Образна диагностика на

дихателна система
Мария Недевска
Дихателна система
• Добро познаване на нормалната анатомия и нормалната
рентгенова анатомия;
• Добро познаване на основните патологични процеси и образни
находки;
• Добро познаване на различните методи за образна диагностика;
• В кой клинични ситуации кое изследване да изберем- критерии
за уместност при добра медицинска практика.
Образни диагностични методи
• Рентгенография
• Ултразвук
• Компютърна томография- с / без венозен контраст
• Магнитен резонанс – с / без венозен контраст
Рентгенография на гръден кош
Основни техники

• Най-често назначавано и извършвано изследване на гръдния

кош.
• Основни познания са важни за всеки медицински специалист.
Рентгенография на гръден кош
Основни техники

• Аналогова рентгенография
• Цифрова рентгенография – индиректна дигитализация(CR)
• Дигитална рентгенография – директна дигитализация( DR)
• Двойно енергийна субтракция
Рентгенография на гръден кош
• АР проекция
• РА проекция
• Латерална проекция
• Специални проекции
 латерална проекция в легнало положение
Апикална с лордоза
 В експириум
 АP проекция
• При леглото на болния

• В реанимация, в спешно отделение

• Мобилна рентгенова уредба

• Дигитална касета по тялото на пациента

• Тялото може да бъде в различно положение- от

напълно легнало до седнало в леглото

• Касетата е под тялото

• Разстоянието между рентг. източник и касетата е

около 100см.
 РА проекция
1.Извършва се в специализиран рентгенов кабинет

2. Детекторът е пред гърдите на пациента, а рентг.

източник е зад него

3. Разстоянието е 180 см.- рентгеновите лъчи са по-

паралелни, намалява дивергенцията

4. Предната гръдна стена е пред детектора/ касетата

5. Ръцете са настрани за да изведат скапулите извън

белия дроб

6. Образът за лекарят е така сякаш пациентът е

срещу него
Латерална проекция- лява и дясна
Двойно енергийна субтракция –РА,
латерална

• Показва разликата, с която тялото абсорбира фотони с ниска и висока енергия

• Стандартен, костен и мекотъканен акцент
• Дозата е по-висока с около 14%
Рентгенография- технически фактори
• Т : Tехника- АР, РА, супинация, пронация
• Р : Ротация
• И : Инспирация
• П : Пенетрация
Ограничения изследванията с мобилна
рентгенова уредба -АР
• Позиция на тялото в супинация –високо диафрагми, по-малък
обем на двата бели дроба.
• По време на дишане- пациентите не могат да изпълнят
инспирация
• Промяна в геометрията -по- малка дистанция с рентгеновата
тръба- късо разстояние, широка дивергенция
• По-дълго време на експонация – риск от двигателни артефакти.
• По-шумни образи- липсва дифузионна решетка.
• Често- има насложени обекти.
Т:Техника на изследване
Техника на изследването – разлика в
геометрията и размерите на сърдечната сянка
Р: Ротация
 И : Инспирация

• Увеличена плътност на белодробен паренхим.

• Уголемена сърдечна сянка
• Разширена съдова сянка
П : Пенетрация

Субекспозиция Свръхекспозиция Нормална експозиция

Специални проекции
• Експираторна рентгенография- пневмоторакс (белодробния
паренхим става по-плътен.
• Лицева, в легнало странично положение- плеврален излив.
• Лордозна позиция- за белодробните върхове
Легнало, странично положение
Рентгенография в лордоза- представя
върховите зони на двата бели дроба
Лъчевата доза при
рентгенография
• РА= 0,02 mSv
• Lat= 0,08 mSv

• 10 дневна фонова радиация на

земята = 0,01мSv
• 5 часов полет със самолет=0,07mSv
 5 нюанса сиво

Течност
/мускули
мазнина
въздух кости метал
• Белодробен паренхим
• Плевра
• Медиастинум
• Диафрагма
Гръдна стена и гръбначен стълб
Засенчвания и просветлявания: основна
терминология и белези при рентгенография
Засенчвания Просветлявания
1. Консолидация/ инфилтрат 1. Емфизем
2. Тип „матово стъкло“ 2. Кисти
3. Ателектаза 3. Кухини
4. Септални линии 4. Септални линии
5. Мрежовидни засенчвания 5. „Пчелна пита“
6. Нодули 6. Мозаечна перфузия
7. Формации 7. Бронхиектазии
Засенчване тип консолидация
• Ексудат или друг патологичен продукт,
който замества алвеоларния въздух
• Белодробната тъкан изглежда солидна
• Може да има туморовиден вид „mass
forming” – експанзия на контурите,
увеличен обема
• Засенчва съдовите структури и
бронхиалните стени
• Може да се вижда въздушна
бронхограма
Консолидация- причини

Остри състояния Подостри/ хронични състояния

1. Пневмония 1. Инфекци- мукобактерии,

гъби
2. Аспирация
2. Организирана пневмония
3. ARDS 3. Хронична еозинофилна
4. Белодробен инфаркт пневмония
5. Хеморагия 4. Липоидна пневмония
6. Белодробен оток 5. Някой тумори- AdCa,
Lymphoma
Засенчване тип „матово стъкло“
• Частично изпълва алвеоларното пространство;
• Частичен колапс на алвеолите;
• Интерстициални уплътнения;
• Увеличен капилярен съдов обем;

