение с
този на възрастните, стоят в основата на по-често наблюда­
вания БОС в хода на остър бронхит при децата. Белодробни­
те делчета имат форма на пирамида и са отделени чрез съе­
динителна тъкан и междуделчести прегради. В делчето лобу-
ларните бронхи се разклоняват на терминални бронхиоли, а
те - на респираторни бронхиоли. Респираторните бронхиоли
са тапицирани с кубичен епител и участват в газовата обмя­
на. Те водят в алвеоларни канали. Алвеолите имат чашковид­
на форма и се отварят в просвета на един алвеоларен канал.
Алвеоларната стена е изградена от три вида клетки;
/. Пневмоцити I тип - плоски епителни клетки, които не
се делят и лежат върху тънка базална мембрана, прилягаща
към базалната мембрана на капилярите. Това е т.нар. кръвно-
газовата бариера, на чието ниво става газовата обмяна меж­
ду въздуха и кръвта.
2. Пневмоцитите II тип продуцират сьрфактант, който
образува тънък слой по повърхността на алвеолите, намаля­
ва повърхностното напрежение и стабилизира размера им.
Те са клетки с кубична форма, с обилна цитоплазма, в която
при електронно микроскопско изследване се доказват харак­
терни гранули. Имат способност за регенерация при алвео­
ларно у вреждане. Около 24—26-та г.с. белият дроб на плода за­
почва да произвежда сьрфактант. При недоносените деца този
процес страда и се наблюдава хиалинно-мембранна болест.
3. Алвеоларнимакрофаги (когато в цитоплазмата им се съ­
държат прахови частици от вдишвания въздух, те се наричат
кониофаги).
Белият дроб е обвит със слой от мезотелни клетки {вис-
церална т е в р а ) , която се свързва с вътрешната ташшировка
на гръдната стена {париетопна плевра). В плевралната кухи­
на се намира оскъдно количество (филм) плеврална течност,
която позволява свободното движение на белия дроб спрямо
гръдната стена. При възпалителни заболявания често плев­
рата е ангажирана, по нея се отлага фибринов или гноен ек-
судат, а в плевралната кухина се натрупва течност - развива
се плеврит.
Белият дроб е орган с двойно кръвообращение.
Функционачно кръвообращение. A. pulmonalis излиза от
дясната камера на сърцето и внася венозна кръв в белия
дроб. Тя се разделя на ляв и десен клон, съответно за левия
и десния бял дроб. Двата клона на артерията придружават
бронхите и се разклоняват паралелно с техните разклонения.
Нутритивно кръвообращение. Белият дроб получава
кръв чрез бронхиалните артерии, които се отделят от гръд­
ната аорта, подключичната артерия и задните междуребрени
артерии. По пътя на бронхите те навлизат в белия дроб и се
разклоняват на капиляри в стените на бронхите и периброн-
хиалната съединителна тъкан.
Морфологичната верификация на рентгеновите и ен-
доскопските промени в белия дроб е от първостепенно зна­
чение за диагностиката, терапията и прогнозата на белодроб­
ните заболявания. От правилния избор на биопсичния метод
често зависи окончателната диагноза и навременното прила­
гане на адекватна терапия. Използват се различни техники, в
резултат на което се получава материал за цитологично или
биопсично изследване.
2. Цитологични методи на изследване
Те са скринингови и се използват за ранна диагностика
на възпалителните и туморните заболявания на белите дро­
бове. Основават се на огледа на отделни клетки, като се оце­
нява състоянието на клетъчните структури, но е невъзможна
оценката на тъканните взаимоотношения.
Изследването на храчки е рутинен метод на изследване
на пациентите с белодробна симптоматика. При гнойна екс-
пекторация установяването в намазката на обилие от неутро-
филни гранулоцити предполага бактериален възпалителен
процес, а чрез оцветяването по Gram се оценява наличието
на бактериална флора. Цитологичното изследване може да
покаже и наличие на атипични туморни клетки. При цитоло­
гично доказване на еритроцити в храчките клиничното ми­
слене трябва да се насочи към заболявания, като сърдечна
недостатъчност, белодробен инфаркт, туберкулоза, деструк-
тивна пневмония или малигнен неопластичен процес. При
наличие на хемосидерофаги в храчки или в материал, полу­
чен от бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ), е необходимо да се
изключи белодробна хемосидероза, сърдечна недостатъч­
ност, системен лупус, Вегенерова грануломатоза или пнев-
мокониоза.
Предимствата на тези методи е, че са неинвазивни,
нетравматични и неболезнени за пациента, а препаратите
се изготвят бързо, за 10—15 минути. Чрез директна намазка
на храчка или материал, получен с четкова биопсия, както
и след центрофугиране на промивка от БАЛ се изготвят по
3—4 натривки на стъкла, които се оцветяват рутинно с Хема-
токсилин-Еозин (Н-Е). Възможни са три отговора на база на
цитологичния материал - отрицателен или положителен за
туморни клетки, както и описателен отговор Важно е кли-
ницистът да получи сведения за количеството на цитологич-
 Особености на пагпоморфологичните изменения в дихателната система при децата
ния материал (обилен или оскъден на клетки) и да се опре­
дели вида на клетките - епителни (описват се форма, размер,
наличие или отсъствие на клетъ чен атипизъм или цитоли-
за), възпалителни (макрофаги, левкоцити, лимфоцити и др ).
При инвазивните инструментални методи на изследване, ка­
то ТТАБ от взетия биопсичен материал се изготвя траен пре­
парат, който освен с Н-Е, може да се изследва с хистохимич-
ни оцветявания или имунохистохимично. В подобна биоп-
сия може да се отчете наличието на възпалителни промени
(напр. при остър или хроничен бронхит), гранулапионна тъ­
кан или т> морен процес.
3. Белодробна бпопспя
Това е изключително ценен метод за диагностициране на
различните белодробни заболявания. Бронхоскопията позво­
лява директното изследване (оглед на състоянието на брон­
хите и лигавицата им), както и вземането на биопсичен ма­
териал от бронхиалната стена или от паренхима на белия
дроб (транебронхиална белодробна биопсия). БАЛ дава въз­
можност за оценка и на клетъчното съдържание на алвеоли­
те. Нормално 80% от клетките в промивната течност са ал­
веоларни макрофаги, 10-15%«са лимфоцити и плазматични
клетки, неутрофилите са 1-3% и около 1% са еозинофили.
Перкутанната тънкоиглена биопсия под ехографски кон­
трол и отворената белодробна биопсия са различни техники
за вземане на тъкан от белодробните лезии, но това може да
стане и чрез торакоскопия.
Плевралните заболявания съшо могат да бъдат оценени
чрез цитологично изследване на плеврален пунктат или при
необходимост, след тънкоиглена биопсия на плеврата. При
плеврален излив е необходимо да се разграничи трансудата
от ексудат, както и да се определи вида на ексудата. Микро-
скопското изследване може да докаже наличието на възпа­
лителни или неопластични клетки, както и на бактериална
флора. Микробиологично изследване може да изолира ми­
кроорганизма, причинител на плеврита (нормално плеврал-
ната течност е стерилна). Тънкоиглената биопсия на плевра­
та при наличието на солидни лезии предоставя материал за
хистологично изследване.
Трансбронхиалната биопсия, видеоторакоскопскатата при­
целна биопсия и отворената биопсия на белите дробове са
основните инструментални методи за получаване на бело­
дробна тъкан, необходима за тези изследвания, В практиката
най-често се прилага трансбронхиалната биопсия. като ин­
дицирани за нея са случаите, съмнителни за хронични възпа­
лителни процеси или бронхогенни неоплазми.
Показанията за тези методики са
• диагностициране и лечение на неоплазми;
• диференциална диагноза на плеврален излив и плеврал-
ни тумори;
• оценка на възпалителни лезии (туберкулоза, гьбични ин­
фекции, саркоидоза);
• фиброзираши белодробни заболявания.
Противопоказания: булозен емфизем, тежка белодроб­
на хипертония, хеморагична диатеза и подозрения за съдови
малформации или лезии.
Усложнения макар и рядко могат да се наблюдават пнев-
моторакс и кръвоизлив.
Хистопатологичното разчитане трябва да съдържа ин­
формация относно количеството и качеството на биопсичния
материал. Когато е възможно, да се определи дали заболява­
нето е възпалително или туморно и да се постави точната ди­
агноза. Следва да се посочи дали се отнася за първично или
вторично заболяване (метастаза).
I. При данни за възпалителен процес отговорът трябва да
съдържа коментар относно:
• Състоянието на лигавицата: наличие или отсъствие
177
на ерозии или язви, вид на интраепителните възпалител­
ни клетки, относителен брой на чашковидните клетки; на­
личие на плоскоклетъчна метаплазия, задебеляване на ба-
залната мембрана (напр. при астма); вирусни включвания в
повърхностните епителни клетки (напр. при цитомегалия).
• Състоянието на субмукозата: остро или хронично въз­
паление; наличие на еозинофилни гранулоцити (напр. при
астма, болест на Churg-Straus, паразитни заболявания); нес­
пецифично хронично възпаление; специфично гранулома-
тозно възпаление (напр. туберкулоза, саркоидоза, бронхо-
пулмонална аспергилоза и др.); васкулити (напр. Вегенеро-
ва грануломатоза, полиартериитис нодоза, болест на Churg-
Straus и др.).
• Съдържанието на бронхиалния лумен наличие на слуз
и/или възпалителни клетки, особено неутрофили, еозинофи­
ли, гьбични елементи, като Aspergillus или чужди тела.
2. 'За биопсии с наличие на дисплазия трябва да се напра­
ви коментар относно тежестта й; лека, умерена, тежка или
carcinoma in situ.
3. При инвазивен злокачествен тумор, трябва да се напра­
ви коментар относно:
• Т>морния тип: а) първични белодробни тумори - епи­
телни - първичен белодробен карцином: недребноклетъчен
карцином (плоскоклетъчен или със жлезиста диференциац­
ия); дребноклетъчен; смесени видове, наличие на гигантски
клетки; неепителни злокачествени заболявания: лимфом,
сарком; в) метастатичен ту мор.
• Белези на малигненост (наличие или отсъствие на капсу­
ла, белези на клетъчен атипизъм, стромна реакция).
• Степен на диференциация на тумора (ако може да се пре­
цени).
• Наличие или отсъствие на съдова инвазия.
Много често ту морите на белия дроб са полиморфни, кое­
то затруднява оценката на хистогенезата и степента на ди­
ференциация при оскъден биопсичен материал. Ето зашо
съвременната класификация на СЗО разделя белодробните
ту мори на дребноклетъчни и недребноклетъчни (това важи
за всички белодробни ту мори), като се препоръчва терми­
нът недиференциран карцином да се избягва, особено по ци-
тологичен материал. При съмнение за наличие или отсъст­
вие на туморен процес е у местно използването на епителни
маркери (Цитокератини) и CD45, което намалява процента
на грешките. При обилно количество на туморните клетки
е необходимо да се оценят междуклетъчните контакти и на­
личието или отсъствието на кератинизация, проду кцията на
слуз и др.
При солидни лезии в белия дроб се изследват материа­
ли, взети по оперативен начин, чрез резекция. В тези слу­
чаи се отчитат следните изменения в белодробния паренхим
и плеврата според анатомичната локализация на промените:
1. В бронхите и бронхиолите: перибронхиално и пери-
бронхиоларно възпаление: неспецифични (реактивни лим-
фоидни фоликули или бронхиектазии, фоликуларен или об-
литерираш бронхиолит); грануломатозни или облитератив-
ни изменения, абсцеси, кръвоизливи, гранулапионна тъкан.
2. В алвеолите и интерстициума
2. /, Алвеоларни промени
а) В резултат от пиркулаторни нарушения: белодробен
оток, алвеоларна протеиноза.
б) От натрупване на ексудат в алвеолите с преобладаване
на различни кръвни клетки:
Еритроцити интраалвеоларни хеморагии - при синдром
на Goodpasture, системен лупус еритематодес, злоупотреба с
наркотици, дълготрайна митрална стеноза, белодробна веноз­
на оклузия, белодробна хипертония, белодробна хемосидеро-
за (натрупване на хемосидерин в цитоплазмата на алвеолар­
ните макрофаги (хемосидерофаги) при хеморагична диатеза.
/ 78 Клинична пулмология в детската възраст
идиопатична белодробна хемосидероза или белодробна ве­
нозна хипертония).
Неутрофшгг при бактериална пневмония (лобарна или
лобуларна).
Еозииофияи: еозинофилна пневмония, алергия (астма),
паразити.
Макрофаги: интерстиииална пневмония, тютюнопушене,
туберкулоза, липидна пневмония.
Гигантски клетки: тип "чуждо тяло" или тип Langhans
при наличие на грануломи.
в) Фиброза; след организиране на ексудата при пневмония.
2.2. Изменения в интерстициума на белите дробове:
а) негрануломатозни; при остра интерстициална пневмо­
ния, вирусна пневмония, клетки тип Langhans при хистио-
цитоза;
б) грануломатозни; при туберкулоза, микози, саркоидоза,
алергичен алвеолит, пневмокониози (талк, твърди метали и
др-);
в) извънклетъчни натрупвания:
• калций (белодробна калциноза);
• амилоид (локално или дифузно - сред алвеоларните пре­
гради).
3. В кръвоносните съдове:
• васкулити; грануломатоза на Wegener; Churg-Strauss синд­
ром; некротизираша саркоидна грануломатоза; лимфоматоид-
на грануломатоза;
• белодробна хипертония и тромбоемболични заболява­
ния: тромботични и хипоксични артериопатии; застойна вас-
кулопатия; вено-оклузивна болест;
• плеврални изменения: реактивни (поствъзпалителни
или при системни заболявания на съединителната тъкан) или
туморни - първични (мезотелиоми) или вторични (метаста-
тични).
Hart-често използвани хмстохимични и имунохисто-
химични методи при морфологичната диагноза на бело­
дробни изменения.
/. Хистохимични оцветявания:
• PAS-реакция: за доказване на кисели мукополизахариди;
• PAS-реакция с диастаза - предварителна обработка (за
неутрални мукополизахариди): при белодробна алвеоларна
протеиноза;
• кармин по Бест - за гликоген при съмнение за гликоге-
ноза;
• Grocott: за микотични инфекции;
• Ziel-Neelsen: за микобактерии (туберкулоза);
• van Gieson: за колагенови влакна при наличие на фибро­
за;
• конгорот: за амилоид (първична/вторична амилоидоза);
• Перлс реакция: за доказване на хемосидерин;
• von Kossa: за калцификати при алвеоларна калциноза.
2.11мунохистох11мични(ИХХ)маркери Имунохистохимич-
ното изследване е задължителен етап в диагностиката на ту­
морите на белите дробове. По-специфични маркери, които
се използват за разграничаване на слабо диференцирани ту­
мори са: cytokeratins, CD45, desmin, synaptophysin, chromo-
granin, N-CAM, S100, СЕА и др.
Имунохистохимията е ценен инструмент за разграничава­
не на първичен и метастатичен белодробен карцином. Моде­
ли ге на ИХХ-изследване на метастази от аденокарциноми в
белите дробове са добре познати. Например, приблизително
80/о от първичните аденокарциноми на белия дроб проявя­
ват ядрена TTF-1 имунореактивност, като при TTF-I поло­
жителни тумори на белия дроб е необходимо да се изклю­
чи и метастаза от рак на щитовидната жлеза. Метастазите
от аденокарциноми в белия дроб макроскопски обикновено
са сиво-розови на цвят, мековати възли, прошарени от не-
крози и кръвоизливи. Муцин-секретиращи аденокарциноми
най-често са с произход от стомашно-чревния тракт, панкре­
аса, рак на гърдата, яйчниците и други. Те са със слузест вид,
лъскави, жълти на цвят туморни маси. Метастазите от дебе-
лочревен аденокарцином обикновенно имат обширни некро-
зи с или без кавитация. Метастазите от плоскоклетъчен кар­
цином имат сива и суха повърхност с малки зони на некроза.
Бъбречно-клетъчният карцином, метастазирал в белия дроб,
обикновено се представя като жълт възел, с мековата консис-
тенция. Метастазите от саркоми и малигнени лимфоми най-
често имат сива, блестяша срезна повърхност, подобно на
"рибе месо". Метастазите от ангиосаркоми са с тъмно черве­
на, хеморагична повърхност, докато тези от малигнен мела-
ном имат тъмно кафяв до черен цвят на възлите. Първичните
белодробни аденокарциноми са с цитоплазмена имунореак­
тивност за цитокератин 7, за разлика от дебелочревните аде­
нокарциноми, които показват цитоплазмени профили CK 20
положителни/СК 7 отрицателни и са CDX-2 положителни.
Новообразувания на гърдата може да проявяват ядрена иму­
нореактивност за естрогенни-рецептори. Бъбречно-клетъч­
ният карцином е цитокератин 7 позитивен и показва силна
цитоплазмена имунореактивност за vimentin. Метастази от
рак на яйчниците обикновено са ИХХ-позитивни за СА 125,
N-cadherin, vimentin, естрогенни рецептори и инхибин, и са
негативни за СЕА.
4. Вродени аномални на трахеята,
бронхите н белия дроб
Агенезия на трахеята. Тя може да бъде тотална или час­
тична. Обикновенно в тези случаи ларинксът е отворен към
хранопровода.
Трахео-езофагеална фистула. Тя е една от най-честите
аномалии на трахеята. Може д а се придружава от атрезия на
хранопровода или от малформации на други органи и сис­
теми.
Бронхиална атрезия. При нея част от бронхите са с нор­
мални разклонения, но без никаква доказуема връзка с цен­
тралното бронхиално дърво.
Агенезия на белия дроб. При тази малформация липсва
зародишев център за бронхи и белодробен паренхим, в ре­
зултат на което е налице рудиментарно развитие на бронхо-
пулмоналния комплекс. Характеризира се с пълна липса на
бял дроб. но с нормална карина и сляпо завършваш главен
бронх или с набелязано начало на разделянето му на няколко
клона. Може да се изяви като двустранна пълна агенезия на
белия дроб, едностранна агенезия или агенезия на отделни
белодробни лобове или сегменти. Често се съчетават с ано­
малии на други органи и системи - сърдечно-съдова, гастро-
интестинална, уро-генитална и др.
Хипоплазия на белия дроб. В тези случаи белият дроб
тежи по-малко от нормалното и е изграден от по-малък брой
алвеоли. Размерът на хипоплазията и характерът на проме­
ните са в зависимост от степента на развитие на белия дроб
към момента на спиране на неговото развитие. Хипоплас-
тичният бял дроб е едно от пато ген етичните обяснения за
развитието на бронхиектазии и кистозни изменения в ран­
ната детска възраст. Ако процесът е двустранен, болестта е
фатална. Белодробната хипоплазия може да бъде първична
и вторична, като елемент от множествени вродени аномалии
на други органи и системи. Най-честата причина за вторич­
ната хипоплазия е вродената диафрагмална херния. Хисто-
логично при изследване на хипопластичен бял дроб бронхи­
те изглеждат повече на брой и разположени близо един д о
друг, а алвеолите са силно редуцирани.
Акиесорен бял дроб и белодробна секвестрация. Ак-
цесорният бял дроб е белодробен паренхим със собстве­
на плевра, отделяща го от останалия бял дроб. Може да е
 Особености на патоморфоюгичните изменения в дихателната система при децата
свързан или не с трахео-бронхиалното дърво. Белодробна­
та секвестрация (нарича се оше белодробна сепарация) се
представя като дял или сегменти от белия дроб, обградени
от обша плевра, но без нормално свързване със системата
на дихателните пътища. Различават се интралобарна и екст-
ралобарна белодробна секвестрация. Състои се в цялост­
но отделяне на долно-задния сегмент на единия бял дроб от
бронхиалното дърво на белодробната циркулация и в обшия
плеврален сак (интралобарна форма). При екстралобарната
форма белодробни сегменти се намират самостоятелно, об­
вити от собствена плеврална обвивка и разположени над или
под диафрагмата. Патологоанатомично секвестираният учас­
тък се представя като мека ателектатична маса, заета с раз-
нокалибрени и различни по брой кисти и кистоподобни об­
разувания. Хистологично е налице разнообразие от епител­
ни структури, напомнящи алвеоли и бронхи. Намират се и
огнища с хиалинен хрущял. Вътрещните стени на кистите
са постлани с кубичен, цилиндричен или ресничест епител.
Тези кисти са пълни с въздух, бистро течно съдържимо или
гнойна материя.
Вродени кисти на белия дроб. В зависимост от произхо­
да им се различават:
• Бронхогенни кисти Те възникват от остатъци от бронхи­
ални пъпки, които губят връзка с трахео-бронхиалното дър­
во. В зародищното развитие става разщирение на лумена им
с натрупване на слуз и течност. Бронхогенният произход на
кистата се доказва хистологично - тя е облицована с респи­
раторен епител, често е налице хрущял в стената й. Тези кис­
ти обикновено остават закрепени към трахеята или се раз­
полагат в близост до хилуса на големите бронхи. Рядко се
срещат в медиастинума, периферно в белия дроб или дори
извън гръдния кощ.
• Кистозна аденоматозна малформация Тази рядка вро­
дена малформация обикновено се представя още в пери­
ода на новороденото. Най-често е засегнат един лоб, който
е разщирен и се състои от кистозни кухини, тапицирани с
бронхиоларен или еднореден цилиндричен муцинозен епи­
тел. При изместване на медиастинума и съседния бял дроб
се нарущават нормалната сърдечна и белодробна функция.
Микроскопски за разлика от бронхогенните кисти не съдър­
жат хрущял, разположени са в непосредстена близост или са
свързани с алвеолите.
• Белодробни лимфангиектазии Те са честа находка у но­
вородени и имат лоща прогноза. Макроскопски обикновен-
но обхващат двете половини на белия дроб, които са плът­
ни и лобулирани, субплеврално се виждат окръглени кухи­
ни, изпълнени с млекоподобна лимфна течност. При микро-
скопското изследване се установява наличие на дилатирани
лимфни съдове, тапицирани от един ред ендотелни клетки,
които при ИХХ-изследване са позитивни за съдово-ендотел-
ни маркери (Factor VIII, CD34).
Вроден лобареи емфизем. Той представлява обструкти-
вен най-често еднолобарен емфизем, който се среща при но­
вородени и малки кърмачета, като последица на хипоплазия
на бронхиалния хрущял или бронхомалация, както и във връз­
ка със съдови аномалии. Макроскопски засегнатият белодро­
бен лоб е с неправилна форма, увеличени размери и изпъква
над околните тъкани. Микроскопски се намира изразено раз­
дуване на алвеоларните пространства с изтънени и разкъсани
стени между тях.
5. Невъзпалителни пневмопатии
на новороденото
Хиалиино-мембранна болест (ХМБ) или неонаталеи
ресмириюрен дистрес синдром (KI)S). Това е честа пато­
логия у недоносени деца, родени преди белият дроб да дос­
179
тигне функционална зрялост. Наблюдава се и при бебета на
майки с диабет, както и при родените чрез цезарово сечение.
Независимо от сериозните подобрения на възможностите за
лечение на тези деца, смъртността от ХМБ все още е висока
и е право пропорционална на степента на недоносеност. При
родените с тегло под 1000 g, тя е над 50%. Основният етио­
логичен фактор е степента на незрялост на белия дроб. Най-
важният патогенетичен механизъм е недостатъчното произ­
водство на сърфактант. Обикновено той достига адекватни
нива след 35-та г.с. Сърфактантът намалява повърхностно­
то напрежение, необходимо за отваряне на алвеолите на но­
вороденото. Непосредствено след раждането той е важен за
поддържане на алвеолите отворени след първите няколко
вдищвания. При дефицит те колабират след първоначалното
им разщирение, което води до липса на кислород, хипоксе-
мия, алвеоларни увреждания, ексудация на плазмени проте­
ини и интраалвеоларни кръвоизливи. След кратък безсимп­
томен период заболяването се проявява с прогресираща ДН.
Макроскопски промените се представят като дифузни и дву­
странни. При отваряне на гръдния кощ белият дроб го изпъл­
ва и не колабира към хилусите. Цветът на паренхима е ро­
зово-червен, консистенцията е уплътнена. При потапяне във
вода потъва или изплува на повърхността като айсберг. Ми­
кроскопски са характерни ателектазите, циркулаторните
нарушения (хиперемия и дилатация на съдовете на макро- и
микроциркулацията, микротромби и кръвоизливи, излив на
фибринов ексудат) и формиране на PAS-позитивни .п/аумннм
мембрани в лумените на алвеолите. Те са коагулирани плаз­
мени протеини и клетъчен детрит. Обхващат също терминал­
ните бронхиоли и алвеоларните ходове, водят до обструкция
и микроателектази. Към 24-ия час в лумените им се струпват
макрофаги и полиморфонуклеарни клетки. През следващите
дни те лизират хиалинните мембрани. Така се възстановява
проходимостта на бронхиолите. Често усложнение е приба­
вянето на инфекция (пневмония).
Бронхопулмонална дисплазия. Тя се развива като ус­
ложнение при недоносени деца с ХМБ, подложени на из­
куствена белодробна вентилация (баротравма) и токсично
кислородно въздействие върху белия дроб. Някои автори я
наричат хронична белодробна болест. Респираторният дис­
трес синдром продължава с месеци. Рентгенологично се на­
мира емфизем. който се редува с участъци от фиброза; оч­
ертанията на сърцето са неясни и размити. Хистологично се
отчита наличие на бронхиоларна и интерстициална фибро­
за, с огнища на некроза на паренхима и метаплазия, компен­
саторен емфизем на по-малко увредените ацини, с непълно
развитие на по-големите алвеоли. Тези промени стоят в ос­
новата на често повтарящите се инфекции при такива паци­
енти и на развитието на белодробна хипертония. Наличието
на значителна белодробна хипертония впоследствие води до
развитие на белодробно сърце.
Аспнрационнн синдроми на новороденото. Те са резул­
тат от масивна аспирация на околоплодно съдържимо и/или
мекониум или на стомашно съдържимо преди, по време и
след раждането. Срещат се по-често у доносени и преносени
деца. Клинично се проявява с тежка, остра ДН, която много
често води до смърт. Макроскопски белият дроб е слабо раз­
дут, с розов цвят на паренхима, редуване на емфизематозни
участъци със зони на ателектаза. При потапяне във вода той
потъва. Понякога дясната сърдечна камера е остро дилатира-
на. Микроскопски в лумените на алвеолите са налице излю­
щени епителни клетки, кръв, слуз, кърма, жлъчно съдържи­
мо и мекониум. Капилярите в междуалвеоларните прегради
са хиперемирани и дилатирани, в белодробния паренхим се
редуват зони с емфизем и ателектази. Чести усложнения са
интерстициален емфизем, ПТ или пневмония.
Белодробна ателектаза. Представлява пневмопатия, при
180 Клинична пулмология в детската възраст
която преобладава неразгънат белодробен паренхим без на­
личие на хиалинни мембрани. Среща се по-често при недо­
носени деца, родени в седалищно предлежание или чрез це-
зарово сечение. Проявява се с ДН, изявена веднага след раж­
дането. Макроскопски белият дроб не изпълва гръдната ку­
хина и е синкаво-червен на цвят Микроскопски преоблада­
ват зони на ателектаза, които се редуват с разгънат паренхим,
липсват хиалинни мембрани в лумените на алвеолите. Често
усложнение е пневмонията.
Вродена алвеоларна дисплазня. Тя е резултат на заба­
вено съзряване на белодробния паренхим. Микроскопски
се установяват множество участъци, които контрастират на
съседния зрял паренхим - с намалени размери и уплътнена
консистенция. Морфологично патологичните полета напом­
нят етапи от ембрионалното развитие на белия дроб - ши­
роки междуалвеоларни септи, високи кубични алвеолоцити,
жлезоподобни структури.
6. Хронична обструктпвна
белодробна болест
С този термин от патоморфологична гледна точка се озна­
чава съвкупност от болестни състояния, които се характери­
зират с хронична обструкция на дихателните пътища. Лока­
лизацията на болестните промени е в бронхите при хрони­
чен бронхит, бронхиектазии или астма, в бронхиолите при
бронхиолит, в ацинусите при обструктивен емфизем. Основ­
ните морфологични промени зависят от основното заболя­
ване.
Хроничен бронхнт. Идиопатичната му форма у децата се
наблюдава много рядко. Обикновено той е вторична проява,
на друго първично системно заболяване или заболяване на
трахеобронхиалното дърво. Клинично се проявява с посто­
янна кащлица и експекторация в продължение на 3 месеца
в 2 последователни години. Възможно е развитие на вторич­
на белодробна хипертония, белодробно сърце, застойна СН;
смъртта настъпва в резултат на респираторна ацидоза и кома,
застойна СН, ПТ. При децата по-чести са хроничните аст­
матични бронхити с хиперактивност на ДП и непостоянен
бронхоспазъм и хриптене. Обструктивните бронхити често
са свързани с емфизем. Най-чести причини за развитието на
хроничния бронхит са инфекциите, предизвикани от различ­
ни микроорганизми (пневмококи. стафилококи, стрептоко­
ки, Н. influenzae и др.), както и хроничното дразнене от инха-
лирани вещества (тютюнопущене. вдишване на прахови час­
тици и др.). Може да бъде резултат и на неизлекуван трайно
остър бронхит. Засягат се всички бронхиални клонове, вклю­
чително терминалните бронхиоли, но без груба деформация
или деструкция на бронхиалната стена. Увеличен е инде­
кса на Рийд: съотношението на дебелината на субмукозните
слузни жлези в бронхиалната стена към дебелина на стената
между бронхиалния епител и хрущяла (нормално той е 0,4).
Микроскопски се отчита хиперплазия на субмукозните
жлези с хиперсекреция на вискозна слуз. Базалната мембра­
на на лигавицата е задебелена, хиперплазират гладко-мус-
кулната и фиброзната съединителна тъкан в бронхиалната
стена, цилиндричният ресничест епител на лигавицата мета-
плазира в многослоен плосък.
Особено значение се отдава на структурните промени в
малките бронхи и в бронхиолите {хроничен облитериращ
бронхиолит), който при децата най-често е последица на ре­
спираторни инфекции - аденовируси, грип, коклюш, мор­
били и др. Хистологичната картина се характеризира с на­
личие на организиран ексудат в лумена на респираторните
ронхиоли, наподобяващ по морфология на назалните поли­
пи. По-рядко се наблюдават перибронхиална и интрамурал-
на инфилтрация от мононуклеарни клетки и гранулационна
тъкан. В късните стадии се намира тотална и субтотална об-
литерация на бронхиолите от фиброзна тъкан. За диагнозата
допринася белодробната биопсия.
Обструктивен бронхиолит. Остри възпалителни промени
на крайните разклонения на бронхите и бронхиолите, които
обикновено придружават възпалението на бронхите при мал­
ките деца. Бронхиолитът може да бъде и самостоятелно забо­
ляване. Макроскопски картината е доста характерна. На срез
и при натиск от белия дроб изпъкват към повърхността си-
во-розови на цвят слузно-гнойни тапички. Между тези зони
се намират емфизематозни и ателектатични участъци. Микро­
скопски лумените на бронхиолите са изпълнени със слузно-
гноен ексудат, а стената им е задебелена и инфилтрирана с не-
утрофилни левкоцити. По правило възпалителният процес се
разпространява към околните алвеоли и се развива пневмо­
ния.
Бронхиектазии. Те представляват трайно и необратимо
разширение на бронхите, което може да бъде локализирано
или генерализирано и води до образуване на големи кухи­
ни в белите дробове. Срешат се по-често при мъжкия пол.
Най-често се локализират в задно-долните сегменти на бе­
лия дроб във връзка с АФО и по-честото развитие на въз­
палителни и фиброзни промени в тези области. В началния
стадий на бронхиектазиите, измененията засягат лигавица­
та и подлигавичния слой. Цилиндричният епител се загубва,
лигавицата е улцерирана и гнойно инфилтрирана. По-късно
се развива гранулационна тъкан, гнойната инфилтрация про­
никва дълбоко в цялата бронхиална стена, мускулите и елас­
тичните влакна се унищожават. В някои случаи възпаление­
то преминава и в перибронхиалната тъкан, където причинява
възпалителни или склеротични процеси.
Патологоанатомично белият дроб е плътен, висцералната
плевра е задебелена, с белезникав вид. Бронхите са различ­
но деформирани, с неправилен просвет и задебелени стени.
Белодробната тъкан е пронизана или от белезникави ивице-
сти цикатрикси, или от сиви огнища на карнификация. Мак­
роскопски се различават две основни форми бронхиектазии:
/. Торбовидни бронхиектазии - множество тънкостенни
торбовидни разширения на бронхите, които са със задебе­
лена и хиперемирана лигавица, с белези на хроничен брон­
хит. Те са по-чести.
2. Цилиндриформени бронхиектазии —бронхиалната сте­
на обикновено е със запазена структура, тапицирана от ви­
сок цилиндричен епител, с данни за хроничен бронхит или
е с нарушена цялост, с повърхностни ерозии. Епителът е де-
сквамиран, покрит със слузно-гноен ексудат, налице са зо­
ни с плоскоклетъчна метаплазия и съзряваша гранулацион­
на тъкан.
Някои автори различават инфектирани и неинфектирани
бронхиектазии. Инфектираните бронхиектазии се означават
с термина бронхиектатична болест При неинфектираните
бронхиектазии бронхите не показват възпалителни промени,
само са разширени и деформирани.
Диференциална диагноза', включва кисти на белите дробо­
ве, туберкулозни каверни. Разграничаването им често е не­
възможно без хистологично изследване.
Усложненията се разделят на белодробни', остър и хрони­
чен белодробен абсцес, емпием, обилно хемоптое, с послед­
ваща аспирационна пневмония, пневмосклероза; извънбело-
дробни: сепсис с метастатични абсцеси в други органи, бело­
дробно сърце, анемия или амилоидоза.
Белодробен емфизем. Представя се с увеличено съдър­
жание на въздух в белия дроб и разширяване на въздушните
пространства дистално по отношение на терминалните брон­
хиоли, с разрушаване на алвеоларните стени, но без развитие
на фиброза. Различават се следните видове емфизем: хрони­
чен дифузен обструктивен, хроничен огнишен (фокален, пе-
 Особености на патолю/уфо.югичните изменения в дихателната система при децата
рииикатрицнален), внкарен (компенсаторен), първичен (иди-
опатичен) и интерстнциален. От патоанатомпчна гледна точ­
ка се разграничават следните форми; центроацинарен. пана-
иинарен, парасептален. перицикатрициален и смесен.
Бронхиална астма. Това е алергично заболяване, което
се проявява с хронично възпалително пристъпно разстрой­
ство на дишането и се характеризира с хиперактивност на
дихателните пътиша, което води до епизодичен, обратим
бронхоспазъм. Обикновено е свързана с атопия с посредни­
чеството на IgE.
Атопична астма. Тя е класически пример за IgE медии-
рана 1 тип свръхчувствителност. Предизвикана е от алергени
(пърхот, прах, иветен прашец, храни и др.) и често е нали­
це фамилна обремененост. КАП към различните алергени са
положителни. Към ендогенните причини се отнасят бактери­
ални, микотични, хормонални алергени и автоалергени. Па-
тогенетично, вследствие действието на биологично активни
вешества (серотонин, хистамин, кинини), се увеличава ре­
активността на бронхите и бронхиолите и се развива оток
и хиперемия на лигавицата, спазъм на гладката мускулатура
на бронхите и повишена секреторна активност на лигавица­
та. При дълготрайна анамнеза за бронхиална астма са нали­
це белезите на хронична обструктивна белодробна болест -
хроничен катарален бронхит с перибронхиална фиброза, ци­
линдрични бронхиектазии, хроничен обструктивен емфизем
и хронично белодробно сърце. Хистологично е характерно
наличието на обилно количество еозинофилни левкоцити в
бронхиалната лигавица и в слузните запушалки.
Неитопична астма Твърде често бронхиалната астма
се развива на базата на сенсибилизация от налични възпа­
лителни огниша в дихателната система, в носа (rhinox irus,
parainfluenza virus и др.), околоносните синуси, тонзилите,
апендикса, жлъчния мехур и в други органи. Обикновено в
тези случаи фамилна обремененост липсва. Серумните ни­
ва на IgE са нормални, КАП са отрицателни. Вирус-инду-
цираното възпаление може да намали прага от субепител-
ната чувствителност на вагусовите рецептори към различ­
ни дразнители.
Развитието на астматичен статус може да бъде фатална
проява за пациентите с астма. Макроскопски белите дробове
в тези случаи са силно раздути, бледо розови на цвят. с малки
области на ателектаза, гъста жилава слуз в лумена на брон­
хите, като вискозни запушалки. Дясната сърдечна камера е
дилатирана. Микроскопски са характерни т.нар. Куршмано-
ви спирали, еозинофили и кристали на Charcot-Leyden (еози-
нофилна протеинова мембрана); в бронхиалната лигавица са
увеличени чашковидните клетки и субмукозните жлези, за-
дебелена е базалната мембрана, бронхиалната мускулатура
е с данни за хипертрофия, има оток на бронхиалната стена.
7. Възпалителни заболявания
на белия дроб
Остър бронхит, трахеит и трахеобронхит. Острият
бронхит е възпаление на лигавицата на големите и средните
бронхи, която на оглед е задебелена, оточна, покрита с оби­
лен слузест или слузно-гноен ексудат. Може да се наблюда­
ват повърхностни десквамации на епитела или разязвявания.
Микроскопски се установява картината на остро възпале­
ние - оток и хиперемия. хиперсекреция на слузните жлези,
левкоцитарна възпалителна инфилтрация и наличие на ексу­
дат в лумена на бронхите. Според вида на ексудата и състоя­
нието на лигавицата на бронхите се различават катарален,
фибринозен, улцерозен и некротичен остър бронхит Възпа­
лението на трахеята се нарича трахеит. Най-честа причина
са острите вирусни инфекции (грип, парагрип, риновируси,
аленовируси). които понякога се последват от вторична бак­
IUI
териална суперинфекция, с пневмококи, стрептококи, стафи-
лококи и др. Роля играят простудата и някои физични (влага,
горещ въздух) и химични фактори (серни газове, азотен ок­
сид), запрашаване на въздуха, аспирация на стомашен и ду-
оденален сок (при ГЕР).
Лигавицата на ДП в тези случаи е хиперемирана, оточ­
на, покрита със слузест или слузно-гноен ексудат. Настъп­
ва десквамация на ресничестия епител. Често като услож­
нение възниква остър бронхиолит (при децата склонноста
към по-силен оток на лигавицата и хиперсекреция, физиоло­
гично тесния лумен на бронхите определя много честата из­
ява в тези случаи на бронхообструкция). Възниква като ус­
ложнение на остър бронхит при деца под 2 години. Предста­
влява възпаление на бронхиолите. Етиологична диагноза се
поставя чрез микробиологично изследване на храчка или с
вирусологични и серологични изследвания - ELISA, PCR и
др. Прогнозата е неблагоприятна, често се развива дихател­
на и СН с летален изход. Друго усложнение е развитието на
пневмония.
Дребноогнишна, лобуларна пневмония (бронхопнев­
мония). Представлява възпаление на белодробния паренхим,
което обхваша отделни делчета (лобули). Когато възпалител­
ните огниша се слеят се развива конфлуираша пневмония,
която може да обхване цял сегмент или лоб. Обикновено раз­
пространението е резултат от десцендиране на възпалител­
ния процес след предшестваш бронхит или бронхиолит. Ло­
буларна пневмония може да се развие и по хематогенен път,
като усложнение на тежко протичаши болести при намалена
реактивност вследствие на сърдечни, чернодробни и бъбреч­
ни заболявания, малигнени тумори, след оперативна интер­
венция, при ИБВ и др. Развива се и в хода на остри инфекци­
озни заболявания (грип, парагрип, аденовирусни инфекции,
морбили и др.). Като самостоятелно заболяване лобуларната
пневмония се среша при кърмачета, малки деца и кахектич-
ни индивиди. Често бронхопневмонията е и причина за на­
стъпване на смъртта в посочените случаи.
Огнишната пневмония може да се развие в един или ня­
колко дяла и по правило е двустранна. Най-често засяга зад-
но-долните дялове на белия дроб, поради условията за хи-
повентилация и хипостаза в тези области и по-обилното
натрупване на ексудат. Макроскопски при опипване на бе­
лодробния паренхим и на срез се долавят окръглени, уплът­
нени огниша със сиво-жълтеникав цвят. При натиск изтича
гноевидна течност, а луменът на алвеолите, респираторните
и терминалните бронхиоли, както и малките бронхи са из­
пълнени с ексудат, който в зависимост от причинителя и ре­
акцията на макроорганизма бива; серозен, фибринозен, гно­
ен, хеморагичен, гнилостен и смесен.
Изходът от бронхопневмонията най-често е благоприя­
тен, с пълна резобрция на ексудата и възстановяване на бело­
дробната структура. Могат да се развият и усложнения, ка­
то организация на ексудата с пневмосклероза, абсцедиране и
сепсис или фибринозно-гноен плеврит.
Лобарна пневмония (крупозна пневмония). Тя най-често
е пневмококова по етиология и представлява остро инфек­
циозно заболяване на белия дроб, което обхваша един цял
лоб. Инфектирането става по въздушно-капков път и аспира­
ция на слуз, съдържаша бактерии от ГДП. Слузта предпазва
пневмококите от защитните механизми на бронхите и така
те достигат до алвеолите. Там предизвикват образуване на
ексудат, който през порите на Kohn и каналите на Lambert
се разпространяват към околните алвеоли, където се развива
възпалителна инфилтрация на белия дроб. Предразполага­
щи фактори за проникването на пневмококи от горните към
ДДП са; простуда, алкохолизъм, анестезия. Нормално пнев­
мококи се откриват в ГДП на здрави индивиди, като носи-
телство.
182 Клинична пулмология в детската възраст
Патоанатомично се различават четири стаОия в разви­
тието на лобарната пневмония Всеки от тях се характери­
зира с определена клинична симптоматика:
/. Стадий на ексудация и възпалителен оток. Макроскоп-
ски засегнатият белодробен дял е с по-плътна консистениия,
с червен цвят на паренхима, при срез от него изтича пенес­
та розова течност. Микроскопски алвеоларните капиляри са
дилатирани и изпълнени с еритроцити, а алвеолите с еозино-
филна оточна течност, примесена с неутрофили, еритроцити
и макрофаги. Има продължителност около 24 h.
2. Стадий на червена хепатизация - алвеолите са изпъл­
нени с ексудат, богат на фибрин и еритроцити. Засегнатият
лоб е уплътнен, безвъздушен, с червен цвят и наподобява
черен дроб. Плеврата над този лоб е помътнена, покрита с
фибринов налеп. Хистологично в лумените на алвеолите се
намира фибринов ексудат, еритроцити и единични неутро-
филни гранулоцити. Фибриновите нишки преминават от ед­
на алвеола в друга през порите на Kohn. Този стадий продъл­
жава 2-3 дни.
3. Стадий на сива хепатизация - алвеолите са изпълнени
с левкоцити и фибрин. Засегнатият лоб е плътен, със сивкав
цвят, на срез с финно гранулирана срезна повърхност. Хис­
тологично в алвеолите се намира плътен фибринов ексудат и
обилно количество неутрофилни гранулоцити, някои от кои­
то дегенеративно променени. Поради ретракцията на фибри­
на се образува светло пространство между алвеолната стена и
фибриновия ексудат. Този стадий е с продължителност сред­
но 4—7 дни.
4. Стадий на резорбция на ексудата - започва към 8-ия
ден от началото на заболяването. Левкоцитите се разпадат и
отделят протеази, които разграждат фибрина. Макроскопски
белодробният паренхим е с по-мековата консистенция и си­
во-жълт цвят. Микроскопски се наблюдават фрагментирани
фибринови нишки, клетъчен детрит и обилие от макрофаги
в лумените на алвеолите.
Усложненията на лобарната пневмония са разнообраз­
ни:
1. От страна на белите дробове - плеврален излив, емпи-
ем, абсцес на белия дроб.
2. От страна на сърдечно-съдовата система - остра СН,
ендокардит, миокардит, перикардит.
3. От страна на други органи и системи - токсичен хепа­
тит, гломерулонефрит, отит, артрит, менингит.
Стафилококова пневмония. Тя е остро възпалително за­
боляване на белия дроб, с причинител 6'. aureus. Счита се,
че освен той патогенни са и други видове стафилококи - S.
albus, S. epidermidis. Инфекцията се развива по два пътя:
• въздушно-капков - след колонизация на ГДП инфекция­
та слиза към ДДП;
' хематогенен - при сепсис от различни гнойни огниша из­
вън белия дроб - остеомиелит, панарициум, пиодермия и др.
Заболяването най-често се развива след вирусна инфек­
ция, която уврежда трахеобронхиалното дърво или като
ВБИ. По-често боледуват кърмачета, особено тези с хипо-
трофия, отглеждани в социални домове, пациенти с диабет,
алкохолици, след тежки операции, продължително лечение с
КС и имуносупресори.
Стафилококовата пневмония е лобуларна и често конфлу-
ираща. Макроскопски при остро протичане белия дроб е те­
жък, с тъмно червен цвят поради оточно-хеморагичните про­
мени в паренхима. При абсцедиране засегнатите части при­
личат на пчелна пита, с множество абсцесни кухини сред па­
ренхима, които често обхвашат и плеврата. Характерни са
некрозите, свързани със стафилококовия некротоксин и об­
ра }\ването на булозна пневмопатия. Деструкцията на брон­
хиалната стена и обструкцията на бронхиалния лумен често
водят до формиране на кисти (пневматоцеле), които могат
да се разкъсат и да се развие ПТ. Около бронхите се откри­
ват огниша на възпалителна инфилтрация, развива се остър
улцерозен бронхит и бронхиолит. Бронхиалната лигавица е
инфилтрирана с левкоцити. Алвеолите са изпълнени с гноен
ексудат. При тежки форми може да има абсцес, белодробен
оток, емпием.
Чести усложнения на стафилококовата пневмония са
1. Абсцедиране - възникват единични или множествени
абсцеси в белия дроб.
2. Плеврални усложнения - емпием, пневмоторакс и пи-
опневмоторакс.
3. Сепсис и метастатични огниша в мозъка.
4. Сърдечни усложнения - ендокардит, миокардит, пери­
кардит.
5. Други усложнения - отит, нефрит.
Грипна пневмония. Остро възпалително заболяване на
белия дроб, наблюдавано обикновено по време на епиде­
мия. Често грипната инфекция се усложнява с бактериал­
на суперинфекция. Развива се интерстициална пневмония, с
оток, ексудат, лимфоцитна инфилтрация. Макроскопски бе­
лодробният паренхим е с пъстър изглед - полета с кръвоиз­
ливи, ателектази и емфизем. Микроскопски се наблюдават
масивни некрози и огнишни пролиферации на бронхиалния
епител. Развиват се деструктивни промени в епитела на тра­
хеята и големите бронхи, като от запазения базален слой за­
почва процес на регенерация и плоскоклетъчна метаплазия.
Първична атппична пневмония. Нарича се атипична
пневмония, зашото липсва ексудат в лумена на алвеолите. В
резултат от реакцията на клетката към причинителя (Myco­
plasma pneumoniae и различни вируси) се образуват еозино-
филни вътрецитоплазмени или вътреядрени структури, кои­
то са колонии от РНК или ДНК вируси. Те могат да се видят
на електронен микроскоп. Силната десквамация на епитела
на ГДП е последвана от изразена регенерация на съшия, в ре­
зултат на което се образуват гигантски многоядрени клетки
(симпласти). Макроскопски, белият дроб е уголемен, с ро­
зово-червен цвят, оточен и със субплеврални кръвоизливи.
Най-характерен хистологичен белег е кръглоклетъчната ин­
филтрация в белодробния интерстициум. Голяма част от ал­
веолите са изпълнени с оточна течност, макрофаги и еритро­
цити, образуват се хиалинни мембрани. Алвеоларните пнев-
моцити придобиват окръглена или кубична форма, пролифе-
рират и образуват псевдопапили. Възможни усложнения:
1. Вторична бактериална пневмония. Това е най-честото
усложнение, особено при вирусна етиология. Тя е причина
висока смъртност при кърмачета, особенно по време на грип­
ни епидемии.
2. Разпространение в други органи и системи, с развитие
на вирусен енцефалит или миокардит. По-чести са следви-
русните алергични усложнения, напр. остър полирадикуло-
неврит (синдром на Guillain-Barre).
3. Остра некротизираша вирусна пневмония. Рядко ус­
ложнение, наблюдава се най-често след грип и аденовирусни
инфекции. Характеризира се с дифузни алвеоларни уврежда­
ния, свързани с кръвоизливи и формиране на хиалинни мем­
брани. Има бърза клинична прогресия и висока смъртност.
4. Синдром на Reye. Изявява се с триадата: остра енце-
фалопатия и остра мастна дегенерация на черния дроб и
бъбреците. Рядко може да усложни грип, морбили или ва­
рицела, особено при прием на салицилати за лечение на те­
зи деца.
Псевдомонасна пневмония. Причинителят е Ps. Aeru­
ginosa. Развива се при имунокомпрометирани болни, чес­
то като ВБИ. Макроскопски може да се представи с мно­
жество плътни некротични, хеморагични полета, с картина
на хеморагичен белодробен инфаркт. На срез личат и пъст­
ри сиво-белезникави, безвъздушни полета, които на мес-
 Особености на патоморфо.югичните изменения в дихателната система при децата
та конфлуират. Микроскопски картината е много характер­
на - налице е некроза на белодробния паренхим, структу­
рата е заличена, с обилно количество клетъчен детрит и
микробни колонии, левкоцитната инфилтрация е оскъдна.
Много характерно е увреждането на кръвоносните съдове -
деструктивен васкулит, с масивна инвазия на причинителя
в съдовата стена. Усложненията са: пневмосклероза, брон-
хиектазии, плеврален емпием и др. Често завършва фатално.
Клебснелна пневмония. Причинява се от Gram (-), кап-
сулиран бацил - С/. pneumoniae. По-често е лобарна пнев­
мония, с обхващане на задния сегмент на горния десен дял.
Макроскопски пневмоничните огнища са със сиво-червен
цвят, плътна безвъздущна консистенция, рязко отграниче­
ни от околния паренхим. Срезната повърхност е прощарена
от некрози и кръвоизливи. Хистологично в ранните стадии
в лумена на алвеолите се намира оточна течност с бактери­
ални колонии. В отделни участъци се намира деструкция на
белодробния паренхим с масивна левкоцитна възпалителна
инфилтрация. При хронично протичане се откриват абсцеси,
обградени от капсула и гранулационна тъкан. Често се нами­
рат тромби в лумена на белодробните съдове. Усложнения,
които се наблюдават; белодробен абсцес и гангрена, плевра­
лен емпием, сепсис и септикопиемия.
Цнтомегаловирусна пневмония. Причинява се от ДНК
вирус, от групата на херпес вирусите. Засяга най-често де­
ца на възраст до 4 години, недоносени новородени, с вро­
ден или придобит имунен дефицит, поради което се означа­
ва още като опортюнистична инфекция. Често се съчетава с
пневмоцистова пневмония. Макроскопски промените не са
характерни - белите дробове са дифузно уплътнени, с ро­
зово-червен цвят на паренхима. Микроскопските промените
са характерни - откриват се големи клетки с вътреядрени и
цитоплазмени включения сред епителните клетки на малки­
те бронхи, бронхиолите или алвеолите. Това са т.нар. цито-
мегални клетки с вид на птиче око - очертава се светла зона
между вътреядреното включване и ядрената мембрана.
Пневмоцистова пневмония. Причинява се от Pneumo­
cystis jirovecii и най-често се развива у деца с имунен дефи­
цит, недоносени и хипотрофични кърмачета. 'Засягат се зад­
ните отдели на белия дроб - огнищно или дифузно; предни­
те са раздути, с прояви на емфизем. При срез от паренхима и
бронхите се изцежда слузно-кръвенист секрет. Микроскоп­
ски се установява интерстициална плазмоклетъчна пневмо­
ния. Алвеолите са изпълнени с фини пенести маси, пръсте­
новидни форми на паразита, които наподобяват на пчелна
пита. В интерстициума на белите дробове се намира оток и
хиперемия, инфилтрати отлимфоцити, плазмоцити и макро-
фаги.
Липоидна пневмония. Тя се развива след попадането в
белия дроб на мастни вещества (рибено масло, течен пара­
фин и др.), прилагани с диагностична или лечебна цел. Пред­
ставлява хронично продуктивно възпаление на белия дроб.
Макроскопски се установяват плътни жълти участъци. Ми­
кроскопски се намират обилно количество липофаги и ги­
гантски многоядрени клетки тип „чуждо тяло".
Белодробен абсцес. Той представлява ограничено гнойно
възпаление на белия дроб, с най-чести причинители: Gram
(+) (стафилококи, по-рядко пневмококи) и Gram ( - ) бак­
терии (Kl pneumoniae, Proteus, Е. coli и др.). При путрид-
ните абсцеси съществена е ролята на анаеробната флора —
Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Peptostreptococcus. По-
редки причинители са някои гъби и паразити. 'За развитието
на белодробния абсцес значение имат три главни патогене-
тични механизма:
1. Наличие на остър възпалителен процес.
2. Нарущена бронхиална проходимост (бронхиална об-
струкция).
183
3. Нарущение на кръвоснабдяването на белодробната тъ­
кан с последваща некроза.
Предразполагащи фактори за развитие на абсцес са:
1. Аспирация на инфектиран материал - слуз, кръв, гной.
2. Локални фактори - пневмонии, бронхиектазии, кисти,
тумори, белодробен инфаркт.
3. Обструкция на броих от чуждо тяло или тумор.
4. Травми на белия дроб.
5. Хематогенни абсцеси се развиват при инфекциозен ен-
докардит, тромбофлебит, остеомиелит, сепсис.
6. Общи предразполагащи фактори: диабет, тумори, опе­
ративна интервенция, имуносупресивно лечение.
Макроскопски белодробният абсцес се представя като ку­
хина, изпълнена с гной и некротична материя. Около кухина­
та се образува фиброзна капсула. Абсцесите могат да са еди­
нични или множествени, по-често са в десния долен дял. В
развитието им се различават два стадия
• I стадий (пневмоничен)-до пробива на абсцеса в броих;
• II стадий (на открит гнойник) - след пробив в броиха се
образува кухина, изпълнена с гной и некротични материи.
За хроничен абсцес се говори, когато острият белодробен
абсцес персистира повече от 3 месеца. Най-честите причини
за хронифициране: неправилно или късно започнало лече­
ние, понижени защитни сили, голяма абсцесна кухина, де­
бела пиогенна мембрана и др. Хроничните белодробни абс­
цеси се развиват в резултат на неправилно лекувани или не-
доизлекувани остри гнойни пневмонии. При това може да се
насложи и анаеробна микрофлора, и да се изяви най-тежкото
деструктивно възпаление на белия дроб - гангрена.
Макроскопски острият абсцес се представя като жъл-
то-сив участък с некроза и гнойно размекване на белодроб­
ния паренхим. Микроскопски в стената на острия абсцес се
намира гноен ексудат. детритна материя и микробни коло­
нии. При хроничен, абсцес гнойното огнище се отграничава
от съседната запазена белодробна тъкан с пиогенна мембра­
на. Микроскопски в нея се различават три слоя: най-отвън е
зрялата фиброзна съединителна тъкан, следва слой от грану­
лационна тъкан с обилие от макрофаги. фагоцитирали липи-
ди (псевдоксантомни клетки), във вътрещността на абсцеса
се намира некротична детритна материя с много неутрофил-
ни гранулоцити (гноен ексудат). Гангрената на белия дроб е
остро деструктивно (гнилостно) възпаление на белодробния
паренхим, което се причинява от анаеробни инфекции: фу-
зиформени бактерии, спирили и др. Рядко възниква самос­
тоятелно, по-често е усложнение на абсцедираща пневмония
или абсцес. Макроскопски гангренозният участък е с меко-
вата, къслива консистенция, с мръсен, тъмно зелен цвят и
зловонна миризма. Микроскопски се отличава с общирна зо­
на на некроза на паренхима и съдовете, с кръвоизливи. При
абсцедиране на белодробни бронхиектазии се оформят голе­
ми абсцесни кухини, изпълнени с гноен ексудат.
7.1. Белодробна туберкулоза
Касае се за хронично специфично грануломатозно възпа­
ление, с причинител М. tuberculosis. Най-голямо разпростра­
нение има белодробната туберкулоза. Заболяването е доста­
тъчно добре контролирано в повечето развити страни по све­
та, но все още положението е тежко в слабо развитите страни
и райони с недохранване на населението. В последните годи­
ни в световен мащаб разпространението й нараства, летали-
тетът в засегнатите региони е висок, затова медико-социал­
ното значение на туберкулозата е голямо. Общият за човека
щам заразява само хората, а не животните. Пациенти с бело­
дробна туберкулоза, които отделят бацили в храчките, стават
източник на инфекцията.
Има три клинико-анатомични форми на туберкулозата:
първична, хематогенна и вторична белодробна туберкулоза
184 Клинична пулмология в детската възраст
1. Първичната туберкулоза засяга по правило детско-
юношеската възраст, като днес се среща и при възрастни, осо­
бено тези с имуносупресия. На първо място се локализира
в белите дробове (над 90% от случаите), на второ място - в
червата и много по-рядко - в кожата или тонзилите. Клинико-
анагомичният субстрат на първичната белодробна туберку­
лоза е първичен туберкулозен комплекс, включваш първичен
афект, туберкулозен лимфангит и туберкулозен лимфаденит.
Първичният афект е огнише с размери 5 - 8 mm до 1-2 cm,
разположено субплеврално, най-често в някоя от добре аери-
раните части на белия дроб: долната част на десния горен бе­
лодробен дял, средния дял на десния бял дроб или горната
част на долния дял на съшия. Хистологично се установява зо­
на с казеозна некроза, около която могат да се открият под­
редени като венец туберкули. Туберкулът е специфичен гра­
нулом с централна казеозна некроза. Около нея се подреждат
епителоидни клетки, а по периферията се откриват Т-лимфо-
цити и гигантски многоядрени клетки тип Langhans.
Туберкулозният лимфангит представлява низ от тубер­
кули по хода на лимфните пътища, които свързват първич­
ния афект с лимфните възли в белодробния хилус. Тази фаза
на относително безпрепятствено разпространение се нари­
ча предалергично лимфогенно разпространение на първич­
ния афект.
Туберкулозният лимфаденит се развива в един или ня­
колко лимфни възли в хилуса на белия дроб или бифуркаци-
ята на трахеята. Лимфните възли са уголемени, несраснали,
микроскопски, със зони на казеозна некроза. Хистологично
се намират огниша с казеозна некроза, около тях се открива
вал от епителоидни клетки, гигантски многоядрени клетки
тип Langhans и лимфоцити.
При инфектиране по алиментарен път първичният афект
е в терминалния илеум - установява се разязвяване на лига­
вицата на тънкото черво, хиперплазия на лимфните фолику-
ли и Пайеровите плаки и зони с казеозна некроза в тях; ту­
беркулозният лимфаденит обхваша мезентериалните лимф­
ни възли.
Развитието на първичната белодробна туберкулоза зави­
си до голяма степен от състоянието на макроорганизма, ка­
то може да е благоприятно или неблагоприятно. По-често,
при благоприятен изход, в първичния афект се развива ин-
капсулация и петрификация. Оформя се малко, плътно въ-
зелче (огнише на Ghon). Неблагоприятното развитие на пър­
вичната туберкулоза е свързано с 4 тежки усложнения: 1) на­
растване и прогресиране на първичния афект; 2) хематоген-
на дисеминация; 3) лимфо-жлезна генерализация; 4) смесе­
но прогресиране.
При увеличаване на първичния афект се обхваша цял дял
с развитие на лобуларна т и лобарна казеозна пневмония
Ако настъпи коликвация на некротичната тъкан и дренира­
не от главен бронх при отхрачване се оформя първична ту­
беркулозна каверна. Лимфо-жлезната генерализация е харак­
терна при децата - увеличават се нови групи лимфни възли,
наи-често на шията, с фистулизация. Може да се развие ту­
беркулозен бронхаденит. с обхвашане на многобройни групи
лимфни възли по хода на главните бронхи, в хилуса и бифур-
кацията на трахеята. Ранното хематогенно разпространение
на микобактериите, преди заздравяване на първичния ком­
плекс, се дължи на проникването им в циркулацията на кръв­
та, вследствие на което редица вътрешни органи се осейват
с туберкули. С висок леталитет в този стадий на болестта е
развитието на туберкулозен менингит.
2. Хематогенната туберкулоза е следпървична. Тя се раз­
вива на по-късен етап, след оздравяване на първичния ком­
плекс (късна генерализация). Туберкулозните бактерии се
разнасят по кръвен път до различни вътрешни органи преди
вси 1ко от засегнатите лимфни възли, както и от огнишето на
хематогенна дисеминация на първичната туберкулоза. Спо­
ред локализацията се различават 3 основни форми:
• генерализирана хематогенна туберкулоза;
• хематогенна туберкулоза с предимно засягане на бели­
те дробове;
• хематогенна туберкулоза с предимно извънбелодробно
засягане - т.нар. органна туберкулоза.
В зависимост от големината на туберкулозните огниша се
различават два морфологични варианта:
• милиарна или дребноогнишна и
• едроогнишна туберкулоза.
A. Генерализираната хематогенна туберкулоза може да се
развие свръхостро, с картина на туберкулозен сепсис (тифо-
бацилоза на Landouzy) - при отслабена имунна зашита на
организма. Втората форма е острата милиарна туберкулоза-
във вътрешните органи (бели дробове, слезка, черен дроб и
бъбреци) се откриват множество туберкули. При едроогниш-
ната генерализирана туберкулоза във вътрешните органи се
намират сивкави възелчета с големина до I cm.
Б. Хематогенната туберкулоза с предимно засягане на бе­
лия дроб. Морфологично тя не се различава от генерализи­
раната хематогенна туберкулоза. Туберкулите са разположе­
ни най-гъсто във върховите и средните части на белия дроб.
При хронифициране фиброзират и се развива пневмоскле-
роза. Едроогнишната хематогенна туберкулоза по-често има
тласъчно развитие и хроничен ход.
B. Хематогенна туберкулоза с предимно извънбелодробно
засягане. Тя носи названието на засегнатите органи, напри­
мер костно-ставна туберкулоза, туберкулоза на отделителна­
та система, на половите органи, на централната нервна сис­
тема или на серозните обвивки, на червата или на надбъбре-
ците и др. В тези органи се установява наличие на туберкули.
3. Вторичната белодробна туберкулоза е следпървична.
По правило не се наблюдава в детска възраст. Засяга само бе­
лия дроб. Най-често се развива при реинфекция от върхово
разположено туберкулозно огнише в белия дроб по време на
първичния комплекс - т.нар. огнище на Simon По-рядко се
касае за екзогенна реинфекция с много вирулентни бактерии
или ендогенна реинфекция от огнише на органна туберку­
лоза. Вторичната туберкулоза се развива 10 и повече години
след първичната при около 5% от преболедувалите първич­
на туберкулоза. Вторичната белодробна туберкулоза започва
върхово и се разпространява дистално (апико-каудално) в бе­
лия дроб предимно по каналикуларен (бронхиален) път и по
съседство. По-тежки са пораженията в единия лоб на белия
дроб и не е характерно ангажирането на лимфните възли.
Формите (фазите) на вторичната белодробна туберкуло­
за са:
I Остра огнищна туберкулоза. Това е началната, най-
лека форма. Върхово, по-често десностранно се образуват
пресни казеозни огниша с диаметър 1-2 cm. в центъра им
се разполага малък бронх - т.нар. огнища на Абрикосов. При
благоприятен изход тези огниша фиброзират ( ).
2. Инфилтративно-пневмонична туберкулоза Сравни­
телно ранна форма, при която ексудативното възпаление пре­
обладава над зоните с казеозна некроза. Измененията са ед­
ностранни. най-често се засяга горния десен лоб. При благо­
приятен ход преминава във фиброзно-огнишна форма. При
неблагоприятно протичане прогресира към развитие на ту-
беркулом, казеозна пневмония и кавернозна туберкулоза. Ту- -
беркуломът е голямо, с диаметър 3 - 5 cm, най-често единич- -
но огнише с казеозна некроза. разположено в средата на гор--
ния белодробен лоб.
3. Остра казеозна пневмония Гя е резултат от прогресия--
та на инфилтративно-пневмоничната туберкулоза, обхвашап
се отделни ацинуси (ацинарна казеозна пневмония) или о т ­
делни лобули (лобуларна казеозна пневмония).
 Особености на патоморфо.югичните изменения в дихателната система при децата
4 Кавернозна туберкулоза. Острата форма настъпва при
коликвация на зони с казеозна некроза, при което се оформя
каверни. Вътрешната повърхност на стената им е изградена
от казеозна некроза, периферно следва зона с гранулашюнна
тъкан. По-късно стените на каверната фиброзират и се разви­
ва хроничната фиброзно-кавернозна туберкулоза - каверни­
те са с различна давност и се развива пневмосклероза.
5 Циротична белодробна туберкулоза Тя е краен стадий
в развитието на вторичната туберкулоза. Белият дроб е де­
формиран, със значителна фиброза сред паренхима, с офор­
мяне на бронхиектазии, каверни с фиброзни стени и плеврал-
ни сраствания. Усложненията са: хронично белодробно сър­
це, кръвоизливи, ПТ, амилоидоза, кахексия и интоксикаиия.
Възможно е развитието в съседство на пневмонии или мико-
тични инфекции.
При диагностиката на туберкулозата трябва винаги да
се търси потвърждение чрез микробиологично изследва­
не на подходящ материал. То включва директна микроско-
пия след оцветяване по Ziehl-Neelsen (червени пръчковидни
бактерии) или Auramine-rodamin флуоресцентна микроско-
пия (жълто-зелено светене). Биологичната проба (посявка на
подходяща среда) отнема 4 - 6 седмици, но представлява най-
точният метод за доказване на туберкулозата
8. Паразитни заболявания
на белия дроб
Много паразитози засягат белия дроб: ехинококоза, цис-
тицеркоза, Entamoeba histolytica и др. Развиват се кисти и
белодробни абсцеси. Във възпалителните инфилтрати око­
ло паразитите е характерно обилието на еозинофилни гра-
нулоцити.
Белодробна ехинококоза. Тя е една от най-честите хел-
минтози. След попадането на онкосферите на ехинокока в бе­
лия дроб, те се превръщат в ларвоцисти, които представляват
еднокамерни мехури. Стената на ехинококовата киста се със­
тои от:
1. Вътрешна зародишна обвивка fmembrana germinativa).
Служи за размножаване на паразита. От нея се образуват дъ­
щерни сколекси.
2. Външна хитинова обвивка (membrana cuticularis). Слу­
жи за храненето му, има белезникав цвят и блестяща повърх­
ност. Микроскопският й строеж е слоест - изградена е от фи­
ни ламели и е PAS-позитивна.
Около кистата разраства съединителна тъкан, като реак­
ция на заразения макроорганизм, при което се образува фи-
брозна капсула. Разраства гранулационна тъкан и се развива
хронично продуктивно възпаление. Сред фиброзн та капсу­
ла микроскопски се намират обилно количество лимфоци-
ти, плазматични клетки и еозинофилни гранулоцити, епите-
лоидни клетки и гигантски многоядрени клетки тип "чуждо
тяло". При загиване на паразита се отлагат калциеви соли.
Диференциалната диагноза включва: непаразитарни бе­
лодробни кисти, доброкачествени и злокачествени тумори,
белодробен абсцес, туберкулом и др.
9. Други нетуморни заболявания
на белия дроб
Дифузна хронична интерстнцнална фиброза (синдром
на Hamman-Rich). Отнася се за дифузно увреждане на алве­
олите с развитие на интерстициална и интраалвеоларна фи­
броза, с кистично разширение на лумените на някои алвеоли
и бронхиоли. Етиологията не е напълно изяснена. Свързва се
с генетични фактори, реакция на свръхчувствителност и ав-
тоимунни процеси. Макроскопски белият дроб е с различна
характеристика в зависимост от стадия на заболяването. Във
185
всички случаи е налице уплътнение на паренхима, като кау­
чук и прилича на разрез на пчелна пита. Хистологично в ран­
ните фази се отчита интерстициален оток и инфилтрация от
лимфоцити, макрофаги и еозинофилни левкоцити. В напред­
налите стадии се установява масивна интерстициална фибро­
за с облитерация на капилярите. Развива се хронично бело­
дробно сърце.
Хронична интерстициална белодробна болест. Пред­
ставлява идиопатична белодробна фиброза с развитие на ин­
терстициална пневмония. Това е диагноза, когато всички из­
вестни причини за белодробна фиброза, са изключени. Хи-
стологичен белег е различната степен на интерстициална
фиброза, която също варира във времето. Има различни сте­
пени на възпаление, пневмоцитите тип II са хиперплазирали,
често се развива вторична белодробна хипертония. Въпреки
че точната патогенезата е неизвестна, се смята, че заболява­
нето започва с увреждане на алвеоларната стена, което води
до интерстициален оток и натрупване на възпалителни клет­
ки. След това има хиперплазия на пневмоцитите тип 1 и фи-
бробластите, които произвеждат колагенови влакна и ги екс­
пулсират извънклетъчно. В резултат на тези процеси обик­
новено се заличава нормалната белодробна архитектоника.
Еошнофнлна пневмония на Льофлер. Представлява
бързопреходен еозинофилен инфилтрат, като алергична ре­
акция към медикаменти, химични вещества, храни, гъбич­
ки или паразити. Хистологично в инфилтрата се установя­
ват множество еозинофилни гранулоцити, смесени с други
възпалителни клетки и хистиоцити в алвеолите, стените на
малките бронхи и бронхиолите и в интерстициума на белия
дроб. При хронична еозинофилна пневмония често има на­
личие на гигантски многоядрени клетки, развива се и обли-
терираш бронхиолит. В основата на белия дроб архитектура­
та на тъканта е запазена, без значителна фиброза.
Еозинофилен гранулом (Histiocytosis \ ) . Това е форма
на интерстициална белодробна болест. Характеризира се с
разпръсната пролиферация на Лангерхансовите клетки, с
различен брой еозинофили, лимфоцити, фибробласти и ги­
гантски клетки, които са многоядрени (с един и същ тип яд­
ра), като при Лангерхансовите клетки. В крайна сметка лези-
ите стават все по-фиброзни и могат да доведат до образуване
на белодробна фиброза по типа на пчелна пита. Лангерхан­
совите клетки могат да бъдат идентифицирани чрез имуно-
хистохимично изследване (те са S-100 положителни) или с
електронно микроскопско изследване (характерни са грану­
лите на Birbeck, които имат форма на ракета).
Белодробна амилоидоза. Диагностицира се рядко. Пред­
ставя се като асимптомни възли, възможно е трахео-бронхи-
ално ангажиране, както и дифузна интерстициална форма.
Най-често е резултат от хронични възпалителни заболявания
(туберкулоза) и системни заболявания на съединителната
тъкан, HIV-инфекции, лимфо-пролиферативни заболявания
или имуноцитна дискразия. Макроскопски се намират бе­
лезникави плътни огнища с различна форма и размери. Ми­
кроскопски архитектурата на белия дроб е добре запазена,
с дифузно удебеляване на алвеоларните прегради от отлага­
не на аморфен еозинофилен материал. Най-често се откри­
ват интерстициални огнищни депозити от амилоид с грану-
ломатозна реакция около тях тип "чуждо тяло", с наличие на
Т-лимфоцити и калцификати. Оцветявания за доказване на
амилоида: с Конгорот (в керемидено-червен цвят), на поля­
ризирана светлина свети като "зелена ябълка", с Тиофлавин
S и Тиофлавин Т, с имунофлуоресценция свети в жълто-зе­
лено. Електронно-микроскопски се доказва наличие на фиб-
рилерни структури.
Синдром на Goodpasture. Това е автоимунно заболяване,
засягащо по-често мъжкия пол, във възраста между 15 и 29
години. Проявява се с масивен хеморагичен интерстициален
186 Клинична пулмология в детската възраст
пневмонит и бързо прогресиращ гломерулонефрит. Смъртта
настъпва от уремия. Отлагат се едновременно IgG А т по ба-
залната мембрана на алвеолите и гломерулите. Антибазал-
но-мембранните А т реагират кръстосано с белодробните
алвеоларни базални мембрани и водят до белодробни кръ­
воизливи. Това съчетание на бързопрогресираш полулунен
гломерулонефрит и белодробни кръвоизливи е известно под
наименованието синдром на Goodpasture. Белия дроб е те­
жък, с тъмно червен цвят и множество кръвоизливи. М и к р о -
скопски се намират фокални некрози на алвеоларните стени,
пресни и стари интраалвеоларни кръвоизливи, хемосидеро-
фаги в лумена на алвеолите, хиперплазия на алвоелоцитите.
Директният имунофлуоресцентен тест установява линеарно
или петнисто светене по капилярните мембрани с IgG Ат.
Идиопатична белодробна хемосидероза. Рядко срещано
автоимунно заболяване, което се диагностицира обикновено
в детска възраст. Проявява се с хемоптиза и вторична ане­
мия, подобно на синдрома на Goodpasture, но без наличие на
Ат в серума или в тъканите и без засягане на бъбреците. Чес­
то завършва фатално след няколко години. Диагнозата се по­
ставя на базата на изключването.
Макроскопски белият дроб и регионалните лимфни възли
са с тъмно червен до кафяво-оранжев цвят, слабо уплътнени.
На срез личат полета с кръвоизливи. Микроскопски са ха­
рактерни пресни и стари кръвоизливи, с много хемосидеро-
фаги в лумените на алвеолите, алвеоларните ходове и респи­
раторните бронхиоли, чиито стени са задебелени. Възможно
е да има и лека интерстициална фиброза без възпалителен
процес. Цитологично в храчките и материал от БАЛ се до­
казват хемосидерофаги. В диференциална диагноза трябва
да се имат предвид митрална стеноза, нодозен панартериит,
системен лупус, синдрома на Goodpasture, системни васку-
лити и др.
Грануломатоза на Wegener. Заболяване с неизяснена
етиология. Диагностичната триада включва некротизираша
грануломатоза в горните и Д Д П . некротизираш васкулит и
гломерулонефрит. Среша се рядко, протича тежко и има ло­
ша прогноза. Развива се грануломатозно възпаление в лига­
вицата на околоносните синуси, дихателните пътища и бе­
лия дроб, както и генерализиран некротизираш васкулит. По­
ради наличието на фибриноидна некроза на съдовата стена
има прилика с нодозния панартериит. Съчетава се с огнишен
и полулунен гломерулонефрит и бъбречна недостатъчност.
Макроскопски се установяват язвени лезии по устните, ези­
ка, ларинкса и трахеята, които могат да доведат до масив­
ни кръвоизливи. Хистологично в белия дроб могат да се оф­
ормят възли с централна некроза, около която се разполагат
епителоидни клетки, лимфоцити, еозинофилни левкоцити,
фибробласти и гигантски клетки тип Langhans и тип " ч у ж ­
до тяло".
Алергнчна грануломатоза на Churge-Strauss. Харак­
теризира се с грануломатозен възпалителен процес. Макро­
скопски грануломите са единични или множествени възелче-
та с размери 1—1,5 cm, сиво-жълтеникави на цвят, наподобя­
ващи милиарни туберкули. Разполагат се едно- или двустран­
но в белия дроб, могат да ангажират и миокарда, бъбреците
или слезката. Хистологично грануломите са с характеристика
на туберкулоидни, но с обилие от еозинофили. Характерен е
некротизиращият васкулит, засягаш малки и среднокалибре-
ни съдове.
Белодробна алвеоларна протеиноза. Тя се дължи на
нарушено функциониране на алвеоларните макрофа-
ги, което причинява натрупване в лумена на алвеолите на
глюкопротеини и липопротеини, сходни по състав с по­
върхностно активния фактор (сърфактант). Свързва се
с инфекция от Nocardia, микобактерии, Aspergillus и др.
Микроскопски: алвеолите съдържат аморфен, еозинофи-
лен, PAS-позитивен материал в лумените си, състоящ се от
пневмоцити тип 11, зърнести тела и некротични алвеоларни
макрофаги. Развива се неизразена интерстициална фиброза с
умерена лимфоцитна инфилтрация. Електронно микроскоп­
ски алвеолите съдържат ламеларни фракции, липидни части­
ци и клетъчни остатъци.
Алвеоларна калннноза. Рядко белодробно заболяване с
неизвестна етиология, което се характеризира с отлагането
на калциев фосфат. Калциеви депозити се откриват в алве­
оларните, бронхиоларните стени и стените на кръвоносните
съдове. Наблюдава се при болни с ХБН, първичен хиперпа-
ратиреоидизъм, хипервитаминоза D, остеопороза и др. Бели­
ят дроб е тежък и каменисто твърд, реже се трудно с ножа.
Диагнозата може да се докаже преживе с БАЛ или биопсич-
но.
Остър респираторен дистрес синдром (респираторен
дистрес синдром на възрастните). Най-тежката форма на ос­
тро белодробно засягане с дифузни алвеоларни увреждания.
ARDS се определя като остро състояние, характеризиращо
се с двустранни белодробни инфилтрати и тежка хипоксемия
при липса на доказателства за кардиогенен белодробен оток.
Бързо настъпва тежка, животозастрашаваша Д Н , цианоза,
тежка артериална хипоксемия. П р и ч и н и сепсис, аспира­
ция, дифузни белодробни инфекции (вирусни, микоплазме-
на пневмония, туберкулоза), механична травма, сърфактан-
тен дефицит при новородени, химиотерапия, остър панкре-
атит, изгаряне, уремия. Макроскопски белият дроб е тежък,
плътен, червен на цвят, с тестовата консистенция. Срезната
повърхност е влажна и блестяща, като от нея изтича обилно
количество бледорозова пенеста течност. Микроскопски; в
интерстициума, лумена на алвеолите и терминалните брон­
хиоли се установява трансудат. Характерно е наличието на
хиалинни мембрани от фибриноген и некротични алвеоло-
цити. Развива се артериална тромбоза, облитерираш брон-
хиолит, при минимално хронично възпалително инфилтри­
ране. Може да има зони с плоскоклетъчна метаплазия и дис-
плазия. Ранната фаза е ексудативна, на по-късен етап става
организиране на фибрина и алвеоларна фиброза. Може да са
насложи и пневмония.
ЛИТЕРАТУРА
1. Учебник по Клинична патология, проф. Григор Велев, 1996,
стр. 89-133
2. Spencer Н., Pathology of the lung, vol. 2, Third edition 1977
3. W H O , Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura,
Thymus and Heart, William D. Travis Lyon, 2004, p.11-127
4. Differential Diagnosis in Surgical Pathology, 2002, Paolo Gattuso,
p. 10-112
5. Dail and Hammar's Pulmonary Pathology: Nonneoplastic lung
disease vol. 1, 2008, David H. Dail, p. 1-127
6. Fine-Needle Biopsy of Superficial and Deep Masses, Giorgio
Gherardi, 2009, p. 1-102
 ГЛАВА Принципи
на антибактериална
1 f l терапия
^ в детска възраст

Иванка Костадинова )

1. Въведение 188
1.1. Вид на действие на антибиотиците 188
1.2. Спектър на действие на антибиотиците 188
1.3. Основни правила, валидни при лечението с антибиотици 188
1.4. Начин на приложение на антибиотиците 188
1.5. Показания за комбинирана антибиотична терапия 188
1.6. Най-важни нежелани лекарствени реакции на някои групи антибиотици 191
2. Показатели, измерващи бактериостатичното/бактерицидно действие
на антибиотиците 191
3. Фармакокинетични и фармакодинамични параметри, повлияващи
ефикасността на антибиотичната терапия 192
4. Видове антибиотици според фармакокинетичните им особености 193
5. Фактори, влияещи върху ефикасността на терапията с антибиотици 194
6. Емпирична антибиотична терапия при белодробни инфекции у деца 195
7. Лекарствени взаимодействия при лечение с антибиотици 196
188 Клинична пулмология в детската «ъзраст
1. Въведение
Противомикробните средства служат за етиологично ле­
чение на заболяванията, причинени от различните бактерии,
рикетсии, гъби, протозои и вируси. Те включват антибиоти­
ци (АБ), сулфонамиди, противовирусни, противомикотични,
противотуберкулозни, хинолони и анти протозои ни средства.
1.1. Вид на действие на антибиотиците
АБ са продукти от метаболизма на различни гъбички и
бактерии или полусинтетични и синтетични аналози на тези
продукти. Те притежават свойствата да спират размножава­
нето на микроорганизмите (бактериостатичен ефект) или да
ги разрушават (бактерициден ефект).
• А Б с бактерицидно действие са: ß-лактами, аминогли-
козиди, хинолони (второ и трето поколение), Rifampicin, по-
липептидни антибиотици (Bacitracin, Colistin, Vancomycin).
• А Б с бактериостатичен ефект: тетрациклини, макро-
лиди. Chloramphenicol, Lincomycin.
Бактерицидните АБ са по-ефективни, защото намаляват
рецидивите и случаите с бацилоносителство. Те се прилагат
самостоятелно и по-често в комбинация при имунен дефи­
цит, когато болният не може д а се справи сам с инфекция­
та. При лечение с тях е възможно прекъсване на терапевтич­
ния курс, докато бактериостатичните антибиотици трябва да
се прилагат непрекъснато, за осигуряване постоянно ниво на
концентрация.
1.2. Спектър на действие
на антибиотиците
Въз основа на това антибиотиците се разделят на:
• с тесен спектър на действие върху Gram (+) и ( - ) коки
и Gram (+) бактерии, напр. биосинтетични пеницилини, Lin­
comycin, макролиди, полимиксини;
• с широк спектър на действие върху Gram (+) и ( - ) ко­
ки и Gram (+) и ( - ) бактерии, напр. тетрациклини, цефалос-
порини, полусинтетични пеницилини. Rifampicin, Chloram­
phenicol, аминогликозиди.
От гледна точка на терапията с АБ инфекциите могат д а се
разделят на 2 групи:
• Инфекции, при които изборът е възможен след клинич­
ната диагноза, защото причинителят винаги е един и същ и
е чувствителен към даден АБ, напр. ревматизъм, еризипел,
сифилис.
• Инфекции, при които изборът се прави след микробио­
логично изследване и антибиограма, напр. уроинфекция, ме­
нингит, пневмония. Въз основа на клиничната картина (напр.
туберкулоза) може да се постави диагнозата и идентифицира
причинителя, но чувствителността му към АБ остава неиз­
вестна и тя трябва се да изследва.
1.3. Основни правила, валидни
при лечението с антибиотици
За ефикасна терапия е необходима антибиограма. В на­
чалото на инфекцията микроорганизмите се размножават
бързо и са по-чувствителни на противомикробните средства,
което налага бързо определяне на чувствителността към да­
ден причинител.
• Антибиотикът не е антипиретик и фебрилитетът сам по
себе си не е показание за АБ лечение.
• Лечението с АБ обикновенно продължава по-дълго време
от необходимото, но най-често при повечето заболявания са
достатъчни 3-5 дни след нормализиране на температурата.
• Подобряване на състоянието на пациента, вкл. нормали­
зираме на температурата се постига в рамките на 2 - 3 дни и
при наи-добрата антибиотична комбинация.
f
• Когато лечението не даде ефект до 3^4 дни след започва­
нето му, трябва д а се търси причината за това - неточно оп­
ределен причинител, погрешен избор на АБ или медикамен­
тът не достига мястото на инфекцията, грешка в дозировка­
та, суперинфекция, имунен дефицит, лекарствена треска, ве­
нозен катетър и др.
• Ако АБ терапия не е необходима, тя трябва да се преус­
танови веднага. Колкото по-дълго време ненужно се провеж­
да тази терапия, толкова по-голям е рискът от развитие на ре-
зистентност и нежелани токсични ефекти.
• Неправилно е д а се комбинират без показания два и по­
вече антибиотика.
• АБ трябва да се използват в ефективни дози. Ниските
дози водят до развитие на антибиотична резистентност.
• При известен или подозиран причинител лечението
трябва д а започне като монотерапия с тясно спектърен ан­
тибиотик. Целта е д а се избере препарата с най-ниска мини­
мална инхибираша концентрация (МИК).
• При имунен дефицит лечението се провежда с бактери­
цидни АБ, по-рядко като монотерапия и по-често като ком­
бинирана терапия.
• При бъбречна недостатъчност се следи плазмената кон­
центрация на АБ, които се отделят в непроменен вид с ури­
ната. Предпочитат се А Б с неренална екскреция, но при не­
обходимост д а се използват АБ с бъбречна екскреция, днев­
ната доза (ДД ) се редуцира, удължава се дозовия интервал
или се прилагат и двете корекции (Таблица 19.1.).
• Необходимо е активно наблюдение за участието на паци­
ента в лечението. При еднократен прием на лекарството е на­
лице 60% комплаянс (участие на болния в лечението), а ако
1
се дава на 3^4 приема участието му в лечението е вече 40%.
Това води до намаление на терапевтичната плазмена концен­
трация на АБ. риск от развитие на резистентност и ограни­
чена ефикасност на терапията.
• Преди започване на лечението лекарят трябва да се осве­
доми за предшестващи алергични реакции към антимикроб-
ни и други лекарствени средства.
• Предоперативната АБ профилактика трябва да е възмож­
но най-кратка.
• За локално приложение вместо АБ се препоръчват ан­
тисептици.
• При възможност за избор между два относително еднак­
во ефективни препарата, с приблизително еднакъв риск от
нежелани реакции, се препоръчва д а се избере този, чиято
цена е по-ниска (изчислява се цената на лечебния курс).
1.4. Начин на приложение
на антибиотиците
Предпочитан път на въвеждане е пероралният. При тежки
инфекции (сепсис, менингит) или повръщане се използуват
АБ, които се прилагат парентерално (венозно или мускулно).
1.5. Показания за комбинирана
антибиотична терапия
Комбинираната АБ терапия намалява риска от развитие
на резистентност и повишава ефективността на лечението.
Фактори, определящи използването на комбинирана А Б те­
рапия:
1. Тежко протичане на заболяването.
2. Вид на инфекцията, напр. при смесена инфекция.
3. Необходимост от продължително лечение - туберкуло­
за, бактериален ендокардит и др.
4. Инфекции, причинени от бързо размножаващи се ми­
кроорганизми (стафилококи, протеус), а също вътреклетъч­
но разположени микроорганизми (стафилококи, МТ).
 Принципи на антибактериапна терапия в детска възраст 189

Доза на антибиотиците при деца с нормална и редуцирана бъбречна функция (по М. Daschner)
Д о з а , с ъ о б р а з е н а с креатининовия клиръис
Група/подгрупа Нормална д н е в н а д о з а и брой апликации (ml/min/m 2 )
40 10 анурия
Карбапенеми
Imipenem + 60 mg/kg на 3 дози 75% на 3 дози 25% на 2 дози 15% в 1 доза
Cilastatin < 3 мес. 4 0 mg/kg на 2 дози
максимална ДД 4,0 g
Цефалоспорини
Cefaclor 40 mg/kg на 3 дози Нормална доза Нормална доза Нормална доза
Профилактично при рецидивиращи уринарни инфекции
10 mg/kg 1 доза
максимална ДД 3,0 g
Cefazolin 5 0 - 1 0 0 mg/kg на 3 дози 75% на 3 дози 3 0 % на 2 дози 10% в 1 доза
максимална ДД 12,0 g
Cefixime 8 mg/kg на 1 д о з а Нормална доза 50% в 1 доза 50% в 1 доза
максимална ДД 400 m g
Cefotaxime 5 0 - 1 0 0 mg/kg на 2 дози Нормална доза 60% в 2 дози 60% в 2 дози
При БМ 200 mg/kg на 4 дози
максимална ДД 6,0 g
Cefotiam 5 0 - 1 0 0 mg/kg на 3 дози Нормална доза 5 0 % на 2 дози 20% в 1 доза
максимална ДД 4,0 g на 2 приема
Ceftazidime 5 0 - 1 0 0 mg/kg на 2 дози 50% на 2 дози 15% в 1 доза 10% в 1 доза
максимална ДД 6,0 g
Ceftriaxone 5 0 - 1 0 0 mg/kg в 1 доза Нормална доза 80% в 1 доза 50% в 1 доза
максимална ДД 2,0 g
Cefuroxime 5 0 - 1 0 0 mg/kg на 3 дози Нормална доза 50% в 2 дози 15% в 1 доза
максимална ДД 4,5 g
Cefuroxime axetil 25 mg/kg на 2 дози Нормална доза 3 3 % в 1 доза 25% в 1 доза
максимална ДД 1,0 g
Гликопептнди
Teicoplanin НД 1-ви ден 20 mg/kg в 2 дози; 40% в 1 доза 10% в 1 доза 1 НД и се следи
ПД 6 - 1 0 mg/kg в 1 доза плаз. ниво д а е
максимална ДД 400 m g над 8 mg/l
Vancomycin 2 0 - 4 0 mg/kg на 3 дози; върхово ниво 2 0 - 4 0 mg/l 30% в 1 доза 5% в 1 доза 77?
подържащо ниво 5 - 1 0 mg/l
Хннолонн
Ciprofloxacin 10 mg/kg в 1 доза Нормална доза 50% в 1 доза 33% в 1 доза
максимална ДД 500 m g
Ofloxacin per o s 7,5 mg/kg на 2 дози 50% в 1 доза 15% в 1 доза 15% в 1 доза
l.v. 5 mg/kg на 2 дози
максимална ДД 800 mg
Макролидн
Azithromycin 10 mg/kg в 1 доза Нормална доза Нормална доза Нормална доза
максимална ДД 500 m g
Clarithromycin 10 (-20) mg/kg на 2 дози Нормална доза 50% на 2 дози 50% на 2 дози
максимална ДД 1,0 g
Erythromycin 3 0 - 5 0 mg/kg на 3 дози Нормална доза 6 0 % на 3 дози 60% на 3 дози
максимална ДД 2,0 g
Roxithromycin 5 mg/kg на 1-2 дози Нормална доза 60% на 2 дози 60% на 1 дози
максимална ДД 300 mg
Metronidazole per o s 2 0 - 3 0 mg/kg на 3 дози Нормална доза 50% на 2 дози 50% на 2 дози
i.v. 30 mg/kg на 3 дози
максимална ДД 1,5 g
Пеницилини
Amoxicillin 50 mg/kg на 3 дози Нормална доза 3 0 % на 2 дози 15% в 1 доза
Новородено 15-20 mg/kg на 3 дози
максимална ДД 6,0 g
Amoxicillin/Acidum i.v. 6 0 - 1 0 0 mg/kg на 3 дози Нормална доза 25% в 1 доза 15% в 1 доза
clavulanicum per os 40 mg/kg на 3 дози
Новородено 2 дози
максимална ДД 8,0 g
Ampicillin 100 mg/kg на 3 дози Нормална доза 25% на 3 дози 25% на 1-2 дози
Новородено 5 0 - 1 0 0 mg/kg на 2 дози
максимална ДД 16,0 g
190 Клинична пулмология в детската възраст

| Д | | Доза на антибиотиците при деца с нормална и редуцирана бъбречна ф у н к ц и я (продължение)

Д о з а , съобразена с креатининовия клирънс
Група/подгрупа Нормална дневна д о з а и брой апликации (ml/min/m2)
40 10 анурия

Benzylpenicillin 5 0 - 2 5 0 000 E/kg на 4 д о з и 7 5 % на 3 д о з и 5 0 % на 2 дози 2 0 % на 2 дози

Новородени 50 000 E/kg на 2 д о з и
максимална Д Д 20 млн. Е
Flucloxacillin 5 0 - 1 0 0 mg/kg на 3 д о з и Нормална доза 5 0 % на 3 д о з и 2 5 % в 1 доза
максимална Д Д 8 g
Phenoxymethyl­ 4 0 - 8 0 000 E/kg на 3 д о з и Нормална доза 5 0 % на 2 дози 2 5 % на 2 дози
penicillin Новородено 50-250000 E/kg на 2 д о з и
максимална Д Д 6 млн. Е
Противогьбични
Amphotericin В 1-ви - 7-ми ден 0,5-1 mg/kg, след това всеки 2-ри ден при Нормална доза Нормална доза Нормална доза
ниво 1 , 5 - 2
Fluconazole 5 mg/kg в една доза; 5 0 % в една доза 100% веднъж 100% след
максимална Д Д 400 m g на 72 h всяка Х Д
Flucytosin Н Д 1 0 0 - 1 5 0 mg/kg на 4 д о з и 5 0 % на 2 д о з и 10% в 1 доза 100% след
П Д 50 m g / k g всяка Х Д
Introconazole 5 - 1 0 mg/kg на 2 д о з и Нормална доза Няма данни Няма данни
Профилактично 5 mg/kg на 2 д о з и
максимална Д Д 600 m g
Ketoconazole < 20 kg 2 , 5 - 5 mg/kg в 1 доза; Нормална доза Нормална доза Нормална доза
> 20 kg 5 - 1 0 mg/kg на 1 доза
Максимална Д Д 600 m g
Туберкулостатнци
Ethambutol per os 15 mg/kg в 1 доза Нормална дза 5 0 % в 1 доза 2 5 % след Х Д и
2 5 % всеки ден
без Х Д
Izoniazid per os, i.v. 200 m g / m 2 в 1 - 3 д о з и Нормална доза Нормална доза 1-ва седмица
не повече от 10 mg/kg, когато се комбинира с Rifampicin 100%, след това
6 0 % в 1 доза
Rifampicin 350 m g / m 2 в 1 доза Нормална доза Нормална доза 1-ва седмица
максимална Д Д 600 m g 100%, след това
7 5 % в 1 доза
Pyrazinamide 30 mg/kg в 1 доза Нормална доза 5 0 % в 1 доза 1 нормална доза
максимална Д Д 2,5 g след Х Д 3 пъти
на седмица
Противовирусни
Acyclovir VZV 1500 m g / m 2 на 3 д о з и 6 0 % на 2 д о з и 2 0 % в 1 доза 5 % в 1 доза
HSV 750 m g / m 2 на 3 д о з и
Brivudine per os 15 mg/kg на 3 д о з и Нормална доза 3 3 % на 2 д о з и 2 5 % в 1 доза
Foscarnet Н Д 180 mg/kg в 3 дози. като кратка и н ф у з и я 4 0 % на 2 д о з и 2 0 % в 1 доза 13% в 1 доза
ПД 100 mg/kg в 1 доза
Ganciclovir i.V. (в началото 14 дни) 10 mg/kg на 2 дози; тогава 5 m g / k g i.V. 4 0 % на 2 10% в 1 доза; 1,25 mg/kg след
в 1 доза дози per os - в 2 д о з и всяка ХД или
per os 100 mg/kg на 3 д о з и 5 % при перито-
per os доза при К К < 40: mg/kg = К К ниална диализа,
максимална Д Д 3,0 g per os per os на 2 дози
Indinavir 1500 m g / m 2 на 3 д о з и Нормална доза Нормална доза Нормална доза
Lamivudine 8 mg/kg на 2 д о з и 5 0 % на 2 д о з и 15%в 1 доза 10% в 1 доза
максимална Д Д 300 m g
Valacyclovir per os 3000 m g / m 2 на 3 д о з и 6 0 % на 2 д о з и 2 0 % в 1 доза 15% в 1 доза
максимална Д Д 6,0 g
Zidovudine 450 mg/m 2 на 3 д о з и Нормална доза Нормална доза 50% на 3 дози
максимална Д Д 800 m g / m 2

Забележка: Д Д - дневна доза; Н Д - насищаща доза; П Д - п о д ъ р ж а щ а доза; Х Д - хемодиализа; V Z V - варицела зостер вирус; H S V - х е р п е с
симплекс вирус; К К - креатининов клирънс
Формула з а изчисление на КК: К К = ръст в c m х К
серумен креатинин в p m o l / m l

К (коефициент): за недоносено - 30, за доносено - 40, за дете на възраст д о 2 год. - 41; за възраст от 2 д о 13 год. - 49; за момчета над 13
 Принципи на антибактериална терапия в детска възраст
Например като емпирична терапия от първи ред при пнев­
монии придобити в обществото (ППО) СЗО препоръчва ком­
бинацията Ampicillin и Gentamycin/Ceftriaxone. При пневмо­
нии, причинени от Methicillin-резистентен S. aureus (MRSA)
се препоръчва Cloxacillin или Vancomycin (Teicoplanin). Пре­
поръчва се също децата с ППО и допълнителен рисков мо­
мент, след единична интрамускулна доза Chloramphenicol да
се хоспитализират и лекуват с АБ 5 дни, два пъти дневно
мускулно или перорално. Децата с прояви на тежко проти­
чаща пневмония трябва да се хоспитализират за лечение с
интравенозно прилаган антибиотик. Ако останат у дома си
те трябва да се лекуват перорално с Amoxicillin 3 пъти днев­
но за 7 дни. Децата с пневмония, със средна тежест на про­
тичане, трябва да се лекуват с антибиотик (Amoxicillin или
Co-trimoxazole) за 5 дни. Новородените на възраст от 0 до 2
месеца с тахипнея са винаги суспектни за тежка бактериална
инфекция. Те трябва да се хоспитализират и лекуват парен-
терално с Ampicillin/Penicillin и Gentamicin за 10 дни. Ако не
е възможна хоспитализация трябва да се проведе перорално
лечение с Ampicillin или Co-trimoxazole 2 пъти дневно или
интрамускулно Gentamicin един път дневно за 10 дни.
1.6. Нан-важнп нежелани лекарствени
реакции на някои групи антибиотици
1. Алергични реакции - пеницилини, цефалоспорини.
Честотата им е от 1 до 10%. Наблюдават се кожни обриви,
ринит, ангионевротичен оток, астматичен пристъп, анафи-
лактичен щок. Последният е най-рядък (честота 0,05%, спо­
ред други автори - 1/100 000 инжектирания), но завърщва
със смърт в 10% от случаите. Като нежелани лекарствени ре­
акции на АБ са описани още серумна болест и хемолитична
анемия.
2. При много големи дози Benzylpenicillin може да се изя­
вят невротоксични ефекти - МРД и епилептиформени гърчо­
ве. Рискът е по-висок при увредена хемато-енцефална барие­
ра (менингит или епилепсия) и нарушена бъбречна функция.
3. Ако Benzylpenicillin се прилага като калиева сол, може
да се развие хиперкалиемия и затова при високи дози винаги
се използва натриевата форма.
4. Мускулните инжекции с Penicillin са болезнени, а и съ­
довото инжектиране крие рискове. При венозно приложение
най-вече на депо-пеницилини съществува риск от синдром
на Hoigne, който се наблюдава с честота 1:1000 до 1:3000
сред пациенти (6 пъти по-често у мъже), на които е инжекти­
ран Procainpenicillin. Касае се за микроемболии в капиляри­
те на мозъка и белия дроб, клинично проявяващи се с кащ-
лица, стенокардии пристъпи и световъртеж, халюцинации и
парестезии. При артериално попадане на препарата се раз­
вива синдром на Nicolau - артериална емболия, проявяваща
се с иехемия в областта дистално от зоната на инжектиране.
5. Засягане на 8-ми ЧМН (ототоксичност - естибуло- и
кохлеотоксичност) - аминогликозиди.
6. Дисбактериоза и суперинфекция (кандида, стафилоко-
ки или анаероби) при лечение с широкоспектърните АБ.
7. Реакция наобостряне на Jarisch-Hexheimer - напр. при
лечение на сифилис с пеницилин, лечение на коремен тиф
с хлорамфеникол. Касае се за форма на ендотоксичен щок,
която налага включване на КС за профилактика.
8. Нефротоксичност - аминогликозиди, цефалоспорини I-
во поколение.
9. Хепатотоксичност - тетрациклини, макролиди. Chlor­
amphenicol.
10. Увреждане на кости и зъби (тетрациклини).
11. ( индром на "сивото бебе" (Gray hahy syndrome), ап-
ластична анемия - при използване на хлорамфеникол при не­
доносени и новородени.
191
2. Показатели за бактериостатичното/
бактерицидно действие
на антибиотиците
/. Минимална антибиотична концентрация (МАК) -
най-малката АБ концентрация, която въздейства специфич­
но върху структурата на бактериалната клетка, скоростта на
нейния растеж или и върху двете
2. М и н и м а л н а инхибираща концентрация (МНК)
най-малката АБ концентрация причиняваща пълна бакте-
риостаза.
3. Суббактериостатична концентрация (суб-МПК)
АБ концентрация в диапазона МАК и МИК, която води д о
частична бактериостаза
4. Минимална бактерицидна концентрация (МБК) -
АБ концентрация предизвикваща загиването на бактериал­
ната клетка Тя е няколко пъти по-висока от МИК.
5. Постантибиотичен ефект (ПАЕ) - свойство на АБ
да продължава своето действие след намаляване на серум­
ната или тъканната му концентрация под МИК. Амикоглико-
зидите притежават такъв ефект и това позволява еднократно
приложение на дневната доза;
6. Биологична наличност (БН) - характеризира разме­
ра на частта от приложената доза, която достига до систем­
ното кръвообръщение, т.е частта "налична" за биологично
действие. Всъщност това са скоростта и степента, с които
активните вещества навлизат в централното кръвообръще­
ние след прилагане на дадена лекарствена форма. БН е пред­
поставка за терапевтична ефективност и една от най-важни-
те характеристики на дадена лекарствена форма. Тя инфор­
мира за резорбцията и елиминирането на лекарството пре­
ди то да попадне в системното кръвообръщение. Значение за
това има ефектът от първото преминаване през черния дроб.
Ако лекарството се въвежда венозно неговата бионаличност
е 100%. От практическа гледна точка БН включва (Фигура
19.1.
а) Фармакокинетичен модел - измерва се с площта под
кривата (ППК) и отразява промените на плазмените концен­
трации във времето. Включва степен на резорбция.
б) Биофармацевтичен модел - включва степен и ско­
ростта на резорбция. Скоростта на резорбция се определя
от т.нар. константа на резорбция, която се характеризира с
С m a x,' и tmax. където:
• Cniix е най-високата концентрация след извънсъдово при­
лагане на лекарството;
• t e времето за достигане на максимална концентрация
след екстраваскуларно прилагане на лекарството;
• t] , е биологичен полуживот (време на полуелиминира-
не).
Фигура 19.1. Фармакокинетични показатели, характеризиращи био-
наличността
192 Клинична пулмология в детската възраст

на аминогликозидите в тъканите, а не с пиковата им концен­

3. фармакокинетични и фармакодина­
мични параметри, повлияващи ефикас­
ността на антибиотичната терапия
Бактерицидните АБ, чийто ефект зависи от концентраци­
ята - напр. аминогликозидите имат най-изразен антибакте-
риален ефект, ако тя е 10 пъти по-голяма от МИК. Препо­
ръчва се дневната им доза д а се въвежда еднократно веноз­
но. Това повишава ефективността и намалява токсичността
на препарата, защото токсичността корелира с натрупването
трация в серума.
Таблица 19.2. представя модела на активност на антиби­
отици, целта на антибиотичната терапията, фармакокинетич-
ните и фармакодинамичните показатели.
На Фигури 19.2. и 19.3. са показани фармакокинетичните
и фармакодинамичните параметри, от които зависи ефектив­
ността и фармакокинетичните/фармакодинамични профили
на някои групи АБ.
На Фигура 19.4. са представени фармакокинетични/фар-

Модел на активност на антибиотиците, ц е л на терапията, фармакокинетични и ф а р м а к о д и н а м и ч н и показатели

Модел на активност Антибиотици Цел на терапията PK/PD параметри
Тип I
Концентрация-зависими бактерициден е ф е к т Aminoglycosides Максимална концентрация 24 h-ППК/МИК
Удължен пересистиращ е ф е к т Daptomycin Пик/МИК
Fluoroquinolones
Ketolides
Тип II
Време-зависим бактерциден е ф е к т Carbapenems Максимална п р о д ъ л ж и т е л н о с т Т > МИК
Минимално пересистиращ е ф е к т Cephalosporins на излагане на действието на
Erythromycin антибиотика
Linezolid
Penicillins
Тип II
Време-зависим е ф е к т Azithromycin Максимално количество на л е - 24 Ь-ППК/МИК
Среден по продължителност персистиращ/ Clindamycin карството
постоянен е ф е к т Oxazilidinones
Tetracyclines
Vancomycin

ФК/ФД параметри макодинамични профили на различни групи антибиотици,

Време > МИК които определят целта на антибиотичната терапия.
Пик/МИК Форма на бактерицидно действие на антибактериал-
24Ь-ППК/МИК нитеагенти:
П л о щ п о д кривата: / Време-зависим бактерициден ефект (ß-лактамни АБ,
количество о т лекарството кларитромицин, клиндамицин, еритромицин, линезолид,
ванкомицин);
МИК = колко abx е необходим, 2. Бактерициден ефект, зависим от концентрацията
з а д а се инхибира растежа (аминогликозиди. Amphotericin В, Daptomycin, флуорохино-
в тестова с о н д а лоните, Methrodinazol).
За първата група АБ от значение е времето, когато кон­
центрацията на антибиотика ще остане над МБК и МИК (Т
>МВК или МИК). В тези случаи е налице добър клиничен
Време > МИК резултат.
При АБ, чийто ефект зависи от концентрацията, степента
на бактерицидното им действие се увеличава с повищаване-
то й до определени нива. При надвищаването им степента на
Време (h)
бактерицидно действие не се повищава и АБ имат ефект на
Фигура 1 9 . 2 . Фармакокинетични и ф а р м а к о д и н а м и ч н и параметри, независими от концентрацията агенти. Ако концентрацията
от които зависи ефективността на антибиотиците

Прогностични фактори, п о в л и я в а щ и бактериалната

ерадикация ( ф а р м а к о к и н е т и ч н и / ф а р м а к о д и н а м и ч н и п р о ф и л и )

Пик/МИК Време > МИК 24Ь-ППК/МИК

МИК •МИК
МИК 25-125
Фигура 1 9 . 3 . Фармакокинетични/фармако-
динамични профили на някои групи АБ Аминогликозиди ß-лактами Azithromycin
Забележка: МИК - минимална инхибираща Clindamycin Квинолони
концентрация; ППК - п л о щ под кривата Erythromycin Vancomycin
Lenezolid
 Принципи на антибактериална терапия в детска възраст
Фигура 19.4. Фармакокинетични/фармакодинамични профили на
различни групи антибиотици
е достатъчно висока, много бактерии умират за кратко вре­
ме. При тези условия ефектът от продължителното действие
на лекарството е минимален. За антибиотиците, чийто ефект
зависи от концентрацията фармакодинамичен параметър на
П П К / М И К или С * Т / М И К може да бъде заменен с пик/МИК
или С т / М И К (Фигура 19.4.). Диску сионен остава въпросът
колко дълго концентрацията на време-зависимите АБ в се­
рума трябва да остане над М И К или М Б К за всеки един до-
зов интервал. Това време е различно за различните патогени,
мястото на инфекцията и зависи от имунния статус на паци­
ента. При ß-лактамите това ниво трябва да остане над М И К
или М Б К при таргетните патогени за поне 50% от дозовия
интервал като време.
За АБ, чийто бактерициден ефект зависи от концентраци­
ята (аминогликозиди и флуорохинолони), най-добър отговор
има когато концентрацията е поне 10 пъти над М И К за тех­
ния таргетен организъм на мястото на инфекцията. За тези
агенти клиничният отговор оценен като п и к / М И К отноше­
ние може да бъде предсказан с измерване на П П К на анти­
биотика по време на дозовия интервал и разделена на М И К .
Всъщност това съотношение П П К / М И К се превръша в ос­
новна фармакодинамична концепция за пик/МИК, коефици­
ент за АБ, чийто ефект зависи от концентрацията. Аминогли-
козидите трябва да се прилагат венозно еднократно на ден.
Това дозиране води до пикова серумна концентрация, която
е 10 пъти над М И К , намаляване на риска от нефро- и ототок-
сичност, цената от лечението и риска от развитие на АБ ре-
зистентност.
Флуорохинолоните са химиотерапевтици, чийто бактери­
циден ефект зависи от концентрацията, но прекалено висо­
ките серумни концентрации могат да доведат до гърчове или
други нежелани реакции от страна на ЦНС. Съшествува раз­
личие в стойностите на съотношението ППК/МИК,, за раз­
личните патогени. За бързо унишожаване на S. pneumoniea
е необходимо съотношение ППК/МИК, 4 от 30 до 35, дока­
то за други микроорганизми (F aeruginosa и много от Gram-
отрицателните бактерии) това съотношение трябва да бъде от
100 до 125 и повече. Тези съотношения се отнасят за свобод­
ните лекарства, зашото само техните концентрации проявяват
микробиологична активност.
Бета-лактамите не проникват интрацелуларно и не уни­
щожават интрацелуларни патогени като Chlamydia-, Myco­
plasma-, и Legionella species.
Има 5 начина да се удължи времето, когато концентрации­
те на ß-лактамите са над М И К за таргентни микроорганизми
при всеки дозов интервал:
• Употреба на друго лекарство (Probenecid), което блокира
реналната тубулна секреция на повече от ß-лактамните АБ.
193
• Скъсяване на дозовия интервал.
• Повишаване на дозата на антибиотика.
• Замяна на антибиотика с друг, който е терапевтично ек­
вивалентен, но с по-дълъг период на полуелиминиране, напр.
Cephalotin с Cephazolin, Cefotaxim с Ceftriaxon.
• Приложение на антибиотика във венозна инфузия води
до концентрация над М И К по време на постоянното въвеж­
дане на лекарството. За да се получат оптимални клинични
резултати, минимална токсичност и ниска цена на лечение­
то, антибиотикът трябва да се въвежда чрез венозна инфу­
зия един път дневно. Лечение с венозна инфузия се препо­
ръчва при ß-лактами с кратко Т, (Oxacillin, Nafcillin, Ceftazi­
dime, Piperacillin/Tazobactam, Ticarcillin/Clavulanic acid). 3a
ß-лактамите c антипсевдомонасна активност и кратко T l/2 ,
постоянната венозна инфузия е най-добър избор за лечение.
Съшествува обратна връзка между свързването на анти­
биотика с плазмените протеини и обема на разпределение
(Vd). Липсва връзка между реналната тубулна секреция и
свързването с протеините.
При избор на начин за приложение на антибиотик е важно
да се знае каква е абсолютната му БИ при перорално въвеж­
дане. Ако тя е над 90% предпочитания начин е пероралният.
Ако БИ на антибиотика е под 50% предпочитан път на при­
ложение е венозният. Например: антибиотици, които се при­
лагат перорално са с БИ над 9 0 % - Cefadroxil, Cefrozil, Ceph­
alexin, Clindamycin, Doxycyclin, Gatifloxacin, Linezolid*, Le­
vofloxacin*, Minocycline*, Moxifloxacin, Rifampin*.
Като се вземат под внимание фармакокинетичните и фар-
макодинамичните параметри клиницистите трябва да избе­
рат най-подходяшата АБ терапия при оптимално съотноше­
ние полза/риск и полза/ цена при терапията.
4. В и д о в е а н т и б и о т и ц и с п о р е д
фармакокинетичните и м особености
Според фармакологичните особености антибиотиците би­
ват:
• АБ с добро тъканно разпределение - Chloramphenicol,
тетрациклини, макролиди.
• АБ нерезорбираши се в Г И Т и АБ, които не се разру­
шават от стомашния сок - Streptomycin, Kanamycin, Colistin,
Polymyxin В. C добра резорбция на празен стомах са Ampici­
llin. Erythromycin и Lincomycin - те достигат резорбция око­
ло 40-50%. Съществуват и препарати с много добра резорб­
ция - Amoxicillin, Chloramphenicol, флуорохинолони. които
достигат резорбция > 75%.
• АБ, преминаващи хемато-енцефалната бариера (ХЕБ) -
хлорамфеникол (лесно преминава), пеницилини и цефалос-
порини преминават само в големи дози и при възпалителен
процес; при туберкулозен менингит през ХЕБ преминават
Streptomycin и Rifampicin.
• АБ, които се излъчват в активна форма в урината (пе­
ницилини, цефалоспорини, аминогликозиди, Lincomycin,
Vancomycin). Използват се за лечение на инфекции на отде­
лителната система.
• АБ, които се излъчват в активна форма през жлъчката -
аминопеницилини, тубоцин, макролиди. Макролидите имат
2-3 пъти по-висока концентрация в жлъчката в сравнение с
концентрацията им в кръвта. Тетрациклините и Chlorampheni­
col са със 100 пъти по-висока концентрация в жлъчката в срав­
нение с тази в кръвта. Използват се за лечение на инфекции на
жлъчката и жлъчните пътища.
• АБ, които се излъчват през слюнката - Erythran,
Josamycin, Spiramycin, Oleandomycin. Използват се за лече­
ние на инфекции в устната кухина.
* 100% бионаличност
194 Клинична пулмология в детската възраст

Факторът на натрупване (CJC^) е съотнощение меж­

5. Фактори, влияещи върху ефикасността ду клетъчна концентрация ( С . ) и екстрацелуларна концен­
на терапията с антибиотици трация ( С . ) в култивирани макрофаги. За изчисляването на
Лечението на белодробните инфекции с етиотропни ле­ това съотнощение се използва средната стойност на С max за
1

карства зависи от вида на причинителя, неговата чувстви­
телност и тежестта на заболяването. В зависимост от фар-
макокинетичните и фармакодинамичните особености на ан-
тиинфекциозното средство се определят от начина на прило­
жение, дозовия интервал и продължителността на лечебния
курс.
Ефектът от терапията на белодробните заболявания
при децата зависи от:
I. Фармакокинетичните особености на А Б
• Времето на полуелиминиране на АБ определя дозовия
интервал.
• Режимът на дозирането трябва да се избере така, че плаз­
мената концентрация на антимикробното средство да бъде
равна на 4 пъти МИК.
• Резорбцията и бионаличността се променят в зависи­
мост от храненето: напр. при Tubocin, Erythromycin, Oxacillin
БН се намалява от храната. При Ampicillin резорбцията се за­
бавя. Затова тези антибиотици трябва да се дават на гладно.
• При кисело pH на средата или анаеробен причинител
аминогликозиди не са активни.
• Групата на тетрациклините не трябва да се комбинира с
храни и лекарства, богати на калций, защото се образуват не­
разтворими съединения.
• АБ с голям обем на разпределение се намират в терапев­
тични концентрации в органи и тъкани на организма. Бета-
лактамите имат малък обем на разпределение (Vd е по-малък
от 20 I при постоянна плазмена концентрация), Gentamycin
има също малък обем на разпределение. Флуорохинолоните
проникват добре в тъканите и имат над 100 I обем на разпре­
деление при постоянна плазмена концентрация.
• Свързване на АБ с плазмените албумини (само свобод­
ното лекарство може да дифундира и реализира действие).
На Таблица 19,3. са показани основни клетъчни фармако­
кинетични свойства на АБ.
антибиотика при човек, като стойност за екстрацелуларна
концентрация.
Бета-лактамите проникват без да се натрупват в клетките
и се разпределят в цитозола. Макролидите и флуорохиноло­
ните се натрупват бързо в клетките и се разпределят главно
в лизозомите, а в цитолозола в по-малко количество. Ами-
ногликозидите и гликопептидите навлизат в клетките чрез
ендоцитоза и се натрупват в лизозомите. Нивото на новите
липопептиди (Oritavancin) в клетките е много високо. Line-
zolid не се натрупва в клетките, но някои нови негови дери­
вати се натрупват повече.
Дозовият режим е от значение за оптималния терапевти­
чен резултат. АБ трябва да се прилагат в доза, осигуряваща
терапевтична плазмена концентрация, по-висока от МИК.
Изборът на доза се основава на данните на зависимото от
концентрацията унищожаване на микроорганизмите. При­
лага се възможната терапевтична доза без риск от токси­
чен ефект. Друг критерий е време-зависимото лизиране на
болестотворния причинител, като стремежът е да се осигу­
ри постоянна концентрация по-висока от МИК, без да има
спад в междудозовия интервал. Така се постига максимален
ефект и не се създават резистентни популации микроби. В
терапевтичен план е важна пиковата концентрация на АБ в
кръвта, както за АБ с кратко време на полуелиминиране като
ß-лактамите, така и при АБ с дълго време на полуелиминира­
не като клиндамицин и при такива с бързо елиминиране, но
въвеждани с бавна венозна инфузия.
При антибиотиците с ПАЕ терапевтичната стратегия се
изгражда на фармакодинамичен принцип. Те се натрупват
селективно в определена тъкан (напр. сравнително висока
локална концентрация на макролиди, азалиди, амоксицилин
и клавуланова киселина в белодробната и ото-риноларинге-
алната тъкан). В тези случаи бактерициден или бактерио­
статичен ефект се реализира на мястото на инфекцията да-

ТАБЛИЦА 1 9 . 3 . Основни к л е т ъ ч н и ф а р м а к о к и н е т и ч н и с в о й с т в а н а АБ ( п о Van B a m b e k e )

Ниво на натрупване Клетъчна концен­ Преобладаваща су-

Групи Лекарствени трация по в р е м е Време з а достигане
антибиотици препарати по в р е м е бклетьчна локали­
на равновесие (Сс/Се) на равновесие на равновесие зация
(mg/l)
Бета-лактами Всички < 1 - 20-50 Бързо Цитозол
Макролиди Erythromycin 4-10 40-150 Умерено 2/3 лизозоми
Clarithromycin 10-50 20-400 (до няколко часа) 1/3 ц и т о з о л
Roxithromycin
Telithromycin
Azithromycin 40-300 16-120
Флуорохинолони Ciprofloxacin 4-10 -16-40 Б ъ р з о (< 1 h) д о Цитозол
Levofloxacin Много б ъ р з о
Grepafloxacin (< 5 m i n )
Moxifloxacin 10-20 40-80
Garenoxacin
Gemifloxacin
Аминогликозиди Всички
Линкозамиди 1-4 с л е д н я к о л к о д н и - 40-80 Бавно (няколко дни) Лизозоми
Clindamycin 5-20 ~50-200 Бързо Неизвестно
Lincomycin 1-4 - 15-60
Тетрациклини В е р о я т н о всички
Рифампицини 1-4 -2-12 Неизвестно Неизвестно
Rifampin 2-10 -36-180 Неизвестно Неизвестно
Rifapentine 60-80 - 1200-1600 Неизвестно
Гликопептиди Vancomycin 8 (след 2 4 h) -400 Бавно (няколко часа) Л и з о з о м и (в б ъ б р е ц и )
Teicoplanin 60 - 6 000 Неизвестно
Oritavancin 1 5 0 - 3 0 0 ( с л е д 2 4 h) - 3 750-7 500 Лизозоми
Telavancin 5 0 (след 24 h) - 4 500 Лизозоми
Оксазолидини Unezolid ~1 -20 Неизвестно Неизвестно
 Принципи на антибактериална терапия в детска възраст
же при концентрация, по-ниска от плазмената МИК (когато
ППК има стойности под тези на плазмената концентрация).
При белодробни инфекции трябва да се вземат под внима­
ние процесите на транспорт, чрез които се достигат терапев­
тични концентрации в белия дроб, осигуряващи ефективност
на лечението. Нивото на несвързания с белтъци АБ в бронхо-
пулмоналната тъкан зависят от серумните концентрации. Ме­
дикаментът преминава през съдово-бронхоалвеоларна барие­
ра, като при ендобронхиални инфекции трябва да се достигнат
терапевтични концентрации в бронхиалната стена, а при па-
ренхимни увреждания - в интерстициума и алвеоларната по­
върхност. АБ използвани за лечение на вътреклетъчните ин­
фекции преодоляват най-малко две мембрани, за да проявят
антибактериалното си действие.
Един АБ курс обикновенно продължава 5 - 7 дни. Така се
постига бактериална ерадикация и се създават условия за
отстраняване на възпалителната реакция и възстановяване
на белодробната тъкан. При вътреклетъчните инфекции АБ
терапия продължава 10-15 дни. Често се налагат повторни
курсове, за да се елиминират напълно вътреклетъчните па-
тогени, намиращи се в различни фази на жизнения си ци­
къл. При тежко протичащи инфекция се налага по-продъл­
жителен терапевтичен курс и интравенозно приложение на
медикамента.
2. Други фактори, от които зависи ефекта на АБ терапия
• Капилярите на белия дроб са фенестрирани и позволяват
преминаване на молекули с тегло д о 1000 далтона.
• pH на средата от двете страни на липидните мембрани -
АБ слаби киселини се йонизират в алкална среда и трудно
преминават през мембраните. Това затруднява разпределе­
нието на лекарството в организма.
• Кумулацията на АБ в човещките тъкани, напр. азитро-
мицин има бавен инфлукс и ефлукс вътре в клетките, където
достига високи концентрации. Терапевтична концентрация
на азитромицин се установява и след спиране на лечение­
то с него.
• Начинът на приложение на антибактериалните средства
I (през интервали или като постоянна инфузия) има значение
за концентрацията на лекарството в интерстициалната теч­
ност.
Критерии за ефективност на антибиотичното лечение:
• антибиотикът е ефективен, ако на 3-ия ден от началото
на терапията има положителна динамика в клиничния ход на
болестта;
• антибиотикът е ефективен ако придобитите в общество­
то или причинени от типични причинители инфекции се ера-
: дикират до 10-ия ден от началото на терапията;
• антибиотичната терапия е ефективна, при инфекция с
атипичен причинител, ако след края на лечението пациентът
е клинично здрав и липсват параклинични данни за персис-
, тиране на инфекцията.
Изборът на подходяща антибактериална терапия е предиз­
викателство пред педиатрите, а проблемите са свързани с;
1. Промяната и нарастването на АБ резистентност на ми­
кроорганизмите.
2. Възрастта на детето.
3. Дозировката.
4. Особености във фармакокинетиката на децата, които
променят резорбцията, метаболизма, разпределението и ек-
>
1 скрецията на АБ.
5. Екстраполацията на данни от клинични проучвания за
лечение на възрастни пациенти с АБ, без да се вземат пред­
вид фармакокинетичните и фармакодинамичните особено-
стите на детския органзъм.
6. Значими лекарствени взаимодействия, които променят
• фармакокинетичните и фармакодинамичните особености на
АБ.
195
7. Намалена защита на децата, поради придружаващи за­
болявания или лечение с имуносупресори и цитостатици.
Инфекциите в горните и ДДП се причиняват най-често от
5. pneumoniae и Н influenzae. Пиогенните бактерии се откри­
ват предимно в извънклетъчната течност, докато микроорга­
низми като микоплазми, микобактерии, хламидии, салмоне-
ла и листерия се намират вътреклетъчно. Най-важното ус­
ловие при лечение с АБ е д а се постигне подходяща концен­
трация в огнището на инфекцията. При микроорганизми с
екстрацелуларно разположение е важна концентрацията на
антибиотика в плазмата, интерстициалната течност, ликвора
или урината. При вътреклетъчно разположените микроорга­
низми е важна МИК вътре в клетките, особено в макрофаги-
те. Затова за определяне на по-доброто съотнощение полза/
риск от АБ терапия, в тези случаи е особено важно нейното
определяне.
6. Емпирична антибиотична
терапия при белодробни
инфекции у деца
Тя се налага ежедневно в случаите, когато тежестта на ин­
фекцията, протичането, възрастта на детето и придружава­
щите заболявания не позволяват д а се изчака резултата от
микробиологичното изследване (Таблица 19,4). Важно е и
това, че не винаги можем да разчитаме на доказан причини­
тел. При избора на антибиотик в тези случаи трябва добре
да познаваме неговата ефективност, фармакокинетичните и
фармакодинамичните особености, механизъм на действие -
бактерициден или бактериостатичен, странични действия.
При изключване на вероятна свръхчувствителност или ре­
зистентност, е възможен един добре обоснован терапевтичен
избор с предвидим успех. Началното антибактериално лече­
ние на респираторните инфекции най-често започва с щи-
рокоспектърен антибиотик, но винаги и особено при тежки
инфекции стремежът е към максимално бързо изолиране на
причинителя и етиологична насоченост на лечението. Изис­
ква се и добро познаване на данните за резистентност в съот­
ветния географски район на най-вероятния причинител, как­
то и установената антибиотична чувствителност на най-чес­
тите микроорганизми, причиняващи респираторни инфек­
ции в извънболнична обстановка (ППО). В болнична обста­
новка е необходимо да се имат предвид най-честите причи­
нители на нозокомиалните инфекции, които са по-резистент­
ни на антибиотици - Ps. Aeruginosa, MRSA, Acinetobacter
spp., ентерококи, Klebsiella spp. При децата често се нала­
га комбинирана антибиотична терапия. При тях трябва да се
съобразяваме още с възрастта, състоянието на имунитета,
наличието на бременност или кърмене, бъбречна или черно­
дробна недостатъчност.
Фактори, които определят избора на А Б терапия са: ак­
тивност на АБ към микроорганизмите, фармакокинетични
свойства и вид на антибактериалната им активност. От зна­
чение още е постигането на максимален терапевтичен ефект
при минимална стойност на лечението и най-малко нежела­
ни лекарствени реакции. При деца за ефективното лечение
на белодробни инфекции от значение и е биохимичната ха­
рактеристика на локалната околна среда.
За действието на АБ са важни три фактора:
1. АБ трябва да се свърже с таргетните страни на бактери­
ите (точките на биохимичната реакция). Това са рибозомите,
пеницилин-свързващия протеин PBPs, ДНК топизомераза и
мембраната на клетките.
2. Концентрацията на АБ на мястото на инфекцията.
3. Достатъчното време на свързване на АБ с бактериите.
Показателят, характеризиращ ефективната лекарствена
концентрация на мястото на инфекцията е МИК. Колкото
 Клинична пулмология в детската възраст^

Емпирична антибиотична терапия на б е л о д р о б н и т е инфекции у д е ц а

Имунокомпрометирани Сепсис с н е и з в е с т е н причинител Инфекции на Д Д П Инфекции на ГДП
пациенти
Имунокомпрометирани 1 . Придобита в о б щ е с т в о т о и н ф е к ­ 1. Пневмония п р и д о б и т а в о б щ е ­ 1. Тонзипит (ако с е нала­
пациенти с ъ с сепсис: ция ството (ППО) с н е м н о г о т е ж к о га антибиотично л е ч е ­
i.v. Piperacillin - 1.v. Ceftriaxon* + i.v. Gentamicin (ако е протичане ние) Penicillin V, а при
Tazobactam (Tazocin) + тежка инфекция) а) вероятен патоген S. pneumonia апергия към пеницилини
i.v, Gentamicin 2 . Вътребопнична и н ф е к ц и я (Non neonatal) - Amoxillin, a Clarithromycin**
При стафилококова ин­ i.v. Piperacillin - Tazobactam (Tazocin) + при алергия к ъ м пеницилини 2 . Коклюш
фекция или инфекция i.v. Gentamicin Azithromycin Clarithromycin** с п р о д ъ л ­
на меките тъкани с е д о ­ При алергия к ъ м пеницилин консул­ П р о д ъ л ж и т е л н о с т на л е ч е н и е т о жителност на лечението
бавя i.v. Vancomycin тация с микробиолог и о б щ о п р а к - 3 дни 7 дни
При алергия към пеници­ тикуващ лекар, като с е вземат п о д б) Mycoplasma или Chlamydia, като 3. В ъ з р а л е н и е на с р е д н о ­
лин i.v. Vancomycin + i.v. внимание условията и стари микро­ в ъ з м о ж е н патоген - Azithromycin т о ухо.
Gentamicin биологични изследвания с п р о д ъ л ж и т е л н о с т на л е ч е н и е ­ При о с т ъ р с р е д е н отит не с е
Задължителна консулта­ 3 . Неонатален с е п с и с то 3 дни прилагат рутинно АБ. М о ж е
ция с онкохематолог и а) ранно начало при възраст по-малка 2 . ППО с т е ж к о протичане д а с е о б с ъ ж д а отлагане на
микробиолог о т 7 2 часа: i.v. Benzylpenicillin + i.v. Cefuroxime, i.V., ако с е допуска лечението с Amoxicillin, а
Gentamicin; развитие на сепсис с е д о б а в я при алергия към пеницили­
б ) късно начало при възраст по-голя­ Gentamicin ни Clarithromycin**
м а о т 7 2 часа: i.v. Cefotaxime + i.v. При с ъ м н е н и е з а атипина пневмо­
Gentamicin + i.v. Amoxicillin ния с е д о б а в я Clarithromycin**
3. Аспирационна п н е в м о н и я
Amoxicillin + Clavulanic acid
При алергия к ъ м пеницилини -
Clindamycin
* При новородени с е вземат п о д внимание индикациите и контраиндикациите. При противолоказание з а приложение с е използва
Cefotaxime. Ако з а лечение на тежко протичащи инфекции са н е о б х о д и м и по-високи д о з и Ceftriaxone з а д ъ л ж и т е л н о трябва д а с е на­
прави справка з а дозата.
**При печение с Clarithromycin трябва д а с е с ъ о б р а з и м с лекарствените взаимодействия при приложението м у .

по-ниска е нейната с т о й н о с т толкова по-активен е съоветния
АБ. Предимства за даден препарат с а по-голямата терапев­
тична ширина и по-големият терапевтичния индекс. Напр.
пеницилините имат голяма, а аминогликозидите - малка т е ­
рапевтична ширина. При последните р и с къ т о т нефро- и ото-
токсичност е голям, защото М И К е близка д о концентрация­
та, свързана с тези нежелани лекарствени р е а к ц и и .
Повече подробности за А Б л е ч е н и е вж. Глава " О с т р и
пневмонии. Белодробен а б с ц е с " .
7. Лекарствени взаимодействия
при лечение с антибиотици
I. А м и н о г л и к о з и д и - група антибиотици с бактерициден
ефект върху микроорганизми в п р о л и ф е р и р а щ о и стационар­
но състояние. Разцепват 30 S - субединицата на рибозомите
и подтискат началната ф а з а и фазата на елонгация в проте­
иновата синтеза на микроорганизмите. Прилагат с е главно
при С гат-о т рицат елни причинители {Е. coli, Klebsiela, Pro­
teus, Pseudomonas), много често с е комбинират с ß-лактамни
АБ. Активни с а и при стафилококови инфекции. Трудно пре­
минават хемато-енцефалната бариера, но д и а п л а ц е н т а р н о
проникват добре. Имат с л а б а прониквателна с п о с о б н о с т е н -
лооронхиално, което с е преодолява с инхалаторното им при­
ложение (Tobi и Tob! Podhaler, с приложение при пациенти с
м\ ковисцидоза Ps. Aeruginosa-положителни). Екскретират с е
с урината, предимно чрез гломерулна филтрация. Бъбречни­
ят им клирънс кореспондира с креатиновия клирънс. С плаз­
мените протеини се свързват слабо, имат период на плазмен
полуживот около 2 h.
1. Не тряова да с е комбинират помежду, засилва с е нефро-
и ототоксичността им.
2. Едновременното прилагане с фурантил засилва ототок­
сичността им.
, . ± К о ^ и н и р а н е т о с иефалоспорнни и полнмнкснни за-
силва нефротокснчността им.
4 . Удължават нервно-мускулния блок, защото притежават
миорелаксиращо действие.
5, In vitro образуват неразтворими утайки и инактивират
Ampicillin и Novobiocin.
II. Т е т р а ц и к л и н и - препарати с бактериостатично дейст­
вие, с а м о при венозно п р и л о ж е н и е във високи дози действат
бактерицидно. И м а т ш и р о к противомикробен спектър.
1. Образуват комплекси с калциевите йони и с е натрупват
в костите и зъбите - предизвикват жълтокафяви оцветявания
на зъбите и поради т о в а не с е прилагат при д е ц а д о 7-годищ-
на възраст и б р е м е н н и ж е н и .
2. Не трябва д а с е приемат едновременно с млечни проду­
кти, антиацидни средства и железни препарати. Това правило
важи в по-малка степен за Doxycyclin. Трябва д а има 2 - 3 - ч а -
сов интервал между приема н а храна, лекарства и тетрацикли­
ни.
3. Усилват е ф е к т а на и н д и р ек т н и т е антикоагуланти защо­
т о потискат развитието на чревната ф л о р а продуцираша Vi­
tamin К.
4 . А к т и в н о с т т а н а т е т р а ц и к л и н и т е намалява при прила­
гане е д н о в р е м е н н о с е н з и м н и индуктори (Phenobarbital, Rif­
ampicin).
5. Не с е прилагат в е д н а с п р и н ц о в к а с препарати, съдър­
ж а щ и калциеви, магнезиеви, железни йони. Heparin, Hydro-
cortizone.
III. М а к р о л и д и - имат бактериостатичен тип на дейст­
вие, представляват д о б р а алтернатива за лечение при алер­
гия към ß-лактами и ц е ф а л о с п о р и н и , и за лечение на инфек­
циите на Д П п р и ч и н ен и о т G r a m (+) бактерии и атипични па-
тогени. Поради големите си молекули и високата степен на
свързване с плазмените протеини т е не преминават плацен-
т а р н а т а бариера, поради което може б е з риск д а с е прилагат
при бременни. М а к р о л и д и т е имат голяма вариабилност по
о т н о ш е н и е на концентрациите им в бронхиалните секрети,
за различните представители н а групата.
1. Erythromycin, Clarithromycin и Josamycin повишават
 Принципи на антибактериална терапия в детска възраст
плазмената концентрация на Theophylline.
2. Clarithromycin повишава плазмените концентрации
на лекарства, които се метаболизират от Р 450 (Digoxin,
Carbamazepin, перорални антикоагуланти).
IV. Амфениколи - препарати с бактериостатично дейст­
вие, резорбират се бързо и пълно, достигат високи концен­
трации в телесните течности и вътрешните органи.
1. Chloramphenicol е ензимен инхибитор и не се прила­
га заедно с кумаринови антикоагуланти, Phenitoin и алкохол,
тъй като потиска разграждането им.
2. При комбиниране с апкохол се развива дисулфирам ре­
акция.
3. Алкализирашите средства засилват ефектите му.
4. Не се комбинира с препарати, увреждаши хемопоезата
(Phenitoin, Paracetamol, Indometacin).
V. Бета-лактамни антибиотици
1. Тесноспектърни биопеницилини:
1.1. In vitro са несъвместими с аминогликозиди (не се
смесват в една спринцовка или банка и се инжектират мус­
кулно на различни места). Синергизъм с други ß-лактами.
1.2. In vitro несъвместимост с инфузионни разтвори с pH
под 5 и над 8, тетрациклини, Amphotericin В, Heparin, вита­
мини С и В комплекс, глюкоза и Chlorazin.
1.3. Синергизъм с хлорамфеникол при менингококов ме­
нингит.
2. ß-лактамазоустойчиви изоксазолилпеницилини (Cloxa-
cillin, Dicloxacillin, Oxacillin, Flucloxacillin (Fluisopen). Към
молекулата на 6-аминопеницилановата киселина на тези
препарати е добавена пречеша странична верига с полярен
характер. Тя защитава ß-лактамазния пръстен от пеницили-
назата (най-честа е ß-лактамаза, произвеждана от микроор­
ганизмите).
2.1. Намаляват ефекта на пероралните контрацептиви.
2.2. In vitro несъвместимост с аминогликозиди (не се смес­
ват в една спринцовка или банка и се инжектират мускулно на
различни места).
2.3. При бременни епилептички диклоксацилин намалява
нивото на фенитбина;
2.4. С Cloxacillin ампицилинът влиза в състава на пре­
парата Cloxampicin, който има разширен антибактериален
спектър.
3. Широкоспектърни пеницилини (аминопеницилини)
Amoxicillin (Amopen, Ospamox, Upsamox), Ampicillin (Pen-
trexyl).
3.1. Намаляват ефекта на пероралните контрацептиви.
3.2. Понижават плазменото ниво на атенолол.
3.3. In vitro несъвместимост с аминогликозиди (не се смес­
ват в една спринцовка или банка и се инжектират мускулно на
различни места).
3.4. Не се комбинират с алопуринол.
3.5. Синергизъм с други ß-лактами:
• с клавуланова киселина и сулбактам амоксицилинът и
ампицилинът влизат в състава на комбинираните препарати
Augmentin и Ampisulcillin;
• с клоксацилин ампицилинът влиза в състава на препара­
та Cloxampicin.
4. Карбоксипеницилини: Carbenicillin (Pyopen), Ticarcillin
( I icar), Timentin (Ticarcillin + ас. Clavulanicun).
4.1. In vitro несъвместимост c аминогликозиди (не се
смесват в една спринцовка или банка и се инжектират мус­
кулно на различни места).
4.2. Синергичен антибактериален ефект.
4.3. Някои от тях (Piperacillin/Tazobactam) достигат висо­
ки концентрации в бронхиалните секрети.
4.4. Синергизъм с други ß-лактами.
4.5. Усилват ефекта на антикоагулантите.
5. Цефалоспорини.
197
5.1. Тези от 1 поколение не се комбинират с аминогликози­
ди - риск от нефротоксичност.
5.2. Цефалоспорини от първо поколение не трябва да се
комбинират с бримкови диуретици.
5.3. Дисулфирам реакция при Cefoperazon.
5.4. Понижен протромбинов индекс при Cefoperazon и
Ceftriaxon.
5.5. Нефрит (особено в комбинация с аминогликозиди и
бримкови диуретици при Cefsulodin).
5.6. Атипичните респираторни патогени (микоплазми,
хламидии и легионели) са устойчиви на тяхното действие.
5.7. Интензивната употреба на цефалоспорините е усло­
вие за бързо създаване на резистентност.
5.8. Концентрациите им в бронхиалните секрети са неви­
соки, но въпреки това има добри клинични резултати от из­
ползването им при пневмонии.
6. Карбапенеми. Те са особено подходяши за лечение на
нозокомиални пневмонии. Трябва да се има предвид, че ер-
тапенемът е по-малко ефективен спрямо Gram (+) бактерии
и Ps. Aeruginosa. Затова използването му при ВБП следва да
се ограничи и съответно да се използва най-вече при тежки
извънболнични инфекции. Имипенемът има известна невро-
токсичност и във високи дози може да предизвика загуба на
съзнание и гърч. Тези НЛР не се наблюдават при меропене-
ма.
VI. Хинолони инхибират ДНК-топоизомераза 2 (гира-
за). Този ензим участва в свръхспирализацията на микробна­
та Д Н К . При приложение на хинолони се нарушава третич-
ната структура на молекулите, по този начин и способнос­
тта на бактериите за деление. Съвременните хинолони имат
големи терапевтични възможности, широк антибактериален
спектър на действие, добри фармакокинетични свойства (от­
лична пенетрантност в белодробния паренхим - до 40 пъти
по-висока концентрация в бронхиалните секрети, сравнено
със серумната им концентрация и висока бионатичност при
прием per os). В съшото време те са сравнително безопасни и
с добра поносимост. Но въпреки това хинолоните и особено
флуорираните производни не трябва да се използва при де­
ца за рутинни инфекции, когато са налице други безопасни и
ефективни антимикробни средства. Те са показани при жи-
вотозастрашаваши и трудни за лечение инфекции, когато не
може да се използват алтернативни средства.
1. Ciprofloxacin и Pefloxacin повишават 3 пъти серумното
ниво на Theophylline.
2. При едновременен приема с магнезиеви и алуминиеви
соли (антиацидни средства) БН на хинолоните намалява.
3. Ciprofloxacin и Ofloxacin са по-активни при pH на ури­
ната 8, затова трябва да се приемат с алкални води.
4. Комбиниране^ на хинолони и НСПВС повишава ри­
ска от гърчове.
5. Комбинирането с Chloramphenicol и Rifampicin намаля­
ва антимикробната им активност.
6. При комбиниране на Moxifloxacin с Erythromycin и три-
циклични антидепресанти се удължава QT интервала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Янков К Я , Приложение на антибиотиците в белодробната
практика, 1998, Варна, 150
2 Кьосева Л., К Костов. Антибиотици и бял дроб, в Белодробни
болести 1, п/р К Костов, София, 2016, 377-400
3 Barcia-Macay М, Mouaden F, Mingeot-Leclercq MP, Tulkens PM,
Van Bambeke F 2008 Cellular pharmacokinetics of telavancin,
a novel lipoglycopeptide antibiotic, and analysis of lysosomal
changes in cultured eukaryotic cells (J774 mouse macrophages:
rat embryonic fibroblasts). Journal of Antimicrobial Chemothera­
py 61 1288-1294
4 Lemaire S, Tulkens PM, Van Bambeke F 2010 Cellular pharma-
 198 Клинична пулмология в детската възраст

cokinetics of the novel biaryloxazolidmone radezohd in phagocyt­

geot-Leclercq M-P, Tulkens PM. 2004. Cellular pharmacokinetics
ic cells: studies with macrophages and polymorphonuclear neu-
and pharmacodynamics of the glycopeptide antibiotic ontavancm
trophils.Antimicrobial Agents and Chemotherapy 54:2540-2548
(LY333328) in a model of J774 mouse macrophages Antimicro­
5. Punpanich W., Groome M , Muhe L , Qazi S A and Madhi S A bial Agents and Chemotherapy 48:2853-2860
Systematic review on the etiology and antibiotic treatment of
9. http://www.facm.ucl.ac.be/intracellular_chemotherapy htm
pneumonia in human immunodeficiency virus-infected children
10 http://www medscape com Using Pharmacodynamic and Phar­
Pediatric Infectious Disease Journal, 2011, 30: 10 (e192-e202)
macokinetic Concepts to Optimize Cliggott Publishing, Division
6. Pong A.L.. Bradley J.S. Guidelines for Selection of Antibacterial of CMP Healthcare Media
Therapy in Children Pediatr. Clin N Am. 52(2005) 869-894
11. Soo-Han Choi, Eun Young Kim, Yae-Jean Kim, Systemic use of
7. Van Bambeke F, Barcia-Macay M, Lemaire S, Tulkens PM 2006
fluoroquinolone in children, Korean J Pediatr. 2013 May; 56(5):
Cellular pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibiotics: 196-201
current views and perspectives Current Opinion in Drug Discov­
12 M. Daschner, Drug dosage in children with reduced renal func­
ery & Development (2006) 9:218-230
tion. Pediatr. Nephrol., 2005, 20, 1675-1686
8. Van Bambeke F, Carryn S, Serai C, Chanteux H, Tyteca D, Mm-
 ГЛАВА Инхалаторна терапия
в детската пулмология
20
Нели Генкова

1. История 200
2. Съвременна дефиниция 200
3. Предимства на инхалаторната терапия 200
4. Недостатък на инхалаторната терапия 200
5. Физични основи на инхалаторната терапия 201
6. Системи за получаване на аерозоли 201
7. Аерозол дозиращи инхалатори 202
8. Инхалатори с праховидна субстанция 204
9. Небулизатори 204
10. Медикаменти за инхалаторно приложение 205

200 Клинична пулмология в детската^възраст^
1. История
Инхалаторната терапия е използвана от древни времена
и може би е възникнала с пушенето на D. stramonium в Ин­
дия преди 4000 години. Едно от най-ранните инхалаторни
устройства е предложено от Хипократ и се състои от една
глинена саксия с капак от тръстика, чрез което могат да се
вдишват изпарения. Доктор Mudge пръв използва термина
„инхалатор" - устройство за инхалиране парите на опиум за
лечение на кашлицата.
В края на 18-ти и през 19-ия век, глинените инхалатори са
популярни за вдишване на въздух, изготвен чрез извлек на
растения и други съставки.
Пулверизаторите са разработени във Франция, като про­
дукт на парфюмерийната индустрия, в отговор на модата за
вдишване на термални води.
В началото на 20-ия век, горими прахове и цигари съдър­
жащи татул са популярни за инхалаторно лечение на астма и
други белодробни заболявания.
След откриването на ползата от епинефрина за овладява­
не на астматичния пристъп, са разработени ръчни пулвериза­
тори и първите пулверизатори с компресор. Така преди около
70 години започва ерата на модерната инхалаторна терапия.
Първият инхалатор с отмерена доза под налягане за епи-
нефрин и изопротенерол, е произведен в Riker Laboratories
(1956 г.). Той е крайъгълен камък и прелом в последващото
развитие на методиката.
През последните 50 години са налице забележителни по­
стижения в технологията на инхалаторните устройства и
състава на вдишваните лекарства. Затова е важно научно­
то развитие в няколко области: теоретичното моделиране и
косвените мерки за отлагане в белите дробове, техниките за
оразмеряване на частиците и in vitro проучвания на отлага­
нето, сцинтиграфски изследвания на отлагането, фармакоки-
нетика и фармакодинамиката. Монреалският протокол (1987
г.), който забранява хлорофлуоровъглеводородните горива.
Така от няколкото пътя за доставка на лекарства у паци­
ентите, в началото на 70-те години на миналия век, инхала­
торната тарапия се превърна в един от най-важните начин за
лечение на белодробните заболявания, с особен акцент вър­
ху бронхиалната астма. За тази цел са разработени различни
аерозол доставящи системи, приложими, първоначално са­
мо при възрастни и по-късно модифицирани за употреба и
при деца.
Сега сме в ерата на нов бърз напредък в технологиите за
инхалаторното лечение с използване на аерозолния път за
системна терапия, употребата на антимикробни вещества в
лечението или превенцията на белодробните инфекции, из­
ползването нааерозолни имуносупресори след транспланта-
ция на бял дроб, също за генна заместителна терапия и др.
2. Съвременна дефиниция
Съвременната дефиниция за инхалаторната терапия
гласи: вдишване на диспергирани микрочастици от лекар­
ствено вещество чрез въздушния поток. При това се използ­
ват физиологичните свойства на белия дроб, който има най-
голямата площ в тялото, контактуваща с околната среда ( 8 0 -
100 m ). От друга страна бронхиалната лигавица тежи едва
70 g и привържениците на метода основателно изтъкват, че е
по лесно да се лекуват 70 g, отколкото 70 kg. Така се постига
ниска системна бионаличност и значително се намалява ри­
ска от нежелани лекарствени реакции (НЛР).
Счита се, че инхалаторния път на доставяне на медика­
мента в оелия дроб е най-оптималния за постигане на бърз
терапевтичен ефект и най-добър контрол на болните с БОС,
ащото се постигат по-високи концентрации в мястото на па-
логи шия процес и по-малки в системното крьвообръще-
(
ние при минимум странични действия. Така се подобрява
ефективността на лечението.
Първоначално използвана при астма и ХОББ сега към тях
се добавят и други респираторни заболявания: бронхопул-
монарна дисплазия (БПД); муковисцидоза (MB); първична
цилиарна дискенезия; хроничен бактериален бронхит; ате-
лектаза. Croup syndrome и масивни изгаряния след инхали­
ране на дим. Инхалаторната терапия днес се използва и при
не-респираторни заболявания - белодробна хипертония, ди­
абет; за приложение на аерозолни антигени, НСПВС, обез­
боляващи средства и ваксини, като алтернатива на подкож­
ното инжектиране.
3. Предимства
на инхалаторната терапия
Предимствата на инхалаторната терапия при белодробни
заболявания са:
• директна доставка на лекарството до мястото на дейст­
вие, което има по-бърз ефект;
• намалява необходимата терапевтична доза;
• намалява системната бионаличност и така се свеждат д о
минимум страничните ефекти на медикамента;
• заобикаля се инактивирането на лекарството в чревния
тракт и черния дроб;
• става възможно използването на препарати, които не мо­
гат да бъдат въведени по друг начин.
4. Недостатъци
на инхалаторната терапия
Основен недостатък на терапията е по-голямата й слож­
ност в сравнение със системната терапия:
• Аерозолът се доставя до белия дроб, орган специализи­
ран д а отхвърля чужди за организма тела.
• Има голямо разнообразие от устройства за доставяне на
аерозоли, като всяко е със собствени характеристики и огра­
ничения. Познаването на функциите им е необходимо за да
се избере най-ефективното от тях за конкретния пациент.
Инхалаторната терапия при педиатричната възрастова
група е още по-сложна, отколкото при възрастни, тъй като
тя включва различни категории по отношение на анатомия­
та и психомоторното ниво на развитие на децата. Всяка ка­
тегория. от новородени до тийнейджъри изисква специален
подход.
За д а се постигне ефект при инхалаторната терапия, т.е.
най-високо съотношение ефикасност/токсичност, първата
грижа е да се достави точната доза от медикамента до паци­
ента и тя д а се депозира в определен участък на белия дроб.
Отлагането в белия дроб на инхалираното лекарство варира
в зависимост от инхалаторната техника, размера на части­
ците и вида устройство - от 4 % за Beclometasone, доставен
чрез MD1 с Chlorofluorocarbon (CFC) до 53% за най-фини­
те частици Beclometasone (extra-fine), доставен чрез MDI с
Hydroflouroalkane (HFA). Други фактори, които могат да по­
влияят на нивото и степента на депозиция, включват техни­
ката на вдишване, анатомията на фаринкса и ДДП, тежестта
на обструкцията, хомогенност на вентилацията и хигроско­
пичните свойства на аерозола. Така, че за успешно провеж­
дане на инхалаторната терапия клиницистът трябва д а има
познания за свойствата на медикаментозните аерозоли и за
устройствата, използвани за получаването им.
Доказано е, че провеждането на инхалаторната терапия е
по-трудно, в сравнение с пероралната (Таблица 20.1.) или
парентералната. Това се обяснява с предпочитанията на па­
циентите към медикаменти с по-лесно приложение, както и
с факта, че те често подценяват ефикасността и не оценяват

Сравнение на пероралния и инхалаторния
начин на приложение на медикаментите
Начин Инхаларотен Перорален
на приложение
Ефект Бърз Бавен
Доза Ниска Висока
Системна биона- Ниска Висока
личност
Системни нежела­ Редки и незначителни Чести
ни ефекти
Резултат Еднакъв терапевтичен е ф е к т
поради оптимална локал­
на бионаличност
предимствата и безопаснотта на инхалаторната терапия.
5. Физични основи
на инхалаторната терапия
Аерозолът е сбор от твърди или течни частици, суспенди­
рани в газ. Примери за аерозоли - прах, дим, мъгла и смог.
Аерозолните частици се различават по форма, големина и
плътност и се характеризират със своя аеродинамичен диа­
метър. Това е диаметърът на сфера с единица плътност, коя-
; то има аеродинамично поведение идентично с това на аеро-
1 зол частица. Частици, имащи еднакъв аеродинамичен диаме­
тър могат да имат различни размери, форми и гъстота. Диа­
метърът на аерозолните частици е от 0,01 до 100 ц т . По-го-
I лемите от 100 цгп обикновено не остават суспендирани във
• въздуха дълго време, а като цяло, аерозолите съшо не остават
1 стабилни за дълго време.
Терапевтични аерозоли могат да са патидисперсни, т.е. съ­
държат частици с широк спектър на аеродинамичния си диа­
метър и монодисперсни.
Полидисперсните аерозоли се характеризират със сред­
ния аеродинамичен диаметър на масата им (MMAD) и тях­
ното геометрично стандартно отклонение (CSD). MMAD се
I определя като аеродинамичен диаметър, за който половината
аерозолна маса се състои от по-големи частици и половината
^ от по-малки частици. GSD се определя като отношението на
диаметъра на частицата на 84.2th персентил и средния диа­
метър на частиците.
Вторият вид аерозоли са монодисперсните. които съдър­
жат частици с малък кръг аеродинамични диаметри, при
| GSD по-малко от 1,2. Разграничението между монодис-
персните и полидисперсните системи е важно, тъй като схе­
мата на отлагане в белия дроб на полидисперсния аерозол с
някои MMAD може да е различна от тази на монодисперсни-
те аерозоли със съшия MMAD.
Първият математически модел на отлагане на аерозоли в
; белия дроб е представен от Финдайзен (1935 г.). Той използ­
ва опростен модел на белия дроб, изключва ГДП и при това
разглежда поведението на частици с диаметър 0,03 до 30 ц т ,
като приема отлагането им по механизмите на задръстване,
; утаяване и браунова дифузия. Терапевтичните аерозоли са с
MMAD между 1 и 5 ц т , зашото тези частици имат най-голя-
ij ма вероятност за отлагане в ДДП. По-малките частици имат
1 по-голяма вероятност да бъдат депозирани по-периферно, от-
I колкото по-големите частици. Аерозоли с MMAD над 10 ц т
| имат малка вероятност да навлязат в трахеобронхиалното
^ дърво, докато частици между 0,1 и 1 ц т проникват дълбоко в
''белия дроб. При частиците по-малки от 0,1 ц т се увеличава
ч ефективността на отлагане и поради процесите на дифузия.
В процеса на впръскване (инхалиране) частиците получат
е висока скорост. По-големите от тях бързо се утаяват поради
г тежестта си по стените на ГДП. Малките частици много по-
Инхалаторна терапия в детската пулмология 201
бързо преодоляват съпротивлението на въздуха, а скорост­
та им намалява и те бавно се утаяват под действието на гра­
витацията. В малките бронхи въздушният поток се забавя и
става ламинарен, което помага също за отделяне на аерозол­
ните частици. Бавното и дълбоко вдишване, и задържането
на въздуха в края на инспириума увеличават отлагането на
аерозолната маса по стените на малките бронхи и алвеоли.
Частиците с диаметър 8-10 ц т обикновено се установяват в
устата, 5-8 ц т - във фаринкса и ларинкса, 3-5 ц т - в трахе­
ята и бронхите, 1-3 ц т - в бронхиолите, 2 ц т - в алвеолите.
Механизмите чрез които инхалираните медикаменти
оказват терапевтичен ефект в белия дроб са: импакция, седи-
ментация, електростатично преципитиране, интерцепция и
дифузия. Кой от тях ще доминира се определя от размера на
частиците и вида на аерозола (течен или прахов)
Елиминирането на инхалирания медикамент се реализира
чрез мукоцилиарния клирънс и кашлицата; кръво- и лимфо-
обръшението; инактивиране от ензимните системи на брон­
хиалната лигавица.
6. Системи за получаване на аерозоли
Изключително важно за ефективността на инхалаторната
терапия е удачният избор на уред за инхалиране. Аерозоли­
те се доставят на пациенти чрез различни видове системи,
класифицирани в 3 основни категории: дозирани инхалато­
ри (metered dose inhalers - A/D/.v), сухи прахови инхалатори
(dry powder inhalers DP/s), небулизатори. Първата катего­
рия MDls може допълнително да се класифицира в 2 под-
категории - дозирани инхалатори под налягане (pressurized
metered dose inhalers - pMDIs) и активирани при вдишване
дозирани инхалатори (breath actuated MDls - BA-MDIs). Раз­
личните инхалатори се различават по ефикасността на въ­
веждане на лекарствената субстанция до най-ниските отдели
на респираторното дърво в зависимост от формата им, фор­
мулата на медикамента, размера на частиците, скоростта на
аерозолния облак или струя и лекотата, с която съответни­
ят уред се използва от пациента. Решението на лекаря при
правилния избор на инхалатора трябва да бъде съобразено с;
• вида и дозата на медикамента;
• тежеста на заболяването и възрастта на пациента;
• НЛР на използвания медикамент;
• размерите на уреда;
• екологичните разбирания на лекаря и пациента (съдър­
жанието на фреони);
• цената на устройството.
Съвременните указания за лечение на бронхиална астма
(БА) препоръчват индивидуализиран подход при избора на
инхалаторна терапия, като трябва да се имат предвид дос­
тъпността, цената и предпочитанията на пациента. Специал­
но се акцентуира на обучението преди предписването на нов
инхалатор и на редовната проверка на уменията за правилна
употреба на инхалаторното устройство (т.нар. техника за ин­
халиране). Това предполага детайлно познаване на характе­
ристиките на инхалаторните устройства за избягване на въз­
можните грешки при тяхното използване.
Изборът на инхалаторно устройство при деца се определя
от когнитивните способности на детето (Таблица 20.2.). Във
възрастта до 3 години пациентите не могат да усвоят специ­
фичната инхалаторна техника и затова при тях се използват
небулизатори с лицева маска или дозирани аерозоли (pMDl)
със спейсър или маска. Ако маската на спейсъра не приляга
плътно към носа и устата на детето, лекарствената доставка
до белия дроб е значително намалена. При „борещо се" де­
те инхалаторната доза също е значително редуцирана. При
дете, което плаче голяма част от дозата се отлага в ГДП и не
достига до белия дроб. Ако се обучи да ползва мундщук, бе­
лодробното депозиране в този случай е по-добро, отколко-
202 Клинична пулмология в детската възраст

Избор на инхалаторно устройство при деца с астма*

Възраст в години Устройство на избор Алтернативно устройство

< 4 години Дозиран аерозол + спейсър с маска Небулизатор + маска

4-6 години Дозиран аерозол + спейсър с мундщук Небулизатор с мундщук
> 6 години Дозиран аерозол + спейсър с мундщук или прахово устройство или Небулизатор с мундщук
дозиран аерозол, активиран от вдишването

'Забележка: Избор по GINA 2006, на основата на белодробна депозиция, безопасност, цена и удобство

то прн ползване на лицева маска. При използване на спей-

сър и мундщук детето трябва да се обучава на инхалиране
с нормално, спокойно дишане. Във възрастта над 6 години
повечето пациенти могат да се обучат да усвоят техниката на
единичното вдишване чрез p M D I . При наличие на проблеми
може да се препоръча сух прахов инхалер, тъй като повечето
деца в тази възраст могат да възпроизведат силно вдишване,
необходимо при този тип инхалер.
Европейското респираторно дружество и Международно­
то дружество за аерозолите в медицината препоръчват при
стабилизирано заболяване да не се сменя инхалаторното ус­
тройство, защото това може да доведе до погрешна инхала-
торна техника (поради липса на обучение и опит с новото ус­
тройство) и следователно до субоптимално приложение на
лекарството, лошо придържане към терапията и съответно
влошен контрол на астмата.
В Таблица 20.3. са показани предимствата и недостатъ­
ците на всеки вид инхалаторно устройство.
Като заключение можем да кажем, че за да е максимал­
но ефективно аерозолното устройство трябва да отговаря на
следните условия:
• да доставя адекватна доза от лекарството в белия дроб;
• да осигурява минимално орофарингеално отлагане и ми­
нимални системни ефекти;
• да бъде просто за използване от пациента;
• да бъде рентабилно.
7. А е р о з о л д о з и р а щ и и н х а л а т о р и
Развитието на p M D I (Metered dose inhaler - M D I ) е ре­
волюция в дизайна на инхалаторните устройства. George
Maison (1955 г.), президент на Riker Laboratories, стимулира
развитието на p M D I по предложение на дъщеря си, болна от
астма. Той взема идеята от устройствата за спрей парфюми­
те и първите p M D l s за адреналин и изопротенерол са факт
през 1957 г. Това води до революция в инхалаторната тера­
пия. Интересно е, че устройството и дизайна на Medihaler-
Epi твърде малко се различава от съвременните устройства.
Следват години на възходящ технологичен прогрес. Създа­
ват се все по-нови и усъвършенствувани устройства, които
ни доближават до „идеалния инхалатор". Усъвършенстване­
то на MD1 протича в няколко посоки. Целта е справяне с про­
блемите, породени от неадекватната техника на координация
при вдишване, високото орофарингеалено отлагане, и необ­
ходимостта да се замени хлорофлуоровъглеводорода (CFC)
като източник на енергия. Последното се решава с протоко­
ла от Монреал (1987 г.), който забранява CFC горивата. Сега
те са заменени с екологично съобразените хидрофлуороал-
кани (HFA). Това е и възможност за подобрение на дозира­
щата технология.
PMDI се състои от контейнер под налягане съдържащ ми-
кронизираното лекарство, пропелент и повърхностно актив­
но вещество, като лекарството е в суспенсия с пропелента.

Предимства и недостатъци на основните групи инхалери

Устройство Предимства Недостатъци
pMDI Преносим и компактен Съдържа газове - носители
Многодозов Не се активира от дишането
Бърз Трудности с координацията
Относително евтин Студен фреонов ефект
Не замърсява съдържанието Голяма орофарингеална депозиция
Съвместим с повечето медикаменти
pMDI със спейсър По-лесен за координация от pMDI По-голям и по-трудно преносим от pMDI
Доставят се по-големи дози, сравнено с pMDI Пластмасовите спейсъри могат да предизвикат статичен
По-малка орофарингеална депозиция заряд
По-голяма белодробна депозиция от pMDI Допълнителни разходи к ъ м pMDI
BA-MDI Преносим и компактен Съдържа газове - носители
Многодозов Студен фреонов ефект
Бърз Изисква умерен инспираторен поток за задействането си
Активира се от дишането (без координация) По-голям и шумен от pMDI
Не замърсява съдържанието
DPI Преносим и компактен Изисква голям инспираторен поток за задействането си
Многодозов Може да не е подходящ за спешни ситуации
Бърз Много пациенти не могат да го използват правилно (въз­
Активира се от дишането (без координация) растните хора имат проблеми със зареждането с капсу­
Обикновено по-голяма белодробна депозиция от pMDI лите)
Не съдържа газове - носители Повечето видове са чувствителни на влага
SMI (Respimat) Преносим и компактен Не се активира от дишането
Многодозов Не е разпространен в повечето страни
Най-вероятно по-лесен за правилна употреба от pMDI Относително скъп
Голяма белодробна депозиция
Не съдържа газове - носители

PMDI трябва да с е разклаща енергично преди всяка употре­
ба. След това устройството с е използва незабавно, тъй като
сместа от медикамент, гориво и сърфактант бързо с е разделя.
По тази причина всеки нов инхалатор или ако не е използван
3 дни трябва да с е подготви чрез 2—4 впръсквания във възду­
ха. Летливото вещество в сместа служи за източник на енер­
гия при изхвърляне на лекарството от контейнера във възду­
ха. Повърхностно активното вещество намалява склоннос­
тта към агрегация.
Като пропелент в дозиращи инхалатори традиционно с е
използва CFC, но поради доказаното неблагоприятно въз­
действие на тези газове върху озоновия атмосферен слой.
постепенно те с е заместват от HFA. Използване на HFA дава
възможност за производство на ниско скоростни аерозоли, с
по-малки частици, което осигурява по-добро отлагане в бе­
лия дроб.
При употреба на аерозол дозиращите устройства трябва
д а с е спазват определени правила:
1. Отстранява с е капачката на устройството.
2. Разклаща с е добре инхалатора, като с е държи изправен.
Това е необходимо, за д а с е смеси лекарството с източника на
енергия и повърхностно активно вещество.
3. Издищва с е въздуха от белия дроб.
4 . Обхваща с е плътно с устни мундщука на инхалатора.
5. Едновременно с дълбоко поемане на въздух с е натиска
флакона.
6. Следва задържане на въздуха за 10 s и отново с е из­
дищва.
7. Дюзата на инхалатора трябва да с е почиства I път с ед ­
мично под течаща вода.
8. Необходимо е старателно изплаквае на устата след ин-
халиране.
Неспазването на тези правила при работа с инхалаторите
често води д о следните грещки:
Фигура 20.1. Видове о б е м н и у д ъ л ж и т е л и
Инхапаторна терапия в детската пулмология 203
• не с е кординира вдищването с впръскването на меди­
камента;
• дищането не с е задържа за необходимото време от по­
не 10 s;
• използва с е рязко вдищване, което влощава депозицията;
• не с е издищва спокойно - трябва д а с е възстанови нор­
малното дишане, а не д а с е издища докрай;
• поемане на няколко дози последователно, без разклаща­
не на флакона и б е з д а с е изчака поне минута д о следваща­
та инхалация;
• неправилна позиция на флакона по време на инхалира-
нето на аерозола - инхалаторът с е държи обратно.
За да с е преодолее зависимостта от координиране на
вдищването с впръскването на дозата са правени няколко по­
добрения в pMDl. Едно от най-съществените е преодолява­
нето на проблема с координацията ръка-вдищване чрез т.нар.
дистални елементи или удължители ( Ф и г у р а 20.1.). При
възрастни пациенти, използването им доказано подобрява
терапевтичния ефект. Проучвания с радоамаркирани изото­
пи, установяват, че при използване на това устройство в бе­
лия д р о б с е отлага 2 0 - 4 5 % от инхалираната доза.
Камерните удължители имат следните предимства:
1. Отпада необходимостта от пълен синхрон между вдищ­
ването и активирането на MDI.
2. Голямо количество о т инхалирания аерозол - предимно
по-едрите частици, остават по стените на удължителя и не с е
натрупват в устата и гърлото. Това рязко намалява локалните
странични прояви, о с о б е н о при лечение с инхалаторни кор-
тикостероиди (ИКС).
3. Децата обичат д а слущат свиренето на клапата, а някои
с е научават да броят.
При използване на камерните удължители с е увеличава
двойно количеството на лекарството, което попада в белия
дроб. Въпреки това доставените дози все о щ е са ниски. Ра-
 204 Клинична пулмология в детската възраст
дио-белязани проучвания при деца под 4 години показаха,
белодробни отлагания между 0,67 и 16,4% на измерени дози
при инхалирането. При деца на възраст над 8 години, отлага­
не в белите дробове е 41,8% от измерената доза.
Недостатъци на обемните камери:
1. Обемът им ги прави неизползваеми на обществени места.
2. Изискват допълнителна поддръжка - измиване веднъж
седмично с топла вода и сапун.
Комбинацията дозиращо устройство-спейсър е о с о б е н о
полезно при деца и по друга причина. При тях с е добавя кла­
па в дисталния елемент, което позволява инхалация с някол­
ко вдишвания д о изчистване на аерозолния облак от спейсъ-
ра. Ниското съпротивление на клапите дава възможност за
използване на устройството дори от деца с малки дихателни
обеми. При най-малките, които не могат д а дишат през мунд­
щук, той се замества с маска.
У нас са достъпни следните обемни удължители:
• удължители с форма на цилиндър (дължина 10 cm и
обем 300 ml);
• камерни удължители (Holding chambers): Volumatik (с
обем 750 ml). Spacer Rendo (250 ml), Aeroscopic (700 ml);
• камерни удължители c клапа - Babyhaler* (GlaxoSmith-
Kline), наставка за инхалиране на с п р е й н и т е ф о р м и на л е ­
карствата.
Babyhaler е пластмасов балон, в единия край на който с е
впръсква лекарствения спрей, а на другия край застава па­
циента (бебето). Контактът между бейбихалера и детето ста­
ва чрез мека силиконова маска, която покрива едновременно
носа и устата. Малките деца е невъзможно да с е инструкти­
рат да дишат само през носа или през устата по време на ин­
халациите, затова процедурите с бейбихалер ангажират ед­
новременно устата и носа им. Употребата на Babyhaler с е на­
лага при тях и затова, че спреят твърде силно и „остро" из­
хвърля лекарството направо в белия д р о б на пациента. По­
средством бейбихалера лекарството с е разрежда с въздух и
се осигурява по-плавното му инхалиране б е з загуби и риск
от нараняване на Д П на детето.
8. Инхалатори с праховидна субстанция
Първите инхалатори с праховидна субстанция (Dry pow­
der inhaler - DPI) са на Abbot Laboratories, които разработ­
ват Aerohaler за инхалиране на пеницилин на прах. По-къс­
но те отново прилагат norisodrine на прах за лечение на аст­
ма. Днес има няколко устройства работещи на този принцип:
Spinhaler, Diskhaler, Turbohaler, Diskus
Инхалаторите c праховидна субстанция имат 3 предим­
ства:
1. Отпада напълно необходимостта от координация меж­
ду активирането на уреда и вдишването. Могат д а с е използ­
ват от деца над 6 год.
2. Знае се точния брой на дозите и дали дозата е приета
от болния.
3. Праховидната активна субстанция не съдържа вредни,
силно дразнещи лигавицата на ДП репеленти.
Техните недостатъци са:
• изисква се бързо вдишване, което д а осигури инспирато-
рен дебит от поне 60 литра (пациентите с диспнея не могат
да генерират такъв дебит);
склонност към уголемяване на инхалираните частици,
поради влагочувствителност;
много рядко инхалираният медикамент причинява ло­
кално дразнене;
• на новите инхалатори с е монтират броячи
• по-висока цена.
9. Небулизатори
Има 3 основни типа от тях - парен, ултразвуков и ком­
пресорен. Последните два с е наричат о б щ о небулизатори -
наименованието идва от латинската дума nebula (мъгла, об­
лак). Те трябва да отговарят на следните изисквания:
• д а имат стандартизирано генериране на аерозол с размер
на частиците 1^4 ц т ;
• да имат висока надежност;
• да работят ефективно и в среда с агресивни фактори;
• д а работят и при наклонено положение, т.е. за тежко бо­
лен пациент;
• да с е обслужват лесно;
• да с е дезинфектират лесно.
Всеки небулайзер има своте характеристики:
• колко литра в минута е потока;
• размери на частиците - това е важно, защото частици
с размери между 5 и 10 ц т ще с е утаят в ГДП, т.е. ще имат
ефект при ларингит;
• има и небулайзери, при които може да с е нагласи разме­
ра на частиците.
Ефектът на парния инхалатор с е базира на изпарение на
лекарството. Понякога този метод е по-ефективен, но има и
своите недостатъци. Първо е трудно да се вдишва гореща па­
ра, второ - при нагряването на лекарствата, някои от тях с е
разграждат и трето такава инхалация не бива да се използва
при температура над 37,5 0 С. Малко са компонентите, които
могат да с е използват чрез парна инхалация. Един от най-го­
лемите недостатъци при този инхалатор е ниската концен­
трация на веществата, които с е вдишват. Така и терапевтич­
ният ефект е по-слаб.
Ултразвуковият небулизатор генерира аерозол чрез бър­
зи вибрации на пиезоелектричен кристал. Топлината, гене­
рирана от кристала може д а денатурира много лекарства и
специално протеините. Ефективното използване на този ин­
халатор изисква количеството на медикамента да е поне 1 5 -
30 ml. Употребата му за 10-15 min е достатъчна, за да навле­
зе определеното количество лекарство в ДП. Малките раз­
мери, вкл. и тегло на устройството го правят удобно за из­
ползване. Някои от тези инхалатори са снабдени със специ­
ални маски така, че д а с е използват в легнало положение на
пациента. Небулизаторите могат д а разпръскват лекарството
и под форма на пара, която с е разпространява наоколо. То­
ва означава, че не е необходимо детето д а го използва ди­
ректно, а медикаментът може д а с е пръсне из пространство­
то около мястото, на което то си играе. Разбира с е в такъв
случай ефективността му намалява. Тези устройства са по-
скъпи. Големината на генерираните частици зависи от осци-
лираната честота на фабрично фиксирания пиезоелектронен
трансдюсер. Това води д о голям диапазон (7-32%) на коли­
чеството лекарство депонирано в белия дроб. Ултразвукови­
те небулизатори са неподходящи за суспензии - т.е. не могат
да с е прилагат при нито един инхалаторен КС, а това важи и
за антибиотици.
Компресорни инхалатори (jet-небулизатори). При тях ме­
дикаментите, разредени с физиологичен разтвор или дести­
лирана вода, с е въвеждат с помощта на въздушна или кис­
лородна струя под налягане. Те са с по-големи размери и
тежат повече; скъпи и шумни са; нуждаят с е от електриче­
ски ток; крият висок риск от контаминация; дозата намаля­
ва драматично при плач ( < 1% депозиция в белия дроб). Но
имат и предимства, основното от които е фактът, че могат д а
впръскват на практика всякакви медикаменти, предназначе­
ни за инхалация. При употребата им може да с е подава кис­
лород по време на инхалацията. Лекарството може да с е ин-
халират продължително време. Не е необходим специален

начин на дишане както при MD1. Тези устройства имат най-
универсална употреба и са равностойни на ултразвуковите
небулайзери.
Напоследък все по-широко приложение намират и инха­
латорите с вибрирала мембрана. Те са малки, тихи, но все
оше много скъпи; работят на батерии. Принципът е малка
мембрана която вибрира на повърхността на разтвора с мал­
ки отвори. При този тип инхалатори експозицийта може да
нарастне значително. Рискът от запушване и колонизиране с
микроорганизми е голям.
10. М е д и к а м е н т и
за п н х а л а т о р н о п р и л о ж е н и е
Най-често и от най-отдавна се прилагат адренамнмети-
ците. Инхалаторната им доза е 100 до 400 пъти по-ниска от
оралната. Ефектът започва бързо (след 2 - 3 min) и е по-сил-
но изразен. Страничните реакции обикновено липсват, или
са приемливи от клинична гледна точка. Най-използвани са
препаратите р,-адреномиметици с бързо действие ( S A B A )
като Salbutamol и препарати с удължено време на действие
( L A B A ) : Salmeterol и Formoterol. Последните се използват
успешно при ношна астма и ХОББ. При оптимални дози има
съобшения, че подобяват мукоцилиарния клирънс.
Антихолинергичните препарати са друга основна гру­
па инхалаторни бронходилататори. Препаратите Ipratropi­
um {Atrovent, Berodual) и Oxitropium (Ventilat) са средство
на избор за дълготрайно поддържашо лечение на ХОББ. Въ­
преки че началото на бронходилатацията при тях настъпва
по-бавно от ß-агонистите (след 30-60 min), те са ценно до­
пълнително средство в лечението и на тежките екзацербации
при астма. Особено ценни са при пациенти, които получават
чести НЛР (тахикардия, хипертензия, опресия - ретростер-
нална тежест) след инхалция на р,-адреномиметици. Инха-
латорните М-холинрлитици са много полезни съшо при теж­
ки остри астматични пристъпи, комбинирани обаче с инха­
латорни селективни р -адреномиметици, чието действие те
потенцират.
Кроматите {Intal, Cromolym, B i e rот at, Tilade) са несте-
роидни препарати, успешно използвани при профилактиката
на атопичната астма и тази при физическо усилие. Механи­
змът на действие се свързва със стабилизиране на мастоцит-
ната мембрана и известно блокиращо действие върху сетив­
ните нервни окончания в бронхиалната лигавица. Те се на­
мират под форма на прах (Intal със Spinhaler), на дозиран ае-
Терапевтични индикации
на инхапаторна терапия в педиатрията
Астма
Р 2 -агонисти (адреномиметици) с бързо действие (Salbutamol,
Terbutalin) и с дълго действие (Salmeterol, Formeterol)
Антиолинергични препарати - Atrovent
Кортикостероиди - Flixotlde, Budesonlde (Pulmicort)
Croup синдром
Инхалаторен Budesonlde
Инхалаторен Epinephrine
Муковисцидоза
Инхалаторни антибиотици - Tobramycin, Colistine
Инхалаторни антимикотици - Itraconasole, Voriconazole
Рекомбинантна човешна дезоксирибонуклеаза (Pulmozyme)
Инхалации с хипертоничен разтвор на NaCI
Вронхиектазии
Инхалаторни антибиотици
Белодробна хипертония
Инхалаторен простациклин (lloprost)
Имунизации
Инхалаторна ваксина срещу морбили
Инхалаторна терапия в детската пулмология 205
розол (Bicromat) и на течност за небулизация (Cromolyn sol).
Инхопашорните кортикостероиди бележат голям напре­
дък в лечението на възпалителните болести на трахеоброн-
хиалната лигавица (основно астма) и някои системни забо­
лявания с белодробно засягане. Особено удачни са тези пре­
парати за пациенти, при които е нежелателно или невъзмож­
но използването на системни стероиди - една доза Becotide
е 50 fig, т.е. 1/100 от 1 таблетка Prednisolon. Съществен мо­
мент е инхалирането на достатъчна доза, която да доведе до
ефикасно потискане на възпалителната реакция в бронхите.
При децата тя варира 100 до 800 ng. По-високите дози не во­
дят до повишаване на ефективността, а до значими системни
странични реакции. Има достатъчно съобщения, че ранното
лечение с И К С дава по-добри резултати при детската астма,
в сравнение с продължителното отлагане на това лечение у
пациенти, при които то е показано. Препоръчва се изплак­
ване или промиване на устата с вода след всяко инхалиране.
Комбинираните инхалаторни препарати от Г К С и Р-адре­
номиметици (Seretide* - Salmeterol/Fluticasone и Symbicort" -
Formoterol/Budesonide) са подходящи за поддържаща терпия
на бронхиална астма в случаите, при които е рационално ед­
новременното използване на И К С и дългодействаш инхала­
торен бронхоселективен адреномиметик.
Антибиотици за инхалаторна приложение: Tobramy­
cin - разтвор (TS!) и прах (TIP) за инхалация; Aztreonam lysin
(Cayston); Colistin; Ciprofloxacin (сух прах и липозомен пре­
парат); липозомен Amikacin; Levofloxacin (за приложение с
eFlow). Предпочитат се антибиотици с ниска системна биона-
личност след инхалация (аминогликозиди). Те могат да се
прилагат за профилактика на рецидивираши бактериални ин­
фекции (Pseudomonas), при болни с M B или бронхиектазии.
Те се използват като аерозол при инфекции на белия дроб
(пневмония, хронична пневмония, хронични бронхити и
M B ) вече 60 години. Прилагат се чрез небулизатори с въздух
под налягане, което се налага затова, че разтворите са отно­
сително вискозни.
Препоръчителна характеристика за аерозолните антиби­
отици:
• да са разтворими и да могат да бъдат ефективно доста­
вени като аерозол;
• да не се разграждат при аерозолиране и да запазват ак­
тивността си в повърхността на Д П ;
• действието им да продължава часове след разпрашава-
нето в белия дроб;
• да проникват добре в храчките;
• системното им въвеждане да е свързано със сериозни
странични ефекти;
• да имат минимална системна абсорбция през ликавица-
та на Д П ;
• да предизвикват минимални неблагоприятни ефекти на
повърхността на Д П (възпаление, бронхоспазъм).
Сред първите използвани антимикробни вещества като
аерозоли са аминогликозидите. При системното им прило­
жение има риск от бъбречна дисфункция и загуба на слух.
Инхалаторната терапия с тях намалява, но не елиминира то­
зи риск. Първият търговски достъпен антибиотик за аерозол-
но приложение е Tobramycin - разтвор за инхалация (ТОВ1),
удобрен за лечение на муковисцидозата. В доза 300 mg 2 пъ­
ти дневно, приложен инхалаторно, той подобрява белодроб­
ната функция, намалява риска от инфекциозни обостряния
и необходимостта от болнично лечение. За избягване на ан-
тибиотичната резистентност прилагането на аерозола става
през 28-дневни цикли.
Наличните понастоящем аерозолни антибиотични фор­
ми включват освен тобрамицин разтвор и прах за инхалация,
оше други аминогликозиди (гентамицин, амикацин, неоми-
206 Клинична пулмолосия в депгскопш^възраст^
цин), азтреонам и колистин. Има разработени и други анти-
микробни средства за инхалаторна употреба, вкл. хинолони
(ципрофлоксацин и левофлоксации); противогъбични аген­
ти; препарати за допълнителна терапия при туберкулоза при­
чинена от резистентни микобактерии; използва се аерозолен
Pentamidine за лечение на пневмоцистова пневмония; разра­
ботват се нови антивирусни средства за профилактика и ле­
чение на грип.
Мукоактивни медикаменти - муколитици (а-дорназа или
Pulmozyme, Thymosin ß4). Те често се прилагат чрез инха­
лация, но не трябва да се забравя, че секретолизата изисква
не само приложение на медикамент, но и адекватна хидрата-
ция. Затова може да се каже, че няма по-активен секретоли-
тик от инхалираната водна пара или физиологичен разтвор с
ултразвуков небулизатор.
Алфа-дорназата (Pulmozyme) е единствения удобрен му-
колитичен пептид за употреба при деца муковисцидоза. Тя
променя реологичните свойства на секретите в Д П и по този
начин подобрява белодробната функция.
Отхрачващимедикаменти. За инхалаторна терапия се из­
ползват още 3% хипертоничен разтвор на натриев хлорид и
манитол на прах. Чрез увеличаване на водния транспорт през
епитела и стимулиране на муциновата секреция, се подобря­
ва очистването на белия дроб от гъсти секрети. Подобрение­
то на белодробната функция се задържа в продължение на
поне 18 месеца.
Други медикаменти прилагани инхалаторно са инсулин,
човешкият растежен хормон, генна терапия (комплементар-
на Д Н К с вектор). Експериментите с инхалаторен техносфе-
ричен инсулин продължават, но препаратите пуснати досега
на пазара са спрени от производство поради нежелани не­
благоприятни въздействия върху белия дроб и липсата на съ­
ществени предимства пред инсулините прилагани по тради­
ционен начин.
Проптвовъзпаттелни средства: глутатионът, с^-про-
теазен инхибитор, секреторен левкопротеазен инхибитор
(SLP1), аналози на циклоспорина, аналози на простаци-
клина за лечение на белодробна хипертония (Epoprostenol,
Treprostinil, lloprost). Циклоспоринът може да бъде ефек­
тивно небулизиран и да се използва за намаляване вкл. и
на алергичното възпаление на дихателните пътища. Аеро- разнообразието от аерозолни медикаменти ла бъде използва­
золният циклоспорин има роля в опазването на присадката
след белодробна трансплантация. Инхалаторната форма на
treprostinil за лечение на белодробната хипертония се намира ство за инхалиране, даването на конкретни и ясни указания
в етап на проучване, като данните сочат значимо намалява­
не на белодробното съдово съпротивление след комбинира­
ното му прилагане с инхалаторен lloprost. Приложението на
последния препарат става чрез небулизатор. Краткотрайно­
то му действие 60-90 min, налага 6 до 9 инхалации дневно.
(редства за лечение на болка и диспнея. Ерготамин до­
ставен като аерозол е в процес на клинични проучвания за ' J
лечение на мигрена. Морфинът е прилаган чрез разпращава-
не за лечение на тежка диспнея и неподатлива кащлица, осо­
бено при хора с рак, получаващи палиативни грижи. Но той 3. Клинична алергология, ред. Ж Милева, 2001, изд. Знание
може да задълбочи хиповентилацията и да доведе до въгле-
одв>окисна задръжака, така че трябва да се прилага инхала­
торно със същото внимание както при системно въвеждане. р-
В момента се разработват инхалационна и липозомна фор­
ма на Fentanyl, които имат предимството на бързо начало на
г7
действие и продължителен ефект, но засега няма регистри­
ран подобен продукт.
Аерозолен сърфактант. Сърфактант-заместващата тера­
пия у недоносените деца с хиалинно-мембранна болест и
възрастни пациенти с ARDS се провежда след интубация с
жтратрахеално вливане чрез катетър или директно през ен-
дотрахеалната тръба на препаратите Alveofact", CurosurP,
osur и urvanta . Правят се опити и за инхалаторно при­
l [I .
ложение, като от значение е начинът на приложение на аеро­
зол ния сърфактан. Счита се, че само 5% от дозата достига до
алвеоларните пространства. Предполага се също, че изкуст­
веният сърфактант не е толкова ефективен, колкото естестве­
ния и белтъчно свързания.
Нестероидни противовъзпалителни средства. Най-чес-
10 използваните противовъзпалителни лекарства са И К С за
лечение на астма. Редица други лекарства са изследвани и
предложени за приложение като аерозоли, вкл. рекомбинан-
тен секреторен левкопротеазен инхибитор, анти-неутрофил-
на еластаза и о^-антитрипсин. Това може да повлияе благо­
приятно хроничното възпаление на Д П . Антиоксиданти като
глутатион и рекомбинантен супероксид дисмутаза също са
прилагани като аерозоли. Аерозолен глутатион в момента се
проучва като адювантно средство в лечението на M B .
Аерозолни пептиди и протеини Пептидите като аерозоли
се използват при лечението на някои заболявания на диха­
телната система. Белодробната алвеоларна протеиноза е ряд­
ка патология, причинено от увреда способността на алвео­
ларните макрофаги да поглъщат и разграждат сърфактант.
Аерозолен M-CSF - гранулоцит-макрофаг-колоний-стиму-
лиращ фактор е показан за лечение на тази болест, като под­
помага макрофагеалното съзряване. Инхалаторни пептиди
се използват и при генната терапия на M B .
Протеини се прилагат като аерозол с цел системно дос­
тавяне. За да бъдат ефективни те трябва да имат аеродина­
мично поведение, което им позволява да се депозират в ал­
веолите, от където чрез преодоляване на тънката бариера на
Д П попадат в системната циркулация. Сред първите проте­
ини. прилагани инхалаторно под формата на аерозол е инсу­
лина (1925 г.).
Заключение. Съвременната инхалаторна терапия е ви­
сокоефективен метод за лечение на голям брой белодроб­
ни и други заболявания и индикациите за нейното приложе­
ние се разширяват. В детска възраст основно тя се използва
при бронхиалната астма. Предлага се разнообразие от инха­
латорни устройства, което осигу рява индивидуален подход,
отговарящ на изискванията на всеки пациент. Използването
на обемните удължители при малките деца дава възможност
но и в тази възраст. Ключови моменти от които зависи успеха
на инхалаторната терапия е изборът на подходящо устрой­
на родителите как да си служат с избрания уред и периодич­
но проследяване на правилното му използване.
ЛИТЕРАТУРА
Бошева М , Д Иванчева, Практическо приложение на инха­
латорната терапия в педиатрията, Педиатрия, 2001, 3, 35-37.
2 Диагноза, профилактика и лечение на бронхиалната астма.
Национален консенсус,София, 2000
4 М Георгиева, К Костов, Инхалатори и инхалаторни способи,
в Белодробни болести 1, София 2016, 515-526
Милева Ж., Проблемът бронхиална астма,1994,21
6. ЧПереновска П., Ролята на инхалаторните кортикостероиди в
''контрола на детската астма. Мединфо, 2010, 8
Спешна педиатрия, ред ТШмилев,2015, изд Лакс бук
ТТламен Титоремгов Дора Маринова, Медикаментозна тера­
пия на ХОББ - свободата да избираш, InSpiro / брой №2 (18)
/ юни 2012
9. Ходжев В., Инхалаторна бронходилататорна терапия: кратки
исторически бележки, . In spiro, 2012, 2 (18), 9-10
10. С. O'Callaghan and Р W Barry, The science of nebulised drug
delivery. Thorax. 1997 Apr; 52(Suppl 2): S31-S44
i l l De Boer AH, Hagedoorn P, Gjaltema D, Goede J, Frijlmk HW. Air
classifier technology (ACT) in dry powder inhalation Part 3,2.1 De-
hPA f
3

sign and development of an air classifier family for the Novolizer
multidose dry powder inhaler. Int J Pharm 2006;310:72-80
12. Dolovich MA. Maclntyre NR, Anderson PJ, Camargo CA Jr,
Chew N. Cole CH, Dhand R, Fmk JB. Gross NJ. Hess DR,
Hickey AJ, Kim CS, Martonen TB, Pierson DJ. Rubin BK, Smal-
done GC. Consensus statement: aerosols and delivery devices
American Association for Respiratory Care. Respir Care 2000
Jun;45(6):589-96
13. Everard ML1, Aerosol delivery in infants and young children, J
Aerosol Med 1996 Spring;9(1):71-7
14 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention
of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, revised 2011, avail­
able at: www goldcopd org
15. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2009
(update), available at www gmasthma org
16 Global Initiative for Asthma [website] Global strategy for asthma
management and prevention Revised 2008 www gmasthma
com Acesso: 07/11/2009
17. Haughney J , Price D , Barnes N et al Choosing inhaler devices
for people with asthma Current knowledge and outstanding re­
search needs Respiratory Medicine 2010; 104 (9) 1237-1245
18 Kesser KC, Geller DE New aerosol delivery devices for cystic
fibrosis Respir Care 2009,54 754-67
19. Laube BL In vivo measurements of aerosol dose and distribu­
Инхалаторна терапия в детската пулмология 207
tion: clinical relevance. J Aerosol Med 1996;9 Suppl 1:S77-91.
20. Lavorini F., Corbetta L Achieving asthma control: the key role of
inhalers Breathe 2008 Vol. 5 No 2
21 Leung K, Louca E, Coates AL Comparison of breath-enhanced
to breath-actuated nebulizers for rate, consistency, and efficien­
cy Chest 2004; 126 1619-27
22. Makela M , Backer V., Hedegaard M et al Adherence to inhaled
therapies, health outcomes and costs in patients with asthma and
COPD Respiratory Medicine 2013; 107 (10):1481-1490
23. Muchäo FP1, Filho LV., Advances in inhalation therapy in pediat­
rics, J Pediatr (Rio J). 2010 Sep-Oct;86(5):367-76
24 Rubin BK1, Pediatric aerosol therapy: new devices and new
drugs, Respir Care 2011 Sep;56(9):1411-21; discussion 1421
25. Portillo K, Belda J, Anton P, Casan P Revista Climca Espanola,
2007, 207(8) 383-7 High frequency of anemia in COPD patients
admitted in a tertiary hospital (abstract), http://www uab es
26 Smghal T, Garg H, Arora HS, Lodha R, Pandey RM, Kabra SK,
Efficacy of a home-made spacer with acute exacerbation of
bronchial asthma a randomized controlled trial Indian J Pediatr.
2001,68 37-40
27. Voeurng V, Andneu V, Bun H, Reynier JP. Dubus JC A new small
volume holding chamber for asthmatic children: comparison with
Babyhaler spacer Pediatr Allergy Immunol 2006;17 629-34
 ГЛАВА Кортикостероидите
в педиатричната

21 пулмология

Боряна Върбанова,
Пенка Переновска

1. Въведение 210
2. Глюкокортикоиден рецептор 210
3. Кортикостероид-индуцирана генна транскрипция 210
4. Нетранскрипционни ефекти на КС 210
5. Възпалителен отговор и имуномодулиране 210
6. Терапевтично приложение на кортикостероидите 211
6.1. Фармакологични аспекти 211
6.2. Системна кортикостероидна терапия 211
6.3. Странични ефекти 212
6.4. Терапевтичен режим и схеми на намаляване 213
7. Инхалаторните кортикостероиди в лечението на астмата при деца 214
210 Клинична пулмология в детската възраст
1. Въведение
След откриването им през 40-те години на миналия век,
кортикостероидите (КС) с е превърнаха в едни от най-широ­
ко използваните лекарства за ефективно лечение на различ­
ни възпалителни и автоимунни заболявания. През 1950 годи­
на Kendall и Reichstein получават Нобелова награда по меди­
цина и физиология за синтезирането на кортизол и АСТН. В
периода между двете събития с е провеждат интензивни ла­
бораторни и клинични проучвания за доказване на тяхната
ефективност. Първи Philip Hench от Mayo clinic демонстрира
драматичен терапевтичен ефект при болни с ревматоиден ар­
трит. Само 6 мес. по-късно, Boardley и сътр. от университета
John Hopkins намират подобен ефект на АСТН и при болни
с астма. Наблюдаваните нежелани странични ефекти стиму­
лират нови проучвания и през 1950 год. са синтезирани пред-
низон и преднизолон. От тогава, освен като заместителна те­
рапия при надбъбречна недостатъчност (във физиологични
дози), КС намериха приложение при алергични, ревматоло-
гични, дерматологични, белодробни, хематологични офтал-
мологични, стомашно-чревни и др. болести.
В областта на пулмологията, системни кортикостероиди
се използват за лечение на тежка неконтролирана астма, въз­
палителни паренхимни белодробни заболявания като алер­
гичен пневмонит и имунно-медиирани васкулити, остри ек-
зацербации на хронична обструктивна белодробна болест
(ХОББ), както и други форми на белодробно засягане при
системни заболявания на съединителната тъкан. Това са са­
мо някои от многото приложения на тези лекарства, които с е
използват в почти всички области на медицината. От друга
страна, локалното им приложение революционизира терапи­
ята на много болести, в това число и на бронхиалната аст­
ма, с въвеждането на инхалаторните кортикостероиди (ИКС)
през 1972 година.
Основният ефект на кортикостероидите е изключването
на множество възпалителни гени (кодираши цитокини, хе-
мокини, адхезионни молекули, възпалителни ензими, рецеп­
тори и протеини), които са били активирани по време на хро­
ничен възпалителен процес. При по-високи концентрации т е
имат допълнителен ефект върху синтеза на противовъзпали­
телни протеини и пост-геномен ефект.
2. Глюкокортпкоиден рецептор
КС дифундират лесно през клетъчните мембрани и с е
свързват с глюкокортикоидните рецептори (GR) в цитоплаз-
мата. Цитоплазменият GR обикновено е свързан с протеини,
известни като молекулни чаперони (heat shock protein-90
(Hsp90) и FK-свързваш протеин), които защитават рецепто­
ра и предотвратяват ядрената му локализация, като покриват
местата на рецептора, необходими за транспорт през ядре­
ната мембрана към ядрото. Генът кодиращ човешкия GR е
един, разположен е на 5 хромозома (5q3132), но има няколко
варианта. GRa има основно значение. Свързва с е с КС, Д Н К
и други транскрипционни фактори и е възможно да активи­
ра и негеномни пътища. Въпреки че образува хомодимери,
свързващи ДНК, GRb не може да свързва лиганди и да акти­
вира транскрипция. Може да образува хетеродимери с GRa
и да повлияе функцията на последния. Принципно GRb е с
много ниски нива на експресия и въпреки подозренията, че
може да е свързан със стериодната резистентност при по-ви-
соки нива, функционалното му значение е все още неясно.
GR може да бъде модифициран чрез фосфорилиране и
дру ги модификации, които могат да променят отговора към
ф е } алтерация на свързването с лиганда, транслокацията
към ядрото, трансактивиращата ефикасност, протеин-проте-
ин взаимодействия или набиране на кофактори.
^ лед свързването на КС с GR, промените в рецепторна­
та структура водят д о дисоциация на молекуларните чапе­
рони и получаването на сигнали за локализация в ядрото.
Това води д о бързо транспортиране на активирания GR-кор-
тикостероид комплекс в ядрото, където с е свързва с ДНК в
специфична последователност в промоторната област на КС-
чувствителни гени, известни като елементи на глюкокортп­
коиден отговор (GRE). Две GR молекули се свързват заед­
но като хомодимер и после с е свързват с GRE, което води д о
промени в генната транскрипция.
Взаимодействието на GR с GRE води д о повишаване на
генната транскрипция (транс-активиране), но също са описа­
ни отрицателни GRE-локуси, където свързването на GR ген
води д о потискане на транскрипцията (цис-репресия).
3. Кортнкостероид-нндуцирана
генна транскрипция
Ефектът на КС на клетъчно ниво с е осъществява чрез ак­
тивиране на GR за директна или индиректна регулация на
транскрипцията на таргетните гени. Счита се, че броят на ге­
ните директно регулирани от КС са между 10 и 100 за клетка,
но много гени с е регулират индиректно чрез взаимодейст­
вия с други транскрипционни фактори и коактиватори. Беше
доказано, че КС отключват няколко важни гена с противо­
възпалителен ефект, в т.ч. анексии-1 (липокортин-1), секре-
торния левко-протеазен инхибитор (SLP1), интерлевкин 10
и NF-kB (IkB-a). За тези ефекти са необходими високи кон­
центрации от КС. Фактът, че дори ниски концентрации осъ­
ществяват противовъзпалителен ефект, дава основание да с е
счита, че действието на КС не може да бъда обяснено само
с увеличената транскрипция на малък брой противовъзпали­
телни гени.
4. Нетранскрипционни ефекти на КС
Въпреки че повечето от действията на КС са медиирани
от промени в транскрипцията чрез хроматиново ремодели-
ране, все повече с е потвърждава тезата, че те могат да повли­
яят върху синтезата на протеини (в т.ч. възпалителни) чрез ,
намаляване на стабилността на mRNA, и по този начин д а
понижат синтезата на тези протеини. Няколко възпалител­
ни протеини са супресирани пост-транкрипционално по то­
зи механизъм, напр. GM-CSF, С О Х 2 и други. Това може да
бъде важен противовъзпалителен механизъм, тъй като поз- 1
волява на КС д а изключат продължаващото производство на
възпалителни протеини след като възпалителният ген е бил |
активиран.
5. Възпалителен отговор
и имуномодулиране
Кортикостероидното действие върху имунната система с е
осъществява в различни звена, кулминиращо в Т хелпер 2
(Th2) девиация на имунния отговор. Последващият противо­
възпалителен ефект е свързан с увеличението на цитокини,
като интерлевкините 1L-4,1L-5,1L-6,1L-10,1L-13, както и на
гранулоцит-макрофагиалният колонии-стимулираш фактор
(GM-CSF). Също така с е индуцира секрецията на трансфор­
миращия растежен фактор (TGF-ß), което намалява лимфо-
цитната активация и Т клетъчна пролиферация.
КС могат да инхибират про-възпалителни молекули: ци­
токини (1L-2 и 1L-12. интерферон гама (IFN-y) и тумор не-
крозис фактор (TNF-a)), както и адхезионни молекули
(lipocortin-1, съдови адхезионни молекули (VCAM-1) и меж­
дуклетъчни адхезионни молекули (1САМ)), ензими (индуци-
руема азотен оксид синтаза (INOS), циклооксигеназа (СОХ2) ^, i
и фосфолипаза (PLA2).
Един от основните механизми на КС за модулиране на

възпалителния процес действа на нивото на експресията на
транскрипционни фактори, като напр. нуклеарния фактор
капа В (NFkB), инхибиторният протеин на N F k B ( I k B ) и Ik B -
протеин киназа ( I K K ) .
Негеномните ефекти на К С включват намаляване на дейст­
вието на хистамина, намаляване на синтеза на простагланди-
ни (намаляване на фосфолипаза А 2 ) и в активиране на плаз-
миногена.
Тези ефекти са резултат от действието на К С върху под­
силване и стабилизиране на биологичните мембрани. Две
биологични мембрани са особено важни при възпалителни­
те процеси - клетъчните и лизозомните. Стабилизирането на
клетъчните мембрани инхибира освобождаването на арахи-
донова киселина и производството на простагландини и лев-
котриени. Стабилизирането на лизозомните мембрани инхи­
бира освобождаването на брадикинин, хистамин, ензими, и
други субстанции от лизозомите. Намалява се капилярната
пропускливост и развитието на тьканен оток, както и суб­
станциите. които обикновено причиняват вазодилатаиия и
тъканна алтерация.
К С повлияват броя и променят съотношението в левко-
цитните субпопулации. Намалява броят на циркулиращите
лимфоцити, предимно Т-лимфоцитите и техния пролифера-
тивен отговор; значително се редуцира броят на моноцити-
те. Намалява броят на еозинофилите и базофилите. Увелича­
ват се циркулиращите неутрофили. но са с намалена тъканна
миграция и фагоцитна активност. Понижава се секрецията
на антитела и някои фактори на комплемента (СЗ и фактор
В). Намаляват фибробластната пролиферация и образуване­
то на колаген (вж. Таблица 21.1.).
6. Т е р а п е в т и ч н о п р и л о ж е н и е
на к о р т и к о с т е р о и д и т е
6.1. Ф а р м а к о л о г и ч н и а с п е к т и
Неблагоприятните странични ефекти на първите синте­
тични кортикостероиди (кортизол и А С Т Н ) водят до произ­
водството на нови лекарства през 50-те години, като пред-
низон и преднизолон. Следващите структурни модификации
на синтетичните стероиди допринасят за подобрена ефикас­
ност и удължаване на ефекта (Таблица 21.2.) различен афи­
нитет и време на свързване с глюкокортикоидния рецептор
(GR).
Тези нови характеристики водят до допълнителни тера­
певтични ефекти, но и до усложнения, свързани с по-дъл-
ги плазмен и биологичен полуживот (време за пребиваване
на лекарството в тъканта, обуславящо продължителността на
действие или терапевтичен ефект). Новите съединения съ­
що така се характеризират с вариации в чернодробното ме-
таболизиране (хидроксилиране, глюкурониране, сулфатира-
не) и в бъбречната екскреция на неактивни метаболити (20%
в свободна неконюгирана форма). Глюкокортикоидите са ли-
пофилни стероиди с бионаличност между 60 и 100%, когато
се прилагат орално. Повечето от тях са сукцинатни или фо­
сфатни естери, чието превръщане в активна форма се осъ­
ществява 5-30 min след интравенозно инжектиране. Плаз­
мената концентрация зависи най-вече от способността да се
свързват със серумните протеини, като траискортин и албу­
мин.
6.2. С и с т е м н а
кортикостероидна терапия
КС имат щирок спектър от терапевтични индикации и
могат да се прилагат като заместителна терапия при надбъ-
Кортикостероидите в педиатричната пулмология 21!
ТАБЛИЦА 21.1. Ф и з и о л о г и ч н и ефекти на кортикостероидите
1. Въглехидратен метаболизъм:
• Повишено образуване на г л ю к о з а (глюконеогенеза) чрез раз­
граждане на протеините д о аминокиселини (АК). Последни­
те се транспортират д о черния дроб, където се превръщат в
глюкоза и гликоген
• Понижават клетъчната у т ил из а ц ия на глюкоза, особено в м у с ­
кулните клетки. Д ъ л ж и се на намален ефект на инсулина вър­
ху протеините, ангажирани в транспорта на глюкозата в клет­
ките и на намаляване б р о я и ф у н к ц и о н а л н и я капацитет на ин­
сулиновите рецептори
• Двата процеса повишена п р о д у к ц и я и намалено използване
на глюкоза води д о х и п е р г л и к е м и я и риск от диабет. Повиша­
ва се натрупването на гликоген в черния дроб, скелетната и
гладката мускулатура
2. Белтъчен метаболизъм:
• повишават разграждането на протеини в А К (катаболен ефект)
• повишен AK-транспорт д о черния д р о б и превръщането на
А К в глюкоза
• понижават образуването на протеини от диетарни и други А К
(антианаболен ефект)
• к о м б и н а ц и я т а от увеличено разграждане и намален синтез на
клетъчен протеин води д о отрицателен протеинов баланс в
организма, с и з к л ю ч е н и е на черния д р о б
3. Лнпиден метаболизъм:
• повишено разграждане на масти и образуване на мастни к и ­
селини
• повишено окисляване на мастни киселини на клетъчно ниво
• повишена д и ф е р е н ц и а ц и я на мастните клетки и редистрибу-
ц и я на ма з н ин и в о р г а н и з м а
4. Сърдечно-съдова система:
• п о д д ъ р ж а т артериалното к р ъ в н о налягане чрез м о д и ф и ц и р а ­
не на съдовия тонуса на гладката мускулатура, контрактили-
тета на миокарда и чрез стимулиране на бъбречните и м и н е -
ралкортикоидни и г л ю к о к о р т и к о и д н и рецептори
• засилен отговор на гладката мускулатура на съдовете на к о м -
пресионните ефекти на катехоламините и други вазоконс-
трикторни агенти
5. Нервна система:
• Ф и з и о л о г и ч н и т е нива п о м а г а т поддържането на нормална
нервна в ъ з б у д и м о с т
• Ф а р м а к о л о г и ч н и т е нива намаляват нервната възбудимост,
забавят активността на церебралния кортекс и променят м о ­
дела на м о з ъ ч н и т е в ъ л н и
• Намалява отделянето на к о р т и к о т р о п и н - р и л и й з и н г хормон от
хипоталамуса и на к о р т и к о т р о п и н от предния д я л на х и п о ф и ­
зата. Това води д о д о п ъ л н и т е л н о потискане на секрецията на
г л ю к о к о р т и к о и д и от надбъбречната кора (отрицателна обра­
тна връзка)
6 Мускулно-скелетна система:
• Ф и з и о л о г и ч н и т е нива п о д д ъ р ж а т мускулната сила, но голе­
мите д о з и водят д о м у с к у л н а а т р о ф и я (разграждане на про­
теини)
• Намалява ф о р м и р а н е т о и растежа на костта и повишава раз­
граждането на костната тъкан. С ъ щ о така понижава чревната
абсорбция и увеличава бъбречната екскреция на калций, кое­
то води д о намален линеен растеж при деца и костна демине-
рализация (остеопороза)
7. Дихателна система:
• г л ю к о к о р т и к о и д и т е не разполагат с преки бронходилататори
ефекти, но помагат за п о д д ъ р ж а н е и възстановяване на о т г о ­
вора к ъ м бронходилататорния ефект на ендогенни катехола-
мини, като е п ин е ф р ин
• стабилизират мастоцитите и д р у г и клетки и инхибират осво­
бождаването на бронхо-констрикторни и възпалителни меди-
атори
8. Гастро-интестинален тракт: намаляват вискозитета на с т о м а ш ­
ния сок. Този ефект м о ж е да п о н и ж и защитните свойства на слу­
зта и да допринесе за развитие непептична язва
9. Имунна система: противовъзпалителен и имуносупресивен
ефект
212 Клинична пулмология в Оетскаггш^въ^раа^
ия?®®
Глюкокортикоиди
Фармакологични характеристики на системните КС
Приблизителна Относителна глюкокор-
тикоидна активност
еквивалентна д о з а ( m g )
Кратко действащи
Hydrocortisone 20
Cortisone 25
Интермеднерни
Prednisone 5 4
Prednisolone 5 4
Methylprednisolone 4 5
Triamcinolone 4 5
Дълтодействащи
Dexamethasone 0,75
Betamethasone 0,6
бречна недостатъчност и други заболявания. Могат съшо да
бъдат използвани в лечението на остра хипогликемия как­
то и хиперкалцемия. Индуцират клетъчната матураиия (тип
II пневмоцити на преждевременно родения плод), клетъчна
диференциация (невралната тръба) и клетъчна смърт (апо-
птоза), което позволява тяхното използване при лечението на
тумори, по-специално хематопоетични и автоимунни забо­
лявания. КС играят централна роля в лечението на заболя­
вания, свързани с имунни и възпалителни механизми, опи­
сани по-горе.
Определения и понятия. Някои от тях са от съществено
значение за разбиране на терапевтичните ефекти и възмож­
ните нежелани странични ефекти на КС:
Продължителност на действие - къса (до 12 h); междин­
на (12-36 h); дълга (> 36 h).
Продължителност на лечението - краткосрочно (< 10
дни); средносрочно (10-30 дни); дългосрочно (> 30 дни).
Терапевтична схема - единична доза (сутрин или ве­
чер); фракционирана доза ( 2 - 4 пъти на ден); алтернира-
ща дневна доза (през ден); мини-пулс терапия (2,5 mg/kg
Methylprednisolone за доза); пулс терапия (10-20-30 mg/kg
Methylprednisolone).
Терапевтична доза -субституираща (7-10 mg/m-724 h Hyd­
rocortisone); ниска (< 5 mg /т 2 /24 h Prednisolone - насиша <
50% от рецепторите); средна (5-20 mg/m 2 /24 h Prednisone - на­
сища между 50-100% от рецепторите); висока (> 20 mg/m : /24 h
Perednisolone; насищане на 100% от рецепторите). Много ви­
соките дози (> 50 mg/m 2 /24 h Prednisolone) и пулс терапията
(> 150 mg/m : Prednisolone) осигуряват допълнителни негеном-
ни ефекти.
Стрес доза: лек и умерен стрес (2 пъти субституиращата
доза, чрез орално, мускулно или венозно приложение); те­
жък стрес (5 пъти субституиращата доза, мускулно или ин-
траваскуларно); шок (10-15 пъти заместителната доза, ин-
траваскуларен болус, последван от непрекъсната поддържа­
ща доза).
6.3. Странични ефекти
Многобройните описани странични ефекти на лечението
с КС обикновено са свързани с продължителни курсове на
лечение и употреба на по-дълго действащи представители на
групата (Таблица 21.3.).
Едни от най-важните нежеланите странични ефекти
на КС при деца и юноши са следните:
Су преспя на хормоналните оси. особено хипоталамо-хи-
пофи 5арно-адреналната (ХХА) ос, със сериозни последствия
след внезапно оттегляне на КС.
• Васкуларни ефекти, в т.ч. ендотелни аномалии и проме-
в съдовата пропускливост и тонус, които участват в изя­
вата на артериална хипертония и васкулит.
Относителна минералкорти-
коидна активност
Продължителност
на д е й с т в и е (h)
1 1 8-12
0,8 0,8 8-12
0,8 12-36
0.8 12-36
Минимална 12-36
0 12-36
30 Минимална 36-72
30 Незначителна 36-72
• Неврологични нарушения, свързани с ЦНС и повлиява­
не на невротрансмитерите участващи в контрол на апетита,
съня и поведенчески промени, често наблюдавани по време
на терапия.
• Изоставане в растежа. КС подтискат соматотропната
ос. При продължително лечение те намаляват хипофизна-
та секреция на растежния хормон (РХ) и способността му
да генерира 1GF-I (инсулиноподобен растежен фактор 1) на
чернодробни и остеохрушялни нива. Те също така стимули­
рат увеличаването на транспортните протеини на IGF-I, ка­
то 1GFBP1, което води до намаляване на бионаличността на
1GF-1. Като краен ефект, се наблюдава намаляване на локал­
ната концентрация на IGF-1 и действието на РХ върху расте­
жа на хрущяла. Тези ефекти са утежнени от инхибирашото
действие на КС върху растежния хрущял, негативен ефект
Странични ефекти на кортикостероидната
терапия
Промяна в р а з п р е д е л е н и е т о на мазнините: центрипетално зат­
лъстяване, лунообразен фациес, бизонска гърбица, надключич-
но отлагане на мазнини
Мускулно-скелетна система: остеопороза, фрактури на костите,
слабост, миопатия, проксимална мускулна атрофия; асептична
некроза на бедрени и хуморални глави
Кожни прояви: виолетови стрии, плетора, хиперпигментация, хи-
рзутизъм или хипертрихоза, акне, екхимози
Ендокринно-метаболитни прояви: потискане на хипоталамо-хипо-
физарно-адреналната ос, изоставане в растежа, нарушена въг­
лехидратна обмяна (инсулинова резистентност, хиперинсулин-
изъм, нарушен глюкозен толеранс, захарен диабет); кушингоид-
ни белези (фациес луната, лицева плетора, централно затлъстя­
ване, бизонска гърбица, акне, тънка и чуплива кожа, виолетови
стрии); забавен пубертет, хипогонадизъм, менструални смуще­
ния, хипокалиемия; метаболитна алкалоза
С ъ р д е ч н о с ъ д о в а система: артериалната хипертония: тромбози,
васкулит в дългосрочен план повишен кардиоваскуларен риск
Гастро-интестинален тракт: гастрит, пептична язва; кървене, ос­
тър панкреатит (рядко); мастна инфилтрация на черния д р о б и
хепатомегалия (рядко)
Хемолоетични система: левкоцитоза (с неутрофилия); лимфоци-
топения;еозинопения; моноцитопения
Имунна система: потискане на забавената свръхчувствителност;
потискане на първичния антигенен отговор; потискане на Thl-
лимфоцитната функция и Т[12-предоминирането
Офталмологични: задна субкапсуларна катаракта (по-често при
деца); повишено вътреочно налягане; глаукома; централна се-
розна хороидопатия.
Психиатричните разстройства: смущения в съня и безсъние: раз­
дразнителност; еуфория и депресия; мания и психоза; псевдо-
тумор на мозъка (доброкачествено увеличение на вътречереп-
ното налягане)
Отделителна система: нефрокалциноза; нефролитиаза; урикозу-
рия

върху мату рацията на клетките в покой (зависима от РХ) и
клетъчното делене в пролиферативния слой (1GF-1 зависи­
мо).
• Костна маса. Загубата на костна маса е едно от основ­
ните хронични усложнения при лечение с КС, поради неба-
лансиран костен метаболизъм, причинен от намаляване на
костната синтеза и увеличаване на костната резорбция. Д о
известна степен това с е дължи на намаляване на наличност­
та на калций и намаляване на остеобластната активност. От
друга страна, под действието на КС с е наблюдава вторично
увеличение на костната резорбция поради увеличаване броя
на остеокластите и тяхната адхезионна способност, както и
увеличаване секрецията на паратиреоиден хормон (РТН). КС
намаляват живота на остеобластите и сигналната функция
на остеобластите към остеокласти. Това води д о по-активна
костна резорбция и предотвратяване на адекватното костно
възстановяване.
• Затлъстяване и метаболитен синдрам При пациенти,
използващи КС са обичайни повишения апетит и предимно
висцералната липогенезата, частично свързани с инсулинова
резистентност. Клиничните характеристики на ятрогенния
синдром на Cushing имат много обши черти с метаболитния
синдром (центрипетално затлъстяване, нарушен глюкозен
толеранс или захарен диабет, дислипидемия и артериална
хипертония, увеличен риск от сърдечно-съдови инциденти).
• Имуносупресия Противовъзпалителните и имуномоду-
лираши ефекти са сред основните терапевтични инструмен­
ти на КС. Те намаляват експозицията на антигена на имунна­
та система, намаляват отделянето на проинфламаторни цито-
кини и ефикасността на елиминиране на патогените. Ето за-
шо, при продължително или интензивно лечение съществува
повишен риск от развитие на инфекции, както по численост,
така и по тежест.
• Дисприпирциинална апиптоза Част от терапевтичната
ефикасност на КС с е дължи на тяхната с по с о б но с т д а нама­
лят скоростта на клетъчната пролиферация и да предизви­
кат апоптоза. Това е важен механизъм срещу неопластични
клетки, но може да засегне и не-неопластични клетки. По­
добни ефекти могат да бъдат наблюдавани при хемопоетич-
ни клетки, колаген- и еластинпродуцираши клетки, епидер-
мални клетки, клетки от храносмилателната и дихателната
лигавица, мускулни клетки и т.н. Затова характерни странич­
ни ефекти от КС-терапия са лимфопения, изтъняване на ко­
жата с образуване на стрии, лигавични ерупции, периферна
миопатия, дилатативна КМП и т.н.
6.4. Терапевтичен режим
и схеми на намаляване
Системната кортикостероидна терапия с е прилага перо-
рално и венозно в стандартен дневен дозов интервал 0 , 0 5 -
2 mg/kg, от 1 д о 4 приема, в зависимост от вида и степента на
активност на'заболяването. Противовъзпалителният ефект
и токсичността на КС с е увеличава с повишаване на д о з и ­
те и честотата на приложение ( Т а б л и ц а 21.4.). Дозите под
0,5 mg/kg най-често с е използват за поддържаща терапия.
Високо-дозова венозна КС терапия, т.нар. „пулс терапия"
с е използва за лечение на тежки остри системни заболява­
Системно приложение на кортикостероидите
Схема Предимства
Разделена дневна доза По-добър контрол
Единична дневна доза Задоволителен контрол
Алтерниращ режим (през ден) По-малко странични ефекти
Венозна пулс терапия По-мапка отдалечена токсичност
Кортикостероидите в педиатричната пулмология 213
ния на съединителната тъкан и други имунни заболявания,
вкл. засягащи дихателната система. Целта на този режим е
да с е постигне незабавен, ефективен контрол на възпаление­
то и да с е избегнат страничните ефекти на продължителното
лечение със средни и високи дози КС. Въпреки че има про­
учвания за орална пулсова терапия, тя обичайно с е прилага
венозно, като средство на избор с е използва Methylpredniso-
lon, в доза 10—30 mg/kg (обикновено 2 5 - 3 0 mg/kg) д о мак­
симална доза 1 g. обикновено през д е н (или ежедневно) три
( д о 5 пъти) пъти за курс. Въпреки минималните дългосрочни
странични ефекти, пулс терапията може да предизвика остра
токсичност, поради което болните с е мониторират и просле­
дяват за период от 12 д о 2 4 часа след инфузията. Проследя­
ват с е дихателна и сърдечна честота, артериално налягане,
серумни електролити, кръвна захар.
С х е м и за п о н и ж е н и е н а дозата. Отвикването на паци­
енти от кортикотерапията трябва да бъде планирана стъпка,
тъй като преждевременното спиране на КС може да активира
заболяването или да д о в ед е д о надбъбречна недостатъчност
поради дълго потискане на X X А о с (анорексия, умора, гаде­
не, рязка загуба на тегло, болки в ставите, мускулна слабост
и миалгия, артериална хипотензия и хипогликемия).
При кратък курс ( < 10 дни), независимо от дозата или ви­
да КС, прекратяването на лечението може да бъде рязко.
При средносрочен курс ( 1 0 - 3 0 дни), КС следва да бъдат
изтеглени за период о т 2 седмици, с намаляване на дозата на
всеки 4 дни.
При продължителна терапия, трябва да с е наблюдават ня­
кои принципи за намаляване на дозата преди спиране на ле­
карството:
• преминаване към КС с кратка или средна продължител­
ност на действие;
• намаляване на броя на дозите, д о единична сутрешна д о ­
за;
• постепено намаляване на дозата (протокол от Samuels)
I а б л и ц а 21.5.
Протокол за намаляване дозата на КС
Доза Редукция Интервал
Prednisone/ Prednisolone
> 20 mg 25% 4 дни
10-20 mg 2,5 m g 7 дни
< 10 m g 2,5 m g 15 дни
В се пак, трябва да с е има предвид условността на подоб­
ни протоколи, тъй като определяща роля при редукцията на
дозата има активността на заболяването. Основната цел на
намаляващите схеми е минимизиране на страничните ефек­
ти от самото лечение и предотвратяване на стероидния синд­
ром на отнемане (withdrawal syndrome). Намирането на ба­
ланса между желания контрол на заболяването и рисковете
от токсичност на терапията е залог за успешна терапия. В
клиничната практика основно значение има индивидуалният
подход към пациента, в зависимост от конкретната диагноза
и клинична ситуация. О т голямо значение е и опитът на ле-
Недостатъци
Повече странични ефекти
По-слаб контрол
Остра токсичност
214 Клинична пулмология в детската възраст
куващия лекар за благоприятно протичане на този процес,
с оглед минимизиране не само на страничните ефекти, но и
риска от релапс на заболяването.
7. Инхалаторните кортнкостероидп
в лечението на астмата прн деца
Бронхиалната астма е сред най-често разпространени­
те хронични заболявания по света. Над 300 млн. хора по све­
та страдат от астма. Честотата й нараства всяка година
и особено бързо сред детската популация. Неконтролираната
астма е скъпа.
GINA2015
През последните десетилетия голям брой епидемиологич­
ни проучвания установяват повишаване честотата на детска­
та астма - 8-10% от всички депа. Астмата най-често започва
в ранна възраст й може бъде с вариабилен курс и нестабилни
фенотипове, протичаши с прогресия или ремисия във вре­
мето. Около 80% от астматиците са диагностицирани преди
6-та им година. Астмата е хронична и вариабилна болест -
вариабилна, както при различните пациенти, така и във вре­
мето при един и съш пациент. Поради това комплексната те­
рапия, (саниране на околната среда, обучение и медикамен­
тозно лечение) изисква гъвкав подход, който да корелира с
тежестта и степента на контрол.
Според GINA контролът на бронхиалната астма включ­
ва;
• липса на симптоми (или минимални оплаквания);
• липса на екзацербации (или минимални);
• свеждане до минимум ползването на бронходилататори
при необходимост;
• нормална ежедневна активност;
• социална адаптация и посешаемост на училише;
• вариабилност на ВЕД < 20%;
• ВЕД > 80% от достижимия и минимално подобрение
след бронходилататор.
По-голямата част от пациентите с лека интермитентна
астма нямат нужда от хронично лечение (освен краткодейст-
ваши р^-агонисти при нужда).
Международните стандарти определят инхалаторните
кортикостероиси (ИКС) като крайъгълен камък в лечението
на персистирашата астма, независимо от тежестта й. ИКС
са разработени, за да се избегне токсичността, асоциирана
със системните или пероралните кортикостероиди (Табли­
ца 21.6.). От 1995 година те са утвърдени като предпочитан
медикамент. ИКС са с доказана противовъзпалителна актив­
ност и могат да намалят ремоделирането на ДП. Те прите­
жават мощен противовъзпалителен ефект, намаляват брон­
хиалната хиперреактивност, секрецията на мукус и отока на
лигавиците, увеличават броя на ß-адренорецепторите в бели­
Ефекти на пероралните и инхалаторните
кортикостероиди
Характеристика на м е д и к а м е н т а Перорален Инхалаторен
КС
Потискане на оста хипоталамус- Да
хипофиза-надбъбрек
Развитие на Gushing syndrome Да
Стероидна зависимост Висок риск Нисък риск
Локален терапевтичен е ф е к т Не
Риск за физическото развитие на Да
детето
Лесни за използване
Да
Цена
По-евтини
Локална реакция на дихателните Не
пътища
те дрооове и повишават чувствителността им към действи­
ето на р^агонистите. ИКС осигуряват насочено, ефективно
"доставяне" на лекарството В белия дроб и намалена сис­
темна експозиция, успоредно с редуциране на възпалението
и подобряване на клиничната симптоматика. Ранното включ­
ване на ИКС може да модифицира хода на заболяването и
потенциално да предпази пациетите от развитие на хронич­
на бронхиална обструкция. Терапията с тях трябва да е дъл­
готрайна, в оптимална дозировка за достигане на максимал­
ни ползи и ограничаване прогресията на заболяването. ИКС
се считат като медикаменти на първи избор за пациенти със
средно-тежка и тежка астма. Те са най-ефективните лекар­
ства за постигане на адекватен дългосрочен контрол на забо­
ляването и тяхното въвеждане в рутинна клинична практика
радикално промени фармакотерапията на астмата.
С въвеждането на Beclometasone dipropionate, в началото
на 70-те години на XX век, започва нов период в лечението на
астмата. Включването на ИКС в личния терапевтичен план
на пациента с бронхиална астма води до подобряване качест­
вото на живот и на белодробната функция, намаляване на де­
нонощната й вариабилност, предпазване от антиген-прово-
кирана бронхоконстрикция. намаляване на необходимостта
от орални КС, редукция на употребата на бронходилататори
при нужда, на хоспитализациите и смъртността. Повечето от
страничните явления на инхалаторните КС (орофарингеал-
на кандидоза, дисфония, фарингит и кашлица) са резултат от
погълнатата част от медикамента (до 80%) и се срешат при
по-малко от 5% от болните. При доза 100-200 |ig/24 h ИКС
нито едно дълготрайно изследвано не е докладвало някакви
значими странични ефекти върху растежа. Нито едно проуч­
ване не е установило статистически значимо повишен риск
за фрактури при деца приемащи инхалаторни глюкокорти-
костероиди. Употребата на орални или системни глюкокор-
тикостероиди повишава риска от фрактури, с всеки следващ
курс на лечение с 32%. Употребата на ИКС понижава нуж­
дата от системни курсове. Контролирани лонгитудинални
проучвания с 2- до 5-годишна продължителност и няколко
крос-секционални проучвания не откриват странични ефек­
ти на ИКС върху костната минерална плътност. Не е устано­
вена повишена честота на зъбен кариес. ИКС не се асоции­
рат с повишена честота на инфекциите на ДДП. вкл. туберку­
лоза. Макар и да има различия помежду си различните ИКС
и инхалаторните устройства, лечението с доза по-малко от
200 ng Budesonide или негов еквивалент дневно нормално не
е свързано с никаква значима супресия/подтискане на ост-
та хипоталамус-хипофиза-надбъбречна медула при децата.
При високи дози с чувствителни методи се установяват мал­
ки промени във функциите на ХХА ос. Д о момента няма док­
ладвани случаи за адренални кризи при клиничните проуч­
вания с ИКС при децата, но за адренални кризи е съобща­
вано при лекувани с изключително високи дози на медика­
ментите.
При по-продължително лечение с високи дози е отчетено
влияние върху костния метаболизъм, върху растежа при де­
ца, адренална супресия, лесна ранимост и атрофия на кожа­
КС та, катаракта. Появи се още един широкоразпространен мит,
че продължителното лечение вкл. с ИКС ще доведе до пови­
Не
шаване на телесното тегло, а също, че може да доведе и до
изоставане в растежа. Това до известна степен ограничи въз­
Не
можностите на клинициста да повишава дозата на ИКС за
Да достигане на значим терапевтичен ефект (Таблица 21.7.). Но
Не редица съвременни проучвания, за разлика от предишни пуб­
ликации показаха, че при доза на ИКС до 400 |ig/24 h стра­
Не ничните явления са минимални. Не са установени статисти­
Скъпи чески убедителни данни, доказващи изоставане в растежа
Да
или наднормено тегло при пациентите с бронхиална астма.
Идеалният ИКС трябва д а осигури дългодействие върху тар-
 Кортикостероидите в педиатричната пулмология 215

