Педиатрия Учебник Първо Издание

Учебник за с т у д е н т и по медииина
ПЕДИАТРИЯ
Учебник за с т у д е н т и по медицина
Под редакцията на
проф. д-р Иван Литвиненко, дм
доц. д-р Даниела Авджиева-Тзавелла, дм
АРБИЛИС
2019
bGISO
Педиатрия
Учебник за студенти по медицина
Първо издание
Под р е д а кц и я та на
проф. д-р Иван Л итвиненко, дм
доц. д-р Даниела Авджиева-Тзавелла, дм
Р ецензент
проф. д-р Владимир Пилософ, дм
Всички права са запазени. Никаква ч а с т о т т о в а издание не може да бъде

възпроизвеждана, записвана в информационни систем и за търсене или разпространявана
под ка кв а то и да било форма или по ка къ в то и да било начин - електронен, механичен,
ф отокопирен, звукозаписен или друг, без изр и чн о то писмено съгласие на издателя.
С танови щ ата, изразени в т о в а издание, са те зи на а в т о р и т е и не о тр а з я в а т
непременно ста н о в и щ а та или препоръ ките на издателя.
И здателят е положил всички усилия, за да се гарантира, че информацията, съдържаща
се в тази книга, е то ч н а към м ом ента на издаване. А в т о р и т е или и зд а те л ят не носят
ка кв а то и да е о т г о в о р н о с т за загуби, причинени на всяко лице, к о е т о действа или се
въздържа о т действия в р е зу л та т на материала в т о в а издание.
Книгата е предназначена за медицински специалисти.
ISBN: 978-619-7063-32-5
О т п е ч а т а н о в България
за „Арбилис” ООД
София, България, 2019 г.
__ 7,
Ь И Б . f* 1 2к а
121900009774
С огромно уважение и преклонение посвещаваме то зи
учебник на н а ш и те учители!
Надяваме се, че т о й ще бъде о т полза на н а ш ите
с т у д е н т и в п о д го т о в к а т а им по педиатрия, к а т о им
предостави а ктуа л н и те към м ом ента познания в то зи
важен раздел на медицината (обновените дефиниции,
последните международни класификации, д о сти ж е н и ята
на ге н е т и ка та , в ъ зм о ж н о сти те на съвременните м ето д и
за изследване и лечение).
Пожелаваме ползотворно че тен е !
О т р е д а кто р и т е
АВТОРИ
Адил Мохамед Кадъм Главен асистент, дм Клиника по ендокринология и
генетика,
СБАЛДБ „Проф. Иван Митев";
Катедра по педиатрия, МУ, София
Албена Любенова Телчарова- Доцент, дм Клиника по ревматология,

Михайловска кардиология и хематология,
Анна Тончева Дашева-Димитрова Доцент, дм Клиника по ревматология,

кардиология и хематология,
Атанас М и тк о в Ванчев Ординатор, дм Клиника по детска клинична

хематология и онкология,
УМБАЛ "Царица Йоанна" - ИСУЛ
Боряна Емануилова Аврамова Доцент, дм Клиника по детска клинична

УМБАЛ "Царица Йоанна" - ИСУЛ;
Валери Алберт Исаев Асистент Клиника по педиатрия,

УМБАЛ „Александровска";
Венета Сашова Божинова- Професор, дм Клиника по детска неврология,

Чамова УМ БАЛИ П „Св. Наум";
Катедра по неврология, МУ, София
Весела Стойчева Ганчева Ординатор Клинична лаборатория,

СБАЛДБ „Проф. Иван М итев"
Виктор Емануилов Манолов Главен асистент, дм Клинична лаборатория,

Катедра по клинична лаборатория,
МУ, София
Галя Спасова Златанова-Рашкова Асистент Клиника по нефрология и

хемодиализа,
7
ГенобеВа Иванова Танева Асистент, дм Клиника по неврология,
СБАЛДБ „Проф. Иван М итев";
Гергана П етрова Стоянова Доцент, дм Клиника по педиатрия,

УМБАА „Александровска";
Даниела Мирчева Авджиева- Доцент, дм Клиника по ендокринология и

Тзавелла генетика,
Даниел Илиев Илиев Доцент, дм Клиника по пулмология и интензивно

отделение,
Деница Руменова Кофинова Асистент Клиника по гастроентерология,

Денка Христова Стоянова Ординатор Клиника по детска клинична

Десислава Костова Йорданова Ординатор Клиника по ендокринология и

генетика,
Диана Христова Влахова Главен асистент, дм Клиника по неонатология,

Д и м и тр и н ка Събкова М и те в а Асистент Клиника по педиатрия,

Д им итъ р Иванов Калайков Доцент, дм СБАЛДБ „Проф. Иван М итев"
Д им итъ р Любомиров Русинов Асистент Клиника по нефрология и

Д им итъ р Милков С т а м а т о в Ординатор Клиника по неврология,

Добрин Николов К о н ста н ти н о в Професор, дм Клиника по детска клинична

Евгения Томова Еленчева Ординатор, дм Клиника по педиатрия,

УМБАЛ „Александровска"
8
Елисавета Милкова Стефанова Доцент, дм Клиника по ендокринология и
генетика,
Здравка Петрова Тодорова Асистент Клиника по ендокринология и

генетика,
Иван Ангелов Щърбанов Главен асистент, дм Клиника по детска клинична

Иван Костадинов Боронсузов Ординатор Клиника по детска клинична

Иван Олегович Литвиненко Професор, дм Клиника по неврология,

Иван Руменов Чакъров Асистент, дм Клиника по детска клинична

Ива Христова Стоева Професор, дм Скрининг и функционална ендокринна

диагностика,
Ирена Христова Влахова Ординатор Клиника по детска клинична

Искра Русева Христозова Професор, дмн Клиника по детска клинична

хематология и онкология, УМБАЛ
"Царица Йоанна" - ИСУЛ
К а т я Атанасова Темелкова Асистент Клиника по ревматология,

Ко н стан ти н Николов Бъчваров Ординатор Клиника по детска клинична

Кремена Илиева Димитрова Асистент Клиника по нефрология и

9
М ар гар ита Алексиева Аршинкоба Главен асистент, дм Клиника по ендокринология и
генетика,
М ар гар ита Върбанова Ганева Асистент, дм Клиника по ревматология,

Мария Божидарова П етр ов а Асистент Клиника по неврология,

Мария Борисова Иванова Доцент, дм Национална генетична лаборатория,

СБАЛАГ "Майчин дом";
ф а ку л те т по химия и фармация,
СУ "Св. Кл. Охридски"
Мария Симеонова Гайдарова Доцент, дм Клиника по нефрология и

Мая Николова Йорданова Доцент, дм Клиника по детска клинична

Мила Жекова Байчева Асистент Клиника по гастроентерология,

Милена Янкова Иванова- Асистент Клиника по педиатрия,

Кръстанова УМБАЛ „Александровска";
Милка Иванова Дикова Главен асистент, дм Клиника по детска ортопедия,

УСБАЛО „Проф. Бойчо Бойчев";
Михаела Сашова Д им итр ова- Асистент, дм Клиника по ендокринология и

Младенова генетика,
Надежда Николова Юрукова- Ординатор Клиника по детска клинична

Цакова хематология и онкология, УМБАЛ
"Царица Йоанна" - ИСУЛ
Надя Илиева Коларова-Янева Главен асистент, дм Клиника по ревматология,

10
Пенка Георгиева Янева Асистент Клиника по гастроентерология,
Пенка Илиева Переновска Професор, дм Клиника по педиатрия,

УМБАЛ „Александровска"
П етьо Георгиев Хаджийски Асистент, дм Клиника по гастроентерология,

Полина Иванова М итева- Доцент, дм Клиника по нефрология и

Шумналиева хемодиализа,
Радка Савова Христова Доцент, дм Клиника по ендокринология и

генетика,
Радка Стефанова Тинчева Професор, дм Клиника по ендокринология и

генетика,
Райна Руменова Ш ентова- Асистент, дм Клиника по гастроентерология,

Енева СБАЛДБ „Проф. Иван Митев";
Ралица Вилсон Георгиева Доцент, дм Клиника по неонатология,

Сирма Милева Д им итрова Главен асистент, дм Клиника по педиатрия,

Стефан Недев Стефанов Професор, дм Клиника по ревматология,

Стефка Станева Янкова Цонева Асистент Клиника по нефрология и

Таня Д им итрова Христова Ординатор Клиника по детска клинична

Христо Иванов Шивачев Доцент, дм Клиника по детска хирургия,

УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов";
Катедра по хирургия, МУ, София
11
СЪДЪРЖАНИЕ
Рецензия..................................................................................................................21
РАЗДЕЛ I ...................................................................................................................................... 25
Д етето, детското здрабе, педиатрията и детското здравеопазване в
съвременното общество - Д. Калайков...........................................................25
РАЗДЕЛ II ..................................................................................................................................... 35
Имунизации при децата -Д . Калайков..............................................................35
РАЗДЕЛ III ....................................................................................................................................39

Растеж и развитие - Е. Стефанова ...................................................................39
Невропсихическо ра звитие - И. Л ит виненко............................................................... 53
РАЗДЕЛ IV .................................. 57
Хранене на д етето - П. Янева, Д. Кофинова.................................................... 57
РАЗДЕЛ v ..................................................................................................................................... 71
Водно-електролитни и алкално-киселинни нарушения 6 детската
възраст - Д. Илиев................................................................................................. 71
РАЗДЕЛ V I ..................................................................................................................................... 81
Принципи на терапията в детска възраст - Д. Константинов.................. 81
РАЗДЕЛ VII .................................................................................................................................. 87

Клинична генетика...............................................................................................87
Хромозомни болести - Р. Тинчева....................................................................................87
Синдром на D o w n ............................................................................................................ 87
Тризомия 1 3 ...................................................................................................................... 89
Тризомия 1 8 ...................................................................................................................... 80
Синдром на T u rn e r...........................................................................................................80
Синдром на K line fe lte r.................................................................................................... 81
Микроделеционни синдроми - Д. Авджиева-Тзавелла .........................................92
13
Генетична консул тация - Д . АВджиеВа-ТзаВелла ...........................................................96
Вродени греш ки на о б м я н а т а ............................................................................................. 98
М е та б о л и тн и болести - обща х а р а кте р и с ти ка - Д. АВдЖиеВа-ТзаВелла..........98
Нарушения 8 обм яната на аминокиселините - А. Кадъм .......................................99
фенилкетонурия ........................................................................................................... 99
Дефекти на урейния ц и къ л ..........................................................................................101
Тирозинемия...................................................................................................................ЮЗ
Пропионоба ацидем ия.................................................................................................ЮЗ
Метилмалонова ацидемия....................... 104
Болест на урината к а т о кленов сироп - левциноза.............................................106
Галактоземия - Д . АВджиеВа-ТзаВелла............................................................................107
Гликогенози - Д. АВджиеВа-ТзаВелла...............................................................................108
Нарушения в окислението на м а с т н и т е киселини - Д. АВджиеВа-ТзаВелла 109
М итохондриални болести - Д. АВджиеВа-ТзаВелла...................................................111
Лизозомни болести - Р. ТинчеВа ...................................................................................113
Мукополизахаридози.................................................................................................. 114
Болест на G aucher.......................................................................................................117
Болест на Niem ann-Pick.............................................................................................118
Болест на F a b ry ........................................................................................................... 119
GM, ганглиозидоза.......................................................................................................120
GM2 ганглиозидози ......................................................................................................121
Болест на K ra b b e .........................................................................................................121
М е тахром атична левкодистроф ия...................................................................... 121
Пероксизомни болести - Д. АВджиеВа-ТзаВелла......................................................... 122
С пектър на Z e llw e g e r................................................................................................. 122
Х-свързана адренолевкодистроф ия........................................................................124
РАЗДЕЛ V III ................................................................................................................................... 125

Н е о н а т о л о г и я ............................................................................................................................ 127
Рискови новородени деца - Р ГеоргиеВа......................................................................... 127
Заболявания на д и х а те л н а та систем а в периода на н о в о р о д е н о то -
Р ГеоргиеВа................................................................................................................................128
Респираторен дистрес синдром при недоносени деца ......................................... 129
Респираторен дистрес синдром при доносени д е ц а ............................................. 131
Други причини за РДС ...................................................................................................... 133
Аномалии на д и хателната с и с т е м а ........................................................................... 133
Бронхо-пулмонална дисплазия ........................................................................................ 134
Н еонатални инфекции - Д. В лахоВ а................................................................................ 135
Неонатална ж ъ л тениц а - Д . ВлахоВа ............................................................................. 142
14
Перинатални увреждания на ЦНС в неонаталния период - Р Георгиева.......... 145
Вьтречерепни кръвоизливи......................................................................................... 745
Исхемични увреждания на ЦНС....................................................................................147
Неонатални гъ рчо ве ...................................................................................................... 151
РАЗДЕЛ I X .................................................................................................................................. 153

Ревматология .........................................................................................................................153
Ювенилен идиопатичен а р т р и т - С. Стефанов, М. Ганева.................................. 153
Ревматична болест - А. Телчарова-Михайловска, К. Темелкова............................. 158
Р еактивни а р т р и т и - С. Стефанов, К. Темелкова .................................................. 161
Системен лупус е р и те м а то зу с - А. Телчарова-Михайловска, М. Ганева...............165
Ювенилен д е р м а т о м и о зи т - М. Ганева, С. Стефанов .............................................168
Склеродермия - К. Темелкова, С. Стефанов.................................................................170
Васкулити - А. Телчарова-Михайловска......................................................................... 173
С тавен синдром - С. Стефанов, М. Д и к о в а .................................................................178
РАЗДЕЛ X ................................... 183

Гастроентерология ............................................................................................................. 183
Анатомо-ф изиологични особености - П. Янева ........................................................ 183
Основни клинични сим п то м и при заболявания на га с тр о и н те с ти н а л н и те
болести - П. Я н е в а ...............................................................................................................184
Болести на у с т н а т а кухина - П. Х а д ж и й с ки .............................................................. 186
Вродени аномалии..........................................................................................................186
Заболявания на м е ките тъкани на у с тн а та кухи н а .............................................. 187
Болести на хранопровода - П. Х а д ж и й ски ...................................................................187
Вродени аномалии - атрезия на хранопровода, хиатална херния..................... 187
Гастроезофагеална рефлуксна б о л е с т.................................................................... 188
Еозинофилен езоф агит............................................................................................. 189
Болести на стом аха - П. Х а дж и й ски.............................................................................190
Вродени аномалии..........................................................................................................190
Хипертрофична пилорна сте н о за ......................................................................... 190
Остър и хроничен га с т р и т ...................................................................................190
Язвена болест ............................................................................................................191
Болести на ч е р в а т а .......................................................................................................... 192
Вродени аномалии - Р. Ш ент ова................................................................................ 193
О стри диарии - Р Ш ент ова........................................................................................196
Хронични диарии - П. Я н е ва........................................................................................199
Целиакия - П. Янева...................................................................................................... 201
Хранителна алергия - П. Янева.................................................................................. 202
Възпалителни чревни заболявания - Р. Шентова................................................... 203
15
Болести на панкреаса - П. Х а д ж и й с ки ................................................................. 205
Вродени аном алии............................................................................................................ 205
О стър п а н к р е а т и т ......................................................................................................... 205
Хроничен п а н к р е а т и т ....................................................................................................206
Мукобисцидоза - М. Б а й че ва .............................................................................................. 207
Анатомо-физиологични особености на черния дроб - М. Б а й ч е ва .................. 209
Болести на черния дроб...................................................................................... 209
О стри вирусни х е п а т и т и - Д. Коф инова.................................................................. 209
Хронични х е п а т и т и - П. Янева..................................................................................... 210
А втоим енун х е п а т и т - П. Янева ................................................................................. 212
Медикаментозни х е п а т и т и - П. Я н е в а ...................................................................... 213
Неалкохолна мастна чернодробна болест - Д. Кофинова .................................... 214
Неонатална холестаза - М. Байчева............................................................................ 214
М е та б о л и тн и заболявания на черния дроб - М. Байчева.................................... 216
Холелитиаза - П. Хаджийски .......................................................................................... 218
Чернодробна цироза - М. Б айчева................................................................................218
РАЗДЕЛ XI ..................................................................................................................................... 221

Пулмология ........................................................................................................221
Анатомо-физиологични особености на дихателната система при децата -
Г. П е т р о в а .................................................................................................................................221
Методи на изследване на дихателната система - Г. Петрова, Е. Еленчева,
П. Переновска .......................................................................................................................... 223
ОсноВни симптоми и синдроми.......................................................................... 225
Дихателна н е д о с та тъ ч н о с т - В. И с а е в .................................................................... 225
Кашлица 6 д е т с к а т а възраст - П. Переновска.........................................................229
Б ронхо-обструктивен синдром - С. М и л ев а .............................................................230
Кръвохрак - Г. Петрова .................................................................................................. 232
Гръдна болка в д е т с к а т а възраст - Х р . Ш ивачев.................................................... 233
Остри инфекции на горните дихателни пътища - М. Я н к о в а ........................ 235
Остър бронхиолит - Д. Митева, Г. Петрова, П. П е р е но вска ............................ 238
Вродени аномалии на бронхопулмоналната система - П. П ереновска............... 240
Чужди тела в дихателните пътища - П. П ереновска ...................................... 243
Бронхиална астма................................................................................................245
Диагностика на бронхиалната астм а в детска възраст - Г. П е т р о ва ............245
Лечение на остъ р а с тм а ти ч е н пристъ п - В. И са е в ...............................................246
К онтрол на д е т с к а т а бронхиална а стм а - П. Переновска...................................248
Пневмонии в детската възраст - Д. Митева, Г Петрова, П. Переновска ...... 250
Парапневмонични плеврални усложнения - Хр. Шивачев.................................. 254
16
Спонтанен пнебмоторакс - Хр. Ш и в а ч е в ......................................................... 258
Туберкулоза 6 детска възраст - Св. Велизарова....................................................... 259
Бронхиектазии в детската възраст - П. Переновска.............................................263
Муковисцидоза - Г. П е т р о в а ........................................................................................... 266
РАЗДЕЛ XII ................................................................................................................................ 271

Кардиология..........................................................................................................271
Сърдечна недостатъчност -А .Д а ш е ва -Д и м и т р о ва .............................................. 271
Вродени сърдечни малформации - А. Дашева-Димит рова.....................................275
Ритъмни и проводни нарушения - А. Даш ева-Д им ит рова....................................286
Възпалителни заболявания на сърцето - А. Дашева-Димит рова........................ 288
Кардиомиопатии - А. Даш ева-Димит рова ....................................................... 294
Артериална хипертония - Н. Коларова-Янева, А. Даш ева-Димит рова...............296
РАЗДЕЛ X III ...............................................................................................................................299

Онкохематология ......................................................................................... 299
Д оброкачествени кръвни заболявания....................................................................... 299
А н е м и и ............................................................................................................................. 299
Анемии в резултат на неефективна еритропоеза - Д.Константинов.........299
Желязодефицитна анемия......................................................................................299
Други микроцитни анемии.................................................................................... 301
Анемии при хипопротеинемични състояния.........................................................301
Анемии при недоимък на фолиева киселина и витамин В12.................................. 301
Вродени дисеритропоетични анемии................................................................. 302
Хипопластични и апластични анемии - б. Аврамова, Д.Константинов.......303
Вродени панцитопении (анемия на Фанкони) ...................................................... 303
Придобита апластична анемия.............................................................................303
Вродена еритробластопения (анемия на Blackfan-Diamond)................................. 304
Мраморна болест (Ostepetrosis) ........................................................................... 304
Хемолитични анемии - М. Йорданова, Д. Константинов................................ 305
Таласемични синдроми - Д. Стоянова, А. Ванчев...................................................306
Хемоглобинопатии - А. Ванчев, Д. Стоянова ........................................................307
Наследствена микросфероцитоза.........................................................................307
Други мембранни дефекти на е р итроци тите.................................................... 307
Ензимопении......................................................................................................... 308
Пароксизмална нощна хемоглобинурия .................................................................308
Автоимунна хемолитична анемия....................................................................... 309
Хемолитична болест на новороденото................................................ 309
Микроангиопатични хемолитични анемии .tfAJ.l\ . и А.*..* 309
ь и ь л н о к КА
17
ИьЗ-Ni
Неутропении - Б. Аврамова .......................................................................................... 310
Реактивни промени в бялата кръвна картина. Инфекциозна мононуклеоза.... 312
Хеморагични заболявания - А. Ванчев, Д. Стоянова, Д. Конст ант инов............. 313
Хеморагични д и а т е з и ..................................................................................................313
Тромбоцитопении и тр о м б о ц и т о п а т и и ............................................................. 314
Имунна тромбоцитопения ...................................................................................... 314
Неонатална алоимунна тромбоцитопения............................................................. 315
Неонатална автоимунна тромбоцитопения.......................................................... 315
Тромбоцитопатии ....................................................................................................315
Коагулопатии................................................................................................................ 315
Хемофилия А и В ........................................................................................................ 315
Болест на von Willebrand-Jurgens............................................................................... 317
Дефицит на витамин К-зависимите ф актори........................................................318
Тромбоцитоза ........................................................................................................... 318
Тромбофилии в детска възраст................................................................................ 318
З локачествени заболявания .............................................................................................. 319
Злокачествени хематологични заболявания............................................................. 319
Левкем ии........................................................................................................................319
Остра лимфобластна левкемия - Н. Юрукова, Ц. Константинов........................... 319
Остра миелоидна левкемия - К. Бъчваров, Д. Константинов................................322
Хронични левкемии - б. Аврамова............................................................................323
Лимфоми - И. Влахова, Т. Христова, Б. А врам ова.................................................324
Ходжкинов лимфом ...................................................................................................324
Неходжкинови лимфоми ...........................................................................................326
Х и сти о ц и тн и синдроми - К. Бъчваров.................................................................. 328
Солидни злокачествени т у м о р и .................................................................................. 329
Мозъчни тум ор и - И. Боронсузов, И. Щърбанов................................................... 329
Невробластом - И. Боронсузов, И. Щ ърбанов....................................................... 330
Нефробластом - И. Чакъров, И. Христозова ........................................................ 332
Мекотъканни саркоми (рабдомиосарком) - И. Боронсузов, И. Щърбанов ..... 332
Нерабдоидни мекотъканни саркоми - И. Боронсузов, И. Щърбанов.................333
Сарком на Ewing - И. Чакъров, И. Христозова...................................................... 333
Остеогенен сарком - И. Чакъров, И. Христозова.................................................334
Хепатобластом - И. Чакъров, И. Христозова ...................................................... 335
Ретинобластом - И. Чакъров, И. Христозова ...................................................... 335
Герминативно-клетъчни тум о р и - И. Чакъров, И. Христозова........................ 336
Редки тум ори в детска възраст - И. Боронсузов, И. Щърбанов...................... 336
Трансплантация на хем опоетични стволови кл е тки - М. Й орданова...............337
И м у н и т е т - Б. Аврамова, М. Й о р д а н о в а ...................................................................... 339
18
РАЗДЕЛ X I V ...............................................................................................................................345
Н е ф р о л о ги я .............................................................................................................................. 345
Вродени аномалии на о тд е л и т е л н а т а система - С. Я н к о в а .................................345
Везикоуретерален рефлукс - С. Я н к о в а ........................................................................347
Инфекции на п и ко ч н и те п ъ тищ а - С. Янкова ...........................................................348
Неф ритен синдром - М. Гайдарова...............................................................................352
Остър постинфекциозен гломерулонефрит........................................................... 353
Бързопрогресиращ гломерулонеф рит.......................................................................356
1дА-нефропатия............................................................................................................. 357
Мембраннопролифератибен гломерулонефрит ....................................................358
Н еф ротичен синдром - Г. Златанова-Рашкова..........................................................360
Мембранозен гломерулонеф рит - Г. Златанова-Рашкова...................................... 366
О стро бъбречно увреждане - П. Митева-Шумналиева, Д. Русинов,
К. Д им и т р о ва .......................................................................................................................367
Хронично бъбречно заболяване - П. Митева-Шумналиева, Д. Русинов,
К. Д и м и т р о ва .......................................................................................................................370
РАЗДЕЛ X V ................................................................................................................................ 373

Е н д о кр и н о л о ги я ..................................................................................................................... 373
Болести на хипоф изата - Е. Стефанова..................................................................... 373
Заболявания на щ и т о в и д н а т а жлеза в д е т с к а т а възраст - Д. И л иев.............. 379
Заболявания на надбъбречните жлези - 3. П ет рова............................................... 384
физиология и патология на глю козната обмяна - Р. Савова, М. Аршинкова ....390
Хипогликемия................................................................................................................. 391
Захарен д и а б е т ............................................................................................................. 392
З атлъстяване - Е. Ст еф анова....................................................................................... 396
физиология и патология на п у б е р т е т а - М. Д и м и т р о ва ......................................399
Калциево-фосфорна обмяна - Д. Й о р д а н о ва ...............................................................403
РАЗДЕЛ XVI .............................................................................................................................. 4 0 9

Н е в р о л о ги я ...............................................................................................................................409
Вродени аномалии на ц е н тр а л н а та нервна система - М. Божидарова ............409
Н еврокутанни синдроми (ф аком атози) - М. Божидарова .................................... 411
Епилепсия в д етска в ъ з р а с т ........................................................................................... 414
Определение, класификация, видове пристъпи - Г. Танева................................... 414
Диагноза и лечение - Г. Танева..................................................................................... 414
Епилептични синдром и................................................................................................415
Доброкачествени детски епилепсии и синдроми - М. Божидарова, Т. Танева.... 4/5
Епилептични енцефалопатии - И. Литвиненко, Д. Стаматов........................ 418
19
фебрилни гърчове - И. ЛитВиненко, Д. С т амат ов................................................. 420
Епилептичен с т а т у с - И. ЛитВиненко, Д. С т ам ат ов........................................... 421
Д е т с ка церебрална парализа - И. ЛитВиненко, Г. Т анева......................................... 423
Невромускулни за б о л я в а ни я .............................................................................................. 426
Н е врит на лицевия нерв - И. ЛитВиненко, Г. Танева............................................... 426
Р одовотравм атична пареза на раменния сплит - И. ЛитВиненко,
Д. С т амат ов...................................................................................................................... 427
Спинална мускулна атроф ия - И. Лит Виненко.......................................................... 428
Наследствени двигателно-сетивни полиневропатии - И. ЛитВиненко...........430
Първични мускулни заболявания - И. ЛитВиненко.................................................... 432
М иастении - И. ЛитВиненко, Д. Стаматов .............................................................. 436
А та кс и я - И. Л ит В ин е н ко ....................................................................................................438
П олирадикулоневрит т и п Guillain-Barre - 1/1. Л и т В и н е н ко ....................................... 440
М нож ествена склероза и демиелинизиращи заболявания в д е тс ка възраст
(остър дисеминиран м ие л ит и о п ти ч е н невром иелит) - В. БоЖинова-ЧамоВа.... 442
Главоболие в д е т с ка въ зраст - В. Б оЖ инова-Ч ам ова................................................ 445
РАЗДЕЛ X VII ................................................................................................................................. 4 4 9

Кома В детска възраст -Д . Илиев..................................................................449
РАЗДЕЛ X V III ................................................................................................................................ 4 53

Скрининг и скринингови програми - М. Иванова, И. Стоева...................... 453
РАЗДЕЛ X IX ...................................................................................................................................451
Референтни стойности на лабораторните показатели в детска възраст -
В. Манолов, В. Ганчева.......................................................................................457
ЦВЕТНО ПРИЛОЖ ЕНИЕ ......................................................................................................... 4 6 9
20
РЕЦЕНЗИЯ
Появява се на бял свят изключително полезно четиво за нашите студен
т и по медицина - новият учебник по педиатрия. Негови автори са автори
т е т н и преподаватели о т МУ - София. Те работят в три водещи софийски
лечебни заведения - СБАЛБ „Проф. Иван М итев“, Клиниката по педиатрия
към УМБАЛ „Александровска“ и Клиниката по детска онкохематология при
УМБАЛ „Царица Йонна - ИСУЛ“. Ненапразно изреждам тези лечебни заве
дения - именно в тях исторически са разкрити първите болнични стр ук
тури за деца в нашата страна и започват своята преподавателска дей
ност редица видни представители на педиатричната наука у нас, като
проф. С. Ватев, проф. А. Бакалова, проф. Б. Братанов, проф. Ш. Ниньо и мно
го други. Традицията е важна!
Този учебник по педиатрия за студенти се появява 20 години след учеб
ника под редакцията на проф. Д. Бобев и доц. Е. Генев. За този период ме
дицинската наука претърпя бурно развитие. В рутинната практика навля
зоха диагностични методи и терапевтични технологии, някои о т които
тогава бяха в сферата на експерименталната медицина. Достатъчно е да
се напомни за развитието на ге нетиката и нарастващото й значение за
прецизната диагностика на редица заболявания, включително и за индиви
дуализиране на лечението. Огромен напредък има в диагностиката и лече
нието на редица онкологични и хематологични заболявния. Не мога да отм и
на и постигнатия напредък в диагностиката на редките болести, както и
на тяхното лечение. В редица случаи ние вече разпознаваме заболяванията
и проблемите преди д е те то да се роди, благодарение на методите на ан-
тенатална диагностика. Огромен напредък има и в диагностиката и лече
нието на редица вродени малформации - белодробни и сърдечни. Няма как да
изредя всички новости в медицината. Радостното е, че преобладаващата
част о т тези постижения на медицината са внедрени и в България и нуж
даещите се българските деца имат достъп до тях.
В учебника са оформени 19 глави, в които, в рамките на необходимото,
са отразени всички новости в педиатричната наука. На високо ниво и съ
щевременно синтетично са представени най-важните теми, за които е не
обходимо с ту д е н т ъ т по медицина да е информиран. Важно е, че авторите в
21
отделни раздели се спират на скрининга и скринингови програми, ка кто и на
референтните сто й н о сти на лабораторните показатели в д е тс ка та въз
раст. Учебникът е богато илюстриран - над 50 таблици и 70 фигури, което
значително улеснява читателя.
Считам за особено важно, че във въвеждащите глави на учебника, в кои
т о се обсъждат проблемите на д е тско то здравеопазване, значението на
имунизациите, растежа и развитието на д е тето , храненето, водноелек-
тр о л и тн и те и алкало-киселинните нарушения, ка кто и принципите на т е
рапията в д е тс ка та възраст, са ясно подчертани принципните разлики в
диагностика и лечението в сравнение с възрастните пациенти. Напомня
се, че д е т е т о не е просто „един малък човек“, а цяла вселена, която по сто
янно се движи, развива и преминава о т една орбита в друга, всяка със свои
т е специфични характеристики.
Бъдещият лекар обаче трябва да знае, че представеното в учебника не
е възможно да се усвои, ако то й не е придобил необходимите знания в дру
ги т е изучавани медицински специалности - биохимия, обща патология, въ
трешни болести и т.н . Нещо повече, а в то р и те са предоставили информа
ция за известни учебници по педиатрия о т други държави и любознателният
сту д е н т ще има възможност да получи и допълнителна информация о т чуж
ди автори.
И така, след дългогодишно о тсъ стви е на разположение на нашите с т у
денти - медици, е учебник по педиатрия. Надявам се това да им помогне в
първоначалното натрупване на знания в една нелека област на медицина
та . Пожелавам им успех в трудния пъ т на знанието.
Проф. д-р Владимир Пилософ, дм

Председател на Българската педиатрична асоциация
22
ДЕТЕТО, ДЕТСКОТО ЗДРАВЕ, ПЕДИАТРИЯТА И ДЕТСКОТО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ В СЪВРЕМЕННОТО ОБЩЕСТВО
РАЗДЕЛ I
ДЕТЕТО, ДЕТСКОТО ЗДРАВЕ, ПЕДИАТРИЯТА

И ДЕТСКОТО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ В
СЪВРЕМЕННОТО ОБЩЕСТВО
Педиатрия произлиза о т гръцките думи „паис“ - дете, и „ятрея“ - лекувам.
Още 3 древността Хипократ и Аристотел са изтъквали особеностите
на заболяванията в д е тска та възраст и ролята на лекарите за лекуването
на болни деца. Първият т р а к т а т , посветен единствено на отглеждането
на децата и на заболяванията им, е изнесен през 1472 г. в Падуа. През XIX в.
се полагат основите на профилактиката на инфекциозните болести чрез
ваксинация и в началото на века педиатрията се отделя като специалност
във връзка с утвърждаващото се разбиране, че здравните проблеми на де
т е т о се отличават о т тези на възрастните. Нещо повече, тези пробле
ми, както и подходът за тяхното решаване, се различават през отделните
възрастови периоди. Първата самостоятелна детска болница е о ткр и та в
Париж през 1802 г. Първото детско отделение в България е о ткр и то през
1905 г. в Александровска болница, София, а първата Катедра по педиатрия -
през 1920 г. в Медицинския университет, София.
Основоположник на българската педиатрия е проф. Стефан Ватев
(1866-1946). Той е избран и за първи ръководител на Катедрата. Създава
първата здравно-съвещателна станция (1924 г.) - прототип на днешна
т а детска консултация.
Д е т е т о не е умален модел на възрастния и това е свързано с незрелост-
т а на различните му органи и системи. Това обуславя и различния начин, по
който т о реагира на положителните и отрицателните фактори на околна
т а среда, различния начин, по който протичат заболяванията при него, и е в
основата на съществуването на педиатрията като отделна специалност.
Педиатрията има основно три задачи:
Първа задача - изучаване и наблюдение на физическото развитие на
децата - ка кто на растежа, та ка и на съзряването на детския организъм.
ПЕДИАТРИЯ 25
РАЗДЕЛ I
Това я отличава о т всички останали клинични специалности. Реализи

рането на та зи задача се осъществява основно чрез провежданите про
филактични прегледи и цял остната дейност на д е т с к а т а консултация.
Втора задача - педиатрията изучава начините и ср е д с тв а та за пър
вична профилактика и промоция на д е т с к о т о здраве. Реализирайки та зи
задача, изучава и прилага на практика всички природни, е с те с тв е н и и спе
цифични фактори и средства, които влияят благоприятно върху здравето
на д е т е т о и го правят по-здраво. Основен м етод е приложението на иму-
низациония календар. Друг основен метод е приложението на различните
видове закаляване, а основна предпоставка е съблюдаването на хигиенно
съобразен начин на ж иво т.
Трета задача - да изучава д е т с к и т е заболявания и да ги лекува. Мно
го заболявания се срещ ат и при децата, и при възрастните, но п р о ти ч а т
различно. При повечето разликите са съществени, при някои недотам. При
децата патологичният процес има склонност към по-бърза генерализа
ция, по-често има по-тежко протичане, по-чести усложнения и рецидиви.
По-често се срещ ат случаи на неясна, замъглена клинична картина. Има
болести, които се срещ ат само в д е т с к а т а възраст [различните видо
ве шарки, заболявания, свързани с растеж а (рахит) и храненето (квашиор-
кор, хипотрофия, алергия към белтъка на кравето мляко), целият клас XVI -
„Някои състояния, възникващи в перинаталния период“, повечето вродени
аномалии, които се изявяват още в д е тска възраст]. Други заболявания не
се срещ ат или са казуистика в д е т с к а т а възраст - редица дегенератив
ни и психически заболявания, инфаркт на миокарда и инсулт вследствие
на атеросклероза, венерически заболявания, гинекологични (до периода на
половото съзряване) и др. Основни методи т у к са клиничното мислене,
различните параклинични изследвания, функционалните и образните из
следвания, консултациите, провеждането на научни изследвания за нови
диагностични и лечебни методи, използването на националния и между
народния опит.
И т р и т е основни задачи на педиатрията им ат сво ето незаменимо
м ясто в п р а кти ка та , т.е . в с и с те м а та на д е т с ко т о здравеопазване. В
ежедневната практика водещо м ясто заем ат заболяванията и затова по
някога специалността се нарича „Д е тски болести“, ко ето е неправилно.
Медицинските дейности в о б л а стта на педиатрията са следните:
> Профилактични дейности и промоция на здравето;
> Диагностично-лечебни дейности;
> Дейности, свързани с оказване на методична помощ;
> Медицинска експертиза;
> Медико-социални дейности.
26
ДЕТЕТО, ДЕТСКОТО ЗДРАВЕ. ПЕДИАТРИЯТА И ДЕТСКОТО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ В СЪВРЕМЕННОТО ОБЩЕСТВО
Профилактичните дейности включват:

> Връзка с лекаря, наблюдавал протичането на бременността и
а нтенаталното развитие на д е те то ;
> Наблюдение и оценка на физическото и нервно-психическото раз
витие на д е те то ; ч е с т о т а т а е определена с нормативен доку
м ент на M3 (Наредба за профилактичните прегледи и диспансе
ризацията);
> Наблюдение и оценка на храненето на д е тето ;
> Провеждане на всички профилактични програми, предвидени в
нормативните документи на M3;
> Определяне на всички рискови деца и диспансеризацията им;
> Диспансеризация на всички деца с хронични заболявания;
> Усилено наблюдение на деца с прекарани остри теж ки заболява
ния в рековалесцентния период.
Диагностично-лечебните дейности включват следното:
> Диагноза и лечение на всички спешни състояния;
> Диагноза и лечение на всички остри заболявания; при хирургични,
ортопедични, очни, УНГ, психиатрични, гинекологични заболявания -
оказване на първа помощ при необходимост и след това насочване
към съответен специалист;
> Диагноза, лечение и рехабилитация на всички хронични заболява
ния в педиатрията (изключение - хирургични, ортопедични, очни,
УНГ, психиатрични, гинекологични);
> Диагноза и при необходимост лечение на състояния, които са
отклонения о т нормата, но не са заболявания.
Дейностите, свързани с оказване на методична помощ, включват:
> Оказване на консултативна помощ при неясни, теж ки и сложно
протичащи случаи на заболяване;
> Запознаване с последните постижения на родната и чуждестран
ната медицинска практика в обл астта на педиатрията;
> Даване на конкретни препоръки за подобряване на работата.
Медицинската експертиза включва следните дейности:
> Експертиза на функционалните възможности на детския орга
низъм във връзка с оценка на инвалидността;
> Експертиза във връзка с насочване за рехабилитационно и сана
ториално лечение;
РАЗДЕЛ I
> Експертиза на здравното състояние във връзка с постъпване на

д е т е т о в детско или образователно заведение;
> Експертиза на здравното състояние във връзка с осиновяване на
дете;
> Експертиза на проведените профилактични, диагностично-ле
чебни и рехабилитационни дейности във връзка с подадени жалби
при обслужването на деца;
> Експертиза за целесъобразността на включване на деца в кли
нични, научни и друг вид проучвания;
> Оценка на дейности в о б л а с тта на педиатрията.
Медико-социалните дейности включват следното:
> Определяне доколко е подходяща средата, в която децата се о т
глеждат, о т здравна гледна точка;
> Осъществяване на връзки с държавни, общ ествени и неправи
те л ствен и организации с цел подобряване на условията на жи
в о т на децата;
> Осъществяване на връзки с държавни, общ ествени и неправи
те л ствен и организации с цел даване на пр иор ите т при развити
е т о на д е т с ко т о здравеопазване;
> Осъществяване на връзки с о б щ е с т в е н о с т т а с цел убеждаване
за ползата о т провеждането на определени здравни мероприятия
в о б л а с тта на опазването на д е т с ко т о здраве;
> Участие в и зготв ян е то на различни нормативни документи, ка
саещи д е т с ко т о здраве и д е т с ко т о здравеопазване.
Д е т е т о е една малка вселена, зависеща в сво ето съществуване о т
много фактори - ка кто биологични, т а к а и социални. В своя ж и в о т още о т
раждането т о има много взаимодействия с околния свят.
Д е т е т о има разнообразни права, които са описани най-добре в Кон
венцията на ООН за правата на д е т е т о о т 1989 г. Същ ата е ратифици
рана о т Народното събрание на Република България през 1991 г. За дете
в повечето държави, включително и в България, се приема всеки човек на
възраст о т 0 до 17 години. Тази възраст се разделя на следните периоди:
> Кърмаческа възраст - първата година о т ж ивота, включваща
неонаталния период о т 0 до 27-ия ден;
> Ранна де тска възраст - 1-3 години;
> Предучилищна възраст - 4 -6 години;
> Ранна училищна възраст - 7-11 години;
> Късна училищна възраст - 12-17 години.
28
ДЕТЕТО. ДЕТСКОТО ЗДРАВЕ, ПЕДИАТРИЯТА И ДЕТСКОТО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ В СЪВРЕМЕННОТО ОБЩЕСТВО
Освен тези периоди има и период на юношеството, обикновено о т 14-

15 до 17 години и тинейджърски период - о т 13 до 19 години, а също пери
од на полово съзряване, или пубертет, който започва нормално най-рано
на 8-9 години и приключва нормално най-късно на 14-15-годишна възраст.
Правата на д е т е т о са най-разнообразни - юридически, социални, обра
зователни, здравни. За да се реализират те, преди всичко зависи о т об
щ е с тв о то и социалната среда, а също в значителна степен и о т семей
с т в о т о , в което се отглежда д е те то . Едно о т фундаменталните права
е правото на здраве и медицински грижи при необходимост. Те трябва да
се осъщ ествяват с възможно най-високото качество, достъпно в с т р а
ната, където живее д е те то .
Здравето на д е т е т о се формира о т най-разнообразни фактори:
1. Биологични - наследственост, възраст, пол, състояние при
раждането (основно доносеност и тегло при раждане), протичане на
бременността и раждането, развитие на организма, здравословно
състояние в ранна възраст. Наследствеността при някои заболявания,
ка то психически, диабет, епилепсия, хемофилия, фенилкетонурия и др.,
увеличава значително риска о т появата на такова заболяване при децата.
Когато родителят страда о т дадено хронично заболяване, има по-голям
риск за поява на същото при д е те то му в сравнение с останалата популация.
Този риск нараства значително при заболяване и на двамата родители.
Значение има и заболеваемостта о т хронични заболявания на по-далечни
роднини ка то баби, дядовци, лели, чичовци. В ъзрастта влияе значително -
колкото е по-малко едно дете, толкова е по-голям рискът за неговото
здраве. Полът също влияе съществено: известен е феноменът на мъжката
свръхсмъртност, а също преобладаването на дадени заболявания при
единия или другия пол. Нормалното физическо развитие е предпоставка за
по-добро здраве и обратното, изоставането във физическото развитие е
предпоставка за по-чести заболявания. Доброто здраве през първите три
години о т живота, и особено през първата година о т живота, е добра
предпоставка за добро здраве в по-нататъшния живот.
2. Социални - хранене, жилищни условия, образование на родителите,
материално благосъстояние на семейството, състав на семейството
(с двама или с един родител, с втора майка или с втори баща, дете,
отглеждано о т баба и/или дядо или о т други роднини), равнище на
здравната култура на родителите, екологична среда, заведения за
отглеждане на деца (ясли и градини), училищна система, система на
здравеопазване, социална система за подпомагане на отглеждането
на децата, възможности за спортуване и отдих, медийна и виртуална
среда, транспортна инфраструктура, приятелите, с които общуват п о -
педиатрия 29
РАЗДЕЛ I
големите деца. Рационалното хранене е основна предпоставка за добро

здраве, особено важно е т о през първата година о т ж ивота. Жилищните
условия и преди всичко хигиенните удобства са о т съществено
значение за формиране на здравето. С ъ ста в ъ т на се м е йство то влияе
съществено на здравето на децата. Деца о т непълноценни семейства
(с един родител или отглеждани о т баби или други роднини) им ат по-
голям риск о т влошаване на здравното състояние. Условията, в които
се о тгл е ж д а т децата в д е т с к и т е ясли и градини, а също условията в
училище влияят значително при формирането на д е тс ко то здраве. Един
о т важните социални фактори е с и сте м а та на д е тс ко то здравеопазване
и преди всичко нейната достъ пност и ка че ств о то на предоставяните
услуги. Всички останали социални фактори също влияят в една или друга
степен за формиране на здравето. Колкото са no-екстремни отклоненията
о т нормата (например нерационално хранене, много лоши хигиенни условия
в жилището, силно замърсена околна среда) на даден фактор, толкова по-
силно е неговото влияние върху здравето на д е те то .
3. Начин на ж и вот, т.е . доколко индивидът води здравословен начин на
ж ивот. Колкото д е т е т о е по-малко, толкова то в а отношение е свързано
в по-голяма степен с родителите или с отгл еж дащ ите го възрастни.
Най-важните елементи о т здравословния начин на ж и в о т на едно
дете са рационалното хранене, спазването на правилен режим на сън и
бодърстване и максималният к о н т а к т с природните закаляващи фактори
(слънце, въздух и вода), тъ й ка т о за повечето заболявания няма имунизации
и повишаването на за щ и тн и те сили на организма е най-постижимо чрез
здравословния начин на ж иво т. Има и редица медикаменти, които се
използват за подобряване на им унитета, но да се разчита само на тя х е
крайно неправилно.
В юношеска възраст огромно влияние върху здравето оказват употре
б ата и за висим остта о т алкохол, наркотици, тютюнопушене, злопоутре-
б а та с използването на компютърни игри, ранният полов ж иво т. Редица
изследвания показват, че начинът на ж и в о т е с най-голямо значение за до
брото здраве с изключение на вродените заболявания.
За оценка на здравето на децата се използват основно три показатели:
1. Физическо развитие и физическа дееспособност
2. Д е т с ка с м ъ р тн о ст
3. Заболеваемост и ограничена възможност за социална адаптация
(по-прието ка т о инвалидност).
Първият и т р е т и я т показател се използват за оценка ка кто на инди
видуалното, т а ка и на о б щ ественото здраве на децата, докато в то р и я т
е само за оценка на о бщ ественото здраве.
зо
ДЕТЕТО, ДЕТСКОТО ЗДРАВЕ, ПЕДИАТРИЯТА И ДЕТСКОТО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ В СЪВРЕМЕННОТО ОБЩЕСТВО
Всеки медицински преглед на д е т е т о трябва да започва с оценка на не

го во то физическо развитие (растеж и съзряване на организма), но в прак
т и к а т а това се случва обикновено при профилактичните прегледи. При
прегледите, свързани със заболяване, това се прави рядко, главно поради
ограниченото време и необходимостта о т бързо решение за диагнозата
и лечението, физическата дееспособност, която показва функционално
т о състояние на организма, се проверява само при научни изследвания и
в п р акти ката не се прилага отново поради липсата на време. Разбира се,
при някои хронични заболявания се изследва функционалното състояние на
дихателната и сърдечно-съдовата система. За правилна оценка на физи
ческото развитие, имайки предвид процесите на акселерация при децата,
е необходимо да се работи с актуални нормативи, т.е. т о да се оценява
о т нормативи, разработени о т съвременното му поколение. В България
в течение на 20 години - о т 1960 до 1980 г., бяха проведени три мащаб
ни национални изследвания и бяха изготвени актуални национални норма
тиви. През 2012 г. са публикувани нормативи за физическо развитие о т
И н с т и т у т а по експериментална морфология, патология и антропология
към БАН на базата на изследвани деца о т София на възраст 3-6 години
през 2004-2005 г. и на възраст 7-17 години през 1995-2001 г. За съжале
ние, няма нормативи за деца на възраст до 3 години и данните се бази
р ат само на деца о т София. Много често за оценка на физическото раз
витие се използват международни нормативи. Един о т най-използваните
се базира на данни о т деца в осем държави в различни континенти. Разби
ра се, най-точна преценка може да се направи на базата на актуални на
ционални нормативи. Оценката на съзряването също се прави на базата
на изработени нормативи. Няколко десетилетия се ползваха нормативи
те, изработени под ръководството на проф. В. Манова. През 2014 г. бяха
публикувани актуални нормативи о т колектив под ръководството на М.
Трифонова о т БАН.
Д е т с к а т а см ъ ртност е най-използваният показател за здравното
състояние на децата. Това е свързано с две причини. Първо, той е най-
достоверен, защ ото се базира на свиделствата за смърт, които обхващат
практически 100% о т случаите, и второ, за формирането на показателя
оказват влияние почти всички фактори, влияещи на д е тско то здраве. Д е т
ска та см ъртност се използва най-често ка то показател в кърмаческата
възраст, тъй ка то до 1 година тя е няколко десетки пъти по-висока о т
следващите възрастови периоди. Няма нито един друг здравен показател,
който да се е подобрил толкова много за последните 100 години. Допреди
100 години о т родените до 5-годишна възраст са доживявали само около
половината. Например, о т 14-те братя и сестри на великия композитор
РАЗДЕЛ I
Франц Ш уберт девет ум ират в ранна д е тска възраст в началото на XIX в.

В р азв и ти те страни д е т с к а т а с м ъ р тн о ст е намаляла повече о т 50 пъти,
в България - повече о т 20 пъти. Нейното намаление е главната причи
на за рязко увеличената средна продължителност на човешкия ж и в о т до
над 80 години в най-развитите страни. Д е т с к а т а см ъ р тн о ст до 1 го
дина през 2017 г. в България достигна до 6.4%0 (най-ниската с т о й н о с т
в историята), в с т р а н и т е о т ЕС е около 3-4%о, а най-ниска (2 -2 .5%о) - в
скандинавските страни, Чехия и Япония. За нейното намаление са допри
несли много фактори, но най-вече масовите имунизации, а н тиб иоти ц ите,
доброто хранене на къ рм ачетата, добрите хигиенни грижи и, не на по
следно място, масовият достъп до педиатричната помощ и нейното ви
соко равнище. Д е т с к а т а с м ъ р тн о ст до 1 година се разпределя твърде
неравномерно. През неонаталния период (0-27 ден) се формира 60% о т
с м ъ р т н о с т т а , през постнеонаталния период (28-364 ден) - 40%. Нещо
повече, през първата седмица о т ж и в о та (ранна неонатална см ъ р тн о ст)
умират 40% о т децата, т.е . толкова, колкото за 48 седмици през п о с т
неонаталния период. Причините за кърмаческата де тска см ъ р тн о ст са
свързани основно (в около 80%) с тр и класа заболявания: някои състояния,
възникващи в перинаталния период (45-50%), вродени аномалии (20-25%)
и заболявания на дихателната систем а (10-12%). Всички останали класо
ве са с относителен дял около и под 5%. Д е т с к а т а с м ъ р тн о ст в периода
1-14 години е около 0.2%о, т.е . около 30 пъти по-ниска о т кърмаческата.
Във в ъ зр а с тта 1-4 години т я е около два пъти по-висока в сравнение със
следващите два възрастови периода (5-9 и 10-14 години). Причините за
смърт в та зи възраст са твърде различни о т те зи до 1-годишна възраст.
На първо място, са тр а в м и те и отравянията с около 30%, около 10-15% са
заболяванията на дихателната система, новообразуванията, заболявани-
я та на органите на кръвообращението, клас „симптоми, признаци и о т
клонения о т нормата“. Ч есто о т СЗО се използва и показателят смърт
ност до 5 години, но за р а зв и ти те страни то й не е целесъобразен, тъй
ка т о причините за смърт до една година и о т 1- до 4-годишна възраст
са твърде различни, докато в развиващите се страни са твърде сходни.
Заболеваемостта е изключително ценен показател ка кто за оцен
ка на общ ественото, та ка и на индивидуалното здраве на децата. При
него обаче много трудно се получават достоверни данни, тъй ка то о г
ромен брой фактори влияе негативно върху получаването на достовер
на информация. Регистрацията на заболяванията зависи много о т дос
т ъ п н о с т т а до медицинска помощ, о т разпространението на ч а с тн а та
практика, о т разпространението на самолечението при по-леките забо
лявания, о т необходимостта на майката да ползва о тпуск за гледане на
32
I ДЕТЕТО, ДЕТСКОТО ЗДРАВЕ, ПЕДИАТРИЯТА И ДЕТСКОТО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ В СЪВРЕМЕННОТО ОБЩЕСТВО
болното дете и о т много други фактори. До 2000 г. се публикуваха ре

довно данни за общата заболеваемост, но след това тази практика се
прекрати и о т т о га в а инцидентно се появяват такива данни със съмни
телна сто йн ост. Общата заболеваемост достигна до 2.8 заболявания
на дете през 1988 г. По данни на M3 о т здравната карта през 2015 г.
тя е 1.6 заболявания. За разпространението на хроничните заболявания
най-точни данни се получават, ако има регистър, но такъв в нашата с тр а
на не съществува. Точни данни има само за заболяванията, които подле
ж а т на задължителна регистрация (новообразуванията, туберкулозата,
инфекциозните, някои кожни, психичните), но т е са по-малко о т 10% о т
всички заболявания при децата. Най-точни данни се получават при специ
ални научни проучвания, но през последните 25-30 години такива почти
липсват. Има актуални данни само за разпространението на затлъстява
нето и наднорменото тегло и до известна степен за диабета.
ПЕДИАТРИЯ зз
И М УН ИЗАЦ ИИ ПРИ ДЕЦАТА
РАЗДЕЛ II
И М У Н И З А Ц И И ПРИ ДЕЦАТА
Имунизациите, наред с ан тиб иоти ците и достъпът до чиста Вода, са
т р и т е неща, които са допринесли най-много за здравето на човека през
последните 100-150 години и за увеличаване на продължителността на
човешкия живот. Всяка година благодарение на имунизациите се спася
в а т няколко милиона човешки живота. Само о т едрата шарка (до 1980 г.)
годишно са умирали над 5 милиона деца. Вследствие на масовото въвеж
дане на имунизирането срещу много о т заразните болести през XX в. се
сти гн а до пълната ерадикация на едрата шарка през 1980 г. на т е р и т о
рията на цялата планета и до почти пълното изчезване на такива опас
ни заболявания ка то полиомиелит, дифтерия, те тан ус, коклюш, заушка,
морбили, хе п а ти т В. Рязко намаля заболеваемостта о т туберкулоза. По
ради появили се през последните 20-30 години антиваксинални настрое
ния сред ч а ст о т общ еството, има ренесанс на някои о т тези заболява
ния, ка то морбили и коклюш. При повечето имунизации се налага повторно
имунизиране (реимунизация), тъй ка то т и т ъ р ъ т на а н ти те л а та спада
значително след определен период. За да има ефект върху обществено
т о здраве, имунизационният обхват трябва да е мининум 85% о т попула
цията, но е препоръчително според СЗО то й да е 95% и повече. Винаги
има малък процент о т индивиди, които въпреки имунизацията не изра
б о т в а т ефективен им унитет срещу дадено заболяване поради особено
с т и на имунната им система. За оценка на значим остта на имунизаци
и те за здравето много добре говори ф актът, че за първи път още през
1810 г. в щ ата Илинойс т е с т а в а т задължителни (тогава има само сре
щу едра шарка).
Освен огромната полза за здравето на децата имунизациите са най-
ефективната о т икономическа гледна точка медицинска дейност. Така
например морбилната имунизация струва 0.17-0.97 евро, а лечението на
един болен о т морбили - 209-480 евро в различните страни. В САЩ само
за 6 години след въвеждането на ваксината срещу пневмокока инвазив-
ните пневмококови заболявания при малките деца са намалели 80 пъти.
РАЗДЕЛ II
Имунизациите се разделят на задължителни (условно), целеви (срещу

бяс, Кримска-Конго хеморагична тр е ска и коремен тиф) и препоръчител
ни (жълта треска, х е п а т и т А, ротавируси, човешки папиломен вирус, грип,
менингококи). Задължителните са 11 и се изпълняват планово съгласно
имунизациония календар на Република България - нормативен документ
на M3 (табл. 2.1). Те се о съ щ ествят о т лекар, обслужващ новородените
в лечебно заведение за болнична помощ, и о т личния лекар на д е те то . По
изключение се осъщ ествяват в имунизационен кабинет на РЗИ, в лечеб
но и здравно зведение, ка т о в последните два случая то в а ста в а под кон
трола и съгласувано с РЗИ. Ролята на личния лекар е огромна за добрата
осведоменост на родителите относно ползата о т имунизациите. Той е
длъжен да запознае родителя или законния представител на д е т е т о с по
казанията, начина на приложение, противопоказанията, взаимодействи
е т о с други лекарствени продукти и очакваните нежелани лекарствени
реакции о т прилаганата ваксина. Задължително условие за осъщ ествява
не на имунизацията е да се установи след преглед о т лекаря, поставящ
ваксината, че д е т е т о е клинично здраво в деня на имунизацията. Значе
ние за е ф е кт и в н о с т т а им ат правилното съхранение на ваксината (всич
ки се съхраняват при тем пература о т +2 до +8 градуса) и правилното й
поставяне съгласно инстр укц иите за всяка ваксина. Към 2019 г. имуниза-
ционният календар включва ваксините, отбелязани на табл. 2.1, ка кто и
в ъ зр а с тта на поставяне.
За ваксините, при които имунизацията включва няколко последовател
ни приема, минималният интервал между отд елните приеми е 30 дни не
зависимо о т тип а на комбинираните ваксини, които се прилагат. При ня
кои о т ваксините, прилагани в няколко приема, минималните срокове са
по-продължителни и са описани в Приложение 9 на Наредбата, където е
описана и с ъ в м е с ти м о с тта при прилагане на отд ел ните ваксини. При на
личие на противопоказания лекарят има право да о тл ага имунизацията
на д е т е т о до тр и месеца о т норм ативните срокове. Медицинските про
тивопоказания са описани подробно в Приложение 10 към Наредбата. Об
щ ите включват: остри инфекциозни заболявания, включително в периода
на рековалесценция, фебрилни състояния, активна форма на туберкулоза.
Редица хронични заболявания в стадий на декомпенсация са също проти-
вопоказание за имунизация. В те зи случаи личният лекар взема решение
след консултация и становищ е о т профилиран педиатър по основното за
боляване. Решение за отлагане по медицински противопоказания за срок,
по-дълъг о т тр и месеца, се взема о т областна специализирана комисия,
включваща епидемиолози, педиатри, инфекционисти, невролози. Комисия
т а има право да привлича или да изисква становищ е о т специалисти по
профила на заболяването.
36
Табл. 2.1. Имунизационен календар
\ . В ъ зр а с т В го д и н и - к а л е н д а р н а т а го д и н а
В м есец и
на н а в ъ р ш в а н е на в ъ з р а с т т а
1 2 3 4 6 7 12 13 13 б 7 11 12 17 25+
П ри От От О т От От От О т От О т
р аж д а пъ рвия втория тре чет ш естия седм ия два три ш ест
нето м есец м есец тия въ ртия м есец м есец наде наде наде
м есец м есец сетия сетия сетия
И м унизация срещ у: \ м есец м есец м есец
Туберкулоза (БЦЖ ) БЦЖ БЦЖ

БЦЖ (2) БЦЖ (3)
(4) (4)
Д иф тери я, т е т а н у с , Д Т Ка ТД
Д Т Ка Д Т Ка Д Т Ка Д Т Ка ТД ТД
ко кл ю ш (ДТКа) (8) (9)
П о л и о м и е л и т (П и) Пи Пи Пи П и (8) Пи
Хемофилус инфлуенце
ХИБ ХИБ ХИБ ХИБ (8)
т и п Б и н ф екции (ХИБ)
Вирусен х е п а т и т т и п Б Хеп. Б Хеп. Б Хеп. Б Хеп Б Хеп. Б Хеп. Б
(Хеп. Б) 0) (5) (6) (6) (б) (5)
П н еВ м ококови инф екции Пневмо

Пневмо Пневмо Пневмо
(П н е в м о ) (7)
М орбили, п а р о т и т ,
МПР МПР
рубеола (М ПР)
(1) : През първите 24 часа след раждането с моновалентна х е п а т и т Б Ваксина независимо о т т о в а с какъв т и п ваксина се продължава имунизационната схема
ИМУНИЗАЦИИ ПРИ ДЕЦАТА

(2) : О т 48 час след раждането
ПЕДИАТРИЯ
(3) : Проверка за белег след БЦЖ-имунизацията На децата без белег се прави проба м а н ту . О тр и ц а те л н и те се имунизират с БЦЖ-ваксина
(4) : Реимунизация проти в туберкулоза след отрицателна проба м а н т у
(5) : При прилагане на моновалентна х е п а т и т Б ваксина
(6) : При прилагане на комбинирана ваксина, съдържаща х е п а т и т Б ваксина

(7) . Не по-рано о т 6 месеца след прилагане на т р е т и я прием
(8) : Не по-рано о т 12 месеца след прилагане на т р е т и я прием
(9) Реимунизация през 10 години
РАСТЕЖ И РАЗВИТИЕ
РАЗДЕЛ III
Р астеж ъ т и развитието пр отича т непрекъснато в определена после
дователност и взаимовръзка, което е основание да се разглеждат като
две страни на един и същи процес. Растежът отразява преди всичко ко
личествените изменения в организма, а развитието - качествените
промени. Незавършеният процес на растеж и развитие е най-характер
ната биологична особеност на детския организъм, която го отличава о т
възрастния.
Физическо развитие. Понятието физическо развитие синтезира, о т
една страна, растежа или количественото нарастване на основните т е
лесни размери, характерни за новороденото дете, и о т друга страна -
развитието или съзряването - появата и промените на онези физически
качества, които д е тски я т организъм трябва да придобие на определе
на възраст. Физическото развитие е отражение на влиянието на множе
с тв о фактори върху растящия и неукрепнал детски организъм и има съ
ществено значение за д е тс ка та заболеваемост и см ъртност.
Растежът е анаболен процес, при който има положителен баланс на
белтъчини, електролити и вода и е резултата о т сложното взаимодейст
вие на ендогенни и екзогенни фактори. Той е резултат о т увеличаването
на броя на кл е тки те и те хн и те размери - хиперплазия и хипертрофия.
Оценката на с те п е н та на физическото развитие ка то нормално, из
оставащо или изпреварващо за съ о тв е тн а та възраст се прави по след
ните основни показатели, които можем да разделим в две групи: 1. По
казатели на растежа: ръст, растежна скорост, телесна маса (тегло),
обиколки на глава и гърди, телесни пропорции, нарастване на вътрешни
т е органи; 2. Показатели на съзряването: костна възраст, дентиция и
пубертет.
Ръст и растежна скорост. Р ъ стъ т е най-важният показател за с т е
пента на физическото развитие, защото се определя главно о т ендоген
ни фактори (генетични и ендокринни) и много малко се влияе о т фактори
т е на външната среда. Р ъ стъ т при раждането е средно между 49 и 52 cm.
РАЗДЕЛ III
В първото тримесечие след раждането д е т е т о нараства с около 10 cm,

през в т о р о т о - с около 6 см, а за о стан а л ите 6 месеца до края на първата
година - само с 9 cm. Годишният прираст през първата година е 24-25 cm.
През в т о р а т а година с ко р о с т т а на растеж а намалява на 12 cm за година,
през т р е т а т а - на 7-8 cm и в следващите години е средно 4 -6 cm годиш
но. На 4 години д е т е т о удвоява своя р ъ ст о т раждането, а към 14 години
го утроява. През п уб е р те та се наблюдава рязко ускоряване на растежа и
годишният прираст може да достигне 8-9 cm. Най-точна преценка за ръ
с т а на едно дете се прави чрез сравнение с таблиците за нормално физи
ческо развитие на българските деца (табл. 3.1). Наред с индивидуалните
различия в ръста на здравите деца се наблюдават и сезонни различия -
през пр ол е тта и л я т о т о децата р а с т а т на височина, а през е сента и зи
м ата - на тегло.
Растежни криви. Индивидуалният растежен „канал“, който генетично
е предначертан, обичайно не се нарушава, т.е . първоначално заложеният
персентил с незначителни отклонения се запазва по време на растежа.
Значително отклонение о т то зи индивидуален „канал“ трябва да се прие
ма ка т о симптом на патологичен процес. Дължината при раждане се оп
ределя в по-голяма сте пен о т ф а кто ри те на средата - храненето на май
ка т а и кръвоснабдяването на плацентата, о тко л ко то о т ге н е ти чн и те
фактори. През първите 18 месеца о т ж и в о та р ъ с т ъ т постепенно навлиза
в генетично определения канал, ка т о в следващите години на р азви тието
го следва. Различни заболявания водят до намаляване на р а сте ж н а та ско
рост, т.е . р ъ с т ъ т „напуска“ генетично предвидения канал (персентил).
При премахване на причините се с т и га до временен „свръхрастеж“ (catch
up growth), т а ка че кривата на растеж а отново навлиза в канала на нор
малния ръст (фиг. 1 - цветно приложение). За всяко д е те се прави индиви
дуална растежна крива.
Телесна маса (тегло). Кривата на те л есн а та маса е по-непостоянна
величина, тъ й ка т о се влияе повече о т външните фактори и по-специално
о т храненето. Все пак съ щ е ствуват средни сто й н о с ти и вариации в гра
ниците на ±2 ста н д а р тн и отклонения, в които се по м е ств а т около 94%
о т здравите деца (табл. 3.2). Кривата на те л есн а та маса има по-голяма
достоверност, ко га то се изчислява въз основа на корелационната й зави
сим ост с ръста. Нормалното тегл о при раждането е о т 2500 до 4000 д,
средно около 3300 д. Теглото нормално се удвоява на 5-месечна възраст и
се утроява на 1-годишна възраст, ко га то д е т е т о теж и 9-10 кд (табл. 3.2).
Увеличаването на т е гл о то след кърмаческата възраст е средно с 2 кд за
година.
Тъй ка то между телесната маса и дебелината на подкожната мастна
тъкан съществува пряка зависимост, измерването на последната се из-
40
Табл. 3.1 Р ъ с т на българските деца - норми о т Н.Станимирова, Л. Пенева, Ц. Балтова - 2007
момчета момичета
възраст
X + 2S X-2S S X X S X-2S х + 2S
59.81 49.21 2.65 54.51 1 м. 54.67 2.62 49.43 59.91
64.22 53.02 2.80 58.62 2 м. 57.98 2.91 52.16 63.80
65.68 56.12 2.39 60.69 3 м. 60.66 2.78 55.10 66.22
70.25 59.45 2.70 64.85 4 м. 62.52 2.22 58.18 67.06
74.85 59.77 3.77 67.31 5 м. 65.13 2.39 60.35 69.91
73.11 65.15 1.99 69.13 6 м. 67.17 2.35 62.47 71.87
74.67 65.233 2.355 69.95 7 м. 68.43 2.15 64.13 72.73
79.11 65.39 3.43 72.25 8 м. 69.82 2.77 64.28 75.36
78.13 65.97 3.04 72.05 9 м. 71.60 3.02 65.50 77.64
78.84 68.44 2.60 73.64 10 м. 72.50 2.91 66.68 78.32
82.45 68.25 3.55 75.35 11 м. 73.11 2.56 67.99 78.23
84.71 69.03 3.92 76.87 1 г. 75.54 3.74 68.06 83.02
85.97 74.01 2.99 79.99 1 г. 3 м. 78.76 3.78 71.20 86.32
90.11 75.43 3.67 82.77 1 г. 6 м. 81.23 3.41 74.41 88.05
93.15 76.31 4.21 84.73 1 г. 9 м. 83.99 3.37 77.25 90.73
95.14 80.86 3.57 88.00 2 г. 86.54 4.22 78.10 94.98
99.08 80.92 4.54 90.00 2 г. 3 м. 88.74 3.44 81.86 95.62
99.89 84.61 3.82 92.25 2 г. 6 м. 90.70 4.02 82.66 98.74
102.53 86.77 4.19 94.15 2 г. 9 м. 93.33 3.56 86.21 10045
106 48 88.28 4.55 97.38 3 г. 96.75 4.14 88.47 100.03
109.37 92.25 4.28 100.81 3 г. 6 м. 99.64 4.63 90.38 108.90
113.25 95.29 4.49 104.27 4 г. 103.75 3.85 96.05 111.45
115.03 98 83 4.05 106.93 4 г. 6 м. 106.97 4.31 98.35 115.59
120.36 101.04 4.83 110.70 5 г. 109.90 4.71 100.42 119.38
123.84 104.88 4.74 114.36 5 г. 6 м. 112.98 4.23 104.52 121 44
127.07 106.99 5.02 117.03 6 г. 116.72 4.81 107.10 126.34
129.71 110.59 4.78 120.15 6 г. 6 м. 119.87 5.15 109.57 130.17
136.10 112.38 5.93 124.24 7 г. 123.75 5.75 112.25 135 25
140.95 118.03 5.73 129.49 8 г. 128.96 5.90 117.16 140 76
146.94 122.66 6.07 134.80 9 г. 134.42 5.96 122.50 146 34
152.32 127.48 6.21 139.90 Ю г. 140.15 6.81 126.63 153.77
157.84 130.80 6.76 144.32 11 г. 146.75 6.83 133.09 160.41
165.72 135.12 7.65 150.42 12 г. 151.93 6 88 138.17 165.69
174.37 8.73 156.91 13 г. 155.53 5.59 144.35 166.71

139.45
180.24 8.06 164.12 14 г. 158.09 5.50 147.09 169.09
148.00
168.65 15 г. 158.71 5.66 147.39 170.03
183.99 153.51 7.52
5.14 171.58 16 г. 159.58 5.84 147.90 171.16
183.86 159.30
172.49 17 г. 159.10 5.64 147.82 170.38
184.65 160.33 6.08
172.45 18 г. 158.88 5.50 147.48 170.28
184.15 160.75 5.85
РАЗДЕЛ III
Табл. 3.2 Тегло на българските деца - норми о т Н .Станимирова, Л. Пенева, Ц. Б алтова - 2007
момчета момичета
възраст
х + 2S X-2S S X X S X-2S X + 2S
5.556 3.614 0.485 4.585 1 м. 4.389 0.572 3.242 5.530
6.571 4.599 0.493 5.585 2 м. 5.550 0.690 4.170 6.930
7.931 4.769 0.030 5.375 3 м. 6.123 0.742 4.639 7.507
9.048 5.672 0.844 7.340 4 м. 6.814 0.672 5.470 8.158
9.504 6.332 0.868 8.058 5 м. 7.456 0.646 6.164 8.748
10.623 6.847 0.945 8.737 6 м. 7.905 0.793 6.320 9.392

10.754 6.846 0.977 8.300 7 м. 8.322 0.698 6.925 9.718
11.376 7.360 1.004 9.368 8 м. 8.541 0.809 6.923 10.159
11.914 7.438 1.019 9.476 9 м. 9.044 1.072 6.900 11.100
11.780 7.674 0.979 9.832 10 м. 9.322 0.831 7.660 10.904
12.315 7.945 1.093 10.130 11 м. 9.446 1.053 7.320 11.572
13.734 7.730 1.501 10.732 1 г. 9.985 1.242 7.501 12.489
13.457 9.165 1.073 11.311 1 г. 3 м. 10.697 1.309 8.079 13.315
14.642 9.294 1.387 11.058 1 г. 6 м. 11.335 1.280 8.775 13.895
14.711 10.199 1.128 12.455 1 г. 9 м. 11.953 1.330 9.293 14.613
16.474 9.926 1.637 13.200 2 г. 12.818 1.504 9.310 15.826
16.556 10.636 1.480 13.596 2 г. 3 м. 13.086 1.425 10.234 15.938
17.061 11.109 1.488 17.877 2 г. 6 м. 13.439 1.500 10.439 16.439
17.877 11.225 1.663 14.551 2 г. 9 м. 14.076 1.733 10.610 17.542
19.596 11.268 2.082 15.432 3 г. 15.155 2.008 11.139 19.121
20.513 12.237 2.069 16.375 3 г. 6 м. 15.771 2.024 11.723 19.819
22.928 12.460 2.617 17.694 4 г. 17.366 2.352 12.662 22.070
22.590 13.874 2.179 18.232 4 г. 6 м. 18.702 2.654 13.394 24.010
26.284 13.628 3.164 19.955 5 г. 19.709 3.334 13.041 26.377
26.812 15.224 2.897 21.018 5 г. 6 м. 21.098 3.780 13.538 28.658
28.185 15.509 3.169 21.847 6 г. 21.927 3.825 14.177 29.577
29.914 16.682 3.308 23.298 6 г. 6 м. 23.597 4.515 14.567 32.627
32.825 17.074 3.938 24.950 7 г. 25.266 5.105 15.054 35.478
34.295 18.920 4.344 27.608 8 г. 27.402 16.094 38.710
44.278 18.285 5.498 31.282 9 г. 31.169 6.255 18.659 43.079
50.585 19.653 7.733 35.119 Ю г. 35.036 7.674 19.638 50.384
52.866 23.718 7.287 38.292 11 г. 40.461 8.653 23.155 57.767
63.270 24.165 9.776 42.718 12 г. 44.843 9.352 26.144 63.552
68.554 28.414 10.035 43.483 13 г. 49.758 8.837 32.084 67.432
74.426 35.774 9.653 55.100 14 г. 53.101 8.651 35.999 70.603
78.529 40.205 9.581 59.367 15 г. 54.831 8.734 37.363 72.299
81.873 45.745 9.032 63.309 16 г. 56.315 7.767 40.782 71.850
80.959 49.451 7.877 65.205 17 г. 55.770 7.692 40.386 71.154
80.808 50.000 7.702 65.404 18 г. 55.446 8.319 38.808 72.084
ползва ка то допълнителен метод за преценка на физическото развитие.

Това става с уред - калипер, а м етодът се нарича калиперометрия. Ка-
липерът упражнява постоянно налягане, а най-подходящи за измерване на
дебелината на кожната гънка са субскапуларната област и над т. triceps
braehН.
Обиколка на главата. Д е т е т о се ражда с обиколка на главата 34-35
cm. През първата година нараства с 11-12 cm или средно по 1 ст/месец.
През в т о р а та година обиколката нараства с 2-3 cm и след това само с
6-8 cm до пубертета.
Обиколка на гърдите. При раждането обиколката на гърдите е 32 cm.
Към края на първата година тя се изравнява с обиколката на главата, а
след това нараства по-бързо о т нея. Към седмата година дължината на
обиколката на гърдите на д е т е т о достига 1/2 о т дължината на тялото.
Седалищна височина. Използва се за преценка на пропорционалност
т а на тялото. При раждането т я е 2/3 о т общ ата дължина на тялото,
или около 33 cm.
Костна възраст. К о стн и я т растеж протича в два паралелни процеса:
един на костно удължаване, съ о тв е тс тв а щ на телесното израстване, и
друг на костно съзряване, който се извършва на нивото на епифизите с
минерализация на епифизарните ядра. Появата на тези ядра е критерий за
оценка на ко с т н а т а възраст. Следните осификационни центрове са пред
ставени при около 90% о т доносените новородени: 1. дисталният край на
фемура, 2. проксималният край на тибията, 3. талусът, 4. калканеусът и
5. кубовидната кост. К о стн а та възраст, с която се ражда новороденото,
се нарича пренатална костна възраст и се оценява чрез рентгенография
на коляно и стъпало в профил. Към 5-6-месечна възраст се появяват пър
вите осификационни центрове на к и т к а т а - os capitatum и os hamatum, по
ради което за децата над 6-месечна възраст се прави рентгенография на
лявата ки тка фас. Затварянето на епифизарните фуги отбелязва края на
растежа. К о с тн а та възраст се о т ч и т а о т рентгенолога по специални
атласи за костна възраст и за двата пола.
Никнене на зъбите (дентиция). При зъбния растеж се различават фаза
на осификация и фаза на ерупция (никнене). Млечните зъби са 20 на брой и по
никват до края на вто ра та година. Втората дентиция започва към 5-6-го-
дишна възраст и завършва след края на пубертетния период (фиг. 3.1).
РАЗДЕЛ III
Хармоничност на растеж а. Р а сте ж ъ т е нормален само тогава, кога-

т о е хармоничен. Това значи с ко р о с т т а на растежа, данните о т ръста,
те гл о то , обиколките, пропорциите на тялото, к о с т н а т а и зъбната въз
р а с т да с ъ о т в е т с т в а т на нормите за дадена хронологична възраст. За
отразяване на харм оничността на растеж а служат морфограмите. В тях
са включени р ъ с тъ т, обиколката на главата и гърдите, биакромиалният
и биилиачният диаметър, седалищната височина, разделяща морфограма-
т а на горен и долен се гм ен т. С напредването на в ъ зр а стта пропорциите
при хората се променят - удължават се крайниците, а размерите на гла
в а та намаляват спрямо ръста (фиг. 3.2).
Акцелерация. П онятието е въведено през 1935 г. о т лайпцигския учи

лищен лекар Кох за обозначаване на наблюдавано о т различни специали
с т и явление на увеличаване на средните с то й н о с ти на ръста и те гл о т о
при раждане, на ускорени темпове на растеж и развитие, по-висок краен
44
ръст, ускорено съзряване на скелета, по-ранно сексуално развитие, уско

рено интелектуално развитие. Съвременните деца обикновено са по-ви
соки и по-тежки о т родителите. Към причините за акцелерацията се о т
насят подобреното хранене на децата и по-добрите жилищни и хигиенни
условия, повишеното слънчево и светлинно въздействие. Влияние оказват
и подобряването на общ ата и сексуалната култура, забраната на близ-
кородствените бракове, по-малкият брой деца в семейството, доброто
медицинско обслужване, усъвършенстването на информационни системи,
които бомбардират мозъците на децата - телевизия, компютри, интер
нет, мобилни телефони, таб лети и т.н. През последните години тази
тенденция забавя тем повете си.
Ф актори на растежа и развитието

Нормалният растеж и развитие на детския организъм се осигуряват
о т редица фактори о т ендогенен и екзогенен произход, които осъщ ест
вяват своето действие на различни етапи о т онтогенезата, често се
обуславят и взаимодействат помежду си. Ендогенни (вътрешни) ф акто
ри: Имат основна роля още в най-ранните етапи на развитието и продъл
жават да д е й ств ат до окончателното му приключване. Това са генетич
ните, хормоналните и обменните фактори, ка кто и нервната система.
Генетичните фактори: Наследствените фактори за растеж и съзрява
не, кодирани в ДНК, оформят генотипа. Генотипът, повлиян и оформен
о т различни външни въздействия, се превръща във фенотип. Генетични
т е фактори влияят през целия ж ивот на д етето, но особено ясно изпък
ва тя хн о то действие след кърмаческата възраст. Общоприето е, че на
следственото предаване на ръста става на основата на една полигенна
система. Развитието на плода се определя предимно о т броя и целостта
на хромозомите. При хромозомните болести се нарушава регулацията на
вътреутробното развитие, раждат се теж ко увредени деца със съчета
ния о т множество аномалии. Епигенетиката се занимава с изследване
т о на фактори на околната среда, които включват или изключват гените
и влияят на това как кл е тки те ще р а зчи та т гените. Тези промени м огат
да бъдат или да не бъдат унаследяеми. Представката „епи-“ произлиза о т
гръцката е т -, която означава над, извън, около. Един о т епигенетичните
механизми, който влияе всеобхватно на човешката физиология, е мети-
лирането на ДНК. Той представлява прибавянето на метилови групи -С Н 3
към 2 о т 4 -т е нуклеотидни бази в молекулата на ДНК (към цитозинова-
т а - животни, и адениновата - бактерии). Тази химична реакция променя
функцията на ДНК, та ка че при по-ниски нива на метилиране гените са
активни, а при по-високи - не. Хормонални фактори. Растежът има мул-
РАЗДЕЛ III
тихормонален контрол, чието взаимодействие осигурява хармоничност-

т а му през цялото д е т с т в о . По сво ето действие регулиращите растежа
хормони се разделят на две групи: хормони, които стимулират растежа
(растежен хормон, тиреоидни хормони, андрогени на надбъбречната кора
и половите жлези, паратхормон, инсулин, инсулиноподобни растежни фак
тори и свързващите ги протеини), и потискащи растежа хормони (глю-
кокортикостероиди и естрогени). Хармонията в растеж а се осъществява
само чрез взаимното влияние на стимулиращ ите и инхибиращите хормо
ни. В ранните месеци на б рем енността хормоните на майчиния органи
зъм д е й с т в а т ка т о външни фактори върху растеж а и р азв и ти ето на пло
да. След приключване на органогенезата р а с те ж ъ т и р азв и ти ето биват
стимулирани и о т ендокринната систем а на самия плод. Може да се при
еме, че инсулинът е основният растежен фактор през вътреутробния
живот. Той участва в регулацията на въглехидратната обмяна и косве
но стимулира образуването на аминокиселини, необходими за синтеза на
собствени белтъци. По-късно се включват хормоните на тиреоидната
жлеза, които стим улират костния расте ж и диференциацията на тъкани
т е и органите. Тиреоидните хормони имат определящо влияние върху
растежа и развитието и след раждането. Основна роля играе хипофи
зата, главно с отделяния растежен хормон, но и със своите тропни хор
мони, с които регулира цял остната дейност на ендокринната система,
включително и половите жлези. Под д е йствието на половите хормони се
извършва п у б е р те тн и я т скок в растеж а и р азв и ти ето и превръщането
на детския организъм в организъм на възрастен човек. Нервна система.
Нервната систем а и с т е п е н т а на нейното развитие оказват значител
но влияние върху растеж а и р азв и ти ето на д е т е т о . Тя осигурява цялата
волева и неволева двигателна а кти в н о с т , о т която зависи много общо
т о физическо развитие. Неврохормоните (рилийзинг хормони) осъщ ествя
в а т функционалната връзка между ЦНС и хипофизата (хипоталамо-хипо-
физарна система). Други ендогенни ф актори. И н т е н з и т е т ъ т , с който
п р о ти ч а т обменните процеси, и ч у в с т в и т е л н о с т т а на периферните ор
гани спрямо влиянието на р а сте ж н и те фактори са важно звено в слож
ния механизъм на растеж а и развитието. Екзогенни (външни) фактори.
Тези фактори започват да оказват влияние още о т момента на опложда
нето на яйцеклетката, но добиват по-съществено значение след ражда
нето. През б рем енността външна среда за плода се явява майчиният ор
ганизъм, а заболяванията и вредните влияния, които бременната понася,
се отра зя ва т върху растеж а и р азви тието на плода. След раждането ос
новните фактори за правилното развитие на д е т е т о са храната, еколо
гичн а та среда, социално-битовата среда и заболяванията. Храната има
46
най-съществено значение за развитието, особено за физическото разви

тие. Затова изискванията към количествения и качествения състав на
храната в д е т с ка т а възраст са високи. Тя трябва да осигурява не само
достатъчен енергиен внос за поддържане на живота и дееспособността
на д етето, но и да доставя необходимия за растежа и развитието плас
тичен материал (виж раздел 4). Екологични фактори. Генетично заложе
ните възможности за развитие се осъщ ествяват в конкретна екологич
на среда, която може да въздейства на детския организъм със следните
две основни групи фактори: а. биологични (инфекциозни и паразитни за-
болявания); б. физикохимични (лъчения, климат, температура, химически
замърсители, медикаменти). Социално-битовите фактори - икономиче
ски и социален с т а т у с , битова обстановка и хигиена, образование, о тн о
шенията в сем ейството и главно към д е тето , оказват съществено вли
яние върху цялостното развитие на малкото дете. Болестите и особено
хроничните заболявания винаги се отразяват неблагоприятно върху рас
те ж а и развитието на д е те то .
О т момента на раждането до превръщането на д е те то във възрас
те н човек т о преминава през определени периоди на детската възраст.
Този процес се характеризира с промени и усъвършенстване в морфоло
гичните и физиологичните характеристики, поведението, ка кто и в бо
л е стни те процеси, които м огат да липсват или да доминират през оп
ределен възрастов период. Между отделните периоди на развитието не
може да се прекара стр о га граница, но за удобство на пр акти ката онто-
генетичното (индивидуалното) развитие на д е те то може да се раздели
на следните основни периоди:
1. Период на вътреутробно развитие: ембрионален - до 3 месец, и
фетален - о т 3 до 10 лунарен месец;
2. Период на новороденото (о т раждането до 28 ден);
3. Кърмачески период (о т 29 ден до края на 12 месец);
4. Период на ранното д е тс тв о (яслена възраст - о т 1 до 3 години);
5. Предучилищен период (о т 4 до 6 години);
6. Училищен период (7 до 18 години).
Вътреутробното развитие започва о т момента на зачатието и при
ключва с раждането. Неговата продължителност е 280±14 дни. Разви
т и е т о на плода минава през два главни подпериода: 1. Ембрионален - до
тр е ти я лунарен месец, през който се извършва органогенезата. Терато-
генните фактори през този период водят до развитие на ембриопатии -
груби анатомични пороци и те ж ки дисплазии. 2. фетален - о т края на
тр е ти я лунарен месец до раждането, през който органите нарастват по
размери и тегло (маса) и се диференцират функционално. Неблагоприят
РАЗДЕЛ III
ните фактори м о га т да доведат до задържане в растежа (хипоплазии)

или до нарушение 6 диференциацията (дисплазии).
Периодът на новороденото (неонаталният период) започва о т пър
в о то вдишване на новороденото и продължава до 28 ден. Преходът към
самостоятелно извънутробно съществуване се характеризира с настъп
ването на редица съществени морфологични, функционални и биохимич
ни промени, известни ка то синдром на адаптация. Новороденото бързо
увеличава те л есн а та си маса с около 800-1000 д, ко ето предполага голя
ма а к т и в н о с т на обменните процеси. Имунната систем а е незряла - IgG
са пасивно преминалите през плацентата майчини имуноглобулини, a IgM
и IgA не преминават през плацентната бариера и не се установяват. По-
вечето о т неспецифичните защ итни механизми са налице и функциони
рат. В та зи възраст патол огията се характеризира главно с вродените
малформации и родовия травматизъм, в ъ тре утр об н а та асфиксия и вро
дените инфекции, хемолитичната и хеморагични болести на новородено
то, неонаталния сепсис ка т о израз на незрялата защ ита и скл о н н остта
за генерализация на инфекциозните процеси. През то зи период д е т с ка т а
см ъ р тн о с т е най-висока.
Кърмаческият период започва о т края на първия месец и завършва ус
ловно до края на първата година. Това е периодът на най-интензивно фи
зическо, нервнопсихическо, моторно и интелектуално развитие в жи
вота на човека. В края на първата година кърмачето утроява те гл о т о
си о т раждането, увеличава ръста си с 24-25 cm, обиколката на главата
с 11-12 cm, променят се те л есн ите пропорции за см етка на удължаване
т о на крайниците, поникват първите 6-8 зъба, научава се да разбира и
да изговаря няколко думи. Имунологичната незрялост е основна биологич
на характеристика на д е те то , проявена най-силно в кърмаческия пери
од. Пасивният им унитет, осигуряван о т трансплацентарно преминалите
майчини а нтител а, се изчерпва в края на 3-4 месец, а производството на
собствени е недостатъчно. Тези особености определят в голяма степен
кърмаческата патология. Кърмачето не боледува о т някои вирусни инфек
ции (морбили, рубеола, варицела и др.), защ итено о т майчините антитела,
но инфекциозната заболеваемост в то зи период е най-висока - засегна
т и са най-често дихателната и храносмилателната система. Пневмони
и т е п р о ти ч а т по-тежко и с висок л е т а л и т е т в сравнение с останали
т е възрастови периоди, а о с т р и т е храносмилателни р азстройства бързо
и лесно водят до те ж ка дехидратация. През кърмаческия период продъл
ж а в а т да се проявяват вродените аномалии - стр уктур ни и на обмяната
на ве щ е ствата , антенатално и интранатално обусловените заболявания
(вродени кардиопатии, вродени инфекции, родов травматизъм). Д е т с к а
48
т а см ъ ртност продължава да е висока в сравнение с другите периоди на

д е т с т в о т о . Съществено се променя и начинът на хранене на д е те то -
след 5 месец започва въвеждането на храни на немлечна основа и в края
на периода храненето е много по-близо до това на голямото дете. И нтен
зивният растеж налага особени изисквания към храната и храненето на
кърмачето. Изключително важна е ролята на д е тска та консултация, чия-
т о основна задача е да осигури правилното физическо и нервнопсихическо
развитие и навременната имунизация в този период.
Периодът на ранната детска възраст (1-3 години) се характеризира
с бързото усъвършенстване на двигателните функции и а кт и в н о с т т а на
д етето, на говора и психиката, разширяват се социалните му ко н та кти
и познавателните възможности. Темповете на растеж намаляват, но ос
т а в а т относително високи. Голямата фонтанела се затваря и приключва
прорязването на млечните зъби. Настъпва стабилизиране на функциите
на всички органи и системи, което води до намаляване на заболеваемост
та . До края на периода приключва съзряването на имунната система. Въз
м ож н о стта за самостоятелно придвижване, любознателността и нави
къ т всички предмети да се по ставят в у с т а т а са причина за увеличаване
на травмите, нещ астните случаи (аспирация на чужди тела, изгаряния
и др.) и отравянията в тази възраст. Зачестяват някои остри заразни за-
болявания (морбили, рубеола, варицела), които се среш ат все по-рядко по
ради масовите имунизации. В тази възраст настъпва самоконтролът вър
ху та зо в и те резервоари. Възпитанието става главен елемент в грижата
за децата.
Предучилищна възраст (4-6 години). Темповете на растеж и съзрява
не спадат постепенно, но в тази възраст се наблюдава първото физио
логично издължаване за см етка на крайниците. В края на периода започ
ва смяната на млечните зъби с постоянни. Храненето практически не се
отличава о т това на възрастния. Това е период на интензивно интелек
туално развитие и усложняване на двигателната а ктивн ост. Към п е та
т а година децата вече свободно говорят на майчиния си език, ползвайки
правилно основните граматични категории. Инфекциозните заболявания
все още са чести, но пр оти ча т по-леко. Зачестяват д е тски те алергии,
болестите на съединителната тъкан, хемобластозите, уличният трав-
матизъм, който е и най-честата причина за смърт в тази възраст.
Училищната възраст (7-18 години) се характеризира с относително
по-бавно, но устойчиво развитие и растеж. Интензивно развитие търпи
мускулно-скелетната система и пропорциите на тял ото се доближават
до тези на възрастния. Млечните зъби се заменят о т постоянните. Учи
лищното обучение дисциплинира децата, стимулира тяхната самосто
РАЗДЕЛ III
ятелност, разширява кръга на ин те ре сите . Най-важната физиологична

промяна, която настъпва през то зи период, е пубертетът, който наред
с морфологичните и функционални промени се характеризира със „скок в
растеж а“ (catch up growth) и с оформяне на фигурата за д вата пола. Поло
в о то развитие определя някои нови черти в поведението им и прави та зи
възраст критична за бъдещия ж и в о т на индивида, децата са много ч у в с т
вителни и раними. З аче стява т конф ликтите между деца и родители в се
м ейств о то .
Ю ношеската възраст (адолесцентна, тийнейджърска) е един прехо
ден период о т д е т с к а т а към зрялата възраст, ко йто включва цяло десе
ти л е ти е (11-21 години).
Нарушенията в растеж а - проблеми, свързани с абнормния ръст, са
ч е сти в педиатричната практика. В последните години се въведе индекс
на стан д ар тно отклонение (SDS) за ръст, тегло, ко стн а възраст и др.,
който се изчислява по формулата SDS = (А-Х):<; = ±2, където X е средна
т а норма за ръста за съ ответния пол и възраст, А - р ъ с т ъ т на пациен
т а , и <; —м атем атически изчислен коефицент за всеки пол и възраст. При
SDS под (-3) се касае за нисък ръст, а при SDS (-4) - за нанизъм. По ме
то д а на персентилите нисък р ъ ст е този, който е под 3 персентил (Зр).
Противоположни по знак са показателите за висок ръст: SDS (+2) - гор
на граница на нормата, SDS (+3) - висок ръст, и SDS (+4) - гигантизъм,
над 97р - висок ръст.
Нисък ръст - класификация:
1. Нормален нисък ръ ст - конституционално изоставане в растежа и
п у б е р т е т н о т о развитие (КИРП); фамилен нисък ръст; идиопатичен;
2. Интраутеринно изоставане в растеж а (примордиален нанизъм);
3. Малабсорбция/малнутриция;
4. Изоставане в растеж а при ендокринни заболявания - хипосомато-
тропизъм; хипотиреоидизъм; захарен диабет т и п 1; ранен пуб ертет;
хиперкортицизъм; псевдохипо- и псевдопсевдохипопаратиреоидизъм;
5. Хронични заболявания: гастроинтестинал ни, бъбречни, сърдечни,
белодробни, хематологични, чернодробни;
6. Генетични и хромозомни заболявания;
7. Костни дисплазии;
8. Психосоциален нанизъм.
Много о т те зи заболявания са описани подробно в с ъ о т в е т н и т е раз
дели на учебника. Тук накратко ще бъдат разгледани някои о т най-чести
т е форми на нанизъм (фиг. 3.3).
50
ИУИР" Малнутриция
ф актори о т майката: (малабсорбция)
плацента
1. хронични заболявания
инфекции 2. гастроинтестинални
т е р а т о ге н и 3. сърдечни и белодробни
Дисморфични синдроми 4. инфекции
Хромозомни болести 5. бъбречни
6. кръвни
Генетични болести
7. чернодробни
Психосоциален нанизъм
Ендокринни заболявания
"КИР - конституционално изоставане 6 растеж а
"И У Н Р - и н тр аутер и н но изоставане в р астеж а
фиг. 3.3. Нисък р ъ с т - алгоритъм
Конституционално нисък ръст е една о т най-честите форми на ни

сък ръст при децата. Характерно е изоставането на ръста, ко стн а та
възраст и пубертета с 2 до 3 години спрямо връстниците им. Липсват
други патологични отклонения, ка кто и диспропорционалност. фамилна
т а анамнеза подкрепя конституционалния характер на това състояние
(някой о т родителите е имал изоставане в д е тс тв о то ). Д о с т и га т нор
мален краен ръст, ка то р а с т а т 1-2 години след връстниците си. Фами
лен нисък ръст. Р ъ стъ т на децата зависи о т ръста на родителите. То
ва се дължи на унаследяването на комплекс гени, определящи растежа.
Не се касае за заболяване, а за вариант на нормата, обусловен генетич
но. Р ъ стъ т на тези деца е около 3-тия персентил. Растежната скорост
е нормална и кривата на растежа им е успоредна на тази на 3-тия пер-
РАЗДЕЛ III
сентил. К о с т н а т а възраст съвпада с календарната. П уб е р те тн и я т скок

в растежа и п у б е р те тн о то развитие са нормални по време и протичане.
При по-значително изоставане в ръста следва да се изключи някоя о т фа
милните форми на дефицит на РХ. Примордиален нанизъм или интрау-
теринно изоставане в растеж а. Това са м ножество заболявания с п а то
логично нисък ръст, проявен най-често още при раждането, изоставащ и
след това. Тези деца им ат различни дисморфични признаци, които насоч
в а т диагнозата към определени малформативни синдроми: Silver-Russell,
Bloom, Dubowitz, Seckel, Cockayne и gp. Към та зи група спадат всички със
тояния на изоставане в ръста поради вътреутробно страдание на пло
да (инфекции, интоксикации, токсикози на брем енността, вроден диабет,
плацентарна инсуфициенция и др.), ка кт о и т е ж к и т е степени на недоно-
се н о ст и многоплодните бременности. Хромозомните заболявания чес
т о п р о ти ч а т с изоставане в растежа. Н а й-че стите о т тя х са синдро
м ите на Down и Turner. Нисък ръст при костни дисплазии. С келетните
дисплазии за сяга т диафизите, м етаф изите и епифизите на дългите кос
ти , ка кт о и други ч а сти на скелета. Нанизмът винаги е диспропорциона-
лен. Д иагнозата се поставя чрез рентгенови и генетични изследвания.
Най-честа и разпознаваема е ахондроплазията. Психосоциален нанизъм.
Тази специфична форма на вторичен нанизъм е обусловена ка кто о т мал-
нутрицията на деца с нисък социален с т а т у с , та ка и о т н е га ти в н а та
емоционална атмосфера (емоционална депривация), която в много случаи
придружава малнутрицията. К о га то те зи фактори са д остатъ чн о силни
и д е й с т в а т продължително време, се нарушава нервно-хормоналната ре
гулация, ко ето води до преходен дефицит на хипофизарни хормони - пре
димно РХ и АКТХ. При отстраняване на причините р а сте ж н а та скорост
се подобрява и р ъ стовият дефицит се компенсира.
Висок ръст. В последните години с та в а актуален проблемът с кон-
ституционалния висок ръст. Това може да се дължи и на феномена на ак-
целерация при родители с висок ръст. Касае се за генетично обусловен
вариант на нормата - родителите или други членове на се м ейството
им ат висок ръст. Р асте ж н а та крива при те зи деца е над 97-ия персен-
тил, но близка и успоредна на него или SDS р=+3. Р асте ж н а та скорост и
ко с тн а та възраст са в границите на нормата. П убертетният скок в расте
жа и пубертетното развитие са нормални по време и начин на протичане.
Редица генетични синдроми се характеризират с висок ръст: синдром
на Marfan, церебрален гигантизъм (синдром на Sotos), хромозомни анома
лии - момичета с кариотип 47,XXX, момчета с кариотип 47,ХХУ (синд
ром на Klinefelter), момчета с кариотип 47,ХУУ, хомоцистинурия, синдром
на Berardinelli, синдром на Beckwih-Wiedemann, синдром на Weaver, синдром
52
на Marshal-Smith. Някои отклонения в хормоналната секреция също м огат

да предизвикат висок спрямо календарната възраст ръст. При деца с хи-
пертиреоидизъм се увеличава растежната скорост заедно с ко стн ото съз
ряване. Увеличената секреция на РХ, или хипофизарният гигантизъм, пре
дизвиква особено увеличение на растежната скорост. Касае се за рядко в
д е тска та възраст състояние, предизвикано о т секретиращ РХ тумор или
о т свръхсекреция на GHRH о т хипоталамичен или периферен тумор, най-
често панкреатичен. Голяма част о т децата с висок ръст в предучилищ
на възраст са всъщност пациенти с ранен пубертет. Свръхпродукцията на
полови хормони може да бъде о т гонаден или адренален произход. Растежна
т а скорост е увеличена първоначално, но акцелерацията и на ко стн ата въз
раст води до ранно затваряне на епифизарните фуги и о т т а м до по-нисък
окончателен ръст поради преждевременно завъртване на растежа.
НЕВРОПСИХИЧЕСКО РАЗВИТИЕ (НПР)
Интензивното физическо развитие през ранната детска възраст и

особено в първата година се съпровожда о т още по-интензивно разви
ти е и съзряване на нервните и психическите функции. Важни фактори за
правилното НПР са: 1. Анатомичната и функционална цялост на нервна
т а система и правилното й развитие и съзряване; 2. Нормалната функция
на различните анализатори, отговорни за възприемането на околната сре
да; 3. Социалната среда.
Между първата и т р е т а т а година преценката на НПР се базира на гру
па показатели (двигателна дейност, сензорна дейност, емоционално-соци
ална сфера, говорно развитие), чиято комплексна оценка дава достоверна
представа за общото развитие. Наличните усвоени умения о т детето, о т
несени към очакваното за съ отв е тн а та възраст в цифрово отношение, да
ва К в о ти е н тъ т на развитие (КоР). След тригодишна възраст при развита
реч са приложими друг вид те сто в е и показатели за оценка на мнестични-
т е функции и се определя К в о ти е н тъ т на интелигентност (IQ).
Оценката на р е зул та ти те о т определения КоР се извършва на база
т а на с т а т и с т и ч е с к а т а достоверност по метода на персентилите. Р97
отговаря на КоР 130 и повече. О станалите групи се определят, ка кто
следва: КоР 120-129 - много високо развитие; КоР 110-119 - високо разви
тие; КоР 90-109 - нормално развитие; КоР 80-89 - слабо развитие; КоР
70-79 - гранични случаи.
В таблицата по-долу са показани уменията, които децата усвояват
по че тири те групи показатели в рамките на първата година по месеци.
РАЗДЕЛ IV
Двигателна Сензорна Емоционално- Говорно

Възраст
дейност дейност социална сфера развитие
Изправя глава за Трепва и се вслушва Вглежда се в Издава неопределе

1 месец кр атко в силен звук човек, надвесен ни викове и звуци
над него
Задържа главата си Следи с поглед Усмихва се, ко гато Издава тихи гърле-
2 месеца изправена, взето движещ се човек му говори ни и гласни звуци
на ръце предмет
Държи Следи движещ Реагира оживено Гука често и про

продължително се предм ет с при говор и дължително
главата си обръщане на усмивка на
3 месеца възрастни
изправена главата
Има опора на
краката
Обръща се по Посяга и хваща Смее се с глас при Произнася разно

посока на звука висящи играчки закачки образни звуци
4 месеца
Посяга към пред
м е ти
Посяга и хваща Хваща подадена Различно реагира Различава гласа и

еднакво с д вете играчка и я задържа на познати и тон а, с ко й то му се
5 месеца ръце непознати хора говори
Обръща се 6
леглото
О питва се да сяда Само взема играчка, Вглежда се в Произнася случайни

6 месеца О питва се да пълзи поставена около образа си в звукосъчетания: ба,
него огледало ма, па и др.
Поддържа седнала Заиграва се Радва се при поява Произнася продъл

поза продължително с на познат и прия жителни звукосъче
7 месеца тания
Изправя се, к а т о се играчка т е н за него човек
държи за опора
Пристъпва Настойчиво се Радва се при игра Търси с поглед

8 месеца встрани покрай добира до играчка на криеница с предмет, за ко й то
неподвижна опора на разстояние възрастни го п и т а т
Ходи, водено за Чука две кубчета Прави с Произнася по

ръце по подражание удоволствие подражание
9 месеца звуци и срички
„довиждане"с
ръка (звукосъчетания)
Ходи след подвижна Различно играе с Радва се при пох Изпълнява поръчки
10 месеца опора различни играчки вала „браво" само по словесни
указания
Застоява се без Поставя кубче в Радва се при Произнася звукопо-

опора кутия назоваване на дражания
11 месеца
приятен за него
човек
Пристъпва само Пие самостоятел Реагира с Произнася първи

стоятелно или с но о т чашка неудоволствие, осмислени думи
12 месеца
малка помощ ко гато нещо му се
забранява
54
ХРАНЕНЕ НА ДЕТЕТО
К ато горна граница за самостоятелно прохождане се приема 1 година

и 3 месеца. Първото просто изречение обикновено д е те то казва до края
на в т о р а та година, ко га то и експресивният речник включва 300-400 ду
ми. В края на първата година, а през в то р а та задължително, т о може да
контролира и съобщава за физиологичните си нужди, с ти га да е приуча-
вано с редовно поставяне на гърне. През т р е т а т а година се усъвършен
с т в а т движенията и говорът. Диференцира се ходене и тичане. Усвоява
качване и слизане по стълби. Движенията с т а в а т по-координирани и мо
г а т да бъдат подчинени на определен ритъм. Д е т е т о се научава да се
храни само, да държи молив, да рисува затворена линия и др. Речникови
я т запас бързо се увеличава и достига 1200 думи. Говорът включва и дъл
ги изречения.
Развитието на д е т е т о отразява до голяма степен въздействията о т
околната среда и близките му. Това влияние трябва да е добре организи
рано, целенасочено и да спомага за формиране на положителни и полезни
навици. Пропуснатото в този ранен етап о т развитието трудно може да
бъде компенсирано по-късно.
РАЗДЕЛ IV
Първите години о т ж ивота са най-интензивното време за развитие
и растеж на различните органи и системи на д е те то . Храненето в т о
зи период се отразява на дългосрочното здраве, м етаболитното програ
миране и имунитета. С препоръките за хранене се оптимизират нормал
ният растеж и развитие, предотвратяват се хранителните дефицити и
се намалява рискът о т заболявания, свързани с повишения прием на енер
гия и хранителни вещества, ка то затлъстяване, диабет, сърдечно-съдо
ви болести.
Енергийни нужди
Кърмаческата възраст и ранното д е тс тв о са периоди с високи по
требности о т енергия и хранителни вещества поради високата основна
обмяна, интензивния растеж и повишената двигателна активн ост. Сред
нодневните енергийни потребности на кърмачето на килограм телесно
тегло са 3-4 пъти по високи о т тези на възрастните. Най-големият раз
ход на енергия през първата година о т живота е за основната обмяна -
около 60%, за растежа и развитието - 15-20%, за движението - 15% и за
храносмилането - 5%. С въ зрастта те м п ъ т на растеж намалява, но се
увеличава енергията за двигателна а ктивн ост. М акронутриентите пре
доставят различно количество енергия: 1 д мазнини доставя 9 kcal; 1 д въ
глехидрати и 1 д белтъци - по 4 kcal. Средните дневни потребности о т
енергия са представени в табл. 4.1.
Белтъци
Белтъците у ч а с тв а т в изграждането на кл е тки те и в синтеза на хор
мони, имат ензимна и транспортна функция. Аминокиселините, изгражда
щи белтъците, са незаменими и заменими. Незаменимите аминокиселини
не м огат да се синтезират в организма и се приемат с храната. В кър-
маческа възраст тези аминокиселини са 9: хистидин, изолевцин, левцин,
РАЗДЕЛ IV
Табл. 4.1. Среднодневни п о тр е б н о с ти о т енергия и м а кр он утр и е н ти
Мазнини Въглехидрати
Енергия Белтъци
Възраст (% о т о б щ а т а д/24 h (% о т о б щ а та
(kcal/kg/24 h) (д /кд /2 4 h)
енергия) енергия)
0-6 м. 120-110 1.5 35-45% 60 (50%)

7-12 м. 100-110 1.5 35-45% 95 (50%)
1-3 г. 90 1.1 35-40% 130 (55%)
4-8 г. 85-90 0.9 25-30% 130-175 (55%)
9-13 г. - мъже 2400 0.85-0.9 25-30% До 180 (55%)
9-13 г. - жени 2000 0.85-0.9 25-30% До 175 (55%)
14-18 г. - мъже 2800 0.85-0.9 25-30% До 180 (55%)
14-18 г. - жени 2200 0.85-0.9 25-30% До 175 (55%)
лизин, метионин, фенилаланин, триптоф ан, валин и таурин. Оптимално

т о съотношение между аминокиселините осигурява оптимален белтъчен
синтез. Източници на пълноценен белтък са храните о т животински про
изход: мляко и млечни продукти, месо, яйца и риба. Препоръчителният сре
ден дневен прием на белтъци е 15% о т общия енергиен прием (виж табл.
4.1). Хроничният недостиг на белтъци в храната води до отрицателен
азотен баланс, намалена продукция на енергия, забавен р астеж и разви
тие, повишаване на катаболните процеси, намаляване на и м ун ите та и
у м с тв е н и те способности. Ч е сто белтъчният недоимък е свързан и с не
д остатъ чен енергиен прием. Свръхприемът на белтъци затруднява хра
носмилането, увеличава ферментационните процеси в червата и п р е то
варва бъбреците.
Мазнини
Мазнините са основен източник на енергия, осигуряват два пъти повече
енергия о т въглехидратите и белтъците. Те са основна форма на енергиен
запас в организма и незаменими структурни елементи на всички клетъчни
мембрани, изпълняват важни транспортни функции, улесняват абсорбция-
т а на мастноразтворимите витамини (А, Д, Е, К). Мазнините са съставени
о т триацилглицерол и мастни киселини, които са наситени и ненаситени
(моно- и полиненаситени). Полиненаситените незаменими мастни киселини
(ПНМК) имат важни функции. Омега-6 линоловата киселина (п-6 LA) се пре
връща в арахидонова (ARA), омега-3 алфа-линоленовата киселина (п-3 ALA) -
в ейкозапентаенова (ЕРА) и докозахексаенова (ДНА). ARA и ДНА са необхо
дими за развитието и нормалното функциониране на нервната система и
ретината. ЕРА се включва в експресията на гените, модулира имунния и
възпалителния отговор, намалява риска о т инфекции и автоимунни забо-
58
лявания, участва в регулацията на кръвосъсирването, кръвното налягане

и мускулните съкращения. Източници на ПНМК са растителните мазни
ни и рибата. Ж ивотинските мазнини съдържат предимно наситени м а ст
ни киселини. Оптимален източник са пълномаслените млечни продукти, а
не тл ъ с т и т е меса. Холестеролът се синтезира предимно ендогенно в чер
ния дроб на човека. Малка част постъпва чрез животинските храни. Той е
необходим за изграждането на клетъчните мембрани, за синтеза на сте-
роидните хормони, витамин Д, жлъчните киселини и други. П отребностите
о т мазнини при децата са по-високи в сравнение с възрастните.
Въглехидрати
Въглехидратите осигуряват най-голямата ча ст о т енергийните нуж
ди на организма - 50-55% о т енергията. Те имат важна роля в стр уктур а
т а и функциите на кл е тките . Разграждат се в стомашно-чревния т р а к т
и се абсорбират ка то монозахариди, основно глюкоза. Тя е незаменим из
точник на енергия, необходима за окислението на мазнините и синтеза
на белтъците. Повишеният прием на въглехидрати води до натрупването
им под формата на гликоген в черния дроб и мускулите, но също се стим у
лира си н те зъ т на мазнини и може да доведе до затлъстяване. Хронични
я т недостиг на въглехидрати нарушава усвояването на останалите хра
нителни вещества и може да причини кетоацидоза.
Въглехидратите се разделят на захари, олигозахариди и полизахариди.
Захарите са монозахариди (глюкоза, фруктоза и галактоза) и дизахариди
(захароза, малтоза и лактоза). Олигозахаридите са малтодекстрин, га-
лактозиди, фрукто-олигозахариди и други. Полизахаридите биват нишес
тени (скорбяла, амилоза, амилопектин) и ненишестени - фибри (целуло
за, пектин и други). Основната захар в млякото е лактозата, изградена
о т глюкоза и галактоза. Олигозахаридите в кърмата са основен източ
ник на енергия за чревната микрофлора и осигуряват нормалната перис
та л тика . Захарозата, състояща се о т глюкоза и фруктоза, се среша в
плодовете, захарното цвекло и захарната тръстика. Прибавената захар
към храни и напитки не повишава биологичната сто й н о ст на храната,
но нейният висок прием създава риск о т затлъстяване и развитие на зъ
бен кариес в ранната детска възраст. Приемът на въглехидрати тряб
ва да бъде за см етка на ниш естените полизахариди (зърнените култури,
кореноплодните зелечуци, бобовите храни). Те плавно повишават кръвна
т а захар и осигуряват енергия за по-дълго време в сравнение със захари
те, източник са на витамини, минерали, фибри и други биологично-актив
ни вещества, фибрите повишават обема на изпражненията, регулират
интралуменното налягане и чревната моторика. Подобряват състояние-
РАЗДЕЛ IV
mo на чревната микрофлора. Липсата на фибри води до обстипация и екс

позиция на колона на вредни вещ ества.
Водата е средата, в която се извършват всички жизненоважни проце
си. Тя е 75% о т телесния съ став на кърмачето. С увеличаването на въз
р а с т т а количеството й намалява до 45-55% при въ зрастните. Тя е със
тавна ч а с т на кл е т ки т е и извънклетъчните те ч н о сти , необходима е за
протичането на биохимичните реакции, за тран спо р тира н е то на веще
с т в а т а в организма. Спомага за отделянето на о тп а д н и те продукти на
обмяната с урината, фекалиите и п о т т а . Поддържането на водно-соле-
в а та хомеостаза е о т изключителна важ ност. Водният баланс при деца
т а се нарушава лесно и може да настъпи те ж ка дехидратация или хипер-
хидратация с вредни последици. П о тр е б н о с ти те о т вода на 1 кг телесно
тегло в д е т с к а т а възраст са по-големи о т те зи в зрялата възраст. По
т р е б н о с т и т е о т вода в зависимост о т в ъ зр а стта , те гл о то , околната
температура, д вигателната а к т и в н о с т при здраво д е те са дадени в осо
б е н о с ти те на водно-електролитната обмяна (виж раздел 5).
Витамини и минерали
В и там ините са необходими за нормалното развитие на организма.
В ита м ин ите А, Д, Е и К са м астноразтворими и м о га т да се н а тр у п а т в
организма. Витамин С и В гр уп а та са водноразтворими и, с изключение
на витамин В12, не се н а тр уп в а т. Витамин А е необходим за поддържа
не на нормално зрение, за расте ж а на ко с т и т е , за строеж а и функциите
на е п ител ните тъкани (кожа, лигавици, кръвоносни съдове и роговица).
При дефицита му н а с тъ п в а т сериозни нарушения в зрението, във функци
и т е на дихателния т р а к т , вроговяване на епитела. Витамин А има важ
на роля в репродуктивната функция, ембрионалното развитие, участва
в ге н н а та експресия и имунните реакции на организма. Недоимъкът му
може да причини ч е сти инфекции. О с т р а т а интоксикация с витамин А
води до повишено вътречерепно налягане и се изявява с главоболие, га
дене, виене на свят, двойно виждане, възбуда или сънливост, напрегна
т а фонтанела. Витамин D уча ства в регулацията на калциево-фосфор
н а та обмяна, в абсорбцията на калций в червата, в минерализацията на
к о с т и т е , зъбите и в техния растеж . Метаболизъма на витамин Д и не
го в и те функции виж в раздел 15. Витамин Е предпазва клетъ чните мем
брани о т окислителните продукти в организма. Дефицит се наблюдава
само при сериозни нарушения в резорбцията на мазнините. При недоно
сените деца деф ицитът се проявява с хемолитична анемия. Витамин К2
се синтезира о т чревните бактерии. Най-важната му функция е учас
т и е в синтеза на ф а кто ри те на кръвосъсирване в черния дроб. Неона-
60
та л н а та чревна флора не може да синтезира витамин К, поради което

новородените са с риск о т дефицит и кървене. Витамин С е необходим
за образуването на колаген и за изграждането на ко сти те , зъбите, кръ
воносните съдове. Влияе върху здравината на ко сти те , е л асти чн о стта
на кръвоносните съдове и заздравяването на раните. Участва в метабо
лизма на редица аминокиселини, в синтеза на норадреналина. Витамин С
е ч а с т о т а нтиоксид антна та защ итна система на кл е тки те и има съ
ществена роля в поддържането на им унитета. Деф ицитът може да на
стъпи при недостатъчен прием с храната. Изразява се в трудно зараст
ване на рани, слабост, намалена усто йчиво ст към инфекции, нарушения в
с т р у к т у р а т а на ко с ти те , зъбите. Тежкият дефицит води до скорбут -
кръвоизливи по кожата, ста в и те , мускулите. Витамините о т група В
са вит. В1 (тиамин), вит. В2 (рибофлавин), вит. ВЗ (ниацин), холин, вит.
РР, вит. В6 (пиридоксин), фолат (фолиева киселина), вит. В12 (кобаламин),
биотин и пантотенова киселина. Повечето о т тях са коензими и а кт и в
но у ч а с т в а т в обмяната на ве щ е ств а та (въглехидрати, белтъци и маз
нини) и в освобождаването на енергия. Техните дефицити се срещ ат
обикновено заедно и се проявяват с обща слабост, уморяемост, намале
на устойчивост към инфекции. Тежкият дефицит на в и т. В1 води до за
боляването бери-бери, изключително рядко за Европа. Изявява се с ув
реждане на нервната система по типа на полиневрит и със засягане на
сърдечно-съдовата система. При дефицит на в и т. В2 се наблюдават фо-
тофобия, себореични промени по кожата, зачервена лигавица на устн и
т е и езика. Витамин В6 участва в метаболизма на аминокиселините и
гликогена. При дефицита му са налице дерм атит, глосит, периферни не
врити, при кърмачета може да се прояви с конвулсии и анемия. Фолиева-
т а киселина и в и т. В12 у ч а с тв а т в метаболизма на нуклеинови киселини
и аминокиселини. Д еф ицитите им предизвикват мегалобластна анемия,
нарушения в миелинизацията на периферните нерви и дегенеративни
промени в гръбначния стълб.
Минералните вещества са необходими за изграждането на организма
и за неговото функциониране. Те влизат в състава на много ензими и хор
мони и у ч а с тв а т в много обменни процеси. В зависимост о т количество
т о им в организма се делят на макро- и микроелементи. Макроелемен-
т и т е са калций, фосфор, натрий, калий, хлор, магнезий и сяра. Калцият и
фосфорът у ч а с тв а т в изграждането на ко с т и т е и зъбите, имат важна
роля в мускулните съкращения, пренасянато на нервните импулси, съсир-
ването на кръвта, а ктивир ат ензими за обмяна на вещ ествата (виж раз
дел 15). Н атр и я т е основният извънклетъчен катион, калият е основни
я т вътреклетъчен катион. Техните функции виж в раздел 5.
РАЗДЕЛ IV
Ж елязото в д е т с к а т а възраст е особено важен микроелемент. У част

ва в състава на хемоглобина, миоглобина, редица ензими в окислителна
т а верига, доставящи енергия на кл е тки те , и във ф агоцитозата. То се
усвоява значително по-добре о т храните о т ж ивотински произход, къде-
т о е под формата на хемово желязо. В храните о т растителен произход
е в трудноусвоими комплекси. Желязодефицитната анемия е че ста при
кърмачета над 6 месеца и при децата до 3-годишна възраст. Дължи се на
неправилно захранване и на непълноценно хранене. Д еф ицитъ т на желязо
нарушава растеж а и понижава им унитета. Цинкъ т е незаменим компо
нент на повече о т 200 ензима, участва в метаболизма на хранителните
вещ ества и в а н ти о кси д а н тн а та защ итна система. Л ипсата му предиз
виква безапетитие, загуба на тегло, нарушаване на им унитета, забавя
не на растежа, скелетни деформации, кожни промени, нарушения в зрител
ния анализатор, обонянието и вкуса. Йодът е в състава на щ итовидните
хормони - тироксин и трийодтиронин. Д еф ицитъ т му причинява струма
(гуша) и понякога нарушение във физическото и нервнопсихическото раз
витие. М ед та участва в редица реакции, доставящи енергия. Недоимъ
к ъ т на мед води до остеопороза, промени в липидния профил, чупливост
на кръвоносните съдове, деминерализация на невроните. Хромът улесня
ва свързването на инсулина към клетъ чните рецептори и подобрява хра
ненето на кл е тка та . Селенът в комбинация с в и т. Е осъществява мощна
антиоксидантна защ ита на кл е тки те . Флуорът е ч а с т о т флуорапати-
т а , изграждащ к о с т и т е и зъбите. Прави ги по-здрави и устойчиви на ки
селини.
Хранене на кърмачето
Кърменето е е с т е с т в е н и я т и препоръчителен начин за хранене на кър
м аче та та, с ъ о т в е т с т в а щ на т е х н и т е нужди. В първите 5-6 дни се о тд е
лят по няколко милилитра коластра на всяко хранене. Тя съдържа 4 -5 пъти
повече белтъци и лактоза. Така в малък обем новороденото получава по
вече хранителни вещ ества. След първата седмица кърмата е преходна.
В нея постепенно намалява количеството на пр оте ин ите и се увеличава
количеството на мазнините. След 14 ден се отделя зряла кърма. С ъ ста
в ъ т й е обобщен в табл. 4.2.
Препоръчва се кърменето да започне през първия час след раждането.
Количеството на образуваната кърма е с тр о го индивидуално - средно
700-800 mL дневно. Кърмата съдържа всички необходими хранителни
вещ ества за растежа и р азви тието на кърмачето през първите 6 месеца.
Тя има много имунни компоненти, ка то секреторен имуноглобулин А,
левкоцити, лактоферин, лизозим, у-интерферон, олигозахариди, цитоки-
62
ни, осигуряващи за щ и та та на лигавиците. В нея се съдържат ензими,

хормони, растежни фактори (епидермален растежен фактор, неврален ра
стежен фактор), полиамини и биологично-активни вещества.
Табл. 4.2. Средни с т о й н о с т и на м а кро н у тр и е н ти те и енергиен с ъ с т а в на зряла кърма и краве

мляко (Pediatric Nutrition in Practice, 2015)
Зряла кърма Процент П роцент

Състав Краве мляко
(>14 ден) о т енергията о т енергията
Протеин 1.0 д /100 д 6 3.4 д /100 д 21
Казеин 0.4 д /100 д 2.4 2.8 д /100 д 17
Мазнини 3.8 д /100 д 52 3.7 д/100 д 51
Лактоза 7.0 д /100 д 42 4.6 д/100 д 28
Минерали 0.2 д /100 д - 0.8 д/100 д -
Енергия 66 kcal/100g 100 65 kcal/100g 100
При изключително кърмене кърмачето се храни само с кърма без дру

ги храни или напитки, включително вода. При смесено хранене се дохран-
ва с млека за кърмачета. При хранене с млека за кърмачета бебетата
трябва да приемат само млека, които са доближени по състав до този
на кърмата. Коригирани са м акронутриентите, добавени са есенциални
аминокиселини, есенциални полиненаситени мастни киселини и някои би
ологично-активни вещества. Тези млека о тго вар ят на международните
стандарти за качество и м огат самостоятелно да задоволят специфич
ните хранителни потребности на кърмачетата.
Предимства на кърменето за детето:
> Оптимален хранителен състав на кърмата за растежа и разви
тието;
> Кърмата е лесна за усвояване о т незрялата храносмилателна
система;
> Благоприятно повлиява развитието на храносмилателната си
стема, централната нервна система и когнитивното развитие;
> Желязото в кърмата се усвоява в оптимална степен (49%), не
може да бъде използвано о т попадналите в организма патогенни
бактерии;
> Майчиното мляко повлиява положително чревната микрофлора,
имунната и м етаболитната хомеостаза на д е тето .
Кърменето заздравява емоционалната връзка между майката и д е те
то, стимулира по-бързото развитие на нервната система.
РАЗДЕЛ IV
Противопоказанията за кърмене са относително малко.

О т страна на детето:
> Някои метаболитни заболявания ка т о галактоземия (изключват
се млека с лактоза), фенилкетонурия (млека без фенилаланин);
> Тежки аномалии на небцето.
О т страна на майката:
> ХИВ-инфекция, вкл. и при антиретровирусна терапия;
> А ктивна нелекувана туберкулоза;
> Херпесни лезии на д вете гърди;
> Тежки заболявания на майката;
> При абсцес на д вете млечни жлези кърменето се спира временно;
> Терапия на м айката с антим етаболити, хемотерапевтични сред
с т в а и радиоактивни изотопи;
> Прием на наркотични вещ ества.
Повечето лекарства се е кскр е ти р а т минимално с кърмата и те хн и
я т прием е съвместим с кърменето. Кърменето е позволено при майки с
HBV или HCV.
С в е то вн а та здравна организация препоръчва: „Изключително кърме
не до 6 м., след ко ето захранване, успоредно с кърмене до и след 2-годиш-
на възраст“.
Хранителен режим
К о л иче ство то храна се определя о т големината на стом аха. Колко-
т о по-малко и по-незряло е д е т е т о , толкова по -че сто и на по-малки пор
ции се храни. И нтервал ъ т между храненията се определя о т врем ето за
преработването на п р и е т а т а храна и за нейното евакуиране о т с т о
маха. За къ рм ата е поне два часа. Два са основните режими - кърмене
при поискване и контролирано хранене. При „кърмене при поискване“ де
т е т о само определя времето, ин те р в а л и те и п р о д ъ л ж ите л н о стта на
хранене, средно около 8-12 кърмения за 24 часа през първите 4 -6 сед
мици и 6 -8 пъ ти за 24 часа до 6 месеца. Кърмене при поискване не озна
чава хранене при всеки плач. При контролираното хранене режимът е:
> Първи месец - средно 7 пъти през 3 часа с 5-6-часова нощна пауза;
> В т о р и -т р е т и месец - 6 пъти през 3 часа;
> Ч е т в ъ р т и -ш е с ти месец - 5 пъти през 3.5 часа;
> Ш ести-дванадесети месец - 4 -5 хранения, мляко и захранващи
храни през 4 часа.
64
Количество храна на кърмачето за 24 часа:

> О т 2- до 6-седмична възраст - 1/5 о т те гл о то;
> О т 6-седмична до 4-месечна възраст - 1/6 о т те гл о то;
> О т 4 до 6 месеца - 1/7 о т те гл о то ;
> Над 6 месеца - 1/8 о т те гл о то .
Захранването трябва да започне не по-рано о т 4-месечна възраст и
не по-късно о т 6 месец. Това е период, в който децата са развили д о ста
тъчни психомоторни умения да приемат и преглъщат храни с хомогенна
консистенция на пюрета, гастроинтестинал ният т р а к т и бъбреците са
достатъчно зрели да преработват захранващи храни. Само кърмата не
е достатъчна да посрещне хранителните потребности на д е те то и не
може да осигури оптимален растеж. Ред на въвеждане на храните: Кър
м ачетата им ат вродено предпочитание към сладко, солено и вроден ин
с т и н к т за отхвърляне на кисело и горчиво. При захранването се форми
р ат вкусовите предпочитания. Най-добре е първо да се въведат пюрета
(зеленчуково, месно), след това - каши, последвани о т твърди храни. Пло
дово пюре се препоръчва след въвеждането на несладки храни. Важно е на
6-месечна възраст да се въведат пюрета или зърнени храни, обогатени с
желязо, тъй ка то депата о т железо се изчерпват. Всяка нова храна се въ
вежда за 4-5 дни, ка то се започва с 2-3 лъжички преди кърмене и количе
с т в о т о постепенно се увеличава. Не се препоръчва добавяне на сол или
захар. Краве мляко не се препоръчва преди една година. Бедно е на желя
зо и големите количества казеин и калций в него инхибират желязото, де
т е т о може да развие анемия. Препоръчва се глутенъ т да се въведе по
степенно между 4- и 12-месечна възраст. Между 8- и 12-месечна възраст
д е т е т о трябва да започне да приема нехомогенна храна. Вода се предлага
о т началото на захранването. О т 2017 г. ESPGHAN и ААР не препоръчват
приема на сок и подсладени напитки. До една година децата не се нужда
я т о т плодов сок, а о т прием на плодове. Плодовите сокове имат високо
съдържание на захари, в тях липсват протеини и фибри, което може да до
веде до неадекватен тегловен баланс в двете посоки.
Схема за въвеждане на различните кърмачески храни:
> След навършени 4 месеца д е те то е готово за зеленчуково пюре;
> О т 6 месец - плодово-млечна каша и твърдо сварен жълтък;
> О т 7 месец - месно-зеленчуково пюре;
> О т 8 месец - попара със сирене;
> След 9 месец - риба един път седмично вместо зеленчуково-мес
но пюре.
РАЗДЕЛ IV
Хранене на новородени с ниска телесна маса при раждане (НТМР)

Те се характеризират с незрялост на всички системи, вкл. и ГИТ, с риск
о т развитие на некротизиращ ентероколит (НЕК), с малък обем на с т о
маха, понякога с нарушен гъ лтателен рефлекс, бърза уморяемост, съ път
стващ и заболявания. Най-добрата храна за те зи деца е кърмата. Тя пред
пазва о т НЕК. При необходимост се добавя о б о га ти те л за кърма. При
невъзможност за хранене с кърма се препоръчва прием на специализирани
млека за НТМР. Тези млека са с по-високо съдържание на белтък при нисък
осмолалитет 280-320 mOsm/kg и се предлагат в по-малък обем. Уместно
е храненето с тя х да продължи до достигане на 52 седмици коригирана
възраст. Не се препоръчва хранене с хидролизати, освен при алергия.
Хранене на д е т е т о о т 1- до 3-годишна възраст

В края на първата година захранващите храни постепенно се за м е ст
в а т с преходна. Хранителният режим се променя на 4-кратно хранене
през 4 часа. О бщ ото дневно количество храна не трябва да преви
шава 1400-1600 mL. Намалява се количеството на млякото. Н арастват
енергийните нужди. Храната трябва да е балансирана, да съдържа адек
ватно количество белтък под формата на месо, мляко и млечни продукти,
яйце, ка кт о и плодове и зеленчуци. Не се препоръчва прекомерна употреба
на сол и захар. Преходната храна се зам ества с обща след 2 година. Раз
ликата се състои в консистенцията и размерите на ча сти чки те .
Нарушения в храненето
Нарушенията в храненето варират о т недохранване до прехранване
(затлъстяване). Най-голям риск о т недохранване е възможен в първите
1000 дни о т ж ив о та (о т зачеването до 24-месечна възраст). Ранното
нарушаване на растеж а и р азв и ти ето може да има трайни последици за
здравето и и н те л екта на д е те то .
Белтъчно-енергийно недохранване
Белтъчно-енергийното недохранване (БЕН) е понятие за хронични не-
доимъчни състояния, които н а стъ п в а т при продължителен намален внос
на белтъци и енергия, или са вторични при заболявания, смущаващи т е х
ния внос и усвояване, ка т о инфекции, аномалии, хронични болести, обмен
ни, ендокринни и злокачествени заболявания. Л еките форми на БЕН се оз
начават ка т о хипотрофия, а т е ж к и т е - с те рм и н и те ‘атрофия’, ‘маразъм’,
‘квашиоркор’. К о га то приемът на хранителни вещ ества е недостатъчен
да посрещне дневните нужди, н а стъ п в а т метаболитни процеси, за да се
поддържа ж и в о т ъ т . М а с тн и те депа се мобилизират за добиване на енер-
бб
гия, след тях - белтъците о т мускули, кожа, гастроинтестиналния т р а к т

се включват в метаболизма, намаляват физическата активност, расте
ж ъ т и имунният отговор. В черния дроб намалява продукцията на албу
мин, транспортни протеини и екскрецията на токсини. Бъбреците имат
по-малка възможнаст да отделят натрий и вода, има задръжка на течно
сти . Сърцето е с намален дебит и със свръхнатоварване, водещо до сър
дечно увреждане, отоци. Загубата на мускулните протеини е придружена
о т загуба на К, Мд, цинк, мед и други. Червата продуцират по-малко сол
на киселина и ензими, м о т и л и т е т ъ т е намален, настъпва бактериална ко
лонизация на стомаха и тъ н ко то черво с увреждане на лигавицата, деко-
нюгация на жлъчните киселини, малдигестия и малабсорбция. Клетъчната
репликация и възстановяване са намалени. Повишен е рискът о т б а кте
риална транслокация през лигавицата. Обичайният отговор на инфекци
и те липсва, нараства рискът о т недиагностицирани инфекции. Кожните
промени са израз на клетъчното увреждане. О ткр и в а т се функционални
отклонения в храносмилателната, ЦНС и нарушения в обмяната на веще
ствата.
Основните показатели за недохранване са: 1. Намаление на подкожната
мастна тъкан. 2. Изоставане в тегло и ръст за съответната възраст.
С ветовната здравна организация (СЗО) препоръчва използването на
стандартизирани таблици за ръст и тегло за съ о тв е тн а та възраст -
средна сто й н о с т и стандартни отклонения (SDS) (виж раздел 3). По тях
се определя т е ж е с т т а на недохранване.
Класификация на недохранването според СЗО:
> Умерено при >-2 SDS, но <-3 SDS на тегло за ръст, съответен на
възрастта;
> Тежко недохранване >-3 SDS на тегло за ръст, съответен на възрастта;
> Умерено недохранване >-2 SDS, но <-3 SDS на ръста за възрастта;
> Тежко недохранване >-3 SDS на ръста за възрастта.
При хипотрофия подкожната мастна тъкан се редуцира в областта
на корема и гърдите. Теглото е до -2 SDS под нормата за ръста, кой
т о е в норма за въ зрастта, и общ ото състояние е запазено. При умере
но недохранване подкожната мастна тъкан изчезва о т тялото и намаля
ва по крайниците, кожата е бледа, с намален тургор. Теглото е повече о т
-2 SDS, но по малко -3 SDS под нормата за ръста, съответен на възраст
та , или р ъ стъ т изостава под нормата за въ зрастта повече о т -2 SDS.
Общото състояние е нарушено. Д ецата са неспокойни или отпуснати.
Имат намален а п е т и т и нестабилни изпражнения, често боледуват о т
инфекции. При теж ко недохранване (атрофия, маразъм) подкожната м а с т
РАЗДЕЛ IV
на тъкан изчезва по цялото тяло, включително и по лицето, с изчезване

на възглавничките на Bishatt на бузите. Теглото е повече о т -3 SDS под
нормата за ръста и/или р ъ с тъ т е под -3 SDS, р а с те ж ъ т спира. Д ецата
са апатични, с халонирани очи, сивкава, суха и набръчкана кожа със сил
но намален тургор, сухи и бледи лигавици, намален мускулен тонус, атро-
фична мускулатура. Телесната тем пература е субнормална, крайниците
са студени и ливидни. Д иш ането е неритмично, повърхностно. Сърдечна
т а дейност е забавена с приглушени тонове, пулсът е мек и забавен. Ко
ремът е балониран, изпражненията са неоформени, има олигоурия. А тро-
фичните деца боледуват ч е сто о т те ж ко протичащи инфекции, ж и в о т ъ т
им е застрашен.
Определянето на недохранването ка т о първично или вторично вслед
ств и е на други заболявания, с та в а след снемане на подробна анамнеза,
прецизен преглед и съ о тв е тн и параклинични изследвания.
Лечението при първичната форма на недохранване е диетолечение,
а при вто ричн ите форми едновременно с диетолечението се включва и
терапия на основното заболяване. При т е ж к а т а форма на недохранване
диетолечението се провежда в два етапа. 1. Първият е та п е стабили
зиране на състоянието, възстановяване на хом е о стаза та и клетъчните
функции чрез коригиране на водно-електролитния дисбаланс и алкално-ки
селинното състояние. Предотвратяване на с м ъ р т т а о т взаимосвърза
н а та триада хипогликемия, хипонатриемия и инфекции. Храненето е със
специална формула нисколактозно мляко и белтък 0.9 д на 100 mL с нисък
осмолалитет, прибавени микроелементи и витамини. 2. В то р и я т етап
започва след възстановяване на толеранса към храната и подобряване на
а п е т и т а , минимизиране на о то ц и те . Количеството на храната се увели
чава с високопротеинни и висококалорични млека - белтък 3 д и енергия
100 kcal в 100 mL.
КВашиоркор е н а й -те ж ка та форма на белтъчно-енергийно недохран
ване. Среща се в развиващите се страни при деца о т 1- до 5-годишна
възраст, ко га то о т кърма преминават на предимно въглехидратна хра
на (царевица, ориз, маниока). Наблюдават се редукция на т е гл о т о и заба
вяне на растежа, отоци вследствие на хипопротеинемията, хепатомега-
лия с м астна инфилтрация на черния дроб, промени по кож ата с рагади,
депигментация, мехури ка т о при изгаряне, улцерации без тенденция към
заздравяване. Д ец а та са апатични, с б езапе титие и че сти и зто щ и те л
ни диарии или те ж ки инфекции. Прогнозата при късно започване на лече
нието е лоща.
68
Прехранване и затлъстяване
Прехранването е важен педиатричен проблем и се асоциира с риск о т
усложнения в д е т с т в о т о и с нарастваща заболеваемост и см ъртност
в следващите периоди о т живота. Увеличава се ч е с т о т а т а в световен
мащаб. Различават се две форми на затлъстяване - първична и вторич
на, дължаща се на генетични и метаболитни заболявания (виж раздел 15).
Първичната форма на затлъстяване се дължи на нездравословно хране
не с прием на храни с висока енергийна с то й н о с т при недостатъчен при
ем на незаменими хранителни вещества, витамини и фибри. Лечението
включва промяна в начина на хранене и повишена двигателна активн ост.
ВОДНО-ЕЛЕКТРОЛИТНИ И АЛКАЛНО-КИСЕЛИННИ НАРУШ ЕНИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
РАЗДЕЛ V
ВОДНО-ЕЛЕКТРОЛИТНИ И А ЛКА ЛН О -
КИСЕЛИННИ НАРУШЕНИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
ФИЗИОЛОГИЯ НА ВОДНО-ЕЛЕКТРОЛИТНОТО РАВНОВЕСИЕ
Процентното съдържание на вода в човешкия организъм намалява про

гресивно о т периода на феталното развитие до д остигането на зрялост.
При новороденото съдържанието на вода е 75%, а в края на кърмаческия
период е 60%. През това време сериозно се увеличава относителният
дял на вътреклетъчната те чн о ст, ка то същевременно намалява този на
извънклетъчната. В периода на д е т с т в о т о обмяната на водата е мно
го по-бърза в сравнение с възрастните, което е свързано, о т една с т р а
на, с процесите на бърз растеж, а о т друга - с относително много по-го-
лямата телесна повърхност, отнесена към телесната маса. Ускорената
обмяна на водата в кърмаческа възраст се дължи и на физиологичната
незрялост на бъбреците, свързана с голяма загуба на течности, предвид
намалената им концентрационна способност.
Нуждите о т вода, натрий и калий в различните възрасти са предста
вени в таблица 5.1.
Табл. 5.1. Дневни брутни нужди о т вода и електролити
Възраст Тегло [кд] Кса1/кд Kcal/24 h Вода [mL] Нужди о т Нужди о т

Na‘ [mmol] К' [mmol]
Новородено 3.5 70 245 245 9 7
1 година 10 60 600 600 15 12

10 години 30 40 1200 1200 30 24
Възрастен 70 25 1500 1500 38 30
РАЗДЕЛ V
При болестни състояния те зи нужди м о га т силно да се променят. По

вишението на телесната температура с 1°С увеличава основната обмя
на с около 12%. Този ф акт трябва да се вземе предвид при провеждане на
рехидратационното лечение. Различни хормони у ч а с т в а т в регулацията
на водно-електролитното равновесие. Алдостеронът, антидиуретични-
я т хормон и атриалният натриуретичен пептид спом агат за поддържа
нето на водно-електролитната хомеостаза.
НАРУШЕНИЯ НА ВОДНО-ЕЛЕКТРОЛИТНОТО РАВНОВЕСИЕ
Н едостигъ т на те ч н о с ти в организма се дефинира ка т о дехидрата-

ция или ексикоза. О см олалитетъ т на плазмата се изчислява по форму
лата: 2xNa* + глюкоза + урея (концентрацията е в mmol/L). Нормалните
сто й н о сти варират в границите 280-295 mOsm/kg. При концентрация на
Na в кръвта, по-ниска о т 135 mmol/L, и осмолалитет на плазмата под 280
mOsm/kg се касае за хипотонична дехидратация. При нормални сто йн о
с т и на Na и осмолалитет в границите 280-295 mOsm/kg дехидратацията
е изотонична, а ко га то нивото на Na е над 145 mmol/L и осм олалитетъ т
е над 295 mOsm/kg, дехидратацията е хипертонична.
О т клинична гледна то чка дехидратацията се разделя на 3 степени,
представени в таблица 5.2.
Табл. 5.2. Степени на дехидратация и клинична изява
Загуба на Тургор А ртериал

Степен Лигавици Пулс Урина
тегл о на к о ж а т а но налягане
I 1-5% Сухи Нормален Нормален Нормално Концентри
рана
II 5-10% Тенденция Намален Ускорен и Нормално Максимално
към напукване мек концентри
рана
III 10-15% Напукани Задържаща Ускорен или Намалено Анурия
се кожна непалпи-
гънка руем
Рехидратацията се провежда според формулата на Holliday-Segar, съ

гласно която при тегло до 10 кд нуждите са 100 mL/kg/24 h, о т 11 до 20 кд
са 1000 mL + 50 mL/kg/24 h за всеки килограм о т 11 до 20 и над 20 кд са
1500 mL + 20 mL/kg/24 h за всеки килограм над 20.
72
ВОДНО-ЕЛЕКТРОЛИТНИ И АЛКАЛНО-КИСЕЛИННИ НАРУШ ЕНИЯ В ДЕТСКАТА ВЬЗРАСТ
ХИПЕРНАТРИЕМИЯ
При хипернатриемия нивото на натриевите катиони в кръвта е по

вишено над 145 mmol/L. В зависимост о т с те п е н та на хидратация хи-
пернатриемията може да бъде еуволемична, хиповолемична и хиперволе-
мична. Хиповолемична хипернатриемия се среща при диария, повръщане,
приложение на диуретици, осмотична диуреза, неолигурична бъбречна не
д о статъ чно ст. Еуволемична хипернатриемия настъпва в резултат на
жажда при намален прием на вода, ексцесивно изпотяване, фебрилитет,
хипервентилация, фототерапия, безвкусен диабет. Хиперволемична хи
пернатриемия може да настъпи вследствие на хроничен или инцидентен
свръхприем на натриев хлорид, утоляване на жаждата с морска вода и
ятрогенно при неправилно провеждане на инфузионна терапия.
Лечението на хипернатриемията е в зависимост о т нейния тип. При
хиповолемичната хипернатриемия общ ото ниво на натрия в организма е
понижено въпреки високата му серумна концентрация. Е то защо лечение
т о се провежда „парадоксално“ с физиологичен разтвор или със смес о т
физиологичен разтвор и 5% разтвор на глюкоза. При еуволемична хипер
натриемия общ ото ниво на натриевите йони в организма е в границите
на нормата и зам естител ната терапия включва въвеждането на вода
или глюкоза - през у с т а т а или венозно. К огато се касае за хиперволемич
на хипернатриемия, е необходимо организмът не само да се освободи о т
излишните натриеви йони, но и да бъде възстановена еуволемията. Тога
ва едновременно се прилагат „свободна“ вода и салидиуретици или брим-
кови диуретици.
ХИПОНАТРИЕМИЯ
С този термин се дефинират състоянията, при които нивото на се

румния Na е под 135 mmol/L. В зависимост о т осмолалитета на плазма
т а т я може да бъде хипертонична и хипотонична. Хипотоничната се
подразделя на хиповолемична, еуволемична и хиперволемична в зависи
мост о т с те п е н та на хидратация.
Хипертонична хипонатриемия се наблюдава при диабетната кето-
ацидоза (ДКА), при която има големи загуби на натрий поради полиурия-
та. Високият осмолалитет на плазмата се дължи на задължителната за
диабетната кетоацидоза хипергликемия. В някои случаи при ДКА може да
настъпи остра бъбречна недостатъ чност с увеличено ниво на уреята,
което също способства за повишаване на осмолалитета на плазмата.
Подобни са патофизиологичните механизми, по които се получава хипер-
РАЗДЕЛ V
тонична хипонатрибмия при Венозното приложение на манитол или редио-

контрастни Вещества. Повишеният осмолалитет на плазмата води до
движение на водата о т интра- към екстрацелуларните те ч н о сти , до ди-
луционна хипонатриемия и допълнително до осмотична диуреза, съ пъ т
ствана със загуба на натрий. Хипертонична хипонатриемия може да на
стъпи и при интоксикация с етанол, метанол или етиленгликол.
Лечението на хипертоничната хипонатриемия се състои в приложе
нието на физиологичен разтвор. Нивото на натрием ията може да се пови
шава с не повече о т 2 mmol/L/h. По-бързата корекция на електрол итните
нарушения води до вътреклетъчна дехидратация на мозъчните клетки.
Основното заболяване също трябва да се лекува паралелно с терапията
на електролитните нарушения.
Хипотоничната хипонатриемия може да се дължи на разнообразни
причини и да протича на фона на различна сте п е н на хидратация. Хи-
поволемична хипотонична хипонатриемия се среша при диария, пов
ръщане, илеус, п а нкре а тит, п е рито н ит, изгаряния, ки сти чн а фиброза,
тубулоинтерстициален нефрит, диуретично лечение, надбъбречна не
д о с т а т ъ ч н о с т . Еуволемична хипотонична хипонатриемия настъпва в
р езул та т най-често на водна интоксикация, хипотиреоидизъм, дефицит
на глюкокортикостероиди, синдром на неадекватна секреция на антиди-
уретичен хормон. В редки случаи съ стоян ие то може да е причинено о т
приложението на диуретици, вазопресин или винкристин. Хиперволемич-
ната хипотонична хипонатриемия най-често се наблюдава при черно
дробна цироза, нефротичен синдром, о с тр а или хронична бъбречна не
достатъ чност.
Лечението е в зависимост о т ти п а на хипотоничната хипонатрие
мия. Хиповолемичната хипотонична хипонатриемия се лекува с физиоло
гичен разтвор или с комбинация о т физиологичен разтвор и 5% разтвор
на глюкоза. При еуволемичната хипотонична хипонатриемия е д о с та тъ ч
но елиминирането на пусковия механизъм, довел до то в а състояние, ка кто
и ограничаване на приема на те ч н о с ти . Хиперволемичната хипотонична
хипонатриемия изисква и приложението на диуретик освен намаляването
на приема на те ч н о сти .
Нуждите о т натриеви катиони се изчисляват по формула, съгласно коя
т о о т желаната натриева концентрация (135, долната граница на норма
т а на серумните натриеви йони) се изважда измерената натриева кон
центрация и полученото число се умножи по коефициент 0.6. Р е зул та тъ т
се умножава по те гл о то на д е т е т о в килограми. Така например, ако дете с
тегло 20 кд има серумен натрий 120 mmol/L, т о се нуждае о т 180 mmol на
триеви йони: (135-120) х 0.6 х 20 = 180 mmol N a\ Количеството физиологичен
74
разтвор, което трябва да се инфузира, може да бъде изчислено, ка то се

знае, че в 1 L Sol. NaCI 0.9% се съдържат 154 mmol Na\ О т особена важ
н ост е постоянното мониториране на неврологичния с т а т у с по време на
лечението на хипо- и хипернатриемията. Той трябва да се следи, о т ед
на страна, поради о пасно стта о т развитието на мозъчен едем, а о т дру
га - поради наличния риск о т развитие на осмотично предизвикана деми-
елинизация на мозъка.
ХИПЕРКАЛИЕМИЯ
Това е състояние, при което нивото на серумния К е над 5.5 mmol/L.

