МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ - СОФИЯ

МЕДИЦИНСКИ КОЛЕЖ “Йорданка Филаретова”

ДИПЛОМНА РАБОТА

ОФТАЛМОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
СПЕЦИАЛНИ СЕСТРИНСКИ ГРИЖИ ЗА БОЛНИЯ

за придобиване на образователно
квалификационна степен
“Специалист”

Специалност: Мед.сестра-общ профил

Фак. №:
 Гр. София

СЪДЪРЖАНИЕ

1.УВОД ( ВЪВЕДЕНИЕ ) .............................................................3 - 5 стр.

2.ИЗЛОЖЕНИЕ ........................................................................................6 - 45 стр.

2.1.ЦЕЛ И ЗАДАЧИ.

2.2.МЕТОДИКА.

2.3.ЛИТЕРАТУРЕН ОБЗОР.

2.4.СЪВРЕМЕННО СЪСТОЯНИЕ НА ПРОБЛЕМА.

3.ИЗВОДИ И ПРЕПОРЪКИ......................................................................46 стр.

4.БИБЛИОГРАФИЯ....................................................................................47стр.

2
3
 ВЪВЕДЕНИЕ

Офталмологията е наука, която има за предмет изучаването на окото-

както неговата нормална структура и функция, така и патологичните процеси
които се развиват в него и тяхното лечение.

Офталмологията изучава също и най-различните методи за изследване

на зрителния орган.

Тя разглежда опазването на зрението и борбата със слепотата като

социално икономически проблем, който може да се разреши само с активното
съдействие и усилия на цялото общество(предимно на здравните работници –
лекари, мед.сестри, санитари, рехабилитатори и др.).

Офталмологията е един от най-древните и многообхватни клонове на

медицинската наука. Названието ”офталмология” произхожда от гръцката
дума ”ophthalmos”- око, и ”logos”- наука ,т.е. наука за окото, но тя има и
латинско име-“окулистика”, което произхожда от латинската дума ”oculus”-
око.

От всички сетивни органи само изучаването на окото е обособено в

отделна наука. Това се определя на първо място от изключително важното
значение, което има зрителния анализатор за живота на организмите и
специално за човека. Доказано е, че чрез него се получават над 80% от
информацията, която достига до нас, за заобикалящия ни свят. Значението и
стойността на доброто зрение са правилно оценени от нашия народ във
времето, той е създал изразителни поговорки свързани с окото, например:

- “ Око да види, ръка да пипне”

- “ Светът е до очите”
- “ Пази го като очите си”
- “ Пази го като зениците на очите си”

Дори родоначалника на българската офталмология –

академик д-р Константин Пашев е казал: “ Виждането е рожденно право на
всеки, а опазването му е дълг на всички”.

4
 Втората причина за обособяването на офталмологията в отделна наука са
анатомичната и функционална особеност и сложност на зрителния орган,
специфичните само за окото методи на изследване както и специалната
апаратура, прилагана при изследване на окото, която не се прилага в нито
една от другите медицински дисциплини.

Офталмологията е специалност, в която се срещат много раздели на

науката: физика, оптика, анатомия, физиология, биохимия, имунология,
патофизиология, патоанатомия, генетика, онкология, ендокринология и т.н.

Тя е както клинично терапевтична, така и хирургична специалност.Тя е

много важна и за останалите клонове от медицината, защото болшинството от
системните заболявания на човека имат и очна симптоматика. Следователно
по очната патологична находка, често може да се съди и за наличието на
някакво общо за организма заболяване, т.е.може да се каже, че окото е като
огледало за състоянието на организма.

Това налага непрекъснати контакти между офталмолозите и другите

специалисти: неврохирурзи, кардиолози, невролози, стоматолози, онколози,
генетици, педиатри и др.

История на офталмологията

Най-ранните наченки на офталмологията са свързани с появата на

медицината под формата на народна медицина в далечната древност на
каменния век.

В продължение на хиляди години като лечебни средства при

наранявания и/или заболявания на очите са били използвани
най-разнообразни растителни животински и неорганични продукти: зелени
орехи, дюли, сок от лоза, различни треви, червено цвекло, краставици, женско
мляко, вода от различни “лечебни” извори и др.

Първите очила, които са били правени, за предпазване от нараняване,

силен вятър, слънце, са били конструирани от кожа и преплетени конски
косми и/или растителни влакна.

5
 Първите писмени данни за съществуването на офталмологията са
отпреди 4000 г.пр.н.е. и са намерени в египетски гробници. Първото име на
офталмолог е това на Пепи Анк Ири – изсечено на египетска надгробна
плоча( 1600 г.пр.н.е.).

В египетските медицински папируси за първи път се описват някои

очни болести. По-късно в древнокитайската и древноиндийската медицина е
постигнат по-голям напредък- описани са вече над 100 вида очни болести,
между които са: ечемик, трахома, катаракта, трихиаза, сълзотечение и др.

Усъвършенстване по-късно има и в древна Гърция, за което

допринасят: Платон, Аристотел, Хипократ, Евкалид.
В древен Рим са били описани първите очни операции-за катаракта чрез
избутване на лещата назад в стъкловидното тяло.

През средните векове, развитието на офталмологията е свързано с

арабската медицина, за която основно допринася Авицена.

По-късно огромен скок в усъвършенстването на теоретичните и

хирургични умения по офталмология се постигат през 18 и 19 век, за което
огромни заслуги имат имена като: Давеол, Хелмхолц, Дондерс, Грефе и много
други видни за времето офталмолози.

Преди освобождението на България от турско робство, медицинското

обслужване било осъществявано от народни лечители(знахари). След
освобождението не е имало болници, нито очни лекари/хирурзи, хората са
били принуждавани да търсят помощ при различни народни лечители, баячи,
билкари, знахари.

Първият офталмолог у нас е бил д-р Кугел от Виена, като частно

практикуващ лекар в София, а през 1889г. е бил ръководител на първото
очно-ушно отделение, открито в Александровска болница. След него идват
д-р Гиргинов, д-р Вълчев, и д-р Пашев, като последния става впоследствие
най-известния български офталмолог, който е бил и световно признат.

Днес офталмологията се развива с изключително бързи темпове. Всяка

година се въвеждат нови или се усъвършенстват стари методи за изследване
на окото, апаратури за диагностика или хирургия, различни оперативни
техники благодарение на компютъризацията и електрониката в
офталмологията.

6
 Цел и задачи на настоящата дипломна работа

Цел на настоящата дипломна работа е: Проучване на основните

групи офталмологични заболявания, клиничната им характеристика,
терапевтични подходи и специалните сестрински грижи за пациентите.

Във връзка с тази цел си поставихме следните задачи:

1. Проучване на анатомичните и структурни особености на зрителния

анализатор.

2. Проучване на основните методи и апарати за изследването му.

3. Изучаване на основни групи очни заболявания и на отделни

нозологични единици.

4. Определяне ролята на мед.сестра в хода на диагностичния процес, при

оказване на спешна и планова терапевтична и хирургична помощ, при
различните офталмологични заболявания.

7
1. Проучване на анатомичните и структорни особености на зрителния
анализатор.

Зрителната система(зрителния анализатор) се състои от 3 части: периферна,

проводна и централна част.

Към периферната част спадат: очната ябълка и придатъците и´

(сл.апарат, орбита, клепачи, конюктива и двитателен апарат-очни мускули).

Проводната част(зрителните пътища) включва: папилата на зрителния

нерв, зрителния нерв, зрителното кръстовище, зрителния тракт, странично
коленчато тяло и зрителен сноп.

Централната част на зрителната система се намира в тилната част и

кората на главния мозък. В нея се осъществява висшия анализ и обработка на
цялата информация, достигнала до мозъка под формата на нервни импулси.

Очната ябълка има кълбовидна форма.Състои се от 3 обвивки:

външна-роговица и склера, средна-увея, която се състои от ирис, цилиарно
тяло и хориоидея, вътрешна-ретина.

Вътреочното съдържимо се състои от : предно- и задно-камерната

течност, леща и стъкловидно тяло.

Обемът на очната ябълка ~ 6,5см.³ , а теглото и´= ~ 7-8g.

Дължината(предно-задния диаметър) на очната ябълка е средно около 24 мм.,
а вертикалния-около 23 мм. Окото има преден полюс(върх на роговицата),
заден полюс(най-изпъкналата част на задната склера), екватор,(окръжността
разположена на еднакво разстояние между предния и задния полюс),
меридиани(окръжностите, минаващи през двата полюса), преден очен
сигмент(роговица, ирис, леща, преднокамерен ъгъл и цилиарно тяло) и заден
очен сигмент(склера, хороидея, ретина и стъкловидно тяло).

8
 Кръвоснабдяването на окото е много сложно.Обобщено, може да се
каже, че кръв се доставя до окото чрез късите и дълги задни цилиарни
артерии, предните цилиарни артерии и централната ретинна артерия. Всички
те са клонове на а.ophthalmica, клонна a.carotis interna.
Оттичането на кръвта от окото става чрез т.н. 4 на бр. Вортикозни вени
и по вена централис ретине, v.ophthalmica superior, v.ophthalmica inferior до
sinus cavernosus. Всички вени на орбитите са без клапи.
Това дава възможност за разнасяне на инфекциозни процеси до sinus
cavernosus , мозъчните обвивки и самия мозък. Окото има сензорна функция,
която се осъществява от зрителния нерв.
Инервацията на очната ябълка бива няколко вида:
сетивна(n.ophthalmicus), симпатикова( от gangliom cervicale superior) и
парасимпатикова(n.oculomotorius).

Роговицата е предната 1/5 от външната обвивка на окото : тя е

прозрачна, гладка, лъскава с огледална повърхност и има свойството да
отразява, пропуска и пречупва светлината. Няма кръвоносни съдове, както и
миелинови обвивки на свободните нервни окончания; изхранва се много
забавено чрез дифузия от сълзите, преднокамерната течност и от лимбалните
кръвоносни съдове. Състои се от 5 слоя и е много богато инервирана(от 3
нервни плексуса). Заедно със склерата поддържа формата на окото и има
защитна роля; участва в диоптричния апарат на окото, т.е. има пречупваща
способност от около + 44dpt.

Лимбът е тази преходна зона, където едновременно граничат роговица,

склера и конюктива; тя е много богата на кръвоносни и лимфни съдове и
следователно играе основна роля в имунните процеси на роговицата.

Склерата представлява задните 4/5 от очната ябълка; тя е бяла на цвят,

непрозрачна, съставена от колагенни и еластични влакна. Върху външната и´
част се залавят 6 очнодвигателни мускули. Тя има множество отвори, през
които преминават артериални и венозни кръвоносни съдове, както и нервни
окончания. Изградена е от 3 слоя, а най-отвън е обвита от т.нар. тенонова
капсула, като между тях се образува тясно цепковидно пространство,
изпълнено с биологична течност, която осигурява подобно на кълбовидна
става силна подвижност на очната ябълка във всички нагледни посоки.
Склерата участва в придаване формата на окото, има защитна роля,
както и осигурява камерна “тъмнинна” функция, поради непрозрачността
си(подобно на функцията на фотоапаратите).

9
 Ирисът представлява “цветната част” на окото.Той е една двуслойна,
вертикално разположена мембрана с кръгъл отовор в средата, наречен зеница.
Има корен, който започва от цилиарното тяло.Отпред граничи с роговицата,
като заедно с нея образуват преднокамерния ъгъл и предната камера.
Зад него се намира лещата и цилиарното тяло като пространството
между тях се нарича задна камера. Ирисът е богато кръвоснабден – от
външен(цилиарен) и вътрешен(зеничен) артериален кръг. Има 2 вида
мускули: дилататор и свинктер на зеницата. Основната функция на ириса е,
че чрез промяна на ширината на зеницата той регулира потока на влизащата в
окото светлина(подобно на блендата на фотоапарата).