рапевтичния план на детето с астма са: редуциране на броя

ТАБЛИЦА 21.7. Инхалаторни гликокортикостероиди
на приема на медикаментите, промяна в начина на приложе­
Медикамент Ниски дози Средни дози Високи дози ние, специални обучителни програми, социална адаптация
на пациентите. Съществува общоприет консенсус за основ­
Beclomethasone 100-400 pg 400-800 pg > 800 pg
ните елементи на астма обучението: да включва есенциална
dipropionate
Budesonide 100-200 pg 200-400 pg > 400 pg информация за хроничното/пристъпно естество на заболява­
Flunisolide 500-700 pg 1000-1250 pg > 1 200 pg нето, необходимостта от дългосрочно лечение и различните
Fluticasone 100-200 pg 200-500 pg > 500 pg видове медикаменти („контролери; контролиращо лечение"
Tramcinolone acetonide 400-800 pg 800-1200 pg > 1 200 pg и „медикаменти при нужда - облекчаващи; реливери"). Ва­
ж н о е да се отбележи, че при обучението трябва да се под­
чертае значимостта и важността на приложението на пред­
гетния орган - бял дроб, и високо терапевтично отношение писаните лекарства, дори и при липса на симптоми. Трябва
за постигане на ефикасност без нежелани странични ефекти. да бъде включено и подробно вербално обяснение и практи­
Клиничната ефективност и безопасност на И К С зависи ческа демонстрация на оптималното използване на инхала-
преди всичко от фармакокинетичните им свойства (Табли­ торните устройства и ВЕД-метрите. Обучението трябва да
ца 21.8.). За да се оптимизира терапията, И К С трябва да са с бъде съобразено със социално-културния фон на семейство­
висока наличност в белия дроб и същевременно ниска в уст­ то. По-малкият инхалаторен обем при децата и следователно
ната кухина, при бързо системно очистване и високо ниво на по-краткото инхалаторно време е проблем при използването
свързване с плазмените протеини. Напредъкът в терапията на дозирани аерозоли под налягане ( p M D I ) .
на детската астма води до разработване на нови, локално по­ Инхалаторната терапия е крайъгълен камък при лечение­
мощни И К С с редуцирана системна активност, те. с увели­ то деца с астма във всички възрасти. Почти всички деца мо­
чен терапевтичен индекс. гат да бъдат обучени за ефективното й приложение. За това
Дозировката и продължителността на лечението с И К С се е необходим избор на инхалер, подходящ за съответната въз­
определят от тежестта и клиничното протичане на астмата. растова група, т е . прилагане на индивидуален подход. Рядко
Ниските и умерени дози не оказват влияние върху оконча­ е налице информация за белодоробната доза на конкретна­
телния ръст и костната плътност. Изисква се редовно инди­ та лекарствена формула, като различните инхалери показват
видуално титриране на дозата за осигуряване на оптимален съществени разлики. Това трябва да се има предвид, кога­
контрол с въгможно най-ниска Ооза то едно инхалаторно устройство се замества с друго. В до­
Използването на подходящи инхалаторни устройства до­ пълнение, при избор на инхалаторно устройство трябва да
пълнително намалява системната резорбция. Спейсърите се се има предвид ефикасността на доставяне на лекарствено­
изписват за употреба с CFC-BDP инхалатори по две причи­ то вещество, цена, безопасност, лекота на приложение, удоб­
ни; ство и наличие на документация за приложението му при съ­
1. Да се избегне дискоординацията при употребата им. ответната възрастова група пациенти.
2. Да се намали депозирането на медикамента в орофа- Ранното и подходящо противовъзпалително лечение има
ринкса (филтрират се големите частици). важно значение за подобряване на дълготрайния изход от
Според протоколите на G I N A , И К С са най-ефективното астмата. Изключително важно значение има и дълготрайна­
средство за контрол на симптомите на астмата, на хронично­ та безопасност при децата. Оптимизирането на фармакоки­
то възпалително изменение на Д П , свързано с рекурентните нетичните и фармакодинамични характеристики на новите
екзацербации. Идеалният И К С за лечение на астмата тряб­ кортикостероидни молекули и създаването на нови лекар­
ва да има високостепенна липофилност, минимална орална ствени средства с прицел към точно определени тъкани, ще
бионаличност, да ограничава потенциала за системни стра­ доведе до подобряване на действието и намаляване на стра­
нични ефекти, да има дългодействащ ефект в таргетния ор­ ничните ефекти на тази група медикаменти.
ган (бял дроб) и щирок терапевтичен диапазон при постига­
не на ефективност без нежелани странични ефекти.
ЛИТЕРАТУРА
Пациентите и техните родители трябва да бъдат добре
обучени и информирани относно астмата и нейното лечение. ( Т о Г . Петрова, В ^Папочиева, С. Лазова, Д. Митева. П. Перенов-
Потенциални стратегии за подобряване на комплайънса в те- аТсГВлитШе^на инхалаторните кортикостероиди върху рас­
тежа и теглото при деца с бронхиална астма., Педиатрия,
2015,1, 34-36
2. Van Rensburg, К A guide to prescribing corticosteroids, S Afr
Фармакокинетични и фармакодинамични
ТАБЛИЦА 21.8. Pharm J 2011,78(4) 32-38
свойства на идеалният ИКС
3. Barnes, PJ. How corticosteroids control inflammation: Qumtiles
Категория Свойства на идеален ИКС Prize Lecture 2005 British Journal of Pharmacology (2006) 148,
245-254
Фармакокине- Ниска орална бионаличност 4 Liu D, Ahmet A, Ward L et al. A practical guide to the monitoring
тични Ниска системна бионаличност and management of the complications of systemic corticosteroid
Висока белодробна бионаличност therapy. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:30
Висок афинитет за свързаване с глюкокортико- 5. Rhen, T , and Cidlowskl J. Antiinflammatory Action of Glucocorti­
идния рецептор coids - New Mechanisms for Old Drugs. N Engl J Med 2005:353,
Високо ниво на свързване с плазмени протеини 1711-23
Структура на „продръг" (прелекарство) 6. Longui, CA. Glucocorticoid therapy minimizing side effects. J Pe-
Голям обем на разпределение diatr (Rio J). 2007;83(5 Suppl):S163-171
Висока степен на пипидна конюгация 7. Charmandari E, Kino T, Chrousos G P Glucocorticoids and their
Висока липофилност actions: an introduction. Ann N Y Acad Sei 2004,1024, 1-8
Бързо системно очистване 8 Barnes, P.J, and Adcock, I M How do corticosteroids work in
Фармакодина- Висока вътрешна активност asthma 7 Ann. Intern. Med., 2003 139, 359-370
мични Висока депозиция в белия дроб 9. Webster Jl, Tonelli L, Sternberg EM Neuroendocrine regulation
Удължено време на престой в белия дроб of immunity Annu Rev Immunol 2002:20,125-63
Малък размер на частиците 10. Smoak KA, Cidlowski JA. Mechanisms of glucocorticoid receptor
signaling during inflammation. Mech Ageing Dev. 2004,125, 697-706
 216 Клинична пулмология в детската възраст
11. Trence DL. Management of patients on chronic glucocorticoid
therapy: an endocrine perspective. Prim Care 2003;30, 593-605
12. Schimmer BP, Parker KL. Adrenocorticotropic hormone; adreno­
cortical steroids and their synthetic analogs; inhibitors of the syn­
thesis and actions of adrenocortical hormones. In: Brunton LL,
Lazo JS, Parker KL, editors. Goodman & Oilman's the pharma­
cological basis of therapeutics. 11th ed. New York McGraw-Hill;
2007. 1587-612
13. Newton R. Molecular mechanisms of glucocorticoid action what
is important? Thorax 2000;55 1 603-613
14. Necela В M, and Cidlowski JA. Mechanisms of Glucocorticoid
Receptor Action in Noninflammatory and Inflammatory Cells.
Proc A m Thorac Soc Vol 1. 2004, 2 3 9 - 2 4 6
15. Stan C, Löwenberg M, Hommes DW. Molecular mechanisms of
glucocorticoid action and selective glucocorticoid receptor ago­
nists. Molecular and Cellular Endocrinology, 2007, 275, 71-78
16. Диагноза, профилактика и лечение на бронхиалната астма,
Национален консенсус,София, 2 0 0 0
17. Batemn,E. The economic burden of uncontrolled asthma across
Europe and the Asia-Pacific region; can w e afford to not control
asthma? European Respiratory Review, volume 15, review 98,
June 2006, p.1-3
18. Barbara Knorr, MD*; Luis M. Franchi, M D t ; Hans Bisgaard, MD§;
Jan Hendrik Vermeulen, MDi;Peter LeSouef, МОЦ, Nancy Santa-
nello, MD. MS*; 2001 Montelukast, а Leukotriene Receptor A n ­
tagonist, for the Treatment of Persistent Asthma in Children A g e d
2 to 5 Years
19. Blaiss M.-Paediatric asthma disease management programs- d o
they work? Ann Allergy 2003, 90, 282-283
20. Canomca G. W.-ICS Monotherapy in Clinical Practice, Defining
the role of ICS monotherapy in the management of asthma, 2005
21. Dabus J.C.,Bodion A.C.,La crise d'asthma aigu grave de l enfant -
Arch. Pediatr., 2000,7,Suppl.1,27-32
22. D. Vervolet*, A.E. Williams#, A.Lloyd и T.J.H. Clark+ European
Respiratory Review, volume 15, review 98, June 2006, p.17-
23Safety and efficacy of inhaled corticosteroids
23. Fischer G., Camargos P., Paediatric asthma management in de­
veloping countries. Pediatr. Resp. Rev. 2002, 3, 285-291
24. Guilbert TW, Mauger DT, Allen DB, Zeiger RS, Lemanske RF Jr,
Szefler SJ, et al. Growth of preschool children at high risk for
asthma 2 years after discontinuation o f fluticasone. J Allergy Clin
Immunol 2011;128:956-963
25. Global initiative for asthma (GINA), 2006,2009,2012, 2015
26. Hans Bisgaard, Stefen Zielen, Mari a Luz Garcia-Garcia, Sebas­
tian L. Johnston, Leen Gilles, Jons Menten,Carol A. Tozzi, and
Peter Polos, Copenhagen, Denmark,2005 Montelukast Reduces
Asthma Exacerbations -2- to 5-Year-Old Children with Intermit­
tent A s t h m a
27. J.Bousquet, European Respiratory Review Costs of managing
asthma as defined by a derived Asthma Control Test ™ score
in seven European countries,Volume 13, Review No. July 2002,
p.69-72
28. Leone FT, Fish JE, Szefler SJ, West SL. Systematic review of the
evidence regarding potential complications of inhaled corticoste­
roid use in asthma: collaboration of American College of Chest
Physicians, American A c a d e m y o f Allergy, Asthma, and Immunol­
ogy, and American College of Allergy, Asthma, and Immunology.
Chest 2003; 124 2 3 2 9 - 2 3 4 0
29. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with
asthma. The Childhood Asthma Management Program Research
Group. N Engl J Med 2000;343:1054-1063
30. Masoli M, Weatherall M, Holt S, Beasley R. Systematic review
of the dose-response relation of inhaled fluticasone propionate.
Arch Dis Child 2004;89:902-907
31. Price D, Musgrave SD, Shepstone L, Hillyer EV, Sims EJ, Gilbert
RF, et al. Leukotrien antagonists as first-line or add-on asthma-
controller therapy. N Engl J Med 2011 ;364 1695-1707
32. Robinson DS. The role of the mast cell in asthma induction of
airway hyperresponsiveness by interaction with smooth muscle?
J Allergy Clin Immunol 2004;114 5 8 - 6 5
33. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Safety of long-acting beta
agonists for the treatment of asthma clearing the air. Thorax
2012;67:342-349
34. Sennhauser F.H., C. Braun-Fahrlander-The burden of asfhma
in children: a European perspective, Paediatric Respiratiry Re­
views, vol.6,1,2005, 2-8
35. Zhang L, Axelsson I, Chung M, Lau J.Dose response of inhaled
corticosteroids inchildren with persistent asthma: a systematic
review. Pediatrics 2011 ;127:129-138
 PyYAßA Имунитет
и имуномодулация
w ш при заболявания
^ ^ на дихателната система
у децата
Гергана Петрова

1. Въведение 218
2. Първа линия за защита на респираторния тракт 218
3. Механизъм на имунния отговор 218
4. Имуномодулация 220
5. Какво е необходимо за добрия имунитет на детето 221
6. Имуностимулиращи препарати 221
 Клинична пупмология в детската възраст
1. Въведение
От най-дълбока древност патогенните микроорганизми са
заплашвали човешкото съществуване, за което свидетелст­
ват следите от туберкулоза и вариола върху мумиите датира­
щи от преди 1000 год. п.н.е. С цивилизационното развитие
и концентрирането на хората в населени места с е увеличава
заплахата от епидемии от инфекциозни заболявания. Напри­
мер чумната епидемия лумнала през 1 3 4 6 година за 4 години
отнема живота на една трета от населението на Земята, по­
добно на предходни епидемии от чума и вариола. По исто­
рически данни жертвите от предходните грипни епидемии
са много повече отколкото убитите хора по време на всички
войни д о момента. Едва през последното столетие благода­
рение на данните натрупани от учените ясно с е очертава не-
еднозначното взаимодействие между човешкия организъм и
микроорганизмите.
Обичайно нормалният респираторен тракт поддържа иму­
нен баланс, чрез който успява д а противодейства на патоген­
ните микроорганизми. Белият д ро б притежава най-голямата
епителна повърхност в постоянен контакт с външната сре­
да, което е довело д о развитие на сложна защитна система
от вродени (неспецифични) и придоби (специфични) имун­
ни механизми. Вродени имунни механизми са структурни­
те особености на белия дроб; антимикробните молекули и
фагоцитите (дендритни клетки, алвеоларни макрофаги и по-
лиморфонуклеарни левкоцити). Те са натоварени най-вече с
функцията за почистване повърхността на дихателните пъ­
тища (ДП) от чужди частици и елиминирането на бактериал­
ни патогени от алвеолите. Придобитите имунни механизми
са антигенно-специфични и включват клетъчно-медииран и
антитяло-медииран имунен отговор, осъществявайки ефек­
тивна ерадикация на инфекциите, причинени от вирулентни
инкапсулирани бактерии, вируси и вътреклетъчни патогени,
оцеляващи в алвеоларните макрофаги.
Естествените защитни механизми на респираторния тракт
включват: мукоцилиарен клирънс; кашлица; спазъм на брон­
хите; лимфоидна тъкан на белите дробове, секреторен IgA
(slgA); система на комплемента; алвеоларни макрофаги; ли-
зозим; лактоферин и интерферон алфа. Нарушенията в тези
защитни механизми с е съпровождат с възможността за про­
никване на патогенни микророганизми в Д П .
2. Първа линия на защита
на респираторния тракт
Гова е механична бариера изградена от ресничест епител,
покрит с мукус и подпомагана от класически защитни меха­
низми като slgA и макрофаги.
Ненарушена анатомична цялост и функционална актив­
ност на епителните реснички са изключително важни за
адекватен мукоцилиарен клирънс. Ресничките (цилии) са
обичайно с дължина 5 - 8 цгп, диаметър 0 , 1 5 - 0 , 3 0 ц т и обем
от 0 , 3 - 0 , 4 ц т 3 . О Т 2 0 0 д о 4 0 0 е броят цилии на клетка с ци-
лиарна плътност около 6 - 1 0 ц т 2 . При физиологично съхра­
нена функция цилиите извършват около 6 0 0 - 1 8 0 0 движения
в минута (честота на движение 1 0 — 3 0 Hz). Средната скорост
на придвижване на мукуса е 5 — 1 0 mm/min, като има разлики
на скоростта в отделните участъци от респираторния тракт,
напр.. в трахеята е 5 - 2 0 mm/min, а в терминалите бронхи-
оли е 1 0 0 - 6 0 0 цm/min. При адхезия и инвазия на патогени
в оронхиалния епител с е нарушажа целостта на цилиите и
съответно се намалява скоростта на елиминация на бронхи­
алния секрет.
Еронхианния секрет (мукус) с е състои от 0,5% вода, 1%
С а ) И
пипи Ф и л т Р и Р а Щ" съставки, 2 0 - 3 0 % ли-
пиди, 1 0 - 2 0 % протеини и 2 5 - 5 0 % гликопротеини. Ролята на
мукуса е защитна (овлажнява вдишвания въздух; предпазва
от замърсители на околната среда; антибактериална/антиви-
русна защита; намалява загуба на течности), бариерна (ула­
вя микроорганизми; разтваря токсични газове; избирател­
но пропуска макромолекули; извънклетъчна повърхност за
действие на имуноглобулини) и транспортна (покривен слой
за отстраняване на захванати частици, част от мукуцилиар-
ната система).
Мукуса на възрастния организъм е обогатен с протеини,
които имат антибакериална (дефензин, лизозим, IgA), иму-
номодулираша (секретоглобини, цитокини) и защитна фунц-
кия („трилистни" трефойл протеини, които предпазват ли­
гавицата от увреда, стабилизират мукусната подложка и по­
влияват оздравяването на епитела). Тези защитни мехнизми
в детския организъм с е развиват постепенно и не са напълно
функционални преди 5-7-годишна възраст.
Пример за незрялостта на имунните защити на респира­
торния тракт при децата са по-ниския брой експресирани
тол-лайк рецептори (предимно T L R 2 и T L R 4 ) на мембрана­
та на епителните клетки в сравнение с възрастните. Проте­
ините от T L R семейството, които с е намират на повърхостта
на епителната клетка и разпознават специфични структури
на различните микроорганизми. Те активират възпалител­
ния вроден отговор и въвличат компонентите на придоби­
тия имунен отговор, осигурявайки антимикробна защита на
респираторния тракт. Относителният количествен дефицит
на T L R при децата намалява запознаването на патогенните
микророганизми и нарушава стимулирането на ранния вро­
ден имунен отговор.
Мукусните концентрации на дефензини и колектини съ­
що са по-ниски в сравнение с възрастните. Колектините са
разтворими рецептори за патогени, Са-зависими лектини с
колагеноподобен домен. В тази група са протеините на сър-
фактанта А и D. Свързването на колектините с микроорга­
низми може д а тригерира елиминирането на микроорганиз­
мите чрез агрегация, активиране на комплемента, опсониза-
ция. активиране на фагоцитозата или инхибиране на микроб­
ния растеж. Допълнителни функции на колектините са мо­
дулация на възпалителня отговор, на алергични реакции, на
придобития имунитет и очистването на апоптотични клетки.
Дефензините са малки протеини богати на цистеин, подпо­
магащи убийството на фагоцитирани патогени. Повечето де­
фензини с е прикрепват към патогена и образуват в обвивката
му дефекти подобни на йонни канали, което позволява отти­
чането на есенциални йони и нутриенти.
Тези вродени защитни механизми с е подпомагат от запас
от лимфоцити, макрофаги и дендритни клетки оформящи
т.нар бронхиално-асоциираната лимфоидна тъкан (БАЛТ).
БАЛТ има съществена роля за зашитата на ДП при деца­
та. Пролиферацията и активността на БАЛТ бързо нараства
през периода на ранно развитие поради повишената микроб­
на експозиция. Относително непълноценият клетъчен иму­
нен отговор през този период води д о намалена продукция
на про-инфламаторни цитокини и намален отговор от макро-
фагите (хемотаксини, адхезия. миграция). Механизмите на
хумурален имунитет на Д П с е базира на антитела, чиято кон­
центрация с е повишава непрекъснато през детството. Глав­
ният клас имунглобулин предпазваш ГДП е IgA. Схема на
развитието на имунния отговор към грип през човешкия жи­
вот е дадена на Ф и г у р а 22.1.
3. Механизъм на имунния отговор
Присъствието на микроорганизъм, който е преодолял за­
щитните бариери с е „прихваща" от макрофаги и дендритни
клетки (обичайно локализирани сред епителните клетки или
под клетките на съединителната тъкан) чрез техните 1LR
или лектини, в резултат на което с е отделят цитокини и хе-
 Имунитет и имуномодулация при заболявания на дихателната система у децата 219

мокини за мобилизация на неутрофилите и стимулация на
терморегулаториия център в мозъка за повишаване на тем­
пературата в засегнатата област. Дендритните клетки служат
като „ м о с т " межлу антигена и лимфоцитите, които отговарят
със специфичния Т-клетъчно-медииран имунен отговор или
с продукция на антитела от В-лимфоцитите. Същевременно
дендритните клетки могат да бъдат контрарегулирани чрез
инхибиторни цитокини или от някои микроорганизми, което
създава динамично взаимодействие. Схематична фигу ра на
процеса е представена на Ф и г у р а 22.2.
цитни субпопулации на база тяхната цитокинова секреция.
Допълнително са открити уникален подтип ТНП-клетки,
продуцираши IL-17. за чиято диференциация критична ро­
ля има IL-23. 1L-17 (състоящ се от 6 типа A - F ) стимулира
продукцията на IL-1,1L-6, моноцит хемоатрактан протеин-1.
I L - I 7 A има важна роля при развитие на автоимунни заболя­
вания. Регулаторните Т-клетки (Treg) имат съществена роля
при хроничните възпалителни процеси.
Освен споменатите по-горе разлики, малкото дете има по-
висок брой неутрофили, но по-слаб отговор към хемокини в

Патоген
* шятттщ Кожа
Включване на други клетки
от имунната система

Патоген • - * Частици
w
асоциирани
молекули
o i патогени

• Секреция
^
ü u ^^ Клетъчен имунитет

^ Т-клетки
Т-КПЙТКИ
^ -^ на хемокини Пролиферация

I
< ш я а т
и цитокини '
Взаиомодействие
4sKs,>
Макрофаги дендритни 4 Антиген
клетки
Пролиферация
- > Хуморален имунитет

Лимфоцит „ Продукция на антитела

В-клетки
Фигура 22.2. Опростена схема на имунния отговор

Т-лимфоцитите и по-специално CD4+ Т-хелперните клет­

ки (CD4 Th) са основни регулатори на имунните отговори.
През 1986 г. Mosmann and CofTman представят концепция­ Thl
та за различните типове Т-хелперни клетки, базираща се Клетъчен Th2
на цитокиновата им продукция. Според тяхната парадигма Т Ь т Хуморален
• Г/. УРе ,
Thl-лимфоцитите, които активират макрофагите и са висо­ • Bias
ко ефективни в изчистването на интрацелулариите патогени,
се свързват с действието на IL-12 и IFN-y. За разлика от тях
ТИ2-лимфоцитите, чиято диференциация е движена от IL-4,
са важни за продукцията на антитела и обезвреждането на
екстрацелул ариите организми. Съответно Thl-клетките ме-
диират клетъчния имунен отговор, а ТЬ2-клетките генери­
рат хуморалния имунитет. Съотнощенито между двата класа
се различава през различните етапи от човешкия живот, кое­
то обяснява и разликите в имунната реактивност ( Ф и г у р а
22.3.). Д о 12-месечна възраст имунният отговор е изключи­
телно I h l . По време на пубертета също са възможни коле­
бания - андрогените и есторгените повлияват баланса T h l /
Ih2. Естрогените го поляризират към Th2 тип. Дехидроепи-
надростерон подтиска Th2 отговора и промоцира продукци­
ята на 1L-2. Днес са описани множество Т-хел перни лимфо- Фигура 22.3. Промяна в в различните възрастови групи
220 Клинична пулмология в детската възраст
сравнение с възрастните. Т-клетките при децата пролифери-
рат по-слабо и имат слаба продукция на цитокини. Дендрит-
ните клетки са с по-слаби антиген-представящи способно­
сти. Децата продуцират по-малко IL-2, 1L-4, IL-6 и IL-10 в
отговор на митогени. До 12-годишна възраст има дефицит
на продукция на IL-12. Неонаталните CD4+ клетки в много
по-малка степен могат да подпомогнат имуноглобулиновата
синтеза. Пълна матурация на цитотоксичните Т-клетки става
около 9-12-месечна възраст. Повечето кости на малкото де­
те имат хемопоетичен костен мозък от червен тип, с високи
нива на прогенитори на B-клетки и голям пул от наивни В-
клетки, които се диференцират след бъдешите срещи с пато-
гените. При хората в напреднала възраст съотношението на-
и в н и / м е м о р и B-клетки е обратно от това при децата, а кост­
ният мозък е предимно от жълт тип с малко В-прогениторни
клетки и превалиране на мастни отлагания (Фигура 2 2 . 4 . ) .
Благодарение на зашитните механизми, тежка и трудно
лечима инфекция на ДП е рядкост при здрав човек. Някои
специфични състояния обаче допринасят за нарушаване на
баланса и развитие на сериозни инфекции - ранна възраст
(поради незрялост на имунната система), недоносеност, ге­
нетично обусловени заболявания (напр. синдром на непод­
вижните цилии, муковисцидоза), недохранване, вроден/при­
добит имунен дефицит, екзогенно ЧТ, кома, шок, вродени/
придобити сърдечни пороци. В тези случаи е нужна намеса с
цел подпомагане имунния отговор.
4. Имуномодулацня
Пъвоначалният термин за външната намеса в имунния от­
Серумна е л е к т р о ф о р е з а
Червен костен м о з ъ к
(КМ) - високи нива
на В - п р о г е н и т о р и
П о в е ч е т о кости с а
с х е м о п о е т и ч е н КМ
Пул о т м е м о р и
и п л а з м е н и В-клетки
М-пик ( д о б р о к а ч е с т в е н а
м о н о к л о н а л н а гамапатия)
jU—
Серумна е л е к т р о ф о р е з а
Ж ъ л т КМ - м а с т н и отлагания, '*
понижени нива на В-прогенитори
Напреднала възраст
Намалена х е м о п о е т и ч н а ф у н к ц и я
ур 2 2 . 4 . Различие на имунната с и с т е м а при м а л к о д е т е и х о р а в н а п р е д н а л а в ъ з р а с т
говор е бил „имунокорекция", поради идеята да се върне на­
рушения баланс. Съвременната клинична имунология обаче
акцентуира, че силно изместване на имунния отговор в една
или друга посока не винаги е необходимо и по-правилния
термин би бил „имунна модулация". И му номодул прането е
процес на регулация и промяна на имунната система чрез
усилване или отслабване на имунния отговор. Имуностиму-
лацията е промяна водеша до усилване на имунната реакция.
Доказано е, че стимулирането на имунитета е най-физиоло-
гичният начин за борба със заразните болести, вкл. и грип и
предизвиканите от него усложнения с бактериален произход.
Лекарствата и хранителните добавки, които имат отношение
към имунитета на хората все по-често навлизат в практика­
та за профилактика и лечение на хроничните и рецидивира-
ши респираторни инфекции. Средствата засилващи имуни-
ия отговор са 2 основни категории - специфични (осигуря­
ващи антигенна специфичност на имунния отговор) и неспе­
цифични (усилват имунния отговор към други антигени или
повишават отделянето на компоненти на имунната система
без антигенна специфичност). От своя страна те най-общо
се разделят на имуностимулатори или имуно-потенциатори,
имуномодулатори или имуно-регулатори и имунни адюванти.
През годините са публикувани много субанализи на про­
учвания с наличните бази данни, които достигат до извода,
че при хората без по-горе изборените заболявания "имуно-
стимулацията не е много ефективна за превенция на една
остра инфекция на респираторния тракт, но е ефективна за
превенция на повтарящи се инфекции" Назначаване на иму-
ностимулираша терапия при децата трябва да следва опре-
делни критерии.
П у л о т В-клетки
Голям брой
наивни В-клетки
Малък пул
м е м о р и клетки
Пул о т наивни
В-клетки
Малък брой
нативни В-клетки
Голям пул
м е м о р и клетки
 Имунитет и имуномодулация при заболявания на дихателната система у децата
1. С профилактична цел в следните случаи:
• епидемиологична обстановка;
• преди оперативна интервенция;
• при деца с доказани имунни дефицити (вродени или
придобити);
• при деца с онкологично заболяване.
2. При деца с вродени инфекции в неонаталния период -
имунозаместителната терапия трябва д а е част от комплекс­
ното лечение.
3. При д е ц а с продължителни и рецидивираши инфекции
4. При често боледуващи деца. В зависимост от възрастта,
за често се приемат следния брой повторения на остри рес-
питраторни заболявания (ОРЗ) за една година:
• при деца под I година - 4 или повече ОРЗ,
• от I д о 3 години - 6 или повече ОРЗ:
' от 3 д о 5 години - 5 или повече ОРЗ:
• над 5 години - 4 или повече ОРЗ.
Имунната терапия трябва да се провежда циклично в за­
висимост от честотата и тежеста на клиничните симптоми
и винаги трябва да се съчетава с немедикаментозни методи.
5. Какво е необходимо
за добрия имунитет на децата
На първо място са нужни разнообразен хранителен ре­
жим, пълноценен сън, редовни и умерени физически упраж­
нения, хигиенни навици и здравословна околна среда.
Храненето е от първостепенно значение за здрава имунна
система. Плодовете и зеленчуците съдържат фитонутриенти,
витамини (особено витамин С) и каротеноиди. Фитонутри-
ентите могат д а увеличат производството както на левкоци­
тите и интерферона, така и на антителата. Майките трябва
да се насърчават да кърмят, тъй като е доказано, че кърме­
нето предпазва от диария, алергии, ушни инфекции, пнев­
мония, менингит, уроинфекции и от синдрома на внезапната
смърт при бебетата. Недохранването е най-честата причина
за имунен дефицит в света, като най-голямата част от засег­
натите е в слабо-развитите и развиващите се страни. Белтъч-
но-енергийното недохранване води до нарущаване на броя
и дейността на Т-клетките, на фагоцитите, секреторните Ig,
антителния отговор. Ръководствата на Американската акаде­
мия за хранене и диететика и Европейския съвет за храни­
телна информация наблягат на нуждара от балансиран хра­
нителен р е ж и и , обогатен със зеленчуци, плодове, омега-3
мастни киселини, пълнозърнести продукти и ниско съдържа­
ние на монозахариди. Проучвания сред деца със затлъстява­
не често демонстрират нарушена имунна функция. Пълните
индивиди са с по-слаб имунен отговор, намалена продукция
на цитокини, намален отговор към стимулация с антиген/ми-
тоген и намалени клетъчни функции на макрофагите, клет­
ките естествени убийци и дендритните клетки. В послед­
ствие затлъстелите деца с неправилен хранителен режим и
заседнал начин на живот са по-податливи към ОРЗ в сравне­
ние с незатлъстели техни връстници. Макар и да са извест­
ни ефектите от затлъстяването д о момента няма достатъчно
убедителни данни за положителен ефект върху имунитета от
редукция на теглото.
Редовните и умерени ф и ш ч е с к и у п р а ж н е н и я са спо­
собни да мобилизират защитните механизми на организма
и да повишат броя и активността на имунните клетки. Съ­
щевременно интензивни и изтощаващи физически натовар­
вания отслабват имунитета и трябва да се избягват. В едно
полско проучване, обхващащо над 1 000 деца е доказано, че
децата с умерено физическо натоварване страдат около 3 пъ­
ти по-малко от ОРЗ в сравнение с децата без физическо нато­
варване (RR = 2,96; 95%С1: 1,78 до 4,93)
Цигареният лим съдържа над 4 000 вида токсини, пове­
221
чето от които могат д а раздразнят или убият някои клетки в
организма. При децата вредните последици от пасивното пу-
щене са по-големи, отколкото при възрастните, защото тях­
ната дихателна честота е по-голяма и естествената им систе­
ма на детоксикация е по-слабо развита. Пасивното пущене
увеличава риска о т синдрома на внезапната смърт при бебе­
тата, бронхити, риск от колонизация със Spneumoniae и N.
meningitidis, отити и астма. То също така може да засегне ин­
телектуалното и нервно-психичното развитие на детето. Те­
жестта на страничните ефекти на цигарения дим са обратно-
пропорционални на възрастта на детето. Пренаталната екс-
позиця е рисков фактор за чести бронхо-обструктивни епи­
зоди в ранно детство и хронична кащлица, водещи до ексце-
сивна употреба на антибиотици. Макар, че според данни на
СЗО над 9 0 % от родителите са запознати с вредата от изла­
гане на детето на тютюнев дим, много малка част оттях при­
емат честите инфекции на децата си като резултат на собст­
вения им вреден навик. Избягването на тютюнев дим е до­
казано, чрез контролирани проучвания, че намалява броя на
респираторните инфекции при децата.
П р о д ъ л ж и т е л н о с т т а н а с ъ н я и ц и р к а д н и я р и т ъ м уп­
ражняват значително влияние върху функциите на имунната
система, чрез ефективна екстравазация на Т-лимфоцитите,
преразпределянето им в лимфните възли и формирането на
имунологична памет. Популярното схващане, че некачестве­
ният и кратък сън допринася за повищен риск от ОРЗ е до­
казана с няколко проучвания. Интересно изследване е прове­
дено през 2009 година, когато на здрави доброволци са по­
ставяни назални капки съдържащи риновирус и са проследя­
вани за развитие на клинични симптоми на ОРЗ след дълга
(над 8 часа), средно дълга ( 7 - 8 часа) и къса (под 7 часа) про­
дължителност на съня. При пациентите с по-краткотраен сън
са получени трикратно по-често симптоми на ОРЗ в сравне­
ние с пациентите със сън над 8 часа. Допълнително пациен­
тите с най-лощо качество на сън са 5,5 пъти по-предразполо-
жени за развитие на ОРЗ в сравнение с добре отпочиналите
пациенти (95% CI: 2,08 до 14.48).
6. Имуностимулиращи препарати
Дори при максимално спазени препорки за отглеждането
на децата не винаги иму нитетът е на задоволително ниво. В
тези случаи лекарствата и хранителните добавки, които имат
отнощение към имунитета трябва да са първа линия в арсе­
нала на лекаря. Макар и точно класифицирани различните
препарти са добили популярност под името имуностимула-
тори (ИС). Видовете ИС използвани в борбата с ОРЗ са пред­
ставени на Т а б л и ц а 22.1.
Имунната защита от бактерии може д а бъде постигната
по няколко начина:
• след прекарана инфекция;
• след ваксиниране;
• след прилагане на имуноглобулини;
• при терапия с имуностимуланти, извлечени от бактерии.
О т времето, когато Едуард Дженер постулира възмож­
ността за превенция на заболяване чрез имунизация, са раз­
работени много ефективни ваксини срещу инфекциозни за­
болявания. Основният принцип на действието на ваксините
е индукция на специфичен имунен отговор срещу даден ин­
фекциозен агент и развитие на имунологична памет.
От бактериалните ваксини ВСС ваксината има отноще­
ние към стимулацията на Т-клетъчната система и предимно
THI клетъчна субпопулация. Създадена през 1921 г. съща­
та не е загубила своето имуностимулиращо въздействие д о
днес. Това е и първия използван ИС от бактериален продукт.
Най-често за превенцията на грипа се използват инакти-
вираните противогрипни ваксини, които са подходящи при
възрастни и деца над 6-месечна възраст за интрамускулно
 Видове и състав на имуностимулиращите препарати при респираторни инфекции
Имуностимулатор Видове
Ваксини Антибактериални
Противовирусни
Бактериални екстракти Бактериални лизати
Р и б о з о м н и ваксини
Растителни средства
Синтетични лекарствени средства
Пробиотици
Хранителни добавки
или дълбоко подкожно инжектиране. Серопротекция обик­
новено се постига в рамките на 2 д о 3 седмици - т е . ефект
от ваксината може да с е търси 1-2 седмици след имунизира­
нето, и то само срещу тези щамове, за които е предвидена.
Щамовият състав с е обновява ежегодно според прогнозите
за трите най-често циркулиращи щамове за дадената година.
Установено е, че новите щамове на грипните вируси с е по­
явяват през октомври и с е разпространяват сред население­
то до май на следващата година. Ето защо с е смята за най-
целесъобразно противогрипното ваксиниране да с е извърщи
през октомври и ноември, въпреки че препаратът е ефикасен
и по-късно. Важно е и имунизирането на възрастните от се­
мейството. Произвеждат с е четири типа инактивирани про-
тивогрипни ваксини: от цели вируси; от фрагментирани ви­
руси - сплит ваксини (Vaxigrip"); от повърхностни антигени
(Influvac1*); вирозомни. Най-често противогрипните ваксини
съдържат 15 микрограма хемаглутинин от грипните вируси
A/H1N1, A/H3N2 и грипен вирус В.
Новото поколение ваксини съдържат множество антиге­
ни, които не се срещат естествено. Компютърните методи за
създаване на централизирани (синтетични) последователно­
сти, използвани за изграждане на антиген, включват: 1) из­
ползване на актуален о б щ предщественик. 2) използване на
филогенетична точка, еднакво отдалечена от всички включе­
ни последователности и 3) консенсус, използващ най-честа­
та аминокиселина на всяка позиция в последователността.
Всички тези методи са с предимство за намаляване на разли­
ките между ваксиналния антиген и протеините на циркули­
ращите вирусни щамове
Инфекцията със Streptococcus pneumoniae остава воде­
ща причина за болестност и смъртност във всички възрас­
тови групи. Използват с е два вида пневмококови ваксини:
ваксина от капсулни полизахариди {Рпеито-23) и конюгира-
на протеино-полизахаридна ваксина {Prevenar-13, Synflorix).
Рпеито-23 съдържа пречистени полизахариди от 23 различ­
ни серотипа Str. Pneumoniae (приблизително 90% от всички
серотипи пневмококи). За превенцията на инвазивните пнев­
мококови инфекции полизахаридната ваксина с е препоръч­
ва при всички възрастни над 5 5 - 6 5 г. и деца над 2 г. в риск.
Полизахаридните ваксини не активират Т-клетките и не во­
дят д о изграждане на имунна памет. Конюгираните протеи-
но-полизахаридни ваксини стимулират Т-клетъчно-зависим
имунен отговор, който води д о изграждане на имунна памет.
Тези ваксини предпазват от инвазивни болести, тежки пнев­
монии и серотипово-специфични отити на средното ухо при
деца под 2-годищна възраст.
Приложението на плазма от оздравели има благоприятен
ефект при пациенти с тежка пневмония, причинена от птичи
грип A (H5N1), които не са отговорили на лечение с висока
доза se tamivir. Една доза плазма от оздравели с титьр на
неутрализиращите антитела над 1:160 ефективно намалява
смъртността, вирусното натоварване на ДП и серумните ни­
Препарати
BCG (първи ИС о т бактерии)
Prevenar-13, Synflorix, Pneunno-23
Priorix, Trimovax
Fluarix, Vaxigrip , Influvac
Broncho-Vaxom, Respivax, Lantigen B, IRS-19
Ribomunyl
Esberitox N, Umcalor, Echinacea
Isoprinosine, Levamisole
Hydrochloride
Lactobacilus bulgaricum, Lactobacilus Reuteri
ва на цитокините при пациенти, хоспитализирани в интен­
зивно отделение за тежка грип A (H1N1, пандемия 2009 г.)
инфекция.
Голяма част от ИС са течни препарати от пречистени бак-
mepuaiHu екстракти, които с е използват в практиката от
десетилетия. Най-проучените д о момента са бактериални­
те лизати и рибозомални ваксини. Рибозомалните ваксини
са съвкупност от няколко различни типа микроорганизми и
много от тях са с по-висока степен на защита отколкото ня­
кои ваксини създадени от цели хомоложни клетки. Бактери­
алните лизати са смеси от бактериални антигени извлечени
от различни инактивирани патогенни бактерии. Налични са
два типа - поливалентни химични бактериални лизати (ПХ-
БЛ), получени чрез химично лизиране на микроорганизми­
те и поливалентни механични бактериални лизати (ПМБЛ),
получени чрез механично лизиране. ПМБЛ с е считат за по­
добри препарати от ПХБЛ, тъй като химикалите използва­
ни в продукцията на ПХБЛ могат д а предизвикат промени в
протеините и по този начин да с е промени тяхната антиген-
на активност
Рибозомалните ваксини са доказали ефективност при пре­
венция на рекурентни ущни, носни и гърлени инфекции при
малки деца, както и при рекурентни инфекции на ДДП. ПМ­
БЛ са с доказана ефективност при перидонтит, респираторни
инфекции, дори при пациенти с БрА.
Действието на пречистените бактериални екстаркти с е ос­
новава на съдържащите с е сложни химически комплекси -
липополизахариди (ендотоксини), пептидогликани и др., ка­
то мимикрират имунен отговор към нахлуващи патогенни
микроби в човешкия организъм. Този имунен отговор с е из­
разява в мощно стимулиране на неспецифичните механизми
на имунната система, като интензифициране на фагоцито­
зата. Освен това неспецифично действие, свързано със сти­
мулиране на различни механизми на естествения имунитет,
те предизвикват защитен имунен отговор в човещкия орга­
низъм, насочен специфично към микробните видове, които
влизат в състава им, чрез В- и Т-клетъчна стимулация и по­
вишаване на продукцията на антитела и проинфламаторни
цитокини. По време на развило с е вече заболяване, прие­
мането на полибактериалните имуностимулатори помага за
по-лекото и бързо преодоляване на инфекцията и може д а с е
комбинира с всеки друг метод на лечение, включително ан-
тибиотично, и д а с е предписва при всички белодробни ус­
ложнения на грипа, с изключение на тези, които протичат с
много висока температура.
Основният вход за микроорганизмите в човешкия орга­
низъм е епителното покритие и мукозата, зоните където
над 50% от лимфоидната тъкан е разположена, образувай­
ки т.нар. мукозно-асоциирана лимфоидна тъкан (МАЛТ).
МАЛТ включва назално-асоциираната лимфоидна тъкан,
БАЛТ, гастро-интестинално-асоциираната лимфоидна тъ­
кан (ГАЛТ) и урогениталната лимфоидна тъкан. Според кон-
 Имунитет и имуномодулация при заболявания на дихателната система у децата
цепцията за „общата мукозна имунна система" представяне­
то на антигени в една мукозна част води до стимулиране на
имунен отговор в друга, отдалечена мукозна част. След при­
емането на перорални бактериални екстракти, те следват пъ­
тя на естествено възникващия имунен отговор - чревна аб-
сорбция, стимуация на ГАЛТ, което води до имунен отговор
в МАЛТ. Ключова роля в тази верижна реакция играят Пайе-
ровите плаки на ГАЛТ. От най-голямо значение за протекци­
ята от ОРЗ се счита антиген-индуцирана имуноглобулино-
ва синтеза, най-вече на имуноглобулини от изотип А (като
slgA). След стимулация от бактериалните имуномодулато-
ри се наблюдава повищаване на броя на IgA'-плазмоцитите,
както и на slgA в ДП.
Broncho-Vaxom* (ОМ-85 BV) - лиофилизиран бактери­
ален лизат в равни части от: Н. influenzae тип A, S pneumo­
niae, М. atarrhalis. К. pneumonia. К ozaenae, S. pyogenes. S.
viridans, S. aureus (представляващи най-честите причини­
тели на ОРЗ). Препаратът подобрява антиген-представяща-
та функция на макрофагите; увеличава количеството на ак­
тивните Т-лимфоцити; усилва отговора на лимфоцитите към
митогени и покачва продукцията на ендогенния интерферон
и slgA. Изследвания с повече от 8 000 пациенти доказват на­
маляване броя на рецидивите, на продължителността на ин­
фекцията, на антибиотичния прием, както и на честотата и
тежестта на инфекциозните епизоди. Лечението с него нама­
лява инфекциите на ДДП с 28% и епизодите на остър брон­
хит с 40%. ОМ-85 BV не осигурява защита срещу пневмо­
нии. Според някои проучвания ОМ-85 BV намалява риска от
развитие на алергични болести при децата и потиска карди­
налните черти на астмата. Най-често срещаните странични
ефекти са инфекции на долните пикочни пътища (8%), абдо-
минални оплаквания (5,7%) и кожни промени (сърбеж или
кожни ефлоресценции - 3,3%). Като профилактика се прила­
га при деца от 6 мес. до 12 год. по 1 капсула дневно на глад­
но, 10 последователни дни в месеца, за 3 месеца. За лечение
по 1 капсула дневно на гладно, д о изчезване на симптомите,
но в продължение на минимум 10 последователни дни.
Respivax* (BulBio-NCIPDLtd.) съдържа ледено-изсущен
лизат и мъртви бактериални тела от S. pneumoniae. В catar­
rhalis. S. pyogenes от група A, Н influenzae тип b, S aureus. K
pneumoniae. Има доказано стимулиращо действие върху клет­
ките на МАЛТ. Има ползотворен ефект върху хроничните
неспецифични белодробни болести, намалява продължител­
ността на антибиотичното лечение, болничния престой и за­
болеваемостта от повтарящи се инфекции на горните и ДДП
при деца и възрастни. Не се съобщават странични ефекти
при приемане на респивакс дори след 6-месечен курс на ле­
чение. Като профилактика се прилага при деца от 3 до 14 год.
25 mg дневно на гладно, 20 последователни дни в месеца, за
3 месеца. За лечение по 25 mg дневно на гладно за 30 дни,
при ефект се продължава в профилактичната схема.
Ribomunyl* е представител на рибозомните ваксини и съ­
държа рибозомна рибонуклеинова киселина от / / influenzae
тип А, S. pneumoniae, S. pyogenes и К pneumoniae (чести при­
чинители на ОРЗ), заедно с гликопротеин от клетъчната сте­
на на К pneumoniae. Включва ограничен брой щамове с цел
запазване на висок антигенен потенциал и избягване на ком-
петитивност между антигените. Повищава продукцията на;
TNF-a, МСР1 (моноцитен хемотактичен протеин 1), 1L-8,
IL-2 и IL-6. Стимулира активноста на полиморфонуклерите,
макрофагите, IFN-y, NK. Активира B-клетките. Повишава
продукция на IgA в слюнката срещу 4-те специфични щама
от които е съставен, както и стимулиране на продукцията на
антитела от плазмоцити в циркулацията и в тонзилите. Как­
то другите препарати, съдържащи бактериален екстракт, той
намалява продължителността и честотата на остри и хронич­
ни инфекции на горните и ДДП и повишава защитните меха­
223
низми на човешкото тяло. Значими странични реакции не се
наблюдават, но са описани стомашно-чревни проблеми при
деца. Прилага се през устата по 3 табл. дневно сутрин на
гладно - 1-ви месец - 4 поредни дни от седмицата, в продъл­
жение на 3 седмици - следващите 5 месеца - 4 поредни дни
от месеца.
IRS19* лизат от 19 щама, чийто състав се обновява ре­
гулярно в течение на 3-5 години. Назален спрей. Повишава
нивата на slgA, усилва фагоцитозата, повишава продукция­
та на лизозим и интерферон. Доказана ефективност при ин­
фекции на ГДП. Разрешен е за употреба при деца над 3-ме-
сечна възраст.
По дефиниция пробиотиците представляват хранител­
ни добавки, съдържащи потенциално полезни живи бакте­
рии и дрожди, които в адекватно количество, могат да до­
несат здравни ползи за организма. Все още се натрупват на­
учни данни, свидетелстващи, че пробиотичните бактерии
(предимно от видовете Lactobacilli и Bifidobacteria) повли­
яват имунния отговор, най-вече чрез засилване ендогенна­
та защита на макроорганизма, подсилвайки физиологичната
чревна бариера. В проучванията се съобщава както за реду­
циране на симптомите, така и за скъсяване на периода на бо­
ледуване. Нао и сътр. (2013) с метаанализ върху 10 рандоми-
зирани клинични проучвания с над 3 451 пациента, откриват,
че сред групите приемащи пробиотици броят на пациентите
с поне 3 ОРЗ е по-малък в сравнение с неприемашите про­
биотици (RR = 0,53; 95%С1: 0,36 до 0,80), както и че този
ефект е свързан с по-малка антибиотична употреба. Трябва
да се подчертае, че имуномодулирашата активност на проби­
отиците е щамове-зависима и само определени щамове имат
имунорегулаторна ефективност.
Въпреки множеството проучвания върху ефикасността на
пречистените бактериални екстракти в превенцията на ОРЗ,
които в повечето случаи са с вирусен произход. Добра алтер­
натива са различните видове фитотерапевтици растител­
ни екстракти
I mcaior* (EPs 7630) съдържа стандартизиран екстракт от
Pelargonium sidoides. С редица клинични проучвания е до­
казан троен механизм на действие: антивирусен/им\ номо-
дулиращ (повлияващ вирусната инвазия), по-слаб антибак-
териален (подпомагащ при наличие на вторична инфекция)
и секретомоторен (въздействие на мукусната продукция и
стимулиращ по този начин естествената защитна бариера на
ДП). Антивирусната активност се дължи предимно на мо­
дулация на неспецифичната имунна система чрез директен
противовирусен ефект; чрез увеличена продукция на интер­
ферон с ъп-регулация на цитокини, предпазвайки клетките
на макроорганизма от вирусмедиирана деструкция и актива­
ция на NK-клетките. Допълнително е доказана дозозависи-
ма инхибиция на хемаглутинин и на невроаминидаза (Н IN 1)
Секретомоторната активност (доказана с in vitro проучване
при хора) е чрез възстановяване на мукоцилиарния клирънс
и дозозависимо увеличаване на мукоцилиарното биене. Ан-
тибактериална активност се изразява в директен бактерио­
статичен ефект; увеличение на фагоцитозата, окислителния
стрес, интрацелуларната лиза на бактериите; потиска адхе-
зията и интернализацията на бактериите към и в здрави му-
козни клетки; потенцира адхезията на бактериите към мърт­
ви мукозни клетки. Като медикамент е проучен при над 4 530
деца. Общите изводи от проучванията са, че има дозозави-
сим ефект по отношение подобряване на общото състояние
и намаляване на симптомите. Като цяло Умкалор намалява
тежестта и скъсява продължителността на отделните симп­
томи на вирусните инфекции на ГДП. На пазара е наличен
под 2 форми - капки за деца над I год. и таблетки за деца над
6 год. Дозирането е 3 пъти по 10 капки за деца до 5 години,
3 пъти по 20 капки или 2 пъти no 1 таблетка за деца от 6 д о

Клинична пулмология в детската възраст
12 год. и 3 пъти по 30 капки или 3 пъти по 1 таблетка за въз­
растни и деца над 12 год. Максимален допустим прием - 3
седмици.
Esberitox* е комбиниран фитопрепарат съдържащ Echina­
cea purpurea. Echinacea pallida, Baptisia tinctoria (диво инди­
го) и Thuja occidentalis (бял кедър). Имуностимулиращата и
антивирусна активност са доказани за всеки от компоненти­
те на препарата поотделно, както и за комоинацията им. In
vitro и in vivo проучвания доказват, че тези растения активи­
рат макрофагите и С04 + -лимфоцитите, стимулират пролифе-
рацията на клетките и продукцията на цитокини, като 1L-1,
1L-2, IFN-a, IFN-y, повишават продукцията на N 0 в алвео­
ларните макрофаги, стимулират диференциацията на В-лим-
фоцитите и повишават продукцията на антитела. Като лечеб­
но растение ехинацеята е била използвана оше от индиан­
ските племена. За лечебни цели се използват стъблото, цве­
товете и корените. Имуностимулирашият му ефект се дължи
на повишаване на хемотаксиса на левкоцитите и фагоцитоз-
ната активност на неутрофилните гранулоцити; активация на
макрофагите; продукция на Interferon a! и продукция на IL-i,
IL-2 и 1L-6; стимулация на B-клетките и продукция на анти­
тела (IgM). Клинични проучвания доказват ползата и безо­
пасното приложение и на съставките и на комбинацията, на­
маляване средната продължителност на боледуването, както
и броя на рецидивите при ОРЗ. Препаратът е с много добър
профил на безопасност. На пазара е наличен под 2 форми -
капки и таблетки. Дозирането е 3 пъти по 15 капки или 3 пъ­
ти по 1-2 таблетки за деца до 5 год., 3 пъти по 15 капки или
3 пъти по 2 таблетки за деца от 6 до 12 год. и 3 пъти по 25
капки или 3 пъти по 3 таблетки за възрастни и деца над 12
год. Подобен природен продукт е I m u n o b o r broncho", кой­
то съдържа висококачествени стандартизирани екстракти на
котешки нокът и ехинацея.
Хомеопатичният препарат Influcid" нормализира телесна­
та температура, отстранява треската, чувството за слабост и
отпадналост, хремата, кашлицата. Инфлуцид стимулира тя­
лото с 6 естествени съставки, за д а подобри зашитните си
механизми. Съвместното им действие укрепва защитата на
тялото и така помага за оздравяването и възстановяването.
Инфлуцид е естествен индуктор на интерфероните. Ефек­
тивността и поносимостта към него са доказани чрез кли­
нични изследвания при пациенти с инфекции на ГДП. Пре­
паратът е с много високо ниво на безопастност и може да се
комбинира с други лекарствени средства. Приложение за де­
ца при остра инфекция до 12 год. - 1 таблетки на всеки 2 ча­
са, а за възрастни е по 1 таблетка на всеки час до значител­
но подобрение. За по-нататъшно лечение или за лекуване на
хронични състояния, да приемат от една до 3 таблетка днев­
но. Профилактична доза е 1 таблетка 3 пъти дневно (2 таб­
летки при деца над 12 год.).
През последните години фармацевтичната индустрия
продуцира все повече разнообразни комбинации от расти­
телни екстракти, което предполага допълнителни проучва­
ния и клинични наблюдения на този актуален дял в съвре­
менната фармакотерапия.
Освен фитопрепарати има създадени синтетични ИС.
Isoprinosine (инозин) е синтетично пуриново производно
с. антивирусна и противотуморна активност. Първоначално
разработен като противовирусен агент, който намалява те­
жестта на риновирусните и грип А инфекции Механизмът
на деиствие включва; нормализиране на недостатъчния или
нарушен клетъчно-медииран имунитет чрез предизвикване
на тип Thl-отговор, чрез увеличаване на абсолютния брой
на лимфоцитите и иницииране узряването и диференцира­
нето им, модулиране на цитотоксичността на Т-клетките и на
клеткигте, потенциране на химиотаксиса и фагоцитозата
на неутрофилите, моноцитите и макрофагите; повишаване
.
броя на IgG и комплемент-повърхностните маркери; усил­
ване на ендогенната продукция на IFN-y; повишаване нивата
на 1L-1, IL-2,1L-12; намаляване продукцията на 1L-10, IL-4 и
активиране на В-лимфоцитите и продукцията на имуногло-
булини. Изопринозин инхибира синтеза на вирусната РНК.
Редица клинични проучвания доказват, че след приложение
на изопринозин се снижава интензивността на симптомите
и степента на интоксикация, скъсява се продължителността
на заболяването, както и се намаляват честотата и продължи­
телността на рецидивите и честотата на усложненията. До-
кументитраните странични ефекти са подобни при приложе­
ние на плацебо, което доказва безопасността на медикамен­
та. Прилага се самостоятелно или като спомагателна тера­
пия при голям брой инфекциозни заболявания и особено при
състояния на подтиснат имунитет. Обичайна лечебна дневна
доза е 50 mg/kg (1 ml/kg), максимално до 4,0 g. Профилак­
тичната доза е половината на лечебната.
Имуномодулаторният ефект на инозин е сходен с този на
друг синтетичен препарат - Levamisole, който доказано на­
малява честотата на респираторните инфекции при деца, но
не се използва широко заради тежките нежелани реакции,
които предизвиква (агранулоцитоза, обриви, фебрилитет).
Макролилите освен антибактериална активност прите­
жават и противовъзпалителни и имуномодулаторни свой­
ства и водят до намаляване на вирулентността на бактери­
ите. Макролидите потискат бактериалната протеинова син­
теза, токсиновата продукция, бактериалната адхерентност,
образуването на окислителни радикали, образуването на
биофилм. Макролидите намапяват неутрофилния хемотак-
сис, потискат експресията на адхезионни молекули, стиму­
лират фагоцитозата от алвеоларните макрофаги и др. Те се
използват често в терапията на редица хронични респиртор-
ни болести, като муковисцидоза, ХОББ, дифузен панброн-
хиолит, бронхиектазии и синдром на облитериращ бронхи-
о л и т Например при дифузен панбронхиолит приложението
на макролиди в ниска доза доказано намалява симптомите и
подобрява преживяемостта. В световната литература се дис­
кутира и ефекта от фракционираното приложение на макро­
лидите при муковисцидоза - като модификатори на гъстия
секрет, подпомагащ проникването на антибиотика през био-
филма, продуциран от бактериите и по този начин потенци-
ращ ефекта им. През последните 15 години в ръководства­
та за лечение на заболяването конвенционалните анти-псев-
домонадни препарати се комбинират с азитромицин, изтък- j
вайки неговата потенциална противовъзпалителна роля при
хронично инфектирани пациенти с полирезистентни щамове '
на P. aeruginosa. В cepacia, S. maltophilia и A. xylosoxidans. j
Приема се, че Azytromycin се толерира добре от всички па- i
циенти и приложението му самостоятелно или в комбинация
при пациенти с чести обостряния е препоръчително. При ,
посттрансплантационен синдром на облитериращ бронхио- |
лит е установено, че приложението на азитромицин 250 mg |
3 пъти седмично води до повишаване на ФЕО! 3 до 6 месе- |
ца след терапията и се удължава преживяемостта на болни- !
те, като благоприятните ефекти на макролидите са по-изра- I
зени, когато лечението с тях започне максимално рано. Има •
редица проучвания за ефекта на макролидите върху вирусите j
и в частност - грипен вирус тип А, риновирусите и респира- j
торносинцитален вирус, чрез потискане на репликацията на J
вирусните частици. При грип тип А макролидите инхибират |
вътреклетъчната хемаглутенин HA0 протеолиза. При ринови- I
русите - намалява се производството на 1САМ-1 и се потис- ;
ка предизвиканата от вируса секреция на 1L-1 ß, 1L-6 и 1L-8.
Ролята на витамините като „бустери на имунитета" и вли- |
янието им върху заболеваемостта при деца се дискутира и 1 1
изследва. Популярна е тезата, че витамините са необходими I »
за правилното функциониране на организма, а при заболя- 1
 Имунитет и имуномодулация при заболявания на дихателната система у децата
вания спомагат по-бързото оздравяване и възстановяване на
организма.
V i t a m i n С д е ф и ц и т с е свързва с п о н и ж а в а н е на ф а г о ц и ­
тозата и антимикробната а к т и в н о с т н а макрофагите. Пр о т и ­
воположно, високите нива н а Vitamin С с е свързват с пови­
ш е н а продукция на а н т и т е л а в п е р и ф е р н и т е л и м ф о ц и т и , по­
вишен имунен отговор, п о н и ж е н а к л е т ъ ч н а с м ъ р т на Т - к л е т ­
ките и подобрена н е у т р о ф и л н а функция. А н т и о к с и д а н т н и т е
функции н а Vitamin С протектират фагоцитозата. М е т а а н а -
л и з о т 2007 година с е ф о к у с и р а върху хипотезата, че вита­
мин С предпазва о т настинки и/или н а м а л я в а продължител­
ността н а заболяването. П р о у ч е н и с а д а н н и т е о т 2 9 изслед­
вания с над 11 0 0 0 пациента. А в т о р и т е не откриват д а н н и за
по-малко О Р З след прием на Vitamin С в о б ш а т а популация
( R R = 0,97, 9 5 % CI: 0,94 д о 1,00). Броя н а настинките е зна­
чително понижен при пациентите п р и е м а щ и ви та м и н С с а ­
м о при групите о т маратонски бегачи, студенти с к и о р и и во­
енни, работеши в з и м н и у с л о в и я ( R R = 0,48. 9 5 % CI: 0 , 3 5 -
0,64). В повечето проучвания п р и е м ъ т на Vitamin С, не нама­
л я в а продължителността и т е ж е с т т а на заболяването, ако е
започнат с началото н а с и м п т о м и т е . По-краткотрайна и л е к а
настинка, обаче с е наблюдава в случаите, когато Vitamin С е
приеман преди началото н а заболяването. Източници н а ви­
т а м и н С с а цитрусовите плодове и л и с т н и т е з е л е н ч у ц и .
Биологичните ф у н к ц и и н а Vitamin I) надхвърлят извест­
ните калциево-фосфатната хомеостаза и костния м е т а б о ­
лизъм. Рецептори з а Vitamin D с а намерени и върху м н о г о
имунни клетки (активирани Т - и В - л и м ф о ц и т и , м о н о ц и т и ,
антиген-представяши клетки и други). Изследвания при м и ­
ши и човешки клетъчни модели с а е д и н о д у ш н и , че в и т а м и н
Д и м а капацитет д а и н х и б и р а Т - к л е т ъ ч н а т а пролиферация
и T h I - к л е т ъ ч н и т е отговори, а най-нови изследвания показ­
ват инхибирашата му с п о с о б н о с т върху Т1117-отговорите.
Vitamin D о ш е р е д у ц и р а д и ф е р е н ц и а ц и я т а и експанзията на
Т Н П - л и м ф о ц и т и т е при д е ц а с астма. Повечето проучвания
показват, че т е р а п и я т а с ви та м и н Д н а м а л я в а нивата на IL-4
в бронхоалвеоларната т е ч н о с т и Т112-възпалителните отгово­
ри in vivo ( м и ш и модели), б л о к и р а м и г р а ц и я т а н а е о з и н о ф и -
л и и намалява нивата н а IL-5. Д р у г и проучвания у с та н ов я ­
ват, че ниските нива на в и т а м и н Д с е а с о ц и и р а т с н а м а л е н а
белодробна функция при д е ц а и възрастни. При ю ж н о а м е р и -
акански д е ц а на възраст ме ж ду 6 и 14 год. е у с т а н о в е н а о б ­
ратно пропорционална корелация м е ж д у нивата на Vitamin
D о т една с т р а н а и т о т а л н и т е IgE с е о з и н о ф и л н и я б р о й о т
друга. Urashima и сътр. п р о в е ж д а т р а н д о м и з и р а н о проучва­
не с цел предпазване о т грип А, ч р е з прием н а Vitamin D при
д е ц а през зимата. Авторите откриват статистически з н а ч и м о
понижен риск з а развитие н а грип т и п А в групата п р и е м а ш а
Vitamin D (RR 0,58). М е т а а н а л и з н а Jolliffe върху 14 подоб­
ни проучвания обаче н е о т к р и в а с и г н и ф и к а н т е н протективен
> е ф е к т н а Vitamin D с п р я м о О Р З при деца. М а к а р и л и п с а -
г т а на о б е ш а в а ш и резултати о т т а к и в а к л и н и ч н и проучвания.
I изключително я с н о е доказано, че д е ф и ц и т на Vitamin D е
j свързан с по-чести О Р З . Източници н а Vitamin D с а зърнени-
г т е продукти, яйцата, прясното мляко, някои риби - херинга,
j сьомга, сардини и д р .
Vitamin Е е о с н о в н и я т мастно-разтворим антиоксидант в
г тялото, който е о т с ъ ш е с т в е н о значение з а з а щ и т а н а клетъч-
tt ните мембрани с р е щ у л и п и д н а пероксидация, процес, при
л който с а нарушава клетъчния имунитет. При прием на Vita-
п min Е е установено, че нивата н а IL-2 с е повишават, подобря-
I ва с е л и м ф о ц и т н а т а пролиферация, п о в и ш а в а с е а к т и в н о с т т а
t на Т-хелперите. П р и комбиниран прием с ви та м и н С с е подо-
||)брява фагоцитозата. Установена е о б р а т н а връзка м е ж д у ни-
iäß'dia на Vitamin Е в кръвта и з а б о л е в а е м о с т т а от и н ф е кц и о з-
1Ни заболявания. Vitamin Е с е с ъ д ъ р ж а в големи количества в
( Х у р о в и т е с ем ена и ядки.
225
Vitamin А е един о т н а й - ш и р о к о проучваните витамини.
Д е ф и ц и т ъ т му с е св ър зв а с п о н и ж а в а н е н а бариерните ф у н к ­
ции н а л и г а в и ц и т е , н а р у ш а в а н е н а възможностите на естест­
вените а н т и б а к т е р и а л н и з а щ и т н и механизми, п о н и жав ан е
на Т- и В - л и м ф о ц и т и т е и а б н о р м а л н и функции на цитоки-
ните. Изследвания с а у с т а н о в и л и , че п р и е м ъ т на Vitamin А
п о н и ж а в а д е т с к а т а смъртност, с н и ж а в а заболеваемостта о т
вирусни и н ф е к ц и и , п о н и ж а в а п р о д ъ л ж и т е л н о с т т а и т е ж е с т ­
т а н а п р о т и ч а н е н а и н ф е к ц и о з н и заболявания. Д е ф и ц и т ъ т
н а Vitamin А с е с в ъ р з в а с н а м а л я в а н е н а броя и активност­
т а на е с т е с т в е н и т е килъри. н а м а л я в а н е н а еозинофилите. по­
н и ж а в а н е н а ф а г о ц и т н и т е и о к с и д а т и в н и т е възможности н а
м а к р о ф а г и т е и н у т р о ф и л и т е . Р а н д о м и з и р а н и контролирани
проучвания о т п о с л е д н и т е години показват, че д о п ъ л н и т е л ­
ното п р и е м а н е н а Vitamin А при д е ц а намалява вторичните
и н ф е к ц и и при и н ф е к ц и о з н и заболявания, значително нама­
л я в а с л у ч а и т е с в ъ з п а л е н и е на гърлото, среден отит, продъл­
ж и т е л н о с т т а н а б о л е д у в а н е при пневмония, диария, престоя
в болница и температурните състояния.
Д е ф и ц и т ъ т на ф о л а г и Vitamin В с е свързва с атрофия на
т и м у с а . Изследвания при х о р а установяват, че при възраст­
ни и н д и в и д и с ъ щ е с т в у в а връзка м е ж д у д е ф и ц и т а на Vitamin
В, и н амаля в ан е н а п р о д у к ц и я т а н а а н т и т е л а и Т-клетки. Д о ­
п ъ л н и т е л н о при изчерпване н а Vitamin В, нивата с е наблюда­
ва н амаля в ан е на п р о д у к ц и я т а н а IL-2. н а броя на Т - л и м ф о -
ц и т и т е и т я х н а т а п р о ли фер ац и я . К л и н и ч н и проучвания д о ­
казват. че при д е ф и ц и т н а ф о л а т с е н а м а з я в а броят и проли-
ф е р а ц и я т а н а л и м ф о ц и т и т е . на а к т и в н о с т т а на клетките-ки-
лъри. Д е ф и ц и т ъ т на Vitamin с е св ър зв а с мегалобластна
анемия, н а р у ш е н а н е у т р о ф и л н а ф у н к ц и я , потискане на фаго-
цитната ф у н к ц и я и н а п р о л и ф е р а ц и я т а на Т-хелперите.
П р е з п о с л е д н и т е години значителен прогрес с е отбелязва
по о т н о ш е н и е н а изу ч ав ан ет о на механизмите, при които не­
адекватното х р а н е н е и с п е ц и ф и ч н и я т микронутриентен д е ­
ф и ц и т повлияват и м у н н а т а с и с т е м а и имунния отговор при
инфекции. В т о в а о т н о ш е н и е като н е с п е ц и ф и ч н и и м у н о м о -
дулатори н а преден п л а н и з л и з а т м и к р о е л е м е н т и т е с е л е н и
цинк.
С е л е н ъ т е с и л е н а н т и о к с и д а н т с д о к азан антиканцероге-
нен ефект. О с н о в н а т а му ф у н к ц и я е д а потиска о к и с л е н и е т о
н а мазн и н и т е като к л ю ч о в а с ъ с т а в к а н а е н з и м а глутатион-пе-
роксидаза. З а е д н о с Vit. Е предпазва о р г ан и зма о т образува­
нето на свободни радикали, които у в р е ж д а т тялото. Помага
за е л е м и н и р а н е т о на натрупани олово, живак, ванадий. Ус­
т а н о в е н о е, че д е й с т в а п р о ф и л а к т и ч н о с р е щ у някои видове
тумори. Играе роля в контрола и метаболизма на хормона
на щ и т о в и д н а т а ж л е з а - ТЗ. П о д о б р я в а мозъчните ф у н к ц и и .
С е л е н ъ т и Vit. Е д е й с т в а т с и н е р г и ч н о за подпомагане произ­
водството на а н т и т е л а и с т и м у л и р а н е на имунитета, както и
за п о д д ъ р ж а н е н а н о р м а л н о т о състояние на сърцето, кръво­
н о сн и т е с ъ д о в е и черния д р о б . Н ай - б о г ат на селен е чесънът.
З а ц и н к ъ т с ъ щ о и м а д а н н и за неговата имуномодулатор-
на, ан т и о к си д ан т н а и п р о т и в о в ъ з п а л и т е л н а активност. М е ­
т а а н а л и з на 13 проучвания с 9 6 6 п а ц и е н т а показва, че п о н е
5 - м е с е ч н а с у п л е м е н т а ц и я н а ц и н к води д о намалена честота
н а О Р З в с т а в н е н и е с п л а ц е б о ( R R 0,64, 9 5 % CI 0,47 д о 0,88).
Ц и н к ъ т с е с ъ д ъ р ж а в големи количества в червеното месо,
б о б о в и т е растения и п ъ л н о з ъ р н е с т и т е храни.
И м у н о к о м п е т е н т н о с т т а е с ъ с т о я н и е на имунитета о с и г у ­
ряващ е ф е к т и в н а з а щ и т а с р е щ у инфекциозни агенти и не-
о п л а с т и ч н и клетки. И м у н н а т а с и с т е м а е генетично коди­
рана д а д а д е адекватен отговор на биологични, х и м и ч н и и
ф и з и ч н и стимули, избягвайки у в р е д а на собствените клет­
ки. И м у н о т о к с и ч н о с т т а с е о п р ед еля като неадекватен отго­
вор и н д у ц и р ан д и р е к т н о или и н д и р е к т н о от ксенобиотици
или ф и з и ч н и агенти. В резултат на имунотоксичност с е по­
л у ч а в а и м у н о с у п р е с и я или имуностимулация. Имунокомпе-
 Клинична пулмология в детската възраст
тентността поддържа точния баланс, но при силно наруше­
ние се достига или до дълбока имуносупресия или до хипер-
реактивност и неадекватен имунен отговор. Стимулирането
на защитните сили на организма в борбата с възпалителни­
те заболявания е една цел на медицината от древни времена.
Днес до голяма степен може да се приеме, че съвременната
медицинска наука е постигнала значителни резултати в това
направление.
Рецидивиращите респираторни инфекции са причина за
значителна заболеваемост и нарушение на качеството на ж и ­
вот. Липсата на противовирусни препарати срещу голяма
част от баналните вирусни инфекции, прави необходимо из­
ползването на имуностимулатори. Нарастващата в световен
мащаб антибиотична резистентност е друг аргумент в полза
на имуномодулаторния подход към болестта. Имунната сис­
тема може да бъде единственото ефективно „оръжие" при
попадане на мултирезистентни микроби в организма. Увре­
деният вроден имунитет при пациентите с хронични бело­
дробни болести също налага използването на имуностиму­
латори в практиката. В бъдеще ще са необходими все по-до­
бри превантивни и имунопрофилактични стратегии. ИС са
допълнение към терапията, но не трябва да се приемат за па­
нацея при всички респираторни заболявания.
Провеждането на имунна стимулация изисква от клини-
циста познание по клинична имунология, патогенеза на хро­
ничния процес в бронхобелодробната система, принципи на
имунна стимулация и клиничен опит в провеждането на съ­
щата. При данни за първичен или вторичен дефицит задължи­
телно се провежда изследване на клетъчен и хуморален иму­
нитет преди приложението на имуномодулираща терапия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисовна С. Т Иммуномодуляторь! в практике педиатра //
Практическая пульмонология 2005. № 3
2. Елисеева М , В.Царев, К Насихи, Л Осидак, И Баринский,
Т.Царева Вспомогательная иммунотерапия у пациентов с
иммунодефицитом и часто болеющих детей. Справочник по-
ликлинического врача, 9; 2010; 7-14
3. Ершов Ф. И., Рациональная фармакотерапия гриппа и ОРВ И,
Фармацевтический вестник», 2003, № 39
4. Куцаров А., Остри респираторни инфекции в детска възраст:
принципи на рационална терапия, Мединфо, 2013, 10, 7-11
5. Минчев П., Имуномодулираща терапия при белодробни за­
болявания в детска възраст, Мединфо, 2012, 8
6. Петрова Г. Профилактика и лечение на вирусни инфекции в
детска възраст, Медикарт Пулмология и Педиатрия, 2015, 31-
37
7. Шмилев Т , Лечение и профилактика на острите респиратор­
ни инфекции при децата, Мединфо, 2014
8 Чипев П, Имуномодулираща терапия в респираторната ме­
дицина или изкуството на войната с респираторните инфек­
ции, Инспиро, 2015, 3 (31)
9 Чувиров Г, М.Н Ярцев Н Ц Институт иммунологии ФМБА РФ.
Иммуномодуляторь! в педиатрии Педиатрия. 2009; 01
Ю. Amery, W.K. and Bruynseels, J P. (1992) 'Levamisole, the story
and the lessons'. International Journal of Immunopharmacology
Vol. 14, No. 3. pp 4 8 1 - 4 8 6
11 Asada M, Yoshida M, Suzuki T, et al. Macrolide antibiotics inhibit
respiratory syncytial virus infection in human airway epithelial
cells. Antiviral Res 2009; 83(2): 1 9 1 - 2 0 0
12 Bachert et al. Treatment o f acute rhinosinusitis with the prepara-
tion from Pelargonium sidoides EPs 7630: a randomized, double-
blind, placebo-controlled trial. Rhinology. 2009 Mar;47(1):51-8
. e n e | M c - F a u r e GC. From Peyer's patches to tonsills. Specific
r i b 0 S 0 m a l immun
p M ) 24 2 8 o t h e r a p y . Drugs 1997; 54 (sup-
14
' t^nfiu A De| Rio Nava
- - r r o , B. (2001) 'Compilation and me-
of anclomized
n r S / Placebo-controlled clinical trials on the
0 re SpiTat и а с {
~ n . J . ye infections in children using immu-
o a f V0M1 N n T ^ l ^ e s t i g a t i o n Allergol Clinical Immunol­
ogy, Vol. 11, No. 4, pp.235-246
15. Besedovsky L, Lange T, Born J. Sleep and immune function.
Pflugers Arch 2012,463:121-37
16. Bowman L. M, P G. Holt Selective Enhancement of Systemic
T h l immunity in immunologically immature rats whith an orally
administrend Bacterial Extract: Inf A nd Immunity. June 2001, p
3718-3721
17. Braga P C . In vitro observation and caunting methods for cilliary
motion. Raven Press - N e w Jorck, pp. 257-268 1988.
18 Caliot et al Translocation o f ribosomal immunostimulant through
an in vitro-reconstituted digestive barrier containing M-like cells
Scand J Immunol 2000, d e c 52(6):588-94
19. Cazzola M, Anapurapu S, Page C P Polyvalent mechanical bac­
terial lysate for the prevention of recurrent respiratory infections:
A meta-analysis. Pulm Pharmacol Ther 2012;25:62-8
21 Charan J, Goyal JP, Saxena D, Yadav P, Vitamin D for preven­
tion of respiratory tract infections: A systematic review and meta­
analysis J Pharmacol Pharmacother 2012;3:300-3
22 Cheraghi M, Salvi S Environmental tobacco smoke (ETS) and
respiratory health in children Eur J Pediatr 2009; 168 8 9 7 - 9 0 5
23 Cohen S, Doyle WJ, Alper CM, Janicki-Deverts D, Turner R B
Sleep habits and susceptibility to the common cold Arch Intern
Med 2009;169:62-7
24 Conrad A, Frank U. Extract of Pelargonium sidoides (EPs 7630)
displays anti-infective properties by enhanced phagocytosis and
differential modulation of host-bacteria interactions. Planta Med.
2008 May;74(6):682-5; Debbas N.. Derenne J.P Preventive ef­
fects of an immunostimulatmg product on recurrent infections of
chronic bronchitis in the elderly. Lung (1990) Suppl:737-740
25. del-Rio-Navarro BE, Espinosa RF, Flenady V Sienra-Monge JJ.
Cochrane Review Immunostimulants for preventing respiratory
tract infection in children Evid -Based Child Health 2012;7:629-
717
26 European Food Information Council, EUFIC Review 01/2012.
Fruit and vegetable consumption in Europe - do Europeans get
enough? Reference paper of the European Food Information
Council. 01/2012. 2012
27. Falagas ME, Kompoti M Obesity and infection. Lancet Infect Dis
2006;6 4 3 8 - 4 6
28 Faure G.C., Bene M C., Simon C et al. Increase in specific an­
tibody-forming cells in human tonsils after oral stimulation with
D-53, a ribosomal vaccine Int J Immunopharmacol 1990;12:
315-320
29. Feleszko W, Jaworska J. Probiotics and prebiotics in immune
modulation. In: Watson RR, Preedy VR, editors. Bioactive Food
as Dietary Interventions for Arthritis and Related Inflammatory
Diseases. San Diego: A cademi c Press; 2013. p. 3 5 7 - 7 0
30. Field J., Gomes-Barreto and coll Use of Bronchovaxom in prima­
ry prevention o f A R T Y in children in orphangesq Cur. Ther Res.
1998, 59: 407-418.
31. Gielen V , Johnston SL, Edwards M R Azithromycin induces anti­
viral responses in bronchial epithelial cells. Eur Resp J 2010;
36(3): 6 4 6 - 6 5 4
32 Gruber C, Keil T, Kuhg M, Roll S, Wahn U, Wahn V. History of
respiratory infections in the first 12 yr among children from a birth
cohort Pediatr Allergy Immunol 2008;19:505-12
33. Guttanti E E & col.; Cillia & mucociliary clearence. Raven press,
N Y. pp. 27-45, 1990
34 Hao Q, Lu Z, Dong BR, Huang CO, W u T. Probiotics for prevent­
ing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database
Syst Rev 2011 ;9:CD006895
35. Harper S A et al Prevention and control o f influenza Recommen­
dations o f the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP), M M W R R ecomm Rep 2005; 54
36 Hauke W et al Esberitox N as supportive therapy when providing
standard antibiotic treatment in subjects with a severe bacterial
infection (acute exacerbation o f chronic bronchitis). A multicen­
tric, prospective, double-blind, placebo-controlled study Chemo­
therapy 2002 Dec;48(5):259-66
37. Holmes W F et al. Symptoms, signs, and prescribing for acute
lower respiratory tract illness: British Journal of General Practice,
2001, 51, 177-181
38. Hauke W., Köhler G., Henneicke-von Zepelin H.H., et al. Esberi­
tox® N as Supportive therapy when providing standard antibiotic
treatment in subjects with a severe bacterial infection (acute ex­
acerbation of chronic bronchitis).Chemotherapy 2002; 4 8 : 2 5 9 - 6 6
39. Heier I, Malmstrom K, Sajantila A, Lohi J, Makela M, Jahnsen
FL. Characterisation o f bronchus-associated lymphoid tissue and
antigen-presenting cells in central airway mucosa o f children
Thorax 2011;66:151-6
 Имунитет и имуномодулация при заболявания на дихателната система у децата
40 Hemila Н, Chalker Е, Vitamin С. for preventing and treating the
common cold Cochrane Database Syst Rev 2013;1 :CD000980
41 Hung IF, To KK, Lee CK et al. Convalescent plasma treatment
reduced mortality in patients with severe pandemic influenza A
(H1N1) 2009 virus infection. Clin Infect Dis 2011; 52: 510-519
42 Huttunen R, Heikkinen T. Syrjanen J. Smoking and the outcome
of infection. J Intern Med 2011;269:258-69
43 Irwin LG, Johnson JL, Bottorff JL. Mothers who smoke: confes-
sions and justifications Health Care Women Int 2005;26:577-90
44 Jansen AG, Hak Е, Veenhoven RH, Damoiseaux RA, Schilder
AG, Sanders EA Pneumococcal conjugate vaccines for prevent­
ing otitis media Cochrane Database Syst Rev 2009;CD001480
45 Jedrychowski W, Maugeri U, Flak E, Mroz E, Bianchi I. Predis-
position to acute respiratory infections among overweight pre-
adolescent children: an epidemiologic study in Poland Public
Health 1998;112:189-95
46 Jedrychowski W, Maugeri U, Flak E, Mroz E, Bianchi I. Cohort
study on low physical activity level and recurrent acute respi-
ratory infections in schoolchildren Cent Eur J Public Health
2001;9:126-9
47. Jolhffe DA, Griffiths CJ. Martineau AR Vitamin D in the preven­
tion of acute respiratory infection: Systematic review of clinical
studies J Steroid Biochem Mol Biol 2013;136 321-9
48 Kaliner, M, Marom, Z, Patow, C, Shelhamer, J Human respiratory
mucus J Allergy Clin Immunol. 1984,73:318-323
49 Katharina Simon А et al Proc R Soc В 2015,282 20143085
50 Keusch GT The history of nutrition malnutrition, infection and
immunity J Nutr 2003; 133. 336S-40S
51. Kling H M . Nau G J., Ross T M , et al Challenges and Future
in Vaccines, Drug Development, and Immunomodulatory Thera-
py Ann Am Thorac Soc 2014, 11: Suppl 4, pp S201-S210
52 Kumar S , Gupta P, Sharma S , et al A review on immunostimu-
latory plants J Chin Integr Med 2011,9(2): 117-128
53. Kweder SL, Schnur RA, Cooper EC Inosme pranobex-is a single
positive trial enough' N Engl J Med 1990 Jun 21,322(25) 1807-9
54 Lanzilli G, Falchetti R, Tricanco M, Unghen D, Fuggetta MP
In vitro effects of an immunostimulatmg bacterial lysate on hu-
man lymphocyte function Int J Immunopathol Pharmacol
2005;18:245-54
55 Levy O Innate immunity of the newborn basic mechanisms and
clinical correlates Nat Rev Immunol 2007,7 379-90
56 Linday LA, Shindledecker RD, Tapia-Mendoza J, Dolitsky JN Ef­
fect of daily cod liver oil and a multivitamin-mmeral supplement
with selenium on upper respiratory tract pediatric visits by young,
inner-city, Latino children: randomized pediatric sites Ann Otol
Rhinol Laryngol 2004;113:891-901
57 Lopez-Vidnero MT Airway mucus, production and composition
Chest 1981 Dec;80(6 Suppl):799-804
58 Manzoli L, Schioppa F, Boccia A, Villan P The efficacy of mflu-
enza vaccine for healthy children: a meta-analysis evaluating po­
tential sources of variation In efficacy estimates including study
quality Pediatr Infect Dis J 2007;26 97-106
59 Mm J-Y., Jang Y-J Macrolide Therapy in Respiratory Viral Infec-
tions Hmdawi Publishing Corporation, 2012, Article ID 649570
60 Miyamoto D , Hasegawa S., Snwilaijaroen N.. et al Clarithromy­
cin inhibits progeny virus production from human influenza virus-
infected host cells Biol Pharma Bulletin 2008, 31(2): 217-222
61 Morandi B, Agazzi A, D'Agostmo A, Antomm F, Costa G, Sabatim
F, et al A mixture of bacterial mechanical lysates is more efficient
than single strain lysate and of bactenal-denved soluble products
for the induction of an activating phenotype in human dendritic
cells Immunol Lett 2011;138 86-91
62 Naser В , Lund В , Henneicke-von Zepelin H H , et al A randoml-
zed, double-blind, placebo-controlled, clinical dose-response tri­
al of an extract of Baptisia, Echinacea and Thuja for the treatment
of patients with common cold Phytomedicme 12 (2005) 715-722
63 Navarro S . Cossalter G . Chiavaroli C.. et al The oral admini­
stration of bacterial extracts prevents asthma via the recruitment
of regulatory Т-cells to the airways Mucosal Immunology 2011;
4(1): 53-65
64 Nikolova M , Stankulova D , Taskov H , et al Polybactenal immu-
22 7
nomodulator Respivax restores the inductive function of innate
immunity in patients with recurrent respiratory infections Interna­
tional Immunopharmacology 9 (2009) 425-432
65 Petrunov В Study of the effect of the polybacterial immunos-
timulant Respivax on some nonspecific immune mechanisms
Comptes Rendus de l'Academie Bulgare des Sciences, 2004,
vol.57, p 4:95-98
66 Ortqvist A Pneumococcal vaccination: current and future is­
sues. Eur Respir J2001; 18 184-195
67 Osidak L., et al Isopnnosme in therapy of acute respiratory viral
infections in frequently ill children Детские инфекции; 2008; 35-
41
68 Pedersen C, Sandström Е, Petersen CS, Norkrans G, et al The
efficacy of inosine pranobex in preventing the acquired immuno­
deficiency syndrome in patients with human immunodeficiency
virus infection. The Scandinavian Isoprinosine Study Group N
Engl J Med 1990 Jun 21 ;322(25): 1757-63
69 Portales P , C Clot Immunostimulants Revisited Biodrugs 2006
20(2),81-84
70 Romeo J, Warnberg J, Pozo T, Marcos A Physical activity, im­
munity and infection Proc Nutr Soc 2010;69:390-9
71 R o i y A, Chorostowska-Wymmko J. Bacterial immunostimulants
- mechanism of action and clinical application in respiratory dis­
eases Pneumonol Alergol Pol 2008; 76 353-359
72 Xmogalos S , Duratso D , Varono D Clinical effectivness of Bron-
cho-Vaxom (BV) in patients with chronic obstructive pulmonary
disease Int J Immunotherapy IX(2) 135 - 142 (1993)
73 Saville, et al. (2008) Improving seasonal and pandemic influenza
vaccines Influenza and Other Respiratory Viruses 2(6), 229-235
74 Schmiedel V, Klein P A complex homeopathic preparation for
the symptomatic treatment of upper respiratory infections associ­
ated with the common cold An observational study Explore (NY)
2006;2:109-14
75 Shah SA, Sander S, White CM, Rmaldi M Coleman CI Evalua­
tion of Echinacea for the prevention and treatment of the common
cold a meta-analysis Lancet Infect Dis 2007;7:473-80
76 Singh M, Das RR Zinc for the common cold Cochrane Database
Syst Rev 2011 CD001364 Spisek R.. Brazova J , Rozkova D , et
al Maturation of dendritic cells by bacterial immunomodulators
Vaccine 22 (2004) 2761-2768
77 Stephenson I . Nicholson K G Influenza vaccination and treat­
ment Eur Respir J 2001; 17: 1282-1293
78 Szponar L, Ciok J, Dolna A, Oltarzewski M Policy options for
responding to the growing challenge from obesity (PorGrow) in
Poland Obes Rev 2007;8(Suppl 2) 9 1 - 8 Theisen LL, Muller CP,
EPs® 7630 (Umckaloabo®), an extract from Pelargonium sidoi-
des roots, exerts anti-influenza virus activity in vitro and in vivo.
Antiviral Research 2012; 94 1 4 7 - 156
79 Urashima M, Segawa T, Okazaki M, Kunhara M, Wada Y, Ida H
Randomized trial of vitamin D supplementation to prevent sea­
sonal influenza A in schoolchildren Am J Clin Nutr 2010;91:1255-
60
80 Vareille M, Kieninger E, Edwards MR, Regamey N The airway
epithelium soldier in the fight against respiratory viruses Clin Mi­
crobiol Rev 2011 ;24 210-29
81 Vouloumanou Е K , Makris G C., Karageorgopoulos D Е , et al.
Probiotics for the prevention of respiratory tract infections a sys­
tematic review International Journal of Antimicrobial Agents 34
(2009) 197 e l - 1 9 7 e l O
82 Wang JH, Lee SH, Kwon HJ, Jang YJ Clarithromycin inhibits rhi-
novirus-mduced bacterial adhesions to nasal epithelial cells La­
ryngoscope 2010; 120(1) 193-199
83 Werner G H , Jolles P Immunostimulating agents what next? A
review of their present and potential medical applications. Eur J
Biochem 242, 1-19 (1996)
84 Zanasi А et al Antibiotic or symptomatic therapy in URTI-related
pediatric acute c o u g h ' Eur Respir J 2013 42 P1208
85 Zhang P, Summer WR, Bagby GJ, et al Innate immunity and
pulmonary host defense Immunological Reviews 2000 Vol 173
39-51
 А ARА Медикаментозно
повлияване
3 ^ на кашлицата
^ в детска възраст

Делян Д е л е в

1. Антитусивни лекарствени средства 231

2. Мукоактнвни медикаменти (Муколитици и експекторанти) 232
23Q Клинична пулмоло.'ия в öeniCKamajib3pacm_
Кашлицата е рефлекторен, но и волеви защитен акт, ре­
гулиран на централно ниво от центъра на кашлицата и на
периферно ниво от рефлексните зони на дихателните пъти­
ща. Кашлица може да с е наблюдава при възпалителни, алер­
гични, механични и токсични въдействия (вдишване на прах,
дразнеши газове, цигарен дим и др.), действаши върху лига­
вицата на фаринкса, ларингса, трахеята, плеврата и бронхи­
алното дърво. Често тя с е явява част от клиничната карти­
на на инфекциозните заболявания (грип, морбили, коклюш,
коремен тиф, белодробна туберкулоза и др.), при пневмоко-
ниоза, бронхопневмония, крупозна пневмония, белодробен
абцес, бронхиектазии, белодробен оток, неоплазми на белия
дроб. Съшествува и кашличен синдром, който не е свързан
с дихателна система - при сърдечна недостатъчност, невро-
генна кашлица и пр. Кашлицата в зависимост от своя харак­
тер има определена диагностична стойност при различните
заболявания. В случая е необходимо да с е отчитат някои па­
раметри като вид на кашлицата (дрезгава, лаеща, „магареш­
ка", спастична и др.), наличие на секрети или не (суха или
съпроводено от експекторация), вид на секретите, наличие
на кръв и яр. Всичко това дава основание кашлицата да с е
разглежда не като отделен симптом, а като синдром, заемаш
съществено място в цялостната клинична картина на забо­
ляването.
От фармакотерапевтична гледна точка е прието кашлица­
та да се разделя на суха и влажна (без и с отделяне на секре­
ти) и съответно да с е повлиява терапевтично от лекарствени
препарати за суха упорита и мъчителна кашлица (антитуси-
ва) и за влажна кашлица с отделяне на храчки (експекторан-
ти). Към първите с е отнасят средства, потискащи центъра на
кашлицата в продълговатия мозък и повишаващи прага на
неговата възбудимост, като метилморфин (кодеин) и етил-
морфин. Други антитусивни средства са също с централен
механизъм на действие (бутамират, декстрометорфан, глау-
цин), но за разлика от предишните, те не потискат дихател­
ния център. Използват с е при суха кашлица, свързана с хро­
нични бронхити, коклюш, бронхиална астма, бронхиектазии
и др.
Един от най-важните защитни механизми на дихателни­
те пътища срещу най-разнообразните дразнители, които по­
падат с вдишвания въздух в тях, е мукоцилиарната система.
Тя се състои от три елемента: I) мукусен гел, в който полеп­
ват чуждите частички; 2) перицилиарна серозна течност и
3) реснички на епителните клетки, които чрез характерните
си движения придвижват мукуса с полепналите в него части­
ци към фаринкса (мукоцилиарен клирънс).
Мукусът се секретира в проводната зона на дихателните
пътища от два източника: субмукозните жлези (95%) и чаш­
ковидните (гоблетови) епителни клетки (5%). Субмукозни­
те жлези са тубулоацинозни и с е срешат само в съдържа­
щите хрущял бронхи, а липсват в бронхиоли. Тяхната сред­
на плътност е един жлезев отвор на I mm 2 епителна повър­
хност. Чашковидните клетки са пръснати сред другите епи­
телни клетки, като средно на пет ресничести клетки с е среща
една чашковидна. Броят на чашковидните клетки намалява
от трахеята към периферията и изчезва напълно в респира­
торните бронхиоли.
Противоречиви са литературните данни за обема на му­
куса. секретиран за едно денонощие от здрави хора. Причи­
ната е в трудностите при неговото измерване. Едни автори
приемат, че количеството му е от 10 д о 100 ml, други цити­
рат стойности 0,1-0,3 ml/kg телесна маса. Относно дебели­
ната на мукусния гел - цитираните стойности също вариратк
от 5 до 10 mm.
Мукусът е високо олигомеризиран муцинов полимер, съ-
ВОда и
Р а Ш | ч н и макромолекулни гликопротеини,
о част от неговата структура на гел. Той има следния със­
тав: 95% вода, 2% гликопротеини, 1% протеини, 1% липиди
и 1% неорганични йони. Много от протеините, секретирани
от серозните клетки на субмукозните жлези, са вещества с
антимикробно, антиоксидантно и антипротеолитично дейст­
вие. Най-важните физични свойства на мукуса са неговият
вискозитет и еластичност, които с е обуславят от съдържащи­
те с е в него гликопротеини или муцини. Съществуват два ви­
да муцини - секреторни и мембранно-свързани. Секретор-
ните муцини са олигомерни и са най-важния компонент на
мукусния гел, докато мембранните муцини са мономерни и
са локализирани на клетъчната повърхност.
Муцините на всеки човек експресират няколко стотин раз­
лични типа олигозахариди. Тъй като бактериите имат свой­
ството д а с е свързват със специфични олигозахариди, голя­
мото разнообразие на въглехидратните вериги на муцините
увеличава вероятността те успешно да с е свържат с бакте­
риите. Свързаните към мукуса бактерии после лесно могат
да с е отстранят чрез мукоцилиарния транспорт. Муцините
с е свързват здраво и с редица макромолекули, като липиди и
протеини. Свързването им с различни молекули със защитна
функция - антиоксидантна, антимикробна и антипротеоли-
тична, допринася за защитната функция на мукуса.
Високо еластичните свойства на мукуса и способността
му да образува гел зависят от секреторните муцини, които
са продукти главно на гените M U C 5 A C и MUC5B. Патоло­
гични промени в количеството, типа и големината на секре­
торните муцини водят д о нарушен мукоцилиарен клирънс.
Секрецията на муцини с е регулира по нервен и хуморален
път. Нервната регулация с е осъществява от ЦНС и нервната
мрежа в стената на дихателните пътища. Централната регу­
лация с е включва най-често в резултат на дразнене на епите­
ла и ваго-вагални рефлекси, докато локалната регулация има
по-голямо значение за базалната секреция на жлезите. Се­
крецията на муцини с е стимулира и от невропептиди, отде­
лени от крайните окончания на сетивните неврони по т.нар.
сензорно-еферентен път. Хуморалната регулация се осъще­
ствява чрез секретирани от епителни или имунни клетки хи­
мични вещества, от които най-важно физиологично значение
за секрецията на муцини от чашковидните клетки има АТФ.
Повишената мукусна секреция (хиперсекреция) е клиничен
белег на много респираторни заболявания (муковисцидоза, ;
астма, инфекции с възпаление на лигавицата на ДП, изла- |
гането на действието на дразнеши физични и химични фак- i
тори.
З а к л ю ч е н и е . Секрецията на мукус е защитен механизъм, ;
насочен към неутрализиране вредното въздействие на мно­
гобройни дразнители, попаднали в дихателните пътища с 1
вдишвания въздух. Мукусната секреция е пропорционална !
на силата и продължителността на това вредно въздействие, j
Ако то е слабо или краткотрайно с е предизвиква локализи- J
рана, преходна секреция на складираните в клетките вези- |
кули с муцини, докато при силно или продължително въз- 1
действие настъпва дълготрайно нарастване на секреторния
капацитет на клетките. То е резултат както на увеличен био- |
синтез на муцини в муцин-секретиращите клетки, така и на
нарастващия брой на секретирашите клетки поради тяхната
хиперплазия и метаплазия. Хиперсекреторният отговор е на- j
сочен към неутрализиране на вредните агенти, но той може
да стане източник на увреждане на функциите на белия дроб, 1
каквото с е наблюдава при астма, кистична фиброза, хрони- (
чен бронхит и други. В много от случаите с е променя не са- •
мо количеството, но и видът на секретираните муцини, кое- ^
то променя физичните свойства на мукуса и възможността :
му да с е очиства от мукуциарния транспорт. Изучаването на i
клетъчните и молекулни механизми, по които се осъществя-
ва секрецията на муцин и нейната регулация, разкрива нови ,
терапевтични възможности за лечение на белодробните за-
 Медикаментозно повлияване на кашлицата в детска възраст 231

болявания, протичащи с хиперсекрекреция на мукус.
Лечението на мукусната хиперсекрия цели да улесни му-
коцилиарния клирънс, да промени вискозитета и еластич­
ността на мукуса, да подобри цилиарната функция, да сти­
мулира кашлицата, да намали броя на гоблетовите клетки и
размера на субмукозните жлези.
1. Антптуснвнп лекарствени средства
болизъм при първо преминаване през черния дроб. Метабо-
л и з и р а с е д о морфин ( 5 - 1 3 % от приетата доза) и норморфин.
Елиминира се през бъбреците, основно под форма на мор-
финови глюкурониди с време на полуелиминиране около 3
часа.
Dextrometorphan (Demefan, Tussipress) - sirup, fl. x 100,
125 et 200ml. Касае се за синтетично морфинаново произ­
водно с антитусивна активност, сравнима с тази на кодеина.

Основни кониепиии: Представители:

1. Антитусивните лекарства потискат кашличния рефлекс по различни меха­
низми и се използват за облекчаване на дразнещата и непродуктивна каш­
лица.
2. Опиоидите са структурни аналози на морфина с антитусивна активност,
която е проявена при суб-аналгетични дози.
3. Неопиоидите имат различна структура, която наподобява тази на Н^блоке-
рите. Тези алкалоиди и синтетичните неопиоиди (с изкл. на Prenoxdiazine)
имат централно действие, като потискат центъра на кашлицата.
4. Комбинираните антитусивни лекарства намират широко приложение при
инфлуенца и острите респираторни заболявания.
• Опиоиди Codeine. Dextrometorphan. Ethylmor-
phine
• Други алкалоиди Noscapin. Glaucine
• Синтетични лекарства Butamirate. Diphen­
hydramine, Prenoxdiazine
• Комбинации Codterpin, Rhinofervex, Tussirol.
Bronchoh tin. Dimex, Dimex Co, Coldrex и др.

1. Опиоидни антитусива. Химически е дясновъртяш структурен аналог на опиоид-

Фарнакодинамични ефекти. Опиоидните аналгетици
потискат кашлицата в субаналгетични дози, като действат
върху центъра на кашлицата, локализиран в продълговатия
мозък. Не е установено доколко рецепторите, ангажирани
в тяхната противокашлична активност, са идентични с те-
! зи, които реализират различните фармакологични ефекти на
опиоидите, особено като се има предвид, че Dextrometorphan
и Levopropoxiphen (оптичен изомер на аналгетика Propoxi-
phen) нямат аналгетична активност, а са ефективни антиту-
• сивни лекарства.
Терапевтично приложение. Codeine, Dextrometorphan и
други опиоидни антитусивни лекарства се прилагат при су­
ха, дразнеша и болезнена кашлица, която не е съпроводе­
на с обилна експекторация. Препоръчва се краткотрайната
им употреба (от 3 до 5 дни). Друга индикация е свързана с
инструментално изследване на респираторния тракт (брон-
хоскопия и др.) с цел превантивно потискане на кашличния
I рефлекс. Всички опиоидни лекарства преминават плацен-
тарната бариера и кръвно-млечната бариера и не се предпис-
I ват на бременни или кърмеши жени.
Нежелани ефекти и взаимодействия. Codeine, Dihydroco-
> deine и Hydrocodon предизвикват запек, гадене или повръша-
i не и отпуснатост. При продължително лечение съшествува
} риск от развитието на толеранс и зависимост от опиоиден
г тип. Dextrometorphan не създава адикция и има сравнител-
ч но добра поносимост. Съвместното приложение на опиоиди
'j с психопотискаши вешества (алкохол, седатива, хипнотика,
ii антидепресанти и някои антихистамини) причинява сънли-
а вост и нарушена концентрация на вниманието, възможна е
L депресия на дихателния център. Употребата им с MAO ин-
/. хибитори може да провокира хипертонична криза и хипер-
п пирексия. Пациентите, лекувани с муколитици или експек-
T
i торанти, не следва да използват антитусивни лекарства, тъй
{ кята последва задръжка на бронхиални секрети в респира-
»r торния тракт, с последваши нарушения в дишането и услож-
н нения.
f odeine е структурно близък д о морфина, но има метили-
jq рана хидроксилна група на 3-та позиция, с което се намалява
неговото аналгетично действие, а се увеличава антитусивна-
iTa му активност. Наличен е в Галенова форма и като разтвор.
11Предписва се на специални бланки, само при необходимост
in ia кратко време —до три дни. Пероралната резорбция оси­
гурява само 20% бионаличност поради екстензивния мета­
ния аналгетик Levorphanol. но за разлика от него е лишен от
аналгетична активност. Потиска кашличния център и е ефек­
тивен при суха и дразнеша кашлица. Не създава адикция и
при правилна употреба не причинява сънливост. Декстроме-
торфан често е компонент на много от предписваните комби­
нирани продукти.
2. Неопмоидни алкалоиди. Това са лекарства, които имат
централен антитусивен ефект, но за разлика от опиоидите не
създават толеранс и зависимост.
Noscapine е изохинолииов алкалоид, съдържаш се в Pa-
paver somniferum. Потиска центъра на кашлицата и инхиби-
ра фосфодиестеразния ензим (подобно на папаверин), с кое­
то реализира бронхоспазмолитична активност. Noscapin има
висока бионаличност след перорален прием (93%) и висок
афинитет към плазмените протеини. Метаболизира се в чер­
ния дроб до неактивни метаболити, които се елиминират с
урината. Може да предизвиква гадене и повръшане или кож­
ни обриви. Има нежелани взаимодействия с НСПВС, кума-
рини и други лекарства.
Glaucine ( G l a u v e n t - tabl. х 10 et 40 m g ) - а л к а л о и д , изоли­
ран от растението Glauciumflavum. Потиска центъра на каш­
лицата и има спазмолитично действие. Прилага се при каш­
лица самостоятелно или влиза в състава на различни комби­
нирани продукти.
3. Сиитетичии неимиоилни лекарства. Това са съедине­
ния, които структурно наподобяват Н^хистаминните антаго­
нисти (етаноламини) и някои локални анестетиии от естерен
тип. Имат добре изразен антитусивен ефект и се прилагат
при суха кашлица.
Butamirate (Sinecod - him tabl. x 20 et 50 mg; sirup, fl. x
200 ml; разтвор капки за деца fl. х 20 ml) има антитусивен.
бронхорелаксираш и муколитичен ефект. Бързата и пълна
перорална резорбция осигурява висока системна бионалич­
ност (94%). Отличава се с висока степен на свързване с плаз­
мените протеини (около 95%). В организма Butamirate бързо
се хидролизира до два метаболита, които подобно на изход­
ното съединение притежават антитусивна активност. Елими­
нира се под формата на глюкурониди през бъбреците с време
на полуелиминиране около 6 часа. Най-срешани нежелани
странични ефекти са стомашно-чревните оплаквания и кож­
ните обриви. Butamirate взаимодейства с много лекарства ка­
то Warfarin, НСПВС и други, което налага адекватна прецен­
ка за едновременна употреба с други лекарства.
 232 Клинична пулмопогия в детската възраст
P r c t i o x d i a z i n c (Libexin - tabl. х 100 mg) е д е р и в а т на окса-
диазола, който притежава антитусивно, л о к а л н о а н е с т е т и ч н о
и бронхоспазмолитично действие. Ед и н с тве н о той о т синте­
тичните деривати и м а периферен механизъм на действие, ка­
то вероятно намалява възбудимостта н а рецепторите, лока­
лизирани в респираторния тракт.
Diphenhydramine (Dimex) е о т първа генерация седатив-
ни антихистамини (Н^блокер). Отличава с е с антиалерги-
чен. антихолинергичен и л о к а л н о анестетичен ефекти. В ъ в
връзка с неговата противокашлична а к т и в н о с т и антихиста-
минно действие влиза в състава на р е ди ц а комбинирани про­
дукти. Няма данни за неговата с а м о с то яте л н а е ф и к а с н о с т
(намаляване на кашлицата или отстраняване на д р у г и с и м п ­
томи при ОРЗ). Наблюдавани с а нежелани ефекти като седа-
ция (или парадоксална възбуда - при д е ц а т а с възможни ха­
люцинации); М-холинолитични ефекти като сухота в устата,
циклоплегия, задръжка н а у р и н а и други. Интоксикацията с
Diphenhydramine е опасна, зашото с е проявява с т е ж к а х и п о -
тония и сърдечна аритмия.
4. Комбинирани а н т и т у с и в н и продукти. Това с а най-
често прилаганите антитусивни лекарства при д р а з н е щ а
кашлица, трахеобронхити, коклюш, грип и простуда.
Tylenol е комбиниран продукт с р а з п р о с тр а н е н и е в С А Щ .
Съдържа три компонента: A c e t a m i n o p h e n (Paracetamol). D e x ­
tromethorphan и Doxylamine. О т с т р а н я в а болката, потиска
кашлицата, има ант ихиста м и н н о действие. Нашироко с е из­
ползва при възрастни и д е ц а н а д 12 години - по 2 супени л ъ ­
жици в дозова чашка през всеки 6 часа, когато е необходимо
(не се приемат повече от 8 супени л ъ ж и ц и з а 24 h).
Coldrex (Coldrex bronch. Coldrex Nile) - sirup, fl. x 100 et
160 ml.
Broncholytin (Bronchinol, Bronchocin, Broncholytin) -
pulvis for sirup, x 6,5 g; sirup, fl. x 125 m l .
Tussirol - sirup, fl. x 170 ml c антитусивно, бронходилати-
ращо и антисептично д е й с т в и е .
Rhinofervex - tabl. efferv. И м а антитусивно, а н а л г е т и ч н о
и антипиретично д е й с т в и е .
Stoptussin - fl. х 10 ml. С ъ д ъ р ж а Бутамират и гваифене-
зин, които имат секретолитично, с е к р е т о с т и м у л и р а ш о и екс-
пекториращо действие.
2. Мукоактнвнн медикаменти
(Муколитицн и експекторанти)
Основни концепции:
1. Експекторантите са отхрачващи лекарства, които стимулират отделянето
на бронхиални секрети и/или намаляват вискозитета на бронхиалните сек­
рети (муколитици).
2. Муколитичните експекторанти са подходящи за влажна кашлица. Не съ­
ществуват дефинитивни клинични данни за тяхната ефикасност при хро­
ничните респираторни нарушения, освен ча Acetylcysteine и Erdosteine.
които намаляват екзацербациите при муковисцидоза и ХОБВ.
3. Експекторантите от растителен произход съдържат слузни вещества, сапо-
нини. терпени и етерични масла. Спецификата на техния състав определя
избора им като стимулиращи експектораиията средства или тяхната при­
годност за специфична патология или педиатрични пациенти.
Лекарствата, регулиращи мукусната секреция или влия-
Hd м е/Ката
Р ДНК F-актин, се наричат мукорегулаторни
^ ) агенти. Други вещества с подобен ефект са карбоци-
стеинът, антихолинергиците, глюкокортикоидите и макро-
лидните антибиотици.
Под му колитици се разбират медикаменти, намаляващи
вискозитета на мукуса. Т е с е категоризират на " к л а с и ч е с к и " ,
^ ко деполимеризират гликопротеините на муцина, и на " п е п -
т и д н и " , д е п о л и м е р и з и р а ш и Д Н К и F-актиновите полимер­
ни м р е ж и .
Класически муколитици Н А Ц освен антиоксидантните и
противовъзпалителните си свойства е и муколитично лекарство
и се използва широко за лечението на муковисцидоза и ХОББ.
П о д експекторант с е разбира вещество, което предиз­
виква о с в о б о ж д а в а н е или отстраняване на мукуса от ди ха­
т е л н и т е пътища. Това изисква изкашляне или изкихване, за
д а с е освободи мукуса и д а с е придвижи от белите дробове
към горните дихателни пътища. Когато запушалки от мукус
обтурират големите, ср ед н и т е или малките дихателни пъти­
ща, изкашлянето подпомага отстраняването на запушалките.
Лечението с експекторант подобрява аерапията на алвеолите
и намалява нервното д р азн ен и е, причинено от механичните
дразнения о т мукусните зап у шалк и или о т възпалителните
им съставки. Това н а свой ред намалява механичното у с и л и е
при д и ш а н е т о и д и с п н е я т а (Таблица 23.1.). Все о ш е точни­
ят механизъм на д е й с т в и е на експекторантите не е напълно
изяснен. С ч и т а се. че т о й е свързан със стомашните вагусови
рецептори и е ф р е н т н и т е парасимпатикусови рефлекси, пре­
д и з в и к в а щ и екзопитоза на по-слабо вискозен мукус.
М н о ж е с т в о т о о т му к о к и н ет и ч н и т е субстанции (поняко­
га наричани стимулатори на кашличния клирънс) повиша­
ват мукоцилиарния клирънс, като въздействат на цилиите.
Въпреки че на пазара с а разпространени много мукокинети-
ци, п о в и ш а в а щ и цилиарния ритъм, тези медикаменти имат
малък е ф е к т върху мукоцилиарния клирънс при пациенти с
белодробни болести. Към мукокинетиците спадат бронходи-
лататорите. т р и ц и к л и ч н и т е нуклеотиди и амброксолът. С ъ р -
фак т ан т и т е с ъ ш о с т и м у л и р а т кашличния клирънс на мукуса
чрез намаляване п о в ъ р х н о с т н о т о сцепление между мукуса и
еп и т ела на д и х а т е л н и т е п ъ т и ш а .
М у к о л и т и ц и . Те имат п р е д и м н о муколитичен е ф е к т - о с ­
новен механизъм за улесняване н а отхрачването. Повлияват
структу рата на мукуса, като намаляват вискозитета на храч­
ките и т а к а подпомагат ц и ли ар н ат а активност и експектора-
цията. О св ен това, т е п о в и ш а в а т количеството продуциран
мукус ( с е к р е т о с т и м у л и р а ш ефект) и подобряват мукоцили­
арния клирънс. Е л и м и н и р а н е т о н а повишената бронхиална
секреция ( е к с п е к т о р и р а ш е ф е к т ) способства за отстранява­
не на у с л о в и я т а за и н ф е к ц и я и за подобрена пенетрация и
е ф и к а с н о с т на а н т и б и о т и ц и т е и инхалаторните бронходила-
татори. Някои о т муколитиците (Acetylcysteine, Erdosteine,
Представители:
/. Муколитици
• Тиоли Acetylcysteine (НАЦ), Erdosteine, Carbo-
cysteine, Mesna
• Аначози на Vazcin: Bromhexin, Ambroxol
2. Предимно стимулиращи експекторанти-.
Guaifenesin, Sulfoguaiacol. Myrtol. Bronchicum.
Tavipec, Prospan и др.
3. Други Dornase alfa, Eprazinone
Carbocysteine и д р у г и ) имат с п о с о б н о с т д а елиминират сво- '
бодните радикали (антиоксидантен ефект).
Терапевтичното приложение. Муколитиците са адитив- ,
ни лекарства; т е сп о со б ст в ат за отстраняване на повишена- i
т а мукусна секреция и на з а д р ъ ж к а т а на бронхиални секрети
при респираторните заболявания. Това с а остри и хронични |
възпалителни процеси на дихателната система, протичащи 1
с п о в и шен а експекторация. Муколитиците са предпочитани :
 Медикаментозно повлияване но кашлицата в детска възраст 233

Мукоактивни лекарства и потенциалният им механизъм на действие (по R. Balsamo et al.)

Мукоактивни лекарства Потенциален механизъм на действие

Експекторантн
Хипертоничен разтвор Повишава обема на секрецията и/или хидратацията
Гуайафенезин Стимулира секрецията и намалява мукусния вискозитет
Мукорегупаторн
Карбоцистеин Повлияват метаболизма на произвеждащите мукус клетки, антиоксидантни и проти­
вовъзпалителни ефекти, модулира производството на мукус
Антихолинергични рекарства Намаляват обема на секрецията
Глюкокортикоиди Намаляват възпалението на дихателните пътища и секрецията на муцин
Макролидни антибиотици Намаляват възпалението на дихателните пътища и секрецията на муцин
Муколитнци
М-ацетилцистеин Разкъсва дисулфидните мостове, свързващи муциновите полимери. Антиоксидант­
ни и противовъзпалителни ефекти
N-ацистелин Повишава секрецията на хлориди и разкъсва дисулфидните мостове
Ердостеин Модулира производството на мукус и повишава мукоцилиарния транспорт
Дорназе-алфа Хидролизира ДНК в мукуса и намалява вискозитета м у в белите дробове
Гелсолин Разкъсва връзките в актиновите филаменти
Тимозин ß4 Разкъсва връзките в актиновите филаменти
Декстран Разкъсва водородните връзки и повишава секрецията и хидратацията
Хепарин Разкъсва водородните и йонните връзки
Мукокннетицн
Бронходилататори Подобряват кашличния клирънс чрез повишаване на експираторния поток
Сърфактанти Намаляват прилепчивостта на храчката/мукуса
Амброксол Стимулира производството на сърфактант и потиска невронните натриеви канали

лекарства при хроничните обструктивни белодробни боле­
сти - бронхиална астма, хроничен бронхит, белодробен ем-
физем, бронхиектазии, муковисиидоза и други.
1. Тнолнте са сяросъдържаши съединения, които могат
| да разкъсват дисулфидните мостове, свързваши мукополиза-
харидните вериги на мукуса. Това води до значително нама-
[ ляване на вискозитета на бронхиалните секрети и улеснява
отхрачването. Освен това, те разкъсват и водородните връз­
ки между комплементарните Д Н К вериги в гнойните храчки
При наличие на свободна тиолова група те могат да взаимо-
! действат с електрофилни съединения, като напр. алкилира-
ши цитостатиии и алдехиди, поради което се прилагат било
; като антидоти при различни интоксикации, или като сред-
• ства за намаляване токсичността на цитостатиците.
Фармакокинетика Имат добра стомашно-чревна резорб­
ция, ензимен чернодробен метаболизъм и се елиминират бъ-
i бречно като метаболитни продукти. Техният чернодробен
I клирънс е намален при чернодробна недостатъчност, което
, изисква коригиране на дозата. Тиолите могат да се прилагат
; перорално или чрез инхалация.
Нежелани ефекти Рядко са наблюдавани диспептични на-
1 рушения. Описани са алергични прояви от типа на кожни об­
риви. При ихалиране могат да предизвикат бронхоспазъм при
, пациенти с бронхиална астма, муковисцидоза или ХОББ.
Лекарствени взаимодействия Те се отнасят до неправил-
, ното им комбиниране с антитусивни лекарства, което причи­
нява задържане на големи количества бронхиални секрети в
1 I респираторния тракт с последваща обструкция. Има in vitro
I данни за несъвместимост между Acetylcysteine и някои ан-
r I тибиотици: тетрациклини (без Doxycyclin), някои аминогли-
{ ! козиди и цефалоспорини. Желателно е при едновременна
1 употреба интервалът да е повече от два часа. Acetylcysteine
1 потенцира вазодилатацията, предизвикана от Nitroglycerin и
| другите органични нитрати.
Acetylcysteine (АСС100, АСС200, Acetylcystein Stada) -
1 pulvis x 3,0 g, tabl. x 200 et 600 mg. Оказва действие чрез
I намаляване на бисулфатните връзки между мукопротеини-
! тс и секреторните IgA, като фрагментира мукопротеиновите
я влакна. Прилага се като муколитик и е особено подходящ за
Ь болните с муковисцидоза и ХОББ. Ефикасността на лекарст-
| вото е явна както в аерозолна форма ( 3 - 6 ml от 10% разтвор),
така и при директно вливане във въздухоносните пътища, а
също и при орално (400-600 mg дневно) или парентерално
( 3 - 6 ml 10% разтвор мускулно) приложение. Употребата му
в продължение на 6 месеца намалява наполовина риска от
екзацербация. Acetylcysteine е средство на избор при инток­
сикация с парацетамол или алдехиди (неговата резорбция и
антидотна ефикасност намаляват от приетия в същото вре­
ме активен въглен). Има добра поноси мост, но е възможен
бронхоспазъм при астматиците, поради което се прилага за­
едно с бронходилататори.
Carbocysteine (Mucopront, Fluditec, Humexcough, Rhina-
t h i o l ) - s i r u p , fl, 2% x 125 m l (за деца) et fl. 5% x 125 ml (за въз­
растни). Предлекарство, което се метаболизира до цистеин,
който улеснява преимуществената синтеза на сиаломуцини-
те пред неутралните муцини. Повлиява биосинтеза на муку­
са и нормализира функцията на бронхиалния епител, поради
което се приема за мукорегулатор. Ефективен е при влажна
кашлица и otitis media. Не се използва по време на бремен­
ност, кърмене и при болни с пептична язва.
Erdosteine (Erdomed) - pulvis pro susp. 125 mg/5 ml; tabl.
x 300 mg. Има аналогичен механизъм на муколитичния и се-
кретостимулиращ ефект (намалява вискозитета, модулира
продукцията на мукус и подобрява мукоцилиарния транс­
порт). Прилага се по една таблетка три пъти дневно в про­
дължение на 8 дни. Има данни за подобряване на дихател­
ната функция.
Mesna (Mistabrom) - amp. х 3 ml разтвор за инхалиране.
Има изразен муколитичен ефект и индикации за приложение
при респираторни нарущения и муковисцидоза. Под форма
на назален аерозол се използва при ринити, протичащи с от­
деляне на вискозни секрети. Като Uromitexan намира прило­
жение за предотвратяване на хеморагичен цистит, индуци-
ран от циклофосфамид или ифосфамид в хода на цитоста-
тичнататерапия (Mesna инактивира токсичния им метаболит
акролеин, причинител на хеморагията).
2. Аналози на алкалоида. Вазинин се съдържа в индий­
ското растение AJhalocIa vasica, сем. Acanlhaceae, което на­
мира приложение в традиционната индийска медицина. На
базата на този алкалоид фармацевтичната компания Boeh-
rInger-/ngelheiт разработи синтетичния муколитик Brom-
hexin, а по-късно Ambroxol.
234 Клинична пулмология в детската възраст
Фармакодинамика. Bromhexin и Ambroxol не взаимо­
действат директно с компонентите на бронхиалните секрети,
но стимулират освобождаването на протеолитични ензими
от лизозомите на епителните клетки. Тези ензими деполиме-
ризират биополимерите на бронхиалния секрет, с което на­
малява вискозитета. Освен това, те увеличават продукцията
на водниста секреция от бронхиалните жлези, с което подо­
бряват мукоцилиарния клирънс.
Фармакокинетика. Bromhexine и Ambroxol се прилагат
перорално или се инхалират с водна пара. След перорален
прием се резорбират добре и постигат висока концентрация
в белия дроб. Метаболизират се в черния дроб до неактивни
деривати на дибромоантраниловата киселина, които се ели­
минират с урината.
Нежелани ефекти Рядко са наблюдавани диспептични
нарушения и главоболие.
Продукти. Bromhexine (Bisolvon - tabl. х 4 et 8 mg; fl. x
125 ml; amp. x 2 ml) е дериват на бензиламина и на алка­
лоидите от Adhatoda vasica (вазицин и адхатодова кисели­
на). Ambroxol (Mucosolvan - tabl. х 30 et 75 mg; sirup, fl. x
100 ml) е метаболит на бромхексина с характерните за тио-
лите ефекти; стимулира синтеза и секрецията на алвеолар­
ния сърфактант и способства за намаляване на бронхиалната
свръхреактивност. М н о г о клинични и експериментални изс­
ледвания са показали, че ефектът от лекарствата обикновено
не настъпва веднага, а след няколкодневно лечение.
3. Предимно стимулиращи експекторанти. Те повиша­
ват бронхиалната секреция и по този начин подпомагат ци-
лиарната активност и улесняват откашлянето. Голяма част от
тях са фитопродукти, които съдържат муцилагинозни (слуз­
ни) вешества. Други експекторанти (ипекакуана, амониеви
соли, йодиди и някои етерични масла) дразнят стомашната
мукоза и по рефлекторен механизъм стимулират експекто-
рацията.
Guaifenesin (Coldrex broncho - fl. х 200 ml) е най-обшо
употребявания продукт при кашлица и най-често използва­
ния ингредиент в комбинирани продукти. Съдържа terpin
hydrate. Има повърхностно активни свойства; подобрява
омокрянето на вискозните бронхиални секрети; облекчава
кашлицата и способства за отхрачването. Има и муколитич-
но действие. Приема се с голямо количество течности.
Sulfoguaiacol (Siracol - fl. х 170 ml) стимулира отделя­
нето на бронхиални секрети; облекчава и сухата непродук­
тивна кашлица. Представлява смес от калиеви соли на т -
и р-гвайаколсулфоновите киселини и има експекторирашо
действие.
Myrtol (Gelomyrtol - caps, х 120 et 300 mg) съдържа три
монотерпени: (+)a-pinene, d-limonene и 1,8-cineole. Намаля­
ва повърхностното напрежение при отделянето на бронхи­
алния секрет; втечнява мукуса и подобрява мукоцилиарния
клирънс. Има антисептичен и фунгициден ефект. Прилага се
при инфекции на дихателните пътиша, ларингити, синуити,
възпаление на слюнчените жлези. Има добра поносимост.
Favipec - caps, х 150 mg - съдържа лавандулово масло.
Има секретолитично действие и стимулира мукоцилиарния
клирънс. Подобрява неспецифично организмовата защита.
^ Bronchicum (Bronhicum Elixir S - пастили x 100 mg; fl. x
I- 10 111'' съдържа Thymi herbae extr. ßuidum; Primulae radicis
exir ßuidum. Маслото от мащерка има откашличен, муколи-
тичен, антимикробен и бронхорелаксиращ ефекти; етерич­
ните масла и танинът имат противо-възпалителен ефект; ко­
рените от примула съдържат тритерпенови сапонини. При-
шнява нежелана иритация на стомашната лигавица с гаде­
не, кожни алергии и др. Прилага се при остър или хроничен
мукозен бронхит; суха и дразнеща кашлица.
Prospan (Prospan Herbal drops, Prospan Cough - tabl. ef-
terv., билкови капки fl. x 20 ml и sirup, fl. xlOO ml). Екстрактът
от Hedera helix f o l i u m съдържа хеликозид и други тритерпе­
нови сапонини. Активният компонент a-hederin има уникал­
ното свойство да увеличава плътността на ß-рецепторите в
епително-клетъчните мембрани. Има муколитичен, секрето-
стимулиращ и бронхорелаксиращ ефект. Отличава се с добра
поносимост и няма еметогенни свойства.
4. Към група "Разни" (съединения с различна химическа
принадлежност) могат да се отнесат две лекарства, прилага­
ни като муколитици.
Eprazinone ( M u k o l e n e - t a b l . х 50 mg) е производно на пи-
перазина, което проявява муколитично и слабо антитусивно
действие. Често причинява дразнене на стомашната лигави­
ца.
Dornase alfa (Pulmozyme*, amp. x 2,5 ml) за инхалиране
(дозиран аерозол). Представлява рекомбинантна човешка
дезоксирибонуклеаза. Този ензим се прилага инхалагорно за
намаляване вискозитета на храчките при пациенти с кистоз-
на фиброза (муковисцидоза). При това т е ж к о заболяване
при децата мукуса има силно повишен вискозитет поради
възпалителния процес и деструкцията на левкоцити, бакте­
рии и тъкани - натрупва се екстрацелуларна Д Н К . Dornase
alfa хидролизира Д Н К на увредените клетки (без да засяга
вътреклетъчната Д Н К ) и по този начин се постига намален
вискозитет на храчките. Възможни са нежелани ефекти като
гласови промени, фарингити, ларингити и други.
Пептиднн муколитици. За разлика от класическите му­
колитици, които разкъсват муциновите връзки, пептидните
муколитици са синтезирани да разкъсат високополимеризи-
раната Д Н К и F-актинова мрежа, характерна за гнойта. Про-
теолитичният ензим дорназе-алфа разцепва Д Н К полимери­
те и е разработен за дългосрочно лечение на мукусната хи-
персекреция при кистична фиброза. При тези деца е устано­
вено подобрение на белодробната функция и добър изход от
лечението с дорназе-алфа. Обратно на това гелсолин и тимо-
зин р 4 -специфично деполимеризират F-актиновите полиме­
ри в храчките при кистична фиброза и така намаляват вис­
козитета им. Необходими са повече клинични проучвания за
тези медикаменти.
Недеструктивни муколитици. За разлика от другите му­
колитици, които разкъсват химичните връзки, недеструктив-
ните муколитици дисоциират или разцепват полийонните
олигозахаридни муцинови връзки посредством механизъм,
наречен „charge shielding". Такива муколитици са декстра-
нът и хепаринът и въпреки че предстоят клинични проучва­
ния с тях, in vitro и предклиничните изследвания са показали
ефективността им.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коста Костов. Предизвикателството хронична кашлица.
Inspiro. Брой № 2 (26) / юни 2014
2. П. Титоренков, К. Костов, Мукоактивни медикаменти, Бело­
дробни болести 1, София, 2016, 505-514
3. Chang AB. Cough: are children really different to adults? Cough |
2005;1:7. http:/www.coughjournal,com/content/1/1/7.
4. Hay AD, Wilson AD. The natural history of acute cough in children i
aged 0 - 4 years in primary care: a systematic review. Br J Gen
Pract 2005;52:401-9.
5. Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and purulent
rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD000247
6. World Health Organisation. The management of acute respiratory
infections in children. In: Practical guidelines for outpatient care.
Geneva: WHO, 1995.
7. British Thoracic Society. BTS guidelines for the management
of community acquired pneumonia in childhood. Thorax
2002;57(Suppl 1):377-470.
8. British Thoracic Society (BTS)/Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN). British guideline on the management of asthma.
Thorax 2003;58(Suppl. 1):1-83.
 Медикаментозно повлияване на кашлицата в детска възраст 235

9. Chang AB, Gaffney JT, Eastburn MM, et al. Cough quality in
children: a comparison of subjective vs. bronchoscopic findings.
BioMedCentral Respiratory Research. http;//respiratory-rese-
arch.com/content/6/1/3 (accessed 4 Feb 2008).
10. Cagney M, Maclntyre R, Maclntyre R et ai. Cough symptoms
in children aged 5-15 years in Sydney, Australia: non-specific
cough or unrecognized pertussis 7 Respirology 2005;10:359-64.
11. R. Balsamo, L. Lanata, C.G. Egan, Mucoactive drugs. Eur Respir
Rev 2010; 19: 116, 127-133
12. P. Радев. Кашличен синдром терапевтични възможности.
2011
13. Елка Попова.Мукоцилиарна система секреция на мукус и ре­
гулаторни механизми, inspire 3(3), 2008.
14. М. Караиванова и сътр. Фармакология. Софттрейд. София
2011 г. ISBN 987-954-334-127-6; 180-6.
15. И. Ламбев. Selecta medicamentorum. Справочник за лекари,
фармацевти и стоматолози. Сдружение „ПНР", София 2015 г.
ISBN 978-619-90504-0-8.
16. Стоян Миленков. Лекарствен справочник. ИК "ВАП", Пловдив
, 20148, ISBN 9789549806755.
1Л> Переновска П , Терапевтични подходи при кашлица в педи-
атрйчната практика. Спешна педиатрия, Лаксбук, Пловдив
2015, 429-440
 FA AR А Рехабилитация
~~ при заболявания
ß /ш_ на дихателната система

Елена Илйева

1. Дихателна кинезитерапия 238

2. Инхалации 240
3. Преформирани физикални фактори 240
4. Климатотерапия 241
5. Лечение при различните заболявания на дихателната система 241
5.1. Заболявания на горните дихателни пътища 241
5.2. Остри бронхити 241
5.3. Хронични или рецидивиращи бронхити 241
5.4. Бронхиолит 241
5.5. Остри пневмонии ! 241
5.6. Хронични пневмонии 241
5.7. Бронхиектазии 241
5.8. Бронхиална астма 241
5.9. Плеврити 242
5.10. Муковисцидоза 242
238 Клинична пулмология в детската възраст
Белодробната рехабилитация, съгласно определението
на Комитета по белодробна рехабилитация към Американ­
ския колеж на пулмолозите, представлява мултидисциплина­
рен комплекс от дейности, насочени към пациента и негово­
то семейство от интердисциплинарен екип от специалисти с
цел постигане и поддържане на максимална независимост и
функционална активност в обществото.
Разглеждана в по-тесен смисъл, дихателната рехабилита­
ция включва дихателна кинезитерапия; обучение на пациен­
та; инхалационно лечение; преформирани физикални факто­
ри; климатотерапия. Използването на физикалните фактори,
които се намесват в интимните патофизиологични механи­
зми, е неотменна част от комплексното лечение на дихател­
ните заболявания.
1. Дихателна к и н е з и т е р а п и я
Дихателната гимнастика като част от дихателната кине­
зитерапия цели съзнателно въздействие върху нервно-мус­
кулния механизъм на дишането за повлияване на дълбочи­
ната, ритъма и типа дишане. При специалните дихателни
упражнения може да се повлияе, както цялостното дишане:
статично (с участие само на дихателната мускулату ра) и ди­
намично (свързано с движения на долни и горни крайници и
на трупа), така и локалното дишане. Кинезитерапията при
дихателни заболявания включва релаксиращи и дренажни
позиции, масажни похвати, динамични дренажни упражне­
ния, дихателна реедукация, абдомино-диафрагмална гимнас­
тика със стимулиране на диафрагмалния тип дишане, гим­
настика за засилване на междуребрените мускули. Кинези-
терапевтичните средства подпомагат очистването на Д П от
секрети, подобряват и възстановяват нарушенията в механи­
ката на дишането и вентилацията, което се отразява благо­
приятно върху газообмена и белодробната хемодинамика.
1. Специализираните к ииез ит ерапев т ичии т е х н и к и
за освобождаване на ДМ от секрети включват позиционен
дренаж, комбиниран с перктуторен масаж и вибрации, спе­
циални дихателни техники, автогенен дренаж, дирижирана
кашлица. Целта е да се подпомогне отделянето на секретите,
да се предотврати запушването и образуването на микроате-
лектази, да се подобри вентилацията, да се намали резис-
тентността на Д П и да се оптимизира вентилашюнно-перфу-
зионното отношение.
•Щ?
Фигура 24.1. Постурален дренаж по L. Hardy (6)
Прилагат се при пациенти със задръжка на секрети (оби­
лен мукус или жилави секрети), нарушена респираторна ди­
намика и неефективна кашлица: муковисцидоза; хроничен
бронхит; астма в извънпристъпния период; рестриктивен
тип дихателни нарушения при нервно-мускулни заболява­
ния, засягаши дихателната мускулатура; наличие на ателек-
тази след пневмония или след дренаж на плеврален излив
или емпием; състояния, предразполагаши към белодробна
ателектаза: бронхиектазии, хирургически интервенции на
гръдния кош.
Позиционен д р е н а ж и перкусия Въведен е през 50-те го­
дини на миналия век като стандартна грижа при болни с M B .
Пациентът се поставя в гравитационна позиция, която се
комбинира с прилагане на вибрации върху гръдната стена в
продължение на 3-5 min. Съшествуват 12 различни дренаж­
ни позиции, които се определят от анатомията на бронхиал­
ното дърво. Физиологически се обосновава с улесняване на
отхрачването чрез подпомагане на мукоцнлиарната функция
от гравитацията, при което се постига физиологично прид­
вижване на секрета със скорост 3-5 mm/min, което е наруше­
но при редица дихателни заболявания. Мануалната вибрация
като комбинация от натиск и осцилации увеличават с 50%
скоростта на придвижване на секретите. Препоръчва се чес­
тота на вибрациите до 20 Hz. Описани са епизоди на хипок­
сия и ГЕР при кърмачета и малки деца при заемане на поза с
главата надолу, затова напоследък се предпочитат други мо­
дифицирани дренажни позиции - вж. Ф и г у р а 24.1.
При кърмачета вниманието е насочено към апикалните
сегменти на горните лобове. След като детето проходи се об-
ръша внимание на предните сегменти на горните лобове, до­
като задните сегменти се дренират, когато детето играе наве­
дено над играчките си. При наличие на типични рентгеноло-
гични промени вниманието се насочва към засегнатите учас­
тъци. Трябва лечението да бъде занимателно, под формата
на игра. може да се предхожда от подскачане на трамплин,
упражнения тип ..ръчна количка" и др. при деца с хронични
заболявания като M B и бронхиектазии.
Перкусията се прилага мануално или през мека маска при
кърмачета. Противоречиви са мненията относно риска от
бронхоспазъм и хипоксия, провокирана от перкусията. която
се предотвратява ако перкусията се редува с 3 ^ упражнения
за разгъване на белия дроб. Перкусията се прилага по вре­
ме на издишването, с повишено внимание при бебета, пора-
 Рехабилитация при заболявания на дихателната система
ди увеличената ДЧ. Мануално по време на издишването се
осъществява и цялостно или локализирано разтърсване на
гръдния кош по посока на нормалното движение на ребра­
та. След постурален дренаж и перкусия се предизвиква ди­
рижирана кашлица: при по-големи деца активно, а при деца
под 18 месечна възраст - чрез дразнене в областта на югу-
ларната ямка.
Специални дихателни техники:
• Контратрано дишане т и диафрагма.!но дишане, при
което се упражнява нормално дишане от релаксиращо поло­
жение с включване на диафрагмата и долната част на гръд­
ния кош.
• Форсирано издишване - комбинация от едно или две
форсирани издишвания и диафрагмално дишане с релакси­
ращи техники, за да се избегне увеличаване на обструкцията.
Включват се упрожнения с рязко издишване под формата на
духане през тръбичка към перо или памучно влакно. Прила­
га се след 2-3-годишна възраст и изисква по-малък енергиен
разход от кашлянето.
• Активен комплекс от дихателни техники, създаден от
В. Webber и J. Ргуог във Великобритания. Представлява ком­
бинация от диафрагмално дишане, упражнения за разгръща­
не на белия дроб ( 3 - 4 дълбоки вдишвания със задържане в
инспириум за 3 s) и бързо форсирано издишване. По този
начин се намалява колатералното вентилаторно съпротивле­
ние, позволявайки на въздуха д а премине зад секретите, под­
помагайки тяхната мобилизация. Редица автори доказват, че
този метод е сравним по ефект с постуралния дренаж комби­
ниран с перкусия и вибрации, като се избягва риска от нама­
ляване на S a t O r Може да се прилага след 4-годишна възраст
на детето.
• Автогенен дренаж Вентилация зад белодробните отде­
ли с обструкция се постига като се поема нормално количе­
ство въздух при вдишването, задържа се за 3 s, след което се
издишва през свити устни с леко увеличена скорост, но не
колкото при форсираната експирация. Цели се оптимална за
различните бронхи скорост без д а се провокира компресия
на ДП. Това се постига чрез обучение на пациента по отно­
шение на честотата, дълбочината и нивото на дишане, така
че да се получи максимална скорост на издишване бе{ риск
от колапс на динамично неустойчивите ДП. Установено е, че
при този метод мукусът се придвижва централно по-бърю и
ЛяКЗядо
• 'V' - - -
» Ф и г у р а 2 4 . 2 . А с и с т и р а н а в т о г е н е н д р е н а ж при бебета - п о Lannefors (2)
234
по-продължително. Предпочита се особено при пациенти с
бронхиална хиперреактивност, при които високоинтензивна-
та форсирана експирация може д а предизвика бронхоспазъм.
При бебета и малки деца се прилага асистиран автогенен
дренаж. Чрез поставяне на ръцете на рехабилитатора върху
гръдния кош мануално се увеличава скоростта и се удължа­
ва фазата на издишване за освобождаване на остатъчния обем
(Фигура 24.2.).
• Терапия с маска з а паюжително експираторно напягане
(ПЕН) (positive expiratory pressure - PEP) - издишване срещу
съпротивление, което се оказва чрез създаване на положител­
но налягане, противодействащо на експириума. Използва се
маска за уста с две еднопосочни клапи, като към експиратор-
ната се прилага индивидуално дозирано съпротивление с от­
ношение инспириум/експириум 1:3 до 1:4 (10-20 cm Н , 0 ) в
средната част на издишването (Фигура 24.3.). Редува се ди­
шане срещу съпротивление, при което се мобилизират секре­
тите с форсирано издишване или откашляне за тяхното отде­
ляне. Този метод също е съпоставим по ефективност с пози­
ционния дренаж и перкусията.
• Осцилиращо П Е И или флутер терапия - използва се
портативен уред за очистване на бронхиалните секрети под
формата на лула с топче, което вибрира по време на издиш­
ване, така че се получава комбинация от ПЕН и вибрации на
въздуха в Д П .
• Стимулиращо устройство (incentive device) - благода­
рение на обратната връзка чрез зрителен индикатор има по­
зитивно въздействие върху пациента. Детето поема дълбоко
дъх и при издишването през мундщука се стреми да издигне
обикновено топче д о предварително зададено ниво. Типът
дишане трябва да се контролира, като стремежът е разгръ­
щане на долната част на гръдния кош и използване на диа­
фрагмално дишане, а не включване на допълнителните диха­
телни мускули. Използва се обикновено при пациенти с на­
р о е н а респираторна динамика поради общо увреждане на
организма и след опертивни интервенции (Фигура 24.4.).
2. За подобряване на ефективността иа дишането н на­
маляване на енерг инния ра зход и работа, особено при деца
в по-тежко общо състояние се препоръчват поставяне в ко­
ремен лег с леко повдигане на горната част на леглото, което
стабилизира предната гръдна стена и предовратява колапс на
гръдната клетка. Подобрява се дихателния ритъм и Д О и се
241) Клинична пулмология в д е т с к а т а
Фигура 24.3. Положително експираторно налягане
постига до 25% увеличаване на Sat0 2 . Прилага се с голямо
внимание при кърмачета и само в болнична обстановка, за­
щото повишава риска от внезапна смърт. Поставянето в стра­
ничен лег и в седеж намалява абдоминалното обременяване
на диафрагмата и така улеснява нейното движение.
Подобряване на отношението вентилация перфузия е ед­
на от основните задачи на дихателната рехабилитация. Фи­
зиологичните характеристики на незрялата дихателна систе­
ма затрудняват постигането на синхрон между вентилирани­
те и перфузирани зони. При децата препоръчителните пози­
ции са различни от тези при възрастните, поради АФО. За да
се подобри газообмена, децата трябва да лежат върху засег­
натата страна, като по този начин се подобрява вентилацията
и се преодолява несъответствието. Тази особеност се запазва
до около 10-годишна възраст.
3. Специални дихателни упражнения и дихателна рее-
дукация се използват за подобряване на белодробната функ­
ция, механиката на дишането, вентилацията и газообмена
Използват се упражнения за подобряване на подвижността
на диафрагмата и трениране на диафрагмален тип дишане
чрез бавно издишване през свити устни срешу съпротивение
с изговаряне на беззвучни съгласни звуци, пеене, надуване
на балон, както и споменатите по-горе прийоми и устрой­
ства. Постига се намаляване на честотата и увеличаване на
дълбочината на дишане. С подвижността на диафрагмата са
свързани показатели като 0 0 , ФОК, ТБК. Цели се синхрони­
зиране на движенията на диафрагмата с коремните мускули.
Прилагат се упражнения за усвояване на сегментарно ребре­
но дишане и засилване на междуребрените мускули, диха­
телна реедукация с дирижирано дишане.
4. При хронични белодробни заболявания в ремисия и в
междупристъпния период се включват аеробен тип общо-
развиваши упражнения, които подобряват белодробната
функция и общия физически капацитет, като по този начин
повлияват положително качеството на живот при тези паци­
енти.
2. Инхалации
Инхалационното лечение широко се прилага при дихател­
ни заболявания за въвеждане на разтвори, които втечняват
секрета и улесняват неговото отделяне, както и за локално |
приложение на медикаменти.
Съществуват различни устройства за инхалационно ле- 1
чение: от портативни инхалатори до аерозолови генератори: 1
под налягане, ултразвукови, електроаерозолови. Аерозоло- j
вите генератори дават възможност за получаване на части- i
ци с по-малки размери, което осигурява проникването им до j
терминалните бронхиоли и алвеолите. По-големите частици
с размер 5-10 цгп се отлагат в ГДП чрез инерционно утаява- |
не, докато частици с размер 0,5-5 ц т достигат терминални­
те бронхиоли и алвеолите, където се утаяват чрез гравита- j
ционна седиментация. При увеличаване на МДО се увели- ;
чава утаяването в ГДП, а при бавно и дълбоко вдишване се
увеличава отлагането в ДДП. При малки деца инхалации се
прилагат чрез маска, но максимално рано трябва да се пре­
мине към инхалиране през устата, за да се избегне отлагане
върху лицето и в носа. За втечняване на секретите и улесня- 1
ване на тяхното отхрачване се инхалират нормо- или хипер­
тоничен разтвор на NaCl. натриев бикарбонат (0,25-0,5%), 1'
етерични масла, синтетични муколитици. При дозирането на 1
инхалационно приложените медикаменти трябва да се има 1
предвид, че едва 10-20% от медикамента се поема от паци- j
ента, от които 50% се резорбират в белия дроб.
Инхалационно се прилагат бронходилататори, кортикосте- 1
роиди, антибиотици, антимикотични средства. Pentamidine 1
isethionate при пневмония, предизвикана от Pneumocystis 1
jiroveeii. При приложение на хипертоничен разтвор на NaCl
и антибиотици се прави спирометричен тест с измерване на
ФЕО! преди и след приложение на началната доза, за да се
установи дали не се предизвиква бронхоспазъм и увеличе­
ние на белодробното съпротивление. Медикаментите, особе­
но антибиотиците, се прилагат след техниките за освобожда­
ване на ДП и отделяне на секретите.
Повече подробности вж. в Глава „Инхалаторна терапия
в детската пулмология".
3. Преформирани физикални фактори
Те се изпол зват главно при заболявания на ГДП. бронхити
и пневмонии с цел противовъзпалително действие, подобря­
ване на трофиката и кръвообръщението, повишаване на ло-'

калната и обща резистентност на организма, а при заболява­
ния с алергична генеза - с десенсибилизираш ефект.
4. Климатотерапия
Тя подобрява реактивността на дихателната система и ор­
ганизма като цяло. Препоръчва се сух и топъл климат, с въз­
дух беден на замърсители и алерго-аерозоли, с липса на мъг­
ли и големи колебания на температу рата и влажността. У нас
подходящи курорти са средно високите планини, черномор­
ската зона, гр. Сандански. Климатотерапия се прилага в ре-
конвалесцентния и междупристъпния период при липса на
активна дихателна инфекция.
З.Лечение при различните заболявания
на дихателната система
5.1. Заболявания на горните
дихателни пътища
При остър ринит и синуит се прилагат топловлажни ин­
халации, екзогенна топлина под формата на солукс или ин-
фраруж, ултрависокочестотно електрическо поле (УВЧ). ул­
травиолетово облъчване (УВО) в суберитемни дози, като ня­
кои автори препоръчват при деца ултравиолетови еритеми на
лицето и врата.
При хроничен риносинуит се прибавя ултразвукова те­
рапия, парафинови и кални апликации и климатолечение в
условията на средновисока планина и морски климат. При
алергична генеза - ултрафонофореза (УФФ) с кортизонови
препарати, нискочестотно импулсно магнитно поле.
При отит се използва противовъзпалителното действие
на ултрависочестотните токове и микровълните, УВО в су­
беритемни дози, екзогенна топлина, нискочестотно импулс­
но магнитно поле (НИМП).
При фарингит и тонзилит - гаргари и инхалации с лайка,
натриев бикарбонат, антибиотици; УВЧ и микровълнова те­
рапия; екзогенна топлина; ултравиолетови еритеми на шия­
та; при хронични процеси - парафинови и кални апликации,
УФФ, НИМП.
5.2. Остри бронхити
Като част от комплексното лечение се препоръчва аерозо-
; лотерапия, УВО, солукс или инфрачервени, УВЧ или деци-
метрови вълни (ДВ) в олиготермична доза; техники и прийо­
ми за освобождаване на ДП от секрети и дихателни упраж­
нения.
5.3. Хронични
или рецидивиращи бронхити
В стадий на обостряне се прилагат същите преформирани
физикални фактори и прийоми, както при острите бронхити.
Кинезитерапия се прилага, както в периода на оздравяване,
така и в междинния период. Целта е детето да се научи пра­
вилно да диша за предпазване от повърхностна вентилация
• и за подобряване на насищането на кръвта с кислород, да се
научи да отхрачва и по този начин да намали натрупването
на слузно-гноен секрет. С дълбока вентилация чрез бавно из­
дишване и ритмично изкашляне се запазва еластичността на
• | бронхиалните стени и с това се предотвратяват патологоана-
j томичните промени в тях. Прилага се лечебен масаж на гръд-
I • ната мускулатура и пасивни движения, разхлабващи муску-
L | лите на раменния пояс; локално дишане и специални диха-
. телни упражнения; активен комплекс от дихателни техники,
»1 активни упражнения за гръдния кош и коремните мускули.
1 Включват се и аеробен тип упражнения - ходене, велотре-
( нировка и др.
Рехопилитация при заболявания на дихателната система 24/
5.4. Бронхиолит
Не се препоръчва стандартна физиотерапия, включваща
техники за освобождаване на ДП, особено в острия период
при симптоми на респираторен дистрес. При деца, поставе­
ни на AB се прилага, когато има задръжка на секрети със за­
труднено отхрачване. Може да се направи поглаждащ масаж
на гръдния кош и корема, насочен срещу емфизема и мете-
оризма, както и заемане на определени позиции, които на­
маляват работата при дишане и подобряват вентилационно-
перфузионното отношение.
5.5. Остри пневмонии
В началото се прилага лечение с положение за предотвра­
тяване на застойните явления и подобряване на вентилаци­
ята и вентилационно-перфузионното отношение. Лечебната
гимнастика под формата на активни и пасивни дихателни уп­
ражнения се включва постепенно след спадане на темпера­
турата и при липса на прояви на ДН. Тя спомага в известна
степен за по-бързото разнасяне на възпалителните инфил­
трати. предпазва от усложнения като адхезивни процеси,
сраствания, ателектаза, въпреки че някои съвременни автори
не намират убедителни доказателства за тези ефекти.
Специализирани кинезитерапевтични техники за очиства­
не на ДП се прилагат във фазата на разнасяне, когато има за­
дръжка на секрети със затруднено отхрачване. Изискват по­
вишено внимание, защото някои проучвания показват задър­
жане на фебрилитета при тяхното използване. Препоръчва
се аеротерапия. инхалации. УВЧ електрическо и магнитно
поле (след 4-ти ден в олиготермични дози), микровълнова
терапия.
5.6. Хронични пневмонии
При тях целта на физиолечението е овладяване на възпа­
лителния процес, подобряване функционалните възможнос­
ти на дихателния апарат и повишаване имунологичната ре­
активност на организма. Прилагат се аерозолотерапия и 15-
30 min след нея - посочените по-горе специализирани кине­
зитерапевтични техники за освобождаване на ДП от секрети.
Основна задача е обучението на децата в правилно дишане,
с акцент върху диафрагмалното дишане. Прилагат се и де-
циметрови вълни, които повлияват възпалителния процес,
подобряват белодробното кръвообръшение и нарушената
бронхиална проводимост; микровълнова терапия или УВЧ с
по-кратък курс при наличие на груби фиброзни изменения.
Във фаза на рековалесценция и ремисия - климатолечение.
5.7. Бронхиектазии
Препоръчва се аерозолотерапия. последвана от целия
комплекс пасивни и активни упражнения за освобождава­
не на ДП от секрети и подобряване на вентилацията - пози­
ционен дренаж, перкуторен масаж, вибрации, форсирано из­
дишване, автогенен дренаж, активен комплекс от дихателни
техники, дирижирана кашлица, ПЕН. Важно е този комплекс
да се прилага 2-3 пъти дневно, в продължение на 20-30 min.
Динамичните дихателни упражнения се прилагат след уп­
ражнения за общо физическо въздействие. Препоръчва се и
интензивен двигателен режим с аеробен тип упражнения: хо­
дене, плуване, велотренировка; климатолечение и закалител-
ни процедури с използване на естествените физикални фак­
тори
5.8. Бронхиална астма
Целта на рехабилитацията е подобяване на локалното и
общото състояние, предовратяване на усложненията, нама-
 242 Клинична пулмология в детската възраст
ляване честота н а пристъпите, предотвратяване н а инвали-
дизирането, подобряване на прогнозата и качеството н а ж и ­
вот. Показани с а болни с т р и т е ф о р м и н а б р о н х и а л н а астма:
атопична, инфекциозно-алергична и с м е с е н а , с леко и у м е ­
рено тежко протичане без усложнения. Ре х а б и л та ц и о н н и я т
потенциал се определя от оценката н а белодробната ф у н кц и я
и физическия толеранс на организма. Ф и з и к а л н и т е фактори
не могат д а купират пристъпите. Те н а м и р а т приложение при
болни в относителна клини ч н а ремисия и в м е ж д у п р и с т ъ п -
ния период, след о п т и м и з и р а н а медикаментозна терапия.
Важна стъпка е постигане н а релаксация - о б щ а и н а д и ­
хателната мускулатура, о с о б е н о н а п о м о щ н и т е д и х а т е л н и
мускули в шията, раменния пояс, горната част н а гръдния
кош чрез използване на с п е ц и ф и ч н и м а с а ж н и похвати, д их а­
телни пози, активни махови д в и ж е н и я , пасивни д в и ж е н и я и
разтърсвания. По време н а пристъп с е прилагат облекчаващи
позиции на тялото, които улесняват респираторната с и н е р -
гия; при дете от кърмаческа и р а н н а възраст - поставяне на
гръдния кош и главата под ъгъл 75°. З а н а м а л ява н е н а напре­
жението на коремната мускулатура, контрахирането на която
по време на вдишване води д о н а м а л е н а п о д в и ж н о с т н а д и ­
афрагмата, се препоръчва краката д а бъдат свити в та з о б е­
дрените и коленните стави. Удобни положения на тялото в
леглото с а колянна о п о р а и с тр а н и ч е н л е г за подобряване н а
дихателните движения ( Ф и г у р а 2 4 . 5 . ) - П о з и ц и о н н о т о л е ч е ­
ние при пристъп у по-големи д е ц а изисква като изходна по­
зиция седеж извън леглото, при което с е премахва д е ф и ц и т а
на инспираторната дихателна мускулатура: с е д е ж като ездач
на стол или с ръце опрени напред върху маса на височина­
т а на раменете; „стойка на ф а й т о н д ж и я " с подпрени л а к т и
върху изпънати бедра. О б и к н о в е н о не с е налагат с п е ц и а л н и
дихателни упражнения неп о с р е д с тве н о с л е д пристъп, освен
при пациенти, при които той с е п о с л е два о т л о ка л и з и р а н ко­
лапс н а белия дроб. П о време н а пристъп с е прилагат аера-
ция и аерозолотерапия.
В междупристъпния период с е прилага целенасочена ки-
незитерапевтична програма с а к ц е н т върху респираторната
доминанта, а именно експираторния дефицит, д и а ф р а г м а л -
ната подвижност и респираторната синергия между ребрена­
т а мускулатура и диафрагмата. Използват с е с п е ц и а л н и д и ­
хателни упражнения, които д о к а з а н о подобряват ФЕС^, ме­
ханиката на д и ш а н е т о и вентилацията. П р и малки д е ц а с е из­
ползват специфични у п р а ж н е н и я под ф о р м а т а на игри.
В общата кинезитерапевтична програма с е включват и
аеробен тип упражнения - ходене, бягане, велотренировка,
гребане, плуване, което крие по-малко рискове о т провоки­
ране на пристъп. Препоръчва с е 3 - 5 пъти с е д м и ч н о в про­
дължение на 2 0 - 3 0 min п р о д ъ л ж и т е л н а или интервална т р е ­
нировка, с натоварване д о 6 0 % о т максималното. Подобряват
се общият физически капацитет и положително с е повлия-
\ твратява образуването н а микроателектази, подобрятват с е
Фигура 24.5. Поза при а с т м а т и ч е н п р и с т ъ п - п о Ргуог и W e b e r ( 5 )
ва симптоматиката. Някои автори препоръчват включване н а
аеробен т и п ф и з и ч е с к а а к т и в н о с т при д е ц а от предучилищна
възраст, които с а наследствено обременени с атопия.
В м е ж д у п р и с т ъ п н и я период освен определен двигателен
режим с аеробен т и п натоварване с е препоръчва климатоте-
рапия. Атопичните ф о р м и н а б р о н х и а л н а астма се повлияват
най-добре в у с л о в и я т а н а средно-висока планина. Предим­
ство имат курортите по ю ж н и т е склонове н а Рила, Пирин и
Родопите. П р и и н фек ц и о зн о - алер г и ч н и т е фо р ми се предпо­
ч и т а морски климат и р а й о н а около гр. Сандански.
5.9. Плеврити
Дихателната кинезитерапия с е включва максимално рано,
особено при гноен плеврит - с л е д спадане на температурата,
като наличието на гноен излив не е противопоказание. При­
л а г а с е масаж на гръдния кош с положение на тялото за локал­
но д и ш а н е в определени у ч аст ъц и н а белия д р о б - 2 - 3 пъти
д н е в н о по 10-15 m i n в 3 положения: а) страничен лег, с под­
л а г а н е н а възглавница под здравата с т р а н а н а гръдния кош и
изправена н ад главата ръка, за д а с е предотвратят сраствания
в косто-диафрагмалния ъгъл; б) л е г по корем със спусната
надолу ръка на б о л н а т а с т р а н а з а облекчаване на болката и
намаляване в ъ з м о ж н о с т т а за възникване на сраствания м е ж ­
д у д и а ф р а г м а л н а т а п л е в р а и задната стена на гръдния кош.;
в) т и л е н л е г с протягане н а ръката откъм болната страна н ад
главата - за изтегляне н а гръдните мускули и предотвратява­
не н а сраствания межд у д и а ф р а г м а л н а т а плевра и предната
гръдна с т е н а .
Прилагат се: д и х а т е л н а гимнастика з а локализирано д и ­
ш а н е в б о л н а т а с т р а н а с ч а с т и ч н о блокиране на дихателни­
т е д в и ж е н и я в здравата страна, у п р а ж н е н и я з а д и а ф р а г м а л н о
д и ш а н е с п р о д ъ л ж и т е л н о и з д и ш в а н е при регулиран ритъм
на д и ш а н е т о , у п р а ж н е н и я з а засилване на тръбните, корем­
ните. м е ж д у с к а п у л а р н и т е мускули и тези на раменния пояс.
Щ о м започне с и м е т р и ч н о д и ш а н е с двете половини н а гръд­
ния кош, д в у ст р ан н о т о г р ъд н о д и ш а н е с е заменя с д и а ф р а г ­
мално. Климатотерапия - препоръчва с е среднопланински
климат с използване на аеротерапия и хелиотерапия.
5.10. Муковисцидоза
Ф и з и к а л н о т о л е ч е н и е играе с ъ щ е с т в е н а роля в комплекс­
ното л е ч е н и е на муковисцидозата и трябва д а започне макси­
м а л н о ранно с поставяне на диагнозата, дори при л и п с а н а
к л и н и ч н о проявена симптоматика, з а д а с е предотврати раз­
витието н а б е л о д р о б н о заболяване.
С ъ в р е м е н н а т а рехабилитация при муковисцидоза включ­
ва: и н х а л а ц и о н н о лечение, с п е ц и а л н и пасивни и активни д и ­
хателни у п р а ж н е н и я за очистване на Д П о т секретите и по­
д о б р я в ан е на вентилацията; аеробен т и п физически у п р а ж ­
нения; о б у ч е н и е насочено към придобиване на знания з а за­
боляването и неговото л е ч е н и е .
П р и й о м и т е з а о с в о б о ж д а в а н е н а Д П включват постурален
д р е н а ж , вибрации, перкусия. активен комплекс о т дихателни
техники, автогенен д р е н а ж , приложение н а ПЕН и др., кои­
т о подробно с а разгледани в началото н а настоящата глава.
Ц е л я т д а позволят проникването н а въздух зад секрециите,
д а м о б и л и з и р а т и п р и д в и ж а т секретите о т периферията към
централните Д П и д а ги евакуират. П о този начин се предо­
вентилацията и вентилационно-перфузионното отношение.
В дългосрочен план целта е чрез преодоляване на наруше­
ния мукоцилиарен клирънс д а с е забави развитието на бело­
д р о б н о т о заболяване, д а с е запази белодробната функция и
о б щ и я ф и з и ч е с к и капацитет с резултат подобряване качест­
вото на живот.
Прилагат с е с л е д и н х а л и р а н е на муколитици. Д н е с за из-
 Рехавилитация при заболявания на дихателната система
бягване на усложненията особено при умерено изразени и
тежки форми на заболяваето се прилагат модифицирани дре­
нажни позиции и прийоми. Съвременни проучвания доказ­
ват предимствата на автогенния дренаж по отношение коли­
чеството отделени храчки, липса на прояви на кислородна
десатурация и ГЕР, и при пациенти с бронхиална хиперреак-
тивност. Прилагат се все по-широко положително експира-
торно налягане (ПЕН), високоинтензивно ПЕН, осцилиращо
ПЕН с флутер (2,3).
Децата и техните родители трябва да се приучат да прием­
ат физиотерапията като част от ежедневния живот. Обикно­
вено към 8-9-годишна възраст пациентите трябва да усвоят
самостоятелното приложение на тези техники и автогенния
дренаж (5).
Обшоразвиващите и дихателните упражнения съшо до­
принасят за очистване на Д П от секрети при M B . но не могат
да заменят специфичните техники. Те повлияват вентилаци­
ята, увеличават М Д О , допринасят за подобряване на форси­
рания витален капацитет и Ф Е О | % . Доказано е, че аеробният
тип натоварвания (плуване, велотре ни ровка, игри и елемен­
ти от спорт) поддържат белодробната функция, подобряват
аеробния капацитет, повлияват положително общото състоя­
ние (16). Известно е, че повишеният аеробен капацитет коре-
лира с повишена преживяемост и е предиктор за прогнозата
на заболяването (17). Упражненията трябва да са занимател­
ни, съобразени с възрастта на детето, стимулираши психо-
емоционалния тонус. Те подпомагат общото развитие и пре­
дотвратяват усложненията, характерни за заболяването - ос-
теопороза, остеопения, деформация на гръдния кош (2, 17).
Заключение при M B се подбира комбинация от инхапа-
ционнолечение,специализирани кинезитерапевтични техни­
ки за очистване на Д П , дихателни и други физически упраж­
нения, съобразени с индивидуалните особености на детето -
възраст, двигателна зрялост, тежест на протичане, личностни
особености и предпочитания, разбиране и приемане на забо-
лявянето. Те трябва да се прилагат ежедневно, за да се под­
държа белодробната функция и обшия физически капацитет,
в крайна сметка да се предотврати инвалидизацията и да се
осигури добро качество на живот на тези пациенти.
243
ЛИТЕРАТУРА
I Garrod R The effectiveness of pulmonary rehabilitation: evidence
and implications for physiotherapists. March 2003.
2. Lannefors L, Button В . Mcllwaine M Physiotherapy in infants and
young childen with C P current practice and future developments J
of the Royal Society of Medicine, Suppl 44,vol 97, 2004
3. Mcllwaine M Chest physical therapy, breathing techniques and
exercise in children with cystic fibrosis Pediatric respiratory
reviews 2007, 8, 8-16
4 Balachandran A S. Shivbalan et al. Chest physiotherapy in
pediatric practice Indian pediatrics. 2005, vol 42
5 Pryor J.. Webber В Physiotherapy for respiratory and cardiac
problems 2007, Churchil Livingstone
6 Liz Hardy Cadiorespiratory physiotherapy for the acutely ill non-
ventilated child In Phsiotherapy for children 2007. Elsevier
7. Гачева. Й , Бойкинов И., Сарафова Н Физикална терапия и
рехабилитация в детската възраст. 1987.
8 Петровска Я Съвременни насоки на дихателната рехаби­
литация Сп Физикална медицина, рехабилитация, здраве
2006,2.7
9 Петровска Я Комплексен подход при болните с бронхиал­
на астма Сп Физикална медицина, рехабилитация, здраве
2006, 3. 35
10 Perotta С , Ortiz Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in
pediatric patients between 0 and 24 months Cochrane review,
2008,4
II Boeck K, Vermeulen F Airway clearance techniques to treat
acute respiratory disorders in previously healthy children where
is the evidence Eur J Pediatrics, 2008, 167
12 Philips В Is the use of chest physiotherapy beneficial in children
with community acquired pneumonia Arch Dis Child 2008,93.
13 Lima EV, Lima WL. Nobre A Inspiratory muscle training and
respiratory exercises in children with asthma J Bras Pneumol.
2008, 34(8): 552-8
14 Lucas S , Platts-Mills T Physical activity and exercise in asthma
Relevance to ethiology and treatment American Academy of
Allergy, Asthma and Immunology 2005
15 Weisgerber M Guill M Benefits of swimmimg in Asthma effect
of a session of swimming lessons on symptoms and PEFT with
review of the literature Journal of Asthma, 2003,40,453
16 Shoemaker M . Hurt H The Evidence Regarding Exercise
Training in the Management of Cystic Fibrosis A Systematic
Review Cardiopulmonary Physical Therapy Journal, 2008, 19
17 Doom N Exercise programs for children with cystic fibrosis a
systematic review of randomizes control trials Disability and
rehabilitation, 2010, 32 (1 41-49)
 FA AR А Проблеми
н а а п а р а т н а т а
О/ С вентилация у деца

Христо Мумджиев

1. Анатомо-физиологични особености на дихателната система на новороденото,

имащи отношение към изкуствената белодробна вентилация 246
2. Изкуствена белодробна вентилация в детска възраст - общи положения 248
3. Основни показатели при провеждане на изкуствената белодробна вентилация 249
3.1. Контролирани апаратни показатели на изкуствена белодробна вентилация 249
3.2. Мониторирани показатели на белодробната механика при изкуствена
белодробна вентилация 249
3.3. Стойности на параметрите на белодробната механика при новородени деца 251
3.4. Взаимодействие между контролините апаратни показатели
и белодробната механика 251
3.5. Измерване на СО, в издишвания въздух (капнометрия) 251
4. Методи на апаратна вентилация 252
4.1. Класификация 252
4.1.1. Неивазивни методи на изкуствена белодробна вентилация 252
4.1.2. Инвазивни методи на изкуствена белодробна вентилация 252
5. Индикации за изкуствената белодробна вентилация 254
6. Хранене и грижи за обдишваното дете 254
6.1. Общи грижи 254
6.2. Специални григи 254
7. Интензивно наблюдение и мониториране на деца, подложени
на изкуствената белодробна вентилация 255
8. Отвикване от апаратното дишане и екстубация 255
9. Усложнения от апаратната вентилация 255
24Ь Клинична пулмология в детската възраст
1. Анатомо-физиологпчни
особености на дихателната система
на новороденото, имащи отношение
към изкуствена белодробна вентилация
Въведение. Дихателната система може д а се представи
като "помпена система", чиято задача е да осигури постъп­
ването на въздух в белия дроб при вдишване и отделянето му
при издишване, по възможно най-ефективния начин.
Основните съставни части на тази система са;
• гръдната стена с костен скелет и мускули;
• съединителнотъканни елементи с еластични свойства,
изграждаши диафрагмата, гръдната стена и белодробния па-
ренхим;
• повърхностно напрежение на границата течна-твър-
да среда, възпрепятствашо разгъването на белия дроб при
вдишване и способстващо издишването;
• въздухоносни пътища, свързващи газообменната част на
белия дроб с външната среда;
• механизми за регулация на дишането.
Гръдна стена. Костният скелет на гръдната клетка у но­
вороденото е с незавършена осификация, което намалява оп­
орната му функция. Ребрата с а разположени по-хоризонтал­
но, отколкото у възрастния. Това ограничава, както възмож­
ностите за увеличаване обема на гръдния кош при вдишва­
не, така и способностите за контракция на интеркостал ните
мускули (ходът на мускулите при контракция е относително
по-къс). Залавните места на диафрагмата са разположени по-
хоризонтално, отколкото у възрастния. Това води до огъване
навътре на долните ребра при вдишване (епигастрален ти­
раж), вместо нормалното им повдигане. Тораксът у новоро­
деното е по-отстъпчив отпред и отдолу, а по-стабилен отзад
и отгоре, където осификацията е по-изразена. Схематично
гръдната клетка може да се представи като цилиндър с раз­
лични по твърдост стени, подложен на отрицателно наляга­
не при вдишване. По-отстъпчивите части на гръдната стена
хлътват при вдишване (Фигура 25.1.).
Интраплевралното налягане в тези участъци е по-ниско от
това в останалите, което води д о склонност към ателектази и
хиповентилация. От друга страна податливата гръдна клетка
у новороденото неутрализира един от страничните ефекти на
ИБВ - намаляването на сърдечния дебит.
Дихателната мускулатура у новороденото е с по-нисък
тонус по следните причини;
• Видът на мускулните в л а к н а - у новороденото процент­
ното съдържание на т.нар. бавни мускулни влакна (тип 1) е
ниско, а именно те са влакната с по-висок тонус.
• Фазите на съня. Тонусът на интеркостал ните мускули е
висок във фазата на спокоен сън и нисък във фазата на сън
^ о У г ^ 1 5 г 1 0 п Т . С Т Ъ П Ч И В О С Т н а г Р ъ Д н а т а стена, върху интраплеврал­
ното налягане при вдишване (по Le Souef, 1983).
с бързи очни движения (REM сън). Недоносените деца пре­
карват повече от 50% от времето във фазата на REM сън.
Дихателната мускулатура у новороденото работи по-ин­
тензивно отколкото у възрастния, поради по-високата ДЧ и
необходимостта от преодоляване на по-изразени противо­
действащи фактори при вдишване (вж. по-долу). Това води в
условията на ограничени енергийни запаси и хипоксия (чес- 1
ти при недоносените деца) до бърза уморяемост и хиповен­
тилация.
Еластични свойства на структурите, изграждаши ди­
хателната система у новороденото. Еластични свойства на
белодробния паренхим Еластиновите и колагеновите влак­
на са носители на еластичните свойства на белодробния па­
ренхим. Морфологичното им съчетание образува еластич­
ния скелет на белия дроб. Взаимодействието на двата вида |
влакна може да се наподоби с втъкани една в друга ластични '
(еластинови) и памучни (колагенови) нишки. Първите оказ- j
ват съпротивление при ниска степен на разтягане, докато 1
вторите ограничават максималните възможности за разтяга­
не на тъканта.
Еластичната тъкан в белия дроб се състои от две взаимос­
вързани мрежи. Едната, представена от надлъжни и спира­
ловидни фибри, е съставна част от стената на въздухоносни- |
те пътища, включително респираторните бронхиоли. Оттам ;
ветрилообразно, еластичните влакна се разпространяват по {
алвеоларните ходове и алвеолите, участвайки в образуването .
на алвеоларната мембрана. Втората мрежа еластични влакна
произлиза от висцералната плевра и се разпространява към ;
хилуса на белия дроб, образувайки интерлобуларните септи. i
Последните се оказват свързани както помежду си и с висце- )
ралната плевра, така и със съдържимото си (дисталните въз- f
духоносни пътища и алвеоли).
Така описаният еластичен скелет на белия дроб осигурява •
хомогенното (еднакво във всички посоки) разтягане на белия
дроб при инспириум, т.е. еднакъв къмплайянс на всички бе­
лодробни участъци. О т гледна точка на механиката, това да­
ва възможност белият дроб д а се разглежда като хомогенна, j
еднокомпонентна система.
Към момента на раждането развитието на еластичния ске­
лет на белия дроб не е завършено. Действието на по-горе оп- •
исаните еластични мрежи се проявява към 25-та г.с., но и до | <
термина функционирането им е непълноценно. В резултат на • J
тази незрялост, белодробната тъкан, особено у недоносените j ;
деца, е по-плътна и неразтеглива. Налице е повишена хете- ' •
рогенност - склонност към прераздуване на определени бе- •
лодробни участъци за сметка на други.
Взаимодежтвие на еластичните структури на дихател-1 -
ната система при дишане. Еластичното напрежение отразя- 1 -
ва способността на всеки разтегнат обект да възвърне първо- 1 -
началната си форма. По време на издишване, когато инспи- 1-
раторната мускулатура е в почивка, еластичните елементи на h ;
белодробните структури, разтегнати по време на вдишване ъ
се стремят да заемат първоначалната си дължина, подобно! •
на пружини (Фигура 25.2.).
Подобно е действието и на повърхностното напрежение, .
описано по-долу. При издишване силите, способстващи з а , i
белодробния колапс се сблъскват с тези. които го предотвра­
тяват, а именно; еластицитета на гръдната клетка, който е ' s
противоположно насочен и действието на сърфактанта в по­
сока намаляване на повърхностното напрежение и стабили­
зиране на алвеолите при експириум. Точката на равновесие •.
на тези противодействащи сили определя стабилното със­
тояние на системата след спокойно издишване, а обемът въз­
дух, намиращ се в белия дроб в това състояние представлява, i
функционалния резидуален капацитет (FRC).
Поради ограничената опорна роля и слабите еластични щ
свойства на гръдната клетка новородените и особено недо-

Фигура 25.2. Еластичните сили, противодействащи си при дишане,
представени като пружини: А - еластични сили в белодробната тъкан,
В - еластични сили в гръдната клетка (по Harns 1996)
носените деца, са с нисък FRC даже при нормално ниво на
сърфактанта.
Повърхностно напрежение и в л иян иет о му върх> елас-
тицитета на белодробната т ъ к а н . В алвеоларните ходове и
алвеолите, към еластичните сили, създадени от разтягане на
описаните еластични влакна се прибавят и еластичните сили
на повърхностно напрежение по вътрешната повърхност на
алвеолите на границата теч на-газообразна фаза. Съобразно
закона на LaPlace налягането при повърхността на алвеола­
та (Р) е право пропорционално на удвоената стойност на по­
върхностното напрежение (Т) и обратно пропорционално на
радиуса на алвеолата (г).
Р = 2Т/г
Тъй като алвеолите са с различни размери, то съгласно
упоменатия закон повърхностното напрежение ще е по-го­
лямо в по-малките алвеоли, отколкото в по-големите. Това
води до колапс на малките алвеоли за сметка прераздуване-
то на по-големите. Колкото е по-голям алвеоларният радиус,
толкова по-малко налягане е необходимо за по-нататъчното
раздуване на алвеолата, както и за поддържането й отворена.
Обратно, колкото е по-малък алвеоларният радиус (както у
недоносените деца), толкова по-високи налягания са необхо­
дими за осъществяване на вентилация. Основна роля за пре­
дотвратяване на алвеоларния колапс има сърфактанта - по­
върхностно активно вещество с уникалното свойство да об­
слои
сърфактант
със сърфактант без сърфактант
Фигура 25.3. Илюстрация на закона на LaPlace и ефекта на сърфактантния слой (А) и алвеоларния радиус (В) върху повърхностното напре­
жение
Проблеми на апартната венптлацият у деца 24 7
разува слой на границата течна-газообразна фаза, който на­
малява повърхностното напрежение. Сърфактантът баланси­
ра състоянието на алвеолата, като предотвратява както пре-
раздуването, така и колапса й. По този начин се стабилизират
и малките и големите алвеоли ( Ф и г у р а 2 5 , 3 . ) .
Недоносените деца с данни за сърфактантен дефицит
трябва да развиват много високи интраплеврални налягания
при вдишване, за да отворят и стабилизират алвеолите си и
да осъществят даже малка вентилация. По време на издиш­
ване алвеолите и част от въздухоносните пътища веднага ко-
лабират и при всеки следващ инспириум този крайно енер-
гоемък процес на алвеоларно разгъване се повтаря отново и
отново. Ексцесивните налягания водят до прераздуване на
алвеоларните ходове (алвеолите често са колабирали), раз­
късване на ендотела на капилярите със съпътстваща плазмо-
рагия и белодробен оток. Развива се Х М Б и са налице пред­
поставки за усложнението й до Б П Д .
Работата за дишане, извършвана при такъв тежък режим
е непосилна за недоносеното новородено с незряла, хипото-
нична дихателна мускулатура и отстъпчива гръдна клетка.
Това обяснява бързата декомпенсация на вентилацията при
дефицит на сърфактант у недоносеното и необходимостта от
приложение на И Б В с постоянно или променливо положи­
телно налагане във въздушните пътища.
При вече разгънат бял дроб (със стабилизирани алвеоли)
приложението на високи налягания води до прекомерното
раздуване на алвеолите (големите алвеоли се раздуват лес­
но). 'Забавянето на намаляването на инспираторното наляга­
не след първоначалното стабилизиране на белия дроб е една
от основните предпоставки за баротравма и развитие на из-
въналвеоларни газови колекции ( И А Г К ) .
И ъ ш у х о н о с н и п ь п и и а . Новородените дишат предимно
през носа. Това се дължи на относително големия език. който
заема орофаринкса и затруднява дишането през устата. Нос­
ните ходове, от които е развит предимно долния, са тесни и
при преминаването през тях възд> шният поток среща съпро­
тивление равно на около 4 5 % от общото съпротивление на
Д П . Долният носен ход е най-тясното място, което се прео­
долява при назотрахеална интубация. При необходимост от
ИБВ неговият размер определя максимално възможната де­
белина на използваната интубационна тръба. При недоносе­
ни с тегло под 1000 g е невъзможно използуване на тубуси
даже с размер 2.5 mm, поради което при тези деца понякога
се прибягва до оротрахеална инту бация. С разширяването на
носните ходове и орофаринкса в кърмаческа възраст резис-
тансът на ГДП намалява. Ларинксът и трахеята у новороде­
ното са относително по-тесни и по-къси отколкото в по-къс-
ната възраст. Средната дължина на трахеята у новородено­
то е около 4 cm ( Т а б л и ц а 2 5 . 1 . ) . Най-тясната й част е непо-
повърхностно
напрежение (Т)
голям радиус малък радиус
248 Клинична пулмология в öemcKcinuijibjpücrn^
Д ъ л ж и н а и д и а м е т ъ р на трахеята в детската в ъ з р а с т (по Noak G., 1993 г.)
Възраст Тегло (kg) Повърхност ( т 2 )
Новородено 3,2-3,5 0,20
3 месеца 4,5-5,5 0,33
6 месеца 7,5 0,38
1 година 10,0 0,47
5 години 18,4 0,75
средствено след гласните връзки. Този участък е подложен
на най-силна травма при ЕТИ, което води до постекстуба-
ционен оток и стридор, а понякога и некроза на лигавицата.
У новороденото бронхиалното дърво е непълно сформи­
рано. С растежа предстои увеличаването на разклонеността,
дължината и просвета му. Съпротивлението на въздухонос-
ните пътища, най-силно зависи от просвета им. Според за­
кона на Poiseulle отразяваш съпротивлението при ламинарен
поток през тръба, резистансът на възду хо носните пътища за­
виси от няколко фактора;
R = (В.п.О/я.г4
където:
г| - константа, отразяваща вискозитета на газа;
1 - дължината на въздухоносните пътища;
г - радиуса на въздухоносните пътища.
От този закон е видно, че съпротивлението се определя
основно от радиуса на въздухоносния път, тъй като този па­
раметър е на 4-та степен. Значение има също дължината на
тръбата, като най-малко е значението на вискозитета на газа,
тъй като за различните газове той е сходен и нисък.
Законът на Poiseulle е валиден при ламинарен газов по­
ток, какъвто е налице при спокойно дишане през нормални
трахея и големи бронхи на възрастен. Условия за преминава­
не наламинарния поток в турбулентен се създават при пови­
шаването скоростта на газа, и стесняването и/или разклоня­
ването на ДП. Това води до експоненциално повишаване на
съпротивлението. Поради това сумарният ефект от бронхи­
алния растеж е намаляване на резистанса. Така например ре­
зистансът намалява от 20-40 cmH,0/l/s у новороденото, д о
6-10 cm H^O/l/s у петгодишно дете.
Регулация на дишането при новороденото. Познанията
върху регулацията на дишането у новороденото позволяват
по-доброто разбиране на взаимодействието между респира-
тора и дихателната система на детето. Чрез дишането се под­
държат минимални вариации на кръвните газове и pH. неза­
висимо от постоянната динамика в кислородното потребле­
ние и продукцията на СО,. Регулирането му се осъществява
чрез фина настройка на ДЧ и обем по начин, осигуряващ ми­
нимален енергиен разход. Системата за дихателна регулация
се състои от хемо- и механорецептори, свързаните с тях афе-
рентни нерви, предаващи информацията до дихателен цен­
тър в ЦНС и еферентна част, състояща се от мотоневрони,
регулиращи съкращенията на инспираторните и експиратор-
ни мускули.
•\eMopeifenmopu. Промените на РаСО, се регистрират от
хеморецептори в мозъчния ствол, като хиперкарбията сти­
мулира дишането. Стволовите хеморецептори реагират и на
промени в концентрацията на Н^йони (метаболитната аци-
дсиа стимулира дишането). При новородените ефектът на
хиперкарбията и ацидозата върху дишането е по-слаб, откол­
кото при по-големите деца.
Промените на Р а 0 2 с е регистрират от периферни хеморе­
цептори в каротидните и аортни телца. При новородените
острата хипоксия води до краткотрайно стимулиране на ди­
шането, (при големите деца и възрастните тази стимулация е
Д ъ л ж и н а на т р а х е я т а ( c m ) Д и а м е т ъ р на трахеята ( m m )
4,0 3,6-4,0
4,2 4,6-5,0
4,2 5,6
4.5 6,5
5.6 8.0
трайна), което се последва от хиповентилация и апнея.
Механорецептори т е са три вида:
• Рецептори на разтягане (Stretch-рецептори), локали­
зирани в гладката мускулатура на ДП и реагиращи на про­
мени в ДО. Чрез тях се осъществява рефлексът на Hering-
Breuer - индуциране на респираторна пауза след дълбоко
вдишване. Предизвикването на този рефлекс е индикация за
достатъчен Д О и обратно - при малък Д О (напр. при запу­
шен тубус) подобна респираторна пауза липсва и детето се
мъчи да диша учестено и активно - „бори се с апарата". Кол­
кото Д О е по-голям, толкова е по-дълга е респираторната па­
уза. При ниска честота на обдишване с нарастване на ДО се
стимулира спонтанното вдишване - парадоксатен рефлекс
на Head. Той се наблюдава при подобряване на белодроб­
ния къмплайянс (напр. реконвалесцентна фаза на ХМБ) и се
усилва под въздействието на метилксантини. Stretch-рецеп­
торите регистрират и промени във FRC. Увеличаването му
удължава издишването и отлага следващото вдишване. Това
обяснява намаляването на ДЧ при приложение на постоянно
положително налягане (PEEP. CPAP).
• Юкстамедуларни (J) рецептори Те са локализирани в
периалвеоларния интерстициум и се стимулират от интер-
стициален оток. фиброза или капилярен застой (напр. при
сърдечна недостатъчност). Със стимулиране на J-рецептори-
те се обяснява честото и повърхностно дишане при белодро­
бен оток.
• Барорецепторите в каротидните и аортни телца са отго­
ворни за проявата на т.нар. барорефлекс - артериалната хи-
пертензия води до хиповентилация и обратно.
2. Изкуствена белодробна вентилация
в детска възраст —общи положения
Въведение. Рутинното приложение на ИБВ в детска въз­
раст води началото си от 40-те години на XX век, когато об­
дишване с променливо отрицателно налягане е приложено
за лечение на деца с тежка ДП и полиомиелит. През 1953 г.,
Donald и Lord съобщават за приложение на апаратно обдиш­
ване при няколко новородени деца. Обобщените през 70-
те години възрастови особености на дихателната физиоло­
гия способстват за създаването на специфични респиратори
за новородени и кърмачета и повсеместното приложение на
ИБВ. През последните 20 години технологичната революция
преобрази респиратора в една много по-ефективна и щадя­
ща, и от друга страна, сложна и скъпа машина. Условие за
провеждане на адекватна AB е вече не само доброто познава­
не на болестния процес и неговите особености при конкрет­
ния пациент, но и възможностите, функциите и донякъде ус­
тройството на многобройните видове апарати за обдишване.
Същност на механичната вентилация. ИБВ е патогене-
тичен метод за лечение на тежка ДИ, осигуряващ адекватна
вентилация, оксигенация и елиминиране на респираторните
продукти на метаболизма, съчетано с намаляване на работа­
та за дишане. По този начин се съхранява живота на пациен­
та и се печели време за възстановяване от основното заболя­
ване под въздействието на съпътстващото лечение.

3. Основни показатели при провеждане
на изкуствена белодробна вентилация
3.1. Контролирани апаратни показатели
на изкуствена белодробна вентилация
• FiO, {Fraction O f Inspired Oxygen) - съдържание на кис­
лород във вдишваната газова смес. Варира от 21 д о 100%.
FiO,. заедно със средното налягане в Д П (Pmean), са основ­
ните параметри, влияещи върху парциалното налягане на
кислорода в алвеолите и оттам на оксигенацията. Обичай­
ните начални стойности на FiO, при ИБВ са в диапазона 4 0 -
60% (0,4-0,6), като те бързо с е регулират съобразно мони-
торираната кислородна сатурация и РаО,. Високите концен­
трации на кислорода предизвикват образуването на свобод­
ни кислородни радикали и увреждане на различни тъкани
(вкл. ретината - най-вече при недоносени деца).
• PiP {Peak Inspiratory Pressure) - върхово инспираторно
налягане. Повишаването на PiP влияе както на оксигенаци­
ята (увеличава Pmean), така и върху елиминацията на С О ,
чрез увеличаването на МДО. PiP е показателят, най-тясно
свързан с баротравмата на белия д р о б при обдишване. С ог­
лед намаляването й следва д а с е използва най-ниското PiP,
i осигурявашо адекватна вентилация. Възможните вариации
на PiP са от 12 д о 4 0 с т Н О независимо от теглото на детето.
| Стойности под 2 0 c m H , 0 са относително шадяши.
• PEEP {Positive End Expirium Pressure) - положително
налягане в края на експириума. Адекватният PEEP предо­
твратява алвеоларният колапс и поддържа функционалния
резидуален капацитет. Увеличаването на PEEP води д о уве-
I личаване на средното налягане и оттам на оксигенацията.
От друга страна прекомерното увеличаване на PEEP води д о
намаляване на разликата (PiP - PEEP), представляваша т.н.
движешо налягане, оттам намаляване на вентилацията и ели­
минацията на С 0 2 ( Ф и г у р а 25.4.). Високият PEEP намалява
и венозния възврат на кръв към сърцето и влошава циркула­
цията. Стойностите на PEEP при обдишване са в диапазона
. 2 - 1 0 c m H , 0 , обичайно 2,5—4,0 с т Н О. Не следва д а с е про­
вежда обдишване б е з PEEP, тъй като то замества нормалното
съпротивление на ГДП при спонтанно дишане, което е око­
ло 2 cmH20.
• RR {Respiratory Rate) - честота на обдишване. Тя влияе
директно върху минутната вентилация (V = V( * RR) и от­
там върху елиминацията на СО,. Правилното манипулиране
с честотата подпомага постигането на оптимален газообмен.
Съвременните конвенционални респиратори позволяват ши­
рок спектър от честоти 5-150/min. Високочестотната венти­
лация използва честоти в диапазона 150-3000/min. Обичай­
ната честота при ИБВ наподобява нормата за съответната
възраст. При новородени деца тя е около 50/min и намалява
с възрастта. При методи на обдишване, съчетаваши апаратно
и спонтанно дишане зададената честота може д а е по-ниска,
тъй като в тези случаи апаратното дишане има само поддър-
жаша функция.
• ^ Ttx - време на вдишване и време на издишване. Рес-
| пираторите позволяват манипулиране на времето за апара­
тен инспириум и експириум. При спонтанно дишане време­
mbar
/Г\ /
DФигура 25.4. Крива на н а л я г а н е т о с п р я м о в р е м е т о п р и
1ИЬВ О т р а з е н о е P i P ( P m a x ) и PEEP Д в и ж е щ о т о н а л я -
L _
РИр = 4 m b a r
' гане в с л у ч а я е 17 m b a r (21 m b a r - 4 m b a r [ c m H 2 0 ) )
Проблеми на апартната вентилацият у деца 249
то за вдишване заема около 1/3 д о 1/4 от дихателния цикъл.
При ИБВ удължаването на Т п увеличава средното налягане
и оксигенацията. Скъсяването на Т (респективно удължава­
не на T ч) способства проявата на спонтанно дишане. От о с о ­
бено значение е съотношението ТЛ1 :Тсх . Обичайно то е 1:2 д о
1:2,5. При хипоксемия или други състояния изискващи ви­
соко средно налягане (напр. белодробен кръвоизлив) с е при­
лага съотношение 1:1, а при отвикване от апарата съотноше­
нието Т ш:ТСХ достига 1:5. Обратно
•
съотношение (v Тin > Тсх 7) с е
прилага в изключителни случаи.
• F {Flow) - газов поток. При обдишвано с е задава пото­
кът газова с м е с през т.нар. кръг за обдишване. Той не след­
ва да^се бърка с потока газ, преминаващ през интубационна-
та тръба, който не подлежи на директна манипулация. При
ИБВ на недоносени д е ц а с е задава поток около 4 - 6 1/min, за
доносени той е около 8 1/min, като в кърмаческа възраст д о с ­
тига 10 1/min и повече. Прекомерно високият поток води д о
ускорено раздуване на белия д р о б и баротравма. При нисък
поток може д а не с е достигне зададеното PiP, водещо д о хи-
повентилация и хипоксемия.
3.2. Мониторирани параметри
на белодробната механика
при изкуствена белодробна вентилация
Съвременните респиратори автоматично изчисляват и
предлагат в табличен и графичен вид множество параметри
на белодробната механика. Оценката на тази информация,
съчетана с данните от кръвните газове позволява оптими­
зиране на обдишването съобразно моментното състояние на
дихателната система на детето.
Ря т - средно налягане в Д П Този параметър интегрално
отразява целия процес на обдишване. Той може да с е изчис­
ли като площта под кривата на налягането за един дихателен
цикъл с е раздели на продължителността на дихателния ци­
къл. Pmean е функция от PiP, T , T , PEEP и константа, свър­
зана с потока през интубационната тръба. Изчислява с е авто­
матично по следната формула:
PiP х T PEEP х (60/RR - T )
60/RR 60/RR
Увеличаването на Р подобрява оксигенацията чрез уве­
личаване на белодробния обем и подобряване на съотноше­
нието вентилация/перфузия. Прекомерно високото Р води
д о прераздуване на белия д р о б и дясно-ляв кръвен шънт. Об­
дишването следва да с е провежда при минимално РП1 ш, оси­
гурявашо адекватна оксигенация. Обичайните стойности на
Р „ _ за новородени са 7 - 8 c m H 2 0 . С Т О Й Н О С Т И над 1 0 с т Н , 0 с е
прилагат рядко поради увеличения риск от развитие на ИАГК.
Средното налягане с е използва при изчислението на вентила­
ционния и оксигенационния индекси.
• Vi - дихателен обем Това е обемът въздух постъпващ
или напускащ белия д р о б при едно вдишване. Нормални­
те му стойности не зависят от възрастта и са в граници­
те 6 - 8 ml/kg. За д о н о с е н о новородено дихателният обем е
20 ml, за едногодишно дете около 8 0 ml, а за 5-годищно дете -
/1
1-n
/
Л
/
T
Pm« = 21 m b a r
^
/
2^0 Клинична пулмология в детската възраст
200 ml. Прн някои заболявания (напр. ХМБ) Vt е силно на­
мален - 1-2 ml/kg. Мониторирането на V| дава възможност
за оценка на адекватността на вентилацията, която се устано­
вява с достигане на нормални дихателни обеми. Ако при об-
дишване V на спонтанните вдишвания достига 4 ml/Kg това
се счита за условие за успешна екстубация, ако се съчетава с
нормални стойности на кръвните газове.
• V - м и н у т е н Оихателен обем. Изчислява се като про­
изведение от честотата на обдишване и Vi (Vmin = Vt * RR).
Нормата му е около 250 ml/kg. Vm.n е основният показател, ха­
рактеризираш вентилацията, а оттам и елиминацията на С 0 2 .
• С {Compliance) - къмплайянс на дихателната система.
Отразява разтегливостта на дихателната система (бял дроб
и гръдна стена) под действие на приложеното налягане. Из­
мерва се в ml/cmH,0. Колкото по-висок е С, толкова по-голям
е инсуфлираният обем за единица налягане. В норма към-
плайянсъте 3 - 6 ml/cmH,0. При заболявания с увреждане на
белодробният паренхим (напр. ХМБ) той е силно понижен д о
0,5-1,0 ml/cmH,0.
промяна в обема (AV)
промяна в налягането (ЛР)
Белодробният къмплайянс зависи от FRC, т.е. въздуха,
оставаш в белия дроб след спокойно издишване (Фигура
25.5.).
• R (Резистанс). Този показател определя съпротивление­
то, което среша по пътя си въздушния поток, прониквайки в
белите дробове, което се дължи на съпротивлението на въз-
духоносните пътиша и в по-малка степен на еластичното съ­
противление на белодробната тъкан. Различни патологични
състояния, свързани с обструкция на въздушните пътиша
(ринит, бронхит, бронхиолит, МАС) поради развитие на оток,
спазъм или натрупване на секрет, водят до силно повишава­
не на R. ИБВ сериозно повлиява стойностите на съпроти­
влението на въздухоносните пътиша. Това се дължи най-ве­
че на наличието на тубус, чийто диаметър е по-малък от този
на трахеята. Така например нормалните стойности на рези-
станса на ДП от 20-30 cmH.O/l/s се увеличават 3-4-кратно
след интубация. За тубуси с вътрешен диаметър от 2,5 mm
обем
I 1 I >
налягане
Фигура 25.5. Зависимост на комплайънса от FRC
РИ н и с ъ к
^ белият дроб е в състояние на ателектазе
С0К0 н а л я г а н е з а
и и к ъ п а\ п т Т с о г
1
неговото разгъване (flMxaTeneh
ние н а P L С
*. П
П 0
- В И С 0 К
д и х а т л е н ик
Р0 Т Н 0
. белият дроб е в състоя
м а л н и я
сът е няшпрн 1 / ® Ц "ьл С). 1/ в двата случая комплайън
плаиансът е н
телен цикъл В) ай-висок при нормално FRC (диха-
и стандартна дължина (15 cm) стойностите достигат 160-
180 cmH,0/l/s. При ИБВ респираторът развива необходими­
те по-високи налягания за преодоляването на увеличеното
съпротивление. Намаление на резистанса при обдишване се
постига като то се интубира с възможно най-широкия и къс
тубус.
• К1 - времева константа Kt отразява бързината, с която
се уравняват промените във въздушното налягане в прокси-
малните въздушни пътиша и алвеолите при вдишване и из­
дишване. Тъй като основният мотор на издишването е елас­
тичното напрежение на белодробната тъкан и гръдната клет­
ка, а основната противодействаща сила е съпротивлението
на въздушните пътиша, то Kt на дихателната система пред­
ставлява произведението на С и R.
Kt = С * R
Kt се променя при промени на С и R, които съпътстват бе­
лодробната патология. Концепцията за временната констан­
та дава възможност за избор на най-ефективни и безопасни
параметри на ИБВ. в случай че се налага обдишване. К отра­
зява обобщено белодробната механика на пациента във все­
ки един момент от развитието на патологичния процес. При
вдишване за време равно на 1 х К , 63% от налягането в прок-
сималните въздушни пътища се разпространява до алвеоли­
те, а след 3 х К - 95%. При издишване с времетраене равно
на 3 х К почти всичкият вдишан въздух е спонтанно изди-
шан. При нормално спонтанно дишане времето на вдишване
и времето на издишване са по-дълги от 3 х К . Ако при ИБВ
се използува по-кратко време на вдишване, само малка част >
от налягането, респективно вдишваният въздух се разпрос­
транява до алвеолите. При експириум по-кратък от 3 х К в
белия дроб остава неиздишан въздух, който оказва налягане, j
обозначавано като неизбежно положително налягане в края
на издишването (inadvertent PEEP).
• IV - работа за дишане. При вдишване се извършва pa- 1
бота (изразходва се енергия) по две направления: 1) Енергия, 1
необходима за разтягане на еластичните структури и преодо- j
ляване на инерцията, която се запазва под формата на елас- :
тично напрежение в края на вдишването. 2) Енергия, пре-
връшаша се в топлина в резултат от съпротивлението на въз- |
душните пътиша и вискозното съпротивление. Издишване- |
то - както спонтанното, така и апаратното е пасивно и не |
изисква мускулна работа. Преодоляването на вискозното съ- .
противление и съпротивлението на въздушните пътиша е за !
сметка на "складираната" в разтегнатите еластични структу- j
ри енергия. Опростена формула (Harris Т, 1996) за изчисле- |
ние на работата за дишане е;
W (g х cm)/ = 0,6
'
х р х v mm',
където: W - обшата работа за дишане;
Р - обшата разлика в налягането
по време на дишане;
V - минутен обем в ml.
V новородените деца на AB работата за дишане е намале­
на, тъй като част или цялата извършвана работа за дишане се
поема от респиратора. Това е животоспасявашо в случаите,
когато дишането изисква работа, надхвърляша възможност­
ите на детето. Установено е, че когато детето "се бори" с апа­
рата, то извършва до 60% от обшата работа за дишане.
VI - вентилаторният индекс е равен на произведението (
от честотата на обдишване и Ртеап, необходими за достига­
не нормализация на КАС:
VI = R R x Рmean
При VI >1500 (напр. честота 100/min и Pm ^ - 15 mbar) се s
касае за тежка ДН, докато стойности 600-1000 са характерни
за средно тежката ДН. Високият VI е свързан с голям летали-
 Проблеми на апартната вентияацият у деца 251

тет и висок риск от ранни и късни усложнения от AB. Нама­

ляващия VI говори за подобряване на респираторния статус.
• О! - Оксигенационен индекс. Изчислява се по формула­
та;
(FiO 2 * рmean) х 1 0 0
4 7
Индексът оценява основно налягането, необходимо за
достигане на определено ниво на оксигенация на постдук-
талната кръв. Стойности над 15 са признак за тежка ДИ, а
стойности над 30 определят обдишването като неефектив­
но и предполагат промяна във вентилационната стратегия,
евентуално приложение на екстракорпорална оксигенация.
Съвкупно с останалите мониторирани параметри двата
индекса подобряват динамичната преценка за състоянието
на пациента, степента на ДН и риска от усложнения от вен­
тилацията.
3.3. Стойности на параметрите
на белодробната механика
прн новородени деца
Белодробен функционален профил. Установяването на
референтни стойности на параметрите, отразяващи механи­
ката на дишане е от съществено значение за клиничната ин­
терпретация. На Таблица 25.2. са отразени данни за стойно­
стите на основните показатели на механиката на дищане у
здрави новородени деца по различни автори.
През 1994 г. Greenspan предлага определени показатели,
характеризиращи механиката за дищане да бъдат включени
в тнар. "Белодробен функционален профил Според автора
тези показатели могат д а бъдат сравнително лесно измерени
или изчислени, с достатъчна за клничното им приложение
достоверност (Таблица 25.3.).
3.4. Взаимодействие ме жду контролира­
ните апаратни показатели и параметри­
те на белодробната механика
На Фигури 25.6. и 25.7. е отразено влиянието на задавани­
те параметри на обдищването върху показателите на дихателна­
та механика, съответно елиминацията на СО,, при циклирани по
време респирагори.
Проследяването на параметрите на белодробната механи­
ка по време на AB има клинично приложение в няколко на­
соки:
• Получаване на допълнителна информация за хода на па­
тологичния процес и предвиждане на възможни усложнения:
риск от хиповентилация, ПТ, развитие на БПД и др.
• Проследяване на ефекта на някои медикаменти върху ме­
ханиката на дищане: сърфактант, Dexamethasone, Novphyllin,
Furanthril и др.
• По-плавно провеждане на процеса на отвикване от рес-
пиратора и подобряване на преценката за готовността на па­
циента за самостоятелно дищане.
• Минимизиране на страничните ефекти на обдищването,
по специално на баротравмата, чрез подбор на оптимални
параметри на вентилация.
• Проследяване на правилната и безопасна работа на рес-
пиратора, оценка на ефекта на различните режими на обдищ-
ване, както и на характеристиките на тубуса.
• Динамично проследяване на механичните характеристи­
ки на белия дроб при заболявания, съчетани с белодробна
хиполазия като д и а ф р а г м а т а херния и др.
• Индивидуализиране на режима и параметрите на AB на
основата на обективни данни за непосредствения белодро­
бен статус на пациента.

Усреднени стойности на основните показатели на БМ (по Bhutani V , 1992 г.)

Автор Година г.в. Възраст VT FRC Rrs Crs W

на п р о у ч в а н е в седмици в дни ml/kg ml/kg cmH:0/l/s ml/mH?0 gm/cm/kg

Anday ЕК 1987 28-30 2-3 5.9 50,1

Abbasi S 1990 28-34 2-3 6.3 — 54,0 — 12,0
Anday ЕК 1987 28-30 5-7 6,6 — 70.0 — —

Gerhardt Т 1987 31-36 3-30 — 16,7 86,8 — —

Ronchetti R 1975 34 4-28 — 29,5 — — —

Midgal M 1987 34 1-28 — — — 2,4 —

Taeuch M 1976 38-40 4-6 7.2 — — 3,5 —

Mortola JP 1984 38-40 1-4 6.2 — — 3,8 —

Midgal M 1987 38-40 6-16 — 17.1 57,8 — —

| Параметри на белодробния функционален 3.5. Измерване на СО,

профил при спонтанно дишане (Greenspan
J., 1994 г.)
в издишвания въздух (капнометрия)
Представлява неинвазивен метод за измерване на пар­
Параметър Единици Нормални циалното налягане на СО, в края на издишването (end-tidal
на и з м е р в а н е стойности
СО,), което в норма е 35-45 mmHg. Служи за оценка на бе­
Въздушен поток (F) ml/min 700-1200 лодробната вентилация при всяко отделно вдишване и/или за
Дихателна честота (f) вдишвания/nnin 30-50 произволно дълъг период от време. Капнометрията се полз­
Дихателен обем (VT) ml/kg 6-8 ва за преценка на ефективността на апаратното обдишване
Минутен дихателен обем (MV) ml/min/kg 240-400 и на собствените дихателни усилия на детето, в условията
Къмплайянс на бял дроб (CI) ml/cmH O/kg 1,5-2,0
Резистанс на бял дроб (RI) на ИБВ. Методът има и диагностична стойност. Така напри­
cmH2d/l/s 20-40
Работа за дишане (W) gm/cm/kg 10-40 мер затрудненото издишване, характерно за бронхоспазъм,
Функционален остатъчен капа- ml/kg 25-30 се маркира с увеличено парциалното налягане на СО, в края
цитет (FRC) на издишването. Съвременните респиратори за новородени
 Клинична пулмология в детската бьзраап_
Фигура 25.6. Взаимоотношения м е ж д у параметрите на обдишване,
задавани на респиратора ( т ъ м н и кръгове) и параметрите, отразява­
щ и механиката на дишане (светли кръгове) ( п о Carlo W , 1994)
Забележка: С плътна л и н и я е отразена директната математическа за­
висимост м е ж д у показателите. С п у н к т и р са отразени взаимоотноше­
нията, които не могат да бъдат изчислени точно, поради зависимост­
та и м и от други параметри
деца дават възможност за провеждане на капнометрия, което
налага познаването на този метод.
4. Методи на апаратна вентилация
4.1. К л а с и ф и к а ц и я
• Според вида на прилаганото налягане - вентилация с по­
ложително и с отрицателно налягане.
• Според инвазивността на вентилацията (наличието на
ендотрахеална тръба) - инвазивни и неинвазивни методи.
• Според това дали прилаганото налягане е постоянно или
променливо.
4.1.1. Неинвазивни методи
на изкуствена белодробна вентилация
CPAP {Continuos Positive A i r Pressure). Постоянното по­
ложително налягане в дихателните пътища е приложено на
новородени с Х М Б от Gregory и сътр. (1971). Постоянното
налягане от 2-10 mBar в ГДП предотвратява колапса на алве­
олите и терминалните бронхиоли във фазата на издишване.
Най-често се провежда т.нар. назален CPAP, при който въз­
духът се подава през назални канюли. По-рядко се ползват
другите модификации (назофарингеален и трахеален CPAP
или CPAP с лицева маска). Предимствата и недостатъците на
метода са представени в Таблица 25.4.
Предимства и недостатъци на CPAP
Предимства
Ефективно повишава FRC, има протективен ефект върху сърфактанта
Намалява честотата на апнеите
Малко инвазивен, с нисък риск от баротравма
Песен, сигурен и евтин - не изисква интубация и с к ъ п респиратор
Ф и г у р а 25.7. Влияние на задаваните параметри на обдишване ( т ъ м - ,
ни елипси), върху оксигенацията (Carlo W, 1994)
Забележка: С плътна л и н и я е отразена директната математическа за­
висимост м е ж д у показателите. С пунктир са отразени взаимоотноше-
нията, които не м о г а т да бъдат изчислени точно, поради зависимост- I
та и м и о т д р у г и параметри
Методът преживя ренесанс през последните години и по­
настоящем е метод на избор при лечение на недоносени деца
с Х М Б , като се прилага след краткотрайна интубация и при- ,
ложение на сърфактант.
N I P P V {Noninvasive Intermittent Positive Pressure Ventila­
tion). Необходимостта от минимизиране на баротравмата и
риска от развитие на Б П Д доведе през последните години до
приложение на неинзавивноо обдишване с променливо наля­
гане през назални канюли или тубус във фаринкса. Както и
CPAP, методът се използва предимно като дихателно подпо­
магане след IPPV и приложение на сърфактант.
Данни за неинвазивната вентилация при деца след пери­
ода на новороденото вж. в глава „Дихателна недостатъч­
ност".
4.1.2. И н в а з и в н и методи на и з к у с т в е н а
белодробна ве н ти ла ц и я
1. Конвенционална апаратна вентилация. В основата
на метода лежи обдишването на интубирания пациент с про­
менливо положително налягане. Съществуват множество ре­
жими на конвенционалната вентилация.
Според параметъра, определяш продължителността
на апаратното вдишване п смяната му с издишване, се
различават:
• Вентилация, циклирана по време - вдишването се пре­
установява при изтичането на зададено време на вдишване.
Обикновено се съчетава със задаване на максимално допус­
тимо налягане или обем.
• Вентилация, циклирана по налягане - вдишването се
преустановява при достигането на зададено максимално на­ -
лягане.
• Вентилация, циклирана по обем - вдишването се преус­
тановява при достигането на зададен Д О .
Недостатъци
Прилага се само при деца с ефективно спонтанно дишане
Повишава експекторацията на секрети
Повишава работата за д и ш а н е , намалява сърдечния дебит
Подаденото п о л о ж и т е л н о налягане е нестабилно

В детската възраст и особено при новородените се използ­
ва най-често циклирано по време и ограничено по налягане
обдишване. Съществуват респиратори, с които могат да про­
веждат различните типове обдишване (Фигура 25.8.).
Според определянето на момента за начало на вдиш­
ването различават:
• Контролирана A B { С M V или I P P I ' - Intermittent Positive
Pressure Ventilation). При нея апаратните вдишвания са рит­
мични с определена продължителност и следват на еднак­
ви, определени от лекаря интервали от време. Налягането
се увеличава до достигане на зададено пределно налягане.
Спонтанното дишане на пациента е игнорирано. Режимът е
подходящ за деца с липсващо спонтанно дишане.
Асистирана-контрат прана механична вентилация
(АС или SIPPV - Synchronized Intermittent Positive Pressure
Ventilation). Респираторът подава вдишване с предварител­
но зададено максимално налягане или Д О при всеки опит за
спонтанно дишане от страна на детето, но не по-рядко от оп­
ределена предварително честота. Режимът се прилага в остра­
та фаза на белодробното заболяване при деца със неефективно
спонтанно дишане.
• Периодична задължителна венттация ( I M V
Intermittent Mandatory Ventilation) Всяка минута се провеж­
дат определен брой задължителни (мандаторни) вдишвания
с предварително зададени максиматно налягане или обем.
Задължителните апаратни вдишвания могат да бъдат редки
и между тях се осъществява спонтанно дишане на детето.
• Синхронизирана периодична задължителна вентилация
{SIMV - Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation). Ре­
спираторът инициира инспириум само при някои от спон­
танните вдишвания на детето, като не се надхвърля опреде­
лена ДЧ. Режимът е подходящ за деца в стабилизирано със­
тояние със запазено спонтанно дишане. Използва се и за от­
викване от респиратора, тъй като броят на синхронизираните
апаратни вдишвания може да се намалява постепенно и по
този начин да се стимулира спонтанното дишане.
Съобразно подпомагането на спонтанното дишане по
налягане или поток:
I
г
I г • -
гч
.
1
f t w :
'i-ij,
f Фигура 25.8. Съвременен респиратор за деца
* M
Проблеми на апартната венппиицият у деца 253
• Подпомагане по нстягане (PSV — Pressure Support
Ventilation). Представлява апаратно подпомагане на спон­
танното дишане на детето чрез подаване на газ със зададено
положително налягане по време на вдишването. При отвик­
ване от апарата постепенно се намалява подпомагащото по­
ложително налягане.
• Пропорционспна подпомогната вентилация (PAV
Proportional Assist Ventilation) Представлява пропорционал­
но подпомагане на дихателните усилия на пациента по наля­
гане и поток, на базата на постоянни измервания на резис-
танса и къмплайянса на дихателната система.
Изброените многобройни режими на обдишване, някои от
които са предложени през последните 10 години (PAV), це­
лят максимално да се синхронизират апаратните вдишвания
с дихателните усилия на детето по време, налягане и обем.
По този начин се намаляват страничните ефекти от обдишва-
нето и се постига по-бърза екстубация.
2. Високочестотна вентнлаиия. Обдишването с висока
честота ( H F V ) се прилага при новородени и деца повече от
20 год. ( Ф ш руа 25.9.). Установено е. че при обдишване с ви­
сока честота (150-3 000/min) газовият транспорт се осъщест­
вява не само по пътя на конвекцията (както е при конвенцио­
налната вентилация), но и чрез дифузия, вследствие увели­
чена турбулеция на газовете и др. По този начин, независимо
че дихателни обеми са малки, се постига добра газообмяна.
Съществ\ ват няколко режима на високочестотна вентила­
ция, най-разпространеният от които е т.нар. високочестотна
осцилация (Hf-'O H i g h Frequency Oscillation). Прилага се
обдишване с честота от 600 до 3 000 в минута (10-50 Hz).
Уникалното при HFO е фактът, че както вдишването, така и
издишването са активни (при останалите режими на ИБВ из­
дишването е пасивно). Предимства на режима са: ниското
средно налягане ( 4 - 8 mBar), при което се постига добра вен­
тилация. ниската баротравма, минималното влияние върху
хемодинамиката и липсата на необходимост от синхронизи­
ране. HFO се прилага най-вече при новородени деца. в слу­
чаите когато чрез конвенционална ИБВ не може да се осъ­
ществи адекватна газообмяна. Д р у г о показание е интерсти-
Ш
Г 1 1 1
I Щ\.
0
k l « U
S J i ?
Б
111
1
ш и
• *
tanr
f
\
I
S
Фигура 25.9. Високочестотен респиратор
'
 Клинична пулмология в детската възраст
циалният белодробен емфизем. при който следва да се при­
лага обдишване с възможно по-ниско средно налягане. HFO
е широко разпространен режим на обдишване и може да се
прилага самостоятелно или съчетан с режими на конвенцио­
налната вентилация, вкл. и след приложение на сърфактант.
Течност на (перфлуорокарбонова) вентилация Перфлуо-
рокарбоните са безцветни течности структурно подобни на
хидрокарбонатите, при които водородът е заместен с флуор.
Притежават свойството да пренасят О, и СО,. Прилагат се
2 метода. Тотална течностна вентилация {TLV Total Liquid
Ventilation), при която белия дроб се запълва с перфлуоро-
карбон в обем равен на функционалния резидуален капаци­
тет. Използва се специален респиратор. При частичната теч­
ностна вентилация (PLV Partial Liquid Ventilation) запълва­
нето на белия дроб с течност е по-малко и се ползват обикно­
вените респиратори. През последните 30 години се провеж­
дат обешаваши проучвания на този метод върху животни, но
изследванията с обдишване на деца са единични и методът
остава клинично неприложим.
Екстра корпорсина мембранна оксигенация (ЕСМО)
Методът е вариант на кардио-пулмоналния байпас, използ­
ван в сърдечната хирургия. Състои се в извеждане от орга­
низма на кръв през v. jugularis int. Кръвта се придвижва от
помпа и се оксигенира в мембранен оксигенатор. след което
се връша в организма през v. cava inf. или а. carotis comm.
Методът се прилага с успех при новородени с рефрактерна
ДН повече от 20 години. Индикации за приложението му
са: тежък мекониален аспирационен синдром, персистира-
ша пулмонална хипертензия, тежка ХМБ. Чрез ЕСМО се
дава временен покой на увредения бял дроб (който остава
подложен на минимално конвенционално обдишване) и се
печели време за възстановяването му. Когато белият дроб
възстанови функциите си, се преминава постепенно от ЕК-
МО към AB и впоследствие към спонтанно дишане. Ме­
тодът е високо ефективен, но за съжаление е доста скъп. а
за провеждането му са нужни специализирана апаратура и
обучен персонал.
5. Индикации з а изкуствена
белодробна вентилация
Унифицирани индикации за инвазивна апаратна вентила­
ция липсват. Решението да се прибегне до обдишване е ин­
дивидуално за всеки отделен случай и се взема на основата
на следните критерии:
• Клинични критерии. Те включват особеностите и очак­
вания ход на заболяването довело д о тежка ДН, възрастта
на детето, наличието на апнея, брадикардия, шок, липса на
ефект от С PAP или дихателни стимуланти.
• Основните параклинични критерии са динамиката на
кръвните газове и рентгенологичната находка. Обшоприе-
то е, че спонтанното дишане е неефективно ако РаО, е под
50 mmHg при дишане на въздушно-кислородна смес с FiO,
80-90%, или РаС0 2 е над 60 mmHg. Хипоксемията води д о
тъканна хипоксия и метаболитна ацидоза, а хиперкарбията
директно до респираторна ацидоза. След започване на ИБВ
следва да се подберат възможно най-щадяшите параметри на
обдишване при които pH е над 7,25, РаО, е в границите 6 0 -
80 mmHg, а РаС0 2 е под 50 mmHg. При някои заболявания
се цели поддържане на хипероксемия (напр. при белодробна
хипертензия) или хипокарбия. Особеностите на обдишване-
то са описани към лечението на отделните заболявания.
Индикациите за приложение на неинвазивните методи
( V, CPAP) също не са универсални. Те се прилагат при
състояния, характеризираши се с бързопреходност или спон­
танно подобрение, както и в процеса на отвикване от инва-
зивен режим на ИБВ. Неинвазивните методи не изискват ин-
тубация и усложненията при тях са по-редки. От друга стра­
на те са по-неефективни. Ето зашо при тежките поражения
на белия дроб (мекониален аспирационен синдром, първич­
на белодробна хипертензия) се пристъпва директно към ин-
вазивните методи.
6. Хранене и г р и ж и
за обдишваното дете
Хранене. Децата с тежка ДН имат повишени енергийни
нужди, при намалена възможност за внос на енергия чрез
ентенрално или парентерално хранене. ИБВ намалява до из­
вестна степен работата за дишане, но въпреки това енергий­
ният баланс при тези пациенти обикновено е отрицателен.
Това с особена сила важи за новородените и недоносени де­
ца през първите дни след раждането. Преодоляването на ка-
таболизма е условие за ускоряване на оздравителния процес,
поради което следва д а се използват всички възможности за
ентерален или парентерален енергиен внос.
Ентерално хранене. ИБВ не е противопоказание за него,
независимо от по-честите регургитации и намаления храни­
телен толеранс. При тези деца често се практикува хране­
не през постоянна назогастрална сонда. От 2-3-ия ден след
раждането даже на най-недоносените се започва т.нар. ми­
нимално хранене по 10 ml/kg дневно, като с подобряване на
състоянието това количество постепенно се увеличава. Пъл­
ноценно ентерално хранене трудно се постига докато детето
е на ИБВ, затова то често се допълва от парентерален внос на
хранителни вешества.
Парентерспно хранене. При деца на ИБВ и съпътства­
щи шок или други животозастрашаваши състояния се при­
лага ТПН. Състои се от постоянни инфузии на хранителни
разтвори чрез централен венозен достъп. Прилагат се въ­
глехидратни, аминокиселинни и мастни разтвори, с добавка
на макро-, микроелементи и витамини. В този състав веноз­
ните инфузии могат за известно време да осигурят достатъ­
чен енергиен и пластичен внос. При стабилизиране на със­
тоянието се започва ентерално хранене, което се съчетава с
т.нар. допълвашо парентерално хранене.
Оценката на храненето става чрез ежедневно проследява­
не на теглото и мониторирането на водният и енергиен ба- 1
ланс. Те са съществена част от общото наблюдение.
6.1. Общи г р и ж и
Дете, подложено на ИБВ изисква непрекъснати грижи, от <
приемането в ИО до изписването. Те трябва да бъдат насоче­
ни към създаване на максимален комфорт при ограничаване 1
на дразнещите и/или болезнени процедури - т.нар. minimal 1
handling". Към общите грижи спадат:
• осигуряване на температурен комфорт.
• хигиенни процедури:
• пазенето на тишина:
• подходяи1о ufadeujo осветление:
• ограничаване на допира и тактилната стимулация:
• контакт и информираност на родителите.
Подробности вж. в съответните ръководства.
6.2. Специални г р и ж и
11нтубация. Техниката на ЕТИ е добре позната. Следва да 1
се използват интубационни тръби за еднократна употреба, с I
подходящ вътрешен диаметър (2—4 mm за новородените), въз- 1
можно по-широки и свободно влизащи в трахеята. Съвремен- 1
ните респиратори отчитат т.нар. изтичане на въздух покрай i
тубуса (leak), който следва да е около 10%. По-голямо изти- 1
чане води до неефективно обдишване. При липса на изтичане 1
вероятно тубусът е широк и има риск от травма на трахеята. I

При новородени деца и кърмачета се използват интубационни
тръби без маншетка. Дълбочината на поставянето им се опре­
деля визуално и рентгенологично.
Фиксиране на тубуса и поддържане на проходими Д П
При новородени деца се предпочита назотрахеалната инту-
бация поради възможността за по-сигурна фиксация и по-
малката опасност от разместване или спонтанна екстубация.
Ендотрахеалният лаваж се провежда с еднократни затворени
системи при стриктно спазване на антисептиката. Честотата
на лаважа е различна в зависимост от количеството на сек­
ретите. Той се провежда ефективно, бързо и шадящо, без да
води до хипоксемия и промяна на състоянието.
7. Интензивно наблюдение
и мониторнране на деца, подложени
на изкуствена белодробна вентилация
То следва да се извършва осъзнато, с разбиране за голямата
динамика в състоянието на тези критично болни деца и за го­
лемите възможности на ИБВ като много ефективен, но силно
инвазивен лечебен метод. Условие за ефективно приложение
на ИБВ е наличието на денонощно работеш екип от:
• лекари с квалификация и опит в областта на интензивно­
то лечение, работещи по единна съвременна доктрина, под
ръководството на признат специалист;
• медицински сестри с квалификация по интензивни гри­
жи;
• консултанти по детска кардиология, детска хирургия и
др.;
• клинични и рентгенови лаборанти, рехабилитатори и др.
Екипът трябва да е в постоянна готовност за неотложни
промени на параметрите и режимите на обдишване и на съ­
пътстващото лечение в зависимост от състоянието на детето.
Интензивното наблюдение се състои от:
• Клинично налблюдение - непрекъснат или през кратки
интервали визуален контрол и прилагане методите на обек-
' тивното изследване. Осъществява се от лекар и медицинска
I сестра.
• Постоянно електронно мониторнране на количествени
; параметри, отразяващи основните жизнени функции СЧ и
ритъм. ДЧ и ритъм. SatO,, AH, ЦВН, телесна температура.
• Постоянно мониторнране на параметри, характерит-
• ращи обоишването: ДО и минутен ДО, максимално, средно
I и остатъчно налягане в ДП, поток в ДП, FiO,, къмплайянс и
резистанс на дихателната система. Съвременните респирато-
ри измерват постоянно описаните параметри, като показват
I стойностите им в табличен и графичен вид като тренд с въз-
i можности за архивиране на електронен и хартиен носител.
• Мониторнране н а концентрация на С О , в тдишвани-
| те газова (капнометрия)
• Периодично изчисляване на вентилаторния и оксигена-
I ционния индекси
• Показатели, определяни ежедневно телесна маса, ба-
| ланс на влети и отделени течности, калориен баланс.
• Рентгенографски изследвания - възможност в рамките
i на 30 min да се осъществи в леглото (кувьоза) на детето.
• Лабораторни изследвания По всяко време на деноно-
| щието трябва да е възможно изследване на КАС и кръвни
1 газове, кръвна картина с ДКК, йонограма, стандартен биохи­
мичен панел и коагулационен статус, урина. За КАС и кръв-
, на картина е важно резултатите да са достъпни в рамките на
1 3 0 min.
Резултатите от мониторирането и изследванията се интер-
i l претират веднага след получаването от лекар и се нанасят
\ | незабавно в лист за интензивно наблюдение на детето.
Проблеми на апартната вентилацият у деца 255
8. Отвикване от апаратното
дишане и екстубация
Отвикването от AB е постепенен и често сложен процес,
който включва и участие на пациента във вентилацията. Ус­
ловията за започване: стабилизирано общо състояние, с нор­
мализиране на циркулацията и нервната дейност, овладяване
на заболяването наложило AB. нормален КГА. Съществуват
три метода за отвикване от p e t n u p a T o p a :
• Синхронизирана интермитентна мандаторна вентила­
ция (SIMV). При този най-често използван режим се поддър­
жа постоянен поток от газова смес в дихателния кръг. като
респираторът осигурява предварително зададен брой вдши-
вания с определено налягане или обем. В процеса на отвик­
ване броят на вдищванията се намалява, което стимулира
спонтанното дищане на детето.
• CPAP При ефективно спонтанно дищане се провежда
опит с трахеален CPAP, при който в дихателния кръг се под­
държа постоянно положително налягане, а детето дища само
през тубуса. Ако в течение на няколко минути вентилация­
та е ефективна, то детето се екстубира и поставя на назален
CPAP Този метод спада към неинвазивните методи на ИБВ
и с успех се прилага за ранно отвикване от респиратора при
недоносени деца.
• Подпомагаме по налягаме {Pressure support ventilation -
PSl ) При този режим на отвикване липсват апаратни вдищ-
вания. но всяко спонтанно вдищване на пациента се подпо­
мага чрез добавяне на газов поток под определено налягане.
Постепенно подпомагането се намалява до момента, когато
се преценява, че детето може да дища спонтанно.
Отвикването от апарета швърщва с екстубация. Условията
за това са следните:
• ДО при спонтанно дишане около и > 5ml kg;
• ефективна оксигенация при FiO, 40 о ь;
• ритмично дишане без апноични паузи;
• оскъден, негноен секрет от ДП и активен кашличен ре­
флекс.
Преди екстубацията се провежда трахеобронхиален ла­
важ и се аспирират фаринкса и носа. След изваждането на
тубуса се провежда повторна бърза аспирация на фаринкса,
а детето се поставя под кислородна палатка със затоплен и
овлажнен О,. Промяната на положението на детето в леглото
(недоносените се повлияват добре от положение по корем)
подобрява дишането и улеснява експекторацията. Прило­
жението на метилпреднизолон 2 - 3 часа преди екстубацията
има противооточен ефект и се препоръчва при екстубация.
особено след продължително обдишване. За стимулиране на
спонтанното дишане при новородени деца се използват ме-
тилксантини (Novphyllin 2—4 mg/kg pro dosi). които се на­
значават поне 24 часа преди екстубацията. Интензивното на­
блюдение на детето трябва да е особено стриктно в първите
24 часа след екстубацията. Това е периодът, в който най-чес­
то възниква обструкция на ДП от секрети или се налага ре-
интубация поради влошаване на състоянието.
9. Усложнения
от апаратната вентилация
ИБВ е ефективен, но силно инвазивен лечебен метод,
свързан с многобройни усложнения и странични ефекти:
I. Увреждане на ДП - възпаление на лигавицата, трахе-
обронхомалация, субглотисна стеноза, увреждане на назал­
ния септум. При всички интубирани деца се наблюдава ув­
реждане на трахеалната лигавица, проявяващо се с обрати­
ма метаплазия или микронекрози. Засягането на ларинкса се
проявява с дрезгав глас и стридор, които също са преходни.
 256 Клинична пулмология в детската възраст
П е р с и с т и р а ш и т е лезии (ларингомалация и субгротисна сте-
ноза) са редки и изискват продължително лечение вкл. с тра-
хеостомия.
2. Усложнения, свързани с ендотрахеалната тръба - не­
правилно позициониране, обструкция, инцидентна екстуба-
ция. Избягването им е свързано с правилната т е х н и к а на и н -
тубация и фиксиране на тубуса. Позицията му трябва да се
верифицира рентгенологично, така че върха на тубуса да се
намира на 1,0-1,5 c m под гласните връзки и на фасова пул-
мография се намира на нивото на 1-2 гръден прешлен. Поло­
жението на тръбата се проследява на следващите пулмогра-
фии. Обструкцията на тубуса се предотвратява чрез овлаж­
няване и затопляне на вдишваните газове и адекватен трахе-
ален лаваж.
3. Извъналвеоларни газови колекции - интерстициален
емфизем, пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмопери-
кард и пневмоперитонеум.
4. Нарушения в кръвната циркулация - намален сърдечен
дебит, П А К , интравентрикуарен кръвоизлив.
5. Х р о н и ч н о белодробно увреждане - Б П Д , придобит ло-
барен емфизем.
6. Инфекция, вентилатор-асоциирана пневмония - под­
робности вж. в глава „ О с т р и пневмонии. Белодробен абс­
цес".
7. Д р у г и увреждания - ретинопатия на недоносеното,
апнея, нарушения в храненето.
Подробности за посочените усложнения могат да се наме­
рят в специализираните ръководства и в главата „Болести на
дихателната система у новороденото".
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойкинов Б, Шмилев Т., Спешна педиатрия, 4-то изд Райков
2016 г.
2 Генев Е Т Шмилев, Е Михайлова и сътр., Ранни резултати
от лечението с апаратна вентилация на новородени деца с
дихателна недостатъчност,, Педиатрия, С., 1990, 5, 55-61
3 Деспотова-Толева, Вентилаторна/оксигенационна терапия в
детската възраст ИК-ВАП, 2002 г.
4 Мумджиев Хр Дисертация Проучване въхру изкуствената
белодробна вентилация при новородени деца с и без мони-
ториране на дихателната механика, 2004 г.
5 Стоев Ив , Ив Янков, Ив Илиева, Ив Паскалева, В Драгне-
ва. Т Шмилев, Възможности за овладяване на острата ди­
хателна недостатъчност чрез изкуствена белодробна венти­
лация (клинични наблюдения), Наука пулмология, 2013, 1,
36-40
6 Boynton В, Carlo W, Jobe A Eds. New therapies for neonatal
respiratory failure - a physiologic approach. Cambridge Univ.
Press 1994
7. Bhutam V, Abbasi S, Evaluation of pulmonary function in the
neonate In; Polin R, Fox W editors Phisiology of the foetus and
newborn WB Saunders 1992
8 Carlo W, Greenough A, Chatburn R Advanes in conventional
mechanical ventilation In Boynton, Carlo, Jobe Eds. Therapies
for neonatal respiratory failure. Cambridge Univ Press 1994:133
9 Greenspan J, Gullen J, Zukowsky R et al. Pulmonary function
testing in the critically ill neonate, Part I: an overview Neonatal
Network 1994;13 N o l ; 9-14
10 Harns T, Wood B, Physiological principles In Goldsmith, Karotkin
Eds. Assisted ventilation of the neonate. Saunders 1996
11 LeSouef P, Lopes J, England S et al Influence of chest wall
distortion on esophageal pressure J Appl Physiol 1983;55:353-9
12 MacDonald M, Seshia M, Mullet M Eds Avery's Neonatology 6th
ed Lippmcott, 2005
13 Merenstem G, Gardner S Eds Handbook of neonatal intensive
care Mosby 2006
14 Noak G Ventilatory treatement of neonates and infants, 1st ed. St
Goran's Hospital 1993
15 Polin r. Spitzer A Fetal & neonatal secrets Mosby 2007
 Г Л А В А хирургът
при лечението
3 на някои белодробни
^ заболявания у децата

Христо Шивачев

1. Вродени заболявания на бронхо-пулмоналната система 258

2. Остри възпалителни заболявания на белия дроб и плеврата 258
3. Неопластични заболявания на белия дроб и медиастинума 259
4. Хронично рецидивиращи белодробни заболявания 259
5. Спешни белодробни състояния 259
6. Заключение 259
258 Клинична пулмология в детската възраст
През последните години във века на „медицината на до­
казателствата" на всички наши и международни форуми все
по-настоятелно се обсъжда мултидисциплинарния подход
при диагностиката и лечението на много заболяватния. В
най-голяма степен това важи за нашите пациенти - децата,
вкл. и при белодробните заболявания. Тази тема става все
по-актуална поради факта, че темповете на развитие на ме­
дицината, особено в областта на диагностиката и терапията
са много интензивни. Хирурзите в стремежа си д а бъдат в
крак с този процес налагат все по-малко травматични и по-
шадеши, но за сметка на това органосъхраняваши и високо­
ефективни методи на лечение. Общият фокус на всички спе­
циалисти е насочен към осигуряване на максимално адекват­
но лечение с възможно минимални увреждания и последици
за детския организъм. В този смисъл мултидисциплинарни­
ят подход (екип) е от съществено значение за благоприятния
изход на заболяването.
Поради голямото разнообразие на патологията в детската
възраст ще се опитам да разделя заболяванията не по анато­
мичен признак, а съобразно екипа необходим за адекватното
разрешаване на възникналите проблеми.
1. Вродени заболявания
на бронхо-пулмоналната система
Диагностичното поведението при пациентите с тази пато­
логия е изключително трудно. Трябва д а започнем от общо-
практикуващия лекар, акушер-гинеколога проследяваш бре­
менността и специалиста по фетална медица извършваш ди­
агностичния скрининг на плода. Доказването или дори подо­
зрението за вродена малформация изисква най-напред „ин­
формирано съгласие за поведение" от страна на родителите.
Необходимо е уточняване на аномалията чрез консултации с
генетик, специалист по фетална медицина, неонатолог, дет­
ски пулмолог и детски хирург. На родителите трябва да се
разясни вида на патологията, възможностите за нейното раз­
витие вътреутробно, а и след раждането на детето, меропри­
ятията, които трябва да се предприемат от диагностична и
терапевтична гледна точка и съответно възможните после­
дици за детето.
Поведението на различните специалисти зависи от очак­
ваните възможности за развитие на заболяването. Особено
важен е пренаталния ехографски мониторинг на бременост-
та, който позволява установяване на възможните малформа-
ции в над 96% от случаите. Това е предпоставка за своевре­
менно мултидисциплинарно обсъждане, което определя под­
ходяща диагностично-терапевтична стратегия. Тя включва
насочване на бременната жена към специализиран център,
взимане на решение за фетална манипулация или прекъсване
на бременността, както определяне на срока и вида на родо-
разрешаването. Необходима е тясна колаборация между ан­
гажираните със случая специалисти за оптимало решаване
на проблема. Важен принос за това би имало създаването на
Национален регистър за вродени аномалии и комитет по пе-
ринатална диагностика и лечение. Още по належаща е необ­
ходимостта да се изградят достатъчо за страната ни специа­
листи по фетална хирургия.
Когато в хода на бременността се диагностицира вродена
диафрагмална херния (ВДХ) извършването на ендоскопска
фетална оклузия на трахеята, дава сериозни предимства и
значително подобрява прогнозата при тези пациенти. Вро­
дената кистична аденоматозна малформация (KAM) на бе­
лия дроб и белодробната секвестрация също могат антена-
тално да се усложнят с хидроторакс или хидрамнион. Днес
и в тези случаи диагнозата може да се постави пренатал-
но, а поставянето на торакоамниотичен шънт и дренирането
на хидрамниона и хидроторакса позволява овладяването на
тези усложнения, максимално износване на плода и избяг­
ване на белодробната хипоплазия - подробности вж. в гла­
ва „Фетална медиинна и фетална хирургия при вродени
белодробни малформанин". При трудна следродова адап­
тация неонатологът и пулмологът определят индикациите и
времето за оперативна намеса. Ролята на хирурга е при съв­
местното обсъждане на всеки клиничен случай в преценка­
та на индикациите за оперативната намеса, ползата и вреда­
та от нея.
Стриктното проследяване на тези пациенти от неонато-
лози, педиатри и хирурзи дава ясна представа за развитие­
то на заболяването, необходимостта от предприемане на ме­
роприятия, които намаляват рисковете от преждевременна
оперативна намеса, съответно избора на най-подходяшия
момент за нейното извършване. Хирургът е, който трябва д а
определи кога и как д а се извърши операцията, както и д а
прецени ползата и рисковете от нея. Останалите специали­
сти имат важно място, с наблюдението и познаването на па­
циента, със стриктния контрол и навременното лечение на
основното и съпътстващите заболявания, както и на техни­
те възможни усложнения. Едно такова активно поведение,
изпреварващо развитието на заболяването, води до най-до-
бри късни резултати. В анализирана от нас група пациенти
с KAM сме наблюдавали усложнен постоперативен период
предимно при децата, оперирани в по-късна възраст, когато
са постъпвали за хирургично лечение с различни белодроб­
ни усложнения.
Тактиката в постнаталния период е в пряка зависимост
от клиничната проява на малформацията. При изразена ди­
хателна недостатъчност оперативната намеса е индицирана
оше в неонатална възраст. Новородените без респираторни
проблеми се проследяват клинично и рентгенологично, при
което се избира светъл период за извършване на ранна и ша-
деша хирургична резекция. Тъй като повечето пациенти ра­
но или късно ще изявят клинична симптоматика, операцията
трябва д а бъде направена между 2-ия и 6-ия месец след раж­
дането в стабилно състояние на детето, когато анестезиоло-
гичния риск намалява значително. Изчаквателното поведе­
ние носи риск от инфекция, която усложнява операцията и
удължава болничния престой.
2. Остри възпалителни заболявания
на белия дроб и плеврата
Те са обект на внимание най-вече от страна на педиатрите
и в по-редки случаи на хирурзите. Навременното представя­
не и обсъждане на пациентите е в основата на благоприятния
изход. Консултацията с хирурга в хода на патологичния про­
цес уточнява антибиотичната терапия и необходимостта от
оперативна намеса. Навременното диагностициране на на­
личните усложнения, използването на миниинвазивни тех­
ники и проследяването на пациента са гаранциите за мини­
мална травма и бързо оздравяване. Специалистите по образ­
на диагностика заедно с водещият педиатър са тези които
наблюдават и отчитат развитието на патологичния процес,
а при регистриране на усложнения в лечението се включва
и хирурга. Развитието на миниинвазивните методи и навли­
зането на ВАТХ (видео-асистираната торакоскопска хирур­
гия) значително промени сроковете и показанията за лече­
ние. Ранното й прилагане при тези пациенти съкрати време­
то за лечение и намали драстично усложненията и необходи­
мостта от отворена резекционна хирургия.
О т особени значение е екипния подход, при което се оп­
ределя най-шадяшия и ефективен метод за контрол на забо­
ляването и неговото овладяване с минимални последици за
детския организъм.
 Хирургът при лечението на някои белодробни заболявания у децата
3. Неопластнчни заболявания
на белия дроб и медиастинума
В ежедневната практика много по-често повода за консул­
тация с хирурга са диагностичните трудности или необходи­
мостта от хистологично верифициране на дадена лезия. Тук
хирургът отново трябва да заеме своето място, разбира се в
единен екип с пулмолог, специалист по образна диагности­
ка, анестезиолог, патоанатом и онколог. Обектът на диску­
сия тук е кога да се извърши планираната намеса, как тряб­
ва да бъде извършена тя, така че да има минимална вреда,
при максимална информативност по отношение на патоло­
гичния процес. Определя се коя е най-достъпната и инфор­
мативна част от лезията, екстирпирането на която е свързано
с минимален риск от усложнения. При това се подбира най-
атравматичния и доставяш достатъчно материал метод, като
отново важи изискването за максимално шадене на пациен­
та. Предоперативната подготовка и избирането на времето
за намесата съшо е от голямо значение за благополучния из­
ход. Възможността за използването на КТ и ЯМР, заедно с
възможностите на бронхоскопията и минимално инвазивни-
те оперативни методи (ВАТХ) дават голям набор от средства
за постигането на поставените задачи.
Всичко това е подчинено на целта - точна диагноза, пре­
ди своевременното започване на най-адекватното лечение
4. Хронично рецидивиращи
белодробни заболявания
Тази група е особенно голяма и разнообразна по заболя­
вания, поставяши предизвикателства пред пулмолози, ге­
нетици, хирурзи и реаниматори. Обикновенно това са деца
проследявани, диспансеризирани и леку вани от пулмолози-
те в продължение на години. Тук влизат пациенти с вроде­
ни бронхиектазии, муковисцидоза, вроден лобарен емфизем,
вродена белодробна кистоза и други нозологични единици.
Основната цел при тези случаи е да се осигури добро качест­
во на живот и контрол на инфекцията, което в нашите ус­
ловия е много трудна задача. Основната дейност при пости­
гане на това пада върху педиатрите пулмолози. При някои
от тези деца нерядко се стига и д о оперативни намеси. Ре­
шението за необходимостта и времето за извършването им
е труден въпрос, а отговорът е резултат от съвместното об­
съждане и преценка на ползите и рисковете. Контролът на
инфекцията се постига съшо трудно, като бронхоскопията и
бронхо-алвеоларният лаваж (БАЛ) могат значително да до­
принесат за стабилизирането на състоянието на пациента.
Така реализирането на хирургичната намеса става възмож­
но на един относително по-благоприятен терен. Бронхоско­
пията има своято място и в диагностичния алгоритъм с взе­
мането чрез БАЛ на материал за цитологично и микробио­
логично изследване или на тъкан за хистология. Разбира се
абсолютно задължително е оперативната намеса да е орга-
носъхраняваша, но и достатъчна по обем, за да се постигне
максимален ефект. Въвеждането през последните години на
техниката за селективна бронхиектомия при деца с изолира­
ни бронхиектазии засега дава добри резултати при отграни­
чени поражения, на базата на отстраняване на патологичното
огнише, но със запазване на съдовете и паренхима. За съжа­
ление все оше не разполагаме с достатъчно данни за късни­
те резултати от това поведение. Елиминационните функцио­
нални тестове могат да покажат дали оперативната намеса
би имала очаквания ефект и как детето би се възстановило
след нея. Те са разработени на принципа на бронхоскопска
оклузия на предвидения за отстраняване участък с проследя­
ване на перфузията на С0 2 , КАС, спирометрия и сканиране
на белодробната перфузия. Крайното решение в тези случаи
259
е продукт на съвместното обсъждане след преценка на всич­
ки изходни данни, което изисква добро познаване на пациен­
та и съобразяване с особеностите на всеки отделен случай.
5. Спешни белодробни състояния
В този раздел на детската пулмология влизат много и раз­
лични заболявания, но особено внимание заслужават две от
тях.
На първо място трябва да подчертаем значението на чуж­
дите тела в дихателните пътища. За съжаление те не са
редки, обикновенно се манифестират с драматична клинич­
на картина, въпреки че нерядко анамнезата е неточна и не­
пълна, и лекарите са силно затруднени както в диагности­
чен така и в терапевтичен план. Може би тук е мястото да се
подчертае, че всяко неясна белодробна патология, манифес-
тираша се с преходен, но рецидивираш бронхо-обстуктивен
синдром и „нормална" рентгенографска находка подлежи на
бронхоскопско изследване. То има важна роля и като диаг­
ностичен (оглед, ревизия, БАЛ, биопсия), и като терапевти­
чен метод. Извършването на изследването под ларингеална
маска го прави изключително сигурно и достатъчно инфор­
мативно за поставяне или отхвърляне на дадена диагноза. В
съображение влизат не само екзогенните (семки, бобени зър­
на, части от играчки, части от химикалки), но и ендогенните
чужди тела, папиломатозата на трахеята и бронхите, вкл. и
усложненията на ГЕР. Съчетаване на фибробронхоскопията
с фиброгастроскопия може да даде напълно задоволителен
отговор за наличието и тежестта на ГЕР при тези пациенти.
Колаборацията и съвместното обсъждане от пулмолог, гас-
троентеролог и хирург в годините винаги е водело до по-до-
бри резултати по отношение на крайното решение, както на
диагноза, така и на терапевтично поведение.
Другото заболяване, което заслужава внимание е спон­
танният пневмоторакс. Това остро и обикновенно не дра­
матично състояние поставя много въпроси за решение по от­
ношение на терапевтичното поведение, дългосрочните ре­
зултати и крайната прогноза. В острия период плевралният
дренаж е напълно достатъчен за овладяване на състоянието,
но във връзка с възможните рецидиви често се поставя про­
блема за добрата превенция. Трябва да се знае, че оператив­
ната интервенция при тези пациенти има ролята единствено
профилактична цел, без да решава радикално проблема. От
статистическа гледна точка една операция намалява риска от
редидив от 2 5 - 6 0 на 2-8%. Наложилата се в практиката на
хирурзите работеши с възрастни пациенти плевродеза с ме­
дицински талк, поради своята простота и надеждност, дава
при децата оше по-добри резултати, но дали това може да
се счита на метод на избор при тях е много дискусионен въ­
прос.
6. Заключение
Би било трудно, а може би и обременително да се обхане
целия спектър от заболявания, при които се налага този ин­
тердисциплинарен подход за решаване на диагностично-те-
рапевтичните проблеми, но това не беше и целта. В нашето
съвремие всеки един професионалист е „бог" на материята
си, но именно в познаването, колаборацията и съвместното
обсъждане на отделните случаи се крие разковничето за доб­
руването на пациентите и възможно най-благоприятния из­
ход от тяхното заболяване.
Мултидисциплинарният подход е едно от най-могъщите
оръжия на съвременната медицина и в него всеки специа­
лист в съответната област има своето място и роля. Той тряб­
ва да извърши оценка на заболяването, да състави правилен
терапевтичен план, да прецени ползите и рисковете, да опре­
дели прогнозата и далечната переспектива, както и пътя по
 260 Клинична пулмшогия в детската възраст
който да се стигне до там. Когато това е реализирано, можем
да бъдем сигурни че сме направили най-доброто за пациен­
та, че той е здрав и родителите му могат да са спокойни. Това
е настоящето и бъдещето на детското здравеопазване.
ЛИТЕРАТУРА;
1. Бранков О , X Шивачев, Т Панайотова, М Каменова. Сро­
кове за оперативно лечение на вродените белодробни мал-
формации - значение на пренаталната диагностика, Наука
пулмология, 2014, 2, 17-22
2. Ernst Eber Antenatal diagnosis of congenital thoracic
malformations early surgery, late surgery or no surgery? Tieme
E- Journals- Seminar in respiratory and critical care, 2007 aug
1-2
3. Flageole H, Evrard V. Piedboeuf В et al. The plug-unplug
sequence: an important step to achieve type llpneumocyte
maturation in the fetal lamb model. J PediatrSurg 1998; 33 2 9 9 -
303
4 Di Fiore JW, Fauza DO, Slavm R et al Experimental fetal tracheal
ligation reverses the structural andphysiological effects of
pulmonary hypoplasia in CDH J PediatrSurg 1997; 29 248-256
5. Jani J, Nicolaides KH, Benachi A, et al Timing of lung size
assessment using the observed to expected lung area to head
circumference ratio in the prediction of postnatal survival in
fetuses with isolateddiaphragmatic hernia Ultrasound Obstet
Gynecol 2008 Jan; 31(1):37-40
6 Jani J, Nicolaides KH, Keller RL et al Deprest J on behalf of the
antenatal-CDH-Registry group Observedto expected lung area
to head circumference ratio in the prediction of survival in fetuses
with isolated diaphragmatic hernia UltrasoundObstetGynecol
2007; 30(1): 6 7 - 7 1
7 Klaassens M, Galjaard RJ, Scott DA. et al Prenatal detection and
outcome of congenital diaphragmatic hernia (CDH) associated
with deletion of chromosome 15q26: two patients and review of
the literature Am J Med Genet A 2007,143:2204-2212
8 Ng C, Stanwell J, Bürge DM, Stanton MP Conservative
management of antenatally diagnosed cystic malformations.
Arch Dis Child 2014 may; 99 /5/ 432-7
9 Stanton M, Njere I, Ade-Ajayi N, Patel S, Davenport M Systematic
review and meta- analysis of the postnatal management of
congenital cystic lung lesion J Ped Surg 2009 May;44/5/: 1027-33
 FA AR А Фетална медицина
щ т и фетална хирургия
3 при вродени белодробни
^ ' малформации

Петя Чавеева, Христо Шивачев,

Атанас Щерев

1. Вродена изолирана диафрагмална херния 262

2. Вродена кистична аденоматозна малформация на белия дроб 264
3. Пулмонарна секвестрация 266
4. Алгоритъм на поведение при белодробни малформации 266
5. Заключение 266
 Клинична пулмо.югия в детската възраст
Феталната медицина е сравнително нов дял от специал­
ността акушерство и гинекология. Разглеждането на фету-
са като пациент през последните 20 години даде началото
не само на много скринингови тестове за оценка предразпо­
ложението към хромозомни заболявания, но и възможността
за прилагане на вътреутробната фетална хирургия при някои
структурни дефекти на плода.
Фетална терапия за пръв път е приложена от Sir Albert
William Liley през 60-те години на миналия век в Нова Зе­
ландия с извършването на първата интраутеринна фетална
хемотрансфузия.
След дългогодишни опити на животински модели за пръв
път е извършена хирургична намеса върху човешки фетус
чрез лапаротомия, хистеротомия и оперативна интервенция
на плода. Първата отворена операция на фетус е проведена в
Сан Франциско, САЩ, (Harrison М., 1980 г.) на тежка хидро-
нефроза, открита при ултразвуков преглед.
Миниинвазивната ендоскопска фетална хирургия води
своето начало от 1992 г. с въвеждането й от К. Nicolaides et al.
във Великобритания, за лечение на трансфузионен синдром
при еднояйчни близнаци. Следва въвеждане на ендоскопска
ендотрахеална оклузия с балон при вродена тежка диафраг-
мална херния на фетус (К. Nicolaides, J. Deprest, Е. Gratakos,
2001 г.). Това доведе до формиране на нов дял от феталната
медицина, а именно миниинвазивната ендоскопска фета.1-
на хирургия.
У нас въвеждането на интраутробната миниинвазивна ен­
доскопска хирургия, се реализира в САГБАЛ „Д-р Щерев"
(2014 г.), при усложнена монохориалнабиамниалнадвуплод­
на бременност с тежък трансфузионен синдром.
Днес феталната медицина и миниинвазивната фетална
хирургия са част от мултидисциплинарния подход на екип,
включваш различни специалисти: по акушерство и гинеко­
логия, образна диагностика, неонатология, детска хирургия,
генетика. За оптимално проследяване на една бременност
протокола на работа налага 3 основни прегледа от специа­
лист по фетална медицина.
1. Първи триместър или 11-13 + 6 гестационна седми­
ца. Извършва се оценка на риска от анеуплоидии и оценка
на анатомията за съответната гестационна възраст. Прегле­
дът в този срок става чрез ултразвуково изследване на нухал-
ната транслуценция, назалната кост, трикуспидалната клапа
и дуктус венозус на плода. Комбинацията от майчина въз­
раст, ултразвукова оценка на изброените белези и биохимия
(fbHCG, РАРРА) приложени в специална компютърна про­
грама, изчисляваша индивидуалия риск, дава чувствител­
ност на теста около 95% за синдром на Down, синдром на
Edwards, синдром на Patau, както и синдром на Turner (мо-
нозомия X).
2. Втори триместър или 19-23 г.с.: ултразвуков преглед за
оценка на феталната анатомия на плода, който цели да от­
крие стигми за анеуплоидии и структурни дефекти. При на­
личието им плодът става обект на консултация със специа­
лист по фетална медицина и фетална хирургия.
3. Трети триместър или 32-34 г.с. - ултразвуковият пре­
глед в този срок дава оценка за състоянието на плода чрез
измерване с Доплер велосиметрия на съдовете на пъпната
връв, средната мозъчна артерия и дуктус венозус. Така се ве-
рифицира анатомията на плода и през този срок на бремен­
ността.
Всички структурни дефекти открити по време на бремен­
ността, съвместими с живота и подлежаши на оперативна ко­
рекция след раждането подлежат на консултация със специа­
листи. по фетална медицина и фетална хирургия, генетика и
детска хирургия. Протоколът на работа налага среша и кон­
султация със специалист по детска хирургия оше в 30-32 г.с.
за оценка, прогноза и насрочване на оперативна намеса, и
определяне на срока й след раждането: в първите 24 часа.
след една седмица, на 1-ия месец. Използват се данните на
база ултразвуковия преглед от специалист по фетална меди­
цина и/или МРТ проведена на плода вътреутробно.
Едни от най-честите структурни дефекти открити през
бременноста са вродените малформации на белия дроб: вро­
дена диафрагмална херния (ВДХ), вродени малформации на
белодробните дихателните пътиша, кистична аденоматозна
малформация и пулмонарна секвестрация.
1. Вродена изолирана
диафрагмална херния
Тя е с честота около 1:3 000 живородени. Последица е на
незатваряне на плевро-перитонеалните канали, абдоминал-
но хернииране и компрометиране развитието на феталния
бял дроб. Вродената изолирана диафрагмална херния (ВДХ)
е причината за белодробна хипоплазия и пулмонарна хипер­
тония, които кореспондират с големината на дефекта и опре­
делят високата неонатална смъртност в тези случаи. Струк­
турният дефект води до притискане и ремоделиране на бело­
дробните артерии и хипоплазия на васкуларното съдово лег- ,
ло, което е налице до 9 0 % при плодовете с тежка ВДХ.
ВДХ се установява в 8 0 % от случаите левостранно, в
1
15% - десностранно и се локализира съшо постериолате-
рално и предно ретростернално. Ултразвуковото изследване
е утвърден метод за оценка тежестта на дефекта, който де­
монстрира хернииране на стомах, тънкочревни бримки и/или i
част от черния дроб в торакалната кухина, с изместване на
сърдечната структура, т.нар. „медиастинален шифт" (Фигу­
ра 27,1.). Оценката на дефекта се реализира чрез двуизмер-
на ехография в срез на 4 кухинната сърдечна структура, като 1
пропорция на белодробната тъкан от стандартната обикол- 1
ка на главата за съответната г.в. - т.нар. J u n g to head ratio" I
(LHR). Измереното съотношение се сравнява с това на пло- |
дове без дефект и заболяването се класифицира като тежко, 1
ако съотношението е < 25%, средно тежко, ако е 26—45% и |
лекостепенен дефект при съотношение > 45% сравнето с то- j
ва на нормално развиваш се плод. Оцелелите плодове с те- 1
жък дефект без вътреутробна фетална хирургия са около 8%, 1
при средно тежък дефект около 4 0 - 6 0 % и при лекостепенен |
дефект около 6 0 - 9 5 % .
Генетичните причини за етиологията на ВДХ в най-голя- 1
ма степен са свързани с допълнителни придружаваши ано- 1
малии, т.е. въпросът е дали ВДХ е синдромна или изолирана. 1
В около 10% от случаите се откриват хромозомни аномалии, 1
които могат да се видят при кариотипизиране - това са синд- I
ром на Edwards, синдром на Down и дупликация 12р, дължа- 1
ша се най-често на изохромозома 12р (синдром на Pallister- j
Killian).
Фетална хирургия при тежка ВДХ. Пулмонарната хипоп- j
лазия и пулмонарната хипертония са водеши причини за ви­
сокият морбидитет при плодове с тежка ВДХ.
Множество експерименти на животински модели за пръв
път доказват, че оклузията на трахеята води до уголемяване
и нарастване на белия дроб. Di Fiore и Wilson припомнят, че
при фетална конгенитална обструкция на ГДП последва про­
гресивно нарастване на белодробната тъкан. Патогенетично-
то обяснение е, че течността, която се секретира и отделя в
ДП на плода създава положително налягане под глотиса. кое­
то при дихателните движения позволява тя да излезе извън
тях и това д а изравни налягането. Тази цикличност опреде­
ля периоди на разтягане на белодробната тъкан и периоди на
релаксация .
Оперативната трахеална оклузия се основава на този
принцип и доказва, че вътреутробното поставяне на балон
в трахеята и последвашото му изваждане постига морфоло­
гично по-добра белодробна матурация.
Описани са хронологично различни достъпи за оклузия
 Фетална медицина и фстаянп хирургия при вродени белодробни малформации 263

Фигура 27.1. Двуизмерна е х о г р а ф и я с и з м е р в а н е на б е л о д р о б н а т а тъкан с р е щ у п о л о ж н а на д е ф е к т а ч р е з Jung to head ratio" (LHR)

на феталната трахея при човек, вкл. лапаротомия. хистеро-

i томия, дисекция и клампиране на трахеята, които днес не се
прилагат поради инвазивния им характер.
Идеята за използването на балон за обтурацията трахея­
та на плода - „Fetal Endoscopic Tracheal Occlusion" (FETO).
, довежда до създаване на специални инструменти за миниин-
вазивен оперативен подход, което е начало на прилагането
на техниката FETO в Европа под формата на рандомизирани
мултицентрични проучвания. Първите експериментални оп­
ити са проведени в Льовен, Белгия от J. Deprest, при модел
на агне за приложение на ендоскопска техника.
К л и н и ч н и случаи. За две годишен период в САГБАЛ
• "Д-р Щерев" са извършени две оперативни интервенции на
ВДХ със съотношение големина на дефекта/обиколка на гла­
вата (LHR) < 25%, т.е. при тежък структу рен дефект, оценен
чрез измерване на остатъчната белодробна тъкан некомпре-
> сирана от абдоминално съдържимо. Ултразвуковата находка
I и в двата случая демонстрира хернииран черен дроб и тежък
I медиастинален шифт на сърдечната структура. Проведе се
L двуетапна миниинвазивна ендоскопска хирургия при спазва- Фигура 2 7 . 2 . Схема з а е н д о т р а х е а л н а о к л у з и я
I не стандартния протокол на групата по фетална хирургия за • достигане и визуализиране на ф е т а л н а т а трахея;
• в ъ в е ж д а н е на ф е т о с к о п а и к а т е т ъ р а с поставен балон д о горната
1 Европа - European Consortium „EuroSTEC". трета на трахеята,
Енбоскопската оклузия на ф е п н п н а т а трахея (FETO) се • освобождаване на б а л о н а о т катетъра
1 проведе в късния втори триместър на бременността. Паци-
j ентките се подготвиха с локална анестезия. Пристъпи се към
ä външно верзио на плода с цел предлежанието да бъде седа- гласните връзки и преди карината. Балонът успешно се от­
\ лишно. Под ултразвуков контрол се установи позицията на деля, а под ултразвуков контрол се установява положението
1 главата и позицията на плацентата. Визуализира се суббрег- му - Ф и г у р а 27.3.
/ мален срез на феталната глава и се избра мястото на про-
н никване през абдоминалната майчина стена. Предварително
•j с игла 2IG се проведе анестезия на плода (Phentanyl, Рап-
j curonium. Atropine и физиологичен разтвор). Панкорониу-
/ мът е средство за имобилизиране на плода, а атропинът бло-
л кира вазо-вагалният отговор. Няколко минути по-късно под
у ехографски контрол се установи силно редуциране до спи-
q ране на феталните движения. С миниинвазивен 3,3 mm се-
\ А миригиден фетоскоп се проникна до феталната глава. Ори-
1^ентир бе постоянен ултразвуков контрол до визуализира-
чне на феталната уста. Последва проникване на фетоскопа,
яв който предварително има въведен катетър с флексибилен
:дбалон (GVB 16, Cathnet Science, Paris, France). Тази система
ют катетър и балон се използва в кардиохирургията ( Ф и г у -
if|pa 27.2.).
Веднъж фетоскопът достигнал феталната уста се насоч-
e;i над езика към твърдото небце и увулата. фаринкса и по- Фигура 27.3. Ултразвукова с н и м к а на ендоскопски балон, поставен
х л е ларинкса. Така се достигат епиглотиса и гласните връз- в ъ в ф е т а л н а т а трахея е д н а с е д м и ц а с л е д о п е р а ц и я т а (посочен с ъ с
| * и Балонът се освобождава в горната част на трахеята под стрелка)
 264 Клинична пулмология в детската възраст
Процедурата за повторна фетоскопия с отстраняване на
балона се извърши планово и в двата случая през 34 и 36
г.с. Повтори се първата част от вече описаната подготовка по
време на първата ендоскопска операция за поставяне на ба­
лона. С миниинвазивен 3,3 mm семиригиден фетоскоп под
ултразвуков контрол се визуализира феталната уста (Фи­
гура 27.4.)- Предварително във фетоскопа е въведен остър
стилет (Karl Storz), подвижен с дължина 50 cm и диаметър
0,4 mm, който служи за „пукане" на балона изпълнен с фи­
зиологичен разтвор от 0,6 mm и обтурираш трахеята. Когато
се достигне трахеята и се визуализира балона, фетоскопът
се насочва към него, като външно се манипулира дължината
на острия стилет от един от работните канали, в който е по­
местен и под ендоскопски контрол се осъществява пукане на
балона (Фигура 27.5.). Прави се оглед на трахеята и посте­
пенно фетоскопът се изважда извън плода, а в последствие
извън амниотичната кухина. Пациентките се превеждат за
активно наблюдение, като се включва антибиотична профи­
лактика и токолиза.
Планово родоразрешение при описаните случаи се осъ-
шестви в 37 г.с. и 3 дни и 37 г.с. и 4 дни на плод от мъжки
пол с телесни размери 3 100 g/50 cm и на плод от женски пол
с тегло 2 980 g и ръст 49 cm. Последва планово превежда­
не за хирургично възстановяване на диафрагмалния дефект
в Отделение по детска гръдна хирургия към УМБАЛС "Пи­
рогов".
Проследяването на децата на месечни интервали за I год.
и 4 мес. в първия случай и 8 мес. във втория, след оператив­
ната интервенция в неонаталният период, показва, че няма
данни за пулмонарна хипертония и не се налага допълнител­
но медикаментозно лечение.
2. Вродена кистпчна аденоматозна
малформация на белия дроб
Касае се за дефект с честота варираща от около 1:4 000
до 1:25 000 живородени. Тя представлява нарушение в раз­
витието на терминалните респираторни бронхиоли, с разра­
стване на мултикистична маса от белодробна тъкан в ранно­
то ембриологично развитие - 5-та и 6-та г.с. В 80 до 90% от
случаите малформацията е унилатерална и в редки случаи
може бъде билатерална.
Вродената кистична аденоматозна малформация (KAM)
се диагностицира пренатално с ултразвуково изследване,
демонстриращо белодробен тумор с кистичен или солиден
произход без кръвоснабдяване. Първоначалната класифика­
ция на тази патология е публикувана от Stocker et al., които
я разделят на 3 подгрупи, според патологичните им харак­
теристики. Последва класификацията на Adzick et al., кои­
то предлагат малформацията по анатомични и ултразвукови
критерии да се раздели на микро- и макрокистична. Днес та­
зи класификация на KAM има модификация и разделя мал­
формацията на 5 типа, като броят и размерът на кистите са от
определящо значение.
Микрокистичната аденоматозна малформация подлежи
на ултразвуково наблюдение за наличие на медиастинален
шифт. Тези лезии, които се откриват рутинно в срока за из­
вършване на фетална морфолгия (19-23 г.с.) търпят обратно
развитие в 80% от случаите през третия триместър, но в >
80% не се касае за истинска пълна регресия, а само за не­
възможност д а се открият лезиите с ултразвуково изследва­
не. Причината е в това, че нормално в процеса на развитие-
 Фетална медицина и фетсана хирургия при вродени белодробни малформации 265

то си белия дроб придобива такава ехогенност, която маски­

ра дефекта. Пренатално се следят ултазвукови параметри на
4-седмичен интервал за оценка състоянието на плода, амнио-
тичната течност и феталната Доплер находка в израз на сред­
на мозъчна артерия, дуктус венозус и артерия умбиликалис.
Постнатално задължително се провежда рентгенография
или компютърна томография.
Тежестта на дефекта се определя с т.нар. C V R ratio: голе­
мината на дефекта, като съотношение към обиколката на гла­
вата за съответната г.в. или

(дължина х дълбочина х височина на лезията х 0.52)

CVR ratio =
обиколката на главата

Смесените микро- и макрокистични лети имат съшия

протокол на проследяване както микрокистичните лезии и
рядко налагат фетална хирургия.
Макрокистичните лезии налагат торако-амниотичен
ш ъ н т ( Т А Ш ) , когато има големи кисти, причиняващи меди-
астинален шифт и/или асцит. Фигура 27.6. Трансверзален и лонгитудинален срез на белодробна
Поставянето на торако-амниотичния шънт за третиране ВКАМ тип 1
на макрокистична аденоматозна малформация на бял дроб за
първи път е описано от К . Nicolaides et al. 1987 г. при фетус
на в кухината на кистата, а троакарът излизайки от гръдни­
в 24 г.с. с установени ехографски голяма белодробна киста и
ят кош на плода оставя навит другия край на катетера, т.е.
тежък медиастинален шифт. Редкостта на малформацията и
така се създава дренажна система, която отвежда течността
критериите за поставяне на белодробен шънт вътре\тробно
от белия дроб в амниотичната кухина ( Ф и г у ра 27.7.). След
• се подчиняват на стриктни критерии за фетална хирургия.
това, канюлата се извади о т амниотичната кухина. Опера­
| Условията за интраутеринна фетална хирургия при хидро-
тивното време за поставяне на торако-амниотичен шънт бе
I пични плодове с кистични лезии е добре приета практика в
35 m i n . Под ултразвуков контрол се дренира хидрамниона,
» страни с повече опит, като се счита, че феталният хидропс е
съпътстваш заболяването. Амниотичната и кистичната теч­
I необратим процес и вероятността за спонтанна регресия е
ност се предадоха за анализ, който не установи нарушения в
) сведена до минимум. Анализ на комбинирани данни от две
кариотипа. Плодът се проследи с ултразву кови прегледи на
\ научни проучвания при 39 фетуса с диагностицирани хидро-
двуседмичен интервал до 37 г.с. Последва плановото родо-
1 пс и кистична малформация показват, че очаквателното по-
разрешение в 38 г.с. на ж и в плод с размери 2 900 g и 49 cm.
i ведение води до интраутеринна или неонатална смърт в 9 7 %
Новороденото бе преведено за активна реанимация и хирур­
> от случаите.
гично лечение.
К л и н и ч е н случай. Фетална хирургична намеса за поста-
Целта на описаната фетална хирургична интервенция в
1 вяне на белодробен шънт в България се проведе от нас при
3-ия триместър на бременността е да намали риска от фета-
1 плод с диагноза вродена K A M тип 1 в 30 г.с. от бременност-
лен хидропс и полихидрамнион обуславящи преждевремен­
тта. Операцията бе проведена по стриктните критерии за фе-
но раждане. Удължаването на бременността и раждането в
ттална хирургия: демонстрира се ултразвукова находки на ме-
термин подобри шансовете на новороденото, което преми­
сдиастинален шифт и полихидрамнион със C V R ratio > 1,6.
на успешно торакотомия и лобектомия. Хистологичното из­
Шрилагането на торако-амниотичен шънт е въз основа на ре- следване потвърди пренаталната диагноза на K A M тип 1.
сзултати за успеваемост в 88% от третираните случаи, съоб- Общоприетите в световен мащаб критерии за оперативна
шиено от Каворето и сътр., 2008 г. в публикуван метаанализ интервенция имат за цел да намалят риска от фетален хидро-
,аа третиране на макрокистични белодробни лезии при 68 фе-
тгуса.
Пациентката бе консултирана от специалист по фетална
лирургия. Последва консултация с детски хирург за вероят-
жия изход на бременността, рисковете и потенциалните пол­
зи. След подписано информирано съгласие се пристъпи към
поставянето на торако-амниотичния шънт.
Ултразвуков преглед в 30 г.с. преди операцията визуали-
нира трансверзален срез на кистите ( Ф и г у р а 27.6.), за да ус-
[/ганови подходящото място за проникване на троакара през
коремната стена на майката. Последва локална анестезия от
i_idocaine 10%, 10 ml под ултразвуков контрол до миомет-
втелната стена. След това се въведе метална канюла през тро-
/икар с диаметър от 3 mm и дължина 18 cm ( C o o k Medical,
juermany) трансамниотично до торакса на плода и последо-
г..ашо навлизане до кистата. Троакарът се извади и шънтът
-bdouble pigtail 3,5 cm; C o o k Medical, Germany) се постави
^рез канюлата. Последва въвеждане на водач, който помог-
с а половината катетър да остане в кистата, а другата поло-
иина чрез спираловидно завиване да остане върху външна- Фигура 27.7. Система троакар-катетер за поставяне на торако-ам­
i a част на гръдния кош на плода. Единият навит край оста- ниотичен шънт
266 Клинична пулмология в детската възраст

пс и интраутеринна/неонатална смърт и да подобряват усло­
вията за последващата хирургия в неонаталния период.
Описаният клиничен случай на дете проследено една го­
дина след проведената оперативна интервенция документи­
ра нормален растеж и неврологично развитие.
3. Пулмонарна секвестрация
Честотата на тази патология е 1:10 000 живораждания.
Преналната ултразвукова диагностика се базира на след­
ните критерии:
• Хиперехогенна маса в белия дроб, локализирана най-
често в ляв долен лоб.
• Тя се характеризира със собствено кръвоснабдяване от
десцендентната аорта, което се установява с помощта на цве­
тен Доплер (Фигура 27.8.).
• В 75% от случаите се касае за интралобарна пулмонарна
секвестрация, което прави диагнозата трудна, защото напо­
добява микрокистична KAM. Диференциална диагноза при
плод с ултразвукови данни за пулмонарна секвестрация е с
ВДХ, медиастинален тератом и вродена KAM тип 3.
В 25% от случайте дефектът е извън лоба, локализиран
извън нормалния дроб със своя висцерална плевра; в повече­
то случаи има асоцииран плеврален излив.
Фетална терапия. Състои се в лазерна коагулация на хра-
нещия съд и се практикува при случаи на тежък хидроторакс
или хидропс на плода.
Систематичен метаанализ на 41 случая с пулмонарна
секвестрация сравняват два метода на интервенция; торако-
амниотичен щънт и лазерна аблация на хранещия съд. Резул­
татите се сравняват по два параметъра; спонтанната резорб­
ция на хидропса вътреутробно/необходимост от хирургично
отстраняване на секвестъра след раждането. Сигнификант-
но по-добри резултати се установяват при лазерна аблация
на абнормния съд хранещ секвестъра. При всички третирани
случаи по този начин е наблюдавана спонтанна регресия на
хидропса и необходимостта от секвестеректомия след раж­
дане е сведено до един случай третиран с лазер.
Проследяване по време на бременността;
• извършват се ултразвукови прегледи на 4 седмици за мо-
ниториране растежа на тумора и наличие на хидроторакс и
полихидрамнион;
• в над 30% от слу чаите има регресия на тумора в третия
триместър.
Прогноза Оцеляват над 9 5 % от плодовете.
4. Алгоритъм на поведение
при белодробни малформации
На Ф и г у р а 27.9. е представен алгоритъма на поведение
при белодробни малформации.

