VI.

Корем

Храносмилателната система се състои от:

Хранопровод (оesophagus) (1) - анатомичната връзка между гълтача и стомаха. Представлява
мускулна тръба с дължина 25-30 cm. Разполага се в три топографски области: шия, гръден кош и
коремна кухина. Съответно на това на него се различават три части: шийна, гръдна и коремна.
Шийната част, pars cervicalis, с дължина около 5-6 cm, се намира непосредствено пред lamina
prevertebralis и гръбначният стълб и зад трахеята. Най-дългата гръдна част - pars thoracica, (около
16-19 cm) се разполага в гръдната кухина непсредствено пред гръбначният стълб и има леко
дъговидна форма, като следва гръдната кифоза. Тук тя кръстосва аортната дъга, левия главен бронх,
а понадолу се разполага първоначално вдясно от аортата, а след това пред нея. Той напуска гръдната
кухина през hiatus esophageus на диафрагмата на нивото на Х гръден прешлен. Часта от
хранопровода, разположена в коремната кухина - pars abdominalis, е най къса (1-4 cm). По хода си
хранопроводът има три постояни стеснения, наречени анатомични. Първото (горно), фарингеално, се
разполага непосредствено в началото му, зад пръстеновидния хрущял. Второто (средно) стеснение,
бронхиално, се разполага при кръстосването на левия бронх на нивото на междупрешления диск
между IV и V гръден прешлен. Третото (долно), диафрагмално, се разполага на нивото на IX - X
гръден прешлен непосредствено преди преминаването на хранопровода през hiatus esophageus на
диафрагмата.
В коремната кухина (abdomen) (2) се намират всички органи на храносмилателната система.
Стомах (stomach) (3) - кухинен орган, разположен в лявото подребрие и в епигастриума. Храната от
хранопровода постъпва в стомашната кухина през горното стомашно отвърстие – кардия (cardia) (4), и
напуска стомаха през долното – пилор (pylorus) (5), което свързва стомаха с дванадесетопръстното
черво. В областта на кардията има клапа, която не позволява рефлукс на киселинно съдържимо към
хранопровода, което би увредило лигавицата на хранопровода и причинило болка. Стомашната
лигавица е покрита с еднослоен цилиндричен епител, който секретира стомашен мукус. Последният
има защитни свойства спрямо механични и химични въздействия върху лигавицата. В самата
стомашна лигавица са заложени много жлези: между тях основно значение имат т.нар. главни или
фундусни жлези, които произвеждат пепсин и солна киселина.
В резултат на секреторната функция на стомашната лигавица се отделя стомашен сок, който е бистра
безцветна течност, съдържаща вода, солна киселина, пепсин и други микроелементи. Нормално за
денонощие се отделя 1.5-2 l стомашен сок със силно кисела реакция. Под въздействие на солната
киселина и пепсина в стомашната кухина се извършва стомашното храносмилане, като храната се
раздробява механически и пептидните й съставки се подлагат на разграждане под действието на
пепсина. Обикновено храната престоява в стомаха 4-6 h. През пилорния отвор периодично на порции
хранителната каша от стомаха постъпва в лумена на дванадесетопръстника.
Тънко черво (6) - има средна дължина около 6 m. Анатомично то се разделя на дуоденум (duodenum),
йеюнум (jejunum) и илеум (ileum). В него се извършват сложни смилателни процеси и резорбция на
отделните съставки на храната: въглехидрати, аминокиселини, масти, витамини, соли, микроелементи,
вода, електролити.
Дванадесетопръстно черво (duodenum) (7) - връзка на стомаха с тънкото черво; в средата му се
намира papilla Vateri, където се отварят големият жлъчен проток (ductus choledochus) и панкреасният
канал (ductus Wirsungianus). В дуоденума става aлкализирането на храната, което създава
възможност за действие на панкреасни ензими. Затова съдействува и жлъчният сок. В дуоденума
става абсорбцията на голяма част от желязото и калция. В йеюнума (8) се извършва основно
смилането на хранителните вещества. В илеума (9) се извършва абсорбцията на
мастно-разтворимите витамини – вит. A, D, E, K.
Между тънкото и дебелото черво има друга клапа (10), която не позволява бактериално съдържимо да
се връща обратно от дебелото в тънкото черво.
Дебело черво (11) - анатомически се подразделя на сляпо черво (cecum), колон – colon ascendens,
colon transversum, colon descendens и colon sygmoideum (sygma), и право черво (rectum). В него
настъпва обратната резорбция на вода и електролити. Oстатъчните материали, сгъстени като
фекални маси периодично се изхвърлят чрез акта на дефикацията (нормално 1-3 пъти на денонощие).

Коремът топографоанатомично се разделя на 3 области:

- Epigastium – с regio epigastica, regio hipohondrica dextra et sinistra
- Mesogastrium – с regio umbilicalis, regio abdominalis /lateralis/ dextra et sinistra
- Hipogastrium – с regio pubica, regio ingvinalis dextra et sinistra

От огледа: - на /над, под/ нивото на гръдния кош с меко - еластични коремни стени,
респираторно подвижен, палпаторно /не/болезнен.

Търсят се цикатрикси; стрии (розово-виолетови при Къшинг, бледи след бременности и промени в
теглото); пигментации (жълти при хепатит, холецистит, цироза; кафеникави – при болестта на Адисон,
синкаво – воиетови петна около пъпа и в епигастриума - при остър панкреатит); разширен вени по
фланговете на корема придружени от асцит (при цироза)- caput medusae; пулсасции; изпъкналости
(при обезитет, метеоризъм, асцит, при големи тумори, globus vseicalis, бременност); диастаза на
правите коремни мускули (отдалечаване на вътрешните ръбове на mm. recti abdominis с изпъкване
на корема при изправяне), пъпни и ингвинални хернии; видима органомегалия илиТу; хлътвания
( при перфорация + дефанс), ентероптоза (горната част на корема е хлътнала, а под пъпа -
изпъкнала); патологична (видима) перисталтика – израз на обтурация или стеноза на червата.

Палпацията – осъществява се в гръбно, странично легнало, рядко право положение. Добре е

пациентът да бъде с леко свити в коленете и ТБС крака. Бива :
1. Повърхностна - извършва се с плоско разположена върху корема ръка без да се повдига дланта, с
ротационно движение на пръстите. Започва се най-често от лявата ингвинална област и чрез
преместване на ръката се изследват всички зони на корема. При болезненост се започва от
най-далечната на болката зона!!! Бива сравнителна и несравнителна. С нея се откриват
резистентност (съпротива на коремната стена при опит за проникване в дълбочина над засегнати
участъци) и мускулна защита (defence musculaire – контрактура на коремните мускули от дразнене на
париеталния перитонеум). Мускулната защита бива локална /апендицит/, обща /перитонит/.
Разликата между местната мускулна защита и резистентността е по-скоро количествена – при
мускулна защита е по-силно изразена. Симптом на Блумберг – болка при натиск, която се засилва
при рязка декомпресия.
2. Дълбока – извършва се главно с пръстите на ръцете, като дланите вземат по- малко участие. Бива
дълбока посрещаща - при палпация на слезка и черен дроб при максимално вдишване и дълбока
плъзгаща – при палпация на стомах и черва при максимално издишване и отпускане на коремната
стена.

3.Комбинирана (подпомогната) - с 2 ръце – при палпация на бъбреци, черен дроб и слезка.

4.Тласъчна /ударна, балотираща / палпация - палпиращата ръка лежи добре подложена върху
корема и притиска умерено силно върху увредения черен дроб, слезка или тумур при наличие на
асцит. С дисталните фаланги на пръстите се правят резки отсечени тласъци в дълбочина. При
наличие на асцит тласъкът върху плътния орган го потопява в дълбочина, но той веднага „изплува” и
се посреща от още намиращите се там пръсти. С този тип палпация се открива „плискане на гладно”
– при пилорна стеноза или при здрави – до 2 часа след нахранване. Наличие на по-голямо количество
асцит също може да се установи с тласъчна палпация.

5. Бимануална палпация – едната ръка се намира в кухина, а другата върху коремната стена.
Служи за изследване на съседни органи и процеси – per rectum, per vaginum. С ректално туше
(палпиращият показалец достига до 10-12 см в ректума) се откриват около половината от
карциномите на дебелото черво и около 2/3 от карциномите на ректума, както и големината и
консистенцията на простатната жлеза при простатна хипертрофия или Са. Вагиналното туше (с 2
пръста 2 и 3-ти) служи за откриване на процеси засягащи матката и яйчниците.

Перкусия. Извършва се обикновена перкусия или полуплеш. Нормално се получава тимпаничен

тон. Перкутира се радиално от пъпа към всички коремни области. Търси се притъпление. Перкусията
е основен метод за откриване на Ту, увеличен черен дроб или слезка, както и за ДД на малко
количество асцит (до 1 литър).
Аускултация – възникват шумове от 3 източника – стомашно-чревния тракт, абдоминалната
артериална съдова система, от патологични промени около черния дроб и слезката. Нормално
в епигастриума се чува звучен клокочещ музикален шум на „стомашно плискане” с честота 3/мин.,
който е израз на стомашната перисталтика, а в останалата част на корема се чува шум като пукане,
клокочене, куркане с честота 10- 30/мин.
Три аускултаторни находки са от голямо значение:
- мъртва тишина – израз на динамичен илеус - не се чуват шумове поне за 2 минути
- шумът при стеноза – чува се на едно и също място и наподобява шумът при драскане с
пръст върху добре раздут балон
- усилена перисталтика – при чревно разстройство
Систолни артериални шумове се чуват при склероза или аневризма на аортата, при тумори на
панкреаса притискащи артерия лиеналис, при стеноза на a. renalis.
Висцерални шумове. Към тях се отнасят: хепатални шумове – при Ca hepatis и цироза; триене – при
Ту на черния дроб, инфаркт на слезката и др.

