ЛЕКЦИИ ПО РЕНТГЕНОЛОГИЯ,

ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ И НУКЛЕАРНА
МЕДИЦИНА
МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ – ГР. ВАРНА 2002
ОБЩА ЧАСТ
Искане за рентгеново изследване
1. Едно изследване трябва да бъде направено тогава, когато има съществен шанс да повлияе на
лечението на пациента.
2. Интервалът между две изследвания трябва да бъде достатъчен – след диагностика на една
бронхопневмония контролен преглед се прави на 7 – 10 ден, освен ако няма клинични данни за
усложнение.
3. Когато се иска рентгеново изследване, трябва да се определи точно локализацията на процеса.
4. Трябва да се определи кои диагностични методи ще дадат най-добра информация, по най-
достъпния начин. Напр. Изследване на костите с радионуклид е по-добрия метод за търсене на
костни метастази, отколкото да се рентгенографира целия скелет.
5. Изходът на изследването трябва да намали степента на облъчване.
Получаване на рентгенови лъчи
Рентгеновите лъчи са част от електромагнитния спектър. Те се получават когато силно ускорени
електрони намаляват своята скорост при среща с преграда. Електроните се ускоряват във вакуумна
тръба между два електрода с високо напрежение. Понастоящем се използва термоелектронната
тръба на Кулидж, която представлява херметично затворена стъклена тръба, в която са припоени два
електрода – катод и анод. При работа катодът се загрява до висока температура и от него се излъчват
електрони, които с помощта на специален рефлектор при включване на високо напрежение се
събират в тесен сноп лъчи, насочени към точно определена площ на анода, наречена фокус на
рентгеновата тръба. При сблъскване на електроните с анода голяма част от тяхната кинетична
енергия (около 99%) се превръща в топлина и за избиване на електроните от атомите на анода, и
само малка част (около 1%) за образуване на рентгенови лъчи. За да не се предизвика изпаряване на
анода при високата температура на работа, която е около 2000 оС, анодът се конструира от
материали с висока точка на топене, добра топлопроводимост и ниско газово налягане (волфрам).
Най-усъвършенствани са тръбите с въртящ се анод. Всички метални части и стъклото на тръбата при
производството им се обезгазяват в специални индукционни пещи, за да не се отделят газове, когато
работи тръбата. Колкото вакуумът е по-голям, толкова по-добре работи тръбата.
Поглъщане на рентгеновите лъчи
Рентгеновия образ се дължи на различната степен на поглъщане на рентгеновите лъчи преминаващи
през човешкото тяло. Болестните промени водят до промяна в образа. При конвенционалната
рентгенография образът е резултат от нанесени сенки, които се виждат на флуоресциращ екран или
се документират върху филм. Има четири основни плътности: газ, мазнина, меки тъкани и
калцифицирали структури. Рентгеновите лъчи, които минават през въздуха се абсорбират най-малко
и дават най-голямо потъмняване на рентгенографията, докато обратно, калцият абсорбира по-
голямата част от лъчите, затова костите изглеждат бели. Меките тъкани с изключение на мазнините,
изглеждат с един нюанс на сивото на конвенционалната рентгенография. Мастите поглъщат по-
слабо рентгеновите лъчи и изглеждат малко по-тъмни, отколкото другите меки тъкани. КТ увеличава
броя на видимите плътности до около 2000 нюанса на сивото, като се използва компютърна
обработка на получената информация от различните проекции.
Фотографски ефект на рентгеновите лъчи
Рентгеновите лъчи предизвикват потъмняване на емулсията на рентгенографските филми. На
практика обикновено ефектът на рентгеновите лъчи е усилен от флуоресциращи екрани, които
излъчват светлина при облъчване с рентгенови лъчи (усилващи филми). Рентгеновият филм е
поставен между два флуоресциращи екрана в специална касета.
Центражи при конвенционалната рентгенография
Те обикновено се описват взависимост от посоката на рентгеновия сноп, например Р-А проекция.
При нея рентгеновият сноп минава от гърба към предната част на тялото. Това е стандартна
проекция за рентгенография на гръдната клетка. А-Р проекция е тази, при която рентгеновите лъчи
преминават отпред назад. Фронтална проекция се отнася както към А-Р, така и към Р-А проекция.
Изображението на рентгеновия филм е двуизмерно, защото самият филм представлява плоскост.
Рентгеновият образ е сумарен образ, ето защо е необходимо да се направят поне две
перпендикулярни проекции, за да се получи информация по отношение на третото измерение.