Иридо-корнеен ъгъл( преднокамерен ъгъл)- това е мястото където

роговицата преминава в склерата, а ирисът в цилиарното тяло.Основната му
функция е свързана с оттичането на преднокамерната течност и по този начин
се осъществява отбременяване на налягането вътре в очната ябълка. При
различни патологични процеси, довеждащи до структурни дефекти както и
при вродени малформации, травми, възпаления и др. водещи до намаляване
или пълно блокиране на предно-камерния ъгъл, се стига до постепенно или
бързо(пристъпно) повишаване на ВОН и развитие на глаукома.

Цилиарно тяло- разположено е зад ириса и като пръстен около

екватора на лещата; на срез има триъгълна форма. Той произвежда
вътреочната течност. От него излизат т.нар. Цинови връзки, които се залавят
за екватора на лещата и така заедно с нея участват в акта на акомодация.
Цилиарното тяло също е изградено от 2 слоя. Съдържа 3 вида мускулни
влакна и също е богато кръвоснабдено и добре инервирано.

Хорноидеята е съдовата обвивка на окото; тя е богата на лимфни

клетки и също участва в имунните процеси. Състои се от 5 слоя, съставени по
същество от 2 мембранни листа, между които са разположени големи, средни
и малки(капиляри) по размер кръвоносни съдове, като последните участват
активно и в изхранването на ретината, заедно с артерия централис ретине.

Ретината е най-вътрешната и най-важната във функционално

отношение обвивка на очната ябълка.Състои се също от 2 основни части:
задна зряща(оптична) част, от 10 слоя разположена зад “зъбчатата линия”-ora
serrata и предна сляпа(неоптична)част от 2 слоя разположена пред ora serrata.

10
 Структурата на 10-те слоя на ретината е изключително сложна: има
както пигментен слой, отговорен за метаболизма и играещ роля на “тъмна
завеса”, с фагоцитарна функция, рецептори специфични за възприемане на
светлината като дразнене - пръчици и колбички съдържащи специален
зрителен пигмент, така и други два вида нервни клетки.Всички нервни влакна
от цялата ретина се насочват към едно единствено място, като оформят т.нар.
диск на зрителния нерв(папила), откъдето под формата на снопчета напускат
очната ябълка в състава на зрителния нерв.
Темпорално от папилата в центъра на задния полюс на очната ябълка
се намира макулата или т.нар.”жълто петно” , изградено само от колбички,
благодарение на което виждаме цветно и имаме централно зрение, т.е.
способността да четем и пишем. Централното зрение заедно с периферното
зрение оформят т.нар.” формено зрение”, т.е. способността на хората с очите
си да различават различните форми на предметите. Между макулата и
папилата има специфично снопче от нервни влакна, което се нарича
папиломакулно снопче, което често се уврежда при различни патологични
процеси. От диска на зретелния нерв излиза централната ретинна
артерия(artaria centralis retinae), която се разклонява на четири основни клона-
насочващи се към всеки един от четирите квадранта(горно-външен, горно-
вътрешен, долно-външен, и долно-вътрешен) и имаща основна роля в
изхранването на ретината.Тази артерия е от краен тип, т.е. поради липса на
друг вид кръвоснабдяване на ретината, при нейното запушване от ембол,
тромб или при силен спазъм за отрицателно време се стига до тежък
исхемичен оток и впоследствие до исхемичен инфаркт на цялата ретина, със
загуба на нейната основна функция - да възприема и преработва светлината в
нервен импулс, който в мозъчната кора се възприема като зрителен образ.

Стъкловидното тяло-е желеподобна материя, която изпълва

вътрешността на очната ябълка в задните и´ 2/3. Съставлява около 55 десети
от обема на окото.
Изградено е основно от вода, но има и мукополизахариди, протеини и
клетки-хиалоцити. Прикрепено е основно за базата си(за osa serata), за
папилата, за макулата, за лещата и по хода на големите кръвоносни съдове.
При най-различни дегенерации или травматични увреждания може да се
предизвика отлепването на стъкловидното тяло, което става най-често с или
без колапс от задния полюс. Най-тежкото усложнение на едно такова
безобидно на пръв поглед отлепване е отлепването на самата ретина,
вследствие на тракционни или други фактори, осъществяващи тесни
взаимоотношения между ретината и стъкловидното тяло.

11
 Лещата е безцветно, прозрачно, двойно изпъкнало образувание.
Разположена е зад ириса и пред стъкловидното тяло. Укрепена е на мястото
си с помоща на ресничести влакна-zonula ciliaris Zinni. Тя участва в
диоптричния апарат на окото: при поглед на далече пречупва 16-17 диоптъра,
а при поглед наблизо до 33 диоптъра.

Зрителните пътища са проводната част на зрителния анализатор, т.е.

те осъществяват връзката и предаването на нервните импулси от очната
ябълка до мозъка. Както вече беше спомената по-горе в изложението, те се
състоят от 5 основни части:
а)зрителния нерв-произхожда от аксоните(дългите нервни окончания)
на ганглиините клетки на ретината), има 4 части: интраокулярна,
интраорбитна, в костния канал на зрителния нерв и интрачерепна; обвит е
както и мозъка от 3-те мозъчни обвивки - pia, arachnoidea, dura mater. Двата
зрителни нерва(по един излизащ от всяка очна ябълка) се срещат в
зрителното кръстовище.

б)зрителното кръстовище(хиазмата)- важно да се отбележи, че точно

тук става прекръстосване на влакната, идващи само от назалните половини на
ретините. Хиазмата е разположена над хипофизата в съседство с третото
мозъчно стомахче и двете вътрешни сънни артерии. След хиазмата,
зрителните влакна образуват зрителни трактуси.

в)зрителните трактуси-съдържат в себе си смесени(от назалната

половина на едното и темпоралната половина на ретината на другото око)
нервни влакна и така достигат до външното коленчато тяло.

г)коленчатото тяло-от него започва последната част –зрителния сноп.

д)зрителния сноп-той достига до централната част на зрителния

анализатор. Тя се намира в тилния дял на главния мозък и е известна като
т.нар.зрителен център. Тук именно се извършва най-висшия, най-сложния и
най-последен(окончателен) анализ, синтез и обработка на зрителния образ.

Придатъчен апарат на окото

- Клепачи-те са два броя за всяка очна ябълка. Те покриват отпред
очната ябълка и така я предпазват от изсъхване, от попадане на чужди тела,
както и от попадане на силна светлина в окото. Двата клепача се свързват
помежду си във вътрешния и външния клепачен ъгъл (първият е по-заоблен ,
а втория е по-остър), като оформят клепачната(очната) цепка. Навътре от

12
вътрешния ъгъл се намира т.нар. карункула, около която се намира слъзно
езерце. В него се събират сълзите и по този начин по-лесно се отвеждат по
слъзните пътища. Темпорално от карункулата се намира plica semilunaris,
която е остатък от третия клепач. Над горния клепач се намира веждата- в
областта на горния орбитален ръб, чиято основна функция е да предпазва
окото от попадане в него на пот и прах.
Свободните клепачни ръбове са покрити с мигли-около 100-150 за
горния и около 50-75 за долния клепач. Всеки клепач се състои анатомично от
кожа, мускулен слой, тарз(фиброзен скелет) и конюктива. Характерна е
липсата на подкожна мастна тъкан, вместо която е налице силно податлива на
отоци рехава съединителна тъкан. Кожата е много тънка и нежна.Мускулният
слой се състои от 2 части-орбитална и клепачна. Във вътрешността на тарза
се намира т.нар. мейбомиеви жлези, произвеждащи мастен секрет и при
запушването на които се образуват т.нар.ечемици.
Клепачите са много богато кръвоснабдени и добре инервирани. При
травматично нарушаване на анатомичната цялост на клепача се стига до
обилно кървене, но в същото време доброто кръвоснабдяване = добро
изхранване е следователно и добра предпоставка за бързо възстановяване.
Венозната кръв се оттича по вена офталмика супериор в синус
кавернозус. Това е от животоспасяващо значение да се знае като ценна
информация, защото всеки възпалителен процес(напр.фурункул на лицето
и/или ечемик на клепача) след едно немотивирано изстискване може да
доведе до смърт, защото възпалителния процес за кратко време от областта на
лицето(клепачите) достига до мозъка(синус кавернозус), където причинява
необратими фатални последици. Клепачите имат основно защитна функция,
като те имат отношение и към равномерното разпределение на сълзите по
предната повърхност на окото.

- Конюктивата е прозрачна, добре кръвоснабдена обвивка, която

покрива предната част на склерата и вътрешната повърхност на клепачите.
При затворени клепачи се получава затворено цепковидно пространство
наречено конюктивен сак.
Конюнктивата има 3 части: булбова или склерена(по правата предна
част на склерата и очната ябълка), форниксова(сводова-образуваща горен и
долен свод) и клепачна(покриваща от вътре клепачите).
Конюнктивата е и добре инервирана. Богата е още на лимфни клетки,
като в нея се намират добавъчните слъзни жлези.
Конюнктивата има основно защитна функция – при всяко попадане на
чуждо тяло, тя предизвиква усилване на слъзната секреция и учестяване на
мигателните движения, при което ако чуждото тяло не е забито в тъканите-се

13
изхвърля механично извън окото. Участва още в образуването на слъзния
филм и с това допринася овлажняване на очната ябълка. Конюнктивата,
особенно в областа на лимба е много богата на лимфни клетки, поради което
участва в имунните процеси на окото.
- Слъзен апарат- състои се от слъзна жлеза, добавъчни слъзни
жлези(тарзални = мейбомиеви, миглени и конюктивни), сълзите и слъзните
пътища.

Слъзната секреция бива основна и рефлекторна. Основната секреция

представлява нормално съществуващия върху роговицата и конюнктивата
слъзен филм, състоящ се от 3 слоя: муцинозен, воднист и липиден. Секретира
се от добавъчните слъзни жлези.
Рефлекторната секреция има воднист вид и се произвежда при локално
дразнене на роговицата, конюнктивата, както и при емоционална възбуда.
Тя се секретира от слъзната жлеза, която има продълговата бадемовидна
форма и се намира зад горно-външния ръб на орбитата, в областта на fossa
lacrimalis на фронталната кост. За едно денонощие се секретират средно
около 1-2 см.³ слъзна течност.
Сълзата е прозрачна, има индекс на пречупване 1,33, pH=7,5 , като в
състава и´ влизат 98% вода + соли, белтъци, липиди, глюкоза, урея,
аминокиселини, гамаглобулини IgA и IgG , лизоцим, лактоферин и др.
Голяма част от съставките имат бактериостатично и бактерицидно действие.
Основни функции: да овлажнява непрекъснато роговицата, да участва в
нейното изхранване; има и защитна функция, като отмива непрекъснато
попадналите отвън праховидни частици. Нормално слъзния филм се разкъсва
периодично на всеки 20-30 секунди.