Първият ЕКГ-белег на хиперкалиемия е появата на високи островърхи
Т-вълни. П о-нататъш ното повишение на нивото на калия води до загуба
на Р-вълните. Впоследствие QRS-комплексите с т а в а т по-широки. В т е р
миналната фаза електрокардиограмата започва да изглежда ка то синусо-
ида и накрая се появява камерно мъждене.
Важно е да се установи нивото на калиурията. В зависимост о т т о
ва дали т я е под или е над 20 mmol/L, може да се прецени дали хиперкалие-
мията е вследствие на увеличен прием на калий или на намаленото му из
лъчване.
Хиперкалиемия, свързана с калиурия <20 mmol/L, се наблюдава при ос
тра и хронична бъбречна недостатъ чност, надбъбречно-корова недос
т а т ъ ч н о с т (болест на Addison или вродена надбъбречна хиперплазия със
солева загуба), псевдохипоалдостеронизъм или прием на медикаменти -
Spironolacton, АСЕ-инхибитори.
Хиперкалиемия, свързана с увеличено излъчване на калия с урината
(>20 mmol/L), се наблюдава при повишен екзогенен внос на калия, например
при хранителни грешки, неволна или преднамерена инфузия на калий, хемо-
трансфузия. О т друга страна, редица ендогенни причини м огат да дове
дат до повишено постъпване на калиеви катиони в систем ното кръво-
обрашение. Н ай-честите са хемолиза, кървене о т гастроинтестиналния
т р а кт , рабдомиолиза, изгаряне или хирургическа интервенция. Метабо-
литната ацидоза или инсулиновият дефицит м огат да доведат до хипер
калиемия поради излизане на калия о т клетката.
Терапията на хиперкалиемията следва да се проведе в условията на
спешност, тъй ка то това електролитно нарушение е животозастраша-
вашо. Лечението на основното заболяване е о т ключово значение. Ин-
халаторното приложение на б е та 2-миметик води до навлизане на калия
в клетката. Приложението на комбинирана инфузия на глюкоза и инсулин
(1 IU Insulin + 3 д глюкоза) съшо води до навлизане на калия в клетката. Ин-
РАЗДЕЛ V ______________________ __ _______________________ ___________________________________________
фузията на Sol. Са gluconic! 10% в доза по 100 тд /кд телесна маса (1 mL/kg),
разреден със Sol. glucosae 5%, е важен терапевтичен подход при купиране
на хиперкалиемията. Необходимо е да се направи корекция на ацидозата
съгласно формулата на Astrup. В неовладяемите случаи е ум естно прило
жението на калий-свързващи смоли. Хемодиализата е терапевтична мяр
ка, която се прилага по спеш ност при състояния, които заплашват да за
вършат фатално.
ХИПОКАЛИЕМИЯ
Това е състояние, при което нивото на серумния калий е под 3.5 mmol/L.
При хипокалиемия се наблюдават следните ЕКГ-промени: лекостепенно
увеличена продължителност на PR-интервала, намалена височина на Р-
вълната, депресия на ST-сегм ента, поява на ниска Т-вълна и добре изра
зена U-вълна.
Хипокалиемия, свързана с калиурия <20 mmol/L, се среща при намален
внос на калий с храната. В други случаи може да се дължи на загуби о т
гастроинтестиналния т р а к т при диарии, малабсорбция и малдигестия.
Възможно е състоянието да е ятрогенно вследствие на терапия с брим-
кови диуретици или салидиуретици с неадекватна суб ституц ия на калий.
Хипокалиемия, свързана с увеличено излъчване на калия с урината
(>20 mmol/L), може да се изяви с различно артериално налягане. С нормал
но или ниско артериално налягане п р о ти ч а т редица тубулопатии - син
дромите на Debre-deToni-Fanconi, Bartter, Gitelman. С ъстоянията на хипока
лиемия, придружени о т високо артериално налягане, м о га т да се срещ нат
при първичен хипералдостеронизъм и при синдрома на Liddle.
Хипокалиемия нерядко се наблюдава при пациенти с диабетна кетоаци-
доза. Причините са комплексни. Калиеви катиони се губ я т с о см отичната
диуреза и с повърнатите материи. А ктивирането на ренин-ангиотензин-
алдостероновата система увеличава загуб ите на калиеви катиони в дис-
та л ни те бъбречни тубули. След започване на лечението на кетоацидоза-
т а нивото на калия в кръвта допълнително се понижава вследствие, о т
една страна, на хемодилуцията в хода на провежданата рехидратация, а
о т друга страна - един о т е ф е кти те на инсулина е придвижване на калия
о т екстра- към интрацелуларното пространство.
Хипокалиемията е сред спеш ните състояния в педиатрията. Целта на
лечението е достигане на ниво на калия 4.0 mmol/L. Калиевата суб сти
туция НИКОГА не бива да се провежда болусно. В обикновено детско о тд е
ление се допуска вливането на инфузионен разтвор с максимална концен
трация на калиевия хлорид до 40 mmol/L. В детско интензивно отделение
76
при хипокалиемия под 3 mmol/L, се налага приложението на калий в много

по-високи концентрации, максимално до 0.5 mmol KCL/kg/h под постоянен
клиничен и мониторен контрол.
При всички нарушения на водно-електролитното равновесие е необ
ходимо да бъдат изследвани нивото на хематокрита, осмолалитета на
плазмата, натриемията и калиемията на всеки четири до ш ест часа с
цел с т р и кт н о мониториране на ефекта о т лечението, ка кто и своевре
менно разпознаване на евентуалната необходимост о т бърза промяна на
терапевтичното поведение.
Нарушения в киселинно-алкалното състояние (КАС). Нормалната
сто й н о с т на pH в кръвта е между 7.35 и 7.45. Тя се поддържа посредством
няколко механизма. Сред тях са задръжката или усиленото издишване на въ
глероден диоксид (С 0 2) о т белите дробове, ка кто и обратната реабсорбция
или излъчването на хидрогенкарбонатни аниони (НС03) и водородни катио-
ни (Н*) посредством бъбреците. Водеща е ролята на буферните системи -
хидрогенкарбонатна, фосфатна и белтъчна - за поддържането на КАС в
организма. С тойности на pH под 7.35 говорят за ацидоза, а над 7.45 - за
алкалоза. В зависимост о т основния патогенетичен механизъм отклоне
нията в КАС биват респираторни или метаболитни.
Респираторна ацидоза. Тя се дължи на нарушено отделяне на С 0 2 о т
белите дробове. Множество заболявания на дихателната система во
дят до респираторна ацидоза. Най-важните са обструкция на горните
или долните дихателни пътища - остър ларингит, остър епиглотит, ос
тър бронхиолит, астм атичен с т а т у с , чуждо тяло в дихателната сис
тема. Тежко протичаща пневмония, особено усложнена с плеврален излив
или масивна ателектаза, също може да доведе до нарушен газообмен. Не-
зрелостта на белите дробове на недоносените новородени е сред сери
озните причини за дихателна недостатъ чност и респираторна ацидоза.
До респираторна ацидоза водят и нарушения в центъра на дишането -
енцефалит, интоксикации, тумори. Заболявания, протичащи с мускул
на слабост, ка то myasthenia gravis, спинална мускулна атрофия, мускул
ни дистрофии, синдром на Guillain-Barre, също пр отича т с респиратор
на ацидоза. При това отклонение в КАС контрарегулаторно в бъбреците
се увеличава обратната реабсорбция на НС03, в резултат на което на
раства тя хн а та концентрация в кръвта. В случаите, в които успоредно с
хиперкарбията се наблюдава и хипоксемия, настъпва анаеробна гликолиза.
Вследствие на това се увеличава нивото на млечната киселина, настъп
ва л а ктатн а ацидоза, понижава се нивото на НС03, т.е. настъпва смесе
на метаболитно-респираторна ацидоза.
Лечението на респираторната ацидоза е поддържащо и е насоче
но предимно към причината, обусловила настъпването й. При увреда на
РАЗДЕЛ V
дихателния център е уместно приложението на Euphyllin. Н арастването

на рС02 >60 т т Н д е показание за провеждането на механична вентилация.
Ч и с т а т а метаболитна ацидоза с рН<7.35, Н С 03<21 mmol/L и реак
тивно понижение на рС 02 че сто се дължи на хипоксемия без хиперкарбия.
Сред останалите причини са нарушения в обмяната на в е щ е ств а та —ди
абетна кетоацидоза, вродени дефекти в метаболизма —ка кт о и екзогенни
интоксикации, например с ацетилсалицилова киселина. Бъбречни заболя-
вания ка то ренална тубулна ацидоза или бъбречна н е д о ста тъ ч н о ст обу
славят настъпването на метаболитна ацидоза. Продължителна диария
със загуба на алкално чревно съдържимо е д ругата обичайна причина за
възникването на това метаболитно отклонение. Симптом, който с голя
ма вероятност показва наличието на м етаболитна ацидоза, е дълбокото
учестено Кусмаулово дишане при липсата на респираторно заболяване.
Терапията на м етаб ол итната ацидоза е насочена към лечението на
основното заболяване. При определени о б с то я те л с тв а - при декомпен-
сирана метаболитна ацидоза с рН<7.15 и BE с абсолютна с т о й н о с т по
вече о т -10 mmol/L, е ум естно приложението на натриев хидрогенкарбо-
нат. Д озата се определя по формулата на Astrup, която гласи: BE [mmol/L]
х телесна маса [кд] х 0.3. В кърмаческата възраст коеф ициентът е 0.4.
Полученото число са милилитрите 8.4% разтвор на натриев бикарбонат,
които да бъдат разредени в съотношение 1:2 с 5% разтвор на глюкоза.
Обикновено се влива половината о т изчисленото количество, бавно, под
мониторен контрол. Приложението на натриев хидрогенкарбонат при ди
абетна кетоацидоза е неуместно предвид о п а с н о с тта о т р азви тието
на „парадоксална“ ацидоза в нервната систем а и настъпването на мозъ
чен оток.
Респираторна алкалоза настъпва вследствие на хипервентилация.
Наблюдава се рН>7.45 и рС 02<35 т т Н д . Най-често се касае за психогенна
хипервентилация. В много редки случаи съ стоянието се дължи на уврежда
не на центъра на дишането в ЦНС. При недоносени новородени, нуждаещи
се о т механична вентилация, трябва да се избягва хипервентилацията.
Тя води до повишена перфузия на мозъка и увеличава риска о т възникване
т о на мозъчен кръвоизлив.
Лечението на респираторната алкалоза е наложително, особено при
прояви на те тан ия, и зависи о т пусковия механизъм на то в а състояние.
При психогенна хипервентилация е ум естно па ци ен тъ т да диша в дълга
тръба или в плик.
М етабол итната алкалоза е състояние, при ко ето рН>7.45, нивото на
НС03>28 mmol/L и се наблюдава компенсаторно повишение на рС 02>45
т т Н д . Състоянието се среща при продължителна загуба на кисели про
дукти през храносмилателната система, например при повръщане в
78
хода на нелекувана хипертрофична пилорна стеноза. В тези случаи серум

ното ниво на хлоридите с ъ о т в е т с т в а на загубите на кисели продукти.
Хипокалиемията също води до метаболитна алкалоза поради загубата
на Н* през отделителната система. Установяването на урина с ниско pH
подкрепя тази диагноза.
Метаболитна алкалоза се лекува съобразно причината, довела до т о
ва състояние. Корекцията на калиевия дефицит или парентералното при
ложение на физиологичен разтвор в доза до 8 mmol/kg при хипертрофична
пилорна стеноза водят до овладяване на отклонението в КАС.
ПРИНЦИПИ НА ТЕРАПИЯТА В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ
РАЗДЕЛ VI
ПРИН Ц ИПИ НА ТЕРАПИЯТА

В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ
Д е тс ки я т организъм о т раждането си до пубертетното си узряване
преминава през последователни етапи на развитие, които оказват различ
но влияние върху елементите на фармакокинетиката (абсорбция, разпрос
транение, метаболизъм и елиминация) на лекарствените вещества.
Лекарствената абсорбция се осъществява предимно чрез пасивна ди-
фузия, но за ч а ст о т ве щ е ствата за навлизането им в кл е тки те е необ
ходим активен транспорт. Процесът е регулиран о т физиологични фак
тори, но силно се влияе о т болестни състояния (ка то чревни възпаления,
диария и др).
Пероралният път на абсорбция на лекарствата се определя о т физи
ологичните условия в стомаха, тъ н ки те черва и жлъчния т р а к т . Стомаш
ната и чревната киселинност, ка кто и с ко р о стта на изпразване на стом а
ха и червата определят времето за осъществяване на пасивна абсорбция.
При новороденото pH е динамично - много високо в първите часове, след
което рязко спада и постепенно през следващите месеци се стабилизи
ра и достига нормалната за възрастен киселинност между 3- и 7-годищна
възраст. Така нестабилните в кисела среда вещества (пеницилин, амок-
сицилин) се абсорбират по-интензивно, докато слаби киселини ка то фе-
нобарбитал, фенитоин изискват по-високи перорални дози за постигане
на необходима бионаличност. Изпразването на стомаха поради намалена
т а му подвижност (м о ти л и те т) е забавено през кърмаческата и ранната
детска възраст, което съществено намалява времето на престой в тъ н
ките черва - основното място за абсорбция на лекарствата. Новородени
т е и особено недоносените имат значително понижена жлъчна продукция и
това възпрепятства подготовката и абсорбцията на мастноразтвори-
мите съединения (витамини).
Извънсъдова абсорбция. Венозният път е единственият, осигуряващ
100% бионаличност на приложените лекарства. Абсорбцията през тъ ка
РАЗДЕЛ VI
ни и органи е възрастово различна и зависима о т с т е п е н т а на развитие

на детския организъм. При новороденото кръВоснабдяВането и контрак-
тил н а та способност на мускулите са редуцирани, а същевременно водно
т о съдържание на единица мускулна маса е високо, с ко ето постизането
на достатъчна бионаличност чрез мускулно приложение с та в а несигур
но. В по-късна възраст те зи съотношения се нормализират и мускулното
приложение е допустимо. Пропускливостта на лигавиците (ректална, бу-
кална) при новородените е подчертано увеличена. Поради по-хидратира-
ния коров слой на кожата, трансаермалната пропускливост при най-мал
ки те също е завишена и при наличното високо съотношение на телесна
повърхност/тегло новородените и къ рм ачетата са изложени на сериозен
риск о т интоксикация с вещ ества в к о н т а к т с ко ж а та им.
Лекарственото разпространение се влияе о т физико-химичните
свойства на медикаментите, наличието на транспортни протеини, pH
на кръвта и кръвоснабдяването на тъ ка ни те. В развиващия се динамич
но детски организъм особено значение за обема на разпространение има
променящото се количество телесна вода (ТВ) и наличието на свързва
щи лекарствата протеини. О т 75% о т общ ата телесна маса при новоро
деното, ТВ спада рязко през първата година, но нормалните с то й н о сти
за възрастни (55%) се д о с т и га т едва около 12-ата година. ТВ е предим
но екстрацелуларна (при новороденото 45%, д окато при възрастен -
20-30%). О тносител ният дял на въ трекл етъ чната вода след периода на
новороденото остава постоянен през целия ж и в о т. Така лекарства, раз
пространяващи се главно в екстрацелуларното простр а н ство (аминогли-
козиди), им ат изразени разлики в обемите на разпределение при различни
т е възрасти и това е съществено за ко н кр е тн о то дозиране.
О т телесните съставки динамично се променя и съдържанието на
масти. Количеството им нараства с напредването на въ зра стта , но на
фона на общ ото ниско ниво при новороденото същ ествува първично мно
го високо съдържание на м асти в ЦНС. О т т у к липофилни лекарствени съ
единения биха имали засилен еф ект върху ЦНС при най-малките пациенти.
В п уб е р те тн а та възраст съществува характерно различие при общ ото
и разпределеното количество м асти в д вата пола, ко ето изисква съобра
зяване при изписването на лекарствена терапия.
Албумините, общ ите протеини и глобулините са основните белтъци,
свързващи лекарствените молекули в кръвната плазма. Само несвързаните
молекули преминават о т вазалното пр остр а н ство в други те ч н о с ти и
тъкани и осъщ ествяват рецепторното си действие. А бсолю тната бел
тъчна концентрация зависи о т в ъ зр а стта (при кърмачета плазмените
протеини са снижени), храненето и с ъ п ъ тс тв а щ и те болести. При коле
82
ПРИНЦИПИ НА ТЕРАПИЯТА В Д ЕТСКА ВЪЗРАСТ
банията 3 обема на свързване съществено се променя лекарственото

разпределение, директно се повлиява лекарствения ефект и се повишава
възможността за усложнения, предизвикани о т свободната лекарствена
фракция.
Метаболизмът на лекарствата представлява ензимна биотрансфор-
мация на външните за организма лекарствени молекули до хидрофилни със
тавки, подходящи за елиминиране. Въпреки че по дефиниция това е процес
на неутрализиране на а кти в н и те вещества, реално при определени ле
карствени средства техни метаболити са с потенциал да осъщ ествят
крайното лекарствено действие (напр. след превръщането на амитрип-
тилин в нортриптилин; цефотаксим в дезацетилцефотаксим; теофилин в
кофеин). Основният орган на метаболизма е черният дроб, но определена
допълнителна роля имат и бъбреците, белият дроб, червата, адренални-
т е жлези, кръвта и кожата. Главните фази на ензимно превръщане в ре-
тикулоендотелната система на споменатите органи са: фаза 1 - несин-
те ти ч н а (включваща процеси ка то хидролизиране, окисление, редукция и
др.), и фаза 2 - синте тична (главно конюгация с различни лиганди). Всич
ки т е се основават на а к т и в н о с т т а на редица сложни ензимни системи
(напр. сем ейството на цитохромите Р450), които, подобно на други за
висещи о т узряването на детския организъм системи, претърпяват свое
развитие о т понижена а кти в н о с т след раждането до постепенно израв
няване с и н те н зи те та на възрастния организъм.
Елиминация. Елминирането на метаболизираните продукти на лекар
с т в а т а се осъществява о т различни органи чрез екскреция, секреция или
издишване. Бъбреците поемат основната елиминационна функция. Подоб
но на метаболизма в черния дроб, само несвързани лекарствени молеку
ли или метаболити у ч а с тв а т в процесите в тубуло-гломерулния бъбре
чен апарат. Бъбречният клирънс се изчислява ка то сбор о т гломерулната
филтрация и секрецията на тубулите с коригиращото въздействие на
тубулната реабсорбция на някои вещества. При новороденото същ ест
вува ка кто анатомична, та ка и функционална незрялост на бъбречния па-
ренхим. Гломерулната филтрация е силно понижена след раждането, след
което, поради спад на съдовото съпротивление, прогресивно се увели
чава и стабилизира до сто й н о сти на възрастните към 5-12 месец о т
живота. Съществува известно изоставане на тубулното узряване до
към края на 6 месец, което се отразява на секрецията на определени
вещества, сред които са и някои антибиотици. Тези възрастови особе
ности налагат съобразен с възможностите за елиминация режим на при
ложение на лекарствата. Например при настъпила функционална зрялост
на бъбрека за големите деца и юноши интервалите о т 6-8 часа позволя
РАЗДЕЛ V I ___________________________________ __________ _______________________________________I
в а т достигането и задържането на терапевтична плазмена концентра

ция. докато при новородените и най-малките такъВ р е зул та т би се по
стигнал при приложение на 18-24 часа.
Дозиране на лекарствата в детска възраст. Подходът с модифици
ране на дозите за възрастни при децата не би могъл да бъде универса
лен. Само при въ зр а стта след 8 години или в ю нош еството, ко га то вече
органните функции и телесното съдържание са близки до те зи за млади
т е възрастни, подобен подход е приложим. При новородените, кърмачета
т а и децата до 2-годишна възраст обаче условията са коренно различ
ни. При тях по правило изчисленията се базират на те л есн о то тегло (ТТ)
или на телесната повърхност (ТП). В много о т случаите за постигане на
конкретни плазмени концентрации р е з у л т а т и т е и с д вата показателя са
сходни. При болш инството лекарствени продукти при децата ТТ е най-
предпочитаната и близка до д е йствител н ите нужди основа за дозиране.
При лекарства с предимно екстрацелуларно разпределение съ о тв е тн о се
предпочитат базовите данни за ТП.
Лекарствени форми и приложение, ф азите на развитие на детския ор
ганизъм и динамично променяшите се анатомо-физиологични особености
налагат изисквания за специфични „детски“ лекарствени форми. О п и тъ т
за прилагането на такива, предназначени за възрастни, води до нежелани
компромиси в лечението на децата ка то неточна дозировка (при форми с
фиксирана концентрация не са възможни вариации съобразно д е тско то ТТ);
невъзможност за промяна на специфична лекарствена форма за постигане
на адекватна доза за дете (напр. чрез нарушаване на ц е л о стта на т а б л е т
ка с определен специфичен начин на отделяне на активния продукт; разкъс
ване на трансдермални лекарствени лепенки и др.); наличие на неприемливи
за д е тска та възраст фармакологични съставки и др.
Пероралното лекарствено приложение се влияе съществено при де
цата о т субективни и обективни фактори. Д ецата, че сто на индивиду
ална база, но и различно за всеки възрастов период, отхвърлят приема на
лекарството заради вкус и/или консистенция на продукта. Таблетките и
капсулите при кърмачета и малки деца се поглъщат трудно, включител
но и невинаги безопасно (задавяне, аспирация). В то зи смисъл се разра
б о т в а т форми (напр. гранули) или технически средства (диспенсъри) за
постигане на адекватно приложение на наличните форми за възрастни.
Адекватна перорална дозировка при малките деца се п о сти га с т е ч н и т е
лекарствени форми (капки, разтвори, сиропи, суспензии и др.). С ъщ еству
в а т и ограничения: проблемът с вкусовите качества на а кти в н и те със
тавки, приготвянето на предписаните разтвори/суспензии о т родители/
пациенти създава условия за н еточности; при ех tempore подготовка на
84
ПРИНЦИПИ НА ТЕРАПИЯТА В Д ЕТСКА ВЪЗРАСТ
лекарства в аптека т р а й н о с т т а на продуктите е много кратка, възмож

но е замърсяване (бактериално или друго); необходимост о т специален ре
жим на съхранение и др.; описват се трудности при използване на мери
тел ните средства (градуирани чашки, спринцовки и др.).
Парентерален път за лекарствено въвеждане. Основна трудност
при провеждане на венозното парентерално лечение при децата (особено
при най-малките) са ограниченията при избора на съдов достъп (размер
на съда и канюлата, възможен обем за вливане), обемът на подкожната
мастна тъкан, изискванията към концентрацията на разтвора за избяг
ване на локални усложнения и др. Изискват се специални умения и опит о т
прилагащите този път на лечение. Плановете за вливания (количества,
комбинация, време на приложение) и изпълнението им крият свои собстве
ни рискове за компрометиране на лечението. В д е тс ка та възраст преиму
ществено се използват автоматизирани, определящи с ко р о стта на вли
ване технически средства (волуметрични помпи и перфузори).
Мускулно приложение ка то алтернатива на венозното е относително
рядко използвано при деца. Прилага се при липса на съдов достъп и при еди
нични или при редки планови апликации на подходящи медикаменти. Про
блеми свързани с този ти п лечение, са потенциалните локални усложнения
(травмиране на мускули, нерви, оформяне на абсцеси) или особеностите
около осъществяването на абсорбцията на лекарствените вещества.
Алтернативни пътища за лекарствено приложение. Инхалаторен -
основно при пациенти с пулмологични нарушения, ка то чрез него се по
сти га директен лечебен ефект, но и системна абсорбция на лекарства
т а при нужда, на база на значителната ко н та ктн а повърхност на белия
дроб. Ползват се различни технически средства за еф ективната дози
ровка и подходяща форма на прилаганото лекарствено вещество. Освен
лекарствените характеристики, условие за успешното приложение са и
локални за дихателната и кръвоносната системи фактори. Перкутанно-
т о приложение при деца, предвид променливата и най-често увеличена
кожна пропускливост, се предписва ограничено - само за вещества с тъ р
сен локален ефект върху кожата. Подобни са условията и при транслига-
вичния път на въвеждане (чрез букална, сублингвална, ректална лигавица),
където се създават заплашващи условия за неконтролируема абсорбция
на активни вещества. Инцидентно в детска възраст се ползва и дирек
те н трансосален (с пункция на тибия) път на приложение. Най-често
това се налага за неотложни вливания на лекарства и кристалоидни раз
твори по време на ресусцитационни мероприятия, ко га то липсва удобен
венозен път. Поради директния достъп до кръвообращението ефектив
н о с т т а на този път е сравнима с венозно приложение.
РАЗДЕЛ VI
Особености 6 изпълнение на лекарствената терапия при деца. По

дефиниция, освен о т избора на подходящ медикамент и определяне на кон
кретния план за лечение, крайният терапевтичен успех зависи о т лично
т о активно участие на пациента в лечебните мероприятия (обозначава
но в медицинската литература с термин о т английския език - adherence)
и о т с т р о го т о спазване на предначертания о т лекаря план (compliance).
Физическата и ко гн итивн а та незрялост на кърмачето и малкото дете
обаче ги поставя в пълна зависимост по време на лечението. До настъп
ването на възраст, в която д е т е т о осъзнава процеса и в а ж н о с т т а на
собственото си лечение и проявява способност самостоятелно и с раз
биране да участва в терапията, основна о тго в о р н о с т за придържането
и изпълнението на предначертания лечебен план се носи о т възрастни
те . Промяната в отнош ението и у ч а с ти е то на д е т е т о настъпва крайно
индивидуално и в широк диапазон между 7 и 14 години. В болнична о б с т а
новка обичайно планът се изпълнява с т р и к т н о о т членове на медицин
с ки те екипи. В извънболнични условия непосредствената о тго в о р н о ст е
на най-близкия кръг грижещи се за д е те то , с те о р е ти чн а възможност за
пълно изпълнение, но и с известни рискове за индивидуализирано, по-сво
бодно интерпретиране на предписаните мерки, ко ето може да доведе до
нарушаване на лечебния процес и до поява на усложнения. Периодът на пу
б е р те та сам по себе си поставя предизвикателни въпроси, засягащи ме
дицинския екип и родителите/близките на пациента, о т една страна, и
самия него, о т друга, феноменът на относително забавеното психосоци-
ално узряване спрямо бързото физическо развитие в то зи период създава
реални предпоставки за значителни, по-често не в полза на пациента о т
клонения о т лечението. П ац ие н тъ т(ка та) о т та зи възрастова група е в
състояние да бъде активна страна в с о б ств е н а та си терапия, че сто ка
тегорично отхвърляща външен контрол. Във висок процент о т случаите
пациентите изживяват разнообразни психодинамични процеси, които се
отразяват на крайната интерпретация на лечебния процес, и е възмож
но изкривяване в посока на нелекуване или свръхлечение със с ъ о тв е тн и
т е застрашаващи последствия. За осъщ ествяването на надеждно изпъл
нение на лечебния план при децата се налага да бъде наложен контрол о т
страна на всички, свързани с гр и ж а та за д е те то , и обучителни инициа
тиви, в които педиатърът има основна роля.
86
КЛИНИЧНА ГЕНЕТИКА
РАЗДЕЛ VII
К Л И Н И Ч Н А ГЕНЕТИКА
ХР0М030МНИ БОЛЕСТИ
Човешкият кариотип съдържа 46 хромозоми или 23 двойки, ка то авто-

зомите са 22 двойки, а половите хромозоми са X и У. Хромозомните боле
с т и са резултат о т аномалии в броя или в с т р у кт у р а т а на хромозоми-
те, които настъпват по време на м и то ти ч н о то или мейотичното делене
на кл е тката . Нарушенията в броя на хромозомите водят до анеуплоидия:
монозомия - когато в кл е тка та има една о т двойката хромозоми, това
състояние обикновено е летално, изключение прави синдромът на Turner.
По-често нарушение е неразделянето на двете хомоложни хромозоми по
време на мейозата, в резултат на което га м е т а т а има две копия вместо
едно. Тризомиите са най-честата форма на това нарушение и имат спе
цифичен фенотип, определен о т това коя двойка хромозоми е засегната.
Най-честите бройни автозомни аномалии при живородени деца са тризо-
мия 21 (синдром на Down), тризомия 18 (синдром на Edwards) и тризомия
13 (синдром на Patau). Най-честите анеуплоидии на половите хромозоми са
синдромът на Turner (45, X) и синдромът на Klinefelter (47, XXY).
Синдром на Down
През 1866 г. John Langdon Down описва пациенти със сходен фенотип и
изоставане в нервно-психическото развитие. Синдромът на Down (тризо
мия 21) е най-честата хромозомна аномалия - 1:1000 живородени. Диа
гнозата се поставя най-често непосредствено след раждането след една
безпроблемна бременност. Въпреки наличието на определени структурни
аномалии при тризомия 21 феталният ехографски скрининг често дава нор
мална морфология на плода. Профилактика на синдрома е провеждането на
биохимичен скрининг през първия и втория триместър на бременността
и пренатална диагноза за директно кариотипиране на плода при бременни
РАЗДЕЛ VII
с поВишбн риск. Връзката между авансиралата Възраст на бременната

над 35 години, и повишеният риск за раждане на дете с тризомия 21 е до
казана. Въпреки тоВа 70% о т децата със синдрома на Down са родени о т
майки на Възраст под 35 години. При около 94% о т случаите със синдром
на Down се касае за регулярен ти п тризомия 21 - наличие на допълнителна
21 хромозома ВъВ Всички клетъчни линии. При останалите 6% се касае за
мозаечна форма или за небалансирана транслокация, най-често между 14 и
21 хромозома.
Клинична картина (фиг. 7.1):
> ЛицеВ дисморфизъм - брахимикроцефалия, къса шия, плоско лице с
хипоплазия на средната част, проминираш език с отВорена уста ,
коси очни цепки, хипертелоризъм, диспластични ниско разположе
ни ушни миди;
> Генерализирана мускулна хипотония;
> Къси и широки длани с четирипръстна бразда;
> ПоВишен флексибилитет на ста В и те;
> Петна на Brushfield В ириса.
фиг. 7.1. Синдром на Down - характерен лицев дисморфизъм. С о б ств е н архив
Диагнозата се потВърждаВа чрез цито ге н етичн о изследване или чрез

ДНК анализ, ка то В торият метод не даВа информация за формата на
синдрома - регулярна или транслокационна.
Около 40% о т новородените със синдрома на Down им ат Вродена сър
дечна аномалия. Най-често се касае за персистираш, артериален канал,
междукамерен или междупредсърден дефект. Ч ести са хематологичните
проблеми - тромбоцитопения, обикновено леко изразена, и транзиторна
88
полицитемия. В неонаталния период може да се наблюдава преходна мие-

лопролиферативна реакция. При децата със синдрома на Down рискът о т
развитие на левкемия е 10 до 20 пъти по-висок. С вроден хипотиреоиди-
зъм са 1% о т новородените със синдрома на Down, който се диагностици
ра с масов неонатален скрининг. Пролонгираният иктер през кърмаческия
период е симптом, налагащ проследяване на щитовидните хормони, ка
т о 15% о т хората със синдрома на Down по-късно им ат прояви на хипоти-
реоидизъм. Други проблеми при пациенти със синдром на Down са дуоде-
нална или езофагеална атрезия, пилорна стеноза, аноректални аномалии,
болест на Hirshsprung, стеноза на трахеята, персистираща пулмонална
хипертония даже при липса на сърдечна аномалия, имунен дефицит, по-ви
сок риск о т автоимунни заболявания.
Генетична консултация: При майката, която вече е родила дете с ре
гулярна форма на синдрома на Down, рискът за повторение е 1%, ако въз
р а с т т а на майката е под 35 години. За мозаечните форми този риск е
1-2%. При небалансираните транслокационни форми рискът за повторе
ние зависи о т това кой о т двамата родители е носител на балансирана
т а транслокация и кои хромозоми уч а с тв а т в нея. При майка-носител на
Робертсонова транслокация между 21 хромозома и някой о т останалите
акроцентрици този риск е 12% и 3% при баща-носител. Ако някой о т ро
дителите е носител на балансирана транслокация между двете 21 хромо
зоми, рискът за раждане на дете със синдром на Down при следваща бре
менност е 100%.
Тризомия 13
През 1960 г. Patau et al. дефинират тризомия 13 като дисморфичен синд
ром. Ч е с т о т а т а му е 1/4000-1/10 000 живородени. В 90% о т случаите до
пълнителната 13 хромозома има майчин произход. Свободната тризомия се
среща в 75% о т всички случаи. Транслокационната форма на тризомия 13 се
открива при 20% и най-често е de novo възникнала, като транслокацията е
между двете 13 хромозоми. Мозаечна тризомия 13 се наблюдава в 5% и се
дължи на постзиготично неразделяне по време на м итозата. Описани са и
форми на частична тризомия 13 с включване на проксималния или дистал-
ния сегмент, при които фенотипът е различен о т пълната форма. Рискът
е свързан с авансиралата възраст на бременната. Двадесет и пе т процен
т а о т новородените с тризомия 13 загиват в рамките на едно денонощие
след раждането. Клинична картина - полималформативен синдром:
> Ниско тегло при раждане;
> Мускулна хипотония;
РАЗДЕЛ VII
> Микроцефалия и Вроден дефект на скалпа - aplasia cutis congenita

при 50% о т случаите, мозъчни аномалии - холопрозенцефалия;
> Цепки на у с т а т а и небцето;
> Аномалии на сърцето, храносмилателната и о тд ел ител ната сис
тема;
> Полидактилия, артрогрипоза.
Тризомия 18
Описана е за първи пъ т през 1960 г. о т английския ге н е ти к John
Hilton Edwards. Ч е с т о т а т а й е 1 на 6000 живородени. Среща се тр и пъти
по-често при момичета. Клинична картина: полималформативен синдром
(фиг. 7.2):
> Ниско тегло при раждане;
> Микроцефалия, къси и коси очни цепки, микрогнатия, микросто-
мия, къс филтрум;
> флексионни контрактури на п р ъ с ти те с припокриване на 3 и 4
о т 2 и 5;
> Аномалии на сърцето, храносмилателната и отд ел ител ната сис
тема;
> Аномалии на крайниците, rocker-bottom стъпало, хипопластични
нокти.
фиг. 7.2. Тризомия 18 - характерен лицев дисморфизъм. С о б ств е н архив
Синдром на Turner
Синдромът на Turner е описан за първи пъ т о т Henry Turner през 1938 г.
Той е една о т най-честите хромозомни аномалии и е н а й -че ста та ано
малия на половите хромозоми при жените. С ъстоянието засяга приблизи
телно 1 на 2500 новородени момичета. И звестни са различни генетични
варианти на синдрома - 45, Х-монозомия, 45, Х/46, ХХ-мозаицизъм и струк-
90
турни аномалии на Х-хромозомата, които са свързани с промени във фе-

нотипния спектър на синдрома на Turner. М ом ичетата с 45, Х-монозомия
обикновено имат най-тежкия фенотип. Пренатално ехографски м огат да
бъдат установени увеличена нухална гънка, кистозна хигрома, бъбречни
аномалии или левостранни сърдечни аномалии.
> Вроден лимфедем на дланите и стъпалата;
> Щитовиден гръден кош с раздалечени мамили;
> Обилно ниско окосмяване по скалпа;
> Птеригиум коли;
> Коарктация на а ор та та, хипопластично ляво сърце;
> Хипопластични вътрешни гениталии;
> Изоставане в ръста;
> Първична аменорея.
фиг. 7.3. Синдром на Turner - лицев дисморфизъм, птеригиум коли. лимфедем. Собствен архив
При момичета със синдром на Turner се провежда лечение с рекомби-

нантен човешки растежен хормон и с женски полови хормони.
Синдром на Klinefelter
През 1942 г. Н. F. Klinefelter, Е. С. Reifenstein и F. Albright описват пациенти
със синдром, характеризираш се с гинекомастия, азооспермия, хиалинизи-
рани и малки те сти си , повишени нива на фоликулостимулиращия хормон
и хипогонадизъм. Причината за този синдром е установена през 1959 г.,
когато Jacobs и Strong показват присъствието на допълнителна Х-хромо-
зома в кариотипа на пациентите със синдром на Klinefelter.
РАЗДЕЛ VII

> ЕВнухоиден хабитус - Висок ръ ст с те сн и рамене, широки бедра;
> Женски ти п окосмяване на Външните полови органи;
> Гинекомастия;
> Малки т е с ти с и , азооспермия;
> Андрогенен дефицит, липса на ф ертилност;
> Обучителни проблеми и поведенчески аномалии.
фиг. 7.4. Синдром на Klinefelter-ха р а к т е р е н хаби тус. С о б ств е н архив
МИКРОДЕЛЕЦИОННИ СИНДРОМИ
Микроделеционните синдроми са група заболяВания с клинично-разпоз-

наВаем фенотип, дължащ се на хаплоинсуфициенция на специфични гени,
следствие на малки делеции (под 5 Mb), които не м о га т да бъдат о ткр и
т и чрез конвенционалното кариотипиране. За диагностика се използват
м етодите на молекулярната ц и то ге н е ти ка - FISH или MLPA.
Синдроми на Prader-Willi и Angelman - генетична характеристика

Синдромите на Prader-Willi и Angelman са р е зул та т о т загуба с ъ о т в е т
но на бащините и майчините гени, локализирани в 15q 11 —13 района. Това
92
може да стане по различни молекулярни механизми. Микроделециите са

причина за 75% о т случаите със синдром на Prader-Willi и за 70% о т тези
със синдром на Angelman, ка то при първите е делетирана бащината, а при
в то р и те - майчината 15 хромозома. В 4% синдромът на Angelman се при
чинява о т мутации на UBE3A-eeна. Еднородителска дизомия се среща при
24% о т пациентите със синдром на Prader-Willi (майчина) и при 5% о т т е
зи със синдром на Angelman (бащина). Най-редки са деф ектите в имприн-
ти н г центъра - 2% при синдрома на Angelman и 1% при синдрома на Prad
er-Willi.
Синдром на Prader-Willi - клинична характеристика

Ч е с т о т а т а на синрома е 1 на 10 000-15 000, което го прави най-чес
т а т а причина за синдромно затлъстяване. Заболяването преминава през
две клинични фази. За кърмаческата възраст е характерно съчетанието
о т генерализирана мускулна хипотония, крипторхизъм с хипопластичен
скротум при м ом четата или хипопластични лабии при мом ичетата и дис
кретен лицев дисморфизъм (фиг. 7.5). Поради слаб сукателен и гълтателен
фиг. 7.5. Кърмаче със синдром на Prader-Willi - генерализирана мускулна хипотония, тя сн о лице
с битемпорално стеснение. Собствен архив
рефлекс често се налага хранене чрез назогастрална сонда. Постепен

но мускулният тонус се подобрява и около 2-годишна възраст пациенти
т е преминават във втора клинична фаза. Водещи в тази фаза са компул-
сивната хиперфагия (хипоталамичен глад) и екстрем ното затлъстяване.
Нарушено е усещането за засищане, което води до поведенчески анома-
РАЗДЕЛ VII
лии ка то непрекъснато търсене на храна, натрупване на ненужно големи

количества о т нея и консумиране на неядливи вещ ества и те ч н о сти . В
по-късна възраст неконтролируемият а п е т и т може да провокира антисоци
ални прояви като кражба на храна и пари. Екстремното затлъстяване е ос
новна причина за заболеваемостта и с м ъ р т н о с т т а на те зи пациенти -
т е имат повишен риск о т захарен диабет т и п 2, кардиоваскуларни инци
денти, развитие на cor pulmonale, о б структи в н а и централна сънна апнея
(синдром на Pickwick). Около 90% са с лека или умерена ум ствена недоста
тъ чност, което допълнително затруднява спазването на диета и контро
ла на те гл о то . Характерни дисморфични сти гм и за синдрома са битемпо-
рално стеснение, бадемовидни очи, тънки устн и с обърнати надолу ъгли,
акромикрия (фиг. 7.6). Други че сти симптоми са нисък ръст, гръбначно из
кривяване, нарушена терморегулация и повишен праг за болка. При голяма
част о т пациентите със синдрома на Prader-Willi се установява дефицит
на растежен хормон (РХ). Приложението на рекомбинантен човешки РХ
води до намаляване на м а с тн а та тъкан, повишаване на ръста и ко стн а
т а плътност, подобряване на мускулния тонус и дихателния ка пац ите т.
Фиг. 7.6. Характерен лицев дисморфизъм, за тл ъ стя ва н е, малки длани и стъ пала (акромикрия)
при пациент със синдром на Prader-Willi. С о б стве н архив
94
Синдром на Angelman - клинична характеристика

Ч е с т о т а т а на заболяването е между 1:10 000 и 1:40 000. Всички паци
енти са с те ж ка умствена н е достатъ чност и забавено моторно разви
тие. При повечето липсва напълно говор, малка ча ст използват по няколко
думи. Походката е бавна, скована, атаксичана, с флектирани в л а кти те и
к и т к и т е ръце. Мускулният тонус често е повишен за крайниците с трун-
кална хипотония. С епилепсия са над 80% о т децата. ЕЕГ-промените са
сравнително характерни и се срещ ат и при пациенти без гърчова симп
том атика. Щ астливото изражение и немотивираните приспъпи о т смях
са най-типичните особености в поведението на тези деца. Заради ха
рактерния поведенчески фенотип и резките хаотични движения състоя
нието се нарича още „синдром на щ астливата кукла“. Ч есто се срещ ат
и хиперактивност с дефицит на внимание, неспокойствие и раздразни
телност, нарушения в съня и засилен интерес към вода и отразяващи по
върхности. Микроцефалията е честа, но не задължителна. В кърмаческа
възраст пациентите са еуморфни, ка то с времето м огат да се проявят
дисморфични стигми, ка то прогнатия, макростомия с рядко разположе
ни зъби, дълбоко поставени очи (фиг. 7.7). При съчетание на умствена не
д о ста тъ ч н о ст с прогнатия на първо място в диференциалната диагно
за трябва да се обсъжда синдромът на Angelman. Въпреки че това е един
о т най-честите малформативни синдроми, обикновено диагнозата се по
ставя късно по следните причини: насочващите към синдрома дисморфич
ни стигм и м огат да са дискретни или да липсват; характерният поведен
чески фенотип може да бъде пропуснат, ако родителите не бъдат питани
насочено, тъй като често т е приемат немотивираните пристъпи о т смях
като нещо обичайно при дете с умствена недостатъчност; в диференци
алната диагноза на синдрома влизат често срещани състояния ка то цере
брална парализа, епилепсия, аутизъм и умствена недостатъчност.
фиг. 7.7. М акростомия и прогнатия при пациент със синдрома на Angelman. Собствен архив
РАЗДЕЛ VII
Синдром на Williams
Синдромът на Williams е с ч е с т о т а 1 на 20 000 и се дължи на деле-
иия С размер 1.6 Mb В 7q11.23. Характерна за синдрома е тр и а д а та о т
лицев дисморфизъм - периорбитална о то ч н о с т, антевертирани ноздри,
то п ч е с т връх на носа, пълни устни, рядко разположени зъби - „лице на елф“
(фиг. 7.8); кардиоваскуларни аномалии - надклапна аортна стеноза, пери
ферни пулмонални стенози; и лека ум ствена н е д о ста тъ чн о ст, съчетана
с „коктейлно“ поведение - многословност, дружелюбност, свръхконтакт-
ност, лепливост. Други симптоми на заболяването са преходна хипер-
калциемия, хиперакузис, бъбречни аномалии, хипермобилност на ста в и те ,
хернии.
ГЕНЕТИЧНА КОНСУЛТАЦИЯ
Наследствените заболявания че сто водят до те ж ка инвалидизация и

несъвместима с ж ивота патология. На съвременния е тап на развитие на
медицината за голяма ч а ст о т те зи заболявания липсва радикално лече
ние, затова водещ подход при та зи патология е ге н е ти ч н а та профилак
тика, която включва медико-генетична консултация (МГК), пренатална
диагностика и генетични скринингови програми. МГК е процес на общу
ване с болния и/или с членовете на неговото семейство, на които се пре
доставя пълна информация относно с ъ щ н о с тта на дадена болест, вели
чината на риска за нейната поява или повторение и възможностите за
нейното лечение или предотвратяване. Тя бива проспективна (по-ефек
тивна), когато се провежда преди раждането на увредено дете, и р етро
спективна, която е по-честа. За МГК трябва да бъдат насочвани:
96
1. За диагностика - пациенти с умствена недостатъчност, единични

или множествени аномалии, поведенчески нарушения, съмнение за
метаболитна болест;
2. Индивиди с повишен риск за генетична болест, пресимптоматична
диагностика;
3. Индивиди с въпроси за ге н е тичн ите аспекти на дадено заболяване;
4. Партньори с кръвно родство;
5. Партньори с репродуктивни проблеми, двойки с два или повече
спонтанни аборта;
6. Бременни, изложени на тератогенния ефект на медикаменти,
химикали, заболявания;
7. Семейства с индикации за пренатална диагностика, бременни
жени над 35-годишна възраст. Всяко генетично изследване по време на
бременността трябва да бъде предшествано и последвано о т МГК.
МГК преминава през няколко етапа. Първи и основен е та п е п о с та

вянето на точна клинична диагноза, без която е невъзможно определя
нето на риска о т повторение и провеждането на пренатална диагно
стика . За та зи цел се снемат подробна фамилна анамнеза и анамнеза
на развитието, провежда се обстоен физикален преглед и при необходи
м о ст - консултации с различни специалисти (ге н е ти ч н и те болести са
комплексни, мултисистемни заболявания). Преглеждат се р е зу л та ти те
о т направените до момента изследвания и се назначават нови, ка то със
се м ейството се обсъждат предим ствата и н е д о ста тъ ц и те на възмож
ните генетични т е с т о в е . По време на втория е та п на МГК се опреде
ля рискът о т повторение на дадено заболяване. Той е емпиричен при мул-
ти ф а кто р н ите и голяма ч а с т о т хромозомните болести (изключение е,
ко га то някой о т родителите е носител на балансирана транслокация)
и се определя о т Менделовите закони при моногенните заболявания. По
следният е тап на МГК е предоставяне на сем ейството на писмено за
ключение, където в достъпен вид е изложена цялата налична информация
за заболяването, включително възможностите за лечение и пренатал
на диагностика.
Генетичният консул тант няма право да предоставя го то в о решение
или да внушава такова на сем ейството. П ациентъ т и/или неговото се
мейство, след ка т о получат необходимата информация в достъпен вид,
сами трябва да вземат правилното и приемливо за тя х решение за по
н а та тъ ш н и те си действия. О сновната цел на ге н е ти ч н а та консулта
ция е да помогне на се м е й ств о то да разбере проблема и да се справи
с него, а не да намали ч е с т о т а т а на ге н е ти ч н и те заболявания в попу
лацията.
РАЗДЕЛ VII
ВРОДЕНИ ГРЕШКИ НА ОБМЯНАТА

М етаболитни болести - обща характеристика
Вродените грешки на обмяната (ВГО), или наследствените м етабо
литни болести, са хетерогенна група моногенни заболявания следствие
на намалена или липсваща а кт и в н о с т на ензими и/или нарушен син те з на
те х н и те активаторни протеини, кофактори и транспортни системи. То
ва води до метаболитен блок с натрупване на неразграден суб стр а т, лип
са на нормален краен продукт или отклоняване на метаболизма по с т р а
нични пътища и синтез на токсични субстанции. Над 600 са и зве стн ите
до момента метаболитни болести, ка т о те х н и я т брой непрекъснато се
увеличава. Принадлежат към гр упа та на редките болести, защ ото пове-
чето нозологични единици са с ч е с т о т а под 1 на 100 000 раждания. Групо
в а та им ч е с т о т а обаче е значително по-висока - между 1 на 800 и 1 на
2500 раждания. Тя варира за различните страни и за различните регио
ни. Тъй ка то се унаследяват основно по автозомно-рецесивен механизъм,
рискът о т такива заболявания е най-голям в популации с висока ч е т о т а
на кръвнородствени бракове. Една че сто използвана класификация разде
ля м етаболитните болести на тр и големи групи:
1. Болести о т интоксикационен ти п . Водят до о стр а (метаболитна
ацидоза, повръщане, сънливост, дехидратация) или хронична (изоставане
във физическото и невропсихическото развитие) интоксикация, причинена
о т натрупване на токсични субстанции проксимално о т метаболитния
блок. Към та зи група принадлежат аминоацидопатиите, органичните
ацидурии, деф ектите на урейния цикъл, галактозем ията. Характерно за
те зи заболявания е наличието на безсимптомен (светъл) период след
раждането с различна продължителност (о т часове до години), връзката
им с храненето и провокирането на животозастрашаваида метаболитна
криза при стресови ситуации (гладуване, инфекция).
2. Болести, нарушаващи енергийния метаболизъм. С им птом ите при
тези заболявания се дължат на нарушената продукция или използване на
енергия и съ отве тн о най-тежко са засегнати органите с най-голямата
й консумация - главен мозък, черен дроб, миокард, мускулатура. Към
та зи група принадлежат гликогенозите, нарушенията в окислението на
м а с тн и те киселини, митохондриалните болести. Характерни за тези
заболявания са хипогликемия, хиперлактатацидемия, генерализирана
мускулна хипотония, кардиомиопатия. М о га т да причинят синдрома на
внезапна детска смърт.
3. Болести, нарушаващи обмяната на комплексните молекули.
Сим птомите на те зи заболявания са перманентни, прогресиращи
и независещи о т външни фактори ка то храна и инфекции. Ч есто
98
нарушават ембриофеталното развитие и сим птом а тика та е налична

още при раждането. Към тази група принадлежат вродените грешки на
гликозилирането, пероксизомните и лизозомните болести.
Неспецифичната клинична картина и слабото познаване на ВГО често
водят до забавяне на диагнозата. Метаболитна болест трябва да бъде
подозирана при един или повече о т следващите симптоми:
1. Данни о т фамилната анамнеза за кръвно родство, аборти, рано
починали деца с диагноза „сепсис“, „менингит“, „церебрална парализа“:
2. Чести повръщания, лошо хранене, хипотрофия;
3. Умствена недостатъ чност, регрес в невропсихическото развитие;
4. Епизоди на сънливост и променено съзнание;
5. Тежко протичащи вирусни инфекции, налагащи хоспитализация и
рехидратация;
6. Гърчове, промени в мускулния тонус, атаксия, тремор;
7. Поведенчески нарушения - хиперактивност, аутизъм;
8. Хепатомегалия, цироза, чернодробна недостатъчност, холеста-
тична жълтеница, спленомегалия;
9. Очни аномалии - ка тар а кта , ретинопатия;
10. Кардиомиопатия;
11. Неспецифична неприятна миризма на урината и телесните течности;
12. Ренална тубулна ацидоза;
13. Лицев дисморфизъм, макроглосия;
14. Кожни прояви - ихтиоза, свръхчувствителност към светлина.
Първата стъпка в д иагностиката на ВГО е на базата на данните о т
анамнезата, соматичния с т а т у с , образните изследвания и рутинните
лабораторни показатели (ПКК, КАС, кръвна захара, електролити, транс-
аминази, бъбречни показатели, л а кта т, амоняк) да се определи най-веро
я тн а та група, към която принадлежи заболяването. Прецизирането на
диагнозата става чрез специализирани изследвания - метаболитен скри-
нинг на кръв, урина, ликвор, ензимен анализ и генетични те сто в е .
Нарушения в обмяната на аминокиселините

Фенилкетонурия
Хиперфенилаланинемията (ХфА) е хронично абнормно увеличение на ни
вата на фенилаланина (ФА) в кръвта. ХфА обикновено се проявява като
следствие на два типа вродени дефекти на обмяната: фенилкетонурия
(ФКУ) и дефицити на тетрахидробиоптерина (ВН4). ФКУ е наследстве
но метаболитно заболяване с автозомно-рецесивно унаследяване, причи
нено о т мутациии в РАН-гена, водещи до дефицит на ензима фенилаланин-
хидроксилаза (фАХ), необходим за метаболизирането на фенилаланина до
РАЗДЕЛ VII
тирозин. При липса на достатъ чни количества о т ензима или при нару
шената му функция нивата на фА се поВишаВат В кръВта и мозъка, кое
т о Води до неврологично засягане, проявяващо се с ум ствено изоставане,
гърчоВе, тремор и др. ФКУ е една о т н а й -че сти те метаболитни болести.
Ч е с т о т а т а в Европа е средно около 1 на 8000 новородени, ка т о та зи чес
т о т а варира в различните страни. В България ч е с т о т а т а на класическа
т а фКУ е около 1:21 000, ка то е налице сравнително висока ч е с т о т а на
леките ХфА и съотношение фКУ/ХфА = 1:2. фКУ е първото заболяване,
включено в масовия неонатален скрининг.
Класифицирането на фКУ и ХфА е един д о ста сложен въпрос. ФКУ,
при която са нужни незабавни терапевтични действия за избягване на не
врологично засягане, обикновено се приема при с то й н о с ти на ФА над 360
pmol/L (1 mg/dl_=60 pmol/L). К а то основа на класификацията се приемат
нивата на диетичен толеранс, т.е . количеството ФА, ко ето пациентъ т
може да приеме за едно денонощие ка т о запази нивата на фенилаланина
в кръвта си в рам ките на реф ерентните за в ъ зр а стта . В наш ата прак
ти ка се използва такава класификация и съ о тв е тн о се различават класи
ческа ФКУ с фА толеранс до 250-350 тд/дневно, умерена ФКУ - 350-400
тд/дневно, лека фКУ с фА толеранс около 400-600 тд/дневно и лека ХфА,
при която не е нужна рестрикция на ФА, за да се поддържат нива под
10 mg/dL.
При децата с ФКУ в неонаталния период липсва физикална находка, ос
вен особената „миша“ миризма на урината и п о т т а . Д е ц а та с класиче
ска фКУ, нелекувани с ф А -рестриктивна диета, развиват теж ъ к и н т е
лектуален дефицит, гърчове, атаксия, моторен дефицит и поведенчески
нарушения. Най-често първите леки прояви на заболяването се наблюда
в а т във въ зра стта между 2 и 4 месеца, а пълно разгръщане на клиника
т а - след шестия месец. След 6-месечна възраст обикновено те зи паци
енти показват изоставане в развитието, ко ето може да бъде свързано с
аберантно поведение ка то раздразнителност, плачливост и неспокой
ствие, а в по-голяма възраст - включващо самонараняване, агресивност,
импулсивност и психози. Поради наличието на предимно повишен мускулен
тонус, разширени рефлексогенни зони и оживени рефлекси, че сто е п о с та
вяна погрешно диагнозата детска церебрална парализа (ДЦП). С те п е н та
на засягане зависи о т въ зрастта, на която е започнало лечението.
ВН4-дефицитите се проявяват със сравнително те ж ъ к фенотип, ка
т о засягат ка кто чернодробния фАХ-метаболизъм, т а к а и биосинтеза
на ЦНС-невротрансмитери. Клиничните прояви са типични за дефицита
на катехоламини и серотонин. При дефицит на допамин в повечето слу
чаи се установяват паркинсонизъм, сънливост, дистония, ротаторни оч
100
ни движения, хиперсаливация и затруднено гълтане, докато при серото-

нинов недостиг се о ткр и в а т предимно депресия, нарушена термогенеза,
безсъние. За разлика о т предходните, ниските нива на норадреналина са
свързани с малкомозъчна симптоматика, аксиална хипотония и птоза на
клепачите. Те се нуждаят о т заместителна терапия с невротрансмите-
ри и ВН4. По правило при започнато навреме лечение липсва клинична изя
ва на заболяването.
Лечението при фКУ се базира на две основни цели - рестрикция на
ФА и суплементация на протеини с цел осигуряване на оптимален рас
теж . Лечението на пациентите включва белтък-рестриктивна диета (не
приемат месо, месни и млечни продукти, голяма ча ст о т варивата, яд
ки, яйца и други б огати на белтъчини храни). Освен това получават спе
циални аминокиселинни добавки, без фенилаланин, но обогатени с тиро-
зин. При пациентите се провежда т е с т за определяне на отговора им към
сапроптерин (перорален аналог на ВН4), при който се търси спадане на
нивата на ФА с >30%. Подобен отговор определя пациента ка то респон-
дер на лечението със сапроптерин, което може да увеличи фА-толеран-
са или да доведе до пълно отпадане на д и е та та на фона на приема на ме
дикамента. При липса на други терапевтични опции д и е та та при ФКУ се
спазва цял живот.
Дефекти в урейния цикъл

Д еф ектите в урейния цикъл (ДУЦ) са вродени метаболитни заболява-
ния, резултат о т нарушения в метаболизма на излишния азот, произведен
о т разпада на белтъци и други азот-съдържаши молекули. Този излишен
а зот се превръша в амоняк и се транспортира до черния дроб, където се
обработва посредством урейния цикъл, съставен о т п е т основни ензи
ма: карбамил-фосфатсинтаза I (CPSI), орнитин-транскарбамилаза (ОТС),
аргининсукцинат-синтетаза (ASS), аргининсукцинат-лиаза (ASL), аргина-
за (ARG) и един ензим, необходим за кофактора - N-ацетилглутамат-син-
т е т а з а (NAGS). Деф ицитът на всеки един о т първите четири ензима
(CPSI, ОТС, ASS, ASL) в урейния цикъл или на кофактор-произвеждашия ен
зим (NAGS) причинява натрупване на амоняк и други прекурсорни молекули
оше в първите няколко дни о т живота. Поради липса на ефективна в т о
рична очистваща система, нарушението води до бърза проява на клинич
ните симптоми. Т е ж естта на заболяването зависи ка кто о т м ястото
на ензима в цикъла, та ка и о т т е ж е с т т а на самия ензимен дефект. Кър
м ачетата с ДУЦ често в началото са безсимптомни, но бързо развиват
мозъчен о то к и свързаните с него симптоми на сънливост, анорексия,
хипервентилация и хиповентилация, хипотермия, гърчове, неврологични
РАЗДЕЛ VII
промени, кома. Типичните първоначални симптоми при д е те с хиперамоне-

мия са неспецифични: о тка з о т храна или неефективно хранене; проблем с
терморегулацията, проявяващ се с ниска тем пература и сомнолентност.
С им птомите прогресират о т сомнолентност до сопор и кома. Около 50%
о т новородените с те ж ка хиперамонемия им ат гърчове. Хипервентилаци-
ята, ка то следствие на мозъчния о то к, е че ста ранна находка при хипе-
рамонемични кризи и води до респираторна алкалоза. Хиповентилацията
и респираторният аре ст са следствие о т повишеното налягане върху мо
зъчния ствол. При леки или частични дефицити на ензимите натрупване
т о на амоняк може да се предизвика о т заболяване или с тр е с независимо
о т въ зра стта и води до множество леки повишения на плазмената кон
центрация на амоняка, ка то клиничните симптоми са по-слабо доловими и
първата разпозната проява може да бъде след месеци или години. Въпре
ки че клиничните промени варират при специфичните дефекти в урейния
цикъл, при повечето епизодът на хиперамонемия се маркира о т загуба на
а п е ти т, циклично повръщане, летаргия и промени в поведението. М о га т
да се изявят и нарушения на съня, халюцинации и психози. Дефицит на пе
тия ензим - аргиназа, води до прогресираща спастична диплегия, хорео-
а те то за , гърчове и регрес в ум ств е н о то развитие при по-леко проявена
хиперамониемия.
При пациенти с доказан ДУЦ трябва да се има предвид, че водеща е
клиничната картина, тъй ка то в началните стадии на декомпенсация мо
же и да няма повишени нива на амоняк, тъ й ка т о все още е водещо на
трупването на глутамин в мозъка. Н а й-честото и те ж ко усложнение е мо
зъчният оток.
В началото на лечението задъжително се спира вносът на протеини,
ка то рестрикцията не може да продължи повече о т 24 часа. След то зи пе
риод вносът на белтъчини се възобновява в доза 0.5 д/кд/ден. Първичните
мероприятия за спешно поведение, ка кто и нуждите о т те ч н о с т и и глю-
козен полимер се определят о т в ъ зр а стта и т е гл о т о на пациента, ка то
задължително при хиперамонемия, дължаща се на ДУЦ, се използват на
триев бензоат (250-500 тд/кд/ден), натриев фенилбутират (до 500 т д /
кд/ден), L-аргинин (150-400 тд/кд/ден). L-аргининът не се използва при ар-
гиназен дефицит! При нива на кръвната захар над 8 mmol/L е редно да се
включи инсулин по протокол, а да не се намалява подвозът на глюкоза. Ха
рактерно за тази група заболявания е, че им ат високи глюкозни нужди при
декомпенсация, което се свързва с чернодробното засягане. В някои слу
чаи, най-вече при пациенти с орнитинтранскарбамилазен дефицит, може
да се достигне до внос на глюкоза над 12 mg/kg/min.
102
Тирозинемия
Тирозинемията е вродена грешка на обмяната, която засяга катаболиз-
ма на тирозина. Познати са три основни типа тирозинемия, ка то и т р и
т е им ат автозомно-рецесивно унаследяване.
Тирозинемия ти п I се дължи на варианти на FAH-гена, кодиращ ензима
фумарилацетоацетаза (ФАА). К ато резултат на фАА-дефицит, субстра
т ъ т фумарилацетоацетат се акумулира в кл е тки те на проксималните
бъбречни тубули и в хепатоцитите, водейки съ ответно до бъбречна и до
чернодробна дисфункция.
Тирозинемия ти п II е резултат на патологични варианти в ТАТ-гена,
който кодира тирозин-минотрансферазата. Дефицитът на този ензим во
ди до натрупване на тирозин и предимно до очна и кожна симптоматика.
Тирозинемия ти п III е резултат о т дефицит на 4-хидроксифенилпиру-
ват-диоксигеназата, кодирана о т HPD-гена. Това е най-рядката форма на
тирозинемия. Основни симптоми са интелектуалният дефицит и невро
логичните нарушения.
Тирозинемия трябва да се подозира при всички пациенти под 2.5-годиш-
на възраст, при които има данни за чернодробен тумор. Самото заболяване
при липса на лечение може да доведе до развитие на чернодробен карцином.
Нелекувана, ти п I тирозинемията е с ранна изява в кърмаческа възраст
с теж ко чернодробно засягане, ренална тубулна дисфункция и е свързана
с изоставане в растежа и рахит. При пациенти без лечение м огат да се
наблюдават и неврологични кризи, продължаващи о т 1 до 7 дни, включва
щи промени в съзнанието, коремни болки, периферна невропатия и диха
телна недостатъчност, понякога налагаща апаратна вентилация. Ако не
се лекуват, пациентите загиват до 10-годишна възраст о т чернодроб
на недостатъчност, в хода на неврологична криза или о т хепатоцелула-
рен карцином.
Лечението включва комбинация о т нискобелтъчна диета с рестрик-
ция тирозин и фенилаланин и нитизинон (инхибитор на 4-хидроксифенил-
пируват-диоксигеназата). В последните години ранната диагностика и
своевременното лечение доведоха до над 90% преживяемост, нормален
растеж, подобрена чернодробна функция и предотвратяване на цирозата,
корекция на реналната тубулна ацидоза и вторичния рахит.
Пропионова ацидемия
Пропионовата ацидемия (ПА) е заболяване, дължащо се на дефицит на
ензима пропионил-КоА-карбоксилаза, който катализира превръщането на
пропионил-КоА в метилмалонил-КоА. Унаследява се автозомно-рецесивно
и може да бъде резултат о т патогенни варианти в един о т двата гена
РАЗДЕЛ VII
РСАА или РССВ, кодиращи различните субединици на ензима. Д иагнозата

се поставя чрез тандем масспектрометричен анализ на кръв и урина, при
който в кръвта на пациентите се установява повишено ниво на глицин и
пропионилкарнитин, а в урината се о т к р и в а т м е ти л ц и тр а т, тиглилцин,
пропионилглицин и млечна киселина, ка кто и повишен 3-хидроксипропио-
нат. Освен с метаболитния скрининг и ДНК-анализа, диагнозата може да
бъде потвърдена и с изследване на а к т и в н о с т т а на самия ензим.
Различават се тр и основни клинични форми на заболяването - с на
чало в неонаталната възраст, с късно начало и изолирана кардиомиопа-
тия. ПА с начало в неонаталния период се характеризира със следната
клинична картина при видимо здрави новородени: намален а п е т и т , нама
лен до липсваш тегловен прираст, прогресираща енцефалопатия без явни
причини. При липса на адекватно лечение съ стоянието прогресира с раз
витие на летаргия, гърчове и кома, които м о га т да доведат до смърт на
пациента. Тази те ж ка клиника е съпроводена о т м етаболитна ацидоза с
увеличен анионен гап, л а кта тн а ацидоза, кетонурия, хипогликемия, хипер-
амонемия и цитопения (най-често левкопения, последвана о т панцито-
пения). При пациентите с късна изява на заболяването може да има дъ
лъг асимптомен период, а б о л е стта да се изяви ка т о метаболитна криза
в рамките на катаболен стр е с (те ж ко боледуване, хирургична интервен
ция, гладуване) и да доведе до мултиорганни усложнения на фона на пов
ръщане, почти липсваш белтъчен толеранс, изоставане в растежа, хи-
потония, изоставане или регрес в неврологичното развитие, двигателни
нарушения и кардиомиопатия. Изолираната кардиомиопатия рядко се на
блюдава без да има съпровождащи дори и леки клинични белези на м етабо
литна декомпенсация и неврокогнитивен дефицит. Всички форми на забо
ляването в рамките на хроничния си ход водят до нарушения на растежа,
интелектуален дефицит, гърчове, засягане на базалните ганглии, панкре-
а т и т и кардиомиопатия.
Лечението по време на м ета б ол итн и те кризи включва осигуряване на
достатъчно глюкоза, ка кто и ефективна хидратация на пациента, ме
дикаменти за намаляване на нивата на амоняк, L-карнитин, витамин В1
(особено при л а кта тн а ацидоза) и сим птом атична терапия. Основната
терапия на ПА включва нискобелтъчна диета, L-карнитин, метронидазол
(за намаляване на амоняка и пропионил-продуцираидата чревна микрофло
ра) и витамин В12.
Метилмалонова ацидемия
Изолираната метилмалонова ацидемия (ММА) е автозомно-рецесивно
заболяване и се дължи на една о т тр и основни причини: 1. пълен или ч а с ти
104
чен дефицит на ензима метилмалонил-КоА-мутаза; 2. дефект 8 транспор

т а или синтеза на кофактора на ензима - аденозил-кобаламин; 3. дефицит
на метилмалонил-КоА-епимеразата. В ъзрастта за изява на заболяването
варира о т новородени до възрастни. Въпреки различните варианти на фе-
нотипна изява, при всички има периоди на относително здраве и интер-
м итентни метаболитни декомпенсации, провокирани о т интеркурентни
инфекции или друг катаболен стрес.
Познати са следните форми: неонатална, инфантилна, интермедиер-
на, атипична (адултна, доброкачествена). Неонаталната форма се пред
ставя с летаргия, повръщане, хипотония, хипотермия, респираторен
дистрес, теж ка кетоацидоза, хиперамонемия, неутропения, тромбоцито-
пения, гърчове и може да доведе до фатален изход в рамките на първия
месец о т живота на д е те то . ММА често се представя с хипогликемия,
но може да бъде и с екстремно високи нива на кръвната захар и да ими
тира диабетна кетоацидоза (дължи се на функционален хипоинсулинизъм).
Инфантилният вариант (не-В12-респондерен) е с клиника, наподобяваща
неонаталната форма, но по-бавно протичаща и с изява след първите ня
колко седмици о т живота. До няколко месеца при пациентите на фона на
повръщането възникват усложнения, свързани с дехидратация, изостава
не в растежа, хепатомегалия, хипотония и енцефалопатия. Интермедиер-
ната или В12-респондерната форма, макар и рядко, може да се наблюдава
и при новородени, но обичайно възниква между 6-месечна и 4-годищна въз
раст. При нея децата често им ат силно п о тисн ат а п е ти т, изоставане
в растежа, хипотония, изоставане в невропсихическото развитие, отказ
о т прием на белтъчни храни и чести периоди на повръщане и/или сомно-
лентност след прием на б огата на протеини храна. При атипичната или
т.нар. „доброкачествена“ адултна форма може да има лека клинична изя
ва при тежък катаболен стрес, а в някои случаи диагнозата може да бъде
случайно о т кр и т а при установяване на леко повишени нива на метилмало-
нова киселина в урината.
Н ай-тежките усложнения на заболяването включват интелектуален
дефицит; тубулоинтерстициален нефрит с прогресираща бъбречна увре-
да; метаболитни инсулти (остро или хронично засягане на базалните ган-
глии), водещи до двигателни нарушения с хореоатетоза, дистония, пара-/
квадрипареза; панкреатит; изоставане в растежа; функционални имунни
нарушения; атрофия на зрителния нерв.
Диагнозата се поставя при наличието на повишена уринна екскре-
ция на метилмалонова киселина, повишени нива на метилмалонил- и про-
пионил-карнитин в кръвта и ДНК-анализ, установяващ мутации в един о т
следните 5 гена: MMUT, ММАА, ММАВ, МСЕЕ и MMADHC.
РАЗДЕЛ VII
Лечението е ка то при ПА, ка т о в началото винаги се поставя 1 mg

хидроксокобаламин ка то клиничен т е с т за разпознаване на В12-респон-
дерните форми.
Болест на урината като кленов сироп - левциноза

Б олестта на урината ка то кленов сироп (БУКС) е автозомно-рецесив-
но заболяване, което се дължи на мутация в ге н и те (BCKDHA, BCKDHB,
DBT), кодиращи субединиците на дехидрогеназния комплекс на кетокисе-
лините с разклонена верига. Д еф ицитъ т на а-кетокиселинната дехидро-
геназа (а-ККД) води до невъзможност за правилно метаболизиране на
аминокиселините с разклонена верига (АКРВ) - левцин, изолевцин и валин.
Заболяването има две основни клинични форми - класическа и интер-
медиерна. При класическата форма си м п то м и те се проявяват около 12 ча
са след раждането с появата на специфичната миризма на кленов сироп
о т урината и церумена. Между 12 и 24 часа се о т к р и в а т и повишени плаз
мени нива на АКРВ, ка кто и общ дисбаланс на плазмените аминокиселини.
На възраст 2-3 дни вече е налице и кетонурия, съчетана с видими клинич
ни белези ка то раздразнителност, п о т и с н а т а п е т и т , нарушения на съня.
До 4-5 ден се задълбочава енцефалопатията, ка т о се изявява със сомно-
лентност, и н те р м и те н тн а апнея, опистотонус, сте ре о ти пн и движения
ти п „фехтовка“ или „колоездене“. Около 7-10 ден настъпва кома с централ
на дихателна нед о ста тъ чн ост.
При пациентите с интермедиерен вариант е налице частичен дефи
ц и т на а-ККД, който се изявява само при катаболен с тр е с и че сто о т г о
варя на терапия с тиамин.
Д и агн оза та се поставя чрез тандем масспектрометричен анализ за
установяване на повишени АКРВ в плазмата, ка кт о и за хидроксикиселини
и кетокиселини с разклонена верига в урината. За доказване на интерме-
диерната форма често е необходим ДНК-анализ.
Лечението в о с т р и т е фази включва интензивна рехидратация, ре-
стрикция на левциновия прием (понякога е необходимо суплементиране с
валин и изолевцин), подвоз на д о статъ чно глюкоза (включително до хипер-
гликемия и включване на инсулинотерапия за стимулиране на анаболизма),
симптоматични средства. Дефинитивно лечение за момента е възможно
единствено с чернодробна трансплантация.
Използването на хемодиализа/ултрахемофилтрация при органичните
ацидемии има ограничено м ясто в детоксикационните мероприятия и в
никакъв случай не може да бъде основна форма на лечение.
106
Галактоземия
Галактоземията е аВтозомно-рецесиЗно заболяване, следствие на де
фицит на някой о т т р и т е ензима в метаболизма на галактозата: галак-
тозо-1-фосфат-уридил-трансфераза (класическа галактоземия), галакто-
киназа и уридиндифосфа-галактозо-4-епимераза.
Класическата галактоземия се причинява о т мутации в GALT-геиа.
Средната й ч е с то та за Европа е 1:60 000, ка то за България тя е по-ниска -
1:120 000. Клиничните прояви (ка кто и при галактоепимеразния дефицит)
са следствие на натрупването на галактоза и галактозо-1-фосфат, кой
т о е токсичен за черния дроб и мозъка. При раждането д е те то изглеж
да здраво, но след няколко дни прием на мляко започва да повръща и да
спада на тегло. Състоянието бързо се влошава, появяват се жълтеница,
хепатомегалия, хипогликемия, гърчове, сънливост, раздразнителност, ка-
та р а кта , чернодробна цироза, асцит, спленомегалия, изоставане в нерв-
нопсихическото развитие. Пациентите с галактоземия са с повишен риск
о т неонатален сепсис, най-често причинен о т Е. соИ. При съмнение за га
лактоземия, още преди да е потвърдена лабораторно диагнозата, веднага
се спира кърменето и се започва хранене с безлактозни формули. Безлак-
то зн а та диета без прием на мляко и млечни продукти, трябва да продъл
жи цял живот. Ако диетолечението започне през първите дни о т живота,
състоянието бързо се подобрява и се предотвратява развитието на ус
ложнения ка то чернодробна цироза, ка тар а кта , теж ка умствена недос
т а т ъ ч н о с т и смърт. Навреме започнатата и стр и ктн о спазвана диета
обаче не предотвратява късните усложнения на галактоземията - обу-
чителни проблеми, екстрапирадна сим птом атика с атаксия, говорни на
рушения, овариална дисфункция. Диагнозата се потвърждава при у с т а
новяване на повишени нива на галактоза и галактозо-1-фосфат в кръвта,
наличие на редуциращи субстанции в урината, понижена а кти в н о ст на
галактотрансф еразата в кръв или във фибробласти и два патогенни ва
рианта в GALT-гена.
Галактокиназният дефицит се характеризира с повишена плазмена
концентрация на галактоза, галактозурия и ка та р а кта при най-често
нормално умствено развитие. К а та р а к та та се причинява о т натрупва
нето на галактоза в лещата и редукцията й до галактитол, който по
вишава интраклетъчния осмоларитет и води до задръжка на течности.
Ч е с т о т а т а на заболяването е около 1:100 000, но е значително по-висока
сред ромската популация в България - 1:4000. Диагнозата се потвържда
ва при установяване на понижена а кти в н о ст на галактокиназата в кръв
или на два патогенни варианта в GALKI-гена.
РАЗДЕЛ VII
Галактоепимеразният дефицит е изключително рядък и се дължи на

мутации в GALE-гена. Тежките му варианти наподобяват клинично класи
ческата галактоземия.
Гликогенози
Гликогенозите са група заболявания, при ко ито вследствие на ензимен
дефицит е нарушен с и н те зъ т или разграждането на гликогена. Н ай-теж
ко засегнати са черният дроб и/или ске л етн а та мускулатура. Неспособ
н о с т т а да се синтезира гликоген или нарушеното му метаболизиране до
глюкоза причиняват хипогликемия и лесна уморяемост. Нарушеното раз
граждане до глюкоза може да е причина и за абнормно натрупване на гли
коген, което води до хепатомегалия и евентуално чернодробна цироза или
до намалена мускулна сила, лесна уморяемост и рабдомиолиза. Груповата
ч е с т о т а на гликогенозите е между 1:20 000 и 1:40 000. Унаследяват се ав-
тозомно-рецесивно с изключение на две о т формите на т и п IX, които са
Х-свързани. До момента са известни 14 различни ти па гликогенози, някои
о т тях им ат и подтипове, ка то броят им непрекъснато се увеличава. Кли
ничната картина на п о -ч е сти те о т тя х е представена в табл. 7.1. Тра
диционно диагнозата се поставя на б азата на клиничната картина, би
охимичните т е с т о в е и р е зу л та ти те о т чернодробната или мускулната
биопсия (ензимен анализ, светлинна и електронна микроскопия). През по
следните години ге н е тичн ият анализ (секвениране о т нова генерация)
все повече измества инвазивните патохистологични изследвания.
Табл. 7.1. Клинична и биохимична ха ра ктер и сти ка на п о-често срещ ан ите гликогенози
Тип Ензим
(Епоним) Клинична ка р ти н а Лечение
_____ (Ген)
0 Гликоген-синтаза Сутрешни хипогликемии, Ч ест прием на богати на
(GYS2) умствена н ед остатъ чност протеини храни през деня,
следствие на чести хипогли- сурово ниш есте преди сън
кемични гърчове
la Глюкозо-6-фосфатаза Хепатомегалия, големи Ч ест прием на богати на
(Болест на (G6PC) бъбреци, кукленско лице, комплексни въглехидрати
Von Gierke) изоставане в растежа, храни през деня; сурово
хипогликемия, л а к та т н а нишесте; непрекъсната
ацидоза, хиперлипедимия, глюкозна инфузия през
хиперурикемия, нарушена назогастрална сонда или
тр о м б оцитна функция, гастро сто м а през нощ та;
кървене, подагра ограничава се приемът на
храни, богати на фруктоза
и лактоза; Алопуринол;
АСЕ-инхибитори, бъбречна
и чернодробна трансплан-
тация
108
lb Глюкозо-6-фосфа т - Клинична картина на т и п Терапията на т и п la плюс

транслоказа la плюс неутропения, чести гранулоцитен колония-сти-
(SLC37A4) инфекции, възпалителни мулиращ фактор
чревни заболявания
II Лизозомна кисела Инфантилна форма - Ензим-заместителна
(Болест на а-глюкозидаза генерализирана мускулна терапия
Ротре) (GAA) хипотония, кардиомегалия,
ЕКГ-промени (скъсен PQ,
високи QRS), хепатомегалия,
дихателна недостатъч
ност
Късна форма - проксимална
мускулна слабост, дихател
на недостатъчност
III Амило-1,6-глюкозидаза Хепатомегалия, липсваща Чест прием на богати на
(Болест (AGL) до умерена хипотония и/ протеини храни през деня,
на Cori, или кардиомегалия сурово нишесте преди сън,
болест на чернодробна трансплан-
Forbes) тация
IV Амило-1,4-1,6-транс- Хепатоспленомегалия, Чернодробна трансплан-
(Болест на глюкозидаза асцит, цироза, чернодробна тация, сърдечна транс-
Andersen) (GBE1) недостатъчност, хипото плантация
ния, дилатативна кардио-
миопатия
V Мускулна фосфорилаза Бърза уморяемост, миалгия Д иета, богата на п роте
(Болест на (PYGM) и крампи след физическа ини, глюкоза и фруктоза;
McArdle) акти вно ст, миоглобинурия, ограничаване на физическа
рабдомиолиза т а активност
VI Чернодробна фосфо Хепатомегалия, лека хи- Чест прием на богати на
(Болест на рилаза погликемия, изоставане в комплексни въглехидрати
Hers) (PYGL) растежа храни; сурово нишесте
IX Чернодробна фосфори Чернодробна форма - хе Чест прием на богати на

лаза киназа патомегалия, изоставане комплексни въглехидрати,
(РНКА1, РНКА2, РНКВ, в растежа, хипогликемии, протеини, глюкоза и фрук
PHKG2) хиперлипидемия тоза храни; ограничаване
Мускулна форма - лесна умо на т е ж к а т а физическа
ряемост, миалгия, крампи, активност
миоглобинурия, прогресира
ща мускулна слабост
Нарушения 6 окислението на м а стн и те киселини

Митохондриалното З-окисление на висшите мастни киселини доставя
суб стр а т („гориво“) за чернодробната кетогенеза, която е най-големият
източник на енергия при изчерпан гликоген след продължително гладуване
или при повишени енергийни нужди. Крайният продукт о т окислението на
м астн ите киселини в черния дроб са кетони (3-хидроксибутират и аце-
РАЗДЕЛ VII
moauemam), koumo се тр а н сп о р ти р а т go периферните тъкани, главно до

мозъка. М а с тн и те киселини са важен източник на енергия и за скелетна
та , и сърдечната мускулатура. Генетични дефекти с автозомно-рецесив-
но унаследяване са о т к р и т и във всички ензими, участващ и в окислението
на м а с тн и те киселини. Най-характерните прояви на те зи заболявания
са бързо настъпваща кома и хипогликемия с несъ ответно ниски или липс
ващи кетони в урината (хипокетотична хипогликемия), провокирани о т
гладуване. Тъй ка то пациентите обикновено са асимптомни извън пе
риодите на метаболитна криза, че сто те зи заболявания се бъркат със
синдромите на внезапна детска смърт и Рей. Други ч е сто срещани симп
томи са кардиомиопатията и мускулната слабост.
Средноверижният ацил-КоА-дехидрогеназен дефицит (MCADD -
Medium Chain Acyl-CoA Dehydrogenase Deficiency) е най-честият дефект о т
тази група. Ензимът средноверижна ацил-КоА-дехидрогеназа участва в пър
вото стъпало на митохондриалното Р-окисление на висщите мастни кисе
лини със средна верига (С8-С12). Ч е с т о т а т а на заболяването е о т 1 на
8000 до 1 на 25 000 новородени, ка то при българската ромска популация тя
е една о т най-високите в Европа. Първите прояви най-често са между 3- и
24-месечна възраст. При типично клинично протичане видимо здравото до
този момент дете проявява хипо-/акетотична хипогликемия, хиперамони-
емия, сънливост, безапетитие, гадене, повръщане, хепатомегалия с черно
дробна дисфункция, раздразнителност и/или гърчове, провокирани о т дълго
гладуване или катаболен стр ес по време на инфекция. Промените в съзна
нието м огат да прогресират много бързо и 1-2 часа след първите сим пто
ми д е те то да изпадне в кома. С м ъ р тн о с тта по време на остра декомпен
сация преди да е поставена диагнозата е 25%. П ациентите са асимптомни
между епизодите на декомпенсация, но оцелелите при метаболитна криза
м огат да имат остатъ чна неврологична сим птом атика - умствена недо
с та тъ ч н о с т, гърчове, поведенчески нарушения.
Диагнозата се поставя чрез метаболитни изследвания - наличие на
абнормен ацилкарнитинов профил (повишени С6, С8, С10 карнитини и С8/
С10 съотношение при нисък общ карнитин) и повишени средноверижни ди-
карбоксилови киселини (С6>С8>С10) в урината при несъответно ниски ке
тони. Д иагнозата може да бъде потвърдена и чрез ензимен и ДНК-анализ.
В 80% о т случаите се открива с.985А>0-мутация в ACADM-гена. При но-
водиагностициран пациент задължително се изследват и сибсите, тъй
ка то 50% о т хомозиготните носители са асимптомни, но при наличие на
провокиращ фактор м о га т да разгърнат всички клинични прояви и услож
нения на заболяването.
Пациентите с MCADD трябва да бъдат поставени на б о га та на въ
110
глехидрати диета с ограничен прием на мазнини. Трябва да се избягват

периоди на продължително гладуване, ка то е задължителна закуската
преди вечерния сън. Абсолютно противопоказани са храни и суплементи,
съдържащи средноверижни триглицериди (МСТ), ка кто и инфузии с липид-
ни разтвори. По време на метаболитна криза веднага след вземането
на кръв за лабораторни изследвания без да се изчакват р е зул та тите се
включва 10% разтвор на глюкоза (никога чи ст физиологичен серум или по-
нисък процент глюкозен разтвор!), за да се прекрати липолизата колкото
е възможно по-бързо. С инфузиите трябва да бъдат осигурени минимум
7-8 mg/kg/min глюкоза. Поради наличието на вторичен карнитинов дефи
ц и т към терапията се добавя и L-карнитин.
Митохондриални болести
Митохондриите са основният източник на АТф - високоенергийна мо
лекула, горивото, необходимо за протичането на всички клетъчни проце
си. Митохондриалната дисфункция води до нарушено окислително фосфо-
рилиране (намалена продукция на АТф), повишена продукция на свободни
радикали и активация на програмираната клетъчна смърт (апоптоза).
Митохондриалните болести са клинично и генетично хетерогенна група
заболявания с ч е с то та в д е тс ка та възраст около 1:8500. В 90% о т слу
чаите са следствие на мутации в ядрения геном, кодираш 70 субединици
о т респираторната верига и множество ензими и кофактори, необходи
ми за функционирането на митохондриалната ДНК (мтДНК). До момента
са идентифицирани над 250 ядрени гена, мутации в които, унаследяваши
се по Менделовите закони, причиняват митохондриални болести. Малка
т а двойноверижна молекула на м тД Н К кодира 13 есенциални полипептида
о т дихателната верига, две рибозомни и 22 транспортни РИК. Митохон
дриалните гени м ути р а т 10 пъти по-често о т ядрените, тъй ка то са из
ложени на действието на свободните кислородни радикали, отделящи се
при окислителното фосфорилиране. Митохондриите се унаследяват само
о т майката, малкото количество м тДН К в сперматозоидите се разграж
да след фертилизацията. Всяка клетка съдържа няколкостотин митохон-
дрии, ка то ча ст о т тях носят мутацията, други не (хетероплазмия). Вся
ка тъкан може да толерира определени вариации в количеството на АТф,
но има ниво, под което настъпва дегенерация (прагов ефект). Органите с
най-високи нужди о т АТф и с най-висок праг са най-тежко засегнати при
митохондриалните болести - мозък, скелетна мускулатура, сърце и черен
дроб. Клиничната картина често е неспецифична и представлява съче
тание о т някои о т изброените по-долу симптоми. Прояви о т страна на
ЦНС се среш ат при почти всички пациенти, ка то най-често това са изо
РАЗДЕЛ VII
ставане в нервнопсихичното развитие и гърчове. Други сравнително чес

т о срещани симптоми са а та кс и я та и д истонията. Неврологичната сим
пто м а тика е прогресираща, нерядко с периоди на внезапно настъпващ и
бърз регрес, провокирани о т катаболни състояния или о т инсултоподобни
епизоди. Един о т най-често срещ аните симптоми е м иопатията, проявя
ваща се обикновено ка то аксиална или проксимална мускулна слабост. При
кърмачета с те ж ка генерализирана хипотония че сто се налага апаратна
вентилация. С кардиомиопатия са 20-40% о т пациентите, ка то най-чес
т а е хипертрофичната, но има описани случаи и с дилатативна или рес-
тр и кти в н а форма. О чната сим птом атика, макар и неспецифична, също е
характерна за митохондриалните болести - външна офталмоплегия, оп
тична атрофия, пигментна ретинопатия, ка та р а кта , корова слепота и
хомонимна хемианопсия. Митохондриалната хепатопатия се среща при
10-20% о т пациентите, характерна е за д е т с к а т а възраст, причинява се
о т мутации в ядрени гени и може да варира по т е ж е с т о т преходно пови
шение на трансаминазите до фатална о стр а чернодробна н е д о ста тъ ч
ност. Неспецифични симптоми ка то невиреене, тр уд н о сти при хранене
и повръщане се срещ ат при почти всички пациенти. Около 20% о т деца
т а са с глухота. Рядко съчетанието на си м п то м и те може да насочи към
конкретна митохондриална болест. Н ай-честият митохондриален синд
ром в детска възраст е суб акутн ата некротизираща енцефалопатия
на Leigh. Причинява се о т мутации в над 80 гена (ядрени и митохондриал-
ни). Първите прояви, обичайно провокирани о т инфекция, са в кърмаческа
възраст - регрес в нервнопсихическото развитие, аксиална хипотония
с повишен мускулен тонус на крайниците, атаксия, дистония, нистагъм,
оптична атрофия, епилепсия, сензоневрална глухота, кардиомиопатия,
хепатопатия, бъбречна тубулопатия, повишен л а к т а т в кръв и ликвор.
Сравнително характерни са данните за демиелинизация и некроза на ба-
залните ганглии и ствола. Прогнозата е лоша, в над 50% о т случаите за
вършва летално преди 3-годишна възраст ка т о р е зул та т о т дихателна
или сърдечна не до ста тъ чност. В 80% о т случаите MELAS (Mitochondri
al Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, Stroke-like episodes) синдромът се
причинява о т м утацията m.3243A>G в митохондриалния ген MT-TL1. След
период на нормално развитие през първите няколко години се регистри
ра изоставане в когн итивн ите функции и растежа, гърчове, мускулна сла
бост, глухота, кардиомиопатия, хиперлактатацидемия. Характерни за
заболяването са инсултоподобните епизоди, протичащи с преходна хе-
мипареза, хемианопия, кортикална слепота, повръщане, главоболие. Син
дромът на Kearns-Sayre се дължи на делеции в м тД Н К. Клиничната диа
гноза се поставя на базата на задължителната триада о т начало преди
20-годишна възраст, пигментна ретинопатия и прогресираща външна оф-
112
талмоплегия и на поне един о т следните критерии - сърдечен блок, мал-

комозъчна атаксия и протеинорахия. По-рядко срещани прояВи са глухота,
деменция, мускулна слабост, захарен диабет, хипопаратиреоидизъм и де
фицит на растежен хормон.
Доказването на диагнозата „митохондриална болест“ често е неле
ка задача. При всеки пациент с прогресиращо мултисистемно заболяване,
особено засягащо мозъка и мускулатурата, трябва да се подозира м и то
хондриална болест. Характерен, но незадължителен и неспецифичен мар
кер е повишеният л а к т а т в кръв и/или ликвор. Обикновено са неспецифич
ни и данните о т невроизобразяващите изследвания - най-често атрофия
на главен/малък мозък и генерализирана левкоенцефалопатия. Понякога на
ходката о т МРТ може да насочи към конкретно заболяване - например ин-
султоподобните лезии в сивото мозъчно вещество са характерни за МЕ-
LAS. Изследването на мускулен б и о п та т чрез имунохистохимични методи,
светлинна и електронна микроскопия се приема за златен стандарт в ди
а гн о сти ка та на митохондриалните болести. Този инвазивен метод през
последните години е изместен о т генетичните те сто в е . Обикновено се
започва с пълно секвениране на митохондриалния геном. При получаване на
нормални резултати се тъ р с я т мутации в ядрените гени чрез пълно ге-
номно или пълно езомно секвениране.
Лечението на митохондриалните болести е основно сим птом атич
но. Провежда се и суплементация с „митохондриални коктейли“, включ
ващи различни антиоксиданти, витамини и кофактори (коензим Q10,
L-карнитин, рибофлавин).
Лизозомни болести
Лизозомите са цитоплазмени органели, които съдържат хидролитич-
ни ензими, отговорни за разграждането на различни вещества - глюко-
зоаминогликани, сфинголипиди и гликопротеини. Намалената а кти в н ост
на определена лизозомна кисела хидролаза води до прогресиращо натруп
ване на частично разградени субстанции в кл е тка та и до нарушаване на
нейната функция. Тази намалена а кти в н о ст може да бъде резултат о т
генетична мутация в ензимния локус, о т липса на а ктиватор на ензима,
о т разпознаващ маркер за лизозомна локализация или о т нарушен транс
порт на малки молекули о т лизозомите. Клиничната картина на заболя-
ванията зависи о т вида на натрупания неразграден суб стр а т и негово
т о отлагане в различните органи. Унаследяват се автозомно-рецесивно
или по изключение Х-свързано. Диагнозата се поставя чрез изследване на
а кт и в н о с т т а на ензимите или чрез определяне на мутациите. В повече-
т о случаи лечението е симптоматично и поддържащо. Ензим-заместваща
терапия е възможна за някои о т тях.
ПЕДИАТРИЯ пз
РАЗДЕЛ VII
Мукополизахаридози
Мукополизахаридозите са група наследствени лизозомни болести, ре
зу л та т о т мутации, които водят до продукцията на инсуфициентни ен
зими, участващи в разграждането на глюкозаминогликаните (ГАГ) - ком
плексни молекули, които у ч а с т в а т в изграждането на ко с ти те , хрущяла,
кожата и съединителната тъкан. В р е зул та т на ензимния дефицит нераз-
градените ГАГ се н а трупва т в лизозомите и екскрецията им в урината
се увеличава. Всички мукополизахаридози се унаследяват автозомно-реце-
сивно с изключение на синдрома на Hunter, който е Х-свързано заболяване.
Общата ч е с то та на мукополизахаридозите е 1 на 29 000 живородени де
ца. Ч е с т о т а т а на отделните типове е различна и варира о т 1:70 000 до
1:250 000.
Клинична картина. Д ецата се раждат без лицев дисморфизъм за разли
ка о т малформативните синдроми. Характерните дисморфични стигм и мо
г а т да бъдат диагностицирани още през кърмаческата възраст, но обик
новено пълната им проява се наблюдава в ранна детска възраст, когато
неразграденият с у б стр а т се натрупва в съединителната тъкан (фиг. 7.9).
фиг. 7.9. Мукополизахаридоза т и п 2 - макроцефалия, груби че рти на лицето, ста в н и контрак-

тури. Со б ствен архив
114
Най-засегнатите органи и системи са: 1. Лицев дисморфизъм - макро-

цефалия, груби черти на лицето, дебели устни, депресия на основата на
носа, макроглосия; 2. Органомегалия - увеличение на черния дроб и слез-
ката; 3. Костна система - dysostosis multiplex, прогресиращи ставни кон-
трактури; 4. Кардиопатия с клапно засягане; 5. О бструктивни респира
торни проблеми, рецидивиращи о т и т и и инфекции на ГДП; 6. Помътняване
на корнеята, дегенерация на ретината; 7. Глухота - проводна и сензоне-
врална; 8. Изоставане (регрес) в нервнопсихическото развитие при пове-
чето типове мукополизахаридози.
Характерно за мукополизахаридозите е, че имат сходна и хетерогенна
клинична картина, което затруднява ранното поставяне на диагнозата. Кли
нична хетерогенност има и в рамките на един тип мукополизахаридоза, ка
т о вариации се наблюдават по отношение на началните прояви, степента
на засягане на органите, вида на засегнатите органи и хода на заболяването.
Класификация на мукополизахаридозите:
1. Мукополизахаридоза ти п I - три субтипа с различна по т е ж е с т
клинична картина - Hurler, Hurler/Scheie и Scheie. Най-тежка симптоматика
има при синдрома на Hurler. При Hurler/Scheie и Scheie сим птом ите са по-
леки. Намалена е а к т и в н о с т т а на ензима a-L-идуронидаза, в резултат
на което се натрупват хепаран и дерматан сулфат. Клинична картина -
груби черти на лицето, макроглосия, дегенерация на ретината,
помътняване на корнеята, хепатоспленомегалия, ингвинални хернии,
кардиомиопатия, dysostosis multiplex, ставни контрактури, умствена
недостатъ чност (при т е ж к и т е варианти).
2. Мукополизахаридоза ти п II - синдром на Hunter. Деф ицитът на
ензима идуронат-2-сулфатаза е причина за натрупване на хепаран и
дерматан сулфат. Клиничната картина на т е ж ка т а форма е подобна на
тази при синдрома на Hurler, ка то началото на б олестта е между първата
и в то р а та година, протичането е по-бавно и помътняване на корнеята не
се наблюдава.
3. Мукополизахаридоза ти п III - синдром на Sanfilippo. Известни са
четири форми на заболяването, които клинически не се различават. Всички
т е се унаследяват автозомно-рецесивно и се наблюдава натрупване
на хепаран сулфат. Тип А се дължи на дефицит на ензима хепаран-ЛЛ
сулфатаза, ти п В - на а-Л/-ацетилглюкозаминидаза, ти п С - на ацетил-
СоА-ацетилтрансфераза, и ти п D - на Л/-ацетилглюкозамин-6-сулфатаза.
Основният симптом е прогресиращо засягане на ЦНС. Изоставането
в нервнопсихическото развитие и поведенческите аномалии започват
между 2- и 4-годишна възраст. Лицевият дисморфизъм е по-лек, по-
късно се развиват ставни контрактури, хепатоспленомегалия, хернии,
рентгенологични промени. Не се наблюдава помътняване на корнеята и
засягане на сърцето, р ъ стъ т е нормален.
РАЗДЕЛ VII _______________________ ____________________________________________________
4. Мукополизахаридоза mun IV - синдром на Morquio. Установява се

дефицит на ензимите галактозо-6-сулфат-сулфатаза (т и п А) и бета-
галактозидаза (т и п В), което води до натрупване на кератан сулфат
и хондроитин сулфат. Клиничната картина на д вете форми е сходна.
Основният симптом е засягането на скелета. Невропсихическото
развитие е нормално. Ниският р ъ ст и с т а в н и т е ко нтра ктур и се
наблюдават около едногодишна възраст. Кардиореспираторните проблеми
обикновено са вторични. Глухота, хепатоспленомегалия, леко помътняване
на корнеята, pectus carinatum, genu valgum са другите характерни
симптоми. Кардиопулмоналните усложнения са причина за леталния изход.
5. Мукополизахаридоза ти п VI - синдром на Maroteaux-Lamy. Дефицит
на ензима Л/-ацетилгалактозамин-4-сулфатаза е причина за натрупване на
кератан сулфат. Познати са тр и форми на заболяването - лека, средна и
тежка, ка то клиничната картина е сходна с та зи на синдрома на Hurler.
Обикновено психическото развитие е нормално, р ъ с тъ т е нисък, м о га т да
се наблюдават хидроцефалия, митрална и аортна инсуфициенция.
6. Мукополизахаридоза т и п VII - синдром на Sly. Касае се за дефицит
на ензима Р-глюкориназа. Н атрупват се хепаран, дерматан и хондроитин
4,6-сулфат. Клиничната картина се характеризира с нисък ръст, костни
изменения, хепатомегалия, dysostosis multiplex, помътняване на корнеята,
умствена не д о ста тъ чн ост.
7. Мукополизахаридоза т и п IX - синдром на Natowicz. Дефицит на
ензима хиалуронидаза е причина за натрупване на хиалуронова киселина.
Клиничната картина се характеризира с мекотъканни образувания около
ста в и те , нисък ръст и нормален ин те л е кт.
Диагнозата се поставя чрез качествено и количествено определяне

на ГАГ в урина и ензимен анализ на специфичните лизозомни хидролази в
серум, периферни левкоцити или кожни фибробласти. Ензим-заместителна
терапия се прилага при мукополизахаридози т и п I, II, IVA и VI. Това лечение
води до подобряване/стабилизиране на со м а тичн о то засягане, но е
без ефект върху неврологичната сим птом атика, тъ й ка то ензимът
не преминава хематоенцефалната бариера. Лечението при ти п III е
основно сим птом атично - оперативно, рехабилитация, антиконвулсанти.
Трансплантацията на стволови клетки е ефективна при болест на Hurler,
ако се проведе в кърмаческа възраст.
116
Болест на Gaucher
Б олестта на Gaucher е най-честата лизозомна болест. Характери
зира се с дефицит на лизозомния ензим глюкоцереброзидаза, който води
до натрупване на глюкоцереброзид в макрофагите. ф енотипната проява
на б олестта е изключително хетерогенна - о т напълно асимптоматич-
ни форми, установими само с ензимен или ДНК-анализ, до теж ки летал
ни форми с проява в неонаталния период с фетален хидропс и ихтиоза.
Болестта на Gaucher се унаследява автозомно-рецесивно. В зависимост
о т засягането или незасягането на централната нервна система са по
знати три основни фенотипа - неневронопатична форма или болест на
Gaucher ти п I, остра невронопатична форма или болест на Gaucher ти п II,
и хронична невронопатична форма или болест на Gaucher тип III.
Болестта на Gaucher ти п I е най-честата лизозомна болест. Харак
теризира се с изключително хетерогенна клинична картина и липсата на
стр ога корелация генотип-ф енотип. Познати са асимптоматични форми,
които най-често се пропускат и такива с екстремна органомегалия, т е ж
ки прояви на хиперспленизъм и сериозно засягане на ко стн а та система.
Ранното начало на заболяването в детска възраст е свързано с тежка
клинична картина.
1. Хематологични нарушения - тромбоцитопенията е един о т
основните симптоми, причина и за първите прояви на заболяването -
профузни епистаксиси, спонтанни кожни кръвоизливи, обилни метрорагии.
В началото тя е резултат о т хиперспленизма, а в по-късните етапи на
заболяването - о т замяната на костния мозък с клетки на Gaucher.
2. Органомегалия - спленомегалия се установява при всички случаи на
заболяването - о т най-леките до тези с екстремна органомегалия, при
които т я заема цялата коремна кухина. Увеличението на черния дроб е в
по-малка степен, но се установява при всички пациенти.
3. Засягане на ко с ти те - характеризира се с инфилтриране на
костния мозък с клетки на Gaucher и с нарушено моделиране на ко с тта ,
водещо до остеопения, остеонекроза и аваскуларни инфаркти. Костни
болки се установяват при почти всички пациенти, но с различен
и н те н зи те т. Деформациите на дисталния фемур са под формата на
т.нар. Ерленмайерова колба.
4. Бял дроб - засягането на белия дроб е една о т редките, но
изключително сериозни прояви при болестта на Gaucher. Може да бъде
резултат о т инфилтрацията му с клетки на Gaucher или с появата на ляво-
десен шънт, вероятно ка то вторичен о т увреждането на черния дроб.
РАЗДЕЛ VII
фиг. 7.10. Б олест на Gaucher - е кстр ем н а сплено- и хепатомегалия. С о б ств е н архив
Лечение. Б ол е стта на Gaucher е първата лизозомна болест, при коя

т о е приложено ензим-заместващо лечение чрез парентерално внасяне на
активен ензим с много добър терапевтичен еф ект и незначителни с т р а
нични действия.
Болест на Niemann-Pick
Б ол естта на Niemann-Pick е автозомно-рецесивно заболяване, харак
теризиращо се с натрупване на холестерол и гликосфинголипиди (основно
GM2 и GM3) предимно в мозъка. Заболяването е с ч е с т о т а около 1:150 000
живородени. В зависимост о т м утац и и те са познати четири типа: А, В,
С1 и С2. Тип А и В се дължат на дефицит на ензима кисела сфингомиели-
наза, участващ в обмяната на липидите. Намалената а кт и в н о с т на сфин-
гомиелиназата е причина за натрупване на холестерол и липиди в кл е тки
т е . Тип С1 и С2 са резул та т о т нарушен интрацелуларен тр ан спо р т на
липидите о т лизозомите до други клетъчни органели. Клиничната ка р ти
на е хетерогенна с неврологични и системни прояви с различно по време и
т е ж е с т начало. В ранно д е т с т в о заболяването се проявява с пролонгира-
на холестатична жълтеница, хепатоспленомегалия, хипотония, забавено
психомоторно развитие. По-късно се развива н а й-че стият неврологичен
белег - вертикална супрануклеарна очна пареза (фиг. 7.11).
118
фиг. 7.11. Б олест на Niemann-Pick т и п С - лицев дисморфизьм. Собствен архив
Болест на Fabry
Болестта на Fabry е Х-свързана лизозомна болест. Касае се за дефицит
на лизозомния ензим а-галактозидаза А, който е причина за системно на
трупване в лизозомите на съдовия ендотел на глоботриаозилцерамид (Gb3).
Засягат се основно сърдечният мускул, бъбреците и нервната система.
Клинична картина: 1. Нефропатия - начална протеинурия през второ
т о и т р е т о т о десетилетие с развитие на гломерулна склероза, тубулар-
на атрофия и интерстициална фиброза. Около 10 години след началото на
протеинурията при повечето мъже се развива бъбречна недостатъчност.
2. Кардиомиопатия - р езултат о т вътреклетъчно натрупване на Gb3 в
миоцитите, клапите и съдовия ендотел на сърцето. Повече о т 50% о т
всички пациенти с болест на Fabry имат концентрична левокамерна хи
пертрофия с нормална систолна функция. 3. Неврологична симптоматика -
следствие е на натрупването на Gb3 в невроваскуларния ендотел, невро
ните о т централната и периферната нервна система, вкл. автономните
ганглии. В резултат на тромботични или оклузивни процеси се наблюда
в а т исхемични кризи и има висок цереброваскуларен риск о т ранен мозъ
чен инсулт. При около 25% о т пациентите с болест на Fabry има такъв
инцидент преди 40-годишна възраст, ка то инсултите са исхемични, рядко
хеморагични. Сим птомите о т периферната и автономната нервна сис
тема са с ранна проява. В д е тс ка та възраст се наблюдават паресте-
зии, локализирани в дисталната ча ст на крайниците, по-късно обхващащи
и проксималните части. М о га т да се появят спонтанно, но м огат да бъ
дат предизвикани о т топлина, болест, стр ес или физически упражнения.
4. Ангиокератом - основен кожен симптом при болестта на Fabry, дължи
се на натрупване на гликосфинголипид в дермалните ендотелни клетки.
Може да бъде първи симптом с поява между 5- и 15-годишна възраст
(фиг. 2 - цветно приложение). 5. Очни и ушни симптоми - предни синехии,
помътняване на роговицата, промени в съдовете на ретината, оклузия на
кохлеарните съдове, водеща до исхемична слухова невропатия.
РАЗДЕЛ VII
СМ,-2ан2лиозидоза
G M r 2aH 2A uo3ugo3am a е автозомно-рецесивно заболяване, при което
има дефицит на ензима кисела р-галактозидаза. Неразграден ганглиозид,
кератан сулфат и други гликопротеини и олигозахариди се н а тр упв а т в
мозъка, вътреш ните органи, к о с т и т е и други тъкани. Според т е ж е с т т а
на клиничната картина и началото на заболяването СМГ ганглиозидозата
се дели на тр и основни типа:
Тип 1 (генерализирана ганглиозидоза) се свързва с пълна липса на ак
т и в н о с т на киселата Р-галактозидаза. С им пто м ите се проявяват непо
средствено или скоро след раждането - те ж ка прогресираща дегенерация
на ЦНС, груби черти на лицето, макроглосия, хиперплазия на гингивите, хе-
патоспленомегалия, хернии, ставни контрактури, кифоза и едем на край
ниците (фиг. 7.12). При около половината о т па ц и ен тите се открива че
решово петно на макулата (фиг. 3 - цветно приложение). Характерно е
наличието на dysostosis multiplex. Заболяването е с летален изход около
двегодишна възраст.
Тип 2 (ювенилна СМ,-ганглиозидоза) е с по-лека клинична картина. На
чалото е между 1- и 2-годишна възраст с появата на атаксия, послед
вана о т прогресиращо изоставане в невропсихическото и физическото
развитие, с п а с т и ц и те т, гърчове и слепота. Л етал ният изход е между 3-
и 10-годишна възраст. Липсват груби черти на лицето и хепатосплено-
мегалия, рентгенологично ко с т н и т е изменения са изразени по-леко.
Тип 3 (възрастов ти п СМ^ганглиозидоза), най-леката форма на заболя
ването се проявява с дизартрия, нарушение в походката и бавно прогре
сираща дистония с начало най-често в юношеска възраст. И зоставането
в невропсихическото развитие и к о с т н и т е промени са леки.
Фиг. 7.12. GM,-ганглиозидоза - макроцефалия, груби че рти на лицето и мускулна хипотония.

Собствен архив
120
GMj-ганглиозидози
Болест на Tay-Sachs (GM -ганглиозидоза тип 1)
Характерно за болестта на Tay-Sachs е натрупването на вМ.-ганглиозид
и прогресираща дегенерация на ЦНС. Заболяването започва между 6- и 12-ме-
сечна възраст с основни симптоми хипотония и изоставане в невропсихи-
ческото развитие. След една година се развиват спастицитет, черешово
петно на макулата (фиг. 3 - цветно приложение), слепота, гърчова симпто
матика и макроцефалия. Леталният изход е между 3- и 4-годишна възраст.
Болест на Sandhoff (GM,-ганглиозидоза тип 2)

При бол естта на Sandhoff има пълен дефицит на ензима бета-хексо-
заминидаза и натрупване във вътреш ните органи и мозъка на GM -ган-
глиозид, ка кто и на други гликолипиди, гликопротеини и олигозахариди.
Клиничната картина е сходна с тази при б олестта на Tay-Sachs. Ювенил-
ната форма на б ол е стта на Tay-Sachs и б олестта на Sandhoff се проявява
между 2- и 6-годишна възраст с атаксия или изоставане в невропсихиче-
ското развитие, последвани о т сп а сти ц и те т, загуба на говор, а тетоза,
гърчове. Очните промени не са специфични.
Болест на Krabbe
Болестта на Krabbe се дължи на дефицит на ензима 3-галактозидаза.
Унаследява се автозомно-рецесивно. Натрупването на галактозилцера-
мид е в бялото вещ ество на централната нервна система и в перифер
ната нервна система. Инфантилната форма на болестта на Krabbe
се проявява преди 6-месечна възраст с повишен мускулен тонус, възбу-
димост, свръхчувствителност към външни дразнители, епизодични хипо-
термии, оптична атрофия и изоставане в невропсихическото развитие.
Увреждането на нервната система прогресира бързо с развитие на хи
потония, загуба на зрение и слух, гърчове и периферна невропатия. Мо
же да се наблюдава черешово петно на макулата (фиг. 3 - цветно прило
жение). Леталният изход настъпва около двегодишна възраст. Късната
форма на заболяването се проявява между въ зрастта 6 месеца и 35 го
дини. Характерните симптоми са намалено зрение с оптична атрофия,
спастична квадрипареза с пирамидна симптоматика, остра полиневро-
патия, атаксия, спиноцеребеларна дегенерация и психомоторна регресия.
Метахроматична левкодистрофия
Заболяването се дължи на дефицит на ензима арилсулфатаза А. Мета-
хроматичната левкодистрофия е свързана с натрупването на церебро-
зид в бялото вещество на централната нервна система и в периферната
РАЗДЕЛ VII
нервна система, в бъбреците и други вътрешни органи. Познати са три

клинични типа на заболяването според в ъ зр а с тта в която започва. Всич
ки т е се унаследяват автозомно-рецесивно. Късната инфантилна фор
ма започва между две- и тригодишна възраст със забавено невропсихи-
ческо развитие, атаксия, нарушения в походката, периферна невропатия,
които бързо прогресират. Хипотония и хипорефлексия, дизартрия и загуба
на говор, оптична атрофия и слепота, с п а с т и ц и т е т и гърчове са другите
основни симптоми, които се появяват в процеса на развитие на болест
т а . Булбарната и псевдобулбарната пареза водят до проблеми с диша
нето и храненето. КАТ показва атрофия на бялото мозъчно вешество.
Леталният изход настъпва между 2 и 4 години след началото на заболя
ването. Началото на ювенилния ти п м етахром атична левкодистрофия
обикновено е между 5- и 7-годишна възраст, но може да започне и след
16 година. Първите симптоми са свързани с проблеми в овладяването на
училишния материал, нарушение в походката, атаксия, говорни пробле
ми или инконтиненция. Ходът на заболяването е по-бавно прогресираш в
сравнение с инфантилната форма, ка т о гърчовете са най-често среша-
ният симптом. З а се гн а ти те пациенти за ги в а т в юношеска възраст.
Пероксизомни болести
Пероксизомните болести са група генетични заболявания, при които
са нарушени с т р у к т у р а т а и функциите на пероксизомите. В пероксизом-
ния матрикс се намират над 70 различни ензима, участваш и основно в ли-
пидния метаболизъм. Ч е с т о т а т а на пероксизомните болести е 1:50 000.
Унаследяват се автозомно-рецесивно с изключение на Х-свързаната ад-
ренолевкодистрофия. В зависимост о т п а то ге н е ти ч н и те им механизми
се разделят на две големи групи - нарушения в пероксизомната биогене-
за и изолирани дефицити на пероксизомни ензими или транспортни про
теини. Нарушенията в пероксизомната биогенеза са следствие на м ута
ции в 13 различни РЕХ-гена, кодираши пероксини - белтъци, участваш и в
транспорта на пероксизомните протеини и формираши мембраната на
тези органели. О т своя страна та зи група заболявания се подразделя на
два субтипа - спектър на Zellweger и ризомелична хондродисплазия пунк-
т а т а т и п 1.
Zellweger-спектъ ръ т представлява фенотипен континуум, включваш
о т много те ж ки и бързо прогресираиди до по-леки клинични варианти и
обединяващ разделяните в миналото ка т о различни нозологични едини
ци синдром на Zellweger, неонатална адренолевкодистрофия и инфантил
на болест на Refsum. При т е ж к и т е варианти първите клинични прояви са
в неонаталния период - генерализирана мускулна хипотония, затруднения
122
при хранене, гърчове, хепатомегалия, холестаза, ренални кисти, хондро-

дисплазия п ун кта та . Характерен за тази група заболявания е лицевият
дисморфизъм - високо проминиращо чело, изгладени супраорбитални дъги,
епикант, коси очни цепки, широко отворена фонтанела и черепни шевове
(фиг. 7.13). Тези деца екзинират обикновено през първата година о т жи
вота вследствие на апнея или респираторна инфекция. В диференциална
т а диагноза на синдрома на Zellweger влизат спинална мускулна атрофия,
синдром на Prader-Willi, синдром на Down, вродени миопатии. Първите кли
нични прояви на по-леките форми на нарушенията в пероксизомната би-
огенеза са през първата година - сензоневрална глухота, дистрофия на
ретината, атаксия, полиневропатия, чернодробна дисфункция с витамин
К-зависима коагулопатия. Въпреки наличието на хипотония и задръжката
в м оторното развитие, ча ст о т пациентите са със съхранен интелект.
При други се о т ч и т а регрес в развитието вследствие на левкодистро-
фия. На по-късен етап се проявяват надбъбречна недостатъчност, осте-
опения и амелогенезис имперфекта на постоянните зъби. Диагнозата се
потвърждава чрез биохимични и генетични те сто в е . Повишена е плазме
ната концентрация на м а стн и те киселини с много дълга верига (very long-
chain fatty acids, VLCFA) C26:0 и C26:1, ка кто и съотношението на C24/C22
и C26/C22; повишена е концентрацията и на фитанова, пристанова и пи-
пеколинова киселина; понижено е количеството на плазмалогените. За ге
нетичен анализ се използват мултигенни панели (включващи РЕХ-гени-
те), пълно екзомно или геномно секвениране.
фиг. 7.13. Генерализирана мускулна хипотония и лицев дисморфизъм при пациент със синдром
на Zellweger. Собствен архив _________________________
РАЗДЕЛ VII
Х-сВързаната адренолевкодистрофия се среща при 1 на 17 000 но

вородени и е на й-че стата пероксизомна болест. Дължи се на мутации в
ABCD1-гена, кодиращ белтък, отговорен за тр а н спо р та на VLCFA през пе-
роксизомната мембрана. Това води до натрупване на VLCFA в плазмата и
тъканите, основно в бялото мозъчно вещ ество, гръбначния мозък и над-
бъбречната кора. Клиничният спектър при мъжете варира о т изолирана
надбъбречна н е д о ста тъ чн о ст през бавно прогресираща миелопатия до
те ж ка мозъчна демиелинизация. В д е тска възраст се различават следни
т е клинични форми:
> Церебрална форма. Първите прояви са между 4- и 8-годишна
възраст и включват поведенчески нарушения, че сто диагности
цирани ка то дефицит на вниманието с хиперактивност. След
в а т влошаване на ко гн и ти в н и те функции, глухота, слепота,
гърчова сим птом атика, атаксия, спастична квадрипареза. Тази
форма прогресира много бързо и няколко години след клиничната
манифестация настъпва летален изход. Характерна е находката
о т образните изследвания на ЦНС - симетрични лезии в перивен-
трикуларното бяло мозъчно вещ ество на парието-окципитални-
т е дялове. Повечето пациенти са с нарушена адренокортикална
функция при изявата на неврологичната сим птом атика.
> Изолирана болест на Addison. Надбъбречната н е д о ста тъ чн о ст
засяга първоначално глюкокортикоидния синтез. При около поло
вината пациенти е нарушен и с и н те зъ т на минералкортикоиди.
Диагностицира се след двегодишна възраст по повод на необяс
ними повръщания, слабост или кома. Р1якои пациенти им ат хипер-
пигментация на кож ата поради повишената секреция на АКТХ.
При всички момчета с болест на Addison трябва да се изключи
наличието на адренолевкодистрофия.
Диагнозата се потвърждава чрез установяването на повишени VLCFA
в плазмата. Може да бъде направен и генетичен анализ за откриване на
хемизиготна мутация в A BC D I-гена.
При наличие на надбъбречна н е д о ста тъ ч н о ст се провежда замести-
телна терапия с кортикостероиди. Трансплантацията на хемопоетич-
ни стволови клетки може да бъде ефективна при пациенти с церебрална
форма. С м ъ р тн о с тта при то в а лечение е 10-20% и са показани само мом
чета с доказано чрез МРТ увреждане на мозъка, но с минимални невропси-
хологични нарушения (Ю над 80).
124
НЕОНАТОЛОГИЯ
РАЗДЕЛ VIII
РИСКОВИ НОВОРОДЕНИ ДЕЦА
Основните групи новородени деца с повишен риск о т заболеваемост в

ранния и късния неонатален период са:
1. Недоносени новородени деца - гестационна възраст <37 пълни г.с.
Съобразно т е гл о то при раждане са недоносени деца с изключително ниско
тегло (<999 д), с много ниско тегло (1000-1499 д) и с ниско тегло (1500—
2499 д). Ч е с т о т а т а на недоносеността е около 10%. Заболеваемостта
при тях е свързана със структурна и функционална незрялост на
организма и е представена о т специфични белодробни заболявания
(хиалинно-мембранна болест или идиопатичен респираторен дистрес
синдром, бронхопулмонална дисплазия); увреждания на ЦНС о т исхемичен и
хеморагичен ти п (перивентрикуларна левкомалация, интравентрикуларни
мозъчни кръвоизливи); повишена ч е с т о т а на бактериални и вирусни
инфекции; персистиращ артериален канал; повишена ч е с то та на
перинатална асфиксия, сензорни нарушения (увреждания на слуха и
зрението - ретинопатия на недоносеността), късни неврологични
дефицити (детска церебрална парализа) и когнитивни нарушения.
2. Новородени деца на майки с различни соматични заболявания
(напр. тиреоидна дисфункция, миастения гравис, автоимунни заболявания,
идиопатична автоимунна тромбоцитопения) и с употреба на медикаменти
по време на бременността, които м огат да доведат до специфични
симптоми и заболявания в неонаталния период.
3. Новородени деца на майки с диабет: често се наблюдават
макрозомия (тегло >4000-4500 д) поради феталния хиперинсулинизъм,
особено при субоптимална метаболитна компенсация на майчиния диабет;
интрапартална асфиксия; синдром на каудална регресия (сакрококцигеална
агенезия, микроколон); респираторен дистрес синдром поради потискане
на синтеза на сърф актанта о т повишените нива на феталния инсулин;
РАЗДЕЛ VIII
хипогликемия; диабетна кардиомиопатия; повишена ч е с т о т а на вродени

сърдечни аномалии.
4. Новородени деца с и н тр а у те р и н н а хипотроф ия или с
вътреутробно изоставане на растежа. Теглото при раждане е по-
ниско о т това, с ъ о тв е тс тв а щ о на ге ста ц и о н н а та възраст. Ч есто
срещани патологични състояния в неонаталния период са ранни
метаболитни отклонения - хипогликемия и хипокалциемия; хематологични
абнормности - полицитемия, тромбоцитопения и неутропения;
рецидивиращи бактериални инфекции; когнитивни нарушения; намалена
успеваемост в училище; по-висока ч е с т о т а на ендокринни, метаболитни
и сърдечно-съдови заболявания и изоставане в растежа.
5. Новородени деца с те ж к а перинатална асфиксия: в ранния
неонатален период че сто се наблюдава многоорганна дисфункция,
засягаща ЦНС - хипоксично-исхемична енцефалопатия; бъбреците -
преренална азотемия; костния мозък - преходна тромбоцитопения,
дихателната система - постасф иктичен белодробен едем, мекониум-
аспирационен синдром; сърдечно-съдовата систем а - миокардна исхемия,
персистираща белодробна артериална хипертония. Висока е ч е с т о т а т а
на късните неврологични дефицити.
6. Новородени деца о т двуплодна и многоплодна бременност: по-
висока ч е с т о т а на интраутеринна хипотрофия, пренатални увреждания
на ЦНС, перинатална асфиксия, синдром на фето-фетална трансфузия при
близнаци монохориати със специфични проблеми при реципиента (синдром
на хипервискозитет) и при донора (те ж ка анемия, хипотрофия и дори
вътреутробна смърт на плода).
7. Преносени новородени деца (гестационна възраст >42 г.с.): по-
висока е ч е с т о т а т а на перинаталната асфиксия, мекониум-аспирационния
синдром и електролитните нарушения.
ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА В ПЕРИОДА НА

НОВОРОДЕНОТО
Н ай-честата изява на заболяванията на дихателната система в нео

наталния период е респираторният дистрес синдром (РДС). Той е с мно
гофакторна генеза и клинично се изявява с тахипнея (дихателна ч е с т о т а
>60/min) и диспнея, представена о т югуларен, интеркостален и епига-
стрален тираж, торакоабдоминален асинхронизъм, експираторно сте н е
не, напрягане на ноздрите и поклащане на главата при дишане. Тежест
т а на диспнеята може да бъде определена по то ч ко в а та система на
Силверман. Етиологичната стр у кту р а на респираторния дистрес син
дром се различава значително при доносени и недоносени деца. Клинично-
128
mo му значение се определя о т факта, че при повечето новородени деца

с респираторен дистрес синдром е необходимо респираторно подпомага
не с кислородотерапия, неинвазивна Вентилация или механична Вентила
ция с позитивно налягане.
Респираторен дистрес синдром при недоносени деца

Основната нозологична единица е идиопатичният респираторен дис
трес синдром или хиалинно-мембранната болест. Ч е с т о т а т а е обрат-
нопропорционална на гестационната Възраст на недоносените деца; на
блюдава се при около 60% о т недоносените с г.В. <30 г.с.; по-често се
засяга мъжкият пол. Етиологията е пряко свързана с незрелостта на не
доносените деца В дВа основни аспекта: структурна незрялост на бели
т е дробове и първичен дефицит на сърф актант. Патогенеза: недоносе
ните деца с най-Висока степен на незрялост се раждат В каналикуларния
или началния сакуларен стадий о т развитието на белите дробоВе, кога-
т о още няма формирани алВеоли и газообменът може да се осъществява
на ниво респираторни бронхиоли. С ърф актантът представлява фосфоли-
пидно-протеинов комплекс, съставен о т 85% фосфолипиди, 5% неутрални
липиди и 10% протеини (А, В, С, D). С интезъ т му започва В пневмоцити-
т е II ти п през 24 г.с. Основната функция на сърф актанта е да осигурява
нормален газообмен ка то предотвратява експираторния колапс на алвео
лите или на респираторните бронхиоли, намалявайки повърхностното на
прежение на вътреш ната им повърхност. Други функции са антибакте-
риалната а кти в н ост, клирънсът на чужди частици о т белите дробове,
намаляването на дихателната работа. Здравото доносено дете се раж
да с общо количество сърф актант фосфолипиди 100 тд /кд т.м., а при не
доносеното т о е около 5 тд /кд т.м., т.е. при недоносените деца е налице
първичен дефицит на сърфактант. След раждането и първите диха
телни движения дефицитът на сърф актант и последвалият експирато-
рен колапс на газообменните дихателни структури водят до развитие на
теж ка двустранна хиповентилация и до формиране на вътребелодро-
бен дясно-ляв шънт (нормална перфузия на невентилирани газообмен-
ни структури). Може да е налице и интракардиален дясно-ляв шънт при
задържане на високо налягане в белодробната артерия. Вътребелодроб-
ният и сърдечният дясно-ляв шънт са основната причина за наличието
на теж ка хипоксемия. Д вустранната хиповентилация води до значител
но намаляване на дихателния обем и на м инутната вентилация с разви
тие на хиперкапния и респираторна ацидоза. При теж ка и протрахирана
хипоксемия се развива и метаболитна ацидоза. Патоморфологично се ус
тановява исхемична некроза на респираторния епител, излив на протеини
РАЗДЕЛ VIII
8 респираторните бронхиоли и алВеолите, формиране на хиалинни мембра

ни 8 респираторните бронхиоли и алвеоларните канали, дали и първото
наименование на заболяването.
Диагноза
1. Анамнеза: бременност и раждане, гестационна Възраст и тегло на
новороденото дете, данни за фетален дистрес и перинатална асфиксия,
кортикостероидна профилактика, рискови фактори за майчино-фетална
инфекция.
2. Клинични симптоми: дихателна н е д о ста тъ чн о ст: тахипнея
(дихателна ч е с т о т а 80-100/min), диспнея (тираж , експираторно стенене,
торакоабдоминален асинхронизъм и др.), генерализирана бледост и
цианоза, мускулна хипотония, намалена двигателна а кти в н о с т , сърдечно
съдова нестабилност - тахикардия, артериална хипотония. Дефинирани са
четири степени на т е ж е с т Въз осноба на т е ж е с т т а на рентгенологично
обектиВизираната хипоВентилация.
3. Изследвания: ПКК, биохимични проби - майчино-феталната
инфекция обуслаВя р е з и с те н тн о с т към екзогенния съ рф актант и по-
теж ко протичане; КАС - респираторна или смесена ацидоза, хипоксемия,
хиперкапния; рентгенография на белите дробове - дифузна двустранна
алвеоларна хипоВентилация с ретикуло-грануларен рисунък, т.нар.
ти п „матово стъкло“. При н а й -те ж ки те форми на хипоВентилация не
може да бъде добре отграничена сърдечната сянка. Типичен симптом на
хипоВентилация е т.нар. периферна аеробронхограма - визуализират се
периферните бронхиални разклонения извън очертанията на сърдечната
сянка (фиг. 8.1).
130
Диагноза: Стабилизиране на вентилацията и хемодинамиката. Тера

певтичното поведение се определя съобразно т е ж е с т т а на РДС. Прила
га т се кислородотерапия и неинвазивно респираторно подпомагане (на
зална вентилация, назален СРАР - система за постоянно положително
налягане в дихателните пътища при пациент на спонтанно дишане), ин-
тубация и механична вентилация с постоянно положително налягане. Ин-
фузия на глюкозо-електролитни разтвори, при необходимост - съдово-ак
тивни медикаменти (допамин, добутамин), антибиотици, парентерално
хранене. П атогенетичното лечение включва заместителна терапия с ек
зогенен сърф актант о т животински произход, съдържащ и сърф актант
протеини, които имат важно значение за функцията на сърфактанта.
Прилага се директно в белите дробове чрез ка те тъ р в интубационната
тръба, а при неинтубирани пациенти - чрез тънък ка те тъ р директно в
трахеята, т.нар. минимално инвазивно приложение на сърфактант. Доза
т а е 200 т д фосфолипид на кд/т.м . Еф ектът настъпва бързо и позволява
да бъдат намалени кислородните нужди.
Превенция
1. Профилактика на преждевременните раждания 2. А нтенаталната
профилактика с кортикостероиди стимулира съзряването на белодробния
паренхим и синтеза на сърф актант. Значително намалява т е ж е с т т а на
РДС, повишава преживяемостта на недоносените деца и намалява че сто
т а т а на усложненията - бронхопулмонална дисплазия и големи интравен-
трикуларни кръвоизливи.
Респираторен дистрес синдром при доносени деца

Транзиторна тахипнея на новороденото - най-честата причина за ди
хателна недостатъчност при доносени деца (3.6-5.7/1000 доносени деца).
Рискови фактори: родоразрешение чрез планово цезарово сечение, ди
абет на майката, преципитирано раждане, фетален дистрес.
Патогенеза: забавена реабсорбция на феталната белодробна т е ч
ност; при някои случаи е възможно да има и дефицит на сърфактант.
Диагноза: Сим птомите са налице скоро след раждането и са предста
вени о т изразена тахипнея (80-1 Ю-120/min), лека до умерена диспнея; о т
слабено дишане с влажни хрипове двустранно.
Изследвания: КАС - лека до умерена хипоксемия, рентгенография - хи-
перинфлация, усилен хилусен рисунък; т е ч н о с т в интерлобарните плеври,
инфилтративни засенчвания, интерстициални промени.
Лечение: кислородотерапия, при п о -те ж ките случаи - назален СРАР или
назална вентилация, рядко се налагат интубация и механична вентила
ция, ка кто и сърф актант лечение. Има благоприятна еволюция в рамки
т е на 24-72 часа.
РАЗДЕЛ VIII
----------- —
Мекониум-аспирационен синдром (МАС)
Определение. Респираторен дистрес синдром при новородени деца с
г.в. >35 седмици, дължащ се на аспирация на мекониално оцветена около-
плодна т е ч н о с т . Наблюдава се при около 10-12% о т новородените с анте-
партално отделяне на мекониум. О бщ ата ч е с т о т а е 1.8-12% о т доносе
ните новородени деца. II
Патогенеза: При наличие на фетален дистрес и фетална хипоксемия
настъ пват рефлекторно стимулиране на чревната перисталтика и релак
сация на аналния сфинктер - евакуация на мекониум в околоплодната т е ч
ност. ф етал ната хипоксия стимулира ф еталните дихателни движения,
което води до а нте- и интрапартална аспирация на мекониално съдър
жимо в белите дробове. Вследствие на то в а се развива бронхиална об-
струкция, химичен пневмонит, токсично епително увреждане, инактива-
ция на сърф актанта с вторичен дефицит на съ рф актант, вторична
белодробна инфекция, вторична персистиращ а белодробна артериална
хипертония.
Клиничните симптоми са ранна дихателна н е д о ста тъ ч н о ст с прог
ресиращо влошаване до края на първото денонощие.
Изследвания: кръвна картина, КАС, рентгенография на белите дробо
ве: неравномерно разпределена вентилация, огнищни инфилтративни про
мени, зони на хипервентилация, в някои случаи - дифузна хиповентилация.
Усложнения: пневмоторакс, медиастинален емфизем, персистираща
белодробна артериална хипертония, вторичен дефицит на сърф актант
поради инактивация на съ рф актан тн ите протеини и директен токсичен
ефект върху пневм оцитите II т и п (фиг. 8.2).
132
Лечение: При дете, родено с данни за перинатална асфиксия, мекониал-

но оцветена околоплодна т е ч н о с т и неефективно спонтанно дишане, се
извършва трахеална аспирация в родилна зала. Ако дихателната недос
т а т ъ ч н о с т се влошава, следват интубация и механична вентилация, при
данни за вторичен дефицит на сърф актант - интратрахеално фракциони-
рано приложение на сърф актант през 6-часови интервали. При налични
критерии за вторична персистираша белодробна артериална хипертония
(ППАХ): рефрактерна хипоксемия, трикуспидална инсуфициенция, дилати-
рани десни сърдечни кухини, дясно-ляв шънт през феталните комуникации
о т УЗ изследване, се предприема лечение с белодробни вазодилатиращи
средства: силденафил, милринон, магнезиев сулфат, но златният с та н
дарт за терапия е инхалаторното приложение на азотен оксид.
Други причини за РДС

Вродена пневмония - наблюдава се при новородени деца с данни за
майчино-фетална инфекция и се проявява с теж ка форма на РДС. Най-чес
т и т е причинители са стр епто ко ки гр. В, грам-негативни бактерии. Мо
же да се развие вторичен дефицит на сърфактанта.
Изследвания: ПКК, КАС, рентгенография на белите дробове, микробиоло
гично изследване на стомашно съдържимо, трахеален аспират, хемокултура.
Лечение: антибиотично, с начална комбинация ампицилин и аминогли-
козид, кислород, неинвазивна вентилация, механична вентилация, при не
обходимост сърф актант.
Белодробни кръвоизливи - при доносени деца се наблюдават в първи
т е часове след раждането ка то изява на хеморагичен постасфиктичен
белодробен едем, миокардна дисфункция и остра левокамерна недоста
тъ чност. Развива се теж ка дихателна недостатъчност, о т трахеята
се аспирират пенести кръвенисти секрети. При недоносените най-чес
т о настъпват през първата седмица при наличие на персистиращ а р те
риален канал и голям ляво-десен шънт. Лечение: флуидна рестрикция, диу-
ретици, механична вентилация, индометацин или ибупрофен за затваряне
на артериалния канал, плазма, витамин К, прокоагуланти, сърф актант при
вторичен дефицит на сърфактанта.
Аномалии на дихателната система

Вродена диафрагмална херния - представлява дефект на хемидиафраг-
мата, през който по време на вътреутробното развитие настъпва херни-
ране на коремни органи в гръдната кухина. Ч е с то та та е 1:2500 живородени
деца, в 80% са левостранни, с херниране на стомах и черва. Продължителна-
РАЗДЕЛ VIII
т а компресия на белия дроб води до развитието на белодробна хипоплазия,

често усложнена с рестриктивен ти п на персистираида белодробна а р те
риална хипертония (ППАХ). Последните че сто определят и изхода на забо
ляването. Клиничните прояви са ранна дихателна недостатъ чност, високи
кислородни нужди, понякога асиметрия на гръдния кош с хлътнал корем. Ди
агнозата може да се постави още пренатално с ултразвук, ка кто и с р е н т
генография на гръдния кош. Лечението е с механична вентилация, декомпре-
с и р а и ц а сонда в стомаха, при значима ППАХ - белодробни вазодилататори.
След началната стабилизация новороденото дете се насочва към детско
хирургично отделение за оперативна корекция. Прогнозата се определя ос
новно о т т е ж е с т т а на белодробната хипоплазия. Други вродени аномалии
на дихателната система, проявяващи се в неонаталния период, са вродена
кистична аденоматоза на белите дробове, вроден лобарен емфизем, бело
дробна секвестрация, белодробна хипоплазия и др.
Бронхопулмонална дисплазия (БПД)

Хронично белодробно заболяване при недоносени деца, описано за първи
път о т Northway през 1967 г. при недоносени деца с хиалинно-мембранна
болест, лекувани с механична вентилация и кислород. Основният диагно
стичен критерий е протрахираната кислородна зависимост на 28-дневна
възраст. Има специални определения на т е ж е с т т а на БПД при недоносе
ни деца с г.в. < и >32 г.с. Ч е с т о т а т а корелира обратнопропорционал-
но с гестационната възраст, при недоносени деца с тегл о при раждане
751-1000 д е 40%.
Рискови фактори: незрялост, инфекции, баро- и обемна травма, а те-
лектотравма, 0 2-то ксичн о ст, персистиращ артериален канал, дефицит
на витамин А.
Патогенеза и патоморфология: При случаите описани о т Northway,
са наблюдавани те ж ки фибропролиферативни промени, зони на емфизем и
ателектази, мукозна хиперплазия и метаплазия, хипертрофия на периброн-
хиалната тъкан, алвеоларна септална фиброза, белодробна хипертония.
Поради повишената преживяемост на недоносени деца с изключително
ниско тегло, а н те н а та л н а та кортикостероидна профилактика, сър-
ф а ктант терапията и съвременните методи на дихателна реанимация
сега по-често се наблюдава т.нар. нова бронхопулмонална дисплазия,
при която водеща е протрахираната хиповентилация, а патофизиологич-
но се оформя т.нар. алвеоларна симплификация - промяна на белодробната
стр уктур а с по-големи по размер, но по-малко на брой алвеоли.
Клинични симптоми: протрахирана кислородна зависимост или про
дължителна необходимост о т дихателно подпомагане, персистиращи бе-
134
лези на дихателна недостатъ чност, отслабено дишане, склонност към

бронхиална обструкция, персистираица белодробна хипертония, чести бе
лодробни инфекции.
Диагноза: клинична оценка, рентгенография или КТ на бели дробове,
ехокардиография, киселинно-алкално състояние.
Лечение: кислород, назална вентилация, назален СРАР, кр аткотрай
ни курсове с парентерално приложение на кортикостероиди, диуретици,
адекватно хранене, лечение на съпътстващ и белодробни инфекции, му-
колитици, при необходимост - бронходилататори и инхалаторни корти
костероиди, при клинични и ултразвукови данни за белодробна хипертония -
поддържащо лечение със силденафил.
Превенция: антенатална кортикостероидна профилактика, неинва-
зивно приложение на сърфактант, неинвазивна вентилация, адекватно
подбрани параметри на механичната вентилация, ранно приложение на
вит. А и кофеин ц и тр а т, своевременно лечение на персистиращия а р те
риален канал и инфекциите.
Прогноза: зависи о т т е ж е с т т а на БПД. Налице е повишен риск о т ре
спираторна заболеваемост (фиг. 8.3).
фиг. 8.3. Бронхопулмонална дисплазия с фиброзни промени и базална хипервентилация
НЕОНАТАЛНИ ИНФЕКЦИИ
Неонаталните инфекции имат изключително важна роля за неонатал-
ната заболеваемост и см ъртност. Най-честата им клинична изява е не-
онаталният сепсис. Ч е с т о т а т а му е 1-5/1000 живородени деца, а при
недоносените тя е 5 пъти по-висока.
Определение. Неонаталният сепсис е клиничен синдром при новороде
ни до 28-дневна възраст, проявяващ се с многоорганна дисфункция и изо
РАЗДЕЛ VIII
лиране на бактериален причинител о т кръвта. В значителна ч а с т о т слу

чаите може да липсва положителна хемокултура. Тогава се определя ка то
клиничен или суспектен сепсис. Сепсисът е ранен, ко га то се проявява кли
нично през първите 72 часа и късен - след 72 час. Заразяването на ново
роденото дете с перинатална инфекция с та в а по тр и начина: транспла-
центарно (напр. цитомегаловирус, токсоплазмоза, рубеола, сифилис); по
асцендентен пъ т - особено рискова е р уп тур а та на околоплодните мем
брани >18 часа преди раждането; интрапартално при к о н т а к т с инфекти
рана кръв - х е п а т и т В, СПИН, херпес симплекс, бактерии.
Етиология: Група В с тр е п то ко ки (SBG) и Е. coli са н а й -че сти те причини
тели на ранния неонатален сепсис. Ч е с т о т а т а на ранната SBG инфекция
намаля значително след въвеждането на микробиологичния вагинален
скрининг през 35 г.с. и интрапартал ната антибиотична профилактика.
Бактериални причинители на късния неонатален сепсис са Е. coli, коагу-
лаза-негативни стафилококи, Enterococcus spp., S. aureus, Str. agalactiae,
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pn., Candida spp. и gp. Рискови ф акто
ри: Хориоамнионит; интрапартална тем пература на м айката >38°С; раж
дане <37 г.с.; майчина SBG-колонизация; предходно новородено с доказана
SBG-инфекция, SBG-бактериурия; интрапартален PCR-mecm, позитивен
за SBG; руптура на околоплодния мехур >18 часа.
Клинична картина. Насочващи анамнестични данни са: интрапартал
на фетална тахикардия, мекониална околоплодна т е ч н о с т ; оценка по АП-
ГАР <6, което е асоциирано с 36 пъти по-висок риск о т сепсис. С им пто
м ите на сепсис при новородените са неспецифични и м о га т да включват
фебрилитет или хипотермия, кардиоваскуларна нестабилност, олигоану-
рия, хипотермия, бледа или марморирана кожа, артериална хипотония, на
рушена периферна перфузия, склерем, респираторен дистрес синдром,
ритъмни нарушения на дишането, персистираща белодробна артериал
на хипертония, лош толеранс към храненето, балониране на корема, хепа-
тоспленомегалия, мускулна хипотония, намалена р еа ктивн о ст, повишена
възбудимост и др.
Лабораторни показатели: Левкоцити <4000х109 кл е тки/L, >30 000
през първите 24 часа, >20 ОООхЮ9 кл е тки/L след първите 24 h, съотноше
ние незрели към общи Neu (I/T) >0.2, тромбоцити <100 ОООхЮ9 кл етки/L,
повишен CRP, прокалцитонин - интерпретира се в зависимост о т пост-
наталната възраст, тъй ка то е физиологично повишен през първите 24
часа, хипергликемия (кръвна глюкоза >180 mg/dL или 10 mmol/L). Микроби
ологични изследвания: хемокултура, ликворокултура по показания, трахе-
ален аспират, урина (при късен неонатален сепсис). Образни изследвания:
136
рентгенография на бели дробове, при съмнение за менингит - трансфон-