5. Заключение
Намаляването на перинаталната и неонаталната детска
смъртност, и подобряването на съвременната диагностика­
та и комплексното лечение на вродените малформации на
белия дроб изискват мултидисциплинарен подход и екип от
специалисти по фетална медицина, фетална хирургия, об­
разна диагностика, детска хирургия, педиатрия, неонатоло-
гия, пулмология и генетика. Въпреки очевидно добрите щан-
сове за преживяване и развитие, които феталната хирургия
предоставя на плода при разгледаните малформации, търсе­
нето на по-малки инвазивни и по-сигурни пренатални интер­
венции трябва продължи.

ЛИТЕРАТУРА

Фигура 27.8. Ултразвукова снимка на пулмонарна секвестрация 1. Чавеева П. Стратиева В, Персико Н, Щерев А Пренатална

Белодробни м а л ф о р м а ц и и

Асоциирани Изолиран: KAM,

Диагноза пулмонална секвестрация,
аномалии
ВДХ
Консултация Изследване с цветен
със специалист Доплер Проследява се за:
фетална медицина 1. Медистинален ш и ф т
2. Плеврален излив
Амниоцентеза: 3. Хидропс
Генетична
консултация кариотип/CGH аггеаеу
(микрочип) Консултация
с детски хирург
Прекъсване
на бременността Фетална хирургия
Фетална ехокардиография при хидропс, прогресираща
по медицински
показания лезия

Фигура 2 7 . 9 . Алгоритъм на поведение при Родоразрешение и превеждане на новороденото за изследване

оелодробни малформации и/или оперативно лечение
 Фетална .медицина и фетапна хирургия при вродени белодробни малформации
диагноза и първи етап на ендоскопска трахеална оклузия при
тежка вродена диафрагмална херния Клиничен случай Аку­
шерство и гинекология 2015;54(1):31
2. Чавеева П, Персико Н, Масларска Р, Георгиев Цв . Димова
И, Щерев А Втори етап на миниинвазивна фетална хирургия
при вродена тежка диафрагмална херния Клиничен случай
Акушерство и гинекология 2015:54(5) 40-4
3 Чавеева П, Стратиева В, Шивачев X, Акташ С, Панова М.
Щерев А Фетална терапия при кистична аденоматоидна
малформация на бял дроб Поставяне на белодробен шънт
Литературен обзор и клиничен случай Акушерство и гинеко­
логия Приета за печат
4 Sebire NJ, Smjders RJ, Davenport M Greenough A Nicolaies
KH Fetal nuchal translucency thickness at 10-14 weeks'
gestation and congenital diaphragmatic hernia Obstet Gynecol
1997 Dec;90(6) 943-6
5 Pierro M, Thebaud В Understanding and treating pulmonary
hypertension in congenital diaphragmatic hernia Semm Fetal
Neonatal Med. 2014 Dec:19(6):357-63
6 Jani J, Nicolaides KH, Benachi A. et al Timing of lung size
assessment using the observed to expected lung area to head
circumference ratio in the prediction of postnatal survival in
fetuses with isolateddiaphragmatic hernia Ultrasound Obstet
Gynecol. 2008 Jan; 31(1) 37-40
7 Jani J, Nicolaides KH, Keller RL et al. Deprest J on behalf of the
antenatal-CDH-Registry group Observed to expected lung area
to head circumference ratio in the prediction of survival in fetuses
with isolated diaphragmatic hernia Ultrasound Obstet Gynecol
2007; 30(1): 6 7 - 7 1
8 Tonks A, Wyldes M, Somerset DA et al Congenital malformations
of the diaphragm: findings of the West Midlands Congenital
Anomaly Register 1995 to 2000 Prenat Diagn 2004 24 596-604
9 Klaassens M, Galjaard RJ, Scott DA. et al Prenatal detection and
outcome of congenital diaphragmatic hernia (CDH) associated
with deletion of chromosome 15q26 two patients and review of
the literature Am J Med Genet A 2007:143 2204-2212
10 Di Fiore JW, Fauza DO, Slavm R et al Experimental fetal tracheal
ligation reverses the structural andphysiological effects of
pulmonary hypoplasia in CDH J Pediatr Surg 1997, 29 248-256
11. Flageole H, Evrard V, Piedboeuf В et al The plug-unplug
267
sequence an important step to achieve type llpneumocyte
maturation in the fetal lamb model J Pediatr Surq 1998 33 2 9 9 -
303
12 Deprest J, Luks F, Peers K, et al. 1995a. Intra-uterine endoscopic
creation of urinary tract obstruction in the fetal lamb a model for
fetal surgery Am J Obstet Gynecol 172: 1422-1426
13 Laberge JM, Flageole H, Pugash D, Khalife S, Blair G, Filiatrault
D, Russo P, Lees G, Wilson RD Outcome of the prenatally
diagnosed congenital cystic adenomatoid lung malformation a
Canadian experience Fetal Diagn Ther 2001: 16 178-186 3
14 Stocker JT, Madewell JE, Drake RM Congenital cystic
adenomatoid malformation of the lung Classification and
morphologic spectrum Hum Pathol 1977: 8 155-171
15 Adzick NS. Harrison MR. Glick PL, Golbus MS. Anderson RL,
Mahony BS, Callen PW, Hirsch JH, Luthy DA, Filly RA, et al Fetal
cystic adenomatoid malformation prenatal diagnosis and natural
history J Pediatr Surg 1985: 20 483—488 5 адзикер 1985
16 Crombleholme TM, Coleman B, Hednck H, Liechty K, Ho­
well L , Flake AW, Johnson M, Adzick NS Cystic adenoma-
toidmalformation volume ratio predicts outcome in prenatally
diagnosedcystic adenomatoid malformation of the lung J Pediatr
Surg 2002, 37: 331-338
17 Nicolaides KH Blott M Greenough A Chronic drainage of fetal
pulmonary cyst Lancet 1987; i 618
18 Adzick NS Harrison MR, Crombleholme TM, Flake AW, Howell
LJ Fetal lung lesions management and outcome Am J Obstet
Gynecol 1998; 179 884-889
19 Grethel EJ, Wagner AJ, Clifton MS. Cortes RA, Farmer DL,
Harrison MR, Nobuhara KK, Lee H Fetal mtervetion for mass
lesions and hydrops improves outcome a 15-year expennece J
Pediatr Surg 2007; 42: 117-123
20 Cavoretto P Molina F, Poggi S, Davenport M, Nicolaides KH
Prenatal diagnosis and outcome of echogemc fetal lung lesions
Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32 769 - 683
21 Mallmann MR1, Geipel A, Bludau M, Matil K, Gottschalk I,
Hoopmann M Muller A, Bachour H Heydweiller A Gembruch U,
Berg C Bronchopulmonary sequestration with massive pleural
effusion pleuroammotic shunting vs intrafetal vascular laser
ablation Ultrasound Obstet Gynecol 2014 Oct:44(4) 441-6
 Върху белодробните
прояви при генетични
заболявания

Вили Стоянова

1. Белодробна агенезня и хипоплазия 270

2. Вродена диафрагмална херния 271
3. Дефекти в сегментацията и хетеротаксия 271
4. Кистозна аденоматозна малформация 274
5. Бронхогенни кисти и други кистозни лезии 275
6. Белодробна секвестрация 275
7. Бронхобилиарни фистули 275
8. Вроден лобарен емфизем 275
9. Трахеоезофагиална фистула и трахеална агенезия 275
10. Белодробна лимфангиектазия и други заболявания на лимфната система 275
11. Белодробни артерио-венозни малформации и хемангиоми 277
12. Алфа-1-антитрипсинов дефицит 277
13. Бронхиектазии, първична цилиарна дискенезия, синдром на Kartagener 277
14. Спонтанен пневмоторакс 278
15. Вродени грешки в метаболизма 278
16. Белодробна артериална хипертония 278
17. Белодробна фиброза 281
18. Белодробен емболизъм 282
19. Други генетични заболявания 282
20. Заключение 283
270 Клинична пулмология в детската възраст

Редица белодробни увреждания са генетично обуслове­
ни. Наблюдават се при някои хромозомопатии, моногенни
дефекти и при много от вродените нарушения в метаболи­
зма. Аномалиите на белия дроб обикновено са изолирани,
но е възможно да са симптом на полималформативен синд­
ром. Познаването на тази патология при пациенти с генетич­
но обусловени нарушения допринася за своевременната ди­
агноза и правилното лечение. В тази глава тежестта на изло­
жението пада именно върху генетиката на вродените заболя­
вания, изявени с белодробно засягане. Подробности относно
клиничната симптоматика, диагностиката и лечението вж. в
глава „Вродени аномалии на дихателната система".
За правилно разбиране на тази патология, в т.ч. и тези на
дихателната система от значение е познаването на пренатал-
ното развитие на белия дроб, което е разгледано в главата „Ем­
брионално развитие и вродени аномалии на дихателната сис­
тема".
1. Белодробна а г е н е з н я п х и п о п л а з и я
Възможно е да се касае за изолирана аномалия или съчета­
ние с други аномалии, дължаши се на дефект в един ген или
микроделеционен синдром - Таблица 28.1.
Трахеалната атрезия, съчетана с двустранна белодробна
агенезия' най-често е изолиран дефект, вероятно вторичен и
последица на съдов дефект, настъпил в ранния ембрионален
период.
Най-често пулмоналната хипоплазия, установена при
раждането и изявена с тежък RDS е вторична, дължаша се на
друг основен дефект. В зависимост от това може да се разде­
ли на 3 категории;
1. Бъбречни аномалии, водеши до олигохидрамнион.
2. Скелетна дисплазия с последваши ограничения в дви­
женията на гръдния кош и белодробна недостатъчност.
3. Невромускулни заболявания, водеши до пулмонална хи­
поплазия, израз на лоши вътрутробни респираторни усилия.
Някои бъбречни аномалии, водеши до намалена продук­
ция на урина, се съпътстват от олигохидрамнион и са потен­
циална причина за развитие на пулмонална хипоплазия. Сте­
пента на олигохидрамниона и продължителността на вре­
мето, през което фетусът е изложен на ограничени движе­
ния, определят тежестта на хипоплазията и възможността за
оцеляване. Повечето състояния на олигохидрамнион не са
генетично обусловени, а по-скоро са вторични, вследствие
продължителната руптура на мембраните. По-късната загу­
ба на амниотична течност, с по-кратка продължителност на
феталното притискане, е по-малко вероятно да предизвика
респираторен риск. Вторичен, продължителен и тежък оли­
гохидрамнион, при бъбречна агенезия, предизвиква Potter
секвенцията с тежка пулмонална хипоплазия и неонатална
смърт.
Намалената продукция на урина може да се свърже с мно­
го генетични дефекти и е съчетана с различна степен на пул­
монална хипоплазия при раждане. На Таблица 28.2. са пред­
ставени някои от тези синдроми. Двустранна или едностран-

Генетични състояния, асоциирани с първична пулмонална хипоплазия (по 4)

Ген или локус,
Синдром Клинични прояви Тип на унаследяване
ако е известен

Пълна аномалия на белодробна­ Десностранна белодробна хипоплазия; пулмо­ Автозомно-доминантно с Локус=4д12

та венозна система (синдром на
Scimitar)
Анофталмия с пулмонана хипо­
плазия (синдром на Matthew-
Wood)
Велокардиофациален синдром
(22q11,2 делеционен синдром)
нална хипертензия; аномалия на белодробна­ непълна пенетрантация
та венозна система; декстрокардия (40% пенетрантност)
Анофталмия; пулмонална хипоплазия (с или без Възможно автозомно-ре- Неизвестен
диафрагмална херния) цесивно
Велофарингеална недостатъчност; сърдечен де­ Цитогенетичен микроде­ Локус= 22q11.2
фект (ASD или на аортната дъга); едностранна леционен синдром
пулмонална дисгенезия; Т-клетъчен дефект,
хипокалциемия; проблеми с ученето, психич­
ни отклонения

Генетични дефекти, съчетани с бъбречни проблеми и вторична пулмонална хипоплазия

Синдром Ген или локус,

Наследствена бъбречна аге­
незия
Автозомно-рецесивна бъб­
речна поликистоза(чес­
тота 1:16000 живородени)
Meckel syndrom
Нефронофтиза тип 2
Генитопателарен синдром
Клинични прояви Тип на унаследяване ако е известен
Пулмонална хипоплазия; бъбречна агенезия; дру­ Автозомно-доминантен (риск от Ген = РАХ2;
ги аномалии на пикочоотделителната система; повторение 1% в изолирани Локус = 5q11.2-
фенотип на Potter; вторичен еквинуварус случаи, ако родителите имат qll.3
2 нормални бъбрека)
Пулмонална хипоплазия; уголемени кистозни бъ­ Автозомно-рецесивно Ген = PKHD1
бреци; чернодробни и панкреатични кисти; фе­
нотип на Potter
Пулмонална хипоплазия; поликистозни бъбреци Автозомно-рецесивно Ген = MKS1 вър­
със или без бъбречна агенезия; окципитално ху 17q; Локус =
енцефалоцеле; постаксиална полидактилия 11q13 (MKS2);
Пулмонална хипоплазия; хиперехогенни бъбреци и 8q24 (MKS3)
с кортикална микрокистоза и тубулоинтерсти- Автозомно-рецесивно Неизвестен
циален нефрит
Пулмонална хипоплазия; полихидрамнион (не
олиго-хидрамнион); микроцефалия; ЦНС дефе­ Неизвестен
Автозомно-рецесивно
кти; сърдечни септални дефекти; поликистозни
бъбреци, хидронефроза; ставни сгъвателни де­
формации; умствено изоставане
 Върху белодробните прояви при генетични заболявания 27/

на бъбречна агенезия може да е и нзолиран (ненаследствен) цитогенетични делеционни и д у п л и к а ц и о н н и синдроми, ка­

дефект, настъпващ през ранното фетално развитие.
В някои случаи скелетните дисплазии, свързани с анома­
л и и на гръдния к о ш могат да предизвикат вторична пулмо­
нална хипоплазия. Освен т е ж к и т е и фатални скелетни д и с ­
плазии (achondrogenesis, osteogenesis impefecta type 2), има
и д р у г и по-леки скелетни дисплазии, които се асоциират с
белодробни увреждания и респираторни проблеми, изявени
скоро след раждане ( Т а б л и ц а 28.3.)
Т е ж к и т е невромускулни заболявания се съчетават с л и п с а
на фетални движения и също могат да доведат д о пулмонал­
на хипоплазия. Пренатално се установява п о л и х и д р а м н и о н
(предполага се, че е вторичен, поради намалени д в и ж е н и я
на плода), ставни к о н т р а к т у р и и изкривени крайници. Ф е -
талната акинезия е вторична и има сходна к л и н и ч н а т а изява,
независимо дали е последица на вродени м у с к у л н и наруще-
ния, патология на периферната нервна система или на Ц Н С .
Т е ж к и вродени метаболитни нарущения, миопатии или нев-
ропатии са к л и н и ч н о неразличими без специфични д и а г н о с ­
т и ч н и тестове.
На Т а б л и ц а 28.4. са представени г е н е т и ч н и дефекти, пре­
д и з в и к в а щ и невромускулни нарущения с вторична бело­
дробна хипоплазия.
2. Вродена диафрагмална х е р н и я
т о една о т м н о г о т о вродени аномалии. К ъ м 15% о т новороде­
ните с В Д Х са със с т р у к т у р н а или бройна хромозомопатия.
В Д Х изисква задълбочено изследване за откриване на д р у г и
д и с м о р ф и ч н и белези или вродени дефекти, които насочват
към специфичен синдром. Заболяването възниква през ран­
ната бременност, поради непълно затваряне на плевропери-
тонеалния канал о т плевроперитонеалните мембрани. В 8 0 %
аномалията е лявостранна, като част о т абдоминалните орга­
ни преминават в плевралната к у х и н а . Постнаталната п р е ж и ­
вяемост след х и р у р г и ч н а корекция на В Д Х е между 3 9 - 9 5 % .
Тази вариабилност в смъртността зависи от тежестта на пул-
моналната хипоплазия и съпътстващите аномалиите на бело­
дробните съдове - в тези случаи важна роля имат пренатал-
ната д и а г н о с т и к а и миниинвазивната ендоскопска фетална
х и р у р г и я - вж. глава „ Ф е т а л н а медицина и фетална х и р у р г и я
при вродени белодробни малформации". Изходът е по-лощ,
ако В Д Х е част о т синдром, напр. синдром на Fryns, с и н д р о м
на Pallister-Killian и др. Р и с к ъ т за повторение при сибсите
на дете с изолирана В Д Х , според наблюденията е около 2 % .
Изолираната В Д Х се счита за спорадична, въпреки че са
о п и с а н и автозомно-доминантни и автозомно-рецесивни ро­
дословия. Предполагат се няколко л о к у с а и предразполага­
щ и гени, предвид доказани ц и т о г е н е т и ч н и делеции, д у п л и -
кации или транслокации п р и случаи с В Д Х ( Т а б л и ц а 28.5.).

Аномалията о б и к н о в е н н о се асоциира с вторична пулмо­

нална хипоплазия. П о п у л а ц и о н н а честота 1 на 2 000 ж и в о р о ­
дени. Този вроден дефект може да е изолиран или с и м п т о м
на повече о т 15 генетични синдрома ( Т а б л и ц а 28.5.). В р о ­
дена диафрагмална херния ( В Д Х ) се наблюдава и при м н о г о
3. Дефекти в сегментацията
и хетеротакспя
През ембрионалния период, дясната и лявата бронхиална
пъпка нарастват и се разделят на вторични бронхи. Нормал-

ТАБЛИЦА 28.3. Нелегални скелетни дисплазии. съчетани с пулмонална хипоплазия с по-дълга преживяемост

Синдром Клинични прояви Тип Ген или локус,

на уиаследяване ако е известен

Синдром на кампомелична дис-
плазия
Асфиктична торакална дистро-
фия (Syndrome Jeune) - честота
1:100 000-130 000 живородени
Автозомно-рецесивна спондило-
костална дизостоза (синдром на
Jarcho-Levin)
Спондилокостална дизостоза с
анална атрезия и аномалии на
пикочо-половата система
Вродена спондилоепифизарна
дисплазия
Точкова ризомелична хондро-
дисплазия тип 1 (синдром на
Conradi-Hunermann)
Пулмонална хипоплазия; хипоплазия на хрущялите на Автозомно-реце- Ген = S0X
ларинкса; кистозна хигрома. лимфедема; акромелия с сивно
извити, но не и скъсени долни крайници, нарушена ен-
хондрална и перихондрална осификация, камбанови-
ден гръден кош; аномалии на прешлените; тесни очни
цепки; плосък нос; хипертелоризъм; удължен фил-
трум; малка уста; деформирани и ниско разположени
уши, поликистозни бъбреци; аномалии в мозъка, чер­
ния дроб и сърцето.
Пулмонална хипоплазия или недостатъчност, дълъг и Автозомно-реце- Неизвестен
тесен гръден кош с аномалии на ребрата и клавикули- сивно
те; полидактилия; чернодробни, бъбречни и панкреа­
тични кисти
Дихателна недостатъчност; аномалии на гръбначния Автозомно-до- Ген = DLL3 на
стълб и ребрата и деформиран гръден кош, къс врат и минантно 19q13; MESP2;
нормални крайници LFNG
Пулмонална хипоплазия; рентгенографски изменения, Автозомно-реце- Неизвестен
сходни с тези при синдром на Jarcho-Levin; единична сивно
умбиликална артерия; вътрешни и външни пикочопо-
лови аномалии; хидронефроза
Вторична дихателна недостатъчност; цилиндричен гръ- Автозомно-до- Ген = C0L2A1
ден кош; платиспондилоза, сколиоза, кифоза, лордо- минантно
за; „обущарски" гръден кош, деформирани крайници;
миопия и отлепяне на ретината; цепки на устните и
небцето; хипотония
Дихателна недостатъчност; ризомелично скъсяване на Автозомно-реце- Ген = РЕХ7
един, два и по-рядко четирите крайника с епифизарни сивно
калцификати; кифосколиоза, контрактури на ставите с
понижена подвижност, микроцефалия; плоско лице с
хипоплазия на средната част; гърчове; умствено изо­
ставане или кортикална атрофия; глухота; вродена ка-
таракта; често летален изход до 2-годишна възраст
 Клинична пулмология в детската възраст

Наследствени невромускулни заболявания, съчетани с пулмонална хипоплазия

Ген или локус,

Синдром Клинични прояви Тип на унаследяване
ако е известен

Синдром на Pena-Shokeir Белодробна хипоплазия; генерализирани ставни контрак- Автозомно-рецесивно Неизвестен

(фетална акинезия, де­ тури и деформирани крайници; полихидрамнион; ин- ( - 5 0 % от случаите).
формираща секвенция) траутеринно изоставане в растежа; лицев дисморфи- Емпиричният риск за
зъм; малък гръден кош и тънки ребра; хидроцефалия сибсите е - 1 0 - 1 5 %
с или без церебеларна хипоплазия; 30% са мъртворо­
дени; често летален изход в неоталния период
Множествен птеригиум Белодробна хипоплазия; евентрация на диафрагмата; на­ Автозомно-рецесивно Ген = CHRNG
синдром(Escobar ва­ малени лицеви движения; тежки ставни контрактури;
риант) птеригиум на ставите и врата; патогномонични трап-
чинки около лактите и колената; намалена мускулна
маса; аномалии на пикочо-половата система
Синдром на Stuve- Белодробна хипоплазия; белодробна хипертония; къс Автозомно-рецесивно Ген = LIFR
Wiedemann врат; нисък ръст; дисфагия; тънки ребра, остеопоро-
за; прогресираща сколиоза; къси и задебелени дълги
кости; сгъвателни контрактури на пръстите, лактите и
колената; деформации на стъпалата; хипотония; нор­
мална интелигентност
Синдром на Marden-Walker Белодробна хипоплазия; пренатално и постнатално огра­ Автозомно-рецесивно Неизвестен
ничение на растежа; микроцефалия с ЦНС малформа-
ции; хипотония и намалена мускулна маса: масковид-
но лице с дисморфизъм, ставни контрактури, дефор­
мирани крайници; радиоулнарна синостоза, сколиоза,
кифоза; бъбречна микрокистоза и дисплазия; крип-
торхизъм
Спинална мускулна атро­ Белодробна хипоплазия (при 1/4 от децата с СМА тип 1), Автозомно-рецесивно; Ген = SMN1
фия (СМА) тип 1 вследствие на хипотония, изявена още пренатално; честота на хетерози-
ставни контрактури, затруднено хранене готното носителство
-1:40
Перинатална летална Белодробна хипоплазия; тежък хидропс феталис (30% Автозомно-рецесивно Ген = GBA (ензим
форма на болестта мъртво раждане); полихидрамнион, фетална акине­ кисела Ь-глю-
на Gaucher зия; хипертония, ставни контрактури; микроцефалия, козидаза)
лицев дисморфизъм; малък гръден кош; кардиоме-
галия; обикновено летален изход до 3-ия месец след
раждане

Генетични състояния, асоциирани с вродена диафрагмална херния (по 9) {продължава)

Ген или локус,

Синдром Клинични прояви Тип на унаследаване ако е известен

Вродена диафрагмална хер­ Изолирана диафрагмална херния Автозомно-доминан- Ген = 7NR2FZ;

ния 1
Вродена диафрагмална хер­
ния 2
Вродена диафрагмална хер­
ния 3
Предна диафрагмална хер­
ния
Синдром на Cornelia De
Lange (синдром на
Brachmann De Lange)
Синдром на Fryns
Синдром на Meacham
тен
Изолирана диафрагмална херния Автозомно-рецесивен Покус = 15q26.1-
q26.2
Изолирана диафрагмална херния Автозомно-доминан- Покус = 8р23.1
тен Ген= ZFPM2
(8q22.3)
Предна диафрагмална херния Х-свързано или мулти- Неизвестен
факторно;
Мъже > жени
Диафрагмална херния; изоставане в пренаталния растеж Автозомно-доминан- Ген = NIPBL
на плода; необичаен плач при раждане; микроцефалия тен
и класически лицев дисморфизъм; вродени сърдечни
дефекти; олигодактилия и други аномалии на крайни­
ците; умствено изоставане
Диафрагмална херния; голям за гестационната възраст Автозомно-рецесивен; Микроделеции
плод; грубо окосмено лице; малък гръден кош; хипо­ доказани са две на 15q26.2 и
плазия на дисталните части на крайниците и ноктите; микроделеции 8р23.1
гастроинтестинални, пикочо-полови и ЦНС малформа-
ции; често са мъртвородени или умират през неоната-
лен период
Диафрагмална херния; пулмонална хипоплазия; пулмо­ Неизвестен или спора­ Неизвестен
нална рабдомиоматозна дисплазия; вродени сърдечни дично автозомно-
дефекти; мъжки кариотип при неопределени външни доминантен
гениталии или женски външни гениталии

ТАБЛИЦА 28.5. Генетични състояния, асоциирани с вродена диафрагмална херния (продължение)
С и ндр о м
Синдром на Simpson-Golabi-
Behmel
Фокална кожна хипоплазия
(Синдром на Goltz)
Автозомно рецесивна халта­
ва к о ж а
Булозна епидермолиза с д и ­
афрагмална херния
Синдромна м и к р о ф т а л м и я
(MIDAS с и н д р о м [ м и к р о ­
фталмия, кожна аплазия,
склерокорнея])
Синдроматична анофтал-
м и я с л е к лицев д и с м о р -
ф и з ъ м и нормално ин-
траутеринно развитие
Торакоабдоминален синд­
р о м (Х-свързано, центра­
лен дефект, в к л ю ч в а щ
пенталогия на Cantrell)
Синдром на Donnai-Barrow
Омфалоцеле, д и а ф р а г м а л ­
на херния и дефект на ра­
диалната артерия
Диафрагмален дефект, л и п ­
са на крайници и д е ф е к т и
в осификацията на скалпа
Синдром на Denys-Drash
(т ум о р на W i l m s и псевдо-
хермафродитизъм или
истински хермафроди-
тизъм)
Агонадизъм с множество
вътрешни м а л ф о р м а ц и и
(синдром на PAGOD (пул-
монална хипоплазия, хи­
поплазия на белодробна­
та артерия,агонадизъм,
омфалоцеле, диафраг­
мален дефект и декстро-
кардия])
Синдром на Periman (бъ­
бречни хамартоми, не-
фробластоматоза и фета-
лен гигантизъм)
Синдром на Pallister-Killian
(мозаична тетразомия
12р)
Върху белодробните прояви при генетични заболявания 273
Г е н и л и Л0К С
Клинични п р о я в и Тип на у н а с л е нд а в а н е У '
' ако е известен
Д и а ф р а г м а л н а херния; дефекти в белодробната сегмен­ Х-рецесивен или X - Ген = GPC3
тация; пренатално и постнатално а б н о р м н о б ъ р з рас­ доминантен
теж; лице на булдог, макроглосия; д о п ъ л н и т е л н и
г р ъ д н и зърна; 13 ч и ф т а ребра; сърдечни и гастроин-
тестинални дефекти; г о л е м и кистозни бъбреци; у м б и -
ликална херния; полидактилия, синдактилия, д е ф о р ­
мирани стъпала; ембрионални т у м о р и
Д и а ф р а г м а л н а херния; очни, зъбни, гастроинтестинални Х-доминантен (лета­ Неизвестен
и пикочо-полови дефекти; синдактилия и полидакти­ лен х о д за м ъ ж к и я
лия; линеална или на места к о ж н а атрофия; п а п и л о м и пол)
с или без телеангиектазии; липса или хипопластични
нокти
Д и а ф р а г м а л н а херния; забавен растеж пренатално и п о ­ Автозомно-рецесивен Неизвестен
стнатално; халтава кожа; е м ф и з е м и cor pulmonale; гас­
троинтестинални и пикочо-полови дивертикули; халта­
ви стави; аневризми; хернии; намален еластин в кожата
Д и а ф р а г м а л н а херния, булозна епидермолиза; с м ъ р т Автозомно-рецесивен Неизвестен
с к о р о след раждането
Д и а ф р а г м а л н а херния; едностранна или двустранна Х-доминантен (летал­ Ген . HCCS
м и к р о ф т а л м и я , линейни дефекти на кожата на лицето но за м ъ ж к и я п о л ) . (Хр22.3)
и шията; сърдечни дефекти, аномалии на гениталиите При н я к о и доказани
с или без анални аномалии; ЦНС м а л ф о р м а ц и и м и к р о д е л е ц и и на X
хромозомата
Д и а ф р а г м а л н а херния, пулмонална дисплазия, дори п р и Автозомно-рецесивен Ген = STRA6
липса на диафрагмален дефект, двустранна а н о ф т а л - (15q24.1)
м и я ; сърдечни и пикочо-полови аномалии; блефаро-
ф и м о з а с гъсти вежди; големи, ниско разположени
уши
Д и а ф р а г м а л н а херния, цепки на устната със или без цеп­ Х-рецесивен или X - Л о к у с = Xq25-q26
ки на небцето; сърдечни дефекти; омфалоцеле, вен- доминантен
трална херния; хидроцефалия, аненцефалия; бъбреч­
на агенезия, хипоспадия;
Д и а ф р а г м а л н а херния; анормални у ш и ; сензороневрална Автозомно-рецесивен Неизвестен
глухота, м и о п и я , оч ни дефекти, сърдечни дефекти, де­
ф е к т и на коремната стена; агенезия на corpus calosum
Д и а ф р а г м а л н а херния, омфалоцеле, само една пъпна Вероятно а в т о з о м н о - Неизвестен
артерия; радиоулнарна синостоза с аномалии на пале­ рецесивен
ца; лицев д и с м о р ф и з ъ м , анормални у ш и ; сколиоза
Д и а ф р а г м а л н а херния, омфалоцеле, липса на крайници Автозомно-рецесивен Неизвестен
и синдактилия, дефекти в осификацията на скалпа или а в т о з о мн о - д о -
минантен с гонаден
мозаицизъм
Д и а ф р а г м а л н а херния; неопределени гениталии ( м ъ ж к и Автозомно-доминан- Ген = WT1(11p13)
или женски); гонадна дисгенезия ( м ъ ж к и или ж е н с к и ) ; тен(припокрива
гонадобластома, нефропатия, нефритен синдром, во­ се със с и н д р о м на
д е щ д о бъбречна недостатъчност; т у м о р на W i l m s WAGR и Frasier)
Д и а ф р а г м а л н а херния; омфалоцеле; ж е н с к и в ъ н ш н и ге­ Автозомно-рецесивен Неизвестен
ниталии и липсващи вътрешни гениталии, декстрокар-
д и я и сърдечни дефекти; хипоплазия на белия д р о б
д о р и и при липса на диафрагмален д е ф е к т
Диафрагмална херния; фетален гигантизъм; полихи- Автозомно-рецесивен Неизвестен
драмнион, лицев д и с м о р ф и з ъ м ; висцеромегалия; хи-
перинсулинизъм, бъбречни хамартоми; нефробласто-
матози; т у м о р на W i l m s .
Диафрагмална херния; грубо лице с п р о м и н и р а щ о че­ Цитогенетичен Мозаична тетразомия
л о и микрогнатия, редки вежди, големи у ш и , къса с 12р в к о ж н и ф и -
pterygium colli; сърдечни и генитоуринарни дефекти; бробласти (често
дефекти на коремната стена; полидактилия; т е ж к о у м ­ цитогейетичния де­
ствено изоставане и гърчове; често спонтанен аборт ф е к т не се открива
или с м ъ р т в неонаталния период в л имф о ц ит ит е )
274 Клинична пулмология в детската възраст

[' Генетични състояния, асоциирани с вродена диафрагмална херния {продължение)

Ген или локус,

Синдром Клинични прояви Тип на унаследаване
ако е известен

Синдром на Emanuel (до­ Диафрагмална херния; изоставане в пренаталното разви­ Цитогенетичен (ре­ Допълнителни
пълнителни дериватни на тие; микроцефалия; преаурикуларни висулки и синуси; зултат от 3:1 сегре- хромозоми -
хромозома 22) цепки на устните и небцето; сърдечни, пикочополови и гация от родител, дериватна 22
анални дефекти; умствено изоставане. който е носител на със сегмент от
балансирана тран- хромозома 11q
слокация 11q23-
22q11)
Deletion 1q32.3-q42.3 Диафрагмална херния Цитогенетичен Делеция =
1q32.3-1q42.3
Deletion 8р23.1 Фринц фенотип; вродена диафрагмална херния 2 Цитогенетичен Микроделеция =
8р23.1
Deletion 15q26.1 Фринц фенотип; диафрагмална херния Цитогенетичен Микроделеция =
15q26.2

но дясната се разделя на 3 сегмента, а лявата - на 2. М н о ­ тотата е 1 на 25 000 до 35 000. Обикновено са изолирани и

го рядко, настъпват дефекти в сегментацията и лобулацията
с или без висцерална хетеротаксия. Около 80% от децата с
дясна изомерия (двустранен десен бял дроб) са с аспления,
криеща риск от развитие на неовладяем пневмококов сепсис.
Сходно е съотношението при лява изомерия (двустранен ляв
бял дроб) - те имат много на брой малки слезки (полиспле-
ния). Няколко генетични синдрома асоциират с този тип де­
фекти (Таблица 28.6.).
4. Кистозна аденоматозна малформация
Касае се за аномалия, дължаща се на ненормално бърз
растеж на терминалните респираторни бронхиоли, измене­
ни в комуникиращи кисти. Кистите са различни по размер и
при нарастване притискат съседната белодробна тъкан. Чес­
се счита, че не са генетично обусловени. За удобство се раз­
делят на два типа - големи и малки. Промените, вследствие |
на продължителна връзка с аденоматоидните формации, пре- i
дизвикват тежки обструкции. За по-точно се отбелязват като
„белодробна хиперплазия".
Големите кисти (Stocker тип 1), обикновенно с диа- 1
метър над 2 cm се проявяват обикновено в ранното дет- 1
ство с прогресивен респираторен дистрес. Кистозни-
те области се разширяват и компресират съседната бе­
лодробна тъкан с последващо изместване на медиасти- i
нума. Понякога тези лезии са толкова големи, че разви- |
тието на нормалната белодробна тъкан е нарущено - •
с последваща пулмонална хипоплазия. Това е най-честата •
кистозна аденоматоидна малформация, която е с по-добра ;

Генетични дефекти, асоцирани с дефекти в белодробната сегментация със или без хетеротаксия

т Ген или локус,

Синдром Клинични прояви Типнаунаследаване а к 0 е ИзВеСТен

Синдром на Smith-Lemli-
Opitz (RSH синдром) (чес­
тота 1:20 000-40 000)
Синдром на Pallister-Hall
(хипоталамусни хамарто-
ми, хипопитуитаризъм,
неперфориран анус. пос-
таксиална полидактилия)
Синдром на Simpson-Golabi-
Behmel
Аспления с кардиоваскулар-
ни аномалии (синдром на
Ivemark)
Ситус инверзус на вътреш­
ните органи
Тежък синдром на
Rubinstein-Taybi (делеция
на хромозома 16р13.3)
Непълна лобулираност на белия дроб със или без бело­ Автозомно-рецесивен Ген = DHCR7 (Ен­
дробна хипоплазия; забавено пренатално развитие; из­ зима е 7-де-
оставане в развитието; микроцефалия, епикант; широ­ хидрохолесте-
ки алвеоларни гребени; сърдечни дефекти; хипоспадия рол редуктаза)
и други пикочо-полови дефекти; синдактилия на втори
и трети пръст и полидактилия; аномалии на стъпалата;
умствено изоставане, припадъци
Аномалии в белодробната лобулираност; забавено вътре- Автозомно-доминан- Ген = GLI3 (7р13)
утробно развитие; микрофталмия, аномалии на ушите; тен, повечето слу­
букален френулум; цепки на устната и небцето; сър­ чаи са спорадични
дечни, пикочо-полови и анални дефекти; полидакти­
лия, синдактилия;
ЦНС хамартобластоми на хипоталамуса с питуитарна хи­ вж Таблица 2 8 . 5 . вж Таблица 2 8 . 5 .
поплазия; вж. Таблица 2 8 . 5 .
Десен изомеризъм (двустранно десен бял дроб); аспле­ Автозомно-рецесивен Локус = 11q13
ния; тежък сърдечен дефект (TAPVR); срединно разпо­
ложен черен дроб; малротация на червата;
Ляв изомеризъм (двустранно ляв бял дроб); полиспле- Автозомно-рецесивен Локус = 7р21
ния; вътреутробно забавено развитие; сърдечни дефе­
кти (PAPVR)
Анормална белодробна лобулираност; допълнителни Цитогенетичен,грани­ Микроделеция =
слезки; сърдечни дефекти, по-специално хипопластич- чещ с генен синд­ 16р13.3; деле­
но ляво сърце; бъбречна агенезия; неонатални припа­ ром, противополо­ ция с размер
дъци жен на точкова му­ 400 kb до 3 Mb
тация или неделе-
ционен синдром на
Rubinstein-Taybi
 Върху белодробните прояви при генетични заболявания 275

прогноза, защото се локализира само в част от един лоб. По-
вищеният риск от неоплазии (бронхиолоалвеоларен карци-
ном), е основна причина д а се препоръчва ранна операция,
дори при липса на клинична изява.
Малките кисти (Stocker тип 2) се разпознават в белия
дроб като бронхиална атрезия, в случаи на обструкция по
време на развитието. В зависимост от размерите и степента
на белодробното увреждане, може да се наблюдават или не
симптоми при раждането. Малък дял от тези пациенти могат
д а са без симптоми до късното детство, а при други се изя­
вяват с повтарящи се пневмонии или болки в гръдния кощ.
5. Бронхогеннп кисти
и други кистозни лезии
Тези с произход от примитивно развиващото се черво, се
развиват абнормно в гръдния кощ. Когато се диференцират
към ДП и съдържат хрущял в стената, се наричат „бронхо­
геннп кисти". Структурите, развиващи се към червата се на­
ричат „ентерогенни кисти". Рядко вродените кистозни лезии
могат д а се изявят в рамките на генетичен синдром. Има спе­
цифично автозомно-рецесивно заболяване, характеризира­
що се с множество кисти разположени периферно в белия
дроб, с фиброкистозна белодробна дисплазия като основен
симптом (Таблица 28.7.).
6. Белодробна секвестрация
Тя е рядка вродена малформация. Състои се от нефунк-
ционираща белодробна тъкан, чиято васкуларизация е от сис­
темното, а не белодробното кръвоснабдяване и няма връзка с
трахеобронхиалното дърво и алвеолите. Класифицира се спо­
ред разположението й. Интралобарният вариант (вътрепулмо-
нална секвестрация), е разположен в нормалния бял дроб и
няма собствена плевра, а вените нормално се дренират в бе­
лодробната система. Обикновено се открива в задния база-
лен сегмент на левия долен лоб. По-рядката екстралобарна
секвестрация (екстрапулмонална секвестрация) се локали­
зира извън нормалния бял дроб и има собствена висцерална
плевра, а венозния дренаж най-често е през системата на вена
azygos. Тези лезии обикновено получават системно артериал­
но кръвоснабдяване от десцендентната торакална аорта. Най-
често се откриват под левия долен лоб.
На този етап няма сигурни генетични фактори, предразпо­
лагащи към развитие на тази аномалия.
7. Бронхобилиарни фистули
Тези аномалии са изолирани, без да се асоциират с извест­
ни генетични дефекти. Касае се за директна вродена връзка
между бронха на десния среден лоб и левия чернодробен ка­
нал. Обикновенно се проявяват с повтарящи се белодробни
инфекции и ателектази още в ранна възраст. Рядко се диагно­
стицират след 2-годищна възраст. Лечението е хирургично.
8. Вроден лобарен емфизем
Вроденият лобарен емфизем (ВЛЕ) се характеризира със
свръхраздуване на един или няколко белодробни лоба, кое­
то води до компресия на съседната белодробна тъкан и RDS.
Въпреки че обикновенно е изолиран, има съобщения за за­
сегнати сибси, а също майка и дъщеря. Описан е у трима
братя в съчетание с церебрални аневризми, церебрални кал-
цификати и цироза.
9. Трахеоезофагиална фистула
и трахеална агенезия
Честотата на тази аномалия е 1 на 3 500 живородени и
обикновено е съчетана с езофагеална атрезия. Класифицират
се според анатомичното разположение.
Тези дефекти се дължат на непълно сливане на трахео-
езофагелните гребени по време на ембрионалния живот, с
непълно разделяне на езофага от трахеята. Около 1/3 от но­
вородените с трахеоезофагиална фустула (ТЕФ) имат други
вродени аномалии, т.е може д а е симптом на множествени
аномалии, дължащи се на редица моногенни разстройства
( Т а б л и ц а 28.8.).
10. Белодробна лимфангиектазия
и други заболявания
на лимфната система
Вродената белодробна лимфангиектазия може д а е пър­
вичен дефект или д а е вторична, последица на пренатална
обструкция на белодробния лимфен или венозен дренаж.
Първичната белодробна лимфангиектазия може д а е огра­
ничена само в белия дроб, но също да е част от по-генера-
лизирана лимфангиектазия. Често, но не винаги, се асоции­
ра с хилоторакс и белодробна хипоплазия. В повечето слу­
чаи първичната белодробна лимфангиектазия е изолирано
явление, но в някои случаи се включва и в няколко гене­
тични синдрома (Таблица 28.9.). Лимфатичната хипопла­
зия е причина за синдром на жълтите нокти, а белодробна­
т а лимфатична х и п е р т а з и я е част от синдрома на Klippel-
Trenaunay-Weber - ненаследствено заболяване, характери­
зиращо се с триадата кожни съдови малформации, венозни
варици и бърз растеж на костите и меките тъкани. Причина­
т а е неизвестна и диагнозата е предимно клинична.

Генетични дефекти съчетани с белодробни кисти

Синдром Клинични прояви Тип на у н а с л е д а в а н е Ген или локус,

ако е известен
Кистозна болест Кистозна белодробна лезия; повтарящи се белодробни Автозомно-рецесивен Неизвестен
на белия дроб инфеции; спонтанен пневмоторакс при новородените (особено често при ев­
реите не Ашкенази)
Синдром на Proteus (енце- Кистозна белодробна лезия; макроцефалия; хемихипер- Автозомно-доминантен (в Ген = PTEN (са­
фалокраниокутанеус трофия с локален свръхрастеж; различни кожни лезии - някои случаи е резул­ м о при някои
липоматоза) лимфангиом, липом, епидермални невуси, хемангиоми; тат на соматичен м о - случаи)
висок риск от тромбози; кифосколиоза; ЦНС м а л ф о р ­ заицизъм за генна му­
мации тация)
Синдром на Down (тризо- Характерни субплеврални кисти; лицев д и с м о р ф и з ъ м ; Цитогенетичен - бройна Допълнителна
м и я 21) къса, широка шия; сърдечни, гастроинтестинални и пи- хромозомопатия на ав- 21-ва хромо-
кочо-полови дефекти, брахидактилия, клиндактилия, тозомите зома
единична маймунска бразда, умствено изоставане
276 Клинична пулмология в детската възраст^

Генетични дефекти в съчетание с трахеоезофагеална фистула

Ген или локус,

Синдром Клинични прояви Тип на унаследаване
ако е известен

ТЕФ с или без езофагеал- Трахеоезофагеална фистула; езофагеална атрезия Автозомно-доминан- Неизвестен и деле-
на атрезия тен или мултифак- ция 17q22- q23.3
торен
Х-свързана VACTREL асо­ Трахеоезофагеална фистула; хидроцефалия; малформа- Х-свързано или авто- Неизвестен
циация с хидроцефалия ции на гръбначния стълб; анална атрезия; сърдечни и зомно-рецесивен
пикочополови дефекти; радиална дисплазия и анома­
лии на палеца.
VATER асоциация Трахеална агенезия (рядко); ТЕФ; единствена умбили- Изолирани случаи Неизвестен Fanconi
кална артерия; дефекти на гръбначния стълб; анална (може да се наблю­ гени (група А, С,
атрезия; сърдечни и бъбречни дефекти; радиална дис­ дава при деца с ане- D1, Е, F и G.)(15)
плазия и аномалии на палеца . мия на Fanconi, коя­
то е автозомно ре-
цесивна)
Хемифациална микро- ТЕФ (5%); лицева асиметрия; микрозомия; епибулбарни МулТифакторен или Локус = 14q32;
зомия (синдром на дермоиди и/или липодермоиди; аурикуларни придатъ­ авТозомно- доми­ Възможен ло­
Goldenhar) (честота ци и сляпозавършващи фистули пред трагуса; загуба нантен кус =22q11.2
1:3000-5000) на слуха; вертебрални аномалии; сърдечни и бъбречни
дефекти; ЦНС малформации.
CHARGE синдром ТЕФ; анална атрезия или стеноза; малформации на Автозомно-доминан- Ген = CHD7
външно ухо; глухота; очна колобома; атрезия на хоани- тен
те; цепки на устните с или без цепки на небцето; Сър­
дечни и бъбречни дефекти, аномалии на гениталиите
Задна цепка на ларинкса Често трахеоезофагус; задна цепка на ларинкса Автозомно-рецесивен Неизвестен
Синдром на Opitz-Frias ТЕФ; белодробна хипоплазия; хипертелоризъм с теле- Автозомно-доминан- Локус = 5р13-р12
(хипертелоризъм с езо- кант; цепки на устните с или без цепки на небцето; сър­ тен или Х-свързан (дупликация);
фагеални аномалии дечни, пикочо-полови и бъбречни дефекти; хернии; 13q32.3-ter (де-
и хипоспадия) ЦНС дефекти с умствено изоставане леция); Х р 2 2 -
р11.2(делеция)
Синдром на Feingold ТЕФ; полихидрамнион; микроцефалия; лицева асиме­ Автозомно-доминан- Ген = MYCN
трия; загуба на слуха; изразен дуктус артериозус; пара­ тен (2р24.1)
лиза на гласните връзки; аспления или полиспления;
хипоплазия на средните фаланги на 2-ри и 5-ти пръст;
синдактилия; умствено изоставане
Множество гастроинтести- ТЕФ (рядко); белодробна хипоплазия; женски пол с хи- Автозомно-рецесивен Ген = MKKS (20р12)
нални аномалии (окуло- дрометроколпос; сърдечни, пикочополови и бъбречни
дигитоезофагодуодена- малформации; полидактилия и синдактилия
лен синдром)
Синдром на McKusick- Езофагеална атрезия; Микрофталмия до анофталмия; Автозомно-доминан- Ген = SOX2 (3q26.3-
Kaufman микроцефалия; сърдечни, гръбначни, пикочополови и тен q27)
ЦНС дефекти
Синдромна ТЕФ; дуоденална атрезия; хипоплазия на панкреаса, Автозомно-рецесивен Неизвестен
микрофталмия жлъчния мехур, жлъчния канал и тънките черва; хи­
поспадия

йнрщМЯВНВдНН
Генетични дефекти съчетани с белодробна лимфангиектазия

Синдром Ген или локус,

Клинични прояви Тип на унаследаване ако е известен

Вродена белодробна лим­ Белодробна лимфангиектазия; полихидрамнион; хидро- Автозомно-рецесивен Неизвестен

фангиектазия торакс; хилоторакс; лицев едем; асцит; хипертелори­
зъм; чести респираторни инфекции; често летален из­
ход в неонатален период
Персистиране на мюлеро- Белодробна лимфангиектазия; полихидрамнион; лицев Автозомно-рецесивен Неизвестен
вите производни с лим­ дисморфизъм; къса шия; междукамерен дефект; те­
фангиектазия и постак- сен гръден кош; чревна лимфангиектазия; ентеропатия
сиална полидактилия със загуба на протеини; пикочо-полови аномалии при
мъжкия пол, включващ остатък от мюлеровия канал
(матка и фалопиеви тръби)
Пимфедем - хипопарати- Белодробна лимфангиектазия; нисък ръст; катаракта, Автозомно-рецесивен Неизвестен
роидизъм синдром птоза, телекант; пролапс на митралната клапа; нефро- или Х-рецесивно
патия; хипопаратироидизъм
 Върху белодробните прояви при генетични заболявания 277

ни заболявания на дихателната система".

11. Белодробни артерпо-венознп
малформации и х е м а н г и о м и
Те могат да се проявят веднага след раждането. Белодроб­
ните артерио-венознн малформации ( Б А В М ) са директна ар-
терио-венозна комуникация, без капилярна мрежа. Често са
асимптоматични, но са значима причина за заболеваемост
и смъртност, особено при локализация в ЦНС, гръбначния
мозък или вътрешните органи. Могат да предизвикат остро
кървене, което трудно се контролира, но повечето индивиди
са без симптоми през целия си живот. Проявяват се еднакво
често и в двата пола и във всички етноси. Няколко генетич­
ни синдрома асоциират с множество Б А В М и са с висок риск
от съдови инциденти. Индивидите от такива семейства изис­
кват повишено внимание, зашото могат да имат висцерални
и видими външни артрио-венозни малформации ( А В М ) , вкл.
и белодробни (Таблица 28.10.).
Хемангиамите са други вродени съдови лезии, като обик-
новенно са с по-малък медицински риск от А В М . Повърх­
ностните капилярни хемангиоми са доста чести. Установя­
ват се оше при раждане и намаляват по размер с времето. По-
| големите кавернозни хемангиоми понякога се усложняват с
кървене, инфекции или улцерации, но рядко са животоза-
плашваши. Често са само козметичен проблем и не изискват
I лечение. Изолираните вътрешни хемангиоми съшо могат да
не предизвикат сериозни проблеми. Белодробните хеманги-
' оми по правило се доказват случайно. Генетичен синдром,
: за който са характерни множество висцерални и други ан-
гиоми, е този на von Hippel-Lindau. Това е автозомно-доми-
• нантно заболяване и се дължи на развитието на бенигнени и
; понякога малигнени лезии. При някои пациенти се откриват
, белодробни хемангиоми, но класическите лезии са: церебе-
ларни или на гръбначния мозък хемангиобластоми, панкре­
атични и бъбречни кисти, ангиоми на ретината и феохромо-
цитоми. Познаването на синдрома позволява насочени скри-
нингови изследвания, за да се предостави на пациентите и
• техните семейства информация за фамилния риск и се взе­
мат профилактични мерки. Генът отговорен за синдрома е
известен. На рисковите индивиди се предлага Д Н К анализ за
»; определяне на техния статус.
12. Алфа-1-антитрипсинов дефицит
За подробности вж. глава " Д р у г и хронични неспецифич­
Диагнозата на о^-антитрипсиновия дефицит (о^-АТ) се
основава на измерването на плазмената концентрация на о^-
А Т при пациенти, у които са налице съответна симптомати­
ка. Концентрация под 50% от нормата, е индикация за анализ
на белтъчното ниво на протеазния инхибитор чрез изофоку-
сиране и извършване на молекулярно генетични тестове за
търсене на мутации в двата алела на гена кодираш с^-АТ -
SERPINA I - sepin peptidase inhibitor, clade A (o^-antiprotein-
ase, antitrypsin), member 1. Генът е локализиран в 14-а хромо-
зома - 14q32.1. Идентифицирани са над 100 различни вари­
анта на този ген. Определяне само концентрацията на о^-АТ
не е достатъчно за диагнозата.
Според подвижността при изофокусиране, алелни-
те белтъчни варианти се класифицират като: F (Fast -
бърз), М (Medium - междинен), S (Slow - бавен), Z (най-
бавен). В повечето популации М "нормалният" вари­
ант е най-разпространен, продуцираш нормално ниво на
протеина. В българската популация честотата на М М е
95%. При хетерозиготите, с честота за България на M F -
2,95%, на M S - 0,99%, на M Z - 0,99%, се наблюдава части­
чен дефицит на серумния о^-АТ.
За семейства с вече доказан случай на дефицит, рискът
при всяка следваша бременност е 25%. При доказан с^-АТ
дефицит, на родствениците на болния се предлагат тестове
за установяване на генотипа, с цел правилно поведение. А к о
един от бъдешите родители знае, че е носител на един или
два абнормни алела за с^-АТ, уместно е неговият партньор
съшо да се изследва, за да се определи риска за потомството.
13. Б р о н х и е к т а з и и , п ъ р в и ч н а ц и л и а р н а
д и с к и н е з и я , с и н д р о м на Kartagener
Подробности относно тази патология могат да бъдат на­
мерени в глави „Бронхиектазии в детска възраст" и „ Д р у г и
хронични неспецифични заболявания на дихателната систе­
ма".
Независимо, че M B е най-честото генетично заболяване
асоциирано с бронхиектазии, първични и вторични имуно-
дефицитни състояния и цилиарна дисфункция съшо са при­
чина за хронични белодробни инфекции и разрушаване на
белодробната тъкан. Тъй като 2/3 от децата с бронхиектазии,
несвързани с M B , са с имунен дефицит, първична цилиарна
дискинезия или рекурентни аспирации, оценката на пациен-

ТАБЛИЦА 28.10. Генетични дефекти, съчетани с белодробни и други АВМ

Синдром Ген или локус,

Клинични прояви Тип на у н а с п е д а в а н е
« ако е известен

НХТ (Osler-Weber-Rendu) Белодробни АВМ (в долните побове); АВМ в други въ­ Автозомно-доминан- Ген = ENG
тип 1 трешни органи; сърдечно-съдова недостатъчност; по- тен (9q34.1]
пицитемия; деформация на пръстите; тепеангиектазии
(на пицето, езика, устните, конюнктивата, връхчетата
на пръстите), епистаксис; гастроинтестинапно кървене;
усложнения с емболия; чернодробна цироза; мигре-
нозно гпавоболие
НХТ (Osler-Weber-Rendu) Същата както при НХТ тип 1, но с по мапко АВМ Автозомно-доминан- Ген = ACVRL1
тип 2 тен (12q11-q14)
НХТ (Osler-Weber-Rendu) Същата както при НХТ тип 1 Автозомно-доминан- Локус = 5q31
тип 3 тен
НХТ (Osler-Weber-Rendu) Същата както при НХТ тип 1, но с по-спабо кървене от Автозомно-доминан- Локус = 7р14
тип 4 носа и тепеангиектазии тен
Ювенилна полипоза НХТ Беподробни АВМ, други съдови симптоми на НХТ; юве- Автозомно-доминан- Ген = SMAD4
синдром нипни гастроинтестинапни попипи с ректално кървене тен (18q21.1)

Забележка: НХТ- наследствени хеморагични телангиектазии

278 Клинична пулмология в детската възраст

ти с такива изменения включва задължително имунологични 14. Спонтанен пневмоторакс

и други диагностични тестове. На Таблица 28.11. са пред­
ставени генетичните синдроми, изявени с първичен имунен
дефицит и съчетани с бронхиектазии.
Триадата situs inversus, хроничен синуит и бронхиекта­
зии, е известна като синдром на Kartagener. По-късно към
синдрома се добавят ринит, назални полипи, хроничен сре­
ден отит и намалена фертилност. Синдромът се приема за
най-тежката клинична изява на комбинация от аномалии на
цилиарния мотилитет, предизвикан от дефектни цилии в раз­
лични части на тялото, което прави цилиарната функция не­
ефективна. Тези изменения се определят като "синдром на
дискинетичните цилии" или "първична цилиарна дискине-
зия" (ПЦД). Среша се сред всички етноси, без расово или
полово предпочитание. В повечето фамилии се унаследява
автозомно-рецесивно, рядко автозомно-доминантно или X-
свързано. Честота - 1 на 15 000 до 20 000 раждания. Situs
viscerum inversus се наблюдава рядко в засегнатите семей­
ства, което предполага, че този фенотип не е генетично обус­
ловен. Многобройните фенотипи на ултраструктурно ни­
во предполагат генетична хетерогенност. Предполага се, че
ПЦД се дължи на мутация най-малко в три различни гена.
Не всички индивиди, носители на два мутирали копия от те­
зи гени имат висцерални аномалии, което затруднява диаг­
ностиката и генетичната консултация при тези семейства.
Бронхиектазиите се развиват у млади хора, но никога не се
проявяват веднага след раждането. Не са съобщени и инди­
види с пълна форма на синдрома веднага след раждането.
Въпреки че болните с ПЦД, са с чести синопулмонални ин­
фекции и хронични отити, при тях не се наблюдават имуно­
логични проблеми. Клиничната изява е вариабилна и зависи
от възрастта. Решаващо значение за диагнозата има доказва­
нето на цилиндрични, торбовидни, вретеновидни и смесени
бронхиектазии. Диагнозата ПЦД се потвърждава с електрон­
на микроскопия. На Таблица 28.12. са представени гените и
локусите, асоцииращи с бронхиектазии и ПЦД.
Това е остро настъпващо и понякога животозаплащващо
състояние. Наблюдава се при здрави индивиди, но често на­
стъпва при високи, грацилни пациенти, а също при пациен­
ти със съединителнотъканна слабост. Фамилният спонтанен
ПТ се унаследява автозомно-доминантно и се асоциира със
субплеврални були или въздушни мехурчета, или може да е
спорадично явление (негенетично). Таблица 28.13. предста­
вя генетичните заболявания съчетани със спонтанен ПТ. На­
соченото търсене, при данни за фамилна обремененост, мо­
же да допринесе за откриване на болести на съединителната
тъкан или наследствена форма.
15. Вродени грешки в метаболизма
На пръв поглед е трудно да се свържат вродените мета-
болитни заболявания с белодробни проблеми, но много бо- j
лести на натрупването водят до респираторни усложнения. 1
Тъй като повечето от тези състояния са системни, те ангажи­
рат повече или по-малко всички органи, в т.ч. и белия дроб.
Интерстициални белодробни заболявания се наблюдават
при някои лизозомни болести на натрупването. Пулмонал-
на хипертензия или пулмонална хипоплазия се установяват
наред с други вродени грещки в обмяната. При органична­
та ацидемия, аминоацидопатията, нарущенията в гликозила-
цията и пероксизомните болести също се наблюдават бело­
дробни усложнения.
В Таблица 28.14. са представени някои познати вродени
грешки в обмяната, съчетаващи се с белодробни симптоми.
16. Белодробна артериална хипертония
Тя обикновенно се свързва с други системни патологични
процеси, но идиопатичната белодробна артериална хиперто­
ния (ИБАХ) може да се прояви като заболяване с автозомно-
доминантен или автозомно-рецесивен тип на унаследяване

Генетични синдроми с бронхиектазии, д ъ л ж а щ и се на имунен д е ф и ц и т

Ген или локус,
Синдром Клинични п р о я в и Тип н а у н а с л е д а в а н е ако е и з в е с т е н

Атаксия,телеангиектазия Бронхиектазии; имунен дефект с тимусна хипоплазия и Автозомно-рецесивен; Ген = ATM

намалени Т-клетки; нарушена B-клетъчна диферен­ Хетерозиготите са с (11q22.3)
циация; Лимфоления; повтарящи се синопулмонални повишен риск от нео­
инфекции; нисък ръст; кожни и конюнктивални теле- плазми
ангиектазии; церебеларна атаксия и церебеларна атро­
фия; дизартрия; припадъци; хипогонадизъм; чувстви­
телност к ъ м йонизираща радиация; риск от левкемия
с или без л и м ф о м ; повишени AFP и КЕА; намалени IgA.
IgE, и lgG2
Синдром на Bloom Бронхиектазии; пренатално и постнатално изоставане в Автозомно-рецесивен; Ген = RECQL3
развитието; микроцефалия; лицев дисморфизъм; хи­ Около 1/3 от съобще­ (15q26.1)
поплазия на зъбите; полидактилия,синдактилия с или ните случаи са при ев­
без клинодактилия; чувствителност к ъ м слънцето; ли­ реите Ашкенази
цеви телеангиектазии; кожни хиперпигментации и хи-
попигментации; IgA, IgG, and IgM дефицит; забавен
лимфоцитен отговор; повтарящи се животозастраша-
ващи инфекции; повишен риск от злокачествени забо­
лявания; цитогенетична нестабилност с повишени сес-
трински хроматидни промени
Синдром на Young Бронхиектазии; вродени кисти на белия дроб; повтарящи Автозомно рецесивен; Неизвестен, но
(syndrome Barry-Perkins- се синопулмонални инфекции; азооспермия вслед­ Трябва д а се различа­ различен от
Young) ствие на обструкция на вас деференс; нормални брон­ ва от вродена липса CFTR (ген за
хиални цилии на EM на вас деференс, д ъ л ­ муковисци-
ж а щ а се на мутация в доза)
CFTR (ген за MB)
З а б е л е ж к а . A F P а - ф е т о протеин; КЕА - карциноембрионален антиген; Ш - електронна микроскопия; Ш - муковисцидоза
 Върху белодробните прояви при генетични заболявания 279

ТАБЛИЦА 28.12. Първична цилиарна дискинезия с или без позиционни аномалии

Клинични прояви Ген или локус,

Синдром Тип на унаследаване
ако е известен

Синдром на Kartagener, Бронхиектазии; цилиарна дискинезия; неподвижни Автозомно-рецесивен Ген = DNAI1 (9р21-р13);
синдром на Siewert (си- сперматозоиди, понижена фертилност и за двата по­ DNAH5 (5р15-р14);
тус инверзус, бронхиек- ла; повтарящи се синопулмонални инфекции; декс- Локус = 7р21
тазии,и синуити) трокардия и ситус инверзус; аспления, липса или аб-
нормен протеин, отговорен за подвижността на спер­
матозоидите и респираторните цилии
ПЦД 1 Бронхиектазии; цилиарна дискинезия, повтарящи се Автозомно-рецесивен Ген = DNAI1 (9р21-р13);
риносинуити; хронични отити; ситус инверзус (само Алелен полиморфи­
в 20%); EM - дефектен протеин в микротубулите, от­ зъм със синдром на
говорен за подвижността на цилиите Картагенер
ПЦД 2 Както при ПЦД 1 Автозомно-рецесивен
пцдз Както при ПЦД 1 Автозомно-рецесивен
ПЦД 4 Както при ПЦД 1 Автозомно-рецесивен
ПЦД 5 Както при ПЦД 1 Автозомно-рецесивен
ПЦД 6 Както при ПЦД 1 Автозомно-рецесивен Gene 1/4 TXNDC3(17p14)
Цилиарна дискинезия Хронични синобронхити; неподвижност на спермато­ Автозомно-рецесивен Неизвестен
дължаща се на дефект­ зоидите; липса на радиални пръчици на цилиарните
ни радиални пръчици аксонеми на EM
Дискинетична цилия Хронични синобронхити; транспозиция на микротубу­ Автозомно-рецесивен Неизвестен
вследствие на транспо- ли на EM
зиция на цилиарните
микротубули
Хипохидротична ектодер- Повтарящи се белодробни инфекции; ектодермална Автозомно-рецесивен Неизвестен
мална дисплазия с хи- дисплазия; първичен хипотиреоидизъм, дефектни
потиреоидизъм и цили­ цилиарни микротубули на EM
арна дискинезия
Х-свързан пигментозен Повтарящи се белодробни инфекции, пигментозен ре­ Х-рецесивен Ген = RPGR
ретинит в повтарящи се тинит; нормален м ъ ж к и фертилитет, на EM - де­ Retinitis pigmentosa
респираторни инфекции фектни микротубули, неподреден цилиум на EM (Хр21.1)

Забележка; /7///?- първична цилиарна дискинезия Ш - електронна микроскопия

ТАБЛИЦА 28.13. Генетични заболявания, асоциирани със спонтанен пневмоторакс

Синдром Клинични прояви Тил на унаспедаеане ^

Синдром на Marfan Спонтанен ПТ; белодробни були; рядко емфизем, дис- Автозомно-доми- Ген = FBN1
пропорционална висока фигура; продълговато, тяс­ нантен (15q21.1)
но лице; тежка миопия; риск от отлепяне на ретината;
пролапс на митрална клапа; аортна аневризма с риск
от аортна дисекация; деформиран гръден кош, кифо-
за или сколиоза; арахнодактилия; хипермобилност на
ставите, плоско стъпало
Първичен спонтанен пнев­ Спонтанен ПТ; субплеврални були; по-често при слаби Автозомно-доми- Ген = FLCN
моторакс високи м ъ ж е нантен (17р11.2)
Синдром на Birt-Hogg-Dube Спонтанен ПТ; белодробни кисти; хамартоми на космени- Автозомно-доми- Ген = FLCN (17р11.2);
(фиброфоликуломи с те фоликули; кожни висулки; бъбречни тумори нантен Алелен полимор­
триходискоми и акрохор- физъм на гена за
Дони) спонтанен пневмо­
торакс
Синдром на Ehlers-Danlos Спонтанен ПТ; тесен нос, преждевременно падане на зъ­ Автозомно-доми- Ген = COL3A1
IV тип бите; пролапс на митралната клапа; спонтанна рупту- нантен (2q31)
ра на черва и матка; пролапс на матката и пикочния
мехур; лесно раними, проминиращи вени; тънка кожа;
трудно зарастващи рани; хипермобилност на дистал-
ните интефалангеални стави; акроостеолиза.
Автозомно-рецесивен фор­ Неонатален ПТ; нисък ръст, микрогнатия, сини еклери, Автозомно-реце­ Ген = ADAMTS2
ма на Ehlers-Danlos VII- миопия, хиперплазия на венците, хиподонтия и не­ сивен (5q23)
ми тип правилно подредени зъби, хернии, разкъсвания на въ­
трешни органи, къси крайници и пръсти, значима хал-
тавост на ставите, отпусната и къслива кожа, податли­
ви на контузии, отпусната набръчкана кожа
 Клинична пулмология в детската възраст

Вродени г р е ш к и в обмяната асоциирани с белодробна прояви [продължава)

Метаболитно Тип
Ензимен д е ф и ц и т Клинични симптоми Ген или локус
заболяване унаследяване

Мукополизахаридо- a-L-идуронидаза; Л и з о - ДН, повтарящи се инфекции на ГДЛ, н и с ъ к Автозомно-ре- Ген = IDUA

за тип IH/S (синд­ зомна болест на нат­ ръст, г о л я м а глава, груби черти на лице- цесивен (4р16.3)
ром на Hurler- рупването - м у к о п о - то; дебели обърнати устни; помътняване на
Scheie) лизахаридоза корнеята; контрактури на ставите; м н о ж е с т ­
вена дизостоза; хепатоспленомегалия; на­
малена или нормална интелигентност
Болест на Gaucher Глюкоцереброзид ß - ДН, интерстициална пневмония; пулмонална Автозомно-ре- Ген = GBA (1q21)
(белодробни из­ глюкозидаза; Л и з о - хипертония с cor pulmonale; н и с ъ к ръст; хе- цесивен
менения асоции­ зомна болест на нат­ патоспленомегалия, б о л к и по костите, па­
ращи с т е ж ъ к фе- рупването - с ф и н г о - тологични фрактури, к о ж н и хиперпигмента-
нотип) липидоза ции, панцитопения
Болест на Fabry Церамид трихексо-а-га- Умерено изразена обструктивна белодробна Автозомно-ре- Ген = GLA (Xq22)
лактозидаза А; Л и з о - болест (зависи о т мутацията), умерено ни- цесивен
зомна болест на нат­ с ъ к ръст, корнеална дистрофия, кризи от
рупването - с ф и н г о - парещи болки в крайниците, припадъци,
липидоза гърчове, лявокамерна хипертрофия вслед­
ствие хипертония, абдоминални болки, б ъ ­
бречна недостатъчност, акропарестезии,
ангиокератоми
GM1 ганглозидоза Кисела ß-галактозида- Белодробни инфилтрати с пенести клетъчни Автозомно-ре- Ген = 6 L B 1
тип I за; Лизозомна болест вакуоли, изпълнени с фибриларен матери- цесивен (3р21.33)
на натрупването - ал, ДН; н и с ъ к ръст, къса ш и я , червено че­
сф и нгол и п и д оз а решово петно в очното д ъ н о (50%); хипер­
т р о ф и я на гингивата; кифосколиоза, к о н ­
трактури на ставите; хепатоспленомегалия,
забавено НПР; висцерални пенести хистио-
цити, множествена дизостоза
Болест на Krabbe Галактоцереброзид-ß- ДН, интраалвеоларни и интерстициални Автозомно-ре- Ген = GALC
(кълбовидни галактозидаза; Л и з о ­ макрофаги; изоставане в нервно психично- цесивен (14q31)
клетки левкоди- зомна болест на нат­ то разитие; гърчове; хидроцефалия; о п т и ч ­
строфия рупването - с ф и н г о ­ на атрофия; слепота; свръхраздразнител-
липидоза ност; чувствителни к ъ м звуци; периферна
невропатия
Болест на Farber Кисела церамидаза; Л и ­ ДН; изоставане във физическото и НПР, чер- Автозомно-ре- Ген = AC or ASAH
зозомна болест на вено черешово петно в очното дъно; дрез- цесивен (8р22-р21.3)
натрупването - с ф и н ­ гав глас; раздразнителност; познавателни
голипидоза отклонения; моторна задръжка; л ип о г р а н у -
ломатоза; периаурикуларни п о д к о ж н и въ-
зелчета; болезнени, уголемени стави; хепа­
тоспленомегалия; нефропатия
Болест на Wolman Кисела холестеролес- Пулмонална хипертония; изоставане в раз- Автозомно-ре- Ген = LIPA
терхидролаза; Л и з о ­ витието; хепатоспленомегалия; хепатална цесивен (10q24-q25)
зомна болест на нат­ фиброза; малабсорбция; адреналин калци-
рупването - д р у г и фикати
Гликогеноза тип Ic/Id Неидентифициран, н о Пулмонална хипертония, респираторни ин- Автозомно-ре- Локус =
резултат от фосфате- фекции, хипогликемия, забавен растеж, хе- цесивен 11q23-q24
нпирофосфат транс- патомегалия, бъбречна недостатъчност,
локазен дефект; гли­ ксантоми, подагра, лактатна а ц и д е м и я
когеноза
Синдром на Zellwe­ Генетична хетероген- Белодробна хипоплазия, камбановиден г р ъ - Автозомно-ре- Ген = PEX1(7q21);
ger (цереброхепа- ност; Пероксизомен ден кош; изоставане в развитието, лицев цесивен РЕХ2 (8q);
то-ренален синд­ фактор и пероксизо­ д и с м о р ф и з ъ м ; глухота; помътняване на РЕХЗ (6q);
ром) мен мембранен про­ корнеята, катаракта, глаукома; сърдечни де­ РЕХ5 (ehr 12);
теин и пероксизомен фекти; хепатомегалия; неонатална ж ъ л т е ­ РЕХ6 (6р);
рецептор. Перокси- ница; хипоспадия; хидронефроза; т о ч к о в и д ­ РЕХ12; РЕХ14
зомна болест ни епифизи; изкривени ходила, хипотония; (ehr 1); РЕХ26;
гърчове; ЦНС дефекти; повишени дългове- l o c u s j 7q11
р и ж н и мастни киселини; с м ъ р т през първа­
та година от жив о т а
Вродена болест на Долуцил-Р-глюкоза: Белодробна хипоплазия; изоставане във вът- Автозомно-ре- Ген = ALG8
глюкозилацията Glc-1-Man-9-Glcl\IAc- реутробното развитие; затруднено хране- цесивен (11pterp15.5)
тип lh (дефицит 2-PPdolichyl-A ctj-rnK)- не; н и с ъ к фактор XI, протеин С и а н т и т р о м -
на карбохидратен козилтрансфераза. бин III; ентеропатия със загуба на протеини;
гликопротеин)
т еж ки диарии; хепатомегалия; хипоалбуми-
немия; асцит и отоци; различни аномалии
 Върху белодробните прояви при генетични заболявания 281

ТАБЛИЦА 28.14. | Вродени грешки в обмяната асоциирани с белодробна прояви (продължение)

Метаболитно забо­ Тип

Ензимен дефицит Клинични симптоми Ген или локус
ляване унаследяване

Ацил-СоА дехидро- Електронен трансфе- Белодробна хипоплазия, RDS; лицев дисмор- Автозомно-ре­ Ген = ETFA
геназен дефицит разен протеин окси- физъм; неонатална ацидоза; жълтеница. цесивен (15q23-q25):
(глутенова ациду- редуктаза; Болест на хипогликемия;хепатомегалия;хипотония; ETFB (19q13.3);
рия тип II) електронния транс­ бъбречни кисти и други дефекти на пикочо- ETFDH (4q32-
фер - нарушена ми- половата система; глутенова ацидурия qter)
тохондриална мастна
оксигенация
Хомоцистинурия Цистатион ß-синтез; Белодробен емболизъм; други тромбози; де­ Автозомно-ре­ Ген = CBS
Болест на аминоки­ формации на гръдния кош; ектопия на ле­ цесивен (21q22.3)
селините - метиони- щата; пролапс на митралната клапа; арах-
нов път нодактилия; кифосколиоза; остеопороза;
контрактури на ставите; гърчове, припадъ­
ци; умерено умствено изоставане, повишено
плазмено и в урината ниво на хомоцистин
Непоносимост Дефект в транспорта на Алвеоларна протеиноза; субплеврални кисти. Автозомно-ре­ Ген = SLC7A7
към лизин двойнобазисни ами­ ацинарни зърнисти възелчета; дебел плев- цесивен По- (14q11.2)
нокиселини в тънки­ рален интерстициален септум, белтъчна не­ често във
те черва,черен дроб поносимост, изоставане в развитието; ма- Финланд­
и бъбреците. Болест лабсорбция, хепатомегалия, цироза; осте- ската попу­
на аминокиселини­ опения лация
те - аминокиселинен
транспорт

или като симптом на друг добре проучен генетичен синдром.

Налице е връзка между системното съдово развитие и ИБАХ
в някои, макар и не всички от тези състояния. Генът за ИБАХ
е идентифициран, разположен върху хромозома 2q33, кодира
протеин BMPR2. На Таблица 28.15. са представени генетич­
ни състояния, съчетани с първичната БАХ.
17. Белодробна фиброза
Идиопатичната белодробна фиброза обикновенно е спо­
радична и често се установява при възрастни пациенти. При
около 2% от случаите е фамилна, но тя е и една от фено-
типните прояви при някои генетични синдроми (Таблица
28.16.

ТАБЛИЦА 28.15. Генетични състояния, съчетани с първична белодробна хипертония

Синдром Ген или локус,

Клинични прояви Тип на унаследаване
ако е известен

Първична белодробна хи­
пертония
Автозомно рецесивна ПБХ
Фамилна ПБХ на новоро­
деното
Лимфедем и церебрална
артериовенозна аномалия
Фамилна белодробна капи­
лярна хемангиоматоза
Фамилна цироза
VATER-подобни дефекти с
белодробна хипертония,
ларингеална преграда и
изоставане в растежа
Синдром на Rowley-
Rosenberg
ПБХ, артериална хипоксемия. ДКХ и СН; повишена бело­ Автозомно-доминан- Ген = BMPR2
дробна съдова резистентност и белодробно артериал­ тен. Около 6 % от (2q33)
но налягане; артериална фиброза; тромбоза случаите с ПБХ са
генетични.С пред­
почитание к ъ м жен­
ски пол
Същата както ПБХ Автозомно-рецесивен Неизвестен
Неонатална белодробна хипертония, анормални бело­ Автозомно-рецесивен Предполагаем ген
дробни лобули; уголемена мускулна стена на артерио- = CPS1
лите; летален изход в кърмаческа възраст (T1405N поли­
морфизъм)
ПБХ, АВМ, краниална лимфедема Автозомно-доминан- Неизвестен
тен
ПБХ; белодробна капилярна хемангиоматоза Автозомно-рецесивен Неизвестен
ПБХ, вродена цироза, проявена в детската възраст; езо- Автозомно-рецесивен Ген = KRT8
фагиални варици; едем; черен дроб с панлобуларно (12q13):
разширение; фиброза и микронодуларна цироза; пови­ или KRT18
шена чернодробна мед (12Q13)
Белодробна хипертония; нисък ръст; сини еклери; сър­ Автозомно-рецесивен Неизвестен
дечни дефекти; ларингеална преграда; птичи гръден
кош; аномалии на ребрата и гръбначния стълб; бъ­
бречна агенезия; полидактилия
Белодробна хипертония; изоставане в растежа; мускулна Автозомно-рецесивен Неизвестен
атрофия; редуцирана подкожна тъкан;
ДКХ и cor pulmonale; аминоацидурия; повишено плаз­
мено ниво на неестерифицирани мастни киселини

Забележка; Л б М - артериовенозна малформация; ПБХ- първична белодробна хипертония: ДКХ - дяснокамерна хипертрофия
282 Клинична пулмология в детската възраст

| Генетични състояния, асоциирани с белодробна фиброза

Ген или покус,

Синдром Клинични прояви Тип на унаследаване
ако е известен

Идиопатична бело­ Идиопатична белодробна фиброза; алвеоларно въз­ Автозомно-доминан- Предполагаем ген SPA1
дробна фиброза (бо­ паление; изкривяване на пръстите; повишен риск от тен. Повечето слу­ полиморфизъм
лест на Hamman- карцином на алвеоларните клетки чаи са спорадични 6А(4); локус = 4q31 с
Rich) вероятен кандидат ген
ELM0D2; 8р21
Синдром на Hermansky- ДН, интерстициална белодробна фиброза; очен и кожен Автозомно-рецесивен. Ген = HPS1 (10q23.1-
Pudlak (албинизъм албинизъм, нистагъм, слабо виждане; епистаксис; Честота на носите­ q23.2); АРЗВ1 (5q14.1);
с хеморагична диа- възпаление на червата; нарушена функция на тром- лите в Пуерто Рико HPS3 (3q24); HPS4
теза и пигментирани боцитите; липса на плътните телца на тромбоцитите е около 1:20, малко (22q11,2-q12.2); HPS5
ретикулоендотелни по-високо е в севе- (11p15-p13):HPS6
клетки) ро-западните райо­ (10q24.3); DTNBP1
ни на страната (6p22.3); локус = 19q13
Белодробна алвеолар­ Прогресивна белодробна фиброза; вътреалвеоларни Автозомно-рецесивен. Ген = SLC34A2
на микролитиаза калцификати; дихателна недостатъчност; пулмогра- Около 2/3 са спора­ (4p15.31-p15.2)
фия с образ на „пясъчна буря" дични и 1/3 са фа­
милни
Х-свързана вродена Белодробна фиброза и ДН; нисък ръст; цитопения; не­ Х-рецесивен Ген = DKC1 (Xq28)
дискератоза достатъчност на костния мозък; повтарящи се ин­
фекции; риск от плоскоклетъчен карцином и други
малигнени процеси; оптична атрофия; левкоплакия;
зъбен кариес; дистрофия на ноктите; атрофия на ко­
жата; ретикуларна пигментация; рядка коса; цироза;
хипоспадия и крипторхизъм; бъбречни аномалии
Автозомно доминантна Както при Х-свързаната вродена дискератоза Автозомно-доми- Ген = TERC (3q21-q28)
вродена дискератоза нантен

протеин S, протеин С или дефицит на антитромбин III се ус- ^

18. Белодробен емболизъм
Тромбоемболиите, включително и белодробните, се на­
блюдават рядко в детска възраст. Честотата им се повишава
при деца с хронични заболявания, особено когато се използ­
ват централни венозни катетри. Най-честият симптом, на­
сочваш към белодробна емболия у младежи между 13-19-го-
дишна възраст е гръдната болка. Другите оплаквания са дис-
пнея, кашлица и хемоптое. Необяснима персистираша та-
хипнея също е важен симптом, насочващ към тази патология.
Над 95% от децата с венозна тромбоемболична болест имат
поне един от изредените симптоми. Централните венозни ка­
тетри са най-чест рисков фактор. Други състояния, съчета­
ни с тромбоемболична болест в детска възраст са ВСМ, ин­
фекции, злокачествени, бъбречни, хирургични заболявания,
травми, обездвижване, системен лупус еритематозус, сърпо­
видно клетъчна анемия, антифосфолипиден синдром, пред-
сърдно-камерни шънтове, медикация, включваща естрогени
и аспарагиназа. Повечето тромбози настъпват при иначе нис-
корискови индивиди. Пациенти с генетични заболявания, по­
вишаващи риска от тромбози, се обсъждат за тромбофилия,
настъпваща при дефицит на протеин S, протеин С, или анти-
тромбин. Индивиди хетерозиготи по най-честата мутация -
субституцията на Arg506 вместо Gln506 в гена, кодиращ фак­
тор V (известен като фактор на Leiden) са с 8 пъти по-висок
риск от тромбози. Този риск е още по-висок при хомозиготи
по мутацията. Честотата на мутации в гена, кодиращ фактора
на Leiden е 5% сред бялото население. Сходно, най-честата
мутация в гена за протромбин - фактор II, известен още като
-021001 А, се среща в около 2% от бялото население, което
определя умерен риск от тромбози на дълбоките вени и бе­
лодробна емболия. Индивиди, които са носители на едно ко­
пие на мутация в гена за фактора на Leiden и едно копие на
мутация в гена протромбин, са със значително по-висок риск
от тромбози на дълбоките вени или белодробна емболия, или
и двете. Освен хомоцистинурията, рискови фактори за тром-
ози са и някои други генетични състояния. Спорадичният
тановяват често при тромбози. Понякога тези дефицити се |
предават на поколенията автозомно-доминантно. В тези се- i
мейства се установяват много засегнати индивиди от няколко I
поколения с болни, съобщаващи за повече от един инцидент f
на тромбоза през живота си. Дефицитът на протеин S се сре- I
ща при 1 на 50 индивида с тромбоза на дълбоките вени. Де- I
ца, които са хомозиготи по мутация в гена за протеин С или I
антитромбин III са с изключително висок риск за неонатална 1
тромбоза и белодробна емболия и с риск за смърт в неонатал- V
ния период, ако не се лекуват. При пациенти, за които е из- I
вестна фамилна обремененост от тромбози, може да се пред- 1
приеме по-добро планиране на предоперативното и постопе- 1
ративно поведение; по-точни диагностични изследвания; об- |
съждане на рисковите фактори и дискутиране с хематолози 1
на терапевтичните възможности и правилното поведение.
19. Д р у г п г е н е т и ч н и заболявания
Освен изложените до тук, съществуват и някои по-редки |
заболявания, които не могат да се включат в класификацията
на специфичните категории белодробни увреждания.
Такъв е дефицитът на протеин В (SP-B), който се унас-
ледява автозомно-рецесивно, като генът кодиращ протеин В
(SFTPB) е разположен върху 2-та хромозома. Произвежда се
от алвеоларните епителни клетки тип II. Протича с неспеци­
фична интерстициална белодробна фиброза и хиперплазия
на алвеолоцитите тип I L Характерна E M находка е липса­
та на ламеларни телца. Засегнатите кърмачета са със сим­
птоматика типична за дефицит на сърфактант и пулмогра-
фии както при Х М Б . Белодробните изменения у кърмачета
са тежки, но началните симптоми са по-леки и не налагат
ИБВ. Проявите постепенно прогресират и смъртта настъп­
ва от Д Н между 3-ти и 6-ти месец, дори при оптимално ле­
чение. Временно подобрение настъпва след приложение на
К С или сърфактант. Траен ефект има единствено след транс-
плантация на бял дроб.
 Върху белодробните прояви при генетични заболявания 283

Дефицитът на сърфактантен протеин С (SP-C) също е
рядко автозомно-рецесивно заболяване. Клинична картина
при мутации в гена, кодиращ SP-C и у деца, и у възрастни,
включва хронични респираторни симптоми (тахипнея, каш­
лица, цианоза в затворени помещения) и изоставане в раз­
витието. При някои пациенти началото е още в неонатал-
ния период, с развитие на RDS веднага след раждането, при
други - безсимптомният период продължава до пълнолетие.
Белодробните прояви могат да се провокират от вирусни ин­
фекции. Диагнозата се обсъжда при деца с прогресивна фор­
ма на интерстициална белодробна болест, най-вече при би-
опсични данни за десквамативен интерстициален пневмо-
нит, хроничен пневмонит при кърмаче, или неспецифичен
интерстициален пневмонит. На електронна микроскопия се
установява липса на ламеларни телца.
Дефицитът на А В СA3 е най-честия вроден дефект в сър-
фактантния метаболизъм, което предполага, че е и най-честа-
та генетична причина за нарущена продукция на сърфактант.
Фенотипните прояви са сходни с тези при дефицит на SP-B.
Смъртта настъпва в първите 3 месеца от живота. Все още ня­
ма достатъчно яснота относно ролята на А В С А З в метаболи­
зма на сърфактанта и неговото значение за белодробните про­
яви, както и за потенциалната роля на другите A B C транспор­
тьори в тип II клетките и сърфактантния метаболизъм.
Таблниа 28.17. представя някои редки генетични синдро­
ми, от клиничен интерес, поради специфичните белодробни
прояви.
20. Заключение
Г О Л Я М брой белодробни увреждания се асоциират С ци-
тогенетични и моногенни заболявания. Развитието на бе­
лия дроб в ранния ембрионален период е комплексен про­
цес, свързан с развитието на ГИТ. Редица вънщни и вътреш­
ни фактори нарушават растежа на белия дроб в гръдния кош
на фетуса, което води до значима белодробна хипоплазия и
последващ RDS при раждането. Тежестта на белодробното
нарушение често определя продължителността на живота,
независимо от предприетото лечение. Повечето белодробни
аномалии са изолирани, но децата родени с белодробни де­
фекти е необходимо да се изследват за съпътстващи малфор-
мации и синдроми. Доказването и на други отклонения или
диагностицирането на специфичен синдром е важна про­
гностична информация, а също и насока за правилното лече­
ние. Доказването на синдром е ценна информация за родите­
лите и цялото семейство, предвид генетичната консултация
и възможностите за профилактика. Заболяванията, засягащи
много системи, вкл. и дихателната, би следвало да насочат
вниманието на клинициста към генетичен синдром или вро­
дена грешка в обмяната. Генетични мутации, с нарушение на
цилиарната функция, дефект на колагена или друга съедини­
телно тъканна синтеза, или водещи до аномалии на съдовете,
също засягат белодробната функция. Широката диференци­
ална диагноза, с допускането на вероятен генетичен дефект,
като причина за белодробно заболяване, позволява по-добри
грижи за пациента. О т друга страна насочва пациентите към
най-подходящите за тях специалисти, с цел оптимално ле­
чение и профилактика. Развитието на молекулярните техно­
логии за анализ на мутациите и гениите последователности
дава възможност за доказване на предполагаемите генетич­
ни синдроми. На този етап цената на тези тестове е твърде
висока, а клиничния ефект - ограничен. Но с развитието на
генната терапия и индивидуалната медицина, в близкото бъ­
деще, доказването на специфична генна мутация ще е част
от терапевтичното повеление. Тези нови клонове на медици-

ТАБЛИЦА 28.17. Генетични състояния съчетани с различни белодробни прояви

Синдром Ген или локус,

Клинични прояви Тип на унаследаване
ако е известен

Туберозна склероза Белодробна лимфангиоматоза, сърдечна рабдомиома. Автозомно-доминантен. Ген = TSC1 (9q34);
(ТС) лицева ангиофиброма: хипопигментации; субепен- Нова мутация при ТС1- TSC2 (16р13.3);
димални възелчета и вътрекраниални калцификати: в 80% от пациентите; вероятен локус
ЦНС гигантски астроцитомни клетки; бъбречни кис­ при ТС2 - при 60% от 11q23;вероятен
ти; гърчове; изоставане в умственото развитие пациентите локус 12q22-q24
Дифузен панбронхиолит Митохондриални белодробни лезии; хронични бело­ Автозомно-доминантен Локус 6р21.3 { п о -
дробни заболявания; синобронхиални инфекции голям теломерен
участък от локус
HLA-B)
Фамилна средиземно­ Плеврит; епизодични трески; перикардит;хепатоспле- Автозомно-доминантен Ген = MEFV (16р13)
морска треска номегалия; коремни болки и перитонит; нефротичен или автозомно-рецеси-
синдром; бъбречна амилоидоза вен. С по-голяма често­
та при арменските евреи
Наследствен панкреатит Хеморагичен плеврален излив, панкреатит; повтаряща Автозомно-доминантен Ген = P R S S 1 (7q35):
се треска; тромбоза на портална и лиенална вена; ди­ S P I N K 1 (5q32);
абет C F T R {7q31.2) ряд­
ко при хетерози-
готи с панкреатит,
но същия ген е
доказан при болни
с муковисцидоза,
т е. при хомози-
готи
Фамилна дисавтономия Повтарящи се аспирации, изоставане в развитието; Автозомно-рецесивен. Ген = 1КВКАР (9q31)
(наследствена сензор­ дефект в образуване на сълзи; по-малко фунги- Среща се изключително
на и автономна невро- формени папили на езика; ГЕР и циклични повръ­ при евреите Ашкенази
патия тип III или синд­ щания; хипертония; автономна дисфункция; епи­
ром на Riley-Day) зодични втрисвания; хипотония; хипорефлексия;
акроцианоза;емоционална нестабилност; липса на
чувство за болка
 Клинична пулмология в детската възраст
ната ше допринесат за намаляване на белодробните у с л о ж ­
нения. подобряване на дихателната функция и качеството на
живот на пациентите с белодробни болести.
ЛИТЕРАТУРА
1 Шмилев Т, М Клинканова. в; "Справочник за диагностика и
лечение на детските болести", 1-во издание, МИ "Райков",
Пловдив, 2008, 75-119
2 Н Калева, Кр Чудомирова, А Петрова, И Стоев, Р Стоева,
И Иванов, Т Шмилев, Дефекти в синтезата на холестерола с
описание на два случая със синдрома на Conradl-Hunermann,
Педиатрия, 2010, 1, 37-42
3. Порязова Е., Т Шмилев, Хр Андролов, Е Михайлова, Рядък
случай на вродени белодробни лимфангиектазии, усложнени
с хилоперикард, Педиатрия, С., 2005, 3, 44-47
4. Odd DE., Battin MR ,Hallam L , Knight DB Primary pulmonary
hypoplasia: a case report and review of the literature J Paediatr
Child Health 2003; 39(6):467-9
5. Bleyl S., Ruttenberg HD , Carey JC., Ward K Familial total anom­
alous pulmonary venous return: A large Utah-Idaho family Am J
Med Genet 1994; 52:462-466
6. Seller MJ, Davis TB , Fear CN , Flmter FA , Ellis I., Gibson AG.
Two sibs with anophthalmia and pulmonary hypoplasia (the Mat­
thew-Wood syndrome) Am J Med Genet 1996; 62 227-229
7. de Die-Smuiders CE , Schrander-Stumpel CT, Fryns JP The le­
thal multiple pterygium syndrome a nosological approach Genet
Couns 1990; 1(1)13-23
8. Leistikow EA, Jones NE.. Josephson KD , de Sierra TM , Costa­
kos DT, Sprague D., Gorch DH., Asonye UO Migrating atelec­
tasis inWerdnig-Hoffman disease Pulmonary manifestations in
two cases of spinal muscular atrophy type 1 Pediatr Pulm 1999,
28:149-153
9. Youssoufian H, Chance P, Tuck-Miller CM,. Jabs EW Associa­
tion of a new chromosomal deletion [del (1)(q32q42)] with dia­
phragmatic hernia Assignment of a human ferritin gene Hum
Genet 1988; 78:267-270
10. Sadler TW Body cavities. In Langman's MedicalEmbryology, 9th
ed Baltimore, Lippincott Williams & Wilkms, 2004, p 211
11. Slavotinek A, Lee SS., Davis R et a!., Fryns syndrome phenotype
caused by chromosome microdeletions at 15q26 2 and 8p23 1 J
Med Genet 2005; 42:730-736
12. PoberBR, Lin A., Rüssel M , Ackerman KG , Chakravorty S ,
Strauss В , Westgate MM , Wilson J., Donahoe PK , Holmes LB
Infants with Bochdalek diaphragmatic hernia Sibling precurrence
(sic) and monozygotic twin discordance in a hospital-based mal­
formation surveillance program Am J Med Genet 2005; 138A 81-
88
13. Bartsch O, Rasi S., Delicado A , Dyack S., Neumann LM., See-
manova Е , Voleth M , Haaf T, Kaischeuer VM Evidence for a
new contiguous gene syndrome, the chromosome 16p13 3 de­
letion syndrome alias-severe Rubinstein-Taybi syndrome Hum
Genet 2006; 120:179-186
14 Längsten C: New concepts in the pathology of congenital lung
malformations Semm Pediatr Surg 2003, 12 17-37
15 Gyves-Ray K, Kirchner S , Stein S , Heler R , Hernanz-Schulmsn
M Cystic lung disease in Down syndrome Pediatr Radiol 1994,
24 137-138
16 Boller F., Boller M.. Gilbert J Familial idiopathic cerebral calcifica­
tions. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1977; 40(3) 280-5
17. Sadler TW The respiratory system In Langman's Medical Em­
bryology, 9th ed Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2004,
p 275
18 Fiore AC , Brown JW Weber TR , Turrentme MW Surgical treat­
ment of pulmonary artery sling and tracheal stenosis Ann Thorac
Surg. 2005; 79(1) 38-46
19 Papendieck CM, Barbosa ML, Pozo P, Braun D, Vannelli C.
Klippel-Trenaunay-Servelle syndrome in pediatrics. Lymphat Res
Biol 2003; 1(1):81-4
20 Ellison J Novel human pathological mutations Gene symbol:
VHL Disease Von Hippel-Lmdau syndrome Huim Genet. 2010;
127(4):477
21. Campbell EJ Alpha-1-antitrypsin deficiency Incidence and de­
tection program Respir Med 2000; 94 Suppl C:18-21
22 Hericks AJ, Bhat A An overview of alpha-1 antitrypsin deficiency
Mo Med 2007;104 255-9
23. Li AM, Sonnappa S , Lex C , Wong Е , Zacharasiewicz A Bush
A . Jaffe A Non-CF bronchiectasis: Does knowing the aetiology
lead to changes in management 7 Eur Respir J 2005; 26:8-14
24 Noone PG, Leigh MW , Sannuti A , Minnix SL., Carson JL Ha-
zucha M , Zariwala MA , Knowles MR Primary ciliary dyskinesia.
Am J Respir Cnt Care Med 2004; 169 459-467
25 Nogee LM Genetic mechanisms of surfactant deficiency Biol
Neonate 2004; 85:314-318
Информация в интернет:
Gene Clinics and Gene Reviews Available at:
http //www geneclimcs org
Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM). Available at
http://www ncbi nlm.mh gov
 ГЛАВА Психологически
проблеми
29 при хроничните
заболявания
на дихателната система
Анелия Петкова
 286 Клинична пулмология в дстската възраст
Хроничните заболявания на дихателната система - брон­
хиална астма (БА), муковисцидоча (MB), бронхиектачии,
вродени и генетично-детерминирани аномалии на бронхо-
пулмоналната система са все оше нерешен социален и пси­
хологически проблем, поради високата им честота, смърт­
ност и инвалидизаиия.
Психическите изменения, които възникват вследствие на
всяко хронично заболяване са комплексни, тъй като то про­
меня социалната ситуация на развитие на децата и подра­
стващите. Поставя ги в специфични, дефицитни условия на
жизнена дейност, които не са нормални за дадената възраст:
"Всяко дете със соматично заболяване се откъсва от света"
(Анна Фройд). Това нарушава процеса на разрешаване на
обичайните задачи на развитието, променя жизнените кон­
цепции (ценностна система, смисъл, мотивация, Аз-концеп-
ция, личностна себеоценка), оказва влияние върху формира­
не на идентичността и семейните взаимоотношения. С ево­
люцията на хроничното заболяване нараства и броят на пси­
хологичните проблеми. Тяхната връзка с него е двупосочна.
От една страна самото заболяване създава условия за възник­
ването им, а от друга - то може да бъде причина за сериозни
конфликти в семейството.
Муковисцидоза. В развитите страни най-честата причи­
на за бронхиекстазии в детска възраст е муковисцидозата.
По данни на Г. Стоянова в България до края на 2009 г. реги­
стрираните деца с клинично изявено заболяване са 155. Бла­
годарение на съвременните технологии и лечение продължи­
телността на живота на тези пациенти се удължава. С увели­
чаване на средната преживяемост особено значение придо­
биват психологическите аспекти на заболяването. На преден
план излиза необходимостта, както от изследване на емоцио­
налния статус и качеството на живот на децата и родители­
те, така и на оказване на адекватна психологическа консул­
тация и помош.
От психологическа гледна точка болестта минава през
различни фази.
Първата от т я х е свързана с диагностицирането. По­
ставяне на диагнозата MB днес все по-малко се отъждествя­
ва с "произнасяне на незабавна смъртна присъда" и все по-
рядко тя се преживява като опустошителен дистрес. Съоб­
щаването на диагнозата е трудна и сложна задача. Тя изисква
много добри комуникативни умения. При добре подготвен
екип от специалисти, известяването на заболяването нама­
лява родителското недоволство и мъка, и спомага за устано­
вяването на позитивни взаимоотношения в критични ситу­
ации. Ако това не се вземе предвид, често получената ин­
формация води до психологически шок у родителите Те на­
учават, че детето им ще бъде болно пял живот, че ше живее
по-малко и непрекъснато ше се лекува. Доминиращите емо­
ции в тази фаза са отчаяние, безнадеждност и чувство на об-
реченост. В тези случаи не по-малко са затрудненията, които
изпитва медицинския персонал. Специалистите, както и ро­
дителите изживяват същия шок. Затова лекарят е този, който
трябва да се стреми да смекчи максимално стреса от извес­
тяването.
Начинът, по който се съобщава диагнозата на родители­
те, има съществено отражение върху изграждането на дълго­
срочни отношения между родителя и детето, и формирането
на привързаност и доверие между тях. Този етап е решаваш
и това, как тои ще бъде изживян, е определящо за процеса
на адаптиране на семейството. Когато непосредствено след
поставяне на диагнозата не е предоставена информация за
ia оляването или тя се прикрива, или закъснява значително,
стресът и напрежението нарастват драматично.
а К Д а съо
м бщим на родителите, че детето им е болно от
с п а з в ^ п п и 0 3 3 0 < " н о в н и т е п Р"нципи, които е добре да се
спазват при това са следните:
1. Оповестяването да бъде ориентирано конкретно към се­
мейството, като се вземат предвид културалните, езиковите и
етническите различия.
2. Трябва да се прояви нужното уважение към семейство­
то и да се използва личното име на пациента, когато се гово­
ри за него, както и личните имена на родителите.
3. Да се проявят чувствителност и съпричастност към
проблема чрез обективност и откритост в разговора.
4. Да се дава ясна и точна информация. За целта могат
да се използват наличните доказателства (пациентско досие,
експертно мнение на консултант, лабораторни и образни из­
следвания).
5. Трябва да се използва всяка възможност за позитивни
послания и надежда, а не да се изтъква само лошата прогно­
за на заболяването.
6. Планомерност и екипен подход. Информвирането на
родителите не е еднократен акт, а процес изискваш подго­
товка, планиране и работа в екип.
Рецесивното унаследяване на муковисцидозата означава
за двамата родители, че причината за заболяването на детето
им е у тях. Въпросът за етиологията може да намери донякъ­
де задоволителен медицински отговор, но в субективен план
у родителите остава чувство за отговорност и вина.
Докато трае все оше този първоначален шок от диагноза­
та, те трябва да усвоят правилата на едно сложно и свър-
и ш о с много у с и л и я домашно лечение. Ролята на лекуващия
екип е да помогне за приемането на фактите от семейство­
то и адаптирането към новата житейска ситуация. Бъдещите
грижи и лечението на болното дете трябва да се представят
като нешо, с което близките могат да се справят, а не като не­
посилно бреме. Общите терапевтични усилия трябва да са
повод за надежда, а не за песимизъм. Това е периода, в който
между родителите и терапевтите продължава да се изгражда
доверие и единодействие, от които много зависи по нататъш­
ното лечение и постигането на добри резултати. Необходимо
е да се отчете, че до голяма степен възможностите за прео­
доляване на стреса от диагнозата зависи от индивидуални­
те характеристики и култу рата на членовете на семейството,
семейния статус и миналия опит за справяне със сложни жи­
тейски ситуации.
Психологическата помош на този етап се насочва към
преодоляване на чувството за вина и подкрепяне на увере­
ността за справяне с предстоящите трудности.
Психологическите проблеми при депата с MB са тяс­
но свързани с възрастовите периоди, upei които те пре­
минават.
Ранното и предучилищното детство (от 2 до 6 години)
в психологически аспект се характеризират с това, че за пръв
път детето изпробва своята самостоятелност и иска да се от­
късне от родителите си. Доминиращата потребност в тази
възраст е потребността от утвърждаване, която е причина за
проявата на своеволие, инат и борба за надмощие. Родители­
те са изложени на опасност да потиснат стремежа на своето
дете към самостоятелност. Ако то откаже да приеме или ин-
халира лекарствата, те са склонни към неовладими реакции.
Страхувайки се, че това може да влоши здравословното му
състояние, родителите са способни да наложат на сила необ­
ходимото лечение. Ако те са със свръхпротективно поведе­
ние, съществува риск детето да расте несамостоятелно, неу­
верено в себе си и прекомерно зависимо от най-близките си.
Възможен е и обратният вариант - родителите напълно
да отстъпват във всичко на детето и да не са в състояние да
овладеят неговото своеволие, заради чувството за вина, кое­
то ги кара да изпълняват всичките му желания и пришявки. В
този случай отношенията в семейството ше изглеждат така:
от една страна едно тиранично дете. което търси границите
на своя инат и от друга —едни безпомощни родители, които
 Психологически проблеми при хроничните заболявания на дихателната система
не могат да поставят бариера, защото ги боли, когато трябва
да откажат или наложат нешо на детето си.
Специфичен проблем представлява храненето на болни­
те с MB. Тъй като изразходват повече енергия от здравите
си връстници, те трябва д а поемат повече храна, за д а дос­
тигнат средно тегло. Балансът между приети и изразходвани
калории е нещо логично, което може да се внуши лесно, но
не и шо се отнася до апетита на детето. Прилагането на този
принцип в ежедневието обикновено е много трудно. То може
да превърне масата за хранене в арена за борба между дете
и родители и д а ста^е източник на чести фрустрации. Когато
лекарят възложи на родителите задачата д а следят теглото на
своето дете, той им прехвърля голяма отговорност за здраво­
словното му състояние. Те се чувстват похвалени или унизе­
ни, когато се измерва теглото на детето им. Някои родители
реагират със страх или чувство за вина, ако не са могли да се
справят. Загрижените родители са изложени на опасността
да пренесат този натиск върху детето.
Доколко семейството е приело поставената диагноза, про­
личава в случаите, когато тя трябва д а стане достояние на
околните. Посещението в детската градина се превръща в
пробен камък за това. Могат ли родителите да обяснят на
възпитателите от какво страда детето им и защо е необходи­
мо да взема ензимни капсули по време на хранене. Могат ли
да спечелят учителите на своя страна и д а ги убедят детето
им да взема редовно лекарствата. Ако сами не са приели все
още диагнозата и лечението, те трудно биха могли да изис­
кват това от други лица, за да ги накарат д а бъдат полезни на
детето им.
В началната у ч и л и щ н а възраст (7-11 години) децата
развиват и изпробват своите умствени способности, разби­
рат инструменталния свят на възрастните, овладяват прин­
ципите на социално поведение, разширяват сферите на со­
циалните си контакти.
Училището поставя нови изпитания пред болното дете.
Как да отговори на въпросите защо кашля толкова често, за­
що приема лекарства, защо трябва д а постъпва в болница?
Решението на тези въпроси е тясно свързано с отношението
на родителите към тях.
Когато детето установи, че физически не е толкова силно
и издръжливо като връсниците си, ще се почувства отхвър­
лено и то не само в часовете по физическо възпитание. Адек­
ватна компенсация на физическите недостатъци би бил успе­
хът по останалите предмети, художествените и други извън­
класни занимания.
Тук следва да споменем и проблемите с останалите деца
в семейството. Ако родителите обръщат повече внимание на
болното дете отколкото на здравото, реакциите няма да за­
къснеят Ревността и завистта могат да предизвикат напре­
жение между децата в семейството и д а влошат взаимоотно­
шенията им.
Не е без значение и отношението към необходимостта от
чести хоспитализации, което се налага от възникващите ин­
фекциозни и други усложнения. А когато това се случи, па­
циентът ще отсъства от училище и няма да бъде с прияте­
лите си, въпреки че все по-често става възможно учебните
занимания да продължат дори и в болнична обстановка. А
това неминуемо се отразява на самочувствието на пациенти­
те и намалява нивото на възникналата у тях тревожножност.
Част от болните деца виждат в родителите си причина за
своето страдание и инвалидизация. Обвинявайки ги затова,
те изискват изключителни условия. Хроничната психотрав-
мираша ситуация в такива семейства води до натрупване на
вътре- и междуличностни конфликти. Контактът с майката
отслабва и прераства в недоверие, понякога и във враждебно
отношение към някой от членовете на семейството или към
медицинския персонал.
287
П р а пубертета ( 1 2 - 1 7 години), наред с настъпващите
физически изменения се променя и идентичността на подра­
стващите. Те не искат д а бъдат приемани повече като деца и
все по-често се противопоставят на родителските представи
и правила. Дистанцират се от чувствата им. На преден план
излиза желанието д а бъдат нормално приети и одобрявани
от връстниците си. В тази възраст те търсят своята среда (ре-
ферентна група), което намира израз в начина на обличане,
слушаната музика, специфичния език и поведение. Много
родители, в опита си да защитят детето от външния свят, го
държат в къщи под пряк контрол по всяко време. Разбираемо
е, че те просто се опитват да го запазят здраво. Но трябва да
знаят и това, че за децата е необходимо да се забавляват, да
участват в безопасни и подходящи за тях дейности, свързани
с приятелите им, че те не могат да бъдат заключени завина­
ги. Искат, но често не могат да изпълнят нормите на заоби­
калящата ги среда. Задълженията, които им налага лечението
влизат в конфликт с програмата, по която прекарват свобод­
ното си време с техните връстници. Затова те нерядко въста­
ват срещу провежданото лечение. Родителите са изправени
пред дилема: от една страна им се иска да възложат повече
отговорности на детето си, от друга се чувстват виновни, на­
блюдавайки как то не спазва лечението си и необходимия ре­
жим на живот. Така се стига до неразбирателство, в което се
отразяват и чертите на конфликта между поколенията. През
този период юношите развиват сексуатните си потребности
и включват сексуатноста в своята идентичност. Но разликата
между капендарната възраст и степента на физическо разви­
тие е от много голямо значение. Болните от MB няма да рас­
тат така бързо както връстниците си и затова те се чувстват
неадекватно. Докато по време на пубертета, всяко друго дете
започва да расте на височина, за пациентите с MB, бурният
растеж може да се забави с няколко години или изобщо да
не настъпи. Много от тях изпитват неудобство от това. Съу­
чениците им, ако не с а наясно с факта, могат д а бъдат жес­
токи и подигравателни, дори да упражнят психически тор­
моз върху тях. Тогава често настъпва осъзнаване на непъл­
ноценността и различията в сравнение със здравите връстни­
ци. Това води д о негативен Аз-образ. занижена себеоценка и
чувство за малоценност. Юношите изпитват срам от своето
тяло и са способни да отхвърлят сексуалността. Но вероятно
се намесват много други неща в живота, които компенсират
тези трудности в междуличностните отношения на пациен­
тите с муковисцидоза.
Установено е, че в тази възраст преобладава нарастваща
напрегнатост, повишена възбудимост и раздразнителност.
Възможни са неадекватни реакции към обкръжаващите ги.
Отличителни черти за младежите са нетърпеливост и свръх-
мотивация, които не намират адекватна реализация, а това
води до нарастване на агресивността им и неувереността в
себе си. В психологическия портрет на девойките преобла­
дава емоционалната неустойчивост и повишената раздра­
знителност.
В изследванията се установява, че доминиращото състоя­
ние при 15-16-годишните е суб-депресивноста, като част от
пациентите манифестират и суицидни намерения. Те стават
трудно достъпни за психологически контакт, което прави
практически невъзможно извеждането им от депресивното
състояние. На свой ред агресивната терапия, на която са под­
ложени задълбочава депресията, отбягващото поведение и
социалната изолация. За това психологическата помощ и съ­
ответната подготовка трябва да се оказва не по време на юно­
шеството, когато децата са вече формирани като личности, а
в значително по-ранна възраст. Изследванията показват, че
7-11-годишните пациенти с MB не се различават от връстни­
ците си по отношение на себеоценката си. При тях липсват
депресивни тенденции и завишена тревожност.
 Клинична пулмология в детската възраст
Посочените психологически аспекти на заболяването на­
лагат създаване на психологически служби или включването
на психолог към терапевтичните екипи. Той трябва да пред­
лага помошта си, както на пациентите, така и на близките
им. Тук акцент се поставя върху предлагането, но не бива да
се счита, че децата с MB имат a priori нужда от психологи­
ческа помош. На никого не трябва д а се отнема възможност­
та сам да се справя с проблемите си. Консултациите и под­
крепата са насочени към разбиране и овладяване на болеста,
развитието на личноста, ситуацията в семейството или соци­
алната ситуация в училише, при избор на професия, отноше­
ние към лекуващия лекар и други проблеми, които могат да
възникват във всяко семейство.
В клиничната практика психологичните проблеми на де­
цата с MB обикновено остават на заден план и не се осъзна­
ва. че това са сериозни усложнения. Тяхното познаване би
обогатило опита на лекаря в диагностиката и лечението на
заболяването в две насоки. Първо чрез възможността за про­
филактика и ранна диагноза на евентуални психични дефор­
мации и второ - чрез използването им в лечебните програми,
като полезен стимул и мотивация за успешно лечение.
Бронхиална астма. Това е най-честото хронично заболя­
ване, засягащо 7 - 1 0 % от детската популация, като през по­
следните години честотата й сред подрастващите се е уве­
личила драстично. При децата астмата се нарежда на първо
място като причина за хоспитализация и отсъствие от учи­
лище. От 1980 г. насам заболеваемостта от нея е нараснала
с цели 75%, като за съжаление, сред децата увеличението е
със 160%.
Като типичен представител на т.нар. психо-соматични за­
болявания астмата освен клиничен, представлява и сериозен
психологичен и психо-социален проблем. Психичните факто­
ри играят съществена, а в някои случаи и решаваща етиоло­
гична роля, поради което много съвременни автори опреде­
лят заболяването като психо-соматично. Психосоматичните
разтройства се разглеждат като резултат на взаимодействието
между стрес, характерови особености на личността и нейната
соматична конструкция. Протичането на болестта се свързва
със соматизиране на нерешени интрапсихични конфликти и
конфликти в социалната среда.
Схващането за психогенезата на астмата довежда някои
изследователи до постулата, че астматиците представляват
"характерен личностен тип", но в изследванията върху ли­
чностния профил на астматиците не е намерен отговор да­
ли психопатологията е причина или резултат от бронхиал­
ната астма. Някои автори приписват на асматичния персо-
налитет редица отрицателни черти: прекалена зависимост,
импулсивност, агресивност, депресивност. Децата асматици
се охарактеризират като плахи, несигурни, страхливи, зави­
сими. егоцентрични, мнителни, свръхчувствителни. Неряд­
ко тяхната вътрешна неувереност се изявява чрез компенса­
торна смелост и агресивни реакции, депресивни черти и на­
гласи. Свръхчувствителността прави астматиците раними,
затворени в себе си, със стремеж за отдръпване от света и
затруднения в междуличностните взаимоотношения с връст­
ниците. Тези пациенти през училищната възраст са сдържа­
ни, мълчаливи, необосновано нервни или пасивни. И тук се
приема, че специфичното" личностово разстройство лежи
върху повишената нужда от закрилата на майката или друг
авторитетен възрастен човек. К. de Boor подчертава пато­
генното въздействие на "свръхдоминирашата" майка, която
потиска самостоятелноста на детето, като го привързва не­
съзнателно към себе си.
През последните години психосоматичната теория за въз­
никването и протичането на астмата е изоставена и все по­
вече се акцентира върху соматопсихологията, т.е. влиянието
на астмата върху поведенческите и когнитивни разтройства,
проблемите в общуването и психопатологията сред астма­
тично болните деца. Степента на изразеност на тези проя­
ви авторите свързват с продължителността и тежестта на за­
боляването. Децата с тежка астма по-често имат проблемно
поведение, отколкото тези с по-ниско ниво на изява на асма-
тичните симптоми.
При голяма част от децата с астма се налага системно и
продължително медикаментозно лечение, което обуславя не­
обходимост от хоспитализация и отделяне от обичайната сре­
да и начин на живот. Това затруднява социалната им адап­
тация и влияе отрицателно върху личностното им развитие.
Психичната травма от продължителното терапевтично въз­
действие може да способства за зачестяване и утежняване на
асматичните пристъпи, с което се затваря порочния кръг. До­
казано е. че негативните емоционални преживявания и рязка­
т а промяна в начина на живот могат да провокират асматичен
пристъп или да усложнят протичането му.
Самите пристъпи влияят негативно върху когнитивните
процеси и умствената работоспособност. При изследване на
децата с нощни пристъпи е установено, че те имат значител­
но по-ниски постижения при тестовете за внимание и дълго­
срочна памет спрямо контролната група. Умората при учени­
ците с бронхиална астма в 7 5 % от случаите настъпва рано,
оше през първите учебни часове.
Установена е връзката на БА с интернализирашите нару­
шения в личността - тревожни и депресивни разтройства.
При изследване за тревожни разтройства сред тези деца е ус­
тановена по-голяма честота на тревожност и по-високо ниво
на стрес в сравнение с общата популация.
В последните години се намира по-голяма честота и на
екстернализпращите нарушения - хиперактивност, негати­
визъм и опозиционно поведение. Сред децата с тежка и про­
дължителна астма са наблюдавани по-изразени емоционал­
ни и поведенчески проблеми, а съшо и трудности в обуче­
нието. По отношение на най-честото поведенческо откло­
нение, разтройството с дефицит на внимание и хиперактив­
ност, честотата му е два пъти по-висока сред децата с БА, а
при по-тежка форма на заболяването - почти три пъти по-
висока от тази в общата популация. Изследвана е връзката
между симптомите на разтройство с дефицит на внимание
и хиперактивност и нивото на контрол на астмата при де­
ца на възраст от 7 - 1 7 години. Установено е, че проблемите с
вниманието, концентрацията и импулсивността влияят вър­
ху контрола на заболяването.
Освен към клиничните изследвания при детската астма
вниманието се насочва и към оценка "качеството на живот"
при пациентите. Много автори приемат, че психологически­
те аспекти при БА в детска възраст заемат важно място заед­
но с клинико-терапевтичните. Астмата има огромно влияние
върху начина на живот на детето и семейството му. Стресът,
безпокойството и несигурността бележат ежедневието им.
Децата се страхуват от асматичната атака, а не от диагнозата.
Поради това те се ограничават в ежедневните си занимания.
Чувстват се по-различни от връстниците си, разстройват се
от невъзможността да участват в различни училищни и из­
вънучилищни дейности. Тези ограничения са пречка в про­
цесите на развитие и общуване. В тази връзка са и проучва­
нията, установяващи затруднения в социалните контакти на
болни с БА - те по-трудно влизат в контакт и имат ограничен
социален опит и умения. Намалените възможности в соци­
алната сфера влияят негативно върху способността за психо-
социална адаптация и обвързаност, засягайки семейството,
училището и приятелската среда. Най-честата дезадаптация
в училищната възраст се проявява спрямо учебния процес —
затруднение и неусвояване на учебния материал, негативно
 Пси.хо.югичсски проблеми при хроничните заболявания на дихателната система
отношение към училището, липса на мотивация за учене и
влошаване на взаимоотношенията със съученици и препо­
даватели.
Болестта променя и семейното функциониране при деца­
та с астма. В дома болестта може да стане център на всич­
ки семейни грижи и дейности. Прекомерните загриженост,
внимание, задоволяване на всички желания и капризи ста­
ват причина за напрежение и изостряне на семейните вза­
имоотношения. Свръхпротективното родителско поведение
оказва влияние върху личностното развитие на детето-аст-
матик, формирайки го като зависимо, неуверено в себе си и
несамостоятелно. Родителите могат да изживяват чувство на
вина и отговорност за болестта, на безпомощност и тревож­
ност. В други случаи те могат да реагират с негодувание, до­
сада, бягство от тежката отговорност. Един астматик може
да се научи да манипулира близките си със своята болест.
Така се усвояват неадаптивни и неадекватни поведенчески
модели.
Терапията на психо-соматичните заболявания, в т.ч. и на
БА показва с най-голяма убедителност необходимостта от
прилагане на цялостен и комплексен лечебен подход, съ­
четаващ медикаментозните с психотерапевтичните средства.
От експериментална и теоретична гледна точка този метод е
обоснован най-задълбочено със системните изследвания на
И.П. Павлов и неговите ученици. Те показаха, че при всяка
болест у човека боледува не само отделния орган, а целия
организъм и неговата личност, и че уравновесяването на ос­
новните нервни процеси, респ. на свързаните с тях психични
напрежения и отстраняването на патодинамичните структу­
ри е фактор, който се отразява върху протичането и овладя­
ването на всеки болестен процес, независимо от неговата ло­
кализация. Основните насоки, в които трябва да се извърш­
ва психологичното изследване, както и психотерапевтичното
повлияване при астматиците могат да бъдат очертани, макар
и със съответната условност и схематичност, по следния на­
чин: при тези болни най-голяма роля играят проучването и
обсъждането на някои психологически проблеми, свързани с
междучовешките отношения в най-близкия семеен и прия­
телски кръг на детето
Работата на клиничния психолог е насочена не само към
разширяване и усъвършенстване на диагностичните възмож­
ности, а преди всичко към обогатяване и задълбочаване на те­
рапевтичните средства. В този смисъл решаващо значение има
правилното изграждане на отношението лекар - болно дете и
2S9
създаване на необходимия благоприятен психологичен кли­
мат. Необходимостта от съчетаване на биологичните меди­
каментозни средства с психотерапевтично въздействие при
всички заболявания у човека изпъква ясно с убедителността
на клиничен експеримент от многобройните проучвания вър­
ху действието на плацебо. Някои изследвания показват, че пла-
цебо ефектът, който се наблюдава при лечението както на пси­
хични. така и на соматични заболявания, се обуславя от опре­
делени психологични фактори, а имеино, от една страна, от
положителното емоционално отношение на болните към лека­
ря. а от друга, от тяхната материалистично-рационалистична
потребност да получават "химично" действащи терапевтични
средства. Всичко това говори ясно за нуждата от психологично
осмисляне и организиране на лечебния процес и за съобразя­
ване с ролята, която играят психологичните фактори в терапи­
ята на всички психични и соматични заболявания, вкл. и тези
у децата.
Очертаните по-горе проблеми на астматично болните де­
ца и подрастващи потвърждават необходимостта от цялостен
лечебен план, в който да намерят място психологичната и
психотерапевтична помощ. Информираността на пациенти­
те и родителите за болестта и необходимото при това здраво­
словно поведение са от съществено значение за хода на забо­
ляването и доброто качество на живот за тях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абът Дж , С П. Конуей. К Етерингтон, А К. Уеб, Пол и меж­
дуличностни взаимоотношения при муковисцидоза, Cystic
fibrosis Worldwidw, October 15, 2003, 09-interpersoRal_bulgarian
2. Антонова Цв Аговска А Върху някои психосоциални про­
б л е м и при д е ц а в училищна в ъ з р а с т с бронхиална астма.
Педиатрия 1999 кн 1
3 Воитович Т М а щ и ц А , Клинико-психологические особености
детей, б о л ь н ь и муковисцидоз, Психосом Медицина 2, 2 0 0 3
4 ^ ) Д о н е в В , Шопова С. П е р е н о в с к а Q. ^сихопатология при д е ­
ц а с б р о н х и а л н а астмЗ—Наука пулмология 2, 2 0 0 9
5. Е ю б о в а С., Как д а с ъ о б щ и м на родителите, ч е детето им е
р о д е н о с в р о д е н а а н о м а л и я . Практическа педиатрия, бр. 4,
2011, 16-17
6. Каган В Е.. Внутренная картина здоровья - термин или кон­
цепция"? Въпрось! психологии, 1 9 9 3
7. С т о я н о в а Г, Д и с е р т а ц и о н е н труд - О п р е д е л я н е на качество­
то на живот и и з с л е д в а н е на храчка при д е ц а с муковисцидо­
з а и бронхиектазии, 2 0 1 0
 FА ARА Вродени аномалии
_ _ на дихателната система

Пенка Переновска,
Александър Йонков,

1. Аномалии иа трахеята и големите бронхи 292

1.1. Трахео- и бронхомалация 292
1.2. Трахеален бронх, стеноза и атрезия на броиха 292
1.3. Стеноза на трахеята и бронхите 293
1.4. Трахеални и бронхиални фистули 294
1.5. Вродена трахеобронхомегалия 294
1.6. Бронхогенни кисти 294
2. Атрезия на хранопровода и трахео-езофагеална фистула 295
3. Агенезия и хипоплазия на белия дроб 296
4. Аномалии в белодробните лобове 298
4.1. Вроден лобарен емфизем 298
5. Вродена кистична аденоматозна малформация 299
6. Белодробна секвестрация 301
7. Синдром на „ятагана" 301
8. Белодробна артерио-венозна малформация 302
9. Вродени белодробни лимфангиектазии 302
292 Клинична пуллюлогия в детската възраст
Аномалиите на дихателната система включват широк
спектър от малформации, които възникват вследствие нару­
шената ембриогенеза на белодробния зародиш и могат да бъ­
дат причина за формиране на хроничен възпалителен про­
цес. Те заемат 5-18,7% от всички вродени аномалии, но мно­
го случаи остават недиагностицирани, поради асимптомното
им протичане. Познанията за тях датират оше от 1762 г., ко­
гато Morgagni прави първите описания. Въпреки прилагане­
то на съвременни методи на изследване в детската пулмоло-
гия, все оше ред аспекти на класификацията, диагностиката
и лечението на вродените аномалии на дихателната система
не са уточнени.
Разделят се на три групи: бронхопулмона1ни. съдови и
комбинирани.
Бронхо-пулмоначните аномалии включват: аномалии на
трахеята и големите бронхи (трахеомалация. стеноза на тра­
хеята, трахеален бронх, стеноза на бронх, бронхогенни кис­
ти) и аномалии на белите дробове (агенезия и хипоплазия,
вродена поликистоза, вроден лобарен емфизем, добавъчен
бял дроб).
Съдовите аномалии съшо включват различни малформа­
ции, но те засягат предимно a. pulmonalis или се касае за ар-
терио-венозни шънтове.
Комбинираните малформации са съчетание от патоло­
гична васкуларизация и паренхимни аномалии (белодробна
секвестрация и вено-лобарен синдром).
Разглеждайки аномалиите на дихателната система не мо­
жем да не разгледаме и аномалиите на гръдната клетка, като
имаме предвид значимата честота на някои от тях и това, че
изявата им е предимно с респираторна симптоматика.
Обша клинична симптоматика на вродените заболява­
ния на белия дроб:
1. Дебют в ранна възраст.
2. Затегнато, рецидивирашо, хронично протичане на въз­
палителния процес в белия дроб (при 8 - 1 0 % от болните с
хронични възпалителни белодробни процеси се доказват
аномалии на белия дроб).
3. Продължителна кашлица.
4. Бронхообструктивен синдром, задух.
5. Пръсти като "барабани палки", бледост. цианоза.
6. Трайни физикални промени - хрипове, ослабено диша­
не, плеврално триене.
7. Изоставане във физическото развитие.
8. Деформация на гръдната клетка.
9. Асфиксия.
10. "Белодробно сърце".
11. Загуба на съзнание, гърчове.
12. Съчетание с други аномалии.
Основните диагностични изследвания, използвани при
диагностиката на вродените аномалии на дихателната сис­
тема са: рентгенография на гръдната клетка, КТ, МРТ, брон-
хоскопия, бронхография, сцинтиграфия, ангиопулмография,
БАЛ, злектронно-микроскопическо исследоване на биоптат
от лигавицата на бронхите (за доказване на дефекти в стро­
ежа на ресничките), пилокарпинова проба.
1. Аномалии на трахеята
и големите бронхи
Аномалиите в развитието на трахеята и бронхите се опре­
делят от нарушеното развитие на мускулите, еластични влак­
на, слузните жлези, съдовете и нервите което е тясно свър­
зано с ембрионалното развитие на органите на дихателната
система - вж. съответната глава. Обикновенно се проявяват
с промяна във формата, броя, разположението и големината
размера) натрахеобронхиалното дърво като цяло и на отдел­
ни негови участъци. Известно е, че те са много редки - за­
сягат 0,002% от детското население. Чести са асоциираните
аномалии на други органи и системи - диафрагмална херния,
синдактилия, ВСМ, аномалии на отделителната система и др.
Класификация:
1. Аномалии на трахеята:
• вродена атрезия и стеноза на трахеята;
• трахеомалация, трахеомегалия;
• аномалии в разделянето на трахеята на главните бронхи;
• допълнителни разклонения (трахеален бронх, кисти, ди-
вертикули и др.);
• атрезия на хранопровода и трахеоезофагеална фистула.
2. Аномалии на бронхите:
• агенезия на белия дроб (едностранна);
• аплазия;
• хипоплазия;
• вроден лобарен емфизем;
• кисти;
• дизонтогенични бронхиектазии.
1.1. Трахео- и бронхомалация
Касае се за дефекти в структурата на трахеалната мембра­
на и бронхиалния хрушял. При леките форми, обикновенно
изявени с лек трахеален стридор. с нарастване и съзряване
на структурите на трахеалната стена, към 12-ия месец на­
стъпва оздравяване. При по-тежките форми оше след раж­
дането детето е с прогресивно нарастваша ДН. Установява
се експираторна диспнея. цианоза и дразнеша суха кашли­
ца. Понякога се налага новороденото да бъде интубирано, за
да се преодолее препятствието. При бронхомалация начало­
то на симптоматиката е ранно, с рецидивираши пневмонии
и бронхити и постепенно формиране на хроничен възпали­
телен процес. Налице е постоянна влажна кашлица, слузно-
гнойна храчка, хроничен задух, деформация на гръдния кош.
С годините се развива cor pulmonare.
За диагнозата се препоръчват следните рентгенови мето­
ди на изследване:
1. Рентгенография, евентуално рентгеноскопия на трахеята
във фас и профил.
2. Изследване на трахеята при увеличено интратрахеално
налягане (Valsalva).
3. Изследванена на трахеята при намалено интратрахеял-
но налягане (проба на Müller).
При ФБС под местна анестезия по време на издишване
се наблюдава рязко стеснение на лумена на трахеята (т.нар.
„експираторна стеноза"), който приема различна форма -
сърповидна, звездовидна - Фигура 30.1.
Ф И Д установява обструктивен или смесен тип вентила­
торна недостатъчност.
Възможни са различни пластични операции на т р а х е я т а -
най-често прилаганата методика е аортопексията
Прогнозата на този порок е сериозна - риск от развитие s
на cor pulmonare.
1.2. Трахеален бронх, стеноза
и атрезия на броиха
Това са редки аномалии, които често се откриват случай- -i
но. Добавъчният бронх обикновено излиза от трахеята и n
много рядко от бифуркацията или главен бронх. По-често е ъ
разположен отдясно. Касае се за отделно възникнал върхов я
сегментен бронх или истински свръхнормален бронх. Гои й
може да завършва сляпо, като дивертикул, може да вентили- -i
pa част от горния лоб, допълнителен лоб или трети допъл- -[
нителен бял дроб. Често добавъчният бронх се съчетава с з
трахеална стеноза. Диагнозта се поставя с ФБС или КТ. До- -с
казването на добавъчния бронх има значение при ендоброн- -i
хиална наркоза или белодробна операция. Като усложнения

V
4 Г«
ш
Фигура 30.1. Изследване във фаза на
инспириум и експириум
\
' У
се наблюдават: възпаление на кистозно дегенериралия \ и -
попластичен белодробен участък, свързан с допълнителния
бронх; хемоптое. Лечението е оперативно.
Бронхиална атрезия - касае се за рядка аномалия с фокап-
на облитерация на проксимален лобарен, сегментен или суб-
сегментен бронх, без комуникация с главните бронхи. По-
често е с локализация в горните лобове. Има неуточнена ети­
ология, но се счита за вторичен резултат от травма по време
на ембрионалното развитие или интраутерина исхемия след
16-та г.с. Характерно е наличието на бронхоцеле (мукоцеле)
и асоциирано свръхраздуване на прилежащия белодробен
сегмент на рентгенографиите ( Ф и г у р а 30.2.).
Тежестта на клиничната изява зависи от наличието на съ­
пътстващи аномалии и степента на развитие на белия дроб.
ь ш я
Фигура 30.2. Вродена бронхиална атрезия - КТ изследване с виртуална реконструкция на бронхиалното дърво (случай ва Детска клиника,
УМБАЛ „Александровска")
Вродени аномалии на дихателната система 293
\ ^
-мЦ
X
1.3. С т е н о з а н а т р а х е я т а и б р о н х и т е
Причинява се от три типа структури:
1. Фиброзна тъкан.
2. Неправилно развит хрущял.
3. Притискане от аберентен съд.
Фиброзни ръбци се развиват обикновено след операции
за трахео-езофагеални и бронхо-езофагеални фистули. На­
блюдавани са случаи с лигавични гънки, стесняващи лумена
на трахеята или броиха. Може да последва клапен механи­
зъм, с развитие на емфизем. Най-често стенотичният учас­
тък е в областта под ларинкса, в средната част на трахеята
или над самата бифу ркация. Клинично често стенозата е без­
симптомна, но ако е по-тежка се изявяват стридор и цианоза.
294 Клинична пулмология в детската възраст
които се засилват при добавен възпалителен процес, неспо­
койствие или физическо усилие на детето. Диагнозата се по­
ставя с КТ или бронхоскопски. но може д а е и случайна на­
ходка на аутопсия. Лечението е консервативно (дилатация)
или оперативно - резекция и пластично възстановяване на
съответния участък. В определени ситуации може д а се на­
ложи трахеостомия.
Вродената атрезия на трахеята е рядка патология Пър­
вите изяви на заболяването са още след раждането или до 3
год. възраст, с картина включваща свиркане, което се усилва
при плач и физически усилия; прояви на дихателна недос­
татъчност, влажна кащлица, прогресиране до хронифицира-
не на възпалителния процес в ДДП. Диагнозата се поставя с
ФБС и може да се подпомогне от рентгеноскопия или графия
във фас и профил на гръдния кош.
Аномалиите в разклоненията на бронхите по правило
нямат самостоятелно клинично значение. Промяната в ае­
родинамичната характеристика на въздушния поток може да
трансформира протичането на белодробното заболяване.
1.4. Трахеалнн п бронхиални фистули
Те рядко са изолирани, най-често се асоциират с атрезия
на хранопровода. Други съпътстващи аномалии има в 3 0 -
50% от случаите. В повечето случаи се изявяват още след
раждането с характерна тежка, животозастрашаваща сим­
птоматика. Рядко се диагностицират по-късно през детство­
то или в зряла възраст. Диагнозата се основава на характер­
ната клиника, рентгеновите изследвания и ФБС. Понякога,
при изолирана фистула възникват големи диагностични за­
труднения. Лечението е оперативно - лигиране и прерязване
на фистулата.
1.5. Вродена трахеобронхомегалия
(Mounier-Kuhn syndrome)
Изключително рядка аномалия (0,00005% от население­
то), описана за пръв път през 1932 г., характеризираща се
с множествени трахео-бронхиални дивертикули (кистична
дегенерация). Последица е на недоразвитие на надлъжните
еластични и мускулни влакна в стената на трахеята и брон­
хите до 4-5-ти калибър, което води до тяхното разширение.
Синдромът е описан у деца и възрастни, по-чест е у афроа-
мериканци и почти изключително у мъже. Счита се, че има
автозомно-рецесивно унаследяване. Може да се асоциира
със синдрома на Ehlers-Danlos и други бронхо-белодробни
изменения (деформирани бронхи, бронхиектазии). Абнор-
малните ДП предразполагат към нарушен дренаж на брон­
хиални секрети, което благоприятства развитие на рециди-
виращи и хронични инфекции, бронхиектазии, белодробна
фиброза и емфизем.
Клинични прояви: повтарящи се пневмонии, дрезгав
глас, диспнея, характерна вибрираща кашлица („блеене на
коза"), гнойна експекторация, хемоптое, спонтанен ПТ. Сим­
птоматиката може да е минимална, но по правило прогреси­
ра и води до хронична ДП, със смесен тип вентилаторна не­
достатъчност и хипоксия.
Диагнозата се поставя с ФБС и рентгенологично. Карти­
ната е характерна - широка трахея и бронхи, с вълнообраз­
ни и на места назъбени контури. С КТ могат да се измерят
размерите им - до 50-60 mm за трахеята и 25-35 mm за глав­
ните бронхи. При опит за Valsalva трахеята се разширява, а
при маньовър на Müller (изследване на трахеята при намале­
но интратрахеално налягане) —стеснява. В най-тежките слу-
ши може да възникне рязко стеснение на просвета на трахея
ронхи, до „бронхиален колапс". В дисталните участъци
се задържат въздух и храчки, което е условие за развитие на
емфизем и хроничен възпалителен процес. Бронхоскопски
се установява дифузен ендобронхит. Характерна е изразе­
на свръхподвижност на задната (pars membranacea) стена на
трахеята, изпъкване между отделните рингове на трахеята,
пролапс на задната й стена и т.нар. синдром на недостатъчна
"осветеност" на бронхоскопското поле. БАЛ-цитологията се
определя от тежестта на възпалителния процес - сегменто-
ядрени левкоцити, деформирани епителни клетки, намален
брой алвеоларни макрофаги.
Трахеобронхомегалията трябва да се диференцира от Ehle­
rs-Danlos syndrome. Williams-Campbell syndrome (рядка форма
на кистозни бронхиектазии, настъпващи в резултат на недос­
тиг на хрущял от 4—6-ти бронхиален ред, но с нормална тра­
хеята и главни бронхи), от измененията при саркоидоза, MB.
интерстициална пневмония, алергична бронхо-пулмонална
аспергилоза. ХОББ, изменения у дългогодишни пушачи.
Л е к у в а т се рецидивирашите бронхо-пулмонални инфек­
ции, вкл. с бронхиален лаваж. Много важен момент е сис­
темната кинезитерапия. Предлага се и оперативна корекция
(Zebrae).
П р о г н о з а т а е съмнителна. Съществуват и благоприятни
варианти на болестта.
1.6. Бронхогенни кисти
Те са израз на абнормно разделяне на първичното черво от
трахео-бронхиалното дърво. Касае се за рядка патология -
1;68 000 от населението. Около 85% от тях се локализират в
медиастинума (паратрахеално и перибронхиално), а 15% са
интрапулмонални. Медиастиналните кисти са кръгли и ед-
нокамерни. Ако не са инфектирани, те съдържат слуз и са
тапицирани с кубичен и цилиндричен епител. Интрапарен-
химните кисти са солитарни или мултилокуларни. Кистата
може да се локализира и извън белия дроб - шията, корема,
ретроперитонеално.
Клинична картина. По протичане бронхогенните кисти
биват неусложнени и усложнени. Клиничните изяви зависят
от локализацията, броя и размера им, типа на усложненията
и съпътстващите заболявания. Пеусложнените кисти често
се откриват случайно на пулмография, обикновено като еди­
нични кръгли сенки, в които прозира белодробна структура.
Клинична симптоматика липсва или е минимална (слабост,
лесна уморяемост, кашлица). Усложненията могат да бъдат
механични и инфекциозни. При нарастване кистата предиз­
виква симптоми на компресия на ДП (битонална кашлица,
диспнея, цианоза) и хранопровода (смущения в гълтането).
В тези случаи дианамичното рентгеново проследяване по­
казва бързо нарастване на кистата, изместване на медиасти­
нума и рязко намаление на дихателната белодробна повърх­
ност. Инфекциозните усложнения биват белодробни (пнев­
мония и абсцес) и плевро-пулмонални (емпием и ПТ). Те ус­
коряват клиничното проявление на кистите, правят възмож­
на ранната диагноза, вкл. и на по-малките по размер образу­
вания. Повърхностни малки кисти при кашлица или усилие
могат д а се разкъсат и да последва спонтанен ПТ. При деца­
та много рядко се наблюдава кръвохрак и злокачествена де­
генерация. При интраабдоминална лезия протичането също
често е безсимптомно, но могат да се наблюдават притиска­
не, симптоми на инфекция, коремни болки, гастроинтести-
нален кръвоизлив.
Диагнозата се основава на рентгеновото изследване и
специално на КТ - Фигура 30.3.
Диференциалната диагноза между бронхогенните кис­
ти. вродената кистична аденоматозна малформация и постп-
невмоничните булозни образувания понякога не може д а се
реши дори хистологично, тъй като епителът, който покрива
вътрешната повърхност на вродената киста, може да е раз­
рушен и заменен с прорастнал бронхиален епител, може да
е десквамиран или метаплазирал, при по-продължителен

Фигура 30.3. Бронхогенна киста
възпалителен процес. Диференциална диагноза на бронхо-
генните кисти се прави оше със сакциформени бронхиекта-
зии - грешките в тези случаи са без особено значение, тъй
като и двете заболявания изискват радикална оперативна на­
меса. Лявостранната поликистоза трябва да се диференцира
от диафрагмална херния. В диференциалната диагноза вли­
зат оше следните възможности: вроден лобарен емфиезем,
белодробна секвестрация, ентерогенни кисти, мезотелиална
киста, плевропулмонален бластом, белодробна лимфангиек-
тазия, ехинокок. При двустранни кистични белодробни из­
менения трябва да се мисли и за муковисцидоза.
Лечението е оперативно - резекция, лобектомия, пулмо-
нектомия. То се препоръчва и при асимптоматични пациен­
ти, след като се знае, че инфектираните кисти се оперират
много по-трудно. Големи кисти под напрежение (т.нар. хи-
пертензионни кисти) се пунктират или дренират незабавно,
за да се намали интраторакалното напрежение.
Следоперативните резултати по правило са добри.
2. А т р е з п я н а х р а н о п р о в о д а
и т рахео-е зоф а ге а л н а ф и с т у л а
Атрезията на хранопровода е вродена аномалия при която
има пълно прекъсване на хранопровода. Това води до сляпо
завършваш горен езофагеапен сегмент и долен езофагеален
сегмент който обикновено комуницира с трахеята чрез дис-
тална трахео-езофагеална фистула. Срешат се оше атрезия
без фистула, фистула без атрезия, атрезия с проксимална фи­
стула и атрезия с двойна фистула.
К л и н и ч н а к а р т и н а . При атрезия на хранопровода слюн­
87,5% 7,6% 3,6%
Фигура 30.4. Видове вродени аномалии на хранопровода и тяхното процентно разпределение
lipoöi'Hu аномалии н а дихателната система 295
ката се натрупва в горния атретичен сегмент и прелива към
трахеята причинявайки кашлица и цианоза. Стомашно съ­
държимо съшо може да постъпи през дистална трахео-езо-
фагеална фистула в бронхите. Така настъпват белодробни
усложнения - ателектаза и пневмония. Балонирането на ко­
рема от постъпвашия през фистулата въздух в стомаха пов­
дига диафрагмите, като допълнително влошава адекватната
вентилация. Атрезия на хранопровода може да бъде заподо­
зряна или диагностицирана ехографски пренатално при на­
личие на хидрамнион, малък стомах или смутени хранопро­
водни контракции при преглъшане. Д р у г и съпътсттвуваши
аномалии в тези случаи могат съшо да бъдат открити пре­
натално.
Диагноза. Атрезия на хранопровода трябва да бъде диаг­
ностицирана възможно най-рано след раждането, преди за­
хранване на детето, за да се избегнат аспирацията и бело­
дробните усложнения. Първият алармираш симптом е обил­
ната саливация. Налице са оше тахипнея и диспнея. Диа­
гнозата се потвърждава чрез невъзможността за поставяне
на назогастрална сонда в стомаха, която спира на 10 cm от
устните. Рентгеново изследване се осъшесвява чрез обхва-
шане на гръдния кош и корема, фиксиране на рентгенопози-
тивна сонда в атретичния сегмент или подаване през нея на
1-2 ml водноразтворим контраст. Наличието на въздух в сто­
маха и червата е индикация за налична фистула на долния
сегмент на хранопровода с трахеята. Рентгеновото изследва­
не информира за състоянието на белия дроб, за аномалии на
прешлените и ребрата, както и за аортна дъга разположена
в дясно. При 25% от децата се срешат ВСМ. За тяхното до­
казване се извършва ехокардиография предоперативно с ог­
лед необходимостта от инфузия с простагландин при зави-
сешите от поддържането на отворен Боталов проток сърдеч­
ни аномалии. При повечето случаи оперативното лечение на
атрезията на хранопровода предхожда сърдечната операция.
А к о детето не отделя урина се извършва предоперативна бъ­
бречна ехография. При дете с двустранна бъбречна агенезия
или тежки диспластични промени, срещащи се при 3 % от
децата с атрезия на хранопровода, не се препоръчва опера­
тивно лечение.
Необходима е ранна генетична консултация при деца с
дисморфичен фациес или други белези предполагаши нали­
чие на хромозомни аномалии, като най-чести са Тризомия 18
и Тризомия 21. Съществуват и различни съпътствуваши ано­
малии при атрезия на хранопровода, групирани като VATER
или V A C T E R L и C H A R G E асоциации. Те включват верте-
брални, аноректални, сърдечни, трахео-езофагеални, ренал-
ни и други аномалии, както и малформации на лице, уши, хо-
ани, гениталии, крайници.
Специален проблем представлява варианта трахео-езофа­
геална фистула без атрезия. известен още като „Н"-фисту-
ла. Патологичната комуникация е най-често на ниво С 7 - Т 1
гръбначни прешлени. Тези деца се представят през първите
седмици или месеци след раждането с епизоди на кашлица.
1% 0,3%
 Клинична пулмология в детската възраст

цианоза по време на хранене с аспирации и белодробни ус­ 1. Деца на майки с олигохидрамнион и продължителен пе­
ложнения. По-късно децата с „Н"-фистула се представят с риод на спукан околоплоден меху р.
рецидивираши пулмонални инфекции или балониране на ко­ 2. Новородени с тежки бъбречни аномалии и олигохи­
рема имитирайки чревна непроходимост. Диагнозата се по­ драмнион по време на бременността.
ставя с бронхоскопия или контрастно рентгеново изследване 3. Асоциирани аномалии;
на хранопровода при което се вижда преминаване на контра­ • вродена диафрагмална херния;
ста през фистулата в трахеята. Лечението е оперативно чрез • нанизъм;
шиен или торакален достъп. • кистична хигрома;
Лечението на атрезията на хранопровода е само опера­ • белодробна поликистоза.
тивно, най-добре в рамките на първите 12 h от раждането на 4. Новородени с фетален хидропс.
детето. Наблюдават се различни ранни и късни постопера- 5. Новородени с невромускулно заболяване.
тивни усложнения. Класификацията на Schneider и Schwatbe приема три
Прогнозата зависи от тежестта на съпътствувашите ано­ типа атенезия: тип 1 (агенезия) - пълна липса на бял дроб,
малии и степента на недоносеност. Сега преживяемостта е бронхи и съдове от засегнатата страна; тип 1 (аплазия) - за­
значително подобрена и пациентите имат добро качество на чатък на елементарни бронхи при пълна липса на белодро­
живот в по-късна възраст. бен паренхим; тип III (хипоплазия) - наличие на недоразви­
то бронхиално дърво, белодробен паренхим и съдове. Класи­
3. Агенезия п хипоплазия на белия дроб фикацията на Monaldi представя четири степени на недораз-
Агенезията е липса на белодробен паренхим, на всички витие на бронхопулмоналната система:
бронхи вкл. главните и на ипсилатералната белодробна арте­ 1. Агенезия.
рия. Аплазията е рудиментарно развитие на бронхо-пулмо- 2. Аплазия.
налния комплекс, при което отсъства белодробна тъкан, но 3. Хипоплазия.
има зачатък от бронх. При хипоплазия главният и дялови­ 4. Недоразвитие на малките бронхи - Фигура 30.5.
те бронхи са развити, но белодробната тъкан е недоразвита. Клинична картина. Двустранната агенезия на a. pulmo-
Различават се „проста" и „кистозна" хипоплазия. Тези нару­ nalis и белия дроб е несъвместима с живота. Едностранната
шения в развитието настъпват в ранния етап на ембриогене- агенезия и хипоплазия могат д а се изявят в различен срок
зата, често в края на 6-тата г.с. след раждането, тъй като здравият бял дроб компенсатор­
Едностранната белодробна агенезия е описана за пръв път но нараства и се справя с функционалните изисквания. Кли-
при аутопсия от De Pozzi (1673 г.), а клинично е разпозната
доста по-късно от Munchmeyer (1885 г.). Честота - 1:15 000
новородени. Съотношението М:Ж е 1:2. Лявостранната ано­
малия е по-честа. Агенезия на отделни лобове се наблюдава
много рядко. На първичната белодробна аплазия се пада чес­
тота от 0,6% от новородените, приети в неонаталните интен­
зивни отделения.
Етнологията е неизвестна, но се обвиняват генетични
фактори, недоимък на витамин А, Rh несъвместимост, при­
ем на някои медикаменти по време на бременността (АСЕ-
инхибиори), вътреутробни вирусни инфекции и фактори на
околната среда. Експериментални проучвания от последни­
те години идентифицират фибробластния растежен фактор
(FGF 10) и епителния фактор (FGF 9), които се счита че са
отговорни за разклонението на дихателните пътиша и раз­
витието на белия дроб. Обвиняват се и причини, водеши д о
интраутробно притискане и забавен растеж на белия дроб:
1. Интраторакални (вродена диафрагмална херния или
други аномалии на диафрагмата, белодробна поликистоза,
голям плеврален излив и кистична хидрома) и
oc
2. Екстраторакални (фетален хидропс, определни типо­
Wi
ве нанизъм, бъбречни аномалии протичаши с недостатъчно
образуване на амниотична течност - поликистоза, хидроне-
<Ш
-/
ш
фроиза, бъбречна агенезия).
11ри кистозната хипоплазия недоразвитието на белия дроб
се съпровожда от кистозна трансформация на респираторни
бронхи.
Белодробната агенезия и хипоплазия се разделят на пър­
вични и вторични. Често се асоциират с други аномалии
(прешлени, анус, сърдечно-съдова система, трахея, храно­
провод, отделителна система, крайници) в рамките на синд­
рома на Jeune (асфиктична торакална дистрофия), синдром
на Goldenhar, Тризомия l l q синдром, синдром на Conradi-
Hünermann, синдром на Potter, синдром на Meckel-Gruber,
Achondrogenesia, Scimitar syndrome, Matthew-Wood syn-
rome, Velocardiotacial syndrome и др. Подробности вж. в
глава „ ърху белодробните прояви при генетични заболява­
ния'.
Рискови фактори за белодробна хипоплазия: сификацията на Monaldi
 />/'<»( V//// illli)\l4'imi IUI ihlXilllli-IIKIIIId <7/<7//Г1/</

m r m m c CUM loMii it л с к к л м in. t p j c i са меч мскифичии. мччч»

чссю с i i p i r i i n i a ta (аоаиммс na лиа! n o cai.i. I t p c M c i o na n nma

na laöiiJiHKancio карира o i I O K I . K Kl)S. ппсимоюракс. ппек-

м о м с л п а с и т у м , пулмопалпа м т с р ю п п я . ляио-лссоп i i i i . n i

oinc и рапппя iiconaiajicn псрпол ло л ю и o i p . i i m o а с п м т о м -

I I O про 1 пане. 1 роя im i c «аипея i o i i сжсс n a na taoojniitanc и»

ii C M I I . I C i i i a m m c а п о м а л т т Д м п о иреме i i a n n c m n i c c i p a -

4ai o i рспплпипратп йсл«>л(н>пп ппфскппп. U I . I M O / K I I O C in

ai no una ла cc nociami npn профплакiii'icn nun сл\часп npc-

I Л С Л - I l a i i i i c m I• I чсси) cc оплакна o i ta IN \ nun I p i . m a o«>лка,

ocoocno npn yciumc. ( i . o i i t c i n a i a i p i . т а полоиппа c no- т е ­

па, I pi.ona'imni I C I I.JIO c лека C M » J I I U > t a . ( ) I c i p a n a i a na an«>-

малтиа перкуюрппяi ю п c с к к с с п . a 'inmancio oicnaocno

ло Jinnciiaino. ( i . p n c i o c niMccicno K I . M oojinaia C I p a n a Де­

па i a M O I ai ла са ж п tnccnocoonn n npncnocottcim K I . M C I . C Ю Я -

nncio. no M O I ai ла i m a i n pan«» n 1Я11спа Д11 Ако и мпюплас-

т ч п п я ! оял чроо сс р а и т е ппсимоппя. 1Я ч с с ю рспплпии-

ра плп чроппфпппра И|лможпа п ЕЯИЛ с п р с и п i i i i i n p a i i i o i o

чсмопюс. Мрп п о ч т п о л о т п т а п а п п е т п са палппс ipsin

и допси nob и mmii
c i . n i . i c i наши .томалпп чемт^аппалпа мпкро юмпя. . т о м а
лпп па ралпуса п C K C J I C U I . c i . p n c i o (I I NK. е п т п ч п о пре к I . p

Лис п л р ) , лпафр.и Maia. M I L п т1коч«>-о| лели icunai a cncic- н к ic шанс на орончиаиння ccKpei е иажна 4aci oi комниекс-
ма (т.оречиа а к ч к м и я . лпепла т я . I I O I I I K I I C I«> ta и MVHIIIKII- н о ю н iciie iiiaiie на ченага Цн mi paMaiа «и ра (яка чаракicpa
c i o t a ) I Ipii ляспосIpamia aicnc т я ч с с ю cc юка ma C I . I I I . k I
на i t i . т а и н к ^ т н я процес к . и а р а н т т е н ю о р о и ч н i се ча-
к а т I I I* I Ipn c.'inocipaima . и с и с т я плп ic/кка м т о и л а т я
раклерн т р а » к ч киамнранн с т и с т т KJICIKH. тачтелно
може ла сс лока/Кс п ipaxcamia c i c n o t a
Kttnipici nto спу I. м.ии.к н р о н с т и с и к о н н т нрн i носи ен/ю-
A I с и с т я I а п а «и мелпи л о о о к с n p o i и ч а a c i i M i n o M a i и ч п о п
о р о м ч т ч а р а к к р е н imIOIIOI нчен нрн т а к е iipcoiMia/iaitaimi-
I ч с с ю c c л о к а tita i m i р а о п е р л и и т о и мри а\ ю п е п я
Я1 орон на нолнсс! менюя ipemi н е и к о н т н . някон леклк*-
Д и л 1101:11 :i с ip> т а 110 к HI im 14 пи i.miin I Ipn с 1110c 1рап
р.и н и т I нрн т а н н M'l 1Д \« i апоияиа нан чсс ю pe«. i рнк i ниен
п а а к - п е т я nyjiMoi рафпя1а ускиижяиа чомок ппо tacciricna
т и 11
1
. и е н т л а ю р н н нарушения
|р|.лпа полоиппа. ипсоко ра т п л о ж е п лпафра1м.мсп к м т л .
Дн.и но ta I а може ia о|.ле т ч i аиена .1111 сна 1а т ю счо| раф
оюлеп I рьопачеп с I I.JIO I I С I C C I I C I I I I М С / К I \ рсория «Inn \ pa
I кн. «иие нре t i i i . p i i t i i o |рнмесечнс на о р е м е т к к л а
.ММ». I p i . iniiHi кош с aciiMciрпчеп, |ра\ся1а п м с т а с i п п >
Iпфгреннпа т а m a l им ta. < an ICK 1a ta. « 1ар ниенраней
мм п tMccicnii K I . M оолп.па cipana \ п п « т I . K 1пчппя 1 оя 1
и шии. лек«. I рокарчия 11рн осночроона чинонна т я i ряоиа ia
| лроо с по-мат.к. с намалена U P O T P A H I I O I I н ос ICH C I . Ю К рн
«е I i.p«. я чрм т е ир«)яии на Mtiinnivrui м//(/;«»///«• к и с н и ;ао
| с у т . к {'ipaitim оял i p o o с комнснсаюрно \ i OIICM«. н н чер
о к ин ирис M I . аномалии и ороя и ф«>рма1 а на нок i и ic. и т ра-
нннра npct мелнас1 ннума K I . M с р е т м ю л о / к н . и а е к н а < )н
\ I рооиа M m o l р « » ф и я . КI )S \ и<>1«»ролеши«». е 1.рлечиа . т о м а
iicaiiaia peimciKHta начолка нанолоояка маснина aicticKiata
т я Ii iHiiiiiiiioiiihi Miihlim \ i7/<///иклиита слио« I ранна iii.ii-
I илн ciap «tpi aim т р а н плепрален н TJIMT Дн.и но t . I I . I се H O I 1.1
iia и т ч.к I нчиа OC>IO>IP«)OH.I ai сне т я , м IM и иск« на кар ли« »па­
кя o K o i m a i e j i i i o с К I I I U H M I ' I 11рн ч т и и п а т я са налице чн
т я и аномаиня на т и ил.иеранния налей
н о н л а с т ч н н орончн и оелолрооиа а р к р н я . конн» нри .иене-
l«-i(4Hi«-. 1о икiii«i4ita к ч е н н е ю на реин immpaiimic i m
т я Jimicitai 1011а може ла се ул i.moim 11«. орончосконня н т
| орончо| рафня но оонкноисно ic не се нреноркчн.м <l»ii фскнии Гячм» «ч° и.ni.ii.i оиср.тито «и« i р а н я к а н е на чн

1 ура 3 ( М » . и <1>1н \ р а 3 0 . 7 . И някон I |учан сс na iaia .1111110 и«>ил.1стчиня оян лроо илн рекон« iрукния иа «.ленотчиам

1рафня. I K l - i a е неоочолнма ta лнфсрснин.тн.иа лнапмиа |р.1чея. I I M . I «maeiMK i «и тмраонерамити у«ио/ктиия ко

| С леке I рокарлня 1 > А ) 1 С H I I I O M O | > 4 | I O J I O I нчно н нму ноло| нчно (.ик иа е/ти« т е н и я ояи ipoo. иараняиане иа анаюмичи«) иои«»

pa т о л о ж е н и i c и а ж н и мели.к i н и а т т «ipiaim Маинеимпс «

ирояин на ое1И»/|р«и»на ч и н е р н и т я ио/ик /к.м на исчснне« иа ю

лии.и аюри К о р т ир.и .««'«i.n м« 1иаииме . и и т и и т и , KOI ai«> ю-

иа е Iii. ! М о ж н о
Асимн ю м н и i c случаи не и mcKitai icpaiieitupiiia на ме«, а, а

само нернолнчен к о т р о л
l l p o i i m t a i a е иарнаонниа и се онрелсия o i ф у и к т к т . т

и.иа и и т ю н с и н о с I иа норманния осния лроо, к а к ю и o i си

им« т а и и м с аномални Дясносipaimaiа а к л к - т я и чиион

и.I т я «а «. iio-JHtma n p o i 110 ta. норали но-иисок.иа че«, itna 11.1

карлио-каскуларниic аномални и I H » - H tpa t e i i o i o i i i M e c i i t a i i e

на мслиас 1инума (а и я м т и а н н е т и е ииIMO/KHO л о с i т а н е

n a i t i . t p a c i 01 Ь
О 70 ю л и н и , к а ю ic умирай 110 лру| и иричи

ни
l l p t ' i t i ' i i i i m i . Мяма меюлн ta нрсисиция иа oemwioonaia

ai сис т я и чиион п а т я II '.ciic/i капия i а са насочени к км нол

Л крканс иа нормално коииче« i ко иа а м и н о т ч и и i c коли и иа

т н а н с ю им. к о н ю ла осн1уря1 а л с к к а к и раслсж иа осиия

Фигура 30 6 П я и о с п ш и а beno/jpofxia . и с т м и н ((.пучаи ма Л»:1(;ка лроо 11алсжла1а е иокоролсии ic е чниоила т я ла сс пекука!

клиника. УМЬАП „ЛпокСаидрош.ка") с 1)елолро<»11Н pa« iс/Кии ||)акюри
298 Клинична пулмология в детската възраст
4. Аномалии в белодробните л о б о в е
Десният бял дроб има нормално две бразди, а левият - ед­
на, които ги разделят съответно на 3 и 2 лоба. В процеса на
ембриогенезата може да се образуват допълнителни бразди
или недостатъчно количество бразди. Възможни са и анома­
лии в дълбочината на браздите.
Увеличен брой н а браздите. Допълнителните бразди се
разполагат почти винаги между белодробните сегменти, при
което десния бял дроб може д а се раздели на 4 - 5 лоба, а ле-
вият - на 3-4. Доста честа аномалия е отделянето на езико­
вия сегмент от горния лоб или на върховия сегмент от ба-
залните сегменти на долния лоб. С допълнителна бразда в
десния бял дроб може да се отдели т.нар. сърдечен сегмент,
като влошения дренаж създава там условия за развитие на
хроничен възпалителен процес и бронхиектазии.
Най-честата аномалия, резултат от допълнителна бразда
на горния десен лоб е L o t u s venae azygos. Описана е за пръв
път анатомично от Wrisberg (1778 г), а рентгенологично от
Wessler и Jaches (1923 г.). Това не е допълнителен лоб, а част
от десния горен лоб, отделен поради необичайния ход на v.
azygos, в резултат на закъснение в ембрионалното й разви­
тие и врязване в горния десен лоб. Има редки случаи на ля-
востранен lobus azygos. Така се създава дълбока бразда, коя­
то отделя споменатия лоб. Обикновено в процеса е обхвана­
та и плевралната дубликатура. Аномалията се установява в
около 1% от хората. Счита се, че унаследяването е автозом-
но-доминантно. Класифицира се на 3 типа: I тип (с бразда
разположена косо, почти успоредно на 1-во ребро); 1 тип с
почти вертикален ход на браздата, която разделя горния де­
сен лоб на 2 равни части; III тип с вертикален ход на браз­
дата, отделяш неголям участък от белия дроб или медиасти-
нума.
Притискането от браздата създава условия за смутено раз­
витие на съответната част на белия дроб, за поява на ателек-
таза, с възпаление и развитие на бронхиектазии. Те опреде­
лят характерната клинична картина.
Диагнозата е рентгенологична - на обзорната фасова пул-
мография се вижда плътна силна сянка под форма на обърна­
та сълза над десния хилус на нивото на Т5. Медиално тя се
слива със сянката на медиастинума. Уточняването на настъ­
пилите усложнения става с помощта на КТ.
Диференциална диагноза: с парамедиастинални образува­
ния, кисти, тумори, тимомегалия, медиастинит.
Лекуват се настъпилите усложнения - консервативно, но
и с резекция на съответния участък. Ако аномалията се ус­
танови случайно по време на торакотомия по друг повод и
липсват усложнени, браздата се ликвидира, а нормалните
анатомични взаимоотношения се възстановяват.
Наблюдават се още:
Lohns cardiacus - представлява отделяне, по-често в дясно
на медиалния сегмент на долния лоб чрез плеврална дупли-
катура в самостоятелен лоб. Рентгенологично показва триъ­
гълна форма, медиалната страна на която лежи върху меди-
астиналната сянка, долната на диафрагмата, а външно-гор-
ната му граница се показва като тънка линейна сянка, която
върви косо от хилуса надолу и навън към диафрагмата.
Lohns posterior е отделен като лоб върховия сегмент на до­
лния лоб. Той съшо има триъгълна форма с почти хоризон­
тална долна граница.
Като отделни лобове могат да бъдат отделени аксиларни-
ят и върховият сегмент на горния лоб.
Намален брой на браздите. В резултат на това десният
оял дроб може да се представи с два, а левият - с един лоб.
линични изяви обикновено липсват и лечение не се налага,
опълнителен бял дроб. Касае се за допълнителна бело-
дроона тъкан, със самостоятелна плеврална кухина. Разви­
ва се самостоятелно от основния бял дроб. Локализиран е в
гръдния кош или екстраторакално - в корема или в областа
на шията. За да се приеме тази диагноза трябва да се дока­
же връзка на бронхите на лоба с трахео-бронхиалното дърво.
Клиничните изяви са свързани с развитие на усложнения -
най-често инфекция, бронхиектазии, хемоптое, ПТ, емпием.
Те изискват адекватно лечение, вкл. радикално отстраняване
на добавъчния бял дроб.
4.1. Вроден лобарен е м ф и з е м
Вроденият лобарен емфизем (ВЛЕ) представлява свръх-
раздуване на един белодробен лоб, с последваша компресия
на останалия ипсилатерален бял дроб, което води до измест­
ване на медиастинума и компресия на контралатералния бял
дроб. Като резултат респираторните възможности са намале­
ни и въздухът "изтича" в пространството около белия дроб.
Белодробните артерии са нормални. Заболяването е описа­
но за пръв път от патологоанатома Whedhered (1897 г.), а по-
късно от Nelson (1932 г.). Gross и Lewis (1945 г.) съобшават
за успешно излекуване чрез лобектомия. Честотата по лите­
ратурни данни е между 1 на 70 000-90 000 живородени деца
(0,5 до 6,9% от аномалиите на дихателната система).
ВЛЕ може да се диагностицира оше интраутробно, но по­
ловината от случаите се откриват през първия месец, оста-
налите д о края на 6-ия месец. Рядко диагнозата се поставя
по-късно. При ВЛЕ почти винаги се засяга само един лоб, но
са описани случаи на би- и мултилобарно засягане. Честота­
та на засягане на отделните лобове е както следва: ляв горен
лоб (41%), десен среден лоб (34%), десен горен лоб (21%).
Е т и о л о г и я н патогенеза. Здравият бял дроб се състои от
правилно подредена система от бронхи и алвеоли, в стро­
га връзка с белодробните кръвоносни съдове. ВЛЕ възник­
ва при нарушаване на една или повече от тези структури и
промяна във взаимоотношенията им. Най-често аномалията
е свързана с интрабронхиална стеноза, дължаша се на липса/
хипоплазия на бронхиален хрущял, незрялост на бронхиал­
ните структури с аплазия на гладките мускулни влакна; де­
фект на еластина; фиброза на интерстициума или липса на
хрущялни пластинки; интрабронхиална мембрана; кръвоно­
сен съд в стената на бронха. Възможно е външно притиска­
не на бронха от уголемената белодробна артерия. При някои
пациенти (до 40%) причината за ВЛЕ остава неясна. Това во­
ди д о навлизане на въздуха при вдишване, стесненият брон­
хиален лумен колабира при издишване, при което като по­
следица на клапния механизъм става невъзможно въздухът
да напусне съответния лоб. Повечето от наблюдаваните слу­
чаи са спорадични, но се съобщава и автозомно-доминантно
унаследяване. По-често са засегнати момчетата (съотноше­
нието М:Ж е 3:1).
ВЛЕ има две форми - хипоалвеоларна и полиалвеоларна
(среща се по-рядко).
Клинична картина. Налице е разностепенна ДН, изяве­
на още в първите часове и дни след раждането, рядко по-
късно. Наблюдават се тахидиспнея, свирене в гърдите, аб-
доминална ретракция при вдишване и цианоза, като симп­
томите могат да се влошат до асфиксия. Понякога началото
може привидно да е внезапно, при пълно здраве. От страната
на емфизема гръдният кош е изпъкнал и изостава в дишане­
то. Сърцето е изместено на противоположната страна. Пер-
куторният тон е хиперсонорен, дишането отслабено. С имп-
томи на възпаление по правило липсват, но в много случаи
клиничната картина наподобява инфекция на ДП: фебри-
литет, кашлица и тахипнея. Описват се три клинични типа
ВЛЕ, класифицирани според това дали симптоматиката се
изявява в ранна детска възраст (тип 1), при по-големи деца
(тип II), или е случайна находка при асимптоматични паци­
енти (тип 111). II и 111 тип се наблюдават рядко.

В 10-15% от случаите се установяват симптомите на асо­
циирани други аномалии - най-често сърдечни (ПАК, меж-
дукамерен дефект и тетралогия на Fallot).
Диагноза. Основава се на клиничната картина и се по­
твърждава с пулмографията (Фигура 30.8.) - свръхпрос-
ветлен белодробен лоб, при запазен съдов рисунък, компре­
сия на останалия ипсилатерален бял дроб, ниско разположен
от същата страна диафрагмален купол и изместване на ме-
диастиналната сянка от обемно уголемения лоб към проти­
воположната страна; притискане на контралатералния бял
дроб; нормални белодробни артерии. На профилната графия,
сърцето е изместено назад и е налице ретростернално свръх-
просветляване, отговарящо на хернирания напред лоб. Лобът
не се променя при издищване или поставяне на пациента в
ипсилатерално легнало положение.
К Т установява свръхраздут лоб с изтънени, но правил­
но организирани съдове, разширяващи се периферно. Ло­
бът хернира и компресира другия бял дроб. Медиастинумът
е значително изместен към здравата страна. КТ с високата
разделителна способност може д а покаже и бронхиална об-
струкция, както и бронхиалната анатомия д о сегментно ни­
во. М Р Т не е рутинно изследване, но се използва за оценка на
кръвоснабдяването на засегнатия лоб, което при ВЛЕ е нор­
мално. Флуорографията показва фиксиран бял дроб и диа-
фрагмална половина на засегнатата страна.
Венппаационно-перфузионна сцинтиграфия изменения­
та, които тя установява са характерни - вентилацията на за­
сегнатия лоб първоначално е намалена, но в края на изслед­
ването се наблюдава задръжка на изотопа (забавено изпраз­
ване на алвеолите). Намалена е васкуларизацията на засегна­
тия лоб и съответно неговата перфузия.
Стенозата на лобарния бронх може д а се докаже с ФБС.
По литературни данни 33% от случаите се диагностици­
рат при раждането, 50% - д о края на 1-ия месец и само 5 -
10% - след 6-ия месец. ВЛЕ може да се докаже и антенатал-
но ехографски или с МРТ, най-рано между 15 и 20 г.с. Уста­
новява се голям, изпълнен с течност лоб и евентуално херни-
ране на медиастинума.
Диференииалма диагноза. С ПТ, белодробна киста или
Фигура 30.8, Вроден лобарен е м ф и з е м на десен среден лоб (случаи
на Детска клиника, УМБАЛ „Свети Георги" - Пловдив)
Вродени аномати на дихателната система 299
була под напрежение, при които рентгенологично липсва
съдов рисунък. ВЛЕ трябва д а се отличава от синдрама н а
Swyer-James-,UcLeod (постинфекциозно усложнение, кое­
то се развива няколко месеца до няколко години след пре­
караното белодробно заболяване). Касае се за белодробна
хипоплазия, резултат от намалена васкуларизация и спира­
не на растежа и алвеоларизацията на белия дроб. Засегна­
тият бял дроб остава малък, а контралатералният - компен­
саторно хипертрофичен. В диференциалната диагноза тряб­
ва д а се имат предвид още: белодробна агенезия и хипоп­
лазия, частично запушване на бронхите от мукозен секрет
с хипераерация, външна бронхиална компресия, белодроб­
на секвестрация, лимфангиектазия, кистична аденоматозна
малформация, облитерираш бронхиолит, алвеоларна капи­
лярна дисплазия, полиалвеоларен лоб, чуждо тяло, циано-
тични ВСМ, неонатална пневмония, липса на m. pectoralis
major (Poland syndrome) и др. О т значение е разграничаване­
то от вентилен пневмоторакс. Поставянето при неразпознат
ВЛЕ на торакален дрен често води до пробив на белодробния
паренхим и формиране на бронхо-плеврална фистула.
Лечение. Извършва се операция (лобектомия на засегна­
тия бял дроб), която понякога се налага по спешност. В теж­
ките случаи белият дроб е свръхраздут и веднага хернира
през оперативния разрез. Тогава е възможно предварително
да се извърши декомпресия чрез селективна интубация на
съответния бронх или чрез поставяне в легнало ипсилате­
рално положение. Резултатите от реконструктивните опера­
тивни намеси са неоку ражаваши.
При болни с лек д о умерен емфизем (слабо изразени про­
яви на Д Н ) е възможно изчаквателно поведение. В тези слу­
чаи се налага планиране на редовни прегледи и проследява­
не на белодробните функции, за да не се пропусне възмож­
ността за оперативно лечение. Липсата на внимателен кон­
трол и рецидивирашите инфекции, могат да увредят допъл­
нително преразтегнатия бял дроб.
Прогноза. Зависи от навременната диагноза и адекват­
ното терапевтично поведение. Резултатът в дългосрочен
план след операцията в над 8 5 % от случаите е отличен, с
пълно излекуване. Смъртността (до 12,5%) се определя от
постоперативните инфекциозни усложнения. Понякога и
след оперативната намеса болните остават за известно вре­
ме със "свирене" в гърдите и удължен експириум.
5. Вродена кистична
аденоматозна малформация
Това е рядка аномалия в развитието на белия дроб (често­
та 1:25 000 д о 1:35 000 пациентки-майки подложени на пре-
натална диагностика), при която се установяват единични
или множествени кисти в белодробния паренхим с абнормна
пролиферация на бронхиални структури. Това е най-чести­
ят дефект на развитието на белия дроб - около половината
от всички пациенти с диагностицирани аномалии на брон-
хопулмионалната система. Размерите на кистите превишават
диаметъра на непроменените бронхи от аналогичната гене­
рация повече от 10 пъти. В 9 5 % от случаите се засяга един
лоб, а в 5 % се касае за по-обширно животозастрашаващо за­
боляване. Обикновено се изявява още в периода на новоро­
деното, като най-често диагнозата се поставя през първите
две години на живота, по-изключение в зряла възраст. Ано­
малията е описана за пръв път от Ch'in и Tang (1949 г), по-
честа е у мъже (1,8:1) и е предимно едностранна. Асоциира­
ни аномалии се наблюдават рядко - диафрагмална херния,
вродени аномалии на костите, отделителната система, сърце­
то, централната нервна система и Г И Т Вродени аномалии се
срешат и в семействата на болните. Подробности вж. в глава
„Върху белодробните прояви при генетични заболявания".
301) Клинична пулмология в детската възраст
Счита се ВКАМ е последица на блок в ембриогенезата на
белия дроб настъпил през 5-та до 8-ма г.с. Първичната брон­
хиална атрезия или липсата на нормална бронхиална сегмен­
тация води до развитие на диспластична бронхопулмонална
тъкан дистално от засегнатите сегменти. В последните годи­
ни се откриват нарушения в някои растежни фактори (FGF
9 и 10), които са отговорни за разклоненията на дихателни­
те пътища. При голяма киста още интраутробно се стига д о
повишено налягане в медиастинума, притискане на сърцето,
v. cava inferior и хранопровода, със затруднение на венозно­
то връщане и гълтането. Като последица може д а се развият
неимунен хидропс на плода и полихидрамнион. Логично при
раждането се изявява тежък RDS.
Описват се три хистологични типа според размера и броя
на кистите [класификация на Stocher от 1977 г.):
• Макрокистозна форма (I тип) - множество кисти пълни
с въздух и течност, с размер от 3 до 10 cm, с нормални алвео­
ли между тях. Обикновено доминира една от тях. Това е най-
честият тип (50-70%). В 90% от случаите пациентите прежи­
вяват.
• Микрополикистозна форма (II тип) - множество малки
кисти с размер под 2 cm. На тях се пада дял от 2 0 - 4 0 % от
случаите. Този тип се асоциира много често (50%) с други
аномалии - бъбречна агенезия, двустранни бъбречна дисге-
незия, белодробна секвестрация, ВСМ, ректална атрезия, хи-
поспадия, добавъчни шийни ребра и др. Прогнозата при този
тип е по-лоша.
• Солидна форма (III тип) - 10% от случаите. Касае се за
обемиста и плътна маса, с размер на кистите не по-голям от
0,5 cm. Счита се, че става въпрос за форма на белодробна хи-
перплазия. Прогнозата обикновено е лоша.
Днагноза. Заболяването може д а се диагностицира
ехографски още пренатално през 16-22 г.с., а серийните ехо-
графии проследяват развитието на патологията и евентуал­
ните опасности за плода и майката, като определят индика­
циите за специфично терапевтично поведение в перинатал-
ния период. Но ехографската методика не винаги дава точна
характеристика на кистичната малформация, тогава допъл­
нителна информация се получават с М Р Т
При новородените и кърмачетата малформацията се пред­
ставя с хидропс, респираторен дистрес, сърдечна недоста­
тъчност и разнообразна белодробна физикална находка. Де­
цата с тази патология се проследяват чрез рентгенография,
която не винаги дава надежден образ, затова в тези случаи
задължително се прави КТ. Тя е задължителна и когато пре-
наталната ехография показва спонтанна регресия на кистич­
ната лезия, защото нейната пълна резорбция се наблюдава
рядко. А ранната диагноза на симптоматичните лезии и неза­
бавната хирургична резекция са съществен фактор за благо­
приятния изход от лечението.
При по-големите деца водеща е клиниката на белодроб­
ната инфекция, която рентгенологично се представя като
абсцес или рецидивиращи пневмонични изменения на ед­
но и също място. Вродената поликистоза най-често засяга
един лоб, по-често в ляво. На рентгенография се визуализи­
рат тънкостенни кисти с различна големина и хидроаерични
нива. КТ дава по-добри диагностични възможности - Ф и г у ­
ра 30.9. Ендоскопското изследване най-често обективизира
гноен бронхит с голямо количество гной в лумена на брон­
хите. ФИД обикновено установява нарушения от обструкти-
вен тип. Окончателната диагноза често е трудна, а диферен-
3 диагн
— о з а включва вродена диафрагмална херния,
, оелодробна секвестрация и бронхогенни кисти. В ня­
кои случаи тя се поставя едва интраоперативно.
^ анното диагностициране е от изключително значение,
като дава възможности за пренатални консултации, по-
Фигура 30.9. КТ при белодробна поликистоза
тенциални интраутробни операции, планиране на раждането
и адекватни грижи в ИО. Удобен е диагностичният подход
предложен от Schwartz, който се базира на първоначалните
рентгенови данни: когато торакалната маса съдържа въздух
се изследва в напречни срези с КТ. Когато масата има плът­
ност на мека тъкан и се намира близо до гръдната стена - не­
обходимото изследване е ултразвуковата Доплер-ехография
и евенту ално КТ при несигу рна диагноза.
Прогнозата зависи от размера на кистите и патофизиоло-
гичните нарушения. Когато симптоматиката се изяви бързо,
прогнозата е лоша. Смъртността при пациенти с хидропс е
по-висока (68%), в сравнение с тези, които го нямат (30%).
При установена патология преди 32 г.с. е възможно интраут­
робно под ехографски контрол да се извърши прилагане на
фетална хирургия или палиативни отбременяваши манипу­
лации. като амниоцентеза или торако-амниотичен шънт. Та­
ка се източва течността от кистите и интраторакалното на­
лягане намалява, въпреки че след преустановяване на шън-
тирането течността отново бързо се набира. Но така смърт­
ността на плода и новороденото може значително да бъде
намалена (12,5%). Възможни са усложнения: преждевремен­
но спукан меху р, преждевременно раждане, кръвоизлив, ин­
фекция и др.
Наличието на симптоматика още след раждането (диха­
телна и сърдечна недостатъчност) налага неотложна опера­
тивна н а м е с а - р е з е к ц и я на засегнатия паренхим. Има данни,
които дават основание да се приеме, че ранното прилагане,
на който и д а е оперативен метод за лечение на ВКАМ, води
до добри резултати и прогноза, има ниска морбидност, добра
поносимост и висок шанс за регенерация на околния здрав
паренхим. тъй като процесът на алвеологенеза продължава
дори няколко месеца след раждането.
Ако тогава симптоматика липсва, има доста спорове около
терапевтичното поведение. Възможно е изчакване, но с риск
от развитие на възпалителен процес около малформацията
и злокачествено израждане (белодробен бластом. рабдомио-
сарком и бронхоалвеоларен карцином). Има случаи, при кои­
то пациентите са наблюдавани дълго време преди операци­
ята. По-големи деца с често рецидивиращи белодробни ин­
фекции и деца с големи малформации. които пречат на нор­
малния растеж и развитие на белия дроб, също се оперират.
Лобектомията се счита за метод на избор при тези вродени
лезии, тъй като трудно може да се определи границата между
патологично изменения и нормалния участък.

