Епидемиология. Видове епидемиологични проучвания.

„Болестта трябва да се свързва със средата на болния” Хипократ

Epi (над) demos (народ) logos (наука.
Епидемиологията изучава причините за възникване и разпространение на болестите.

История:
Преформална епидемиология 17-19в.:
1. През 1747 г. Джеймс Линд прави първия по рода си „клиничен експеримент” – установява връзка
между консумацията на лимони и появата на скорбут.
2. Началото на епидемиологията на неинфекциозните заболявания се поставя от Джон Сноу – през
1848-49 г. установява, че водата на р. Темза има връзка с възникналата в Лондон епидемия от холера.
И в двете проучвания липсва научна теория и формулирани концепции.
Класическа епидемиология – 1945-1985г.:
1. Първо проучване „случай-контрола” 1951г. – с него Ричард Дол и Аустин Брадфорд Хил доказват
причинно-следствената връзка между тютюнопушенето и рака на белия дроб.
2. 1949г. – Фрамингамското проучване разкрива многофакторната причинност за възникване на някои
хронични неинфекциозни заболявания (ССЗ, диабет и др.) и допринася за намаляване на смъртността от
ССЗ в САЩ.

Според Last – 1988 г. – Епидемиологията е наука, изучаваща:

- разпространението и причините за отклонение в здравното състояние на определени популации
- и прилагането на това познание за контрол на здравните проблеми

Видове епидемиология:
1. Епидемиология на инфекциозните болести – говори се за необходима причина (инфекциозен
агент). Причинителите са известни.
2. Епидемиология на неинфекциозните заболявания:
- етиологията е неизвестна
- вероятните причини са много
До началото на 20-ти век, епидемиологията изучава разпространението и детерминантите на
инфекциозните заболявания. От средата на 20ти век – хроничните неинфекциозни заболявания.

Обект на проучване:
1. Епидемиология на инфекциозните заболявания – изучава 2 или повече популации – хора,
инфекциозен причинител, животни.
2. Епидемиология на неинфекциозните заболявания – обект на проучване е определена човешка
популация.

Цели на епидемиологията:
1. Да открие етиологията и рисковите фактори за поява на дадено заболяване.
2. Да измери честотата на разпространението на заболяванията, за да планира здравните услуги.
3. Да разкрие връзката между фактори и заболявания.
1
4. Да предложи стратегии за интервенция.
5. Да направи оценка на ефективността от профилактичните и лечебни програми.

Причинно-следствена връка:
Причинност – схващане, че дадени явления причиняват последващи събития.
Причина е „нещо”, което е:
- асоциирано с ефекта, който причинява
- случва се преди ефекта, който причинява
- променя ефекта, който причинява
Асоциация – промените в едно явление водят до промени в друго явление.

Взаимодействие между явленията:

1. Неасоциирани (независими) – (А<-----//----->В) – напр. увеличаването на катастрофите и
онкозаболяванията.
2. Асоциирани (статистически) – (А<----->В):
- без причинно-следствена връзка (паралелизъм) – (↑А≡↑В) – напр. затлъстяване и остеоартрит;
психични заболявания и нисък социален статус
- с причинно-следствена връкза:
* индиректна – А----->С----->В – напр. намален имунитет
* директна – А----->В – напр. причина за серумен хепатит – интравенозно инжектиране със замърсена
спринцовка
Отношения между фактор А и следствие В (верига на причинността – ефект на паяжината):
- фактор А е необходим и достатъчен – А----->В
- фактор А е необходим, но недостатъчен – А+С----->В (захар в диетата и кариес)
- фактор А не е необходим, но е достатъчен – А----->В, С----->В (притежание на телевизор и ИБС)
- фактор А е нито необходим, нито достатъчен - С±А----->В

Между рисков фактор и дадено заболяване може да има, но може и да няма асоциация. Причини за
липсата на асоциация са:
- случайност
- недостатъчна сила на фактора
- замъгляване, дължащо се на друг фактор, който изкуствено създава или скрива връзката на даден
фактор със заболяването.
Рисковите фактори включват „асоциация” (връзка), основаваща се на статистическо твърдение, което
може да включва, но може и да не включва причинност – напр. изследване установява, че перинаталната
смъртност е по-висока в специализираните АХ заведения от тази в малките общински болници.