А.Хранопровод – няма надеждни физикални методи за изследване на хранопровода

Инструментални изследвания
I.Рентгенови изследвания с контрастна материя (бариева суспензия)
1.Рентгеново изследване на хранопровода - установяват се смущения в моториката, туморни
образувания на хранопровода.
2.Езофагоскопия – подробен оглед на лигавицата на хранопровода, с възможност за снимка на
патологичните промени. С помощта на специална щипка се взема тъкан за хистологично изследване
на патологично променените участъци на лигавицата (възпалителни, туморни)
3. Тонометрично изследване (манометрия) и ацидометрично на хранопровода – изследва се тонусът
и перисталтичната активност на хранопровода и на долния езофагиален сфинктер. Установява се
също pH и неговите динамични промени.
II. Радиоизотопни (нуклеарни) методи – за диагностика на туморни процеси, функционални
нарушения на хранопровода – използва се 32Р или маркиран 99mтехнеций пертехнетат.

Ахалазията на хранопровода - характеризира се с невъзможност на долния езофагеален сфинктер

(ДЕС) да се отваря при преглъщане и с липса на нормална перисталтика на хранопровода.
Основен симптом на заболяването е дисфагията, която кара пациента често да пие вода, за да може
да преглътне. В началото се проявява при прием само на твърда храна, но по-късно и на течна храна.
Чест симптом е регургитацията на храна. Първоначално се появява само след хранене, а по-късно и
спонтанно, в легнало положение. Някои болни имат чувство за пълнота, по-рядко за спастични болки
зад стернума (одинфагия).
За поставяне на диагнозата допринасят:
- Рентгенологично изследване на хранопровода: при напреднал процес се установява - стенотичен
участък с гладки стени и заострен връх в дисталната част и престенотично разширен мегаезофаг,
подобно на чаша за шампанско. Изследването се извършва в позиция по Тренделенбург
- Езофагогастроскопия – установява се дилатиран хранопровод със задържана храна и течности. Има
значение за изключване на карцином на хранопровода или на кардията на стомаха.
- Манометрия – установява се: повишено налягане в долната част на хранопровода; ДЕС не се
отпуска при преглъщане; липсва перисталтика.

Хранопроводът на Барет (Barrett’s esophagus) е придобито преканцерозно състояние, което се

характеризира с прогресираща метаплазия на плоскоклетъчния епител на езофага и заместването му
с епителни чашковидни клетки, характерни за тънкото черво. Честотата му е по-висока при болни с
гастроезофагеална болест (ГЕРБ), хиатална херния, дългогодишни рефлуксни симптоми (>5 години),
затлъстяване. Пациентите с Баретов хранопровод имат повишен, но относително нисък риск за
развитие на аденокарцином на езофага. Фиброгастроскопски изглед на Хранопровод на Барет
(Barrett’s esophagus)

Карцином на хранопровода (В 95% - плоскоклетъчен карцином). Дълго време заболяването протича

безсимптомно. Най-характерен симптом е дисфагията, но тя се появява късно. В началото е изразена
към твърдите храни, но прогресира и може да се стигне до невъзможност за приемане и на течни
храни. Появява се ретростернална болка, която се излъчва към гърба (при тумор в средната част) или
към епигастриума (при тумор в дисталната част на хранопровода). В началото болката се дължи на
спазми на хранопровода, а по-късно – на инфилтрация на съседните органи. Наблюдават се още
стенозни явления (лош дъх в устата, оригване), регургитация на храна и кървави материи, редукция на
тегло.
За диагностицирането на заболяването допринасят:
- Рентгеноконтрастно изследване на хранопровода.
- Езофагоскопия с целенасочена биопсия.
Допълнителни изследвания за определане на стадия на заболяването: ендоехография,
рентгенография и КАТ на гръдния кош, бронхоскопия, медиастиноскопия.

Б.Стомах – палпацията е основния метод за изследване на стомаха. Нормално коремната

мускулатура е по- силна от тази на стомаха, поради което методът е ориентировъчен. С повърхносна
палпация се установява мускулна защита и ограничена чувствителност и болка при остър и хроничен
гастрит. С дълбока тласъчна палпация се установява плискане на гладно при болни с пилорна
стеноза и до 1-2 часа след нахранване при здрави. С дълбока плъзгаща палпация се установяват
дълбока болезненост или се откриват туморни процеси. В средната трета на линията свързваща пъпа
със средната точка на дясната ребрена дъга се проектирa пилора съответно bulbus duodeni.
Палпацията с натиск в тази област води до болка при дуоденална язва. В същата зона в дълбочина се
проектира и главата на панкреаса.
При перкусия се установява пространството на Траубе (торакалната зона на стомаха) с наличен
тимпаничен звук. Отгоре е ограночено от линията свързваща диафрагмалния купол (5-то ребро), а
отдолу – линията свързваща pr. хyifoideus с края на 11 – то ребро.

 Инструментални изследвания
1.Рентгенови изследвания с контрастна материя (бариева суспензия)
- Рентгеново изследване на стомаха – установяват се промени в структурата, обема, формата,
мотилитета на стомаха 
2. Ендоскопски изследвания на стомаха и дуоденума 
- Фиброгастроскопия и фиброгастродуоденоскопия – обстойно оглеждане на стомашната и
дуоденална лигавица, успоредно с вземане на материал за хистоморфологично изследване и наличие
на бактерия Helicobacter pylori.
Хеликобактер-пилорна инвазия в стомашната лигавица се доказва чрез: дихателен тест с 13С урея,
културелно, хистологично, серологично.
Фиброгастроскопия с ендоскопска биопсия и хистоморфологично изследване – абсолютно
задължително при всички язви на стомаха. Определя се точно големината, формата, разположението
на язвения дефект; дълбочината и инфилтрацията на стомашната стена, характеристиката на
ръбовете на язвата и лигавицата около нея; определя се доброкачествения й характер.
При язва на дванадесетопръстника с фиброгастродуоденоскопия се доказва точно големината,
формата, разположението на язвения дефект; прави се характеристика на ръбовете на язвата и
лигавицата около нея; установява се деформация на дуоденума и проходимост на пилорния канал;
проследява се ефекта от проведеното медикаментозно лечение.

Функционални изследвания
1.Изследване на секрецията и киселинността на стомашния сок
- Изследване на стомашната секреция на гладно. Изследване на базалната стомашна секреция и
киселинност. Нормално обемът на базалната стомашна секреция е 2 до 100 ml, а базалната
солно-кисела секреция (БАО) – 2-5 mmol/l. При стойности под 2 mmol/l е налице хипохлорхидрия, при 0
– ахилия, а когато БАО надвишава 5 mmol/l – хиперхлорхидрия (хиперацидитет).
- Изследване на стомашната секреция и киселинност чрез стимулация – тест с пентагастрин
2. Моторно-евакуационна функция на стомаха – проследява се времето на окончателно изпразване на
стомаха

При остър гастрит - пациента се оплаква от безапетитие, неприятен вкус в устата, оригване, гадене,
повръщане, чувство за тежест в горната част на корема, епигастрални болки. При тежки форми с
многократни повръщания може да се стигне до дехидратация. Ерозивният гастрит може да се усложни
с кръвоизлив.
При хроничен гастрит - в повечето случаи заболяването протича безсимптомно. При напреднал
процес може да се наблюдава безапетитие, горчив или метален вкус в устата, обложен с белезникав
налеп език, тежест и тъпи болки след нахранване в стомаха. Установяват се бледа кожа и видими
лигавици в резултат на желязодефицитна или пернициозна анемия.
При язвена болест на дванадесетопръстника – болка - локализирана в епигастриума и вдясно от
срединната линия, с разпространение към дясното подребрие; характерна е т. нар. късна болка - на
гладно или болката през нощта (след полунощ), която се успокоява или изчезва след приемане на
няколко хапки храна (хляб, мляко) или алкални лекарства. Отчетлива сезонност –пролетно и есенно
време. Съпровожда се с чести диспептични оплаквания: пирозис, гадене, кисели оригвания,
повръщания на силно кисели материи. Фиброгастроскопски изглед на язва на дванадесетопръстника
При язвена болест на стомаха – болка, локализирана в епигастриума и вляво от срединната линия, с
ирадиация към лявото подребрие; настъпва непосредствено или скоро – 1/2h, след приемане на
храна и намалява след повръщане. При хроничното протичане може да има сезонност – предимно
пролетно и есенно време, но тя не винаги е отчетлива. Придружава се с диспептични оплаквания:
тежест в епигастриума, горчив вкус в устата, гадене, периодични повръщания. Симптоматиката се
провокира от груби храни. Фиброгастроскопски изглед на язва на стомаха
При рак на стомаха - ранната симптоматика е дискретна и нехарактерна, като могат и да липсват
оплаквания. Появяват се симптоми на стомашен дискомфорт: гадене, оригване, чувство за тежест и
пълнота в горната част на корема, слаби епигастрални болки. Истинската болка възниква 3-8 месеца
след проявите на стомашен дискомфорт. Наблюдават се и общи симптоми като отпадналост, слабост,
лесна умора, намалена работоспособност, намаляване на теглото.
Може да има апатия, депресия, раздразнителност, безсъние. Колкото по-напреднал е процесът,
толкова по-изразени са симптомите. Появяват се: безапетитие, отвращение към месо, гадене,
повръщане, тежест след нахранване, постоянни болки, редукция на тегло, субфебрилна температура,
желязодефицитна анемия (поради окултни кръвоизливи), по-рядко хематемеза и мелена. При рак на
кардията характерен късен симптом е дисфагията. При ендофитен рак на антрално-пилорната зона е
характерно бързо изпразване на стомаха, а при екзофитен - стенозни явления – лош дъх в устата,
оригване с дъх на гнили материи, тежест, повръщане на остатъци от храна, приета преди няколко дни.
Карциномът на фундуса и на тялото на стомаха дълго време протича безсимптомно.
Фиброгастроскопски изглед на рак на стомаха

В.Тънко черво – трудно се палпира. При ентерит се установява повишена палпаторна

чувствителност около пъпа или се усеща пукане и плискане. При метеоризъм се чува изкуркване под
палпиращите пръсти.