Слъзните пътища-включват слъзните точки, слъзните каналчета,

слъзните торбички и носо-слъзния канал. При мигателните движения, сълзите
по т.нар. “слъзен ручей”, който представлява капилярното пространство
между ръба на долния клепач и очната ябълка отиват в слъзното езерце,
разположено във вътрешния клепачен ъгъл около карункулата, където са
потопени слъзните точки. Последните са разположени(по една за всеки
клепач) в назалния заден край на свободния клепачен ръб. Имат кръгловата
форма и са посоянно полуотворени. От слъзните точки започват долното и
горното слъзни каналчета, които имат вертикална и хоризонтална част, като
последната се влива в слъзната торбичка. В долния си край тя преминава в
носно-слъзния канал, който слиза вертикално надолу и се отваря под долна

14
носна конха в носната кухина, на ~ 1см. зад предния край на долната конха.
Слъзните пътища имат основно защитна функция.
- Орбита-изградена е от следните 7 кости-челна, клиновидна, ябълчна,
горна челюст, небцова кост, слъзна кост и решетъчна кост. Представлява
четристенна костна пирамида разположена в горната част на лицевия череп.
Отпред се намира основата на пирамидата = вход на орбита, а назад и леко
навътре е нейния връх, разположен в областта на зрителния нерв и canalis
nervi optici. Горната стена е образувана от орбитната част на фронталната
кост и от малкото крило на клиновидната кост. Тя граничи с фронталния
синус и с предна черепна ямка, което е от важно клинично значение,
особенно при туморни , възпалителни и/или травматични процеси.
Външната стена е доста здрава. Образува се от голямото крило на os
sphenoidale и фронталния израстък на зигоматичната кост.
Долната стена е съставена от горната челюст и орбитния израстък на
небцовата кост. Тя граничи с максиларния синус – важно клинично значение!
Вътрешната стена е най-тънка. Състои се от слъзната кост, lamina
papuricea на етмоидалната кост и от предната част на клиновидната кост. Тя
граничи със слъзната торбичка, носната кухина, етмоидалния и сфеноидалния
синуси-важно клинично значение! В орбитата има множество различни по
форма и големина отвори, през които основно преминават кръвоносни съдове
и нерви. На върха на орбитата преминават n.opticus n.ophthalmicus. Между
малкото и голямото крило на os sphenoidale се образува fissura orbitalis
superior, през която също от средна черепна ямка към орбитата преминават:
ІІІ ЧМН, ІV ЧМН, VІ ЧМН, горния клон на V ЧМН, симпатикови нервни
влакна, а излиза v.ophthalmicus superior. В долно-външния ъгъл на орбитата се
намира fissura orbitalis inferior, през която преминават нерви и разклонения на
v.ophthalmicа inferior.
Орбитата е изпълнена със следното съдържимо: очна ябълка, зрителен
нерв, 6 очно-двигателни мускули + m.levator palp.sup., орбитния мускул на
Мюлер покриващ fissura orbitalis inferior , тенонова капсула, слъзна жлеза,
периферни нерви, цилиарния ганглий, вени, артерии, мастна тъкан.
Кръвоснабдяването на орбитата е основно от arteria ophthalmicа , която
е клон на arteria carotis interna. Кръвта напуска орбитата чрез две вени-
v.ophthalmica superior et inferior, които се вливат в синус кавернозус и по хода
си нямат клапи! Това е от изключително важно клинично значение, във
връзка със създаването на благоприятни условия за разнасяне на инфекция от
кожата на лицето и околоносните кухини – през орбитата до мозъка(sinus
cavernosus), което в крайна сметка може да доведе и до фатални последици.

15
 Функцията на орбитата е защитна – в нея като в здрава костна фуния
изпълнена с меко мастно съдържимо, е положена очната ябълка с част от
нейните придатъци.
- Очнодвигателни мускули – те са 6 броя за всяко око.Четири от
мукулите са прави-m. rectus sup., m. rectus lat., m. rectus inf., m. rectus med.,а
два от мускулите са коси-m. olbiguus sup. et inferior.
Всички тези мускули имат сложен ход и се захващат на различни места
за очната ябълка: Четирите прави мускула се залавят пред екватора на очната
ябълка, а двата коси-зад него. Движенията на очната ябълка могат да бъдат
вертикални, хоризонтални, ротационни, като се оприличават с движенията на
една кълбовидна става. За всичко това допринася и Теноновата капсула +
течността изпълваща цепковидното пространство между нея и повърхността
на очната ябълка. Основната функция е поддържане на двете очни ябълки в
балансирано състояние и осигуряване на синхрон в движенията им, с което се
обезпечава сливането на образите и получаване на двуочно зрение.

2.Проучване на основните методи за изследване на окото.

Изследването на един очно болен започва още с влизането му в очния

кабинет. Лекарят и мед.сестра трябва да наблюдават неговото поведение,
начин на придвижване (с/без бял бастун, с/без придружител), наличие на
възпалителни, травматични, туморни и др. изменения по клепачите и
видимата част на очната ябълка.
Най-напред се снема анамнезата, при което се изясняват въпросите за
началото на заболяването, наличието на внезапност или постепенност, какви
са конкретните субективни оплаквания, има ли данни за прекарани или на
лични общи заболявания(артериална хипертония, диабет, хепатит и др.), има
ли или няма наследствена обремененост по отношение на очни и общи
заболявания, вредни навици, професионални вредности и др.
След анамнезата следва системния ход на изследване на очната ябълка
и на нейните придатъци, (спазва се най-добре анатомичния принцип отвън
навътре, като се оглеждат последователно орбита, клепачи, слъзен апарат,
двигателен апарат, конюнктива, склера, роговица, предна камера, ирис,
зеница, леща, стъкловидно тяло, ретина с кръвоносни съдове, макула и
зрителен нерв. Изследването се завършва с доизясняване отново на снетата
вече анамнеза на болния, при което се задават допълнителни въпроси,
възникнали по време на обективното изследване, с оглед поставяне на най-
точна клинична диагноза и/или изработването на щателна подробна работна
диагноза.

16
 Преди да се изследва окото със специалните офталмологични методи и
апарати, които са предмет на действие на лекаря, се предприемат
необходимите функционални проучвания, като определяне на зрителната
острота, периферното зрение, двуочно зрение, цветоусещане и др., които
могат да бъдат предмет на действие на мед.сестра.
За окончателното изграждане на диагнозата, много често е необходимо
да се направи консултация с други специалисти, както и да се извършат някои
лабораторни изследвания.

Специфичните методи за изследване на окото са предмет на действие

на лекаря, освен в случаите, когато за това предварително (за някои от тях)
е обучена мед.сестра. Такива са: изследване проходимостта на слъзните
пътища-цветни проби, промивка на Anel, сондиране, обръщане на горния
клепач, изследване сетивността на роговицата или нейното оцветяване с
флуоресцентни или бенгал роуз; фокално осветление-просто и комбинирано;
биомикроскопия; гониоскопия, фундобиомикроскопия, просветляване,
офталмоскопия – директна и индиректна; диафаноскопия, екзофталмометрия-
с линийка или по Хертел;офталмодинамометрия, тонометрия, палпаторно, по
Шиотц, по Голдман, по Маклаков, и пневмоавтотонометрия;
флуоресцентовата ангиография(ФА); електроретинография(ЕРГ);
електроокулография(ЕОГ); светлинномакулен тест; кампиметрия;
периметрия; изследване с решетка на Амслер; ултразвукова диагностика с
“А”, “Б” или “С”- ехограф, както и с ултразвукова биомикроскопия;
рентгенова диагностика-обзорни снимки на орбитата(фас, профил, аксиална),
снимки с центраж за : foramen opticum, горните орбитни цепки, дуктус назо-
лакрималис, локализационна рентгенография, скенер, ядреномагнитен
резонанс и др. Една мед.сестра може да бъде много добре обучена да
провежда или да помага активно на лекаря при провеждането на
горепосочените методи, като самостоятелно, напълно безпроблемно тя може
да извършва изследване на зрителна острота, периферното зрение, както
измерване на вътреочното налягане.
Най-често определянето на зретелната острота се извършва субективно,
т.е.чрез зрителни таблици, чиито зрителни знаци, наречени оптотипи са
изработени на принципа на строго специфични оптически и математически
закономерности. Изработват се най-разнобразни зрителни таблици, като у нас
най-разпространена е тази на Моноайе, чиито оптотипи са съчетание от
различни цифри(1,4,7,0) и букви под формата на буквата Ш, обърната в
различни посоки-наляво, надясно, нагоре, надолу. Всички оптотипи от

17
съответна дадена таблица имат точно определена големина и дебелина на
отделните детайли.
Специално за децата има детски зрителни таблици, чиито оптотипи са
най-различни познати за малките деца фигурки на предмети или
животни(часовник, ключ, стол, чаша, пиле ....). Изследването се извършва по
следния начин: пациентът застава на 5м. разстояние от таблицата или на 2,5м.
ако се използва огледало, като се изследва всяко око по отделно. На
таблицата има няколко реда зрителни знаци с формата на цифри, букви или
познати на децата фигури. Нормално виждащото око различава най-горните
знаци от 50м. разстояние. Зрителната острота на всяко око може да се
изчисли по формулата на Donders ( V=d/D ), където V=визус, d=разстоянието,
от което пациента различава знаците и D=разтстоянието, от което нормално
виждащото око различава знаците.
В случай, че окото определя само най-горния ред на зрителната
таблица, то следователно V=5/50=0,10 или V=10%, където 5м.е разстоянието
от пациента до таблицата, а 50 м. е разстоянието от което се вижда най-
горния ред оптотипи от нормално виждащо око. Ако изследваният вижда с
едното си око втория ред от таблицата, то веднага може да се прочете на нея,
че това око има зрителна острота visus=0,15 (15%) и, че нормално виждащото
око може да види същите знаци от 35м. разстояние, а изследваното око ги е
видяло само от 5м.
Вместо зрителни таблици могат да бъдат използвани и прожекционни
апарати, с които съответните оптотипи се прожектират на специален екран
върху стената, като по този начин изследването не зависи от разстоянието в
помещението! Зрителната острота V=1,0 се приема за норма. Когато V>1,0
(т.е. V=1,5 ; V=3,0 и повече), това означава, че конусчетата в ретината са по-
дребни и по-нагъсто разположени, което също се приема за нормално. Ако
обаче пациентът не различава от 5м. разстояние знаците на най-горния ред на
таблицата, тогава лекарят или мед.сестра показват пръстите на ръката си от
5м., тъй като се приема, че по размери те приблизително отговарят на най-
горния ред оптотипи. Ако пациентът не може да преброи пръстите,
постепенно лекарят (или мед.сестра) скъсява разстоянието от 5м., като се
приближава към болния до момента, в който изследвания започне да брои
пръстите на ръката.
По формулата V=d/D се изчислява зрителната острота . Ако болният
брои пръсти от 2м., то неговата V=2/50=0,04, на 1м. V =1/50=0,02, или на
всеки половин метър разстояние отговаря зрителна острота V=0,01. Ако
болният вижда само движенията на ръката на разстояние 30см. от окото,
неговата зрителна острота е 0,001. В случая се приема, че D=300м., тъй като
нормалното око възприема движението на ръката от 300м.

18
 Ако изследваният не различава движението на ръката пред окото, се
определя дали е запазено усещането за светлина(перценция), както и
посоката, от която идва светлината(проекция). Това изследване се извършва в
тъмна стая с помоща на офталмоскоп. Ако пациентът отговаря правилно и
различава светлината, когато тя осветява окото му и не долавя светлина,
когато окото му не е осветено, това означава, че той има запазена перценция.
След това насочваме светлинния сноп към окото му от различни
посоки(отгоре, отдолу, отляво и отдясно ). Ако пациентът определя правилно
посоката, от която идва светлината, се приема, че има запазена проекция,
което е гаранция за запазена функция на цялата ретина.
Зрението в този случай се записва като PPLC (perceptio et proectio lucis
certa)=светлоусещане и правилна проекция на светлина. Ако не се различава
посоката, визусът се записва като PLC (perceptio lucis certa). При липса на
перцепция за светлина, изследваната зрителна острота е Ø = на абсолютна
слепота. Нулата умишлено се пише с пресечена черта.

Зрението на човека бива централно и периферно. И двата вида зрение

се разглеждат заедно, защото представляват функция на цялата ретина. Те се
обединяват под общото название “ формено зрение”, т.е. способността да се
разпознават различните форми на предметите. Централното зрение се
осъществява от централната част на ретината – макулата(колбичките), където
се формира най-ясното, точното и цветното зрение. Зрителната острота
(визусът) е функция на централното зрение и нейното определяне бе описано
в горепосоченото.