Рентгенографиите изискват хоризонтален ход на рентгеновите лъчи.
Антидифузни бленди
Когато рентгеновите лъчи срещнат даден предмет, някои от тях се разсейват, като намаляват
качеството на рентгенографския образ. За да се избегне този проблем се използва антидифузна
бленда, която се състои от голям брой успоредни тънки оловни ленти, разделечени една от друга с
материал, който позволява преминаването на успоредните рентгенови лъчи. По този начин лъчите с
кос ход се адсорбират от оловните пластинки на решетката.
Увеличение при рентгенографията
Всички конвенционални рентгенографски образи показват известно увеличение, тъй като
рентгеновата тръба изпраща дивергиращ сноп лъчи. Колкото по-близко е изследваният до
рентгеновата тръба толкова по-малко е увеличението.
Ултразвуково изследване (ехография)
Тук се използва високочестотен звук, който се насочва от трансдюсер разположен в контакт с
кожата. С цел да се направи добър акустичен прозорец кожата се намазва с гел. Звукът преминава
през тялото и се отразява от тъканните повърхности. Произвеждат се еха, които се улавят от същия
трансдюсер и се преобразуват в сигнали. Тъй като въздухът, костите и другите калцифицирани
материи поглъщат почти целия ултразвуков сноп, той има малко значение в диагностиката на на
костни или белодробни заболявания. Течността е добър проводник на ултразвук, при което се
изобразяват изключително добре кисти изпълнени с течност, пикочен мехур, билиарна система,
плодът с неговия амниотичен сак.
Доплер и доплеров ефект
Звукът отразен от подвижна структура показва промяна в честотата, която съответства на скоростта
на движение на обекта. Тази промяна може да бъде конвертирана в звуков сигнал, което се използва
в акушерството за чуване на феталните тонове на сърцето. Доплеровият ефект се използва за
изобразяване на кръвния ток през сърцето или кръвоносните съдове. Тук звукът е отразен от
кръвните клетки, които се движат в съдовете.
Радионуклидно изобразяване
Радиоактивните изотопи използвани в диагностиката излъчват гама-лъчи по време на техния разпад.
Лъчите са електромагнитни вълни подобно на рентгеновите лъчи, получени при радиоактивния
разпад на ядрото. Радиоизотопите използвани в медицинската практика са изкуствено получени и
имат кратък полуживот от порядъка на часове или дни. Радионуклидното изображение се основава
на факта, че някои субстрати се натрупват в определени части на тялото. Радионуклидите могат да
бъдат химически белязани или свързани с тези субстрати. Най-често се използва 99 технеций. Той се
приготвя лесно, подходящ полуживот от 6 часа, излъчва гама-радиация с достатъчна интензивност за
лесна детекция. Излъчените гама-лъчи се детектират от гама-камера, която дава възможност да се
получи образ. При избрани случаи може да се използва емисионната томография. При тази методика
гама-камерата се движи около пациента. Компютърът може да анализира информацията и произведе
изображение подобно на компютъртомографски срез. Емисионната томография може да открие
лезия, която не се вижда при стандартно изследване. Този метод е известен със съкращението SPECT
– single photon emission computer tomography.
PET – позитрон емисионна томография
Този метод използва кратко живееещи изотопи излъчващи позитрони. РЕТ може да се използва за
изследване на физиологични процеси като кръвна перфузия на тъканите, промени в метаболизма на
болната тъкан и др. За провеждане на това изследване е необходим циклотрон. Той произвежда
необходимите изотопи. РЕТ изследването е ограничено само в голямо-мащабните научни центрове.
Компютърна томография – КТ
Различава се от конвенционалната рентгенография по това, че се използва по чувствителен метод за
детекция на рентгеновите лъчи, отколкото фотографските филми. Това са газове или кристални
детектори. Освен това тук данните се обработват от компютър, а рентгеновата тръба се върти около
пациента. При някои системи детекторите също могат да се въртят около пациента, а при други са
наредени стационарно около пациента. В сравнение с конвенционалната рентгенография броят на
плътностите от 20 се увеличава на 2000. Разделителната способност е такава, че може да се получи
градация на плътностите вътре в меките тъкани. Стойността на поглъщане се изразява в една
арбитална скала, като се определя в Хънсфилдови единици. За водата е 0 единици, за въздуха е –
1000 единици, а за костта е + 1000 единици.