Г. Дебело черво – обикновено се използва дъбока плъзгаща палпация като дланите на лекаря се
поставят върху корермната стена, а с върха на пръстите първоначално се избутва мастната тъкан, а
след това червото се „загребва” като стремежът е да се притисне върху твърда костна подложка.
Изследват се последователно:
- cecum - дланите на изследващия се поставят върху дяснатa spina iliaca ant. sup.,
- colon ascendens - използва се умерено дълбока палпация, като стремежът е червото да се
притисне към задна коремна стена, а болният е в ляво странично положение,
- сolon trnsversum - дълбока плъзгаща билатерална палпация по Гаусман- дланите на изследващия
са на корема, а пръстите са в състояние полуплеш и под ъгъл,
- colon descendens - използва се умерено дълбока палпация при дясно странично положение на
пациента,
- sigma - дланите на изследващия се поставят върху лявата spina iliaca ant. sup. Нормално сигмата се
палпира в 95% от случаите и наподобява гладък, плътен неболезнен цилиндър с дължина 20- 25 см.
разпложен отгоре и от ляво надолу и на дясно в ингвиналната област.
- ректум и анус – използва се бимануална палпация.

Инструментални изследвания
1.Рентгенови изследвания с контрастна материя (бариева суспензия)
- Рентгеново изследване на стомаха и червата (пасаж) – установяват се промени в структурата, обема,
формата, мотилитета на стомаха и червата.
- Иригография – рентгеново изследване на дебелото черво, при която контрастната материя под
форма на суспензия (бариево мляко) се въвежда с клизма в ректума и дебелото черво. Чрез
иригографията може да се установи дефект в изпълването, стеснение на лумена, атипичен лигавичен
релеф, язвена ниша, разширение на червото над тумора. Окончателната диагноза се поставя след
биопсия и хистологично изследване.
2. Ендоскопски изследвания на тънкото и дебелото черво
- Аспирационна чревна биопсия – сляпа биопсия, с хистоморфологично изследване и количествено
определяне на съдържанието на чревни ензими в чревната лигавица
- Ректороманоскопия – оглед на ректума на височина 25-28 cm над аналното отвърстие; може да се
вземе чревна биопсия
- Фибросигмоидоскопия – оглeд на дебелото черво до Flexura coli hepatica – 65-75 cm над аналното
отвърстие; може да се вземе чревна биопсия
- Фиброколоноскопия – оглед на цялото дебело черво с вземане на материал за хистоморфологично
изследване
3. Ендолуменна трансендоскопска (колоноскопска) ехография – изобразява обема и
разпространението на туморния процес в стената на дебелото черво * Радиоизотопни (нуклеарни)
методи – С помощта на маркиран с радиоизотоп албумин се доказват белтъчни загуби от червата, с
маркиран 58Co витамин В12 – нарушена абсорбция в терминалния илеум.
4. Бактериологично изследване на изпражнения и секрети от дебелото черво – за диагностиката на
дизбактериози, Lamblia intestinalis, Candida albicans и др.
5. Паразитологично изследване на изпражнения – установяват се яйца от различни паразити
6. Имунологични изследвания - антигенни маркери
- при улцерозният колит могат да се докажат автоантитела: pANCA - антинеутрофилни цитоплазмени
антитела с перинуклеарно флуоресцентно натрупване; антитела срещу чашковидните клетки.
- СЕА (карциноембрионален антиген) – при гастро-интестинален и колоректален карцином 
- СА 9-19 (карбохидратен антиген 19-9) при малигнени процеси в гастро-интестиналния тракт
- Чувствителен метод за установяване на топиката на рецидивите при рак на дебелото черво е
радиоимунната сцинтиграфия с маркирани с 99mТс-СЕА антитела

Функционални изследвания
1. Моторно-евакуационна функция на червата – проследява се времето на преминаването на
контрастната материя през червата.
2. Копрологично изследване – дава информация за смилателните и резорбтивни функции на тънкото
черво. Определят се консистенцията и цветът на фекалиите, тяхното количество и наличието в тях на
увеличено количество неутрални мазнини т.е. стеаторея, несмлени мускулни влакна (креаторея), слуз,
кръв и други биологични продукти.

Рак на дебелото черво. Симптоматика зависи от локализацията на рака, от стадия на развитието му,
от наличието на усложнения. Туморите в лявата половина на червото са най-често с ендофитен
растеж и протичат с прояви на чревна непроходимост, а тези в дясната половина са предимно с
екзофитен растеж и протичат с кръвоизливна анемия, ускорена СУЕ и общи нарушения. Тези разлики
в протичането се обуславят не само от посоката на туморния растеж, но и от диаметъра на колона в
засегнатата зона.
Ранният стадий на болестта протича безсимптомно или със слабо изразени симптоми – тежест след
нахранване, чувство за подуване на корема, слаби болки. При напреднал раков процес клиничната
симптоматика става по-изразена. Наблюдават се:
1. Диспептични оплаквания: тежест в корема, подуване, куркане, гадене, по-рядко повръщане,
оригване, намален апетит.
2. Болков синдром: При рак на дясната половина на дебелото черво болката се дължи на нарушаване
на функцията на илео-цекалната клапа. Болката при рак на лявата половина на колона е
коликообразна и се проявява при нарушена проходимост поради стеснение на лумена от раковия
процес. Болката при рак на ректума има постоянен характер.
3. Промени в дефекацията: наблюдават се запек, диария, редуване на запек с диария. За рака на
ректума са характерни чести дефекации на малки количества, тесни като молив изпражнения,
тенезми, усещане за недоизхождане. Наблюдава се флатуленция с изпускане по голяма нужда поради
понижен тонус на сфинктерите.
4. Патологични изхождания: поява на кръв, слуз и гной. Кръвта в изпражненията се получава от
травмирането на раковия процес от твърдите фекални маси, от разязвяването на тумора и лигавицата
над него. При десностранно разположен карцином видима ясна кръв не се установява, а се доказва
чрез изследване на изпражненията за окултни кръвоизливи, рядко се наблюдава мелена. При рак на
ректума кървенето е чест симптом. Кръвта е в началото на дефекацията и е тъмна поради престоя в
ампулата. Анемизиране на болните настъпва късно, защото масивни кръвотечения обикновено не се
получават. Слуз и гной в изпражненията се появяват при настъпил туморен разпад и гнойно
възпаление.
5. Общи признаци: безапетитие, отпадналост, обща слабост, редукция на тегло, повишена
температура при възпалителен процес в и около тумора. Болните постепенно анемизират, цветът на
кожата придобива пепеляво-сив (землист) отенък.
Карцином на cecum - фиброколоноскопия
При улцерозния колит водещ е т. нар. долнодиспептичен синдром – болезнени тенезми с изхождане
на изпражнения, примесени с кръв и слуз, а при тежките форми и с гной. Изпражненията са кашави
или воднисти. Може да има фебрилитет до 39-40 °С, редукция на тегло поради честите изхождания

Д.Панкреас (pancreas) или задстомашна жлеза e oрган, разположен ретроперитонеално, на

височината на I-II лумбален прешлен. Състои се от глава (caput), тяло (corpus) и опашка (cauda
pancreatis). Различават се две основни функции: екзокринна и ендокринна.
– от огледа – при oстър панкратит – измъчен вид на болните, често заемат “колянно-лакътно”
положение, на 2- 3 ден се появяват синкаво-виолетови петна ололо пъпа (симптом на Cullen), чиято
оцветка с времето преминава в зелено-кафява или жълта; при напреднал хроничен панкратит и рак
на панкреаса се установяват отслабване на килограми, сухост и намален тургор на кожата,
жълтеница, разчесвания, следи от хеморагии.

Палпация – при Ту и големи кисти на главата на панкреаса в regio epigastrica и по-точно в средната
трета на линията свързваща пъпа със средната точка на дясната ребрена дъга с повърхностна
или по- дълбока палпация може да се установи болестната формация. Тук повърхностно се разполага
bulbus duodeni . Палпиране структурата на нормалния панкреас е казуистика. За подпомагане на
палпацията е необходимо болният да постави дясната си ръка свита на юмрук под гърба си, а с
лявата се хваща за врата. Има няколко метода за палпация:
1 Определя се голямата кривина на стомаха. После на 2-3 см над нея с плъзгаща палпапация
насочена в дълбочина върху подлежащия стомах се прави опит да се установи напречната
структура на панкреаса. За целта болният е в гръбно положение с леко свити колена.
2 Метод на Grott – лекарят е в дясно от болния като палпира ръка върху ръка – лява върху дясна.
3 Метод на Гюлзов - лекарят е в ляво от болния като палпира ръка върху ръка – дясна върху лява.
4 Симптомът на Mallet Guy при панкреатит е позитивен при наличие на чувствителност единствено
при палпация на левия горен квадрант на корема. Болният заема дясно полустранично положение, с
леко сгънат в коляното ляв крак Изследващият е от ляво на болния и придържа с дясната си ръка
хълбока на пациента, а с лявата извършва дълбока плъзгаща палпация
5.Симптом на Brock - при рак на главата на панкреаса и хрониочен панкреатит над пъпа може да се
палпира силно пулсиращата аорта, понеже увреденият орган я повдига.

Перкусия - при остър панкреатит е болезнена.