Периферното зрение се осъществява от частите на ретината извън

макулата.То е функция предимно на пръчиците, които възприемат
движението, сумрачното и нощното зрение. Периферното зрение е безцветно
и служи за ориентиране в пространството. Функция на форменото зрение е
зрителното поле. Това е тази част от пространството, която се обхваща с
централното и периферното зрение на окото при фиксиране на определена
точка. Съответно то бива едноочно и двуочно.
Методите за изследване на зрителното поле биват обективни
(например, чрез ЕРГ-електроретинография) и субективни, най-важни от
които за практиката са ориентировъчния метод и периметрията.
Ориентировъчният метод се нарича още сравнителен, защото се
основава на сравняване на зрителното поле на изследващия (лекаря,
мед.сестра) с това на пациента, при задължителното условие, че изследващия

19
има нормално зрително поле. С този метод обаче могат де се ориентират само
груби нарушения в зрителното поле.
Лекарят (мед.сестра) и пациента застават един срещу друг, като
затварят срещуположните си очи и фиксират с поглед отворените си очи.
Лекарят (мед.сестра) придвижва отвън навътре показалеца на едната си
ръка във вертикалната, хоризонталната, двете коси посоки като се определя
момента в който пациента забелязва пръстите на ръката.

Периметрията представлява метод при който ретината се проектира

върху една полусферична повърхност, каквато е формата на ретината. Това се
постига, когато върху една полусфера се проектират тест-обекти с различна
големина, яркост и цвят(например, периметър на Голдман).
По такъв начин чрез тези методи за изследване на зрителното поле, се
долавят различни по големина, форма и тежест нарушения и се откриват
различни по характер очни заболявания като: глаукома, съдови процеси,
дегенеративни, туморни, възпалителни и др.процеси.
Измерването на вътреочното налягане (ВОН)се нарича тонометрия. То
може да бъде ориентировъчно или палпаторно (чрез двата показалеца на
двете ръце се оказва умерен натиск последователно върху всяка една очна
ябълка на пациента) и инструментално(чрез най-различни апарати: по
Голдман, по Маклаков, по Шиотц или чрез пневмотонометър). При първите
три от инструменталните методи които са контактни, различни тежести(5гр.,
7,5гр.,10 гр.) се допират(поставят) до (върху) очната ябълка на пациента,
която трябва предварително да бъде анестезирана с Алкаин collyr и по
отчетените резултати с помощта обикновенно на специални таблички се
определя какво е ВОН. Нормалните стойности на ВОН са различни за
различните методики. Например: за измерване по Голдман, нормалните
параметри за ВОН са от 14mm.Hg до 21mm.Hg , чрез пневмотонометър –
10-21mm. Hg , по Маклаков 16-23(24)mm. Hg . За точно определяне и
поставяне на диагнозата глаукома е необходимо да се проведат
неколкократни измервания сутрин и следобед или да бъде назначена
денонощна крива. При съмнителни случаи се провеждат т.нар.натоварващи
или разтоварващи проби, а при наличие на глаукома, приоритет за адекватно
лечение и избор на лекарства и/или оперативна намеса е на лекаря.

3.Изучаване на основните групи очни заболявания и на отделните

нозологични единици.
Заболяванията на очната ябълка и нейните придатъци, както и на
останалите тъкани от вътреочното съдържимо са най-разнообразни и
многобройни.

20
 Това се дължи на факта, че всички тези органи ( тъкани) имат различен
ембрионален произход, различна деференциация, различна
структура(морфология) и изпълняват различни функции.
Следователно засягането на който и да е от тези органи ще води до
различна патология, от тази на органа(тъканта), намираща се в съседство или
непосредствена близост в или извън окото в или извън орбитата.
Като цяло по произход заболяванията на окото могат да бъдат
систематизирани като: вродени, възпалителни, травматични, туморни,
циркулаторни(съдови), ендокринни, паразитни, алергични и т.н.
Заболяванията на окото могат да бъдат класифицирани и по анатомичен
принцип, като заболявания на: орбитата, клепачите, конюктивата, слъзния
апарат, очедвигателните мускули, роговицата, склерата, увеята, лещата,
глаукома и др. От всички тези нозологични единици, ще бъдат разгледани
само най-важните и най-често срещаните в клиничната практика.

Заболявания на орбитата

Обща симптоматика: основен симптом е изместването на очната

ябълка, говори се за екзофталм, когато тя е изпъкнала напред и за ендофталм,
когато тя е хлътнала в орбитата.

Екзофталмът бива едностранен, двустранен, централен, ексцентричен,

лъжлив и др. Най-честата причина за появата му е увеличението на
съдържимото в орбитата(оток, възпаление, кръвоизлив, тумори, ендокринни
смущения). Лъжлив екзофталм има при несъразмерно големи очни
ябълки(ексцесивна миопия) или при несъразмерно плитки орбити(при
краниодизостозите). Една особенна форма представлява ексорбитизмът, при
който цялото вътреочно съдържимо заедно с очната ябълка се изтласква
навън. Той се среща при тумори на предна черепна ямка или на крилата на
сфеноидалната кост.

Ендофталм се среща най-често при: фрактура на орбитни

стени(особенно тази на пода на орбитата), при синдрома на Клод-Бернар-
Хорнер, при маразъм, кахексия, при тежка дехидратация, при ретракционни
състояния и др. Към основните симптоми на орбитата спадат още: ограничена
подвижност на очната ябълка(ОЯ), намаление на зрителната острота, промени
в очното дъно, диплопия(двойно виждане), болка, повишено ВОН.

21
 Вродени заболявания: наричат се още дизостози, предават се
доминантно и се характеризират с: плитки и малки орбити, екзофталм,
дивергентен страбизъм, антимонголоидно косо разположение на клепачни
цепки, рентгенографски характерни промени, атрофия на зрителния нерв.
Такива заболявания са: оксицефалия, болест на Крузон(кранио-
фациална дизостоза), мандибулно-фациална дизостоза, скафоцефалия,
хипертелуризъм, хипотелуризъм.
Към тези болестни единици, спадат още: менингоцеле, менинго-
енцефалоцеле и хидроцефалията. Лечението: е оперативно и е обект на
неврохирурзите.

Циркулаторни заболявания

Едемът на орбитата бива невъзпалителен и възпалителен; най-често се

наблюдава при токсо-алергични и вазомоторни смущения, често е
колатерален, поради възпаления на околоносните кухини; среща се и при
едем на Квинке.

Хеморагии и хематоми: наблюдават се при хемофилия, скорбут,

съдови и кръвни заболявания, при раждане, диабет, артериална хипертония,
при травми на гръдния кош, повръщане, менструация и др.

Интермитиращ екзофталм: дължи се на варици на орбитните вени

или тясна fissura orbitalis superior. При това заболяване, при притискане на
югуларната вена или при навеждане, очната ябълка изпъква напред и
обратно-при отпускане на вената или изправяне на главата-екзофталмът
изчезва.

Пулсиращ екзофталм: дължи се на руптура на вътрешната каротидна

артерия в кавернозния синус.Заболяването започва внезапно с главоболие и
синхронен със сърдечната дейност шум в ушите, който може да бъде доловен
и от изследващия.

Тромбоза на синус кавернозус: това е животозастрашаващо

състояние, дължащо се най-често на тромб от възпалителен произход,
изхождащ от инфекция на лицето(кожата) или околоносните кухини,
придвижил се до синус кавернозус през орбитните базиларни вени.

22
 Възпалителни заболявания: към тях спадат остеопериостит,
субпериостален абцес, целулит на орбитата, флегмон на орбитата. Някои
автори разглеждат тези заболявания като отделни етапи на едно общо
възпалително заболяване на орбитата, при което може допълнително да се
наблюдават прояви свързани с т.нар. ”синдром на орбитния връх”,
“синдром на горната или долната фисура”, както и като крайно фатално
усложнение – да се стигне до тромбоза на кавернозния синус.

Паразитни заболявания: най-често в орбитата попадат следните

паразити: трахинела спиралис(засяга външните очни мускули), ехинококът и
цистацерит. Лечението: обикновенно е оперативно.

Ендокринна орбитопатия(тиреотоксикоза): съпроводена и с много

богата очна симптоматика-екзофталм, лагофталм, признак на Далримпел
(вижда се горната част на склерата), признак на Грефе(изоставане на горния
клепач), признак на Щелвак(рядко мигане), едемен и пигментиран ръб на
горния клепач. Болните се оплакват от болки поради изсъхване на
роговицата. Лечението: е свързано с лечение на основното заболяване.

Заболявания на слъзния апарат

Дакриоаденит(остър и хроничен): Слъзната жлеза се уголемява и

уплътнява. Тя издува външния край на горния клепач напред и надолу, така,
че горния миглен ръб придобива формата на полегнала буква “S”. Най-често
се причинява от: ТБК, сифилис, саркоидоза, тумори. Една осбенна форма на
хроничен дакриоаденит е болестта на Микулич, при която възпалението
обхваща едновременно слъзната и слюнчените жлези. Едно друго характерно
заболяване, водещо до фиброзиране и пълна атрофия на слъзната жлеза е
синдромът на Сьогрен или т.нар.”сух синдром”. Наречен е така, поради
системното засягане на всички екскреторни жлези(потни, слюнчени, жлезите
на стомашно чревния тракт...). Болните “плачат без сълзи”, т.е.страдат от
сухота в очите, както и от сухота в устата, носа, гълтача, вагината при
жените. Оплакват се от светобоязън, силно парене и дразнене в очите,
безсъние; болезненост при гълтане, полов акт и др. Лечение: общо –
кортикостероиди, витамини + локално симптоматично (заместително
изкуствени сълзи).

23
 Персистираща мембрана Хаснери- тази мембрана се намира на
долния край на носно-слъзния канал и обикновенно изчезва в края на
фаталния период. Нерядко тя обаче персистира и възпрепятства оттичането
на сълзите в носната кухина. Като резултат – у новороденото се развива гноен
до дакриоцистит. Лечението: е оперативно-чрез сондиране и пробиване на
мембраната в периода между 6м.-12м. на детето.

Дакриоцистит при възрастните

(остър и хроничен)

Субективно болните се оплакват от упорито сълзене и сутрешно

залепване на едното око. Обективно се установява едностранен
блефароконюнктивит. При натиск в областта на слъзната торбичка, от
слъзните точици блика гнойна секреция. Често в областта на слъзната
торбичка се вижда и опипва червена на цвят и топла на допир подутина. Това
заболяване представлява голяма опасност за окото, особено при наличие на
роговични ерозии, язви или булбоотваряща операция, защото възпалената
слъзна торбичка представлява постоянен резервоар-източник на потологични
микроорганизми. Лечението: е операция, която се нарича
дакриоцисториностомия, чрез която се възстановява изкуствено връзката
между слъзната торбичка и носната кухина.

Заболявания на клепачите

Вродени заболявания: колобоми, епикантус, анкилоблефарон,

симблефарон, епиблефарон, блефарофимоза, аблефария и др.

Оток на клепачите: невъзпалителен –той обикновенно е двустранен;

среща се при алергии, травми, венозен или лимфен застой, както и при
различни общи циркулаторни и токсични смущения в организма(нефрози,
нефрити, сърдечна слабост); възпалителен-развива се често при гнойно
възпаление на жлезите на тарза и мигления ръб(халацион, хордеолум), при
абцес на клепача, дакриоцистит, целулит или флегмон на орбитата....

Кръвоизливи на клепачите: развиват се най-често при травми на

клепачите(след1-2часа). Показателен за фрактура на основата на черепа е
двустранния хематам на клепачите, който настъпва около 12ч. след черепната
травма(хематомни очила). Лечение-кръвоспиращи, студени компреси,
риванолови компреси.

24
 Абцес на клепача: дължи се на инфекция, проникнала при убождания,
ужилвания от насекоми и при епилация на веждите. Кожата на клепача се
зачервява, подува, затопля, става болезнена при допир, клепачната цепка се
затваря. Болният може да повиши температура, да му се подуят регионалните
лимфни възли и общо да бъде неразположен. Съществува опасност от
пренасяне на инфекцията в синус кавернозус! Лечение-съгреваещи компреси,
инцизия, дренаж, антибиотици.

Блефарит: представлява възпаление на кожата на мигления ръб. Бива

два вида-сквамозен и улцерозен. Най-често кожата на мигления ръб е
зачервена и леко подута; около миглите се образуват корички от засъхнал
секрет. Болните се оплакват от постоянен сърбеж, парене и дразнене на очите.
Причината у млади хора е най-често рефракционна аномалия(хиперметропия,
астигматизъм), алергии... Лечение – даване на точни корекционни очила;
кортизонови препарати при алергична етиология).