Нежно засенчва белодробния

паренхим
Не засенчва съдовите структури
и бронхиалните стени
Без мас ефект
Консолидация тип „матово стъкло“-
причини
Остри Подостри/ хронични
1. Интерстициална пневмония 1. Интерстициални
2. Белодробен оток белодробни болести
3. Белодробна хеморагия 2. Организирана пневмония
4. Остра белодробна увреда- 3. Хронична еозинофилна
токсичен пулмонит пневмония
5. Частична ателектаза 4. Липоидна пневмония
5. Аденокарцином
Засенчване тип ателектаза
• Намалена инфлация на
целия или на части от белия
дроб
• Намален обем
• Малките субсегментни
ателектази- като дискове-
т.нар. плоски ателектази
Ателектаза- причини
• Обструктивна – ендобронхиална обструкция- секрети, чуждо
тяло, тумор
• Компресивна
• Зависима/ пасивна
• Цикатрициална
• Ателектаза на горен лоб, вдясно
• Хомогенно засенчване
• Рязка граница
• Хлътване на интерлобарната фисура- загуба на обем
Компресионна ателектаза
Патологичен процес в съседство с
белия дроб, което го притиска:
• Плеврален излив
• Пневмотокарс
• Медиастинални формации
• Аневризми на аортата
Патология Причина Морфология
Консолидация • Изместване на • Солидно засенчване
въздуха от алвеолите • Мас ефект
• Изпълване с
ексудат/кръв/тумор

„Матово Стъкло“ • Частично изпълване • Нежно

на алвеолите • Не засенчва напълно
• Разширяване на • Няма мас ефект
интерстициума

Ателектаза Обезвъздушен • Солидно

белодробен паренхим • Може да е плътно
• Може да е „матов
тип“
• Загуба на обем
Консолидации при нодули и формации
• Форма- овална, сферична
• Микронодули- 1-3мм.
• Нодули- 3-30 мм.
• Формации >30мм.
Структура на нодулите
• Солидни
• Матово стъкло
• Смесени
• Кавитиращи
Просветлявания - емфизем
• Зони на паренхимна
деструкция
• Фокални
просветлявания
• Без оформени стени
• Три фенотипа:
 центрилобуларен
 парасептален
 панлобуларен
Просветлявания- кисти в паренхима
• Просветлявания в паренхима
• Добре оформени стени
• Единична киста
• Множество кисти
Kисти в паренхимна - причини
Множество паренхимни белодробни кисти
Лимфангиомиоматоза
Пулмонална Лангерхансова хистиоцитоза
Лимфофитна интерстициална пневмония

Единична или няколко кисти

Травма (лацерация)
Предходна пневмония
Кухини в белодробния паренхим
• Развиват се на базата на
предходни солидни и/или плътно
консолидирани зони в паренхима
• Плътни стени
• Просветляване във вътрешността-
централно или ексцентрично
• Чести има възловидни
уплътнения и неравности по
периферията
• Единични или множествени
Кавитации – Рентгенография
 Кавитации – причини
Малигнени процеси
 първични
 метастатични
Инфекции
 Некротични пневмонии
 Белодробни абсцеси
 Септични белодробни емболи
Неинфекциозни възпалителни процеси
(васкулити)
• грануломатоза с полиангиит
• ревматични нодули
Катетри, тръби и електроди
• В дихателните пътища-
ендотрахеални и трахеостомни
канюли
• Артериални и венозни катетри
• Езофагеални и стомашни сонди
КT- техника на метода и основна анатомия
• Тънки срезове
• Мултипланарни реконструкции
• Трите основни равнини за
анализ на образите
• Аксиална (трансверзална)
• Коронарна
• Сагитална
КT- техника на метода и основна анатомия
Компютърна Томография
• Използва йонизираща радиация
• Отлична темпорална и пространствена разделителна способност-
бърз метод, много детайлни образи
• Детайлен, динамичен анализ
 Компютърна томография
• Без венозен контраст- интерстициални
болести, нодули, пневмонии
• С венозен контраст - медиастинални структури
Плевра- анатомия
Два слоя:
• Висцерална плевра- покрива
повърхността, навлиза във
фисурите. В хулиса- преминава в
париетална плевра.
• Париетална плевра- прикрепена
към гръдната стена.
Плевра анатомия
• Апикална /цервикална
плевра
• Медиастинална плевра
• Костална плевра
• Диафрагмална плевра
• Косто- диафрагмални
ъгли
Косто- диафрагмални ъгли
Плеврално пространство- структура и
функция
• Потенциално пространство
• Негативно налягане- зависи от
дълбочината на вдишване
• Лубрикантна функция- улеснява
плъзгането при дишане
• Гръдната кухина и плевралното
пространство са с ограничен обем-
когато в тях има патологичен обем
(течност, въздух, тумор) - притискат
белия дроб
Плеврална течност/ излив
• Трансудат
• Цена
• Ексудат • Радиация
• Кръв- хемоторакс

10сс 150 сс 40 сс 10сс

Латерография, легнало положение
Голям плеврален излив Масивен плеврален излив
„мас ефект“
Плеврален излив
• Свободно подвижен • „Заключен“, локулиран
Въздух в плевралната кухина-
пневмоторакс
• Зона на просветляване в
плевралното пространство
• Можем да проследим ивицата на
висцералната плевра.
• Не се вижда съдовата/
интерстициална структура на
белодробния паренхим.
Пневмоторакс
Тумори на белите дробове- първични
Доброкачествени Злокачествени
• Епителни • Дребноклетъчен
 Полипи • Недребниклетъчен
 Папиломи  Аденокарцином
 Аденоми  Сквамозноклетъчен карцином
• Мезодермални  Гигантскоклетъчен
 Хондром • Карциноид
 Липом  типичен
 Фибром  атипичен
ТNМ Класификация и стадиране
Медиастинум
Медиастинум
• Травми
• Възпалителни процеси
• Тумори
Медиастинум
Белодробен тромбоемболизъм
• Емболи в пулмоналната артериална система
• Тахикардия, диспнея, гръдна болка, хемопое