Аускултация- при рак на тялото или опашката може да се установи шум вследстие притискане vena
lienalis

Параклинични методи за изследване на панкреас

I.Биохимични изследвания – определяне на активността на диастазата (амилазата) в кръвта и
урината; липазата, захарта, аминотрансферазите (АЛАТ, АСАТ), общия холестерол, билирубина в
серума. Туморни маркери - може да се използва СА 19-9 и СА 50 за следоперативен контрол на
рецидивите на карцином на панкреаса.
За доказване на екзокринна панкреасна недостатъчност
A) Директни методи:
1.Секретин-панкреоземинов тест. Поставя се двуканална сонда в дванадесетопръстника и се
събира дуоденален сок. След това се инжектира секретин и се събират три порции дуоденално
съдържимо през 20 min. Следва стимулация на панкреаса с панкреоземин (холецистокинин) и отново
се събират три порции дуоденално съдържимо. Всички порции се изследват за обем, концентрация и
количество на секретираните бикарбонати и ензими.
Хроничният панкреатит се характеризира с понижена концентрация и количество на бикарбонати и
ензими при нормален обем на секрецията.
Б) Индиректни методи:
1. Проба на Lundh. Ензимната секреция на панкреаса се стимулира косвено чрез прием на храна,
която активира ендогенното освобождаване на секретин и панкреоземин. През 30 min се събират 4
порции дуоденален сок и се изследва концентрацията на трипсин или амилаза в тях.
2. Bz - Ty- PABA тест. Извършва се с бензоил-тирозил-парааминобензоена киселина. Той се приема
сутрин с подходяща закуска. В тънките черва под действието на химотрипсина се разгражда да
бензоил-тирозил и парааминобензоена киселина, която се резорбира, преминава през черния дроб и
се отделя с урината. Концентрацията на парааминобензоената киселина в урината отразява косвено
секрецията на химотрипсин. Тя е понижена ако за 6 часа с урината се отделят под 50% от приетата
парааминобензоена киселина. Често се получават фалшиво положителни резултати, поради
заболявания на червата, черния дроб, бъбреците.

II. Копрологично изследване – количество, цвят, консистенция, миризма, При изследване на

изпражненията се установява: стеаторея (неразградени триглицериди под формата на мастни капки),
креаторея (несмлени мускулни влакна), амилорея (несмлени скорбелни зърна), повишена загуба на
мазнини, намалена концентрация на химотрипсин. .Изпражненията стават обемисти, светли, лъскави,
с неприятна миризма и наличие на стеаторея при хроничен панкреатит.

III. Инструментални изследвания

1. Рентгенологично изследване 
- На обзорна снимка могат да се установят калцификати в паренхима на панкреаса.
- Контрастно рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт – установяват се късни усложнения:
стеноза при изхода на стомаха или на дуоденума, разширяване на дуоденалната дъга.
2.Ултразвукова диагностика (ехография) – установяват се промени в големината, структурни
промени, кисти, туморни формации. Визуализира се отлагане на калциеви соли, наличие на
псевдокисти при хроничен панкреатит. Чрез ендоехография (чрез поставяне на трансдюсер по задната
стена на стомаха и/или дуоденума) на панкреаса може да се визуализира туморен процес.
3. Холангиохолецистография - доказват се конкременти, стеснения или разширения на жлъчните
канали.
4. ERCP (Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография). Изобразява се панкреасната
каналчеста система. Доказват се настъпили промени – стеснени или разширени като броеница
канали, понякога с псевдокистични кухини. При рак на панкреаса се установява притискане или
прорастване на тумора в големите панкреасни канали и в ductus choledochus.
5. Ендоскопско изследване на ductus pancreaticus (панкреатикоскопия) с биопсия от съмнителни
участъци. Прилага се главно при периампуларно разположените карциноми на панкреаса.
6.Тънкоиглена биопсия под ехографски контрол 
7. Цитологично изследване на секрет от панкреаса.
8.Селективна или супраселективна ангиография на панкреаса.
9.КТ - определя добре тежестта на некротичния процес. В напреднал стадий при хроничен панкреатит
жлезата е с намалени размери, усилена плътност, зърниста структура. Доказват се вкалцявания в
панкреаса. С КТ се установяват тумори с диаметър от 1,5-2 сm; прорастване в съседни структури;
метастази в черния дроб
10. МРТ

IV.Ендокринен апарат на панкреаса – общи понятия, методи на изследване

Ендокринният панкреас играе важна роля в регулацията на кръвната глюкоза. Лангерхансовите

острови осигуряват ендокринната, секреторна функция на панкреаса. Те са предимно разположени в
опашката и тялото.

Състоят се главно от два вида клетки:

- b (бета)- клетки – представляват около 90% от клетките на Лангерхансовите острови; секретират
инсулин, който заема апикалния полюс на клетките, в близост до капилярите. Инсулинът е
единственият хормон, понижаващ нивото на кръвната глюкоза. Представлява малък белтък, чийто
прекурсор е про-инсулина. В резултат на протеолитично разграждане от про-инсулина се образуват
инсулина и С-пептида, който е маркер за b - клетъчна функция. 
- a (алфа)- клетки – секретират глюкагон.
- d (делта) – клетки секретират хормона соматостатин, който се произвежда и от други ендокринни
клетки в човещкия организъм
Физиологично действие на инсулина:
Инсулинът спомага за навлизането на глюкоза в инсулин-чувствителните тъкани.
Глюкозата, проникнала в клетката може да се използва по различни начини:
* разграждане с освобождаване на енергия
* клетъчни резерви под форма на гликоген (в черен дроб и мускули) или триглицериди (в мастна
тъкан).
Инсулинът стимулира протеиновата синтеза и липогенезата.
ЦНС, периферни нерви, Er, бъбреци поемат глюкозата инсулин независимо. Ако се повиши кръвната
глюкоза, то съответно по-голямо количество от нея, ще се отложи в техните клетки.
Инсулинови антагонисти:
- с бързо действие – адреналин, глюкагон
- с бавно действие – кортикостероиди, STH
Нарушеният глюкозен толеранс и захарният диабет се характеризират с различни по степен
нарушения в β-клетъчната функция и инсулиновата резистентност водещи до нарушен метаболизъм
на глюкозата и хипергликемия.

Диагностични критерии:
1.Основни клинични признаци на двата типа захарен диабет при поставяне на диагнозата

 
Захарен диабет Захарен диабет
тип 1 тип 2

Полиурия и жажда ++ +

Отпадналост или умора ++ +

Полифагия с редукция на
++ -
тегло

Смущения в зрението + ++

Вулвовагинити или пруритус + ++

Периферна невропатия + ++

Нощно уриниране ++ -

Често безсимптомно - ++

2.Лабораторни
- кръвна захар сутрин на гладно над 7,0 mmol/L (измерена двукратно в различни дни, при поне 8 часа
интервал от последния прием на храна);
- кръвна захар на 2-ия час от ОГТТ (орален глюкозо-толерансен тест) със 75 g глюкоза на прах над
11,1 mmol/L;
- случайна кръвна захар над 11,1 mmol/L в комбинация с клинични симптоми.
Орален глюкозотолерасен тест (ОГТТ) се препоръчва за използване в рутинната клинична
практика като „златен стандарт” за диагноза на захарния диабет или предиабет. Адаптиран, този тест
е ключов за диагностициране на гестационния захарен диабет. Служи за прецизиране на състоянието
при налична глюкозурия с нормогликемия; идентифицира реактивните, късни хипогликемии (240 min.)
ОГТТ се извършва на гладно (пациентът не приема храна от предходната нощ поне 8 часа, не взема
никакъв диабетогенен медикамент и предходните 3 дни хранителният му режим съдържа минимум
250 g/въглехидрати/дневно. Извършва се със 75 g глюкоза на прах, разтворена в 300 ml вода и изпита
за 5 минути. За правилна интерпретация на резултата е необходимо по време на теста пациентът да
не извършва физически усилия, да не пуши.
За диагностициране на гестационния диабет се използва обременяване със 100 g глюкоза. При деца,
изписаното количество е 1.75 g/kg тегло, без да надвишава 75 g. Измерванията на кр. захар се
извършват на гладно и на 120 min (2 час).
Цел на скрининга:
Да се идентифицират хората без явни признаци на захарен диабет, които отговарят на диагностичните
критерии. Най-подходящият скрининг-тест е изследването на кръвна захар - случайна, на гладно или
постпрандиално. Много полезен е специалният тест за оценка на рисковите фактори.
Помнете, че положителният скрининг-тест не е доказателство за заболяване, но той показва наличие
на риск за изява на захарен диабет. Трябва да се направи изследване, за да се постави диагнозата
захарен диабет.
Класификация на нарушенията на въглехидратната обмяна според СЗО (*ADA – 2006)

  Кр. захар Венозна плазма mmol/l

На 120' по
Стадий На гладно Случайна време на
ОГТТ

< 6.1
Норма - < 7.8
(5.6*)

Нарушена гликемия ≥ 6.1

- -
на гладно (НГГ) (5.6*) <7.0

Нарушен глюкозен
- - ≥ 7.8 < 11.1
толеранс (НГТ)

≥ 11.1 +
Захарен диабет ≥ 7.0 симптоми ≥ 11.1
(табл.1)

В рисковите групи за изява на захарен диабет тип 2 са лица с:

- Наднормено телесно тегло - Индекс на телесна маса (ИТМ) ≥ 25 kg/m2;
- Андроиден (централен тип ) затлъстяване - може да се оцени чрез измерване на талията и ханша -
съотношение талия/ханш над 1,0 за мъже и над 0,85 за жени, или талия над 80 см за жени и над
94 cm за мъже са рискови за развитие на захарен диабет.
- Предшестващи данни за нарушен глюкозен толеранс или нарушена гликемия на гладно.
- Стойности на HbA1C ≥ 5,7%.
- Артериална хипертония (RR>140/90 mmHg).
- Дислипидемия (HDL - холестерол < 0,9 mmol/L и/или триглицериди > 2,2 mmol/L).
- Анамнеза за сърдечно-съдово заболяване.
- Синдром на поликистозни яйчници или други заболявания и състояния, свързани с инсулинова
резистентност.
- Жени с гестационен диабет, мъртви раждания, хидрамнион, или други патологични състояния на
бременността.
- Ниско телесно тегло при раждането
- Възраст над 45 години.
- Фамилна обремененост със захарен диабет.
- Заседнал начин на живот.
- Раждане на дете, тежащо над 4 kg.