танелна ехография.
Асимптомни новородени с рискови фактори за ранна неонатална ин
фекция трябва да са под активно наблюдение за поне 48 часа.
Лечение: При подозиран неонатален сепсис лечението се започва ем
пирично с начална комбинация ампицилин+аминогликозид. По показания и
съобразно микробиологичните резултати м огат да се използват и цефа-
лоспорини т р е т а генерация, при стафилококови и ентерококови инфекции -
гликопептидни антибиотици (vancomycin, teicoplanin), антимикотични сред
ства при инвазивни кандидози. Вътреболничните късни сепсиси, причинени
о т полирезистентни бактерии, често налагат приложение на антибиоти
ци о т групата на карбапенемите. Лечението е комплексно: флуидотерапия,
имуноглобулини, при септичен шок - обемно заместване, вазоактивни сред
ства, механична вентилация.
Прогноза: Инфекциите о с та в а т важна причина за см ъртност през пър
вия месец о т живота, допринасяйки за 13-15% о т случаите на неонатална
смърт. О статъчни неврологични последици се установяват при 15-30% о т
новородените със сепсис и менингит. Неонатален менингит се диагности
цира при 2-4 на 10 000 живородени и увеличава значимо см ъ р тн о стта о т
неонатален сепсис.
Омфалит
О с т а т ъ къ т о т пъпната връв може да се колонизира със стрептококи,
стафилококи и грам-отрицателни микроорганизми. С имптомите на ом-
фалит са зачервяване, о то к и гноевидна секреция в основата на пъпната
връв. Лечението е с локални средства и широкоспектърни интравенозни
антибиотици. Усложненията включват септичен тромбофлебит, черно
дробен абсцес, некротизиращ фасциит и тромбоза на порталната вена.
Коню нктивит
Профилактиката на гонококовия коню нктивит след раждането се про
вежда с 0.5% еритромицинов очен крем. Гонококовият коню нктивит се из
явява на 3-7-дневна възраст с обилен гноевиден очен секрет. Лечение
т о при недисеминирани форми е с парентерално приложение на Ceftriaxon.
Chlamydia trachomatis е друг важен причинител на конюнктивит. Клинично
се проявява о т 5-дневна до няколкоседмична възраст след раждането с ко-
нюнктивална конгестия, о то к и минимален секрет. Микроорганизмът се
придобива по време на раждането при преминаване през инфектиран ро
дилен канал. Лечението е с орален еритромицин (30 тд/кд/24 h в две или
три дози на 12-8 h) за 14 дни. Локалното лечение не ерадикира назофарин-
РАЗДЕЛ VIII
геалното носителство, поставяйки новороденото в риск да развие пнев

мония. При коню нктивит с причинител R aeruginosa се провежда си сте м
но и локално лечение съобразно ан тиб иоти когра м ата .
О стеомиелит и о с т е о а р т р и т
О стеом иелитът е бактериална инфекция, засягаща ко с ти те , а сеп
ти чн и я т а р т р и т е пиогенна инфекция на с т а в и т е . Ч е с т о т а т а е 0.12 на
1000 живородени и 0.67 на 1000 хоспитализирани в неонатално интензив
но отделение. Тазобедрените, коленните и раменните ста ви са най-чес
т о за сегн ати те.
Патогенеза: Новородените са предразположени към остеом иелит и
септичен а р т р и т поради незрелостта на имунната им систем а и ана
том ичните особености на с т а в и т е с наличие на т.нар. трансепифизарни
съдове, което позволява хематогенно разпространение на инфекцията,
което започва о т метафизеалните вени. Трансепифизарните съдове пре
минават през растежния хрущял, позволявайки бързо разпространение на
инфекцията към хрущялните хондроепифизи с последващо образуване на
абсцеси. Тези абсцеси че сто руптурират в прилежащата става. Тазобе
дрената и раменните стави са най-често з а с е гн а ти те поради наличие
т о на вътреставни метафизи.
Клинични прояви. О с те о а р т р и т се наблюдава при две основни групи
новородени: недоносени с продължителна хоспитализация и здрави доносе
ни, които са симптоматични 2 до 4 седмици след изписването. Повечето
случаи са резултат о т хематогенно разпространение на причинителя, а
при малък процент - о т директна инокулация. При недоносени новороде
ни на интензивно лечение най-честите причинители са S. aureus или грам-
отрицателни организми (10-15%). До 40% о т те зи пациенти м о га т да са с
множество ангажирани стави и признаци на системна инфекция. За разли
ка о т тях, при изписани в дома доносени деца сим птом ите се явяват 2-4
седмици след раждането и са представени о т о то к на с т а в а т а и крайни
ка, липса на спонтанни движения и болезненост при палпация и пасивно раз
движване. Н ай-честите причинители са стр епто ко ки о т гр. В и S. aureus.
Диагноза: ПКК - левкоцитоза, олевяване, повишено СУЕ, повишен С-ре-
активен протеин; рентгенографията установява о то к на м еките тъкани
до 3 дни о т началото на симптомите, но ко с тн и те промени са налице 7-10
дни след началото на сим птом ите. М о га т да се използват и други образ
ни методи: сцинтиграфия, ултразвук. Препоръчаното емпирично антиби-
отично лечение включва ванкомицин, аминогликозид, цефалоспорини III ге
нерация. Адаптира се съобразно микробиологичното изследване на ставен
п ун кта т. Общата продължителност на лечението е 4-6 седмици до кли
нично възстановяване и негативиране на възпалителната а ктивн ост.
138
Некротизиращ ентероколит
Некротизиращият ентероколит (НЕК) се наблюдава предимно при не
доносени деца. Ч е с т о т а т а е 1-8% о т хоспитализираните в неонатално
интензивно отделение. Заболяването се проявява при 4% до 13% о т ново
родените с тегло под 1500 д.
Рискови фактори: незрялост на чревната мукоза, предхождаща чрев
на исхемия, ентерално хранене, намалена имунна реактивност, колониза
ция с патогенни бактерии.
Ранните клинични белези на НЕК включват балониране на коре
ма, хранителен интолеранс, повишено о статъ чно стомашно съдържимо,
повръщане, ректално кървене и понякога диария. По-късно се проявява
повръщане на жлъчни материи, асцит, еритем на коремната стена, летар
гия, температурна нестабилност, чести периоди на апнея/брадикардия,
ДИК и шок. Най-тежкото усложнение са чревна перфорация и перитонит.
Лабораторни показатели: левкопения, по-рядко левкоцитоза, повишен
CRP, метаболитна ацидоза, електролитен дисбаланс и нарушена глюкозна
хомеостаза.
Рентгенологичните изследвания са основни за диагностицирането
на НЕК. В зависимост о т стадия на заболяването се визуализират раз
ширени чревни бримки, илеус, интестинална пневматоза, газ в портална
т а вена, фиксирани чревни бримки, асцит, в крайния стадий - пневмопери-
тонеум. Поведението при НЕК включва спиране на ентералното хранене,
гастроинтестинална декомпресия с назогастрална сонда, заместване на
те ч н о сти и електролити, то тал н о парентерално хранене и системни ши
рокоспектърни антибиотици. При чревна перфорация и развитие на пери
т о н и т - хирургична интервенция.
Вродени инфекции
Инфекциите, придобити трансплацентарно по време на бременност
та , са вродени инфекции. Най-често това са инфекциите о т TORCH-
групата - токсоплазмоза, рубеола, цитомегаловирус, херпес симплекс ви
рус, ка кто и сифилис.
Токсоплазмоза. Вертикална трансплацентарна трансмисия на
Toxoplasma gondii се осъществява при 30—40% о т случаите с първична ин
фекция на майката по време на бременността. Теж естта на феталното
заболяване зависи о т гестационната възраст при инфектирането - ако е
в късните срокове на бременността, може да има субклинично протича
не. Класическите симптоми, ка то хидроцефалия, хориоретинит и интра-
церебрални калцификати, предполагат вродена токсоплазмоза. Наблюда-
Bam се u хепатоспленомегалия, жълтеница, пневмонит. Серологичните
те с то в е и PCR са осноВен метод за поставяне на диагнозата. Задължи
телни други диагностични процедури са УЗ на мозък, изследване на ликбор,
офталмоскопия. Лечението е с пириметамин и сулфадиазин по специфич
ни схеми.
Вродена рубеола. С ш ироката употреба на ваксинацията вродена
т а рубеола е рядко състояние в р а зв и ти те страни. Появата на вродени
дефекти д остига до 85%, ако инфекцията е придобита в първите 4 сед
мици на брем енността; приблизително 40% спонтанни аборти и м ъ р т
во раждане. Ако инфекцията се развие в 13-16 г.с., 35% о т новородените
им ат аномалии. Инфекция след 4 месец на б рем енността изглежда не при
чинява заболяване. Н ай-честите и характерни симптоми при вродена
рубеола включват офталмологични (ка та р а кта , ретинопатия, глаукома),
сърдечни (ПАК, периферни пулмонални артериални стенози), аудиторни
(сензоневронална загуба на слуха) и неврологични (нарушения в поведе
нието, менингоенцефалит и ум ствено изоставане) абнормни прояви. В до
пълнение, новородените се пред ставят с изоставане в развитието, хепа
тоспленомегалия, ранна жълтеница, тромбоцитопения, костни промени и
виолетови кожни лезии (“blueberry muffin’’ в р е зул та т на дермална еритро-
поеза). Така наречената триада на Gregg включва вроден сърдечен порок,
слепота и глухота.
Цитомегаловирус. CMV е най -честата вирусна инфекция и водеща
причина за сензоневронална загуба на слуха, изоставане в НПР, рети-
нално заболяване и ДЦП. Вродената CMV-инфекция се появява при около
0.5% и 1.5% о т новородените. Ч е с т о т а т а на вертикалната трансмисия
е около 35%. Повече о т 90% о т новородените с вродена CMV-инфекция не
показват симптоми на заболяване при раждането.
Клиничната картина при сим птом н ите случаи включва микроцефа-
лия, тромбоцитопения, хепатоспленомегалия, хе п а ти т, интракраниални
калцификати, хориоретинит и нарушения на слуха. УЗ изследване на ЦНС
често установява перивентрикуларни калцификати. При около 10% о т ин
фектираните новородени сим птом ите м о га т да се проявят по-късно в
кърмаческия период или в ранно д е тств о , ко га то се установява сензоне
вронална загуба на слуха и изоставане в НПР. Вродената CMV-инфекция
се диагностицира чрез установяване на вируса в урина и слюнка. PCR мо
же да се използва за установяване на малки количества CMV ДНК в урина.
Установяването на вируса в рам ките на първите 3 седмици след ражда
нето се счита за доказателство за вродена инфекция. Лечението се про
вежда с ганцикловир при доказана вирусна репликация.
Херпес симплекс Вирус. Около 70% до 85% о т случаите на неонатален
140
HSV се причиняват о т HSV-2. Най-често неонаталната инфекция се при

добива о т майката преди (асцендентна инфекция) или по време на раж
дането. Ч е с т о т а т а на неонаталната HSV-инфекция е о т 1 на 3000 до 1
на 20 000 живородени. Рискът о т инфекция при вагинално раждане и май
ка с първична инфекция е 33% до 50%. Рискът за новородено о т майка с
реактивирана инфекция е по-малък о т 5%. Над 75% о т новородените с
придобита HSV-инфекция са родени о т майки, които нямат анамнеза за
предишно заболяване.
Клинични прояви: има три форми на клинично протичане: кожно-лигавич-
на, дисеминирана и церебрална. Първите две са с инкубационен период 5-10
дни, а херпес симплекс менингоенцефалитът обикновено се проявява след 10
ден и протича с гърчове, нарушено съзнание и бързо развитие на мозъчни хе-
морагични некрози. Дисеминираната форма включва многоорганни прояви -
хепатит, пневмонит, енцефалит. За диагностицирането на неонатална
HSV най-често се използва PCR ка то сензитивен метод за доказване на
HSV ДНК в кръв, ликвор и фарингеален секрет. Парентералният ацикловир
е средство на избор за лечение на неонатален HSV.
Вроден сифилис. И нтраутеринната инфекция може да доведе до
мъртво раждане, хидропс на плода или недоносеност. Клиничните симп
томи варират, но обичайно включват хепатоспленомегалия, лимфадено-
патия, кожнолигавични лезии, остеохондрит, обрив, периорални фисури,
кръвенист носен секрет, остеохондрит и псевдопарализа, хемолитична
анемия и тромбоцитопения. Късните симптоми при нелекувани деца обик
новено се появяват след 2-годишна възраст и включват интерстициален
кератит, невронална глухота, Hutchinson-ови зъби, фронтално оплешивя
ване, седловиден нос, рагади, ставни и костни промени. Комбинацията о т
интерстициален ке ра ти т, невронална глухота и Hutchinson-ови зъби се
нарича Hutchinson-ова триада. Всички новородени на серопозитивни май
ки трябва да бъдат изследвани. Най-често се използват нетрепонемните
кръвни т е с т о в е VDRL и RPR. При резултати, предполагащи вроден сифи
лис, трябва да се изследва ликвор микроскопски и с VDRL-mecm. Повише
ни левкоцити и протеин предполагат невросифилис; позитивният VDRL в
ликвор е диагностичен. Може да се направи и PCR-mecm за Treponema pal
lidum с материал о т носен или булозен секрет.
Парентералният пеницилин е медикамент на избор за лечение Peni
cillin G за 10 до 14 дни е единствената документирана ефективна терапия
при новородени с вроден сифилис и невросифилис. Титърът на а н тител а
т а при новородените трябва да се проследява на 3, 6 и 12 месеца. Ново
родени с невросифилис трябва да се проследяват най-малко до 3-годишна
възраст или до нормализиране на ликворната находка.
РАЗДЕЛ VIII
НЕОНАТААНА ЖЪЛТЕНИЦА
Ч е с т о т а . Ж ълтеницата е ч е с т сим птом 3 неонаталния период. На

блюдава се при около 60% о т здравите доносени новородени през първа
т а седмица о т ж иво та (т.нар. физиологична жълтеница) и при около 80%
о т недоносените. Високите плазмени нива на билирубина над 430 pmol/L
се наблюдават рядко, но м о га т да са причина за невротоксично уврежда
не (керниктер).
Физиологични особености на билирубиновата продукция и м е т а
болизъм в неонаталния период. Билирубинът се образува основно о т
метаболизма на хемоглобина в ретикулоендотелната система. О т 1 д
хемоглобин се образуват 35 т д билирубин. Новородените им ат двукрат
н о -тр икра тн о по-висока билирубинова продукция (6-10 тд /кд /2 4 h) в срав
нение с възрастните. Тя се дължи на повишения брой на е р и тр о ц и ти те и
по -кр атка та продължителност на ж и в о та им (70-90 дни в сравнение със
120 дни при възрастните). Билирубинът, произведен след катаболизма на
хемоглобина, е мастноразтворим и неконюгиран. Той е токсичен за ЦНС
и неразтворим във вода, ко ето ограничава екскрецията му. Един грам ал
бумин свързва 8.5 т д неконюгиран билирубин. Ако неконюгираният били
рубин е с високи концентрации, м е с т а т а за свързване с албумина са ве
че наситени, или ако билирубинът е изместен о т ком петитивни а ге н ти
(свободни мастни киселини, цефалоспорини, натриев бензоат), то й мо
же да премине хематоенцефалната бариера и да се депозира в базалните
ганглии и ствола. Билирубинът се дисоциира о т албумина в хепатоцита
и се свързва с цитоплазмения чернодробен протеин Y (лигандин). Черно
дробната конюгация го трансформира в билирубин диглюкуронид, който е
водноразтворим и се екскретира чрез жлъчката и урината. Ензимът глю-
куронилтрансфераза е скорост-лимитиращ е та п за конюгацията. Лиган-
динът и глюкуронилтрансферазата са с по-ниски нива в неонаталния пе
риод. Конюгираният билирубин се екскретира чрез жлъчката в тъ н ки т е
черва и се елиминира с изпражненията. Ч а с т о т него се хидролизира об
ратно до неконюгирана форма о т чревната глюкуронидаза и може да бъ
де реабсорбиран (ентерохепатален кръговрат). Чревните бактерии кон
ве ртир а т билирубина до уробилиноген и стеркобилин, които се излъчват
с урината и изпражненията и ограничават реабсорбцията. Тя може да бъ
де повишена и при забавен пасаж на мекониума. По време на вътреутроб-
ното развитие неконюгираният билирубин преминава през плацентата и
се конюгира в черния дроб на майката.
Етиология. Рискови фактори за хипербилирубинемия са майчино-фе-
тална кръвногрупова несъвместимост, недоносеност и хипербилирубине
мия при предходно дете, големи кефалхематоми, кръвонасядания, забавен
142
пасаж на мекониума, кърмене, лош толеранс към ентералното хранене, де-

хидратация, полицитемия, неонатална инфекция.
Причините за неонаталната жълтеница м огат да се разделят в три
групи (табл. 8.1).
Табл. 8.1. Причини за неонатална хипербилирубинемия вьз основа на механизмите на натруп

ване на билирубин
Повишен билирубинов то в а р Намалена билирубинова Нарушена екскреция на

конюгация билирубин
Хемолитични причини: пови Характеристика : повишен Характеристика: повишен
шен индиректен билирубин и неконюгиран билирубин, общ билирубин, директен
ретикулоцити, анемия нормални ретикулоцити билирубин >20% о т общия
Coombs-полоЖителни: Несъв Атрезия на екстрахепа-
местимост по резус фактор, физиологична жълтеница талните Жлъчни пътища,
АвО или други антигени - Crigler-Najjar синдром тип 1 и 2 киста на жлъчния канал,
хемолитична болест на ново първичен склерозиращ холан-
Gilbert синдром
роденото ги т, неоплазма, синдром на
Lucey-Driscoll синдром
Coornbs-отрицателни: Dubin-Johnson, синдром на
сфероцитоза, елиптоцитоза, Хипотиреоидизъм Rotor; аномалии на интрахе-
вродени ензимни дефицити Жълтеница от майчината паталните жлъчни пътища,
(Г-6-дехидрогеназа, пируватки- кърма прогресивна фамилна интра-
наза), медикаменти хепатална холестаза
Инфекции
Нехемолитични причини:
Неонатален хепатит
Повишен неконюгиран билиру
бин, нормални ретикулоцити
Кефалхематоми, кръвонася- Обменни заболявания със
дания засягане на черния дроб:
алфа,-антитрипсинов дефи
Забавено и недостатъчно
цит, галактоземия, фрукто-
ентерално хранене, чревни
зен интолеранс, Niemann-Pick,
аномалии
тирозинемия
Диагноза. Необходими анамнестични данни: заболявания на майката

по време на бременността, кръвна група, данни за предишни бременнос
ти, наличие на изоимунизация и антитела, проследяване на ти тъ р а им по
време на бременността, фамилна анамнеза, данни за раждането, тегло и
гестационна възраст на новороденото дете, време на поява на жълтени
цата, общо състояние на д е тето , данни за ранна инфекция, хранене, хид-
ратация, дефекация, отделяне на урина, цвят на урината и на изпражнени
ята, прилагано лечение. Насочващи клинични симптоми: екстравазация,
подкожни кръвоизливи, пурпура, петехии, бледост, плетора, хепатосплено-
мегалия, симптоми на трансплацентарна или бактериална инфекция, не
врологични симптоми: хипертонус, опистотонус, гърчове, абнормен плач
РАЗДЕЛ VIII
и абнормни очни движения, чревна обструкция, цвят на урина и изпражне

ния, симптоми на хипотиреоидизъм.
Ранна жълтеница. Изявата на неонатална жълтеница в първите 24
часа е винаги патологична. Ранната жълтеница най-често е неконюги-
рана и се дължи на хемолитична болест на новороденото (несъвмести
м ост по резус фактор или АВО-антигени) и инфекция, физиологичната
жълтеница се явява след 2 ден и обикновено нивата на индиректния били-
рубин не са много високи (<240 pmol/L).
Пролонгирана жълтеница (>14 дни). Ж ълтеницата след 14-дневна въз
р аст не е физиологична, но инд иректната ч е сто е доброкачествена и се
наблюдава при деца на е с те с тв е н о хранене. Пролонгираната конюгирана/
директна хипербилирубинемия е винаги патологична.
Ж ълтеницата е клинично видима при нива на билирубина >86-172
pmol/L. Общ билирубин над 86 pmol/L в първия ден о т ж ив о та и бързо по
вишаващи се нива изискват уточняване чрез изследване на билирубино-
вите фракции, кръвната група, Coombs т е с т , пълна кръвна картина, хе-
мокултура и ретикулоцитен брой, С-реактивен протеин, прокалцитонин,
скрининг за сепсис, чернодробни ензими, а к т и в н о с т на глюзозо-6-фосфат-
дехидрогеназата.
Усложнения на индиректната хипербилирубинемия - керниктер (би-
лирубинова енцефалопатия). Ранните симптоми на керниктер са неха-
рактерни, обичайно появяващи се тр и до четири дни след раждането -
лошо хранене, писклив плач, хипотония; по-късните симптоми включват
свръхвъзбудимост, гърчове, апнеи, опистотонус, а хроничните - а т е т о -
идна церебрална парализа, загуба на слуха, очедвигателни парализи, зъбни
дисплазии и изоставане в развитието.
Лечение. При индиректните хипербилирубинемии лечението се опреде
ля о т етиологията, нивата на билирубина, ге ста ц и о н н а та и постнатал -
ната възраст на д е те то , наличието на допълнителни рискови фактори.
Има специални номограми за определяне на индикации за обменно кръво
преливане и фототерапия. Ф о тотерапия се провежда със синя светли
на, дължина на вълната 450-490 п т , конвертираща отложения в кож ата
билирубин до водноразтворим фотоизомер, ко йто се отделя с урината и
жлъчката. Обменното кръвопреливане е най-бързият метод за намалява
не на концентрацията на серумния билирубин и най-често се прилага при
хемолитична болест на новороденото поради резус фактор майчино-фе-
тална несъвместимост. Чрез обменното кръвопреливане се о тс тр а н я
в а т ка кто билирубинът, та ка и а н т и т е л а т а срещу е р и тр о ц и ти те на но
вороденото дете. Манипулацията се извършва през пъпните съдове със
съ ответна донорска кръв, най-често о т кръвна група 0 резус фактор о т
144
рицателен, ка то кръвта на новороденото се обменя двукратно или тр и

кратно (обемът кръв на новороденото дете е 85 mL/kg т.м.). Ч е с т о т а т а
на обменните кръвопреливания значително намалява след въвеждане
т о на RhD-IgG за първи път в масовата практика през 1968 г Прила
га се на Rh-отрицателни майки при предполагаем фетомайчин кръвоизлив.
Най-вероятният механизъм на действие на RhD-имуноглобулина е свързан
с това, че покрива повърхността на феталните еритроцити, съдържащи
Rh-антигени. Понастоящем се препоръчва на всяка Rh-отрицателна жена,
която постъпва с антепартално кървене, потенциален фетомайчин кръ
воизлив или след раждане на дете с положителен резус фактор, да получи
300 цд RhD-IgG i.m.
Диагнозата на директната хипербилирубинемия налага консулта
ция с детски гастроентеролог и включва физикален преглед, изследване
на чернодробни ензими, алкална фосфатаза, чернодробна функция, с т а т у с
на кръвосъсирване, билирубин с фракции, алфа-фетопротеин, алфа 1-анти-
трипсин, ултразвук на коремни органи, потен т е с т , TORCH-скрининг, ме-
таболитен скрининг за вродени нарушения в обмяната на аминокиселини
те, специфични маркери за вродени метаболитни заболявания, перкутанна
чернодробна биопсия, изотопни екскреционни те с то в е и радиоизотопно
сканиране. Лечението зависи о т етиологията на директната хиперби
лирубинемия. При атрезия на екстрахепаталните жлъчни пътища опера
ти в н а та интервенция представлява хепатопортоентеростомия no Ka
sai. Успехът й зависи о т ранната диагноза. При голяма ча ст о т случаите
се налага провеждане на чернодробна трансплантация.
ПЕРИНАТАЛНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ЦНС В НЕОНАТААНИЯ ПЕРИОД
Вътречерепни кръвоизливи
1. Интравентрикуларни кръвоизливи (ИВК) при недоносени деца.
Произхождат о т съдовете на герминативния матрикс (ГМ), разположен
върху nucleus caudatus. ГМ е важен за вътреутробното развитие на ЦНС, но
изчезва след 35 г.с. и затова ИВК се наблюдават предимно при недоносени
деца, ка то ч е с т о т а т а им може да достигне до 40% при новородените с
тегло <1000 д. Обикновено настъ пват през първите 24 часа о т живота,
но м огат да се разширяват през първите 3 дни.
Рискови фактори: недоносеност, хипотермия, хипоксемия, лесно ра-
ними съдове в герминативния матрикс, флуктуации на артериалното на
лягане и мозъчния кръвоток, перинатална асфиксия, церебрална исхемия,
последвана о т повишена перфузия. ИВК се диагностицират основно с ул
РАЗДЕЛ VIII
тразвук и са дефинирани 4 степени на т е ж е с т . Първа и втора степен на

ИВК са с най-добра прогноза (I - кръв в субепендимното пространство, II -
кръвна колекция, заемаща под 50% о т обема на вентрикула). При III степен
ИВК латералните вентрикули са изпълнени с кръв, а при IV степен ИВК се
съчетава с перивентрикуларен кръвоизлив.
Клинично протичане на ИВК: м о га т да бъдат безсимптомни, гърчове
се наблюдават при 15% о т случаите, може да има дискретни неврологич
ни прояви, например абнормен поплитеален ъгъл, при III и IV cm. ИВК чес
т о се наблюдава рязко влошаване на съ стоянието (бледост, брадикардия,
хипоксемия, нарушено съзнание), намалена р е а кти в н о ст и двигателна ак
ти в н о с т, напрегната фонтанела, апнеи, по-късно - разширени шевове и
фонтанели, бързо нарастване на обиколката на главата. Диагнозата се
поставя най-лесно с УЗ изследване през първите 72 часа, последвано о т
серийно проследяване. Н ай-честите усложнения са постхеморагична хид-
роцефалия, поренцефална перивентрикуларна ки ста . При I и II степен на
ИВК прогнозата е добра, може да се наблюдава само лека стационирана
дилатация на латералните вентрикули и леко повишена ч е с т о т а на не
врологични абнормности (фиг. 8.4 и 8.5).
Лечение: стабилизиране на хемодинамиката и вентилацията, кръво
спиращи средства, корекция на анемията, при постхеморагична хидроце-
фалия след III и IV cm. ИВК - поставяне на вентрикулоперитонеален шънт.
Ф цг 8 4 данни за ИВК III cm. и постхеморагична дилатация на латералн и те вентрикули
фиг. 8.5. Постхеморагична дилатация на латер ал н и те вентрикули. Коагулуми в д в а та лате-

рални вентрикула
146
2. Вътречерепни кръвоизливи при доносени деца. Ч е с т о т а т а

на сим птом атичните мозъчни кръвоизливи е 4.9/10 000 новородени
деца. В голяма ча ст о т случаите м огат да протичат безсимптомно.
Инфратенториалният субдурален кръвоизлив е най-чест при
асимптомните пациенти, а първичният субарахноидален кръвоизлив - при
сим птом атичните случаи. Епидуралните хеморагии са редки, а
екстрадурални кръвоизливи се наблюдават при трудна екстракция на
плода с форцепс. Рискови фактори о т страна на майката: хипертония,
автоимунни заболявания, прием на наркотични вещества, прием на
медикаменти ка то аспирин, алоимунна тромбоцитопения. Перинатални
рискови фактори: родилна травма, перинатална асфиксия, необходимост
от ресусцитация, вродена коагулопатия, пролонгирано раждане,
приложение на форцепс и вакуум екстракция.
Най-честите клинични симптоми са нарушения на съзнанието, гърчо
ве през първите 48 часа, промени в мускулния тонус и рефлексите, белези
на повишено вътречерепно налягане - напрегната фонтанела, очни симп
томи, апнея, брадикардия.
Диагноза: 1. Соматичен и неврологичен с т а т у с ; 2. Хематологични из
следвания: ПКК, коагулационен с т а т у с ; 3. Образни изследвания: КАТ е с
висока чувствител ност за диагноза на о с тр и т е кръвоизливи, МРТ е с
по-голяма диагностична с то й н о с т в подострата фаза. Ултразвуковото
изследване е с по-ниска чувствите л н ост при този ти п мозъчни кръвоиз
ливи, затова при клинични съмнения е уместно назначаване на други об
разни методи; 4. Електрофизиологични изследвания.
Лечение: адекватна вентилация и инфузионна терапия, антиконвул-
сивно лечение, корекция на коагулационни нарушения и тромбоцитопения.
Неврохирургично лечение се налага само при около 3% о т доносените де
ца с вътречерепни кръвоизливи. За профилактика на мозъчните кръвоиз
ливи при късни форми на хеморагична болест е важно правилното провеж
дане на витамин К-профилактиката (перорално приложение на 2 т д вит. К
след раждането, преди изписване о т родилно отделение и до края на пър
вия месец).
Исхемични увреждания на ЦНС

1. Перивентрикуларна левкомалация (ПВЛ) и дифузно увреждане
на перивентрикуларното бяло мозъчно вещество. Типични са за
недоносени деца. Ч е с т о т а т а корелира с гестационната възраст, варира
между 7% и 26% при недоносени деца с тегло <1500 д. Определението на
ПВЛ е симетрична исхемична некроза на перивентрикуларното бяло
мозъчно вещество.
РАЗДЕЛ VIII
Патогенеза. Исхемична теория - мозъчната исхемия в определен пе

риод о т развитието (23-32 г.с.) води до развитие на исхемична некро-
за с предилекция в перивентрикуларното бяло мозъчно вещ ество; оли-
годендроглиална теория - по-леки и кр аткотрайни исхемични епизоди в
рисковия период 23-32 г.с. водят до а р е ст в р а зв и ти е то на олигодендро-
глията - т.е . диференцирането на олигодендробластите и преолигоден-
дроцитите до олигодендроцити и развитие на т.нар. дифузно увреждане
на перивентрикуларното бяло мозъчно вещ ество.
Рискови фактори: пренатални (плацентарна не д о ста тъ чн ост, о т
лепване на плацентата, антепартални кръвоизливи), инфекция на майка
та , хорионамнионит, интрапартални (асфиксия, майчино-фетална инфек
ция), постпартални (артериална хипотония, сепсис, шок, некротизиращ
ентероколит, пролонгирана хипокапния и др.). Перинаталните инфекции
са съществен рисков фактор, тъ й к а т о инфламаторните медиатори на
рушават циркулацията в перивентрикуларните зони.
Диагноза. Клиничните прояви на ПВЛ са дискретни в неонаталния пе
риод: хипотония, намалена р еа кти в н о ст, апнеи. Най-често се уста н о
вяват със серийни ултразвукови изследвания на мозъка през първата и
т р е т а т а седмица о т ж ивота. През първата седмица се виждат перивен-
трикуларни хиперехогенности, а до т р е т а т а седмица се оформят пери-
вентрикуларни кисти. При дифузната увреда на бялото мозъчно вещ ество
се установява дилатация на латералните вентрикули и външните ликвор-
ни пространства (фиг. 8.6 и 8.7).
Прогноза - при ПВЛ н а й -че сто то късно неврологично усложнение е
детска церебрална парализа, а при дифузната увреда на бялото веще
с т в о - когнитивни нарушения.
фиг. 8.6. УЗ диагностика на ПВЛ - м н о ж е ств о перивентрикуларни к и ст и
148
Фигура 8.7. УЗ диагностика на перибентрикуларна левкомалация; А - перибентрикуларни хипер-

ехогенности през пьрбата седмица о т ж и бота при недоносено новородено дете; В - 2-3 сед
мица - Визуализиране на перибентрикуларни кисти; след 3 месец не се Визуализират кисти,
постисхемична дилатация на латералните Вентрикули
2. Хипоксично-исхемична енцефалопатия (ХИЕ) се наблюдава при

доносени деца с перинатална асфиксия. Последната представлява
нарушение на феталния газообмен в перинаталния период, изявяваш
се с хиперкапния, хипоксемия и метаболитна ацидоза. Основните
диагностични критерии са декомпенсиран фетален дистрес, хипоксемия,
хиперкапния, метаболитна ацидоза и ранна неврологична симптоматика.
Асфиксията е те ж ка при оценка по Апгар 0-3 и умерена при оценка 4-7.
С неблагоприятно клинично значение е пролонгираната ниска оценка по
Апгар. Ч е с т о т а т а на ХИЕ е 1-8/1000 живородени деца.
Патогенеза. Първична фаза: перинатална асфиксия - намален ударен
обем на сърцето - артериална хипотония - мозъчна исхемия - ранна енер
гийна недостатъ чност - ранна клетъчна смърт; вторичната фаза се
развива 6-15 часа след исхемичния инцидент - отложена клетъчна смърт,
ексцитотоксичност; тр ети чн а фаза - месеци след исхемичния инцидент,
късна невронна смърт, ремоделиране, астроглиоза.
РАЗДЕЛ VIII
Диагноза: 1. Данни за перинатална асфиксия - фетален дистрес, нис

ка оценка по Апгар. 2. Клинични симптоми: т е се наблюдават още в пър
вите часове след раждането и са представени най-често о т наруше
ния на съзнанието, мускулния тонус и наличие на гърчове. Дефинирани са
три форми на ХИЕ - лека, умерена и те ж ка . Л еката ХИЕ е с отклонения
в мускулния тонус и свръхвъзбудимост, но със запазени рефлекси и без
гърчове, с благоприятна късна прогноза; умерената ХИЕ се изявява със
сомнолентност, вяли примитивни рефлекси, хипотония или хипертонус,
многоогнищни клонични гърчове, атипични гърчове, а клиничните прояви
на т е ж к а т а ХИЕ са нарушено съзнание до ступор, генерализирана хипо
тония, липсващи примитивни рефлекси и полиморфни гърчове. 3. Образ
ни методи - ултразвук, доплерово изследване на мозъчния кръвоток, МРТ.
С образните методи на изследване се уста н овява т некротични исхемич-
ни лезии, които в н а й -те ж ки те случаи са представени о т корова атрофия
и мултикистична енцефаломалация (фиг. 8.8 и 8.9). 4. Електрофизиоло
гични методи - ЕЕГ, церебрално функционално мониториране, евокирани
потенциали.
Фиг. 8.8. УЗ диагностика на ХИЕ - м ул ти ки сти чна енцефаломалация
фиг. 8.9. Мултикистична енцефаломалация при доносено новородено д е те с ХИЕ т р е т а степен
150
Прогнозата е неблагоприятна при 100% о т децата с ХИЕ III cm. u при

20% о т случаите с ХИЕ II cm., с най-висока прогностична сто й н о ст е
MPT-изследването през 2-3 седмица след раждането. Най-честите късни
неврологични дефицити са изоставане в развитието, детска церебрална
парализа (спастична квадрипареза) и епилепсия. Лечение: Невропротек-
ция при доносени деца с перинатална асфиксия - в пр акти ката вече е у т
върдено провеждането на терапевтична хипотермия - до 6 час след раж
дането охлаждане на цялото тяло до ректална температура 33.5°-34°С
за 72 часа с постепенно затопляне след това. Конвенционалните методи
на лечение включват методи за стабилизиране на хемодинамиката и вен
тилацията, адекватна флуидотерапия, антиконвулсанти.
3. Неонатални артериални мозъчни инфаркти. Ч естота: 1.35—
26.4/100 000 живородени деца. Обсъждат се много антепартални,
интрапартални и неонатални рискови фактори. Установява се повишена
ч е с т о т а на протромботични генетични дефекти. Най-честата
локализация е в лявата хемисфера, обикновено е засегната средната
мозъчна артерия.
Клинични прояви: добро общо състояние, обикновено липсват белези
на енцефалопатия, типични са фокалните клонични гърчове на втория
ден след раждането.
Диагноза: ултразвуково изследване на мозъка, МРТ, изследване за гене
тични протромботични фактори.
Прогноза: най-честото усложнение е развитие на хемипареза и изо
ставане на двигателното развитие.
Неонатални гърчове
Ч естота: наблюдават се при 1-5/1000 живородени деца. Клиничната
класификация на неонаталните гърчове включва следните основни видове:
1. Тихи или атипични гърчове - орални автоматизми, стереотипни
движения на крайниците, конвулсивни апнеи, тонични девиации на очните
ябълки, автономни прояви - внезапни промени в сърдечната че стота ,
артериалното налягане.
2. Клонични гърчове - огниидни и многоогнищни. Имат най-висока
степен на корелация с пароксизмални промени в ЕЕГ.
3. Миоклонични - генерализирани и огнищни.
4. Тонични гърчове - генерализирани и огнищни. Генерализираните
тонични гърчове в 85% се наблюдават на фона на силно потисната
основна а кти в н о с т без наличие на пароксизми в ЕЕГ.
При недоносени новородени деца често се регистрират т.нар. субкли-
нични гърчове - пароксизмални промени в ЕЕГ без съпътстващи клинич
ни прояви.
РАЗДЕЛ VIII
Етиология: 1. Хипоксично-исхемична енцефалопатия; 2. Неонатални

церебрални инфаркти; 3. Вътречерепни кръвоизливи; 4. Инфекции на ЦНС;
5. Преходни метаболитни нарушения - хипогликемия, хипокалциемия, хи-
помагнезиемия и др.; 6. Аномалии на ЦНС; 7. Вродени метаболитни забо-
лявания; 8. Пиридоксин-зависими гърчове; 9. Доброкачествени неонатал
ни гърчове; 10. Неонатални епилептични енцефалопатии; 11. Неуточнени
гърчове.
Диагноза на неонаталните гърчове: 1. Анамнеза на брем енността
и раждането и фамилна обремененост, неврологичен с т а т у с , основни
жизнени показатели, вкл. артериално налягане, соматичен и неврологи
чен с т а т у с ; 2. Кръвна картина, биохимични проби, хемокултура, по показа
ния - изследване на ликвор и ликворокултура, серологични и PCR-проби за
трансплацентарни инфекции и херпес симплекс; 3. Образни изследвания -
трансфонтанелна ехография, по показания - КТ, МРТ; 4. Електрофизио
логични изследвания - конвенционална ЕЕГ, амплитудно-интегрирана ЕЕГ,
евокирани потенциали; 5. Амоняк, л а к т а т , метаболитен скрининг на кръв
и урина; 6. Генетични изследвания - ДНК-анализ за диагностика на неона
тални гърчови синдроми, епилептични енцефалопатии, пиридоксин-зави
сими гърчове.
Лечение. Медикамент на избор е фенобарбиталът. Прилага се интра-
венозно в начална натоварваща доза 20 тд /кд т.м., при необходимост мо
же фракционирано да се повиши до 40 тд /кд т.м., след 12 или 24 часа - под
държаща доза 5 тд /кд т.м . При ранни метаболитни нарушения - корекция
с вливане на глюкоза, калциев глюконат, магнезиев сулфат и др. Други ан-
тиконвулсанти: фенитоин, диазепам, мидазолам, лидокаин, леветирацетам.
Прогноза: определя се основно о т етиол огията на неонаталните
гърчове.
152
РЕВМАТОЛОГИЯ
РАЗДЕЛ IX
ЮВЕНИЛЕН ИДИОПАТИЧЕН АРТРИТ (ЮИА)
ЮИА е обобщаващо наименование на хетерогенна група о т заболява-

ния, протичащи с хроничен (повече о т 6 седмици) а р т р и т в една или пове
че стави. Различават се по своите извънставни прояви, протичане и про
гноза (табл. 9.1).
Табл. 9.1. Класификация на ЮИА (ILAR*, 1993)
1. Системен артрит
2. Олигоартрит - 1-4 стави

• олигоартрит, персистиращ
• разширен олигоартрит
3. Полиартрит с негативен lgM-ревматоиден фактор - повече о т 5 стави

4. Полиартрит с позитивен lgM-ревматоиден фактор - повече о т 5 стави
5. Ентезит-свързани артрити
6. Ювенилен псориатичен артрит
7. Други артрити
•International League Against Rheumatism
Ч есто та е 69-196 на 100 000 деца, а заболеваемостта е около 1/10 000

деца годищно. Началото е след 6-месечна възраст, с пик на заболеваемост
т а между 1-3 и 8-12 години; съотношението момичета:момчета е средно
2:1. Етиологията е неизвестна; провокиращи и предразполагащи фактори
са инфекции (вируси, микоплазма, бактериални пептогликани), нарушен иму
н и т е т (вроден или придобит), травма, стрес, генетична предиспозиция.
РАЗДЕЛ IX
Патогенезата е автоимунна с участие на имунокомплексни и клетъчно-ме-

диирани механизми. II
Основната клинична изява е а р т р и т - оток/излив в с та в а та или наличие
на два о т следните симптоми - ограничени движения, болка при движение,
повишена кожна температура. Наблюдават се бурсити и теносиновити.
Системен ЮИА
Наблюдава се при около 10% о т децата с ЮИА. С и сте м н и те прояви мо
г а т да предш естват появата на а р т р и т със седмици, месеци и години.
Началото е с фебрилитет (интерм итиращ септичен ти п ) с 1-2 пика в
денонощието, със с то й н о с ти над 39°С, с продължителност две и повече
седмици. В 95% о т случаите се наблюдава и кожен обрив - еритемни маку-
ли с диаметър 2-5 т т по тялото, проксималните ча сти на крайниците и
лицето, бързопреходен, несърбящ. Характерно е, че обривът се появява по
време на температурния пик и изчезва с нормализиране на тем пература
т а . С та в н а та сим птом атика се изразява с а р т р и т или артралгии. В 40%
о т случаите се касае за олигоартрит, а в 60% - полиартрит. Хепатоспле-
номегалия се наблюдава в 85% о т случаите, лимфаденопатия (70%), пери
кардит (35%), понякога съчетан с миокардит, плеврит (20%) и пулмонит,
коремна болка (10%) и миалгии.
Изследвания: Анемия, левкоцитоза (>15.0х109/1_), олевяване с полинуклео-
за, тромбоцитоза, увеличени СУЕ и CRP, хипергамаглобулинемия. ANA и 1дМ-
Рф са негативни. Ставна пункция - за изключване на септичен а р тр и т;
синовиална т е ч н о с т - данни за негнойно възпаление. Рентгенография на
ста вите: в ранните стадии - периартикуларен едем, вътреставен излив,
регионална остеопороза, ускорен или забавен костен растеж; в късните
стадии - стеснена ставна цепка, хрущялна и костна ерозия, анкилоза.
Диагноза. Диагностични критерии на ILAR: фебрилитет с продължи
те л н о ст повече о т 2 седмици + типичен еритемен обрив + а р т р и т ; при
о тсъ стви е на а р т р и т - първите два критерия, съчетани с 2 о т след
ните: генерализирана лимфаденопатия, хепатомегалия и/или спленомега-
лия, серозит. Д иагнозата се поставя при изключване на други заболявания
със сходна клинична картина. ДД: медикаментозна алергия, септицемия,
остеомиелит, вирусни инфекции (EBV, коксаки, х е п а ти т и др.), васкулити,
левкемия, лимфоми. I
Прогноза. С истем ните прояви п е рсисти ра т с месеци; при олигоар
т р и т 40% о т децата оздравяват напълно, в 35% - оздравяват с о с т а т ъ ч
ни костно-ставни деформации, а в 25% о т случаите а р т р и т ъ т е деструк-
тивен, персистиращ, често еволюира в полиартрит. П олиартритите се
характеризират с ранна хрущялна ерозия и рецидивиращо протичане.
154
ЮИА - олигоартрит
Засяга около 50-60% о т децата с ЮИА. Поразяват се 4 или по-малко
стави през първите 6 месеца о т началото. А р т р и т ъ т е асиметричен,
ка то в 50% о т случаите се касае за моноартрит (в 75% о т тях - моно-
а р т р и т на колянна става). Ако броят на за сегн ати те стави никога не
превиши 4, то й се дефинира ка то персистиращ. При поразяване на по
вече о т 4 стави след 6 месец о т началото на заболяването - дефини
ра се ка то разширен олигоартрит. При момичета на възраст 1-6 годи
ни често се засягат очите (хроничен преден увеит/иридоциклит). Висок е
процентът на деца с положителни ANA (75-85%) и с очно поражение (в 20-
40%). Засягането на очите е двустранно в 65%, ка то при 5-10% уве итъ т
предшества клиничната изява на а ртр ита . При момчета след 8-годишна
възраст очното засягане е по-рядко. Лабораторни изследвания: увеличе
ни СУЕ и CRP, рядко анемия и левкоцитоза, lgM-Рф е негативен. Задължи
телни са изследване на ANA и консултация с офталмолог. При моноартри-
т и се извършва диагностична ставна пункция за изключване на септичен
а р тр и т. ДД: септичен а р тр и т, реактивен артр ит, ЮИА - полиартритна
форма, а р тр и ти при вирусни инфекции, улцерозен колит, болест на Crohn и
др. Усложнения. При хроничен увеит - синехии, лентовидна кератопатия,
катаракта, глаукома, ослепяване. Прогноза. При случаите с хроничен уве
и т - в 70% оздравяване с усложнения, в 10-25% ослепяване, но с добра про
гноза за а ртр ита ; при разширен олигоартрит - деструктивен а р тр и т с
хронично-рецидивираш характер.
ЮИА - полиартрит
Наблюдава се в 30-40% о т децата с ЮИА. А р т р и т ъ т е симетричен,
засягаш предимно големи стави - коленни, гривнени, лакетни и глезенни.
Започва остро, често с фебрилитет. Обидото състояние на децата е ув
редено, с болки по ста в и те , с характерна сутреш ната скованост и нама
лена двигателна а кти в н о ст. А р тр и т на метакарпо- и метатарзофаланге-
ални и интерфалангеални стави (предимно проксималните) се установява
в около 20-25%. А р т р и т ъ т в апофизеалните стави на гръбначния стълб
клинично протича с болки и скованост в гърба и врата, ограничени движе
ния, анкилози. Едностранното им засягане води до тортиколис и сколио-
за. Засягането на темпоромандибуларните стави винаги е симетрично и
води в еволюция до микрогнатия. А р тр и т на крикоаритеноидните с т а
ви се установява рядко и протича с клиника на ларингеален стридор. Те-
носиновит се наблюдава в 15—20%. С истем ните прояви на болестта са
нетипичен фебрилитет (30%), хепатоспленомегалия (10%), лимфаденопа-
тия (5%), перикардит (5%), плеврит и коремна болка (1%). Хроничен пре
ден увеит се установява в около 5%.
РАЗДЕЛ IX
Различават се две форми на полиартрит: полиартрит с негативен

1дМ-ревматоиден фактор и полиартрит с позитивен 1дМ-ревматоиден
фактор. С еронегативният полиартрит е с пик на заболеваемост между
1-3-годишна възраст. Серопозитивният полиартрит засяга предимно мо
мичета след 10-12-годишна възраст и наподобява ревматоидния а р т р и т
при възрастни - бързоразвиваиди се хрущялно-костни ерозии, наличие на
ревматоидни възли, 1дМ-Рф (+), н осител ство на HLA-DR4.
Изследвания: анемия, левкоцитоза, олевяване с полинуклеоза, тромбо-
цитоза, увеличени СУЕ и CRP. Позитивни ANA - в 10-25%, положителен
lgM-Рф в около 2-5%.
Д Д: ЮИА-разширен олигоартрит, реактивен полиартрит, а р т р и т при
вирусна инфекция, СЛЕ и др. Усложнения: ставни контрактури, мускулна
хипотрофия, сколиоза, тортиколис, микрогнатия, амилоидоза, усложнения
на медикаментозното лечение (ГКС, имуносупресори, биологична те р а
пия). Прогноза: по-лоша при положителен lgM-Рф - хронично-персисти-
ращ, деструктивен а р тр и т; по-добра при негативен lgM-Рф - в някои слу
чаи оздравяване с о ста тъ чн и деформации на с т а в и т е .
Ентезит-свързани а р т р и т и (ЕСА)
А р т р и т с продължителност повече о т 6 седмици и е н т е з и т - възпа
ление на залавните участъци на лигам ентите, сухожилията, фасциите и
с та в н а та капсула за к о с т т а . По-висока ч е с т о т а при момчета, съ отно
шение 3-4:1. Генетична предиспозиция - но сител ство на HLA В27-антиген.
Освен а р тр и т, ти пи чн о то за ЕСА е наличие на е н т е з и т . Клиничните
прояви са палпаторна и/или спонтанна болка, евентуално о т о к в с ъ о т в е т
ната област. Най-често е н т е з и т и т е са в о б л а с тта на залавното място
на ахилесовото сухожилие за п е т н а т а ко ст, на пателарния лигамент за
tuberositas tibiae, около пателата, на залавните м е ста на плантарната
фасция на стъ палото (особено за калканеуса). А р т р и т ъ т е асиметри
чен на долните крайници. Характерно е засягането на метатарзофалан-
геалните стави (МТфС) и особено на l-ва МТфС, ка кто и на интерфалан-
геалните стави. Възможно е изолирано засягане на тазобедрена ста ва
в началото на заболяването, ко ето е нетипично за Ю ИА-олигоартрит.
Характерно е засягането на аксиалния скелет - с т а в и т е на гръбначния
стълб и сакроилиачните стави. Протича с болки в гърба и кръста. При
клинично изследване се установява палпаторна болка в о б л а стта на са-
кроилиачната става, асиметрия в изправено положение ( т е с т на Тренде-
ленбург), прав гръбнак - загуба на нормалната лумбална лордоза или то -
ракална кифоза. Ограниченията в по д виж н остта на гръбначния стълб се
установяват чрез т е с т на Schober и Ott. При ч а с т о т децата се наблю
дава остър преден увеит.
156
Лабораторни изследвания: увеличени СУЕ и CRP, рядко анемия и левко-

цитоза. 1дМ-Рф и ANA са негативни. Носителство на HLA В27-антиген -
при 90% о т болните. Рентгенологично при е н те зи т се установяват о ток
на меките тъкани, костни ерозии, калканеална шпора, остеофити; при ар
т р и т - данни за възпалителни промени; при сцинтиграфско изследване -
повишено натрупване на радиоизотопа.
Диагноза. Диагностични критерии на ILAR:
> а р т р и т и е н т е з и т или
> а р т р и т или е н т е з и т в съчетание с най-малко 2 о т следните: 1. пал-
паторна болка в сакроилиачната става; 2. болка в гръбначния стълб
о т възпалителен характер; 3. фамилна обремененост по отнош е
ние на HLA В27-асоциирани заболявания при роднини о т I и II линия;
4. остър преден увеит.
ДД: ЮИА - олиго- или полиартрит, ЮПсА, реактивен артр ит, ар
т р и т и при вирусни инфекции, улцерозен колит, болест на Crohn, gp.
Прогноза. При около 20% о т болните а р т р и т ъ т еволюира в анкилозираид
спондилоартрит (болест на Бехтерев) след 5-10 години. Наличието на
HLA В27-антиген има прогностичен, а не диагностичен характер.
ЮВенилен псориатичен а р т р и т (ЮпсА)

Около 0.5% о т децата до 16 години стр а д а т о т псориазис, ка то 3-7%
о т тях са с псориатичен а р тр и т. ЮПсА се свързва с носителство на
HLA-DR1, DR6 и DR5. Клиничната картина наподобява тази на ЮИА - оли-
го а р тр и т и полиартрит. В 50% о т случаите а р т р и т ъ т предхожда кожни
т е прояви на псориазиса, в 10% го придружава (едновременна изява на об
рив и а р тр и т), а в 30-40% се развива след появата на обрива. Най-често
са засегнати големи стави - колянна (80%), глезенна, гривнена и рамен
на става. При ол игоартритите - тазобедрена и сакроилиачна става (в
10-25%). Типични ставни прояви при ЮПсА са дактилит (30-50%) и зася
гане на дисталните интерфалангеални стави (в 30%). В около 10% о т де
ц ата се наблюдават ентезопатия и а р т р и т на ПИфС. Може да се наблю
дава увеит.
Лабораторни изследвания: увеличени СУЕ и CRP, рядко анемия и лев-
коцитоза, lgM-Рф е негативен, положителни ANA в 10-30%. Рентгеногра
фията на стави показва ранни и теж ки хрущялни и костни ерозии. Костна
сцинтиграфия и ЯМР за ранно диагностициране на сакроилиит.
Диагноза. Диагностични критерии на ILAR: а р тр и т и псориазис или ар
т р и т , съчетан с най-малко 2 о т следните: дактилит, вдлъбвания на нок
т и т е или онихолиза, фамилна обремененост с псориазис. ДД: ЮИА - оли
го- или полиартрит, реактивен а ртр и т, а р тр ити при вирусни инфекции,
РАЗДЕЛ IX
хроничен колит, болест на Crohn и др. Усложнения. При хроничен увеит:

синехии, лентовидна кератопатия, ка та р а кта , глаукома, ослепяване. При
носителство на HLA В27-антиген - развитие на спондилоартрит. Про
гноза. Д еструктивен а р т р и т с хронично-персистиращ или рецидиви-
ращ характер, неоздравяваид; при ч а с т о т болните (носители на HLA В27-
антиген) - развитие на анкилозиращ спондилоартрит.
Други а р тр и ти
А р т р и т с продължителност повече о т 6 седмици при деца под 16 годи
ни и невъзможност за класифициране в другите групи а р тр и ти .
Лечение на ЮИА
Комплексно и продължително. М едикаментозното лечение започва с
нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) ка т о Диклофенак
(diclofenac) 2-3 mg/kg/24 h; Ибупрофен (ibuprofen) 20-40 mg/kg/24 h;
Индометацин (indomethacin) 2 mg/kg/24 h; Напроксен (naproxen)
15-20 mg/kg/24 h; Пироксикам (piroxicam) 0.3-0.6 mg/kg/24 h и др. При
сигурен ЮИА в лечението се включват и т.нар. модифициращи бо
лестния процес средства: Хлороквин (Chloroquin) 5-6 mg/kg/24 h;
Сулфасалазин (Sulfasalazin) 20-50 mg/kg/24 h; М е т о т р е к с а т (Methotrexate) -
10 т д / т 2/веднъж седмично перорално/подкожно; Азатиоприн (Azathioprine)
2-3.5 mg/kg/24 h; Циклоспорин (Cyclosporine) 3-5 mg/kg/24 h. Глюкокортико-
стероидите (ГКС) са показани при системен а р тр и т, хроничен увеит и
тежък полиартрит в доза 0.25-1 mg/kg/24 h перорално или пулс-терапия с
Метилпреднизолон в доза 10-30 тд /кд венозно за 1-3 дни. При р е з и с т е н т
ни на лечение и те ж ки форми на ЮИА се използва биологична терапия:
aHmu-TNF-алфа, а н т и -IL-l, анти-11_-6 и др. препарати. Локално лечение:
вътреставно инжектиране на депо-ГКС, локално приложение на НСПВС,
криотерапия, физиотерапия, кинезитерапия. Ортопедично и хирургично
лечение - коригиращи шини, ортопедични стелки, артроскопска и опера
тивна синовектомия, коригиращи операции, ендопротезиране.
РЕВМАТИЧНА БОЛЕСТ
Ревматичната болест (РБ) е усложнение на инфекция с р-хемолитичен

стр е п то ко к о т група А при генетично предразположени индивиди. Пред
ставлява мултиорганно възпалително заболяване в р е зул та т на васкулит,
медииран о т стрептококов антиген.
Епидемиология. В миналото е водеща причина за с м ъ р тта сред деца
т а и юношите с годишна заболеваемост о т 100-200/100 000 население. В
158
началото на 80-те години е 0.5/100 000, свързващо се с подобрени социал

но-икономически условия и най-вече с навременно антибиотично лечение
на тонзилофарингитите. Въпреки това в някои страни - Австралия, Нова
Зеландия, Южна Африка, годишната ч е с т о т а продължава да е над 50/100
000 деца. Възрастовият пик на РБ е между 6-15 години. Около 5% о т всич
ки случаи се наблюдават при деца на възраст под 5 години. Съотношение
т о момчета:момичета е 1:1.
Патогенезата се свързва с молекулярната мимикрия между специфич
ни епитопи на структурни елементи на стрептокока и тези на засегна
т и т е органи. А нтитела към М-ацетилгл1окозамина на причинителя реаги
р ат кръстосано с ламинина и миозина и са причина за инфилтрирането
на субендокарда с Т-лимфоцити - респ. последваща цитокинна продукция
и възпалителна реакция с формиране на гранулом (възли на Aschoff). А н ти
тела към М-протеина на стр епто ко ка реагират със с тр у кту р и те на сър
дечните клапи, с т а в и т е и мозъка, а такива срещу хиалуроновата капсула
на стрептокока се включват в патогенезата на артрита.
Клинична картина. Началото на острия ревматичен пристъп е 2-3
седмици след стрептококов ф арингит/тонзилит. Основните клинични
прояви са: Артрит - най-често полиартрит (може да започне ка то моно-
а р тр и т), засяга по-големи стави - коленни, глезенни, ки тки и лакти. Мал
ки те периферни стави се засягат рядко. С тавният синдром протича с
остро изразени инфламаторни симптоми, има мигриращ характер и се
повлиява бързо о т лечение с НСПВС (в рамките на 24 часа). Без лечение
преминава безостатъчно за 10 дни. Кардит в различна степен на т е ж е с т
се установява при повече о т 50% о т пациентите, ка то малките деца по-
често развиват умерен и тежък кардит, отколкото по-възрастните. Сър
дечното засягане може да протече о т субклиничен кардит (пропуска се
без ЕХО-КГ) до тежък кардит с остро протичане и животозастрашава-
ща застойна сърдечна недостатъ чност. Панкардитът (възпаление на ен-
докарда, миокарда и перикарда) се счита за отличителен белег на рев-
мокардита. Ендокардитът е основната причина за заболеваемостта и
см ъ р тн о стта , засяга клапната тъкан и формира ревматичния кардит с
валвуларна недостатъ чност. Най-засегнати са митралната и аортната
клапа. О стра сърдечна недостатъчност, дължаща се на теж ка клапна не
д остатъ чност, има при 5% о т децата. Клиничните прояви са кашлица,
болка в гърдите, диспнея, ортопения; обективно тахикардия, кардиомега-
лия и хепатомегалия. Chorea minor (Sydenham chorea, St. Vitus’ dance) е про
ява на възпаление на базалните ганглии на ЦНС и nucleus caudatus и е на
лице в 15% о т пациентите. Л а те н тн и я т период между стрептококовия
фарингит и проявите на хорея е обикновено по-дълъг, средно 2-4, понякога
РАЗДЕЛ IX
go 12 месеца, ка то че сто AST е вече нормализиран. П ац иентите са емо

ционално лабилни, им ат постоянни симетрични неволеви и некоординира-
ни движения на крайниците (хипотонично хиперкинетичен синдром). Тези
движения са резки и най-забележими в лицето - гримаси, тя л о то и крайни
ците и изчезват по време на сън. Характерни неврологични проби: 1. при
протрузия на езика се наблюдават червейподобни мускулни трепкания;
2. симптом на доячката - нерегуларни контракции и релаксации на муску
лите на дланта при ръкостискане; 3. при извеждане на ръцете напред -
хиперекстензия и пронация на п р ъ сти те ; 4. промяна в почерка в резул та т
на смущения във фината моторика. Д иагнозата се основава на клинична
т а находка и данните за предхождаща стр епто ко ко ва инфекция. С им пто
м ите изчезват спонтанно след 2 до 3 седмици, но при те ж ки случаи т е
м огат да продължат няколко месеца и години. Преминават без трайни
неврологични последствия. Erythema marginatum - среща се при по-мал
ко о т 5% о т пациентите. Обривът е макулозен, с блед център, несър-
бящ, с гирляндоподобна еритемна граница. Лезиите са с диаметър около
0.4 cm и обикновено се локализират по т я л о то и в проксималните въ
трешни области на крайниците. Задържа се часове и се обостря о т т о
плината. Erythema nodosum - подкожните възли, описани при ревматизъм,
са били най-чести при пациенти с теж ъ к кардит и сега се срещ ат рядко.
Разположени са върху екстензорните повърхности на с т а в и т е (лакетни,
коленни, глезенни), понякога върху тила и гръбначния стълб. Варират о т
0.5 до 2 cm, твърди, подвижни, неболезнени. Клинично и хистологично при
личат на ревматоидни възли.
Малките прояви на ревматизма - температура, артралгия и повишени
острофазови р е а кта н ти (СУЕ и CRP), са неспецифични. Удълженият PR-
интервал е честа, но неспецифична находка. Не представлява критерий
за кардит и не корелира с развитие на хроничен ревмокардит.
Диагноза. Т. D. Jones (1944 г.) създава диагностични критерии за ос
тър ревматичен пристъп и повтарящи се а та ки (табл. 9.2). През 2015 г.
са ревизирани о т Американската кардиологична асоциация (АНА) за попу
лации с нисък риск и с умерен/висок риск о т заболеваемост. Те включват
наличие на субклиничен миокардит (т.е . ехо-КГ доловен) за двете групи и
моноартрит за страни с висок риск.
Доказване на предхождаща инфекция с (3-хемолитичен с тр е п то ко к о т
група А: повишен или повишаващ се AST или положителен гърлен секрет
или положителен бърз стрептококов антиген т е с т .
За диагнозата остър ревматичен пристъп са д остатъ чни два голе
ми критерия или един голям + два малки критерия при пациент с доказана
предхождаща стрептококова инфекция.
160
Табл. 9.2. Критерии на Jones (1944)
ГОЛЕМИ КРИТЕРИИ МАЛКИ КРИТЕРИИ

Кардит (панкардит) 50-70% Артралгия
А р т р и т 35-66% Повишена температура
S y d e n h a m c h o re a 10-30% Повишени СУЕ и CRP
Подкожни бъзли 0-10% Удължен PR-интервал
E r y th e m a m a r g in a t u m <6%
ДД. П остстрептококов а р тр и т, ЮИА, вирусен миокардит и перикар

дит, болест на Кавазаки, митрален пролапс, инфекциозен ендокардит,
ВСМ, невинен сърдечен шум, болест на Уилсън, тикове, хорея на Хънтинг-
тън, синдром на хиперактивност.
Лечение. Първоначално е насочено към ликвидирането на стр епто ко ки
т е (първична профилактика). Провежда се с единична доза мускулно Бенза-
ти н пеницилин G 600 000 U <27 кд (тегло на пациента) и 1 200 000 U >27 кд
или Пеницилин V перорално за 10 дни 250 т д 2-3 пъти дневно <27 кд
и 500 т д 2-3 пъти дневно >27 кд; при алергия към пеницилинови антибио
тици: цефалоспорини l-ва генерация, клиндамицин или кларитромицин пер
орално за 10 дни. Последващото лечение е за предотвратяване на рецидив
на стрептококови инфекции (вторична профилактика) и лечение на о с та
тъчно сърдечно заболяване. Вторичната профилактика е минимум 5 годи
ни с: Бензатин пеницилин G на всеки 4 седмици мускулно 600 000 U <27 кд
и 1 200 000 U >27 кд или пеницилин V перорално 250 т д два пъти дневно;
при пеницилинова алергия - макролиди.
РЕАКТИВНИ АРТРИТИ (РеА)
Остър негноен а р тр и т, развиващ се след инициална инфекция.
Реактивни а р тр и ти при инфекции на чревния и урогениталния

тракт
Етиология. Инфекции на чревния т р а к т - Yersinia enterocolitica,
Salmonella enteritidis, Shigella flexneri, Campilobacter jejuni; на урогени
талния т р а к т - Chlamydia trachomatis. 1-3% о т болните c тези инфек
ции развиват РеА. Патогенетични механизми: 1. имунокомплексен;
2. кръстосана реакция поради сходство на антигенната структура на
РАЗДЕЛ IX
инфекциозните причинители с човешкия а н тиге н HLA В27; 3. модифицира

не на тъканния антиген HLA В27 в а в то а н ти ге н о т е п и то п и те на инфек
циозните причинители. Генетична предиспозиция - 60-90% о т пациенти
т е са носители на HLA В27-антиген.
Клинична картина. Началото е остро, обикновено 2 -4 седмици след
прекаран диариен синдром или у р е тр и т, с ф ебрилитет и асиметричен мо
но- или олигоартрит. По-рядко протича к а т о полиартрит (30%). Засягат
се предимно с т а в и т е на долните крайници и по-рядко на горните край
ници. В 10-30% о т случаите се установяват сакроилиит (обикновено ед
ностранен), д а кти л и т и е н т е з и т . Кожно-лигавичните поражения поняко
га са типични за РеА: balanitis circinata и keratoderma blennorrhagicum, но
по-често са нетипични: коню нктивит, с т о м а т и т , гингивит, ур е тр и т,
ц и с т и т , макулопапулозен обрив, erythema nodosum. В някои случаи кожно-
лигавичните прояви пред ш естват а р т р и т а с дни или седмици и при поя
ва та на а р т р и т а т е са преминали. В те зи случаи за диагнозата е водеида
анамнезата: напр. анамнестични данни за у р е т р и т - бързопреходна н и кт-
урия, полакиурия, дизурични смушения; данни за конюнктивална хиперемия
и др. Това са оплаквания, които родителите обикновено не свързват със
с та в н о то засягане. О тносително рядко се наблюдават органни пораже
ния (остър иридоциклит, кардит, нефрит).
Синдромът на Райтер (Reiter’s syndrome) е РеА, описан през 1916 г. о т
H. Reiter, Fiessinger и Leroy. Характеризира се с клиничната триада а р тр и т,
коню нктивит и ур етр ит. При деца е описан о т О. Junghanns (1918 г.). В
детска възраст синдромът на Райтер се асоциира предимно с чревни
инфекции, докато при въ зрастните - предимно с инфекции, предавани по
полов пъ т (хламидия трахом атис, уреаплазма). При децата по-често се
наблюдава инкомплетната форма на синдрома: а р т р и т с коню нктивит
или у р е тр и т.
Изследвания: увеличени СУЕ и CRP, рядко анемия и левкоцитоза, при
у р е тр и т - левкоцитурия; lgM-Рф и ANA са негативни; за установяване на
етиологията: микробиологично изследване на фецес, серологични проби,
уретрална намазка (хламидия трахом атис); HLA В27-антиген се уста н о
вява в 60-90%; ставна пункция за изключване на септичен м оноартрит;
рентгенография на стави - няма типична за заболяването находка.
Диагноза. Използват се различни диагностични критерии, напр.:
I. а р т р и т - асиметричен олигоартрит, болка в сакроилиачна става, дак
тил ит, е н те зи т; 2. ентероколит; 3. негноен ко н ю нктивит; 4. у р е т р и т или
цервицит; 5. типични кожно-лигавични поражения; 6. фамилност (носител-
ств о на HLA В27-антиген, фамилна анамнеза); 7. доказване на причините
ля. Диагнозата се поставя при наличие на 4 и повече о т посочените кри
терии. ДД. ЮИА - олиго- и полиартрит, ЕСА, вирусни а ртр и ти , септичен
162
а р тр и т. Прогноза: Добра, а р т р и т ъ т е бързопреходен, недеструктивен, с

продължителност най-често до 3 месеца. В някои случаи рецидивира, мо
же да хронифицира и еволюира в анкилозиращ спондилоартрит.
Лечение: Основно с НСПВС; при липса на ефект за 4-6 седмици - въ-
треставно приложение на депо-ГКС; при теж ки полиартрити и органни
поражения - ГКС до 1 mg/kg/24 h; при хронифициране на а ртр и та - сулфа-
салазин 20-50 mg/kg/24 h; антибиотично лечение - само при активна ин
фекция и при инфекция с хламидия трахоматис.
П остстреп тококов реактивен а р т р и т (ПСРеА)

Остър а р т р и т след инфекция с Р-хемолитичен стр епто ко к при липса
на кардит, хронични ревматични клапни поражения или chorea minor.
Етиология. р-Хемолитични стрептококи о т група А (в 80% о т случаи
те) и о т група С и G (в 17-20%), които също продуцират стрептолизин О, де-
зоксирибонуклеаза-В (ДН-аза-В) и хиалуронидаза. Епидемиология и патоге-
неза: Съотношението момчета:момичета е 1:1, най-често боледуват между
5-15-годишна възраст; патогенетичен механизъм - имунокомплексен.
Клинична картина. ПСРеА се развива средно около 10 дни след
стрептококов тонзилит. На фона на фебрилитет се развива остър, асеп
тичен, моно-, олиго- или полиартрит, ка то са засегнати ка кто големи, т а
ка и малки стави, често придружен с артралгии в други стави и по-рядко -
теносиновити и бурсити. Продължителност - най-често е 2-4 седмици,
ка то може да персистира и до 12 месеца. При еволютивно проследява
не не се установяват данни за кардит, хорея минор, ануларен еритем и
ревматични нодули, характерни за ревматичната болест. В някои случаи
ПСРеА има протрахирано и хронично-рецидивиращо протичане.
Клинико-лабораторната характеристика на ПСРеА често покрива кри
те р и и те на Jones за остра ревматична болест, напр. етиология, наличие
на а ртр и т, артралгии, фебрилитет, възпалителна а ктивн ост. Това, кое
т о ги различава, е ха рактеристиката на а ртрита. А р т р и т ъ т при ПСРеА
обхваща една или повече стави, големи или големи и малки, ка то с та в
ното засягане става по кумулативен ти п и няма мигриращ характер.
Повлиява се слабо о т лечението със салицилати, протича пролонгирано,
понякога с рецидиви и завършва често с остатъ чни артралгии, но без
трайни ставни изменения.
Изследвания: увеличени СУЕ и/или CRP, в някои случаи лекостепенна
анемия и левкоцитоза; о т микробиологично изследване на гърлен секрет -
изолиране на Р-хемолитичен стр е пто ко к о т гр. А, респ. о т гр. С и G; по
вишени т и т р и на антитела срещу стрептолизин О (AST) и дезоксирибо-
нуклеаза-В (анти-ДН-аза-В). Задължителни са ЕКГ и Ехо-КГ.
РАЗДЕЛ IX
Диагноза: Поставя се въз основа на: 1. анамнестични данни за пре

каран тонзилит/ф арингит; 2. изолиране на с тр е п т о ко к о т назофаринкса;
3. повишени AST и/или анти-ДНК-аза-В; 4. а р т р и т . Д Д : ревматична бо
лест, РеА, вирусни а ртр и ти , ЮИА u др. Прогноза: оздравяване за 2-4 сед
мици; в единични случаи - персистиране на а р т р и т а с месеци; в редки слу
чаи - оздравяване с о ста тъ чн и ставни деформации.
Лечение. Антибиотично (пеницилин, ампицилин, оксацилин, еритроми-
цин) за 10 дни, НСПВС, в някои случаи и ГКС. Има различия по отношение на
антибиотичната профилактика. Едни автори не препоръчват такава, дру
ги провеждат 4-6 седмична до 2-годишна профилактика. Трети см я та т, че
тя трябва да бъде индицирана избирателно - при наличие на извънставни
признаци, повторни пристъпи, близък родственик с остра ревматична бо
лест. Канадското педиатрично дружество препоръчва антибиотична про
филактика на всеки случай на ПСРеА, но ако в 3-месечен период не се ус
тановят данни за кардит или хорея, профилактиката може да се прекрати.
А р т р и т и при вирусни инфекции

Ставен синдром, изразяваш се с а р т р и т и/или артралгия, нерядко при
дружава или последва една вирусна инфекция. Обикновено а р т р и т ъ т е
с остро начало и кр атка продължителност, приличащ на реа ктивн ите
а ртр ити при други инфекции. В други случаи а р т р и т ъ т има протрахиран
или рецидивираиц характер, с което вирусните а р тр и ти наподобяват ЮИА.
Възможни са следните патогенетични механизми, чрез които един
вирус индуцира а р т р и т : 1. Клетъчен тропизъм с директен токсичен
ефект; 2. Вирус-зависими промени на кл етъ чната мембрана, ка т о поразе
ната клетка ста ва т а р г е т за ц и то то кс и ч н и те клетки; 3. формиране на
циркулиращи имунни комплекси; 4. Персистиране на вируса или на вирусни
антигени. In vitro е доказано, че някои вируси (рубеола, аденовируси и паро-
т и т ) се репликират в синовиалните клетки; 5. Молекулярна мимикрия; 6.
Функция на суперантиген - води до имуносупресия, индуциране на продук
ция на цитокини, анергия на периферни Т-клетки и молекулярна мимикрия;
7. Модифициране на имунния отговор - вирусът предизвиква имунна супре-
сия, инфектира кл е тки те на лимф о-/хематопоетичната систем а и про
меня техни функции.
О т патогенетичния механизъм, по който настъпва заболяването, зави
сят еволюцията, прогнозата и хара кте ри стика та на вирусните артрити.
Вирусни инфекции, при които най-често се наблюдава ставна сим пто
матика, са: Parvovirus В 19 (в 30-70%), Hepatit В (10-37%), Rubeolla (15-30%)
и Alphaviruses. По-рядко се наблюдава при Hepatit A, Adenoviruses, Herpes vi
ruses (CMV, EBV, Herpes simplex, Varicella-zoster), Enteroviruses (Coxsackie B,
Echo), HIV. Лечението е c НСПВС и c локални средства.
164
СИСТЕМЕН ЛУПУС ЕРИТЕМАТОЗУС (СЛЕ)
СЛЕ е заболяване, следствие на имунната дисрегулация, с промени в

адаптивния (придобития) и във вродения им унитет. О т страна на адап
тивния им унитет се наблюдава променен отговор на В-, Т- и антиген-
представящите клетки. Отличителен белег е свръхпроизводството на
а втоантител а и хипергамаглобулинемия в резултат на антигенна стим у
лация, поликлонална В-клетъчна пролиферация, Т-клетъчна дисрегулация,
доказани са и В-клетъчни дефекти. В резултат възниква антитяло-медии-
рано заболяване чрез директно клетъчно увреждане, протичащо с цитопе-
ния. Възниква и типична имунокомплексна болест, дължаща се на имунна
система с неефективен или претоварен клирънс, проявяваща се с лупус не
фрит и васкулит. Образуването на имунни комплекси (ИК) активира компле-
мента със следващо възпаление и увреждане на тъканите. Генетика. Гене
ти ч н а та предиспозиция е свързана с носителство на HLA-DRB1, HLA-DQB,
HLA-DR2 и HLA-DR3 алели. Съществува по-висок риск при деца, фамилно
обременени за лупус. Генетично свързаният комплементен дефицит на
C1q, С2, С4 е свързан също с повишен риск.
Етиология. Мултифакторна: взаимодействие между фактори на окол
ната среда, генетична предразположеност и епигенетични модифика
ции. О т ф акторите на околната среда: ултравиолетова радиация, вирусни
инфекции (EBV, CMV), лекарства (лекарствено-индуциран лупус), хормони
и химикали. UV-В лъчението инициира възпалителни реакции чрез осво
бождаване на хемокини и цитокини о т кератиноцитите. Установявят се
високи нива на фоликулостимулиращ хормон, лутеинизиращ хормон и про-
лактин и ниски нива на андрогени. Е строгените имат различни имунни
ефекти, включително модулиране на вродените и адаптивни имунни о т г о
вори. Повишен е рискът при пациенти със синдром на Klinefelter.
Клинична картина. Началото е най-често в юношеските години и
представлява 15% до 20% о т пациентите с лупус. Д ецата имат по-тежък
ход на болестта, отколкото възрастните, с повече мултисистемни проя
ви и лабораторни отклонения. Заболяват с общи симптоми ка то фебрили-
т е т , загуба на тегло, умора и безапетитие. Налице са признаци на имун
на активация ка то лимфаденопатия и хепатоспленомегалия. СЛЕ може да
започне в една органна система, но в еволюция се проявява ка то мултиор-
ганна болест. Диагноза. СЛЕ се поставя при налични 4 или повече о т по
сочените 11 критерия в който и да е момент о т наблюдението на паци
ента (табл. 9.3).
РАЗДЕЛ IX
Табл. 9.3 SLE-класификационни критерии (ACR* ревизия 1997)
1. Пеперудообразен обрив фиксиран малариен еритем, обхващащ гърба на носа без назолаби-
алните гънки
2. Дискоиден обрив Еритемни надигнати плаки с фоликуларна кератоза и залющване;
в еволюция - атрофични центрове
3. ф о точувстви тел но ст Провокирани о т слънце обриви - анамнестично или наблюдавани
при преглед
4. Орални улцерации Орални или назофарингеални улцерации, неболезнени, установени
о т лекар
5. А р т р и т Неерозивен а р т р и т на две или повече периферни стави
6. Серозит Плеврит - анамнеза за плеврална болка или плеврално триене при
преглед, или перикардит - излив при ехокардиография, перикард-
но триене
7. Бъбречен синдром Персистираща протеинурия >0.5 д/24 h (>3+) или цилиндрурия
(еритроцитни, гранулирани, тубуларни или смесени цилиндри)
8. Неврологичен синдром Гърчове или психоза след изключване на други причини - диабетна
кетоацидоза, електролитен дисбаланс, уремия
9. Хематологичен синдром Хемолитична анемия с ретикулоцитоза или левкопения < 4 0 0 0 /т т 3
или лимфопения < 1 5 0 0 /т т 3 или тромбоцитопения <100000, не
лека рствено-индуцирани
10. Имунологичен синдром (а) положителни aHmu-DNA-антитела или
(б) положителни aHrnu-Srnith-антиген или
(с) положителни антифосфо-липидни антитела, базирани на:
• повишени IgG и IgM анти-кардиолипинови антитела
• положителен лупус антикоагулант
• фалшиво-положителна серология за T r e p o n e m a p a llid u m
11. Антинуклеарни Положителни ANA
антитела
'Am erican College of Reumatology
Критериите са актуализирани през 2012 г. (Systemic Lupus Erythema

tosus International Collaborating Clinics). К а то основен критерий е добавена
хипокомплементемията ЦСЗ; |С 4). Включени са различните варианти на
кожен лупус и неврологично засягане, алопецията и положителния дирек
те н т е с т на Coombs при липса на хемолитична анемия. Д иагнозата СЛЕ
изисква отново 4 критерия, най-малко един имунологичен и един клини
чен критерий или биопсично доказан лупус нефрит с положителни ANA или
A-dsDNA-антитела.
Лупус нефрит. Бъбречното засягане определя прогнозата на СЛЕ. Про
явява се ка то лупус-нефрит (ЛИ) в 20-75% о т за с е гн а ти те и се мани
фестира обикновено през първата година на заболяването (табл. 9.4).
® 20-50% завършва с ХБН. Хистологично характерно за ЛИ се счи та нали
чието на full-house” имунни отлагания, предимно IgG, СЗ и в повечето слу
чаи С1q, с променливи IgA- и 1дМ-депозити.
166
Табл. 9.4. Класификация на ЛН (ISN/RPS*, 2003)
Клас I Минимален мезангиален лупус нефрит

Нормални гломерули светлинномикроскопски, но мезангиални имунни отлагания
чрез имунофлуоресценция
Клас II Мезангиален пролиферативен лупус неф рит
Мезангиален хиперцелуларитет с мезангиални имунни отлагания и изолирани
субепителиални или субендотелиални отлагания
Клас III фокален лупус неф рит
Активен или неактивен фокален, сегментарен или тотал ен ендокапилярен или
екстракапилярен гломерулонефрит, включващ < 50% о т всички гломерули
Клас IV Дифузен лупус неф рит
Активен или неактивен дифузен, сегментарен или тотален ендокапилярен или
екстракапилярен гломерулонефрит, включващ >50% о т всички гломерули
Клас V Мембранозен лупусен неф рит
Тотални или сегментни субепителни имунни отлагания със или без мезангиални
промени; ЛН клас V може да се прояви в комбинация с клас III или IV; ЛН клас V
може да покаже напреднала склероза
Клас VI Разширен склерозиращ лупус неф рит с напреднала гломерулна склероза; >90%
о т гломерулите са с гломерулна склероза
•International Society of Nephrology/Renal Pathology Society
Пациентите c пролиферативен нефрит често имат остър нефритен

синдром, т.е. хематурия (микроскопски или макроскопска), различна по
степен протеинурия (до нефротична), със или без хипертония. Мембра-
нозната болест (клас V) се проявява с нефротичен синдром - теж ка про
теинурия, хиперлипидемия, хипоалбуминемия и едеми. Изолирана асимп-
том атична хематурия и/или лекостепенна протеинурия обикновено се
наблюдава в клас II ЛН. В зависимост о т т е ж е с т т а и продължителност
т а на СЛЕ пациентите м о га т да развият ХБН.
Лекарствено-индуцираният лупус протича с прояви, предизвикани о т
лекарства ка то антиконвулсанти (най-честа причина при децата), сул-
фонамиди, антиаритмични средства и др. (табл. 9.5). За разлика о т СЛЕ,
лекарствено-индуцираният лупус засяга в еднаква степен и двата пола.
Генетичното предразположение към бавно аиетилиране повишава риска
о т лупус. Клинично протича с по-често чернодробно засягане, по правило
липсват бъбречен и неврологичен синдром. Заболяването е обратимо при
прекъсване на лечението с провокиращия медикамент. Маркер на заболя
ването са наличните антихистонови антитела, при висок т и т ъ р ANA,
отрицателни а н т и -DNA и нормален комплемент.
РАЗДЕЛ IX
Табл. 9.5. Лекарстбено-индуциран лупус
Категорична м едикаментозна асоциация - миноциклин, прокаинамид, хидралазин, изониа-

зид, пенициламин, дилтиазем, интерферон-а, метилдопа, хлорпромазин, е та н е р ц е п т, инфлик-
симаб, адалимумаб
Вероятна медикаментозна асоциация - фенитоин, карбамазепин, сулфасалазин,

амиодарон, хинидин, рифампин, нитроф урантоин, бета-блокери, каптоприл, интерферон-у,
хидрохлортиазид, пеницилин, тетрациклин, с т а т и н и , балпроат, пропилтиоурацил
Прогноза. Петгодишна преживяемост в 95% и 10-годишна в 80-90%.

По-лоша при бъбречно и неврологично засягане.
Лечение. Избягване на рискови фактори - контрацептиви, хормонална
терапия, предпазване о т слънце. П ациентите с дифузен ЛИ и с невролупус
са индицирани за лечение с високи дози ГКС (пулс-терапия) и циклофосфа-
мид (пулс-терапия 500-800 т д / т 2). Терапевтичният курс с ГКС продължа
ва в снижаваши се дози, ка то се комбинира с имуносупресор (допринасящ
за намаляване на дозата на ГКС): м е т о т р е кс а т , лефлуномид, азатиоприн,
микофенолат мофетил. При всички пациенти е показана терапия с хидрок-
сихлороквин 5-7 тд/кд/ден до 400 тд/ден.
ЮВЕНИАЕН ДЕРМАТ0МИ031ЛТ (ЮДМ)
Възпалително системно заболяване, р е зул та т на васкулопатия на ко

ж а та и напречнонабраздената мускулатура. Характеризира се с раз
витие на перисъдово възпаление в различни органи и системи, а с на
предване на заболяването - и развитие на калциноза. Етиология.
Неизвестна. Предполага се ролята на инфекции (coxsackievirus, influenza,
стрептокок група А, парвовирус, EBV, токсоплазмоза, борелиоза), лекар
ств а (с та ти н и , растежен хормон, aHmu-TNF-алфа препарати), ваксина
ции, UV-лъчение (установено е, че UV-лъчението води до свръхекспресия
на Mi-2-автоантигени на кл етъчната повърхност), генетични фактори
(HLA-DQA1 *0501, -В*08, -DRB1*0301). Епидемиология. 16-20% о т паци
е н т и т е с дерматомиозит им ат начало на б о л е стта В д етска възраст.
Началото е най-често между 5-14-годишна възраст (средно 7 г.). Ряд
ко заболяване; 1-4 случая/1 милион население; превалира женският пол
2.1. Патогенеза. Автоимунна ангиопатия, р е зул та т о т хронично възпа
ление при генетично предразположени индивиди, възникваща след про
вокация о т фактори на околната среда. Касае се за имунна реакция
(имунокомплексно-медиирана васкулопатия), засягаща ендотела на капи
лярите на напречнонабраздените мускули; инфилтрация около съдовете
и в перимизиума с плазмацитоидни дендритни клетки, които се кр е ти р а т
168
интерферон, но също та ка инфилтрация и с Т-хелпери, В-лимфоцити и ма-

крофаги; сврьхекспресия на молекули на главния комплекс на тъканната
съВместимост клас I върху клетъчната повърхност на миофибрите; не-
оваскуларизация. Развитието на калцинозата (отлагания на калциев хи-
дроксиапатит в кожа, подкожие, мускулни фасции и мускули) се смята, че
е в резултат на локални микротравми, нарушена регулация на протеини,
свързани с метаболизма на калция, персистиращо възпаление.
Клинична картина: Манифестира се с период на отпадналост, лес
на уморяемост, мускулна слабост, фебрилитет и обрив с продължител
н ост до 6 месеца преди диагностицирането. Мускулната слабост в об
л а с т т а на шийната мускулатура, кръста и корема води до невъзможност
да се държи главата изправена или да се сто и седнал, ка кто и до протру-
зия на корема. Затруднено е изкачването на стълби, ежедневните дейно
с т и (миене на лице, ресане, обличане). Наблюдава се сим птом ът на Gower.
Често се засяга мускулатурата в о бл а стта на фаринкса, което води до
затруднение в преглъщането и до риск о т аспирация. Може да се наблю
дава дисфония или „клокочещ“ глас. Във връзка с възпалението на мускулни
т е фасции може да възникнат флексионни контрактури. Други възможни
кожнолигавични промени: улцерации, телеангиектазии, капилярни проме
ни в нокътното ложе, периунгвален еритем, гингивит. Васкулопатия на
мукозата на гастроинтестиналния т р а к т се среща при малка ча ст о т
децата и се проявява ка то дифузна коремна болка, мелена, хематемеза,
перфорация. В резул тат на респираторна мускулна слабост може да се
наблюдава рестриктивна белодробна болест. Диспнея при усилие се сре
ща при около 25% о т пациентите. Изключително рядко (в 3%) се срещ ат
симптоми о т страна на ССС: синусова тахикардия; дифузен или огнищен
миокардит, нарушение в проводимостта. При ча ст о т децата възниква
липодистрофия - загуба на мастна тъкан и хипертриглицеридемия, инсу
линова р ези стен тн о ст, хипертония и сте ато зе н хепатит.
Диагноза. Критерии на Bohan и Peter: 1. наличие на прогресираща симе
трична слабост на проксималните мускули; 2. характерни кожни прояви -
хелиотропен обрив в обл а стта на клепачите, който може да е съпроводен
о т периорбитален о то к (фиг. 4 - цветно приложение); и/или еритематоз-
ни папули (т.нар. възли на Gottron) по екстензорната повърхност на с т а
вите - метакарпофалангеални, проксимални интерфалангеални, лакът-
ни, коленни, глезенни (фиг. 5 - цветно приложение); 3. повишение на един
или повече о т следните ензими - креатининкиназа, ASAT, ALAT, ШИ; 4. ха
рактерни промени в ЕМГ; 5. характерни хистологични промени при му
скулна биопсия. Диагнозата е сигурна при налични типични кожни проме
ни и още 3 критерия о т останалите четири. Подкрепящо диагнозата е
провеждането на ЯМР на бедрената мускулатура, демонстриращ симе
РАЗДЕЛ IX
тричен едем на мускулатурата. Налични а н ти тел а : миозит-специфични

(анти-р155/140; анти-М12; aHmu-NXP2) или миозит-асоциирани.
Д Д . Инфекциозен миозит, прогресивна мускулна дистрофия, вродени
миопатии, миастения гравис, трихинелоза, токсоплазмоза, стероидна ми-
опатия. Рядко се асоциира с малигнени заболявания.
Лечение. ГКС (1-2 тд/кд/ден или пулсова терапия) и м е т о т р е к с а т
(15 т д / т 2). При липса на отговор циклоспорин, микофенолат мофетил, аза-
тиоприн или циклофосфамид. В 30-50% о т децата се д о сти га ремисия в
рамките на 2 години (моноцикличен ход на б ол е стта ), а при останалите
се наблюдава полицикличен ход (възниква рецидив след постигане на реми
сия) или наличие на постоянна болестна а к т и в н о с т (над 2 години).
СКЛЕРОДЕРМИЯ (Ск)
Хетерогенно заболяване на съединителната тъкан, засягащо кож ата и

вътреш ните органи. Характеризира се с фиброза, възпалителни промени в
ендотела на периферните и висцералните кръвоносни съдове, последвани
о т микроваскуларна оклузия. Епидемиология. Рядко заболяване с ч е с т о т а
3.4/1 млн. деца годишно за локализираната и 0.27 случая за си сте м н а та
форма. Само 3% о т па ци ентите със ССк им ат дебю т в д етска възраст;
съотношението момичета:момчета е 3:1. Етиология. Неизвестна. При
генетично предразположени индивиди след провокация о т фактори на
околната среда настъпва дисфункция в тр и компонента - имунната
система, ендотела и фибробластите с р е зул та т развитие на фиброза на
кожата и на за с е гн а ти те вътрешни органи. Класификация. Две основни
форми: системна склеродермия (ССк) и локална склеродермия (табл. 9.6).
Табл. 9.6. Класификация на склеродермията
Клинична картина. ССк има постепенно начало и дълга еволюция,

с периоди на инактивиране и на сериозни системни прояви. Кожните
170
промени започват с твърд оток, последван о т склероза и по-късно

о т атрофия. Началните м еста на тези изменения са пръстите,
ръцете, лицето, предлакътниците или локализирани петна по тялото с
тенденция за разширяване. Може да започне ка то феномен на Raynaud,
последван о т характерния твърд о то к на пръ стите на ръцете и
развитие на склеродактилия. Склеротичната кожа е восъчно бледа,
опъната, твърда и плътно свързана с подкожната тъкан. Характерни
са микротелеангиектазиите, особено изразени в периунгвалната
нокътна гънка. Във връзка с оклузията на съдовете м огат да се появят
микроинфарцерирания и разязвявания, особено по върха на пръстите.
Накрая кожата и кожните участъци атрофират, настъпва хипо- и
хиперпигментация на кожата. Възможни са подкожни калцификати, по-
често по екстензорните повърхности на ста в и те .
Такива фиброзно-деструктивни изменения и оклузия на съдовете се
развиват и в скелетната мускулатура, и във всички вътрешни органи.
В скелетната мускулатура т е водят до контрактури, мускулна слабост
и атрофия. В белите дробове се развиват ранна двустранна базална
интерстициална фиброза, облитерация на белодробните съдове и cor pul
monale. Ранните функционални нарушения се демонстрират с намаление
на газовата дифузия. Наблюдават се перикардит (10-15%), миокардит, ми-
окардна фиброза (30-50%), аритмии и те ж ка сърдечна недостатъчност,
неподатлива на кардиотонично лечение. Гастроинтестинален т р а к т :
дисфагия, гастроезофагеален рефлукс, стр иктур и по хода на тр а кт а , мал-
абсорбция и загуба на тегло. Въвличането на бъбреците става по-късно
с развитие на артериална хипертония о т реновазален тип, намалена гло-
мерулна филтрация, протеинурия. Поразява се и нервната система - не
вралгия на п. trigeminus, carpal tunnel syndrome (в 3%) и др. В половината о т
децата се наблюдава xerostomia (суха уста) с увеличение на слюнчените
жлези и keratoconjunctivitis sicca (сухи очи).
Локалната склеродермия (ЛСк) се изявява с ограничена фиброза на
кожата и подкожието, вкл. и подлежашите мускули. Морфея (morphea)
(10% о т ЛСк) представлява едно или няколко овални полета с твърд
о то к на различни м еста по тялото, лицето и крайниците. В началото са
заобиколени с възпалителен вал с виолетово-синкав отенък. Тези петна
може да се разширяват и генерализират или измененията да се развиват
в дълбочина. Наблюдава се хипо- и хиперпигментация на променената
кожа. Линеарната Ск (90% о т ЛСк) се характеризира с линеарни полета
по протежение на един или няколко дерматома, може да се срешнат по
протежение на един крайник или на ча ст о т крайник, по лицето и скалпа
(фиг. 6 - цветно приложение). Линеарните лезии по лицето и скалпа
са известни ка то “еп coup de sabre” („удар о т сабя“) (фиг. 7 - цветно
РАЗДЕЛ IX
приложение). Всички подлежащи на линеарните лезии тъкани - мускули,

кости, дори мозъчната кора, атроф ират. А кти в н а т а фаза на заболяването
продължава о т 2 до 5 години, ка т о при линеарната форма ти п “еп coup de
sabre” е по-продължителна.
Изследвания. Може да се наблюдават анемия, левкоцитоза, увеличени
СУЕ и CRP; позитивен т и т ъ р на ANA - при 30-70% о т пациентите; а н т и
тела срещу DNA-топоизомераза 1 (Scl-70) и антицентромерни а н т и т е
ла (АСА) - в 20-30%. При капиляроскопия: дилатирани ги га н тс ки капиляри,
разреждане на капилярите, нарастване на некръвоснабдените участъци и
др. За установяване на висцерално засягане: ЕКГ и Ехо-КГ, рентгенография
и функционално изследване на бял дроб, р е н тге н о ко н тр а стн о изследване
на хранопровода с бариева каша или ендоскопия, др.
Диагноза. Поставя се при наличие на главен и минимум два малки
критерия.
Главен критерий: склероза/индурация на ко ж а та проксимално о т
метакарпофалангеалните стави.
Малки критерии:
Кожа • склеродактилия
Съдови промени • феномен на Raynaud
• дигитални улцерации
ГИТ • дисфагия
• ГЕР
Отделителна система • бъбречна криза
• н о в о о ткр и та АХ
ссс • аритмия
• сърдечна н ед о статъ чн ост
Дихателна система • пулмонална хипертония
• фиброза
Мускулоскелетна система • артри т
• миозит
• хрущялно триене
Неврологични • синдром на карпалния тунел
• невропатия
Имунологични • ANA
• антицентром ерни
• антитопоизомераза-1
• anti-PM-Sd, anti-RNA-полимераза I и III.
ДД. Scleroderma-like-синдроми, наблюдавани при метаболитни

заболявания (инсулинозависим диабет, акромегалия, фенилкетонурия,
атрофичен акродерматит и др.), идиопатична белодробна фиброза,
инфилтративна кардиомиопатия, саркоидоза, амилоидоза, еозинофилен
фасциит, лимфедема, склерозиращ лихен, системно заболяване на съ-
172
единителната тъкан и др. Усложнения. По-чести и опасни при ССк -

белодробна фиброза, cor pulmonale, миокардна фиброза, бъбречна
недостатъчност, дихателна и сърдечна недостатъчност, аспирация,
пневмонии, бронхектазии, разязвявания на кожата, инфекции и др. Прогноза.
Локалните форми са с много по-добра прогноза, особено морфеята. Те
висцерализират рядко и късно. Линеарните форми водят до козметични
дефекти, хипотрофия и атрофия на подлежащата мускулатура, кости,
ставни контрактури, асиметричен растеж на засегн ати те зони, воде
щи до сериозни ортопедични, неврологични, хирургични и психологични
проблеми. При ССк прогнозата зависи о т органното засягане, при
дифузната форма 10-годищната преживяемост възлиза на около 85%.
Лечение. В зависимост о т формата. При локалната Ск - локални
КС, УВ терапия. Предпазване о т преохлаждания, прегрявания, травми и
всички дразнещи кожата моменти. При системни прояви - имуносупресия
с м е то тр е кса т, циклофосфамид, микофенолат мофетил. При синдром на
Рейно - периферни съдоразщиряващи, най-често калциеви антагонисти,
също и аналози на простациклин PGI2, а при хипертония - АСЕ-инхибитори.
ВАСКУАИТИ (ВС)
ВС са хетерогенна група възпалителни заболявания на кръвоносни

т е съдове, възникващи чрез имунни механизми. Патоморфологичният
суб с тр а т представлява възпалителен клетъчен интрамурален инфил
т р а т , който при някои ВС достига до фибриноидна некроза, разрушаваща
membrana elastica interna на среднокалибрените и големите съдове. В ре
зу л та т се образуват стенози, тромбози, руптури с последващи исхемич-
ни или исхемично-хеморагични тъканни поражения.
Имунопатогенеза. Механизмът на ендотелната лезия е свързан с на
личието на високи серумни цитокинни нива, продуцирани о т имунокомпе-
т е н т н и т е клетки в резултат на антигенно дразнене. С най-голямо зна
чение са IL-1, INF-y, TNF-a, които въздействат върху ендотела. Той „се
активира“, т.е. настъпват едем и репликация на ендотелни клетки, ек-
спресират се адхезионни молекули и HLA клас II антигени. Ендотелът се
превръща в антиген-представящ, което отново е стимул за цитокинна
продукция. О т клинична гледна точка цитокинното влияние обяснява фе-
брилитета, консумативния синдром (при систем ните васкулити) и инфла-
маторния биологичен фон - високите сто йн ости на CRP, олевяването и
неутрофилията.
ВС са хетерогенна група в патогенетичен аспект. Условно (предвид
припокриващи се феномени или участие на повече о т един в патологичния
процес) участващ ите механизми са:
РАЗДЕЛ IX
I. Имунокомплексен механизъм с формиране на разтворими имун

ни комплекси в излишък на антиген (АГ), m e. Ill т и п алергична реакция.
Той е характерен за левкоцитокластичните васкулити, ка то типични са
алергичните (хиперсензитивни) лекарствено-индуцирани ангиити - ти п
серумна болест, Henoch-Schonlein purpura, лупус васкулит и др.
II. Клетъчно-медииран механизъм с директна стимулация о т анти-
генпрезентиращ ата клетка и последваща моноцитно-макрофагеална
трансформация в грануломатозна или гигантокл етъ чна лезия в съдовата
стена. Няма формиране на циркулиращи имунни комплекси. Този патогене-
тичен механизъм е характерен за гранулом атозата с полиангиит, алер
гичната грануломатоза, а р те р и и та на Takayasu.
III. Антитяло-зависима клетъчна цитотоксичност - уча ств а т антине-
утрофилно-цитоплазматични антитела (ANCA) или антиендотелни а н т и т е
ла (АЕА) с директно цитолитично действие върху ендотела и подлежащата
съдова структура. Ц итотоксичният механизъм оформя теж ко и прогреси
ращо съдово увреждане и това налага в клиничен аспект понятието ANCA-
асоциирани васкулити (AAV) за еволютивни заболявания ка то грануломатоза
т а с полиангиит, алергичната грануломатоза и микроскопския полиангиит.
ВС са първични заболявания (идиопатични) и вторични ка т о синдроми
при други системни заболявания на съединителната тъкан, хематологич-
ни, онкологични, инфекциозни и др. (табл. 9.7).
Табл. 9.7. Класификация на ва ску л и ти те в д е тск а в ъ з р а с т (EULAR/PReS* 2005 г.)
I. Засягащи предимно големите съдове (аорта и най-големите й клонове)

________ * А р т е р и и т на Takayasu___________________
II. Засягащи предимно среднокалибрени съдове (ренални, хепатални, коронарни, мезентериални)
• Полиартериитис нодоза
• Кожен полиартериит
________ » Болест на Kawasaki_________
III. Засягащи предимно малки съдове (венули, капиляри, артериоли, интрапаренхимни дистал-
ни артерии)
А. ГРАНУЛОМАТОЗНИ
• Грануломатоза с полиангиит (болест на Wegener)
• Алергична грануломатоза (Churg-Strauss синдром)
Б. НЕГРАНУЛОМАТОЗНИ
• Mukpockoncku полиангиит
• Schonlein-Henoch пурпура
• Изолиран левкоцитокластичен ангиит
________ * Хипокомплементарен уртикария васкулит_____
IV. Други васкулити
• Болест на Behget
• Васкулити при инфекции (включително асоцииран с х е п а т и т В, PAN), при неоплаз
ми и лекарства (т.нар. хиперсензитивни васкулити)
—------------ » Васкулити при системни заболявания на съединителната тъкан_________________
•European League Against Rheumatism/Pediatric Rheumatology European Society
174
Най-често срещаните и характерни за детска възраст васкулити са

Хенох-Шьонлайн пурпурата и б ол е стта на Кавазаки.
HENOCH-SCHONLEIN ПУРПУРА (HSP)

Най-честият васкулит в д е тс ка та възраст за бялата раса; пик на за
болеваемост 5-15-годишна възраст; м ом четата боледуват по-често в
съотношение 1.5:1. Етиология. Най-често инфекции: бета-хемолитичен
стрептокок, вируси, медикаментозна провокация. Патогенеза: IgA меди-
иран васкулит с отлагане на циркулиращи имунни комплекси, засягащ ар-
териоли, капиляри и венули. Кожната биопсия обективизира феномена лев-
коцитоклазия - разпад на левкоцитни ядра с формиране на „ядрен прах“ о т
възпалителния клетъчен инфилтрат.
Табл. 9.8. Класификационни критерии за HSP (EULAR/PReS)
Палпируема пурпура (задължителен критерий) 8 съчетание най-малко с 1 о т следните:
• Дифузна коремна болка
• Периартикуларен едем, а р т р и т или артралгия
• Бъбречен синдром - хематурия и/или протеинурия

• lgA-медииран васкулит, т.е. биопсия - кожна или бъбречна, с преобладаващо отлагане на
IgA-депозити
Заболяването се изявява с кожно-ставен синдром (описан о т Schon-

lein) и абдоминално-бъбречен синдром (описан о т Henoch) и с различна
комбинация о т синдроми - кожно-ставен, кожно-ставно-абдоминален, кож-
но-абдоминално-бъбречен синдром и т.н. (табл. 9.8). Началото е остро,
най-често с кожно-ставни прояви. Типичният обрив е едемо-хеморагичен
(палпируема пурпура), но може да варира о т уртикариален до улцеро-хемо-
рагичен. Той е симетричен, несърбящ, локализиран на м еста с хипостаза -
периартикуларно, екстензорните повърхности на крайниците, аурикулар-
но, глутеалната област, перигенитално - скротум, те сти си . Появява се
тласъчно. Периартикуларни едеми, артрит/артралгия се наблюдават при
2/3 о т децата. Засягат се с т а в и т е на долните крайници - коленни, гле-
зенни и по-рядко гривнени. О т о к ъ т е периартикуларен, о т съдов произход
и бързопреходен. При ча ст о т децата (в 25-30%) обикновено в ранната
детска възраст се наблюдават ангиоедеми по капилициума, крайниците,
лумбалната област. О то к на скротума се установява сравнително рядко
(5-10%). Засягане на гастроинтестиналния тракт има при 50—85% о т де
цата. Клинично се проявява с коликообразни коремни болки, гадене, повръ
щане; по-рядко с хематемеза и мелена (10%), с чревна инвагинация (3%).
РАЗДЕЛ IX
Бъбречно засягане - в 40-60%. Обикновено е по-късна изява на заболя

ването. Представлява 1дА-медииран огниицно-сегментен гломерулонеф-
рит, протичащ с преходна микроскопска хематурия, но може да се изяви с
остър нефритен синдром, нефротичен синдром и бъбречна н е д о ста тъ ч
ност. Прогресия по посока на полулунен гломерулонефрит с ХБН има меж
ду 2-5% о т случаите.
Изследвания. О т липсващ до умерен инфламаторен фон - левкоцито-
за, увеличени СУЕ и CRP при нормален или повишен брой на тром боцити-
те, понякога е увеличен и IgA. При нефрит - хематурия, протеинурия. Сле
дят се артериалното налягане и диурезата. Д Д : Болест на Berger, остър
по стстре п то коко в гломерулонефрит, тромбоцитопенична пурпура, в т о
ричен васкулит при СЛЕ, септицемия, други васкулити и др. Усложнения:
О стър хирургичен корем, чревна инвагинация, бъбречна не д о ста тъ чн ост.
Прогноза. Благоприятна; в половината о т случаите заболяването про
тича на тласъци о т 6 седмици до 1 година. Бъбречният синдром опреде
ля прогнозата.
Лечение. При кожно-ставна сим птом а тика - постелен режим, НСПВС,
съдоукрепващи; антибиотици само при съ пъ тства щ а инфекция; ГКС в до
за 2-3 тд/кд/дневно в кратък курс при засягане на гастроинтестиналния
тракт.
БОЛЕСТ НА KAWASAKI (Кожно-лигавичен лимфонодуларен синдром)

Системен васкулит, протичащ с клиничната картина на о стро фе-
брилно заболяване. Засяга обичайно в ъ зр а стта между 6 месеца и 5 години
(в 85%). Ч е с т о т а т а му при бялата раса е между 3.6-10/100 000 случая го
дишно, срещу 90-134/100 000 в Япония.
Етиология и патогенеза. Не е доказан инфекциозен причинител. Ан-
тигенен дразнител отключва имунен отговор, протичащ на ниво ен-
дотел. Допуска се уч а сти е то на суперантиген (стафилококов енте-
ротоксин, стрептококов еритрогенен токсин, микобактериални или
микоплазма антигени), който предизвиква мощен поликлонален имунен о т
говор с масивна Т-клетъчна стимулация и продукция на инфламаторни ци-
токини - IL-1, IL-6 и TNFa. Допуска се и олигоклонален имунен отговор при
провокация о т антиген, проникващ през мукозите.
Заболяването протича в тр и фази: о стр а - 10-14 дни; подостра - до
6-7 седмица и конвалесцентна - след 7 седмица. Острата фаза е мо
м е н тъ т на пикова цитокинна а кти в н о с т, която уврежда ендотела. Ха
рактеризира се с висок фебрилитет (39-40°С), продължаващ средно 10
дни (о т 5 до 25), който не се повлиява о т антибиотично лечение. В след
ващ ите дни се проявяват негноен ко н ю н ктивит с типична булбарна инек-
ция, дифузно са зачервени фаринксът и тонзилите (без налепи) и лигави
176
цата на у с т н а т а кухина, у с т н и т е са сухи, зачервени и напукани, често

кървят, епителът на езика е излющен, папилите проминират - „малинов“
език, ка кто при скарлатина; изменения по крайниците - първо се наблюда
ва палмоплантаренен еритем, впоследствие се развива о то к по дланите
и стъпалата; кожният обрив е полиформен, с различна характеристика -
еритемен, макулопапулозен, морбилиформен и др. (без везикули!), засягащ
тял ото и крайниците; увеличени са шийните лимфни възли - обикновено
едностранно, с диаметър повече о т 1.5 cm (фиг. 8 и 9 - цветно приложе
ние). О т страна на ССС - миокардит, перикардит, коронарит (дилатация
и аневризми в 50-60%); а р т р и т на малките стави на ръцете и краката
(в 20%), артралгии (40%), остър преден увеит, хидропс на жлъчния мехур,
коремна болка и жълтеница, гастроинтестинална исхемия, повръщане и
диария, засягане на ЦНС - фебрилни гърчове, енцефалопатия или атаксия,
серозен о т и т ; по-рядко - асептичен менингит, пневмонит, стерилна лев-
коцитурия (ур е трит) и др. Подостра фаза Около 12-14 ден тем перату
рата спада, но без подобрение в общ ото състояние. Децата, при които
фебрилитетът персистира, се очертават с повишен риск о т коронарни
аневризми. Започва едро ламелозно залющване о т върха на пръстите; в
този момент нараства тр ом боцитният брой. Тромбоцитозата може да
достигне до 1 200 0 0 0 /т т 3. В този момент при 25% о т нелекуваните деца
се регистрират вече изразени коронарни промени - при ехокардиография
се установяват коронарни дилатации или аневризми с различна форма и
големина. П одострата фаза е най-рискова за остра тромбоза на коронар
ните съдове и за внезапна смърт. Реконвалесцентна фаза - постепен
но се възстановяват общ ото състояние и инфламаторните показатели.
При някои пациенти се установява сим птом ът на Beau - трансверзални
дистрофични линии на н о кти те , ка то последствие на периунгвален васку-
лит (табл. 9.9).
Изследвания. Левкоцитоза с полинуклеоза и олевяване, повишени СУЕ и
CRP, тромбоцитоза след 7-10 ден (до 1 000 0 0 0 /т т 3); лека до умерена нор-
моцитна, нормохромна или хипохромна анемия, хипоалбуминемия, хиперфе-
ритинемия. Чернодробните ензими и билирубинът са умерено увеличени;
задължително е динамичното проследяване на ЕхоКГ и ЕКГ за ранно диа
гностициране и проследяване на коронарни дилатации, аневризми и тром
бози, миокардит, перикардит, ритъмни и проводни нарушения.
Прогноза: Коронарни и по-рядко периферни аневризми в 20-35% о т не-
диагностицираните и нелекувани деца. Затова е рисков фактор за ИБС в
млада възраст. ДД: скарлатина, аденовирусна инфекция, морбили, сепсис.
Лечение. Цел - потискане на възпалителния процес и превентиране
на формиране на коронарни аневризми. 1. Аспирин 40-100 тд/кд/24 h до
спадане на тем пературата. При установяване на тром боцитозата в на
РАЗДЕЛ IX
чалото на nogocmpama фаза - В а н ти а гр е га н тн а доза 2 -5 тд /кд /2 4 h;

2. Имуноглобулин - интравенозно еднократно 2 д/кд В 12-24 часоВа инфу-
зия. Прилага се В о с т р а т а фаза и най-късно В ранната подостра (до 10-14
ден); 3. Дипиридамол ка то а н ти а гр е га н т, В доза 2-5 тд /кд /2 4 h (са м осто
ятелно или заедно с аспирин) при установена коронарна анебризма и/или
тромбоцитоза над 1 000 0 0 0 / т т 3; 4. ГКС В болус (30 mg/kg/24 h о т един
до 3 дни); показани са при липса на отгоВор о т лечението с имунобенин и
аспирин; при реф рактерност на лечението - прилага се биологична те р а
пия с а н т и -TNFa-npenaparnu.
Табл. 9.9. Диагностични критерии - ха ра ктер и сти ка и ч е с т о т а
1. фебрилитет - с продължителност над 5 дни (100%)
2. Конюнктивит - двустранен, негноен (85%)
3. Лигавичен синдром (90%)

• Сухи, зачервени и напукани устни
• Дифузна хиперемия на назофаринкса
• Малинов език
4. Изменения по крайниците (70%)
• Палмоплантарен еритем
• Индуративен едем на дланите и стъпалата, често болезнен, с последваща десквамация
на кожата о т върха на п р ъ сти те (в nogocmpama фаза)
• Трансверзални линии по н о к т и т е (симптом на Beau) - 2-3 месеца след началото________
5. Еритемен екзантем - полиморфен (по тялото и крайниците), без везикули и крусти (80%)
6. Шиен лимфаденит - обикновено едностранен, с диаметър повече о т 1.5 cm (70%)
Сигурна диагноза: наличие на 5 критерия при изключване на друго заболяване или 4 критерия
плюс ехокардиографски диагностицирана коронарна анебризма
СТАВЕН СИНДРОМ
Под стаВен синдром се разбира а р т р и т или артралгия. А р т р и т ъ т се
дефинира ка т о оток/излиВ В стаб а или наличие на дВа о т следните симп
томи - ограничени дВижения, болка при движение, повишена кожна те м пе
ратура. Ч есто се асоциира с бурсити и теносиноВити.
СтаВен синдром се наблюдаВа при много състояния и болести (табл. 9.10).
Мускуло-скелетната болка (МСБ) е обичайна находка В д е т с ка т а Въз
раст, ка то по-често се среща при момичета и най-често има доброка
чествена етиология. Само при 5-30% о т децата болката е с хроничен
характер. МСБ е на т р е т о м ясто по ч е с т о т а след главоболието и корем
ната болка В училище, а 16% о т децата В училищна Възраст им ат стаВна
болка, придружена с куцане.
178
Табл. 9.10. Причини за став е н синдром/болка
Инфекции Възпалителни и ревматични

Реактивни а р т р и т и ЮИА
Вирусни а р т р и т и Колагенози
Лаймска болест Васкулити
Септични а р т р и т и Възпалителни чревни заболявания (IBD)
Остеомиелит Ревматична болест
Туберкулоза, др. Автоинфламаторни болести и синдроми
Малигнени Ортопедични състояния
Левкемия Асептични некрози/остеохондрози
Лимфоми Травма
Тумори, метастазиращи в к о с т и те Транзиторен коксит
Костни тумори
Други Други
Хемофилия, хемоглобинопатии Генетични
Ендокринни заболявания Ставен хипермобилитет
Нервно-мускулни болести Костни аномалии
За изграждането на правилна диагноза са важни: 1. анамнеза с харак

те ристика на болката (табл. 9.11); 2. физикално изследване (табл. 9.12);
3. изследвания; 4. класификационни критерии и диагностични алгоритми.
Въз основа на тях се изграждат опорни точки за диагнозата, включващи:
1. насочващи клинични сиптоми; 2. наличие на фебрилитет/възпаление;
3. брой на за се гн а ти те стави; 4. наличие на имунен дефицит; 5. диаг
ностични критерии; 6. симптоми на бенигнена (доброкачествена) болка
(табл. 9.13).
Табл. 9.11. С та вн а болка - анамнеза, характеристика
Локализация на ставната болка ф ебрилитет
Начало на оплакванията - остра/хронична Системни симптоми
Сила на болката - силна/слаба Предхождащи имунизации
Характеристика - и нтерм итентна, постоянна, мигрираща Прием на медикаменти
Денонощна характеристика - сутрешна, вечерна, нощна фамилна и социална анамнеза
Други ставни симптоми
РАЗДЕЛ IX
Табл. 9.12. С та ве н с т а т у с
О то к (едем на ста в н а та капсула, вътреставен Симптоми о т околоставни стр уктур и

излив, синовиална хипертрофия, мек-твърд) (бурси, сухожилия, ентези)
Локална температура Еритем
Ставна болка Мускулна хипотрофия
Обем на движение Преглед на всички стави
Табл. 9.13. С и м п то м и на бенигнена (доброкачествена) с т а в н а болка
Липса на ставен о т о к Нормален растеж и развитие на д е т е т о

Нормален обем на движение в с та в а та Засилване на болката при активност/движение и
намаляване на болката при покой
Ставен хипермобилитет Засилване на болката в края на деня

Липса на костна болка При наличие на нощна болка - преминаване след
прием на ибупрофен или парацетамол
Много често при децата се наблюдава т.нар. доброкачествена с т а в

на болка или „болка на растеж а“. Тези болки обичайно се появяват във ве
черните часове след период на физическа а кти в н о с т . Локализирана е пре
димно в долната ч а с т на кр аката - стъпала, подбедрици, коленни стави.
Не се установяват симптоми на а р тр и т, че сто е налице плоскостъпие
или свръхподвижност на с т а в и т е (хипермобилен синдром, ставен хипер-
мобилитет) (табл. 9.13).
180
ЗА Б 0Л Я8А Н И Я НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМ А
РАЗДЕЛ X
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
АНАТОМО-фИЗИОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ
Изграждането на храносмилателната система у човека започва о т

4 гестационна седмица (г.с.) и продължава до края на д е тс тв о то . Хра
нопроводът се оформя о т предното черво, покрит е о т многослоен пло
сък невроговяващ епител и дължината му е 10-11 cm при новороденото.
Първите гълтателни движения се наблюдават о т 12 г.с., но рефлексът
за гълтане е налице о т 34 г.с. Координацията на оралните и фарингеал-
ните движения за преглъщане на по-твърда храна е възможна към 4-ме-
сечна възраст. Регургитации при гастроезофагеален рефлукс м огат да
се наблюдават до 12-18-месечна възраст. Те са физиологични и не се о т
разяват на развитието на д е те то . Лигавицата на стомаха е изградена
о т еднослоен цилиндричен епител. Главните клетки синтезират пепси-
ноген, а пристенните произвеждат солна киселина и интринзик фактор,
има също та ка слузни и невроендокринни клетки. Обемът му е 10 ml_ при
раждането и интензивно нараства до 250 ml_ в края на първата година.
Пълна функционална зрялост настъпва към 7-годишна възраст. Дължина
т а на тъ нкото черво е 5 пъти по ръста, около 250 cm при раждането.
Епителът е съставен о т цилиндрични клетки - ентероцити, чашковидни,
лимфоидни, ентерохромафинни. Абсорбционната повърхност на лигавица
т а (чревни въси с микровилозен апарат) достига 500 пг при подраства
щ ите. Дуоденалната лигавица отделя много хормоноподобни вещества
ка то секретин, панкреозимин, холецистокинин, ентерогастрон, ентеро-
кинин, виликинин за стимулиране на продукцията на ензими, отговорни за
разграждането и абсорбцията на хранителните вещества. Епителът на
тъ н кото черво произвежда над 20 ензима, необходими за храносмилането
(ентерокиназа, алкална и кисела фосфатаза, ерепсин, захараза, лактаза,
малтаза, изомалтаза и други). Те са налице още при раждането на д е те то
РАЗДЕЛ X
3 малки количества. Приемът на храна стимулира увеличаването им.

Чревният пасаж е о т 9 до 14 часа в кърмаческата възраст и средно 16-18
часа при големите деца. Дебелото черво е много подвижно, с по-слаба
хаустрация, което създава условия за инвагинация. М алките кърмачета
м огат да им ат о т 7 изхождания дневно до еднократно на 3 дни с кашава
консистенция. Със захранването дефекацията се оформя с 1 до 4 изхож
дания за ден или през ден.
ОСНОВНИ КЛИНИЧНИ СИМПТОМИ НА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИТЕ

БОЛЕСТИ
Повръщането е ч е с т симптом при много заболявания (табл. 10.1) и

представлява мощно изгонване на стомаш но съдържимо през у с т а т а , по
някога и през носа, след контракция на диафрагмата, стомаха, коремните
мускули и релаксация на кардията. Еднократно повръщане не буди тр ево
га, но м ногократните повръщания водят до дехидратация и диселектро-
литемия. П овтарящ ите се повръщания изискват диагностично уточнява
не и лечение.
Табл. 10.1. Диференциална диагноза на повръщ анията
Кърмачета Деца Подрастващи
Ч е ст и п р и ч и н и Чест и п р и ч и н и Чест и п р и ч и н и
Гастроентерит Гастроентерит Гастроентерит

Гастроезофагеален рефлукс Системна инфекция ГЕРБ
Прехранване Прием на токсично Вещество, Гастрит
Анатомична обструкция медикаменти Системна инфекция
Системна инфекция ГЕРБ Прием на токсично вещество
Пертусис Пертусис Възпалителни заболявания на
О т и т и с медия Синуитис, о т и т и с медия червата
Анатомична обструкция Апендицит
Еозинофилен езофагит Мигрена
Бременност
Анорексия
184
ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМА
Кърмачета Деца Подрастващи

Р едки п р и ч и н и Р е д ки п р и ч и н и Р ед ки п р и ч и н и
Адреногенитален синдром П анкреатит П анкреатит

Вроден метаболитен дефект Х е п а ти т Х епати т
Мозъчен тумор Язвена болест Язвена болест
Субдурален хематом Ахалазия Ахалазия
Хранително отравяне С триктура на езофага Мозъчен тумор
Руминация Циклично повръщане Повишено интракраниално
Псевдообструкция Вроден метаболитен дефект налягане
Ренална тубулна ацидоза Мозъчен тумор Циклично повръщане
Повишено интракраниално Жлъчна/бъбречна колика
налягане Диабетна кетоацидоза
Псевдообструкция Псевдообструкция
Синдром на Reye Интестинален тумор
Химиотерапия Синдром на Reye
Химиотерапия
Диарията е учестено отделяне на воднисто-кашави фекаломи пове

че о т 10 д/кд тегло за 24 часа, което води до загуба на вода и елекроли-
т и с нарушения на водно-електролитното и алкално-киселинното състоя
ние. Различни причини водят до нарушения в секрецията, абсорбцията и
м о ти л и те та на червата. При тънкочревна малабсорбция загубите са по-
големи. Ч е с т и т е оскъдни дефекации с тенезми и кървави примеси са ха
рактерни за колита.
Обстипацията е затруднена дефекация на твърди фекаломи, понякога
през интервал, по-голям о т 3 дни. При изява о т първите дни трябва да се
изключат структурни аномалии (болест на Hirschsprung, стенози на чер
вата, аномалия на ануса и ректума, дефекти на невралната търба, ин-
тестинална дисплазия и миотонична дистрофия), някои форми на кистич-
на фиброза, ендокринни болести (хипотиреоидизъм, хипопаратиреоидизъм,
диабет, панхипопитуитаризъм). По-честа е идиопатичната обстипация,
която може да причини коремни болки и понякога енкопреза.
Коремните болки са ч е ст обезпокоителен симптом. Те м огат да се
провокират о т спазъм на гладката мускулатура или преразтягане на кух
орган, вазоспазъм, при което се дразнят рецепторите за болка и импул
съ т се отвежда о т дорзалните ганглии по асцендетните пътиша до та -
ламуса и постцентралната гънка на ЦНС. Възприемането и толерансът
към болка са много различни при децата. Внимание изискват локализира
ните болки, които не са в пъпната област, с напрежение при изследване
т о на корема, непозволяващо дълбока палпация. Увреденото състояние на
детето, патологичните отклонения о т с т а т у с а при физикалното изслед
ване, фебрилитетът, повръщането на жлъчно съдържимо или хематемеза
насочват към сериозни заболявания. Органичните болки (соматични и па-
РАЗДЕЛ X
риетални) са проява на заболявания на органите в коремната кухина. В

кърмаческата възраст са че сти коликите, ко ито са функционални бол
ки. Те се обуславят о т разтягане на червото о т аерофагия, метеоризъм,
прехранване или спазъм при грешки в храненето. Хронично рецидивиращи-
т е коремни болки в 90% о т случаите са функционални, не се установяват
отклонения в с т а т у с а и параклиничните изследвания, включително об
разни (ендоскопски, КАТ) и хистологични. Ч е сто се установяват психоло
гични проблеми и стрес, намаляващи прага на болката. М о га т да се про
явяват ка то: 1. функционална диспепсия; 2. Синдром на раздразнените
черва; 3. Абдоминална мигрена; 4. Синдром на функционална коремна бол
ка; 5. Функционален запек.
Кървене о т гастроинтестиналния т р а к т (ГИТ) може да се наблю
дава при хеморагична болест на новороденото, вродени аномалии на ГИТ,
хемангиоми, системни васкулити, хемостазни нарушения. Кървенето о т
хранопровода, стомаха и дуоденума се проявява с хематемеза при еро
зивен езофагит, га с т р и т и язва; о т варици на хранопровода и при маси
вен кръвоизлив кръвта е непроменена. Умереното кървене о т дисталния
илеум и кървенето о т дуоденума и йеюнума причиняват мелена. Хемато-
ш езията насочва към кървене о т лигавицата на колона, а ректорагия-
т а е о т дисталните му отдели. О т долните отдели кървенето е че сто
при възпалителни чревни болести: инфекциозни и алергични ентероколи-
ти, IBD, но може и при Мекелов дивертикул, полипи.
БОЛЕСТИ НА УСТНАТА КУХИНА
Вродени аномалии
Вродените аномалии на у с т н а т а кухина най-често са в р езул та т
на нарушения в ембриогенезата. Макроглосията е сравнително че ста
аномалия и се т р е ти р а хирургически. Анкилоглосията се дължи на
прекалено къс френулум и се коригира чрез z-пластика. Цепката на у с тн и те
може да бъде едностранна, двустранна и срединна. Възниква в р езул та т на
несрастване на м еката тъкан на горночелюстния и челноносовия израстък
на нивото на филтрума и е ч е сто срещана аномалия. Cheilognathoschisis
е цепка на горната устн а и алвеоларния гребен. Ц епките на небцето
м огат да ангажират м екото небце, тв ъ р д о то небце, и д вете - с цепка
на увулата. Ч е с т о т а т а е 1:1000 новородени. Клиниката се изявява
непосредствено след раждането с нарушения в храненето, а при цялостни
дефекти - и с нарушение в дишането. Лечението е в индивидуален порядък
в зависимост о т дефекта. В ранните месеци е с пластичен обтуратор, а
186
ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМ А
хирургичното лечение е след 3-месечна възраст при подходящи килограми.