Критерии на Bradford Hill (1965г.):

За да е твърди, че дадена връзка е причинно-следствена, трябва да отговаря на възможно най-голям брой
от критериите:
1. Сила на асоциацията – колкото по-силна е статистическата асоциация между явленията, толкова по-
вероятно е връзката между тях да е причинно-следствена. Доказа се чрез изчисляване на относителния
риск и odd ratio.

2
2. Повторяемост (консистентност) – повторение на откритието от друг изследовател, в друго време, на
друго място и с други методи плюс възможността за убедително обяснение на разликите в резултатите.
3. Специфичност на асоциацията – изучаваният причинен фактор е свързан с изучаваното заболяване,
а не с друго. Колкото по-точно може да се дефинира заболяването и експозицията на предполагаемия
рисков фактор, толкова по-силна е връзката.
4. Отношение във времето – предполагаемата причина трябва винаги да предхожда във времето
следствието. ТОВА Е ЕДИНСТВЕНИЯТ ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН КРИТЕРИЙ.
5. Биологичен градиент (реверсивност) – промяна в силата на експозиция на предполагаемия рисков
фактор води до съответна промяна в нивото на заболяваемост – напр. сериозен пушач, намаля цигарите
до 2-3 на ден.
6. Правоподобност – асоциацията трябва да има свое логично обяснение в унисон с общото
медицинско познание и наука.
7. Последователност (кохерентност) – всички наблюдения и резултати трябва да са в съответствие с
хипотетичния модел.
8. Експериментално доказателство – в експериментални условия промяната в причината трябва да
води до промяна в резултата.
9. Аналогия – асоциацията трябва да наподобява подобни описани явления и събития.

Риск:
- От арабската дума risq – нещо, дадено на човек от Бог, от което той може да извлече печалба.
- В английския език с думата риск се изключва възможността да ти се случи нещо добро.
- Вероятността да възникне събитие (напр. болест) се измерва чрез риска.
- Рискът възниква при взаимодействие на човек с околната среда.
- Рискът лежи в бъдещето, а не в миналото.
В епидемиологията рискът се определя като събитие, условие или характеристика на индивида и на
обкръжаващата среда, което има статистическа връзка с определен изход – заболяване, инцидент или
смърт.

Рисков фактор – фактор или експозиция, която е свързана негативно или позитивно с възникване на
заболяване.

Клинични рискове в глобалното общество

1. Екологични рискове:
- климатични промени – водят до промяна в болестотворните причинители
- промяна в озоновия слой
- непрекъснато замърсяване на околната среда
- глобални промени – увеличава се населението на земята, нараства консумацията, увеличава се
миграцията
2. Икономически рискове:
- социална стратификация – непрекъснато разделяне на обществото на бедни и богати
- равенство/неравенство
- заетост-доходи
3. Социални рискове:

3
- революция на половете
- повишаване на разводите, самотни майки, женска бедност
- създаване на „градски топлинен остров”
- застаряване
- увеличаване на безработицата
4. Рискове, породени от развитието:
- промени в начина на живот
- информационно пренатоварване
- скорост на промените (децата нямат респект от техниката)
- шок от очаквания за бъдещето

Здравен риск – факторите на околната среда, съвместно с биологичните и поведенчески

характеристики на индивида, влияят върху силата на отговора му, съобразно експозицията. Не всеки,
изложен на рисков фактор, развива заболяване!

Видове рискови фактори, за развитие на заболявания:

1. Ендогенни:
- наследствени (генетични)
- придобити
- биологични (възраст, пол)
2. Екзогенни:
- природни (физически, химически)
- социални