3.Тестове за измерване на кръвна глюкоза

- Нормални стойности в серум на гладно – 3.9-6.1 mmol./l
- В серум или плазма стойностите на кр. глюкоза са с 10-15% (0.5-1 mmol./l) по-високи от цялостна
кръв (венозна или капилярна), тъй като са независими от хематокрита. Във венозната кръв
продължава консумацията на глюкоза от Er.
- Венозни кръвни проби - Пробите трябва да се съхраняват в епруветки с Na fluorid, който
превантира гликолизата в кръвта, която може да доведе до фалшиво по-ниски стойности. Ако
липсват такива епруветки – пробите се центрофугират до 30 min. от вземане на кръвта и  се
съхраняват на 4° C
- Лабораторни методи за изследване на плазмена глюкоза:
- Ензимни методи – глюко-оксидазни, хексокиназни
- Колориметрични методи – толуидинови
- Автоматизирани – на базата на редукцията на мед/желязо (реагират и с други редуциращи
субстанции – азотемия, висок прием на вит. С)
- Капилярни кръвни проби – при самоконтрол на заболяването – с ленти на базата на
глюкозо-оксидазния, глюкозо-дехидрогеназния или хексокиназния метод.
- Извън диапазона 3.3-8.9 mmol./l  отклоненията в измерените стойности може да достигнат до 20%
спрямо серума.
72 h мониториране на кр. Глюкоза
- Устройства - Medtronic MiniMed; Glucowatch
- Измерва се захар в интерстициалната течност за 72 h. Извършва се периодична калибрация на
стойностите от интерстициума с капилярни измервания на кр. глюкоза с глюкомер. Пациентът
стриктно отбелязва всички свои действия (физически усилия, спорт), хранения.
- Тези системи са полезни за установяване на епизоди на “асимптомни” нощни хипогликемии
4. Гликираният хемоглобин (HbA1c) е форма на хемоглобина, използвана главно за определяне на
средната концентрация на плазмената глюкоза за продължителни периоди от време. По време на
нормалния 120-дневен срок на преживяемост на червените кръвни клетки, глюкозните молекули
реагират с хемоглобина, формирайки гликирания хемоглобин. Гликираният хемоглобин отчита
трайните промени в концентрацията на кръвната захар и не се влияе от краткотрайните колебания
(например от хранене в деня на измерването му). HbA1c представлява 6-8 % от общия хемоглобин и
60-80% от HbA1 и е специфичен за обмяната на глюкозата. Натрупването на гликиран хемоглобин в
еритроцитите, следователно, е отражение на средното ниво на глюкоза в клетката, на която е била
изложена по време на жизнения й цикъл. Изследване на гликирания хемоглобин се препоръчва за:
а) оценка на гликемичния контрол при хора, които могат да бъдат с предиабет
б) проследяване на кръвно-захарния контрол при захарен диабет.
HbA1c като диагностичен критерий:
 За референтната граница (тази за здрави хора) на HbA1c, се приема около 4% - 5.6%. При HbA1c<5%
се приема липса на захарен диабет; при HbA1c 5.7-6.4% - предиабет, а при HbA1c ≥ 6.5% в две
последователни измервания – захарен диабет (АДА – 2010, Стандарти за медицински грижи при
диабет). Преимуществата на използването на HbA1c като диагностичен критерий са: ниската
интра-индивидуална вариабилност, възможността да се изследва независимо от интервала на
храненето, по всяко време на денонощието; не се влияе от приема на медикаменти, стрес, физически
усилия, краткотрайни промени в хранителния режим. За сравнение, изследването на кръвната захар
изисква отделянето на плазмата от еритроцитите в интервал до 20 минути, за да се получат верни
резултати. Като недостатъци се посочват множеството състояния – физиологични и заболявания,
който влияят на нивата на HbA1c, както и определянето му все още в някои лаборатории по
нестандартизирани методики.
HbA1c като критерий за оценка на гликемичния контрол:
Международната федерация по диабет препоръчва цел на контрол на лечението - HbA1c под 6,5%,
докато Американската диабетна асоциация препоръчва HbA1c под 7.0% за повечето пациенти.
Препоръчително е измерването на HbA1C в амбулаторни условия да се извършва през 3-4 месеца. Въз
основа на получените резултати, интерпретирани съвместно с резултатите от измерваните КЗ, трябва
да последва оптимизиране на терапията. Една стойност на HbA1c дава много повече информация за
гликемичния контрол, отколкото стойността на гладно на кръвната захар, но стойността на КЗГ е от
решаващо значение при вземането на решения относно лечението.
Приблизителното съответствие между стойността на HbA1c и EAG (средна глюкоза) се изчислява по
следната формула:
EAG (mmol / l) = 1.59 × А1С - 2.59
 Възможни причини за „грешка” в резултатите:
Измерване на гликирания хемоглобин не е удачно, когато е налице промяна в хранителния режим или
на лечението в рамките на предходните 6 седмици, защото това затруднява интерпретацията на
получената стойност. Също така, изследването предполага нормален процес на стареене на
червените кръвни клетки. По-ниски от очакваните нива на HbA1c могат да се видят при хора със
съкратена продължителност на живота на червените кръвни клетки, като например глюкозо-6-фосфат
дехидрогеназния дефицит, сърповидно-клетъчна анемия, или остра кръвозагуба. Приложението на
витамин С и витамин Е също води до получаване на фалшиво „по-ниски” резултати, вероятно поради
инхибиране гликирането на хемоглобина.Обратно, по-високи от очакваните нива на HbA1c могат да
бъдат наблюдавани при хора с по-дълъг живот на червените кръвни клетки, като например при
дефицит на витамин В12 и фолиева киселина. При пациенти с бъбречна недостатъчност
концентрацията на HbA1, измерена чрез йон-обменна хроматография, фалшиво се увеличава в
резултат на свързването на карбамил към хемоглобина. Изследването с метода с тиобарбитуровата 
киселина (химически метод, специфичен за откриване на гликиране) показва, че пациенти с бъбречна
недостатъчност имат стойности на гликиран хемоглобин, подобни на тези, наблюдавани при здрави
индивиди. При лечение с високи дози аспирин се получава ацетил-хемоглобин, който може да
интерферирира при някои методи на изследване с HbA1c и също да се увеличи фалшиво стойността. 
При автоимунната хемолитична анемия, концентрацията на HbA1c е недоловима. Приложението на
преднизолон ще позволи HbA1c да бъде открит. При тези обстоятелства може да се използва
алтернативният fructosamin’ов тест Той отразява средно нивата на кръвната глюкоза през предходните
2-3 седмици.
Диагностиката на диабет по време на бременност изисква измерването на кръвната захар на гладно и
ОГТТ за определяне наличие на гестационен диабет, а не на HbA1c.

5. Други тестове:
Имунореактивен инсулин (IRI)
-  Измерване на IRI сутрин на гладно – норма до – 12-16 UI/l
- Измерване на IRI в хода на глюкозно обременяване – хиперинсулинемия ако стойността е > 1
UI/kg
6.C-peptide - При трансформацията на про-инсулина в инсулин от β-клетката се произвежда
изомоларно количество от свързващия пептид (С-peptide) едновременно с инсулина. С-peptide
представлява отражение на инсулиновата секреция, когато тя не може да се измери – при лечение с
инсулин или наличие на автоантитела. Елиминира се през бъбреците.
Нормални стойности:
- На гладно – 1.5 pmol/ml
- Постпрадиално, след глюкозно обременяване или след приложение на 1 mg glucagon i.v. -  4
pmol/ml
Абсолютен инсулинов дефицит:
- На гладно  < 0.2-0.5 pmol/ml
- Постпрадиално, след глюкозно обременяване или след приложение на 1 mg glucagon i.v. <0.5
pmol/ml
7.HOMA – model - Значението на инсулиновата резистентност или инсулиновия дефицит за
хипергликемията при захарен диабет може да се оцени чрез HOMA-model (Homeostasis Model
Assesment).
HOMA1-IR=(FPI x FPG)/22.5
FPI (μU/mL) – плазмен инсулин на гладно
FPG (mmol/l) – плазмена глюкоза на гладно
≤ 1 – норма при здрави
> 2.5 – вероятна инсулинова резистентност  
8.Глюкагонов тест - За оценка на панкреасните резерви за инсулинова продукция чрез отчитане
повишаването на IRI или C-peptide след стимулация с глюкагон
Показания:
- За диференциална диагноза между захарен диабет тип 1 и тип 2
- За оценка остатъчните панкреасни резерви
- Сутрин на гладно i.v. 1 mg Glucagon
- Изследват се на 0 - 5 – 10 - 15-а мин. Кр. Захар, IRI, C-peptide.
- Нормални стойности
А) на гладно:
- C-peptide - 1.5 pmol/ml 
- IRI – 12-16 UI/l
Б)След стимулация:
- C-peptide -  4 pmol/ml
- IRI < 100 UI/l
9.Автоантитела при захарен диабет
- Основни автоантитела и честотата им при диагностициране на Захарен диабет тип 1
- Антиостровни Ат (ICA) – с имунофлуоресценция – в 60-90%
- АнтиGAD (GAD) - радиоимунологично – в 80-90%
- Ат срещу тирозин фосфатазата (IA-2) - радиоимунологично - в 50 -65%
- Антиинсулинови Ат (AIA) - радиоимунологично - в 20-30%
Нормогликемични родственици по първа линия на пациенти със захарен диабет тип 1
- с високи ICA - в 75% по-късно развиват захарен диабет тип 1
- Ако са налице повече автоантитела - риска от развитие на ЗД тип 1 в следващите 5 години
нараства до 100%.