6. Белодробна секвестрация
На нея се пада дял от 0,15 д о 6,4% от всички белодроб­
ни аномалии. За пръв път този порок е описан от Rokitan­
sky (1861 г.). Белодробната секвестрация представлява авто­
номен, патологично променен и нефункциониращ белодро­
бен участък, без връзка с бронхиалната система и има самос­
тоятелно кръвоснабдяване от аномални артерии. Хранещи­
ят съд излиза директно от торакалната или абдоминалната
аорта, или нейните клонове (а. subclavia, междуребрени, диа-
фрагмални и мезентериални артерии), като в 15-20% от слу­
чаите се намират множествени съдове. Луменът им понякога
достига 6 - 8 mm. Патологоанатомично аномалията се пред­
ставя като мека ателектатична маса, заета с разнокатибрени
и различни по брой кисти и кистоподобни образувания. Хис-
тологично се установява разнообразие от епителни структу­
ри, напомнящи алвеоли и бронхи. На места има и струпване
на хрущял. Вътрещните стени на кистите са покрити с куби­
чен, цилиндричен и ресничест епител, а самите кисти са из­
пълнени с въздух, кръв, бистро течно съдържимо или гной.
Най-общоприетото обяснение на аномалията е тракцион-
ната теория на Pryce (1946 г), която приема, че аномални­
те артерии теглят част от белия дроб, отделяйки го в раз­
лична степен от останалия бял дроб. Друга теория обяснява
секвестрацията със самостоятелно формиране на белодро­
бен участък и аберентен артериален съд. Има и трета теория,
свързваща нарущената ембриогенеза с недостатъчен артери­
ален приток към съответния белодробен сегмент.
Аномалията се класифицира като екстрапулмонална
секвестрация (разположена най-често в ляво паракардиал-
но и заобиколена от нормална белодробна тъкан) и интра-
пулмонална (предимно в базалните сегменти, със собствена
плеврална обвивка). Съотнощението между двете форми е
60:40. Белодробната секвестрация може да бъде намерена в
медиастинума, перикарда и над или под диафрагмата. Дву ­
странната аномалия е рядкост. В около 50% от случаите се
установяват различни асоциирани аномалии (диафрагмална
херния, бронхогенни кисти, ВКАМ, ВСМ, аномалии на гръб­
начния стълб, белодробна хипоплазия, дебелочревно дубли­
ране). У мъжете 4 пъти по-често се среща екстрапулмонал-
ната форма - повече подробности вж. в глава „Върху бело­
дробните прояви при генетични заболявания".
Клиничната картина се владее от остри и \ронично-ре-
цидивиращи белодробни инфекции, локализирани на едно и
също място. Повече от половината случаи на интрапулмо-
налната форма се диагностицират у големи деца и възраст­
ни. Обикновено новородените и кърмачетата са асимпто-
матични. Обратно е положението при екстрапулмоналната
форма - най-често тя се диагностицира във възрастта до ед­
на година и причината за това са съпътсващите аномалии.
Възможни са симптоми, причинени от компресия на секвес­
търа върху паренхима на съседния белодробен лоб. При
екстрапулмоналната форма могат да доминират проявите от
страна на ГИТ.
11 )слелвиния. Рентгенологично в безсимптомния стадий
на някое от посочените места се открива кистозна формация,
чиито особености се уточняват с КТ или МРТ. Бронхогра-
фията и ангиографията при съвременните неинвазивни из­
следвания обикновено са излишни. Магнитно-резонансната
ангиография е важна за доказване на неподозирани допъл­
нителни съдове. Ехографията и особено Доплер-ехография-
та са достатъчно падежни за доказване на системния произ­
ход на кръвоснабдяването на секвестъра. Те могат да се из­
ползват и за пренатална диагностика, която се осъществява
между 16 и 24 г.с. Установява се дислокация на медиастину­
ма, полихидрамнион и други аномалии, които често водят д о
ранна смърт на плода.
Вродени аномалии на дихателната система 301
Диференциална диагноза: с добавъчен лоб, белодробни
кисти, абсцес, бронхиектазии, ЧТ, плеврален емпием, херния
на Bochdalek.
Усложнения: кръвоизливи, хронична инфекция (брон­
хиектазии. туберкулоза, аспергилом), злокачествена дегенера­
ция. Недиагностицираната аномалия може да се отстрани като
медиастинален ту мор и точно тогава може да се прережат спо­
менатите съдове и да се изявят тежки кръвоизливи.
Лечението е хирургично. Извърщва се сегментарна или
лобарна резекция, с радикално отстраняване на секвестъра
и патологично изменените съседни сегменти. В някои слу­
чаи операцията може да се извърши под видеоторакоскоп-
ски контрол. При доказани аномални съдове предварително
може при катетеризация да се извърши балонна оклузия или
емболизация.
При интраутробно набиране на голямо количество теч­
ност в гръдния кош на плода може да се наложи дренаж, за
предотвратяване на тежък RDS непосредствено след ражда­
нето.
Прогноза. Определя се от съпътстващите аномалии и
своевременното оперативно лечение. Смъртността е мини­
мална.
7. Синдром на „ятагана"
(Scimitar syndrome)
Рядко срещана аномалия, наричана още венолобарен
синдром (Venolobar syndrome) и засягаща десния бял дроб
(Hypogenetic Lung ssndrome). Всъщност се касае за частично
аномално вливане на белодробните вени в долната куха ве­
на, съчетано оше с широк спектър от аномалии - хипоплазия
на десния бял дроб, някои сърдечни, съдови и други органни
аномалии. Описан е за пръв път от Cooper (1836 г), а терми­
нът е предложен от Neill (1960 г.). Наименованието идва от
най-манифестния симптом плътна полулунна сянка на пул-
мографията. произхождаща от аномалната белодробна вена,
която прилича на ятаган и минава покрай дясната граница на
сърцето. На синдрома на „ятагана" се пада дял от 3 до 5% от
всички случаи на частично аномално вливане на белодроб­
ните вени.
Клинична картина. Най-честите оплаквания са задух,
умора, гръдна болка, чести респираторни инфекции, прояви
на дихателна и сърдечна недостатъчност. Тяхната ранна изява
е свързана с по-тежко протичане и по-ранна диагноза още в
кърмаческа възраст (т.нар. инфантилна форма на синдрома).
Възможно е диагнозата да се постави при профилактичен
преглед на асимптоматични възрастни пациенти (към 40% от
случаите), но най-често това става във възрастта между 8 и 25
голини. При тази. наречена адултна форма на синдрома, про­
тичането е по-леко. Има съобщение за превалиращо засягане
на женския пол, както и за фамилност. При физикалното из­
следване установените симптоми са израз на съпътстващите
аномалии (сърдечни и белодробни), липсва клинична симпто­
матика, която да е специфична за синдрома. А съпътстващите
аномалии са твърде разнообразни: частична агенезия или хи­
поплазия на десния бял дроб с бронхиален изомеризъм; хи­
поплазия или дивертикулоза на дясната част от бронхиално­
то дърво; хипоплазия или агенезия на дясната a. pulmonalis;
нарушено кръвоснабдяване на част от десния бял дроб (най-
често заднобазалния сегмент); декстрокардия; диафрагмални
аномалии (евентрапия, частична липса, киста; липса на пери-
кард); сколиоза и вертебрални аномалии, ВСМ (в 25% от слу­
чаите) - между предсърден и между камерен дефект, ПАК, ко-
арктация на аортата, тетралогия на Fallot и др. Синдромът е
описан в рамките на асоциацията VATER и Turner синдрома.
Описват се две форми на синдрома: с централизиран тип
аномален дренаж на белодробните вени (в дясното белодроб-

302 Клинична пулмология в детската възраст
но поле се проследява един венозен колектор); децентршт-
зиран тип (белодробното венозно русло е представено от ня­
колко венозни ствола).
Диагноза. Тя се основава се на пулмографията - правят
впечатление хипопластичният десен бял дроб (стеснение на
дясната половина на гръдната клетка, съответните междуре-
брия и дясното белодробно поле), изместването на медиас-
тинума надясно с девиация на трахеята и хранопровода, раз­
полагането на десния диафрагмален купол по-високо - Фи-
I ура 30.10. Следващият важен детайл, на който трябва да се
обърне внимание на рентгенографията и КТ, е сянката на бе­
лодробния венозен колектор, вливаш се във v. cava inferior-
симптомът на „ятагана". Други полезни изследвания са Ехо-
КГ, ангиография и МРТ.
Лечението е оперативно и се определя от наличието на го­
лям ляво-десен шънт и проявите на белодробна хипертония.
Ранното му извършване има значение за прогнозата. Посто-
перативно, въпреки ликвидирането на шънта, рядко послед­
ва пълно нормализиране на кръвоснабдяването на десния бял
дроб. Често срешано усложнение, особено у децата, е посто-
перативната белодробна венозна обструкция. Тя може да на­
ложи и реоперация.
8. Белодробна артерпо-веиозна
малформация
Рядка аномалия, която се наблюдава в 2-3 случая на I млн.
население. Първото й описание датира от 1897 година, a W.
Bowerts (1939 г.) пръв я диагностицира преживе. J. Smith и
сътр. описват характерната клинична триада: цианоза, поли-
цитемия и пръсти като „барабанни палки".
Касае се за необичайна, обикновено вродена връзка между
белодробните вени и артерии. Преобладава засягането на жен­
ския пол, макар че в периода на новороденото по-често боле­
дуват момчетата. Около 70% от случаите са свързани с унас-
ледяваната по автозомно-доминантен начин хеморагична те-
леангиектазия (болест на Rendu-Osler). От друга страна, от 15
до 35% от пациентите с това заболяване имат белодробна арте-
рио-венозна малформация. Заболяването може да бъде и при-
Фигура 30.10. С и н д р о м на я т а г а н а (по 18)
!
добито (вторично), при чернодробна цироза (хепато-пулмона-
лен синдром), хронични инфекции като шистозомиаза, акти-
помикоза, туберкулоза и при метастатичен рак на шитовидна-
та жлеза.
Към 10% от случаите се диагностицират в детска възраст.
Най-често аномалията се локализира в долните белодробни
лобове, като 70% от измененията са едностранни и 36% мно­
жествени.
Етиологията е ненапълно изяснена. Предполага се ин-
траутробно въздействие на инфекции, травми, хемодинамич-
ни нарушения, които водят до непълноценно ембрионално
развитие на белодробните съдове и превръшането им в арте-
рио-венозни фистули.
Патофизиология. Малформацията създава условия за
възникване на дясно-ляв шънт, големината на който може да
достигне 20-80% от обема на циркулирашата кръв. Това во­
ди до разностепенна, обикновенно тежка хипоксия.
Клинична картина. Характеризира се със задух, циано­
за, haemoptoe. Задухът може да е налице при незначителни
физически усилия и зависи от големината на дясно-левия
шънт и тежестта на хипоксията. Болните се оплакват оше от
сърцебиене, прекордиална или гръдна болка, кашлица с екс-
пекторация. Чести са симптомите от страна на ЦНС: безсъ­
ние, световъртеж, главоболие.
При прегледа обикновено се установява изоставане във
физическото развитие, цианоза (най-често акроцианоза) и
характерните промени в пръстите.
Изследвания. Кръвната картина показва полиглобулия и
висок Hb. но при честото кървене, вкл. по формата на реци-
дивирашо хемоптое, тези пациенти може да развият и же-
лязонедоимъчна анемия. Налице е повишена склонност към
тромбообразуване. с компенсаторно снижение на фибрино-
гена и протромбиновото време. За диагнозата на малфор­
мацията значение има снижението на SatO,, когато пациен­
та мине от легнало в изправено положение 41а тялото (пла-
типнея).
Диагноза. Основава се на клиничната симптоматика и
най-вече на образните изследвания. На пулмографията мал­
формацията се представя като плътни, нехомогенни, непра­
вилни по форма засенчвания. От полза може да са КТ и маг-
нитнорезонансната ангиография, но най-достоверна е пул-
моангиографията.
Диференциална диагноза: заболявания, протичаши с
хронична дихателна недостатъчност, аномалия на Ebstein,
ВСМ с дясно-ляв шънт, белодробна хипертония, Eisenmenger
syndrome, белодробна шистозомиаза.
Усложнения: гърчове, мигренозно главоболие, транзи-
торни исхемични атаки, мозъчно-съдови инциденти, мозъ­
чен абсцес, хемоторакс, животозастрашаваша хемофтиза,
белодробна хитертония, конгестивна сърдечна недостатъч­
ност. полицитемия, анемия, инфекциозен ендокардит.
Лечение - оперативно, с максимално шадеша резекция на
белодробен паренхим.
Прогнозата се определя от разпространеността на мал­
формацията и е по-благоприятна при едностранната локали­
зирана форма.
9. Вродени белодробни
Вродените белодробни лимфангиектазии (ВБЛ) са рядка
аномалия, описана за пръв път от Virchow (1856 г.). Наиме­
нованието им е дадено от Lavvrance (1955 г). Вероятно те са
резултат на забавена или невъзможна регресия на интерсти-
циалната белодробна тъкан, което води до дилатиране на бе­
лодробните лимфатични капилари, без да се увеличава бро­
ят им. Представят се с множество дилатирани лимфатични
съдове, разположени субплеврално, интерлобарно, перивас-
 Вродени аномалии на дихателната система 303

куларно и перибронхиално. Наблюденията съобщени в ли­ СН, намаление на плазменото онкотично налягане и затруд­
тературата са малко. Прегледът на Medline показва описани нение на лимфатичния отток).
62 случая, от които 8 биопсично доказани с унилобарна ло­ Лечението, което се провежда обикновено е подържащо.
кализация на аномалията. По аутопсионни данни честотата В периода на новороденото често се налага AB с конвенцио­
им е 0 , 5 - 1 % за мъртвородените. Съотношението М:Ж е 2:1. нални режими на ИБВ, HFV и инхалация на азотен окис. По­
Noonan класифицира ВБЛ в 3 групи: изолирани, асоци­ лезна може да се окаже торакоцентезата с евакуация на плев-
ирани с белодробна венозна обструкция и асоциирани с ге­ ралния излив. Ключово място в неговото лечение заема па-
нерализиран дефект в развитието на лимфатичната система. рентералното хранене, което намалява лимфния поток през
В литературата се говори още за първични/вродени и вто­ d. thoracicus от 220 д о 1 ml/kg/h и дава възможност да се за­
рични/придобити белодробни лимфангиектазии. Първични­ твори по естествен път фистулата довела до хилозния плев­
те са дефект в ембрионалното развитие, локализират се само рален излив. То се провежда по общоприетите правила, ка­
в белия дроб, едновременно в белия дроб и медиастинума то се предпочита постоянна непрекъсната инфузия на храни­
или генерализирано засягат паренхимните органи. Вторич­ телните субстанции. Без да се фиксират точни цифри, се оп­
ните са последица на обструкция на белодробния венозен от­ ределя минимална продължителност за парентералното хра­
ток при ВСМ - хипопластично ляво сърце, атрезия на бело­ нене от 3 месеца.
дробните вени, вродена митрална стеноза или cor triatriatum. Диетата със средноверижни триглицериди също намаля­
Обикновенно ВБЛ' са спорадична аномалия, но често се ва лимфния поток през гръдния проток. Като самостояте­
изявят и в рамките на множествени съчетани аномалии: лен метод тя се използва при малко количество на плеврал-
синдром на Noonan, синдром на Down, синдром на Turner, ната течност или след парентералното хранене. Препоръч­
Yellow nail syndrome, Fryns syndrome. Hennekam syndrome, ват се курсове от 3 до 6 месеца с млека съдържащи над 50%
Milroy syndrome, Urioste syndrome, РЕНО syndrome, German средноверижни триглицериди от общото количество масти
syndrome, Campomelia camming type, Knobloch syndrome, (адаптираните млека Portagen и Pregestimil Lipil за кърмаче­
мандибулофациална дизостоза и др. Унаследя ването може та), които могат да се приложат и за диетично хранене на по-
да стане по автозомно-доминантен или автозомно-рециси- големи деца.
вен начин или свързано с Х-хромозомата. Лечението със синтетичния аналог на соматостатина
Клинична картина. ВБЛ обичайно се изявяват до края на (Octreotide) все оше се дискутира. Счита се, че той въздейст­
неонаталния период с тежка ДН, която почти винаги изисква ва на рецепторите за соматостатин открити в стената на нор­
AB и често завършва фатално. След 1-ия месец проявите са малните лимфни съдове и инхибира транспорта на лимфа
на различни по тежест дихателни нарушения, асоциирани с през нея.
хилоторакс. При генерализиран дефект в развитието на лим­ Прогноза. Определя се от срока на поставяне на диагно­
фатичната система може да са налице оше хилоперикард и зата. Ако това стане в периода на новородното, обикновено-
хилозен асцит. В клиника по педиатрия на УМБАЛ „Свети еволюцията е неблагоприятна и фатална. При диагностици­
Георги" - Пловдив сме имали възможност д а диагностици­ ране в по-голяма възраст, прогнозата по отношение на жи­
раме и трите прояви на тези вродени аномалии на лимфатич­ вота на детето е благоприятна. Днес прогнозата е подобрена
ната система. Ако детето не загине като новородено по-къс­ и за новородените, но преживелите имат проблемите на бо­
но може да се очаква спонтанно подобрение на симптомати­ лните с хронична белодробна патология. Често е налице изо­
ката. При по-големи пациенти, се наблюдават повтаряши се ставане във физичестото развитие на детето, както и прояви
кашлица, свирене на гърдите, диспнея, и застойна сърдечна на хиповитаминози.
недостатъчност.
Диагнозата на ВБЛ трябва да се подозира при всяко ново­
родено в термин, което се представя с RDS веднага след раж­ ЛИТЕРАТУРА
дането и данни за хилозен плеврален излив. Потвърждава се ( Антонова 3 . Хр Шивачев, Ст Сопотенски. Я Пъхнев, Вро-
с рентгенография на гръден кош, КТ с висока разделител­ д е н и а н о м а л и и на гръдната СТбна - п р о с л е д я в а н е и л е ч е б н а
на способност, МРТ, лимфосцинтиграфия, лабораторно из­ тактика, ПРАКТИЧЕСКА ПЕДИАТРИЯ, 2016, 4
следване на пунктат при излив в някоя от серозните кухини 2 A B Павлунин, А П Медведев, Ю Н Филиппов, С В Немирова,
и биопсия на белодробен паренхим. Особено важно е хисто- СИНДРОМ ЯТАГАНА - КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ОПЬ1Т
ХИРУРГИЧЕСКОТО ЛЕЧЕНИЯ, http://www.vsmaac.ru/publ/
логичното изследване на материал от белия дроб в случаите
vest/030/site/index26 html
на вроден лобарен емфизем, в съчетание с ВБЛ. Необходи­ 3 Бранков О , X Шивачев, Т Панайотова, М Каменова, Сро­
ми са оше: изследвания за кръвногрупова несъвместимост, кове за оперативно л е ч е н и е на вродените белодробни м а л -
за вродени инфекции (токсоплазмоза, рубеола, цитомегалия, ф о р м а ц и и - з н а ч е н и е на пренаталната диагностика, наука
HSV, ентеровируси, сифилис, варицела, СПИН, лаймска бо­ пулмология, 2014, 2, 17-22
лест, парвовирус В19), метаболитен скрининг, електрофоре­ 4 Справочник з а диагностика и л е ч е н и е на детските болести,
п/р на Т Шмилев, 2008, 105-107
за на Hb, цитогенетично изследване, ДНК анализ, бъбречна 5 Детска хирургия, п/р п р о ф Д Арнаудов, МФ, С о ф и я , 1978,
ехография, изследване стойностите на уреята и креатинина 124-140
на новороденото. 6 Е Порязова, Т Шмилев, Хр Андролов, Е Михайлова, Р я д ъ к
Антенаталната диагноза е възможна с фетална ехография. случай на вродени б е л о д р о б н и лимфангиектазии, усложнени
Диференциална диагноза. В неонаталния период ВБЛ с хилоперикард. Педиатрия, 2005, 3, 44-47
7. М Гълъбова, Ив Гълъбов, Л Маринов, Д Петров, Вроден л о ­
трябва да се разграничават от други интерстициални пнев-
б а р е н е м ф и з е м , InSpiro/ брой № 3 (7) септември 2009, 29-30
мопатии. В клиничен и патологоанатомичен аспект се имат 8 Марков Д и с ъ т р , Вродена кистична аденоматозна м а л ф о р -
предвид хиалинномембранната болест, идиопатична интер- •мвмия н а б е л и т е д р о б о в е на п л о д а - с принос на д в а случая,
стициална пневмония, фоликуларен бронхиолит, алвеоларна Акушерство и гинекология, 2007, бр 8
протеиноза, лимфоцитарен интертициален пневмонит, иди­ 9 Михайлова В., Вроден л о б а р е н е м ф и з е м . Хирургия, С , 1996,
опатична белодробна хемосидероза, транзиторна тахипнея, 49, (3), 8-12.синдром. Наука Пулмология, 2008, 4, 186-189
10 П Переновска, В Улевинов, Р Кабакчиева исътр , Случай на
аспирация на околоплодна течност, белодробен кръвоизлив,
17 г м о м ч е с Mounier-Kuhn
белодробна хемангиоматоза, аномално вливане на белодроб­ 11 С Ю Каганов, Н Н Розинова - Наследственнью з а б о л е в а н и я
ните вени, както и всички заболявания водещи до неимунен легких , в с б Хронические з а б о л е в а н и я легких у детей и кри­
хидропс на плода по известните 3 механизма (конгестивна терии их диагностики, 1979, стр 118-123
 W4 Клинична пулмология в-детската възраст
12 Т Шмилев, Новородено с хиперсонорен перкуторен тон, Тест
по клиничен случай, сп. Мединфо, декември 2009, год. IX, 24-26
13 Barry A Love, Nao Sasaki, Arteriovenous Fistulae, Pulmonary,
http://emedicine medscape com/article/ 900681 -overview
14 Beverly P Wood, Congenital Lobar Emphysema, http //emedi-
cine medscape com/article/407635-overview
15. Cappeliez S, Lenoir S, Validire P, Gossot D Totally endoscopic
lobectomy and segmentectomy for congenital bronchial atresia
Eur J Cardiothorac Surg 2009;36(1):222-4
16. Cay A, Sarihan H. Congenital malformations of the lung J-Car-
diovasc-Sur-(Adam). 2000, 41(3): 507-10
17 Derk Jan Ten Harkel, Nico A Blom and Jaap Ottenkamp, Isolated
Unilateral Absence of a Pulmonary Artery A Case Report and
Review of the Literature, Chest 2002;122;1471-1477
18. F.P Fortuna; K Irion; C Wink; J.L Boemo, Mounier-Kuhn syn­
drome J. bras, pneumol vol.32 no.2 Sro Paulo Mar /Apr 2006
19. Sunam G , S. Ceran, Pulmonary Artery Agenesis and Lung Hypo­
plasia, Eur J Gen Med 2009; 6(4): 265-267
20. Carl Lewis Backer, MDa,*, Angela M Kelle, BSa, Constantme
Mavroudis, MDa, Cynthia K Rigsby, MDb, Sunjay Kaushal,
MDa, Lauren D Holinger, Tracheal Reconstruction in Children
With Unilateral Lung Agenesis or Severe Hypoplasia, Ann Thorac
Surg 2009; 88:624-631
21. D D'Souza, Dahnert W Radiology Review Manual, 5th edition
Lippincott, Williams and Wilkins 2003
22. Doull IJ, Connett GJ, Warner JO Bronchoscopic appearances of
congenital lobar emphysema Pediatr Pulmonol 1996 Mar, 21(3):
195-7
23. Gabarre et al , Isolated Unilateral Pulmonary Agenesis Early
Prenatal Diagnosis and Long-term Follow-up, J Ultrasound
Med.2005; 24 865-868
24 H Е Wiersma, R H Veenhoven, A В Sprikkelman, M O Hoekstra
Pitfalls in the diagnosis of congenital lobar emphysema PCA vol
12 number 2
25. Hernanz-Schulman M Cysts and cystlike lesions of the lung Ra­
diol Clin North Am 1993; 31:631-49
26. K Kamal, I Abdulhamid, R Roxas, M D Klein, C M S Sarwar,
Congenital Lung Malformations, http //emedicme medscape
com/article/905596-overview
27 Karapurkar SA, Borkar JD, Birmole BJ Malformation of lung in
neonates (lobectomy for congenital lobar emphysema and lung
cyst). Dept of Anaesthesiology, KEM Hospital, Parel, Bombay,
Maharashtra JPGM Year: 1993 | Volume : 39 | Issue 4 [ Page
224-7
28 Lacy DE, Shaw NJ, Pilling DW Outcome of congenital lung ab­
normalities detected antenatally. Acta Paediatr 1999 Apr; 88(4):
454-8
29. Mohan, R Gulena, R Sharma and C. Das Unilateral Pulmonary
Agenesis An Uncommon Cause of Lower Zone Lung Opacity
[Indian J Chest Dis Allied Sei 2005; 47: 53-56]
30 L Morelli, I Piscioli, S Licci, S Donate, A Catalucci, F Del Nonnc,
Pulmonary congenital cystic adenomatoid malformation, type I,
presenting as a single cyst of the middle lobe in an adult: case
report, http //www diagnosticpathology org/content/2/1/17
31. Mary Е Cataletto, Bronchogenic Cyst, http://emedicine.med-
scape com/article/1005440-overview
32 Miller RW, Woo P, Kellman RK, Slagle TS. Tracheobronchial ab­
normalities in infants with bronchopulmonary dysplasia J Pediatr
1987;111 779-782
33 Noonan J A , L.R Walters et al.. Congenital Pulmonary lymphan-
giectasis. Am J Dis Child, 1970,120(4);p 314-9
34 Porter J Helen , Pulmonary hypoplasia. Arch. Dis Child Fetal
Neonatal Ed 1999,81 ;81-83
35. Tempe DK, Virmani S, Javetkar S, Banerjee A, Puri SK, Datt V.
Congenital lobar emphysema Pitfalls and management Ann
Card Anaesth 2010;13:53-8
36 Vettramo et al., Bilateral Pulmonary Agenesis: Prenatal Sono­
graphic Appearance Simulates Diaphragmatic... J Ultrasound
Med 2003; 22: 723-726
37 Zach M S . Е Eber Congenital lung malformations and their long-
term consequences, Eur Respir Mon, 2002, 19, 81-98
38 Zinman R Tracheal stenting improves airway mechanics in infants
with tracheobronchomalacia Pediatr Pulmonol 1995;19 275-281
39 Петрова Г.. Д Митева и сътр , Вродени аномалии на белия
дроб по повод на клиничен случай с бронхиална атрезия, На­
ука пулмология, 2015, 3
40 Д Петров, Вродени белодробни кисти и малформации, в Бе­
лодробни болести 2, п/р проф К Костов, София, 2016
 ГЛАВА Болести
на дихателната система
-V J у новороденото

Христо Мумджчев

1. Транзиторна тахипнея 306

2. Апнея у новороденото 306
3. Хиалинно-мембранна болест 308
4. Извъналвеоларнн газови колекции 312
4.1. Пневмоторакс 312
4.2. Белодробен интерстициален емфизем 313
4.3. Пневмомедиастинум 314
4.4. Пневмоперикард 314
4.5. Пневмоперитонеум 314
5. Аспирационни синдроми у новороденото 315
5.1. Мекониален аспирационен синдром 315
5.2. Аспирация на околоплодна течност 317
5.3. Постнатална аспирация на стомашно съдържимо 317
6. Персистираща пулмонална хипертензия 318
7. Белодробен кръвоизлив 319
8. Вродени пневмонии 320
W6 Клинична пулмология в детската възраст
1. Т р а н з п т о р н а т а х н п н е я
Въведение. Заболяването е известно още като "Синд­
ром на влажния бял дроб" или "Респираторен дистрес синд-
ром - П-ри тип", за разлика от хиалинномембранната болест
(ХМБ), именувана РДС - 1-ви тип. Транзиторната тахипнея
(TT) е най-честата причина за дихателна недостатъчност
(ДН) у доносените деца. Тя е неинфекциозно заболяване,
проявяващо се остро, с тахипнея и други симптоми на дис-
пнея през първите часове след раждането, които спонтанно
регресират през следващите 2 - 3 дни.
Епидемиология. Транзиторната тахипнея се среща в
5-10 случая на 1 000 раждания и е най-честото заболяване
(относителен дял до 40%), проявяващо се с ДН у новороде­
ното.
Етиология и патогенеза. Засегнати са близки до терми­
на или доносени деца (36^40 г.с.), родени по оперативен път
или след преципитирано раждане. В тези случаи липсва вът-
реутробно започналата реабсорбция на белодробната теч­
ност. Намалена е и евакуацията й от компресията на гръд­
ната клетка по време на раждането. Повищеното количество
белодробна течност акумулира в перибронхиалните тъкани
и лимфни съдове, което води д о притискане и обструкция
на дихателните пътища. Предизвиканите нарущения на бе­
лодробната механика са временни и включват нисък дихате­
лен обем. увеличен функционалния резидуален капацитет и
намален белодробен комплайянс. Под действието на относи­
телно високото онкотичното налягане в кръвоносните съдо­
ве белодробната течност в продължение на 2 - 3 дни се реаб-
сорбира обратно в кръвното и лимфното русло, възстановя­
вайки нормалните дихателни функции.
Клинична картина. Стандартната анамнеза е за дете от
нормална бременност, родено малко преди термина чрез це-
зарово сечение или след преципитирано раждане. Обектив­
ното изследване установява нарастваща в първите часове та­
хипнея до 120/min. с лек до умерен тираж и ноздрено дища-
не. Изразеното експираторно стенене не е характерно за TT, а
е признак за масивна ателектаза. Леката генерализирана ци-
аноза е обичайна. Децата са с оточност на кожата, физиоло­
гичната загуба на телесна маса е малка. Аускултаторно се
установяват признаци на т.нар. „влажен бял дроб" с леко от­
слабено дищане и дифузно пръснати влажни хрипове. Тахи-
кардията е честа, а артериалното налягане (АН) е нормално.
Изследвания. Липсват специфични хематологични или
биохимични признаци за TT. Изразените промени на кръв­
ните газове и показателите на КАС са необичайни. Обикно­
вено те се ограничават до лека хипоксемия и респираторна
ацидоза. Рентгеновото изследване на белия дроб установява
емфизем с усилен белодробен рисунък и рядко наличие на
малки интерлобарни или костодиафрагмални изливи (Фигу­
ра 31.1.). При изразена TT ехокардиографски се доказва ми-
окардна дисфункция с дясно-ляв щънт.
Диагноза и диференциална диагноза. Диагнозата е кли­
нична и рентгенологична. В диференциално диагностичен
план следва да се имат предвид всички заболявания, изявя­
ващи се с ДН в първите часове на живота. Особено труд­
но отличими са вродената пневмония и ранния неонатален
сепсис. Тахипнеята е чест симптом и при децата, родени в
асфиксия, но при тях е налице респираторна алкалоза, а не
респираторна ацидоза.
Лечение. Повечето деца с П се повлияват добре от кис-
лородотерапия за 2-3 дни. Рядко е нужна кислородна кон­
центрация на вдищваната газова смес (FiO,) над 40%. През
първия ден храненето е парентерално с 10% глюкозен раз­
твор в количества 40-60 ml/kg. Някои автори препоръчват
венозното приложение на диуретици (Furanthril 1 mg/kg),
неооходимостта от високи кислородни концентрации или
Фигура 31.1. Ренгенов о б р а з при транзиторна тахипнея
апаратна вентилация (AB) за овладяване на хипоксемията
прави диагнозата TT малко вероятна.
Профилактика. Родоразрещенията чрез цезарово сече­
ние в периода 3 6 - 3 8 г.с. често се усложняват с TT у детето и
следва д а се извършват само по строги индикации. Адапта­
цията на дихателната система на новороденото е сравнител­
но безпроблемна само при раждане станало в термин и по
естествен път.
Прогноза. В неусложнените случаи транзиторната та- •
хипнея е самоограничаващо се заболяване с добра прогноза.
2. Апнея у новороденото
Въведение. Апнеята представлява спиране на дишането
за повече от 20 s или по-малко от 20 s, но съчетано с бра-
дикардия (СЧ с 30 уд/min под базалната) и/или хипоксемия
(SatO, < 8 5 % ) .
В зависимост от патогенетичния механизъм апнеята се
класифицира като:
• централна - липса както на дихателни движения, така и
на въздушен поток през дихателните пътища (липсва венти­
лация);
• обструктивна - липса на вентилация, при запазени диха­
телни движения, поради обструкция на ГДП;
• смесена - налице са елементи, както на централната, та­
ка и на обструктивната апнея. Продължителните и тежки ап-
неи най-често се изявяват като смесени.
Апнеята следва д а се отличава от периодичното диша-1
не, което е специфичен за новороденото дихателен ритъм.
То представлява редуващи се периоди на ритмично дишане,
последвани от поне 3 последователни дихателни паузи по-
дълги от 10 sec. Продължителността и честотата на епизо-j-
дите с периодично дишане (достигащи до 2 5 - 3 0 % от време- •
то при най-недоносените деца) са право пропорционални на i
степента на недоносеност. При доносените деца периодиЧч -
ното дишане заема д о 5 % от времето.
Според етиологията й апнеята се дели на първична (иди- -
опатична) и вторична (симптоматична). Първичната апнея e j
характерна за недоносените деца и е проява на незрялост в^
регулацията на дихателния ритъм. Тя се преодолява спонтан--
но със съзряването на детето. Вторичната апнея е последицае
от увреждане на дихателния център и потискане на д и ш а н е ­
то от различни патологични процеси (Фигура 31.2.).
Епидемиология. Апнеята е най-честият дихателен п р о ­
блем при недоносените. Тя се проявява като клиничнозна-i

Фигура 31.2. Етиология на вторичната
апнея
чим симптом при около 5 0 % от децата с телесна маса под
1 500 g. Тъй като в повечето случаи е проява на незрялост,
тя обикновено изчезва с навършване на 3 5 - 3 7 г.с. По-честа
е при недоносени с мозъчен кръвоизлив или хронична бело­
дробна патология. При някои от тези деца апноичните епи­
зоди продължават и в кърмаческа възраст, и изискват продъл­
жително мониториране и лечение.
При доносените апнеята се среща рядко, по правило е вто­
рична и винаги е симптом на сериозно заболяване.
Е т и о л о г и я и п а т о г е н е н . Първичната апнея се дължи на
незрялост на многобройните структури и механизми, които
генерират, регулират и осъществяват нормалната дихателна
ритмика (вж. Патофизиология на дишането). Тя се обясня­
ва с :
• инхибиране на дихателния център от хипоксия, хипер-
термия, интранатално прилагани наркотични аналгетици на
майката, повишена секреция на аденозин (новфилинът е аде-
нозинов антагонист) и ендорфини;
• намалена чувствителност на централните хеморецепто-
ри към хиперкарбията, която е основният стимулатор на ди­
хателния център;
• преобладаване у недоносеното на сън с бързи очни дви­
жения (т.н. REM сън), характеризираш се с неритмично ди­
шане и инхибиране на спиналните мотоневрони инервираши
интеркосталните мускули;
• слабост и нисък тонус на основната и допълнителна ди­
хателна мускулатура.
Обструктивната апния се дължи на:
• относително голям език, тесни и лесно колабираши ГДП;
• намален тонус на фаринкса, особено по време на REM
сън;
• рефлекторна задръжка на дишането при обструкция на
ГДП от секрети;
• нарушения в синхрона дишане-сукане-гълтане и нали­
чие на гастроезофагеален рефлук с (ГЕР).
Смесената апнея е най-често срешаният патогенетичен
вариант. При нея гореописаните механизми се потенции-
рат взаимно, което прави смесените апнеи продължителни и
трудни за лечение. Идиопатичната апнея по правило започва
като централна, но при продължителност над 15-20 s наля­
гането в ГДП спада и се наслагва обструктивен компонент.
Вторичната апнея се обяснява с нарушения в централ­
ната и периферна регулация на дишането, причинени от раз­
лични патогенни фактори (Фигура 31.2.).
Клинична картина. Анамнезата при новородено с апнея
включва насочено изясняване на: гестационната възраст, на­
Болести на дихателната система у новороденото 307
Намалена тьканна
оксигенация;
• хипоксемия;
• анемия:
• шок
Патология на ЦНС:
• асфиксия;
• мозъчен оток
и хеморгия;
• малформации;
• гърчове
чина на родоразрешение, наличието на асфиксия, данни за
увреждания на ЦНС и дихателната система, приложените
медикаменти, метаболитния статус и др.
Обективното изследване включва оценка на дихателния
ритъм на детето по време на сън и в будно състояние, както
и в зависимост от положението на детето - лежащо по гръб
или по корем. Особено важно е проследяването на дишането
по време и непосредствено след хранене. Обследва се прохо­
димостта на ГДП за аномалии, деформитети и туморни маси.
Изключват се патологични симптоми от страна на системи­
те, регулиращи и участващи в дишането (ЦНС, дихателна,
сърдеч но-съдова).
Тежестта на апнеята се оценява по няколко фактора: про­
дължителност, повторяемост, наличие на брадикардия и хи­
поксемия, реакция при периферна стимулация, приложение
на кислород или медикаменти. По тежест на протичане се
различават:
• Лека апнея - еднократни или редки апнеи без хипоксе­
мия и брадикардия, преминаващи спонтанно или след крат­
котрайна стимулация.
• Средно тежка апнея - периодични апнеи с умерена про­
дължителност, съпътствани о т брадикардия и хипоксемия.
Повлияват се бавно и временно от периферна стимулация.
Намаляват при повишаване на кислородната концентрация
във вдишвана та газова смес. Купират се медикаментозно.
• Тежка апнея - нарастващите по продължителност апнеи
се усложняват с персистираши брадикардия и хипоксемия.
Липсва реакция при периферна стимулация и подаване на
кислород, медикаментозното лечение е неефективно. Налага
се приложение на CPAP или ендотрахеална интубация (ЕТИ)
и изкуствена белодробна вентилация (ИБВ).
Д и а г н о з а . Доказването и определянето на вида на апне-
ите у новороденото е възможно само чрез пълноценно мо­
ниториране. То включва едновременната регистрация (поли-
графски запис) на: дихателните движения (респирометрия),
въздушния поток през ДП (пневмотахометрия), и Sat0 2 (пул-
соксиметрия).
Подобно мониториране, за разлика от обикновеното на­
блюдение улавя и леките, но клинично значими нарушения
на дихателния ритъм, периодите на брадикардия и хипок­
семия. То прави възможно и разграничаването на видовете
апнея. При обструктивна апнея вентилация липсва, въпреки
че респирометрията отчита наличие на дихателни движения.
При централната апнея липсват както дихателни движения,
така и вентилация.
Етиологичната диагноза изисква акуратна анамнеза и

108 Клинична пулмология в детската възраст
к л и н и ч е н преглед. Чрез изследване на кръвна картина,
кръвна захар, йонограма и КАС се отхвърлят анемия, по-
лицитемия и основните хомеостазни нарушения. Необхо­
димостта от допълнителни изследвания (микробиологич­
ни, ултразвукова диагностика и др.) зависи от клиничната
насоченост. Диагнозата "първична апнея" се поставя по ме­
тода на изключването. При доносените деца апнеята обик­
новено е вторична.
Д и ференциална диагноза. Тя включва; анемия на недо­
носеното, неонататален сепсис, менингит или НЕК, хипо-
гликемия или друго метаболитно нарушение, патология на
ЦНС (хипоксично исхемична енцефалопатия (ХИЕ), мозъ­
чен кръвоизлив и др.).
Лечение. При вторичната апнея то е насочено срешу уста­
новената причина (противоинфекциозна терапия при данни
за инфекция, корекция на метаболитните нарушения и т.н.).
Липсва етиологично лечение на идиопатичната апнея. Ме­
тоди за ускорявяне съзряването на мозъка засега не са из­
вестни.
Патогенетичнотолечение е от първостепенно значение
и цели подпомагане на вентилацията и стабилизиране на
дихателния ритъм. То се състои от:
1. Способи за механична стимулация. Повсеместно се
прилага нежното побутване, което съчетано с говор е доста­
тъчно за възобновяване на дишането при лека апнея. Кожни­
ят масаж може да се използва както в момент на апнея. така и
профилактично, като част от обшите грижи за новороденото.
Обикновено се масажира кожата на гърба и стъпалцата. Ве­
стибуларната стимулация под формата на люлеене (използ­
ване на водни дюшечета или периодично надуване на праз­
на грейка с апарат за обдишване) също е с определен ефект.
2. Стимулация на дихателния център чрез намаляване
температурата на околната среда (кувьоза). Децата с апнеи
се повлияват при настройване температурата на ку вьоза с 1 -
2 0 С под термонеутралната зона.
3. Подаване на обогатена с кислород дихателна смес (хи-
поксемията потиска дихателния център).
4. Novphyllin и Coffein са най-често използваните метилк-
сантини за лечение на апнея. Действието им се обяснява с
инхибиране на аденозина в мозъка и стимулиране контракти-
литета на диафрагмата (повишават концентрацията на вътре­
клетъчния Са). Двата медикамента са с тесен терапевтичен
диапазон и имат ред странични ефекти: повишена възбуди-
мост, тремор, гърчове, тахикардия, повръшане, усилена ди-
уреза, забавена евакуация на стомашното съдържимо. Чер­
нодробното метаболизиране на препаратите изисква участие
на цитохромната система Р-450, чиято активност у недоно­
сените деца е ниска. Ето зашо за прецизно дозиране е до­
бре да се изследва плазмената им концентрация. Novphillin
се прилага венозно в насишаша доза (НД) 5 - 6 mg/kg, пос­
ледвана от поддържаша доза (ПД) 1-2 mg/kg на всеки 8 -
12 h. Оптималната плазмена концентрация е 8 - 1 0 mg/1. Cof­
fein се предлага под формата на Coffeinum citricum орално
в НД 20 mg/kg, последвана от ПД 5 - 8 mg/kg един път днев­
но. Желаната плазмена концентрация е 8 - 2 0 mg/1. Токсична­
та плазмена концентрация на Coffein е над 50 mg/1, а терапев­
тичният му диапазон е по-широк от този на Novphyllin, което
намалява опасността от предозиране. Препаратът Doxapram,
които е дихателен аналептик с ефект върху периферните хе-
морецептори, засега не е регистриран у нас.
5. Назалното приложение на постоянно положително на­
лягане в Д П (С PAP) със стойности 4—6 mbar е широко използ­
ван метод за лечение на идиопатичната апнея, особено при
съпътстващо белодробно заболяване. Методът има ефект
предимно при обструктивни апнеи.
^ з к У с т в е " а вентилация се налага при рефрактерни ап­
неи, водещи до ДН. Понякога първият апноичен епизод мо­
.
же да е толкова тежък, че д а наложи незабавно обдишване с
амбу, интубация и AB. Това предполага във всички неонато-
логични отделения възможности за провеждане на подобно
лечение. Ако апнеята е единствената индикация за обдишва­
не, се прилагат щадящи режими с ниски инспираторни на-
лягания и ниска честота като S1MV (синхронизирана манда-
торна вентилация) със зададена честота 10-15/min и инспи-
раторно налягане 15-18 mbar.
Профилактика. Тя включва поддържане на нормалната
хомеостаза на недоносеното дете, мониториране на всички
деца с нестабилен дихателен ритъм, ранна диагностика и ле­
чение на съпътстващите заболявания.
Прогноза. Идиопатичната апнея е с добра прогноза. Ре-
цидивирашите в кърмаческия период апнеи при преждевре­
менно родени деца се свързват с повишена честота на синд­
рома на внезапна кърмаческа смърт. Прогнозата при вторич­
на апнея зависи от основното заболяване.
3. Хнадинно-мембранна болест
Вьпедение. Хиалинно-мембранната болест (ХМБ) е из­
вестна и като респираторен дистрес синдром (RDS) 1-ви тип.
Тя е заболяване, засягащо изключително недоносени деца,
възникващо поради дефицит на сърфактант в незрелия бял
дроб и проявяващо се с ДН в първите часове от живота. ХМБ
е обект на интензивни проучвания през последните 50 го­
дини. Изясняването на етиологията и патогенезата позволи­
ха провеждането на ефективно етиологично, патогенетично
лечение и профилактика. Значително се повиши преживяе-
мостта и намаля честотата на усложненията сред засегнатите
недоносени деца. Създадоха се условия за успешно отглеж­
дане на родените с екстремно ниска телесна маса.
Епидемиология. Честотата на ХМБ намалява с увелича­
ване на гестационната възраст и телесната маса. При децата
под 750 g тя е около 80%, с преобладаващо тежко протичане
и усложнения. В тегловния диапазон 1 000-1 250 g - 36%, а
над 1 500 g се среша рядко. Профилактичното приложение
на глюкокортикоиди, с цел ускоряване съзряването на белия
дроб, води до двукратно намаляване честотата на ХМБ. За­
боляването засяга по-често мъжкия пол.
Етиология. Свързвана е с белодробната незрялост, чиято
основна проява е недостатъчната синтеза и нарушеният ме­
таболизъм на белодробния сърфактант. Други особености на
незрелия бял дроб, провокиращи развитието на ХМБ са: по­
вишеният пермеабилитет на алвеоло-капилярната мембрана,
относително голямото количество белодробна течност, както
и склонността към персистиране на феталното кръвообра­
щение. На Фигура 31.3. схематично е представена алвеола с
изграждащите я пневмоноцити 1 тип и пневмоноцити 1 тип,
синтезиращи сърфактант.
Белодробният сърфактант представлява сложен липопро-
теиден комплекс, чиято роля е намаление на силите на по­
върхностното напрежение в края на експириума, подобре­
ние на комплайянса и стабилизиране на алвеолата, като по
този начин се предотвратяват колапса и ателектазите в бе­
лия дроб. Синтезира се о т пневмоноцити тип 11. Съставен
е от 85% фосфолипиди (основно фосфатидилхолин и фос-
фатидилглицерол), 5 % сърфактант специфични протеини и
около 5 % неутрални липиди (вж. Фигура 31.4,). Сред не­
утралните липиди преобладава холестеролът. Установено е
наличието на четири сърфактантни протеина: А, В. С и D.
които имат специфични функции. Протеини В и С са хидро­
фобни. Те улесняват абсорбцията и равномерното разстила-
не на сърфактантния монослой по вътрешната алвеоларна
повърхност на фазовата граница между въздушната и теч­
ната среда. Протеини А и D с а хидрофилни и способстват
за секрецията и реабсорбцията на сърфактанта от пневмо-
ноцитите II тип. Изяснено е, че сърфактантьт е в състояние
 'олести на дихателната система у новороденото 309

Тип 2
Тип 1 Рискови фактори за хиалинно-мембранна
пневмоноцит ТАБЛИЦА 31.1.
пневмоноцит болест
Фактори, увеличаващи риска Фактори, намаляващи риска

• перинатална асфиксия • безводен период >18 часа

• диабет у майката • интраутеринна хипотрофия
• хипертония у майката на плода
• м ъ ж к и пол • приложение на глюкокор-
• предишно дете с ХМБ тикоиди или токолитици на
Алвеоларно • раждане чрез цезарово се­ майката
пространсво чение • хроничен интраутеринен
• втори близнак при двуплодна стрес при прееклампсия и
бременност някои наркомании
Сърфактантни

Патогенеза. Сложността на патогенезата на Х М Б се обу­

Макрофаг
Фигура 31.3. Схема на алвеола с изграждащите я клетки
да изпълнява основната си функция благодарение на дина­
мичните промени на тапициращия алвеоларен слой, който
претърпява експанзия и компресия по време на инспириум
и експириум.
Допълнителни функции на сърфактанта и механизим на
действие:
1. Стабилизира Д П (терминалните бронхиоли), достигай­
ки там при експанзията на белия дроб по време на дихател­
на активност и благодарение на способността си да се пре­
разпределя от области с по-ниско повърхностно напрежение
към други, където то е по-високо.
2. Противооточен ефект. Регулира баланса на течности в
алвеолите чрез повищаване на интерстициалното хидроста-
тично налягане и намаляване на трансмуралния хидростати-
чен пресорен градиент на микроциркулаторно ниво, благода­
рение на което течността се оттича към интерстициума.
3. Улеснява дисперсията на течност в терминалните брон­
хиоли и така възпрепятства обструкцията им.
4. Увеличава мукоцилиарния транспорт и понижава вис­
козитета на бронхоалвеоларния мукус, с което се намалява
ригидноста на терминалните бронхиоли.
5. Установено е и участието на сърфактант специфичните
протеини А и D в имуномедиирани реакции на антибактери-
алната защита.
Известни са множество фактори, увеличаващи или нама­
ляващи риска от развитие на Х М Б (Таблица 31.1.).
славя от съчетаното действие на ендогенни фактори (недос­
т и г на сърфактант и структурно незрял бял дроб) и ятроген-
ни въздействия с неблагоприятен ефект, каквито са баро-
травмата и кислородната токсичност ( Ф и г у р а 31.5.). Нару-
щенията настъпващи в белодробната механика са следните:
• намален белодробен комплайянс до 0,3 m l / c m H , 0 / k g при
норма 1-2 m I / c m H , 0 / k g ;
• намаляване на фу нкционалния резидуален капацитет;
• намаляване на дихателния обем до 1-2 ml/kg, при норма
от 5 - 7 ml/kg;
• наматяване на обема на минутната вентилация или за­
пазването му за сметка на увеличаване на Д Ч до 80-100/min,
което е свързано с увеличена работа за дищане.
Патоморфоло! ия. Инициалното увреждане при Х М Б
включва деструкция и некроза на атвеолоцитите. интерсти-
циален оток и застой в капилярите и лимфните съдове. Ха­
рактерни за заболяването са т.нар. , представляващи коагу­
лирани плазмени протеини и клетъчен детрит. Те обхващат
терминалните бронхиоли и алвеоларните ходове, предизвик­
вайки обструкцията им и развитието на микроателектази.
Към 24-ия час се развива възпалителен инфилтрат със струп­
ване на макрофаги и полиморфонуклеарни клетки в лумена
на Д П , които в следващите няколко дни лизират хиалинните
мембрани и възстановяват проходимостта на бронхиолите.
В усложнените случаи на Х М Б , с преход в бронхопулмонал-
на дисплазия (БПД), хиалинните мембрани, запущващи тер­
миналните въздухоносни пътища се задържат след 7-ия ден.
Прогресира бронхиоларната и алвеоларна фиброза.
К л и н и ч н а к а р т и н а . Налице са анамнестични данни за
преждевременно раждане. Оперативното родоразрещение е
условие за развитие на тежка Х М Б и при относително по-
зрели деца в 34-37 гестационна седмица. Перинаталната

1. DPPC - дипалмитоилфосфатидилхопин - 50%

2. PG - фосфатидил глицерол - 7 %
3. Ненаситен фосфатидилхолин - 17%
4. Фосфатидилетаноламин - 4 %
5. Сфингомиелин - 2%
6. Фасфатидил инозитол - 2 %
7. Други фосфолипиди - 3 %
8. Други липиди - 5 %
9. Серумни протеини - 8 %
10. Специфични сърфактантни протеини - 2%

Фигура 31.4. Състав на сърфактанта

Фигура 31.5. Патогенеза на хиалинно-мембранната
болест
асфиксия усложнява протичането на ХМБ. Симптомите на
ДН се изявяват в първите часове от живота, като при деца­
та под 1 000 g липсва т.нар. светъл период и непосредствено
след раждането се проявяват: тахипнея до 100 удара/min екс-
пираторно стенене, ноздрено дишане, тотален тираж и циа-
ноза. Признак на тежко засягане на белия дроб е т.нар. тора-
ко-абдоминален асинхронизъм - хлътване на гърдите и из­
дуване на корема при вдишване, дължаши се на деформация
на меката и отстъпчива гръдна клетка на недоносеното де­
те под действието на дихателната мускулатура. При аускул-
тация се установява силно отслабено д о липсвашо дишане,
често с крепитации.
Заболяването протича в две фази;
• Остра фаза - от раждането до 72-ия час. Наблюдават се
описаните симптоми на ДН, съчетани с прогресираща сър-
дечно-съдова недостатъчност (тахикардия, глухи тонове,
бледост, нарушена периферна циркулация), олигурия. пони­
жен мускулен тонус, чревна пареза и други прояви на поли-
органно увреждане.
• Възстановителна фаза - от 3-ия до 7-ия ден. Подобрява
се механиката на дишане с възможности за отвикване от AB.
С имптомите на ДН отслабват, нормализира се циркулацията
и се възстановява диурезата. Този период е рисков за проя­
ва на хемодинамично значим персистираш артериален канал
(ПАК) и рецидивираши апнеи.
Усложнения. При ХМБ те са чести. За острата фаза са ха­
рактерни ранните усложнения, включваши:
• извъналвеоларни газови колекции;
• белодробен оток и хеморагия;
• шок, DIC, остра бъбречна недостатъчност (ОБН);
• проява на вродена пневмония.
Късните усложнения се проявяват след 3-ия ден;
• интрвентрикулна мозъчна хеморагия;
• персистираш артериален канал;
• преход в бронхопулмонална дисплазия;
• вентилатор-асоцирана пневмония.
И)следнаиия. Патогномонична рентгенологична наход- ;
ка за ХМБ са двустранните дифузни микроателектази, оп­
исвани с термина „матово стъкло", съпътствани от въздуш­
на бронхограма. Рентгеновият образ търпи бърза динамика, .
особено след приложение на сърфактант (Фигура 31.6,).
Описани са четири рентгенологични стадия на ХМБ (Таб­
лица 31.2.).
Характерните изменения на кръвните газове в острия ста- ]
дий включват ацидоза, най-често с преобладаваша респира­
торна компонента и хипоксемия. Нерядко се установява пре­
ходна хиперкалиемия и хипогликемия. Нивата на серумния
албумин са често под 2 5 - 3 0 g/1. в резултат от загубите в ин-
терстициалнтите отоци и нарушената синтеза.
Оценката на тежестта и динамиката в развитието на ХМБ
се извършва чрез проследяване на клиничните прояви, кръв­
ните газове и динамиката на рентгенографската находка.
Обективен критерий за тежестта на състоянието при об-
дишвани новородени деца е т.нар. оксигенационен индекс }
(Ol).

Преди прилагането на сьрфактант
Фигура 3 1 . 6 . Хиалинно-мембранна болест преди и с л е д прилагането на сърфактант
Средно напягане в ДП (cmH,0) х FiO, х 100
01 =
Посгдукгално PaO, (mmHg)
Обичайните стойности на 0 1 са в диапазона 10-15. Стой­
ности над 25 показват необходимостта от агресивно обдиш-
ване и се свързват с леталитет над 50%.
Диагноата е клинична и рентгенологична.
Диференималма диагноза. Повечето тежки белодробни
увреждания у новороденото се проявяват в първите 4-6 ча­
са след раждането. След 6-ия час се проявяват само пнев­
монията, диспнеята, свързана с някои ВСМ, аспирацията на
храна и някои редки аномалии. Диференциалната диагноза
при ХМБ се прави въз основа на анамнезата, обективното из­
следване, кръвните газове и рентгенологичната находка със
следните заболявания:
• транзиторна тахипнея;
• мекониален аспирационен синдром;
• синдром на извъналвеоларни газови колекции;
• вродена или придобита пневмония;
• белодробна хипоплазия;
• персистираща пулмонална хипертензия
• вродена алвеоларна протеиноза, вследствие на генетич­
но обусловени нарушения в синтеза, рециклирането и ката-
болизма на сърфактант.
По-съшествени затруднения предизвиква отличаването на
ХМБ от вродената пневмония и персистирашата пулмонална
Рентгенологични стадии на хиелинно-
мембранната болест
Ста­
дий Рентгенологична находка
I Финогранулирана белодробна структура
I I + въздушна бронхограма извън очертанията на сърцето
III I + неясни и отчасти заличени очертания на сърцето и диа­
фрагмата
IV Бял д р о б като "матово стъкло" с невидими очертания на
сърцето
Болести на дихателната система у новороденото MI
Три часа с л е д прилагане на сърфактант
хипертензия при недоносени деца (вж. съответните глави).
Лечение. / Етиологичното лечение включва корекция на
сърфактантния дефицит, чрез интратрахеално приложение
на екзогенен сърфактант. Методът се прилага вече повече от
20 години, което позволи утвърждаване начина на прилага­
нето и научното потвърждаване на някои факти а именно:
• Приложението на сърфактант води до значително нама­
ляване на смъртността и усложненията от ХМБ.
• Профилактичното прилагане (преди развитието на те­
жък RDS) има предимство пред по-късното приложение.
• Прилагането на 2 дози през 6-12 часа е с иай-добър
ефект. Липсва ефект от последващите дози. Ранното прила­
гане на сърфактанта е по-ефективно.
• 'Засега предпочитани са естествените животински пре­
парати, съдържащи белтъчните компоненти. Синтетични
препарати с белтъчни компоненти тепърва навлизат.
• Прилагането на сърфактант намалява необходимостта от
продължителна AB и свързаните с нея усложнения.
• Уточнена е техниката на прилагане на отделните препра­
ти. Най-разпространеният у нас препарат "Curosurf'-Chiesi
LTD се прилага в единична доза от 100-200 mg kg, двукрат­
но в границите 0-1-ия час и 6-12-ия час.
2 Патогенетичнолечение. Насочено е към овладяване на
ДП и нарушената хомеостаза, характерни за острата фаза на
заболяването. Целта му е да се неутрализират факторите по­
тискащи синтезата на сърфактант, да не се допусне развитие
на тежка белодробна вазоконстрикция и без последствия да
се достигне до спонтанно въстановяване.
• Кислородотерапия Поддържа се РаО, в границите 6 0 -
90 mmHg. Някои автори предлагат за горна граница на РаО,
75 mmHg поради опасността от ретинопатия на недоносе­
ното при лечение с високи кислородни концентрации. Про­
вежда се чрез увеличаване концентрацията на кислород във
вдишвания въздух (увеличаване FiO, на въздуха в кувьоза
или поставянето на детето под кислородна палатка). Когато
хипоксемията не може да се преодолее по този начин, кисло-
родотерапията се съчетава с ПБВ.
• 11 {кустаена белодробна вентилация Тя е основният на­
чин за преодоляване на хиперкарбията и хипоксемията при
312 Клинична пулмология в детската възраст I

тежка ДН. Индикациите и методите за провеждане на ИБВ подкожен емфизем. Всички те се причиняват от изтичане на
са описани в съответната глава. въздух в перибронхиалните тъкани и пространства (белодро­
• Осигуряване на адекватно хранене. Новородените с бен интерстициум, плевра, перитонеум и др.), поради нару­
ХМБ имат повишени енергийни потребности и малка въз­ шение целостта на бронхоалвеоларното дърво. С най-голямо
можност за задоволяването им. Прилага се парентерално клинично значение са пневмотораксът и белодробният ин­
хранене с глюкозни, аминокиселинни и липидни разтвори. терстициален емфизем.
Нуждите от електролити се осигуряват според йонограмата.
Обдишването не е противопоказание за ентерално хранене; 4.1. Пневмоторакс
т.нар. минимално (трофично) хранене следва да започне на
Епидемиология. Спонтанен ПТ се установява рентгено-
2-3-ия ден. логично при 1-2% от здравите новородени деца в първиге
• Топлинен комфорт Охлаждането понижава синтезата на
дни от живота, но само в 1 от 10 случая той е симптоматичен
сърфактант и предизвиква централизация на кръвообраще­
и изисква лечение. При деца с белодробна патология често­
нието, ацидоза и вазоконстрикция, поради което осигурява­
тата на ПТ е по-голяма - около 4%, като най-чест е при недо­
нето на термонеутрална среда е задължително при лечението
носените деца, подложени на AB. Установената преди годи­
на ХМБ. Това се постига с използването на съвременни ин­
ни обша честота на ИГК (30% от всички обдишвани новоро­
тензивни кувьози и реанимационни маси с лъчисто отопле­ дени) е намалена до 10-15% поради повсеместното прилага­
ние и мониториране на кожната и кувьозната температура. не на сърфактант и по-щадящите методи на AB.
3. Лечение на съпътстващите заболявания Вродената
Етиология. Спонтанният ПТ възниква най-често при
пневмония у недоносеното е често клинично и рентгеноло-
първите вдишвания на детето, когато се достигат високи
гично неотличима от ХМБ. О т друга страна пневмония се
транспулмонални налягания (60-80 mbar). В останалите слу­
развива в хода на заболяването като усложнение. Това налага
чаи ПТ се явява усложнение на мекониален аспирационен
рутинно приложение на антибиотици, най-често в стандарт­
синдром (20-50%), белодробна хипоплазия и ХМБ (5-20%).
ната комбинация от пеницилинов препарат и аминогликозид
Нерядко е резултат от неправилно проведена първична ре­
или цефалоспорин 11-111 генерация. В помощ при подбор на
анимация и агресивна AB.
антибиотика са посявките от трахеален аспират с антибио-
Патогенеза. Механизмите, обясняващи развитието на ПТ
грама. Респиратор-асоциираните пневмонии (РАП) обикно­
са:
вено се причиняват от полирезистентни вътреболнични ща­ 1. Нехомогенна вентилация на белия дроб с образуване
мове на Klebsiella. Acinetobacter и Pseudomonas aeruginosa,
у частъци на ателектаза или емфизем. При това по-вентилира-
изискващи насочено антибиотично лечение.
ните белодробни ацинуси са подложени на големи транспул-
За осигуряването на оптимална кислородопренасяща
монални налягания с повишен риск от алвеоларна руптура.
функция на кръвта е необходимо поддържането на хема-
2. Частична бронхиална обструкция, която препятства
токрит над 45%. За целта се провеждат допълващи хемо-
нормапното издишване (вентилен механизъм).
трансфузии с еритроцитен концентрат. Алтернатива е парен-
Клинична картина. Малките ПТ са асимптоматични. Го­
тералното приложение на еритропоетин в комбинация с же­
лемите се проявяват с обичайните симптоми на ДН у новоро­
лязо.
деното. Те са особено изявени при вентилен ПТ, който следва
4 Мониториране на основните жизнени функции Та­
д а се подозира у всички новородени с белодробна патология,
ка описаното интензивно лечение е немислимо без посто­
чието състояние внезапно и необяснимо се влошава с бързо
янно проследяване на основните жизнени функции. Стан­
нарастващи признаци на ДН. При оглед се установява изду- ;
дартното мониториране на новороденото включва апаратна
ване на засегнатата страна от натрупващия се в плеврално-
регистрация на сърдечна дейност, дишане, SatO, (пулсокси-
то пространство въздух, нееднакви дихателни екскурсии на .
метрия) и АН. При интензивно лечение се предпочитат ин-
двете гръдни половини. Коремът е раздут поради избутване
вазивното проследяване на АН и SatO . чрез електрод-кате­ :
на диафрагмата каудално от натрупания в плеврата въздух.
тър в пъпната артерия, мониториране на централната и пе­
При едностранен ПТ дишането на засегнатата страна е от­
риферната температура. Изисква се индивидуален сестрин-
слабено, а сърцето е изместено към другата гръдна полови­
ски пост.
на. Нелекуваният вентилен ПТ бързо води до изразена хипо-
П р о ф и л а к т и к а . За ускоряване на белодробното съзря­
ксемия, хипотензия и шок.
ване на плода, при заплашващо преждевременно раждане в
Като усложнение на мекониален аспирационен синдром
периода 24-34 г.с., на майката се прилагат глюкокортикои-
(МАС), ИГК се развиват през първите часове след раждане- !
ди. Ефикасността, безвредността и икономическата обосно­
то, когато диспнеята е най-тежка. В хода на хиапинно-мем-
ваност на тази профилактика са доказани. По ефект върху
бранната болест ПТ е по-чест след първите 2 - 3 дни. когато
протичането на ХМБ, тази профилактика е съпоставима с
белодробният комплайянс се нормализира и има опасност от
приложението на екзогенен сърфактант, но е стократно по-
прераздуване на белия дроб при неадекватно обдишване.
евтина. Прилага се Dexamethasone или Betamethasone в доза
Изследвания. Мониторирането на основните жизнени
12 mg/24h в 2 последователни дни. Еднократна доза от
функции установява хипоксемия, тахикардия и тахипнея,
12 mg/kg се повтаря след 7 дни, ако не настъпи раждане.
намаляване на АН. Фасовата рентгенография на белия дроб |
Прогноза. Прилагането на ИБВ и екзогенен сърфактант
в легнало положение е метод за доказване на ПТ. Рентгено- -
доведоха до снижаване на леталитета от заболяването от
графските признаци за вентилен ПТ са: колабирал бял дроб, j
80% до около 15-20%. Рязко се подобри преживяемостта и
изместване на медиастинума в противоположната на ПГ I
на недоносените с екстремно ниска телесна маса под 1 000
страна, увеличени междуребрия на болната страна, избутва­
g, което за съжаление е съпроводено с увеличаване броя на
не на диафрагмата надолу (Фигура 31.7.).
преживелите недоносени деца с трайни увреждания.
Диагноза. Подозира се клинично и се доказва рентгено- •
логично. Малките пневмоторакси често са случайна рентге-
4. Извъналвеоларнп газови колекции нологична находка и в повечето случаи не изискват лечение.
Вьведенне. Понятието извъналвеоларнп газови колек­ Успешно като първи диагностичен метод се използва тран-
ции (ИГк) обединява следните нозологични единици: пнев- силуминацията, която е бързоосъшествима и безвредна.
моторакс (ПТ), белодробен интерстициален емфизем (БИЕ), Диференциална диагноза. Провежда се с тежко проти­
пневмомедиастинум, пневмоперикард, пневмоперитонеум и чащи Х М Б и МАС, както и с другите видове ИГК. чийто
 Болести на дихателната система у новороденото МЗ

вади катетера. Ако в течение на 24 h ПТ не рецидивира, кате-

терът се вади и се възстановява херметичността на плеврата.
При вентилен ПТ така описаната процедура е животоспа­
сяваща. Това предполага, навсякъде където се лекуват ново­
родени деца, д а има готов набор за плеврална пункция и пер­
соналът д а е обучен в извършването й.
Поведението при обширен, но ненапрегнат ПТ е иден­
тично. При деца без белодробно заболяване рентгенограф-
ски установеният асимптоматичен ПТ не изисква лечение.
Спонтанната резорбция на въздуха се подсилва от вдишване
на обогатена с кислород дихателна смес.
Профилактика. Тя включва: своевременно приложение
на сърфактант при ХМБ и провеждане на щадяща AB (избяг­
ване на високи налягания. режими на синхронизирана AB).
Ако синхронизацията е невъзможна детето се седира.
Прогноза. Зависи от основното заболяване. Усложнява­
нето на ХМБ с ПТ увеличава честотата и на мозъчните хемо-
рагии, което сериозно влошава прогнозата за живота и раз­
витието. При липса на тежка подлежаща патология прогно­
зата е благоприятна.

Фигура 31.7. Вентилен пневмоторакс
рентгенологичните признаци са представени на Таб.пша
31.3.
Лечение. Вентилният ПТ изисква спешно лечение. Чрез
плеврална пункция в 4 - 5 междуребрие по предната аксилар-
на линия в плевралното пространство се поставя аспирацио-
нен катетер (не по-тънък от 8 Fr.) с отверстия отпред и от­
страни. Най-удобни са оригиналните троакар-катетери за но­
вородени деца. Цели се върхът на катетера д а се намира под
предната гръдна стена. Той се свързва с аспирационна сис­
тема, състояща се от водно коляно и аспиратор, като отрица­
телното налягане трябва да е около 20 c m H , 0 . Свързването
на аспирационния катетър директно с аспирационна система
е опасно, тъй като не е възможно да се дозира прецизно на­
лягането. При пунктирането на париеталната плевра излиза
въздух под налягане, което се съпътства от бързо подобрява­
не на състоянието, порозовяване на кожата и нормализиране
на циркулацията. Времето за разгъване на белия дроб зависи
от подлежащото белодробно заболяване и е най-дълго при
белодробна хипоплазия. Аспирацията се поддържа в течение
на 3 - 4 дни. След това при липса на ДН и рентгенографско
подтвърждение на добре разгънат бял дроб се спира без да се
4.2. Белодробен
интерстициален емфизем
Представлява разпръснати газови колекции в интерстици-
ума. по хода на бронхите, кръвоносните съдове и субплев-
рално. Най-чест е при обдишваните деца с екстремно ниска
телесна маса, при които се провокира от агресивно провеж­
дана AB.
Епидемиолог ия. Честотата на белодробния интерстициа­
лен емфизем (БИЕ) е обратно пропорционална на телесната
маса на обдишваното новородено дете. При деца под 1000 g
тя достига 40%. Както и ПТ, в последните години се среща
по-рядко.
Патогенеза. Въздухът прониква в перибронхиалните
интерстициални пространства при разкъсване на нежните
бронхиоли на недоносените деца под влияние на високи на­
лягания при обдишване. Значение има и голямото количе­
ство съединителна тъкан и течност в интерстициума на не­
зрелия бял дроб. които притискат въздухоносните пътища и
изискват повишени налягания за осъществяване на адекват­
на вентилация. Формира се порочен кръг, тъй като високото
налягане е причина за разкъсване на бронхиолите и алвеоли­
те, а натрупаният в интерстициума газ компрометира бело­
дробната перфузия и вентилация. В повечето случаи интер-
стициалният емфизем е предшественик на другите форми на
ИГК. поради проникването на въздуха от периваскуларното
пространство в серозните кухини.
Патоморфология. Множество мехурчета с размери 0 , 1 -

, Рентгенологична диагностика на извьналвеоларните газови колекции

Заболяване Рентгенологична находка
Вентилен пневмоторакс Наличие на въздух в ллевралната кухина, колапс на съответния б я л дроб, изместване на медиасти-
нума к ъ м здравата страна, избутване на диафрагмата надолу.
Частичен ПТ Въздушна колекция пристенно или в костодиафрагмалния ъгъл, без белодробен колапс и измества­
не на медиастинума
Белодробен интерстициален е м ­ Наличие на множество микровезикули, линейно разположени перибронхиално, по хода на съдовете
физем и интерлобуларно.
Пневмомедиастинум Зона на просветляване, обхващаща сърдечната сянка и тимуса на фасова проекция. Препоръчва се
латерална проекция за доказване на по-малки въздушни колекции зад стернума.
Пневмолерикард Зона на просветляване, обхващаща сърдечната сянка от всички страни (като пръстен), включително
отдолу. При тампонада са намалени размерите и подвижността на сърцето.
Пневмоперитонеум Въздушна колекция и просветляване над черния дроб при фасова проекция в право положение. По-
• доказателна е латералната декубитусна проекция.
314 Клинична пулмология в детската възраст
1 0 cm се натрупват в интерстициума, по хода на бронхиоли-
те, кръвоносните съдове и в интерлобуларните септи. В за­
висимост от разпространението се различават локализирана
(засягаща едната половина на белия дроб или отделен лоб) и
дифузна форми. Последната е характерна за обдишваните по
повод ХМБ недоносени деца.
Клинична картина. Симптомите на дифузната форма на
БИЕ са неспецифични, с проява в първите 24 часа на необи­
чайно тежка и рефрактерна ДН и шок. Гръдният кош е емфи-
зематозен, аускултаторната находка установява в динамика
по-отслабено дишане с дифузни крепитации.
Клиничната изява на локализираната форма наподобява
голям ПТ, с изместване на медиастинума към здравата стра­
на. Тежестта на симптомите е по-малка, отколкото при ди­
фузната форма.
Диагноза и диференциална диагноза. Заподозряният
клинично БИЕ се доказва рентгенологично (вж. Таблица
31.3. и Фигура 31.8.). В диференциално-диагностичен план
освен другите форми на ИГК се имат в предвид: вродена
кистична аденоматозна малформация на белия дроб, брон-
хогенни кисти, вроден лобарен енфизем, кистична лимфан-
гиома.
Лечение:
• При локализираната форма дегето се обдишва в стра­
нично положение, легнало на страната на увредения бял
дроб. Цели се ограничаване на вентилацията на увредените
белодробни участъци.
• Описана е селективна интубация на единия главен бронх
с обдишване само на здравия бял дроб. Селективната инту­
бация на десния главен бронх е лесно осъшествима (върхът
на интубационната тръба подминава бифуркацията с 1 cm),
за разлика от левия.
• Приложение на високочестотна вентилация, което поз­
волява обдишване с по-ниско средно налягане в дихателни­
те пътиша.
• Хирургично лечение - лобектомия на увредените учас­
тъци.
Профилактика. Тя е идентична с тази при ПТ.
Прогноза. Тежкият БИЕ се свързва със 50% смъртност.
ХМБ, усложнена с БИЕ като правило еволюира в БПД.
4.3. Пневмомедиастинум
Натрупването на въздух в медиастинума се среша с често­
та 2%о новородени деца, основно като усложнение на МАС.
Изолираният пневмомедиастинум най-често е асимптома-
тичен или с прояви на лека ДН. Аускултацията на сърцето
установява приглушени сърдечни тонове, аускултирани на
обичайните места. При съчетание с други форми на ИГК се
проявява съответната клиника. Диагностиката е рентгеноло-
гична с установяване на зона на просветляване, обхващаща
сърдечната сянка и тимуса.
Изолираният асимптоматичен пневмомедиастинум често
регресира спонтанно. Дренажът на медиастиналната кухина
е неефективен, тъй като въздухът се натрупва в множество
слабо комуницираши една с друга кухини. Дишането на га­
зова смес с висока кислородна концентрация ускорява обра­
тното развитие на пневмомедиастинума.
4.4. Пневмопернкард
Изразеният пневмоперикард се проявява със симптоми на
сърдечна тампонада; внезапна хипотензия до шок, брадикар-
дия и цианоза. Сърдечните тонове са глухи. Перикардиално
триене у новороденото се установява рядко. Диагностиката
е рентгенологична (вж. Таблица 31.3. и Фигура 31.9.) като
често се установяват съпътстващи ИГК. При сърдечна там­
понада напречният размер на сърцето и подвижността му са
намалени. Поведението в асимптомните случаи е изчаква-
телно. При данни за сърдечна тампонада се провежда субк-
сифоидна перикардиална пункция, с трайна аспирация при
нужда. Състоянието е животозастрашавашо с леталитет око­
ло 80%.
4.5. Пневмоперитонеум
Възниква най-често при перфорация на кух коремен ор­
ган. По-рядко е усложнение на предшестваща ИГК в гръдна­
та клетка, с проникване на въздух от гръдната клетка в пери­
тонеума или ретроперитонеума през диафрагмените отвори.
Клинично се проявява като внезапно раздуване на корема, с
нарастващи симптоми на илеус, у дете изискващо агресивна
AB. Диагнозата е рентгенологична (вж. Фигура 31.9.). Пове-
Фигура 31.9. Пневмоперикард у новородено

дението при липса на повишено налягане в коремната кухи­
на, притискащо диафрагмата и затрудняващо обдишването е
изчаквателно. В по-тежките случаи се провежда перитоне-
ален дренаж с аспирация.
5. А с п п р а ц и о н н и с и н д р о м и
у новороденото
По време на раждането и през неонаталния период е въз­
можно аспирирането в ДДП на различни материи. Възникна­
лите при това патологични състояния се дефинират като аспп­
рационни синдроми.
Интранатално аспирацията се причинява от дистрес на
плода, иницииращ преждевременни дихателни движения.
При това се развиват:
• мекониален вспирационен синдром;
• аспирация на бистра (интактна или инфектирана) око-
лоплодна течност;
• постнатално в ДП попада стомащно съдържимо (храна
или стомащен сок), предизвиквайки аспирационна пневмо­
ния.
5.1. М е к о н п а л е н а с п и р а ц и о н е н с н н д р о м
Въведение. Мекониумът е тъмнозелена субстанция, със­
тавена от чревни епителни клетки, лануго, слуз и жлъчка.
Той се натрупва в дебелото черво през последния тримес-
тър на бременността. При наличие на фактори, стресиращи
плода (плацентарна недостатъчност, прееклампсия, олигохи-
драмнион и др.) мекониумът може да бъде отделен вътреут-
робно, смесвайки се с амниотичната течност. Това се наблю­
дава при 10% от всички раждания след 34 г.с.
Мекониалният аспирационен синдром (МАС) е белодроб­
но заболяване у новороденото, проявяващо се с тежка Д Н ,
вследствие анте- и интранатална аспирация на мекониално
замърсени околоплодни води.
Епидемиология. МАС се среща с честота 5-10%о ражда­
ния (само около 10% от ражданията, при които има мекони­
ално оцветени околоплодни води), предимно при преносени
деца или доносени, родени в асфиксия. 'Закъснялата или не­
Ф и г у р а 3 1 . 1 0 . Патогенеза на м е к о н и а л н и я
аспирационен с и н д р о м
Болести на дихателната система у новороденото 315
правилно проведена първична реанимация усложняват про­
тичането му.
Етиилогия и патогенеза. Аспирацията на мекониум пре­
дизвиква белодробно увреждане по 4 патогенетични механи­
зма (Фигура 31.10.):
1. Обструкция на дихателните пътища. Пълната обструк-
ция от гъст мекониум води до ателектаза. Частичната обструк­
ция, свързана с т.нар. клапанен ефект, води до прераздуване на
засегнатите участъци на белия дроб с опасност от ПТ и дру­
ги ИГК.
2. Дисфункция на сърфактанта Някои от съставките на
мекониума, особено свободните мастни киселини, имат по-
високо минимално повърхностно напрежение от сърфактан­
та. Те го изместват от алвеоларната повърхност, предизвик­
вайки дифузни ателектази.
3 Химична пневмония Съдържащите се в мекониума ензи­
ми, жлъчни киселини и масти предизвикват асептично възпа­
ление на въздушните пътища и белодробния паренхим. Про­
цесът се задълбочава от освободените цитокини, като в тече­
ние само на няколко часа се развива дифузна пневмония.
4• П ерепетиращ а пулмонална хипертензия Тя може да
бъде първична, резултат от хронично фетално страдание (во­
дещо и до МАС) или вторична в резултат от настъпилите при
МАС белодробни поражения.
Патоморфология. Бронхиалната лигавица е оцветена в
зелено. Патогномонично за МАС е наличието на амниотич-
ни клетки и мекониум в терминалните ДП. Поразяват се и
алвеолите с образуване на хиалинни мембрани и възпалите­
лен инфилтрат. Неспецифичните промени включват интер-
стициален оток и микрокръвоизливи в белите дробове. Пато­
логичната находка при деца с МАС, починали след продъл­
жително обдищване, напомня тази при БПД.
Клинична картина. МАС има щирок спектър на клинич­
ни прояви от леко белодробно увреждане, преминаващо за
2-3 дни, до тежка ДН. неповлияваща се и от най-съвремен-
ните методи за дихателна реанимация.
Различават се 3 варианта на протичане на МАС:
I . Острата мекониална обструкция на ГДП води до теж­
ка и бързо настъпваща (в първите минути след раждането)
 .
316 Клинична пулмология в детската възраст

•Р^
асфиксия, развитие на хипоксемия и ацидоза. Налице са
всички симптоми на Д Н у новороденото. Аускултаторната
находка включва участъци на отслабено дишане, крепитации ' ' ''
и влажни хрипове, предизвикани от запълнените с мекониум
разнокалибрени бронхи. Гръдната клетка е емфизематозна
I
kI 1
с увеличен предно-заден размер. Към Д Н бързо се добавят
симтоми на полиорганна дисфункция (гърчове, шок и др.).
2. Непълната обструкция на Д Н предизвиква нарастваш
RDS в първите часове от живота, развитие на емфизем с по­
вишен риск от П Т и други И Г К . Водеш синдром е Д Н .
3. Лека обструкция с подостро протичане, попадане на

•
мекониум в долните дихателни пътиша и развитие на химич­
на (протеолитични ензими в мекониума), а впоследствие и

¥
бактериална пневмония.
Изследвания. Хематологичните изследвания показват
левкоцитоза или левкопения. Тромбоцитопенията е честа
при дълго обдишвани деца с персистираша пулмонална хи-
пертензия. К Г А установява рефрактерна хипоксемия. Нали­
чието на метаболитна ацидоза непосредствено след ражда­
нето е доказателно за асфиксия, а персистирането й повече
от 2 часа е характерно при усложнения като сепсис, хипотен-
зия или бъбречна недостатъчност.
Рентгенографията показва емфизематозен бял дроб с раз-
пръстани пентисти инфилтрати ( Ф и г у р а 31.11.). След 48-ия
час е налице тотално засенчване на белодробните полета в
резултат от интерстициалния оток и насложената пневмо­
ния. Често се установяват И Г К . Инициалното микробиоло­
гично изследване на трахеален аспират по правило е нега­
тивно.
Диагноза. Поставя се на основата на следните критерии
(Таблица 31.4.).
Диференциалната диагноза рядко е проблем в стандарт­
ните случаи на преносено дете, родено в асфиксия, с меко-
ниално оцветени околоплодни води и Д Н . Важно е да се из­
ключи съпътстваша пневмония или сепсис и персистираша
пулмонална хипертензия.
Лечение. Липсва етиологична терапия. Водешо е лече­
нието на Д Н чрез:
1. Опит за дезобструкция на Д П чрез повторна трахеал-
на аспирация и бронхиален лаваж с физиологичен разтвор.
Процедурата е показана даже ако от раждането са изминали
10-20 минути.
2. Провеждане на интензивна кислородотерапия (FiO, до
100%) за повлияване на настъпилата белодробна вазокон-
стрикция.
3. Конвенционална ИБВ се прилага при неповлияваша се
Д Н и развитие на персистираша пулмонална хипертензия.
Особеностите при провеждането на ИБВ са следните:
а) Подбор на параметрите на обдишване:
• ниски максимални инспираторни налягания < 25 mbar;
• късо време на инспириум Т = 0,15-0,3 s;
• по-дълго време на експириум Т : Т ч > 1:2;
• ниско остатъчно налягане Peep < 4 mbar.
Фигура 31.11. Мекониален аспирационен синдром
Целта е да се повлияе развилата се пулмонална хипер­
тензия чрез поддържане на относително високо РаО, ( 9 0 -
100 mmHg), съчетано с контролирана хипокапния (РаСО, =
30-35 mmHg).
б) При изразена диспнея и трудно синхронизиране на апа­
ратното със собственото дишане на детето е показано прило­
жение на миорелаксанти и седираши средства.
в) Честите И Г К , изисват съответно лечение.
4. Получени са добри резултати от приложението на екзо­
генен сърфактант, тъй като мекониумът инактивира ендоген­
ния сърфактант и уврежда неговия метаболизъм.
5. Липсата на ефект от приложението на конвенционална­
та ИБВ е показание за провеждане на високочестотна осци-
латорна вентилация (HFO).
6. Провежда се пълноценно парентерално и ентерално
хранене, съчетани с мерки за нормализиране на хомеоста-
зата. Адаптационният период при хипотрофичните и прено-
сени деца често протича с данни за хипогликемия, полици-
темия, електролитни нарушения, нарастващ иктер, които се
нуждаят от корекция.
7. Антибиотичната терапия се започва от раждането, тъй
като бактериална инфекция може да е причината за ранния
пасаж на мекониум, а от друга страна рентгенографският об­
раз на бактериалната пневмония наподобява този при М А С .
Установено е, че мекониумът усилва микробния растеж in
vitro.
8. Провежда се лечение на съпътстващите неврологични,
сърдечно-съдови и други нарушения.
9. Във водещите клиники белодробната хипертензия ус-

Диагностични критйрии при мркпнияпрн ягпиряцмпнрн г м н д р п м

Анамнеза Клинични симптоми Рентгенологична находка

Хронологична преносеност
Интраутеринна хипотрофия
Патология на плацентата и пъпна­
та връв
Зелено оцветени околоплодни води
Данни за дистрес на плода
Зелено оцветяване на кожата, ноктите, пъп­
ната връв
М е к о н и у м в трахеята
Данни за перинатална а с ф и к с и я
Бързо развиваща се дихателна недостатъч­
ност
Двустранни неравномерно пръснати ателектази с
различна г о л е м и н а
Редуващи се участъци на хипо- и хипервентила-
ция, картина на "снежна б у р я "
Чест пневмоторакс и/или пневмомедиастинум
Кардиомегалия

пешно се повлиява чрез инхалаторно приложение на азотен
оксид, а единственият начин за лечение на рефрактерна ДН е
екстракорпоралната мембранна оксигенация (ЕСМО).
П р о ф и л а к т и к а . МАС, в някои случаи, е предотвратим
чрез правилна първична реанимация. Прилага се следният
подход:
1. На всички деца. раждани в зелени околоплодни води се
аспирира фаринкса непосредствено след раждането на глава­
та (преди раждането на гръдния кош). Препоръчва се използ­
ването на относително дебели (> 10 Fr) катетери.
2. На всички деца, родени в зелени околоплодни води се
провежда ендотрахеална аспирация ако;
• е необходимо обдишване с положително налягане;
• мекониалните води са наситено зелени (кални) и съдър­
жат частици мекониум;
• има данни за асфиксия на плода.
3. При наличие на леко оцветени в зелено околоплодни
води и активно плачещо новородено, което не е в асфиксия.
повечето автори препоръчват само аспирация на фаринкса,
като се аспирира първо устата и орофаринкса, а след това
носа.
Прогноза. Независимо от съвременните лечебни методи
леталитетът при МАС остава висок - д о 30%. Късната забо­
леваемост и инвалидизация зависят основно от тежестта на
асфиктичните мозъчни увреждания.
5.2. Аспирация
на окодоплодна течност
Преди раждането белия дроб на новороденото е запълнен
с белодробна течност. През последната седмица на бремен­
ността количеството й намалява, подготвяйки белия дроб за
вентилаторната му функция. По време на раждането и при
първите вдишвания останалото количество от тази течност
се резорбира в кръвното и лимфното русло, а малка част се
отделя през устата при компресията на гръдната клетка. По­
вечето автори считат, че аспирацията на малки количества
неинфектирана, бистра околоплодна течност е вариант на
нормата. При инхалиране на по-голямо количество, както и
при недостатъчната й резорбция по време на раждането, ди­
шането се затруднява и у тези деца се изявява клиниката на
транзиторна тахипнея.
При аспирация на инфектирана околоплодна течност към
вентилационните нарушения, предизвикани от самата теч­
ност се добавя и опасността от инфекция, протичаша с кар­
тината на вродена пневмония (вж. съответния раздел).
5.3. Постнатална аспирация
на стомашно съдържимо
Епидемиолог ми. Липсват достоверни данни относно чес­
тотата на постнатална аспирация от новородени деца. Дока­
зано е, че в голямата си част инцидентите с предполагаема
аспирация на стомашно съдържимо се ограничават до нали­
чие на материи в оро- и хипофаринкса. При това липсват как­
то клинични, така и рентгенологични данни за аспирация в
долните дихателни пътиша (ДДП).
Етиология и патогенеза. Нервно-хуморалните механи­
зми, предпазваши трахеобронхиалното дърво от аспирация,
предизвикват апнея и кашличен рефлекс при попадане на ма­
терии около ларинкса или в трахеята. Клинично значима ас­
пирация е възможна само при изразена незрялост или увреда
на тези механизми в резултат на:
• Нарушена на координацията сукане-гълтане-дишане по­
ради недоносеност или малформации (ХИЕ, syndrome Pierre-
Robin, трахеоезофагеална фистула и др.).
• f астроезофагеален рефлукс (ГЕР) при приложение на
AB или апнея.
Болести на дихателната система у новороденото М7
Клинична картина. Аспирацията на стомашно съдър­
жимо възниква инцидентно, обикновено след хранене. Де­
тето изпада в апнея и цианозира, често с изтичаща от уста­
та храна. В повечето случаи след няколко секунди дишането
се възобновява, но е диспноично, придружено с кашлица и
стридор. При аускултация най-често се установяват шумове,
произхождащи само от ГДП, което говори за липса на брон­
хиална аспирация. При попадане на материи в ДДП изплак­
ването е трудно и неефективно. Цианозата е трайна, а апне-
ята рецидивира. Състоянието се стабилизира бавно с перси-
стираща умерена ДН, с тираж и влажни хрипове. Приему-
шествено се засяга горнолобарния бронх на десния бял дроб,
като е възможна изява на ателектаза.
Диагноза. Необходимо е да се изяснят два въпроса;
1. Има ли действително аспирация на стомашно съдър­
жимо?
2. Коя е причината за това?
Първият от тях е по-лесно решим въз основа на клинична­
та картина, подпомогната от рентгенография на белия дроб.
Що се отнася д о втория въпрос, то причината за аспирацията
при наличие на видими аномалии или ХИЕ е явна. В някои
случаи (напр. изолирана трахеоезофагеална фистула) уто­
чняването изисква внимателно наблюдение и специфични,
често трудно осъществими при новороденото изследвания,
като бронхоскопия или белодробна сцинтиграфия.
Лечение:
1. Спешните действия включват незабавна аспирация на
устата и назофаринкса. освобождаване на ГДП. Аспирира
се стомашното съдържимо. При задавяне без данни за про­
никване на материи в долните респтираторни отдели тези
действия се последват от постоянно наблюдение и преска­
чане на едно ентерално хранене, след което се възстановява
обичайния хранителен режим с преоценка адекватността на
количеството и начина на хранене.
2. При данни за бронхиална аспирация незабавно се из­
вършва трахеобронхиален лаваж, съчетан с кислородотера-
пия. Преустановява се ентералното хранене. Състоянието
изисква динамична клинична и рентгенографска оценка.
Може д а се назначи преморбидна антибиотична терапия.
3. При доказана трахеоезофагеална фистула оперативното
лечение се извършва по спешност.
4. В случаите когато опасността от аспирация е постоян­
на (ХИЕ, екстремна недоносеност, тежка мускулна хипото-
ния и др.) следва ДП да се поддържат проходими чрез рит­
мична аспирация на секретите, полуизправено положение на
детето, щадящо хранене със сонда. Въпреки акуратните гри­
жи повечето от тези деца развиват аспирационна пневмония.
Профилактика. Тя включва следните правила за енте­
рално хранене;
• Ентералното хранене при рисковите новородени трябва
да започва след стабилизиране на състоянието им. То се из­
бягва в първите 2 дни след поставянето им на ИБВ и 12 часа
след екстубация.
• Количеството на еднократната порция и начина на хра­
нене се преценяват индивидуално и определят ежедневно в
зависимост от зрелостта и състоянието на новороденото.
• Всяко хранене със сонда се предшества от оценка на ви­
да и количеството на остатъчното стомашно съдържимо.
• Храненето на недоносените трябва д а започне с кърма.
Практиката за начално хранене с глюкозен разтвор не е ефек­
тивна. Установено е, че 5 % глюкоза е толкова иритативна за
дихателната лигавица, колкото и кърмата.
Прогноза. Еднократната аспирация на стомашно съдър­
жимо при своевременно лечение е с добра прогноза. В ус­
ложнените случаи прогнозата зависи от подлежащото забо­
ляване.
 118 Клинична пулмология в детската възраст
6. Персистираща
пулмонална хппертензия
Въведение. Персистиращата пулмонална хипертензия
(ППХТ) е състояние, описано през 1969 г. с наименованието
„персистираща фетална циркулация". Тя възниква при задър­
жане и след раждането на характерното за плода високо бе­
лодробно АН. Постнатално персистирашите интра- и екстра
кардиален дясно-ляв шънт и намалена белодробна перфузия
водят до изразена хипоксемия и полиорганно увреждане.
Епидемиология. ППХТ в 9 7 % от случаите се диагности­
цира до 3-ия ден от живота. Първичната форма е с честота
около 1:1 000 живородени и засяга предимно доносените или
преносени деца. Вторичната П П Х Т възникваща като услож­
нение на друго заболяване, е доста по-честа, но в много слу­
чаи остава недиагностицирана. Среща се и при недоносени
деца.
Етиология:
1. Първичната ППХТ се причинява от антенатално въз­
никнала хипертрофия на мускулния слой на белодробните
артерии и артериоли. Пусковият механизъм за развитие на
тези промени е неизвестен. Липсва съпътстваща патология
от страна на сърцето, белия дроб или нервната система.
2. Вторичната П П Х Т е обусловена и усложнява следни­
те заболявания:
• Перинатачна асфиксия Характерните за нея хипоксия и
ацидоза причиняват вазоконстрикция и препятстват нормал­
ното спадане на белодробното АН в първите дни след ражда­
нето. Забавя се и се нарущава нормалната инволуция на мус­
кулния слой в стената на пулмоналните артерии.
• Вродена инфекция, особено сепсис причинен от стрепто­
коки гр. В, освобождаващи вазопресорни субстанции.
• Белодробна х и п о т а з и я - идиопатична или като проява
на вродена диафрагмална херния, белодробна дисгенезия,
торакални дистрофии и др.
• Антенатално затваряне на артериалния кана! при ле­
чение на майката с нестероидни противовъзпалителни сред­
ства.
• ВСМ с белодробна хипертензия.
• Ятрогенна ППХТ при апаратна хипервентилация.
Патогенеза. Известни са няколко патогенетични м о д е л а -
вж. Таблица 31.5.
Независимо от етиологията, повищеното налягане в бе-
лодробите артерии води до дясно-ляв щънт, предизвикващ
рефрактерна системна хипоксемия и съпътстваща ацидоза.
Формира се порочен кръг, тъй като последните от своя стра­
на водят до белодробна хипертензия, която предизвиква хи­
пертрофия на гладката мускулатура на белодробните арте­
рии и артериоли. Повищеното белодробно артериално наля­
Патогенетична класификация на ППХТ
Патогенетичен м о д е л Патоморфологична находка
Функционална вазоконстри­ Нормално сформирани бе­
кция. причинена от остра лодробни съдове
хипоксия и ацидоза
Хронична хипоксия и/или уве­ Намален артериален просвет
личен белодробен кръвен с мускулна хипертрофия;
ток in utero Затворен АК
Алвеоларна и артериоларна Намален о б щ просвет на бе­
хипоплазия лодробното съдово русло
Повишен вискозитет на кръвта Липсва. Функционална об-
струкция на белодробния
кръвоток
гане натоварва сърцето, провокирайки дилатация на десните
сърдечни кухини, трикуспидална инсуфициенция и сърдеч­
на недостатъчност.
Патоморфология. При идиопатичната форма находката
включва хипертрофия на гладката мускулатура на артери­
алната и артериоларна стена, предизвикваща намаляване на
просвета на съдовете и увеличаваща реакцията им на вазо-
констрикторни агенти. В норма мускулен слой е наличен в
стената на артериолите, опасващи бронхиалното дърво д о
нивото на терминалните бронхиоли. При ППХТ мускулният
слой се разраства дистално, обхващайки артериолите около
респираторните бронхиоли и алвеоларните ходове. В случа­
ите на вродена белодробна хипоплазия е налице общо не-
доразвитие, както на белодробния паренхим и бронхиално­
то дърво, така и на съдовото русло, което е с намален общ
просвет.
Клинична картина. О т анамнезата са важни данните за
преносеност и плацентарна инсуфициенция, количеството и
вида на околоплодната течност (намалена при белодробна хи­
поплазия, зелено оцветена при МАС), наличие на инфекции и/
или хорионамнионит при майката. Първичната ППХТ е с по­
степенно начало в първите 12 h от живота. Водеща е нараства­
щата, рефрактерна на кислородотерапия хипоксемия (РаО, <
45 mmHg). Симптомите на ДН са леко до умерено изразени и
не съответстват на тежестта на хипоксемията. Аускултатор-
ната находка установява леко отслабено дищане без хрипове.
Сърдечната честота е нормална или леко ускорена. Първият
тон е нормален, вторият - единичен и акцентиран, поради по­
вишеното белодробно налягане. Нежният систолен щум аус-
култиран в дясно парастернално е проява на трикуспидалната
недостатъчност поради дилатацията на дясната камера. В ле­
ките случаи липсват други симптоми. Неблагоприятната ди­
намика се определя от развитието на СН с артериална хипо-
тензия и щок, симптоми на хипоксично увреждане на мозъка,
ГИТ и др. Клиниката при вторичната форма е съчетание на
гореописаните симптоми с проявите на основното заболява­
не (асфиксия, диафрагмална херния, МАС и др.). Вторичната
ППХТ има по-бързо и по-злокачествено развитие.
Изследвания. Ехокардиографията е методът, чрез който
се доказва диагнозата. Тя позволява обекти визирането и ко­
личествената оценка на дясно-левия щънт през foramen ovale
и AK. Оценяват се също белодробния кръвоток и миокард-
ния контрактилитет. Чрез ЕхоКГ се изключват вродените
кардиопатии. На ЕКГ се установява увеличение на десните
сърдечни кухини. В тежките случаи с а налице признаци на
миокардна исхемия. Изразени са промените в кръвните газо­
ве. Както първичната, така и вторичната ППХТ се характери­
зират с тежка, рефрактерна хипоксемия (РаО, < 45 mmHg).
Патогномонична находка е разликата в пре- и постдуктално-
Етиология, сьпьтстващи заболявания Прогноза
Остра асфиксия, мекониална аспира­ Състоянието е обратимо с
ция, сепсис, пневмония, ХМБ добра прогноза
Идиопатична ф о р м а , преносеност, Поша прогноза, поради нео­
приложение на НСПВС, ВСМ с вено­ братими съдови промени
зен застой
Дифрагмална херния, белодробни Поша прогноза, поради нео­
дисгенезии, вроден плеврален из- братими съдови промени
лив
Полицитемия, Добра прогноза
хиперфибриногенемия

то РаО, над 15 mmHg. При ППХТ, както и при цианотична
ВСМ хипероксичният тест е отрицателен. Изразената мета-
болитна ацидоза е симптом на напреднала ППХТ или на не-
овладяна съпътстваща патология - ХМБ, сепсис и др. Рент­
геновата находка при първична ППХТ най-често се ограни­
чава до усилен белодробен рисунък. При тежко протичане се
установява кардиомегалия. венозен застой и плевр'ални из-
ливи. При вторичната форма рентгеновата находка се опре­
деля и от основното заболяване.
Диагнозата е клинична, потвърждава се чрез хиперокси-
чен тест и се доказва при ехокардиографско изследване.
Диференциална диагноза. Отличаването на ППХТ от
цианотичен сърдечен порок не е трудно при деца в първите
12 h. Рано проявяващите се ВСМ с а с изразена клиника: бър­
зо нарастваща СН, характерна щумова находка, рентгеноло-
гични и ЕКГ промени. При ППХТ началото е постепенно с
лека диспнея и хипоксемия. а пулмографията и ЕКГ са обик­
новено нормални. Двете заболявания могат д а се отдиферен-
цират и чрез т.нар. хипервентилационен-хипероксичен тест.
При механична хипервентилация с FiO 100% и честота на
обдищване 100-150/min децата с ППХТ реагират с извест­
но подобряване на оксигенацията, докато при ВСМ хипоксе-
мията е тежка и рефрактерна на хипервентилация. Заболя­
ванията с поражение на белодробния паренхим (пневмония,
МАС и др.) се отличават по характерната рентгенологична
находка. При тях оксигенацията се подобрява както при хи-
пероксичния, така и при хипервентилационния-хиперокси-
чен тест.
Лечение. Няма друго заболяване у новороденото, при
което да е толкова важен щадящия режим - т.нар. "minimal
h a n d l i n g " . Децата с ППХТ реагират със задълбочаваща се
хипоксемия и най-лекото дразнене, напр. при термометри-
ране или обслужване. По-травмиращите и болезнени мани­
пулации като трахеална аспирация или артериална пункция
предизвикват тежка и бавно обратима (с часове) белодробна
вазоконстрикция и хипоксемия. Поради това се препоръчва
възможно най-щадящият режим и неинвазивно електронно
мониториране на основните жизнени функции.
Специфичното лечение на ППХТ цели увеличаване на бе­
лодробния кръвоток чрез намаляване на дясно-левия шънт.
За тази цел се прилагат:
/ Кислород Той е мощен белодробен вазодилататор. Съм­
нението за ППХТ е индикация за кислородотерапия (FiO
100%), която се започва веднага, с цел преустановяване про­
гресията на заболяването. При стабилизиране на РаО, между
50 и 80 mmHg, концентрацията на кислород във вдишваната
смес постепенно се намалява.
2 Апаратна вентилация Тя се прилага, ако е невъзможно
да се покачи РаО, над 45 mmHg при дищане на 100% кисло­
род. Прилага се честота 60-80/min при максимално налягане
20-25 cm Н ; 0 и инспираторно време 0,3 s. Цели се хипервен­
тилация и респираторна алкалоза (25 < Р а С 0 2 > 30 mmHg),
която също има вазодилататорен ефект. Описано е и прило­
жение на HFO.
3 Азотният оксид (NO) е мощен вазодилататор. Назнача­
ва се инхалаторно, съчетан с AB с начална доза 2 0 - 3 0 части
на милион ( р р т ) , като постепенно се намалява в зависимост
от ефекта. Приложението на N O следва да е възможно във
всички неонатологични центрове.
4 Вазодилататорни медикаменти Д о откриването на
NO с известен успех са прилагани; M g S 0 4 , T o l a z o l i n , P r o s ­
tacyclin. Всички тези медикаменти имат 2 общи проблема:
понижават не само белодробното, но и системното артери­
ално налягане, а от друга страна всеки си има допълнител­
ни странични ефекти. Най-често прилаганият измежду тях е
магнезиевият сулфат в инфузия от 200 mg/kg/h с постепенна
редукция на дозата.
олести на дихателната система у новороденото 319
5. Корекция на анемията и полицитемията. За д а се подо­
бри кислородопренасящата функция и реологията на кръв­
та е необходимо поддържане на хематокрита в диапазона
45-60%. При анемични състояния се прилага трансфузия на
еритроцитен концентрат, докато при хипервискозитет (цен­
трален хематокрит над 65%) се налага провеждането на час­
тично обменно кръвопреливане.
6. При вторична ППХТ се провежда лечение съобразно
основното заболяване.
Профилактика. Профилактика на първичната форма на
ППХТ липсва. Профилактиката на вторичната форма зависи
от основното заболяване. Важно е предотвратяването на хи-
поксемични кризи чрез осигуряване на щадящ режим.
Прогноза. Тя зависи от патогенетичния модел (вж. Таб­
лица 31.5.). При приложение на описаното комплексно лече­
ние ППХТ се повлиява в течение на 3 - 4 дни. Стабилизиране­
то на РаО, над 50 mmHg подобрява прогнозата. При тежките
форми на първична ППХТ леталитетът достига 50%. Прог­
нозата при вторичните форми зависи до голяма степен от ос­
новното заболяване.
7. Белодробен кръвоизлив
Въведение. Белодробният кръвоизлив (БКр) е крайната
проява на фулминантен белодробен оток с трансудация на
плазма и формени елементи на кръвта в алвеолите. Проявя­
ва се с отделяне на пенест, хеморагичен секрет от ДП, съ­
проводено от рязко влошаване на общото състояние, тежка
ДН и щок.
Епидемиологня. Честота на БКр е 1:1 000 живородени
деца. но като аутопсионна находка се среща много по-често.
В досърфактантната ера е диагностициран предимно при до­
носени деца. Понастоящем преобладаващият брой засегнати
са недоносени под I 500 g, на които е прилаган сърфактант
по повод ХМБ. Леталитетът достига 50%.
Етиология. Описват се четири основни причини за раз­
витието на БКр:
1. Увеличено налягане в белодробните капиляри поради
хипоксия, СН, увеличен белодробен кръвоток или белодроб­
на хипоплазия.
2. Намалено онкотично налягане при екстремна недоносе-
ност, хидропс, ятрогенна хиперволемия, хипопротеинемия.
3. Намален лимфен дренаж при белодробен интерстициа-
лен емфизем, белодробна фиброза или състояния с повище-
но централно венозно налягане.
4. Повищен капилярен пермеабилитет при сепсис и ендо-
токсемия или като проява на кислородна токсичност.
Описани са единични случаи на инцидентен, масивен БКр
при доносени деца с вроден дефект на урейния цикъл.
Патогенеза. Независимо от етиологията заболяването
следва обичаен ход. Започва като белодробен оток с тран­
судация на плазма в интерстициума, а след това и в алвео­
лите. При продължаващо увреждане на капилярния ендотел
през него преминават и формени елементи на кръвта. Дока­
зателство за подобен ход на заболяването е фактът, че хема-
токритьт на трансудата е обикновено около 10%. Алвеолар­
ният кръвоизлив нарушава функцията на сърфактанта и во­
ди до задълбочаване на увреждането. Най-честият сценарий
за развитие на БКр описва недоносено дете на AB по повод
тежко протичаща ХМБ, което се обдишва с висока FiO,. Оби­
чайно БКр настъпва във възстановителната фаза на ХМБ, ко­
гато е налице намаляване съпротивлението на белодробните
съдове. Това провокира проявата на ПАК, водещ до СН и бе­
лодробна хиперволемия. Първият синтетичен сърфактант -
Exosurf се свързва с повишена честота на БКр. поради което
приложението му е ограничено.
Патоморфология. Измененията в белия дроб зависят от
стадия на заболяването към момента на леталния изход. При
320 Клинична пулмология в детската възраст
деца преживели по-малко от 48 часа се установява само ин-
терстициална хеморагия. При преживелите по-дълго време
интраалвеолареният кръвоизлив е обичайната находка. Ко­
гато се касае за недоносено дете с ХМБ морфологичната на­
ходка включва и хиалинни мембрани с алвеоларна деструк-
ция.
Клинична картина. Тя се развива драматично с наруша­
ване на общото състояние на детето, което е бледо и отпус­
нато, с признаци на шок. Отделя се кръвенист, пенест секрет
от устата и носа или от интубационната тръба, ако дете се
обдишва.
Основен симптом е хипотензията в резултат от комбина­
цията на СН, кръвозагуба и съпътстваща ацидоза. При воде­
ща СИ са налице тахикардия, систолен шум на основата от
ПАК, хепатоспленомегалия и отоци. Респираторните симп­
томи включват диспнея и тахипнея, разпространени крепи-
тации и влажни хрипове.
Изследвания. О т кръвната картина се установява бързо
развитие на хеморагична анемия. Инициалното изследване
на коагулационния статус най-често е нормално. Налице са
тежки нарушения в кръвните газове - изразена хипоксемия,
хиперкарбия и декомпенсирана смесена ацидоза.
Пулмографията установява разпространено, едропетнис-
то засенчване на белодробния паренхим (хеморагичният
трансудат е по-рентгеноконтрастен от здравата белодробна
тъкан). По-рядко измененията се ограничават в един бело­
дробен лоб.
Биохимичните промени са идентични с тези при тежка
ХМБ и включват хипогликемия, хипокалцемия, хипоалбу-
минемия, увеличение на уреята и креатинина.
Диагноза. Клиничните прояви са достатъчно убедителни
за поставянето на диагнозата. Доказване източника на кърве­
не чрез изследване хематокрита на хеморагичния трансудат
обикновено не е необходимо. Локализацията на БКр се уста­
новява рентгенологично.
Диференциална диагноза. Налага се разграничаване от
стомашно кървене при хеморагична болест на новороденото
или травматично кървене от тубуса при груба аспирация на
секрети. И в двата случая липсват прояви на шок или рязко
нарушение на общото състояние на детето. Секретът обик­
новено е оскъден и не е розовееш и пенест, а с вид на ця­
лостна кръв.
Лечение. Провежда се спешна интензивна терапия
включваща:
• Поставяне на новороденото в кувьоз с мониторен кон­
трол на основните жизнени функции.
• Незабавна интубация и AB с високи налягания (Р 30-
40 mbar, PEEP 6 - 7 mbar) с цел д а се ограничи кръвоизлива.
Необходима е щадяща аспирация за освобождаване на въз­
душните пътища. При ограничаване на кървенето и стабили­
зиране на състоянието аспирация се прави възможно по-ряд­
ко, тъй като тя може да провокира нов кръвоизлив.
• Лечение на циркулаторната недостатъчност и поддържа­
не на АН с инотропни средства и кръвопреливане. Инициал-
ните венозни инфузии се ограничават до 6 0 - 8 0 ml/kg/24 h.
• Диуретик (Furanthril) в доза 1-1,5 mg/kg се прилага вед­
нага и повтаря при нужда.
Макар и парадоксално сърфактантът има място в лече­
нието на белодробната хеморагия. Приложен след преуста­
новяване на кръвоизлива той подобрява механичните харак­
теристики на белия дроб и намалява кислородните нужди.
След извеждане на детето от критичното състояние лече­
нието продължава съобразно основното заболяване.
Профилактика. Тя включва;
Провеждане на щадяща AB с минимизиране на кисло­
родната и баротравмата при деца с ХМБ.
2. Стриктно провеждане на парентералното хранене с из­
бягване на хиперволемия.
3. Своевременно лечение на състоянията провокиращи
развитието на БКр като СН, хипопротеинемия, коагулопатии
и инфекции.
8. Вродени пневмонии
Въведение. Вродената пневмония (ВП) представлява ан-
те- или интранатално инфектиране на плода със засягане на
белодробния паренхим. Тя може д а се прояви като фокална,
но по-често е една от проявите на генерализирана инфекция.
Доказването на пневмония е по-трудно отколкото на другите
локални инфекции, поради високата честота на неинфекци-
озната белодробна патология у новороденото. От друга стра­
на рентгенологичната находка при ВП наподобява тази при
ХМБ, а изолирането на патогени от трахеален секрет не е ед­
нозначно с пневмония (както например изолирането на въз­
будител от ликвор - с менингит).
Епидемиология. Общата честота на пневмонията у ново­
роденото е около 1%, като сред недоносените деца достига
над 10%. Данните относно честотата на ВП са оскъдни пред­
вид диагностичните затруднения. Вродената стрептококова
пневмония се среша при 1,8%о новородени. Счита се, че поне
половината от диагностицираните пневмонии у новородени
деца са вродени.
Етиология. Разнообразният спектър на причинители
на ВП включва бактерии [Streptococcus В. S. Pneumoniae,
Listeria. Н Influenzae, Treponema pallidum. Micobacterium tu­
berculosis и др), вируси (CMV, Adenovirus, HSV, VZV, HIV),
хламидия и микоплазма. Вродените гъбични пневмонии са
редки.
Иатогенеза. Пътищата за антенатално заразяване са
трансплацентарен (заразяването е хематогенно, а пневмони­
ята е огнишна проява на сепсис) или асцендентен (развитие
на хорионамнионит и последващо поразяване на плода). При
хорионамнионит и инхалиране на заразени околоплодни во­
ди преимуществено се уврежда дихателната система. По
време на раждането плодът се контаминира контактно при
преминаване през инфектираните родови пътища на майката
или чрез инхалиране на заразени секрети. Попаднали в ДДП
причинителите предизвикват възпаление, интерстициален
оток и алвеолит, а патогенезата и патоморфологията на за­
боляването са идентични с тези на придобитите пневмонии.
Клинична картина. При доносените деца симптомите са
на ДН, съпътствани от проявите на системна инфекция (пов­
ръщане, летаргия, жълтеница), проявяват се в първите часо­
ве от живота и бързо прогресират. Характерните за по-голе-
мите деца кашлица и фебрилитет. у новородените и особено
недоносените деца обикновено липсват. Състоянието често
се усложнява от белодробна хипертензия с нарастваща хипо­
ксемия поради увреждането на съдовия ендотел и действи­
ето на вазоконстрикторни субстанции. Пневмонията, причи­
нена от стафилококи или колиформени бактерии се усложня­
ва с пневматоцеле, абсцес на белия дроб или епием.
Изследвания. Рентгенографската находка включва
дребно петнисти, разпръснати инфилтрати, по-рядко лобар-
но засягане. Рентгеновият образ на вродената стрептококо­
ва пневмония е идентичен с този при ХМБ. Пулмографията
подпомага диагностицирането на усложненията.
• Микробиологични изследвания - посявка от трахеален
аспират, хемокултура, посявка от ухо (до 24-ия час), при
нужда ликворокултура. Еднаквите изолати от трахеален ас­
пират и хемокултура потвърждават причинителя.
• Серологични методи - установяване на бактериален ан­
тиген, IgM > 250 mg/l в първите 24 h е неспецифичен маркер
за вродена инфекция.

• Хематологичната находка включва: левкоцитоза (при
недоносените често левкопения), неутрофилия и олевяване
от ДКК, наличието на токсични гранулации в левкоцитите,
тромбоцитопения.
• CRP - увеличените му стойности са показател както за на­
личие на инфекция, така и за неблагоприятен ход на заболява­
нето. Нормата му е до 8 mg/1. Подобно е диагностичното значе­
ние на прокалцитонина.
Диагноза. Базира се на анамнестични данни за майчина
инфекция, клиниката на ДН в първите 2 - 3 дни след ражда­
нето и параклиничната констелация характерна за инфекция.
Установяването на причинителя често е невъзможно.
Диференциална диагно}а. ВП се проявява у недоносе­
ните деца с клиника, сходна с тази на ХМБ, но за разлика от
тях при ВП аспиратът от трахеята е гноен оше от първия ден,
а посявката му е често положителна. Ефектът от приложе­
ния сърфактант при недоносените с ВП е по-слабо изразен
отколкото при тези с ХМБ и често се налага продължителна
AB. Клиничното и рентгенологично диференциране на двете
заболявания е силно затруднено. Отличаване на ВП от други­
те белодробни заболявания у новороденото (МАС. ИГК, БКр
и др.) се основава на клиниката и характерната за тези забо­
лявания рентгенологична находка.
Лечение. На всички новородени с ДН се назначава анти-
биотично лечение. То се преустановява след 2 - 3 дни при по­
добряване на клиничното състояние и липса на параклинич-
ни данни за бактериална инфекция. Инициалната антибио-
тична терапия при предполагаема ВП включва комбинаци­
ята от ампицилин и аминогликозид. В случаите когато не се
предполага листериозна или ентерококова пневмония добра
алтернатива е приложението на IiI-та генерация цефалоспо-
рини. които са ефективни при хемофилусна пневмония (на­
растваш брой шамове Н Influenzae са резистентни на ампи­
цилин). При доказана бактериална пневмония продължител­
Болести на дихателната система у новороденото 321
ността на антибиотичното лечение е 10 дни, а ако причини­
телят е стафилокок - 20 дни. При вирусна или гъбична ВП се
назначава съответното етиологично лечение. Патогенетична-
та терапия включва оптимален температурен режим (всички
новородени се поставят в инкубатор), адекватно ентерално и
парентерално хранене, оксигенация и AB при нужда.
Прогноза. Въпреки своевременното и адекватно лечение
обшо сред новородените леталитетът от ВП е около 10%, ка­
то при недоносените деца той е по-висок.
ЛИТЕРАТУРА
1 Карастанева, А , Диагностична и прогностична стойност на
прокалцитонин при д е ц а с висок риск от инвазивни бактери­
ални инфекции Дисертация, Пловдив, 2 0 1 4
2 Поборникова С , Т Шмилев, Ц Кибарска, Рентгенова харак­
теристика на н е о н а т а л н и т е пневмонии, 3 0 години Втора о б ­
щинска б о л н и ц а - Пловдив, сборник материали, 1989, 1 4 8 -
151.
3 Goldsmith J, Karotkin Е E d s A s s i s t e d Ventilation o f the Newborn,
3rd e d S a u n d e r s , 1 9 9 6
4 Macdonald M, S e s h i a M, Mullett M E d s Avery's Neonatology,
6th e d Lippmcott, 2 0 0 5
5 Polin R, Yoder M E d s Workbook in Practical Neonatology, 4th
e d Saunders, 2 0 0 7
6 Remington J , Klein J E d s Infectious D i s e a s e s of the F e t u s a n d
Newborn Infant W B S a u n d e r s C o Philadelphia, 2 0 0 1 .
7 R e n m e J, N Roberton E d s Textbook o f Neonatology. 3rd e d
Chirchill Livingstone, 1 9 9 9
8 Roberton N A manual of Neonatal Intensive Care, 3rd e d Oxford
Umv P r e s s , 1 9 9 7
9 T a e u s c h W Ballard R E d s Avery's D i s e a s e s of the Newborn 7th
e d W B S a u n d e r s Co. Philadelphia, 1 9 9 8
10 http//emedicme m e d s c a p e com/
11 w w w uihealthcare c o m / /iowaneonatologyhandbook
12 w w w m e r c k m a n u a i s com/professional/
 ГЛАВА Свързани със съня
разстройства

32 на дишането
в детска възраст

Кирил Терзийски, Тоньо Шмилев

1. Вроден централен хиповентнлационен синдром 324

2. Обструктивна с ъ н н а а п н е я 325
324 Клинична пулмология в детската възраст
Свързаните със съня разстройства на дишането са една
от седемте основни групи заболявания в сомнологията и
безспорно заемат централно място сред тази патология в
детската възраст. Те включват 4 подгрупи:
1. Обструктивна сънна апнея (ОСА).
2. Синдроми на централна сънна апнея.
3. Хиповентилационни разстройства по време на сън.
4. Хипоксемия по време на сън.
Оше данни за свързаните със съня разстройства в дишане­
то вж. в главата „Патофизиология на дишането".
В педиатрията от тях са релевантни ОСА и хиповентила-
ционните синдроми. Разглеждането им паралелно в рамките
на една статия се основава не толкова на попадането им в об­
щата макрогрупа на свързаните със съня разстройства на ди­
шането, а по-скоро е опит за контрастирането им по отноше­
ние на тяхната честота, изява, етиология и патогенеза, кли­
нична картина и терапия.
1. Вроден ц е н т р а л е н
хиповентплацпонен синдром
Определение. Касае се за рядко, по механизъм на унасле-
дяване автозомно-доминантно заболяване (Таблица 32.1.).
Негова основна отличителна черта е нарушеният автомати­
чен контрол на дишането и съпътстващата го автономна ди-
срегулация. Характеризира се с алвеоларна хиповентилация
предимно по време на NREM-съня. Описан е от R.Milles и
сътр. (1970 г.), а Американското Торакално Общество (ATS)
го формулира като отделно заболяване (1999 г.). В света за
този времеви период има съобщени към 160-180 случая.
Ключов момент в проучването на CCHS е доказване­
то на гена РНОХ2В (4р12) през 2003 год. Той е отговорен
за над 90% от доказаните случаи. Около 92% от болните са
хетерозиготи за полиаланинови повтори (polyalanine repeat
expansion mutations, FARM) в екзон 3 на РНОХ2В (норма­
лен брой на аланин-20, нормален генотип 20/20), докато ос­
таналите 8-10% имат non-PARM мутации. Мнозинството от
PARM-мутациите възникват de novo, a 5-10% са автозомно-
доминантно унаследени. Установена е корелация между ге-
нотип/фенотип по отношение тежестта на клиничната изя­
ва и вентилаторната зависимост. По-големият брой повтори
аланин и non-PARM мутациите обуславят по-тежко проти­
чане и по-чести асоциации с други нарушения на автоном­
ната нервна система. Към 2009 год. са описани около I 000
случая с доказани мутации във РНОХ2В, но съществуташи-
те по-леки клинични форми и тези с късна изява предпола­
гат по-висока честота на заболяването. За единични случаи
на мутации и в други гени (RET( 164761), GDNF(600837),
EDN3(13I242) и др.) се съобщава при различни проучвания.
V нас първия случай на генетично доказан синдром на
| Причини за централна хиповентилация
Първична
Конгенитален хиповентилационен синдром - CCHS (прокляти­
ето Ondine)
CCHS с късно начало
Идиопатична хипоталамична дисфункиця
Малформация на Arnold-Chiari
Вторична
Травма
Инфекции
Тумор
ЦНС инфаркт
Асфиксия
Повишено вътречерепно налягане
Метаболитни причини
CCHS е съобщен от С. Али и кол. Д Н К анализът показ­
ва: мутация в единия алел на гена РНОХ2В (РНОХ2В:
pAla254 260dup), обуславяща генотип 20/27 вместо нормал­
ния 20/20, с последващ синтез на нефункционален протеин
вследствие допълнителни 7 повтори на аланин - 27 вместо
нормалните 20 (лаборатория GEND1A, Dr. Patrick Willems,
MD, PhD, Antwerp, Belgium).
Патогенеза. Нормалният дихателен ритъм се регулира от
3 основни звена: сензорни органи, генератор на дишането и
ефекторна система (Фигура 32.1.). Контролът на дишането
става по нервен и химичен път, като нарушението при CCHS
засяга най-често втория от тях. Главна роля при химичния
контрол имат периферните химиорецептори, отчитащи спа­
дането на рО,, и централните химиорецептори, реагиращи
на вариациите на pH в резултат на промените в рСО,.
Счита се, че CCHS се дължи на дефектна интеграция на
информацията, идваща от централните и периферни химио­
рецептори в „дихателния център" и основно в ретротрапецо-
видното ядро (RTN) на ретикуларната формация. Анатомич­
ното развитие и функционалното съзряване на тези центро­
ве и рецептори, е зависимо от РНОХ2В. Мутацията в крайна
сметка води до дисрегулация и неадекватен отговор на сис­
темата към хиперкапния и хипоксемия по време на сън и бо-
дърстване.
Клинична картина. Описват се две форми - класическа
и форма с късно начало. При първата симптомите се изявя­
ват веднага след раждането - изявява се централно обусло­
вена хиповентилация по време на сън, а в тежките вариан­
ти и при бодърстване. Следва трайна вентилаторна зависи­
мост или необходимост от имплантация на диафрагмален
пейсмейкър. Пациенти, диагностицирани в неонаталния пе­
риод и адекватоп лекувани, са достигали до 20-30-годишна
възраст. Запазените репродуктивни способности, познаване­
то на основния ген и типа на унаследяване поставят въпроса
за пренатална диагностика на заболяването.
Основната проява на синдрома (алвеоларната хиповен­
тилация) може да се асоциира с признаци на генерализира­
на автономна дисрегулация (Таблица 32.2.). Съчетанието
CCHS с болестта на Hirsprung (Haddad syndrome) се среща
в около 20% от случаите, а развитие на тумори на неврал-
ната тръба (най-често невробластом) се наблюдава в 5-10%.
Познаването на тези съпътстващи състояния налага просле­
дяване и активно търсене при всеки случай на диагностици­
ран CCHS.
Лечение. Засега единствената възможност за това е аси-
Прояви на автономна дисрегулация при CCHS
Сьрдечно-сьдови Аритмии
Необходимост от пейсмейкър 4 - 6 %
Намалена вариация на сърдечна честота
Синкоп
Студени крайници
Постурална хипотония
Гастроинтести- Обстипация/диария
нални Дисфагия/ГЕР
Болест на Hirshprung (Haddad syndrome 20%)
Очни Вяла реакция на светлина
Нарушена лакримация
Анизокория/миоза/птоза
Неврологични Изоставане в НПР
Гърчове
Нарушена болева перцепция
Малигнени Тумори на невралната тръба
Температурна Нарушена терморегулация
нестабилност Повишена потливост
Липса на фебрилитет при инфекция
 (_вързшшсь^съня разстройства на дишането в детска възраст 325

Висши мозъчни центрове

(церебрален кортекс-волеви
контрол на дишането)

Други рецептори(пр. болеви)

и емоционални стимули,
действащи чрез хипоталамуса

Дихателни центрове
(medulla и pons)

Периферни S
хеморецептори
Stretch-
рецептори

Централни
хеморецептори
CO,! H'T
Иритативни \
(кашлични)
Рецептори рецептори
Фигура 32.1. Регулацията на дишането (по в мускупи и стави
Copyrith 2004 Pearson Education, Ins , pub­
lishing as Benjamin Cummings)

стираната вентилация за цял живот. При повечето пациен­
ти това се налага по време на сън през нощта, но тежките
случаи са вентилатор-зависими 24 часа. Първично интакт-
ните бели дробове позволяват различни вентилационни ре­
жими. Основно се използват: PPVT (Portable Positive Pressure
Ventilator via Tracheostomy), BPAPV (Bi-level Positive Airway
Pressure Ventilation by mask or nasal prongs), N P V (Negative
pressure ventilation). Оптималната вентилация цели превен­
ция на ателектазите и респиратор-асоциираните пневмонии,
чести усложнения в тези случаи.
Д р у г терапевтичен метод, много трудно приложим в мал­
ка възраст, е поставянето на диафрагмален пейсмейкър. Пър­
вият такъв е имплантиран на 15-годишно дете с квадрипле-
гия в Рочестър, шата Минесота (1974 г ) . В периода 1974-^-
2006 г. в света са поставени 324 апарата, като съчетанието
CCHS и квадриплегията е налице в 75% от случаите. Усло­
вие за използване на пейсмейкър са интактна диафрагма и
nn.frenici. Методът може да се използва за 12-16 h дневно,
поради което вентилатор-зависимите деца през цялото дено­
нощие, имат нужда от допълнителна механична вентилация.
Прогнозата е неясна по отношение продължителността
на живот, още повече че значение за това има и съпътства­
щата симптоматика.
2. О б с т р у к т и в н а с ъ н н а а н н е я н р и д е ц а
Дефиимния н основна терминология. Обструктивмата
сънна апнея (ОСА) е заболяване, което се определя от нали­
чието на частични (хипопнеи) или пълни (апнеи) дихател­
ни паузи по време на сън, последвани от сигнификантни де-
сатурации и/или микропробуждания, нарушаващи нормал­
ната архитектоника на съня. ОСА е най-сериозното, но не
единствено обструктивно нарушение на дишането по време
на сън (ПДВС). Според международната класификация на
заболяванията на съня (1CSD) към този спектър се отнасят
също синдромът на повишена резистентност на горните ди­
хателни пътища (UARS) и „простото" хъркане, които, заед­
но с ОСА, се възприемат като непрекъснат континуум на об-
структивните П Д В С . Наличието на придружаваща симпто­
матика в допълнение към регистрираните респираторни фе­
номени, превръща ОСА в синдром на обструктивната сънна
апнея (СОСА).
ОСА в детската възраст се отличава значително от забо­
ляването при възрастните. Различията засягат нейната чес­
тота, етиология, патогенеза, симптоматика, критерии за ди­
агностика и терапевтичен подход, поради което механистич-
ното пренасяне на познанията за ОСА при възрастни върху
детската популация е неправилно и погрешно.
Епидемиология. Според различните епидемиологични
проучвания, честотата на О С А в общата популация дости­
га 17%, а на СОСА - 2-^4%, с преобладаване на мъжкия пол.
Честотата на заболяването е висока и сред децата - 1-4%,
като отново мъжкият пол е рисков фактор, особено по време
на пубертета. Трябва да се обърне внимание на факта, че въ­
просните данни са от анкетни проучвания и предполагаема­
та честота на „безсимптомната" ОСА е по-висока. Макар че
възрастта определя най-честата етиология на заболяването,
тя не корелира с тежестта на ОСА при деца.
Е т и о л о г и я (Таблица 32.3.). Най-честата причина за на­
личие на ОСА в детската възраст е аденотонзиларната хи­
пертрофия. Д р у г и значими етиологични фактори са раз­
личните вродени синдроми (синдроми на Crouzon, Apert,
Treacher-Collins, Beckwith-Wiedemann, Klippel-Feil, Marfan,
Pierre-Robin), асоциирани c кранио-фациални малформации,
макроглосия или други абнормности в ГДП и различни синд­
роми, съпровождани от мускулна хипотония (напр. синдром
на Down). Те са водещата причина за ОСА в най-ранната дет­
ска възраст. Затлъстяването е фактор, който, поради све­
товната пандемия, заема все по-важно място в детската ОСА,
особено през пубертета. За разлика от възрастната попула­
ция, при децата връзката между затлъстяването и честота­
та и тежестта на ОСА не е толкова праволинейна. Това се
дължи както на специфичните недостатъци при определяне
на тежестта на заболяването само въз основа на апнео-хипо-
пнеичния индекс ( А Х И ) при деца, така и на показателите,
използвани за оценка на затлъстяването. Например, разпре-
?26 Клинична пулмология в детската възраст

страна, е свързан с чувствителността на дихателния цен­

Заболявания асоцииращи се с ОСА при деца
тър към хиперкапния и склонността към пробуждания. От
проучвания върху възрастни пациенти е известно, че меж­
Аденотонзиларна хипертрофия
ду обструктивните и централните Н Д В С често е налице
Затлъстяване
Алергичен ринит причинно-следствена връзка, което определя и комбинира­
Астма нето им в последователности при един и същ пациент. На­
Микрогнатия пример, постапнеичната хипервентилация след обструкти-
Синдром на Down вен феномен води до хипокапния, която може да предизвика
Краниофациални аномалии (Treacher-Collins s., лицева хемихи- централна апнея/хипопнея, ако рСО, спадне под апнеичния
поплазия, синдром на Crouzon, сидром на Apert, синдром на
праг ( А П ) . Централната апнея, поради прекратяване на ди­
Pierre Robin и др.)
Ахондроплазия хателния поток и респективно намаляване на поддържания
Мукополизахаридози от фарингеалния рефлекс локален мускулен тонус, повишава
Макроглосия склонността към колабиране на Г Д П .
Хронични хемолитични анемии Неглижиран, но достатъчно сериозен проблем при деца­
Миеломенингоцеле та, е храненето с шише, употребата на биберон и някои вред­
Церебрална парализа ни навици като смученето на пръст. Както беше споменато,
Невромускулни заболявания (прогресивна мускулна дистрофия,
лицевият череп интензивно нараства в детска възраст и тези
спинална мускулна атрофия и др.)
Цепка на мекото небце фактори могат сериозно да повлияят на неговата анатомия и
Велофарингеална слабост в частност на оклузията на зъбите, дълбочината на захапката
Чуждо тяло и формата на небцето. О т своя страна високото и тясно неб­
це, дълбоката захапка и малоклузията предразполагат към
ОСА. Съществуват данни, че честотата на тези нарушения се
делението на мастната тъкан (талия-ханш) е по-важно от ин­ е повишила многократно с екстензивната употреба на шише­
декса на телесна маса ( И Т М ) . Въпреки това, наднорменото та и биберони през последно време и силно намалената чес­
тегло е категоричен рисков фактор за наличие на Н Д В С от тота и продължителност на кърменето. Налице са категорич­
обструктивния спектър. ни данни от различни проспективни проучвания за протек-
Патогенеза. Водещите патогенетични фактори за разви­ тивната роля на кърменето по отношение на развитието на
тието на ОСА при деца са: а) анатомично тесни/стеснени ОСА или хабитуално хъркане в детската възраст. Дискусио­
ГДП; б) динамично стеснени ГДП (локално намален муску­ нен е въпросът за минималната му продължителност, необ­
лен тонус); в) промени във вентилаторния контрол. ходима за протекция срещу ОСА, но са налице данни, че кър­
Както беше споменато, анатомично тесните ГДП при де­ мене през първите 6 месеца е достатъчно в това отношение.
цата с ОСА могат да бъдат в следствие на различни вроде­ Симптоматика. Симптомите на ОСА се разделят на нош­
ни кранио-фациални малформации. Лицевият череп е обект ни и дневни. Нощните симптоми на ОСА при деца са сходни
на интензивен растеж по време на детството, който се вли­ с тези при възрастни, като водещи са: наблюдавани от роди­
яе от различни фактори, включително хипоксията. Този факт телите апнеи, хъркане и затруднения в дишането по време
определя и двупосочната връзка промени в лицевата анато­ на сън. Трябва да се обърне внимание на това, че хъркането
мия - ОСА. Т.е. ОСА в детска възраст може да е причина не е така драматично и шумно както при възрастните и чес­
за „синдрома на издълженото лице", което от своя страна е то може да остане незабелязано. Други, характерни за О С А ,
предпоставка за ОСА. Най-честата причина за анатомично ношни симптоми са неспокойният сън, обилното нощно по­
стеснение на ГДП при деца, обаче, си остава аденотонзилар- тене, енурезис ноктурна, както и наличието на парасомнии
ната хипертрофия. В подкрепа на това е фактът, че мястото (кошмари, сомнамбулизъм, нощни страхове). Последните са
на припокриване на тонзилите и аденоидните вегетации, е чести в детската възраст, особено между 3-5 години и тряб­
най-тясното място по време на спокойно дишане при деца. В ва да бъдат разглеждани не само като отделни сомнологични
допълнение, пиковата възраст за ОСА при деца е 3 - 5 години, нозологични единици, но и като вероятна последица от ОСА.
което отговаря точно на възрастта, при която се наблюдава Дневната симптоматика, напротив, се отличава изключи­
относително най-голямо нарастване на тонзилите и аденоид­ телно много от тази. характерна за възрастните. Докато пре­
ните вегетации, спрямо нарастването на лицевия череп. комерната дневна сънливост е водещият симптом при тях,
Динамичното стеснение на ГДП може да се дължи на ло­ при децата тя е рядкост. Съвсем естествено, на фона на бу­
кално намаление на мускулния тонус. Докато при възрастни­ рното невро-когнитивно и поведенческо развитие в този пе­
те, най-често това е следствие на консумацията на алкохол риод, основните признаци са свързани с нарушения именно
или прием на миорелаксанти, при деца причина са различ­ в него. На преден план се отличават хиперактивността. аг­
ни вродени синдроми, водещи до мускулна хипотония (напр. ресивното поведение, слабият успех в училище, липсата на
синдром на Down). концентрация и добра памет. Обичайно самото дишане по
Подобно разделение на механични и динамични фактори време на будност е незасегнато.
е твърде условно и основно с дидактична цел. Напр., наличи­ .Честотата на конкретните симптоми е зависима от въз­
ето на стеснение в някой отдел на ГДП се свързва със създа­ растта на детето. Например при деца 1-3 години, водещи са
ване на по-силно отрицателно налягане по време на инспи- „класическите" нощни признаци - апнеи, хъркане и затруд­
Риум в рострално разположените отдели и създава условия нено дишане, докато в предучилищна възраст се добавят зна­
за обструкцията им. Същите физични закономерности опре­ чително по-често наличието на парасомнии и целият спек­
делят и по-голямата дължина на ГДП, като предпоставка за тър от когнитивно-поведенчески промени. През пубертета
по голям комплаиянс и риск от обструкция. От значение за клиничната картина започва да се доближава все повече до
динамичните характеристики на ГДП е не само площта на тази, характерна за възрастните.
сечението им, но и съотношението между предно-задния и Физикална находка. След като аденотонзиларната хи­
страничния размер.
пертрофия е най-честия етиологичен фактор за ОСА при де­
Допълнителен фактор, усложняващ патогенезата на ОСА ца, оценката му при физикалния преглед е от изключител­
е вентилаторният контрол. Стабилността на ГДП е директно но значение. Най-често се използват скалите на Бродски и
зависима от десцендентния нервен контрол, който, от своя Малампати. Важно е да се отбележи, че наличието на аде-
 ( вързани със съня разстройства на дишането в детска възраст 327

нотонзиларна хипертрофия не винаги означава ОСА и, об­ В диагностиката на ОСА при деца полисомнографията
ратно, нормалната анатомия на Г Д П не изключва диагноза­ (клас 1 и 1 изследвания) не само остава златен стандарт, а на
т а поради сложната патогенеза, описана накратко по-горе. практика е и единствен надежден диагностичен инструмент-
Затлъстяването е втория по значимост етиологичен фактор Ф и г у р а 32.2.
и съшо следва да бъде взето предвид при оценка на риска от Докато при възрастни респираторната полиграфия (клас
ОСА. Неврологичният статус е друг важен елемент от пре­ 111) е приемлива алтернатива при млади пациенти без при­
гледа. Обичайно, обаче, наличието на симптоматика е воде­ дружаваща сериозна хронична патология, с цел икономиче­
що за предприемането на инструментално верифициране на ска и времева ефективност, то при деца спецификата на ди­
диагнозата. агностичните критерии изключва тази възможност. Въпреки
Д н а г н о с т н к а . Инструменталната диагностика на ОСА, в някои скорошни проучвания за отлично припокриване меж­
зависимост от своята пълнота, се определя като тип 1, II, III ду данните, получени от полисомнография и различни скри-
или IV (Таблица 32.4.). нингови устройства, употребата на пулс-оксиметрия самос-

Типове диагностика, с п р я м о тяхната информативност

Възможност з а
Тип Наименование Достъпна информация оценка структу­
рата на с ъ н я

1 Лабораторна (видео) п о л и с о м н о г р а ф и я 6 + ЕЕГ, 2 ЕОГ, 2 ЕМГ, 2 ЕКГ о т в е ж д а н и я ; о р о н а з а л е н в ъ з д у ш е н Да

под непрестанен медицински контрол поток; д в и ж е н и я н а г р ъ д н а т а клетка; п о з и ц и я , п у л с о к с и м е ­
трия; движения на краката
II Амбулаторна/домашна (без наблюдение 6 + ЕЕГ, 2 ЕОГ, 2 ЕМГ, 2 ЕКГ о т в е ж д а н и я ; о р о н а з а л е н в ъ з д у ш е н Да
в реално време) полисомнография поток; д в и ж е н и я н а г р ъ д н а т а клетка; п о з и ц и я , п у л с о к с и м е ­
т р и я ; д в и ж е н и я на к р а к а т а
III Полиграфия Обичайно 4 - 7 канала (ороназален в ъ д у ш е н поток, д в и ж е н и я на не
г р ъ д н а т а клетка, п о з и ц и я , п у л с о к с и м е т р и я ) б е з ЕЕГ
IV Пулсоксиметрия 1 - 2 канала (пулсоксиметрия) не

З а б е л е ж к а : ЕЕГ - б и о е л е к т р и ч е с к а м о з ъ ч н а а к т и в н о с т , ЕОГ - б и о - е л е к т р и ч е с к а а к т и в н о с т о т д в и ж е н и я т а н а о ч н и т е булбуси, ЕМГ - б и о е -

л е к т р и ч е с к а а к т и в н о с т на м у с к у л а т у р а т а

П ъ р в и я т к а н а л в п р о з о р е ц а о т р а з я в а д и ш а н е т о на п а ц и е н т а , р е г и с т р и р а н о п о с р е д с т в о м н а з а л н а к а н ю л а . В п ъ р в а т а п о л о в и н а на п р о з о р е ц а
} се з а б е л я з в а т 3 а п н е и и 1 х и п о п н е я , о т г о в а р я щ и на к р и т е р и и т е з а в р е м е и а м п л и т у д а с п р о д ъ л ж и т е л н о с т 1 3 - 2 7 s, п о с л е д в а н и о т с и г н и ф и -
кантни д е с а т у р а ц и и ( н а д и р 8 1 % ) . З а с р а в н е н и е , в ъ в в т о р а т а п о л о в и н а на п р о з о р е ц а , д е т е т о д и ш а р а в н о м е р н о , б е з а п н е и и п о д д ъ р ж а с т а б и л ­
на с а т у р а ц и я Трябва д а с е о т б е л е ж и , ч е не винаги п р и д е ц а п а у з и т е в д и ш а н е т о с а п о с л е д в а н и о т с и г н и ф и к а н т н а д е с а т у р а ц и я , к о е т о и м а 2
практически п о с л е д с т в и я :
1. " Н о р м а л н о т о " с к р и н и н г о в о и з с л е д в а н е н е о т х в ъ р л я д и а г н о з а т а с ъ н н а а п н е я , т е. и м а о п а с н о с т о т с у б д и а г н о с т и к а .
2. Пауза б е з п о с л е д в а щ а д е с а т у р а ц и я м о ж е п о г р е ш н о д а б ъ д е о т ч е т е н а п р и с к р и н и н г о в о и з с л е д в а н е з а а п н е я , а м о ж е д а с е д ъ л ж и на д и -
I ш а н е п р е з у с т а т а (което н е с е з а с и ч а о т н а з а л н а т а к а н ю л а ) и л и р а з м е с т в а н е н а к а н ю л а т а , т е и м а о п а с н о с т о т с в р ъ х д и а г н о с т и к а .

Фигура 3 2 . 2 . П о л и с о м н о г р а ф и я н а 1 6 - г о д и ш н о д е т е с ОСА ( н а ш с л у ч а й )
328 Клинична пулмология в детската възраст

тоятелно или с капнография по време на сън за верифицира-
не на окончателната диагноза е неуместно.
Нешо повече, при диагностиката на ОСА при деца са на­
лице допълнителни технически изисквания към полисом-
нографската апаратура, най-важното, от които е наличието
на сензор за отчитане на рСО, през нощта (капнография). То­
ва се налага от факта, че при деца, особено в по-ранна въз­
раст, се наблюдава персистираща частична обструкция на
ГДП, асоциирана с хиперкапния и десатурация, а не отделни
апнеи и хипопнеи, сиреч, налице е „обструктивна хиповен-
тилация". За разлика от централната хиповентилация, тя се
съпровожда от хъркане и парадоксални дихателни усилия и
не се наблюдава в будност.
Макар и сходни, критериите за отчитане на дихателните
феномени при деца и възрастни се различават, напр., по от­
ношение на продължителността на респираторните феноме­
ни ( Т а б л и ц а 32.5.)-
Съшествени разлики има и в определянето на фазите на
съня и техните нормални стойности, които търпят бурни
промени в детска възраст. Освен за качествена оценка на съ­
ня, това има значение и за надеждността на получените ре­
зултати, тъй като при деца обструктивните феномени въз­
никват изключително по време на РЕМ сън. По този начин,
при липсваш РЕМ сън по време на диагностиката, е непра­
вилно да бъде отхвърлена диагнозата ОСА. Това. още вед­
нъж подчертава и ненадеждната отрицателна предиктивна
стойност на скрининговите изследвания при деца.
Съществено се различават и критериите за поставяне на
диагноза ОСА при деца. При възрастните се използва основ­
но апнео-хипопнеичният индекс ( А Х И ) , като за нормални се
приемат стойности под 5 за 1 час. При деца критериите не са
така стриктно установени, но най-често А Х И се приема за
нормален при стойности под 1 за час, а ОСА се стадира ка­
то лекостепенна ( l - 5 / ч а с ) , средностепенна (5-10/час) и теж-
костепенна (> Ю/час). Възможно е използването на индекс
на респираторни нарушения (RDI), който представлява су­
мата от А Х И и RERA (свързани с респираторно усилие арау-
зъли), във връзка с преобладаването на последните при деца.
Трябва да се вземе под внимание и евентуалното наличие на
обструктивна хиповентилация като алтернативна фенотипна
изява на обструктивните Н Д В С .
Усложнения. Усложненията от нелекуваната ОСА при де­
ца са последица на интермитентната хипоксия по време на
сън. свързана с оксидативен стрес и повишена симпатико-
адренална и кортизолова активност, както и на нарушената
структура на съня и последиците от това върху ЦНС и секре­
цията на различни хормони.
Налице са неврокогнитивни и поведенчески промени
(раздразнителност, агресивност, проблеми с дисциплината,
нарушения в паметта, вниманието и екзекутивните функции,
лоша успеваемост в училище - нисък IQ и намалена социал­
на вградимост, като обратимостта на изразените промени е
неясна). Възможни последици са инсулинова резистентност
и дислипидемия. както и сърдечно-съдови нарушения, осо­
бено при случаите, свързани със затлъстяване. При част от
децата се установява изоставане в растежа, влошено качест­
во на живот и сутрешно главоболие, рядко се наблюдава пре­
калена дневна сънливост.
Лечение. При деца с ОСА, аденотонзиларна хипертро­
фия и без противопоказания, хирургичното лечение посред­
ством аденотонзилектомия ( А Т ) е метод на избор. Ефектив­
ността на интервенцията, според различните проучвания,
варира в широки граници между 24 и 100%, но повечето со­
чат. че над 50% от пациентите са с непълна резолюция на
ОСА. което прави задължително осъществяването на кон­
тролна полисомнография. Трябва да се има предвид, че до-

Правила за определяне на НДВС (ревизирани критерии на AASM от 2012 г.

Феномен Критерии за възрастни Критерии за деца

Обструктивна а п н е я Над 90% редукция в амплитудата на дишането за
повече от 90% от времетраенето на събитието
Продължителност повече от 10 s
Продължаващо или усилващо се през целия пери­
од дихателно усилие
Централна а п н е и Над 90% редукция в амплитудата на дишането за
повече от 90% от времетраенето на събитието
Продължителност повече от 10 s
Липсващо през целия период дихателно усилие
Смесена а п н е я • Над 90% редукция в амплитудата на дишането за
повече от 90% от времетраенето на събитието
• Продължителност повече от 10 s
• Липсващо дихателно усилие в началото и налично
в края на събитието
Хнпопнея • Над 30% редукция в амплитудата на дишането за
повече от 90% от времетраенето на събитието
• Продължителност повече от 10 s
• Свързано е с араузъл или над 3% десатурация
RERA (свързани с ре­
• Под 30% редукция в амплитудата на дишането и
спираторно усилие платовиден сигнал
араузъли)
• Продължителност повече от 10 s
• Признаци на засилващо се дихателно усилие
• Свързано е с араузъл
Хиповентилация
• рС02 > 55 mmHg за десет и повече минути или е на­
лице увеличаване на рС02 > 10 mm Hg до стойност
над 50 mm Hg за 10 и повече минути
• Над 90% редукция в амплитудата на дишането за по­
вече от 90% от времетраенето на събитието
• Продължителност 2+ нормални дихателни цикъла
• Продължаващо или усилващо се през целия период
дихателно усилие
Липсващо дихателно усилие и поне 1 от следните;
1 Събитието продължава повече от 20 s
2 Събитието продължава поне 2+ пропуснати нормал­
ни дихателни цикъла и е свързано с араузъл, про­
буждане или над 3% десатурация.
3. Пожение на сърдечната честота < 50/min за поне 5 s
или < 60/min за 15 s (само за деца под 1 година)
• Над 90% редукция в амплитудата на дишането за по­
вече от 90% от времетраенето на събитието
• Продължителност 2+ нормални дихателни цикъла
• Липсващо дихателно усилие в началото и налично в
края на събитието
• Над 30% редукция в амплитудата на дишането за по­
вече от 90% от времетраенето на събитието
• Продължителност 2+ нормални дихателни цикъла
• Свързано е с араузъл, пробуждане или над 3% деса­
турация
• Под 30% редукция в амплитудата на дишането и пла­
товиден сигнал
• Продължителност 2+ нормални дихателни цикъла
• Признаци на засилващо се дихателно усилие
• рС02> 50 mm Hg през повече от 25% от TST
 С вързани със съня разстройства на дишането в детска възраст
ри при пълен успех на интервенцията, проследяването на
състоянието е наложително, поради възможността за ново
разрастване на лимфна тъкан. Според позицията на Амери­
канската Академия по Педиатрия, абсолютна контраинди-
кация за осъществяването на А Т е липсата на аденотонзи-
ларна тъкан, а относителни са; наличието на малки тонзили/
аденоидни вегетации, хеморагична диатеза, рефрактерна на
лечение, дефекти в твърдото небце и обшохирургични про­
тивопоказания. При децата рядко се налагат други оператив­
ни методи на лечение: увулопалатофарингопластика, наме­
си върху долната челюст, езика и носа или трахеотомия при
ранообразните краниофациални синдроми предразполага­
щи към О С А .
Липсата нааденотонзиларна хипертрофия при значителна
част от децата с ОСА и непълният успех от А Т налагат при­
лагането на други методи за лечение. Основната, алтерна­
тивна на АТ, терапия е употребата на CPAP (подаване на по­
ложително налягане в ГДП). Изключителната ефективност
на метода се контрастира от по-трудното постигане на добър
комплайянс от страна на децата. Тези трудности може да се
преодолеят чрез първоначално използване на апарата на ми­
нимално налягане в домашни условия („период на привик­
ване'') и последващо титриране на терапевтичното налягане
и когнитивно-поведенческа терапия с участие на психолог.
Продължителното позитивно налягане (CPAP) се създа­
ва и се подава от специален апарат, подходящ и за домащно
лечение. Той е с малки размери, безщумна работа и паци­
ентите лесно свикват с него. CPAP не позволява колабиране
на ГДП и осигурява проходимостта им през нощта. Изчезват
епизодите на десатурация, хъркането и честото събуждане.
Възстановяват се архитектониката и качеството на съня, нор­
мализира се А Х И , изчезват дневните симптоми. Терапията
може да редуцира теглото и да изчезне инсулиновата резис-
Да
(-)•
Скринингови методи
при невъзможност Не — Полисомнография
за полисомнография
(+)
± Орални
(+1 — Обструктивна сънна апнея
Лечение
Аденотонзиларна
хипертрофия
I
Да
±
Противопоказания
Аденотонзилектомия Не —
за аденотонзилектомия
Фигура 32.3. Диагностично-терапевтичен алгоритъм при деца, суспектни за ОСА
329
тентност. Неинвазивната вентилация с CPAP е златен стан­
дарт за лечение на ОСА при пациенти без белодробни и сър­
дечносъдови усложнения.
Независимо от избрания основен терапевтичен подход
(АТ или CPAP), при наличие на затлъстяване, трябва да се
установи индивидуален диетичен и двигателен режим с цел
нормализиране на теглото.
При частично персистиране на лекостепенна ОСА след
АТ или при противопоказания за АТ при деца с лека О С А ,
може да се приложи назален кортикостероид. Индивидуал­
ните орални апликатори са възможна алтернативна терапия
за чиято успеваемост все още няма достатъчно данни при
деца.
Заключение. ОСА е актуален и значим проблем в педиа­
трията. Предлагаме следния диагностично-терапевтичен ал­
горитъм. основан на последните международни препоръки
(Фигура 32.3.).
Клиничен случай. Кърмаче, от първа нормално протекла
бременност с УЗ данни за хидрамнион. Поради ретардация
на плода и "равен запис" е осъществено раждане по опера­
тивен механизъм в 36 г.с. Веднага след това се установяват
белези на тежка дихателна недостатъчност, наложили инту-
бация и апаратна вентилация. Проведеният К А Т на глава е
без данни за груби структурни аномалии в мозъчния ствол.
Преведено в Детска клиника - ОРИЛ (на 51-дневна въз­
раст), поради невъзможност да бъде отвикнато от респирато-
ра. Тежко общо състояние, на ИБВ, хемодинамично стабил­
но. В първите дни се наблюдава епизод на рязко влощаване,
с брадикардия и цианоза. наложил провеждане на К П Р по
протокол. Детето остава трайно вентилатор-зависимо, с вло­
щаване на К Г А при всеки опит за преминаване към самосто­
ятелно дишане (вж Фигура 32.4.).
Дете с хъркане
Други симптоми,
Не
предполагащи наличие на ОСА
Проследяване
(-)•
и евентуална преоценка
апликатори.
Назални КС
Не—• CPAP
Не
Да
Полисомнография Остатъчна ОСА
330 Клинична пулмология в детската възраст

Разви се респиратор-асоциирана пневмония, като много­ на стимулация на диафрагмата в болница в Истамбул, се из­
кратно от трахеален аспират се изолира мултирезистентен върши трахеотомия и постави трайна канюла. През послед­
щам на P. Aeruginosa (пулмографии I и 2). В диференциал- ните месеци детето се отглежда в домашна обстановка под
но-диагностичен план се изключиха други заболявания като наш контрол. По време на сън дишането се подпомага чрез
причина за хиповентилация - анте-перинатална патология инвазивна апаратна вентилация - режим S1MV. Периодично
на ЦНС по клинични и образни данни, невро-мускулни за­ се посешава от екип - лекар, медицинска сестра и социален
болявания, сърдечни аномалии и метаболитни заболявания. работник. Провежда усилено рехабилитация във връзка с из­
Изследвания, лек анемичен синдром, възпалително-би- оставането в нервнопсихично отношение.
ологичен по време на интеркурентите инфекции; синдром
на хепатоцитолиза, вероятно свързан с медикаментозни въз­
действия. Лицевите пулмографии в динамика отчитат раз­ ЛИТЕРАТУРА
лични инфилтративни изменения в хода на респиратор-асо-
циираната пневмония
Ехокардиография. Без данни за клапни лезии и кардиоме-
0 С. Али, Б М а р и н с к а , Р В а с и л е в а , К Кетев, И И л и е в а , М.
К р ъ с т е в а , Т Ш м и л е в И И в а н о в В р о д е н ц е н т р а л е н хипо-
вентилационен с и н д р о м - първи генетично доказан случай
галия. Запазена подвижност на диафрагмата (включително и в България, Спешна педиатрия. Пета Национална конферен­
при изключен апарат за ИБВ). ция, м а т е р и а л и , 2 0 1 6
К А Т на глава. Без груби структурни нарушения. Леко раз­ К е т е в К., Б М а р и н с к а , К. Т е р з и й с к и , Ц Ц в е т а н о в а , Н К а л е -
ва-Ходжева, Т Шмилев, Случай на животозастрашаваща об-
ширена цистерна магна.
структивна с ъ н н а апнея. С п е ш н а педиатрия, материали от
ТФЕ. Лека дилатация на латерални вентрикули, умерена к о н ф е р е н ц и я т а по с п е ш н а п е д и а т р и я , Лаксбук, 2 0 1 5 , 6 5 5 - 6 6 0
хиперехогенност в путамен, лека вентрикулна хиперехоген- Т Ш м и л е в , К К етев . К. Т е р з и й с к и , С и н д р и м н а о б с т р у к т и в н а
ност. Заключение - атрофични лезии след ХИЕ. с ъ н н а а п н е я , С п е ш н а п е д и а т р и я , Лаксбук, 2 0 1 5 , 2 1 1 - 2 3 0
Метаболитен скрининг на аминокиселини и ацилкарни- A u r o r a N R e t al 2011. P r a c t i c e p a r a m e t e r s for t h e respiratory
тини в кръв и органични кисерини в урина: без отклонения. indications for p o l y s o m n o g r a p h y in children S l e e p 34, 3 (2011),
379-388
Генетичен анализ: доказа мутация в единия алел на ге­ Berry RB, B u d h i r a j a R. Gottlieb D J G o z a l D. Iber C; K a p u r VK;
на РНОХ2В (РНОХ2В: рА1а254 260dup), обуславяша гено­ M a r c u s CL, M e h r a R P a r t h a s a r a t h y S; Q u a n S F ; R e d l m e S ;
тип 20/27 вместо нормалния 20/20, с последваш синтез на Strohl KP: W a r d S L D T a n g r e d i MM R u l e s for scoring respiratory
нефункционален протеин всл. допълнителни 7 повтори на e v e n t s in s l e e p u p d a t e of t h e 2 0 0 7 AASM M a n u a l for t h e S c o r i n g
аланин, 27 вместо норманите 20. of S l e e p a n d A s s o c i a t e d E v e n t s J Clin S l e e p M e d 2 0 1 2 : 8 ( 5 ) 5 9 7 -
619
Изказваме благодарност на екипа на лаборатория
H u a n g , Y - S S e t al 2 0 1 4 T r e a t m e n t o u t c o m e s of a d e n o t o n s i l -
GEND1A, Dr. Patrick Willems, MD, PhD, Antwerp, Belgium. l e c t o m y for children with o b s t r u c t i v e s l e e p a p n e a a p r o s p e c t i v e
Тези данни подкрепят диагнозата вроден централен хипо- longitudinal s t u d y S l e e p . 37, 1 ( J a n 2 0 1 4 ) , 7 1 - 6
вентилационен синдром. Iber C T h e A A S M M a n u a l for t h e S c o r i n g of S l e e p a n d A s s o ­
Проведена терапия: c i a t e d E v e n t s R u l e s , Terminology a n d Technical Specification.
1. Продължителна изкуствена белодробна вентилация. W e s t c h e s t e r , FL A m e r i c a n A c a d e m y of S l e e p Medicine: 2 0 0 7
K o t h a r e SV, R o s e n C L Lloyd RM, P a r u t h i S, T h o m a s SM, Tro-
2. Антибиотична терапия по антибиограма - Sulperason,
e s t e r MM, C a r d e n KA Quality m e a s u r e s for t h e c a r e of p e d i ­
Amikacin, Diflucan, Tazocin, Ciprinol, Tobramycin, Meronem, atric p a t i e n t s with o b s t r u c t i v e s l e e p a p n e a J Clin S l e e p M e d
Colistine (продължителен период поради чувствителността 2015,11(3)385-404
на Р. Aeruginosa единствено към този антибиотик). 9 M a r c u s CL, B r o o k s LJ, D r a p e r KA, e t al. Clinical practice g u i d e ­
3. Симптоматична терапия line d i a g n o s i s a n d m a n a g e m e n t o f c h i l d h o o d obstructive s l e e p
На възраст 1,5 год., след неуспешен опит за реализиране a p n e a s y n d r o m e Pediatrics. 2012:130(3):576-584
10. Trosman, I 2 0 1 3 Childhood obstructive s l e e p a p n e a s y n d r o m e
a review of t h e 2 0 1 2 A m e r i c a n A c a d e m y of P e d i a t r i c s g u i d e l i n e s .
Pediatric a n n a l s 42, 10 (Oct 2013), 1 9 5 - 9
180
11. Verihulst S L a n d D e B a c k e r W C h i l d h o o d O S A S C h 7 in: S l e e p
161 ДЧ A p n o e a Eur Respir Mon 2 0 1 0 5 0 , 1 0 4 - 1 2 0
160 ИБВ P a l m e r , В ( 1 9 9 9 ) . „ B r e a s t f e e d i n g R e d u c i n g t h e Risk for O b ­
12
р02 structive S l e e p A p n e a B r e a s t f e e d i n g , 18(3), 1 9 - 2 0
140 13. Brew, В K , M a r k s , G В , Almqvist, C., Cistulli, P A., W e b b , K., &
рС0 2
Marshall, N. S ( 2 0 1 4 ) . B r e a s t f e e d i n g a n d s n o r i n g a birth c o h o r t
120 —
f \ s t u d y P l o S o n e , 9(1), e 8 4 9 5 6
\
/ /115 14 W e e s e - M a y e r DE, e t al. o n b e h a l f o f ATS C o n g e n i t a l C e n t r a l Hy­
/ \
100 V poventilation S y n d r o m e S u b c o m m i t t e e An official ATS clinical
\ policy s t a t e m e n t C o n g e n i t a l c e n t r a l hypoventilation s y n d r o m e
'92 \ 87
80 g e n e t i c b a s i s , d i a g n o s i s , a n d m a n a g e m e n t A m J R e s p i r Crit
77.7\ 74" - C a r e Med. 2 0 1 0 Mar 15,181(6):626-44
59 72 70,5 s \ j 15 M u z u m d a r H, A r e n s R C e n t r a l Alveolar Hypoventilation S y n d r o ­
60
N m e s S l e e p M e d Clin. 2 0 0 8 D e c 1 : 3 ( 4 ) : 6 0 1 - 6 1 5
\42 16 K h e i r a n d i s h - G o z a l L. G o z a l D, e d D i a p h r a g m a t i c P a c i n g in In­
/ 5 4 ^ \
40 f a n t s a n d Children with C o n g e n i t a l C e n t r a l Hypoventilation S y n ­
24 25 \ 2 5 / 42
25 d r o m e In: S l e e p d i s o r d e r e d b r e a t h i n g in children. R e s p i r a t o r y
20 - _ 20 2 Г 20 20, m e d i c i n e H u m a n a P r e s s , S p r i n g e r 2 0 1 2 , C h i c a g o , iL, U S A
17 Ljubiö K, F i s t e r Ur, F i s t e r 1 C o n g e n i t a l C e n t r a l Hypoventilation
0 8 S y n d r o m e A C o m p r e h e n s i v e Review a n d Future Challenges
J o u r n a l of R e s p i r a t o r y M e d i c i n e , 2 0 1 4 Available online from:
URL:// d x d o i . o r g / 1 0 . 1 1 5 5 / 2 0 1 4 / 8 5 6 1 4 9
18 W e e s e - M a y e r D, M a r a z i t a M, R a n d C, Berry-Kravis Е C o n g e n i t a l
гьт^3 Релативна б р а д и п н е я и л и п с а на тахипнея при хипок-
C e n t r a l Hypoventilation S y n d r o m e , 2 0 1 4 Available from URL
.П " Г : ? к а п н и я ^ П 0 к а з а н и с а ^ от м н о г о б р о й н и т е и з м е р в а н и я на [http://www ncbi nlm m h g o v / b o o k s / N B K 1 4 2 7 / ]
хятрпнк пом^? 8 0 С Ъ С с ъ о т в е т н и т е Д а н н и за ДЧ, състояща се от ди- 19 http://www o m i m org/entry/209880?search=209880&highlig
ния Пртртп а 0Т а п а р а т а з а и
собствени дихателни д в и ж е - ht=209880
P
атмо?ГРпРн f 0 П р и ВСИЧКИ и з м е Р в а н ^ и обдишването е с 10 http://www apsubiology o r g / a n a t o m y / 2 0 2 0 / 2 0 2 0 _ E x a m _ R e -
Ф Р дух, обогатен с к и с л о р о д в различни концентрации vlews/Exam_3/CH22_ANS_Control_of_Breathlng htm
 ГЛАВА Синдром на внезапната
кърмаческа смърт.
33 Едно видимо
животозастрашаващо
събитие за кърмачето
Христо Мумджиев, Тоньо Шмалев

1. Синдром на внезапната смърт на кърмачето 332

2. Едно видимо животозастрашаващо събитие. 334
332 Клинична пулмология в детската възраст

ските страни, Япония и тихоокеанския регион. СВКС е най-

1. Синдром на внезапната смърт
на кърмачето (SIDS)
Въведенне. Синдромът на внезапна кърмаческа смърт
(СВКС) е описан през 1969 год., като дефиницията му е до­
уточнявана в следващите години. В англоезичната литера­
тура се използва акронимът SIDS (Sudden Infant Death Syn­
drome). Към момента са известни три международни стан­
дарта за диагноза на СВКС. Проучването на синдрома се за­
труднява от факта, че в около 30% от публикациите не се
ползва нито един от трите приети диагностични стандарта.
При голяма част от починалите кърмачета, диагностицирани
със СВКС, са установени незрялост или нарущения в ство-
ловите центрове на мозъка, регулиращи сърдечната дейност
и дищането. Тези нарущения в съчетание с вънщни фактори
като позиция при сън, температурата на околната среда и др.
могат да доведат до терминалната каскада от хипоксия, бра-
дикардия, апнея и смърт.
Дефиниция. Общоприета е дефиницията на СВКС, като
внезапна и неочаквана смърт на дете до 1-годищна възраст,
настъпваща по време на сън, чиято причина остава неизясне­
на, независимо от подробно снетата анамнеза, изследването
на обстоятелствата на настъпване на смъртта и проведената
аутопсия. Описана е класификационна система на случаите
на СВКС, в зависимост от наличието на типични или ати-
пични обстоятелства, както и от пълнотата на обследването
на местопроиществието при установяване на СВКС.
Епидемнология. Понастоящем честотата на СВКС вари­
ра в различните страни в диапазона 0,04-1,5 %о живороде­
ни деца. Най-ниски стойности са публикувани за скандинав­
честата причина за кърмаческа смърт в европейските страни,
Нова Зеландия, Австралия и САЩ, като пикът на заболява­
нето е в периода 2 ^ - м е с е ч н а възраст. По данни на СЗО в те­
зи страни делът на СВКС в структурата на детската смърт­
ност е 15-33%. Само в С А Щ ежегодно се регистрират 5 000
случая. През 1992 год. Американската академия по педиа­
трия (ААП) препоръчва позицията за сън „по гръб", като
най-безопасна за кърмаческата възраст. Кърмачето не трябва
да се поставя за сън настрани и особено по корем. В резул­
тат от спазването на тази препоръка през следващото десети­
летие честотата на СВКМ в С А Щ намалява с 53% (Фигура
33.1.). Подобна редукция на честотата на СВКС се наблюда­
ва във всички държави, в които се прилагат препоръките за
„позиция за сън по гръб".
Едно проучване у нас на Д. Калайков установява, че
смъртността от СВКС е нищожна (0,1 %о), докато в повечето
страни с ниска детска смъртност тя е значително по-висока
(от 2 до 5 пъти) и заема 6 - 8 % от цялата детска смъртност. То­
зи факт поставя въпроса за точността на диагнозата в Бълга­
рия при настъпване на летален изход.
Етиология. Касае се за многофакторно заболяване и уста­
новяването на конкретна причина за СВКМ е малко вероятно.
Епидемиологичните проучвания определят следните основни
фактори, влияещи върху риска за развитие на СВКС - Таб­
лица 33.1.
Патогенен. Множество са предлаганите хипотези, обяс­
няващи патофизиологичните механизми на СВКС. Об­
щоприет е т.нар. „модел на тройния риск" (Фигура 33.2.)
включващ:

A S S I S E U l i Прояви на автономна дисрегулация при CCHS

Фактори, увеличаващи риска Фактори, н а м а л я в а щ и риска

Недоносеност и ниско тегло при р а ж д а н е Естествено хранене

Позиция з а с ъ н п о корем или настрани Ползване на биберон-залъгалка
Вредни навици у майката - тютюнопушене, а л к о х о л и з ъ м , наркотици П о л з в а н е н а п о - т в ъ р д о д ю ш е ч е з а л е г л о т о на к ъ р м а ч е т о
Л и п с а на о т д е л н о л е г л о и с ъ в м е с т е н с ъ н н а м а й к а т а и д е т е т о Етнически произход - Азия и тихоокеански регион

Честота на сън в положение по гръб Ч е с т о т а н а СВКС н а 1 0 0 0 ж и в о р о д е н и

%
100

90
1,2
80

70
hi r I i | ; • 09
60 . / C i - i - J - l - i - i - i — 2 0 0 7 год. - 0 , 5 7 с л у ч а я
I I I I : • уми/ гпп
на 1 000 живородени
50
# 1 1 ? 1
П fi
40 ' ' ' ' * ' :

20 о,з

ю
^ о,о | I I I I—^—I—I—1—^—1—L
O O C T ) C r >00 C T ) f T l I 5 2
CT>cr)a>a}g?g?00 CNJ^TOD O
o O
o O
c C
n N
c Jn ^ c C nT ct D
n Oc On Oo oC N J o^ T t D o
T- —
7 ^ O
M
C O
M
C O
C
NJ C D C n T-
C D TO- I— 1O I —TC n O
CNI oC M C oN J C Mo
Фигура 33.1. Ч е с т о т а н а СВКС и з а в и с и м о с т т а й о т п о з и ц и я т а с ъ н „по г р ъ б " ( п о 16)
 Синдрам на внезапната кърмаческа смърт. Едно видтю животозастрашаващо събитие за кърмачето
Рисково
кърмаче
Екзогенни Критичен
фактори период
Фигура 33.2. Патогенеза на СВКС
• Рисково кърмаче е незряюст и нарушения на карйио-ре-
спираторната регулация', апнеи, периодично дишане, удъл­
жен Q-T интерват на ЕКГ. При проучване на 33 000 елек-
трокардиограми на новородени на 3-ия и 4-ия ден от живо­
та Schwartz и сътрудници установяват значимо по-дълъг Q - T
интервал (435 ± 45 ms срещу 400 ± 20 ms) всред 24-те кър­
мачета починали със С В К С в сравнение с преживелите деца.
• Критичен период в развитието на механизмите, регу­
лиращи дишането, сърдечната ритмика и хамеостазата на
организма. При починалите със С В К С деца е установена на­
рушена хемосенситивност към невротрансмитери. Намале­
но е свързването на серотонин и ацетилхолин със съответ­
ните серотонинови и холинергични рецептори в мозъчния
ствол. Това обуславя нарушения в множество жизненоважни
функции като дихателната ритмика, термо-регулацията, про­
ходимостта на ГДП, редуването на съня с бодърстване и др.
Периодът на съзряването на хемосензитивността на стволо-
вите структури е продължителен и завършва чак към 18-ме-
сечна възраст. Установено е, че в периода 8-16-та седмица
(при недоносените в съшия период, но коригирана възраст)
настъпват промени в температурната регулация на органи­
зма. Те се изразяват в смяна на фетално-неонаталния модел
на температурен контрол, характеризираш се с повишена
чувствителност към хипотермия, с по-зрелия (характерен за
децата и възрастните) модел с повишена чувствителност към
хипертермия.
• Екзогенни пускови фактори: сън в хипертермична сре­
да, асфиктични епизоди провокирани от положение за сън
„ п о корем", вдишване на богатия на СО, въздух под меки за­
вивки и др.
Популярна в последните години е хипотезата за връзката
на С В К С със съзряването на дихателния контрол у кърмаче­
то. Известно е, че пренаталните дихателни движения се раз­
личават от постнаталните по това, че са епизодични и слу­
жат единствено за „пренатална тренировка" на дихателните
механизми. Тъй като пренаталните дихателни движения не
са жизнено необходими на плода, те се подтискат при епи­
зоди на хипоксемия. с оглед намаляване и преразпределение
на кислородната консумация към жизнено-важните органи в
условията на хипоксемична вътреутробна среда. При нали­
чие на упоменатите по-горе рискови фактори е възможно хи-
поксемичен епизод в ранна кърмаческа възраст, да отключи
феталния инхибиторен рефлекс на хипоксемията върху ди­
шането, което да доведе до подтискане на дишането и лета­
лен изход.
Патоморфологня. Аутопсионната находка е нихилозна.
Обикновено се касае за добре хранено и оводнявано кърмаче
без данни за вродени аномалии, травми или болестен процес,
които биха обяснили внезапна смърт. Установяват се интра-
торакални петехии (по плеврата, епикарда, тимуса) дължа-
ши се на хипоксемията, които са по-характерни за дихате­
лен арест от централен произход, отколкото за обструкция
на дихателните пътиша. Микроскопското изследване устано­
вява минимални възпалителни промени в трахеобронхиал-
ното дърво в съчетание с оток, слабо изразена лимфоцитна
инфилтрация на миокарда и единични некротични кардио-
миоцити. Хистологичният образ на тимуса и надбъбречните
жлези е нормален.
Д и а г н о и . Тя се поставя по метода на изключването. Под­
помага се от:
• Подробна анамнеза включваща социален статус и начин
на живот в семейството, вредни навици у родителите и на­
чин на отглеждане на детето, с акцент върху практиката за
приспиване и положението в креватчето. О т значение могат
да се окажат детайли в анамнезата като зрелостта на детето,
начина на хранене, темпа на растеж, предишни заболявания,
имунизационен статус и др.
• Особено важно е подробното обследване на местопроиз­
шествието при починало в съня си кърмаче. То включва опи­
сание на обстановката в стаята, положението на детето в лег­
лото при леталния изход, наличието или не на детско крева-
тче, ползването на възглавници, меки играчки и др. Повечето
автори изтъкват инсуфициентното или въобще липсващо об­
следване на местопроизшествието при С В К С .
• Аутопсионната находка описана по-горе.
В някои случаи лекарят се среша с кърмаче, току-що пре­
живяло явно животозастрашаващо състояние (в англоезич-
ната литература - Apparent Life Threatening Event (ALTE)).
Тези деца се хоспитализират по спешност, а началните из­
следвания за установяване на причината включват;
• кръвна картина и урина, биохимични изследвания;
• рентгенография на гръден кош;
• ЕКГ;
• ЕЕГ, К А Т - в случаите на предполагаемо мозъчно ув­
реждане.
При кърмачета до 2 месеца, както и при всички с пред­
полагаема инфекция, изследванията се задълбочават с оглед
локализиране на инфекциозното огнище и доказване на при­
чинител.
Диференциална диагноза. Диагнозата на С В К С пред­
полага изключване на всички други възможни причини за
смърт. Особено важно е отличаването на С В К С отт.нар. син­
дром на битото и обругано дете. В кърмаческата възраст на­
ходки в полза на последния са: малнутриция, зарастнали и/
или пресни рани по кожата, кръвонасядания в различна сте­
пен на обратно развитие, конюнктивални кръвоизливи, не­
обичайни фрактури (на ребра) и др. Следва да се помни, че
липсата на явни физически травми не отхвърля малтретира­
нето на кърмачето, а доказването му е предизвикателство да­
же за съдебен лекар с опит.
Профилактика. Въз основа на рисковите фактори, пре­
поръките към родителите, насочени към предотвратяване на
С В К С могат да се систематизират както следва:
• При сън - поставяне на кърмачето по гръб в отделно кре-
ватче, като се избягва положение по корем или заспиване с
майката на едно легло. Когато детето порастне достатъчно за
да се обръща само в леглото насън, тогава то може да се ос­
тави да спи, както му е удобно.
• От втория месец кърмачето трябва да прекарва нараства­
що по продължителност време в положение „ п о корем", но
само в будно състояние и под наблюдение на възрастен.
• Кърмачетата следва да спят в отделно детско легло (ко­
шара), поставено до леглото на възрастните, а не в детски ко­
лички или бебешки седалки за автомобил.
JJ4 Клинична пулмология в детската възраст
• Да се избягват меките детски дюшемета, пухкавите оде­
ала, възглавници, детски играчки и други излишни предме­
ти около спяшото дете, които биха могли да доведат д о опас­
ност от задушаване.
• Децата да спят в удобни дрешки, като се избягва плът­
ното повиване.
• Добре е температурата в стаята ношно време да е мал­
ко по-ниска от тази през деня. Д а се избягва претоплянето
на помешението с детето. Препоръчваната температура е за
сън е 21-22 0 С.
• Стимулиране на кърменето. Удачно е ползването на би-
берон-залъгал ка.
• Тютюнопушенето, алкохолизма и наркоманиите са не­
съвместими с правилното и здравословно отглеждане на
кърмачето и са доказан рисков фактор за СВКС.
• Провеждане на имунизациите, съобразно имунизашюн-
ния календар.
• Не се препоръчва ползването на т.нар. апнея монитори за
предотвратяване на СВКС.
2. Едно видимо
животозастрашаващо събитие
Определение на термина ALTE. Това е акроним обра­
зуван от първите букви на английското наименование
Apparent Life Threatening Event ("видимо животозастрашава-
шо събитие"). Той се свързва с един ужасяваш епизод от жи­
вота на кърмачето, характеризираш се със следната комбина­
ция от симптоми;
• апнеа (централна или обструктивна),
• промяна в цвета на кожата и лигавиците (побледняване,
цианоза или зачервяване, или плетора),
• промяна в мускулния тонус и
• задавяне или кашлица.
Наблюдава се най-вече във възрастта под 1 година. В тази
ситуация всеки може да помисли, че детето ше умре или вече
е починало. Предприема се стимулация, за да бъде то разбу­
дено и да продиша или се започва кардиопулмонална ресус-
цитация (КПР).
Терминът е приет е от експертна комисия на National Insti­
tutes o f Health (1986 г.) и заменя 2 други по-стари понятия -
„състояние на прага на смъртта" и „синдром на провалената
смърт в детското легло". В нашата педиатрична литература
проф. Н. Мумджиев дава предпочитание на първото от тях.
Всъшност ALTE не е диагноза, а описание на широкия
спектър от изброени симптоми. Въпреки, че той предизвик­
ва силна тревога у родители и лекари, в над 95% от случаите,
за пациентите изпаднали в тази ситуация следва относител­
но благоприятен изход. Все пак това съчетание от симптоми
е основание за нас д а приемем, че ALTE е добре обособен
синдром (симптомокомплекс), който както ше видим е свър­
зан с много на брой причини.
Неточности в оригиналната дефиниция на ALTE са при­
чина през 2016 год. Американската академия по педиатрия
да препоръча промяна в терминологията и използването на
нов термин - Brief resolved unexplained event - BRUE (бър-
зопреходно, необяснимо събитие). Целта е да се отрази по-
добре преходния характер на събитието, липсата на ясна при­
чина за него, да се премахне етикета „животозастрашавашо"
и да се ограничи използването на скъпоструваши и ненужни
изследвания и интервенции. Авторите определят BRUE като
събитие, което се наблюдава при деца на възраст до 1 годи­
на, състояшо се във внезапно настъпило, краткотрайно (за
време по-малко от 1 min) и преходно (пациентът възстановя­
ва шходното си здравословно състояние) съчетание от един
или повече от следните симптоми: (1) цианоза или бледност;
( 2 ) отсъствашо, неефективно, или неравномерно дишане; (3)
маркантна промяна в мускулния тонус (хипер- или хипото-
ния); и (4) промяна в съзнанието. BRUE се диагностицира
само след като обстойният преглед на детето не установява
причина за описаното събитие, налице са стабилни жизнени
показатели и успокояваши данни от анамнезата и физикал-
ния статус. Тези деца се класифицират в две групи:
1. Като пациенти с нисък риск за повторение на събити­
ето.
2 . Такива с висок риск за рецидив на описаната симпто­
матика, като това са деца, при които анамнезата и прегледа
предполагат необходимостта от допълнителни изследвания
и лечение.
Препоръчва се BRUE да се диагностицира само когато ня­
ма обяснение за описаното събитие. Промяната в терминоло­
гията се налага от следните причини:
1. Част от пациентите са безсимптомни по време на пре­
гледа и оценката и грижите при тях са различни от тези при
симптоматичните деца (напр. тези с фебрилитет или респи­
раторен дистрес).
2 . Разпознаването на ALTE обикновенно се основава на
наблюденията на този, който се грижи за детето и често
всъшност се касае за прояви на нешо безобидно, почти фи­
зиологично събитие. В съшото време лекарят се нуждае от
точна преценка, за да реши какво е необходимо да направи
след случката.
3. Използването на термина ALTE може да засили впечат­
лението на този, който се грижи за детето, че става въпрос
наистина за животозастрашавашо събитие. Затова замяната
на този термин с по-специфичен ше подобри диагностиката
и грижите за тези деца.
Така че трябва да отбележим разликите между двата тер­
мина. BRUE е събитие характерно за строго определена въз­
растова група и се приема само когато няма друго обяснение
за симптоматиката. BRUE се определя като животозастраша­
вашо само на базата на определени обективни критерии ус­
тановени от лекар, а не по описание на грижешия се за дете­
то. Лекарят трябва да определи дали бебето има епизодична
цианоза или бледност, а не просто да определи дали е нали­
це „промяна в цвета на кожата и лигавиците". Епизодите на
зачервяване не са в съответствие с BRUE, тъй като те често
се наблюдават у здрави бебета. BRUE уточнява дихателните
нарушения не просто като апнея, а диагнозата изисква точ­
ното им определение (липса на дишане, неравномерно ди­
шане и др.). Вместо промяна в мускулния тонус диагноза­
та BRUE изисква по-точно определяне на тези нарушения
в насока хипер- или хипотония. Симптомите задавяне или
кашлица обикновено насочват към респираторна инфекция
или ГЕР и не се свързват с BRUE. Накрая „промяната в съз­
нанието" е нов. но важен критерий, който може да се свърже
със сърдечно, метаболитно, респираторно или неврологично
заболяване.
Епидемиология. Истинската честота на ALTE е неиз­
вестна, тъй като не всички деца с описаната симптоматика
се хоспитализират. Анализът на данни от спешните отделе­
ния ( С О ) показват, че тя се наблюдава сред 0 , 5 8 - 9 0 о о жи­
вородени и на нея се дължат 0,6-0,8% от посешенията на
СО за деца под 1-годишна възраст. Проспективно проучване
проведено в Тирол установява честота на ALTE 2 , 4 6 u oo жи­
вородени. При ретроспективен анализ в Холандия е устано­
вено, че ALTE засяга 0 , 5 8 %о живородени. Пиковата възраст
е от 1 седмица до 2 мес., като най-често събитието възниква
преди 10-ата седмица. В 10% от случаите .4/,/'£ рецидивира
и тогава, особено при възраст над 2 мес. е по-вероятно да се
открият съшествени нарушения като причина. Смъртността
е под I % .
У нас системни разработки по въпроса липсват.
Таскови фактори са: недоносеност, особено страдащите
 ^шдром^ш^внезапната^кърм^ Едно видимо животозастрашаващо събитие за кърмачето 335

от RSV или други остри респираторни инфекции; бързо хра­ • отравяне със сол;
нещите се; кашлящите по време на хранене или със задавяне • медикаментозно предозиране;
с храна; момчетата изпадат по-често в тази животозастраща- • физическо насилие;
ваща ситуация. • нараняване на главата.
Етиология. Многобройни причини водят до описаната в) Душене - умишлено или не.
симптоматика, като половината от случаите остават неизяс­ 7. Д р у г и причини: хранителна и медикаментозна алергия,
нени, но в по-нови проучвания този дял е снижен до 10-25%. анафилаксия.
В останалите 50% се установява причина и отстраняване й М.С. McGovern и M.B.H. Smith въз основа на данните от 8
може да премахне бъдещи подобни събития. проучвания, обхващащи 643 деца с прояви на ALTE устано­
1. Етиология свързана с патология на гастроинтестинал- вяват следните най-чести причини затова:
ния тракт ( Г И Т ) - 3 0 - 5 0 % от случаите: • ГЕР - 31% (227);
• ГЕРБ (23%) - болката зад стернума може да причини ре­ • неизвестни причини - 23% (169);
спираторна пауза или gasping, а синдромът на Sandifer - да • гърчове - 11% (83);
имитира гърчове; • респираторни инфекции - 8% (58);
• стомащен волвулус; • ентерални инфекции - 3,6% (26);
• инвагинация; • нарущения в дишането 2,3% (17);
• инкарцерирана херния; • метаболитни причини 1,5% (11);
• тестикуларна торзия; • токсични въздействия - 1,5% (11);
• нарущения в гълтането; • уринарни инфекции - 1,1% (8);
• инфантилен ботулизъм; • сърдечна патология - 8,8% (6).
• други гастроинтестинални абнормности. В ш и м о о т н о ш е н и я A L T E / S I D S . Те са ненапълно изясне­
2. Патология на Ц Н С ( 1 0 - 2 5 % ) ни. Намерени са общи, но и различни рискови фактори за
• гърчове, вкл. фебрилни (9%); двете състояния. A L T E обикновено има доброкачествен ход
• вазовагални рефлекси, вкл. и афективно-респираторни и благоприятен изход. В 80% от случаите изявите му настъп­
пристъпи; ват между 8:00 и 20:00 часа. SIDS обикновенно е с фатален
• централни нарущения в дищането при синдром на Аг- изход и смъртта настъпва във възрастта под 1 год., като в
nold-Chiari и задномозъчни или стволови аномалии; 80% от случаите това става от полунощ до 6:00 часа сутрин­
• хидроцефалия и малфункция на вентрикуло-перитоне- та. Децата с прояви на A L T E (I група) в 74% са на възраст по-
ален щънт; малка от 2 мес., докато по-малко от 25% жертвите на SIDS (11
• вътречерепен кръвоизлив или невроинфекция; група) са в тази възрастова група. От началото на масираната
• мозъчни тумори. кампания "Back to Sleep" (спане по гръб) за профилактика на
3. Респираторна патология ( 8 - 2 0 % ) ; SIDS (1994 год.) честотата на SIDS намалява с 50% ( Ф и г у р а
• инфекции: RSV, пертусис (9%), М . Pneumoniae; 33.3.). В първа група по-често са засегнатите от женски пол
• Croup syndrome, бронхиолит и пневмония; и за разлика от II група по-рядко се срешат недоносеност и
• нарущен контрол на дищането при централно обуслове­ ниско тегло за гестационната възраст. Рискът от последваща
на хиповентилация у недоносени деца; смърт при групата с A L T E се изчислява на 0,6%. Също инци­
• ларинго- и трахеомалация; дентите със SIDS намаляват със 72%. ако в стаята на бебето
• лицеви аномалии; има вентилатор. През това време не се наблюдава промяна в
• чуждо тяло в дихателните пътища ( Д П ) ; честотата на ALTE. Въпреки, че има случаи когато в едно се-
• обструктивна сънна апнея;
• аномалии на гласните връзки;
• аденоидни вегетации;
А
• обструкция на Д П от други вродени аномалии.
5.0
4. Сърдечна патология ( 1 - 5 % ) ; ALTE
4,5
• аритмии;
• синдром на дългия Q T интервал;
4,0
• WPW синдром; 3,5
• пълен AV блок, с M A S синдром; 3,0
• миокардити и кардиомиопатии ; 2.5
• В С М (двойна аортна дъга и съдови пръстени, П А К , ано­ 2.0
мално излизане на лява коронарна артерия). 1,5
5. Метаболитни нарущения ( < 5%); 1,0
• вродени метаболитни заболявания - органични ациде- 0,5
мии, нарущения в обмяната на дълговерижните мастни ки­ 0 J I ^ L
селини; 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
• вродени миопатии; Б
• ендокринни и електролитни нарущения (хипогликемия, 3,0
хипокалциемия, хипокалиемия); SIDS
2,5
• сепсис;
2,0
• уринарни инфекции;
• други инфекции. 1,5
1,0
6. Етиология свързана с малтретитане на детето ( < 5%):
а) Shaken baby syndrome. 0,5
0 J I L J L
б) Munchausen by proxy (3%), като тази възможност тряб­
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
ва да се подозира винаги при втори епизод у детето, видян
само от един и същ човек: Фигура 33.3. Честота на SIDS и ALTE след започване на кампанията
• задушаване; „спане по гръб" (по 11)
336 Клинична пулмология в детската възраст
мейство има деца със SIDS и случаи с ALTE, връзката между
тези състояния остава ненапълно изяснена и е по-вероятно
да се касае за 2 отделни единици. Проучванията на взаимо­
отношенията продължават.
Клинична картина и диагноза. Симптомите на ALTE бя­
ха вече описани:
• апнея - централна, обструктивна или смесена;
• промяна в цвета на кожата и лигавиците (цианоза, бля-
дост, зачервяване/плетора);
• промяна в мускулния тонус - тежка хипотония или ри-
гидност (мисли се за гърч);
• задушаване, задавяне или кашлица.
Проучването на Davies и Gupta за 65 деца установява, че
цианозата и апнеята са преобладавашите симптоми и се на­
блюдават съответно при 46 (71%) и 45 (70%) от децата; за­
труднено дишане имат 40 (62%) деца, бледост - 33 (51%),
скованост - 30 (46%), отпуснатост - 28 (43%), задушаване -
23 (35%), плеторично лице - 19(29%), конвулсии на крайник
при 14 (22%) и повръшане при 12 (18%) от случаите. В буд­
но състояние са настъпили 38 (58%) от епизодите. За продъл­
жителност на събитието повече от една минута се съобщава
при 28 (43%) деца. Предприетите реанимационни мероприя­
тия включват малка стимулация в 39 случая (60%), енергич­
но стимулиране в 7 (11%), дишане „уста в уста" от родител
при 2, с Амбу и маска при оше 2 бебета. Впоследствие едно
от тях е било интубирано. Не се е наложил индиректен сър­
дечен масаж при нито едно дете.
ALTE винаги трябва да бъде взето на сериозно и да се на­
прави незабавна оценка на състоянието. Всички деца с опи­
саната симптоматика се подлагат на клинично наблюдение
за 24-72 часа, с най-малко 24-часов мониторинг на сърдечна
дейност и дишане. Диагностичният процес трябва да е мак­
симално пълен. От родителите се иска да опишат подробно
обстоятелствата около събитието, предприетите реанимаци­
онни мероприятия, като винаги се взема предвид емоционал­
ното състояние на този, който в момента се грижи за детето.
Описание на събитието - будно или заспало е било дете­
то, заемана позиция в леглото; място където е станала случ­
-1 • • • •
Базисни изследвания, за диагноза на различните причини за A L T E
Изследвания
Фасова рентгенография на гръден к о ш
Пълна кръвна картина с ДКК, CRP
ЕКГ
Серумни електролити, вкл. Са и Мд
Бикарбонат в кръвта
Серумен лактат
Уринен анализ
Амоняк
Кръвно-газов анализ
Хемокултура
КТ и МРТ на глава
Функционално изследване на черен дроб
Лумбална пункция и ликворологично изследване
Имунофлуоресцентно изследване на носен секрет
Микробиология на назофарингеален аспират или тонзиларен секрет
Кашляне върху среда на Bördel Gengou и серология
Копрокултура
Токсо-химично изследване
рН-метрия на хранопровода
Рентгенография на кости
Метаболитен скрининг на урина
ката; състояние на леглото (наличие на меки матрак, въз­
главнички и играчки, както и други меки неща, носещи риск
от задушаване); активност на бебето по време на събитието
(хранене, повръщане, кашлица, задавяне, задушаване); ди­
шане (липсващо, повърхностно, тахипнея, диспнея и циано­
за); цвят на кожа и лигавици; двигателност и тонус; продъл­
жителност на К П Р до възстановяване на нормално дишане;
интервенции за стимулиране на детето - липсващи, нежна
стимулация, духане на въздух в лицето, енергична стимула­
ция, дишане „уста-в-уста", К П Р от родител или медицин­
ски обучено лице. Semmekrot, van Sleuwen, Engelberts и съ-
тр. подчертават, че в около 34% от случаите, стимулацията
се състои в друсане на детето, което не е безобидно. То крие
опасност от изява на Shaken baby syndrome, с характерни из­
яви - интракраниални хеморагии (субдурални,субарахнои-
дални); дифузен мозъчен оток; ретинални хеморагии и дру­
ги очни увреждания. В 2 0 - 4 0 % той завършва фатално или
със сериозни неврологични последици за детето: Д Ц П ; ум­
ствено изоставане, епилепсия; обучителни проблеми; пове­
денчески нарушения; дефицит на вниманието; речеви сму­
щения; зрителни, слухови нарушения.
М и н а т събития трябва да се опише по дни и часове раз­
витието на заболяването, предшестващо ALTE; наличиието
на травма, хирургична намеса или свързана с нея обща анес­
тезия: наличен фебрилитет, лошо хранене, загуба на тегло,
обрив, неспокойствие, летаргия, епидемиологична анамнеза,
прилагани медикаменти, имунизации; случаи в семейството
на SIDS или ALTE: пренатална анамнеза: използвани меди­
каменти. тютюнопушене (вкл. и от други членове на семей­
ството) или алкохол по време на бременността; раждане: да­
ли детето е недоносено или малко за г.в.. родова травма, хи­
поксия. предполагаем неонатален сепсис.
При физикалния преглед трябва да се оценят жизнените
показатели: да се обърне внимание на налична лицева дис-
морфия и състоянието на фонтанелата; данни за хипотрофия
и лош тегловен прираст; травматични увреди по кожа и кос­
ти; състояние на корема - за хернии, илеусни прояви; невро­
логичен стату с - зенични реакции, мускулен тонус, нервноп-
Диагноза (причини за ALTE)
Бронхопулмонални инфекции, кардиомегалия
Анемия, инфекции
Аритмия, дълго QT, WPW синдром
Електролитни нарушения, дехидратация
Хипоксия, ацидоза
Хипоксия, токсини (салицилати, метанол, етиленгликол, етанол);
херидитерни ензимни дефекти (гликогеноза, дефекти в окис­
лението на мастните киселини, метилмалонова ацидемия)
Уроинфекции
Вродени нарушения в урейния цикъл, чернодробни заболявания
Хипоксия, ацидоза
Сепсис
Травми, неоплазми, вродени аномалии
Чернодробна дисфункция
Менингит и други невроинфекции
RSV инфекция и други респираторни вирусни инфекции
Инфекции на ГДП
Пертусис
Чревни инфекции
Случайно отравяне или умишлено предозиране на медикамент
ГЕР
Стари или пресни фрактури
Вродени метаболитни заболявания
 ( индраи на внезапната кърмаческа смърт Едно видимо животозастрашаваи^у събитие за кърмачето 337

ALTE

Начални изследвания;
• ПКК
• Кръвно-газов анализ
• Серумни електролити 4. Пулсоксиметрия
• Серумен лактат и сърдечен мониторинг
• Кръвна захар
• Уринен седимент
След 2 4 часа; • Пулмография След 2 4 часа:
• Наличие на рецидив • Без рецидив
• Абнормен мониторинг • Нормален мониторинг
• Абнормни изследвания • Нормални изследвания

i i
Приемане в болница Извеждане от ИО

Респираторни
I
Сърдечни Неврологични Гастроинтестинални
нарушения нарушения нарушения нарушения

г 1г г
Тест за В. Pertusis ЕКГ Очни дъна Рентгенконтрасно изследване
Тест за RSV ЕхоКГ ЕЕГ на гълтането
1
Риноскопия Измерване на АН ТФЕ рН-метрия на хранолровода
1
Бронхоскопия на 4-те крайника КТ на глава Контрасно изследване
на хранопровода

Ф и г у р а 3 3 . 4 . Диагностичен алгоритъм при ALTE (по 13)

сихическо развитие, МРД, огнишна симптоматика; промени
от страна на тестисите (торзия?).
Повеление при A L T E . То е предизвикателство за лекаря,
който трябва да опита да докаже конкретната причина за съ­
битието, да реши нуждае ли се детето от допълнително на­
блюдение и изследвания, да успокои родителите и когато е
възможно да ги обучи как да постъпват при подобна случка.
Действията му започват още преди хоспитализацията на
детето, при първия контакт с родителя или гледачката. Често
по време на телефонния разговор той оценява ситуацията и
дава съвети за нежна или по-силна стимулация на пациента,
или за започване на КПР.
В болнична обстановка наблюдението и изследването на
детето продължава по описания алгоритъм. При установена
причина се прави възможното тя да се отстрани или лекува,
но към 50% от случаите остават без диагноза, дори и след
по- продължително наблюдение. След изписване в домашна
обстановка започнатото лечение продължава. При определе­
ни индикации (15,5% от децата по данни на В.A. Semmekrot,
В.Е. van Sleuwen, A.C. Engelberts ет al.) се препоръчва в раз­
личен срок от време мониторинг на основните жизнени по­
казатели. Родителите трябва добре да бъдат обучени как да
постъпят при подобно събитие, вкл. и на прийомите на КПР.
Обобщение: A L T E е едно животозастрашавашо състоя­
ние, което плаши този, който наблюдава детето. Касае се за
неспецифична симптоматика, подобно на други изяви у мно­
го заболявания в най-ранната кърмаческа възраст. Причината
за него се установява в около 50% от случаите - най-често се
касае за ГЕР, инфекции на долните дихателни пътиша и гър­
чове. Не трябва да се забравя и възможността за неслучай-
ни наранявания на детето (Munchausen s. by Proxy и Shaken
baby syndrome).

Най-чести терапевтични намеси при деца с ALTE

Медикаменти Индикации Д о з а / н а ч и н на приложение

Глюкоза Хилогликемия 10% разтвор 5 - 1 0 ml/kg

Natrium cloratum 3 % Симптоматична хипонатриемия 3 - 5 ml/kg i.v. болус
Калций Хипокалциемия 50-100 mg/kg калциев глюконат или 20 mg/kg CaCI2
Cefotaxime Инфекции 50 mg/kg i.v.
Ampicillin Инфекции 50 mg/kg i.v.
Еритроцитен концентрат Анемия 10 ml/kg i.v.
Физиологичен разтвор Дехидратация 20 ml/kg i.v. за 1 h
10% глюкоза в 1/4 нормален физио­ Метаболитни заболявания 6 ml/kg/h i.v. за първите 10 kg
логичен разтвор
Ендотрахеална интубация Данни за хипо-вентилация или чес­ Размер на тръбата подходящ за съответната възраст
ти апноични пристъпи или тегло на детето
 338 Клинична пулмология в детската възраст
Затова е много важно детайлното диагностично обработ­
ване на случая. Всяко дете със съответните оплаквания тряб­
ва да се вземе на сериозно, въпреки че то може да изглежда
добре при прегледа. При необходимост се предприемат ре­
анимационни мероприятия (прийоми за стимулиране на де­
тето, дишане „уста в уста" или КПР). Взаимоотношенията
ALTE / SIDS остават неизяснени, но изглежда се касае за 2
отделни единици.
ЛИТЕРАТУРА
1. Я Петков, И Митев Синдром на внезапната кърмаче-
ска смърт (СВКС) - Опити за разгадаване на мистерията
Supplementum за общопрактикуващия лекар, сп Педиатрия,
1999
2. Н. Мумджиев, Диференциална диагноза на детските боле­
сти, 1-во издание, МИ ,АРСО", София, 2004
3. Д Калайксв, Детска смъртност и смъртност от синдрома на
внезапната смърт на кърмачето. Спешна педиатрия, п/р на Т
Шмилев, Научна конференция гр Хисаря, 2011, 311-321
4 Н.Н Кораблева, И Г Кустьниев, Очевидное жизнеугрожаю-
щее собутие в практике педиатра анализ случаев по мате-
риалам Республиканской детской больниць! г Сьистьшкара,
http://www rdkb ru/files/file2112 pdf
5. National Institutes of Health, Consensus Development Confer­
ence on Infantile Apnea and Home Monitoring, Sept 29 to Oct 1,
1986 Pediatrics 1987; 79 292 -299
6. Kahn A Eur J Pediatr (2004) 163: 108-115
7. McGovern MC, Smith MBH Arch Dis Child (2004) 89 1043-1048
8. P. Carolan, Apparent Life-Threatening Events, medicine med-
scape.com/article/1418765-overview
9 K Hall, 8 Zalman, Am Fam Physician 2005 Jun 15,71(12) 2301-
2308, Evaluation and Management of Apparent Life-Threatening
Events in Children
10. F Davies, R Gupta, Apparent life threatening events in infants pre­
senting to an emergency department, Emerg Med J 2002:19 11-
16 doi:10.1136/emj 19 1 11
11, В A Semmekrot, В Е van Sleuwen, A C, Engelberts ет al . Sur­
veillance study of apparent life-threatening events (ALTE) in the
Netherlands, Eur J Pediatr Feb 2010; 169(2): 229-236
12 J S Tieder, J L Bonkowsky, R А Etzel et al.. Brief Resolved Unex­
plained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and
Evaluation of Lower-Risk Infants: Executive Summary, PEDIAT­
RICS Volume 137 , number 5 , May 2016 е 20160591
13. Kiechl Kohlendorfer U , Hof D , Pupp Peglow U , Traweger Ra-
vanelli В Kiechl S Epidemiology of apparent life threate mng
events Arch Dis Child 2009 297-300
14 Brief Resolved Unexplained Event (BRUE), https://wikem org/
wiki/ Brief_Resolved_Unexplamed_Event
15 Mariana Tresoldi das N Romaneli, Emilio Carlos Е Baracat,
Apparent life-threatening event a review. Rev Paul Pediatr
2012,30(4) 576-85
16 AAP Technical report SIDS and Other Sleep-Related Infant
Deaths Expansion of Recommendations for a Safe Infant Sleep­
ing Environment
17 Adams S, Ward C, Garcia K Sudden Infant Death Syndrome Am
Fam Physician 2015:91(11):778-783
18 James S, Bradley T Sudden Infant Death Syndrome and Acute
Life-Threatening Events in Kendig's Disorders of the respiratory
tract in children, 7th ed Editor V Chermck
19 LavezziAM A New Theory to Explain the Underlying Pathogenet­
ic Mechanism of Sudden Infant Death Syndrome Front Neurol
2015 Oct 19:6:220 doi: 10 3389/fneur 2015 00220. eCollection
2015 Review
20 Krous HF, Beckwith JB Byard RW, Rognum TO. Bajanowski T,
Corey T, et al. Sudden infant death syndrome and unclassified
sudden infant deaths a definitional and diagnostic approach Pe­
diatrics (2004) 114:234-8 10 1542/peds.114 1.234
21 Бокерия Л A , O Л Бокерия, O И Кулага, Синдром виезапной
смерти новорожденннх етиология, патогенеза современ-
Hbie диагностические подходь! и методь! профилактики, Ан-
налу ритмологии, 2, 2009, 12-23
 ГЛАВА Остри респираторни
инфекции
34 в детска възраст.
Остър бронхит
и бронхиолит
Иван Гълъбов, Тоньо Шмилев

1. Остри респираторни инфекции 340

2. Остър ринит и ринофарингит 345
3. Остър бронхит 346
4. Остър бронхиолит 347
5. Облитериращ бронхиолит 350
340 Клинична пулмология в детската възраст
1. О с т р и р е с п и р а т о р н и и н ф е к ц и и
Въведение. Въпросът за острите респираторни инфекции
(ОРИ) в началото на третото хилядолетие продължава да е
актуален ( Ф и г у р а 34.1.). Това са група заболявания със сход­
ни епидемиология и клинична картина, при крайно разно­
образна етиология. Тяхната предимно есенно-зимна сезон­
ност на разпространение и влиянието на простудните фак­
тори върху честотата и тежестта на протичане са известни
отдавна. Затова и в медицинската литература доскоро се го­
вореше за „настинка" или „простуда". Днес това са водешите
остри заболявания в България, главна причина за посешение
при лекар, отсъствие от работа или училище. „Настинката"
може да има множество различни значения, но тя най-често
се дефинира като остро заболяване, включващо назофарин-
гит или катарален възпалителен процес на Г Д П и протича­
що с невисока температура т и без фебрилитет. и незначи­
телни системни прояви.
Отдавна е известна високата контагиозност на ОРИ. През
1914 г. Krose демонстрира предаването на заболяването на
здрави хора чрез филтрирани назални секрети, изолирани от
страдащи от „настинка". Така се доказва, че „заразният аг­
ент" е по-малък от бактериите, но са били необходими оше
близо 40 години преди да се изолират първите познати днес
вируси, свързани с тези заболявания.
Острите респираторни инфекции се разделят на:
• Инфекции на ГДП - неспецифичен термин, използван за
описание на острите инфекции, ангажиращи нос, параназал-
ни синуси, фаринкс, ларинкс (ринити, риносинузити, тонзи-
лити, фарингити, средни отити).
• Инфекции на Д Д П - ларинготрахеити, бронхити, брон-
хиолити, пневмонии.
За протичане на заболяването значение освен причините­
лят имат възрастта на пациента и имунокомпетентността му.
Епидемиология. Известно е, че в общата структура на
детската патология заболяванията на дихателната система
заемат водещо място. Сред тях най-важна роля имат ОРИ,
които са многократно по-чести в детска възраст, отколкото
сред възрастните. Един бърз поглед върху броя на вируси­
те, причиняващи настинките свидетелства за повсеместно­
то разпространение на тези заболявания. В ранна детска и
предучилищна възраст те се наблюдават приблизително 4 - 8
пъти годишно у всяко дете. Тази цифра може дори да се уд­
вои сред посещаващите ясла или детска градина, като 10-15
% от децата боледуват 12 и повече пъти в годината. В у ч и ­
лищна възраст честотата им е от 2 до 6 боледувания годиш­
но. Възрастните обикновенно страдат от настинка 2 до 5 пъ­
ти годишно, но в семейства с деца броят им става и по-голям.
3.5
3,0
2.5
2,0
1,5
1,0
0.5
Фигура 34.1. Острите респираторни инфек­
0 _
Остри
ции и пневмониите, като причина за смъртта респираторни
на децата (по World Health Organization, 1999)
инфекции
Високата честота на обикновената настинка като заболя­
ване, което се наблюдава през целия живот на човека е свър­
зана не само с причиняващите я над 200 типа вируси. В пове­
чето случаи инфекциозният агент, задържайки се на повърх­
ността на респираторния епител, не прониква в кръвта. Та­
ка преди всичко се стимулира производството на секретор-
ни IgA и незначително на циркулиращи IgG. Това означава,
че при създадения краткотраен (преходен) имунитет, са въз­
можни реинфекции от тези патогени в рамките на следва­
щите месеци, които по правило протичат по-леко, дори без­
симптомно. Реинфекциите Са по-чести при корона-, параг-
рипните вируси и RSV.
Д р у г важен момент в епидемиологията на ОРИ е тяхната
сезонност. Те могат да се срещат през цялото време на годи­
ната, но болшинството случаи възникват през есента и зи­
мата, с максимална честота в края на зимата - началото на
пролетта. На Габлииа 34.1. и Ф и г у р а 34.2. е демонстрирана
честотата на разпространение на отделните вируси причини­
тели на ОРИ в различните месеци на годината.
Е т о л о т я . Най-често причинителите на остри респи­
раторни инфекции са вирусите. В някои случаи се наслагва
вторична бактериална суперинфекция, която усложнява про­
тичането на заболяването.
• Риновирусите водят в листата, като най-често срещана
група от вируси, причиняващи инфекции на ГДП при деца и
възрастни (Таблица 34.1.). Дялът, който заемат е около 2 5 -
40%. Те циркулират в обществото целогодишно, но честотата
на причинените от тях заболявания е с пик през есента.
• Корона вирусите също са отговорни за значителна част
от настинките. Техният принос, обаче, не може да бъде стро­
го определен, поради трудности в изолирането и иденти­
фицирането им. Най-често се доказват серотиповете HcoV-
HKU1 и HCoV-NL63. SARS-CoV е подтип, отговорен за епи­
демията от остър респираторен дистрес синдром (SARS) в
Китай. Заболяванията, причинени от коронавируси, са пре­
димно със зимна и пролетна сезонност.
• Грипните вируси играят особено важна роля при епиде­
мичните взривове от остри респираторни инфекции.
• RSI ' и парагрипните вируси също се свързват обикнове­
но с епидемиите от респираторни инфекции, но те са при­
чинители и на по-тежко протичащи форми на заболяването,
налагащи хоспитализация и помрачаващи прогнозата на „на­
стинката".
• Аденовирусите са ДНК-вируси, с различни подтипове.
Обикновено причиняват остра респираторна болест, т.нар.
фарингоконюнктивална треска, пневмония и др.
• Човешките метапневмовируси, принадлежат съм семей­
ство paramyxovirus и причиняват тежки респираторни ин-
F~1 над 5-годишна възраст
I I под 5-годишна възраст
—
*
Уг •
Малария
СПИН Остри ТБК Морбили
диарии
 инфекции в детска възраст. Остър бронхит и бронхиолит 341

Вируси, свързани с острите инфекции на ГДП че при това изследване се наблюдава увеличаване на често­
тата на инфекцията и при петте вида вируса, м о ж е да се
Вируси Типове Сезонност предположи, че стресът води до общо потискане на резис-
тентността към инфекции.
Най-често срещани: Патофишологии. Предаването на вирусите, причинители
Риновируси 1-100 + Есента, средата на пролетта, на инфекции на ГДП може да стане със суспензията от вирус­
лятото;
ни частички в големи капки, продуцирани при кашлица и ки­
Корона-вируси 3 Зимата
хане, и попадащи директно върху горните респираторни про­
Често срещани:
Парагрипни вируси 4 Пролетта и есента: ходи или чрез инокулация в очите. Вирусите, намиращи се в
RSV 1 Зимата и през ранна пролет; дребночастичните аерозоли, са способни да прекосят по-голе­
Грипни вируси 3 Зимата ми разстояния или разпръснати под формата на контаминира-
Рядко срещани: ни секрети да полепнат по ръцете с последваща собствена ино­
Аденовируси 33 Всички сезони; кулация. За повечето от респираторните вируси не е известно
Ентеровируси 60 + Лятото и есента; кой от всичките изброени начини на предаване е най-важен.
Реовируси 3 Всички сезони
Понякога това зависи от възможността на вируса да преживява
в околната среда при различни условия на влажност и темпе­
ратура, а също от броя на вирусните частици и тяхната стабил­
фекции при големи деца и възрастни, а също и при им> но- ност в аерозолите. Повечето от ексхалираните големи капки
компрометирани пациенти. се утаяват много бързо и поради това, за да се разпространят
Останалите вируси, изброени в таблицата често причиня­ вирусите с тях, се изисква много близък контакт. В противопо­
ват инфекции на ГДП, но не и заболявания, преимуществено ложност на това малките частици (от порядъка на 1 до 20 p/d)
свързани с ринорея или симптоми, типични за настинката. могат да останат във въздуха продължително време и широ­
По-рядко ОРИ се свързват с бактериални агенти. Около ко и бързо да се дисеминират. За предаване на риновирусите
2% от случаите с първично вирусна етиология се усложняват и RSV е необходим близък контакт със заразения човек или с
в последствие с бактериален риносинуит. Към 15% от слу­ инфектираните секрети. Изследванията върху риновирусната
чаите на остър фарингит се причиняват от бактерии (по-чес- трансмисия показват, че хората, страдащи от инфекцията, имат
то стрептококи от група А); 3 0 - 5 0 % от пневмониите - от S много вируси по ръцете си. Изследвания доказаха, че ринови­
Pneumoniae, 1 0 - 3 0 % - о т Я Influenzae', по-редки причините­ русите могат много бързо да бъдат пренесени от заразените ръ­
ли са Moraxella catharrhalis, М pneumoniae. Ch Pneumoniae це на болния към ръцете на друг човек. И ако той няма изгра­
и др. Si aureus и представителите на чревната Сгаш-отрица- ден имунитет може да придобие инфекцията, докосвайки своя­
телна флора {Е.coli, Klebsiella и др.) играят малка роля при та носна или конюнктивална лигавица. Трансмисията на рино­
инфекциите на Д П , изявили се в домащна обстановка (не вирусите по въздуха на къси или дълги разстояния не е най-
повече от 2-5%). Стафилококите най-често се доказват при главния начин за тяхното разпространение. Подобен начин на
бактериалните усложнения на грипа, варицелата и др. вирус­ предаване е свойствен и за RSV. За Коксаки V A-2I е доказано
ни инфекции. При хронични синузити и обострени хронич­ експериментално, че се предават чрез дребночастичкови аеро­
ни тонзилити важна роля има анаеробната флора (бактерои- золи. Предполага се, но не е сигурно, че грипният и аденови-
ди, пептострептококи, фузобактерии и коринебактерии) русът се предават също чрез дребночастичкови аерозоли. Нос­
Предразполагаш и ф а к т о р и : ните секрети са най-заразоспособни, защото в тях се съдържат
1. Студов фактор. големи количества вируси. Поради това издухването на носа
2. Намалени жизнени сили и придружаващи заболявания. и особено аерозолите, получени при кихането са високо ефек­
3. Възраст. тивен начин за разпространението на вируса. Кашлянето, екс-
4. Психотравма (психологичен стрес). халирането и говоренето допринасят много по-малко за това.
Психологичният стрес също играе известна роля за по­ След инкубационен период от 2 - 3 дни (обикновенно до 7
вишаване чуствителността към острите ИГДП. Наскорошни дни и минимум 10 часа за някои от вирусите) се развива въз­
проучвания при доброволци инокулирани с риновирус 2, 9 и палителен процес в епителния слой на горния респираторен
14, RSV или коронавирус тип 229Е демонстрират, че психо­ тракт. Последва разпространение по съседство, в резултат на
логичният стрес увеличава по дозозависим начин степента което се развива локална инфекция и подлигавичен оток със
на придобиване на респираторна инфекция. Поради факта. залюшвания на цилиарния епител. Назалната секреция, съ-

1 II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

RHINOVIRUS

CORONAVIRUS ENTEROVIRUS

ADENOVIRUS

PIV-3 piva.s

RSV RSV

INFLUENZA

MPV
) Фигура 34.2. Сезонност на разпростране-
• ние на вирусите, причиняващо ОРИ (по А GR0UPASTREPT0CCUS
1/ J Meneghetti)
 142 Клинична пулмология в детската възраст
държаща голямо количество белтък става обилна. През на­
чалните няколко дни назалните секрети са воднисти и чисти,
но в последствие съдържат огромен брой излющени епител­
ни и полиморфонуклеарни клетки, и стават с гноен вид.
Клинична картина. Признаците на обикновената на­
стинка са преживяни много пъти от всеки човек, затова по­
вечето хора се смятат за „експерти" в това отнощение. Симп­
томите обикновено са резултат от възпалителния отговор на
имунната система и от образуването на токсини от патоге-
ните.
1. Назални симптоми:
• ринорея (по-честа е при вирусните инфекции). Бистри­
те в началото секрети стават гъсти, белезникави до зелени в
следващите 2 - 3 дни;
• конгестия и запушен нос;
• кихане.
2. Фарингеални симптоми:
• гърлобол;
• дисфагия;
• сухота в устата.
3. Кашлица е доказателство за ангажиране на ларинкса
или последица от стичането на секрети по задна фарингеал-
на стена (postnasal drip).
4. Други симптоми:
• фебрилитет;
• главоболие;
• миалгии;
• отпадналост;
• лощ дъх;
• безапетитие и отказ от храна;
• гадене;
• повръщане;
• диария;
• коремна болка;
• фотофобия или конюнктивит;
• нарущение на съня;
• обриви;
• дисфония;
• диспнея.
При възрастните и по-големи деца се маркират сухо, „раз­
драно" или зачервено гърло. Обикновено назалната секре­
ция е свързана с чуството на дразнене в носа и кихане. Сис­
темните симптоми в първите дни са свързани с общо нераз­
положение и миалгия. Често липсва повищена температу­
ра или се наблюдава субфебрилитет. Чуството за „горене" в
гърлото и болката при преглъщане с а обичайни, въпреки че
като цяло фаринкса е засегнат минимално. След 1-3 дни на­
залната секреция се сгъстява, става мукопурулентна и при­
чинява назална обструкция. Гъстотата и цветът на секретите
не може д а се използва в диференциалната диагноза между
вирусни и бактериални инфекции. При бебета и малки деца
вирусите на обикновената настинка могат д а доведат до по­
бърза изява на общата симптоматика. Фебрилитетът и други­
те общи признаци се наблюдават по-често и към тях могат д а
се прибавят безапетитие, повръщане, диария. Засягането на
Евстахиевата тръба, причиняващо обструкцията й, с болка в
ухото, е също много често.
В неонаталния период тези вируси могат да причинят ати-
пично протичащо заболяване, с минимални респираторни
признаци и симптоми. Епидемичните взривове с RSV и ри-
новирусите в неонаталотичните отделения могат да причинят
спектър от различни заболявания, с оплаквания, вариращи о т
неспецифични симптоми (лоию хранене и сънливост), до нео­
чаквани пристъпи на апнея.
Ф т икалното изследване установява:
• хиперемия и оток на лигавицата на назофаринкса, с хи-
персекреция;
• язви, ерозии, везикули и налепи по нея;
• хипертрофия натонзилите;
• лощ дъх;
• цервикална лимфаденопатия;
• бледост;
• обриви;
• периорбитален оток и болка при натиск върху максилар-
ни и фронтални синуси;
• стридор, тахипнея, тираж, цианоза, тахикардия.
Въпреки много общото в изявата на острите инфекции на
ГДП, при отделните причинители често има и характерни
симптоми, които позволяват по клинични данни достатъчно
точно д а се постави диагнозата (Таблица 34.2.).
Тежестта на протичане на обикновената настинка при
всеки индивид е свързана отчасти с предходна среща с ви­
русния агент или подобни агенти, но в по-голяма част от слу­
чаите факторите, свързани с различна тежест на изява на бо­
лестта при отделните индивиди, остава загадка. Противно на
„свещеното вярване" на повечето баби, излагането на студ
не увеличава възможността за утежнено протичане на „на­
стинката".
II »следвания. Те установяват:
• Левкоцитоза с олевяване, лимфоцитоза или лимфопения.
• При пациенти с бронхит, нормалният CRP почти със си­
гурност изключва пневмония, но нивото му може да е зави-
щено при други инфекции или неинфекциозни заболявания.
• При необходимост - образни изследвания: рентгеногра­
фия на синуси, КТ и МРТ.
• Вирусологични изследвания със смив от назофаринкса.
• Микробиологично изследване (при подозиране на бакте­
риална инфекция).
Вирусологичната и микробиологичната диагностика на
инфекциите на Г Д П допринасят съществено за бързата, ран­
на етиологична диагноза при тази група заболявания. Особе­
но ценна се явява PCR с назофарингеален смив за грипен-,
парагрипен, аденовирус и RSV. Експресни диагностични те­
стове има за ред причинители. Тестът за бързо откриване на
антиген на ß-хемолитичния стрептокок от гр. А в гърлен се­
крет е с чувствителност 9 0 % и специфичност 95%. Така пе­
диатърът може д а намери отговор на няколко важни въпро­
са - има ли възпалителен процес в органите на дихателна­
та система; каква е степента на активност и етиологията му.
Подробности относно използваните методи и интерпер-
тацията на резултатите вж. в главата „Микробиологична и
вирусологична диагностика на инфекциите на дихателната
система у децата".
Диагнозата е изключително клинична. Посочените из­
следвания са от помощ за ранната етиологична диагноза и за
диагнозата на настъпилите усложнения.
Диференциална диагноза. Вирусните системни заболя­
вания {морбили, варицела и коклюш) е възможно през ката-
ралния им стадий д а бъдат сбъркани с ОРИ. Алергичният
ринит често се обостря през сезона на полените, въпреки
че може д а е свързан и с други алергени и се характеризи­
ра с фамилна обремененост, сърбеж в носа и очите, кихане,
сълзотечение. Гърлоболът може д а е симптом на тиреоидит,
angina Ludowici, Г Е Р и тези случаи трябва да се диферен­
цират от острия фарингит. Медикаментозно-индуцираният
мукозид може д а причини неинфекциозна форма на фарин­
гит. Грануломатозата на Wegener трябва да се има предвид
при синузит, неповлиян от обичайната терапия. Наи-важната
стъпка при оценката на дете с картина на трахеобронхит е да
се рещи дали не се касае за пневмония. Ако оплакванията на
детето продължават повече о т 3 седмици трябва да се мисли
за астма или ГЕР.
Усложнения: гнойни синузити, отити, ларингити, тонзи-
лити, трахеити и трахеобронхити; бронхиолит. миокардит.
 Диференциална диагноза на острите респираторни вирусни инфекции

Грип. Изменчива Парагрип. Стабилна

Симптоми RSV инфекция Аденовирусна инфекция Риновирусна инфекция
антигенна структура антигенна структура

Инкубационен период Часове до 1-2 дни 2 - 7 (най-често 3 - 4 ) дни 3 - 7 дни 2 - 1 2 дни 2 - 3 дни
Начало на заболяването Остро Постепенно, с максимален фе- Постепенно Остро или постепенно Остро
брилитет на 3-ия ден
Водещ синдром Обща интоксикация Катарални симптоми и Croup Катарален, ДН; поражение на Катарални прояви (грануло- Катарални прояви, обил­
с-м, които са бързопреходни, Д Д П - бронхиолит зен фарингит), конюнктивит, на серозна хрема
ако няма усложнения лимфаденомегалия
Интоксикационен синдром Силно изразен Слаба до умерена Умерена или слаба Умерена Слабо изразена
Продължителност на инток­ 2 - 5 дни 1 - 3 дни 3 - 8 дни 8 - 1 0 дни 1-2 дни
сикацията и болестта 7 - 1 0 дни 7 - 1 0 дни 2 - 3 седмици 3 - 4 седмици
Температура > 39 'С; може да е и субфебрил- 37-38 X , може да се задържи Субфебрилна, понякога нор­ 3 8 - 3 9 до 40 "С, за 2 - 3 дни Нормална или субфе­
на за 3 - 5 дни дълго време мална брилна
Катарални прояви Умерено изразени От 1-ия ден има дрезгав глас Изразени и постепенно нара­ Силно изразени от 1-ия ден От 1-ия ден на заболя­
стващи ването
Ринит Серозна, слузеста или кръве- Запушен нос, затруднено носно Запушен нос, необилна серозна Обилна слузно-серозна хрема; Обилна серозна хрема;
ниста секреция, при половина­ дишане секреция намалена носна проходимост силно намалена носна
та от болните проходимост
Кашлица Суха. мъчителна, с болка зад Суха, лаеща, може да се задър­ Суха. пристъпна и продължава­ Влажна Суха; дразнене в гърлото
гр кост. След 3-ия ден става ж и д ъ л г о ( 1 2 - 2 1 ден) ща до 3 седмици
влажна
Изменения в гърлото Фаринкс и сливици - цианотични Хиперемия на гърлото, мекото Болка зад гр кост? Умерена хиперемия с оточност; Слаба хиперемия
с умерена хиперемия; съдова небце и задната фар стена Слаба хиперемия на слизестите хиперплазия на фоликулите
инекция Тонзилофарингит обвивки на задна фарингеална стена и
сливиците
Физикални промени в бе­ Липсват или бронхитна находка Липсват Пръснати сухи, рядко средни Липсват или се установява Липсват
лия дроб влажни хрипове: признаци на бронхитна находка
пневмония
Водещо поражение Прояви на трахеит Ларингит Бронхиолит. бронхит Ринофарингит. конюнктивит и/ Ринит
на Д П или ангина; серозна хрема
Лимфаденомегалия Липсва Уголемени и умерено болезне­ Липсва Генерализирана лимфаденоме­ Липсва
ни задношийни, рядко акси- галия
ларни
Хепатоспленомегалия Липсва Липсва Може да се изяви токсичен хе­ Възможна Липсва
патит
Очни прояви Конюнктивална инфекция Липсват Липсват Конюнктивит или кератоко- Инфекция на съдове­
нюнктивит те на конюнктивите,
еклерите и клепачите;
Засягане на другите въ­ сълзотечение
трешни органи Липсват Екзантем, понякога диария; бъ­ Липсват
Протичане Остро бречно поражение
Промени в кръвната картина Левкопения с лимфоцитоза; Подостро Подостро, понякога затегнато Затегнато, вълнообразно Остро
СУЕ - нормално В началото умерена левкоцито- Умерена левкоцитоза. поняко­ Лека левкоцитоза с неутрофи-
за, после левкопения; га олевяване; до 5 % атипчни лия и лимфопения; ускоре­
СУЕ - леко ускорена моноцити; СУЕ - ускорена на СУЕ
Усложнения Бактериални отит и синузит, гно­ Пневмония, ангина, синузит, Отит. синузит, пневмония, Croup Вторични бактериални инфек­ Отити, трахеобронхити,
ен ларинготрахеобронхит; Croup syndrome syndrome, астма ции - отит, синузит, огнищни пневмонии, синузити
пневмония, менингит, енцефа­ полисегментни пневмонии
лит, миокардит, полирадику-
лоневрит
344 Клинична пулмология в детската възраст
перикардит, серозен менингит, енцефалит, обостряне на съ­
ществуващи хронични заболявания (астма, нефрит и др)
Лечение. Съществува грешно становище, че ОРИ може
да не се лекуват, защото заболяването ше премине спонтан­
но. Обаче оставени без адекватно лечение, те често.приемат
затегнат или хроничен ход, водят до обостряне на хронични
заболявания и усложнения. При това, отчитайки вирусната и
вирусно-бактериалната им етиология, в основата на етиот-
ропната терапия трябва да стоят антивирусни и антибакте-
риални средства, а при назначаването на тези средства е не­
обходим строго диференциран подход.
Противовирусно лечение Днес не съшеств\ ват достатъч­
но ефективни и безопасни медикаменти за повечето от ре­
спираторните вируси.
• Rimantadine е активен основно по отношение причини­
теля на Грип А и се прилага при достатъчно данни за тази
етиология на заболяването и висок риск от усложнено или
неблагоприятно протичане. Относно по-новите съвременни
противогрипни медикаменти вж. главата „Прояви от страна
на дихателната система при инфекциозни заболявания".
• При тежка, животозастрашаваша RSV инфекция, проти­
чаща като бронхиолит или пневмония, се провежда лечение
с Ribaverin. Както римантадинът, така и той дава достатъчно
странични ефекти - анемия, бъбречно и чернодробно увреж­
дане. Затова рутинното им приложение при всички случаи е
неоправдано.
Доста широко приложение при вирусните респираторни
инфекции в последно време намират интерфероновите пре­
парати. Те спират развитието и прогресирането на инфекци­
озния процес, притежават още мембраностабилизиращ и ан-
тиоксидантен ефект. Най-ефективни и безопасни при децата
са препаратите на рекомбинантния интерферон. Те могат да
се назначат на новородени, в т.ч. и недоносени. Прилагат се
при инфекции, причинени от рино-, корона-, аденовируси,
RSV, грип и парагрип. Проучвания върху локално приложе­
ния интерферон е с противоречиви резултати. Интраназален
а-интерферон е използван успешно за краткотрайна профи­
лактика срещу рино- и коронавирусни инфекции. Но локални­
те странични ефекти и токсичността са чест проблем, лимити­
ращ употребата и дозовия диапазон на медикамента.
Антивактериална терапии Това е елин изключително ва­
жен в диагностично-лечебния план въпрос. Факт е. че меха­
низмите на въздействие на антибиотиците са насочени само
срещу клетъчната структура на бактериите, така че е немис­
лимо да очакваме ефект срещу вирусите, които са ДНК или
РНК частици. Затова значението на микробиологичната ди­
агноза е голямо, когато трябва д а се прецени дали е необхо­
димо антибиотично лечение, а то е показано при не повече
от 10% от пациентите. Неправомерната употреба на антиби­
отик без показания, без точна диагноза, без съответния срок
на приемане, често води до формиране на т.нар. фактори на
множествената лекарствена устойчивост у бактериите, кое­
то определя неефективността на дадения антибиотик срещу
съответния микроорганизъм. Това е много важно за детската
възраст и изисква добра координация между педиатър и мик­
робиолог. Единственият компромис за прилагане на антибио­
тично лечение при вирусна инфекция е опасността вирусни­
ят процес да се хронифицира, когато имунните защитни сили
на детето спадат и организмът му е изправен пред риска от
вторични опортюнистични бактериални инфекции, причине­
ни от условно-патогенни микроорганизми. Тогава антибио-
тичната терапия е превантивна, но пак не е насочена директ­
но срещу вирусите, а срещу бактериите.
Препаратите за локално приложение въздействат директ­
но върху инфекциозното огнище, създават оптимална кон­
центрация и нямат системни странични ефекти. Един от под­
ходящите медикаменти от този род е Bioparox, който прите­
жава антибактериално и противовъзпалително действие. По­
казан е при деца на възраст над 2,5 год., а също при бременни
и кърмещи жени. Клиничният му ефект настъпва още в пър­
вите часове: намалява отока на лигавицата на носоглътката
и болката в гърлото, подобрява носната проходимост. При­
ложим е при всички вирусни респираторни инфекции, вкл. и
при грип, но е високоефективен и при повечето бактериални
причинители.
Показание за системно А Б лечение се явява бактериал­
ния характер на възпалителния процес (гноен среден отит,
гноен синузит, бактериален тонзилит, перитонзиларен абс­
цес, остър епиглотит, стенозираш ларинготрахеобронхит, ос­
тър гноен трахеобронхит/бронхит, пневмония). Критериите
за бактериалния характер на респираторната инфекция са:
продължителност на процеса повече от 3 дни, фебрилитет с
втрисане, задух без БОС, гнойни налепи по тонзилите, гноен
или слузно-гноен характер на хремата или експекторацията,
асиметрична локализация на хриповете в белия дроб, левко-
цитоза, неутрофилия с олевяване. При респираторни инфек­
ции с причинители атипичните причинители ( М Pneumoni­
ae. С Trachomatis. Legionela pneumophila) по правило са по­
казани макролидите.
Златен стандарт при избор на системно антибиотично ле­
чение, наложено от респираторна инфекция са пеницилини­
те и цефспоспорините от /. И и III поколение. От пеници­
лините най-често се използва Amoxicillin, действаш бакте­
рицидно на стрептококи, вкл. пневмококи, някои стафилоко-
ки и Сгат-отрицателни бактерии, вкл. Н Influenzae и .V/. Са-
tarrhalis. Ампицилинът понастоящем губи своето значение
поради лошага си резорбция в ГИТ и нарастващата резис-
тентност към него на респираторните патогени. Оксацили-
нът има сравнително тесен спектър на действие и се използ­
ва в случаи, когато е много вероятна стафилококовата етио­
логия на заболяването. За съжаление всички пеницилини се
разрушават от ß-лактамазата на пневмококите, Н Influenzae
и М Catarrhalis. Т. нар. инхибиторзашитени пеницилини, за
сметка на включването във формулата им на клавулонова ки­
селина (инхибитор на ß-лактамазата), притежават много по-
висока активност по отношение на тези микроорганизми. За
съжаление пеницилините са неефективни към вътреклетъч­
ните агенти ( М Pneumoniae. С. Trachomatis. Legionela pneu­
mophila). нерядко причиняват алергични реакции и водят д о
дисбактериоза.
Широко приложение в ежедневието намират и макратид-
ните препарати, които с а активни по отношение на пове­
чето стрептококи, вкл. пневмококи, някои стафилококи, ати­
пичните причинители, а също при коклюш и дифтерия. Ни­
ска е ефективността им по отношение Н. Influenzae, не вли­
яят на чревните бактерии, ентерококи и повечето анаероби.
За тях е характерна добрата поносимост, рядко причиня­
ват алергични реакции и чревна дисбактериоза. притежават
и уникалната способност д а се натрупват вътреклетъчно в
концентрации няколко пъти по-високи от кръвната им кон­
центрация. Затова са ефективни и спрямо ред вътреклетъчни
причинители
Ако противовирусната и антибактериалната терапия са
етиотропно лечение, то противовъзпалителното лечение е
патогенетичното направление в терапията на ОРИ. Възпали­
телният процес в ДП в тези случаи се развива по класиче­
ския начин; в отговор на вирусната инвазия последват съ­
дови изменения (вазодилатация. повишена проницаемост
на ендотела, ексудация). Настъпва оток на тъканите, осво­
бождаване на медиатори на възпалението, хиперсекреция на
слуз. В резултат се нар\ шава проходимостта на ДП, снижава
се мукоцилиарния клирънс и се създават условия за услож­
нения. Така че противовъзпалителната терапия се явява не­
обходимо патогенетично направление в лечението на ОРИ.
 Остри респираторни инфекции в детска възраст. Остър бронхит и бронхиолит
За тази цел се използват два вида препарати - кортикостеро-
иди и НСПВС. Приложението на КС е ограничено. Показани
са главно при изразени алергични реакции и тежки живото-
застрашаваши ситуации (оток на ларикса или тежък БОС).
От НСПВС широко приложение във възрастта над 3 годи­
ни намери Ibuprofen. Противовъзпалителният му ефект е ос­
нован на подтискането синтеза на простагландините. което
влияе на вазодилатацията и отока на тъканите. Чрез пови­
шения синтез на ендогенния интерферон той упражнява и
противовирусен ефект. Притежава оше противоболкова и
противотемпературна активност. Всичко това го прави ши-
рокоприложим при ОРИ, особено при тези, протичаши с из­
разен фебрилитет, миалгии и гърлобол. Ацетаминофеньт и
аспиринът съшо могат да облекчат някои от страданията при
обикновена настинка.
Локалните назални деконгестанти са от полза, приложе­
ни преди сън и хранене, особено на малки деца. Те предиз­
викват местна вазоконстрикция, намаляват хиперемията и
отока на лигавицата, понижават носната секреция, възстано­
вяват оттичането на слузта от параназалните синуси, норма­
лизират напягането в тях и в Евстахиевата тръба, подобряват
аерацията на средното ухо. Но така или иначе употребата им
трябва да се ограничи за кратък период, зашото свръхмерна-
та им употреба може да бъде дразнеша и да доведе д о т.нар
обратна назална конгестия при спиране на лечението. При
малки деца употребата на салинни носни капки е достатъч­
но сигурна и благотворна за облекчаване на назалната кон­
гестия. Употребата на орални деконгестанти често е свърза­
на със странични ефекти, спорна е и ползата от тях.
Антихистамините често се предписват при обикновенна
настинка, не само за лечение на острите симптоми, но и като
профилактика на усложнения (otitis media и синузит).
Прогноза. ОРИ по правило имат леко протичане и благо­
приятна прогноза. Тя се влошава при усложнено протичане и
именно тези случаи се свързват с рядката възможност за ле­
тален изход. Правилно провежданото лечение свежда до ми­
нимум този неблагоприятен ход.
Профилактика. Детето не може да не боледува от ОРИ.
Важното е те да не са прекалено чести и протичането им да е
леко и неусложнено. В това отношение е важно ограничава­
нето на излишните контакти, особено в епидемичния сезон,
чрез ограничаване използването на обществения транспорт,
скъсяване на времето за разходка, употребата на маски и ре­
довно миене на ръцете в семействата, в които има болни. За­
каляването на децата има важно значение за лекото протича­
не на респираторните инфекции.
Профилактичното приложение на интерферон и риман-
тадин има място при хронични заболявания, по време на
грипна епидемия и у деца току-шо започнали посешение в
ясла или градина. Ежедневната употреба на витамин С не
води до съшествено снижаване на риска от заразяване, но
се счита, че подобрява прогнозата по отношение тежестта и
продължителността на симптомите. При индивиди изложе­
ни на силна простуда и значителен физически стрес систем­
ното му приложение може д а снижи заболеваемостта с 50%,
а продължителността на боледуването с 8% (при възрастни­
те това са 0,6 дни)
( пецифичните методи за профилактика на О Р И са пре­
търпели провал. Стотици вируси причиняват това системно
заболяване, така че предпазването чрез ваксинация изглежда
пресилено. Изследванията поради това са фокусирани вър­
ху други способи за контрол и лечение. Все пак трябва да се
отбележи, че притивогрипната ваксина снижава не само за­
болеваемостта от грип, но и от останалите вирусни респира­
торни инфекции. По време на грипния сезон заболеваемост­
та сред получилите противогрипна ваксина е 0,69 на дете, а
сред неваксинираните 0,89. Тя се предвижда от началото на
345
есента д о началото на пролетта и се понася добре от паци­
ентите. На противогрипна ваксинация подлежи почти поло­
вината от населението, вкл. деца на възраст от 6 до 23 месе­
ца, деца с хронични заболявания, предразположени към обо-
стряне, тежко и усложнено протичане на грипа, членовете на
семействата, здравни работници. Местните странични ефек­
ти, като леко зачервяване и болезненост на мястото на ин­
жектиране, се срешат при 1 0 ^ 0 % от случаите. Системните
реакции (фебрилитет, неразположение и болки в мускулите)
може да се наблюдават при около 10% от пациентите, особе­
но тези, които предварително не са били изложени на кон­
такт с антигени на грипния вирус, заложен във ваксината.
При рецидивираши респираторни инфекции в качеството
на имуностимулатори се използват антибактериатни вакси­
ни. '1е са способни д а намалят от 2 до 4 пъти, заболеваемост­
та сред тези деца през следвашите 12 месеца. Безспорна е
ползата от ваксините срешу S. Pneumoniae и Н. Influenzae.
Медикаментозната противогрипна профилактика трябва
да бъде запазена за имунокомпрометирани пациенти, но тя
не трябва да се разглежда като алтернатива на ваксинацията.
Цената на 10-дневна постекспозиционна профилактика или
на 6-седмичен ку рс по време на грипния сезон е много по-
висока от тази на ваксината.
2. Остър ринит п ринофарингит
В ранната детска възраст почти всяка остра хрема се при­
дружава от възпаление и на лигавицата на задната фаринге-
ална стена. Затова те се разглеждат под обшото название ри­
нофарингит и разграничаването на острия ринит от острия
фарингит е практически ненужно. Оше повече, че те имат
обша етиология, еднакъв ход и лечение. Касае се за много
често заболяване при децата, чието значение за педиатрична­
та практика се определя както от голямото му разпростране­
ние, така и от сериозните усложнения, д о които води.
Причинява се основно от вируси (рино-, грипни-, параг-
рипни-, адено-. коксаки- и др.), в много малък дял от случаи­
те може д а се докажат бактерии - стрептококи, стафилококи,
менингококи, / / Influenzae и др. По-често бактериалните аг­
енти се наслагват вторично, като суперинфекция. Рядко забо­
ляването възниква като последица от действието на химич­
ни, физични и механични въздействия.
11ре0разполагаи1и фактори за заболяването са сезонни­
те ОРИ от вирусен и бактериален произход, алергични мо­
менти. контакт с възрастни болни от подобни заболявания,
претрупаност на жилищата и лоши хигиени условия, кон-
ституционални аномалии (диатези, рахит, хипотрофия). Тези
фактори понижават съпротивителните сили на детския ор­
ганизъм. Възрастта играе роля за тежестта на протичане и
появата на усложнения. Простудата не е причина за ринофа­
рингит, но създава благоприятни условия за изява на заболя­
ването чрез понижаване температурата на носната лигавица.
Клинична картина. У кърмачета и деца в ранната детска
възраст тя се различава от тази при големи деца и възрастни.
Техните АФО обуславят по-тежкото протичане на заболява­
нето, което в повечето случаи е с изразена системна симпто­
матика, а не толкова с прояви от локален характер. Богат­
ството на свода и задната стена на фаринкса на лимфна тъкан
е причина за честите рецидиви на ринофарингита.
Заболяването се характеризира с леко общо неразположе­
ние, което при недоносените и хипотрофичните деца е по-до-
бре изразено. Водещ симптом е хремата - в началото сероз-
на, по-късно секретът се сгъстява и става слузест или гноен,
а носът е зачервен и запушен. Назалната обструкция води д о
нарушения в храненето на детето, а те от своя страна до не­
спокойствие и лош сън. За да облекчи дишането си кърма­
чето отвежда главата си назад, така че понякога се получава
лъжлив опистотонус. Новороденото може да реагира с апно-
346 Клинична пулмология в детската възраст
ичен пристъп и цпанозиране. Възможни са повръщане и суха
кашлица. Фебрилитетът обикновено е умерено изразен, но се
измерват и високи стойности на телесната температура - 3 8 -
39 0С. При преглед се установяват зачервен фаринкс и оточна
назална лигавица. Понякога се уголемяват субокципитални-
те и задношийните лимфни възли (аденовируси). Ако възпа­
лителния процес засегне роземюлеровите ямки и областта на
Евстахиевата тръба може да се изявят намаление на слуха и
болка в ушите.
Изследвания. Не са показателни, но може да се изследват
СУЕ, CRP, кръвна картина, както и секрет от нос и гърлото
(микробиологически и с някой от вирусологичните методи).
Ендоскопското изследване на носоглътката може да помогне
за диагнозата. Изключването на менингит при лъжлив опи-
стотонус, често изисква извършване на лумбална пункция.
Диференциалната диагноза може да наложи ред изследва­
ния: рентгенография на синуси, КТ с цел изключване на хо-
анална атрезия, натривка на носен секрет за локална еозино-
филия и др.
Диагноза. Основава се на описаната симптоматика.
Диференциална диагноза: риносинузит, сифилистичен
или гонококов ринит у новороденото, чуждо тяло в носа.
дифтерия на носа. При рецидивираши често ринофаринги-
ти трябва да се изключат: стеноза или атрезия на хоаните,
аденоидни вегетации и хроничен синузит; имунен дефицит
(изолираният IgA дефицит би могъл да се изяви само с ре­
цидивираши инфекции на ГДП), алергия на дихателната ли­
гавица.
Усложнения - синузит, отит, отоантрит. а при десценди-
ране на инфекцията бронхит и в по-тежки случаи - пневмо­
ния. В кърмаческата и ранната детска възраст се наблюдават
хипертермичен гърч, дехидратация поради отказа от прием
на течности и храна, повръшания и хипетермия.
Лечение. То се състои в осигуряване на чист и влажен
въздух, затопляне на детето, прием на достатъчно течности,
ако трябва дори и парентерално. Медикаментозното лечение
е преди всичко симптоматично срешу високата температура
(Paracetamol, Aspirin, Ibuprofen и др.), средства срещу хре­
мата - капки за отваряне на носните проходи, особено при
кърмачетата, за да могат да сучат и спят спокойно. В най-
ранната възраст това са адреналинови капки, а при по-голе­
мите деца производни на ксилометазолина. Антибиотици се
дават само при данни за бактериални усложнения, като се да­
ват предпочитания на макролидите и пеницилините.
Прогноза. Протичането на ринофарингита трае от някол­
ко дни до няколко седмици и зависи от реактивността и за­
щитните сили на детето, както и добрите грижи за него. При
по-големите деца е благоприятна, докато в периода на ново­
роденото, както и когато се касае за малко кърмаче, винаги е
необходимо внимание.
Относно заболяванията остър риносинузит, остър среден
отит, аденоидит, както и заболяванията на ларинкса вж. гла­
вата „Някои оториноларингологични проблеми у децата"
3. Остър бронхит
Определение. Острият бронхит е възпаление на ДДП на­
ричани бронхи, при което е увредена лигавицата им и нара­
ства производството на слуз.
Рецидивиращ е този бронхит, който се повтаря най-малко
3-4 пъти, в рамките на 2 последователни години. При него не
настъпват необратими морфологични промени в белия дроб.
Класификация на бронхита:
1. По механизъм на възникване: първичен и вторичен.
2. По характера на възпалителния процес: катарален, гно­
ен, катарално-гноен и атрофичен.
3. Въз основа хода на заболяването: остър, хроничен, ре­
к пове, разпръснати в двете гръдни половини. В следващите
цидивиращ.
4. Въз основа на тежестта на протичане: леко, средно-теж­
ко и тежко.
Клинични форми остър (обикновен бронхит), обструкти-
вен бронхит, облитериращ бронхит, бронхиолит.
Етиология. Обикновено е свързана с инфекциозни аген­
ти - вируси или бактерии, рядко гъбички. Той може да бъде
причинен също от физични и химични агенти (т.нар. ирита-
тивен бронхит) - прах, алергени, промишлени замърсявания
с химически вещества (амоняк, сероводород, серен диоксид,
хлорни пари, азотни оксиди, тютюнев дим, вкл. при пасивно
пушене) и др. Роля играят и вродените или придобити нару­
шения в мукоцилиарния клирънс. При деца най-често етио­
логията е вирусна инфекция (грип, парагрип, рино-, адено-,
RSV, по-рядро други вируси - Human bocavirus, Coxsackievi­
rus, H S V и др. - 9 0 % от случаите). При пациенти по-голе-
ми от 6 години причината може да бъде и първична бакте­
риална инфекция (стептококи, стафилококи, пневмококи, Н.
Influenzae - нетипизирани, M Caiarrhalis, Ch. Pneumoniae,
Mycoplasma species и др. - около 10% от случаите).
Острият бронхит често следва обикновената настинка
или друга вирусна инфекция на ГДП. Той по-често се наблю­
дава при деца с хроничен синуит, прояви на алергия, уголе­
мени и хронично възпалени сливици, ГЕР, у родените недо­
носени.
Епидемиология. Бронхитът (остър или хроничен) е забо­
ляване, широко разпространено в целия свят. Той е една от
5-те най-чести причини за посещение при лекар. Сред бри­
тански ученици се съобщава честота 20,7%. Еднакво чест е
при момчета и момичета. Пикът на заболеваемостта е във
възрастта до 2 години и между 9 и 14 години. През първата
година след раждането заболеваемостта е 75%о, а у децата на
възраст до 3 години - 200%о деца.
Рецидивирашият бронхит най-често се среща във въз­
растта от 4 д о 7 години и засяга 7%о от децата. Хроничният
бронхит се наблюдава във всички възрасти, вкл. и детската,
но е най-чест след 45-тата година.
Иатогенеза. Влиянието на вирусите и бактериалните аг­
енти върху бронхо-пулмоналната система на детето е много­
образно: те увреждат респираторния епител, повишават про-
пускливостта на му козата, способстват за развитието на оток
и възпалителна клетъчна инфилтрация, нарушават мукоци­
лиарния клирънс. Тези промени, заедно с АФО на ДП. често
стоят в основата на възникващия БОС, който предопределя
особеностите в клиничното протичане на бронхита в малка­
та възраст ( 2 - 3 години). Това дава основание на някои автори
да говорят за обструктивен бронхит
В етиологията и патогенезата на рецидивиращия бронхит
важна роля има персистирашата в продължение на 2 - 3 ме­
сеца виремия. Значение затова имат някои генетични факто­
ри, съпътстваща УНГ патология, битови условия, екологич­
ни фактори.
Клинична картина. Началото е остро с висока температу­
ра, хрема, общо неразположение, втрисане, болки по муску­
лите и гърба, възпалено гърло. ДН няма. Продължителността
на фебрилитета зависи от вида на причинителя - при R S \ и
парагрипния вирус тя е обикновено 2 - 3 дни, а при микоплаз-
мена и аденовирусна етиология - 12 дни и повече. Следва по­
явата на суха, дразнеща и непродуктивна кашлица. По-голе-
мите деца се оплакват от тежест в гърдите и болка зад гръдна­
та кост. След 1-2 дни кашлицата става влажна, със слузна д о
слузно-гнойна експекторацията, която се увеличава. Кърмаче­
тата и малките деца не могат да изхрачват бронхиалния секрет
и го поглъщат, като при силно закашляне могат и да повърнат.
Физикалната находка в началото е оскъдна и се изразява
в грубо везикуларно дишане с единични сухи свиркащи хри­
дни се появяват и средни влажни хрипове предимно пара-
 Остри^респираторни инфекции в детска възраст. Остър бронхит и бронхиолит
вертебрално и в белодробните основи. Не съществува строг
паралелизъм между богатството на белодробната находка и
тежестта на клиничната картина.
При обструктивния бронхит се счита, че за разлика от
бронхиолита, рано още през 1-ия ден на заболяването се из­
явява БОС. Дишането става свистящо, с удължен експири-
ум. Детето става неспокойно, но въпреки всичко общото му
състояние е задоволително, а температу рата - субфебрилна
или нормална. Налице е изразена тахипнея, смесена или пре­
димно експираторна диспнея - детето пъщка. Гръдната клет­
ка е раздута, с хиперсонорен перкуторен тон. На аускулта-
ция се долавят пръснати средни влажни и предимно сухи,
свиркащи хрипове. Въпреки схващането, че обструктивни-
ят бронхит засяга по-едрокалибрените бронхи и възрастта
между 1 и 3 години, сходството в патогенезата и наличието
на БОС дава основание на повечето съвременни автори по
същество да не разграничават заболяването от бронхиолита.
Трудно доказуема е превалиращата роля на бронхоспазъма
при обструктивния бронхит, а на едема на лигавицата и хи-
персекрецията при бронхиолита.
При рецидивиращия бронхит периодите на острата сим­
птоматика отговарят напълно на картината на острия брон­
хит. В някои случаи протичането им може да е по-удължено
( 2 - 3 месеца). Извън тях детето е здраво.
Диагноза. Бронхитът обикновено се диагностицира са­
мо въз основа на анамнезата и физикалния преглед на дете­
то. Много изследвания могат д а се имат предвид, с оглед из­
ключване на други заболявания, като астма или пневмония.
Рентгенологично се установяват уголемени хилусни сенки
и усилен белодробен рисунък. При БОС гръдната клетка е
раздута, прозрачността на паренхима е повищена, ребрата са
хоризонтално разположени, куполите на диафрагмата - сни­
жени. Кръвните изследвания говорят за възпалителен про­
цес, но не са спецефични. КГА при БОС установява лека д о
умерена хипоксемия, но SatO, обикновено остава над 95%.
Може д а се изследва храчка с оглед доказване на причинява­
щата бактериална флора.
При рецидивиращия бронхит насоките на изследване се
определят от предполагаемите причини за рецидивите. Кръв­
ната картина показва неспецифични промени. Пулмография-
та - също. Ендоскопски се установява лек ендобронхит.
Най-често се налага диференциална диагноза с пневмония,
с остър стенозиращ, ларинготрахеобронхит, ЧТ в броих, а при
рецидивиращ БОС - с астма. Рецидивиращият бронхит тряб­
ва да се диференцира от бронхиектазии, астма, муковисцидо-
за и други наследствени заболявания, чуждо тяло в ДДП, хро­
ничен риносинузит.
Лечение. Специфичното лечение на острия бронхит се
определя от лекуващия лекар въз основа на: анамнезата, въз­
растта на детето, общото му състояние, както и очакванията
за хода на заболяването.
В много от случаите антибиотично лечение не е необхо-
du.\io, тъй като у повечето деца инфекцията се причинява от
вируси, но въпреки това, антибиотици се изписват в над 6 0 %
от случаите. При съпътстваща бактериална инвазия то тряб­
ва да се използва и най-добре е след антибиограма. Показа­
ния за започването му: фебрилитет продължаващ повече от 3
дни, нарастване на симптомите на интоксикация и ДН, изра­
зена асиметрия в белодробната физикална находка, левкоци-
тоза с неутрофилия, ускорена СУЕ и завищен CRP.
Необходимо е на детето д а се осигури достъп на чист и
овлажнен въздух, щадящ режим (особено до нормализиране
на температурата) и подходяща диета, с увеличаване прие­
ма на течности; антипиретици (поради често съпътстващата
висока температура). Тъй като кашлицата е суха и мъчител­
на се предпочитат успокояващи и разводняваши секрецията
средства. За отделянето на храчките може да помогнат ле­
347
чебната гимнастика, вибрационният масаж и постуралният
дренаж.
При рецидивиращ бронхит, по времето на обостряне на
инфекцията, поведението е както при остър бронхит, но се
набляга повече на аерозолната терапия, антивирусната и ан-
тибактериалната терапия и имуномодулаторите. Във фаза на
ремисия децата подлежат на климатолечение и наблюдение.
Прогноза. Острият бронхит е самолимитиращо се забо­
ляване, което се изявява у здраво дете. В болшинството слу­
чаи той преминава спонтанно и без последствия, въпреки че
е причина за отсъствия на пациента от училище, а на родите­
лите от работа. Продължителността му е до 10-15 дни. С по-
затегнат ход протичат инфекциите причинени от аденовиру-
си Л/. Pneumoniae и C h Trahomatis. Децата с астма, муковис-
цидоза, имунен дефицит и сърдечна недостатъчност, трябва
да бъдат периодично внимателно контролирани, за д а се све­
дат до минимум уврежданията на белия дроб, вследствие на
рецидивирашите възпалителни процеси. Правилното упра­
вление на основното заболяване също е от значение.
Профилактика. При острия бронхит тя до голяма сте­
пен съвпада с профилактиката на ОРИ. При рецидивиращ
бронхит децата се диспансеризират, най-малко за две годи­
ни, след преустановяване на рецидивите.
4. Остър бронхиолит
Болестите на ДДП водят до значителна заболяемост и
смъртност в детска възраст. Най-честата сред тях при деца на
възраст от 2 до 24 месеца е вирусният бронхиолит. По данни
на американски педиатри, той се явява едва ли не най-раз-
спространеното заболяване на дихателната система у кърма­
четата. Ежегодно в С А Щ се хоспитализират 75 000-125 000
деца с тази диагноза, което е 17% от всички хоспитализирани
деца на възраст до 1 година, въпреки че се хоспитализират са­
мо 2 - 3 % от заболелите, а останалите се лекуват амбулаторно.
Определение. Касае се за остро инфекциозно заболяване
на ДДП, което води д о тяхната обструкция. Обхваща брон-
хиолите - последните, най-малки разклонения на бронхите с
диаметър под 2 mm, без хрущялна основа и субмукозни жле­
зи. В ежедневната практика терминът остър бронхиолит се
използва за означаване на клиничен синдром от диспнея и
свиркане при деца на възраст до 2 години.
Етиология. Най-чест причинител, добре проучен по от­
ношение на патогенезата, е респираторно-синцитиалният
вирус (RVS) тип А и В, изолиран през 1957 г. от Chanock и
Finberg. Според различни автори той се доказва при 7 5 - 9 0 %
от хоспитализираните за бронхиолит деца. Пренася се или
чрез директен контакт с назалните секрети на заразения ин­
дивид, или чрез аерозно разпространение, което е по-рядко.
RSV е плеоморфен, цитоплазмен вирус, съдържаш еднове-
рижна, негативна РНК. Той се отнася към вида pneumovirus,
принадлежащ към семейство paramyxoviridae. В него са
включени и други 2 вида: Paramyxovirus (параинфлуенца ви­
руси тип 1, 2, 3 и вирусът на паротита) и вирусът, причи­
нител на морбили. Повърхностните протеини на RSV, които
индуцират производство на Ат са главните антигенни детер­
минанти, вкл. на бисулфидно-свързания гликопротеин F (той
медиира вирусната пенетрация и образуването на синцити-
ум) и големият гликопротеин G (белтък на свързването), кой­
то медиира вирусното прикрепване. RSV се открива в секре­
тите на болните кърмачета средно до 9-ия ден, независимо
от настъпилото клинично подобрение. При имунодефицитни
състояния този период е значително по-дълъг - месеци.
Други агенти, свързани с бронхиолита са: грип А, параг-
рип, адено-, рино- и ентеровируси, Mycoplasma и Chlamydia
pneumoniae.
Епидемнология. RSV инфекцията се среша във всички
географски райони. В Северното полукълбо - най-често от
348 Клинична пулмология в детската възраст
октомври до май, с пик на заболеваемостта през януари и
февруари. Въпреки че заразяването може да стане във всяка
възраст, най-засегнати са кърмачета и малки деца. О т случа­
ите с бронхиолит 75% са при деца под 1 година, а 9 5 % - при
деца под 2 години, като върховата честота е между 2 и 8 ме­
сеца. По-често боледуват деца с нисък социално-икономиче­
ски статус, от многобройно семейство, изкуствено хранени,
при пасивно тютюнопушене. Други важни рискови фактори
са: ниски нива на Ат в пъпната връв, мъжкия пол, синдром на
Down, близнаци и тризнаци. На RSV-инфекция се пада не­
малък дял от нозокомиалните инфекции - по данни от С А Щ
се заразяват 45% от децата, хоспитализирани по друг повод
в продължение на седмица. Заболяването е рядко с фатален
край при здрави деца (леталитетът е между 0,005 и 0,02%),
но за съжаление почти половината от тях впоследствие раз­
виват епизоди на задух или астма. Около 2 % от кърмачетата
с RSV-инфекция се хоспитализират - това е водещата при­
чина за хоспитализация в кърмаческа възраст. От хоспита­
лизираните деца 10% се нуждаят от механична вентилация,
като леталитетът сред тях е 1-3%. По-голяма е смъртността
при деца със сърдечно-съдови аномалии и имунно-компро-
метиран статус.
Патогенеза. Инфекцията води до некротична деструк-
ция на ресничестия епител на ДП и увеличаване секреция­
та на слуз (поради пролиферация на чашковидните клетки).
последвана от перибронхиален лимфоцитен инфилтрат и
оток на субмукозата. Комбинацията от некротизирали клет­
ки, оток и повищено отделяне на слуз води д о критично
стеснение и запушване на малките ДП. Намалената венти­
лация на белия дроб причинява смущение в перфузията на
кислорода, а тя от своя страна - д о изразена хипоксия. Фа­
зата на издишване е чувствително затруднена, стига се д о
емфизем.
Имунология Новородените д о края на 2-ия месец след
раждането са протектирани срещу RSV инфекцията, благо­
дарение на майчините lg преминали трансплацентарно. О т
2-ия до 4-ия месец, когато майчините Ат се изчерпват, а об­
разуването на собствени все още е недостатъчно, кърмачета­
та остават слабо защитени. Хуморалният отговор е по-силно
изразен при настъпване на първичната инфекция след 6-ия
месец.
Важна роля в активирането на клетъчния имунитет, при
RSV-инфекцията играят епителните клетки и алвеоларни­
те макрофаги. Те освобождават медиатори, противовъзпа­
лителни цитокини и хемокини, отговорни за възпалението
на въздухоносните пътища, бронхиалната хиперсекреция и
симптоматиката от страна на ГДП. При това освобождава­
нето на тези субстанции е възможно д а се задържа и месеци
след преминаването на клиничната симптоматика.
Имунният отговор е последица от включването на хуму-
ралния и клетъчномедиирания имунитет. Той е насочен към
повърхностните вирусни антигени - гликопротеин G и F.
През време на симптоматичния период в серу ма се установя­
ват RSV специфични IgE, Ig G-4, левкотриен С-4 и клетъчно
свързани IgA. В назалния секрет могат д а се установят IgA
и IgG, повищени нива на RSV-специфични IgE и хистамин.
Подобни промени могат д а се наблюдават и при инфектира­
не с парагрипен вирус и аденовирусни инфекции.
Отговорът на H i клетки играе важна роля в протичането
на RSV-инфекцията. При дисбаланс в отговора на Thl и Th2
и производството на проинфламаторни фактори, заболяване­
то протича по-тежко.
Патоанатомня. Инфекцията с RSV унищожава ресничес­
тия епител и олющва епителните клетки на ДП. В тях ста­
ва натрупване на десквамирани епителни клетки, заедно с
полиморфонуклеари и лимфоцити. Установява се клетъч­
на инфилтрация и оток около бронхиолите, с незначителна
инфилтрация на алвеолите. Излющените епителни клетки,
неутрофилите и лимфоцитите обуславят бронхиалната об-
струкция. а запущването на някои бронхиоли (пълно или
частично), води д о ателектази на едни участъци и емфизем
на други, с повищаване на функционалния остатъчен капа­
цитет. Тези промени се доказват рентгенологично. Наруше­
ното съотношение вентилация/перфузия при продължаващ
кръвоток през хиповентилираните участъци и намален такъв
в свръхвентилираните е причина за хипоксемия, често изис­
кваща кислородотерапия.
При обдукция на деца, починали от бронхиолит, се уста­
новяват отлепване и некроза на епитела, оток и инфилтра­
ция (с макрофаги и лимфоцити) на бронхиалната стена и ин-
терстициума. Въздухоносните пътища са запушени с тапи
от слуз и клетъчен детрит. Макроскопската картина в белия
дроб е доста характерна: на срез и при натиск изпъкват към
повърхността сиво-розови на цвят слузно-гнойни тапички;
между тези зони се намират емфизематозни и ателектатич-
ни участъци. Гладката мускулатура на бронхиолите не е хи-
пертрофирала. При тежко протичане се стига до пневмония
с обширна деструкция на респираторния епител, некроза на
белодробен паренхим и формиране на хиалинни мембрани.
Възстановяването започва след 3—4-ия ден с регенерация на
бронхиоларния епител. Ресничките се появяват значително
по-късно, след около 15 дни, но възстановяването им поня­
кога продължава с месеци. Мукозните запушалки се отстра­
няват от макрофагите.
Клинична картина. Най-често заболяването започва ка­
то банална остра вирусна инфекция на ГДП, с леко набеляза­
ни ринорея и кашлица. Интоксикационните прояви са умере­
но изразени. Налице са лесна уморяемост, сънливост, субфе-
брилна температу ра, лек конюнктивит, безапетитие и отказ
от прием на течности, довеждащ понякога до дехидратация.
Следва развитие на RDS с промяна в цвета на кожата. Обек­
тивно е налице ноздрено дишане, назална обструкция от гъ­
сти гноевидни секрети, суха дразнеща кашлица през първите
3 - 5 дни, която впоследствие става дълбока и влажна. Уста­
новява се изразена тахипнея 80-90/mm, с диспнея и тотален
тираж. В някои случаи свиркащото дишане се чува от раз­
стояние. Може д а има и експираторно пъшкане. При недоно­
сени и новородени алармиращ симптом е появата на апноич-
ни паузи, които могат д а бъдат и първа проява на бронхиоли-
та. Изследването на белия дроб установява, че перкуторният
тон е хиперсонорен. дишането - отслабено везикуларно, с
удължен експириум и двустранно дифузно с пръснати сухи
свиркащи хрипчета, които се долавят в края на инспириума.
При развитие на пневмония (по-често при възрастни паци­
енти) в основите и паравертебрално се аускултират дребни
влажни хрипове. Сърдечната дейност е тахикардична. Уста­
новява се цианоза на нокътните легла и оралната лигавица.
Често се диагностицира съпътстващ остър среден отит. Чер­
ният дроб и слезката се палпират под ребрена дъга (избутани
от свръхраздутия бял дроб).
Заболяването в повечето случаи е самолимитирашо се. с
бавно спонтанно подобрение. Описаните прояви обикновено
преминават за няколко дни д о седмица от началото им. Кър­
мачетата под 6-месечна възраст и тези с подлежащи заболя­
вания се нуждаят от по-продължителна хоспитапизация. 1 е-
жестта на протичане варира според възрастта на детето. Счи­
та се, че по-големият диаметър на просвета на ДП в по-късна
възраст е причина за по-доброто толериране на отока на ли­
гавицата. RSV е в състояние да причини инфекция във всич­
ки възрастови групи, въпреки че обикновено при по-големи­
те кърмачета и деца заболяването протича по-леко. Първич­
ната RSV инфекция в детска възраст рядко е асимптоматич-
на. При недоносени и новородени протичането е нетипично,
тежко, като пневмония.
 Остри респираторни инфекции в детска възраст. Остър бронхит и бронхиолит 349