Ечемик: остро гнойно възпаление на жлезите по мигления ръб или тези

във вътрешността (тарза) на клепача, съответно биват външен и вътрешен.
Причина- рефракционна аномалия, недобре коригирани очила, диабет.
Лечение: даване на точни очила, контрол на кръвната захар, локално
антибиотици и суха топлина. Ечемиците не трябва да се изстискват, поради
опасност от тромбоза на синус кавернозус.

Халацион: хроничното възпаление след заглъхване на острия процес

на един ечемик води до образуване на халацион. Той представлява
образувание под кожата на клепача, плътно срастнало с тарза, неболезнено,
твърдо, на големина от лещено до грахово зърно. Лечение: по оперативен
път.
Птоза: това е смущение в положението на горния клепач, който е
патологично увиснал и прекомерно закрива очната ябълка. Нормално горния
клепач покрива 1-2мм. от роговицата, но при птоза той закрива значителна
част от нея. Бива едно- и двустранна. Болните с двустранна птоза силно
повдигат веждите си или държат главата си с издигната нагоре брада, за да
облекчат гледането си. Птозата бива няколко вида: вродена, паралитична,
симпатикова, миогенна, травматична. Лечение: оперативно.

Лагофталм: състояние, при което очната цепка не може да се затваря

поради парализа на лицевия нерв. Тук има отново опасност от изсъхване на
роговицата и перфорация. Лечение: оперативно, мехлеми.

25
 Ентропиум: състояние при което мигления ръб и кожата на клепача са
обърнати навътре към ОЯ, което води до силно дразнене на роговицата и
конюнктивата на ОЯ. Бива вроден, спастичен, цикатрициален. Лечение:
оперативно.

Ектропиум: състояние, при което клепачите са отделени от ОЯ и

изцяло или частично са извърнати навън, долните слъзни точици не са
потопени в слъзното езерце, което води до сълзене. Бива вроден, спастичен,
паралитичен, сенилен, цикатрициален. Лечението: е оперативно.

Заболявания на конюктивата

Най-често са от възпалително естество и биват 3 основни вида:

бактериален, вирусен и алергечен.

Бактериален конюнктивит – най-често се причиняват от стрептококи,

стафилококи, пневмококи, по-рядко от Е-coli, Psevdomonas. Заразяването
става чрез попадане на прах, чужди тела, пипане със замърсени ръце, мръсни
кърпи за лице и др. Началото е внезапно. Болните се събуждат сутрин със
залепнали клепачи. При отварянето им е налице силен сърбеж, парене,
глождене, дразнене. Обективно се наблюдава обилен гъст лепкав секрет по
миглите и очните ъгли, зачервена и подута конюктива; зрителната острота не
е намалена. Първоначално роговицата не е засегната, но при тежки и упорити
случаи, поради силния оток на конюктивата се нарушава храненето на
роговицата и се появяват малки точковидни периферни язвички. Лечение-
антибиотици.

Вирусен конюнктивит- най-често се развива при общо и/или локално

спадане на имунитета. Може да се насложи и след бактериална инфекция.
Началото също е остро. Налице е обилен воднист, белезникав или
“стъкловиден” секрет, клепачите не са залепнали, карункулата е силно
зачервена, конюктивата е оточна и хиперемирана с множество точковидни
хеморагии, има изразена фоликуларна( за разлика от бактериалния, при който
е капилярна) реакция; може да има увеличени околоушни и подчелюстни
лимфни възли, висока температура, общо неразположение.

26
 Особенно място заема т.нар. ”епидемичен вирусен
кератоконюнктивит”, който освен конюнктивата засяга и
роговицата(причинява се от пневмотропен вирус; в роговицата остават
субепителни инфилтрати, които обикновенно не пречат на зрението).
Лечение-нестероидни препарати, вит.”С”-локално и общо, Oftan IDU.

Алергичен конюнктивит- причинява се от най-различни алергени:

домашен прах, перушина, косми от домашни любимци, храни, медикаменти,
цветя и др. Субективно болните се оплакват от много силен, непрестанен
сърбеж. Клепачите са силно подути до степен на затваряне на клепачната
цепка, но отокът е блед(а не червен както при възпаленията). Конюнктивата
също е много силно едемна(хемозис) до степен на оформяне на т.нар.
”чалма”, т.е. конюнктивата е силно изпъкнала и обгръща роговицата като
чалма. Лечение-кортикостероидни капки, гелове, студени компреси; общо-
противоалергични препарати, консултация с алерголог.

Заболявания на роговицата

Възпалителните заболявания на роговицата се наричат кератити. Те

биват: бактериални, вирусни, гъбичкови, екзогенни и ендогенни; остри,
хронични, повърхностни и дълбоки; гнойни и негнойни; язвени и неязвени и
др.
Пълзяща язва(ulcus serpens) – причинители: пневмококи,
стафилококи, псевдомонас(бактерии). Заболяването започва със силна болка в
окото, сълзене, светлобоязън и намалено зрение. Клепачите отичат, има и
гноен секрет. В центъра на роговицата се появява кръгла язва, чието дъно е
нечисто и единия ръб – инфилтриран. Язвата постепенно започва да напредва
с инфилтрирания си ръб, докато противоположния ръб е спокоен. Постепенно
язвата напредва както на широчина, така и в дълбочина, като може да се
стигне до перфорация на роговицата. В предна камера може да се появи гной
с хоризонтално ниво. Ако се стигне до перфорация, през отвора се увличат
ирисът и лещата и може да се стигне до тежък ендофталмит и загуба на окото.
По-често язвата зараства и се превръща в бяло на цвят помътняване
наречено левкома. Лечение- антибиограма, антибиотици, сулфонамиди-
локално и общо; туширане на язвата с йодна тинктура; атропин(мидриаза).

27
 Херпетичен дървовиден каратит- както върху кожата, така и върху
роговицата може да се развие herpes simplex.Субективните оплаквания са:
болки в окото, светобоязън, сълзене; обективно се наблюдават: едем на
клепачите, смесена инекция на ОЯ, а върху роговицата-бразди(епителни
дефекти), които се разклоняват дървовидно, като започват от лимба и се
разпространяват в посока към центъра. Най-характерния признак е, че на
фона на силната болка е налице намалена до липсваща чувствителност на
роговицата(анестезия долороза).Заболяването често рецидивира. Води до
значително намаление на зрението. Лечение-туширане с йодна тинктура,
вит.”С ”, вит.”В-комплекс “, гама-глобулин, Oftan-IDU, Zovirax (ацикловир)
мехлем. Наблюдава се макар и рядко herpes zoster на окото. Освен кожните
поражения на едната половина на лицето, ако се засегне върха на носа, то със
сигурност има и засягане на окото-инфилтрация на роговицата, гънки на
membrana Descemeti, хиперамия на ириса, т.е.развива се един кератоирит.
Също се наблюдават вече познатите: смесена инекция, силна болка в
съчетание с намалена до липсваща сетивност. Лечение-както при herpes
simplex + Zovirax общо!

Към роговичните заболявания спадат и множество дегенерации и

дистрофии. Роговичните дегенерации са последици от възпалителни и други
очни и общи заболявания, довели до израждане на клетки в някои или всички
слоеве на роговицата, демонстриращи се с различни мътнини и кръвоносни
съдове. Дистрофиите представляват различни по вид, форма и разположение
мътнини в роговицата, които са синоними на първични роговични
заболявания, генетично обусловени, несвързани с прекарани преди това
възпалителни очни и общи заболявания. Хирургичното лечение на
различните видове мътнини е чрез операция, която се нарича кератопластика-
замяна на помътнената роговица с донорна такава. Кератопластикатата може
да бъде ламеларна(подмяна само на няколко слоя) и перфоративна(подмяна
във всички слоеве).

Заболявания на лещата

Някои важни общи характеристики за лещата: лещата е прозрачна. Тя

участва в диоптричния апарат на окото с около + 22dpt. В нея няма
кръвоносни съдове, следователно не може да се развие възпалителен процес.
В нея няма нерви, следователно тя не боли. Лещата представлява нормален
UV- филтър. Тя обаче може да индуцира появата на факолитичен автоимунен
процес, насочен и към двете очи (и към болното и към здравото).

28
 Последното се дължи на факта, че лещата се развива между 5-та и 8-ма
седмица от ембрионалното развитие, тогава ембриона(детето) все още няма
развита имунна система, която се развива след 6-тия месец, т.е. лещените
белтъци остават кръвноизолирани и следователно чужди за собствения
организъм. Особеностите в лещената патология се състоят в липса на болка и
елементи на възпалителен процес. Тя има две групи патологични прояви:
промяна на прозрачността(катаракта) и промяна в местоположението и
´(луксация и сублуксация). Всяко помътняване (било то минимално или
максимално) на лещата се нарича катаракта(вътрешно перде, сиво перде,
старческо перде). Процесът на катарактогенеза е сложен и не докрай изучен.
Приема се, че под влияние на различни фактори(светлина, промени в
съотношението Ca/P в кръвта, смущение в метаболизма на лещения епител, в
пропускливостта на лещената капсула) се получава превръщане на
разтворимите лещени белтъци в неразтворим албуминоид, при възникването
на който се образуват -S-S-мостове между лещените белтъци, при което
молекулите им се “зашиват” помежду си и така образуват по-големи
непрозрачни мътнини.

Катарактите биват:

І.Вродени – при ембриопатии=рубеола, токсокоплазмоза и

наследствени(генетично обусловени), съответно: тотална и зонуларна; предна
и задна полярна, пирамидална, праховидна, звездовидна, вретеновидна,
коронарна и др.

ІІ.Придобити:
1.Старческа
2.Травматична
3.Патологична
4.Комплицирана

Най-типичен представител на придобитите катаракти е старческата-

cataracta senilis. Названието идва от древногръцкия термин”katarakt”, което
означава”водопад”. Древните гърци са си представяли, че зад роговицата и
зеницата пада някаква течност, която пречи на зрението. Обикновенно
старческата катаракта се появява след пето-шесто десетилетие на живота и
засяга последователно и много рядко едновременно и двете очи. От появата
на първите мътнини в лещата до пълното “узряване” преминават от няколко
месеца до няколко години.

29
 Катарактата засяга голям брой хора в активна трудова възраст и
затова е социално значимо заболяване, което за щастие е обратимо, т.е.
успешно се лекува чрез различни оперативни методики. Различават се две
главни форми на старческа катаракта-кортикална и нуклеарна.
Кортикалната започва от кората на лещата- в периферията и´ се виждат
спицовидни или клиновидни мътнини, с върхове насочени към центъра и
основи към лещения екватор. Субективните симптоми започват едва когато
мътнините достигат зеничната част на лещата.Болните забелязват, че виждат
мъгливо, неясно докато се стигне до положението да различават само светло
от тъмно. Този вид катаракта има няколко морфологични стадия-начален,
набъбнал, зрял и презрял. Нуклеарните катаракти се развиват предимно в
късогледи очи. По същество промените в лещата представляват склероза на
лещеното ядро при запазена прозрачност на кората. Понякога в ядрото се
отлага тъмен, кафеникаво-червеникав пигмент и тогава се говори за
брунесцентна катаракта. Най-характерното оплакване при болните с
нуклеарни катаракти е появата на късогледство в напреднала възраст или ако
очите са били късогледи, то с напредване на възрастта късогледството
започва да расте. Друго характерно оплакване е силното заслепяване при
слънчево време. Това се дължи на силното свиване на зеницата при яркото
слънчево осветление, при което помътненото лещено ядро задържа лъчите.
Болните са принудени да носят тъмни очила или да засенчват очите си, за да
виждат по-добре при по-широки зеници. Еволюцията на нуклеарните
катаракти е много бавна-5-6 и повече години.
Срещат се и смесени нуклео-кортикални катаракти. Когато
помътняване на лещата се срещне преди 50 год.възраст се говори за
пресенилна катаракта.