Острият алкохолен панкреатит се развива у мъже в млада и средна възраст, а билиарният –

по-често при жени.
- Обикновено заболяването започва внезапно, с много силна болка в горната коремна половина, често
е съпроводена с гадене и повръщане. Още в началото се появява паралитичен илеус. В тежките
случаи се развива шок, като болните са с бледо лице, покрито със студена пот, тахикардия и
хипотония. При част от болните се развиват мозъчни симптоми – делири, халюцинации до пълна кома.
- Лабораторни изследвания – Стойността на амилазата в кръвта се увеличава. Правят се и
ехографско изследване и КТ .
Стойността на амилазата в кръвта се увеличава 3 до 12 часа след клиничното начало на острия
панкреатит, като достига максимум след 20-30h. Нормализирането й настъпва най-рано след 1 до 4
дни. Увеличаването й се последва от увеличаването на амилазата в урината. Серумната липаза се
повишава по-късно и максималните стойности са след 72-96h. Може да се установи хипергликемия,
хипокалциемия, силно повишено СУЕ. Oт лабораторните изследвания неблагоприятни показатели при
прогнозата на острия панкреатит са: левкоцитоза над 16.0 g/l, кръвна захар над 11 mmol/l, силно
спадане на серумния калций, ЛДХ над 350Е/l

При хроничен панкреатит се наблюдават следните симптоми и синдроми:

- Рецидивираща болка без спастичен характер. Локализира се в епигастриума, разпространява се в
дясното и лявото подребрие и към гърба (опасваща болка). Засилва се след обилно нахранване с
мазна и пикантна храна и след прием на алкохол. Болката продължава с часове и дни, найчесто 3-5
дни. Тя е силна, дълбаеща, не се повлиява съществено от спазмолитици и аналгетици. Облекчава се в
коленно- лакътно положение. Болката се дължи на увеличението на жлезата и разтягането на
капсулата, на притискането на нервни плексуси. В напреднал стадий болката намалява по интензитет.
В 1-5% от случаите заболяването протича безсимптомно.
- Диспептични оплаквания – горчив вкус, гадене, повръщане, метеоризъм, тежест след нахранване.
Тези оплаквания се засилват след прием на мазнини.
- Диариен синдром. Той е израз на екзокринна панкреасна недостатъчност. Настъпва късно – когато
80-90% от паренхима на жлезата се замести с фиброзна тъкан. Панкреасът отделя намалено
количество ензими, които не са в състояние да разграждат в достатъчна степен белтъците и
мазнините в храната. Нарушено е предимно смилането на мазнините. Настъпва диария.
Изпражненията са обемисти, мазни, светли, шуплести, с много неприятна миризма. Установяват се
стеаторея, креаторея и дефицит на мастноразтворими витамини (А, Д, Е, К).
- Обтурационна жълтеница. Дължи се на притискане на ductus choledochus от кисти, от оток и
уголемяване на главата на панкреаса. Има рецидивиращ характер.
- Редукция на тегло. Отначало отслабването се дължи на въздържанието на болните да се хранят,
защото след хранене болките се засилват. В по-късния стадий отслабването се дължи на нарушеното
смилане и резорбция на хранителните съставки.
- Астено-адинамичен синдром – има отпадналост, обща слабост, лесна умора.
- Ендокринна панкреасна недостатъчност. Захарен диабет възниква поради унищожаване на
Лангерхансовите острови. Най-често това става 5-10 г. след началото на заболяването.
При хроничен панкреатит – Хипохромна анемия, повишено СУЕ, хипопротеинемия, хипергликемия.
При пристъп стойностите на амилазата и липазата в серума се повишават и нормализират за кратко
време. При повечето болни се установява хиперлипидемия, хипокалциемия. Копрологични
изследвания показват патологични резултати. От образните изследвания за диагнозата са от
значение: ехографско изследване; рентгенологично изследване - обзорна снимка,
холангиохолецистография; КТ; ERCP. 

Рак на панкреаса - Симптоматиката зависи от големината и локализацията на тумора. Първите

прояви са слабо изразени и неспецифични - понижен апетит, тежест в стомаха, метеоризъм, безсъние,
неспокойствие По-късно се появяват болка и жълтеница. Болката е постоянна и тъпа. При рак на
главата на панкреаса се локализира в епигастриума и медиалната част на дясното подребрие. При
рак на тялото на жлезата – болката е в епигастриума и кръста. При тази локализация се наблюдава
типичната панкреасна болка. Тя е особено силна, засилва се при положение по гръб, особено нощем
и се облекчава при сядане или навеждане напред. Дължи се на прорастването на тумора в
ретроперитонеалното пространство с обхващане на ганглии и нервни сплитове. При рак на опашката
на панкреаса е характерна болка в лявото подребрие с излъчване към лявата плешка.
Вторият по честота и важност симптом е жълтеницата. Тя е особено характерна за рак на главата на
панкреаса, където е ранен симптом. При физикалното изследване се установява увеличен жлъчен
мехур (симптом на Courvoisier).
При карцином на тялото или опашката иктерът е късна проява и говори за възникнали чернодробни
метастази. Жълтеницата е обтурационна, съпровожда се с ахолия, сърбеж и често с редуване на
запек и диария.
Наблюдава се значително понижение на теглото. Дължи се на намаления апетит до степен на
отвращение от храна, на нарушеното храносмилане.
В около 20-30% от болните с карцином на тялото и/или опашката на панкреаса се установява нарушен
въглехидратен толеранс или изявен захарен диабет. Понякога първа проява на карцином с тези
локализации може да бъде мигриращ тромбофлебит или флеботромбоза. Тромбоза на v. lienalis може
да настъпи в резултат на метастази от рак на тялото и/или опашката на задстомашната жлеза. В тези
случаи се наблюдават спленомегалия, езофагеални или стомашни варици, които могат да се усложнят
с масивни кръвоизливи.
При рак на панкреаса - силно повишено СУЕ, анемия, постоянна или преходна хипергликемия,
повишени билирубин, холестерол в серума, повишена активност на алкалната фосфатаза и другите
екскреционни ензими. От туморните маркери може да се използва СА 19-9 и СА 50 за следоперативен
контрол на рецидивите. Ценни за диагнозата са специалните изследвания: 
1. Ехография или при малките лезии интрадуктална ехография с минисонда
2. КТ или спирален КТ с контрастно усилване 
3. Ендоскопска ретроградна холецисто-панкреатикография (ЕRCP).

Е. Черен дроб
Оглед
1.Общ оглед - измършавяване с намалена мускулна маса (тънки крайници при голям корем
– наличие на асцит), нарушена или загубена ориентация, намалена познавателна способност
(тестове за изваждане на числа), промени в съзнанието – от психомоторна възбуда до кома, flapping
тремор (непроизволни потрепвания накитките на ръцете, наподобяващи птичи крила), жълтеница
(rubinicterus – при хепатити, flavin- при хемолиза, verdin – при холелитиаза и холедохолитиаза,
melasicterus – при малигнена холестаза), следи от разчесване, подкожни кръвоизливи, xantomi
(мастни отлагания със жълтеникав цвят по екстензорните повърхности на лакетните и коленните
стави), xanthelasmi ( в областта на клепачите), кафеникава пигментация (cholasma hepaticum),
трайно разширени венули на лицето, увеличение на паротидните жлези и контрактура на
Дюпюитрен (при алкохолна чернодробна цироза), съдови звезди (teleangiectasiae – разширени
артериоли по горната част на тялотонаподобяващи паяк от повишено ниво на естрогени, които черния
дроб не може да разгради), палмарен и плантарен еритем, гинекомастия и атрофия на тестисите,
изменения в кожните израстъци (пекторална и аксиларна алопеция при мъжете, женски тип
окосмяване в пубисната област, окосмяване на лицето при жени с цироза, барабанни пръсти, нокти
тип „часовниково стъкло”, плоски, бели нокти с надлъжни стрии), промени по лигавиците (изгладен
зачервен език, лакирани устни с рагади по периферията).
2.Оглед на корема – търси се caput Medusae - разширени вени /портокавални анастомози/
започващи от пъпа и разпространяващи се във всички посоки /при портална хипертония/, асцит или
меторизъм.
3.Оглед в чернодробната област- евентуални цикатрикси, подуване, хлътване, пулсации.

Перкусия на черен дроб:

Тя е незаменим физикален метод при изследване на болни с дебела коремна стена, с намален
по размери черен дроб, за различаване на хепатомегалия от хепатоптоза.
За определяне размера, положението и границите на черния дроб отпред, болният заема легнало
положение по гръб, а за определяне на страничните или задните граници, болният заема ляво
странично, седнало или право положение. Перкутира се по дясна парастернална, медиоклавикуларна,
средна аксиларна, дясна скапуларна и паравертебрална линия.

1.Определяне горната граница на черен дроб (изследва се със средно силна перкусия). Горната
граница на абсолютното чернодробно притъпление (стенодопирателната част от черния дроб , която
не е покрита от белият дроб) съвпада с долната белодробна граница (шесто ребро в дясната
парастернална и медиоклавикуларна линия, осмо ребро – в средна аксиларна линия, девето в
скапуларната и десето ребро в дясна паравертебрална линия или единадесети гръден прешлен).
Горната граница на релативното чернодробно притътление (частта от черния дроб, покрита от
белия дроб), се намира едно междуребрие по-нагоре от горната граница на абсолютното
чернодробно притъпление. т.к. белия дроб като камбана припокрива хепара.

2.Определяне на долната граница на чернодробно притъпление.Това става чрез значително

по-слаба перкусия. Границата е там, където се появява първата промяна от абдоминален
тимпаничен към притъпен звук. Открива се като перкусията започне ниско от ниво spina iliaсa ant.sup.
Нормално долната граница на чернодробно притъпление се разполага:
- в лява парастернална линия- на ребрената дъга
- средна линия- на границите между горната и средна трета на ксифоумбиликалната линия
- дясна парастернална линия- на не повече от 2 сантиметра под ребрената дъга
- дясна медиоклавикуларна линия- на ребрената дъга
- средна аксиларна линия – 10 –то междуребрие
- дясна скапуларна линия – 11-то междуребрие.

Големината на чернодробното притъпление измерена от горната граница на релативното

чернодробно притътление до долната граница на абсолютното чернодробното притъпление по
медиоклавикуларна линия е 10 см. (+/- 2 см). Когато чернодробното притъпление е с 2 - 3 см.
по-голямо или по-малко от горепосочените размери говорим за абнормни граници на черен дроб.
При хепатомегалия горната, долната и лявата граница се увеличават (долната в каудална посока,
горната в краниална, а лявата на ляво от лявата парастернална линия).
При хепатоптоза и горната, и долната граница слизат в каудална посока, а размерите на черния
дроб се запазват нормални.
Хепатомегалия има при остър или хроничен хепатит, холестаза ,тумори в черния дроб.
Намаляване на размерите на черния дроб, респективно на чернодробното притъплиние се наблюдава
при напреднал стадий на чернодробна цироза.