Цепките са изолирани или в рамките на малформативен синдром.
Заболявания на меките тъкани на у ст н а т а кухина

Орофарингеалната инфекция с Candida albicans е често срещано
заболяване, особено при новородени и кърмачета. У стн ите лезии пред
ставляват белезникави плаки по лигавицата. При отстраняването им се
наблюдават хиперемия и точковидни кръвоизлви. Диагнозата се поставя
чрез директна микроскопия. Кандидозата обикновено е самоограничаващо
се заболяване. При големите деца обикновено е в резултат на вроден
имунен дефицит, HIV, имуносупресирани пациенти. Локално лечението се
провежда с Nystatin, 0.2% разтвор на хлорхексидин и други. Етиологията
на аф тозните промени в у с тн а та кухина е неизяснена. Предполага се
участието на алергични, имунологични, генитични или стресови фактори.
Клинично се представят ка то добре ограничени улцерозни лезии, покрити
с некротичен налеп, ограничени о т възпалителен вал. Нарушават се
храненето, приемът на те ч н о сти и общ ото състояние. Лечението е
локално. Хейлитът е възпалителен процес, локализиран в устн и те .
Възниква в резултат на инфекция, отслабена имунна система, недостиг
на витамини или при к о н т а к т с различни вещества. Проявява се със
сухи и напукани устни, придружен с усещане за парене. Лечението е с
епителизиращи кремове. Географският език е със задебелен епител и се
характеризира с едно или повече гладки яркочервени петна, обградени о т
сиви или белезникави ивици. Най-често е израз на атопия. Сиалоаденитът
е възпаление на слюнчените жлези, най-често в резултат на вирусна
инфекция, причинена о т Virus parotitidis и Staphilococcus aureus. Протича
с едностранно или двустранно подуване на жлезите, болка, зачервяване
и температура. Лечението е антибиотично при доказана бактериална
инфекция, при необходимост и хирургично.
БОЛЕСТИ НА ХРАНОПРОВОДА
Вродени аномалии
Атрезия на хранопровода. Ч е с т о т а т а е 1 на 3000-4500 живородени
деца, по-често при недоносените. В 90% се асоциира с трахеоезофагеална
фистула (фиг. 10 - цветно приложение). В 50% се съчетава с други
вродени аномалии: сърдечо-съдови, скелетни и урогенитални (VATER или
VACTERL асоциация). Аномалията е в резултат на дефект в развитието
на краниалната ч а ст на първичното черво. Клинично се изявява с
РАЗДЕЛ X
обилна саливация, пяна о т у с т а т а 3 пърЗите часове след раждането,

Връщане на непроменена кърма, кашлица, цианоза, прояви на дихателна
н е достатъ чност. При наличие на трахеоезофагеална фистула без
атрезия клинично се представя с рецидивиращи пневмонии. Диагнозата
може да се установи с пренатална ехография при наличие на малък газов
мехур на стомаха. П остнатално диагнозата се поставя чрез сондиране,
к а т е т ъ р ъ т не може да проникне дистално и д о сти га до 10-11 cm о т
предните венци. Р е н тге н о ко н тр а стн о то изследване в право положение
установява раздут о т въздух езофаг. Лечение: хирургично едноетапно или
многоетапно. Усложнения: инсуфициенция и с тр и кту р а на анастом озата,
реканализация на трахеоезофагеалната фистула и трахеоезофагеален
рефлукс. Хиаталната херния е навлизане на коремни органи в гръдния кош
през хиаталния отвор на диафрагмата. При определени условия м о га т да
навлязат стом ахъ т, червата или други органи. Х иаталните хернии биват:
плъзгащи - 90%, параезофагеални и смесени, в херниалния сак освен
стомаха има и други коремни органи. Почти винаги клиничната картина е
с прояви на гастроезофагеален рефлукс. Лечението е хирургично.
Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е на й-че стото
заболяване на хранопровода при децата. Гастроезофагеалният рефлукс
(ГЕР) е физиологично състояние, при ко ето има пасивно връщане на
стом аш ното съдържимо в хранопровода. Проявява се с регургитации, де
ц ата са с нормално развитие и не се налага лечение, обикновено тези
симптоми изчезват след 6 месец. При задържане на съдържимото в
хранопровода се нарушава за щ и тн а та му функция и се установяват
патологични промени, известни ка то ГЕРБ. Хистологично и ендоскопски
лигавицата на хранопровода може да бъде патологично променена или
нормална. Ч етиридесет процента о т новородените им ат прояви на ГЕР,
но само 8% о т кърм ачетата са с ГЕРБ. Клиничната картина в кърмаческа
възраст се различава о т та зи при по-големите деца. При къ рм ачетата
чести прояви са плач, о тка з о т храна, невиреене. Повръщането е основен
симптом, наблюдават се прояви о т страна на дихателната система:
кашлица, хриптене, ларингоспазъм, бронхиална обструкция, рецидивиращи
пневмонии и о т и т и . Апнеята и р итъ м ните нарушения са в резул та т на
рефлекторното дразнене на п. vagus и м о га т да доведат до внезапна
смърт. Синдромът на Sandifer включва движения на главата и тя л о то
при преглъщане, подобни на опистотонус, ка т о защ итен механизъм срещу
рефлукса и аспирацията. При големите деца сим птом ите, характерни за
ГЕРБ, са парещата ретростернална болка, регургитации, киселини, гадене,
повръщане, дисфагия, зачервено гърло, хронична кашлица. Д иагнозата се
поставя въз основа на клиничните симптоми и еф екта о т проведеното
188
лечение. При неповлияващи се рецидивиращи и алармени симптоми се

налага извършване на многоканална интралуменна рН-метрия с импеданс,
фиброгастродуоденоскопия, рентгеноконтрастно изследване за анома
лии. Лечението е правилно хранене на кърмачето и хипоалергенна диета
на майката. При изкуствено хранените деца - прием на адаптирани млека
с антирефлуксна формула или с белтъчен хидролизат. Позиционно лечение -
повдигане на горната ч е ст на тял ото под 45. При клинично изявените
случаи на ГЕРБ се налага медикаментозно лечение: антиацидни
средства - Na или Мд алгинат в доза 1 mL/kg/24 h, Н -блокери - Rani-
tidin 5 тд/кд/24 h, Famotidin 1 тд/кд /24 h на два приема, инхибитори на
протонната помпа - Omeprazol, Lansoprasole в доза 0.7-3.3 тд/кд/24 h.
Прокинетици - Methoclopramide в доза 0.5 тд/кд/24 h в 3 приема или Dom-
peridone в доза 0.8 тд/кд /24 h в 3 приема. При деца с рефрактерна ГЕРБ
се обсъжда хирургично лечение. Тежкият езофагит може да доведе до
стриктури в дисталния хранопровод и до оперативно лечение.
Еозинофилният езофагит е хронично имуномедирано възпалително
заболяване, свързано с езофагеална дисфункция в резултат на тежко
еозинофлно възпаление. Хистологията на хранопровода показва повече
о т 15 езинофила на поле. Няма специфични патогномонични, клинични
или ендоскопски признаци за заболяването. Клиничните симптоми
варират в зависимост о т въ зрастта на д е те то . При кърмачета и малки
деца се наблюдава неспецифична симптоматика: регургитации, отказ
о т храна, невиреене. При по-големите деца се наблюдават повръщане,
епигастрална или ретростернална болка, прояви на ГЕРБ. О т изследвани
ята може да се установят еозинофилия, повишени IgE, данни за хранителна
алергия. За поставяне на диагнозата са необходими най-малко 3 биопсии.
Контролна ендоскопия - най-рано 8 седмици след терапия с инхибитори
на протонната помпа 1 тд/кд/24 h за 8 седмици, елиминационна диета,
кортикостероиди. Диференциална диагноза с ГЕРБ, инфекциозен
езофагит, ахалазия, целиакия, възпалителни болести на червата. Ахалазия
на кардията най-често е в резултат на липса на интрамурални нервни
ганглии в дисталната ча ст на хранопровода, съчетана с невъзможност
на дисталния езофагеален сфинктер да се отваря при преглъщане. Рядко
се проявява под 5-годишна възраст. Клинично се представя с болка зад
гръдната кост, чувство за „засядане“ на храната, повръщане на несмлени
частици храна, кашлица и отслабване на тегло. Лечението е с балонна
дилатация или хирургично.
РАЗДЕЛ X
БОЛЕСТИ НА СТОМАХА
Вродените аномалии на стомаха са сравнително рядко срещани

заболявания, възникващи в р е зул та т на нарушения в ембриогенезата,
най-често в реканализацията на първичното черво. Атрезия на пилора
и мембранна стеноза на стомаха са варианти на едно и също заболя
ване, и м ат еднакъв ембрионален произход. Ч е с т о т а : 1:10 000 раждания.
Клиничната картина при а тр е зи я та на пилора се представя с белези
на пълна стомашна непроходимост в първите часове след раждането.
Непрекъснато повръщане на кърма и те ч н о с ти , ка т о в повърнатите
материи липсва жлъчка. При мембранната стеноза на стомаха има прояви
на непълна стомашно-чревна непроходимост. С им пто м ите зависят о т
големината на мембранния отвор. Клиниката се представя с повръщане,
водещо до дехидратация. Понякога наподобява хипертрофична пилорна
стеноза. Лечението е оперативно.
Хипертрофична пилорна стеноза възниква в р е зул та т на обструк-
ция на изхода на стомашния канал вследствие на хипертрофия на муску
л а турата на пилора. Ч е с т о т а т а е 1-3 на 1000 деца, по-често при мом
ч е т а т а . Етиологията е неизвестна. У становяват се повишени нива на
простагландини, хипергастринемия и аномалии в мускулната инервация.
Клиника: Повръщането е водещ симптом, на „фонтан“, след хранене. В
повърнатите материи липсват примеси на жлъчка. Обикновено се появя
ва към 20 ден, но може да се наблюдава о т края на първата седмица след
раждането до 5-месечна възраст. Кърмачето е гладно и суче лакомо. С
течение на времето отслабва на те гл о и има лъжлив запек. Има дехидра
тация, загуба на водородни и хлоридни йони, с те ж ка хипохлоремична ме-
таболитна алкалоза и хипокалиемия. Диагноза се поставя въз основа на
клиничните симптоми, палпирането на пилорен тум ор „олива“ около 2 cm,
разположен отдясно на пъпа. След хранене се наблюдава стомаш на перис-
та л тичн а вълна, преминаваща о т ляво надясно в епигастриума. Ехограф-
ски се установява задебелен пилорен мускул 4 т т , удължен пилорен канал
над 18 т т и диаметър на пилора над 14 т т . Рентгенограф ията показва
затруднено изпразване на стомаха със симптом на конеца, малко газо
ве в червата. Диференциална диагноза се прави с дуоденална стеноза,
гастроезофагеален рефлукс, алергия към белтъка на кравето мляко, над-
бъбречна не до ста тъ чност, уроинфекции и други. Лечението включва ко
рекция на водно-електролитната и алкално-киселинната хомеостаза и хи
рургично пилоротомия no Ramstedt с добра прогноза.
О стр и я т г а с т р и т се дължи на заболявания, предизвикващи остри въз
палителни промени в сто м а ш н а та лигавица. Ч есто е в рам ките на остър
190
га стр ое н те рит, обикновено инфекция с вируси (ротавируси, аденовируси,

коксаки, ентеровируси) или патогенни бактерии, но може да е и о т драз
неща храна или медикаменти. Той бива ерозивен и неерозивен. Клинична
т а картина е разнообразна: гадене, повръщане, температура, болка в епи-
гастриума, хематемеза. Лечението включва постелен режим, антиацидно
и диетично лечение. Хроничният га с т р и т представлява хроничен нес
пецифичен възпалителен процес, водещ до атрофия на стомаш ните жле
зи с последваща секреторна недостатъ чност на стомаш ната лигавица.
В 90% хроничният г а с т р и т се дължи на инфекция с Н. pylori, но съществу
в а т и други причини за него: инфекция с CMV, EBV, хронични възпалителни
заболявания, медикаменти, алкохол и вредни навици. Н. pylori са грам-отри
цателни микроаерофили с уникална спираловидна форма и фино настрое
на флагеларна подвижност. Тази стр уктур а е важна за успешната колони
зация и патогенезата на стом аш ното възпаление. Хроничната инфекция
е резултат о т взаимодействието на киселинната секреция и бактериал
ния растеж. При лица с нормална киселинна секреция Н. pylori колонизира
антрума, та м има по-малко париетални клетки, секретиращи солна кисе
лина. Повишава се секрецията на солна киселина, гастрин и се образува
дуоденална язва. К огато е нарушена секрецията на солна киселина, раз
пределението на бактериите в стом аш ната лигавица е равномерно и се
развива пангастрит. С том аш ната лигавица е инфилтрирана о т лимфо-
цити, плазматични клетки и гранулоцити. Клиничната картина е разно
образна, 90% о т заразените с Н. pylori са безсимптомни носители. Може
да се представи с рецидивираида коремна болка в епигастриума, свързана
с вида на пр иета та храна. Повръщането е втори по ч е с то та симптом,
при ч а ст о т децата се наблюдават кисели оригвания и парене зад гръд
ната кост, т е ж е с т в стомаха. Наблюдават се и обши симптоми на о т
падналост, главоболие, безапетитие. Н. ру/ол/-позитивният га с т р и т може
да протече с неясна желязонедоимъчна анемия или с необяснимо отслаб
ване на тегло. Диагнозата се поставя чрез инвазивни и неинвазивни ме
тоди. Предимство на гастроскопията са огледът за патологичните про
мени, оценката на т е ж е с т т а на възпаление и култивирането на Н. pylori.
Диференциална диагноза се прави с функционална коремна болка, целиа-
кия, панкреатит и други. Лечението включва подходяща диета и начин на
живот, спазмолитици, Н2-блокери, инхибитори на протонната помпа. Еради-
кацията на инфекцията с Н. pylori осигурява излекуване на децата.
Язвена болест. Дуоденалните или стомаш ните язви са крайният ре
зул та т на възпалението, причинено о т дисбаланса между цитопротек-
ти в н и те и цито токси чн ите фактори. Н. pylori е тясно асоцииран с язве
ната болест. Вторичните язви може да са в резултат на стрес, сепсис,
РАЗДЕЛ X
изгаряне, употреба на медикаменти, синдром на Zollinger-Ellison и други,

м о га т да се усложнят с перфорация. Дуоденалната язва се среща най-
често в булбус дуодени, област, най-силно изложена на стомаш на кисе
лина, а стом аш ната язва - в по-малката кривина на стомаха. Те пред
ставляват мукозни дефекти с диаметър поне 0.5 cm, проникваш през lamina
muscularis mucose. К линичната ка р ти н а варира в зависимост о т възраст
т а на пациента и локализацията на язвата. Водещ симптом е коремната
болка в епигастриума, зависеща о т вида на п р и е та та храна. При големи
т е деца се наблюдава т.нар. „язвен симптомокомплекс“: болка на глад
но, късно след нахранване и нощем, късно повръщане, киселини и парене
зад гръдната ко ст, хиперсаливация и жажда. Болката намалява след на
хранване. Прояви на ваготония са изпотяването, сърцебиенето, влажни
т е длани. При 10% о т децата с дуоденална язва се наблюдава мелена, ряд
ко се наблюдава перфорация и булбарна стеноза. Д и а гн о за та се поставя
чрез фиброгастродуоденоскопия, която може да се осъщ естви във вся
ка възраст. Провежда се диетично и медикаментозно лечение. Д и е т а т а
е избягване на груби и пикантни храни, сокове, газирани напитки и дъвка.
М едикаментозното лечение включва неутрализиращи солната киселина
комбинирани препарати в те чна форма в доза 0.5-1.0 mL/kg след хранене;
блокери на Н2-рецепторите: Ranitidine в доза 5 тд /кд /2 4 h в два приема, Fa
motidine 1 тд /кд /2 4 h; инхибитори на п р ото н н ата помпа (ИПП): Omeprazole
в доза 1 тд /кд /2 4 h, Lansoprazole 0.8-1 тд /кд /2 4 h при деца над една годи
на за 4-8 седмици. При доказана Н.pylori инфекция се налага антибиотич-
но лечение. В д е т с ка т а възраст се използват следните схеми на лечение:
Amoxicillin 50 тд /кд /2 4 h + Clarithromycin 15 тд /кд /2 4 h за 10-14 дни + ИПП;
Amoxicillin + Metronidazole 20 тд /кд /2 4 h за 10-14 дни + ИПП или Clarithromy
cin + Metronidazole за 10-14дни + ИПП.
БОЛЕСТИ НА ЧЕРВАТА
Примитивното черво възниква през 4 гестационна седмица и се със

то и о т предна, средна и задна ча ст. Предното черво формира хранопро
вода, стомаха и дуоденума до дуоденалната папила. О т средното черво
се развиват о с т а т ъ к ъ т о т т ъ н ко т о черво и дебелото черво до среда
т а на колон трансверзум, а задното черво образува о с та тъ ка о т дебело
т о черво и горната ч а с т на аналния канал. По време на ф еталното раз
витие средното черво нараства бързо и значимо. В определен момент
т о напуска коремната кухина през умбиликалния пръстен, а впоследствие
се връща в нея и се ротира около ствола на a. mesenterica superior по по
сока, обратна на часовниковата стрелка, д окато цекумът не достигне
192
долния десен абдоминален квадрант. Нарушенията в нормалното разви

тие на тъ н ко то и/или дебелото черво са причина за възникването на вро
дени аномалии. Те се разделят на две големи групи: аномалии, свързани
с непроходимост на чревния лумен (атрезия, стеноза), и аномалии, свър
зани с „удвояване“ на чревния лумен (дивертикули, кисти). Атрезията на
дуоденума се среща при 1:10 000 живородени деца, засяга еднакво и два
т а пола. По-често се наблюдава при недоносени деца, в 50% о т случаите
има съпътстващ и аномалии. Може да е супрапапиларна (15%) и инфрапа-
пиларна (85%). В много о т случаите и н та ктн а мембрана нарушава про
ходимостта на чревния лумен. По-рядко се установяват несвързани или
свързани чрез фиброзен кордон сляпо завършващи проксимален и диета-
лен край на дуоденума. Етиопатогенеза: нарушена реканализация на пър
вичното черво. Клиника: Повръщане между 6 и 12 час след раждането -
бистро при супрапапиларна атрезия и съдържащо жлъчни материи при ин-
фрапапиларна локализация, нарушено отделяне на мекониум, бързо раз
витие на дехидратация и нарушения в хомеостазата. Диагнозата се
поставя чрез нативна рентгенограма в изправено положение и установя
ване на две хидроаерични нива - голямо стомашно и по-малко дуоденално
(„double-bubble sign“), липса на газове в дисталните отдели на гастроин-
тестиналния т р а к т . Аномалията може да се диагностицира и пренатал-
но при ултразвуково изследване на плода. Ч есто има данни за полихидрам-
нион. Диференциална диагноза се прави с останалите вродени аномалии
на тъ н кото черво. Лечението е оперативно. Стеноза на дуоденума се
наблюдава при 1:25 000 живородени деца. По-често се среша при доносе
ни момчета и не е съпроводена о т други аномалии. Обичайно се дължи
на притискане на дуоденума о т бридове (брид на Ladd), неправилно раз
положение на магистралните кръвоносни съдове, ануларен панкреас или
малротация. По-рядко се установява частично обтурираща чревния лумен
мукозна мембрана. Клиника: В 95% о т случаите изявявата е в кърмаческа
възраст с инте рм ите нтно повръщане на жлъчно дуоденално съдържимо,
леко балониране на стомаха в епигастриума, леки нарушения в дефекаци-
ята и умерено изразени дехидратация и нарушения в хомеостазата. Ди
агнозата се поставя чрез нативна рентгенограма в изправено положе
ние с установяване на „double-bubble sign“ и малко газове дистално и чрез
контрастно рентгеново изследване на гастроинтестиналния т р а к т , при
което м огат да се наблюдават депа о т контрастна материя в стом а
ха и дуоденума и оскъдно количество по хода на тъ н ки те черва, неправил
на форма и разположение на дуоденалната дъга, тънки черва, разположени
изцяло в дясната коремна половина, а дебело - в лявата. Диференциал
на диагноза се прави с другите вродени аномалии на тъ нкото черво.
РАЗДЕЛ X
Лечението е оперативно. М алротацията на червата е вродена анома

лия, при която са нарушени завъртането и фиксацията на червата. Е ти -
опатогенезата е неясна. Клинично може да протече остро, с клиника на
пълна чревна непроходимост в рам ките на първите 24 часа след раждане
то, подостро - ка т о непълна дуоденална непроходимост, и хронично-реци-
дивиращо - с рецидивиращи коремни болки и повръщания. Д иагнозата се
поставя чрез обзорна графия на корема и иригография. Лечението е опе
ративно. Синдромът на Ladd включва стеноза на дуоденума о т брид на
Ladd, малротация, общ мезентериум и волвулус на т ъ н к и т е черва. Изявява
се ка то висока тънкочревна непроходимост с бързо развиващ се перито
нит. Диагнозата се поставя рентгенологично. Лечението е оператив
но. Йеюналната и илеалната атрезия се ср ещ ат при 1:10 000 живороде
ни деца. По-чести са при момичета и недоносени и рядко се с ъ п ъ т с т в а т
о т други аномалии. Етиопатогенеза: нарушения в кръвоснабдяването на
даден чревен участък с последващо инфарциране и некротизиране на тън-
кочревната бримка, която или напълно се резорбира, или се трансфор
мира във фиброзен кордон. С ъ щ ествуват четири анатомични варианта:
1. мембранозен т и п - установява се интралуменна мембрана със или без
отвор: 2. кордонен ти п - тънък фиброзен кордон свързва проксималния и
дисталния край на червото; 3. пълен тип, който може да бъде V-образен -
сляпо завършващи проксимален и дистален край на червото с малък де
ф ект в мезентериума, и ти п „обелка о т кората на ябълка“ - значим де
ф ект в мезентериума с нарушено кръвоснабдяване на дисталния край
на червото, който се увива спираловидно около илеоколичната артерия;
4. множествени атрезии. Клиника: Повръщане, ко ето се появява между
12 и 24 час след раждането и бързо ста в а фекулентно. Липсва отделяне
или е налице отделяне на оскъдно количество мекониум. Коремът е бало-
ниран. Наблюдават се изразени нарушения в хом еостазата. Диагнозата
може да бъде пренатална - ехографска, в 25% о т случаите има данни и за
полихидрамнион, или постнатална - н а ти в н а та рентгенограма в изпра
вено положение показва наличие на множество хидроаерични нива с раз
лична локализация, а ко н т р а с т н о т о рентгеново изследване на гастроин-
тестиналния т р а к т позволява да се определи нивото на обструкцията.
Диференциална диагноза се прави с мекониум илеус, синдром на меко-
ниалната запушалка, болест на Hirschsprung, атрезия или стеноза на ду
оденума или на дебелото черво. Лечението е оперативно. Мекеловият
дивертикул представлява рудиментарен о с т а т ъ к о т необлитериралия
ductus omphaloentericus, разположен на 25-125 cm о т илеоцекалната клапа.
Хистологично има строежа на тъ н ко т о черво, но се срещ ат и ектопични
тъканни остро вче та о т панкреас или стомаш на лигавица, продуцираща
194
солна киселина и пепсин. Установява се при 2-3% о т децата, предимно

при момчета, и обикновено се изявява до 6-годишна възраст. Клиничната
картина зависи о т локализацията, строежа и дължината на дивертику-
ла. Половината о т случаите са асимптомни. При останалата част м огат
да се наблюдават ректорагия (изхождания ти п „малиново желе“), корем
ни болки и клиника на чревна непроходимост (вследствие на инвагинация,
волвулус или странгулация), симптоми на остър хирургичен корем (при ди-
вертикулит) и др. Диагнозата се поставя чрез сцинтиграфия с 99тТс (при
наличие на стомашна лигавица и кървене), иригография, долна ендоскопия,
експлоративна лапаротомия. Диференциална диагноза се прави с други
причини за кървене о т гастроинтестиналния т р а к т и с причини за иле-
ус, остър апендицит. Лечението е оперативно. Аноректалните вроде
ни аномалии се срещ ат при 1:4000 живородени деца и в голям процент
о т случаите се с ъ п ъ т с т в а т о т аномалии извън гастроинтестиналния
т р а к т . В зависимост о т локализацията им спрямо т.т. levatores ani ано
ректалните аномалии се делят на високи и ниски. Често са съчетани с
фистула, отваряща се по перинеума, в пикочната или половата си сте
ма. Етиопатогенеза: нарушено оформяне и разделяне на sinus urogenitalis
и първичната клоака. Клинична картина: липса на анално отверстие, на
личие на фистулно о тв е р сти е по перинеума или външните гениталии, о т
което изтича мекониум, липса на отделяне на мекониум, балониране на ко
рема, късно фекулентно повръщане (след 48 час). Диференциална диагно
за се прави между отделните ниски и високи форми. Лечението е опера
тивно, при ниските форми със съхранена сфинктерна функция прогнозата
е благоприятна.
Вроденият мегаколон (болест на Hirschsprung) е с ч е с то та 1:5000.
Засягат се по-често м ом четата, предимно доносени новородени и при
ча ст о т болните има съпътстващ и аномалии. Срещат се и фамилни
случаи. Заболяването се характеризира с пълна липса или незрялост на
нервноганглийните клетки в с т е н а т а на определен участък о т дебело
т о черво. З асегнатият участък е спастично свит, а надлежащият колон
е компенсаторно дилатиран. В зависимост о т локализацията на агангли-
онарния сегм ент се наблюдават следните анатомични варианти: 1. къ
си (ниски) форми - само ректум; 2. ректосигмоидни (най-чести, до 85%) -
ректум и преход със сигмата; 3. дълги - go fl. lienalis; 4. субтотални - до
fl. hepatica; 5. то тал н и - цялото дебело черво и в 5% о т случаите агангли-
онарният сегм ент включва не само дебелото черво, но и тънкото. Е ти
опатогенеза: Нарушена миграция на невробласти о т първичната неврал-
на тръба в с т е н а т а на червото. Клинична картина: разграничават се
две форми на протичане. Обстипационната форма се проявява с липса
РАЗДЕЛ X
на спонтанно или късно отделяне на мекониум, упорит запек, дифузно ба-

лониране на корема, в който се опипват фекаломи с различна големина, и
развитие на фекалоидна интоксикация. Нерядко се наблюдават си м пто
ми на субилеус и илеус. Е нтерокол итната форма протича със си м пто
м ите на остра чревна инфекция (коремни болки, диарийни изхождания със
или без патологични примеси) и се дължи на р а зв и ти е то на бактериален
свръхрастеж в р езул та т на фекалната ста за . Диагнозата се поставя
чрез аноректална манометрия, иригография и ректална биопсия. Хистоло-
гично се установява липса на ганглийни клетки и хиперплазия на немиели-
низирани холинергични влакна в биопсичния материал. Хистохимично има
данни за повишена холинестеразна а кти в н о с т . Диференциална диагноза
се прави с функционален запек, интестинална невронална дисплазия, всич
ки форми на вродена тънкочревна и дебелочревна непроходимост. Лече
нието е оперативно.
О стри диарии
Диарията е патологично състояние, което се характеризира с увели
чаване на ч е с т о т а т а и обема (над 10 д/кд/дневно при деца или над 200 д/
дневно при възрастни) и с намаляване на консистенцията на изхождания-
т а спрямо предишен момент. Извън кърмаческата възраст диарията може
да се дефинира ка то >3 воднисти изхождания за 24 часа. Според продължи
те л н о с тта , която имат, диариите се делят на остри и хронични. Етиоло
гично се класифицират ка то инфекциозни и неинфекциозни, а в зависимост
о т патогенетичния механизъм, по който възникват, биват осмотични, хи-
пермотилитетни, секреторни и смесени. О см отичната диария се дължи
на натрупване на осмотично-активни веш ества в чревния лумен поради
намалена дизахаридазна а кти в н о с т или липса на храносмилателни ензими.
Създава се осмотичен градиент, който води до изтегляне на вода към лу
мена на червата. Среща се при вродени или придобити ензимни дефицити,
прием на б огати на захари храни, ротавирусни инфекции, салмонелоза, ши-
гелоза, лечение с ампицилин, неомицин и др. Диарията спира при гладуване
и се възобновява при прием на храна. Х иперм отилитетна диария се на
блюдава, ко га то пасажът преминава прекалено бързо през га стр о и н те с-
тиналния т р а к т и се нарушава нормалното смилане и абсорбция на веще
с т в а т а . Среща се при чревна резекция, някои ендокринни заболявания и др.
Секреторната диария се предизвиква о т различни екзогенни и ендоген
ни фактори, които стим улират аденилатциклазата, повишават въ тре
клетъчните цАМф и/или цГМф и/или Са и водят до засилена секреция на
вода и соли в червата. Гладуването не води до спиране на диарията. Сре
ща се при инфекция с V. cholerae, някои щамове на Е. coli, Sh. dysenteriae,
196
С. perfringens А и D, лечение с клиндамицин и др. О с тр ата диария продъл

жава около 5-7 дни и не повече о т 14 дни. Обичайно протича със загуба
на голямо количество вода и електролити и може да доведе до различно
изразена степен на дехидратация и произхождащите о т нея усложнения.
О стр и те инфекциозни диарии се причиняват о т различни вируси и бак
терии и по-рядко о т микотични и паразитни агенти. Вирусните диарии
(2/3 о т о с т р и т е диарии) се предизвикват най-често о т ротавируси, а в
страните, в които покритието с ротавирусна ваксина е голямо, о т но-
ровируси. Други причинители са аденовируси, коронавируси, парвовируси,
ентеровируси. Бактериалните диарии се дължат на различни патоген
ни и условнопатогенни организми. Най-честите патогенни причинители
са Salmonella, Shigella, Е. coli, С. jejuni, С. difficile, Y. enterocolitica. Най-чести
т е условни патогени са Klebsiella, Proteus, Р. aeruginosa, S. aureus u gp. Om
микотичните диарии най-голямо значение има инфекцията с С. albicans,
а о т паразитните диарии - чревната ламблиоза и криптоспоридозата
при имунокомпрометирани пациенти. Остри неинфекциозни диарии мо
г а т да възникнат вследствие на количествени или качествени грешки в
храненето (прехранване, прием на сладки сокове), ка то проява на храни
телна алергия, при инфекции извън гастроинтестиналния т р а к т (респи
раторни инфекции, уроинфекции) или при прием на определени антибио
тици (антибиотик-асоциирана диария). Клиничната картина до голяма
степен зависи о т етиологията и патогенезата на диарията. При инфек
циозните диарии се наблюдават температура, безапетитие, повръщане,
коремни болки, балониране на корема и диарийни изхождания със или без
примеси. Вирусните инфекции пр оти ча т ка то остър га стр о е н те р и т с
обилни повръщания и водниста профузна диария, водещи до умерена или
те ж ка дехидратация. Бактериалните инфекции се изявяват ка то енте-
роколит или колит с многократни изхождания в малък обем, примесени с
кръв и слуз, по-рядко водят до те ж ка дехидратация. При неинфекциозните
остри диарии липсват системни прояви и също рядко се сти га до изразе
на дехидратация. Клиничната диагноза на диарията не е трудна. По-съ
ществено е да се определят с те п е н та на дехидратацията (лека, умере
на, теж ка - виж табл. 10.2) и т и п ъ т на дехидратацията (изотонична в
80% о т случаите, хипертонична или хипотонична). Оценяват се отклоне
нията в алкално-киселинното равновесие (метаболитна ацидоза поради
загуба на бикарбонатни йони) и дали има електролитни нарушения (хипо-
калиемия, хипохлоремия, хипокалциемия). Етиологичната диагноза на ин
фекциозната диария изисква микробиологични, вирусологични, серологични
и копрологични изследвания. Подробната анамнеза обикновено е д оста
тъчна за етиологично уточняване на неинфекциозните диарии.
РАЗДЕЛ X
Табл. 10.2. Степени на дехидратация
Симптоми Лека - загуба на Умерена - загуба на Тежка - загуба на

<3% о т т е гл о т о 3-8% о т т е гл о т о >9% о т те гл о то
Диария <4 изхождания 4-10 изхождания >10 изхождания
Повръщане Рядко Ч есто Много често
Жажда Слаба Силна Невъзможност за
прием на те чн о сти
Урина Нормална Намалена Липсва >6 часа
Съзнание Нормално Сънливост Нарушено
Сълзи Има Липсват Липсват
Очи Нормални Хлътнали Сухи, хлътнали
Език Влажен Сух Много сух
Дишане Нормално Учестено Силно учестено
Тургор Нормален Намален Силно намален
Пулс Нормален Учестен Силно учестен
фонтанела Нормална Хлътнала Хлътнала
Капилярно пълнене <3 секунди >3 секунди >3 секунди
Лечение: Първата стъ пка в лечението на о с т р и т е инфекциозни диа

рии е рехидратационната терапия в зависимост о т с т е п е н т а на дехид
ратация. При лека и умерена дехидратация рехидратацията е перорална с
хипотонични разтвори (Na 60 mmol/L) за перорална рехидратация. Класи
ческият разтвор за перорална рехидратация на СЗО е с високо съдържа
ние на натрий (Na 90 mmol/L) и се прилага рядко - при холера и при други
секреторни диарии. При лека дехидратация се дават по 50 mL/kg в рамки
т е на 3-4 часа, а при умерена дехидратация - по 100 mL/kg за същ ото вре
ме. За всяко ново диарийно изхождане се добавят по 50-100 mL разтвор.
Ако е затруднен пероралният прием, рехидратацията е през назогастрал-
на сонда. При те ж ка дехидратация рехидратацията е венозна и протича
в две фази. Първата фаза е еднаква за т р и т е ти п а дехидратация. Вли
в а т се 0.9% NaCI или Рингер л а к т а т в доза 20 mL/kg/h в продължение на
2-4 часа. При шок се прилагат 20 mL/kg през 10-15 минути до възстано
вяване на артериалното налягане. През в т о р а т а фаза рехидратацията
може да е парентерална или да мине през у с т а т а . При парентерална ре
хидратация се използват глюкозо-солеви разтвори - 0.9% NaCI с 5% глю-
коза или 10% глюкоза в различно съотношение при различните типове де
хидратация. Вливат се дневните нужди и допълнителните загуби, ка то
при хипертонична дехидратация то в а ста в а по-бавно, в рам ките на 48 ча
са. При наличие на диуреза може да се коригира калиевият дефицит в доза
1 mmol/kg и други елекролитни дефицити. Ранното захранване, не по-къс
198
но о т 4-6 часа след започване на пероралната рехидратация, с адекватно

количество подходяща за въ зра стта храна е в то р а та стъпка в лечение
т о на о с т р и т е инфекциозни диарии. Средство на избор са пробиотиците
(Sacharomyces boulardii и Lactobacillus), някои абсорбенти (Смекта) и ан-
тисекретори (Racecadotril). Прилагането на антибиотици е ограничено.
Лечението на о с т р и т е неинфекциозни диарии обикновено е свързано с
премахване на етиологичния причинител.
Хронични диарии
Диарията е хронична, ко га то продължава повече о т две седмици. Раз-
нобразни са причините за хроничната диария; може да се дължи на мал-
дигестия - нарушения в смилането на хранителните вещества при за-
болявания на хепатобилиарната система и панкреаса; малабсорбция
при болести на червата или м отил и тетни нарушения. Тези процеси са
свързани, известни с общ ото наименование малабсорбционен синдром.
Изявата им са диария, балониране на корема, незадоволително наддаване
на тегло, забавяне на растежа. Физикалното изследване намира промини-
ращ корем, мускулна слабост, изчезване на подкожната мастна тъкан, за
грубяване на кожата, недоимъчни състояния с изменения о т страна на ко
с т и т е , нервната система, хемопоезата и други. Някои симптоми м огат
да насочат към определено заболяване. О то ц и те обикновено се асоцират
с протеин-губеща ентеропатия. Пръсти със задебелени дистални фалан
ги се намират при ки сти чн а та фиброза и целиакията. Балонирането на
корема о т газове е вследствие на малабсорбция на въглехидрати. Анам
незата и обективното състояние не са достатъчни за поставяне на ди
агнозата, но насочват към рационални изследвания за доказване на забо
ляването. Началото на диарията о т ранния кърмачески период подсказва
вродени дефекти. По типа на секреторната диария (не се влияе о т спи
ране на храненето) п р оти ча т вродената микровилозна атрофия, вродена
т а хлорна диария, вроденият дефект в размяната на Na' и Н \ Фекаломите
са воднисти, обемисти, им итират урина. Поява на диария след приема на
лактоза (мляко) насочва към вроден лактазен дефицит. Обемисти, мазни,
зловонни са фекаломите при екзопанкреасна недостатъчност и целиакия.
Изследванията при хронична диария включват: 1. Фекални проби за па
тогенна чревна флора - Clostridium deficile, Campylobacter jejuni, Jersinia en-
terocolitica, паразити, протозои (Lamblia intestinali при мазна диария), гъбич-
на инфекция. 2. ПКК - желязонедоимъчната анемия е честа при целиакия,
възпалителните чревни заболявания, лимфопенията е типична за чрев
ната лимфангиектазия. В зависимост о т резул та тите и диагностична
т а насоченост се правят специфични изследвания: pH на изпражненията
РАЗДЕЛ X
при лактазен дефицит и въглехидратна малабсорбция; дихателен водо

роден т е с т за установяване на малабсорбция на определен въглехидрат
(лактоза, глюкоза, галактоза) след оралния му прием; изследване за с т е -
аторея (количество на мазнините в изпражнения) при мазна диария; до
казване на екзокринна панкреасна н е д о ста тъ ч н о ст чрез установяване на
ниска фекална еластаза. При възпалителни чревни заболявания фекални-
я т калпротектин е повишен. Високият фекален алфа1-АТ верифицира ен-
тералната загуба на протеини. Специфични мукозни увреждания при опре
делени заболявания (целиакия, червна лимфангиектазия, болест на Crohn,
улцерозен колит) изискват хистологични проби при ендоскопскопия. С
електронна микроскопия на лигавицата се доказват микровилозната а т
рофия, тъ ф ти н г-е н те р о п а ти я та .
Малабсорбционните нарушения м о га т да се дължат на увреждания
на лигавицата или на малабсорбция на определени вещ ества (въглехи
драти, мазнини, протеини, витамини, минерали). Нерезорбираните хра
нителни вещ ества свръхнатоварват дисталния илеум и дебелото чер
во, повишават осмоларитета в лумена и водят до загуби на те ч н о с ти . Те
предизвикват осмотична диария, която спира при гладуване.
Диарията вследствие на малабсорбция на въглехидрати може да се
дължи на вроден лактазен дефицит, вторична лактазна не до ста тъ чн ост,
вроден дефицит на захаразо-изомалтаза, глюкозо-галактозна малабсорб
ция. Унаследяването на вродените дефицити е автозомно-рецесивно, т е
са редки, с проява на водниста диария след хранене със съ ответния въгле
хидрат и дехидратация. Ч е ста причина за хронична диария е вторичната
лактазна непоносимост, която се дължи на увреждане на микровилите
след инфекциозен га с т р о е н т е р и т или вследствие на атрофия на вилите
при целиакия и др. Клинично след прием на лактоза се появяват коремни
болки, метеоризъм, флатуленция и водниста, пенеста, кисело миришеща
диария. Диагноза може да се постави с обременяване с лактоза, при което
се провокират клиничните симптоми, и с измерване на pH на фекаломите.
При изключването й о т д и е т а т а няма оплаквания и диария. Големите деца
м о га т да направят дихателен водороден т е с т след орална т е с т о в а доза
на лактоза. При съмнение за вроден лактазен дефицит се прави ге н е ти
чен т е с т за наличие на LCT 13910-геиа. Лечението е прием на безлактоз-
ни млека и млечни продукти до възстановяване на микровилите.
Малабсорбцията на мазнини се установява че сто при екзокринна пан
креатична недостатъчност, заболявания с холестаза и чревна лимфангиек
тазия. Редки заболявания са вроденият дефицит на липаза, на трипсиноген,
абеталипопротеинемията. Протича с дефекация на мазни, зловонни фекало-
ми и с изоставане в растежа. Асоциира се с дефицит на мастноразтвори-
200
ми витамини А, Д, Е, К и с те хн ите клинични прояви о т страна на зрението,

кожата, ко с т и т е и хемостазата. Муковисцидозата е най-честата причи
на за екзокринна панкреасна недостатъчност при децата с начало на диа
рията о т първите месеци. Д еф ектите в абсорбцията на аминокиселини
са изключително редки. Нарушения в абсорбцията на минерали и витами
ни, вродени и придобити, протичат с хронична диария. При вродена хлорна
диария, вродена натриева диария, акродерматитис ентеропатика (малаб-
сорбция на цинк) диарията е водниста, обемна, с тежка дехидратация и
промени в електролитите и киселинно-алкалното състояние.
Н ай-честите малабсорбционни нарушения при увреждане на чревна
т а лигавица са целиакиа, хранителна алергия, бактериален свръхрастеж,
възпалителни чревни болести. Редки са имунодефицитните състояния,
лимфомът, увреждането при химиотерапия и лъчелечение.
Целиакията (глутен-чувствителна ентеропатия) е имуномедиирано
системно заболяване, предизвикано о т глутен и свързани проламини при
генетично предразположени индивиди. Характерно е наличието на раз
лични глутен-зависими клинични прояви, специфични антитела, HLA DQ,
или HLA DQ8u ентеропатия. Специфичните антитела за целиакия са авто-
антитела срещу тъканна трансглутаминаза (tTG2) и ендомизеумни а нти
тела (ЕМА). Имунологичните процеси се задействат о т въвеждането на
глутен о т пшеница и свързани проламини о т ръж и ечемик. Овесът причиня
ва възпаление при някои деца. Генетичното предразположение е свързано с
човешкия левкоцитарен антиген (HLA) DQ2 или с DQ8 на Т-клетките. Някои
епитопи на глиадина са много резистентни на интралуменното и лига-
вичното разграждане, им ат имуномодулираш и токсичен ефект. А ктиви
р ат лимфоцитите и предизвикват клетъчна апоптоза, увреждат лигави
цата до то тал н а вилозна атрофия. Целиакията е Т-клетъчно-медиирано
хронично възпалително заболяване с автоимунна компонента. Доказател
ств о за автоимунните процеси е наличието на серумни автоантитела
срещу TG2. Увеличават се интраепителните лимфоцити със скъсяване
на въсите, впоследствие се намира то тал н а вилозна атрофия с крипто-
ва хиперплазия. Процесът на възпаление започва о т дуоденалната лига
вица към илеума. Клиничните симптоми за целиакия при децата, диагно
стицирани между 1- и 2-годишна възраст, са хронична диария, уголемяване
на корема, повръщане, безапетитие, загуба на тегло и раздразнител
ност. Рядко има обстипация, ректален пролапс, афтозен с т о м а т и т , дер-
м а ти ти с херпетиформис. Когато заболяването се изявява в по-късното
детство, често има екстраинтестинални симптоми и асоциирани забо-
лявания, дори без съпътстващ и чревни манифестации. Разширяват се ин
дикациите за използване на серологични те с то в е за целиакия. Най-чес-
РАЗДЕЛ X
mama екстраинтестинална проява е желязонедоимъчната анемия. Други

изяви са ниският ръст, остеопорозата, артралгията, изолирани повишени
трансаминази, епилепсия с окципитални калцификати, периферната нев-
ропатия, кардиомиопатията, дентал ната хипоплазия и алопецията. Ос
вен клинично проявената целиакия има тиха, л а те н тн а и потенциална.
Тихата целиакия е с асимптомно протичане, но тънкочревната биопсия
е с те ж ки лигавични увреждания. О ткрива се със серологични т е с т о в е в
рисковите групи: родственици, диабет т и п 1, автоимунен тиреоидит, ав-
тоимунна ендокринопатия, синдром на Down. Д иагнозата се поставя при
клинични симптоми, положителни а н ти те л а tTG, ЕМА, HLA DQ2 или HLA
DQ8u типична дуоденална хистология. При положителни а н ти те л а д е те
т о се насочва към детски гастроентеролог. Безглутенова диета се за
почва след доказване на заболяването, следва подобрение о т нея. Д ецата
се м ониторират с периодични визити за симптоми, проследяване на рас
тежа, измерване на ЕМА или tTG, кръвна захар, серумно желязо, тиреоид-
ни хормони и други.
Хранителната алергия е изява на клинични симптоми в р езул та т
на специфична имунологична реакция към определен алерген, най-чес
т о белтък. При непоносимост към храна процесите не са имунологич
ни, но клиничните прояви са подобни. Най-често срещана е алергията
към протеините на кравето мляко (АПКМ) при деца до 3-годишна въз
раст. Ч е с т о т а т а й в кърмаческата възраст е 1-70 на 100 000. Генетично
предразположение има при lgE-медиираната атопия, която протича по
бърз тип. Д ец ата им ат специфични lgE-а н ти те л а в серума към хранител
ния алерген и при неговия прием се освобождават възпалителни медиа-
тори, отговорни за клиничните симптоми. При то зи т и п алергична реак
ция сим птом ите възникват обикновено в първите два часа след приема.
Те са о т страна на кож ата - 70% (уртикария, ангиоедем, атопичен дерма-
т и т ) , стомашно-чревния т р а к т - 50% (орален алергичен синдром, гаде
не, повръщане, коремни болки, метеоризъм, диария), дихателната система
(кихане, кашлица, ринит, дрезгав глас, затруднено дишане с обструкция),
сърдечно-съдовата систем а (хипотония, съдов колапс) и рядко, но с риск
за живота, е генерализираната анафилаксия (алергичен шок). Други чес
т и алергени са пр оте ините на соята, тел еш кото месо, яйцата, рибата
и морските дарове, ядките. Рядка е алергията към храни о т забавен тип,
с клетъчно-медиирана имунна реакция, водеща до вилозна атрофия. Тя се
проявява дни след приема на хранителните алергени. Те м о га т да о ткл ю
ч а т алергичен га с т р о е н те р и т, ентеропатия с малабсорбция и хронична
диария, колит. Диагнозата е клинична с елиминационни и провокацион-
ни проби. При бърз ти п алергия м о га т да се изследват специфични IgE,
202
Ео в ПКК, кожно-алергични те сто в е , при забавения ти п евентуално хис-

тологични проби преди и след отстраняване на хранителния алерген. Ле
чението е отстраняване на храната за период о т минимум 6 месеца до
1-2 години, при което сенсибилизацията намалява. При АПКМ кърмачета
т а приемат белтъчни хидролизати.
Възпалителните чревни заболявания (IBD) са имуномедиирани съ сто
яния, които се характеризират с хронично възпаление на гастроинтес-
тиналния т р а к т , пристъпно-рецидивираид ход и инвалидизиращ харак
тер. Приблизително 25% о т новодиагностицираните случаи са в детска
възраст. Ч е с т о т а т а ка то цяло е 1-10:100 000 и прогресивно нараства.
Д вата пола се засягат еднакво. Е тиопатогенезата е многофакторна.
Лица с генетично предразположение (дефекти във вродения или придо
бития им унитет, мукозната бариерна функция и др.) развиват патологи
чен имунен отговор към определени фактори на околната среда (нормал
на чревна флора, хранителни или инфекциозни антигени др.). Това води
до хронично възпаление и увреждане на чревната стена. Групата на въз
палителните чревни заболявания включва следните нозологични единици:
болест на Crohn, улцерозен колит, некласифициран колит и възпалителни
чревни заболявания с ранно и много ранно начало. Предилекционното мяс
т о за развитие на болестта на Crohn е терминалният илеум, но заболя
ването може да засегне всеки участък о т гастроинтестиналния т р а к т -
о т у с т а т а до ануса. Характерно за д е тс ка та възраст е, че се ангажира
дебелото черво (колит или илеоколит) и сравнително често се засягат и
горните отдели на гастроинтестиналния т р а к т . Началните макроскоп-
ски промени при бол естта на Crohn се изразяват в хиперемия и о то к на
за сегн ата та лигавица и във формиране на дискретни повърхностни ул-
церации („афтозни лезии“). С прогресията на заболяването се образуват
дълбоки язви, които преминават напречно и надлъжно през възпалената
лигавица и й придават вид на „паваж“. Промените са сегментни, болни
т е участъци се редуват със здрави („skip“ лезии). Възпалението при бо
л е с т т а на Crohn е трансмурално и може да обхване цялата чревна с т е
на, формират се специфични хистологични стр уктур и (неказеифициращи
епителоидни грануломи). Клиничната картина зависи до голяма степен
о т локализацията на болестта. Терминалният илеит протича със силни
коремни болки, наподобяващи остър апендицит. При илеоколит се наблю
дават коремна болка и диария, може да е с примес на кръв. При колит диа
рията е с кръв, слуз и гной, може да има тенезми. Засягането на стомаха
и дуоденума се изявява с болки в епигастриума и повръщане, а при пери-
аналната болест се установяват перианални фисури, фистули и абсце
си. Чести са и неспецифични симптоми ка то отпадналост, безапетитие,
РАЗДЕЛ X
отслабване на тегло u др. Може да има извънчревни прояви (а р тр и т, ери-

тема нодозум, автоимунен хе п а ти т, нисък ръ ст и др.) и усложнения (с те -
ноза, фистула и др.).
При улцерозния колит възпалителните промени обичайно са локализи
рани в лигавицата на дебелото черво. Възпалението е язвено-гнойно и има
непрекъснат ход, започвайки о т ректума и постепенно обхващайки прокси-
малните участъци о т червото. Хистологичната находка включва хронич
но възпаление на мукозата с кр и п ти т, формиране на крипт-абсцеси и на
рушаване на с т р у кт у р а т а на лигавичните жлези. Характерно за д е тс ка та
възраст е, че б ол е стта ка то цяло протича по-тежко, по-често ангажира
цялото дебело черво (панколит) и може да има атипична изява (макроскоп-
ско съхраняване на ректума, изолирано засягане на цекума, промени в горни
т е отдели на гастроинтестиналния т р а к т и др.). Клинично улцерозният
колит се проявява със слузно-кървава диария, ректорагия, хронична диария
без примес на кръв и слуз, коремна болка, тенезми. Т е ж е стта на клинична
т а изява зависи о т локализацията. При леките форми, ангажиращи р е кту
ма и сигмата, липсват системни прояви и общ ото състояние е запазено.
Умерено т е ж к и т е и т е ж к и т е форми, засягащи по-голям участък или цяло
т о дебело черво, п р оти ча т с многократни диарийни изхождания, примесени
с кръв и слуз, с нощна дефекация, фебрилитет, безапетитие, загуба на т е
гло. Често се наблюдават и извънчревни прояви (а р тр и т, автоимунен хепа
т и т , склерозиращ холангит, пиодерма гангренозум и др.).
Некласифицираният колит е заболяване, при което възпалението е
ограничено в о б л а стта на дебелото черво и има характеристики, които
не позволяват да се определи дефинитивно дали се касае за улцерозен ко
лит, или за болест на Crohn, въпреки проведения пълен набор о т необходи
ми изследвания. Обикновено се наблюдава в по-ранна възраст (<10 години).
IBD с ранно и много ранно начало възникват при деца на възраст
<10 години (ранно начало) или <6 години (много ранно начало). И мат разли
чен фенотип на б ол е стта в сравнение с юношите и възрастните, проти
ч а т тежко и са резистентни към с та н д а р тн и те схеми за лечение. Диагно
зата на възпалителните чревни заболявания се основава на консенсусно
базирани критерии (Порто критерии), включващи: 1. Подробна анамнеза: оп
лаквания >4 седмици или рецидивиращи симптоми (>2 епизода за 6 месе
ца); 2. физикален с т а т у с : бледа кожа, изоставане в растежа и/или в пубер
т е т н о т о развитие, афтозен с т о м а т и т , перианална болест, „абдоминална
маса* и др.; 3. Лабораторна находка: анемия, тромбоцитоза, хипоалбумине-
мия, повишени кръвни (СУЕ, CRP) и фекални (калпротектин, лактоферин)
маркери за възпаление, ниско желязо и др.; 4. Серологични изследвания: ан
тите л а срещу Saccharomyces cerevisiae (ASCA) при болест на Crohn и пе-
204
ЗАБО ЛЯВАНИЯ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМ А
ринуклеарни антинеутрофилни цитоплазматични антитела (pANCA) при ул-

церозен колит; 5. Изключване на инфекциозен причинител и туберкулоза;
6. Абдоминална ехография: задебелена стена на чревните бримки с проме
нена васкуларизация; 7. Езофагогастродуоденоскопия и илеоколоноскопия с
множествени биопсии; 8. Изобразяване на тъ нкото черво: магнитно-резо-
нансна ентерография или капсулна ендоскопия. Диференциална диагноза се
прави между отделните IBD с туберкулоза, целиакия, муковисцидоза, инфек
циозни диарии и др. Лечението цели постигане и поддържане на клинична,
биохимична и ендоскопска ремисия и зависи о т вида, т е ж е с т т а и актив
н о с т т а на заболяването. Първа линия терапия за индукция на ремисия при
болест на Crohn е ексклузивното ентерално хранене в рамките на 8 сед
мици. При пациентите с лек до умерено тежък улцерозен колит средство
на избор за индукция на ремисия са 5-аминосалицилатите (5-ASA), прило
жени локално или системно. При невъзможност за провеждане или липса на
ефект о т приложената първа линия терапия и при тежко активно заболява
не за индукция на ремисия се използват кортикостероиди (Prednisone) в на
чална доза 1 тд/кд (40 тд/дневно и по-рядко 60 тд/дневно), която постепен
но се намалява. За поддържане на ремисия се използват имуномодулатори
(azathioprine, 6-mercaptopurine, methotrexate), а при незадоволителен ефект о т
проведеното конвенционално лечение средство на избор са биологичната
терапия (Infliximab, Adalimumab и др.) или хирургичното лечение. Балансира
ният хранителен режим и суплементацията с определени микронутриен-
т и (витамин D, витамин В12, желязо и др.), приложението на някои антибио
тици (Metronidazole, Ciprofloxacin) също са неразделна част о т лечението
на IBD.
БОЛЕСТИ НА ПАНКРЕАСА
Вродените аномалии на панкреаса са сравнително рядко срещани за-
болявания. Най-честата о т тях е Pancreas anulare. Среща се по-често
при недоносените, съчетава се и с други вродени аномалии. Повръщане
т о е водещ симптом. Ако притискането е под papilla Vateri, в повърнати
т е материи има жлъчка. Pancreas divisum - раздвоен панкреас, е причина
за остър или хроничен панкреатит. Хипоплазиите на панкреаса м огат да
бъдат с изолирани ензимни дефекти или с генерализирана екзокринна пан-
креасна инсуфициенция. Лечението е заместително, с панкреасни ензими.
О стр ият панкреатит представлява остро възпалително-некротич-
но увреждане на панкреса и перипанкреасната тъкан, възникващо в резул
т а т на разрушаване на жлезата под действието на панкреасните ензими.
Най-честите причини са инфекции, травми, вродени аномалии на панкре
РАЗДЕЛ X
аса, заболявания на жлъчните пътища, възпалителни чревни заболявания,

хемолитично-уремичен синдром, прием на определени лекарства или м ета-
болитни нарушения. Дължи се на преждевременно активиране на панкре-
асните ензими в ацинарните клетки, водещо до самосмилане на жлезата
и освобождаване на активни протеази в кръвообращението. Панкреати-
т ъ т може да е локализиран или дифузен, некротичен или хеморагичен. Кли
нично се проявява с коремна болка (87% о т случаите) с различен интензи
т е т и сила в зависимост о т поражението на жлезата. Обичайно болката
е локализирана в епигастриума, ирадиира към гърба или рамото или има
опасващ характер. При 35% о т децата са налице болезненост и мускулна
съпротива над пъпа (симптом на Korte) или силна болезненост по външ
ния ръб на левия прав коремен мускул (сим птом на Katsch). Ч есто децата
са фебрилни, с хипотония, тахикардия, жълтеница. В 60% о т случаите има
многократни повръщания, понякога с хематинни материи, водещи до де-
хидратация. Диагнозата „остър п а н кр е а ти т“ се поставя при наличие на
два о т следните тр и симптома: о стр а коремна болка, повишени серумни
нива на амилаза и/или липаза >3 пъти над нормата и находка о т образни
т е изследвания, съвместима с па нкр е а ти т. Усложнения: В 20% о т случа
и т е е налице синдром на мултиорганна н е д о ста тъ чн о ст, проявява се с
респираторен дистрес синдром, дисеминирана интраваскуларна коагуло-
патия, масивно кървене о т стомашния т р а к т и системна инфекция. При
разгърната клинична картина с м ъ р т н о с т т а е голяма. Целта на лечение
т о при острия па нкре а ти т е да се овладее болковия синдром и да се въз
станови хом еостазата; мониториране на сърдечно-съдовата и белодроб
ната система. При упорито повръщане се поставя назогастрална сонда,
назначава се антиацидно лечение и се преминава към парентерална хид-
ратация и хранене за 4-5 дни. При теж ъ к п а н кр е а ти т се налага антиби-
отично лечение, не се препоръчва антибиотична профилактика. Прогно
зата е добра при неусложнен остъ р п а н кр е а ти т и зависи о т основното
заболяване.
Хроничният п ан кр еати т е рядко, хронично-прогресиращо възпалител
но заболяване на панкреаса, характеризиращо се с необратими с т р у к
турни промени и нарушения в екзокринната и/или ендокринната функ
ция. Рядко се развива в р е зул та т на остъ р п а нкре а тит. По-често се
дължи на генетични дефекти в катионния трипсинов ген (PRSS1), гена
за химиотрипсин С (CTRC), гена за муковисцидоза (CFTR) и гена, инхиби-
ращ трипсина (SPINK1), вродени малформации на панкреаса, запушване
на d. choledochus или метаболитни нарушения: хиперлипидемии, първичен
хиперпаратиреоидизъм, диабет. Клинично се проявява с коремна болка в
горната половина на корема, провокирана о т прием на мазна, груба или
206
пържена храна, и екзокринна и/или ендокринна панкреасна недостатъч

ност. При всяко дете с хроничен панкреатит е необходимо да се изслед
в а т екзокринната панкреасна функция (фекална еластаза, стеаторея)
и липидният профил и да се направят потен т е с т , генетични и образ
ни изследвания (абдоминална ехография, магнитно-резонансна холангио-
панкреатография, ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография).
Лечението е диета с достатъ чно белтъчини и мазнини, при необходимост -
ензимозаместителна терапия и проследяване на екзокринната панкреас
на функция. Хирургичното лечение се прилага при деца с вродени аномалии
на панкреаса, псевдокисти или усложнения. Псевдокистите на панкреаса
м огат да бъдат единични или множествени. В около 30% о т случаите са
разположени в главата и в около 60% - в опашката. Изпълнени са с течно
съдържимо, богато на панкреатични ензими. Най-често се дължат на ко
ремна травма и по-рядко на прекаран панкреатит.
МУК0В1/1СЦИД03А
Муковисцидозата (MB) е най-честото автозомно-рецесивно наслед

ствено заболяване на бялата раса, засяга 1 на 2500 живородени. Дължи се
на мутация в гена за регулатора на трансмембранния транспорт при му-
ковисцидоза (CFTR). Неговата функция е да регулира обема на те ч н о сти те
по повърхността на епитела чрез секреция на хлориди и потискане на аб-
сорбцията на натрий. Засегнати са екзокринните жлези на дихателната
и храносмилателната система, кожата. Проявите о т страна на пан
креаса, гастроинтестиналния т р а к т и черния дроб включват екзокрин
на панкреасна инсуфициенция, остър и хроничен панкреатит, синдром на
дистална интестинална обструкция, мекониум илеус, инвагинация, запек,
ректален пролапс и усложнения о т страна на черния дроб с развитие на
фокална билиарна цироза. Най-честата гастроинтестинална проява при
MB е екзокринната панкреасна недостатъчност. Панкреасните сокове
при пациентите с MB са три пъти по-концентрирани и водят до остро
и хронично възпаление с последваща увреда и обструкция на панкреасни
т е канали и намаляване на ензимната секреция. Налице е малабсорбция на
мазнини и мастноразтворими витамини. Клинично се изявява с мазни из
пражнения, флатуленция, балониране на корема и ненаддаване на тегло.
Ензимозаместителната терапия с панкреасни ензими (липаза 10 000 IU/
кд/24 h или около 2000 IU/д мазнини) и повишеният енергиен внос (150% о т
определеното за въ зрастта) са ключови при лечението на MB. Хранене
т о включва предимно мазнини 40-50%, по-малко въглехидрати и протеини
около 3 д/кд/24 h при липса на чернодробна недостатъчност. Оптимал
РАЗДЕЛ X
ният хранителен с т а т у с е свързан с подобрени белодробни показатели.

Мекониум илеус се наблюдава при 10-20% о т къ рм ачетата с MB и се де
финира ка то интестинална обструкция вследствие натрупване на меко
ниум на ниво терминален илеум. Класифицира се ка т о неусложнен - с лип
са на отделяне на мекониум до 48 часа след раждането и с възможност за
консервативно лечение с хиперосмоларни клизми и рехидратация, и услож
нен _ с развитие на интестинална атрезия, микроколон, некроза и перфо
рация, за които е необходима оперативна намеса. Синдромът на дистал-
ната интестинална обструкция се характеризира с наличие на гъ сти
секрети в терминалния илеум, водещи до обструкция. Рискови фактори
за възникването му са дехидратация, нелекувани инфекции, н е д о ста тъ ч
на ензимозаместителна терапия. Изявява се с коремна болка, палпируема
маса в долния десен квадрант на корема, липса на изпражнения в предше
с т в а щ и т е дни, симптоми на илеус при прогресиране. Лечението включ
ва рехидратация, оптимизиране на ензимния внос, а при липса на еф ект -
оперативна интервенция. Чернодробното засягане при MB се изявява
рядко преди пубертета, но е една о т водещ ите причини за см ъ р тно ст.
Около 20% о т пациентите са с данни за хронично чернодробно уврежда
не, а 6-8% са и с цироза. При те зи пациенти измененията във функция
т а и с т р у к т у р а т а на черния дроб се проявяват преди 20-годишна въз
раст. Жлъчно-чернодробните прояви при MB са фокална билиарна цироза
(20-30%), мултилобуларна билиарна цироза (5-15%), портална хиперто
ния (2-5%), хипопластичен жлъчен мехур (15-45%), холелитиаза (3-25%),
неонатална холестаза (< 10%), склерозиращ холангит и холангиокарцином
(много редки). П атогенезата на те зи прояви е абнормна секреция в жлъч
ните пътища, водеща до запушване, възпалителни промени и инфекции,
развитие на фокална билиарна цироза. За диагнозата са необходими поне
2 о т следните отклонения: абнормна ехогенност на черния дроб и спле-
номегалия (и/или хепатомегалия), хиперспленизъм, леко повишени АЛАТ и
ГГТП, иктер, нарушена си н те ти чн а функция на черния дроб, влошен храни
телен с т а т у с , влошена белодробна функция. Ехографското изследване с
Доплер е скриниращ метод при пациенти с MB. Абнормната ехогенност
на черния дроб предшества клиничната и биохимичната изява на черно
дробното увреждане. Чернодробната биопсия с хистологично изследва
не не е подходяща за па ци ентите с чернодробно увреждане при MB, пора
ди хетерогенния характер на увреждането със зони на запазен паренхим и
такива с вече засегнат о т ф ибротичните процеси. Медикамент на избор
е урсодеоксихолевата киселина в доза 20-30 тд /кд /2 4 h, която повишава
жлъчния то к, действа ка то хепатоцитен п р о те кто р и намалява прогре
сивния ход на чернодробните изменения. О т съществено значение е про
следяването за портална хипертония и лечение на последиците й.
208
АНАТОМО-фИЗИОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ
Черният дроб е съставен о т 9 сегм ента (I—VIII, вкл. IVa и IVb). Основ
на структурно-функционална единица е чернодробното делче, което се из
гражда около централно разположен венозен съд - v. centralis, и е обгра
дено о т съединителна тъкан. Черният дроб е с двойно кръвообращение
чрез vena portae и arteria hepatica, което обуславя и функционалната му хе-
терогенност. Основната клетъчна стр уктур а на черния дроб е хепато-
ц и тъ т, осигуряващ транспорт на активни субстанции на ниво синусо-
идални пространства, където д о стигащ ите чрез порталната система
вещества се се кре тир а т и напускат хепатоцита. Черният дроб заема
централно място в метаболизма на организма. Основните му функции са:
> Регулация на процесите на храносмилане;
> Синтез на макронутриенти - протеини, въглехидрати и липиди;
> Екскреция на жлъчка и елиминиране на хидрофобни субстанции;
> Регулация на енергийния метаболизъм;
> Ендокринни функции и участие в нормалния растеж и развитие;
> Имунологични функции;
> Лекарствен метаболизъм.
БОЛЕСТИ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ
О стри вирусни хепатити

Голям брой патогени м о га т да причинят остър хепатит. Най-често
това са хепатотропните вируси А, Е, В, С и D. Х епатити В, С и D рядко
се изявяват ка то остър хе патит. О стър инфекциозен хе патит се раз
вива при инфектиране с хе п а ти т А, по-рядко о т хе па ти т Е и други ви
руси (CMV, EBV, coxsackie, parvovirus В19). Х епа тит А и Е са РНК-вируси,
предават се по фекално-орален механизъм. Характерни, но неспецифични
симптоми са продромална фаза на умора, липса на а п е ти т, гадене, повръ
щане, коремна болка, температура, хепатомегалия, спленомегалия, лимфа-
денопатия, жълтеница. И кте р ъ т е патогномоничен, но не задължителен
симптом. О т лабораторните показатели най-характерни са завишените
сто йн ости на АСАТ и АЛАТ, които м огат да бъдат >1000 IU. С тойности
т е на билирубина м огат да о с т а н а т нормални. С интетичната функция на
черния дроб по правило е запазена. Диагнозата е серологична, с установя
ване на антитела anti-HAV или anti-HEV о т IgM тип. О стр и те хепатити А
и Е са самоограничаващи се инфекции, които нямат специфично лечение.
РАЗДЕЛ X
Прилага се поддържащо лечение и зам естително при т е ж к и т е форми. За

х е п а ти т А същестува ваксина, която е препоръчителна.
Хронични хепатити
Терминът "хроничен х е п а ти т" означава чернодробно заболяване с дав
н о ст повече о т 6 месеца. В та зи група се вклю чват хроничните вирусни
хепатити, автоимунният хе п а ти т, медикаментозните хе патити , с т е -
а т о х е п а т и т ъ т и някои м етаболити болести. Хроничният вирусен хепа
т и т може да бъде причинен о т персистиращ а вирусна инфекция с хе
п а т и т В, D и С. Х е п а ти т В-вирусът (HBV) е 42 п т ДНК-вирус, член на
фамилията Hepadnaviridae, специфичен за човека и висш ите примати. Ви
русната ДНК се състои о т четири гена и в зависимост о т подреждането
им се различават седем генотипа. S-ге н ъ т кодира повърхностния а н т и
ген (HBsAg), С -генъ т кодира сърцевидния а н тиге н (НВсАд) и НВеАд, по-
лимеразният ген (Р-ген) кодира полипептидите, отговорни за вирусната
репликация и Х-гена. С ъ щ ествуват различни мутации на вируса. М утаци
и те в S-гена, кодиращ главния епитоп, са о т к р и т и при имунизирани паци
енти срещу HBV. Това създава проблеми с ваксинационните програми. При
преС (кор)-м утантите НВеАд не се открива в серума на болния. НВеАд-
негативен HBV се установява и при те ж ки форми на HBV и фулминантен
х е п а ти т. Това са вируси, изплъзнали се о т имунологичната а та ка на ха
зяина. Инфекцията с HBV е широко разпространена по с в е та и е серио
зен здравен проблем. Над 400 милиона са хроничните носители. НВеАд(+)
положителните бременни майки предават в 90% о т случаите инфекция
т а на поколението, което развива хронично носител ство или хе п а ти т.
Хронична инфекция се наблюдава при 50% о т децата, инфектирани между
1- и 5-годишна възраст, и при около 10% о т децата в училищна възраст.
Важни пътища за предаване на инфекцията са парентералният и чрез ли
гавиците. В кръвта количеството на вируса е 1000 пъти по-голямо, о т -
колкото във вагиналния секрет, семенната те ч н о с т , слюнката, кърмата,
сълзите, урината. Вирусът няма директен цитопатогенен ефект. Увреж
дането на х е п а то ц и ти те е имуномедиирано. При добър и м ун и те т са въз
можни НвеАд-сероконверсия, намаляване на възпалението в черния дроб и
очистване о т вируса. При недостатъчен имунен отговор инфекцията хро-
нифицира. Инкубационният период е о т 4 седмици до 6 месеца. HBsAg се
позитивира през 2-8 седмица о т инф ектирането и се открива при репли
кация на вируса. При болни с о стр а HBV-инфекция НВеАд се намира само
2- 4 месеца, за разлика о т болните с хроничен В хе п а ти т. НВеАд е важен
маркер за активна вирусна репликация и инфекциозност, освен в случаи на
инфекция с преС(кор)-мутант. Перинаталното инфектиране с HBV може
210
да се прояви ка то неонатален хе п а ти т между 18-дневна и 6-месечна въз

раст с иктер, холестаза с пигментурия и хипохолични фекаломи. Устано
вяват се хепатомегалия със спленомегалия и понякога хеморагични проя
ви. Обикновено преминава в хроничен В хепатит. Много о т заразените
деца са асимптомни и се разбиват нормално. При екзацербация пожълтя
в а т с хепатомегалия и повишаване на трансаминазите. Чернодробното
увреждане обикновено е леко до средно теж ко през д е тств о то , сериоз
ни последствия, включително развитие на цироза и чернодробна недос
та т ъ ч н о с т , са възможни във всяка възраст. Диагнозата се поставя с ус
тановяване на HBsAg в серума на болния за 6 месеца, независимо дали е
НВеАд(+) или е anti НВе(+) със или без симптоми, с нормални или повише
ни серумни трансаминази. Лечението цели прекъсване на вирусната ре-
пликация (негативиране на HBsAg и HBV-DNA) и предпазване о т тежко
чернодробно увреждане. В клиничната практика се използват интерфе-
рон-алфа, пегилиран интерферон, нуклеозидни/нуклеотидни аналози и ДНК-
ваксина. Интерферонът има имуномодулирашо действие, ка то униидожава
заразените хепатоцити и индуцира р е зи сте н тн о ст към вируса в неза-
разените клетки. Нуклеозидни/нуклеотидните аналози блокират синте
за на HBV-DNA, нормализират трансаминазите, подобряват състоянието
на черния дроб. Средство на избор са Entecavir (0.5 тд/дневно при де
ца над 2 години), Tenofovir (245 тд/дневно при деца над 12 години), Lami-
vudine (3 тд/кд/дневно). Профилактиката на HBV-инфекцията при здрави
кърмачета се провежда чрез имунизация с хе п а ти т В ваксина при ражда
нето, 1-2 месец, 6-18-месечна възраст. При спадане на а н ти те л а та се
прави бустерна доза. Хроничният делта х еп ати т се среща по-рядко, но
по-лесно прогресира към чернодробна цироза. HDV е дефектен РНК-вирус,
който се нуждае о т присъствието на HBsAg за репликацията си. D хепа
т и т възниква само при лица с положителен HBsAg. Заразяването може да
стане едновременно с В-вирус (коинфекция) или да се прибави към пред
шестваща HBV (суперинфекция). Диагнозата се основава на положителни
anti-HDV антитела и HBsAg в серума на болния. Потвърждава се с положи
телна PCR-HDV-RNA. Клинично се проявява ка то по-тежък хепатит, кой
т о в 25% о т случаите води до чернодробна цироза. Няма специфична ан
тивирусна терапия за HDV. Интерфероновото лечение за по-дълъг период
има добър ефект върху хистологичните промени (намалява възпалението,
некрозата). Трайно подобрение след прекъсване на лечението има в 20%.
Хроничният вирусен х еп а ти т С се среща сравнително рядко в ранна
детска възраст. Инфектирането е предимно перинатално или при прило
жение на кръвни продукти (болни о т таласемия майор, о т хемофилия, па
циенти на хемодиализа или след органна трансплантация). Ч е с то та та
0
РАЗДЕЛ X
на инфекцията се повишава в ю но ш ество то във връзка с п о -ч е сти те сек

суални ко н та кти , поставянето на та туи р о в ки или пиърсинг, възможна за
висимост о т наркотици. Освен имуномедииран, HCV има и директен ци-
топатичен еф ект върху хе п а то ц и ти те . Характерно за HCV-инфекцията
е, че обикновено се развива бавно и безсимптомно, без остър епизод на
пожълтяване. Инкубационният период е о т 2 седмици до 6 и повече ме
сеца. Перинатално предадената инфекция може да се изяви ка т о неона-
тален х е п а ти т, повечето кърмачета са асимптомни и заболяването про
тича субклинично с безапетитие, раздразнителност, хепатомегалия в
15%. Фулминантни форми на HCV са рядкост. Повишаването на транс-
аминазите е вълнообразно, м о га т да бъдат нормални, въпреки наличието
на вируса и морфологичните промени в черния дроб. Чернодробна цироза
се установява в 5% о т болните след 20 години. Д иагнозата се поставя с
положителни проби за anti-HCV-а н ти те л а и HCV-RNA-PCR. За лечение на
HCV-инфекцията при пациенти над 12 години се прилага безинтерфероно-
во лечение, с което се п о сти га излекуване в почти 100% о т случаите. Ви
дът и продължителността на то в а лечение зависят о т генотипа на HCV.
При деца на възраст под 12 години се препоръчва изчаквателно поведение.
Автоимунен х е п а т и т (АИХ)
Автоимунният х е п а ти т (АИХ) е хронично прогресиращо възпалител
но заболяване на черния дроб с наличие на а в то а н ти те л а , хипергамагло-
булинемия и интерфейс х е п а т и т в хистологичното изследване. Среща се
в 0.4 до 4 на 100 000 детско население. Възпалителният процес е насо
чен към х е п а то ц и ти те и слабо към епитела на жлъчните пътища. При ав-
тоимунния склерозиращ холангит възпалението е към жлъчния епител с
изразена холестаза и увреждане на интра- и е кстрахепатал ните жлъч
ни пътища. В 10% о т случаите възпалението е насочено към хепатоци-
т и и жлъчни пътища - Overlap синдром. Автоим унният х е п а ти т de novo
се явява при 7% о т трансплантираните за неавтоимунно чернодробно за
боляване и при до 68% о т транспл атираните за автоимунно чернодроб
но заболяване. Етиологията на АИХ е неизвестна, наличието в серума
на а в то а н ти те л а - антинуклеарни (ANA) и антигладкомускулни (AGMA),
и м ултисистем ното въвличане (артропатия, обрив, тиреоидит, Coombs-
положителна хемолитична анемия) подсказват автоимунен механизъм на
възпалението. Ф а кто р и те , ко йто за д е й ств а т то зи процес, м о га т да са
вируси, токсини, лекарства. Те а т а к у в а т човешкия левкоцитарен антиген
клас 2 (HLA DR 0301, HLA DR 0701) и а кти в и р а т CD4- и СОв-популацията
с освобождаване на а н ти те л а и повишаване на Т-клетъ чната ц и то то к-
сичност към х е п а то ц и ти те . Цитохром Р450 е главният антиген при АИХ
212
mun 2. Някои мутации на автоимунния регулаторен ген (AIRE) се намират

при АИХ ти п 1 и при автоимунната полиендокринопатия, включваща АИХ
в 20% о т случаите. Хистологичните промени в чернодробната биопсия
при АИХ включват възпалителен инфилтрат о т лимфоцити и плазматич-
ни клетки в перипорталните пространства, които навлизат в чернодроб
ните делчета (интерфейс хе патит), разностепенна некроза на хепато-
ц и т и т е и перипортална фиброза. При о с тр о то чернодробно увреждане
се намира масивна некроза. АИХ може да протече ка то остър тежко про
тичащ хе п а ти т в 25 до 75% о т случаите, дори фулминантен, и за 3-4 ме
сеца да се развие цироза и енцефалопатия. С асимптомно протичане са
25-30% о т болните, началото е неизвестно. Те се оплакват о т умора, ар-
тралгия, миалгия, отслабване, отбелязват се безапетитие, пожълтяване,
дискомфорт в дясното подребрие. Някои пациенти се явяват със сим пто
ми на цироза (асцит, кървене о т варици, енцефалопатия). Може да се ус
та н овят телеангиектазии, палмарен еритем, хепатомегалия и/или спле-
номегалия, асцит и отоци. Изследванията са с повишени трансаминази,
директен билирубин, умерено повишени Аф и ГГТП, често повишени гама-
глобулини и положителни а втоа н тите л а (ANA и/или AGMA при АИХ тип 1
и LKMA [чернодробно-бъбречни микрозомални антитела] при АИХ тип 2).
В 80% се касае за АИХ ти п 1, женският пол е 10 пъти по-засегнат о т мъж
кия. Диагнозата на АИХ се поставя по скор система, включваща женски
пол, повишени трансаминази и гама-глобулини, наличие на автоантитела
и характерна хистология. Важно е изключването на други хронични хепа
т и т и , лекарствени увреждания и алкохол. Лечението се провежда в два
е та п а - индукция с преднизон в начална доза 1-2 тд/кд/24 h и постепен
но намаляване след 2-4 месеца до минимално действащ ата доза 0.1 т д /
кд/24 h. При лош отговор или странични ефекти на преднизона се назна
чават имуносопресори - най-често Азатиоприн 1-2 тд/кд/24 h. При добро
повлияване трансаминазите се нормализират след 1-3 месеца. При чер
нодробна недостатъ чност и фулминантно протичане се насочва за чер
нодробна трансплантация.
Медикаментозни хепатити
Черният дроб е главното място за метаболизирането на лекарства
и е възможно да се увреди след техния прием. Л екарствата м огат да
имат пряко токсично действие върху хе пато ц итите или чрез хиперсенси-
билизация да водят до увреждания, тогава се асоцират с други екстра-
хепатални прояви (фебрилитет, обриви, артралгия, еозинофилия). А кти в
н о с т т а на ензима цитохром Р450, чрез който се метаболизират 75% о т
лекарствата, е незряла през първата година о т живота. Някои медика-
РАЗДЕЛ X
менти п о т и с ка т а к т и в н о с т т а му и дават възможност на токсични ме-

таболити да увредат черния дроб. Клиничният спектър на чернодроб
ното засягане може да бъде о т асимптомни биохимични абнормности до
фулминантно увреждане. М едиким ентите с пряко токсично действие са
салицилати, парацетамол, изониацид, рифампицин, халотан, алфаметил
ДОПА, макролиди, сулфамиди, антиконвулсивни, седативни, антим етабо-
лити, ц и т о с та ти ц и , анаболи и естрогени. Лечението се състои о т пре
късване на приема на медикамента и прилагане на поддържащи средства.
При имуномедиирано увреждане се прилага Преднизон.
Неалкохолна м астн а чернодробна болест

Неалкохолната м астна чернодробна болест се характеризира с хро
нична чернодробна с те а то за , която е първична, а не вследствие на ин
фекции, употреба на сте а то ге н н и медикаменти, консумация на алкохол,
малнутриция или други генетични/м етаболитни заболявания. Свързва се
с инсулинова р е зи с те н тн о с т, централно или генерализирано отлагане на
м а с тн а та тъкан и дислипидемия. Въз основа на хистологичната находка
се класифицира като:
1. Неалкохолен м астен черен дроб: с т е а т о з а >5%;
2. Неалкохолен с т е а т о х е п а т и т : с т е а т о з а с възпаление със или без
хепатоцелуларно увреждане (балонна дегенерация), със или без фиброза;
3. Неалкохолна м астна чернодробна болест с фиброза;
4. Неалкохолна м астна чернодробна болест с цироза.
Лечението включва промяна в начина на ж и в о т с оптимизиране на хра
ненето и повишена физическа а кти в н о с т .
Неонатална холестаза
Жълтеница при новороденото, която се задържа повече о т 14 дни,
трябва да бъде уточнена за наличие на чернодробно заболяване. Рано по
ста в е н а та диагноза дава възможност за навременно лечение на редица
заболявания и за предотвратяване на усложнения. А трези ята на екстра-
хепаталните жлъчни пътища, наричана още билиарна атрезия (БА), е де-
стр укти в н а инфламаторна облитеративна холангиопатия при новороде
ни, която води до те ж ка холестаза и цироза и при липса на лечение - до
смърт в първите 2 години о т ж ивота. БА е рядко заболяване с ч е с то та
1:18 000 живородени и е водеща причина за чернодробна трансплантация
при деца. В 20% се асоциира с други вродени аномалии. Най-чест е синд
ромът на БА с малформация на слезката, докладван при около 10% о т за
с е гн а ти т е в Европа и САЩ, включващ полиспления (90%), си тус инверзус
(50%) и/или необичайни съдови аномалии ка т о липса на долна празна вена,
214
предуоденално разположена портална вена и други. В останалите 80% о т

случаите БА е изолирана, несиндромна. Патогенезата е все още неясна,
вероятно е свързана с генетично предразположение, инфекциозни причини
и токсични въздействия по време на бременността, имунологична дисре-
гулация с увреждане на жлъчните каналчета. БА се изявява в първите сед
мици о т живота с иктер, трайна ахолия (бели изпражнения), тъмна урина,
невиреене и при прогресия на заболяването - хепатоспленомегалия и ас-
цит. Лабораторните показатели при поставяне на диагнозата обикнове
но показват хипербилирубинемия о т директен ти п и синдром на холеста-
за с повишени трансаминази. Ехографията показва уголемен черен дроб,
липсващ или контрахиран жлъчен мехур след 4 часа гладуване. В 20% о т
случаите може да има нормален жлъчен мехур. Чернодробната хистология
показва екстрахепатална билиарна обструкция с различна степен на пор
тална фиброза, оток, дуктуларна пролиферация и холестаза с вид на жлъч
ни тромби. Други диагностични методи са холангиография (ендоскопска
или магнитно-резонансна), перкутанна трансхепатална холангиография
или интраоперативна холангиография, ка кто и радиоизотопно хепатоби-
лиарно скениране. Лечението на БА е хирургично с ранна хепатопортоен-
теростомия по Касай и/или чернодробна трансплантация. При подготовка
за трансплантация д е т е т о подлежи на поддържащо лечение с оптимизи
ране на хранителния режим с диета, б огата на протеини/въглехидрати,
средноверижни триглицериди и бедна на сол, прием на мастноразтвори-
ми витамини. Диференциална диагноза се прави с неоналните хепатити
(TORCH) и метаболитни болести на черния дроб (табл. 10.3).
Рядко заболяване на билирубиновата конюгация с тежко протичане е
синдромът на Crigler-Najjar. Той е свързан с генетичен дефект в синтеза
на глюкуронилтрансферазата и води до натрупване на неконюгиран били-
рубин в организма с увреждане на ЦНС. С по-доброкачествено протичане
са синдромите на Dubin-Johnson и Rotor, свързани с нарушен транспорт на
конюгиран билирубин през хепатоцита.
РАЗДЕЛ X
Табл. 10.3. Диференциална диагноза на неонатална холестаза без БА
Диагноза Изследвания Резултати Лечение

а1-Антитрипсинов Серумно ниво и Ниско ниво С имптом атично (при
дефицит фенотип PiZZ-фенотип холестаза)
Хипотиреоидизъм TSH, т Висок TSH, нисък fT4 Заместително с
тироксин
Хипопитуитаризъм TSH, кортизол, кръвна Нисък TSH, кортизол, Заместително
захар хипогликемия хормонално
Галактоземия Редуциращи субстанции Положителни редуци Д иетично - без
в урината, ращи субстанции, галактоза/лактоза
ензимна а кт и в н о с т липсваща/намалена
ензимна а кт и в н о с т
Тирозинемия Сукцинилацетон в Висок Диета, бедна на
урината, сукинилацетон, тирозин
генетични изследвания наличие на мутации Nitisinone
Синдром на Alagille Оглед, ехокардиография, Лицев дисморфизъм, С имптоматично
рентгенография на ВСМ,
прешлени, пеперудообразни
очен преглед, прешлени,
генетични изследвания заден ембриотоксон,
мутации 6 JA G 1 или
NOTCH2
Вродени инфекции TORCH Положителни маркери Ганцикловир при вро

дена CMV-инфекция
Синдроми на про BSEP-дефицит (P F IC 2 ) Хистология, генетич Жлъчни киселини,
гресивна фамилна FIO-дефицит (P F IC 1 ) но потвърждаване, лечение на сърбежа,
интрахепатална ARC-синдром (артро- а к т и в н о с т на про трансплантация и
холестаза грипоза, ренална дис- теини други
функция, холестаза)
FXR-дефицит
иР2-дефицит (P F IC 4 )
MDRЗ-дефицит (P F IC 3 )
NISCH-синдром
Болести на Чернодробна биопсия Клетки на отлагането, Лечение на холестаза-
натрупването, вкл. Костен мозък потвърждаване на т а , етиологично - при
Niemann-Pick т и п С Генетично изследване мутации някои заболябания
и други
Цитринов дефицит Аминокиселини в кръв Повишени цитрулин Поддържащо и лечение
и урина и аргинин в плазма и на холестазата
ДН К-анализ урина
Мутации в S L C 25A 13
М етаболитни заболябания на черния дроб

Б олестта на Wilson е рядко автозомно-рецесивно заболяване, което е
свързано с натрупване на мед в черния дроб, ЦНС, бъбреците, роговицата,
ко с т и т е и други органи. Има прогресиращ характер и без лечение завърш
216
_________________________________________________ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМА
ва летално. Генът, отговорен за заболяването, е разположен на дългото

рамо на 13 хромозома ( 13q 14.3), кодира трансмембранен транспортен про
теин за мед ATP-ase 7В и има решаващо значение за билиарната екскре-
ция на мед. Известни са повече о т 250 мутации в гена. Клиничната изява
на чернодробното засягане включва асимптомна хепатомегалия (със/без
спленомегалия), остра чернодробна недостатъ чност или хроничен хепа
т и т . Често се диагностицира във въ зрастта 12-14 години с картината
на чернодробна цироза и/или на напреднало неврологично увреждане. Въз
можни са декомпенсационни прояви - чернодробна недостатъчност с хи-
поалбуминемия и коагулационни нарушения, портална хипертония, асцит,
кървене о т езофагеални варици. Неврологичните симптоми обикновено
се развиват постепенно със засягане на двигателните функции - интен-
ционен тремор, дизартрия, дистония, загуба на двигателна координация.
Пациентът трудно се облича, почеркът става нечетлив, лицето придо
бива масковиден вид, има хиперсаливация, затруднено гълтане. Възмож
ни са и психиатрични симптоми. Пръстенът на Kayser-Fleischer предста
влява отлагане на медни съединения в роговицата. Диагностицира се с
помощта на шпалт-лампа. Винаги е наличен при пациенти с неврологич
на симптоматика. Първа изява на б олестта може да бъде Кумбс-нега-
тивна хемолитична анемия. Бъбречното засягане при болестта на Wilson
са проксималната или дисталната тубулна дисфункция и нефролитиаза.
Редки прояви са а р тр и т, кардиомиопатия, хипопаратиреоидизъм, костни
промени. Скрининг т е с т са серумното ниво на церулоплазмина и измер
ването на провокирана куприурия за 24 h след прием на D-penicillamine (ек-
скрецията е над 25 pmol/24 h). Чернодробната биопсия е за определяне
на т е ж е с т т а на чернодробното засягане и на количеството на медта
в черния дроб, което е значително повишено. Членовете на семейство с
един диагностициран случай се скринират за пресимптомно заболяване.
Б олестта на Wilson се лекува с хелатори на медта, приложението им во
ди до бърза екскреция на големи количества мед. Такъв е D-penicillamine в
доза о т 20 тд/кд/24 h. При лечението нивата на уринната екскреция на мед
м огат да се нормализират, има подобряване на чернодробната и невроло
гичната функция. В 10-50% о т пациентите с предимно неврологична симп
томатика, въпреки лечението, се наблюдава влошаване на състоянието.
При нелекуване на заболяването се сти га до летален изход с чернодробни,
неврологични и друзи усложнения. Чернодробната трансплантация (ЧТ) се
има предвид за пациенти с фулминантна чернодробна недостатъчност, де-
компенсирана цироза и прогресивно неврологично заболяване.
А лф а1-антитрипсиновият (А1-АТ) дефицит е автозомно-рецесивно
заболяване, свързано с мутация в SERPINA1 -гена. А1-АТ е протеазен инхи-
битор, синтезиран о т черния дроб, който предпазва белодробната алве
РАЗДЕЛ X
оларна тъкан о т деструкция. Познати са различни алели, ка то само някои

се асоциират със заболяване - PiMM е нормален фенотип, Z-алелът пред
разполага към дефицит, а па ци ен тите с чернодробно увреждане обикнове
но са PiZZ-хомозиготи със серумни нива на А1-АТ <2 mg/mL. Клинично мо
же да се изяви с неонатална холестаза, интерм итиращ о повишаване на
трансаминазите или прогресиращо чернодробно заболяване до цироза и
необходимост о т чернодробна трансплантация. Лечението е поддържа
що, ЧТ влиза в съображение при краен стадий на заболяването.
Ходели тиаза
Холелитиазата е рядко срещано заболяване при децата. 70% о т жлъч
ните камъни са пигментни, 15-20% са холестеролови, а о станал ите са
смесени. П игм ентните камъни са по-чести в кърмаческата възраст в ре
з у л т а т на инфекции на жлъчните пътища, при недоносените деца в ре
з у л т а т на съ пътстващ и заболявания ка т о некротизиращ ентероколит,
холестаза, кръвопреливания, сепсис, парентерално хранене. При деца с на
рушения в ентерохепаталната циркулация на жлъчни киселини, муковис-
цидоза и резекция в о б л а с тта на илеоцекалната клапа се наблюдават
предимно холестеролови конкременти. Предразполагащи фактори за хо-
лелитиаза са затлъстяването, аномалиите на жлъчния мехур, хемолитич-
ните заболявания, муковисцидозата, б о л е стта на Крон, м етабол итните
заболявания. Клиничната картина е разнообразна - о т асим птом атич-
но протичане до ти п и чн а та жлъчна „колика“, болка, локализирана в епи-
гастриума или в горния десен квадрант, понякога ирадиира към дясната
скапула, провокира се о т мазна храна. Може да се появи пожълтяване в ре
з у л т а т на запущване на ductus cysticus и ductus choledochus. Болката е по
стоянна и не се влияе о т повръщане, дефекация, блокери на протонната
помпа. При фебрилитет и жълтеница н а й -че сти те усложнения са холецис-
т и т , холангит, п анкреатит. Изследванията включват ПКК, СРП, транса-
минази, амилаза, абдоминална ехография, Рентгенография на корем, потен
т е с т , при необходимост - КТ и МРТ. Лечението е с урзодезоксихолева
киселина 25 тд /кд /2 4 h при холестеролови и рентгено-негативни камъ
ни. При неусложнената холелитиаза ултразвуковото наблюдение е през 6
месеца. Холецистектомия се препоръчва при асимптом атични пациенти
със сърповидно-клетъчна анемия и при усложнена холелитиаза.
Чернодробна цироза
Чернодробната цироза е необратимо състояние и краен стадий на хро
ничните прогресиращи чернодробни заболявания. Характеризира се с ди
фузно разрастване на съединителната тъкан (фиброза) и с преобразуване
218
на нормалната чернодробна архитектоника 3 абнормни възли. Патогене-

зата е неясна за отклю чването на повишената фибробластна пролифе-
рация и продукция на колаген. Нерядко остава асимптомна дълго време
с единствена проява хепатоспленомегалия. Характерни са изоставане
в растежа и хипотрофия, кожни феномени ка то палмарен еритем, теле-
ангиектазии, ксантоми. П ациентите с холестатично чернодробно забо
ляване м огат да им ат сърбеж, иктер, тъмна урина и ахолични изпраж
нения. Чернодробната енцефалопатия при деца е трудно разпознаваема.
Неспецифични симптоми са б езапетитието, лесната уморяемост, гаде
нето и коремната болка. О стро протичане с кървене о т езофагеални ва-
рици е възможната първа клинична изява на хронично чернодробно забо
ляване, ка кто и асцит. Лабораторните т е с то в е показват повишение на
трансаминазите, билирубина и амоняка. Налице е хиперспленизъм с ане
мия, тромбоцитопения и левкопения. При декомпенсация са налице хипоал-
буминемия и коагулационни нарушения, развитие на портална хипертония
с портално налягане над 10-12 т т Н д . Кървенето о т варици на хранопро
вода е най-честата клинична изява на порталната хипертония, следвано
о т спленомегалията и наличието на асцит.
За някои чернодробни заболявания е възможно медикаментозно лечение
и стабилизиране в продължение на години. За други единственият подход
е чернодробната трансплантация. Необходимо е подобряване на хранене
т о с висококалорийна диета и лечение на усложненията.
ПУЛМОЛОГИЯ
РАЗДЕЛ XI
АНАТОМО-фИЗИОЛОГИЧНИ ОСОБЕНОСТИ НА ДИХАТЕЛНАТА

СИСТЕМА ПРИ ДЕЦАТА
Пренаталното развитие на органите на дишането започва през 3-6

гестационна седмица (г.с.) с формирането на белодробен зачатък чрез
пъпкуване на шийния отдел на първичната храносмилателна тръба. С
удължаването на зачатъка последователно се оформят трахеята и ла
ринкса (4-7 г.с.) и цялото белодробно дърво (12-16 г.с.). През 8-10 г.с.
се затварят плевро-перитонеалните канали и се изгражда плевралната
лимфна мрежа, а до 20 г.с. завършва и белодробната васкуларизация. По
това време започва диференцирането на алвеолите, чийто брой расте не
само през вътреутробния живот, но и след раждането.
Малкото дете е с релативно по-голяма глава и къс врат о т възраст
ния, при която проминира окципиталната част. В положение по гръб бра
дичката опира гърдите, което може да затрудни бързото освобождаване
на дихателните пътища (ДП) в ситуация на спешност.
Носът на новороденото и кърмачето е малък, къс, с недоразвити око-
лоносни кухини и тесни ходове. До 6 месец децата дишат облигатно през
носа, което позволява и дишане по време на хранене. Е то защо запушва
нето на носа о т инфекция пречи не само на дишането, но и на сученето.
Кърмачетата дишат през у с т а т а само при плач.
Околоносните кухини (синуси) у кърмачето са недоразвити, макар че
максиларните, етмоидалните и сфеноидалните синуси са вече образува
ни още при раждането, ф ронталните синуси се развиват постепенно в
течение на първите 4 години и поради това по-рядко се инфектират пре
ди п е т а т а година.
Фаринксът при децата лесно колабира о т външна компресия върху
подезична ко с т или изместване назад на мадибулата. Може да колабира и
при негативно налягане, генерирано при вдишване.
РАЗДЕЛ XI
Сливиците се визуализират след 6-месечна възраст и до 5-7 години

имат бърз растеж, а след 12 години атроф ират. По та зи причина тонзи-
л и т и т е най-често се срещ ат в предучилищна възраст.
Ларинксът е на ниво СЗ-4 о т шийния отдел и пъвоначално е фуниеви-
ден и по-тесен и с ъ о тв е тн о лесно колабира при натиск. Н ай-тясната му
ч а ст при децата е крикоиден пръстен. Б о га то кръвоснабден орган е и съ
о т в е т н о инфекциите м о га т да п р о т е ка т с драм атичната картина на ос
тр а дихателна н е д о ста тъ ч н о ст (ДН).
Трахеята и бронхите у малкото д е те са относително по-тесни, с не
доразвити хрущялни пръстени и добре кръвоснабдена лигавица - предпос
тавка за по-лесно настъпване на обструкция при възпалителни процеси.
Н едостатъ чното развитие на гладкомускулните и ел астичните влакна
също допринася за това. Освен то в а бета-адренергичните рецептори са
незрели при кърмачетата, ко ето може да е причина за липса на бронхо-
дилататорен отговор след стимулирането им. О т 2-3- годишна възраст
се р азр а стват безхрущялните бронхиални разклонения. Окончателното
диференциране на бронхиалното дърво настъпва към 7-годишна възраст.
Белите дробове н а р а ств а т непрекъснато и интензивно до 16-18-годиш-
на възраст. Алвеоларната повърхност на новороденото е едва 2.8 т 2, на
8-годишна възраст е около 32 т 2, а на възрастен - 75 т 2. Белият дроб е
беден на еластични влакна, но б о га т на съединителна тъкан, лимфни и
кръвоносни съдове.
М е д и а с ти н у м ъ т у малкото дете лесно се поддава на притискане и из
местване о т патологични процеси в гръдната кухина. Увеличените лимф
ни възли м о га т да п р и ти сн а т тр ахе ята , бронхите и големите съдове.
Гръдният кош е с по-податлива гръдна сте н а и съ о тв е тн о е необхо
дима повече работа на мускулите за същия дихателен обем, ка кто при по-
големите. Ребрата са с хоризонтален ход, а не кос (до 10 години), което
ограничава вдишването. М алките деца увеличават белодробните си обе
ми само чрез повишаване на дихателната ч е с т о т а (ДЧ), физиологична
тахипнея. Мускулите до 1-годишна възраст се уморяват по-лесно и са из
градени о т по-малко т и п 1 мускулни влакна (30% срещу 55% при диафраг
мата), което е предпоставка за бърз отго вор с повишение на ДЧ, но к р а т
котраен и лесно изпадане в апнея.
Новороденото диша 40-60 пъти за минута, кърмачето ЗО-40/min, де
т е т о о т една до 6 години - 20-30/min, след ко ето ДЧ е подобно на въз
р а с тн и те 18-20/min. О тнош ението между ч е с т о т а т а на дишането към
ч е с т о т а т а на пулса в кръмаческата възраст е около 1:3, а след т р е т а т а
година става 1:4. При белодробно обусловената диспнея т о е по правило
по-голямо, а при сърдечно обусловената - по-малко. Р итъ м ъ т на дишане-
222
mo у нобородеиото и малкото кърмаче е неравномерен. Типът на дишане

т о у кърмачето е коремно-диафрагмален, което се обуслаВя о т формата
на гръдния кош. Към пубертета дишането у м ом четата стаВа предимно
коремно, а у м ом ичетата - гръдно-коремно.
МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА
Физикален преглед - ВключВа оглед, палпация, перкусия и аускултация.

Важно е да се изВършВат симетрично при спокойно дишане.
С огледа се оценяВа общ ото състояние на д етето, наличието на бе
лези за Вентилаторна н е до ста тъ чност (тираж, тахипнея, ноздрено ди
шане), наличието на цианоза (периорална или генерализирана), формата
на гръдния кош (pectus excavatum, pectus carinatum) и на пръстите (нали
чие на барабанни пръсти), оценката на Вида дишане (брадипнея, тахипнея,
Чейн-Стокс, Кусмал).
С палпация се тъ р с я т промени В подвижността на някоя о т гръдните
половини (поради инфилтрат, обструкция, излиВ или пнеВмоторакс) и гла
совият фремиус. Усилен фремитус има при инфилтративен процес, а о т
слабен - при излив, пнеВмоторакс, емфизем или ателектаза.
При перкусията се о т ч и т а перкуторният тон - ясен, скъсен, притъ
пен, хиперсонорен и тимпаничен, ка кто и дали е симетрично еднакъв о т
двете страни.
Аускултацията е най-информатиВното изследване о т физикалните
похвати - о т ч и т а т се т и п ъ т на дишането (бронхиално, бронхо-Везику-
ларно, Везикуларно) и наличието на прибавени шумове (сухи „свиркащи“,
хъркащи, Влажни хрипове, крепитации, плеВрално дишане). Поради тънка
т а гръдна стена на малките деца до 3-4 години е налице пуерилно диша
не - усилено, и се аускултират и дВете му фази.
При съмнение за нееднакви гръдни половини (при Вродени аномалии напр.)
се измерват гръдните половини на линията на мамилата о т бодила на
прешлена до средата на стернума. Достоверни са разлики над 0.5 cm.
Образна диагностика - рентгенографии и компютърна томография.
Преимуществено се използват графии В лицева проекция, при необхо
димост и профилни (за оценка на медиастинума) и по-рядко - рентгено-
скопии. Рентгенографията на белия дроб е качестбена, когато на нея се
Виждат дисковете между горните 3—4 торакални прешлена, а останали
т е дискове и прешлени се сливат В обща хомогенна сянка. Рентгеногра
фията е симетрична, ко га то разстоянието о т медиалния край на едната
и другата клавикула до срединната линия на тял ото е едно и също. Тя е
ценен метод при подозрение за чуждо тяло, пневмония, анормална наход
РАЗДЕЛ XI
ка о т физикалния преглед, проследяване на пациенти с хронични белодроб

ни заболявания. При вродени аномалии ком пю търната томография с кон
т р а с т е по-информативното изследване.
Микробиологично и цитологично изследване на секрети - храчка,
трахеален аспират, бронхо-алвеоларен лаваж, плеврален п у н к т а т . Особе
но при пневмонии, подозрение за специфични заболявания, в диагностика
т а и проследяването на хронични белодробни заболявания.
Кръвно-газов анализ - о т значение при определяне на нуждата за кис-
лородолечение и/или апаратна вентилация.
Функционалното изследване на диш ането позволява измерването на
тези белодробни обеми, които м о га т да бъдат волево вдишани и респек
тивно издишани. Може да се провежда при деца след 7-годишна възраст
поради нуждата о т активна колаборация о т страна на д е те то . За опре
деляне на обемите, които о с т а в а т в белия дроб след максималния експи-
риум (о ста тъ чн и обеми), се прилагат други допълнителни методи ка то
плетизмография или затворена спирометрия с индикаторен газ.
Първичните белодробни обеми са: дихателен обем (ДО) - обемът въз
дух, който се вдишва или издишва при спокойно дишане; инспираторен ре
зервен обем (ИРО) - максималният обем, който може да се вдиша след
завършване на спокойния инспириум; експираторен резервен обем (ЕРО) -
максималният обем, който може да се издиша след завършване на спокой
ния експириум; о ста тъ че н обем (0 0 ) - обемът газ, който остава в белия
дроб след максимално дълбок експириум. Белодробните ка пац ите ти са:
витален ка п а ц и те т (ВК) = ДО+ИРО+ЕРО; инспираторен ка п а ц и те т (ИК)
= ДО+ИРО; функционален о ста тъ че н ка п а ц и те т (ФОК) = ЕРО+ОО; т о т а
лен белодробен ка п а ц и те т (ТБК)= ВК+ОО.
Най-често използваният т е с т в съвременната функционална диагнос
ти ка е форсираната спирометрия. О т пациента се изисква да извърши
максимално инспираторно и след то в а експираторно форсирано усилие,
при последното о т които се изявяват най-отчетливо бронхо-обструктив-
ният синдром и промените в е л а с ти ч н о с тта на белодробния паренхим.
Максималната крива дебит/обем (ДОК) представя графична илюстрация
на отнош ението на максималните дебити в зависимост о т обема. На
абсцисата на координатната систем а се нанася обемът (ФВК - форси
ран витален капацитет, което е максималният обем, който може да бъде
форсирано издишан след максимален инспириум), а на ординатата - деби
т и т е . Максималният д о с т и гн а т обем представлява фВК, а обемът, дос
т и г н а т след една секунда - ФЕ01 (форсиран обем за 1 секунда). Процент
ното отношение на ФЕ01 и фВК е познато още ка т о индекс на Тифно
(Tiffeneau), който насочва към о б структивн о или рестр иктивн о наруше
224
ние. Максимален среден експираторен дебит за средните две четвърти

(или 25-75%) (МСЕД 25-75) дава оценката за периферните дихателни пъ
тищ а (ДП). Определени болестни състояния променят формата на ДОК
по характерен патологичен модел. Получените резултати, освен в абсо
лютни стойности, се представят традиционно в проценти о т нормата.
При децата за индекса на Тифно сто й н о сти над 80% се с м я та т за нормал
ни, а сто йн ости под 75% - за решително патологични по отношение на
обструктивна патология. Понякога единствено променени са сто й н о сти
т е за МСЕД 25-75, ка то при резул тат под 50% се о т ч и т а наличие на пе
риферен обструктивен синдром. Рестриктивни изменения се наблюдават
по-рядко при децата (при те ж ки пневмонии, пространство-заемащи про
цеси). По-често се среш ат смесени нарушения - с понижени ФЕ01 и фВК.
Бронхопровокационните (напр. с физическо натоварване) и бронходилата-
то рн ите (с приложение на вентолин) т е с то в е също са ча ст о т функцио
налното изследване на дишането.
Д ругите по-специализирани методи на изследване включват потен
т е с т , сцинтиграфия, магнитно-резонасна томография, измерване на азо
те н оксид в издишания въздух, осцилометрия, т е с т с капсацин за праг на
кашлицата. Те се прилагат рядко при с ъ о тв е тн и те показания и предимно
във високоспециализирани центрове.
ОСНОВНИ СИМПТОМИ И СИНДРОМИ
Дихателна н е д остатъ ч н о ст
Дихателната н е достатъ чност (ДН) е състояние на невъзможност на
организма да посрещне/отговори на м етаболитните изисквания за газо-
обмена на кислорода ( 0 2) и въглеродния диоксид (С 0 2). В по-тесен сми
съл ДН е невъзможност да се осигури адекватен транспорт на газовете
( 0 2и С 0 2) о т атмосферата до кръвта и тъ каните в организма. Практи
чески ДН се дефинира, ко га то Ра02(артериалното парциално налягане на
кислорода) е под 60 т т Н д и РаС02 (артериалното парциално налягане на
въглеродния диоксид) е над 50 т т Н д .
В зависимост о т еволюцията ДН бива остра и хронична. О стр а та на
стъпва за часове или минути, а еволюцията на хроничната е за месеци и
години.
Клиничната класификация на о с тр а та ДН (ОДН) различава два типа.
I ти п (хипоксемична, недостатъ чност на оксигенацията) - |,Ра02 и
нормално или ниско РаС02;
РАЗДЕЛ XI
II mun (хиперкапнична, н е д о ста тъ ч н о ст на вентилацията) - |Р а 0 2 и

|Р а С 0 2.
Tun I е н а й-че стата форма на ДН. Среща се обикновено при те ж ко
белодробно заболяване, засягащо 0 2-обмен, но цял остната вентилация е
съхранена. При т и п II ДН е за сегн ата вентилацията.
Предпоставка за по-лесно и бързо настъпване на ОДН в кърмаческа и
ранна детска възраст са: повишен метаболизъм; повишен риск о т апнея;
повишено съпротивление на дишането; намален белодробен обем; пониже
на ефикасност и издържливост на дихателната мускулатура.
Заболяванията, водещи до ДН, са многобройни. Според местоположение
т о на първичното разстройство т е м о га т да бъдат класифицирани като:
> Заболявания в белите дробове - стесняване на дихателните
пътища: обструкция на горните ДП (круп, е пи гл о ти т, аспирация
на чужди тела, хипертрофия на тонзилите), обструкция на дол
ните ДП (бронхиолит, теж ъ к а стм а ти че н пристъп, бронхопулмо-
нална дисплазия (БПД); болести на белите дробове (пневмония,
ARDS, белодробен о то к, удавяне);
> Механично увреждане на вентилацията - невромускулни заболя
вания (миопатии, ботулизъм, синдром на Guillain-Barre), травма на
гръдната сте н а и малформации, те ж ка вродена сколиоза, голям
плеврален излив, пневмоторакс;
> Неуспех на ЦНС да контролира дишането - епилептичен с т а т у с ,
инфекции на ЦНС, интоксикация, травма, апнея на новороденото;
Невъзможност да се отговори на повишените потребности о т
кислород на тъ ка н и те - хиповолемия, септичен шок, сърдечна не
д о с та тъ ч н о с т, метаболитни нарушения, интоксикация.
В диагностиката на ОДН водещо място заема клиничната сим птом ати
ка. Най-чести клинични симптоми о т страна на дихателната система са:
Тахипнея - първа проява на ДН. Тя е водещ и най-показателен симп
том, особено при кърмачета и малки деца, при които недоразвитата ди
хателна мускулатура не позволява компенсирането на недостига на диша
не да стане по друг начин, освен с учестяването му. При регистрирането
на дихателната ч е с т о т а е важно да се о т ч и т а , че т я се влияе и о т дру
ги фактори ка то телесната температура, състоянието на киселинно-ал
калното равновесие и др. Бавното или неравномерно дишане (брадипнея)
обикновено е зловещ клиничен признак и показва предстоящ кардиоре-
спираторен арест. Ретракция на гръдния кош; торако-абдоминален асин-
хронизъм (който е по-изразен при обструкция на горните ДП); ноздрено
дишане (синхронно разперване на ноздрите във фазата на вдишване); из
226
ползване на акцесорни мускули (ти раж ) - хлътване в обл астта на югулума,

епигастриума и междуребрените пространства. При беб етата с тежка
ДН се наблюдава сим птом ъ т на клатене на главата. Дължи се на факта,
че екстензорните мускули на врата не са достатъчно силни да стабили
зират главата на бебето, ко га то т. scalenus и т. sternocleidomastoideus
се съкращават, за да подпомогнат вентилацията. Пъшкането, стене
нето или усилието при издишване най-често означават паренхимен бе
лодробен проблем. Те са резул тат о т преждевременно затваряне на гло-
тиса по време на издишване, за да се увеличи присъщото положително
крайно налягане при издишване (PEEP) и да се предотврати алвеоларен
колапс. Често се наблюдава при деца с белодробен оток, остър респира-
торне дистрес (ARDS) и те ж ка лобарна пневмония. Pulsus paradoxus може
да бъде палпиран или наблюдаван на плетизмографския образ на вълната
на пулсоксиметър, който показва промяна на пулсовото налягане по вре
ме на фазите на дишане. Дължи са на промените на вътрегръдното наля
гане във фазите на дишане, които при усилие са понякога значителни. За
разлика о т гореизброените симптоми, които са прояви на компенсаторни
механизми, цианозата е белег на изчерпването им. Наблюдава се при ни
ва на деоксихемоглобина >5.0 g/dL.
Клинични симптоми о т страна на други органи и системи са: Тахикар-
дията е обичаен симптом при ОДИ, тясно корелираид с нейната те ж е ст.
Поради ограничената способност на д е тско то сърце да увеличи ударния
обем, сърдечният изходен дебит е зависим основно о т сърдечната че сто
та , която обичайно е ускорена. В началните фази може да има хипертония,
докато брадикардията и хипотонията са признаци на предстоящ кардио-
респираторен арест. Важни за разпознаване и оценка са сим птом ите о т
страна на ЦНС. В ранните фази на ОДИ преобладават проявите, свързани
с хипоксемията, ка то неспокойствие, раздразнителност, повишена възбу-
димост, докато симптоми ка то обърканост, главоболие, сомнолентност
до кома са проява на нарастваща хиперкапния. Други важни симптоми са
намалената диуреза или намалената перисталтика о т страна на гастро-
интестиналния т р а к т .
Сред обективните показатели, използвани при болни с ОДИ, на първо
място са РаО, и РаС02, чиито сто й н о сти се използват за дефиниране и
оценка на състоянието. Други са кислородното насищане на хемоглоби
на SpO2<90-92%; алвеоло-артериалната разлика на кислорода (|A-a)D02) -
при деца нормално е 5-10; индекси на оксигенация и сатурация.
В лечението на ОДИ, независимо о т подлежащата етиология, са необхо
дими ранно разпознаване и намеса. Главните терапевтични цели са нормали
зиране на газообмена, поддържане на физиологичните процеси и решаване на
РАЗДЕЛ XI
подлежащата патология. Кислородолечението е най-важният елемент в под

държащата терапия на децата с ОДИ. То е основен компонент о т комплекс
ното терапевтично поведение при всички заболявания, протичащи с ДН и
подпомагащо лечение при състояния ка то шок, травма, сърдечна недоста
тъчност, анафилаксия, интоксикации. К акто всяко друго лечение, за да бъ
де ефективна и безопасна, при назначаването на терапия с кислород трябва
да се спазват основни принципи ка то показания за започване/спиране, дози
ровка, продължителност и обективно мониториране. Между конвенционално
т о кислородолечение и механичната вентилация се нареждат неинвазивните
методи за подпомагане на дишането:
Лечението с високодебитна назална канюла (High Flow Nasal Cannula -
HFNC) е метод за доставяне на затоплени и овлажнени кислород или смес
о т атмосферен въздух и кислород с висок дебит, по-висок о т инспираторния
дебит на пациента. Обичайно това е дебит о т 2 L/kg/min, за деца >6 L/min.
Неинвазивната вентилация с позитивно налягане (NPPV) ка т о метод
за подпомагане на дишането без ендотрахеална интубация (ЕТИ) при под
ходящо подбрани пациенти може да бъде изключително ценна а л те р н а ти
ва на инвазивната механична вентилация (ИМВ). Този метод обикновено е
много по-безопасен о т ИМВ и позволява да се избегнат м нож еството ус
ложнения, свързани с ЕТИ, включително травм а на ГДП, о т о к на ларинкса,
постекстубационна дисфункция на гласните струни и вътреболнични ин
фекции ка то пневмонии и увреждания на белите дробове, свързани с ИМВ.
ИМВ е следващото стъпало в те ра пе в ти чн ата стълбица на лечение
т о на ОДИ. Критерии за апаратна вентилация са PaCOQ за новородени
>60-65 т т Н д , за по-големи деца >55-60 т т Н д или бързо нарастване
>5 mmHg/h; Ра02 за новородени <45-50 т т Н д и за по-големи деца
<50-60 т т Н д .
В лечението на ОДИ при децата се използват и невентилаторни ме
тоди за поддържане на дишането ка т о пермисивна хиперкарбия, инхали-
ране на азотен оксид, екстракорпорална мембранна оксигенация (ЕСМО).
Хроничната ДН (ХДН) е по-рядко срещано състояние в д е т с ка т а въз
раст. Заболявания, водещи до ХДН в д е т с к а т а възраст, са сърдечни неко-
ригируеми или комплексни дефекти с белодробна артериална хипертензия
или конгестивна СН; неврологични - вродени или придобити заболявания
на ЦНС, свързани с нарушения в дишането, увреждания на гръбначния мо
зък; миопатии, миастении; скелетни - деформации на гръдния кош или пре
шлените; дихателни - бронхопулмонална дисплазия (БПД), муковисцидоза,
облитериращ бронхиолит, интерстициални белодробни заболявания. Ле
чението на обо стр е на та ХДН е ка кто при ОДИ. Най-често лечението
на ХДН включва продължително (домашно) кислородолечение, неинвазивна
или инвазивна апаратна вентилация.
228
Кашлица 6 д е тската Възраст

Кашлицата е мощен физиологичен механизъм за очистване на диха
телните пътища о т чужди материи и излишни секрети. Сухата кашли
ца възниква в началния стадий на острия бронхит, при ларингит, ларин-
готрахеит, спонтанен пневмоторакс, бронхаденит, Неходжкинов лимфом,
възпаление на плеврата. Добре познат е кашличният вариант на бронхи
алната астм а в д е т с ка та възраст. Суха кашлица може да възникне и у
здрави деца през зимата, след игра на о ткри то, при влизане в топло по
мещение. Психогенната кашлица е хронична суха кашлица, която няма до
ловима обективна причина, а се обуславя о т емоционални и психологич
ни проблеми. Ларингеалната кашлица е характерна за процеси, засягащи
лъжливите и и сти н ски те гласни връзки, понякога и медиастинума, които
м огат да пр отича т и с инспираторна диспнея. Пристъпната кашлица при
кокл!ош се характеризира с продължителна поредица о т кашлични тласъ
ци. Те водят до изчерпване на вдишания въздух, почервеняване на лицето,
хипоксия, цианоза. Следва дълбоко и шумно вдишване („реприз“) с отделя
не на лепкава слуз, понякога съпроводено с повръщане. Влажната кашлица
е кашлица със средна сила, възникваща при дразнене на бронхиалната ли
гавица, най-често при бронхити, синуити, пневмонии, бронхиектазии, вро
дени аномалии на дихателната система, „бронхит на пушача“ при някои
юноши, сърдечна недостатъ чност. Н ай-честата причина за остра каш
лица са вирусни инфекции на горните ДП о т носа до ларинкса. При дифе
ренциалната диагноза на о с т р а т а кашлица е съществено да не се про
пуснат потенциално животозастрашаващи състояния ка то белодробен
тромбемболизъм (БТЕ) и остра сърдечна недостатъчност.
Хронична и продължителна кашлица. Хроничната кашлица се опреде
ля ка то кашлица, траеща над 8 седмици. Диагнозата и лечението са ус
пешни при над 95% о т пациентите с хронична кашлица.
Кашлицата може да доведе до различни усложнения: конюнктивални
кръвоизливи, дрезгав глас, „пробождащи“ болки в гръдния кош, епистаксис,
петехиални кръвоизливи, пневмомедиастинум, фрактури на ребра, гастро-
езофагеален рефлукс, кашличен синкоп, епилептичен припадък, а с тм а ти
чен пристъп, главоболие, ингвинална херния.
Диагностичен подход
Образната диагностика е един о т основните методи в диференциал
ната диагноза на децата с хронична кашлица. Бронхоскопията е показана
при съмнение за чуждо тяло в дихателните пътиша. Неинвазивното ул
тразвуково изследване дава възможност за прецизиране на размерите на
плеврални изливи, големи кисти, плеврални шварти. При съмнение за спе
цифичен процес в диагностичния план се включва и проба Mantoux.
РАЗДЕЛ XI
Бронхообструктивен синдром (БОС)

БОС е комплекс о т симптоми, свързани с нарушена бронхиална про
ходимост о т функционален или органичен произход. Клиничната му изя
ва включва експираторна диспнея с удължено издишване и сухи свиркащи
хрипове, о ткъ д е то носи им ето синдром на „свиркащо дишане“ в западната
литература. Една т р е т а о т децата са с поне един епизод на бронхиална
обструкция до т р е т а т а си година и 50% - до 6-годишна възраст.
П ато ге н е ти ч н и те механизми м о га т да бъдат разделени в две групи:
1. функционални (обратими), поради бронхоспазъм, възпалителна
инфилтрация, о ток, нарушен мукоцилиарен клирънс, хиперсекреция;
2. Органични - екстраторакални (лимфаденомегалия, тумор, съдов
пръстен, диафрагмална херния) и интраторакални [трахеобронхомалация,
ендобронхиална туберкулоза (ТБК), вроден лобарен емфизем и др.].
Основният фактор в п а то ге н е за та на бронхообструктивния синдром
е възпалението, ко ето може да бъде к а кт о инфекциозно, та ка и алергично,
и включва повишаване на съдовата пропускливост, о т о к на бронхиалната
лигавица, хиперсекреция на вискозна слуз, бронхоконстрикция. З а се гн а ти те
бронхи са с повишена ч у в ств и те л н о ст на рецепторите към външни
влияния (вирусна инфекция, и р ита н ти), ко ето значително увеличава риска
о т бронхоспазъм.
Най-чести причини за БОС са бронхиолитът и бронхиалната
астм а (БА). До едногодишна възраст всяко п е то дете преболедува о т
бронхиолит, а 1 на 10 деца е с прояви на БА. Не всяко „свиркащо дишане” е
БА! Известни са около 100 заболявания, свързани с БОС, за които няма обща
класификация, но м о га т да бъдат разделени условно според в ъ зр а стта на
изява (табл. 11.1).
230
Таблица 11.1. Заболябания, свързани с бронхообструктивен синдром
Кърмаческа Възраст Предучилищна възраст Училищна възраст

Бронхиолит Астма Астма
Бронхопулмонална дисплазия Аспирация на чуждо тяло в Дисфункция на гласните
Гастроезофагеална рефлуксна дихателните пътища Връзки
болест Инфекции (микоплазма, хлами- Мукобисцидоза
Мукобисцидоза дия, ТБК)
Инфекции (микоплазма,
Първична цилиарна дискинезия Мукобисцидоза хламидияДБК)
Вродени аномалии Имунни дефицити Имунни дефицити
(трахеобронхомалация, Интерстициална белодробна Алфа-1-антитрипсинов
трахеоезофагеална фистула, болест дефицит
диафрагмална херния, двойна Вродени аномалии
аортна дъга, съдоб пръстен,
Вроден лобарен емфизем, бело
дробна секВестрация)
ВСМ с пулмонална хипертония
Интерстициална белодробна
болест
Диагностика. Първи епизод на БОС с лека те ж е ст, развил се на

фона на респираторна инфекция, покрива дефиницията за бронхиолит
във въ зрастта под 2 години и не изисква допълнителни изследвания. При
анамнеза за рецидивиращи или персистираици БОС трябва да се обърне
внимание на:
> Начало - остро, с интеркурентна инфекция (бронхиолит и а с т
ма) или при пълно здраве - респираторна драма (аспирация на
чуждо тяло);
> Сезонност - отдиференциране на вирусна о т алергенна провокация;
> Предхождащи прояви на бронхиална обструкция, те ж е с т;
> Общият клиничен преглед включва оценка на тегло и ръст; на-
зоскопия; форма на гръдния кош; при хронична хипоксия - „бара
банни“ пръсти и нокти ти п „часовниково стъкло“; перкусия и ау-
скултация;
> Оценка на рисковите фактори за БА под 5-годишна възраст
(първите астм атични изяви настъпват в 50% о т случаите във
въ зрастта до 3 години и в 80% - до п е т а т а година) - фамилност
за алергии и БА; собствен атопичен терен - алергичен дерматит
и ринит (кожноалергични проби или специфични IgE); периферна
еозинофилия;
РАЗДЕЛ XI
> Спирометрия при деца над 5 години. При липсващи явни признаци
на бронхиална обструкция - бронходилататорен т е с т за
изключване на л а те н те н бронхоспазъм;
> Рентгенография на гръден кош при съмнение за чуждо тяло, подо
зирано усложнение (ателектаза, пневмония) или вродени с т р у к
турни аномалии;
> Потен т е с т ;
> рН-метрия (ГЕРБ);
> Скрининг за хламидии и микоплазма;
> Проба на Манту, гама-интерферонов т е с т ;
> Изследване за хелминти (токсокароза, аскаридоза);
> Бронхоскопия - при съмнение за трахео- или бронхомалация, чуж
до тяло, цитологично и микробиологично изследване на лаваж;
> Според показанията допълнително м о га т да се проведат бронхо-
графия, сцинтиграфия, ангиопулмография и СТ на бял дроб.
Обемът на изследванията се определя индивидуално за всеки случай.
В обобщение, д иагностичният алгоритъм при д е те с БОС включва:
1. Потвърждаване на наличието на бронхиална обструкция.
2. Установявяне на етиол огията на заболяването.
3. Обсъждане на други диференциално-диагностични възможни причини.
Кръвохрак
Кръвохракът е симптом на много заболявания с различна етиология
и патогенеза, ка кт о и страничен еф ект о т някои медикаменти. По обем
варира о т жилки кръв в храчка (хемоптизис) до животозастраш аващ а ма
сивна кръвозагуба (хемоптое). При слабо кървене децата че сто мога да
преглътнат кървавата храчка и дълго време проблемът да остане скр и т
и да се изяви едва при проява на дълготрайни усложнения (напр. анемия).
Н ай-честите причини за кръвохрак в д е т с к а т а възраст са:
1. Инфекции - пневмония, трахеобронхит. Почти 40% о т случаите с
кръвохрак при децата.
2. Муковисцидоза - при около 5% се наблюдава масивно хемотое,
поради налични бронхиектазии и хронично възпаление.
3. Вродени сърдечни малформации - разкъсване на белодробни
капиляри може да е резул та т о т повишено интраваскуларно налягане или
о т разкъсване на алвеоло-капилярната базална мембрана о т антибазално-
мембранни антитела.
4. Туберкулоза - о т некроза на белодробния паренхим.
5. Аспирация на чуждо тяло - втора най-честа причина за кръвохрак.
Кървенето е о т механична травма или подлежащо възпаление.
232
6. Назофарингеално кървене - кърваво оцветена те ч н о с т о т

синусите или назалната кухина (фалшива хемоптиза).
7. Свързано с трахеостома - механична травма.
8. Бронхиектазии.
9. Белодробни неоплазми - тум орите на дихателните пътища са
изключително редки в детска възраст.
10. Белодробна хемосидероза.
11. Фалшива хемоптиза.
12. Разни - инвазивна аспергилоза, белодробен артериит, месечна
хемофтиза, екинококоза.
13. Идиопатична.
Правилното първоначално поведение е насочване на пациента към съ
ответния специалист - гастроентеролог, кардиолог, хематолог или о то-
риноларинголог, ако етиологията е с извънбелодробен произход.
Гръдна болка в д е тска т а възраст

Гръдната болка (ГБ) в д е тс ка та възраст е причина за около 1% о т
всички посещения при лекар. Средната възраст на пациентите е 12-13 го
дини, съотношението момчета:момичета е 1:1—1:1.6.
Най-общо болката може да бъде с органичен и с психоматичен произ
ход. По своята етиология тя може да е идиопатична, мускулноскелетна,
белодробна, психиатрична, гастроинтестинална, сърдечна, друга.
Диагнозата се базира на характеристиката й - продължителност, из
точник, локализация и провокация, данни за прием на лекарства и вредни
вещества, стресови ситуации, психични заболявания, фамилна анамнеза,
придружаващи заболявания и оплаквания. Зависимостта между някои забо
лявания и възможните усложнения е представена на таблица 11.2.
Диференциална диагноза. Включва: Кардиореспираторен дистрес:
диспнея, тахипнея, хипоксия, патологичен пулс и кръвно налягане, хипопер-
фузия, колабирали щийни вени, глухи сърдечни тонове, нарушение на съз
нанието. Идиопатична ГБ: най-често в покой, остра режеща болка, добре
локализирана, продължителност о т няколко секунди до 1-2 минути, нор
мален физикален с т а т у с и изследвания, хронично протичане, изчезва спон
танно. Мускулоскелетна ГБ: травма, физическа преумора, кашлица; добре
локализирана болка при палпация и движение, усилва се при вдишване. Де-
формации на гръдния кош: pectus excavatum и pectus carinatum самостоя
телно или в асоциация със синдром на Marfan, дилатация и дисекация на
аортата, спонтанен пневмоторакс. Костохондрит: след травма или ви
русна инфекция, болезненост при палпация в костостерналните и косто-
хондралните стави без о ток. Синдром на 7letze: форма на костохондрита,
РАЗДЕЛ XI
характеризираща се с болезнен негноен о то к, самоограничаващ се с ре-

мисии и екзацербации. Синдром на прекордиалното захващане (Precordial
catch syndrome) - о стра внезапна болка в покой, усилва се при дълбоко
вдишване, о т няколко секунди до 3 минути. Slipping rib syndrome: патоло
гия на медиалните сухожилни връзки на 8, 9 и 10 ребро, водеща до сублук-
сация и притискане на и н те р ко ста л н и те нерви, болката се предизвиква
о т „загребващ маньовър“. Хиперсензитивен ксифоид: непостоянна болка
субстернално или епигастрално, самоограничаваща се, при продължител
но бягане може да доведе до подобна болка на нивото на ксифоидните ин-
серции на абдоминалните мускули.
Табл. 11.2. Заболявания, протичащ и с гръдна болка
Гръдна травма Пневмоторакс, хемоторакс, контузия на

вътрегръдни органи
Сърдечно заболяване или операция Миокардна исхемия, аритмия, перикардит,
перикарден излив
Болест на Kawasaki Коронарна аневризма, миокардна исхемия
фамилна хиперлипидемия Миокардна исхемия
Употреба на кокаин и стимуланти Миокардна исхемия
Болести на съединителната тъкан Перикардит, перикарден излив, аортна
дисекация
Хронична респираторна болест Пневмоторакс
Неоплазми, бременност, орални контрацеп- Белодробен тромбемболизъм
тиви, следоперативно залежаване, централен
венозен катетъ р, фамилна анамнеза или пре
каран епизод на тромбемболична болест
Белодробна гръдна болка: БА: облекчаване след приложение на бронхо-

дилататори. Пневмония: засилваща се при кашлица и дълбоко вдишаване,
температура, кашлица, характерна аускулататорна и рентгенова наход
ка. Плевродиния: коксаки вируси, ентеровируси, о стра ГБ, може да ирадии-
ра към коремната стена, шията, рамената; болката се усилва при дишане
и е под формата на пристъпи о т няколко минути до няколко часа с фебри-
л и те т, плеврално триене, самоограничаваща се, много рядко продължава
повече о т една седмица. Плеврален излив: фебрилитет, диспнея, кашлица,
аускултаторно се установява отслабено до лисващо дишане в основите.
Пневмоторакс, пневмомедиастинум: спонтанен или вследствие на травма
(о т кр и т а или закрита), а стм а ти че н пристъп, инфекции на долните ДП,
муковисцидоза, употреба на кокаин или марихуана; о стро настъпила ГБ,
тахипнея, тахикардия и хипотония, изоставане в дишането на съ о тв е т-
234
наша гръдна половина, аускултаторно се установява отслабено до липс

ващо дишане, разширени шийни вени, петехии по еклерите и кожата на
лицето, болка в гърлото, главата, одинофагия, подкожен емфизем. Аспи
рация на чуждо тяло: анамнеза, задух, кашлица, дрезгав до афоничен глас,
цианоза, рецидивиращи пневмонии. Белодробен емболизъм - обездвижване,
скорошни операции, неоплазми, хиперкоагулабилитет, централен венозен
път, плеврална болка, хемофтиза, тахикардия, тахипнея, хипоксия.
Гастроинтестинална болка: Гастроезофагеален рефлукс: пареща бол
ка зад гръдната кост, след нахранване или в легнало положение, регур-
гитация, дисфагия, кашлица, задух, аспирационна пневмония, БА, апнея
и ритъмни сърдечни нарушения. Езофагит: болка зад стернума, паре
не, повръщане, дисфагия, хематемеза. Чужди тела: остра субстернална
или епигастрална болка, дисфагия. Руптура на хранопровода (синдром на
Boerhaave) - повръщане, подкожен емфизем, хематемеза, одинофагия, дис-
пнея, цианоза, температура.
Сърдечно-съдова болка: миокардна иехемия; перикардит; перикарден
излив; аритмии; аортна дисекация.
Психиатрична: семейни проблеми, депресивни състояния, различни фо
бии, булимия нервоза.
ОСТРИ ИНФЕКЦИИ НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА
О стрият ринофарингит засяга главно деца до 6-годишна възраст. Сре

ша се до 6-8 пъти годишно, предимно през есенно-зимния сезон, в 95% о т
случаите се касае за вирусна етиология [Rhinovirus (hRV), Adenovirus, RSV,
Parainfluenza viruses (PIV)]. Вторична бактериална инфекция (Streptococcus
ft-haemolyticus, Streptococcus pneumoniae или Haemphilus influenzae) води go
удължаване на протичането на заболяването и появата на усложнения.
Клинично водеща е назалната обструкция, която е причина за наруше
ние в храненето, неспокойствие и лош сън. Често липсва повишена те м
пература или се наблюдава субфебрилитет. С екретъ т първоначално е
безцветен, в следващите 2-3 дни става по-гъст, белезникав до зелен на
цвят. Налице е кашлица, която се засилва в легнало положение. В дифе
ренциално-диагностично отношение трябва да се изключат остри ин
фекциозни заболявания (морбили, дифтерия, коклюш). Появата на назална
секреция първата седмица след раждането насочва към атрезия на нос
ния ход или вроден сифилис. При постоянна слузна секреция о т носа, осо
бено примесена с кръв - за чуждо тяло или дифтерия. Наличието на слузна
секреция, съчетана с кихане, сърбеж в носа и очите през поленовия сезон -
алергичен ринит. Баналният ринофарингит обикновено оздравява без ле
РАЗДЕЛ XI
чение за 6-7 дни. Благоприятно се отразява ч и с т и я т и влажен въздух, ин

халациите с физиологичен разтвор и прилагането на локални назални де-
ко н ге стан ти. А нтибиотици (АБ) не се предписват.
О с тр и я т синузит е възпаление на лигавицата на параназалните сину
си, което в лека форма се наблюдава при всеки остъ р ринит, ка то оздра
вява заедно с него, но при затруднено дрениране на синусите и бактери
ално суперинфектиране о т пиогенни микроорганизми, ка т о S. pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Н. influenzae, S. p-haemolyticus, се развива остър гно
ен синузит. О бщ ата интоксикация и ф ебрилитетъ т в то зи случай са поч
т и постоянни симптоми. Налице е главоболие - най-силно около засег
натия синус, където има и болка при почукване. Секрецията о т носа е
мукопурулентна - причина за лошия дъх и влажната кашлица. Гласът е гъ г
нив. Рентгенография на синуси фас установява засенчване на засегнатия
синус. Микробиологичното изследване на носния с е кр е т дава етиологич
на диагноза и избор на АБ терапия. Б л изостта на синусите с централ-
нонервни с тр у кту р и създава възможност за те ж ки усложнения ка то
ретроорбитален флегмон, тромбофлебит на синус кавернозус, неврит на
п. opticus, остеомиелит, гноен менингит.
Възпалението на небните дъги се нарича тонзил ит или ангина. През
първата година о т ж иво та тонзил ите са малки и не се виждат зад небни
т е дъги, ка то при инфекция се за сяга т всички съседни с тр у кту р и - небни
дъги, увула, тонзили и фаринкс, поради ко ето се говори за тонзилофарин-
ги т . Обикновено са самостоятелно заболяване, но м о га т да бъдат и нача
лен симптом на скарлатина, инфекциозна мононуклеоза, инфекциозен хепа
т и т и др. О с т р и т е катарални тонзилофарингити са причинени о т вируси
(■Adenovirus, Herpes simplex virus, ECHO, EBV, PIV, Coxakie virus В), а гнойните -
о т бактерии (S. pneumonia, S. aureus, H.influenzae). Патоморфологично се
наблюдават няколко вида ангини:
1. Angina catarrhalis - тонзилите са сочни, уголемени и зачервени.
2. Angina follicularis - белезникави точковидни налепи по тонзилите.
3. Angina lacunaris - гноевидни налепи в тонзиларните лакуни.
4. Angina ulceromembranosa Plaut-Vincenti - образуват се некрози и язви,
покрити с псевдомембранозни налепи, предимно едностранно.
5. Херпангина - малки везикулки по сливиците и небните дъги.
Началото е о стро с фебрилитет, отпадналост, главоболие, болки в
гърлото, особено при преглъщане, лош дъх. Диференциална диагноза се
прави ка кто между отделните форми, та ка и със заболявания, при които
ангината е основен симптом, ка т о морбили, дифтерия, инфекциозна мо-
нокуклеоза. Усложненията биват м естни - перитонзиларен абцес, ретро-
236
фарингеален абцес и omum; общи - о т инфекциозно-алергично е сте с тв о -

гломерулонефрит, ревматоиден а р тр и т, анафилактоидна пурпура, кар-
дит; или септични - остеомиелит, пиелонефрит, сепсис.
Над 2/3 о т ангините в детска възраст са с вирусна етиология и не из
искват АБ терапия. При бактериална инфекция се включват АБ.
Е пигл отитъ т е остра, тежка, бързо прогресираща и застрашаваща
живота инфекция на епиглотиса и съседните структури. Причинява се
най-често о т Н. influenzae ти п Б и по-рядко о т стрептококи или стафило-
коки. Засяга главно деца о т 2- до 7-годишна възраст, по-често момчета
(3:2), есенно-зимния сезон. След въвеждането на ваксина срещу Н. influen
zae ч е с т о т а т а на заболяването значително намаля. Клинично децата си
лягат здрави, но се събуждат през нощ та с висока температура до 40 С,
променен глас, хиперсаливация, нарушено гълтане, налице е инспираторен
стридор без кашлица. По-големите деца заемат характерна поза. Те о т
казват да лежат по гръб, а седят, ка то се подпират на ръцете си, при
ведени напред, с отворена у с та и изплезен език. Състоянието им бър
зо се влошава и в рамките на няколко часа може да настъпи шокоподобно
състояние със загуба на съзнание. Най-тежкото усложнение е хипоксе-
мичната енцефалопатия, р езултат на респираторния арест. Диагнозата
се поставя въз основа на клиничната картина. Необходимо е много бър
зо транспортиране до болнично заведение. Д е т е т о трябва да седи, като
при нужда се подава и кислород. Изискват се спешни мерки с го то в н о ст
за интубация. При невъзможност се прави трахеотомия. Децата трябва
да се успокоят, да не се стресират, тъй ка то плачът засилва инспира-
то р н а та диспнея и увеличава риска о т пълна обструкция на дихателните
пътища. Етиологичното лечение включва АБ.
Аденоидната вегетация е хипертрофия на лимфната тъкан в област
т а на задната фарингеална стена, което води до нарушаване на носното
дишане и блокиране на о тв о р и те на евстахиевата тръба. Предилекцион-
ната възраст е 4-14 години, ка то след пубертета настъпва възрастова
инволуиия. Д ецата имат характерен аденоиден фаииес - леко повдигна
т а горна устна, увиснала мандибула, полуотворена уста, екзофталм, хи-
попластичен нос с тесни ноздри и изгладени назо-лабиални гънки. Гласът
е гъгнив. Дишането е затруднено, вкусът и мирисът са променени. Често
е налице дразнеща кашлица. Спането с отворена уста и хъркането нощ
но време са постоянни симптоми. Обикновено имат и намален слух. Лече
нието е оперативно - аденотомия, обикновено след т р е т а т а година о т
живота.
Круп. И стинският круп е дифтерия на ларинкса. Всички други инфек
ции на ларинкса се определят като круп-синдром (псевдокруп) и включват
РАЗДЕЛ XI
остър ларингит, остър ларинготрахеит, субхордален ларингит. Засяга

деца под 6-годишна възраст. Проявява се главно през есенно-зимния сезон.
Най-честите причинители са вирусите, ка то в 75% това е PIV ти п 1, но
се срещ ат и други - RSV, hRV, Adenovirus, Enterovirus. Клиничната сим пто
матика зависи о т с т е п е н та на стеснение на гл о тисн о то пространство.
Началото е внезапно и драматично, обикновено в първите часове на
нощта. Д е т е т о се събужда уплашено, диша тежко, кашля с дрезгава лаеща
кашлица. Налице е инспираторен стридор. Гласът е дрезгав до афоничен.
Въпреки алармиращото начало прогнозата е добра, ка то за няколко часа
задухът изчезва, остава само дрезгавата кашлица. Възможно е пристъпът
да се повтори на следващата нощ.
Необходимо е д е т е т о да се успокои, силният плач и възбудата м о га т
да засилят инспираторния стридор и риска о т пълна обструкция на диха
те л ни те пътища. Осигурява се студен и влажен въздух или инхалации с
физиологичен разтвор. Добър е е ф е ктъ т о т приложението на инхалатор-
ни кортикостероиди (ИКС). При ларингеална обструкция се прилагат и
инхалации с адреналин - рацемичен или L-адреналин. Рядко са необходими
подаване на кислород или интубация. АБ терапия не се препоръчва.
ОСТЪР БРОНХИОАИТ
О с тр и я т вирусен бронхиолит се характеризира със свирене, асоциира

но с остра инфекция на горните ДП, водниста секреция о т носа и фебри-
л и т е т и прогресира с кашлица, тахипнея, интеркостален тираж , експира-
торно стенене, ноздрено дишане, дифузни свиркащи и/или влажни хрипове.
Заболяването е характерно за въ зрастовата група о т 2 месеца до 2 го
дини.
Основен причинител е RSV, който се установява в 50-80% о т слу
чаите. В тор ия т по ч е с т о т а , отговорен за 19% о т случаите, е hMPV.
Други причинители са PIV тип 1, 2 и 3, Adenovirus тип 7 и 21, hRV, Influenza
virus, Enterovirus, M. pneumoniae u Ch. pneumoniae. Целогодишно се наблюда
в а т спорадични случаи на Я5У-инфекция и сезонни епидемии през о кто м
ври-м арт за Северното полукълбо. По-тежко протичане се наблюдава при
недоносени деца с подлежащи сърдечни заболявания или БПД, възраст nog
3 месеца и RSV субтип А. Промените на долните ДП при RSV-бронхиолит
включват некроза на респираторния епител и деструкция на ресничести
епителни клетки, перибронхиална инфилтрация на неутрофили и лимфоци-
ти, едем на субмукозата без деструкция на колагена, мускулната и елас
ти ч н а та тъкан. Ч а ст о т бронхиолите са запушени с клетъчни о ста тъ ц и
и фибрин. Алвеолите обикновено са нормални, с изключение на разположе
238
ните непосредствено до възпалените бронхиоли. RSV може да предизвика

и те ж ка пневмония с разпространена деструкция на респираторния епи
тел, некроза на белодробния паренхим и формиране на хиалинни мембрани.
Заболяването започва с хрема, суха кашлица и субфебрилитет. При 40%
прогресира, ка то за 2-3 дни или понякога за часове се развива диспноичен
синдром (тахипнея с шумно дишане, удължен експириум с тираж и свире
не о т гърдите). Д е т е т о е неспокойно, с нарушено хранене, понякога с пов-
ръшане. При леко протичане сим птом ите не прогресират и преминават за
няколко дни. Тежко болните са с респираторен дистрес, ноздрено дишане,
цианоза или бледост, дихателни паузи. Дребни влажни хрипове и крепита-
ции м огат да се чуят в края на вдишването и началото на издишването.
В най-теж ките случаи на почти пълна бронхиоларна обструкция дишане
т о е силно отслабено. Пулсът е ускорен. Черният дроб и слезката са из
бутани дистално и се палпират под ребрената дъга.
Клинично hMPV не се отличава съшествено, с изключение на по-бавно
т о начало, характерният впоследствие висок фебрилитет 39-40°С и въз
можните прояви на инспираторен стридор.
Рентгенологичните промени не са специфични (повишена прозрачност
на белодробния паренхим, нисък сто еж на диафрагмите, разширени меж-
дуребрия, в около 30% о т случаите - пръснати дребнопетнисти сенки).
Кръвната картина не показва характерни отклонения. Диагнозата е кли
нична. Доказването на причинителя има повече епидемиологично, откол-
кото клинично значение.
Лечението е симптоматично. Показанията за хоспитализация включ
в а т възраст под 6 месеца, деца, родени преди 34 г.с., деца със съпът-
стваш и белодробни или сърдечни заболявания или нарушения в имуните
та , Sat02 под 92% при дишане на стаен въздух, дехидратация. Болничното
лечение включва 0 2, адекватен прием на течности, следене за хипоксе-
мия, апнея и ДН. АБ са показани при теж ко болни кърмачета и данни за
бактериална инфекция. Приложението на антихистамини и назални вазо-
констриктори няма доказан терапевтичен ефект. Ribavirin е показан при
теж ко болни деца с/без механична вентилация, с подлежаши сърдечни или
белодробни заболявания и имунен дефицит.
Основното профилактично средство са с тр о ги те хигиенни мерки и из
бягването на к о н т а к т с болни в сезона на епидемично разпространение
на RSV. Понастояьцем ваксина срещу RSV е в процес на клинични изпит
вания. За децата с риск о т тежко протичане на RSV-бронхиолита съ-
ш е ствува т две възможни средства - интравенозен RSV-имуноглобулин
(RespiGam) и Palivizumab (Synagis) - хуманизирано моноклонално антитяло.
РАЗДЕЛ XI
ВРОДЕНИ АНОМАЛИИ НА БРОНХОПУАМОНАЛНАТА СИСТЕМА

Аномалиите на дихателната систем а вклю чват широк спектър о т
малформации, които възникват вследствие нарушената ембриогенеза
на белодробния зародиш. Те заем ат 5-18.7% о т всички вродени аномалии.
Разделят се на 3 групи: бронхопулмонални, съдови и комбинирани. Диагно
с ти ц и р а т се обикновено в д е т с т в о т о въз основа на рецидивираща бело
дробна сим птом атика и/или инфекции, съчетани в над 50% о т случаите
с аномалии на стомашно-чревния т р а к т (СЧТ), сърдечно-съдовата сис
тем а (ССС) и отделителна систем а (ОС). К о га то п р о ти ч а т асимптом-
но, м о га т да о с т а н а т неразпознати до зряла възраст. Класификацията
на Monaldi представя 4 степени на недоразвитие на бронхопулмоналната
система: 1. агенезия на белия дроб - пълна липса на бронхопулмонален ком
плекс едностранно (фиг. 11.1). Среша се агенезия на отделни лобове и се г
менти.; 2. аплазия - рудиментарно развитие на бронхопулмоналния ком
плекс; 3. хипоплазия и 4. недоразвитие на малките бронхи.
фиг. 11.1. Агенезия на бял дроб
Белодробната хипоплазия е следствие на нарушено ембрионално

формиране на белодробните с т р у кт у р и . С и м п т о м а т и ка т а се опреде
ля о т т е ж е с т т а и пр од ъ л ж ите л н о стта на възпалителния процес. Кли
ничните сим птом и и м е то д и те за образна д иа гн о стика о б е ктиви зира т
намален обем на белия дроб. При функционалното изследване се у с та н о
вява най-често р е стр и кти в е н т и п на вентил аторни нарушения.
Аномалиите в р а зв и ти е то на с т е н а т а на тр а х е я та и бронхите -
трахеобронхомегалия, трахеобронхомалация, бронхомалация, вродена
стеноза на тр а хе ята , дивертикули на тр а х е я та и бронхите и др., се
характеризират с нарушение на с т р у к т у р н и т е елементи на тр ахе ята ,
бронхите и бронхиолите.
240
ПУЛМОДОГИЯ
Трахеалната стеноза е рядка аномалия. Описани са тр и Зида - ло

кална (50%), предимно 3 горната 1/3, генерализирана (30%) и с форма на
фуния (20%).
Трахеобронхомалацията се характеризира с ранно начало, рецидиВи-
ращи пнеВмонии и бронхити с формиране на хроничен Възпалителен про
цес. При издишВане просВетът на трахеята рязко се стесняВа и прие
ма различна форма (сърпоВидна, зВездобидна). С им птом атиката ВключВа
„сВиркане“ (усилВащо се при плач или форсирано издишВане), стридор, дис-
пнея, тахипнея, цианоза, Влажна кашлица, слузно-гнойна експекторация,
деформация на гръдния кош. О т ФИД - обструктибен или смесен тип Вен
тилаторен дефект.
Езофагеална атрезия и трахеоезофагеална фистула (ТЕф)
В 85% се диагностицира ТЕф, В 10% - само атрезия на езофага. Важен
клиничен симптом е кашлицата при хранене. Лечението е оперативна ко
рекция.
Вродена дифрагмална херния с белодробна хипоплазия: Нарушение
ВъВ формирането на белия дроб В ранните етапи о т органогенезата, ре
зул та т о т абнормно развитие на диафрагмата, често В съчетание с бе
лодробна хипоплазия и пулмонална хипертония.
Аномалии 6 разклоненията на бронхите: Нямат самостоятелно кли
нично значение, промяната В аеродинамичната характеристика на Въз
душния поток обаче може да трансформира протичането на белодробно
т о заболяване.
Вродените белодробни кисти Възникват В резултат на нарушено раз
витие на бронх или дисплазия на белодробния паренхим. Вродената кис-
тична аденоматоидна малформация (ССАМ) е най-често диагностицира
ната пренатално и най-многообразната белодробна аномалия. Дължи се
на аденоматозна пролиферация на бронхиални структури и образуване на
кисти Вместо алвеоли В 7-10 г.с. По класификация на Стокер се разделя на
тип I - Вариабилни по обем кисти с поне една доминантна над 2 cm В диа
метър, 75% о т случаите (фиг. 11.2); ти п II - малки, почти еднакви по обем
под 1 cm кисти, 10-15% о т случаите; ти п III - солидна маса о т бронхоал-
Веоларни микрокисти (фиг. 11.3).
РАЗДЕЛ Xi
фиг. 11.2. Вродена кистична аденоматоидна малформация (ССАМ)
Секвестрацията на белия дроб се характеризира с два основни при

знака - липса на връзка между нея и бронхиалната систем а и кръвоснабдя-
ване о т аномални артерии.
Бронхогенни кисти - интрапулмонални и медиастинални. Усложнение
на к и с т а т а настъпва при бактериална инфекция.
Вроденият лобарен емфизем (ВАЕ) (фиг. 11.3) се характеризира със
свръхраздуване на един о т белодробните лобовете. Класическата рент-
генографска находка е голям свръхпросветлен лоб с намалена кръвоносна
мрежа, компресия на о ста н а л а та ч а с т о т белия дроб, изгладен диафраг-
мален купол, разширени интеркостални пространства. Установява се из
местване на медиастинума към здравата страна, за с е гн а ти я т бял дроб
херниира в другата гръдна половина. В 33% случаите с ВАЕ се д иагности
цират при раждането, 50% - до края на първия месец, и само 5-10% - след
шестия месец. По-често се среша при момчета. В 42-43% се засяга гор
ният ляв лоб. Клиничната картина варира о т те ж ка ДН до че сти респи
раторни инфекции.
Диагностицирането на вродените аномалии на белия дроб може да
стане пре- и постнатално. Д иагнозата се основава на данните о т анам
незата, клиниката, рентгенограф ията, бронхологичното изследване, КТ и
МРТ. фИД и ехокардиографията допълват диагностичния процес. Прогно
за та на заболяването и те р а п е в ти чн и я т подход са изключително вариа-
билни и се определят о т ч е с т о т а т а на бъдеидата заболеваемост. Па
ц и е н ти те с прояви на белодробна хипертония подлежат на специфично
лечение. О перативното лечение е по преценка на лекуващия лекар и кон
султиращия хирург.
242
ЧУЖДИ ТЕЛА В ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
Аспирацията на чужди тела е една о т най-честите причини за персис-

тираща или рецидивираща респираторна симптоматика в д е тска та въз
раст. Клиничната картина често наподобява инфекциите на дихателната
система или проявите на бронхиална астма. В някои случаи това е причи
на за грешна или закъсняла диагноза. Аспирацията на чужди тела е най-
честа във в ъ зрастта до 4-5 години, съотношението момичета:момчета
е 1:2. Най-често аспирираните чужди тела са растителните.
Клиничните прояви на попадналите в бронхите чужди тела зависят
о т с те п е н та на обтурация на бронха. Попадането на чуждо тяло в диха
телните пътиида често се съпровожда о т т.нар. „респираторна драма“:
по време на хранене (обикновено при плач, смях, игра) възниква мъчите
лен пристъп на кашлица, понякога с цианоза и краткотрайна апнея. Пре
минаването на чуждото тяло през гласните връзки и фиксирането му в
бронхите води до намаляване на кашлицата и успокояване на детето, на
стъпва илюзорен „светъл период“. Оиде през нощ та или в следвашите дни
отново се появява пристъпна кашлица, понякога с фебрилитет и едно
странна физикална белодробна находка, често със „свиркане". Затрудне
но вдишване се наблюдава при чужди тела в ларинкса и трахеята. Чуждо
тяло в ларинкса се характеризира със затруднен инспирум. дрезгав глас,
ларингеална кашлица, в т е ж к и т е случаи - с афония, кръвохрак, задух и
цианоза. О бструкцията на горните ДП и възпалителната реакция м огат
РАЗДЕЛ XI
да с т а н а т причина за фатален изход. При локализация на големи чужди

тела в трахеята е възможна смесена диспнея. Непълната обтурация на
бронхите е н а й -че ста та находка. Възникналият клапен механизъм води
до свръхраздуване на съ ответния бял дроб (фиг. 11.4). физикално се ус
тановяват хиперсонорен перкуторен тон, отслабено везикуларно дишане
и свиркащи хрипове о т с т р а н а т а на поражението. През следващите дни
бронхиалната обструкция може да бъде двустранна. При пълно запушване
на просвета на дихателните пътищ а се развиват а те л е кта за със скъсен
перкуторен тон, отслабено везикуларно дишане. Само за няколко дни мо
г а т да се развият възпалителни промени (пневмония, ендобронхиални гра
нулации), което променя находката.
Основната причина за възпалителния процес е заложена в характе
ра на чуждото тяло. Органичните чужди тела предизвикват по-изразен
възпалителен процес. Понякога р а с ти т е л н и те чужди тела м о га т да се
раздробят при о п ит за отстраняване и ч а с т о т тях о с т а в а т в респи
раторния т р а к т . О ткр иван е то на р е н тге н о ко н тр а стн и чужди тела ре
шава бързо диагнозата. При ча сти ч н а та обтурация с вентилен механи
зъм се установяват едностранно увеличена прозрачност на белодробния
паренхим с широки междуребрия, хоризонтален ход на ребрата, ниско раз
положен и плосък диафрагмален купол и изместване на медиастинума към
противоположната страна. При клиника, съмнителна за аспирирано чуж
до тяло, е необходимо провеждане на бронхоскопия под обща анестезия.
244
БРОНХИАЛНА АСТМА
Диагностика на бронхиалната а стм а 6 детска възраст

Бронхиалната астм а (БА) засяга около 15% о т всички деца, което я оп
ределя ка то най-честото хронично заболяване в д е тска та възраст. Пре
дизвикателствата в диагнозата и лечението на д е тска та астма са мно
го. На първо място - много широката диференциална диагноза (с всички
заболявания, протичащи с БОС), последвана о т промяната на клинична
т а картина с възрастта, труд ното прогнозиране кои деца със свиркане
ще имат и астм атични симптоми по-късно, почти невъзможното правил
но изпълнение на спирометрия при деца под 7 години (няма валидизирани
нормограми за тях) и трудното предвиждане на отговора към лечение
то . Поради спецификата на заболяването в д е тска та възраст е изграден
и специфичен диагностичен алгоритъм при деца (фиг. 11.5). О т инстру
менталните изследвания резул татите, насочващи за БА, са положите
лен бронходилататорен отговор (+12% или 200 mL на ФЕ01), положите
лен провокационен т е с т (-15% на ФЕ01), положителни специфични IgE към
инхалаторни алергени, повишени общи IgE, положителни кожно-алергич
ни проби (прах, полени, плесени, домашни животни), повишен еозинофилен
брой в кръв, храчка или бронхо-алвеоларен лаваж и повишени стойности на
азотен оксид в издишания въздух.
Рентгенографията не се използава за диагноза на БА, а за оценка на
евентуални усложнения (ателектаза, пневмоторакс, пневмомедиастинум,
пневмонични изменения). Най-честите рентгенови симптоми са увеличена
белодробна прозрачност двустранно, плоски и ниско разположени диафраг-
мални куполи, широки междуребрия, уплътнени и уголемени хилусни сенки.
РАЗДЕЛ XI
Диагностичен алгоритъм
Симптоми: свиркане, кашлица, задух, стягане на гърдите
Клинична оценка (анамнеза и предходни медицински данни)

Повтаряемост на симптомите • Описано о т лекар "свиркане"
Вариабилност на симптомите • Наличие на собствена атопия
Липса на симптоми за друга диагноза • Записки за вариабилен ВЕД или фЕО,
Висока вероятност Средна вероятност Ниска вероятност

за астма за астма за астма
Подозирана астма Тестове за бронхиална обструкция

Лош Спирометрия + БДР Слаба
отговор вероятност за
друга диагноза
Започни лечение
Възможни диагностични тестове:

Оценка на симптомите Тестове за Тестове атопия/ Изследвай /
(фИД/валидирани вариабилност: Ео възпаление лекувай други
въпросници) • Обратимост • FeNO по-вероятни
• Провокационни • еозинофили диагнози
• ВЕД календар • КАП, IgE
Подозирана астма
Изчакване (при липса
Нагласи дозата на симптоми) или започни Доказано друго
Дай план лечение и оценка на заболяване
Прослдявай симптомите
фиг. 11.5. Д иагностичен ал гор и тъ м при деца с а с т м а (ФЕ01 - форсиран експираторен обем
за една секунда; ВЕД - върхов експираторен деби т, ФИД - функционално изследване на диша
нето; БДР - бронходилататорен о тго в о р , КАП - кожно-алергични проби)
Лечение на о стъ р а стм а ти ч е н пристъп (ОАП)

Лечението на ОАП трябва да се провежда по следния алгоритъм: оцен
ка на т е ж е с т т а на ОАП (табл. 11.3) - осъществяване на поредица о т ле
чебни действия - оценка на еф екта о т проведеното лечение - послед
ващи лечебни действия - повторна оценка на еф екта и продължаващи
лечебни действия.
246
Табл. 11.3. Критерии за оценка на т е ж е с т т а на ОАП
Заплашващо
Лек Средно те ж ъ к Тежък спиране на
дишането
Задух При ходене При говор В покой
Може да лежи Бебета - скъсен Бебетата
и отслабен плач спират да се
Трудно хранене хранят
Предпочита да Ортопнея
седи
Разговор с: Изречения Фрази Думи
Съзнание Може да е Обичайно е Обичайно е Сънлив
възбуден възбуден възбуден Объркан
Дихателна Повишена Повишена Често >30 min
че сто та
Спомагателна Обичайно липсва Обичайно е Обичайно е Парадоксални то -

мускулатура и налице налице ракоабдоминални
супрастернално движения
хлътване
Свирене Умерено често Шумно Обичайно шумно Липса на свирене

в края на
експириума
Пулсова ч е сто та <100/min ЮО-120/min >120/min Брадикардия
Pulsus paradoxus Липсва Може да има Обичайно има Липсва поради
<10 т т Н д 10-25 т т Н д >25 т т Н д - умора на
възрастни дихателните
20-40 т т Н д - мускули
деца
ВЕД след бронхо- Над 70% Около 40-69% <40% <25%
дилатация или отговор, (<100 L/min за
% о т предвидения траещ <2 часа възрастни)
% о т най-добрия
личен
РаО; при Нормален >60 т т Н д <60 т т Н д
атмосферен Не е нужно <45 т т Н д Възможна е
въздух изследване цианоза
и/или РаС02 <45 т т Н д >45 т т Н д
SaOj при >95% 90-95% <90%

атмосферен
въздух
Началното лечение на ОАП е трикратни инхалации с бързодейст-

ващ 32*агонист - Салбутамол (Salbutamol) през 20 минути за един час:
с дозиран аерозол със спейсър 2-4 впръсквания или с небулизатор, ка
т о дозата на медикамента е 0.15-0.3 тд /кд (0.03-0.06 mL/kg) +3 ml_
РАЗДЕЛ XI
физиологичен серум. К огато пристъпът е лек, настъпва подобрение - физи-

калните симптоми се подобряват, кислородната сатурация и ВЕД са добри.
Пациентът може да бъде изпратен у дома с ясни указания за продължаване
на лечението с бързодействащ |32-агонист през определени интервали (4-6
часа) и с ангажимент за проследяване в следващите 1-2 седмици.
При средно тежък и тежък а стм атичен пристъп началното лечение за
почва с даване на кислород (2-4 L/min), тр икр атн и инхалации с небулизатор
на бързодействащ (32-агонист + бързодействащ антихолинергик - Ипратро-
пиум бромид (Atrovent) в доза 250 цд-1 mL и системно перорално или паренте-
рално прилагане на Метилпреднизолон (Methylprednisolon) в доза 1-2 тд/кд.
След 60 минути се оценява е ф е ктъ т на лечението. При подобрение или
стабилизиране лечението продължава при необходимост с даване на кис
лород, инхалаторно лечение с бързодействащ (32-агонист + бързодействащ
антихолинергик и при необходимост продължаване на систе м но то корти-
костероидно лечение, обичайно в 12-часови интервали.
При липса на еф ект или влошаване се максимализира инхалаторно-
т о лечение с бързодействащ Р2-агонист, ка т о се скъсяват интервали
т е между инхалациите или се провежда постоянна многочасова инхала
ция със Салбутамол (доза 0.5 mg/kg/h или 10-60 mg/h). Обмисля се и се
провежда (в интензивно отделение) парентерално приложение на бързо
действащ (32-агонист; парентерално приложение на м етилксантини; ве
нозно приложение на магнезиев сулфат; неинвазивни и инвазивни методи
за подпомагане на дишането.
При лечението на ОАП при деца не се прилагат:
> Седативни средства (да се избягват с тр и ктн о ).
> Муколитици (м о га т да засилят кашлицата).
Физикална терапия/физиотерапия на гръдния кош (може да заси
ли дискомфорта на пациента).
Оводняването с големи обеми за възрастни и големи деца (при
кърмачета и малки деца може да бъде необходимо).
АБ (не лекуват пристъпа, но са показани при пациенти с пневмо
ния или бактериална инфекция ка т о синузит).
Контрол на д е тс к а т а бронхиална а с т м а
The Golbal Initiative for Asthma (GINA) определя добрия контрол върху БА
ка то минимални (идеалният вариант е без) хронични симптоми, минимал
ни (нечести) екзацербации, никакви спешни посещения при лекар, минимал
на (идеалният вариант е без) нужда о т „спасяващи“ медикаменти, никакво
ограничение във физическата а кти в н о с т , денонощна вариабилност на
248
_____________ ___________________________ ПУЛМОЛОГИЯ
върховия експираторен дебит (ВЕД) <20%, (близо до) нормален ВЕД и ми
нимални (или никакви) нежелани ефекти о т лечението.
Комплексната терапия на БА - саниране на околната среда, обучение и
медикаментозно лечение, изисква гъвкав подход, който да корелира с т е
ж е с т т а на заболяването. Особено важен за постигането на добър кон
трол на БА в д е тс ка та възраст е изборът на приспособленията за прило
жение на лекарствените средства по инхалаторен път.
За лечение се използват две основни групи медикаменти:
1. Медикаменти за облекчаване на о с тр а та симптоматика
(„спасяващи“) - използват се при нужда и д е йстват бързо за преодоляване
на бронхоконстрикцията и придружаващите остри симптоми (свиркащо
дишане, стягане в гърдите и кашлица), например (3,-агонисти.
2. Медикаменти за контрол на а с т м а т а - прилагат се ежедневно
продължително време за достигане и поддържане на контрол върху
БА. В тази група най-ефективни са ИКС. ИКС намаляват симптомите,
екзацербациите и предпазват о т ремоделиране на дихателните пътища,
намаляват с м ъ р т н о с тта и заболеваемостта при БА. Дозировката и
продължителността на приложението им се определят о т т е ж е с т т а
и клиничното протичане на БА, но за да се оцени еф ективността им,
т о трябва да е минимум 3 месеца. Кортикостероидите имат мощен
противовъзпалителен ефект, намаляват бронхиалната хиперреактивност,
секрецията на мукус и отока на лигавиците, увеличават броя на бета-
адренорецепторите в белите дробове и повишават чув ств и те л н остта им
към действието на Р ,-агонистите. Всички ИКС се абсорбират в известна
степен и ка то дълготрайни странични явления на продължително прилагане
на високите дози може да се очаква в някои случаи появата на остеопороза,
катаракта, глаукома, смутен костен растеж, орофарингеална кандидоза,
дисфония, кашлица и дразнене в гърлото. Препоръчва се поне веднъж
годишно да се проверява ръста на децата, лекувани с ИКС. Препаратите
о т групата на кромолините проявяват противовъзпалителен ефект,
свързан със стабилизиране на м а сто ц и тн а та мембрана. Включването
на антилевкотриени се препоръчва при лечение на лека и средно тежка
БА ка то допълнение към ИКС. Алергенната имунотерапия може да бъде
част о т комплексното лечение на лека и средно теж ка БА при деца над 5
години. ($2-агонистите с дълго действие играят по-малка роля в лечението
на БА при децата. Ако се използват, т о е само във фиксирана комбинация
с ИКС. Стъпаловидният контрол зависи о т т е ж е с т т а на а стм ата:
> Лека астма - добре контролирана, Стъпка 1 или 2 (при нужда
краткодействащи (32-агонисти или ниска доза ИКС);
> Умерено тежка астма - д о б р е к о н т р о л и р а н а н а С т ъ п к а 3 ( н и с к а
д о з а к о м б и н а ц и я о т И К С / д ъ л г о д е й с т в а щ и Р 2- а г о н и с т и ) ;
РАЗДЕЛ XI
> Тежка астма - С тъпка 4/5 (умерено Висока или висока доза ком
бинация ИКС/дългодействащи Р2-агонисти + друг контролер);
> Ако БА остава неконтролирана, въпреки приложеното лечение -
възможен избор е на Omalizumab (моноклонално човешко а н т и т я
ло), което антагонизира д е йствието на 1дЕ в п а то ге н е за та на
алергичната астм а.
Причини за неуспех о т лечението:

> Лошо спазване на лечебния режим, лоша техника на инхалиране;
> Лош контрол на подлежащото възпаление о т използваната доза
хикс;
> Използване на неподходящи противовъзпалителни медикаменти,
недостатъчно лечение, липса на съдействие по отношение на
терапевтичния режим, недостатъ чно обучение на пациента/се-
м ейство то ;
> Отключващи фактори о т средата;
> Хипердиагностика (особено при много м алките деца).
Изключително важно е да се поддържа прост лечебен режим, който

да бъде съобразен с нуждите на пациента. Не трябва да се ограничава
физическата а к ти в н о с т на децата.
ПНЕВМОНИИ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
В световен мащаб при децата пневмониите са водеща причина за за

болеваемост и см ъ р тн о ст. Всяка година в европейските болници прибли
зително 14.4 о т 10000 деца над 5-годишна и 33.8 на 10000 деца под 5-го-
дишна възраст са диагностицирани с пневмония. Според UNICEF т е са
причина за с м ъ р т т а на 3 милиона деца годишно. Данни на СЗО сочат, че
тя хн а та ч е с т о т а е 0.28 нови случая на д е те за една година, ка то 7-13%
о т заболелите се нуждаят о т болнично лечение. Пневмония може да въз
никне във всяка възраст, но е особено че ста при деца под 5 години.
По дефиниция пневмонията е възпаление на белите дробове в р езул та т
на инфекция с алвеоларна консолидация, ка т о при липса на рентгеногра
фия терм инъ т „инфекция на долните ДП“ би бил терминологично п о -то
чен. За пневмония се приемат и случаите с наличие на рентгенографски
данни за консолидация или инфилтрат, но все още не съществува с т р и к т
но рентгенографско определение за пневмония при децата. Клинично оп
ределяме бронхопневмония и лобарна пневмония. Бронхопневмонията е за
250
____________________________________ _____________ __________ _______________ ПУЛМОЛОГИЯ
боляване с фебрилитет, кашлица, дихателни затруднения и наличие на

локализирани или генерализирани пе тн и сти инфилтрати на рентгеногра
фията. Лобарната пневмония е подобна на бронхопневмонията, но са на
лични данни за консолидация и по-често е налична интоксикация.
Пневмониите се класифицират по различни показатели: според типа
на причинителя т е биват инфекциозни (вируси, бактерии, гъби, първаци)
и неинфекциозни (о т физични и химични фактори): според начина на про
тичане - остри или рецидивираици; според размера на обхванатия учас
тъ к о т белодробния паренхим - лобуларни (огнищни), сегментарни (зася
г а т определен сегм ент) и лобарни (обхващат цял белодробен дял); според
локализацията на възпалителния процес - алвеоларни и интерстициал-
ни, и според м я с то то на възникване - придобити в общ еството (ППО) и
вътреболнични (ВБП). Последните се отличават с трудно терапевтич
но повлияване о т АБ поради полирезистентността на вътреболничните
причинители. Най-често пневмонията е резултат о т десцендираща към
белодробния паренхим инфекция на горните ДП. За бактериалните пнев
монии е характерен бронхогенният път на разпространение с първична
локализация в ацинуса и образуване на инфилтрат. При вирусните и т.нар.
„атипични“ причинители инфекцията се разпространява по лимфо-хема-
тогенен път с ангажиране на белодробния интерстициум. Възпаление на
белодробния паренхим може да възникне и по съседство о т друго възпали
телно огнище. Ясно разграничение между вирусни и бактериални пневмо
нии няма, но клинично определени белези подпомагат разграничението им,
ка то вирусните или атипичните пневмонии са по-често само с тахидис-
пнея, кашлица, десатурация и крепитации, а при бактериалните по-често
се намират сомнолентност, анорексия, коремни болки, бронхиално диша
не, притъпление на перкусия. В зависимост о т въ зрастта на д е те то при
чинителите са различни (табл. 11.4).
Табл. 11.4. Етиология на ППО 8 различните възрастови групи
Възраст Обичайни етиологични а ге н ти По-редки причинители
2-24 RSV, hMPV, PIV, Influenza A and B, hRV, Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae
месеца Adenovirus, Enterovirus, 5. pneumoniae, (тип В и нетипизируем), Chlamydia
Chlamydia trachomatis pneumoniae
2-5 RSV, hMPV, PIV, Influenza A and B, hRV, Staphylococcus aureus (Вкл. метицилин-ре-
години Adenovirus, Enterovirus, S. pneumoniae, зистентен), Group A Streptococcus
M. pneumoniae, H. influenzae, Chi.
pneumoniae
>5 M. pneumoniae, Chi. pneumoniae, 5. H. influenzae, S. aureus, Group A
години pneumoniae, hRV, Adenovirus, Influenza A Streptococcus, RSV, Enterovirus, PIV, hMPV
uB
РАЗДЕЛ XI
Препоръките на СЗО за диагностика на пневмония се базират основно

на клиничните критерии - кашлица и/или затруднено дишане и тахипнея
(дихателна ч е с т о т а над 60/min при новородени и кърмачета до 2-месечна
възраст; над 50/min - кърмачета 2-12 месеца; над 40/min - деца 1-5 години;
над 20/min - деца в училиидна възраст).
Р ентгенограф ските изменения при пневмониите обичайно последват
клиничната картина и понякога физикалната находка, поради ко ето при
рано проведена графия на гръден кош може да се пропусне развиваша
се пневмония. Извършването на то в а изследване се препоръчва при
хипоксемия, белези на ДН и неуспех о т започната перорална АБ терапия.
Контролна графия е наложителна при липса на клинично подобрение и
персистиране на фебрилитета, прогресиране на си м пто м и те и засилване
на проявите на ДН 48-72 часа след началната АБ терапия; при усложнени
пневмонии и 4 -6 седмици след поставяне на диагнозата в определени
случаи - рецидивираша пневмония в един лоб, съмнение за анатомичен
дефект на дихателната систем а или наличие на чуждо тяло. На фиг. 11.6
са представени рентгенографии на деца с пневмонии.
Клиничната картина при пневмония включва фебрилитет, кашлица,

астеноадинамия, гръдна и/или коремна болка, тахипнея, симптоми на ДН,
не се отличава съш ествено о т та зи при други заболявания, напр. бронхио-
лит, вирус-индуцирана екзацербация на БА. Клиничните симптоми отразя
в а т т е ж е с т т а на пневмонията (табл. 11.5). Друг съ пъ тств а ш симптом,
макар и сравнително рядко при децата с пневмония, е кръвохракът, изис
кваш широка диференцална диагноза.
252
Табл. 11.5. Си м п том и , подсказващи теж ка пневмония
Кърмачета Големи деца

Температура °С >38.5°С >38.5°С
Дихателна ч е с т о т а >70 >50
Симптоми на ДН Тираж, ноздрено дишане, Говорят с отделни думи,
цианоза, пъшкащо дишане, цианоза, пъшкащо дишане,
и н те р м и те н тн и апнеи ноздрено дишане
Хранене О тказват да се хранят Белези на дехидратация
Време на реколоризация >2 sec >2 sec
За поставянето на диагнозата има три важни условия: доказване

на паренхимно белодробно ангажиране (анамнеза, физикална находка
и рентгенография на гръдния кош при необходимост - фас и профил);
доказване на възпалителен процес чрез рутинни лабораторни
изследвания (СУЕ, CRP или серумен прокалцитонин); изолиране на
причинителя (микробиологично изследване на храчка, хемокултура,
т е с т о в е за атипични причинители - серологични изследвания или PCR,
вирусологични изследвания). Проследява се кислородната сатурация при
всички с подозирана хипоксемия (лекувани амбулаторно и в болница).
Лечението на пневмониите се определя о т клинични и епидемиологич
ни фактори и о т въ зра стта на д е те то . Във всички случаи се използва АБ
терапия. При липсваща информация по отношение на етиологията избо
рът става емпирично. Първи избор при иначе здрави деца е амоксицилин,
който е с добра еф ективност при S. pneumoniae. При големи деца с данни,
насочващи към атипичен причинител, се предпочита макролид.
В болнични условия АБ на първа линия е ампицилин или амоксицилин/
клавуланова киселина. АБ о т втора линия са цефалоспорини т р е т а
генерация, които се предпочитат при неимунизирани, при пациенти с
теж ки животозастрашаващи пневмонии и в региони с висока ч е с то та на
пеницилин-резистентни пневмококови щамове. При клиниколабораторни
данни, насочващи за S. aureus, се избират клиндамицин, а при подозрение
за метицилин-резистентен щам - ванкомицин или линезолид.
Противовирусни медикаменти се прилагат при подозрение за ППО с
грипен произход, особено при епидемична обстановка и при влошаване
на състоянието. ППО са свързани с много усложнения ка кто о т страна
на белия дроб, та ка и засягащи по-отдалечени органи (м етастатични
усложнения) и системни (сепсис или хемолитико-уремичен синдром -
S. pneumoniae). М е та с т а т и ч н и т е усложнения включват перикардит,
ендокардит, менингит, абсцес на ЦНС, остеомиелит или септичен а ртрит.
РАЗДЕЛ XI
Основният, доказан и специфичен, съвременен метод за профилактика

на пневмониите са р ути н н и те имунизации. Пневмониите са че сто
усложнение на варицела, рубеола, морбили, коклюш и грип. С въвеждането на
пневмококовата ваксина драстично намаляха инвазивните пневмококови
инфекции, в т .ч . т е ж к и т е пневмонии. Ежегодните противогрипни
имунизации доказано намаляват случаите на усложнения, свързани с
грипните вируси. Не без значение са и общ ите мерки за повишаване на
съпротивителните сили на децата: добра хигиена, двигателна а кти в н о ст,
спорт, правилен хранителен режим. И звестно е, че децата, които не са
кърмени, им ат 15 пъти по-висок риск да починат о т пневмония в сравнение
с кърмените поне 6 месеца деца. Комерсиално разпространените
„имуностимулатори“ нямат д о статъ чн о проучен, съ о тв е тн о достоверен
превантивен еф ект спрямо д е т с к и т е пневмонии.
ПАРАПНЕВМОНИЧНИ ПЛЕВРААНИ УСЛОЖНЕНИЯ
Парапневмоничен плеврален излив възниква в около 40% о т децата с

бактериалната пневмония, о т които в 60% се оформя емпием. Възпали
те л ни те процеси на плеврата с най-различна етиология се наричат плев
рити. Парапневмонично плеврално усложнение е всеки плеврален излив в
резул тат на прогресираща бактериална инфекция на белия дроб, неподда-
ваща се на ста н д а р тн о АБ лечение. Плевралната реакция възниква на 7-9
ден о т началото на заболяването и еволюцията й продължава в 3 стадия:
ексудативен, фибринопурулентен и организационен. Емпиемът е дифузен
или ограничен възпалителен процес на плеврата с наличие на гной в плев
ралната кухина.
О т грам-положителните причинители най-често се изолират S. aureus,
S. pneumomae, Streptococcus pyogenes, Н. influenzae, а о т грам -отрицател
ните - Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. Съществен дял има и ана
еробната флора (20-76%), ка т о най-чести са пептококи, п е п то с тр е п то -
коки и др. В напредналите случаи микробният профил е смесен.
Плевро-белодробните усложнения се развиват на базата на норма
лен белодробен паренхим или при подлежаща вродена патология. Основен
пъ т на инвазия е бронхогенният. Микробите пр итеж а ва т изразена пнев-
мо- и хистотропна а кти в н о с т . Те о тд ел ят протеолитични ферменти и
ендотоксини, които директно въ здействат върху паренхима и водят до
изразен общ токсичен синдром. Морфологичните промени се изявяват с
деструктивен бронхит и бронхиолит, вторични бронхиектазии, викарен
емфизем и ател ектази на белия дроб. Милиарните инфилтрати м о га т да
абсцедират, да конфлуират и да се разпространят на по-големи участъци.
Възпалението се разпространява субплеврално и плеврата реагира със
254
ПУЛМОЛОГИ?
серозно-гноен ekcygam. Процесите В паренхима са разнообразни и често

се съчетават о т дифузни или ограничени инфилтративни изменения до
огнища на гнойна деструкция. Е та п и те на развитие на парапневмонично-
т о плеврално усложнение се базират на общоприетата класификация на
Light RW (1982), която е основание за индицираното комплексно лечение.
1. Ексудативен стадий (1 -3 ден). Реакцията на плеврата представлява
светъл и бистър ексудат с ниско клетъчно съдържание. Микробиологичната
посявка не дава бактериален растеж.
2. Фибрино-пурулентен стадий (4-14 ден). Започва натрупване
на полиморфонуклеарни левкоцити и фибрин. Налице е тенденция
към образуване на септирани пространства о т фибринови повлекла.
Ексудатът се сгъстява и неговата посявка дава бактериален растеж.
Дихателните екскурзии на белия дроб са ограничени.
3. Организационен стадий (след 14 ден). Разрастването на
фибробласти в ексудата и по плевралната повърхност води до нейното
задебеляване и образуване на плътни „щварти“. Д вете плеврални обвивки -
висцералната и париеталната, претърпяват хронични възпалителни
изменения и се удебеляват многократно. Те формират хронична емпиемна
кухина, изпълнена с гъ ста гной, която компримира белия дроб до състояние
на хиповентилация и ателектаза, нарушаващи неговата функция. В
паренхима се о ткр и в а т огнища на деструкция и карнификация.
Клинична картина. Ексудативен стадий. След начален период на ката-
рални явления кашлицата се усилва, появяват се фебрилитет и диспнея.
Общото състояние е увредено, д е те то е бледо и интоксикирано. Аускул-
та то р н о дишането в съ о тв е тн а та гръдна област е отслабено до липс
ващо в основата. На рентгенография гръдната половина е частично или
изцяло хомогенно засенчена, фибринопурулентен стадий. Проявява се с
прогресираща ДН. Организационен стадий. Настъпва известно стабили
зиране на общ ото състояние поради отграничаването на гнойното огни
ще. Това е период на хронична интоксикация, при който има опасност о т
системен отговор на организма спрямо възпалителния процес. Рентгено-
логично се установява ограничено или масивно засенчване. КТ представя
капсулирана гъ с та колекция с почти тотал на рестрикция на белия дроб.
Проявите на заболяването имат различен ход в зависимост о т възраст
т а на д е те то . В ранна възраст заболяването протича остро и с бързо
прогресиране на сим птом атиката. Разположените субплеврално огнища
на деструкция ангажират висцералната плевра и пробиват към плеврал
ната кухина, в която постъпват въздух, дентритни материи и гноен ек
судат. Последващото усложнение се дефинира ка то пиопневмоторакс и
представлява тежък клиничен симптомокомплекс, изразяващ се в нара
стване на безпокойството, прогресираща ДН, пристъпи на асфиксия и
РАЗДЕЛ XI
фебрилитет. Дишането ста в а диспноично и хъркащо с уч а сти е то на по

мощната мускулатура и с проява на сърдечно-съдов колапс. А ускултатор-
но се чува бронхиално дишане върхово и липсващо в основата. Към симп
то м и т е на ДН се добавят и те зи на гнойната интоксикация. Подобна е
клиничната картина и при гнойно усложнените вродени аномалии на белия
дроб. При големите деца протичането е подостро или хронично. Клинич
ната картина е протрахирана с оформяне на плеврален емпием, ригиден
пневмоторакс или паренхимни лезии (були, абсцедиране). Емпиемът бива
ограничен (пристенен, базален, интерлобарен), суб тотал ен или то та л е н
(еднокамерен или многокамерен). В началните етапи може да се прояви
масивна лобарна инфилтрация, при която евакуирането на плевралния из-
лив не повлиява общ ото състояние. Това е преходна фаза към абсцедира-
нето на паренхима и в те зи случаи е необходимо да се прецизират показа
нията за оперативно лечение.
Белодробният абсцес е д еструкти вн а лезия на паренхима, която в д е т
ска та възраст се развива ка т о усложнение на предхождащ възпалителен
инфилтрат или на вродена белодробна патология. Характерно е образува
нето на множество кухини с гнойна колекция и некрози в тях. Абсцесът се
ограничава в няколко се гм ен та или в един лоб, ка т о плевралната реакция
е различна. Абсцесът може да се усложни с пиопневмоторакс или с инкап-
сулиран емпием. Доминира анаеробната микробна флора. При съчетание с
екзотична и вирулентна микрофлора бързо н а стъ п в а т некрози и гангрена
на отделни участъци.
Белодробна гангрена възниква в редки случаи, при които белодробното
възпаление не се отграничава, а се разпространява в останалия парен-
хим. Оформят се големи гнойно-некротични паренхимни участъци, които
м о га т да обхванат целия бял дроб.
Основно м ясто в д иагности ката заем ат конвенционалните образни
методи. Р ентгеновата картина е разнообразна и зависи о т с т е п е н т а на
плевралното усложнение. В началната фаза плевралният излив може да
бъде ограничен (върхов, базален, пристенен, интерлобарен), субтотален и
то тал е н. Тоталният излив се характеризира с хомогенно, плътно засенч-
ване на цялата гръдна половина, разширени междуребрия, изместване на
медиастинума в срещуположна посока. При отграничения пиопневмото
ракс се виждат ниво на т е ч н о с т и въздух над него, локализирани в опреде
лен участък на плевралната кухина, предимно базално или интерлобално.
Н апрегнатият пиопневмоторакс се представя с то та л н о просветляване
на с ъ о т в е т н а т а белодробна половина и с изместване на сянката на ме
диастинума в противоположна посока. Под въздушното поле се установя
ва ниво на т е ч н о с т с хоризонтална граница.
256
Диференциална диагноза се прави при вродена хипертензионна бронхо-

генна ки ста с вентилен механизъм, други бродени аномалии на белия дроб,
усложнена паразитарна ки ста с настъпила експекторация на хидатидно-
т о съдържимо и съпътстващ а мантелна пневмония или бродена диафраг-
мална херния.
За по-точна характеристика на вида и количеството на плевралния из-
лив основно значение има ехографията на гръдния кош. За стадиране на
ехографската находка при плеврален емпием се използва следната класи
фикация:
I стадий - анехогенна колекция без септирани пространства;
Па стадий - фиброзно септиране и повишена ехогенност на излива, но
без задебеляване на плеврата;
II6 стадий - фиброзно септиране и повишена ехогенност на излива със
задебеляване на париеталната плевра;
III стадий - хиперехогенна плътна фибринозна колекция с удебелени сеп-
т и и колабирал бял дроб.
КТ има много висока информативност по отношение на деструктив-
ните промени в белодробния паренхим. В параклиниката са налице т е ж
ки промени в кръвната картина и биохимичния профил, метаболитни на
рушения, разстройство на водно-електролитния баланс, срив на имунния
с та т у с , висок CRP. Микробиологичната посявка верифицира инфекциозния
а ге н т и дава насока за корекция на АБ. Трябва да се има предвид, че в око
ло 40% не се изолира патогенен организъм, та ка че АБ терапия следва да
се ориентира съобразно клиничната картина.
Лечението е комбинирано - медикаментозно и хирургично.
Медикаментозното лечение включва АБ, циркулаторна реанимация и
имуностимулатори. Хирургичното лечение зависи о т стадия на процеса.
В ексудативния стадий и Иа стадия при отслояване на белия дроб о т гръд
ната стена над 1 cm на рентгенограф ията се поставя плеврален дренаж,
най-често пиг-тейл. При тенденция за намаляване на ексудата плеврално-
т о усложнение може да се счита за ликвидирано. Този етап е сравнител
но къс и често се неглижира. Съвременното хирургично лечение се базира
на ехографското стадиране на плевралното усложнение, ка то в №и III с т а
дий метод на избор е видеоасистираната торакоскопска хирургия. Цел
т а е едномоментна евакуация на плевралния ексудат, освобождаване на
белия дроб о т фибриновите налепи и дренаж на плевралната кухина. При
наличие на белодробен абсцес се извършват отваряне и санация на кухи
ната. Торакотомията е метод на избор при овладяване на острия възпа
лителен процес и оформяне на абсцесни кухини и/или ограничени колекции.
При адекватно лечение и правилно избрана хирургическа т а кт и ка прогно
за та е много добра, а см ъ р тн о с тта е сведена до нула.
РАЗДЕЛ XI
СПОНТАНЕН ПНЕВМОТОРАКС
С понтанният пневмоторакс (СП) е колапс на белия дроб в резул та т о т

навлизане на въздух в плевралната кухина, ко йто възниква без предхождащ
травм атичен инцидент. В зависимост о т етиологичната причина то й
може да бъде първичен или вторичен. Първичен спонтанен пневмоторакс
(ПСП) се проявява при пациенти без клинично проявени белодробни забо-
лявания или състояния, които водят до такава проява. Вторичен спонта
нен пневмоторакс се наблюдава в хода на клинично изразено белодробно
заболяване. Количеството на навлезлия в плевралната кухина въздух по
степенно или рязко се увеличава, белият дроб колабира частично или т о
тално, медиастинумът се измества към здравата страна, наблюдават се
тахикардия и кардиоциркулаторни смущения о т компресия върху големите
съдове. СП възниква най-често о т руптура на субплеврално разположени
мехурчета или були без наличие на друга подлежаща патология.
За оценка е приета класификацията на Vanderschueren (1990):
1. Пациенти без аномалии;
2. Пациенти с плеврални адхезии;
3. Пациенти с множество мехурчета по висцералната плевра;
4. Пациенти с изразени були, мехурчета или сраствания.
Епидемиология. Ч е с т о т а т а на ПСП е 7-18 на 100 000 за м ом че тата
и 1-6 на 100 000 за м ом ичетата. Развива се при подрастващи и тийней
джъри, ка т о пикъ т е между 14 и 18 години. Обикновено то в а са младежи с
астеничен хабитус и бързо израстване на височина без предходни оплак
вания. В торичният СП възниква на б азата на подлежащо белодробно за
боляване - БА, муковисцидоза, пневмония, руптура на вродени бронхогенни
кисти, при синдроми, свързани с генетични дефекти на колагеновия син
т е з и съединителната тъкан.
Клинични картина. Повечето пациенти се оплакват о т остро настъ
пила гръдна болка в с ъ о тв е тн а та страна без съпътстващ о физическо уси
лие. Те са в стабилно общо състояние и без изразена ДН. По-рядко са слу
чаите с респираторен дистрес. З а се гн а та та гръдна половина изостава в
дишането и аускултаторно се установява липсващо дишане с перкуторен
амфорен тон.
Диагнозата се основава на рентгенограф ията на белите дробове - раз
личен по степен колапс на белия дроб. КТ се използва за уточняване на под
лежаща патология и нейната локализация - едностранно или двустранно.
При отслояване над 2 cm се поставя плеврален дренаж - торакоценте-
зен дрен или тип пиг-тейл. При отслояване под 2 cm о т гръдната сте н а
се предприема консервативно лечение. При нова сим птом атика или реги
258
стрирано увеличаване на отслояването се поставя плеврален дренаж. При

консервативно лечение настъпва резорбция в рамките на 5-7 дни.
При неповлияване о т плевралния дренаж се пристъпва към оперативно
лечение. Извършва се видеоасистирана торакоскопска хирургия (ВАТХ) с
резекция на булите и апикална плевректомия. Може да се извърши и с аб-
разия на париеталната плевра. Самостоятелно или в комбинация може да
се предизвикат възпалителна реакция на плеврата и образуване на сраст-
вания с помощта на лазер или каутер, с химични средства - талк, йод, фи-
бриново лепило, или с някои АБ - доксициклин, блеомицин.
Прогноза - децата са с по-голяма ч е с т о т а на рецидив на спонтанния
пневмоторакс след аспирационен дренаж без оперативно лечение. Реци
див след първия епизод на ПСП възниква в 57%, след втори - в 62%, след
т р е т и в 83%. Рецидиви след ВАТХ при едностранен пневмоторакс възник
в а т в 2 до 5%. След унилатерална операция при 20-50% о т пациентите
съществува риск о т контралатерален рецидив. С м ъ р тн о стта е 0%.
ТУБЕРКУЛОЗА В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ (ТБК)
С м ъ р тн о с тта о т ТБК в д е тс ка та възраст е сравнително ниска, но тя

се задържа на едно постоянно ниво (0.2-0.3%) о т 2000 г. досега, ка то ТБК
менингит неизменно държи първото място ка то причина за л е та л и те т в
д е тс ка та възраст.
Причинителят на ТБК е Mycobacterium tuberculosis (МТВ). Той е непод
вижен Gram-положителен аероб и факултативен анаероб. Има над 54 ви
да микобактерии. Опасни за човека са човешкият и говеждият вид, както
и някои видове атипични микобактерии. И м ун и те тъ т при ТБК е клетъ
чен тип. МТВ се свързва с алвеоларните макрофаги. Т М -кл етки те проли-
ферират, експресирайки специфични рецептори за микобактериалния ан
тиген и се превръщат в имуноцити или Т-клетки с памет, ка то времето
о т сенсибилизирането до превръщането им в имуноцити е 6-8 седмици
и се нарича вираж на алергията. В алергичната реакция уча ств а т съ
щ ите клетъчни елементи, които формират им унитета при ТБК - сенси-
билизирани ТМ-лимфоцити, активирани макрофаги, цитотоксични клетки
със с ъ о тв е тн а та цитокинова продукция. Първичната бактериемия и спе
цифичният гранулом възникват заедно с имунологичните феномени, кои
т о ги съ п ъ тс тв а т. Казеозната некроза е основния отличителен белег на
ТБК гранулом о т други видове подобни грануломи.
П ъ тя т на навлизането на МТБ в тял ото става по няколко начина:
аерогенен (най-често), алиментарен (консумация на заразено мляко) и
чрез кожата (при наранен епител). При попадането на МТВ в белия дроб за
първи път на м я с то то се образува първично ТБК възпалително огнище -
РАЗДЕЛ XI
първичен афект. Процесът се разпространява и обхваща регионалните

лимфни възли и съдове - развива се лимфаденит и лимфангит.
Малката възраст при децата е рисков фактор за разпространение на
болестта към други части на тялото, т.е. хематогенна дисеминация.
Класификация на първичната туберкулоза

I. Туберкулоза на белия дроб;
1. Първичен туберкулозен комплекс на белия дроб;
2. Туберкулоза на бронхиалните лимфни възли;
3. О стра милиарна туберкулоза;
4. Подостра и хронично-дисеминирана туберкулоза на белия дроб;
5. Огнищна туберкулоза на белия дроб;
6. Инфилтративно-пневмонична туберкулоза на белия дроб;
7. Казеозна пневмония.
II. Извънбелодробна туберкулоза - о т ТБК м о га т да боледуват всички
органи и системи, тъ й ка т о те зи форми на ТБК са в р е зул та т на хемато-
генно разсейване.
За диагностика на ТБК о т основно значение има анамнезата: кон
т а к т с ТБК болен (вкл. форма на заболяване у източника и данни за бацило-
отделяне), условия на ж ивот, интоксикационен синдром (субфебрилитет,
намален а п е т и т , отслабване на тегло, нощно изпотяване, адинамия), про
ведена BCG-ваксинация; наличие на непълноценно хранене или гладуване и
вредни навици в сем ейството.
Туберкулинодиагностиката е най-лесен и бърз начин за диференциране
на инфектирани о т здрави пациенти. При нея вътрекожно се инжектира
PPD туберкулин 0.1 ml_ и се измерва напречният диаметър на инфилтра
та , сформиран на 72 час с целулоидна линийка. Отрицателна е реакцията
с размер на инф илтрата 0 -5 т т , о т 6-14 т т е нормергична, над 15 т т
е хиперергична реакция. Освен количествените о т значение са и ка ч е с т
вените белези: дълбочина на инфилтрата, плътност, вид на повърхност,
наличие на була, цвят, наличие на лимфангит, регионален лимфаденит,
продължителност на проявление, о с та тъ ч н а пигментация, десквамация.
Един основен н едостатъ к на т е с т а е кр ъ стоса ната чув ств и те л н о ст с
BCG-ваксиналния щам. Новите IGRA т е с т о в е (Quantiferon Gold и Т SPOT
ТВ) нямат такава кръстосана чув ств и те л н о с т. Те измерват продукци
я та на у-интерферон о т стимулирани с ТБК антигени сенсибилизирани
лимфоцити.
От основно значение е рентгенографията, която насочва към промени
в белодробните корени или в белодробния паренхим. Характерно за първич
ната ТБК е засягането на трахеобронхиалните лимфни възли, със или без
засягане на паренхима.
260
Микробиологичното изследване включва директна микроскопия на

храчка или стомашни промивни води no Ziehl-Neelsen и посявка върху хра
нителна среда на Lovenstein-Jensen.
Първичният туберкулозен комплекс е съвкупността о т първичен
афект, регионален лимфаденит и лимфангит (фиг. 11.7). Клиничната кар
тина се владее о т интоксикационен синдром и белези на белодробно
възпаление. В диференциално-диагностичен план трябва да се изключат
сегментарна пневмония; хистоплазмоза на белите дробове; чуждо тяло
в сегментарния бронх; възпалена бронхогенна киста; еозинофилен инфил
т р а т на Loftier.
фиг. 11.7. Рентгенография на д е те с първичен туберкулозен афект
ТБК на вътрегръдните лимфни възли е най-разпространената форма

на първична ТБК сред ваксинирани с BCG-ваксина деца. О тносителният й
дял варира о т 70% до 80% о т всички форми на ТБК сред децата. В зави
симост о т размера и съотношението между казеозната некроза и пери-
фокалното възпаление в засегнатия лимфен възел, ТБК бронхаденит бива
две форми - инфилтративна и туморозна При инфилтративната фор
ма е относително по-малко изразена казеозната некроза в лимфния възел,
на фона на която преобладава значително изразено перифокално възпа
ление. Описаните промени настъпват сравнително бързо след прониква
нето на МТВ в лимфните възли. При туморозната форма казеозната
некроза е обхванала почти изцяло с т р у кт у р а т а на лимфния възел, има ос
къдна или почти липсваща зона на перифокално възпаление. Тези измене
ния показват по-голяма давност на специфичния процес в лимфните възли.
Клиничната картина е дискретна, с проява на субфебрилна
температура и суха непродуктивна кашлица, която невинаги е налична.
В диференциално-диагностичен план трябва да се изключат: болест на
РАЗДЕЛ XI
Воеск (саркоидоза на лимфните възли); бронхиален карцином или м е та с та -

зи о т друго огнище; ходжкинов и неходжкинов лимфом; неспецифични бак
териални или микотични аденити.
Хематогенно-дисеминирана туберкулоза
Острата милиарна туберкулоза е много те ж ко усложнение в пр оти
чането на първична и вторична ТБК (фиг. 11.8). О стра хематогенна дисе-
минация може да настъпи при имунологичен срив (вторичен имунен дефи
цит), вследствие на масивна ТБК инфекция. Предразполагащи моменти са
ранна детска възраст, при възрастни - наличие на интоксикация, нарко
мания, хроничен алкохолизъм, съ пъ тства щ а HIV-инфекция. Съобразно с т е
пента на имуносупресия и м аси в н о стта на ТБК инфекцията е възможно
осъщ ествяването на:
А) генерализирана форма;
Б) хематогенни дисеминации в отделни органи.
фиг. 11.8. КАТ на пациент с милиарна туберкулоза
Клиничната картина на белодробната форма на милиарната ТБК се

характеризира с проявите на изразен интоксикационен синдром и функ
ционални р азстройства о т страна на бронхо-белодробната и сърдечно
съдовата система. Р ентгеновата характеристика на та зи форма ТБК се
проявява с малки казеозни огнища 1-2 тт/д и а м е тъ р , разположени в ин-
терстициума с апикокаудално разположение в д вата бели дроба.
Подостра и хронична хематогенно-дисеминирана туберкулоза
Тази форма се различава о т о с т р а т а милиарна ТБК ка кто патогене-
тично, т а ка и рентгеноморфологично. Разсейването в бронхо-белодробна
т а система настъпва многоетапно при нарушаване на имунобиологично
т о равновесие между микро- и макроорганизма. Това винаги се съ пъ тства
262
о т хематогенни дисеминации през различни периоди о т време. Предвид

това морфологичните промени в интерстициума на белите дробове са
с различна давност, големина и форма. Хроничната хематогенно-дисеми-
нирана ТБК е рядко проявление на хематогенни форми на ТБК и с изклю
чително разнообразни рентгеноморфологични промени. В диференциал
но-диагностичен план трябва да се изключат хистиоцитоза X (форма на
Abt-Letterer-Siwe); милиароподобна форма на стафилококова пневмония или
стафилококов сепсис; белодробна хистиоплазмоза или други видове мико-
зи; пневмония, причинена о т Pneumocystis carinii.
Туберкулозен менингоенцефалит
Той е резултат на хематогенна десиминация в резултат на друга фор
ма на ТБК заболяване, най-често о т ТБК на трахеобронхиалните лимфни
възли - в 48% о т случаите. Само при 2% о т болните ТБК менингоенцефа
лит се явява първично засягане на ЦНС. ТБК м енингитът е базален менин
ги т . Засягат се черепно-мозъчните нерви. Клиничната картина се владее
о т типичната сим птом атика на менингеално увреждане, усложнена с по
явата на парези. Ликворният синдром е характерен с наличие на голямо ко
личество лимфоцити, изразена протеинорахия и ниска захар. Късно започна
т о т о лечение е по-малко ефективно поради бързото развитие на фиброза
в областта на cisterna basillaris в основата на мозъчния ствол - невъзмож
ност за оттичане на ликвора с развитие на вторична хидроцефалия.
За лечението на ТБК се използват следните медикаменти: Стрептоми
цин, Изониазид, Рифампицин, Етамбутол, Пиразинамид. Прилагат се в различ
ни терапевтични режими в зависимост о т формата на болестта. Основен
принцип е т о да е комбинирано - винаги 3 препарата, при те ж ки те случаи - 4,
тъй като при монотерапия много бързо се развива резистентност.
БРОНХИЕКТАЗИ1/1 В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ

Бронхиектазиите (БЕ) се характеризират с нарушения в нормалната
архитектоника и с необратима дилатация на бронхите. Според патоло
гичните и радиографските данни на дихателните пътища, БЕ се разде
лят на цилиндрични, варикозни и торбовидни. Цилиндричните се характе
ризират със самостоятелно дилатирани ДП (фиг. 11.9), варикозните - с
фокална констриктивна зона сред дилатирани ДП (фиг. 11.10), а торбовид-
ните - с прогресираща дилатация на ДП, която завършва с обемни кисти,
сакули или подобни на грозд стр уктур и („пчелна пита") - признак на най-
те ж ка форма на БЕ (фиг. 11.11). За развитието на БЕ водеща е ролята на
порочния патогенетичен кръг: остра увреда на ДП увреда на бронхиал
ната стена и на мукоцилиарния клирънс хронична бактериална колони
зация -> тъканна деструкция и фиброзни изменения.
П ЕДИАТРИЯ 263
РАЗДЕЛ XI
фиг. 11.11. Кистични бронхиектазии
264
В развиващите се страни б ол е стта продължава да бъде следствие

о т хронично белодробно възпаление. Подобрената диагностика и ранна
т а профилактика в р азви тите страни извеждат на преден план вродени
т е етиологични фактори. Не е малък процентът на случаите на „идиопа-
тични БЕ“, за които са характерни по-късна изява и постепенно развитие
на болестните прояви. Причини за развитие на заболяването:
Инфекции. Еф ективните с тр а те ги и за имунизации в д е т с т в о т о дове
доха до значително редуциране на ч е с т о т а т а на БЕ, причинени о т кок
люш или морбили. Ч есто се изолират Haemopilus Influenzae, S. pneumoniae.
Първичната цилиарна дискинезия (ПЦД) е типичен пример за това, че
увредената функция на цилиите води до задържане на секрети, последва
ща поява на рекурентни инфекции и развитие на БЕ. Приблизително поло
вината о т пациентите с ПЦД са със синдрома на Картагенер.
Имунодефицит, СПИН. Деца с хуморален имунен дефицит са в риск о т
развитие на рекурентни супуративни синопулмонални инфекции и БЕ.
Муковисцидоза. БЕ (в до 80%) може да са цилиндрични, варикозни и кис-
тични или сакуларни.
Ревматоиден артрит - в рамките на 1% до 3% о т болните. Употребата
на КТ с висока резолюция обаче свидетелства за по-голям процент - 30%.
Чуждо тяло, вродени аномалии на дихателната система, синдром на

дразнимото черво
Рентгенографията може да е насочваща за диагнозата, но наО-точни
данни се получават о т КТ с висока резолюция (фиг. 11.10, фиг. 11.11) и о т
виртуалната бронхография. Бронхоскопията позволява оптично да се ви
зуализират за се гн а ти те участъци - пурулентната секреция при инфек
тираните форми, ка кто и възпалителните промени по бронхиалното дър
во. М етодъ т дава възможност за извършване на бронхоалвеоларен лаваж
и биопсия, което значително улеснява диагностично-лечебния план.
Решението за започване на определен курс на лечение при пациенти
т е се определя о т клиничната т е ж е с т на заболяването, ве ро ятн остта
о т прогресия и рецидивиране на сим птом атиката. Идентифицирането на
о с тр и т е екзацербации е една о т основните цели на терапията. АБ сред
ств а имат за цел ка кто ерадикация на причинителите, та ка и превенция
на микробния растеж. В голям процент о т случаите БЕ са идиопатични,
но когато има установени данни за етиологично-патогенетична причина,
е необходимо да се създаде индивидуален терапевтичен план. Основен мо
м ент в съвременното консервативно лечение на БЕ са рехабилитацион-
ните мероприятия. До 83% о т пациентите в детска възраст се повли
яват о т консервативното лечение, при което се подобрява значително
качеството на живот. При останалите пациенти се прилага оперативно
лечение. Индикациите за оперативно лечение м огат да бъдат поставени
в различни срокове о т началната проява на симптомите.
ПЕД И АТРИ Я 265
РАЗДЕЛ XI
МУК0ВИСЦИД03А
Муковисцидозата (MB) е комплексно, системно, автозомно-рецесивно
заболяване, при което са засегнати функциите на дихателната система,
храносмилателния т р а к т и всички екзокринни жлези. Заболяването се дъл
жи на мутация в гена за регулатора на трансмембранния транспорт при
муковисцидоза (CFTR - cystic fibrosis transmembrane conductance regulator),
чиято основна функция е да регулира обема на т е ч н о с т и т е по епителна
т а повърхност чрез секреция на хлориди и потискане на абсорбцията на
натрий (фиг. 11.12). Поради абнормния тр анспо р т на електролити и вода
в апикалния край на кл е тки те на й-че стата изява на MB е ка то хронично
обструктивно белодробно заболяване, инсуфициентна екзокринна функция
на панкреаса, обструктивна азооспермия и висока концентрация на хлор в
п о т т а . В различни литературни източници се съобщава, че пациентите
с MB показват забавено пубертетно развитие и изоставане в растежа,
ка то повечето автори с ч и т а т , че тези процеси са пряко свързани с мал-
нутрицията и т е ж е с т т а на белодробното засягане. Клиничните симптоми
м огат да се появят на различна възраст, поради което диагностицирането
може да стане о т преди раждането до зряла възраст (табл. 11.6).
С тандартизираните критерии за диагноза включват комбинация о т
положителен потен т е с т и/или наличие на две мутации, свързани със за
боляването в CFTR-гена, о т една страна, и една или няколко клинични из
яви или фамилна анамнеза. При положителен потен т е с т е задължително
извършване на генетично изследване. При отрицателен или граничен по
те н т е с т , но все още със съществено клинично подозрение, също трябва
да се направи генетично изследване. Не трябва да се пристъпва към ге
нетично изследване и консултация без направен поне един потен т е с т .
Табл. 11.6. Клинична изява в за в и си м о ст о т в ъ з р а с т т а на пациента
Възрастов период С им птом и и състояния
Новородено Мекониум илеус (10% о т случаите), обструктивна жълтеница, кървене

поради в и т . К-малабсорбция, солена кожа
Д е те Зловонни мазни изпражнения с невиреене (екзокринна панкреасна
недостатъ чност, 85% о т случаите), хроничен синузит и назална
полипоза, дехидратация с електролитен дисбаланс, повтарящи се
респираторни симптоми (инфекции - 5. a u r e u s , Р. a e ru g io n s a , „свирене"),
заобляне на н о к т и т е , псевдо-Бартер синдром, синдром на дистална
обструкция на червата, ректален пролапс, остър или хроничен
па нкр е а ти т
Подрастващ/ Свързан с MB захарен диабет, чернодробно заболяване, портална хипер
възрастен тония, остеопороза, а р т р и т , мъжки с т е р и л и т е т
266
ПУАМОЛОГИЯ
Н а р уш ен о р а в н ов еси е м еж ду
йонен инф лукс, в о д е щ о д о Последици
3 задебеляване на мукуса с
акумулиране н а м и к р о о р г а н и з м и
освобождаване на токсини
и
e*P*y
м н ого с о л е н а пот
...бял д роб:
— ^ об струкц ия на брон хите,
инф екция дихателна
Нарушена нед остатъ чн ост
удебелен
у н к ц и я н а кан
I ...черен д роб:
2 а транспорт
I 9
мукусен слой
f 4 l 1
I V
у
деструкция на жлъчни
пъти щ а наруш ено
храносм и лане
—панкреас:
обструкц и я на канали,
ж^^енен блок на ензим и
■череа:
А
синтез иа анормален
обструкц ия
протеин —гениталии:
Л ипса на сем ел ро во ди
М ута ц и и в гена ко д и р а щ си н те за
1
на мембранния протеин CFTR
фиг. 11.12. Схематично представяне на п атоге н е за та и клиниката при муковисцидоза
Масов неонатален скрининг е въведен в много държави (все още не и

у нас), който е с 98% откриваем ост на заболяването още в първия месец
на живота, при 5% фалщиво-положителни резултати. Скринингът обусла
вя ранна и пълноценна терапия, което е свързано с по-гляма продължител
н ост и с по-добро качество на живота.
Все още дефинитивно лечение няма, а се провежда такова, целящо
да се възстановят и да се подържат нормални функциите на засегна
т и т е органи и по-този начин да се осигури максимално добро качест
во на живот. Изключително важни в терапията на заболяването са суб
с т и т у ц и я т а с панкреасни ензими и витамни, добрата висококалорийна
диета, насоченото и дори „изпреварващо“ лечение на белодробните ин
фекции (продължителни АБ курсове в двойни спрямо ста н д а р тн ите дози)
и възможните усложнения, психологичната подкрепа и активният начин
на живот. През последните десетилетия преживяемостта на пациенти
т е с MB значително се подобри благодарение преди всичко на въвежда
нето на специфични лекарства за MB, ка то например дорназа алфа, ин-
халаторен тобрамицин, инхалаторен азтреонам, инхалаторен колистин,
панкреалипаза, воден разтвор на мастноразтворими витамини, генни
модификатори (ивакафтор, лумикафтор и тезакафтор). В процес на клинич

РАЗДЕЛ XI
ни изпитвания са и други молекули и лекарствени форми на известни вече

медикаменти - например инхалаторни, ванкомицин, ципрофлоксацин, цик-
лоспорин и други генни модификатори (съобразно м утац ията на всеки па
циент, фиг.11 - цветно приложение). Средната продължителност на жи
в о та значително се е увеличила през годините - о т 2 години (1960-та) до
над 40 (2018 г.). Ако същ ата тенденция се запази, може да се очаква, че
през 2040 г. продълж ителността на ж и в о т с MB ще е 70 години.
268
КАРДИОЛОГИЯ
РАЗДЕЛ XII
СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Сърдечната н е до ста тъ чност (СН) е синдром, отразяващ неспособ

н о с т т а на сърцето да осигурява адекватна органна и тъканна перфузия
и да задоволява нуждите на обмяната, включително и тези на растежа.
Тя бива левостранна, десностранна и тотална. СН също се определя като
остра и хронична, систолна и диастолна.
Етиология
Причина за СН при децата може да бъде вродено или придобито сърдеч
но или извънсърдечно заболяване. Сърдечните аритмии също може да до
ведат до развитие на СН. Причини за СН:
I. Вродена сърдечна малформация (ВСМ)
1. ВСМ със систолно обременяване (основно при новородени) -
аортна (Ао) стеноза, коарктация на а ор та та (КоАо), хипопластично ляво
сърце, пулмонална стеноза и др.
2. ВСМ с диастолно обременяване - междукамерен дефект (МКД),
персистиращ артериален канал (ПАК), атриовентрикуларен сърдечен де
ф ект (АВСД) и др.
3. Транспозиционни синдроми
II. Придобити сърдечни малформации
III. Заболявания на миокарда
1. О стър и хроничен миокардит, ревмокардит
2. Ендокардфиброеластоза
3. Коронарна недостатъ чност
4. Кардиомиопатии
IV. Тежки ритъмни и проводни нарушения
1. Надкамерна пароксизмална тахикардия
РАЗДЕЛ XII
2. Предсърдно тр е п те н е
3. Пълен АВ-блок
V. Извънсърдечни заболявания
1. Тежки белодробни заболявания (белодробна емболия)
2. Анемии и те ж ки метаболитни нарушения
3. Хипогликемия и те ж ки диселектролитемии
VI. Ятрогения - бързо вливане на големи количества разтвори и
биопродукти.
Основна причина за СИ в д е т с к а т а възраст са ВСМ. Времето за по
ява на СИ варира при различните ВСМ. Със спадането на белодробното
съдово съпротивление (ВСС) в 6-8 седмица след раждането пациентите
с голям АД ш ънт развиват СИ. При пациенти с междупредсърден дефект
(МПД) не се развива СИ в де тска възраст, а по-късно - при въ зрастните.
Р аб отата на сърцето зависи о т четири основни хемодинамични показа
тели - преднатоварване, к о н т р а кт и л и т е т , следнатоварване и сърдечна
ч е с т о т а , ка кт о и о т взаимодействието между тях. Преднатоварването
се свързва с обема на венозната кръв, идваща към сърцето. То опреде
ля, според закона на Frank-Starling ударния обем на сърцето. Преценяваме
го по централното венозно налягане (налягането в дясното предсърдие).
Следнатоварването е съпротивлението, ко ето камерите срещ ат при из
гонване на кръвта към големите артерии. За оценка на следнатоварване
т о проследяваме артериалното налягане, съ стоянието на периферната
циркулация - диурезата, и времето на реколорация. Артериалното наля
гане зависи о т периферното съдово съпротивление и о т минутния обем.
К о н т р а к т и л и т е т ъ т показва сп о со б н о стта на миокарда да се съкраща
ва. Няма метод за директно измерване на ко н тр а кти л и те та . В д е тс ка та
възраст сърдечната ч е с т о т а (СЧ) в норма е по-висока о т та зи при въз
р астн и те . При нарастване на СЧ се повишава м ин утн ият обем.
Патофизиология
При СН се повишават пред- и следнатоварването и намалява контрак
т и л и т е т ъ т на миокарда. В началото на процеса се развиват компенса
торни механизми, за да се запази перфузията на жизненоважните органи -
мозък, сърце. Кръвотокът се преразпределя главно към тях. Повишава се
то нусъ т на симпатикусовата нервна система - настъпва повишена екс-
креция на норадреналин и адреналин в плазмата и урината, което води до
нарастване на СЧ, миокардната контракция и минутния обем. Активира се
си сте м а та ренин-ангиотензин-алдостерон (РААС), ка кто и екскрецията
на антидиуретичен хормон (АДХ), и се задържат натрий и вода. Повишава
се преднатоварването и се подобрява ко н т р а к т и л и т е т ъ т , но с времето
272
еф ектъ т се изчерпва. Отделя се вазопресин, настъпва системна вазо-

констрикция. Освобождават се натриуретични пептиди (атриален, мозъ
чен), което е маркер за напреднала СН. Налице е адаптация и о т страна
на сърцето с ремоделиране - камерна дилатация и хипертрофия. При дила-
та ц и я та се повишава ударният обем. Хипертрофията в началната фаза
подобрява функционалния ка пац ите т на миокарда, но при напредване води
до субендокардна исхемия и влошаване на състоянието. При изчерпване на
компенсаторните механизми се намалява м инутният сърдечен обем и се
развива органна хипоперфузия. Повишава се крайното диастолно наляга
не в за се гн а та та камера, ка кто и в предсърдието и венозната система.
Дясната венозна конгестия включва развитие на хепатомегалия, пери
ферни и плеврални отоци, асцит, а лявата - тахидиспнея, влажен бял дроб,
белодробен оток. К огато белодробното капилярно налягане надмине онко-
тичното, настъпва излив на т е ч н о с т и белтъци в интерстициума на бе
лия дроб - кардиална астма, а по-късно и в алвеолите - белодробен оток.
Клиника
Основните симптоми при СН са тахипнея, диспнея, тахикардия, бле-
дост, хепатомегалия, олигурия, малък пулс и др. Изпотяване или персисти-
раща кашлица може да бъдат ранни симптоми на СН. Включва се участи
е то на допълнителната дихателна мускулатура под формата на тираж.
Диспнеята е следствие на белодробен застой, компресия на бронхи о т ди-
латирани белодробни артерии. Децата имат затруднено хранене и лош
тегловен прираст. О тчитайки хепатомегалията, трябва да се има пред
вид, че в кърмаческа възраст нормално черният дроб се палпира на 2-2.5 cm
под ребрената дъга. О тоц и те са най-изразени вечер и намаляват или из
чезват сутрин. При кърмачетата клепачите са подпухнали поради систем
на венозна конгестия. Генерализираните отоци са лош прогностичен белег.
СН при деца - класификация no R. Ross

I. Без ограничения или симптоми
II. Лека тахипнея/изпотяване при хранене на кърмачета, диспнея при
усилие при по-големи деца, без изоставане във физическото развитие
III. Маркантна тахипнея/изпотяване при хранене/усилие, изоставане в
развитието
IV. Симптоматични в почивка с тахипнея, тираж, изпотяване.
Изследвания
Необходими са ПКК, електролити, белтък, бъбречна, чернодробна функ
ция и др. О т КАС - метаболитна ацидоза при нискодебитна СН и респира-
РАЗДЕЛ XII
торна ацидоза при ВСМ с ЛД ииънт. Мозъчният натриуретичен пептид

(BNP) (норма 100 пд/т1_) е маркер за СН. Рентгенограф ията показва раз
лична по степен кардиомегалия и белодробен венозен застой. Кардиомега-
лия е налице при кардио-торакален индекс >0.6 при новородени, >0.55 при
кърмачета и >0.5 при големи деца. „Златен с т а н д а р т “ за диагностичното
изясняване е ехокардиографията (ЕхоКГ), а при необходимост и други
образни изследвания - СТ и МРТ.
Лечение
При лечение на СН приоритетно трябва да се премахне причина
т а . Ако това е ВСМ, да се пристъпи към радикално оперативно лечение
или към интервенционална процедура, а при невъзможност - към палиа
тивна процедура. Прилага се антиаритм ично лечение. Лечение на основ
ното заболяване трябва да се приложи при всички извънсърдечни забо-
лявания. При лечението на СН целта е да се подобри сърдечния дебит
ка то се оптим изират преднатоварването, сърдечния ко н тр а кти л и те т,
редуцира се следнатоварването и се коригират дисритмиите. Тряб
ва да се намалят енергийните загуби. Препоръчва се постелен режим,
седиране и ограничаване на двигателната а кти в н о с т. За намаляване на
преднатоварването се редуцират пр и е ти те т е ч н о с ти - 50 mL/kg, при
липса на инфузионна терапия. При инфузионно лечение р азче тъ т на те чн ос
т и заедно с храната е 1000-1250 mL/m2 ТП. Коригират се хипогликемията,
м етаболитната ацидоза (8.4% разтвор на натриев бикарбонат -
0.5-1 mEq/kg i.v. по формула: BE х kg х 0.3), анемията (еритроцитна маса,
железен препарат), хипоалбуминемията. О тстранява се диселектро-
литемията: хипокалиемия (KCI 2 -4 mEq/kg/24 h), хипонатриемия (NaCI
1-2 mEq/kg/24 h). C цел понижаване на кислородната консумация се поставя
стомашна сонда. Провеждат се кислородотерапия, апаратна вентилация,
дрениране на изливи, лечение на интеркурентна инфекция и др. При теж ка
системна конгестия и отоци се редуцира приемът на сол до 7-12 mEq/L.
Калорийният внос при храненето на кърмачета трябва да е 130-170 cal/kg.
Използват се бързодействащи антиконгестивни медикаменти:
Диуретици (за понижение на венозния застой): фуросемид (фу-
рантрил) 2-3 mg/kg, при те ж ки случаи до 10 тд /кд . При хемодинамична
нестабилност и електролитен дисбаланс се прилага постоянна инфузия -
1 тд /кд . Спиронолактон - 2 -4 т д /кд два пъти дневно.
Вазодилататори: АСЕ-инхибитори (за понижение на периферната
съдова р е з и с те н тн о с т) - каптоприл 1-3 тд /кд , еналаприл 0.15-0.3 тд /кд .
Н и тр а ти - натриев нитропрусид - 0.5-8 pg/kg/min (за понижение на
пред- и следнатоварването).
274
Инотропни средства (за повишение на миокардния ко нтра ктил ите т) -

сърдечни гликозиди (дигоксин или бета-метилдигоксин). При остра СИ
се прилагат венозно, при хронична СИ - перорално. Дозата при доносени
новородени е насищане 0.05 тд/кд/48 h и поддържаща доза 0.01 тд/кд;
кърмачета - 0.06-0.015 тд/кд; деца - 0.04-0.01 тд/кд. При миокардит има
повишена чувствителност на миокарда, затова се използва половината
о т обичайната доза. Лечението с кардиотоници не се препоръчва при
ВСМ с ЛД шънт, тъй ка то т е имат инотропно действие и повишават
ко н тра ктил ите та на лявата камера, което води до увеличение на шънта
и до засилване на СИ. Катехоламини (бета-адренергични стимулатори):
Задължително се прилагат в самостоятелен венозен път, след корек
ция на хиповолемията и ацидозата. Допамин - известни са три дози:
1-5 цд/кд/min (ниска доза) увеличава бъбречния и мезентериалния
кръвоток; 5-15 цд/кд/min (средна доза) увеличава бъбречния кръвоток,
СЧ и има инотропен ефект; >15 pg/kg/min (висока доза) има основно
а-адренергичен ефект със системна вазоконстрикция. С цел инотропно
въздействие прилагаме средната доза допамин. Добутрекс — „златен
ста нда р т“ при лечението на СИ и кардиогенен шок, доза 5-20 pg/kg/min.
При нискодебитна СИ се прилага фосфодиестеразен инхибитор
(коротроп милринон, амринон). който има инотропен и вазодилата-
тивен ефект (понижава следнатоварването). С тартира се с болус 0.5-
0.75 pg/kg/min, и последващи дози за новородени 3-5 pg/kg/min, кърмачета/
деца - 5-10 pg/kg/min. Механичната поддръжка при СН включва екстра-
мембранна оксигенация (ЕСМО), камерно помощно устройство (VAD),
абдоминални помощни устройства при деснокамерна дисфункция - при
следоперативна еднокамерна хемодинамика. Всички тези средства са
„м ост“ към сърдечната трансплантация, която е крайна стъпка на лечение.
Лечението на диастолна дисфункция е трудно и може да се проведе с
ниски дози диуретик, 3-блокери, калциеви антагонисти, АСЕ-инхибитори.
ВРОДЕНИ СЪРДЕЧНИ МАЛфОРМАЦИИ
О т вродените аномалии при деца най-чести са ВСМ - 7-12/1000 о т

всички живородени. Около 90% о т тях се лекуват успешно, ка то хирургич
ното лечение е основно в ранната възраст.
Рискови пренатални фактори за раждане на дете с ВСМ са заболя-
вания на майката - рубеола, диабет, епилепсия, прием на хормонално ле
чение, талидомид, алкохол, наркотични средства и др. Майка и със SLE
е с повишен риск за раждане на дете с вроден пълен АВ-блок. Рискът за
дете с ВСМ е по-голям, ако майката е с ВСМ, отколкото ако бащата е
РАЗДЕЛ XII
болен. При генетични заболявания (синдром на Down, тризомия 13, тризо-

мия 18, синдром на De George, Williams-Beuren, Marfan и gp.) в е р о я тн о ст
т а за ВСМ е по-голяма.
М орф огенезата на сърдечно-съдовата систем а започва о т 20 ден о т
ембрионалното развитие и почти завършва към 40 ден. Нарушаването на
кардиогенезата в то зи период води до ВСМ.
Независимо о т м н ож е ство то класификации [по ембрионален, сегмен-
тарен (последователен) и клинико-функционален принцип], о т п р а кти
ческа гледна то ч ка най-използваема е клиничната. Според нея ВСМ се
разделят на: 1. С ляво-десен ш ънт; 2. С дясно-ляв ш ънт и комплексни мал-
формации; 3. С обструкции.
Основни клинични прояви са сърдечен шум, СН/кардиогенен шок и
цианоза.
Лечението е медикаментозно, хирургично и интервенционално. Ме
дикаментозното лечение е сим птом атично - подобрява миокардната цир
кулация, без пряко да въздейства на с т р у к т у р н а т а лезия. Основен метод
на лечение е хирургичният, който цели възстановяване на нормалната
сърдечна анатомия и функция. При някои комплексни ВСМ се прилага функ
ционална корекция - не се възстановява анатом ията, но се модифици
ра така, че кръвообращението следва нормалната си последователност.
При някои деца не е възможно прилагането на радикална или функционал
на корекция, затова се извършват палиативни операции, които стабили
зират състоянието им или ги п о д го тв я т за бъдеида корекция. Интервен-
ционалното (тр а н ска те тъ р н о ) лечение е въведено през 6 0 -те години и е
алтернативен вариант на хирургичното.
Първичната профилактика включва редовно проследяване на бремен
ните, изследване на ф еталната морфология, а при индикации - провежда
не на фетална ЕхоКГ в 18-20 гестационна седмица за изключване на ВСМ.
Вторичната профилактика е превенция на инфекциозен ендокардит (ИЕ).
ВСМ с ляво-десен (ЛД) ш ъ н т

Обща характеристика. Те са около 50% о т всички ВСМ. Групата включ
ва междупредсърден дефект, междукамерен дефект, атриовентрикуларен
септален дефект, персистиращ артериален канал, аортопулмонална фене-
страция, артериовенозни фистули, аневризма на синуса на Валсалва и др.
Условия за ЛД ш ънт са налице при комуникация между си сте м н а та и
белодробната циркулация на предсърдно, камерно и съдово ниво. Това во
ди до обемно обременяване на сърдечните кухини с развитие на СИ, до
повишен белодробен кръвоток с дихателна н е д о ста тъ чн о ст (ДН), реци-
дивиращи инфекции и белодробна хипертония (БХ) - налягане в белодроб
276
ната артерия >25 т т Н д . Тя е дебитна (обемна), но при дълготраен процес

се развива белодробна обструктивна съдова болест (БОСБ) - синдром
на Eisenmenger. Хемодинамични фактори, които определят величината на
шънта, са размерът на комуникацията и съотношението между систем
ното и белодробното съдово съпротивление. Диференциалната диагноза
е между различните ВСМ с ЛД шънт.
Междукамерен дефект (МКД) - най-честата ВСМ - 25-30%. Най-чес
т а т а локализация е перимембранозен МКД (70-80%). Ч есто намалява
спонтанно чрез развитие на аневризмална формация. Усложнения пред
ставляват въвличането в процеса на а ор тн а та клапа и появата на аорт-
на инсуфициенция (АоИ), развитието на фиброза и обструкция в изходите
на двете камери, инфекциозният ендокардит и др. Мускулен (трабекула-
рен) - 5-20%, най-често се за твар ят спонтанно. Дори да не се затворят
окончателно, рядко се с т и га до развитие на усложнения. Входен, кана-
лов АВ ти п - 5-8%, често при синдром на Даун. Двойно свързан (су-
бартериален, изходен) - 5-7%, с често усложнение АоИ. Малалаймънт -
„лошо подреждане“, между изходния и трабекуларния септум. Среша се
изолиран и ка то елемент о т комплексни ВСМ - тетралогия на Фало, трун-
кус артериозус комунис и др. Множествени МКД - касае се за повече о т
един МКД. При множествени мускулни МКД камерният септум наподобява
„швейцарско сирене“, а клиниката е на СИ.
Клинична картина. При малък МКД децата са асимтомни и имат нор
мално развитие. Налице е силен, груб холосистолен шум в долния ляв стер-
нален ръб, съпроводен с фремисман и отслабен втори пулмонален тон (Р2).
При умерен към голям ЛД шънт в кърмаческа възраст имат разгърната
картина на СН. При големи дефекти може да няма шум, а вто рият тон е
акцентиран о т обемна БХ. Ако МКД не се затвори своевременно, може да
се развие фиксирана БХ. Тя се изявява с цианоза, намален двигателен ка
пацитет, лесна умора, гръдна болка.
Изследвания: Рентгенография. При умерен и голям ЛД шънт се у с т а
новяват кардиомегалия, уголемена белодробна артерия (БА) и белодробна
хиперволемия. При пациенти с фиксирана необратима БХ сърдечната сян
ка е неуголемена, а дъгата на БА е изпъкнала. На ЕКГ при значим шънт мо
же да има левокамерно или деснокамерно обременяване (при БХ), ка кто и
двукамерно. При малък ЛД шънт ЕКГ е нормално. Чрез ЕхоКГ може да се
определят броят, размерът и локализацията на МКД, а чрез Доплер Ехо
КГ се оценява белодробното налягане. Големината се определя спрямо ди
аметъра на аортния пръстен. Малките дефекти са <50% о т аортния ди
аметър, средните - до 100%, големите са >100%. При значим ЛД шънт е
налице диастолно обременяване на лявата камера (ЛК) и лявото предсър-
РАЗДЕЛ XII
gue (ЛП). Интракардиално изследване (ИКИ) се провежда при съмнение за

БОСБ - определяне на с и сте м н о то и белодробното налягане, съпротивле
ние и съдова р е а кти в н о ст - проби с 0 2 и азотен оксид.
Лечението при ЛД ш ънт на камерно ниво е медикаментозно при прояви
на СН (виж гл. СН), оперативно и тр а н ска те тъ р н о . Индикации за опера
тивно затваряне на М КД са: 1. Р езистентна на медикаментозна т е р а
пия на СН и лошо толериран ЛД ш ънт с физическо изоставане и че сти бе
лодробни инфекции; 2. Големи МКД със значим ЛД ш ънт - данни о т ЕхоКГ
и ИКИ (белодробен/системен кровоток - Qp/Qs > 1.5:1; в норма Qp/Qs =1);
3. Клинични и ЕхоКГ данни за БХ; 4. Развитие на еволютивни усложнения -
АоИ, обструкция в изходите на д вете камери. При множествени МКД, ни
ско тегло при кърмачета и те ж ка екстракардиална патология се прилага
палиативна операция - бендинг („хирургична“ стеноза) на БА. Целта е
редукция на белодробния кръвоток и намаляване на СН. След около 6 месе
ца се извършва радикална корекция.
Прогноза. При оперираните неусложнени МКД р е зу л та ти те обикнове
но са много добри. Амбулаторно се проследяват рестр иктивн и МКД с ма
лък ш ънт за усложнения. При фиксирана БХ па ци ен тите са неоперабилни.
Превенция. При всички неоперирани с МКД и при такива с о статъ че н
ЛД ш ънт се препоръчва профилактика на бактериален ендокардит.
Междупредсърден деф ект (М ПД). Среша се в 5-10%. Според локали
зацията различаваме секундум деф ект - централен (най-често - 80%),
примум дефект - към АВ клапите и „кръ ста“ на сърцето, долен синус Ве-
нозус дефект и горен синус Венозус дефект. Последният обикновено е
свързан с частично аномално вливане на десните белодробни вени. За хе-
модинамиката е важен размерът на дефекта. При ЛД ш ънт на предсърдно
ниво настъпва диастолно обременяване на дясната камера (ДК).
Клиника. Обикновено па ци ен тите са асимптомни. В лявата основа се
аускултира протомезосистолен шум на изгонване, дължаш се на повишен
белодробен кръвоток, има и фиксирано раздвоен втори тон.
Усложнения се развиват при нелекувани възрастни над 40 години с ди-
латация на ДК, СН, ритъмни нарушения и БОСБ.
Изследвания. О т рентгенограф ията са налице дилатирани десни ку
хини, а на ЕКГ - най-често непълен десен бедрен блок. ЕхоКГ позволява оп
ределяне на локализацията и размера на дефекта, ка кто и на с т е п е н т а
на обременяване на ДК, съпроводено с парадоксална септална кинетика.
О перативната корекция е в предучилищна възраст. Р е зул та ти те са
много добри. П ациентите с централно разположен МПД II ти п с добре оф
ормени, стабилни ръбове и значим ЛД ш ънт са подходящи за интервенцио-
нално затваряне с у стр о й ств о (device).
278
Атриовентрикуларен септален дефект (АВСД). Ч е с т о т а т а е 5-7%.

Касае се за три анатомични варианта на АВСД - пълен, непълен (частичен)
и интермедиерен. Пълният АВСД включва септални „дефицити“ в кръста
на сърцето ка то входен камерен дефект, обща АВ-клапа (с пет платна) и
предсърден примум дефект. Тази ВСМ е най-честа при деца с тризомия 21.
Клинична картина. Тежка, рано развила се СИ и дебитна БХ.
Изследвания. О т рентгенографията има значима кардиомегалия и бело
дробен застой. ЕКГ-находката е специфична - лява електрична ос (о т -30
до -120 градуса) и бифасцикуларен блок - ляв преден хемиблок и непълен де
сен бедрен блок. Чрез ЕхоКГ се определят размерът на дефектите и с т е
пента на АВ-инсуфициенцията. Сърдечна катетеризация се провежда при
късна диагностика и съмнение за БОСБ. Хирургичното лечение е сложна ра
дикална корекция межуду 4-6-месечна възраст, преди фиксирането на БХ.
Д ругите два варианта на АВСД се определят в зависимост о т еволю
цията на камерната компонента, нейното редуциране или напълно за тва
ряне и оформянето на двете АВ клапи с различна по степен инсуфициен-
ция. При частичния АВСД е налице междупредсърден дефект примум тип
и цепка на митралната клапа с митрална инсуфициенция. Клиниката на
подобява тази при МПД II с наличие на систолен върхов шум о т митрал
на инсуфициенция.
Лечение. Клиничното състояние и особено сте п е н та на АВ-инсуфици-
енция определят сроковете за оперативното лечение. Ако водещ е шън-
т ъ т на предсърдно ниво, поведението е ка то при предсърден дефект -
оперативно лечение в предучилищна възраст. При теж ка митрална инсу
фициенция интервенцията е към 2-3-годишна възраст. При дебалансира-
ни форми на АВСД оперативната корекция е многоетапна.
Персистиращ артериален канал (ПАК). Артериалният канал е фетал-
на екстракардиална комуникация между десцендентната аорта и БА. функ
ционалното затваряне на дуктуса при доносени новородени е часове след
раждането поради констрикция на медиалната гладка мускулатура, а ана
т о м и ч н о т о - 2 до 3 седмици. Важни фактори за затварянето са доносеност,
ниво на кислород, простагландини, ацетилхолин и брадикинин. При недоно
сените медията на белодробните артериоли не е добре развита, поради
това белодробното съдово съпротивление намалява по-бързо. Това обясня
ва ранното начало на голям АД шънт и развитието на СИ и респираторен
дистрес синдром. Предприема се медикаментозно затваряне на артери
алния канал с простагландин-синтетазни инхибитори (индометацин или
ибупрофен) по протокол.
Ако артериалният канал не е затворен след 3-месечна възраст, се ка
сае за ПАК. Ч е с т о т а т а е 10—15%. Ш ънтирането е о т Ао към БА в двете
РАЗДЕЛ XII
фази на сърдечния цикъл. Величината на ш ънта се определя основно о т

размера на ПАК.
Клиника. При голям ЛД ш ънт има СИ и дебитна БХ, а при малък шънт
състоянието е асимптомно със систоло-диастолен континуален шум в
1-11 л.м.р.
Усложнения. При нелекуван голям ПАК може да се развият белодробни
обструктивни съдови промени.
Изследвания. О т рентгенограф ията и ЕхоКГ са налице данни за ди-
астолно обременяване на левите кухини, ако ЛД ш ънт е голям. ЕКГ е с ЛК
обременяване или двукамерно при БХ.
Лечение. При голям ПАК в кърмаческа възраст с неовладяема СИ се
предприема хирургично лечение - лигатура или прерязване (трансекция).
Интервенционално затваряне се предприема към 1-годишна възраст, при
липса на БХ.
Прогноза. Р е з у л та ти те и в д вата случая са много добри.
ВСМ с дясно-ляв ш ъ н т (ДЛ) ш ъ н т и комплексни малформации

Към та зи група спадат те тра л о гия на фало, транспозиция на големи
т е артерии, пулмонална атрезия с/без междукамерен дефект, атрезия на
трикуспидалната клапа, обша камера и др.
Обща характеристика. Основен клиничен симптом представлява ци-
анозата о т централен ти п . О т КАС са налице данни за артериална хи-
поксемия (сатурация под 90%). Цианозата се появява поради повишена
концентрация на редуцирания хемоглобин до 5 g/L. При те ж ка анемия ци
анозата може да е „маскирана“. Необходимо е също да се отграничи цен
тр ал ната („топла“) о т периферната („студена“) цианоза. Последната се
дължи на увеличена екстракция на кислород о т периферните тъкани. На
блюдава се при циркулаторен шок, хиповолемия, вазоконстрикция. При па
циенти с периферна цианоза артериалната сатурация е нормална.
Последствията о т хроничната хипоксемия са полицитемия (вслед
ствие на костно активиране се развива компенсаторна полиглобулия с
високи с то й н о с ти на НдЬ над 200 д/L и НсЬ над 60-70%) с последваща
коагулопатия (артериални и венозни тромбози, хипоксемично-исхемич-
на енцефалопатия, хеморагии и др.), хипертрофична о стеопатия (заде
беляване на крайните фаланги на крайниците и оформяне на пръсти „ба
рабанни палки“ и н о кти „часовниково стъкло“, хипертрофичен гингивит,
миокардна дисфункция със СИ, ритъмни и проводни нарушения, кардиален
инфантилизъм, ограничен двигателен ка пац ите т, лесна умора и др. Тези
прояви срещаме все по-рядко, поради своевременната диагноза и лечение.
Еволюцията и прогнозата са неблагоприятни, с летален край.
280
Тетралогия на фало (Тф). Това е най-честата цианотична ВСМ (10%). В

около 10% има придружаваща 22q11 микроделеция. Има четири основни ана
томични маркера (тетрада) - междукамерен дефект (голям, най-често суб-
аортен), стеноза на деснокамерния изходен път, хипертрофия на дясната
камера, яздене и дилатация на а о р та та над дефекта. О т придружаващите
аномалии най-честа е дясната аортна дъга (25%).
Хемодинамиката при Тф зависи основно о т сте пе н та на обструкция-
т а в изхода на ДК и БА и о т систем ното съдово съпротивление. Колкото
по-тежка е обструкцията или спада системното съпротивление (интерку-
рентна инфекция с дехидратация и фебрилитет), толкова повече нараства
ДЛ шънт. Ако обструкцията е лека, ш ънтът през дефекта е АД, т.нар. аци-
анотична форма или „pink“ фало (10%).
Клиника. Цианозата е основен клиничен симптом поради намален бело
дробен кръвоток. За по-късната й изява значение има малката физическа
а ктивн ост в първите 2-3 месеца о т живота на кърмачето, както и нали
чието все още на фетален хемоглобин. Вторият тон е единичен, има си-
столен шум на изгонване на основата вляво - 2 м.р., с пропагация на гърба.
Усложнения. Хипоксемичните кризи се появяват при плач и при двига
телна активн ост, особено сутрин при то ал е т. Представляват внезапен
пристъп на неспокойствие, хиперпнея и теж ка цианоза, израз на задълбо
чаваща се хипоксемия. П атогенетично има спазъм на изхода на ДК - ин-
фундибулума, провокиран о т инфекция и спадане на систем ното съпроти
вление. Сърдечният шум е с намалена интензивност до изчезване. Може
да се стигн е до загуба на съзнание, гърч, кома и смърт. Най-често се на
блюдават при кърмачета о т 2 до 6 месеца. По-големите деца имат екви
валенти на хипоксемичните кризи - „почивки в клекнало положение“. При
е с те с тв ен а та еволюция прогресират хипертрофията на ДК и хипоксе-
мията. Миокардната перфузия се нарушава. Това води до миоцитолиза,
миокардна исхемия и ендокардна фиброза, камерна дисфункция, с послед
ващ летален край.
Изследвания. ЕКГ показва деснопредсърдно и деснокамерно обреме
няване. Рентгенографията демонстрира неуголемена сърдечна сянка, с
конфигурация „сабо“ - изгладена талия с повдигнат и заоблен сърдечен
връх. Белият дроб е олигемичен. Чрез ЕхоКГ се определят анатомичните
особености - големината и локализацията на МКД и обструкцията в из
хода на ДК и БА, включително и в клоновете, което е важно за определяне
т о на обема на оперативното лечение. Сърдечна катетеризация се про
вежда в случаите с етажирана обструкция в ДК изход и БА, ка кто и при
наличие на коронарна аномалия.
Лечението на хипоксемична криза включва подаване на кислород, се-
диране, рехидратация, корекция на м етаболитната ацидоза, при релатив-
РАЗДЕЛ XII
на желязодефицитна анемия включване на железен препарат. След овладя

ване на кризата се препоръчва насочване за хирургично лечение.
Лечение. Хирургичната корекция е основен метод. Индикация е спада
не на сатурацията под 80% или поява на хипоксемични кризи/хипоксемичен
с т а т у с . Съвременната с т р а т е ги я е първична ранна едноетапна коре
кция при пациенти на възраст след 6 месеца, а при си м п то м а ти чн и те -
и по-рано.
Прогноза. Тф е пример за успешно лечение на комплексна ВСМ. Дълго
срочните р езул тати са преобладаващо добри. Независимо о т коригирана
т а хемодинамика са налице абнормности, които изискват специализира
но проследяване.
Транспозиция на големите артерии (ТГА). Среща се в 8%. Касае се за
камерно-артериална дискордантност - дясната камера е свързана с аор
т а т а , а лявата камера - с белодробната артерия. Това е изолирана ТГА,
двата кръга на кръвообращение (си сте м н о то и белодробното) са напъл
но разделени и р а б о тя т успоредно. Ч е сто са налице придружаващи коро
нарни аномалии. Може да има съчетание на ТГА с МКД, пулмонална с т е -
ноза и др.
Клиника. Това е критична ВСМ при новороденото и ста р ти р а о т раж
дането с те ж ка цианоза и СН. При изолирана ТГА липса шумова находка.
Изследвания. ЕКГ е с деснокамерно обременяване, а о т рентгеногра
фията е налице белодробна хиперволемия и овоидно уголемено сърце. Ди
агнозата се поставя с ЕхоКГ.
Лечение. Малформацията е летална при липса на активно поведение.
Преживяемостта зависи о т проходим остта на артериалния канал и на
форамен овале. Прилагат се простагландини, които поддържат отворен
дуктуса. Предсърдната комуникация се разширява при интервенционална
процедура - балонна а три о се птосто м и я под ЕхоКГ контрол. Целта е да се
извърши декомпресия на лявото предсърдие. След 1-2 седмици се извърш
ва оперативно лечение - анатомична корекция. Прогнозата при пациен
т и с анатомична корекция е обикновено добра, но е необходимо с т р и к т
но проследяване.
ВСМ с обструкция
ВСМ с обструкция - аортна стеноза, пулмонална стеноза, коаркта-
ция на а о р та та , прекъсната аортна дъга, хипопластично ляво сърце и др.
Аортна (Ао) стеноза

Представлява непълна обструкция на ниво аортна клапа, под клапата -
субвалвуларна, надклапна - суправалвуларна. Ч е с т о т а т а е 3-5%, преоб
ладава при мъжкия пол (4:1). Дължи се на грешка в р азви тието в ранната
282
{ КАРДИОЛОГИЯ
бременност на примитивната ЛК и изходния т р а к т или на прекаран ем

брионално ендокардит.
Клапна Ао стеноза - най-честата форма (75%). В повечето случаи е
асоциирана с бикуспидна Ао клапа. При Ао стеноза клапата е променена,
диспластична, със задебелени платна, има срастване по комисурите, ку
пол в систола. При някои е налице и тесен пръстен. Поради повишеното
налягане в ЛК в динамика се развива хипертрофия. Може да има п о стсте -
нотична дилатация на асцендентната аорта вследствие на турболент-
ния кръвоток.
Клиника. При някои новородени с критична Ао стеноза е налице т е ж
ка застойна СН до кардиогенен шок. Има кардиомегалия и белодробен едем.
Сърдечният шум е много т и х или липсва при систолна дисфункция на ЛК.
Това налага спешно лечение. Поради дуктална зависимост на системния
кръвоток циркулацията се поддържа чрез включване на простагландини,
с последващо стабилизиране и хирургично лечение. При по-големите деца
състоянието е различно - о т асимптомно при леките форми, до гръдна
болка, синкоп, камерни аритмии, включително и внезапна смърт, провоки
рана о т теж ко двигателно натоварване. Възможно е напредване, особено
в периода на пубертета. Има систолен шум на изгонване в дясната осно
ва, с пропагация по левия стернален ръб и каротидите, съпроводен с фре-
мисман (трил) в югулума и по каротидите. Артериалното налягане е по
нижено, а при т е ж к и т е форми пулсът е лесно потискащ се.
Изследвания. ЕКГ показва ЛК обременяване като липсва корелация меж
ду с те п е н та на обременяване и т е ж е с т т а на малформацията. Прецизира
нето е чрез ЕхоКГ - морфология на клапата, дисплазия, размер на пръстена,
оценка на ЛК хипертрофия, камерната функция. Тежестта на се определя
според градиента в т т Н д : лека - под 50, средна - 50-75, тежка - над 75.
Рентгенографията може да е нормална или да има дилатация на асцен
дентната Ао. Сърдечната сянка е закръглена, с удължена ЛК дъга.
Лечението е хирургично - комисуротомия на Ао клапа под ЕКК или
транскатетъ рна ангиовалвулопластика. Дефинитивното лечение е
протезиране на а ор тна та клапа, ка то целта в д е тска та възраст е
максимално отлагане на тази операция, поради израстването на детския
организъм и необходимостта о т подмяна на протезата. Тези пациенти
провеждат антикоагулантна терапия.
Подклапната Ао стеноза (около 20%) представлява фиброзна мембра
на или фибромускулен вал. При фиброзни повлекла към аортната клапа се
развива Ао недостатъ чност. Не се среща след раждането и в ранна д е т
ска възраст, а по-късно. Клиничната изява е ка то при клапната Ао сте н о
за. Лечението е хирургично.
РАЗДЕЛ XII
Надклапна Ао стеноза - локализирано или дифузно стеснение над кла

пата. В 50% о т случаите се касае за синдром на Williams-Beuren ка то се
съчетава с периферни пулмонални стенози, аномалии на Ао дъга и стено-
зи на реналните артерии. Лечението е хирургично.
Пулмонална стеноза
Пулмонална (П) стеноза - непълна обструкция на деснокамерния из
ход, пулмоналната клапа, белодробната артерия и клоновете. Ч е с т о т а т а
е около 10%. В п а то ге н е за та се предполага неправилно развитие на дис-
талния булбус на сърцето или интраутеринен ендокардит. Асоциацията
със суправалвуларната стеноза ч е сто е налице при генетичен синдром -
Williams-Beuren, Alagille, Noonan. Н а й-че ста та форма е клапна (90%). Кла
па та е диспластична, с миксоматозна тъкан, комисурите са задебелени,
оформя се купол в систола, може да е бикуспидна или уникуспидна, а пръс
т е н ъ т - хипопластичен. Изразена дисплазия на клапата може да има при
синдром на Noonan. Подклапната П стеноза (инфундибулна) рядко е изо
лирана малформация. Надклапната (суправалвуларна) може да бъде цен
трална - на ствола на БА, и периферна - на клоновета на БА. При пулмо
налната стеноза се повишава налягането в ДК, ко ето води до тензионно
обременяване и развитие на хипертрофия. Това способства за поява на
ендокардна фиброза и за редукция на камерния комплаянс. Последствията
са деснокамерна диастолна, а по-късно - и систолна дисфункция.
Клиника. П ац иентите обикновено са асимптом атични. Дори при т е ж
ка П стеноза е възможно дълго асимптомно състояние. Впоследствие
развиват диспнея при натоварване, лесна умора и редуциран двигателен
ка пац ите т. Може да има синкоп и гръдна болка. При те ж ки нелекувани слу
чаи се развива СИ. Установява се систолен шум на изгонване във II ляво
м.р. с широка пропагация по прекордиума и към гърба. Колкото по-тежка е
с т е п е н т а на с те н о за та , толкова по-интензивен и груб е шумът, съпрово
ден с фремисман (трил) в югулума и в лявата основа. В то р и я т то н е раз
двоен. Диференциалната диагноза е с междупредсърден дефект, аортна
стеноза, идиопатична дилатация на ствола на БА.
Критична пулмонална стеноза при новородени е тази, при която има
дуктална зависимост на белодробния кръвоток. С ъстоянието е тежко, с
тахипнея, диспнея и цианоза.
Изследвания. ЕКГ демонстрира пълна корелация с т е ж е с т т а на П с т е
ноза. Колкото по-теж ка е сте н о за та , толкова промените в обременява
нето на дясната камера и дясното предсърдие са по-значими. Рентгено
графията може да е нормална при леките и умерените форми, докато при
т е ж к и т е сърдечният връх е повдигнат, ретростерналното простран
ст в о е стеснено и има п о с тс те н о ти ч н а дилатация на БА. При критична
284
П стеноза има кардиомегалия и редуциран белодробен рисунък. Диагноза

т а се поставя с ЕхоКГ - определят се локализацията, сте п е н та на сте -
нозата, размерът на пръстена, с те п е н та на ДК хипертрофия, хемодина-
мичнате усложнения и асоциирани аномалии.
Лечение при дуктална зависимост - включване на инфузия с простаглан-
дин Е, бързо стабилизиране и преценка за интервенционална процедура
или оперативно лечение в кратки срокове. Транскатетърна балонна вал-
вулопластика се прилага при градиент между ДК и БА над 50 т т Н д . Резул
т а т и т е са добри. Оперативно лечение се провежда при теж ка дисплазия
на клапата и при етажирана пулмонална стеноза. При подклапна П с т е
ноза се прилага оперативно лечение. Периферните П стенози обикновено
имат благоприятна еволюция в хода на израстването. При високостепен-
ни периферни П стенози в последните години се имплантират стентове.
Коарктация на аортата
Коарктация на а о р та та (КоАо) - стеснение на аортната дъга между
дисталната аортна дъга и десцендентната аорта след изхождането на
лявата артерия субклавия. Ч е с т о т а т а е 8-10%, ка то преобладава мъж
кият пол (2:1). С ъщ ествуват две хипотези за оформянето на КоАо. Спо
ред едната по време на ембрионалния период има редукция на кръвотока в
истм ичната зона, а според другата дукталната тъкан мигрира в исмич-
ната зона и се оформя КоАо. Има основно два типа КоАо - предуктал-
на, характерна за кърмаческата възраст, и постдуктална (адултна).
В повечето случаи обаче КоАО е юкстадуктална, т.е. разположена сре
щу дуктуса. Придружаващи аномалии са Ао бикуспидия (85%), МКД, с т е
ноза на м итралната клапа и др. При около 30% о т пациентите има синд
ром на Turner.
Клиника. Налице е дисоциация между пулсациите и артериалното на
лягане - засилени пулсации и брахиоцефална хипертония на горните край
ници и отслабени пулсации и понижено налягане на долните крайници. При
големите деца се развива компенсаторна циркулация с дилатация и нагъ
ване на интеркостални, подключични, торакални артерии и др. По долния
ръб на ребрата се оформят узури (рентгенография). Има систолен шум на
изгонване паравертебрално на гърба между скапулите.
Критична КоАо при новородените протича с теж ка застойна СИ.
Ч есто няма шумова находка и дисоциация в пулсациите и налягането на
горните и долните крайници. Причина за това е бързо развилата се сис-
толна дисфункция на ЛК до кардиогенен шок. Диференциална диагноза
трябва да се прави с други ВСМ с дуктус-зависима системна циркулация -
прекъсната Ао дъга, хипопластично ляво сърце, критична Ао стеноза. На
РАЗДЕЛ XII
рентгенограф ията има кардиомегалия и белодробна конгестия, а на ЕКГ -

ДК обременяване. При големи деца ЕКГ показва ЛК хипертрофия. Диагно
за та се поставя с ЕхоКГ.
Лечението е хирургично в неонаталния период - резекция на КоАо и
анастомоза „край в край“. Р е зу л та ти те са добри. При големи деца метод
на избор е интервенционална процедура - балонна дилатация, която се
прилага и в случаите на рецидиви на КоАо. Усложненията при нелекувани-
т е случаи са дисекация/руптура на а о р та та , мозъчни хеморагии, СИ и др.
Р1/1ТЪМНИ 1/1 ПРОВОДНИ НАРУШЕНИЯ (РПН)
Около 10% о т хоспитализираните В специализирани отделения им ат

РПН. Някои о т тя х са невинни, а други - животозастраш аващ и.
Брадиаритмии
Нарушения в провеждането на ел ектрическите импулси о т предсър-
дия към камери, които водят до забавена СЧ с/без неправилен ритъм. Диа
гн о за та се поставя с ЕКГ. Понякога се налага провеждане на 24-часов ЕКГ
холтер и проба с натоварване.
Синусова брадикардия. СЧ е под нормата за в ъ зра стта . О т с т а н
дартна ЕКГ долната граница на нормата на СЧ варира според в ъ зр а стта -
кърмачета <100 yg./min, предучилищна <90 yg./min, училищна <60 yg./min,
юноши <50 yg./min.
АВ-блокове (фиг. 12.1). АВ-блок I степен - удължаване на PR повече о т
200 m/s. Дължи се на забавено провеждане между предсърдия и камери. Сре
ща се при ваготония (по време на сън или при сп о р ти сти ), след сърдечна
хирургия, при ревматична болест и болест на Кавазаки. Няма клинична из
ява и представлява бенигнено състояние, ко ето не изисква лечение, а са
мо проследяване. АВ-блок II степен бива два ти п а - I т и п (Wenckebach) -
се проявява с постепенно удължаване на PQ и отпадане на камерния
комплекс, което води до аритмия. Дължи се на нарушено провеждане в
АВ-възела. При II т и п (Mobitz) има постоянен PQ-интервал до отпадане на
камерния комплекс след Р-вълна. Нарушено е провеждането в бедрата на
Хис или по-дистално. М о га т да прогресират в пълен АВ-блок. Пълен АВ-
блок е състояние, при ко ето предсърдията и камерите се съкращават
абсолютно независимо едни о т други, поради пълен блок на АВ-провежда-
нето. СЧ е ниска. Вроден пълен АВБ може да се наблюдава при фетус на
бременни с LED, протичащ с хидропс на плода, ка кт о и придобит при ми
окардити и след сърдечна операция. Това е животозастраш аващ о съ стоя
ние. При остра мозъчна хипоперфузия се наблюдава МАС-синдром - загуба
286
на съзнание с/без конВулсии, Възможен е летален изход. Диференциалната

диагноза е с епилепсия, други гърчоВе и синкопи.
1Я degree AV Node
.• —/|-Л\ r^J\S \ r^ J y \ ^—
2nd degree AVNock type I(Wenckeb»d>)
2nd degree AVNock type II(MoNtz)

P P P P p p
Jfd degree AVNock
P P P P* p
фиг. 12.1. Видове АВ-6лок: а. А В - б л о к - 1степен; b. А В -бл ок- II степен т и п I (Wenckebach);

с. АВ-блок - II степен т и п II (Mobitz); d. Пълен АВ-блок
Тахиаритмии
Надкамерна тахикардия (НКТ). ТоВа е най-честата аритмия В д е т
ска та Възраст с ускорена сърдечна дейност до 250-300 yg./min. При някои
е пароксизмална, при други - хронична. Последствията са намален ударен
обем, белодробен едем и разгърната картина на СИ. Най-често се касае
за „риентри“ тахикардия - кръгообразно ВъзВратно провеждане. ЕКГ ре
гистрира тахикардия с тесни камерни комплекси. При някои се регистри
ра Р-Вълна след камерния комплекс, В резултат на ретроградно активира
не на предсърдията о т допълнителен проводен път - синдром на камерна
преекситация - Wolff-Parkinson-White (WPW).
Камерна тахикардия (КТ). Рядка за д е тска та Възраст. ЕКГ регистри
ра ширококомплексна тахикардия с че сто та , по-ниска о т надкамерната.
Бързо се разВиВа СН и съществува опасност о т летални усложнения. Мо
же да е прояВа на дилататиВна кардиомиопатия, миокардит или В хода на
нелекуВана ВСМ.
Лечение на РПН
Решението за избора на медикаментозна терапия забиси о т хемодина-
мичната стабилност на пациента и о т тоба дали се касае за Вродено, или
за придобито РПН, ка кто и о т наличието на подлежаща ВСМ, придобито
заболяване - миокардит, тумор, след сърдечна операция и др. или морфоло
гично нормално сърце. Важно е чрез ЕхоКГ да се контролира сърдечната
РАЗДЕЛ XII
функция. Задължително е преди всичко да се коригират диселектролите-

мията и отклоненията в КАС.
Лечение при брадиаритмии

При АВ-блокове П-Ш cm. се използва с временен еф ект атропин -
0.01-0.03 тд /кд на всеки 4 -6 часа. При травм атична генеза (сърдечна
операция) се прилага кортикостероид за 10-14 дни. При липса на еф ект се
налага имплантация на кардиостимулатор.
Лечение при тахиаритмии

При НТК първо се прилагат вагусови прийоми (булбопресио, фарингеал-
но дразнене, лед на лицето при кърмачета, проба на Валсалва и едностранен
каротиден масаж при по-големи деца). При липса на ефект се използва
Аденозин i.v. болус 0.1 тд /кд (макс. 6 тд ). Ако пациентъ т е хемодинамично
стабилен, може да се приложи Изоптин 0.1-0.2 тд /кд тегло при деца над 2
години. М едикаментът не се използва при WPW-синдром, тъй ка то повлиява
рефрактерния период на късата връзка и създава опасност о т фибрилация.
По същата причина при камерна преекситация не прилагаме кардиотоник.
При НКТ по възвратен (риентри) механизъм може да се прилага дигиталис
с бързо насищане за 24 h. При НКТ с широки комплекси (функционален бе
дрен блок) и КТ се прилага Амиодарон (кордарон). Той е ефективен при
хемодинамично нестабилни пациенти. С траничните действия сахипотензия,
брадикардия, удължен QT-интервал. Прилагат се 15 тд /кд i.v. по схема или
перорално, с насищане 600-800 тд/1.73 м2 за 10-14 дни, с последваща под
държаща доза - 1/3 о т насищащата. Лидокаинът също е показан при КТ -
1 тд /кд i.v. болус и последваща инфузия 20-50 pg/kg/min. С траничните
действия са кардиодепресивен ефект, гърчове и др. Кормагнезин е
ефективен при полиморфна камерна и предсърдна тахикардия. При липса
на медикаментозен ефект се прилага синхронизирано електрическо
кардиоверзио в доза 1-2 J/kg. Високочестотна радиофреквентна абла-
ция след провеждане на електрофизиологично лечение все повече се прила
га с успех в д е т с ка т а възраст и представлява дефинитивно лечение при
някои видове дизритмии.
ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЗАБОЛЯВАЙ 1/1Я НА СЪРЦЕТО
Инфекциозен ендокардит
Инфекциозният ендокардит (ИЕ) е о стро или подостро заболяване с
възпаление на сърдечните клапи, пристенния ендокард и ендотела на го-
288
лемите съдове. Касае се за рядко заболяване с ч е с то та 0-05 до 0-8/1000

деца, ка то с м ъ р т н о с тта остава висока - 5-10%. През последните 80
години епидемиологията се е променила. На преден план са пациентите
с ВСМ - неоперирани или оперирани, ка кто и след интервенционални
процедури, с използване на различни протезни материали. Ревматичната
болест на сърцето сега се среща рядко. Централните венозни ка те тр и
също са важен рисков фактор. Стафилококите и с тр е п то ко ки те продъл
ж ават да бъдат основните причинители. М икотичните инфекции, рикет-
сии и вируси също може да са етиологичен фактор. Патоанатомия. Има
източник на инфекция с развитие на бактериемия/фунгемия в над 85% о т
случаите с фебрилитет. Налице е променена реактивност на организма и
лезия на ендотела - наличие на ВСМ. Развива се деструкция на клапите и
септични емболи. В 80-90% се засягат клапите на систем ната циркула
ция - аортна и митрална. Имунният отговор на организма и емболичните
събития водят до екстракардиални прояви и развитие на полиорганна не
д о статъ чн о ст. Клиничната картина зависи о т етиологията, локализаци
ята на причинителя, периферни феномени и имунния отговор. Симптомите
често са неспецифични - продължителен фебрилитет, нощно изпотява
не, умора, слабост, артралгии, миалгии, отслабване. Понякога може да се
прояви ка то остро заболяване с бързо развиващи се симптоми. Развиват
се валвулити - промяна на шумовата находка или поява на нов шум, мо
же да се развие СИ. Засягат се бъбреците (гломерулонефрит, инфаркт).
Хематурията и анемията са чести прояви. Възможно е неврологично за
сягане (20%) - абсцес, инфаркт, асептичен менингит/енцефалопатия или
хеморагия. Изследвания. Изследват се хемокултура (микробиологична по-
сявка), маркери на възпаление, анемия, хематурия, ревматоиден фактор и
др. ЕхоКГ потвърждава наличието на вегетации, но о тсъ ств и е то им не
изключва диагнозата.
Диагноза. Наличието на продължителен неясен фебрилитет при дете
с ВСМ или с придобита кардиопатия изисква изключване на ендокардит.
Диагностичните критерии са големи - наличие на поне 2 позитивни хе-
мокултури и ЕхоКГ доказателство за ИЕ (наличие на вегетации) и малки -
предиспозиция, васкуларни и имунологични феномени: артериални емболи,
септичен белодробен инфаркт, микотична аневризма, мозъчен кръвоизлив,
гломерулонефрит, възли на Osier и положителен ревматоиден фактор. За
диагноза ИЕ са необходими един голям и един малък критерий или 3 малки
критерия. Диференциалната диагноза включва сепсис, ревматична бо
лест и други колагенози. Лечението изисква антибиотична терапия спо
ред антибиограмата за дълъг период о т време - при „левостранна лока
лизация - 4-7 седмици, при „десностранна“ - по-малко. Хирургично лечение
РАЗДЕЛ Xli
се прилага в о с т р а т а фаза в около 1/3 о т случаите, с цел да се коригират

сигнификантни клапни лезии с прогресираща СН и емболизация.
Прогноза. Неблагоприятни прогностични фактори са р е з и с т е н т
ни микроорганизми, полимикробна бактериемия, подлежаща сърдечна
патология, аортно или мултиплено клапно засягане, системен емболизъм,
големи вегетации, протезна клапна инфекция, микотична аневризма. Прог
нозата е по-добра при ИЕ на десни стр уктур и , в сравнение с леви, и при
отсъ ства щ и емболични събития.
Профилактика. Необходимо е своевременно лечение на вродени и при
добити кардиопатии. Профилактика се провежда за 24-48 часа с б а к т е
рицидни АБ при орална, извънсърдечна операция или инвазивна процедура.
Прилагат се Amoxicillin 50 тд /кд (до 2 д) или Ampicillin 50 тд /кд i.v./i.m. При
пациенти с алергични прояви на пеницилин включваме Cephalexin 50 тд /кд
р.о. (до 2 д), Clindamycin 20 тд /кд (до 600 mg), Azithromycin/Clarithromycin
15 тд /кд (до 500 тд ). И н те р кур е н тн и те инфекции трябва да се лекуват
своевременно.
Миокардити
М иокардитът е възпаление на миокарда, последвано о т некроза и/
или дегенерация на м и о ц и ти те о т неисхемичен ти п. Д о ка за те л ств а та
са хистологични, имунологични и имунохистохимични. М иокардитът
е рядко заболяване. Реалната ч е с т о т а обаче е неизвестна, тъй ка то
съ щ ествуват леки и субклинични случаи на т.нар. „тихи миокардити“.
При тя х е възможно излекуване в рам ките на лечението на основното
заболяване. М иокардитът е потенциално животозастраш аващ о
заболяване. Тежките миокардити с фудроянтно протичане може да
завършат летално и нерядко се разпознават на аутопсия.
Етиологични фактори. Най-чести причинители са вирусите. О т тя х с
подчертано кардиотропно действие са коксаки т и п В 1-6 и парвовирус В19.
Други причинители са рикетсии, гъби, паразити, протозои. М иокардитът
може да се изяви при неинфекциозни системни заболявания - системен
лупус еритематозус, ревматоиден а р тр и т, склеродермия, а р те р и и т
на Takayasu, грануломатоза на Wegener, ревматизъм и болест на Ka
wasaki. Токсични кардиотропни а ге н ти може да бъдат медикаментозни
препарати (сулфонамиди, цефалоспорини, антрациклин, диуретици и др.),
кокаин, дифтерия, аноксични а ге н ти и др.
Патогенеза. Известни са тр и фази на развитие на миокардита -
остра, подостра и хронична. В о с т р а т а фаза има първична инфекция и
миокардна увреда поради вирусната репликация. А кти в и р а т се суб стан
ции, водещи до фагоцитоза на вирусите. При по д о стр ата фаза е налице
290
отгоВор с клетъчно-медиирана аВтоимунна реакция чрез систем ата

на цитокините, а В хроничната настъпВа сърдечно ремоделиране с
разВитие на дилататиВна кардиомиопатия (ДКМП). Пораженията
са фокални и дифузни. В о с т р а т а фаза има некроза на м иоцитите и
клетъчни инфилтрати, а В хроничната - само инфилтрати (лимфоцитен,
еозинофилен, грануломатозен). В хода на инфламаторния процес настъпВа
загуба на миоцити и заместването им с фиброзна тъкан. ТоВа Води до
намаляВане на ко н тр а кти л и те та на миокарда.
Клиника. При по-големи деца има предшестваща респираторна
инфекция, умора, диспнея, гръдна болка, миалгия, синкопи, „ритмологична“
анамнеза - сърцебиене, „прескачане“, гръден дискомфорт. При ноВородени
и кърмачета е Възможно заболяването да започне с неспокойствие и
респираторен дистрес, ка кто и внезапно с о тказ о т храна, повръщане,
о т п у с н а т о с т до циркулаторен шок. Клиничната картина е широко вари-
абилна и нерядко неспецифична. ПрояВите заВисят о т Възрастта, пола и
Вида на инфекцията - остра или хронична. В ранна Възраст се разбиват
симптоми на СН - тахикардия, галопен ритъм, тахипнея, изпотяване,
по-рядко цианоза, тахипнея, влажен бял дроб до белодробен едем. При
по-големи деца има степенно по-лека СН и аритмия. ПояВябат се лек
систоличен шум ВърхоВо, поради дилатация на митралния пръстен и
разВитие на митрална инсуфициенция. Може да има и неправилен ритъм -
надкамерна/камерна ектопия. Понякога е налице и хепатомегалия.
Диференциалната диагноза при миокардит В различните Възрастови
групи е: при новородени/кърмачета - сепсис, хипоксемия, хипогликемия,
хипокалциемия, идиопатична ДКМП, ендокардна фиброеластоза и
аномално изхождане на лявата коронарна артерия о т белодробната
артерия; при големи деца - ДКМП (идиопатична, Х-сВързана, автозомно-
доминантна), ендокардна фиброеластоза, хронична тахиаритмия,
перикардит. Диагнозата „миокардит“ се базира на клиничната картина и
на неинВазиВните изобразителни методи, осноВно ЕхоКГ.
Изследвания. Левкоцитите и СУЕ може да бъдат неспецифично
повишени. Биомаркерите - тропонини, креатинфосфокиназа (СРК)
и преди Всичко миокардния изоензим - MB-фракция, са повишени,
BNP (мозъчен натриуретичен пептид) е сензитиВен маркер за СН.
Вирусологичната диагноза изискВа: серологично изследване (ELISA),
полимеразна Верижна реакция (PCR), бърз т е с т със смиВ о т гърло и
др. ЕКГ промените са неспецифични — нисък Волтаж на QRS-комплекса;
ST-промени - елеВация, депресия; инВерсия на T-Вълната; удължен QT-
интерВал; ритъмни нарушения - надкамерна и камерна екстрасистолия и
тахикардия; проВодни нарушения - АВ-блок, включително и пълен АВ-блок.
РАЗДЕЛ XII
Рентгенография. Налице е кардиомегалия поради дилатация на сърдечните

кухини, понякога перикарден излив или и двете, пулмонална венозна
конгестия, интрестициални инфилтрати, плеврални изливи или белодробен
едем. ЕхоКГ установява дилатирана и хипоконтрактилна (конгестивна)
ЛК, наличие на МИ, възможни тром ботични усложнения, съ пъ тстващ
перикарден излив. Интракардиалното изследване се прилага рядко при
миокардит, само при необходимост о т прецизиране на коронарната
анатомия. МРТ и ендомиокардна биопсия/електронна микроскопия все
още не се прилагат рутинно. Хистологичните варианти на миокарди
т а според Dallas крите рии те (1987) са три: остър, подостър и хроничен.
Последващата класификация включва имунохистохимични критерии (Mar
burg, 2009), което я прави по-прецизна и с прогностична с то й н о с т.
Лечение. Необходимо е мониториране на вита л н и те параметри и
постелен режим в о с т р а т а фаза. Медикаментозна терапия (виж гл.
СН). Кортикостер оидите се използват при ревматичен кардит и
имуномедиирани заболявания. Те не се прилагат при вирусна генеза в о с т
р ата фаза, поради засилена репликация на вируса. Специфично лечение се
налага при Кавазаки миокардит - гамаглобулин 2 д/кд и ацетизал до 8 0-
100 тд /кд . Мненията относно имуносупресивната, имуномодулиращата
и противовирусната терапия са противоречиви. Прогнозата при
новородени, имунокомпрометирани пациенти и при подлежаща ВСМ е лота.
Пълно оздравяване настъпва при 25% о т пациентите, 50% прогресират
до ДКМП, а при 25% се налага сърдечна трансплантация. След прекаран
остър миокардит минимум 6 месеца не се препоръчват те ж ко двигателно
натоварване и състезателен спорт.
Перикардити
Перикардитите представляват възпаление на перикарда. Етиологич
ните фактори са: 1. Инфекциозни или инфекциозно-алергични - вирусни -
най-чести (коксаки, еховируси, аденоВирус, хепатит В Вирус, HIV, EBV, CMV),
бактериални (стрептококус пнеВ., стафилококус ауреус, хемофилус инфлу
енца, нейсерия менинг.), гъбни и др. (туберкулоза, ревматизъм, болест на
Kawasaki, Лаймска болест, рикетсия). 2. Асептични (уремичен, радиацио
нен, постперикардиотомен синдром при сърдечни операции, при неоплаз
ми, хипотиреоза и др.) 3. При системни заболявания (болест на Still, LED,
лимфогрануломатоза и др.). И звестни са следните форми на перикардит:
остър (фибринозен, ексудативен) и хроничен (фибринозен, ексудативен и
констриктивен). Изливът може да бъде серозен, серофибринозен, гноен
или хеморагичен. Хроничен перикардит се наблюдава при туберкулоза, ав-
тоимунни заболявания, тумори и др.
292
Клиничната картина зависи о т вида на причинителя, бързината на на

биране, количеството на излива и евентуално о т придружаващо засягане
на миокарда. Има гръдна болка, която се засилва в легнало положение и при
вдишване. Перикардното триене се увеличава при натиск със стетоскопа,
а изчезването му е белег за увеличаване на излива. При риск о т пре/тампо-
нада се наблюдават набъбнали шийни вени, о точн о ст на лицето, парадок
сален пулс, хепатомегалия, тахикардия, глухи сърдечни тонове, прояви на
нисък сърдечен дебит - ниско артериално налягане, олигурия, бледост.
Изследвания. Налице са позитивни маркери на възпаление, характер
ни за бактериална или вирусна генеза. Изследва се перикардният пунк-
т а т - биохимично, цитологично и микробиологично. ЕКГ промените са
израз на субендокардна исхемия. В началото се регистрира елевация на
ST-сегмента, Т-вълната се снижава до изоелектричната линия и по-късно
става негативна, а при голям излив се наблюдава нисковолтажна ЕКГ. О т
рентгенографията е налице кардиомегалия при голям излив. При изпра
вено положение сърдечната конфигурация наподобява триъгълник. ЕхоКГ
прецизира размера на излива и спомага за определяне на поведението, kak-
т о и за контрол при лечението (фиг. 12.2). Лечението е сим птом атич
но. При известна етиология се прилага съ ответно лечение. Използват
се диуретици и нестероидни противовъзпалителни средства. При голям
излив, протрахиран или рецидивиращ ход се прилагат кортикостероиди,
с изключение на доказана вирусна генеза. При пре/тампонада се налага
перикардна пункция, или перикардиоцентеза. Прогнозата е благоприят
на при остър вирусен перикардит, но може да се наблюдават и рецидиви.
фиг. 12.2 Рентгенография и ЕхоКГ при перикардит
При констриктивен перикардит етилогията нерядко остава неясна.

Състоянието може да се свърже с туберкулоза или с гнойна инфекция.
Клиничната изява е с хепатомегалия, плеврални изливи, асцит. Основно
хемодинамично нарушение е диастолната дисфункция (нарушено камерно
пълнене). Диференциалната диагноза е с рестриктивна КМП.
РАЗДЕЛ XII
Лечението е с диуретици и специфично при доказана етиология. Ради

калното лечение е хирургично. При ефективна перикардиолиза р е зул та ти
т е са добри.
КАРДИОМИОПАТИИ
Заболявания на миокарда, при които няма друго вродено или придоби

т о сърдечно заболяване. И звестни са: дилатативна, хипертрофична, рес-
тр и кти в н а и по-нови - деснокамерна аритмогенна дисплазия и неком-
пактирана лява камера. Генетичните изследвания все повече навлизат в
та зи област. Диференциалната диагноза е между различните КМП.
Дилатативна КМП. Миокардно заболяване, характеризиращо се с ди-
латация на всички сърдечни кухини, ка то водеща е на ЛК. Среща се ряд
ко - ч е с т о т а т а е 0.5 до 2.6/100 000, но е на й-че стата форма в д е тс ка та
възраст. Може да бъдат засегнати всички възрасти, но че сто се уста н о
вява при деца под 2 години, ка то леко преобладава мъжкият пол. В повече-
т о случаи етиологията е неясна (идиопатична ДКМП). При някои пациен
т и о с тр и я т миокардит прераства в то ва състояние. При други се касае
за ДКМП при метаболитни заболявания (дефицит на L-карнитин), след хи
миотерапия (антрациклин), при невро-мускулни заболявания. Продължител
ни, нелекувани ритъмни нарушения може да доведат до ДКМП, ка кто и до
исхемични миокардни увреждания при болест на Kawasaki и аномално из
хождане на лявата коронарна артерия о т белодробната артерия - син
дром на Bland-White-Garland. В над 1/3 о т случаите се касае за генетични
форми. Унаследяването е основно автозомно-доминантно, но се сре
ща и Х-свързано, автозомно-рецесивно. Засягат се гени, които кодират
миокардните протеини ка то актин, дистрофин, тафазин, десмин. Осно
вен функционален симптом е систолна дисфункция на ЛК. Настъпва дила-
тация на ЛК с повишение на крайното диастолно налягане. Клиничната
картина и диагностичните изследвания са идентични с те зи при мио
кардит (фиг. 12.3). Лечението е сим птом атично (виж гл. СН). При дефи-
фиг. 12.3. Рентгенография - кардиомегалия и белодробна конгестия
294
ц ит на L-карнитин се прилага субституиращ а терапия 20-35 mg/kg п.о.

3 пъти дневно. При пациенти с ляв бедрен блок е възможна ресинхронизира-
ща терапия чрез имплантация на кардиостимулатор, което не е рутинна
практика в д е тс ка та възраст. ДКМП е най-честата индикация за сърдеч
на трансплантация при деца. Прогнозата често е неблагоприятна.
Хипертрофична КМП. Характеризира се с миокардна хипертрофия,
за която няма друга причина. Ч е с т о т а т а е 1/500. Тя се явява една о т
най-честите причини за внезапна сърдечна смърт при деца и млади хо
ра. Повече о т 50% о т случаите имат автозомно-доминантно унаследя-
ване. Известни са около 200 мутации на гени в протеини на саркомера.
Патофизиология. Обикновено се касае за асиметрична хипертрофия на
септума и по-малко - на свободната стена. Налице е дезорганизация на
миофибрилите и загуба на нормалната им стр уктур а с успоредно под
реждане. Поради хипертрофията кухината на ЛК намалява. Развива се
ЛК диастолна дисфункция, по-късно се дилатира лявото предсърдие и се
развива белодробна венозна конгестия. К огато е налице обструкция в ле-
вокамерния изход, се касае за обструктивна ХКМП ка то градиентът се
променя динамично. М итралната клапа има патологично движение напред
на медиалното (предно) платно (САМ).
Клиника. Най-често пациентите са асимптомни. Възможна е внезапна
сърдечна смърт, провокирана о т двигателно натоварване или о т съ сте
зателен спорт. Синкопите може да се дължат на камерни аритмии и/или
да са резултат о т намаляващ сърдечен дебит при натоварване. При симп
то м а ти ч н и те пациенти най-често е налице диспнея, в резултат на диа-
стол ната дисфункция на ЛК. При някои има сърдечна болка о т исхемичен
тип. Причина за това е дисбалансът между повишените кислородни нуж
ди на хипертрофиралия миокард и коронарната доставка. В крайната фаза
се развива СИ, ка то това рядко се наблюдава при деца. Диагнозата се по
ставя чрез ЕхоКГ. На рентгенография може да има стеснено ретрокар-
диално пространство о т дилатирано ляво предсърдие. Сърдечната сянка
може да бъде нормална или умерено уголемена. ЕКГ/24 h холтер регистри
ра ЛК обременяване, често ляв бедрен блок, надкамерна и камерна а р и т
мия. Лечението с 3-блокери и калциеви антагонисти редуцира оплаквани
ята, намалява хипертрофията и обструкцията и подобрява диастолната
функция, но не премахва риска о т внезапна сърдечна смърт. Контраин-
дицирани са инотропни препарати (кардиотонична терапия и катехола-
мини), ка кто и н и тр а ти и диуретици, тъй ка то увеличават обструкция
т а . Необходимо е медикаментозно лечение на аритм иите и преценка за
имплантация на кардиовертер-дефибрилатор (регистрира камерна тахи-
кардия с последващо „погасяване“ чрез електрошок). При сим птом атич
РАЗДЕЛ XII
ни пациенти се индицира хирургично лечение при о б с т р у кти в н и те форми

(градиент над 50 т т Н д ) - резекция на ч а с т о т междукамерната прегра
да (миотомия/миектомия no Morrow). Необходими са редовни ЕхоКГ и ЕКГ
контроли с препоръки за нормален двигателен режим без състезателен
спорт и добър контрол на артериалното налягане.
Прогноза. Неблагоприятни фактори за внезапна см ърт са ранно нача
ло на заболяването, фамилност и камерни аритмии.
Рестриктивна КМП. Среща се рядко. Етиологията е неясна. Касае
се за теж ко нарушена камерна функция по ти п на диастолна дисфунк-
ция, предсърдията са големи. Лечението е трудно - основно с диуретици.
Прогнозата е лоша. Последна стъ пка е сърдечната трансплантация.
Аритмогенна деснокамерна дисплазия - генетична КМП, ха ракте
ризираща се с деструкция на м и о ц и ти те и с последващо фибромастно
заместване на свободната сте н а на дясната камера. Възможно е дъл
го асимптомно протичане. Може да бъде причина за внезапна смърт при
млади мъже и с п о р ти сти . Камерна тахикардия с морфология на ляв бедрен
блок е характерна находка, насочваща към диагнозата. „Златен с т а н
д а р т“ за д иа гностичното уточняване е МРТ. Лечението е медикаментоз
но, препоръчва се имплантация на кардиовертер-дефибрилатор.
Левокамерна некомпактна КМП - рядка КМП, която се дължи на блок в
ембриогенезата на сърдечното развитие. Доказани са мутации в гените,
кодиращи тафазин и дистробревин. В кухината на ЛК проминират тра-
бекули, с дълбоки простр а н ства между тях. ЛК е дилатирана, с наруше
на основно систолна функция. Клиничната изява е СН, ритъмни нарушения
и тромбоемболични феномени. Възможно са също асимптомно протичане
и внезапна смърт. Д иагнозата се поставя с ЕхоКГ, а при необходимост и
с други изобразяващи методи. Лечението е сим птом атично. Прогнозата
финално е лоша.
АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ
Европейското дружество по хипертония (ESH) и Европейското кардио

логично дружество (ECS) определят номограми за артериално налягане в
зависимост о т въ зра стта , пола и ръста, ка т о ка тегор изи ра т нормално
т о артериално налягане (АН) при с то й н о с ти под 90-ия персентил (th). Ар
териалната хипертония (АХ) в де тска възраст се дефинира при систол-
но АН (САН) и диастолно АН (ДАН) над 95 th. АХ I степен се определя при
сто й н о сти на АН о т 95 до 99 персентил + 5 т т Н д . АХ II степен се обозна
чава при с то й н о с ти на АН над 99 персентил + 5 т т Н д . Д ец ата със сред
но САН или ДАН 90-95 th се класифицират в гр упа та „високо нормално АН“
296
(прехипертония). Артериалната хипертония бива първична (ПАХ) и в т о

рична (ВАХ) - симптом на друго съществуващо заболяване.
Епидемиология. В България и Европа ч е с т о т а т а на артериалната
хипертония е 5-6%. Етиологията на ПАХ включва първична генеза, свър
зана с перинатално програмиране (генетичен код, ниско тегло при раж
дане), тютюнопушене (по време на бременността, активно, пасивно), не
рационално хранене (автономен дисбаланс на микроелементи), повишен
прием на сол, хиподинамия, психо-емоционален стрес, наднормено тегло,
метаболитен синдром. В торичната АХ се намира при ренопаренхимни
и реноваскуларни заболявания, коарктация на аортата, аортна
инсуфициенция, синдром на Кушинг, феохромоцитом, хипертиреоидизъм,
захарен диабет, хиперкалциемия, хипокалиемия (хипералдостеронизъм),
хипернатриемия, хиперволемия, повишено интракраниално налягане, Guil-
lain-Barre синдром, бронхопулмонална дисплазия, медикаменти (корти-
костероиди, НСПВС, орални контрацептиви, циклоспорин, теж ки метали,
амфетамини, кокаин) и др. Най-голям дял сред причините за ВАХ заемат
ренопаренхимните заболявания. Основните патогенетични механизми
включват нарушения в невро-вегетативната регулация, сърдечната хе-
модинамика, сърдечно-съдовата реактивност, хуморални фактори (РААС,
натриев хлорид, катехоламини, простагландини, кинини). Те водят до пови
шен тонус на артериолите.
Клинична картина. При над 80% о т децата повишените стойности
на АН са единствен симптом на ПАХ. При високостепенна хипертония
се наблюдават клинични прояви о т вегетодистоничен характер - чер
вен дермографизъм, главоболие, замаяност, гадене, повръщане, поведен
чески промени. Усложнения, ка то хипертензивна енцефалопатия, ренална
дисфункция, конгестивна СН, се среш ат при вторична генеза. Лабора
то р н и те изследвания диференцират етиологията на АХ - дислипидемия
и хипергликемия (при ПАХ), азотна задръжка, микроалбуминурия, повишен
ренин, алдостерон, катехоламини, 17-кетостероиди, промени в тиреоид-
ната функция и електролитния баланс при вторична генеза. ЕКГ и рент
генографията не демонстрират специфични промени, 24-часовото из
мерване на АН (24 h холтер на АН) е „златен стандарт" за амбулаторна
диагностика на прехипертония, „хипертония на бялата престилка" и „мас
кирана хипертония“. ЕхоКГ изключва ВСМ, водещи до АХ, ка кто и устано
вява левокамерна хипертрофия и ранни промени в диастолната функция
при дълготрайна/малигнена АХ. Фундоскопията спомага за установява
не на ангиопатия на р етин а та l-ll cm. Абдоминална ехография, доплер на
артерия реналис, КАТ, МРТ, ренална ангиография прецизират ренопарен
химни и реноваскуларни заболявания.
РАЗДЕЛ XII
Диференциална диагноза. Необходимо е доказване на трайно повише

но АН и разграничаване на етиологията на ВАХ. Лечението на АХ цели по
стигане на АН под 95 th и предпазване о т дълготрайните последствия
при персистиращ ата хипертония. Прилагат се два вида средства -
немедикаментозни и медикаментозни. Нефармакологичното лечение, на
сочено към промяна в начина на ж ивот, включва редукция на те гл о то,
здравословно хранене, намален прием на сол (до 5 д дневно), прием на хра
ни, богати на калий, физически упражнения и избягване на тю тю нопуш е
не и прием на орални контрацептиви. Това е поведението при децата с
ПАХ I cm. и прехипертония. Медикаментозна терапия е необходима при
високостепенна хипертония (АХ II cm.) или при наличие на т а р ге т н а ув-
реда (сърце, мозък, бъбреци), придружаваши заболявания и допълнител
ни рискови фактори. При ренопаренхимен произход те ра пията ста р ти р а
при АН над 90 th. Основните класове антихипертензивни медикаменти са
диуретици (Hydrochlorthiazide, Furosemide, Spironolactone 1 тд /кд /2 4 h),
АСЕ-инхибитори (Captopril, Enalapril, Lisinopril 0.3-0.5 тд/кд/доза), ан-
гиотензин-рецепторни блокери (Losartan 0.7 тд /кд /2 4 h), калцие
ви антаго н и сти (Amlodipine, Nifedipine 1 тд /кд /2 4 h), в-адренергични
блокери (Propranolol, Metoprolol, Atenolol 1-2 тд /кд /2 4 h). Медикамен
т и за овладяване на хипертонична криза са: Chlophazolin 2 цд/кд/болус,
1-7 цд/кд/h, Labetalol (а- и (3-адреноблокер) 0.2-2 mg/kg/h., Na nitroprusside
1-3 цд/кд/min i.v. или Diazoxide 3-5 mg/kg болус i.v., Hydralazine 0.15 mg/kg/
доза i.v. (директно действаш возодилататор), Nifedipine 0.2-0.5 mg/kg, Fu
rosemide 1 mg/kg i.v., контрол на водно-електролитния баланс, антиконвул-
сивни медикаменти (при неврологични прояви).
Прогноза. Морфологичните изменения на артериалната стена, заде
беляването на intima media са с висок риск за развитие на атеросклероза.
Профилактика. Клиничното значение на проследяването на деца
с повишено артериално налягане, к а кт о и фамилно обременените за
сърдечно-съдови заболявания и затлъстяване деца, е о т първостепенно
значение за намаляване на ч е с т о т а т а на АХ в д е тска възраст, ка кто и на
дългосрочните негативни последици върху сърдечно-съдовата система.
Ревматичен кардит. Виж раздел 9. Ревматология.
298
ОНКОХЕМАТОЛОГИЯ
РАЗДЕЛ XIII
ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ КРЪВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
Анемии
Анемиите са група заболявания с установени ниски сто йности в срав
нение с нормите на хемоглобина и/или на броя еритроцити в кръвта. В
детска възраст вариациите на тези показатели са зависими същ ест
вено о т пола, възрастта, расовия, етническия произход и др. Анемията,
освен ка то самостоятелно заболяване, може да бъде част о т симпто-
мокомплекс, свързан с въздействащи болестни или вродени фактори. На
сочената анамнеза, добрият преглед и пълният лабораторен профил (вкл.
анализ на елементите на пълната кръвна картина - ПКК) подпомагат ди
агностичния план. За диференциална диагноза най-удобен подход е класи
фицирането на анемиите по „морфологичен“ принцип, базиран на обема на
е р и тр о ц итите (MCV), съ ответно микроцитни, макроцитни, нормоцитни
анемии, и на ретикулоцитния брой (% о , бр. Ret/1000 Егу). За изясняване на
спецификата на анемиите се ползва и „патофизиологична“ класификация,
разделяща ги на анемии в резултат на неефективна еритропоеза, хипо- и
апластични анемии, хемолитични анемии.
Анемии 8 резултат на неефектибна еритропоеза

Желязодефицитна анемия. Това е най-честата форма на анемия в
детска възраст.
Етиология и патогенеза. Железният недоимък се дължи на недоста
тъчен внос с храната, на повииюна консумация, смутена резорбция или
хронична кръвозагуба. Натрупаните по време на бременността резерви
задоволяват нуждите на растящ ото кърмаче през първите 6 месеца о т
живота му. Резервите о т Fe са понижени у недоносените деца и при мно-
РАЗДЕЛ XIII
гоплодна бременност. При те зи деца се препоръчва допълнителен прием

на желязо веднага след раждането. Кърмата съдържа ограничено количе
с т в о Fe (около 1 mg/L). При бързите темпове на растеж, дори при е с т е с т
вено хранените и своевременно захранени кърмачета, количеството пое
т о Fe се оказва недостатъчно. Хранените с краве мляко деца изчерпват
резервите си по-бързо поради ниското съдържание на Fe и недостатъ чна
т а резорбция. О б о га те н и те с Fe адаптирани млека и храни компенсират
недостига. При ускорен пасаж по време на о стри и хронични диарии Fe не
се усвоява и се губи с изпражненията. Кръвозагубата е по-рядка причина
за Fe-деф ицитната анемия. Може да се търси „скр и то “ (окултно) кървене,
напр. при гастроезофагеален рефлукс, хиатусни хернии, Мекелов диверти-
кул, интестинални полипи, паразити, стомаш на или дуоденална язва, упо
треба на ерозивни медикаменти (кортикостероиди, салицилати), рециди-
виращ епистаксис, хематурии, варици на хранопровода и др.).
Клинична картина. Анемията се проявява с бледост на кож ата и ви
димите лигавици и при значителен спад на хемоглобина се добавят о тпа д
налост, б езапетитие и сърдечни смущения. При по-продължителен период
на Fe-недостиг д е т е т о ста в а разсеяно, раздразнително и че сто с пове
денчески отклонения. Диагнозата се поставя по данните за хипохромна/
микроцитна анемия: морфология на Егу, нисък НдЬ и Егу, ниско серумно же
лязо и MCV, висок желязосвързващ ка п а ц и те т (ЖСК), насищане на транс-
ферина <15%. Р ети кул оц итите са нормални или понижени. Диференциал
на диагноза - виж други микроцитни анемии.
Лечение. О тс тр а н я в а т се причините за нарушения баланс на Fe, кори
гира се железният дефицит и се осигуряват адекватни резерви на Fe. Же
лезният недоимък се възстановява чрез внос на Fe с храни и под формата
на желязосъдържащи медикаменти. Освен майчината кърма и обогатените
с Fe адаптирани млека, в кърмаческа възраст източници на Fe са най-вече
продуктите о т месо, черен дроб, яйчен жълтък, зеленчуци и др. Медикамен
т и т е , съдържащи Fe, са предимно соли на двувалентното Fe. Терапевтич
ната дневна доза е 3-6 тд /кд /24 h в 3-кратни приеми между храненията.
Лечението продължава 3 и повече месеца, за да бъдат възстановени резер
вите на желязо. Парентерално лечение е допустимо при невъзможност за
заместване по орален пъ т или при липса на отговор на него. Кръвопрелива
не на еритроцитен концентрат е допустимо само при те ж ка анемия с об
ща симптоматика, особено при сърдечно-съдови нарушения.
Профилактика. Свързана е с правилното хранене на кърмачето и с
борбата с недоносеността и инфекциите. Всички доносени кърмачета
след 4 месец и преждевременно родените след 2 месец трябва да бъдат
профилактирани с препарати, съдържащи Fe по 2 тд /кд т.м . дневно.
зоо
Други микроцитни анемии. Списъкът на другите хипохромни и микро-

цитни анемии включва редки състояния с нарушен синтез на Hv:
> Хетерозиготна бета-таласемия (вж. таласемии).
> Сидеробластни анемии. Група анемии с придобит или вроден
(Х-свързан) дефект в синтеза на хема, при което Fe се натруп
ва в митохондриите (морфологичен феномен на “ring-sideroblasts”).
> Дефицит на Bum. В6 и мед (Си). Срещат се при малабсорбционни
синдроми. Развиват се варианти на сидеробластна анемия.
> Хронична оловна интоксикация. Оловото блокира директно син
те за на пръстена на хем (натрупва се ексцесивно количество
свободен протопорфирин (FEP).
> Хронични заболявания/възпаления. В резултат на преразпределе
ние на Fe се развива „желязодефицитоподобна“ анемия.
Анемии при хипопротеинемични състояния. При тежък белтъчен де
фицит о т различно е с т е с т в о (малнутриция, заболявания със загуба на
протеини (нефротичен синдром, протеин-губещи ентеропатии и др.) син
т е з ъ т на глобина и свързаните с транспорта белтъци е нарушен в раз
лична степен с поява на хипопродуктивна анемия.
Анемии при недоимък на фолиева киселина и витамини В12
Фолиевата киселина и вит. В12 у ч а ств а т активно в изграждането на
ядрени субстанции на бързо делящите се клетки, в това число на всич
ки кръвни клетки. При дефицит еритроидният кръвен ред е с подчертан
мегалобластоидизъм с ядрено-цитоплазмен асинхронизъм (гигантски
еритробласти с малко незряло ядро) и макроцитоза в периферната кръв
(MCV >95 fL). Наблюдават се хиперлобулирани неутрофили (с >5 ядрени ло
ба), промени в размера на тром б оц ити те и общ спад в броя им. Най-чес
т и причини за вит. В12-дефицита у деца под 6-месечна възраст са вро
дени дефекти на метаболизма на кобаламина; в периода о т 6-месечна до
3-годищна възраст - кърмата на майка с вит. В12-дефицит, дефицит на
транскобаламин II или малабсорбционни синдроми; у деца между 5 и 10 го
дини дефицит се наблюдава ка то форма на ювенилна пернициозна анемия
и ка то ч а ст о т синдрома на Immerslund-Grasbeg (рядък фамилен синдром с
късно начало и с чревна малабсорбция на витамина и протеинурия). След
10-годищна възраст се среща и ранна форма на адултна пернициозна ане
мия, ка кто и последствията на пълното вегетарианство.
Деф ицитът на фолиева киселина се дължи главно на диети без зеле
ни зеленчуци, ж итни растения, яйчен жълтък и други животински храни,
а при кърмачета - и при прекомерна употреба на козе мляко. По-рядко
се наблюдава при малабсорбционни синдроми, хронични хемолитични ане-
РАЗДЕЛ Xill
muu (изчерпване на резерви) и след лечение с „антифолатни“ средства

(м етотрексат, триметоприм, пириметамин).
Диагнозата се основава на м акроц итните промени в кръвната ка р ти
на, но се доказва с ниското серумно ниво на в и т. В12 и фолиевата кисели
на. К а то по-точен метод за установяване на вътреклетъчен дефицит се
приема високото ниво на хомоцистеин в серума и/или повишената метил-
малонова киселина в урината.
Лечение. Своевременното заместващ о лечение на диагностицирани
дефицити на фолиевата киселина и в и т. В12, особено при най-малките
деца, е неотложно. Д о ка то кръвните промени и проявите на анемия се
коригират с адекватно заместване, потенциалните те ж ки неврологич
ни увреди и нервно-психичното изоставане м о га т да им ат трайни небла
гоприятни последствия при з а с е гн а ти те деца. При в и т. В12-дефицит се
прилагат мускулно 1000 т д ежедневно за една седмица и се продължава
с поддържащо лечение с 1-3 тд /2 4 h. Зам естването на дефицита на фо-
лиева киселина е чрез ежедневен прием на 0.5-1 т д през у с т а т а поне за
един месец. Положителен контрол на лечението е появата на ретикулоци-
тоза. При липса на вродени дефекти на метаболизма възстановяването
на диета, б о га та на ж ивотински продукти и зеленчуци, е наложително.
Вродени дисеритропоетични анемии (ВДА). Група вродени анемии с
нарушения в узряването на е р и тр о ц и ти те . Характеризират се с различ
на по т е ж е с т анемия, неефективна еритропоеза и развитие на в торич
на хемосидероза. Разделят се на тр и главни типа (I, II, III). ВДА ти п I е
с автозомно-рецесивно унаследяване. Освен анемичния синдром, се ре
ги с т р и р а т сплено- и хепатомегалия, жълтеница, а при те ж ка форма -
и прояви на екстрамедуларна хемопоеза. О писват се и малформативни
стигм и. В еволюция па ци ен тите развиват хемосидероза. Лабораторно се
р еги стри ра т макроцитна анемия, анизопойкилоцитоза в периферна кръв,
трайно ниски ретикулоцити. В КМ - еритроидна хиперплазия с дву- или
мултилобулирани еритробласти. ВДА ти п II също се унаследява а в т о
зомно-рецесивно. Това е н а й-че стият т и п ВДА, с по-леко протичаща ане
мия, установявана в по-късна възраст. Клиничната картина и еволюция
са близки до те зи на ВДА т и п I. Лабораторните находки са също сход
ни, но се наблюдават особена ч у в ств и те л н о ст и лиза на е р и тр о ц и ти те
в подкиселена плазма, поради ко ето за то зи т и п ВДА се използва акроним
на английски език - HEMPAS, описващ вродената анемия с мултилобулира-
н о ст на е ритроб л астните ядра и позитивен т е с т в подкиселена плазма.
ВДА ти п III е най-рядката автозомно-доминантно унаследявана форма,
с елементи на макроцитна анемия. При нея има подчертана интравазална
хемолиза и, за разлика о т другите типове, понижена ч е с т о т а на сплено-
302
мегалия и хемосидероза. Находката В КМ е типична, с наличие на особено

изразена мултилобулираност на ядрата на гиган тски еритробласти. Ле
чението и при т р и т е форми е симптоматично, с хемотрансфузии при по-
теж ка анемия. Поради риск о т хемосидероза се Включва хелатираида т е
рапия. При т е ж к и т е форми алогенната трансплантация на хемопоетични
стволови клетки (ТХСК) е метод за дефинитивно лечение.
Хипопластични и апластични анемии

Представляват хетерогенна група вродени или придобити заболява-
ния, характеризиращи се с костномозъчна хипоплазия. Основните пред
ставители на групата са:
Вродена панцитопения (анемия на Фанкони, FA). Анемията на фан-
кони се унаследява автозомно-рецесивно (съществува рядка форма с X-
свързано унаследяване). При 75% о т пациентите диагнозата се поставя
на възраст между 3 и 14 г. Установено е засягане на 15 вида гени (FANC).
М утациите предизвикват геномна нестабилност и характерна за FA хро-
мозомна чупливост с краен резултат повишена костномозъчна апопто-
за. При FA често се срещ ат кожни пигментации (ти п ,,cafe-au-lait“), нисък
ръст, костни аномалии на горните крайници, хипогонадизъм, други скелет
ни, гастроинтестинални, сърдечни и бъбречни аномалии и др. Характер
ни са лицев дисморфизъм с микроцефалия, микрофталмия, епикантус, ано
мална форма, големина и позиция на ушните миди. О т лабораторните
изследвания се установяват тромбоцитопения, макроцитна анемия, гра-
нулоцитопения. К остн и ят мозък е с тежка, прогресираща хипоплазия и с
тенденция за разрастване на мастна тъкан. Пациентите имат повишена
предиспозиция към злокачествени заболявания.
Лечението включва хемотрансфузии, растежен хормон, ниски дози кор-
тикостероиди и андрогени, гранулоцитен растежен фактор и корекции на
аномалиите. Единственото дефинитивно лечение е ТХСК с максимален
успех, ако е проведена до 10-годишна възраст на пациента.
Придобита апластична анемия. Рядко, но животозастрашаващо забо
ляване. Ч е с т о т а т а му е 2/1 млн. детско население с пик в юношеската
възраст. В етиологията се включват вируси, микобактерии, хранител
ни дефицити, лекарства, химически вещества, радиация и др. При иди-
опатичните случаи се приема, че се касае за имунен процес с аберантна
активация на една или повече автореактивни Т-клетки и токсично въз
действие върху КМ о т отделени цитокини. Характеризира се с панци
топения в кръвта и хипоцелуларен костен мозък. Протича като тежка и
много теж ка форма, в зависимост о т сте п е н та на по ти сн а та та КМ про
дукция и периферната цитопения. Клиничната изява се доминира о т по
следиците на панцитопенията и зависи о т т е ж е с т т а на заболяването.
педиатрия зоз
РАЗДЕЛ XIII
Л аб ораторно се доказват периферна панцитопения, ретикулоцитопе-

ния, те ж ка костномозъчна хипоплазия. Задължително се провеждат гене
тични изследвания за изключване на вродени/наследствени синдроми на
костномозъчна н е д о ста тъ чн о ст.
Лечението включва поддържащи грижи, суб ституц ия с кръвни продук
ти , антибиотици и антимикотици, профилактика на пневмоцистоза. За
пациентите в де тска възраст, при наличие на фамилен донор, ТХСК е пър
ва линия на лечение. При липса на та къ в донор се прибягва до ТХСК о т не-
фамилен донор и до активно имуносупресивно лечение. Прогнозата зави
си о т т е ж е с т т а на заболяването и о т въ зм ож ността за осъществяване
на ТХСК.
Вродена еритробластопения (анемия на Blackfan-Diamond, BDA). Ря
дък автозомно-доминантен синдром с костномозъчна н е д о ста тъ чн ост.
Ч е с т о т а т а му е 7/1 млн. живородени деца. В над 90% о т случаите се про
явява през първата година о т ж и в о та с нормохромна или макроцитна ане
мия, ретикулоцитопения и липса на еритроцитни прекурсори в КМ. В 50%
о т случаите се р е ги стр и р а т и различни малформации - краниофациални,
скелетни, генитоуринарни, сърдечни, очни и др. П ац иентите им ат завише
на склонност към развитие на злокачествени заболявания. В ДД план се
включват инфекции с parvovirus В19, HIV, лекарствено въздействие, имунни
процеси и транзиторна еритробластопения на д е т с к а т а възраст (ТЕС).
При лабораторни изследвания се о т к р и в а т макроцитна или нормо
хромна анемия, трайно ниски ретикулоцити. В КМ единствено еритроид-
на та линия е засегната и значително по ти сн а та .
Лечение. Кортикостероид ите са основно терапевтично средство и
в над 80% о т случаите па ц и ен тите им ат добър отговор към лечението.
Началната доза е 2 тд /кд , а поддържащата е алтернираща, по 0.5 тд /кд .
При липса на добър отговор към КС на 3-5 седмица се прилагат еритро
цитни трансфузии за поддържане на нивото на НЬ над 80 g/L едновремен
но с Fe хелатираща терапия. Спонтанни ремисии се наблюдават при около
25% о т случаите. Е динственото средство за излекуване е ТХСК.
Мраморна болест (ostepetrosis). Хетерогенна група заболявания с по
вишена костна пл ъ тно ст в р е зул та т о т н е д о ста тъ чн о ст в диферен
циацията на о с т е о кл а с ти те . Заболяването е рядко - 1/250 000 новоро
дени, с автозомно-рецесивно или доминантно унаследяване. Клиничната
изява варира о т асимптомна до фудроянтна с фатален край в кърмаче-
ска възраст. Повишената ко стна пл ъ тно ст се съчетава с макроцефалия,
лицеви аномалии и стеснение на всички костни канали, което определя и
вариации в клиничните прояви. Д иагнозата се поставя на базата на кли
нични и радиографски находки. Генетичното изследване е задължително,
304
вкл. и за установяване на формата на заболяването. Диференциалната

диагноза включва всички форми на вторичната остеосклероза. Лечение
т о включва поддържащи грижи, корекции на аномалиите и на усложнени
ята на заболяването. Единственият метод с потенциал за излекуване е
ранно проведена ТХСК.
Хемолитични анемии
Продължителността на ж ивота на Егу в циркулацията е 100-120 дни,
ка то всеки ден се разрушава около 1% о т тях и се замества с ретикуло-
цити (Ret). При хемолитични анемии Егу се разрушават преждевременно и
съдържанието им се освобождава в плазмата. Хемолизата може да проти
ча в циркулацията (интравазално) или екстравазално (Егу се разрушават
о т фагоцитиращи клетки в КМ, слезката и черния дроб). Освен белези на
анемия, се установяват иктер, променен цвят на урината и често - спле-
но-хепатомегалия. В периферната кръв има подчертана ретикулоцитоза
и обилие на ядрени Ery-форми. Всички остри хемолитични анемии в д е т
ска та възраст са индикация за хоспитализация и динамично проследяване.
Класификация на хемолитичните анемии
1. Хемолиза о т наследствени вътрешни дефекти на Егу (Coombs-
негативни)
> Хемоглобинопатии - таласемия, сърповидно-клетъчна анемия
> Мембранни дефекти - микросфероцитна анемия, елиптоцитоза
> Ензимни дефекти - G-6-PD, РК
> Пароксизмална нощна хемоглобинурия.
2. Хемолиза поради външни за Егу причини
> Имунни (Coombs-позитивни)
> Автоимунни хемолитични анемии (AIHA)
> Алоимунни
> При новородени с Rh/АВО-несъвместимост
> При несъвместимо кръвопреливане
> Микроангиопатични анемии
> Наследствени нарушения в комплемента - aHUS/TTP
> Механични - клапни протези
> Консумативни - DIC, хемангиоми
> Инфекциозни - малария, лайшманиоза
> Хиперспленизъм
> Метаболитни - болест на Wilson.
РАЗДЕЛ XIII
Таласемичните синдроми (ТС) са хетерогенна група о т хемолитични

анемии с унаследена липса на една или повече о т глобиновите вериги на
хемоглобина. Н е за сегн атите глобини са нестабилни, образуват агрега
ти, преципитираиди в младите Егу и увреждайки мембраните им, настъ п
ва разпад в костния мозък и периферната циркулация. Х арактеризират се
с неефективна еритропоеза, хемолиза и различна по т е ж е с т анемия. Най-
че сти са б ета- и алфа-таласемиите, чието географско разпространение
е тясно свързано с маларичните райони на света.
Б ета-таласем ията е най-добре проучената моногенна болест, при
която съ щ е ствуват два основни типа: (1) Р0-таласемия, при която не
се синтезира р-глобин и (2) Р+-таласемия с понижен син те з и наличие на
Р-глобин. Със значително медико-социално значение е т е ж к а т а форма на
заболяването - хом озиготната р-таласемия (анемия на Cooley). Протича
с теж ъ к анемичен синдром, субиктер, хепатоспленомегалия, изоставане
във физическото развитие, деформация на дългите ко сти на крайниците
и типични краниофациални промени - изпъкналост на черепа, хипертрофия
на максилите, хлътване на основата на носа. Аномалиите са р езул та т на
компенсаторно разрастване на хемопоетичната тъкан. Поради хронична
т а хемолиза и ч е с т и т е кръвопреливания в тъ ка н и те се о тл ага желязо и
постепенно н а стъ п в а т усложнения: забавено полово развитие, кардиоми-
опатии, фиброза на черния дроб, засягане на ендокринните жлези (диабет,
хипогонадизъм, хипотиреоидизъм) и др.
Диагнозата се базира на ти п и ч н а та клинична картина, р егистри
раната те ж ка анемия с микроцитоза, анизопойкилоцитоза, хипохромия,
„т а р ге т н и “ еритроцити, високо серумно желязо и серумен феритин. Елек
троф орезата на хемоглобина и молекулярно-генетичното изследване по
твърждават окончателната диагноза.
Лечение: Хемотрансфузии с еритроцитен кон ц ен тр ат с т а р т и р а т
обикновено в кърмаческа възраст и продължават през целия ж и в о т с
ч е с т о т а веднъж на 2-5 седмици. Проследяване и лечение на свръхна-
трупването на желязо. Свръхнатрупването на Fe е най-същ ественото
усложнение на т е ж к а т а форма, ко ето определя продължителността и ка
ч е с т в о т о на ж ивота. М е то д и те за оценка включват ниво на серумно же
лязо и серумен феритин; биопсия на черен дроб за директно измерване на
Fe; MPT със специфичен софтуер за оценка на желязното натрупване в че
рен дроб и сърце и други високотехнологични методи („ферискан“, SQUID).
Желязо-хелатиращата терапия с т а р т и р а след първите 10-20 трансфу-
зии или ко га то с т о й н о с т т а на серумния феритин надхвърли 1000 ng/mL.
Редовното и адекватно на нуждите хелатиращо лечение подобрява значи
телно перспективата при пациентите. Спленектомия се провежда при
306
наличие на хиперспленизъм и незадоволителни резултати о т трансфузи-

онния режим, лечение с хелатори и значителна спленомегалия, опасност
о т руптура. Алогенната трансплантация на хемопоетични стволови
клетки (вж. ТХСК) е понастоящем единственият лечебен метод с въз
можност за пълен терапевтичен успех. Генна терапия - иновативна, с
потенциал за пълно излекуване, но все още в експериментален стадий.
Хемоглобинопатии. Дължат се на точкови генни мутации с подмяна
на единични аминокиселини в глобиновата верига, водещи до качествени
промени в хемоглобиновата молекула. Най-често срещаните хемоглоби
нопатии са HbS (сърповидноклетъчна анемия), HbC, HbD, НЬЕ, НЬМ (мет-
хемоглобинемия). Наблюдават се и двойни комбинирани мутации (HbSC).
Клинично п р оти ча т с различна по т е ж е с т и характеристика хронична хе-
молитична анемия.
Наследствена микросфероцитоза (синдром на Minkowski-Chauffard).
Ч е с то та 1/2000 души. В 70% се унаследява автозомно-доминантно, в ос
таналите случаи - рецесивно. Промяната във формата и хемолизата на
е р и тр о ц итите се дължи на мембранен дефект поради мутация в син те
за на структурни белтъци (спектрин или анкрин). Загубилият еластич
н ост еритроцит (сфероцит) трудно преминава през спленалните прос
тр а н ств а и се разрушава (екстравазална хемолиза). Хемолиза може да
се наблюдава след раждането (ДД с АВО-несъвместимост), но е възмож
но и много късно начало. Спленомегалията е задължителна и прогресив
но нарастваща в зависимост о т ч е с т о т а т а /т е ж е с т т а на хемолитични-
т е кризи. По-правило след първото десетилетие се образуват пигментни
жлъчни камъни (холелитиаза/цистити).
Диагноза. О стро настъпил анемичен синдром с жълтеница и сплено
мегалия при данни о т фамилна анамнеза за хемолитични прояви са насоч
ващи данни за диагнозата. Тя се подкрепя и о т характерната морфология
на еритроцитите, значимата ретикулоцитоза, нормалния MCV и повише
ната МСНС.
Лечение. При нисък хемоглобин се преливат еритроцитни концентра
ти . При повтарящи се те ж ки кризи и труден контрол на НЬ ниво се прис
тъпва към ранна спленектомия - лечебното средство с най-добър и т р а
ен ефект, но е препоръчително да се отложи за по-късна възраст и да се
предхожда о т съ ответна ваксинационна и/или антибиотична подготовка.
Други мембранни дефекти на еритроцитите. Наследствената
елиптоцитоза е значително по-рядка о т сфероцитозата, с подобна,
варираща по т е ж е с т хемолиза. Основният мембранен дефект се дъл
жи на аномалия на спектрина. Унаследва се автозомно-доминантно, ка
т о при най-теж ката клинична форма - наследствената пиропойкилоци-
РАЗДЕЛ XIII
тоза (НПЦ), се касае за хомозиготно носителство. Д иагнозата също се

основава на фамилната обремененост и на характерната морфология на
Егу. При НПЦ обемът на Егу е силно занижен (MCV 50-60 fL), има ани-
зоцитоза или пойкилоцитоза и изразено разрушаване при температурно
въздействие („пиролиза“). Овалоцитозата е сродна по протичане хемо-
литична анемия с по-овални по форма Егу. При наследствената с т о м а т о -
цитоза мембранните нарушения влияят на тр а н спо р та на К+ и Na+ в Егу и
на въ треклетъчното съдържание на вода и се създават условия за хемоли-
за. феноменът „с т о м а то ц и то за “ се среша и ка т о придобито състояние,
свързано с чернодробни и сърдечно-съдови заболявания или алкохолизъм.
Ензимопении. Д еф ицитъ т на G-6-PD се унаследява Х-свързано и е най-
ч е с т а т а моногенна мутация при човека. По дефиниция хемолизата се сре
ша при момчета под формата на жълтеница при новороденото или ка то
о стро настъпила хемолитична анемия след инфекции, някои лекарства/хи-
мически съединения (оксиданти) и рядко при децата след консумация на
бакла (фавизъм) или други бобови растения. Поради случайното инакти-
виране на Х-хромозомата при момичета, носители на дефектен ген, съ
що е възможна клинично изявена хемолиза. При диагнозата, освен насоч
ващи анамнестични данни, свързани с началото на хемолизата, основен
т е с т е определянето на а к т и в н о с т т а на ензима. Важно е да се съобрази,
че по време на о стр а хемолиза с масивна ретикулоцитоза младите е р и т
роцити преобладаващо им ат висока ензимна а кти в н о с т . За окончателна
диагноза изследването се о тл ага до нормализиране на ретикулоцитите.
Лечението е зам естително с Ery-ко н ц е н тр а т при нужда. При доказана ди
агноза пациентъ т трябва да се придържа към режим на избягване на окси
диращи а ге н ти в д и е т а т а или бита. Д еф ицитъ т на пируваткиназа (РК)
е в т о р а т а по значимост еритроцитна ензимопения, унаследяваща се ав-
тозомно-рецесивно, но значително по рядка о т в-б-РО-дефицита. Проявя
ва се с варираща по т е ж е с т хемолиза, дори в неонаталния период, но се
среща и с късно начало. Д иагнозата се основава на измерване на ензимна
т а а кти в н о с т, ка т о кръвната проба трябва да е „обезлевкоцитена“, тъй
ка то неутрофилите им ат нормална Р К -а кти в но ст. Лечението е с транс-
фузии при нужда, хелатираща терапия по показания, евентуална спленек-
томия в условия на плановост и профилактична имунотерапия.
Пароксизмална нощна хемоглобинурия (PNH). Дължи се на сом атич
на мутация с промяна на белтъчната с тр у кту р а на стволовата клетка
в костния мозък, което създава възможност за безконтролно активира
не на нормалната комплементна систем а и за директно разрушаване на
кл е тки те . Рядка е за д е т с к а т а възраст. Засягат се всички кръвни кле
308
тъчни линии и протича с костномозъчна недостатъчност, хемолитична

анемия, тромбози и периферна цитопения. Диагнозата се поставя след
насочване о т клиничните симптоми, данните за апластични или миело-
диспластични прояви в костния мозък и след доказване на два о т липсва
щ ите мембранни рецептори (CD55 и CD59) или на генна мутация. Предвид
клоналния характер на засягането, може да еволюира към апластична ане
мия или остра левкемия. Лечението е заместващо с кръвни трансфузии и
имуносупресивни средства. Успешен контрол се постига с блокиране на
комплементната система (екулизумаб), но дефинитивен лечебен ефект
се постига с алогенна ТХСК.
Автоимунни хемолитични анемии (АИХА). В д е тска та възраст най-
често п р отича т остро и са самоконтролиращи се. Патогномоничен е
положителният директен т е с т на Coombs (познат и ка то DAT - Direct
antiglobin test), доказващ фиксирани мембранни антитела на Егу със или
без наличие на комплемент. Около 80% о т пациентите имат и циркули
ращи АТ в серума (положителен индиректен Coombs,). Болшинството АИ
ХА са идиопатични или свързани с инфекция. За разлика о т възрастните,
много по-рядко са проява на автоимунно заболяване (SLE), лекарствено
въздействие (пеницилини) или са свързани с подлежащо злокачествено за
боляване. Преобладаващо АТ са „топлинни“ (реагират при 37°), IgG-mun и
предизвикват екстравазална хемолиза, предимно в слезката. Когато се
комбинира с имунна тромбоцитопения, се касае за синдром на Evans. При
участие на студови аглутинини (при микоплазмена инфекция) АТ са о т
клас 1дМ и а кти в и р ат систе м а та на комплемента.
Лечението на АИХА е основно с кортикостероиди, често с или в ком
бинация с имуноглобулини. При тежки, неовладяеми състояния се добавят
имуносупресори и антитела срещу В-лимфоцитите. Поради риск о т усил
ване на хемолизата кръвопреливането е само по жизнени индикации.
Хемолитична болест на новороденото. Дължи се на майчи
ни антитела срещу фетални Ery-антигени (най-често а н ти -D при Rh-
несъвместимост, но и при АВО-несъвместимост). Алоимунизацията на
майката е по време на предишни бременности, абразио, аборти. Хемоли
за та настъпва при втора или следваща бременност. Наличните АТ преми
нават през плацентата и предизвикват хемолиза в плода, ка то най-теж
ка та проява е hydrops fetalis и вътреутробен екзитус. Профилактиката
с анти-Д-гамаглобулин в значителна степен контролира имунните реак
ции при Rh-несъвместимост. При случаи на активна АИХА у майката може
също да се предизвика хемолитична болест на новороденото о т премина
ли трансплацентарно АТ.
Микроангиопатичните хемолитични анемии (МАХА) се дължат на
РАЗДЕЛ XIII
механично разрушаване на Егу о т хемодинамични турбуленции (при сър

дечни клапи, протези, ги га н тс ки хемангиоми и др.) или о т затруднена
микроциркулация о т тромби (тр о м б о тична микроангиопатия - ТМА). Те
са отличителен белег на заболявания ка т о тр о м б о ти ч н а та тромбоци-
топенична пурпура (ТТР) и хемолитично-уремичния синдром (HUS). ТМА
м о га т да се наблюдават и при други о стри заболявания - сепсис (ДИК-
синдром), малигнена хипертония и прееклампсия (HELLPS), ка кто и при
преходни състояния ка то „маршова хемоглобинурия“. Освен интравазална
хемолиза са характерни тромбоцитопения, отрицателен Coombs-mecm,
белези на хиперкоагулация, високи D-димери и специфични шлемообразни
Ery-форми (ш изоцити) на кръвната натривка. О тклоненията в бъбречни
т е биохимични показатели, насочваше към HUS, м о га т да се потвърдят
по-късно о т клиничната изява и о т отклоненията в кръвната картина.
При а тип ичн ите форми на HUS (aHUS) е налична вродена диерегулация в
алтернативния п ъ т на комплемента. Предразположеност към ТТР има при
дефицит на ADAMTS13 (плазмена протеаза, предпазваша о т агрегация на
мономери на фактора на Вилебранд, VWF). Исхемичните увреждания о т
м икротромбозите в съдовете на ЦНС, бъбреците и сърцето м о га т да се
разгънат до животозастрашаваицо състояние и изискват бързо разпозна
ване и незабавно лечение.
При HUS/ТТР се предприемат лечебна плазмафереза или инхибиране на
компоненти на комплементната систем а (екулизумаб).
Неутропения
Състояния, при които абсолю тният брой на цирцулиращите сегм енто-
ядрени и пръчкоядрени неутрофили е намален. Класифицира се ка то лека
при абсолютен брой на Neutr 1-1.5 G/L; средна - 0.5-1 G/L; те ж ка <0.5 G/L
и много те ж ка (агранулоцитоза) <0.2 G/L. При па ци ентите с те ж ка не
утропения има висок риск о т животозастраш аваш и инфекции. О с т р а т а
неутропения продължава няколко дни и ч е сто е р е зул та т на нарушена про
дукция на неутрофили. Хроничната продължава повече о т 3 месеца и се
дължи на намалена продукция, повишено разрушаване или свръхсеквестра-
ция в далака. Водеши в клиничните изяви са необичайни и те ж ки инфекции,
причинени предимно о т ендогенна флора или нозокомиални микроорганиз
ми. Н ай-честите клинични симптоми са фебрилитет, афтозен с т о м а т и т
и гингивит.
Диагнозата на неутропениите включва анамнеза за о стра или хро
нична левкопения, наследствени или вродени заболявания (в комбинация с
имунни нарушения.), прием на лекарства и др. физикалната находка е раз
нообразна и свързана с вида на инфекциите.
Лабораторни изследвания: ПКК с диференциална кръвна картина
310
(ДКК), която се проследява до 3 пъти седмично за 6—8 седмици с цел да се

изключи цикличност; брой на ретикулоцити; серология и култури за раз
лични инфекциозни агенти; костномозъчна аспирация и биопсия за оценка
на клетъчното б о га тс т в о на КМ и миелоидната матурация, за цитоге-
нетичен анализ и за левкемии. Допълнителни изследвания са т е с т за ан-
тинеутрофилни антитела, имуноелектрофореза, изследване на екзокрин-
ната функция на панкреаса, рентгенография на кости и др. Лечението
зависи о т подлежащото заболяване и т е ж е с т т а им. Леките степени ос
т а в а т без терапия, под наблюдение. Останалите, при клинични прояви на
те ж ки инфекции, се лекуват с антибиотици, гранулоцитни колонии с т и
мулиращи фактори (G-CSF) и гранулоцитни трансфузии (по изключение).
Хроничната бенигнена неутропения и фамилната неутропения са
чести форми с неясна етиология и трудно диференциране на вродени или
придобити. Хроничната бенигнена неутропения най-често при деца под
4-годишна възраст протича тежко, без наличие на подлежаща инфекция,
възпалително или малигнено заболяване. Не се установява фамилност.
Етиологията не е ясна. Заболяването има бенигнен ход, въпреки т е ж е с т
т а на неутропенията. Терапията е с G-CSF в случаите с повтарящи се
инфекции. Бенигнената фамилна неутропения е характерна за някои е т
нически групи. Тя е лека и не се наблюдава склонност към инфекции. Унас-
ледяването е автозомно-доминантно. При ча ст о т членовете на семей
с т в о т о се наблюдава и лимфопения.
Неутропениите се делят на вродени и придобити. При придобитите
форми неутрофилите имат скъсен живот, в резултат на деструкция или
повишена консумация в кръвта. Рискът о т развитие на инфекции е по-ни
сък, отколкото при вродените. По-важни представители са транзитор-
на постинфекциозна неутропения - най-честа в д е тска та възраст, при
чинява се о т широка група о т най-разпространените вируси. Наблюдава
се в началото на инфекцията и персистира 3-8 дни. Няма специфично ле
чение, но е необходимо проследяване. Лекарствено-индуцирана неутро
пения. Причинява се о т антибиотици, тиреостатиц и, антипсихотични
медикаменти, антипиретици, антиревматични препарати. При те ж ки те
форми има условия за различни по характер инфекции. Лечението основно
е с ограничаване на подозирания медикамент и с проследване. Автоимун-
на неутропения. Установяват се серумни антинеутрофилни антитела
(IgM и IgG). По-често протича с леки инфекции, но при тези с абсолют
на агранулоцитоза се прилага гранулоцитен растежен фактор. Изоимун-
на неонатална неутропения - дължи се на деструкция на неутрофилите
о т преминали трансплацентарно майчини антитела, водеща о т средна
до теж ка неутропения с рецидивиращи бактериални инфекции или сепсис.
Прилага се стимулиращ гранулоцитите растежен фактор (G-CSF), но при
РАЗДЕЛ Xlil
особено те ж ки състояния се трансфузира гранулоцитен концентрат.