Травматичната катаракта се наблюдава при различни

перфоративни(контузионни) увреждания на ОЯ със засягане на лещата, която
може да помътнее частично или напълно.

Патологични катаракти са тези които се развиват във връзка с някое

общо заболяване-диабет, галактоземия при кърмачетата, тетания, при кожни
заболявания; въздействия с различни видове лъчи-йонизиращи,
инфрачервени, електричество(ток с високо напрежение, светкавици) и др.

Комплицирана е тази катаракта, която се развива в едно болно око.

Най-често се среща при увеити, отлепване на ретината, дегенерация на
ретината, глаукома, при прогресираща миония, при тумори на окото и др.

30
 Комплицираните катаракти могат да се оперират, но възстановяването
на зрението зависи главно от състоянието на окото и от пораженията,
нанесени върху очния нерв и ретината от основното очно заболяване.
В деференциално-диагностично отношение на катарактата на първо място
стои простата глаукома и след нея-старческата макулна дегенерация, защото
и трите вида заболявания протичат коварно бавно, безсимптомно,
незабележимо за пациента.
Лечението на катарактата е хирургично, т.е. капките не помогат. В
далечното минало операцията за премахване на катаракта се е извършвала
чрез избутване с кука на лещата назад в стъкловидното тяло през отвърстия в
склерата и се е наричала “реклинация”. Едва през 19 в. е била въведена
т.нар. интракапсулна катерактна екстракция, при която (ICCE) лещата заедно
цялата капсула се изважда с помоща на специален пинцет или чрез
крионаконечник (апарат за замразяване).Днес водеща е методиката на
т.нар.”екстракция”, при която се прави нарушаване на целостта на предна
лещена капсула ”тип консервна кутия”, след което има два подхода:

А. Първи подход:

1.Първоначален по-голям оперативен корнеален разрез по лимба.

2.Екстракция на лещеното ядро чрез бримка и тласкач.
3.Иригация + аспирация на остатъчните лещени кортикални маси от предната
камера.
4.Имплантиране на твърда(несгъваема) вътреочна изкуствена леща.
5.Затваряне на оперативния разрез чрез поставяне на единични корнео-
склерални конци, най-често10/0 vicryl.

Б. Втори подход:

1.Първоначален по-малък(~3,5мм.)оперативен корнеален разрез по лимба.

2.Разчупване на лещеното ядро и кортинални маси с помоща на ултразвукови
трептения на специален наконечник(фако), механично разчупване с помоща
на специален режещ инструмент или раздробяване чрез водна струя със
специален наконечник(аква лейз).
3.Иригация + вакум-аспирация на раздробените на много по-малки части
лещени маси.
4.Имплантиране на изкуствена мека(сгъваща се на две )вътреочна леща.
5.Няма нужда от поставяне на конци на корнеотомията, тъй като това е
безшевна методика.

31
 Днес на експериментално ниво(опити върху животински очи)се
изпробва начин за разчупване на лещата чрез лазерна методика, която на този
етап все още не е достатъчно усъвършенствана и приложима за работа върху
човешки очи, поради наличие на редица недостатъци, които са в процес на
отстраняване.

Глаукома

Глаукомата е очно заболяване, което засяга едновременно или

последователно и двете очи и с течение на времето довежда до пълна слепота,
известна с фразата на акад.Пашев, че “ Това, което веднъж глаукомата
вземе, назад не го връща”. Всичко това говори, че глаукомата е едно доста
сериозно, социално значимо заболяване. Обхваща приблизително две десети
от населението в България, засяга хора след 40год.възраст(активно-трудещи
се), като с напредване на възрастта рискът се покачва до 6-8%. Установена е
до 20% фамилна обремененост, т.е.генетични фактори отговорни за нейното
предаване от поколение на поколение. Често протича коварно, защото болния
няма никакви оплаквания за дълъг период от време, т.е.безсимптомнно
протичане и следователно гледайки с двете очи, той не усеща как с времето
постепенно все повече и повече зрението намалява. Както вече беше
упоменато, в диференциално-диагностично отношение на простата глаукома
са катарактата и сенилната макулна дегенерация. Редовно болни от глаукома
търсят лекарска помощ по повод необяснимо сълзене на двете очи или
некомфортни очила за четене.
По най-новите дефиниции на СЗО, глаукома е една
оптикопатия(заболяване на зритилния нерв), която води до намаление на
зрителната острота, характерни промени в очното дъно и появата на дефекти
в зрителното поле. В миналото се считаше, че първопричина за уврежданията
на зрителния нерв са повишените стойности на вътреочното налягане (ВОН).
Днес обаче е установено, че глаукома може да има не само при
повишени стойности на ВОН, но и при нормални, даже и при по-ниски от
нормалното стойности на ВОН. За последните две състояния се обвиняват-
съдови фактори, наличието на по-тънка роговица, расови особености. Така, че
може да се обобщи, че основните рискови фактори за развитие на глаукома са
следните: повишени стойности на ВОН, възраст, пол, раса(особенно черната
и жълтата), фамилна обремененост, артериална хипертония, диабет,
хиперхолестеролемия, затлъстяване, обездвижване, тютюнопушене, по тънка
ротовица, наличие на псевдоексфолиации или пигментен дисперсен синдром.

32
 За последните две причини се счита, че поради натрупване на абнормен
материал, или изръсване на пигмент, се запушва камерния ъгъл, поради което
оттичането на вътреочната течност(ВОТ) се нарушава(намалява) и се покачва
ВОН с риск за прогресия до глаукома. ВОТ се произвежда от израстъците на
цилиарното тяло, преминава през задна камера(пространството между
задната ирисова повърхност и лещата) и зеницата, после попада в предната
камера от чийто ъгъл(преднокамерен ъгъл=пространството между задна
роговична повърхност и предна ирисова периферна повърхност) се оттича в
повърхностните венозни съдове на ОЯ.
Количеството на ВОТ се определя от съотношението между нейната
продукция и коефициентът на оттичане, т.е. ВОТ=продукция / оттичане.

Следователно следвайки чисто математическите закономерности от

горепосочената формула, за да се повиши количеството на ВОТ има две
възможности:

а)повишена продукция на ВОТ, на фона на нормално или понижено

оттичане, или
б)блокиране в оттичането наВОТ, при нормална или повишена
продукция.

Емпирично, впоследствие и теоретично е установено, че в

болшинството от случаите с глаукома е отговорна втората от изтъкнатите
причини.
Съществуват най-различни видове глаукома, от които ще бъдат
споменати само тези от тях, които са най-удобни за приложение в клиничната
практика.

По тежест на резвитие, глаукомата може да бъде разделена на:

1)Glaucoma iniciale(начална)-характеризира се с леко намаление на

визуса и дискретни морфологични промени в очното дъно и зрит.поле
2)Glaucoma evolutum(развита)-характеризира се с по-значимо
намаление на визуса, както и промени в очното дъно и зрителното поле;
3)Glaucoma progresum (напреднала)-при която гореописаните
промени са драстични;
4)Glaucoma absolutum (terminale)- при която са налице силни болки,
окото вече е напълно сляпо, в очното дъно краева екскавация с атрофия на
папилата и зрителния нерв.

33
 По произход, глаукомата може да бъде:

1)Вродена-дължи се на непълноценно развитие на дренажната система

на окото, най-често запушване на предо камерния ъгъл от останала на това
място ембрионална тъкан, поради силната еластичност на очната ябълка при
малките деца и вследствие на бързото покачване на ВОН, двете очи нарастват
значително по размери като някои автори в литературата ги описват като
“големи, красиви очи”, а състоянието е известно като “буфталм”(биволско
око).

2)Първична глаукома:
а)Glaucoma simplex, anguloapertum = проста, откритоъгълна глаукома.
б)Glaucoma congestivum, anguloocclosivum =застойна или
закритоъгълна глаукома.

3)Вторична глаукома-която се развива като усложнение на друго очно

заболяване или травма; в зависимост от заболяванията които я причиняват,
бива: травматична, неоваксуларна, факогенна(факолитична), възпалителна,
кортикостероидна, при интрабулбарни тумори ....

Проста откритоъгълна глаукома- това е една от най-честите причини

за слепота у нас. При нея окото е спокойно, развива се при видимо
непроменен преден очен сегмент, т.е. предната камера е нормално дълбока,
преднокамерния ъгъл е нормално широк и винаги е открит. Установено е, че
повишението на ВОН се дължи на нарастване на съпротивлението, т.е. на
намаляване на оттичането на ВОТ през трабекуларния апарат и Шлемовия
канал. Тъй като това става постепенно, ВОН се покачва бавно, без резки
колебания и без да се съпровожда от субективни оплаквания, като болки в
очите, сълзене, главоболие и др. Затова се казва, че този вид глаукома е
изключително коварна. Характерно е, че стойностите на ВОН не са повече от
35mmHg. Така в течение на месеци и години, простата глаукома протича
коварно, незабелязано, без наличие на алармиращи симптоми, като
постепенно уврежда папилата на зрителния нерв-влошава се трофиката и´ и
се развива глаукома екскавация с прогресираща атрофия. В началото
папилата е добре очертана, но с назално избутване на съдовия сноп.
Постепенно физиологичното вдлъбване се разширява патологично, съдовете
започват да се губят по ръба на папилата, а цялата папила става сивкаво бледа
и хлътва под нивото на околната ретина.

34
 Най-характерният дефект в зрителното поле е известен като “скотом на
Бжерум”-и така може да се обобщи, че безсимптомното протичане,
засягането първо на едното око с постепенно ограничаване на назалната
половина на зрителното поле, което при гледане едновременно с двете очи
остава незабелязано, са причина за така често наблюдаваното късно
откриване на простата глаукома.
Едва при случайно закриване на “доброто” око, болният установява, че
второто му око вижда по-слабо. Обратното развитие на атрофията и
възстановяване на отпадналите функции са невъзможни. При вече увредена
папила, нормализирането на ВОН по медикаментозен и/или хирургичен път
не винаги дава гаранция за спиране на атрофичния процес.

Конгестивна, закритоъгълна глаукома

Характерно за нея е, че протича на пристъпи и затова още се нарича

пристъпна глаукома. Тя коренно се различава от досега описаната форма на
глаукомата. Причината за появата и´ са най-често наличие на анатомични
особености на очите, като: хиперметропия, предно залавяне на корена на
ириса, по-плитка предна камера, относително по-голяма леща + като рисков
фактор-женския пол.
Клиничната картина е доста характерна: окото е твърдо като камък и
е силно болезнено, зрението е драстично намалено, болните виждат цветни
кръгове, като дъга около светлинни източници, окото е червено на цвят,
роговицата е с вид на “ запотено стъкло “, предната камера е плитка до
липсваща, зеницата е широка и не реагира на светлина. Причината за всичко
изброено дотук е внезапното блокиране на камерния ъгъл от периферията на
ириса и рязко покачване на стойностите на ВОН. ВОТ няма достъп до
дренажната система на окото и ВОН се покачва над 35 mmHg, а в тежките
случаи достига до 50-60 mmHg. Рязкото повишение на ВОН води до оток на
роговицата, застойна хиперемия на кръвоносните съдове на еписклерата и
конюктивата(“червено око), хиперемия и изглаждане релефа на ириса. Всеки
следващ пристъп протича по-тежко, понякога драматично, защото може да
причини загуба на зрението в течение на 2-3 дни. Глаукомните пристъпи
възникват или се провокират от медикаментозна мидриаза, продължителен
престой на тъмно, продължително наклоняване на тялото и главата надолу,
както и при силни емоции.

35
 При тежки пристъпи с “ червено око”, трябва да се прави
диференциална диагноза най-вече с възпалителните заболявания на окото
като конюктивит, еписклерит, склерит, иридоциклит, защото например
поставянето на неправилна диагноза “иридоциклит”, при болен с глаукомен
пристъп и накапването на атропин може да доведе до фатални последици за
окото!
Лечението на глаукомата е симптоматично. То цели да се понижи
ВОН до нормални стойности, но при вече увредена папила-даже и до по-
ниски.