Видове проучвания:
I. Наблюдателни (дискриптивини):
1. Описателни – описват честотата и разпространението на явлението във връзка с различни
променливи – време, място, личностни особености:
- екологични – алтернативно име – корелационни; единица на наблюдение – популации; проучват –
тенденции на заболяваемост
- описание на случай – единица на наблюдение – индивиди
- срезови (транзверзални) – алтернативно име – за честота; единица на наблюдение – индивиди;
проучват – честота и характер на заболяваемост
2. Аналитични – търсят причинно-следствена връзка между различни социални фактори и
възникването на конкретни заболявания.
- случай-контрола – алтернативно име – case control; единица на наблюдение – индивиди; проучват –
оценка на риска
- кохортни – алтернативно име – follow-up studies; единица на наблюдение – индивиди; проучват –
оценка на риска
II. Експериментални проучвания (интервенционни):
1. Рандомизирани клинични изпитвания – алтернативно име – клинични проучвания; единица на
наблюдение – пациенти; проучват – нов метод, терапевтичен метод.
2. Полеви – единица на наблюдение – здрави хора в риск; проучват – профилактични интервенции.

4
3. Изпитвания върху групи от населението – алтернативно име – интервенц. проучвания в общността;
единица на наблюдение – човешки общности; проучват – проучване и анализ на социално значими
заболявания.

Според участието на изследователя в хода на събитията по време на проучването:

- Наблюдателни – описват определено здравно явление.
- Експериментални – описват провеждането на даден експеримент.

Според използването на аналитични методи:

- Случай-контрола – сравняване на определен брой случаи със същия брой контроли.
- Кохортно – проследяване в продължителен период от време на група лица, експонирани на даден
рисков фактор.

Според вида на описваното явление:

- Корелационно – измерване на определени характеристики на цялото население, описващи определено
заболяване във връзка с дадени фактори като пол, възраст, време.
- Описване на случай/серия от случаи – на базата на един или група пациенти с приблизително
еднакви диагнози.
- Срезово – едновременно описване и оценка на разпространението на заболяването и рисковите
фактори в добре дефинирана популация.

Според вида на извършената интервенция:

- Рандомизирани – проучване на дадено явление при случайно разпределение на изследваните лица в
две групи – експериментална и контролна.
- Полеви изпитания – имат за обект здрави лица, за които се предполага, че могат да развият
определено заболяване.
- Популационни – имат за обект големи групи от населението (здрави лица), върху които се прилага
определена интервенция.

Основни понятия в епидемиологията:

1. Обект на проучване – определена човешка популация.
2. Популация – най-често се определя чрез географски характеристики (напр. населението на една
държава, група работници, пациенти в болница и др.
3. Популация в риск – част от дадена популация, при която съществува вероятност за възникване на
неблагоприятно събитие – напр. при жени на възраст от 25 до 70 години има риск от развитие на рак на
маточната шийка.
4. Експозиция – количеството на фактора, на който е изложена дадена група.
5. Експонирани лица – изложени на въздействието на даден рисков фактор (пушачи, наркомани).
6. Кохорта – група от здрави лица, подбрани от популацията по определен признак. За изследване се
подбират лица, които имат еднаква характеристика в определен временен интервал – напр. родените в
една и съща година, сключили брак в една и съща година и др.
7. Видове кохорти:
- затворени – не променя състава си. Всички лица се проследяват за еднакъв период от време. Изчислява

5
се кумулативна заболяваемост.
- отворени – променят състава си. Лицата се проследяват за различен период. Отчита се времето
прекарано от лицето в риск.

Аналитични проучвания
1. Видове кохортни проучвания:
- проспективни – започват от определен момент и продължават в бъдещето. По-точни са. Скъпо
струващи, отнемат дълъг период от време.
- ретроспективни – използват данни от миналото, експозицията се е състояла и заболяването е
възникнално. По-бързи и евтини, но неточни.
- амбиспективни – в двете посоки – минало и бъдеще. Носят по-богата информация, спестяват време и
средства. По-неточни са от проспективните.

Последователност на провеждане на кохортно проучване:

Болни

Експонирани
Здрави
Популация Лица без заболяване
Болни
Неекспонирани
Здрави

RR (относителен риск) – измерва силата на връзката между експозиция и заболяване.

RD (атрибутивен риск или рискова разлика) – измерва свръхзаболяваемостта в групата на
експонираните, вследствие въздействието на изследвания фактор.
PAR (популационен атрибутивен риск) – оценява относителния дял на заболяванията в цялата
популация, които биха могли да се избегнат, ако се отстрани действието на рисковия фактор.
AR (абсолютно сравняване) – атрибутивна фракция на експонираните.