По-pegkume придобити неутропении се дължат на ретикулоендотелна
секвестрация при хиперспленизъм, костномозъчно заместване о т злока
чествени клетки (левкемии, лимфоми, м е т а с т а т и ч н и солидни тумори и
др.), миелосупресия след химио- и лъчетерапия, при синдроми на костно-
мозъчна н е д о с та тъ ч н о ст (апластична анемия), дефицит на витамин В12
или фолиева киселина, малнутриция, миелодисплазия, пароксизмална нощ
на хемоглобинурия и др.
Вродените и наследствените неутропении включват заболявания,
свързани с нарушена пролиферация или с матурация на миелоидните пре-
курсори. Те са много редки и класификацията им е базирана на генетични
и молекулярни механизми. Сред тя х са: Синдромът на Kostmann се дъл
жи на автозомно-рецесивно унаследена мутация, възпрепятстващ а ма-
турац ията на миелоидната серия. Неутропенията е те ж ка . Инфекциите
са трудно контролирани с начало още след раждането. Лечението е ан-
тибактериално, с G-CSF или ТХСК. Цикличната неутропения се развива
вследствие на аномалия в регулацията на растеж а и диференциацията на
ранните хемопоетични клетки и на засилена апоптоза. Проследява се „ци
кличен“ през 21 дни (±4 дни) спад в броя на Neutr. Клинично протича с раз
нообразни инфекциозни усложнения, включително и сепсис. Лечението е с
антибиотици и с G-CSF. Синдромът на Shwachman-Diamond е автозом
но-рецесивно унаследяван. Специфичната мутация води до засилена апо
птоза на неутрофилите. Клинично се изявява с неутропения, панкреас-
на инсуфициенция, нисък ръст, скелетни аномалии, ум ствено изоставане,
имунни и чернодробни нарушения. Лечението е сим птом атично, имуносу-
пресивно и с G-CSF. ТХСК, при наличен донор и ранно провеждане, е метод
за излекуване. Миелокатексис - други вродени заболявания, при които се
наблюдава неутропения, са имунните дефекти (ретикуларна дисгенезия)
и м етаб ол итните заболявания (гликогенози, оротова ацидурия и др.).
Реактивни промени в бялата кръвна картина

Инфекциозна мононуклеоза - предизвиква се о т Epstein-Barr virus
(EBV). И звестна е ка то „болест на целувката“, поради интимния механи
зъм на предаване. Инкубационният период е 32-49 дни. Клинично се про
явява с начало с фарингит (95%), уголемяване на шийните лимфни възли
(80%) и фебрилитет (47%), о т о к по лицето и шията, болки по мускулите,
по-рядко се наблюдават коремна болка, хепатомегалия със субклиничен
хе патит, спленомегалия, гадене и повръщане. След прием на а н ти б и о ти
ци о т пеницилиновата група в рам ките на няколко дни се проявява харак
терен обрив с алергичен произход. Оплакванията о тзв уча в а т за около 10
312
дни. Усложненията са под 1% и включват горна фарингеална обструкция,

менингоенцефалит, хемолитична анемия и тромбоцитопения, руптура на
слезката.
Диагнозата се поставя с различни серологични тестове, но най-по-
казателно е наличието на висок серумен т и т ъ р на lgM-антитела срещу
EBV-капсиден антиген (VCA) и аномално високи циркулиращи CD8+ Т-лим-
фоцити. Характерна и донякъде патогномонична е находката в перифер
ната кръвна картина с висок процент на „преходни клетки“ (атипични
лимфо-моноцити на фона на левкоцитоза). Няма специфично лечение. За
профилактика на вторични бактериални инфекции се прилагат антиби
отици, а при тежък синдром на горна фарингеална обструкция - кратко
трайни курсове с кортикостероиди. Прогнозата в повечето случаи е мно
го добра.
Хеморагични заболявания
Хеморагични диатези (ХД)

Хеморагични диатези (ХД) - обобщаващ термин за патологично про
явена склонност към кървене. ХД настъпват в резултат на 1. намален
тромбоцитен брой и променена функция (тромбоцитопении и тромбо-
цитопатии); 2. качествени или количествени нарушения на плазмени
т е фактори (коагулопатии); 3. нарушения в целостта на съдовата с т е
на (вазопатии); 4. усилена фибринолиза. ДД изисква щателна анамнеза.
Към вродени ХД насочват данни за фамилна повторяемост на заболява
ния по пол (подозира се Х-свързано унаследяване). Среща се при синдрома
на Wiskott-Aldrich (WAS), Х-свързаната тромбоцитопения, хемофилия А и В.
Възможно е автозомно-доминантно или рецесивно унаследяване при дефи
цити на фактори II, V, VII, IX, XIII, болест на Фон Вилебранд (VWD) и др. Пов
тарящи се спонтанни аборти на майката насочват към вероятен ФХШ-
дефицит. При придобитите ХД вниманието се насочва към голям брой
медикаменти, повлияващи кръвосъсирването: НСПВС (п о ти ска т тромбо-
ц и тн а та функция), антиконвулсанти (тромбоцитопения), парентерални и
перорални антикоагуланти (интоксикация). ХД е част о т клиничната кар
тина при придружаващи заболявания: тромбоцитопения при левкемия; ко
агулопатии при чернодробни заболявания; тромбоцитни дисфункции при
хронични бъбречни заболявания; придобита болест на Von Willebrand (VWD)
при клапни пороци; колагенози; ДИК-синдром при ухапвания о т змии; сеп
сис. Физикален с та ту с ; При нарушение на първичната хемостаза (на
рушения в тром боцитите, в съдовата стена, VWD) преобладават спон
танни или непосредствено след травматично въздействие - лигавични и
РАЗДЕЛ XIII
кожни хеморагии. Нарушенията във в то р и чн а та хемостаза (дефицит на

коагулационните фактори) - кръвоизливите, са винаги след тр а в м а ти ч
но въздействие в м еките тъкани (мускули), сугилации (подкожни хемато-
ми), болезнени ставни кръвоизливи, постоперативно кървене. Асоциирани
тромбоцитопения/-патия са ч а с т о т синдроми: липса на радиална ко с т
(Thrombocytopenia with Absent Radii syndrome, TAR); окулокутанен албинизъм
(синдром на Hermansky-Pudlak); екземи и че сти инфекции при WAS. Някои
редки коагулопатии им ат специфични локализации на кръвоизливите - пъ
пен о с т а т ъ к при афибриногенемия и фХШ-дефицит; кървене в ЦНС и бав
но заздравяване на рани - при фХШ-дефицит. П ац иентите с частични де
фицити на коагулационните фактори че сто нямат клинични прояви.
Лабораторна диагноза: ПКК за брой и обем на тр о м б о ц и ти те (на
тривка и MPV). Гигантски тр ом б оц ити се о т к р и в а т при синдрома на
Bernard-Soulier, а малки - при WAS. Ех vivo т е с т о в е т е за време на кърве
не и съсирване са трудни за стандартизиране и вече са отхвърлени о т
п р акти ката . Използват се предимно глобални хемостазеологични т е
стове: протромбиново време (РТ, INR) - т о е удължено при дефицит
на ф\/Н, X, V, II, фибриноген; удължено активирано парциално тромбо-
пластиново време (аРТТ) - при дефицит на фХН, XI, IX, VIII, X, V, II, фи
бриноген; удължено тромбиново време (ТТ), при а-/хипо- и дисфибрино-
генемия. При специфични условия се ползват и високоспециализирани
т е с то в е за тром боцитна функция, агрегация, тромбоеластограма; из
мерване на а к т и в н о с т т а на отделни коагулационните фактори, инхиби-
тори срещу тях; генетични изследвания.
Тромбоцитопении и тромбоцитопатии
Независимо о т в ъ зр а стта на пациента, с т о й н о с т на тр о м б о ц и ти те
под 150x109/L се определя ка т о тромбоцитопения. Спонтанни кръвоизли
ви н а стъ п ва т при тром боцитен брой под 20х109/1_. Тромбоцитен брой о т
50х109/1_ осигурява адекватна хемостаза при оперативни интервенции, с
изключение на неврохирургичните (100х109/1_).
Имунни тромбоцитопении (ИТП). Ч есто заболяване в д е т с ка т а въз
раст. Засяга еднакво д вата пола. В 80% о т случаите се предхожда о т ос
тр а вирусна инфекция или ваксинация. Има самоограничаващ се ход. Дъл
жи се на синтез на авто-1дС-антитела и имунни комплекси, насочени към
тр о м б о ц и тн а та мембрана. Финалната деструкция се осъществява о т
моноцито-макрофагеалната систем а в далака (по-често), черния дроб и
костния мозък. Началото е обичайно на фона на пълно клинично здраве, с
поява на кожни хематоми, петехии и лигавични хеморагии, при рязък спад
на тромбоцитния брой. Ж ивотозастрашаващи кръвоизливи в ЦНС се на
блюдават само в около 0.5% о т децата. При 5-10% о т па ци ентите се о т
крива лекостепенна спленомегалия.
314
Диагноза. Необходим минимум о т изследвания са ПКК с ДКК, имунохе-

матологично изследване ( т е с т на Coomb’s, DAT). Диагнозата се основава
на принципа на изключването. Костномозъчна аспирационна биопсия най-
често не се налага.
Терапия и ход на заболяването. Кортикостероиди или/и венозно прило
жение на имуноглобулини се предприема само при случаи на новодиагности-
цирана ИТП със значително проявена ХД. При останалите пациентът под
лежи на наблюдение до възстановяване на тромбоцитния брой. В до 90%
о т случаите заболяването преминава спонтанно. При рядката за детска
т а възраст хронична ИТП (задържаща се тромбоцитопения за повече о т
12 месеца) се обсъждат лечебни подходи с дългосрочно приложение на иму
ноглобулини; агонисти на тромбопоетиновите рецептори; имуносупресив-
на терапия; спленектомия. Преливането на тромбоцитна маса е противо
показано, освен в състояние на спешност (оперативни интервенции).
Неонатална алоимунна тромбоцитопения. Дължи се на имунологичен
конфликт между фетуса и майката, подобно на Rh-несъвместимостта. В
80% майката е имунизирана срещу антиген (унаследен о т бащата) вър
ху мембраната на тр ом б оц ити те на фетуса. Поради ранно преминаване
на тромбоцити о т плода в майчиното кръвообращение и „алоимунизация“,
заболяването може да се прояви и при първа бременност. В около 20% о т
децата са възможни вътречерепни кръвоизливи in utero. Лечение - само по
показания, с трансфузия на тромбоцити о т майката.
Неонатална автоимунна тромбоцитопения. Настъпва при преми
наване на майчини а втоа н тите л а (майка с ИТП) през плацентата и при
свързването им с фетални тромбоцити. Заболяването е самоограничава
що се. При нужда се прилагат имуноглобулини, ка то при майката терапи
ята може да започне преди раждането.
Тромбоцитопатии. Касае се за нарушена функция на тром боцитите
при нормален или намален брой. Унаследяват се най-често автозомно-ре-
цесивно. Р егистрират се нарушения в тром боцитната адхезия (тром-
бастения на Glanzmann-Naegeli), в тром боцитната секреция (синдром на
Hermansky-Pudlak), дефекти на тромбоцитния скелет (WAS). Появяват се
още в ранна детска възраст с различни по характеристика кръвоизливи.
Лечение - антифибринолитици; десмопресин (DDAVP); при тромбастения-
т а на Glanzmann - рекомбинантен ф\/Иа. Трансфузии на тромбоцитен кон
ц е н тр а т - само при липса на ефект о т предхождащата терапия.
Коагулопатии
Хемофилия А и В. Наследствени коагулопатии, дължащи се на дефект
в гените за синтез на OVIll (хемофилия А) или Ф1Х (хемофилия В), с послед-
РАЗДЕЛ XIII
ваш, дефицит и намалена а к т и в н о с т на съ ответния фактор. Д в а та гена

са разположени върху Х-хромозомата и заболяването засяга, с малки из
ключения, момчета. В около 30% м ута ц и и те н а стъ п в а т спонтанно. Хе-
мофилия А е приблизително 5 пъти по-честа о т хемофилия В. Най-чести
са кръвоизливните епизоди в с т а в и т е и м еките тъкани. Генезата на ар-
тр о п а ти ч н и те изменения е комплексна, базирана на увреждащия локален
еф ект на свободните Fe-йони след повтарящи се кръвоизливи.
Класификация. При т е ж к а т а форма на хемофилия А и В о с та тъ ч н о
т о ниво на (DVIII/IX е между 0-1%, при сред н отеж ката 1-5%, при леката
5-20%. А кт и в н о с т между 20-50% дефинира състояние на „субхемофилия“,
характерно за жените-носителки на дефектния ген.
Клиника. Най-характерно е засягането на големите стави (глезени,
колене и лакти), пропорционално на нарастването на а к т и в н о с т т а на
д е т е т о след 1-2-годишна възраст. Х ем артрозата се изразява с болка,
о ток, намален обем на движенията на с т а в а т а и се дължи на поне мини
мално натоварване/травма. Възможни са и субклинични хемартрози, кои
т о са причина за ранно настъ пващ ите артропатични изменения. Ч ести
са и мускулните хематоми (т. Iliopsoas), които, при неадекватна терапия,
пр ер а стват в псевдотумори. Ж ивотозастраш аващ и са вътречерепните
кръвоизливи, ка кт о и хем атом ите в о б л а с тта на ш ията и гърлото. Жени
т е носителки на мутация им ат че сто обилни мено-/метрорагии. Кръво
изливите при па ци ен тите с лека форма на б о л е с тта са само след значи
телна механична травма.
Диагностика. Основен показател - удължено аРТТ. Доказването на
намалена о с та тъ ч н а а к т и в н о с т на OVIII/IX потвърждава диагнозата. За
целите на ге н е ти ч н а та консултация е о т значение мутационният с т а
т у с на засегнатия пациент или носителка.
Терапия и усложнения. Терапията е заместителна, с приложение на
липсващия фактор. При потвърдена диагноза лечението се осъществява
в домашни условия о т обучен пациент или о т родителите. Чрез неколко-
кратни (2-4 пъти седмично) венозни приложения на коагулационен плазмен
или рекомбинантен фактор VIII/IX се цели поддържане на по-висока плазмена
концентрация на фактора и се п о сти га профилактика на нови хемартро
зи и забавяне на р азви тието на потенциални инвалидизиращи ставни ув
реждания. При настъпил вече кръвоизлив се прилага терапия „при нужда“.
Д озата на прилагания ф актор се изчислява на база: 1 IU/кд о т OVIll по
вишава нивото в плазмата с 2%, а 1 IU/кд о т Ф1Х - с 1-1.5%. Ж ивотоза-
страш аващ ите кръвоизливи (вътречерепни, о т ГИТ, в о б л а с тта на шия
т а и гърлото, оперативни интервенции) изискват постигане на факторно
ниво до 80-100%. При ставни и мускулни хематоми се цели ниво о т 40-60%,
316
а при леките кръвоизливи —около 25%. Ч е с т о т а т а на приложение зависи

о т полуживота на OVIII (около 12 часа) и 24 часа на Ф1Х. Най-тежкото по
тенциално усложнение о т терапията е развитието на инхибиторни ан
ти те л а (инхибитори), които водят до неговото инактивиране. Установя
в а т се в периода на първите 50 приложения на коагулационния фактор и
т и т ъ р ъ т им се измерва в Bethesda единици (BU). При установена „инхиби-
торна хемофилия“ терапията на кръвоизливите се осъществява с т.нар.
„bypass“ продукти, които „заобикалят“ участието на OVIII/IX в коагулаци
ята. Такива са активирания концентрат о т фактори на протромбиновия
комплекс и рекомбинантният OVIla. Лечението за премахване на инхиби-
то р н и те антител а е чрез различните подходи на индукция на имунен т о
леранс (ITI). В последните години се разработват и вече се прилагат но
ви препарати за заместване с подкожно приложение и удължен живот, но
и такива, регулиращи действието на инхибиторите на коагулацията (на-
пр. антитромбин III). Разработва се и генна терапия за двете форми на
хемофилия.
Болест на Von Willebrand-Jurgens (VWD). VWD ти п 1 (частичен коли
чествен дефицит на фактора на Фон Вилебранд) е най-честата вродена
хеморагична диатеза, засягаща 1% о т населението в световен мащаб и
80% о т болните с VWD. ф а кто р ъ т на Фон Вилебранд (VWF) има разноо
бразни функции в хемостазата. С локализацията си върху тромбоцитна-
т а мембрана и субендотела участва в тром боцитната адхезия. В цир
кулацията той предпазва ФУШ о т ранно разграждане. Поради това при
качествените дефекти на фактора (в 20% о т за сегнати те с VWD) се на
блюдава тромбоцитопения (VWD ти п 2В), а при VWD тип 2N и при пълния
количествен дефицит (VWD ти п 3) - ниско ниво на ФУШ в плазмата (про
тича ка то хемофилия А). Тип 1 и ти п 2 на VWD най-често се унаследяват
автозомно-доминантно, а ти п 3 - автозомно-рецесивно. Същ ествуват и
придобити форми.
Клиниката при VWD ти п 1 се изразява в кожни и лигавични хемато-
ми. Лабораторната диагноза е трудна, тъй ка то нивото на протеина в
плазмата зависи о т множество фактори (възпаление, хормонален дисба-
ланс по време на менструация; индивидите с кръвна група „0" имат физи
ологично по-ниско ниво на фактора). Използват се те с то в е за определяне
на VWF-антиген, ристоцетин-кофакторна активност, VWF-мултимери,
а кти в н о с т на ФУШ, тромбоцитен брой.
Лечение. В случай на кръвоизливен епизод при VWD тип 1 е достатъчно
приложение на DDAVP (освобождава VWF о т субендотелните депа) или на
антифибринолитици (виж тромбоцитопатии). При останалите случаи се
прилага концентрат о т VWF, според правилата за дозиране на фактора при
хемофилия А. При VWD тип 2 може да се прелива тромбоцитен концентрат.
РАЗДЕЛ XIII
Дефицит на витамин К-зависимите ф актори. В ит. К има функция на

ко-фактор при активирането на ф а кто ри те II, VII, IX и X. Липсата или не
утрализирането му водят до придобита коагулопатия. Хеморагична бо
л ест на новороденото е проява на в и т. К-дефицит в неонаталната въз
раст. Познати са тр и форми - класическа, проявяваща се о т 2-6 ден на
живота; ранна - в първите 24 часа (при майки, приемащи антиконвулсан-
т и и противотуберкулозни средства); късна - след 6 ден до 3 месец (при
деца с диария, муковисцидоза, атрезия на жлъчните пътища, алфа 1-анти-
трипсинов дефицит и др.) Д еф ицитъ т на в и т. К-зависимите фактори се
проявява с кръвоизливи по кожата, м е с т а т а на пункции, ГИТ, но и в ЦНС.
Изследванията показват силно удължено или „некоагулиращо“ РТ и по-сла
бо удължено аРТТ.
Терапия: Приложение на Vit. К, а при те ж ки кръвоизливи може да се при
ложи конц ентрат на протромбиновия комплекс, к а кт о и прясно замразе
на плазма (ПЗП).
Тромбоцитоза. В д е т с к а т а възраст тр о м б о ц и то за та може да е физи
ологично (до 6 месец при недоносени) или реактивно явление (травма, ко-
лагенози, желязодефицитна анемия и др.). Тромбоцитен брой до 1000х109/1_
е ч е сто без клинична значимост и не изисква терапия. При с то й н о с ти над
1000x109/L е ум естно да се изключи наличие на хепатобластом (продуцира
тромбопоетинови субстанции). Есенциалната тромбоцитемия е казуис
ти ка сред педиатричните пациенти и се описва след възраст 16 години.
Тромбофилиите са унаследявани състояния на повишена склонност
за развитие на тром ботични инциденти. Те са рядко срещани в д е тска
т а възраст, но ч е сто п р о ти ч а т с животозастраш аващ и прояви. Дължат
се на унаследен дефицит на плазмени антикоагуланти ка то дефицит на
Prot. С; дефицит на ATIII; Prot. S; мутация на (DV-Leiden; мутация на фН -
protrombin 20210; увреда на ендотелните клетки (хомоцистеинемия). В хо-
мозиготно състояние, к а кт о и в различна комбинация помежду си, м у та
циите са причина за поява на те ж ки тром ботични инциденти дори и в
ранна детска или юношеска възраст (Purpura fulminans у новороденото
при дефицит на Prot. С). В хетерозиготно състояние рискът о т развитие
на тром ботични инциденти е по-висок о т средния за популацията, но за
виси о т типа мутация и се изявява предимно след п уб ер те та (с изклю
чение на АТ-дефицита). Някои редки състояния ка т о дисфибриногенемия,
повишена а кт и в н о с т на OVIII или дефицит на фХП, също се асоциират с
повишен риск о т тром ботични инциденти. В общия случай, при доказано
носителство на тромбофилна мутации, поради риск о т развитие на жи
вотозастраш аващ и кръвоизливи, не се препоръчва профилактичен прием
на антиагре га н ти. При девойки с доказана тромбофилия се избягва хормо
318
нална контрацепция (повишава нивото на VWF и риска о т тромбози). Ан-

тикоагулантна терапия или заместване на дефицитния инхибитор на ко
агулацията се прилагат само при доказан тромботичен инцидент.
ЗЛОКАЧЕСТВЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ
Злокачествени хематологични заболявания
Лебкемии
О стр а та лимфобластна левкемия (ОЛЛ) е най-честото злока
чествено заболяване в детска възраст (25% о т всички онкологич
ни заболявания и >75% о т левкемиите при децата). Заболеваемостта е
3-4/100 000/година детско население на възраст <15 години, най-често
между 3 и 5 години. ОЛЛ е малигнена пролиферация на лимфоидни кл ет
ки, блокирани в ранен стадий на диференциацията им вследствие на ге
нетични фактори и на фактори на околната среда. Има генна предиспози-
ция и синдроми с по-висока ч е с т о т а на заболяването (напр. при синдром
на Down ОЛЛ е 10-20 пъти по-честа). Левкемия-специфичните генетични
аномалии/маркери са о т значение за изясняване на биологията на заболя
ването и оценката на ефекта о т лечението. Към ф акторите на околна
т а среда спадат радиацията, химични вещества, вирусни инфекции (EBV,
HTLV).
Класификация. Най-широко възприета е морфологичната FAB (French-
American-British) класификация, разграничаваща три типа лимфобласти:
L1 - с малки лимфобласти, оскъдна цитоплазма (85% о т случаите),
L2 (14%) - с големи клетки, обилна цитоплазма и различими нуклеоли, и
L3 (1%) - с базофилна цитоплазма и вакуолизация. Имунофенотипната
класификация се основава на антигенни стр уктур и (цитоплазмени и по
клетъчната повърхност), отговарящи на стадии на лимфоцитната ма-
турация. ОЛЛ се дели на В-клетъчна (80-85% о т случаите) и Т-клетъч-
на (15%). При 3-5% о т случаите имунофенотипът е смесен (бифенотипни
и биклонални левкемии). С възможностите на цитогенетичните и моле
кулярно-генетичните методи на изследване се изгражда и генетичната
класификация, която значително подпомага диагнозата, избора на т е
рапия и в голяма степен определя прогнозата. Класификацията на Све
то в н а та здравна организация за лимфоидни и миелоидни неоплазми (WHO
classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. 2016) позволява ин
тегриран подход при описанието и групирането на ОЛЛ.
Клиничната картина при деца с ОЛЛ се определя о т инфилтрацията
РАЗДЕЛ XIII
на костния мозък о т в л а стн а та популация с развитие на костномозъч-

на н е д о ста тъ ч н о ст и о т екстрамедуларното й разпространение и зася
гане на различини органи и системи. П родължителността на оплаквания
т а варира о т няколко дни до месеци. Началните симптоми поотделно или
в комбинация се дължат на анемия, хеморагични прояви о т тром боцито-
пения и инфекции вследствие на неутропения. Анорексията е ч е с т симп
том, една т р е т а о т па ц и ен тите им ат костни болки, по-редки са о сте -
о а р т р и т н и т е промени. При прегледа се установяват лимфаденомегалия,
хепатомегалия, спленомегалия. При Т-клетъ чните левкемии че сто се за
ся га т медиастиналните лимфни възли със съ о тв е тн и прояви на дихател
на н е д о ста тъ ч н о ст или синдром на го рната празна вена. При ангажиране
на ЦНС (3-5% о т децата) се регистрира повишено интракраниално наля
гане, а при паренхимни инфилтрати - гърчове, парези на ЧМН и др. Рядко
се установяват инфилтративни промени в бъбреци, те с т и с и , кожа и др.
Диагноза. При над 50% о т децата се установява левкоцитоза (над
10х106/1_) с наличие на лимфобласти, в 80% о т случаите има анемия и в
над 70% - тромбоцитопения. Д иагнозата се поставя с костномозъчна
(КМ) аспирационна биопсия при наличие на повече о т 25% бластни кл е т
ки. Най-чести биохимични отклонения са повишена ЛДХ (пролиферативна
а кт и в н о с т на б л а стн а та популация); повишена пикочна киселина и дисе-
лектролитемия (поради повишен клетъчен разпад); показатели за нару
шена бъбречна и чернодробна функция; промени в коагулационния с т а т у с
и др. За доказване на ЦНС-засягане се изследва цитологично цереброспи-
нална т е ч н о с т .
Диференциалната диагноза е с други хематологични, инфекциозни,
костни и ко стн о-ставн и заболявания, солидни тумори с костномозъчна
инфилтрация и др.
Лечение. Идентифицирането на клинични и биологични фактори с про
гностична значимост позволява определянето на рискови групи с различен
терапевтичен план (табл. 13.1).
320
Табл. 13.1. О стр а лимфобластна левкемия - прогностични фактори
Ф а кто р и Стандартна прогноза Висок риск

Демографски и клинични
Възраст Над 1 г. и под 10 г. Под 1 г. или над 10 г.
Пол Женски Мъжки
Раса/етнос Бяла; азиатци Афроамериканци;
латиноамериканци.
Начален левкоцитен брой Под 50 0 0 0 / т т 3 Над 50 0 0 0 /т т 3
Биологични белези на
левкемичната популация
Имунофенотипни В-клетъчна Т-клетъчна
Цитогенетични Хипердиплоидия; t(12;21) t(9;22); t(4; 11), хиподиплоидия
Геномни ERG-делеция IKZFI-делеция, Ph-like
О тговор към лечение

На 8 ден Добър <1000 б л а с т и /т т 3 Лош > 1 0 0 0 /т т 3
% бласти на 15 ден 8 <5% бласти >5% бласти
костен мозък
MRD в края на индукция <0.01% MRD >0.01% MRD
MRD на 3-4 месец Одо <0.01% MRD Персистиране на >0.01% MRD
MRD - минимална резидуална бол ест, .о с т а т ъ ч н а болест"
Лечението се подчинява на общи принципи и се подразделя на индук

ционна фаза, ранна интензификация, консолидация/профилактика на ЦНС,
късна интензификация и поддържащо лечение. Цел на индукционната фа
за е да постигне ремисия (власти в КМ под 5%) и да се възстанови нор
малната хемопоеза. Ремисия при децата се постига в над 95%. В о с т а
налите случаи се касае или за резистентно заболяване, или за настъпили
ранни животозастрашаващи усложнения о т инфекция или кървене. При по
с т и гн а т а ремисия лечението продължава с ранна интензификация - до
пълнителни комбинации о т ц и то с та ти ц и за елиминиране на о статъ чн а
т а левкемична популация; консолидационната фаза е за затвърждаване
на ремисията и профилактиране на ЦНС. Последната е задължителна по
ради особеностите на кръвно-ликворната циркулация, където левкемич-
ните клетки намират „убежище“ и трудно се повлияват о т системно
т о лечение. Поради това се назначават високодозови венозни апликации
на проникващи в ликвора ц и то с та ти ц и (М е то тр е кса т, Цитозин араби-
нозид), ка кто и д иректното им интратекално въвеждане. Вследствие на
успеха на такъв лечебен подход, в последните десетилетия лъчепрофи-
л а ктика та на ЦНС е ограничена до групата на високорисковите пациен
т и с Т-клетъчна О М (10% о т всички), с което се избягват и последствия
о т лъчетерапията (виж по-долу). Добавянето на късна интензификация,
ка то повторение на индукционната и ранната интензификационна фаза,
РАЗДЕЛ XIII
постига по-висока крайна преживяемост. Поддържащата лечебна фаза

е с продължителност до общо 2 -3 години о т началото на заболяване
т о . Включва ниски дози ц и т о с т а т и ц и за контрол на клетъчната проли-
ферация и допълнителна редукция на „минималната остатъчна/измерима
болест“ (MRD). Съвременни обещаващи терапевтични подходи са та р-
г е т н а т а терапия (тирозин-киназни инхибитори при Ph+ ОЛЛ) и им уноте
рапията срещу специфични интра- и екстрацелуларни т а р г е т и на лев-
кемичната клетка. Трансплантация на хемопоетични стволови клетки
(ТХСК) (виж та м ) е показана при стр о го определени медицински показа
ния и не е задължителна ч а с т о т с т а н д а р т н о т о лечение.
Рецидив на ОЛЛ. Независимо о т високите успехи при съвременните ле
чебни схеми (трайна преживяемост над 80% о т ОЛЛ в детска възраст), при
около 20% настъ пват рецидиви на заболяването. Диагностицира се нова
поява на левкемични клетки ка кто в КМ, та ка и екстрамедуларно (в ЦНС,
т е с т и с и т е , медиастинума, кожата и др.), изолирани или комбинирани (КМ и
друга локализация). О т значение е дали са ранни (в хода на лечението и до 6
месеца след края на лечението) или късни. Обичайно, бл астната популация
запазва началната си имунофенотипна и генетична характеристика, но е
възможно „превключване“ с поява на нови маркери, насочващи към особено
с т и в биологията на заболяването. Противорецидивното лечение е по-ин
тензивно и токсично, с по-ограничени възможности за постигане на крайна
преживяемост, поради което в терапевтичния план се планира и алогенна
ТХСК (виж там). Късни усложнения. Високата преживяемост при децата с
ОЛЛ е предпоставка за развитие на потенциални късни усложнения о т т е
рапията ка то вторични неоплазми (ЦНС-тумори, МДС, други левкемии или
солидни тумори), невротоксичност, кардиотоксичност, ендокринни о ткл о
нения, засягане на ко сти и др.
О стра миелоидна левкемия. Миелоидните левкемии съставляват под
15% о т левкемиите в де тска възраст. Крайната диагноза изисква спе
циализирани изследвания на периферна кръв и костен мозък. К а то начал
но се ползват цитологичното изследване и морфологичната класифика
ция no FAB с осем главни морфологични групи (о т МО go М7), включващи
всички нелимфоидни представители на КМ -клетъ чната популация. По-но
вите и прецизни методи на имунофенотипизация, цитогенетични и моле-
кулярно-цитогенетични изследвания позволяват да се изгради по-точна
класификация (на СЗО), да се проследява е ф е ктъ т о т те ра пията (нали
чие на MRD), включително и някои находки да се свържат с прогностич
ни критерии.
Клиничната картина се определя о т инвазията на б л а сти те в к о с т
ния мозък и последващата му функционална н е д о ста тъ чн о ст (имунен
дефицит, анемия и тромбоцитопения). Проявите на екстрамедуларна
322
инфилтрация са по-слабо изразени 3 сравнение с ОЛЛ, но са характерни

подкожни възли, инфилтрация на гингиви, „гранулоцитен сарком“ и др. При
промиелоцитната ОМА (M3) сериозно и често усложнение е ДИК синдро
мът. М егакариобластната леВкемия (М7) е значително по-честа при де
ца със синдром на Down. Лечението на ОМА е с изключително интензивно
начало. Включва индукционна фаза (1-2 курса) с апликации на комбинирани
химиотерапевтици, консолидационна терапия с повишени дози на основ
ните ц и т о с т а т и ц и и интензификационен курс за постигане на трайна
ремисия. Прекомерно бързата редукция на голям неопластичен обем съз
дава опасност о т животозастрашаващ синдром на туморен разпад (TLS),
проявен с диселектролитемия и остра бъбречна недостатъчност. Поради
интензивния ти п терапия настъпва индуцирана костномозъчна недоста
тъ ч н о с т и свързани с нея локални и системни инфекции, различна степен
на лигавични засягания, склонност към хеморагични прояви и др. Всички т е
изискват комплексните мерки на т.нар. „подкрепяща терапия“ за лечение
на настъпили или за предпазване о т потенциални усложнения на лечение
то . При п о с ти гн а та стабилна ремисия следва поддържащо лечение с пе
риодично приложение на ниски дози ц и то ста ти ц и . По определени показа
ния в те ра пе втичната програма се включват деривати на ретиноевата
киселина и арсена (при M3), моноклонални антитела и специфични инхиби-
тори. За разлика о т ОЛЛ, в е р о я тн о стта о т рецидив при ОМА е по-голяма
и общ ата преживяемост - по-ниска (40-50%). Поради това противореци-
дивното лечение при възможност включва и миелоаблативна химиотера
пия с алогенна ТХСК. Последната, въпреки значителните рискове на ме
тода (виж ТХСК), е алтернатива с по-висок потенциал за краен успех.
Хронични левкемии. При децата о т хроничните левкемии с клинич
но значение е само хроничната миелоидна левкемия (ХМЛ). Тя спада към
групата на миелопролиферативните заболявания, които са резултат на
клонални нарушения на хемопоетичните стволови клетки. Освен ХМЛ, при
децата се наблюдават ювенилна миеломоноцитна левкемия (ЮММЛ) и из
ключително рядко (под 2/10 млн.) полицитемия Вера, есенциална тромбо-
цитемия и първична миелофиброза. В д е тска та възраст не се среща хро
ничната лимфоцитна левкемия (ХАЛ).
Хронична миелоидна леВкемия (ХМЛ). Представлява около 3% о т
д е тс ки те левкемии, с годишна ч е с т о т а 1/1 млн. Средната детска въз
р аст на диагнозата е 11-12 г. и е малко по-честа при момчетата. ХМЛ
се характеризира със специфична реципрочна транслокация на гени о т
хромозоми 9 и 22 [t(9;22), Ph+, „филаделфийска хромозома“] с поява на
свръхактивна тирозинкиназа, индуцираща и поддържаща повишената
миелоидна пролиферация. Началните симптоми са общи и неспецифични,
но често се добавя болезнена спленомегалия. ХМЛ протича в три фази -
РАЗДЕЛ XIII
хронична, фаза на акцелерация и на властна трансформация (най-често

към ОМА, но е възможно развитие и на ОЛЛ).
Диагнозата е комплексна, ка т о изпъкват морфологичните промени в
периферната кръвна натривка (наличие на миелоидни клетки във всички
фази на диференциация, подобно на ка р ти н а та в КМ, миелемия). Оконча
те л н а та диагноза се потвърждава с доказване на характерната трансло-
кация. Лечението на ХМЛ има дългогодишна, не особено успешна история
в миналите десетилетия. В началото на настояидото сто л е ти е настъп
ва революционна промяна - въвежда се т а р ге т н о лечение с тирозинкиназ-
ни инхибитори (TKI). При наличните TKI о т няколко поколения в над 70% о т
случаите се по сти га дълготрайна ремисия. Ролята на ТХСК ка то дефини
тивен метод на лечение вече е значително намалена.
Ювенилната миеломоноцитна левкемия (ЮММЛ) е р е зул та т о т
клонална пролиферация на хемопоетични стволови клетки с типично
засягане на деца под 2-годишна възраст. Представлява около 1% о т
всички левкемии в д е т с к а т а възраст и е отрицателна за филаделфийска
хромозома. Клиничната картина включва обрив, лимфаденомегалия,
спленомегалия и хеморагични прояви. В кръвната картина се наблюдават
левкоцитоза с подчертана моноцитоза, тромбоцитопения и анемия
с еритробластоза. В костния мозък се о т к р и в а т миелодиспластични
промени и под 20% бластни клетки. При повечето пациенти се о т кр и в а т
мутации, свързани с активация на RAS-онкогенния път. Лечението
включва различни ц и т о с т а т и ч н и комбинации, но единствената възмож
н о с т за дефинитивно излекуване е алогенната ТХСК.
Лимфоми
След левкемиите и мозъчните тумори лимфомите са т р е т а т а по чес
т о т а група злокачествени заболявания при децата. Различават се зна
чително по разпространение, хистологични варианти, ход и прогноза о т
те зи при възрастни пациенти. Включват две основни групи заболявания -
Ходжкинов лимфом и Неходжкинови лимфоми.
Ходжкинов лимфом (ХЛ). Злокачествено заболяване с произход о т
лимфните стр у кту р и . Представлява около 7% о т всички злокачествени
заболявания в д етска възраст. Не се среша при кърмачета и много ряд
ко във в ъ зр а стта под 4 години, но е най-често срещ аното малигнено за
боляване в периода 15-19-годишна възраст. Етиологията на заболяване
т о е неизвестна, но се описват зависимости с фактори ка то фамилна
обремененост, инфекции (EBV, CMV, HHV-6), социално-икономически с т а
ту с . В р а зв и ти те страни в 25 до 50% о т случаите на класически ХЛ са
положителни за EBV. Един о т най-характерните хистологични белези в за
с е гн а т и т е лимфни възли (ЛВ) е наличието на клетки на Hodgkin и Reed-
324
Sternberg. Те са функционално променени В-лимфоцити, произхождащи о т

зародишния център на ЛВ, и представляват само около 1% о т кл е тките
6 ЛВ. Заобиколени са о т „реактивни“ лимфоцити, еозинофили, макрофаги,
плазмени клетки и фибробласти. Други ангажирани органи са черен дроб,
слезка, кости, костен мозък, по-рядко ГИТ.
ХЛ се класифицира в две основни групи и няколко подтипа:
> Класически ХЛ (90-95% о т случаите)
> Нодуларна склероза (80% при по-големи деца и юноши и 55% при
по-малки)
> Смесен целуларитет (20% о т децата под 10 години и 50% при
юноши)
> С лимфоцитно изчерпване (рядък при деца)
> С преобладаване на лимфоцити (рядък)
> Нодуларен ХЛ с лимфоцитно преобладаване (5 до 10%).
Хистологичната диагноза понякога трудно отличава ХЛ и Т-клетъчни/
В-клетъчни неходжкинови лимфоми. При над 80% о т децата началната сим
птом атика включва: неболезнена лимфаденомегалия, най-често шийна. За
се гн а ти те ЛВ са твърди. С напредване на заболяването се оформят в па
кети с фиксация към подлежащите тъкани. До 75% о т децата (особено над
12 г.) имат рентгенографски установима медиастинална туморна форма
ция и дихателни оплаквания или синдром на горна празна вена. Системни
т е „В-симптоми“ (резултат о т интензивна продукция на цитокин) се изра
зяват в умора, астения, фебрилитет (>38.0°С), нощни изпотявания и загуба
на тегло (>10% за последните ш ест месеца). С ч и та т се за неблагоприятни
прогностични фактори. Хепатомегалия и/или спленомегалия се наблюдават
рядко и т о при пациенти с напреднало заболяване. Рядко се среша съпровож
даща автоимунна хемолитична анемия, тромбоцитопения или неутропения.
С те п е н та на разпространеност в лимфни и други структури опреде
ля клиничния стадий на ХЛ. С тад иите (по класификацията Ann Arbor) са:
> Стадий I - увеличени ЛВ в единична област (напр. шия, аксили,
ингвинална област, медиастинум) или засегната единична лимф
на стр уктур а (слезка, тимус, пръстен на Waldeyer);
> Стадий II - две или повече групи о т увеличени ЛВ или структури
о т една и съща страна на диафрагмата;
> Стадий III - увеличени ЛВ или лимфоидни структури о т двете
страни на диафрагмата;
> Стадий IV —дифузно разпространено системно заболяване.
ПЕДИАТРИЯ 32 5
РАЗДЕЛ XIII
Към стадия се отбелязва о тсъ ств и е (А) или наличие (В) на системни
симптоми. С „Е“ се отбелязва екстранодално ангажиране, с „S“ - засяга
не на слезка и др. О ценката на разпространение се п о сти га с визуализи
ращи изследвания. Д иагнозата е хистологична о т биопсия на засегнат
лимфен възел/тъкан. Костномозъчна биопсия е наложителна при пациен
т и със стадии III и IV, с В-симптоми или при конкретно съмнение за анга
жиране на КМ. Лабораторни изследвания: ПКК с ДКК, СУЕ, бъбречни и
чернодробни показатели, ЛДХ, CRP, желязо и фибриноген. Д Д включва дру
ги злокачествени, инфекциозни и възпалителни заболявания със засягане
на лимфни с тр у кту р и . При малки деца формации в предния медиастинум
трябва да се разграничат о т нормален тимус.
Лечението на ХЛ е един о т примерите за успешен терапевтичен под
ход при неопластичните заболявания. Комбинирани схеми с химио- и лъ-
челечение п о с т и га т висока крайна преживяемост (до 90%). Последната,
обаче, е и предпоставка за поява на късни усложнения о т те ра пията - в т о
рични неоплазми, ендокринни и сърдечно-съдови нарушения, сте р и л и т е т.
За осъществяване на контрол върху дългосрочните странични ефекти ле
чебните схеми се а д а пти р а т според рисковите групи по интензивност,
за м е с тв а т се потенциално токсични медикаменти, избягва се или се при
лага нискодозова лъчетерапия. Рецидиви се наблюдават най-често в рам
ки т е на една до 3 години след поставяне на диагнозата. Терапията при
първично рефрактерни или рецидивираици ХЛ включва т.нар. „спасяващи“
(salvage) лечебни режими, миелоаблативна химиотерапия с автоложна ТХ-
СК, kakmo и съвременна имуно- и/или т а р ге т н а терапия.
Неходжкинови лимфоми (НХЛ) при деца са хетерогенна група лим-
фопролиферативни заболявания, същ ествено различаващи се о т тези
при възрастни. Най-често са с дифузно разпространение в за сегн ата
т а тъкан, агресивен клиничен ход, с висока ч е с т о т а на екстранодално
ангажиране и инфилтрация в костния мозък (КМ) и централната нервна
система (ЦНС). Поради бърза еволюция при децата се д иагностицират в
напреднал стадий. НХЛ съставляват около 60% о т лимфомите в детска
възраст. Ч е с т о т а т а и хистологичните варианти варират в различните
географ ските райони. В ендемичните за малария райони в Африка напри
мер, лимфомът на Burkitt (ЛБ) е с най-висока ч е с т о т а във в ъ зр а стта между
5-9 години; съотнош ението момчета:момичета е 3:1, с типична първична
туморна локализация в мандибулата. В повечето други географски райони
НХЛ се наблюдава спорадично, предимно при деца на възраст 0-9 години и
с първична локализация в абдомена. В ети о п а то ге н езата на НХЛ основна
роля им ат вирусите, ге н е ти чн а та предиспозиция и имунодефицитните
състояния/синдроми. Вирусът на Epstein-Barr (EBV) е с най-голямо значение,
326
вирус-специфични антитела се о ткри в ат в 95% о т туморните клетки на

„ендемичния“ ЛБ. При спорадичния вариант EBV се открива в 15-20%. НХЛ се
асоциира с множество синдроми о т групата на имунните дефицити.
Хистологичната класификацията (REAL) за НХЛ в д е тска та възраст
различава:
> Лимфом на Burkitt (45%)
> Burkitt-подобен лимфом (4%)
> Прекурсорен Т-лимфобластен лимфом (5%)
> Прекурсорен В-лимфобластен лимфом (20%)
> Дифузен едроклетъчен В-лимфом (3%) (първичен склерозиращ
медиастинален 0.4%)
> Периферен Т-клетъчен лимфом (1%)
> Анапластичен едроклетъчен анапластичен лимфом (ALCL) (15%).
На табл. 13.2 са представени специфичните характеристики на основ
ните групи НХЛ в детска възраст.
Табл. 13.2. Специфичните характеристики на основните групи НХЛ в детска въ зраст
В-клетъчен лимфом Лимфобластен лимфом Анапластичен

едроклетъчен лимфом
Първична туморна Абдомен Медиастинум ± л.8. Кожа ± л.8.

локализация
Хистология Бъркит центробласт- Лимфобластни Едроклетъчна
ни или В-имунобластни популация
клетки
Цитоморфология L3 L1/2 -
(FAB)
Имуномаркери CD19+, CD22+, CD24+, CD1 -С08-Т-клетъчен CD30+
Tdt- маркери
CD10+ при пре-В
Цитогенетика t(8;14), t(2;8), t(8;22) Хетерогенни: t(1;14), t(2;5)
t(9; 17), TCRA (14q11.2),
TCRB (7q35)
Клиничната картина се определя о т локализацията на първичната

туморна маса. Медиастиналната локализация с/без плеврални изливи се
среща при над 2/3 о т Т-лимфобластния НХЛ и в около 25% о т останали
т е лимфоми. Проявява се често ка то ча ст о т синдрома на горната праз
на вена. Пациентите са застрашени о т развитието на RDS вследствие
на компресия о т тум орната формация и при опит за диагностична биоп-
сия. Първичното засягане на белодробния паренхим е рядко, с изключение
ПЕДИ АТРИ Я 327
РАЗДЕЛ XIII
на пациентите с ALCL. Най-често В -клетъчният НХЛ се проявява с абдо-

минален тум ор (30-45% о т всички НХЛ). Има два ти п а разпространение
в корема: 1. с дифузно засягане; 2. и с единствена локализацията в илео-
цекалната област. Локализираните форми на НХЛ се изявяват с тумор-
но разрастване, най-често в о б л а с тта на шията, главата, Валдайеро-
Вия пръстен, лицевите ко сти (10-20%). В общ ата картина се добавят
„В-симптоми“ - фебрилитет, изпотяване, астено-адинамия, консумативен
синдром. Д иагностични ят алгоритъм включва соматичен с т а т у с ; об
разни изследвания (рентгенография на бял дроб, абдоминална ехография,
КТ, MPT, РЕТ); биопсия (хистологична, имунофенотипна и цитогенетична
верификация на заболяването); КМ и лумбална пункция; лабораторни из
следвания (ПКК, чернодробна и бъбречна биохимия, йонограма, СУЕ, CRP,
ЛДХ); вирусологичен скрининг. О писват се 4 стадия на разпространение
на НХЛ, които до голяма степен наподобяват та зи при Ходжкиновия лим-
фом (виж там ).
Изборът на терапевтична с тр а те ги я зависи о т специфични характе
ристики на лимфома (туморен обем, имунофенотип, ниво на ЛДХ и др). Лече
нието включва химиотерапевтични протоколи, ка то в последните години
се добавя т а гр е т н а терапия, при р е зи с те н тн о с т или след рецидив - спася
ващи (salvage) режими и алтернативна терапия (авто- или ало-ТХСК).
Хистиоцитни синдроми
Характеризират се с неконтролируема пролиферация на клетки о т
моноцитно-макрофагната линия, ко ито инфилтрират различни тъкани и
предизвикват с ъ о тв е тн а сим птом атика. Делят се на тр и класа: 1. Лан-
герхансова хистиоцитоза (ЛХ); 2. Нелангерхансови хистиоцитози (фа
милни лимфохистиоцитози, свързани с инфекции (EBV, CMV и др.) и редки
хемофагоцитни синдроми) 3. Малигнени хистиоцитни заболявания.
ЛХ е н а й -че сто то заболяване о т та зи група с ч е с т о т а 2-5/1 млн. д е т
ско население. На практика е доброкачествено, реактивно заболяване с
неясна етиопатогенеза. Локализираните в кож ата (епидермиса) нормал
ни Лангерхансови клетки под въздействието на неясен стимул бурно се
размножават и м игрират. ЛХ се дели на: 1. Синдром на Abt-Letterer-Siwe -
характерен за кърмачета и малки деца. Ч есто е с агресивно протича
не, засяга жизненоважни органи с животозастраш аващ и усложнения.
2. Синдром на Hand-Schiiller-Christian - засяга по-големите деца. Харак
терна е тр и ад а та - централен безвкусен диабет, екзофталм и к о с т
ни дефекти. 3. Еозинофилен гранулом - солитарна формация в ко с ти
т е на черепа или диафизите на дългите ко сти с по-доброкачествен ход.
По своето разпространение ЛХ се дели на: 1. форми със засягане на една
328
система (кост, лимфни Възли, кожа и др); 2. Със засягане на повече о т една
система с/без ангажиране на рискови органи (КМ, черен дроб, слезка, ЦНС).
Клиничната картина се определя о т локализацията на лезиите. При
по-системно протичане д е т е т о отслабва на тегло, нарушава се общото
състояние, поддържа висок фебрилитет. Инфилтрацията на белите дро
бове причинява дихателни оплаквания. Еозинофилният гранулом се проявя
ва ка то слабо болезнена костна подутина. При кожно засягане се устано
вява жълтокафяв макуло-папуло-сквамозен обрив, понякога с хеморагична
компонента. Инфилтрацията на лимфните възли, черния дроб и слезка-
т а пр отича т със значителна органомегалия. В т е ж к и т е случаи се с т и
га до иктер, чернодробна недостатъ чност, билиарна цироза. При засягане
на червата са налични ексудативна ентеропатия и малабсорбция. Кост-
номозъчното ангажиране води до панцитопения със съ о тв е тн и те услож
нения. Ангажирането на ЦНС води до централен безвкусен диабет и/или
разнообразна огнишна неврологична симптоматика. Може да се наблюда
в а т ендокринно обусловено изоставане в растежа, упорит среден о т и т ,
хипертрофичен гингивит, отпадане на зъби. Диагнозата трябва да се до
каже с биопсия и хистологично потвърждение. Имунохистохимичен мар
кер за ЛХ е CD1a. Миелограмата доказва или изключва инфилтрация в КМ.
При рентгенография на белите дробове се о ткр и в а т микронодуларни из
менения, кисти с образ на „пчелна пита “, плеврален излив, пневмоторакс.
Рентгенографията на дълги и плоски кости визуализира остеолитични ле-
зии, които при масивно засягане на черепните кости дават образа на „ге
ографска ка рта “. Ехография, КТ и/или МРТ и евентуално РЕТ-скенер дават
информация, необходима за стадирането.
Лечението е съобразно сте п е н та на разпространение и рисковите фак
тори. При локализираните форми са възможни спонтанни ремисии. Еозино
филният гранулом при по-големи деца, без по-широко разпространение, се
отстранява хирургично и евентуално се облъчва локално. При нискориско-
вата група се прилага щадяща химиотерапия, но при високорисковите и при
рецидиви се добавя широка комбинация о т цитостатици. При резистентни
се о п и тв ат миелоаблативен режим и последваща ТХСК. Прогнозата е по-
лоша при кърмачета и малки деца, докато при по-големите преживяемост-
т а е висока, но са възможни трайни последици с инвалидизация.
Солидни злокачествени тумори

Мозъчни тумори —най-честите солидни тумори 6 детска възраст —
около 22% о т всички неоплазми. Хистологично се класифицират на:
1. Глиални; 2. Ембрионални и невронални; 3. Тумори на хороидния плексус;
4. Други тумори, които не произхождат о т структурни елементи на ЦНС.
РАЗДЕЛ XIII
В зависимост о т локализацията, вида на тумора и в ъ зр а стта на д е те

т о клиничните прояви се свързват с компресия на мозъчни стр уктур и -
атаксия и дисметрия при притискане на церебелума; парези на ЧМН с ди-
плопия, нистагъм, лицева асиметрия; дисфагия при тумори с произход о т
мозъчния ствол. С упратенториалните тумори предизвикат двигателен
или сензорен дефицит, фокални епилептични пристъпи. Тумори с произход
о т хипоталамуса или о т супраселарен регион (краниофарингеом) м о га т
да се проявят с ендокринни смущения и зрителни нарушения при близост
с хиазма оптикум. При диенцефална локализация са характерни изостава
не в растежа, измършавяване на фона на повишен а п е т и т и приповдигна
т о настроение. Туморите с произход о т пинеалната жлеза засягат ядра
на очедвигателните нерви със съ о тв е тн и прояви. При повишено вътре-
черепно налягане децата се оплакват о т главоболие, гадене, повръща
не, установяват се застойни папили. Основно изследване е МРТ на глава.
Поради високата в е ро ятн ост за ликворна дисеминация, се препоръчват
и МРТ на гръбначния мозък, и ликворно изследване, включително и на т у -
морни маркери. Лечението се определя о т хистологичния вариант и кли
ничния стадий. При бенигнени тумори - само оперативно лечение. При не-
операбилни или рецидивирали добре диференцирани глиоми - комбинирано
химио- и лъчелечение. При малигнени тумори (медулобластом) се комби
нират оперативно лечение, химиотерапия и лъчетерапия. Лечебният ре
з у л т а т е зависим о т в ъ зр а стта на пациента, наличието на м ета ста зи,
о статъ че н тумор след операция, хистологичен подтип. В последните го
дини се въвеждат и молекулярно-генетични подгрупи. При пациенти с не
приложимо лъчелечение (<3-годишна възраст) се прибягва до високодозова
химиотерапия с авто-ТХСК. При епендимални тумори оперативното ле
чение и локалната лъчетерапия са основни, рядко се включва и хим иоте
рапия (<3-годишна възраст). Дългосрочната преживяемост е различна -
о т над 90% при операбилен пилоцитен астроцитом , 80% при локализиран
до 20-30% при периферен невроектодермален тум ор (PNET) и лошо дифе
ренцирани глиоми. Последици на основното заболяване и проведеното ле
чение са изоставане в невропсихичното развитие, слухови и ендокринни
нарушения. Налагат се дългосрочно проследяване, рехабилитация, замес-
ти те л н а терапия при ендокринен дефицит, работа с психолог.
Невробластом. Ембрионален тум ор на сим патикусовата нервна сис
тема, съставляваш 7-8% о т всички онкологични заболявания в д е тс ка та
възраст. Н ай-честата първична локализация е абдоминалната (50% в ме-
дулата на надбъбречната жлеза), но се диагностицира и в симпатикусо-
ви ганглии в о б л а с тта на шията, гръдния кош, корема, таза. Клиничните
прояви се обуславят о т първичната локализация - палпируема туморна
ззо
маса, коремна болка, артериална хипертония при компресия на ренални съ

дове, синдром на Horner (едностранна птоза, миоза и енофталм) при тум о
ри на шията и в горния медиастинум. Тумори с произход о т параспинални
ганглии прорастват в интервертебралните отвори и предизвикват ком
пресия на гръбначния мозък. При 60% се наблюдават м етастази в костния
мозък, ко с т и т е и черния дроб и съотвени оплаквания. Характерна проява
са едностранната или двустранната проптоза на очния булб с периорби-
тални екхимози. Паранеопластични прояви - Opsoclonus-myoclonus-ataxia,
или ОМА-синдромът, включва хаотични очни движения в комбинация с мио-
клонични потрепвания на крайниците, атаксия, поведенчески нарушения;
синдром на свръхпродукция на вазоактивен интестинален nenmug (VIP) с
хронична водниста диария, придружена о т хипокалиемия и ацидоза. Пър
вичната локализация се определя с КТ или MPT, а м е та с та зи те - със
сцинтиграфия с радиоактивен йод (123l MIBG), селективно позитивираш
катехоламинова продукция, или с РЕТ. Изследват се и туморни маркери: хо-
мованилова и ванилбадемова киселина в урината, неврон-специфична ену-
лаза (НСЕ), ка кто и ЛДХ и феритин в серум. Крайната диагноза се по
ставя чрез хистологично и имунохистохимично изследване на първичния
тумор. Рискови фактори: Възраст - благоприятна е възрастта <1.5 го
дини при поставяне на диагнозата. При по-големи деца рискът пропорцио
нално нараства. Хистология - no-диференциран тумор има по-благопри
ятна прогноза. Генетични фактори - наличието в биопсичен материал
на амплификация на MYCN-ген, загуба на хетерозиготност (на 1р, 11 q и
14q), се свързват с висок риск; хипердиплоидията е благоприятен белег.
Стадии на болестта: I cm. - локализиран, оперативно отстраним тумор;
II cm. - локализиран, иноперабилен тумор; III cm. - иноперабилен тумор, пре
минаваш срединната телесна линия; IV cm. - тумор с далечни м е т а с т а
зи в множество органи; IVS cm. - тумор при деца под една година, с ха
рактеристика на I и II cm. и ограничено разпространение единствено в
кожата, черния дроб и КМ. При 4S стадий се наблюдава отлична прогно
за, дори спонтанна регресия на заболяването без лечение. Спонтанна
т а регресия на тумора е характерна също при по-малки пациенти с лока
лизирано заболяване и благоприятни хистологични и генетични фактори.
Лечението се планира в зависимост о т сте п е н та на риска и може да
включва само проследяване (при нискорисковите пациенти дългосрочната
преживяемост е над 90%); операция и химиотерапия (случаите с междинен
риск —преживяемост над 80%); интензивна химиотерапия (високорискови
пациенти) с високодозова химиотерапия и оперативно отстраняване, ка
т о при п о с ти гн а т терапевтичен отговор се предприема миелоаблативна
химиотерапия с автоложна ТХСК, последвана о т имунотерапия и поддър-
РАЗДЕЛ XIII
жаидо лечение със стимулиращ диференцията на невробластом а ге н т -

cis-ретиноева киселина.
Нефробластом (тум ор на Wilms) е н а й -ч е ста та неоплазма на уроге-
нитал ната систем а при децата, в т о р и я т по ч е с т о т а ембрионален тумор
(6-7% о т солидните тумори при деца). В 3-5% о т случаите е двустран
но първичен или мултифокален. В 80% се среща до 5-годишна възраст.
При 10% е съчетан с вродени аномалии и синдроми, ка то WAGR (аниридия,
генитоуринарни малформации, ум ствена ретардация) и др. Хистологично
се дели на тумори с благоприятна хистология (87%) и с неблагоприятна
хистология (анапластични варианти и др.). Клиничните стадии са: I cm. -
тумор под 5 cm, ограничен в бъбрека, о тстр а н и м радикално; II cm. - тумор
до 10 cm, излизащ извън пределите на бъбрека, инвазия по съседство и в
регионални лимфни възли, неангажиращ перитонеум, радикално о т с т р а
ним; III cm. - тум ор над 10 cm, с инвазия в далечни лимфни възли, в перито
неума, нарушена бъбречна капсула, частично о тстр а н и м ; IV cm. - тумор
с далечни м е та с та зи (бял дроб, черен дроб и др.); V cm. - двустранен не
фробластом. Туморът се открива най-често случайно, си м п то м а ти ка та
е оскъдна, с редки оплаквания за хематурия, коремни болки и клинични про
яви на хипертония. М е та ста зи р а по хематогенен и лимфогенен пъ т в бял
дроб (10% о т случаите), в черен дроб, много рядко - в к о с т и т е и ЦНС. Ди
агнозата се потвърждава с ехография на коремни органи, КТ и МРТ. Няма
тумор-специфичен лабораторен маркер, но съпровождащи отклонения при
напреднал тум ор са анемия, ускорена СУЕ и повишени с то й н о с ти на LDH.
Лечението е комплексно - хирургично, лъче-, при III и IV клиничен стадий -
и химиотерапия. При големи размери се прилага предоперативно хими-
олечение. При двустранен нефробластом подходът цели запазване на бъ
бречния паренхим - о тстра н ява се по-силно за с е гн а ти я т и частично се
резицира другият бъбрек. При цялостно обхващане на д вата бъбрека в
съображение влиза бъбречна трансплантация. Прогнозата е много добра
(дълготрайна преживяемост - 85%).
Мекотъканни саркоми. Най-чест е рабдомиосаркомът (4-5% о т
неоплазмите при деца). Хистологични варианти: ембрионален в 70% -
по-слабо инвазивен, с нисък м е т а с т а т и ч е н потенциал и по-добра прогно
за; алвеоларен - агресивно протичащ , с далечни м е та ста зи в к о с т и т е
и костния мозък и с установими транслокации при 80%. При о тсъ ств и е
на транслокации биологичното поведение е подобно на ембрионален раб-
домиосарком. Локализацията определя клиничните прояви. При параме-
нингеални тумори - епистаксис, ринорея, горна фарингеална обструкция
(назофаринкс), хроничен о т и т със секреция (средно ухо), парези на ЧМН
(инфилтрация на черепната основа), асимптом атична туморна маса, уго
332
лемени шийни лимфни възли и др. Урогенитална област —хематурия, ре-

тенция на урина, палпируема тестикуларна маса, полипоидни вагинални
екструзии и др. Крайници - палпирума маса, уголемени регионални лимфни
възли. Орбита - очна протрузия, туморна маса на клепача. Хепатобили-
арна - иктер, хепатомегалия. Ларинкс - дисфония, суха кашлица. Ретро-
перитонуеум - гастроинтестинална обструкция, компресия на гръбнач
ния канал, асимптоматична маса и др. КТ или МРТ са основни методи
за определяне на първичната локализация. Алтернативен метод с висока
чувствител ност и специфичност е FDG РЕТ/СТ. При алвеоларен вариант -
задължително изследване на костен мозък. Лечението е мултимодал-
но (хирургия, химио- и лъчетерапия), ка то интензивността е съобра
зена с хистологичния вариант, въ зрастта (неблагоприятна при >10 г.),
първичната локализация, туморния размер (диаметър над 5 cm), операбил-
н о с т т а и състоянието на резекционните линии, ангажирането на локал
ни лимфни възли, наличието или о тс ъ с тв и е то на м етастази. Преживяе-
м о с т т а е също в зависимост о т изброените рискови фактори - до 90%
при нискорисково заболяване, 60-70% при междинен риск и локализирано за
боляване, 30% при м е та ста ти ч е н ембрионален рабдомиосарком до под 5%
при м е та с та ти ч е н алвеоларен вариант.
Нерабдоидните мекотъканни саркоми - група о т тумори с различно
биологично поведение (50% о т всички саркоми в д е тска та възраст). Кли
ничните прояви се определят о т локализацията. Характерни са по-слаба
до липсваща химио- и лъчечувствителност (в сравнение с рабдомиосар-
кома), изразена тенденция за локален растеж и по-слабо за метастазира-
не. Хистологични видове: 1. Адипоцитни тумори; 2. фибробластни тумори;
3. Гладкомускулни тумори; 4. Гастроинтестинален стромален тумор; 5.
Васкуларни тумори; 6. Хондроцитни; 7. С произход о т периферни нерви; 8. С
неизвестен хистологичен произход; 9. Недиференцирани саркоми. При го
ляма ч а ст о т тези тумори се наблюдават характерни транслокации. Кли
ничното протичане, лечението и прогнозата са в зависимост о т хисто
логичния ти п и стадия на заболяването.
Сарком на Ewing (SEw). Втори по ч е с т о т а в д е тска та възраст
след остеогенния сарком. Средната възраст на поява е 15 години. Ло
кализиран е главно в та зо в и те кости и в диафизите на дългите кости.
Типична хромозомна аномалия е t(11;22). SEw обединява група злокачест
вени тумори: класически сарком (най-чест); тумор на Askin; периферен
невроектодермален тумор (PNET). Най-значимите прогностични фак
тори са туморният обем, наличието на м етастази и еф ектът о т лече
нието. Хистологично морфологичните му характеристики го причисляват
към т.нар. група тумори с малки, кръгли, сини клетки (НХЛ, рабдомиосар-
ПЕДИАТРИЯ ззз
РАЗДЕЛ XIII
ком и невробластом), о т ко ито в ДД план трябва да се разграничи. Тумо

рът произхожда о т мезенхимални клетки в КМ и/или о т невроектодер-
м ата и не е типичен костен тумор, съдържащ о стеоб л асти и остеоид,
ка кто и може да се локализира екстраосално. Засягат се предимно т а з ъ т ,
дългите ко сти на крайниците, ребрата, скапулата, прешлените. Клинич
ните симптоми са болезнен тум ор с о ток, зачервяване и нарушаване на
функцията. В белите дробове първичните м е та с та зи са рентгенологич-
но достъпни в 20 и в 50% на КТ (м икром етастази). Лабораторните из
следвания не са специфични - умерено ускорена СУЕ, високи нива на Аф
и ЛДХ. Рентгенологичният образ е характерен и разпознаваем - туморна
деструкция, периосална реакция с обхващане на меки тъкани и патологич
ни фрактури. КТ и МРТ допълват информацията.
Лечението - радикалната органосъхраняваида операция е основен т е
рапевтичен подход със задължителна пре- и постоперативна химиотера
пия. Саркомът на Ewing е радиочувствителен и комбинацията о т лъчете-
рапия и химиотерапия се използва за постигане на локален контрол и при
невъзможност за радикална операция. Локализираните форми с обем под
200 ml_3 са с относително по-добра преживяемост (75%). Прогнозата за
пациенти с първични м е та с та зи зависи о т разположението и броя м е т а
ста зи (преживяемост 20-30%). Прилага се миелоаблативна терапия с ав-
то-ТХСК. При рецидив прогнозата се влошава рязко.
Остеогенен сарком. Злокачествен мезенхимен тум ор на к о с т т а , ха
рактеризираш се с продукция на остеоид. Среша се при 4-5/1 млн. д е т
ско население, най-често през в т о р о т о десетилетие, и има връзка с
пубертетния скок в растежа. Съотнош ението момчета:момичета е
6:4. Доказана е ролята на йонизиращата радиация за тум орогенезата.
Най-често се засяга д истал ната ч а с т на фемура, следвана о т прокси-
малната тибия и по-рядко к о с т и т е на предмишницата, диафизите на
дългите кости, т а з ъ т , черепът и гръбначният стълб. Х истологичната
класификация се базира на съотнош ението между малигнените стр о-
мални клетки и продукцията на остеоид (отличителен белег о т хондро-
саркома и фибросаркома). Хистологично конвенционалният остеосарком
е остеобластен (50%), хонсюобластен (25%) и фибробластен. Описват
се дребноклетъчен остеосарком (с подобни на лезиите на Юинг сарком);
щел еангиектатичен: мултиФокален. Основни оплаквания са болка (че
с т о нощна) и о т о к в за се гн а та та област. Рентгенографски се уста н о
вяват нарушение (главно в м етаф изите) на ко с т н а т а стр у кту р а и оси-
фикация на околната мека тъкан. Обемът на тумора се определя чрез КТ
и МРТ. Рентгенограф ията и КТ р е ги стр и р а т белодробните м ета ста зи.
К о с тн а та сцинтиграфия открива отдалечени костни м ета ста зи . Важен
334
прозностичен фактор е началната дисеминация на процеса — пациенти

с първични м е та ста зи са с по-лоша прогноза. О т значение са начални
я т туморен обем и налично интрамедуларно разпространение. Фактори с
по-лоша прогноза са възраст до 10 години и мъжки пол, ка кто и повишени
т е сто й н о сти на Аф и ЛДХ. Дистално разположените тумори (дълги ко
сти ) са с по-добра прогноза о т централно разположените (таз, гръбначен
стълб). Предоперативната химиотерапия въздейства на основния тумор
и на м икром етастазите в белия дроб и подобрява възможностите за ор-
ганосъхраняваида операция (в 80-90%). П остоперативната химиотерапия
и съвременната комплексна рехабилитация дават шанс на около 2/3 о т
децата с остеосарком да бъдат излекувани с минимална инвалидизация.
Хепатобластом. Ембрионален тумор, произхождаш о т черния дроб.
Представлява 1% о т всички неоплазми при децата. Засяга предимно деца
до 2-3-годишна възраст. М ом четата боледуват 2 пъти по-често. Съче
тава се и с вродени аномалии и синдроми. За разлика о т хепатоцелуларния
карцином при по-големите деца, не се доказва връзка с вирусен хепатит.
М етастазира в белите дробове, лимфните възли и по-рядко в ЦНС. Хисто-
логичните варианти са фетален, ембрионален и анапластичен. Възмож
н о с т т а за радикална операция, клиничният стадий и хистологичният ва
риант определят рисковите групи. Ч есто се наблюдава тромбоцитоза
над 500x106/L, а при напреднали случаи - анемия, повишена ЛДХ, ускорена
СУЕ. Специфични туморни те с т о в е са ембрионалният а-фетопротеин
и (3-човешки хорионгонадотропин. Тяхното повишение е маркер и за ре
цидиви и/или м етастази. Приоритетно е оперативното лечение. При ма
сивно засягане без далечни м етастази, в съображение влиза и чернодроб
на трансплантация. Химиотерапия се осъществява при всички клинични
стадии, включително и предоперативно. Лъчетерапия се провежда при III
и IV клиничен стадий. При радикална операция и комплексно лечение 70-
80% о т болните оздравяват. Прогнозата е неблагоприятна при о с т а т ъ
чен тумор.
Ретинобластом. Рядък наследствен или спорадично изявен ембрионален
тумор, съставляващ около 4% о т неоплазмите при деца. В 70% е едностра
нен. Двустранният се унаследява автозомно-доминантно. Произхожда о т
клетки на ретината. Клиничните стадии са в зависимост о т обема и раз
пространението. Най-честа проява са левкокория, страбизъм и др. локални
очни промени. При нелекувани тум оръ т може да руптурира, да се разраст-
не и по зрителния нерв да достигне ЦНС или хематогенно да м е та ста зи
ра (бял дроб, кости, костен мозък, черен дроб). Диагнозата и разпростра
нението се определят с визуализиращи методи. Лечение. Енуклеацията е
метод с намаляващо приложение. Все по-често се преминава към полихи-
миотерапия, лъчетерапия (брахитерапия), локални подходи с приложение
РАЗДЕЛ XIII
на uumocmamuuu. Целта е максимално съхранение на окото, запазване на

зрението и избягване на усложнения о т лечението.
Герминативно-клетъчни тумори. Съставляват 2-3% о т д е т с ки т е
неоплазми. Произхождат о т ембрионални, примордиални герминативни
клетки. Локализирани са предимно в сакрококцигеалната област (42%),
яйчниците и т е с т и с и т е и по-рядко в други ектопични м еста. Хистоло-
гично се делят на герминоми, екстрагонадни, малигнени тератом и, не
зрял те р а то м , ембрионален карцином, yolk sac-тумор, хорионкарцином. При
тестикуларни тумори се наблюдава бързо неболезнено увеличение на т е с
тиса, ч е сто с хидроцеле. Овариалните тумори се демонстрират с болки и
опипваща се формация. Асоциирани симптоми са асцит, плеврален излив,
ранен пубертет, но при м о м че та та обикновено подобни прояви липсват.
Сакрококцигеалните те р а то м и са най-често срещ аните тумори при но
вородени (в 10%) и претърпяват малигнена трансформация. При о ста н а
лите локализации протичането зависи о т първичния произход и разпрос-
т р а н е н о с т т а на заболяването. М е т а с т а з и р а т че сто в бял дроб, черен
дроб, регионални лимфни възли, ЦНС, кости, костен мозък (по-рядко). Ре
цидиви възникват най-често в първите 2 години о т диагнозата. Диагно
зата е хистологична. С т о й н о с т и т е на ембрионалния а-ф етопротеин и
(3-човешки хорионгонадотропин са повишени при диагноза и при поява на
рецидиви и/или м е та ста зи . О ценката на първичния тум ор и регионалното
разпространение е чрез КТ и ехография при тестикуларна или овариална
локализация. За далечни м е та с та зи - рентгенография и КТ на гръден кош,
ЦНС и костна сцинтиграфия.
Пълното оперативно отстраняване е ултим ативно условие за по-до
бра прогноза. Лъчелечение не се прилага при радикално екстирпирани т у
мори, но е метод на избор при мозъчните герминоми. Химиотерапия -
провежда се в зависимост о т клиничния стадий и нивата на туморни-
т е маркери. П реживяемостта при те сти кул а р н и те и сакрококцигеалните
тумори е 80-90%, при овариалните и при мозъчните тумори е до 50-60%.
Редки тумори в д е тс ка та възраст. Епителиални тумори - ред
ки и се срещ ат след 15-годишна възраст. Назофарингеален карцином -
свързва се с EBV-инфекция. Протича с прояви на горна фарингеална
обструкция и уголемени шийни лимфни възли. Тиреоидният карцином -
със зависимост о т въздействие на йонизиращи лъчи. Меланом - рядък,
около 4/1 млн., с нарастваща ч е с т о т а след 10 години. Много рядко в д е т
ска та възраст се диагностицира карцином на бъбрека, дебелото черво,
тимуса, яйчника и с други локализации.
336
Трансплантация на хемопоетични стВолови клетки (ТХСК)

ТХСК (в миналото - костномозъчна трансплантация) е процедура за
замяна на увредената или злокачествено променена хемопоетична т ъ
кан със здрава о т подходящ донор. Източници на СК са ко стн ият мозък
(КМ), периферната кръв (ПК) и кръв о т пъпната връв. Индикации. В по
следните години ТХСК е ста н д а р т за лечение при: 1. Вродени и придоби
т и разстройства на хемопоезата; 2. Злокачествени хематологични забо-
лявания; 3. Вродени теж ки имунни дефицити; 4. Солидни тумори (предимно
автоложна ТХСК); 5. Метаболитни болести; 6. Тежки форми на автоимун-
ни разстройства.
Видове трансплантации
1. Автоложна ТХСК. Стволовите клетки са о т самия пациент и се
преливат за преодоляване на ефекти о т високодозова (миелоаблативна)
терапия.
2. Сингенна ТХСК е със СК о т еднояйчен близнак, аналогична на
автоложна ТХСК.
3. Алогенна ТХСК - СК о т чужд донор. Донорите се класифицират
като: 1. Напълно съвместими родствени донори (matched related donors,
MRD) (в е р о я тн о с тта за намиране на такъв донор в Европа е под 20%);
2. Частично съвместими родствени донори (MMRD) (до 50%); 3. Напълно
съвместими неродствени донори (MUD) - о т дарители доброволци,
съвместимост над 70%. 4. Хаплоидентични (полусъвместими)
родствени донори. Такива донори± практически^са налични за всички
педиатрични пациенти. При избор между няколко възможни донори
значение имат възрастта, полът, данни за прекарани инфекции, кръвно-
груповата съвместимост. При алогенната ТХСК се възстановява
хемопоезата, но допълнително се включва имунно въздействие върху
о с та тъ ч н и те туморни клетки чрез донорните Т-лимфоцити.
Фази и усложнения при ало-ТХСК

Подготовка (кондициониране) се провежда в изолирана среда и включ
ва миелоаблативна химиотерапия, самостоятелно или в комбинация с
целотелесно олъчване (TBI). За специални цели донорният материал се се
лектира о т определени СК.
Трансплантация и следтрансплантационен период - обхваща пери
ода о т деня на вливане на ХСК до захващане на присадката. Прилага се
имуносупресия за предотвратяване на отхвърляне. Очаквано в първите
дни настъпва те ж ка хемопоетична недостатъ чност и се налагат транс-
фузии на филтриран или олъчен (за избягване на имунни реакции) ерит-
п Е Д И А Т РИЯ 337
РАЗДЕЛ XII!
роцитен или тром боцитен кон ц ен тр ат. Съществува висок риск о т ак
тивация на вируси и о т животозастраш аващ и бактериални и гъбичкови
инфекции. Налага се го т о в н о с т за агресивна широкоспектърна терапия.
Вероятни странични ефекти на приложеното лечение са чернодробна не
д о с т а т ъ ч н о с т о т вено-оклузивна болест, задръжка на те чн о сти , бело
дробен о т о к (RDS).
Захващане на присадката - о т ч и т а се при регистриран неутрофилен
брой > 5 0 0 /т т 3 и тром боцити >20 0 0 0 / т т 3. Настъпва при липса на услож
нения между 10-40 ден о т вливането на ХСК. Определя се процентен дял
на донорната хемопоеза (химеризъм).
Отхвърлянето на присадката е те ж ко животозастраш аващ о със
тояние, ка т о пациентъ т остава без функционираща кръвотворна с и с т е
ма. При редуциран режим на подготовка е възможно възстановяване на
со б стве н а та хемопоеза (автоложна регенерация). Обикновено се прилага
втора спасителна трансплантационна процедура.
Възстановяване - фаза, в която периферните кръвни показатели се
възстановяват и рисковете о т инфекции и нуждата о т субституция на
маляват.
По време на всички фази съ щ е ствуват рискове за теж ки, свързани със
сам ата ТХСК усложнения ка т о токсични еф екти о т имуносупресия-
т а (с органни засягания, съдови усложнения, ЦНС прояви); болест „при
садка срещу приемател“ (GVHD) - н а й -те ж ко то усложнение о т имунен
ти п (в 20-40% о т процедурите). Дели се на остра (до 100 ден след ТХ
СК) и хронична форма. При нея донорните Т-лимфоцити разпознават и
унищожават клетки и тъкани на приемателя. Атакувани основно са ко
ж а та , черният дроб и лигавицата на ГИТ. Клиничните изяви се стади-
р а т о т I go IV степен, с животозастраш аващ и прояви във високите
стадии. Лечението на GVHD се състои о т превенция - подбор на до
нор, ATG в подготвителния режим, адекватна имуносупресия до 6 месец
след ТХСК, селективно отстраняване (деплеция) на Т- и В -кл е тки те о т
тр ан спл а н тата . Началната терапия при GVHD е с кортикостероиди. При
нужда се добавят други имуносупресори и биологично-активни лекарства
(с а н т и -TNF и анти-11_2-П-ефект). Съвременна алтернатива за контрол на
имунния конфликт е вливането на мезенхимни клетки о т друг донор.
Късните усложнения се групират та ка : 1. Последствия о т п од гот
вителния режим - повлияване на растеж а на д е те то , невроендокринни
смущения, нарушения във ф ертил итета, очни и ЦНС прояви (левкоенце-
фалопатия). Повишен е рискът о т вторични неоплазми. И м у н и те тъ т се
възстановява бавно, поради ко ето след 6 месец о т трансплантацията
планово се предприемат ваксинации. 2. Хронична GVHD (виж GVHD) - най-
338
често с хронични кожни и лигавични прояви, до развитие на склеродермия

и фиброза на подлежащи тъкани, контрактури, нарушена слъзна и слюнче
на секреция, билиарна цироза, стр и ктур и и бридове в ГИТ. 3. Усложнения
о т дълготрайна имуносупресия - зачестяват инфекциите и реактива-
цията на вируси. Продължителната кортикотерапия води до характерни
усложнения. К аче ство то на ж иво т и общ ата преживяемост при изявена
хронична GVHD са значително по-лоши.
ТХСК е високоспециализирана медицинска дейност, която се осъщ ест
вява о т съ ответен квалифициран екип, в тясно сътрудничество с раз
лични клинични и лабораторни звена. Решаващи за крайния успех са добре
планираната предварителна подготовка, състоянието и контролът на
основното заболяване, изборът на подходящ донор, качеството на транс-
плантата и превенцията на рисковете о т усложнения.
ИМУНИТЕТ
Първични имунодефицитни заболявания

Първичните имунодефицитни нарушения са редки заболявания, резултат
о т дефекти в развитието или функцията на имунната система, водещи до
повишена склонност към инфекции, автоимунни нарушения или лимфопроли-
феративни синдроми. Ч е с т о т а т а им е 1/2000 деца. Пациентите с такива
заболявания развиват инфекции о т нетипични причинители, които проти
ча т необичайно тежко и с тенденция за рецидивиране. Идентифицираните
досега видове са повече о т 180 и техният брой нараства с усъвършенст
ването на генетичната диагностика (табл. 13.3). Разделени са в 8 ка тего
рии, на базата на дефекта в съответния компонент о т имунната система.
По-голямата част са наследствени, като унаследяването е предимно ав-
тозомно-рецесивно или Х-свързано. Най-чести са дефектите в хуморалния
имунитет, комбинираните Т- и В-клетъчни разстройства, нарушенията на
фагоцитозата и на систем ата на комплемента.
Клиничната им изява е разнообразна и включва необяснима смърт на де
ца в кърмаческа възраст; рецидивираши бактериални инфекции; комбинация
о т две или повече теж ки инфекции (пневмония, сепсис, менингит, остеоми-
елит); атипични прояви с необичайно тежко протичане на инфекция и липса
на отговор на лечението; инфекции, причинени о т опортюнистични пато-
гени; ненаддаване на тегло; изразена кожна или лигавична кандидоза; заба
вено отпадане на пъпния о статъ к; атипични автоимунни или лимфопроли-
феративни заболявания; дисморфични белези; парциален албинизъм и др.
РАЗДЕЛ XIII
Табл. 13.3. Видове първични имунодефицитни нарушения
Група първичен имунен де Заболявания

ф ект
Комбинирани В- и Т-клетъчни 1. Тежък комбиниран имунен дефицит (Severe combined immune
имунни дефицити (предимно deficiency - SCID)
Т-клетъчни) 2. С0401_-дефицит
Предимно с дефицити на 1. Х-свързана или автозомно-рецесивна агамаглобулинемия

а н ти тел а 2. Общ вариабилен имунен дефицит (Common variable immune
deficiency - CVID)
3. Дефицити на специфични типове антитела (дефицити на
lgG-подкласове, селективен IgA-дефицит)
Други дефинирани 1. Синдром на Wiskott-Aldrich (екзема, тромбоцитопения,
имунодефицитни синдроми имунен дефицит)
2. Синдром на Louis-Bar (атаксия-телеангиектазия)
3. Синдром на Di George
4. Други нарушения във възстановяването на ДНК
5. Хипер lgE-синдроми
Заболявания с имунна 1. Имунодефицити с хипопигментация
дисрегулация 2. Синдроми на фамилна хемофагоцитна лимфохистиоцитоза
3. Х-свързани лимфопролиферативни синдроми
4. Автоимунен лимфопролиферативен синдром
Вродени дефекти на фагоцит- 1. Тежка конгенитална неутропения
ния брой, на ф агоцитните 2. Циклична неутропения
функции или и д вете 3. Х-свързана или автозомно-рецесивна хронична
грануломатозна болест
Дефекти във вродения 1. Анхидротична ектодермална дисплазия с имунен дефицит
им унитет 2. Дефицит на IL-1-рецептор-асоциирана киназа 4
3. Хронична кожно-лигавична кандидоза
Автоинфламаторни нарушения 1. фамилна средиземноморска треска
2. TNF-рецептор-асоциирана периодична треска
3. Хипер lgD-синдром
4. Криопирин-асоциирани периодични синдроми
Дефекти в с и стем ата на 1. Дефицити на комплементните фактори о т класическия и
комплемента алтернативния път
2. Наследствен ангиоедем (дефицит на С1-естеразния
инхибитор)
Лабораторни изследвания. Пълна кръвна картина с диференциално

броене, определяне на серумните нива на имуноглобулини, флоуцитоме-
трично измерване на лимфоцитните субпопулации и изследване на ф акто
рите на комплемента. Лимфопенията предполага Т-клетъчно нарушение,
а неутропенията - дефекти във ф агоцитозата. О тклоненията в серум
ните нива на имуноглобулините насочват към дефект в В-лимфоцитите,
а в класическия и алтернативния п ъ т - към с и с те м а та на коплемента.
Уточняването на дефицита в клетъчния и м ун и те т продължава с имуно-
фенотипизация (флоуцитометрично) за определяне на абсолютния брой и
процентното съотношение на основните лимфоцитни популации. Специ
фични т е с т о в е изследват различни а спекти на ф агоцитозата. Пациен-
340
mume с дефицит 6 хуморалния им унитет им ат и неадекватен антителен

отговор след ваксинации, който е препоръчително да се изследва един ме
сец след ваксината.
Някои о т п о -честите представители, заслужаващи внимание, са:
1. Комбинираните В- и Т-клетъчни дефицити представляват 9%
о т имунодефицитните състояния. Пациентите с такива нарушения
се нуждаят о т спешна диагноза и лечение. За тях е характерно
невиреене о т ранна кърмаческа възраст в комбинация с неовладяем
диариен синдром и необичайни или те ж ки опортюнистични инфекции
(пневмоцистови пневмонии). Типична е комбинацията на Т-клетъчна
лимфопения, хипо- или агамаглобулинемия. Най-честото заболяване о т
тази група е т е ж к и я т комбиниран имунен дефицит (Severe combined
immune deficiency - SCID). Проявява се в неонаталния период и, поради
животозастраш аващ ите инфекции, лечението изисква спешни комплексни
мерки. Продължителността на ж ивота вследствие на редуващи се и
трудно лечими инфекции е твърде ограничена. Ранното диагностициране
и лечение с алогенна трансплантация на хемопоетични стволови клетки
(ТХСК) в първите три месеца след раждането биха довели до преживяемост
в 95% о т случаите.
2. Нарушенията в хуморалния им унитет се характеризират с
липса или нарушена функция на В-лимфоцитите. Клиничната им картина
включва рецидивираши или теж ко протичащи бактериални инфекции,
засягащи ушите, синусите, дихателните пътища и белите дробове,
причинени о т капсулирани микроорганизми (Streptococcus pneumoni
ae и Haemophilus influenzae). Проявяват се след първите три месеца о т
раждането, след изчерпване на преминалите трансплацентарно майчини
антитела. Най-честа е агамаглобулинемията, която се проявява във
въ зрастта между 3 месеца и 2 години. Представлява около 13% о т
заболяванията, свързани с дефекти в хуморалния имунитет. В кръвта на
новородените не се о ткр и в а т В-лимфоцити и може да липсват тонзили
или лимфни възли. Серумните нива на имуноглобулините о т всички
субкласове са намалени. Точната диагноза се поставя при откриване на
дефект в гените, отговорни за ранното развитие на В-лимфоцитите.
Дефект в Брутоновата тирозинкиназа, предизвикваш Х-свързаната
агамаглобулинемия (болест на Bruton) се открива в 85% о т всички пациенти
с агамаглобулинемия. Хипогамаглобулинемията се характеризира с
намалени или липсващи имуноглобулини о т различните субкласове (IgA,
IgE, IgM, IgG) или c неадекватен антителен отговор след ваксинации.
Среша се в 82% о т случаите на дефекти в хуморалния имунитет. В 46%
о т хипогамаглобулинемиите се доказва Common variable immunodeficien-
РАЗДЕЛ XIII
су (CVID), при ко йто най-малко два о т субкласовете имуноглобулини са

понижени. Клиничната изява на lgG-дефицита е след 3-месечна възраст,
докато на тр а н зи то р н а та хипогамаглобулинемия началото е по-късно.
Инфекциите обикновено са леки, серумните нива на IgG и IgA са понижени,
В-лимфоцитите са В нормални сто й н о с ти . Характерни са инфекции на
ушите, синусите и белите дробове. М о га т да се наблюдават диарии и
малабсорбция, синдром на раздразнено черво и др.
3. Дефинирани имунодефицитни синдроми - разпознаването им
изисква детайлно познаване на имунологичните, клиничните и ге н е ти чн и те
им особености и изследване на деф ектите. Тази група включва синдром
на Wiskott-Aldrich (WAS), атакси я-тел е а нгие кта зия синдром, синдром на
Di George, нарушения във възстановяването на ДНК и хипер-1дЕ-синдроми.
4. Заболявания с имунна дисрегулация - един о т най-сериозните
и животозастрашаваиди синдроми о т та зи група е хемофагоцитната
лимфохистиоцитоза (HLH). Синдроми на имунна дисрегулация трябва да
се подозират и при деца с атипични автоимунни прояви (автоимунна
полиендокринопатия и/или ентеропатия), автоимунна цитопения,
генерализирана лимфаденопатия в о б л а с тта на ш ията и главата,
спленомегалия. Изследването на лимфоцитните субпопулации най-често
показва увеличен дял на двойно н е га ти в н и те (CD4-, CD8-) Т-лимфоцити.
5. Нарушенията във ф агоцитозата са дължат на неправилното
функциониране на неутрофилите и м оноцитите. Представляват около 12%
о т първичните имунодефицитни състояния. Хроничната грануломатозна
болест е н а й -че сто то сред тях. Д иагностицира се обикновено преди
5-годишна възраст и се характеризира с че сти пневмонии, абсцеси, гнойни
аденити и га стр оин те стин а л н и инфекции. Първоначална изява може да
бъде омфалит при новородени. Ч е ста клинична изява са рецидивирашите
пиогенни и гъбични инфекции и абсцеси, свързани с невъзможността
на ф агоцитната систем а да унищожава каталазо-положителни
микроорганизми.
6. Автоинфламаторни нарушения - сред тя х фамилната
средиземноморска тр е ска е н а й -че сто то заболяване и се среша
предимно сред популациите по И зто ч н о то Средиземноморие. Клиничните
прояви включват остър (м оно)артрит и коремни болки в р езул та т
на серозит, които ч е сто се бъркат с остъ р апендицит. Наблюдава се
подчертан възпалителен отго вор с високо ниво на CRP и силно ускорена
СУЕ. Предизвиква се о т автозомно-рецесивна мутация на ген, основен
модулатор на възпалителния отговор. Ч есто усложнение е бъбречната
не до ста тъ чност.
7. Деф ицитите в с и с те м а та на комплемента представляват
около 2% о т първичните имунни дефекти. Най-честа е изявената
податливост към инфекции с капсулирани микроорганизми. Д еф ицитът на
342
СЗ се асоциира с рецидивиращи пиогенни инфекции om S. pneumoniae и

Н. influenzae, а дефицитът на С5 и на С9 - с инфекции, причинени о т
N. meningitidis. При ч а ст о т дефицитите в систе м а та на комплемента не
се наблюдава завишена склонност към инфекции. Такива са случаите на
засягане на комплементните регулаторни протеини (Н, I и МСР), свързани
в около 50% о т случаите с атипичен хемолитично-уремичен синдром
(aHUS). Д еф ицитите на С1, С2 и С4 на класическия път предразполагат
към развитие на системен лупус.
8. К огато инфекциите са главният проблем на пациентите с
първични имунни дефекти, тяхн о то профилактиране е съществена
ч а ст о т терапията. О тго вор ъ т на противоинфекциозното лечение при
имунокомпрометираните пациенти е по-слаб и затова терапията трябва
да е по-интензивна и продължителна. Антибиотична профилактика се
препоръчва при пациенти с лекостепенна хипогамаглобулинемия, при
които не се прилагат имуноглобулини, и при тези с по-тежки антителни
дефицити, които им ат повишена ч е с т о т а или хронични бактериални
инфекции. Препоръчва се редуване на антибиотичните средства,
за да се избегне развитие на р е зи сте н тн о ст. При нарушенията в
хуморалния им унитет суб сти туц и я та с имуноглобулини е средство на
избор. При пациенти с нарушения в клетъчния им унитет се прилагат и
противогъбични и антивирусни препарати.
Дефинитивното излекуване на пациентите с теж ки имунодефицитни
състояния се постига единствено с алогенна ТХСК о т костен мозък или
кръв о т пъпна връв. Осъществяването на трансплантацията в ранна въз
р аст увеличава шансовете за краен успех.
НЕФРОЛОГИЯ
РАЗДЕЛ XIV
НЕфРОЛОГИЯ
ВРОДЕНИ АНОМАЛИИ НА ОТДЕЛИТЕЛНАТА СИСТЕМА
Вродените аномалии на отделителната система (ВАОС) представля

в а т нарушения в развитието на бъбреците и пикочните пътища. Обхва
щ а т една т р е т а о т всички вродени аномалии. Срещат се самостоятел
но или в асоциация с други екстраренални малформации и синдроми. Биват
едностранни или двустранни. В 30 до 50% о т случаите водят до развитие
на хронично бъбречно заболяване (ХБЗ). За нормалното развитие на о тд е
лителната система роля имат редица генетични фактори, ка кто и т а к и
ва о т околната среда. С напредване на познанията за ембриогенезата и
ге н е ти ка та са установени много мутации, които са в основата за раз
в и ти е то на ВАОС.
1. Аномалии В броя на бъбреците. Едностранна бъбречна агенезия -
едностранна липса на бъбрек и уретер. По-честа е при момчета. В 5% се
касае за инволюирала унилатерална мултикистична бъбречна дисплазия.
По-често се засяга левият бъбрек. В ча ст о т пациентите се о т ч и т а
компенсаторна хипертрофия на контралатералния бъбрек. Рядко има
клинична изява. Двустранната бъбречна агенезия е рядка аномалия,
несъвместима с живота. Пренатално се установява намаление/липса
на околоплодни води - олиго-/анхидрамнион. Новородените имат теж ка
белодробна хипоплазия, лицев дисмофризъм и деформация на стъпалата -
синдром на Potter. Добавъчен (двоен) бъбрек - наблюдават се два бъбрека,
разположени о т едната страна на нормалното място на бъбрека.
2. Аномалии в големината на бъбрека. Бъбречна хипоплазия -
намалени размери на бъбрека с намален брой нефрони и нормална
бъбречна структура. Бъбречната дисплазия е нарушение в стр у кту р а та
на бъбрека с наличие на незрели гомерули, недиференциирана мезенхимна
тъкан и диспластични елементи. Големината на бъбреците варира о т
огромни с кистична стр уктур а - мултикистична бъбречна дисплазия до
малки с или без кисти - хиподисплазия. Бъбречната функция е нарушена.
РАЗДЕЛ XIV
3. Аномалии 6 разположението на бъбреците. Бъбречна ектопия -

бъбреците не са на типично място. Различават се тазова, илиачна,
лумбална и гръдна, хомо- и контралатерална дистопия. Малротацията
представлява незавършена ротация на бъбреците през въ треутроб ното
им развитие.
4. Аномалии във взаимоотношенията на двата бъбрека. Най-често
се наблюдава подковообразен бъбрек - сливане на д вата долни полюса на
бъбреците, по-рядко S-образен и L-образен.
5. Аномалии в с т р у к т у р а т а на бъбреците. Нефронофтизата
е генетично хетерогенна група кистични заболявания с автозомно-
рецесивно унаследяване. Медуларната кистична бъбречна болест е прогре
сираща тубулоинтерстициална нефропатия с автозомно-доминантно
унаследяване. Наблюдават се автозомно-регресивна и автозомно-
доминантна бъбречна поликистоза, солитарна и мултилокуларна кистична
болест.
6. О бструктивни аномалии на отделителната система.
С те н о т и ч н и я т участък засяга пиелоуретралния се гм е н т (н а й-че ста та
причина за първична хидронефроза), уретеровезикалния се гм е н т (първичен
мегауретер), изхода на пикочния мехур или у р е тр а та - стеноза или задни
уретрални клапи (вторичен мегауретер).
7. Аномалии на у р е те р и те - двойни и раздвоени уретери, мегауретер,
ектопичен уретер, уретероцеле, везикоуретрален рефлукс (ВУР).
8. Аномалии на пикочния мехур - агенезия, хипоплазия, екстрофия на
пикочния мехур.
9. Аномалии на ген итал и ите - фимоза, парафимоза, крипторхизъм,
хидроцеле, еписпадия и хипоспадия.
Клиника: различна според вида на ВАОС. В някои случаи аномалията
не води да появата на симптоми и се установява случайно. При други ВА
ОС се уста н о в я т антенатално или в ранния неонатален период. Много
образният спектър клинични прояви включва рецидивиращи инфекции на
пикочните пътищ а (ИПП), коремна болка, абдоминална туморна маса, мик-
ционно-дизурични оплаквания, енуреза, хематурия, хипертония, хронично
бъбречно увреждане, невиреене.
Диагноза: поставя се на б азата на клиничните и лабораторните
данни в съчетание с визуализиращи о тд елителната систем а методи -
ултразвуково изследване (УЗИ), микционна цистография (МЦГ), екскре-
торна урография, сцинтиграфия, уродинамично изследване, КТ, МРТ.
Лечението е оперативно и медикаментозно.
346
ВЕ31/1К0УРЕТЕРАЛЕН РЕфЛУКС
Дефиниция. Везикоуретералният рефлукс (ВУР) представлява р етр о г

раден уринен поток о т пикочния мехур към горните етаж и на отделител
ната система - съответно: везикоуретерален, везикоуретероренален и
интраренален рефлукс. Това е най-честата вродена аномалия на отдели
те л на та система, която засяга 1-2% о т децата и се установява при 40%
о т тези с рецидивиращи ИПП.
Анатомия. Нормално уретеръ т навлиза косо през мехурната стена с
къс интрамурален ход, след което п ъ т я т на уретера оформя значител
но по-дълъг субмукозен тунел, разположен между лигавицата и т. detrusor
vesicae. Така описаната анатомична стр уктур а представлява функциона
лен клапен механизъм, който препятства връщането на урина към горни
т е отдели на уринарния т р а к т .
Видове ВУР. ВУР биват: първичен, вторичен, едностранен или двустранен.
Първичният ВУР е вроден дефект в уретеровезикалното съединение.
Вторичният ВУР се наблюдава при всички обструкции по пътя на уринния
то к, които водят до повишено налягане в пикочния мехур - задни уретрал-
ни клапи, обструкция на мехурната шийка, те ж ки уретрални стриктури,
неврогенен пикочен мехур (при spina bifida), посттравм атично - след хи
рургия или екстракция на конкременти. Развитието на пиелонефрит и ре-
нални паренхимни цикатрикси на базата на ВУР се определя ка то рефлукс -
на нефропатия (РН). Наличието на ренални цикатрикси повишава риска
за развитие на вторична хипертония. ВУР се установява при 27-45% о т
сиблингите на за сегн ати те индивиди.
Класификация. Най-широко използвана е Международната рентгено-
логична класификация (1982 г.), която разделя ВУР в 5 степени (фиг. 14.1).
Клиничната картина включва рецидивиращи ИПП.
Диагноза и проследяване. Златен ста н д а р т за установяване на ВУР е
микционната цистоуретерография (МЦГ). Алтернативен метод е радио-
нуклидната цистография, която има предимството на липса на лъчевото
натоварване, но е невъзможно прецизно определяне на сте п е н та на ВУР.
DMSA-сцинтиграфията установява хронични резидуални лезии, с ъ о т в е т
стващ и на съединителнотъканни цикатрикси.
Лечение. Определя се о т с те п е н та на ВУР и бива медикаментозно
и хирургично. Медикаментозното лечение представлява продължителна
уроантисептична профилактика (виж профилактика при ИПП). За хирур
гично лечение са показани деца с висока степен на ВУР или при рецидиви
ращи уроинфекции на фона на профилактика. Ц истоскопските процедури
представляват инжектиране на обемен а ге н т в обл а стта под уретрал-
РАЗДЕЛ XIV
ния орифициум и създаване на артифициален клапен механизъм. При неус

пех след първата апликация е възможно повторение на процедурата.
Прогноза. С нарастването на в ъ зр а стта при 30% о т случаите се на
блюдава спонтанно обратно развитие или намаляване на с те п е н та на ВУР.
фиг. 14.1. Степени на ВУР: I сте п ен - к о н т р а с т н а т а м а те ри я изпълва долната 1/3 о т уре те -

ра; II сте п ен - изпълнени са целият уретер, легенчето и чаш ките; III сте п ен - лека до умерена
дилатация на уретера и легенчето и леко бомбиране на чаш ките; IV сте п ен - умерено дилати-
ран, удължен и н агъ н ат уретер; V сте п ен - силно дилатиран, удължен и н агъ н ат уретер, зна
чително дилатирани легенче и чашки, редуциран паренхим
ИНФЕКЦИИ НА ПИКОЧНИТЕ ПЪТИЩА (ИПП)
Дефиниция. С термина ИПП се обозначават инфекции, причинени о т

инвазията и размножаването на микроорганизми в различни отдели на о т
делителната систем а (ОС) при наличие или липса на клинични симптоми.
Етиология, епидемиология и ч е с т о т а . ИПП са втори по ч е с т о т а в д е т
с ка та възраст след инфекциите на респитаторния т р а к т . ИПП се срещ ат
10 пъти по-често в женския пол, изключение прави неонаталният период
и в ъ зр а стта до 3 месеца, ко га то ч е с т о т а т а е по-висока при м ом четата.
Рецидивиращи уроинфекции се развиват в 30% о т случаите. Н ай-честите
причинители на ИПП са грам-отрицателни бактерии, представители на
семейство Enterobacteriaceae, ка т о Escherichia coli се изолира в 80-85%.
О станалите 10-15% се причниняват о т Klebsiella, Proteus, Enterobacter spp.
и много по-рядко о т Pseudomonas aeruginosa и грам-положителни б а к т е
рии, ка т о Enterococcus, Staphylococcus saprophiticus и Streptococcus гр. В.
348
Причинители м о га т да бъдат и вируси - Adenovirus, CMV, Human ВК Poly-

omavirus, гъби - Candida species, и паразити.
Класификация. О т клинична гледна то чка ИПП се делят на: 1. Инфек
ции на горните отдели на ОС - остър пиелонефрит - бактериална ин
фекция, която ангажира бъбречния паренхим. 2. Инфекции на долните о т
дели на ОС, локализирани в пикочния мехур и ур етр а та - остър ц и с т и т и
ур етр ит. 3. Асимптомна бактериурия - изолиране на един и същ б а кте
риален причинител в сигнификантни сто й н о сти в няколко последователни
урокултури, без клинични и лабораторни данни за инфекция.
Патогенеза. Уринарният т р а к т нормално е стерилен, с изключение
на дисталната ч а ст на ур етрата. Разпространението на инфекцията
се осъществява предимно по асцендентен път, рядко по хематогенен и
казуистично по лимфогенен или по съседство. Асцендирането на инфек
цията се благоприятства о т нарушения в за щ итн ите механизми (а кта
на уриниране, ф агоцитозата на полиморфонуклеарните левкоцити). Раз
в и ти е то и т е ж е с т т а на инфекцията зависят о т фактори о т страна
на причинителите - вирулентността на Е. coli (ендотоксини, адхезини,
специфични антигени, хемолизин). Чрез фимбрилите се осъществява бак
териалната адхезия към специфични гликолипидни рецептори на уроепи-
тел ните клетки. След процеса на адхезия се индуцира освобождаване на
транскрипционни фактори, които задействат цитокиновия синтез. Това
активира хепаталната продукция на CRP и стимулира мукозната секре
ция на IgA. Повишава се неутрофилната миграция, което има за резултат
пиурия. Фактори о т страна на гостоприемника са вродени аномалии на
отделителната система (ВАОС), дисфункционален пикочен мехур, урет-
рална катетеризация, интервенционални процедури на ОС, нефролитиаза,
лабиални синехии, някои метаболтни заболявания (захарен диабет ти п 1),
констипация, по-къса уретра при момичетата.
Клинична картина. О стр и я т ц и с т и т се изявява с микционно-дизу-
рични симптоми - болка и парене при уриниране, често уриниране, отделя
не на оскъдно количество урина, ясна кръв в края на микция, супрапубична
болка, нетипична миризма, макроскопска мътнина на урината, вторична
инконтиненция. О стр и я т пиелонефрит има вариабилна клинична ка рти
на (според въ зрастта на д е тето ). В неонаталния период се наблюдават
неспецифични симптоми - субфебрилна или субнормална телесна тем пе
ратура, летаргия, жълтеница, раздразнителност, лошо хранене, ненадда-
ване на тегло. В кърмаческа възраст фебрилитетът можа да бъде един
ств е н и я т симптом. Пиелонефрит трябва да се подозира при всички деца
с фебрилитет без ясен фокус на инфекция на възраст под 24 месеца. При
децата най-често срещана е коремна болка в комбинация със системни
РАЗДЕЛ XIV
прояви на инфекция - фебрилитет, гадене, повръщане, диария. В училищна

възраст си м п то м и те се локализират в лумбалната област, установява
се положително succusio renalis или болка по хода на уретерите.
Диагноза. Поставя се на б азата на клиничните симптоми и оценката
на р е з у л т а т и т е о т лабораторните изследвания. Положителна урокулту-
ра е установяване на сигнификантна бактериурия - 105CFU в 1 ml_ урина,
отделена при спонтанна микция в колекторна торбичка или по метода на
средната уринна струя. Изолирането на два бактериални вида, особено с
ниско микробно число, се сч и та за контаминация. Рискът о т контамина-
ця е най-висок при проба, в зе та с колектор, и най-нисък при супрапубична
аспирация. Бактериален расте ж в урина, в зе та чрез аспирация, независи
мо о т с т о й н о с т и т е на микробното число, е клинично значим. Урина може
да бъде в зе та и чрез трансуретрална катетеризация (при невъзможност
за спонтанна микция, при локални възпалителни промени на кож ата и лига
виците). При деца над 2-годищна възраст се препоръчва вземане на проба
чрез метода на средната уринна струя, след щателен то а л е т на външни
т е гениталии. Други диагностични т е с т о в е : Тест ленти: ниско о тн о си
телно тегло на урината (намалена концентрационната способност на
бъбреците), положителни проби за левкоцитна естераза и н и тр и ти . Ми-
кроскопското изследване на уринен седимент показва левкоцитурия, хе-
матурия (микро-/макроскопска). Кръвните изследвания установяват по
вишаване на маркерите на възпалителна а кт и в н о с т - левкоцитоза, CRP,
прокалцитонин.
Диференциалната диагноза включва състояния на дехидратация, ос
тъ р гломерулонефрит, бъбречна поликистоза, интерстициален нефрит,
нефролитиаза, вулвовагинит, протичащ с левкоцитурия. При изолирана
микроскопска хематурия и негативна урокултура трябва да се изключат
хиперкалциурия, ОГН и хронични гломерулопатии.
Изобразяващи методи при ИПП: Ултразвуково изследване (УЗИ) на
ОС позволява да се визуализират подлежащи аномалии, абсцеси, конкре-
менти. При долноуринарните инфекции се установяват задебеляване на
мехурната сте н а и нехомогенно съдържимо при нормален ехографски об
раз на бъбреците. При пиелонефрит нормалният ехографски образ на два
т а бъбрека не отхвърля диагнозата. DMSA-сцинтиграф ията позволява ви
зуализирането на фокални възпалителни огнища (намалено натрупване на
радиофармацефтика).
Усложнения: бъбречен абсцес, периренален абсцес, образуване на ренал-
ни паренхимни цикатрикси. Развитието на хронично бъбречно увреждане
при наличие на ренални цикатрикси е свързано с редукция на бъбречния па-
ренхим и с хиперфилтрация на о с т а т ъ ч а т а функционална бъбречна маса.
350
Лечение. При всички деца с клинично подозрение за ИПП се започва ем

пирична антибиотична терапия след вземане на уринна проба за микроби
ологично изследване. Изборът на медикамент и продължителността на
лечебния курс зависят о т въ зрастта, ка кто и о т вида на уроинфекция-
та . Парентерално приложение на антибиотик се препоръчва при деца под
3-месечна възраст, невъзможност за орален прием и многократно повръ
щане (табл. 14.1). Уроантисептична профилактика се провежда при реци-
дивиращи ИПП и при наличие на подлежаща аномалия на ОС. Най-често се
използват Trimethoprim - sulfamethoxazole (ТМР - SMX), Trimethoprime, Ni
trofurantoin и Cephalexin. Интравенозното приложение продължава, докато
систем ните прояви на инфекцията о тзвучат, след което се преминава на
перорален прием с обща продължителност 10-14 дни. При адекватна т е
рапия контролната урокултура, взета след 48 час о т началото на лече
нието, е без бактериален растеж. При асимптомната бактериурия не се
препоръчва антибиотично лечение, тъй ка то не е установено намаляване
на ч е с т о т а т а на прогресиране към симптоматична уроинфекция. Освен
това при лекувани се о т ч и т а т промяна на бактериалния щам и развитие
на вторична р е зи сте н тн о ст. При налични мехурна или дебелочревна дис-
функция същите трябва да се лекуват. В таблица 14.2 е представена пре
поръчителната терапия при известен причинител.
Табл. 14.1. Емпирична антибиотична терапия при ИПП
Продължителност
М едикам ент
на лечебния курс
фебрилна ИПП Cefuroxime: 150 т д /к д /2 4 h i.v. Интравенозно приложение 2-3
през 8 h дни, след ко ето орален прием до
Ceftriaxon: 50-80 т д /к д i.v. 14 дни, съобразно антибиогра-
еднократно дневно м ата
Amikacin: 10 т д /к д i.v. еднократ
но дневно (при запазена бъбречна
функция)
Ciprofloxacin: 10 т д /к д /2 4 h i.v.
през 12 h
Афебрилна ИПП Cefuroxime axetil: 30 mg/kg/24 h 7-10 дни
p.o. през 12 h
Cefixime: 8 mg/kg p.o.
еднократно дневно
TMP-SMX - 8-12 т д /кд за TMP
p.o. през 12 h
Amoxicillin: 40 mg/kg/24 h p.o.
през 8-12 h
РАЗДЕЛ XIV
Табл. 14.2. Етиологично лечение при ИПП
Микроорганизми Перорална АБ терапия Интравенозна АБ терапия
Грам-отрицателни Amoxicillin: 40 mg/kg/24 h през 8-12 h Cefuroxime: 150 mg/kg/24 h през 8 h

Е n t e r o b a c te r ia c e a e Cephalexin: 50 mg/kg/24 h през 6-8 h Ceftriaxon: 50-75 mg/kg еднократно
Cefuroxime axetil: 30 mg/kg/24 h дневно
през 12 h Gentamicin: 6 mg/kg еднократно
Cefixime: 8 mg/kg еднократно дневно
дневно Amikacin: 10 mg/kg еднократно
дневно
Ciprofloxacin: 15 mg/kg/24 h през
12 h Ceftazidime: 150 mg/kg/24 h на 8 h
Pseudom onas Ciprofloxacin: 10 mg/kg/24 h през 12 h
a e r u g in o s a Хинолони не се препоръчват в
детска възраст!
Грам-положителни Ampicillin: 200 mg/ kg/24 h - през 6 h Ampicillin: 200 mg/kg/24 h - през 6 h
E n te ro c o c c u s PenicillinG: 150000—200000U/kg/24h— Vancomycin: 40 mg/kg - през 6-8 h
през 6 h
Ampicillin: 200 mg/kg/24 h - през 6 h
S tre p to c o c c u s гр. В Cephalexin: 50 т д /кд /д е н - през Ampicillin: 200 mg/kg/24 h - през 6 h

6-8 h
TMP-SMX - 8-12 mg/kg за TMP -
през 12 h
S ta p h y lo c o c c u s a u r e u s Vancomycin: 40 mg/kg - през 6-8 h

S ta p h y lo co cc u s Използвайте антибиограмата за
s a p ro p h y tic u s корекция на тер апи ята при необ
ходимост!
НЕфРИТЕН СИНДРОМ
Дефиниция. Нефритният синдром (НС) представлява съчетание о т

хематурия, протеинурия и артериална хипертония със или без бъбречна
н е д о ста тъ чн ост. Хем атурията обикновено е в рам ките на т.нар „а к т и
вен" (нефритен, патологичен) уринен седимент в комбинация със стерил
на левкоцитурия и цилиндрурия. Протеинурията е о т ненефрозен порядък -
т.е., под 3 д/24 h, обичайно без промяна в серумните нива на общия бел
тъ к и албумина. Налице е и оточен синдром, свързан с натриева и водна
задръжка. НС се дължи на гломерулно увреждане и възпаление.
Класификация:
1. Първични гломерулопатии:
IgA нефропатия;
> Мембранопролиферативен гломерулонефрит (МПГН);
352
> Болест/синдром на Goodpasture;

> Идиопатичен полулунен гломерулонефрит.
2. Вторични гломерулопатии:
> Постинфекциозен гломерулонефрит (постстрептококов, при
ендокардит, шънт-нефрит);
> Henoch-Schonlein нефрит;
> Системен лупус еритематозус;
> Грануломатоза с полиангиит (преди - грануломатоза на Wegener);
> Микроскопски полиангиит.
О стър постинфекциозен гломерулонефрит (ОПИГН)

Постинфекциозният гломерулонефрит е единственият, протичащ ос
тр о и представляващ най-честата гломерулопатия в развиващите се
страни. Етиология. Различни бактерии (Streptococcus group A, С, G, Strep
tococcus viridans, Staphylococcus aureus, Staphylococccus albus, Pneumococ
cus, Neisseria meningitidis, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Salmonella,
Mycoplasma), вируси (Epstein-Вагг Virus, Parvovirus B19, Varicella, CMV, Cox-
sackie, Rubella, Hepatitis В), паразити (Plasmodium falciparum, Toxoplasma
gondii, Filaria) и гъбички м огат да о ткл ю ча т проявата на ОПИГН.
О стр и ят п о стсте р пто ко ко в гломерулонефрит е най-честата фор
ма на ОПИГН. Характеризира се с внезапна поява на хематурия, отоци, хи
пертония, олигурия и/или азотемия.
Епидемиология. В тропическите страни превалира „импетиго“-нефри-
т ъ т (следващ пиодерма) с основна изява в л е тни те месеци, а в умерения
климатичен пояс - след инфекции на горните дихателни пътища (ИГДП-
фарингит) главно в есенно-зимния сезон. Най-често се среща при деца
между 3 и 12 години, но се наблюдават и изключения при пациенти под
1-годишна възраст.
Етиология. Причинява се о т т.нар. нефритогенни щамове на бета-хе-
молитичен стр е п то ко к о т групи А, С, G (най-често-А), ка то щамове M2,
47, 49, 55, 57 се срещ ат след пиодерма, докато щамове М 1 ,2, 3, 4, 12, 25,
45 - след ОИГДП.
Патогенеза. Касае се за имунокомплексно заболяване със следните
предполагаеми механизми: 1. отлагане на циркулиращи имунни комплек
си, съдържащи нефритогенен антиген в гломерулите; 2. образуване in
situ на имунни комплекси (ИК) след имплантиране на нефритогенния ан
тиген; 3. молекулярна мимикрия между стрептококовите антигени и нор
малните гломерулни антигени с последваща продукция на антитела; 4. ди
ректно активиране на систе м а та на комплемента о т имплантираните
П ЕД И АТРИ Я 353
РАЗДЕЛ XIV
cmpenmokokoBu антигени. Има различни кандидати за нефритогенен ан

ти ге н (ендострептозин, зимоген и др.), които са 3 процес на проучване.
След отлагане на ИК в гломерулите се активира комплементната каскада
с отделяне на цитокини и имунни фактори, водещо до възпалителен о т г о
вор с клетъчна пролиферация и о т о к на гломерулите.
Хистология. Светлинно-микроскопски се установяват дифузно уго
лемяване на гломерулите в р е зул та т на хиперцелуларитет, о т о к на ендо-
те л н и те клетки с последваща облитерация на капилярните бримки, ме-
зангиалноклетъчна пролиферция (основно полиморфонуклеарни клетки и
моноцити), поради ко ето се нарича ексудативно-пролиферативен гломе-
рулонефрит. Капилярните стени, артериолите и туб ул ите са съхранени,
но се наблюдават полиморфонуклеарни клетки в туб ул ите (фиг. 12 - ц в е т
но приложение).
Имунофлуоресцентно се доказва отлагане на СЗ u IgG и по-рядко на
С4, C1q, IgM в гломерулите в 3 варианта: т и п „звездно небе“ - с гранулар-
но отлагане в първата седмица о т дебю та на заболяването (фиг. 13 -
цветно приложение); мезангиално отлагане на СЗ между 4 и 6 седмица и
ти п „гирлянда“ - с плътни, конфлуиращи отлагания по капилярните бримки.
Субепителното отлагане се визуализира к а т о „гърбици“ при електронна
микроскопия.
Клиничната картина се проявява след л а те н те н период о т 10-14 дни
при фарингит и 2-3 седмици при пиодермия. Около 30% о т пациентите
им ат микроскопска хематурия и/или протеинурия по време на л а т е н т
ния период. Началото обикновено е внезапно с данни за нефритен син
дром (отоци, олигурия, азотемия, хематурия и хипертония). При дебюта
на заболяването м о га т да се наблюдават неспецифични симптоми ка то
бледост, отпадналост, анорексия, главоболие и др. Макроскопска хем ату
рия има между 30 и 70% о т случаите, д окато микроскопска - при 100% о т
децата с ОПСГН. М акроскопската хематурия е монотонна и се описва с
цвят на „м ито месо“, „кока-кола“, ръждива и мътна. Преминава за 1-2 сед
мици и продължава ка т о микроскопска. Може да се появи отново при фи
зическо натоварване или при нова ИГДП. О т о ц и т е обичайно са сутр еш
ни, периорбитални, претибиални, но м о га т да прераснат в генерализирани
(аназарка), с данни за а сц и т и плеврални изливи. Хипертонията е т р е
т и я т основен симптом на ОПИГН и се установява при 70% о т хоспита
лизираните деца. Тя е нискоренинова и се дължи на задръжка на Na и во
да с увеличаване на екстрацелуларния обем на т е ч н о с ти и с последващо
потискане на ренин-агиотензин-алдостероновата система. Заплашващ
клиничен симптом е брадикардията, която е в р езул та т ка кто на о т о к на
синусовия възел на фона на аназарка, та ка и на о т о к на мозъчния ствол,
засягайки центъра за регулация на сърдечната дейност.
354
Усложнения: Циркулаторната конгестия е най-често срещаното ус

ложнение при деца с ОПСГН. Н ай-теж ката форма - белодробният оток,
представлява спешно състояние и изисква незабавни терапевтични ме
роприятия. С им том ите са тахикардия, диспнея, кашлица и ортопнея. Аус-
култаторно се установяват дребни, средни влажни хрипове и крепитации.
Рентгенографията е задължителна. Хипертензивната енцефалопатия
се наблюдава при 0.5 до 10% о т хоспитализираните деца. С им птомите са:
гадене, повръщане, главоболие и нарушено съзнание о т сомнолентност до
кома. Допълнително се наблюдават гърчове, хемипарези, амавроза и афа-
зия. Свързани са с рязко повишаване на систем ното артериално налягане,
което нарушава мозъчната авторегулация и води до вазогенен оток. ЕЕГ
показа неспецифични отклонения, които отзвучават с обратната еволю
ция на сим птом ите. При провеждане на МРТ се установяват типичните
за PRES (posterior reversable leukoencephalopathy syndrome) промени в зад
ните отдели на ЦНС. Остра бъбречна увреда има при олигурия до анурия,
теж ка азотемия и промени в електролитите и алкално-киселинното със
тояние. По правило е преренална, поради намалената перфузия на бъбре
ц ите във връзка с о тока на ендотелните клетки след отлагане на имун
ни комплекси.
Лабораторни изследвания. Р егистрират се нискостепенна протеин-
урия и хематурия с наличие на еритроцитни цилиндри и дисморфични
еритроцити, показващи гломерулния произход на хематурията. В начална
т а фаза, поради задръжката на Na и вода, се установява дилуционна анемия.
При данни за остро бъбречно увреждане има азотемия, диселектролитемия
и метаболитна ацидоза. След овладяване на конгестията рядко се наблюда
в а т хипопротеинемия и хипоалбуминемия - нефротична констелация. Мик
робиологично се изследват проби о т гърлен секрет и кожни лезии за оценка
на продължаващото антигенно дразнене. AST (ASO, streptozyme) доказват
наличието на предхождаща стрептококова инфекция. Наблюдава се значи
телно намаляване на СН50 и СЗ в резултат на активиране на алтернатив
ният път на комплемента, което се нормализира между 6 и 8 седмици.
Допълнителни изследвания се налагат при съ ответни показания:
1. рентгенография на гръден кош (при съмнение за белодробна конгестия/
оток, перикардни изливи); 2. ЕКГ (при брадикардия/хиперкалиемия); 3. УЗ на
отделителната система може да установи бъбреци с повишена ехоген-
н ост на паренхима и проминиращи пирамиди ± увеличени размери.
Д Д се прави с IgA-нефрит (къс л а тентен период), хередитарен не
фрит (фамилност, къс л а тентен период), мембранопролиферативен ГИ
(персистиращи хипокомплементемия и нефритен синдром), лупусен не
фрит (персистираица хипокомплементемия, системни прояви), васкулити
РАЗДЕЛ XIV
(Henoch-Schonlein purpura, PAN u gp.) u ХУС (хемолиза, тромбоцитопения).

Индикации за бъбречна биопсия: къс л а те н те н период, те ж ка анурия, хи
пертония над две седмици, намален GFR над две седмици, нормално СЗ,
екстраренални прояви, персистираиди: хипокомплементемия над 12 седми
ци, протеинурия над 6 месеца и хематурия над 18 месеца.
Терапия. Покой, рестрикция на приема на те ч н о с т и (perspiratio
insensibilis+диуреза) и сол (<1 д/24 h), мониториране на те л есн о то тегло,
диурезата, артериалното налягане и пулса.
Медикаментозна терапия:
> За овладяване на оточния синдром и хиперволемията бримков
диуретик (Furosemide 1-2 тд /кд фракционирано, при аназарка
5-10 тд/кд/24-часова инфузия);
> При хипертония след корекция на хиперхидратацията
С а -а н та го н и ст 1 тд /кд ;
> При хипертензивна енцефалопатия и липса на еф ект о т те ра пията
Labetalol 0.5-1 mg/kg/h, Diazoxide 2 -3 т д /кд или Nanipruside -
0.5-2 цд/кд/min;
> При данни за ОБУ (вж. съ ответния раздел);
> А нтибиотична терапия (о т пеницилиновата група) при клинични
данни за налична инфекция и/или при положителни микробиологич
ни проби о т гърлен се кр е т или о т кожа.
Прогноза. Много добра в болш инството о т случаите с липса на реци
диви, поради създаване на траен и м ун и те т. Рискови фактори са деца над
12 години, с азотемия при дебю та на заболяването, наличие на нефротич-
на протеинурия, персистираща хипокомплементемия и полулуния в гломе-
рулите при бъбречна биопсия.
Бързопрогресиращ гломерулонефрит (БПГН)

Дефиниция. Клиничен синдром, характеризиращ се с нефритна сим
п то м а ти ка и бързо влошаване на бъбречната функция (>50% о т GFR) в
рамките на дни или седмици. Хистологично се установява наличие на по
лулуния в >50% о т гломерулите (фиг. 14 - цветно приложение), което е
признак на те ж ко гломерулно увреждане. Може да бъде първичен (идиопа-
тичен) и вторичен.
Патогенеза и патофизиология на полулунията, които представляват
коагулациони протеини, макрофаги, Т-лимфоцити, фибробласти, париетал-
ни и висцерални епителни клетки. Образуват се в р езул та т на увеличава
не на пропускливостта на гломерулните капиляри и базалната мембрана
356
НЕфРОЛОГИЯ
след активиране на макрофагите и Т-лимфоцитите, което води до преми

наване на проинфламаторни цитокини и плазмени белтъци в Баумановата
капсула с последващо образуване на фибрин и навлизане на клетки и меди-
атори о т интерстициума. К ато р езултат се притиска капилярният кон-
вулут с последващо намаляване на Гф, намалено кръвоснабдяване на ту -
булите с тубулна дисфункция и бъбречна недостатъ чност.
Етиология. Вторичен - ОПИГН, системни заболявания (СЛЕ, Henoch-
Schonlein нефрит, ЮИА и др.), IgA-нефрит, мембранозен ГН, МПГН, C1q-
нефропатия, микроскопски полиангиит, грануломатозен полиангиит
(Wegener), синдром на Goodpasture, олигоимунен полулунен ГН, след бъбреч
на трансплантация и др.
Клинична картина. Д е б ю тъ т е ка то при тежък ОПИГН с макроскоп-
ска хематурия (60-90%), олигурия (60-100%), хипертония (60-80%) и отоци
(60-90%). Възможни са системни прояви: респираторни (кашлица, синуит,
хемофтиза), кожни (васкулитен обрив), ставни (а р три т), гастроинтес-
тинални (коремна болка, мелена) и др.
Изследвания: хематурия, умерена към масивна неселективна проте-
инурия, вкл. и тубулна, левкоцитни, гранулирани цилиндри, азотемия, дис-
електролитемия, метаболитна ацидоза, нормоцитна, нормохромна ане
мия. Имунологични: СН 50, ANA, Anti-Sm АВ, Anti-ds DNA, СЗ, С4, ANCA (с/р),
anti-GBM Ab и др.
Диагноза: поставя се чрез бъбречна биопсия.
Лечение: агресивно имуносупресивно с фаза на индукция: пулсова т е
рапия с Methylprednisolon (15-20 тд /кд масимално 1 g/i.v. за 3 дни), Су-
clophoshpamide (500-750 т д / т 2 i.v. месечно - за 6 месеца), плазмафере-
за, Prednisolone (1.5-2 тд/кд /24 h за 4 седмици с постепенно намаляване)
и последваща поддържаща терапия с Azathioprine, алтерниращ прием на
Prednisolone, Mycophenolate mofetil (Cellcept). При резистентни случаи i.v.
имуноглобулини, TNF-a-Ab (Infliximab), anti-CD20 (Rituximab).
Прогноза: зависи о т подлежащото заболяване. По-добра при ОПИГН,
Henoch-Schonlein purpura, СЛЕ, отколкото при олигоимунен полулунен ГН,
МПГН и идиопатичен БПГН.
lgA-нефропатия (болест на Berger, първичен IgA-нефрит,

синфарингитен гломерулонефрит)
Дефиниция. Гломерулонефрит, характеризиращ се с отлагания основно
на IgA в мезангиума и с рецидивираща макроскопска хематурия в хода на
ИГДП. Наличието на подобни отлагания при съпътстващ и системни про
яви (а р трит, гастроинтестинални, кожни) е в рамките на Henoch-Schon
lein purpura. С ъвкупността о т двете заболявания представлява най-чес
т а т а гломерулопатия в детска възраст.
РАЗДЕЛ XIV
Епидемиология. По-често срещан при момчета и деца в юношеска

възраст. С по-голямо разпространение в скандинавските страни, Азия и
Австралия.
Патогенеза и хистология. Има доказателства, че се касае за имуно-
комплексна болест с участие на 1дА-медиирания и м ун и те т с характер
ни отлагания на имунни комплекси, съдържащи 1дА1 в гломерулите в ком
бинация с високи серумни нива на IgA, к а кт о и с наличие на циркулиращи
имунни комплекси с участие на IgA. Това показва ангажиране на системния
и мукозния им ун ите т. Хистологично се наблюдава о т фокален или дифу
зен хиперцелуларитет с мезангиална пролиферация и експанзия на екстра-
целуларния м атрикс до образуване на полулуния и склероза на гломерули
те , класифицирано според Haas в 5 класа, ко ето е свързано с прогнозата и
лечението.
Клинична картина. Класически-рецидивираща, „синфарингитна“ макро-
скопска хематурия, последвана о т монотонна микроскопска хематурия меж
ду епизодите на остри инфекции в съчетание с нискостепенна протеинурия
и артериална хипертония. Рядко са налице нефротична протеинурия, остро
бъбречно увреждане. Ч есто има олигосимптомна микроскопска хематурия и
нискостепенна протеинурия, установени при профилактични изследвания.
Изследвания: установяват се високи серумни нива на IgA (35-50%),
нормални СЗ- и С4-фракции на комплемента, хематурия, ниска към умере
на, рядко масивна протеинурия.
Диагноза: поставя се с бъбречна биопсия.
Лечение: според хистологичния вариант и с т е п е н т а на протеинурия-
т а : о т 0.5-1 д/24 h с/без микроскопска хематурия - АСЕ-инхибитори или
ангиотензин ll-рецепторни блокери (ARB). При количество белтък о т 1 до
3 д/24 h - АСЕ ± ARB, при липса на еф ект - пулсове с Methylprednisolone.
При нефротична протеинурия - според протокола за лечение на нефроти-
чен синдром. При БПГН - индукционна и поддържаща терапия. Според някои
проучвания приложението на омега-3 м астни киселини, ка кто и тонзил-
ектомия при рецидивиращи тонзилити м о га т да повлияят благоприятно
заболяването, без сигурен еф ект по отношение на далечната прогноза.
Мембранопролиферативен (мезангиокапилярен)
гломерулонефрит (МПГН)
Дефиниция. Представлява съвкупност о т морфологично подобни, но
патогенетично различни заболявания, характеризиращи се с гломерулен
хиперцелуларитет, повишен мезангиален матрикс и задебеляване на пе
риферните капилярни сте н и (фиг. 15 - цветно приложение). Свързан е с
функционално нарушение на гломерулната базална мембрана (ГБМ), воде-
358
що go прогресивно намаляване на бъбречната функция, често до ТБН.