Децата, заболели с картина на бронхиолит, от гледна точ­
ка на механизма на възникване на БОС, могат да бъдат раз­
делени на 3 групи:
• Пациенти, при които БОС е резултат изцяло на инфек­
цията, която води до оток на мукозата и хиперсекреция, без
значим бронхоспазъм. При тях лечението с антиастматични
медикаменти е с незадоволителен ефект. Важна е аускулта-
торна находка от дифузно пръснати дребни влажни хрипове,
което се приема като доказателство, че максималната брон-
хообструкция е на ниво дистални ДП (бронхиоли).
• Деца, при проследяването на които след първия епизод
на RSV-инфекция, обикновено се установява лека до умере­
на бронхообструкция, в хода на всяка вирусна ОРИ (около
20% от пациентите). С възрастта, към 5-6-тата година, проя­
вите изчезват. Счита се, че този феномен може да бъде обяс­
нен с относително по-малкия диаметър на ДП в тази възраст.
• Деца генетично предразположени към астма. При тях
БОС е резултат от възпаление и спазъм на бронхите, те. ка­
сае се за първи астматичен пристъп, провокиран от вирусна­
та инфекция. Това са пациенти с готовност за Th2 тип иму­
нен отговор (свръхекспресия на IL-4, IL-5 и IL-13, продукция
на IgE, инфилтрация и активация на еозинофили и неутрофи-
ли и хипереактивност на бронхите). Симптоматиката се по­
влиява добре от антиастматичните медикаменти и в послед­
ствие еволюира като при една хронична персистираща астма.
За съжаление липсват критерии, въз основа на които да се
реши едно дете към коя от тези групи трябва да се причисли,
което е важно за клиничната практика.
1 {следвания. Пулмографията установява хиперинфла-
ция, с дифузна повишена просветляемост на паренхима, най-
изразена към основите, плоски диафрагмални куполи, раз­
ширени междуребрия и ретростернално пространство, уго­
лемени хилусни сенки с конгестивен характер. Възможен е
колапс на сегмент или лоб и поява на ивицести ателектази,
които обикновено са локализирани в десен горен или среден
дял. Често се срешат дифузни интерстициални инфилтрати
или дребнопетнисти сенки. Възможно е рентгеновият образ
да е нормален.
Кръвната картина установява лека левкоцитоза, ускоре­
на СУЕ и завишен CRP. К Г А - намалено РаО„ докато РаСО,
често е увеличено. КАС - данни за изразена, дори деком-
пенсирана респираторна ацидоза. Транскутанно измерената
SatO, е понижена в различна степен и при стойности под 90
(94% според някои автори) е показана кислородотерапия.
Вирусологични изследвания от назофарингеален смив. из­
ползвани за доказване на причинителя - бърз антигенен тест
по имунохроматографски метод, имунофлуоресцентен ана­
лиз (1FA), ензимно-свързан имуносорбентен тест (ELISA),
полимеразоверижна реакция (PCR), култивиране на вируса
върху кокоши ембриони. Може да се изследват специфични
Ат в серум с ELISA, като чувствителността на теста достига
90%, а резултатът е готов след 15-30 min. Високата чувстви­
телност и специфичност на PCR методиката я правят бъде-
ша алтернатива на култивирането на вируса (Таблица 34.3.).
Диагностични критерии за бронхиолит по Ogerro et al.
(1983 г ) :
Симптоми Оценка
Тахипнея над 40/min I
Свирене по време на експириума 2
Тираж 1
Дифузно се аускултират крепитации и дребни 1
влажни хрипове
Суха кашлица 1
Фебрилитет 1
Рентгенологично - повишена прозрачност на бе- 1
лодробния паренхим
За да се приеме диагнозата, обшата оценка трябва да пре­
вишава 6.
Диференциална диагиоа. Най-често с пневмония (ви­
русна или бактериална), бронхиална астма, GER, чуждо тяло
в броих, коклюш, токсични агенти, сърдечна недостатъчност,
съдови аномалии, трахеомалация, муковисцидоза, БПД, ме-
диастинални тумори, ацидотично дишане тип Kussmaul, об-
литерираш бронхиолит.
Усложнения. Най-често срешаните тежки усложнения са:
пневмония, дихателна недостатъчност, апнея. сърдечно-съ-
дова недостатъчност, дехидратация, фебрилен гърч. По-го­
лям риск от усложнения има при деца с подлежаша ВСМ,
БПД, хронична белодробна болест, муковисцидоза. недоно-
сеност, имунен дефицит.
Лечение. В повечето случаи състоянието на децата не из­
исква хоспитализация и лечението се провежда в домашна
обстановка. Само около 5 % от болните би трябвало да се
хоспитализират.
Показания за болнично лечение. Те са свързани с повише­
ния риск за тежко протичане - ВСМ, особено тези с циано-
за и пулмонална хипертония; хронично белодробно заболя-

Препоръки на Американската академия по педиатрия за поведение при бронхиолит у деца

Общи положения:
Препоръчва се в типичните случаи бронхиолитът да се разглежда като самолимитиращо се заболяване, характеризиращо се с оток на
лигавицата на ДП, а не с бронхоспазъм.
Основното в лечението на бронхиолита е осигуряване на достатъчна оксигенация и хидратация на пациента.
Лабораторни и рентгенови изследвания:
Рутинно изследване на назофарингеален секрет и антигените на BSV не се препоръчва.
Рутинно извършване на пулмография не се препоръчва.
КГА се препоръчва при необходимост на някои от пациентите.
Респираторна терапия:
Дихателна кинезитерапия не се препоръчва.
Инхалаторна терапия с воден аерозол не се препоръчва.
Изкуствена дирижирана кашлица не се препоръчва.
Инхалаторна терапия със солен разтвор не се препоръчва.
Инхалаторни кортикостероиди не се препоръчват.
Рутинно приложение на инхалаторни бронходилататори не се препоръчва.
В някои случаи чрез небулайзер инхалаторно може да се приложи адреналин.
Ако в продължение на 60 min след инхалацията на бронходилататор не настъпи подобрение, се препоръчва инхалаторната терапия да
се преустанови.
Изолация:
Болните и контактните се изолират за една седмица.
350 Клинична пулмология в детската възраст
ване, най-често БПД; недоносени с гесташюнна възраст под
34 г.с., доносени под 3-месечна възраст (6-месечна при со­
циални показания), нервно-мускулни заболявания, имуно-
дефицитни състояния, анамнеза за повтарящи се аспирации
(GER). Клинични критерии, определящи тежестта на про­
тичане - ДЧ над 70/min, апноични пристъпи, хипоксемия
(SatO, < 92%, цианоза), нарушено съзнание, затруднен и не­
достатъчен прием на храна и течности, особено при дехид-
ратация.
Хоспитализираните пациенти трябва д а се групират спо­
ред клиничната картина или резултатите от вирусологично-
то изследване (на RSV пол. и RSV отр.), за ограничаване на
вътреболничното разпространение на инфекцията.
Лекарствената терапия включва:
1. Кислородотерапия при всички пациенти с хипоксия и
нарущена SatO,. Кислородът се подава по обичайните спо­
соби и контрол върху неговата дозировка. Липсват достатъч­
но данни за ефекта от приложението на хелиево-кислородна
смес при остър бронхиолит.
2. Бронходилататори се назначават на всички деца с брон­
хиолит и сигнификантно свирене поне веднъж, за д а се пре­
цени има ли облекчаване на симптомите. При липса на ефект
до 60 min, инхалаторната терапия се прекратява. Деца с
анамнеза за предходно свирене или фамилна анамнеза за
бронхиална астма е по-вероятно да отговорят на бронходи-
лататорната терапия. Продължителността на приложение на
бронходилататора е до нормализиране на оксигенацията или
до преодоляване на бронхоспазъма.
3. Кортикостероиди - при деца с бронхиолит не е доказан
категорично положителният им ефект, поради което много
автори отхвърлят употребата им.
4. Антилевкотриени (montelukast) - мощни противовъзпа­
лителни медиатори, за които се счита, че имат място при ле­
чението на RSV-бронхиолит. Облекчават белодробната сим­
птоматика и най-вече кашлицата.
5. Адекватна орална или венозна рехидратация, налагаща
се от повишените водни загуби.
6. Сърфактант - приложението му е оправдано при теж­
ко болни кърмачета на AB, с данни за пневмония. При тях
се подобряват механиката на дишането и газообмена, скъся­
ва се времето на AB и се съкращава престоят в интензивно
отделение.
7. Апаратна вентилация. Индикации: рецидивираша
апнея, забавено дишане с неправилен ритъм, нарушено съз­
нание, шок, умора, хипоксия (въпреки кислородолечението)
и респираторна ацидоза ( Р а С О , > 60 mm Hg и pH < 7,2).
8. Антибиотици - показани са при суперпонирана бакте­
риална инфекция, в противен случай приложението им не е
задължително. Опасността от тежка бактериална инфекция
при кърмачетата с бронхиолит е малка (< 2%). Това се отна­
ся най-вече за децата с БПД, хемодинамично значими ВСМ
и имунодефицитни състояния.
9. Антивирусни агенти - Ribavirin (Virazol) - синтетите-
чен нуклеозид, нарушаваш вирусната протеинова синтеза, с
активност срещу няколко вируса (грип А и Б, парагрип, аде-
новирус, морбили, хепатит и др.), вкл. RSV. Ефектът е про­
тиворечив (по-добър е при тежко болни деца) и се изразява
в подоорение на оксигенацията, скъсяване периода на вирус­
ната репликация и продължителността на заболяването. Ин­
дикации за приложение: пациенти с висок риск от тежко или
усложнено протичане на инфекцията; пациенти изискващи
AB, недоносени, деца на възраст под 6 седмици, деца с БПД,
ВСМ, сърдечна недостатъчност, пулмонална хипертония,
пациенти с имунен дефицит, пациенти на химиотерапия, па­
циенти със скорошна трансплантация. множествени вродени
аномалии, неврологични проблеми и метаболитни наруше­
ния. Лечението трябва да започне колкото може по-рано и
да продължи от 3 до 7 дни. Дозата е 20 mg/kg и се прилага в
продължение на 18 часа, инхалиранас небулайзер. Подобре­
ние може д а се очаква най-рано 3 дни след началото на забо­
ляването. Въпреки ефекта от рибаверина, има известна неси­
гурност по отношение на дозата, високата цена и проблеми
с приложението му.
Прогноза. За големия процент от децата тя е много добра
и завършва с оздравяване. Смъртността е значително зави­
шена при деца с подлежащи хронични заболявания. Към 4 0 -
50% от децата имат последващи епизоди на бронхиална об-
струкция, провокирани от вирусни респираторни инфекции,
които продължават д о 3-тата година от живота им. В една го­
ляма част от тях симптомите изчезват около началото на учи­
лищната възраст. При малко деца симптомите са чести или
постоянни. Те невинаги са свързани с инфекция и продължа­
ват и в по-късна възраст. Тези случаи покриват критериите за
диагностициране на хронична персистираша астма.
Профилактика. За целта при RSV-инфекция се използ­
ват моноклонални Ат. Показани са при кърмачета, родени
недоносени преди 35 г.с., на възраст под 6 мес., в началото
на епидемичния сезон; при деца до две години с БПД или
хемодинамично значима ВСМ. Прилагат се профилактично
интрамускулно веднъж месечно, в продължение на 5 месеца
(целия епидемичен период).
• Palivizumab (sinagys) - хуманизирани моноклонални Ат
от клас IgG срещу F протеина на RSV, в доза 15 mg/Kg i.m.
или назално.
• Motavizumab (Numax).
Мултицентрично международно проучване доказва, че
тази профилактика води д о снижение на броя на хоспитали­
зираните деца с 55%, като ефектът е по-добър при недоносе­
ни без респираторни усложнения (78%), в сравнение с деца
с БПД (39%).
Разработването на ваксини е затруднено от способността
на RSV ежегодно д а променя генетичния си тип и антигенен
субтип.
Неспецифичната профилактика е свързана с естественото
хранене, щателно миене на ръцете на персонала контакту­
ваш с болни от ОРИ. избягване на контакт с катарално болни,
предпазване от пасивно тютюнопушене.
Профилактиката на вътреболничното разпространение на
инфекцията се постига чрез групиране на пациентите, обра­
ботка на ръцете на персонала с дезинфектант, носене на мас­
ки и ръкавици, повърхностна дезинфекция.
5. О б л п т е р и р а щ бронхиолит
Облитерирашият бронхиолит (ОБ) е заболяване с вирусен
или имунен произход, което води до облитерация на бронхи-
олите (тези с диаметър 2 - 3 mm, които нямат хрущял и сли­
зести жлези) и артериолите в един или няколко участъка от
белия дроб. Малките бронхи и бронхиолите са запушени от
гранулационна и фиброзна тъкан, нарушава се белодробния
кръвоток. Честотата и разпространението на заболяването са
неизвестни, но се счита, че то се среща рядко.
Етиология. Причини, които могат да доведат до разви­
тието му са:
• инфекции: RSV, аденовируси, М Pneumoniae, грип, па­
рагрип. коклюш. CMV, морбили, легионелоза и др.;
• усложнение след трансплантация на бял дроб, едновре­
менно на сърце и бял дроб, на костен мозък;
• системни заболявания на съединителната тъкан - ЮХА.
системен лупус, Syndroma Sjögren, склеродермия;
• усложнение на медикаментозна терапия - D-penicillamin,
златни препарати, Sylphasalazin, Lomustin и др.;
• токсични инхаланти - серен диоксид, азот, фосген и др.;
• възпалителни чревни заболявания - ХУК. болест на
Crohn;
 Ocmpii респираторни инфекции в детска възраст Остър бронхит и бронхиолит 351

• усложненне на лъчетерапия; 1-1,5 mg/kg per os. При постинхалационния ОБ продължи­

• Stevens-Johnson syndrome; телността на това лечение е 6-8 седмици. При вирусна етио­
• IgA нефропатия; логия. КС трябва да останат за по-тежките форми на заболя­
• атаксня-телеангиектазия (Louis-Bar) синдром; ването. При медикаментозно индуцирания ОБ това лечение
• паранеопластична болест (напр. при Болест на Castle- е неефективно. В някои от случаите може да се отчете ефект
man); от лечението с цитостатици - напр. Cyclophosphamide при
• идиопатична форма на облитерираш бронхиолит (ОБ). системен лупус с ОБ; антилимфоцитарни Ат (антитимолим-
Клинична картина. До голяма степен се определя от фоцитарен глобулин) - при ОБ, като посттранспланционно
причината за развитие на заболяването и напомня на остър усложнение.
бронхиолит. Кардинален симптом е прогресиращата хро­ Напоследък се обръща внимание на инхалаторното при­
нична диспнея. В началото само при физически усилия, впо­ ложение на някои медикаменти. Инхалаторните КС може да
следствие и при покой, като при най-малко напрежение той се окажат ефективни даже в случаи на неуспех след прило­
е силно изразен. Често е налице непродуктивна кашлица. На жение на високи дози метилпреднизолон венозно, или при
аускултация в ранните етапи се долавят сухи свиркащи хри­ посттрансплантационните форми на заболяването. Също­
пове. особено в белодробните основи; понякога се чува осо­ то се отнася и за инхалаторното приложение на циклоспо-
бено инспираторно скърцане. Заболяването може да започне рин. Обясненията са с възможностите локално в бронхиал­
като остър бронхит, с кашлица, свистящо дишане, субфебри- ната мукоза да се достигне по-висока концентрация на ме­
литет, но вместо да оздравява то взема персистираш харак­ дикамента, който при нарушеното локално кръвообръшение,
тер, без подобрение. Въпреки че ОБ се отнася към заболява­ приложен венозно не може да достигне в мукозата нужните
нията на малките ДП, често се засягат и по-големите бронхи, стойности.
с прояви на бактериален възпалителен процес и развитие на Не се изключва и възможността при ОБ да се извърши
бронхиектазии. В тези случаи са налице фебрилитет и про­ трансплантация на бял дроб, вкл. ретрансплантация.
дуктивна кашлица. Протичането взема вълнообразен ход, с При ОБ е показана и симптоматична терапия - кислород;
периоди на влошаване и подобрение на симптоматиката. В антибиотици и антимикотици. ако има добавена бактериал­
късните стадии се изявяват генерализирана цианоза и теж­ на или гьбична инфекция; инхалаторни симпатикомимети-
ка диспнея, с участие на помощната дихателна мускулатура ци. чиято ефективност обикновено не е добра.
(налице е пъшкане).
Иклелвания. Конвенционспната пу.гчография често не
показва особени изменения или белият дроб е раздут, с ог- ЛИТЕРАТУРА
нищно-мрежести по тип засенчвания. Понякога белодробни­
1 Анадолийска А Бронхиолит, Мединфо, 2010, бр 8
ят обем е намален (при синдрома на MacLeod или при пост- 2 Мумджиев Н , Терапия на детските болести, 2-ро издание.
трансплантационния ОБ). МИ „Райков", 1998
Особено ценна за диагностичния процес е А Т с висока J y Переновска П ^ О с т ь р бронхиолит, Мединфо, 2009, бр 12
разделителна способност, установяваща промени в 90% от 4 ветрова Кр , Остър бронхиолит, Мединфо, 2010, бр 12
случаите. По правило методът не визуализира бронхиоли чи­ 5 Т Ш м и л е в , Лечение и профилактика на острите респиратор­
ни инфекции у децата, Мединфо,2014, 2, 5-8
ято стена е с дебелина 0,2 mm. Те стават видими при разви­
6 Anne Meneghetti, Upper Respiratory Tract Infection, http://emed-
тие на патологичен процес в тях (перибронхиално възпале­ icme medscape com/article/302460-overview#a0101
ние, фиброза, ендобронхиално развитие на гранулационна 7 Scarfone R J Controversies in the treatment of bronchiolitis//
тъкан). Описват се преки и косвени диагностични критерии. Curr Opm Pediatr 2005 Feb,17(1) 62-6
Първите се установяват само в 10-20% от случаите. К Т по­ 8 Anas, N Boettnch, C , Hall, C В , and Brooks, J G (1982) The
association of apnea and respiratory syncytial virus infection in
мага да се определи разпространението на процеса и място­
infants J Pediatr, 101:65-68
то, подходящо за биопсия. 9 Baxter, J D (1967) Acute epiglottitis in children Laryngoscope,
При ФИД, най-чувствителният тест се явява максиматни- 77:1358-1367
| ят средноекспираторен дебит 10 Brocklebank, J.T ,Court,S D M .Mc.Quillin.J., and Gardner,P S.
Бронхоскопия с биопсия и БАЛ. Ендоскопската картина е (1972) Influenca-A infection in children Lancet 2:497-500
11 Chermck V. et al Kendig's disorders of the respiratory tract in
неспецифична, още повече че не могат да се огледат засегна-
children Philadelphia (PA): Elsevier; 2006
I тите бронхиоли, поради малкия им размер. Трансбронхиал- 12 Couch,R B., (1984): The common cold: control? J. Infect. Dis ,
I нага биопсия (ТББ) е ценна за диагнозата, тъй като може да 150: 167-173
| бъде изпълнена многократно при един и същ болен. Чувст- 13 Denny, F W , M u r p h y , T F , Clyde, W A , Jr., Collier, A M , and
[ вителността й се колебае от 15 до 60%, сравнено със златния Henderson, F W , (1983) Croup: A 11-years study in a pediatric
I диагностичен стандарт - откритата белодробна биопсия. То- practice Pediatr, 71 871-876
14 Deschildre A , C Thumerelle, В Bruno, F Dubos, C. Santos, A
| ва е свързано с неравномерността на измененията в белия
Demonceaux Bronchiohte aigue du nournsson. Arch Pediatr, 7,
I дроб и малкия обем на получения биоптат. Специфичността Suppl 21-26
I на установените измененения е достатъчно висока. Ако ре- 15. G Döring, V Grote, T Nicolai, J Liese/RSV-Bronchiolitis/Mona­
| зултатьт от ТББ не задоволява, трябва да се пристъпи към от- tsschrift Kinderheilkunde, 2005 153:228-235
| крита белодробна биопсия или VATS с биопсия. 16. Evans, A S., and Dick, E C. (1964): Acute pharynditis and
tonsillitis in University of Wisconsin students J A M A , 190:699-
Лечение. ОБ по правило отговаря лошо на провежданата
708
I терапия, затова и прогнозата му е неблагоприятна. Обикно- 17 Glezen , W P , and Denny, FW.(1973)Epidemiology of acute lower
I вено диагнозата се поставя късно, при развил се вече фибро- respiratory disease in children
| зен процес, когато всякаква противовъзпалителна терапия е 18 Gurwitz D , Corey. M , and Levison,H. (1980): Pulmonary function
| неефективна. Целта е не да се възстанови нормалната мор- and bronchial reactivity in children after croup A m Rev Respir
| фология, а да се стабилизира фибропролиферативния процес Dis., 122: 95-99
19 Gwaltney, J M., Jr. (1992) : Combined antiviral and antimediator
1 и се спре по-нагатьшната прогресия на заболяването. Поня-
treatment of rhinovirus colds J Infect Dis., 64(suppl 128): 336-
| кога при рано поставена диагноза, когато отсъстват груби 339
| фиброзни изменения в бронхиолите, „агресивната" терапия 20 Gwaltney, J M , Jr., Hendley, J O., (1978); Rhinovirus transmis­
| позволява да се постигне per ресия на патологичния процес. sion, one if by air, two if by hand A m e r J Epidemiol., 107 357-
Терапия на избор се явява метилпреднизолонът в доза 361
352 Клинична пулмология в детската възраст

21. Hall, С В., D o u g l a s , R G., Jr. ( 1 9 8 1 ) : M o d e s o f t r a n s m i s s i o n o f 28. Marc Louden Bronchiolitis http://emedicine medscape com/
respiratory syncytial virus. J P e d i a t r , 9 9 : 1 0 0 - 1 0 3 article/304649-overview
22. Hemila, H (1992): V i t a m i n C a n d t h e c o m m o n c o ld Brit J N u t r , 2 9 N e l s o n . W E . ( 1 9 8 4 ) b a c t e r i a l c r o u p a historical perspective J
67:3-16 Pediatr, 105:52-55
23. Hendley, J. O. ( 1 9 8 3 ) : R h i n v i r u s colds: i m m u n o l o g y a n d 3 0 Pereira, M S ( 1 9 7 3 ) : A d e n o v i r u s infections P o s t g r a d M e d J .
p a t h o g e n e s i s . Eur. J R e s p i r Dis., 6 4 ( s u p p l 128) 3 4 0 - 3 4 3 4 9 798-801
24 J o h n Udeani. Bronchiolitis, h t t p / / e m e d i c i n e m e d s c a p e . c o m / 31. P e r l s t e m P H , K o t a g a l D R., Boiling C e t al Evaluation o f a n
article/304649-overview e v i d e n c e - b a s e d g u i d e l i n e f o r b r o n ch i o l i ti s / / Pediatrics Vol. 1 0 4
25. K a t t a n , M ( 1 9 7 9 ) : L o n g - t e r m s e q u e l a e o f r e s p i r a t o r y illness in No. 6 D e c e m b e r 1 9 9 9 , p p 1 3 3 4 - 1 3 4 1
i n f a n c y a n d c h i l d h o o d . R e d Clin N o r A m e r 2 6 5 2 5 - 5 3 5 32. S k o l n i k . N S ( 1 9 8 9 ) : T r e a t m e n t o f c r o u p A m J Dis. Child , 1 4 3
26. L a m p e r t , R P., R o b i n s i n , D. S a n d S o y k a , L. F ( 1 9 7 5 ) : A critical 1045-1049
l o o k a t oral d e c o n g e s t a n t s P e d ia t r ic s , 5 5 5 5 0 - 5 5 2 33. Travis, K W , T o d r e s, I D , a n d S h a n n o n , D S (1977): P u l ­
27. Liston, S L , G e h r z , R C., S ie g e l, L G., a n d Tileili, J ( 1 9 8 3 ) m o n a r y e d e m a a s s o c i a t e d w i t h c r o u p a n d epiglottis. P e d i a t ­
Bacterial tracheitis A m J D i s C h i l d , 1 3 7 : 7 6 4 - 7 6 7 r i cs,5 9 6 9 5 - 6 9 8
 ГА A R А Остри пневмонии.
_ Белодробен абсцес

Иван Янков, Тоньо Шмилев

1. Остри пневмонии 354

1.1. Определение 354
1.2. Класификация на острите пневмонии у децата 354
1.3. Етиология 354
1.4. Патофизиология 355
1.5. Клинична картина 356
1.6. Лабораторни изследвания 357
1.7. Образни и инвазивни изследвания 357
1.8. Показания за хоспитализация на пациенти с пневмония, придобита в обществото 358
1.9. Особености в протичането на най-честите пневмонии у децата 359
1.10. Диференциална диагноза на острата пневмония 362
1.11. Усложнения 364
1.12. Лечение 364
1.13. Профилактика 368
1.14. Прогноза 369
2. Белодробен абсцес 369
2.1. Етиология 369
2.2. Патогенеза 369
2.3. Клинична картина 369
2.4. Изследвания 370
2.5. Диагноза 370
2.6. Усложнения 370
2.7. Лечение 370
2.8. Профилактика 370
2.9. Прогноза 371
354 Клинична пулмология в детската възраст
1. Остри пневмонии
Острите пневмонии са едно от най-честите и разпростра­
нени заболявания в детска възраст. Деветдесет и пет процен­
та от регистрираните случаи се отнасят за развиващите се
страни, където те все оше са основна причина за смърт сред
кърмачета и малки деца. Ежегодно от пневмония по света
боледуват към 150 милиона деца на възраст под 5 години,
11-20 милиона се нуждаят от хоспитализация, а 2,2 милиона
умират. По данни на СЗО за периода 2000-2003 г. пневмони­
ята в България е била причина за смърт в 16% от случаите,
при деца до 5-годишна възраст. Затова проблемите, които се
поставят за решаване са многобройни, а бремето за систе­
мите на здравеопазването в целия свят - сериозно. Въпреки
успехите на антимикробната терапия, емпиричното лечение
на острите пневмонии у децата и днес е предизвикателство
за педиатъра.
1.1. Определение
Острата пневмония най-обшо може д а се дефинира като
възпаление на белодробния паренхим, предизвикано от ин­
фекциозен агент, който стимулира зашитния отговор на ор­
ганизма. Той от своя страна води д о вторично увреждане на
белия дроб. Съшествуват и други определения, които се раз­
личават в зависимост от акцента им върху наличието на ин­
филтрат, прояви на ДН или изолирания причинител.
Терминът „пневмония придобита в обществото" (ППО)
се отнася за предварително здрави пациенти с остро възпа­
ление на белодробния паренхим, придобили инфекцията из­
вън болница. ППО са често срешани и понякога тежко про-
тичаши заболявания. Честотата им в Европа и Северна Аме­
рика е 34-40 случая на I 000 деца до 5 години и намалява д о
7 случая на 1 000 деца при юноши на възраст 12-15 години.
Развиват се главно през есенно-зимния период, но се срешат
и през останалата част от годината.
Нозокамиалните пневмонии се изявяват 72 h след прие­
ма или изписването на детето от болница. Причинителите
са вътреболнични, мултирезистентни шамове, а протичане­
то им е протрахирано и с висока смъртност. За нашата стра­
на заболеваемостта и смъртността от нозокомиалните пнев­
монии сред децата е неизвестна. Има отделни съобшения за
честотата на респиратор-асоциираните пневмонии (РАП) в
неонатологични и интензивни отделения в български болни­
ци - 22,05 и 47,09 %о респиратордни. Съобшената за 2005 г.
от Центъра за Контрол на Заболяванията в С А Щ честота на
РАП е 5,4-24,1 % о респиратордни. Подобни са и съобшените
данни за Италия и Турция.
1.2. Класификация
на острите пневмонии у децата
I. Класификация според е м м д е м и о л о г н ч н т е условия,
при които възникват.
1. Пневмонии, придобити в обшеството:
а)типични пневмонии;
б)атипични пневмонии.
2. Нозокомиални (вътреболнични) пневмонии:
а) реаспиратор-асоциирани пневмонии;
• с ранно начало и изява до 72-ия час от започването на
ИБВ;
с късно начало и изява след 72-ия час от началото на
ИБВ;
б) респиратор-неасоциирани пневмонии.
3. Аспирационни пневмонии.
4. Пневмония у имунокомпрометирани пациенти.
5. Пневмония на новороденото;
а) пренагални (интра-, антенатални) пневмонии;
б) постнагални (придобити в обшеството) пневмонии;
в) нозокомиални пневмонии.
II. Класификация според клинико-рентгенологичиата
им характеристика.
1. Лобарни пневмонии.
2. Лобуларни или огнишни пневмонии (бронхопневмо­
нии).
3. Сегментни пневмонии.
4. Конфлуираши пневмонии.
5. Интерстициални пневмонии.
III. Класификация според протичането.
1. Остри пневмонии, които оздравяват напълно до 3 сед­
мици.
2. Протрахирани пневмонии, оздравяваши напълно за
срок до 8 седмици.
3. Рецидивираши пневмонии, които се повтарят повече от
3 пъти на едно и съшо място.
IV. Етиологична класификация.
1. Инфекциозни пневмонии;
а) бактериални пневмонии - причинени от аеробни и ана­
еробни, Gram (+) и Gram ( - ) микроорганизми;
б) небактериални пневмонии - вирусни, микоплазмени,
рикетсиозни, хламидийни, паразитни.
2. Неинфекциозни пневмонии - причинени от химични и
физични фактори.
1.3. Етиология
Често острата пневмония започва като вирусна и впо­
следствие се добавя бактериална суперинфекция (Таблица
35.1. и Таблица 35.2.). При някои пациенти се установява
„смесена инфекция" - бактерии и небактериални причини­
тели, като понякога се добавят и вируси. Честотата на тези
пневмонии е неизвестна, но се съобшават цифри между 20 и
40%. О т значение за вида на причинителя при ППО са въз­
растта на детето и епидемиологичната обстановка.
На практика в повечето случаи етиологията на пневмо­
нията остава неуточнена. Дори със съвременните инвазивни
методи за вземане на материал за микробиологично или иму­
нологично изследване причинител се доказва едва в 4 0 - 6 0 %
от случаите. По тази причина, особено при тежко протичаши
и усложнени пневмонии, решението за антибиотичната те­
рапия се взема на база възрастта на детето, клинико-рентге-
нологичната характеристика и протичането на заболяването.
Често това е достатъчно за ориентиране към типа на причи­
нителя, дори преди д а е готово микробиологичното изслед­
ване. О т друга страна, единствено на базата на рентгеновия
образ обикновено е невъзможно д а се постави етиологична
диагноза.
При нозокомиалните пневмонии етиологията зависи от
редица фактори, но най-често изолираните причинители са
Pseudomonas spp , M R Staphylococcus aureus. Staphylococ­
cus epidermidis, Haemophilus spp., E. coli, Acinetobacter s p p ,
Klebsiella pneumoniae, Serratia spp., Bacteroides spp ( andida
albicans и non-albicans шамове, Aspergilus и др. Вирусна ети­
ология се доказва в около 21,1% о т случаите.
При аспирационните пневмонии обикновенно се изолира
смесена аеробна (Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus) и
анаеробна {Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostrepto-
coccus s p p , Peptococcus spp и др.) флора, дори в случаите ко­
гато аспирацията е станала извън лечебно заведение.
Особен вид п невмонити, които традиционно са причис­
лявани в миналото към пневмониите, са измененията в белия
дроб при отравяне с петролни деривати, аспирация на липи-
ди (носни капки на мастна основа, прием на парафин) и ня­
кои други химични пневмонии. Обшото между тях е сходния
механизъм на увреждане на белия дроб и ДП. Болестните из­
менения в белия дроб са по-тежки, в резултат от директно-
 Остри пневмонии. Белодробен абсцес 355

ТАБЛИЦА 3 5 . 1 . Етиология на вирусните пневмонии з а различните възрасти

Новородени 3 седмици д о 3 месеца 4 м е с е ц а д о 4 години Н а д 4 години По-редки причинители
CMV RSV. подтип А и В RSV, подтип А и В Influenzavirus А или В Adenovirus тип 1, 2, 3, 5
HSV тип 1 и II hMPV, подтип А и В hMPV, подтип А и В Adenovirus тип 4 и 7 Enterovirus spp.: Echovirus
Enteroviruses PIV тип 3 PIV тип 1 , 2 , 3 Coxsackie virus
Rubeolla Influenzavirus А или В Coronaviruses
Rhinoviruses SARS-Coronavirus
Adenoviruses Epstein-Barr virus
CMV
Human herpesvirus 6
Varicella-zoster virus
Varicella virus
Morbilli virus
Hantavirus
З а б е л е ж к а : CMV - цитомегаловирус HSV - херпес с и м п л е к с вирус; RSV - респираторно-синцитиален вирус; hMPV - човешки метапнев-
мовирус; PIV - парагрипен вирус

то химично увреждане на клетките от токсичния агент, при
аспирация. По-леко протича заболяването при поглъщане на
отровата и елиминирането и през дихателната система. Ос­
вен чрез директното си въздействие върху клетките, липиди-
те и петролните деривати затрудняват белодробната механи­
ка и газообмена. Това е резултат на у вредата на сурфактанта
и елиминирането на летливите продукти през алвеоло-капи-
лярната мембрана.
1.4. Патофизиология
За да се развие заболяването, инфекциозният агент трябва
да преодолее неимунните и имунни защитни механизми на
организма. Към неимунните механизми на дихателната сис­
тема спадат разпределянето на инхалираните частици в ди­
хателните пътища (ДП), в зависимост от техните аеродина­
мични особености, размер и електростатичен заряд, ларин-
геален и кащличен рефлекси, мукоцилиарен клирънс, раз­
лични секреторни субстанции (напр. лизозим, фракции на
комплемента, дефензини и др.). Към имунните защитни ме­
ханизми спадат елементи на клетъчния (неутрофили, моно-
нуклеарни клетки, еозинофили и макрофаги) и хуморалния
(секреторни IgA) имунитет.
Състояния, предразполагащи към преодоляване на за­
щитните механизми на горните дихателни пътища от страна
на микробния агент, са:
• състояния, улесняващи достъпа му до алвеолите (инту-
бация, трахеостомия, аспирация);
• състояния, нарущаващи функцията на мукозната покрив­
ка на епитела (цилиарна дискинезия, бронхиална обструк-
ция, излющване на епитела, инхалация на цигарен дим, за-
дущливи газове или пари на различни химични съединения);
• състояния, предразполагащи към пневмония чрез раз­
лични механизми (аномалии на белия дроб, нарущения в бе­
лодробното кръвообращение, неинфекциозно възпаление на
белодробния паренхим, аспирация на стомащен сок, бело­
дробен едем и др.);
• състояния, намаляващи имунните защитни механизми
(вродени или придоби нарущения в клетъчния и хуморален
имунитет).
Причинителите, преодолявайки защитните бариери и
механизми на белия дроб, достигат алвеолите по аерогенен
(инхалаторен или аспирационен), по-рядко по хематогенен
или лимфогенен път. Това провокира възпалителен отговор
у пациента, който обикновено продължава 1-2 седмици. Той
е различен в зависимост от микробния причинител, подле­
жащия терен и наличието на съпътстващи заболявания. При
аерогенния (бронхогенен, ендобронхиален) път на заразява­
не, първичната локализация на възпалителния процес е аци-
нуса. Там става размножаване на причинителя, който пре­
дизвиква възпаление в стената на бронхиолите и алвеолите
(алвеоларна пневмония). От ацинуса по съседство се засяга
интерстициума на белия дроб. При сформиран вече възпали­
телен инфилтрат разпространението на инфекцията в други
части на белия дроб може да стане по бронхогенен, хемато­
генен, лимфогенен път и по съседство (през порите на Kohn).
Последният механизъм има значение при по-големите деца,
тъй като порите на Kohn при кърмачето са малко на брой.
При хематогенния път инфекцията достига до белия дроб от
друго гнойно огнище (пиодермия, абсцес, фурункул, пана-
рициум, ангина и т.н.) или първично колонизирана с обли-
гатна флора телесна кухина (най-често чревна флора). При
този път на достигане на белодробния паренхим инфекция­
та се локализира първично в интерстициума и оттам навли­
за в алвеолите (интерстициална пневмония). Лимфният път
на инфектиране е изключение и се реализира ретроградно -
от първично инфектирани трахеобронхеални лимфни възли.
Според разпространението на възпалителния процес, пнев­
мониите се разделят на лобуларни, сегментни и лобарни; мо­
но- и мултифокални; конфлуиращи, дисеминирни, дифузни

Бактериални причинители на ППО з а различните възрасти

Новородени 1-3 месеца 4-12 месеца Н а д 4 години Н а д 5 години

Streptococcus група „В" S. p n e u m o n i a e S. pneumoniae S. p n e u m o n i a e S. pneumoniae

S. a u r e u s S.aureus S. a u r e u s S. ß-haemolliticus S. ß-haemolliticus
Е. coli H. influenzae H. influenzae M. p n e u m o n i a e M. pneumoniae
P aeruginosa C. trachomatis C. trachomatis C. trachomatis C. pneumoniae
Klebsiella U. urealyticum U. urealyticum
L. monocytogenes В pertussis В pertussis
C trachomatis P. jirovecii P. jirovecii
Ureaplasma urealyticum
356 Клинична пулмология в детската възраст
интерстициални и др. О т клинична гледна точка най-често
е разделянето им на лобарни, бронхопневмонии и интерсти­
циални пневмонии.
Размерът и характеристиката на инфилтрата се опреде­
лят от вирулентността и количеството на причинителя, про­
дължителността на действието му, състоянието на защитни­
те механизми, общия и локалния имунен статус на детския
организъм.
Вирусните пневмонии се характеризират с предимно за­
сягане на белодробния интерстициум. Това са заболявания
на клетките, заобикалящи алвеолата. В резултат на възпа­
лителния отговор на организма се стига до задебеляване на
алвеоларната стена. Това от своя страна води д о развитието
на алвеоло-капилярен блок. Последиците от развитието му
са влощаване на газовата обмяна (първоначално се смуща­
ва дифузията на кислорода, а впоследствие и тази на C O J
и увеличаване на алвеоло-капилярния кислороден градиент.
При напредване на болестта може д а се стигне до загуба на
интегритета на алвеолоцитите от II ред с базалната мембра­
на, намаляване на продукцията на сърфъктант, плазморагия
в алвеолите и развитие на некардиогенен белодробен оток.
Бактериалната пневмония протича с изпълване на ал­
веолите с богат на протеини ексудат и увеличаване перме-
абилитета на капилярите. Това води в следващите дни д о
навлизането на еритроцити и неутрофили {стадий на чер­
вена хепатизация). Следващият етап от възпалителният от­
говор на организма включва отлагане на фибрин в алвео­
лите и дегранулация на левкоцитите {стадий на сива хе­
патизация). В оздравителната фаза клетъчните фрагменти
и протеините се фагоцитират от алвеоларните макрофаги.
Тази организация на инфилтрата води до уплътнение на
белодробния паренхим, намаляване броя на вентилирани­
те алвеоли и изява на скъсен перкуторен тон. крепитации,
отслабено везикуларно или бронхиално дищане. Наличие­
то на възпалителен ексудат в терминалните бронхиоли во­
ди до изява на дребни влажни хрипове. БОС се наблюдава
по-рядко в сравнение с вирусната пневмония. В случай на
силно изразен възпалителен отговор от страна на органи­
зма може да се стигне до развитието на ARDS. Това води
до намаляване комплайънса на белия дроб и снижаване на
ДО. Хиповентилираните алвеоли често остават перфузира-
ни, което от своя страна снижава съотнощението вентила-
ция/перфузия (V/Q) и се стига д о развитие на интрапулмо-
нален дясно-ляв щънт. В резултат се изявява хипоксия, коя­
то отключва различни компенсаторни механизми от страна
на организма. Нарущеното вънщно дищане води до изява
на Д Н .
Вътреболничната пневмония се развива 72 часа след
приемането на детето в стационара или след същия период
при изписването му в домащна обстановка. Нозокомиални-
те пневмонии се разделят на респиратор-асоциирани (повече
от 8 0 % о т вътреболничните пневмонии) и нереспиратор-асо-
циирани (под 20%). При тях най-често се касае за бактери­
ална, рядко за микотична или вирусна етиология. Микроб­
ната флора може да е както циркулиращ в отделението ре-
зистотип (най-често с различно изразена резистентност към
противоинфекциозните препарати), така и флора на самия
пациент (при бактериална транслокация през чревната сте­
на). Причинителят попада в ДП на пациента при различни
манипулации (трахео-бронхиален тоалет, трахеобронхиален
лаваж, ИБВ, сондово хранене и др.), при аспирация на сто­
машно съдържимо или по хематогенен път.
1.5. Клинична картина
Тя е разнообразна и зависи от възрастта на детето, етио­
логичния агент, вирулентността му, силата на имунния отго­
вор и др. фактори.
Острата пневмония обикновено започва внезапно с фе-
брилитет и втрисане. Нерядко в началото тя се предшества
от вирусна инфекция на ГДП. Децата често с а интоксики-
рани. Кашлицата е дълбока и продуктивна, като тя може да
липсва у новородени и силно изтощени пациенти. Физикал-
но се установява притъпление в областта на инфилтрата и
различни изменения в аускултаторната находка. Последната
може да варира от бронхиално дишане в областта на засег­
натия лоб д о двустранно пръснати дребни влажни хрипове
при масивна пневмония. По правило е налице ДН, най-често
изявена с тахипнея и хипоксемия. Пъшкането се наблюда­
ва главно при новородени и малки кърмачета, като опит за
повишаване на тяхното постекспираторно налягане (PEEP) в
хода на заболяването. При кърмачетата и малките деца пнев­
монията може да бъде съпроводена със симптоми от страна
на ГИТ. Повръщането често е рефлекторно и се наблюдава
при кашличен пристъп. За разлика от повръщането при ос­
три храносмилателни разстройства, то не води до дехидрата-
ция, а в повърнатите материи се откриват храчки, погълнати
от детето. При наличие на дехидратация, тя обикновенно е
резултат на загуби чрез perspiratio insensibilis при тахипнея
и/или фебрилитет у детето.
Критерии ja оценка на тежестта на пневмонията:
1. Възраст под 2 месеца:
а) тежка пневмония: налице са кашлица, затруднено ди­
шане с тираж (със или без тахипнея);
б) много тежка пневмония: освен кашлица и затруднено
дишане с тираж; наличие на един или повече от следните
симптоми - тахипнея, отказ от прием на храна и течности,
летаргия, стридор, висока или ниска телесна температура.
2. Възраст от 2 месеца д о 5 години:
а) лека пневмония - налице е учестено дишане;
б) тежка пневмония - установява се учестено дишане и
ангажиране на допълнителната дихателна мускулатура;
в) много тежка пневмония - тахипнея, ангажиране на до­
пълнителната дихателна мускулатура, отказ от храна и теч­
ности, сомнолентност.
Критерии ja диагноза на нозокомиалните пневмонии
(NNIS и C D C о т 2006 г.):
1. Механична вентилация за 48 или повече часа.
2. Минимум 2 патологични пулмографии.
3. При деца с подлежаща БПД, ARDS, белодробен оток
или ХОББ се допуска и една патологична пулмография.
а) Заедно с патологичната пулмография наличие поне на
един от следващите критерии:
• фебрилитет > 38 0 С без обяснима причина;
• левкопения < 4 000/mm" или левкоцитоза > 12 000/mm .
б) Поне 2 от следващите клинични критерии:
• поява, усилване на гнойната или промяна в характера на
секрецията от респираторния тракт;
• увеличаване обема на секретите или нуждата от често
аспириране на интубационната тръба;
• поява или усилване на симптомите на Д Н ;
• изява на бронхиално дишане или влажни хрипове;
• влошаване газообмена на белия дроб;
• нарастване на кислородните нужди или интензифицира­
не параметрите на ИБВ.
в) За деца под I година към клиничните критерии се до- j
бавят още:
• изява на апнея или тахипнея;
• ноздрено дишане или торако-абдоминален асинхрони-
зъм;
• поява на влажни или сухи свиркащи хрипове;
• поява на кашлица;
• тахи- (> 170 удара/min) или брадикардня (< 100 удара/min); 1
• необясним фебрилитет (> 38,4 0 С) или хипотермия (< 36 0С).

1.6. Лабораторни изследвания
Рутинните изследвания ПКК с ДКК, СУЕ, CRP, фибрино-
ген помагат единствено да се направи диференциална диа­
гноза между вирусна и бактериална пневмония. Заедно с ос­
таналите параклинични изследвания и рентгенографиите те
позволяват да се определи тежестта и хода на пневмонията.
Чрез КГА се уточнява степента на ДН и проследява ефек­
та от лечението, вкл. кислородотерапията.
Потният тест, изследването на трипсин в изпражне­
нията и имунореактивен трипсин в серума позволяват при
съмнителни случаи да се постави диагнозата муковисцидо-
за. Нивото на серумния с^-антитрипсин позволява да се ди­
ференцира пневмонията от дефицит на ензима. Затова тези
изследвания, дори и второстепенни са важни за диференци­
алната диагноза.
Серачогични изследвания Поради забавянето на резултата
от микробиологичните изследвания са разработени различ­
ни бързи ориентировъчни серологични тестове за доказване
на най-честите патогени, причиняващи пневмония. С тяхна
помощ могат да се определят както бактерии, така и вируси
или други небактериални микроорганизми. През последни­
те години класическите серологични реакции - аглутинация,
РСК и реакция неутрализация отстъпват място на по-чувст-
вителните и специфични модерни имунологични техники -
имунофлуоресценция, ELISA и имуноблот.
Туберкулиновата проба на Mantoux се извърщва при съм­
нение за ТБК с 5 ME PPD, а резултатът се отчита на 48-ия
и 72-ия час. Тя може да е фалщиво положителна при хипе-
рергична реакция или фалщиво отрицателна при имуносуп-
ресирани деца. Поради това изследването не може да се из­
ползва самостоятелно за диагностика на туберкулозата.
Мулекулно-биологични изследвания Използват се различ­
ни варианти на PCR, за директно доказване на микробна (ви­
русна, бактериална, хламидийна и др.) нуклеинова кисели­
на в клиничния материал. При някои причинители (човешки
метапневмовирус) PCR остава единствения метод за диагно­
стика. При други ( С pneumoniae) резултатът трябва да се ин­
терпретира заедно с клиничната картина, тъй като в 2 до 5%
от случаите може да се касае за хронично носителство, а не
за остра инфекция.
Микробиологичните изследвания имат важно място в ди­
агностиката на острата пневмония. Стремежът е да се поста­
вя колкото може в по-голям дял етиологична диагноза, осо­
бено при рецидивиращи, затегнати по протичане, атипични
и нозокомиални пневмонии. Изолирането на микробиоло­
гичния причинител и определянето на неговата антибиогра-
ма позволява адекватна преоценка на терапията в случай на
нужда.
Според това до каква степен може да се доверим на дадена
микробиологична посявка, Moffet разделя изследваните мате­
риали в следните 3 групи:
1. Рещаващи (заключителни) за етиологичната диагноза-
кръв (според проучвания в 3-12% е налице бактериемия при
предполагаема бактериална пневмония), плеврален пунктат,
материал, взет при открита белодробна биопсия или с бело­
дробна пункция.
2. Понякога рещаващи - култури, взети при бронхоскопия
или от трахеостома; при по-големи деца и от материали, взе­
ти при транстрахеална аспирация.
3. Култури със съмнителна стойност - назотрахеален ас-
пират и гърлен секрет. Потенциалните патогени често се
представят в тяхната флора, което може да създаде неяснота
при интерпретацията. Напр. водещият причинител на бакте­
риални пневмонии S. pneumoniae може да колонизира назо-
фаринкса в до 40% от здравите деца през зимата.
Микробиологичната диагностика на острите пневмонии
Остри пневмонии. Белодробен абсцес 357
при децата се затруднява и поради трудното култивиране на
наи-честите патогени {S. pneumoniae, Н. influenzae и М pneu­
moniae). Посявката на храчка също не се препоръчва за оп­
ределяне на причинителя, тъй като много често тя се полу­
чава трудно и в голяма част от случаите в действителност се
изследва назофарингеален секрет. А изолираните в тези слу­
чаи Gram (+) микроорганизми са облигатна флора на устна­
та кухина.
Директната микроскопия и посявката на трахеатен ас-
пират или проби, взети с бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ)
позволяват с голяма достоверност да се изолира причините­
ля. Предпочитание трябва да се дава на БАЛ, тъй като с него
могат да бъдат взети проби директно от алвеолите. Използва
се за диагностика както на бактериални, така и на микотични
белодробни инфекции. В някои проучвания се съобщава за
позитивиране на пробите в 50-60% от случаите.
Посявката и директната микроскопия на плевратен
пунктат дават възможност за изолиране на причинителя
при съпътстващ плеврит.
Хемокултурата е изследване, което е достъпно, лесно из­
пълнимо и с минимална травматичност за пациента, но не­
говата чувствителност по отнощение доказване причинителя
на пневмонията е ниска (10-15%).
Цитологични и хистологични. Трансторакалната аспира-
ционна биопсия (ТТАБ), протектираната четкова биопсия
при ФБС и откритата биопсия на белия дроб позволяват да
бъде поставена етиологична диагноза при тежки пневмонии,
най-вече тези с микотична диагноза.
1.7. Образни и инвазивни изследвания
Рентгенографията на белия дроб е най-разпространената
образна методика за диагностика на пневмонията. Но един­
ствено с нея е невъзможно поставянето на етиологична диа­
гноза. Обикновено фасовата пулмография е рутинно изслед­
ване при хоспитализацията на дете с подозирана пневмония.
Рентгенографията на белия дроб е първично показана и за
кърмачета и малки деца с фебрилитет, и някои от следните
симптоми насочващи към остра пневмония -тахипнея, дис-
пнея, експираторно пъщкане, аускултиране на хрипове или
промени в характера на дищането (Фигура 35.1.).
Въпреки щирокото използване на рентгеновото изслед­
ване, резултата от него не бива да се приема безрезервно.
Чувствителността на методиката е около 75% при диагно­
стициране на пневмония в детска възраст. Често пулмогра-
фията може да е нормална през първите 24 часа от началото
на бактериалната пневмония. От друга страна лобарен ин­
филтрат може да се наблюдава и при вирусна или микоплаз-
мена пневмония, ателектаза при чуждо тяло в дихателните
пътища, или сформиране на мукозна запущалка (ендогенно
чуждо тяло). Значителна вариация се наблюдава и при интер­
претиране на рентгеновия образ от опитни специалисти. В
зависимост от определението специфичността на изследва­
нето се колебае от 42 до 100% в различни проучвания. Съоб­
щени са резултати, че при изследване на деца под 5-годищна
възраст с температура и левкоцитоза > 20х 106, без други от­
клонения в статуса, на фасовата пулмография е регистрира­
на пневмония в 26% от случаите.
При вирусна пневмония най-често се виждат ивицести
перибронхиални инфилтрати, белодробен емфизем и малки
ателектатични участъци.
При бактериална пневмония се наблюдава лобарен или
лобуларен инфилтрат, често с въздущна бронхограма и плев-
рален излив или деструкция на белодробния паренхим.
Описаната характерна рентгенова картина често не се на­
блюдава при деца с доказан причинител на пневмонията.
Много често бактериални пневмонии се представят с карти­
на на засягане на интерстициума, а при вирусна или атипич-
358 Клинична пулмология в детската възраст

с к у т а н н а и трансбронхиална) за вземане на материал за ци-

Първоначален п р е г л е д т о л о г и ч н о и м и к р о б и о л о г и ч н о изследване при т е ж к и пнев­
Г над 38 °С повече от 3 дни м о н и и или за преоценка на терапията. Етиологията се о с и ­
и/или гурява д о 5 0 % о т случаите, н о тези инвазивни методики са
задух показани у новородени, болно с и м у н е н дефицит, при подо­
и/или -да- зрение за особено патогенен и резистентен шам, при и н т у б и -
хлътване на гръдната стена рани пациенти.
(без прояви на бронхообструкция) VATS (видео-асистирана торакоскопия) е инвазивна про­
и/или цедура на първи избор при деца с рецидивиращи ексудатив-
липса на ефект от АБ терапия ни плеврити, доказани шварти, т у м о р н и формации в плев-
48 h след започването й ралната к у х и н а или уголемени л и м ф н и възли. Д и а г н о с т и ч ­
ната VATS може да премине в терапевтичен без допълнител­
не на подготовка или разходи. В последното десетилетие реди­
± ца проучвания доказаха ползата о т манипулацията. С нея се
Локални симптоми снижава б о л н и ч н и я престой, скъсява се продължителнос­
т т а на фебрилитета и нуждата о т използването на аналге-
Скъсен перкуторен тон
т и ц и . Навременното прилагане на VATS при деца с емпием
и/или -да-
отслабено или бронхиално дишане на плеврата може да предотврати нуждата о т декортикация
и/или чрез отворена торакотомия и да намали периода на плевра-
крепитации лен дренаж чрез а к т и в н а аспирация.
1 Транскутанната пулсокс име трия е лесно изпълним и
не достъпен метод за д и н а м и ч н о мониториране в реално вре­
± ме на кислородната сатурация на кръвта на детето. Извърш­
Групирани дребни влажни хрипове -да- ването й е необходимо при к л и н и к а на Д Н , провеждане на
1 И Б В , нарушения в хемодинамиката и др. За получаване н а
не достоверни резултати е необходимо проследяване на стойно­
i стите за период о т поне пет м и н у т и . С т о й н о с т и под 9 3 % са
Възраст под 6 месеца достоверно доказателство за х и п о к с и я , независимо о т нали­
Интоксикиран вид -да- чието на д р у г и п р и з н а ц и на Д Н .
6
Левкоцитоза (> 15 х 10 /1)
1 1.8. П о к а з а н и я за х о с п и т а л и з а ц и я
не
на пациенти с пневмония, придобита
i
Остра вирусна инфекция в обществото
Показанията за хоспитализация са следните:
1. Пневмония, п р о т и ч а щ а с умерена или т е ж к а Д Н .
Фигура 35.1. Примерен диагностичен алгоритъм за поведение при
2. Недостатъчно добър отговор на терапията д о 48-ия час.
дете с подозирана ППО
3. Усложнение на пневмонията (плеврит, плеврален е м п и ­
ем, белодробен абсцес, пневматоцеле, сепсис и с е п т и к о - т о к -
на пневмония са наблюдавани масивни инфилтрати или ал­ сичен ш о к .
веоларна консолидация. 4. Инфилтративно о г н и щ е в повече о т един сегмент.
Д р у г важен аспект е определянето на необходимостта о т 5. Д о п ъ л н и т е л н и фактори, независимо о т тежестта на
контролна рентгенография и с р о к ъ т за нейното извършва­ протичане на заболяването:
не. П о препоръки на B r i t i s h T h o r a c i c S o c i e t y извършването • кърмаче на възраст < 2 месеца;
на контролна пулмография след 7 - 1 0 д н и е показано при л о - • дете на възраст < 3 години с лобарна пневмония;
барна пневмония, регистриран кръгъл инфилтрат, ателектаза • дете с т е ж к а енцефалопатия. независимо о т причината;
или влошаване на о б ш о т о състояние. П р и П П О с благоприя­ • кърмаче на възраст < 12 месеца с доказана вродена и н ­
тен клиничен ход не е необходимо извършването на контрол­ фекция;
на графия. • дете с хипотрофия 2 - 3 - т а степен, независимо о т п р и ч и ­
П р и нозокомиална пневмония за момента не съществуват ната;
препоръки колко често и в какъв с р о к трябва да се извършва • дете с вродени малформации (особено на сърцето и го- .
контролна пулмография. лемите съдове);
Ултразвуковото изследване н а гръдния к о ш е показано • дете с х р о н и ч н и заболявания на дихателната, сърдечно- i
при деца с доказан плеврален излив или л и п с а на ефект о т съдовата, отделителната система или онко-хематологично j
антибиотичното лечение. Тази д и а г н о с т и к а е у м е с т н а и пре­ заболяване;
ди извършването на торакоцентеза, ако се подозира д е с т р у к - • имунокомпрометирани пациенти;
ция на белодробния паренхим. Тя дава информация за голе­ • деца, отглеждани в социален д о м ;
мината на излива, за наличието на високо съдържание на фи­ • деца о т социално неблагополучни семейства или отглеж­
брин в плевралната течност, а доказването му скъсява напо­ дани п р и л о ш и б и т о в и у с л о в и я ;
ловина болничния престой на децата, ако своевременно се • л и п с а на гаранции за изпълнение на предписаните ле­
извърши дренаж с активна аспирация или пациентите п о л у ­ чебни мероприятия в дома.
чат д р у г о подходящо х и р у р г и ч н о лечение. Показания за хоспитализация на пациенти с П П О в И О :
Д 7 на гръдния кош е показана при деца с плеврален из­ 1. Прояви на Д Н (тахипнея > 6 0 / m i n при кърмачета и
лив, за уточняване на усложненията. Въз основа на находка­ 50/min при деца над I година, т и р а ж и експираторно пъшкане). i
т а се преценява терапевтичното поведение и нуждата о т х и ­ 2. Нарушения в дихателния ритъм.
р у р г и ч н а намеса. 3. Прояви на остра С Н , ш о к или неовладима артериална j i
Бронхоскопия и тънкоиглена белодробна биопсия (тран- хипотония.

4. Неовладима хиперпирексия или хипотермия.
5. Нарушение в съзнанието и/или гърчове.
6. Усложнена пневмония (плеврален емпием, пневматоце-
ле, белодробен абсцес и др.).
1.9. Особености в протичането
на нап-честпте пневмонии
у децата
Вирусни пневмонии. Касае се за заболявания на белия
дроб, развили се в резултат на инфекция с различни виру­
си. За разлика от бактериалната пневмония, освен алвеоли­
те във възпалителния процес са въвлечени интерстициума и
епитела на трахеята и бронхите. Най-често изолираните ви­
руси, причинители на остра пневмония са посочени на Таб­
лица 35.1. Развитието на заболяването зависи от възрастта
на. детето, сезона, подлежащия терен и предразполагащите
фактори от околната среда.
Клинична картина. Отличава се със значителни вариа­
ции. Много често е налице умерено изразен фебрилитет, лек
или липсващ токсо-инфекциозен синдром, суха мъчителна
кашлица и разностепенна ДН. При грипната пневмония за
разлика от другите респираторни вируси, често са налице
умерена интоксикация и епизоди на хиперпирексия, съпро­
водена с втрисане. При пневмония в xoöa на морбили водещ
е интоксикацнонният синдром. Физикалната находка често
е бедна. Най-често при кърмачетата и малките деца е нали­
це различно изразен БОС. При инфекция с RSV към бронхо-
обструкцията често се наслагат двустранно дребни влажни
хрипове и крепитации. Тъй като вирусът засяга респиратор­
ния епител от назофарингса до алвеолите, заедно със симп­
томите от страна на ДДП често се наблюдават аденоидит, на­
зална обструкция и катарален среден отит. Възможни са за­
труднения в приема на течности и храна, особено от стра­
на на кърмачетата и малките деца. При аденовирусна инфек­
ция съпътстващите прояви са фарингит, аденоидит, конюнк­
тивит и лимфаденит. CMV пневмонията се наблюдава при
имунокомпрометирани пациенти - трансплантирани или със
СПИН, също при новородени деца.
Рентгеновият образ на вирусната пневмония е неспеци­
фичен за различните причинители. Най-често се наблюда­
ва емфизематозно раздуване на белия дроб, задебеляване на
бронхиалната стена и пръснати малки ателектатични учас­
тъци. При CMV пневмонията измененията са интерстициал-
ни - типични са едностранните засенчвания, локализирани
в долния дял, с характеристика на „матово стъкло"; по-ряд-
ко измененията са двустранни. Само по рентгеновия образ
е трудно да се отличи вирусната пневмония от бронхиолита
и реактивните заболявания на ДП. За разлика от бактериал­
ната пневмония, при вирусната много по-рядко се наблюда­
ва увеличение на хилусните лимфни възли, плеврален излив
или деструкция на белодробния паренхим.
Лабораторните изследвания за доказване на вирусната
етиология са с различна степен на достоверност и чувстви­
телност. Доказването на вируса в клетъчна култура се счита
за златен стандарт. Видът на вируса се определя по цитопа-
тичния му ефект върху клетката-гостоприемник, потвърдено
чрез типизиране с вирус-специфични антитела и имунофлу-
оресценция. Използването на бързи имунологични тестове
за RSV, грип А и В е показано единствено по време на епи­
демии, когато се предполага по-голям брой истински поло­
жителни резултати. В настоящия момент изолирането на ви­
русна РНК по време на заболяването може да стане с използ­
ването на RT-PCR (Reverse Transcriptase-PCR), с последваща
хибридизация и секвениране. Използването на PCR за опре­
деляне на причинителя трябва да става внимателно, поради
факта, че вирусната РНК може да персистира седмици, до­
Остри пневмонии. Белодробен абсцес 359
ри месеци в кръвта на болния, без да може да се култивира
вируса. Определянето на причинителя при една остра пнев­
мония с помощта на PCR може да доведе до регистриране­
то на вирус, предизвикал инфекция преди няколко седмици,
а причинителят на пневмонията да остане неразпознат. По­
ради това използването на PCR се препоръчва да става в пе­
риода на вирусно очистване на организма (1-3 седмици след
началото на заболяването). Серологичните тестове за опре­
деляне на вируса изискват двукратно изследване на серум на
болния, за регистриране нарастването на тигъра на анти-ви-
русните Ат. Първата проба се взема в началото на заболява­
нето, а втората - след 4 седмици. На практика използването
на серологичните тестове в клиничната практика е трудно,
тъй като при кърмачетата и малките деца нарастването на
тигъра на Ат става след 6-8, а понякога и повече седмици.
Прогнозата е добра при леките форми и при млади неув-
редени пациенти. При тежки форми и наличие на съпътства­
щи хронични заболявания, смъртността е висока.
Пневмококова пневмония. Тя се причинява от различ­
ни серотипове S. pneumoniae (най-често 6, 14, 19, 23). Това
е най-честия причинител на пневмония за всички детски пе­
риоди с изключение на неонаталния. Според много автори
70 до 90% от пневмониите у децата, особено след 2-годишна
възраст се причиняват от пневмококи.
Клиничната картина е типична за заболяването. Инфек­
циозният процес се развива изцяло в един лоб от белия дроб
(лобарна пневмония). Обикновено началото е внезапно с ви­
сока температура, която за няколко часа достига високи стой­
ности (над 39,5 0 С), съпроводена е с втрисане, настръхване
на кожата ("гъша кожа"), изразен интоксикационен синдром,
остра болка в гърдите от засегнатата страна и мъчителна су­
ха кашлица, в началото с отделяне на оскъдно количество
ръждиво-кафяви храчки. При по-малките деца болката може
да ирадиира към корема или главата, симулирайки остър хи­
рургичен корем или менингит. Нерядко в хода на заболяване­
то се установява асиметричен лабиален херпес. Обективно
се установява изоставане в дишането на едната гръдна поло­
вина и притъпен перкуторен тон. В зависимост от стадия на
заболяването аускултаторната находка е различна - в стадия
на хиперемията и резорбцията се установяват crepitatio indux
et redux, а в стадиите на червена и сива хепатизация дишане­
то е бронхиално, често с бронхофония и плеврално триене.
От параклиничните изследвания характерна е левкоцитоза-
та с неутрофилия и леко олевяване в ДКК, силно ускорена­
та СУЕ и завишените CRP и фибриноген. Рентгенографията
показва ангажиране на един цял лоб с висока плътност на
инфилтрата. При децата инфилтратът засяга най-често де­
сния горен лоб. За разлика от възрастните неговото развитие
започва от периферията на белия дроб и се разпространява
към хилуса. Тази клинична картина отговаря на описаната в
миналото pneumonia crouposa.
В 25-30% от случаите пневмонията протича атипично,
без да са налице посочените симптоми. Най-често се зася­
гат 1-2 сегмента от един лоб. При 1/4 от болните пневмони­
ята може да протече без оплаквания от страна на дихател­
ната система, с минимални или липсващи физикални бело­
дробни изменения, а проявите да са главно от страна на ГИТ.
При атипично протичане рентгеновите изменения могат да
се представят с картината на неголям кръгъл инфилтрат или
няколко конфлуиращи огнища.
Протичането на пневмококовата пневмония обикновено
е тежко в началото, като между 3-7-ия ден настъпва криза
с рязко спадане на температурата и подобрение на общото
състояние. В хода на заболяването са възможни усложнения,
които могат да застрашат живота на пациента и да наложат
хирургична намеса - белодробен абсцес, ексудативен плев­
рит, плеврален емпием, остра ДН, токсичен шок синдром и
360 Клинична пулмология в детската възраст
сепсис. Въпреки, че до 40% от пациентите с пневмококова
пневмония имат плеврит, само около 10°о от тях имат доста­
тъчен по обем излив, налагащ плеврална пункция или дре­
наж и само 2% от тези пациенти са с емпием.
Затруднение в терапията на заболяването създават пени­
цилин-резистентните пневококи, чийто дял варира в широки
граници за различните страни.
Стрептококова пневмония. Стрептококите от група А
и Streptococcus pyogenes рядко причиняват пневмония. Най-
често заболяването се развива след предшестваща вирусна
инфекция, която компрометира имунитета на пациента - ва­
рицела, морбили или грип. Обикновено началото е постепен­
но, а клиничната картина се прелива с проявите на предше­
стващата вирусна инфекция. Първите оплаквания са фебри-
литет (с умерени или високи стойности), втрисане, кашлица
и отделяне на различно количество гнойни храчки. Обикно­
вено интоксикационният синдром е леко до умерено изразен.
Обективно се установяват дребни влажни хрипове в засегна­
тите белодробни участъци. Физикалната находка най-често
е едностранна. Рентгенологично се установяват двустранни
пръснати петнисти засенчвания с различни размери. В около
30% от децата пневмонията се усложнява с плеврален емпем
или белодробен абсцес.
Стафилококова пневмония. Придобитата в обществото
стафилококова пневмония се причинява от S aureus. Това е
заболяване главно на неонаталния и кърмаческия период. У
здрави деца и юноши златистият стафилокок рядко причиня­
ва заболяване, въпреки широко разпространеното му носи-
телство. Важно значение има широкото приложение на ан­
тибиотиците, често без достатъчно индикации за това, което
води до селекциониране на резистентни щамове стафилоко-
ки. Особено важни за клиничната практика са метицилин ре­
зистентните щамове.
Заболяването започва остро или фулминантно, често след
предшестваща вирусна инфекция или друго съпътстващо за­
боляване, водещо до промяна в реактивноста на организма.
Общото състояние на детето обикновено е тежко, налице е
изразен интоксикационен синдром, висок фебрилитет, проя­
ви от страна на ГИТ и упорита, мъчителна влажна кашлица
с отделяне на гнойни храчки. Физикалната находка е неспе­
цифична.
Рентгеновата картина е разнообразна - от единичен кръ­
гъл инфилтрат до множество конфлуиращи огнища дву­
странно. Единичният инфилтрат или едностранно разполо­
женото конфлуиращо огнище е характерно за бронхогенната
стафилококова пневмония. Рентгеновата находка се предста­
вя с полициклична, понякога с висока рентгенова плътност
сянка, на фона на воалиране на околния паренхим и усилен
съдов рисунък. При метастатична, т.е. хематогенно дисеми-
нирана пневмония, се наблюдава двустранно ангажиране на
паренхима. Белодробните полета са изпълнени с множество
малки по размер, с неправилна кръгловата форма огнища.
Паренхимът е с дифузно намалена прозрачност и усилен ри­
сунък, който се свързва с уголемени и ретуширани хилуси.
Възможно е образуването на малки кухини, които могат и
да не личат добре при съпътстващ емфизем. Тази картина
на двустранно ангажиране е по-характерна за кърмачета или
тежко болни деца със септична инфекция. В почти полови­
ната случаи се открива единично или множествено пневма-
тоцеле (булозна пневмопатия). Тя се развива в резултат на
разпад и последващо отхрачване на инфилтрата. Представя
се като тънкостенна слаба сянка на мястото на регистриран
преди това инфилтрат. По правило пневматоцелето оздравя­
ва спонтанно за няколко месеца след края на пневмонията.
Булозна пневмопатия може да се развие и при пневмония,
при шнена от друг микроорганизъм, но високата и честота
при стафилококовата пневмония налагат винаги на първо
място да си мисли за този причинител, въпреки че единстве­
но по нейния образ е невъзможно да се постави етиологич­
на диагноза. При над 90% от пациентите със стафиликоко-
ва пневмония се засяга плеврата с последващо развитие на
плеврален емпием. Чести усложнения са белодробния абс­
цес, ПТ, пиопневмоторакс, токсичния шок синдром и сепси­
са.
Хемофилусната пневмония засяга главно деца до 5 годи­
ни, без да е честа като отделна клинична реалност. Особено
при кърмачета тя се съчетава със системни прояви на инфек­
цията (сепсис, менингит, епиглотит или отит). Изолират се
Haemophilus influenzae тип b и нетипизируеми щамове на съ­
щия микроорганизъм. С въвеждането и широкото приложе­
ние на ваксинация срещу Н influaenzae тип b неговият отно­
сителен брой намалява в обхванатата популация, но за стра­
ните, в които не се провежда имунизация и досега Hib про­
дължава да бъде една от основните причини за заболевае­
мост и смъртност сред децата. Рисков фактор са предшества­
щи вирусни инфекции, които увреждат епитела на фаринкса.
Хемофилусната пневмония има тежко протичане, с харак­
теристика близка до тази на пневмококовата пневмония (ло-
барна, сегментна и гнойна) и в голям процент от случаите се
усложнява с плеврален емпием, белодробен абсцес, менин­
гит и сепсис.
На пулмографията се регистрират инфилтративни изме­
нения с различен характер - от ивицести перибронхитни до
масивни конфлуиращи изменения. Успешното лабораторно
потвърждаване на диагнозата чрез изолация на причинителя
от кръвна проба, ликвор или друга телесна течност, в голяма
степен зависи от условията на транспортиране и култивира­
не на микроорганизмите. Най-добре е, ако посявката се на­
прави не по-късно от няколко часа след вземане на пробата.
Пневмонии, причинени от чревни Gram (-) микроор­
ганизми. Сред ентеробактериите най-голямо значение ка­
то причинители на пневмония имат К pneumoniae, Е. coli и
Р aeruginosa. К. pneumoniae се намира нормално в гастро-
интестиналния тракт на около 5% от децата. Тя причинява
пневмонии главно у новородени или имунокомпрометира-
ни деца. При ППО с причинител Е. coli и Klebsiella значе­
ние имат микроаспирациите на контаминиран с тях секрет от
ГДП. Р. aeruginosa е отговорен за около 30% от нозокомиал-
ните пневмонии. При респиратор-асоциираните пневмонии
честотата му може да нарасне над 40%. По наши данни чес­
тотата му при РАП е 35,3%.
Пневмониите, причинени от тези Gram (-) ентеробакте-
рии се отличават с остро начало, изразен токсико-инфекци-
озен синдром и тежка ДН. Температурата обикновено дос­
тига високи и хиперпиретични стойности. Физикалната на­
ходка е разнообразна и обхваща единия или по-често и две­
те белодробни половини. Рентгенографията показва значи­
телни инфилтративни изменения, нерядко с абсцедиране
или плеврален излив. Усложненията са чести: абсцедиране,
плеврален емпием, токсичен шок синдром. Инфекцията с
К. pneumoniae може да протече като септична с изявата и
на остеоартрит, остеомиелит или ентероколит, което се под­
крепя и от наши наблюдения.
Пневмонии, причинени от редки и атипични агенти.
Терминът „първична атипична пневмония" е използван за
пръв път от Reinman през 1938 г., за да опише няколко случая
на „остро протичаща, дифузна, атипична пневмония, разли­
чаваща се клинично от обичайно описваните пневмонии". 1
Впоследствие като атипични се класифицират относително
рядко срещани пневмонии, причинени от микроорганизми,
които имат сходна клинична картина и рентгенов образ.
Ми наплашена пневмония. Mycoplasma pneumoniae при­
чинява пневмонии най-често у деца на възраст над 1 годи­
на. Инкубационният период е средно 14 дни. Пневмонията j i

по правило протича относително леко. Началото е посте­
пенно, със суха мъчителна кашлица, последвана от отпадна­
лост, умерено изразен интоксикационен синдром, региона­
лен лимфаденит и миалгии. Интоксикацията и миалгиите се
усилват обикновено след 14-ия ден от началото на заболява­
нето. Температурата обикновено не е повишена или не над­
вишава субфебрилни стойности. По-големите деца могат да
съобшят за преходно парене зад гръдната кост при кашлица.
Нерядко, няколко дни след началото на кашлицата, децата се
оплакват от коремна болка. Физикалните симптоми са бед­
ни - изострено или отслабено везикуларно дишане, оскъдни
дребни влажни хрипове или крепитации в основите. БОС се
наблюдава у деца в ранна възраст. Често се открива лека до
умерена хепатомегалия.
Рентгенографията е неспецифична. Виждат се инфилтра-
тивни изменения с различен размер и плътност, главно в ос­
новите и свързани с хилусите.
Диагнозата се основава на нарастване на тигъра на анти-
микоплазмените Ат в хода на заболяването, имунофлорес-
ценция на отпечатки от букална или назална лигавица, до­
казване на причинителя с ELISA или PCR. Рутинните лабо­
раторни изследвания установяват неспецифични изменения.
Усложнения се наблюдават рядко. Ексудативен плеврит е
описан в единични случаи. Наблюдават се оше остра хемо-
литична анемия, тромбоцитопения, миокардит, перикардит,
панкреатит, Stevens-Johnson Syndrome, асептичен менингит,
периферна невропатия и др.
Легионелиа пневмонии. Причинява се от няколко вида
легионели, но най-често се изолира Legionela pneumophila.
Касае се за нежни пръчковидни Сгат-отрицателни бактерии,
с изразен полиморфизъм. Инфекцията се предава по въздуш-
но-капков път (при аспирация или инхалиране), по хематоге-
нен път от друго огнише в организма или чрез питейна вода.
Описани са локални епидемии при контаминация с легио­
нели на климатични инсталации, небулайзери и вентилато­
ри. По правило боледуват имунокомпрометирани пациенти,
главно тези, които получават КС. Наблюдават се две форми
на клинично протичане на легионелозата: тежка или пневмо­
нична форма с висок леталитет и остро грипоподбно заболя­
ване с доброкачествен ход (Pontiac треска).
Пневмонията (Легионерска болест) започва остро след
инкубационен период от 2 до 10 дни, с фебрилитет до 3 9 -
40 0С, втрисане, миалгии, силно главоболие и нерядко дис-
[ пепсия. Кашлицата е суха, мъчителна, съпроводена с болка
в гърдите, впоследствие тя става влажна, с отделяне на гъ­
сти слузно-гнойни храчки, при част от болните примесени
I с кръв. При обективното изследване се установяват данни
[ за лобарна или лобуларна пневмония. Нерядко се появяват
j симптоми от страна на ЦНС (делир, бълнуване и световър­
теж). Рентгенологично се установяват масивни инфилтра-
тивни изменения, които често прогресират бързо и асиме­
трично, и нерядко се съчетават с плеврит. Кухини и абсце­
си могат да се развият у имунокомпрометирани пациенти. У
тях са по-чести и усложненията синузит, целулит, ендокар-
дит, панкреатит. Лабораторните изследвания често показват
левкоцитоза с олевяване, тромбоиитоза, ДИК-синдром, уме­
рено завишени трансаминази, билирубин и алкална фосфа-
таза. В сравнение с останалите бактериални пневмонии по-
често се наблюдава хипонатремия и хипофосфатемия. Ети­
ологичната диагноза се базира на директната микроскопия
с оцветяване по Gimenez (ориентира за бактерии с типична
морфология), имунофлуоресцентна методика, серологично
определяне на специфично антитяло и четирикратното му
нарастване в две проби; доказване на уринарен антиген или
култивиране на причинителя от респираторни секрети върху
селективни среди.
Прогнозата на заболяването при леките случаи е добра.
Остри пневмонии. Белодробен абсцес 36!
11ри тежки случаи, особено при имунокомпрометирани паци­
енти леталитетът достига 50%.
Х л а н н д и и н а пневмония. Няколко типа хламидии причи­
няват пневмония:
• ( hlamidia trachomatis - новороденото се инфектира
при аспирация по време на раждането на съдържащи хла­
мидии секрети от майка, която страда от хламидиен церви-
цит. За около 22,5% от бременните жени се смята, че са с С.
trachomatis инфекция на шийката на матката, у 30-50% от
новородените на тези майки се доказва хламидийна инфек­
ция, като 15-25% от тях са с конюнктивит и/или назофарин-
гит, и само в отделни случаи се развива пневмония, между
3-та и 8-та седмица. Неонаталната пневмония протича обик-
новенно без фебрилитет. Белодробната находка е оскъдна и
хрипове по-често липсват. Водеши може да са проявите на
конюнктивита. Често последва развитие на хронична пнев­
мония.
• Chlamidia psittaci - причинява орнитозни (пситакозни)
пневмонии. Заразяването става по въздушно-капков път, чрез
инхалиране на изсъхнали птичи екскременти. Източник на
заразата са около 130 вида птици - папагали, гълъби, канар­
чета. гъски, пуйки и др. Боледуват деца, които са имали кон­
такт с тях. Орнитозата започва внезапно с втрисане, висока
температура до 40 0 С, главоболие, болки по ставите и муску­
лите, суха кашлица, рядко има кръвохрак. При аускултация
могат да се чуят сухи и дребни влажни хрипове в белодроб­
ните основи. Понякога пневмонията се асоциира с артрит,
хепатит, хемолитична анемия и др.
• Chlamidia pneumoniae - причинява атипична пневмония,
най-често у деца на възраст над 7 години. Инфекцията се
предава от човек на човек по въздушно-капков път. Заболя­
ването често протича безсимптомно или с умерено изразени
симптоми. Инкубационният период е 3-4 седмици. Начало­
то може да е с главоболие, висок фебрилитет. конюнктивит,
фарингит, ларингит, но най-често изразени оплаквания и ин-
токсикационни прояви липсват. Налице е суха, „коклюшопо-
добна" кашлица тип „стакато", която продължава дълго вре­
ме. При тази кашлица няма реприз. Физикалните изменения
са незначителни. Наличието на БОС е нехарактерно. Рентге­
нологично обикновено се установяват множество двустран­
ни инфилтративни изменения и усилен съдов рисунък. По­
някога се засяга плеврата, но ексудативният плеврит е рядък.
Лабораторните изследвания при хламидийните пневмо­
нии показват неспецифични изменения. Липсва левкоцито­
за, а СУЕ често е умерено ускорена. У новородено често се
установява кръвна еозинофилия. Единствено откриването на
антихламидийни IgM Ат и нарастването на тигъра на специ­
фичните IgG Ат поставя диагнозата в острия стадий.
Пневмоцистова пневмонии. Причинява се от Pneumo­
cystis jirovecii (в миналото смятани за протозои, а днес класи­
фицирани като гъбички). Създадени са няколко животински
модела за изследване на инфекцията с представители на род
Pneumocystis и за момента не е доказана кръстосана инфек­
ция между видовете. В последната номенклатура Р. carinii е
запазен за инфекция единствено у плъхове.
От пневмоцистова пневмония по правило боледуват де­
ца с нарушения в клетъчния имунитет - новородени с теж­
ка степен на недоносеност, хипотрофични, деца със СПИН,
вроден имунен дефицит, имуносупресирани пациенти в хо­
да на лечение на левкемия или солидни тумори, след транс-
плантация на костен мозък или паренхимни органи и сис­
темни заболявания на съединителната тъкан.
Пневмоцистовата пневмония започва постепенно с нес­
пецифични симптоми. Те включват екстремна тахипнея над
100 дихателни движения/min, диепнея, субфебрилитет и су­
ха кашлица. Цианозата е късен симптом и се появява в хо­
да на заболяването. По-често с КГА се установяват хипоксе-
362 Клинична пулмология в детската възраст
мия и умерена респираторна алкалоза. Рентгенографията се
представя с двустранни дискретни ивицести инфилтративни
изменения тип „матово стъкло" или „пеперуда кацнала с раз­
перени криле върху медиастинума" (Фигура 35.2.).
Отклоненията в лабораторните изследвания са неспеци­
фични. Етиологична диагноза се поставя чрез откриване на
причинителя с директна микроскопия на секрет или биоп-
тат от белия дроб получени чрез БАЛ, перкутанна аспира-
ционна или открита биопсия. За оцветяване на препарата се
използва толуидиново синьо, елементарно сребро или PAS-
реакция. Визуализирането на характерните цисти може да
стане също с помошта на имунофлуоресценция или хисто-
химични методики. Доказването на пневмоцистите може да
стане и чрез PCR.
Единствено доказването на P. jirovecii не е достатъчно за
поставянето на диагнозата пневмоцистна пневмония, поради
разпространението му, като резидуална флора в дихателните
пътища на здрави хора.
Пневмония при Q-треска. Това е зооноза, придизвиква-
на от Coxiella burnetii. Причинителят й е разпространен по
целия свят. Резервоар на инфекцията са овцете, козите и ед­
рия рогат добитък, но могат да бъдат и домашните любим­
ци - котки и кучета. Заразяването става чрез инхалиране на
контаминиран аерозол, пряк контакт с животното или заразе­
ни негови секрети. По-рядко инфекцията може да се предаде
трансплацентарно, при хемотрансфузии или консумация на
заразено мляко.
По протичане заболяването може да е остро или хронич­
но, като при децата в голямата си част може да е асимптомно.
Острата форма при тях най-често протича като неясно тем­
пературно състояние или пневмония. По-рядко клиничната
картина наподобява грипоподобно заболяване с фебрилитет,
главоболие, отпадналост и миалгии. Може да се изяви още
като хепатит, миокардит, невроинфекция. перикардит, рабдо-
миолиза, тиреоидит, хемолитична анемия, гломерулонефрит,
панкреатит, увеит, орхит, епидидимит, холецистит, нодозен
еритем и др. При някои пациенти заболяването хронифици-
ра, а при бременни води до преждевременно раждане и не-
доносеност на плода.
Пневмонията протича като ПАП с инкубационен период
от 2-3 седмици, фебрилитет, втрисане, главоболие, суха не­
продуктивна кашлица, коремна болка, която често е съпро­
водена от повръщане, отказ от храна, миалгии и артралгии.
• .*.'•5« .'i.
I данни за епизоди на кашлица повече от 3 месеца в 2 после­
•V,
иЛм J i t t
Фигура 35.2. Пневмоцистова пневмония у 12-годишно м о м и ч е с по-
лихимиотерапия з а ОЛЛ (наш случай)
Рентгенографските промени включват единични или мно­
жествени опалесценции с окръглена форма (едностранни
или двустранни), подчертан интерстициален рисунък, въз­
душна бронхограма, сегментни уплътнения, плеврални из-
ливи, ателектази.
В диференциалната диагноза влизат в съображение раз­
лични други инфекции.
Данните от лабораторните изследвания са неспецифични.
Най-честата патологична находка в хемограмата е тромбо-
цитопенията. В 50% от случаите се установява микроскоп-
ска хематурия. Трансаминазите обикновено са леко завише­
ни. Възможно е откриването на някои авто-Ат в хода на за­
боляването (анти-кардиолипинови, анти-гладкомускулни и
анти-митохондриални). Диагнозата се поставя на базата на
серологично изследване за наличие на повишен титър анти-
Coxiella IgM и нарастващи IgG. Най-точен метод се явява ин­
директната имунофлуоресценция.
Лечение на избор при рикетсиозна (О-треска) пневмония
е приложение на доксициклин за 10 дни. Алтернативна тера­
пия - хинолони или макролид (кларитромицин), комбиниран
с рифампицин.
Прогнозата е добра и при острата форма, протичаща с
пневмония. Практически всички деца оздравяват без оста­
тъчни изменения. Усложнения (дихателна или бъбречна не­
достатъчност) и летален изход се наблюдават по изключение
у пациенти с подлежащи заболявания.
Профилактиката при децата е свързана най-вече със
стриктното спазване на хигиената на млекодобива и консу­
мацията на задължително термично обработено мляко.
Микотична пневмония. Тя се развива у пациенти с пър­
вичен или вторичен имунен дефицит и зачестява поради ши­
роката употреба на антибиотици, КС, имуносупресори, ци-
тостатици и радиоактивни вещества, а също на някои заболя­
вания (хемопатии, системни неоплазми, диабет), които рязко
понижават имунния праг на организма и улесняват развитие­
то на ендогенна микотична инфекция. Пораженията може да
засегнат дифузно белодробния паренхим или да се предста­
вят с ограничени инфилтрати. Клинически може да протече
като умерена или тежко протичаща пневмония. Кашлицата
е дълбока с отделяне на желеподобни храчки, в които се от­
криват мицели или самият причинител. Образните и лабора­
торните изследвания са неспецифични. Диагнозата се базира
на откриване на причинителя в секрети или тъканни проби
от белия дроб.
1.10. Диференциална диагноза
на острата пневмония
Остър бронхит - характеризира се с мъчителна суха каш­
лица през първите няколко дни. Впоследствие кашлицата
може да стане продуктивна, но храчки отделят само по-го-
лемите деца. Температурата обикновено е нормална или суб-
фебрилна. При някои вирусни инфекции, обаче температура­
та може да се повиши до хиперпиретични стойности. Диха­
телна недостатъчност липсва. Обективно се установяват су­
хи стържещи, мъркащи, по-рядко свиркащи и средни влажни
хрипове. Промените са дифузни. При наличието на влажни
хрипове, обикновено след закашляне те намаляват или из­
чезват.
Обострен хроничен бронхит - протича с клинична кар­
тина, подобна на острия бронхит, но в анамнезата са на лице
дователни години. Обективно се установяват гнойна експек-
торация, данни за хронична хипоксия, при голяма давност на
процеса, разнокалибрени влажни хрипове.
Б р о н х и о л и т - боледуват деца до 2 годишна възраст. В на­
чалото болните са фебрилни, но след 3-4 ден температу рата

обикновено спада. Водещ симптом е дихателната недоста­
тъчност. Обективно се установява двустранно отслабено ве-
зикуларно дшиане с удължен издъх и прибавени пръснати
сухи свиркащи хрипове.
Туберкулоза на белия дроб - оплакванията и клиничната
картина с а разнообразни в зависимост от давността и фор­
мата на процеса. Независимо от това винаги с а налице дан­
ни за голяма давност на заболяването - отпадналост, отслаб­
ване на тегло, профузно изпотяване нощем, суха кащлица, а
понякога и анамнеза за епидемичен контакт с туберкулозно
болен. Физикалната находка е неспецифична, а много чес­
то е нормална по време на изследването. Това е описвано от
старите клиницисти с фразата: „При туберкулозата малко се
чува - мноГо се вижда". В случая решаващи за диагнозата са
образните и микробиологични изследвания.
Бронхиална астма - заболяването се среща при по-го­
лемите деца, но не е изключено д а дебютира и в кърмаче-
ска възраст. При големите деца водещи симптоми са прис-
тъпният задух и кашлицата. Обикновено те се проявяват ра­
но сутрин, без предшестващи оплаквания. При кърмачетата
и малките деца астмата може д а протече като персистира-
ша няколко месеца суха дразнеща кашлица. И в двата случая
обективно се установява различно изразен бронхо-обструк-
тивен синдром. При по-голяма давност на пристъпа към су­
хите свиркащи хрипове могат д а се добавят и дребни влаж­
ни, и д а се появи експекторация.
Муковисцидоза - заболяването протича с рецидивиращи
инфекции на белия дроб, прояви на хронична хипоксия и за­
сягане на храносмилателната система. Често във фамилната
анамнеза се откриват данни за родственици, болни от муко­
висцидоза. Диагнозата се поставя въз основа на белодробни­
те и гастроинтестинапни изменения, и положителния потен
тест (концентрация на хлоридите в потта > 60 цшо!/!).
Аспирация на ЧТ в дихателните пътища - началото е с
тежък ларингоспазъм и смъртен страх при по-големите деца.
Впоследствие детето се успокоява, следва период на „мнимо
благополучие" и липса на оплаквания. Ако своевременно не
се извади ЧТ се развива ателектаза зад него и често се насла­
га инфекция. Диагнозата се основава на разликата в дишане­
то на двете гръдни половини, образните изследвания и анам­
незата за „задавяне" на детето.
Аспирация иа стомашно съдържимо - наблюдава се
най-често при тежко болни, коматозни състояния, деца с ум-
i ствено изоставане и кърмачета. Към проявите на основното
заболяване се прибавят проявите на ДН. На рентгенографи­
ята се установява ателектатичен участък. Най-често той се
разполага в дясно върхово при лежащи деца или в дясна ос­
нова при деца, на които е повдигната горната част на тялото.
ГЕРБ - заболяването се развива при рецидивиращи аспи­
рации на малко количество стомашно съдържимо по време
на регургитации. Клиничната картина наподобява обструк-
тивен бронхит или астматичен пристъп. Диагнозата се по­
ставя чрез 24-часово pH мониториране в дисталната част на
хранопровода. Белодробните изменения са неспецифични.
Аспирация иа хидрогенкарбонати и липиди. В тези
случаи се инхалират или аспирират субстанции съдържащи
масти, като петрол, минерални масла, лаксативи и др. Ходът
на заболяването обикновенно е хроничен, в редки случаи мо­
же д а протече като остра белодробна болест, особено когато
експозицията на вредните субстанции е масивна.
Липоидната пневмония (ЛП) бива екзогенна (при аспира­
ция на животински, минерални или растителни масла) и ен­
догенна (натрупване на липиди в интраалвеоларните макро-
фаги.
Екюгенната Л П при деца може да започне остро при по-
масивна аспирация, но често впоследствие добива хроничен
ход. Проявите са кашлица, субфебрилитет, дихателна недос­
Остри пневмонии. Белодробен абсцес 363
татъчност, които в резултат на лечението постепенно преми­
нават. При хроничен ход често децата са асимптоматични.
Физикалната находка е бедна. Може д а са налице проявите
на хронична ДН. На рентгенография често са налице изразе­
ни засенчвания. Измененията са с характеристика на „матово
стъкло или консолидирани, билатерални, сегментни или ло-
барни. Засягат по-често долните и средни белодробни полета.
Рядко се наблюдава пневматоцеле, пневмоторакс или пневмо-
медиастинум. Относително специфхична е КТ находка-зони
на натрупване на масти. Рядко може да се наложи белодробна
биопсия. Всъщност анамнезата на аспирация на описаните
субстанции има решаващо значение за диагнозата.
Малформации на белия дроб и бронхиалното дърво -
някои аномалии в развитието на бронхите и съдовете на бе­
лия дроб могат да наподобят остра пневмония, особено ако
се диагностицират в хода на инфекция. Диагнозата се поста­
вя чрез доказване на малформацията с образни изследвания.
Хиперсен жтивен пневмонит - това е голяма група забо­
лявания. предизвикани от инхалирането на неатопични иму­
нологични агенти. Различават се остра, подостра и хронична
форма. Началото на оплакванията при острата форма обик­
новено е 4 - 6 h след инхалацията. Болните се оплакват от за­
дух. втрисане, суха мъчителна кашлица, отпадналост, гадене
и стягане в гърдите. Обикновено температурата е повишена.
Обективно се установяват дребни влажни хрипове в осно­
вите. Бронхо-обструктивният синдром е необичайна находка
при този тип заболявания. Понякога е възможно маркерите
на възпаление да са позитивирани. Състоянието на пациента
се подобрява от няколко часа до няколко дни след извежда­
не от средата. Диагнозата се основава на анамнезата за чес­
ти пристъпи в среда, където би могъл да се срещне агентът и
неговото доказване с различни имунологични проби.
Синдром на афебрилна пневмония - заболяването се
среща при новородени и кърмачета до 6-месечна възраст. За­
разяването става по време на раждането или след него, чрез
инхалиране на атипични инфекциозни агенти {Chlamydia
trachomatis. С М У. Ureaplasma urealyticum, но в последно вре­
ме са признати и други потенциални причинители на синд­
рома - RSV, parainfluenza virus, аденовирус. Human metapneu-
movirus. Human hocavirus. Pneumocystis Jiroveci и може би и
Simkania negevensis). Болестта протича обикновено подос-
тро със суха кашлица, дифузно засягане на паренхима, уме­
рена еозинофилия и повишени нива на серумните lg. Темпе­
ратурата обикновено не е повишена, но може да бъде субфе-
брилна. Обективно се установява умерена тахипнея и разно­
образна белодробна находка. ДН обикновено липсва или е
слабо изразена. Апноичните пристъпи и цианозата не са ха­
рактерни симптоми. Може да се наблюдават лошо хранене,
сънливост или раздразнителност. Някои съпътстващи проя­
ви от страна на други органи и системи предполагат опреде­
лена етиология - конюнктивит се наблюдава при хламидий-
на инфекция, конюнктивит и фарингит - при аденовироза,
хепатоспленомегалия и лимфаденомегалия - при CMV ин­
фекция. Прогнозата по правило е добра.
С и н д р о м н а G o o d p a s t u r e - т о й се представя като съчета­
ние на гломерулонефрит с белодробна хеморагия. В случай,
че се докажат антибазални глумеруларни Ат, състоянието е
известно като болест на Goodpasture. Заболяването протича
остро, с изразена ДН, хемоптое, повишени стойности на АН,
нефритен синдром и разнообразна физикална белодробна
находка. Диагнозата се поставя с имунологични изследвания
и бъбречна биопсия.
Мдиопатична белодробна хемосидероза - заболяване
с неизвестна етиология. Предполага се, че отключващ фак­
тор е алергията към кравето мляко. Заболяването протича на
пристъпи от двустранни кръвоизливи в белия дроб, които се
проявяват клинично с ДН и анемичен синдром. Дихателната
364 Клинична пулмология в детската възраст
недостатъчност може да бъде различно изразена и зависи от
тежестта на хеморагията. Белодробната находка и образните
изследвания са неспецифични. Диагнозата се доказва с от­
криването на хемосидерофаги в храчка или при БАЛ.
Идиопатична белодробна фпброза (Hamman-Rich Syn­
drome) - касае се за хронично прогресиращо заболяване.
Физикалната находка е бедна, на фона на изразената ДН. На
пулмографията се откриват ретикуларни и гранулозни про­
мени двустранно в белия дроб. Диагнозата се поставя от бе­
лодробната биопсия в съчетание с клиничната картина, гене­
тични и образни изследвания.
Алвеоларна протенноза - това са група вродени и придо­
бити заболявания, при които в алвеолите се отлагат аморфни
PAS-позитивни липопротеинни субстанции. Заболяването мо­
же да протече остро, подостро или децата да бъдат асимптом-
ни през целия си живот. При острото протичане болестта на­
подобява остър респираторен дистрес (ARDS).
Алвеоларна калннноза - заболяването е с неизвестна
етиология и автозомно-рецисивно унаследяване. В алвеоли­
те се отлагат микролити от калциеви соли. В повече от поло­
вината случаи в началото липсва симптоматика. В случай на
клинично изявление, то протича със задух, суха кашлица и
болка в гърдите. Впоследствие се развива СН. На рентгено­
графията се установява дифузно двустранно засенчване на
белия дроб, като „снежна буря". Диагнозата се доказва чрез
установяване на микролитите с белодробна биопсия.
Белодробна ехинококоза - обикновено се установява
случайно в хода на респираторна инфекция. След оздравя­
ването на последната, обаче рентгеновите изменения перси-
стират. Диагнозата се поставя, като с КТ се доказват сколе-
кси в кистата, чрез имунологични проби и анамнеза за кон­
такт с кучета.
Плеврит - характеризира се с наличието на ексудат в
плевралната кухина. В началото водеш симптом е ДН. При
ексудативен плеврит течността притиска паренхима, а при
фибринозния - болката кара децата да ограничават дълбо­
чината на инспириума. Обективно се установява скъсен пер-
куторен тон, плеврално триене при фибринозния и отслабе­
но до липсващо - при ексудативния плеврит. Диагнозата се
поставя чрез образно изследване и диагностична плеврална
пункция.
Инхалация на токсични пари или задушливи газове -
увреждането на белия дроб е резултат на термичната и хи­
мична травма. Анамнезата дава информация за характера на
токсичния агент и времето на експозиция. По принцип зави­
симостта между тежестта на клиничната картина и експози­
цията е линейна. В началото водещи симптоми са ДН и БОС.
В следващите дни, ако не се развие белодробен оток клинич­
ната картина наподобява остър бронхит.
Застойна сърдечна недостатъчност - отличава се от
пневмонията по липсата на инфекциозен синдром и проя­
вите на сърдечна декомпенсация (олигурия, хепатомегалия,
бледост, изпотяване, кардиомегалия и промени в хемодина-
миката). Диагнозата се базира на промените в сърдечния ста­
тус, образните, ЕхоКГ и ЕКГ промени.
1.11. Усложнения
Усложненията, настъпили в хода на пневмонията, са ре­
зултат от директна деструкция на белодробния паренхим
(белодробен абсцес, булозна пневмопатия, гангрена на бе­
лия дроб, ПТ, пиопневмоторакс), разпространение по съсед­
ство на причинителя в гръдната кухина (плеврит, емпием,
перикардит) или разпространението му по хематогенен път
до различни места в организма (менингит, септичен артрит,
остеомиелит, токсичен шок-синдром, Leniierres syndrome).
Бактериемията при пневмония и свързаните с това услож­
нения, най-често се среща при инфектиране с Н. influaenzae
тип b. S. aureus, S. pneumoniae и S. pyogenes водят до разви­
тие на плеврални изливи.
Превенцията на тези усложнения е свързана с ранна диа­
гноза и лечение на пневмониите; обучение на родителие да
търсят лекарска помощ, а не сами да лекуват децата си; да се
спазва комплайяса на изписаните антибиотици; да не се под­
ценява диагнозата пневмония и необходимостта от адекват­
но и достатъчно продължително лечение.
1.12. Лечение
За по-голямата част от ППО, които не покриват критери­
ите за хоспитализация, то се провежда успеижо в домащна
обстановка. При деца над 3 години по този начин могат да
се лекуват повече от 80% от случаите. Ако детето се леку­
ва извън стационара неговото състояние стриктно трябва да
бъде следено през първите 48-72 h, и ако е необходимо по­
ведението се преоценява. Критериите за ефекта от терапия­
та са следните:
• Добър ефект - отсъствие на фебрилитет 48-72 h след
началото на терапията, възстановяване на общото, емоцио­
налното състояние и апетита на детето, липса на дистантни
белези на ДН. Физикалната находка е в обратно развитие или
има тенденция за редуциране. В този случай не е необходима
преоценка на поведението.
• 1/астичеи ефект - персистиране на фебрилитет > 38 0 С
48-72 h след началото на лечението при редуциране или из­
чезване на интоксикационния синдром, симптомите на ДН и
подобряване на апетита. Физикалните и рентгенологични из­
менения персистират и не показват обратно развитие. В този
случай може да се обсъжда промяна на дозировката на меди­
камента или добавяне на нов антибиотик.
'Липса на ефект - влощаване на общото състояние, усил­
ване на ДН, интоксикацията и цианозата. Фебрилитетът не
се повлиява или има тенденция към покачване. Децата на­
маляват апетита си, а кърмачетата отказват да приемат хра­
на и течности. Физикалните и рентгенологичните измене­
ния в белия дроб нарастват, изявява се плеврит. При липса на
ефект от амбулаторното лечение се препоръчва хоспитализа­
ция и смяна на антибиотика.
Постелен режим се препоръчва по време на фебрилния
период. При добър ефект от провежданото лечение свободен
общ режим и разходки са допустими през втората седмица от
началото на заболяването. Диетата трябва да включва лека,
лесно усвоима храна, която се предлага по-често (6-7 пъти
на ден). За кърмачетата се препоръчва дозирано хранене, а
при тежко протичаща или усложнена пневмония в острия пе­
риод може да се премине на сондово хранене. Внасят се мал­
ки количества храна и течности, така че да не се затруднява
външното дишане чрез притискане на диафрагмата.
Консервативно лечение
/. Етиологично
Антибиотична терапия на ППО (Таблици 35.3. и 35.5.).
Въпреки че в немалък дял от случаите пневмониите се при­
чиняват от вируси, лекуващият лекар обикновено не разпо­
лага с бърз, високо чувствителен и специфичен метод за ети­
ологична диагноза на причинителя. В някои случаи се касае
за смесена вирусно-бактериална или бактериално-гъбична
инфекция. По тези причини започването на емпирична анти­
биотична терапия е оправдано винаги, когато се диагности­
цира пневмония. Изборът на антибиотик или антибиотична-
та комбинация следва да става след отчитане на симптоми­
те, клинико-лабораторната картина, възрастта на пациента и
мястото на заразяване. Общо правило за подбор на препарата j
е необходимостта от назначаването не само на най-ефектив­
ния, но и най-безопасен антибиотик, имащ разфасовки, под- •
ходящи за приложение в детска възраст.
При леките или умерено тежките форми на пневмония се
 Остри пневмонии Белодробен абсцес 365

Препарати на избор при придобита в обществото пневмония

Антибиотик
Възраст и форма на пневмонията Най-чест причинител
първи избор алтернативен препарат

1 - 6 месеца, типична S. aureus Amoxicillin/Clavulanic acid Аминогликозид

S. pneumoniae Ampicillin/Sulbactam Цефалоспорин 1 или 1 1 поколение
Н. infuenzae Линкозамин
f . coli Карбапенем
Enterobactenaceae
1 - 6 месеца, атипична C. trachomatis Макролид Co-trimoxazole
6 месеца до 6 години, типична S. pneumoniae Amoxicillin Цефалоспорин 1 или 1 1 поколение
H. influenzae Макролид Линкозамин
Карбапенем
6 месеца до 6 години, атипична
6 - 1 8 години, типична, неуслож- S. pneumoniae Amoxicillin Цефалоспорин 1 или 1 1 поколение
нена Макролид Линкозамин
Карбапенем

6 - 1 8 години, атипична, неуслож- M. pneumoniae Макролид Тетрациклин (при деца >12 г.)
нена C. pneumoniae
6 - 1 8 години, неусложнена S. pneumoniae Amoxicillin/Clavulanic acid Аминогликозид
H. Infuenzae Ampicillin/Sulbactam Цефалоспорин II1 или II II поколение
Enterobactenaceae Линкозамин
Карбапенем

препоръчва назначаването в началото на перорален антиби­
отик. Последният следва да бъде подбран с отчитане на вида
на предполагаемия причинител и неговата чувствителност.
Пероралното приложение на препарата снижава риска от ин­
фекциозни усложнения, свързани с парентералното прило­
жение, явява се по-шадящ за пациента, избягва се психотрав-
мата от болезнените манипулации. При тежко протичащи и
усложнени пневмонии се предпочита парентералното веноз­
но приложение на антибиотиците.
За България липсват проучвания сред детската попула­
ция кой е най-подходяшия антибиотик за лечение на П П О .
Няколко мултицентрови проучвания показват, че децата в
развиващите се страни оздравяват без значение от избора
на първоначален антибиотик. В настоящият момент се пре­
поръчва емпиричната антибиотична терапия да покрива S
pneumoniae, S. aureus. Н influenzae. М pneumoniae. В catar­
r h a l is и С. pneumoniae. Затруднение в терапията на заболя­
ването представляват пеницилин-резистентните пневмоко-
ки, чийто дял варира в щироки граници в различните стра­
ни. За България по BulSTAR-2008 се съобщава за 15,3% пе­
ницилин-резистентни S pneumoniae. Тези данни корелират
със степента на резистентност на пневмококите, съобщена
за Чехия и региона на Източна Европа като цяло. Препаратът
трябва да има добра проницаемост в пневмоничното огни­
ще, белодробната тъкан и бронхиалните секрети. Не на по­
следно място трябва да е с подходящ режим на приложение и
приемливо съотнощение по критерия полза/цена.
Продължителността на лечението се определя от клинич­
ния ход на заболяването, вероятния причинител и развитието
на усложнения. Обикновено болните от остра пневмония оз­
дравяват за 7-10 дни. Толкова продължава и антибиотичната
терапия. Наличието на единични остатъчни симптоми (напр.
кащлица) не е показание за удължаването й и обикновено те
се повлияват добре от симптоматично лечение. При данни
за микоплазмена пневмония продължителността на терапи­
ята трябва да бъде не по-малко от 14 дни, а за хламидийна-
та - 21 дни. При доказани стафилококи или Gram ( - ) ентеро-
бактерии терапията трябва да се провежда от 14 до 21 дни.
Срокът за лечение на легионелната пневмония е не по-малък
от 21 дни.
{нтибиотична терапия на нозокамиапна пневмония (Таб­
лица 35.4. и 35.5.) В педиатричните стационари може да бъде
проследена достатъчно ясна зависимост между вида на при­
чинителя и неговата резистентност от една страна, и предще-
стващата антибиотична терапия от друга. Започването на ем­
пиричната антибиотична терапия има пряко отнощение към

м Препарати на избор за лечение на нозокомиална пневмония при деца

Антибиотик
Вид на пневмонията Най-чест причинител
пьрви избор алтернативен препарат

Респиратор-асоциирана Р. aeruginosa Ticarcillin/Clavulanic acid Аминогликозид

К. pneumoniae Piperacillin/Tazobactam Цефалоспорин III или IV поколение
Acinetobacter Cefoperazone/Sulbactam Монобактам
Карбапенем
Флуорохинолон
Респиратор-неасоциирана MRSA Р1регас11НпЯа2оЬас1ат Аминоглюкозид
Coag ( - ) S. aureus Amoxicillin/Clavulanic acid Цефалоспорин II поколение
S. epidermidis Гликопептид Карбапенем
Линезолид
# Линкозамин
366 Клинична пулмология в детската възраст

широкоспектърните антибиотици, поради преобладаването

'• гШЯШ Препарати и дозировка за лечение на мултирезистентна флора, изолирана от пациентите. При
ТАБЛИЦА 35.5.
на пневмония при деца РАП с късно начало антибиотикът трябва да бъде съобразен
с чувствителността на причинителя, ако лекуващият екип
Дозировка, Брой приеми разполага с микробиологично изследване. Преоценка на те­
Антибиотик mg/kg/24 h и път за въвеждане
рапията се прави най-рано на 36^48-ия час от началото й.
При пациенти с РАП най-често се изолират Р aeruginosa, К.
Пеницилини
50-400 4 пъти дневно i.V. pneumoniae и Acinetobacler, а при респиратор-неасоциирани-
Ampicillin
Amoxicillin 50-100 3 пъти дневно per os те пневмонии - M R S. aureus, Coagulaso negative S. aureus и
Ampicillin/Sulbactam 50-150 2 - 3 пъти дневно i.V. S. epidermidis.
Amoxicillin/Clavulanic ас. 25-100 3 пъти дневно i.V. Мерки за снижаване на антибиотичната резистент-
Piperacillin/ Tazobactam 200-300 4 пъти дневно в инфузия ност Те се налагат от това, че S. pneumoniae, най-честият
Ticarcillin/ Clavulanic ac. 200-300 4 пъти дневно в инфузия причинител на пневмонии у нас, е нечувствителен на пени­
Цефалоспорини
цилин в 15,3% от случаите. Вторият по честота Н. Influenzae,
II поколение
Cefuroxim 50-150 2 пъти дневно i.V. е резистентен в 21% към ß-лактамните антибиотици. Обръ­
Cefamandol 50-100 3 - 4 пъти дневно i.V. ща се внимание на:
Cefaclor 20-50 3 пъти дневно per os • обоснованото приложение на антибиотици в амбулатор­
Cefprozil 20-40 2 пъти дневно per os ната практика с конкретна насоченост;
Цефалоспорини • недопускане на антибиотична терапия за профилактика
III поколение при вирусни инфекции, провеждана при деца без показание
Ceftriaxon 50-100 2 пъти дневно i.V.
(напр. допуска се при профилактика на бактериален ендо-
Ceftazidime 50-100 2 пъти дневно i.V.
Cefotaxime 50-120 2 пъти дневно i.V. кардит);
Cefoperazone/Sulbactam 80 2 пъти дневно i.V. • рядка смяна на антибиотиците;
Цефалоспорини • снижаване на честотата на използване на макролиди с
IV поколение удължена фармакокинетика;
Cefepime 50-150 3 пъти дневно i.V. • изключване на Co-trimoxazole от амбулаторната практи­
Cefpirom 50-100 3 пъти дневно i.V.
ка за лечение на пневмонията;
Монобактами
4 пъти дневно в инфузия Антимикотична терапия (Таблица 35.6.), Микотичните
Aztreonam 100-200
Карбапенеми инфекции на белия дроб се предизвикват от условно-пато-
Imipeneme/Cilastatine 50-100 4 пъти дневно i.V. генни причинители и по правило са вторични заболявания.
Meropenem 30-120 3 пъти дневно i.V. Поради това антимикотичната терапия е допълваща към ле­
Аминогликозиди чението на основното страдание. Пневмомикозите рядко са
Gentamycin 2-8 2 пъти дневно i.V. моноинфекции. М н о г о често гъбичната инфекция се доба­
Amikacin 15-30 2 пъти дневно i.V.
вя към предшестваща бактериална такава, което налага при­
Tobramycin 2-8 2 пъти дневно i.V.
Макролиди лагането на антибиотици заедно с антимикотик. Лечението
Erytromycin 25-80 4 пъти дневно в инфузия на пневмомикозата трябва да става заедно с дезобструктивна
Midecamycin 35-50 3 пъти дневно per os терапия при доказана микотична алергия. Наличието на БОС
Clarithromycin 10-15 2 пъти дневно i.V. заедно с прилагано антимикотично лечение може значител­
Azithromycin 10 - 1-ви ден 2 пъти дневно per os но да увеличи постъпването в кръвта на микотични антигени
5 от 2-ия ден 1 път дневно per os и да влоши състоянието на детето. Терапията може да бъде
Пинкозамини
Lincomycin ефективна единствено при наличието на качествен лабора­
10-30 3 пъти дневно в инфузия
за над 2 часа торен микотичен контрол за своевременна преоценка на ле­
Clindamycin 15-40 4 пъти дневно в инфузия чението. След приключването му е необходимо диспансерно
Гликопептиди проследяване на пациента, поради склонността на пневмо­
Vancomycin 40-60 4 пъти дневно в инфузия микозата да рецидивира.
за 1 час Противовирусна терапия (Таблица 35.7.), По правило
Teicoplanine 20 за 3 дни 2 пъти дневно в инфузия
вирусните пневмонии се лекуват със симптоматични сред­
6 от 4-ия ден 1 път дневно в инфузия
Флуорохинолони ства. А к о обаче в началото на заболяването бъде поставена
Ciprofloxacine 10 2 пъти дневно i.V. етиологична диагноза, антивирусните препарати могат да
Levofloxacin 10 2 пъти дневно i.V. се приложат с най-голям успех. Така става потискане в най-
Сулфонамиди голяма степен на вирусната репликация. Противогрипни-
Co-trimoxazole 36 2 пъти дневно per os те препарати Rimantadine, Amantadin, Oseltamivir, Zanamivir
Тетрациклини
са особено показани при деца с имунен дефицит или подле­
Tetracycline 25-50 2 пъти дневно i.V.
Doxycyline жаща кардиопатия. Ribavirin се прилага като аерозол за ле­
4-6 2 пъти дневно i.V.
Други чение на острата RSV пневмония. В някои от проучванията
Linezolid до 11 г , - 10 3 пъти дневно в инфузия през последните години, обаче се поставя под въпрос него­
> 12 г. - 600 2 пъти дневно в инфузия вата ефективност.
2. Симптоматично и папюгвнетично лечение. 1ези
средства се прилагат с цел създаване на условия за по-бързо
изхода на лечението. При деца с вътреболнична пневмония оздравяване на пневмонията, снижаване риска от усложне­
започването на лечение с неподходящ антибиотик значително ния и подобряване комфорта на пациента.
увеличава риска от смъртен изход. По правило се назначава Бронходилататори Те не са показани за рутинно прило­
двойна антибиотична терапия, като медикаментите се внасят жение. При бактериална пневмония възпалението на брон­
задължително парентерално. хиалната стена и натрупания мукус могат да доведат до аус-
При РАП с ранно начало изборът на антибиотика трябва култирането на свиркащи хрипове в обхванатите от заболя­
да бъде съобразен с предшестващото лечение. Необходимо ването участъци на белия дроб. В този случай, обаче това не
е да се избере препарат от друга група. Най-подходящи са е проява на бронхоспазъм и приложението на ß-миметици не
 Остри пневмонии. Белодробен абсцес 367

Препарати и дозировка за лечение на микотична пневмония при деца

Причинител Препарат Дозировка

Aspergillus spp. Amphotericin В 1-1,5 mg/kg еднократно дневно, разреден с 5% глюкоза в инфузия за > 5 h
Hlstoplasma capsulatuim Voriconazole Натоварваща доза - 12 mg/kg 2 пъти дневно i.V.
Blastomyces dermatitidis Поддържаща доза - 8 mg/kg 2 пъти дневно i.V.
Rhizopus
Mucor
Cunninghamella

Candida Amphotericin В 1-1,5 mg/kg еднократно дневно, разреден с 5% глюкоза в инфузия за > 5 h
Cryptococcus neoformans Ketoconazole 5 mg/kg еднократно дневно per os
Fluconazole 5 - 1 0 mg/kg еднократно дневно per os или i.v. в инфузия със скорост 5 ml/min, разре­
ден с 0,9% NaCI
Itraconazole 5 mg/kg еднократно дневно per os или i.v. в инфузия със скорост 5 ml/min, разреден с
0,9% NaCI
Voriconazole Натоварваща доза - 12 mg/kg 2 пъти дневно i.V.
Поддържаща доза - 8 mg/kg 2 пъти дневно i.V.

Pneumocystis jirovecii Co-trimoxazole 120 mg/kg 2 пъти дневно, разреден с 5% глюкоза в инфузия
Pentamidine 4 mg/kg/ еднократно дневно, разреден с 5% глюкоза в инфузия за > 1 час

е оправдано. Инхалацията на К С в този случай може да бъ­
де опасно, поради риск от имуносупресия. О т друга страна
вирусната пневмония може да доведе до истински бронхос-
пазъм или да провокира астматичен пристъп у астматици. В
този случай приложението на инхалаторни ß-миметици, ме­
тил ксантин и и К С е полезно.
Противокашлични препарати и муколитици Те са неот­
менна част от лечението на пневмонията. С тяхна помош се
втечняват секретите в Д Д П и се подпомага тяхното еваку пра­
не чрез мукуцилиарния клирънс и кашлицата. Препаратите
могат да бъдат прилагани орално или инхалаторно.
При някои атипични пневмонии (напр. микоплазмена, ви­
русна и др.) кашлицата е суха, мъчителна и води до неспокой­
ствие на детето, отказ от храна, безсъние, а понякога и до пов-
ръшане след закашляне. В този случай, за подобряване ком­
форта на пациента, могат да бъдат приложени в кратки курсо­
ве потискаши кашлицата неопиоидни препарати. Едновремен­
ното прилагане на муколитици и потискаши кашлицата препа­
рати е недопустимо.
В лечението на Л П има доста неясноти. Безспорно тряб­
ва да се преустанови аспирацията на патологичната субстан­
ция. Известна ефективност има БАЛ, извършен с физиоло­
гичен разтвор. При тежка и прогресираша увреда се препо­
ръчват КС. Провежда се кислородотерапия и симптоматично
лечение.
Антипиретици Те следва да се използват по строги по­
казания. При субфебрилитет и леко повишена температура
не се прилагат, освен ако тя не води до влошаване на общо­
то състояние на детето. При деца с анамнеза за фебрилни
гърчове, епилепсия или енцефалопатия, лекарствата за смъ­
кване на температурата се използват независимо от нейните
стойности, като целта е фебрилитета да не надхвърля 38 0 С.
Витаминотерапия По правило прилагането на витамини
не е необходимо в острия стадий на пневмонията. Нужда от
тях се появява в реконвалесцентния стадий, когато се акти­
визира обмяната на вешествата. Подходяши са обогатените с
микроелементи поливитаминни препарати, под форма на си­
ропи или ефервесцентни таблетки.
Имунотерапия При тежко протичаша пневмония се при­
лага човешки имуноглобулинен препарат. Показани за при-

Ш З Ш Ш Ппвпапати и дозировка за лечение на вирусна пневмония при деца

Причинител Препарат Дозировка

Inlluenzavirus А Rimantadine Деца 1 - 9 години; 5 mg/kg/24 h до 150 mg раздепен на 2 дози per os

Деца >10 години: 200 mg разделен на 2 дози per os
Intluenzavirus А Amantadin Деца 1-9 години: 5 mg/kg/24 h до 150 mg разделен на 2 дози per os
Деца >10 години: 200 mg разделен на 2 дози per os
Influenzavirus А Oseltamivir (Tamiflu) Прилага се при деца над 1 година:
• ^ 15 kg - 30 mg/24 h per os
• 16-23 kg - 45 mg/24 h per os
• 24-40 kg - 60 mg/24 h per os
• > 40 kg - 75 mg/24 h per os
Influenzavirus А Zanamivir (Relenza) Деца < 7 години не се прилага
Деца > 7 години 10 mg (2 инхалации дневно. 5 mg/инхалация)
Influenzavirus А Ribavirin Разтварят се 6,0 g в 300 ml стерилна вода до концентрация 20 mg/ml. Прилага се ка­
RVS то продължителна аерозолна инхалация за над 12-18 часа дневно
CMV Ganciclovir (Simeven) Натоварваща доза - 10 mg/kg 2 пъти/24 h i.v. за повече от час за 15-20 дни
Поддържаща доза - 5 mg/kg 2 пъти дневно i.v. до ефект
Ribavirin Разтварят се 6,0 g в 300 ml стерилна вода до концентрация 20 mg/ml. Прилага се ка­
то продължителна аерозолна инхалация за над 12-18 часа дневно
Herpes simplex virus Acyclovir 15-30 mg/kg 3 пъти дневно i.v. за повече от час
368 Клинична пулмология в детската възраст
ложението му са недоносени деца, тежко протичащи де-
структивни пневмонии, РАП, а също и пациенти с доказано
или подозирано нарушение в хумуралния имунитет. Пред­
почитание се отдава на обогатените с IgM и IgA препарати
(Pentaglobin). Назначава се в доза 5 ml/kg/дневно в 3 после­
дователни дни. За рутинно приложение се използват препа­
рати, съдържащи главно IgG. Прилагат се по 100-200 mg/kg
като венозна инфузия през ден или няколко последовател­
ни дни. При доказана RSV пневмония или за профилактика­
та й, в някои центрове се дава предпочитание на инфузия с
RSV immune globulin (RSV-IGIV) или мускулно приложение
на Palivizumab.
Друго лечение. При нужда се прилага О, за корекция на
хипоксемията чрез маска, назален катетър или под палатка.
При покачване на рСО, > 60 mm и спадане на SatO, < 50 mm
има показания за приложение на ИБВ, с подходящ режим на
вентилация. Дихателна гимнастика, позиционен и перкусио-
нен масаж се прилагат с цел да се ускори обратното разви­
тие на инфилтрата, при тежко болни деца с масивни инфил­
трати, хронични неврологични или невро-мускулни заболя­
вания, при които отделянето на секретите е затруднено. При
незадоволителен ефект от антипиретиците се прилагат влаж­
ни обвивания и хладки обливания.
Поведение при усложнена пневмония (Фигура 35.3.) То
зависи от вида на усложнението. При плеврит, в зависимост
от вида и тежеста му, може да се наложи хирургична наме­
са. Показания за това са изява на ДП. развитие на умерена и
тежка хипоксемия и бързо нарастване на размера на излива.
В случай, че изливът е малък по размер или инкапсулиран,
без наличие на фибрин, може да се опита евакуиране с плев-
рални пункции - една или в няколко последователни дни. Ре­
зултатите обикновено се добри, при метапневмоничен тран-
судат, серозен плеврит или малки серо-фибринозни изливи.
В случай, че се докаже масивен гноен излив се предпочита
дренаж с активна аспирация. Той може да се извърши със
или без локалното приложение на фибринолитик (урокина-
за, стрептокиназа) в зависимост от наличието или липсата на
шварти. При неуспешен дренаж се прилага VATS или друг
вид оперативна намеса.
Развитието на белодробна деструкция (булозна пневмопа-
тия, гангрена на белия дроб, ПТ и пиопневмоторакс) налага
спешно обсъждане на хирургично лечение. Това са усложне­
ния, които се развиват по-често при аспирационна или нозо-
комиална пневмония. Макар и рядко те могат да се изявят и
в хода на ППО, при която началната антибиотична терапия е
била с неподходящ препарат.
Фигура 35.3. Примерен терапевтичен алго­
ритъм при ППО усложнена с плеврит
В случай, че пневмонията се усложни с ARDS се пристъп­
ва незабавно към ИБВ.
1.13.Профилактика
Профилактиката на острите пневмонии не се отличава съ­
ществено от профилактиката на острите респираторни забо­
лявания.
Експозиционната профилактика се заключава в ограни­
чаване на контактите с други болни деца. Това изисква по­
стоянни усилия от страна на родителите и служителите в
детските заведения и включва правилен температурен и въз­
душен режим. Не е желателно претоплянето и преохлажда-
нето на детето или престоя му в непроветрени помещения.
За предотвратяване на заболяването трябва да не се допускат
контакти с остро заболели връстници или възрастни. Огра­
ничаването на посещенията в дома, пътуването в градския
транспорт и носенето на маска обикновено е достатъчно
ефективно.
Диспозиционната профилактика се състои в повишаване
на поносимостта на детето към студа, което става чрез раз­
лични закалителни процедури. Използването на медикамен­
ти за целите на профилактиката е недопустимо.
Ваксинопрофилактиката с вирусни, хемофилусна и
пневмококова конюгатни ваксини снижават заболеваемост­
та и смъртността от пневмонии, причинение от тези микро­
организми. Ефективността на пневмококовата ваксина е раз­
лична за различните райони на света, поради различно пред­
ставените серотипове. Тя се прилага при деца над 2-месечна
възраст и е с 97,4% ефективност срещу инвазивната пнев­
мококова болест. Ваксинирането значително намалява носи-
телството на патологични щамове сред децата. Това води до
предпазване и на неимунизираните деца, тъй като се нама­
лява групата на болните с хемофилусна или пневмококова
инфекция. Позитивен ефект от ваксинациите с хемофилусна
конюгатна ваксина е общото намаляване на инвазивните хе-
мофилусни инфекции. Негативен индиректен ефект от вак­
синацията с пневмококовата ваксина е серотипното замест­
ване. Увеличава се относителния дял на пневмониите, пре­
дизвикани от неваксинационни щамове пневмококи. Дълго­
трайните последици от серотипното заместване все още са
неясни, но то не е причина за спиране на имунизацията с
пневмококова ваксина. Очакван положителен ефект от вак­
синациите с пневмококова конюгатна ваксина е снижаване­
то на антибиотичната резистентност на S. pneumonia. Това
се дължи на факта, че снижаването на общата заболеваемост
ще намали и броя на предписваните антибиотични дози. То
Плевропневмония
V V

от своя страна ше намали броя на пеницилин-резистентните
пневмококи.
Пневмококовата полизахаридна ваксина не е ефикасна
при малки деца. Тя е задължителна при спленектомирани,
деца с хемолитични анемии и нарушен имунитет.
Други ваксини са противококлюшната и противогрипна-
т а (последната се препоръчва при деца с хронични заболя­
вания). При недоносени деца в 32 г.с., на кърмачета с ВСМ и
СН се препоръчва Palivizumab (човешко моноклонално Ат),
за профилактика на RSV инфекции.
1.14. Прогноза
За повечето пневмонии тя е благоприятна. Обикновенно
вирусните пневмонии оздравяват и без лечение, а тези при­
чинени от бактериални патогени и атипични микроорганиз­
ми се повлияват много добре от правилно проведената анти-
биотична терапия. Понякога е лоша прогнозата на стафило-
коковата и пневмоцистовата пневмония. Това са тежки забо­
лявания, които често протичат със сериозни усложнения, въ­
преки лечението. Някои вирусни пневмонии (най-често тези
с аденовирусна етиология) могат д а се последват от облите-
рираш бронхиолит. При деца с имунен дефицит и подлежа-
шо белодробно заболяване, както и родените с ниско тегло,
рисковете от усложнено протичане, хронифициране и лета­
лен изход са по-високи.
2. Белодробен абсцес
Касае се за неспецифичен, ограничен гнойно-некротичен
процес на белия дроб. Наличието на комуникация с бронхи­
те позволява отделянето на гнойния ексудат чрез експектора-
ция и така се оформя абсцесна кухина. Последната е отгра­
ничена от останалата белодробна тъкан със стена (капсула),
обилно инфилтрирана с неутрофили.
2.1. Етиология
Обикновено се доказва смесена бактериална флора. Роля
играят Gram (+) и Gram ( - ) микроорганизми (стафиликоки, S
pyogenes, Р aeruginosa. Н influenzae, К pneumoniae. E.Coli,
пептострептококи, по-рядко - S. pneumoniae и L pneumoni­
ae). При екзактно микробиологично изследване често се до­
казва и анаеробна флора - род Bacteroides и Fusobacterium
(Fusobacterium nucleatum, Prevotella melaninogenica, Bacte­
roides fragilis group, Bacteroides urealyticus group, Peptostrep-
tococcus species, Veilonella species, Microaerophilis Streptococ­
ci, Porphyromonas, Prevotella oralis grou). Изолирането на гъ­
бички съшо е възможно.
2.2. Патогенеза
Белодробният абсцес възниква по един от следните пъ­
тища:
• пневмогенен път - на базата на гнойно-деструктивна
пневмония;
• бронхогенен път - при бронхиектазии;
• хематогенен път - от други гнойни огниша в организма,
при генерализиран сепсис.
При децата най-чест е пневмогенният път, по-рядък - хе-
матогенният. Гпойната инфекция може д а се развие на базата
на вродена белодробна киста, хронично ЧТ, у деца предраз­
положени към аспирация на хранителни материи (ГЕРБ, аха-
лазия или стеноза на хранопровода, умствено изоставане, на­
рушение в съзнанието), муковиспидоза, с^-антитрипсин де­
фицит, диабет, бронхиектазии, имунен дефицит (вроден, при
лечение с КС и цитостатици, СПИН, деца с хипотрофия, зло­
употреба с наркотици, след морбили), при лоша хигиена на
устата (парадонтоза, гингивит), белодробна неоплазия.
Остри пневмонии Белодробен абсцес 369
От абсцеса възпалителният процес може да се разпростра­
ни по съседство и д а се изяви плеврален емпием, медиасти-
нит, перикардит, гнойно възпаление на трахеобронхиалните
лимфни възли.
В зависимост от продължителността на заболяването, бе­
лодробният абсцес бива остър и хроничен, като разделител­
ната граница е 4 - 6 седмици. Най-честата локализация на
процеса е задният сегмент на десен горен лоб.
2.3. Клинична картина
1я се изявава на фона на симптоматиката на основното
заболяване. Обикновено децата са болни от около 2 седми­
ци, преди д а се заподозре белодробен абсцес. Фебрилитетът
се задържа или след временно спадане на температурата тя
отново се покачва. Налице са болка в гърдите, изразен ин-
токсикационен синдром, тахикардия, тахипнея и засилване
на експекторацията - обилна, гнойна, понякога със зловонна
миризма или примес на кръв. Физикалната находка е разно­
образна и зависи от големината и стадия на процеса. При за­
творен абсцес се установява скъсен перкуторен тон, отслабе­
но дишане и влажни хрипове. При дренирана кухина поняко­
га има хиперсонорен тон и амфорично дишане.
При пробив на абсцеса в броих може д а се наблюдава
vomique - обилно изхрачване на гнойно съдържимо, при кое­
то детето се дави в собствените си храчки. След това настъп­
ва известно подобрение в състоянието. Макар и много рядко
след vomique може да се наблюдава самоизлекуване на абс­
цеса.
Клинични разновидности на белодробния абсцес:
• Абсцес с анаеробни причинители - започва като сегмент­
на или лобарна пневмония, която добива в еволюция некроти-
чен характер. Може д а обхване целия бял дроб. Процесът се
разпространява бързо, разрушавайки белодробния паренхим,
който добива зеленикава окраска (белодробна гангрена). Зло­
вонната експекторация е обилна, състоянието тежко и се вло­
шава прогресивно. Леталитетът е висок, дори при най-съвре­
менно лечение.
• Вторичен белодробен абсцес. У децата той е по-чест и се
изявява в хода на бактериемия (септичен ендокардит). Абс­
цесите обикновено са множествени и разположени перифер­
но в белия дроб.
• Лмебен абсцес - подробности вж. в „Паразитни заболя­
вания на белия". Често се наблюдават съпътстващите прояви
на чернодробен абсцес. Характерна е експекторацията - шо­
коладови материи, без миризма.
• Хроничният абсцес протича вълнообразно с периоди на
подобрение и влошаване на клиничната симптоматика. Сро­
кът, който определя развитието на острия абсцес в хроничен
е 4 - 6 седмици. Честотата на хроничните абсцеси в детска
възраст е много малка, тъй като при навременно и правилно
проведено лечение острите абсцеси оздравяват.
Еволюцията на забачяването се определя от състояние­
то на бронхиалния дренаж, някои особености в структурата,
разположението и големината на абсцеса, реактивността на
организма и от своевременното и правилно проведено лече­
ние. Възможни са следните 4 начина на протичане на забо­
ляването: оздравяване, хронифициране, прогресиране и раз­
витие на остатъчна кухина. При прогресиране големината на
кухината, възпалителните и склеротичните изменения око­
ло нея нарастват, изявяват се нови пневмонични огниша или
абсцеси в съшата или противоположната половина на белия
дроб. Остатъчна кухина възниква, когато в хода на лечение­
то възпалителните промени се овладяват и в абсцесната сте­
на се образва слой от колагенна тъкан с епител. Като резул­
тат абсцесната кухина не се променя или намалява незначи­
телно. Остатъчните кухини биват 3 вида: тънкостенни, дебе-
лостенни и големи кухини с неправилна форма. Първите са
3 70 Клинична пулмология в детската възраст
склонни към спонтанно затваряне, доката вторите и третите
протичат по-скоро като разновидност на хроничния абсцес.
2.4. Изследвания
Пълна кръвна картина - значителна левкоцитоза с олевя­
ване,'но може да се наблюдава и левкопения; силно ускоре­
на СУЕ, висок CRP. Рентгенологично се установява масивно
петнисто засенчване без резки граници и с множество мал­
ки разпадания. След пробива в бронхите се вижда окръглена
кухинна сянка, с дебели стени и често с водно-въздушно ни­
во, чиято характеристика зависи от състоянието на дренира­
щия бронх, изразеността на възпалителните изменения око­
ло кухината и наличието на некротични секвестри. При до­
бра бронхална проходимост кухинната сянка е заобиколена
от тесен слой възпалителна инфилтрация. Вътрешната гра­
ница на кухината е гладка и в първите дни след образуването
й в нея се наблюдава ниво от течност. При благоприятно раз­
витие нивото бързо изчезва и кухината става „суха". Възпа­
лителната инфилтрация също намалява и кухината намалява
по размер. При лощ дренаж нивото остава значително, ре­
зорбирането на инфилтрацията се забавя. При хроничен абс­
цес кухинната сянка е с неправилна форма, дебела стена, не­
правилни вътрешни и външни граници. Около нея има раз­
лично изразени фиброзни изменения. Подробности относно
локализацията, размера на абсцеса и някои съпътстващи за­
болявания се получават с КТ изследване, което е важно и за
диагнозата на малки и множествени абсцеси.
От полза за диагнозата е ФБС, която може да изключи на­
личието на ЧТ или новообразование и осигурява материал за
микробиологично и хистологично изследване. Той може да
бъде получен и с транстрахеална или трансторакална пунк­
ция и аспирация. Антибиограмата на изолирания причини­
тел е важна с оглед на правилния избор на антибиотик. Се-
рологично изследване е необходимо за изключване на ехи-
нокок.
2.5. Диагноза
Основава се на клиничната картина, като особено значе­
ние има възникването на вомик. Рентгенологично се устано­
вява кухинна сянка с ниво от течност в нея. Бактериологично
се доказват причинителите - важна е липсата на туберкулоз­
ни микобактерии.
Диференциална диагноза: с бактериална пневмония, ехи-
нокок, инфектирана белодробна киста, пневматоцеле при
стафилококова пневмония с ниво от течност в нея, пиопнев-
моторакс, инкапсулиран емпием, хронично ЧТ, бронхиекта-
зии, белодробна неоплазма, белодробна ТБК, микоза (аспер-
гилом).
2.6. Усложнения
При пробив на абсцеса може да се развие пиопневмото-
ракс, медиастинит или перикардит. Кръвохракът е често ус­
ложнение, което може да се лекува с емболизация на бело­
дробната артерия. По хематогенен път могат да се развият
абсцеси извън белия дроб и гръдния кош, преди всичко в
ЦНС, но могат да се развият и в бъбреците, черния дроб и
слезката.
2.7. Лечение
Провежда се задължително в болнична обстановка и
включва;
1. Венозно приложение на мощни широкоспектърни ан­
тибиотици, съобразени с антибиограмата на доказания при­
чинител:
а) При Gram (+) микроорганизми:
• първи избор - Oxacillin, Clindamycin, Cephalexin, Naph-
cillin и Amoxicillin/Clavulonic acid;
• алтернатива - Cefuroxime и Clindamycin;
• перорална терапия - Vancomycin.
б) Gram (-) микроорганизми:
• първи избор - цефалоспорини, аминогликозиди, хино-
лони;
• алтернативи - пеницилини и Cephalexin;
• перорална терапия -триметоприм/сулфаметоксазол (Bi-
septol).
в) Ps. aeruginosa - първият избор включва аминогликози­
ди, хинолони и цефалоспорин.
г) Анаеробна флора:
• първи избор - Clindamycin;
• алтернатива - Penicillin;
• перорална терапия - Clindamycin, Metronidazol (Flagyl),
Amoxicillin.
д) Гъбична инфекция - първият избор включва Amphote­
ricin B/Fluconazol, Vfend.
2. Относно дозировката на антибиотиците вж. Таблица
35.5. и Таблица 35.6. При правилно подбрана и провеждана
терапия положителен ефект може да се очаква към 7-10-ия
ден от началото й.
3. Постурален дренаж, подпомогнат от перкусионен ма­
саж върху местата съответстващи на засегнатия сегмент.
4. При деца особено ценна е лечебната бронхоскопия, въ­
преки че има съобщения за отделяне на голямо количество
гнойни материи, предизвикващи остра ДН или ARDS, или
и двете.
5. Лечение на основното заболяване, благоприятствало
развитието на абсцеса, както и на възникналите усложнения.
При задържане на абсцеса, въпреки консервативното лече­
ние се предприема радикапна оперативна намеса (най-често
лобектомия). Тя се налага в 10-15% от случаите. Няколко ва­
жни фактора трябва да се имат предвид при това. Поради ви­
сокия риск от разлив на гнойно съдържимо в контралатерал-
ния бял дроб, операцията трябва да се извърши след интуба-
ция със защитна двойнолуменна тръба. Ако такава липсва,
рискът от развитие на абсцес в здравия паренхим или ARDS
е много голям - отлагането на операцията е мъдро решение.
Друго възможно поведение е операция при поставяне на де­
тето в подходящо дренажно положение. Хирургът трябва да
е квалифициран, за да извърши максимално бързо резекция-
та и да затвори бронхите, при което да не допусне разлив на
гной към здравия паренхим. Днес до радикално оперативно
лечение се прибягва рядко. Индикациите затова са: масивно
неовладимо хемоптое, усложнения (емпием, бронхоплеврал-
на фистула), необходимост да се отстрани първопричината
(ехинокок, неоплазма), липса на ефект от адекватното кон­
сервативно лечение, провеждано в продължение на 4-6 сед- ;
мици. В последния случай детето остава симптоматично, а
рентгенологично се установява значителна остатъчна кухи­
на. В случай че радикалната операция крие висок риск може,
да се предприеме перкутанен дренаж на абсцеса. Процеду- 1
рата е безопасна, достатъчно падежна, рядко се усложнява i
(9,7% от случаите) с емпием, запушване на катетъра, болка в j
гърдите, кръвоизлив или бронхоплеврална фистула. Препо­
ръчва се за лечение на деца, новородени и като подготовка на
пациента преди радикалната операция.
2.8. Профилактика
Свързана е със своевременното и правилно лечение на ^
острите пневмонии у имунокомпрометирани пациенти, вкл.
деца с хронични изтощителни заболявания. Особено важно е ;
свеждане до минимум на възможностите за аспирация, как- •

то и профилактичното лечение на възпалителните процеси в
орофаринкса.
2.9. П р о г н о з а
Зависи от основното заболяване, предразполагащите фак­
тори и своевременната диагноза и адекватното консерватив­
но лечение. Оздравяването може да е пълно (рентгенологич-
но и функционално) или с остатъчни прояви. Макар и рядко
у претърпелите белодробна резекция и декортикация може
да последва сколиоза. Неблагоприятни прогностични факто­
ри: голяма абсцесна кухина, гангренозни промени, анаероб­
на флора, множествени абсцеси, имунокомпрометиран паци­
ент, малка възраст на детето (новородени). По литературни
данни смъртността е от 4 до 25%. Особено неблагоприятна е
прогнозата при анаеробна флора.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бошева М JHeLqo за някои усложнения на пневмониите при­
добити в обществото, Спешна педиатрия Лаксбук, Пловдив
2016 (под печат)
2 Иван В Янков. Тоньо И Шмилев, Иван С Иванов Миросла­
ва Н Бошева, Респиратор-асоциирани пневмонии у деца -
критерии за диагноза и дефиниции, етиология и патогенеза,
Folia medica, 54, 2012, 1, 5-11
3. Спешна педиатрия п/р на В Войклнов и Т Шмилев МИ „Рай-
МЯГ, Пловдив, 2010 ^ 25 J Gary Wheeler, Richard F Jacobs, Lung abscess, in Textbook
4 Справочник за диагностика и лечение на детските болести п/р
на Т Шмилев, 2008, 105-107
5У Тоньо И Шмилев, Иван В Янков, Иван С Иванов Мирослава
Н Вошева Профилактика и лечение на респиратор-асоциира-
ните Пневмонии у деца. Folia medica, 54, 2012, 12-18
6 Педиатрия - учебник за студенти по медицина п/р на
Др Бобев и Е Генев МИ .АРСО", София, 2000
7 Борисова Ст, Съвременно антибиотично лечение на острите
пневмонии в детската възраст. Практическа педиатрия, 2001,
4, 12-14
8 Александрова Р, Емпирично лечение на пневмонии придоби­
ти в обществото, Мединфо, 2005, 11, 18-20
9 Бойкинов Б.. С Поборникова Т Шмилев и сътр Два случая
на липоидна пневмония у кърмачета Педиатрия, С , 1996, 4
35-37.
10. Генев Е , ТШмилев, Е Михайлова и кол , Менингити причи­
нени от Haemophilus Influenzae тип „В в детската възраст.
Педиатрия, С., 1990, 1, 67-72
11 Генова В , Е Христова, Ureaplasma urealyticum - причинител
на перинатални инфекции. Педиатрия, С , 1997, 3, 12-15
12. Кантарджиев Т. А Кузманов, Ц Велинов Пневмонии придо­
бити в обществото, Педиатрия, С , 2003, 3, 37-38
13. Клинканова М , Т Шмилев, Ст Поборникова, Редки усложне­
ния на пневмококовите лобарни пневмонии у децата. Педиа­
трия, С.,1990,1, 45-50
14 Костянев Ст, Д Илучев, в Основи на патофизиологията, ре­
дактори Д Илучев и А Стойнев, МИ „Райков, 2010, Дихател­
на система, 383-435
Остри пневмонии. Белодробен абсцес 371
г15. Переновска П ^Г, Петрова, Л Райчева, Алгоритъм за амбу­
латорна диагностика и лечение на пневмониите придобити в
обществото у децата, Спешна педиатрия, Лаксбук, Пловдив
2014, 161-176
16 Л Райчева, Придобити в обществото пневмонии при деца,
Наука пулмология, 2008, 2, 54-57
17 Спасова М , Т Шмилев, И Биволарски, А Масарлиева, И
Паскалева, Л. Чочкова, А Петрова, В Благоева, Н. Андрее­
ва, Върху пневмоцистовата пневмония с принос на 5 случая.
Педиатрия, С., 2004, 2, 25-28
18 Тихолова М , Ив Митов, Легионелози, Наука пулмология,
2008, 4, 170-173
19 Блохина Б М Заболевания органов духания у дететй, Мос­
ква „Медпрактика - М"; 2007
20 Шмилев Т , Нашият опит в лечението на плевралните услож­
нения на острите пневмонии в детска възраст, Автореферат,
Пловдив, 1987
21 Шмилев Т , И Янков, Респиратор-асоциираната пневмония у
деца - модел на вътреболнична инфекция. Педиатрия, 2014,
17-22 _
22^ -Узунова Й , Т Стоева, Р Аламурова, Р Митрова, Д Ненчева,
П Живкова, X Шивачев, Хроничен белодробен абсцес при
5-годишно де^^ТСпешна" педиатрия, Лаксбук, Пловдив, 2014,
593-597
23 Chernick V et al Kendig's disorders of the respiratory tract in
children Philadelphia (PA) Elsevier, 2006
24 Dagan R, Greenberg D, Jacobs MR Pneumococcal infec­
tions In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL. Text­
book of Pediatric Infectious Diseases 1 5th. Philadelphia, Penn­
sylvania Saunders, 2004:1204-1258/90
of Pediatric Infectious deseases, ed By Rlaph D Feigin et al., 5,h
ed , 2004, 331-337.
26 M Neuman, Pediatrics, Pneumonia, http://emedicine.medscape
com/article/803364-overview
27 Nelson Textbook of Pediatrics 18-th Edition, Philadelphia PA, "El­
sevier" 2007
28 N Uzuner et al . Lung Abscess in a Child Unresponsive to Antibi­
otic Therapy, Turkish Respiratory Journal, 2003;4:(2):88-90.
29 Rudolph's Pediatrics, 21st Edition, "McGraw-Hill", 2003.
30 Tumwine JK Lung abscess in children in Harare, Zimbabwe,
East Afr Med J 1992 0ct,69(10) 547-9
31 D F Muench, M Rajmk, Pneumococcal Infections, http //emedicine
medscape com/article/225811-overview
32 Sh Bhimji, Lung Abscess, Surgical Perspectiv, http://emedicine
medscape com/article/428135-overview
33 Medrano FJ et al. Pneumocystis jirovecii in General Population
Emerg Infect Dis 2005 Feb; 11 (2): 245-250
34 McCarthy K et al Pulmonary Function Testing http://emedicine
medscape com/article/303239-overview
35 Theodoratou E, Johnson S, Jhass A, Madhi SA, Clark A ,
Boschi-Pmto C, Bhopal S, Rudan I, Campbell H The effect
o f Haemophilus influenzae type b and pneumococcal con­
jugate vaccines on childhood pneumonia incidence, severe
morbidity and mortality Int J Epidemiol. 2010 Apr:39 Suppl
1 :i172-85
36. П Чипев, K Костов, Спешни състояния в пулмологията,
Нозология и поведение, Белодробни болести 2, София,
2016, 785-800
 Г AA R A Прояви от страна
на дихателната система
при инфекциозни
заболявания

Олиана Бойкинова

1. Етиология на острата пневмония 374

2. Прояви от страна на дихателната система при инфекциозни заболявания 375
2.1. Грип 375
2.2. Парагрип 376
2.3. Респираторно-синцитиален вирус 376
2.4. Тежък остър респираторен синдром 377
2.5. Човешки метапневмовирус 377
2.6. Варицела 377
2.7. Морбили 378
2.8. Микоплазмена, легионелна, хламидинна пневмонии, пневмония,
изявила се в хода на Q-треска, белодробни усложнения
при аденовироза и туберкулоза 378
2.9. Дифтерия 378
2.10. Коклюш 379
2.11. Риновируси и не-ТОРС коронавируси 380
2.12. Близкоизточен респираторен синдром 380
2.13. Haemophilus influenzae 380
2.14. Moraxella catarrhalis 380
2.15. Чума 380
2.16. Туларемия 381
2.17. Антракс 381
2.18. Синдром на придобитата имунна недостатъчност 381
2.19. Ебола 382
374 Клинична пулмология в детската възраст

При много инфекциозни заболяванията засягането на ди­
хателната система е водещо, представлява интерес от диаг­
ностичен и терапевтичен аспект и в много случаи опреде­
ля изхода от заболяването. Прояви от страна на дихателна­
та система са налице, както при „класическите инфекциоз­
ни болести", така и при някои по-рядко срещани, наричани
„възвръщащи се " (чума, туларемия, антракс, туберкулоза) и
„новопоявили се" инфекциозни болести (варианти на грип,
ТОРС, HIV инфекция и т.н.). Възможно е увреждането на ди­
хателните органи да бъде и усложнение в хода на основното
заболяване.
При това се ангажират различните отдели на горните
(ГДП), долните дихателни пътища (ДДП) и на белодробния
паренхим - ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит,
бронхиолит, пневмония, плеврит.
1. Етиология на острата п н е в м о н и я
Тя е полиетиологично инфекциозно заболяване, засягащо
ДДП и белодробния паренхим, което протича с определени
клинични и рентгенови симптоми, както и лабораторни до­
казателства за възпалителен процес - Таблица 36.1. Възпри-
емчивостта към причинителите, заболяемостта и смъртност­
та сред новородените и малките деца е значителна. Етиоло­
гията и клиничното представяне на пневмонията в тези слу­
чаи са различни в сравнение с възрастните, а големият спек­
тър на етиологичните агенти прави микробиологичната ди­
агностика често много трудна.
За някои микроорганизми, в частност вируси, Mycoplasma
и Chlamydiaceae, етиологичната диагноза се базира на откри­
ването им в горните отдели на респираторния тракт. При дру­
ги, серологичните и вирусологичните (PCR) изследвания са
предпочитан метод. Пиогенните бактерии се диагностицират
трудно, защото живеят съвместно с нормалната за ГДП флора.
Бактериемията потвърждава причинителя, но е налице само
в 1 до 10% от децата, хоспитализирани за бактериална пнев­
мония. N.meningitidis (често група Y), анаеробните бактерии,
К.pneumoniae, Francisella tularensis, Coxiella burnetii, Chla-
mydophila psittaci, Streptococcus pyogenes се срещат спорадич­
но или нерядко, асоциирани с инфекция, причинена от HZV.
Неонатална пневмония. При новородените тя може да
се манифестира рано - в рамките на 5-7 дни от раждането
или по-късно, с начало на заболяването след 7-ия ден. По­
вечето инфекции през първата седмица на живота са при­
чинени от микроорганизми, обитаващи майчиния генита­
лен тракт, след аспирация на инфектирана амниотична теч­
ност или генитално течение. Стрептококите от група В са
най-честия причинител на ранна пневмония. Те, както и L .
monocytogenes, Е.coli и други Gram ( - ) бактерии могат да
причинят тежък RDS, подобно на ХМБ, като обикновено са
проява на инфекция, засягаща целия организъм. Пренатални
и перинатални рискови фактори (преждевременно раждане,
хориоамнионит на майката и дълбока руптура на мембрани­
те), увеличават риска от развитие на неонатална пневмония.
Хематогенна дисеминация може да се наблюдава и при за­
разяване от инфектирана майка. Пневмония, причинена от
Chlamydia trachomatis с начална симптоматика след 2-3-тата
седмица от раждането, се среща в около 10% от децата, ро­
дени от майки, носители на този микроорганизъм в генитал­
ния тракт. Bordetella pertussis може да доведе до белодробна
хипертензия (симулирана пневмония) или вторична бактери­
ална пневмония. Вирусите са рядка причина на пневмония
в неонаталния период, но тежки пневмонии могат да се на­
блюдават в рамките на вродени или перинатални инфекции
с CMV, HSV и Treponema pallidum. Гениталната Mycoplasma
species и Ureaplasma urealyticum могат да причинят инфек­
ция на Д Д П при новородени с много ниско тегло.

ТАБЛИЦА 36.1. Причинители и клинично представяне на пневмониите в различните възрастови групи

Възраст Етиологичен а г е н т Клинично п р е д с т а в я н е

Новородени Група В streptococcus Ранна, обикновено тежка септицемия

на възраст Gram ( - ) ентеробацили Често нозокомиална пневмония; среща се рядко, до 1 седмица от раждането
до 3 седмици Cytomegalovirus Част от системна CMV-нфекция
Listeria monocytogenes Част от ранна септицемия
Herpes simplex virus Част от дисеминирана херпетична инфекция
Treponema pallidum В рамките на конгенитален сифилис
Генитална Mycoplasma или От майчина генитална инфекция; афебрилна пневмония
Ureaplasma
От 3-та седмица Chlamydia trachomatis От майчина генитална инфекция; афебрилитет, подостра интерстициална пневмония
до 3-ия месец Respiratory syncytial virus Възрастов пик 2 - 7 месеца; обикновено "хриптяща"6олест (бронхиолит/пневмония)
(RSV)
Parainfluenza viruses (PIV), Подобно на RSV, но при хипотрофични и по-големи деца, без зимна епидемичност
специално тип 3
S. pneumoniae, Най-чест причинител на бактериални пневмонии
Bordetella pertussis В началото причинява бронхити; вторично бактериалната пневмония и белодробната
хипертензия могат да усложнят тежките ф о р м и
От 3 месеца RSV, PIV, influenza, hMPV, Най-обичайните вируси причинители на пневмония
до 5 години adenovirus, rhinovirus
S. pneumoniae Най-чест причинител на лобарна пневмония, с увеличаващ се инсиденс след ваксина­
ция
Н. influenzae Тип b се доказва по-рядко след използването на ваксина; нетипизирана пневмония при
имунокомпрометиран индивид и в развиващите се страни
S. aureus Рядък, въпреки че CA-MRSA става преобладаващ причинител на тежки пневмонии
М. pneumoniae Причинява пневмония, най-вече при деца на възраст над 4 години
М. tuberculosis Висок преваленс при деца с HIV
5 - 1 5 години М pneumoniae Честа причина за пневмония; с променливи ренгенологични изяви, предимно интер-
стициални
Chlamydophila pneumoniae Спорен, но възможен причинител на пневмонии при по-големи деца

Забележка: CA-MRSA - общо-придобит methicillin-resistant S. aureus: HIV - human immunodeficiency virus; h M P V - human metapneumovirus
 Прояви от страна на дихателната система при инфекциозни заболявания 375

Пне&ионии у кърмачета, матки деца и подрастващи. Тра­
диционно вирусите са най-честата причина за възпаление на
ДДП във възрастта между 1 и 36 месеца. Съвременни проуч­
вания върху острата пневмония сред имунокомпетенти, хос­
питализирани деца на възраст между 2 мес. и 17 год. показват,
че бактерии са изолирани при 60% от случаите, вируси - 4 5 % ,
Mycoplasma species - 14%, Chlamydophila pneumoniae - 9%, a
смесени бактериално-вирусни инфекции са доказани в 23%.
Бактериалните пневмонии са по-чести сред децата от разви­
ващите се страни, във връзка с хронично недохранване, до­
машна пренаселеност и хронично увреждане на респиратор­
ния епител от експозиция на продукти от отопление, готвене
в затворени помещения и липса на адекватна вентилация.
По-редките причинители на пневмония са демонстрирани
на Таблица 36.2.
Подробности относно клиничната изява, изследванията,
диагностиката, усложненията, лечението и профилактика­
та на острите пневмонии в детска възраст вж. в съответна­
та глава.
2. П р о я в и от страна на дихателната
система п р и и н ф е к ц и о з н и заболявания
За отделните нозологични единици те се представят как­
то следва.
2.1. Г р и п
Белодробните увреждания се причиняват предимно от
грипните вируси тип А и В. Началото на заболяването обик­
новено е внезапно, маркирано с хрема, конюнктивит, фарин­
гит и суха кащлица. Поражението на дихателната система е
закономерно, като доминиращият симптом може да се свър­
же с всеки един отдел на респираторния тракт - круп, трахе-
ит или трахеобронхит, бронхиолит или пневмония. По-често
от другите респираторни вирусни инфекции, грипът се при­
дружава от висока температура, миалгия, главоболие и от­
падналост, като фебрилитетът се задържа 2-4 дни. Кашли­
цата може да продължи по-дълго - 2-3 седмици. При кър­
мачета и малки деца грипът не се проявява с конкретна ло­
кализация и може да засегне всеки един отдел на дихател­
ната система. В детската възраст често се наблюдава и дол-
нодиспептичен синдром. Високата температура и изразената
интоксикация насочват към диагнозата, като за това е важна
епидемиологичната обстановка - наличие на други членове
от семейството с подобни оплаквания.
Въпреки характерните си симптоми, грипът често трудно
се различава от заболявания, причинени от другите респира­
торни вируси (респираторно-синцитиалния, парагрипния и
аденовирусите). Важни са клинико-епидемиолгичните съо­
бражения. В този смисъл малки деца с висока температура,
отпадналост и респираторни сиптоми с голяма вероятност са
болни от грип.
Днагнозата може да се потвърди лабораторно по три на­
чина:
1. В самото начало на заболяването, вирусът може да се из­
олира от назофарингеални секрети върху кокоши ембрион или
определени клетъчни линии.
2. Бърз диагностичен тест за грип А е ензимният метод
(ELISA).
3. Потвърдителен е тестът за инхибиране на хемаглути-
нацията.
Усложнения. При малките деца най-често се наблюдават
остър среден отит, остър синузит и пневмония. Последна­
та може да бъде първична (вирусна), протича като остра хе-
морагична или хеморагично-некротична пневмония и бързо
прогресира до ARDS. Наблюдава се предимно при по-теж­
ко протичащите случаи. Началните симптоми прогресират,
с постоянен фебрилитет, задух, възможна е цианоза. При по-
напредналите случаи се установява дифузна хрипова наход­
ка. Рентгенологичните изследвания показват двустранно ма­
сивни интерстициални инфилтрати.
Но най-честата причина за развитие на пневмония при
грип е прибавената вторична бактериална инфекция върху
увредения епителен слой, с най-чести бактериални агенти S.
aureus, S. Pneumoniae и Н. influenzae. В тези случаи след на­
стъпилото подобрено в състоянието на пациента за 2-3 дни
последва повторно повишение на температурата, придруже­
но с клинични симптоми на бактериална пневмония, включ­
ващи кашлица, гнойна експекторация, физикални и рентге­
нови признаци на консолидация. Незабавно трябва да се за­
почне антибиотична терапия.
Смесената по етиология вирусно-бактериална пневмония
е най-честото усложнение по време на грипни епидемии. На­
блюдава се предимно при пациенти, в т.ч. и деца с хронични
сърдечно-съдови и белодробни заболявания.
По-редки грипни усложнения са миозитите, особено при
вирус тип В, миокардитите, токсичен шоков синдром, стафи-
локова колонизация с възможно развитие на токсичен шоков
синдром. Синдромът на Reye е сериозно усложнение при де­
ца, свързано педимно с грип В. Засягане на ЦНС с развитие

Случайни причинители на пневмония при специални обстоятелства (по Nelson)

Микроорганизъм Рисков фактор Диагностичен метод

Histoplasma capsulatum Определени региони на САЩ и Карибите Културелни исерологични тестове

Coccidioides immitis
Blastomyces dermatitidis
Legionella pneumophila
Francisella tularensis
Pseudomonas pseudomallei
(melioidosis)
Brucella abortus
Leptospira spp.
Chlamydophila pslttaci
Coxiella burnetii
Hantavirus
Югозападни части на САЩ, Мексико и централна Америка Културелни и серологични тестове
Определени региони на САЩ Културелни и серологични тестове
Контаминирана вода Културелни и серологични тестове, ан-
тигенен тест с урина
Експозиция от инфектирани животни, обикновено зайци Серологичен метод
Пътуване до провинции в Югоизточна Азия Културелни и серологични тестове
Контакт с инфектирана коза, едър рогат добитък ипи тех­ Серологичен метод
ните продукти; непастьоризирано м л я к о
Контакт с урина на инфектирани кучета, плъхове, свине. Урокултура; серология
или с вода контаминирана от тяхна урина
Инфектирани птици (често папагали) Серологичен метод
Инфектирани овце Серологичен метод
Контакт с миши отделения Серологичен метод; PCR тест
 376 Клинична пулмология в детската възраст
на енцефалит, трансверзален миелит и синдром на Guillain-
Barre са наблюдавани по време на грип.
Грипът протича о с о б е н о тежко при деца с кардиопулмо-
нална болест, включваща вродена или придобита клапна бо­
лест, кардиомиопатия, БПД, астма, муковисцидоза и невро-
мускулна болест, ангажираща акцесорните дихателни муску­
ли. Вирусът с е излъчва за по-дълъг период от време при д е ц а
на химиотерапия или с имунен дефицит.
Л е ч е н и е т о на грип включва специфична антивирусната
терапия с използването на невраминидазните инхибитори
Zanamivir, Oseltamivir (Tamiflu) и Peramivir (грип тип А и В )
и адамантановите производни Amantadine и Rimantadine за
(грип А). Пет дневен курс на Oseltamivir или Zanamivir, за­
почнат 2 дни от началото на болестта, намалява продължи­
телността на симптомите при неусложнен грип д о 1-1,5 дни.
Oseltamivir може да с е свърже с невропсихиатрични разтрой-
ства при деца. Ново лекарство (E-1ND) е в процес на одобре­
ние.
Терапия на първичната грипна пневмония с е провежда в
интензивно отделение и е насочена към поддържане на по­
стоянно кислородно насищане и активна дихателната и хе-
модинамична реанимация. Антибактериална терапия с е при­
лага при вторична бактериална пневмония. При липса на
уточнен причинител с е избират емпирични схеми от антиби­
отици, ефективни срещу най-често срещаните бактериални
патогени в тези случаи (вж. по-горе).
Основна мярка за п р о ф и л а к т и к а на грип е употребата на
ваксина, която е препоръчителна при бременни жени и мал­
ки деца. И двата вида, инактивирани (убити) и живи атеню-
ирани ваксини са на разположение и са генерирани от грип
А и В изолати на вируса, циркулиращи в предшестващите и
очаквани за предстоящите грипни сезони. Живата атенюира-
на ваксина е одобрена за използване при здрави небремен-
ни лица от 2- д о 49-годищна възраст. Инактивирани ваксини
могат да бъдат прилагани безопасно и на имунокомпроме-
тирани пациенти. Ваксината трябва да с е прилага в начало­
то на есента, преди грипната епидемия и след това целого-
дищно за поддържане на имунитета срещу най-актуалните
щамове на грипния вирус. Химиопрофилактика с Oseltamivir
(Tamiflu) или Zanamivir е ефикасна в 8 4 - 8 9 % срещу грип А
и В. Химиопрофилактиката с Amantadine и Rimantadine вече
не с е препоръчва.
2.2. Парагрип
Повечето парагрипни инфекции с а ограничени д о увреж­
дане на ниво ГДП. Обикновено в тези случаи липсва фебри-
литет, а продължителността на заболяването е към 4 - 5 дни.
Тежкото клинично протичане е изключение. Установено е,
че около 50% от хоспитализираните д е ц а с а с псевдокруп,
причинен от парагрипен вирус тип 1, а 15% - с бронхио-
лит и пневмония с причинител най-вече парагрипен вирус
тип 3.
2.3. Респпраторно-синцитпален вирус
Бронхиолитът е най-честата клинична изява на тази ин­
фекция в кърмаческа възраст. Всички увреждания на Д Д П
(без круп), причинени от RSV с е наблюдават между 2-ия и
7-ия месец и намаляват с възрастта. Бронхиолитът е рядък
след 1-та година, а острите инфекциозни спастйчни пристъ­
пи в тази възраст често с е определят като "спастичен брон­
хит' , "асматичен бронхит" или просто асматичен пристъп.
RSV пневмонията е постоянен проблем за детската възраст,
въпреки че вирусът рядко е етиологичен агент след 1-та го­
дина. Той е отговорен за 4 5 - 7 5 % от случаите на бронхиоли-
ти, 15—25% от пневмониите и 6—8% от случайте на круп у
децата. С поред някои автори бронхиолитът и пневмонията
.
при RSV инфекцията с е срещат по-често у момчета, съот-
нощението мъже:жени е около 1.5:1. Сред по-низщите соци­
ални слоеве и живеещите при лощи битови условия, засяга­
нето на Д Д П е по-често и с е среща в по-ранна възраст. Ри­
скови фактори за тежко протичане на RSV инфекция: ВСМ,
хронични белодробни болести, вроден или придобит имунен
дефицит, вродени метаболитни заболявания, невромускулни
заболявания.
Първите симптоми от клиничната манифестация на RSV
инфекцията са ринореята и фарингитът. Почти едновремен­
но с е появява кашлица, но по-често това става след интервал
от 1 д о 3 дни, през което време има кихане и слабо повишена
температура. Скоро детето започва д а диша спастично, с д о ­
ловимо свирене. При средно тежката форма, симптомите мо­
же да не прогресират. Аускултаторно често с е откриват д и ­
фузно грубо везикуларно дишане, фини пукащи и свиркащи
хрипове. Обикновено по време на заболяването с е наблюдава
обилна серозна хрема, съпроводена с интермитиращ фебри-
литет. Пулмографиите в тази фаза често са нормални. Ако
заболяването прогресира, кашлицата и спазъмът с е засилват,
следва недостиг на въздух с тахипнея, интеркостален и епи-
гастрален тираж, раздуване на гръдния кош, неспокойствие и
акроцианоза. Симптоми на тежко, животозастрашаващо със­
тояние са генерализираната цианоза, екстремната тахипнея
над 70/min, прострацията и апноичните пристъпи. На този
етап гръдният кош е максимално разширен и почти не с е аус-
култира дишане, поради слабия обмен на въздух. Рентгено-
графиите на деца, хоспитализирани с RSV бронхиолит с а
нормални в 10% от случаите; гръден кош, блокиран в инспи-
риум или свръхразширен е налице при около 50% от деца­
та. Перибронхиално уплътнение или интестинална пневмо­
ния с е наблюдават в 5 0 - 8 0 % , ателектаза има при 10-25%, а
плеврален излив - рядко. При някои кърмачета заболяването
протича като пневмония с продромална ринорея и кашлица,
последвани от диспнея, безапетитие и отпадналост д о прос-
трация, с минимални спастични прояви и раздуване на гръд­
ния кош. Въпреки че клиничната диагноза е пневмония, на­
лице е БОС и белодробната рентгенография може да покаже
задържан въздух.
Окончателната д и а г н о а на R S V инфекцията е базирана
на изолиране на вируса или вирусните компоненти от респи­
раторните секрети, като подходящо е вземането на назофа-
рингеален секрет с тампон. Вземане на трахеален секрет не
е необходимо. Пробата с е пренася в лед д о лабораторията, за
определяне на вирусния антиген или за инокулиране на въз­
приемчиви мононуклеарни клетки.
Л е ч е н и е т о на неусложнените с бронхиолит случаи е сим­
птоматично. Обикновено овлажнен кислород е индициран
при хоспитализираните деца поради наличната хипоксия.
Провежда с е флуидотерапия, тъй като при повечето пациен­
ти е налице дехидратация в различна степен. Често с е на- |
лага парентерално хранене или хранене чрез сонда поради !
затрудненото о т тахипнеята на кърмачетата кърмене. При- |
ложението на Epinephrine, парентерално и по аерозолен път,
подобрява клиничния статус. Кортикостероиди не са показа­
ни, освен при по-големи д е ц а с доказана астма. В повечето
случаи антибиотици не с а необходими и безразборната им
употреба при предполагаем вирусен бронхиолит и пневмо- 1
ния е нежелателна. Използването на противовирусното сред- |
ство Ribavirin под формата на аерозол за 3 - 5 дни е възможно 1
д а има благоприятен ефект върху протичането на RSV пнев­
мония. При имунокомпрометирани пациенти с пневмония и
RSV инфекция може д а бъде приложен интравенозно иму- |
ноглобулин, приготвен от плазма с висок титър на неутрали- •
зираши антитела (RSV-IGIV), както и човешки моноклонал- ;
ни антитела, Palivizumab. Въпреки липсата на ясни доказа- i
телства за ефикасността на това лечение, то редуцира вирус- I
 Проявг^отапрана на дихателната система при инфекциозни заболявания
ния тигър в респираторния тракт и се предлага като подходя­
що в случаите с лоша прогноза.
Прогноза. Смъртността сред хоспитализираните деца с
RSV инфекция на долния респираторен тракт е около 2%.
Най-вече с летален изход са преждевремнно родени деца и
тези с друго основно заболяване, свързано с увреждане на
невромускулната. дихателната, кардиоваскуларната или
имунологичната система. Много деца с астма имат анамнеза
за бронхиолит в кърмаческата възраст. При имуносупреси-
рани пациенти и такива с изразен имунен дефицит във всяка
възраст, при поява на пневмония, смъртността е много висо­
ка и достига до 50%.
Превенция. Най-важно е хоспитализираните пациенти да
се предпазят от нозокомиални инфекции. В сезона на RSV
инфекции, децата с висок риск трябва да се изолират от те­
зи с респираторни симптоми, като се спазват всички хиги­
енни правила. Пасивна имунопрофилактика с Palivizumab
(15 mg/kg/i.m.) или RSV i.v. Immunoglobulin (RSV-IVIG;
750 mg/kg/i.v.) се препоръчват във връзка със сериозните
компликации при децата с висок риск. Това се прави ежеме­
сечно от началото (октомври-декември) д о края (март-май)
на RSV сезона. При повечето деца за предпочитане е упо­
требата на Palivizumab, поради липсата на вирусна интерфе-
ренция с живите вирусни ваксини (заушка-рубеола), докато
RSV-1VIG намира приложение при деца с имунен дефицит,
като предпазва и срешу други респираторни патогени. RSV-
IVIG е противопоказан, a Palivizumab не се препоръчва при
деца с цианотични ВСМ. Засега няма ваксина срешу RSV.
2.4. Тежък остър респираторен синдром
През март 2003 г. СЗО започна контрол на внезапно поя­
вила се болест, наречена Severe Acute Respiratory Syndrome
(SARS). Причинява се от едноверижен RNA коронавирус
(SARS-CoV), който се предава по аерозолен път, но се съ­
държа съшо и в изпражненията на болните (фекално-орални-
ят път на разпространение е валиден в по-малка степен). Той
се различава морфологично и генетично от известните коро-
навируси. Има голям мутационен капацитет. Предполага се,
че той неотдавна е преодолял видовата бариера и е „преско­
чил" от животните към човека.
Тежкият остър респираторен синдром (ТОРС) е първа­
та нова и значима инфекциозна болест на XXI век, с висо­
ка заболеваемост и смъртност, разпространението на която
се благоприятства от интензивния международен въздушен
трафик. В някои части на света д о 80% от случаите са нозо­
комиални. В болнична обстановка висок риск от заразяване
на персонала крият т.нар. „аерозолгенерираши" диагностич­
ни и терапевтични процедури: интубация, аспирация, лече­
ние с небулайзер, индуциране на храчка, БАЛ. Заболяване­
то машабно атакува хора на възраст над 15 години, най-вече
между 25 и 70 години. Единични случаи са регистрирани във
възрастта под 15 години, като те са от I д о 4% от всички бо­
лни. По-ниската заболеваемост сред детската популация се
обяснява с няколко възможности: леко протичане и нереги-
стриране на болшинството от случаите; нисък контагиозен
индекс при тях; децата не са подложени на толкова голяма
експозиция на заразяване, като възрастните.
Патогенезата на ТОРС се определя от дифузната алвео­
ларна увреда, с клиничен израз ранен остър респираторен
дистрес синдром (ARDS). Инкубационният период е от 2 д о
7, максимум 10 дни. Заболяването протича в 2 фази: фебри-
лен (прсн)оромален период) и респираторна фаза с инфил­
трати и тежка хипоксия. Обикновено началото е с фебрили-
тет над 38 оС, втрисане и студени тръпки. Температурата се
съпътства от главоболие, миалгия и отпадналост. През тази
фаза респираторните прояви са слабо представени. Обриви,
неврологични оплаквания и гастроинтестинални симптоми
377
наи-често липсват, въпреки че има съобшения за диарични
изхождания. Засягането на ДДП започва към 3—7-ия ден след
началните симптоми. Пациентите имат мъчителна, суха, не­
продуктивна кашлица, придружена с диспнея и хипоксемия.
Респираторният дистрес често е тежък, като при 10-20% от
пациентите се налага интубация и AB. Рентгенографията в
повечето случаи е нормална по време на респираторната фа­
за. Първоначално наблюдаваните промени са дифузни, не­
равномерни, интерстициални инфилтрати тип „матово стък­
ло", като последните най-добре се доказват с КТ с високо-
разделителна способност. По-късно се развиват области с
ателектази, лобарни и сегментни инфилтрати с периферна
пределекция. Характерни лабораторни отклонения: лимфо-
пения, неутропения и тромбоцитопения, най-вече в разгър­
натата фаза на заболяването. При всички пациенти клинич­
ното подобрение се придружава от нормализиране на хема-
тологичните показатели.
Децата често имат висок фебрилитет, демонстративни
рентгенови изменения в белия дроб, но изобшо не развиват
клинични респираторни симптоми до края на заболяването.
Когато е налице респираторна симптоматика, тя е обикно­
вено слабо изразена, тахипнеята и диспнеята съшо са редки
симптоми.
Диагнозата се базира основно на епидемиологичната
анамнеза и клиничните критерии. Серологичните изслед­
вания включват наличие при всички пациенти на повишени
SARS-CoV-специфични антитела, а вирусологичното доказ­
ване се извършва чрез РНК полимеразна верижна реакция
(PCR) с обратна транскрипция. Трябва да се има предвид, че
специфичните диагностични тестове са със сериозни огра­
ничения, поради това че Ат срешу коронавитуса се откриват
около 20 дни от началото на симптоматиката, което пречи те
да бъдат ранен диагностичен критерий. Имунофлуоресцен-
цията е бавен метод, а PCR е често фалшиво негативна.
Лечение. Важни са стриктно приложеното патогенетично
лечение и изолацията. Използват се широкоспектърни анти­
биотици, КС и антивирусния препарат Ribavirin.
Прогноза. Смъртността надхвърля 11% и достига 50%,
като 43% от починалите са на възраст над 60 години. За рис­
ков фактор се смята носителството на HbSAg. Протичането
на ТОРС при децата в повечето случаи е леко и краткотрай­
но.
Освен типичните респираторни вируси, увреждане на ди­
хателните органи могат да причинят и други вируси, като те­
зи на морбили и варицела, които обикновено засягат терми­
налните бронхи и алвеолите.
2.5. Човешки метапневмовирус
Това е сравнително нов вирус, който се отнася към се­
мейството на парамиксовирусите. В детска възраст боледу­
ват най-често пациенти до 5 год. и клиничните прояви са на
бронхиолит или пневмония.
2.6. Варицела
Варицелата е типично детско заболяване с висока конта-
гиозност (90%). Кърмачета до 6-ия месец не боледуват, по­
ради получен пасивен имунитет от майката, при положение,
че тя е прекарала някога варицела. Усложненията се наблю­
дават предимно у лица с вроден или придобит имунен дефи­
цит, вкл. СПИН, при новородени и особено недоносени, бре­
менни, пациенти на лечение с инхалаторни КС и трансплан-
тирани. Инфекциите на ДП протичат като ларингити, трахе-
ити, бронхити, пневмонии. Пневмонията обикновено се из­
явява на 1-6-ия ден от появата на обрива. Симптоматиката е
задух и кашлица. Рентгенологично се установяват двустран­
ни дифузни инфилтрати, по-късни се оформят микрокалци-
378 Клинична пулмология в детската възраст
фикати с размер 2 - 3 mm. Новородените могат да бъдат зара­
зени вътреутробно или по време на раждането. При инфек­
ция на майката няколко дни преди раждането може д а настъ­
пи тежка варицелна инфекция у новороденото с обилен об­
рив, жълтеница, бъбречни и други прояви и висок леталитет,
достигащ 30%.
Лечеиието при здрави до момента деца е предимно симп­
томатично, но новородените и имунокомпромитираните из­
искват включване на Acyclovir.
Профилактика се провежда с активна жива атенюирана
VZV-ваксина. Прилага се от 12 месеца до 12-годишна въз­
раст на рискови групи, неболедували от варицела - деца с
малигнени заболявания, невродермит, преди провеждане на
имуносупресивна терапия и др. Пасивната имунизация с ва-
рицела-зостер lg предпазва от заболяване, ако се приложи в
първите 3 - 4 дни от контакта, напр. при бременни, които не
са боледували от варицела и са били в контакт с болен. Вари-
цела-зостер lg може да се приложи и на новородени деца от
майки, които са развили варицела 5 дни преди или д о 2 дни
след раждането.
2.7. Морбили
Водещи усложнения, настъпващи при тази типична детска
инфекция са: остър среден отит, пневмония и енцефалит. Ин-
терстициална пневмония може да се причини и от самия мор-
билозен вирус (гиганто-клетъчна пневмония). При HIV-ин­
фектираните пациенти тя е често фатална и не винаги се при­
дружава от характерния обрив. Бактериалната пневмония, ка­
то израз на суперинфекция е по-честа и се причинява от S.
Pneumoniae, Streptococcus group A. S. aureus и / / influenzae
тип b. Ларингитът, трахеитът и бронхитът, също причинени
от самия морбилозен вирус са друга честа клинична изява.
Д а не се забравя, че при морбили може д а се стигне до екза-
цербация на микобактериалната инфекция, негативиране на
туберкулиновия тест и хематогенни разсейки (милиарна ту­
беркулоза, туберкулозен менингит). При всички деца с мор­
били, които са на възраст 12 месеца СЗО препоръчва прило­
жение на еднократни дневни дози от 200 000 1U Vitamin А за
2 последователни дни; 100 000 1U дневно, за възрастта 6 - 1 2
месеца и 50 000 1U - за тези под 6 месеца. Една трета доза
се препоръчва 2 - 4 седмици по-късно за деца с данни за не­
достиг на Vitamin А. Липсват убедителни данни за лечение с
Ribavirin.
2.8. Мпкоплазмена, легпонелна,
хламидийна пневмонии, пневмония,
изявила се в хода на Q-треска,
белодробни усложнения
при аденовироза и туберкулоза
Микоплазмената, легионелната, хламидийната пневмо­
нии; пневмонията, изявила се в хода на Q-треска; белодроб­
ни усложнения при аденовирош и туберкулоза са описа­
ни в предшестващите глави (вж. "Белодробна туберкулоза",
"Вирусни пневмонии" и "Пневмонии причинени от редки и
атипични агенти").
2.9. Дифтерия
За това заболяване трябва д а се мисли при пациенти, кои­
то не са ваксинирани, с анамнеза за пътуване в определени
региони на света, които имат макар и съмнителна клинич­
на картина. С. diphtheriae причинява обикновено тежки фа­
рингити с псевдомембранозни налепи и обща интоксикация.
При класическата дифтерия в 94% от случаите началното
огнище на инфекцията са тонзилите или орофаринкса, пос­
ледвани от дифтерия на носа и ларинкса. След инкубацио­
нен период от 2 до 4 дни, се развиват локалните симптоми
и системните възпалителни прояви. По-чест за децата е еро­
зивният ринит с мембранни формации и серознокървава или
гнойна хрема. Възпаленото гърло е универсалният симптом
при дифтерия на тонзилите и ларинкса, но само половината
от болните имат температура, дисфагия, отпадналост и гла­
воболие. Засягането на тонзилите може д а бъде едностран­
но или двустранно, с възможно разпространение по увулата,
мекото небце, задния орофаринкс и областта на хипофаринк-
са и глотиса. Отокът на меките тъкани и аденопатията са зна­
чително изразени. Степента на разпространение на възпали­
телния процес корелира с дълбока простарция, силна оточ-
ност и фатален край от ДН или токсични усложнения. Ин­
фекция на ларинкса, трахеята и бронхите може да се развие
първично или вторично, след разпространиение на фарин-
геалното възпаление. Ключови сиптоми са дрезгавият глас,
стридор, диспнея и ларингеална кашлица.
При имунизирани лица се среща предимно дифтерия на
гърлото, с благоприятна прогноза. Токсична форма не се на­
блюдава. а другите локализации са възможни много рядко.
При това ангината е катарална и трудна за диагностициране.
Ако са налице налепи, те са локализирани само върху тон­
зилите и имат фоликуларен или лакунарен характер. Нале­
пи имат белези на дифтерия - плътни, проминираши, трудно
смъкващи се и с евентуално кървене. Подчелюстните лимфни
възли са слабо уголемени, без оток.
Диагноза. Разграничаването от бактериалния епиглотит,
тежкия вирусен ларинго-трахео-бронхит и стафиликоковия
или стрептококовия трахеит зависи отчасти от относителна­
та оскъдност на другите белези и симптоми при пациенти с
дифтерия и основно от наблюдаването на срастнали псевдо-
мембрани по време на ларингоскопия и интубация.
Усложнения. Пациентите с ларингеална дифтерия са
предразположени към задушаване поради отока на меките
тъкани и запушващите плътни отливки от респираторен епи­
тел и некротични коагулуми. Животоспасяващи сатрахеото-
мията и резекцията на псевдомембраните, но са възможни
последващи обструктивни усложнения. Неизбежни са и ус­
ложненията от общата интоксикация.
Лечение. При най-малко съмнение за дифтерия се за­
почва серотерапия с дифтерийния антитоксин в доза според
тежестта от 500 д о 3 000 AE/kg/24 h s.c., i.m. или i.v. едно­
кратно no съответните десенсибилизираши схеми на прило­
жение. Средство на избор от антибактериалната терапия е
Penicillin, алтернативни антибиотици са макролидите. В оз­
дравителния стадий се прилага дифтериен токсоид като до­
пълнение на предшестващите имунизации, тъй като не всич­
ки пациенти образуват Ат след инфекция.
Прогнозата на пациентите с дифтерия зависи от виру-
лентността на микробния щам (субтип gravis причинява
най-висока смъртност), както и от фактори, свързани с ор­
ганизма - възраст, имунизационен статус, локализацията на
инфекцията, навременното приложение на антитоксин. Най-
честите причини за леталния изход са механичната обструк-
ция при дифтерия на ларинкса, токсичните форми и услож­
нение с миокардит. В тези случай смъртността е почти 10%.
Профилактика. Всички съмнителни случаи за дифтерия
трябва да се съобщават по места и на Министерството на здра­
веопазването. Търси се източникът и контактните, като по­
следните се мониторират за заболяването през 7-дневния ин­
кубационен период. Изследват се култури от носен, гърлен се­
крет и кожни лезии. Антибиотична профилактика се прави с
Erythromycin (40-50 mg/kg/24 h за 7 дни максимум 2.0 g/24 h)
или еднократно Benzacillin (600 000 U i.m. при тегло < 30 kg.
1 200 000 U i.m. при тегло 30 kg и повече). При имунизирани
деца. с интервал от ваксината повече от 5 години се прилага
 система при инфекциозни заболявания 379

дифтериен токсоид. Асимптомните носители се профилакти-

рат 7 дни с антибиотик и съобразена с възрастта доза от диф­
териен токсоид, ако интервалът от ваксината е повече от една
година. Пациентите се изолират до получаване на две отрица­
телни култури, 24 часа след преустановяване на антибиотич-
ното лечение.
Вакснна. Единствената ефективна защитна мярка е уни­
версалната имунизация с дифтериен токсоид през целия жи­
вот, която осигурява постоянни нива на анатоксина и нама­
лява локалния С. diphiheriae. Въпреки че имунизацията не
предотвратява последващо кожно или дихателно носител-
ство, тя нaмaJ^явa локалното тьканно разпространение, пред­
пазва от усложненията на токсина и осигурява групов иму­
нитет, когато поне 70-80% от населението са имунизирани.

2.10. Коклюш
Причинява се от Bordetella pertusis и В Parapertussis и за­
сяга предимно детската възраст. Характеризира се с типич­
на интензивна пароксизмална кашлица ("магарещка кащли-
ца"). Заразяват се възприемчиви индивиди след контакт с бо­
лен по време на кащличен пристъп или кихане, при дирек­
тен контакт с респираторните секрети на пациента, като това
важи и за новородени деца от неимунни майки. Възможно е
вътреболнично инфектиране. Инкубационният период е око­
ло 7 - 1 0 дни. Катаралният стадий започва с неспецифични
симптоми - ринорея, субфебрилна температура, кихавица,
конюнктивит и сълзотечене. Появата на кащлицата маркира
пароксизмалния стадий. В началото тя е суха, интермитира-
ща, достига постепенно д о пароксизми, които са същност­
та на заболяването. При кърмачетата под 3-месечна възраст
не се наблюдават класическите етапи на болестта. След най-
незначително дразнене от течение, светлина, звук, смучене
и т.н., еутрофичното кърмаче започва да се задавя, задъхва
и размахва крайници, лицето се зачервява. Кащлицата мо­
же да е незначителна, а стридорът не е често явление във
възрастта под 3 месеца, тъй като кърмачетата са изтощени
или им липсва мускулна сила за произвеждането на едномо-
ментно отрицателно интраторакално налягане. Преди да за­
почнат непрекъсващите кашлични пристъпи (Фигура 36.1.),
едно здраво, прохождащо дете, при незначителна провока­
ция изведнъж проявява безпокойство и се вкопчва в близкос-
тоящ възрастен. Брадичката и гърдите са изпъкнали напред,
езикът е максимално изплезен, очите са изцъклени и влаж­
ни, лицето е цианотично докато кащлицата спре, последвана
от щумен стридор. Повръщането след кащличния пристъп
е характерно за болестта, еднакво често се среща при деца
и възрастни и има диагностична стойност. Броят и тежест­
та на пароксизмите прогресира от няколко дни до седмица
(по-бързо при кърмачета) и се запазват платовидно от дни д о
седмици (по-дълго при кърмачета). В пика на пароксизмал­
ния стадий, пациентите могат да имат повече от един епизод
на час. Парадоксално при кърмачета, кащлицата и стридорът
могат да станат по силни и по-класически точно по време на
реконвалесценцията. При имунизираните деца всички етапи
на пертусиса са скъсени, а при кърмачета под 3 месеца, ката-
ралната фаза е по-кратка или не се разпознава. Болестта при
тях стартира с апнея, задущаване или стридор. През първата
година, по време на реконвалесценцията има интермитентни
пристъпи от кашлица, включващи екзацербации с последва­
що засягане на дихателна система, което не се дължи на ре-
курентна инфекция или реактивиране на В pertussis. Наход­
ките при физикалното изследване обикновено са без значе­
ние, като не се очакват симптоми от страна на долните диха­
телни пътища. Често се наблюдават конюнктивални хемора-
гии и петехии в горната част на тялото.
Диа! позата трябва да се подозира при всеки пациент, кой-
Фигура 3 6 . 1 . Дете с кашличен пристъп при пертусис
то има ясно или преобладаващо оплакване от кашлица, осо­
бено ако отсъстват следните симптоми: температура, отпад­
налост или миалгия, екзантем или енантем, възпалено гърло,
дрезгавост, тахипнея, свиркащи хрипове. При спорадичните
случаи наличието на кашлица за повече от 14 дни, с поне един
симптом на пристъп, стридор или повръщане след кашлицата
има диагностична достоверност при 81% и доказване при по­
ся вка в 58% от случаите. Около 20% от студентите по света,
които не са имали известен контакт с пертусис и имат кашли­
ца с продължителност повече от 7 дни, имат коклюш. Апнеята
или цианозата преди появата на кашлица са ключът към диа­
гнозата при деца по-малки от 3 месеца. Тези на възраст под 6
месеца са с по-голяма заболяемост и смъртност, като 82% от
хоспитализираните са под 2 месеца. От тях с пневмония са
25%, с припадъци 4%, енцефалопатия имат 1% и смъртността
е около 1%. У недоносените и новородените по-често се на­
блюдава фатален изход, като те развиват пневмония в над 95%
от случаите.
Диференциалната диагноза се прави основно с RSV и
микоплазмена инфекция, въпреки че разграничаването по
клинични данни е трудно. При Chlamydia trachomatis се ус­
тановяват гноен конюнктивит, тахипнея, хрипове и спазми,
при RSV преобладават симптомите от страна на ДДП. В ран­
ната кърмаческа възраст често се налага диференциална ди­
агноза с муковисцидоза.
Усложнения. Най-често това са апнея, RDS, вторични ин­
фекции като остър среден отит и пневмония, които са при­
чина за смърт във всяка възраст. Апнеята и цианозата са по­
казания за интубация и AB. При новородени се срещат бе­
лодробни хеморагии. Наличието на температура, тахипнея
и респираторен дистрес между кашличните пароксизми са
симптоми в полза на пневмония. Предполагаеми вторични
патогенни са S. aureus, S. Pneumonia и други бактерии от
орофарингеалната флора. Бронхиектазии след пертусис се
380 Клинична пулмология в детската възраст
наблюдават рядко. Възможен е ректален проланс, а също и
внезапна смърт в кърмаческа възраст. Децата прекарали пер-
тусис преди 2-годишна възраст, могат д а развият белодробна
дисфункция като възрастни. Повишеното интраторакално и
интраабдоминално налягане може д а доведат до кръвоизли­
ви в конюнктивите и еклерите, петехии по кожата, епистак-
сис, хеморагии в ЦНС и ретината, пневмоторакс и подкожен
емфизем, умбиликална или ингвинална херния. Възможна е
лезия налингвалния френулум (болест на Riga-Fede).
Лечение. Стандартната антибактериална терапия на кок-
л ю ш а е с Erythromycin (40-50 mg/kg/24 h разделен на 4 при­
ема per os, максимум 2,0 g/24 h за 14 дни; Clarithromycin ( 1 5 -
20 mg/kg/24 h разделен на 2 приема per os, максимум 1,0 g/24 h
за 7 дни и Azithromycin (10 mg/kg/24 h един път дневно per os
за 5 дни. Trimethoprim/Sulfamethoxazole е алтернативна тера­
пия при пациенти алергични към макролиди. Първа и втора
генерация цефалоспорини не са активни в тези случаи. Не би
било уместно д а се създава нереално очакване за ефектив­
ността на етиологичното лечение с макролиди и особено за
техния евентуален терапевтичен контрол над заболяването.
Приложението на антибиотици при коклюша има по-скоро
епидемиологично значение, предотвратявайки инфектира­
нето на контактните. Понастояшем основен източник на ин­
фекцията са възрастните, при които действието на ваксината
отдавна е преминало, а не децата, които в повечето случаи са
имунизирани. Всъшност последното твърдение съшо е дис-
кутабилно предвид факта, че имунизационния календар не
може да бъде стриктно изпълняван, особено за малцинстве­
ните групи в нашето обшество.
П р о ф и л а к т и к а . Универсалната ваксинация доведе до ре­
дуциране на заболяването в много страни, вкл. и у нас. Въ­
преки това децата, особено в кърмаческата възраст все оше
боледуват. Това може д а бъде обяснено със „случайно" и по
индикации пропуснати имунизации (реимунизации) или
т.нар. „пробив в имунизацията", осъшествен контакт преди
изграждането на напрегнат имунитет, както и със слаба или
липсваша постваксинална обща (хуморална) и локална иму-
нокомпетентност на организма, обусловена от различни при­
чини (наследствени и придобити промени в имунната систе­
ма и др.). Майчините антитела не защитават новородените
от заболяване.
2.11. Риновируси и не-ТОРС
коронавирусп
Те причиняват самоограничаващи се заболявания със
симптоми като кашлица, кихане, ринорея или запушен нос и
рядко температура. Фебрилитетът е по-чест при децата, кои­
то са по-склонни д а повишават температура при инфекции,
особено тези причинени от респираторни вируси. Други
симптоми, които могат д а се наблюдават са зачервено гърло,
дрезгав глас, главоболие, сънливост и безапетитие. За разли­
ка от възрастните, децата с вирусни инфекции на ГДП могат
да развият бактериални усложнения, като в 20% от тях се ус­
тановява остър среден отит и в 0 , 5 - 2 % - синузит. Други въз­
можни усложнения са екзацербация на астмата или на ХОББ
при хронични пушачи.
2.12. Близкоизточен респираторен
синдром
Вирусно респираторно заболяване, причинено от нов ко-
ронавирус (MERS-CoV), изолираи за пръв път в Саудитска
Арабия (2012 г). Предава се от човек на човек при тесен кон­
такт, висок риск има при консумацията на сурови или недос­
татъчно обработени животински продукти. Вътреболнич-
ното предаване е отличителен белег на MERS. Основните
симптоми са: висока температура (над 38 0 С), кашлица, за­
дух и затруднено дишане. Към тях е възможно д а се прибави
пневмония, както и гастроентеритен синдром, а при някои
болни д а се развие ОБН. Леталитетът е около 36%. В детска­
та възраст повечето от случаите на MERS-CoV инфекция са
безсимптомни, серопозитивни при изследване на контактни
с възрастни пациенти. Тежко заболяване е възможно при де­
ца със съпътстващи заболявания.
Д и а г н о з а т а се базира на епидемиологичните данни и
клиничната картина (фебрилитет и респираторни симптоми,
14 дни след пребиваване в страни на Арабския полуостров)
и се потвърждава чрез сероло.гични и вирусологични (PCR)
методи.
Л е ч е н и е - симптоматично и патогенетично.
П р о ф и л а к т и к а - спазване на лична хигиена. Д о момента
няма налична ваксина.
2.13. Haemophilus influenzae
Тази инфекция най-често протича с менингит, засягащ
предимно деца под 2-годишна възраст. Епиглотитът е живо-
тозастрашаваща Hib инфекция, която може д а доведе до ос­
тра обструкция на ГДП, най-често във възрастова група 2 - 7
години. Целулитът засяга малките деца и е с най-честа лока­
лизация по главата или врата. Hib причинява пневмония при
новородени, клинично трудно диференцирана от другите ви­
дове бактериални пневмонии (пневмококова), но с по-често
ангажиране на плеврата.
2.14. Moraxella catarrhalis
Това е капсулиран Gram ( - ) диплокок. Причинява 15-20%
от случаите на остър среден отит, както и синузити при де­
цата.
2.15. Чума
При нея пневмония се среща рядко, но е с много тежко
протичане и обикновено фатален изход. Тя може да е резул­
тат от хематогенна дисеминация и по-рядко като първична
инфекция, настъпила по аерозолен път, след инхалация на
микроорганизма от хора или животни с чумна пневмония.
Симптомите с а на тежка пневмония - висока температура,
диепнея и хемоптое.
Съмнителните за бубонна чума пациенти се изолират за
два дни от започване на антибиотично лечение, с цел пре­
дотвратяване разпространението на болестта, ако развият
пневмония. Средство на избор в тези случаи е Streptomycin
(30 mg/kg i.m., разделен на 2 приема, за 10 дни). Интрамус-
кулно въведения Streptomycin не предпазва от септицемия,
тъй като абсорбцията на антибиотика е непостоянна, осо­
бено когато перфузията на мускула е намалена. Слабата му
проницаемост през хематоенцефалната бариера, не позво­
лява той д а се използва и при менингити. Септицемията и
менингитите обикновено се лекуват с Chloramphenicol ( 6 0 -
100 mg/kg i.v. разделени на 4 приема). Средно тежките фор­
ми при деца на възраст над 9 години могат да се лекуват с
Chloramphenicol или Tetracycline (Doxycycline).
Профилактика или изчакващо лечение се прави на кон­
тактните на пациенти с белодробна чума. Препоръчителен е
7-дневен курс с Tetracycline, Doxycycline, или Trimethoprim
Sulfamethoxazole. Контактните на неусложнена бубонна чу­
ма не се профилактират.
Унищожаването на инфектираните животни е най-добри­
ят метод на превенция. Ваксинация се прави на рисковите
контингенти.
 Прояви_отапрана на дихателната система при инфекциозни заболявания
2.16. Т у л а р е м н я
Пневмонията, причинена от F. tularensis обикновено про­
тича под формата на вариабилни паренхимни инфилтрати,
които не се повлияват от лечение с ß-лактамни антибиотици
и е с висока смъртност. Инхалационно-свързаната инфекция
е открита сред работещи с микроорганизма в лабораторни
условия. Има съобщения за пневмония причинена от аеро­
золи, свързани със селскостопанска дейност, включващи за­
мърсявания от гризачи (напр. при косене, върщеене и т.н., и
засягане на трупове от косачките). Сегментни инфилтрати,
хилусна аденопатия и плеврални изливи са най-честите па­
тологични промени, представени на рентгенографиите. Па­
циентите се оплакват от непродуктивна кащлица, диспнея
или болка в гърдите при ангажиране на плеврата.
Лечението се провежда с антибиотици от групите на ами-
ногликозиди, тетрациклини, хлорамфеникол и рифампицин.
2.17. А н т р а к с
В наще време това е едно от заболяванията, използвани
с биотерористична цел, при което най-често се развива кли­
нична картина със засягане на ДП. Белодробният, наричан
още инхалационен антракс, протича като тежка хеморагична
пневмония. Първата фаза наподобява остро вирусно респи­
раторно заболяване, без фарингит или ринит, но се съобщава
за тежест в гърдите.
Лечението може да предотврати следващата летална
фаза. То включва въвеждането на 3 дози ваксина, използ­
ването на противоантраксен Ig и антибиотично лечение с
Ciprofloxacin, Doxycycline или Amoxicillin. Втората фаза
продължава след кратък асимптоматичен период и включва
внезапна поява на тежък респираторен дистрес, температу­
ра, тахипнея и тахикардия. Рентгенографията често устано­
вява плеврален излив. При плеврална пункция се аспирира
хеморагична течност, чиято директна микроскопия след оц­
ветяване по Gram и посявка на подходяща среда е положи­
телна за Bacillus anthracis. При половината от случаите, съ­
щият резултат се установява и при изследване на ликвор, ка­
то в крайната фаза на заболяването В anthracis се изолира и
от хемокултура. Смъртта настъпва за 24 часа и може да ста­
не внезапно.
2.18. Синдром на придобитата и м у н н а
недостатъчност
Клиничното протичане на HIV-инфекцията варира зна­
чително сред новородените, децата и подрастващите. При
повечето новородени физикалното изследване е нормално.
Инициалните симптоми могат да бъдат едва доловими (лим-
фаденопатия и хепатоспленомегалия или неспецифични -
изоставане в растежа, хронична или рецидивираща диария,
интерстициална пневмония или орална кандидоза). Дълго­
трайното им персистиране е типично и ги разграничава от
нозологичните единици, включващи обичайно тези симпто­
ми.
| ТАБЛИЦА 36.3. j Граници в броя на С04-лимфоиитите. пои които определени СПИН-асоциирани състояния са вероятни
1 Граници н а C D 4 к л е т к и т е Асоциирани опортюнистични инфекции
Без ограничения Сарком на Капоши, белодробна туберкулоза, бактериални пневмонии, HSV инфекции, лимфом
< 250/mm3 Пневмоцистова пневмония, кандидозен езофагит, прогресивна мултифокална енцефалопатия, HSV ин­
фекции
< 100/mm3 Церебрална токсоплазмоза, HIV енцефалопатия, криптококоза, милиарна туберкулоза
< 50/mm3 CMV ретинит, атипични микобактериози
381
Докато откриването на системно и белодробно ангажира­
не при децата е характерно за С А Щ и Европа, то хроничната
диария и хипотрофията, доминират сред заболелите в Афри­
ка. Симптомите, които по-често се срещат при деца с HIV-
инфекция в сравнение с възрастни пациенти са повтарящи се
бактериални инфекции, в т.ч. и респираторни, хронично по­
дуване на паротидните жлези, лимфоцитарен интерстициа-
лен пневмонит (LIP) и ранно начало на прогресивна нерв­
на дегенерация. Около 20% от AIDS-определените болести
при децата са често повтарящи се бактериални инфекции,
причинени от капсула-съдържащи микроорганизми като S.
pneumoniae и Salmonella. Други срещани патогени сг. Staphy­
lococcus, Enterococcus, Ps. aeruginosa, H. influenzae и други
Gram положителни или отрицателни микроорганизми. По­
вечето от тези инфекции са резултат от HIV-свързаните дис-
функции на хуморалния имунитет - Таблица 36.3. Тежките
инфекции (пневмония, бактериемия и сепсис) и се срещат в
над 50% от децата, инфектирани с HIV. Менингити, уроин-
фекции, дълбоки подкожни абсцеси и костно-ставни инфек­
ции се наблюдават по-рядко. Чести и с хронично атипично
протичане са респираторните инфекции, средният отит, си­
нузитът (фулминантен фунгиален синузит), инфекциите на
кожата и меките тъкани. Опортюнистични инфекции се на­
блюдават при деца с тежка депресия в броя на CD4. При въз­
растни те обикновено са последица на реактивация на ла­
тентни инфекции, придобити по-рано в живота. В контраст
при малките деца у които липсва първичен имунитет, обик-
новенно се касае за първични инфекции, чието протичане
често е фулминантно.
Този принцип най-добре е илюстриран чрез пневмоцист-
ната пневмония (Pneumocystis jirovecii пневмония. PIP), най-
типичната опортюнистична инфекция в педиатричната попу­
лация. Пикът на инсиденса на PIP е възрастта между 3-6 ме­
сеца, а най-висока е смъртността при децата под 1 година.
Все пак новите по-агресивни подходи в лечението подобря­
ват реално изхода от заболяването. Класическото клинично
представяне на PIP включва остро начало с температура, та­
хипнея, диспнея и маркирана хипоксемия. При някои деца
обаче другите клинични или рентгенологични изяви се пред­
шестват от по-бавното развитие на хипоксемията. От сним­
ката на белия дроб се установява наличие на интерстициал-
ни инфилтрати или дифузна алвеоларна болест, която бър­
зо прогресира. Нодуларни лезии, ивицести или лобарни ин­
филтрати, както и плеврален излив също могат да се видят.
Диагнозата се основава на доказването на причинителя с ди­
ректна микроскопия на натривка от индуциран бронхиален
секрет или бронхоалвеоларен лаваж. след подходящо оцве­
тяване (сребърни бои) или имунохистология, IFA, PCR. Ряд­
ко е необходима белодробна биопсия. Диференциална ди­
агноза се прави с бактериална пневмония. С редство на из­
бор при лечението на PIP е интравенозното приложение на
Trimethoprim/Sulfamethoxazole (15-20 mg/kg/24 h за I M P и
75-100 mg/kg/24 h за SMZ - на 6 h i.V.), c добавяне на КС.
След подобрение лечението продължава с перорален TMP/
SMZ за 21 дни. Установено е, че всяко I от 3 деца, инфек-
382 Клинична пулмология в детската възраст
тирани с H I V проявяват алергична реакция към T M P / S M Z ,
което изисква десенснбилизация. Но при добавянето на кор-
тикостероидна терапия честотата на тези реакции значител­
но намалява. Алтернативно лечение на PIP е с Pentamidine
(4 mg/kg/i.v.). Д р у г и лечебни схеми включват T M P + Dapsone,
Clindamycin + Primaquine или atovaquone, но те се използват
само при възрастни. PIP е животозастрашавашо заболяване,
често изискващо A B и все още свързано с висок леталитет.
О т вирусните опортюнистични инфекции при болните с
HIV, често се среща СЛЯ -инфекцията (протича с интерсти-
циална пневмония, но и с другите характерни клинични из­
яви на заболяването - хепатит, менингоенцефалит, ретинит).
Морбили и рубеола често протичат без обрив, но с фатал­
на гигантоклетъчна пневмония. RS\ \\ Adenol водят до теж­
ки респираторни заболявания с висока смъртност.
Микозите също протичат необичайно и тежко - пневмо­
ния, кандидозен езофагит, сепсис. Наблюдават се още бело­
дробна кокцидиомикоза, криптококоза, криптоспоридоза,
хистоплазмоза, липоидна интерстициална пневмония.
През последните години микобактериозите, причинени
от М Tuberculosis и Д/ avium intracellulare, заемат водещо
място (повече от 55%) в клиничния спектър на инфекции­
те у СПИН-болните (Таблица 36.4.). H I V повищава нивото
на реактивация на А/ tuberculosis и скъсява латентния пери­
од на туберкулозата. При ранна H I V инфекция туберкулоза­
та се представя по същия начин както при H I V отрицателно
дете. При късна H I V инфекция и напреднал имунен дефицит
по-често се наблюдават дисеминираните форми менингит,
милиарка, перитонит и др. У големите деца с H I V туберку­
лозата се представя както при възрастни пациенти. Децата с
HIV/туберкулоза коинфекция имат по-дълъг болничен пре­
стой, често стигат до малнутриция и имат по-висока смърт­
ност. Всяко дете с H I V има висок индекс на съмнение за ту­
беркулоза - честотата на последната сред HIV-заразените е
100 пъти по-висока, отколкото при здрави деца.
Един важен момент, който трябва да се има предвид при
тези болни е т.нар. „парадоксална реакция" или синдром на
имунната реконструкция. Интересен феномен, който се на­
блюдава след започване на антитуберкулозната терапия при
пациенти вече лекувани с антиретровирусни медикаменти.
Проявява се с нарастваща лимфаденопатия, треска или нара­
стване на белодробните инфилтрати. Причината е остро ак­
тивиране на T h l имунния отговор срещу антигените на M y ­
cobacterium tuberculosis. Имунната реконструкция след стар­
тиране на антиретровирусната терапия ( А Р В Т ) води до кли­
нични изяви при латентно протичащата до този момент т у ­
беркулозна инфекция. Наблюдава се и конверсия на предищ-
ния негативенн кожен туберкулинов тест ( К Т Т ) в позитивен
или позитивиране на lGRA-тестовете. Затова при негативен
К Т Т или IGRA-тест и напреднала HIV-инфекция с CD4 - L Y
под 200/|д1, тестовете следва да се повторят след стартиране
на АРВТ и повишаване на C D 4 - L W над тази стойност.
Атипичните микобактериални инфекции, в частност
Mycobacterium avium-intracellulare complex ( M A C ) могат да
предизвикат дисеминирани заболявания при HIV-инфекти­
рани деца с тежка имуносупресия. Клиничната картина се
характеризира с фебрилитет, общо неразположение, загу­
ба на тегло, нощно изпотяване, диария, абдоминална болка,
рядко интестинална перфорация или иктер вследствие об-
струкция от лимфаденопатия на билиарния тракт. Заболева­
емостта от М А С при деца с < 100 CD4 клетки/mm 1 , които не
са лекувани с антиретровирусна терапия е оценен на 10%.
Ефективните комбинации на антиретровирусната терапия,
които водят до вирусна супресия правят редки М А С инфек­
циите.
(
2.19. Ебола
След инкубационен период от 7-10 дни, пациентът рязко
получава втрисане, силно главоболие, неразположение, ми-
алгия, гадене и повръщане, съпътствани от диария, болка в
гърдите (придружени от кашлица), прострация и депресив­
но състояние. Появява се макулопапулозен обрив, последван
от десквамация и хеморагичен синдром. Възможно е да има
оток на лицето, шията, хепатомегалия, конюнктивит, фарин­
гит.
Диагнозата се потвърждава с методите ELISA и PCR.
Както се спомена по-горе, засягането на дихателната сис­
тема е възможно в хода на всяко инфекциозно заболяване и
е свързано със самия причинител, част е от патогенетичното
звено или е резултат от усложнение. Пневмония може да се
наблюдава при всяка тежко протичаща инфекциозна болест.
При лептоспирозите се уврежда белодробният паренхим
до степен на т е ж к и белодробни хеморагии с възможен ле­
тален изход. Хантавирус белодробен синдром (Hantavirus
pulmonary syndrome), срещащ се предимно в С А Щ и проти­
чащ с бързопрогресираш белодробен оток има смъртност
над 50%, лечението е поддържащо, а превенцията е свързана
с контрол върху гризачите, обществена просвета и използва­
не на лични предпазни средства. Подобна епидемиология и
възможна клинична манифестация може да се наблюдава и
при хеморагична треска с бъбречен синдром (ХТБС), с при­
чинител разновидност на хантавирусите на Балканите. Ня­
кои рикетсиози като Марсилска треска и Петнист тиф мо­
гат да протекат с развитие на интерстициална пневмония
Възможни усложнения при Меиингококовата инфекция,
засягаща обикновено деца на възраст до 5 години (70-80%),
особено кърмачета, са пневмония и белодробни абсцеси.
Най-честата клинична форма на това заболяване с неспеци­
фична клинична картина е менингококовият назофарингит,
който има значение за епидемиологичното му разпростране­
ние. Хеморагнчната треска с бъбречен синдром може да
даде респираторни прояви - кашлица и задух, вследствие на
постепенно развиващ се белодробен оток, който се доказва и
рентгенологично.
В заключение може да се каже, че делът на инфекциоз­
ните заболявания, отговорни за ангажиране и увреждане на
различни отдели от дихателната система не е малък. Това
предполага неизбежното им включване в диференциално-
диагностичното мислене при много от болестите на дихател­
ните органи, използване на съвременни диагностични мето­
ди за тяхното потвърждение или изключване, както и прило­
жение на адекватно лечение и профилактика.
ЛИТЕРАТУРА
1 Д Илиев. Н Янева, Е. Шалдъров, М Желязков, А Владими­
ров. Случай на кърмаче с коклюш, изявил се с епизоди на
апнея, или пертусис - една „възраждаща" се диагноза. Педи­
атрия, 2015, 1, 53-53
2. Червенкова М , В Пердикациева. В Георгиева, Д. Грозева, Н.
Калева-Ходжева, М Стойчева, Т Шмилев, HIV/AIDS и тубер­
кулоза сред децата (по повод на клиничен случай). Спешна
педиатрия, Лаксбук, 2014, 487-494
3. Centers for Disease Control and Prevention; Tularemia-United
States, 1990-2000 MMWR 2002;51 ;181-4
4 Centers for Disease Control and Prevention: Prevention
and control of influenza Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2002.51 (RR-3):1-31
5. Centers for Disease Control and Prevention Revised guidelines
for HIV counseling, testing, and referral MMWR 2001,50 1-110
 ТАБЛИЦА 36.4. Диференциална диагноза на респираторните заболявания при HIV-инфектирани деца

Възрастови
Заболяване Причинител (и) Клинична картина Рентгенова характеристика Диагностични критерии Лечение*
групи

Tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Подостро начало (понякога може да Всички Уголемени трахеобронхиал- Директна микроскопия по Туберкулостатици
бъде остро, особено при имуноком- възрасти ни лимфни възли, инфил­ Ziehl-Neelsen, пулмография,
прометирани кърмачета), устойчива трация. първичен ком­ Mantoux, анамнеза за контакт,
и непреставаща кашлица, загуба на плекс други (I6RA, PCR)
тегло, повишена температура
Бактериална S. Pneumoniae. Н. influenza, Остро начало, висока температура, лев- Всички Bronchopneumonia Посявка на храчка (не е особе­ Широкоспектърни ан­
пневмония Almonella spp.. S. aureus, коцитозасолевяване. I I СУЕ. I I CRP възрасти но полезна при деца), хемо- тибиотици, вкл, по­
K. pneumoniae, E. coli култура криващи Gram ( - )
микроорганизми
Вирусна Respiratory syncytial virus, Емфизем и удължен експириум По-често Дифузни интерстициални Въз основа на клиничната карти­ Лечение на бронхооб-
пневмония adenovirus, Grippe, кърмачета инфилтрати на и пулмографията струкцията, кисло­
cytomegalovirus. Epstein- в сревне- род, симптоматич­
Barr virus ние с голе­ но, хидратация
мите деца
Пимфоидна Имунен отговор спрямо Бавно начало, кашлица, умерена хипо­ Големи деца Дифузни ретикулонодулар- Въз основа на клиничната кар­ Антиретровирусна те­
интерстици- Epstein-Barr virus ксия. генерализирана лимфадено- ни промени, уголемени тина рапия, КС в някои
ална пнемо- патия. уголемени паротидни жлези, трахеобронхиални л и м ф ­ случаи
ния (LIP) пръсти като „барабанни палки" ни възли
Пневмоцисто- Pneumocystis jirovecii Постепенна изява на тежка интерстици- Кърмачета Дифузни интерстициал­ Въз основа на клиничната карти­ Co-trimoxazole, Penta­
ва пневмо­ ална пневмония, тежка хипоксия ни инфилтрати, хиперин- на и пулмографията midine. КС за сред-
ния флация нотежките и тежки­
те случаи
Бронхиектазии Рецидивиращи респираторни Бавно начало, продуктивна кашлица с Големи деца Изменения тип „пчелна пи­ Въз основа на пулмография­ Физиотерапия, лече­
инфекции (обикновено са обилна експекторация (гнойна, по­ та", обикновено в долните та и КТ ние на суперифнек-
усложнение на LIP или ТВ) някога с хемоптое), лош дъх. пръсти лобове циите. рядко бело­
тип ..барабанни палки" дробна резекция
(лобектомия)
' П р и много от тези заболявания подобрение настъпва и в резулта на антиретровирусната терапия
Забележка: HIV - human immunodeficiency virus, LIP - lymphoid interstitial pneumonitis; TB - tuberculosis
 384 Клинична пулмология в детската възраст
6 Centers for Disease Control and Prevention Revised recommenda­
tions for HIV screening of pregnant women MMWR 2001;50:1-20
7. Couch RB Prevention and treatment of influenza N Engl J Med
2000:343: 1778-87
8. Cole ST, Buchrieser C Bacterial genomics A plague o' both your
hosts Nature 2001,413 467. 469-70
9. de Benoist A, White JM, Efstratious E, et al Imported cutaneous
diphtheria, United Kingdom. Emerg Infect Dis 2004:10:511-513
10 Drancourt M, Houhamdi L, Raoult D Yersinia pestis as a tel­
luric, human ectoparasite-borne organism Lancet Infect Dis
2006:6(4):234-241
11. Eccles R Understanding the symptoms of the common cold and
influenza Lancet Infect Dis 2005:5:718-725
12. Jacobs RF, Narain JP Tularemia in children Pediatr Infect Dis J
1983,2:487-91
13. Lambert LC, Fauci AS Influenza vaccines for the future N Engl J
Med. 2010 Nov 18:363(21):2036-44
14. Lazaro ME, Cantom GE, Calanm LM, et al Clusters of hantavirus
infection, southern Argentina Emerg Infect Dis 2007:13(1) 104-110
15. Marston CK, Famieson F. Cahoon F, et al: Persistence of a
distinct Corynebacterium diphtheriae clonal group within two
communities in the United States and Canada where diphtheria
is endemic J Clin Microbiol 2001; 1586-90
16. National Pediatric and Family HIV Resource Center (NPHRC)
.
and Health Resources and Services Administration (HRSA)
Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV
infection. 2001
17. Neuzil KM, Mellen BG. Wright PF, et al: The effect of influenza
on hospitalizations, outpatient visits, and courses of antibiotics in
children N Engl J Med 2001:343:225-31
18 Sheu TG, Fry AM, Garten RJ, Deyde VM, Shwe T, Bullion L,
Peebles PJ, Li Y, Klimov AI. Gubareva LV Dual resistance
to adamantanes and oseltamivir among seasonal influenza
A(H1N1) viruses 2008-2010. J Infect Dis 2011 Jan:203(1) 6-10
19 Walkiewicz MP, Basu D, Jablonski JJ, Geysen HM, Engel DA
Novel inhibitor of influenza non-structural protein 1 blocks multi­
cycle replication in an RNase L-dependent manner. J Gen Virol.
2011 Jan:92(Pt 1) 60-70 Epub 2010 Sep 29
20. Watanabe A Present and future in development of new anti-
influenza drugs Nippon Rmsho 2010 Sep:68(9): 1685-9
21 Wright PF, Ross KB, Thompson J. et al: Influenza A infections in
young children N Engl J Med 1977:296:829-34
22 Memish ZA, Al-Tawfiq JA, Assiri A, et al: Middle East respiratory
syndrome Coronavirus disease in children. Pediatr Infect Dis J.
2014 Sep:33(9):904-6
23. Pediatric Respiratory Medicine, second edition, ed by L.Taussig,
L Landau, Mosby Elsevier, Philadelphia, 2008
 Вродени и придобити
ГЛАВА имунодефицитни

37 състояния и възпалителни
заболявания
на бронхобелодробната
система в детска възраст.
Мария Спасова Белодробни микози

1. Увод 386
2. Етиология на пневмониите според типа на подлежащия имунен дефицит 386
3. Диагностични методи при белодробен инфилтрат у пациент
с първичен имунен дефицит 38G
4. Принципи на лечение на пневмониите у имунокомпрометирани пациенти 387
5. Инвазивна белодробна аспергилоза 388
6. Белодробна криптококоза 389
7. Zygomycetes 390
8. Белодробна хистоплазмоза 390
9. Белодробна кокцидиомикоза 390
10. Белодробна споротрихоза 390
11. Белодробна актиномикоза 391
12. Белодробна нокардиоза 391
13. Белодробна легионелоза 391
386 Клинична пулмология в детската възраст
1. Увод
В последните години се наблюдава значително увели­
чаване на имунокомпрометираните пациенти в детска въз­
раст. Това са деца с вроден първичен имунен дефицит и вто­
ричните имунодефицитни състояния, които се наблюдават у
предварително здрави пациенти и съпровожда други боле­
сти, които включват в патогенезата си нарушения на имуно-
компетентните клетки (продължително лекувани с КС и иму-
носупресори, след лъчелечение, болни с недохранване, диа­
бет,'бъбречни, чернодробни, инфекциозни и хематологични
заболявания, наркомани и трансплантирани, и др.). За шас-
тие у нас все още сме пошадени от патологията свързана със
СПИН, но вероятно няма д а се разминем с нея.
Според последната световно приета класификация (2009
г.) познатите първични имунни дефицити са повече от 200,
за 80% от тях е известен подлежашия генетичен дефект.
Предполагаемата честота на клинично проявените първич­
ни имунни дефицити е 1:280, което означава че в България
трябва да живеят около 27 000 пациенти с тази патология.
Основен проблем в световен и национален машаб е късното
разпознаване на първичните имунни дефицити. Счита се, че
дори в Англия закъснението в това отношение е от порядъка
на 5 години - един твърде дълъг срок, като се има предвид,
че субституирашото лечение с Ivlg е вече широкодостъпно.
А адекватното и рано проведено лечение предотвратява чес­
тите инфекции и не позволява развитието на небратими про­
мени - за белия дроб това са бронхиектазиите и белодробна­
та фиброза. Не без значение е доброто самочувствие на де­
тето и възможността за активно участие в дейностите на се­
мейството, училището и обществото.
Пневмониите у имуносупресираните болни се свързват
със следните патогенетични механизми:
1. Т-клетьчен и комбиниран имунен дефцит - разнород­
на група от вродени заболявания с тежко потискане на хумо-
ралния и клетъчния имунитет, а също при малигнени лим-
фоми и др.
2. Нарушения в хуморалния имунитет - агамаглобулине-
мия на Bruton, селективен Ig-дефицит, при левкемия, неоп­
лазми, лечение с цитостатици, вторична хипогамаглобули-
немя при загуба през бъбреците при нефротичен синдром
или ГИТ (проеингубеша ентеропатия), постспленектомичен
синдром и др.
3. Нарушения в гранулоцитопоезата и неутрофилната
функция - вродени изолирани неутропении, болест на Shvva-
chmann, хипер IgE синдром, syndrome Chediak-Higashi, хро­
нична грануломатозна болест, придобита апластична ане­
мия, лечение с цитостатици и др.
4. При интубирани деца, които развиват респиратор асо­
циирани пневмонии, от значение е потиснатата функция на
кожно-лигавичната бариера.
2. Етиология на пневмониите според
типа на подлежащия имунен дефицит
Синупулмоналните заболявания при хронична грануло­
матозна болест (ХГБ) отговарят за над 80% от сериозни­
те локализирани инфекции и най-често включват пневмо­
нии, емпием, супурация на хилусни лимфни възли и бело­
дробни абсцеси. О т бактериалните причинители най-чест е
Staphylococcus aureus, следван от Burkholderia cepacia и зна­
чително по-рядко - Pseudomonas aeruginosa. Klebsiella spp.,
Escherichia coli, Serratia marcescens, Salmonella spp. и Legio­
nella spp. Гъбичките са често срещани патогени при грануло-
цитните дефекти. Микотични инфекции са налице при 2 0 %
от пациентите със съобщавана честота 0,1 инвазивна мико-
заУпациент-година. При ХГБ водещи причинители са Asper­
gillus nidulans и Candida glabrata. Белодробните инфекции,
причинени от Aspergillus spp., настъпват рано при децата с
ХГБ (в 89% преди 10-годишна възраст) и се отличават с ви­
сока смъртност (26%). Хроничната инхалация HzAspergillus-
контаминирана марихуана води д о фатална инвазивна бе­
лодробна аспергилоза и трябва д а бъде стриктно избягвана.
Вирусните причинители, Pneumocystis jirovecii и Candida al­
bicans са много рядко съобщавани като причинители на бе­
лодробни инфекции при деца с ХГБ.
Респираторните инфекции са най-честото (60-87%) ин­
фекциозно усложнение на хуморалните имунни дефици­
ти (Х-свързана агамаглобулинемия и общ вариабилен иму­
нен дефицит) и включват рецидивираш отит, пневмония, а в
по-късна възраст - мастоидит и синузит. При късно поста­
вена диагноза и забавено лечение често се развиват брон-
хиектазии и хронична белодробна дисфункция. Етиологич­
ният спектър на бактериалните инфекции се различава в за­
висимост от прилагането на редовна субституция с гамагло-
булин. При несубституирани пациенти най-чести причини­
тели на респираторни инфекции са Hemophilus influenzae и
Streptococcus pneumoniae, които се повлияват от подходя­
ща АБ терапия както при нормалния гостоприемник. Въ­
преки това, рецидивирашите остри инфекции водят до хро­
нично белодробно увреждане и често изискват приложение
на профилактични А Б като Amoxicillin или Trimethoprim/
Sulfamethoxazole (TMP-SMX). Пациенти, получаващи су-
бституираша и АБ терапия обичайно развиват синупулмо-
нални инфекции, причинени о т стафилококи и ентеробакте-
рии, които трудно се ерадикират. Инфекциите, причинени от
Mycoplasma sp p се наблюдават със значителна честота при
деца с хипогамаглобулинемия и се асоциират с развитие на
хронично белодробно заболяване. Имуноглобулиновите пре­
парати, използвани за субститу ираща терапия, са обикнове­
но с нисък тигър на антитела срещу Mycoplasma spp., пора­
ди което при лечение на острите инфекции трябва д а се имат
предвид макролидите. особено при липса на ефект от други­
те прилагани антибиотици.
Белодробните инфекции при Т-клетъчните и комбинира­
ни имунни дефицити се представят основно от интерстициа-
лен пневмонит, причинен от Pneumocystis jirovecii, следван от
инвазивна белодробна микоза с причинител дрожЛеподобни
гъби {Cryptococcus и Candida) Чести са и вирусните пнев­
монии, причинени най-често от цитомегаловирус (CMV),
varicella-zoster virus (VZV), herpes simplex virus (HSV). Зна- j
чително по-редки са бактериалните инфекции с необи­
чайни причинители {Legionella, Nocardia, Mycobacterium
tuberculosis, Mycobacterium avium intracellulare).
3. Диагностични методи
при белодробен инфилтрат у пациент
с първичен имунен дефицит
I. Диференциална диагноза на пневмониите според ,
рентгеновия образ. Според обшия им рентгенологичен об-
раз пневмониите при деца с имунен дефицит могат да се кла­
сифицират в три основни групи:
1. Дифузни алвеоларни или интерстициални пневмонии.
2. Локализирани алвеоларни лобарни или лобуларни
пневмонии, които могат д а ангажират повече от един лоб.
3. Нодуларни инфилтрати, понякога с кавитарна харак­
теристика и прогресиращи д о оформен белодробен абсцес. |
Най-честите подозирани причинители при всяка от рентге-
нологичните групи са представени на Таблица 37.1.
II. Бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ). МБ диагностика на
белодробните инфекции при деца с имунен дефицит се осно- |
вава най-вече на резултатите от хемокултура, гърлен и носен
секрет, храчка, материал получен с транстрахеална аспира-
 състояния и възпалителни заболявания на. 387

ция, бронхоалвеоларна лаважна (БАЛ) течност. Диагностич­
ната стойност на тези изследвания е широко дискутабилна
и често оспорвана. Все пак при установен от образните из­
следвания белодробен инфилтрат се препоръчва на следващ
етап провеждане на насочена фиброоптична бронхоскопия и
БАЛ с МБ обработка по алгоритъм, посочен в Таблица 37.2.
Важно условие е осигу ряване на бърза обработка на течност­
та от БАЛ - не повече от 4 часа след вземане и транспортира­
не на пробите при ниска температура (4 0С). Едновременно с
БАЛ се изследва и гърлен секрет за оценка на оралната фло­
ра и съпоставка с получените резултати. Рутинно се вземат
хемокултури един час след бронхоскопията за доказване на
евентуална транзиторна бактериемия.
Maschmeyer и сътр. въвеждат следното разделяне на М Б
изолати, дори от кръв и БАЛ с оглед значимостта им за по­
нататъшното терапевтично поведение при имунокомпроме-
тиран пациент:
1. Етиологично сигнификаитии июлати при белодроб­
ни инфилтрати:
а) Рп. jirovecii. Gram ( - ) аероби, пневмококи, Л/ tuherculo-
sae, Aspergillus galactomannan (Sandwich ELISA) в БАЛ теч­
ност/храчка, положителна бърза култура за C M V или нали­
чие на ранен антиген на C M V ;
б) пневмококи, а-хемолитични стрептококи или Gram ( - )
аероби от хемокултура;
в) всеки патоген, доказан хистологично в биопсия;
г) наличие на антиген на Legionella в урина.
2. Етиологично н е с т нификаитни изолати ири бело­
дробни инфилтрати:
а) изолирани ентерококи от хемокулту ри, смивове, храч­
ка или БАЛ;
б) изолирани коагулазо-негативни стафилококи или
Corynebaclerium spp от какъвто и да е материал;
в) изолирани Candida spp от смив, слюнка, храчка;
г) изолати от рутинни култури, копро- и урокултура.
Установяването на други патоген и, като S. aureus или Le­
gionella spp от дихателни секрети следва да се интерпретира
критично в клиничен аспект с оглед възможността да бъдат
причинители на инфекцията.
I I I . Серологичните методи за доказване на микотични
инфекции у имунокомпрометирани пациенти показват ниска
специфичност и сензитивност. Понастоящем са разработени
некултурелни методи за доказване на фунгиални антигени и
метаболитни продукти, като Sandwich ELISA тестове за до­
казване на ( andida таппап и Aspergillus galactomannan анти­
гени - с висока сензитивност и специфичност.
IV. Хистологичиото изследване чрез тънкоиглена или
отворена белодробна биопсия е от важно значение при съм­
нение за инвазивна белодробна микоза. ТТАБ на перифер­
ни белодробни огниша под К Т контрол има диагностична
стойност в 50-80% от случаите при ниска честота на услож­
нения. Необходимо условие за процедурата е тромбоцитен
брой > 50.1071. Диагностичната стойност на отворената бе­
лодробна биопсия не е висока - при 20^40% от пациенти­
те се установяват неспецифични белодробни възпалителни
процеси и често е налице дисоциация с находките от БАЛ.
4. Принципи на лечение на пневмониите
у имунокомпрометирани пациенти
1. Тежестта на състоянието определя необходимоста от
провеждане на лечението в отделение за реанимация и ин­
тензивно лечение. Показанията за провеждане на интензив­
но лечение и мониторинг са следните:
• клинични симптоми на Д И ;
• артериална хипоксемия;
• засягане от пневмонията на повече от един белодробен
лоб;
• прояви на шок;
• олигурия;
• необходимост от ИБВ и лечение с катехоламини.
2. Обезпечаване на ефективна респираторна поддръжка, в
т.ч. и провеждане при необходимост на ИБВ.
3. Ранно начало на антимикробната терапия. Препарати
на избор са антибиотиците с широк спектър на действие. Ка­
то стартова терапия може да се използва комбинацията ами-
нопеницилин с аминоглюкозид или цефалоспорин от 3-то
поколение. Комбинацията Ciprofloxacin с антипсевдомона-
сен аминопеницилин (Piperacillin, Azlocillin или Tazocin)
или цефалоспорин от 3-то поколение (Ceftazidim, Ceflriaxon,