Палпация на черен дроб:

Пациентът е легнал по гръб, лекарят е най-добре да бъде от дясната му страна с лице към него,
седнал на стол на равнището на леглото, но може да се осъществява палпация и в ляво
полустранично положение на пациента или право положение. Нормалният чернодробен ръб, е леко
изострен, гладък, лесно подгъващ, мек до умерено плътен, неболезнен.
Изследват се следните качества:
. Консистенция – много мек (сепсис, чернодробна стеатоза), мекоеластичен (хепатит, холестаза,
поликистоза), твърд (амилоидоза, цироза в краен стадий,първичен и метастатичен чернодробен рак).
. Релеф (главно за предната и дясната диафрагмална повърхност)
. Форма – неравна (тумори, кисти, ехинокококоза, цироза)
. Болезненост – при възпалителни процеси
1.Повърхностна палпация на кожата и коремната стена в чернодробната област. Чрез нея може да
се установи резистентност, мускулната защита, ригидност, тумори и др. Медиално черният дроб
излиза изпод ребрената дъга, но т.к. в този участък коремната стена е по-резистентна, а
консистенцията на черния дроб е мeko-еластична, то палпаторно усещане не се получава. При
повечето здрави хора черния дроб не може да се палпира.

2. Палпация на чернодробната повърхност между дясната ребрена дъга и долния чернодробен

ръб. Може да се осъществи при патологично уголемен черен дроб (хепатоптоза, хепатомегалия), при
дълбоко вдишване, астеничен хабитус, белодробен емфизем или при наличие на десностранен
плеврален излив, релаксация на десня диафрагмален купол и др. Ръката се разполага плоско върху
коремната стена с леко сгънати върхове на пръстите (разположени непосредствено до дясната
ребрена дъга). По време на дълбоко вдишване с леки ротационни движения в дълбочина се извършва
палпацията.

3.Палпация на черенодробния ръб – (margo inferior). Нормално той е леко заоблен, гладък с
меко-еластична консистенция, палпаторно неболезнен.
а.Палпация с една ръка – дълбока посрещаща палпация. Палпацията започва като
дясната ръка се поставя латерално от външния ръб на десния коремен мускул, а фронталната
повърхност на трети, четвърти и пети пръст разположени в една линия се поставя на 2-3 см. по-ниско
от перкуторно определената чернодробна граница. По време на издишване дясната ръка заедно с
флексираните пръсти прониква в дълбочина на коремната стена, образувайки малка гънка над
върховете на палпиращите пръсти. При дълбоко вдишване черния дроб спада в каудална посока като
първоначално навлиза в тази гънка , след което при продължаващо дълбоко вдишване излиза от
гънката и прескача около върховете на пръстите.Този процес може да се подпомогне от леко
посрещашо движение в каудална посока, съчетано с разгъване на леко флексираните дистални
фаланги.
б. палпация с две ръце - дълбока посрещаща палпация - извършва се с втори, трети,
четвърти и пети пръст на двете ръце поставени в една линия.
в. комбинирана палпация с две ръце (по Образцов). Палпацията се осъществява като
дясната ръка е върху коремната ствена и фронталната повърхност на трети, четвърти и пети пръст
посрещат хепара при дълбок вдишване, а лявата ръка обхваща последните две ребра (долната част
отзад на гръдния кош) и дясната посяна област , а палецът притиска гръдния кош отпред. При
вдишване лявата ръка се стреми да затрудни разгъването на гръдния кош, като с това подпомага
по-голямо движение на десния купол на диафрагмата, респективно по-голямо инспираторно движение
на черния дроб в каудална посока.
г. палпация чрез загребване - пръстите на дясната ръка се свиват в средните фаланги, като
кука и прилепнати един до друг по време на дълбоко издишване , навлизат под ръба на черният дроб,
а при вдишване извършват загребващо движение в краниална посока, като по този начин посрещат
спускащият се в каудална посока чернодробен ръб. Лекарят трябва да бъде от дясно и от страни на
пациента
Мargo inferior може да бъде неравен (при карцином, метастази, ехинокок, абсцеси, кистозни процеси,
левкози, едровъзлеста цироза, Са на жлъчен мехур), леко изострен, тънък и твърд – при кръвен
застой, амилоидоза, цироза, болезнен – при Ту, възпаление.

Аускултация на черен дроб

От аускултацията могат да се установят:
- коремно венозно бръмчене (жужене), което е израз на колатерали при портална хипертония.
- чернодробен артериален шум- при артерио-венозни шънтове в черния дроб или частична
обструкция на а. hepatica communis или a. heparica propria от Ту на черния дроб.
- перихепатално триене- по-рядко инфаркт, по-често възпалителен процес в черния дроб или
околните тъкани, предизвикан от инфекция или рак.

Инструментални и параклинични изследвания

1. Ултразвуково изследване – цветна доплерова ехография - тя ни ориентира за:
различаването между солитарни и кистозни (свободни от ехосигнал) изменения.
- Положение, форма, големина на черния дроб, кръвоносни съдове
- Ехоструктура (например дифузна хиперехогенност при стеатоза)
- Доказване на локализирани чернодробни изменения. Важно е 
- Преценка на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища и на жлъчния 
- Доказване на екстрахепатални прояви на портална хипертензия (асцит, спленомегалия) 
- Тънкоиглена пункция под ехографски контрол.
2. Рентгенови изследвания – установяват се варици на хранопровода, повдигане или деформация
на десния чернодробен купол от пространство заемащи процеси по горната чернодробна повърхност. -
Холецистохолангиография – за изясняване състоянието на жлъчния мехур и жлъчните пътища
- Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография – извършва се по време на
фибродуоденоскопия чрез ретроградно инжектиране на контрастното вещество.
- Перкутанна трансхепатална холангиография
- КТ и КТ с контрастни вещества (уровист 300, урографин) – за диагностициране на патологични
промени в структурата на паренхимни органи и пространство заемащи - МРТ и МРТ с контрастиране
(гадолиниум) – получават се по-добри данни за наличие на метастази
3. Лапароскопия и чернодробна биопсия – прави се оглед на коремните органи и може да се
извърши целенасочена лапароскопска чернодробна биопсия
4. Сляпа аспирационна чернодробна биопсия по Менгини (Menghini) 
5. Радиоизотопно изследване на черния дроб (хепатосцинтиграфия) и радиоизотопно
изследване на жлъчния мехур и жлъчната система (холесцинтиграфия)
6. Функционални изследвания. В клиничната практика се използва широк набор от
клинично-лабораторни изследвания, които характеризират една или друга чернодробна 
- Количествено определяне на общия белтък в кръвния серум и протеинограма; При остри и хронични
чернодробни процеси могат да се установяват ниски серумни нива на албумина. Повишение на
γ-глобулините се установява при хронични чернодробни процеси; високи серумни нива на α2
-глобулините – при метастатични карциноми; едновременно увеличение на α2- и на γ-глобулините –
при чернодробен карцином, развил се на базата на цироза. Повишаването на серумните нива на
амоняка се наблюдава при тежки чернодробни състояния и е белег на заплашваща чернодробна
кома. 
- Определяне на фибриногена в серума и другите фактори на кръвосъсирването (напр. протромбин,
антитромбин III) – при нарушена белтъчно-синтетична функция серумните нива стават ниски; 
- Ензимни изследвания – аминотрансферази – АСАТ (ASАT), АЛАТ (ALАT), алкална фосфатаза (АФ),
ГГТП, (GGTP), левцин-амино пептидаза (ЛАП), ЛДХ и нейната фракция ЛДХ5; 
При некроза на чернодробните клетки (цитолиза) в серума нарастват трасаминазите и ЛДХ5; а при
жълтеници от холостазен тип нараства активността на т. нар екскреционни ензими – АФ, ГГТП и ЛАП.
Серумните нива на холинестеразата стават ниски при напреднал чернодробен процес.
Съотношението ASАT/ALАT се използва за диференциране на причините за чернодробното
увреждане: напр. ASАT/ALАT > 2 най-често се свързва с алкохолен хепатит и с хепатоцелуларен
карцином; ASАT/ALАT < 1 – при вирусен хепатит. 
- Имуноглобулини – Увеличение на Ig G се наблюдава при вирусен хепатит тип В; хроничен активен
хепатит, криптогенна цироза; увеличение на Ig А се наблюдава при – алкохолен хепатит и алкохолна
цироза; увеличение на Ig М – при първична билиарна цироза, остър вирусен хепатит тип А.
- Серумен билирубин и неговите фракции (конюгиран, неконюгиран) – за диференциране на
различните видове жълтеници (таблица 1)
- Жлъчни багрила в урината– за дифернциране на различните видове жълтеници (таблица 1);
- Серумен холестерол – повишава се при холостаза; ниски серумни нива – при остра чернодробна
некроза 
- Електролити в серума – електролитен дисбаланс (ниски серумни нива на Na+ ) може да се
наблюдава при чернодробна цироза. K+
7. Имунологични изследвания 
- изследване на автоантитела в серума – при съмнение за наличие на автоимунен процес при
чернодробните заболявания; повишение на АНА (антинуклеарни Ат) и АГМА (антигладкомускулни Ат)
– при лупоиден хепатит, криптогенна цироза; АМА (антимитихондриални Ат) – повишават се при
първична билиарна цироза, хроничен активен хепатит. 
- AFP (alpha-fetoprotein) – при първичен рак на черния дроб. Той е повишен в 90% от случаите с
хепатоцелуларен карцином. Използва се като скринингов метод за ранно откриване на процеса и за
следоперативен контрол на болните. За диагностиката на заболяването се използва още
карциноембрионалния антиген.
8. Лапароскопия – установява хепатоспленомегалия; ехография, целенасочена лапароскопска
чернодробна биопсия и сляпа аспирационна чернодробна биопсия – най-точна диагноза и оценка
степента на активност на патологичния процес в черния дроб.