Епидемиология. Данните са ограничени и се различават според възраст
т а и региона с ч е с то та на МПГН 6.2%, намаляваща в развиващите се страни
и оставаща висока в развитите. Засяга деца над 10 години и юноши.
Клиничните симптоми са хематурия (88%), протеинурия (нефротична
в 67%), азотемия (31%) и хипертония (31%) според Habib.
Класификация и хистология. Традиционно се разделя на 3 субтипа -
МПГН ти п I, II и III, на базата на светлинно- и електронномикроскопски-
т е характеристики. При ти п I има интерпозиция на мезангиални клетки
и матрикс между ГБМ и ендотелните клетки, водеща до двойно контури-
ране ка то „трамвайни линии“ о т отложените субендотелно електронно-
плътни отлагания. При МПГН ти п III се наблюдават подобни плътни о т
лагания, разположени субендотелно и субепително. В ко н тр а ст с тях при
ти п II, или при б ол е стта на плътните отлагания (dense deposit disease),
има комплемент-съдържащи плътни отлагания в lamina densa на ГБМ
(фиг. 14.2). В последните години във връзка с установените патофизиоло-
гични разлики при различните типове МПГН се обсъжда нова класификация
с включване на термина „мембранопролиферативен модел на гломерулно
увреждане“, вариращо о т имунокомплексно-медиирани заболявания (иди-
опатичните форми на МПГН - ти п I и III, автоимунни заболявания, хронич
ни инфекции и др.), през тр ом б оти чните микроангиопатии (ХУС/ТТП, ан-
тифосфолипиден синдром и др.) до заболявания, свързани с отлагане на
парапротеини (криоглобулинемия ти п I, макроглобулинемия на Waldenstrom
и др). За разлика о т тях, МПГН ти п II е резултат о т дисрегулация на ал
тернативния път на комплемента със свръхактивация на СЗ-конвертаза-
т а СЗЬВЬ чрез стабилизирането й о т C3Nef (СЗ-нефритен фактор) или
при липса на разграждането й при дефицит на фактор Н и би трябвало да
се счита за отделна нозологична единица.
Лечението е в зависимост о т подтипа и подлежащата етиологична
причина. Общо за МПГН ти п I и III се прилага лечение на съ пъ тстващ ата
инфекция, антипротеинурични средства - ACE/ARB, антихипертензивна
терапия, с та ти н и , Prednisolone (2 тд/кд/48 h за една година с последва
що намаляване на дозата), пулсова терапия с Methylprednisolone, калцийне-
вринови инхибитори (Cyclosporine A, Tacrolimus), Mycophenolate mofetil (Cell-
cept), плазмафереза. За МПГН ти п II се прилагат плазмафереза, Eculizumab
(антитяло срещу С5), трансфузии на прясно замразена плазма, с у б с ти ту
ция на фактор Н (в процес на проучване).
РАЗДЕЛ XIV
НЕфРОТИЧЕН СИНДРОМ
Определение. Нефротичният синдром (НС) е състояние, ко ето се ха

рактеризира с генерализирана о то ч н о с т, хипоалбуминурия под 25 g/L и
масивна протеинурия над 40 mg/m2/h или отношение белтък/креатинин
в урина над 0.2 g/mmol. В де тска възраст НС се разделя на идиопатичен
(ИНС) и вторичен (при заболявания ка т о диабет, смесено заболяване на
съединителната тъкан (СЗСТ), васкулити, х е п а ти т; лекарства - несте-
роидни противовъзпалителни средства (НСПВС), D-penicillamin, lithium и
др.). В зависимост о т времето на първата изява НС се разделя още на
вроден (проявява се през първите 3 месеца след раждането) и инфанти
лен (проявява се през първата година о т ж ивота).
Епидемиология. Средната ч е с т о т а на заболяването е 4.7 на 100 000.
По-често е при м о м ч е та та - до 3.8:1, ка т о разликата изчезва с възраст
т а и при по-големите деца (13-18 г.) и въ зрастните половото съотноше
ние е почти 1:1. Н ай-честата възраст на изява е 2 години. При 70% до 80%
о т децата с ИНС първата изява е под 6-годишна възраст.
360
Етиология и патогенеза. В патогенезата на заболяването се намесват

циркулиращи фактори, В-клетки, Т-клетки и подоцити. Според привърженици
т е на теорията за циркулиращите фактори (Цф) НС се дължи на белтък,
имащ отношение към формата и функцията на подоцитите. Като Цф са по
сочвани cardiotrophin-like cytokine 1 (CLC-1), свободните кислородни радикали,
активираният хемопексин, CD80, urokinase-type plasminogen activator receptor
(uPAR) и неговата разтворима форма (suPAR) и gp. Те са установени в пови
шена концентрация в серума на пациенти с НС в сравнение с тази в серума
на здрави лица. Ролята на Т-клетките в патогенезата на НС се подкрепя о т
следните факти: НС е наблюдаван при пациенти с Ходжкинов лимфом и ти-
мом; рецидивите на НС изчезват след преболедуване о т морбили (потиснат
клетъчен имунитет); лекарства, които потискат Т-клетките - кортикосте-
роиди (КС) и калций-невринови инхибитори (КНИ), имат ефект при лечение
т о на НС; отключване на рецидивите след инфекция или алергична реакция и
др. Ролята на В-клетките в патогенезата на заболяването се подкрепя о т
следните факти: наличие на имуноглобулини (Иг) в гломерулите на около 50%
о т пациентите с НС; добрият резултат о т лечението с Rituximab (монокло-
нално антитяло срещу CD-20 на В-лимфоцитите) и постигане на В-клетъчно
изчерпване; откриването на антитяло срещу актина (цитоскелетен белтък
на подоцита) при някои пациенти с ИНС. Ролята на подоцита в патогене
зата на заболяването се подкрепя о т следните факти: нарушения в струк
тур а та и функцията на подоцитите или тяхната загуба водят до нарушена
бариерна функция и протеинурия. Критична точка е загубата на повече о т
20% о т подоцитите, след това се получава оголване на базалната мембрана.
Хистологични промени. При провеждането на бъбречна биопсия се
установява, че 76.4% о т децата имат болест на минималните проме
ни (БМП), около 10% - фокално-сегментна гломерулна склероза (ФСГС),
под 5% - мембранозен гломерулонефрит и 2.3% - мембранопролиферати-
вен гломерулонефрит (МПГН).
БМП: При светлинна микроскопия (СМ) гломерулите са с нормална ха
рактеристика (нормални капилярни стени и целуларитет на мезангиума).
Понякога има лек мезангиален хиперцелуларитет и ограничени огнища на
тубулни лезии и интерстициална фиброза. Имунофлуоресцентната ми
кроскопия (ИфМ) обикновено е негативна. Електронната микроскопия
(ЕМ) установява ултраструктурни промени в подоцитите и мезангиума,
сливане на кр аче та та на подоцитите, белтъчни включвания в цитоплаз-
мата, о то к на ендотелните клетки. Мезангиалните клетки м огат да са
леко увеличени и с повишен мезангиалин матрикс. Кръвоносните съдове и
ГБМ са с нормален изглед. На фиг. 16 (ц в е тн ото приложение) е предста
вена хистологичната находка при БМП.
РАЗДЕЛ XIV
Светлинна микроскопия при ФСГС. Промените за сяга т само ч а с т о т

гломерулите и се наблюдават в отделни сегм енти на засегнатия гломе-
рул. По-изразени са в близост до кортикомедуларната граница. С е гм е н т
ните промени за сяга т отделни капилярни бримки, които се слепват. Скле
р оти чн и те лезии съдържат хиалинна материя. Наблюдават се и синехии.
В свободната о т склероза ч а с т о т гломерула се наблюдават промени ка
т о при БМП или ка т о при дифузна мезангиална пролиферация. Тубулната
атрофия и ин те рсти ци ал н а та фиброза са пропорционални на гломерул-
н а та увреда. При ЕМ са налице промени в подоц итите - дегенерация на
цитоплазмата, разрушаване на кл етъ чната мембрана. На тяхно м ясто
остава клетъчен д е тр и т. О писват се парамезангиални и субендотелни
нежни грануларни осмофилни отлагания, о т о к на ендотелните клетки и
увеличен мезангиален матрикс, откъсване на е пителните клетки о т ба-
залната мембрана. Според Колумбийската класификация (2004) при ФСГС
се различават 5 хистологични варианта: класически (най-чест), перихилу-
сен, върхов (най-доброкачествен), клетъчен и колабиращ (с най-лоша прог
ноза). ФСГС е необратим процес на склерозиране. На фиг. 17 (ц в е тн о то
приложение) е представена хистологичната находка при ФСГС.
Клинична картина. Заболяването най-често има о стро начало с поя
в а та на отоци - основна клинична характеристика. О т о ц и т е се забеляз
в а т лесно при преглед, ко га то задръжката на т е ч н о с т и е над 3-5% о т
телесното тегло и албуминът спадне под 25 g/L. Най-често първоначал
но се локализират периорбитално. Зависими са о т гравитацията. Кожата
е бледа, опъната, лъскава. О т о к ъ т е мек, лесно о с т а в а т следи о т дрехи
т е или о т н а тиск с пръст. Възможно е р а зв и ти е то на аназарка с асцит,
плеврални и перикардни изливи. За д е т с к а т а възраст е характерен о т о
къ т в о б л а с тта на ге н и та л и и те - скротум, пенис, срамни устни. Бързо
набирашият се а сц и т води че сто до коремна болка. Артериалното наля
гане най-често е нормално. Д иурезата намалява. Урината видимо е с пя
на. М акроскопската хематурия не е характерен белег. Заболяването ряд
ко се диагностицира при случайно установена протеинурия.
Лабораторни изследвания. О т уринен анализ е налице протеину
рия, която първоначално се доказва с т е с т лента - белтък в урината
3+/4+. Този р е зул та т налага и количествено определяне - за нефроти-
чен т и п протеинурия се приема белтък в 24 h диуреза над 50 тд /кд /2 4 h
или над 40 mg/m2/h или белтък/креатинин (Uprot/Ucreatinin) о т единична пор
ция урина (при малките деца) над 0.2 g/mmol. В повечето случаи проте-
инурията е силно селективна - основно албумин. Седим ентът на урина
т а показва хиалинни цилиндри. Макроскопска хематурия се наблюдава при
3% о т децата, микроскопска - при около 20%. Кръвни т е с т о в е - ПКК е
362
с данни за хемоконцентрация, ускорена СУЕ. Биохимичните промени са:

1. Хипопротеинемия, хипоалбуминемия и диспротеинемия - увеличени а-2
и (З-глобулини, намалени у-глобулини. Увеличен е фибриногенът, намален е
антитромбин III. 2. Хиперлипидемия - увеличени холестерол, LDL и тригли-
цериди. 3. Серумни електролити - хипопротеинемията води до нисък общ
калций при нормални сто й н о сти на йонизирания калций. 4. Азотни тела -
уреята, креатининът и пикочната киселина обикновено са в норма. При
дълго персистираица протеинурия креатининът може да бъде понижен.
УЗ-изследването обикновено установява леко увеличени размери на бъ
бреците, повишена ехогенност на паренхима, наличие на асцит, плеврал-
ни и перикардни изливи.
Лечение. С имптоматична терапия: Диета, бедна на сол и с ограни
чени те чн ости. Лечение на оточния синдром - същ ествуват две т е о
рии за възникването на о то ц и те при пациенти с НС. Според хипотезата
за „ненапълването“ (underfill) хипопротеинемията води до ниско плазме
но онкотично налягане, хиповолемия и активиране на РААС. Това води до
задръжка на Na* и вода. Според хипотезата за „препълването“ (overfill)
данни за задръжката на Na* се установяват преди хипопротеинемията.
Хипоалбуминемията не предизвиква отоц ите, тъй ка то т я се съпът
ств а о т ниска концентрация на албумин в интерстициума и о т повише
но хидростатично налягане там . Протеинурията (стимулиращ ефект на
плазмина) активира епителните натриеви каналчета (ENaC) в събира
тел ното каналче и предизвиква задръжка на Na*. Д ецата с НС м огат да
бъдат нормоволемични, хипо- и хиперволемични. Това определя диуретична
терапия. Леко изразеният оточен синдром може успешно да се повлияе о т
ограничаването на приема на те ч н о сти до 2/3 о т дневните нужди и прие
ма на Na* под 2 mEq/kg/24 h. При хиповолемия се установяват хипотония в
изправено положение, серумен албумин под 20 g/L, GFR над 75% о т норма
т а за въ зрастта и пола, FeNa под 0.2%. Тези пациенти се лекуват с 20%
Human albumin (1 д/кд за 4 часа) и бримков диуретик (Furosemide 1 тд/кд).
При хиперволемия се установяват хипертония, серумен албумин над
20 g/L, GFR под 50% о т нормата за възраст и пол, FeNa над 0.2%. Лече
нието се провежда с бримков диуретик и калий-съхраняващ диуретик (Spi-
ronolacton 2-3 тд/кд) без Human albumin. Антипротеинурични средства:
АСЕ-инхибитори (Enalapril 0.2-0.5 тд/кд/24 h) и АР-блокери (Losartan 0.4-1.3
тд/кд/24 h) - намаляват повишеното налягане в гломерулите и протеину
рията, ка то повлияват капилярното хидростатично налягане и пермеаби-
л ите та. По този начин редуцират протеинурията. Лечение на дислипиде-
мията - налага се, ако промените в липидния с т а т у с персистират след
постигане на ремисия - HMG-СоА-редуктазни инхибитори (ста тин и), фи-
брати. Спазва се диета, бедна на мазнини. Лечение на артериалната хи
РАЗДЕЛ XIV
пертония (АХ) - АХ се наблюдава при около 19% о т децата с НС. Лечение

т о в о с т р а т а фаза е с блокери на калциевите канали, а при задържащо
се високо АН се включват АСЕ-инхибитори/АР-блокери. Лечение на хипо-
калциемия - т я се дължи на загуба с урината на 25-хидроксихолекалцифе-
рол и неговия белтък преносител. Прилага се лечение с калциев препарат
в комбинация с витамин Д. Профилактиката на тромботични услож
нения включва правилен двигателен режим, избягване на хемоконцентра-
ция и хиповолемия, ранно лечение на инфекциозните усложнения, приложе
ние на Warfarin (или нискомолекулен хепарин - LMWH) при серумен албумин
под 20 g/L, фибриноген над 6 g/L, ATIII под 70% и D-димери над 1000 ng/mL.
П атогенетична терапия. Лечение на първа изява, започва се т е
рапия с кортикостероиди (КС) - Prednisone в максималната доза о т
60 т д / т 2/24 h (максимално 80 тд /2 4 h) за 4 седмици. Обикновено около IQ-
14 ден о т лечението се п о сти га ремисия (тр и последователни дни с ури
на, отрицателна за белтък). Следва преминаване към алтерниращ режим -
КС 40 т д / т 2/през ден за още 4 седмици, след ко ето постепенно намаля
ване на дозата на КС през 2 седмици до приключване на лечението. Спо
ред отговора към КС те р а пи ята НС се разделя на ко рти кочув ств ите -
лен (КЧНС) и корти кор е зисте н тен (КРНС). КЧН С-пациентите п о с т и га т
ремисия в р е зул та т на лечение само с КС. В та зи група се оформят две
подгрупи: кортикозависим НС (КЗНС) - НС, при протичането на който има
данни за два последователни рецидива по време на КС терапия или в пър
вите 14 дни след приключване на КС терапия, и че сто рецидивиращ НС
(ЧРНС) - НС, при протичането на ко йто има данни за два или повече ре
цидива в първите 6 месеца след първоначалния отговор към КС лечение
или четири и повече рецидива за 12-месечен период. К ор тико р ези стен т-
ният НС се характеризира с липса на ремисия след 4-седмично лечение
с КС в максимална доза и тр и интравенозни пулса с Methylprednisolon
1000 тд/1.73 т 2/за доза. Лечение на КРНС/КЗНС: Препарати на първи из
бор са КНИ (Cyclosporine А - 3-5 mg/kg/24 h, Tacrolimus 0.05-0.2 тд /кд /2 4 h).
Те осъщ ествяват имуносупресивния си еф ект чрез инхибиране на ензима
калциневрин, който активира ядрен фактор в Т-лимфоцитите за експресия
на гена за IL-2. И м ат селективен еф ект върху Т-лимфоцитите. Основен
страничен еф ект при та зи група имуносупресори е неф ротоксичността.
При липса на еф ект към лечението се добавя втори имуносупресор -
а нтим етаболит (Mycophenolate mofetil 1200 т д / т 2/24 h). П репаратът по
ти ска пролиферацията на Т- и В-лимфоцитите. През последните години
се описва много добър еф ект о т лечение с Rituximab (375 т д / т 2i.v. веднъж
седмично за 4 седмици) при р е з и с т е н т н о с т към описаните схеми.
Генетични форми на КРНС. Моногенен дефект обяснява около 66% о т
364
КРНС през първата година о т ж ивота и до 25% о т този, появил се във въз
р а с т т а до 25 години. Генетичните дефекти засягат най-често белтъчни
молекули, отговорни за с т р у кт у р а т а и функцията на подоцита. Над 50 са
до момента изве стните генни мутации, които водят до синдромен и не-
синдромен КРНС. Най-честите автозомно-рецесивни форми на КРНС се
дължат на мутации в NPHSI-гена (кодиращ нефрина) и в NPHS2-zeна (ко
диращ подоцина). М утациите, които засягат нефрина, са отговорни за
почти всички случаи на вроден НС. М утациите, засягащи подоцина, са о т
говорни за около 37.5% о т случаите на КРНС в първите 6 месеца о т живо
т а и за 10-30% о т спорадичните форми на КРНС. Н ай-честите АД фор
ми на КРНС се дължат на мутации в ACTN4-zenа (кодира а-актинин- 4) и
в ТИРСб-гена (кодира катийонен канал). Лечението на генетичните фор
ми на КРНС се провежда с медикаменти, намаляващи протеинурията чрез
контрол на оточния синдром, адекватно хранене, превенция на усложнени
ята, подобряване на липидния с т а т у с .
Усложнения. О стр а та бъбречна увреда най-често е резултат о т хи-
поволемия, инфекция или тромбоза. Тя често е обратима. Инфекции се на
блюдават при около 1-2% о т пациентите годишно. Те са водеща причина за
смърт при децата с НС. Това най-често са целулит, перитонит, инфекции
на дихателните или на пикочните пътища, нелокализирана бактериемия.
Основен патоген е Streptococcus pneumoniae, но Е. coli, Streptococcus гру
па В, Haemophilus influenzae и други Грам (-) микроорганизми също м огат
да бъдат причинители на инфекциите. Ч е с т о т а т а на клинично изявена
т а тромбоза е около 3%. Това е в то р а та по ч е с т о т а причина за см ърт
н ост при децата с НС. За повишения риск о т тромбоза допринасят: със
тояние на хиперкоагулабилитет (повишен брой тромбоцити с повишена
склонност към агрегация, повишени прокоагулантни фактори ка то фибри-
ноген, фактор V и VIII, намален антитромбин III), хиповолемия, намалена
двигателна а ктивн ост, инфекции. Най-често се наблюдават дълбоки ве
нозни тромбози (97%), но са възможни и артериални.
Прогноза. О тговоръ т към КС терапия и хистологичният вариант са
най-важните прогностични фактори при пациентите с НС. Едва 3% о т
децата с КЧНС д о с т и га т до хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) за пери
од о т 10 години. За същия период над 50% о т децата с КРНС д о с ти га т до
ХБЗ. О т децата с ФСГС 21% д о с т и га т до терминално бъбречно заболява
не за период о т 5 години.
РАЗДЕЛ XIV
МЕМБРАНОЗЕН ГЛОМЕРУЛОНЕфРИТ (МГН)
МГН е рядко заболяване в д е т с к а т а възраст (под 5% о т биопсиите по

повод протеинурия). Средната възраст на изява е между 7 и 12 години. По
ловото разпределение е о т 3:1 в полза на м о м че та та до 1:1. МГН бива иди-
опатичен (ИМГН) и вторичен (ВМГН). ВМГН е много по-чест при децата и
представлява о т 30 до 85% о т МГН. Причини за ВМГН са инфекции (HBV,
HCV, CMV, EBV, туберкулоза), лекарства (каптоприл, НСПВС), автоимунни
заболявания, неоплазми и др.
Клинична изява: най-често с протеинурия. Тя може да бъде висо-
костепенна (нефротична) и да доведе до появата на оточен синдром при
40-75% о т децата. Понякога се съ п ъ тств а о т микро-/макрохематурия.
Малък процент о т па ци ен тите са с повишено артериално налягане (АН)
при диагностицирането.
Хистологични промени. С ветлинната микроскопия показва задебе
ляване на ГБМ, която има характерни ш ипчета при оцветяване със сре
бро и PAS-реакция. Имунофлуоресцентното изследване доказва, че за
дебеляването се дължи на субепителни отлагания на имунни комплекси
(100%) и СЗ-фракцията на комплемента (77%) под формата на гранули.
Имунните комплекси основно са изградени о т IgG, главно субкласове lgG4
и lgG1. Електронната микроскопия верифицира множество фини, елек
тронно плътни субепителни отлагания между кр а ч е та та на подоцитите.
Въз основа на м я с т о т о на о тл аган ията Ehrenreich и Churg предлагат кла
сификация о т 4 стадия. Понякога хистол огията позволява да се прецени
дали се касае за идиопатичен МГН или за вторичен. На фиг. 18 (ц ве тн о
т о приложение) е показана хистологичната находка при мембранозен гло-
мерулонефрит.
Патогенеза: МГН е имунокомплексно заболяване. В биопсичния м а те
риал винаги има отлагане о т имунни комплекси, но в серума на пациенти
т е не се о т кр и в а т циркулиращи такива. Възможни т а р ге т н и антигени са
неутралните ендопептидази, катийонният говежди серумен албумин и др.
Лечение. Деца с асимптомна ненефротична протеинурия подлежат на
консервативно лечение (АСЕ-инхибитори, АР-блокери). При деца с нефро-
тичен синдром се препоръчва 6-месечно наблюдение и консервативно ле
чение преди започване на имуносупресивна терапия, с оглед на високия
процент на спонтанни ремисии. Заболяването че сто е кортикорезис-
т е н т н о и лечението включва алкилираидо средство +КС, калцийневрино-
ви инхибитори самостоятелно или в комбинация с КС (75% постигане на
ремисия). Е стествена еволюция на ИМГ: ИМГН протича със спонтанни
ремисии и обостряния (рецидиви). Наблюдават се тр и форми с еднакво
366
процентно засягане: постигане на спонтанна ремисия; персистираща

протеинурия при съхранена бъбречна функция; прогресия към терминал
но бъбречно заболяване.
ОСТРО БЪБРЕЧНО УВРЕЖДАНЕ
Определение и класификация. О с тр о то бъбречно увреждане (ОБУ) е

клинико-лабораторен синдром, настъпващ при внезапно отпадане на ос
новните бъбречни функции - хомеостазна, екскреторна, ендокринна. През
2005 г. е заменено с т а р о т о понятие остра бъбречна недостатъчност
с термина ОБУ заедно с нова класификация с цел стандартизиране на
дефиницията. Тя е известна ка то модифицирана педиатрична pRIFLE
(табл. 14.3).
Табл. 14.3. Класификация pRIFLE
ОБУ категория ИЗЧИСЛЕН КРЕАТИНИНОВ КЛИРЪНС eCd

ДИУРЕЗА
AKI (no Schwartz)
Puck/Risk Намаление на eCd с 25% <0.5 mL/kg/h за 8 h
Увреждане/Injury Намаление на eCd с 50% <0.5 mL/kg/h за 16 h
Н едостатъчност/Failure Намаление на eCd със 75% <0.3 mL/kg/h за 24 h

или eCd <35 mL/min/1.73 m2 или анурия за 12 h
Загуба/Loss Персистираща загуба >3 седмици
Терминална бъбречна Персистираща недостатъчност >3 месеца
недостатъчност/ESRD
С дидактична цел ОБУ може според м я сто то на засягане да се определи

ка то преренално, ренално и постренално, а в зависимост о т диурезата -
ка то олигурично и неолигурично.
Етиология и честота. Преренално ОБУ - ч е с т о т а т а е 55-60%. Въз
никва при всички състояния, които предизвикват бъбречна хипоперфузия,
а о т та м - намалена бъбречна филтрация при повишена тубулна реаб-
сорбция. Това води до азотемия и отделяне на малко количество концен
трирана урина, бедна на натрий. Причините са свързани със загуба на въ-
тресъдов обем - дехидратация о т различен произход, хеморагии, загуби
в т р е т о т о пространство; намален „ефективен“ съдов обем - сърдечна
недостатъчност, периферна вазодилатация, шок о т различно е стество,
анестезия; ренална вазоконстрикция - сепсис, хиперкалциемия, хепато-
ренален синдром, медикаменти. Ренално (паренхимно) ОБУ - ч е с т о т а т а
е 35-40%. Нарича се още истинско, поради наличието на различни с тр у к
РАЗДЕЛ XIV
турни и функционални увреждания на бъбреците. Е тиологията е остра

тубулна некроза (ОТН) в р е зул та т на исхемично-хипоксична нокса, ме
дикаментозна т о кс и ч н о с т - аминогликозиди, циклоспорин А, амфотери-
цин В, цисплатина, интоксикация с етилен гликол, те ж ки метали, билкови
препарати, хемоглобинурия при вътресъдова хемолиза, миоглобинурия при
рабдомиолиза; гломерулонефрити - всички форми на първични и вто рич
ни гломерулонефрити, васкулити; съдови увреждания - хемолитично-уре-
мичен синдром, кортикална некроза, тромбоза на бъбречните артерии или
вени; остър интерстициален нефрит - лекарство-индуциран, бактери
ален, вирусен, микоплазмен, идиопатичен. Постренално (обструктивно)
ОБУ - <5%. Настъпва при механична обструкция на уринния т о к на различ
ни нива дистално о т нефрона.
Патофизиология. При пререналното ОБУ с и сте м н а та хипотония води
до бъбречна исхемия, намалена бъбречна перфузия и гломерулна филтра
ция (Гф). Обикновено е обратимо състояние. Ако не се преодолее навреме
и бъбречната авторегулация пропадне, преминава в ОТН. Увреждането на
тубулните клетки о т различни причини води до загиването им, ограниче
на или липсваща регенерация. При постреналното ОБУ обструкцията по
вишава х и д р о ста ти ч н о то налягане в Баумановата капсула и намалява Гф.
Клинична картина. В началната фаза доминират си м птом и те на ос
новното заболяване. В ануричната фаза са налице общ ите симптоми на
уремията - безапетитие, гадене, повръщане, отпадналост, лесна уморяе-
м ост, главоболие. Водещи са проявите на нарушения водно-електролитен
и алкално-киселинен баланс. Хиперхидратацията е причина за периферни
отоци, интерстициален белодробен и мозъчен о ток, асцит, плеврален и пе-
рикарден излив, хиперволемия и обемна артериална хипертония, сърдечна
не д о ста тъ чн ост. Е лектрол итните нарушения са хипонатриемия, хипер-
калиемия, хипокалциемия и хиперфосфатемия. В зависимост о т т е ж е с т
т а им и с ко р о с т т а на настъпване м о га т да се наблюдават гърчове, кома,
сърдечни аритмии, мускулни крампи и ларингоспазъм. Налице е метабо-
литна ацидоза. При по-голяма продължителност се развива и ренална ане
мия. Полиуричната фаза съвпада с началото на възстановяване на бъ
бречната функция и може да тр а е о т един до няколко дни. Диурезата
постепенно се увеличава и преминава в принудителна полиурия. При неа
декватна субституция на водно-електролитните загуби е възможно да
се развият хиповолемия, хипонатриемия и хипокалиемия. Възстановител
ната фаза може да продължи седмици, месеци и години.
Диагноза. Важни са: анамнеза - насочващи симптоми, данни за дехи-
дратация, инфекции, предхождащи заболявания, използвани медикаменти;
с т а т у с - степен на хидратация, пулс, кръвно налягане, тегло, централно
венозно налягане (ЦВН), диуреза; лабораторни изследвания - пълна кръв-
368
на картина, урина, електролити в серум и урина, стандартни биохимични

показатели и изчисляване на Гф; абдоминална ехография; в зависимост о т
предполагаемата етиология - други специфични имунологични, серологич-
ни и токсикологични изследвания.
Диференциална диагноза се прави преди всичко между отделните
форми на ОБУ, с обострено хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) и крайна
т а му фаза.
Лечение. Много важно за изграждането на лечебния план е да се оп
ределят видът на ОБУ, етиологията, наличните усложнения и тяхна та
те ж е с т . При пререналното ОБУ поведението е консервативно и цели
възстановяване на съдовия обем и бъбречната перфузия чрез вливане на
физиологичен серум 10-20 mL/kg или 400 mL/m2 при следене на диуреза-
та , ЦВН, кръвното налягане, те гл о то . След това м огат да се включат
и диуретици: фуроземид 1-5 тд /кд i.v. ка то болус или 0.1-0.3 mg/kg/h ка
т о постоянна инфузия, и/или манитол 0.5-1 д/кд i.v. О тстраняването на
нефротоксините (медикаменти) е важен момент за предпазването на бъ
брека о т последваща увреда. Постреналното ОБУ обикновено е свър
зано с урологичен проблем и се налага оперативна или друга инвазивна
интервенция. Реналното ОБУ остава най-голямото предизвикателство.
Към момента няма универсална терапия и поведението е насочено към
подържане на хомеостазата и избягване на животозастраш аващ ите ус
ложнения. Консервативното лечение включва: диета - ограничаване на
приема на те ч н о с ти до покриване на инсенсибилните загуби (400 mL/m2),
и частично или напълно диурезата и други текущ и загуби в зависимост
о т с т е п е н та на хидратация, на приема на натрий до 2-3 mmol/kg/24 h,
на приема на белтъчини до 0.8-1.1 д/кд/24 h, отстраняване на б о га ти те на
калий и фосфор храни; корекция на възникващите метаболитна ацидоза и
електролитни нарушения; отстраняване на нефротоксините. При липса
на ефект или задълбочаване на нарушенията в хомеостазата се премина
ва към бъбречнозаместваща терапия (БЗТ). Показанията за започване на
БЗТ при ОБУ са свързани по-скоро с клиничното състояние на пациента
и с възникващите усложнения, отколкото със сте п е н та на бъбречната
функция. Прилагат се хемодиализа, перитонеална диализа и континуална
БЗТ в различните й модификации, ка то изборът на дадена техника зависи
о т размера на пациента, хемодинамичната стабилност, опита в различ
ните БЗТ и наличието на специфични консумативи и апаратура.
Прогноза. Въпреки постиженията на съвременната медицина и БЗТ,
ОБУ продължава да е със сериозна прогноза. Тя трябва да се разглежда ка
т о краткосрочна - преживяването на острия инцидент, и дългосрочна -
остатъ чни поражения и еф ектъ т им върху функцията, ка то и двете за
висят о т основната бъбречна и съ пъ тстващ ата патология. Всяко дете,
РАЗДЕЛ XIV
прекарало ОБУ, независимо о т причината, трябва да бъде проследявано

регулярно и непрекъснато в дългосрочен а спект.
ХРОНИЧНО БЪБРЕЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ

Определение и класификация. Терминът "хронично бъбречно заболява
не" (ХБЗ) е въведен за първи п ъ т в САЩ през 2002 г. ХБЗ е патофизиоло-
гичен процес с многофакторна етиология, водещ до необратимо и прогре
сивно унищожаване к а кт о на броя, т а ка и на функцията на нефроните.
Според новата дефиниция (2012 г.) ХБЗ се определя ка т о нарушения в бъ
бречната с т р у кт у р а и/или функция, установени за период над 3 месеца
(табл. 14.4).
Табл. 14.4. С тади и на хронично бъбречно заболяване
Стадии на ХБЗ Кр еатининов клирънс Гломерулна филтрация

(m L/m in/1.73 т 2)
I Над 90 Нормална или висока

II 60-89 Леко намалена
III А 45-59 Леко до умерено намалена
III В 30-44 Умерено до силно намалена
IV 15-29 Силно намалена
V Под 15 Терминална бъбречна нед остатъ чност
Хроничната бъбречна н е д о ста тъ ч н о ст (ХБН) е е та п о т развитието

на ХБЗ, ко га то бъбречната функция е намалена над 50%; терминалната
бъбречна н е д о с та тъ чн о ст (ТБН) представлява клиничен стадий, при кой
т о необратимо е загубена бъбречната функция и при те зи пациенти е не
обходима бъбречнозаместителна терапия (диализа или трансплантация).
Етиология и ч е с т о т а . Подредени по ч е с т о т а , причините за ХБЗ в д е т
с ка та възраст са, ка кто следва: вродени аномалии на бъбреците и о тд е
лителната система; първични и вторични гломерулопатии; наследствени
нефропатии; метаболитни заболявания; съдови заболявания. Във възраст
т а до п е т години са по-чести малформативните уропатии и хемолитич-
но-уремичния синдром, а при по-големите - гломерулопатии и наследстве
ни заболявания на бъбреците. Няма обобщени данни за действител ната
ч е с т о т а на ХБЗ в световен мащаб. Единствено точни са те зи за ХБЗ -
V стадий, ка т о средната ч е с т о т а в Европа е 5.6 нови случая на милион
детско население.
Патофизиология. Здравият бъбрек съдържа приблизително 1 милион
370
ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
нефрона, Всеки о т които допринася за общ ата Гф. При бъбречно увреж
дане (независимо о т етиологията), бъбрекът има способността да под
държа Гф, въпреки прогресивното унищожаване на нефроните, тъй ка
т о останалите здрави нефрони поемат функцията на отпадналите чрез
компенсаторна хипертрофия. Този процес се нарича хиперфилтрация. Та
зи адаптивност на нефрона позволява поддържане на нормалния клирънс
на вещ ествата, но увеличеното гломерулно капилярно налягане води до
прогресираща гломерулна склероза. Увреждането на бъбречната функция
обхваща всички нейни аспекти. Екскреторната недостатъ чност е свър
зана с повишаване на плазмените нива на а зо тн и те тела, фосфатите и
другите метаболити на обмяната. Нарушената хомеостатична функция
води до отклонения във водно-електролитния и алкално-киселинния ба
ланс. Увреждането на концентрационната функция настъпва рано и е о т
говорно за полиурията с хипостенурия, а по-късно и за изостенурията. На
малената реабсорбция на бикарбонати и екскрецията на кисели продукти
чрез ацидо- и амониогенезата са в основата на м етаболитната ацидоза.
С м утената ендокринна функция води до намалена продукция на еритропо-
етин и ренална анемия, ка кто и до недостатъчно образуване на активния
метаболит на вит. Д - 1.25(ОН)2 холекалциферол, с прояви на хипокалцие-
мия и хиперфосфатемия, които о т своя страна водят до повишена секре
ция на ПТХ, вторичен хиперпаратиреоидизъм и ренална остеодистрофия.
Нарушената обмяна на растежния хормон и медиаторите му играяте ро
ля за изоставането в растежа на деца с ХБЗ.
Клинична картина. Бъбреците са уникални със своята способност да
компенсират загубите във функцията си. ХБЗ може да прогресира без
симптоми дълго време, докато е останала само минимална функция на бъ
бреците. Бъбреците изпълняват много и различни функции, поради което
бъбречно заболяване може да повлияе организма по различни начини. Симп
то м и т е варират значително. М о га т да бъдат засегнати едновременно
няколко различни органа или системи: никтурия и/или нощна енуреза; по
дуване на краката и подпухналост около очите (задържане на течности);
високо кръвно налягане о т обемен тип; умора и слабост (о т анемия или
натрупване на отпадъци в организма); загуба на а п е ти т, гадене и повръ
щане; сърбеж, лесно нараняване и бледа кожа (о т анемия); недостиг на
въздух о т натрупване на те ч н о с т в белите дробове; главоболие, изтръп
ване на краката или ръцете (периферна невропатия), нарушен сън, проме
нен психичен с т а т у с (енцефалопатия о т натрупване на отпадъчни про
дукти или уремични отрови) и синдром на неспокойните крака; болка в
гърдите поради перикардит или перикарден излив; кървене (поради лошо
кръвосъсирване); болки в ко с т и т е и фрактури (ренална остеодистрофия);
нисък ръст; хематурия и/или протеинурия.
РАЗДЕЛ XIV
Лечение. Лечението на ХБЗ е комплексно и изцяло насочено към макси

мално забавяне на прогресията на заболяването. То включва лечение на
основното заболяване, на ин те ркуре н тн ите инфекции, на артериалната
хипертония, на м етабол итната ацидоза, на протеинурията ка то незави
сим фактор за прогресията на ХБЗ и на всички прояви и усложнения. Ренал-
н а та анемия успешно се лекува с приложението на рекомбинантен човеш
ки еритропоетин, други стимулиращи еритропоезата а ге н ти и железен
препарат. При нарушение в калциево-фосфорната обмяна - калциеви пре
парати за хипокалциемията и фосфатсвързваиди за хиперфосфатемията.
Своевременното прилагане на 1.25(ОН)2 холекалциферол ще предпази о т
р азви тието на ренална остеодистроф ия. За корекция на м ета б ол итна та
ацидоза се приема натриев бикарбонат. И зоставането във физическото
развитие се повлиява добре о т приложението на рекомбинантен човеш
ки растежен хормон. Важно м ясто при лечението на ХБЗ заема д и е та та ,
която трябва да е индивидуална и изцяло съобразена с промените в ме
таболизма на пациента. При достигане на ТБН се пристъпва към бъбреч-
нозаместителна терапия (диализа или бъбречна трансплантация). Две
т е разновидности на диализното лечение - перитонеална и хемодиализа,
са приложими в д е т с к а т а възраст и са взаимнозаменяеми. Диализата мо
же да компенсира о т ч а с т и е кскр ето р н ата и хо м е о статичн а та , но не мо
же да зам ести ендокринната функция на бъбреците. Поради та зи причина
медикаментозната терапия продължава.
Прогноза. Зависи до голяма сте пен о т причината за ХБЗ, отнош ение
т о на пациента и родителите към лечението и своевременната бъбреч
на трансплантация.
372
РАЗДЕЛ XV
БОЛЕСТИ НА ХИПОФИЗАТА
Анатомо-физиология
Хипофизата представлява малка жлеза с вътрешна секреция,
контролирана о т хипоталамуса - основно свързващо звено между него и
периферните жлези. Намира се в т.нар. турско седло на сфеноидалната
кост в черепа и е свързана с мозъчната основа посредством хипофизния
ствол или инфундибулума. Тесните функционални отношения между хипо
физата и хипоталамуса обуславят разглеждането им ка то хипоталамо-хи-
пофизарна система. Между хипоталамуса и аденохипофизата съществува
портално кръвообращение (фиг. 19 - цветно приложение). В хипофизата
се изработват два вида хормони, ка то едните регулират секрецията на
периферните ендокринни жлези и се наричат тропни хормони. Д вата
дяла на хипофизата - преден (аденохипофиза) и заден (неврохипофиза),
се различават съществено помежду си (фиг. 20 - цветно приложение).
Аденохипофизата синтезира тр опн ите хормони, които са седем. Има пе т
вида клетки, които синтезират, ка кто следва: соматотропни клетки -
растежен хормон (РХ), лактотропни - пролактин (Прл), тиреотропни -
тиреотропен хормон (ТТХ), гонадотропни - лутеинизиращ хормон (ЛХ) и
фоликулостимулиращ хормон (ФСХ), кортикотропни - аденокортикотро-
пен (АКТХ) и меланостимулиращ хормон (МСХ). О т голямата молекула на
проопиомеланокортина се образуват АКТХ, МАС и 3-ендорфини. За дифе
ренциацията на първите 3 вида клетки, които са ацидофилни, е необхо
дим специфичен Pit-1-протеин, който активира транскрипцията на РХ,
Прл и ТТХ. За диференцирането на 5 -те вида клетки е необходим друг
транскрипционен фактор Ргор-1, при генната мутация на който се полу
чава дефицит и на седемте тропни хормона. К л е тки те на АКТХ и гонадо-
РАЗДЕЛ XV
тр о п н и те хормони се о ц в е тя в а т базофилно. Регулацията на синтеза и

секрецията на хипоталамични и хипофизарни хормони се осъществява
чрез механизма на о б р а тн а та връзка. Хормоните на задния дял на хипофи
за та са вазопресин и окситоцин. Вазопресинът, наречен още антидиуре-
тичен хормон (АДХ), увеличава реабсорбцията на вода в д исталните т у -
були на бъбреците и участва в контрола на плазмения осмолалитет.
Хипосоматотропизъм (хипофизарен нанизъм)

Р астеж н и ят хормон (РХ) е високомолекулен едноверижен полипептид
о т 191 аминокиселини със спираловидна с тр у кт у р а и два дисулфидни мо
с та . Генът му се намира в дългото рамо на 17 хромозома (17q22-24). Син
т е з ъ т му в с о м а то тр о п н и те еозинофилни клетки на хипофизата се ре
гулира о т хипоталамичните хормони - рилийзинг хормона на РХ (РХ-РХ)
и с о м а т о с т а т и н а (СС). В кръ вта РХ се транспортира о т РХ-свързва-
щи протеини (GH-BP) до чернодробните клетки, където се свързва със
специфичен рецептор за си н те з на инсулиноподобен растежен фактор-1
(IGF-1 или соматомедин). Той е медиатор на РХ и в растежния хрущял.
Транспортира се о т специални свързващи протеини (ВР), о т които кли
нично значение има т р е т и я т (IGF-1BP-3). В тъ ка н и те соматомединът се
свързва със специфичен рецептор за осъществяване на биологичното му
действие. Нивата на соматомедина и свързващите протеини са о т го
лямо значение за определяне на различните форми на хипофизарния нани
зъм и на т.нар. синдром на р е з и с т е н т н о с т към РХ (нанизъм на Laron), при
който има нарушен си н те з на соматомедин или рецепторен и пострецеп-
торен дефект и високо плазмено ниво на IGF-1. Сложната патогенеза на
хипосоматотропизма може да се обясни с възможните мутации на гени
т е ка кт о на хипоталамичните регулиращи хоромони, та ка и на РХ и со
матомедина, на т е х н и те рецептори и транспортни протеини. РХ чрез
медиатора соматомедин стимулира растеж а на дългите ко сти и регули
ра белтъчната, м а с т н а т а и въглехидратната обмяна, ка то има изразен
анаболен еф ект върху белтъ чната и водно-електролитната обмяна и ди
ректно липолитично и хипогликемично действие.
Хипофизарният нанизъм (ХН) е заболяване, ко ето се дължи на нарушен
синтез, секреция или действие на РХ. Водещ симптом е ниският ръст в
съчетание със симптоми с отпадни отделни тропни функции на хипофи
зата. Среща се по-често при м ом че тата . Ч е с т о т а т а му е 1:20 000 ново
родени. Етиологично ХН се класифицира в няколко клинични форми - иди-
опатичен (60%), органичен (20%), фамилен (14%) и други редки синдроми.
374
Класификация на хипофизарния нанизъм:

1. Хипоталамична невросекреторна дисфункция
2. Дефекти в развитието на хипофизата
а) хипоплазия;
б) ектопия;
в) синдром на празна села.
3. Д еструктивни промени в хипофизата и хипоталамуса
а) тумори - краниофарингеом, глиом, хамартом, ТБК и др.;
б) Лангерхансова хистиоцитоза;
в) перинатални увреждания;
г) постнатална травма;
д) радиация на ЦНС;
е) оперативна интервенция;
ж) съдови аномалии;
з) автоимунен хипофизит.
4. Генетични форми:
а) Изолиран дефицит на РХ (ИДХР): ти п 1 с автозомно-рецесив-
но унаследяване; ти п 2 с автозомно-доминантно унаследяване; ти п 3 -
Х-свързано;
б) Мултихормонален хипофизарен дефицит (МХХД): тип 1 с автозом-
но-рецесивно унаследяване и мутации на Pit-1; тип 2 с автозомно-доминант
но унаследяване и мутация на гена Ргор-1; тип 3 Х-свързано унаследяване;
в) Синдроми на нечувствителност към РХ вследствие на дефект в
рецептора за РХ (РХ-Р);
г) Биологично-неактивен растежен хормон.
Вродени генни дефекти в транскрипционни фактори, унаследени до
минантно или рецесивно - HESX-1, Prop-1, Pit-1, Sox-3, Lux-3, Lux-4, оказват
въздействие върху развитието и секрецията на о с та хипоталамус-хипо-
физа-надбъбрек-гонади с последваща клинична изява на хипофизарна ин-
суфициенция. Клиника и критерии за диагноза на ХН: Ниският ръст е про
порционален с характерен фенотип: кръгло кукленско лице с микрогнатия,
къса шия, акромикрия, натрупване на подкожна мастна тъкан на корема и
гърдите, тънка кожа. Ч есто гласът е висок поради малкия ларинкс. Гени
тал иите са инфантилни, често има микропенис и двустранен крипторхи-
зъм. При 10% се проявява хипогликемия, която в неонаталния период се из
явява ка то апнея, цианоза и гърчове. Наблюдава се удължена неонатална
жълтеница. Р астежната скорост е намалена под 3 cm/година, р ъ стъ т из
остава значително с 3 до 6 стандартни отклонения, ко стн а та възраст
(КВ) изостава с 3 до 6 години. Д ецата са с нормален интелект. Необхо
РАЗДЕЛ XV
дима е образна диагностика на хипофизата - КТ, МРТ, за отхвърляне на

органична причина. Стимулираната секреция на РХ показва н е д о ста тъ
чен отговор към РХ, по-малко о т 10 ng/mL, IGF-1 и IGF-1BP3 - ниски с т о й
ности (табл. 15.1). Заболяването се проявява след З-годииина възраст,
а ге н е ти ч н и те форми - още през първата година. В ДД отношение тряб
ва да се изключи конституционално изоставане в растежа, фамилен ни
сък ръст, хронични бъбречни, сърдечни, белодробни, хематологични забо-
лявания и малабсорбционен синдром (виж раздел 3 за ДД на ниския ръст).
Лечението се провежда с рекомбинантен човешки растежен хорман
(рчРХ). Поставя се ежедневно вечер подкожно в доза 0.025 до 0.035 тд /кд .
През първата година о т лечението има най-добър р езултат, т.нар. скок в
растежа (catch up growth), децата и зр а с тв а т 10-12 cm/година. През в т о
р ата година т е м п ъ т на расте ж се движи около нормата 4 -6 ст/година.
М ониторирането на лечението и на дозовия режим с рчРХ ста в а с просле
дяването на нивата на IGF-1 и поддържането им в норма. Предстои въвеж
дането на депо РХ, който ще се поставя веднъж седмично. При доказан де
фицит на други тропни хоромони към те р а пи ята се включват тиреоидни
хормони, кортикостероиди в малки дози, особено при в м е тн а ти инфекции.
При липса на спонтанен п уб е р те т се индуцира и пуб ертетно развитие.
Прогнозата е добра при рано поставена диагноза и правилно замести-
телно лечение. Д е ц а та д о с т и га т генетично заложения им краен ръст.
При закъснение на диагнозата възникват те ж ки психо-социални пробле
ми, свързани с ниския ръ ст и късния п уб е р те т. След 18-годишна възраст
пациентите се р е т е с т в а т за дефицит на РХ и се насочват към ендокри-
нолози за възрастни за продължаване на за м е сти те л н а та терапия, коя
т о е за цял ж ивот.
Хиперсоматотропизъм (гигантизъ м). Високият ръст и бързият
растеж при децата са свързанш с генетична предиспозиция. Много ряд
ко може да се дължи на повишен си н те з на РХ - хиперсоматотропизъм.
Етиологията е еозинофилен аденом или хиперплазия на сом атотроп-
ните клетки вследствие на повишена стимулация о т РХ-РХ или на на
рушено равновесие между д е йствието на РХ-РХ и со м а то ста ти н а . Хи-
перпродукцията може да се дължи на ектопична секреция на РХ-РХ о т
извънхипоталамичен тумор, например на панкреаса. Клиника: растеж на
т а скорост се увеличава до 15 ст/година, крайният р ъ ст е над 200 cm.
Налице са акромегални симптоми ка т о груби черти на лицето, голяма
долна челюст, разреждане на зъбите, големи длани и стъпала, кифоско-
лиоза, задебеляване на кожата, голям език. Наблюдават се лесна уморя-
емост, главоболие, промени във визуса и очните дъна. Има и забавен пу
б е р те т, който удължава периода на ексцесивен растеж. Диагнозата се
376
подтвърждаВа о т много Високите базални ниба на РХ (до 400 ng/mL)

и на IGF-1. Доказателна е липсата на потискането им о т инфузия с
глюкоза (табл. 15.1). Задължителна е образната диагностика на мозък
чрез КТ или МРТ. Лечението е оперативно, радиотерапия и терапия
със с о м а то с та ти н или негоби аналози (octreotide). При деца хиперсома-
то тро пизм ъ т може да се прояви и при множествена ендокринна неопла-
зия (MEN) ти п 1 при тумори на хипофиза, параицитовидни жлези, панкреас
и надбъбречна кора. В ДД отношение трябва да се им ат предвид консти-
туционално висок ръст и синдромът на Marfan. Прогнозата е сериозна и
зависи о т етиологията.
Безвкусен (инсипиден) диабет. Етиология и патогенеза: Нарушени
я т синтез, секреция или периферно действие на АДХ е причина за безвкус
ния диабет (БД). Той може да е преходен (след травма или операция) или
постоянен. Съш ествуват две клинични форми: централен неврохипофиза-
рен или периферен нефрогенен БД. Клиника. Заболяването започва по-чес
т о внезапно с полидипсия и полиурия. Количеството на приети те и о тд е
лените те ч н о с ти достига до 6-8 L за 24 h. Урината е светла на цвят и
с ниско относително тегло 1001-1005. Плазменият осмолалитет се уве
личава над 285 mosm/L, а уринният пада под 150 mosm/L. Ако д е те то не
приема достатъчно вода, се получава дехидратация с повишена темпера
тура и хипернатриемия. Диагноза: изследват се уринният и плазменият
осмолалитет, провеждат се специални проби с натоварване с вода, жа
дуване и NaCI. Доказателен е т е с т ъ т с АДХ (Desmopressin), при който
намалява диурезата и се увеличават осмолалитетът и относителното
тегло на урината (табл. 15.1). При нефрогенния БД този ефект липсва.
Необходимо е да се отхвърли тумор на хипофизата чрез КТ или МРТ. Може
да се измери и ниво на АДХ в кръвта. В ДД отношение трябва да се има
предвид неврогенна полидипсо-полиурия, хронична бъбречна недостатъч
ност, захарен диабет, DIDMOAD-синдром, хиперкалциемия и хипокалиемия.
Лечение. При централния БД има добър ефект лечението със с и н те ти ч
ни аналози на АДХ. При нефрогенния БД се дават достатъчно вода и хлор-
тиазид, който повишава уринния осмолалитет и понижава жаждата. На
последък се опитва лечение с инхибитори на простагландиновия синтез.
Прогнозата зависи о т етиологията.
РАЗДЕЛ XV
378
Табл. 15.1. Т есто в е за изследване на хипофизата
Тестове за изследване на хипоф изата
Растежен хормон Гонадотропни АКХТ, норма ТТХ, норма А н ти д и у р ети че н

хормони 25 pg/mL 0 .4 -4 mE/L хормон
За дефицит на р астежен хормон За излишък на РХ
I. Пресяващи III. физиологични 1. Серумни нива 1. Серумни 1. Денонощен 1. Серумно ниво 1. Празна проба
(screening) 1. Денонощен на РХ нива на ЛХ и ритъм на на ТЗ и Т4 2. Тест с жадуване
1. Физическо ритъм през 30 2. Потискане с ФСХ секреция 2. Серумно ниво 3. Тест с NaCI
натоварване минути глюкоза 2. Тест с ЛХ-РХ на АКТХ и на свободните 4. Тест с Adiuretin
2. След заспиване 2. Серумни нива кортизол ТЗ и Т4 SD или с Desmo
60 до 120 на РХ 2. Тест с 3. Teem с ТРХ pressin
минути 3. Серумни нива вазопресин 5. Ниво на
II. фармакологични на IGF1 (норма 3. Тест с антидиуретичен
0.3-1.4 E/mL) и на дексаметазон хормон
(стимулиращи)
1. Тест с инсулин IGF1 ВРЗ (норма 4. Тест с
2. Тест с аргинин 500 ng/mL) метирапон
3. Тест с клонидин IV. Други
4. Тест с глюкагон 1. Рентгенография
5. Тест с L-DOPA на sella turcica
6. Тест с РХ- 2. КТ* на мозъка
РХ, нормален 3. МРТ** на мозъка
отговор на 4. Ехографии на
РХ>10 ng/mL на вътрешни органи
30 минута
*КТ - компютърна томография

МРТ - магнитно-резонансна томография
*IGF(-uHcyAUHonogo6eH растежен фактор
ВР3- свързващ протеин 3
ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЩИТОВИДНАТА ЖЛЕЗА В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
Хипотиреоидизмът се изявява с намалена концентрация на щитовид

ните хормони в кръвта. Той може да се дължи на нарушения в самата жле
за (първичен) или на намалена стимулация о т страна на хипофизата или
хипоталамуса (вторичен, третичен). О т своя страна първичният хипо-
тиреоидизъм може да бъде вроден или придобит.
Вроденият хипотиреоидизъм (ВХ) е социалнозначимо заболяване с
ч е с т о т а около 1:3000 новородени. Нелекуван навреме, то й води до тежко
и трайно изоставане в невропсихическото и във физическото развитие.
Затова ВХ е включен в националната скринингова програма на много дър
жави, включително и България, установяваща нивото на TSH в суха кап
ка кръв о т новороденото. В повече о т 80% о т случаите заболяването се
дължи на нарушена органогенеза - агенезия, аплазия или хипоплазия, коя
т о може да бъде комбинирана и с ектопия на щитовидната жлеза. Тогава
липсва уголемена щитовидна жлеза (струма). В редки случаи ВХ се дължи
на нарушения в синтеза на щитовидни хормони и е възможно да е нали
це вродена струма. Преходни форми на вроден хипотиреоидизъм м огат да
се наблюдават в изолирани случаи, в които при родилката и/или д е те то
се прилагат йод-съдържащи дезинфектанти (йодът в големи концентра
ции блокира синтеза на щитовидни хормони) или ко га то трансплацентар-
но преминат ти р е о ста ти ц и за лечение на тиреотоксикоза на майката
или блокиращи антитела, насочени срещу рецептора на TSH. В тези слу
чаи хипотиреоидизмът претърпява обратно развитие след излъчване на
йода или ти р е о с та ти ц и те , съ ответно след спадане на концентрацията
на а н ти те л а та в организма на новороденото. Понякога вроденият хипо
тиреоидизъм е вторичен (централен) и се дължи на изолиран дефицит на
TSH или TRH вследствие на мутация в гените, кодиращи тези протеини.
Може да се наблюдава и при множествен вроден хипофизарен дефицит в
резултат на мутация в транскрипционните фактори. Тогава успоредно с
дефицита на TSH се наблюдава недостатъчно количество и на други хор
мони, произвеждани о т аденохипофизата. Важно е да се отбележи, че не-
онаталният скрининг не открива тези болни новородени, предвид факта,
че нивото на TSH не е повишено.
Клиничната картина на ВХ трябва да се познава, защото дори и в
най-развитите държави скринингът не обхваща 100% новородените. А и
делът на лабораторните грешки, макар и много малък, не е за пренебрег
ване. Обикновено при раждането състоянието е без симптоми. Това се
дължи на трансплацентарно преминалите щитовидни хормони о т кръво
обращението на майката. По-късно, в периода на новороденото, се наблю
РАЗДЕЛ XV
дават сънливост, вяло сучене, обстипация, липса на тегловен прираст.

Новороденото плаче с груб глас. О б е кти вн о то изследване показва мускул
на хипотония, намалена спонтанна двигателна а кти в н о с т , пролонгиран
икте р на фона на суха кожа, пъпна херния, макроглосия, отворена малка
фонтанела. Сърдечната ч е с т о т а е под долната граница на възрастова
т а норма. Ч есто се о т ч и т а хипотермия. При липса на терапия се наблю
дава трайно изоставане в психомоторното и физическото развитие. При
някои генетични форми на ВХ се наблюдават съчетани аномалии на сър
цето, о тд елителната и нервната система. Д иагнозата се поставя на
базата на р е з у л т а т и те о т неонаталния скрининг. При положителен ре
з у л т а т т я се подкрепя о т лабораторните изследвания на венозна кръв,
които показват намалени или долногранични нива на свободния тироксин
(fT4) и трайно повишени с то й н о с ти на TSH при първичния вроден хипоти-
реоидизъм. Важно е да се отбележи, че нивата на TSH са ниски, нормални
или неадекватно слабо повишени при централния хипотиреоидизъм. К о с т
н а та възраст изостава спрямо календарната. Диференциалната диагно
за включва тризомия 21, синдром на Beckwith-Wiedemann, при които съшо
се наблюдава макроглосия. Лечението е заместително, с L-Thyroxin в доза
10-15 цд/кд/24 h, ко ето за повечето доносени новородени е 25-37.5-50 цд
дневно. Провеждането му трябва да започне незабавно. Прилага се орал
но еднократно в деноношието сутрин преди първото кърмене. Спиране
на лечението с цел уточняване на причината за хипотиреоидизма е до
пустимо само след навършване на тригодишна възраст. Тогава 30-днев-
но то преустановяване на те р а пи ята няма отрицателен еф ект върху раз
в и т и е т о на нервната система. Прогнозата е отлична при своевременно
започване на лечението до двуседмична възраст и с та р а те л н о то му еже
дневно провеждане, ка кт о и при регулярно мониториране и адаптиране на
за м е сти те л н а та доза.
Придобитият хипотиреоидизъм (ПХ) се проявява след периода на но
вороденото. Н а й-честата причина за ПХ е автоим унният тир еоид ит на
Hashimoto. Централен придобит хипотиреоидизъм се наблюдава след опе
ративно отстраняване на неоплазма в о б л а с тта на хипоталамуса и хипо
физата (най-често краниофарингеом), травма или лъчетерапия.
Тиреоидитът на Hashimoto е автоимунно заболяване, чиято патогене-
за е антитяло-зависима клетъчна ц и то то кс и ч н о с т. Използваните за ди
агностика антитиреоглобулинови и антитиреопероксидазни а н тител а в
серума не у ч а с т в а т в па то ге н е за та на заболяването, а показват имунния
отговор на организма към патологично променените стр уктур и на жлеза
та . Клиничната изява най-често е бедна и с наличието на струма. Щи
товид ната жлеза обичайно е с умерено увеличени размери, плътно-елас
380
тична консистенция и фино неравна повърхност, функцията на жлезата

най-често не е променена и пациентите са в еутиреоидно състояние.
В случаите, в които се наблюдава тласък на автоимунния възпалителен
процес и има разпад на фоликули, в кръвообращението се отделя голямо
количество складирани в колоида щитовидни хормони. За кратко у паци
ента се появява симптоматика, характерна за тиреотоксикоза, и със
тоянието се нарича хащитоксикоза. К огато повече о т 90% о т паренхима
на жлезата е поразен о т автоимунния процес и е загубил своята функцио
налност, се наблюдава първичен придобит хипотиреоидизъм. Клиничната
изява на недостига на щитовидни хормони се проявява бавно и напредва
неусетно. Тя се състои в наличие на струма, изоставане в растежа, по
ява на наднормено тегло, ка кто поради липса на липолитичния ефект на
щ итовидните хормони, та ка и предвид задръжката на те чн ости. Нама
лява успехът в училище, постепенно се появяват обстипация, намален
мускулен тонус, наблюдава се непоносимост към студ. Клиничният пре
глед показва суха, пастьозна кожа, брадикардия и струма с описаната го
ре характеристика. Понякога автоимунният тиреоидит се съчетава с
други автоимунни заболявания в ко н те кста на автоимунен полиендокри-
нен синдром (APS). Сред тях най-често се наблюдават алопеция, витили-
го, захарен диабет ти п 1, хипопаратиреоидизъм, болест на Addison, целиа-
кия, автоимунен хепатит, пернициозна анемия, хипогонадизъм. Генетични
синдроми, каквито са синдромите на Down, Turner и Williams, често се съ
ч е та в а т с автоимунен тиреоидит. Диагнозата на тиреоидита на Hashi-
moto се поставя на базата на клиничната картина, лабораторните дан
ни за първичен хипотиреоидизъм и наличието на антитела и се подкрепя
о т ехографския образ на жлезата, който обичайно показва умерено увели
чени размери и нехомогенна структура, която на м еста е силно хипоехоген-
на. Лечението е заместително с L-Thyroxin в доза 4-6 цд/кд/24 h до тр иго
дишна възраст, 3-5 цд/кд/24 h до десетгодишна възраст и 2-4 цд/кд/24 h
за по-големите деца.
Хипертиреоидизъм настъпва в резултат на повишена секреция на щи
товидни хормони в кръвообращението. Дължи се предимно на заболяване,
което в англоезичната литература се нарича болест на Graves, а в немско-
езичната - болест на Basedow. Среща се с ч е с то та 1:5000 деца, предим
но на възраст 11-15 години. Женският пол е засегнат п е т пъти по-често.
В редки случаи повишено ниво на щитовидни хормони се наблюдава вслед
ствие на предозиран прием на щитовидни хормони - thyreotoxicosis factitia,
или ятрогенно при неправилна дозировка. С тиреотоксикоза м огат да
п р о те ка т синдромът на McCune-Albright, наличието на TSH-секретиращ
аденом на хипофизата или токсичен аденом/карцином на тиреоидеята.
РАЗДЕЛ XV
Кратки епизоди на тиреотоксикоза н а стъ п в а т при хашитоксикоза. Ти-

реотоксикозата в периода на новороденото може да се дължи на транс-
плацентарно преминали майчини ан тител а , стимулиращи TSH-рецепто-
ра (транзиторна тиреотоксикоза), или на активиращ а мутация на гена,
кодиращ TSH-рецептора, който се стимулира и в о т с ъ с т в и е т о на TSH
(перманентна тиреотоксикоза). Б о л е стта на Basedow-Graves е с авто-
имунна патогенеза, в основата на която са TSH-рецепторните сти м у
лиращи а н тител а. Последните се свързват с рецептора на TSH с висок
аф инитет. В р е зул та т на то в а щ итовидната жлеза увеличава размери
т е си и повишава с т е п е н т а на хормоналната продукция. Тези а н тител а
са о т клас IgG и м о га т да преминат трансплацентарно. Водеща в кли
ничната изява на ти р е о то кси ко за та е тр и а д а та на Merseburg - дифузна
струма, тахикардия и екзофталм. В допълнение - артериалното налягане
е с високи с т о й н о с т и за си сто л н ото и с ниски сто й н о с ти за диастолно-
то . Пулсът е altus и celler. Кож ата е топла и влажна, наблюдава се червен
дермографизъм. П ац иентите съобщават за обилни изпотявания, непоно
сим ост към топлина и че сти изхождания по голяма нужда, които не са
диарични. Обичайна е появата на полакиурия, никтурия и вторична нощ
на енуреза. М енструалните периоди с т а в а т нередовни, не е изключение
вто рична та аменорея. Важен сим птом е намаляващата телесна маса на
фона на запазен, дори повишен а п е т и т . П ациентите и зп и тв а т безпокой
с т в о и невъзможност да се концентрират, ко ето води до влошаване на
успеха в училище. Ч е с т сим птом на нелекуваната тиреотоксикоза е ус
коряването на растежа. Рядко усложнение на ти р е о то кси ко за та е тире-
о токси чн ата криза. Касае се за рязко влошаване на съ стоянието на бо
лното дете с подчертано засилване на изр а зен о стта на всички клинични
симптоми на заболяването. Те са придружени о т кардиологична и невро
логична сим птом а тика на фона на висока телесна температура. Неряд
ко изходът е летален. Д иагнозата се поставя на базата на характерна
т а клинична картина и се подкрепя о т лабораторни изследвания, които
показват силно повишени нива на fT4 и fT3 на фона на потиснати, до не-
измерваеми с т о й н о с ти на TSH. Наличието на TSH-рецепторни стимули
ращи а н ти те л а доказва автоимунния характер на заболяването. В ди
ференциално-диагностичен план следва да се мисли за захарен диабет
ти п 1 поради редукцията на те л есн а та маса и появата на нощна енуре
за. Трябва да се изключи и невровегетативна дистония, ка кто и хаш иток
сикоза. Лечението на б о л е стта на Basedow-Graves е комплексно. Консер
в а ти в н а та терапия включва т и р е о с т а т и к и неселективен бета-блокер.
Т ир е оста тиц ите (меркаптоимидазолови - метизол 0.5-1.0 тд /кд /2 4 h
еднократно или двукратно в денонощието, и тиоурацилови - пропицил,
382
доза 5-10 mg/kg/24 h трикр атн о 3 денонощието) блокират органификаци-

ята на йодида, възпрепятствайки по-нататъшния синтез на щитовидни
хормони. Еф ектът о т лечението настъпва след седмици. Сред странични
т е ефекти са гранулоцитопения, алергични реакции, хепатотоксичност.
Неселективният бета-блокер се прилага за кратко, задължително след
електрокардиографско изключване на проводно нарушение, до появата на
измерваем TSH. Д озата е 0.5-1.0 mg/kg/24 h, разделена на три приема.
Чрез тази терапия се постига не само благоприятен ефект по отнош е
ние на кардиологичните промени, но се използва и един о т „страничните“
ефекти на Propranolol - намалява се превръщането на Т4 в ТЗ поради ин-
хибиране на ензима 5’-дейодиназа. Д озата на ти р е о с та ти ка може да се
променя в зависимост о т хормоналния с т а т у с на пациента. Спирането
на лечението трябва да се осъществи само при отрицателни TSH-рецеп
торни стимулиращи антитела. При появата на рецидив или при невъзмож
н о ст да се постигне еутиреоидно състояние е уместно провеждането на
дефинитивна терапия - субтотална тиреоидектомия или радиойодабла-
ция. Последната не се прилага в Европа и е предназначена само за деца
над 14-годишна възраст.
Струма. Наличието на струма не е болест, а симптом - уголемена щи
товидна жлеза. Използва се класификацията на СЗО за увеличена щ и то
видна жлеза (4-степенна). Най-често се касае за йод-недоимъчна с тр у
ма. При тези обстояте л ства е намален си н те зъ т на щитовидни хормони,
вследствие на което се увеличава нивото на TSH по механизма на о тр и
цателната обратна връзка. Приемът на 100-200 рд йодид на ден, ка кто и
на б огата на йод храна - морска риба, зеле и неговите производни, води до
бързо обратно развитие на струм ата. В други случаи щитовидна жлеза с
повишени размери се наблюдава вследствие на автоимунен тиреоидит на
Hashimoto. Наличието на солитарен възел насочва към аденом или карци-
ном на щ итовидната жлеза. Карциномът може да произхожда о т тиреоци-
т и т е или о т парафоликуларните (С) клетки. В първия случай той подлежи
на хирургическа терапия, последвана о т радиойодтерапия. Прогнозата
на този карцином е оптимистична предвид факта, че радиоактивният
йод селективно се натрупва в ти р е о ц и ти те . Карциномът с произход о т
С-клетките, наричан медуларен тиреоиден карцином (МТС), най-често се
асоциира с множествената ендокринна неоплазия (MEN) ти п 2А и 2В, при
която се наблюдават също та ка феохромоцитом, хиперпаратиреоидизъм,
множествени мукозни невроми или марфаноиден хабитус. Прогнозата му е
много по-песимистична.
РАЗДЕЛ XV
ЗАБОАЯВАНИЯ НА НАДБЪБРЕЧНИТЕ ЖЛЕЗИ
Анатомия и физиология. Надбъбречните жлези са чифтен орган о т

два вида ендокринна тъкан - медула и кора. Прикрепени са към горния по
люс на бъбреците. Хромафинните клетки о т надбъбречната медула про
изхождат о т невроектодермата, а к л е т к и т е о т кората - о т мезодерма-
та . Надбъбречната кора се състои о т тр и зони. Под капсулата се намира
зона гломерулоза, която образува основния минералкортикоиден хормон -
алдостерона. Зона фасцикулата е най-добре представена (75% о т кора
т а ) и образува кортизол - най-потентния кортикостероид. Зона рети-
куларис образува адреналните андрогени. Надбъбречно-коровата медула
се състои о т невроендокринни клетки, ко ито съдържат гранули с ка те -
холамини. Примордиалните надбъбречни жлези м о га т да бъдат разпозна
т и през 3-4 г.с., през 5-6 г.с. се образува гонадният гребен, о т който се
отд ел ят бъдещите надбъбречни жлези и мигрират ретроперитонеално,
а гонадните клетки мигрират в каудална посока. В периода 6-8 г.с. кора
т а нараства и образува вътрешна фетална зона и външен субкапсуларен
ръб. В съшия срок в жлезата мигрират хромафинните клетки. През 8-10
г.с. надбъбречната кора притежава необходимите за син те з на стероид-
ни хормони ензими. Няколко транскрипционни фактора им ат ключово зна
чение за ембрионалното развитие - SF1 (стероидогенен фактор), DAX
(Dosage Sensitive Sex Reversal Adrenal Hypoplasia on X). Синтез на стеро-
идните хормони. Всички стероидни хормони се си н те зи р а т о т холесте-
рол. Скоростоопределяш е тр а н с п о р тъ т на свободния холестерол през
митохондриалната мембрана о т StAR-протеин (Steroidogenic acute regula
tory). Н еговата експресия се регулира в рам ките на м инути и часове о т
адренокортикотропния хормон (АСТН) (фиг. 15.1). С тероидогенезата в зо
на фасцикулата и ретикуларис е под контрола на хипоталамо-хипофизна-
т а ос, а минералкортикоидите се регулират о т ренин-ангиотензинова-
т а система.
384
Mineralocorticoid Glucocorticoid Androgen

Pathway Pathway Pathway
S id e -c h a in c le a v a g e 1 7 -H y d ro x y la s e 17, 2 0 L yase
17aOH Dehydroepiandro-
Cholesterol -► Pregnenolone
Pregnenolone sterone (DHEA)
___ ............... .................. I
30H SD 2
Progesterone
-
17aOH
I
Androstenedione
Progesterone
2 1 -H y d ro x y la s e
Deoxycorticosterone 11-Deoxycortisol
11 0 -H y d r o x y la s e
Corticosterone Cortisol
1 8 -H y d r o g e n a s e
180H
Corticosterone
1 8 -D e h y d r o g e n a s e
Aldosterone
фиг. 15.1. С и н тез на сте ро и дн и те хормони о т надбъбречната кора
Надбъбречнокорова н едо статъ ч н о ст
Първична надбъбречнокорова недостатъчност

1. Вродена надбъбречна хиперплазия. Дефицит на 21-хидроксилаза,
11 Р-хидроксилаза, 33-хидроксистероид-дехидрогеназа, 17а-хидроксилаза,
Р450-оксидоредуктаза, вродена липоидна адренална хипоплазия (мутации
с StAR-протеин)
2. Вродена надбъбречна хипоплазия - Х-свързана (мутация в DAX1),
автозомно-рецесивна (мутация в SF1)
3. Фамилен глюкокортикоиден дефицит - ти п 1, ти п 2
4. Други генетични нарушения-адренолевкодистрофия-Х-рецесивно,
три А-синдром (синдром на Allgrove), болест на Wolman
5. Автоимунно заболяване - автоимунен полигландуларен синдром
ти п 1, ти п 2, изолирана автоимунна адренална недостатъ чност
П ЕД И АТРИ Я 38 5
РАЗДЕЛ XV
6. Инфекциозни причинители - туберкулозен адреналит при инфекция

с Neisseria meningitidis (синдром на Waterhous-Friderichsen), ХИВ/СПИН,
гъбични инфекции
7. Други придобити причини - двустранни надбъбречнокорови
кръвоизливи, м ета ста зи, инфилтрати
8. Лекарствено-индуцирана - м и то та н , аминоглутетимид, етом идат,
кетоконазол, флуконазол.
Вторична надбъбречнокорова недостатъчност

1. Вродени причини - аномалии в р азв и тието на ЦНС, дефицит на
множество тропни хормони на хипофизната жлеза, изолиран дефицит на
проопиомеланокортин (РОМС)
2. Придобити причини - тумори, травми, хирургично лечение,
лъчелечение, инфекциозни, инфилтративни процеси, апоплексия.
Вродена надбъбречна хиперплазия (ВНХ). Н а й-честата причина за
ВНХ е дефицит на ензима 21-хидроксилаза (90% о т случаите). К о га то ен
зимът липсва в зона гломерулоза и зона фасцикулата (<1% а кти в н о с т), се
развива н а й -те ж ка та сол-губеща форма, а при по-леко засегнати паци
енти, ко га то е нарушен с и н т е з ъ т само на кортизол, се развива пр оста
т а вирилизираща форма на заболяването. Те съставляват класическата
форма на б ол е стта . Съществува и т р е т а - некласическа (късна), форма
на ВНХ с лек ензимен дефицит, който се проявява в перипубертетна въз
раст. Ч е с т о т а т а на класическата форма е 1:15 000-20 000 живородени
деца, а на некласическата - 1:500-1000. Ензимът 21-хидроксилаза е необ
ходим за синтеза на кортизол и алдостерон и липсата му се манифести
ра с дефицит и на д вата хормона и натрупване на прекурсорите им -
прогестерон и най-вече 17-ОН-прогестерон. Тъй ка т о не се синтезира
кортизол, нивото на АСТН е много високо и води до хиперплазия на жлеза
т а и до повишени до няколкостотин пъти прекурсорни хормони. Най-съ
щ ественият проблем е превръщането на 17-ОН-прогестерон в надбъбреч-
нокоровия андрогенен прекурсор андростендион. В периферните тъкани
то й се метаболизира до т е с т о с т е р о н . Тези процеси п р о ти ч а т о т 8-10
г.с. и водят до абнормно генитално развитие при женския пол. Тази форма
представлява 70% о т случаите на класическа ВНХ. Клиничните си м п то
ми обикновено се развиват през в т о р а т а постнатална седмица с проя
ви на солева криза: спадане на тегло, невиреене, повръщане, безапетитие,
неспокойствие, прояви на дехидратация - намален тургор, хлътнала фон
танела, артериална хипотензия, които без лечение прогресират до шок,
ритъмни нарушения и смърт. Влошаване в състоянието може да настъпи
много бързо, затова в р а зв и ти те страни, включително и в България, о т
2010 г. се провежда неонатален скрининг. При м ом ичетата о т раждането
386
се наблюдават симптоми на пренаталната експозиция на адреналните

андрогени - вирилизация, клиторомегалия, различна степен на задно сли
ване на големите лабии, о стиум ъ т на ур е тр а та може да бъде на обичай
ното си място под уголемения клитор или с влагалището да оформя общ
урогенитален синус (фиг. 15.2). С те п е н та на вирилизация може да е то л
кова изразена, че новороденото момиче да бъдат регистрирано ка то мом
че с двустранен крипторхизъм и хипоспадия.
фиг. 15.2. Степени на вирилизация по Прадер
Вътрешните гениталии са нормални. При момчета гениталиите са нор

мални или с по-силна пигментация и често не се диагностицират преди
сим птом ите на надбъбречнокорова недостатъ чност. Изследвания: данни
за хемоконцентрация, хипогликемия, хипонатриемия и хиперкалиемия, ме-
таболитна ацидоза. Диагностично е регистрирането на силно повишен
17-ОН-прогестерон. При сол-губещата форма нивото на кортизола е силно
понижено, а на АСТИ - повишено, а при пр о ста та вирилизираша - корти-
золът е нормален, но несъответно нисък за високата с то й н о ст на АСТИ.
При п р о с та та вирилизираша форма диагнозата може да бъде поставена
в неонаталния период по клиничните белези при момиче, въз основа на по
вишен 17-ОН-прогестерон о т неонатален скрининг или по-късно (2-4-го-
дишна възраст) при поява на белези на постнатално повишени андрогени.
Повишените нива на андрогени при нелекувани или недобре лекувани деца
след раждането се проявяват с ускорен растеж, изпреварване на костно
т о съзряване, добре изразена мускулатура, пубисно и аксиларно окосмява
не, акне, мутация на гласа, увеличени размери на пениса, без нарастване
на т е с т и с и т е , уголемен клитор. Подобни, много по-слабо изразени симп
томи на андрогенен излишък, се наблюдават в перипубертетна възраст
при деца с некласическа форма на ВНХ, които имат нормални гениталии
РАЗДЕЛ XV
u нормални нива на кортизол и алдостерон. С им пто м ите м о га т да бъдат

преждевременно пубархе, хирзутизъм, акне, менструални нарушения и ин-
ф е р тил ите т при м ом ичетата. Лечение: комплексно, интердисциплинар
но, безспорна роля има хорм онозам естителното лечение. Д еф ицитът на
кортизол се зам ества с глюкокортикоиди. Златен с та н д а р т е медикамен
т ъ т хидрокортизон в доза, д о ста тъ чн а на потисне повишените андроге-
ни, която е по-висока о т тази, използвана при д ругите форми на надбъ-
бречнокорова н е д о ста тъ чн о ст. Поддържашата доза е 10-15 т д / т 2/24 h в
тр и приема (по-висока в началото). В период на с тр е с (инфекция, опера
тивно лечение, травма) е необходимо повишаване (2-3 пъти) на дневната
доза и при необходимост - парентерално приложение. При липса на хидро
кортизон то й може да се замени с преднизолон в доза 20-25% о т та зи на
хидрокортизона. Пациенти със сол-губеида форма е необходимо да при
ем ат и флудрокортизон (медикамент с минералкортикоидна а кти в н о с т )
в доза 0.05-0.15 тд /2 4 h и натриев хлорид (6-8 mmol/kg/24 h). Дефицит
на 11(3-хидроксилаза - н а тр уп в а т се 11-деоксикортизол и деоксикорти-
костерон (минералкортикоидна а кти в н о с т ) и се превръщат в андрогени.
Клинично се наблюдават белези на вирилизация при м ом ичетета, по-леко
протичане на надбъбречнокоровата н е д о ста тъ ч н о ст поради наличието
на хормон с минералкортикоиден еф ект (класическа). Тези пациенти мо
г а т да развият артериална хипертония. Лекуват се с кортикоиден меди
камент. Деф ицит на Зр-хидроксистероид-дехидрогеназа - класическа
т а форма протича с дефицит на глюкокортикоиди, минералкортикоиди и
нарушена продукция на андрогени. Клинично се проявява със солева криза
в периода на новороденото и с неясна полова диференциация при д вата по
ла - поднормена вирилизация при м о м че та та и лека вирилизация при моми
ч е т а т а . При дефицит на 17а-хидроксилаза е нарушено образуването на
кортизол и андрогени, но се образува кортикостерон (притежава глюко-
кортикоидна а кти в н о с т ). Повишено е образуването и на прекурсори с ми
нералкортикоидна а кт и в н о с т . Манифестира се с поднормена вирилизация
при момчета, артериална хипертензия, хипокалиемия. М о м ичета та класи
чески се пред ставят с липса на адренархе и АХ.
Вродена надбъбречна хипоплазия - нарушение в р азви тието на де
ф инитивната зона с Х-свързано (мутация в DAX1 -гена) и рядко автозом-
но-рецесивно (мутация в SF1) унаследяване. Проявява се в кърмаческия
период с клиника на надбъбречнокорова н е д о ста тъ чн о ст. Адренолевко-
дистрофия - виж раздел 7. Четири А синдром (синдром на Allgrove) -
алакримия, ахалазия на кардията на стомаха, адренална н е д о ста тъ ч
ност, периферна/автономна полиневропатия. Автоимунен полигландула-
рен синдром т и п 1 (кожно-лигавична кандидоза, хипопаратиреоидизъм и
388
адренална н е достатъ чност и др.) и т и п 2 - болест на Адисон и захарен

диабет ти п 1 и/или автоимунно тиреоидно заболяване и други.
Клиничната картина на адреналната недостатъ чност зависи о т
възрастта, дали са дефицитни и двата основни хормона или само един
о т тях и подлежащата причина. Първичната недостатъ чност води до
дефицит на кортизол, често и на алдостерон. Хипогликемия, често
съпроводена о т кетоза, безапетитие, гадене и повръщане, загуба
на тегло, е характерен клиничен симптом. Деф ицитът на кортизол
(необходим и за секрецията на катехоламини, съ ответно за техния
инотропен и пресорен ефект) се манифестира с намален сърдечен
дебит и съдов тонус. Те в началото се проявяват ка то о р то ста ти ч н а
хипотензия, но м огат да прогресират до шок. Състоянието се влошава о т
дефицита на алдостерон, който води до намалена реабсорбция на натрий
и хиповолемия и до повишена реабсорбция на калий и хиперкалиемия. В
резултат на нарушената отрицателна обратна връзка е налице повишен
АСТН, съ ответно проопиомеланокортин, и повишена пигментация по
екстензорни повърхности на крайниците, венците, цикатриксите (само
при първична хронична недостатъ чност). Допълнително при по-големи
деца са налице мускулна слабост и лесна уморяемост. Ч есто сим пто
м ите се развиват незабелязано и се диагностицират при адренална
криза, провокирана о т остро състояние. Лечението на о с тр а та надбъ-
бречна н е достатъ чност е незабавно, с глюкозно-солеви вливания, интра-
венозен кортикостероид и минералкортикоиден медикамент. След овладя
ване на о с т р о т о състояние - субституиращ а терапия с хидрокортизон
10-12 т д / т г/24 h, при необходимост флудрокортизон.
Синдром на Къшинг (Cushing). Развива се в резултат на абнормно по
вишени нива на глюкокортикоиди. Те м огат да бъдат о т екзогенен (ятро-
генен, най-чест в д е тс ка та възраст) или ендогенен произход. Ендогенни
я т синдром се дължи на тум ор (аденом или карцином) о т надбъбречната
жлеза - водеща причина във в ъ зрастта до 6 години, двустранна пи гм е нт
на мултинодуларна адренокортикална болест (синдром на McCune-AI-
bright и комплекс Carney) или АСТН-продуциращ питуитарен аденом (бо
лест на Кушинг), или ектопичен АСТН-зависим синдром, които водят до
двустранна адренална хиперплазия. Най-характерен симптом за детска
т а възраст е забавяне или спиране на растежа при дете с наднормено т е
гло или затлъстяване. Изключение правят деца с тумор, който продуцира
и андрогени, които м о га т да им ат нормален или ускорен растеж. При де
ц ата не е добре изразен централният ти п затлъстяване и т е по-скоро
имат генерализирана наднормена подкожна мастна тъкан. Лицето е ок-
ръглено, често с плетора. При наличие и на повишени андрогени са налице
РАЗДЕЛ XV
признаци на бързо настъпваща вирилизация - добре представена мускула

тура, пубисно окосмяване, акне, хирзутизъм, нарастване на пениса/клито-
ра, промяна в гласа. Ч е с т сим птом е артериалната хипертония. При по-
големи деца м о га т да се наблюдават и виолетови, къси и дълбоки стрии
по корема, ханша, бедрата, забавяне на п у б е р те тн о то развитие, оплак
ване о т мускулна слабост, главоболие и емоционална лабилност. Лабора
торни изследвания: повишена кръвна глюкоза, нарушен циркаден ритъм
на кортизолова секреция. Д и а гн о сти чн и те са ниво на АСТН и двустъпа-
лен малък и голям дексаметазонов т е с т . Лечението е оперативно-транс-
сфеноидална питуита р на микрохирургия, и медикаментозно (Метирапон,
Аминоглутетимид, Е том идат, Пасиреотид). Лечението на адреналните
тумори е оперативно и медикаментозно.
Ф и з и о л о ги я и пато ло ги я н а глю козната о б м я н а .

ХИПОГЛИКЕМИЯ. ЗАХАРЕН ДИАБЕТ
Глюкозата е основен енергиен източник за кл е тки те . Д оставя се с
храната ка то : а) монозахарид (пчелен мед, плодове и зеленчуци); б) в със
тава на дизахариди: сукроза/кристална захар (глюкоза+фруктоза), лакто-
за/млечна захар (глюкоза+галактоза), трехалоза (глюкоза+глюкоза); в) в
състава на дълговерижни въглехидрати: скорбяла, разтворими фибри (же
латин, пектин), неразтворими фибри (целулоза, лигнин). Нормалните ни
ва на плазмената глюкоза са 3.5-5.5 mmol/L (65-100 mg/dL). Наднормена
т а плазмена глюкоза представлява повишената „кръвна захар“ на хората
със захарен диабет (инсулинозависимо усвояване). Галактозата и фрукто-
за та им ат инсулинонезависимо тъканно усвояване.
Хипоталамични сензорни неврони с праг на активиране <3.9 mmol/L
(70 mg/dL) регулират глю козните нива при спадане, ка т о стим улират сим-
патикуса и контраинсуларните хормони глюкагон, адреналин, кортизол и
растежен хормон. След края на интестиналния абсорбтивен период (4-6
часа след хранене) те зи хормони организират гликогенолизата и глюконе-
огенезата и д о с та в я т ендогенна глюкоза, съпроводено с намалени физио
логично инсулинови нива. Глюкозата преминава през клетъчните мембра
ни чрез инсулинозависим глюкозен транспортер GLUT4 в мускули и м астна
тъкан и чрез инсулинонезависимите GLUT1, 3 за мозък, неврони, еритро
цити, ендотелни клетки и GLUT2 за ентероцити, епителни клетки на бъ
бречните тубули, панкреасни Р-клетки и черен дроб, в който последва
щ ото метаболизиране на глю козата е инсулинозависимо. В Р -кл етките
глюкозата е основен стимул за екзоцитоза на инсулин о т секреторни-
т е гранули и за експресия на инсулиновия ген. Ключов момент е АТф-за-
390
BucuMomo затваряне на калиевите мембранни канали с деполяризация на

клетъчната мамбрана. Стимул за З -кл етките са и мастни, и аминокисе-
линни, чревни секретагози и в е ге тативн а инервация. Инсулинът е хормон,
кристален хексамер о т 6, свързан със Zn-молекули, с полуживот о т 8-15
минути, непреминаващ стом аш ната бариера. Физиологично му вариране
о т неустановими лабораторно нива при малки деца при гладуване до ня
колкостотин mlU/L при синдроми с инсулинова р е зи сте н тн о ст цели под
държането на глюкозната хомеостаза. Не е допустимо клиничното му ин
терпретиране без нивото на глюкозата о т същата лабораторна проба
(хипо-, нормо-, хипергликемия).
Хипогликемията е клинично значимо животозастрашаващо спадане на
плазмената глюкоза. Тя ста рти ра с хормонална контрарегулация при с то й
ности на кръвната захар <3.7 mmol/L и субективни симптоми <3.3 mmol/L:
> Симпатикусова активация - потене, тахикардия, неспокойствие,
тремор;
> Парасимпатикусова активация - чувство за глад;
> Церебрална невроглюкопения <2.8 mmol/L:
обърканост, дезориентираност, замъглено виждане;
главоболие, сомнолентност, лоша координация, гърчове, кома.
Вродени или придобити причини за хипогликемия са всички биохимични
дефекти или ендокринни разстройства, които въ зпрепятстват ендоген
ната доставка на плазмена глюкоза, но и заболявания и състояния, свър
зани с намален хранителен внос/чревно усвояване или повишено тъкан-
но усвояване. Митохондриалната то ксичн о ст о т междинни метаболити
при дефекти в обмяната на аминокиселините, м а стн и те киселини, фрук-
т о з а т а и галактозата, ка кто и вродените дефекти в митохондриалното
окисление са придружени о т хипогликемични прояви.
Кетогенната хипогликемия се изявява при деца без доказани дефекти
в обмяната на възраст 1-8 години в хода на инфекции с влошено хранене
(изчерпване на гликогеновите резерви), прием на мазна храна вечер, ка кто
и при продължителен ношен глад. Хипогликемията е сутрешна, със сън
ливост, бледост, дезориентираност, загуба на съзнание, дори гърч, при
дружени с кетонурия и повишен плазмен 3-хидроксибутират (3-ОН-В) над
0.6 mmol/L, възможно с кетоацидоза. Лечението включва венозни инфузии
на глюкоза, прием на захар, а профилактиката при инфекции - изключване
на мазнините, заместване на хляба с прости захари, късна въглехидратна
закуска вечер, избягване на продължително гладуване.
ХиперинсулиноВата хипогликемия в кърмаческия период, дължаща се
на дифузна или на локална 3-клетъчна хиперлазия, е теж ко заболяване с
трайни неврологични последици и лош изход без лечение. Между разпозна-
РАЗДЕЛ XV
mume 12 генни дефекта най-чести са мутации на ге н и те АВСС8 и KCNJ11,

кодиращи белтъ ците на калиевите канали на р -кл е тка та (перманентно
затворени). Поради анаболния еф ект на инсулина хиперинсулиновата хипо-
гликемия е некетогенна. Консервативното лечение включва потискане на
инсулиновата секреция с Diazoxide 5-15 тд /кд /2 4 h (3 х per os), а л тер н атив
но - Somatostatin 5-20 цд/кд i.v.\ s.c., Glucagon 1-10 цд/кд/h i.v. (1 mg/24 h),
калциеви а н тагон исти, диуретици. При липса на отго вор - оперативно ле
чение със суб то тал н а резекция или панкреатектомия.
Захарен диабет (ЗД)

ЗД обхваща група метаболитни заболявания, характеризиращи се с хро
нична хипергликемия в р езул та т на дефект в инсулиновата секреция, ин
сулиновото действие или съчетание о т двете (ISPAD 2018). Критериите
за диагноза на ЗД са дадени съ о тв е тн о в таблица 15.2. Разпространени в
о б щ е ство то са полигенните форми т и п 1 и т и п 2 ЗД, които н а растват,
свързани с променящите се фактори на околната среда и начина на жи
в о т. Тип 1 ЗД (Т13Д), типичен за детско-ю нош еската възраст, нараства
с 3-5% годишно, характерен е за р а зв и ти те страни о т Северното полу
кълбо с годишна заболеваемост 20-60/100 000 детско население, има ав-
тоимунна генеза с водещи HLA DR3/DQ2, DR4/DQ8 класове молекули. На
лице са лимфоцитна островна инфилтрация и придружаващи а н тител а
срещу (3-клетъчни струкури. Съчетава се ч е сто с автоимунни тиреоидни
заболявания (20%), целиакия (7%) и др. В 10% е идиопатичен.
Табл. 15.2. Критерии за диагноза на ЗД, валидни за всички въ зр а сти
Захарен д иабет Предиабетно Изключване на ЗД

състояние
Кръвна глюкоза на >7.0(126 m g/dL)** 5.6-6.9(100-125 mg/dL) <5.6 (100 mg/dL)
гладно
Кръвна глюкоза >11.1 (200 mg/dL) 7.8-11.1 <7.8(140 mg/dL)
2 h след ОГТТ* (140-200 mg/dL)
1.75 д/кд до 75 д
Н6Аи >6.5% <6.5% В реф. граници 4-6%
*0ГТТ - орален глюкозотолерантен т е с т

*'Коефициент за трансформация в зависимост о т измервателните системи
(mg/dL =mmol/Lx18)
Тип 2 ЗД (Т23Д) е различно изразена комбинация на инсулинова резис-

т е н т н о с т и ограничен инсулинов секреторен ка пац и те т. Засяга до 8%
о т възрастното население в урбанизираните райони, нараства при за-
392
тлъстели юноши 8 някои етнически групи, има асимптомно начало с риск

за начални хронични усложнения при диагнозата. Генни полиморфизми и
начин на ж ивот водят до т.нар. метаболитен синдром, включваш Т23Д:
затлъстяване (80%), хиперлипидемия, артериална хипертония, сърдечно
съдов риск, инсулинова р е зи сте н тн о ст (acantosis nigricans), овариална хи-
перандрогенемия, подагра, неалкохолна чернодробна сте ато за .
Вторичните форми на ЗД при децата се дължат на повишени нива на
контраинсуларни хормони или на ятрогенен хиперкортизолизъм, кистична
фиброза или хемохроматоза на панкреаса, токсични въздействия.
Моногенните форми на ЗД обхваш ат 1-6% о т общ ото му разпростра
нение. Дължат се на доказани над 40 генни дефекта, свързани с функцио
нирането на ендокринния панкреас или с периферната чувствите л н ост
към инсулиновото действие. Деф екти в транскрипционни фактори по
време на ф еталното развитие причиняват диабет с комбинирани орган-
ни аномалии (синдромен моногенен ЗД). Неонаталните форми се дължат
на панкреасна агенезия/хипоплазия или на намалена инсулинова секреция,
най-често с активиращи мутации на калиевите канали (перманентно о т
ворени). С термина Maturity onset diabetes of the young (MODY) (възрастов
ти п диабет в д е т с т в о т о ) са обозначени форми на некетогенен диабет
с по-късно начало, автозомно-доминантно унаследяване, поради мутации
в инсулиновия ген или в гени на транскрипционните фактори (Hepatic nu
clear factors, HNF) 4a, 1a, 13, pecn. MODY1, MODY3, MODY5. М утацията
на глюкокиназния ген в хетерозиготно състояние (MODY 2) причинява
леки хипергликемии, но и неонатален диабет при биалелни мутации.
MODY т и п 1 и 3 и деф ектите на калиевите канали се лекуват по-ус-
пещно със сулфанилурейни препарати. Установени са генни дефекти с
рецепторна инсулинова р е зи с те н тн о с т или р е зи с те н тн о с т при гене
рализирана липоатрофия, или частична липодистрофия (несиметрично
телесно разпределение на м а с тн а та тъкан).
Т13Д има агресивно клинично начало, над 80% о т децата са в катабол-
но състояние с кетонурия или кетоацидоза при диагнозата, която не тъ р
пи отлагане. Следните симптоми са ключови за диагнозата:
> Отслабване на тегло при запазен а п е т и т или полифагия;
> Генитални инфекции, полидипсо-полиурия, никтурия, засилена/
рецидивирала нощна енуреза за няколко седмици, замъглено зрение;
> Умора, ацетонов дъх, коремни болки, повръщане и стягане в
гърдите;
> Дълбоко ацидотично дишане до експираторно стенене (кърма
чета);
> Неясно, настъпило за денонощие прекоматозно или коматозно
състояние при новородени, кърмачета и малки деца.
РАЗДЕЛ XV
Задължителното зам естително инсулиново лечение зависи о т сте п е н

т а на декомпенсация (табл. 15.3).
Табл. 15.3. Степени на декомпенсация на ЗД и с т а р т о в о лечение
Степени на декомпенсация Лечение
I-II степен: постпрандиала или перси- 1. Инсулин в доза до 0.5 Е/кд/24 h, разпределена:
стираща хипергликемия с глюкозурия • бърз инсулин т р и к р а т н о при хранене
(ренален тубулен праг над 10 mmol/L) • бавен инсулин преди сън (при нужда)
III степен: хипергликемия, кетонурия 1. С тартово лечение с бърз инсулин 0.1 Е/кд/
IV степен: хипергликемия, кетонурия, на 3 часа s.c.
метаболитна ацидоза с рН>7.20, умерена 2. Последвала дневна инсулинова доза 1 Е/кд/24 h,
дехидратация разпределена:
• бърз инсулин 30%+20%+25%
• бавен инсулин 25% преди сън
3. Умерена рехидратация с 50 mL/kg/24 h
4. Субституция с калий i.v, p .o s
V. Промени в съзнанието до дълбока Лечение по протокол (ISPAD 2018)

кома
рН<7.20
Д и аб етната кетоацидоза е о стр о катаболно състояние при тежък

инсулинов дефицит (новозаболели, прекъснато лечение) или доминиране
на стресови контраинсуларни хормони (инфекции, травми, операции) с по
следваща протеолиза, липолиза, чернодробна продукция на глюкоза и к е т о
ни, засилена глюкозурия и осмотична диуреза (губи се натрий ка то глю-
козен ренален тубулен транспортер). Излъчва се напусналият кл е тки те
калий. Развива се интравазална, интерстициална и вътреклетъчна де-
хидратация поради плазмения хиперосмолалитет о т повишената глюко
за [формула за плазмен осмолалитет: 2Иа+урея+глюкоза (mmol/L)]. Живо-
то застр а ш а ва щ о то състояние се дължи на дехидратацията, т е ж к а т а
кетоацидоза, възможна е хиперосмоларна кома при кръвна глюкоза >33.3
mmol/L без кетоацидоза. Умерената дехидратация е със загуба на т е ч
ности до 5% о т те л есн а та маса (50 mL/kg), т е ж к а т а - загуби до 7-10%
(100 mL/kg), с прерастване към шок при загуба до 15%. Има абсолютна загу
ба на електролити: Na до 10 mmol/kg; К около 6 mmol/kg. При рН<7.20 се из
явява дълбокото ацидотично (Кусмаулово) дишане, пациентите са в т е ж
ко състояние, със суха, студена кожа, сухи лигавици, мек, изчезваш пулс при
дехидратация над 10%, придружен с артериална хипотония и олигурия, бело
дробни крепитации, повръщане на хематинни материи, прекома/кома.
Лечението протича в следните стъпки:
1. Рехидратацията с т а р т и р а един час преди венозната инсулинова
инфузия. Изчислените загуби о т те ч н о с т и 100 mL/kg (120 mL/kg за
394
кърмачета, 60-80 ml_/kg за юноши) се Възстановяват обичайно за 24

часа, 20% в първите два часа. С та р то в разтвор - изотоничен 0.9% NaCI
(концентрация 154 mmol/L). След 4-6 часа се подават хипотонични
разтвори 5%, 10%, 12% глюкоза в равни скорости с физиологичния серум
за покриване на вътреклетъчните водни загуби и контрол на гликемията
до ниво 15 mmol/L (поддържане на стабилен осмоларитет, предпазване о т
мозъчен о ток) и те ч н о сти per os.
2. Инсулинолечение. При рН<7.20 венозната инфузия на бърз инсулин
0.1 E/kg/h, (0.05 до 0.025 E/kg/h при кърмачета или хиперосмоларна
кома) се провежда до компенсиране на ацидозата до рН>7.3 и
НС03>15 mmol/L. Подкожна инжекция на бърз инсулин 0.1 U/kg pro dosi пред
ш ества с 30 минути спирането на венозния инсулин.
3. Заместване на загуби на калий се налага поради обратното
навлизане на К в кл е тки те с инсулинолечението и поради риска о т
хипокалиемия. Инфузията с К в концентрация 40 mmol/L в рехидрата-
ционните разтвори с та р ти р а обичайно с инсулиновата инфузия, но зависи
о т изходните плазмени нива на К и бъбречната функция (диуреза, нива на
урея и креатинин). Перорален прием на калий оиде три дни допълва обиците
изчислени загуби.
4. Корекцията с бикарбонат с малки изключения (рН<6.9) е противо
показана, заш ото води до мозъчна ацидоза/повишено вътречерепно наля
гане, хипокалиемия и хипернатриемия (1 mL 8.4% разтвор=1 mmol Na). При
невъзможност за хранене и прием на те чн о сти след 24 час се съобразяват
дневните нужди в детска възраст:
а) вода:кърмачета 100mL/kg/24h;тегло 11 -2 0 к д - 1000mL + 50mL/kg;
тегло >20 кд - 1500 mL + 20 mL/кд (за всеки кд над 20);
б) електролити: Na, К, CI - 2-3 mmol/kg, Р - 1-2 mmol/kg;
в) въглехидрати: 12 д/кд при кърмачета до 6 д/кд при юноши.
Хипогликемия при захарен диабет. Тя се дължи на несъ ответ
ствие въглехидратен прием/инсулинова доза, малдигестия/малабсорб-
ция, несъобразена физическа акивност. Леката хипогликемия се усеша о т
пациентите в съзнание, които приемат сами глюкоза/захар 0.3 д/кд
(до 15 д) и дълговерижни въглехидрати. Тежката хипогликемия е при проме
нено съзнание, нужда о т чужда помош, валидна и за малките деца. Пациен
т ъ т се поставя хоризонтално на една страна с мед/захар на букалната
лигавица. Инжектира се Glucagon i.m. или s.c. 0.5, 0.7 т д при малки деца
и 1.0 т д при деца над 12 години и възрастни; прилагат се венозно болус -
20% глюкоза 2 mL/kg (40% глюкоза 1 mL/кд); последваша инфузия на 10%
глюкоза 2 mL/kg/h за стабилизиране и транспортиране. При симптоми на
мозъчен о то к: Mannitol 1 д/кд i.v., Furozemid 1 тд /кд i.v., Dexamethasone i.v.,
мониторен контрол, апаратна вентилация.

РАЗДЕЛ XV
Инсулинови препарати. Използват се рекомбинантни инсулини, фла

кони о т 3 mL/300 U: бързи човешки - жъ лта маркировка, 6-8-часова ре
зорбция с два хранителни приема; интермедиерни изофанови преди сън -
светлозелена маркировка, резорбция 12-16 часа; бързи аналози с биона-
личност 3 часа с гъвкаво дозиране за един хранителен прием; бавни ана
лози с бионаличност и контрол на базалната/препрандиалната глюкоза
над 24 часа.
Инсулиновите помпи, заредени с бърз аналог и болус-калкулатор, ком
бинират д о с та в ка та на миниболуси за базални нужи с хранителни и ко-
рекционни болуси при поднесена о т пациента информация. Мобилни при
ложения, свързани с глюкозни сензори за постоянно мониториране на
кръвната глюкоза, осъщ ествяват автом атизирано управление на помпи
т е (хибридни помпи, предстоящ изкуствен панкреас) и позволяват п о с ти
гане на прицелни с т о й н о с ти на НвА,с далеч под 7%.
Д и е т и ч н о то хранене е с физиологичен калориен внос (50% въглехи
драти, 30% мазнини, 20% белтъчини). Предпочитани са фруктоза, млеч
на захар и дълговерижни въглехидрати. Въглехидратното броене е важно
за размяната на п р о д укти те и гъвкавото дозиране на бързите инсулини.
С кринингът на късните усложнения на ЗД (ретинопатия, нефропа-
тия, невропатия) започва след 11-годишна възраст или след 5-годишна
давност на ЗД. Глюкозната ендотелна то кс и ч н о с т води до провъзпали-
телна и прокоагулантна а кти в н о с т , клетъчна смърт, д е зи н те гр и те т
на подлежащата базална мембрана и екстравазация на плазмени албу
мини - твърди ексудати в р е ти н а та , и микроалбуминурия. Тя се оценя
ва ка т о повишено отношение над 2.5 на микроалбумин (тд/1_)/уринен кре-
атинин (mmol/L), 24-часова секреция на микроалбумин 30 до 300 тд /2 4 h
или минутна секреция 20-200 цд/min. Профилактиката е с АСЕ-инхиби-
тори. Д и а б е тн а та невропия (периферна моторно-сензорна и автономна)
се дължи на глюкозната невронална то кс и ч н о с т и на нарушената невро-
нална трофика. А втоном ната невропатия засяга вазомоторите, кожната
микроциркулация, о р т о с т а т и ч н и т е рефлекси и функцията на всички вис-
церални органи.
ЗАТЛЪСТЯВАНЕ
Определение. Хронично състояние с натрупване на ексцесивно количе
с тв о телесна м астна тъкан (подкожно, в коремната кухина, около вътреш
ните органи), което има отрицателен еф ект върху здравето и е свързано
не само с различни здравни проблеми, но и с намалена продължителност на
живота. При затл ъ стяването има повишаване на общ ото телесно тегло
за см етка на увеличаването на м а с тн а та тъкан. Повишаването на телес-
396
ното тегло над нивото, което се счита ка то здравословно за даден ръст,

пол и възраст, се разделя на две категории: наднормено тегло и затлъс
тяване. Под наднормено тегло се разбира по-високо за съответния ръст
тегло, т о е с т това е състоянието между горната граница на нормалното
телесно тегло и затлъстяването. Д ецата с наднормено тегло и
затлъстяване имат редица неблагоприятни последствия за здравето,
ка кто и понижено качество на ж ивота при по-голяма ча ст о т тях. Те са
изложени на по-висок риск о т някои социалнозначими заболявания: захарен
диабет ти п 2, сърдечно-съдови заболявания - повишено кръвно налягане
(артериална хипертония), метаболитен синдром, нарушения в пуб е р те т
ното развитие - ранен пубертет, поведенчески отклонения, психо-социал
ни проблеми - депресия, понижена самооценка, булимия, бронхиална астма.
За определянето на границите на наднорменото тегло и затлъстяването
най-често се използва т.нар. индекс на телесна маса (ИТМ) (англ. Body
Mass Index - BMI), известен още ка то индекс на Quetelet. Изчислява се,
ка то се раздели те гл о то в килограми на ръста в квадратни метри -
ИТМ=тегло (кд)/ръст ( т 2). Индексът на телесна маса дава оценка на
тегл ото, отнесено към ръста, следователно той е в тясна зависимост
о т количеството на телесната мастна тъкан. Съгласно с то й н о с ти те
на ИТМ, според критериите на СЗО (С ветовната здравна организация),
се подразделя на следните категории:
> Поднормено тегло - ИТМ <18.5 к д /т 2
> Идеално тегло - ИТМ о т 18.5 до 24.9 к д /т 2
> Наднормено тегло - ИТМ о т 25.0 до 29.9 к д /т 2
> Затлъстяване - ИТМ >30 к д /т 2.
Видове затлъстяване. Спрямо причината за затлъстяване, наричат
се още етиопатогенетични критерии: 1. Първично затлъстяване -
това са голяма ч а ст о т случаите на затлъстяване, които се дължат на
излишък о т калории, т о е с т на неправилно хранене с висок енергиен внос
и на заседнал начин на ж ивот с недостатъчно физическа активн ост;
2. Вторично затлъстяване - т о е следствие на друга причина,
ка то например ендокринно или друго заболяване: хипотиреоидизъм,
хиперкортизолизъм (синдром на Къшинг), хиперинсулинизъм, поликистичен
овариален синдром (ПКОС) при жените, хипогонадизъм, хипосомато-
тропизъм, псевдохипопаратиреоидизъм, нарушение в центровете на
регулацията на а п е т и та в хипоталамуса; 3. Синдромно затлъстяване -
в рамките на различни генетични синдроми: синдром на Prader-Willi,
синдром на Bardet-Biedle, синдром на Cohen, синдром на Alstrom и други.
Синдромното затлъстяване се характеризира с лицев дисморфизъм,
често е налице изоставане в растежа и в ум ственото развитие, ка кто и
някои свързани аномалии - очни, костни, бъбречни, сърдечни, неврологични.
РАЗДЕЛ XV
Степени на затлъстяване:
1. Според с т о й н о с т и т е на ИТМ затл ъ стяването се подразделя на
следните степени:
> ИТМ о т 30 до 34.9 к д /т 2 - първа сте пен затлъстяване
> ИТМ о т 35 до 39.9 к д /т 2 - втора сте пен затлъстяване
> ИТМ >40 к д /т 2 - трета сте пен или морбидно (болестно)
затлъстяване.
2. Според процента на увеличаване на т е гл о т о над идеалното:
> Първа степен затлъстяване - о т 15.0 до 29.9%
> Втора сте пен затлъстяване - о т 30.0 до 49.9%
> Трета степен затлъстяване - о т 50.0 до 99.9%
> Ч е тв ъ р та степен или болестно затлъстяване >100%.
Американската педиатрична академия (American Academy of Pediat
rics - AAP) и ц ен тр о вете за контрол и превенция на заболяванията (Cen
ters for Disease Control and Prevention - CDC) препоръчват използването на
ИТМ о т 2-годишна възраст ка т о показател за скрининг на деца и юноши
с наднормено тегл о и затлъстяване. Макар и да не измерва директно
количеството м астна тъкан, то й е надежден индикатор за оценката й
(фиг. 21 - цветно приложение).
Епидемиология. Епидемията о т затлъстяване обхваида все повече
страни на с в е та през последните 30 години, паралелно с намаляването
на възрастовата граница, ка т о засяга децата о т най-ранна възраст. На
ш а та страна не прави изключение в то в а направление. През 2007 г. СЗО
публикува информация, че 43 000 000 деца под 5-годишна възраст са със
затлъстяване и наднормено тегло, о т които 22 000 000 деца - с наднор
мено тегло. Седемдесет и п е т процента о т тя х ж ивеят в с тр а н и те със
средни и ниски доходи. Обръида се внимание не само на размера на този
проблем, но и на бързината, с която нараства всяка година.
М етаболитен синдром. Включва хипергликемия, абдоминално затлъс
тяване, дислипидемия, повишено кръвно налягане. Напоследък се о т ч и т а т
и увеличени с т о й н о с ти на пикочната киселина ка то основен критерий
за метаболитен синдром. В основата е наличието на инсулинова резис-
т е н т н о с т . И звестен е още ка т о синдром X и се характеризира с пови
шен риск о т сърдечно-съдови усложнения. Критерии за абдоминално з а т
лъстяване и метаболитен синдром [Visceral Adiposity Index (VAI) - индекс
за висцерално затлъстяване]. Абдоминалното затлъстяване е вече общо
признат и независим о т ИТМ фактор, свързан със сърдечно-съдовия риск
в общ ото население. О тнош ението талия/ръ ст над 0.5 е показателно и
лесно за оценяване!
398
Тоест при талия над Уг о т ръста - Внимание!!!

Лечение: лечението е етиологично и комплексно.
Физиология и патология на пубертета

Физиология на п у б е р те та . П уб е р те тъ т представлява преходен пери
од о т д е т с т в о т о към зрялата възраст, който води до оформяне на фено-
тип, характерен за съответния пол. По време на пубертета настъпват
бурни хормонални промени, ка то централна роля заема активирането на
о ста хипоталамус-хипофиза-полови жлези. Синтезираният в хипоталаму-
са гонадотропин рилийзинг хормон (ГнРХ) се транспортира до аденохипо-
физата, където стимулира синтеза и секрецията на гонадотропините -
лутеинизиращия хормон (ЛХ) и фоликулостимулиращия хормон (ФСХ). Го
надотропините стимулират развитието на половите органи, образуване
т о и отделянето на полови хормони - естрогени и прогестини при моми
ч е т а т а и т е с т о с т е р о н при м ом четата. Е строгените и те с т о с т е р о н ъ т
регулират а к т и в н о с т т а на хипофизата и на хипоталамуса, осъществя
вайки позитивна или негативна обратна връзка. Половите хормони вли
яят върху белтъчната и м а стн а та обмяна, костния метаболизъм и к о с т
ното съзряване.
Времето на п уб ер те тн ото начало се определя о т генетични фактори
и о т фактори на околната среда. За момичета о т бялата раса нормална
т а възрастова граница на начало на пубертета е 10±2 години, а за момче
т а т а —11 ±2 години. За е та п и те в пуб ер те тн ото развитие се съди по по
явата и развитието на вторични полови белези. При м ом ичетата такива
са развитието на гръдните жлези (телархе), пубисното окосмяване (пу-
бархе) и възраст при първа менструация (менархе). При м ом четата се про
следяват развитието на т е с т и с и т е (гонадархе) и пубисното окосмяване.
В клиничната практика се използва скалата на Танер, която разделя пу
бертетния период на 5 стадия - фигури 22 и 23 - цветно приложение. Ска
лата на Танер показва физиологичния ход на поява на вторичните полови
белези - телархето при мом ичетата и гонадархето при м ом четата пред
ш е с тв а т пубархето. И при двата пола не е задължителен абсолютен син
хрон между развитието на половите органи и пубисното окосмяване. По
явата на аксиларно окосмяване варира в широки граници, но най-често е
през стадии III и IV. За развитието на пубисното и аксиларното окосмява
не основна роля играят надбъбречните андрогени. Менархе при момиче
т а т а настъпва след III стадий по Танер, средната възраст за български
т е момичета е 12.7±1.2 години. При м ом четата гласът мутира към 13.6
години, а окосмяването на лицето се развива средно към 14 години. Пубер
РАЗДЕЛ XV
т е т н и я т растежен скок при м ом иче тата започва между 9 и 10 години и

продължава 2-3 години. При м о м ч е та та ускореният р астеж започва към
12 години и завършва към 14-15 години.
Отклонения о т нормалния п у б е р т е т
Преждевременен пубертет
Преждевременният п уб е р те т (ПП) представлява развитие на прогре
сивни вторични полови белези преди навършване на 8 години при момиче
т а т а и на 9 години при м ом че тата . Според етиол огията ПП се класифи
цира ка то пълен, гонадотропин-зависим, гонадотропин-независим ПП, или
непълен ПП. В диференциално-диагностичен план е необходимо да се раз
граничат т р и т е форми на ПП една о т друга.
Непълен ПП - представлява вариант на нормалното пубертетно раз
витие. Характеризира се с появата на изолирани бавно прогресиращи пу
б е р те тн и признаци - преждевременно телархе, пубархе и менархе при мо
м и ч е та та ; преждевременно пубархе при м ом че тата . При д вата пола се
наблюдава и изолирано аксиларно окосмяване в р е зул та т о т повишена
продукция на надбъбречни андрогени. Липсват ускорен р астеж и костно
съзряване.
Пълен, гонадотропин-зависим или централен ПП. Дължи се на ранно ак
тивиране на о с т а хипоталамус-хипофиза-полови жлези и при него се на
блюдава физиологичният ход на поява на вторични полови признаци. Сре
ща се основно при момичета, ка т о при тя х най-често е идиопатичен. При
м ом че тата по-често се причинява о т тумори на ЦНС - хамартоми, глио-
ми и др. Е тиологичните причини са представени на табл. 15.4.
Табл. 15.4. Етиологична класификация на централния ПП
М ом ичета М ом чета
Идиопатичен - 65% о т случаите И диопатичен - 21% о т случаите

Генетични причини Генетични причини
• Мутации в гени, регулиращи пуб е ртета • Мутации в гени, регулиращи пубертета
- фамилна форма - мутации в ген M K R N 3 - фамилна форма - мутации в ген M K R N 3
• Хромозомни аномалии • Хромозомни аномалии
Органична причина в ЦНС - 22% Органична причина в ЦНС - 46%
• Тумор - хипоталамичен хамартом, • Тумор - хипоталамичен хамартом,
глиом, краниофарингеом глиом, краниофарингеом
• Вродена аномалия - хидроцефалия, • Вродена аномалия - хидроцефалия, кисти,
кисти, церебрална дисгенеза церебрална дисгенеза
• Увреждане на ЦНС - инфекции, травма, • Увреждане на ЦНС - инфекции, травма,
хирургични интервенции, радиационно хирургични интервенции, радиационно
облъчване облъчване
400
При централен ПП се установяват ускорен растеж и костно съзряване;

пубертетни базални нива на ЛХ, ФСХ и естрадиол при момичетата, АХ,
ФСХ и т е с т о с т е р о н при м ом четата. При инжектиране на ГнРХ при тези
деца се наблюдава значимо повишаване на нивата на ЛХ, което се озна
чава ка то пубертетен ти п отговор на т е с т а с ГнРХ. При установяване
на централен ПП е задължително провеждането на КТ или на МРТ на ЦНС.
При наличие на тумор на ЦНС лечението е оперативно. В останалите слу
чаи се прилага аналог на ГнРХ - Трипторелин (triptorelin acetate) - депо ме
дикамент, който се поставя мускулно на един или 3 месеца. Прогнозата
при идиопатичен централен ПП е добра. Основните усложнения при неле-
кувани деца са нисък краен ръст, дължащ се на преждевременно затваря
не на растеж ните фуги, и психо-социални проблеми.
Гонадотропин-независим или непълен, периферен ПП се предизвиква о т
състояния, имитиращи ефекта на ЛХ и ФСХ върху функцията на полови
т е жлези. Липсва физиологичният ход на поява на вторичните полови при
знаци. Половите признаци м огат да с ъ о т в е т с т в а т на пола на д е те то
(изосексуален пубертет) или да са характерни за другия пол, т.е. да пре
дизвикват вирилизация при момиче или феминизация при момче (хетеро
сексуален пубертет). Н ай-честите етиологични причини са представе
ни на табл. 15.5.
Табл. 15.5. Етиологична класификация на периферния ПП
М омичета М омчета
Генетични причини - вродена надбьбречна Генетични причини - вродена надбьбречна

хиперплазия; синдром на McCune-Albright; хиперплазия; вродена надбьбречна хипоплазия;
мутации в други гени фамилна тестотоксикоза
Гонадотропин-секретиращи неоплазми Гонадотропин-секретиращи неоплазми
Хорионепителиом, тер атом , хепатобластом Хорионепителиом, тер атом , хепатобластом
Произход о т яйчниците - естроген-продуци- Произход о т т е с т и с и т е - тестикуларни

ращи тумори; лутеални кисти тумори; тумори о т Лайдиговите клетки
Произход о т надбъбреци - тумори, продуци- Произход о т надбъбреци - адренални аденоми;

ращи естрогени; вирилизиращи тумори адренални карциноми
Първичен нелекуван хипотиреоидизъм Първичен нелекуван хипотиреоидизъм
Екзогенни естрогени/андрогени Екзогенни андрогени/естрогени
При периферен ПП се установяват ускорено костно съзряване; пубер

т е т н и нива на периферните полови хормони - естрадиол/тестостерон,
и неизмерими (потиснати) ЛХ и ФСХ. При инжектиране на ГнРХ не се на
блюдава повишаване на нивата на ЛХ, т.е. наблюдаваме предпубертетен
РАЗДЕЛ XV
mun отговор на т е с т а . За поставяне на диагнозата че сто е необходимо

образно изследване на корема и малкия та з. Лечението и прогнозата за
висят о т основното заболяване.
Късен пубертет
Късният п у б е р те т (КП) представлява липса на пубертетни признаци
след 13-годишна възраст при момичета и след 14 години при момчета. За
бавеното пубертетно развитие се наблюдава изолирано или в съчетание
с изоставане във физическото развитие. Означава се ка т о хипогонадизъм
и може да се дължи на липсата на стимулация о т хипофизата (хипогона-
дотропен хипогонадизъм) или на липсата на отго вор о т гонадите (хипер-
гонадотропен хипогонадизъм).
Хипогонадотропен хипогонадизъм
Н а й-че ста та причина за по-късно пуб ертетно развитие е ко н с ти ту -
ционалното изоставане в растежа, ко ето трябва да бъде отдиференци-
рано о т патологичните варианти на хипогонадотропния хипогонадизъм.
Заболявания, водещи до хипогонадотропен хипогонадизъм, са панхипопиту-
итаризъм, тумори (или лъчетерапия) в о б л а с тта хипоталамус-хипофиза,
синдром на Калман (дефицит на ЛХ, фСХ и аносмия), анорексия, хипотире-
оидизъм, генетични синдроми. Нивата на ЛХ, ФСХ и половите хормони са
много ниски и не се повишават при инжектиране на ГнРХ.
Хипергонадотропен хипогонадизъм
Характеризира се с нормална функция на хипофизата и липса на о т г о
вор о т гонадите. Основна причина за то в а състояние при двата пола е
гонадната дисгенезия: тестикуларна дисгенезия (синдром на Klinefelter,
анорхидия, нарушен си н те з на т е с т о с т е р о н ) и овариална дисгенезия
(синдром на Turner, нарушения в половото развитие). При КП и наличие
на полов диморфизъм - вирилизирани женски гениталии или недоразвити
мъжки полови органи, е необходимо определяне на кариотип за изключва
не на нарушение в половото развитие (disorder of sexual development, DSD).
Хипергонадотропен хипогонадизъм се наблюдава и при увреждане на поло
вите органи, настъпило преди п уб е р те та - травми, оперативни ин те р
венции, лъчетерапия в о б л а стта , нелекуван крипторхизъм и орхит при
м ом четата. Хормоналните изследвания показват много високи нива на
гонадотропините и ниски полови хормони. Лечението се определя о т ос
новното заболяване и най-често е зам естително с полови хормони.
Други нарушения на пубертета
3.1. Менструални нарушения

През първите 1-2 години менструацията може да бъде нередовна, а пър
вите цикли са ановулаторни. Менструацията при подрастващ ите често
402
е придружена с болка - дисменорея. Първичната аменорея представлява

липса на менструация на 16-годишна възраст (или 5 години след начало
т о на пубертета) при развити вторични полови белези. Основните при
чини са тези, причиняващи КП, kakmo и структурни аномалии на ге н ита
лиите. Вторична аменорея - липса на менструален цикъл, който преди
това е бил редовен, за повече о т 6 месеца. Етиологията е разнообразна -
поликистичен овариален синдром, анорексия, строги диети, хиперпролакти-
немия, бременност. Във всички случаи на аменорея е необходимо провежда
не на хормонални изследвания и консултация с детско-юношески гинеколог.
Поликистичният овариален синдром е честа патология при момичета
та . Освен менструални нарушения, при него се наблюдават затлъстяване
и симптоми на хиперандрогенизъм - хирзутизъм, акне, алопеция. Критери
и те за диагноза са клинични, ехографски - характерен образ на яйчни
ците, и хормонални - повишени нива на АХ и съотношение ЛХ/фСХ=3/1.
Лечението е продължително и се осъществява в колаборация с детско-
юношески гинеколог.
Гинекомастия
Гинекомастията представлява уголемяване на паренхима на гръдните
жлези при момчета. Тя трябва да бъде отличена о т псевдогинекомастията,
дължаща се на натрупване на мастна тъкан в областта. П убертетната
гинекомастия обикновено е двустранна и в повечето случаи налага един
ствено проследяване. Важно е да се изключат други причини ка то естро-
ген-продуциращи тумори, хипофизарен аденом, хипогонадизъм, хормонал
но лечение.
КАЛЦИЕВО-ФОСФОРНА ОБМЯНА
Хомеостазата на калция (Са) и фосфора (Р) е резултат о т разгражда

нето и изграждането на ко сти те , ентералната абсорбция и бъбречната
им реабсорбция и екскреция. Регулира се о т паратхормона (ПТХ), в и та
мин D и калцитонин. При нормални условия Са е 2.2-2.6 mmol/L, биологич
но- активн ият йонизиран калций (Са2*) е 1.1-1.3 mmol/L, Р е 1.6-2.4 mmol/L
при малки деца и при големи е 1.4-1.8 mmol/L. Витамин D повишава Са ка то
стимулира чревната резорбция и бъбречната му реабсорбция. Основните
форми са витамин D2 (ергокалциферол), който се внася с храната, и в и та
мин D3 (холекалциферол), който се образува в кожата о т 7-дехидрохолес-
терол под въздействие на ултравиолетовите В-лъчи (UVB). Витамин D3
се метаболизира първо в черния дроб чрез 25-хидроксилаза до 25-хидрок-
сивитамин D (25(OH)D, калцидиол), след което - в бъбреците, чрез
1а-хидроксилаза до 1.25-дихидроксивитамин D (1.25(OH)2D, калцитриол).
РАЗДЕЛ XV
Биологичните действия на калцитриола се медиират о т свързването

му с витамин D-рецептора (VDR). ПТХ се синтезира о т параидитовид-
ните жлези и се секретира при ниско ниво на Са2+, ка т о мобилизира Са
о т ко с т и т е , увеличава реабсорбцията му и повишава екскрецията на
Р. ПТХ стимулира секрецията на калцитриол, ка т о увеличава бъбречната
1а-хидроксилазна а кт и в н о с т . Калцитонинът има хипокалциемичен еф ект
с отлагане на калций в к о с т и т е и инхибиране на к о с т н а т а резорбция.
Р ахитъ т включва заболявания със сходни клинични, биохимични и хисто-
логични промени, дължащи се на дефицит или на нарушено действие на ви
тамин D и неговите метаболити. В р езул та т има недостатъчна и непра
вилна минерализация на костния матрикс (остеоид) на р астящ ата кост.
Класификация на рахита
I. Хипокалциемичен (калциопеничен): 1. Дефицит на витамин D;
2. Хронични чернодробни заболявания; 3. Хронични бъбречни заболявания;
4. Лечение с антиконвулсанти (инактивация на витамин D); 5. Витамин D-
зависим рахит на Prader: а) Деф ицит на 1а-хидроксилаза - т и п I; б) Рецеп
торен или пострецепторен дефект с алопеция - ти п II.
II. Хипофосфатемичен (фосфопеничен): А. Повишена загуба на фос
фати: 1. фамилна хипофосфатемия - свързана с Х-хромозомата; авто-
зомно-рецесивна или автозомно-доминантна; с хиперкалциурия (рахит на
Tieder); 2. Синдром на Fanconi - идиопатичен; при цистиноза; при тирози-
немия т и п I; при фруктозна непоносимост; при интоксикация с олово, ан
тиб иотиц и; синдром на Lowe; 3. Ренална тубулна ацидоза; 4. При тумори.
Б. Намален прием на фосфати.
Витамин D-недоимъчният рахит засяга в ъ зр а стта о т 0 до 3 годи
ни. Първият стадий е в р е зул та т на дисрегулация на в е г е т а т и т в н а т а
нервна систем а - повишена възбудимост, стряскане по време на сън, не
спокойствие, повишена потливост. Има мускулна хипотония, разлят „жа
бешки“ корем, запек, краниотабес (р е зул та т о т остеомалация на парие-
та л н и те и т и л н и те кости). В то р а та фаза (флориден рахит) е с промени
в скелета о т проксимално към дистално - задебеляване на фронтални и
тилни тубери (caput quadratum), черепни деформации, нарушена дентиция,
разширена долна апертура на гръдния кош, задебеляване в о б л а с тта на
костно-хрущ ялната ч а с т на ребрата („рахитична броеница“), деформация
в о б л а с тта на гръдната к о с т - хлътване (pectus excavatum) или изпъква
не (pectus carinatum), гръбначния стълб - кифоза, лордоза, сколиоза, плоско
рахитичен та з, изкривяване на кр а ч е та та - genua vara („О“ байне), по-къс
но и ка т о genua valga („X“ байне), „рахитични гривни“ (задебеляване на ме-
тафизо-епифизарните зони на радиус и улна о т натрупания остеоид). Тре
т а т а фаза е резидуален рахит на о с т а т ъ ч н и т е скелетни деформации в
по-късна възраст (фиг. 24 и 25 - цветно приложение).
404
Табл. 15.6. Биохимични характеристики на калциопеничния и фосфопеничния рахит (no Brook's 2005)
25(ОН) 1.25(ОН)
Са р ПТХ Аф
D 2D
I. Калциопеничен рахит
1. Витамин D недоимъчен н /i Н/ t/i Т i i/H/f

2. Витамин D-зависим тип I
дефицит на 1а-хидроксилаза 1 H/i Т т н 1
3. Витамин D-зависим тип II
VDR - резистентен рахит 1 1 Т т н ттт
II. фосфопеничен рахит
1. фамилен хипофосфатемичен
рахит
н 1 н т н H/i
2. Синдром на Fanconi н 1 н т н т
Н - нормално ниво; | - повишено ниво; | - понижено ниво
В началото има лека хипокалциемия, повишени ПТХ и алкална фосфата-

за (Аф - вътреклетъчен ензим на остеобл астите), ка кто и ниско ниво на
25(OH)D. Постепенно се нормализира Са с увеличаване на ПТХ и Аф и с
намаляване на Р. При т е ж к и т е рахитни промени има хипокалциемия, хипо-
фосфатемия с хиперфосфатурия, изразено повишение на ПТХ и Аф, пони
жение на 25(OH)D, анемия и левкоцитоза (табл. 15.6). Рентгеновите про
мени са остеопороза, псевдофрактури (ти п зелена клонка), зони на Looser,
разширени и чашковидно деформирани метафизо-епифизарни зони с нерав
на повърхност, двойно контурирани диафизи о т субпериосталния остео-
ид. Лечението е 4-6 месеца с витамин D3 о т 2000 Е дневно, калциеви со
ли 500 д дневно за 10-30 дни в началото, правилно хранене и излагане на
слънце. Профилактиката е задължителна за българските деца. При кър
мачета, особено които се кърмят - по 400 Е витамин D3, ка то може да
достигне до 1000 Е дневно. Всички деца между 1- и 3-годишна възраст и
по време на пубертета през зимните месеци (о т ноември до март) тряб
ва да приемат ежедневно 400-1000 Е. При недоносените профилактиката
започва о т 10-дневна възраст с 1000-2000 Е и след достигане по тегло
на доносените им връстници продължава с 400-1000 Е. При достатъчно
слънчево огряване се намалява или спира.
Витамин D-зависимият рахит протича ка то тежък рахит с хипокал
циемия и тетания. Лечението е с високи дози калцитриол и Са.
При хипофосфатемичния рахит е намалена реабсорбцията на фос
фати в бъбреците. Това наследствено заболяване е с по-късно начало
и протича с болки в ко сти те , теж ки костни деформации, изоставане в
растежа. Лечението е с фосфатни соли и калцитриол. При бъбречните
тубулопатии трябва да се коригира ацидозата с NaHC03 8.4%. При хипо-
калиемия - калиеви соли.
РАЗДЕЛ XV
Хипопаратиреоидизъм - състояние на намалена секреция или нама

лено периферно действие на ПТХ с изява на хипокалциемия и хиперфосфа-
темия, при о тс ъ с тв и е на рахит и бъбречна н е д о ста тъ чн о ст. Клинична
сим птом атика: 1. Повишена нервномускулна възбудимост - манифест-
на те та н и я - парестезии, мускулни крампи, ларингоспазъм, карпопеда-
лен спазъм, генерализирани гърчове; л а те н тн а те та н и я - позитивиране
на си м п том и те на Х восте к (предизвикване на лицеви спазми чрез леко
почукване върху лицевия нерв пред ухото) и пробата на Трусо (поява на
карпални спазми, ко га то артериалният приток на кръв към ръката се на
малява за 3 до 5 м инути с манш ет за кръвно налягане, надут до 15 т т Н д
над систол ното налягане). 2. Дистрофични изменения в очите (катарак-
та , вследствие на калциеви отлагания в очната леща). 3. Ектодермални
промени - суха, лющеща се кожа, чупливи нокти, косми, алопеция. 4. Сър
дечно-съдови - удължен QT-интервал на ЕКГ; рядко в неонаталния период -
конгестивна сърдечна н е д о ста тъ чн о ст. 5. Храносмилателна система -
нарушена чревна абсорбция.
Класификация на хипопаратиреоидизма
I. Вследствие дефицит на ПТХ
1. Спорадичен
А. С начало в неонаталния период
Транзиторен (физиологичен), поради намален калциев приток през пла
ц е н т а т а о т майката, незрелост на паращ итовидните жлези и при бебета
на майки с хиперпаратиреоидизъм и хиперкалциемия, които п о ти с ка т
ф еталното освобождаване на ПТХ;
Персистиращ - изолиран в р е зул та т на хипо- или аплазия на паращи
то вид ните жлези; синдром на Di George (лицев дисморфизъм, тимусна хи-
поплазия, хипоплазия на паращ итовидните жлези, нарушен клетъчен иму
н и т е т , сърдечно-съдови аномалии).
Б. С по-късно начало - идиопатичен; автоимунен; вторичен
(постоперативен, по сттра вм а тиче н , деструктивен); с хромозомни ано
малии (16, 18, 22 хромозома).
2. фамилен - изолиран и съчетан
Автоимунен полигландуларен синдром (АПС) ти п 1 (хипопаратиреоиди
зъм, Адисонова болест, монилиаза, алопеция, витилиго, автоимунен тире-
оидит, овариална дисфункция, малабсорбционен синдром, хипогонадизъм,
автоимунен х е п а ти т);
Синдром на Barakat (хипопаратиреоидизъм, сензоневрална глухота, бъ
бречно засягане);
Съчетан с изоставане в растежа, умствена ретардация, дисморфични
белези.
406
II. ПТХ-резистентен хипопаратиреоидизъм: хипомагнезиемия,

псевдохипопаратиреоидизъм; нарушения в метаболизма на витамин D.
Псевдохипопаратиреоидизмът е описан о т Albright през 1942 г. ка то
фамилна остеодистрофия с автозомно-доминантно унаследяване. Това е
рецепторна болест с тр и форми. Тип la - невъзможност за активиране на
аденилатциклазата в прицелните клетки, поради липса на Gsa-протеин,
който свързва рецептора на ПТХ с аденилатциклазата. Изявява се след
3-годишна възраст с хипокалциемия, нисък ръст, затлъстяване, къса шия,
окръглено лице, брахидактилия, брахиметакарпия IV и умствено изоста
ване; Tun lb - нормален Gsa-протеин, но с аномалии в производството
на аденилатциклаза; Тип П е с нормална продукция на аденилатциклаза,
но с дефект, елиминираш е ф е ктите на ПТХ. О т изследванията се у с т а
новяват хипокалциемия с хипокалциурия, хиперфосфатемия, нормална или
намалена Аф, понижен ПТХ, нормо- или хипомагнезиемия, рентгенограф-
ски уплътнени кости, калцификати в базалните ганглии, ЕЕГ данни за по
ти с н а та а кти в н о с т и ЕКГ данни за удължен QT-интервал. Лечението е
калцитриол и Са препарат. При те ж ка хипокалциемия се прилага бавно
венозно калциев глюконат 10% под ЕКГ мониторен контрол. При псевдо-
псевдохипопаратироидизма има остеодистрофичен фенотип и нормал
ни сто йн ости на Са, Р, ПТХ.
Първичният хиперпаратиреоидизъм е в резултат на хиперсекреция
или дефектен контрол на секрецията на ПТХ. Неонаталният се среша ка
т о автозомно-рецесивна паратиреоидна хиперплазия скоро след раждане
т о с анорексия, повръшане, констипация, хипотрофия, сомнолентност и
летален изход на 2-7 месец и ка то автозомно-доминантна фамилна до
брокачествена хиперкалциемия, която е без клинична изява. След 10-го-
дишна възраст се дължи на солитарен аденом на парашитовидните жлези
или на множествена ендокринна неоплазия (MEN) с автозомно-доминант
но унаследяване. При MEN ти п I (синдром на Wermer), освен хиперпарати-
реоидизма, се наблюдават и гастрином, синдром на Zollinger-Ellison, пи-
туитарен, тиреоиден, адренален аденом. MEN ти п II (синдром на Sipple)
хиперпаратиреоидизмът се асоциира с медуларен тиреоиден карцином,
феохромоцитом и неврофибром. Клинично се обособяват три групи симп
томи - първата е вследствие на хиперкалциемията и хиперкалциурията -
анорексия, гадене, повръшане, запек, редукция на тегло, лесна уморяе-
мост, мускулна слабост, полиурия, полидипсия, психични промени - сън
ливост, о тп у с н а то ст, обърканост. В тор а та е свързана с калцификати
в различни органи - бъбреци, конюнктиви, клепачи, панкреас и др. Трета
т а е в резултат на остеолитичния ефект на ПТХ - костни деформации,
кифосколиоза, патологични фрактури. Диагнозата се поставя при Са над
РАЗДЕЛ XV
2.75 mmol/L, Р nog 1.29 mmol/L, повишена калциурия и рентгенови данни за

остеопороза, те ж ки д е структи вни промени, особено на черепа. Лечение
т о в повечето случаи е оперативно и заместително.
В торичният хиперпаратиреоидизъм е компенсаторно повишаване на
ПТХ при хронична хипокалциемия. Най-чест е при хронична бъбречна не
д о с та тъ ч н о с т, калциева малабсорбция, хиповитаминоза D, псевдохипопа-
ратиреоидизъм. Клинично е с изява и на основното заболяване. Лечение
т о е с Са препарат и витамин D3 или калцитриол и с намален прием на
фосфати с храната.
408
НЕВРОЛОГИЯ
РАЗДЕЛ XVI
ВРОДЕНИ АНОМАЛИИ НА ЦЕНТРАЛНАТА НЕРВНА СИСТЕМА
Малформациите на централната нервна система (ЦНС) са резултат

на генетични и тератогенни фактори (физични, химични, инфекциозни, ме-
таболитни и др.), въздействали върху плода в определен период на вътре-
утробното му развитие.
Малформации, свързани с дефекти на невралната тръба

Д еф ектите на невралната тръба са резултат на нейното незатваря-
не между 3 и 4 седмица о т ембрионалното развитие. Spina bifida occulta
е честа аномалия без клинична изява. Най-често не ср а с тв а т задните
дъги на L5 и S1. Открива се случайно при рентгенови снимки или при хи-
перпигментации, липом, окосмяване или дермален синус в лумбосакрал-
ната област. Spina bifida cystica (aperta) се съчетава с meningocele, но
много по-често с meningomyelocele, ка то в 75% о т случаите е в лумбо-
сакралната област. Meningomyelocele е най-теж ката форма на диз-
рафизъм, при която в к и с т а т а освен менинги има и гръбначномозъч
ни структури. Ч е с т о т а т а е 1 на 4000 живородени. Освен изброените
фактори, мутации в гени, контролиращи фолатния ензимен път, също
имат значение за тази малформация. Д ецата са с еквиноварусна дефор
мация на ходилата, тазоворезервоарни смущения, лумбосакрална ско-
лиоза и огнищен неврологичен дефицит. Чести са инфекциите на уро-
гениталната система поради неврогенен пикочен мехур. Необходимо
е ранно оперативно лечение и профилактика на уроинфекциите. Много
често meningomyelocele се асоциира със синдром на Arnold-Chiari ти п II.
При този синдром, поради малформация на мозъчния ствол и ко стн и те
стр уктур и на черепната основа, се удължават малкомозъчните тонзили и
преминават през foramen magnum, заедно с продълговатия мозък. В ранна
РАЗДЕЛ XVI
кърмаческа възраст се изявява със смущения в гъ лтането, стридор и ап-

неи, парализа на гласните връзки, сп а с ти ч н о с т на горните крайници и
прогресираща хидроцефалия. Лечението е хирургично.
Малформации, свързани с дефекти в невроналната миграция

Лисенцефалия или агирия е рядък дефект в образуването на мозъчни
т е гънки с плоска мозъчна кора и лошо формирани Силвиеви бразди, поя
вяващ се в 3-4 месец о т ф еталното развитие. Д ец а та са с централна
пареза, микроцефалия, ум ствена изостаналост, епилептична енцефало-
патия с начало в кърмаческата възраст. При шизенцефалия се образу
в а т цепки между мозъчните вентрикули и субарахноидните простран
ств а . Невроналните хетеротопии са натрупване на нормални неврони
на нетипично м ясто - перивентрикуларно, субкортикално и маргинално.
Най-често водят до р ези сте н тн и на лечение гърчове, фокалните кор-
тикални дисплазии са хетерогенна група разстр о йства в р азви тието на
мозъчната кора и са причина за терапевтично рези стен тн и епилепсии с
начало в де тска възраст. Поренцефалията се характеризира с кухини в
мозъка, изпълнени с ликвор, в р е зул та т на исхемични или кластични про
цеси. В зависимост о т локализацията на к и с т и т е се установява и с ъ о т
ветен неврологичен дефицит. М утация на COL4A1 -гена е установена при
фамилни случаи с поренцефалия.
Малкомозъчни малформации. Синдромът на Dandy-Walker се предста
вя с частична агенезия на вермиса, кистична дилатация на IV вентрикул
и увеличени размери на задната черепна ямка. Черепът е с увеличени раз
мери окципитално и децата им ат пристъпи на атаксия, абнормно диша
не и пребледняване.
Малформации, възникващи след завършване на невроналната

миграция
Микроцефалия. Обиколката на главата е под две ста н да р тн и о ткл о
нения за в ъ зр а с тта и пола. Първичната микроцефалия обикновено се у с т а
новява при раждането. Може да бъде изолирана (с автозомно-рецесивно,
автозомно-доминантно или Х-свързано унаследяване) или в рам ките на
малформативен синдром, причинен о т хромозомни аберации или о т моно-
генни мутации. В торичната микроцефалия е в р е зул та т на различни фак
тори, действащи върху фетуса или по време на растежа на мозъка през
първите 2 години на ж ивота. Това са вродени инфекции, радиация, менин
ги т , гестационен диабет, майчина хиперамониемия, фетален алкохолен
синдром, хипоксемично-исхемична енцефалопатия и др. Установяването
410
на калцификати при КТ на главния мозък е характерно за цитомегалови-

русна инфекция и токсоплазмоза.
Хидроцефалия. При нея се наблюдава патологично увеличаване на раз
мерите на мозъчните вентрикули. Клиничните прояви са свързани с пови
шено вътречерепно налягане - прогресивно увеличение на обиколката на
главата, раздалечени черепни шевове и изпъкнала фонтанела, повръшане,
синдром на „залязвашо слънце“, атрофия на зрителните и пареза на оче-
двигателните нерви. Повечето случаи на вродена хидроцефалия включват
акведуктална стеноза (обструкция на ликворната система), Dandy-Walker
малформация и Chiari II малформация. Придобитата хидроцефалия може да
е резултат на различни процеси, водещи до обструкция в ликворната сис
тема, ка то тумор, менингит и субарахноидна хеморагия.
Краниосиностози. Касае се за преждевременно срастване на един или
повече о т черепните шевове. Ч е с т о т а т а е 5 на 10 000 новородени. Спо
ред засегнатия шев се наблюдават различни деформации във формата на
главата. Най-честа е синостозата на сагиталния шев с увеличен пред-
нозаден диаметър на главата - долихоцефалия. Клиниката е свързана с
повишено вътречерепно налягане с развитие на атрофия на зрителни
т е нерви, квадрипареза. Краниосиностозата може да бъде изолирана или
синдромна (синдроми на Crouzon, Apert, Pfeiffer и др.).
Различните мозъчни малформации трябва да се диагностицират по въз
можност рано чрез пренатална диагностика, КТ и/или МРТ. При установе
ни генетични дефекти е възможна превенция при следваща бременност.
НЕВРОКУТАННИ СИНДРОМИ (фАКОМАТОЗИ)
Неврокутанните синдроми са хетерогенна група заболявания, характе

ризиращи се с малформации и тумори в различни органи и системи - кожа,
централна и периферна нервна система, очи, сърце, бъбреци и черен дроб.
Много о т тях са наследствени, свързани с мутации в гени, които са ту-
морсупресорни, поради което е висока ч е с т о т а т а на бенигнените и ма-
лигнените тумори.
Неврофиброматоза (NF)
Неврофиброматозата е автозомно-доминантно заболяване. Същ ест
вуват две форми (ти п 1 и 2). NF-1 е с ч е с то та около 1 на 3000 живоро
дени и се дължи на мутации в неврофибромин ген-1, разположен в региона
на 17q11.2-хромозома. Диагнозата е клинична и се поставя при наличие
на петна „cafe-au-lait“ (ш ест или повече, с диаметър над 5 т т при препу-
бертетни индивиди и над 15 т т в постпубертетни) и един или повече о т
РАЗДЕЛ XVI
следните клинични критерии: 1. лунички 6 аксиларната или ингвиналната

област; 2. два или повече нодула на Lisch (хамартоми в ириса); 3. два или
повече неврофиброма или един плексиформен неврофибром. Неврофиброми-
т е обикновено за сяга т кожата, но м о га т да са разположени и по хода на
периферните нерви или кръвоносните съдове, включая и те зи на га стр о-
интестиналния т р а к т . Плексиформените неврофиброми са обикновено
видими при раждане и ч е сто са локализирани в орбиталната или те м по
ралната област на лицето. М о га т да причинят бърз р астеж на крайници
т е с деформация на кореспондиращата ко с т; 4. характерни костни про
мени, ка т о сфеноидална дисплазия или кортикално изтъняване на дългите
ко сти със или без псевдоартроза; 5. оптичен глиом, който е бавнорас-
тя щ а строц итом ; 6. роднина о т първа генерация с NF-1. При пациентите
че сто се наблюдават ум ствена изостаналост, гърчове, загуба на зрение,
мозъчни инсулти поради васкуларни аномалии. Тумори ка то хромоцитом,
рабдомиосарком и синдром на Willms са по-чести в сравнение с общ ата
популация. Възможна е артериална хипертония в р е зул та т на ренална ва-
скуларна стеноза или феохромоцитом. NF-2 е рядко заболяване с ч е с т о т а
1 на 25 000 живородени и се дължи на мутация на NF2-zeна (кодиращ бел
тъ к щваномин), локализиран в хромозома 22q1.11. Най-често се предста
вя с двустранни ииваноми на вестибуларния нерв около п уб ер те та или по-
късно, диагностицирани с КТ или МРТ на главен мозък.
Туберозна склероза (TS)

TS или туберозна склероза комплекс (TSC) е автозомно-доминантно за
боляване с ч е с т о т а 1 на 6000 новородени. Дължи се на мутация в ге н и те
TSC1 (9q34) и TSC2 (16р13.3), кодиращи п р оте ин ите хамартин и туберин.
Тези два белтъка инхибират rapamycin complexl (mTORCI) - протеинкина-
за, регулираща протеиновия синтез, клетъчния расте ж и пролиферация.
При техния дефицит има свръхактивност на mTORCI и туморен растеж.
В 65% о т случаите ге н е ти ч н а та мутация възниква de novo. TSC е х е те
рогенно мултиорганно заболяване с щирок спектър на клинични прояви, с
възможно начало о т кърмаческа до зряла възраст. Клиничните прояви са
възрастово-свързани. Това са кожни лезии, сърдечни рабдомиоми, рети-
нални хамартоми, епилепсия, бъбречни ки с ти и ангиомиолипома, белодроб
на лимфангиолейоматоза. За неонаталната възраст и кърмаческия период
са характерни сърдечните рабдомиоми, хипопигм ентните петна и резис
т е н т н а т а епилептична енцефалопатия - синдром на West. Хипопигмен-
та ц и и т е се наблюдават още при раждането, между 1 и 5 години се появя
в а т лицеви ангиофиброми, а около 10-годищна възраст - шагренови петна
(с вид на портокалова кора в лумбосакралната област). Д иагнозата е сус-
412
пектна при дете с епилепсия и/или с изоставане в нервнопсихичното раз

в и ти е то и поне 3 хипопигментни петна с размер над 5 т т . Характерните
за заболяването корови дисплазии, включая корови тубери, субепендимни
нодули и субепендимни гигантоклетъчни астроцитоми (СЕГА), се визуали
зират на КТ, но най-добре на МРТ. Коровите тубери причиняват терапев
тично резистентна епилепсия, умствена изостаналост и поведенчески
разстройства, включая аутизъм. СЕГА може да доведе до обструкция в об
л а с т т а на форамен Monro и до хидроцефалия. Лечението на СЕГА е хирур
гично или медикаментозно с everolimus (mTOR-инхибитор) след преценка
на ползите и рисковете.
Синдром на Sturge-Weber
Това е спорадично заболяване с абнормно развити кръвоносни съдове.
Представя се о т лицев хемангиом (naevus flammeus), лептоменингеална
ангиоматоза и глаукома. Ч е с т о т а т а е около 1 на 50 000 живородени. При
ч а ст о т случаите може да липсва кожен ангиом. Клиничната изява са
гърчове, хемипареза, главоболие. Краниографията показва интракраниал-
ни калцификати в окципитопариеталния регион при повечето пациенти.
КТ установява калцификати, асоциирани с унилатерална корова атрофия
и ипсиларна дилатация на латералния вентрикул. Диференциалната диа
гноза включва синдрома на Klippel-Trenaunay-Weber, рядка факоматоза, при
която има хемангиоми по крайниците или трупа и едностранна хемихипер-
трофия. Лечението включва контрол над гърчовете, евентуално хемисфе-
ректомия при тя хн а та р е зи сте н тн о ст.
Болест на Hippel-Lindau
Автозомно-доминантно заболяване с мутация в тумор-супресорния ген
VI\IL (Зр25-р26). Ч е с т о т а т а е около 1 на 36 000 живородени. Изявява се с
ангиом на ретината, хемангиобластоми в малкия и гръбначния мозък, с по
вишен риск о т карцином на бъбреците и панкреаса.
Линеарен невус синдром

Спорадично заболяване, представящо се с фациален невус и ЦНС-мал-
формации (кортикални дисплазии, хемимеганцефалия, разширени латерал-
ни вентрикули). Пациентите са с епилепсия и умствено изоставане.
Incontinentia pigmenti
Рядка наследствена мултисистемна ектодермална болест с кожни,
дентални и очни аномалии.