ТАБЛИЦА 37.1. Вероятна етиология според рентгенологичния образ на пневмонии при деца с имунен дефицит

Д и ф у з н и алвеоларни/ Нодуларни инфилтрати

Лобарни/лобуларни пневмонии
интерстициални пневмонии

Pneumocystis carinii Бактерии: S. pneumoniae, H Influenzae, S. aureus, Бактерии: S. aureus, анаероби

CMV Nocardia Cr. neoformans
Cryptococcus neoformans Cryptococcus neoformans Nocardia
Aspergillus spp. Aspergillus spp. Aspergillus spp.
Candida spp. Mucor Legionella
M. tuberculosis
Вируси (adenovirus)
Legionella

• [ п р е п о р ъ ч в а н и MR анализи на течност от бронхоалвеоларен лаваж при иму н о к о мп р о ме т ир а н о дете

Подготовка на пробите Култивиране Допълнителни изследвания

Cytospin препарати Количествени ку л т у ри Директна имунофлуоресценция и култура за Chlamydia pneumoniae

Оцветяване по Gram Кръвен агар Legionella PCR
Оцветяване с calcofluor б я л о McConkey/Endo Антиген на Legionella в урина
Директна имунофлуоресценция за Sabouraud/Kimmig Sandwich ELISA Aspergillus galactomannan
Р. Carinii Legionella-BCYE a Панфунгиална PCR
Директна имунофлуоресценция за Uiwenstein-Jensen P. carinii PCR
Leg. spp. ELISA за CMV
Оцветяване по Ziehi-Neeisen/auramin Доказване на ранен антиген на C M V
388 Клинична пулмология в детската възраст
Cefotaxim) е ефективна и по отношение Legionella species,
повечето Gram (+) и Gram ( - ) микроорганизми, а също и
анаероби. При липса на ефект с персистиране на фебрили-
тета повече от 2 - 3 дни се прибавя Vancomycin (Targocid),
който при осигурен централен венозен път може д а се да­
де още в началото. В следващите дни се добавят карбапе-
неми (Tienam, Meronem). Противовирусни, антимикотични,
антипротозойни и антитуберкулозни препарати се назнача­
ват рано при наличие на висок риск от инфектиране със съ­
ответния причинител, изхождайки от конкретната клинична
ситуация. Към началната антибиотична терапия, ако темпе­
ратурата се задържа повече от 7 дни се добавя и антимикотик
(Amphotericin, Fluconasol, Intraconasol). Изборът на антибак-
териални средства трябва д а се съобразява с местните данни
за антибиотичната чувствителност на изолатите.
4. Назначаването на антибактериални препарати трябва
д а се съобразява с индивидуалните особености на пациента.
5. Повищаване на защитните сили на детето с венозно
вливане на IG. При неутропения се прилага гранулоцитно-
макрофагеален колониостимулиращ фактор (Neupogen), осо­
бено за ранно възстановяване на костния мозък след транс-
плантация.
6. Провеждане на адекватен мониторинг на пациента.
7. Имунокомпрометираните пациенти изискват специал­
ни грижи и хигиенно-противоепидемичен режим: изолация,
строга дезинфекция на кожата и устната лигавица, миене на
ръцете от страна на персонала и дезинфекция на околната
среда. Използват се изолационни престилки и маски. Про­
вежда се чревна деконтаминация. Детето приема само тер­
мично обработена храна.
Прогноза. Въпреки напредъка в медицинската техника и
наличието на съвременни широкоспектърни антибиотици,
леталитетът при пневмонии у пациенти, страдащи от иму­
нен дефицит, достига 6 0 - 8 0 % .
5. Инвазивна белодробна аспергплоза
Aspergillus spp. е широко разпространен в природата в
почва, загниваща растителност и други органични отпадъци.
Най-чест източник във вътреболнични условия са климатич­
ните инсталации и ремонтните дейности. Болшинството от
инвазивните инфекции се причиняват от Aspergillus flavus и
Aspergillus fumigatus, с изключение на случаите с ХГБ, при
които преобладава Aspergillus nidulans. Предразположени са
пациентите с тежка и продължителна неутропения (остри
левкемии, пациенти след трансплантация на хематопоетични
стволови клетки или органна трансплантация) или неутро-
филни дисфункции (ХГБ). Белите дробове са основна входна
врата и най-честа локализация на инвазивна аспергплоза при
имунокомпрометирани пациенти. Често е налице и синуит.
Клинична картина. Проявите при неутропенични паци­
енти варират от персистираш фебрилитет без установим фо­
кус на инфекция до фулминантна пневмония с респираторен
дистрес и масивни белодробни кръвоизливи. Повечето паци­
енти се представят с фебрилитет на фона на продължител­
на тежка неутропения, неповлияващ се от широкоспектър­
на антибиотична терапия и рентгенологични кръгли бело­
дробни инфилтрати, с/без респираторна симптоматика. Чес­
то е налице суха непродуктивна кашлица, плеврална болка
и плеврално триене. Много по-рядко се проявява хрипова
находка. Хемотоето при инвазивна белодробна аспергплоза
(ИБА) може да бъде както ранен, така и късен симптом и се
наблюдава в 48% от случаите. В период на неутропения хе-
мофтизата се дължи на хеморагичен инфаркт поради съдова
инвазия от хифите, а след възстановяване на левкоцитите —
на аневризми поради навлизането им в съдовата стена и де-
струкция на еластичната медия на пулмоналните и бронхи­
ални съдове.
Образни изследвания. Ранното установяване на ИБА е
от изключителна важност за своевременното започване на
антимикотична терапия, насочена срещу Aspergillus spp , но
характерните промени се развиват сравнително късно в хода
на инфекцията. Рентгенологично са налице един или някол­
ко кръгли пневмонични инфилтрати с неясни граници, чес­
то въздушна бронхограма или клиновидни засенчвания, съ­
ответстващи на хеморагични инфаркти. Наличието на кави-
тарни лезии с оформен „въздушен полумесец" е характерен,
но много късен белег за ИБА (Фигура 37.1.). КТ, особено при
техники с висока резолюция (срезове през 1-2 mm), е значи­
телно по-сензитивен метод от конвенционалната рентгено­
графия и визуализира ранните лезии като нодули, прилежащи
към съдовото дърво, често с т.нар. хало-белег (зона с повише­
на плътност). „Въздушният полумесец" представлява клино­
видна свързана с плеврата консолидация и е рентгенологич-
ната изява на отграничаване на инфарцираната белодробна
тъкан от околния паренхим. Високорезолюционните техники
на КТ са с определени предимства и по-висока диагностична
стойност пред спиралната КТ.
Клинично наблюдение. В Университетска детска клини­
ка, УМБАЛ „Свети Георги" - Пловдив наблюдавахме 5 слу­
чая на доказана ИБА при деца със злокачествени заболява­
ния, провеждащи химиотерапия. При 3 от тях е постигна­
то излекуване на микотичната инфекция и продължаване на
химиотерапията на фона на вторична антимикотична профи­
лактика през последващите неутропенични периоди. Пред­
ставената скенограма е на 12-годищно момче от селски про­
изход с доказана остра лимфобластна левкемия. Още при
постъпването е налице болка в дясна гръдна половина, скъ­
сен перкуторен тон и отслабено везикуларно дишане в дяс­
на основа без рентгенологични промени. По време на ин­
дукционната терапия на фона на продължителна 30-дневна
тежка неутропения (< 500/mm 3 ) се изяви 14-дневен фебри­
литет без кашлица и клинично установимо възпалително ог­
нище, неповлияващ се от широкоспектърна антибиотична
терапия. КТ на бял дроб е проведена след рентгенологично
доказан кръгъл инфилтрат с нерезки граници в дясно долно
Фигура 37.1. КТ на б я л дроб: кръгъл белодробен инфилтрат с раз­
м е р 5 c m и дензитет 2 5 - 6 0 ХЕ с "въздушен полумесец" при ИБА у
дете с остра л и м ф о б л а с т н а левкемия (Материал на Университетска
детска клиника, УМБАЛ "Св. Георги - Пловдив)
 Вродени и придобити имунодефицитни състояния и възпалителни заболявания на..
белодробно поле. В материала получен с ТТАБ под КТ кон­
трол се демонстрираха хифи с морфологична характеристи­
ка на Aspergillus. Чрез латекс аглутинация се доказа анти­
ген на Aspergillus в серум (титър 1 : 4 0 ) . Проведе се 26-днев-
на комбинирана антимикотична терапия с Amphothericin В
1,5 mg/kg и Itraconasole 5 mg/kg, Amphothericin В 5 mg инха-
латорно и G-CSF 5 mg/kg/24 h. Поради липса на ефект, про­
дължителното прекъсване на антинеопластичната терапия в
индукционна фаза на лечението и данните за единичен кръ­
гъл инфилтрат на 26-ия ден се предприе парциална атипична
белодробна резекция на среден и долен десен лоб. Хистоло-
гично се установи хронично грануломатозно възпаление, с
тежки ендартериитни промени, некроза на бронхиален епи­
тел и субплеврална фиброза. В ексудата доминират макро-
фаги и гигантски клетки тип Langhans, без д а се попада на
Aspergillus (след проведената терапия). Постоперативно хи­
миотерапията бе продължена на фона на 20-дневно лечение
с Amphothericin В 1,5 mg/kg, последвано от 2-месечен курс с
Itraconasole. Доказана е пълна хематологична ремисия.
Л а б о р а т о р и и изследвания. Микробиологичното до­
казване на ИБА изисква изолиране на причинителя от хе-
мокултура или хистологично доказване на инвазия в бело­
дробна тъкан. Най-често материал се получава чрез ТТАБ
под КТ контрол или при отворена оперативна интервенция.
При тежко имунокомпрометирани пациенти серологично-
то потвърждение е неприложимо поради липса на антите-
лен отговор. Серийното проследяване на титър на антиген
(galactomannan) на Aspergillus в серум позволява по-ранно
индициране на КТ на бял дроб и доказване на диагнозата, и
едновременно служи за проследяване на терапевтичния от­
говор.
При пациентите с Х Г Б инвазивната аспергилоза е с по-
бавен ход, често проявяваща се без фебрилитет с неспеци­
фични симптоми с продължителност няколко седмици и ус­
корена СУЕ. При повечето от тях се установяват солитарни
белодробни лезии, но с подчертана склонност за разпростра­
нение по съседство към плевра, ребра, прешлени и параспи-
нални меки тъкани.
Лечение. Amphothericin В deoxycholate в доза над 1 mg'kg
и производните му препарати с липидни носители се счи­
тат златният стандарт на антимикотичната терапия при ин-
вазивна аспергилоза. Прилагат се и триазолни антимикотици
(Itraconasole, Voriconazole) като монотерапия или в комбина­
ция. Препоръчва се поддържане на висок неутрофилен брой
чрез приложение на колонио-стимулираши фактори. Въпре­
ки това терапевтичният успех при документирана ИБА ряд­
ко надхвърля 20%.
Индикации за оперативно лечение са: солитарна лезия,
без ангажиране на плевра или гръдна стена и без дистант-
ни метастази; тежка хемофтиза: при пациенти, подлежащи
на по-нататьшна химиотерапия за избягване на реактивация
. по време на следваша неутропения; лезии, прогресиращи на
• фона на антимикотичната терапия. Оперативната интервен­
ция е с по-нисък риск, когато се осъществява след възста­
новяване на неутрофилния брой и при пациенти без респи­
раторна симптоматика. Антимикотичната профилактика по
време на всяка следваща неутропения предотвратява реак-
| тивация.
6. Белодробна крнптококоза
Cryptococcus neoformans е повсеместно разпространен
в почва и птичи ескрети (гълъби, които са клинично здра-
, ви). По-рядко може да бъде изолиран и от плодове и зелен-
| чуци. Не се предава от човек на човек. Входна врата е бели-
. ят дроб чрез инхалация. Причинява спорадични заболявания
i при имунокомпрометирани пациенти с първичен Т-клеть-
| чен/комбиниран имунен дефицит, левкемии и лимфоми, по­
389
лучаващи КС лечение, СПИН и саркоидоза. Неутропенията
и агамаглобулинемията не са предразполагащи фактори. Ос­
новният вирулентен фактор е мукополизахаридната капсула,
инхибираща фагоцитозата. Основен защитен механизъм е
клетъчномедипрания имунитет в две фази:
1. Стимулиране на алвеоларните макрофаги и повищена
I НФ-а продукция, водещ до грануломатозно възпаление с
наличие на мултинуклеарни гигантски клетки , но без некро­
за, калциране или казеификация.
2. Лимфоцитна пролиферация, необходима за криптоко-
ковия клирънс. Различните щамове имат различна способ­
ност да индуцират лимфоцитна инфилтрация на алвеолите.
К л и н и ч н а к а р т и н а . Най-честата и сериозна клинич­
на проява на криптококозата е менингитът. Белодробната
криптококоза е рядка проява, среща се по правило у тежко
имунокомпрометирани пациенти и изисква диференциране
от пневмонии с причинител Pneumocystis carinii, Candida
albicans, CMV и др. Най-честа клинична проява е гръдната
болка (40% от случаите) и сухата непродуктивна кащлица (в
2 0 % от случаите).
О б р а ш и (пслелвании. Рентгенологично в повечето слу­
чаи се установява добре очертан солитарен нодул (торулом),
наподобяващ метастаза, а сравнително рядко - дифузен ин-
терстициален белодробен инфилтрат ( Ф игу р а 37.2.). Неха-
рактерна е кавитацията, плевралния излив и хилусната аде-
нопатия. Не се среща калциране и фиброза.
Л а б о р а т о р н и изследвания. Диагностично значение има
доказването на специфичния полизахариден капсулен анти­
ген на Cryptococcus в секрети или серум чрез латекс аглути­
нация (> 1:8). Тестът е позитивен едва при 1/3 от пациентите
с белодробна криптококоза в сравнение с 90% от случаите с
криптококов менингоенцефалит. Културелното доказване на
причинителя в храчка се отдава при около 10% от случаите.
Cryptococcus може д а се открие и в храчки на пациенти без
микоза като еднобронхиален сапрофит. Фунгемията е рядка
и е налице при 10% от случаите при белодробна криптоко­
коза.
Л е ч е н и е : Средство на избор е Amphothericin В deoxy­
cholate в доза 0,3 mg/kg i.V., като се препоръчва 6-седмична
продължителност на лечението. Алтернативна възможност е
Fluconazole в доза 10 mg/kg, който е също и с добра биона-
личност след перорален прием.
К л и н и ч н о наблюдение. Представената пулмография
( Ф и г у р а 37.2.) е на 4-годишно момиче с Неходжкинов ма-
лигнен лимфом - III стадий, лекувано в Университетска дет­
ска клиника, УМБАЛ „Свети Георги —Пловдив. След про-
Фигура 37.2. Белодробна криптококоза у дете на 3-годишна възраст
с Н е х о д ж к и н о в л и м ф о м . Cryptococcus n e o f o r m a n s е д о к а з а н о т х е м о -
к у л т у р а ( М а т е р и а л на У н и в е р с и т е т с к а д е т с к а клиника, УМБАП "Св.
Георги" - П л о в д и в )
390 Клинична пулмология в детската възраст
веден цитостатичен блок на фона на тежка лимфопения (<
100/mm 3 ) се изяви продължителен фебрилитет, суха перту-
соподобна кашлица, дихателна недостатъчност и хемодина-
мична нестабилност. Установиха се КАС данни за тежка хи­
поксия, а от хемокулту ра се изолира Cryptococcus neoformans.
Проведеното лечение с Fluconazole не повлия клиничния ход
на заболяването и настъпи фатален изход.
7. Zygomycetes
Към тази група спадат Mucor. Rhizopus, Cunninghamella.
Най-често те са причинители на пневмония при пациенти с
неутропения, подлежащи злокачествени заболявания и иму-
носупресивна терапия, таласемия и диабет. Клиничната кар­
тина наподобява тази на ИБА. Рентгенологичният образ е не-
характерен и може д а се представя като петнисти нехомоген-
ни инфилтрати, консолидация, кавитация, плеврален излив
или „въздушен полумесец".
Лаборатории и з с л е д в а н и я . Основният диагностичен ме­
тод е хистологично откриване на причинителя в биопсия.
Посявките на храчка рядко позитивират, както и не потвърж­
дават инвазивно белодробно заболяване поради възможност­
та за контаминация.
Лечение. Препоръчва се съчетание на Amphothericin В
deoxycholate с хирургичен дебридман.
8. Белодробна хпстоплазмоза
Причинява се от Histopias т а capsulatum, почвен димор-
фен сапрофит: мицел в естественото си състояние и дрож-
деподобна гъба при телесната температу ра на бозайниците.
Принадлежи към групата на ендемичните микози и се среша
в райони с умерени температури и висока влажност, най-вече
покрай речните басейни на централните САЩ. Заразяването
става чрез инхалация на спори при строителни и ремонтни
дейности, градинарство, събиране и рязане на дърва, почив­
ка на къмпинг, почистване на птичи екскременти и др. В ал­
веолите и бронхиолите спорите се превръшат за срок от 3
до 5 дни в дрождеподобни форми, които паразитират и про-
лиферират в макрофагите при имунокомпрометирани паци­
енти. Инфектираните макрофаги обуславят и субклиничната
дисеминация на инфекцията по лимфен път. Предразпола­
гаш фактор за дисеминирана инфекция са състоянията с пър­
вичен и вторичен клетъчен имунен дефицит, както и кърма-
ческата възраст.
К л и н и ч н а к а р т и н а . При деца под 2-годишна възраст без
установен подлежаш имунен дефицит дисеминираната хис-
топлазмоза протича с фебрилитет, хепатоспленомегалия и
панцитопения. При нелекуваните се съобщава 9 2 % смърт­
ност.
При деца с малигнени хемопатии (остра лимфобластна
левкемия, Неходжкинови лимфоми, Болест на Ходжкин),
имуносупресивна терапия и първичен клетъчен имунен де­
фицит се наблюдават две форми на заболяването: хронич­
на белодробна хистотагмоза и прогресираща дисеминира­
на хистоплашоза. Хроничната форма обикновено настъпва
при пациенти с подлежащо белодробно заболяване и е рядка
при деца. Проявите й наподобяват тези на белодробна тубер­
кулоза. Водещи симптоми при прогресиращата дисеминира­
на форма са фебрилитетът и кашлицата, а по-рядко е налице
загуба на тегло и хепатоспленомегалия. Понякога се образу­
ват подкожни възли.
Образни изследвания. Рентгенологични промени са на­
лице при 55% от пациентите, засягат предимно горните ло­
бове и включват двустранно дифузно алвеоларно засягане,
лобарни инфилтрати, хилусна аденопатия и медиастинален
тумор в резултат на грануломатозно възпаление. Може д а се
установят кавитации и плеврална реакция.
Лабораторни изследвания. Радиоимунологичният тест
за доказване на полизахаридния антиген на Histoplasma
capsulatum в серум и урина има 9 2 % сензитивност при ди-
семинирано заболяване, но едва 2 0 % при ограничено бело­
дробно засягане. При дисеминирано заболяване висока диаг­
ностична стойност има и изследването на костен мозък: мор­
фологично и културелно. При оцветяване по Wright и Gomori
се установяват интрацитоплазмени включения в моноцити-
те и гранулоцитите. Културелното изследване изисква 2 до 4
седмици растеж и има 8 5 % сензитивност. Серологията може
д а бъде фалшиво негативна при имунокомпрометирани па­
циенти. Хистологично са характерни грануломите, съставе­
ни от епителоидни и гигантски клетки тип Langhans.
Лечение. При имунокомпрометирани пациенти се препо­
ръчва лечение с Amphothericin В, последвано от Itraconazole
за 12-24 месеца. Ехинокандините са неефективни. Оздравя­
ването настъпва бавно в казеозни и некротични белодробни и
лимфни лезии чрез инкапсулиране и калциране в рамките на
месеци при деца. Макар и рядко последваща имуносупресия
може д а доведе до ендогенна реактивация при пациент извън
ендемичните зони.
9. Белодробна кокцидиомпкоза
Причинява се от Coccidioides im m it is и Coccidioides posa-
dasii, които са сравнително рядки причинители на инвазивна
белодробна ми коза, често в асоциация с дисеминирана ин­
фекция при имунокомпрометирани пациенти. Подобно на
Histoplasma capsulatum инфекцията е с ендемичен характер,
като източник е почвата. Предразполагаш фактор е тежката и
продължителна неутропения.
Клинична картина. Проявите са подобни на тези при
хпстоплазмоза, като при първичните форми се наблюдава и
erythema nodosum или erythema multiforme. При хронифици-
ране са налице много калцификати.
Образни изследвания. Рентгенологично могат да се ус­
тановят лобарни инфилтрати, хилусна аденопатия, плеврал-
ни изливи, тънкостенни кухини и добре отграничени кръгли
инфитрати (белодробни „нодули").
Лабораторни изследвания. Културелно се доказва лес­
но за период от 3 д о 5 дни върху повечето от използвани­
те рутинно микробиологични среди. В хистологични срези
причинителят се визуализира при оцветяване по Gomori. Се-
рологичните тестове се позитивират при около 90% от па­
циентите към 3-тата седмица от заболяването. Доказването |
на антиген на Coccidioides immitis чрез ELISA в урината има
по-голямо диагностично значение при имунокомпрометира­
ни пациенти.
Лечение. Съобщава се еднаква ефективност на монотера-
пията с Fluconazole или Itraconazole. При рефрактерно забо­
ляване, персистиращо хемоптое или белодробни нодули, во­
дещи до съмнение за метастази от злокачественото заболява- .
не е индицирана оперативна резекция.
10. Белодробна споротрпхоза
Причинява се о т Sporothrix schenckii и поради източника •
и начина на предаване (от почва, рози, сено, котки с кожни ,
лезии) се нарича още „болест на розовите градини". Води до J
грануломатозен тип възпаление.
Клинична картина. Преобладаващите прояви са кож- •
ните - нодуларни лезии на входната врата, която най-често |
е кожна абразия, и регионален лимфаденит. Белодробните •
прояви са редки и се дължат на инхалация на спори. Нали- ;
це е продуктивна кашлица и леко проявени обши симптоми.
Образни изследвания. Рентгенологични промени могат .
д а бъдат белодробни „нодули", кавитации, хилусна аденопа­
тия, белодробна фиброза.
 Вродени^и^пршиюшт^шунодефицитни състояния и възпалителни заболявания на...
Лабораторни изследвания. Заболяването се доказва пре­
димно културелно. Серологичните методи са недостоверни.
Лечение. Средство на избор е монотерапията с Itracona­
zole, който е значително по-ефективен от Fluconazole. Ро-
saconazole има почти еднаква ефективност in vitro, а актив­
ността на Voriconazole варира според проучванията. При бе­
лодробни кавитации е индицирана оперативна резекция. Па­
циентите с белодробна форма на споротрихоза са податливи
към вторични пневмонии и туберкулоза.
11. Белодробна актиномикоза
Това е хронична бактериална инфекция със склонност
към оформяне на абсцеси, фиброза и фистулизиране. При­
чинява се най-често от Actinomyces israelii - Gram (+) плео-
морфен, неспорообразуващ анаероб, коменсален обитател
на устната кухина и ГИТ. Тъй като се касае за ниско пато­
генни микроорганизми, възникването на инфекция обикно­
вено се предхожда от нарушаване на мукозните бариери;
ороезофагеален мукозит, а при белодробна форма - аспи­
рация на ороезофагеални или гастроинтестинални секрети
или аспирация на ЧТ. По-рядко торакалното засягане въз­
никва чрез разпространение по съседство от цервико-фа-
циалната област. Основен патологичен субстрат с а типич­
ните актиномикозни грануломи.
Клинична картина. Над половината от случаите са с
цервико-фациална локализация (аденит и целулит). Бело­
дробното засягане се проявява с продуктивна кашлица, фе-
брилитет и гръдна болка, които са хронични или бавно прог-
ресираши. Обективно се установява пневмонична находка с
или без плеврално ангажиране. Наличието на фистулизиране
на гръдната стена прави диагнозата много вероятна. Инфек­
цията се разпространява по съседство и може д а се усложни
с трахео-езофагеална фистула, перикардит, миокардит, ендо-
кардит или вертебрален остеомиелит и мекотъканен парас-
пинален целулит.
О б р а т и т с л е д в а н и н . Рентгенологичио се установява
пневмоничен инфилтрат или ограничена формация, често с
плеврален излив и хилусна аденопатия.
Лабораторни т с л е д в а н и н . Трудно се доказва култу рел­
но и изисква по-продължителен период на култивиране.
Лечение. Прилагат се високи дози Penicillin в продължите­
лен курс. Добро лечебно действие и м а т с ъ ш о С Ь ю г п П г о т у с т .
тетрациклините, сулфонамидите и Rifampicine. Често се на­
лага и хирургично лечение за ексцизия на фистули, дренаж­
на емпиема, резекция на некротична материя. Съобшава се
за склонност към рецидивиране.
12. Белодробна нокардпоза
Nocardia spp е повсеместно разпространен в почва и гни-
еша растителност. Предразполагаши състояния за настъпва­
не на инвазивна белодробна инфекция са малигнени хемопа-
тии, ХГБ, органна трансплантация, колагенози и астма, леку­
вана с високи дози КС. Клиничните прояви са неспецифични
и включват фебрилитет, загуба на тегло, анорексия, кашли­
ца, плеврална болка, диспнея и понякога хемоптое. Рентге-
нологичният образ най-често се представя като конфлуира-
ша пневмония, прогресираша към консолидация или тън­
костенна кавитация, като в 2 5 % от случаите е налице плев­
рално ангажиране по тип на емпием. По-рядко се изявяват
bronchiolitis obliterans или ендобронхиални лезии. Възможен
е и дисеминиран милиарен образ. При около 50% от случаи­
те е налице хематогенна дисеминация на инфекцията, изявя­
ваща се най-често с мозъчни или мекотъканни абсцеси. Ха­
рактерна проява при децата е цервикофациалната нокардп­
оза - пустула, съчетана със супуративен шиен лимфаденит.
Лабораторни изследвания. Най-често причинителят се
391
изолира от течност, получена с БАЛ или в материал от бело­
дробна биопсия. Липсва серологична диагностика и разрабо­
тен тест за кожна проба за забавен тип свръхчувствителност.
Лечение. Средство на избор е TMP/SMX (8-10 mg/kg
TMP). Описани са обаче резистентни случаи, както и късни
рецидиви. Алтернативни антибиотици са Linezolid. Moxiflo-
xacin,Tigecycline и карбапенеми.
Прогноза. Смъртността надвишава 50% при късна диа­
гноза и лечение.
13. Белодробна легионелоза
Legionella spp. представляват малки, аеробни бактерии с
незадоволителен растеж върху стандартни лабораторни сре­
ди. Те са повсеместно разпространени с предпочитание към
влажна и топла (40-60 0 С) среда. Поради това, както спо­
радичните случаи, така и епидемичните взривове възникват
най-често през летните месеци. Всеки нестерилен воден из­
точник може да бъде контаминиран с Legionella spp. и сле­
дователно д а представлява риск за пациент с имунен дефи­
цит. Най-честият път на проникване е чрез аерозолизация.
Legionella spp се изолира и от болнични водни системи с
температу ра 3 0 - 5 4 0 С, но не се доказва, ако температурата
на топлата вода се поддържа трайно 71-77 0 С.
К л и н и ч н а к а р т и н а . Инкубационният период е 2 до 10
дни с тенденция да е по-кратък при имунокомпрометиран
пациент. Фебрилитетът (до 3 9 - 4 0 0 С) с втрисане се предше­
ства от отпадналост, главоболие, слабост и миалгии. Липсват
симптоми на инфекция на ГДП. Около 1-2 дни след появата
на фебрилитет се изявява суха непродуктивна кашлица, чес­
то придружена с леко хемоптое и гръдна болка.
О б р а з н и ш с л е д в а н и я . Началните рентгенологични про­
мени най-често са петнисти сегментни унилобарни алвео­
ларни инфилтрати, които постепенно прогресират до лоба-
рен инфилтрат. Другият тип рентгенологичен образ се на­
блюдава значително по-рядко. При около 50% от случаите се
установяват плеврални изливи. Рентгенологичното подобре­
ние е много бавно и може д а трае месеци.
Л а б о р а т о р н и изследвания. Изолиране на причинителя
върху специални среди, доказване на Legionella чрез PCR;
доказване на разтворим антиген на Legionella в урина чрез
латекс аглутинация.
Лечение. При пневмония, причинена от Legionella spp
средство на избор са макролидите.
Пневмоцистовата пневмония при деца с имунен дефи­
цит (предимно Т-клетъчен) се характеризира с остро нача­
ло, бърза прогресия, висока температура и 100% смъртност
при нелекуваните. При болни със СПИН средната преживя-
емост обикновено е до 2 месеца след изява на симптомати­
ката. Пневмоцистовата пневмония може д а бъде първа изява
на имунодефицитен синдром, например при 40% от случа­
ите с хипер-lgM синдром. Лечението включва TMP/SMX в
дневна доза 20 mg/kg TMP и 100 mg/kg SMX с препоръчвана
продължителност 2 - 3 седмици и последваща вторична про­
филактика с TMP/SMX 80/400 m g дневно през 2—3 дни или
Pentamidine 300 mg инхалаторно.
Пневмония, причинена от ( MV. 1ози пневмонит се на­
блюдава с по-висока честота при трансплантирани пациен­
ти. Дължи се на първична инфекция (при предхождащо се-
ронегативни пациенти), реактивация (при предхождащо се­
ропозитивни пациенти) или реинфекция и се изявява меж­
ду 30 и 90 посттрансплантационен ден. Във връзка с това,
огнишни инфилтративни белодрони изменения, установени
рентгенологичио през първия месец след трансплантацията,
най-вероятно не са свързани с CMV инфекция. Вирусната
трансмисия към реципиента се осъществява чрез трансплан-
392 Клинична пулмология в детската възраст
тирания орган/тъкан или вливаните биопродукти. При серо­
позитивните преди трансплантацията деца може да настъпи
реактивация на ендогенния им C M V щам или реинфекция
от донорен щам. Интерстициален пневмонит, причинен от
C M V може да настъпи също при пациенти със СПИН и ма-
лигнени хемопатии. Клинично се проявява с фебрилитет и
суха непродуктивна кащлица, които в рамките на 1 до 2 сед­
мици прогресират до диспнея и хипоксия, понякога изисква­
ща и AB. Кръвната картина показва лимфоцитоза и тромбо-
цитопения. Възможна е и коинфекция с Gram ( - ) ентеробак-
терии и фунгиални патогени, най-вече при трансплантирани
и деца със СПИН. Диагнозата се потвърждаца серологично,
чрез PCR или чрез доказване на включвания от вируса в би-
опсичен материал. При доказана етиология се препоръчва
терапия с Ganciclovir. Опитът с Foscarnet при тази група па­
циенти е все още недостатъчен. Прогнозата е лоша, свързана
с висока смъртност 90-100%.
П н е в м о н и я , п р и ч и н е н а о т Н . z o s t e r в и р у с . Протича с
висока температура, задух, кащлица, haemoptoe, цианоза и
болки в гръдния кощ. Обривът е генерализиран и нараства.
Белодробната физикална находка е незначителна. Пулмогра-
фията установява дифузно пръснати дребнии средноптнисти
сенки, в близост до хилуса. Те конфлуират и водят до мал­
ки калцификати. Етиологията се доказва с PCR. Лечението е
етиологично (Aciclovir по 10 mg/kg i.v. 3 пъти дневно, в про­
дължение на 7-10 дни), патогенетично и симптоманчно. При
коинфекция с бактериални и фунгиални патогени се прила­
гат подходящи медикаменти. Прогнозата е тежка.
H a n t a - в и р у с п н е в м о н и я . Клиничната картина е на бързо
прогресираща остра ДН. Хипоксията е тежка и не се повли­
ява от кислородотерапята. Рентгенологично се установяват
изменения, като при некардиогенен белодробен оток. Лече­
нието се провежда с апаратна вентилация - етиологично ле­
чение липсва.
П н е в м о н и я т а , п р и ч и н е н а о т аденовирус, е добре позна­
то усложнение след трансплантация на хемопоетични ство-
лови клетки, но значението й при останалите имунокомпро-
метирани пациенти не е достатъчно изяснено. Cidofovir е
подходящо етиологично лечение. Прогнозата е тежка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Переновска, П-. Б Георгиева. Е Наумова, Белодробни проя­
ви при първичен хуморален имунен дефицит, Наука Пулмо­
логия, 1, 2015, 18-28
2. Попова Д , Приложение на имунологичните изследвания в
пулмологията, Торакална медицина, т. II юли 2010, бр 2.
3. Спасова М , М Бошева, А Стоянова, В -Кирина, И Мумджи-
ев, К, Сапунщзова Пневмонии при деца със злокачествени
заболявания и фебрилна неутропения Наука пулмология
2008; III (2): 67-70.
4 Спасова М , Т. Шмилев, И Биволарски, А Масарлиева, И
Паскалева, Л Чочкова, А Петрова, В Благоева, Н Андрее­
ва, Върху пневмоцистовата пневмония с принос на 5 случая,
Педиатрия, С.. 2004, 2, 25-28
5 Ampel N Coccidioidomycosis: a review of recent advances. Clin
Chest Med 2009, 30(2): 241-51.
6 Kauffman C, Bustamante B, Chapman S, et al Clinical practice
guidelines for the management of sporotrichosis: 2007 update by
the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis 2007;
45(10): 1255-65
7 Maschmeyer G, Bemert T, Buchheidt D, et al Diagnosis and an­
timicrobial therapy of pulmonary infiltrates in febrile neutropenic
patients Ann Hematol 2003; 82(Suppl2): 118-26
8 Patrick C Infections in immunocompromised infants and children.
Churchill Livingstone 1992
 FAARA Паразитни болести
на белия дроб

Димитър Вучев

1. Въведение 394
2. Клинични белодробни синдроми при паразитози 394
2.1. Белодробни инфилтрати, тип "Льофлеров синдром" 394
2.2. Перибронхиални кисти и бронхиектазии 395
2.3. Огнищни поражения на белодробния паренхим 395
2.4. Интерстициална пневмония 395
2.5. Вторична бактериална и аспирационна пневмония 396
2.6. Белодробен оток 396
3. Паразитни болести 396
3.1. Токсокароза 396
3.2. Парагонимоза 397
3.3. Аскаридоза 398
3.4. Стронгилоидоза 399
3.5. Трихинелоза 400
3.6. Ехинококоза 401
3.7. Амебиоза 402
3.8. Токсоплазмоза 404
4. Клинични наблюдения 405
394 Клинична пулмология в детската възраст

нетични особености клиничните синдроми при паразитни

1. Въведение
Паразитните болести при децата заемат значително по-го-
лям дял от клиничната патология, в сравнение с възрастните.
Най-честите контактни паразитози - ентеробиоза, ламблиоза
(жиардиоза) и хименолепидоза, както и ендемичните геохел-
минтози - аскаридоза и трихоцефалоза се диагностицират
предимно в детска възраст, а ехинококозата засяга нерядко
деца и младежи под 19 години. Важни фактори за разпрос­
транението на тези заболявания са здравното, икономическо­
то и общокултурното ниво на населението, възпитанието на
подрастващото поколение, съблюдаването на личната и об­
ществената хигиена, комуналното благоустрояване. Незави­
симо от общия културен и стопански подем, много местни
и внасяни от ендемични страни паразитози продължават да
бъдат със значително здравно и социално значение за насе­
лението, особено за децата.
По данни на СЗО през последното десетилетие инфекци­
озните и паразитни болести са основна причина за смърт в
детската възраст, особено в развиващите се страни, където са
масово разпространени. От заболяванията, довели до лета­
лен изход 18% са на дихателната система, 15% - остри чрев­
ни инфекции и 11% - малария (към 1 милион, от които по­
ловината деца под 5 години). У нас само през 2007 год. от
461 оперирани от ехинококоза лица, децата и юношите са 98
(20,61%), а при половината от тях заболяването е с белодроб­
на локализация. Тези данни показват съществуването на ак­
тивни паразитни огнища - предимно в селскостопански се­
лища и ромски квартали. Има заболели деца и под 3-годишна
възраст. Над половината от общата заболяемост от ехиноко­
коза в ЕС се пада на нашата страна (55%).
Паразитозите са известни като инватонни болести с раз­
лични етиологични фактори - предимно протозои и хелмин-
ти, които имат стадийно биологично развитие, определящо
особеностите на епидемиологията, патогенезата, клиника­
та, диагностиката и лечението. Дихателната система е пред­
почитана локализация - крайна, транзиторна, случайна или
неспецифична за немалък брой паразитни видове. По пато-
логоанатомични данни това са над 30 протозои, хелминти и
артроподи. Повечето от тях са екзотични - срещат се пре­
димно в тропическите и субтропическите страни, често по­
сещавани сега и от нас. Разпространението и трудностите,
възникващи при диференцирането, етиологичната диагно­
стика и специфично лечение на паразитозите са основание
по-подробно да се спрем на някои от тях у нас - местни и
внасяни от ендемични страни, засягащи дихателната систе­
ма в детска и младежка възраст.
Ще представим накратко групирани по основни патеге-
болести на Оихателната система (адаптирано по Р. Найт,
1985 г).
2. К л и н и ч н и б е л о д р о б н и с и н д р о м и
при паразитози
Вж. Таблица 38.1.
2.1. Б е л о д р о б н и и н ф и л т р а т и ,
т и п "Льофлеров синдром"
Някои хелминтози са причина за белодробни инфилтрати,
съпроводени с висока еозинофилия;
Ascar is lumbricoides
Ascar is suum
Strongyloides stercoral is
Necator americanus
Ancylostoma braziliense
Ancylostoma caninum
Ancylostoma duodenale
Toxocara canis
Toxocara cati
Dirofilaria immitis
Fasciola hepatica
Clonorchis sinensis
Paragonimus westermani
По продължителност и интензивност те варират значи­
телно. Еозинофилия (10-25%) най-често се проявява при ог-
нишни белодробни инфилтрати, причинявани от различни
геохелминти. Под названието "Синдром на Löffler" е извест­
на краткопротичаша, доброкачествена форма на белодроб­
ната афекция. Друга група хелминти (филарии) причиняват
дифузни белодробни инфилтрати, протичащи хронично и
известни като "тропическа еозинофилия". Тези паразитози
следва да се диференцират от алергичния алвеолит, лекар­
ствена болест с белодробни инфилтрати, астма, нодозен пе-
риартериит и др.
Огнищните белодробни инфилтрати са тъкан на реак­
ция към мигриращи в алвеолите хелминтни ларви, където
се отделя възпалителен ексудат с еритроцити. Симптомите
са спастична кашлица, задух, болки в гръдния кош, свирещо
дишане. Отделят се оскъдно храчки, които децата най-чес­
то поглъщат. Те съдържат еозинофилни клетки и хелминтни
ларви. Аускултаторно се установяват сухи и влажни хрипо­
ве, при субфебрилитет. Рентгенологично се наблюдават ог-
нищни инфилтрати, с размери - от 3—4 mm до 5 cm, които

Основни симптоми на паразитните заболявания на белия дроб

Основни симптоми

Заболяване Кашлица Свистящо дишане Задух Пневмонит Хемоптое Хроничен ход

Аскаридоза +++ +++ ++ +++ +

Анкилостомидози +++ +++ ++ ++
Стронгилоидоза +++ +++ ++ +++
Токсокароза +++ +++ ++ ++
Пневмоцистоза +++ + +++ +++
Токсоплазмоза + +++ +++
Амебиаза ++ +++ +++
Филариози ++ ++ ++ ++
Шистозомиази ++ ++ ++ +
Парагонимоза ++ + ++ ++ +++ +++
Ехинококоза ++ +++

Забележка: Адаптация по Jones: Sings and symptoms of parasitic diseases, Prim. Care 1991,18,153-165

променят мястото си и изчезват спонтанно до 2 - 3 седмици.
Описанието на този синдром е направено от W. Löffler (1932
г.) в Цюрих. Най-честата причина за него при деца е аскари-
дозата. Тя е ендемична паразитоза, която е разпростране­
на предимно в планинските области на страната и има лят-
но-есенна сезонност. Други подобни хелминтози с а а н к н ю с -
тамоза и некаторозапш. разпространени в топлите страни,
които у нас се внасят, при сезонни условия за разпростране­
нието им. При стронгиюидозсгта белодробният синдром има
затегнато или рецидивирашо протичане в резултат на авто-
суперинвазии. При токсокароза той продължава с месеци.
Диагнозата се подкрепя от епидемиологичните данни, но за
токсокарозата серологичното изследване е решаващо. Хел-
минтоовоскопия на изпражнения се прави само при чревен
стадий, ларвоскопия - при съмнение за хронична стронги­
лоидоза, а ларвоскопия на храчки - оше при началната бе­
лодробна симптоматика. Етиологично лечение може да се
предприеме веднага с бензимидазолови препарати (ларвоци-
ден ефект), обезателно при стронгилоидоза и токсокароза, а
патогенетично, вкл. с КС - при всички останали.
Някои заболявания от трематоди (метили), в начални­
те стадии може да причинят локални увреждания на бело­
дробния паренхимн. При шистозамна инвазия мигриращи­
те ларви (шистозомули) са причина за белодробни инфил­
трати. Фасциолните ларви (чернодробен метил) може през
диафрагмата да попаднат в белия дроб, където нанасат по­
ражения. Мигриращи парагонимусни ларви преминават през
белодробната тъкан и причиняват огнищни инфилтрати, д о
установяването им в крайна локализация. За своевременната
диагноза допринасят епидемиологични данни и серологич-
но изследване.
Дифузни белодробни инфилтрати Те са израз на реак­
ция на свръхчувствителност при инвазия с филарии вуше-
рериоза и бругиоза Този синдром се наблюдава епизодич­
но в ендемични райони на топлите страни, по-често в мла­
да възраст. Паразитите се локализират в лимфната система,
а патологичните изменения са вследствие разпад на микро-
филарии в белите дробове с периваскуларна, грануломатоз-
на възпалителна реакция, еозинофилни клетки в инфилтра­
тите и фиброзни изменения. Клинично се проявяват с нощ­
ни пристъпи от спастична кашлица в резултат на БОС, а по-
късно постоянен задух, оскъдна експекторация и хемоптое.
Рентгенологично се виждат милиарни огнища, усилен съдов
и перихилерен рисунък. Важен признак е високата кръвна
еозинофилия - над 30%. Заболяването продължава с години,
' като са налице и други характерни симптоми - ингвинална
I лимфаденомегалия и хидроцеле. Диференциална диагноза
| се прави с други хелминтози, протичащи с огнишна пневмо­
ния. Етиологичното лечение с диетилкарбамазин дава добри
резултати, но в началото може да има симптоми на обостря-
не (реакция на Яриш-Херцхаймер).
Трихинелозната пневмония е системна проява, свързана с
I дисиминацията на трихинелните ларви от червата почти на­
всякъде в организма, вкл. и в белите дробове. В такива слу­
чаи може да има изразена диспнея - резултат от масивната
инвазия на дихателнаната мускулатура. Диагнозата е рент-
генологична.
2.2. Перибронхиални кисти
и бронхиектазии
Придвижвайки се в белите дробове, незрялитет'/шш/ от
р(к) Paragonimus формират кисти в паренхима, ограничени
от фиброзна капсула и комуникиращи с бронхите. Локали­
зират се предимно в основите или по периферията на белия
дроб. Fi резултат на възпалителната и грануломатозната ре­
акция настъпват промени в перибронхиалната тъкан и разви­
Паразитни болести на белия дроб 395
тие на бронхиектазии. Заболяването се усложнява с ателек-
тази, вторична бактериална пневмония, плеврит, плеврал-
ни сраствания, ПТ. Клиничните симптоми на парагонимоза-
та наподобяват белодробна туберкулоза. Разпространена е в
Източна Азия и Южна Африка.
2.3. Огнищни поражения
на белодробния паренхим
Ехинококовите кисти на белия дроб по-често се срещат у
децата. 1 е са еднокамерни, със сферична форма поради елас­
тичността на белодробния паренхим. При липса на усложне­
ния фиброзната реакции е слабо изразена. Рентгенологично
се установява овално хомогенно засенчване, обкръжено от
непроменен паренхим. Калцифицирането на кистите е ряд­
кост. Дребните и средните по размер кисти често протичат
безсимптомно и се откриват случайно при рентгенов пре­
глед. Етиологията им се доказва със серологично изследване.
Амебиаза на белия дроб. Тя се развива вторично при аме-
бен абсцес в черния дроб. Огнищата са локализирани пре­
димно в долния дял на десния бял дроб. Рядко паразитите
проникват в белия дроб хематогенно. Пулмографията е опре­
деляща за диагностиката на белодробния абсцес, но етиоло­
гията се потвърждава серологично. При директна микроско-
пия на храчки може да се наблюдава паразита Е. histolytica,
но е необходимо диференциране от сапрофитната амеба (£.
gingivalis) в устната кухина. Специфичната химиотерапия с
дехидроеметин или метронидазол е достатъчно ефективна,
рядко при персистираща каверна е необходима белодробна
резекция.
Огнищна белодробна дирофгпариоза (Dirofilaria immitis).
У човека зоохелминтите от род Dirofilaria, предавани при
ухапване от комари и паразитиращи, предимно в кучета и
други месоядни животни, не преминават пълен цикъл на би­
ологично развитие. Незрелите, преимагинални форми на па­
разита може да причинят тромбоза на белодробната артерия,
където умират и се развива некротично възпалително огни­
ще. Клиничните прояви са малко, а рентгеновите измене­
ния са значителни и наподобяват новообразование - кръгло,
плътно, контурирано огнище (вид на "монета"), с диаметър
няколко сантиметра. За изключване на злокачествен тумор е
необходима биопсия. Дегенериралите хелминти са обкръже­
ни от зона на некроза и гранулационна тъкан. Използва се и
серологично изследване. У нас до сега не е диагностицирана
белодробна дирофилариоза, но са описани случаи с очна и
кожна локализация (от Dirofilaria repens).
2.4. Интерстициална пневмония
Пневмоциспюза. Причинява се от едноклетъчния паразит
Pneumocystis jiroveci, който се открива най-често при без­
симптомно паразитоносителство. Заболяването протича ос­
тро или подостро, с възпалителни изменения и оток в ин-
терстицпалната тъкан, възпалителен ескудат и блокиране на
алвеолите. Развива се у имунокомпрометирани деца, хипот-
рофични и недоносени. В белодробния интерстициум се на­
блюдава струпване на лимфоцити, макрофаги и плазматични
клетки. Началните клинични прояви при деца са тахипнея,
диспнея и периорална цианоза. Влошаване в състоянието на­
стъпва бързо - появява се суха кашлица, субфебрилна темпе­
ратура, задухът и цианозата се усилват. При рентгеново из­
следване се открива двустранно перихилерно засенчване със
запазен бронхиален рисунък. Причинителите се откриват
при паразитологично изследване на храчки или БАЛ. Освен
етиологичната терапия с пентамидин, пириметамин и сул-
фазол, от съществено значение е включването на имунопро-
тектиращо лечение.
Токсотазмоза. Интерстициална пневмония, причинена
396 Клинична пулмология в детската възраст
от Toxoplasma gondii е проява на дисеминирана токсоплаз-
моза при имунокомпрометирани пациенти. Клиничните и
рентгеновите данни при токсоплазмена пневмония са подоб­
ни на пневмоцистозата, но може да са съпроводени с хепа-
тоспленомегалия, миокардит, енцефалит. От решаващо зна­
чение е паразитологичната диагностика (предимно сероло-
гична), тъй като лечението на токсоплазмозата е ефектив­
но само при приложение на специфична химиотерапия със
Spiramycin, Pirimethamine, Sulfazoi.
2.5. Вторична бактериална
и аснирационна пневмония
В протичането на висцералната лаишманиоза болните
нерядко умират от вторична бактериална пневмония, разви­
ла се на фона на имунен дефицит. В патогенезата значение
има наличието на ретикулоендотелен инфилтрат в интерсти-
циалната тъкан на белите дробове.
Пристъпна нощна кашлица и следваща спонтанна рупту-
ра на белодробна ехинококова киста може да причини разви­
тие на аспирационна пневмония.
2.6. Белодробен оток
Това е сериозно усложнение на тропическата малария,
една от най-честите причини за детска смъртност в ендемич­
ните райони. Основни патогенетични фактори са тъканно-
то увреждане вследствие на хипоксия и повишена прони­
цаемост на белодробните капиляри, безконтролна венозна
инфузия на физиологичен серум, повишена секреция на ан-
тидиуретичен хормон. Патоморфологично се наблюдава из­
пълване на капилярите с инвазирани еритроцити, перивазал-
ни кръвоизливи, инфилтрация на между алвеолните прегра­
ди с моноцити, хиалинни мембрани и течност в алвеолите.
Болните страдат от задух, в белодробните основи се аускул-
тират крепитиращи хрипове, развива се синдром на остра
ДН. Срещу белодробния оток се назначава кислород, огра­
ничава се венозната инфузия, въвеждат се диуретици. В кри­
тични случаи се провежда AB. Това застрашаващо живота
усложнение може да се избегне, ако се ограничи инфузията
на прекомерно количество течности.
3. Паразитни болести
3.1. Токсокароза
Определение. Заболяването е малко познато на медицин­
ските специалисти, вкл. и педиатрите. Причинява се от миг­
риращите ларви на кучешките и котешките аскариси, респ.
Toxocara canis и Toxocara cati (mi.st ах). Доскоро се описваше
като Larva migrans с висцерална и очна форма, но вече се раз­
глежда като полисистемно заболяване. Засяга различни орга­
ни и е обект на проучване от страна на много специалисти -
паразитолози, интернисти, педиатри, инфекшюнисти, дерма­
толози, офталмолози, гастроентеролози, невролози и др.
Етиология. Причинителят се отнася към клас Nematoda,
подотряд Ascarida, род Toxocara. Т. canis е разделнополов
хелминт, с вретеновидно тяло. Паразитира в кучета, чакали,
вълци, лисици. Продължителността на живота му е 4-6 ме­
сеца. Женската снася до 200 000 яйца в денонощие. Те стават
инвазиоспособни след няколко седмици във влажна почва.
Широкото разпространение на токсокарозата в крайните им
гостоприемници се дължи на механизма начаразяване, които
включва: а) пряко —при поглъщане на яйца от външната сре­
да; б) трансплацентарно —с ларви; в) със съдържащото ларви
мляко на кърмещи женски кучета; г) при изяждане на други
гостоприемници (гризачи и др.). В тънките черва на госто-
приемника от яйцата се излюпват ларви, мигриращи по два
пътя. а) през черния дроб, сърцето и белите дробове, където
ларвите излизат в просвета на алвеолите и оттам през брон-
хиолите, бронхите, трахеята и глътката достигат до черва­
та, където след 4-5 седмици стават полово зрели; б) ларвите
преминават през белия дроб и от там с голямото кръвообръ-
щеиие достигат различни органи, където биват капсулирани.
Жизненият цикъл на Toxocara cati е подобен на Т canis, но
ларвите не преминаат плацентарната бариера и малките ко­
тета се заразяват предимно с млякото на майката. Когато чо­
век погълне инвазионни яйца от паразита, в тънките му чер­
ва се отделят ларви. По кръвен път те достигат черния дроб,
сърцето и белите дробове и дисеминират във всички органи
и тъкани. Там съхраняват с години жизнеността си, без да се
изменят. Възможни са вторични инфекции.
Епидемиология. Основният път за заразяване на човек е
пероралния - чрез поглъщане на инвазионни яйца. Фактори
на предаването са замърсени ръце, играчки, немити плодове
и зеленчуци, предмети на бита, нечисти хранителни проду­
кти, замърсена почва.
Основни предпоставки за разпространението на токсока­
розата са стопанско-битови фактори - контакт с кучета, кон-
таминирана външна среда, наличие на фактическа синан-
тропна и природна огнишност.
IbiToreneia и патоморфология. При миграцията ларвите
на паразита отначало травмират чревния епител и причина-
ват хеморагии, възпаление и некроза. В черния дроб се обра­
зуват клетъчни струпвания (остро възпаление) от неутрофи-
ли. еозинофили, макрофаги. При смърт на мигриращи лар­
ви се формират микроабсцеси. В патогенезата участвуват
имунологични и имунопатологични реакции на организма,
водещи до сенсибилизация и алергизация (от бърз и заба­
вен тип). Увеличават се еозинофилите и IgE, с цитотоксичен
ефект срещу паразитните ларви. В тъканите около тях се об­
разуват токсокарни грануломи, ограничаващи движението и
развитието им. Паразитите от своя страна имат имуносупре-
сивно действие върху гостоприемника.
Клинична картина. Характеризира се с изразен поли­
морфизъм и зависи от органната локализация, количеството
и дисеминирането на ларвите, честотата на реинвазии и иму­
нобиологичното състояние на гостоприемника.
Класификация. Доскоро се определяха две основни фор­
ми на токсокарозата: висцерална и очна. Сега се възприема
клиничната форма да се определя от локализацията на лар­
вите и органните поражения (по Z. Pawlowski):
1. Класическа висцерална, протичаща субклинично ток­
сокароза.
2. Токсокароза, засягаща различни органи и системи, с две
форми (очна и неврологична).
3. Скрита (латентна) токсокароза.
4. Асимптомна токсокароза.
Съществува и друга класификация на клиничните форми
(по Т. Авсюхина):
1. Висцерална токсокароза със засягане на дихателна, хра­
носмилателна и отделителна система, рядко миокарда.
2. Очна токсокароза.
3. Токсокароза на ЦИС (гръбначен и главен мозък).
4. Токсокароза на други органи и системи.
5. Дисеминирана токсокароза.
Висцерална токсокароза. Описана е първоначално през
1952 г. при деца с хепатомегалия и хипереозинофилия. Най-
често засегната възраст е от 2 до 7 г., при анемнестични дан­
ни за геофагия и контакт с кучета.
Фебрилитет рядко се проявява - обикновено има субфе-
брилна температура, в редки случаи тя се покачва до 40 "С,
придружена с леко втрисане и обилно изпотяване.
Белодробни прояви Срещат се често (до 80% у децата).
Изявява се разнообразна симптоматика - от катарални симп­
томи до тежки асмоподобни състояния. Наблюдават се: ре-

цидивиращ катар, бронхит, пневмония, суха кашлица, прис­
тъпи от ношна кашлица, тежък задух, имитираш астма. На
аускултация се чуват сухи и разнокалибрени влажни хрипо­
ве. Описаната симптоматика често рецидивира. Ренгтеноло-
гично в белия дроб се откриват инфилтрати тип "Льофлер",
усилен белодробен рисунък, понякога бронхобелодробна ин­
филтрация, множество непрозрачни възелчета, плеврален
излив. Еозинофилната пневмония протича с отпадналост,
суха кашлица, рядко с повишена температура. Аускултира се
отслабено дишане и дребни влажни хрипчета. Известни са
случаи с летален изход. В много страни се приема връзката
между бронхиалната астма у децата и токсокарозата.
Чернодробно увреждане - изявява се с хепатомегалия при
4 0 - 8 0 % от случаите (черният дроб е плътен, гладък и често
напрегнат), рядко с пиогенни абсцеси, както при децата така
и при възрастните.
Коремна симптоматика - рецидивираша болка, метеори-
зъм, гадене, повръшане и диария. Описани са мезентериален
лимфаденит и еозинофилен асцит.
Сърдечни прояви, с картина на миокардит (диспнея, гръд­
на болка, отпадналост), перикардиален излив, рестриктивна
МКП, ендокардит.
Бъбречни прояви - НС с еозинофилия в кръвта и хистоло-
гия на мембранозен грумерулонефрит.
Очна токсокароза - рядко се съчетава с висцералните
прояви. По-често е засегнато едното око. Поразени са рети­
ната и лешата, с картина на възпалителен процес и специ­
фични грануломи, които може д а симулират ретинобластом.
Най-честата клинична форма на засягане на окото е хронич­
ния ендофталмит. Той се открива при профилактичен пре­
глед, по повод на страбизъм или влошено зрение. Особено
важна е диференциалната диагноза с ретинобластом. за да се
избегне погрешна енуклеация. Други очни прояви: гранулом
на задния полюс на окото (по-често при възрастни), грану­
лом на периферията на ретината, вътреочен неврит, васкулит.
папилит, иридоциклит, кератит, увеит, загуба на зрение и др.
Поражения на Ц Н С - с картина на менингит, менингоен-
цефалит, арахноидит, депресия, деменция и др. Може да се
наблюдават огнишни прояви, парези. парализи, епилепсия,
афазия, атаксия - винаги съчетани с висока еозинофилия.
Токсокарозата може да засегне мускулите (полимиозит и
мускулни абсцеси), кожата (рецидивираши полиморфни об­
риви, вкл. малки папули по дланите и стъпалата), ставите и
да се изявят системни васкулити. У имунокомпрометирани
пациенти може да протече дисеминирано. Описани са су-
бклинични и асимптомни форми.
И{следвания. Водеш и постоянен лабораторен симптом е
устойчивата еозинофилия до 50-80%. Рядко тя може да липс­
ва при очна токсокароза. Често се наблюдава левкоцитоза, д о
левкемоидна реакция. Установавя се хипергамаглобулинемия
за сметка на IgM антитела, а по-късно и на IgG. Значително за­
вишени са и IgE. Образните изследвания (пулмография, ехо-
графия, КТ и МРГ) дават последна информация, насочваша
към диагнозата.
Диагноза. Основава се на епидемиологичната анамнеза
за контакт с куче или котка, описаната клинична симптома­
тика, съчетана с хипереозинофилия и хипергамаглобулине­
мия. Най-точно доказателство е биопсията на вътрешни ор­
гани, но манипулацията не винаги е безопасна, а ефикас­
ността на методиката е сравнително ниска. Използуват се
и възможностите на имунологичната диагностика: РПХА,
РИФ, ELISA, Western blot.
Диференциална диагноза. Токсокарозата трябва да
се отличи от други паразитози - хелминтози (аскаридоза,
стронгилоидоза. ехинококоза, шистозомози и др.), синдром
на Льофлер, ЮХА, миокардит с вирусна или друга етиоло­
гия, еозинофилна левкемия, ретинобластом и др.
Паразитни болести на белия дроб 397
Усложнения. Наблюдават се рядко: намалена зрителна
острота, отлепване на ретината, ДН, епилептичен статус.
Лечение. Включва приложение по схема на някои от съ­
временните бензимидазолови антихелминтни препарати -
Mebendazole (Vermox) - 10 mg/kg, за 10 дни. Albendazole
(Zentel) - 10-15 mg/kg, за 10-15 дни, както и традиционния
препарат Diaethylcarbamasin (Hetrazan, Notesin, Loxuran) -
4 mg/kg, за 7 - 1 0 дни. Хирургично лечение може да се на­
ложи при очна токсокароза. Кортикостероидни препарати се
прилагат при очно засягане и изразени алергични прояви.
Прогноза. Касае се за самоограничаващо се заболяване, с
добра прогноза, особено при навременно и правилно лечение.
Профилактика. Тя е комплексна и включва ветеринарни,
медицински и лични дейности. Особено важни са тези, огра­
ничаващи контакта на децата с кучета.
3.2. Парагонимоза
Определение. Това е зооантропонозна хелминтоза на бе­
лия дробо, която протича хронично със симптоми, наподобя­
ващи белодробната туберкулоза.
Етнология. Причинители на парагонимозата са тремато-
ди (метили) от род Paragonimus - към 15 вида, от които най-
разпространен е Paragonimus westermani. Тялото му е пло­
ско, с овално-яйцевидна форма и размери 8 * 1 3 mm, яйцата
са овални, златисто-кафяви, с капаче и размер до 60 ц т . Лар­
вите им в крайния гостоприемник извършват трансентерал-
но-соматична миграция. Достигайки белите дробове парази­
тите се събират на двойки, причиняват образуване на кухин-
ни лезии с размер 1-2 cm, в които остават.
Епидемиология. Парагонимозата е перорална природно-
огнишна зооантропонозна биохелминтоза, разпространена в
Източна Азия и Южна Африка. Краен гостоприемник и из­
точник на инвазията са домашни и диви месоядни животни
(куче. котка, свиня, лисица и др.) и човек. Паразитни яйца се
отделят с белодробните секрети, а при поглъщането им ми­
нават и в изпражненията. В крайния гостопримник паразити­
те се локализилат освен в белия дроб също в плеврата, диа­
фрагмата, по-рядко в черния дроб и мозъка. Водни охлювче­
та от род Melania са междинен гостопреимник за паразита, а
допълнителен гостоприемник - различни видове сладковод­
ни раци. Предаването на инвазията става при консумация на
сурови или недостатъчно термично обработени инвазирани
раци. Епидемиологичната инкубация е 1,5-3 месеца. Д о с е г а
у нас са диагностицирана само "внасяни" случаи.
Патогенеза н патоморфология. В паренхима на белия
дроб паразитът причинява ограничена възпалитлна реак­
ция и некроза, водеща до образуване на кухина или абсцес.
Около паразита се образува съединително-тъканна капсула.
След 1,5-2 месеца се отделят и яйца, които се изхвърлят с
храчките или се поглъщат (децата не отделят храчки). Фор­
мират се кисти, съдържащи по 1-2 паразита. Инвазията при­
чинява хроничен бронхит, бронхиектазии, плеврална реак­
ция и фиброза. Възможна е ектопична локализация със се­
риозни последствия - в мозъка води до епилепсия, огнишна
пареза и др. В основата на патогенезата са таксо-алергични
реакции, механично въздействие на хелминтите и яйцата им
на тъканите, добавена вторична бактериална инфекция.
Преминавайки през тъканите на белите дробове, парази­
тите остават в кистите, които може да комуникират с бронхи.
Най-често се локализират към хилусите или в периферията
на белия дроб. Острата възпалителна реакция около хелмин­
тите води до прогресиращи поражения на перибронхиалната
тъкан и бронхиектазии. Хроничната инвазия води до бело­
дробна фиброза.
К л а с и ф и к а ц и я . Клинични форми: остра белодробно-
плеврална и абдоминална форма, хронична белодробна фор­
ма с плеврит; усложнена белодробна парагонимоза.
 Клинични ii\ "
i м о . югн н а (h'iiiCKdiiKi а ь цхи т
к о р и т а . Инкубационен период 2 3 еел-
мицн. Клинически заболяването с е ирояияиа с ностенен-
но усилващи с е кашлица и задух, придружени с хемоитое.
Храчките са обилни, кафяво-червени. Ьолните отслабва! на
тегло, температура има в началния стадий и ири усложнения.
Наблюдават с е "барабанни нръсти". Мри неголям брои хел-
минти заболяването може да протече безсимптомно.
В началото с е наблюданат симптоми на ентерит, хенатит,
перитонит, обусловени от миграцията на ларвите, ('лед юва
с е проявява плевро-белодробен синдром (бронхит, о г н и т н а
пневмония, ексудативен плеврит). П а р а з и т и яйца it храчки­
те все о щ е няма.
С напредването на белодробния стадии след 2 л месеца
от инвазията има полиморфна симпгомагнка, в (ависимос!
от локализацията на паразита. Най-добре и ф а з е н и са бело­
дробните симптоми, взрисане гемнеразурага д о ('. каш­
лица и слузно-гнойна екснекторация, чемоптое, болки в п>р-
дите, задух. Периоди на обостряне с е сменяз с ремненя Мри
своевремнно лечение изходъз ()i б о л е с п а е блаюнриязен, с
фиброзиране и калцификация на белодробните л е т и При
липса на адекватна етиологична герания с е ра шнва! необра­
тими изменения в белизе дробове и белодробно сьрце.
II (следианин. В хемограмата с е наблюдава умерена лев-
коцитоза и висока еозинофилия д о 6()"о, ('У1 е умерено
увеличена. В храчките с е откриваш яйца оз нарани a. I V m -
генографията дава данни u\ белодробни i e лезни.
Д и а ! ш и а . В ранен стадий с е основава на клинико-рен 1 е -
нологични данни и имунологично изследване. През хронич­
ния стадий с е отделят яйца на паразита. Генiiекологично
с е откриват огнишии и н ф и л т р а т в белите дробове, засилен
хилусен рисунък или натогномонични възлести и пръстено­
видни сенки, както и огнишии калцификати с неправилна
форма. Клинично и ренпенолог ично нараюнимозата напом­
ня белодробна туберкулоза. Точната диаг поза с е определя н о
паразитните яйца в храчките или фенеса. Значение имаз и се-
рологичните реакции.
Д и ф е р е н ц и а л н а л н а м ю з а . Нрави с е с губеркулоза, |умо-
ри на белия дроб, бронхиекгазии, множеезвена ехинококоза.
фиброза на белия др об и др.
Усложнения. Наблюдаваз с е азелектаза, броихнекзазин.
плевропневмония, абсцедирапе, ексудшивен нлевриз. III,
плеврапни сраствания, а хроничнага инвазия води д о бело­
дробна (|)иброза.
Л е ч е н и е . Етиологично лечение с е провежда у с п е ш н о
при деца над 4 години с Praziquantel, в доза 25 mg/kg, ^ т . -
ти дневно, за 2 последователни дни. Лечението става в бол­
нични условия поради опасност оз усложнения при мозъч­
на локализация. С транични ефекти обикновено няма. Рядко
с е наблюдава абдоминален дисконфорз, (адене, (лавоболие,
световз.ртеж, температура, урзикария.
Профилактика. Следва да с е съблюдава добра зермич-
на обработка на менюто от раци. 11е с е пренорз.чиа ниене на
непреварена вода от природни водоеми в огнишаза на нара-
гонимоза.
ll|)oi ноза. Добра при свовременна диа! поза и езиоло! ич­
но лечение.
3.3. Аскаридоза
Определение. I я е анзропонозна iеохелминзоза, коязо за­
сяга най-често децата. Протича с мшраниона и чревна фа-
ja, сими !оми от сз рана ма дихателната система, абдоминален
синдром и алергични прояви.
I/1иологиvi. Причинизел е хелмимгм A s c a t i s l u m h r i c o i -
d e s —едър нематод с размери ма женските наразиз и д о 4 0 cm,
а мъжките —25 cm. Крайната им локализация сатъмките чер­
ва. Яйцата са овални, кафяви, с четирислойна неравна об­
вивка и ра!мери 70/50 ц т , незрели. Имвазирането езава ири
ногльщане ма {аразоснособни яйца, оз конго в п.нкнте чер­
ва с е огделяз ларви, нроникващи в малкизе венозни съдове.
О т з а м т е мигрирагс кръвотока ма норг^итага вена, минаваз
мре $ черния д р о б , през v.cava inl'erior в дяснозо иредез.рдие и
камера и оз гам чрез белодробнаiа арзерия доезмгаз в б елн г е
дробове. Ларвите разкъсват белодробните капиляри, с крз.в-
1а мавлм {аз в лумена на алвеолите м мш рнра! но дихагелни-
ie т . т н щ а . Парасзва! оз 0.2 д о 2 mm придвижвайки с е нрез
бронхнолизе и б р о и х т е кч.м |рахея!а и глъзкага, ноглмцаз
с е и оз езомаха нонадаг (П ново в п.нкнзе черва. Ьелодробна-
ia мш рамия мродьлжава 2 седмици, д о фелост н а р а з н т з е
нараства! ta 2,5 ^ месеца, а нрод1>лжтелносзта ма живога
им е около една година.
Енилемиол«»! мн. {аболявамею е нрмродмо-ендеммчма
ан!ромо-!еохелмннгоза. П п о ч н и к на инвазняга е само оиа-
ра{изенияз човек, а причини гелят е и (Beelen у нас каго "дез-
ски и т е г " , 13.й каго с е среша най-чеезо в дезска ш.зраез д о
15 години. Яицага с е озделяз незрели вз.в пъншнага среда
по 200 0 0 0 броя оз един женски аскарнс за 24 h, коиго с л е д
2 ^седмици придобива! {ара {оснособнос! ири благоприят­
на земиеразура и почвена влага. Подходяши природни усло­
ви {а зова същесзвуват в планинскизе и полупланински ре-
I пони. В р а в и н и т е у нас има рядко спорадични случаи на
аскаридоза оз временни микроо! нища. Лскаридозага е ши­
роко pa tupoci ранена геохелмин шза и {асяга кз.м 1/4 оз на­
селението на {емяза. Човек с е {аразява най-чеезо ири консу-
мания па {амърсени с почва {елеичуци и приземни плодове,
при хранене с мр|.сни рз.це и пиене на печиеза вода.
l l a M t i e u e t a н н а ю а и а ю м н м . След инвазняга, в мшра-
цнонназа (|»аза на аскаридозага водеща е сенсибилизацияза
03 с е к р е т и метаболити, получени ири разпада на дегене­
рирали ларви и механо-1 равма! нчнозо увреждане на чревна-
ia езена, чернодробния наренхнм н о с о б е н о на белня дроб.
При висока ни ген шнва т я изменения з а са по- {начи зелни В
чревназа езена с е образува! oi пищни еозино!|»илни пп(|тл-
граги, а в черпня д р о б с е оформя i малки некрозични огни­
ща, ючковндни к р ъ в о н и т в и и вз.зналтелни еозниофилни
ин(|)илз раз и.
Най-изразени са н а з о л о и г т т е изменения в белия др об,
кз.дезо с е образува! множеезво о! раничени дребни крьвои {-
ливи, някои оз коизо кон(|)луираз и мридава! т . е з з . р вид на
белодробиаза п.каи. Възможно е в i e m огнища ири взорич-
на нп(|)екпия да с е развие т . з и а л т е л е и процес и усложни с
днееминирана, двуезранна пневмония.
В чревиаза <|)аза на аскаридозак! движенисча на зрелизе
пара {и Iи, какю и техните секрез и и мезаболи i и дра {ия i нерв­
и т е окочания на механо- и х н м и о р е ц е т о р н з е , коию рс(|»лек-
горно влияяI на (|)ункциизе на д р у т т.зрешни opiaim. На-
езз.нваз и м о р ф о л о т ч н и изменения хииерзро(|)Ия на мус-
кулния слой на чревния енизел. Лскарисизе иодзисказ езо-
машназа секреция, инхибираз дейезвиезо на гриисииа, при-
чиияваз спасзична чревна не проход и мост, намалена резорб­
ция, ускорен пасаж с влошено усвояване на белзъцизе и др.
К л а с и ф и к а ц и я . Според о с о б е н о с з и з е на ш т и е н е з а з а ,
сз.ответно нрозичанезо на биологичния никзл и инзензизе-
та на инвазия с е озделяз с л е д и т е клинични форми; м т р а -
ционна аскаридоза, чревна аскаридоза и усложнения.
К л и н и ч н а к а р т н а . М п . / х / ц н и п а т а ф а k j при писка ин-
зензинвазия може да припече б е з с и м т о м п о . При по-висо­
ка иптепзиивазия с е проявява алергичен синдром, изразен в
различна езенен, респ. спасзична суха или нродукгивна каш­
лица със слузна екснекторация, рядко има хемоитое, суб(|)е-
брилизез, нолимор(|)Пи сьрбящи обриви, к о н ю ш з и в т . Уста­
новява с е умерена хепаго- и силеноме!алия. 11а иулмо1 ра(||ия
с е наблюдаваз множеезвени бързонреходни ин(|)илзрази, ме­
нящи формаза и меезаза си (Лм)флсров т и инфилзраз ) 11рн
малки деца с висока и т е н з и н в а з и я има зежко и р о т ч а н е и

при белтъчно-витаминна недостатъчност се развива пневмо­
ния с летален изход.
Чревната фаза се проявява с намаление на апетита, осо­
бено при децата, тежест и коремни болки сутрин на гладно,
саливация, гадене, повръщане, отслабване на тегло, извратен
вкус, булемия, геофагия, отпадналост, неспокоен сън, главо­
болие, раздразнителност. Децата изостават във физическото
и психическото си развитие. При висок интензитет на инва­
зия може с фецеса. както и с повърнати материи да се изхвър­
лят единични паразити.
Възможни са ред сериозни клинични усложнения. При
миграционна аскаридоза най-често се наблюдава вторич­
на многоогнишна пневмония. При висока интензинвазия в
чревната фаза у деца може да се развие чревна непроходи­
мост, възможни са чревна перфорация и перитонит или раз­
витие на аскарисен апендицит. Може също така да настъ­
пи обтурация на холедоха или панкреатичния канал с теж­
ки клинични последствия (механична жълтеница и панкре-
атит). При миграция на зрелите паразити са описани случаи
на проникване в ГДП. с обту рация и асфикция.
И {следвания. През миграционната фаза в периферната
кръв се открива левкоцитоза с олевяване, в Д К К висока еози-
нофилия (20-60%), С У Е е ускорена. В храчките има Шарко-
Лайденови кристали, еозинофилни клетки, възможно е да се
наблюдават и паразитните ларви. През чревната фаза може
да се наблюдава хипохромна анемия, нискостепенна еозино-
филия (6-10%), ускорено СУЕ. При голяма част от болните
се установява стомащен хипо- до анацидитет. Пулмография-
та, направена през миграционна фаза на заболяването, показ­
ва т.нар. "летящи" Льофлерови инфилтрати, а през чревната
фаза, с обзорна графия на корема и чревен пасаж може в ня­
кои случаи да се наблюдават възрастни паразити.
Диагноза. Етиологичното доказване на аскаридозата се
основава на откриване на яйца на паразита чрез микроскоп-
[ ско изследване на фекалии и по-рядко на ларви в храчките.
Макроскопски възрастни паразити рядко може да се наблю­
дават при спонтанно излизане от ануса, или при повръщане.
Днференннална диагноза. В мирацнонната фаза тя се
прави с вирусни, бактериални пневмонии и други белодроб­
ни заболявания, като бронхиолит, астма, ТБЦ, също така
| други паразитози (токсокароза, стронгилоидоза, анкилосто-
мидоза, филариатози, сингамоза и др.). През чревната фаза
се прави с други чревни хелминтози: грихоцефалоза, тении-
дози, анкилостомидози, хименолепидоза, също така с някои
!
форми на колит и др.
Сннгамоза. Причинител паразита mammomonogamus 1а-
| ryngeus - нематод живеещ в тропическите страни и много
рядко открива у хората.предполага се заразяване по алимен-
тарен път. В биологичния цикъл на паразита има белодро­
бен подцикъл. Описани са към 300 случая на заболяването
у хора, предимно в тропическите страни, където човек може
да се зарази. В повечето случаи се установява една двойка
паразити. Клиничните изяви включват хронична непродук­
тивна кащлица, преходни белодробни инфилтрати, хемоп-
тиза, астма-подобни пристъпи. Може да е налице еозинофи-
лия. Диагнозата е бронхоскопска. Понякога паразитът може
да се отдели с храчките или в тях да се открият яйцата му.
Отстраняването на паразита обикновенно води да премина­
ване на симптоматиката. Може да се наложи антихелминтно
лечение.
Лечение. Levamisol (Decaris) - tabl. х 50 et 150 mg - при­
лага се при деца в доза 2,5 mg/kg еднократно. Pyrantel pamoat
(Combantrin) - tabl. x 250 mg, susp. x 15 ml (250 mg/5 ml) -
прилага се при деца в доза 10 mg/kg еднократно. Таблетки­
те се сдъвкват. Mebendazole (Vermox) - tabl. х 100 mg, susp. x
30 ml (100 mg/5 ml) - прилага се при деца над две години
по 200 mg дневно на 2 приема, в продължение на 3 дни.
Паразитни болести на белия дроб 399
Albendazole (Zentel) — tabl. х 200 mg — прилага се при деца
над 2 години в доза 400 mg еднократно.
След лечението се правят 2 контролни изследвания през
10 дни. Препоръчваме контактните в семейството да се из­
следват по клинико-епидемични показания или да се лекуват
профилактично.
П р о ф и л а к т и к а . Спазване на строга лична хигиена. Пре­
ди консумация в суров вид на зеленчуци и приземни и дру­
ги небелещи се плодове те трябва да се измият старателно.
Поддържане на добра лична хигиена на ръцете при хране­
не на децата. Недопускане замърсяване на почвата с човеш­
ки фекалии. Своевременна диагностика на децата под риск.
Прогноза. При навременна етиологична диагноза и спе­
цифично лечение е добра.
3.4. С т р о н г п л о п д о з а
Определение. Касае се за антропонозна геохелминто-
за, която протича с миграционен стадий и белодробна сим­
птоматика. следван от чревен стадий с ентеритен синдром
и алергични прояви, а при имунокомпрометирани и с тежка
полиорганна симптоматика.
Етиология. Причинител на заболяването е малкият нема­
тод Strongyloides stercoral is. Женският паразит е с дължина
до 2,2 mm, а мъжкият - 0,7 mm. Обитава дванадесетопръст­
ника и горните отдели на тънките черва. Биологичното раз­
витие на паразита става по три типа: пряко - от отделените
в червата яйца се излюпват рабдитовидни ларви, които във
вънщната среда метаморфозират до инвазиоспособни фи-
лариевидни ларви; непряко - ларвите дават начало на сво­
бодно поколение стронгилоиди. които продуцират нова ге­
нерация ларви, развиващи се до инвазиоспособни в почвата;
(уП,тречревно развитие - при имунокомпрометирани и тежко
болни с констипация още в червата ларвите метаморфозират
до филариевидни, които осъществяват вътречревна автосу-
перинвазия. Така без нова инвазия може да има неограниче­
но размножаване на паразитите. Епидемиологичната инку­
бация на строигилоидозата продължава един месец - от ин­
вазията до отделяне на ларви във фецеса.
Инвазиспособните ларви активно навлизат през кожа­
та (лигавиците), извършвайки кутанео-хепато-пулмо-енте-
рална миграция. С кръвта те мигрират към белите дробове
и през алвеолите навлизат в бронхите, след което се прид­
вижват към тънките черва, където узряват до възрастни. При
имунокомпрометирани пациенти ларвите може да мигрират
във всички органи.
Епидемиология. Стронгилоидозата е природно-ендемич-
на, перкутанна и перорална антропогеохелминтоза. Източ­
ник на инвазията е опаразитеният човек. У нас рядко се ди­
агностицират спорадични случаи на стронгилоидоза. В тро­
пически и субтропически страни с топъл и влажен климат
заболяването е широко разпространено. Заразяването става
най-често при директен контакт на незащитена кожа с влаж­
на почва, възможно и при пиене на нечиста вода и консума­
ция на контаминирани зеленчуци и приземни плодове. Епи­
демиологичната инкубация - от инвазията до отделяне на
ларви продължава един месец. Изложени на зараза са наи-
често децата, които ходят боси и играят на пясъчни площад­
ки и на влажна почва. На риск е изложено населението, което
се занимава със селскостопанска дейност и практикува про­
фесии, свързани с пряк контакт с почвата (строители, изкоп-
чии, миньори и др.).
Патогенеза н натоанатомня. Патогенното действие на
паразита се проявява основно с механотравматични увреж­
дания през време на миграцията и в крайната локализация,
както и токсо-алергично въздействие от секреторно-екскре-
торни метаболитни продукти. Продължителната инвазия
400 Клинична пулмология в детската възраст
и перманентни автореинвазии сенсибилизират организма
на гостоприемника и водят до клинично изявена алергич­
на симптоматика - обриви, отоци, астматични прояви. Миг­
рацията на стронгилоидните ларви през черния дроб, белия
дроб и други вътрешни органи е свързана с тъканни увреж­
дания. Развиват се микрохеморагии, ерозии, възпалителна
еозинофилно-грануломатозна реакция и тъканно-деструк-
тивни увреждания. При проникването на ларвите в белия
дроб възникват множество възпалителни отниша, напомня­
щи дисеминирана пневмония. Настъпва хиперплазия на ме-
зентериалните лимфни възли, по-рядко се установява мастна
и паренхимна дистрофия на черния дроб.
Класификация. Според етапите в биологичното разви­
тие на паразита у човека се наблюдават; начален (инвазионен),
миграционен (ранен), чревен (късен, хроничен) стадии, дисе­
минирана форма.
Клинична картина. Началният стадий е свързан с пър­
вичната перкутанна инвазия и се изявява със сърбеж, пете-
хиални хеморагии и папули на мястото на проникване. Въз­
можно е да се наблюдават и еритемни линеарни обриви, ко­
гато ларвата мигрира в кожата (линеарен дерматит). Тези
прояви са преходни и преминават спонтанно за 3^4 дни, но
може да се усложнят с вторична инфекция и поява на оток.
Презмиграциония стадий - след 2 - 3 седмици се появяват
отпадналост, главоболие и фебрилнтет. Развива се бронхит
с болки в гръдния кош, експираторен задух, свирене и прис­
тъп на кашлица с експекторации. В отделените храчки се
микроскопират еозинофилни клетки, възможно и паразитни
ларви. С пулмография се доказват огнищни, бълзопреход-
ни Льофлерови инфилтрати. Обикновенно за 1-2 седмици т е
преминават. При вторични инфекции може д а се развие дву­
странна конфлуираша пневмония. При ниска интензинвазия
този стадий е с леко изявена симптоматика, без фебрилнтет
и може д а протече незабелязано.
Чревният стадий се развива към един месец след инвази­
ята, започна с гадене, тежест и болки в епигастриума, дясно­
то подребрие или целия корем. Оплакванията може да имат
пристъпен характер, съпроводени са с повишаване на тем­
пературата, поява на сърбяш папулозен или уртикариален
обрив, тенезми с чести дефекации ( 5 - 6 за деноношие). Из­
пражненията са течно-кашави до воднисти, съдържат слуз, а
при тежките форми и кръв. Острите прояви постепенно от­
звучават, но остават д а се редуват периоди на диария и кон-
стипация, коремни болки, дискинезия на жлъчните пътиша,
прояви на спастичен колит. Развива се хипохромна анемия.
Инвазираните са отпаднали, имат главоболие и са брадипси-
хични. В резултат на вътречревна автосуперинвазия се на­
блюдават периодични токсоалергични подеми с пристъпен
кожен сърбеж, линеарен дерматит, белодробни прояви, алер-
гичи прояви. Възможни са тежки органни усложнения.
Инвазията протича безсимптомно или като лека, средно-
тежка и тежка клинична форма. Безсимптомните се откри­
ват случайно при паразитологични изследвания във връзка
с персистираша еозинофилия. Често се срешат сред населе­
нието от ендемичните региони.
Тежки дисеминирани форми се развиват при деца с вроден
или придобит имунен дефицит, с неоплазми, диабет, провеж-
даши имуносупресивна терапия, хипотрофични. Извършва се
ускорено развитие на мигрираши ларви до половозрели пара­
зити, многократни автосуперинвазии, миграция до всички ор­
гани, усложнения и нерядко с летален изход.
Изследвания: ПКК (хипохромна анемия), ДКК (еози­
нофилия), рентгеново изследване на бял дроб (Льофлерови
инфилтрати), стомах и дванадесетопръстник (гастро-дуоде-
нит), пасаж на червата (спастичен колит). Микроскопиране
на храчки (еозинофили, Шарко-Лайденови кристали, строн-
гилоидни ларви).
Диагноза. Паразитологично изследване на изпражнения,
храчки, урина за стронгилоидни ларви, микроскопиране на
дуоденален сок (ларви и възрастни паразити). Необходимо е
да се изследват болни деца - имуносупресирани и лекувани­
те системно с КС.
Диференциална диагноза. През миграционния стадии;
с аскаридоза, анкилостомидози, токсокароза, дисеминирана
бактериална пневмония; в чревния стадий - с други парази-
този като ламблиоза, амебиаза, аскаридоза, трихоцефалоза,
анкилостомидози, хименолепидоза, тениидози, както и други
соматични заболявания - язвена болест, холецистит, чревни
инфекции, хроничен колит и др.
Усложнения. Наблюдават се; дисеминирана пневмония,
ентероколит, остър панкреатит, перфоративен перитонит, хе-
патомегалия, кахексия, при генерализирана инвазия - про-
фузна диария, илеус, менингит и други полиорганни увреж­
дания - възпалителни грануломи и абсцедиране - в черния
дроб, белия дроб, бъбреците.
Лечение; Albendazole (tabl. х 200 m g ) - д о з и р а се при деца
над 2 години по 400 mg дневно, за 3 дни. Mebendazole (tabl. х
100 mg) - дозира се при деца над 2 години по 200 mg дневно,
за 3 дни. Ivermectin (tabl. х 3 mg) дозира се 0,150 mg/kg, за 1
ден (при деца над 15 kg).
Профилактика. Предпазване от контакт на незашитена
кожа с влажна почва в ендемични региони, спазване на из­
искванията за строга лична хигиена, старателно измиване на
всички зеленчуци и приземни плодове преди консумация в
суров вид, д а се пие само обеззаразена вода от сигурен из­
точник, а в ендемични тропически страни - бутилирана или
преварена. Недопускане на фекално замърсяването на поч­
вата.
Прогноза. При навременна диагноза и правилно етило-
гично лечение с последваш лабораторен контрол за ефектив­
ността му е добра, при имунокомпрометирани болни с дисе­
минирана (генерализирана) форма на стронгилоидоза е сери­
озна - описани са случаи с летален изход.
3.5. Трихинелоза
Определение. Касае се за природно и синантропно-ог-
нишна зооантропоноза, протичаша с температура, отоци по
лицето, миалгия, висока еозинофилия.
Етнология. Причинителят е малкият хелминт Trichinella
spiralis. Досега са установени 11 генотипа, от които у нас са
диагностицирани три; Т spiralis, Т Britovi и Т. pseudospira-
lis. Възрастните паразити обитават горните отдели на тънки­
те черва. Мъжките са с дължина д о 2 mm, а женските - д о
4,4 mm. Оплодените женски раждат живи трихинелни лар­
ви в гънките на тънкочревната лигавица, откъдето по либер-
клюновите жлези попадат в лимфните пътиша. Чрез тях те се
отнасят в кръвта и стигат д о напречнонабраздената скелет­
на мускулатура. Там проникват в мускулните клетки, завиват
се спираловидно и се обвиват от съединителнотъканна кап­
сула - капсулирани мускулни трихинели. След 6 месеца до
2 години те постепенно калцифицират. Най-интензивно са
опаразитени очните, дъвкателните, шийните, междуребре­
ните мускули и особено диафрагмата, мускулите на горните
и долните крайници.
Книдемнологня. Източник на инвазията за човек са зара­
зени дива и домашна свиня, рядко мечка, чието месо и мес­
ни продукти се консумират без добра термична обработка.
Природни резервоари са различни видове мишевидни гри­
зачи, лисици, чакали, вълци, но гостоприемници в природа­
та може да са всички месоядни бозайници, както и птици.
Човекът е случаен гостоприемник. а децата се засягат срев-
нително по-рядко от възрастните поради ограничена консу­
мация на необработени термично месни продукти. През по­
следните две десетилетия заболяемостта у нас рязко нара-

стна и сме една от най-засегнатнте от трихинелоза странн в
ЕС. Ежегодно в цялата страна, особено по време на епиде­
мичния есенно-зимен период се диагностицират епидемич­
ни взривове и спорадични случаи от консумация на непрове­
рено от контролните ветеринарни органи месо от домашна и
дива свиня.
Патогенеза и патоморфология. В началния стадий въз­
растните паразити увреждат механично и токсо-алергично
лигавицата на червата и причиняват катарално възпаление.
Трихинелните ларви пенетрират лигавицата, причиняват
микролезии и навлизат в кръвния ток, водейки до значител­
на сенсибилизация. С навлизането в напречно-набраздените
мускулни влакна сенсибилизацията нараства от действието
на секреторно-екскреторните продукти на ларвите и разпада
на миофибри. В резултат възниква системен, генерализиран
васкулит, който е основен в патогенезата на трихинелозата. В
началния чревен стадий се наблюдава катарален ентерит, а в
мускулния стадий - остър миозит. Инвазираните миофибри
дегенерират, трихинелните ларви се завиват спираловидно в
тях и се обграждат от фиброзна капсула. Миозитът е свързан
с оток и силна болезненост при движение, продължаващи д о
3 месеца. След 6 месеца от инвазията мускулните трихинели
постепенно калцифицират и загиват - настъпва самоизлеку-
ване. Възможни са вторични инфекции и токсоалергични ус­
ложнения - миокардит, пневмония, менингоенцефалит и др.
Класификация. Според клиничната симптоматика и те­
жестта на протичане на острия стадий на трихинелозата се
различават следните форми: асимптомна (серопозивитет с
еозинофилия), лека, средно тежка (неусложнена), тежка и
много тежка с усложнения.
Клинична картина. Инкубационният период продължа­
ва средно 15-20 дни. Често в началото на заболяването се
проявява гастро-ентеритен синдром - гадене, повръщане, ко­
ремни болки, диария. Тежестта на протичане зависи предим­
но от погълнатото количество заразени месо и месни проду­
кти, както и от имунологичното състояние. Водещи симпто­
ми при среднотежкото протичане са повищената д о 38-40 0 С
септична температура, оток по клепачите и лицето, хипере-
мия на конюнгтивите, миалгии (особено при движение), гла­
воболие, адинамия, алергични обриви.
Още в началото на заболяването, нерядко във връзка с фе-
брилното състояние и появила се спастична кащлица, при
пулмографията се наблюдават изменения, наподобяващи ин-
терстициална пневмония. Приема се, че се дължат на интен­
зивната алергизация и съдови алергични нарущения, при
които антибиотично лечение е неефективно. Може д а се на­
блюдават също бързопреходни инфилтрати, както при Льоф-
леров синдром, с еозинофилни клетки в храчките.
Изследвания. Установява се левкоцитоза, висока еози­
нофилия - 0,40-0,90 (при безсимптомно протичане - 0 , 1 0 -
0,15), ускорена СУЕ, увеличени трансаминази и креатинки-
наза. Следи се периодично ЕКГ-та. Мускулните увреждания
се регистрират с ЕМГ.
Диагноза. Провежда се серологично изследване с РИХА
и ELISA, изследване на консумираното месо и месни проду­
кти чрез трихинелоскопия и "изкуствено смилане". При не­
обходимост се провежда мускулна биопсия.
Лиференннална диагноза. Прави се в началото на забо­
ляването с гастроентероколит, при разгъната клиника с грип,
коремен тиф, глумерулонефрит, оток на Квинке, паротит, ме­
нингит, ревматидъм, бронхиолит, пневмония, колагеноза,
други хелминтози.
Усложненията характерни за трихинелозата са: миокар­
дит, пневмония, менингоенцефалит.
Лечение. Albendazole (Zentel) - tabl. х 200 mg, в доза 10-
15 mg/kg/24 h, разделени в 2 - 3 приема. Дозите се покачват
постепенно - 1-ия ден се прилага 1/3 от дозата, 2-ия ден - 2 / 3
Паразитни болести на белия дроб 401
и от 3-ия ден - цялата дневна доза. Продължителността на
лечението при леки случаи е 5—7 дни, а при средни и теж­
ки - 10-14 дни в болнична обстановка. Mebendazole (Ver­
mox) - tabl. 100 mg, в Д Д за деца по 5 mg/kg в 3 приема. През
1-ия ден се взема 1/3 от ДД, 2-ия ден - 2/3 и от 3-ия ден -
цялата ДД. Продължителността на лечението е 14 дни. При
леко протичане, както и в случаи, изявени само със сероло-
гични и параклинични данни за з а р а з я в а н е - 7 - 1 0 дни. Пато-
генетичното лечение включва антиалергични препарати, при
необходимост (тежка форма и усложнения, включително бе­
лодробни) - КС за кратък срок.
П р о ф и л а к т и к а . Д а не се консумират продукти от свин­
ско месо, което не е преминало през санитарно-ветеринарен
контрол с трихинелоскопия, както и да не са дават на децата
без достатъчна термична обработка. След евентуална консу­
мация на заразени продукти (до 1,5 мес.), без клинична из­
ява се препоръчва профилактично лечение с един от препа­
ратите: Albendazole - 10 mg/kg 3 дни; Mebendazole - 200 mg
дневно 5 дни; Pyrantel pamoat (Combantrin), 10 mg/kg 5 дни.
Прогноза. При кратка инкубация и остро протичане тя е
сериозна, а при леко и средно тежко протичане без усложне­
ния е добра. Особено важно е провеждането на своевремен­
но етиологично и патогенетично лечение.
3.6. Ехинококоза
Определение. Ехинококозата е хелминтна паразитоза с
хронично протичане, причинена от ларвения стадий (ехино-
кокова киста) на "кучешка" тения в черния дроб, белия дроб,
други вътрешни органи, тъкани и системи.
Етнолог ия. Причинителят Echinococcus granulosus е мал­
ка тения, обитаваща в червата на кучето. Дължината й е 4 -
6 mm, съставена от 3 - 4 членчета. Последното от тях съдър­
жа голяма количество паразитни яйца, които се изхвърлят с
фекалиите на кучето, замърсявайки почва, вода, зеленчуци­
те, битови предмети и др. Човекът, тревопасните и всеядни-
те животни са междинни гостоприемници, а кучето е кра­
ен гостоприемник. Инвазията се осъществява при преки или
косвени контакти със заразено куче, когато човек случайно
погълне тенийни яйца. О т тях в червата се отделя ембрион
(онкосфера), проникващ през чревната стена в кръвообраще­
нието като достига черния дроб, белия дроб и друга локали­
зация. Там се развива киста с различна големина, която кли­
нично се изявява като бавно нарастващ тумор. Кучетата се
заразяват при изяждане на инвазирано с ехинококови кисти
месо от болно животно. Видът Echinococcus granulosus е ге­
нетично нееднороден и при някои животни има различни па­
разитни щамове.
Еиндемиоло! ия. Ехинококозата е зооантропоноза с пре­
димно синантропна огнишност. Епизоотичният процес се
реализира между кучето и животните, а човек е случаен
междинен гостоприемник. При него веригата на предаване
на инвазията се прекъсва и той няма епидемиологично зна­
чение. Основен източник за заразяване на хората са кучетата,
които замърсяват с паразитни яйца външната среда.
Децата се заразяват по-често поради недостатъчните им
хигиенни навици и общуването с кучета. Всички възрасти са
възприемчиви, директно заразяване има при пряк контакт с
кучета, а индиректно - чрез приемане на контаминирана хра­
на и вода, при хранене с нечисти ръце. Ехинококозата е раз­
пространена повсеместно, като преобладава в райони с раз­
вито животновъдство. Заболяемостта у нас е наи-висока сред
страните от ЕС. От всички регистрирани случаи у нас 1/4 са
деца и младежи под 19 години. Към половината от тях са с
белодробна локализация на ехинококозата.
Патогенезя и патоморфология. Процесът на инвазия в
началото протича безсимптомно д о органната локализация,
където следва бавно нарастване на ехинококовата киста. Ос-
402 Клинична пулмология в детската възраст
три прояви може д а настъпят при руптура на кистата. На­
растването й води до притискане на тъкани и симптоми от
компресията, които са в зависимост и от органната и тонич­
на локализация, кръвоснабдяването, големината й. В орга­
ни с по-мека консистенция кистите нарастват по-интендив-
но (бял дроб, коремна кухини и др.). В ЦНС нарастването е
ограничено от черепа, но се увеличава вътречерепното наля­
гане, със съответна ранна симптоматика. Нарастването води
до възпалителен процес и атрофия на съседните тъкани. В
кистата може д а проникне вторична инфекция и да настъпи
абсцедиране. При смърт и дегенерация последва капцифи-
кация на кистата. Сериозно остро настъпващо усложнение
е спонтанна или травматична руптура, водеща до алергичен
щок и разсейване на инвазията. При руптура на белодроб­
на киста ехинококова течност, сколекси и дъщерни кисти на­
влизат в дихателните пътища, възможно и в плевралната ку­
хина, с последващи сериозни усложнения.
В инвазирания организъм се индуцират различни класове
имуноглобулини (IgM, IgG, IgE), които блокират и забавят
развитието на паразитните кисти. Имунитетът не е в състоя­
ние д а ликвидира паразита и като кистна формация той се за­
пазва жизнеспособен десетки години в организма на човека.
Ларвният стадий на ехинокока (кистата) отделя имуносупре-
сори, които потискат имунитета на гостоприемника.
Полиоргаината локализация определя клиничното разно­
образие на симптомите и патоморфологичните изменения.
Те се проявяват с нарастването на кистата и увеличената ком­
пресия на околните тъкани, водеща до атрофични измене­
ния. Около кистата настъпва хроничен възпалителен процес
с образуване на съединително-тъканната капсула. В нея се
образуват и некротични огнища. В черния дроб фиброзната
капсула може да достигне дебелина 15 mm, а в белия дроб -
7 mm. Тя е бариера срещу антитела, както и медикаменти.
Класификация. Основни клинични форми според орган­
ната локализация: чернодробна, белодробна, мозъчна и т.н.
Освен това се делят на еднокамерна и множествена, много-
органна; първична и вторична - рецидив след руптура. Спо­
ред ехографска (КТ) морфологична характеристика на ехи-
нококовите кисти (предимно чернодробни, но отчасти и с
друга локализация), съставена от СЗО (2001 г.) се характе­
ризират 5 типа: еднокамерна киста, киста-майка с дъщерни в
нея, колабирала киста, дегенерирала и калцифицирана. При
планиране на терапевтичния подход се съобразява с типа на
кистата и по него се следи ефективността от консервативна
терапия.
Клинична картина. Ехинококовите кисти се развиват в
един, два и повече органа като единични и множествени. Раз­
личия съществуват по отнощение на големина, разположе­
ние, както и по структура на инвазирания орган.
Чернодробна ехинококоза - представена от една или ня­
колко кисти. Клиничните прояви зависят от разположението
им. При централна локализация оплаквания няма продължи­
телно време. При субдиафрагмално разположение се затруд­
няват функциите на сърцето и белите дробове. При обтура-
Ция на жлъчните пътища се появява инкер. Субективните оп­
лаквания са намален апетит, гадене, тежест в дясно подре­
брие, тъпи болки, ирадииращи към гърба и кръста.
При белодробна локализация ранните клинични симто-
ми не зависят от големината на кистата, а от нейната лока­
лизация. Ехинококът може д а остане дълго време клинично
непроявен и само при рентгеново изследване д а се открият
една и повече окръглени сенки. Разположена д о плеврата -
причинява болки, плеврит, до бронхиалния ствол - кащли-
ца, хемоптое, при руптура на кистата и попадане в бронхи­
те - кашлица, задух, затруднение в дишането, при абсцеди­
ране на кистата —фебрилитет, интоксикация, обилно изпо­
тяване, тахипнея, диспнея, а при руптура към плевралната
кухина - плеврит, алергичен шок, възможно пневмоторакс.
Кръвната еозинофилия е непостоянна проява. В редки
случаи, когато ларвите на паразита се локализират в окото
или мозъка, те причиняват рано тежки болестни прояви.
Рядката локализация на ехинокока в мозъка се проявява с
картината на мозъчен тумор, който не стига до големи разме­
ри. При развитието на мозъчна ехинококоза в ранната детска
възраст се забавят физическото и умственото развитие на де­
тето, засяга се и ендокринната система, с развитието на нерв-
но-ендокринни смушения (затлъстяване и др.)
И {следвании. Параклинични изследвания, които след­
ва д а се провеждат при диагностиката на ехинококозата
са: ПКК, ДКК, СУ Е, кръвна захар, урея, креатинин, АСАТ,
АЛАТ, АФ, ЛДХ, ГГТ.
Диагноза. Рядко може д а се микроскопират ехинококови
сколекси в храчки - при белодробна локализация, в урина и
ехинококова течност. Постоперативно хистологично може да
се докаже ехинококова мембрана.
Водеща е образната диагностика: при чернодробна ехи­
нококоза - ехография, КТ, ЯМР; при белодробна ехинококо­
за, както и друга локализация - рентгенография, КТ, ЯМР.
Серологична диагноза с РИФ, РИХА, ELISA, Western blott е
потвърдителна и трябва д а се прави винаги, вкл. и след лече­
ние в рамките на диспансерното наблюдение.
Диференциална диагноза. Трябва д а се отдиференци-
ра от тумори със съответната локализация - бял дроб, черен
дроб и други органи; абсцес от непаразитен произход, поли-
кистоза, хемангиом, ТБЦ.
Усложнения. Спонтанната или травматичната руптура на
ехинококова киста води до анафилактичен шок и разсейване
в коремна или плеврална кухина на ехинококови сколекси;
последващо развитие на множествена вторична ехинококо­
за. При вторична инфекция - абсцедиране на ехинококовата
киста - с фебрилитет и тежко общо състояние. При фистули-
зиране на абсцедирала киста към коремната или плеврална
кухина се развива гноен перитонит или емпием.
Л е ч е н и е . Радикалното лечение е хирургично, но при ино- !
перабилни случаи, руптура на киста, рецидив, както и много- j
органна и множествена ехинококоза с повишен хирургичен
риск е показано и консервативно лечение, което се преце­
нява от паразитолог и хирург. Прилага се Albendazol (tabl. х
200 mg) - дозира се за деца над 2 години - 10-15 mg/kg/24 h
в продължение на 1 месец. След прекъсване от 15 дни кур- :
сът се повтаря, до повлияване на ехинококовата киста (мак- I
симално 4 - 5 курса). Ежемесечно се правят изследвания на 1
ПКК, СУЕ, тромбоцити, АСАТ, АЛАТ и при отклонения ле- |
чението се прекратява временно, д о възстановяването им в
нормални стойности.
Профилактика. Д а не се допуска пряк контакт на деца j
с кучета, спазване на строга лична хигиена, измиване ста- |
рателно на зеленчуци и плодове, които се консумират в су- |
ров вид. Обезпаразитяване на домашните кучета за ку чеш- |
ка тения периодично през 2 месеца, да не се хранят със су- 1
рови животински продукти. Д а не се допуска замърсяване
на външната среда от кучешки изпражнения. Да се извърш- j
ва ветеринарен контрол при кланичния месодобив и здравна
просвета - запознаване на населението от ОПЛ с начините
на заразяване и предпазване от ехинококозата.
Прогноза. При своевременна диагноза и адекватно лече- 1
ние, вкл. консервативно противорецидивно е добра. Д а се j
следи периодично в диспансерен мониторинг.
3.7. Амебиоза
Определение. Амебиазата е протозойна паразитоза на де- |
белото черво, която протича предимно като асимптомно но- 1
сителство, предизвиква остър или хроничен хемоколит и при .
извънчревна органна локализация - амебен абсцес.

Етиология. Причинител е едноклетъчният паразит En­
tamoeba histolytica ("дизентерийна амеба"), който обитава
дебелите черва. Развитието й минава през три форми: веге­
тативна - патогенна, образува псевдоподи с които се пред­
вижва и фагира еритроцити, открива се в слузно-кървави из­
пражнения през острия стадий на болестта; луменна - непа-
тогенна, по-бавно подвижна, не фагира еритроцити, намира
се в асимптомни паразитоносители; циста - инвазивна фор­
ма, среща се при наличие на луменна форма и е устойчи­
ва във външната среда продължително време. О т инвазив-
ни цисти, попаднали в чревния тракт се образуват луменни
форми в червата, които от своя страна отново се превръщат
в устойчиви цисти, отделяни навън с фецеса. При различни
условия луменните форми се трансформират във патогенни
вегетативни. Те отделят ензими, които лизират лигавицата
на дебелите черва, възможно и други тъкани в различни ор­
гани, ако попадне там. пренесена по кръвен път.
Епидемиологня. Амебиаза се диагностицира навсякъде
в света, но най-често - в тропическите и субтропическите
страни. Източник на инвазията е човекът - предимно без­
симптомен паразитоносител, който отделя амебни цисти.
Инвазирането става по анално-орален път, обикновенно чрез
контаминирана храна - зеленчуци, плодове и др.. както и не­
чиста вода. Често се среша в места, където човешки изпраж­
нения се ползват за наторяване на почвата. Възможно е пре­
даване и по сексуален път. Цистите с а значително устойчиви
във външната среда, където остават жизнеспособни продъл­
жително - до няколко месеца, особено при умерени темпе­
ратури.
Патотогенеза и патоанатомия. Вегетативната патоген­
на форма на Е histolytica е в състояние да разрушава поч­
ти всички тъкани на човешкото тяло. Чернодробният аме­
бен абсцес, по-рядко белодробен абсцес са характерни из-
вънчревни локализации на заболяването. Отделените от па­
тогенната гьканна форма протеолитични ферменти увреж­
дат чревната лиганица и в дебелите мерва се образуват ха­
рактерни язви с подкопани ръбове. В резултат на ексудация
и некроза на тъканите, чревното съдържимо е изпълнено със
| слуз и кръв. През увредени кръвоносни съдове става хема-
тогенна разсейка на амеби в други вътрешни органи - черен
i дроб, белия дроб, мозък и др.
Класификация. Диференцира се на асимптомна форма
(паразитоносителство) и клинично изявени форми - чревна
; амебиаза: амебна дизентерия, недизентериен колит (амебен
колит), амебома, амебен апендицит; извънчревна амебиаза:
чернодробна амебиаза (остър хепатит и абсцес), амебен абс­
цес на други органи - бял дроб, мозък, слезка, кожна амеби­
аза.
Клинична картина. Инкубационният период е от една
. до няколко седмици. Инвазията протича най-често като ос­
тра амебна дизентерия или остава асимптомно паразитоно-
; сителство - без клинични изяви. При клинично заболяване
водещ синдром е диарията - с кръв и слуз в изпражненията
j (подобно на "малиново желе"), с тенезми и чести дефекации
^ (10-15 пъти на ден), силни кол и кооб раз ни болки в коремната
| област, болки по хода на колона. За разлика от бактериалната
дизентерия (шигелоза) температурата е нормална или субфе-
. брилна. При нелекувани своевременно болни деструктивни-
' те изменения в стената на колона водят до периколит, остър
: перитонит при перфорация на язва, амебен апендицит, аме-
1 бом (възпалителен инфилтрат в чревната стена). При деца
амебната дизентерия е с тежка обща симптоматика: висока
t температура, повръщане, дехидратация, коликообразни бол­
ки, обилни диарични изхождалия с неприятен мирис, мете-
^оризъм и балониране на корема. В резултат на повтарящата
j се кръвозагуба болните постепенно анемизират.
Към извънчревната амебиаза водеши са амебния хепатит
Паразитни болести на белия дроб 403
и чернодробния амебен абсцес. Амебният хепатит е резултат
от дифузни некротични промени в чернодробния паренхим и
предшества развитието на абсцеса. Процесът има бавна ево­
люция, продължава месеци и диагностиката нерядко закъс­
нява. Само в половината от случаите се съобщава за прека­
рана чревна амебиаза. Черният дроб е уголемен, болезнен на
палпация, но фебрилитет обикновено няма. Образната диаг­
ностика е решаваща за диференцирането на амебния хепатит
от чернодробния амебен абсцес.
Макар и по-рядко, амебни абсцеси се развиват и в белия
дроб, ЦНС, слезката, при фистулизиране на черодробен абк-
цес навън се развива и кожна амебиаза.
Белодробната амебиаза (белодробен амебен абсцес) най-
често е вторична при чернодробен амебен абсцес. В такива
случаи поражението се локализира в съседния десен долен
или среден дял и е последица от непосредственото разпрос­
транение на пораженията през диафрагмата. В други случаи
амебите проникват в белия дроб по кръвен път. В резултат на
тъканния разпад се формират чернодробно-бронхиални фи­
стули, през които може абсцеса частично да се дренира. Мо­
же д а се развие амебен емпием с масивен серозен излив и
плаврални сраствания. Белодробният амебен абсцес протича
с треска, болки в гърдите, усилващи се при дишане, кашли­
ца с хемоптое, при чернодробно-бронхиална фистула - отде­
ляне на голямо количество кафяво-червени храчки. Важно за
диагнозата е рентгеновото изследване.
И{следвания. ПКК (за анемия и левкоцитоза), СУЕ, тран-
саминази, изпражнения за паразитологични изследвания и
посявка, кръв за серология, ректоскопия (фиброколоноско-
пия), чернодробна пункция, плеврална пункция, абдоминал-
на ехография, рентгенография на белия дроб, КТ.
Диа гно за . Чревната амебиаза се доказва чрез изследване
на фекалии за вегетативни форми (непосредствено след де-
фекацията), на фекалии с консервант - за цисти; културелна
диагностика - посявка на чревно съдържимо в хранителна
среда на Павлова. Материал за морфодиагностика се взема
и при ректоскопия. При извънчревна амебиаза - амебен абс­
цес на черен дроб, бял дроб, ЦНС и др. серологичната диаг­
ностика по РИФ, ELISA е особено важна и доказателствена.
Д и ф е р е н ц и а л н а диагноза. При чревна амебиаза се пра­
ви с шигелоза, балантидиоза, ламблиоза, строигилоидоза,
ХУК, болест на Crohn, Ca colonis, апендицит; при извънчрев­
на амебиаза: с бактериален абсцес, абсцедирала ехинококо-
ва киста и др.
Усложнения. При чревна амебиаза: чревни хеморагии,
перфорационен перитонит, стеноза на колона, пролапс на
ректума, периапендикуларен абсцес; при извънчревна аме­
биаза: емпием, плевропневмония, ПТ, хепато-бронхиапна
фистула, субфреничен абсцес и др.
Лечение. Провежда се с контактни и тъканни амебициди.
При безсимптомно паразитоносителство: Metronidazol
(tabl. х 250 mg) - дозира се за деца по 30 mg/kg/24 h, приети
на 3 приема, след ядене в продължение на 5 - 7 дни. Diloxanid
furoat (tabl. х 500 mg) - дозира се за деца по 20 mg/kg/24 h
за 10 дни.
При остра чревна амебиаза (амебна дизентерия): Metroni­
dazol (tabl. х 250 mg) - дозира се за деца по 30 mg/kg/24 h, за
8 - 1 0 дни. Dehydroemetin (drag, х 10 mg; amp х 1 ml (60 m g ) ) -
дозира се за деца по 1 mg/kg/24 h i.m., за 5 дни.
Лечението на амебен абсцес на черния дроб, белия дроб и
другите органи се провежда само в болнична среда: Dehyd­
roemetin (amp. х 1 ml (60 mg)). Дозира се за деца по 1 mg/kg
дневно i.m., за 5 дни. Необходимост от хирургично вмеша­
телство обикновенно не възниква, с изключение на емпием,
когато е показан дренаж.
Профилактика. Спазване на правилата на лична хигие­
на и хигиена на храненето - в ендемични страни консумация
404 Клинична пулмология в детската възраст
само на сигурно чиста храна (зеленчуци и плодове), както и
достатъчно термично обработени ястия, пиене на фабрично
бутилирана или преварена вода. Периодични профилактич­
ни изследвания за безсимптомно паразитоносителство след
пребиваване в ендемична страна. Недопускане на фекално
замърсяване на околната среда.
Прогноза. Сериозна.
3.8. Токсоплазмоза
Определение. Протозойна инвазия, която протича обик­
новено асимптомно при имунокомпетентни лица и много
рядко причинява токсоплазмен лимфаденит. При конгени-
тално предаване, както и при имунодефицитни лица се раз­
вива като тежко заболяване с органни поражения.
Етиология. Причинителят Toxoplasma gondii е облигатен
вътреклетъчен паразит. У човека, като междинен гостопри-
емник на паразита (също и други животни) се откриват 2 ин-
вазивни форми - т а х и з о и т и и брадизоити. Първите са бързо-
делящи се трофозоити с размери до 4/6 ц т , които нахлуват в
различни клетки, делят се в тях и ги разрушават (остър ста­
дий на инвазията). Брадизоитите са бавно-делящи се трофо­
зоити, които се обвиват в истинска, тъканна циста. В тях се
съдържат хиляди токсоплазми и се намират в много органи,
където се съхраняват пожизнено. В крайния гостоприемник
(котката) - в резултат на полово размножение (шизогония) се
формират ооцисти на Toxoplasma gondii, които попадат във
външната среда с екскрементите.
Епидемиология. Краен гостоприемник и източник на ин­
вазия за човека и други синантропни животни е домашната
котка, както и други представители на сем. Felidae. Предава­
нето на заразата става чрез поглъшане на тъканни цисти, на-
мираши се в месни продукти и на ооцисти от почвата в кон-
таминирани приземни плодове и зеленчуци, както и с нечисти
ръце при хранене и пиене на замърсена вода. При първична
инвазия на бременна жена в началото на бременността, ток-
соплазмите може да причинят трансплацентарно заразяване
на плода.
Възприемчивостта е масова, най-изложени на заразяване
са децата в семейства с домашни котки. Токсоплазмозата е
всеобшо разпространена зооантропоноза, серологично по­
ложителни са 2 0 - 9 0 % от хората на земята.
Патогенеза и патоморфология. Токсоплазмите са вътре­
клетъчни паразити, които проникват и се размножават в раз­
лични тъкани на гостоприемника (съединителна, мускулна,
нервна и т.н.). Този процес се прекъсва от имунологични ре­
акции, но ако това не стане, проявява се остра възпалител­
на реакция със съответна органна патология (лимфаденоме-
галия, церебрална симптоматика, очни смушения, адинамия.
субфебрилитет). В случаи на ефективен клетъчен и хумора-
лен имунен отговор размножаването на паразитите спира и
се формират тъканни цисти, които са устойчиви на действи­
ето на имунни антитела и медикаменти. Цистите са латент­
на паразитна форма, локализирана в мускули, ЦНС, ретина,
лимфни възли, паренхимни органи. Брадизоитите в цистите
остават жизнеспособни пожизнено. При имуносупресия па­
разитите пролиферират и инвазират нови клетки, което во­
ди до реактивиране на патологичния процес. Възможно е и
трансплацентарно заразяване или ново инцистиране, водешо
до латентна инвазия.
Проявите на патологични изменения са резултат на инва­
зия от силно вирулентни паразитни шамове, които проник­
ват в макрофагите. Нисковирулентните шамове се фагоцити-
рат. Инфекциозният имунитет блокира паразитните тахизо­
ити, които се инцистират и възпалителния процес заглъхва.
Хуморалният имунен отговор е по-активен предимно в ост­
рата фаза на инвазията.
Възрастта на гостоприемника има съшествено значение
за патогенезата. Най-тежки изменения се наблюдават по вре­
ме на ембриогенезата на фетуса (енцефалит, калцификати
в ЦНС, микрофталмия и хидроцефалия), както и в ранната
детска възраст (очни аномалии, изоставяне в HHP, церебрал­
на симптоматика). Цистните брадизоити отделят метаболит-
ни продукти, които с а специфични антигени на паразита и
активират имунната система с образуване на имуноглобули-
ни.
Токсоплазмозата е полисистемно заболяване. Бързото раз­
множаване на паразитите причинява разрушаване на клетки­
те и възникване на дифузни органни поражения (в бял дроб,
сърце, черен дроб, ЦНС). В резултат настъпват болестни
прояви от страна на засегнатите органи и системи - интер-
стициална пневмония, хепатит, миокардит, енцефалит и др.
При хронично протичане, разрушаването на паразитни
цисти води до некротични и възпалителни промени, натруп­
ване на неутрофили, лимфоцити, макрофаги, фиброза. Зара­
зяване по време на бременност може да засегне ЦНС (с ен­
цефалит, хидроцефалия, хориоретинит, калцификати в мозъ­
ка) д о смърт на плода. Настъпват и късни прояви след раж­
дането (очни аномалии, изоставане в НПР на детето и др.).
При имунен дефицит настъпва реактивация на брадизоитите
в цистите, с обостряве на процеса. Хориоретинит най-често
се развива при реактивация на латентна конгенитална инва­
зия след разрушаване на цисти в ретината.
Класификация. Основни клинични форми са: латентна
(безсимптомна), вродена и придобита (първична). Послед­
ната се подразделя на асимптомна и клинично изявена: лим-
фонодуларна, очна, церебрална, токсоплазмен хепатит, ув­
реждания на други органи, вкл. белодробна (интерстициална
пневмония).
Клинична картина. Инкубационният период е 1-3 сед­
мици.
Вродена токсоплазмоза. Среша се много рядко при ново­
родени деца в резултат на първично заразяване. Проявява се
с фебрилитет, жълтеница, цианоза, миокардит, ентерит, не­
фрит, хепатоспленомегалия, очни симптоми, неврологична
симптоматика и засягане на ЦНС (енцефалит). При послед­
ните случаи, които са най-тежки има повръшане, атаксия,
тремор, спастична парализа, гърчове, развива се хидроцефа­
лия с калцификати в мозъка. Късни последици са изоставя­
не във физическото и умствено развитие на детето. Очните
поражения се изявяват с хориоретинит и атрофия на зрител­
ния нерв.
Придобита токсотааз.иоза. При имунокомпететнтни
лица най-често инвазията е асимптомна (латентна, само се­
ропозитивна).
Лимфаденитът е най-честата проява на придобитата ток­
соплазмоза. Увеличени лимфни възли може да се появат по
всички места на тялото, където са локализирани - цервикал-
но, аксиларно, ингвинално и др. Те се уголемяват до 2 - 3 cm,
но остават подвижни, неболезнени и несраснали. Лимфаде-
нопатията персистира от 6 д о 8 месеца и се развива обратно,
вкл. и без лечение.
Токсоплазмен хориоретинит се проявява при реактивация
на латентна инвазия, много рядко при придобита токсоплаз­
моза. Уврежданията на окото от паразитната инвазия водят
до иридоциклит, помътняване на лешата и стъкловидното тя­
ло, в тежки случаи и д о атрофия на зрителния нерв. Измене­
нията са трайни.
При имунодефицитни състояния (СПИН и други) проти­
чането на токсоплазмозата е с полиорганна патология. При
такива болни тя е най-честата опортюнистична паразитоза,
която се развива остро с клиника на интерстициална пнев­
мония, хориоретинит, енцефалит и засягане на други органи.
При дисеминирана форма може д а се развие миокардит, хе­
патит с хепатоспленомегалия и др.

Пне&нонията при токсотахмоза е двустранна, атипична,
протича с втрисане и фебрилитет, суха кашлица, тахипнея,
задух, цианоза. Общото състояние на болните деца бързо се
влошава, нараства хипоксията, усложнява се с плевропнев-
мония, което влошава и прогнозата.
Изследвания. Параклинични изследвания, които следва
да се провеждат при диагностиката на токсоплазмозата са:
ПКК, ДКК, СУЕ, кръвна захар, урея, креатинин, билирубин,
трансаминази; имунен статус (имуноелектрофореза), при
показания - ликвор и др. според органната патология. Се-
рологичните изследвания са решаващи. Образна диагности­
ка рентгенография - т о р а к с и череп (мозъчни калцификати),
респ. КТ, ЯМР, ехография - коремни органи и др.
Диагноза, Серологичните методи, доказващи специфич­
ни IgM и IgG, се използуват за диференциране на остра и
хронична (латентна) инвазия. Резултатите се интерпретират
от специалист-паразитолог, в някои случаи се налага някол­
кократно проследяване. Антитоксоплазмени антитела се от­
криват след 2 - 3 седмици с РИФ, РПХА, ELISA, Western blot
и др. Много рядко паразитите се намират в седимент от лик­
вор, кръв или други телесни течности през острия стадий,
както и тъканни цисти в хистологични препарати от някои
органи. На препарат от биопсия на лимфен възел не се на­
блюдава характерна хистологична картина.
Диференциална д и а г н о а . С пневмоцистоза, бруцелоза,
рубеола, мононуклеоза, хочкинов лимфом, ТБК, лимфадени-
ти с друга етиология, CMV инфекция и др.
Усложнения. Наблюдават се вторични инфекции, генера­
лизирана фулминантна форма с летален изход.
Лечение. При деца с токсоплазмена пневмония, хорио-
ретинит, миокардит, менингоенцефалит се прилага следната
терапия (3 варианта):
1. Pyrimethamin (tabl. х 25 mg) - по 75 mg/24 h per os за 3
дни, следва 2 5-50 mg дневно за 4 седмици.
2. Pyrimethamin по I mg/kg + Sulfadiazin (tabl. х 500 mg)
по 85 mg/kg + Calcium folinat (tabl. x 15 mg) през 2 дни по 3 -
4 mg - най-малко 4 седмици.
3. Clindamicyn (caps, x 150 et 300 mg, amp. x 1 ml et 2 ml
(300 mg/ml) в Д Д 3 0 - 6 0 mg/kg per os или no 10-20 mg/kg i.v.
за лечебен курс от 1-2 седмици.
Профилактика. Деца, бременни жени и имунокомпроме-
тирани лица не бива да консумират недостатъчно термично
обработено месо, неизмити приземни плодове и зеленчуци.
Те трябва д а мият старателно ръцете си и д а нямат контакт
с котки. Химиопрофилактика с Pyrimethamin се препоръч­
ва при имунокомпрометирани лица. Рискови контингенти са
бременни жени, деца, селско население, животновъди. Пре­
ди забременяване жените следва д а се изследват серологич-
но за токсоплазмоза и при негативен резултат д а спазват про­
филактичните указания. Деца с имунен дефицит, независимо
от какъв произход следва д а се вземат на диспансерен учет и
наблюдават периодично.
Прогноза. При първично заразяване по време на бремен­
ност в началото има опасност от конгенитално увреждане на
плода. Жени, които са били сероположителни преди бремен­
ността са извън тази опасност за плода. При имунодефицит-
ни деца може да настъпи обостряне на латентна токсоплаз­
моза и заболяване.
4. Клинични наблюдения
Случай I. Д.П., 10 г. Диагноза: аскаридоза, Льофле-
ров синОром Момче от ендемично за геохелминтози пла­
нинско селище. Заболява преди 2 дни с кашлица, оскъд­
на експекторация, отпадналост, субфебрилна темпера­
тура до 37,5 0 С, преходен уртикариален обрив по ръце­
те и гръдния кош със сърбеж. Аускултаторно - изостре­
но везикуларио дишане двустранно. Рентгенологично -
Паразитни болести на белия дроб 405
няколко белодробни инфилтрата с размери до 2 cm, двустран­
но. О т ПКК - левкоцитоза (13,5), СУЕ ускорена (46 mm по
Панченко). ДКК —хипереозинофилия (26%). Паразитологич-
но изследване на изпражнения —хелминтни яйца на Ascaris
lumbricoides. Касае се за аскаридна инвазия - чревен стадий и
суперинвазия в миграционен белодробен стадий. Проведено
е лечение с Levamisol (Decaris), 2,5 mg/kg еднократно, след
което отделя 12 аскариса. Получава също отхрачващ сироп -
I ussiten, за 10 дни. Субективните оплаквания, субфебрилите-
та, обривите и кашлицата преминанат и след 3 седмици бело-
добни инфилтрати не се откриват рентгенологично. Антихел-
минтното лечение е повторено след 2,5 месеца (преимагинал-
на дехелминтизация) и са отделени отново 6 аскариса. След­
ващи 2 контролни изследвания през една седмица са отри­
цателни за хелминтни яйца. В ДКК еозинофилията спада д о
6%. Детето се чувствува добре, няма субективни опраквания.
С л у ч а й 2. Е.П., 12 v.. Диагноза: токсокароза, токсокарен
пневмонит (Льофлеров синдром). Момиче, живее на село.
Преди една седмица заболява със субфебрилна температура
и спастична кашлица, засилваща се вечер. Аускултаторно -
сухи свирещи хрипове двустранно. От параклиничните из­
следвания се установява само кръвна хипереозинофилия -
32%. При изследване на изпражнения не са открити парази­
ти. Рентгенологично се наблюдава ограничен пневмоничен
инфилтрат в дясно субскапуларно, на фона на усилен бело­
дробен рисунък. Серологичното изследване за токсокароза
по ELISA (титър 1:800) е положително. Проведено е специ­
фично лечение с Albendazole (Zentel), 10 mg/kg за 10 дни и
Bromhexin, през което време субективните оплаквания и суб-
фебрилитета постепенно преминават. Еозинофилията нама­
лява до 18%, но поради персистирането й се провежда след
1,5 месеца оше един курс с Albendazole, едва след който тя
спада на 6%. Контролната ретнгенография е норма за въз­
растта.
С л у ч а й 3 (по Братанов, 1970). Ч.Б.С., 10 г., корейче.Дг/а-
гноза: Парагонимоза. О т 1-2 години боледува с непостоян­
на температура и кашлица, отпадналост. При пристигането
в страната е в увредено общо състояние, със субфебрилна
температура и генерализирана лимфаденомегалия. Аускул­
таторно в дясно паравертебрално - единични влажни хрипо­
ве и грубо везикуларио дишане. На пулмография се наблю­
дават двустранно пръснати петнисти засенчвания, конфлуи-
раши отдясно парахилусно и към белодробните основи. Па-
ратрахеално вдясно и горно-хилусно има калцификати. От
ПКК - хемоглобин 70%, левкоцитоза - 14,5, в ДКК еозинофи-
лите са 37%, СУЕ е ускорена. Диагнозата е поставена с пара-
зитологично изследване на изпражнения и храчки, в които са
открити яйца от белодробния метил Paragonimus westermani.
Лечение се провежда с Emetinum hydrochloricum, след което
се отчита постепенно намаляване на еозинофилите в ДКК и
отсъствие на паразитни яйца в храчките и изпражненията.
С л у ч а й 4. С.Р., 3 г. Диагноза: Ехинококоза Момиче от ен­
демичен за ехинококоза селски район. Боледува от няколко
седмици с прояви на БОС и пристъпи на задух. Лекувано в
дома със "сироп за кашлица", но вдига температура и му е
направена рентгенография на бял дроб. На нея се вижда в
горио дясно белодробно поле кръгла хомогенна сянка с раз­
мер от 3 cm, определена като суспектна за ехинококова кис­
та. Проведено е серологично изследване за ехинококоза по
ELISA, с положителен резултат. При абдоминална ехография
не се визуализират кистозни формации в черния дроб, слез-
ката и бъбреците. Детето е насочено към детска хирургична
клиника, където е оперирано и кистата отстранена. Хистоло-
гично е потвърдено, че се касае за ехинококоза. След изпис­
ването в дома е проведена едномесечна следоперативна хи­
миопрофилактика с Albendazole. Детето няма повече прис­
тъпи от кашлица и задух.
 406 Клинична пулмология в детската възраст
С л у ч а й 5. А.И., 14 г.. Диагноза: Трихинелоза Момиче,
ученичка, състезателка по плуване. Заболява през м. януа­
ри с главоболие, отпадналост, миалгия, кашлица, повишена
температура д о 3 9 0 С, хиперемия на конюнктивите. След на­
правена рентгенография на бялия дроб, при съмнение за ин-
терстициална пневмония е започнато антибиотично лечение
в дома (Zynat - per os). След 3 - 4 дни постепенно състоянието
му с е влошава, като мускулните болки по тялото и о с о б е н о
в крайниците ограничават двигателната активност, а лицето
й отича. Съшевременно заболява и башата с температура д о
38 0 С, генерализирана миалгия и отоци по клепачите. При
него със серологично изследване е доказана трихинелоза.
Момичето е приведено в паразитологична клиника в състоя­
ние на прострация и невъзможност д а с е движи самостоя­
телно от мускулните болки. Серологично е потвърдена съшо
трихинелоза - тежка форма, с трихинелозен пулмонит. От
лабораторните изследвания - левкоцитоза (17.1071), ускоре­
на СУЕ (46 mm), висока еозинофилия в Д К К (38%), увеличе­
ни стойности на АСАТ, АЛАТ и о с о б е н о КФК. Проведено е
етиологично лечение с Mebendazole в продължение на 2 сед ­
мици. Патогенетично е приложен Urbazon за една седмица и
антихистаминови препарати. Температурата постепенно с е
нормализира, състоянието на детето с е подобрява, миалгии-
те намаляват значително, но продължават да персистират, е о -
зинофилията, макар и намаляла д о 16%. Белодробната сим­
птоматика преминава напълно. След изписването от клини­
ката пациентката прс1*ьлжи училише, като за 1 месец здраве­
то й с е възстанови, б е з да е в състояние д а продължи повече
спортната си активност.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахчийски, Ив Кратък терапевтичен наръчник по спешна педи­
атрия МФ-София 1982, 115
2. Братанов, Бр , Г Генов Паразитни болести (избрани въпро­
си). Вж : Клинична педиатрия, т II. ред Бр Братанов МФ-Со­
фия. 1973, 366-387
3. Братанов, Бр., Д Доспевски Еозинофилия в детската въз­
раст МФ-София 1970, 150
4 Вучев, Д Наръчник по паразитни болести Пет плюс-София
2001, 8 0
5. Вучев, Д , Справочник за диагностика и лечение на детски­
те болести, п/р доц. Т Шмилев, МИ „Райков", Пловдив, 2008,
577-593
6 Йорданова, Д., Р Курдова Проучване разпространението на
ехинококозата сред детско-юношеската възраст в България
за периода 1987-2006 г. - VI Нац конгрес по микробиология,
3-6 04 2008, Пловдив. Сборник научни трудове, 133-136
7. Клиническая паразитология, п/р А Льюенко ВОЗ - Женева
2002,541
8 Константинова, Б Парагонимозата в Корея БАН - София
1957, 124
9 Лабораторна диагностика на паразитозите при хората п/р на
Р Курдова АРСО-София 2009, 254
10 Найт, Р Паразитарнью болезни Медицина - Москва 1985,
210-219
11 Паразитни зоонози при хората Монография, п/р. на Р Курдо­
ва НЦЗПБ-София 2008, 232
12 Райнова, И Токсокароза PENSOFT-София/Москва 2008, 78
13 Райнова. И Клинични данни при пациенти до 18 години, сус-
пектни за токсокароза - VI Нац конгрес по микробиология,
3-6 04 2008, Пловдив. Сборник научни трудове, 142
14 Спасова М , Т Шмилев, И Биволарски, А Масарлиева. И
Паскалева, Л Чочкова, А Петрова, В Благоева, Н Андрее­
ва, Върху пневмоцистовата пневмония с принос на 5 случая.
Педиатрия, 2004, 2, 25-28
15 Справочник за диагностика и лечение на детските болести,
п/р на Т Шмилев, 2008, 577-591.
16 Справочник по паразитни болести при човека п/р на В Бое­
ва 2 0 0 9 , 3 5 3
17 Фиков, А Чревни паразитози в детската възраст. МФ, София
1965, 252
18 Фиков, А Ехинококозата в детската възраст. МФ-София, j
1957.176 Ъ fiu . р .А р
19 Хронични заразни заболявания n/p.>ia П Георгиев МФ-Со-
20 Е Генев С Генова М Бошева, Н Генкова, Д Иванчева, Т.
Шмилев Хр Димитров Л Чочкова, Белодробна хидатидоза -
необичайна причина за тромбоза на белодробната артерия у
дете. Педиатрия, 2006, 3, 31-33
21 Drugs used in parasitic d i s e a s e s WHO-Geneva 1995, 146
22 Ginsh D Sharma, Michael J Vinikoor, Loffier Syndrome, http //emedi-
cine medscape com/article/1002606-overview
23. Gutierrez, Y. Diagnostic pathology of parasitic infections with
clinical correlations Lea&Febiger-Piladelfia 1990,532
24 Montresor, A., D. Crampton, T Gyorkos, L Sayioli Helminth con- |
trol in school-age children WHO - Geneva. 2002, 64
25 The World Health Report 2003 WHO-Geneva. 2003, 193
 ГЛАВА Някои оторино-
ларингологични
проблеми у децата

Диляна Вичева

1. Кръвотечение от носа при децата 408

2. Тонзилити 409
3. Тонзилектомия и аденотомия 412
4. Синузитите в детска възраст 414
5. Остър среден отит 417
6. Мастоидити в детска възраст 420
7. Вродени аномалии на ларинкса 421
7.1. Ларингомалация 421
7.2. Вродена субглотична стеноза 422
7.3. Атрезия и микроотия на външното у х о 423
8. Възпалителни заболявания на ларинкса 424
8.1. Субхордален ларингит 424
8.2. Остър епиглотит 425
8.3. Остър стенознращ ларинготрахеобронхит 426
9. Ювенилен назофарингеален ангиофибром 427
10. Парализа на гласните връзки в детска възраст 428
408 Клинична пулмология в детската възраст
1. Кръвотечение от носа при децата
Въведение. В детската възраст кръвотечението от носа
(епистаксис) се среща често. Причините за него могат да са
най-различни. В повечето случаи, епистаксисът е последица
на някакво първично заболяване. Задачата на оториноларин-
голога е д а овладее кървенето и заедно с педиатъра да на­
мери причината за него, която д а отстрани, за да не настъпи
рецидив.
Носно кръвоснабдяване. Епистаксисът е самоогранича­
ващ се процес, причинен от лека мукозна абразия, но може
д а бъде и първи признак на системно заболяване. Носната
лигавица получава кръв от вътрешната и външната каротид-
ни системи (Фигура 39.1.).
Етиология. Трябва да се диференцират локални (30%) и
системни (70%) причини за носното кървене.
1. Локални причини:
/ Възпалителни заболявания ринит, бактериални инфек­
ции на ГДП, алергичен ринит с/без придружаващ възпалите­
лен процес, детска екзантема, ревматична треска.
2. Травми: получават се на базата на разкъсване на лига­
вицата (одраскаване с пръст, удар от предмет, чуждо тяло в
носа, счупване на носни костици, костите на срединните от­
дели на лицето и черепната основа), след оперативна намеса;
въздействие на химични изгарящи агенти.
3. Тумори:
• доброкачествени - кървящ полип на септума; ювенилен
ангиофибром, инвертираш папилом; носни полипи; менин-
гоцеле или менингоенцефалоцеле;
• зюкачествени - летален гранулом по средната линия,
карцином, сарком.
4. Структурни:
• изкривяване на носната преграда;
• адхезии, синехии между септум и латерална носна стена.
5. Неясна етиология:
• полиморфични ретикулози;
• пиогенен гранулом.
6. Влияние на околната среда - при пребиваване на голяма
надморска височина, външни въздействия на прах и токсични
газове (напр. амоняк, формалин); при намалено атмосферно
налягане или сух въздух, дължащ се на климатици и др.
А. carotis
{
interna a. ethmoidalis post,
L
A. ophtalmica
a. ethmoidalis ant.
А. carotis
communis
- a. sphenopalatina-Q aa. nasales lat. post,
A. carots
a. palatina
A. maxillaris int.
externa descendens
a. infraorbitalis-
Г aa. alveolares sup. ant. -
A. facialis
Фигура 39. 1 . Пътища на кръвоснабдяване
7. Други - запек, психо-емоционално напрежение и др.
II. С истемни причини:
/. Заболявания н а съдовете и кръвообращението: проме­
ни в АН; повишено венозно налягане, съдови аномалии.
2. Кръвни заболявания - заболявания, свързани с хемора-
гична диатеза: ангиопатии, тромбопатии/тромбопении; коа-
гулопатии, левкемия.
3. Инфекциозни заболявания морбили, грип, коклюш.
4. Отравяния салицилати, кокаин, антикоагуланти, сър­
дечни гликозиди, НПВС.
5. Васкулити.
6. Ендокринни заболявания
7. Бъбречни заболявания
8. Чернодробни заболявания
Клинична картина. Анамнезата относно вида, продъл­
жителността и интензитета на кръвоизлива, както и честота­
та на рецидивиране дават ценни данни относно възможните
причини. Най-честото място на кървене е locus Kiesselbachii,
който се намира по предния септум и съответства на слива­
нето на анастомозите от артериите на двете системи. Тази
област е непрекъснато изложена на изсушаващия ефект на
въздуха по време на вдишване, както и на множество микро-
травми. Появяват се крусти, улцерации, руптура и кръвоте­
чението започва. Местата на кървене могат да бъдат локали­
зирани във всяка една част от лигавицата на носната кухина,
но тези, които са локализирани в задните отдели на носа се
контролират по-трудно. Макар и рядко, след остро кървене
може да се развие остра посткръвоизливна анемия, а след
рецидивиращ епистаксис - хронична посткръвоизливна (же-
лязонедоимъчна) анемия. Може д а са налице симптоми на
заболяването, станало причина за кървенето-левкемия, кок­
люш, възли на Rendu-Osler и т.н., затова е необходим обстоен
системен и локален преглед.
II »следвания. След като кървенето е овладяно, лекарят
трябва да снеме щателна анамнеза, за д а разбере в диферен-
циално-диагностичен план какъв е епистаксисът. Извършва
се предна риноскопия, мезофарингоскопия, ПКК, ДКК, ста­
тус на съсирване и други инструментални и лабораторни из­
следвания. Необходима е консултация с педиатър, за да се
направи обективна оценка на състоянието на детето и се ре­
ализират подходящите изследвания.
главен м о з ъ к
задни е т м о и д а л н и клетки
горно-задна част на носна преграда
предни и с р е д н и е т м о и д а л н и клетки
горно-предна част на носната преграда
a. dorsalis nasi носно к р и л о
д о л н а и с р е д н а конха
aa. septales p o s t — д о л н а ч а с т на носната преграда
p a. nasopalatina — предна част на небцето
a. palatina major - небце
[
- a. palatina m i n o r - небце
синуси
предни з ъ б и
aa. alveolares sup. post.- задни з ъ б и
а. angularis синуси
- а. labialis s u p - i горна устна, вестибулум
^ a. c o l u m e l l a e — колумела
^ а. labialis inf. д о л н а устна

Диагнсиата се основава на:
1. Анамнезата за продължителността на настоящия и пре­
дходните епистаксиси, тяхната честота, анамнезата за носна
травма, продължителната употреба на носни капки (вазокон-
стриктори), фамилната анамнеза за заболявания, протичащи
с хеморагични прояви. Това са данни, които трябва д а се взе­
мат под внимание при диагностичния процес.
2. Предна риноскопия за локализиране на мястото на кър­
вене. При необходимост може д а се извърщи ендоскопски
оглед. Важно е да се установи дали кървенето е едностран­
но или двустранно, защото като се изключат заболяванията,
протичащи с хеморагична диатеза и травмите, кървенето от
носа е обикновено едностранно.
3. Измерване на кръвното налягане и проследяване на
циркулацията.
4. Анализ на кръвната коагулация.
5. Рентгенография на нос и околоносни кухини, КТ.
6. Изключване на системни заболявания.
Диференциална диагноза. Трябва д а се разграничи
т.нар. „фалшиво" кръвотечение от носа, което може да се
дължи на кървене от ларинкса, хранопровода, стомаха и тра­
хеята. При изправен стоеж и силно издухване, единствено
при истинския епистаксис се наблюдава по-нататъщно кър­
вене от носа.
Усложнения. Хемодинамично значима кръвозагуба мо­
же д а доведе до обемен и хемоглобинов недоимък, а накрая
до колапс на кръвообращението. Поради това трябва рано д а
бъде осигурен венозен достъп, през който при необходимост
да се реализира обемно кръвозаместване, вкл. и хемотранс-
фузия на еритроцитен концентрат. Туширането или електро-
каутеризацията по септума може д а доведе д о некроза и пер­
форация на носната преграда, тъй като хрущялът се храни
от септумната лигавица. Тампонадата по Bellocq, чрез при­
тискането надолу по посока на мекото небце може да доведе
до преходен обструктивен синдром. Много деца се оплакват
при поставяне на задна тампонада от болки в ушите, което се
дължи се нарушение на проходимостта на Евстахиевата тръ­
ба. Продължителният престой на задната тампонада (повече
от 72 h) може да доведе до тампон-отит или синузит, поради
това трябва да бъде проведена задължително антибиотична
профилактика. При упорито кървене може да се развие ос­
тра или хронична посткръвоизливна анемия. Други услож­
нения: хематом на средната носна преграда, вазовагален ко­
лапс, аспирация.
Лечение. Първата помощ при епистаксис изисква да се
почисти носа на детето чрез издухване. За по-добро локали­
зиране на мястото на кървене често се налага използването
на аспирационен катетър, като по време на манипулацията
детето трябва да е седнало, за д а се предотврати аспирира-
нето или гълтането на кръв. Следва дигитално д а се притис­
нат ноздрите в продължение на 10 минути. При кървене, кое­
то не може да бъде контролирано по този начин, се прилагат
локални вазоконстриктори. При малки деца в носа се поста­
вя на 2 - 3 cm дълбочина памучен тампон, напоен с вазокон-
стрикторни капки за нос или сух памук (смята се, че сами­
ят памук има хемостатичен ефект). Препоръчва се натискът
върху тампона отвън д а трае 5 min. Другите манипулации са:
отстраняване на съсирека от носната кухина, плътна пред­
на и/или задна носна тампонада, каутеризация на кървящия
съд. Опитният лекар може да реши да постави носен тампон
(препоръчително е той д а е намазан с антибиотичен унгвент)
или да тампонира назофаринкса на по-добра хемостаза, след
като включи антибиотик, заЩОТО им ч опасност от развитие
на тампон-отит и от нарушение иа дренажа на околоносни-
те кухини. Напоследък се иШОЛ l i a r готови тампонни форми
(за предна и задна тампонада). нкл. и направени от резорби-
руеми материали. Те се въвсждап и носната кухина със затоп­
Някои оториноларингологични проблеми у децата 409
лен 0,9% NaC 1 и се притискат, моделират, при което уплътня­
ват носните пространства. Тези готови форми се препоръч­
ват в детска възраст, за д а се избегне неприятното психо-емо­
ционално напрежение от страна на пациента. Макар и рядко
могат да се наблюдават усложнения на носната тампонада:
хематом, абсцес на septum nasi, синузит, среден отит, некро­
за от притискане на меките тъкани, интоксикация с локалния
анестетик, toxic shock syndrome.
В редки случаи, обилното кървене може да изисква лиги-
ране на вътрешните максиларни, предните етмоидални или
задните етмоидални артерии или пък емболизация след се­
лективна артериална катетеризация. При остър обилен епис­
таксис е необходима хоспитализация за наблюдение, изясня­
ване на етиологията на кръвотечението и адекватно лечение.
Децата, които са в стабилно състояние, могат да останат в
домашна обстановка, но трябва да се установи и лекува при­
чината за епистаксиса. Трябва да се осигури достатъчно ов­
лажняване на домашния въздух. Локалната хигиена на нос­
ната лигавица с приложение на 0,9% NaCl, капки или спрей
и вазелиновите мехлеми овлажняват носната лигавица и пре­
дотвратяват образуването на кори. Малките пациенти трябва
да се съветват да не чоплят носа си; д а не използват продъл­
жително време носни капки; д а избягват вредните навици,
които биха увредили носната лигавица и да причинят реци­
див на епистаксиса.
Прогноза. Определя се от основното заболяване, настъ­
пилите усложнения, възможните рецидиви и евентуален
смъртен изход вследствие масивен кръвоизлив, резултат от
основната причина. Често се касае за безобиден инцидент
или както при болестта на Rendu-Osler - за хронично забо­
ляване (леталитетът в резултат на кръвотечение от носа при
тези пациенти е 4%).
П р о ф и л а к т и к а . Ако причина е локалната атрофия на
носната лигавица (атрофичен ринит), се започва локално ле­
чение с прилагане на мазила и носни промивки. При систем­
ни причини, честотата на нови епизоди може да бъде намале­
на чрез насочена терапия на основното заболяване. Понякога
от полза е профилактичната електрокаутеризация на разши­
рените съдове в областта на locus Kiesselbachii.
2. Тонзилити
Под тонзилит се разбира възпаление на небните тонзи-
ли. Често процесът обхваща аденоидите и лингвалната тон-
зила, заедно със задната фарингеална стена. В литерату рата
заболяването се описва под различни наименования - анги­
на, тонзилофарингит, а възпалението на третата сливица се
нарича аденоидит. Честотата му е много висока - всяко дете
има поне един епизод на остро възпаление на тонзилите. Фа­
рингитът придружава много от инфекциите на ГДП.
Тонзилитът е типично заболяване на детската възраст.
Най-голяма е заболеваемостта във възрастта от 3 до 7 годи­
ни. Тонзилитите, причинени от стрептококи обикновено се
наблюдават у деца на възраст от 5 до 15 години, докато от
вирусен тонзилит боледуват по-често по-малки деца. След
7-годишна възраст сливиците постепенно атрофират и забо­
леваемостта се снижава.
Ет но л о гия. Най-честите причини, които водят до възпа­
ление на сливиците и развитие на усложнения са вирусни­
те и бактериалните инфекции, но роля играят и разнообраз­
ни имунологични фактори. Трябва да се обърне внимание на
следните по-често срещани причинители:
• Повечето епизоди на остър фарингит и тонзилит се при­
чиняват от вируси: HSV, EBV, CMV, други херпетични виру­
си, аденовируси, морбилозен вирус и др. Напр. Е В \ е чесг
причинител на тонзилити и без д а е налице разгърната кли­
нична картина на инфекциозна мононуклеоза.
• Бактериите са причинители на 15-30% от тонзилофа-
410 Клинична пулмология в детската възраст
рннгеалните инфекции, ß-хемолитичният стрептокок от гру­
па А е най-чест причинител за бактериален тонзилит. Анае­
робните бактерии също играят важна роля в развитието на
тонзилита. S. pyogenes лесно се прикрепва към адхезинови-
те рецептори, разположени на повърхностния епител натон-
зилите.
• Микроорганизми като Mycoplasma pneumoniae. Coryne-
bacterium Jiphiheriae и Chlamydia pneumoniae по-рядко при­
чиняват остър фарингит.
• Arcanobacterium haemolyticum е важен етиологичен аг­
ент за развитие на фарингит в скандинавските страни и Ве­
ликобритания. Заболяването се изявява с обрив, подобен на
този при скарлатината и се придружава от фарингит.
• Много често може да се изолира полимикробна флора,
съставена от аеробни и анаеробни бактерии. Това особено
често се наблюдава при посявки от гърлен секрет в случаите
на рецидивиращ тонзилофарингит.
• S. pneumoniae, S. aureus и И influenzae също са сред най-
честите бактерии, които се изолират при рецидивиращ тон­
зилит.
• Bacteroides fragilis е най-честата анаеробна бактерия,
която се доказва при рецидивиращ тонзилит.
• Важно е да се отбележи, че микробната флора, която се
установява при рецидивиращ тонзилит у деца и възрастни
е различна. Възрастните са с бактериални изолати, с по-ви­
соко съдържание на видове Prevotella, Porphyromonas, както
и В. Fragiiis. При децата по-често се доказва ß-хемолитичен
стрептокок гр. А. Освен това, при възрастни изолатите по-чес-
то продуцират ß-лактамаза.
• В случаите на хроничен тонзилит се установява полими­
кробна бактериална популация от а- и ß-хемолитични стре­
птококи, S. aureus, Н influenzae и Bacteroides spp.
• Доказана е връзката между размера на сливиците и хро­
ничния бактериален тонзилит. Смята се, че тя се основава
на аеробни бактерии и абсолютния брой на В- и Т-лимфо-
цитите.
• Н influenzae е най-честия микроорганизъм, който се изо­
лира при хипертрофирали тонзили и аденоиди.
Клинична картина. В повечето случаи възпалението на
сливиците протича остро. Симптоматиката продължава око­
ло седмица, но може и при адекватно лечение да се задържи
до 2 седмици. Най-често се наблюдават:
1. Дразнене, парене в гърлото и гърлобол.
2. Болка при преглъщане, затруднено хранене, поради болез­
нено гълтане, особено при малки деца.
3. Зачервено гърло и уголемени тонзили.
4. Различни на вид налепи по тонзилите.
5. Лимфаденомегалия с уголемени и болезнени шийни
лимфни възли.
6. Повищена температура.
7. Дрезгав, променен глас.
8. Затруднения в дищането, особено при малки деца. Голя­
ма част от тях дищат през устата (нефункционално дищане),
появява се хъркане, нощем дищането може да е с апноични
паузи, дори може да се изяви сънна апнея.
9. Главоболие.
10. Гадене и повръщане.
11. Коремна болка.
12. Детето е възбудено или в увредено общо състояние д о
летария.
13. Болки в ущите.
14. Лош дъх.
15. Неспецифични обриви.
Рецидивиращ тонзилит се диагностицира, когато пациен­
тът има 7 епизода в рамките на I година или 5 боледувания в
2 последователни години, или 3 епизода всяка година при 3
последователни години.
Някои деца боледуват по-често от тонзилит. Обикновено
това е от 3—4 д о към 7-8-годищна възраст. Трудно е да се оп­
редели точната причина за това, но се знае, че отношенията
между микробните агенти и детския организъм са сложни
имунологични и инфекциозни реакции, които са твърде ин­
дивидуални. Ако разширените социални контакти на дете­
то в детските ясли и градини се подозират като причина за
чести бактериални инфекции, трябва да се направи преоцен­
ка. Честите инфекции в сливиците предизвикват промяна на
лимфната тъкан в съединителна. Това води до задържане на
микроби в криптите на небните тонзили и хронифициране
на инфекцията. Развива се хроничен тонзилит В тези слу­
чаи сливиците остават уголемени, неравни, видимо възпале­
ни за дълъг период от време и не се възстановяват напълно
от инфекцията.
Хроничният тонзилит е плод на рецидивираши остри
бактериални тонзилити, довели до трайни изменения в тон-
зиларната тъкан - микроабсцеси и задръжка на гной и де-
трит в криптите, съпроводени от фиброзна тъкан и възпа-
лителноклетъчни елементи. Децата се оплакват от хроничен
гърлобол, лош дъх, възпаление на сливиците и трайно уголе­
мени шийни лимфни възли. Те са особено податливи на до­
пълнителни суперинфекции.
Перитонзиларният абсцес е тежко гнойно усложнение
на острия тонзилофарингит. Започва като едностранно по­
дуване между небната сливица и мекото небце, изпълнено с
гной, което влошава общото състояние. Клинически се пред­
ставя със силна болка в гърлото, висока температура, лош
дъх, тризмус и промяна в характера на гласа ("глас на дете с
горещ картоф в устата").
Обективният преглед на фаринкса и тонзилите цели оп­
ределяне на степента на увреждане по отношение на диха­
телните пътища и гълтателната функция. Мезофарингоско-
пията дава пълна оценка на устната лигавица, зъбите, слюн­
чените канали, езика, задната фарингеална стена, небни дъги
и тонзилите. Понякога, в определени случаи, фиброоптична-
та назофарингоскопия може да е полезен метод, напр. при
тежък тризмус. Чувството на сухота в гърлото, дращене и
парене, ирадиираша болка към ушите, усиленият и мъчите­
лен кашличен рефлекс, в началото зачервяване и възпалител­
но оточно разрехавяване на лигавицата, която има сух вид,
а впоследствие се появява слузна до гнойна ексудация, при
изразен фебрилитет - 39 0С. Според вида на болестната про­
мяна на сливиците съществуват няколко вида остра ангина:
1. Катарална ангина.
2. Фоликуларна ангина.
3. Лакунарна ангина.
4. Язвено-некротична ангина.
Когато причинителите на острия тонзилит са ß-xe-Monu-
тичните стрептококи от група А или EBV, те могат да пре­
дизвикат изявата на палатинални петехии. Обикновенно тези
тонзилити се наблюдават при пациенти на възраст от 5 до 15
години. Децата дишат с отворена уста и имат променен глас
(по-дебел или по-дълбок), в резултат на горнофарингеалната
обструкция, причинена от уголемените тонзили (вкл. и тре­
тата сливица). Шийната лимфаденомегалия може да доведе
до скованост в движенията. Промяната в тургора на кожата
и сухите лигавици са прояви на дехидратация. В диференци-
ално-диагностичен план трябва да се мисли за инфекциозна
мононуклеоза, особено когато лимфаденомегалията е гене­
рализирана, съпътства се от хепатоспленомегалия, общо не­
разположение, фебрилитет и тежка летаргия. Тук важна роля
играят параклиничните изследвания. Бялата диференциална
кръвна картина установява "особени" лимфомоноцитоидни
и лимфоплазматични клетки с широка цитоплазма, често ва-
куолизирана, с периферна базофилия, ексцентрично разпо­
ложено ядро с рехав хроматин реакция при липса на парабе-

лези. Освен хемограмата е важно д а се докажат хетерофил-
ни Ат с реакцията на Paul-Bunell и бързи тестове (Monospot,
Monosticon).
Когато има инвазия с HSV, тонзилитът се представят със
силно хиперемирани, оточни сливици, по които има малки
везикули (Herpangina) Те са изпълнени с бистро съдържимо
и приличат на капчици роса. Понякога са оградени от червен
пръстен. След спукването им се образуват малки язви д о око­
л о 5 mm, които леснб и бързо зарастват без образуване на на­
лепи. Гърлото като цяло е зачервено, но без гной. Откриват
се увеличени и болезнени подчелюстни и шийни лимфни въ­
зли. Честотата на заболяването е голяма през топлите месе­
ци (от май до октомври), въпреки че в България тя се среша
през всички сезони. Паралелно с това може д а се засегнат и
венците с развитие на тежък гингивостоматит, herpes labialis
и лезии на хипофаринкса и епиглотиса. Възможна е поява и
на външни обриви по кожата, без определена локализация и
доста разнообразни - червени петна, плътни пъпки с връх
или бистри мехурчета. Обичайно не сърбят и с а бързопре-
ходни. Кожните обриви затрудняват диагнозата.
Скарлатинозният т о н з т и т се предизвиква от Sir pyoge­
nes гр. А и протича с огненозачервена фарингеална лигавица
(енантем), малиненочервен език и кожен екзантем - фино-
петнисто, дифузно зачервяване на кожата на лицето (с пери-
орална бледост), шията и туловишето.
Пне&иококовият т о н з т и т се представя с хиперемия
и оток на тонзилите, сиво-бели, лесно отстраними налепи,
конфлуираши по меко небце и увула.
Улцеро-ме.мбранозната ангина се предизвиква от фу-
зиформени пръчици (Fusibacterium fusiforme) и спирали
(Borrelia Vincenti). Тя обикновено е едностранна, с наличие
на лесно отстраними сиви псевдомембрани, неболезнени яз­
ви по тонзилите и неприятен дъх.
Дифтерийният т о н з т и т се причинява от Corynebacteri-
ит diphteriae, чийто екзотоксин А води до подчертан инток-
сикационен синдром и тежки усложнения - миокардит, пе­
риферни парези, ларингеална дифтерия, регионарна лимфа-
деномегалия и др. Тонзилите са силно уголемени, покрити с
дифузни трудно отделяши се с последвашо кървене мембра­
ни, които преминават върху околните тъкани.
Улцеронекротична ангина, с псевОамембрани отделяши
се с кървене се наблюдава при агранулоцитоза. Последна­
та се характеризира със значително намаление на броя на
циркулирашите неутрофили под 100.1071. Агранулоцитоза
е последица на недостатъчно производство на неутрофили-
те, прекомерното им унищожаване в периферната кръв, или
и двата патогенетични механизма. В резултат на това след­
ват инфекции, обикновенно засягаши лигавицата на устата
и фаринкса, тонзилите и кожата. Системните животозастра-
шаваши септични инфекции се наблюдават много често. Ос­
новните причинители са стафилококи, стрептококи, Gram-
отрицателни микроорганизми и бактерии. Гъби съшо често
участват като вторични инфекциозни агенти. Начало на сим­
птоматиката е остро: отпадналост, главоболие, втрисане, по­
вишена температура, некротичен стоматит и ангина (сливи­
ците са уголемени и зачервени), шийна лимфаденомегалия,
левкопения с гранулоцитопения до пълна неутрофилна аг­
ранулоцитоза. Миелограма установява в началото хиперпла-
зия, а в последствие аплазия на гранулоцитния ред. Може да
1 се докажат антилевкоцитарни Ат.
При туберкулоза клинически се наблюдава улцерация с
1 оформяне на вал или гранулации по ръба на тонзилите, кои-
I то са зачервени, но неболезнени.
Аденоидит. Във възрастта между 6 месеца и 5 - 6 години,
гю различни причини настъпва хипертрофия на лимфоидна-
та тъкан, локализирана в назофарингеалното пространство.
Това е т.нар. трета сливица (аденоидна вегетация). При на­
Някои оторин ол ар ингол оги чни проблеми у децата 411
личие и на признаци на възпалителен процес в нея, говорим
за аденоидит. Главните симптоми са известни - назална об-
струкция, дишане през устата и хъркане. Тези деца боледу­
ват често от инфекции на ГДП, от възпаление на средното
ухо и Евстахиевата тръба, имат намаление на слуха. Обик­
новено те са в лошо настроение, раздразнителни, с неспо­
коен сън, разсеяни, лениви и страхливи. Имат лош апетит,
не сдъвкват добре приетата храна и често страдат от храно­
смилателни разстройства. Забавя се физическото и нервно-
психическото им развитие. Характерен е изразът на лицето
(аденоиден фациес). Те са оше бледи, слаби, с постоянно от­
ворена уста, глух и гъгнив глас. Оплакват се от главоболие.
Единствения начин за лечение в тези случаи е оперативно -
аденотомия.
Но описаните симптоми са повече резултат от уголемява­
нето на третата сливица, отколкото на инфекция. В някои слу­
чаи хроничният аденоидит се изявява единствено със склон­
ност към чести боледувания от инфекции на ГДП. По-важни
симптоми са слузно-гнойната секреция от носа, която по-чес­
то се стича по задната фарингеална стена, отколкото напред;
ношната кашлица и главоболието. Носната секреция е причи­
на за непрекъснато подсмърчане, а задържането и в гълтача
е причина за сутрешно гадене, често повръшане и лош апе­
тит. Ношната кашлица е резултат от периодично попадане на
"капки" от носното съдържимо в гълтача - "постаназален ка­
пеш синдром". Главоболието, за което детето невинаги може
да съобши, най-вероятно е израз на инфекциозната интокси­
кация. Нерядко се доказва етмоидит и съпътстваш хроничен
максиларен синузит, следствие на нарушения дренаж на носа
от голямата трета сливица. Често децата с хроничен аденои­
дит имат и рецидивираши стрелкаши болки в ушите.
При аденоидит се извършва задна риноскопия (с огледал­
це), при което може да се види третата сливица, покрита със
слузно-гноен ексудат. Често при мезофарингоскопия по зад­
ната фарингеална стена може да се види да се спуска описа­
ната слу зно-гнойна материя, което практически е достатъчно
за диагнозата. С предна риноскопия, в областта на долните
носни конхи може да се види ливидна и оточна мукоза, както
и натрупване на ексудат предимно по задната трета на носния
под. Налага се диференциална диагноза алергичен риноси-
нузит, която често е трудна. Хроничният аденоидит трябва да
се диференцира оше от други процеси, заемащи епифарин-
геалното пространство (хоанален полип, назофарингеален
фибром, енцефалоцеле, карцином, сарком). Ако задната ри­
носкопия е невъзможна, може да се разчита на рентгеногра­
фията в профил и/или акустична ринометрия - Ф и г у р а 39.2,
Туширането с пръст на епифаринкса е субективен метод, кои­
то отдавна е отхвърлен и води до психотравма у децата.
Усложнения. Имунолигични - остър ставен ревматизъм
и постстрептококов гломерулонефрит, които се наблюдават
рядко в днешно време. Локални супуративни усложнения -
перитонзиларен и ретрофарингеален абсцес, супуративен
шиен лимфаденит. Рядко като усложнение на острия тонзи-
лофарингит може да се развие тромбофлебит на v. jugularis
interna (Lemierre syndrome).
Най-честото тонзилогенно усложнение е перитонзи-
ларният абсцес. Това е възпалително абсцедиране след ос­
тър тонзилит в зоната на перитонзиларната тъкан между ш.
constrictor pharyngis и горния полюс на тонзилата или меж­
ду тонзиларната капсула и задната небна дъга. Най-често
се наблюдава у подрастващи и млади хора, но може да се
диагностицира и у по-малки деца. Обикновено се изолира
полимикробна флора, с преобладаване на анаеробните ми­
кроорганизми: Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium и
Peplo.slreptococcus. Доказват се и аероби: ß-хемолитичен
стрептокок гр. А, S. aureus и Н. influenzae. Пациентите се оп­
лакват от повоторно покачване на температурата, силна бол-
412 Клинична пулмология в детската възраст
f хроничен аденоидит, няма по-добро лечение от тонзилекто-
Фигура 39.2. Хипертрофия на аденоидните вегетации
ка в гърлото особено при i-ьлтане, "гъгнив" глас, затруднено
хранене и оталгия. Прегледът установява субмандибуларна
лимфаденомегалия и тризмус. При мезофарингоскопия има
едностранно мекоеластично бомбиране на предната неона
дъга, избутване на едната тонзила медиално и избутване в
противоположната страна на увулата. Налага се диференци­
ална диагноза на перитонзиларния абсцес с: ретротонзила-
рен абсцес, тонзиларен малигном, ангина на Plant-Vincent,
тетанус, атропатия на темпоромандиб\ларната става. Един
перитонзиларен абсцес може да доведе до застрашаващи жи­
вота на детето усложнения: ретро- и парафарингеален абс­
цес, медиастинит, тонзилогенен сепсис.
Друго възможно усложнение, наблюдавано в хода на ост­
рия тонзилит е средният оптт Причината е непосредстве­
ната анатомична близост на небната сливица и Евстахиевата
тръба. Затова прегледът на ушите е задължителен при диа­
гноза остър тонзилит.
Усложнения на аденоидита рецидивиращ среден отит,
хроничен риносинузит, ретенционна киста в епифаринкса,
аденоиден фациес.
Лечение. Основната част от терапията на острите тонзи-
лити е насочена срешу етиологичния агент. При бактериал­
на инфекция или клинично съмнение за такава, до доказва­
нето или изключването й се назначават антибиотици. При
стрептококова етиология - пеницилини, макролиди, цефало-
спорини.
При вирусни инфекции употребата на антибиотиците е
неоправдана. При инфекциозна мононуклеоза трябва да се
избягва Ampicillin, поради възможни усложнения - макуло-
папулозен рубеолоподобен или уртикариален екзангем.
В лечението на острите тонзилити важно значение имат
постелният режим, шадяшата, но и лесно усвоима храна,
приемът на топли течности. Прилага се симтоматично лече­
ние, както при вирусните, така и при бактериалните инфек­
ции —антипиретици, противокашлични, локално обезболя­
ващи, съгреваещ компрес в областта на гърлото.
При хроничен тонзилит и уголемена трета тонзила, която
възпрепятства нормалното дишане през носа, както и венти­
лацията на средното ухо, особено ако има предположение за
мията и аденотомията.
Лечението н а перитонзиларния абсцес се провежда под
локална анестезия с Lidocain. Извършва се диагностична
пункция и ако от иглата изтече гной се прави инцизия в сре­
дата на мислената хоризонтала, свързваща базата на увулата
с 2-ия горен кътник, успоредно на хода на предния аркус. С
помощта на хемостатичен инструмент раната се разширява
на тъпо, за да се дренира. Взима се материал за микробио­
логично изследване и се започва широкоспектърно антибио-
тично лечение. Ако в първите 2 - 3 дни инцизията се затвори,
се правят ежедневни повторни инцизии. Понякога се прави и
абсцес-тонзилектомия под протекцията на масивни дози ан­
тибиотици. С оглед на запазване функцията на незасегната­
та сливица при децата под 6 години се съветва да се отстра­
ни само засегната сливица. След стихване на възпалителните
изменения, не по-рано от 4 д о 6 седмици е желателно да бъде
извършена тонзилектомия.
Прогноза. Определя се от правилната диагноза и адекват­
ното терапевтично поведение.
3. Тонзилектомия и аденотомия
Тонзилектомнята е много честа оперативна процедура в
детска възраст. Първите сведения за извършена тонзилекто­
мия датират за Индия от преди около 1 000 години. Тогава са
извършвали частично отстраняване на тонзилите (т.нар. днес
интракапсуларна т о н п п а р н а редукция t a u tonsillotomia). В
началото на ХХ-ти век са направени първите по-обстойни
изследвания върху заболяванията на тонзилите и е започнато
премахването на целите тонзили {екстракапсуларно тонзи-
ларно отстраняване или tonsillectomia).
През 60-те години на ХХ-ти век масово са извършвани
тонзилектомии, след което с много научни изследвания е до­
казана ролята на тонзиларната тъкан за имунитета на подра­
стващите деца и постепенно са формулирани точните инди­
кации за тонзилектомия.
С труктура на фарингелната лимфондна тъкан
/ Небните тонзили - лежат между предна и задна дъга
на мекото небце и са изградени от многослоен плосък епи­
тел с М-клетки (мембранозни клетки, пропускащи антигени,
получени чрез храни и течности). Лимфоидната тъкан е под­
редена във фоликули, където се продуцират и диференцират
В-лимфоцити. Т-клетките са разпределени в интерфолику-
ларните пространства.
2. Назофарингелна тонзила - когато се увеличи се нари­
ча аденоидна вегетация. Разполага се в назофарйнкса и по
свободната й повърхност се намират 4 - 6 вертикални бразди,
които делят лимфоидната тъкан на 5 - 7 лобчета.
3 Лингвална тонзила - намира се по задната 1/3 на езика и
заема горната част от неговия корен.
•/ Тубарни тонзити - намират се във fossa Rosenmulleri,
зад фарингеалното отвърстие на Евстахиевите тръби.
5. Латерални фарингеалани лимфоидни колони - касае се
за натрупване на лимфондна тъкан по латералните фаринге-
ални стени.
6. Лимфоидни надули - разполагат се в подепителния слой
на задната фарингеална стена.
Тонзилектомия. Класическото отстраняване на небните
сливици се извършва с помощта на метален инструмент, ка­
то тъканта на сливицата се отслоява от околните мускули,
при което хирургът има реален визуален контрол и механи­
чен усет. Под обща анестезия се захваща небната тонзила с
инструмента на Маршек, след което се прави разрез на око­
ло 2 mm на предната небна дъга и с инструмента на Фрир се
освобождава горния полюс на тонзилата, която се издърпва
медиално и се отпрепарирва поетапно с Хурт или памучен
тампон д о момента, когато се достигне долния полюс на тон-

зилата, която се отрязва със студена бримка. При правилни
действия околните тъкани се увреждат минимално, а разре­
зът се извършва само върху лигавичната повърхност. Съот­
ветно оперативната травма не е голяма. Прави се щателна хе-
мостаза с тампон ( 3 - 5 min) или при нужда по-големите кър­
вящи съдове се защипват с хемостат, лигират се с конец или
се прощиват. Децата подлежат на наблюдение.
Индикации и контраиндикацин за тоишлектомия
1. Абсолютни индикации:
• хроничен тонзилит;
• рецидивиращ тонзилит - 7 епизода за I година, по 5 за 2
последователни години или по 3 за 3 последователни години;
• перитонзиларен абсцес или парафарингеален абсцес;
• тонзилогенен сепсис;
• хипертрофия на тонзилите, водеща до горнофаринге-
ален обструктивен синдром;
• при суспекция на тонзилогенен тумор;
• cor pulmonale, като последица на горнофарингеален об­
структивен синдром.
2. Относителни индикации;
• дифтериен тонзилит;
• туберкулоза на цервикални шийни лимфни възли;
• метатонзиларни заболявания: нефрит, ревматична бо­
лест, ревматоиден артрит, хорея минор.
3. Контраиндикацин:
• сух фарингит
• левкемия; хемофилия
• агранулоцитоза; анемия; тромбоцитопатии
• тежко общо заболяване като: туберкулоза или декомпен-
сиран диабет;
• аномалии на меко и твърдо небце;
• аневризма, с риск от руптура и изкървяване;
• артериална хипертония 111-1V с т , тежки сърдечно-съдо-
ви заболявания с прояви на сърдечна недостатъчност; черно­
дробни заболявания, бъбречни заболявания;
• остра инфекция на ГДП.
Аденотомия. Отстраняването на аденоидната вегетация
става с помощта на кюретата на Бекман, след което се из­
вършва щателна хемостаза с памучен тампон за 3 - 5 min.
Проучвания показват значителна вариабилност по отноше­
ние на тази хирургична активност, често необяснима от ме-
дикобиологична гледна точка.
Индикации и контраиндикацин за аденотомия. В пове­
чето държави има разработени ясни и точни правила в тази
насока, но те в много случаи са спорни и по принцип не се
спазват. Съществуват достатъчно обективни методи за оцен­
ка на големината на третата сливица, но към 80% от лекари­
те разчитат единствено на данните от физикалния преглед.
Основните индикации за извършване на аденотомия са
две: трайно нефизиологично уголемена трета сливица и хро­
нично възпаление, неповлияно от медикаментозно лечение
или комбинация от двата фактора. За разлика от тонзилекто-
мията, където хроничната инфекция излиза на преден план
като индикация за извършването й, при третата сливица ос­
новните оплаквания са резултат на непропорционалното й
уголемяване:
1. Абсолютни индикации: назална обструкция с прояви на
пулмонална хипертония и cor pulmonale - резултат е от об-
струкцията на хоаните и венозния застой в зоната на долните
носни конхи. Силата на нощното хъркане доста точно отра­
зява степента на стеснение в епифаринкса, но този симптом
често се проявява изолирано сравнително рано. Затова той
невинаги е достатъчно основание за извършване на аденото­
мия. Трябва да се има предвид, че при 15% от аденотомиите
липсва постоперативно подобрение на затрудненото носно
дишане, защото то се дължи на други причини (вродени или
травматични деформации, алергия, хипертрофирали небни
Някои оториноларингологични проблеми у децата 413
гонзили). В тези случаи трябва д а се проведе друго лечение.
2. Относителни индикации:
• Носна обструкция с ринорея. Изолираната, дори трае­
ща продължително време ринорея, сама по себе си не е ин­
дикация за аденотомия - трябва д а се търсят и други причи­
ни за нея.
• Обструкция на Евстахиевата тръба с хроничен серозен
отит. В тези случаи трябва д а е налице серозна течност в тъ-
панчевата кухина непрекъснато за срок по-голям от 12 сед­
мици, което следва да се регистрира от отолог, а не само чрез
тимпанометрия.
• Рецидивираши остри отити.
• Намаление на слуха от звукопроводен тип.
• Хроничен пурулентен ринит или синузит.
• Пансинузит.
• Хипоназален говор - rhinolalia clausa.
• Аденоиден фациес.
• Зъбни аномалии и неправилна позиция на мандибула.
• Хронични ларингити, трахеити или бронхити.
• Хронична респираторна обструкция и хипоксия по вре­
ме на сън. Често нощната апнея неоснователно се свързват с
уголемената трета сливица. Твърде е възможно хъркането на
децата по време на сън, да прави околните по-наблюдател ни
към физиологична или патологична апнея. Затова и аденото-
мията може да има само илюзорен ефект върху честотата на
този симптом.
• Повишено ниво на РаСО,(хиперкапния).
• Намален интелект и "псевдодеменция".
• Намален апетит и повишена заболеваемост от респира­
торни инфекции.
3. Контраиндикацин:
• Велофарингелна недостатъчност (при късо или слабо
подвижно небце; широк и дълбок назофаринкс; хипоплазия
на m. uvulae). Извършва се парциална аденотомия.
• Остра инфекция на ГДП.
Повечето аденоидектомии се извършват към 2 ^ - г о д и ш -
на възраст, като напоследък възрастта на оперираните се по­
нижава. Счита се, че ГЕР (състояние често диагностицира­
но при кърмачета и деца на възраст 1-2 години) е причина
за химично индуцирано възпаление и хипертрофия на на-
зофарингеалната сливица. Мерките срещу рефлукса, могат
да имат индиректен ефект и върху уголемяването й. А кога­
то се индицира аденотомия във възрастта под 2 години, се
препоръчва ендоскопско изследване за изключване на друга
съпътстваща патология. При повечето деца обструкцията в
действителност е гранична и не води до трайни аномалии в
лицевия череп, cor pulmonale и други, редки последици. То­
ва позволява спокойно изчакване година-две до спонтанната
инволюция на третата сливица и нарастване на епифаринк­
са, особено, ако в случая няма изразен възпалителен процес.
Острото възпаление на ГДП често е съпроводено от уго­
лемяване на третата сливица. Когато заболяването премине,
обикновено тя се "прибира". В тези случаи е нелогично да се
индицира аденотомия.
Хроничният и рецидивирашият аденоидит, освен с рино­
рея, кашлица и стичане на слузно-гноен секрет по задната фа-
рингеална стена, винаги се представя с двустранна лимфаде-
номегалия. Липсата на тази находка прави диагнозата "хрони­
чен аденоидит" спорна и изисква щателни клинични изслед­
вания.
Усложнения при аденотомия и тонзилектомия. Най-
често се наблюдава оперативен травматизъм и съответно по-
изразена постоперативна болка, като гърлобол или оталгия.
Свързва се с наличие на периотонзиларни сраствания, вслед­
ствие на предшестващите възпалителни епизоди. Широко
практикуваната в миналото тонзилектомия с местна анесте­
зия не дава възможност за прецизно провеждане на дисек-
414 Клинична пулмология в детската възраст
цня и отпрепариране на тонзилнте и се явява основна пред­
поставка за това.
Честотата на ранното кървене е приблизително 1,5%.
Овладява се чрез лигиране на кървящите съдове. Понякога
се изявява късно кървене —около 7 дни след операцията. То
се наблюдава по-често при използване на електронож, но из­
исква и щателна фамилна анамнеза за кръвни заболявания и
проблеми в кръвосъсирването, изследване на кръвна група,
статус на съсирване, консултация с детски хематолог или пе­
диатър и по негова преценка допълнителни изследвания и
лечение. Повторният оглед след въвеждане на детето в обща
анестезия, увеличава вероятността да се регистрират някои
съдови аномалии, които могат да са причина за постопера-
тивното кървене.
Други усложнения, наблюдавани след операцията са: вело-
фарингеална недостатъчност (наблюдава се в 0,03-0,06% от
случаите), изявява се с промяна в гласа на детето (rhinolalia
aperta) и обикновено е преходна за 2—4 седмици; рядко адхе-
зии в областта на назофаринкса с назофарингеална стеноза;
тортиколис; нараняване на остиума на Евстахиевата тръба;
атлантоаксиална сублуксация (Grisel синдром); много рядко
засягане на шийния отдел на гръбначния стълб или долноче-
люстна фрактура. Общи усложнения обезводняване и за­
губа на тегло, свързани с жадуване и гладуване; следопера­
тивно запущване на ДП или белодробен оток; психотравма,
нощни страхове, депресия. Много рядко, във връзка с кър­
вене и усложнения на анестезията може да последва лета­
лен изход.
Непълното отстраняване на третата сливица, е основ­
на причина за повторното й нарастване и възобновяване на
симптомите. Най-често това става до година след аденото-
мията. Честотата на рецидивите е различна, но процентите
са сравнително ниски - 0,55-3%. Изглежда те не корелират
с възрастта на детето при първата операция. Това потвърж­
дава тезата, че при добра оперативна техника има минимал­
на вероятност от повторна хиперплазия на третата сливица.
Днес щироко се коментират предимствата на някои съвре­
менни технически нововъведния в оториноларингологията
(лазерна аблация, аргон-плазмена коагулация и микродебри-
дери). Те са изключително полезни в хирургичните области,
за които са създадени първоначално, но приложението им за
извършване на тонзилектомия трябва да се разглежда кри­
тично. Преди всичко се явява насочено търсене на нови об­
ласти за посочените методики, респективно на нови пазари
за използваната апаратура. Счита се, че някои от тези съвре­
менни методи са свързани с по-кратко оперативно време. В
действителност става въпрос за спестяване на няколко мину­
ти, което на фона на високата цена на апаратурата и допъл­
нителните консумативи, съвсем не е предимство, особено
ако честотата на постоперативните проблеми и усложнения
е по-голяма. Публикуваните мета-анализи също не потвърж­
дават категорично предимствата на тези модерни методи. За
момента няма непредубедени проучвания, които да сочат ня­
кой от тези съвременни хирургични методи, като по-ефекти­
вен от класическата tonsillectomia.
Обобщение. Практическият опит и литературните дан­
ни от последните години подкрепят тезата, че тонзилекто-
мията е оправдана само при пациенти с изразени оплаква­
ния, вследствие на тонзиларното възпаление. Все още няма
достатъчен анализ на необходимостта от аденотомия, но има
достатъчно данни, които подкрепят аналогичен извод. Аде-
нотомията е оправдана само при чести аденоидити или при
изразена хипертрофия на третата сливица, която води до хи­
поксия, чести отити, синузити и/или изразени промени в ли­
цевия череп. Понастоящем има неоправдано висока честота
на аденотомията. Гя може значително да бъде намалена при
правилен анализ на индикациите във всеки отделен случай.
(
Допълнителен ефект в това отношение могат да имат мерки­
те спрямо някои популярни, но погрешни медицински прак­
тики.
4. Синузитите в детска възраст
Синузитът е болест на околоносните кухини, характери­
зираща се с възпаление на лигавицата им. У децата той е чес­
то срещано заболяване, лекувано от ОПЛ, педиатри и отори-
ноларинголози. Въпреки че е познат отдавна, пълната оценка
на неговата патофизиология, диагностика, усложнения и ле­
чение се реализира сравнително отскоро. Децата със случай­
ни епизоди на остър синузит се третират с кратки антибио-
тични курсове, обикновено с добри резултати, но лечението
на хроничните и повтарящи се синузити може да бъде голя­
мо предизвикателство за всеки лекар. В тези случаи е важно
да се назначи подходящ антибиотик, но трябва да се обърне
внимание и на евентуалните усложения. Целта е комплекс­
ното лечение да доведе до нормална физиология на синусна­
та лигавица и работещ мукоцилиарен клирънс.
Етиоло! ия. Болестта се изявява след контакт с отключва­
щи агенти: вируси, бактерии, гъбички, алергени. Важна роля
играе наличието на предразполагащи фактори (анатомични,
имунологични и др.), които водят до оток и възпаление на
лигавицата на околоносните кухини. На острия вирусен ри-
носинузит се пада дял от 80% от патологията на дихателната
система у децата, но само 0,2-2% от всички тези случаи пре­
минават в бактериален синузит.
Вирусните респираторни инфекции са и най-значимият
предразполагащ фактор за развитие на остър бактериален
синузит. С най-голямо значение са риновирусите (50%), ко-
ронавируси. грипни и парагрипни вируси. RSV, аденовируси.
Най-честите бактериални агенти, причиняващи синузит
са следните:
/ Остри и подостри патогени:
• S pneumoniae - 20-30% от изолатите;
• Н influenzae (негтнпнзнранн) - 15-20%;
• Л/. catarrhalis - 15-20%;
• S pyogenes (ß-hemolyticus) - 5%.
2. Хронични патогени. Хроничният синузит по-често се
свързва с полимикробна флора, като в тези случаи няма точ­
но определени патогени. Най-често се култивират:
• Streptococcus a-haemolyticus ;
• S. aureus:
• коагулазо-негативни стафилококи;
• /7 influenzae (нетипизирани) - по-често се срещат, в
сравнение с острия синузит;
• Moraxella catarrhalis;
• анаеробни бактерии, вкл. Peptostreptococcus, Prevotella,
Bacteroides и Fusobacterium;
• Ps aeruginosa - преобладава при многократни антибио-
тични курсове и синузит у дете с имунен дефицит.
Предразполагащи фактори за развитие на синузит у де­
цата:
1. Алергични ринити. Те са вторият най-разпространен
предразполагащ фактор за развитие на бактериален синузит
след вирусните инфекции - подробности вж. в глава "Алер­
гични заболявания на дихателната система".
2. Девиация на носната преграда в областта на средната
носна конха и някои други анатомични аномалии (на лате-
ралната носна стена, конха булоза, Халер клетки, инфраор-
битални клетки), предизвикват стеснение на отвърстието на
някой от синусите и водят до нарушение в нормалната му
вентилация и дренаж.
3. Аденоидните вегетации също играят съществена ро­
ля за възникване на синузита, защото механично нарушават
нормалната физиология, но действат и като огнище на една
дълготрайна инфекция. Синузитът в тези случаи може да е

първичен, а хипертрофията на вегетациите вторична, но съ­
ществува и обратното взаимоотношение.
4. Астма - хроничните синузити присъстват в 80% от па­
циентите с астма.
5. ГЕР може да доведе до възпаление на Евстахиевата тръ­
ба и остиумите на синусите.
6. Генетични фактори като мукоцилиарни абнормалитети,
в т.ч. и първичната цилиарна дискинезия; муковисцидоза с
характерната за това заболяване назална полипоза.
7. Имунологичните особености на малкото дете го правят
податливо на вирусни инфекции. Някои от тях (грипни, па-
рагрипни, аденовирусни) причиняват сериозни увреждания
на епитела на ГДП и улесняват бактериалната суперинфек-
ция. За имунен дефицит трябва да се мисли винаги в случа­
ите на липса на адекватен отговор, при проведена агресивна
медикаментозна терапия.
8. При децата има и някои специфични моменти, обусла­
вящи развитието на синузит - чуждо тяло в носа и плуване­
то в замърсени водни басейни, с навлизане на вода директно
в синусите. В първия случай синузитът е едностранен и със
зловонна секреция от едната ноздра, а при втория има зачес­
тяване на синузитите през лятото.
Патофмшология. Остеомеаталният комплекс (ОМК) се
смята за критична анатомична структура за появата на сину­
зит, макар да не съществува в пълен размер при новородени­
те. Той се намира в средния носен ход, където са изходните
отвърстия на предната група синуси и е съставен от рг. unci-
natus, infundibulum ethmoidalis, hiatus semilunaris, bulla eth-
moidalis и recessus frontalis. Въпреки, че запушването му не е
доказано като основен пагогенетичен момент за развитие на
синузит у децата, измененията, които настъпват в предните
етмоидални клетки, увреждат дренажа на ОМК и в резултат
на това може да се развие хроничен максиларен синузит и
периодично рецидивираш фронтален синузит.
Инфекцията при децата рядко прониква в синусите хе-
матогенно или по съседство (при пулпити, перидонтити на
5-ти, 6-ти и 7-и горен зъб).
Анатомичното развитие на отделните синуси определя
до голяма степен времето на поява и клиниката на синузи­
та у децата. Етмоидалният лабиринт и специално предни­
те етмоидални клетки са добре развити оше при раждането.
Максиларният синус тогава е като хоризонтална цепка, коя­
то постепенно се развива и оформя напълно към 15-годиш-
на възраст. Сфеноидалните синуси се пневматизират около
5-годишна възраст, а фронталните синуси - към 7-та година
и окончателно се оформят през юношеството. Така, че деца­
та са предразположени към развитие на синузит още в ранна
възраст. При по-малките, най-често се засягат етмоидалния
и максиларния синус. Острият синузит при тях се наблюдава
много по-често от аденоидита в хода на обичайните инфек­
ции на ГДП. При по-големите деца, сфеноидалният и фрон­
талният синус са с по-голяма склонност към ангажиране, но
в тази възраст е по-чест и АР, който засяга 5 до 15% от под­
растващите и е много важен предразполагаш фактор за раз­
витие на бактериален синузит.
Лигавицата на детските синуси е склонна към оток и хи-
перплазия, при това естествените им отвърстия лесно се за­
пушват. Това причинява задръжка на секрет, последва про­
мяна в газовия състав и налягането в синуса и в крайна смет­
ка се уврежда ресничестия епител (Фигура 39.3.).
Клинична картина. Тя се определя до голяма степен от
начина на протичане на заболяването. Американската акаде­
мия по оториноларингология въз основа на това класифици­
ра риносинузита по следния начин:
1. Остър риносинузит - до 4 седмици (30 дни).
2. Подостър риносинузит - с продължителност до 12 сед­
мици (90 дни).
Някои от ори нол арингологични проблеми у децата 415
Блокаж на остиумите
t
Увреждане на Задебеление
вентилацията и дренажа на лигавицата
у jr
Задръжка Възпаление на Lamina
на секретите propria muscosae
f t
Промяна в състава Бактериален
pH на секрета растеж
Y
Промяна в газовия Увреждане на
метаболизъм на лигавицата цилиите и епитела
Фигура 39.3. Схема на патологичния порочен кръг на PC по Нойман
3. Хроничени риносинузит - с продължителност на сим­
птоматиката над 12 седмици ( 9 0 дни).
4. Остра екзацербация на хроничния риносинузит.
Остър синузит. Към възможността за развитие на забо­
ляването насочва задържането на проявите на предшества­
щата инфекция на ГДП повече от 7 - 1 0 дни. Болшинството от
тези синузити остават недиагностицирани, поради липсата
на специфична симптоматика. Благоприятното е, че 4 0 % от
децата оздравяват спонтанно. Най-честите оплаквания в те­
зи случаи са ринореята и дневната кашлица, но са възмож­
ни и други прояви: запушен нос, субфебрилна температура,
съпътстващ среден отит (у 50—60% от пациентите), раздра­
знителност, главоболие. Колкото по-малко е детето, толкова
по-неспецифична е клиничната картина на синузита, като на
преден план излизат общите симптоми. Признаците на остра
бактериална инфекция при големи деца са: гнойна секреция
0
от носа, висока температура (над 3 9 С ) , лицева болка, гла­
воболие, назална обструкция, стичане на секрети по задна
фарингеална стена. По-рядко се съобщава за симптоми като:
втрисане, гадене, отпадналост, повишена чувствителност на
езика, намалено обоняние, сухота в гърлото.
При имуносупресирани болни (диабетици, лекувани про­
дължително време с КС или цитостатици, левкемия, транс-
плантирани, СПИН) се наблюдава макар и рядко т.нар. фул-
минантен фунгиален синузит. В тези случаи обикновено из­
мененията са едностранни и много експанзивни, с бърза ин­
филтрация на орбитата и мозъка.
Обективният преглед при остър синузит установява: бо­
лезненост в областта на синусите, тъмни кръгове под очите,
периорбитален оток, гноен секрет по задна фарингеална сте­
на, шийна лимфаденомегалия. Бледият оток по клепачите не
бива да се свързва задължително с орбитално усложнение,
но близките анатомични отношения между очната орбита и
съседните синуси е причина в някои случаи заболяването да
дебютира направо с тази проява.
Характерна особеност на детския синузит е, че рядко се
засяга един синус. Най-често протичането е като пансинузит
416 Клинична пулмология в детската възраст
или със засягане на етмоидалните и максиларните клетки.
Подостьр синузит Симптомите в този случай са нали­
це за по-продължителен срок - от 30 до 90 дни, без да изчез­
ват напълно.
Рецидивиращ остър синузит. Характеризира се с някол­
ко епизода (3 и повече), през които пациентът е имал симпто­
ми, с продължителност до 30 дни, разделени от безсимптом­
ни интервали, траещи най-малко по 10 дни.
Хроничен синузит и остра екзацербация на хроничния
риноси нузи т. Симптомите продължават без подобрение по­
вече от 90 дни. Възможно е пациентът да има годишно 6 или
повече повтарящи се епизода на синузит или анамнестич-
ни данни за остри екзацербации, без да е излекуван напълно
между епизодите. В тези случаи нощната кашлица се наблю­
дава по-често.
Периодични безпричинни рецидиви и хронифициране-
то на синузита винаги трябва да насочва мисълта на лекаря
към имунно заболяване. При тези болни често се наблюда­
ва алергичен фунгиален синузит, който е алергична реакция
на имунокомпетентни пациенти към гъби от околната среда.
Причинителите са най-вече от fam. Demaliaceous и Aspergi-
lus. Симптоматиката е на АР или хроничен риносинузит. На­
залната обструкция се развива постепенно и болният не я
усеша. Главоболието липсва или е налице при бактериална
инфекция. Важна е лабораторната находка, която установя­
ва: увеличени общи IgE; наличие на алерген-специфични Ат,
специфични IgG Ат и положителни КАП към фунгиални ан­
тигени. Хистологичната диагноза е най-сигурна.
За диагнозата на острия синузит трябва да се извърши
предна риноскопия с оглед на средната носна конха и сред­
ния носов ход за наличие на гнойна секреция или за запуше­
ни синусни отвърстия. Ако огледът е затруднен се препоръч­
ва впръскване на вазоконстрикторни капки, което може да е
от полза. Много ценна е информацията, получена с внима­
телния двустранен ендоскопски оглед на носните кухини и
ОМК. Той установява най-точна визуализация на анатомич­
ните подробности, наличието на хиперемия и оток Via носна­
та мукоза, силно стеснени носни ходове и серозен, слузен,
слузно-гноен или гноен ексудат в средния носен ход. който
е добре да бъде изследван микробиологично. Понякога може
да има затруднения при изпълнението на манипулацията, по­
ради отказ на децата да сътрудничат.
Рентгеновото изследване не е задължително, но то може
да покаже; задебеляване на лигавицата над 4-5 mm; хомо­
генно засенчване на синуса или наличие на ниво от хидро-
аерична сянка. Все пак при децата рентгеновата находка е
свързана с голям брой фалшиво положителни и фалшиво
отрицателни резултати и затова интерпретацията трябва да
става внимателно. КТ е метод на избор за откриване на ус­
ложнения или структурни отклонения, които обикновено се
наблюдават при рецидивиращ и хроничен синузит. ЯМР да­
ва полезна информация при съмнение за засягане на меките
тъкани и фулминантен фунгиален синузит.
За доказване на етиологията на възпалителния процес,
при всяка хрема (особено пурулентна) с продължителност
повече от 10 дни, преди започване на антибиотичното лече­
ние, трябва да се направи посявка на секрет, взет директно
от средния носен ход със стерилен аспиратор. В някои слу­
чаи (тежко протичане, неповливане от антибиотичното лече­
ние в продължение на 72 часа, имунокомпрометирани паци­
енти, гнойни усложнения) се налага да се извърши пункция
на максиларния синус.
Изследвания, които дават ценна инфомация при рециди-
вирашия и хроничния синузит (освен гореописаните) са те­
стове за назална дисфункция или за доказване на имунен де­
фицит, цитология на назалния секрет, синуназална биопсия.
Например в случаите на алергичен гъбичен синузит, хисто-
I
логичното изследване на биопсичния материал установява
гъбни хифи, кристали на Charcot-Leyden и еозинофилия.
Дифсремциалиа диагноза. При назална обструкция и
обилна ринорея, най-често се налага диференциране на си­
нузита от уголемени аденоидни вегетации, АР, чуждо тяло и
по-рядко от полипи или тумори в носа. Главоболието е дру­
гият чест симптом и ако няма данни за синузит, вниманието
на лекаря трябва да се насочи към рефракционна аномалия
или друга причина.
В ежедневната практика с оглед лечението е важно да се
диференцира вирусното от бактериалното възпаление. За
целта е добре да се използват не отделни конкретни симпто­
ми, а комплекс от признаци. Към възможността за бактериа­
лен риносинузит насочват:
• продължителност на оплакванията повече от 10 дни;
• засилване на оплакванията, няколко дни след като е на­
стъпило подобрение;
• трайна гнойна ринорея;
• възвръщане на фебрилитета;
• едностранна горночелюстна (лицева) спонтанна или
палпаторна болка, паралелно с това трябва да се изключи
одонтогенен произход.
Усложнения. При съвременните терапевтични възмож­
ности те се наблюдават рядко, но обикновено имат тежко
протичане: остеомиелит на лицевите кости; орбитална ин­
фекция (целулит и абсцес), които водят до птоза и оток на
клепача, влошен визус; тромбоза на sinus cavernosus; епи-
дурален и субдурален емпием; мозъчен абсцес и менингит;
увеличена честота на бронхиалната астма. Най-честите изо-
лати при гнойните инфекции са Streptococcus milleri и анае­
робна флора. При адекватно антибиотично и оперативно ле­
чение смъртността е снижена до минимум, но като остатъч­
ни прояви могат да се наблюдават гърчове, парези и др.
Необходими к о н с у л т а ц и и :
• с офталмолог при очни усложнения;
• неврохирург при вътречерепни компликации;
• лицевочелюстен хирург при лицеви и челюстни услож­
нения;
• алерголог или ринолог при алергичен ринит;
• им>нолог при данни за имунен дефицит;
• пулмолог при астма или муковисцидоза.
Консервативно лечение;
/ Антибиотици Вирусните риносинузити, с изключе­
ние на грипната инфекция се лекуват симптоматично. Ме­
дикаментите, с които днес разполагаме за лечение на грипа,
трябва да се назначат не по-късно от 72-ия час от началото
на симптомите. Антибиотиците имат водещо място в меди­
каментозното лечение на острия бактериален синузит. Избо­
рът им е необходимо да стане много прецизно, за да не се
развива резистентност и най-вече, за да бъде повлияна пато­
генната флора. При това трябва да се имат предвид следни­
те моменти:
• спектър на действие на антибиотика, който се определя
от вида на причинителя;
• добра проницаемост на антибиотика в лигавицата на си­
нусите, с достигане на концентрации по-високи от МИК за
съответния причинител;
• задържане на висока МИК в кръвта в течение на 40-50 о о
от времето между отделните приеми на антибиотика;
• лекувано ли е детето с антибиотик през последнте 4—6
седмици.
Тъй като 70% от острите синузити се причиняват от S.
Pneumoniae и Н. influenzae, подходящи се явяват: Amoxicillin,
Amoxicillin-clavulonate, Clarithromycin, Cefuroxime, Azithro­
mycin, Levomycetin, Levofloxacin). Продължителността на
лечението трябва да е 10-14 (най-малко 8-10) дни. Антибио­
тици, които не се препоръчват при лечението на острите си-

нузити са: Penicillin, Erythromycin, Cephalexin и Tetracycline.
Като средство на избор при деца, нелекувани с антибиотик
през последния месец може д а се използва Amoxicillin в оби­
чайна доза, при прояви на алергия към него - Clarithromycin,
а при липса на ефект от това лечение - Cefuroxime. За паци­
енти с предшестващо антибиотично лечение през последния
месец е подходящ Amoxicillin във висока доза, в комбинация
с клавулонова киселина или Cefuroxime.
При фулминантния фунгиален синузит животоспасяващо
е системното антимикотично лечение, а не антибактериално-
то лечение. При алергичния фунгиален синузит локално се
прилагат продължително време противогъбични препарати
и локални КС.
При хроничните риносинузити антибиотичната терапия
почива на същите принципи, но тя трябва д а продължи от 4
до 6 седмици. Предпочита се за покриване на анаеробна фло­
ра да се използват Clindamycin или Metronidazol, самостоя­
телно или в комбинация с други антибиотици.
2. Деконгестанти Системните и локални деконгестанти
стимулират а-адрено рецепторите в лигавицата на ГДП, кое­
то води до вазоконстрикция на капилярите. Те се прилагат
при наличие на назална обструкция и обилна ринорея. Л о ­
калните деконгестанти ги повлияват отлично, при мини­
мални системни ефекти (токсични са за новородени и кърма­
чета, и могат д а причинят възбуда, гърчове и кома). Те имат
успех при остри синузити, остра екзацербация на хронични
синузити или рецидивиращи остри риносинузити. За да ока­
жат ефект, преди поставяне на капките, носът трябва да се
издуха от обилните секрети или те д а се аспирират с пом-
пичка. Употребата им за повече от 5 - 6 дни води нерядко д о
вазодилатация, забавяне дори преустановяване движенията
на ресничестия епител, назална обструкция и хипертрофия
на носните раковини (rhinitis medicamentosa), намаление на
дифузията на антибиотика и останалите медикаменти в си­
нусите. Системните деконгестанти се използват за лече­
нието на пациенти на възраст над 12 години. Все пак, тези
медикаменти трябва внимателно д а се прилагат при деца със
съпътстващи сърдечни заболявания, хипертироидизъм и ди-
| абетици.
3. Антихистанини (АХ) Редица проучвания доказват
ефективността им при синузити. Основно се повлияват ки­
хането и ринореята. Но те имат още седативен, локален анес-
тетичен, антисеротонинов и преобладаващ противовъзпали-
I телен ефект. Затова се използуват не само при алергия. Осо­
бено подходящи са при хронични синузити. Трябва да се има
в съображение, че първата генерация АХ притежава антихо-
I линергичен ефект и доста добре повлияват ринореята. По-
новите АХ не притежават това действие, затова се предпо-
i читат при комбиниция на алергични пациенти с остър ри-
i носинузит.
4 Локат ни кортикостероиди Подходящи са не само при
| алергичните, но и при хроничните синузити. Те редуцират
| чувствителността на холинергичните рецептори, редуцират
| броя на базофилите и еозинофилите в носната мукоза и ин-
| хибират мукусната реакция при експозиция на алергени, вкл.
| и бактериалните.
Хирургично лечение. Усложненията на синузитите (суб-
i периостален абсцес, орбитален целулит или вътречерепните
| усложенения) изискват хирургична намеса.
• Аденотомия. Децата със синузит имат периодична нос­
на обструкция, причинена от аденоидна хипертрофия. Из-
| бор на правилно лечение е д а се отстранят аденоидните ве-
| гетации, за да се освободи назофаринкса и по този начин об-
1 струкцията д а намалее. Определящи за индициране на аде-
нотомията са данните от рентгенографията на епифаринкса
в профил и акустичната ринометрия.
• Функционална ендоскопска синусна хирургия. Този ме­
Някои от ори нол арингол оги чии проблеми у децата 417
тод е много успешен, след конструирането на синускопи за
деца. Етмоидитите, фронталните и сфеноидални синузити
са разбира се по-трудно лечими. Абсолютно индицирани за
метода са: муковисцидоза, усложнена с назална полипоза,
алергичния гъбичен синузит, фулминантния фунгиален си­
нузит, различните форми на полипоза, интракраниални ус­
ложнения (тромбоза на sinus cavernosus, мукоцеле, пиоцеле,
субпериостален или орбитален абсцес, травма на оптичния
нерв, дакриоцистит, ликворея от носа), менингоенцефалоце-
ле, тумори на носа и синусите. Относителните индикации
са: подостър синузит след оптимално консервативно лече­
ние, хроничен синузит след оптимално АБ лечение, рециди­
виращи синузити.
Прогноза. Добра при правилно лекуван, неусложнен ос­
тър синузит. За рецидивиращия и хроничния синузит е ва­
жно да се установи и отстрани по възможност първопричи­
ната за него.
П р о ф и л а к т и к а . Най-добрата превенция на синузита е
свързана с предпазването от боледуване от грип и остана­
лите вирусни инфекции на ГДП. В това отношение от голя­
мо значение е ролята на личната хигиена, индивидуалните
предпазни средства, ваксините и профилактичните прегледи
от оториноларинголог.
5. Остър среден отпт
Острият среден отит (ОСО) е инфекция на средното ухо
с остро начало, признаци на възпаление и наличие на излив.
Изливът може д а бъде серозен (воднист, тънък), слузен (леп­
кав, дебел) или гноен. В зависимост от продължителността
на възпалителния процес, отитът бива остър (от 0 до 3 сед­
мици), подостър (3 до 12 седмици) и хроничен (повече от 12
седмици). Това е една от най-честите диагнози, която се по­
ставя при децата. От него боледуват пациенти от всички въз­
растови групи, вкл. и новородените, но на практика клини-
цистите често го хипердиагностицират. ОСО се счита за ре-
цидивираш, когато са налице 3 епизода в рамките на 6 месе­
ца или 4 и повече епизода в рамките на 1 година. Доброто по­
знаването на заболяването и правилното му лечение имат ва­
жно значение за изхода, следователно и за съдбата на детето.
Епидемиология. Около 2/3 от всички деца са имали по­
не един епизод на О С О преди едногодишна възраст, а 80% са
имали такъв до 3-годишна възраст. Тази предразположеност
на най-малките към заболяването се определя от имуноло­
гични особености (периода на физиологично ниското произ­
водство на собствени имуноглобулини и липса на антитела
срещу S pneumoniae) и анатомични фактори (къса и по-ши­
рока Евстахиева тръба, която излиза под по-малък ъгъл).
Въпреки напредъка в общественото здравеопазване и ме­
дицински грижи, заболеваемостта от ОСО нарасна през по­
следните 10-20 години. Растат и разходите, свързани с него­
вото лечение.
Заболяването се наблюдава предимно през зимните месе­
ци.
Етиология. Познаването на причинителите на ОСО е ва­
жно за избора на антибиотик. Безспорно най-голямо е значе­
нието на бактериите, които се доказват в 70 до 93% от случа­
ите. Ролята на вирусите е ограничена, като най-често от тях
се доказва RSV. При отделни случаи може да се изолират М
pneumoniae или Chi. trachomatis. В немалък дял от пациенти­
те микробиологичните и вирусологичните изследвания оста­
ват отрицателни.
Данните за нашата страна показват ролята на следните
бактериални агенти в етиологията на ОСО:
• S. pneumoniae - 36%;
• Н. influenzae - 22%;
• S. aureus - 18%;
• М catarrhaiis - 8%;
418 Клинична пулмология в детската възраст
• Sit: ß-haemolyticus гр. А - 8%;
• Е. fecalis - 6%;
• И. parainfluenzae - 2%.
При това тези резултати не са по-различни от резултатите,
публикувани в много европейски страни. Основните изолати
показват много добра чувствителност на най-често използва­
ния засега в тези случаи антибиотик - Amoxicillin или А т о -
xicillin/Clavulonic acid.
Рискови фактори за развитие на ОСО:
• Фактори от страна на пациента: недоносени или деца с
ниско тегло при раждане, ранна кърмаческа възраст, фамил­
на обремененост, компрометиран имунитет, кранио-фациал-
ни аномалии, нервно-мускулни заболявания, алергична пре-
диспозиция и др.
• При кърмачетата, които физиологично имат по-къса и
широка Евстахиева тръба, особено, когато страдат от упори­
та хрема и чести инфекции на ГДП, се създават предпостав­
ки за устойчива среда и излив в средното ухо.
• Фактори на околната среда - експозиция на тютюнев
дим, прах и-др. замърсители.
• Неблагоприятни условия на живот.
• Нисък социално-икономически статус.
• Есенно-зимен сезон.
• Изкуствено хранене и продължителна употреба на бу­
тилка с биберон, както и на биберон-залъгалка.
• Наблюдението на родителя е един ценен начин да раз­
граничим дали има промени в ежедневното и обичайно дър­
жание на детето.
Класификация. Според вида на ексудата в средното ухо
различаваме серозно-катарална форма, гнойна форма, некро-
тична и хеморагична форма на остър среден отит. В зависи­
мост от продължителността на протичане разделяме отита на;
• остър; до 3 седмици;
• подостър; от 3 седмици до 3 месеца;
• хроничен; над 3 месеца.
Патофииюлогия. Острото възпаление на средното ухо
обикновено възниква като усложнение на предходна вирусна
инфекция на ГДП, която води до намалена проходимост на
Евстахиевата тръба. Лигавицата на средното ухо абсорбира
наличния въздух. Ако той не се аерира поради запушване на
Евстахиевата тръба, се получава отрицателно налягане, кое­
то води до събиране на интерстициална течност в тръбата и
създаване на серозен излив. Той е предпоставка и благопри­
ятна среда за микробен растеж. Ако този растеж е достатъч­
но бърз, се получава възпаление на средното ухо, със сероз-
но-катарален, фибринозен, хеморагичен, гноен или некроти-
чен характер. Тъпанчевата мембрана е задебелена и възпа­
лена и често настъпва спонтанен пробив. Причинителите на
инфекцията могат да проникнат в cavum tympani оше по хе-
матогенен път или през самата тьпанчева мембрана.
Клинична картина. Майката съобщава за фебрилитет,
болка в ухото, неспокойствие, въртене на главата, оторея и др.
На съчетанието повишена температура и остра болка в ухото
може да се разчита при деца на възраст над 3 години. При по-
малките за ОСО трябва да се мисли винаги при неясно темпе­
ратурно състояние, съпроводено с неспокойствие и болка при
натиск върху външния слухов проход. Възможни са прояви на
менингизъм и от страна на ГИТ (повръшане, диария, отказ от
храна и дехидратация). В тези случаи индикациите за отос-
копия са разширени. При нея тъпанчевата мембрана обикно­
вено показва признаци на възпаление, като се започне с хи-
перемия на лигавицата и се стигне до образуването на гноен
излив в средното ухо, при липсваша мобилност на мембра­
ната. Обикновено е налице изпъкналост в задния и квадрант.
Спонтанната перфорация обикновено настъпва през най-не-
спокоината нощ и се локализира в задния или долно-задния
квадрант на m. tympani. При това пациентът обикновено по­
лучава бързо облекчение на оталгията, а майката открива кап­
ка гной върху възглавницата на бебето.
Развитие на заболяването. Рецидивирашите изливи в
средното ухо често водят до дефицит на слуха и говорно за­
къснение в ранната детска възраст. За съжаление при деца­
та намалението на слуха се установява трудно, но е нужно
то да се обективизира с тимпанометрия и аудиометрия при
по-големи деца, особено при пациенти с хроничен серозен
среден отит.
След един епизод на ОСО, около 45% от децата имат се­
розен излив в средното ухо в продължение на 1 месец, след
което този дял намалява с по 10% след 3 месеца от заболява­
нето. Повечето спонтанни перфорации на тъпанчевата мем­
брана се затварят, но някои оттях остават. Появата на холес-
театом с унищожаване на слуховите костици при малките де­
ца е рядко усложнение.
ОСО не се счита, че основен източник на бактериемия
или се последва от менингеално ангажиране, но е възможна
изявата на мастоидит.
Диагноза. Основава се на клиничната картина и данни­
те от отоскопията. Допълнителни сведения могат да бъдат
получени с пневматичната отоскопия, тимпанометрията, из­
следването на слуха. В съмнителните случаи може да се из­
върши парацентеза. Диагнозата ОСО се приема за сигурна
при внезапно начало, със симптоми на възпаление на сред­
ното ухо и признаци на наличие на течност в средното ухо.
Диференциалната диагноза се налага с други заболява­
ния: otitis externa, булозен мирингит. Herpes zoster, ангажи­
раш външния слухов проход, остър мастоидит.
Булозният мирингит в най-чиста форма се проявява 10-14
дни след вирусна инфекция и причинява тежка локализира­
на оталгия, без излив в средното ухо. Той се диагностицира и
разграничаване от ОСО с помощта на пневматичната отоско­
пия. Обикновено булите съдържат серозна или хеморагична
течност и може да се разпространят по външния слухов про­
ход. Болката намалява при пробив на мехурчетата.
Усложнения. Най-често те настъпват при закъсняла диа­
гноза и неправилно лечение. Наблюдават се отоантрит, тром­
боза на sinus cavernosus, менингит, мозъчен абсцес, субду-
рални абсцеси, остър лабиринтит, периферна пареза на n. fa­
cialis, синдром на Gradenigo (съчетание от гнойно възпале­
ние на средното ухо, ретроорбитална болка дължаща се на
ангажиране на очния клон на п. trigeminus и ипсилатерална
парализа на n.abducens). Персистиращата перфорация на тъ­
панчевата мембрана води до хроничен среден отит.
Консервативно лечение. То се провежда при неуслож-
нено протичане на ОСО при деца на възраст от 2 месеца до
12 години. Това са здрави до момента деца, без съпътстващи
заболявания, които могат да променят протичането на ОСО.
Основни цели на консервативното лечение:
• антибиотично лечение, което започва незабавно или до
72 h от диагнозата;
• повлияване на болката;
• преоценка на диагнозата и назначеното начално лечение,
при липса на ефект от него.
Днес има два подхода за лечение на ОСО. Първият от
тях, наречен "наблюдение и изчакване". цели да се ограничи
свръхупотребата на антибиотици, като се насърчава рацио­
налната им употреба в условията на увеличаваща се антиби-
отична резистентност. При втория дори съмнението за ОСО
изисква незабавно започване на етиологична терапия Кой
от двата подхода ще бъде приложен зависи от няколко факто­
ра: възраст на детето, сигурност на диагнозата, тежест
на протичане и възмож ност за проследяване на детето.
Изчаквателно поведение се препоръчва само във възрас­
тта над 6 месеца при несигурна диагноза и/или леко проти­
чане. В тези случаи е много важно детето да бъде проследе-

но, за което е необходимо разбиране и съдействие от страна
на родителите.
Появата на резистентност спрямо антимикробни агенти е
от голямо значение при лечението на ОСО. А през последни­
те 2 десетилетия проучвания показват, че в С А Щ 50-100%
от изолираните от ГДП Н. influenzae и М. catarrhalis, поради
продуциране на ß-лактамаза са резистентни на Amoxicillin
и съответно на някои перорални цефалоспорини (Cefprozil
и Ceclor). За S. pneumoniae това важи в 15-50% от случаите.
S. pneumoniae е най-честият причинител на ОСО. Така на­
речените инвазивни пневмококови инфекции се наблюдават
у деца от всички възрастови групи, но най-вече до 5 години.
Касае се за Gram (+) диплокок с над 90 серотипа (класифи­
цирани въз основа на полизахаридните им антигени), значе­
нието на които варира за различните възрастови групи и ге­
ографски региони. Пневмококовите инфекции са отговорни
за най-малко половината епизоди на ОСО. Серотипове 4, 6В.
9V, 14, 18С, 19Е и 23F причиняват най-инвазивните пневмо­
кокови заболявания, а от ушни аспирати са изолирани серо­
типове 19 (23%), 23 (12,5%), 6 (12%), 14 (10%), 3 (8,5%) и
18 (6%). Поливалентната пневмококова ваксина дава имуни­
тет срешу около 85% от тези серотипове, отговорни за ОСО.
До скоро S pneumoniae беше чувствителен на почти всички
познати антибиотици, включително Penicillin G, Erythromy­
cin, дори и сулфонамиди. Напоследък се наблюдава широ­
ко разпространена резистентност към ß-лактамовите анти­
биотици, макролиди и сулфонамиди. Серотипове 6В, 9V, 14,
19а, 19е и 23F имат най-висока резистентност към пеници­
лин. Ceftriaxone, Cefotaxime, Rifampin и Vancomycin изглеж­
да все оше имат терапевтична ефективност, но се препоръч­
ва и имунизация с поливалентна пневмококова ваксина с цел
превенция. Тя предоставя дългосрочна устойчивост срешу
най-честите и агресивни шамове.
Н. influenzae е вторият най-често изолиран бактерий, от­
говорен за около 20% от епизодите на ОСО в предучилишна
възраст. Традиционно той е признат причинител за най-ин-
вазивни заболявания (менингит, епиглотит и септицемия).
Представлява Gram ( - ) неподвижна плочковидна бактерия,
с 6 подтипа А, В, С, D, Е, F. Проучвания сочат следните дан­
ни: 17% от рецидивирашите и пролонгирани епизоди на
ОСО, в сравнение с първични атаки - 8%.
Л/. catarrhalis е основен микроорганизъм и важен патоген
при ОСО. В някои проучвания се посочва, че над 26% от де­
цата са носители на този причинител. Голям е броят на изола-
тите (43%) от ушен секрет, а резистентността към Ampicillin
тип ß-лактами е почти универсална. М. catarrhalis е Gram ( - )
диплокок и се счита за част от нормалната флора на ГДП.
За България данните от 2006 г. на системата на Национал­
ния надзор на етиологичната структура на инфекциите, ан-
тибиотичната резистентност и антибиотичната консумация
BulSTAR, показват че резистентните на Amoxicillin и/или
Ampicillin Н. Influenzae и М. catarrhalis, изолирани от ГДП
при амбулаторни пациенти във всички възрастови групи са
приблизително 28 и 66%, а при хоспитализирани пациенти
ТАБЛИЦА 39.1. Препоръки на AAP за антибиотично лечение на 0 С 0 при липса на свръхчувствителност към пеницилини
Температура > 39 С; Начална антимикробна терапия,
и/или силно изразе­ започната веднага след диагно­
на болка в ухото стициране на заболяването
Не Amoxicillin - 8 0 - 9 0 mg/kg/24 h, раз­
делен на две дози през 12 h
Да 90 mg/kg Amoxicillin + 6,4 mg/kg
Clavulonic acid дневно, разделен
на две дози през 12 h
Някои оториноларингологични проблеми у децата 419
те достигат съответно 44 и 80%.
Препоръки за начална антимикробна терапия:
• при деца на възраст под 6 месеца, дори само при съмне­
ние за ОСО незабавно се започва антибиотично лечение, по­
ради риска от тежко и усложнено протичане;
• във възрастта между 6 месеца и 2 години антибиотично-
то лечение се започва само при сигурна диагноза или тежко
протичане на заболяването;
• във възрастта над 2 години лечението се започва само при
сигурна диагноза и тежко протичане.
При вземане на решение за антибиотично лечение на
ОСО една от съвременнете препоръки е лечение с висока
доза Amoxicillin (80-90 mg/kg на 2 приема) или висока доза
Amoxicillin с Clavulonic acid (90/6,4 mg/kg съшо на 2 прие­
ма). Кой от двата варианта ше се приложи зависи от тежеста
на протичане, от вероятния причинител и от вероятността
той да е резистентен към Amoxicillin (Таблица 39.1.).
Използването на Amoxicillin/clavulonic acid се основава на
съдържанието на достатъчно, макар и малко количество кла-
вулонова киселина, което разширява бактериалния спектър
на Amoxicillin и потиска растежа на лактамаза продуцира-
шите шамове Н influenzae и И.catarrhalis.
При някои деца се проявява алергична реакция спрямо пе­
ницилини и в такива случаи всеки педиатър и оториноларин-
голог е необходимо отлично да познава по-нататъшните пре­
поръки за лечение на острия среден отит (Таблица 39.2.).
Оптималната продължителност на АБ лечение при деца с
ОСО на възраст до 5 години, както и деца с тежко протича­
не на заболяването независимо от възрастта им е 10 дни, а
при по-големите и при леко протичашо заболяване - 5-7 дни.
Оперативно лечение. Хирургичните методи на лечение
на ОСО могат да се разделят на 3 процедури: тимпаноцен-
теза, миринготомия и миринготомия с поставяне на вентила­
ционна тръба. Тимпаноцентезата най-често е диагностична
и обикновено разрезът от игла върху тъпанчевата мембрана е
достатъчно малък, за да се позволи излекуване в рамките на
1-2 дни. При миринготомия та се прави разрез и канализа­
ция на тъпанчето с нож, което позволява на събралата се теч­
ност да се излее в ушния канал. В зависимост от размера на
разреза и метода, който е използван тъпанчевата мембрана
обикновено се връша към нормалното си състояние за някол­
ко дни до няколко седмици. Миринготомия с поставяне на
тръба се извършва, за да се постигне вентилация на средно­
то ухо и да се позволи в по-дългосрочен план канализация и
достъп за лечение или профилактика. При деца с предразпо-
лагаши фактори (цепка на небцето, синдром на Down и др.),
които имат чести инфекции на ГДП, често се налага рутинно
поставяне на полиетиленова тръба в тъпанчевите мембрани
за поддържане на добра аерация на средното ухо.
В 28-35 % епизодите на ОСО се дължат на аденоидна ве­
гетация. Необходим е шателен преглед от оториноларинго-
лог и по преценка от негова страна, трябва да се извърши
аденотомия, за да се избегнат рецидиви и хронифициране
на отита.
При клиничен неуспех 48-72 h При клиничен неуспех 48-72 h след
след пригане на подхода "наблю­ пригане на начална антимикробна
дение и изчакване" терапия
Amoxicillin 80-90 mg/kg/24 h, раз­ 90 mg/kg Amoxicillin + 6,4 mg/kg
делен на две дози през 12 h Clavulonic acid дневно, разделен
90 mg/kg Amoxicillin + 6,4 mg/kg надве дози през 12 h
Clavulonic acid дневно, разделен Ceftriaxone - 50 mg/kg/24 h i.m.,
на две дози през 12 h за 3 дни
420 Клинична пулмология в детската възраст

j Препоръки за антимикробна терапия на ОВСУ при свръхчувствителност към пеницилини

Температура > 3 9 С Начална антимикробна т е р а п и я , При клиничен н е у с п е х 4 8 - 7 2 ч а с а При клиничен неуспех 4 8 - 7 2 часа
и/или силно и з р а з е ­ започната веднага с л е д диагно­ с л е д пригане на п о д х о д а " н а б л ю ­ с л е д пригане на начална антимик­
на болка в у х о т о с т и ц и р а н е на з а б о л я в а н е т о дение и изчакване" робна терапия

Не Т И П I алергична реакция: Тип I алергична реакция: Тип I алергична реакция:

A z y t h r o m y c i n ' ( 1 0 rng/kg/24 h,
з а 3 дни или 3 0 mg/kg з а 1 ден);
Clarithromycin# (15 mg/kg з а 24 h,
р а з д е л е н н а 2 д о з и п р е з 12 h)
Различна от тип I алергична реак­
ция:
Cefuroxin axetil ( 3 0 m g / k g / 2 4 h,
р а з д е л е н н а 2 д о з и п р е з 12 h);
Cefprozil ( 1 5 m g / k g / 2 4 h, р а з д е ­
л е н н а 2 д о з и п р е з 12 h)
Да Ceftriaxone - 5 0 m g / k g / 2 4 h i m . ,
за 3 дни
Azythromycin * ( 1 0 m g / k g / 2 4 h, з а
3 дни или 3 0 mg/kg за 1 ден);
Clarithromycin * ( 1 5 m g / k g / 2 4 h ,
р а з д е л е н на 2 д о з и п р е з 1 2 h
Различна от тип I алергична реак­
ция:
Cefuroxin axetil ( 3 0 m g / k g / 2 4 h ,
р а з д е л е н на 2 д о з и п р е з 12 h);
Cefprozil ( 1 5 m g / k g / 2 4 h, р а з д е ­
лен на 2 дози през 12 h)
Ceftriaxone - 5 0 m g / k g / 2 4 h i m . ,
за 3 дни
Clindamycin ** - 2 0 - 3 0 m g / k g / 2 4 h,
разделен на 4 дози през 6 h
Различна от тип I алергична ре­
акция:
Ceftriaxone - 5 0 m g / k g / 2 4 h i.m.,
з а 3 дни
Т и м п а н о ц е н т е з а , Clindamycin
2 0 - 3 0 m g / k g / 2 4 h, р а з д е л е н на 4
дози през 6 h

* Д о 5 0 % о т и з о л а т и т е на S. pneumonlaeca р е з и с т е н т н и к ъ м м а к р о л и д и . Д о 1 0 0 % о т и з о л а т и т е н а Н. influenzaeca р а з е с т е н т н и к ъ м м а к р о ­
лиди
" C l i n d a m y c i n не е а к т и в е н с п р я м о Н. influenzae w М. catarrhalis. Р е з и с т е н т н и т е к ъ м м а к р о л и д и и з о л а т и н а S. pneumoniae са о б и к н о в е н о
р е з и с т е н т н и и к ъ м Clindamycin

ниска доза или недостатъчна продължителност на приложе­

6. Мастоидити в детска възраст
Остриятмастоидит е заболяване на най-малките деца, с
пик във възрастта от 6 до 13 месеца. При почти всеки остър
среден отит (ОСО) възпалителният процес обхваща повече
или по-малко и лигавицата на мастоидните клетки, но това
все още не е остър мастоидит. У някои пациенти, инфекци­
ята се разпространява извън лигавицата, директно чрез еро­
зия на костта или индиректно чрез емисарните вени на ма-
стоида и се развива остеит в клетъчната система на processus
mastoideus или периостеит на същия.
Мастоидитът се счита за едно от усложненията на ОСО,
но той може да възникне и вследствие травма на цицкоид-
ния израстък и тогава се говори за травматичен мастоидит.
Преди въвеждането на антибиотиците в клиничната практи­
ка, острият мастоидит е наблюдаван в 20% от случаите на
ОСО. Днес това се случва много по-рядко - в 2% от случаи­
те. Различно е и протичането на заболяването - в миналото
се е изявявал остро, с характерна клинична картина (мани-
фестен мастоидит), докато сега протича предимно като ла­
тентен (хроничен) възпалителен процес.
АФО на кърмачето се характеризират с липса на разви­
та клетъчна система на мастоидния израстък. Пневматизира-
нето на клетките на рг. mastoideus започват скоро след раж­
дането и завършва напълно към 10-годищна възраст. Затова
при кърмачетата е развит само антрума и когато има възпале­
ние, това определя наименованието на заболяването - ото-
антрит, при което възпалителния процес обхваща не само
лигавицата, но и костта.
Етнология. При посявки на пунктат от средното ухо най-
често се изолират S. pneumoniae. Н Influenzae, Ps. aerugino­
sa, S. aureus, M catarrhalis, S.pyogenes, A. f u migat us и dp. Как­
то при ОСО S. pneumoniae е водещ патоген, a P. aeruginosa е
по-разпространен при деца с повтарящ се среден отит.
Предразполагащи фактори за развитието на остър масто­
идит:
• силно вирулентен причинител;
отслабени защитни сили на организма, вследствие на
вроден или придобит имунен дефицит, системни заболява­
ния (диабет, пневмония, белтьчно-енергийно недохранване,
рахит и др.);
неправилно лечение на ОСО с неподходящ антибиотик.
нието му;
• задръжка на ексудата в средното ухо, поради преждевре­
менно затваряне на перфорацията, перфорация на мастоид­
ния израстък или отказ от парацентеза;
• някои анатомични особености на мастоидния израстък,
които могат да блокират възпалителния процес в неговите
клетки или да улеснят екстериоризацията в задушната об­
ласт или вътречерепно.
Пагологоаиатомия. Острият мастоидит започва със
зачервяване, оток и алтерация на лигавицата на мастоидния
израстък. В началото преобладава ексудацията, а по-късно
пролиферацията с образуване на гранулационна тъкан. Към
10-14-ия ден от началото на отита се активират остеокласти-
те. Започва процес на резорбция на костта, като първо се сто­
пяват тънките костни гредички между отделните мастоид-
ни клетки. Образуват се една или няколко кухинки, изпълне­
ни с гноен ексудат. Процесът може да екстериоризира през
corticalis externa и да се образува субпериостален абсцес или
през corticalis interna да доведе до вътречерепно усложнение.
Едновременно с остеокластите се активират и остеобласти-
те. Те изграждат нова кост също в две направления - в плос­
костта на коста или навътре към кухината. Когато образува­
нето на нова кост надхвърли нормалните физиологични гра­
ници, се стига до ебурнеиране на костта.
Латентният мастоидит най-често се свързва с хронич­
ното гнойно възпаление на средното ухо. При него преоб­
ладават пролиферативните процеси. Мастоидните клетки са
изпълнени с гранулационна тъкан, която блокира отворите
на отделните клетки, както и тесните пространства в епи-
тимпаниума. Така се възпрепятства дренажа на оскъдния, .
гъст слузест или слузно-гноен ексудат. В костта се устано­
вява различни по вид промени, до тежки некротични лезии.
Възможно е макроскопски тя да е интактна, но микроскоп-
ски винаги се установяват огнища на разрушения. Това най-
вече се наблюдава по хода на съдовите канали.
К л и н и ч н а к а р т и н а . Налице са анамнестични данни з а
скорошен, неоздравял все още или рецидивиращ ОСО. Ка­
то резултат от костното засягане на мастоидния израстък, в
рамките на няколко часа се получава тестовата, често ф л у к -
туираща и силно болезнена ретроаурикуларна подутина, със
зачервяване на надлежащата кожа и изместване (клепване)

на ушната мида. Общото състояние на детето се влошава, из­
явява се фебрилитет, болката в ухото се появява отново. Ха­
рактерно за нея е, че е силна, постоянна или пулсираща, ло­
кализирана е дълбоко в костта и е най-силна през ношта или
при натиск и почукване върху мастоидния израстък. Ексуда-
цията от ухото най-често е гнойна, персистира или дори се
засилва и след 14-ия ден от началото на отита, но може да е
оскъдна, и дори да липсва при нарушен дренаж.
Описаната класическа клинична картина днес се наблю­
дава рядко. Масовото и често неправилно антибиотично ле­
чение на ОСО, доведе до зачестяване на латентния мастои-
дит, при който симптомите на обшата възпалителна реакция
са потиснати. Детето е в задоволително състояние. Темпера­
турата е субфебрилна или липсва. Болката е слаба или пове­
че с характеристика на тежест и пълнота в ухото. Левкоцито-
за често липсва, С У Е винаги е ускорена. Латентният масто-
идит много често се представя с белези на ектериоризация.
Д и а г н о с т и к а . Тя се основава на:
• Целенасочената анамнеза за О С О с начало преди около
2 седмици, с персистирашо гноетечение.
• Микроотоскопията на засегнатото ухо. При острия ма-
стоидит тъпанчевата мембраната е зачервена и инфилтрира­
на, но може да е матоворозова, жълтеникава или ливидна.
Перфорацията може да липсва или е матка и високо разпо­
ложена. М н о г о характерен белег е зачервяването и спадането
на горно-задната стена на външния слухов проход. При ла­
тентния мастоидит мембраната е матовосива или матоворо­
зова. Не е прозрачна и лъскава, но не е и зачервена, нито бом-
бирана. При парацентеза не се чува характерният за здравата
мембрана пукот и иглата навлиза в месеста тъкан. След ма­
нипулацията от иглата не изтича нишо или само 1-2 капки
гъста слузеста течност.
• Установяване на болка при натиск в мастоидната област.
• Ретроаурикуларно изгладена гънка или оток, макар, че
това не винаги е налице.
• Секреция от ухото (ако е налице). Не бива да се пропуска
възможността за микробиологично изследване.
• Намаление на слуха от звукопроводен тип, с тенденция
към непрекъснато влошаване.
• Образна диагностика; с рентгенография по Шулер или
К Т ( Ф и г у р а 39.4.). М Р Т може да бъде полезна за подробна
оценка на съседните меки тъкани, съдовите структури, извън
аксиални течни колекции, за диференциране на тумор и въз­
палителен процес.
• При зигоматит се установява оток над зигоматичната
кост.
• За Bezold-мастоидита е характерно: оток под m. sterno-
cleidomastoideus с изкривяване на шията, като резултат от
пробив на възпалителния процес през върха на мастоидния
израстък.
Преобладава мнението, че диагнозата на острия мастои­
дит е преди всичко клинична и не трябва да има предоверя-
Фигура 39.4. Замъглено изобразяване и разрушаване на костта при
остър мастоидит
Някои оториноларингологични проблеми у децата 421
ване на образните изследвания, особено при децата.
Диференг/иална диагноза: с отит на външния слухов про­
ход, ОСО, възпаление на мандибуларната става, възпаление
на ушната мида, паротит, шиен лимфаденит, базиларна че­
репна фрактура, остър целулит и др.
Усложнения. Екстериоризацията на мастоидита води до
усложнения, които зависят от локализацията на възпалител­
ния процес, дебелината на костния кортикалис, наличието на
канали, отвори и др. Могат да се наблюдават:
• субпериостален абсцес при пробив на planum mastoideum;
• задно разширение на тилната кост и развитие на остео-
миелит на calvaria или абсцес на Чители;
• тромбоза на синус сигмоидеус и опасност от сепсис и
еписинусен абсцес;
• зигоматит;
• отогенен менингит, епидурален абсцес, мозъчен абсцес
в зоната на темпоралния лоб, малко-мозъчен абсцес;
• долно разширение и формиране на абсцес по Bezold;
• средно разширение на връха на петрозната кост;
• интратемпорално ангажиране на лицевия нерв и/или ла­
биринта.
Най-честото място за пробив на гнойния процес при деца­
та е planum mastoideum в областта на триъгълника на Schip-
ро, от латералната стена на антрума. При това ретроаурику-
ларният абсцес изтиква ушната мида надолу и напред, а ко­
жата е хиперемирана и оточна.
Д р у г и усложнения: загуба на слуха, лабиринтит, синдром
на Gradenigo (гноетечение от ухото, невралгия на n. trigemi­
nus и парализа на n. abducens).
Лечение. Провежда се в болница и включва: оперативно
лечение (мастоидектомия) и консервативно лечение - широ­
ка парацентеза на тъпанчето, капки за нос, широкоспектърни
антибиотици.
Прогноза. А к о не възникнат усложнения и при адекватно
лечение почти винаги се очаква пълно възстановяване и за­
пазване на слуха.
7. В р о д е н и а н о м а л и и н а л а р и н к с а
Познаването на ембриологията на ларинкса е от същест­
вено значение за разбирането на вродените аномалии, кли­
ничните им прояви и как те следва да бъдат лекувани. Фор­
мирането на ларинкса може да бъде разделено на прената-
лен и постнатален етап. При раждането той се намира между
нивото на Сj и С4 прешлени, което позволява едновременно
дишане и вокализация. Д о 2-годишна възраст ларинксът се
спуска надолу, а до 6-тата година расте, за да достигне място,
както при възрастните - между С, и С7 прешлени. Тази нова
позиция води до по-добра възможност за фонация (поради
по-широкия супраглотичен отдел).
7.1. Л а р и н г о м а л а ц и я
Това е най-честата вродена аномалия на ларинкса, която
съставлява 60% от всички негови аномалии. При момчета
се наблюдава два пъти по-често в сравнение с момичетата.
Обикновено е самостоятелна аномалия.
Етиология и патогенеза. Точната причина за появата на
заболяването е неизвестна. Предполага се: незрялост или не­
доразвити хрущялни структури, ГЕР, незрялост на нервно-
мускулния контрол. Хистологичните изследвания при деца,
претърпели ариепиглотопластика доказват ролята на 1 ЕР.
Открито е възпаление с променлива интензивност под епи­
тела и оток дълбоко в него. Незрелият невро-мускулен кон­
трол може да бъде отговорен за аритеноиден пролапс, на­
блюдаван при ларингомалацията, въпреки че увеличение на
честотата на заболяването не се среща при недоносени деца,
които са класически хипотоници.
 422 Клинична пулмология в детската възраст
Клинична картина. Най-честите симптоми на ларинго-
малацията са: шумно дишане и инспираторен стридор, за­
силваш се в легнало положение по гръб, хранене и възбуда.
Фонацията е нормална. Симптомите обикновено отсъстват
при раждането. Те се изявяват през първите 6 седмици от ж и ­
вота на детето и се засилват за няколко месеца. Започват да
преминават към 18-24-ия месец. Детето може да има макар
и рядко затруднения при хранене. Респираторният дистрес
и цианозата съшо са рядкост. При преглед детето е видимо
здраво и обикновено не проявява признаци на респираторен
дистрес.
Диагноза. Класическата анамнеза и ендоскопското из­
следване обикновено са достатъчни, за да се докаже ларин-
гомалацията - Фигура 39.5. Флексибилната ендоскопия е
най-ценна за диагнозата. Тя може да разкрие няколко харак­
терни нарушения:
• удължаване и странично разширяване на епиглотиса (с
форма на буквата омега), който пролабира задно-дол но по
време на инспириум;
• обемистите аритеноиди пролабират предно-медиално
при инспириум;
• съкращението на ариепиглотичните гънки, води до нас­
лагване на аритеноидите;
• при визуализация, гласните гънки са с нормална струк­
тура и функция.
Рентгенографиите на шийната област могат да изключат
аномалии с подобен начин на представяне (напр. трахеома-
лация, съдови пръстени на трахеята, които са причина за
смесени по тип диспнея и стридор), както и други причи­
ни за стридор. По време на инспириум, те може да покажат
малко и междинно изместване на епиглотиса и аритеноиди­
те. Флуороскопичните изследвания може да разкрият супраг-
лотичен колапс и хипофарингеална дилатация. Трахеоброн-
хоскопията (под обша анестезия) трябва да се извършва, ко­
гато детето има респираторен дистрес или има съмнение за
съшествуването и на други аномалии.
Усложнения. В редки случаи може да се наблюдават ус­
ложнения като: деформации в гърдите по тип pectus excava-
tum, обструктивна апнея, цианотични пристъпи, белодробна
хипертония, СН, неврологични усложнения, хипопластична
долна челюст, по-голяма субглотична стеноза от 35% и оток
на ларинкса.
Ф и г у р а 3 9 . 5 . Ларингомалация
Лечение. Повечето случаи на ларингомалация трябва да
се наблюдават, за да не се развият дихателни и хранителни
затруднения. Консервативното лечение включва третиране
на документирания ГЕР, оптимална позиция на тялото и про­
филактика с витамин D. Оперативно лечение се предприема
в редки случаи, само ако се изявят дихателни усложнения.
Трахеотомия може да се извърши по спешност при епизоди
на стрес канюлата и следва да остане и се наблюдава, докато
супраглотичната патология еволюира благоприятно с възрас­
тта. Епиглотопластиката се препоръчва вместо трахеотомия.
При тази операция, се премахва клина на ариепиглотични­
те гънки двустранно, почиства се епиглотиса, отстранява се
корникулатния и клиновиден хрушяли, премахва се излиш­
ната аритеноидна лигавица и се разширява входа на ларинк­
са. Процедурата се извършва с помошта на лазер. Пациенти­
те обикновено се екстубират в деня след операцията.
7.2. В роден а с у б г л о т и ч н а с т е н о з а
Тя е трета по честота вродена аномалия на ларинкса, коя­
то съставлява 15% от всички случаи. Това е най-честата ано­
малия на ларинкса, което изисква спешна трахеотомия в кър-
маческа възраст. При момчетата се среша два пъти по-често,
отколкото при момичета.
Етиология и патогенеза. Непълната реканализация на
ларинготрахеалната тръба през 3-ия месец от бременност­
та води до различни степени на вродена стеноза или до пъл­
на атрезия на ларинкса. Мембранозната форма е резултат от
надлъжна субмукозна хипертрофия с излишък от влакнеста
съединителната тъкан и слузни жлези. Този тип ларингел-
на стеноза е най-честата и лека форма. Своеобразна ларин-
геална стеноза може да се причини и от други патологични
процеси в тази област: сраствания, ларингоцеле, кисти на ла­
ринкса, субглотичен хемангиом и ларингеалните цепки, чи­
ято диагностика изискват задължително директна ларинго-
скопия.
Клинична картина. Ларингеалната атрезия е несъвмес­
тима с живота. Тя се проявява веднага след раждането с те­
жък RDS и е фатална.
Проявите на ларингеалната стеноза обикновено настъп­
ват в първите няколко месеца от живота на детето. Клинич­
ната картина не се различава от тази на инфекциозния ла-
ринготрахеобронхит (croup). Бифазният стридор със или без
симптоми на RDS е най-честия симптом. Детето може да има
лаеша кашлица, но при "викане" гласът е нормален. Инфек­
циозни прояви по правило липсват, освен ако респираторна
инфекция не е повод за изява на аномалията. За вродена суб­
глотична стеноза трябва да се мисли, когато описаните симп­
томи започнат да се повтарят или ако те се удължат след пре­
каран инфекциозен круп ( 1 - 3 години). Асимптоматичните до
момента деца, които са трудни за интубация, екстубация или
деканюлация съшо будят съмнение за вродена стеноза. Де­
ца със синдрома на D o w n са с повишен риск за заболяване­
то. Тези пациенти може да имат значителен RDS (носна об-
струкция, супраклавикуларен или междуребрен тираж, циа-
ноза).
Диагноза. Когато анамнестично се съобши за "рецидиви-
раш croup", обикновено се оказва вродена субглотична сте­
ноза. Извършва се твърда трахеобронхоскопия, за да се по­
твърди диагнозата и се направи оценка на Д П за други ано­
малии. Степента на стенозата се оценява по отношение на
дължината и диаметъра й. Вродената стеноза се диагности­
цира, когато лумена на субглотичното пространство е с диа­
метър по-малък от 4 m m при доносени бебета или по-малък
о т З mm при недоносени деца. Флексибилната ендоскопия не
дава адекватна оценка на субглотиса, но е важна, за да се из­
ключи парализа на гласните връзки и други глотични и или
супраглотични аномалии.