Лечението може да бъде с:

1)капки-Timolol (ß-блокер, цели понижаване продукцията на ВОТ от
цилиарните израстъци); Pilocarpin(парасимпатикомиметик, цели подобряване
на оттичането на ВОТ през камерния ъгъл); Travatan, или Xalatan(PG-
агонисти, целят подобряване увеосклеарния оток);Cusupt, Azopt и др.
(дехидратиращ ефект).
2)Осмотични средства:
а)Глюкоза 40% като колир;
б)Глицерин per.os по 1мг./кг.тегло
в)Mannitol 10% 0,500 ml. по 1б. i.v.
3)Лазери
а)селективна(неселективна трабекулопластика или
трабекулектомия)
б)YAG-laser придектомия
4)Оперативни(хирургични)методи за създаване на т.нар.изкуствени
нови пътища на оттичане на ВОТ; т.е.това са т.нар.”фистулизиращи
операции”(трабекулотомия, трабекулектомия-ТЕ)
5) Циклокриодеструкция-провеждане на криоапликации с поставяне
на крионаконечник циркулярно върху склерата в областта на цилиарното тяло
с оглед намаляване продукцията на ВОТ и премахване на силните болки в
терминалния стадии при едно сляпо вече око.
6)Алкохолизация-поставяне на алкохол(етилов, метилов)
ретробулбарно, с цел деструкция на цилиарния ганглий и намаляване на
силните болки при една терминална глаукома.
7)енуклеация-отново с цел премахване на силните болки при една
терминална глаукома в случаите на неуспех в приложените вече процедури от
т.5 и т.6 .

36
 Заболявания на увеята

Най-чести са възпалителните заболявания на увеята(увеити), по-редки

са туморните. Причини: туберкулоза, лептоспироза, токсоплазмоза, вируси и
др.
Преден увеит(иридоциклит): болният се оплаква от болка в окото,
особенно при поглед наблизо, сълзене, светлобоязън, намалено зрение
Обективни промени: цилиарна инекция, преципитати по ендотела на
роговицата, ексудация в предната камера(фибринов, гноевиден, хеморагичен
ексудат). Ирисът е със замазан рисунък и променен цвят. Зеницата е тясна,
вяло реагира на светлина, деформирана.
Усложнения: Вторична глаукома, комплицирана катаракта, атрофия на
цилиарното тяло.
Лечение: Мидриаза(sol.Atropini sulf. 1%,sol.Adrenalini 1‰, sol.Cocaini),
кортикостероиди-локално и общо, топлинни процедури,
противовъзпалителни средства.

Интермедиерен увеит: засяга се плоската част на цилиарното тяло,

поради което промените са предимно в предните отдели на стъкловидното
тяло-плуващи мътнини, които изглеждат като белезникав ексудат(снежни
топки) в стъкловидното тяло.
Заден увеит, хориоретинит-според разположението и броят биват:
дифузни, десеминирани и солитарни; периферни, централни,
юкстапапиларни. Налице са субективни оплаквания: няма болка, няма
зачервяване на конюктивата, няма смущение в зрението при периферните
увеити.Обективни промени: мътнини в стъкловидното тяло(ексудат), пресни
огнища по ретината(оток на ретината, белезникав цвят, неясни граници,
понякога хеморагии).
Старите огнища са с добре очертани граници, на нивото на околната
ретина, с пигментни струпвания, понякога в центъра прозира оголена склера.
Усложнения: Ексудативно отлепване на ретината, комплицирана
катаракта.
Лечение: Както при предните увеити.

Възпалителни заболявания на цялата увея(увеити): Показват

симптоми на предни и задни увеити. Най-честите клинични форми са
туберкулозните, луетични, токсоплазмени. Увеитът про болестта на Бехчет се
съчетава с улцерации и афти по лигавиците на устата, генеталите, по кожата,
със засягане на ставите, стомашно-чревния тракт, бъбреците, ЦНС.
Характерен очен симптом-хипопион.

37
 Остър гноен увеит: по-често е екзогенен и по-рядко-ендогенен.
Протича като гноен иридоциклит, ендофталмит или панофталмит. Има много
тежка прогноза.

Тумори на увеята: Най-често са малигненият меланом на ириса,

цилиарното тяло в хориоидеята.Меланомът на ириса изглежда като сиво-
кафяво петно, придърпващо зеницата към себе си.Често се съпътствува с
отлепване на ретината в съседство.
Лечение: при малък малигнен меланом на ириса-изрязване на здравата
тъкан. При малигнения меланом на цилиарното тяло хориоидеята-
енуклеация, с последваща химиотерапия и имунотерапия.

Заболявания на ретината

Заболяванията на ретината се групират в следните раздели: съдови

заболявания, възпалителни заболявания, дегенеративни заболявания,
факоматозни, промени в ретината при болести на кръвта, отлепване на
ретината, тумори, травматични увреждания, вродени аномалии на ретината,
перинатални увреждания на ретината.

Възпалителни заболявания на съдовете на ретината

Перифлебит на ретината, болест на Илс(morbus Eales)

Заболяването се характеризира с периодично появяващи се
кръвоизливи в стъкловидното тяло на двете очи при млади хора във възрастта
от 15-35 години. По-често се наблюдава при мъже. Причината не е изяснена,
заболяването се свързва с туберкулоза, ендокринни разстройства, вирусни
инфекции, токсоплазмоза, колагеноза и др.
Субективни оплаквания: поява на черни точки пред очите, намаляване
на зрението, което в началото се възстановява, но след всеки нов рецидив на
хемофталм отново намалява, докато се получи трайна слепота.
Обективни оплаквания: лека венозна дилатация и белезникави маншони
около венозните съдове в перифериата на ретината. По-късно се появяват
аневризми, повърхностни ретинни кръвоизливи и артерио-венозни
анастомози. Всеки следващ кръвоизлив се резорбира все по-трудно и
постепенно настъпва фиброваскуларна пролиферация, която навлиза в
стъкловидното тяло под формата на бридове.

38
 Получава полифериращ ретинит, който може да се последява от
тракция с отлепване на ретината.
Лечение: противъвъзпалителни средства, ангиопротектори, калциеви
препарати, витамини- “С”, К, “РР”., фото- и лазероагулация, които се
извършват около засегнатия съд.

Възпалителни заболявания на ретината

Малка част от възпалителните заболявания на ретината са първични.
Самостоятелни заболявания на ретината са централната серозна ретинопатия
и външния ексудативен ретинит.
Възпалителните заболявания на ретината се характеризират с
вазодилатация и струпване на левкоцити в периваскуларните пространства.
Освен това се наблюдават хеморагии, оток, дегенеративни промени, миграция
и полиферация на глиална тъкан и неоваскуларизация.

Първични възпаления на ретината:

а)Централна серозна ретинопатия-среща се по-често при мъжете, при
около 20-45год.възраст; има склонност да рецидивира и да засяга и второто
око.
Заболяването започва с умерено намаляване на зрението. Появява се
замъгляване на централната част на зрителното поле и неудобство при
четене.Пациентите съобщават за наличие на фотопсии, микропсии и
метоморфопсии. Еволюцията на процеса е винаги благоприятна.Постепенно
настъпва резорбция на серозния ексудат с поява на т.нар. преципитати, които
са полепнали по задния лист на ретината.
Лечение: прилагат се вазодилататори, ангиопротектори,
кортикостероиди, противовъзпалителни, антиалергични, дехидратиращи
средства.

б)външен ексудативен ретинит, болест на Коутс- заболяването се

появява при млади мъже-от20-25 години.Свързва се с вродени амомалии на
съдовете на ретината телеангиектазии, артерио-венозни шънтове.
Субективно: влошаване на зрението. Обективно: наличие на масивен
субретинен ексудат в кръвоизлив.В стъкловидното тяло има значителни
мътнини.Под ретината се откриват кръвоизливи, оток , съдови увреждания,
вследствие на което ретината се отлепва напълно. Лечението: е
симптоматично.

39
 Вторични възпаления на ретината
а)метастатичен ретинит: получава се при попадане на инфекциозен
материал в съдовете на ретината при септицемия. Предимно в централните
отдели на ретината се появяват малки жълтобелезникави огнища,
памуковидни ексудати, ретинни хеморагии, някои от които са с бял център в
средата, белезникави маншони по хода на съдовете и оток.
Късае се най-често за септични емболи, които идват от инфекциозно
огнище в организма-тонзиларен абцес, синуит, грануломни зъби, следродов
сепсис и др. Лечение: саниране на първичното огнище.

б)туберкулозен ретинит: почти не се наблюдава самостоятелно

туберкулозно заболяване на ретината. Обикновенно се късае за хориоретинит,
който се проявява при привидно здрав човек, нямащ данни за активно
туберкулозно заболяване, но при който се откриват данни за прекарана
белодробна или извънбелодробна туберкулоза.

в)Юкстапапиларен ретинохориоидит на Йенсен: Субективно

пациентите се оплакват от намалено зрение. Обективно: открива се пресно
жълтобелезникаво огнище на ръба на папилата или на разстояние 1 папилен
диаметър от нея, заангажиращо прилежащата ретина. Огнището е оточно и
проминира леко напред в стъкловидното тяло. След приключване на
възпалителния процес на мястото на огнището остава пигментиран цикатрикс
и секторен скотом.

Дегенеративни заболявания на хориоретината: Дегенерациите на

хориоретината се характеризират със своето разнообразие. Много често те
преливат една в друга или представляват даден етап от развитието на
определена група дегенерации. Класификацията може да бъде изградена на
различен принцип: локализация-макулни и периферни; първични и вторични;
конгенитални; хередитарни и придобити и т.н.

Отлепване на ретината: Отлепването на ретината е едно от най-

тежките заболявания на окото. То се състои в разслояване на ретината на
нивото на двата ембрионални листа, т.е. между фоторецепторните клетки и
пигментния епител, при което между тях се натрупва течност. Тази течност
обикновенно постъпва от стъкловидното тяло, преминавайки през отвор
(дупка) на ретината. Отлепването на ретината се дели главно на две форми –
първично и вторично.

40
 Травми и изгаряния на очната ябълка и нейните придатъци

Нараняванията на очите са многообразни и най-често с лоша прогноза

по отношение на зрението.Точната диагноза, правилно оказаната първа
помощ и добрата обработка на нараняването определят до голяма степен
крайния изход.

1.Наранявания на орбитата и клепачите:

Симптоми: емфизем на клепачите, ретробулбарен хематом(протрузио
на булба), фрактура на орбитния ръб, двоене на образите поради приклещване
на правия долен мускул или косия горен, рядко енофталм, кървене от
клепачната рана, хематом на клепача, симптомът на очилата при нараняване
на клепачите и основата на черепа.
Лечение: поставяне на ситуационни шевове на мигления ръб и
послойно зашиване на раната. При засягане на слъзните пътища-поставяне на
сонда в тях и след това зашиване.
Усложнения: ръбцов ектропиум, ендотропиум, травматична птоза,
епифора, лагофталм.

2.Контузии на очната ябълка: Симптоми: светлобоязън, сълзене,

блефароспазъм, смесена инекция, оток и хеморагии на клепачите, ерозия на
роговицата, хифема, травматична мидриаза, иридодиализа(откъсване на
корена на ириса), контузна катаракта, сублуксация или луксация на лещата,
вторична глаукома(от хеморагии, пролабиране на стъкловидно тяло в предна
камера), хипотония. Ретина-едем на Берлин в макулата, хеморагии,
разкъсване, отлепване.

3.Непробивни наранявания.
Симптоми: болка, ерозия на роговицата-оцветяват се с флоуресцеин.
Чужди тела на роговицата. Симптоми-болка, дразнене, сълзене, смесена
инекция. Лечение-отстраняване с игла за чужди тела. Антибиотични капки и
мехлем. Превръзка.