РАЗДЕЛ XVI
ЕПИЛЕПСИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
Определение, класификация, видове пристъпи

Определение. Епилепсията е хронично мозъчно р азстройство с раз
лична етиология, характеризиращо се с повтарящи се пристъпи, поради
ексцесивни разряди на мозъчните неврони.
Епидемиология. Б о л е стн о стта о т епилепсия (относител ният дял на
болните с активна епилепсия, с един или повече епилептични пристъпи
през последните 5 години) е около 1%. При 50-60% о т болните епилепсията
започва преди 16-годищна възраст. Д ока то заболеваемостта о т епилепсия
(новооткрити случаи за една година) е средно 20-70/100 000 население, т о
за д е т с ка т а възраст т я е най-висока - 120-240/100 000. Само фебрилните
гърчове засягат между 2 и 5% о т децата на възраст до 5 години.
Епилептичните пристъпи са епизоди о т внезапно настъпващо ко
личествено и/или качествено р а зстр о йство на съзнанието, сензорната,
двигателната и автон о м на та функция. Те са израз на хиперсинхронните
разряди на коровите неврони. Клиничната изява на епилептичните прис
тъпи зависи о т локализацията на разрядите в мозъчната кора и о т раз
пространението им в мозъка. През 2017 г. е приета нова класификация на
епилептичните пристъпи - основна и разширена. О сновната класификация
е опростена версия на основните категории епилептични пристъпи и е
базирана на тр и ключови признака: 1. о т коя ч а с т на мозъка е началото на
пристъпа. 2. има ли или не нарушено съзнание/загуба на съзнание по вре
ме на пристъпа. 3. други прояви на епилептичния пристъп. Разширената
класификация запазва основната рамка на базовата класификация, но са
включени повече видове епилептични пристъпи (фиг. 16.1).
Диагноза. Епилепсията се диагностицира ка т о хронично неврологич
но заболяване при наличие най-малко на два непровокирани епилептични
пристъпа. Единствен епилептичен пристъп може да насочи за диагно
за „епилепсия“ в съчетание с абнормен неврологичен с т а т у с , интелек
туален дефицит, патология в невроизобразяващото изследване или епи-
лептиформна абнормност в ЕЕГ. Не се диагностицира епилепсия, ко га то
пристъ пите възникват при остри увреждания на мозъчните стр уктур и
(инсулти, травми, енцефалити) или метаболизъм (хипогликемия, синкоп,
интоксикация) и фебрилитет.
Лечение. Д иагностицирането на вида на пристъпите и на епилептичния
синдром е необходимо условие за правилния избор на антиепилептичната
терапия. Целите на антиепилептичното лечение са пълен контрол на епи
лептичните пристъпи или намаляване на тя хн а та ч е с т о т а и/или те ж е с т.
414
Терапията на епилепсията включва медикаментозно лечение (монотера-

пия, рационална политерапия) и при необходимост (медикаментозна резис-
т е н т н о с т или някои специфични синдроми) - неврохирургично лечение, алтер
нативни терапии (кетогенна диета и модификации, вагус-нерв стимулация).
-------------------------------\
Пристъпи ( Г. ^
Генерализирани Пристъпи
с фокално начало пристъпи с неизвестно начало
V___________ __ ____________ У
С \
Със запазено С нарушено Двигателни Двигателни
съзнание съзнание
V____ у Тонично-клонични Тонично-клонични
Тонични Епилептични
Клонични спазми
С двигателни прояви
Атонични
Автоматизми
Миоклонични Други
Атонични
Миоклонично-тонично-клонични Поведенчески
Клонични
Миоклонично-атонични прояви_________
Епилептични спазми
Епилептични спазми
Миоклонични
Тонични Некласифицирани
Неконвулсивни (абсанси)
Хиперкинетични пристъпи
Типични
Атипични
С други
Миоклонични
недвигателни прояви
С миоклонии на клепачите
V__________ ___________ J
Фокални пристъпи с еволюция в
билатерални тонично-клонични
фиг. 16.1. Разширена класификация на епилептичните пристъпи на ILAE (2017)
Епилептични синдроми
Епилептичните синдроми са заболявания с еднотипни клинични изяви
и с обща патогенеза, прогноза и отговор на лечение. Характеризират се
според типа на епилептичните пристъпи, възрастовото начало, разви
т и е то , неврологичния с т а т у с , предизвикващите фактори, етиологията,
т е ж е с т т а , фамилността, взаимовръзката със съня, електроенцефало-
графските промени и прогноза ка то фокални (парциални), генерализирани,
рефлексни епилепсии, епилептични енцефалопатии и състояния, които не
налагат диагнозата „епилепсия“.
Доброкачествени детски епилепсии и синдроми

Според своята еволюция епилепсиите м огат да бъдат самоогранича
ващи се, когато настъпва спонтанна ремисия в определена възраст. За
ся га т се деца с нормално нервнопсихическо развитие и не се наблюда
в а т когнитивни и поведенчески разстройства. Такива са идиопатичните

РАЗДЕЛ XVI
доброкачествени фокални д е тски епилепсии (Роландова епилепсия и бе-

нигнените д етски окципитални епилепсии) и в 75-80% о т случаите с д е т
ска абсансна епилепсия. О тносително доброкачествени са и други иди-
опатични генерализирани епилепсии - ювенилната абсансна и ювенилната
миоклонична епилепсия. Голяма ч а с т о т те зи епилепсии са р езул та т о т
известен или предполагаем генетичен дефект, а молекулярно-генетични
т е изследвания са сред основните диагностични те с т о в е .
Доброкачествени фокални епилепсии
Роландова епилепсия (бенигнена д е тска фокална епилепсия с центро-
темпорални острия - BECTS). Това е н а й -че ста та епилепсия в д е т с ка т а
възраст с добра прогноза и с настъпване на спонтанна ремисия - ч е с т о т а
между 10-11/100 000. Началото на пр истъ пите е между 3 и 15 години. Ха
рактерни са парциални двигателни или сетивни пристъпи, засягащи лице,
орофаринкс, ръка (спиране на говора, клонични потрепвания, парестезии,
повишено слюноотделяне). Ч е сто получават и вторично генерализирани
тонично-клонични гърчове. П ристъ пите са по време на сън, по-рядко -
дневни. Д ец а та са с нормален неврологичен с т а т у с и ум ствено развитие
и в ЕЕГ се установяват едностранни или двустранни фокални центро-
темпорални острия, увеличаващи се по време на сън. Лечението е с Кар-
бамазепин, Валпроат, Леветирацетам и др. Прогнозата е благоприятна.
Доброкачествените детски окципитални епилепсии са пред ста
вени о т два възрастово-свързани синдрома - синдром на Panayotopulos
и синдром на Gastaut. П ристъ пите са верзивни, окуло-клонични, хемикло-
нични, ГТКП и комплексни парциални. П рогнозата е добра, с настъпване
на ремисия. Лечението е с Карбамазепин, Валпроат и др. Синдромът на
Panayotopulos е с ранно начало - между 3-6-годишна възраст. Пристъ
пи те са редки, главно по време на сън, с продължителност 5-10 минути,
но може да продължават и часове. Наблюдават се девиация на очите, ав
тономни прояви (повръщане или само позиви за повръщане, зачервяване/
пребледняване, инконтиненция, мидриаза) и в еволюция - загуба на съзна
ние или замъглено съзнание. Възможни са хемиконвулсии или ГТКП. При око
ло половината о т децата се установяват окципитални пароксизми в ЕЕГ
(острия, комплекси острие-бавна вълна). Синдромът на Gastaut е с късно
начало, след 8-годишна възраст. П ристъ пите са чести, парциални, в буд
но състояние, с доминиращи зрителни симптоми - елементарни зрителни
халюцинации (сте р ео типн и цветове, кръгове), зрителни илюзии (микроп-
сия, метаморфопсия) и преходна слепота с продължителност о т 5-10 се
кунди до 1-2 минути. Възможни са и хемиклонични, комплексни парциални и
ГТКП. Характерно е по сти кта л н о главоболие, ко ето е силно, дифузно, по
някога неразличимо о т мигренозното, а при ч а с т о т децата е придружено
416
с гадене и повръщане. Характерно при изследване на ЕЕГ е регистриране

т о на окципитални пароксизми при затваряне на очите (30).
Бенигнени генерализирани епилепсии - разграничават се детска и
ювенилна абсансна епилепсия, в зависимост о т въ зрастта при началото
на изява на пристъпите.
Д етска абсансна епилепсия - с генетична предиспозиция, с устано
вени мутации в ге н ите ABRG2 CACNA1H, GABRA1, GABRB3. Началото е
между 3- и 10-годишна възраст. Абсансите са кратки епизоди на проме
нено съзнание (отсъ ствие) за около 15 s, с внезапно начало и край, при
липсваща постиктална обърканост. Многобройни за деня, ка то може да
са придружени о т потрепвания на клепачите. Ч есто о с та в а т неразпоз
нати до появата на генерализиран тонично-клоничен пристъп (ГТКП), на
блюдаван в 50%. Провокират се о т хипервентилация и фотостимулация.
В ЕЕГ при пристъп се регистрира генерализирана пароксизмална а кти в
н о ст о т комплекси острие-бавна вълна с ч е с т о т а 3-4 Hz. Прогнозата е
добра, с изчезване на абсансите около 20-годишна възраст. С неблагопри
ятна прогноза са случаите с начало под 4-годишна възраст и след 9-го-
дишна възраст и при изява на ГТКП. Лечението е с Етосукцимид, Валпро-
а т, Ламотрижин.
Ювенилна абсансна епилепсия
Ювенилната абсансна епилепсия също е с генетична предиспози
ция, със засягане на ге ните CLCN2 и EFHC1. Дебютира в юношеска въз
раст, около пубертета. Абсансите са по-редки в сравнение с д е тска та
абсансна епилепсия. Около 80% о т децата получават и ГТКП или ГТКП
предш естват абсансите. В ЕЕГ се записват генерализирани комплекси
о т острие-бавна вълна. Провежда се лечение с Валпроат, Етосуксимит,
Ламотрижин, Клоназепам. Прогнозата е благоприятна, но е възможна ево
люция в ювенилна миоклонична епилепсия.
Ювенилна миоклонична епилепсия
Това е най-честата генерализирана епилепсия. Установяват се м ута
ции в множество гени: CACNB4, CLCN2, EFHC1, GABRD, GABRA, EJM2, 3, 4,
5, 7, 9 и др. Характерни са миоклонични пристъпи - кратки неволеви не
ритмични потрепвания, траещи под една секунда. М о га т да се групи
рани в рамките на няколко минути и да еволюират в клонични пристъ
пи. Началото е между 8-18 години с една или повече о т следните прояви:
миоклонии сутрин - често изпускат предмети; генерализирани тонично-
клонични или клонично-тонично-клонични гърчове при събуждане; ювенил-
ни абсанси. Сънна депривация, алкохол и фотостимулация (гледане на т е
левизия, видеоигри на компютър) м огат да са провокиращи фактори. ЕЕГ
обикновено показва кратки генерализирани пароксизми о т острие-бавна

РАЗДЕЛ XVI
вълна или множество острия-бавна вълна с ч е с т о т а 4 -6 Hz. Лечението

включва Валпроат, Клоназепам, Л еветирацетам или Ламотрижин. Обикно
вено се п о сти га добър терапевтичен контрол, но при спиране на терапи
я та при 90% о т п а ц и ен ти те гърчовете рецидивират.
Епилептични енцефалопатии (ЕЕ)

Епилептична енцефалопатия представлява състояние, при което епи
л епти чни те пристъпи водят до прогресивно увреждане на мозъчните
функции.
Най-ранната по време на изява епилептична енцефалопатия е синдро
м ъ т на Отахара (Ochtachara). Наблюдават се полиморфни пристъпи с на
чало преди 3 месеца, че сто още в първия, ка т о задължителни са то н и ч
н и те пристъпи, ч е с то настъпващи на серии; че сти са мултифокалните
кр атки парциални пристъпи с подчертана медикаментозна р е зи сте н т-
но ст. Заболяването протича с изоставане в невропсихическото развитие
и има лоша прогноза с ч е с т преход към следващия възрастово-свързан
епилептичен синдром - на Уест. Синдромът на Отахара е полиетиологи-
чен - описват се церебрални кортикални дисгенезии, хемимегаленцефалия
и др. При ч а с т о т п а ц и ен тите се установява подлежащо метаболитно за
боляване - пиридоксинов дефицит, метилмалонова и пропионова ацидемия,
некетогенна хиперглицинемия и др. В ЕЕГ се наблюдават типични редува
ния на пароксизми о т множествени острия, последвани о т епизоди на лип
са на електрическа а к т и в н о с т до изоелектрична линия, та ка наречените
“burst suppression”. В игабатринът е средство на избор.
Синдромът на Уест (West) е кърмаческа епилептична енцефалопатия
с ч е с т о т а 2-4/100 000. Началото е най-често около 3-7 месец. Синдро
м ъ т е полиетиологичен. Криптогенен е при 30%, сим птом атичен при око
ло 70% (дегенеративни, дизметаболитни разстройства, корови дисплазии,
туберозна склероза, хипоксично-исхемична енцефалопатия, мозъчни кръ
воизливи, инфекции, травми и т.н.). Описан е Х-свързан вариант на син
дрома, с мутации в един о т д вата гена - ARX или CDKL5, или в серин-тре-
онинкиназа 9-гена (STK9). Специфични са пристъ пите по ти п инфантилни
спазми - сгъване на главата към тялото, флексия на ръцете и изпъване
на краката за секунди, но се групират по много в серия и се наблюдават
около заспиване или събуждане. Ежедневно им ат 4 -5 серии о т по д е се т
ки до с т о т и ц и инфантилни спазми. Понякога пристъ пите им ат екстен-
зионен характер или са асиметрични и им ат по-лоша прогноза. Ч есто се
бъркат с колики. В над 80% в клиниката се включва умствено изостава
не. В ЕЕГ типична находка в междупристъпния период е хипсаритмията -
дифузна нерегулярна, високоамплитудна бавновълнова а кт и в н о с т със
418
слабо набелязан спайков компонент. Лечението включва АСТН или негови

синтетични аналози, Вигабатрин, валпроати, бензодиазепини. Прогноза
т а е неблагоприятна - само при 1/3 се постига купиране на пристъпите.
При неповлияване често се наблюдава преход към синдрома на Ленокс-
Гасто. Дори при купирани пристъпи персистира ум ственото изоставане.
Синдромът на Ленокс-Гасто (Lennox-Gastaut) е една о т най-теж ките
ЕЕ в детска възраст. Спада към сим птом атичните (криптогенни) гене
рализирани епилепсии с чести полиморфни пристъпи, значимо умствено
изоставане, дифузни бавни комплекси в ЕЕГ и подчертана р е зи сте н тн о ст
към терапията. Началото е между 1- и 8-годишна възраст. Полиетиоло-
гичен е, ка то възможните причини припокриват изброените при синдрома
на Уест. Пристъпите са полиморфни - атонични, миоклонични, миоклонич-
но-астатични, генерализирани тонични или тонично-клонични, вторично
генерализирани, чести са атипичните абсансни и епилептичните с т а
туси. М о га т да се установят мускулна хипотония, атаксия, снижен ин
те л ект, елементи на хиперактивно поведение или аутизъм, психопатопо-
добно поведение. В ЕЕГ има забавена основна активн ост, дифузни бавни
комплекси о т острие-бавна вълна. Прогнозата е те ж ка поради подчер
т а н а т а р е зи с те н тн о ст към терапията. Ч есто се налага политерапия -
валпроати, Ламотрижин, Топирамат и др. Специфичен за синдрома е
Руфинамид (Rufinamide). Прилага се и хирургия с резекция на лезии и кало-
зотомия при чести дроп-атаки. Ремисия се получава едва при 5 до 15% о т
случаите. Персистира и те ж ко т о умствено изоставане.
Тежка ранна детска миоклонична епилепсия (SMEI) - синдром на
Dravet. При около 80% се установяват мутации в SCN1A-, SCN1B-, PCDH19-,
GABRA1-, STXBP1 -гена. Начално са с нормално невропсихично развитие.
Синдромът е прогресиращ, полиморфен, терапевтично резистентен. За
почва с усложнени фебрилни гърчове след 6 месец. Прибавят се генера
лизирани пристъпи - тонично-клонични, клонични и асиметрични тонич
ни, клонични и хемиклонични. Миоклоничните пристъпи (в 80%) са с начало
между 1 и 5 г., атипични абсанси (40%) между 1 и 12 г., комплексни парциал
ни пристъпи (46%) и ВГТКП между 4-месечна и 4-годишна възраст. Чести
са конвулсивният, миоклоничният или абсансният епилептичен с т а т у с .
Пристъпите се провокират о т температура, фотостимулация, движения
на очите. Наблюдава се регрес в когницията и в двигателното развитие
след 1-2 г. о т началото на заболяването. Лечение: валпроати, бензодиа
зепини, Леветирацетам, Етосуксимид и специфично - Stiripentol, комбини
ран с Фризиум.
Епилептична енцефалопатия с CSWS или електричен с т а т у с по вре
ме на бавновълнов сън (ESES). Начало между 1 и 10 г., пик - 4-5 г. Харак-
РАЗДЕЛ XVI
mepucmuka: ЕЕГ с продължителни комплекси острие-бавна вълна по вре

ме на бавновълнов сън (CSWS), ко ито заем ат над 85% о т времето на
съня. Полиморфни епилептични пристъпи. Невропсихологичен регрес - де
фицит на внимание, хиперактивност, агресивност, орофациална апрак-
сия. Клиника: 1/3 о т па ц и ен тите са с абнормен неврологичен с т а т у с , а
над 50% - с MPT-патология. Стадии на развитие: 1. Редки нощни м ото р
ни хемиклонични пристъпи; 2. CSWS, зачестяване и промяна на вида на
епилептичните пристъпи (нощни моторни и ГТКП, дневни типични и а ти -
пични абсанси, миоклонични, клонични, орофациални), когнитивни и пове
денчески отклонения; 3. Редки нощни ГТКП, дневни атонични; 4. Подобре
ние, включително в ЕЕГ (2-7 г.) с о ста тъ ч е н дефект. Диагноза: ЕЕГ по
време на сън с CSWS - комплекси острия-бавна вълна с индекс >85%. В
будно състояние - фронтални и темпорални фокуси, атипични абсанси.
Лечение: валпроати, бензодиазепини (Клобазам и др.), Ламотрижин, Ле-
ветирацетам , Топирамат, АСТН (80 Е/дневно) или Prednisone 2-5 mg/kg
с редукция за 3 месеца. Прогноза - зависи о т в ъ зр а стта при началото,
продъ лж ителността на CSWS, продъ лж ителността и т е ж е с т т а на ког-
н и ти в н а та увреда, отговора към лечението.
Синдром на Landau-Kleffner (придобита афазия-епилепсия). Начало -
между 2 и 8 г. Клиника: придобита афазия (прогресираща или флуктуи-
раща при 100%), епилептичен синдром (75%) - ГТКП, фокални, атипични
абсанси и вторично - ГТКП, поведенчески отклонения (75%) - хиперак
т и в н о с т , агресивност, психоза. ЕЕГ разкрива фокална абнормност с т е м
порална (най-често в дом инантната хемисфера) локализация о т острия,
комплекси острие-бавна вълна, мултифокална или генерализирана (пре
димно по време на сън). Лечение: Валпроат, Етусуксимид, Клобазам, Ла
мотрижин, Леветирацетам, Топирамат. АСТН или кортикостероиди с на
чални високи дози - 3 месеца. Прогнозата варира о т бенигнена детска
епилепсия до епилептична енцефалопатия.
Фебрилни гърчове
Определение. Гърч в периода между 3-месечна и 5-годишна възраст,
свързан с висока температура, но без доказателства за инфекция на ЦНС
или друга определена причина.
Патофизиология. фГ са свързани с периода на незрялост, с нисък праг
за гърчова го т о в н о с т поради превалиране на възбудата над задръжката.
Това е и времето, ко га то децата ч е сто боледуват о т инфекции с високи
температури. Ендогенен пироген - интерлевкин 1, и ц и то ки н и те се а к т и
вират и вероятно играят роля в па тоген е за та на ФГ. Вирусните заболява-
ния са преобладаващата етиологична причина.
420
Клиника. фГ се разделят на два вида: 1. Прости (88.8%) - пр отича т по

типа на генерализираните тонично-клонични пристъпи, без латерализа-
ция, без следови парализи, краткотрайни - под 15 min, и не се повтарят в
рамките на 24 h; 2. Сложни (11.2%) - продължителни, с латерализация, пос-
ти кта л н а парализа или се повтарят повече о т веднъж за 24 h. Сложните
м огат да насочат към подлежащо заболяване.
Генетика. ФГ се срещ ат по-често в дадени семейства. При дете с фГ
в сем ейството рискът за сиблингите е 10%, а при родител с прекаран
фГ този риск е почти 50%. Въпреки че съ щ ествуват доказателства за
генетична основа на ФГ - връзка с някои гени - GABRG2, GPR98, SCN1A,
SCN9A, СРА6, начинът на унаследяване не е напълно изяснен.
Ч ес то та . В Европа и САЩ варира между 2% и 5% о т децата. 1/3 о т
тези пациенти им ат най-малко едно повторение на пристъпа. Д ецата с
прекарани фГ са с малко по-висока ч е с т о т а на епилепсия в сравнение с
общ ото население (1.5-2.4% спрямо 1%).
Изследвания: Провежда се ЕЕГ, най-рано 10-14 дни след пристъпа, ка то
се очаква да не се о т кр и я т съществени отклонения. Невроизобразяващи-
т е изследвания не се извършват рутинно. Лумбална пункция е необходима
при съмнение за инфекция на ЦНС.
Поведение и лечение. Тъй ка то голяма ча ст о т децата са без пов
торни пристъпи, не се препоръчва системна профилактика. Може да се
дава ин те рм итентно Диазепам или Клоназепам при фебрилитет, което
снижава риска о т нов пристъп, но и тези медикаменти имат нежелани
странични действия - сомнолентност, хипотония, увеличена бронхиална
секреция и саливация. Затова е възприето и се прилага ректално прило
жен Диазепам 0.5 тд /кд т . pro dos при гърч над 1-2 min, за да не прераст-
не в епиллептичен с т а т у с . И нтерм итентна и в краен случай трайна про
филактика с антиконвулсанти се прилага само при някои сложни ФГ.
Епилептичен с т а т у с (ЕС)
ЕС според актуализираната дефиниция (2015 г.) е състояние, което е
резултат о т невъзможност за действие на механизмите за потискане на
пристъпите или о т отключване на механизми, водещи до абнормна про
дължителност на пристъпите (след t1). ЕС може да има продължителни
последствия (след t2) ка то невронна увреда и смърт. Дефиницията има
2 измерения: 1. Продължителност на пристъпа и м ом ентът t1, в който
пристъпът трябва да се разглежда ка то „абнормно пролонгиран“ - време
за започване на лечение; 2. Времето, след което рискът за трайни послед
ствия е голям (t2) (табл. 16.1).
РАЗДЕЛ XVI
Табл. 16.1. Времеви интервали t1 и t2 за различни видове ЕС
Вид ЕС Времеви интервал t111 Времеви интервал t2 t2
Тонично-клоничен 5 min 30 min
фокален с нарушено съзнание 10 min >60 min
Абсансен 10-15 min (възможни промени Неизвестен

в бъдеще - ограничени данни)
В 1/3 о т случаите ЕС възниква при епилепсия (грешки в лечението, вне

запно преустановяване на лечението), в 1/3 е остър сим птом атичен (в
хода на мозъчен инсулт, аноксия, краниална травма, инфекция на ЦНС, ме-
таболитни нарушения и др.), а в 1/3 причините о с т а в а т неизяснени. При
продължаваш над 30 min конвулсивен ЕС н а стъ п в а т увреди на ЦНС (вазо-
дилатация, нарушена кръвно-мозъчна бариера, увеличено вътречерепно
налягане, мозъчен о то к, невронна смърт). При продължителност над 60
min ЕС се приема за рефрактерен, а при продължителност над 24 h - за су-
перрефрактерен. При рефрактерен и суперрефрактерен ЕС с м ъ р т н о с т т а
е 32%. ЕЕГ е изключително важна при неконвулсивен ЕС, ко га то клинични
т е прояви са дискретни, неспецифични и включват основно нарушения на
съзнанието и поведенчески промени.
Лечението на ЕС се извършва в Отделение за интензивно лечение и
дихателна реанимация, където се осъ ш ествяват електрофизиологични,
невроизобразяващи, биохимични, ликворни изследвания, серумни нива на
медикаменти, рентгенография на бял дроб, мониториране и поддържане
на жизненоважните функции, включително наркоза при интубация и под
държане на изкуствена белодробна вентилация. Мерки за агресивно анти-
епилептично лечение и поведение ка т о при ЕС се предприемат, ако прис
тъ п и т е продължават над 10 минути.
Доболнично лечение на ЕС: Осигуряване на проходимост на дихателни
т е пътищ а и постоянен венозен пъ т. Диазепам (Diazepam) венозно или
ректално 0.2 до 0.5 тд /кд , фенобарбитал (Phenobarbital) 10-20 тд /кд i.m.
Болнично лечение на ЕС: Болусно въвеждане на глюкоза (40% 1 mL/kg.t)
при възможна хипогликемия, Тиамин (Thiamine) 160 mg i.v., Vit. B6 100 mg i.v.
Бензодиазепини - Диазепам венозно 0.2-0.5 тд /кд или ректално с възмож
но повтаряне на дозата след 30 минути, за един час до 60 тд, за 24 ча
са до 200 т д . При бързо i.v. въвеждане съществува риск о т потискане на
дишането, което налага го т о в н о с т за асистирано дишане. Мидазолам
(Midazolam) натоварваща доза 0.15-0.20 тд /кд (<0.4 mg/min), поддържа
ща доза 0.1-0.4 mg/kg/h. Валпроати (Depakine/Convulex) болус 20 тд /кд i.v.
422
за 2 min), после поддържаща доза 1 mg/kg/h. фенитоин (Phenytoin) - н а то

варване 20 тд /кд i.v. бавно (със скорост 50 mg/min), за 24 часа до 2000 тд .
Предимство - дълготрайно действие. При ЕС над 60 min - въвеждане в нар
коза (интубация): Тиопентал (Thiopental Na) 5-6 тд /кд до 500 т д бавно i.v.
за 3-5 min и поддържане с 1-5 mg/kg/h до поява на ЕЕГ-патерн на потисна
т и залпове. Пропофол (Propofol) натоварваща доза 1-2 тд/кд, поддържа
ща 3-10 mg/kg/h. Лечение на усложненията на ЕС: поради рабдомиозита -
водно-солеви разтвори за предпазване о т бъбречна недостатъчност;
мерки за хипертермията; борба с мозъчния о то к - хипервентилация, Ма-
нитол (Mannitol), Дексаметазон (Dexamethasone).
ДЕТСКА ЦЕРЕБРАЛНА ПАРАЛИЗА
Определение. Д е т с к а т а церебрална парализа (ДЦП) обединява група

непрогресиращи, остатъ чни синдроми с двигателни прояви - парези, на
рушения на мускулния тонус, координацията, промени в позата и неволе-
ви движения, често в съчетание с умствен дефицит, говорни увреждания,
сетивни нарушения, когнитивен и комуникационен дефицит, отклонения в
перцепцията и/или поведението и симптоматична епилепсия поради не-
развитие или увреждане на мозъка в пренаталния, перинаталния и пост-
наталния период.
Ч ес то та . Б о л е стн о стта на ДЦП е 2.1-2.5 на 1000 новородени деца.
Ч е с т о т а т а нараства в с тр а н и те с ниска неонатална см ъртност. На
блюдава се много по-често при следните групи новородени: 1. Недоносе
ни - при раждане преди 33 гестационна седмица (г.с.) ДЦП е 30 пъти по-
честа; 2. Новодорени с ниско тегло за термина - о т родените с тегло
<1500 д 60-80% са с ДЦП; 3. Новородени с асфиксия; 4. Новородени с мо
зъчни кръвоизливи и/или перивентрикулна левкомалация. Ч е с т о т а т а е
по-голяма и при многоплодна бременност.
Етиология. Основните причини се разделят според времето на изява
на пренатални, перинатални и постнатални.
Пренаталните фактори са генетични, физически, химически и инфек
циозни, които обуславят различни мозъчни малформации или вродени енце
фалити (cytomegalovirus, herpessimplexvirus, rubella, toxoplasma). Те са причи
на за ДЦП в 30% до 80% о т случаите.
Перинаталните фактори са родовата асфиксия, хипоксично-исхемич-
ната енцефалопатия (ХИЕ), мозъчните кръвоизливи и травми, които обу
славят между 30 и 60% о т случаите с ДЦП. Значително no-раними са недо
носените новородени под 30 г.с., ка кто и тези с тегло под 1500 д - около
40% о т тях развиват ДЦП.
РАЗДЕЛ XVI
П о стан атал н и те фактори са енцефалити, менингити, дихателна

н е д о ста тъ чн ост, дехидратация, травми, хипогликемия, Rh-несъвмести-
м о с т и те ж ка билирубинемия в неонаталния период, които обуславят око
ло 10% о т случаите на ДЦП.
Най-съществена за възникването на ЦП е т е ж к а т а асфиксия, особено
при доносени новородени.
Клинични форми. В зависимост о т локализацията на мозъчното ув
реждане се наблюдават различни форми на ДЦП: пирамидна, екстрапира-
мидна, церебеларна и смесена.
Пирамидната (спастична) форма на ДЦП се разделя на: 1. Хемипле-
гична форма - установява се централен т и п пареза със спастично по
вишен мускулен тонус във флексорите на ръката и е кстензорите на кра
ка. Д ец а та прохождат със закъснение, с походка т и п “Wernicke-Mann”.
П аретичните крайници че сто са хипотрофични. Сухожилно-надкостни-
т е рефлекси (СНР) са оживени до клонуси на стъпалото, има патологич
ни рефлекси о т гр уп а та на Бабински и Росолимо, оформят се ко н тр а кту-
ри. Нарушенията на висш ите корови функции (праксис, гнозис, телесна
ориентация) затрудняват обучението. Над 50% о т случаите са с фокал-
ни и/или вторично-генерализирани епилептични пристъпи, че сто с ран
но начало (преди 18-месечна възраст). 2. Диплегична форма - децата
са с долна спастична парапареза, със силно повишен мускулен тонус в
екстензорните и аддукторните мускулни групи. Ръцете обикновено не
са или са леко засегнати. Прохождането е по-късно, поради значителния
с п а с т и ц и т е т , трудно поддаваш се на прилаганата терапия. Тази форма
е по-благоприятна, тъ й ка т о по-рядко има епилептични пристъпи и ин
телектуален дефицит. 3. Квадриплегична форма. При те зи деца най-ра-
но се изявява двигателният дефицит. Засегнати са че ти р и те крайника,
които са със силно спастично повишен мускулен тонус на флексорите на
горните крайници и е кстензор ите и аддукторите на долните крайници,
контрактури, много живи сухожилни рефлекси с разширени рефлексоген-
ни зони, патологични рефлекси о т гр упите на Бабински и Росолимо. Ха
рактерни са още псевдобулбарният синдром, очедвигателни нарушения,
атрофия на зрителните нерви, изоставане в говорното развитие и ин
телектуален дефицит. Ч ести са епилептичните пристъпи (в над 52% о т
случаите) и те ж ка степен на ум ствена н е д о ста тъ чн о ст.
Екстрапирамидна [дискинетична (атето зн а)] форма. Екстрапира-
мидният синдром се манифестира постепенно през първите години о т жи
вота. В началото е налице мускулна хипотония. Характерни са хореоате-
тозни хиперкинези, ангажиращи лицето и крайниците, ка кто и торзионна
дистония, което обуславя тежък двигателен дефицит. Пациентите обик
424
новено прохождат късно (между 2.5- и 4-годишна възраст), неволевите дви

жения силно затрудняват походката, още повече, че се засилват при физи
ческо и психическо натоварване. И нтел е ктъ т е нормален, но училищните
умения са затруднени о т непрекъснатите екстрапирамидни хиперкинези,
нарушената артикулация и съ пътстващ ата в някои случаи глухота.
Церебеларна [атаксична (хипотонична)] форма. Тя се наблюдава най-
рядко. Водеща е малкомозъчната атаксия с мускулна хипотония. Децата
прохождат късно (3-5-годишна възраст) и походката бавно се стабили
зира (към 6-7-годишна възраст). И н те л е ктъ т е съхранен. Тази форма е
с най-добра далечна прогноза, поради значителните компенсаторни въз
можности на малкия мозък.
Смесени форми. Срещат се различни комбинации на пирамидна форма
с хиперкинези или дискоординационни нарушения. Тези деца имат епилеп
тични пристъпи и значителен умствен дефицит.
Диагнозата на ДЦП се поставя чрез клинично изследване. О т изклю
чително голямо значение и в подкрепа на диагнозата са анамнестичните
данни за пре-, пери- и/или постнатална патология. Прилагат се и различ
ни неврозобразяващи методи, ка то на първо място това е трансфон-
танелна ехография при новородени и кърмачета. На по-късен етап се
провеждат КТ и МРТ на главен мозък. Така се визуализират мозъчни ин
фаркти, хипоксично-исхемична енцефалопатия, мозъчна атрофия, кисти,
хеморагии, калцификати, абнормно мозъчно развитие, хидроцефалия. Неви-
наги обаче има корелация между т е ж е с т т а на клиничната сим птом ати
ка и находките о т КТ или МРТ. Възможно е д е те то да има тежък двига
телен и интелектуален дефицит без данни за груби промени в мозъчния
паренхим.
При липса на пре-, пери- и/или постнатална патология, ка кто и при дан
ни за регрес или прогресия в клиничните прояви и неврологичното зася
гане, не може да се постави диагноза ДЦП. Диференциалната диагноза
в тези случаи е с невродегенеративни заболявания ка то левкодистрофии,
невролипидози, вродени метаболни болести със засягане на ЦНС (виж раз
дел 7). За малкомозъчната форма в диференциално-диагностичен план се
изключват невромускулни заболявания.
Лечението при ДЦП е комплексно. О т голямо значение е ранното за
почване на физикална терапия и рехабилитация. Медикаментозната т е
рапия включва лечение на епилептичните пристъпи, ка кто и миорелак-
санти (Баклофен, бензодиазепини, Толперизон и др.) при пациенти с тежък
с п а с ти ц и те т. Възможно е приложение на ботокс. Ортопедичното хирур
гично лечение включва ортези и сплинтове (шини), миофибротомия, коя
т о е ефективна при лека степен на повишен мускулен тонус, ка кто и
РАЗДЕЛ XVI
meHomoMuu и тендоелонгации при налични контрактури. Неврохирургич-

н а та намеса Включва шънтове при хидроцефелия, при силен неповлияващ
се с п а с т и ц и т е т - задна дорзална ризотомия; имплантация на баклофе-
нова помпа, а при т е ж ка хореоатетоза/трем ор - стереотаксични опера
тивни интервенции в дълбоки мозъчни с тр уктур и . В рехабилитационния
комплекс се включват при нужда психологични и логопедични занимания,
ерготерапия. Роботизирана рехабилитация се осъществява о т механич
ни моторизирани ин терактивни у с тр о й с тв а или о т т.нар. рехабилита-
ционни роботи. Тя дава различна, по-голяма и по-качествена възможност
на децата и юнош ите с ЦП за правилно изграждане и усвояване на локомо-
то р н а т а координация и за овладяване на центъра на т е ж е с т т а при ходе
не, ка кт о и за координацията и силата на движенията на горните крайни
ци при манипулации.
НЕВРОМУСКУЛНИ ЗАБОАЯВАНИЯ
Н еврит на лицевия нерв

О с т р а т а идиопатична парализа на Bell има автоимунна генеза. Пред
ш ества се о т респираторна инфекция. О ткрива се специфичен отговор
към базисен протеин Р2, изолиран о т човешки периферен миелин о т с т р а
на на лимф оцитите на болни с парализа на Bell. Ч е с т о т а т а е 2.7:100 000
за първите 10 години и 10:100 000 за в то р и те . Клиниката се развива за
часове. Започва с болка в/зад ухото. Следва изкривяване на лицето - у с т
ният ъгъл виси, изгладена е назолабиалната гънка, налице е лагофталм,
симптом на Bell - при о п и т за затваряне на окото очната ябълка се о т
вежда нагоре, челото не се набръчква, отслабени са конюнктивалният и
корнеалният рефлекс. За о т ч и т а н е на нивото на засягане се о т ч и т а т
допълнителни симптоми. При ниско извънчерепно поражение освен лицева
слабост има увеличена слъзна секреция при незасегнати вкус и слух. При
висока вътречерепна увреда има алакримия, нарушен вкус, симптоми на
поражение на VI, VIII, понякога и на V краниален нерв. При ядрена локализа
ция има само двигателни разстройства. В диференциална диагноза следва
да се разграничи идиопатичният неврит о т такъ в при обемни и дегенера
тивни процеси, левкоенцефалити, псевдотумор церебри, системна а р т е
риална хипертония и др. Прогнозата е добра - в 80% възстановяването е
пълно в рам ките на 2 месеца. При пълна денервация възстановяването е
забавено и непълно. Рецидиви се наблюдават при 7% - вероятно при т е
сен канал в пирамидите. Лечението е антиинфламаторно - ко рти косте -
роиди или нестероидни противовъзпалителни средства, противоедемно -
426
Манитол в първата седмица. В реконвалесцентната фаза - кинези-

и физиотерапевтични процедури.
Родовотравматична пареза на раменния сплит

Ч е с т о т а т а на увреждането на раменния сплит е 1-2/1000 родени де
ца. Най-честа причина е тр авм атичното раждане - едър плод, налагащ
тракция на глава и шия при опит за освобождаване на раменете или при
за те гн а то седалищно раждане. В резултат на притискане о т образува
лия се локален едем или следствие на разкъсване на нерви, ка кто и при
изтръгване на коренче, се изявява пареза о т периферен тип. Най-често
е засягането на горния ствол С5-С6 - парализа на Erb. Следва средни
я т ти п С7 - Erb-Duchenne. Най-рядък е дисталният ти п увреда C8-Th1 -
ти п Кютрке.
Клинична картина: парезата е налице и е най-тежко проявена още о т
раждането. Ръката е увиснала, рамото е аддуцирано и вътрешно роти-
рано, лакътната става е екстензирана, предмишницата - пронирана, а
к и т к а т а - флектирана. Липсват спонтанни движения, освен леки такива
в пръстите. Налице са хипотония, арефлексия, рефлексът на Моро е не
пълен или липсва о т за се гн а та та страна, докато хватателният рефлекс
може да се позитивира. Трудно е да се диагностицират наличните в ня
кои случаи сетивни нарушения. Може да се наблюдава синдром на Claude-
Bernard-Horner (птоза, миоза и енофталм) на стр а н а та на засягането, по
ради въвличане на шийния симпатикус. При изолирано дистално засягане,
което е рядко - 2.5%, о т с ъ с т в а т движения в пр ъ стите и не се получава
хватателен рефлекс. Тя е следствие на тракция на пролабирала ръка или
седалищно раждане с ръка, опъната зад главата. Засегнати са лакътни-
т е екстензори и флексорите на к и т к а т а и пръстите.
Диагнозата се поставя изключително клинично. ЕМГ изследване мо
же да уточни се гм ен тн а та локализация, т е ж е с т т а на увредата и нали
чието на реинервация. Рентгенографията може да послужи за доказване
на съпътстващ и фрактури на клавикулите, хумероса, епифизиолиза или
о с те о а р тр и т.
Лечението включва кинезитерапия и физиотерапевтични процедури.
Използват се витамини о т група В, Дибазол, Нивалин - най-добре локал
но чрез фонофореза. Значимо подобрение може да се очаква в рамките на
първата година в резултат на реинервационните процеси. О статъ чн ият
двигателен дефицит е фиксиран след 2-3 година. Оперативно лечение се
предприема при липса на подобрение в първите 6 месеца.
РАЗДЕЛ XVI
Спинална мускулна а т р о ф и я
Определение. Спиналната мускулна атрофия (СМА) включва група о т
нервномускулни заболявания, р е зул та т о т патологичен процес, засягащ
двигателните неврони в предните рога на гръбначния мозък. При повече-
т о деца началото на заболяването е в д е т с к а т а възраст, а унаследяване-
т о е автозомно-рецесивно. Малка ч а с т им ат автозомно-доминантен или
Х-свързан т и п на предаване и по-късна изява.
Генетика. През 1990 г. е картирай SMN-геиьт, отговорен за по-чес
тия вариант на автозомно-рецесивното унаследяване на б о л е стта вър
ху проксималната ч а с т на дългото рамо на п е та хромозома 5q13. Броят
на SMN2-копията определя т е ж е с т т а на заболяването в повечето слу
чаи, макар че съ щ е ствуват и изключения. Болните със СМА т и п 1 им ат 2
S/WA/2-копия, те зи със СМА - т и п 2-3, те зи със СМА - ти п 3-4, а при бол
н ите със СМА т и п 4 SMV2-копия т а са о т 4 до 6.
Епидемиология. Средната заболеваемост о т СМА е 4 до 10 на 100 000
живородени деца с превес в полза на мъжкия пол, д о стига щ до 2:1.
Патология: Изтънени са предните рога на гръбначния мозък при съхра
нени по размер задни (сетивни) рога. Съхранени са и латералните стълбци.
При биопсия на мускул в напречен срез о т светлинно-микроскопската
находка се наблюдава ти п и ч н а та за денервационен процес групирана
(гнездова) атрофия на мускулни влакна.
Електрофизиология. Д иагнозата СМА се основава на ЕМГ находката,
типична за денервация (спонтанна а кти в н о с т , ги га н тс ки реинервацион-
ни потенциали, бедно трасе) и запазена или леко засегната нервна прово
димост. Креатинфосфокиназата е нормална или леко завишена.
Клинична картина. Водеща е мускулната слабост. Има стр о га корела
ция между въ зра стта на изява и т е ж е с т т а на заболяването. За варианти
т е на СМА, свързани с 5q13, най-използвана е класификацията, представе
на в табл. 16.2.
Табл. 16.2. Класификация на СМА - 5q13
Продължителност на
Тип Начало Най-характерна проява
ж и в о та
0 Пренатално Апаратна вентилация о т раждане фатално о т раждане с ДН
1 <6 месеца Не седят самостоятелно 1-2 години
2 6-18 месеца Седят, но не ходят 10-40 години
3 >18 месеца Ходят средно 25 крачки сами Неопределена
4 >5 години Ходят нормално Неопределена
42 8
Tun I е най-теж кият ка то клинична изява и най-чест вариант на СМА -

74% о т всички случаи. При около 1/3 о т случаите се отбелязва ка то най-
ранен симптом слабата двигателна а кти в н о с т на плода интраутерин-
но. Типична е изявата на сл абостта в първите седмици или месеци след
раждането, с намалена спонтанна двигателна а кти в н о ст и забавено дви
гателно развитие - не д о с т и га т до самостоятелно седене. К ато допъл
нителни симптоми често се наблюдават дихателна недостатъчност, за
труднено сучене и гълтане, задръжка на бронхиални секрети, слаб плач.
Поради относително запазената по сила диафрагмална мускулатура и
слабост на интеркосталната мускулатура се наблюдават парадоксално
коремно дишане и деформитет на гръдния кош с разширена долна апер-
тура и хлътване в о б л а стта на залавяне на диафрагмата. Ч есто се на
блюдават и фасцикулации на езика. Налице е те ж ка мускулна хипотония и
арефлексия. С е т и в н о с тта е запазена. И н те л е ктъ т е нормален. За ти п II,
наред с мускулната слабост, е характерна ограничената двигателна ак
т и в н о с т до поддържане на седнала поза, но при невъзможно самостоя
телно стоене и ходене, мускулна хипотония и арефлексия. Ч есто има фи-
брилации и фасцикулации на езика и фин непостоянен тремор на пръ стите
на ръцете. При доброкачествения ти п III е налице самостоятелно с т о е
не и ходене с типичн ите за изявена проксимална мускулна слабост проя
ви: трудно или невъзможно тичане; походка на широка основа - клатеша
се; затруднено до невъзможно клякане и изправяне о т клек - положите
лен симптом на Gower (пълзене по тял ото при изправяне), трудно качване
и слизане по стълби. Налице е мускулна хипотония, отслабени до липсва
щи са главно коленните рефлекси. Протичането на заболяването е хро
нично прогресиращо, но са възможни временни стационирания и флукту-
ации. Влошаването невинаги се свързва с прогресия в денервацията. То
може да е следствие и на поява на контрактури, сколиоза и покачване на
телесната маса.
Извън формите, свързани с дефект на 5 автозома, са налице и други ва
рианти на спинална мускулна атрофия, обусловени о т други гени и локуси.
Макар и редки, познаването им е о т изключителна важност.
Лечение. Препоръчват се щадяща кинезитерапия, ортопедична хирур
гия, дихателна рехабилитация, чрез които се цели подобряване на ка чест
вото на ж ивот на пациентите. Nusinersen (SPINRAZA) е модифициран ан-
тисенс олигонуклеотид, който се свързва с интрона, следващ екзон 7 в
пре-информационната РНК на SMN2. По този начин модулира сплайсингът
на иРНК, за да включи екзон 7 и за да се синтезира по-голямо количество
пълноверижен SMN-протеин. Това е единственият медикамент, одобрен
за лечение на всички форми на 5д СМА (2016 о т FDA, 2017 о т ЕМА). Препо
РАЗДЕЛ XVI
ръчителната доза е 12 тд , приложени интратекално. Терапията започва

с четири натоварващи дози - тр и през 14 дни и ч е т в ъ р т а т а 30 дни след
т р е т а т а . След то в а поддържащите дози се прилагат през четири месе
ца, при ко ето децата на терапия п о с т и га т с т а т и с т и ч е с к и значимо по
добрение на д вигателните функции. Наблюдава се с т а т и с т и ч е с к и значи
ма повищена преживяемост на па ци ен тите със СМА ти п 1.
Наследствени двигателно-сетивни полиневропатии

Подразделят се на наследствени двигателни и сетивни (НМСН), на
следствени двигателни (НМН), наследствени сетивни (НСН) и наслед
ствени сетивни и автономни (НСАН) невропатии. Съвременното кла
сифициране на несиндромните НМСН запазва основното подразделяне
според с ко р о с т и т е на провеждане (СП) по периферните нерви на демиели-
низиращи Charcot-Marie-Tooth (СМТ1) с ниски СП (<38 m/s no п. medianus)
и аксонни СМТ2 с нормални или близки до нормалните СП (>38 m/s по
п. medianus). О чертава се и т р е т а голяма група СМТ - с междинни СП.
Според начина на унаследяване се наблюдават автозомно-доминантни,
автозомно-рецесивни и Х-свързани форми. П о-нататъ щ ното подразделя
не на СМТ1, СМТ2 и СМТ с междинни СП е според установения генетичен
дефект. В гр упа та на демиелинизиращите СМТ т и п 1 са и т е ж к и т е деми-
елинизиращи невропатии с ранно начало - синдромът на Dejerine-Sottas и
конгениталната хипомиелинизация (КХ). Dejerine-Sottas синдромът все по-
рядко се възприема ка т о отделна СМТ форма, тъ й ка т о молекулярно-гене
т и ч н и т е изследвания показаха, че то й може да се причинява о т хетерози-
го т н и и хомозиготни мутации в РМР22- и MPZ-ге ните, хетерозиготни
мутации в EGR2-2eHa и хомозиготни мутации в PRX- и GDAP1 -гените. На
предъкът на молекулярно-генетичните изследвания налага съставянето
на нова класификация, ориентирана към ге н е ти ч н и те дефекти.
Епидемиология. Б о л е стта на Charcot-Marie-Tooth е на й-че стото мо-
ногенно наследствено заболяване на нервната система, засягащо близо
1-4/10 000 индивиди.
Етиология. Досега са идентифицирани над 80 гени, различни мутации
в които водят до една или друга форма на НМСН. Н ай-честата мутация,
която е причина за около 70% о т всички случаи на НМСН 1, е дупликацията
на РМР22-гена в хромозома 17. Втори по ч е с т о т а са м утациите, възник
ващи в конексин 32-гена, локализиран върху Х-хромозомата. Различни му
тации в MPZ-ге на водят до широк клиничен спектър о т НМСН.
Патогенеза. Голямо е разнообразието о т патогенетични механизми,
водещи до р азви тието на НМСН, ка т о зад всеки о т тях сто и опреде
лен генетичен дефект. Например дупликацията на РМР22-гена променя
430
генната доза, увеличава се количеството на белтъчния продукт, при кое

т о се нарушава взаимодействието между аксоните и Швановите кл е т
ки. Клинична картина. За класическите форми СМТ1 и СМТ2 началото
на оплакванията е обикновено между 5- и 25-годишна възраст. Основни
т е симптоми са дистална слабост с начало в перонеалната мускулатура
и евентуално в други дистални мускули на краката и ръцете. Походката
е степажна. Сухожилните рефлекси обикновено липсват или са отсла
бени повече о т дисталните. Налице е деформация на стъпалата по т и
па pes cavus. Понякога се палпират подкожно удебелени периферни нерви.
С етивните нарушения са дискретни и м огат да о с та н а т неразпознати
при рутинното неврологично изследване. С те пе н та на т е ж е с т е относи
телно лека и пациентите о с т а в а т самостоятелно подвижни дори и в къс
на възраст. Автозомно-рецесивните демиелинизираши НМСН са редки,
патологично и генетично хетерогенни заболявания, обикновено по-теж
ки о т АД НМСН.
НМСН 4D - НМСН ти п Лом е описана за първи път при български ро-
ми, а по-късно е идентифицирана в редица европейски държави. Заболя
ването е картирано върху хромозома 8q24. Клиничната картина включ
ва, наред с проявите на дистална слабост, степаж, сетивни нарушения,
пес кавус и характерен симптом - сензо-неврална глухота, която обикно
вено се изявява в т р е т о десетилетие.
Синдром на конгенитална катар акта, лицев дисморфизъм, невропа-
тия (ККЛДН) е сложно наследствено мултисистемно заболяване, засяга
що едновременно развиващото се око, периферната и централната нерв
на система и гонадите. О ткр и то е за първи път сред българските роми.
По-късно е установено при роми в цял свят. Причинява се о т мутация в
CTDP1 -гена върху хромозома 18q. CTDP1-zeнът кодира кисела фосфатаза
на РНК полимераза II, ензима на транскрипцията. Клинични признаци са
двустранна вродена ка тар а кта , микрокорнеа, лицев дисморфизъм, нисък
ръст, ментална ретардация, периферна невропатия и хипогонадизъм. Най-
характерната проява на заболяването е невропатията, която е предимно
двигателна и хипомиелинизираьца/демиелинизираща. Засягането на ЦНС
се проявява с когнитивни нарушения при повечето пациенти, симптоми
на засягане на кортикоспиналните пътища и лека хорея, установени при
около 1/3 о т случаите. Лек хипогонадизъм се установява и при двата пола.
НМСН 4 ти п Русе (НМСНР) е описана през 2000 и 2001 г. при български
роми, а по-късно и при роми о т Чехия, Испания, Румъния и Франция. Дъл
жи се на мутация в гена, отговорен за хексокиназа 1. Началото на заболя
ването (с дистална мускулна слабост в краката) е между 8- и 16- годиш
ната им възраст, а в горните крайници - средно 22 година. Заболяването
РАЗДЕЛ XVI
прогресира go т е ж ка генерализирана слабост в долните крайници и т е ж

ка дистална слабост в горните крайници до 4 -5 десетилетие. Наблюда
в а т се изразени сетивни нарушения за всички модалности и изразени де
формации на стъ палата.
Липсва дифинитивно лечение - препоръчва се системна рехабилита-
ция, при необходимост ортопедични корекции.
Първични мускулни заболявания

Мускулните дистрофии (MD) са група наследствени прогресиращи
заболявания, при които се установява некроза на мускулна тъкан и подмя
н а та й със съединителна и м астна тъкан. При различните MD са засег
нати различни мускулни протеини, локализирани в сарколемата, ядрата,
базалната мембрана, извънклетъчния м атрикс и неструктурни ензим
ни протеини. MD се класифицират според техния модел на слабост (на
пример пояс-крайник, фациоскапулохумерална или скапулоперонеална) или
според начина на унаследяване. Напредък в ге н е т и ка т а доведе до класи
фикацията на мускулните дистрофии въз основа на генния дефект.
Мускулната дистрофия ти п Дюшен (DMD) е най-известната и най-
ч е с т а т а о т MD. Унаследява се Х-рецесивно, но приблизително при една
т р е т а о т п а ц и ен тите м утац ията е de novo възникнала.
Епидемиология: О ткрива се при 1 на 3500 новородени момчета.
Етиология: Дистроф иновият ген се намира на Х-хромозомата в локус
Хр21 и е един о т най-големите в човешкия геном. Разнообразни мутации
са отговорни за DMD - делеции, дупликации, точкови мутации.
Патогенеза: Дистроф инът е с ту кту р е н протеин с молекулна маса о т
427 kDa. В различните си изоформи се открива в скелетни мускули, сърце
и неврони в ЦНС. Ролята му е да стабилизира сарколемата при мускулна
контракция и да предпазва миофибрилите о т некроза. Д еф ицитът му во
ди до лесна ранимост и дистрофия на за с е гн а ти те клетки.
Клиника. Д ец а та им ат нормално двигателно развитие през първата
година. При някои първи сим птом е късното прохождане - след 1 г. и 3 мес.
Задължителна е изявата на заболяването преди 5-годишна възраст, ка
т о водеща е прогресиращ ата симетрична предимно проксимална мускул
на слабост, no-изразена в долните крайници. Походката е тромава, на
широка основа, с времето започват да ходят на пръсти. Тичането е не
възможно. Трудно се качват и слизат по стълби. Затруднено е изправя
не то о т клекнало положение - пълзят по тя л о то - положителен симп
то м на Gower. В ъзм ож ността за самостоятелна походка изчезва средно
към 13-годишна възраст. Оформя се псевдохипертрофия на подбедрици-
т е (м. трицепс суре), поради разрастване на м астна и съединителна т ъ
432
кан на м я с то то на мускулната. Оформят се scapulae alatae, ставни кон-

тр актури с първоначално ангажиране на глезенните стави и ахилесовото
сухожилие (pes equinovarus), а впоследствие и коленни, лакътни, раменни,
тазобедрени и интервертебрални стави. Развиват кифосколиоза, която
в съчетание със сл абостта на интеркосталните мускули и диафрагма
т а нарушава дишането по рестриктивен тип. Клинични симптоми, след
ствие о т хипоксемията и хиперкапнията, са редукцията на телесната
маса, лесна уморяемост, по-лоша успеваемост в училииде и нарушения на
съня. Белодробните инфекции са чести и трудно лечими. Ако развиваица-
т а се хиперкапния не бъде лекувана, се добавят главоболие, обшо нераз
положение и рискът о т смърт, поради остра дихателна недостатъчност,
провокирана о т интеркурентни инфекции, нараства значително. Пациен
т и т е имат снижен витален капацитет, развиват дихателна недоста
тъ чност, което налага дихателно подпомагане в напредналите стадии
на болестта. Сърдечно засягане (кардиомиопатия) се установява при 50%
до 80% о т пациентите в хода на заболяването, ка то са налице кардиоме-
галия, персистираща тахикардия, ритъмни и проводни нарушения и остри
миокардни инфаркти. Стомаш ният хипом отилитет в резултат на дис-
функция на гладката мускулатура се манифестира с те ж е с т, коремни
болки и повръшане. При малка ча ст о т пациентите се установяват мал-
абсорбционен синдром с диария, мегаколон или м отил итетни смушения на
хранопровода. Констипацията е резултат не само на ангажиране на глад
ка та мускулатура на червата, но и на слабост на напречнонабраздената
коремна мускулатура, което води до намаляване на интраабдоминалното
налягане при дефекация. При голяма ча ст о т пациентите с DMD се у с т а
новяват когнитивни нарушения с непрогресиращ характер.
Изследвания: Над десетократно е завишена СРК. ЕМГ показва данни
за миогенна увреда. Мускулна биопсия - вариабилност в размерите на
мускулните влакна (атрофични и хипертрофични), некротични и регене-
рираши влакна, ендо- и перимизиална фиброза, ка кто и хиалинизирани мус
кулни влакна. Имунохистохимичното изследване и Western blot показват
липса на дистрофин при DMD и редуциран при ти п Becker. ДНК анализ -
мутация в DMD-гена.
Лечение. Препоръчва се щадяща кинезитерапия, ортопедична хирур
гия, дихателна рехабилитация, чрез които се цели подобряване на ка
че с тв о то на ж ивот на пациентите. Доказано е, че преднизонът (0.75
mg/kg/d) подобрява или забавя прогресията на DMD (6 месеца до 2 го
дини), стабилизира мускулната сила и функция, намалява ч е с т о т а т а
на усложненията. За съжаление високата доза преднизон е свързана
със значителни странични ефекти ка то увеличаване на теглото,
забавен растеж, Cushingoid, раздразнителност, повишен риск о т инфекции,
РАЗДЕА XVI
kamapakma, хипертония, остеопороза и остеонекроза. Дефлазакорт

в дози о т 0.9-1.2 mg/kg/d може да бъде ефективен колкото преднизон
0.75 mg/kg/d, но при по-малко странични ефекти. Генна терапия - д и р ект
н а та генна зам естителна терапия включва въвеждането на генни кон
струкции на дистрофин в плазмидни или вирусни вектори. И зпитанията
за генна терапия продължават. Проучват се различни съединения, кои
т о позволяват RNA-т р а н с кр и п та за та да прочете, заобикаляйки мутация
т а . Аталурен (Ataluren) е малка молекула, медикамент за перорално прило
жение, одобрен о т ЕМА за лечение на пациенти с nonsense мутации. Той
действа на ниво рибозоми, за да осигури игнорирането на с то п кодона и
синтеза на пълноверижен протеин. Препоръчителната доза е 10 тд /кд
телесно тегл о сутрин, 10 т д /кд телесно тегл о по обед и 20 тд /кд телес
но тегл о вечер (за обща дневна доза 40 тд /кд телесно тегло). По време
на те р а п и я та се проследяват АН, бъбречните и чернодробните функции.
Мускулна дистрофия ти п Бекер (MDB): доброкачествен Дюшен с по-
бавна прогресия, отново свързана със засягане на дистрофиновия ген на
Хр21. Среща се при 5 на 18 000 живородени момчета. До 10% о т случаите
са р е зул та т на de novo мутации.
фациоскапулохумерална мускулна дистрофия (FSHD): молекулярно хе
терогенна група нарушения със сходен клиничен фенотип. Предаването е
обикновено АД, но са описани и АР- и Х-свързани случаи. Идентифициран
е локус в хромозома 4 (4q35), но о тго в о р н и ят ген и неговият протеинов
продукт о с т а в а т неизвестни. Началото е в късно д е т с т в о или юноше
ств о . Започва с лицева слабост и напредва до раменния пояс с криловид-
ни лопатки. Впоследствие се развива слабост в долните крайници и в т а
зовия пояс. Прогресията е бавна. Проучвания с б е та -а го н и ста албутерол
доказват значително увеличение на мускулната маса и сила.
Пояс-крайник мускулни дистрофии (LGMD): клинично и генетично хе
терогенна група заболявания с постепенно прогресираща слабост, зася
гаща раменния и тазовия пояси. Може да се появи в лека или те ж ка фор
ма с вариабилно начало. Тежките са трудно различими о т DMD. М утации в
кодирането на ге н и те на а-, р-, 6- или у-субединиците на саркогликанови-
т е протеини бяха идентифицирани при автозомно-доминантна и по-чес
т о при автозомно-рецесивна LGMD. Тези мутации обикновено се проявя
в а т в де тска или в ранна юношеска възраст.
Мускулната дистрофия на Emery-Dreifuss (MDED) е Х-свързано забо
ляване, причинено о т мутации в EMD-гена, кодиращ емерина. Започва и
протича с водеща слабост в скапулохумералните мускули в горните край
ници и в перонеалните мускули на долните крайници. Характерно е разви
т и е т о на флексионни контра ктур и в л а кти те , еквиноварусни деформации
на глезените и ограничена флексия на врата. Има и по-рядка АД форма.
434
Вродените миопатии са първични мускулни заболявания със засяга

не на определени стр уктур и в мускулните влакна. Започват в детска въз
р аст с изоставане в двигателното развитие, мускулна слабост и хипо-
тония, отслабени рефлекси, завишена до десетократно СРК, миопатни
патерни в ЕМГ. Обикновено са бавно прогресиращи. При някои са наблюда
вани специфични морфологични особености при електронна микроскопия и
хистохимия на мускулен б ио птат, които ги диференцират.
Central core disease - АД унаследяване. Мускулната биопсия показва на
личието на централни дистрофични ядра в мускулните влакна.
Minicore/multicore disease - АД или АР с няколоко дистрофични ядра в
мускулните влакна. С лабостта може да включва външните очни мускули и
понякога дихателната мускулатура.
НемалиноВа миопатия с 3 форми: т е ж к а т а се проявява още при но
вороденото дете с цианоза, изразена хипотония, ставни контрактури
и деформации на стъпалата. Затрудненията при преглъщане м огат да
доведат до аспирационна пневмония. Респираторното засягане може да
доведе до дилатативна кардиомиопатия. Ч есто умират през първите
седмици или месеци о т живота. Средната форма е с изява в кърмаческа и
ранна детска възраст с по-лека клиника. Има и адултна форма.
Митохондриални миопатии или митохондриални енцефаломиопатии, тъй
като много о т тези заболявания включват ЦНС дисфункция - виж раздел 7.
За възпалителните миопатии, дерматомиозита и полимиозита -
виж раздел 9.
Наследствените миотонични синдроми (NMS) са група генетично
хетерогенни заболявания със засягане на йонните канали - хлорни и на
триеви (каналопатии). Характеризират се с повишена възбудимост на
мембраната на мускулните влакна, проявена ка то миотонични феномени -
забавена релаксация на напречно-набраздените мускули след волева кон
тракция на същите. Вродените недистрофични миотонии NDM са придру
жена о т мускулна хипертрофия, докато дистрофичните миотонии (DM),
напротив, са съчетани с мускулна атрофия. Диагнозата „миотония“ се по
твърждава с помощта на ЕМГ.
Ч е с то та та на DM е 1 на 8000 души, а на NDM - 1/100000. Генетика: DM1-
и ОМ2-формите са с автозомно-доминантно унаследяване. DM1 е следствие
на мутации в DMPK-гена (19q13.3), а DM2 - на мутации в CNBP (3q21.3).
Клиника. Наблюдава се безболезнена мускулна скованост в период на
почивка след предшестваща мускулната а ктивн ост. При преглед миото-
нията може да бъде предизвикана о т изотонична мускулна контракция -
например да се поиска о т пациента да стиска ръце в юмрук и после бър
зо да ги разтвори, което е затруднено - забавено. Пациентите м огат да
демонстрират закъснение при отваряне на очите след първоначално во
РАЗДЕЛ XVI
лево стискане на клепачите. М ио тонията се подобрява с мускулни упраж

нения или с повтарящи се усилия - „загряващ феномен“. Перкусионната
миотония е продължително мускулно съкращение след механично почуква
не на мускулите с рефлексен чук. Перкусията върху тенера води до про
дължително привеждане на палеца. С перкусия върху езика лесно може да
се предизвика добре видима миотонична реакция - продължително вгъва-
не. Клиничната миотония е кумулативният р е зул та т о т електрическата
свръхвъзбудимост на отд ел ните мускулни влакна. Игловата електроми-
ография (ЕМГ) регистрира спонтанни миотонични разреди, които звуко
во наподобяват работа на отдалечаващ се м отоциклет или на пикиращ
бомбардировач. Разрядите са с продължителност 500 m/s. Лечението -
понастоящем остава сим птом атично, но изследванията, насочени към
ге н е ти ч н а та или молекулярната патофизиология на те зи заболявания,
продължават.
М иастении
М иастенният синдром обобщава болести на синапса, които се
маниф естират клинично с патологична уморяемост на напречно-
набраздената мускулатура. Генетични и автоимунни заболявания, които
м о га т да ком пром етират нервномускулното предаване, са в основата на
нарушената функция на синапса. О сновните варианти на миастения са
три: 1. Неонатален миастенен синдром; 2. Вродени миастенни синдроми
(CMS); 3. Придобита (ювенилен/адултен ти п ) - миастения гравис (MG).
MG е автоимунен синдром, р е зул та т о т свързването на а в то а н ти те л а
към с т р у кт у р и в синапса, ка т о ацетилхолиновите рецептори в
п о с тс и н а п ти ч н а та мембрана (AchR) или по-рядко мускулно-специфична
тирозинкиназа (MuSK). Характеризира се с мускулна слабост и лесна
уморяемост след физическа а кти в н о с т, следствие о т нарушено нервно-
мускулно предаване в напречно-набраздената мускулатура. Заболявае-
м о с т т а при миастения гравис е около 4:1 000 000 души, с превес на женския
пол 3:2. В зависимост о т засягането на м ускулатурата се различават очна,
генерализирана и булбарна форма. Булбарната форма се характеризира с
прояви на патологична уморяемост при дъвкане и преглъщане на храна -
дисфагия, говорене - дисфония. Много че сто е съчетана със слабост
в ш ийната мускулатура, която може да обхване и крайниците. Очната
форма включва външна офталмоплегия, която протича с асиметрична
или симетрична птоза, двойно виждане (диплопия) при запазени зенични
реакции. Генерализираната форма представлява слабост на очната,
булбарната и дихателната мускулатура, к а кт о и на та зи на крайниците.
М иа стенната криза е животозастраш аващ о състояние, което протича
с влошаваща се генерализирана мускулна слабост, те ж ки булбарни
436
разстройства, остра дихателна недостатъ чност до пълно потискане на

дишането, засилване на очната симптоматика.
Неонаталният миастенен синдром се наблюдава при новородени на
майки с MG, в р езултат на пасивно преминали антитела о т майката към
плода, с прояви на дихателни затруднения и затруднения при хранене, вя
лост, мускулна хипотония. До 3-4 седмици а н ти те л а та изчезват и симп
т о м и т е отзвучават.
CMS са генетично и фенотипно хетерогенна група о т редки
наследствени заболявания, засягащи нервно-мускулното предаване, ка то
повече о т половината о т случаите засега са с неуточнен генен дефект.
Основните диагностични критерии за CMS са: 1. Индуцирана о т н а то
варване мускулна слабост; 2. Ранна изява - о т раждането или първите
години о т живота, най-често преди в то р а та ; 3. Липса на отговор на
имуносупресивно лечение; 4. Антихолинестеразни средства м огат да
доведат до подобрение. В различните възрастови периоди проявите
са относително специфични. В неонаталния период са характерни
затруднено сучене и слаб плач, немотивиран с друго респираторен
дистрес синдром, дихателна недостатъчност, птоза. Симптомите се
влошават при плач или двигателна а кти в н о ст. В ранната детска възраст
се о т ч и т а забавено двигателно развитие; за сегн ати те не ти ч а т , трудно
се качват по стълби; имат уморяемост при усилие; налице са птоза и
външна офталмоплегия; намалена мускулна сила, гръбначни изкривявания.
Диагнозата се базира на: 1. Клинично: флуктуация на сим птом ите -
засилване при умора; 2. Неврофизиологични те стове , доказващи дефект
в невромускулното предаване: декремент при репетитивна стимулация,
джитер феномен - м огат да докажат заболяването, но не и да го изклю
ч а т при негативен резултат; 3. Лабораторни: за CMS е типична липсата
на AchR- и MuSK-антитела, докато наличието на анти-АсЬЯ-антитела
доказва диагнозата MG, а о тс ъ с тв и е то им не я изключва, тъй ка то ан-
rnu-AchR-антитела се о ткр и в а т само при 80-90% о т пациентите с ге
нерализирана MG и при 30-50% о т тези с очна форама на MG; 4. Реакция
на естеразни инхибитори (Tensilon т е с т ); 5. Молекулярно-генетични
изследвания - за ча ст о т вродените миастенни синдроми.
Лечение: За всички форми - инхибитори на холинестеразата - пири-
достигмин (Mestinon, Kalimin) подобрява предаването на импулсите меж
ду нервите и мускулите. Тези лекарства не лекуват основното заболява
не, но м огат да подобрят мускулната контракция и мускулната сила. За
автоимунната миастения гравис - кортикостероиди, ка то преднизон, ин-
хибират имунната система, ограничават производството на антитела.
Имуносупресори - променят имунната система - азатиоприн (Imuran),
микофенолат мофетил (CellCept), циклоспорин (Sandimmune, Neoral), ме-
РАЗДЕЛ XVI
mompekcam (Trexall) или такролимус (Prograf). Интравенозно лечение:

1. плазмафереза - премахва а н ти те л а та , които блокират предаването
на сигнали о т нервни окончания на мускулите; 2. интравенозен имуногло-
булин (i.v. Ig) предоставя нормални а нтител а, които променят имунната
реакция на индивида; 3. моноклонално а н титял о - Ритуксимаб (Rituxan),
изчерпва определени бели кръвни клетки, променя имунната систем а и по
добрява м иасте н н ите прояви. Хирургично лечение - тим ектом ия по някол
ко способа: о т к р и т а , видеоасистирана или робот-асистирана т и м е к т о
мия се прилагат при MG с тум ор или тимусна хиперплазия. За някои о т
формите на CMS са ефективни специфични медикаменти - хинидин и флу-
оксетин при синдрома на бавните канали или ефедрин при Dok-7-мутация.
АТАКСИЯ
А та кси я та е симптом, включващ нарушено равновесие, баланс и коор

динация на а кти в н и те волеви движения. Свързва се с различни нива на ув-
реда на нервната система, ангажиращи базалните ганглии, малкия мозък и
мозъчната кора, гръбначен стълб или периферни нерви. Разграничават се:
1. Малкомозъчна (церебеларна) атаксия, която включва вермисен
(вестибуло-спиноцеребеларен) синдром. Водеща е локомоторната атаксия -
нарушена походка със залитане на широка основа, влачи краката си за по-
голяма стабилност, залита в неопределена посока, с неравномерни крачки.
Засилва се при рязка промяна в посоката или силата на движението -
ставане, изправяне, завъртане. Липсва координация. Налице е нистагъм и
поклащане на главата. Включва и с та ти ч н а атаксия. Пациентът сто и прав
с широко разкрачени крака, олюлява се най-често напред и назад. Пробата
на Romberg е отрицателна (залита и при отворени, и при затворени очи),
характерно за малкомозъчна увреда.
2. Неоцеребеларен (цереброцеребеларен) синдром - пациентъ т
залита в определена посока о т с т р а н а т а на с ъ о т в е т н о т о малкомозъчно
полукълбо, където е увредата. Включва: а) динамична атаксия - нарушена
координация. Д е т е т о не може да прецени с ко р о с тта , д истанцията до
предмета и р и т м и ч н о с т т а на движенията. Има интенционен тремор
при носо-показалечна проба и адиадохокинеза при пробата на Бабински;
б) атаксия на говора (дизартрия) - нарушена координация в говорната
мускулатура - говорът е бавен, скандиран, експлозивен; в) атаксия на
почерка (макрография) - нарушена координация в мускулите на ръката и
пр ъ сти те . Пишат с огромни разкривени и неравни букви.
3. Сензорна атаксия. Нарушена е дълбоката се ти в н о ст, увредата
е в задната ч а с т на гръбначния мозък или периферните нерви. Вървят
бавно с разкрачени крака, следят с т ъ п к и т е си с очи, с т ъ п в а т силно, за да
у с е т я т пода. Пробата на Romberg е положителна (залитането е изразено
438
при затворени очи).

4. Атаксия при увреда на таламуса. Таламичен синдром с теж ки
нарушения в повърхностната и дълбоката сетивност, по-силно първата.
5. Вестибуларна атаксия при засегнат вестибуларен апарат. С
несигурна походка пациентът се опитва да се хване за близки предмети.
Залитането е към стр а н а та на увредата. С ъпътства се с вегетативни
прояви - гадене, повръщане, изпотяване и др.
6. Челна (фронтална) атаксия при лезия във фронталния дял на
главния мозък. С тъ п ки те са ситни и несигурни с приведено напред тяло.
Залитането е към срещуположната страна на увредата.
7. Оптична атаксия - при двустранни увреди в асоциативната
зрително-моторна система. Тя е ча ст о т синдрома на Балинт. Пациентът
не е в състояние да прецени визуално разстоянието до предмета, липсва
синхрон между зрителната информация и извършваните движения.
Предметите често се пропускат или не се д о сти га т.
О стра атаксия при деца се среща при интоксикации с лекарства или
други токсини и при постинфекциозен церебилит. Лекарства, предиз
викващи атаксия, м огат да бъдат антиепилептични, антинеопластич-
ни. Интоксикации с различни вещества ка то алкохол, етиленгликол, оло
во, живак, талий, литий и нисък прием на витамини - тиамин, кобаламин,
витамин Е, цинк и фолиева киселина, също са възможни провокатори на
атаксия. Варицелата е основният инфекциозен агент, който засяга мал
кия мозък. Сред другите инфекциозни а ге нти са заушка, инфекциозна мо-
нонуклеоза, сифилис и ХИВ. Б олестта на Кавазаки също може да причини
атаксия. Л аб иринтитъ т често предизвиква атаксия. Имуномедиираните
разстройства: пациенти с малигнени заболявания - лимфом на Ходжкин и
други видове неоплазми, м огат да проявят атаксия. А н ти -Purkinje cells, ан-
mu-Yo (ти п 1), анти-Ни, и aHrnu-Ri-антитела са докладвани в за сегнати те
пациенти. А нтитела към декарбоксилаза на глутаминова киселина, свър
зани с тиреоидни нарушения и/или с инсулино-зависим захарен диабет, мо
г а т да проявят атаксия. Автоимунният тиреоидит на Хашимото може да
се прояви с енцефалопатия с атаксия. А таксията е един о т компоненти
т е о т триадата на синдрома на Милер-Фишер, наред с офталмоплегия-
т а и арефлексията. Заболяването е вариант на синдрома на Guillain-Barre
и е свързано с наличието на а н ти тя л о то а н ти -CQIB.
8. Епизодична атаксия. Базиларната мигрена с епизодична атаксия
включва в клиничните си прояви доброкачествена пароксизмална атаксия.
Някои вродени грешки наметаболизмамогатдасепроявятсинтермитентна
атаксия: Болест на Hartnup, левциноза, пируватдехидрогеназен дефицит.
Мутации в гените, кодиращи йонните канали и транспортните протеини,
са свързани с наследствена епизодична атаксия и световъртеж.
РАЗДЕЛ XVI
9. Хронична непрогресивна атаксия. Хронични атаксични прояви, които

обикновено не са прогресивни, м о га т да бъдат наблюдавани в рам ките на
два синдрома на малформация на мозъка: синдром на Dandy-Walker и Arnold-
Chiari. О т малформациите на малкия мозък най-известна е синдромът на
Joubert, АР-заболяване с вродена понто-церебеларна хипоплазия. Пациенти,
прекарали инсулт или хипоксично-исхемична енцефалопатия, и такива с
множествена склероза също м о га т да проявят хронична непрогресивна
атаксия.
Ю.Церебеларна прогресивна атаксия. Н ай-известните от
наследствените атаксии са: А таксия на Friedreich - засегната е
хромозома 9. Първи симптоми са атаксия, пес кавус, сколиоза и
арефлексия. Хипертрофичната кардиомиопатия е важен симптом. Atax
ia teleangectasia - за сегн ата е хромозома 11 с над 200 мутации в АТМ-
гена. Първичните симптоми са прогресираща трункусна атаксия, окуло-
кожна телеангектазия, полиневропатия, хипотония и окуломоторна
апраксия. Телеангектазията е по-често локализирана на коню нктивата,
но също т а ка в уииите и в подколенната ямка. Установяват се ниски
нива на имуноглобулини (IgA, IgM, IgG и IgE), заедно с лимфоцитопения и
повишен алфа-фетопротеин. Наблюдават се повтарящи се инфекции на
дихателните пътища. Вродените грешки на метаболизма м о га т да се
проявят с атаксия сред другите прогресивни неврологични симптоми.
Примери са някои видове ганглиозидози, липидози и адренолевкодистрофия.
Церебралните тумори, особено медулобластомът, а стро ц ито м ъ т,
глиомът и епендимомите на мозъчния ствол, са сред н а й -че сти те причини
за прогресивна атаксия при деца.
Много малко наследствени заболявания, свързани с атаксия, м о га т
да бъдат напълно лечими. С и м пто м а ти чн о то и поддържащото лечение
м о га т да облекчат хода на те зи те ж ки заболявания.
ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРИТ ТИП GUILLAIN - BARRE (GBS)
Ландри описва невропатия, характеризираща се с о стр а възходяща па

рализа през 1859 г. По-късно Гилен, Баре и Строл отбелязват арефлек-
сията и белтъчно-клетъчната дисоциация в ликвор. К а то синоним се
използва и те рм ин ъ т „остра възпалителна демиелинизираща полирадику-
лоневропатия“ (AIDP). GBS не е единично разстройство, а синдром, включ
ващ няколко остри имуномедиирани полиневропатии - освен АЮР, още две
аксонни форми на GBS: о стр а двигателно-сетивна аксонална невропатия
(AMSAN) и о стр а двигателна аксонала невропатия (AMAN). И други забо
лявания, които се различават по клиника о т AIDP (синдром на Miller-Fisher
и о стра автономна невропатия), поради сходна патогенеза се с ч и т а т за
варианти на GBS.
440
По определение за GBS говорим при наличие на остро настъпило нару

шение в двигателната функция и отсъ стви е на рефлекси в повече о т един
крайник. GBS е най-честата причина за остра вяла парализа - заболева
емост о т 1 до 4 на 100 000 население за една година. Може да възникне
във всяка възраст, с пик най-често 4-9 години.
Етиология: В 2/3 о т случаите се установяват данни за предшества
ща инфекция - най-често 2 седмици преди изявата на паретичния синд
ром. Касае се за неспецифична инфекция (цитомегаловирус, Epstein-Barr,
херпес симплекс, микоплазма пневмоние, хепатитни вируси А и В, грип, ви
руси, причиняващи респираторни инфекции, ECHO, коксаки, Campylobacter
jejuni). Приложение на ваксини също може да провокира заболяването.
Патогенеза. Пораженията са под формата на значима сегментна де-
миелинизация и валерова дегенерация - резултат о т взаимодействието на
инфекциозния а ге н т с клетъчно-медиирания имунен отговор срещу миелин-
продуциращите шванови клетки, периферния миелин или негови компонен
ти. Honavar твърди, че при някои случаи има ранен антитялов отговор, на
сочен към миелина, докато при други процесът е по-скоро о т възпалително
е стество . Д вата процеса водят до активиране на макрофагите, които са
в основата на миелиновата деструкция. Някои проучвания установяват, че
лимфоцити о т пациенти с GBS са активирани към протеини о т централ
ната и периферната нервна система, докато други изследователи не по
твърждават това - т е не о ткри в ат т и т ъ р на антитела срещу миелино-
ви структури. Не се установява нарушено разпределение на Т-клетките,
макар че се о т ч и т а повишено ниво на интерлевкин-2 и Т-клетъчен расте
жен фактор, което предполага Т-клетъчна пролиферация. Невинаги при GBS
е задължително наличие на предшестващо заболяване. Смята се, че гене
ти ч н и те фактори нямат съществена роля по отношение GBS.
Клиника. Парализата започва симетрично о т долните крайници, като
може да пълзи и да обхване горните крайници и дихателната мускулатура -
Guillain-Barre-Landry синдром. При част о т пациентите се наблюдават и ле
ки до умерено изразени сетивни смущения о т дистален тип. Заболяване
т о прогресира в рамките на 3-4 седмици и след кратко задържане на мак
сималните промени следва постепенно, по правило, пълно възстановяване.
Изследвания. През т р е т а -ч е т в ъ р т а седмица се установяват харак
терни промени: в ликвора - белтъчно-клетъчна дисоциация, а в ЕМГ - сни
жени скорости на провеждане по двигателни и сетивни влакна на пери
ферни нерви - процес на сегментна демиелинизация; по-рядко - белези на
денервация - аксонна дегенерация; блок в предаването.
Прогнозата на GBS в д е тска та възраст е относително добра. Ня
ма връзка между т е ж е с т т а на заболяването и крайния изход. Пълно
РАЗДЕЛ XVI
възстановяване се наблюдава в 77-85%. О п а сн о стта о т фатален изход е

о т внезапно настъпила парализа на дихателната мускулатура или о т на
рушения на сърдечния ритъм - 4%. Релапси се наблюдават рядко - около
7% о т децата.
Лечение. Лечението е симптоматично, в клиника с възможност за апа
ратна вентилация, при спадане на виталния ка пац ите т под 50% - интуба-
ция. Приложението на стероиди няма ефект и по-скоро е контраиндицирано.
Контролирани проучвания доказват, че плазмаферезата скъсява болничния
престой и продължителността на а паратната вентилация. Двойно-сляпо
проучване о т ч и т а предимство на венозния имуноглобулин пред плазмафе
резата. Това е причината да се препоръчва приложението му при пациенти
с теж ко протичане през първата седмица о т боледуването.
МНОЖЕСТВЕНА СКЛЕРОЗА И ДЕМИЕЛИНИЗИРАЩИ

ЗАБОЛЯВАНИЯ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ (ОСТЪР
ДИСЕМИНИРАН М1/1ЕЛИТ И ОПТИЧЕН НЕВРОМИЕЛИТ)
М н о ж еств ената склероза (МС) е хронично имуномедиирано заболява
не в р е зул та т на възпаление, демиелинизация и невродегенерация. Забо-
ляем остта е 0.18-0.51/100000. Патофизиологично се развива автоиму-
нен процес при генетично предразположение и в комбинация с фактори на
околната среда, ка т о с каскада о т имунни отговори и нарушаване на кръв-
номозъчната бариера, възпалителна демиелинизация на бялото мозъчно
вещ ество в ц ентралната нервна систем а (ЦНС) с уч а с ти е то на Т- и
В-лимфоцитите и макрофагите настъпва нарушаване на провеждането
на импулсите в ЦНС с клинична изява на неврологичен дефицит. Рискови
фактори за д е т с к а т а МС са ниска витамин D-концентрация, Epstein-Barr
virus инфекция, HLA-DRB1*1501 и наднормено тегло. Д ец а та с болни род
ственици I cm. им ат 2-4% по-висок риск за МС о т общ ата популация.
Клинична картина. В р е зул та т на многоогнищното засягане на ЦНС
о т демиелинизация се изявяват преходни или прогресиращи неврологич
ни симптоми и синдроми: централна пареза, церебеларен синдром, оче-
двигателни парези, зрителни нарушения при ретробулбален неврит, се
тивни синдроми, тазоворезервоарни нарушения при лезии в гръбначния
мозък. Клиничните форми в д е т с к а т а възраст най-често са пристъпно-
ремитентни с последваща вторична прогресия без пълно нормализиране
между пристъпите, а първично прогресиращите са редки.
Множествена склероза, вкл. при децата, се диагностицира при кли
нични, МРТ критерии и ликворна олигоклоналност, ко га то са налице:
442
1. >2 неенцефалопатни клинични епизода о т ЦНС с предполагаема възпа

лителна причина през повече о т 30 дни, засягащи над една област в ЦНС;
2. Един епизод с типична за МС клиника на многоогнищно засягане на ЦНС
и с МРТ лезии, типични за МС - хиперинтензни на Т2-измерване овоидни ле-
зии, отговарящи на ревизираните критерии на McDonald (2010) за разпрос
транение в пр остр а н ство то и във времето: за разпространение в прос
транството се приема наличието на една и повече лезии, характерни за
МС - Т2-хиперинтензни лезии в 2 или повече от следните 4 области в ЦНС -
перивентрикулна, корова или юкстакортикална, инфратенториална (мозъ
чен ствол, малък мозък) и спинална (фиг. 16.2); За разпространение във
времето - наличие на една нова лезия (контрастиращ а или неконтрасти-
раща). Тези критерии за МРТ са приложими при деца >12 г. и без начало на
ADEM; за МС се приема и единствен епизод с характерните за МС мно
жествени MPT-мозъчни лезии и ликворна олигоклоналност; 3. ADEM, пос
ледван след над 3 месеца о т неенцефалопатен епизод с нови лезии в МРТ
Особеностите на кличинчното протичане и прогнозата на детска
т а МС са. 1. Подобни на възрастните симптоми, но под 10 г. при първите
пристъпи при МС има и фебрилитет при 23% и ениефалопатия при 31%;
2. Пристъпната честота в ранния стадий на заболяването е 2 -3 пъти по-
висока в сравнение с възрастните, свързано прогностично с по-ранна ин-
валидизация; 3. МРТ Т2-хиперинтензните лезии при децата с МС са с по-
голям брой и по-обширни (над 2 cm); 4. Когнитивни нарушения, обучителни
затруднения, свързани с продължителността на заболяването, нарушения
в настроението, поведенчески отклонения, уморяемост-, 5. Прогресията е
по-бавна, но инвалидността настъпва на по-ранна възраст (средно 10 г.
по-рано) в сравнение с възрастните.
Д Д включва заболяванията, които наподобяват МС клинично, по МРТ
и ликворни критерии: 1. Остър дисеминиран енцефаломиелит (ОДЕМ);
2. Васкулити (синдром на Sjogren, нодозен полиартериит, системен lupus
erythematosus, васкулит на малки съдове); 3. Лаймска болест; саркоидоза;
левкодистрофия; инфекции с HTLV-1.
Лечението на пристъп в д е тска та възраст се провежда с кортико-
стероиди - methylprednisolone 20 до 30 тд/кд/дневно интравенозно за 4-6
дни. При пълно възстановяване лечението се преустановява, а при непъл
но дозата се понижава постепенно при орален прием през 2-3 дни. Поради
неблагоприятната прогноза при д е тска та МС се препоръчва лечение при
ремитиращ ход с модифициращи хода на заболяването средства. Разре-
щен за употреба над 12 г. е финголимод. За Interferon beta 1В, Interferon beta
1а интрамускулно, Interferon beta 1а и glatiramer acetate подкожно е устано
вена подобна на възрастните поносимост и бзопасност.
РАЗДЕЛ XVI
Остър дисеминиран енцефаломиелит (ОДЕМ) е първото много-

огниидно по клиника засягане на ЦНС (парези, церебеларен, сетивен синд
ром, зрителни и очедвигателни нарушения) с предполагаема възпалителна
демиелинизираща причина с наличие на: енцефалопатия, която не може да
се обясни с Т ; няма нови клинични и МРТ лезии за 3 месеца или повече след
началото; мозъчната МРТ е абнормна в острата фаза (3 месеца); ти п и ч
на МРТ на главния мозък: дифузни, лошо отграничени големи (>1-2 cm) ле
зии, предимно в бялото мозъчно вещ ество (фиг. 16.3), но са възможни ле
зии и в дълбокото сиво мозъчно вещ ество (thalamus или базални ганглии),
а Т1-хипоинтензни лезии в бялото мозъчно вещ ество са редки; няма ин-
тратекален олигоклонален lgG-синтез (нормални сто й н о с ти на ликворни-
т е IgG и без олигоклоналност). Около 18% о т случаите с ОДЕМ м о га т да
развият п о -н а та тъ к МС.
Оптичен невромиелит (Neuromyelitis optica, синдром на Devec). Налице
са оптичен неврит и остър миелит. Диагностицира се при 2 о т 3 критерия:
лезии в МРТ на гръбначния мозък, обхващащи >2-3 гръбначномозъчни сегмен
т а (фиг. 16.4); мозъчната МРТ не отговаря на диагностичните критерии за
МС; а н ти -aquaporin антитела, но са възможни и серонегативни случаи.
фиг. 16.2. МС с м н о ж е с тв о лезии в перивентрикулното, дълбокото бяло в е щ е с тв о и подкоро-

во, ств о л о в о и в малкия мозък
фиг. 16.3. АДЕМ с големи, неправилни Т2-лезии в бялото в е щ е с тв о подкорово, в малкия мозък
444
фиг. 16.4. Невромиелит с Т2-хиперинтензни лезии в гръбначния мозък, в перивентрикулното

бяло ве щ еств о Вдясно и 6 корпус калозум, неотговарящ и на лезиите при МС
ГЛАВОБОЛИЕ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ
Главоболието в детска възраст се класифицира на първично (мигрена,

тензионен ти п главоболие, много рядко други типове) и вторично, свърза
но с рефракционни аномалии, УНГ патология или с някои неврологични за-
болявания (мозъчно-съдови, травми, инфекции и тумори на ЦНС), сома
тични и инфекциозни заболявания. За диагностициране на различните
видове детско главоболие са необходими прецизна анамнеза за вида, т е
ж е с т т а и локализацията на главоболието, съпътстващ и симптоми ка то
бледост, гадене, повръщане, активация о т щум, светлина, физически
усилия, промени на позицията на главата; изследване на соматичния и не
врологичния статус, консултации с офталмолог, оториноларинголог, при
необходимост - и с детски психиатър и психолог. КТ и МРТ на главен мо
зък и ЕЕГ са о т значение за диагнозата и диференциалната диагноза на
основните типове първично и вторично главоболие.
Мигрена в детската възраст

Епидемиология. Ч е с т о т а т а на мигрената у децата варира о т 3.2% до
10.6%. Често е налице фамилност.
Класификацията на мигрената включва: 1. Мигрена без аура;
2. Мигрена с аура; 3. Хронична мигрена; 4. Усложнения на мигрена: мигренен
с т а т у с ; персистираща аура без инфаркт; мигренен инфаркт; 5. Вероятна
РАЗДЕЛ XVI
мигрена: без аура, с аура; 6. Епизодични синдроми, които м о га т да

бъдат свързани с мигрена: синдром на циклично повръщане, абдоминална
мигрена, доброкачествен пароксизмален световъ ртеж , доброкачествен
пароксизмален тортиколис.
Диагностични критерии. За поставяне на диагнозата „мигрена“ в
д е т с к а т а възраст е необходимо характеризиране на пристъпно главо
болие с повторяем ост на еднотипни пристъпи, ка т о с целенасочени
изследвания се изключат други видове първично или вторично главоболие,
епилепсия и транзиторни исхемични а таки.
М игрената без аура в д е т с к а т а възраст се диагностицира при нали
чие на >5 пристъпа о т главоболие, отговарящи на кр итерии те: пристъпи,
продължаващи 1-48 часа; главоболието отговаря поне на 2 о т критериите:
едностранно, но при децата е по-често двустранно, фронто-темпорално;
пулсиращ характер; умерено или силно по интензивност; усилващо се при
обичайна физическа а кт и в н о с т . По време на главоболието да е налице
поне един о т следните симптоми: гадене и/или повръщане; фотофобия или
фонофобия. Особености на пристъ пите на мигрена без аура при деца
т а са: по-малка продължителност; преобладава двустранното фронтал
но главоболие; изразени гастро-интестинални симптоми.
М игрената с аура се изявява с пристъпно главоболие, предш ества
но или едновременно със симптоми на аурата. Диагностицира се при на
личие на най-малко два пристъпа, при които се появяват един или повече
напълно възвратими симптоми на аура - зрителни, сетивни, на речта и
езика, двигателни, стволови, ретинни.
Лечението на м игрената при пристъп е с Парацетамол или Ибупрофен,
при изявено повръщане - с Метроклопрамид. Профилактика се провежда
при те ж ки и ч е сти пристъпи (над 3-месечно) за 3-6 месеца с антиепилеп-
тични средства в относително ниски дози (Валпроат до 20 тд/кд, Топи-
рам ат до 3-5 тд /кд ; Л еветирацетам до 20-30 тд ).
Тензионен ти п главоболие
Характеризира се с епизоди о т главоболие с продължителност о т
минути до дни, с тя га щ или притискащ характер, двустранно, слабо
или умерено по интензивност, не се засилва о т обичайна ежедневна
а кт и в н о с т и е придружено с фото- или фонофобия. Диагностицира се
при наличие на >10 епизоди о т главоболие, продължаващо о т 30 минути
до 7 дни с наличие на >2 о т следните характеристики на болката:
двустранна; притискащ а или стяга щ а (непулсираща); слаба или умерена
интензивност; липса на засилване о т рутинна физическа а кти в н о с т ; на
личие на следните две условия - липса на гадене или повръщане и липса
едновременно на фотофобия и фонофобия.
446
Терапия на тензионният ти п главоболие в детска възраст: Психоло

гично лечение - включва различни форми на индивидуална и групова психо
терапия, поведенческа терапия. При пристъп: Парацетамол, Ибупрофен.
При напрежение в перикраниалната мускулатура - миорелаксанти - Бак-
лофен, физиотерапия. Профилактика: за кратко Клонозепам, Деанксит,
Амитриптилин.
КОМА В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ
РАЗДЕЛ XVII
К О М А В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
КОМА В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
При някои теж ко болни деца се наблюдава степенно нарушение на съз

нанието. Преобладаващо т е оздравяват без о статъ чна неврологична
сим птом атика с излекуването на основния болестен процес. Известна
ч а ст са застрашени о т по-нататъшно влошаване на състоянието с
остатъ чен неврологичен дефицит или смърт.
Определение. Комата е състояние на дълбоко, продължително, понякога
необратимо безсъзнателно състояние, което се дължи на дисфункция на
възходяшия активираш дял на ретикуларната формация в мозъчния ствол
и/или на двете голямомозъчни хемисфери. Известни са два вида кома -
посттравм атична и нетравматична.
Необходимо е да се определи сте п е н та на нарушение на съзнанието.
Понятията сомнолентност, обнубилацио и сопор са недостатъчно инфор
мативни. Официално е приета скалата Глазгоу, съгласно която точно и
обективно се определя до каква степен съзнанието е помрачено. За пър
ви път тази оценъчна система е публикувана през 1974 г. о т Teasdale и
Jennett о т Университета в Глазгоу. Изследваното болно дете може да по
лучи минимално три точки - показател за дълбоко нарушено съзнание -
и максимално 15 точки - при напълно запазено съзнание (табл. 17.1). В
кърмаческата и ранната детска възраст се използва модифицираната
педиатрична скала (табл. 17.2). Съвсем условно би могло да се приеме,
че съзнанието е помрачено в умерена степен, ако болното дете получи
о т 9 до 12 точки, и че комата е дълбока, ако броят на т о ч ки т е е по-ма
лък или равен на 8.
О т съществено значение за прогнозата е дали вътречерепното на
лягане е увеличено, тъй ка то това уврежда мозъка по два начина. Меха
ничното притискане на мозъчните съдове води до намалена перфузия и
РАЗДЕЛ XVII
Табл. 17.1.
Glasgow Coma Scale
1 2 3 4 5 6
Не отваря О тваря очи О тваря очи О тваря очи
Очи
очи в о тго в о р в о тго в о р спонтанно
на болкови на гласово '
стимули повикване
Не произна Нечлено Произнася Объркано, О риенти

Говор
ся звуци разделни, откъслечни, дезориен ран, води
неразбира несвързани тирано пълноценен
еми звуци думи разговор.
Волеви Не се движи Екстензия Абнормна флексия / Локализира Изпълнява

движения в о тго в о р флексия в отдръпване болкови команди
на болкови о тго в о р в отго в о р стимули
стимули. на болкови на болкови
(аецеоеб- стимули стимули
раиионен (аекооти-
отговор ) каиионен
отговор )
Табл. 17.2.
Педиатрична Glasgow Coma Scale
1 2 3 4 5 6
Очи Не отваря О тваря очи О тваря очи О тваря очи

очи в о тго в о р в о тго в о р спонтанно
на болкови на гласово
стимули повикване
Не произна Не може Плаче Плаче, Усмихва се,

Говор
ся звуци да бъде постоянно, но може обръща се
успокоено, не може да да бъде при повик
уплашено е бъде успоко успокоено, ване, следи
ено, издава нарушен е с поглед,
неразбира кон тактъ т запазен е
еми звуци кон тактъ т
Волеви Не се движи Екстензия Абнормна О тдръп О тдръп Запазени

движения в отго в о р флексия в ване в ване при са спон
на болкови отго в о р о тговор допир и танните и
стимули на болкови на болкови докосване а кт и в н и т е
(аецеоеб- стимули стимули движения
раиионен (аекооти-
отговор) каиионен
отговоо)
4Б 0
КОМА В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ
съ ответно до мозъчна исхемия. О т друга страна, повишеното вътрече-

репно налягане може да доведе до хернииране на мозъка и вклиняване в
тенториума или във foramen magnum, водещи до механична увреда, исхе
мия или кръвоизлив в за сегн ати те тъкани.
Изключително б о га т е спектъ ръ т о т състояния, които м огат да до
ведат до кома. Тежко увреждане на всеки орган или система може да до
веде до нарушено съзнание. О тносително често, особено в юношеската
възраст, коматозното състояние се дължи на интоксикация, предимно
с алкохол и медикаменти. В диференциално-диагностичен план трябва да
влезнат в съображение заболявания на нервната система. Сред тях с
най-голяма важност са невроинфекциите - енцефалит, менингит, ка кто
и епилептичният с т а т у с и тум орите на главния мозък. Тежки наруше
ния в обмяната на вещ ествата, ка кто и усложнения в протичането на
ендокринни заболявания м о га т да доведат до смутено съзнание. Мно
го важни са деф ектите на урейния цикъл, диабетната кетоацидоза, диа
б е т н а та или недиабетната (дължаща се на панхипопитуитаризъм) хипо-
гликемия, хипокалциемията о т различен произход (хипопаратиреоидизъм,
рахит), адисоновата криза (солева загуба с електролитен дисбаланс и на
рушения в КАС), тир ео токсичната криза или микседемната кома. Тежки
заболявания на дихателната система, протичащи с дихателна недоста
тъ чн о ст, също м о га т да нарушат съзнанието. Нарушеният газообмен
води до хипоксемия и хиперкапния, които са отговорни за настъпване
т о на мозъчен едем с последваща кома. Аналогично, те ж ки заболявания
на сърдечно-съдовата система, протичащи със сърдечна недостатъч
ност, ка кто и хипертензивната енцефалопатия са сред факторите, во
дещи до нарушения в съзнанието посредством намаляване на кръвоснаб-
дяването на мозъчната тъкан. Чернодробната недостатъ чност също
може да причини настъпване на кома. Синдромът на Reye, фулминантно
протичащ хе п а ти т с остра чернодробна недостатъчност, ка кто и задъл
бочаването на хронична чернодробна недостатъ чност м огат да доведат
до хепатална кома. Бъбречната недостатъ чност - остра или хронич
на, е също сред причините, отговорни за нарушенията в съзнанието. Уре-
мична кома може да се наблюдава при пациенти с остра бъбречна недос
т а т ъ ч н о с т на базата на хемолитично-уремичен синдром. Хипотермия и
хипертермия м огат да предизвикат нарушения в съзнанието, независимо
о т причината - ендогенна или екзогенна, обусловила нарушената термо-
регулация. Не на последно място по важност, при клиничната еволюция на
редица системни заболявания на съединителната тъкан - ЮХА, болест
на Kawasaki, също може да се наблюдава нарушено съзнание при засягането
на централната нервна система о т автоимунния процес.
РАЗДЕЛ XVIII
Грижите за пациент в безсъзнателно състояние трябва да п р о ти ч а т в

условията на спеш ност и отлична организация. В интензивно отделение
жизнените функции трябва да се следят на монитор. Осигуряват се един
или два венозни източника. Поставя се уретрален ка те тъ р . През целия
период на безсъзнателното състояние е необходимо поддържане на жиз
нените функции, т.нар. „АВС“ в спеш ната медицина (ABC е акроним, озна
чаваш Airway, Breathing, Circulation).
След оказването на първите спешни мерки и стабилизирането на със
то я н и е то на болното д е те се провеждат изследвания, които да посочат
основния болестен процес, довел до коматозно състояние. Изследват се
ПКК, КАС, кръвна захар, урина, електролити, чернодробни и бъбречни про
би, серумен амоняк и л а к т а т . При необходимост се извършва токсиколо
гичен скрининг. О т съш ествена ва ж н ост е електроенцефалографското
изследване при съмнение за неовладян епилептичен пристъп. Провежда се
лумбална пункция (след задължителна фундоскопия) при дете с фебрили-
т е т или при налични симптоми на менинго-радикуларно дразнене.
При безсъзнателно състояние почти винаги се наблюдава мозъчен
о то к. Той се доказва с КТ или фундоскопия. В те зи случаи е необходимо
провеждането на инфузионно лечение с Mannitol в доза 0.5-1.0 д/кд т.м .
Противопоказание са случаите, при които ком ата се дължи на мозъчен
кръвоизлив. Тогава предизвикването на осмотична диуреза може да влоши
съ стоянието на болното дете, засилвайки кървенето в мозъчните с т р у к
тури. О т първостепенна ва ж н ост е започване на лечението на специфич
н а та причина, довела до състояние на кома.
Прогнозата за съ стоянието на болното дете, претърпяло коматозно
състояние, е различна и зависи о т много фактори. Изходът може да вари
ра о т трайно в е ге та ти в н о състояние до пълно възстановяване, в зависи
м о с т о т с т е п е н т а на увреждане на възходяшата ретикуларна формация,
кората на главния мозък, таламуса и връзките между тях. Нужна е рано
започнала и продължителна рехабилитация.
В педиатричните отделения за интензивно лечение понякога се налага
верифицирането на диагнозата „мозъчна см ъ рт“. Касае се за състояние,
характеризирашо се с тр и а д а та дълбока кома, липса на спонтанно диша
не и липса на стволови рефлекси. Допълнителни диагностични способи са
провеждането на ангиография, ЕЕГ, слухови евокирани потенциали, транс-
краниална доплерова сонография.
Комата е спешно, понякога животозастраш аваш о състояние. О т из
ключителна ва ж н ост е предприемането на бързи и адекватни мерки за
диагностика и лечение на ком атозното състояние. О т тя х зависят в го
ляма степен прогнозата и изходът о т комата при кон кр етн о то дете.
452
СКРИНИНГ И СКРИНИНГОВИ ПРОГРАМИ
РАЗДЕЛ XVIII

Скрининг и скринингоби програми. В зависимост о т поставените
цели и изследваната популация, скринингът и скрининговите програми би
в а т масови (изследват се всички новородени) и селективни (изследват се
рискови пациенти). Според периода на провеждане тези програми м огат
да бъдат пренатални, неонатални и постнеонатални.
Масов неонатален скрининг (НС) - основната задача са предсимп-
то м н о то откриване на за се гн а ти те индивиди и провеждането на ефек
тивно лечение, което е насочено към предотвратяване на т е ж к и т е нео
братими увреди на органи и системи. Съществени характеристики на НС,
гарантиращи висока еф ективност и ефикасност, са 1. Обхващане на но
вородените над 90%; 2. Непрекъсваемост на срининговото изследване; 3.
Постигане на оптимално късо „скринингово време“ (период о т раждането
до началото на лечението); 4. Д остигане на максимално висока надежд
н о ст на р езултатите, избраният метод не бива да допуска фалшиво-от
рицателни резултати, т.е. да пропуска болни, и трябва да дава максимално
нисък относителен дял на фалшиво-положителните резултати; 5. Положи-
те л ите скрининг резултати задължително трябва да се потвърждават.
О т к р и т и т е о т масовия скрининг рискови пациенти винаги се включват
в последващ селективен скрининг, където се поставя окончателната ди
агноза. Предмет на масов НС са заболявания, които о тго вар ят на фор
мулираните о т Wilson и Jungner (1968) общоприети световни критерии
за включване в скринингова програма: а) клинично и биохимично добре де
финирано заболяване; б) да бъде известна ч е с т о т а т а на заболяването в
конкретната популация; в) заболяването да има теж ка клиника и висока
см ъртност; г) да има ефективно лечение; д) заболяването да има д о ста
тъчно дълъг предклиничен период, в който може да се извършат кориги
ращи действия; е) да има безопасен, надежден и прост лабораторен скри
нинг метод; ж) скринингът да бъде икономически изгоден. Тези критерии
тъ рп я т непрекъсната актуалицазация. Например наличието на възмож
н ост за ефективно лечение вече не е задължителен критерий. В някои слу
чаи е достатъчно, че получените данни дават възможност за провеждане
РАЗДЕЛ XVIII
на генетична консултация или на пренатална диагностика. Традиционни

я т НС се характеризира с изследване на суха капка кръв за едно заболяване
чрез един биохомичен маркер на б азата на прагова (cut-off) с то й н о с т, коя
т о разграничава здрави о т болни новородени. С прилагането на аналитич
ни технологии, позволяващи количественото определяне на много биохи
мични маркери едновременно, в НС програмите се въведе т.нар. MS/MS
(тандем масспектрометричен) неонатален скрининг, чрез който може да
се д е т е к т и р а т над 40 вродени грешки на обмяната (ВГО) в рам ките на
2 min аналитично време. В България то зи метод се използва за селективния
скрининг за ВГО и ка т о потвърждаващ в масовия скрининг за ФКУ. Всички
НС програми включват фКУ и вроден хипотиреоидизъм. В Европа броят на
болестите, включени в масов НС, варира о т 2 до 20, в САЩ са 54. В момента
в България се провежда масов скрининг за тр и болести - фенилкетонурия,
вроден хипотиреоидизъм и вродена надбъбречнокорова хиперплазия.
Биологичният материал за изследване - пълна кръв о т п е ти ч ка т а на но
вороденото, в зе та върху специална филтърна хартия S&S 903 (филтър
на бланка) под формата на 5 сухи пе тн а на 2-5-ия ден след раждането -
та зи кръвна проба се използва за извършване на анализите за т р и т е за-
болявания, включени в българската масова неонатална програма.
Фенилкетонурия (ФКУ). фКУ включва няколко автозомно-рецесивни
заболявания о т гр уп а та на аминоацидопатиите, при които се наблюда
ва хиперфенилаланинемия (виж Глава 7). Д е ф е кти те на ФАХ се класифи
цират в две основни групи: класическа фКУ и не-фКУ хиперфенилаланин-
емии (ХфА). Класическата форма на фКУ се приема при с то й н о с ти на
серумния фенилаланин (фА) над 1200 pmol/L (20 тд%). Всички останали
случаи с ФА над нормата 150 pmol/L (2.5 тд% ) се приемат за ХфА, ка то
за българската популация та зи с т о й н о с т е 200 pmol/L (3.3 тд%). За Бъл
гария ч е с т о т а т а на ФКУ (общо класическа фКУ+ ХфА) е 1/12 593. Скри-
нинговите т е с т о в е и поставянето на диагнозата се извършват в На
ционалната генетична лаборатория - София на базата на определяне на
концентрацията на фА и ДНК-анализ за н а й -че сти те молекулни дефекти
за българската популация. Програмата с т а р т и р а с флуорисцентен нин-
хидринов метод за количествено определяне на ФА в суха капка кръв ка
т о скриниращ аналитичен метод и MS/MS-метод ка то потвърждаващ.
Всички проби със с т о й н о с т на фА над 2.5 тд% се изследват за абнормни
нива на аминокиселини (включително фенилаланин) и ацилкарнитини с MS/
MS метод, оценява се съотнош ението фенилаланин/тирозин - информа
тивен маркер за фКУ/ХфА, оценяват се профилите на аминокиселините и
ацилкарнитините във връзка с други ВГО. При генерализирана аминоацидо-
патия се извършва скрининиг за галактоземия (определя се га л а кто за та
в сухата капка кръв). При данни за фКУ/ХфА или за друга ВГО се изисква
втора кръвна проба за потвърждаване или новороденото спешно се насоч
454
ва към Клинична генетика на СБАЛДБ - София за уточняване и с та р ти р а

не на лечение, което за фКУ е о т решаващо значение за предотвратява
не на необратимо умствено изоставане.
Вроден хипотиреоидизъм (ВХ). Вродените форми м огат да бъдат по
стоянни и преходни, да засягат щитовидната Жлеза (първичен ВХ) или хи-
поталамо-хипофизарната единица (централен ВХ, ч е с т о т а 1:16-25 000,
доказани чрез комбинирана Т4/ТСХ/ТСГ-скрининг стратегия). Основен
приоритет би трябвало да е откриването на всички форми на първичен
ВХ - тежки, средни и леки, ка то най-чувствителният метод е определя
нето на ТСХ (оптимално между 48-72 час след раждането, в капилярна
кръв о т петичката, норма до 15 mll/L). Понастоящем се докладва ч е сто
т а около 1:2000, ка то „зачестяването“ е свързано с нарастване на о т
носителния дял на пациентите с еутопни щитовидни жлези. Несъмнен
фокус е ранната диагноза на пациентите с те ж ки форми (с нисък до неу
ловим Т4), които са с висок риск о т умствено изоставане. При недоносе
ни, деца с ниско и екстремно ниско тегло се налага проследяване на ТСХ
в динамика, поради незрялостта на хипоталамо-хипофизарната единица и
в е р о я тн о с тта о т забавено повишаване на ТСХ. Скрининг пробите се взе
м ат преди хемотрансфузии, плазмопреливания, превеждане в друга клини
ка, не по време на инфузии с допамин. И нтерпретацията на скринингови-
т е резултати и определянето на поведението при конкретното дете се
извършва съгласно специален алгоритъм. Скрининг резултатът не е рав
нозначен на диагноза. Потвърдителната диагноза изисква определяне на
серумни ТСХ, (свободен) Т4. Допълнително значение им ат нарастващо
т о повишение на ТСХ, наличието на отделни клинични симптоми, изоста
ването в пренаталната костна възраст (графия на коляно и стъпало),
липсващата или много малката щитовидна жлеза о т ехографията, о т
клоненията в тиреоглобулина и тиреоидните антитела (МАТ- и ТСХ-ре-
цепторни). Поведението в зависимост о т скрининговия резултат е пред
ставено на табл. 18.1.
Табл. 18.1. Индикации за започване на лечение с L-тироксин (ESPE, Horm Res Ped 2014)
Заместително лечение
1. Без отлагане, веднага*
а) НеоТСХ >40 m ll/L
б) Ниско ниво на свободния Т4, независимо о т концентрацията на ТСХ
2. До 2 дни о т получаване и съобщаване на скрининг резултата, при наличие на ТСХ и св. Т4
а) ТСХ >20 mU/L, вкл. и при свободен Т4 в норма
б) НеоТСХ <40 m ll/L_____________________________________________________________
3. Проследяване, евентуално лечение
РАЗДЕЛ XVIII
Вродена надбъбречнокорова хиперплазия (ВНХ)

Касае се за група моногенни заболявания с автозомно-рецесивно унас-
ледяване, при ко ито е намалена до липсваща а к т и в н о с т т а на ензими,
участващ и в синтеза на стероидни хормони, основно ГКС (виж раздел 15).
В България данните о т НС показват значителни годишни флуктуации в че
с т о т а т а на класическите форми на 21-хидроксилазния дефицит (CYP21) -
о т 1:8000 до 1:20 000 (средно 1:11 000), преобладават сол-губещите фор
ми (около 2/3 о т всички класически, липсва предилекция в полза на жен
ския пол). Поведението се определя в зависимост о т 17 ОНР в съче
тание с: а) гестационна възраст (по-висок 17 ОНР при недоносените),
б) пол, в) тегло, г) особености в адаптацията, д) промяна на външните ге
ниталии. Д иагнозата се поставя въз основа на динамиката в нивата на
17 ОНР, недостатъ чно наддаване на тегло, клинични белези за дехидрата-
ция, електролитни нарушения (хипонатриемия, хиперкалиемия), хипоглике-
мия, м етаболитна ацидоза, променени външни гениталии. При всяко дете
с неясен пол и двойнствени гениталии е необходима проверка дали е взе
т а скрининг проба, евентуално кариограма.
Основна задача на селективния скрининг е поставяне на окончателна
диагноза след предварителна селекция по клинични, лабораторни и други
критерии или след положителен резул тат о т масовия скрининг с цел:
1. Провеждане на ефективно лечение и рехабилитация за предотвратява
не на о стр а м етаболитна декомпенсация, която може да доведе до нео
братими увреждания и см ърт при някои ВГО; 2. Предлагане на адекватно
генетично консултиране; 3. Предлагане на пренатална диагностика при
следващите бременности в се м ейството. С елективният скрининг вина
ги с т а р т и р а със скриниращи анализи, с помощ та на които, в зависимост
о т р е зул та ти те , лабораторно-диатостичният процес ще продължи по
определен аналитичен алгоритъм, използващ различни методи за потвър
ждаване и поставяне на окончателната диагноза. О т критично важно
значение за т о ч н а т а и навременна диагноза при ВГО са времето на пробо-
вземане, транспо р тира не то на пробата до специализираната лаборато
рия и информацията за клиничната манифестация, р ути н н и те лаборатор
ни изследвания, клиничното състояние (криза или асимптомен) в момента
на пробовземане, хранителният режим и те ра пията в последните 48 ча
са. В рам ките на сел ективната скринингова програма в България се ди
а гн о сти ц и р а т над 70 ВГО - органични ацидурии, аминоацидопатии, дефе
к т и в бета-окислението на м а с тн и те киселини, урейния цикъл, цикъла на
Кребс, пероксизомни болести, галактоземия, лизозомни болести и други.
456
РЕФЕРЕНТНИ СТОЙНОСТИ НА ЛАБОРАТОРНИТЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
РАЗДЕЛ XIX
РЕФЕРЕНТНИ СТОЙНОСТИ НА ЛАБОРАТОРНИТЕ

ПОКАЗАТЕЛИ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
Лабораторните показатели в д е тс ка та възраст се различават о т ре-
ф ерентните сто й н о сти за възрастни в отделните възрастови периоди
СУБСТРАТИ И МЕТАБОЛИТИ
ГЛЮКОЗА Серум:
3.89-5.89 mmol/L
Новородени 2.22-3.33 mmol/L (1 ден)
Новородени 2.78-4.44 mmol/L (след 1 ден)
Ликвор
Деца 3.33-4.44 mmol/L
Възрастни 2.22-3.89 mmol/L
Урина
24 h урина nog 2.78 mmol/L
УРЕЯ Серум:
Деца: новородени о т 1.0 до 7.0 mmol/L
go 6 месесеца о т 2.0 до 7.0 mmol/L
над 6 месесеца о т 2.0 до 8.0 mmol/L
Урина:
Под 580 mmol 24 h
Първа сутрешна 150-500 mmol/L
урина
РАЗДЕЛ XIX
КРЕАТИНИН Серум:
Родени преди термина 25-91 pmol/L
Родени 6 термин 21-75 pmol/L
2-12 месеца 15-37 pmol/L
1-3 години 21-36 pmol/L
Урина:
5-18 mmol/24 h
ОБЩ БЕЛТЪК Серум:
Новородени недоносени 36-60 g/L
Новородени доносени 46-70 g/L
Деца:
1 седмица 44-76 g/L
7 месеца - 1 година 51-73 g/L
1-2 години 56-75 g/L
АЛБУМИН Новородени 0-4 ден: 28-44 g/L
Деца 4 ден - 18 години 38-54 g/L
ОБЩ БИЛИРУБИН Новородени 1 ден nog 137 mmol/L
2 ден nog 239 pmol/L
4 ден nog 290 pmol/L
Деца след 1 месец go 17 pmol/L
ДИРЕКТЕН БИЛИРУБИН 0-3.4 mmol/L
ХОЛЕСТЕРОЛ Деца о т 2 до 18 години:
Нормални стой н ости : <4.40 mmol/L
Гранични стой н ости : 4.40-5.20 mmol/L
Рискови стой н ости : >5.20 mmol/L
ТРИГЛИЦЕРИДИ Деца о т 2 до 18 г.: 1.8-2.0 mmol/L
HDL-XOAECTEPOA Деца о т 2 до 18 г.: <1.0 mmol/L
ЛАКТАТ Плазма(венозна) 0.5-2.2 mmol/L
с л ити ев хепаринат:
АМОНЯК Плазма с ЕДТА: 11-60 pmol/L

Новородените и кърмачетата им ат
по-високи сто й н о сти
458
РЕфЕРЕНТНИ СТОЙНОСТИ НА ЛАБОРАТОРНИТЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
ЕЛЕКТРОЛИТИ
НАТРИЙ Серум:
Новородени 130-155 mmol/L
Деца 136-151 mmol/L
Урина: 40-220 mmol/24 h
КАЛИЙ Серум:
Новородени 3.5-5.8 mmol/L
Деца 3.6-5.0 mmol/L
ХЛОРИДИ Серум:
Новородени 100-115 mmol/L
Деца 96-110 mmol/L
Ликвор: 115-132 mmol/L
П от: go 40 mmol/L
КАЛЦИЙ Серум:
Кърмачета 2.10-2.70 mmol/L
Деца над 1 година 2.10-2.60 mmol/L
Урина:
2.5-8.0 mmol/24 h
ф осф ор Серум:
Кърмачета 1.15-2.15 mmol/L
1-3 години 1.00-1.95 mmol/L
Урина:
Първа сутрешна урина 13-44 mmol/L
16.0-42.00 mmol/24 h
ЖЕЛЯЗО Серум без хемолиза:
ЖЕЛЯЗОСВЪРЗВАЩ
Момичета 6.6-26.0 pmol/L
КАПАЦИТЕТ (TIBC)
Момчета 11.1-28.0 mmol/L
44-71 pmol/L
МАГНЕЗИЙ Серум
5 месеца - 18 години 0.70-0.95 mmol/L
РАЗДЕЛ XIX
ЕНЗИМИ
АСАТ(ГОТ) Новородени до 86 U/L

До 6 месеца до 61 U/L
Над 6 месеца до 50 U/L
АЛАТ (ГПТ) Новородени до 58 U/L
До 6 месеца до 50 U/L
Над 6 месеца до 36 U/L
ГГТ Новородени 25-291 U/L
До 6 месеца 4-163 U/L
Над 6 месеца 5-31 U/L
АЛКАЛНА фОСфАТАЗА 1 ден до 250 U/L
2-5 ден до 231 U/L
6 ден-6 месец go 449U/L
7 месец-1 година до 462 U/L
лдх Новородени 400-1670 U/L
До 6 месеца 310-1040 U/L
О т 6 месеца 260-690 U/L
КК (СК) М омчета под 170 U/L
Момичета под 142 U/L
АМИЛАЗА Серум: <100 U/L
Урина: <460 U/L
С-реактибен протеин
Под 5 mg/L
(CRP)
а-1-АНТИТРИПСИН Серум: 0.9-2 g/L

Изпражнения: Под 540 рд/д
МИКРОАЛБУМИН До 30 т д /2 4 h (до 20 mg/min)
ЦЕРУЛОПЛАЗМИН М омчета 0.15-0.30 g/L
Момичета 0.16-0.45 g/L
НЬА1с Норма 4.0-6.0%
Добре контролирани
6.0-8.0%
диабетици
Лошо контролирани
>8%
диабетици
460
ЛИКВОР
Клетки Деца 0-3 месеца 20-25 к л е т к и /т т 3

До 1 година 15 к л е т к и /т т 3
До 5 години 10 к л е т к и /т т 3
След 10 години 4-6 к л е т к и /т т 3
БЕЛТЪК До 40 mg/dL
ГЛЮКОЗА 2.2-4.4 mmol/L
ХЛОРИДИ 115-132 mmol/L
ПРОТРОМБИНОВО ВРЕМЕ
12-19 sec.
INR 0.90-1.20
ФИБРИНОГЕН 2-4 g/L
АРТТ 25-38 sec.
DD dimmer <250 ng/mL
ВЪЗРАСТ IgA g/L IgM g/L IGG g/L

0-1 г. 0-0.83 0-1.45 2.32-14.11
1-3 г. 0.2-1 0.19-1.46 4.53-9.16

4-6 г. 0.27-1.95 0.24-2.1 5.04-14.64
7-9 г. 0.34-3.05 0.31-2.08 5.72-14.74
10-11 г. 0.53-2.04 0.31-1.79 6.98-15.6
12-13 г. 0.58-3.58 0.35-2.39 7.59-15.49

14-15 г. 0.47-2.49 0.15-1.88 7.16-17.11
16-19 г. 0.61-3.48 0.23-2.59 5.49-15.84
РАЗДЕЛ XIX
ЕРИТРОЦИТИ х 1012/L Новородено (пъпна връв) 3.5-5.9

1 ден 4.3-6.3
40-50 дни 3.1-5.1
ХЕМОГЛОБИН, g/L Новородено (пъпна връв) 116-193
1 ден 152-235
2-6 дни 150-240
14-23 дни 127-187
24-37 дни 103-179
40-50 дни 90-166
5-7 месеца 101-129
1-5 години 111-143
10 години 119-147
ЛЕВКОЦИТИ х 109/ L Новородени 8.0-30.0
12 часа 13.0-38.0
24 часа 9.4-34.0
1 седмица 5.0-21.0
2 седмица 5.0-20.0
4 седмица 5.0-19.5
2 месеца 5.5-18.0
4 месеца 6.0-18.5
4-12 месеца 6.0-17.5
2 години 6.0-17.0
14-16 години 4.5-13.0
18 години 4.5-12.5
ХЕМАТОКРИТ, I/L Новородени 0.49-0.71
2-6 ден 0.40-0.70
3-7 седмица 0.36-0.46
7-12 седмица 0.30-0.38
10-12 месеца 0.35-0.43
4-5 години 0.32-0.40
14-16 години момичета 0.35-0.43
момчета 0.38-0.49
462
MG/, fl Новородено(пъпна връв) 101-125

1-8и ден 98-122
2-6 дни 94-135
14-23 дни 84-128
3.0-3.5 месеца 77-113
11-13.5 месеца 74-102
1.5-3.0 години 73-101
13-16 години 79-92
МСН, рд Новородено(пъпна връв) 33-41
1 ден 33-41
2-6 дни 29-41
14-23 дни 26-38
1.5-3.0 години 23-31
13-16 години 26-32
МСНС, g/L Новородено(пъпна връв) 31-35
1 ден 31-35
2-6 дни 24-36
14 дни-7 месеца 26-34
8-13.5 месеца 28-32
1.5-3.0 години 26-34
4-16 години 32-36
ТРОМБОЦИТИ х 109/ L до 1 година 355-666
1-5 години 286-509
6-15 години 247-436
РЕТИКУЛОЦИТИ, ° /м Новородени 20-60
СУЕ, mm Новородено 2
(метод на Панченков)
Кърмаче 4-10
над 1 година 14
РАЗДЕЛ XIX
ДИФЕРЕНЦИАЛНА Пръ чкоядрени 2-6

КРЪВНА КАРТИНА, %
С егм ент о яд р ени:
• Новородено 37-67
• 4 ден 30-60
• 1-2 месеца 20-40
• 1-3 години 22-46
• 4-7 години 30-60
• 8-13 години 35-65
Е озино ф ил и 1-4
Б азоф и ли под 1
М оноцит и:
• Новородено 1-12
• 4 ден 3-14
Лимф оцит и
• Новородени 18-38
• 4 ден 16-46
• 1-2 месеца 42-72
• 1-3 години 37-73
• 8-13 години 23-53
СУЕ 14 mm
КРЪВНО-ГАЗОВ АНАЛИЗ
pH 7.36-7.44
Рсог 34.96-44.94 mmHg
Р02 79.97-100.0 mmHg
SB 21-25 mmol/L
BE -2.5 g o +2.5 mmol/L
0 2 sat 94-98%
Общи 1дЕ 1-2 до 6.6 години IU/mL
2-3 години до 10.1 IU/mL
5-9 години до 14.4 IU/mL
М ом чета
0-1 година 293-1210 pg/mL
10-12 години 183-1090 pg/mL
13-18 години 214-865 pg/mL
М ом ичета
0-1 години 228-1510 pg/mL

10-12 години 197-1020 pg/mL
13-18 години 182-820 pg/mL
464
Калцитонин <10 pg/mL

Остеокалцин 3.1-13.7 ng/mL
C-nenmug 0.9-4 ng/mL
Инсулин 6-27 plU/mL
Растежен хормон (hGH) 1-7 дни 1.18-27 ng/mL
8-15 дни 0.69-17.3 ng/mL
1-3 години 0.43-2.4 ng/mL
7-8 години 0.15-3.2 ng/mL
9-10 години 0.09-1.95 ng/mL
11 години 0.08-4.7 ng/mL
18-19 години 0.97-4.7 ng/mL
IGFBP-3 1 година 0.7-3.1 pg/mL
2 години 0.8-3.9
6 години 1.3-5.6
4 години 1.0-4.7
8 ггодини 1.6-6.5
14 години 3.3
16 години 3.4-9.5
18 години 3.1-7.9
IGF1 0-3 години 15-129 ng/mL
10-11 години 65-300 ng/mL
16-18 години 155-359 ng/mL
дан Серум о т пъпна Връв 50-570 pg/mL
Новородени 10-185 pg/mL
Кортизол 1-7 дни 266.13-1379.5 nmol/L
8-15 дни 1313.55-579.39
1-3 години 135.19-463.51
4-6 години 107.60-662.16
9-10 години 96.57-744.93
11 години 132.43-579.40
13 години 231.76-744.93
Хомоцистеин <7.2 pmol/L
Н. Pylori IgG <0.2
Карбамазепин Therapeutic range 16.92-50.76 pmol/L
Toxic levels >63.45 pmol/L
фенобарбитал Therapeutic range 65-174 pmol/L
ф енитоин Therapeutic range 39.64-79.28 pmol/L
Toxic levels >79.28 pmol/L
РАЗДЕЛ XIX
Теофилин Therapeutic range 10-20 pg/mL

Toxic levels >20 pg/mL
Валпроева киселина Therapeutic range 347-693 pmol/L
Toxic levels >693 pmol/L
Андростендион 0.5-3.5 ng/mL
d h e a -s o 4 Възраст М ом чета
1-7 дни 91-376 pg/dL
8-15 дни 37-224
1-3 години 6-21
4-6 години 5-186
7-8 години 10-94
9-10 години 16-75
11 години 20-152
13 години 21-243
14 години 19-286
16 години 47-357
18-19 години 108-441
Естрадиол 1-10 години момичета 22.0-99.0 pmol/L
1-10 години момчета 18.4-73 pmol/L
Менструален цикъл:
фоликуларна фаза 46-604 pmol/L

Овулация 315-1828 pmol/L
Лутеална фаза 161-774 pmol/L
AFP 0.5-5.5 IU/mL

GI-MA (Са 19-9) 2.5-19 U/mL
Р2-Микроглобулин 1-30 ден 1603-4790 ng/mL
31-182 ден 1423-3324
183-365 ден 897-3095
1-3 години 827-2228
4-6 години 567-2260
7-9 години 772-1712
16-18 години 724-1874
466
И зто ч н и ц и за допълнителна информация
1. Nelson textb o o k of pediatrics (Edition 21). Kliegman, R., Geme, J. W., ISBN:
9780323568906 . Phialdelphia, PA: Elsevier. 2019.
2. Oski’s Pediatrics: Principles and Practice, 4th edition. Julia A. M cM illian, Ralph D. Feigin,
Catherine D. DeAngelis, M. Douglas Jones, Jr., eds. ISBN 0-7817-3894-6. Philadelphia,
Lippincott W illiams & Wilkins, 2006, 2808 pp.
3. Rudolph's Pediatrics. 23rd ed. Rudolph, Colin David. ISBN: 9781259588594. New York:
McGraw Hill Medical, 2018.
РАЗДЕЛ III РАСТЕЖ И РАЗВИТИЕ
Растежна крива в перцентили Растежна крива 6 перцентили

Момичета 1-18 години М омчета 1-18 години
Ж8 р
I * 1(: ; I
ф и г. 1. Растеж ни криви и те гл ови криви при м о м и ч е т а и м о м ч е т а ЩR г
0
470
РАЗДЕЛ VII КЛИНИЧНА ГЕНЕТИКА
фиг. 2. Ангиокератоми
фиг. 3. ЧерешоВо петно на р е ти н а та
471
РАЗДЕЛ IX РЕВМАТОЛОГИЯ
фиг. 4. Хелиотропен обрив при ЮДМ - ливиден е р и те м по гор н и те клепачи и около т я х под
ф о р м ата на очила (no Cassidy)
фиг. 5. Възли на Gottron по е ксте н зо р н и те повърхности на метакарпофалангеални и

интерфалангеални с т а в и (no Cassidy)
472
фиг. 6. Линеарна склеродермия - ляв долен крайник
фиг. 7. Локална склеродермия „еп coup de sabre" („удар о т сабя“)
47 3
фиг. 8. Орофарингеален синдром - сухи и напукани, зачервени у с т н и при б ол ест на Кавазаки

(no Cassidy)
фиг. 9. Обрив и о т о к на дланите при б о л е ст на Кавазаки (no Cassidy)
474
РАЗДЕЛ X ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМА
Tun A Tun В Tun С Tun D Tun Е
Tun A - Езофагеална атрезия без фистула (10%)
Tun В - Езофагеална атрезия с проксимална трахео-езофагеална фистула (<1%)
Tun С - Езофагеална атрезия с дистална трахео-езофагеална ф истула (85%)
Тип D - Езофагеална атрезия с проксимална и дистална трахео-езофагеална ф истула (<1%)
Тип Е - Трахео-езофагеална фистула без езофагеална атрезия т .н . фистула о т т и п Н (4%)
фиг. 10. Анатомични варианти на хранопровода
РАЗДЕЛXI ПУЛМОЛОГИЯ
Д и в тип CFTR
Клас 1 Клас II Клас III Клас IV Клас V Клас VI Клас V II
Д е ф е кт на Без транспорт Н ар уш е н а Н ам але на П о -м а л к о П о -м а л к о Без мРНК

Без п р о те и н
б е лтъ ка ф у н кц и я п р о в о д и м о ст б е л тъ к стаб ил ен
GS42X F508del G 551D R117H A45SE d e le 2.3

П римерни C.120del23
W 1 282X N 1303K SM 9R R334W 3272 26 A >G 1717 1G->A
м утац ии r.F508del
Q 220X А561Е G 1349D R347P 3 8 4 9 + lO k C >Т
Терапии за К о р е кц и я на Възстановява Възстановява К о р е кц и я на П одоб рява не Неспасяем и?

К о р е кц и я на
к о р е кц и и транспорта не на ф у н кц и я не на ф ун кц и я сплайсинта на стабилитет
с интезата
Клас „П р о ч и т а щ и " К о р е кто р и П о те н ц и а то р и П о те н ц и а то р и А нтисенс оли С табилиза З аоб икаля щ и

л е ка р ств о ко м п о н е н т и , 1да) (А<) (да) го н у кл е о т и д и т о р и (и е ) тер а п и и (ие)
(о д о б р е н и ) ЕМАС ко р е кто р и ,
а кти в а то р и п о те н ц и а то р и
(н е ) (д а за н яко и )
фиг. 11. Класове мутации при муковисцидоза, основен дефект, примерни мутации и т и п
генно-модифицираида терапия
475
РАЗДЕЛ XIV НЕфРОЛОГИЯ
‘ ■*
?
. »
, -
. jM
... „ т 4
* • • •
IgG, lgA,C3
.♦ м J r
7 fr
1ГИП
\
^ 1
звездно
- * Ц .-‘ W -t, :
< *,-V / * «м*
/•.
* *- .А
? j* 7.
фиг. 13. Имунофлуоресцентен анализ т и п .„звездно небе1“ при ОПСГН
476
РАЗДЕЛ XIV НЕФРОЛОГИЯ
фиг. 14. Хистологична находка при полулунен гломерулонефрит
477
фиг. 16. Хистология при б о л ест на м инималните промени - нормален образ на гломерул
Я
9 Vr f f
■ ■
Сегментна
склероза ^ . /V '
ч ’ ц • ti 7;
I ЖЧ ШШШЖ .
:Д \- * л .■* « # г/
фиг. 17. Хистология при фокално-сегментна гломерулна склероза
478
479
РАЗДЕЛ XV ЕНДОКРИНОЛОГИЯ
Бъбрек
Надбъбречна кора
Млечна жлеза
Кости
Т е сти с
_ Яйчник
Щ и т о в и д н а жлеза
фиг. 19. У с т р о й с т в о на хипофизата и хормони секретирани о т аденохипофизата
t » Н евроендокринни
клетки
Хормон фСХ и ЛХ ТСХ АКТХ П р о л а кти н МСХ Р астежен хормон
I \
Прицелни Т е сти си и Щ и т о в и д н а Надбъбречна
I I
Млечна
♦
М е л а н о ц и ти
I
Кости,
тъ кани яйчници жлеза кора жлеза хрущяли
фиг. 20. Д ей ств и е на х ор м он и те на хипофизата
480
М о м ч е т а 2 -2 0 години М о м и ч е т а 2 -2 0 години
фиг. 21. Индекс на телесна маса спрямо пола и в ъ з р а с т т а
48 1
фиг. 22. С тади и на п у б е р те тн о разви тие при м о м и ч е т а (Komorniczak, 2007)
1
Т 3 Ш
2.5-3.2
II Ги]
III
¥ 10 8
IV 1 1S 1
v l tr S4
фиг. 23. С тади и на п у б е р те тн о развитие при м о м ч е т а (Komorniczak, 2007)
482
ф иг. 24. В итам ин D-недоимъчен рахит при момче на 2 г. 9 мес. (изпъкнали фронтални тубе -
ри, „рахитични гривни“, разширена долна апертура на гръдния кош, разлят корем)
фиг. 25. Витамин D-недоимъчен рахит при момче на 2 г 9 мес. („рахитична броеница“)
483

Педиатрия Учебник Първо Издание

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Педиатрия Учебник Първо Издание

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Учебник за с т у д е н т и по медииина

Всички права са запазени. Никаква ч а с т о т т о в а издание не може да бъде

Албена Любенова Телчарова- Доцент, дм Клиника по ревматология,

Анна Тончева Дашева-Димитрова Доцент, дм Клиника по ревматология,

Атанас М и тк о в Ванчев Ординатор, дм Клиника по детска клинична

Боряна Емануилова Аврамова Доцент, дм Клиника по детска клинична

Валери Алберт Исаев Асистент Клиника по педиатрия,

Венета Сашова Божинова- Професор, дм Клиника по детска неврология,

Весела Стойчева Ганчева Ординатор Клинична лаборатория,

Виктор Емануилов Манолов Главен асистент, дм Клинична лаборатория,

Галя Спасова Златанова-Рашкова Асистент Клиника по нефрология и

Гергана П етрова Стоянова Доцент, дм Клиника по педиатрия,

Даниела Мирчева Авджиева- Доцент, дм Клиника по ендокринология и

Даниел Илиев Илиев Доцент, дм Клиника по пулмология и интензивно

Деница Руменова Кофинова Асистент Клиника по гастроентерология,

Денка Христова Стоянова Ординатор Клиника по детска клинична

Десислава Костова Йорданова Ординатор Клиника по ендокринология и

Диана Христова Влахова Главен асистент, дм Клиника по неонатология,

Д и м и тр и н ка Събкова М и те в а Асистент Клиника по педиатрия,

Д им итъ р Иванов Калайков Доцент, дм СБАЛДБ „Проф. Иван М итев"

Д им итъ р Любомиров Русинов Асистент Клиника по нефрология и

Д им итъ р Милков С т а м а т о в Ординатор Клиника по неврология,

Добрин Николов К о н ста н ти н о в Професор, дм Клиника по детска клинична

Евгения Томова Еленчева Ординатор, дм Клиника по педиатрия,

Здравка Петрова Тодорова Асистент Клиника по ендокринология и

Иван Ангелов Щърбанов Главен асистент, дм Клиника по детска клинична

Иван Костадинов Боронсузов Ординатор Клиника по детска клинична

Иван Олегович Литвиненко Професор, дм Клиника по неврология,

Иван Руменов Чакъров Асистент, дм Клиника по детска клинична

Ива Христова Стоева Професор, дм Скрининг и функционална ендокринна

Ирена Христова Влахова Ординатор Клиника по детска клинична

Искра Русева Христозова Професор, дмн Клиника по детска клинична

К а т я Атанасова Темелкова Асистент Клиника по ревматология,

Ко н стан ти н Николов Бъчваров Ординатор Клиника по детска клинична

Кремена Илиева Димитрова Асистент Клиника по нефрология и

М ар гар ита Върбанова Ганева Асистент, дм Клиника по ревматология,

Мария Божидарова П етр ов а Асистент Клиника по неврология,

Мария Борисова Иванова Доцент, дм Национална генетична лаборатория,

Мария Симеонова Гайдарова Доцент, дм Клиника по нефрология и

Мая Николова Йорданова Доцент, дм Клиника по детска клинична

Мила Жекова Байчева Асистент Клиника по гастроентерология,

Милена Янкова Иванова- Асистент Клиника по педиатрия,

Милка Иванова Дикова Главен асистент, дм Клиника по детска ортопедия,

Михаела Сашова Д им итр ова- Асистент, дм Клиника по ендокринология и

Надежда Николова Юрукова- Ординатор Клиника по детска клинична

Надя Илиева Коларова-Янева Главен асистент, дм Клиника по ревматология,

Пенка Илиева Переновска Професор, дм Клиника по педиатрия,

П етьо Георгиев Хаджийски Асистент, дм Клиника по гастроентерология,

Полина Иванова М итева- Доцент, дм Клиника по нефрология и

Радка Савова Христова Доцент, дм Клиника по ендокринология и

Радка Стефанова Тинчева Професор, дм Клиника по ендокринология и

Райна Руменова Ш ентова- Асистент, дм Клиника по гастроентерология,

Ралица Вилсон Георгиева Доцент, дм Клиника по неонатология,

Сирма Милева Д им итрова Главен асистент, дм Клиника по педиатрия,

Стефан Недев Стефанов Професор, дм Клиника по ревматология,

Стефка Станева Янкова Цонева Асистент Клиника по нефрология и

Таня Д им итрова Христова Ординатор Клиника по детска клинична

Христо Иванов Шивачев Доцент, дм Клиника по детска хирургия,

РАЗДЕЛ III ....................................................................................................................................39

РАЗДЕЛ VII .................................................................................................................................. 87

РАЗДЕЛ V III ................................................................................................................................... 125

РАЗДЕЛ I X .................................................................................................................................. 153

РАЗДЕЛ X ................................... 183

РАЗДЕЛ XI ..................................................................................................................................... 221

Това я отличава о т всички останали клинични специалности. Реализи

Всеки медицински преглед на д е т е т о трябва да започва с оценка на не

болното дете и о т много други фактори. До 2000 г. се публикуваха ре

Акцелерация. П онятието е въведено през 1935 г. о т лайпцигския учи

ръст, ускорено съзряване на скелета, по-ранно сексуално развитие, уско

най-съществено значение за развитието, особено за физическото разви

Конституционално нисък ръст е една о т най-честите форми на ни

Изправя глава за Трепва и се вслушва Вглежда се в Издава неопределе

Държи Следи движещ Реагира оживено Гука често и про

Обръща се по Посяга и хваща Смее се с глас при Произнася разно