Рентгеновото изследване може да помогне за оценка на
Д П преди бронхоскопията или при неясна диагноза. Обикно­
вената странична или предно-задна рентгенография показва
стеснение на ниво субглотис - Ф и г у р а 39.6.
Фигура 39.6. Постинтубационна субглотична стеноза
Диференииалма диагноза. Ларингеалните сраствания ан­
гажират обикновено предната част на гласните връзки и се из­
явяват с дрезгав глас, афония и стридор.
Вродените кисти на ларинкса най-често са повърхностни
и се виждат по срединната линия или леко странично и обик­
новено са проява на d. thyreoglossus persistens. Те най-често
са изпълнени с течни материи, които нарастват при възпали­
телен процес. След пунктиране и аспирация на съдържимото
често рецидивират.
Ларингоцелето обикновено комуницира с вътрешността
на ларинкса и е изпълнено с въздух, рядко с течна материя.
Субглотичният хемангиом се подозира при подобни лезии
по кожата на тялото.
Ларингеалните цепки са много рядка патология, резул­
Някои оториноларингологични проблеми у децата 423
тат на дефект на криковидния хрущял и връзки. Стридорът
и диспнеята, които са водещи симптоми се засилват при ас­
пирация на храна и течности. Често се наблюдават рециди-
виращи пневмонии.
Лечение. При повечето случаи с вродена субглотична сте-
ноза се наблюдава спонтанно преодоляване на симптомати­
ката, свързано с растежа на детето. Ендотрахеалната интуба-
ция и трахеотомията се прилагат при пациенти, които имат
значителни затруднения в дищането. Повечето деца, които
са се нуждаели от трахеотомия, може да се деканюлират на
възраст 3 4 години, когато субглотичното пространство се
разширява. Лазерната аблация има ограничена роля при ле­
чението на вродената стеноза и обикновено се прилага при
леки лезии по-малки от 5 mm диаметър. Ларинготрахеоплас-
тиката е ненужна, но може да се приложи за възстановяване
Д П на деца, които не могат да бъдат деканюлирани.
Останалите причини за ларингеална стеноза, ако причи­
няват тежка дихателна обструкция, трудно хранене, загуба
на тегло, обструктивна сънна апнея може да наложат опера­
тивно лечение - епиглотопластика.
Субглотичният хемангиом оздравява спонтанно до пета­
та година, но при някои деца се налага оперативно лечение
или трахеотомия. Успешно се прилагат а-интерферон и КС.
Прогноза. Вродената ларингеална стеноза обикновено
протича по-леко, в сравнение с придобитата субглотична
стеноза.
7.3. Атрезия и м н к р о о т п я
на в ъ н ш н о т о у х о
Атрезията или микроотията предлага много оперативни
предизвикателства пред оториноларингиологичния хирург.
Тя изисква правилна 3D преценка на размерите на ухото
(Фигура 39.7.).
Микротията е малка ушна мида, но може да съществуват
и множество деформации на средното и вътрешно ухо, всяка
с различни последици от гледна точка на оптималното лече­
ние и очакванията. Честотата й е 1 на 5 000-20 000 раждания.
Тя обикновено е едностранна (съотношение 4:1 - едностран­
на към двустранна). Дясното ухо е засегнато по-често от ля­
вото (съотношение 3:2).
Етнология. Въпреки че няма специфична хромозомна
аномалия се приема, че се касае за многофакторно унаследя-
ване. Наследственост има в около 5% от децата.
Клинична картина. Към 50% от случаите са асоциира­
ни с други вродени синдроми - хемифациална микросомия,
синдром на Goldenhar, Teacher Collins Syndrome и др.
Лечение. Пациентите, които трябва да се оперират обик­
новено са в детска възраст. Трябва да се предприемат неза-
 424 Клинична пулмология в детската възраст
бавни действия, тъй като отсъства ушната мида. Операцията
не е животозастрашаваща, но отрицателното въздействие на
психо-деформацията на лицето може д а причини непопра­
вими щети.
Прогноза. Приключването на хирургичните корекции д о
7-годищна възраст има конкретни предимства по време на
юнощеските години и обикновено се насърчава. Целта е д а се
прецени степента на загуба на слуха и доколко анатомичните
аномалии позволяват да се коригира този слух.
8. Възпалителни заболявания
на ларинкса
8.1. Субхордален ларингит
Острият субхордален ларингит (pseudocroup) е известен
като заболяване характерно за детска възраст. При него въз­
палителните изменения се развиват в субглотисното прос­
транство, но нерядко преминават и обхващат лигавицата на
трахеята и бронхите.
Е т и о л о г и я и патогенеза. Обикновено боледуват деца на
възраст от 1 до 7 години, с пикова изява през 2-та година.
По-често засегнати са момчетата (съотношение М:Ж 60:40).
Средно годишна заболеваемост - 4,7 %о, като тя е приблизи­
телно два пъти по голяма (7%о) през 2-та година от живота.
Анатомичното устройство на ларинкса у малките деца се
характеризира с мек хрущялен скелет и относително тесен
просвет. У новородените и кърмачетата субхордалното прос­
транство е фуниевидно стеснено с диаметър до 5,5-6 mm.
Тук има рехава субмукоза, обилна лимфатична тъкан и мно­
жество парасимпатикусови влакна. Криковидният хрущял е
с непрекъснат хрущялен пръстен, който позволява на ото­
ка да се развива само навътре към лумена на ларинкса. Това
обяснява възможността за бърза изява на субхордален оток,
причиняващ задух. Тесният диаметър на трахеята, особено в
субглотичната област е предпоставка за настъпван? на сте­
снение при минимален оток на лигавицата и. Това води до за­
труднение на дишането, като съпротивлението срещу вдиш­
вания въздух се увеличава значително (стойността на диха­
телното съпротивление е равно на диаметъра на ларинкса на
четвърта степен). Гръдният кош на кърмачетата и малките
деца е малък, стернумът мек и не осигурява на ребрата здра­
ва опора, за да може тораксът д а се повдига при вдишване.
Диафрагмата лежи високо нагоре и движенията се огранича­
ват от относително големия корем на децата. В дишането се
включва допълнителна дихателна мускулатура, но усилени­
те мускулни движения увеличават нуждата от кислород за
организма. Така се образува "порочен кръг" и постоянно на­
растваща нужда от кислород.
Субхордалният ларингит е полиетиологично заболяване,
което се причинява най-често от инфекциозни агенти, но про­
тичането му зависи от АФО и конституционалната обуслове­
ност на детския организъм. Като предразполагащи причини се
сочат: простудата, протрахираната хрема, риносинузит, аде-
ноидни вегетации и хипертрофията на тонзилите; замърсени­
ят въздух от цигарен дим, прах, мъгла и др., рязката промяна в
температурата на околната среда, недохранването, лошите со-
циално-битови условия, нервната и вазомоторна лабилност на
детския организъм; фамилната склонност към алергични про­
яви. Роля играят и някои психологични фактори.
Етиологията на субхордалния ларингит в 9 0 % от случаите
е свързана с вирусни инфекции на ГДП (грипни и парагрип-
ни вируси, RSV, аденовируси). Макар и рядко роля може да
играят и различни микроорганизми (стрептококи, стафило-
коки, //. influenzae тип В и др.). Парагрипният вирус тип I е
най-честият причинител във всяка възраст и предизвиква го­
лемите взривове от заболяването. RSV обикновено причиня­
ва субхордален ларингит само при деца под 5-годищна въз­
раст, докато грипният вирус и М pneunoniae са етиологични
агенти при децата над 5 години.
Повечето деца преживяват един епизод на субхордален
ларингит. У някои се наблюдават многократни рецидиви
(спазмотичен круп). Допуска се, че алергия или повишена
реактивност на ДП, допринасят за това развитие. При тези
деца по-често се установяват фамилна обремененост или по­
ложителни КАП, както и понижено ниво на серумните IgA.
Различаването на "спазмотичния" от "обикновения" субхор­
дален ларингит е важно от гледна точка на изследванията за
лекарствена терапия и резултатите от тях, но за съжаление
клинично двете форми не винаги могат да бъдат диференци­
рани. Освен това всеки епизод на субхордален ларингит, бил
той спазмотичен или обикновен, най-вероятно се провокира
от вирусна инфекция.
Клинична картина. Детето заспива сравнително спокой­
но, след като през деня е било здраво или е имало лека хрема,
рядко дрезгав глас и кашлица. Към полунощ внезапно се съ­
бужда изплашено и възбудено, с инспираторен задух, придру­
жен със суха, честа дрезгава или лаеща кашлица, като гласът
обикновено е непроменен. Диспнеята може да прогресира,
изявява се типичен инспираторен стридор. Включването на
допълнителната дихателна мускулатура, води до инспирато­
рен тираж. Цианозата и бледостта на кожата и видимите ли­
гавици насочват към сериозно затруднение в дишането, нуж­
даещо се от спешно лечение. Децата са седнали в леглото. В
легнало положение цианозата и симптомите на ДИ често на­
растват. Телесната температура обикновенно е нормална. Д о
сутринта проявите отслабват и могат да преминат. През след­
ващия ден детето видимо е почти здраво.
Описаният пристъп може д а се повтори през следващата
нощ в по-лека форма, но може да протече и по-тежко. При
наличие на по-голям инфилтрат в субхордалното простран­
ство гласът става дрезгав. Инспираторният задух се придру­
жава от стридор, понякога има генерализиран тираж. Когато
възпалението премине към трахеята и бронхите, се изявява
смесена по тип диспнея, с инспираторна и експираторна ком­
понента. За 3^4 дни тези явления стихват постепенно, ако не
настъпят белодробни усложнения.
Д и а г н о з а . Изгражда се на базата на анамнеза и обектив­
ното изследване, които най-често са достатъчни. О т инстру­
менталните изследвания се дава предпочитание на класиче­
ската индиректна или флексибилната ендоскопска ларинго-
скопия. Вижда се симетрично стеснение на субглотичното
пространство, със силно зачервена и оточна лигавица, поня­
кога с жълтеникави налепи. Полезна за дагнозата може д а е
рентгенография (фас и профил) с центраж ГДП - Ф и г у р а
39.8. В такива случаи е необходимо бактериологично, виру-
сологично и серологично изследване. Бялата кръвна картина
в едни случаи показва левкопения с лимфоцитоза (в полза
на вирусна инфекция), а в други - значителна левкоцитоза
с олевяване (бактериална или бактериално-вирусна етиоло­
гия). КГА по време на пристъпа установява хипоксемия със
или без хиперкапния.
Диференциална диагноза:
/. Епигяотит - има остро, почти внезапно начало, с ви­
сока температура, прогресираща инспираторна диспнея, за­
труднено гълтане. Липсват кашлица и промяна в гласа. Със­
тоянието на детето е тежко. Изисква спешна хоспитализация
и реанимационни мероприятия.
2. Аспирация на чуждо тяло — пристъпът от кашлица и
затруднено дишане до прояви на асфиксия обикновено не е
нощен. Липсва катар на ГДП, а детето е консумирало семки,
слънчоглед или си е играло с някой дребен предмет.
3. Stridulus neonatorium - симптом, наблюдаван при раз­
лични вродени патологични изменения на ларинкса като: ла-
рингомалация, ларингеални кисти, ларингеални мембрани.

Фигура 39.8. Стеснение на т р а х е я т а при Croup с и н д р о м (куловиден
признак)
вродени аномалии на меки тъкани, хемангиом, хипоплазия
на ларинкса, ларингоцеле, парализа на n. recurens, травмати­
чен артрит на крикоаритеноидната става, пряко нараняване
на ларинкса, вроден ранен сифилис на ларинкса, трахеален
стридор - последният се наблюдава в двете фази на диша­
нето.
4 Ретрофарингеатен абсцес - важни са острото начало,
наличието на изразени инфекциозни прояви, затрудненията
в гълтането и най-вече данните от фарингоскопията.
5. Алергичен оток на ларинкса (след ухапване от насеко­
мо или консумация на алергени) - развива се много бързо и е
съпроводен с други алергични прояви.
6. Ларингоспагь.м при рахит (рахитогенна спазмофилия) -
започва внезапно със звучен експириум д о минутно дълъг
гърч, наблюдават се характерните хипокалциемични гърчо­
ве, без загуба на съзнание, без температура и при наличие на
признаци на рахит у дете в кърмаческа възраст.
7. Катарален стадий на морбили - подозира се винаги
при наличие на контакт с болен от морбили и изявена ката-
рална симптоматика.
8. Дифтерия - инспираторният задух започва постепен­
но и прогресивно нараства. Гласът е пресипнал до афони-
чен, а кашлицата сипкава. При мезофарингоскопия и ларин-
госкопия се виждат мръсно-сиви налепи по тонзилите, неб-
ните дъги и лигавицата на ларинкса. Подвижността на глас­
ните връзки е ограничена. При тежките случаи измененията
десцендират по трахеята. Винаги се установява регионарен
лимфаденит, с перигландуларен оток. Налице е контакт с бо­
лен от дифтерия. Задължително трябва д а се направи бакте­
риологично изследване. Възможни са късни усложнения -
пареза на мекото небце и миокардит. У имунизирани деца
проявите на дифтерия са атипични - катарални изменения и
нехарактерен налеп.
9. Абсцес в основата на езика или в ретрафарингеалното
пространство - налице са изявени симптоми на инфекция.
Важно е ендоскопското изследване.
10. Напилом на ларинкса - симптоматиката се развива бав­
но с дрезгав глас, нарастваща диспнея, а при затваряне на
гласната цепка от папилома задухът може да има пристъпен
характер.
Някои оториноларингологични проблеми у децата 425
Лечение. В по-тежките случаи е показана незабавна хоспи­
тализация, с осигуряване на възможност за ЕТИ. Назначават
се инхалации с рацемичната форма на Epinephrine, противо-
кашлични медикаменти, отбъбващи капки за нос, антибиоти­
ци при данни за бактериална инфекция, достъп на чист и свеж
въздух, кислород. Дълго време се е спорило около ефектив­
ността на КС, приложени инхалаторно или венозно. Анали­
зите на проучвания показват, че са необходими по-големи до­
зи за постигане на клинично подобрение и намаляване на не­
обходимостта от ЕТИ (Dexamethasone или негов еквивалент-
0,3-0,6 mg/kg/i.v.). Прилага се еднократно или повторно на
всеки 6 часа, общо 2—4 дози. Напоследък има публикации,
който изтъкват преимуществата на инхалациите с Pulmicort
суспенсия чрез небулайзер за лечение на случаи със съче­
тание на рецидивиращ спазмотичен субхордален ларингит и
брохиална астма. Напоследък има публикации, който изтък­
ват преимуществата на инхалациите с Pulmicort суспенсия
чрез небулайзер за лечение на случаи със съчетание на ре­
цидивиращ спазмотичен субхордален ларингит и брохиална
астма.
При тежка ДН може да се пристъпи към ЕТИ, но по въз­
можност назална и то за кратко време. Кониотомията е пока­
зана по спешност - срязва се или се пунктира lig. conicum и
се поставя канюла. След като се осигури дишането се обсъж­
да необходимостта д а се направи долна трахеотомия. Инди­
цирани за това са случаите с прогресираща диспнея, тотален
тираж, изразена цианоза и прострация на детето. Да не се из­
чаква продължително време, защото продължителната хипо­
ксия влошава сърдечната дейност, обилната секреция задър­
жана в трахеята и бронхите влошава състоянието на детето.
Много важно в лечението на субхордалния ларингит е
осигуряване на свеж и влажен въздух - от него детето бързо
се успокоява, а дишането му се нормализира. Благоприятен
ефект имат и седирашите медикаменти - Calcium bromatum
или Diazepam.
На трахеотомираното дете трябва също да се осигури до­
бре овлажен кислород. Стаята да е с отворен прозорец, за да
влиза свеж въздух, с оптимална температура около 20-22 0 С.
В канюлата се накапва физиологичен разтвор и се извършва
щателна аспирация с лаваж.
Прогноза. Остро, понякога животозастрашавашо заболя­
ване, което обикновено е с благоприятен изход и преминава
без последици. Възможни са рецидиви.
8.2. Остър епиглотпт
Определение. Касае се за остро възпаление на епиглоти-
са и меките тъкани около него, обикновено с бактериална ге-
неза, при което съществува реална опасност от развитие на
прогресираща обструкция на Д П .
Е т н о л о г и я н патогенеза. Боледуват деца на възраст от 2
до 6 години. Най-чест причинител е Н. influenzae type В, но
може да бъдат микоплазми и вируси с бактериална суперин-
фекция (стрептококи, стафилококи и др.).
К л н н н ч н а к а р т и н а . Началото е остро, при пълно здраве.
Общото състояние на детето е тежко. Налице са: фебрилитет
до 40 "С, "гъгнив" глас, болезнено до невъзможно преглъща­
не с обилна саливация. Появява се инспираторен стридор и
задух, които бързо прогресират. Детето заема определено по­
ложение - седнало в скута на майка си, с опъната напред гла­
ва и шия и полуотворена уста, от която изтича слюнка. Всяко
принудително поставяне в легнало положение засилва дип-
неята и оплакванията. Налице е възбуда, която усилва диха­
телната недостатъчност.
Диагноза. Основава се на описаната клинична картина.
При натиск с шпатула на езика и мезофарингоскопия се виж­
да високо разположения, възпален, оточен и вишневочервен
на цвят епиглотис. Възпалителните изменения засягат пре-
 426 Клинична пулмология в детската възраст i

д и м н о лингвалната повърхност и свободния ръб на епигло­ синдром с о б с т р у к ц и я на ГДП, но т о е най-характерно за

тиса, който наподобява на колбас.
Диагнозата може да се д о к а ж е и с профилна рентгено­
графия на Г Д П в право положение на детето - вижда се го­
лемият и оточен епиглотис (Фигура 39.9.). Препоръчва се
при съмнение за е п и г л о т и т това да е първото изследване, без
и з л и ш н о да се бави възстановяването на проходимостта на
епиглотита. За подробности - вж. Таблица 39.3.
Заболяването се диференцира оше о т едем на К в и н к е ,
но локализиран в областта на ларинкса, перитонзиларен и
ретрофарингеален абсцес.
Усложнения. Наблюдават се абсцес на епиглотиса, който
налага инцизиране; внезапна смърт поради асфиксия, когато
епиглотиса напълно з а п у ш и входа на ларинкса. П р и огледа
на епиглотиса може да възникне асистолия и сърдечна смърт,
затова тя трябва да се извърши в и н а г и при готовност за Е Т И
и адекватна намеса.
Лечение. Бързото протичане и възможните усложнения
налагат с п е ш н а м е д и ц и н с к а п о м о ш и незабавна хоспитали­
зация, п о възможност в И О . Интравенозно се прилагат висо­
к и дози а н т и б и о т и ц и (цефалоспорини III поколение, А т о -
x i c i l l i n / C I a v u I o n i c acid, C h l o r n i t r o m y c i n ) . Внимание за нара-
стваша резистентност п о о т н о ш е н и е на Haemophilus influen­
zae. Д р у г и средства: студени компреси на шията, инхалации,
К С - внимателно! П р и прогресиране - временна интубация,
която трябва да се извърши бързо и атравматично, от най-оп-
итния в екипа. Д н е с м н о г о рядко се с т и г а д о трахеотомия,
но готовност за нея трябва да има поради честите т р у д н о с т и
при интубацията.

Ф и г у р а 3 9 . 9 . Остър епиглотит
ДП. Рентгеновото изследване се предприема при съмнител­
ни случаи, като детето се съпровожда и наблюдава о т спе­
циалист, владееш методиката на интубацията.
Диференциална диагноза. О п и с а н о т о развитие на забо­
ляването може да се наблюдава при всяка форма на " C r o u p "
8.3. О с т ъ р с т е н о з п р а щ
ларинготрахеобронхит
Той се наблюдава по-често в детска възраст (от 7 месеца
д о 3 години). П р и ч и н я в а се о т вирусите на грипа, парагрипа,
аденовируси, Е С Н О - в и р у с и . К ъ м т я х обикновено се добавя
и вторична бактериална инфекция (стафилококи, стрептоко­
к и , пневмококи). Налице е есенно-зимна сезонност.
Предразпачагащи ф а к т о р и в детска възраст са: анато-

Д Д РиФеренциална диагноза при "Croup" синдром (по Шмилев)

М а л и г н е н ларинго­
Симптоми Остър епиглотит Остър ларингит Субхордален ларингит
трахеобронхит

Възраст 2-6 години 3 месеца - 5 години 1-2 години 6 месеца - 3 години

Етиология Н. Influenzae Вирусна Вирусна Вирусна + бактериална
Място на възпали­ Епиглотис Глотис Субглотис Субглотис, трахея и бронхи
телния оток
Начало Остро Остро Остро Постепенно
Глас Афоничен или гъгнив Ясен до дрезгав Дрезгав Пресипнал до афоничен
Кашлица Няма Лаеща Лаеща Дрезгава
Температура Висока Липсва Липсва или висока Обикновено висока
Общо състояние Много тежко Незадовопително до теж­ Незадоволително Тежко до много
ко при дифтерия тежко
Положение в лег­ Полуседнало с глава на­ Активно Седнало в леглото, въз­ Активно или пасивно лежа­
лото клонена напред и из­ будено що или ортопноично
плезен език
Диспнея Тежка инспираторна, чес­ Липсва до тежка инспи­ Умерена инспираторна с Тежка, в началото инспира­
то със стридор раторна при дифтерия пристъп от стридор торна, а после смесена
Дисфагия Има, съпроводена с Липсва Липсва Липсва или леко изразена
обилна саливация
Рентген Оточен и голям епи­ Без промени Без промени Фуниевидно стеснение на
глотис епиглотиса
Левкоцити Левкоцитоза с олевяване Норма Норма Норма до левкоцитоза с
олевяване
Ларингоскопия Оточен и зачервен епи­ Оточни и зачервени ис­ Оточно субглотично Фибринозно-гнойно до не-
глотис при оглед с тински гласни връзки пространство кротично възпаление, с
шпатула налепи по лигавицата на
трахеята и бронхите
Прогноза Съмнителна Добра - съмнителна при Добра Съмнителна
дифтерия

мо-физиологичните особености на децата в ранната възраст,
слабата им резистентност към инфекциите, лесно настъпва­
щия срив на техния обш и локален имунитет във връзка с
неблагоприятните условия на околната среда (простуда, не­
правилното хранене, лоши битови условия, недоизлекувани
предшестващи заболявания на ГДП; ексудативно-лимфатич-
ната и невропатичната конституция у децата).
Определение. ОСЛТБ е заболяване засягащо ларинкса,
трахеята, бронхите и бронхиолите. Касае се за слузно-гной­
но и хеморагично възпаление на лигавицата на ДП, понякога
с образуване на псевдомембрани, с подчертана ексудация в
трахеята и бронхите. Може д а последва тежка стеноза по хо­
д а на трахеобронхиалното дърво. Инфекцията често десцен-
дира и се стига до пневмония.
Клинична картина. Анамнестично се установяват данни
за предшестваща инфекция на ГДП - хрема, кашлица и ви­
сока температура. На този фон общото състояние на детето
се влошава. То е отпаднало със задух, който обикновено на­
стъпва през нощта, налице е тахипнея 60-80/min, тотален ти­
раж, затруднен експириум с пъшкане и свирене на гърдите,
изразена цианоза, кашлицата е лаеща и суха. Детето заема
ортостатично положение, за д а облекчи дишането си. Ост­
рата ДН се последва често от развитие на остра сърдечно­
съдова недостатъчност (тахикардия 180/min, хепатомегалия.
артериална хипотония, олигурия). В тези случаи детето е от­
пуснато и с нарушено съзнание.
При физикалното изследване чрез аускултация се уста­
новява грубо дишане с удължаване на експириума, може да
има сухи свиркащи и средни влажни хрипове. С директна
ларингоскопия се вижда хиперемия и оток на лигавицата в
ларинкса и трахеята. По лъжливите гласни връзки може да
има псевдомембранозни налепи или хеморагии; rima glotidis
е около 1-2 mm. За период от I д о 3 дни може да настъпи
ларингеална стеноза от Hi степен. Заболяването продължава
около 1-2 седмица. Пулмографията установява усилен брон­
хиален рисунък, ателектази и белодробен емфизем. На фасо-
вата графия с центраж Д П може д а се види фуниевидно сте­
снение на глотичното и субглотичното пространство. Кръв­
ната картина е с левкоцитоза и олевяване, възможна е и лев-
копения.
Описват се две форми на протичане на ОСЛТБ;
/. Лека форма, която се проявява с ларингеална диспнея -
I-II степен и стридор. Има един ношен пристъп от 2 - 3 h, като
на следващия ден, детето е добре.
2 Тежка форма - кашлицата се засилва, става "лаеща", но
гласът на детето е ясен или леко дрезгав, задухът е предимно
инспираторен, като при по-масивни изменения на ДДП става
комбиниран - инспираторен и експираторен, но с преоблада­
ваща инспираторна компонента.
В дишането се включва допълнителната дихателна муску-
| латура, настъпва цианоза.
Диагноза. Основава се на анамнезата, клиничната карти­
на, директната ларингоскопия или ларингитрахеобронхоско-
пия, бактериологичното и вирусологичното изследване.
Д и ф е р е н ц и а л н а диаг но за
1. Остър катарен ларингит.
2. Псевдокруп с ларингеален спазъм.
3. Дифтерия на ларинкса - тук по-особеното е, че заду­
хът настъпва постепенно, заболяването преминава през ка-
I тарален, стенотичен и асфиктичен стадии, кашлицата ста­
ва по-груба с лаещ оттенък, гласът е пресипнал, може да се
| достигне до афония. При дифтерията в ДДП се установява
| отхрачване на фибринозни отливки, поява на обтурация на
| бронхите с отслабено дишането; рентгенологично може да
I се наблюдава т.нар. "махалообразен хилус". Етиологичната
I диагноза се поставя бактериологично.
4. Чуждо тяло в ларинкса.
Някои от орин ол арингол огични проблеми у децата 42 7
5. Епиглотит и абсцес на епиглотиса.
6. Абсцес в основата на езика.
7. Ретрофарингеален абсцес, разположен ниско и притис­
кащ ларинкса, при което гласът е глуховат.
8. Остър трахеобронхит.
9. Бронхиална астма.
10. Бронхиолит.
1 1 . Бронхопневмония.
12. Рахитогенна спазмофилия.
13. Милиарна туберкулоза.
14. Вроден сърдечен порок.
15. Остър енцефалит.
16. Ентерална токсикоза в кърмаческата възраст.
Лечение. То трябва д а се провежда много внимателно в
болнична обстановка. Тъй като се касае за остра респира­
торна инфекция от вирусо-бактериално естество, терапията
трябва д а е насочена срещу острата ДН, острата сърдечно­
съдова недостатъчност, срещу токсикозата и комбинация от
антибиотици срещу очакваните или микробиологично дока­
заните причинители. О т полза могат д а са високи дози 2 -
5 mg/kg КС, които трябва да се приложат интравенозно („ве­
нозна трахеотомия"). Все пак трябва д а се внимава при бак­
териална инфекция с прилагането на КС, тъй като има науч­
ни проучвания, че те нямат този ефект, както при алергичен
едем или псевдокруп! С особено значение е подаването на
овлажнен и охладен въздух. Паралелно с това е желателно
д а се следи SatO, и д а се подава кислород. Прилагат се му-
колитици. При наличие на псевдомембрани се препоръчва
трахеобронхиален лаваж. Заболяването изисква спешна ком­
плексна терапия и бърза реакция за овладяване на симпто­
матиката.
Прогноза. Въпреки снижения под 2 % леталитет, тя вина­
ги остава съмнителна.
9. Ювенилен назофарингеален
ангиофибром
Ювенилният назофарингеален ангиофибром (ЮНА) по
структура е доброкачествен, но по клинично протичане -
злокачествен тумор, т.е. бързо разраства, притиска костите,
разпространява се в околните структури и дава много тежки
усложнения. Той съставлява 0,05% от всички тумори на гла­
вата и шията.
Етнолог ия. Засега е неизвестна, но тъй като се среща из­
ключително при момчета се предполага, че се дължи на на­
рушена функция на жлезите с вътрешна секреция.
К л и н и ч н а к а р т и н а . Ювенилният назофарингеален анги­
офибром протича със следните характеристики;
1. Кървящ тумор, изявяващ се през пубертета у момчета.
2. Твърд фиброзен тумор, който независимо, че е срастнал
с околните костни структури може сравнително лесно да се
отлепи при широк достъп и целият да се екстирпира.
3. Наблюдава се притискане на околните структури, без да
се разязвява и разпада.
4. Не дава метастази.
Началото на симптоматиката е най-често през второто де­
сетилетие, но изявата е възможна във възрастта между 7 и 11)
години. ЮНА се наблюдава рядко при пациенти на възраст
над 25 години. Най-честите оплаквания са едностранно за­
труднено дишане и рецидивиращи епистаксиси. Запушване­
то е на едната ноздра, но ако растежът достигне и запуши и
другата хоана, тогава смущението е двустранно. Епистакси-
сите са спонтанни и обикновено се овладяват, но понякога
се налага да се прави предно-задна тампонада. Повтарящите
се епистаксиси с времето обикновено зачестяват и могат да
причинят анемия. Растежът на тумора може да засегне от-
върстието на Евстахиевата тръба и да се изяви звукопровод-
 428 Клинична пулмология в детската възраст
но намаление на слуха. Може да настъпи прорастване в ор­
битата (очната ябълка се измества нагоре и навън) и/или в
максилата - изявява се главоболие. Д р у г и симптоми - едно­
странно ринорея, загуба на обонянието, ринолалия, болка в
ухото, подуване на небцето, деформация на бузата, оток на
лицето.
Жените с Ю Н А трябва да бъдат подложени и генетични
изследвания.
Диагноза. Разпознаването на тумора се извършва с пред­
на риноскопия, назална ендоскопия. Полезна е и К Т на носа
и околоносните к у х и н и (Фигура 39.10.). Ангиография пока­
за клонове на външната каротидна система, които в 94% от
случаите захранват съдовата система на тумора. Диагнозата
се доказва чрез биопсия.
Диференциална диагноза
1. Аденоидна вегетация.
2. Назален и хоанален полип.
3. Ангиоматозен носен полип.
4. Кисти в назофаринкса, енцефалоцеле.
5. Тератом.
6. Злокачествени новообразувания - рабдомиосарком, кар-
цином.
7. Д р у г и локални и системни заболявания, протичащи с
рецидивираш епистаксис.
Усложнения: посткръвоизливна анемия, особено при
съпътващи коагулационни нарушения; злокачествена тран­
сформация на тумора; глухота, преходна слепота и др.
Лечение. В началните стадии на заболяването може да се
използва Flutamide (блокатор на тестостероновите рецепто­
ри), въпреки че това лечение не е рутинно. В много центрове
се използват с успех различни форми на радиотерапии. Опе­
ративното лечение е най-широко препоръчвано. То се съо­
бразява с размера на ангиофиброма - в зависимост от това се
обсъжда какъв точно оперативен достъп да се предприеме.
Най-функционално е да се приложи ендоназална хирургия.
Детето предварително трябва да има определена кръвна гру­
па и готовност за хемотрансфузии според параклиничните
показатели. Останалото лечение включва антибиотици, кръ­
воспиращи и сиптоматични средства.
Прогноза. Благоприятна при рано проведено лечение и
тотална екстирпация. Има риск от рецидив.
Фигура 39.10. Ювенилен назофарингеален ангиофибром
10. П а р а л и з а н а г л а с н и т е
връзки в детска възраст
Парализата на гласните връзки в детската възраст съста­
влява 15-20% от всички аномалии на ларинкса и е втората
по честота причина за вродения стридор след ларингомала-
цията.
Етиоло! ия и иатогенеза. Двустранната парализа на глас­
ните връзки обикновено е идиопатична. В някои случаи мо­
же да настъпи заради централно обусловена невро-мускулна
незрялост. Парализа може да възникне при малформацията
на Arnold-Chiari, Д Ц П , хидроцефалия, миеломенингоцеле,
спина бифида, хипоксия или кръвоизлив. При родова трав­
ма, която причинява натоварване на шийните прешлени мо­
же да настъпи преходна двустранна гласова парализа в про­
дължение на 6 - 9 месеца.
Едностранната парализа често също е идиопатична, но
при нея се предполага патология на периферните нерви. Д о
нея могат да доведат тумори или съдови малформации в ме-
диастинума. Ятрогенно нараняване на п. recurens може да
стане по време на операции за сърдечно-съдови аномалии
( П А К , транспозиция на големите съдове), трахео-езофагиал-
на фистула или по време на шийни операции.
Ларингеалните парализи биват: функционални (дължат
се на нервно-психични разстройства и засягат аддуктори-
те - мускулите, отговорни за затваряне на гласните връзки)
и органични (неврогенни и миогенни). Неврогенните от своя
страна се делят на периферни и централни. Особен вид при
децата са вродените ларингеални парализи. .
При засягане на аддукторите на ларинкса се получат след­
ните видове парализи:
• Хистерична афония - има парализа на m. crycoaryteno-
ideus lateralis. Среща се предимно при момичета в пубертета,
след тежка психотравма. Настъпва внезапно. При ларинго-
скопия гласните връзки са отпуснати под формата на "ромб".
• Спастична парализа на m. thyreoarytenoideus internus -
гласните връзки образуват "елипса".
• Парализа на m. interarytaenoideus transverses - задната
трета на гласните връзки не се затваря и се оформя т.нар.
"лястовича опашка". Налице е пълна афония.
Абдукцията на гласните връзки се осъществява от т .
cricoarytaenoideus posterior. При децата по-често се наблю­
дава едностранната парализа на мускула, като последица на
засягането на n.recurens. Причините могат да бъдат травма,
вкл. оперативна (тиреоидектомия, операция за П А К и върху
големите съдове), при ендотрахеална интубация, продължи­
телен престой на чуждо тяло в хранопровода, специфични и
неспецифични възпалителни процеси в областта на шията и
гръдния кош, както и на ендокраниума, тумори, неврологич­
ни (аномалии на ЦНС, хидроцефалия, наследствени синд­
роми и заболявания - болест на Charcot-Marie-Tooth, анома­
лията на Arnold-Chiari, други нервно-мускулни заболявания
( Д Ц П , хидроцефалия, миеломенингоцеле, спина бифида) и
др.), кръвоизлив, радиационни и инфекциозни (дифтерия,
грип, EBV, тиф, ангина) увреждания, метаболитни (хипок­
сия, синдром на Reye) и токсични (инсектициди, винкристин
и др.) причини. Не е малък и дялът на т.нар. идиопатични
случаи.
Клинична картина. Двустранната гласова парализа про­
тича с инспираторен стридор в покой, който се влошава при
възбуда. Фонацията е почти нормална и това затруднява диа­
гнозата. Постепенно настъпва запушване на Д П в детска въз­
раст и се стига до състояние на тежък RDS. При тази патоло­
гия има чести белодробни инфекции.
При преглед на детето може да се установят прряви на ин-
спираторна диспнея (супраклавикуларен или междуребрен
тираж, стридор, цианоза). Флексибилната ендоскопия обик-

шШНяШКг
Щ
|
m
Нви
Фигура 39.11. Парализа на гласните връзки - директна ларингоско-
пия
новено доказва двустранна парализа на гласните връзки без
други аномалии.
Едностранната парализа се изявява през първите няколко
седмици от живота на детето или пък може да остане неза­
белязана. Най-честите симптоми са дрезгав глас. затрудне­
но дишане по време на викане, което се засилва при възбуда.
Трудности при хранене също може да се наблюдават.
Диагноза. Анамнезата за ранен инспираторен стридор и
клиничните признаци на RDS предполагат двустранна гласо­
ва парализа. Тя може да се докаже с гъвкава ендоскопия. Из­
вършването на твърда трахеобронхоскопия ше потвърди ди­
агнозата и ше се направи оценка на Д П за евентуални други
аномалии. А к о диагнозата е несигурна, процедурата се пов­
таря една седмица по-късно. При деца с двустранна парализа
са препоръчителни рентгенови и ехографски изследвания за
оценка на състоянието на Ц Н С и установяване на други съ-
пътстваши аномалии.
Гъвкавата ендоскопия обикновено е достатъчна, за да се
постави диагнозата - едностранна парализа на гласната връз­
ка. При наличие на RDS се прави твърда трахеобронхоско­
пия, за да се изключат други аномалии на Д П . Провеждат се
рентгенови изследвания ( К Т със скениране на медиастинума
и шията), за да се определи дали има поражение на ларинге-
алния нерв. Ларингеалната Е М Г се използва за оценка на мо­
билността и функцията на гласните връзки. Като най-инфор­
мативни методи се считат К Т и М Р Т Те документират точно
структурата на ларинкса и резултатите от лечението.
Лечение. Консервативната терапия не е особено надежд­
на, но се използва при децата, тъй като те имат по-големи
регенеративни способности. Препоръчват се витамини от
гр. В, Nivalin, физиотерапия, електростимулация и др. А к о
липсват Д Н и прояви на аспирация, трябва максимално да се
използват тези възможности. При едностранна пареза на п.
recurens се препоръчва фониатрично лечение с упражнения.
Гласната връзка може да се фиксира в медианно положение
чрез поставяне на хрушялни клипси или като се инжектира
трансплантат (парафин, колаген и др.), при което има пълно
затваряне на глотиса.
Деца с двустранна парализа на гласните връзки са за­
страшени от обструктива апнея и се налага спешна намеса.
Трахеотомия с поставяне на канюла се прави тогава, когато
трябва да се постигне облекчаване на дишането при станало
вече запушване. Препоръчително е трахестомната тръба да
остане около една година, за да се даде възможност за спон­
танно възстановяване, което става напълно при повече от по­
Някои оториноларингологични проблеми у децата 429
ловината деца. А к о това не стане, се извършва латеризация
на гласна връзка с опит за деканюлация на детето. Аритено-
идектомията дава надеждни резултати за поддържане прохо­
димостта на Д П и поддържа деканюлацията. Напречната ла­
герна хордотомия е успешна в началото на деканюлацията и
е показана при по-големи деца и възрастни.
Прогноза. В редица случаи настъпва спонтанно възста­
новяване на движенията на гласните връзки, особено, когато
се наблюдава при вродените и идиопатични парализи, тогава
има подобрение в 90% от случаите.
ЛИТЕРАТУРА
1 Българско дружество по оториноларингология, Консенсус за
лечение на остър среден отит. 2009
2 Вичева Д Милков М Как да се справим с острите инфекции
на горните дихателни пътища Международен бюлетин по
оториноларингология, бр. 3, 2009:48-50
3 Вичева Д Петлешкова П Диагностична стойност на акустич­
ната ринометрия в неонаталния период и ранната кърмаче-
ска възраст Оториноларингология, ISSN 0473-5609; 2001; 1
14-18
4 Вичева Д Приложение на акустичната ринометрия в детска­
та възраст Педиатрия ISSN 0479-7876; 2001; 2: 34-38
5 Вичева Д., Акустична ринометрия Монография, 2003 год.,
Издателство "Бойкинг"-Пловдив ISBN 954-91 362-1-3, 2003г.
6 Вичева Д . Ринити Монография, 2004 год.. Издателство "Бой­
к и н г " - Пловдив ISBN 954-91 362-3-Х
7 Вичева Д Консервативно лечение на риносинуитите. 2003,
Практическа медицина, год XXXV, 2004; 3: 16-22
8 Вичева Д Пневматична отоскопия, Тимпанометрия и Скри-
нинг на Серозен Отит в Детската Възраст. Детски болести,
2005, 1 3-9
9 Вичева Д Етмоидити в детската възраст. I Балканска научна
конференция на учените, юни, 2005, Сборник доклади ISSN
1311-9427
10 Вичева Д Съвременни възгледи за хирургичното лечение на
серозния отит в детската възраст. Медицински преглед. Vol,
XL, 2005, 4 41-43
11 Върбанова С. Тимпанометрични показатели при новородени
и деца над 4 месечна възраст. Международен бюлетин по
оториноларингология, бр. 3, 2009: 50-54
12 Георгиев Г, Д Димов Ушни, носни, гърлени болести, изда­
телство „Знание", 1998 г.
13 Златанов Хр , Цветков В., Кукушев Г. Нови хирургични методи
за лечение на тонзиларните проблеми Международен бюле­
тин по оториноларингология, бр 1, 2010: 35-38
14 Кабакчиев Г Детска Оториноларингология, Медицина и физ­
култура, 1980 г.
15. Кабакчиев Г Отити и отоантрити при кърмачета, 1986 г.
16 Куцаров А , Остър риносинуит в детска възраст, Мединфо,
2008,8,56-62
17 Куцаров А , Съвременни аспекти в диагностиката и лечение­
то на средния отит, Мединфо, 2011, 2, 55-62
18 Полов С , Д Тодорова, Г. Едрее, Аденоидектомия - важни
клинични детайли, Мединфо, 2009, 3, 57-62
19. Лолов С., Методи за оперативно отстраняване на небните
сливици, Мединфо, 2008, 8, 62-66
20. Милков М Диагностика на нарушенията на съня Междуна­
роден бюлетин по оториноларингология, бр 4, 2009 г.
21 Милков М Ранно откриване на нарушения на слуха при
новородени, OtoRhinoLaryngology, International bulletin,
3/2008:243-245
22. Национален консенсус за диагностика и лечение на алергич­
ния ри нит, 2010 г.
23 Национален консенсус за диагностика и медикаментозно ле­
чение на острия бактериален риносинуит, 2007 г
24. Спешна педиатия, п/р Б Бойкинив и Т Шмилев, МИ „Райков ,
2010 'И
25. Справочник за диагностика и лечение на детските болести,
п/р Т Шмилев, МИ „Райков", 2008
26. Тачова Д , Случай на дете с брониална астма и спастичен
круп (рецидивиращ). Лечение с Pulmicort суспензия за небу-
лизиране. Наука пулмология, 2014, 2, 34-37
27 Тодоров И , С. Тодоров, Остри риносинуити в детска възраст,
Мединфо, 2007, 8, 21-24
 430 Клинична пулмология в детската възраст
27. Тодоров Сп. Алергични ринити при децата Международен
бюлетин по оториноларингология, бр. 3, 2009: 44-47
29. Тодоров Сп., Вълчева С. Патофизиология и патохистология
на рецидивиращата респираторна папиломатоза Междуна­
роден бюлетин по оториноларингология, бр 2, 2010: 30-32
30. Христова В., Трета сливица (Аденоидна вегетация), Медин-
фо, 2007, 3, 30-33
31. Н Улевинов, В Улевинов, Екстраторакална обструкция на
дихателните пътища в детската възрас, www medinfo-bg
com/ . . / 1 7 0 - 1 2 3 9 0 0 1 9 8 3 - c 3 4 3 9 6 b 5 0 3 9 9 d a c d e b a 0 8 f e b 8 e c
cc706 pdf
32. Ценев Ив Клинико-морфологична отология, 1999 г
33. Ценев Ив Клинико-морфологична риноларингология, 2003 г.
34 Ценев Ив , Е Ценев Практически наръчник по оториноларин­
гология, 2010 г
35. Ценев Ив , X. Ценер Заболявания на ушите, носа и гърлото
Медицинско издателство „Шаров", 1998
36. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management
of Acute Otitis Media
37. Diagnosis and management of acute otitis media Pediatrics
2004; 113(5):1451-65
38. Aubry K, Leboulanger N. Harris R. Genty E. Denoyeile F,
Garabedian EN Laser arytenoidectomy in the management
of bilateral vocal cord paralysis in children Int J Pediatr
Otorhinolaryngol. 2010 May;74(5) 451-5 Epub 2010 Feb 18
39. Baum ED Tonsillectomy and adenoidectomy and myringotomy
with tube insertion Pediatr Rev 2010 0ct;31(10) 417-25.
40. Becker W, Naumann H, Pfaltz C Ear, nose and throat diseases,
Thieme, 1994
41. Champagne JP, Antisdel JL, Woodard TD, Kountakis SE
Epidemiologic factors affect surgical outcomes in allergic fungal
sinusitis Laryngoscope 2010 Nov;120(11) 2322-4
42 Chang L. Chi H, Chiu NC, Huang FY, Lee KS Deep neck
infections in different age groups of children J Microbiol Immunol
Infect. 2010 Feb,43{1) 47-52 Epub 2010 Mar 29
43 Cherekaev VA, Golbm DA, Kapitanov DN, Rogmsky W ,
Yakovlev SB, Arustamian SR Advanced craniofacial juvenile
nasopharyngeal angiofibroma Description of surgical series,
case report, and review of literature Acta Neurochir (Wien) 2011
Mar;153(3) 499-508 Epub 2011 Jan 28
44 Cotts T, Hirsch J, Thorne M. Gajarski R Tracheostomy after
pediatric cardiac surgery: frequency, indications, and outcomes
J Thorac Cardiovasc Surg 2011 Feb,141(2) 413-8 Epub 2010
Jul 16
45 Iwai H, Kanai R, Takaku У, Hirabayashi У, Seo N Successful
tracheal intubation using the pediatric Airtraq optical
laryngoscope in a pediatric patient with Robin sequence Masui
2011 Feb,60(2) 189-91
46 Jordan LC, Hillis AE Challenges in the diagnosis and treatment
of pediatric stroke Nat Rev Neurol. 2011 Mar 8
47. King EF, Blumin JH Vocal cord paralysis in children Curr Opm
Otolaryngol Head Neck Surg 2009 Dec;17(6) 483-7
48. Kirov G, Benchev R, Stoianov S Surgical complications of the
deep infections of the neck Khirurgna (Sofiia). 2005; (3):36-9
49. Laufer AS. Metlay JP, Gent JF, Fenme KP, Kong У. Pettigrew MM
Microbial communities of the upper respiratory tract and otitis
media in children. MBio 2011 Feb 1;2(1). pii: e00245-10. doi
10.1128/mBio.00245-10
50. Leo G, Incorvaia C, Masieri S, Triulzi F. Imaging criteria for
diagnosis of chronic rhinosinusitis in children. Eur Ann Allergy
Clin Immunol. 2010 Dec;42(6): 199-204
51. Lunn M, Craig T Rhinitis and sleep Sleep Med Rev 2011 Feb 10
52. M Milkov, D Tomov. Institutionalization of research in the
field of sleep apnea in infancy and childhood Congress of the
International Pediatric Sleep Association joint meeting with
Pediatric Sleep Medicine Conference Rome 3-5 December 2010,
Abstract book, p 2
53 M Milkov Diagnostic challenges of sleep apnea in children and
infants Congress of the International Pediatric Sleep Association
joint meeting with Pediatric Sleep Medicine Conference Rome
3-5 December 2010, Abstract book, p 27
54 M Milkov. Role of coblation in the management schedule of
obstructive sleep apnea syndrome in children. Congress of
the International Pediatric Sleep Association joint meeting with
Pediatric Sleep Medicine Conference Rome 3-5 December 2010,
Abstract book, p 46
55 Nelson HM, Daly KA, Davey CS, Himes JH, Synder DJ, Bartoshuk
LM Otitis media and associations with overweight status in
toddlers. Physiol Behav 2011 Mar 28;102(5):511-7 Epub 2011
Jan 12
56 Petrov Kh. Vicheva D, Genova S. lovchev I A clinical case of
Burkitt Lymphoma of the retropharyngeal area Khirurgna (Sofiia).
2004;60(2):47-8
57. Popova D, Varbanova S, Popov TM Comparison between
myringotomy and tympanostomy tubes in combination with
adenoidectomy in 3-7-year-old children with otitis media with
effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010 Jul;74(7):777-80
58 Robb PJ Paediatric ENT surgery Evidence above vitriol. BMJ
2010 Dec 20,341 :c7295
59. Rouev P, Mumdzhiev H, Spindonova J. Dimov P Universal
newborn hearing screening program in Bulgaria Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2004 Jun;68(6):805-1
60. Saleem AF, Anff S, Aslam N, Ikram M Congenital bilateral
choanal atresia J Pak Med Assoc. 2010 Oct;60(10):869-72
61 Torretta S, Marchisio P, Esposito S, Cappadona M, Fattizzo M,
Pignataro L Diagnostic accuracy of the nasal obstruction index
in detecting adenoid hypertrophy in children without allergy. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol 2011 Jan;75(1):57-61
62. Vicheva, D Acoustic rhmometry in the evaluation of the nasal
cavity in normal and allergic subjects 2nd World Congress
of Otorhmolarygologic allergy, endoscopy and laser surgery,
Athens, Greece 20-23 06 2001 CD - ROM 2001, p. 39 - 43, by
Monduzzi Editore S.p A - Medimond Inc.
63. Vicheva, D Investigation in subjects without nasal symptoms
Turkish Journal of Rhinology, 21 2005:23-26
64 Wmther В Rhinovirus infections in the upper airway. Proc A m
Thorac Soc. 2011 Mar;8(1):79-89
 ГЛАВА Рецидивираща
респираторна
40 папиломатоза

Тоньо Шмилев, Костадин Кетев

1. Увод 432
2. Етиология 432
3. Епидемиология 432
4. Клинична картина 432
5. Диагноза 433
6. Диференциална диагноза 433
7. Усложнения 433
8. Лечение 433
9. Прогноза 434
10. Профилактика 434
11. Клиничен случай 434
 432 Клинична пулмология в детската възраст
1. Увод
В края на по-миналия век сър Morrell Mackenzie пръв
идентифицира като папилом лезия, която наблюдава в об­
ластта на ларингофарингиалната система у деца. В 1940
год. Chevalier Jackson предлага термина „ювенилна ларин-
геална папиломатоза". Касае се за рядко заболяване, което
се характеризира с разрастване на папиломи по лигавицата
на ДП. Най-често засегнат е ларинкса (95% от локализации­
те, от там и наименованието ларингеална папиломатоза), но
не са редки случаите с обхващане на трахеята, бронхите и
белодробния паренхим, както и лигавицата на орофаринкса
и хранопровода. Туморите са брадавицоподобни израстъци
или с карфиолоподобен външен вид, прикрепени към лига­
вицата с краче (тънко стъбло), или без дръжка (тясно прилеп­
нали). Хистологично се представят с щирок слой много до­
бре диференциран многослоен плосък епител, покриващ от
всички страни дървовидно разклонените израстъци на стро-
мата. Пролифериралите паренхимни клетки са зрели, симе­
трично разположени, базалната мембрана е запазена. Стро-
мата е нежна и богата на тънкостенни съдове.
Засегнати са деца и възрастни, като възрастта има значе­
ние за някои особености в клиничното протичане. В едно
проучване най-младият пациент е бил на I ден. а най-въз­
растният на 84 години. Възрастните мъже боледуват два пъ­
ти по-често от жените. Папиломите при тях обикновено са
единични, рядко рецидивират, но имат склонност към мали-
гнизация. При децата двата пола са почти еднакво засегна­
ти, папиломите - множествени, с голяма склонност към ре­
цидиви.
2. Етиология
Етиологията на рецидивиращата респираторна папило­
матоза (RRP) е вирусна. Причинителят Human papilloma vi­
rus (HPV) е открит от Richard Shope (1933 г.). През 2000 год.
Международният комитет по таксономия на вирусите (1CTV)
отдели самостоятелното семейство Papillomaviridae. Това са
широка гама вируси, които причиняват доброкачествени или
злокачествени лезии. HPV е безкапсулен вирус с икозохе-
дрална симетрия от 72 капсомери, които обхващат един ге-
ном, съдържащ двойно верижна циркулярна ДНК, съставена
от 7900 чифта нуклеотиди.
Освен това, HPV се разделя на различни типове в зависи­
мост от хомоложността на генетичния си код. Досега са из­
вестни към 150 различни типа. Типовете 6 и 11 причиняват
RRP и в над 90% от случаите се доказват и при гениталните
кондиломи. Типовете 16 и 18, донякъде 31-ви, 33-ти и 35-ти,
се доказват при carcinoma colli ureri, рака на дебелото черво
и дихателните органи.
3. Епидемпологпя
Честотата на респираторната папиломатоза варира в раз­
личните страни и зависи от социално-икономическия статус
и възрастовите особености на населението. За ювенилния ва­
риант на заболяването тя е от 0,3 до 4,3/100 000, като се от­
белязват 0,24 нови случая за година на 100 000 детско насе­
ление. Годишно в САЩ се предвижда да бъдат регистрирани
към 2 354 новозаболели с ювенилния варинт (JORRP) и 3 623
с адултния вариант (AORRP). Всичко това определя социал­
ната значимост на RRP. Дори в САЩ е определена сумата за
лечение на един пациент с RRP през живота му на 60 000 д о
470 000 $
Счита се, че около 5% от населението на САЩ са носите­
ли на HPV в техните ДП, но по-малко от 1 %о от заразените
развиват RRP, което се свързва с някаква рядка и леко проти­
чаща форма на генетично обусловен имунен дефицит.
В зависимост от възрастта, когато се поставя диагнозата
различаваме:
• ювенилен вариант (JORRP) с начало преди 12-годищна
възраст;
• адултен вариант (AORRP) - след 12-годишна възраст.
J O R R P се диагностицира най-често между 2-та и 4-ата го­
дина на живота, като над 75% от пациентите са до 5 години.
Описани са и редки случаи на изява оше в неонаталния пе­
риод.
При AORRP, възрастовият пик е между 20 и 40 години,
като най-често са засегнати мъже на около 30 години. Съоб­
щава се за т.нар. „ червена паптоматоза" на ларинкса, като
отделно заболяване при лица над 18-годишна възраст, което
протича по типа на JORRP.
Естествен резервоар на HPV типове 6, 11, 16 и 18 е аноге-
ниталният тракт на човека, а инфекцията с този вирус е най-
честата сексуално трансмисивна болест. Пътят на предаване
на HPV-инфекцията при RRP зависи от възрастта, при която
се проявява заболяването. Доказано е, че при JORRP се касае
за вертикална трансмисия по време на родовия акт. Silver-
berg et al. установяват, че деца, родени от млади майки (под
20 години) с активна форма на генитални кондиломи, имат
231,4 пъти по-голям риск за развитие на заболяване в сравне­
ние с деца, родени от майки без кондиломи. При това рискът
се увеличава над 2 пъти, ако раждането е протрахирано, кое­
то се среща по-често при първа бременност. В проучване на
данни, събрани от Фондацията RRP, е установено, че броят
на пациентите с JORRP родени чрез цезарово сечение е по-
малко от 25% от статистически предвиждания брой, което
предполага, че раждане по този начин може да изиграе пре­
вантивна роля. Допуска се и възможността за заразяване на
детето оше вътреутробно.
При възрастни, начинът на предаване не е достатъчно
ясен. Някои случаи могат да са резултат на инфектиране още
при раждането, но за дълго време е налице вирусоносител-
ство, докато по неизвестни причини в зряла възраст не нас­
тъпят клиничните изяви. Някои косвени доказателства сочат,
че HPV може да се предаде при орален полов контакт или
чрез слюнка. Възможна е автоинокулация. AORRP може да
се влошава периодично след излагане на въздействие на тю­
тюн, при ГЕР, или лъчетерапия.
4. Клинична картина
Най-чест симптом е промяната в гласа, който е трайно
дрезгав или слаб до афоничен. При кърмачетата често са на­
лице стридор и инспираторна диспнея (тя в последствие мо­
же да стане смесена), които може да се изявяват пристъпно.
Тези пациенти с времето обикновенно изостават във физиче­
ското си развитие. У големите деца и възрастните първона-
чапно задухът може да е при усилие, но после става постоя­
нен. Налице са оше кашлица, затруднено преглъщане и зада­
вяне, усещане за чуждо тяло в гърлото. Ако папиломатозата
се разпространи към белия дроб, засегнатите индивиди мо­
же да страдат от рецидивиращи пневмонии, хронична бело­
дробна болест (бронхиектазии) и в крайна сметка от прогре­
сивна белодробна недостатъчност. Рядка (1-7% от случаите),
папиломите може да претърпят злокачествена трансформа­
ция и да се развие плоскоклетъчен карцином. Това се случва
при пациенти на възраст 30^40 години, с напреднало заболя­
ване, причинено от HPV тип П и е продължителност от 19
до 35 години.
Симптомите, свързани с RRP, може да се развият при по-
леките случаи постепенно в продължение на месеци или до­
ри години, но при други ситуации те се изявяват в рамките
на няколко дни.
Според еволюцията на заболяването се различават агре­
сивна и неагресивна форма Лезиите могат да бъдат единич-

ни или множествени. В случаи, когато при един пациент са
приложени повече от 10 (до 118) хирургични процедури, не­
обходими са повече от 3 интервенции годишно или папило-
мите са локализирани дистално от субглотиса, се счита, че
болестта има агресивен ход. Установено е, че при ювенил-
ния вариант колкото в по-ранна възраст е поставена диагно­
зата, толкова по-голяма е вероятността за агресивна еволю­
ция. Възможни са спонтанни и продължителни ремисии.
Отделни типове HPV се свързват с тежестта и клинично­
то протичане на RRP. Деца, при които се доказва HPV тип 11
показват по-тежко протичане и ранна обструкция на ДП. Те
по-често се нуждаят от трахеотомия (70% от случаите), в от­
личие от RRP с причинител тип 6 (20%). Но има автори, кои­
то не споделят това мнение.
5. Д и а г н о з а
При децата тя се основава най-вече на директната ларин-
госкопия, а при необходимост се извършват трахеоброн-
хоскопия и езофагоскопия под обша анестезия, които дават
възможност за биопсия и тестове за HPV.
Важно е установяването на екстраларингеални прояви. Те
са налице при 13 до 30% от децата и 16% от възрастните
и най-често се локализират в устната лигавица, трахеята и
бронхите
Диагнозата може да се подпомогне и чрез К Т с висока раз­
делителна способност на дихателните пътиша. Обикновен-
ната пулмография може да разкрие сегментна или лобарна
ателектаза или постобструктивна пневмония. При определе­
ни обстоятелства може да е полезно и Ф И Д .
Най-честите локализации на респираторната папиломато-
за са дадени в Таблица 40.1.
Диагностицирането на различните папиломни лезии и оп­
ределянето на вида на папиломния вирус се извършва по­
средством редица лабораторни методи.
1. Цитологична диагностика - основава се на техниката
за фиксиране и оцветяване на клетъчни препарати, описана
от Papanicolau. Характерен цитологичен белег при HPV ин­
фекцията е наличието на койлоцити и дискератоцити.
2. Хистологичното изследване е „златен стандарт" за пот­
върждаване на диагнозата на HPV-инфекцията.
3. Имунохиспюхимични методи Денатурацията на вири-
оните води до освобождаване на обш за всички папиломни
вируси родовоспецифичен антиген. Антителата срешу не­
го стоят в основата на имунохистологична диагностика на
HPV-инфекциите. Чувствителността на теста е ограничена
и варира значително. Напр. обшият папилома-вирусен анти­
ген се установява в около 50% от ларингеалните папиломи.
V. Молекулярни методи Тук спадат:
• хибридизационни методи;
• амплификационни методи (Polymerase chain reaction);
• секвенционни техники.
6. Д и ф е р е н ц и а л н а д и а г н о з а
Заболяването малко се познава от педиатри и оторинола-
ринголози, и обикновенно се бърка с други причини за изя-
Локализации на респираторна папиломатоза
Единични Множествени
Място на развитие на RRP лезии
лезии
Супраглотична локализация 5% 26%
Глотична локализация 92% 97%
Субглотична локализация 2% 38%
Трахеална локализация 0% 14%
Бронхиална локализация 0% 4%
Рецидивираща респираторна паптоматоза 433
ва на подобна симптоматика: croup синдром, чуждо тяло в
ДП, различни аномалии в областта на ларинкса протичащи с
ларингеален стридор (ларингомалация, ларингеални гънки,
ларингоцеле), парализа на гласните връзки, ГЕР, стеноза на
субглотичното пространство или на трахеята, хемангиомато-
за и туберкулоза на ларинкса, астма, бронхиолит, бенигнени
и злокачествени тумори на ларинкса и белия дроб, симула­
ция, хистеричен пристъп и др. За съжаление по тези причи­
ни много често минава около година от началото на симпто­
матиката до диагноза на JORRP. Последиците от тези грешки
могат да бъдат сериозни.
7. У с л о ж н е н и я
Най-честите усложнения са: обтуриране на ДП и злока­
чествена трансформация на обазуванието. Извършването на
трахеотомия при деца с RRP може да доведе до трахеална
стеноза и дистално разпространение на папиломатозата. По­
следното е предвестник на възможността за малигнена деге­
нерация, която е по-честа при HPV типове 11 и 16 и се бла­
гоприятства от тютюнопушене, терапия с блеомицин и лъ-
челечение.
8. Л е ч е н и е
То изисква координираните усилия на екип от специали­
сти (педиатър, оториноларинголог, анестезиолог, патолог и
др.). Все оше липсва опит и ясен консенсус в това отноше­
ние, като в литературата се описват различни терапевтични
схеми, без да има точни доказателства за ефективността им и
специално за намаляване на рецидивите. Повечето препоръ­
ки се базират на доклади за отделни случаи или малки серии
от случаи. Необходими са широкомашабни клинични проуч­
вания за лечение на RRP, за да се определят най-добрите те­
рапевтични опции, които в крайна сметка могат да са много
индивидуални.
Специфичните терапевтични процедури и интервенции
варират в зависимост от голям брой фактори: локализацията
и разпространение на папиломатозата; размер на папилома;
наличието или отсъствието на някои симптоми; възрастта и
обшото здравословно състояние на пациента, честота на ре­
цидивите на заболяването и др.
Най-напред лечението е насочено към премахване на па-
пиломите и намаляване на разпространението им. Това ста­
ва чрез хирургическо отстраняване на образуванията, но те
често рецидивират, като това е непредсказуемо. Някои паци­
енти може да изискват операция на няколко седмици, докато
при други това се налага два пъти годишно или само някол­
ко пъти през живота им. Използваните хурургични техни­
ки са разнообразни (микродебридман, лазерни процедури,
криотерапия или лазер с въглероден диоксид, хирургична
резекция). Намесата трябва да е максимално шадеша. При
тежки случаи, с агресивен растеж на тумора, може да се на­
ложи трахеостомия, но тя е крайно средство, тъй като са­
мата процедура може да даде възможност за разпростране­
ние на болестта по-навътре в ДП. Хирургичната резекция
е свързана и с възможността за постоперативна трахеална
стеноза.
Постоперативно, някои пациенти получат медикаменти,
предназначени да забавят бързия рецидив на папиломатоза­
та и за увеличаване на интервала от време между операции­
те. Използват са антивирусни средства (ацикловир, цидофо-
вир или рибавирин), интерферон и индол 3-карбинол (13-С),
фотодинамична терапия, цис-ретиноева киселина, метотре-
ксат, противопаротитна ваксина, Bevacizumab (моноклонал-
но антитяло). Тази адювантна терапия обикновено се пре­
поръчва на база специфични показания: пациентът е подло­
жен на повече от 4 операции за една година, бърз рецидив
434 Клинична пулмология в детската възраст
на папиломатозата, която причинява стенозиране на Д П , или
разпространение на болестта към белия дроб. Доказано е, че
при деца с ГЕР лечението му значително намалява броя на
рецидивите на RRP.
• Interferon-a 2а (Roferon А ) е първото лекарство предла­
гано като адювантна терапия при RRP. Въпреки че все още
се използва, поради неустойчивия ефект от него, той вече не
е толкова популярен, както доскоро. В началото, медикамен­
тът дава добри резултати, особено през първите месеци на
лечението. Наблюдават се многобройни нежелани ефекти.
• Cidofovir - прилага се инжекционно директно в лезии-
те или инхалаторно. Проучванията показват, че той е акти­
вен при RRP. особено при деца и води до частичен ефект
при някои пациенти (57%), пълна ремисия в други 35% и без
ефект е в 8% от случаите. Този резултат е постигнат сред­
но след 3,5 локални апликации. В някои случаи се удължава
времето между операциите. Като странични ефекти се съоб­
щават нефротоксичност, неутропения, слабост, гадене, диа­
рия и възможност за по-честа малигнена трансформация на
папилома. Необходими са допълнителни проучвания, но за­
сега Cidofovir е най-често предписаното лекарство при ли­
ца с RRP.
• lndole-3-carbinol или негово производно, Diindolylmeth-
ane (Indolplex) - 33% от пациентите, при които е приложен са
с пълна ремисия, 3 0 % - с частичен отговор и 36% не са отго­
ворили на терапията. Диета, богата на кръстоцветни зелен­
чуци (зеле, карфиол, броколи, брюкселско зеле), които съ­
държат Indole-3-carbinol, може да има благоприятен ефект.
• Ваксина срещу паротит - при 23/29 деца и 15/20 въз­
растни е постигната ремисия, като механизмът на действие
е неясен.
9. П р о г н о з а
При децата с RRP често настъпва ремисия няколко годи­
ни след началната изява на заболяването, което обикновнно
се свързва с пубертета. Но през това време, пациентът може
да е подложен на повече от 20 хирургични процедури. Бо­
лестта при възрастните по правило протича по-леко. Както
бе отбелязано по-горе, 1-7% от пациентите развиват плос-
коклетъчен карцином, чиято прогноза в контекста на RRP е
сериозна.
10. П р о ф и л а к т и к а
След доказването на категоричната връзка между инфек­
цията с онкогенен тип на HPV и рака на маточната щийка,
започнаха интензивни проучвания на възможностите за про­
филактика на тази честа инфекция. Д о този момент профи­
лактиката бе възможна единствено чрез редовни гинеколо­
гични прегледи, които да следят за начални диспластични и
предракови промени в шийката, с последващо лечение. Раз­
работването на профилактични ваксини срещу HPV инфек­
цията създаде възможност за предодвратяване на самото за­
разяване с онкогенен HPV, което не дава възможност за раз­
витие на последващите диспластични и ракови промени в
маточната щийка. Според експертите, понастоящем, най-до-
брата възможна профилактика на цервикалния карцином се
състои от комбинация на профилактична HPV ваксинация и
редовен цервикален гинекологичен скрининг. Те категорич­
но препоръчват HPV ваксинация на всички подрастващи мо­
мичета преди започване на полов живот. О т месец ноември
2012 год. у нас започна кампания за имунизация на момичета
на 12-годишна възраст срещу HPV. Очаква се тази ваксина да
доведе до бъдещо намаление инфектираността на новороде­
ните деца с HPV, а от там и снижение честотата на RRP.
При майки с доказано генитално вирусоносителство и
осооено първораждащите с активна форма на генитални
кондиломи, раждането със секцио може да снижи значител­
но риска от инфектиране на новороденото.
11. К л и н и ч е н с л у ч а й
Детето постъпи за пръв път в клиниката на 2-месечна въз­
раст. О т раждането е с чести регургитации и повръщания
след нахранване, понякога на фонтан. Повод за хоспитали­
зацията са пристъпи на ларингеален стридор, повръщане и
дистантни белези на дихателна недостатъчност. В клиниката
няколкократно наблюдавахме подобни епизоди, като тежка­
та инспираторна диспнея налагаше вкл. интубация за оси­
гуряване на проходими дихателни пътища. В диференциал-
но-диагностичен аспект обсъждахме: ГЕРБ, аномалии на ла­
ринкса, съдови аномалии, медиастиналнатуморна формация
с различен произход, изолирана трахео-езофагеална фисту­
ла, туберкулоза на ларинкса и трахеята, ларингомалация, па­
рализа на гласните връзки, ларингоцеле, вродена субглотич-
на стеноза и др.
Извършени изследвания: ЕхоКГ, рентгенконтрасно из­
следване на хранопровода (2), К Т на торакс, езофагоскопия,
ларинготрахеобронхоскопия и др. Едва при втората ларинго-
трахеобронхоскопия, на 3-месечна възраст се установи папи-
лом на гласна връзка, който бе отстранен и 3 дни след интер­
венцията детето беше екстубирано при добра адаптация, без
прояви на Д Н . Хистологично се установиха данни за папи-
ломатоза: сквамозен епител с хиперкератоза и изразен възпа­
лителен процес субепително. Получен беше и положителен
резултат от PCR за H P V 6 и H P V 56 и слабо положителен за
HPV 11. Майката съшо се оказа позитивна за HPV 45 и 59 от
цервикален секрет.
На 6-месечна възраст настъпи рецидив на папиломатоза­
та. Отново туморните маси бяха отстранени, като се извър­
ши и трахеостомия. Детето проведе лечение с Izoprinosin,
Acyclovir, Interferon. Впоследствие на 1-годишна възраст
при поредната ендоскопия се установи лека стеноза на тра­
хеята. Прояви на Д Н няма. Диагнозата бе потвърдена и с
HRCT, като рецидив на папилоатозата нямаше. Канюлата бе­
ше отстранена. Не се наблюдаваха прояви на стридор и ин­
спираторна диспнея. Лечението с Interferon беше приключе­
но. Наблюдението на детето продължава.
ЛИТЕРАТУРА
'О Българанов И., Л Николов, Н Коларова-Янева, В Недкова^
М Караиванов, Г Николов , Рецидивираща респираторна па-
пиломатоза с описание на клиничен случай Списание Наука
Пулмология, брой 4, 2014 год
2. Вълчева С , HPV асоциирани заболявания в ЛОР - органите
при пациенти над 18 год в Автореферат на дисертационен
труд за присъждане на образувателна и научна степен „ Док­
тор,,, 2012 год
К Кетев, И Илиева, К Стефанова, И Янков, И. Каравелико-
ва, И Иванов, М Бошева, Т Шмилев, Рецидивираща респи-
раторна папиЛ0матозз'НЬледствие на инфекция с HPV 6, 11,
56 - една малко позната патология у деца, Пета национална
конференция „Спешна педиатрия", Хисаря, 2015
4 Тодоров С., Етиология на Рецидивиращата респираторна па-
пиломатоза Списание Мединфо, брой 3, 2010 год
5 М I Asher, CC.Grant, Infections ofthe Upper Respiratory Tract, in
Pediatric Respiratory Medicine, second edition, ed by L Taussig,
L Landau, Mosby Elsevier, Philadelphia, 2008, 452-480
6. Bauman Nancy M , MD Recurrent Respiratory Papillomatosis
Much Has Been Done, but a Long Road Lies Ahead ENT To d a
y, October 2006
7. C.S Derkay, Br Wiatrak, Recurrent Respiratory Papillomatosis,
Laryngoscope, 118 1236-1247, 2008
8 Centers for Disease Control and Prevention, Sexually Trans­
mitted Diseases Treatment Guidelines 2002, vol. 51, no. RR-6,
MMWR 2002
9 D A Larson, C S Derkay, Epidemiology of recurrent respiratory

papillomatosis, APMIS 2010: 118 450—454
10 Dickens Р, Snvastava G, Loke SL, Larkin S., Human papillo­
mavirus 6, 11, and 16 in laryngeal papillomas. J Pathol 1991;
165:243-6
11. E M Harman, Recurrent Respiratory Papillomatosis, http://eme-
dicine medscape com/article/302648-overview#a4
12. M Avelino. TZaiden, R Gomes, Surgical treatment and adjuvant
Рецидивираща респираторна папиломатоза 435
therapies of recurrent respiratory papillomatosis, Braz. j. otorhi-
nolaryngol. vol.79 no 5 Säo Paulo Sept/Oct. 2013
13 https://rarediseases org/rare-diseases/recurrent-respiratory-pap-
illomatosis/
14 http://www utmb edu/otoref/grnds/respir-papill-recur-080625/
respir-papill-recur-slides-080625 Ryan W. Ridley, Jing Shen, Re­
current Respiratory Papillomatosis
 -
.
•

'

'

.
. •
 ГЛАВА Чуждо тяло
в дихателните пътища
41
Пенка Переновска, Цоло Цолов

1. Общи данни 438

2. Клинична картина 439
3. Рентгенови находки 440
4. Бронхоскопска картина 440
5. Диагноза и диференциална диагноза 440
6. Усложнения 441
7. Лечение 441
8. Профилактика 441
9. Прогноза 442
10. Клинични наблюдения 442
 438 Клинична пулмология в детската възраст
1. Общп данни
Аспирацията на чужди тела (ЧТ) е една от честите при­
чини за остра, персистираща или рецидириваща респиратор­
на симптоматика в детска възраст. Клиничната картина често
наподобява тази на респираторна инфекция или БА, като в ня­
кои случаи това е причина за грешна или закъсняла диагноза.
Аспирацията на ЧТ се наблюдава най-често във възрастта от 6
месеца до 4 - 5 години, при съотношение момичета:момчета-
1:2. На възрастовата група от 1 до 3 години се пада дял от
73,1%, 13,4% от от децата са от 6 месеца до 1 година и само
9,65% - от 4 до 7 години. В тази възраст по време на игра де­
цата са склонни д а поставят в устатата си различни предме­
ти, да разговарят, подскачат, да се смеят или да плачат, вкл. и
по време на хранене. Възможно е аспирацията д а е резултат
на медицинска манипулация (вадене на зъб) или инцидент,
напр. падане върху плочник и аспирация на парче от счупен
зъб. В много случаи значение има небрежното отношение на
родителите и ниската здравна култура даване на слънчогле­
дови или тиквени семки, фъстъци, лешници, пуканки на де­
ца с по два зъба или зрели бобени или царевични зърна, коп­
чета, монети, за д а си играят в леглото. Важно е правилното
хранене на детето - храните трябва да са съобразени с въз­
растта му, защото повръшането и аспирацията на стомашно
съдържимо е един рисков момент.
Най-често се аспирират ЧТ от растителен произход, като
на фъстъците се пада относителен дял от около 50% от всич­
ки случаи.
Д о края на XIX в. единствената намеса, извършвана при
ЧТ в ДП, е била трахеостомията. Състоянието на пациента
е било облекчавано, но невинаги ЧТ е било отстранявано, а
при локализация в ДДП или областта на бифуркацията, чес­
то болните са загивали от асфиксия. Немският оторинола-
ринголог Kellian (1897 г.) за пръв път успешно извлича от
трахеята ЧТ - аспирирана кост. Съвместно с Brünings той
създава и предлага оптичния апарат - бронхоезофагоскоп,
който е голяма крачка напред в оказването на спешна помош
при този род патология. Радикална оперативна намеса зара­
ди ЧТ на бифуркацията е извършена в Казан (1923 г). Пър­
вата бронхотомия по повод на аспириран предмет извършва
Pieper(1951 г.). О т 5 0 - т е години наминалия век в педиатрич­
ните клиники е въведена успешно бронхоскопията с твърдия
бронхоскоп на Fridel (под обша анестезия и с използване на
миорелаксанти).
Попадането на ЧТ в ДП е доста честа патология. За щас­
тие в повечето случаи те се отстраняват почти веднага чрез
кашлица (която е един мощен физиологичен рефлекторен
механизъм за очистване на ДП от чужди материи), но неряд­
ко инцидентът може д а завърши летално само за секу нди. П о
данни на Г. Кабакчиев смъртността при аспирация на слън­
чогледови и тиквени семки достига 2 - 3 % , при ядки - 5 - 7 % ,
при бобени зърна - от 11-18%.
При децата на възраст под 6 месеца, от значение за на­
стъпването на аспирацията е неумението д а гълтат твърди
храни. Те веднага предизвикват позив за повръщане и каш­
лица, особено в случаите, когато по-големите братчета и сес-
тричета си играят с тях "на хранене". Подобна е ситуацията,
когато нискообразовани родители дават на кърмачето сдъв-
кани парчета от вафли с фъстъци и'други подобни добавки.
Но в повечето от случаите попадането на ЧТ в бронхите не
трябва да се свързва със затруднено гълтане или потиснат
кашличен рефлекс. Внезапното дълбоко вдишване при упла­
ха, почуда, или друга емоционална реакция, загубата на рав­
новесие и други моменти способстват за това ЧТ д а премине
през широко отворената гласова цепка и да проникне в ДП.
В някои случаи съпътстваща причина може да бъде непъл-
ноценнос гта на бронхиалната стена —при оперативни интер­
венции по повод на персистираши ЧТ с а установявани вро­
дени дефекти на бронхиалния хрущял.
В ДП на децата остават главно 3 вида ЧТ; масивните
предмети с гладка повърхност (метални, пластмасови де­
тайли от играчки, костилки, ядки и др.), които по-трудно се
"изхвърлят^от въздушната струя при кашлица; черупките от
орехи, лешници, бадеми, семки, стръкчетата трева, малки
пружинки - те се задържат в бронхите, тъй като се "захва­
щат" за бронхиалната лигавица; лесно набъбващите, отно­
сително плътни растителни парчета (бобени зърна, кори от
цитрусови плодове, парчета зеленчуци и др., които сякаш се
"вклиняват" в лумена на ДП. Проф. Стоян Велинов, през 30-
те години на XX в., установява в 43,13% от случаите динени
семки, следвани от бобените зърна (24%) и тиквените сем­
ки (9%). Нашият дългогодишен опит установява в това отно­
шение радикална промяна - динените семки днес се срещат
рядко, но в 22,3% от случаите установяваме слънчогледови
семки, следвани от фъстъците и ореховите ядки. Бобените
зърна съставляват едва 2,9%, но те са най-честата причина за
летален изход, поради бързото им набъбване в лумена на ДП.
Разбира се, не липсват и куриози, като аспирационен катетър
при новородено, изпуснат в трахеята или голям глист про­
пълзял от хранопровода в трахеята при 13-годищно момиче.
В бронха ЧТ може д а заеме 3 позиции. Компактното тяло
обикновено обтурира бронх напълно и това води до ателек-
таза. При частично запушване на бронха се развива венти­
лен механизъм - при вдишване въздухът прониква в ниско-
лежащите отдели, при издишване отделянето му е затрудне­
но. Стига се д о раздуване на съответния белодробен лоб или
на целия бял дроб. Макар и рядко се наблюдават балотираши
ЧТ, които се предвижват свободно по хода на бронха, без д а
причиняват клапен механизъм.
Болните с ЧТ в ДП се класифицират ио следния на­
чин
1. В зависимост от характера на чуждото тяло:
• органично;
• неорганично.
2. В зависимост от локализацията на чуждото тяло:
• В ларинкса - около 5%.
• В трахеята - 9, 25%.
• В бронх - 51,25% в десен главен бронх и 36,3% в ляв
главен бронх.
• Двустранни чужди тела - 3,2% от случаите.
• В паренхима на белите дробове.
• "Остро" и "хронично" чуждо тяло. Периодът на хронич­
ните и услож нени чужди тела настъпво около 10 дни след
аспирацията. Нашите наблюдения показват, че хронични
чужди тела се намират в 7,5% от бронхоскопиите по повод
на ЧТ в ДП. като от тях левостранните са 37,5%.
Основната причина за добавения възпалителен процес е
заложена в характера на ЧТ. Предметите с неравна повърх­
ност създават по-благоприятни условия за възпаление, дока­
то тези с гладка повърхност (метал, стъкло, пластмаса), про­
вокират възпаление в по-слаба степен. Значение има и фор­
мата на предмета: острите предмети (игли, малки гвоздеи),
могат д а останат в бронха, без д а предизвикат значима обту-
рация. Обратно - топчета, мъниста, болтове и други предме­
ти с напречно кръгло сечение могат д а се придвижат към пе­
риферията по време на дихателните екскурзии, при кашлица
и дори при опит за екстракция с щипки и д а доведат до ате-
лектаза. Органичните ЧТ предизвикват по-изразен възпали­
телен процес. Понякога растителните ЧТ могат да се раздро­
бят при опит за екстракция и части от тях да останат в ДП.
Възпалителните изменения се развиват най-бързо при по­
падане в бронхите на растителен материал. Значение поня­
кога имат и някои допълнителни алергични механизми. Под
ЧТ обикновенно се натрупва секрет (често с гноен характер).
 Чуждо тяло в дихателните пътища 439

който при пълно зап>шване на оронха води до развитие на ки, парченца тел и др.), обикновенно не води до значител­
ателектатична пневмония. ни нарушения на вентилацията или възпалителни промени
в бронхиалната лигавица. Единствена клинична изява в те­
2. К л и н и ч н а к а р т и н а зи случаи може да е "едностранен бронхит" с обструкти-
Попадането на ЧТ в Д П често се съпровожда от "респи­ вен синдром — удължен експириум и сухи свиркащи хрипо­
раторна д р а м а " - мъчителен кашличен пристъп с диспнея, ве, увеличаващи се при добавена остра инфекция на ГДП -
Ф и г у р а 41.1.
който продължава няколко минути. Това е острият период,
При увеличаване на интервала от момента на аспираци­
по време на който загиват най-много от пациентите, преди
да им е оказана специализирана медицинска помош, или по ята типичните клинични симптоми са все по-слабо изразе­
ни ( Ф и г у ра 41.2.). Те се "маскират" от добавените възпали­
време на оперативната намеса - при големи и набъбващи ЧТ,
телни промени. Колкото по-навременна е екстракцията н ЧТ,
разположени по-често в областта на гласните връзки или би-
толкова по-малък е рискът от развитие на необратими мор­
фуркацията на трахеята, които обтурират дихателните пъ­
фологични изменения в бронхите - хроничен бронхит, хро­
тища напълно и не могат да бъдат раздробени. Проникване­
нична пневмония, емпием, белодробен абсцес и др. Те нала­
то на Ч Т в бронх с по-малък калибър и ограничаването на
гат понякога и резекция на белодробния паренхим. При тези
подвижността му води до прекратяване на кашлицата. През
деца се касае за „хронично чуждо тяло".
следващите дни настъпва светъл период на " м н и м о благопо­
лучие", който често заблуждава лекаря. Може да се наблюда­
ват и епизоди на пристъпна кашлица, при всяко разместване
90%
на чуждото тяло. Понякога в края на кашличния тласък се
чува своеобразен висок, често свистящ тон. Този характерен 80%
шум, описван като "плясък на развято знаме" или "отпушва­ 85%
не на бутилка" се установява при ЧТ, балотирашо в трахеята. 70%
Феноменът се получава при ударите на чуждото тяло в глас­
ните връзки. В същото време перкуторно и рентгенологично 60%
60%
в белия дроб може да не се установи нищо. 50% 59%
57%
При малките деца често се наблюдават симптоми на ге­
нерализирана бронхиална обструкция. При спонтанно изка- 40% -
шляне и отстраняване на Ч Т ( 2 - 5 % от случаите) бронхооб-
30% - 38%
структивните прояви изчезват напълно само за няколко ми­
нути. Нерядко може да се наблюдава кръвохрак, който обик-
20%" 25%
новенно не е обилен.
Затруднен инспириум се наблюдава при Ч Т в ларинкса и 10%-
трахеята. Повишена температу ра има най-често при аспира­
ция на тела от растителен произход, водещи до възпаление 0%-
CD аз аз X
на бронхиалната лигавица. X
стз
аз CL
> 4
X
аз
CD
аз
X
и
К л и н и ч н и т е с и м п т о м и могат да се разделят на три групи т§ 3 CD
3
н-
аз 1 °
3
s
h—
о .
в зависимост от степента на запушване на броиха. 3 ?
e t
CG
CD
с=
e t
О
> 4
CL о
о \— CL
I При пълно запушване на брон.ха се развива ателектаза
CD Q . о
cz X О аX
1 § CD о С о . VO
3 " И- аз
о О
със скъсен перкуторен тон, отслабено везикуларно дишане и го
х
2
Q .
аз
>%
О
и
о
X
изместване на медиастинума към засегнатата страна. Възпа­ < 5 Q .
з : ш
^ О
s
X
CD о
СО о .
CD
лителните промени (пневмония, гранулации) могат да се раз­ Р
аз LO

вият бързо, за няколко дни. Локализацията им е най-често в

8-ми и 10-ти сегмент на долния десен лоб или едновременно Фигура 41.1. Честота на характерните с и м п т о м и при аспирирани
в средния и долния лоб в дясно. Рядко се среша ателектаза ч у ж д и тела
в горните белодробни лобове. Персистиране на ателектазата
за повече от 2 - 3 седмици може да доведе до развитие на не­
обратими промени с ограничена пневмосклероза и деформа­ 45% -
ция на бронхите.
2. Значително по-често се наблюдава непълната обтура- 40% -
ция на бронх от ЧТ с развитие на клапен механизъм. Най-
35% -
честата локализация в тези случаи е интермедиерен или дол-
нодялов бронх. Последва раздуване на съответния лоб, което 30% "
обуславя увеличение на обема му и изместване на медиасти­
нума към противоложната страна, с хиперсонорен перкуто­ 25% -
рен тон, отслабено везикуларно дишане и понякога със сухи
20% -
свиркащи хрипове. Подобна клинична картина и без анам-
нестични данни за аспирация на ЧТ, е достатъчно основание 15% -
детето да бъде насочено за бронхоскопия. След отстраняване
на ЧТ вентилният емфизем преминава бързо, доказателство 10% -

за което е обратимостта на рентгеновите промени. Персисти-

5% -
рането на вентилния емфизем в продължение на няколко сед­
мици, в повечето случаи не води до хронифициране на про­ 0% 1
цеса. След по-продължителен период вентилният механизъм Един ден От един ден От една седмица
може да се смени от ателектаза и развитие на пневмония. д о една седмица д о един месец
3 Незначителната обтурация, най-често на интерме­
Фигура 41.2. Честота на характерните с и м п т о м и в зависимост от
диерен или долнодялов бронх с предмет от инертен мате­
риал (метални или пластмасови тънки предмети, топлий­ времето на екстракция
 440 Клинична пулмология в детската възраст

Г '
3. Рентгенови находки
Откриването на рентгеноконтрастно ЧТ решава диагноза­
та ( Ф и г у р а 41.3.)- При пълна обтурация на бронха в ранни­
те етапи рентгенологически с е установява ателектаза с из­
местване на медиастинума към засегнатата страна ( Ф и г у р а
41.4.). Непълната обтурация на бронха води д о вентилен ем-
физем, с изместване на медиастинума към противоположна­
та страна ( Ф и г у р а 41.5.)- При балотираши чужди тела с е на­
блюдават мигриращи нарушения на вентилацията. В случаи­
те на диагностични затруднения с е прибягва д о рентгенско-
пия и търсене на т.нар. махаловидно движение на медиасти­
нума (симптом на Холцкнехт-Якобсон).

4. Бронхосконска картина
Установява с е оток и хиперемия на бронхиалната лига­
вица, често и данни за гноен ендобронхит. За децата е ха­
рактерно бързото разрастване на гранулационна тъкан. Тези
промени могат да бъдат толкова силно изразени, че правят
невъзможна екстракцията на ЧТ, б е з отстраняване на грану­
лациите и бронхоапвеоларен лаваж. Кървенето от гранула-
ционната тъкан често затруднява бронхоскопията и налага
повторното й извършване, след комплексно консервативно
лечение.
5. Диагноза и диференциална диагноза
Диагнозата не е трудна при анамнестични данни за "ре­
спираторна драма". Рентгеноконтрастните ЧТ с е визуализи­
рат лесно и дават основание болните д а бъдат насочени вед­
нага за бронкоскопия. При неясна анамнеза, към ЧТ може д а
ни насочи персистирашата пристъпна кашлица, появила с е
внезапно, неповлияването на симптомите о т провежданата
адекватна терапия (включително на клиничните и рентгено­
ви данни за пневмония, о с о б е н о при локализация в долните
дялове); изявата на предимно едностранна бронхиална об-
струкция. През следвашите дни може д а с е установие дву­
странна бронхиална обструкция, което често заблуждава ле­
куващия лекар и той мисли за бронхиолит или астматичен
пристъп. Липсата на ефект от противовъзпалителното и про-
тивоастматично лечение и персистирането на епизодите о т
предимно нощна кашлица са показания за бронхоскопия. Не
трябва да с е забравя, че нормалната физикална и рентгенова
находки не изключва наличието на ЧТ. В тези случаи полез­
на може да с е окаже виртуалната бронхоскопия.
Диагнозата на чуждото тяло в дихателните пътища с е ба­
зира на:
• Правилно събраната анамнеза за начален асфиктичен
пристъп, особено у дете във възрастта 1-5 години.
Фигура 41.4. Ателектаза при чуждо т я л о в л я в главен бронх
• Данните отфизикалния п р е г л е д - с к ъ с е н или хиперсоно-
рен перкуторен тон, с отслабено д о липсващо дишане и из­
местване на сърдечните тонове.
• Рентгеновите данни за ателектаза или хиповентилация
в едната белодробна половина, с компенсаторен емфизем в
другата или обратно - вентилен емфизем в едната половина
с хиповентилация в другата. Трябва да с е има предвид, че фи-
зикалните и рентгенови данни за ателектаза или емфизем не
следва да с е очакват по-рано от 4-ия час след инцидента.
• Рядко ЧТ може д а с е види директно на пулмографията.
• Данните от трахеобронхоскопията, извършена под обща
анестезия, в специализирано отделение (клиника) от опитен
бронхолог.
Диференциаалната диагноза включва най-често Croup
синдром, остри инфекции на ГДП, голямо ЧТ на второто фи­
зиологично стеснение на хранопровода, компресиращо тра­
хеята и левия главен бронх, пневмония, бронхиална астма,
плеврит, деструктивни белодробни процеси, туберкулоза,
бронхиектазии с друга патогенеза, вроден булозен емфизем.
ГЕР. ендобронхиални тумори и др. Не трябва да с е изпуска
от диагностичното мислене и факта, че всяко болно дете с

Фигура 41.3. Метално топче в десния главен бронх Фигура 41.5. Чуждо т я л о в десния главен бронх - вентилен меха­
низъм

възпаление на горните или ДДП и белия дроб може д а е "по­
черпено" с фъстъци, пуканки и др. лакомства и при поредния
кашличен пристъп д а ги аспирира.
6. Усложнения
Най-често се наблюдават: едем на ларинкса с асфиксия,
трахеобронхит, пневмония, абсцес, бронхиална стеноза,
бронхиектазии, ПТ, пневмомедиастинум, масивно хемоптое,
внезапна смърт.
Недиагностицираните ЧТ водят д о хроничен продуктивен
възпалителен процес. Наблюдавали сме дете, постъпило при
нас на 195-ия ден след аспирация на цяла тиквена семка в де­
сния главен бронх, както и друго със субхордално пластмасо­
во ЧТ, престояло там почти 2 години! Според повечето авто­
ри, при децата възпалителният процес се развиват по-често и
по-бързо в сравнение с възрастните, не само поради трудно­
стите в диагностиката, но и във връзка с АФО на детския бял
дроб. Пневмония, с характерен протрахиран ход, може да се
изяви оше на 2-3-ия ден в 8 д о 14% от случаите, особено
след аспирация на предмети от органичен произход. Колкото
по-малко е детето, толкова по-рано започват пневмоничните
изменения. Възпалителният оток на бронхиаланата лигави­
ца възниква значително по-бързо при децата и при равни ус­
ловия води до по-изразено стеснение на бронхиалния лумен.
Бронхиектазиите са краен етап на възпалителния процес -
развива се дифузен гноен ендобронхит, с фиброзни необра­
тими структурни промени в стената на бронха. Деструктив-
ният процес зависи от срока на престоя на ЧТ в бронха, като
с течение на времето, патологичните процеси прогресират.
При хроничните ЧТ, поради прибавените ексудация и гра­
нулации, екстракцията е затруднена и е реална опасността от
разкъсване или пробив на бронхите с развитие на ПТ, пос­
ледваш срив на дишането и тежки проблеми от сърдечно­
съдов характер. По-рядко се среша чисто ятрогенен пробив
на трахея или бронх. Възможен е спонтанен пробив от остро
ЧТ - метално или стъклено (игла, парче стъкло). При закле-
шени ЧТ не трябва да се упорства с екстракцията, а паци­
ентът се превежда в детска гръдна хирургия за оперативно
лечение.
Рисковите ситуации, които биха могли д а доведат д о фа­
тален изход са свързани най-често с множествени ЧТ, голямо
ЧТ във входа на ларинкса, което бързо води до асфиксия, ЧТ
в областта на бифуркацията на трахеята, закриващо устия­
та на двата главни бронха и мигрираши или балотираши ЧТ.
7. Лечение
При данни за ЧТ в ДП единственото лечение е екстрак­
цията му. Само в 2 до 5 % от случаите чуждите тела могат
да се изкашлят спонтанно, но на това не бива да се разчита.
Не се препоръчва "търсене" и изваждане на чуждото тяло с
пръсти.
Екстракцията днес става с методите на трахеобронхоско-
пията, която няма алтернатива в тези случаи. Тя се провежда
под обша анестезия и все оше е рискова манипулация (Таб­
лица 41.1.). Portmann съобшава за 5 % оперативна смъртност,
въпреки напредъка на медицинската наука. Тази смъртност в
България е по-ниска, но затова пък повече деца загиват в до­
машна обстановка, за съжаление дори без да се окаже пър­
ва помош и опит за изгонване на чуждото тяло с прийома на
Heimlich. Поради тази причина, възприетата у нас доктри­
на счита, че при достатъчно основания за аспирация на ЧТ
не съшествуват никакви противопоказания за извършване на
трахеобронхоскопията, но трябва да се подходи напълно от­
говорно към нея - консултация с педиатър, рентгенологични
и кръвни изследвания. Фебрилното състояние поради интер-
курентно вирусно или друго заболяване не е противопоказа-
1
1уждо тяло в дихателните пътища 441
Усложнения при екстрация на чуждо тяло
от ДДП
Остра обструкция на дихателните пътища
Ларингеален оток
Разкъсване на ларинкса
Пневмомедиастинум
Пневмоторакс
Трахеоезофагеална фистула
Масивна хемоптиза
Бронхиална стеноза
Бронхиектазии
Пневмония
Белодробен абсцес
Паренхимна деструкция
ние за екстракцията на чуждото тяло. Трахеобронхоскопията
при показания (персистиране на някои от оплакванията на
детето) може д а бъде извършена няколкократно. В тези слу­
чаи може д а се открие ЧТ в малките бронхи, но това в ника­
къв случай не се счита за пропуск на ендоскописта, а за про­
ява на добра медицинска практика.
След манипулацията е задължителна контролната пулмо-
графия.
В клиничната практика се ползват методите на директна­
та ларингоскопия. горна u m долна трахеобронхоскопия Ра­
боти се с ригидни бронхоскопи с инжекционно обдишване.
SpoHxoaieeaiapen лаваж При малки множествени ЧТ,
които не могат да се екстрахират с ригидната бронхоскопия
е показана фибробронхоскопия с БАЛ. Тя е индицирана и
когато при опит за отстраняване на растителни ЧТ те се раз­
дробяват и не могат да бъдат напълно екстрахирани.
При определяне на метода, от значение е видът и локали­
зацията на чуждото тяло, състоянието на пациента, както и
професионалният опит на ендоскописта - той трябва да при­
тежава лиценз за извършване на тази дейност. При съвре­
менното състояние на медицинската наука, инструментална­
та екипировка и ползването на обша анестезия, чуждите тела
се екстрахират обикновено чрез горна трахеобронхоскопия.
В някои случаи, когато чуждото тяло не може да мине обра­
тно през гласната цепка, се прибягва към трахеотомия и до­
лна трахеобронхоскопия, където с бронхоскоп или директ­
но със спекулума на Killian („бронхоскопия без бронхоскоп",
описана първо от Белинов) се изважда чуждото тяло.
Трахеобронхоскопията и екстракцията на чуждото тяло се
считат за приключени след контролния оглед на достъпни­
те части на лявата и дясната бронхиални системи. Не трябва
да се забравя за множествените чужди тела, особено когато
"едното крие другото", както и за опасността да се "задмине"
чуждото тяло в субхордалното пространство. Задължителна е
контролната пулмография.
При попадане на ЧТ в белодробния паренхим и развитие
на някои усложнения е показана хирургична намеса.
Инструменталното отстраняване на чуждото тяло трябва
да се последва от адекватно комплексно лечение, в зависи­
мост от ендобронхиалните промени. То включва антибиоти­
ци, бронходилататори, муколитици, кортикостероиди и ки-
незитерапия.
8. Профилактика
Тя се състои в правилното отглеждане и хранене на де­
тето. Малките пациенти не трябва да имат достъп до дреб­
ни предмети, мозайки, играчки с нестабилни малки детай­
ли, мъниста и др. Потенциално опасни са всички видове яд­
ки, грах, боб, семки, твърди парчета храна и бонбони с ядки,
компоти с костилкови плодове. Децата трябва да се хранят в
спокойна обстановка, д а се спазва хранителния режим, съот-
 442 Клинична пулмология в детската възраст
ветстваш на възрастовия период. Учители, родители и по-го-
лемите ученици трябва д а бъдат обучени за оказване първа
помощ при "респираторна драма".
9. Прогноза
Д о голяма степен с е определя от своевременната и компе­
тентна първа помощ. При аспирация на големи ЧТ, които за­
страшават живота на детето, тя зависи от правилната лечеб­
на тактика и бързината на действията, предприети на място­
то на произшествието. При успешно приключила екстракция
на чуждото тяло прогнозата е добра.
Родителите или настойникът на детето з а д ъ л ж и т е л н о
трябва да бъдат осведомени в писмен вид за рисковете от
трахеобронхоскопията и за възможен смъртен изход. Без тях­
ното писмено съгласие, тя не бива да с е извършва.
10. Клинични наблюдения
С л у ч а й I. В.Л.К., И.З. № 9866/1997, Момиче на 5 г. и II
м., с необременена преморбидна анамнеза. От м. декември
1994 г. с е лекува многократно в домашна и болнична обста­
новка по повод пневмония, по-често лявостранна. През м.
юли 1995 г. е направен неуспешен опит за бронхоскопия. не е
видяно ЧТ и не са установени промени в трахеобронхиално-
то дърво. Поради постоянна влажна кашлица, с отделяне на
жълто-зелени храчки и персистираша ексудативна находка в
лява белодробна основа е насочено към клиниката. Обектив­
но с е установи скъсен перкуторен тон в лява белодробна о с ­
нова с отслабено дишане и разнокалибрени влажни хрипове.
Рентгенологично там б е установена повишена прозрачност
на паренхима, с плътни фиброзни повлекла в ляво паракар-
диално. Въпреки липсата на анамнеза за респираторна дра­
ма, като най-вероятна причина за описаната симптоматика
и рентгенови промени с е прие аспирация на ЧТ, довело д о
трайни морфологични промени в лявата белодробна полови­
на. На 2-ия ден след постъпването в клиниката с е извърши
бронхоскопия, при която с е установи гранулационна тъкан в
левия главен бронх, индиректни критерии за бронхиектазии
в левия долен лоб и с е екстрахира парче от люспа на слън­
чогледова семка. В хода на комплексното лечение физикал-
ната находка в ляво б е ш е с променлив характер. Осъшестви
с е и лечебна ФБС с БАЛ и ендобронхиално въвеждане на
антибиотик. След комплексното лечение, включващо анти­
биотик, КС, бронходилататор. физиопроцедури и кинезите-
рапия, локалните промени значително намаляха. Детето с е
изписа в домашна обстановка с подобрение.
С л у ч а й 2. Р.З.Ж., И.З. № 13872/1996, Момче на 12 г , чи­
ито оплаквания датират от 1995 г. след аспирация на осил,
последвана от мъчителна кашлица и кръвохрак. По повод на
дясностранни пневмонии, съпроводени с различно по интен­
зитет хемоптое, неколкократно е хоспитализирано в Д О на
различни болници. Лекувано с антибиотици и кръвоспира-
ши с временен ефект. През м. ноември 1996 г. заболява с фе-
брилитет д о 4 0 С, мъчителна кашлица с кръвохрак и режеща
болка в дясна гръдна половина. След консултация с фтизи-
атър е отхвърлена ТБК. Детето постъпи в клиниката в леко
увредено общо състояние, с влажна кашлица, оскъдна екс-
пекторация и лек кръвохрак. Бял д р о б - скъсен перкуторен
тон в дясно субскапуларно, с отслабено везикуларно дишане
и разнокалибрени влажни хрипове. На втория ден под обща
анестезия с е извърши трахеобронхоскопия — не с е видя ЧТ;
лигавицата на десния главен бронх е хиперимирана, с оскъ­
ден гъст секрет, постъпващ от дисталните отдели. Находка­
та даде основание да с е предположи, че ЧТ с е намира задно-
латерално и на сегментно ниво. С оглед данните за сигурна
респираторна драма, прогресирането на клиничната симпто­
матика и рентгеновите изменения с е прецени, че детето има
индикации за оперативно лечение. При оперативната интер­
венция в Клиника по детска гръдна хирургия са установени
бронхиектазии в д е с е н долен белодробен лоб и е отстранено
намиращото с е в белодробния паренхим ЧТ - осил.
С л у ч а й 3. Момче на 2 г. и 11 м. Нормално физическо и
Н П Р Минали заболявания - на 1 г. и 2 м. боледувало от пнев­
мония, лекувана с антибиотици. На 20.05.2002 г. е наблюда­
вана респираторна драма след консумация на варена леща:
задавяне, мъчителен кашличен пристъп, завършил с повръ­
щане. На следващия ден с е появява „свирене" в дясната
гръдна половина. На 24.05.2002 г. е извършена бронхоско­
пия в районна болница. От десния главен бронх е извадена
обвивка от лещено зърно. Проведено лечение с антибиотик и
Methylprenisolone с временен ефект. От май 2002 г. д о хоспи­
тализацията в Детска клиника на МБАЛ "Александровска"
с е задържат проявите на БОС, по-изразен в дясната гръдна
половина и неповлияваш с е от обичайното лечение. Две сед­
мици преди постъпването в клиниката повишило темпера­
тура д о 38,5 0 С , кашлицата станала по-честа и мъчителна,
„свиркащото" дишане било също по-изразено. Започнато е
лечение с Ospexin - б е з ефект. На пулмографията - данни за
пневмония в дясно. С оглед на персистирашата кашлица и
неповлияваща с е бронхиална обструкция детето е насочено
към Детска клиника - София за консултация и лечение. При
постъпването е в задоволително състояние, с рядка дразнеща
кашлица, б е з белези на Д Н . Бял д р о б - леко хиперносорен
перкуторен тон в дясната гръдна половина, там дишането е
отслабено везикуларно с удължен експириум и пръснати су­
хи свиркащи хрипове двустранно.
От изследванията: хемограма, гърлен секрет, урина -
б е з патологична находка. Рентгенография на бял д р о б - от
16.03.2003 г. данни за бронхит с обструкция.
На 17.03.2003 г. е извършена бронхоскопия под обща
анестезия в Детска УНГ клиника МБАЛ "Царица Йоана".
В десния главен бронх в областта на бифуркацията и Б8 с е
виждат гранулации, лигавицата на бронхиалното дърво е за­
червена с оскъдно количество слузест секрет. ЧТ в трахео-
бронхиалната система не е установено. На 18.03.2003 г. по­
ради засилената бронхиална обструкция с е провежда лече­
ние с Ventolin инхалаторно, Methylprenisolone и антихиста-
минов препарат. Клиничният ход на заболяването, персисти-
ращите оплаквания и незначителното повлияване на симпто­
матиката, наложиха контролна бронхоскопия. При нея в д е ­
сния главен бронх зад бифуркацията на Б8 с е визуализира
ЧТ (парченце от черупка на орех), което с е екстрахира. Про­
дължено б е ш е консервативното лечение с бърз благоприятен
ефект, както по отношение на оплакванията, така и по отно­
шение на физикалната белодробна находка.
О б с ъ ж д а н е . Диагнозата аспирация на ЧТ в дихателните
пътища не е трудна, при анамнеза за респираторна драма,
с последващи епизоди на пристъпна кашлица или и "свир­
кащо дишане". Не трябва д а с е забравя, че често близките
на детето или околните забравят или не събщават за наблю­
давания от тях момент на аспирация. Персистирашата свое­
образна кашлица, предимно едностранно изявения БОС. не-
повлияването на пневмонични изменения от адекватното ле­
чение, дават основание д а с е подозира наличието на ЧТ в
ДП. За съжаление диагнозата твърде често закъснява. Про­
дължителното консервативно лечение в тези случаи по по­
вод на croup синдром, трахеобронхит, бронхиална астма, бе­
лодробна тебуркулоза, протрахирана и рецидивираша пнев­
мония води д о загуба на ценно време за адекватно лечение,
дава с е възможност за прогресиране на насложените въз­
палителните изменения и риск от развитие на усложнения.

И при описаните случаи екстракцията на чуждите тела е из­
вършена след продължителен период на пристъпна мъчител­
на кашлица, персистираш БОС и пневмонична находка. Съ-
четаниета на две съвсем различни по характеристика чужди
тела (леша и парче от черупка на орех) се наблюдава рядко.
Трудно е да се определи кога е станала аспирацията на две­
те чужди тела. Въпреки негативната бронхоскопска находка
по отношение на чуждо тяло, персистирашата респираторна
симптоматика и наличието на гранулаци, налагат да се из­
върши контролна бронхоскопия. Екстракцията на второ чуж­
до тяло при третото от наблюдаваните деца е още едно по­
твърждение на правилото, че при клинична картина, съмни­
телна за аспирация на ЧТ, е необходимо бронхоскопията да
се извърши от опитен екип. с оглед успешната екстракция и
осигуряването на минимален риск от компликации. Предше-
ствашото и последвашо консервативно лечение са задължи­
телни. Използването на флексибилен бронхоскоп за открива­
не на ЧТ, трябва да се ограничи за диагностициране и изваж­
дане само на малки обекти при юноши.
ЛИТЕРАТУРА
1 Бейсебаев, А А , Л Ц Иоффе. Диагностика и лечение на
бронхиектазии, 1982
2 Бобев. Д , Е Генев. Педиатрия, 2 0 0 0
3 Добрев, П . Лечение на белодробните болести 1999
4 Климанская, Е В Основи на детската бронхология. Москва
1972
5 Переновска П. Чужди тела в дихателната система при деца­
та, Мединфо, 2007, 2
6 Переновска П , Чужди тела в дихателните пътища в детската
възраст. Педиатрия, С.. Suppl , 2006, 20-21
7. Переновска П , М Г и з о в а , А Куфарджиева, Грешки при диаг­
ностиката на аспирирани чужди тела в дихателните пътища в
детската възраст, Педиатрия, С , 1998, 2, 45-47
Ч у ж д о тяло в дихателните пътища 443
8 А Мунтау, Педиатрия, 1996
9 Вълков, Основи на патологията, 1998
10. Т Шмилев, Чуждо т я л о в дихателните пътища, в: Справочник
за диагностика и лечение на детските болести, п/р на доц. Т.
Шмилев, МИ "Райков", Пловдив, 2008, 104-105
11. Ю Ф Исаков, С П Орловский - Инороднне тела дмхательннх
путей и легких у детей - Москва, Медицина, 1979
12. A Ovassapian, Fiberoptic Endoscopy and the Difficult Airway
1990
13. Dabus J.C.,Bodion A.C.,La crise d'asthma aigu grave de I'enfant.-
Arch Pediatr, 2000,7.Suppl. 1,27-32
14 L D Holinger, R PLusk, C.G.Green, Pediatric Laryngology and
Bronchoesophagology, 1997
15 S G Spiro, R K Albert, D Fielding, Respiratory Medicine, 1997
16 W W Hay, Jr. MD, PhD, A R H ay ward. MD, PhD, M J.Levine, MD,
J M Sondheimer, MD, Current Pediatric Diagnosis and Treatment,
1999
17. Veras T N , G Hornburg, A M Schner, L A. Pinto, Use of virtual
bronchoscopy in children with suspected foreign body aspiration,
J bras, pneumol. vol.35 no 9 Säo Paulo Sept. 2009
18 Cutrone, C , В Pedruzzi et al The complimentary role of diag­
nostic and therapeutic endoscopy in foreign body aspiration in
children Intern J Pediatr.Otol., 2011, 75, 12, 1481-85
19 Gandhi, R et al Tracheobronchial foreign b o d i e s - A seven year
review J Anesth.Clin Pharmacology, 2007, 23,1, 69-74
20 Karatzams.A et al T h e risk o f foreign body aspiration in children
can be reduced with proper education of the general population.
J Pediatr Otol , 2007, 71, 311-315
21 Lando, T , A.Cahill, L Eiden: Distal airway foreign bodies Impor­
tance of a stepwise approach, knowledge of equipment and uti­
lization of other services expertise Intern.J Pediatr.Otol., 2011,
75. 7, 968-72
22. Saxena, А et al Itroduction o f the euro: the change is easily
swallowed at a young age Eur. J Pediatr., 2008, 167, 243-44
23. Shubha, A Tracheobronchial foreign bodies in infants.
Intern J Pediatr O t o l , 2009, 73, 10, 1385-89
24 Tsagkaropoulos, S et al An unusual case of foreign body aspi­
ration a lobster's antenna Eur.J.Cardiothorac.Surg., 2009, 36,
185
 ГЛАВА Алергичен ринит

42
Пенка Переновска

1. Въведение 446
2. Алергичен ринит в детската възраст 446
2.1. Определение 446
2.2. Класическа класификация 446
2.3. Епидемиолгия 447
2.4. Етиология и патогенеза 447
2.5. Клинична картина 448
2.6. Диагноза 448
2.7. Диференциална диагноза 449
2.8. Усложнения 449
2.9. Лечение 449
2.10. Профилактика 451
2.11. Прогноза 451
 446 Клинична пулмология в детската възраст
1. Въведение
Честотата на астмата и другите алергични заболявания в
детството нараства през последните десетилетия. Те са и със
значителен ефект върху цената на здравните услуги. Гене­
тичните фактори трябва д а си взаимодействат с факторите на
околната среда, за д а се определи експресията и прогресия­
та на заболяването. Комплексът от взаимодействия започва
вероятно в ранните етапи на живота, дълго преди клинич­
ната изява.
Астмата и алергичният ринит (АР) са бреме и за пациен­
та, и за обществото. Астмата е свързана с високи разходи за
лечение, необходимост от хоспитализации и понякога, макар
и рядко с фатален изход. АР не е животозаплашващо заболя­
ване, но влошава качеството на живот на пациентите, изпъл­
нението на служебните задължения при възрастните и посе-
щаемостта в училише при децата.
Астмата и алергичният ринит често са ко-.морбидни за­
болявания В основата на т.нар. "единен дихателен път" ле­
жат следните обединяващи фактори:
• епидемиологични - данните от проучването NORFOLK -
от 443 астматика 88% имат и АР и от 784 болни с АР 5 0 %
имат и астма;
• ембриологични - сходна еволюция на органите и тъка­
ните на дихателната система;
• анатомични - минимална разлика и непрекъснатост на
дихателната лигавица, която тапицира както носните ходо­
ве, така и параназалните синуси, ринофаринкса, трахеята и
бронхите;
• хистологични - ресничест епител, жлези, съединителна
тъкан със сходни промени, ангажиращи лигавицата при АР
и бронхиална астма;
• функционални - роля на носните ходове и синусите ка­
то кондиционер на въздуха и главна бариера за инхалаторни-
те алергени;
• имунологични - имунокомпетентни клетки и цитокини.
Ако се сравнят възпалителните компоненти на горни­
те и ДДП при деца с АР и астма, се установяват много об­
щи фактори: възпаление на респираторната мукоза, ео-
зинофилия, оток на тъканите и мукусна хиперсекреция.
Допълнително в ДДП се наблюдава олющване на епи­
тела, хиперплазия и констрикция на гладките мускул­
ни влакна. Що се касае д о медиаторите, най-често те съ­
що са еднакви за двата отдела на дихателната система -
хистамин, левкотриени, и цитокини от алерген-активирани-
те мастни клетки, еозинофили и Th2 лимфоцити, като хиста-
минът играе по-значима роля в носа. Сходство има и в лече­
нието на АР и астмата - с локални КС и левкотриенни инхи-
битори. Антихистамините са ефикасни при лечението на АР,
но не са така активни при астмата. В контраст - ß-агонистите
са ефективни при астма, но не при АР.
Астмата се среща приблизително при 4 - 1 1 % от общата
популация (по-честа е при децата), докато АР засяга 10-30%
от популацията. 2 0 - 4 0 % от пациентите с алергичен ринит
и.мат астма и 3 0 - 9 0 % от болните с астма имат алерги­
чен ринит.
При пациентите с коморбидност, не само че симптоми­
те на АР се добавят към тези на астмата, но нелекуваният
АР може д а комплицира терапията на астмата и да доведе
до лощия й контрол. Нарущаването на качеството на живот
от ринита е почти същото както при средно тежка астма -
до такава степен обструкцията и дразненето на ГДП нару­
шават съня, вниманието и способността за запаметяване при
децата. Честото боледуване налага отсъствие на родителите
от работа и на децата от детска градина и училише, значи­
телни разходи за медикаменти и други оздравителни проце­
дури. Според ARIA при пациенти с персистиращ АР тряб­
ва д а се търси астма въз основа на анамнезата, физикал-
ния статус и при възможност чрез изследване на дихателната
функция (вкл. с бронходилататорен тест). От друга страна -
пациенти с астма трябва д а бъдат насочено изследвани за
АР. Децата с коморбиден АР имат повече предписани лекар­
ства и по-чести визити при ОПЛ и хоспитализации за астма­
т а в сравнение с децата, които имат само астма.
Здравните работници и здравните власти насочват все по­
вече своето внимание към астмата, ринита и другите алер­
гични заболявания, въпреки относително малката смърт­
ност, поради голямото им влияние върху директните пуб­
лични здравни разходи. Европейски изследователски групи
работят усилено за откриване на причините за алергичните
заболявания, както и на нови съвременни средства за лече­
нието им.
2. Алергичен ринит в детската възраст
Понятието алергия е предложено от Pirque, за да означи
променената или нарушена реактивност на човешкия орга­
низъм под влияние на антигенно дразнене. Атопичните бо­
лести са алергични болести, развиващи се на основата на
фамилна алергия, свързани с продукция на специфични IgE
към алергени в храната, дома или обкръжаващата среда. Д о
2000 г. понятието атопия беше определяно като фамилна
предиспозиция към астма, екзема, АР и др. През 2002 г. оп­
ределението беше променено - „фамилна предиспозиция за
продукция на високи дози IgE при високи дози алерген" и
включва: алергичен риноконюнктивит, дерматит, екзема, ур-
тикария, астма и др. Сенсибилизацията към алергените на­
стъпва най-често между 1-та и 10-тата година от живота.
При неатопичен индивид се осъществява пренасяне на
вторична стимулация от интерлевкин 2, индуциране на ди­
ференциация в плазматични клетки от Интерлевкин 6, про­
дукция на IgM, IgG, IgA, на Interferon-y от TH1, блокиран
път за IgE. При атопичен индивид вторичната интерлевкин 4
стимулация води д о преференциална продукция на IgE.
2.1. Определение
В документите на ARIA (от август 2006 г.) алергичният
ринит се определя като хронично алергично заболяване, про­
явявай!о се у деца с атопия и с голям импакт върху астма­
та. Когато симптомите са причинени от растителни полени,
говорим за "сенна хрема". Терминът риносинузит е въведен,
тъй като в 9 5 % от случаите възпалителният процес обхваща
както носа, така и околоносните кухини. Социалната зна­
чимост на АР се определя о т честотата, влиянието му вър­
ху качеството на живот, посешаемостта на училише и рабо­
та, икономическото бреме и наличието на ко-морбидност. За­
едно с други рискови фактори, той се определя като рисков
фактор за астма
2.2. Класическа класификация
Класическата класификация разделя АР на сезонен, пре­
дизвикан от дървесни алергени, трева, полени и гъбични
спори и целогодишен, индуциран от прах, гъбични спори,
животни и хлебарки. При сезонния ринит симптомите се
повтарят по едно и също време всяка година, съответно на
цъфтежа на дърветата и тревите. Симптомите на целогодиш­
ния ринит са обикновено по-леки от тези на сезонния АР, ка­
то най-често се наблюдава назалната конгестия, но може да
са налице кихане, ринорея, сърбеж в очите, носа и гърлото.
В последната редакция на ARIA Guidelines (2006 г.), се
представя нова класификация на АР (Таблица 42.1.), спо­
ред която той се подразделя на интермитентен и персис­
тиращ. В зависимост от тежестта на симптомите и качест­
вото на живот на болния се класифицира като лек, умерено

Класификация на алергичния ринит (по ARIA
guidelines)
Интермитентен Персистиращ
• < 4 дни седмично
• или < 4 седмици годишно
• > 4 дни седмично
• или > 4 седмици годишно
Лекн СИМПТОМИ Умерено тежък/тежък
• с нормален сън • нарушен сън
• нормални ежедневни дей­ • намалена активност през деня
ности - спорт и развле­ • ограничения при спорт и в сво­
чения бодното време
• нормална работа или учеб­ • ограничения при работа и в
ни занимания учебния процес
• с леко изразени симптоми • безпокоящи симптоми
т е ж ъ к и те.жък. В клиничната практика интермитентният
ринит най-често е сезонен, а персистирашият - целогоди­
шен.
2.3. Е п п д е м п о л г п я
Алергичният ринит е глобален здравен проблем. Мал­
ко се знае за икономическия му ефект, но във Великобрита­
ния годишно се провеждат около 5,3 милиона консултации
за АР. В С А Щ боледуват почти 100 милиона американци, а
здравните разходи годишно възлизат на около 6 млрд. дола­
ра. На пръв поглед невинно заболяване, А Р се оказва не само
медицински, но и социален проблем. Най-честото алергич­
но заболяване засяга от 10 до 25% от населението (средно
за Европа през 2004 г. - 23%), 1-15% от децата на 6 - 7 годи­
ни и 2 - 4 0 % от децата в училишна възраст. Броят на болни­
те непрекъснато се увеличава, особено в развитите страни
(от 3,8% през 1968 г. до 10,2% през 1982 г.). В детството, А Р
е по-чест при момчетата, но в зрялата възраст разпростра­
нението е приблизително еднакво между мъжете и жените.
Епидемиологични връзки м е ж д у алергичен риносинузит и
астма:
• големият дял от пациентите с астма страдат и от ринит;
• много пациенти с хроничен риносинузит имат и астма;
• алергията се свързва и с ринита, и с астмата;
• професионалните вредности могат да предизвикат и
хроничен ринит, и астма;
• неалергичният ринит съшо се свързва с астма;
• както алергичният, така и неалергичният ринит са риско­
ви фактори за астма;
• ри нитът/ри носи нузитът може да е свързан с неспеци­
фична БХР;
• съчетанието ринит - астма влошава ефективния контрол
на астмата;
• повечето астматични пристъпи при децата са свързани с
вирусна инфекция в носоглътката.
2.4. Е т и о л о г и я и п а т о г е н е з а
АР е генетично детерминирано възпалително заболява­
не на назалната лигавица, lgE-медиирано и провокирано от
контакт със специфични алергени (животински алергени от
домашни любимци, полени, плесени, фекалиите на микро-
кърлежите в домашния прах, хлебарки,замърсител и и др.).
По данни на Стаевска и сътр. (2002 г.) у нас най-разпростра-
нените алергени са домашните микрокърлежи и хлебарките,
които са отговорни за 80% от положителните К А Н ( Ф и г у р а
42.1.). Сеисибилизация е налице сред 62% от притежателите
на домашни котки и 54% от притежателите на кучета. Риско­
вите фактори за развитие на АР са: алергени, тютюнопушене
Алергичен ринит 447
Алергенна сеисибилизация • D. pteronyssimus
• D. farinae
60% • Blatella Germanica
40% • • Periplaneta americana
D
• Feather mix
20% • • Alternaria mix
• Fusarium moniliforme
0%
• Penicillium digihetum
Сеисибилизация към домашни
животни сред притежателите им
62% котка
54% куче
Фигура 42.1. Сеисибилизация в България. 84 пациенти с персисти-
ращи астма и ринит
(активно и пасивно), замърсяване на въздуха в закритите по­
метения (вкл. в дома), озон, трафик, начин на живот. Важно
значение имат и социално-икономическият статус, навици­
те в семейството, режимът на хранене, инфекциите (ринити,
синузити, ушни), назалните полити.
АР се характеризира с възпалителен инфилтрат, съста­
вен от различни клетки, сред които еозинофили. Т-клетки,
мастоцити, епителни клетки.
• Мастоцити Те отключват lgE-медиирана реакция сре­
щу алергени, освобождават по нелитичен път редица медиа-
тори, които имат директен бронхоконстрикторен ефект (хи-
стамин, цистеинил левкотриени, простагландин D2 и др.)
или привличат и активират други клетки. Освобождаване на
медиатори от мастоцитите може да настъпи и по неимунен
механизъм, предизвикан от неспецифични стимули (напр. по
осмотичен път).
• Еозинофили Висок брой от тях се открива в Д П на аст-
матици и той кореспондира с тежестта на протичане на бо­
лестта. Еозинофилите освобождават базисни протеини, кои­
то увреждат епителните клетки и растежен фактор, който е
от значение за ремоделиране и настъпване на морфологични
промени в тъканите.
• Т-лгшфоцити. Установява се повишен брой Th2 с висока
активност и понижен брой регулаторни Т лимфоцити. Чрез
освободените интерлевкини lL-4, IL-5, 1L-9 и 1L-13, Т лим-
фоцитите влияят върху еозинофилното възпаление и синтеза
на IgE от В-лимфоцитите.
• Дендритни кпетки, които взаимодействат с Т-регула-
торните клетки и стимулират пролиферацията на 1h2 от Го
клетки.
• Макрофаги. Активират се от алергени и освобождават
възпалитени медиатори и цитокини, моделиращи имунния
отговор.
• Неутрофти. Установяват се в по-голямо количество
при пациенти с тежка астма, но тяхната роля не е добре из­
яснена.
Активираните клетки освобождават медиатори - хиста-
мин, ендотелин, левкотриени, простагландини, кинини, чи­
ето действие се свежда до: вазодилатация и повишаване на
съдовия пермеабилитет (запушване на носа); повишена се­
креция на жлезите (слузеста ринорея); стимулиране на афе-
 448 Клинична пулмология в детската възраст
рентен нерви (сърбеж и кихане) - Ф и г у р а 42.2. Ефектът о т
взаимодействие с алергена се определя о т фамилния атопи­
чен статус.
Сходства и разлики в механизмите н а р и н и т а и астма­
та:
• Повечето страдащи о т астма имат х р о н и ч е н р и н о с и н у -
зит, който се доказва р е н г е н о л о г и ч н о .
• П р и п о - т е ж к о протичаща астма се наблюдава п о - т е ж ъ к
риносинузит.
• Еозинофилното възпаление се доказва в назалната и
бронхиалната мукоза на астматиците.
• Епителът и lamina basilaris се различават в носа и б р о н ­
хите на страдащите о т астма.
• Бронхиалната и назална мукоза са и д е н т и ч н и при паци­
ентите с Х О Б Б .
• Ендобронхиалното дразнене при пациенти с р и н и т пре­
дизвиква бронхиална реакция.
• Бронхиалното дразнене води д о възпаление на носната
мукоза. Дразненето на носната мукоза предизвиква б р о н х и ­
ално възпаление.
• Алергичното възпаление има системни прояви.
Алергичната реакция се разделя на две фази начална и
късна фаза.
П р и р а н н а т а фаза и м у н н и я т отговор започва м и н у т и
след експозиция на алергена. Попадналият върху лигавицата
алерген се свързва с IgE. Задейства се мастоцитната д е г р а н у -
лация и се отделят медиатори - в началото хистамин, т р и п -
таза и кининогираза, а в последствие простагландин Д 2 , ц и ­
т о к и н и , левкотриени С4, D 4 и Е4. Освен прякото им о т н о ш е ­
ние към изявата на к л и н и ч н и с и м п т о м и , те имат о т н о ш е н и е
и към привличането на к л е т к и на възпалението в носната л и ­
гавица. Последните имат съществена роля в късната фаза на
алергичната реакция. Инфилтрацията на субмукозата с клет­
к и на възпалението, особено изразена около съдовете и ж л е ­
зите, води д о хиперсекреция (водниста ринорея) и венозен
застой, п р и ч и н а за назална конгестия и кихане. Въздействи­
ето на медиаторите върху сетивните нерви води д о сърбеж.
кихане
Хистамин
Ендотелин
ринорея сърбеж
Хистамин
Левкотриени Хистамин
Ендотелин Ендотелин
Хистамин , _
7 1
Левкотриени tyCVD,, 1 \
Простагландини D2/E2/l2
4гКинини
конгестия
Фигура 42.2. Клетъчни медиатори и симптоми на алергичния
у ринит
v п
През късната фаза д о м и н и р а назалната конгестия. Ц и -
т о к и н и т е ( I L - 5 ) стимулират проникването на еозинофили,
неутрофили, базофили, л и м ф о ц и т и и макрофаги от кръвта.
Л е в к о ц и т и т е м и г р и р а т в носната лигавица. Те обуславят п о ­
нататъшното поддържане на носната възпалителна реакция.
Л о к а л н а алергенна експозиция може да има и в резултат
на възпаление на Д П . Тъканната еозинофилия, характерна за
алергичното възпаление, може да се наблюдава в горните и
Д Д П и след назална алергенна провокация при не-астматич-
н и пациенти с АР. П р и пациентите с коморбидност, не само
че с и м п т о м и т е на А Р се добавят към астмата, нелекуваният
енергичен р и н и т м о ж е д а к а м ш и ц и р а терапията на астма­
т а и д а доведе д о л о ш контрол.
М н о г о пациенти с А Р имат повишена неспецифична б р о н ­
хиална хиперреактивност. Те са с т р и пъти по-висок р и с к да
развият бронхиална астма. Затова според A R I A при пациенти
с перепетиращ А Р трябва д а бъде търсена астма въз о с ­
нова на анамнезата, физикалния статус и при в ъ з м о ж н о с т -
изследване на дихателната ф у н к ц и я (вкл. с бронходилатато-
рен тест). О т д р у г а страна, деца с а с т м а трябва д а бъдат
насочено изследвани за АР.
Имунология н а енергичния р и н и т А т о п и ч н и т е лица про­
извеждат I g E и развитието на T h лимфоцитна реакция. А н ­
т и г е н ъ т се поема о т A g - п р е д с т а в я ш и клетки. А н т и г е н и т е се
обработват, е п и т о п ъ т се появява на повърхността на к л е т к и ­
те о т М П С II. C D 4 + к л е т к и т е взаимодействат с А Р С и излъч­
ват ц и т о к и н и 1L3, I L 4 , I L 5 и G M - C S F . Стимулира се IgE про­
изводство о т плазматичните клетки, клетъчната пролифера-
ция и инфилтрация в носната лигавица, а съшо и еозинофи-
лията.
2.5. К л и н и ч н а к а р т и н а
К л и н и ч н а т а картина често включва и к о н ю н к т и в и т , осо­
бено в пролетно-летния сезон, п р и д р у ж е н о т силен сърбеж,
сълзотечение и фотобоязън. П о н я к о г а се нарушава и о б щ о ­
т о състояние - детето е отпаднало, уморено, раздразнително.
Налице е водниста секреция о т носа, запушен нос, сърбеж в
носа и небцето, кихане. Д о п ъ л н и т е л н и симптоми: нарушено
обоняние, субфебрилитет. главоболие. А л е р г и ч н и я т фациес
се представя с т ъ м н и кръгове, п о д у т и н и под очите и подчер­
т а н и л и н и и или г ъ н к и под ръба на долния клепач ( „ а л е р г и ч ­
но насинено о к о " ) . Налице е разностепенна к о н ю н к т и в а л н а
инекция. Характерен за децата е т.нар. "алергичен с а л ю т " ,
хоризонталната г ъ н к а в долната половина на моста на носа,
която е п р и ч и н е н а о т м н о г о к р а т н о триене на върха на носа
с дланта. Налице е о ш е д и ш а н е с постоянно отворена уста,
поради запушения нос. О к о л о 8 5 % о т пациентите с А Р се о п ­
лакват о т лесна уморяемост, 8 7 % имат трудности при запа­
метяването и концентрацията.
В к л и н и ч н о т о протичане на А Р могат да се оформят две
групи пациенти:
• " К и х а ш и и с м ъ р к а щ и " - с п р и с т ъ п н о кихане, обилна ри-
норея, сърбеж в носа, к о й т о е променливо запушен през де­
нонощието, често има и к о н ю н к т и в и т . Оплакванията са по-
изразени прз деня.
• Пациенти, п р и к о и т о преобладава назалната обструкция,
докато останалите с и м п т о м и са слабо изразени или липсват.
Н о с н и я т секрет е г ъ с т и слузест - стича се повече п о задна­
т а фарингеална стена. С и м п т о м а т и к а т а е по-силно изразена
през н о щ т а .
Съпътстващи заболявания, к о и т о се установяват при па­
циенти с А Р ; атопичен дерматит, к о н ю н к т и в и т , синузит, на­
зална полипоза, серозен отит, хранителна алергия.
2.6. Д и а г н о з а
_в „ „ а
Диагнозата се основава на типичната анамнеза за два

или повече от следните клинични симптоми, проявяващи
се за повече от 1 час дневно: водниста секреция от носа, за­
пушен нос, сърбеж в носа и небцето, кихане, конюнктивит.
Анамнезата позволява да се разграничи алергичния от не-
алергичния ринит. Към алергичен произход на ринита на­
сочват сърбежа и епизодите на кихане, както и наличието на
сълзотечение и сърбеж в очите, свързани с хрема. Не трябва
да се забравя, че АР. индуциран от домашен прах, може да се
представи само с хронична назална конгестия. Необходимо е
да се уточни продължителността на симптомите и появяват
ли се те при определена експозиция. От полза е отговорът на
следните въпроси: възраст на детето, местоположение и вид
на дома; влажност; тип на отопление, климатична система и
тютюнопушене в дома; наличие на домашни любимци.
При предна риноскопия се установява оточна, бледа или
ливидна лигавица; налице е хипертрофия на носните конхи,
воднист или серозен секрет в носните ходове. Може да на­
стъпи хиперплазия на субмукозните лимфоидни струпвания
по задната фарингеална стена (гранулозен фарингит). Ко-
нюнктивите често са зачервени, понякога оточни.
Установяват се: кръвна и назална еозинофилия. повишени
IgE - обши и специфични за алергена, повишен еозинофи-
лен катийонен протеин, положителни КАП за установяване
на реакция от бърз тип. Еозинофилията в носния секрет на­
сочва към алергия, а преобладаването на неутрофилите под­
сказва инфекциозен процес. Назалните провокационни те­
стове с алергени, все оше са в процес на стандартизиране
и рядко се използват. Измерването само на обшия серумен
IgE не се използва като скрининг на алергичен риносинузит.
По-голямо приложение намират тестовете за серумни IgE Ат
към алергени - radioallergosorbent тест (RAST) и ензим-свър-
зан имуносорбентен анализ (ELISA). Те са с висока инфор­
мативна стойност, приложими са при деца, а фалшиво отри­
цателните резултати с а малко. При използването на алергич­
ните тестове пациентът не трябва да е приемал I седмица
назад от датата на изпитването антихистамини II генерация
и I генерация - два дни преди теста. В някои случаи и други
медикаменти (КС, бензодиазепини, Н.-блокери, трициклич-
ните антидепресанти) могат да променят резултата от КАП.
Образната диагностика (CT и MRI) допринася за диа­
гнозата на алергичния риносинузит и има особено значение,
когато се налага оперативно лечение на заболяването или ус­
ложненията му (полипоза на носа и синусите). Обикновени­
те рентгенографии нямат особен принос за диагнозата.
2.7. Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза може да се окаже сериозен
проблем, особено за деца в предучилишна възраст, пора­
ТАБЛИЦА 4 2 . 2 . Ф а р м а к о п о г и ч н о повлияване на с и м п т о м и т е на алергичния ринит
Медикамент Кихане Ринорея
Н,-антихнетатни
Перорални ++
Назални ++
Очни 0 0
Кортнкостероиди
Назални
Кромони
Назални
Очни
Деконгеетанти
Назални
Перорални
Антихолинергичнн
Антилевкотрнени
Алергичен ринит 449
ди ограничените възможности за инструментални изслед­
вания в тази възраст. Назалната ендоскопия (извършена от
специалист) може да е необходима за изключване на други
видове ринит, аденоидни вегетации, назална полипоза, ана­
томични аномалии (девиация на носната преграда), чуждо
тяло. Симптоми само от едната ноздра, назална обструкция
без друга симптоматика, гъст, зелен или жълтеникав секрет,
постназално стичане (по задната фарингеална стена), фаци-
ална болка и чест епистаксис, не са в полза на A R
Лекарствено-индуцираиият ринит се характеризира със
симптоми на хронична назална конгестия и е последица от
орална и локална употрена на медикаменти: НСПВС, анти-
хипертензивни лекарства, локални деконгеетанти, интрана-
зална употреба на кокаин и амфетамин.
При децата рядко се срешат неалергичният ринит без ео­
зинофилия и неалергичният ринит с еозинофилия, при кои­
то симптоматиката повече или по-малко наподобява на тази
при AR но не се доказва определена алергенна експозиция.
Някои системни заболявания (грануломатоза на Wegener,
синдром на Sjögren, саркоидоза), ангажираши ГДП, със сим­
птоматиката си съшо могат да наподобят AR
2.8. Усложнения
Възможни са среден отит, дисфункция на Евстахиева-
та тръба с временно нарушение на слуха, остър и хроничен
синузит, рецидивиращи инфекции на ДДП, назални поли­
пи, хипертрофия на носните конхи, сънна апнея. При децата
често се наблюдават нарушение в съня, лоша успеваемост в
училище, неспокойствие, депресия.
2.9. Лечение
Комплексният терапевтичен подход би трябвало да бъ­
де индивидуално насочен към всеки страдаш от AR в зави­
симост от продължителността и тежестта на заболяването,
и отражението му върху качеството на живот и работата на
пациента. В идеалния случай би трябвало да се постигне
контрол върху околната среда с отстраняването на алергени­
те. Той налага добро взаимодействие между специалисти от
различни специалности - педиатър пулмолог, алерголог, ото-
риноларинголог и включва:
• ограничаване на контакта с алергена (когато това е въз­
можно);
• фармакотерапия (Таблица 42.2.);
• специфична имунотерапия;
• обучение на пациента;
• хирургично лечение (по строги индикации).
Мерките по избягване на контакта с алергена при наши­
те условия на живот са трудно осъшествими. Те включват:
Н а з а л н а обструкция Сърбеж Очни симптоми
+++ ++
++
++ 0
++
+++
0
++
+ + 0
0 ++
0
0
0 ++++
0 + 0
++ 0 0
++ ++
+
 450 Клинична пулмология в детската възраст
използване на климатик с антиполенов филтър, затваряне на
прозорците при висока поленова концентрация, използвне
на сушилня за изпраните дрехи, особено през поленовия се­
зон; отстраняване на дебели килими, дюшеци с дреп, тапи­
цирани мебели, плюшени завеси и играчки, китеници, в кои­
то избирателно се натрупва домашния прах.
Хистаминът (означава тьканен амин) представлява бета-
имидазолил-етиламин и за пръв път е синтезиран през 1907
г. Н. Dale (1910 г.) установява ролята му в анафилаксията при
животни. Фармакологичните ефекти на хистамина са: вазо-
дилатация (хиперемия), увеличен пермеабилитет на съдове­
те (оток), дразнене на нервните окончания (парене, сърбеж).
Първите антихистамини са синтезирани и въведени в кли­
ничната практика през 1942 г. ARIA/EAAC1 определят след­
ните Критерии за клинична ефективност на антихистами­
ни те:
• ефективност в лечението на интермитентен и персисти-
раш АР;
• ефективност в лечението на всички назални симптоми,
включително назалната обструкция;
• подобрение на очните симптоми;
• ефикасност при деца и възрастни пациенти.
/. Антихисталшните от I покачение са седативни и не-
селективни. Те са най-евтини, имат седативен ефект, усилват
действието на алкохола, прилагат се 3^4 пъти дневно, наблю­
дава се тахифилаксия и кардиотоксичност.
2. Антихистамините от II поколение нямат седативен
ефект, дозират се еднократно, не потенцират действието на
алкохола, не се наблюдава тахифилаксия. не е необходимо
комбиниране с други антихистамини. Те са повече от анти­
хистамини - потискат алергичното възпаление. Някои от тях
бяха са забранени (Astemizole, Terfenadine), поради удължа­
ване на PQ-интервала, а други (Mizolastine, Ebastine) не от­
говориха на изискванията за съвременен орален Н^блокер:
• бързо начало на действие;
• резорбция, независима от приема на храна;
• 24-часово действие след еднократен прием;
• липса на привикване (тахифилаксия);
• липса на взаимодействие с цитохром Р-450.
3. Антихистамините от последната генерация са: Deslo-
ratadine (Aerius), активен метаболит на Claritine; Fexofenadi­
ne (Telfast, Allegra), активен метаболит на Terfenadin; Levoce-
tirizine (Xyzal), представлява R-енантиомер на Cetirizin и др.
Ацеластин хидрохлорид (Allergodil) е Н^рецепторен ан­
тагонист, който инхибира отделянето на хистамина от масто-
цитите в назалната лигавица, предотвратява действието на
възпалителните клетки (базофили, неутрофили, еозинофили.
полиморфонуклеари и макрофаги), инхибира синтезата и ос­
вобождаването на различни медиатори: левкотриени, трип-
таза, кинини и техният субстрат кининоген.
В няколко контролирани проучвания, отделните предста­
вители на второ поколение антихистамини са сравнени ди­
ректно. При това няма доказателства за превъзходството на
един или друг медикамент при лечението на АР. Но пациен­
тите често отчитат подобрение на симптомите от едни анти­
хистамини, а не и от други. Затова, ако един антихистамин е
неефективен, прилага се друг от съшата генерация.
Назални кортикостероиди Те повлияват много добре ри-
нореята, кихането, назалната обструкция, сърбежа в носа,
както и очните симптоми. Някои от тях се прилагат от го­
дини в комплексното лечение на алергичния ринит — Beclo-
methasone, Budesonide, Flunisolide, Mometasone, Fluticasone.
Интраназалните КС редуцират пермеабилитета на съдове­
те и едема на назалната мукоза и инхибират ефекта на клет­
ките на възпалението и активността на медиаторите. Те са
много ефективни при лечение на АР и се препоръчват като
първо средство за лечение при умерен до тежък интермитен­
тен АР и при персистираш АР. Възможни странични ефекти;
epistaxis, носно парене, смъдене и сухота, които до голяма
степен могат да се избегнат с използването на солеви раз­
твори под формата на гел. Установено е, че назалните КС,
използвани в допустими дози, не ограничават растежа на де­
цата. Няма значими разлики и по отношение на страничните
ефекти на различните назални кортикостероиди. Системни­
те КС не се препоръчват за хронично лечение на алергични
риносинузити, заради страничните им ефекти.
Лечението на АР с назални КС и/или II поколение антихи­
стамини води до по-малък брой посешения в спешните звена
и хоспитализации за астма. Комбинацията от назален корти-
костероиден спрей и перорален антихистамин е с по-добри
резултати и последваш по-добър астма контрол. Околната
среда и социалните фактори трябва да се оптимизират, за да
позволят на пациентите да водят нормален живот.
Деконгестанти При децата над 12-годишна възраст се
прилагат най-вече назалните деконгестанти, които имат бърз и
мошен огбъбваш ефект за носната лигавица и рядко причиня­
ват нежелани системни ефекти. Въпреки това те не бива да се
използват повече от 4 дни, зашото увреждат нормалния носен
цикъл, причиняват вазодилатация, назална обструкция и хи­
пертрофия на носните раковини (rhinitis medicamentosa). На­
блюдават се и други нежелани реакции: носно парене, смъде­
не и сухота.
Антихолинергиците са ефективни по отношение на ри-
нореята, зашото жлезистата секреция в носа е под холинер-
гичен контрол. Но те имат незначителен ефект върху нос­
ната обструкция, сърбежа и кихането. Използва се назален
Ipratropium, най-вече при ринорея, трудно контролируема
с други средства. Странични действия - локално дразнене,
крусти и лек epistaxis.
Кромолини Инхибирайки дегранулацията на мастоцити-
те, те подпомагат контрола над симптомите на АР, но ефек­
тът им е относително слаб. Затова се използват по-скоро про­
филактично - предсезонно. Понасят се много добре и почти
нямат странични действия. Недостатък е необходимостта от
четирикратно приложение, което изисква добра колаборация
с пациента.
Алерген-специфична имунотерапия - терапевтични вак­
сини за алергични заболявания, прилагани подкожно или
сублингвално. Това лечение трябва да се обмисли при паци­
ентите, които въпреки симптоматичното лечение, не се повли­
яват адекватно и се нуждаят от системни КС или имат съпът­
стващо заболяване (бронхиална астма). Имунотерапията води
до увеличаване на алерген-специфичните блокираши IgG Ат,
намалява алерген-специфичните IgE и алерген-индуцираното
медиаторно освобождаване, като измества съотношението на
Т-хелперите от Th, към Th,. Ефектът от имунотерапията на­
стъпва бавно, след 6 - 1 2 месеца, но ако е налице тя трябва да
продължи 3 - 5 години. Тя може да промени хода на заболява­
нето и да доведе до дълготрайна ремисия за срок от 3 до 5 го­
дини. Децата с АР. третирани с имунотерапия, имат по-малък
процент на развитие на бронхиална астма, а сенсибилизира-
ните към домашен прах отключват по-рядко алергия към дру­
ги алергени. Системната алергична реакция се наблюдава в
около 0,6-5% от пациентите и затова винаги трябва да има го­
товност за справяне с нея.
При сезонния АР новост в лечението е използването на
моноклоналното анти-lgE антитяло.
Оперативно лечение. Индикациите за него винаги тряб­
ва да се основават на липсата на ефект от прецизно проведе­
ното медикаментозно лечение. Всъшност това не е лечение
на алергичното заболяване, а на неговите усложнения - хи­
пертрофия на носните конхи, деформации на хрушялния или
костния сегмент на носа, хроничен риносинузит или различ­
ни форми на полипоза на носа и синусите. Днес се използват
минимално инвазивни ендоскопски процедури.
Важно значение за ефективното лечение има правилното
обучение на пациентите или техните родители за разбиране
на основните клинико-терапевтични проблеми и постигане
на добро взаимодействие между лекуващия лекар (или екипа
от лекари)и пациента.
2.10. П р о ф и л а к т и к а
Алергичният ринит е генетично детерминирано заболяване
и затова при данни за фамилност се препоръчва по време на
бременността бъдещата майка да избягва консумация на мар­
гарини, сенсибилизиращи храни, контакт с алергени и замър­
сители на околната среда. За семейства с болни от поленов А Р
е добре да се планира раждане извън поленовия сезон. Препо­
ръчва се през първата година детето да се кърми и да се избяг­
ва употребата на антибиотици.
Вторичната профилактика се свежда до отстраняване
на контакта с домаижи любимци, намаляване на домаижия
прах и концентрацията в него на домащния микрокърлеж,
приложение на пробиотици.
Предотвратяването на усложнения на АР, вкл. с развитие
на астма може да стане чрез лечение с антихистамини и при­
ложение на специфична имунотерапия.
2.11. П р о г н о з а
Прогнозата се определя до голяма степен от своевремен­
ната диагноза и правилно провежданото лечение. Проявите
на сезонния АР с възрастта обикновено отслабват - колко­
то по-рано се изяви заболяването, толкова по-голям е щан-
сът за спонтанно подобрение. Пациенти с прояви на сенна
хрема, започнали в ранна детска възраст, не са склонни към
алергични прояви в зряла възраст, докато тези у които за­
боляването се проявява по-късно, често имат симптоматика
и в зряла възраст. За хората с А Р е налице по-висок риск за
други форми на алергия, вкл. бронхиална астма, хранител­
на алергия и алергия към латекс.
ЛИТЕРАТУРА
1 Кабакчиев, П , Алергичен ринит и астма Клинично и терапев­
тично предизвикателство, Мединфо, 2010, 12
2 Куцаров, А . Аспекти в диагностиката и лечението на алер­
гичния ринит, Мединфо, 2010, 2, 45-48
3. Спасова. А., Алергичен риносинузит и бронхообструкции в
детска възраст. Дисертационен труд. 2017 г
4 Foresi A A comparison of the clinical efficacy and safety of intra­
nasal fluticasone propionate and antihistamines in the treatment
of rhinitis Allergy 2000,62 12-14
5 Mygmd N, Dahl R, Bisgaard H Leukotnenes, leukotriene recep­
tor antagonists, and rhinitis Allergy 2000;55 421-424
6 Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N Allergic rhini­
tis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001 ;108
(Suppl):S147-S334
7. Virant FS. Allergic rhinitis Immunol Allergy Clin North Am 2000;
20:265-282
8. van Cauwenberge R Bachert C, Rassalacqua G, et al. Consensus
statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy
of allergology and Clinical Immunology. Allergy 2000;55:116-134
9. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Workshop Expert Panel
Management of Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma: Pocket
Guide 2001
10. Christodoulopoulos P, Cameron L, Durham S, Hamid Q. Molecu­
lar pathology of allergic disease II: Upper airway disease. J Al­
lergy Clin Immunol 2000;105:211-223
11 Kay A B Allergy and allergic diseases N Engl J Med 2001 344 30-
36
12. Meitzer EG Role for cysteinyl leukotriene receptor antagonist
therapy in asthma and their potential role in allergic rhinitis based
on the concept o f „one linked airway disease." Ann Allergy Asth­
ma Immunol 2000;84:176-187
13. Nielsen LP, Mygind N, Dahl R Intranasal corticosteroids for al­
lergic rhinitis: superior relief? Drugs 2001;61:1563-1579
14 Philip G, Malmstrom K, Hampel FC, et al Montelukast for treating
seasonal allergic rhinitis: a randomized, double-blind, placebo-con­
trolled trial performed in the spring. Clin Exp Allergy 2002;32:1020-
1028
15. Llanes SJ, Sur S, Grant JA, Alam R Comparison of the effects
of fluticasone and montelukast on early- and late-phase nasal
allergic reactions. J Allergy Clin Immunol 2001 ;107:S312
16 Meitzer EG, Malmstrom K, Lu S, et al. Concomitant montelukast
and loratadme as treatment for seasonal allergic rhinitis: a ran­
domized, placebo-controlled clinical trial J Allergy Clin Immunol
2000;105:917-922
17 Nayak AS, Philip G, Lu S, et al Efficacy and tolerability of mon­
telukast alone or in combination with loratadine in seasonal al­
lergic rhinitis a multicenter, randomized, double-blind, placebo-
controlled trial performed in the fall Ann Allergy Asthma Immunol
2002;88:592-600
18 Pullents T, Praks L, Ristioja V, Lotvall J. Comparison of a nasal
glucocorticoid, antileukotriene, and a combination of antileukotri-
ene and antihistamine in the treatment o f seasonal allergic rhini­
tis J Allergy Clin Immunol 2002;109:949-955
19 Staevska et al Allergy, 2002, 57(Supl., 73), 189
20 Wilson AM, Orr LC, Sims EJ, Lipworth BJ Effects of monothera­
py with mtra-nasal corticosteroid or combined oral histamine and
leukotriene receptor antagonists in seasonal allergic rhinitis. Clin
Exp Allergy 2001;31:61-68
21 Wilson AM, Sims EJ, Orr LC, et al Effects of topical corticosteroid
and combined mediator blockade on domiciliary and laboratory
measurements of nasal function in seasonal allergic rhinitis Ann
Allergy Asthma Immunol 2001 ;87 344-349
22. Wilson AM, Orr LC, Coutie WJ, et al A comparison of once daily
fexofenadine versus the combination of montelukast plus lorata­
dme on domiciliary nasal peak flow and symptoms in seasonal al­
lergic rhinitis Clin Exp Allergy 2002;32:126-132
23. Wilson A, Dempsey OJ, Sims EJ, et al Evaluation of treatment
response in patients with seasonal allergic rhinitis using domicili­
ary nasal peak inspiratory flow Clin Exp Allergy 2000;30:833-838
24 Philip G, Malmstrom K, Nayak AS, et al Improvement in rhino-
conjunctivitis quality of life outcomes in the treatment of fall aller­
gic rhinitis by montelukast alone or in combination with loratadine
in a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled
study. J Allergy Clin Immunol 2001 ;107:A521
25. Phipatanakul W, Nowak-Wegrzyn A, Eggleston PA, et al. The
efficacy o f montelukast in the treatment o f cat allergen-induced
asthma in children. J Allergy Clin Immunol 2002;109:794-799
26 Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ A comparison
of topical budesomde and oral montelukast in seasonal allergic
rhinitis and asthma. Clin Exp Allergy 2001 ;31:616-624
 F A A RА Бронхиална астма

43
Мирослава Ботева

1. Епидемиологня 454
2. Етиология и патогенеза 454
3. Клинична картина 456
4. Клинична картина на пристъпа 456
5. Диагноза 457
6. Диференциална диагноза 458
7. Лечение 459
7.1. Медикаменти, контролиращи бронхиалната астма 459
7.2. Медикаменти за овладяване на пристъпа 461
7.3. Схема на лечение 461
7.4. Лечение на астматичния пристъп 462
8. Status asthraaticus 462
9. Прогноза 463
10. Профилактични мерки срещу развитие на бронхиална астма
и за предпазване от пристъпи 463
 454 Клинична пулмология в детската възраст
Бронхиалната астма (БА) е най-честото хронично бело­
дробно заболяване в детска възраст, обявено за социално
значимо през 2002 г. Болестта представлява хронично въз­
паление на дихателните пътища, което води до рецидивира-
щи пристъпи на бронхиална обструкция (БО), преминаващи
спонтанно или в резултат на лечение.
1. Епндемнологня
Около 300 милиона от населението по света са засегнати­
те от БА. По данни на Асоциацията на българите, боледува­
щи от астма у нас към 500 000 дущи страдат от астма, като
150 000 от тях са деца. Болестта е с драстично повищаваща
се честота за развитите страни, особено сред социално сла­
бите популации.
Счита се, че заболеваемостта от нея засяга 1-18% от на­
селението, като голямата разлика, се определя от различни­
те критерии за диагноза. Тъй като БА се подозира при вся­
ко "свирене" на гърдите, това крие опасност от хипердиаг-
ностика.
Ежегодно от БА умират около 250 000 дущи. Интересна е
Фигура 43.1., която представя заболеваемостта в различните
държав!!. Ясно се вижда, че там където заболеваемостта е по-
ниска, смъртоността е по-висока, т.е.. в държави, където аст­
мата се подценява, съвсем естествено смъртността нараства.
До 14-годищна възраст, БА се среща по-често при мом­
чета 2:1 (при раждането размерите на белия дроб са относи­
телно по-малки от тези на момичетата, но след полово съз­
ряване, белият дроб на мъжете е по-голям от този на жени­
те), като с възрастта тази разлика намалява и след 18 години,
преобладаващия пол е женския. В почти 80% от случаите БА
започва преди 6-годищна възраст
2. ЕТНОЛОГИЯ И патогенеза
Етиологията на БА е неизвестна, но редица съвременни
проучвания показват, че тя е многофакторна комбинация от
вънщни и наследствени биологични фактори. След като де­
тето заболее от БА, излагането на вънижите фактори влоща-
ва протичането на болестта.
Заболеваемост
Уелс -
Нова Зеландия -
Ирландия - [
Коста Рика -
САЩ - [
Израел - [
Еквадор - [
Чешка република - [
Колумбия - [
Франция - [
Япония - [
Тайланд - [
Белгия -
Испания -
Естония -
Сингапур
Узбекистан
Латвия
Република Корея
Дания
Русия
Гърция
Албания
Фигура 43.1. Честота (а) и смъртност (6) на бронхиалната астма
На първо място, се обсъждат генетичните фактори С
БА се свързват повече от 22 локуса на 15 хромозоми. Гените
влияят чрез 4 механизма:
1. Производство на lgE-специфични антитела, т.е. ато-
пия
2. Изява на бронхиална хиперреактивност (БХР).
3. Генериране на медиаторите на алергичното възпаление
като цитокини, хемокини, растежни фактори.
4. Генетиката определя имунния отговор, чрез промяна в
съотнощението Tl^ към Th,, както и с отговора на организма
към лечението (Рл-агонисти, глюкокортикостероиди, левкот-
риенови модификатори). Съществуват доказателства, че спе­
цифичен за развитието на БА е локус върху е 5q хромозома,
с който се свързва производството на 1L-4 и IL-12.
Друг фактор, с който се свързва болестта е затлъстяване­
2
то. При пациенти с ВМ1 > 30 kg/m много по-трудно се по­
стига контрол върху болестта. Предполага се, че адипоцити-
те отделят проинфламаторни цитокини (IL-6, THF-a, eotaxin,
leptin), като в същото време потискат отделянето на антиин-
фламатори.
Заболеваемостта от БА се свързва и с влиянието на факто­
ри от околната среда. Епидемиологични проучвания показ­
ват, че тя е по-рядко заболяване сред деца, отглеждани в мал­
ки селца. Замърсявянето на въздуха винаги води до зачестя­
ване на астматичните пристъпи. При възрастни пациенти са
идентифицирани повече от 300 вещества, отговорни за раз­
витие на професионална астма, чрез стимулиране на произ­
водството на IgE. Само за малка част от тях може да се при­
еме, че са валидни в детска възраст и то за деца, отглеждани
в неблагоприятна екологична обстановка.
Отдавна се търси научното обяснение на връзката меж­
ду инфекциите и развитието на БА. Общоприето е станови­
щето, че вирусните инфекции могат да провокират БХР. До­
казано е, че 40% от кърмачетата, прекарали RSV инфекция,
продължават да имат рецидивиращи пристъпи на БОС. В съ­
щото време се счита, че деца преболедували от морбили ряд­
ко развиват БА.
Безспорно е участието на пасивното и активно тютюнопу-
щене в развитието и прогнозата на БА, тъй като тютюневият
Смъртност (на 100 000 заболели)
Уелс -
Нова Зеландия
Ирландия
Коста Рика
САЩ
Израел
Еквадор
Чешка република
Колумбия
Франция
Япония
Тайланд
Белгия
Испания
Естония
Сингапур
Узбекистан
Латвия
Република Корея
Дания
Русия
Гърция
Албания

дим категорично води до намаляване на белодробните функ­
ции и отговора към инхалаторните кортикостероиди (ИКС).
Майки пушачки раждат деца, които имат намалена белодроб­
на функция и 4 пъти по-често боледуват от пристъпи на БОС
в кърмаческа възраст. Редица проучвания доказват положител­
ното влияние на кърменето върху намаляване на заболевае­
мостта от БА.
От всичко казано дотук следва, че в етиопатогенезата на
БА категорично участват следните фактори:
• фамилност за атопия;
• наличие на други алергични прояви у индивида;
• живот в урбанизиран район;
• изкуствено хранене;
• затлъстяване;
• чести контакти и боледуване от ОВИ в малката възраст;
• тютюнопушене в дома и/или от самото дете;
• ранна експозиция на широкоспектърни антибиотици;
• недоносеност или раждане с малко за гестационната си
възраст тегло.
БА е възпаление на ДП, в което участват клетки на въз­
палението и редица медиатори, които пък определят пато-
физиологичните промени. Възпалението на ДП е постоянно,
дори при минимална клинична изява, като връзката тежест-
възпаление, все оше е неизяснена. При болшинството паци­
енти, алергичното възпаление обхваша и ГДП. но патофизи-
ологичният му ефект е по-продължителен на ниво бронхи.
Клетките, участваши в алергичното възпаление са:
• Активираните от алергена чрез IgE рецепторите л^стг/о-
цити, които отделят histamine, cysteinyl левкотриени, прос-
тагландин D„ и чрез тях влияят на БХР.
• Еозинофтите съшо са увеличени по време на алергич­
ното възпаление и имат отношение към увреждането на епи­
телните клетки.
• Повишени са и Т-.ишфоцитите, които отделят специ­
фичните цитокини IL-4, IL-5, IL-9 и IL-13, които управля­
ват еозинофилното възпаление и производството на IgE от
В-лимфоцитите. В този процес се увеличават 77?,. което най-
вероятно се дължи на намаляване на процесите потискащи
Th,-производството.
• Участието на дендритните клетки се свързва с пренася­
нето на алергена до регионалните лимфни възли, където вза­
имодействат с Т-клетките.
• Повишените по време на алергично възпаление макро-
фаги съшо отделят инфламаторни медиатори и цитокини,
които засилват възпалителния отговор.
• Ролята на повишените неутрофили не е уточнена, тъй като
те се повишават и при лечение с ИКС.
• В алергичното възпаление участват повече от 100 меди-
атора.
• Едни от тях са групата на хемокините, които привличат
клетките на възпалението, като еотаксинът е отговорен за
еозинофилите, а тимусният активаторен регулаторен хе-
мокин (TARC) и извлечения от макрофагитехел/о/аш (MDC)
привличат Th,.
• Групата на цистеиннллевкотриените произхождат от
еозинофилите и мастоцитите като са отговорни за бронхо-
констрикцията. Доказателство за това е подобрението на бе­
лодробната функция при тяхното подтискане.
• Групата на цитокините определят тежестта на БА с
ключовите си представители IL-Ibß и THF-a, които поддър­
жат алергичното възпаление, а GM-CSF удължават живота
на еозинофилите.
• Отделените от Th, интерлевкини играят ключова роля в
алергичния отговор. I L - 5 подпомага диференциацията и про-
• дължителността на живот на еозинофилите. IL-4 подпомага
диференциацията на Th,. а IL-13 е отговорен за образуване­
то наIgE.
Бронхиална астма 455
Хистаминът и простагландин D,, произведени от масто­
цитите, участват в БО и възпалителния отговор.
Алергичният отговор на ниво ДП е резултат на комплекс­
но взаимодействие на мастоцити, еозинофили, Т-лимфоци-
ти, макрофаги, дендритни клетки и неутрофили.
Ранната фаза на алергичното възпаление, индуцирана
от отделените от мастоцитите медиатори, се демонстрира с
бронхоконстрикция, оток на бронхите и образуване на му-
кусни плаки в тях. След 4-10 часа започва късната фаза. ме-
диирана от цитокини, която се характеризира с привличане и
активаране налимфоцити и еозинофили.
В ДП, антигенпредставяшите клетки (макрофаги и денд­
ритни клетки) прихвашат, придвижват и представят антиге­
на на 1 h. Това активира последните да секретират цитокини
и така част от тях се определят като Th! чрез Interferon-y, IL-
2 или I h, чрез IL-4, IL-5,1L-9 и IL-13. Т-регулаторите (Treg)
пък от своя страна играят ключова роля в отговора на Th,
към алергена - образуване на IgE от В-лимфоцитите и струп­
ване на еозинофили. Следва свързването на IgE към рецепто­
рите за IgE (Fc-epsilon-RI), разположени върху мастоцитите
и базофилите. Този процес се последва от дегранулация на
мастоцити и базофили с отделяне и образуване на медиато-
рите на ранната фаза на алергичното възпаление (хистамин
и протеази, Leukotriene С4 и Prostaglandin D,)
Мастоцитите освобождават проинфламаторните цитоки­
ни (IL-3, IL-4, IL-5, TNF-a) и ги образуват de novo при но­
ва стимулация. Именно те са отговорни за късната фаза на
алергичното възпаление с възможностите си за привличане
на неутрофили и еозинофили. Последните излъчват еозино-
филен катийонен протеин, еозинофилен невротоксин и ео-
зинофилна пероксидаза в ДП. които водят до увреждане на
епитела и оголване на нервните окончания.
Контракцията на гладката мускулатура се определя от
множество бронхоконстрикторни и невротрансмиторни ме­
диатори, които се повлияват от бронходилататори. Струпва­
нето на еозинофили и други проинфламаторни клетки (не­
утрофили, моноцити, лимфоцити, мастоцити, базофили)
предизвикат увреждане и десквамация на епитела и изпъл­
ват бронхиалния лумен. Този процес се подпомага и от про­
инфламаторните цитокини (IL-4, IL-5, IL-13) и хемокини
(eotaxin). Обструкцията се засилва от отока (повишена ми-
кроваскуларна пропускливост, която се наблюдава основно
по време на екзацербации на БА), задебеляването на базална-
та мембрана, субепителното отлагане на колаген, хипертро­
фията на гладката муксулатура, мукусната хиперсекреция.
Привлечените от алергичното възпаление в ДП лимфоци­
ти, продължават да произвеждат цитокини и хемокини, които
задълбочават клетъчната инфилтрация, водеша до хипертро­
фия на гладката мускулатура, хиперплазия на мукусните жле­
зи, задебеляване на базалната мембрана. Тези продължителни
процеси ултимативно водят до фиброза и променяшасе БО.
Всички тези процеси на ниво клетки и медиатори водят
до структурни промени, описани като ремоделиране на ДП,
което включва оформена от отлагането на колаген и протео-
гликани субепителиална фиброза. 1я може да се наблюдава
оше преди изявата на болестта, но намалява от терапията за
БА. Гладката мускулатура по хода на ДП реагира с хипертро­
фия и хиперплазия, което води до задебеляване на стената на
бронха. Под въздействието на ендотелния растежен фактор
(VEGA), се наблюдава пролиферация на кръвоносните съ­
дове, което съшо води до задебеляване на бронхиалната сте­
на. Алергичното възпаление води и до увеличаване на броя
на чашковидните клетки в епитела и на субмукозните жлези.
Именно това ремоделиране на стената на ДП стеснява възду-
хоносните пътиша, което се изразява с различно по степен
и вариабилност лимитиране на дихателните обеми. Точни­
ят механизъм на БХ все оше не е напълно изяснен, но е ясно
 456 Клинична пулмология в детската възраст
че тя е резултат от алергичното възпаление и ремоделиране-
то на ДП.
Ремоделирането на стената се дължи вече на структурни
промени и определя тежестта на болестта, като не винаги се
повлиява от провежданото лечение.
3. Клинична картина
Клинически БА се демонстрира с 4 различни по тежест
симптома - "свирене" на гърдите, кашлица, затруднено диша­
не, "стягане" в гърдите, които са обратими - спонтанно или
след медикаментозно лечение. Симптомите се повтарят чес­
то, влошават се през ношта и призори, получават се като от­
говор на, или се влошават при физическо и/или емоционално
усилие, хипервентилация (смях), излагане на влажен, студен
или сух въздух, инфекция (RSV, metapneumovirus, torqueleno-
virus, rhinovirus, parainfluenza virus, influenza virus, adenovi­
rus, M. pneumonia. Chlamydia pneumoniae), контакт c домаш­
ни любимци, алергени и иританти.
Често симптомите са наблюдават без придружаваща ви­
русна инфекция и се съчетават с алергичен ринит. Класиче­
ската изява се наблюдава при деца над 3-годишна възраст с
чести епизоди на БОС (почти ежемесечно), кашлица по вре­
ме на физическо усилие, ношни пристъпи на кашлица, при
липса на инфекция, без сезонност, с различна степен на кон­
трол ( Т а б л и ц а 4 3 . 1 . ) .
Симптомите могат да се засилват нощем, особенно ако има
придружаваща инфекция. Дневните симптоми, основно са
свързани с физически усилия по време на игра. Децата могат
да проявят и неспецифични симптоми като самоограничаване
във физическите усилия, обща отпадналост, най-често пора­
ди безсъние от нощните симптоми. Обикновенно пациентите
вече имат опит с бронходилататори и съобщават за подобре­
ние при употребата им. Ако пациентите не получават подо­
брение при употреба набронходилататор или кортикостероид,
то вероятността да се касае за БА е нищожна. От друга страна,
наличието на придружаващи заболявания като алергичен ри­
нит, алергичен конюнктивит, атопичен дерматит и хранителна
алергия подкрепят диагнозата. БА е твърде вероятна и при на­
следственост за астма и/или изява на симптоми, без придру­
жаваща инфекция. Извън пристъп физикалното изследване не
показва отклонения. Понякога при дълбоко вдишване могат да
се чуят единични хрипчета, които изчезват до 10 min след ин-
халиране на бронходилататор.
4. Клинична картина на пристъпа
Под екзацербация на болестта или пристъп на БА се разбира
ТАБЛИЦА 4 3 . 1 . Степени на контрол на бронхиалнага а с т м а
Степен на контрол Контролирана
Дневни с и м п т о м и "свирене на М а к с и м у м д в а пъти с е д м и ч ­
гърдите", кашлица, затруд­ но. краткотрайни з а минути,
нено д и ш а н е б ъ р з о п о в л и я в а щ и о т SABA
Ограничена активност Липсва
Нощни с и м п т о м и
Липсват
Необходимост о т бронходи­ Максимум д в а дни с е д м и ч н о
лататор
Ф1/1Д (ВЕД или ФЕО,) з а д е ц а Нормално
над 5 години
|
епизод на прогресивно усилващи се кашлица (предимно през
нощта), свирене или стягане на гърдите с/без невъзможност за
поемане на въздух, отпадналост и нежелание за игра и хранене.
Физикалното изследване установява тахипнея, хиперсо-
норен перкуторен тон, удължено издишване, сухи свиркащи
и средни влажни хрипчета. Понякога може да се установи
по-отслабено дишане в десния долен лоб. Когата има комби­
нация от отслабено дишане на определен участък със сгру-
пирани хрипчета е трудно да се прецени дали няма подлежа­
ща ателектаза или пневмония. При тежък пристъп може да
се наблюдава тежък дистрес, с тахидиспнея, тотален тираж,
ноздрено дишане, цианоза, унесеност, невъзможност за го­
ворене, тахикардия и силно отслабено дишане с едва доло­
вимо или липсващо удължено издишване (тежка обструкция,
водеща до минимална вентилация). По време на пристъпа
има намаление на ФЕО! и ВЕД. Пристъпът се определя като
средно тежък при SaO, > 94%, а тежък при наличие на ци­
аноза, силна умора при говор, нарушено съзнание, липса на
доловим БОС, SaO, < 90% и тахикардия.
Особенно рискови за усложнения по време на пристъпа
са: деца, преживели тежък животозастрашаваш пристъп с/
без интубация, деца които получават много внезапни прис­
тъпи; които доскоро са получавали перорални КС и/или имат
слаб отговор към тях; които не са лекувани с ИКС; момче­
та; деца, родени с малко тегло; деца на лечение със седативи
поради психологични проблеми; безразборно лекувани деца;
деца на бедни родители, живеещи в пренаселен дом; деца на
млади и/или неграмотни родители; деца в постоянен контакт
с тютюнев дим; деца, употребяващи дрога и/или алкохол.
Клинични варианти БА в детството се представя в два ос­
новни варианта:
1. Рецидивиращ БОС в ранното детство, винаги придру­
жен от инфекция
2. Рецидивиращ БОС с пълната характеристика на БА,
който продължава и след детството.
Съществува и трети вариант, предимно при момичета с
ранен пубертет и затлъстяване.
Четвърта група пациенти, реагират с БОС на въздушни ,
иританти, замърсяване на въздуха, тютюнев дим, физическо
усилие.
• Много рядко в педиатрията се наблюдава "триадна" аст­
ма (хиперпластичен синуит и алергия към НСПВС).
• Въпреки, че професионалната астма не засяга детската
възраст, някои деца, отглеждани в домове с животни и сел­
скостопанско производство, могат да прояват рецидивиращ
БОС с характеристика на професионална астма.
• Каииичен вариант на БА - изявява се с кашлица пре- i
Частично контролирана Неконтролирана
М а к с и м у м д в а пъти с е д м и ч н о , крат­ Повече о т д в а пъти с е д м и ч ­
котрайни з а минути, б ъ р з о повли­ но, п р о д ъ л ж а в а щ и о т м и ­
я в а щ и о т SABA нути д о часове, повлиява­
Наблюдават се като типична к а ш л и ­ щ и с е напълно или час­
ца, „свирене на г ъ р д и т е " или з а ­ тично о т SABA. + м и н и м у м
труднено д и ш а н е по в р е м е на иг­ три о т наблюдаваните по­
ра, с м я х ф и з и ч е с к о натоварване казатели при частично кон­
тролираната
Наблюдават с е като типична к а ш л и ­
ц а по в р е м е на сън, или с ъ б у ж д а ­
не о т кашлица, „свирене на г ъ р ­
дите" или затруднено д и ш а н е
Повече о т д в а дни с е д м и ч н о
< 80%

д и м н о през ношта. В а ж н и за д и а г н о з а т а с а у с т а н о в я в а н е т о
на еозинофилия в храчка и п р о м е н и във Ф И Д в полза н а Б А .
Н е т р я б в а д а с е забравя, че т о в а е д и а г н о з а на изключване,
т.е. д а с е изключи ГЕР Б. и н ф е к ц и о з н о о г н и щ е в УНГ, д и с -
ф у н к ция на гласните връзки, у п о т р е б а н а A C E и н х и б и т о р .
• Астма от усилие - изявява с е с а м о при ф и з и ч е с к о у с и -
; лие, най-вече бягане, рядко по в р е м е н а с а м о т о у с и л и е , по-
често 5 - 1 0 min с л е д това. Проявява с е с т и п и ч н и т е з а БА
с и м п томи и п р е м и н а в а с п о н т а н н о в р а м к и т е н а 30—45 m i n .
Е м о ц и и т е (смях, плач, я д и с т р а х ) с ъ щ о водят д о х и п е р в е н -
тилация и хипокапнея, което м о ж е д а д о в е д е д о с т е с н я в а н е
на бронхите. З а диагнозат а е важен Ф И Д с ф и з и ч е с к о нато­
варване.
5. Диагноза
Известен ф а к т е, че БА в д е т с к а възраст е често заболява­
не, но в с ъ щ о т о време, п о д маската н а а с т м о п о д о б н и състоя­
ния могат д а с е крият р е д и ц а заболявания. Т ъ й като д и а г н о ­
зата б р о н х и а л н а а с т м а е с е р и о з н а и с е поставя за цял живот,
педиатрите с е н у ж д а я т о т д и а г н о с т и ч н и критерии, които д а
ги предпазят, както от хипердиагноза, т а к а и о т забавяне в
диагнозата. Заболяването т р я б в а д а с е подозира при с л е д н и ­
т е д а н н и о т анамнезата:
1. Родител болен о т БА - важен з а ди а г н о з а та .
2. Д е т е т о и м а д р у г и а л е р г и ч н и прояви: атопичен д е р м а -
тит, алергичен ринит, синуит, а л е р г и я към храни - важен
• критерий.
3. В а ж н а е и появата ня Б О С и л и п р и с т ъ п н а к а щ л и ц а при
:
контакт с :
• животни с козина;
• аерозоли - п а р ф ю м и , л а к за коса. п о ч и с тва щ и препара-
i ти. с и л н и миризми, ф о р м а л а л д е х и д , б о и и лакове;
• промени в а т м о с ф е р н а т а т е м п е р а т у р а - д и щ а н е н а с т у -
! д е н или сух въздух;
• замърсен въздух о т прах, д и м . озон. с е р е н диоксид, пу-
j щек;
• източници на д о м а щ е н прах;
• мухъл;
• хлебарки;
• лекарства (аспирин и бета-блокери);
• физически упражнения;
• полени;
• остри респираторни виру с н и и н ф е к ц и и ;
• тютюнев дим;
• с и л н а емоция - викове, смях, х и п е р в е н т и л а ц и я .
4. Пристъпи от к а щ л и ц а през н о щ т а , при л и п с а на при-
i д р у ж а в а щ а вирусна и н ф е к ц и я .
5. " С в и р е н е н а гърдите", п р о в о к и р а н о и/или у т е ж н е н о о т
1 усилия, емоции, студ.
6. " С в и р е н е н а гърдите", повече о т един п ъ т месечно.
7. Б О С се повлиява бързо о т бронходилататори.
8. Рецидивиращ Б О С и след З-годишна възраст.
9. Бързо д е с ц е н д и р а н е на О В И в белия д р о б , която про­
д ъ л ж а в а повече от 10 д н и .
10. Д е т е т о е прекарало т е ж ъ к б р о н х и о л и т или пневмония.
11. Д е т е т о с е отглежда в с е м е й с т в о н а п у щ а ч и .
12. Д е т е т о е родено с малко тегло.
Изработен е клиничен индекс с висока с п е ц и ф и ч н о с т
( 9 7 % ) з а д е ц а след 3-годищна възраст, о с н о в а н на н а л и ч и е т о
на поне един важен рисков ф а к т о р ( н а с л е д с т в е н о с т з а астма
и/или екзема) и д в а о т т р и т е нискорискови фактора (еозино­
филия, Б О С б е з инфекция и а л е р г и ч е н ринит).
В подкрепа на диагнозат а м о ж е д а б ъ д е еозинофилия ( >
450/р1) в Д К К . Еозинофилия, обаче може д а има и у алер­
гично болен с полиноза с а м о по в р е м е н а поленовия сезон
и след това д а изчезне, с е наблюдава и при недоносеност,
прехранване, ф а м и л н а е о з и н о ф и л и я , инфекция (паразито-
Бронхиална астма 457
за. оруцелоза, туларемия, хламидиаза, фелиноза, хистоп-
лазмоза, бластомикоза, бронхопулмонална аспергилоза, ту­
беркулоза, лептоспироза, хепатит А, В, С, E B V инфекция),
белодробни заболявания (синдром на Löffler, хиперсензи-
тивен пневмонит, е о з и н о ф и л н а пневмония), кожни заболя­
вания (пемфигус, херпетичен дерматит, уртикария, еозино-
ф и л е н ф а с ц и и т и целулит), злокачествени заболявания (не­
о п л а з м а на бял дроб, ГИТ, матка, б о л е с т на Hodgkin, левке­
мия, миелофиброза), е н д о к р и н н и заболявания (панхипопи-
туитаризъм, б о л е с т н а Addison), имунологични отклонения
( п о ст р ад и ац и о н н и състояния, у спленектомирани пациенти,
при медикаментозна алергия, при отхвърляне на присадка,
при H y p e r IgE синдром на J o b и Wiskott-Aldrich синдром),
болести на Г И Т (алергия към протеините на кравето мляко,
ео зи н о фи лен езофагит, е о з и н о ф и л е н гастроентерит и ХУК),
В С М и хиперсензитивни васкулити. И м е н н о този дълъг спи­
сък от състояния поставя е о з и н о ф и л и я т а като несигурен по­
казател, д о к а з в а щ БА. По-достоверно е изследването на ео-
з и н о ф и л и в натривка о т н о с н а лигавица. При еозинофилия
> 4 % в малката възраст и > 10% з а д е ц а в у ч и л и щ н а възраст
може д а с е п р и е м е засягане на респираторната система о т
а л е р г и ч н о заболяване, както и че т о в а алергично заболяване
щ е с е повлияе д о б р е о т л е ч е н и е с КС. О щ е по-достоверен ди­
агностичен метод е установяването на еозинофили в храчка
при и н д у ц и р а н а храчка или аспират, получен с БАЛ.
Изследването на серумните нива на IgE е диагностичен
тест, който т р я б в а с ъ щ о д а с е преценява внимателно. Редица
фактори (възраст, пол, заболявания, излагане на действието
на т ю т ю н е в д и м ) могат повлияят стойностите на IgE. Най-
о б щ о може д а с е каже, че т е с а повищени при пациенти с
а л е р г и ч н о заболяване, като най-изразено това е при пациен­
ти с атопичен дерматит, следвани о т тези с БА. Но д а не с е
юбравя факта, че почти половината о т алергично болните
имат нормални стойности на IgE. С оглед на това се счита, че
определянето на нивата н а алерген-специфичните IgE, най-
често чрез RAST, имат по-добри позиции в диагностичния
процес. Т е не с е влияят о т прием на КС, антихистамини или
при дермографизъм. М е т о д ъ т е полуколичествен, скъп и ре­
зултатите с ъ щ о т р я б в а д а с е интерпретират внимателно. О п ­
ределянето на с п е ц и ф и ч н и т е IgE не е по-специфичен от кож-
ноалергичните проби ( К А Н ) и затова е у м е с т н о последните
д а с е правят и при отрицателен RAST.
КАП имат висока специфичност, но с е влият от дермогра­
физъм, прием на а н т и х и с т а м и н и и рядко от лечение с КС.
Те с а евтини и бързи (отчитат с е на 20-та минута). Хипоте­
т и ч н о при извършване на К А П могат д а се изявят системни
алергични реакции. Д в е с а техниките на провеждане - prick
т е с т и интрадермален тест. П ъ р в и я т е по-лесен за изпълне­
ние и о б и к н о в е н о кореспондира със сенсибилизацията към
алергена. Вторият с е с ч и т а за по-достоверен, тъй като кон­
центрацията на алерген е о т 100 д о 1000 пъти по-висока, н о
при него рисковете о т с и с т е м н а реакция с а по-високи. Избо­
рът на алергени, с които д а с е провеждат тестовете е отно­
с и т е л н о индивидуален и с е подчинява на данните от анам­
незата. Не т р я б в а д а с е забравя, че всяка КАП се придружа­
ва о т контрола. Ако контролата е положителна това говори,
че пациента е с д е р м о г р а ф и з ъ м и останалите проби трябва
д а с е интерпретират внимателно. Употребата на антихиста­
мини, адренергични медикаменти като Epinephrine, както и
продължителното л е ч е н и е със си ст емн и КС подтиска кожна­
т а реакция при КАП и з а тях т р я б в а д а бъдат спазени изиску­
е м и т е за всеки медикамент срокове след спиране за провеж­
д а н е на изследването. К А П може д а с е провеждат о щ е след
4 - с е д м и ч н а възраст!
П р е д и м н о за научни цели или при трудни за диагноза слу­
чаи, може д а с е провеждат трудоемките провокационни те­
стове. Провокационните тестове върху кожа, н о сн а лигави-
 458 Клинична пулмология в детската възраст
ца и храносмилателна система нямат отношение към диагно­
зата БА. Относително безвредна е бронхиалната провокация
с инхалиране на постепенно покачваши се концентрации на
алерген, като през това време се мониторират показателите
на ФИД. БХР може д а се потвърди и с провокационен тест
със студен или сух въздух, аденозин-монофосфат, хистамин,
манитол и метахолин. Тестовете са положителни при спад
във FEV1 > 20%. При подозиране на БА и нормално ФИД,
над 5-годишна възраст, са умесни провокациони тестове с
физическо обременяване (тичане на пътека за 6 - 8 минути).
Тестът е положителен при спад във FEV! > 15% на 15 min
след натоварването и възстановяването на изходното FEV, в
рамките на 30-60 min.
Помощен тест в диагнозата на БА е неинвазивното измер­
ване на фракцията на ш д и т а н и я азотен оксид (FE, ) - ва­
жен биомаркер за наличие на възпалителен процес в диха­
телната система, който доказано корелира с еозинофилията в
индуцираната храчка. Повишените му нива говорят в полза
на БА. За съжаление, повишени нивата на F E S O се отчитат и
при алергичен ринит, риносинуити, вирусни инфекции, тю­
тюнопушене, замърсяване на околната среда, след физиче­
ско натоварване, по време на лечение с ИКС и други. Счита
се, че F E n o притежава специфичност около 9 0 % и чувстви­
т е л н о с т - 83%. Тъй като на пазара вече има портативни апа­
рати за определянето му, може би тестът в бъдеше ше се из­
ползва рутинно като ВЕД. За научни цели се използва и из­
мерването на различни възпалителни медиатори в издиша-
ния въздух - летливи (СО, етан и пентан) и нелетливи в ди­
хателен кондензат ( Н , 0 , левкотриени и др.)
Най-надежден метод за диагнозата БА, приложим при де­
ца на възраст над 5 - 6 години, е функционалното изследване
на дишането (ФИД). Стойностите за всяка възраст се опре­
делят от височината, пола и възрастта на пациента. Спироме-
трията се счита за правилно проведена, ако разликата в трите
задължителни опита на FEV ] не надвишава 5%. Понижени­
те стойности на FEV или намалено отношение FEV^FVC <
0,75-0,80 (при малки деца 0,90), или известно подобрение на
Ф И Д след инхалиране на бронходилататор (БДТ) могат да се
използват в полза на диагнозата БА. Отклонения във ФИД,
категорични за БА са: понижени стойности на FEV^ FEV! се
повишава с 12% (или с повече от 200 ml) след инхалация на
бронходилататор. Редица деца могат да покажат нормални
стойности при бронходилататорен тест, а при някои се нала­
га неколкократно повтаряне на тестовете. Доказателство за
БА може да бъде и отчитането на подобрение във Ф И Д след
лечение с ИКС за няколко дни или седмица. При интерпрета­
цията на ФИД не трябва да се забравя, че стойностите могат
д а бъдат различни в рамките на деноношието, да бъдат раз­
лични в различните дни, месеци и сезони. Положителният
БДТ не винаги означава БА, тъй като той може д а е положи­
телен и при алергичен ринит, муковисцидоза, бронхиектазии
и облитерираш бронхит.
Определянето на върховия експираторен обем (ВЕД) има
по-малка диагностична стойност от ФИД. Стойностите му са
строго индивидуални, въпреки изработените норми. ВЕД, по­
добно на ФИД, изисква усилия, провежда се трикратно и се
избира най-високата стойност. Препоръчва се измерване су­
трин, веднага след събуждане, преди приема на лекарства, ко­
гато се очакват най-ниски стойности и вечер - преди лягане,
когато стойностите са най-високи. ВЕД подкрепя диагнозата
БА чрез:
1. Патологично понижени стойности. Тук не трябва да се
забравя, че всяко дете може д а покаже индивидуални стой­
ности и те трябва д а се отбележат в рамките на 1 месец.
2. Повишаване на стойностите след инхалация с бронхо-
дилатор с повече от 20% и/или 60 l/min и/или
3. Разлика между сутрешен и вечерен ВЕД повече от 2 0 %
(при продължително измерване, процентът може да спадне
д о 10%).
Важна е ролята на ВЕД за мониториране на болестта и ус­
тановяване на рисковите фактори за отключване на пристъп.
Като диагностичен метод може да се използва и ефекта
от лечение с ниски дози И К С за 4 седмици и отчитането на
подобрение в симптомите на БА, както и възстановяването
им след спиране на лечението.
Нормалното рентгеново изследване във фас и профил, в
редки случаи с някои неспецифични белези на емфизем (хо­
ризонтален ход на диафрагмата и ребрата) и/или периброн-
хиални уплътнения е в полза на БА и изключва заболявания,
които могат да я наподобят в своя клиничен ход (аспира-
ционна пневмония, MB, аспергилоза, бронхиектазии и др.).
6. Диференциална диагноза
При БА тя е трудна и предимно клинична, тъй като липс­
ва диагностичен златен стандарт. Д Д зависи основно от въз­
растта с неговите АФО и възможности за провеждане на ди­
агностични тестове. Това определя и трудностите при деца
под 3-годишна възраст, които често кашлят и имат „свирене"
в гърдите. Децата на пушачки съшо имат пристъпи на БОС,
които не са свързани с инфекции. Друга група деца са тези,
които при всяка вирусна инфекция проявяват БОС, като на­
чалото най-често се свързва с прекарана RSV инфекция във
възрастта д о две години, но без симптоми на атопия и „из­
растват" болестта най-късно до 12-годишна възраст. Подоб­
но начало на БА могат д а проявят и децата, които имат БА
и като възрастни, но за разлика от предишната група те са с
атопичен терен и пристъпите продължават и след 12 години.
БА е малко вероятна при:
1. БОС само по време на инфекции, с липса на атопичен
терен.
2. Изолирана кашлица, без "свирене" и/или "стягане" в
гърдите.
3. Влажна кашлица.
4 . Нормални Ф И Д и ВЕД дори по време на кашлица и
"свирене".
5. Липса на ефект от терапия за БА.
6. "Свирене" в гърдите оше от раждането или веднага
след това.
7. Хронична хрема и повтаряши се средни отити.
8. Установяване на едностранна физикална находка в бе­
лия дроб.
Диагнозата БА се изключва, въпреки наличието на реци-
дивираш БОС и вниманието се насочва към посочените в ско­
би заболявания, ако са налични придружаваши факти като:
• БОС от раждането с/без или перинатални дихателни про­
блеми (MB, БПД, цилиарна дискинезия, аномалии на бронхо-
пулмоналната система);
• фамилност за белодробно или друго хронично заболява­
не (MB. невромускулно заболяване);
• хронична влажна кашлица (MB, бронхиектазии, ГЕРБ,
цилиарна дискинезия, имунен дефицит, риносинуит);
• повръщания (ГЕРБ, рецидивиращи аспирации);
• дисфагия (нарушения в гълтането с аспирации);
• ДГВ;
• задъхване (паника);
• инспираторен стридор (патология на ларинкса и трахе­
ята);
• патологична звучене на плача или гласа (патология на
ларингса, включително на гласните връзки);
• едностранна белодробна находка (аномалия, чуждо тя­
л о в главен или лобарен бронх, постинфекциозна патология,
бронхиектазии, туберкулоза);
• пръсти като барабанни палки и нокти като часовниково
стъкло (MB, бронхиектазии);

• изоставане във физическото развитие ( M B , и м у н е н де­
фицит, Г Е Р Б ) ;
• патологична рентгенова находка в белия дроб (аномалия
на бронхопулмоналното дърво, аспирации, ч у ж д о тяло в д и ­
хателните пътиша, бронхиектазии, туберкулоза, постинфек-
циозни промени);
• тежка, неконтролирана астма с изразена кръвна еозино-
филия (до 40 % ) и х и п е р - I g Е, траеша години, с последващо
мултиорганно засягане (главоболие, стягане на гърдите, м и -
окардна исхемия, нарушения в мозъчното кръвообръщение,
еозинофилен гастроентерит с кървава диария и изразена за­
губа на тегло) - да се мисли за редкия в детска възраст с и н д ­
ром на Churg-Strauss;
• персистирашата кортикорезистентна астма т р у д н о се о т ­
личава о т д и с ф у н к ц и я т а на гласните връзки. Главните д и ­
а г н о с т и ч н и к р и т е р и и в случая са т р и : а) к л и н и ч н и с и м п т о ­
ми - ш у м н о д и ш а н е и диспнея; б ) л а р и н г о с к о п с к и доказана
аддукция на гласните връзки; в) нормална спирометрия, без
отговор на бронходилататор, п р и отрицателен б р о н х о п р о в о -
кационен тест и отсечена или п л о с к а к р и в а поток-обем.
Най-често Д Д във възрастта д о 5 години се прави с: хро­
н и ч н о о г н и ш е в У Н Г сферата, ГЕРБ, рецидивираши вирус­
ни б р о н х и т и , M B , Б П Д , Т Б К на трахеобронхиалните лимф­
ни възли, В С М , М К П , Ч Т в дихателните пътиша, цилиарна
дискинезия, имунен дефицит.
Д Д във възрастта след 5 г о д и н и е по-лесна, поради въз­
м о ж н о с т т а за провеждане на допълнителни изследвания и
включва: хипервентилационен синдром п о време на паник а,
обструкция на Г Д П , Ч Т в дихателните пътиша, д и с ф у н к ц и я
на гласните връзки, левостранна С Н .
7. Л е ч е н и е
Д и ф и н и т и в н о т о излекуване на Б А все оше е невъзможно,
но целта е постигане на контрол върху симптомите, о с и г у ­
ряване на нормална физическа активност, без ограничаване
при игра и спорт, запазване на показателите на Ф И Д около
нормата, ж и в о т без екзацербации на болестта, при избягване
на страничните ефекти на използваните медикаменти.
Основното в разбирането на лечението на Б А е стреме­
ж ъ т за постигането на близко сътрудничество между лекар,
родители и дете. Лекарят трябва да обясни, че е необходи­
мо продължително наблюдение, в което пациентите могат
да споделят страховете си, а лекарят да г и информира за оч­
акваните странични ефекти на медикаментите, да г и о б у ч и
за правилна употреба на инхалпрашите устройства ( н у ж н о
е процесът да се контролира на всяка визита), да им създаде
план на ежедневно лечение и план за справяне с екзацерба-
циите (лечение п о време на пристъп и с и м п т о м и , които из­
И М 1 | | ' 1 » г Т у 1 П Ю Стойности на дневните дози при различните ИКС
Ниска Дневна
доза (pg) доза (pg)
Медикамент
до 5 5-12
Beclomethasone 100 100-200
dipropionate
Budesonide 200 100-200
Budesonide-neb 500 250-500
Ciclesonide 80-160
Flunisolide 500-750
Fluticasone propionate 100 100-200
Mometasone turoate 100
Triamcinolone acetonide 400-800
Бронхиална астма 459
искват лекарска помош), начините за мониториране на бо­
лестта ( В Е Д е по-неточен метод о т стриктното отбелязване
на симптомите), начини за избягване на експозицията на ри­
скови фактори.
Лечението на БА включва две групи медика-менти —меди­
каменти за постигане н а контрол на болестта и медикамен­
ти за лечение на пристъпа.
• Първата група лекарства цели овладяване на алергич­
ното възпаление, чрез ежедневен прием в продължителен пе­
риод о т време.
• Втората група медикаменти целят овладяването на
БОС.
Медикаментите могат да се приемат инхалаторно, перо-
рално и и н ж е к т о р н о ( п о д к о ж н о , интрамускулно или веноз­
но). Инхалаторният метод на приложение е предпочитан, тъй
като чрез него бързо се п о с т и г а локална концентрация при
м и н и м а л н и с т р а н и ч н и ефекти. Инхалирането на медикамен­
та може да се проведе чрез джобен дозиран аерозол (използ­
ват се два вида п р о п и л е н т - хлорофлурокарбони или хидро-
флурокарбони - предпочитани поради намаленото им вли­
яние върху атмосферния озонов слой), активиращ се от ди­
шането джобен дозиран аерозол, прахов дозиран аерозол и
небулизатор. Употребата на джобен дозиран аерозол изисква
отлична координация между активиране на устройството и
бавно (за 5 s) вдишване с последващо задържане на въздуха
за 5 - 1 0 s. Най-подходяши за деца са инхалациите със спей-
съри и небулизатори, като при пристъп спейсърът е задъл­
жителен, независимо о т възрастта. Предпочита се спейсър
(детето трябва да е с п о к о й н о за 30 s или за 5 - 1 0 вдишвания,
защото ако плаче ще издуха медикамента) пред небулизатор
(отнема 5 m i n за инхалация, по-скъп, не задържа големите
частици п о стените си и п о този начин те попадат в орофа-
ринкса; неудобен е за носене, рисков за развитие на бактери­
ална контаминация). П р и л и п с а на спейсър, могат да бъдат
използвани и 500 m l пластмасови бутилки. Липсват доказа­
телства за преимуществото на небулизаторите пред спейсъ-
рите в лечението на пристъп. Видът на спейсъра се избира
според възрастта. П р и деца д о 4-годишна възраст се пред­
почитат спейсъри и небулизатори с маска, а за по-големите с
м о н ш у к . Децата след 6 - г о д и ш н а възраст могат да използват
и прахови дозирани аерозоли.
7.1. М е д и к а м е н т и , к о н т р о л и р а щ и
бронхиалната астма
За момента, инхапаторните кортикостероиди { И К С )
проявяват най-силен противовъзпалителен е ф е к т - Т а б л и ц а
43.2. В проучвания, категорично е доказан ефекта им вър­
ху редуциране на симптомите на БА и подобряване на ка-
Средна Дневна до­ Висока Дневна
доза (рд) за (рд) Доза (рд) доза (рд)
Възраст в години
5-12 12-18 до 5 5-12 12-18
12-18 до 5
> 200-400 >400
> 200-400 >400
> 500-1000 > 1000
> 160-320 >320
> 750-1250 >1250
> 200-500 >500
>200 >400
> 800-1200 • > 1200
 460 Клинична пулмология в детската възраст
чеството на живот, подобряване на белодробната функция,
намаляване на БХР, намаляване на бронхиалното ремодели-
ране, намаляване на честотата и тежестта на екзацербации-
те, редуциране наполовина на нуждата от системни К С по
време на пристъп на болестта и рязко снижение на летали-
тета от БА. Въпреки неоспоримите си качества, И К С не ле­
куват болестта и когато тяхното приложение се спре, симп­
томите се възвръщат в рамките на седмици или месеци. Раз­
личните И К С имат различна потентност и бионаличност.
Fluticasone propionate, Mometasone furoate и до известна сте­
пен Budesonide се определят като втора генерация медика­
менти т.е. с усилен противовъзпалителен ефект и намале­
ни странични ефекти. Принцип в лечението с всички И К С е
предпочитанието към ниските дози. Счита се, че повишава­
нето на дозата до максимална обикновено не носи съществе­
но подобрение в хода на болестта с изключение на пациен­
ти пушачи (тютюнопушенето намалява отговора към И К С )
и деца с астма от усилие. Ролята на И К С при деца, чиито
пристъпи са вирус индуцирани остава спорна. И К С не уве­
личават риска от белодробни инфекции, включително ту бер­
кулоза.
Странични ефекти са редки и включват - орофарингеал-
на кандидоза, кашлица от дразнене на ГДП, дисфония или
слаб глас, болки в гърлото. Тези странични ефекти до го­
ляма степен се избягват чрез използване на спейсър (голе­
мите частици се полепват по стените му) и/или изплаква­
не на устата след инхалация или използване на Ciclesonide
или Beclometasone, които се активират в белия дроб, а не в
орофаринкса. Системните ефекти са казуистика, но е н у ж н о
да се познават. Това са намалена костна плътност, катарак-
та, глаукома, кариеси. И К С водят до забавяне на растежната
крива, като ефектът е дозозависим и се наблюдава предим­
но във възрастта от 4 до 10 години. Крайният ръст не е е по-
различен от този на здравите деца. Продължително лечение
с високи дози може да причини агресивност, хиперреактив-
ност, намалени концентрационни възможности. В отделни
случаи може да се наруши емайла на зъбите, но причината за
това по-вероятно е намаленото pH на устната кухина от ин-
халирането на S A B A .
Посочените възможни странични ефекти определят пра­
вила за проследяване на пациентите. При лечение с ниски
дози И К С се мониторират А П , ръст, тегло, пубертетни при­
знаци, определя се диета богата на калций и витамин D, ка­
тегорично се забранява тютюнопушенето. При средни дози
е нужно и проследяване от офталмолог за катаракта или гла­
укома, а при индикации - D E X A scan. При използване на ви­
соки дози или продължително лечение със системен КС, към
горепосочените показатели за мониториране се добавя и из­
следване на Са, Р, алкална фосфатаза, креатинин.
Най-често контрол се постига с ниски дози И К С в рамки­
те на 1-2 седмици. В преценката на ефекта от И К С , трябва
да се отчита и вида на устройството за инхалиране, както и
начина на използването му от детето.
И К С са на пазара вече повече от 40 години, но при голяма
част от пациентите, вкл. и тези в детска възраст, те не могат
да осигурят така желания контрол на заболяването. Основна­
та причина е хетерогенния характер на бронхиалната астма
като заболяване, в което участват повече от 100 възпалител­
ни медиатора. Затова не може да очакваме, че един медика­
мент или група ше повлияят всички възпалителни каскади. А
началото на новото хилядолетие дойде именно с обогатяване
на знанията ни за астматичното възпаление и с нови медика­
менти за лечението му.
Левкотриеновите м о д и ф и к а п ю р и са два - cysteinyl-leuco-
triene 1 рецепторен антагонист (Montelukast — 4 mg дневно
до 5-годишна възраст, 5 mg от 5- до 14-годишна възраст и
10 mg след 14-годишна въраст, Pranlukast и Afirlukast) и 5-li-
poxygenase инхибитор (Zileuton). Този клас лекарства дейст­
ва чрез свързване с цистеинил-левкотриеновите рецептори,
блокира тяхното активиране и последвашата възпалител­
на каскада. Ефектите на препаратите включват - слаб брон-
ходилататорен ефект, намаляване на тежестта и изявата на
симптомите, подобряване на белодробната функция и нама­
ляване на астматичното възпаление, но въпреки това те не
проявяват по-добри ефекти върху болестта, сравнени с И К С .
Особено удачна е и употребата им при астма от усилие, виру-
синдуцирани пристъпи на БА във възрастта до 5 години или
триадна астма, където може да се направи опит за монотера-
пия. Най-често се добавят към лечението с ИКС, въпреки че
се изтъква и едно предимство на левкотриеновите антагони­
сти - избягване на страничните действия от дългосрочното
кортикостероидно лечение.
Дългодействащи инхалаторни ß -агонисти - L A B A (For-
moterol и Salmeterol). Предпочитат се в комбинация с И К С
(Budesonide или Mometasone или Beclometasone + Formote-
rol и Fluticasone propionate + Salmeterol). L A B A не се използ­
ват без съпътстваща противовъзпалителна терапия. Препо­
ръчват се при лечение на астма от усилие преди физическото
натоварване или при пациенти с предимно нощни симптоми.
Ролята им в педиатрията е ограничена, особенно под 5-го-
дишна възраст. Те имат по-малко НЛР, поради високата им
селективност спрямо ß,-рецепторите.
Предлагат се и тнар. ултра-LABA, които са ефективни
при еднократен дневен инхалаторен прием, но повечето от
тях са разрешени само при ХОББ и почти няма опит с из­
ползването им при деца.
Теофилините имат бронходилататорен ефект. А к о се при­
лагат продължително време имат и слаб противовъзпали­
телен ефект. Поради изразените странични ефекти (повръ­
щане, диария, аритмии, гърчове и дори смърт) при доза над
10 mg/kg, употребата им в педиатрията е силно ограничена,
а предпочитаната доза е 5 - 1 0 mg/kg. Могат да бъдат предло­
жени на пациенти с астма от усилие преди физическото на­
товарване.
Крамолини (натриев кромогликат и недокрамил натрий)
са медикаменти с равен на плацебо ефект върху алергичното
възпаление при БА и затова употребата им, въпреки отлична­
та им безопастност, се ограничава до единични случаи.
А н т и I g E (Omalizumab). Хуманизирано моноклонално Ат,
което се свързва с IgE и по този начин препятства свързване­
то му с високо специфичните IgE рецептори и блокира раз­
витието на lgE-медиирана алергична реакция. Препаратите
са индицирани само при пациенти с високи нива на IgE и не­
контролирана от други медикаменти БА над б-годишна въз­
раст под формата на субкутанни инжекции за 2—4 седмици.
Антагонисти н а въз т и и тел ни те цитокини (Mepolizu-
mab, Reslizumab, Benralizumab, Pitrakinra, Lebrikizumab и
др.). Натрупани са не малко доказателства за ефикасността
на тази терапия. Очаква се тя да промени глобално сценария
за лечението на астмата, особено при тежко протичане и да
бъде основа на фенотипно-таргетното лечение, което ще бъ­
де главно цитокин-насочено биологично лечение.
Системни К С са уместни за период не по-дълъг от две
седмици и то при пациенти, при които са изчерпани другите
опции за контрол на БА.
Употребата на ниски дози Methotrexate, Ciclosporin и зла-
тотерапия нямат доказан ефект върху алергичното възпа­
ление.
Алерген специфична имунотерапия ( А С И Т ) има доказан
ефект за намаляване развитието на БА, при деца с алергичен
ринит и то когато се провежда като монотерапия с подкожни
инжекции под форма на водни разтвори и депо-суспенсии.
Сублингвалната имунотерапия чрез специални дозатори и
таблетки е със спорен ефект върху протичането на болестта.

но през последните години добива значителна п о п у л я р н о с т
поради по-добрата п о н о с и м о с т о т пациентите.
Провежда се най-често и с най-добър ефект при алергия
към полени, домашнопрахови м и к р о к ъ р л е ж и , м н о г о по-ряд-
ко при свръхчувствителност към алергени о т куче, котка,
плесени и храни, алергия к ъ м отровата на пчела, оса. Н а й -
често това са пациенти с поленов ринит, астма и к о н ю н к т и ­
вит. О с н о в н и я т механизъм на действие се счита, че е и н д у ц и ­
ране синтезата на алергенспецифични антитела о т клас I g G
(блокиращи антитела), к о и т о се свързва с патогенния алер­
ген и предовратяват IgE реакцията. П р и ефективна А С И Т се
п о с т и г а постепенно намаляване на I g E антителата, п о н и ж а ­
ва се синтеза на 1L-4, в някои случаи се засилва синтеза на
интерферон-у, т.е. става изместване на Т - к л е т ъ ч н и я фенотип
о т Th2, характерен за алергичните реакции, към T h l , харак­
терен за „ н о р м а л н и т е " а н т и и н ф е к ц и о з н и р е а к ц и и .
К о н т р а и н д и к а ц и и за А С И Т : астма в пристъп (особено п о -
ленова и п о време на цъфтежа), алергичен о т о к и щ о к , о с ­
т р и и обострени възпалитени и н ф е к ц и и , а в т о и м у н н и забо­
лявания, т е ж к и травми или операции д о възстановяване на
пациента след тях. С ч и т а се, че алтернативната медицина
( а к у п у н к т у р а , хомеопатия, билколечение, йонизатори, дие­
ти, хранителни д о б а в к и ) не оказва влияние върху появата и
хода на болестта. Положителен ефект могат да о к а ж а т д и ­
хателна г и м н а с т и к а и релаксиращи методи като Бутейко и
Papworth.
Новите проучвания в областта на медикаментите, с които
се провежда контролираща терапия на бронхиалната астма
са добър пример за утвърждаването на п р и н ц и п и т е на персо-
нализираната съвременна медицина.
7.2. М е д и к а м е н т и
за о в л а д я в а н е н а п р и с т ъ п а
Групата медикаменти за овладяване на пристъпа включва
бързодействащи р,-агонисти (SABA), к о и т о се използват п р и
необходимост в м и н и м а л н и дози, поради о п а с т н о с т о т стра­
н и ч н и ефекти - Таблица 43.3. С т р а н и ч н и т е ефекти се на­
блюдават по-често при перорално приложение на препарати­
те и затова пероралният метод на приложение се ограничава
за пациенти, които не могат да инхалират правилно. S A B A
предизвикват бронходилатация чрез релаксация на гладката
мускулатура, намаляване на съдовия пермиабилитет и еде-
ма и подобряват мукоцилиарния клирънс. Те са най-ефектив-
ната терапия за бързо преодоляване на бронхообструкцията.
Действието им настъпва в рамките на 5 m i n или по-малко
след инхалиране, максимален ефект се п о с т и г а след 30 д о
60 m i n и продължителността на дейстгвие е 4 - 6 h. Предози­
рането може да доведе д о внезапна смърт. Н а й - щ и р о к о из­
ползвания S A B A е Salbutamol (Ventolin). Той има аналози,
неразрещени у нас. Използва се и пречистеният R-salbutamol,
но на практика няма реални доказателства за предимствата
му. И т о й не е разрещен у нас.
Т у к трябва да отбележим, че пероралните форми на S A B A
трябва да се избягват, тъй като бронходилататорният и м
ефект настъпва бавно, т о й е по-слаб и м н о г о по-често се на­
• M I l U l f T E l E M Г.рярнрнир м р ж д у ^ A R A И1 ARA
SABA
Показания Облекчаване на симптомите
Начало на действие 3 - 5 min
Максимален ефект На 30-тата минута
Продължителност на действие 4-6 h
Тахикардия, тремор, хипокалиемия и магнезие-
Странични действия
мия, тревожност, палпитации (не и хипертония)
Бронхиална астма 461
блюдават т е ж к и НЛР, в сравнение с инхалаторните препара­
ти. Поради бавнонастъпващия им ефект ( 2 0 - 3 0 m i n ) в нача­
лото на пристъпа се избягват и инхалаторните холинолити-
ци (Atrovent), изключение при пациенти с непоносимост към
S A B A или БОС предизвикан о т ß-блокери.
В групата на медикаментите за овладяване на пристъпа се
включват и системните КС, които намаляват необходимост­
та о т лечение в И О , скъсяват продължителността на пристъ­
па и намаляват смъртността. Предпочита се пероралния при­
ем на К С за 3 - 5 д н и (до 5-годищна възраст) и 5 - 1 0 дни за
по-големи деца. Тези кратки курсове рядко дават странични
ефекти като повищен апетит, задръжка на течности, проме­
ни в глюкозния толеранс, напълняване, промени в настрое­
нието.
Антихапинергиците (Ipraproprium bromidum и Oxitropi-
ит bromidum), които влизат в схемата на лечението на прис­
тъпа при пациенти, проявили странични ефекти от лечение с
S A B A , имат п о слаб бронходилататорен ефект от последните.
Същото се отнася и за бързо действащите теофилини.
7.3. С х е м а н а л е ч е н и е
О б щ о п р и е т о е стъпаловидното приложение на медика­
ментите. П р и неконтролирана Б А се добавят лекарства и/
или се повишават дозите, а п р и постигане на контрол, стъ­
паловидно се намаляват броя на медикаментите и дозите
им. С т р е м е ж ъ т на лечение е п о с т и г а н е на контрол с м и н и ­
мален брой медикаменти, в м и н и м а л н и дози. В целия план
на лечение присъстват S A B A п р и н у ж д а .
П ъ р в а с т ъ п к а за деца с контролирана БА - S A B A при
нужда. Когато болестта не е контролирана повече от два д н и
със S A B A , се преминава на И К С и стъпаловидно увеличава­
не на медикаменти и дози ( G I N А 2010).
В т о р а с т ъ п к а за деца с частично контролирана БА -
S A B A при н у ж д а п л ю с :
• ниска доза И К С или
• левкотриенов модификатор, алтернатива на И К С при па­
циенти, които не желаят употребата на И К С или имат при­
дружаващ алергичен ринит, или деца само с вирусиндуцира-
ни пристъпи.
Т р е т а с т ъ п к а - за деца с частичен контрол при употреба
на н и с к и дози И К С - S A B A при н у ж д а п л ю с :
• ниска доза И К С с L A B A (неподходящо за деца над 5-го-
д и щ н а възраст) или
• средна доза И К С (предпочитана при деца дори с неси­
г у р н а диагноза БА, но с чести - през 6—8 седмици и/или т е ж ­
к и пристъпи на вирус индуциран Б О С ) ;
• ниска доза И К С с левкотриенов модификатор (предпо­
читана при деца)
Ч е т в ъ р т а с т ъ п к а - S A B A при н у ж д а п л ю с :
• средна или висока доза И К С в комбинация с L A B A (ви­
соките дози рядко дават по-добър ефект о т средните. А к о все
пак се премине на висока доза, т о това не трябва да продъл­
жава повече от 3 - 6 месеца);
• средна доза И К С в комбинация с L A B A и левкотриенов
модификатор.
LABA
Контрол на астмата
15-30 min
От 30-тата минута до 2-ия час
Над 12 часа
Удължен ОТ интервал, хипокалиемия, тремор,
тахикардия
 462 Клинична пулмология в детската възраст
Пета стъпка - S A B A при нужда плюс медикаментите на
4-та стъпка, като с е добавя:
• перорален КС в минимална д о з а и/или
• анти IgE препарат.
Тъй като БА е вариабилно заболяване, най-удачно е схема­
та д а бъде контролирана на 3 мес., а след пристъп пациентът
д а с е прегледа в рамките на 2 - 4 седмици. Счита се, че истин­
ски ефект от терапията с е постига след 3 ^ месеца, т.е. не е
необходима прибързана промяна в лечението.
Когато болестта е контролирана, лечението може д а бъде
редуцирано, като с е спазват определени правила:
• при употреба на средни или високи дози И КС, те могат
да бъдат редуцирани след 3-ия месец с 50%;
• когато пациентът получава ниска доза И КС, тя може д а
с е редуцира наполовина чрез еднократна употреба;
• когато пациентът получава комбинация от И КС и бавно
действаш р,-агонист или левкотриен, стремежът е да с е нама­
ли дозата на И КС д о ниска и след това да с е спре бавнодейст-
ващия р,-агонист;
• ако пациентът няма симптоми за I година, лечението мо­
ж е да с е спре постепенно и да остане само на бързо дейст­
ваш р,-агонист.
И въпреки уточнените терапевтични схеми, съшеству-
ват пациенти, които не с е повлияват от лечение на ниво 4-та
стъпка. При такива пациенти може да с е опита лечение с по-
високи от максималните дози на ИКС, но преди това е нуж­
но д а с е потвърди диагнозата БА, д а с е провери начина на
инхалиране и комплайянса на медикаментите, д а с е провери
за активно и пасивно тютюнопушене, д а с е търсят активно и
лекуват налични придружаваши заболявания (алергичен ри-
нит, хроничен синуит, ГЕРБ, затлъстяване, психологични от­
клонения).
Бременните големи деца с астма, не трябва д а спират ле­
чението си, зашото при 1/3 от тях, бременността влошава б о ­
лестта, при 1 / 3 - т я не я променя и при 1/3 - може да настъпи
подобрение. Доказано е, че по-безвредни за плода са ИКС и
агресивното лечение на пристъпите, отколкото хроничната
хипоския при неконтролирана астма.
Децата с астма са застрашени от тежък пристъп, о с о б е н н о
ако с е налага обша анестезия за гръдна или коремна опера­
ция. Интраоперативно д о 2 4 часа след операцията с е нала­
га приложение на КС при пациенти, които с а леку вани с КС
през последните 6 месеца или имат силно занижени дихател­
ни показатели.
7.4. Лечение на астматичния пристъп
Рискът от смърт по време на пристъп е намален със 70%,
след въвеждането на правилото за писмен план на поведе­
ние по време на пристъп вкъщи. Обикновено планът включ­
ва две впръсквания на S A B A със спейсър и след това впръск­
вания при необходимост. За добър отговор с е приема преми­
наването на БОС за 1 h. Някои лекари практикуват и изпис­
ване на Prednisolon в доза 1 - 2 mg/kg за 4 дни, най-вече при
пациенти които са преживяли тежки пристъпи или живеят на
отдалечени места.
Родителите трябва д а знаят, че ако с е налага инхалиране
на S A B A на по-чести от тричасови интервали, трябва да тър­
сят медицинска помош. Детето с е хоспитализира при след­
ните състояния - възраст под 1 година и необходимост о т
чести впръсквания на S A B A (в рамките на 1-2 h); при изя­
вена тежка ДН (тахипнея, цианоза, тираж, детето не може д а
пие течности и да говори, тахикардия); ако пациентът има
симптоми на мозъчна хипоксемия (унесеност, дезориента­
ция за време и място); ако симптомите не с е повлияват о т
S A B A или с е повлияват за много кратко време; ако детето с е
отглежда в лоша социална среда; при SatO, < 92%.
Уместно е на всеки хоспитализиран пациент д а с е следят
пулса, дишането, SatO,, В Е Д ( > 5 години) и при необходи­
мост сърдечната функция. Рентгенографията на бял дроб не
е задължителна за всеки пристъп, но при физикални проме­
ни изискваши изключване на пневмония, пневмоторакс или
пневмомедиастинум е задължителна. Изследването на КАС
съшо не е задължителен показател, но е необходимо при па­
циенти с В Е Д < 50%.
Овладяването на пристъпа започва с инхалиране на S A B A
със спейсър (2 впръсквания или небулизиране на 2,5 mg) 3
пъти през 1-ия час и след това на 3—4 h. Доказано е, че посто­
янната небулизация на S A B A не дава по-добър резултат. Ако
с е получи бърз ефект о т S A B A и той с е прилага на 3 ^ h, не
с е налага допълнително лечение.
При неповлияване с е добавя перорален КС 1-2 mg/kg
Prednisolone (0,5-1 mg/kg на всеки 6 - 1 2 h за 4 8 h и след то­
ва 1 - 2 mg/kg, разделени на 2 приема, но не повече от 6 0 m g
за 2 4 h) или венозен Methylprednisolone (1 mg/kg на всеки 6
h през 1-ия ден, на 12 h през 2-ия и след това 1 път дневно).
Ефектът от КС с е очаква след около 4 часа. Понякога пови­
шаването на дозата на ИКС може да бъде достатъчно ефек­
тивна и да измести употребата на перорален КС. Към парен-
терално приложение на КС с е преминава при повръшане и
при критичен пациент.
Не с е препоръчва и венозното приложение на S A B A или
приложение на epinephrine (Adrenaline). Като допълнителен
бронходилататор, над 12-годишна възраст може да с е използ­
ва Ipratropium bromide, две впръсквания на всеки 20 min през
1-ия час или Novphyllin (има по-слаб бронходилататорен
ефект от S A B A , но венозното му приложение може д а бъ­
д е използвано при тежък пристъп и незадоволителен ефект
от инхалации със S A B A и системен КС). При тежък, трудно
повлияваш с е пристъп може д а с е добави и инхалация на из-
отоничен разтвор на магнезиев сулфат вместо физиологичен
разтвор на Salbutamol. За избягване на интубация и механич­
на вентилация може д а с е приложи венозно Mg 2+ за 2 0 min
( 2 5 - 7 5 mg/kg, максимална доза 2,5 g) или да'се опита дишане
на с м е с от кислород и хелий в съотношение 30:70).
Кислородотерапията при пристъп с дебит 4 1/min с е на­
лага за поддържане на SatO, > 92% и над 9 4 - 9 5 % за деца
под 5-годишна възраст, бременни и сърдечно болни деца, ка­
то винаги с е отчита факта, че подаването на 100% О, при па­
циенти с тежък БОС може д а влоши Р а С 0 2 .
При пациенти с персистираша тежка диспнея и тежък кис­
лороден глад с е налага проследяване на КАС, активно тър­
сене на подпежашо заболяване, запазване на водно-електро-
литното равновесие (загубата на вода е свързана с тахипне-
ята). При тези пациенти съшествува риск от увеличаване на
антидиуретичния хормон. По време на пристъп трябва д а с е
отчита, че дихателна гимнистика, провеждане на Ф И Д или
употреба на муколитици не помагат, а могат оше повече да
влошат бронхоконстрикцията.
Независимо колко неспокойно е детето по време на прис­
тъп, седативите са забранени, поради доказаното повишава­
не на леталитета от пристъп.
При болшинството деца, пристъпът с е овладява с S A B A
и системен КС и те с е изписват от болницата с препоръка за
постепенно намаление на дозите на двата препарата в рам­
ките на 3 - 7 дни. Близките отново с е обучават да разпознават
симптомите на пристъпа, какво да бъде поведението им по
време на пристъп, както и техниките на инхалиране.
8. Status asthmaticus
Представлява спешно състояние, при което симптомите
на астматичния пристъп са рефрактерни на началната брон-
ходилатативна терапия. Най-често това са деца, които са за­
болели от ОВИ, последвана от контакт с алерген, интензивно
физическо натоварване или студен въздух. Рискови са депа.