Чернодробна цироза – стадии: 

1.) Стадий на компенсирана цироза – Болните се оплакват от липса на апетит, горчив вкус в устата,
газове и куркания в червата, понякога имат упорит сърбеж. В резултат на интоксикацията от
недостатъчно разградените белтъчни продукти се появяват симптоми от централната нервна система
– главоболие, виене на свят, обща слабост, безсъние, намалена трудоспособност.
2.) Стадий на декомпенсирана чернодробна цироза, при който има оточно-асцитен синдром и
усложнения – кръвоизливи, чернодробна енцефалопатия и кома.
Ендоскопски – диагностицират се варици на хранопровода; ехографски – установяват се промени в
големината и структурата на черния дроб, спленомегалия и прояви на портална хипертония,
лапароскопия и целенасочена лапароскопска чернодробна биопсия – ранна и точна диагноза. При
чернодробен карцином - Симптоматиката зависи от стадия и разпространението на тумора. Много
често има доказана чернодробна цироза, която е в напреднал стадий. Чернодробният карцином се
изявява късно. Наблюдават се следните оплаквания:
- Горнодиспептични – горчив вкус в устата, оригване, гадене, повръщане, безапетитие до пълно
отвращение към храна, редукция на тегло.
- Постоянни болки и чувсво на тежест и разпъване в дясното подребрие или в горната част на корема.
- Астено-адинамичен синдром – отпадналост, обща слабост, лесна умора.
- Умерена жълтеница – ако туморът прорасне в интрахепаталните жлъчни пътища, тя е значително
изразена.
- Може да има и субфебрилитет.
Черният дроб е увеличен (хепатомегалия), много твърд и неравен. Увеличена слезка се среща в 30%
от болните – дължи се на предшестваща чернодробна цироза или на портална хипертония. При
половината от болните се установява асцит – дължи се на чернодробна цироза, по-рядко на тромбоза
на v. portae или на притискането й от тумора. Може да се наблюдават и паранеопластични прояви
напр. гинекомастия, поради повишена продукция на естрогени; еритроцитоза – дължи се на
секрецията на еритропоетин от туморните клетки. Лабораторни изследвания: Може да се установи
левкоцитоза с олевяване, повишени тромбоцити, повишен фибриноген, α2- глобулини и γ-глобулини.
Повишаването на серумния билирубин е за сметка на директната му фракция. Повишават се
алкалната фосфатаза и гама-глутарилтрансферазата. Характерен имунологичен маркер е α-
фетопротеинът.

Ж. Асцит

Оглед- при болни с асцит има изгладена пъпна ямка или пъпна херния, разлят „жабешки” корем.

Перкусия- при неголям асцит се установява тимпаничен звук в горната част на корема или около
пъпа и притъпление в долната част и фланговете.Това притъпление се измества при промяна
положението на тялото. Например при леко завъртане на ляво на лежащ преди това по гръб пациент
и наличие на асцит в десния фланг притъплението изчезва и обратно. ДД с местна тъкан – тона по
фланговете не се променя при промяна в положението на тялото.

Палпация- при тласъчна палпация се установява феномена „потъване-изплуване” по отношение на

черният дроб и слезката. Положителната проба на флуктуацията на коремната стена също говори
за асцит. Нея изследваме, като при почукваме с дясната си ръка единия фланг на корема на пациента
- например левия, предизвиквайки лека ударна вълна в свободно подвижната коремна течност. Лявата
ни ръка с цяла длан се поставя на срещуположния фланг на пациента (десния) и долавя лекото
сътресение на коремната стена, предадено от асцитната течност. Трето лице или изследваният
трябва да постави ръката си ориентирана надлъжно на центъра на корема и да натисне здраво, така
че подкожната тъкан да не се поклаща.

Малък асцит до 150-200 ml. може да се установи чрез т.нар. „аускултаторна перкусия”. Пациентът
застава в колянно-лакътно положение в продължение на няколко минути. Стетоскопът се поставя в
областта на пъпа (най-ниското място, където се е събрала течността), а с другата ръка се почуква по
единия от фланговете (подобно на почукване върху диня). След това стетоскопът се мести в посока на
противоположния на почукването фланг. Ако има малък асцит, то звука който се чува първоначално е
слаб (течността значително отслабва звука), докато след преместване на стетоскопа и излизането му
извън участъка на акумулираната течност звука се усилва и акцентуира. Когато пациента се изправи
разликата в звуковото провеждане на това място повторена по същия начин изчезва - симптом на
„локвата”.

З.Жлъчен мехур и жлъчни пътища

Оглед - евентуален иктер, субиктер, цикатрикси.
Иктер + болка+ темпертура = триада на Шарко - механична жълтеница.
Иктер – болка + температура = хепатит
Иктер – болка+ увеличен жлъчен мехур = рак на главата на панкреаса.

Перкусия- при силно увеличен жлъчен мехур може да се установи притъпление с овална форма в
проекцията на жлъчния мехур (пресечна точка на външния ръб на десния прав коремен мускул с
дясната ребрена дъга).
. Симптомът на Ortner е положителен при проява на болки в областта на жлъчния мехур, след
леко почукване с 2 и 3 пръст в тази област.
. Succussio hepatis е поява на болка при лек юмручен удар нанесен с хипотенара на дясната
ръка върху дясната ребрена дъга на пациента

Палпация - нормално жлъчният мехур не се палпира, защото неговата консистенция е по-мека от тази
на коремната стена, а и само малка част отфундуса му се подава изпод черния дроб. Жлъчният мехур
най-често се палпира при хидропс (набиране на слузеста невъзпалителна течност от запушване на
d.cysticus при възпалителен процес, камък, тумор).
.Симптом на Курвоазие (Courvoisier) - опипването на увеличен, неболезнен жлъчен мехур, който е
респираторно подвижен във вертикална посока и мануално подвижен в хоризонтална посока (като
махало). Среща се при механичен иктер - предизвикан от рак на главата на панкреаса , холедоха
или pupila Vateri. При запушване на холедоха от камък симтома на Курвоазие е отрицателен, т.к.
предхождащите холециститни атаки са довели до задебеляване и срастване на жлъчния мехур, което
не позволява неговото увеличение.
.Симптом на Murphy (Мърфи) - изследва се в право, седнало при леко приведен напред пациент
или в легнало положение. Лекарят застава от дясната страна на болния и извършва дълбоко
загребваща палпация под дясната ребрена дъга. При вдишване се появява силна болка, която
„пресича” дишането.
.Симптом на Мендел. При „забождане” на втори, трети и четвърти пръст под ребрената дъга в
проекционното място на жлъчния мехур е налице изразена болезненост.
.Френикус симптом - при натиск с пръст между двете крачета на десния m.sternocleidomastoidens
над ключицата може да се установи болка. Мърфи, Мендел и френикус симпома се положителни
при холелитиаза, холецистит.

И.Слезка

Оглед- той е от полза при изразена спленомегалия, когато може да се наблюдава деформация в regio
hyrochondrica sinistra.

Перкусия- с нея се определя само стенодопирателната част на слезката. Използва се слаба

перкусия. Болният се поставя в дясно полустранично положение с повдигната над главата лява ръка
(ръката е добре да се постави зад тила). Определят се горна, долна, преднолатерална и
заднолатерална граница.
Перкусията започва по средна аксиларна линия от белодробен тон към релативно притъпление.
Дорната граница на белия дроб на нивото на 8-мо, 9-то междуребрие е всъщност горна граница на
слезката. Продължава се с перкусия надолу до появата на тимпаничен звук. Това място се приема за
долна граница на слезката и се намира на нивото на 11-то ребро. Притъплението в средна
аскиларна линия е 6 - 7 см.
След това по оста на оста на десето ребро (перпендикулярно на него) в състояние полуплеш се
перкутира в посока към пъпа, т.е. напред и надолу до поява на тимпанизъм. Това е преднолатерална
граница на слезката. Нормално тя се намира на 3- 4 см. от средната аксиларна линия. Накрая се
перкутира от средна аксиларна линия назад и на горе по хода на десето ребро докато се получи ясен
белодробен тон. Това е заднолатералната граница на притъплението на слезката. Нормално тя се
намира на 2 - 3 см. от средната аксиларна линия. Така че, по хода на десето ребро
притъплението е 5 – 6 см.
При перкусия на слезка за трети път се нарушава принципа да не се перкутира върху кост:
първият е при директната перкусия на клавикулата при определяне на предни белодробни
граници, вторият – при перкусията върху стернума за определяне на абсолютното сърдечно
притъпление.

Палпация - нормално слезката не се палпира. При увеличена или леко увеличена слезка палпацията
се извършва непосредствено под лявата ребрена дъга. Лекарят стои отдясно на легналия пациент.
Лявата длан се поставя върху гръдната стена над слезката, с палеца надолу като се оказва умерен
натиск. Дясната ръка /с леко присвити в последната интерфалангеална става пръсти/ се поставя косо
в ъгъла между десето и единадесето ребро, като притиска коремната стена до нейното вгъване под
ребрата без да се движи напред и назад. Палпацията е дълбока посрещаща. Изследването се
извършва по време на вдишване. Получава се усещане за ръб. Ако се усети такъв трябва да се
обърне внимание на това:
- дали е равен или неравен
- лобулиран или не
- заострен или заоблен
- твърд или мек
- определя се консистенцията, повърхността, отчита се евентуална болезненост на слезката.

Увеличението на напречния и надлъжния размер на притъплението на слезката е белег

за спленомегалия. Това може да се наблюдава при инфекциозни заболявания (тиф, малария,
бруцелоза, сепсис), болести на кръвотворната система (левкози, хемолитични анемии,
лимфогрануломатоза, тромбоцитопенична пурпура), болести на черния дроб (хепатити, цирози),
нарушена обмяна на веществата (захарен диабет, амилоидоза) нарушения на кръвообръщението
(тромбоза на v. portae или v. lienalis), увреждане на слезката (възпаление, травма, тумор, ехинококоза).
При остри инфекциозни заболявания слезката е с мека консистенция (особено при сепсис). При
хронични инфекциозни заболявания, кръвни заболявания, портална хипертония тя става плътна,
особено при амилоидоза, рак. При ехинококоза, кисти, инфаркт на слезката повърхността й
става неравна. 
Болезненост на слезката се отбелязва при възпаление, инфаркт, тромбоза на v. lienalis.

Аускултация на слезка – при възпалителни процеси на перитонеалния лист може да се аускултира

периспленално триене, в двете фази на дишането.