4.Пробивни наранявания с и без чуждо тяло :

Причини: движещо се с голяма скорост чуждо тяло(анамнеза).
Симптоми: болка(не винаги), смесена инекция, деформация на зеницата
хифема, плитка или дълбока предна камера, пролапс на ирис и стъкловидно

41
тяло, хипотония, намаляване на зрението. Своевременна първа помощ и
подходящ транспорт.
Късни усложнения: сидероза или халкоза на ириса, лещата и ретината,
инфекция, абцес на стъкловидното тяло, ендофталмит, секундарна глаукома,
отлепване на ретината, фтиза, симпатична офталмия.
Лечение: Микрохирургично възстановяване на раната, антибиотици,
ТАП, превръзка.

5.Термични изгаряния.
Има четри степени:
а)Хиперемия.
б)Образуване на мехури(ерозии).
в)Исхемия и некроза.
г)Разрушаване на булба.
Лечение: Противовъзпалително, епителотонично, а за късните
усложнения-пластични операции и кератопластика.

6. Химични изгаряния: Киселините причиняват коагулационна

некроза, а основите-коликвационна. Степени- както при термичните
изгаряния.
Лечение: Механично почистване и обилна и продължителна промивка.
Общо- противовъзпалителни средства. Специализирана помощ: в ранния
стадии перитомии на конюктивата, пункция на предната камера,
некректомии, рядко ранна кератопластика.

7. Лъчеви увреждания.
Осветяване с ултравиолетови лъчи. Симптоми: болки-8-10ч. след
осветяването, блефароспазъм, сълзене.
Лечение: Еднократно sol. Dicaini 0,5%, общо аналгетици,
мехлеми(индиферентни). Профилактика-защитни очила.
Инфрачервени лъчи. Увреждат предимно лещата, стъкловидното тяло и
ретината.

42
 Специални сестрински грижи за болния

Медицинските сестри работещи в очно отделение, са длъжни освен да

изпълняват общите сестрински задължения, свойствени за работата на всеки
стационар, да владеят и определен минимум от знания и навици, необходими
за успешна работа в специализираното отделение.
Медицинската сестра трябва своевременно да разпознава признаците на
влошаване на състоянието на болното око и при необходимост да може да
окаже неотложна помощ. Тя трябва да умее да подготви болния за операция,
да го транспортира до оперативната зала и след операцията, да знае
следоперативните усложнения и да ги профилактира, да оказва спешна
помощ и да владее следоперативните грижи за оперираните болни.
Необходимо е да познава специалната офталмологична документация, да
умее правилно да я попълва и правилно да я съхранява.
При острите конюнктивити в детските заведения, мед.сестра трябва да
изолира болните деца, за да се избегне ендемичното им избухване.Също така
при установяване на епидемичен кератоконюнктивит, поради факта, че е
силно заразителен, мед.сестра трябва да обясни на болните, че трябва не само
да бъдат изолирани, но и да спазват строга лична хигиена.
При част от изследванията в офталмологията се налага болните
предварително да се подготвят. Така при отлепване на ретината, при
съмнение за дегенеративни промени в ретинената периферия, за
диференцириране на ретролентална фиброплазия от ретинобластом при деца
е необходимо да се разшири зеницата. Ако изследването се извършва на
следващия ден, траен мидриатичен ефект се получава от накапването на
атропин. За получаване на бърз мидриатичен ефект се използуват мидриум,
циклопент, циклоплегин.
При съмнение на повишено ВОН се прилагат скополамин, адреналин.
Ако не се получи ефект и при неколкократно накапване, се опитва поставяне
на тампон с адреналин или мидриатичен коктейл. След постигането на
мидриаза сестрата на стаята с историята на заболяване завежда болния в
кабинета за извършване на изследването.
При болни с изразени фотофобия и блефароспазъм изследването не
може да се осъществи, ако в окото не се постави анестетик. За целта по
назначение на лекаря, медицинската сестра поставя в конюнктивалния сак
Alcain, а при свръхчувстителност и 2% лидокаин.
Приложението на лекарствени средства в офталмологията могат да се
прилагат местно и общо. Общото лечение през устата или парантерално не се
отличва от прилагането при заболяванията на другите органи и системи.

43
 Местното лечение се прилага широко при заболяванията на предния
очен сегмент и очните придатъци. Някои от прилаганите лекарствени
средства са силно действащи отрови и при неправилно приложение могат да
доведат до тежки отравяния. Затова е необходимо всички лекарствени
средства да бъдат съответно обозначени и отровните да се съхраняват в
заключен шкаф.
При местното лечение лекарствените средства се прилагат под формата
на капки, мехлеми, твърда субстанция и като субконюнктивални,
парабулбарни и ретробулбарни инжекции.
При субконюнктивални инжекции се използва спринцовка от 2см.³ и
малка около 2см.дълга, тънка и остра игла. Конюнктивата се анeстезира чрез
неколкократно накапване на 0,5 % дикаин. Инжекцията може да се направи в
горния, долния форникс или на булбовата конюнктива. След издърпването на
долния клепач конюнктивата се захваща с пинцет. Иглата се забива в
конюнктивата под надигнатия участък и се впръсква лекарственото средство.
Окото се превързва за няколко часа.
Парабулбарните и ретробулбарните инжекции се правят през
конюнктивата или през кожата. Използват си спринцовка от 2 до 5 см.³ и
игла, дълга от 3 до 4,5 см. Кожата се почиства със спирт и йодна тинктура,
след което иглата се забива през кожата в долно-външния квадрант на
орбитата и плавно се вкарва нъзад и леко медиално. След вкарването на
иглата на желаната дълбочина се аспирира, тъй като съществува опасност
иглата да попадне в кръвоносен съд. Инжектира се бавно, като се внимава за
развитието на ретробулбарен хематом. При появана му инжектирането се
спира и окото се поставя под компресивна превръзка няколко часа.
Промивка на конюнктивалния сак се прави с разтвор от живачен
оксициант 1/5000 до 1/10000 или хибитан 1/1000, използва специална ундика,
гумено балонче или спринцовка от 20см.³
Очните превръзки биват монокуларни и биокуларни според това дали
са превързани едното или двете очи.
Превръзката се прави с бинт след поставяне на капки и мехлем в окото
и закриването му с кръгче.

Подготовка на очно болен за операця

Предоперативната подготовка на болните за очна операция е обща и

специална. В общата се включват психическата подготовка на болния за
предстоящата интервенция, параклиничните изследвания, които ориентират
лекаря и мед.сестра за състоянието на болния.

44
 Изследват се: кръвната картина, с кръвна захар, утайка, урина,
рентгеноскопия на бял дроб и сърце, консултация със стоматолог. Особенно
внимание трябва да се обръща на повишеното кръвно налягане, тъй като то
може да доведе до тежки кръвоизливи по време на операцията и в
следоперативния период.

Специалната подготовка включва на първо масто изследването на

конюнктивалния секрет. След получаване резултатът от посявката, се
провежда съответното лечение.

На второ място се изследва проходимостта на слъзните пътища. При

стеноза на слъзните пътища съществува повишен риск за следоперативна
инфекция. Когато слъзния път е непроходим и при изстискване на слъзната
торбичка излиза гноен секрет, преди вътреочната операция трябва да се
направи екстирпация на слъзната торбичка при стари и изтощени болни или
дакриоцисториностомия.

На трето място се изследва ВОН. Ако се установи гранично или

покачено вътреочно налягане, се провежда денонощно наблюдение и се
назначава съответното лечение за снижаването му. Болните с отлепване на
ретината се поставят на постелен режим и се назначават дехидратиращи
средства и витамини от групата В. Подготовката на болния в навечерието на
операцията се определя от вида и´. При екстракция на катаракта вечерта и
сутринта се дават дехидратин, при нужда слабително и глицерин,
успокояващи или сънотворни средства. При опасност от хеморагии се
поставят дицинон, калциев глюконат и вит.С. При глаукомна операция се
провежда усилен поликарпинов режим, за да може тя да бъде проведена при
възможно по-ниско очно налягане. Болните с отлепване на ретината трябва да
бъдат с максимално разширена зеница, да бъдат изкъпани и да им се направи
клизма.

При деца освен описаното за възрастни, трябва да се направи

подготовка за обща анастезия. Необходима е консултация с педиатър при
строго спазване на неговите предписания. В деня на операцията децата трябва
да се наблюдават да не приемат вода и храна.

45
 Следоперативни грижи

Всички болни с вътреочна операция остават на постелен режим с

монокуларна или бинокуларна превръзка.

Болният трябва да бъде спокоен, да не се напъва и да не кашля, тъй като

това крие опастност от интраоперативни усложнения. При пренасянето на
болния от операционната маса на количката той трябва да остане с отворена
уста, за да не се получи застой в главата.

След операция за отлепване на ретината главата на болния се поставя в

определено положение според указанията на оператора.Болните се купират с
аналгетици в разтворено състяние през устата или инжекционно. Появата на
кръв по превръзката и болки говори за сериозно усложнение, най-тежкото от
които е експулсивна хеморагия. Вечерта не трябва да се дават успокоителни
или сънотворни, тъй като съществува опасност от нараняване на окото в съня.
Същата вечер се дава лека храна-разбито кисело мляко.

На следващия ден оперираните болни се развързват и в оперираното

око се накапва сулфонамиди или антибиотик, кортикостероид, мотик или
мидриатик.

На втория ден им се дава обща храна, на тези, които са на постелен

режим, им се прави масаж с камфоров спирт от рехабилитатор, за да не
развият декубитус.

Медицинската сестра трябва да следи активно как протича

следоперативния период на болните и да подпомага лекаря в лечебниа
процес.

46
 Изводи и препоръки

Изводи:

- Зрителният орган, заемащ централно място сред сетивните органи се

характеризира със сложно анатомично устройство и висока диференцираност
на отделните тъкани.

- Методите за изследване на зрителния орган са строго специфични, не

съществуващи в нито една от останалите медицински специалности.

- Благодарение на бурното развитие на научно-техническия прогрес в

клиничната практика са въведени нови, високо специализирани методи за
диагностика и лечение.

- Офталмологичната медицинска сестра е пръв и незаменим помощник

на лекаря офталмолог в диагностичната и лечебната му дейност.

- Доброто познаване на анатомията на зрителния анализатор и

клиничната характеристика на отделните нозологични единици дава
възможност на медицинската сестра адекватно да се ориентира в потока от
пациенти и определи тези от тях, които се нуждаят от спешна
офталмологична помощ.

- Стриктното изпълнение на направените от лекаря назначения е

гаранция за бързо овладяване на патологичните процеси и запазване на
нормалната функция и анатомичната цялост на зрителния анализатор.

Препоръки:

Офталмологичната медицинска сестра, трябва постоянно да поддържа

на високо ниво теоритичната си подготовка, да познава работата с новата
диагностична и лечебна апаратура, за да отговаря на високите изисквания на
съвременната офталмологична наука.

47
 Библиография

1.Василев Ив., В. Василев, Р. Големинова, Ст. Дъбов, Е. Коен, Н.

Константинов. Очни болести-учебник за студенти медици.
М.Ф., София. 1973, 324.

2. Василев Ив., К. Балабанова, П. Банков, В. Василев, В. Василева, А. Ганчев,

Р. Големинова, Ст. Дъбов и др. Диагностика и терапия на очните болести.
М.Ф., София 1974, 479.

3.Василев Ив., В. Василев. Офталмология за общопрактикуващия лекар.

Д.И.” Христо Г. Данов”.Пловдив, 1964.

4.Данаилов Д., Т.Углова, Д.Аргиров, Вл. Денев, Учебник по Очни болести.

М.Ф., София, 1957.

5.Краснов, М. М., А. П. Нестеров, Ст. Дъбов. Актуални проблеми на

офталмологията. М.Ф., София, 1981, 213.

6.Маждракова-Чалманова, И., Бл.Чилова-Атанасова, Ч.Балабанов, Д. Пейчева,

Т. Митов, Е. Филипов. Учебник по Очни болести. Изд. Къща Кастолия,
Пловдив, 1999, 360.

7. Фламер. Иозеф. Глаукома. Изд.къща Стено, Варна, 2002, 416.

8. Цирхут М. Увеит.W.Kohlhammer Gmbh , 1993, 383.

48