които не спазват къмплайанса на медикаментите или чиито
родители се страху ват д а използват SABA. Пациентите имат
стягане в гърдите, бързо прогресиращ недостиг на въздух,
суха кащлица, свирене на гърдите (понякога толкова тежко,
че засяга не само издищването, но и вдищването с послед­
ващо изчезване в резултат на много тежка БО), тахипнея с
тежка диспнея за часове или дни, pulsus paradoxus (при стой­
ности над 25 mm Hg, състоянието се определя като изключи­
телно тежко). На базата на КАС, могат да се определят 4 ста­
дия, при които винаги ВЕД и ФЕО! са намалени наполовина
след инхалация на SABA:
1. Хипервентилация.
2. Хипоксия и хипервентилация с ниски РаО и РаСО,.
3. Въпреки тежкото състояние пациентите имат фалщиво
нормално РаСО,.
4. Ниско РО, и високо РаСО,.
Към предложеното лечение на астматичния пристъп,
при справянето със status asthmaticus особенно място заема
j Novphyllin, поради това че проявява не само бронходилата-
торен, но и противовъзпалителен ефект. Започва се с болус-
на доза от 5 - 6 mg/kg, последвана от продължителна инфузия
! от 0,5-0,9 mg/kg/h.
В лечението на status asthmaticus може да се добави и Ке-
tamine за 15 min, който подобрява оксигенацията и хипер-
капнеята. При някои пациенти може д а се наложи и дълбока
анестезия с Halothane или Enflurane, в комбинация с Propofol
. или Ketamine. В лечението може да бъде опитано и приложе­
ние на N 0 , при адекватна механична вентилация. Именно в
тези случаи може д а се опита небулизация с лидокаин в ком-
, бинация с Ventolin.
Адекватната хидратация, корекцията на хипокалемията
| (от употребата на SABA и КС) и хипофосфатемията (лип-
! са на перорално хранене) са важни за справяне със статуса.
Механичната вентилация се избягва максимално, защото се
провежда трудно и изисква бдланс между упражняваното на­
лягане за преодоляване на бронхообструкцията и редуцира­
не на хипераерацията и баротравмата (опасност от пневмото-
ракс, пневмомедиастинум) при адекватна оксигенация и сред­
на хиперкапния (PCO, 50-70 mm Hg).
9. Прогноза
Рецидивираща кащлица и БОС се наблюдава при всяко
j трето дете в предучилищна възраст. О т тези деца 1/3 имат
БА, но останалите 2/3 оздравяват в тинейджърската възраст.
Деца, които имат тежки пристъпи във възрастта 7 - 1 0 години
най-често остават с БА и като възрастни.
Колкото по-рано се изяви БА, толково по-добра е прогно­
зата, особено за деца под 3-годишна възраст, без фамилност
за атопия. По-благоприятна е прогнозата при момчетата, а
) също при случаи с по-леки и по-рядко настъпващи екзацер-
) • бации. Прогнозата е по-сериозна при наличие на придружа-
I ващи БА алергични заболявания - екзема и/или алергичен
j ринит, както и при доказването на специфични IgE Ат към
j съответните алергени, положителни КАП и еозинофилия в
1. ДКК. Наличието на фамилна анамнеза за алергия, особено
1 при майка болна от астма, също правят прогнозата на болес-
г тта сериозна.
[ 10. Профилактични мерки
) срещу развитие на бронхиална астма
I и за предпазване от пристъпи
Доказано е, че продължителното лечение с антихистами-
Бронхиална астма 463
нови препарати при друго алергично заболяване на детето,
намаляват възможността за развитие на БА.
С порно е влиянието на редуцирането на алергените в до­
ма (хлебарки, домашни любимци, плесени, домашен прах)
върху честотата на пристъпите. Още повече, че домашни­
ят прах не може да бъде ерадикиран напълно от жилищата.
Пълна изолация от животни с козина също не може да се по­
стигне, тъй като алергените им се намират в обществения
транспорт и училищата, а след извеждане на животното от
дома, алергените остават там месеци наред. Едно обаче е си­
гурно - избягването на тютюнев дим води до подобряване на
ефекта от лечението и рязко намалява честотата на пристъ­
пите. Положителен резултат дава избягването на контакта с
полени при полиноза, чрез затваряне на прозорците и избяг­
ване на престоя на открито през времето на високите поле-
нови концентрации във въздуха. Същото поведение се спаз­
ва и при обгазяване с озон, азотен оксид и кисели аерозоли.
Избягването на употребата на отоплителни уреди с въглища,
биогориво, газ и дърва не намалява пристъпите на БА. Ди­
етичното хранене също няма отношение към протичането
на БА, с изключение на пациенти, които имат доказана хра­
нителна алергия. Приемът на пробиотици влияе върху ато-
пичния дерматит, но не и на изявата и хода на БА. Редуци­
ране на приема на Paracetamol по време на бременността и
през първата година от живота на детето може да повлияе на
развитието на астмата. Ненужното антибиотично лечение в
кърмаческа възраст може д а увеличи заболеваемостта от БА.
Приема се, че провеждането на противогрипни ваксини след
З-годишна възраст при пациенти без алергия към яйчен бел­
тък, с частично и неконтролирана БА, намалява ремодели-
рането на дихателните пътища, въпреки че вирусът на грипа
рядко води до БОС. Отслабването при деца със затлъстяване
също води до подобрение на показателите на ФИД и астма­
та. Лечението на придружаващ алергичен ринит, който се ус­
тановява в почти 9 0 % от децата с БА, води до намаляване на
БХР при усилие, чрез овлажняване, затопляне и пречистване
на алергените и иритантите на вдишвания въздух.
ЛИТЕРАТУРА
1 Н а й д е н о в а А , Д Стоянова, Н. Стоева, Новости в лечението
на бронхиалната астма. Наука пулмология, 2 0 1 6 , 2, 12-18
2. С п ешн а педиатрия, п/р Б Бойкинов и Т. Шмилев, МИ "Рай­
ков", Пловдив, 2 0 1 0
3 Шмилев Т . М Б о ш е в а , М Клинканова, Ив Мумджиев, Роля
на а д е н о в и р у с н а т а инфекция з а възникване на хроничните
и рецидивиращи бронхопулмопатии в детска възраст, ВМИ-
Пловдив, МФ-Пазарджик, Сборник-тезиси на научна сесия,
1988
4 Титоренков Пл., К. Костов, Редки б о л е с т и на белия д р о б . Дис-
функция на гласните връзки, в Б е л о д р о б н и блолести 2. п/р К.
Костов, С о ф и я , 2 0 1 6 , 5 5 9 - 5 6 4
5. Global Strategy for Asthma M a n a g e m e n t and Prevention T h e
GINA report, WHO, 2 0 1 0
6 Global Strategy for Asthma M a n a g e m e n t and Prevention in Chil­
dren 5 Years and Younger 2 0 0 9
7. N e l s o n Textbook of Pediatrics, Kliegman, Behrman, Jenson, 18 ,h
edition
8 Scirica CV, C e l e d ö n JC. G e n e t i c s of asthma: potential implica­
tions for reducing a s t h m a disparities. Chest. Nov 2 0 0 7 ; 1 3 2 ( 5
Suppl):770S-781S
9 Burburan SM, Xisto DG, R o c c o PR. Anaesthetic m a n a g e m e n t in
a s t h m a Minerva Anestesiol. Jun 2007;73(6):357-65
10. Dombrowski MP, S c h a t z M, A C O G Committee on Practice Bul-
letms-Obstetrics A C O G practice bulletin: clinical m a n a g e m e n t
guidelines for obstetrician-gynecologists number 90, February
2008: a s t h m a in pregnancy. Obstet Gynecol. Feb 2008; 111 (2 Pt
1):457-64
 ГЛАВА Бронхиектазии
в детска възраст
44
Пенка Переновска

1. Въведение 466
2. Етиология 466
3. Класификация на бронхиектазиите 467
4. Патогенеза на бронхиектазиите 467
5. Клинична картина 467
6. Диагностичен подход 468
7. Диференциална диагноза 470
8. Усложнения 470
9. Лечение.., 470
10. Профилактика 471
11. Прогноза 471
 466 Клинична пулмология в детската възраст
1. Въведение
Хроничните заболявания на белите дробове - бронхиална
астма, бронхиектазии, вродените и генетично детерминира­
ните аномалии на бронхопулмоналната система са все още
нерешен социален проблем, поради тяхната честота, висока
смъртност и инвалидизация на децата.
"Увредата на бронхите се предизвиква от хронично възпа­
ление или друга болест, при която наблюдаваме дълги, мъчи­
телни и повтаряши се пристъпи на кашлица". Това описание
на бронхиектазиите дава Rene Laennec (откривателят на сте-
тоскопа) през 1819 г. в своя "Трактат за белодробните забо­
лявания". Детайлно изучени в края на X I X в. от сър William
Osler и дефинирани през 50-те години на миналия век от
Reid, бронхиектазиите са последица от дълготрайно възпа­
ление и натрупване на инфектиран секрет в дихателните пъ­
тища, които прогресират до разрушаване на бронхиалното
дърво и заобикалящия го белодробен паренхим. Основни па­
тогенни микроорганизми при тези пациенти са Н influenzae,
S. aureus и P. aerugenosa.
В недалечното минало бронхиектазиите са били широко
разпространено заболяване, водещо до тежко и ранно инва-
лидизиране, нерядко с фатален изход. След 1950 г. подобря­
ването на условията за живот, системните имунизации, свое­
временната диагностика и комплексното лечение с приложе­
ние на съвременните антибактериални средства, доведе до
значително намаление на честотата им (0,6 %о) и подобрение
на прогнозата. По тези причини в развитите страни относи­
телният дял на бронхиектазиите у деца, които нямат кистич-
на фиброза е много малък - под 1%. Дифузните бронхиек­
тазии (освен при муковисцидоза) се срещат и във връзка с
имунодефицитни състояния, първична цилиарна дискинезия
и заболявания, водещи до периодични аспирации. В резул­
тат на успешното лечение е увеличена продължителността
на живота при тези болни. Разпространението на H1V дра­
матично увеличи честотата на опортюнистичните инфекции.
При тези пациенти бронхиектазиите се развиват бързо. Те
могат да бъдат и усложнение след трансплантация на кос­
тен мозък и бял дроб, в резултат на допълнително насложе­
ни инфекции.
По-различно стоят нещата в развиващите се страни, къде­
то най-често бронхиектазиите са последица на неизлекува-
но, персистиращо първично остро белодробно възпаление, а
относителният дял на тази причина достига 14-20%.
Бронхиектазиите се дефинират като абнормна дилата-
ция на проксималните бронхи от среден калибър (с диа­
метър над 2 mm), в резултат от разрушаване на мускулни­
те и еластичните елементи на бронхиалната стена, не само
от въздействието на инфекциозни причинители, но и от то­
ва на цитокините, азотния оксид и освобождаването на не-
утрофилни протеази, като отговор на инфекцията. Дифузна­
та перибронхиална фиброза с увреждане на перибронхиал-
ната тъкан, води до дилатация на бронхите, деструкция на
стената им и трансмурално възпаление. Налице е повишена
продукция на мукус, а ресничестият епител е увреден или
разрушен.
Терминът "бронхиектазии" отразява същността на мор­
фологичния субстрат, докато под бронхиектатична болест
се разбира динамичният процес на хронично-рецидивираша
бронхобелодробна инфекция с различна етиология, характе­
ризираща се с прогресивно и често необратимо развитие.
По-често бронхиектазиите се срещат при женския пол
(момчета:момичета - 1:1,5).
В редки случаи бронхиектазиите могат да са вродени ( 2 -
3%), при нарушено развитие на бронхиалната система (вро­
ден хрущялен дефект) или оформяне на кисти. В повечето
случаи те се развиват след раждането на детето, когато към
нарушена проходимост на бронхите се добави и хроничен
възпалителен процес.
Придобитите бронхиектазии са резултат от:
1. Директна деструкция на бронхиалната стена - инфек­
ция, инхалиране на вредни химикали, имунологични реак­
ции, съдови аномалии;
2. Механични промени - ателектаза или загуба на обем от
белодробния паренхим с повишено разтягане на стените на
дихателните пътища (ДП), водещи до бронхиална дилатация
и вторична инфекция.
2. Е т и о л о г и я
Бронхиектазиите представляват краен етап от развитието
на различни патологични процеси, т.е. те са полиетиологич-
но заболяване (Таблица 44.1.), но основни причини за про­
мяна на бронхите са обструкцията и инфекцията. Обструк-
цията на ДП е резултат на мукусен секрет, свързан с инфек­
ция или нарушение в мукоциларния клирънс. Причинители
на инфекцията често са опортюнистични и резистентни на
антибиотици микроорганизми. Причини за обструкцията и
инфекцията са вродени аномалии, чужди тела, хилусна аде-
нопатия, тумори. В развитите страни най-честата причина за
бронхиектазии в детска възраст е муковисцидозата.
Инфекциите са други чести причини, водещи до разви­
тието на бронхиектазии - (туберкулоза, коклюш, варицела,
аденовируси, H1V, анаероби, гъби и некротизираши бактери­
ални инфекции - Pseudomonas sp.. Klebsiela, Staphylococcus).
Рискови фактори, предразполагащи към тежкото и затегнато­
то протичане са: ранната възраст, съпътстващи заболявания,
неблагоприятни условия на живот и ниска здравна култура в
семейството.
Вродени и генетични заболявания (муковисцидоза, хи-
поплазия на белия дроб, трахеобронхомегалия на Mounier-
Kuhn. трахеобронхомалация на Williams-Campbell, синдром
Причини за бронхиектазии у децата
Инфекции
Бакериални пневмонии
Бронхиолит
Коклюш
Морбили
Аденовирусна
Грипна
Туберкулоза иатипични микобактериози
Имунодефицитни състояния:
Хипогамаглобулинемия
Нарушения във функцията на неутрофилите
Комплементарен дефицит
СПИН
Други причини
Муковисцидоза
Първична цилиарна дискинезия
Алергична бронхопулмонална аспергилоза
Чуждо тяло в долните дихателни пътища
Аспирационни синдроми
Автоимунни заболявания: улцерозен колит, тиреоидит, перни-
циозна анемия, билиарна цироза и др. Развиват се антиген-
антитяло комплекси, които увреждат бронхите.
Бронхиални тумори с ендобронхален растеж
Екзобронхиална компресия при хипертрофична лимфадено-
патия (синдром на средния лоб)
о^-трипсинов дефицит
Young синдром
Mounier-Kuhn синдром
Ehlers-Danlos синдром
Marfan синдром
Yellow nail синдром
Campbell syndrome (конгенитална traheobronchomalacia)

на Marfan, о^-антитрипсинов дефицит). Муковисцидозата
се счита за един от най-важните предразполагащи фактори
за развитие на генерализирани бронхиектазии. Нарушената
структура на бронхиалната стена при вродените аномалии
води до влошаване на дренажната функция и създава усло­
вия за хроничен възпалителен процес, с необратими морфо­
логични промени.
Цилиарната дисфункция (най-често в рамките на синд­
рома на Kartagener) се характеризира с хроничен възпалите­
лен процес в белите дробове и развитие на двустранни брон­
хиектазии, съчетани с пансинузит и обратно разположение
на вътрешните органи, в т.ч. и декстрокардия.
Имунен дефицит - вроденият или придобитият дефицит
на IgA и IgM или на секреторния Ig А, някои имунни заболя­
вания (ХУК, ревматоиден артрит, синдром на Sjögren и др.),
HIV, малигнените заболявания, често протичат с тежки и ре-
цидивиращи инфекции на бронхопулмоналната система. С
временен имунен дефицит може да се обясни протрахиране-
то/хронифицирането на пневмонията у дете в хипотрофия,
с тежък рахит, недоносеност или след морбили. Възрасто­
вите особености на имунната система на кърмачето съшо са
предпоставка за рецидивиращо протичане на белодробните
инфекции.
Чуждо т я ю в дихателните пътища - една от най-чести­
те причини за развитие на бронхиектазии в сравнително кра­
тък срок. На мястото на задържащите се ателектази в мно­
го случаи закономерно възникват пневмофиброза и дефор­
мация на бронхите. Важно значение имат и аспирационните
синдроми у децата, с хронична аспирация на храна, течно­
сти и стомашно съдържимо (ГЕР, неврологични заболява­
ния, миопатии, трахеоезофагеална фистула и др.).
Синдрам на средния десен лоб.
Бронхиална астма - вследствие запушване на лумена на
бронхите настъпва колапс на съответния белодробен учас­
тък. Проксимално от мястото на обструкцията се получава
голямо налягане върху стената на бронха. Това води до раз­
ширение на бронхиалната стена. При краткотрайна обструк-
ция бронхите могат да възстановят своя калибър, но в някои
случаи не се връщат към предишния размер. Ако стената на
бронхите се инфектира (това може да стане при дълготрайна
и тежко протичаща астма), се увреждат мускулната и елас­
тичната тъкан, което засилва обструкцията. От своя стана на­
рушенията в бронхиалния лумен създават условия за възник­
ване на инфекция.
Други причини - увеличени лимфни възли при туберкуло­
за, саркоидоза, белодробен абсцес, тежки вродени деформа­
ции на гръдния кош, хероинова интоксикация, бронхогенни
кисти, белодробна секвестрация, инхалиране на токсични га­
зове, аспирация при обща анестезия и др.
Бронхиектазии като проява на „overlap syndrome" се на­
Фигура 44.1. Патогенеза на бронхиектазната
бопест
Бронхиектазии в детска възраст 467
блюдават при ревматоиден артрит, системен лупус еритема-
тозус, анкилозиращ спондилит, хроничен улцерозен колит,
синдром на Sjögren.
3. Класификация на бронхиектазиите
Класификацията на бронхиектазиите на Reid (1950 г.) е
основана на анатомични и морфологични типове на дилата-
Ция на дихателните пътища —варикозни, цилиндрични и тор-
бовидни. И трите вида могат да се наблюдават при един и
същ пациент.
Цилиндричните бронхиектазии са най-чести. Предста­
вляват леко дилатирани бронхи, без изтънени стени, завърш­
ващи изведнъж с квадратни краища. Най-дисталните бронхи
са запълнени със секрети и мукозни тапи. При този тип брон­
хиектазии няма намален брой на подразделенията на брон­
хиалното дърво. Рентгенографски се визуализират като про­
дълговати сенки; бронхи с хоризонтален ход; знак на пръс­
тен с камък (вертикално ориентиран бронх с луменален диа­
метър 1,5 пъти от диаметъра на подлежащата артерия).
Варикозните бронхиектазии са с по-голяма дилатация и
локално раздуване. Характеризират се с неправилен рису­
нък, намален брой разклонения до 6 или 7 (от нормалните
20). Рентгенологично се установява "наниз от перли" (хори­
зонтално ориентиран бронх).
Кистичните бронхиектазии най-често са белег за дълго­
годишно заболяване. Установява се периферна дилатация и
поява само на 4-5 разклонения, като кисти (с ателектази) тип
"пчелна пита". Рентгенографски в сравнение с емфизематоз-
ните були, те са по-тънкостенни и са без аномалии на прок-
сималната част. Някои от кистичните бронхиектазии може да
са запълнени с течност.
В последните години се заговори и за четвърти тип
бронхиектазии, образувани след преболедувани вирусни ин­
фекции (напр. варицела, морбили), при които се установяват
лимфни фоликули в бронхиална стена.
4. Патогенеза на бронхиектазиите
Централно място в нея заема създаването на порочен кръг
на възпаление и тъканна деструкция, представен схематично
на Фигура 44.1.
5. Клинична картина
Заболяването протича с периоди на екзацербации и реми-
сии. В зависимост от интензитета на възпалителните тласъ­
ци и симптоматиката може да се обособят три форми; лека (с
оскъдна симптоматика от страна на белия дроб, редки екза­
цербации, непостоянна кашлица и оскъдна слузна експекто-
рация), средно-тежка (чести екзацербации, постоянна каш-
Остра у в р е д а на ДП
инфекция/аспирация
468 Клинична пулмология в детската възраст

лица, гнойна експекторация и значителни функционални на­ "барабанни палки" (Фигура 44.2.), както и изоставане във
рушения) и тежка форма (почти липсващи епизоди на ре- физическото и половото развитие.
мисия или тласъците следват един след друг, интоксикация, Кашлицата може д а е неефективна поради увреждането
изоставане в развитието). на мукоцилиарния апарат, който не може да придвижи се­
Част от пациентите са с клинични изяви на заболяването крецията до централните ДП. Променени са реологичните
оше от детска възраст-рекурентни респираторни инфекции, качества на мукуса, което затруднява отделянето му от брон­
хронична кашлица, постоянна експекторация на голямо ко­ хиалната стена. Затова нерядко са налице усилия за експек­
личество гнойни или слузесто-гнойни храчки, персистираща торация на секрета, което може д а доведе до неефективни
физикална находка. При бронхиектазиите в детска възраст конвулсивни кашлични епизоди.
най-често срешан симптом е кашлицата - при 9 7 % от па­ С прогресията на заболяването се развиват и зачестяват
циентите, последвана от персистиращата фтикаяна наход­ усложненията, които включват: белодробен абсцес, емпием,
к а - ъ 82% (бронхиално или отслабено везикуларно дишане сепсис с метастатични абсцеси в други органи, обилен кръ-
с разнокалибрени влажни хрипове, в зависимост от количе­ вохрак, последван от аспирационна пневмония, анемия, ами-
ството задържан секрет) и променен перкуторен тон - в 4 7 % лоидоза. Крайна фаза на бронхиектатичните болести е раз­
от случаите. витие на cor pulmonale и хронична Д Н .
Гнойна или слузесто-гнойна експекторация е налице при
4 6 % от болните, "свиркашо дишане" - 21%, хемоптое - 14%, 6. Диагностичен подход
а диспнея и цианоза - съответно в 7 % и 5%. В резултат на
прогресивното протичане и хроничната хипоксемия, при де­ Диагностичният подход при деца с бронхиектазии трябва
цата със средно-тежка и тежка форма на заболяването, се да включва следните методи на изследване:
установяват нокти "тип часовниково стъкло" и пръсти като • пълна история на заболяването и физикален преглед;
• рентгенография на белия дроб и околоносните кухини
(Фигура 44.3.);
• кръвна картина с диференциално броене;
• белодробни функционални тестове, включително брон-
ходилататорен тест;
• потен тест;
• храчка за цитология (Фигура 44.4.) и микробиология;
• имунологичен статус;
• интрадермална проба на Mantoux;
• серологично изследване за Mycoplasmapneumonie',
• определяне на о^-антитрипсин;
• бронхоскопия с БАЛ, евентуално бронхография (Фигу­
ра 44.5.);
• компютър аксиална томография с висока резолюция,
вкл. с виртуална бронхоскопия (Фигура 44.6.)
Негативната рентгенова находка не изключва наличието
на бронхиектазии. При цилиндрично разширение на брон­
хите се установяват линеарни сенки и усилен рисунък в об­
ластта на белодробните основи. При торбовидни бронхиек­
тазии е налице разностепенно разширение на бронхите със
или без ясно очертани кухинни кистични сенки, в които мо­
Ф и г у р а 44.2. "Барабанни'' пръсти на пациент с бронхиектазии же да има ниво от събраната течност. При напреднало в раз-

Фигура 44.3._А) Р е н т г е н о г р а ф и я н а п а ц и е н т к а с д в у с т р а н н и б р о н х и е к т а з и и ( и з р а з е н а о б с т р у к ц и я , д в у с т р а н н и и в и ц е с т о м р е ж о в и д н и сенки, на

м е с т а с к и л и и ч е с т а структура, п р е д и м н о в л я в о ) ; Б) Р е н т г е н о г р а ф и я на синуси н а п а ц и е н т с б р о н х и е к т а з и и ( л е к о с т е п е н н о п р и с т е н н о з а с е н ч е н
десен и значително пристенно засенчен л я в максиларен синус)
 Бронхиектазии в детска възраст 469

Фигура 44,4. Натривка от храчка на пациенти с бронхиектазии (оц­

ветяване по Гимза и увеличение 100-кратно - Катарално гноен ендо-
бронхит, деформирани епителни клетки единични и на групи, някои
с метаплазия, единични плоски епителни клетки, полисегментояд-
рени левкоцити)

витието си заболяване се установяват фиброза и ателектаза

с т и п и ч н и рентгенови образи - м р е ж о в и д н о с т и " п ч е л н а п и ­
та". Ц е н н и сведения за определяне н а т и ч и е т о и разпростра­
нението на бронхиектазиите предостая К Т и особено висо-
коразделителната торакална К Т . Въвеждането на тези мето­
д и и използването на к о н т р а с т дават в ъ з м о ж н о с т за прециз­
на диагноза и стадиране на настъпилите промени. С т я х н а
п о м о ш може да се характеризира: дебелината на б р о н х и а л ­
ната стена на периферни б р о н х и под I c m , степента на д и -
латация на броиха и диаметъра на неговия лумен, вида на
деформацията.
Варикозните изменения имат неясни очертания. Ц и л и н ­
дричните бронхиектазии се в и ж д а т като разширени б р о н х и
извън нормалните размери, разположени д о периферията на
белодробния паренхим. Задържаната секреция в разширени-
Фигура 44.5. Бронхография на дете с бронхиектазии
те б р о н х и дава характерен образ при кистичните бронхиек­
тазии.
Д и а г н о с т и ц и р а н е т о на заболяването, определянето на
степента на бронхиалната деформация и разпространението
й може да стане и с п о м о щ т а на бронхоскопията и бронхо-
графията ( Ф и г у р а 44.5.), които се извършват при стихнал
възпалителен процес и съответна подготовка на детето. Нор­
мално бронхиалното дърво е с равномерно очертани бронхи.

Близък план на единия от срезовете, обективизи-

ращ ясно множество бронхиектазии предимно във
11-ри сегмент на десния бял дроб

Фигура 44.6. КАТ на пациентка с бронхиектазии

 470 Клинична пулмология в детската възраст
които с е стесняват постепенно и завършват със запълнени
алвеоли (картината напомня дърво с листа). Цилиндрични­
те бронхиектазии с е представят като равномерно разширени
бронхи - "зимно дърво б е з листа". Торбовидните бронхи с е
характеризират с кълбовидно или яйцевидно разширение на
бронхите, които са с различни размери. Описани са и дру­
ги бронхографски образи на бронхиектазиите - варикозни,
фузиформени и др. Биопсията на бронхиалната лигавица с
последваша електронна микроскопия дава възможност за из­
следване на цилпарната морфология.
Микробиологичното изследване е важно за доказване на
причинителите на инфекционите екзацербации и тяхната
антибиотична чувствителност - Н influenzae, стрептококи,
стафилококи, KI pneumoniae, Ps. aeruginoza. Много често,
о с о б е н о при напреднали форми на заболяването с е изоли­
рат смесена бактериална флора, анаеробни микроорганизми
и резистентни вътреболнични шамове.
Ф И Д не установява специфични промени. При локализи­
рани бронхиектазии те са минимални. При наличие на ате-
лектаза с е установяват рестриктивни изменения - намалени
са виталният капацитет, форсираният резидуален капацитет
и тоталният белодробен капацитет. При дифузни патологич­
ни промени в белия дроб, Ф И Д установява промени, подоб­
ни на тези при ХОББ. С перфузионна сцинтиграфия с е лока­
лизират нефункционирашите белодробни участъци.
7. Диференциална диагноза
С рецидивираши инфекции на ГДП, хроничен бронхит,
облитерираш бронхиолит, белодробна туберкулоза, белодро­
бен абсцес, белодробни тумори, бронхиална астма усложне­
на с хроничен бронхит, някои форми на саркоидоза, синдром
на Уйлямс-Кембъл и др.
С и н д р о м ъ т на W i l l i a m s - C a m p b e l l е рядък дефект в раз­
витието на дихателната система, в основата на който стои
вродената липса или недоразвитие на хрущялните бронхи на
нивото на 2-ри д о 6 - 8 - м и ред. Бронхите, чиито стени са ли­
шени от хрущялна основа с е разширяват при вдишване и то­
ва води дот.нар. „балонни бронхиектазии". Клиничните изя­
ви са още в първите месеци след раждането с белези на брон-
хообструкция и бронхобелодробна инфекция. Наблюдава с е
кашлица, свистящо дишане, постоянно отделяне на храчки,
постепенно деформиране на гръдния кош и белези на ХДН.
Децата изостават във физическото си развитие. Характерен е
обструктивния тип вентилаторна недостатъчност. Бронхиек­
тазиите с е доказват с КТ и са генерализирани. •с-
8. Усложнения
Наблюдават се: хемоптое, белодробен абсцес, мозъчен
абсцес, дихателна недостатъчност, пневмофиброза, хронич­
но белодробно сърце, амилоидоза.
9. Лечение
Целта при пациентите с бронхиектазии е облекчаване на
симптомите, контролиране на екзацербациите, превенция на
усложненията и намаляване на смъртността. Успешната те­
рапия зависи от ранната диагноза на бронхиектазиите и при­
дружаващите заболявания.
Задачите на лечебния процес включват: откриване и от­
страняване на причината, подобряване на трахео-бронхиал-
ния клирънс, дезобструкция на дихателните пътища, кон­
трол на инфекцията и екзацербациите.
При изяснена подлежаща патология с е провежда насоче­
но специфично лечение в зависимост от основното заболява­
не с имуноглобулини, КС или туберкулостатици, или отстра­
няване на чуждо тяло (ЧТ) в случай на аспирация.
Комплексното консервативно лечение при пациентите с
бронхиектазии включва:
• дихателна гимнастика с дренаж;
• муколитици;
• бронходилататори;
• антибиотици (за различен период от време в зависи­
мост от клиничния ход на заболяването) - кратък курс, дъ­
лъг курс, интермитентни курсове, инхалаторно;
• по показания с е прилагат кислород, диуретици и меха­
нична вентилация.
Рандомизирани плацебо-контролирани проучвания с ин-
халаторни КС доказват липса на статистически значимо по­
добрение на белодробните функционални показатели, но с е
счита, че те играят роля в регулацията на отговора към раз­
лични патогени и намаляват възпалителните деструктивни
процеси.
Бронходилататорите са показани при обективизирана
бронхиална хиперреактивност, за подобряване функцията
на ресничестия епител и улесняване на мукоцилиарния кли­
рънс. Тяхното полезно действие при пациенти с бронхиекта­
зии не е доказано с рандомизирани проучвания. Някои паци­
енти с бронхиектазии демонстрират парадоксален бронхи­
ален спазъм при терапия с ß-агонисти, което може би е вто­
рично и резултат на отпускане на гладката мускулатура п о д
влияние на ß-агонистите на фона на по-слаб хрущял в брон-
хиектатичните пътища. Бронходилататори се прилагат с л е д
преценка при всички пациенти, у които подобен парадокса­
лен ефект не е налице.
Муколитиците променят трахеобронхиалното очиства­
не, чрез промяна на консистенцията на храчките. Рекомби-
нантна дорназа не показва значителен ефект при пациенти
с бронхиектазии, б е з муковисцидоза, докато при пациенти
с муковисцидоза и бронхиектазии с е наблюдава подобрение
във функционалните показатели на дишането, в сравнение с
плацебо-група.
Резултатите от прегледа на данните от световната литера-
тура, насочват към ефективност на дълготрайната антиби­
отична терапия, за намаление на обема храчки и гнойното
им съдържимо. Тази терапия обаче, не оказва влияние върху
честотата на екзацербациите и естествения ход на заболява­
нето. Постоянната антибиотична терапия допълнително по­
вишава риска от поява на полирезистентни микроорганизми.
Много клиницисти прилагат широкоспектърни антибиотици
за продължителен период на ротативен принцип - смяна на
антибиотика всеки месец. Друга алтернатива е приложение
на антибиотик за 7 д о 10 дена, последван от 7-10-дневна па­
уза. Davis и сътрудници получават добри резултати от дъл­
готрайно приложение на Azithromycin - трикратно седмично
при пациенти с бронхиектазии.
В обширен литературен обзор Rossen и сътр. (2006 г.) оп­
ределят нуждата от антибиотично лечение само при екза-
цербация според антибиограмата. Същите автори приемат,
че макар приложението на инхалаторен Tobramycin д а пони­
жава микробното число на P. aeruginosa, да подобрява бело­
дробните показатели и снижава броя на хоспитализациите,
то не е ефективно при пациенти с бронхиектазии без MB.
За улеснение на експекторацията с е прилага и дихател­
на рехабилитация - мануална и механична, като перкусия.
вибрационен и позиционен дренаж, флутери, физиотерапев­
тични процедури (облъчване с ултракъси вълни, йонофоре-
за) и др.
Всички проучвания д о момента за лечение на бронхиекта­
зии имат няколко важни недостатъка:
1. Нямат подходящи контролни групи.
2. Използват като индикатори на ефективност обема на
храчките, очистването на радиоизотопно маркиран аерозол

от белия дроб или функционалните показатели на дишането,
а не и честотата на екзацербациите или качеството на живот
на пациента.
3. Д о 83% от болните деца, особено при ранна диагноза
на бронхиектазиите, се повлияват от консервативното лече­
ние. При останалите се налага хирургично лечение на брон-
хиектазите.
Индикациите за оперативно лечение са:
• локализирани,едностранни,торбовидни бронхиектазии,
които протичат с обилна гнойна експекторация; чести екза-
цербации на възпалителния процес, неповлияваши се от кон­
сервативното лечение, вкл. с бронхоалвеоларен лаваж; беле­
зи на вентилаторна недостатъчност и изоставане във физи­
ческото развитие;
• бронхиектазии, възникнали като усложнение на аспири­
рано чуждо тяло;
• бронхиектазии, усложнени с белодробен абсцес;
• двустранни торбовидни бронхиектазии с чести екзацер-
бации, неповлияваши се от комплексното консервативно ле­
чение (с изключение на M B и вродени аномалии);
• при животозаплашвашо хемоптое.
Wilson (1982 г.) разделя индикациите за оперативно лече­
ние, към които се придържат хирурзите понастоящем на:
• Категорични: локализиран процес с изявени клинични
прояви (гнилостна експекторация, хемоптое, прогресирашо
изоставане във физическото развитие, т е ж к и рецидивираши
инфекции);
• Относителни: прогресираш локализиран процес; дифузни
бронхиектазии, съпроводени със сериозни усложнения; лока­
лизиран процес с умерено изразена клинична симптоматика.
В около половината от случаите се извършва лобектомия,
следвана от разширени белодробни резекции, като относи­
телният дял на пневмонектемията е от 10 до 20%. Радикал­
ната резекция дава по-добри функционални резултати и по­
добрява значително качеството на живот. Следоперативно
се извършват изследвания за резидуална болест в оставашия
бял дроб, която се третира с консервативни средства. Опера­
тивната смъртност е между 0 и 10%.
Крайна хирургична мярка при пациентите с бронхиекта­
зии е белодробната трансплантация. Тя е добре разработе­
на терапевтична процедура за болни с тежка хронична бело­
дробна патология и изчерпани компенсаторни резерви на бе­
лия дроб. Това е средство за удължаване на живота, но не и за
дефинитивно излекуване, поради всичките рискове и услож­
нения свързани с интервенцията и последвашото обгрижва-
не. Но дори и в страните с възможности и богат опит в бело­
дробната трансплантология поне 50% от пациентите, които
са в "списъка на чакашите" за трансплантация, не успяват да
я дочакат.
10. П р о ф и л а к т и к а
Постига се чрез своевременна диагноза и лечение на
бронхобелодробните инфекции. Важни са ваксинациите
срешу морбили и коклюш, пневмококи при деца с хронич­
на обструкция на Д П и срещу грип. Чуждите тела в бронхи­
те трябва своевременно да се диагностицират и отстраняват
При болни с дефицит на IgG се провежда имунотерапия. От­
страняват се причините за хронична аспирация на секрети от
устната кухина. Провежда се адекватна терапия на муковис-
цидозата, а семействата на тези пациенти получават нужната
генетична консултация.
11. П р о г н о з а
Прогнозата за децата с бронхиектазии (с изключение на
пациентите с M B и други генетични заболявания), при ранна
Бронхивктазии в детска възраст 471
диагноза и провеждане на адекватно комплексно лечение, с
добър комплайянс от страна на родителите е благоприятна.
Те могат да се развиват физически добре, както и да имат до­
бро качество на живот. Хирургичната резекция при децата с
бронхиектатична болест е метод на избор, който също подо­
брява качеството на живот на оперираните.
По-лоша е прогнозата, когато интервалът между натруп­
ване на секрет и отхрачване е само няколко часа или изобщо
няма период, в който пациентът да не кашля и отделя храчки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бранков, О., Индикации за хирургично лечение на бронхиек-
татичната болест при деца, Практическа педиатрия, 2011,
брой 4, 23-24
2 Клинканова, М., Бронхиектазии, в Справочник за диагности­
ка и лечение на детските болести, п/р доц. Т Шмилев, МИ
"Райков", Пловдив, 2008, 107-110
3. Михайлова, В Хирургично лечение на вродените бронхиек­
тазии в детската възраст, Спешна медицина 1999, 2:19-22
4 Мишев, П , в "Гнойни заболявания на белия дроб и плеврата
у децата", п/р на проф Д Арнаудов, МФ, Сф, 1981, 155-168
5 Османлиева, В , Дихателна функция при белодробни заболя­
вания у децата, дисертационен труд, София 1978
6 Переновска, П Бронхиектазии в детската възраст - индика­
ции за консервативно и хирургично лечение, II Национален
конгрес по детска хирургия, 2008 Пловдив ,кн. с абстрт 80-81
7 Переновска, П., В Улевинов, Бронхиектазии в детската въз­
раст, Лекарска практика 7, 2005 2 29-32
8 Петров, Д и кол Бронхиектазии - хирургично лечение, ранни
далечни резултати In Spiro 2008;4 33-37
етрова.^Г« П Переновска, Бронхиектазии в детската въз-
раст" Торакална медицина, том II, април 2010, бр 1, 12-17
10 Петрова. Д , О. Георгиев Бронхиектазии и белодробен абс­
цес - етиопатогенетични и диагностични проблеми In Spiro
2008,4 28-32
11 Розинова Н., Ю Мизерницкий, Дефекти в развитието на бе­
лите дробове в педиатричната практика, Наука пулмология,
2015, 4. 4-9
12 AgasthianT et al., Surgical management of bronchiectasis, Ann 7770-
rac Surg Oct 1996,62(4) 976-8
13 Chang A., G J Redding, Bronchiectasis, Kending s Disorders of he
Respiratory Tract in Children, Saunders, Philadelphia, 2006, 463-
477
14 Davies G, Wilson R Prophylactic antibiotic treatment of bronchi­
ectasis with azithromycin Thorax 2004;59(6):540-1
15. Elborn S, Colombo C., End-of-life management Study with ex­
perts Cystic fibrosis, E R S School courses 2006, 247-262
16 Evans DJ, Bara AI, Greenstone M , Prolonged antibiotics for
purulent bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;
CD001392
17. Kecelj P et al.. The microbiological isolates in patients with non-
CF bronchiectasis in stable clinical situation and in disease exac­
erbation Clinical Microbiology a n d Infection 2007; 13 ( s i ) : S328
18 King PT et al.. Characterisation o f the onset and presenting clinical
features of adult bronchiectasis. RespirMed. 2006;100(12):2183-
9
19. Langenderfer В Alternatives to percussion and postural drain­
age A review of mucus clearance therapies: percussion and pos­
tural drainage, autogenic drainage, positive expiratory pressure,
flutter valve, intrapulmonary percussive ventilation, and high-fre­
quency chest compression with the ThAIRapy Vest. J Cardiopulm
Rehabil Jul-Aug 1998,18(4) 283-9
20 Rad/o/ogy, 2005;236(1): 10-21
21 Nikolaizik WH, Warner JO. Aetiology of chronic suppurative lung
disease. Arch Dis Child Feb 1994;70(2):141-2
22 Prieto D et al., Surgery for bronchiectasis, Eur J Cardiothorac
Surg 2001,20:19-24
23. Reid LM Reduction in bronchial subdivision in bronchiectasis.
Thorax 1950;5(3):233-47
24 Rogum A Rene Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826) The
Man Behind the Stethoscope Clin M e d Res, 2003. 4 (3): 230-35
25 Rosen MJ.Chronic cough due to tuberculosis and other
infections: A C C P evidence-based clinical practice guidelines.
C/7esf 2006; 129(1 Suppl):197S-201S
472 Клинична пулмология в детската възраст
26 Sheikh A, Nolan D, Greenstone М , Long-acting beta-2-agonists
for bronchiectasis Cochrane Database Syst Rev 2001 ;(4)
CD002155
27. Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ, Chronic cough with a history
of excessive sputum production The spectrum and frequency
of causes, key components of the diagnostic evaluation, and
outcome of specific therapy Chest 1995;108(4):991-7
28 Tsang KW, Tipoe GL, Bronchiectasis; not an orphan disease in the
East I n t J Tuberc Lung Dis Jun 2004;8(6):691-702
29 Tsang KW et al Inhaled fluticasone in bronchiectasis; a 12 month
study Thorax Mar 2005;60(3):239-43
 YЛ А В А Муковисцидоза

45
Иванка Галева

1. Въведение 474
2. Епидемиология 474
3. Етиология 474
4. Муковисцидозни мутации 475
5. Патогенеза 476
6. Муковисцидозен бял дроб 476
7. Клинична картина 477
8. Изследвания 478
9. Диагноза 478
10. Скрининг за муковисцидоза 479
11. Принципи на поведение при муковисцидоза 479
12. Усложнения 482
13. Белодробна трансплантация 485
14. Прогноза 485
15. Заключение 485
 474 Клинична пулмология в детската възраст
1. Въведение
Сред познатите в медицината над 7 000 редки, наслед­
ствени заболявания муковисцидозата (М) е най-честото вро­
дено, животоограничаващо заболяване сред бялата раса. Тя е
едно от най-старите заболявания на човечеството, с може би
единствен конкурент туберкулозата. Установено е, че някои
муковисцидозни мутации са съществували още през фини­
кийско време и чрез тях може д а се проследява движението
на човешките маси по Земята. В Европа болестта съществу­
ва откакто съществуват самите европейци.
Отделни елементи от клиничната картина на заболяване­
то се откриват в публикации от края на XIX в. и началото на
XX век. Обособяването на болестта като самостоятелна но-
зологична единица правят Guido Fanconi и Dorothy Hansine
Andersen през 30-те години на миналия век. Първите впечат­
ления са за вродена болест на панкреаса, поради кистичната
му фиброза. Затова е дадено и името "кистична фиброза на
панкреаса" или само "кистична фиброза". Така се обясняват
хроничната диария, невиреенето и кратката преживяемост
на децата. Но гастроентеролозите скоро разбират, че не са
сами - изявяват се и белодробни проблеми: постоянна, кок-
лющоподобна кашлица, изпълнени с гъст, вискозен секрет
деформирани бронхи, нестихващи белодробни инфекции и
краен фатален изход, предопределен най-вече от функцио­
налната съхраненост на дихателната система. Ангажирането
на повече от една система и особено спецификата на секре­
тите (екзокринопатия) водят и до новото име на болестта -
"Муковисцидоза".
Почти две десетилетия гастроентеролози и пулмолози де­
лят самостоятелен клиничен "мегдан", но идва звездният миг
и за дерматолозите - с откритието, че в потта на болните от
М, концентрацията на солта е повишена. Поводът е случаен -
критичното състояние на няколко болни кърмачета (в атги-
ден колапс, с тежки електролитни отклонения), хоспитали­
зирани в Детска клиника в Ню Йорк в един горещ летен ден,
а публикацията е на di Sant'Agnese P. А. и съавт. (1953 г.).
По това време познанията за едни от най-просто устроени­
те жлези у човека (потните), се оказват меко казано нищож­
ни, но симптомът на "солената целувка" и разработената от
Gibson L. Е. и Cook R. Е. (1959 г.) методика на "пилокарпи-
новия потен тест" полагат класическата, валидна и до днес
диагностична основа на заболяването.
Представата за болестта като "генерализирана екзокрино­
патия" също бързо се компроментира още с първите съоб­
щения за нарушения и в ендокринната функция на панкре­
аса - развитие на захарен диабет сред подрастващите деца с
М. Така на "хорото" от специалисти се нареждат и ендокри-
нолозите. Скоро и напълно основателно се приобщават още:
хепатолозите (муковисцидозна чернодробна цироза), аку-
шер-гинеколозите (намален фертилитет), андролозите (азо-
оспермия, вродена атрезия на Vas defference), УНГ специа­
листите (носна полипоза), хирурзите (мекониум илеус, ор-
ганни трансплантации) и др.
Защо болестта е толкова всеобхватна? Обяснението е
просто: муковисцидозният дефект е на клетъчно ниво - бо­
лест на апикалната клетъчна мембрана. Познанията ни за М
следват непрекъснатия научен прогрес и продължават да се
обогатяват и променят и днес.
2. Епидемнологня
Общоприетата средна честота на заболяването сред бяла­
та раса е 1 на 2 000 до 2 500 живородени деца. Честотата на
носителството е 4—5%.
Разпознаването на М сред различните популации варира
от 1 на 936 живородени (в Сагней Лак Сент Жан, Канада) д о
1 на 5 500 (в европейската част на Русия). В С А Щ данните
от Муковисцидозния регистър сочат честота 1 на 3 500 жи­
вородени за бялата раса, 1 на 14 000 - за американскте чер-
нокожи, 1 на 25 000 - за американците от азиатски произход
и 1 на 10 500 за коренното население. Сред неевропейските
популации заболяването е значително по-рядко - 1 на 17 000
сред африканското чернокожо население, 1 на 93 000 сред
ориенталците, живеещи в Хавай, 1 на 350 000 сред японците.
Разпознати са единични случаи сред малазийци, индианци
от азиатски произход и сред китайци.
В България не са правени скринингови проучвания. Ди­
сертационен труд на Ангеличева Д. (1997 г.) позволява по
математически модел уточняване на честота от 1 на 3000 д о
1 на 3500 живородени.
Понастоящем по света болните от муковисцидоза са око­
ло 70 000, приблизително половината от тях - в САЩ.
3. Етиология
Три десетилетия след установяване на повишената кон­
центрация на хлоридите в потта при болните с М, бе уточне­
на и причината - нарушена хлоридна пропускливост през ка-
налчестия епител на потните жлези. Установените още нару­
шения в йонния транспорт на епителните клетки от лигави­
цата на носа, на ресничестия бронхиален епител, на чревния
епител, на еритроцитната мембрана и др. затвърдиха пред­
ставата, че М е болест на увреден мембранен водно-електро-
литен транспорт. Физиологичният дефект бе уточнен като
неактивиране на хлорния мембранен транспорт в отговор на
активирания цикличен аденозин монофосфат (сАМР). След
насочено търсене на гена, кодиращ този сАМР регулируем
мембранен хлоридния пермеабилитет, последва локализаци­
ята му върху дългото рамо на 7-та хромозома, локус 7q31,2 и
идентификацията му чрез позиционно клониране от Francis
Collins, Lap-Chee Tsui и John R. Riordan (Science, 1989 r.).
Муковисцидозният ген е сравнително дълъг участък от
геномната ДНК и включва около 250 000 нуклеотидни базис­
ни двойки (250kb). Той носи огромно количество ДНК детер­
минирана информация, включена в промоутер, 27 кодиращи
белтъчния продукт екзони и разположените между тях ин-
трони. 27-те екзони съдържат средно по около 200 нуклео­
тидни базисни двойки.
Експресията на гена е установена в белия дроб, панкре­
аса, потните жлези, черения дроб, назаления епител, черва­
та, тестисите, а също в бъбречния нефрон и предсърдения
миокард.
Функционирането на гена е свързано с последователност­
та на поредица процеси -транскрипция на ДНК гена в mRNA,
транслация на mRNA в полипептид, преобразуване на поли-
пептида във функционален белтък (нагъване, гликолизиране-
ER, апарат на Golgi, лизозоми и др. - обичайно е около 70%
му разрушаване на място поради негодност). Следва транс­
портиране и позициониране на белтъка в апикалната кле­
тъчна мембрана (с участие на клетъчните чаперони и други
мембранни белтъци), регулация на функцията му и на кле­
тъчното му рециклиране.
Муковисцидозният белтък наречен Cystic Fibrosis Trans­
membrane conductance Regulator (CFTR) принадлежи към
т.нар. касетъчни транспортни мембранни белтъци. Изграж­
д а се от 1 480 аминокиселини и има сложна пространстве­
на конфигурация. Разграничават се два мембранно разпо­
ложени участъка (ТМ! и ТМ, - transmembrane domains), два
нуклеотид-свързващи участъка (NBD, и N B D , - nucleotide
binding domains) и вътреклетъчен регулаторен участък (R
domain) - Фигура 45.1.
Всеки от двата мембранно разположени участъци съдър­
жа по 6 обхващащи мембраната сегменти с екстра- и интра-
целуларни бримки, които участват в регулацията на йонна­
та селективност и изграждането на мембранната пора. Двата

Муковисцидозен трансмембранен регулатор
на проводимостта (хлориден канал) ICFTR]
извън клетката
в клетката
Ф и г у р а 45.1. Схематичен м о д е л на CFTR
Забележка: R-dom3in - регулаторен домейн, NRF1 и NRF, - нуклеотид-свързващи домени (участъци) 1 и 2
нуклеотид-свързваши участъци ( N B D и N B D J са с еднак­
ва аминокиселинна последователност (хомоложна на други
аденозинтрифосфат-свързваши транспортни белтъци), но
не и с еднаква функция. Регулаторният участък - R domain
е специфичен за CFTR и не се установява при другите ка­
сетъчни мембранни транспортни белтъци. Той функциони­
ра като канален инхибитор и изгражда своеобразна "врата"
на хлоридния канал. Отстраняването на 128 А К от него во­
ди до трайно отворено състояние на канала, а прикрепването
на допълнителен пептид откъм вътреклетъчната му част пре­
дизвиква трайното му затваряне.
Допуска се, че функционалното състояние на CFTR в мем­
браната се определя от ензимния комплекс, регулираш локал­
ната концентрация на с А М Р и на протеин киназа А. Някои
белтъци в или около апикалната мембрана (напр. G-протеин -
genistein) също могат да се свързват с CFTR и да променят
фосфорзависимата му активация.
През CFTR преминават основно хлорни йони, но така съ­
що и молекули вода, малки водоразтворими вещества и най-
вече А Т Ф .
CFTR не е единственият мембранен хлориден канал. По­
знати са още калциево-зависими хлоридни канали, "отвън"
управлявани хлоридни канали (Outward Rectifying Chloride
Channels - ORCC) и др. Функционалната палитра на CFTR е
разнообразна и не се изчерпва само с каналната му роля. Из­
ключително важни са взаимодействията му с другите мем­
бранни канали и особено регулаторното му въздействие вър­
ху тях и специално върху натриевия канал (ENaC). CFTR е
негативен регулатор на епителния натриев канал (ENaC) и
при отпадане на супресиращия CFTR ефект при неадекват­
ното му функциониране, Na+ мембранна абсорбция нараства
четирикратно, последвана от засилената абсорбция на вода
и допълнителна дехидратация на секретите. Така CFTR на
практика контролира движението на вода и електролити през
клетъчната мембрана и нарущените му функции са в основа­
та на гъстите, жилави секрети при болните.
4. М у к о в и с ц п д о з н и м у т а ц и и
Известно е, че всяка промяна в нуклеотидната последова­
телност на гена, променя кодираната информация и може да
доведе до синтез на дефектен (мутантен) белтък. Последни­
ят най-често се разрушава на мястото на синтезирането си
или при препращането му до клетъчната мембрана. А к о му-
Муковисцидоза 475
Дефектен хлорен канал: каналът
е затворен, хлорните йони не
преминават през мембранта,
мукусът е гъст и дехидратитран
о о о
0 0
извън клетката
в клетката
О о
Каналът е отворен: ' Хлорни ЙОН* О о
хлорните йони могат е о о
0
да излизат извън клетката о о
тантният белтък успее да заблуди клетъчния „качествен кон­
трол", следва инплантиране в мембраната и дефектно функ­
циониране.
Първата муковисцидозна м у т а ц и я ( М М ) , открита почти
едновременно с клонирането на гена на М (1989 г.) е мута­
ция AF508. В 10 екзон на муковисцидозния ген липсват три
последователни нуклеотида (цитозин, тимидин, тимидин -
СТТ), което води до липса ( Д - делеция) на аминокиселина­
та фенилаланин (F) на 508 позиция в полипептидната вери­
га. Пространственото моделиране на NBD, показва, че фе-
нилаланинът на 508 позиция стои в центъра на т.нар. хидро­
фобно ядро на N B D ! и е изключително съществен за взаимо­
отношенията между двата нуклеотидсвързваши домена при
фосфорилирането им, респ. отварянето на канала.
Мутация AF508 е най-честата М М в Европа - открива се
средно в около 70% от муковисцидозните алели. За Европа е
установен десцендираш географски градиент за честотата на
AF508 в посока от северозапад към югоизток (в Дания 87,2%,
в Италия - под 50%). В България честотата й е около 61,3%, а
най-ниската честота на мутация AF508 е регистрирана в Бра­
зилия - само в 3%.
Понастоящем броят на известните М М , които предизвик­
ват заболяването чрез дефектен CFTR, надхвърля 1 400. С
малки изключения (областта около 1 екзон), мутации са от­
крити в почти всички участъци на гена. Предилекционните
им места обаче са екзоните, кодиращи нуклеотидсвързващи-
те домени (екзони 9-12 и 20-21), първият трансмембранен
участък (екзони 3 - 5 ) и регулаторният участък (екзон 13). В
България мутации се откриват най-често в екзоните 10, 12,
11, 17, 13, 7 и 20. Сред различните народи честотата на раз­
личните М М е различна - нещо повече, някои мутации са
присъщи за определени райони и народи. Като цяло обаче
броят на М М с честота над 1% не надхвърля 25-30, а остана­
лото огромно множество М М попада в графата "екзотични".
Според молекулярния механизъм на възникналата промя­
на в муковисцидозния ген, М М се класифицират като мис-
сенс (missence), нонсенс (nonsence), фреимшифт^гатевМА),
сплайсинг (splicing), делеции (deletions), инсерции (inserti­
ons) и др. Рационална класификация на М М в 4 класа, в за­
висимост от мястото на дефектиране на биосинтезния бел­
тъчен процес и последвалото функционално нарушение на
CFTR предлагат Welsh М . J. и Smith А. Е. (1993 г.). В послед­
ствие тя е разширена до 6 класа:
I клас мутации - липсва CFTR синтез. Нарушени про-
 476 Клинична пулмология в детската възраст
цеси в клетъчното ядро (транскрипция, транслация, сплай-
синг) водят до предварително прекъсване на транслацията на
CFTR mRNA. Най-често това е нуклеотидна замяна, създава­
ща стоп кодон или променяща "рамката на четене" (G542X,
W1282X0). Добавената генна информация също променя
"рамката на четене" (9505 ins.T).
II клас мутации (т.нар. „трафикантнимутанти"). Му-
тантниятСРТК белтък деградира в ЕР и неуспява д а достиг­
не клетъчната мембрана. Най-често са нарушени процесите
на прегъване, поради което CFTR не може да се включи в
следващите биосинтезни процеси (мутации ДР508, N1303К).
III клас мутации (т нар. регулаторни мутанти) Му-
тантният CPTR белтък достига до клетъчната мембрана, но
не отговаря адекватно на активиращи сигнали (G55ID).
IV клас мутации. Мутантният белтък е локализиран в
клетъчната мембрана, реагира нормално на активиращи сиг­
нали, но показва променена по обем йонна проводимост
(R1I7H, R347P).
V клас мутации. Целият биосинтезен процес е нормален,
но в редуцирано количество (A 455Е, 3849+lOkb С—»T). При
последната, в интрона след 19 екзон, един цитозин е заменен
с тимидин (С—>Т). Екзоните. кодиращи белтъка не са проме­
нени, но само 8 % от транскрипта кодира CPTR белтък.
VI клас мутации. Нарушени са процесите на взаимо­
действие с околните клетъчни структури и на рециклиране­
то на белтъка.
Отделните класове мутации не са взаимно изключващи
се.
Макар и рядко в муковисцидозния алел може да има по­
вече от една ММ. Двойни мутации в един муковисцидозен
алел са установени и при няколко деца в България.
5. Патогенеза
Нарушеното движение на вода и електролити през кле­
тъчната мембрана (непреминаване на СГ през клетъчната
мембрана, в съчетание с ускорена абсорбция на N a ' ) обусла­
вя повишения вискозитет на секретите във всички каналчес-
ти структури. Поради затрудненото им отстраняване се съз­
дават предпоставки за:
1. Стеснение и запушване на каналчестите структури
(респективно увреждане на органната функция).
2. Поддържане на състояние на хронична инфектираност.
Промененият състав на потта при болните с М увелича­
ва риска от нарушения във водно-електролитната хомеоста-
за (хипохлоремия, хипонатриемия, алкалоза, дехидратация).
Липсата на муцини в потта е обяснение за отсъствието на за­
пушване и инфектираност на потните жлези.
Заболяването е полиорганно - CPTR дефектът е в апикал-
ната мембрана на всички епителни клетки, застилащи канал-
чести структури, като най-силно са засегнати органите с най-
изявена генна експресия за CPTR:
• респираторен тракт (бял дроб, синуси);
• храносмилателен тракт (панкреас, черва, черен дроб);
• репродуктивна система.
Нормално ензимосекретиращите клетки на панкреаса
изливат смилателните си ензими в панкреасните каналче-
та, сред течност, наподобяваща състава на обезбелтъчена
плазма, т е . с високо С1" съдържание. Бикарбонатната се­
креция на панкреаса се осъществява чрез размяна на йони -
НС0 3 " срещу CP, с участието на транспортьор - СР/НСО,'.
Влезлите в клетката CI йони, поради клетъчния електроне-
гативитет, отново я напуснат през CPTR канала. Така цирку­
лиращите от каналчестия лумен в клетката и обратно CP йо­
ни обезпечават непрекъсна бикарбонатна секреция.
При увреден С F FR канал, нарушеният хлориден кръго­
врат редуцира бикарбонатната и флуидна секреция. Прид­
вижването на големите белтъчни ензимни молекули през ка-
налчетата се забавя, те се концентрират, запушват каналчета-
та и предизвикват автолиза, с последваща фиброза. Скорост­
та на деструктивните процеси съответства на тежестта на
CPTR увреждането. Увреждането на Лангерхансовите клет­
ки се манифестира с диабет.
Нефункционирането на CPTR в апикалните мембрани на
чревния епител уврежда хлоридната секреция и свързаната
с нея водна секреция в чревния лумен и тези секреции не
нарастват дори при стимулация с холерен токсин. Наред с
водно-електролитните нарушения чревните мукозни жлези
(хипертрофирани и хиперплазирани). вероятно секретират и
променени муцини. Така дехидратираното и вискозно чрев­
но съдържимо нарушава и чревните резорбционни процеси.
То може д а е причина за meconium ileus при новородените с
М или в по-късна възраст за развитие на чревен обструкти-
вен синдром. Въпреки че промените в червата настъпват без
задължително участие на панкреаса, неговата дисфункция
определено повлиява тежестта им.
CPTR е локализиран и в епителните клетки, застилащи
чернодробните жлъчни каналчета Увреденият CPTR обу­
славя сгъстяване на секретите, а настъпилите обструктивни
процеси - възникване на фокална билиарна фиброза (пор­
тална и перилобуларна), която в 2 - 3 % от случаите премина­
ва в мултилобуларна чернодробна цироза. Чернодробни ув­
реждания се установяват приблизително в 2 5 - 3 0 % от болни­
те. Аутопсионни изследвания дори сочат, че при всяко чет­
върто кърмаче и при 8 0 % от възрастните с М се открива фо­
кална билиарна фиброза. Биопсични хистологични промени
се установяват в повече от половината от болни, но те рядко
корелиратс променени клинични и биохимични чернодроб­
ни показатели, а често са неубедителни на фона на възмож­
ните вторични (поради хипотрофията и стеатозата) черно­
дробни увреждания. Ето защо установяването на портална­
та хипертония клинично - спленомегалия, хиперспленизъм,
езофагеални варици и/или инструментално (сцинтиграфия,
биопсия) е индикатор за напреднало чернодробно уврежда­
не, регистриращо се в 1 - 2 % от случаите.
Променените муцини и сгъстените жлъчни секрети уве­
личават риска от литогенеза. Жлъчна калкулоза се установя­
ва в около 15% от болните.
Като цяло при М е нарушено както разграждането, така и
усвояването на всички хранителни съставки, но най-силно
потърпевши са мазнините и мастноразтворимите витамини.
6. Муковисцидозен бял дроб
Той е нормален при раждането, но много скоро настъпва
бърза колонизация с бактерии и перманентно хронично въз­
паление - муковисцидозният дефект компроментира натив-
ната белодробна защита на всички нива, макар и в различна
степен.
Намаленото движението на вода и електролити през кле­
тъчната мембрана на респираторните епителни клетки е при­
чина за почти двойно редуциране на обема на перицилиар-
ната течност и поставя в невъзможност цилиите да се дви­
жат свободно (необходима им е задължителна височина от
7 ц). Това забавя скоростта на мукоцилиарния клирънс
(МЦК), мукусът остава в продължителна близост до епител­
ните клетки и така се улеснява закрепването на инхалирани-
те бактерии. Самата перицилиарна течност е с по-ниско pH
и компромитирани бактерицидни свойства. Smith J. и съавт.
(1996 г.) доказаха, че перицилиарната течност от клетъчни
култури на здрави индивиди убива инхалираните бактерии,
докато тази болните с М - не.
Муцините също се променят - олигозахарите в муцино-
вите молекули са свръхсулфатирани (нарушени са процесите
на сулфатизация и сиализация, тъй като съответните транс-
ферази са pH-зависими), а промененият им състав променя

степента на хидратацмя и предоставя изобилие от сиалини-
зирани участъци, които са и предилекционните места за зак­
репване на Ps Aeruginosa. Установено е, че в епително кле­
тъчни култури от здрави индивиди Ps. Aeruginosa не се раз­
множава, но адхезира и прониква в ДР508 муковисцидозни
епителни клетки, а генната корекция елиминира тези разли­
чия.
Респираторните епителни клетки на здравия бял дроб нор­
мално поддържат антивъзпалително състояние като секрети-
рат ILIO, не произвеждат IL8 и не експресират проинфлама-
торната адхезионна молекула ICAM-1. Противно на тях му-
ковисцидозните респираторни епителни клетки произвеж­
дат малко или никак ILIO, но експресират голямо количество
ICAM-1, IL1, IL8 и TNF. Изследвания на течност, получена с
БАЛ от скринингово открити кърмачета с М на възраст под
6 месеца и без клинични данни за белодробна инфекция, по­
казват високи нива на неутрофили, свободна еластаза и ин-
терлевкин 8 (IL8), което доказва, че независимо от това дали
муковисцидозният дефект сам инициира белодробните въз­
палителни изменения или агравира инфекциозно индуцира­
на възпалителна реакция, белодробният вьзпаттелен про­
цес е ранен, непрекъснат и драстичен
Проинфламаторният фенотип и бактериалната стимула­
ция обуславят свръхактивиран и перманентен възпалителен
отговор с постоянно хемотаксично натрупване на неутрофи­
ли. Непрекъснато освобождаващата се от тях неутрофилна
еластаза не се инактивира от обичайните й инхибитори - се-
креторен левкопротеазен инхибитор (СЛПИ) и с^-антитрип-
син, въпреки многократно увеличената им секреция. Настъ­
пилият протеазо-антипротеазен дисбаланс обуславя:
• разрушаване на еластина в тъканните структури с пос­
ледващо увреждане на бронхиалната стена и развитие на
бронхиектазии;
• увреждане на локалната белодробна защита - разграж­
дат се цилии, муцини. IgA молекули, фактори на комплемен-
та, повърхностни рецептори, компрометира се опсонофаго-
цитозата;
• увеличаване на мукусната секреция, която при увреден
МЦК допълнително задръства ДП;
• увеличаване на цитокиновата продукция (особено IL8)
на респираторния епител и хемотаксично натрупване на но­
ви неутрофили, респ. нови тъканни увреждания (circulus
viciosus).
Неутрофилите освобождават и огромни количества ДНК,
клетъчно скелетен белтък (F-actin) и мембранни липиди. В
храчките на болните левкоцитната ДНК е от 6 д о 60 mg/ml -
количество, над 3 пъти повече от това в секретите при дру­
ги хронично белодробно болни, вкл. и с не-муковисцидозни
бронхиектазии. Самата ДНК е гел и допълнително увеличава
вискозитета на храчките и блокирането на МЦК. Мембран­
ните неутрофилни липиди също променят липидния състав
на мукуса (намаляват фосфатидил глицерола - повърхност­
но активната фракция), а заедно с това и мукусната адхезив-
ност и реология.
Обобщено, мутантният CFTR отключва лавина от патоло­
гични последици, които предопределят възникването на бе­
лодробните увреждания при М посредством няколко основ­
ни механизма;
• чрез променени секреции (перицилиарна течност, муци­
ни, бактерицидни субстанции и др.);
• чрез увеличена бактериална (респ. псевдомонасна) ад-
хезия и
• чрез дисрегулация на възпалителния отговор.
7. Клинична картина
Хетерозиготното носителство на муковисцидозна мута­
ция (само в единия алел) не се изявява фенотипно, т.е. тъка­
Муковисцидоза 477
ните понасят асимптомно 50% функционална редукция на
CFTR. Родителите —носители на заболяването са клинично
здрави, както и тези от децата им, унаследили дефекта само
от единия родител (автозомно-рецесивно унаследяване). Не­
що повече - фенотипна изява на болестта не се наблюдава
дори при редукция на функционалната активност на CFTR
до l O V Слизането под тази функционална граница се изявя­
ва фенотипно с вродена двустранна атрезия на vas deference
(ВДАВД). Очевидно репродуктивната тъкан (особено vas
deferens) показва висока сензитивност към функционалната
непълноценност на С FTR канала, тъй като за нормалното й
развитие е необходимо минимална 10% функционална год­
ност на CFTR. Муковисцидозни мутации се установяват в
около 70% от клинично здравите мъже с ВДАВД.
( ред мъжете с М, над 96% са с ВДАВД и азоспермия. По­
следната може да бъде и вторично обусловена - последица
от прогресиращото хронично заболяване. Макар и в малко
случаи биологичното бащинство е възможно. Жените с М
също имат намален фертилитет - вискозен цервикален му-
кус, цервикална полипоза, закъсняло съзряване или овула-
тивни нарушения и др. са сред най-честите причини. Забре­
меняването обаче е възможно и още през 1980 год. Cohen L.F.
и съавт. описват 129 бременни жени с М, успешно родили в
последствие. Понастоящем при подобрено качество и средна
продължителност на живот, тези факти все по-често се пре­
връщат в ежедневие.
При функционална активност на CFTR под 5%, към
ВДАВД се добавя и позитивиране на потния тест. При редук­
ция на функционалната активност на CFTR под 4,5% към по­
сочените фенотипни изяви се приобщава и хроничната, про­
гресивна белодробна инфекция, а при снижаване под 1 % - и
тази на екзокринна панкреасна недостатъчност.
Въпреки, че става дума за вродено генетично заболяване,
само 5 до 10% от болните подсказват за болестта си веднага
след раждането си (мекониум илеус). В огромния брой слу­
чаи фенотипната изява на болестта отстои на известно раз­
стояние от раждането и понякога е причина за по-късно ди­
агностициране, вкл. и в напреднала възраст. Мутациите от I
и II клас по правило обуславят по-ранна и по-тежка клинич­
на симптоматика, докато тези от останалите класове са в ос­
новата на клинично по-леко изявените случаи. Фенотипно-
генетичната корелация е по-демонстративна за симптомите
от страна на храносмилателната и репродуктивната система
и не така изявена за белодробните прояви, т.е. даже при ед­
ни и същи ММ (братя, сестри, близнаци и др.), белодробната
клинична симптоматика варира по тежест и често остава не­
предсказуема. Съществено влияние оказва останалият гене­
тичен фон, както и въздействията на околната среда.
В определен период от време е възможно водеща клинич­
на изява да имат симптомите само от една система (храно­
смилателни, дихателни, електролитни и др.), но тъй като де­
фектът е повсеместен, на мембранно-клетъчно ниво, с вре­
мето симптоматиката се обогатява. Това прави безсмислено
разграничаването на отделни клинични форми на болестта.
Класическите симптоми от страна на ГИТ са свързани
с панкреасната недостатъчност, в съчетание с нарушената
чревна и чернодробна функция - изоставане в тегловният
прираст (невиреене), въпреки привидно добрия апетит, чес­
тите, обемисти зловонни и мазни изхождания, проявите на
малдигестия и малнутриция (хипотрофия, хиповитамино-
зи), болки и балониране на корема, задържане на фекаломи
в илеоцекалната област, пролапса на ректума, прояви на I ЕР,
дистално-чревен обструктивен синдром и пр.
Поради улесненото смилане и усвояване на видово специ­
фичните съставки на женското мляко, естествено хранените
кърмачета с М често "закъснявят" с посочените изяви на бо­
лестта, а при около 10-15% от болните, те могат напълно да
 478 Клинични пулмология в детската възраст
отсъстват - панкреасната функция се оказва временно дос­
татъчна да удоволетвори моментните нужди на организма.
Проявите на "муковисцидозния" бял дроб са коклюшопо-
добната кашлица, бронхиалната обструкция, гъстите, жила­
ви секрети, увеличаване на предно-задния гръден диаметър
(в съчетание с "барабанни пръсти" и нокти тип "часовниково
стъкло"), хроничното предимно псевдомонасно възпаление,
с непрекъснато влошаване на дихателната функция (2-3% за
година).
Първоначално в основата на обострянията на хроничния
белодробен възпалителен процес стоят банални вирусни и
бактериални причинители - RSV, парагрип, стафилококи.
стрептококи, H.Influenza, Klebsiella. Е Coli и др. С поселява-
нето на Ps. Aeruginosa и особено в случаите и на Burkholde-
ria cepacia, бактериалното елиминиране се оказва по правило
непосилна задача.
Респираторният епител, застилаш ГДП е еднотипен с то­
зи на долните - така вискозните секрети и хроничната ин­
фекция са в основата и на хроничен пансинуит (най-изявен е
максиларния синуит) и на предразположеността към назал­
на полипоза.
Белодробни усложнения - ателектаза, абсцедиране, хе-
моптое, пневмоторакс, аспергилоза и др. са често допълни­
телно животозастрашаваши състояния.
Белезите за хронична тъканна хипоксия са ноктите тип
"часовниково стъкло" и "барабанните" пръсти.
С напредването си, белодробните увреждания обуславят
белодробна хипертония, а продължителното сърдечно обре­
меняване в състояние на хипоксемия - клиничните изяви и
на напредваша сърдечна недостатъчност (cor pulmonale).
Протрахирана жълтеница в периода на новороденото,
както и клиничните изяви на хипопластичен жлъчен мехур,
атрезии, стенози на жлъчните пътиша, жлъчна калкулоза,
чернодробна стеатоза и др. също насочват към заболяването.
Оточен синдром може да се наблюдава при кърмачета с
изявена хипопротеинемия, а евентуалният дефицит на вита­
мин К и свързаната с него хипопротромбинемия - може да се
изяви с хеморагична диатеза.
При състояния, предопределящи значителни загуби на со­
ли и течности (летни горещини, хипертермии, неадекватен
внос и др.) се наблюдават прояви на задълбочаваща се хипо-
волемия, хипотония, колапс, декомпенсирана алкалоза.
8. Изследвания
Тъй като болестта е полиорганна, редица параклинични
и биохимични показатели могат да бъдат патологично про­
менени.
Ускореното СУЕ, левкоцитозата, неутрофилията, олевя-
вянето са обичайни критерии за тежестта на бактериалната
инфекция, а степентта на еритроцитемия, хемоглобинемия
и повищен хематокрит - за тежестта и продължителноста
на хипоксемията. При състояние на тежка хипотрофия, по­
сочените промени могат да имат обратен знак.
Нивото на Ig и специално IgG, обикновено е завшиено и
може да е критерий за активността на белодробния възпали­
телен процес.
Данните от БАЛ също са особено показателни - изоби­
лие от левкоцити, бактерии, възпалителни кинини, апоптоз-
ни левкоцитни ензими и др.
Отклоненията в дихателната функция параклинично мо­
гат да се регистрират чрез транскутанно определяне на
Sat0 2 , както и от данните на КАС: напредваща хипоксемия, в
по-тежките случаи съчетана и с хиперкапния. Типична е ал-
калозата, вместо очакваната ацидоза в условията на анаеро­
бен метаболизъм.
При ФИД обструктивните промени в началото са преобла­
даващи, с напредване на белодробните процеси отклоненията
са предимно от смесен и дори рестриктивен тип. Общопри­
етият и унифициран показател за проследяване на дихателна­
та функция при болните е FEV1 в комбинация с FVC.
Рентгеновите промени отразяват моментната активност
на белодробните възпалителни процеси и степента на брон­
хиална обструкция - ангажирани са хилусните пространства
(възпаление и задържани секрети) и паренхима - пръснати
двустранни изменения на фона на двустранен, но предилек-
ционно върхов емфизем. Подозираните бронхиектазии. как­
то и възможните усложнения (ателектази, абсцеси, пневмо­
торакс, хемоптое и др.), освен рентгенологично, могат да бъ­
дат визуализирани и при КАТ и МРТ
Серумната концентрация на електролитите често показва
гранични или ниски стойности (хипохлоремия, хипонатри-
емия).
Чернодробните ензими обичайно са слабо завищени. Во­
деща е чернодробната стеатоза, към която при тежко чер­
нодробно засягане и хиперспленизъм могат да се добавят и
промени, насочващи за напредваща декомпенсация - хипо-
албуминемия, намалени коагулационни фактори, хиперби-
лирубинемия и др. При ехографското изследване на жлъчни­
те пътища могат да се регистрират стеснения, жлъчна калку­
лоза, възпалителни промени.
Екзокринната панкреасна недостатъчност също може да
бъде доказана параклинично - копроиитограма, стеаторея,
фекална еластаза 1, тест на Shwachman и др., както и при
директни инструментални изследвания на дуоденалната се­
креция.
Проследяването на гликозурията и кръвната захар, вкл. и
на тестове с обременяване и проследяване на гликирания Hb
са необходими с оглед своевременно установяване на заха­
рен диабет, особено при болните над 10 години.
Костната възраст и пубертетното развитие може да изо­
стават. С напредване на заболяването се регистрират редуци­
ране на костната плътност и остеопороза.
9. Диагноза
Анамнестичните данни за неясни фатални неблагополу­
чия на деца в семейството, фамилна обремененост със за­
боляването, положителният симптом на "солената целувка",
както и класическите болестни изяви улесняват разпознава­
нето на болестта.
При ехографски данни за балониран корем на плода, как­
то и при случаите с мекониум илеус на новороденото, из­
ключването на М е наложително.
При насочваща клинична симптоматика потният тест
остава класически диагностичен тест. Концентрация на хло­
ридите в потта до 40 mmol/1 се приема за нормална, между
4 0 - 6 0 mmol/1 - за гранична и над 60 mmol/1 - показателна
за заболяването. Видно е, че муковисцидозната пот съдър­
жа от 2 до 5 пъти повече NaCl, в сравнение с тази при здрави
индивиди. Сравнена обаче с количеството NaCl в първична­
та пот (приблизително еднакво с това в плазмата), съдържа­
нието й е значително по-ниско. Това означава, че в муковис-
цидозните потни жлези хлоридната абсорбция не е напълно
блокирана и че освен CFTR. функционират и други епител­
ни хлорни канали, които абсорбират част от първоначално
секретираната сол. С това може да се обясни привидно сму­
щаващия факт, че при малка част от болните с М (под 1%),
потният тест може да е "нормален". В тези случаи диферен-
циалнодиагностичният план трябва да включва синдрома на
Young, който се характеризира с обструктивна азооспремия.
водеща д о намалена плодовитост, и рецидивиращи инфек-
циа на ГДП (риносинузит) и ДДП (бронхиектазии). Тези па­
циенти също имат гъста вискозна слуз, но не се доказва му-
ковисцидзна мутация, липсват отклонения във функциите на
потните жлези и панкреаса. Синдромът се унаследява авто-

зомно-доминантно, етиологията остава неясна. Неизвестни
са честота и разпространението на заболяването.
Съществуват и други болестни състояния, при които кон­
центрацията на хлоридите в потта е повишена: адренатна
инсуфициенция, ектодермална дисплазия. вроден нефроге-
нен инсипиден диабет, Г-6ФД дефицит, хипотиреоидизъм,
хипопаратиреоидизъм. фамилна хапестаза, мукополизаха-
ридоза, фукозидоза, малнутриция и пр. На практика, с из­
ключение на последното, специфичността на клиничната ха­
рактеристика на изброените болести състояния не налагат
допълнителни диференциално-диагностични разграничения
сМ.
ДНКанализът за уточняване на ММ при конкретния бо­
лен, респ. в семейството, гарантира точността на диагнозата,
позволява в перспектива известни генотипно-фенотипни ко­
релации и предоставя 100% възможност за пренатална диа­
гноза при бъдеши бременности.
При родено в семейството вече дете с М и установени ге­
нетични мутации, се препоръчва изследване за носителство
на всички членове от фамилията (братя, сестри, племенници,
братовчеди и др.), както и пренатална диагностика при след­
ващите бременности. Последната се провежда в началото на
бременността, до около 12-та г.с., с цел при положителен ре­
зултат, семейството да има щанс за рещение за прекъсване на
бременността по медицински показания.
Евентуалните неблагополучия при установяване на една
или на две ММ (огромно разнообразие от ММ, част от тях
може би все още неизвестни) не отхвърля заболяването, чи­
ято диагноза си остава предимно клинична.
Измерване на потенциатни разлики in vivo. Разработени
са и техники, които позволяват in vivo чрез поставени елек­
троди в назална или ректална лигавица да се измерват ди­
ректно промяната в мембранните потенциални разлики -
пряко отражение на движението на СГ, респ. на функция­
та на CFTR. Поради сложността на методиката и необходи­
мостта от прилагане на упойващи средства, приложението
им е ограничено само при изключително трудните за диаг­
ностициране случаи.
10. Скрпнпнг за муковисцидоза
Въведен е от десетилетия като рутинна диагностична
процедура в Северна Америка, Австралия и много европей­
ски страни. Той позволява ранното разпознаване на болес­
тта, преди фенотипната й изява, респ. адекватно поведение в
аванс на очакваните патогенетични отклонения, както и об­
хващане на всички болни с М, включително и на тези с дис­
кретна симптоматика.
Увредената панкреасна функция при болните от М опре­
деля по-високото ниво на имунореактивен трипсиноген при
новородените (в изсушената капка кръв от пъпната връв), в
сравнение с това при здравите. При всички деца със скри-
нингово установени повищени нива на имунореактивен
трипсиноген, диагностичните резултати се верифицират
чрез повторно изследване на имунореактивен трипсиноген в
края на 1-ия месец, в съчетание с генетични изследвания за
търсене на най-честите ММ в съответната популация и про­
веждане на потен тест. Честотата на фалщиво-отрицателни-
те скринингови резултати е неглежираща (съхранена панкре­
асна функция при раждането, екзотични ММ, недостатъчно
функциониращи потни жлези и др.).
Съществува и скриннг за носителство, който се използ­
ва рядко в САЩ, някои страни на Европа и в Австралия. В
Америка той не е включен в програмата за обществено здра­
веопазване, но там ежегодно се извършват милиони тестове.
Основава се на мутационния анализ на гена CFTR и се пред­
лага на лица без фамилна анамнеза за муковисцидоза, т.е. на
популация, която няма повишен риск за раждане на дете със
Муковисцидоза 4 79
5аболяване. Повечето, но не всички хетерозиготи могат да
бъдат идентифицирани чрез молекулярни аналитични техни­
ки. Този скрининг за носителство не се провежда рутинно в
нито една страна. Приложението му е ограничено и от етич­
ни съображения.
11. Принципи на поведение
при муковисцидоза
Медицинската наука все още не е намерила начин за въз­
становяване или компенсиране на функционалната непълно­
ценност на CFTR. Ето защо целта на терапевтичното пове­
дение при заболяването понастоящем е симптоматично под­
държане на максиматно стабгано състояние на болните за
MüKciLuaiHO дълъг период.
Задължителните условия за реализиране на тази цел са
честото мониториране на състоянието на отделните органи
и системи от различни специалисти и възможностите за аг­
ресивна авансова интервенция, на фона на адекватната ин­
формираност на пациенти и родители за заболяването и по­
стоянното им сътрудничество при реализирането на еже­
дневния терапевтичен режим.
Най-общо могат да се разграничат 4 основни насоки в те­
рапевтичния план на болните от муковисцидоза: хранене,
физиотерапия, .медикаменти и хирургична намеса.
Традиционно "добрият" апетит при болните от М трябва
да се удоволетворява максимално, без никакви рестрикции в
хранителния режим. Уместно е увеличаването и на белтъч­
ното, въглехидратното и витаминно съдържание на храната.
Нуждите от повече и по-пълноценно хранене при М нара­
стват и поради факта, че освен проблемите с усвояването на
храната, болните имат и увеличени енергийни разходи, свър­
зани с повишения им основен метаболизъм, постоянната
кашлица, експекторацията, учестеното дишане и състояние­
то на постоянна белодробна инфектираност, както и поради
по-големите водно-солеви загуби, главно чрез изпотяването.
При болните с панкреасна недостатъчност субституира-
щото ензимно лечение (Сгеоп) е наложително при всяко хра­
нене. Обичайните нужди са I 000-2 000 E/kg/хранене, раз­
пределени на порции и приемани преди и по време на хране­
нето. За удобство микрогранулите могат да се смесват с мля­
кото, с други храни и течности - предимно алкални, но не
бива да се нарушава целостта им. Необходимото количество
панкреасни ензими е пропорционално на количеството и ви­
да на приетата храна, затова и ензимната доза при отделните
хранения (основни и междинни) може да варира. Критерии
за достатъчност на субституиращото панкреасно лечение са
честотата на изхожданията (средно 1-2/24 h) и адекватен тег­
ловен прираст.
Ензимната субституция възстановява само част от пан-
креасната функционална непълноценност. Тя не коригира
бикарбонатната панкреасна секреция и няма отношение ни­
то към променената жлъчна секреция, нито към чревно-ли-
гавичната дисфункция. Затова и най-прецизната ензимна до­
зировка не преодолява напълно малдигестията и малабсорб-
цията. Необходимата компенсация се постига чрез повиша­
ване на количеството на храната (120-150% от нормалните
нужди или средно порция и половина на хранене) и обога­
тяването й с калории, белтъци, соли и витамини - особено
мастнорастворимите A, D, Е и К. Обичайните дневни вита­
минни нужди при израстнали болни с М са: 8 000 1U Vitamin
А, 800 1U Vitamin D, 200 mg Vitamin Е.
При отделни пациенти със субнормално тегло, въпреки
адекватния хранителен режим и ензимна субституция, може
да се добави и Н,-рецепторен антагонист с цел редукция на
стомашната киселинност.
Достатъчното ежедневно перорално оводняване и прием
480 Клинична пулмология в детската възраст
на NaCl са задължително профилактично условие срещу ал-
калозата, алгидния колапс и допълнителната дехидратацията
на секретите, особено през летните горещини и при състоя­
ния на хипертермия.
Преодоляването на хранителните проблеми гарантира не
само адекватно физическо и НПР на болните, но и по-добра
устойчивост към белодробните инфекции. Многобройните
изследвания сочат правопропорционсина зависимост между
основните параметри BMI (body mass index) и FEV!.
Сьхранеността н а дихателната функция при пациенти­
те с М е главното условие з а качеството и продължител­
ността на живота им. Статистиката сочи, че половината
от болните с FEV1 под 40%, не преживяват следващите 2 го­
дини.
Ранното диагностициране на болестта (скрининг) позво­
лява както своевременна преценка на състоянието на анга­
жираност на дихателната система в болестния процес, така и
изпреварваща намеса.
Мониторирането на клиничната белодробна симптома­
тика, на микробната флора в дихателните пътища (особено
на долните) и на дихателната функция са наложителни поне
веднъж на тримесечие (ежемесечно е идеалният вариант), а
на рентгеновите промени - ежегодно и при показания по вре­
ме на обостряне. Съществуват различни оценъчни системи
на рентгеновите промени при болните с М (на Chrispin-Nor­
man, на Brasfieid, на Northen), но с напредване и обогатяване
на белодробните изменения, тяхната сензитивност намалява.
Микробиологичното изследване на храчката или на дъл­
бок гърлен секрет е удобна рутинна процедура за белодроб­
ната инфектираност, но не е най-информативната. Съдържа­
нието на бронхоалвеоларната лаважна течност (количество
и вид на микроби, левкоцити, неутрофилна еластаза, инфла-
маторни кинини и пр.) е много по-точен индикатор за мо­
ментната белодробна възпалителна активност, респективно
за ефективността на терапевтичните въздействия.
За преценка на белодробната възпалителна активност
(респ. лечебна ефективност), успоредно с традиционните хе-
матологични изследвания е уместно и проследяване на об­
щите имуноглобулини, както и специфичните преципитира-
щи Ат срещу Р aeruginosa, S. aureus. И inßuenze и пр., и IgE
и IgG антителата срещу A. fumigatus.
Най-точна локална характеристика на муковисцидозни-
те увреждания (бронхиектазии, фиброза, абсцеси, ателек-
тази, пневмоторакс, атипична микобактериална инфекция и
пр.) ни предоставя компютърната томография с висока резо­
люция (HRCT). Разработени са и компютърни модели за ко­
личествена оценка на измененията. Тъй като се наблюдават
несъответствия между привидно стационирани клинични и
функционални дихателни параметри при напредващи проме­
ни при HRCT е препоръчително последната да се провежда
на всеки две години.
При необходимост от белодробна емболизация поради хе-
моптое се осъществява и СТ-ангиография. Чрез C T се про­
следяват и промените в околоносните кухини.
Терапевтичният режим срещу муковисцидозните бело­
дробни поражения цели перманентно отстраняване на гъ­
стите секрети и максимален контрол на белодробната ин­
фекция. Той е удовлетворителен, ако не позволява повече о т
1 - 2 % спад на FEVI за година.
Патогенетично върху муковисцидозния белодробен про­
цес може да се въздейства чрез:
1. Възстановяване на обема на ПЦТ и на увредения МЦК.
2. Борба с белодробната инфекция (антибиотици, антиин-
фламаторни средства).
3. Евентуална корекция на мембранния дефект (възстано­
вяване на движението на вода и електролити през клетъчна­
т а мембрана).
Медикаментозните въздействия са орални, парентерални
(венозно, мускулно) и инхалаторни. Предимствата на инха-
латорното лечение - директно действие на място, с по-голя­
ма продължителност, в по-ниска дозировка (минимална аб-
сорбция), с минимален системен ефект, неболезнено и др. го
правят все по-предпочитано пред останалите.
4. Възстановяване обема на ПЦТ и на увредения МЦК.
За увеличаване обема на ПЦТ и рехидратация на мукуса
се прилагат ежедневни инхалации с водно-солеви разтвори
на 0,9% NaCl или с хипертонични разтвори на NaCl - нара­
стващи концентрации от 3 д о 7%. Увеличената солна концен­
трация в лумена задържа водните молекули и хидрира вис­
козния мукус. Установено е, че FEV1 нараства до 15% след
14-дневно лечение, а екзацербациите се редуцират. Небла­
гополучията при инхалирането на хипертонични солеви раз­
твори са неприятен вкус, индуцирана кащлица, риск от брон-
хоспазъм и неналичностга на тези разтвори у нас.
Провеждат се и проучвания за възможността инхалирана
захар (манитол) д а увеличава обема на перицилиарната теч­
ност, а с това и ефективността на МЦК.
Срещу повищения мукусен вискозитет се прилагат муко-
литици - Mistabron. N-Acetylcystein (разкъсват дисулфидни-
те връзки на муцините и така улесняват отхрачването), как­
то и Д Н К ензими (Pulmozyme k /Rh-Domase Alpha/ rhDNase).
Pulmozyme" е рекомбинантна човещка дезоксирибонукле-
аза (rhDNase), получена с помощта на генно инженерство. В
клетки от китайски хамстери е въведена човещка ДНК, ко­
дираща производството на белтъка дезоксирибонуклеаза
(DNase). Тъй като Pulmozyme* е високоселективен ензим,
той разцепва само Д Н К .молекулите в секретите на болни­
те с М. Прилага се инхалаторно от 5-годищна възраст 1 път
дневно (I amp. от 2 ml, 2 500 Е). Поносимостта му е добра,
рядко се наблюдават промени в гласа или прояви на алергия.
Ежедневните физиотерапевтични процедури при болни­
те с М са наложителни. Те улесняват отстраняването на раз-
влажнените секрети и предпазват бронхите от запушване,
особено в малката възраст. Могат да се използват различни
техники и прийоми - механична перкусия, постурален брон­
хиален дренаж, автогенен дренаж, дищане с флутер, дища-
не срещу позитивно експираторно налягане (PEP маска), ди­
щане с орална високочестотна осцилация, при периодично
или постоянно позитивно налягане в дихателните пътища и
др. - вж. главата "Рехабилитация при заболяванията на диха­
телната система".
Умерените физически упражнения и спортуване (разход­
ки. велосипедизъм, плуване, сърф и др.) са също част от еже­
дневната терапевтична програма.
5. Борба с белодробната инфекция (антибиотици и ан-
тиинфламаторни средства) Принципно могат д а бъдат раз­
граничени три подхода при потискането на белодробната ин­
фекция;
• ранно агресивно лечение - за ерадикация на установени
в ДДП бактерии, с цел поддържането им свободни от бакте­
рии (независимо от това дали са симптомно изявени или не);
• лечение "под натиск" - при екзацербации и
• профилактично продължително лечение.
Ранното агресивно лечение се прилага при изолиране на
патогенни микроорганизми при микробиологичното изслед­
ване на храчка или на назоларингеален секрет, включител­
но и при асимптомни пациенти. Най-често се използва ком­
бинация от два антибиотика (избор според антибиограмата),
които се прилагат във високи дози, в продължение на 2 - 3
седмици.
Белодробните екзацербации обичайно налагат болнично
лечение и парентерално приложение на комбинации от ши­
рокоспектърни антибиотици (съобразени с предполагаемия
микробен причинител или с данните от микробиологичното

изследване), в .максимална дозировка и максимална продъл­
жителност
Белодробна екзацербация се приема при наличие на поне
три от посочените по-долу критерии:
• учестяване на кашлицата;
• увеличаване на експекторацията или видима промяна в
храчките;
• фебрилитет (повече от веднъж за изминалата седмица
или над 38 °С за поне 4 часа през последните 24 h);
• увеличаване на дихателната честота;
• нарастване на диспнеята;
• намаляване на толеранса при физически усилия;
• обогатяване на физикалната белодробна находка;
• > 10% снижение на SatO, от нивото й преди три месеца;
• > 10% снижение на FEV от нивото му преди три месеца;
• увеличаване на рентгеновите изменения;
• намален апетит, редукция на теглото с повече от 1 kg
или до 5%.
Изключително важно е лечението д а се осъществява в са­
мостоятелни болнични стаи, както и сегрегацията на самите
болни (Ps. Aeruginosa^ от Ps Aeruginosa-) в болничните за­
ведения. Препоръчва се комбинираната антипсевдомонасна
антибиотична терапия за намаляване на честотата на антиби-
отичната резистентност, като средствата трябва да имат раз­
личен механизъм на действие.
През първите години от живота белодробните екзацер-
бации при болните от М най-често се причиняват от тради­
ционните вируси (RSV, Influenza, Para-influenza. Rhinoviru-
ses, Adenoviruses и пр.) и бактерии ( Н Influenzae. S Pneumo­
niae, S. Aureus). Неблагоприятният фон на основното забо­
ляване налага профилактично поведение преди очакваните
епидемии (имунизации, прием на имуномодулатори и пр.),
както и използване на антивирусни медикаменти и изпревар­
ващо антибактериално лечение.
С нарастване на възрастта най-честият микроорганизъм,
които се доказва в храчка, дълбок гърлен секрет или в брон-
холаважна течност при М е Ps aeruginosa. Той е щироко
разпространен в природата - почва, вода, околни предмети,
флора, фауна. Пръчковиден, Gram (-), принципно аеробен (и
факултативно анаеробен), невзискателен (използва различни
органични материи за храна като некротизирали вкл. раневи
тъкани, петрол и дизел), лесно приспособим, устойчив (рас­
те и при 42 0 С), опортюнистичен за растения, животни и хо­
ра микроорганизъм. Секретира различни пигменти - пиокта-
нин, пиовердин, пиорубин, пиоцианин и пр. което е причи­
на и за названието му (aeruginosa от латински означава мед­
на ръжда). Тези му свойства са в основата на създадените
микробни среди - Pseudomonas Agar Р и Pseudomonas Agar
F. Най-сигурното типизиране на Ps aeruginosa е генетично­
то - чрез PCR.
Приспособяването на Ps. Aeruginosa към анаеробни ус­
ловия на живот (в жилавите гъсти секрети), синтезирането
на повърхностни полизахариди и възможността д а реаран-
жира генома си за производство на алгинат, с който изграж­
да биофилм и сериозна антибиотична бариера, в съчетание
с компроментираната нативна белодробна имунна защита на
М болните, са сред основните фактори за устойчивото му ко-
лонизиране и инфектиране на Д П .
Антибиотици, активни срещу Ps. Aeruginosa са:
• Аминогликозиди (Gentamycin, Amikacin, Tobramicin).
• Цефалоспорини (Ceftazidime, Cefepime, Cefoperazone,
j Cefpirome, но не и Ceftriaxone, Cefotaxime, Cefuroxime).
• Антипсевдомонасни пеницилини - уреидо-пеницилини
и карбокси-пеницилини (Piperacillin, Ticarcillin). Ps aerugino-
f sa е no природа резистентен към всички други пеницилини.
• Карбапенами (Meronem, Imipenem, Doripenem), без Er-
tapenem.
МуковисциОоза 481
• Полимиксини (Polymixin В, Colistin).
• Монобактами (Aztreonam).
• Квинолони (Ciprofloxacin, Levofloxacin и Moxifloxacin).
Всички посочени антибиотици с изключение флуорокви-
нолоните се прилагат парентерално и с минамална 10 дневна
продължителност. Най-често използван е Ciprofloxacin, ком­
биниран с втори антибиотик (инхалаторен Tobramicin или
Colistin).
Хронична инфектираност с Ps. aeruginosa се приема при
поне трикратно изолиране в храчка за период от две годи­
ни При тези пациенти от 6-годищна възраст инхалаторно се
прилагат:
• Tobramycin Solution for Inhalation (TSI), регистриран ка­
то TOB1" 300 mg/5 ml - 2 пъти дневно по 1 ампула в продъл­
жение на 4 седмици (28 дни), последвано от 4 седмична па­
уза.
• Bramitob" 300 mg/ml - също съдържа инхалаторен Tob­
ramycin.
• Colistine (Colimycin, Promixin) - праховидна субстан­
ция; разтваря се с 2-Л ml дестилирана вода или с физиоло­
гичен разтвор и се инхалира незабавно, защото разтворът е
нетраен и се разпада на съставките си - Colistin А и Colistin
В (Polymyxin Е1 и Polymyxin Е2) - риск от еозинофилно въз­
паление. Доза - 2 000 000 U, 2 пъти дневно.
В процес на изпитание са и други инхалаторни антибио-
тични препарати - Aztreonam Lizyne, Lipozomal ciprofloxa­
cin, Aerosol MP-376, Amphoteracin В и др., както и редица ан-
тиинфламаторни медикаменти.
Приложението на азитромицин три пъти седмично се
препоръчва при пациенти с хронична колонизация с Ps.
aeruginosa. Препаратът няма бактериостатичен ефект, но
притежава имуномодулираща активност, която е демонстри­
рана in vitro и при мишки. Проучвания показват инхибитор-
на активност върху продукцията на алгинат и други виру­
лентни фактори на P. aeruginosa. Отчетено е подобрение на
белодробната функция след лечение с макролида. Регуляр­
ното му приложение показва сигнификантно подобрение на
дихателната функция на 1 и 6 месеца. Препоръчва се изслед­
ване на храчки директна микроскопия и посявка за киселин-
ноустойчиви бактерии на всеки 6 мес., поради риск от неди-
агностицирани нетуберкулозни киселинноустойчиви бакте­
рии, развиващи се при макролидна резистентност. На базата
на изнесеното Фондация Кистична фиброза препоръчва хро­
ничното приложение на азитромицин за подобрение на бе­
лодробната функция и редукция на екзацербациите при па­
циенти с М.
Забелязва се и своеобразен баланс между Ps. aeruginosa
и S. aureus - при потискане на псевдомонасната инфекция,
напредва стафилококовата и обратно. Както придобитите в
обществото, така и болничните MRSA са не по-малък тера­
певтичен проблем за болните с М. Към тях традиционните
антистафилококови бета-лактамни антибиотици са неефек­
тивни. Подходящи са: Vancomycin. Clindamycin, Linezolid,
Daptomycin, Teicoplanin, Tigecycline, тетрациклини (Doxy-
cylcine. Minocycline), к а к т о и Trimethoprim-Sulfamethoxazole.
От 80-те години на 20-ти век при М нараства честотата на
изолиране и на друг микроорганизъм - Burkholderia cepacia.
Това е пръчковиден. Gram отрицателен микроорганизъм, с
огромно ДНК съдържание (7МВ) и големи възможности за
репликация. Освен че е широко разпространен, тои е лес­
но адаптивен, с вродена, широка антибиотична устойчивост
и силно вирулентен. Сред множеството вирулентни факто­
ри на Burkholderia cepacia са липополизахаридите и ендото-
ксина. Последният активира TNF-a 9 пъти по-силно от този,
освобождаван от Ps. aeruginosa. Поради огромната си виру-
лентност Burkholderia cepacia може да поразява и здрави хо­
ра, но е особено рискова за болни от М, при имунодефицит-
 482 Клинична пулмология в детската възраст
ни състояния, хронична грануломатозна болест (ХГБ) и пр.
Белодробната колонизация с Burkholderia cepacia може
да предизвика необяснимо и бързо влошаване на дихателна­
та функция, фебрилитет, драматично увеличаване на бело­
дробните промени - състоянието е познато и като "cepacia
syndrome", изключително трудно е за лечение, с висок риск
за фатален край.
Своевременното идентифициране на Burkholderia cepacia
е важно не само за терапевтичното поведение, но и за пре­
дотвратяване на кръстосани инфекции. Изолирането и типи­
зирането й остава сериозно предизвикателство, тъй като ня­
кои от средите за растеж и идентификация на Burkholderia
cepacia complex (поне 9 сходни щама), активират и растежа
на други, намиращи се в храчката на болните Сгат-отрица-
телни микроорганизми като Achromobacter xylosoxidans (A/-
caligenes xylosoxidans). Stenotrophomonas maltophilia, Coma-
monas acidoxorans и др. Последните понастоящем все по-
често участват в хроничната белодробна инфектираност при
М поради многократната, продължителна и разнообразна
антибиотична употреба, честите хоспитализации, изобили­
ето на използвана за реституция на жизнено важни функции
апаратура, оптимизираната микробиологична диагностика и
нарастналата продължителност на живот.
Achromobacter xylosoxidans (познат преди като Alcaligenes
xylosoxidans) е сред повсеместно разпространените микроор­
ганизми с потенциална възможност за предизвикване на ре­
спираторни заболявания, особено сред болните с компромен-
тирана белодробна защита, включително при М. Той е под­
вижен, Gram-отрицателен, с неясен начин на инфектиране
(най-вероятно кръстосана инфекция), често мултирезистен-
тен (липсва очаквания терапевтичен ефект), индуцира синтез
в серума на специфични преципитиращи Ат. Данните in-vitro
предполагат добра ефективност на антибиотиците Minocy­
cline, Meropenem или Imipenem, Piperacillin-Tazobactam (Taz-
ocin) и Chloramphenicol.
Stenotrophomonas maltophilia - устойчив, повсеместен,
аеробен, Сгат-отрицателен микроорганизъм, по природа ре­
зистентен към много щирокоспектърни антибиотици, вкл.
карбапенеми. У човека рядко причинява инфекции (нозоко-
миални, при имунокомпроментирани пациенти). Някои ща­
мове на Stenotrophomonas maltophilia са чувствителни към
Piperacillin и Ceftazidime.
Нетуберкулозните микобактерии (Mycobacteria nontuber-
culous) вече също са сред честите респираторни патогени
при М - изолирането им при юноши и млади хора с реци-
дивираща респираторна патология задължава изключване на
имунодефицитно състояние и М. След най-често изолирани­
те нетуберкулозни микобактерии са Mycobaterium avium com­
plex (генетично сходна група бактерии, включва Mycobateri­
um avium и Mycobacterium intracellulare), Mycobacterim ab-
scessus, Mycobacterium massiliense, Mycobacterium chelonae,
Mycobacterium fortuitum. Mycobacterium kansasi. Най-точно-
To разграничаване на различните групи и щамове от фами­
лията Mycobacteria е възможно чрез секвенционен анализ на
hsp65. При М присъствието на нетуберкулозните микобакте­
рии в микробиологичните посявки често се съчетава и с то­
ва на Stenotrophomonas maltophilia и Aspergillus. При изоли­
ране на нетуберкулозни микобактерии е необходимо продъл­
жително и комбинирано (антибиотици и туберкулостатици)
лечение, в съответствие с антибиотикограмите. В различните
консенсусни схеми сред най-често използвани медикаменти
са С larithromycin (или Azithromycin), Amikacin, Moxifloxacin,
Imipenem в комбинация с Rifampicin, Ethanbutol, Izoniazid и
пр.
Хроничната белодробна инфектираност при М изис­
ква честа или продължителна профилактична антибиотич­
на употреба (перорално, инхалаторно) и извън периодите на
екзацербация. Най-често използваните антибиотици за про­
дължително профилактично лечение са макролиди, квино-
лони, Gentamycin, други антистафилококови, антипсевдомо-
насни и пр.
Остава непреодолим рискът от развитие на резистентност
към използвания антибиотик, суперинфекция с вече резис­
тентни щамове, както и проблемите свързани с естеството и
дозировката на самия антибиотик. За избягване на системни­
те странични действия при тези многократни и продължи­
телни антибиотични нужди, инхалаторното им приложение
(когато е възможно) е за предпочитане.
• Антиинфламатории средства
Кортикостероидите са най-често използваните антиин­
фламатории средства. Целта е потискане на свръхактивира-
ния възпалителен отговор. Прилагат се в периоди на екзацер­
бация в доза 1-2 mg/kg/24 h или за продължително лечение -
в доза 0,5-1 mg/kg, всеки втори ден. Диабетът не е контраин-
дикация за използването им (хипергликемия), но те могат да
увеличат инсулиновите нужди. Кортикостероидите присъст­
ват задължително и в терапевтичния подход при алергичната
бронхопулмонална аспергилоза (АВРА).
За минимализиране на системния ефект при оралното
им приложение, в практиката се прилагат и инхалаторните
корти кости рои ди (Budesonide, Beclomethasone, Fluticasone
propionate и пр.), но засега липсват статистически доказани
ползи оттях, както по отношение на благоприятно повлиява­
не на дихателната функция, така и в редукция на нивото на
възпалителните маркери в храчката.
В процес на клинично изпитване са и други средства, це­
лящи контрол на възпалението - антипротеазните инхала-
торни препарати: срещу нутрофилната еластаза (Секрето-
рен левкопротеазен инхибитор - SLPI) и инхалаторен о^-
антитрипсин.
• Ваксини При болните с М, в периодите извън екзацер-
бации, се прилагат всички задължителни у нас имунизации.
Тъй като вирусните инфекции рязко влошават белодробното
им състояние, за наложителна се приема и ежегодната про-
тивогрипна имунизация.
Активната имунизация срещу псевдомонасните липо-
полизахариди показва неудоволетворителен резултат. По-
обещаващи са резултатите с поливалентни P. aeruginosa О-
polysaccharide-toxin А конюгатни ваксини.
• Лечение със заместване на дефектния CFTR ген с ин-
тактен (генна терапия). Използват се вектори, които като ко­
пия на дефектния ген проникват в белия дроб. Най-често то­
ва са вируси. Векторът трябва да проникне в клетката без да
я увреди, да коригира гена, без да причинява имунна реак­
ция. При хора това се постига много по-трудно в сравнение
с лабораторни изследвания. Напоследък се изпитват няколко
вектора за ефективно пренасяне на CFTR гени в клетките на
ДП, но никой от тях не гарантира в близко бъдеше ефектив­
но лечение на муковисцидозата. Идеалният вектор за генна
терапия при заболяването все още не е открит.
12. Усложнения
Наред с белодробните екзацербации (с напредване на въз­
растта все по-чести и по-тежки) съществен проблем при М
създават и усложненията, свързани с възможността за раз­
гъване на пълната и мултиорганна муковисцидозна симпто­
матика. Част от тях са директно свързани с дихателната сис­
тема, останалите оказват индиректно негативно въздействие
върху нея.
Усложнения, свързани с дихателната система:
• носна полипоза;
• бронхиектазии;

• хемоптое;
• ателектаза;
• емпием, белодробен абсцес;
• плеврален излив;
• пневмоторакс;
• алергнчна бронхопулмонална аспергилоза;
• инфектнране с немукоиден МТ;
• белодробна хипертенсия;
• cor pulmonale;
• декомпенсирана дихателна и СН.
Въхможни услажнения извън дихателната система, с не­
гативно въздействие върху нея
• хипотрофия;
• изоставане във физическото и пубертетното развитие;
• мекониум-илеус еквиваленти;
• гастро-езофагеален рефлукс;
• пролапс на ректума;
• синдром на дистална чревна обструкция (DIOS, Distal
Intestinal Obstruction Syndrome);
• муковисцидозно чернодробно засягане (CFLD, Cystic Fibro­
sis Liver Disease), вкл. и чернодробна цироза;
• холелитиаза;
• портална хипертензия;
• варици на хранопровода;
• муковисцидозен захарен диабет (CFRD, Cystic Fibrosis
Related Diabetes);
• рецидивираши панкреатити;
• остеопороза;
• артрит;
• проблеми с фертилитета;
• психологични нарушения и пр.
Носна полипоза Генетично предопределената промяна в
реологията на носната секреция, постоянната хронична ин-
фектираност на лигавицата на ГДП и съпътстващият сину-
ит са в основата й. Тя допълнително механично затрудня­
ва белодробната вентилация и е предпоставка за агравира-
не на възпалителните промени (circulus viciosus). Ежеднев­
ното промиване на носа с физиологичен разтвор (или с т.нар.
"морска вода") отстранява гъстите секрети и подпомага дре­
нирането на синусите. Контролирането на синусната инфек­
ция (медикаментозно, физиотерапия) намалява риска или от­
срочва времето за изява на носната полипоза. При тежки ин-
траназални обструкции се налага оперативно отстраняване
на полипите. Така се подобрява проходимостта на ГДП и съ­
пътстващото възпаление, но не се елиминират етиопатогене-
тичните механизми за възникване на това усложнение. Зато­
ва рецидивите са чести и налагат повторни хирургични ин­
тервенции.
Бронхиектазии Нарушенията в мукоцилиарния клирънс
и локалните белодробни защитни механизми предопределят
ранно, интензивно и перманентно възпаление в бронхиална­
т а стена, с което трайно се променя и архитектониката й. На
практика, до 4-годищна възраст бронхиектазии се установя­
ват при почти всички болни с М. Редовното отстраняване на
секретите (инхалации, медикаментозно втечняване, физио­
терапия, спорт) и контролиране на инфекцията, забавят фор­
мирането на нови и нарастването на промените при вече въз­
никналите бронхиектазии. Сформирането и нарастването на
бронхиектазните изменения не винаги корелира с отчетли­
ва промяна в дихателната функция, затова са препоръчител­
ни образни изследвания на белия дроб поне на двугодищен
интервал. Бронхиектазиите са и съществена предпоставка
за възникване на други белодробни усложнения - хемоптое,
абсцедиране, ателектаза, и пр., както и за възпалително анга­
жиране на самия белодробен паренхим.
Ателектаза д у м а т а има гръцки произход и означава не­
възможност за разтягане). В медицински аспектсе подразбира
Муковисцидоза 483
колапс в алвеоларното пространство в степен, достатъчна за
визуализиране при рентгенография набелите дробове. В нор­
мални условия срещу свиващия ефект на еластиновите фибри
в алвеоларната стена се противопоставя разтягането на гръд­
ната стена, взаимодействието й с париеталната и висцерална-
та плевра и редуциращия повърхностното напрежение сър-
фактант. Ателектазите са традиционно вторичен феномен -
вродените също са възможни, но са много по-редки. Децата
под 10-годищна възраст са по-рисковата група, защото имат
все още недобре развити комуникации между бронхите и ал­
веолите (канали на Lambert, пори на Kohn), така ДП остават
единствен доставчик на въздух към алвеолите. Анатомични­
те особености на десния среден белодробен дял (с най-тясно
отвърстие и обилна лимфоидна околна тъкан) го определят
като такъв с най-честа ателектазна локализация (синдром на
десния среден лоб). Освен при М, ателетазите са чести ус­
ложнения и при бронхиолити, бронхиална астма, ГЕР, чуж­
ди тела, ендобронхиална туберкулоза, цилиарна дискинезия,
при нарушения в гълтането и пр.
Според причината за възникването, разграничаваме 4 ти­
па ателектази - обструктивни, компресивни, резорбтивни и
смесени. Патогенетично - поради нарушената алвеоларна
вентилация не настъпва адекватен газообмен в кореспонди­
ращата циркулираща кръв (алвеоло-капилярен шънт) и ре­
зултатът е хипоксемия.
При М най-честите причини за възникване на бронхиална
непроходимост са задържаните гъсти секрети и инхалирани ма­
терии, мукусната възпалителна свъхпродукция, бронхоспазъм
и евентуално притискане отвън (бронхиектазии, инфилтрат,
увеличени лимфни възли, пневмоторакс и пр.) Най-уязвими са
малките бронхи, затова обикновено ателектазите при М са от
субсегментен и сегментен характер и много по-рядко лобарен.
С ателектаза могат да се изяват също и алергичната бронхопул­
монална аспергилоза, както и други микози.
Диагностицирането на ателектазата е традиционно - кли­
нично, физикално, с конвенционална рентгенография или
чрез КТ. Терапевтичните усилия са насочени към възстано­
вяване на проходимостта на бронха и елиминиране на евен­
туалното притискане отвън. Състоянието налага интензив­
на физиотерапия и агресивно антибиотично лечение. Пре­
одоляване на дехидратацията (рискът нараства при обилни
изпотявания, фебрилитет, увеличена експекторация. повръ­
щане, отказ от храна и течности, учестени дефекации и пр.)
благоприятства терапевтичния успех. При отделни случаи за
отпушване на бронха се прилагат и високи дози орални кор-
тикостероиди, както и интермитентни, с позитивно налягане
вентилационни техники. Ако са безуспешни, секретите мо­
гат максимално да се отстранят при бронхоскопия, поняко­
га и с помощта на лаваж с физиологичен разтвор и локално
приложение на Pulmozyme.
Пневмоторакс. Упоритата и интензивна коклюшоподоб-
на кашлица (увеличено вътрегръдно налягане) в съчетание с
променената паренхимна структура (фиброза) и изобилието
от микроорганизми, предизвикващи некротично възпаление
са сред основните предпоставки за възникване на ПТ при М.
Рискът от него нараства с възрастта - от 5 - 8 % в детска възраст
до 16-20% при възрастни. По-чест е сред мъжкия пол (до 20%
от мъжете с М).
Малкият ПТ може да се лекува консервативно и ако бо­
лният е в клинично стабилно състояние, проследяването му
може д а се осъществи и амбулаторно. Прекратяване на аеро-
золната терапия не е необходимо, но трябва да се избягват
състояния, предизвикващи увеличаване на вътрегръдното
налягане, като вдигане на тежки предмети, издишване с уси­
лие (Fluter или други техники, надуване на балони, свирки и
пр.), вентилация с положително налягане, осъществяване на
спирометрия и пр., както и пътуване със самолет.
4H4 Клинична пулмология в детската възраст
При по-голям ПТ състоянието се проследява в бол­
нична обстановка. Показана е торакоцентеза и ексуфла-
ция на въздуха от плевралната кухина. При първи инци­
дент не се препоръчва плевродеза за превенция на евенту­
ални рецидиви. Когато пневмотораксът се повтаря два пъ­
ти от една и съща страна се препоръчва абразивна плевро­
деза, с цел недопускане на нови рецидиви. При неуспех -
екстензивна плевродеза и/или плевректомия.
Оперативните интервенции върху плеврата осуетяват въз­
можността за белодробна трансплантация (контраиндика-
ция).
Хемоптое/хемопппиа (haemoptoe/haemoptysis) Двете със­
тояния се разграничават обикновено по количеството екс-
пекторирана кръв. Изкащлянето на кръв или на кървави
храчки (от ларинкс, трахея, бронхи, белодробен паренхим)
винаги е алармиращ симптом и налага локализиране на про­
изхода на кръвта, вкл. от дихателна система или извън нея.
Възпалителни или други промени в носната лигавица и
околоносните кухини при М могат да обусловят кървави сек­
рети (или епистаксис) и състоянието д а се сбърка с хемопти-
за. Цветът на кръвта също е насочващ - при светло-червена,
пенеста или ръждива кръв - респираторен тракт; при тъмно­
червена или кафеникава - ГИТ.
Диференциалната диагноза на причините за хемоптизата
е доста щирока - банални остри или обострени инфекции
(бронхити, пневмонии), аспирационна пневмония, чуждо
тяло, бронхиектазии, белодробен абсцес, туберкулоза, сар-
коидоза, аспергилоза, белодробна емболия, грануломатоза
на Wegener, синдром на Goodpasture, белодробен карцином,
митрална стеноза, хеморагични диатези, медикаменти с ан-
тикоагулантна активност и пр.
При М хемоптоето е сравнително често събитие - наблю­
дава се при около 10% от пациентите над 10-годищна въз­
раст. Освен инфекцията и свързаните с нея тъканни промени
(ранното и перманентно развитие на бронхиектазии), опре­
делящи етиологични фактори са още витамин К дефицитът
(малабсорбция) и чернодробното увреждане (вторичен де­
фицит на плазмените фактори на съсирването), както и раз­
витието на портална хипертония, които са систематизирани
в отделна нозологична единица - Cystic fibrosis liver disease.
Възможна е съпътстваща тромбоцитна дисфункция - резул­
тат на медикаментозното лечение или хиперспленизъм. Зна­
чение имат още механичните фактори (дренаж, кинезитера-
пия) и вторичната хипоксемична белодробна хипертензия.
Хемоптоето обикновено е необилно, но особено при кръво-
загуба над 250 ml/24 h е животозастращаващо и налага спещ-
на диагностика и овладяване. По протичане белодробното
кървене може да е остро и с рецидизиращ характер.В хемоп­
тизата много по-често участва бронхиална артерия в сравне­
ние със съдове от белодробно-артериалния кръг. Застраша­
ваща живота основно е възникващата асфиксия и в по-малко
степен - кръвозагубата.
Лечението на инфекцията, приложението на Vitamin К и
медикаментозното контролиране на статуса на съсирване,
обикновено овладяват състоянието. Животозастащаващите
кръвозагуби могат да наложат по-рискови процедури - опе­
ративно лигиране на бронхиална артерия или белодробна
резекция. Други терапевтични възможности са: трахеоброн-
хиален лаваж със студен физиологичен разтвор; прилагане
на топикални агенти (епинефрин, омипресин, фибриноген,
тромбин); приложение на трианксенова киселина (орално,
венозно и локално); балонна тампонада; ендобронхиален
блок със силикон; лазерна фотокоагулация; емболизация на
белодробната артерия (ВАЕ).
Препоръки при пациенти с хемоптиза, разработени о т
експерти на Фондацията по муковисцидоза.
1. Хоспитализацията е задължителна при масивна хемоп­
тиза (> 250 ml), като се препоръчват:
• прекратяване на инхалациите с хипертоничен разтвор на
натриев хлорид;
• преустановяване на всички техники за дренаж на диха­
телните пътища;
• емболизация на бронхиалните артерии при клинично
нестабилни пациенти;
• бронхоскопия не се извърщва преди емболизацията на
бронхиалните артерии;
• вентилация с положително налягане не се прилага при
масивна хемоптиза;
• резекцията на бял дроб е краен терапевтичен избор.
2. При лека хемоптиза (> 5 ml) се препоръчва:
• прекратяване приема на НСПВС;
• лечение с антибиотици.
3. При оскъдна хемоптиза (< 5 ml), която персистира или
възниква за пръв път, препоръките са следните:
• хоспитализацията не е задължителна;
• не се налага прекратяване на аерозолната терапия.
Алгоритъм на поведение при масивна белодробна хемора-
гия е представен на Фигура 45.2.
Алергична бронхопулмонална аспергилоза. Aspergillus е
щироко разпространена микотична група, но от познатите
около 180 нейни представители, само няколко причиняват
заболявания у човека (основно A. fumigatus, A.flavus, A. niger
и др.). Инхапирането на аспергилозни спори само по себе си
не е достатъчно за развитие на болестен процес - определя­
щи са предразполагащите фактори у гостоприемника - ка­
то М, хронична грануломатозна болест, състояния с компро-
ментиран имунитет, хипер lgE-синдром, бронхиална астма,
бронхиектазии, кухинни образувания и пр. Макар и по-ряд­
ко, може да се асоциира с туберкулоза и неоплазма. Различа­
ват се няколко клинико-патологични синдрома: АВРА, Asper-
gilloma, хиперсензитивна пневмония, хронична некротизи-
раща (полуинвазивна) аспергилоза, инвазивна трахеоброн-
хиална аспергилоза и инвазивна аспергилозна пневмония.
Наред с изолирането на A. fumigatus от храчка, разпозна­
ването на АВРА включва: влошаване на основната симптома­
тика, обогатяване на рентгеновите промени (инфилтративни
и бронхиектазни), перферна еозинофилия, позитивиране на
кожната реакция към A. fumigatus (в около 50% от случаите),
на серумни преципитиращите Ат към A. fumigatus (в около
27%), увеличени специфични IgE (> 5001U/ml) и IgG Ат.
Фигура 4 5 . 2 . А л г о р и т ъ м н а п о в е д е н и е при м а с и в н а б е л о д р о б н а хе
м о р а г и я ( п о Р. М а р к о в а )

Лечението е трудно - включва високи дози кортикостеро-
иди и антимикотични препарати - Itraconizole, Amphoteracin
и пр.
13. Б е л о д р о б н а т р а н с п л а н т а ц п я
За болни с М с напредваща дихателна недостатъчност
( F E V l < 40%) въпреки оптималната терапия и с тежко на­
рушено качество на живот, белодробната трнсплантация ос­
тава единствената и предпочетена възможност. Окуражител­
ните резултати от нея при възрастни с М . прилагани оше от
1983-1987 г , насочиха процедурата и към детско-юношеска-
та възраст, която сега съставлява около 50% от оперираните.
Тъй като предоперативното състояние на пациента с М е съ­
ществено за постоперативния резултат, абсолютни и отно­
сителни контраиндикации могат да рестриктират реализира­
нето й. Пациентите от женски пол са с по-лоща прогноза от
тези от мъжки пол. В някои трансплантационни центрове е
постигната 5-годищна преживяемост > 60%.
Като абсолютни контраиндикации се приемат тежката
малнутриция, съпътстваща друга органна недостатъчност
(чернодробна, сърдечна, бъбречна и др.), високи дози на
кортикостероидно лечение (над 10 mg/24 h), активна аспер-
гилоза или друга микобактериална инфекция, активен виру­
сен хепатит, H1V, полирезистентен M R S A , активна злоупо­
треба с цигари, алкохол и наркотици, малигнен процес, не­
гативно психологично състояние, несъгласие от страна на
пациента. Сред най-съществените рискови фактори при бе­
лодробна трансплантацпя са тежката редукция на дихател­
ната функция (FEV! над 30%, интубация, Д В ) , предхожда­
щите белодробни хирургични намеси (плевректомия, абра-
зия и пр.), наличие на мултирезистентни микроорганизми
(BurKholderia cepacia. Stenotrophomonas maliophilia и пр.),
лощо контролиран диабет, както и други тежки органни ув­
реждания, налагащи комбинирани чернодробно- (белодроб­
но-) сърдечна трансплантации.
Поради наложителното дълго чакане за подходящ донор
са разработени и оперативни техники за донорско използва­
не на живи родственици - окуражителни са резултатите при
разполагане на двата лоба на левия бял дроб за десен и ляв
при дете с М или по един лоб от двама родственика.
Ранните постоперативни усложнения най-често са свър­
зани с инфекция. При преживяемост под 90 дни, особено съ­
ществен е цитомегаловирусният облитериращ бронхиолит.
При първична или внесена с донорния трансплантат E B V
инфекция и медикаментозно индуцирана имуносупресия
могат да се развиват и лимфопролиферативни заболявания.
Късната прогноза е свързана главно с риска за отхвърляне
на трансплантанта, кървене, чернодробна или бъбречна де­
компенсация и особено с възможността за внезапно, непред­
сказуемо развитие на облитериращ бронхиолит. Обобщени­
те резултати сочат 6-годищна преживяемост при над 65% от
трансплантираните.
Въпреки че като цяло продължителността на живот на
оперираните не е удоволетворителна, трансплантацията ос­
тава надежда и щанс за болните с М , защото при успех тя
променя изцяло качеството на живот на доскоро обречения
пациент и се превръща в сбъднато чудо.
14. П р о г н о з а
Тя е твърде различна и се влияе от много фактори - вида
на мутацията, ранната диагноза, ефекта от лечението. През
1959 година в С А Щ средната продължителност на живот на
децата с М е 6 месеца, а за тези родени през 2008 година е
37,4 години. В Канада средната продължителност на живот
на муковисцидозно болните е нарастнала от 24 години през
1982 година на 47,7 години през 2007 година. През 2009 го­
Муковисцидоза 485
лина е прогнозирана средна възраст на оцеляване на пациент
с М 37 години. Въвеждането на нови лечебни методи увели­
чава продължителността на живота на тези болни до 40-50
години.
15. З а к л ю ч е н и е
В отсъствие на етиологично лечение за М , общоприетите
патогенетични и симптоматични терапевтични насоки за до­
бра трофика чрез адекватен хранителен и витаминен внос и
субституиращо ензимно лечение, за поддържане на бронхи­
алната проходимост и контрол на белодробната инфекция, а
с това и на адекватна дихателна функция и др., се обогатяват
допълнително и от индувидуалните клинични особености
(възраст, разпространеност, степен на засягане и др.) и нала­
гат индувидуализиран терапевтичен режим при всеки паци­
е н т - едно постоянно поле на предизвикателство към клини-
цисти-пулмолози, микробиолози, физиотерапевти, гастроен-
теролози, диетолози, хирурзи, функционалисти, фармаколо­
зи, генетици, експериментатори, социални работници и пр.
ЛИТЕРАТУРА
1 Александрова Р. Кистична фиброза при възрастни, In spiro,
2011,3 (15), септември, 12-14
2 Галева И Алергична бронхопулмонална аспергилоза при
муковисцидозно болни - имунопатогенетични механизми
Педиатрия 2005, 1:27-30
3 Галева И Генна терапия при муковисцидоза Педиатрия
1998, 2: 19-20
4 Галева И Клинико-генетична характеристика на муковисци-
дозата в ранното детство - дисертационен труд. 2001
5 Галева И Лечение с Pulmozyme* - четиво за привърженици и
противници Педиатрия 2001, 2: 46-48
6 Галева И. Куфарджиева А Лечение на муковисцидозни-
те чернодробни увреждания с Transmetil* (S-adenosyl-L-
methionme) Педиатрия, 2002, 4 47-49
7 Кетев К., Т Шмилев. Усложнения на муковисцидозата, свър­
зани с дихателната система, изискващи спешно диагностич-
но-терапевтично решение, МедИнфо, 8, 2015
8 Маркова Р, Р Кабакчиева, В Исаев, Белодробни хеморагии
при муковисцидоза - клинико-терапевтичен подход. Педиа­
трия 2, 2016, 35-37
9 Муковисцидоза п/р Х р Михов и В Антова, Сф , Мед и физк.,
1977
10. Петрова Г, Муковисцидаза - старо заболяване, изискващо
модерен интердисциплинарен подход, част 1, Наука пулмо-
логия, 2008, 2, 75-78
11 Трифонова А , Е.Савов. И Гергова, Бактериални инфекции
при муковисцидоза. In splro, 2011,3 (15), септември, 15-19
12. Behrman Nelson Textbook of Pediatrics, W B Sounders Com­
pany. Cystic fibrosis
13. Burkholder W H Sour skin, a bacterial rot of onion bulbs. Phyto­
pathology 1950, 40: 115-117
14 Conwey SP, C G Brownlee, D K Peckham, TW.R Lee. Cystic fibro­
sis in children and adults, 2008
15 Dalboge CS, Hansen CR, Pressler T, Holby N Johansen HK
Chronic pulmonary infection with Stenotrophomonas maltophilia
and lung function in patients with cystic fibrosis. J Cystic Fibrosis
10, 2011, 5: 318-325
16. De Baets F, Schelstraete P, Van Daele S, et al. Achromobacter
xylosoxidans in cystic fibrosis: prevalence and clinical relevance.
J Cyst Fibrosis 2007, 6: 75-78
17. Döring G, Hoiby N for the Consensus Study Group Early inter­
vention and prevention of lung disease in cystic fibrosis. A Euro­
pean consensus. J Cystic Fibrosis 2004, 3: 63-66
18 Flume P , Mogayzel P., Jr., Robinson K. et al and Clinical prac­
tice guidelines for pulmonary therapies committee Cystic fibrosis
pulmonary guidelines: pulmonary complications, hemoptysis and
pneumothorax. A m J Respir Crit Care Med., 2010, 0. 201002-
01570Cv1 http://ajrccm atsjournals.org
19. Goss CH. Muchlebach MS. Staphilococcus aureus and MRSA in
cystic fibrosis. J Cystic Fibrosis 10, 2011, 5: 298-306
20. Hansen CR, Pressler T, Hoiby N Early aggressive eradication
therapy for intermittent Pseudomonas aeruginosa ainway colom-
 486 Клинична пулмология в детската възраст
zation in cystic fibrosis p a t i e n t s : 1 5 y e a r s e x p e r i e n c e J C y s t i c
Fibrosis 2 0 0 8 , 7: 5 2 3 - 5 3 0
21 H o d s o n M, B u s h A a n d G e d d e s D C y s t i c fibrosis 2 0 0 7
22. Hoiby N a n d S . S . P e t e r s e n . C y s t i c fibrosis, b a s i c a n d clinical r e ­
search
23. J-M Lohr. Exocrine p a n c r e a t i c insufficiency 2 0 0 7
2 4 J o n e s AM, D o d d ME, W e b b AK B u r k h o l d e n a c e p a c i a c u r r e n t
clinical i s s u e s , e n v i r o n m e n t a l c o n t r o v e r s i e s a n d ethical dilem­
m a s E R J 17, 2 0 0 1 , 1: 2 2 9 5 - 2 3 0 1
25. Kendig's d i s o r d e r s of t h e respiratory t r a c t in children, sixth edition
Cystic fibrosis, p p 8 3 8 - 8 8 3
26 M a h e n t h i r a l m g a m EM, C o e n y e T, C h u n g JW, e t al Diagnostically
a n d e x p e r i m e n t a l l y u s e f u l p a n e l o f s t r a i n s from t h e B u r k h o l d e n a
c e p a c i a c o m p l e x J Clin Microbiol 2 0 0 0 , 38: 9 1 0 - 9 1 3
27. R a s v i S S a i m a n L N o n t u b e r c u l o u s m y c o b a c t e r i a in p a t i e n t s with
c y s t i c fibrosis. P e d i a t r Infec Dis 2 6 , 2 0 0 7 , 3: 2 6 3 - 2 6 4
2 8 V a n d e r h e l s t E, D e Meirleir L, V e r b a n c k S , Pierrard D, V i n c h e n W,
Malfroot A P r e v a l e n c e a n d i m p a c t o n F E V I d e c l i n e of c h r o n i c
methicillm-resistant S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s (MRSA) colonization
in p a t i e n t s with c y s t i c fibrosis J C y s t i c Fibrosis 11, 2 0 1 2 , 1 2 - 7
 ГЛАВА Белодробни прояви
на гастроезофагеалната
46 рефлуксна болест

Мирослава Бошева, Иван Иванов

1. Определение 488
2. Епидемиология 488
3. Етиопатогенеза 488
4. Клинична картина 489
5. Усложнения на ГЕРБ 492
6. Диагностични изследвания 492
7. Диференциална диагноза 493
8. Лечение на ГЕРБ 493
9. Прогноза 494
 488 Клинична пулмология в детската възраст

тигат своя пик към 4-месечна възраст. Спонтанно оздравява­

1. О п р е д е л е н и е
Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР) е физиологичен фе­
номен и представлява неволево придвижване на стомашно
съдържимо от стомаха към хранопровода по време на ре­
лаксациите на долния езофагеален сегмент (ДЕС). Това ста­
ва предимно постпрандиално, за по-кратко от 3 min и този
физиологичен процес обхваща 1-5% от денонощието. ГЕР
е самоограничаващ се и не предизвиква симптоми, израз на
тъканна увреда на хранопровода и дихателните пътища. Па­
тологични изменения възникват, когато количеството и про­
дължителността на задържането на рефлуктираните материи
надхвърлят установените физиологични граници. Именно
тогава не действат защитните механизми на хранопровода и
ГЕР преминава в ГЕРБ (гастроезофеална рефлуксна болест),
чиято клинична изява е с щирок спектър - от невинни ориг­
вания до животозастращаващо апное.
2. Е п и д е м и о л о г и я
Счита се, че през последните тридесет години честотата
на диагностициране на заболяването е нараснала 20 пъти, с
преобладаване на мъжкия пол 2-3,2:1. Симптоми на болес­
тта се откриват при 40% от новородените и 8% от кърма­
четата. С възрастта честотата на ГЕРБ намалява до 40/100
000, а след 70-годишна възраст отново нараства до 86/100
000. Доказано е, че сред населението над 3-годишна възраст
в 2 - 2 2 % са налице симптоми на ГЕРБ. Най-честите от тях
(парене зад гръдната кост и оригвания) се наблюдават в 2 %
от децата на възраст 3 - 9 години и 5 - 8 % във възрастта 10-18
години.
Симптомите на ГЕРБ се проявяват в първите месеци, дос­
не настъпва при 56% от засегнатите до 10-месечна възраст,
до 18-ия месец този дял е вече 81% и надминава 90% към
2-годищна възраст.
Смъртността в детството е 5 % и засяга деца с друго под­
лежащо тежко заболяване.
3. Е т и о п а т о г е н е з а
Патогенезата на болестта остава неизвестна, но преобла­
дава становището, че ГЕРБ е резултат на мотилитетно нару­
шение на хранопровода, което води до увреждане на лигави­
цата му от удължено действие на киселото стомашно съдър­
жимо ( Ф и г у р а 46.1.). Клиничните изяви зависят от баланса
между възникващите гастроезофагеални рефлуксни епизоди
(ГЕРЕ) и защитните механизми на езофагелната лигавица.
За момента се приема, че патогенезата на ГЕРБ е многофак­
торна и на първо място свързана с хипотиния на ДЕС. Нор­
малното налягане в него е 26 ± 8 mm Hg, дори оше в периода
на новороденото, като стойности под 10 mm Hg се приемат
за патологични. Известно е, че редица вещества намалят на­
лягането в Д Е С (понижено pH на стомаха, консумацията на
мазни храни, подправки, шоколад, активно и пасивно т ю т ю ­
нопушене, атропин, ß-адренергични агонисти, допамин, ди-
азепам, морфин, халотан, нитроглицерин, теофилин, кофе­
ин, прогестерон, антихистамини и др.) и водят до хипотони-
ята му. За това и съответно за известна роля в развитието на
ГЕРБ се обвиняват и ниското съдържание на гастрин и по­
вишеното съдържание на секретни, холецистокинин, глюка-
гон. Съвременните проучвания категорично доказват, че хи-
потонията на Д Е С (тя е възможно отговорна в 14-60%), не е
единствен фактор за развитие на ГЕРБ, тъй като пациенти с

А
Микроаспирация Вагусна
Вагусна еферетна
на киселинни
аферентна дъга
дъга

Вагусните неврони
предизвикват
повишена хипер-
реактивност
на бронхите

Стомах

Фигура 46.1. Патогенеза на респираторната патология при ГЕРБ: А - Теория за микроаспирацията; В - Рефлекторна теория
 ^£^Ор<>0ни^проявг( на гастроезофагеалната реф.пуксна болест
налягане под 5 mm Hg и дори пълна релаксация на ДЕС ня­
мат симптоми на ГЕРБ.
Ролята на дължината на интраабдаминалната част на
Д Е С (норма 2,5-3,5 cm) съшо не може да обясни развитие­
то на ГЕРБ, тъй като дори при сегмент по-къс от 1 cm, наля­
гането в него е нормално, а пациенти с доказана хипотония
на ДЕС имат нормални размери на инграабдоминалния му
сегмент.
Транзиторните релаксации на Д Е С (ТРДЕС) са спонтан­
ни, несвързани с преглъщането, бързи (траят 5 - 3 5 s ) - д о из­
равняване на налягането му с това на стомаха, при което хра­
ната безпрепятствено се „излива" в хранопровода. Приема
се, че те могат да обяснят развитието на ГЕРБ в 65-85% от
случаите. Характерно за тях е, че не се наблюдават по вре­
ме на сън, но се увеличават при препълнен стомах, дълбоко
вдишване и рязка промяна в положението на тялото.
Вече е известно, че ъгълът на HIS, Оиафрагматният мус­
кулен пръстен и мукозната розетка на гастроезофагеатпа­
та връзка нямат пряко участие в развитието на ГЕРБ.
Изследователите отделят известна роля - едва 17% на по­
вишеното коремно на1ягане (спастицитет на коремната мус­
кулатура, притискане на корема от дрехи, кашлица), повише­
ния стомашен обем (прием на големи количества храна) и
забавено стамашно изпразване (най-често като резултат от
прием на храни с повишен осмоларитет и калоричност).
Освен относителната роля на ДЕС. в развитието на болес­
тта значение има и езофагеатния клирънс (ЕК), който достига
съзряване към 8-месечна възраст. Той се определя от грави­
тационните ефекти (в изправено положение се подобрява),
„измиващите" свойства на слюнката (при намален обем и
буферни свойства на слюнката се удължават изпразването на
стомаха и периодите на релаксации на ДЕС) и езофагеална-
та перистачтика, състояща се от вълни със скорост прибли­
зително 3 cm/s. Към 50% от болните, предимно недоносени,
неврологично болни и деца с езофагит показват ниски ам­
плитудни вълни, което удължава ГЕРЕ. Именно нарушени­
ята в езофагеалната перисталтика са причина за лошите ре­
зултати от фундопликация при част от оперираните болни.
Особено място в патогенезата на ГЕРБ, изявен с респи-
тарна патология, има горният езофагеален сегмент (ГЕС)
Той предпазва хранопровода от навлизане на въздух по вре­
ме на вдишване, пропуска погълнатите материи и предпазва
регургитирането им във фаринкса, те. явява се главната ба­
риера срешу аспирации на рефлуктирани материи. Зашитата
от аспирации включва различни нива в осигуряване на рит­
мична координация между гълтане и дишане, както и серия
от зашитни рефлекси с аферентни и еферентни неврони, кои­
то затварят ГЕС или ларинкса. Тонусът на ГЕС варира през
деноношието от най-висок при събуждане д о почти липсваш
по време на сън. Всяко разширение на хранопровода води
до повишаване на налягането му от средните за ранната дет­
ска възраст 21,3 ± 7,4 mm Hg д о средните за възрастни 32 ±
10 mm Hg. Може би именно относителната хипотония на
ГЕС в ранното детство обяснява по-честото засягане на ди­
хателната система при пациенти с ГЕРБ в тази възрастова
фупа.
Ролята на съня и на плача при ГЕРБ заслужава особено
внимание в детска възраст. По време на сън отпадат болшин­
ството от антирефлуксните механизми, а съдържанието на
стомаха се намира в кардията и вероятността да се „излее
в хранопровода по време на ТРДЕС е голяма. Преглъшането
по време на сън е неефективно и води до неефективна езофа-
геална перисталтика, ГЕС е атоничен. Тъй като кърмачета­
та спят по-продължител но, посочените ефекти обясняват по-
високата заболеваемост и риска от аспирации в тази възраст.
Счита се, че плачът съшо засилва ГЕРЕ, чрез увеличаване на
коремното налягане. В съшото време плачът засилва салива-
489
цията, която от своя страна подобрява ЕК. Може би плачът
няма участие в развитието на ГЕР.
Предполага се, че ГЕР се унаследява автозомно-рецисив-
но, особено при пациентите с респираторна симптоматика,
като дефектът е локализиран върху 13ql4. Това предполо­
жение се подкрепя от факта, че често в анамнеза на засег­
натите деца се открива фамилност за заболявания на храно­
провода (хиатална херния. Barret езофагит, аденокарцином).
Правят се опити за определяне на рискови групи, които
включват деца с тежки неврологични заболявания, недоно-
сеност (всяко 4-то с тегло под 1000 g страда от ГЕРБ), деца
със затлъстяване, деца след операция за вродено заболява­
не на хранопровода, деца с муковисцидоза, БПД, идиопатич-
на белодробна фиброза, хиатус херния, коригирана ахалазия,
трансплантиран бял дроб.
За съжаление, все оше точният морфологичен субстрат на
ГЕРБ остава неразкрит.
4. Клинична картина
ГЕРБ е хетерогенно заболяване с многолика изява. Общо­
прието за момента е становишето, че има два типа ГЕРБ в
детската възраст. Първият се дължи на забавена мотилитет-
на зрялост и се проявява оше в първите седмици на живота
с тенденция към самоограничаване между 12- и 24-месеч-
на възраст. Изявява се с предимно постпрандиални регурги-
тации и симптоми на езофагит (неспокойствие, метеоризъм,
отказ от храна). При втория тип, симптоматиката се очерта­
ва в края на кърмаческия период, почти се покрива с тази при
възрастните (регургитации, коремни болки, парене зад гръд­
ната кост, Sandifer синдром) и често рецидивира след спира­
не на лечението. Клиничните прояви при ГЕРБ се разделят
на симптоми от страна на ГИТ и симптоми извън храносми­
лателната система.
Симптомите от страна на ГИТ включват:
• Регургитации - те се получават в резултат на ТРДЕС, съ­
четани с хипотния на ГЕС. По-чести са при кърмачета пора­
ди незрялост на ЕК (отглеждане предимно в легнало положе­
ние, незряла перисталтика и понижено слюноотделяне). Ре­
гургитации имат 50% от здравите кърмачетата до 3-месечна
възраст, като само 10-17% от тях са видими. Децата с ГЕРБ
имат регургитации в 99% от случаите.
• Друг симптом са повръщанията, които нямат специфич­
на характеристика - от клинично незначими до експлозивни
и чести, водеши до загуба на тегло. Резултат са на забавено
спомашно изпразване. Почти не се наблюдават при деца със
симптоми от страна на дихателната система, но са важни при
тези с „необяснима" кашлица. При поява на хематемеза в по­
върнатите материи, болестта е усложнена с езофагит.
• Пареща болка зад гръдната кост е водеш симптом при
възрастни и големи деца, насочваш към хиперацидитет в
хранопровода.
• Коремната болка не е водещ симптом при ГЕРБ, но мо­
же да бъде единствен симптом в 18% от случаите.
• Честото хълцане вече не се приема за симптом на I ЕРБ.
• Фаринго-назатите регургитации, които са чести в пър­
вите 3 месеца при здрави кърмачета, могат да се тълкуват и
като проява на ГЕРБ.
• Все още няма единно становище, дали руминациите са
отговор на ГЕР или защитен механизъм при ГЕРБ.
• Появата на odynophagia с/без pyrosis е симптом на езофа­
гит при пациенти с ГЕРБ.
• С ГЕРБ се свързват и „пошия " дъх от устата, „парене
в устата, появата на ерозивни изменения по венци и зъби
(винаги от вътрешната страна).
Симптоми и синдроми на ГЕРБ от страна на дихател­
ната система. През 1934 г. английският лекар Bray наблюда­
ва тежки пристъпи на бронхиална астма у пациенти преяли
 490 Клинична пулмология в детската възраст
и препили на вечеря. П р е з 1846 г. M e n d e l s o n о п и с в а asthma­
like синдром, предизвикан о т а с п и р а ц и я на с т о м а ш н о с ъ д ъ р ­
ж и м о , но чак през l % 2 n, Ke n n e d y д о к а з в а че Г Е Р Б може д а
с е изяви с респираторна патология. З д р а в и я т организъм с е
предпазва от аспирация по в р е м е на преглъщане чрез повди­
гане н а мекото небце към н а з о ф а р и н г е а л н а т а стена, навеж­
д а н е н а епиглотиса към л а р и н к с а и затварянето му, с п и р а н е
на диш ане т о, релаксация на Г ЕС, поява на п ъ р в и ч н а перис-
т а л т и ч н а вълна и релаксация н а Д Е С . У д е ц а т а с Г Е Р Б с е на­
блюдават отпадане на някои з а щ и т н и механизми - незатва-
ряне на ларинкса, хипотония н а Г ЕС, намален ЕК, хипото-
ния на Д Е С с патологични Т Р Д Е Д .
Д в а с а о с н о в н и т е патогенетични механизма, които обяс­
няват ангажиранет о н а д и х а т е л н и т е п ъ т и щ а при Г Е Р Б :
1. Д и р е к т н а аспирация на с т о м а ш н о с ъ д ъ р ж и м о , в о д е щ о
д о к исе л инно и е н з и м н о у в р е ж д а н е н а белия д р о б с послед­
в а ща инф екция.
2. Н евро генно медииран рефлекторен спазъм, м у ку с н а се­
креция и оток н а въздухоносните п ъ т и щ а , провокирани о т
патологично е з о ф а г е а л н о с ъ д ъ р ж а н и е .
Когато някой о т д в а т а м е х а н и з м а с е задейства, с е полу­
чава обструкция н а д и х а т е л н и т е п ъ т и щ а . П р и аспирация с е
получава м е х а н и ч н а о б с т р у к ц и я на б р о н х и а л н о т о д ъ р в о или
х и м и ч н а пневмония. Ако pH н а а с п и р и р а н а т а материя е п о д
2,5 с е добавя и загуба на сърфактант, р а з р у ш а в а н е на е п и ­
тела, белодробен оток и хеморагия.
Изявата на с и м п т о м и о т с т р а н а на д и х а т е л н а т а с и с т е м а е
в пряка з а в и с и м о с т о т възрастта ( Т а б л и ц а 4 6 . 1 . ) . Д о к а т о д е ­
цата в кърмаческа възраст с т р а д а т о т апнея, стридор, възпа­
л е н и е на средното ухо, Б О С , п н е в м о н и и и Г Е Р Б п р и д р у ж а в а
заболявания като Б П Д , л а р и н г о м а л а ц и я и M B , т о по-големи-
т е д е ц а страдат о т л а р и н г и т и или с и н у з и т и и Г Е Р Б като п р и ­
д р у ж а в а щ б р о н х и а л н а т а а с тм а .
Д я л ъ т на д е ц а т а с изява н а Г Е Р Б ч р е з с и м п т о м и о т с т р а ­
н а н а дихателната с и с т е м а е ш и р о к о в а р и р а щ ( 1 7 - 7 5 % ) , като
големият диапазон с е д ъ л ж и на проучвания, о б х в а щ а щ и раз­
л и ч н и по възраст и р е с п и р а т о р н а патология групи, при които
доказателствата за д в е т е заболявания е чрез различни по с п е ­
ц и ф и ч н о с т и ч у в с т в и т е л н о с т методи на изследване.
• Н а й - д р а м а т и ч н а т а и з я в а н а Г Е Р Б е обструктивната
апнея. С р е щ а с е в п ъ р в и т е 6 м е с е ц а , като н а й - з а с т р а ш е н и
с а н е д о н о с е н и т е , при кои то м о ж е д а д о с т и г н е 8 1 % в з а в и ­
с и м о с т о т т еглот о при р а ж д а н е . Н е з а в и с и м о о т м н е н и е т о ,
че Г Е Р Б н я м а о т н о ш е н и е к ъ м а п н о и ч н и т е п р и с т ъ п и , п о в е ­
че т о автори приемат, че п о я в а т а им е с в ъ р з а н а с ъ с с п а д в
pH н а х р а н о п р о в о д а при н а д 5 0 % о т з а с е г н а т и т е д е ц а , което
води д о д и р е к т н а а с п и р а ц и я или р е ф л е к т о р е н л а р и н г о с п а -
зъм. П а ц и е н т и т е и м а т а н а м н е з а з а р е г у р г и т а ц и и , а а п н е я -
т а с е поява д о час с л е д н а х р а н в а н е , н а й - ч е с т о п о в р е м е н а
с м я н а на п о л о ж е н и е т о н а т я л о т о ( п р е о б л и ч а н е ) . О б и к н о в е ­
но б е б е т а т а с а будни, н о и з в е д н ъ ж с т а в а т р и г и д н и , с п и р а т
Заболявания и симптоми, които се
Я асоциират с ГЕР
Астма
Хронична кашлица
Пневмония,бронхит
Ателектази
Бронхиектазии
Белодробен абсцес
Белодробна фиброза
Облитериращ бронхиолит
Апнея,брадикардия
Остро, животозастрашаващо състояние (ALTE)
Невиреене на детето
Стридор, дрезгав глас
Рецидивиращи ларингити
д а дишат, в т р е н ч в а т с е и п р о м е н я т ц в е т а си (в началото с е
зачервяват, а п о - к ъ с н о с т а в а т ц и а н о т и ч н и или бледи). В ъ з ­
м о ж н о е д а с е закашлят, задавят, д а п р а в я т н еефек т и в н и о п ­
ити з а в д и ш в а н е , д а с т а н а т н есп о к о й н и . Б о л ш и н с т в о т о о т
д е ц а т а „ и з р а с т в а т " т о з и т р е в о ж е н с и м п т о м д о края н а 1-та
си година.
• Н я м а я с н а връзка м е ж д у Г Е Р Б и появата н а централна
апнея с брадикарбия по в р е м е на сън при недоносени и кър­
мачета в п ъ р в и т е м е с е ц и о т живота. Болшинството изследо­
ватели приемат, че а п н е я т а е резултат на патологично усилен
о т н е з р я л о с т н а Ц Н С а н т и р е ф л у к с е н механизъм или прово­
киран л а р и н г е а л е н хеморефлекс, които водят д о спиране н а
д и ш а н е т о и брадикардия. Повечето о т засегнатите д е ц а имат
а н а м н е з а за п о в р ъ щ а н и я и р е г у р г и т а ц и и .
• ИециОтиращият ларингеален стридор най-често засяга
кърмачета, б е з с и м п т о м и о т с т р а н а на ГИТ. З а диагнозата е
важна н еп о ст о я н н ат а му проява, з а разлика о т вродения л а ­
рингеален с т р и д о р и л и п с а т а н а инфекциозен синдром
• Киселинно индуциран заден ларингит (рефлукс ларин­
гит) с е подозира при п а ц и е н т и с промени, ограничени с а м о
върху з а д н а т а т р е т а н а гласните връзки (зачервяване и оток,
полипи или грануломи с ц е н т р а л н о разположена язва). К ъ м
д и р е к т н а лар и н г о ск о п и я с е п р и ст ъп в а при х р о н и ч н а кашли­
ц а или п о к а ш л я н е , б о л к и в гърлото и чувство з а ч у ж д о тяло,
е д н о с т р а н н а ш и й н а б о л к а в о б л а с т т а на щитовидната жлеза,
н о ш е н л а р и н г о с п а з ъ м . Б о л е с т т а с е развива дори при крат­
котрайно, е д н о к р а т н о д о к о с в а н е н а гласните връзки о т HCl,
т ъй като л а р и н к с а не п р и т е ж а в а з а щ и т а срещу киселинно ув­
реждане.
• Н е о б я с н и м а " кашлица. Г Е Р Б е т р е т а т а по честота при­
ч и н а ( 1 0 ^ 4 0 % ) , с л е д б р о н х и а л н а т а а с т м а и хронично инфек­
ц и о з н о о г н и щ е в У Н Г с ф е р а т а з а х р о н и ч н а кашлица. В ан ам ­
незата л и п с в а т с и м п т о м и о т с т р а н а н а Г И Т в 7 5 % о т случаи­
те. К а ш л и ц а т а с е появява в л е г н а л о положение и по време н а
сън, когата а н т и р е ф л у к с н и т е механизми отпадат. Тук л и п с ­
ват с и м п т о м и н а възпаление, времето н а поява изключва въз­
м о ж н о с т т а д а с е касае з а тикове, по-трудна е д и ф е р е н ц и а л ­
ната д и а г н о з а с а с т м а еквивалент.
Г Е Р Б е п р и ч и н а за дрезгав глас в 7 0 % о т засегнатите, ка­
т о о б я сн ен и ет о с е с в ъ р з в а с д и с ф у н к ц и я н а ГЕС, водеща д о
микроаспирации.
• Рецидивиращи отити, синузити - описват с е случаи,
свързани с ГЕ Р Б . П р е д п о л а г а се, че п р и ч и н ат а е в отока на
фаринкса. О с н о в н о т о в к л и н и ч н о т о им протичане е л и п с а т а
на придружаващ инфекциозен синдром.
• Г Е Р Б като п р и ч и н а з а рецидивираща бронхиачна об­
струкция с е п о д о з и р а при д е ц а с преобладаващи н о щ н и
пристъпи н а Б О С и н о щ н а кашлица. Н о щ н и т е ГЕРЕ, които
водят д о м и к р о а с п и р а ц и и , с а п о време на активния сън, кога­
т о е н а м а л е н о с ъ д ъ р ж а н и е т о н а О , в белия дроб, когато е на­
мален отговора н а д и х а т е л н а т а мускулату ра и Г Е С е хипото-
ничен. О т д р у г а страна, н о щ н и т е Г Е Р Е предразполагат към
развитие на езофагит, п о р а д и намаления ЕК по време на сън.
Рефлукс е з о ф а г и т ъ т о т своя с т р а н а предизвиква „оголване"
н а вагусовите рецептори и в ъ з м о ж н о с т з а поява на невро­
генно м е д и и р а н Б О С . З а с ъ ж а л е н и е , диагнозата е затрудне­
на поради това, че н а с о ч в а щ и с и м п т о м и о т страна н а храно­
с м и л а т е л н а т а с и с т е м а с е наблюдават с а м о при 1/3 о т заболе­
лите. Уместно е, като п р и ч и н а за р е ц и д и в и р а щ Б О С тя д а с е
поставя с л е д и з к л ю ч в а н е н а б р о н х и а л н а астма, MB. тубер­
кулоза на т р а х е о б р о н х и а л н и т е л и м ф н и възли, аномалия на
белия д р о б , Ч Т в д и х а т е л н и т е п ъ т и щ а , и м у н е н дефицит, тъй
като х р о н и ч н и т е б е л о д р о б н и заболявания могат д а протекат
с вторична ГЕРБ. Д в а д е с е т и четири часовото pH монитори-
ране т р я б в а д а с е и з в ъ р ш в а при к л и н и ч н а ремисия на бело­
д р о б н о т о засягане, а резултатите д а с е интерпретират внима­
телно, с л е д и з к л ю ч в а н е на горепосочените заболявания. И

все пак може да се диференцира група от болни с рецидиви-
раш БОС, които като кърмачета са имали регургитации, пов­
ръщания и пристъпи на БОС, без придружаващ инфекциозен
сидром. В юноществото те отново заболяват от рецидиви-
ращ БОС, класифициран като бронхиална астма, но с прис­
тъпи предимно през нощта, трудно повлияващи се от лече­
ние за астма и често придружени с парене зад гръдната кост.
• ГЕРБ се изявява и с рецидивиращи пневмонии. Поняко­
га е трудно да се прецени дали пневмонията е резултат на
аспирация по време на гълтане или в резултат на ГЕРЕ, т.е.
не всяка аспирационна пневмония трябва да се свързва с па­
тологичен ГЕР. Не съществува тест, който със сигурност д а
докаже, че пневмонията е в резултат от ГЕРБ, защото аспи­
рацията по време на гълтане е много по-честа от аспираци­
ята по време на ГЕРЕ. Тук храненето с назогастрална сон­
д а може да изключи аспирация по време на гълтане, а хра­
ненето с назоюенална сонда д а потвърди необходимостта от
фундопликация, независимо дали ГЕРБ е доказана. Рядко се
наблюдават подсказващи диагнозата симптоми от страна на
храносмилателната система. Най-често се касае за микро-
аспирации в дясно, без оформяне на ателектаза и липса на
инфекциозен синдром в началото. Среща се по-често при ре-
тардирани деца или пациенти в безсъзнание. И тук важи пра­
вилото, че ГЕРБ като самостоятелна причина за рецидивира-
щи пневмонии, може д а се приеме след изключване на реди­
ца хронични белодробни заболявания като MB, туберкулоза,
аномалия на белия дроб, ЧТ в дихателните пътища, имунен
дефицит и др.
Други клинични и {яви на ГЕРБ
• Синдром на Sandifer - защитен механизъм при спада­
не на pH в хранопровода, чрез извърщване на стериотип-
ни движения, които засилват езофагеалната перисталтика.
Осъществява се след стимулация на вагусовия аферентен
неврон, който възбужда n. accessorius, а той от своя страна
предизвиква съкращения на m. sternocleidomastoideus. Синд­
ромът може да се прояви с внезапни движения на главата,
щията, горната част на трупа, но никога не засяга крайници­
те. Най-честият му вариант е внезапно изпъване на главата и
щията до опистотонус, като главата може да се поклаща във
всяка посока, горната част на трупа може д а се наведе вне­
запно на една страна, така че главата да сочи пода. Най-често
децата лежат по гръб с глава и щия в хиперекстензия настра­
ни към пода. Движенията могат д а бъда чести и да предизви­
кат деформация на лицето. Наблюдават се и по време на сън.
При някои деца изявата може д а е атипична - дъговидно из­
виване на тялото; втренчване с обструктивна апнея: периоди
на цианоза, наподобяващи гърчове в периода на новородено­
то; повтарящи се изпъвания на щията.
Вторичен ГЕРИ е понятие за заболявания, които чрез
своя клиничен ход и/или лечение водят до ГЕРБ, а закъснява­
нето на диагнозата й влощава хода на основното заболяване.
• При болни с бронхиална астма, ГЕРБ се наблюдава в
6 - 8 9 % о т случаите, като тази вариабилост на честотата се
дължи на възрастта (по-често при възрастни пациенти), те­
жестта на болестта и лечението й, чувствителността на из­
ползваните методи за диагностика на ГЕРБ. Наличието на
придружаваща ГЕРБ при БА се обяснява с п. vagus медии-
ран рефлекс между хранопровод и ДП, тъй като нервните му
окончания имат еднакъв ембрионален произход и вродената
нестабилност на единия орган може д а индуцира нестабил­
ност на другия. БОС, получен по пътя на аферентния неврон
в езофага (поставяне на HCl) е демонстриран при експери­
ментални модели на животни и хора, както и изчерпването
му след блокада на n. vagus или инжектиране на атропин.
Предполагаемо обяснение може д а се търси и в наличието
на рефлукс езофагит, който „оголва" вагусовите рецептори
и резултатът е бронхиална хиперрсактивност. В разгръщане­
еастроезофагеалната рефлуксна болест 491
то на БОС участие може д а имат микроаспирации. В патоге-
незата може д а се включат и предизвикана от повишено ко­
ремно налягане (кащлица), хоризонтално положение на диа­
фрагмата от емфизема със скъсяване на интраабдоминалния
ДЕС и употребата на теофилини и р^агонисти, хипотония на
ДЕС. ГЕРБ, може да е причина за по-тежкото протичане на
БА при определена група пациенти —деца със засилващ се
БОС при физическо усилие и/или след прехранване, и/или
в легнало положение, и/или протичаща с предимно нощни
симптоми БА, и/или тежка кортикозависима БА, и/или при
деца със симптоми от страна на храносмилателната система.
• Честотата на Г ЕРБ при деца с муковисцидоза се колебае
от 21 до 76% и се наблюдава в по-голямата възраст, предим­
но по време на сън. което засилва риска от развитие на ре­
флукс езофагит и пептична структура на хранопровода. При­
чината за ГЕРБ е индуцираната хипотония на ДЕС от пови-
щеното абдоминално налягане (кащлица, метеоризъм), хори­
зонтално разположение на диафрагмата (емфизем), употре­
бата на теофилини и ß.-агонисти, по-високото съдържание
на холецистокинин, забавеното стомашно изпразване (по-
бавно разграждане на мазнините при ниско дуоденално pH),
повишена киселинност на стомаха. Най-често и тук липсват
насочващи към ГЕРБ симптоми от страна на храносмилател­
ната система.
• Ролята на ГЕРБ при бронхопулмоначна дисплазия е спор­
на, но преобладава становището, че всяко пето дете с БПД
развива ГЕРБ. Патогенетично, този факт се обяснява с нез­
рялост на всички антирефлуксните механизми, тъй като се
касае за недоносени деца. често с неврологични отклонения.
О т своя страна, наличието на ГЕРБ засилва БОС и може да
доведе и до животозастрашаваш ларингоспазъм.
• ГЕРБ се наблюдава при деца с атрезия на хоаните, ла-
рингаиалация, трахеамалация, съдови пръстени, идиопа-
тична белодробна фиброза.
• ГЕРБ се наблюдава и като следоперативно усложение -
от 18 до 9 0 % след корекция на езофагеачна атрезия, като
честотата се влияе от анатомичния дефект. Тук причините
за състоянието са: вроден морфологичен дефект на плексуса
на Auerbach, вроден ней идентифициран дефект в мотилите-
та на храносмилателната система, придружен с хипотония на
ДЕС и забавено стомашно изпразване. Разстояние по-голямо
от 3 cm между сегментите, задължително променя механика­
та на ДЕС, води до липсваща или ниско амплитудна езофа-
геална перисталтика в анастомозирания участък. Голямата
честота на ГЕРБ при тези пациенти, изисва активно търсене
на симптомите, подсказващи болестта - повръщане, регур­
гитации, аспирации, тъй като този контингент болни са по-
склонни към развитие на рефлукс езофагит, с/без стриктура
на хранопровода.
• Предоперативно ГЕРБ се наблюдава при пациенти с пи-
лорна стеноза, а следоперативно в 2 0 - 7 2 % след корекция на
диафрагмата херния (50% от децата имат ГЕРБ и предо­
перативно), след корекция на дефект на коремната стена,
след корекция на ахалазия.
ГЕРБ се наблюдава при: 83% от пациентите с гликогенова
акантоцитоза на хранопровода. 60% от пациентите с чер­
нодробна цироза, независимо от етиологията й; в 25-45%
сред кърмачетата с хранителна алергия, в 15-75% при деца с
тежки неврологични заболявания.
• ГЕРБ може да бъде предизвикана от терапевтични ме­
роприятия, основно чрез предизвикана хипотония на ДЕС
като хранене със сонда или гастростома, употребата на
ксантинови деривати (Theophylline и Coffeinurn), някои ß2-
агонисти (Isoproterenol, Metoproterenol, Carbuterol и Terbuta­
lin), кортикостероиди (Beclometosone и Prednisolon). ИБВ съ­
що индуцира ГЕРБ чрез намаляване на ЕК и предизвикана
хипотония на ГЕС. При продължителна дихателната i имнас-
492 Клинична пулмология в детската възраст
тика с/без дренажни положения и инхалациите може да се
диагностицира ГЕР и причина за появата му е повишеното
абдоминално налягане. Уместно е тези физиотерапевтични
процедури да се извършват на гладно, което значително на­
малява риска.
5. Усложнения на ГЕРБ
Рефлукс езофагит, който от своя страна може да се услож­
ни с Barret езофагит; пептична стриктура на хранопровода.
Внезапната смърт у кърмачето може хипотетично да се при­
еме като усложнения на ГЕРБ.
6. Диагностични изследвания
Като при всяка нозологична единица и тук значение имат
анамнезата и обективното изследване, които за съжаление
дават оскъдна информация, тъй като в малката възраст симп­
томите са нетипични и могат да са и израз на друго заболява­
не. Правят се опити за създаване на волоризиран въпросник,
но все още неговата специфичност не достига нужните ни­
ва. В анамнезата трябва да се търси фамилност за заболяване
на хранопровода, както и посочените симптоми от страна на
храносмилателната система.
За потвърждаване на болестта се използват тестове, които
изискват количествена характеристика. Вече е ясно, че кон­
трастното рентгеново изследване на хранопровода може
да се използва само за диагноза на аномалия на храносми­
лателната система, хиатус херния или стриктура на храно­
провода, тъй като честотата на фалшиво положителните ре­
зултати за ГЕРБ е над 30%, а на фалшиво отрицателните е
около 15%.
Сцинтиграфското изследване също е метод, който срав­
нен с 24-часовото pH мониториране има едва 79% чувстви­
телност. Може да се използва за доказване на ГЕРБ и аспира­
ция, но се наблюдават фалшиво положителни резултати, тъй
като технецият се излъчва и от слюнчените жлези и по то­
зи начин се визуализира несъществуващ ГЕР. Методът не се
препоръчва като рутинен в педиатричната практика.
Ендоскопия и биопсия н а хранопровода са индицирани
при кървене от храносмилателния тракт, съмнение за езофа­
гит, при дисфагия и одинофагия. Изследването може да даде
фалшиво положителни или отрицателни резултати, поради
визуализиране на физиологичен ГЕР. Понякога назофарин-
геапно фиброскопско изследване след консумация на марки­
рана с оцветител храна може да даде косвени белези за аспи­
рация при ГЕРБ.
Манометричното изследване на ГЕРБ е със слаба чувст­
вителност - 59%, тъй като не всеки болен от ГЕРБ има хи-
потоничен ДЕС. Но това е удачен метод за документиране на
ахалазия и определяне на пациентите, индицирани за фун-
допликация, т.е пациенти, при които хипотонията на ДЕС е
единствен патогенетичен механизъм за развитие на болестта.
Ултразвуковото изследване при ГЕРБ за визуализиране
на ГЕР и определяне на скоростта на стомашното изпразване
отнемат продължително време, а достоверността на изслед­
ването е като на рентгеновия метод.
С историческа стойност в педиатрията са тестовете за
доказване на повишената киселинност на хранопровода -
Bernstein test, Turtle test, модифициран тест на Turtle.
Емпиричното доказаване на хиперацидитета е чрез от­
читане на ефекта от 4-седмично лечение с инхибитори на
протонната помпа (РР1) върху симптомите от страна на хра­
носмилателната система. Тестът е подходящ по икономиче­
ски причини при възрастни и деца с типични симптоми на
ГЕРБ, но съществува риск при приложението му от маскира­
не на симптомите на стомашна язва и забавянето на лечение­
то за Helicobacter pylori.
Златен стандарт за доказване на ГЕРБ остава 24-часово­
т о p H мониториране н а хранопровода, с чувствителност,
достигаща 94% и специфичност 97%, но и с някои недос­
татъци, като фалшиво отрицателен резултат при кърмачета,
хранени само с адаптирано мляко (високо pH на млякото) и
при бактериална инфекция на орофаринкса по време на из­
следването, която също повишава pH на слюнката. Незави­
симо от подобряване на катетрите с един или два стъклени
или антимонови сензора, или безжични, поставени в храно­
провода чрез ендоскопия катетри, изследването не докумен­
тира анатомични дефекти на храносмилателната система и
увреждане на езофагеалната лигавица. Основен параметър
в изследването е рефлуксния индекс (R1 = % време с pH <
4). R1 се влияе от възрастта, като стойностите му са по-ви-
соки до 10-месечна възраст, а нормата за възрастни се дос­
тига на 16-месечна възраст. Счита се, че стойности на R1 < 3
са нормални, между 3 и 7 съмнителни за ГЕРБ, над 7 - диаг­
ностични за ГЕРБ, а над 10 - сигурно съчетанието на ГЕРБ
с респираторна патология. Използват се и симптомни инде­
кси, отнесени към pH в хранопровода по време на появата
им. Все по-модерно, предимно за научни цели е комбинира­
ното мултиплено интралуминално определяне на инпеданса
(измерване на движенията на течности, твърди вещества и
въздух в хранопровода), съчетано или не с рН-мониторира-
не. Този т.нар. „импеданс-рН-метрия" е много чувствителен
метод, който се базира на измерване на електрическия импе-
данс между близко поставени електроди. Тя е най-чувстви-
телният метод за диагностика на рефлукса, може да отхвър­
ли ГЕРБ, като причина за симптоми, при нормален общ брой
регистрирани рефлуксни епизоди и отрицателен симптомен
анализ. Преимуществата му са, че регистрира всички фор­
ми на ГЕРБ, било то кисели, неутрални и алкални. Все още
липсват педиатрични стандарти за провеждането му.
Доказването на дуодено-гастро-езофагеален рефлукс е
възможно само с Bilitec система, която отчита спектрофото-
метрично наличието на билирубин в рефлуата. На практика,
поради високата й цена, тя се прилага рядко и за диагности­
ката на този вид рефлукс остава валидно изискването - на­
миране на жлъчка в стомашното езерце при ФГС.
Специално място в диагностиката на болестта заемат ме­
тодите за регистриране на последиците от ГЕРБ върху белия
дроб. Тук, за научни цели са известни:
• сцинтиграфията на бя! дроб (продължително изслед­
ване с технеций, който може да даде фалшиво положителен
резултат при външно замърсяване на детето по време на при­
емане на радионуклеотида);
• количествено определяне н а лактоза в трахеатен аспи-
р а т (положителен е резултат при съдържание на лактоза >
200 nmol/ml), подходящ за интубирани болни;
• изследването на брои липидно натоварени макрофаги
от бронхоатвеоларен л а в а ж (положителен резултат се при­
ема при клетъчен липиден индекс по-висок от 70). За съжа­
ление, тестът може да даде фалшиво положителни резултати
при хронично белодробно заболяване, екзогенно попаднали
липиди, при хранене с богата на липиди храна, отделяне на
ендогенни липиди при разпад на фосфолипиди. сърфактант,
свободни мастни киселини и триглицериди.
Правят се опити и за изследване на средното ухо и трахе-
алния аспират за лактоза, пепсин и макрофаги натоварени с
липиди, но методиките все още не са стандартизирани.
Изборът на метод на доказване на ГЕРБ зависи от симп­
томите при отделния пациент и обикновено са съобразени с
икономическите реалности. Уместно е да се избере метод,
който не би дал фалшиво положителен резултат, който би ус­
покоил лекаря и по този начин би увеличил риска от пропуск
на подлежащо заболяване, довело до вторична ГЕРБ. При
съмнение за езофагит, златен стандарт е ендоскопията с би-
 Белодробни прояви на гастровзофагеалната рефлуксна болест
опсия на лигавицата на хранопровода. При съмнение за под­
лежаща аномалия на храносмилателната система се извърш­
ва рентгеновото контрастно изследване. При съмнение за хи-
перацидитет и необходимост за отчитане на ефекта от лече­
нието, при съмнение за респираторна изява на ГЕРБ, златен
стандарт остава 24-часовото pH мониториране на хранопро­
вода.
7. Диференциална диагноза
При задълбочено познание на многоликата клинична из­
ява на ГЕРБ, обхвашата симптоми и синдроми от различни
системи, съществува риск от хипердиагностика на болестта.
, С оглед на това, най-верният подход е в началото ГЕРБ да се
приема за вторична, т.е. д а се изключат редица заболявания,
които протичат с ГЕРБ, особено когато проявите са от страна
на дихателната система.
8. Лечение на ГЕРБ
То трябва д а отговаря за познанията ни до момента за па-
тофизиологията на ГЕРБ, като целта му е да преодолее заба­
вения ЕК и хипотонията на Д Е С .
Позиционна терапия. Тя може д а намали симптомите
през първите 3 месеца от живота в почти 25% от засегнатите
като самостоятелна терапия. Отмина времето за избор на от­
глеждане на деца по корем, най-добре с повдигнато легло на
30° в горната част, поради доказаната връзка с десетократно­
то увеличаване на внезапната смърт у кърмачето (SIDS). Все
пак, когато се преценяват рисковете от животозастращаващи
аспирации или теоретична постановка за риск от SIDS се из­
бира отглеждане на бебето по корем. Във всяка възраст лежа­
нето по корем е по-добро от лежането по гръб, а ако торсът
е повдигнат на 30°, ефектът е по-добър. Вече е документира­
но, че отглеждането по гръб в хоризонтално или антитрен-
деленбург положение имат еднакъв ефект върху ГЕРЕ. Пре­
поръчва се отглеждане на бебето поставено настрани, но то
също увеличава трикратно рисковете от SIDS. Съществуват
и препоръки за отглеждане на детето обърнато наляво с/без
повдигнато легло на 30° в горната част, като ефектът е по-из­
разен при деца над 1 година. Препоръчва се и поставяне на
пациента наляво първия час след нахранване, с последващо
обръщане надясно, но задържането му в това положение не
трябва д а става с помощта на възглавници.
Диетични мероприятия. Симптомите на ГЕРБ вина­
ги намаляват, когато пациентът се храни рационално, ако е
затлъстял - отслабне, ако вечеря по-рано, ако количествата
приети на вечеря не са обилни, ако избягва храни, водещи
до хипотония на ДЕС (мазни храни, силни подправки, шоко-
j лад, хиперосмоларни храни - сок от грозде, кока-кола), хра­
ни, забавящи стомаижото изпразване и „кисели" храни, кои­
то имат иритативно действие върху хранопровода (домати,
. портокали, ябълков сок, силно изстудени или горещи храни).
Винаги употребата на дъвка (при затлъстели деца се използва
дъвка без захар) и биберон подобряват симптомите, защото
предизвикват повищена саливация и по този начин стартира
езофагеалната перисталтика.
Диетичното хранене с по-консистентна храна се препо­
ръчва от години. То забавя стомашното изпразване, но деца­
та повръщат по-рядко, рисковете от аспирации и езофагит
намаляват, сънят им е по-добър, изразходват по-малко енер­
гия и наддават на тегло. Ефектът се получава от добавена
към млякото на каша от оризово или пшеничено брашно ( 1 3 -
1 20%). Методът е особенно подходящ при деца със слаб тег-
j ловен прираст, с респираторни проблеми, предизвикани от
ГЕРБ. Той не е подходящ за деца с рефлукс езофагит, тъй
t
като забавеното стомашно изпразване води до по-продължи-
телно задържане на рефлуктираните кисели материи в хра­
493
нопровода. Предлаганите на пазара антирефлуксните млека,
произведени с добавки на ориз или картофи или семена от
рожкови, нямат по-изразен ефект върху болестта, сравнени
със сгъстените с каша стандартни адаптирани млека, но са
по-добре балансирани като хранителен източник и изискват
по-малко сукателни усилия при хранене.
При деца с неспокойствие, коремни болки и чести ориг­
вания е уместен опит за лечение с белтъчен хидролизат за
2 - 4 седмици.
Всички деца с респиратна патология на базата на ГЕРБ
подлежат на редовни имунизации, като е уместно да полу­
чат и моноклонални антитела срещу RSV, както и препоръ­
чителната имунизация срещу пневмококи.
При неповлияване на пациента от посочените мероприя­
тия се пристъпва към медикаментозна терапия, като медика­
ментите се разделя на 3 групи - прокинетици, антиацидни и
средства, предпазващи лигавицата на хранопровода.
Прокинетичните медикаменти повишават налягането в
ДЕС, като някои ускоряват стомашното изпразване и ускоря­
ват ЕК, но без ефект върху ТРДЕС.
1. Cisapride бе водещ в тази група, но той беше изтеглен от
пазара, поради хипотетичното му влияние върху удължаване
на QT сегмента. И все пак при тежки пациенти. Cisapride мо­
же да се използва.
2. С недоказан ефект, в момента на пазара се намират:
• Bethanechol (холинергичен агонист) в доза 0,6 mg/kg,
разделен на 3 приема. Противопоказан е при деца с БОС,
поради риска от засилване на симптомите от действието му
върху мускариновите рецептори;
• Methoclopramide (dopamine-2 и 5НТ-3 антагонист),
0,5 mg/kg, разделен на 3 приема;
• Domperidone - 0,3-0,6-1 mg/kg, разделен на 3 ^ приема,
10-15 min преди хранене;
• Erythromycin (motilin-рецепторен агонист), 20 mg/kg,
разделен на 2-А приема за 10 дни;
• Baclofen (y-amino-butyric-acid рецепторен агонист), съ­
що намалява ГЕРЕ и ускорява стомашното изпразване. Без
влияние върху ДЕС и езофагеалната перисталтика.
3. Н -рецепторните антагонисти Те намаляват стомаш­
ната секреция чрез инхибиране на histamine-2-рецепторите
върху стомашните париетални клетки. Имат бърз алкализи-
раш ефект, но проявяваттахифилаксия, което ги поставя като
качества след инхибиторите на протонната помпа:
• Ranitidine - 6 mg/kg, разделена на 3 приема;
• Cimetidine - 30^40 mg/kg;
• Nizatidine 10 mg/kg.
IIнхибитори на протонната помпа (PPI, Omeprazole,
Lansoprazole, Pantoprazole, Rabeprazole, и Esomeprazole). Ин-
хибират стомашната секреция на париеталните клетки чрез
блокиране на Na^-K^-ATPase. Ефективната доза в педиатрия­
та за Omeprazole е 0,7-3,3 mg/kg/24 h до 3-годишна възраст;
10-20 mg за възрастта от 3-10 години, която е относително
по-висока от тази при възрастните (30-40 mg). Лекарството
винаги трябва да се приема преди хранене. PPI се предпочи­
тат пред Н,-рецепторните антагонисти за лечение на езофа­
гит. Продължителността на лечебния курс при пациенти с ре­
спираторни заболявания трябва да е по-продължителна - 3 - 6
месеца, като най-често симптомите се възвръщат след спира­
не на лечението.
Важно и за двете групи медикаменти, е доказаната зави­
симост между продължителния им прием и увеличената чес­
тота на ППО във всяка възраст, на гастроентерите в ранната
детска възраст и на кандидемия и некротизираш ентероколит
у недоносени даца.
Лнтиацидпи средства (Almagel, Flutagel, Algedratum,
Maalox, Dimalan, Ulsan, Mulanta) - неутрализатори на сто­
машната солна киселина и превръщането й във вода и нераз-
 494 Клинична пулмология в детската възраст
творими соли. Намалената киселинност на стомаха повиша­
ва налягането на ДЕС. Известни са алуминиеви и магнезиеви
хидроксилни препарати, като съвременните средства са най-
често комбинирани. Дозата не трябва да надвишава I ml/kg,
разделена на 3 приема.
С редства, предпазващи лигавицата на хранопровода
(Sucralfat, Ulcogant, Ulcer, Duracralfat, Venter, Sucraphil, Ga-
viscon, Algicon, Gosfrotuss) - използват се при езофагити, ка­
то допълващо лечение.
Оперативно лечение. Препоръчва се след изчерпване
на всички терапевтични възможности или при непрекъсна­
ти рецидиви след спиране на правилно проведено медика­
ментозно лечение. Предпочита се за пациенти с респиратор­
ни оплаквания, когато неинвазивните методи са изчерпани.
При пациенти с БА и ГЕРБ, фундоплнкацията може да до­
веде до подобрение на хода на астмата в 80 до 90% от паци­
ентите. Основната оперативна техника е фундоплнкацията
по Nissen, било то извършена конвенционално или лапаро-
скопски. Операцията само повлиява налягането в ДЕС, без
да оказва положителен ефект върху ЕК. Рискът от незадово­
лителен резултат намалява с възрастта, но почти 2/3 от опе­
рираните пациенти се нуждаят от медикаментозно лечение
още в рамките на два месеца след операцията. Усложнения­
та от операцията, дори при отлично изпълнение, са чести и
тежки (тънкочревна непроходимост, рецидив на ГЕРБ, дис-
фагия, задържане на газове, херниране на фундопликацията
в гръдния кош, дъмпинг синдром, необходимост от реопера-
ция, летален изход).
Предпочитани терапевтични схеми. Т у к правилото е на
стъпаловидно увеличаване на терапията при неповлияване и
стъпаловидно отнемане при повлияване.
• За групата пациенти със симптоми на ГЕРБ от страна на
храносмилателната система, без симптоми, насочващи към
рефлукс езофагит се препоръчва промяна в отглеждането и
храненето за 2^4 седмици, при неповлияване - добавяне на
прокинетик за 2 седмици. При повлияване лечението про­
дължава 4 - 8 седмици, при неповлияване пациента се хоспи­
тализира за клинично изследване.
• Пациенти с респираторна патология. След изключване
на вторична ГЕРБ се препоръчва промяна в отглеждането и
прокинетик (неуместен при муковисцидоза, тъй като нама­
лява ефекта на панкреатичните ферменти). При неповлиява­
не се добавя PPI най-малко за 2 месеца и максимално за 6
месеца. При неповлияване - оперативно лечение. По съшият
начин се процедира и при пациенти с вторична ГЕРБ при ре­
спираторна патология. Общо, в тази група пациенти се пред­
почита лекарствата за засегнатата дихателна система да се
прилагат инхалаторно, по възможност на гладно.
• При пациенти с апнея - позиционна терапия, сгъстяване
на храната, прокинетик, оперативно лечение.
• При рецидивиращ БОС и БА - позиционна терапия,
сгъстяване на храната, блокатор на протонната помпа, опе­
ративно лечение.
• При рецидивиращи пневмонии - имунизации, сгъстява­
не на храната, след изключване на аспирация при преглъща­
не чрез хранене с назогастрална сонда, нозаюенално хранене
(задължително при деца с неврологични заболявания), доба­
вяне на PPI, като се отчита страничния им ефект - зачестява­
не на ППО. При неповлияване в рамките на 6 месеца - опе­
ративно лечение.
9. П р о г н о з а
По правило тя е добра. Спонтанно оздравяване настъпва
при 56% от децата с ГЕР до 10-месечна възраст, при 81% от
тях до 18-ия месец. При медикаментозно лечение често след
спирането му се наблюдават рецидиви, което показва, че за
дълго време е необходима подържаща терапия. От нелеку-
ваните в 10% от случаите се развиват различни усложнения
до 4-годишна възраст. След лапароскопската фундопликация
по Nessen, симптомите отзвучават при 92% от пациентите.
Смъртността в детството е до 5%.
ЛИТЕРАТУРА
1 Бошева. М , Гастроезофагеален рефлукс в педиатрията, Кол-
принт, 2001
2. Kligman, Behrman, Jenson, Stanton Nelson Textbook of
Pediatrics, 18tn edition, 2007, chapter 320
3 Gaude, G Pulmonary manifestation of gastroesophageal reflux
disease Annals of Thoracic Medicine 2009, 4, 115-123
4 Mathew JL, Singh M, Mittal SK Gastro-oesophageal reflux and
bronchial asthma current status and future directions. Postgrad
Med J 2004Dec;80 (950):701-5
5 Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines:
Joint Recommendations of the North American Society
for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
(NASPGHAN) and the European Society for Pediatric J Pediatr
Gastroenterol Nutr, Vol 49, No 4, October 2009
 УД Д R А Хроничната обструктивна
белодробна болест
7 при деца и подрастващи —
JL » клиничен оксиморон
или детска болест
при възрастни
Коста Костов

Общи данни за епидемиологията на ХОББ 496

Дефиниция и понятия 496
Рискови фактори при деца и подрастващи 497
Бронхопулмонална дисплазия 498
Други мерки за предотвратяване на ХОББ при деца и подрастващи 499
Заключителни бележки 500
 496 Клинична пулмология в детската възраст
Вероятно фразата "детето м и пак кашля" е една от най-
честнте фрази, която лекарите от общата практика могат да
чуят от родители, особено през зимните месеци. Обичайно­
то последствие от тази фраза е предписване на антибиотик
и муколитик, които за съжаление не дават желания ефект и
така симптомите персистират, а родителите отново връщат
детето в лекарския кабинет със същия проблем "каиия еже­
дневно и не му става по-добре". Има различни причини за
този бронхо-белодробен синдром - от обикновен остър ви­
русен трахеобронхит, до бронхиална астма или други със­
тояния на дихателната система, които могат да бъдат ранна
предпоставка за по-късно развитие на хронична обструктив-
на белодробна болест (ХОББ) - предмет на обсъждане в на­
стоящата глава.
1. Общп данни за епидемиологията
на ХОББ
ХОББ засяга средно 1% от населението от всички възрас­
тови групи и около 10% във възрастта над 40 г. Такава е и
предполагаемата честота на ХОББ у нас. Поради липса на
национално представително проучване, неофициалните дан­
ни, с които боравим в България сочат близо 500 000 болни.
Понастоящем ХОББ заема 4-6-то място между всички при­
чини за смърт в света с тенденция, честотата да нараства и в
края на третото десетилетие на този век да достигне почет­
ното 3 ^ - т о място по смъртност. В развитите страни ХОББ
взема повече жертви от всяка друга причина, с изключение
на злокачествените и сърдечно-съдовите болести. Това е
единствената сред водещите причини за смъртност в света,
чиято честота нараства.
2. Дефиниция и понятия
Определението за ХОББ, заложено в издадените от БДББ
през 2010 г. „Кратки препоръки з а диагностика, лечение и
превенция на ХОББ", което е акту ално за клиничната практи­
ка до днес гласи: ^Хроничната обструктивната белодроб­
на болест е предотвратила и лечима болест с някои зна­
чими извънбелодробни ефекти, които .могат да допринесат
за тежкия характер на забюляването при определени паци­
енти Нейният белодробен компонент се характеризира с
ограничение на въздушния поток в дихателните пътища,
което не е напълно обратимо, дори и след лечение. Обикно­
вено то е прогресиращо и се дължи на възпалителна реак­
ция на белите дробове къ м вредни частици или газове " Два­
та важни структурни патологични компоненти на тази дефи­
ниция са;
• деструкция на белодробния паренхим с разщирение на
въздущните пространства, загуба на междуалвеоларни пре­
гради и загуба на белодробния еластицетет (емфизем);
• инфламация на малките дихателни пътища със задебеля­
ване на бронхиалната стена и инфилтрация с инфламаторни
клетки, мукусна стаза и перибронхиална фиброза.
Тази дефиниция съдържа всички съществено важни за
практиката компоненти, заложени в най-авторитетните ръ­
ководства за диагноза и лечение на ХОББ, които се ползват в
Европа и Северна Америка.
В дефиницията има една уловка, която изисква пояснение.
Думата „лечима", трябва да се допълни с „неизлечима" и то­
гава смисълът на написаното ще бъде по-ясен. Повечето от
лечебните стратегии за ХОББ са палиативни. Съвременните
методи на лечение водят до снижаване честотата на екзацер-
бациите, подобрение на симптомите и качеството на живот,
но не променят спада на белодробната функция и хода на бо­
лестта. Това се удава само на превантивните мерки, насоче­
ни към предотвратяване на възникването на болестта, чрез
отстраняване на рисковите фактори.
В обяснителните текстове в българския консенсус от 2010
г. липсват категорични ограничения за възраст, но има след­
ния текст: „При пациент над 40-годишна възраст и наличие
на който и да е от изброените по-долу фактори трябва д а
се подозира Х О Б Б и да се извърши спираметрия". Под фак­
тори се разбират както рисковите фактори, така и характер­
ните, макар неспецифични симптоми на болестта. В частта
^Диференциална диагнозана ХОБЕ" е подчертано, че ^ О Б Б
започва на средна възраст".
В дефиницията на световната инициатива GOLD за диа­
гноза и лечение на ХОББ също липсват възрастови ограни­
чения и се подчертава, че „диагнозата Х О Б Б трябва да се
обсъжда при всеки пациент с диепнея. хронична кашлица
или продукция на храчки и / т и анамнеза за излагане на р и ­
скови фактори за болестта". В разяснителните бележки,
обаче, се подчертава, че диагнозата трябва да се има предвид
при всеки болен с гореописаните клинични данни, ако въз­
растта му е над 40 години. Друго смущаващо противоречие
с диагнозата „ХОББ при деца и подрастващи" е постановка­
та, че „болестта започва на средна възраст, при продължи­
телно тютюнопушене и се развива бавно". И двете условия
не се покриват с тезата .VÖZ)Z) - болест на .младата възраст.
Кратката дефиниция на британския National Institute of
Clinical Excellence изрично подчертава, челриемането на ди­
агнозата ХОББ изисква 2 компонента, които правят болестта
неприемлива при деца:
• при почти всички болни основната причина за болестта
е тютюнопущенето;
• възраст над 35 години;
• при различаването на ХОББ и астма се подчертава из­
вънредно рядкото възникване на симптоми на Х О Б Б при въз­
раст под 35 години.
В дефиницията, заложена в немските препоръки за диа­
гноза и лечение на ХОББ липсва подчертаване на възрасто­
ва граница.
В дефиницията, заложена в канадските препоръки о т
2007 г. липсва изрично упоменаване на възрастова граница,
но се подчертава, че „болестта обикновено се подозира при
дългогодишни пушачи".
ХОББ е болест на зрялата и напреднала възраст и диа­
гнозата „ХОББ при деца u i u u юноши" за специалистите по
белодробни болести е по-скоро оксиморон, отколкото кли­
ничен проблем. Експертите, които имат отношение към то­
зи глобален проблем са най-малко раздвоени, когато с този
термин се обозначава патологично състояние свързано с по-
млада възраст, а още повече, когато с него се свързват деца и
подрастващи. В повечето съвременни ръководства за ХОББ е
отбелязано, че един от критериите за болестта е възраст над
3 5 - 4 0 г о д и н и и много малък е дялът на доказаните случаи са
под тази възраст - не повече от 10% . В повечето официални
програмни (консенсусни) документи, не само в цитираните
по-горе, е отбелязано, че ХОББ в огромния си дял е болест
на пущачите и много по-малък процент от болните са непу-
шачи или пасивни пущачи. Освен това, не всички пушачи за­
боляват от ХОББ. Това прави резонно търсенето на причин­
ни фактори, различни от тютюна, част от които се откриват в
ранните фази от живота на индивида. Ако разглеждането на
проблема Х О Б Б при деца все пак си струва предизвикател­
ството, то това касае най-вече предпоставките, механизмите
и рисковите фактори, които чертаят бъдещото развитие на
ХОББ. Става все по-очевидно, че без познаване на пренатал-
ните и постнатални условия за развитие на дихателната сис­
тема, не можем да сме сигурни, че познаваме добре пробле­
ма ХОББ. Познаването на ранните рискови фактори, както и
спецификата на началното патогенетично формиране на па­
тологичния процес, изискващ години за пълното си клинич­
но разгръщане, е необходимата база, за по-доброто познава-
 ^ P ^ ^ n a ^ c m p y K n u w H a белодробна болест при деца и подрастващи - клиничен оксгшорон...
не на болестта при възрастните. Дискутирането на тази бо­
лест в контекста на детската възраст е по-скоро признание
за наличие на корени в по-ранната възраст и възможността,
различни ранни патологични процеси, в т.ч. и т н а р . неато-
пична обструктивна белодробна болест в детска възраст
д а прерасне в ХОББ по-късно. А. Bush пише, че не може д а
има пълно разбиране на ХОББ, ако не се вземат предвид па­
тологични въздействия още в ранна детска възраст. Негова
е тезата, че корените на генетичното предразположение към
ХОББ може да се крият в майчината Д Н К и гените, отгова­
рящи за развитието на белите дробове и не просто в поли­
морфизма, свързан с реакциите спрямо оксидативния стрес
и инфламаторния отговор. Настъпило е вълнуващо време за
педиатри и лекари, които се занимават с по-зрялата възраст,
време, в което трябва д а се търсят отговори на въпроси, кои­
то възникват още в ранната възраст на нащите пациенти -
доколко влияния на различни патологични фактори, ранни
страдания и ятрогенни интервенции, стават причина за на­
рушено здраве в по-зрелите фази от живота и се преоткриват
като „нови болести на зрялата възраст". Предизвикател­
ството за лекаря, който не познава в частност парадоксите на
ХОББ се превръща в необходимо познание, а въпросът въз­
можен ли е ХОББ при деца и подрастващи - не непременно
в изискване за категоричен отговор. Ако отхвърлим въобще
допускането, че съществуват предпоставки за ХОББ още в
ранна детска възраст, дори в пренаталния период, ще запри­
личаме на гръцката богиня Атина Палада, дъщеря на Зевс,
която е вярвала, че ние се появяваме от главите на своите ба­
щи като напълно зрели възрастни.
Предпоставките за необходимостта от научно обоснован
отговор на въпроса възможен ли е ХОББ в детска възраст и
при подрастващи се състоят в следното;
• Алвеоларизацията на белия дроб продължава и постна-
тално до 3-годищна възраст.
• Децата с ниско тегло при раждане остават с нисък ФЕО,
в зряла възраст и с по-висока честота на смъртност от бело­
дробни болести, без д а се има предвид белодробния рак.
• Лощите условия на хранене на плода интраутеринно са
предпоставка за ранна бронхиална обструкция (wheezy bron­
chitis) и други респираторни симптоми.
• Т.нар. wheezy bronchitis се асоциира с повтарящи се ин­
фекции и не се свързва с повищено число на еозинофили в
бронхиалния секрет и атопия. Това прави wheezy bronchitis
вероятен предшественик на ХОББ. Интересни са данните на
Morgan WG. et al взети от 1 600 новородени и разпределени
в три групи (Таблица 47.1.). Те доказват, че новородени с пе­
риодична поява на сухи хрипове {интермитентни свиркачи)
имат редуцирана белодробна функция веднага след раждане­
то и запазват тази тенденция и на 6-год. възраст, докато по­
стоянните свиркачи имат нормална функция след раждането
и обструкция на 6-год. възраст. Тези, които започват да свир­
кат по-късно, имат нормални белодробни параметри. Това
определя първите щест години като най-важни за съхране­
нието на белодробната функция. Последни данни от патоло-
гоанатомични студии доказаха, че за нормалното развитие на
Фенотипове на д е ц а с ъ с сухи хрипове
ТАБЛИЦА 4 7 . 1 .
Брой Свиркания Свиркания
на 6 год.
(%) на 3 год.
Нормални 4 2 5 (51) - -
Интермитенти "свиркачи" 164(20) + -
Постоянни "свиркачи" 124(15) + +
Късно проявили с е "свир­ 113(14) — +
качи"
497
белите дробове и/или бъдещите нарушения на белодробната
функция са важни втората половина на бременността и пър­
вите 2—3 години от живота на индивида. Всякакви отклоне­
ния от нормалната алвеоларизация, може да доведат до об­
струкция и д а се окажат определящи за нивото на белодроб­
на функция в бъдеще. При деца на тази възраст със свирка­
щи хрипове се доказва задебеляване на базалната мембана
на бронхите и наличие на еозинофилна инфламация.
Излагането на плода или кърмачето на въздействие на тю­
тюнев дим е предпоставка за развитие на бронхиална хипер-
реактивност [БХ?) и създаване на активен пушач в по-късна
възраст. Рискът за развитие на БХР у кърмачето е по-висок,
ако майката е с астма.
Майки, които приемат парацетамол (не Aspirin!) по време
на бременността, излагат плода на риск от по-късно развитие
на астма, свиркащи хрипове и повишени нива на IgE в учи­
лищна възраст. Приемането на антибиотици от бременната,
също повишава риска от поява на свиркащи хрипове в ран­
ния следродилен период.
Преболедуване от чести пневмонии в детска възраст, мо­
же да повлияе на по-късния срив във ФЕО!. В едно проучва­
не от I992 год.. Barker et al публикуват данни, които сочат
много тясна корелация между ранната детска смъртност от
пневмонии и смъртността от ХОББ в по-късна възраст, кое­
то поставя хипотезата за връзка на фактори, които имат про­
дължително отрицателно въздействие върху белодробната
функция с начало още в детството.
Редукцията на белодробната функция, която се регистри­
ра рано след раждане е предпоставка и рисков фактор за об­
струкция на дихателните пътища в годините на ранна зрелост.
Известно е, че само около 20% от пушачите развиват
ХОББ. което поставя остро въпроса за генетичното пред­
разположение и генетичния полиморфизъм, определяш раз­
личната тежест на прояви при болестта.
3. Рискови фактори прп деца
и подрастващи
Тютюнопушенето е най-често срещаният рисков фактор
за ХОББ при възрастни, и не без значение при деца и подра­
стващи. Ранното тютюнопушене в детска възраст, може да
повлияе по-късния срив във ФЕО!. Тютюнопушенето при
майките е най-сериозният рисков фактор за плода и кърма­
чето и от малкото, които могат да бъдат отстранени своевре­
менно. Ако майката спре пушенето през втората половина на
бременността, това може да подобри очакванията за здрав
плод. Пасивното пушене излага децата на риск от по-късно
развитие на ХОББ, който е по-висок при момчетата, отколко­
то при момичетата. Животът сред пушещи родители и ран­
ното започване на тютюнопушене е свързано с по-висок спад
на ФЕО! и повече респираторни симптоми (по-късна поява
на суха кашлица и храчки). Активното пушене има по-нега­
тивен ефект върху белодробната функция при тези деца, ко­
ито са родени с ниско тегло.
При децата обаче по-значими в етиологичен аспект са
следните фактори:
• Битово замърсяване на въздуха от био-горива, използва­
ни за готвене и отопление в помещения с лоша вентилация,
особено важно за страни от Азиятския регион; Подобрява­
нето на чистотата на въздуха у дома и навън е добра пред­
поставка за снижение на риска от обструктивни белодробни
болести.
• Промишлен прах и химически агенти (пари, дразнители
и дим), когато излагането на такива е особено интензивно и
продължително.
• Външно замърсяване на въздуха - има сравнително
малък принос за развитие на ХОББ.
 498 Клинична пулмология в детската възраст
• Генетични фактори - тежкият наследствен дефицит на
с^-антитрипсин е най-добре проученият генетичен рисков
фактор. В последните години се трупа все повече изследо­
вателски материал в търсене на генетични фактори и въпре­
ки, че все още има голяма неяснота относно механизмите на
поява на генетичните аномалии при ХОББ, има достатъчно
информация, че тези генетични мутации могат да засегнат
развитието на белите дробове още в много ранна възраст,
което в последствие се диагностицира като $ОББ при въз­
растен. Например конвенционалната увреда на latent trans­
forming growth factor-h binding protein 4 или Smad 3 резулти­
ра в забавена алвеологенеза по време на ранния постнатален
живот и последващо разщирение и раздуване на алвеолите.
Подобни нарушения в развитието на белите дробове може
да предразположат към други нарущения в белодробната хо-
меостаза, които могат да бъдат предизвикани от дисбаланса
в активността на протеази/антипротеази, като например та­
зи на матриксната металone птидаза 9. Генетичните ано­
малии може да не доведат до доловими органни промени в
ранна детска възраст и детето да има видимо нормален фе-
нотип, но с нарущен максимален органен капацитет при по-
екстремни условия (напр. газова обмяна и функционален ре­
зерв), за компенсация на патологични въздействия и проти­
вопоставяне на органни увреждания от вънщни въздействия
на околната среда чрез адекватни възстановителни процеси.
Така, отделни индивиди с генетични мутации са по-предраз-
положени към различни болестни въздействия още в ранна
възраст, реагират с по-дълбоко функционално и структур­
но увреждане при тези патологични въздействия, а видимо­
то начало на настъпилите трайни промени се долавя едва в
по-зряла възраст и се изпуска интимното начатно увреж­
дане още в най-ранна възраст, дори още в самото зараждане
на живот, т.е. началната органогенеза. Друг генетичен фак­
тор е белодробната инактивация на С/ЕВРа, установена не­
посредствено след раждане, която показва незрялост на бе­
лия дроб, вкл. и нарущена продукция нъ surfactant. Тази теза
защитават Martis et al и я предлагат като модел за респира­
торни компликации, свързани с незряло развитие на белите
дробове и преждевременно раждане. Има някои данни, кои­
то свързват полиморфизма на някои гени, отговорни за съз­
ряването на белия дроб с тези, които определят чувствител­
ността и склонността към развитие на ХОББ. Такива гени
са ADAM33, чийто полиморфизъм се свързва с различните
типове тежест на ХОББ, бета-рецепторът, fibroblast growth
factor(VG¥-\, FGF-2 и FGF1-R) и GSTM гените. Необходими
са още данни, за да подкрепят началните хипотези, свързани
с генната предиспозиция за ХОББ.
• Социо-иконамически фактори - лощо хранене, дефицит
във вноса на антиоксиданти.
• Астма и бронхиална хиперреактивност Деца с тежка
персистираща астма страдат от значително повищен риск да
развият ХОББ в зряла възраст. Това не засяга деца с лека (до­
ри умерена) или интермитентна астма. Повече от 40% от де­
цата с тежка астма, развиват ХОББ в зряла 50-годищна въз­
раст, доказвайки 32 пъти по-висок риск, сравнен с неастма-
тичните контроли. Това определя децата с тежка астма като
потенциални пациенти с ХОББ в зряла възраст.
• Кистичната фиброза (муковисцидоза) - тежкият дис-
баланс в йонния клетъчен транспорт, води до натрупване на
гъст секрет в дихателните пътища, който предпоставя теж­
ка необратима обструкция и придружаваща деструкция на
бронхиалното дърво.
• Облитериращ бронхиолит —започва в по-млада възраст
и е характерен за непушачи.
• Фактори, засягащи развитието на белите дробове по
време на бременността и в детска възраст — ниско тегло
при раждане, чести респираторни инфекции и др. Всички
те имат потенциал да увеличат риска от развитие на ХОББ.
Доказано е, че децата, родени с редуцирано родилно тегло,
страдат от повищен риск от развитие на респираторни боле­
сти в по-късна възраст (между 18 и 27 години). Изследване
сред 4795 новобранци на възраст от 18 до 22 години е пока­
зало по-голяма честота на бронхиална астма сред родените
с ниско тегло. Тези деца страдат от повищен риск от инфек­
ция с респираторно-синцитиален вирус (RSV). Един от на­
чините да се оцени риска от развитие на ХОББ е въвеждане
в практиката на способ за измерване на степента на растеж
на белия дроб, насочвайки вниманието към рисковата роля
на белодробната хипоплазия. Оттук и важността от превен­
ция на преждевременното раждане, доброто хранене по вре­
ме на бременността и опазване на плода интраутеринно и в
ранно детство от вредното влияние на тютюневия дим. Ве­
роятно пущенето в по-късна възраст е по-чест навик сред ро­
дените с ниско тегло, но това не е така сигурно доказано. Все
пак, данните за родени с ниско тегло правят този контингент
подходящ за включване в по-късни профилактични програ­
ми срещу тютюнопущенето. Преждевременното раждане е
рисков фактор за тежки инфекции с RSV, а тези инфекции
са рисков фактор за по-късна хронична белодробна заболе­
ваемост.
• Досега се считаще, че по време на растежа си (до 25-го-
дишна възраст), белодробната функция при индивиди, които
няма да развият ХОББ и при тези, които ще развият ХОББ
достига еднакво плато, образувано чрез измерване на ФЕО,.
Това, което определя по-късното развитие на ХОББ е степен­
та на последващ спад на ФЕО,. Дали този спад ще бъде на
физиологично ниво (25 ml на година) и без риск от разви­
тие на белодробна болест или на патологично ниво (по-бърз
спад), водещо до ХОББ. Това е класическата форма на ХОББ,
дължаща се на въздействието на рискови фактори, която е
най-често съчетание на хроничен бронхит и емфизем. Ос­
вен това, траекторията на белодробната функция през дет­
ството е предопределена до голяма степен още при раждане­
то. Последни данни обаче сочат, че популацията на болните
с ХОББ е доста по-разнообразна от считаното досега и при
част от пациентите с ХОББ, които не са имали силно изразен
функционален спад, достигат сравнително рано в живота си
много по-ниски нива на ФЕО, в сравнение със здравите ин­
дивиди и тези, които са имали по-бърз ранен спад. Тези дан­
ни сочат наличие на една различна патогенетична форма на
ХОББ при пациентите с бърз спад, която макар и зависима от
рисковите фактори, е заложена рано в живота на индивида
чрез различни патогенетични механизми деструктиращи бе­
лодробния паренхим.
4. Бронхопулмонална дисплазия
На това състояние трябва да се отдели специално място,
защото е извор на редица експериментални студии, които
търсят корените на ХОББ още в най-ранна детска възраст на
преживелите бронхопулмонална дисплазия (БПД). Състоя­
нието е описано от Northway преди повече от 40 години, ка­
то болест с интензивна бронхиална инфламация и масивна
паренхимна дезорганизация при относително незрял плод с
дефицит на сърфактант (т.нар. „стара БПД") и постоянна за­
висимост от кислородотерапия в рамките на > 28 дни след
раждане. Новата форма („нова БПД"), която се описва в по­
следните години обикновено засяга новородени преди 30 г.с.
с тегло при раждането < 1 000 g (според Furman L и сътр. <
1 500 g) и се счита за нарушение в нормалните защитни ре­
акции на белия дроб към външни увреди още в ранните фа­
зи на развитие. Регистрират се зони на нарушена васкулар-
на структура, големи алвеоли и редуцирана площ за газооб-
мен. Инфламацията е по-слабо изразена от тази, описана в
„старата форма" и дихателните пътища изглеждат редуцира-
 Хроиичиап^
ни. БПД е най-честото и най-значимото белодробно услож­
нение след раждане и засяга около 35% от новородените с
ниско тегло. Най-опростено казано, „новата" БПД е спира­
не на алвеоларното развитие и белодробна хипоплазия, дока­
то при „старата" форма по-доминираща е бронхиалната об-
струкция. При 23% от преживелите, в по-късна възраст се
развиват респираторни симптоми вследствие описаните от
Northway WH Jr. обструкция на дихателните пътища и хи-
перинфлация и тези пациенти се нуждаят от хронична меди-
кация. Страдащите от БПД развиват и по-често астма и тази
тенденция е особено изразена при жените. Счита се, че пре­
живелите БДП развиват още в много ранна възраст посте­
пенна редукция на максималната белодробна функция, из­
разена в стойностите на ФЕС^ и съотнощението ФЕС^ ФВК,
форсирания експираторен поток (ФЕП) както и участъци на
свръхраздуване (gas trapping). Независимо, че част от авто­
рите доказват подобрение на функционалните параметри в
периода на детството, други намират персистиращи нару-
щения. Това поставя БДП в групата на предвестниците на
по-късна ХОББ. Някои научни студии върху образни методи
при преживели БПД показват видими емфизематозни про­
мени още в най-ранна детска възраст. Wong Р.М и сътр оп­
исват при преживели БПД млади хора (средна възраст 19 г.)
компютьртомографски структурни промени, в по-голямата
си част съвместими с белодробен емфизем.
Ако направим кратко обобщение на рисковите фактори е
ясно, че една малка част от тях имат отнощение към децата и
подрастващите и носят повищен риск от развитие на ХОББ,
допустимо и в по-младата възраст в зависимост от интензи­
тета на проявата им. Такова е битовото замърсяване на възду­
ха от био-горива, който се очертава да стане водещ фактор за
ХОББ в близките десетилетия, особено в страните от Азия.
За важността на този фактор може да говори факта, че близо
3 милиарда жители на планетата ползват био-горива. а само
1 милиард са пущачи. Това води до нарастване на честотата
на ХОББ сред непущачите до 25-45% в азиатския регион.
Обобщавайки данните от литерату рата, А. Bush, едно от
водещите имена в областта на педиатричната пулмология.
дава следния предполагаем модел за връзката ХОББ/детска
възраст:
• Бъдещите пациенти с ХОББ се раждат с бронхиална об­
струкция, вероятно поради някои гении дефекти, дължащи
се на влияния на вънижата среда по време на бременността.
• В процеса на израстване през детската си възраст се до­
бавят периодично епизоди на вирусно индуцирана бронхи­
ална обструкция (спастични бронхити?!).
• Появява се по-трайна, но недоловима на спирометрия в
ранна детска възраст обструкция, която персистира трайно
! до по-зряла възраст.
• По време на растежа, различни патологични въздейст­
вия. не успяват да предизвикат симптомна обструкция и ос­
тават недоловими на спирометрия. защото те засягат преди
всичко малките ДП. Един и същ вреден стимул може да до­
веде до по-значима обструкция в малките ДП, отколкото в
[ средните и големите. Това обаче постепенно води до заста-
ряване на белия дроб {lung againg) и евентуално ХОББ. осо­
бено, ако се прибави тютюнопущене или други вредни фак-
j тори от околната среда.
• Обобщените данни сочат, че цяложивотната белодробна
функция се детерминира в ранните (предучилищни) години
и нарущението може да остане дълго незабелязано и да се
развие по предопределени пътища до смъртта. Вероятността
за влошаване е по-голяма от тази за подобрение.
• За да са успещни, всякакви интервенции трябва да за-
. почват рано в детството. Ключови фактори в този процес са:
нивото на белодробната функция, познаването на рисковите
фактори като генния полиморфизъм, който трябва да се тьр-
б о л е с т npil д е ц а и п о д р а с т в а щ и _ к л и н и ч е н оКС1шорон 499
си още в първите години на живота както и провеждането на
превантивни стратегии.
Какво следва от по-горе представените аргументи, че раз­
витието на ХОББ в зряла възраст може да се корени още в
ранните детски години:
1. Добро разбиране на параметрите на понятието „нор­
мално развитие на белия дроб".
2. Добро познаване на допълнителните въздействия върху
белодробната функция пренатално и в ранните години след
раждането, което е предпоставка за ранна прогноза за разви­
тие на ХОББ. В това отнощение голямо значение имат повта­
рящи се респираторни инфекции и детската астма.
3. Познаване на по-горните параметри, спомага за ранни
превантивни интервенции, които могат да се окажат решава­
щи за предотвратяване на развитието на ХОББ в зряла въз­
раст.
4. Добро познаване на майчиния генотип, който може да
повлияе на излагането на плода на вредни външни въздейст­
вия и в този смисъл да е рисков фактор за развитие на ХОББ
в зряла възраст.
5. Познаване на генния полиморфизъм, който е важен
фактор за развитието на белите дробове на плода и също мо­
же да даде данни, за евентуалните рискови фактори и веро­
ятност за развитие на ХОББ.
Превантивните действия за свеждане на риска от ХОББ
в по-късна възраст до минимум са свързани с предпазване
на децата и подрастващите от въздействието на тютюневия
дим, ако не искаме да излагаме на опасност живота и здраве­
то им. Това налага следните мерки от общ характер за конт­
рол на тютюнопушенето (активно и пасивно):
• пълна забрана на тютюнопушенето на всички общест­
вени места;
• тотална забрана на рекламирането на тютюневите про­
дукти. тяхното открито показване по търговските обекти и
показването на пушачи във всички форми на изкуството;
• предлагането на тютюневите изделия като форма за при­
емане на друга идентичност (кинозвезди, музиканти и пр.);
• тежки наказания и мерки срещу онези, които продават
тютюневи изделия на деца и подрастващи.
Превантивни мерки и послания в родилните звена, акуше-
ро-гинекологични поликлиники и болници:
• Ако пушите по време на бремеността, вашето неродено
дете съшо пуши. заедно с Вас и това ще нанесе непоправими
увреди на детето ви и неговия бял дроб за цял живот.
• Ако не сте успели да спрете тютюнопушенето по време
на забременяването все оше не е късно. Направете го още в
първите дни на установената бременност и така ще предпа­
зите нероденото си дете.
• Стимулирай и контролирай процеса на отказ от пуше­
не, като следиш котининовите нива в урината и слюнката на
майката.
• Настоятелна борба срещу поставяне на надписи като
„mild", ^light" и "low tar'" върху пакетите цигари.
• Подкрепяне и насърчаване на разбираеми политики и
програми за контрол на тютюнопушенето с ясни, последо­
вателни и повтарящи се послания в подкрепа на отказване
от пушене. Работа с институциите на властта за прокарване
на закони за забрана на пушенето в училища, на обществени
места и на работното място.
• Окуражаване на родителите да не пушат в домовете си.
5. Други мерки за предотвратяване
на ХОББ при деца и подрастващи
Важен компонент е премахването на второстепенните
рискови фактори, които водят до развитието на ХОББ, което
би дало повече перспективи. I акива мерки са:
 500 Клинична пулмология в детската възраст
• Редуциране н а битовото замърсяване (био-горива!). Те
водят до намаляване или избягване на вътрешно замърсяване
на въздуха от биогорива, използвани за готвене и отопление
в помещения с лоша вентилация.
• Съвети към родителите да наблюдават публичните съ­
общения за качеството на въздуха и в зависимост от сериоз­
ността на заболяването на децата им да ги контролират за из­
бягване на силово физическо натоварване навън или престой
в затворени помещения със замърсен въздух.
• Адекватно и навременно лечение на рецидивиращите
бронхо-пулмоначни инфекции
• Компенсиране на т е ж к и я т наследствен дефицит н а а -
антитрипсин
6. Заключителни бележки
Няма съмнение, че познаването на проблема ХОББ из­
исква познания върху пренаталното развитие и болестните
процеси в периода след раждане, защото всеки патологичен
процес, може да доведе до по-късен сри в на белодробната
функция и до дефектно узряване и растеж на белодробния
паренхим. Това изисква внимание към всички потенциално
увреждащи фактори идващи както от страна на майката, така
и от околната среда. Мерките след раждането изискват оси­
гуряване на благоприятна среда за развитие на детето, без
битово и обществено замърсяване, както и предпазването
му от инфекции, както и своевременното им лечение. Необ­
ходимо е задълбочаване на познанията ни за генния поли­
морфизъм на майката и плода, което ще обогати в бъдеще
нашия терапевтичен инструментариум. Най-важната мярка
остава предпазването от въздействието на тютюневия дим,
което трябва да продължи през целия живот на индивида, за
да предпазим от белодробни болести както самия него, така
и неговите деца.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кратки препоръки за диагностика, лечение и превенция на
ХОББ Българско дружество по белодробни болести Изд "Ан-
кос". София, 2010
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Global
Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2009 Avail­
able from: http //www goldcopd.org/Guidelmeitem
3. COPD National clinical guideline on management of COPD in
adults in primary and secondary care (NICE guideline No 12).
Thorax 2004; 59(Suppl I): 1-232 doi: 10.1136/thx 2004 022707
4 O'Donell DE, Aaaron S, Bourbeau J et al: Canadian Thoracic
Society recommendations for management of COPD - 2007 up­
date Can.Respir J 2007; 14 (Suppl В) 5B - 32B
5. Nationale VersorgungsLeitlmie COPD, Version 1 6 vom April
2008, basierend auf der Fassung vom Februar 2006, Available
from: http://www copd versorgungsleitlimen de
6. Celli В , W MacNee, and committee members. Standarts for di­
agnosis and treatment of patients with COPD a summary of the
ATS/ERS position paper. Eur RespirJ, 2004; 23: 932-946
7. Soriano J., et al. Lancet, 2009; 374 721-732
8 Salvi S S and Peter Barnes Lancet, 2009; 374: 733-743
9. Lopuhaa CE, Roseboom TJ, Osmond C, et al Atopy, lung func­
tion, and obstructive airways disease after prenatal exposure to
famine. Thorax. 2000;55:555-561
10. Edwards CA, Osman LM, Godden DJ, Douglas JG Wheezy
bronchitis in childhood: a distinct clinical entity with lifelong sig­
nificance? Chest. 2003;124:18-24
11. Shaheen SO, Barker DJ, Holgate ST. Do lower respiratory tract
infections in early childhood cause chronic obstructive pulmonary
disease? Am J Respir Cht Care Med 1995;151:1649-1651
12. Jansen DF, Schouten JP, Vonk JM, et al. Smoking and airway hy-
perresponsiveness especially in the presence of blood eosinophiha
increase the risk to develop respiratory symptoms: a 25-year follow-
up study in the general adult population Am J Respir Cht Care Med
1999;160:259-264. Abstract
13. de Marco R, Accordim S, Cerven I, et al; European Community
Respiratory Health Survey Study Group An international survey
of chronic obstructive pulmonary disease in young adults accord­
ing to GOLD stages. Thorax. 2004;59:120-125 Abstract
14 Cook DG, Strachan DP, Carey IM Health effects of passive
smoking 9 Parental smoking and Spirometrie indices in children
Thorax. 1998;53:884-893. Abstract
15. Patel BD, Lüben RN, Welch AA, et al Childhood smoking is an
independent risk factor for obstructive airways disease in women.
Thorax 2004,59 682-686 Abstract
16. Ludvikdottir D, Janson C, Gunnbjornsdottir M, et al. Effects of
childhood smoking on respiratory symptoms. Eur Respir J,
2005;26:468s
17. Hsia CC Signals and mechanisms of compensatory lung growth
JAppI Physiol. 2004;97 1992-1998 Abstract
18 Andrew S N Tai ATS conference. New Orleans, 2010
19 Walter EC, Ehlenbach WJ, Hotchkin DL, Chien JW, Koepsell
TD Low birth weight and respiratory disease in adulthood: a
population-based case-control study Am J Respir Cht Care Med
180:176-180
20. Selling KH, Carstensen J. Finnstrom O, Josefsson A, Sydsjo
G Hospitalizations in adolescence and early adulthood among
Swedish men and women born preterm or small for gestational
age Epidemiology 200Q^9 63-70
21 Narang I, Rosenthal M. Cremonesini D, Silverman M, Bush A
Longitudinal evaluation of airway function 21 years after preterm
birth Am J Respir Cnt Care Med 2008;178:74-80
22. Greenough A, Alexander J, Boit P, Boorman J, Burgess S, Burke
A, Chetcuti P Cliff I, Lenney W, Lytle T, et al. School age outcome
of respiratory syncytial virus hospitalisation of prematurely born
infants Thorax 2009;64 490-495
23 Northway WH Jr Moss RB, Carlisle KB, Parker BR, Popp RL, Pitlick
PT, Eichler I, Lamm RL, Brown BW Jr Late pulmonary sequelae of
bronchopulmonary dysplasia. N EnglJ Med 1990;323:1793-1799
24 Vnjlandt EJ, Gerntsen J. Marike Boezen H, Duiverman EJ; the
Dutch POPS-19 Collaborative Study Group Gender differenc­
es in respiratory symptoms in 19-year-old adults born preterm
Respir Res 2005,6:117
25 Denis Е O'Donnel et al. Canadian Thoracic Society recommen­
dations for management of COPD - 2007 update Can Respir J,
2007; Vol 14 5B32B
26 W Shi and D Warburton. Is COPD in adulthood really so far
removed from early development Eur Respir J. 2010; 35: 12-13
27. Sterner-Kock A, Thörey IS, Koli K, et al. Disruption of the gene
encoding the latent transforming growth factor-beta binding pro­
tein 4 (LTBP-4) causes abnormal lung development, cardiomy­
opathy, and colorectal cancer Genes Dev 2002; 16 2264-2273
28. Chen H, Sun J, Buckley S, et al Abnormal mouse lung alveo-
lanzation caused by Smad3 deficiency is a developmental ante­
cedent of centnlobular emphysema Am J Physiol Lung Cell Mol
Physiol 2005; 288 L683-L691
29 Filippone M, Carraro S, Baraldi Е From BPD to COPD? The hy­
pothesis is intriguing but we lack lung pathology data in humans
Eur Respir J. 2010,Jun;35(6):1419-20, author reply 1420
30 Wong PM, Lees AN. Louw J, et al. Emphysema in young adult
survivors of moderate-to-severe bronchopulmonary dysplasia
Eur Respir J 2008, 32 321-328
31 Furman L, Baley J, Borawski-Clark E, Aucott S, Hack M Hospi­
talization as a measure of morbidity among very low birth weight
infants with chronic lung disease J Pediatr 1996, 128 447-452
32. Blayney M, Kerem E, Whyte H, O'Brodovich H Bronchopulmo­
nary dysplasia improvement in lung function between 7 and 10
years of age J Pediatr 1991; 118: 201-206
33. Doyle LW, Cheung MM. Ford GW, OlinskyA, Davis NM, Callanan
C. Birth weight ,1501 g and respiratory health at age 14 Arch Dis
Child 2001; 84 4 0 - 4 4
34. Doyle LW, Ford GW, Olinsky A, Knoches AM, Callanan C. Bron­
chopulmonary dysplasia and very low birthweight: lung function
at 11 years of age J Paediatr Child Health 1996; 32: 339-343
35. Koumbourlis AC, Motoyama EK. Mutich RL, Mallory GB, Walczak
SA, Fertal K Longitudinal follow-up of lung function from child­
hood to adolescence in prematurely born patients with neonatal
chronic lung disease Pediatr Pulmonol 1996; 21 28-34
36. Stern D A . J M Wayne, Wright A L , et al Poor airway function in
early infancy and lung function by age 22 years: a non-selective
longitudinal cohort study Lancet. 2007 September 1; 370(9589)
758-764
37. Martis PC, Whitsett JA. Xu Y, et al. C/EBPa is required for lung
maturation at birth Development 2006; 133: 1155-1164
 Хроничната обструктивна белодробна болест при деца и подрастващи - клиничен оксиморон. ..
38 Doyle LW, Faber В, Callanan С, et al Bronchopulmonary dyspla­
sia in very low birth weight subjects and lung function in lateado-
lescence Pediatrics 2006, 118:108
39. Bush A Review series: What goes around, comes around: child­
hood influences on later lung healt.Chronic Respiratory Disease
2008; 5: 223-224
40. Steffensen FH, Sorensen HT, Gillman MW, et al. Low birth weight
and preterm delivery as risk factors for asthma and atopic derma­
titis in young adult males Epidemiology 2000;11:185-188
41. Bush A CORD A papediatric disease CORD Journal of Chronic
501
Obstructive Pulmonary Disease,2008; 5:53-67
42. Barker DP. Fetal and infant origins of adult disease BMJ Books
1992; 343:52-53
43. Morgan WJ, Stern DA, Sherrill DL, et al. Outcome of asthma and
wheezing in the first 6 Years of life: Follow-up through adoles­
cence Am J Respir Grit Care Med 2005; 172:1253-1258
44 Saglani S, Payne DN, Zhu J, Wang Z, et al. Early detection of air­
way wall remodeling and eosinophilic inflammation in preschool
wheezers Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:858-864
 ГЛАВА Бронхо-пулмонална
дисплазия
48
Валери Исаев

1. Въведение 504
2. Епидемиология и честота 504
3. Патогенеза 504
3.1. Патогенетичнн фактори за развитие на бронхо-пулмонална дисплазия 505
4. Патологична анатомия 507
5. Патофизиология 507
6. Клинична картина 508
7. Образна диагностика 508
8. Диференциална диагноза 509
9. Дълготрайни последици и асоциирана заболеваемост 509
10. Терапевтични подходи 510
11. Медикаментозна терапия 512
12. Специални проблеми 513
13. Клинични наблюдения 513
 504 Клинична пулмология в детската възраст
1. Въведение
Бронхо-пулмоналната дисплазия (БПД) е хронично забо­
ляване на белия дроб, което се формира в периода на новоро­
деното и се проявява основно с кислородна зависимост след
28-ия ден от раждането. Това е динамичен процес на увреж­
дане и възстановяване, който може д а завърши с хронична
белодробна болест (ХББ), налагаща кислородолечение.
Взаимодействието на многобройните фактори (вътреш­
ни и външни), имаши отношение-към този процес, разно­
образието на патоморфологичните промени в дихателната
система на засегнатите деца, и тяхната динамика, обуслове­
на от усъвършенстваните възможностите за лечение, създа­
ват трудности във формирането на ясна и точна дефиниция
на заболяването. Northway и сътр. (1967 г.) използват наз­
ванието бронхо-пулмонална дисплазия, за д а опишат кли­
ничните, рентгеновите и хистологичните промени в белия
дроб на недоносени новородени с ХМБ, лекувани с кисло­
род и AB. В след вашите години бяха извършени детайлни
проучвания върху патогенезата, патофизиологията и ево­
люцията на заболяването, въведени бяха нови терапевтич­
ни средства като КС (пренатално и постнатално), екзоге­
нен сърфактант, HFV, инхалаторен азотен оксид, които до­
ведоха до значителна преживяемост и на екстремно недо­
носените деца. Тези обстоятелства промениха представи­
те за всички аспекти, включително и за името на тази ХББ.
През 2001 г. е публикуван консенсусен документ, според
който се препоръчва запазване на названието БПД, тъй ка­
то то ясно разграничава заболяването от други хронични
белодробни заболявания през следвашите периоди от жи­
вота. В него е предложена и възприеманата засега от пове­
чето автори дефиниция, категоризираша тежестта на забо­
ляването в зависимост от нуждите от лечение с кислород -
Т а б л и ц а 48.1. Тя е базирана на т.нар. постменструалната
възраст(ПМВ) с различни крайни точки (време на определя­
не) за децата, родени преди и след 32 г.с. ПМВ.
Един ден на лечение с кислород с F i 0 2 > 0,21 означава, че
кърмачето получава кислород за повече от 12 h в този ден.
Лечението с кислород с FiO, > 0,21 и/или позитивно наля­
гане в 36-та седмица ПМВ, в 56-ия ден след раждането или
при изписването не трябва д а отразява "остро" събитие, а
трябва по-скоро да отразява обичайната терапия на кърма­
чето за няколко дни, предхождаши и последваши този срок.
БПД се развива обикновено при новородени, лекувани с
кислород и AB с позитивно налягане за ДП, най-често RDS.
Персистирането на клиничните прояви от страна на дихател­
ната система (тахипнея, тираж, хрипове) се смята за обичай­
но в разширеното описание и те не са включени в критерии­
те, отразяваши тежестта на БПД. Рентгеновите находки при
БПД обикновено се интерпретират непоследователно за съ­
ответната възраст, не са прилагат рутинно и не са полезни ка­
то елемент от дефиницията.
Кърмачетата, лекувани с FiO, > 0,21 и/или позитивно на­
лягане за нереспираторни заболявания (напр. централна
Дефиниция на бронхо-пулмоналната дисплазия - диагностични критерии
Гестационна възраст < 3 2 г.с.
Време на определянето 36 постменструална седмица или деня на изпие-
ване в дома (което настъпи първо)
Нужда от лечение с кислород > 2 1 % най-рано с л е д 29-ия д е н
Лека БПД Дишане на атмосферен въздух
Средно тежка БПД Нужда от <30% 0 г
Тежка БПД Нужда от >30% 02 и/или IPPV, назален CPAP
апнея или диафрагмална парализа) нямат БПД, освен ако не
развият и паренхимно белодробно заболяване с клинични
прояви на RDS.
2. Еппдемиология и честота
Епидемиологията на болестта е променена значително в
годините след първоначалното й описание. Въведените но­
ви методи на лечение промениха драматично преживяемост-
та на недоносените с много ниско тегло при раждане (VLBW)
и доведоха до заместването на описаната от Northway и сътр.
"класическа", тежка форма на БПД с по-леки. В опит да се
отразят различията в патогенезата и сложния спектър на за­
боляването при тези форми бяха въведени названията: "нова"
БПД, "ХББ на новороденото" и "ХББ на недоносеното", кои­
то често се използват взаимозаменяемо.
Поради съшествувашите различия в клиничната дефини­
ция, броя на тежката недоносеност при новородените и те­
рапевтичните възможности за различните региони на света,
честотата на БПД варира широко - от 15 до 50%.
Основен определяш фактор е теглото при раждане, рес­
пективно г.в., което личи от неотдавна публикуваните данни.
Според тях честотата на БПД е 4 2 % за групата с тегло 5 0 1 -
750 g; 2 5 % за групата с тегло 751-1 000 g; 11% за групата с
тегло I 001-1 250 g и 5 % за групата с тегло 1 251-1 500 g. То­
ва личи и от данните на друго проучване, показваши разли­
чия според времето за определяне (28-ми ден след раждане
или 36 г.с. ПМВ) съответно: 9 0 - 1 0 0 % към 54%; 5 0 - 7 0 % към
33%; 3 0 - 6 0 % към 2 0 % и 6 - 4 0 % към 10% в групите с различ­
но тегло при раждане.
Stroustrup А. и L. Trasande при мултивариантен анализ,
намират понижение на абсолютната честота на БПД до 3,3%
от 1993 до 2006 г. Според Е. Baraldi и М. Filippone, днес БПД
е най-честото хронично белодробно заболяване в ранната
детска възраст в С А Щ .
3. Патогенеза
В последните десетилетия промените в характеристиката
на заболяването, свързани с развитието на терапевтичните
възможности, при деца родени с много ниско тегло са обект
на много проучвания. Така се стигна до обшовъзприетата
терминология за двете форми на БПД ("класическа" и "но­
ва"), които имат различни патогенетични механизми. Обога­
тяването на тези схвашания стана в светлината на познания­
та за развитието на белия дроб (анте- и постнатално) и мно­
гобройните фактори (вътрешни и външни), под взаимодейст­
вието на които се формират нормалните или патологични бе­
лодробни структури. При недоносените новородени белият
дроб често е изложен на различни увреждания преди и след
раждането. Това, както и генетичната предразположеност
може да причини директно увреждане на ДП, паренхима и
съдовата мрежа и да доведе до отклонения в белодробното
развитие. В зависимост от времето и продължителността на
експозицията, белодробното увреждане може д а варира от
> 3 2 г.с.
>28-ия, но <56-ия ден след раждането или деня
на изписване в дома (което настъпи първо)
Дишане на атмосферен въздух
Нужда от <30% 02
Нужда от ^30% 02 и/или IPPV, назален CPAP

ранно спиране на развитието ("нова" БПД) или до структур­
но увреждане на незрелия бял дроб ("стара" БПД). Недоно­
сените, родени между 23-30 г.с. по време на каналикуларния
и сакуларния стадий на развитие са с най-голям риск за раз­
витие на БПД - вж. Ф и г у р а 48.1.
" С т а р а " БПД. Това, което сега се приема като "стара"
Б П Д е описано в оригинал при леко недоносени новородени
с Х М Б , лекувани с агресивна A B и висока FiO,.
" Н о в а " БПД. Тази форма наблюдавана при родените в
ранна г.в. се проявява с нов модел увреждане, интерпрети­
ран като нарушение в белодробното развитие. Децата са по-
незрели от тези с класическата форма и основните патоге-
нетични фактори са не само кислородното увреждане и A B ,
което води до по-различна патология.
3.1. П а т о г е н е т п ч н п ф а к т о р и за развитие
на б р о нхо- пул м онадна д и с п л а з и я
Кислород Токсичните му компоненти са свободните кис­
лородни радикали (О, и О, 2 '). Те, както и други свободни
радикали от биологичните системи причиняват увреждане
чрез разкъсване на клетъчната мембрана, нарушаване на ми-
тохондриалните структури и нуклеиновите киселини, инак-
тивиране на растежни фактори. Зашитата се осъществява от
антиоксидантни ензими (супероксид дизмутаза SOD, ката-
лаза, глутатион-редуктаза). При недоносените те са несъвър­
шени, което ги прави особено уязвими към кислород-инду-
цирано увреждане. Най-раними са ендотелиалните и II т и п
алвеоларни клетки. Острата кислородна токсичност пови­
шава пермеабилитета на микроваскуларното русло с разви­
тие на остър белодробен оток и остър некротизираш трахео-
бронхит. Продължителното излагане на високи FiO, води до
въвличане и активиране на белодробни неутрофили и макро-
фаги, некроза на бронхиалния епител, некроза на I тип и хи-
перплазия на II тип пневмоцити, както и до значителна про-
лиферация на фибробласти и макрофаги в белодробния ин-
терстициум.
Баротравма/волутравма Основният компонент на баро-
Антенатална експозиция:
• Стероиди
•Хориоамнионит
• Рестрикция на
интраутеринния растеж
Преждевременно
Генетично предразположение
раждане
Стадии развитие
на белите дробове Каналикуларен стадий — • Сакуларен стадий — • Алвеоларен стадий
Спиране или забавяне в развитието
Нова
бронхопулмонална
дисплазия
Фигура 48.1. Стадии на белодробното развитие, потенциални увреждащи фактори и типове на белодробно увреждане [ п о Baraldi et а!., с р а з
решение!)
Бронхо-пулмонална дисплазия 505
травмата е върховото инспираторно налягане по време на A B
с 1РР\. При волутравмата разтягането на тъканите от преко­
мерния Д О е факторът с негативно въздействие. И двата па­
раметъра на A B с позитивно налягане, прилагани при деца­
та с RDS, за разгъване на алвеолите в ателектатичните бело­
дробни участъци, допринасят за увреждането на белия дроб
и развитие на Б П Д чрез провокиране на каскадата на възпа­
лението.
Възпаление. Това е другият, синергично действаш меха­
низъм на увреждане на белия дроб. В пулмоналното съдово
русло има голямо количество неутрофили, основните клетки
на възпалителния отговор, в който участват и други клетъч­
ни и хуморални медиатори. Неутрофилите съдържат и отде­
лят проинфламаторни цитокини (интерлевкини I L - l b , 1L-6 и
неутрофилен хемотаксичен фактор IL-8). Те са намерени по­
вишени при бебета, у които се развива БПД.
Продукти от активираните неутрофили като протеази (ко-
лагеназа и еластаза), директно увреждаши тъканите и реак­
тивните кислородни радикали съшо са описани при деца,
развиваши БПД. В процеса на възпаление се активира каска­
да с метаболизиране на арахидонова киселина до цитокини
и левкотриени. С участието на циклооксигеназата се достига
до производство на тромбоксан, простагландини и проста-
циклини. Това са вазоактивни субстанции, с висока възпали­
телна активност, водеши до вазодилатация, повишен перме-
абилитет на капилярното русло с излизане на албумин от не­
го, инхибиране на сърфактантната функция и възможна ба-
ротравма. Действието на тези медиатори се реализира с учас­
тието на молекулярно-активни субстанции. Това са клетъч-
но-адхезионни молекули: лецитин-ендотелиални ( L E C A M ) ,
интрацелуларни ( I C A M ) , съдово-клетъчни ( V C A M ) , ендо-
телиално-левкоцитни ( E L A M ) . Инфламаторното увреждане
може да започне преди раждането, когато най-вероятен ини­
циатор е инфекция, а съшо и след раждането, когато може да
бъде отключено от A B с последвашо увреждане на алвеоло-
капилярната бариера и развитие на БПД.
Yoon и сътр. описват повишени проинфламаторни цито­
кини, включително 1L-1, IL-6 и TNF-a в амниотичната теч-
Постнатална експозиция
• Индуцирано от вентилация
белодробно увреждане
• Оксидативен стрес
• Инфекция
• Стероиди
• Свръхнатоварване на белите
^ дробове с течност
• Хранителен дефицит
Нормално развитие
— >
\
\
Структурно увреждане
Стара
бронхопулмонална
дисплазия
 506 Клинично пулмология в детската възраст
ност на жени, в последствие родили преждевременно, чи­
ито деца развиват БПД. Острото белодробно увреждане се
медиира и от алвеоларни макрофаги, броят на които нара­
ства през 2-та седмица след раждането у деца, които разви­
ват БПД. Чрез отделянето на цитокини (TNF-a, IL-Iß, IL-8
и трансформиращ растежен фактор-ß (TGF-ß) макрофагите
играят роля в развитието и поддържането на възпалителния
отговор. Активираните фагоцити генерират съшо рективни
кислородни и азотни радикали, които предизвикат спиране
на растежа чрез активиране на циклин-зависими киназни
инхибитори, последвано от клетъчно увреждане или инхи-
бират растежа на белодробните клетки чрез редокс регула­
ция. О т друга страна, макрофагите синтезират и отделят рас­
тежни фактори, участващи във възстановяването и ремоде-
лирането на увредения бял дроб. Тези фактори са включени
в нормалния белодробен растеж, така че вероятно са отго­
ворни за процеса на неговата дисрегулация при деца с БПД'.
Има доказателства, че еозинофилите съшо играят роля в раз­
витието на БПД.
Развитие на белия дроб. През 2 4 - 2 8 г.с. (каналикулар-
ният стадий на развитие продължава до 26-28 г.с.), белият
дроб започва д а се развива в газообменен орган. В сакулар-
ния (примитивен алвеоларен) стадий дисталните сакули се
алвеоларизират с паралелното развитие на алвеоларното ка­
пилярно русло. Алвеоларният стадий на развитие на белия
дроб при човека е от 36-ата г.с. д о 18-ия месец след раж­
дането, но по-голяма част от алвеоларизацията става между
5-6-ти месец след раждане по термин. При преждевремен­
но раждане се прекъсва нормалното алвеоларно развитие. В
този ранен стадий даже минимално излагане на увреждащи
фактори може да засегне процесите на растеж на белодроб­
ната микроваскуларна структура и алвеоларизацията. Дока­
то това прекъсване при недоносени без респираторни про­
блеми, само по себе си може д а има малко неблагоприятно
влияние върху развитието на белия дроб, условия налагащи
AB или друго въздействие могат д а доведат до дълготрайно
увреждане на алвеоларното развитие. Въпреки че се раждат
няколко седмици преди д а започне алвеоларизацията, деца­
та с риск за "нова" БПД често имат само лек RDS при ражда­
нето. Първоначално те се нуждаят от ниски или средни FiO,
и AB с ниско налягане и обикновено отговарят благоприят­
но на приложението на сърфактант с бързо нормализиране
на белодробната функция. Намалената алвеоларизация не е
ограничена само при екстремно недоносени с БПД, а е на­
блюдавана също и при деца в по-късна г.в., лекувани с кис­
лород и AB.
Според една алтернативна теория за дисрегулация на бе­
лодробния растеж, наблюдаван при деца с БПД, те имат не­
правилно съдово развитие, което води до нарущен белодро­
бен растеж. Белодробните съдове са безспорно дисрегулира-
ни при БПД. Промените в тях включват разграничима анги-
огенеза, пропорционална на растежа на газообменния бело­
дробен паренхим, абнормно разпределение на алвеоларните
капиляри, проминиращи ъглови съдове с различна капиляр­
на плътност в съседните алвеоли и съдове, които са по-отда-
лечени от въздущната повърхност.
За дисрегулацията в растежа на белодробните съдове ро­
ля има и ендотелният съдов растежен фактор (VEGF), който
е мощен фактор за пермеабилитета на ендотелните клетки и
е силно представен в белия дроб. Установено е, че хронична­
та инхибиция на рецепторите му води д о белодробна хипер-
тензия, както при нарущен белодробен растеж. Експресията
та мрежа. По всяка вероятност увреждането на епителните
или ендотелните клетки нарущава нормалния модел на бело­
дробно развитие и узряване.
Генетична предразположеност Тя е съществен елемент
в сложното взаимодействие между антенаталните фактори и
процесите на алвеоларната и микроваскуларна морфогенеза.
Чрез генна аблация при животински модели е установено, че
фактори, като фибробластния растежен фактор-10, В т р - 4 , и
NKx2.1 са необходими за развитие на белия дроб. Това си­
гнално въвличане на морфорегулатори на ранното пулмонал-
но развитие, сложно разположено във времето изглежда е ед­
накво важно за алвеоларната и съдовата генеза. Нови техни­
ки за изследване на регулирането на гените ще осигурят ва­
жна информация за ефекта на специфичните гени върху ста­
диите на белодробното развитие, свързани с БПД. Безспорно
има и комплексно взаимодействие между морфорегулатори-
те на белодробното развитие и медиаторите на възпаление­
то. Намерено е, че TGF-ß проявява сексуален диморфизъм и
може да служи за предсказване развитието на БПД и на бъде­
щата необходимост от лечение с кислород у дома.
Установяването на наследственост в проучвания при
близнаци трябва да увеличи усилията за идентификация на
репродуктивните алелни връзки за генетичното предразпо­
ложение към БПД. В изследванията все още има недостатъ­
ци и клопки - смесени популации, фенотипна хетрогенност
и най-често недостатъчно качество. Д о момента няма иден­
тифициран единичен ген, с явен ефект, но достиженията в
технологиите на експресия, протеиномика и биоинформати-
ка, прилагани при недоносени с белодробно увреждане, ще
позволят идентифицирането на възможно съществуващите
гени, отговорни за развитието на БПД.
Инфекция Счита се, че антенатална инфекция поставя на­
чалото на възпалителен отговор в белия дроб на плода, кой­
то може д а е предпоставка за по-тежко увреждане при из­
лагане на AB или кислород след раждането. Известно е, че
недоносените, изложени на хориоамнионит е по-вероятно
да развият белодробно възпаление и БПД. Колонизиране-
то с Lreaplasmsa urealyticum е свързано с риск от послед­
ваща БПД. Тя е открита в цервикални култури на бременни
и се предполага, че е причина за хориоамнионит, недоносе-
ност и БПД. Доказана е ролята на бактериалните инфекции
за преждевременното раждане. Има данни, че хроничните,
с ниска степен на активност инфекции и възпаление могат
да акцелерират белодробното узряване и намалят RDS, по-
вишавайки риска от БПД. Развитието на незрелия бял дроб
без RDS към БПД се обяснява с механизмите на белодроб­
ното увреждане, които понижават или прекъсват алвеолари­
зацията.
Хранене. Неадекватният хранителен внос при недоносе­
ните може да допринесе за увреждането, причинено от ос­
новните етиологични фактори. Значение имат витамините
Е и А, които са хранителни антиоксиданти и протективното
действие на ненаситените мастни киселини в храната.
Свръхнапюварване с течности При недоносените чес­
то се прилагат големи обеми интравенозни течности за въз­
становяване на загубите. Това натоварване повищава риска
от развитие на ПАК и белодробен оток, повищава необхо­
димостта от кислород и вентилация, и съответно от разви­
тие на БПД.
Стероиди Антенатално приложени те могат да намалят
честотата на RDS, но не въздействат на белодробното съзря­
ване в същата степен