Реконструкция на образа в други равнини
КТ обикновено осъществява срез в аксиалната равнина (САТ). Възможно е да се реконструира
образа и в други равнини. Компютърът в своята памет има стойностите на поглъщане на всеки
воксел. Вокселът е най-малкото обемче, на което компютърът изчислява плътността. На екрана той
вече не е обем, а повърхност и се нарича пиксел – няма го третото измерение.
Частичен обемен ефект
Тъй като всеки воксел има определена големина една лезия може да бъде във или вън от този срез.
Ако една лезия попада изцяло в един воксел, тя ще бъде регистрирана само в този воксел. Обаче ако
лезията се заснеме под друг ъгъл и лежи наполовина в даден воксел, а другата половина е в съседен,
то регистрираният образ ще бъде с по-слаба сянка от предишния, но и във двата воксела.
Ядреномагнитен резонанс (MRI)
Това е нова система за изобразяване, която зависи от магнетичните свойства на ядрата на някои
елементи. Основен принцип – базира се на факта, че ядрата на някои елементи имат поведение на
малки въртящи се магнитни пръчици, които в магнитно поле се подреждат в определена посока. В
медицината за изображение се използват ядрата на водорода във водните молекули. Ако се приложи
радиочестотна импулсация с определена честота (резонансна честота) част от протоните променят
нареждането си, като започват да се движат, отклонявайки се под определен ъгъл и да ротират във
фаза един спрямо друг. След прекратяване на този радиочестотен импулс протоните се връщат към
тяхното първоначално положение. Tъй като протоните се пренареждат или релаксират произвеждат
радиосигнал, който въпреки че е много слаб може да бъде приет от бобини разположени около
пациента.
Силата на сигнала зависи не само от плътността на протоните, но и от две времена t 1 и t2 . t1 зависи от
времето за което протоните се нареждат спрямо оста на магнитното поле, а t 2 зависи от времето за
което протоните се връщат в първоначално положение. MRI като апарат се състои от широк
пръстеновиден магнит. Вътре в магнита са радиочестотните предаватели, приемащите бобини, както
и градиентните бобини, които позволяват пространствената локализация на сигнала. Помощни уреди
преобразуват радиосигнала в цифрова форма, която се обработва от компютър, за да се получи
окончателното изображение.
Интервенционална рентгенология – същност и методики
Включва всички диагностични и терапевтични манипулации провеждани под различен визуален
контрол – рентгеноскопия, КТ, MRI. Една интервенционална процедура крие рискове за пациента.
Съществено условие е наличието на съвременна апаратура и подсигуряване на съответните бази за
определени усложнения (например при дилатация на коронарна артерия може да стане руптура).
Основните показания за извършване на интервенция и съответните методики са 7 групи:
1. Диагностично уточняване на пациента чрез контрастиране на съдовата система (ангиография).
Може да бъде направена артериална, лимфна или венозна катеризация за уточняване на промените.
•Методът на Seldinger представлява катетеризиране на a.iliaca чрез проникване през а.femoralis и
впръскване на контраст.
•3D реконструкция – неинвазивен метод; контрастът се въвежда през v.cubitalis и се проследява. КТ
може да се докаже аневризма на абдоминалната аорта
•CTAPG – компютър томографски асистирана портография – инвазивна
2. Диагностично уточняване на пациента чрез контрастиране на нормални или патологични кухини:
•миелография
•фистулография
•артрография
•антеградна урография – през кожата се влиза в разширена чашка или легенче и се впръсква надолу
контрастът
•ретроградна урография – контрастът се въвежда от уретера нагоре •микционна цистография –
контрастът се въвежда в пикочния мехур и се правят рентгенови снимки по време на микция. При
рефлукс контраст навлиза в уретерите.
3. Диагностично уточняване на пациента посредством поставяне на морфологична диагноза чрез
ТАБ (тънкоиглена аспирационна биопсия) – взема се материал за цитологично или хистологично
изследване.
4. Предотвратяване или намаляване на оперативното и следоперативното кървене при болни с
малигнени тумори. Емболизират се хранещите съдове на злокачествения тумор. Емболизацията се
прави чрез специални материали. За да се определи вътрешно кървене се вкарва контраст и където
кърви се получава екстравазат.
5. Възстановяване или разширяване лумена на стенозирали или обтурирали кръвоносни съдове или
други кухинни органи – транслуменна ангиопластика, дилатация на хранопровод, уретери и др.
Поставят се ‘стентове’ в съдовете или другите кухинни органи. Стентът представлява една тръбичка
с опорна мрежа, която цели поддържане лумена отворен. Самият стент е в капсулка, която се вкарва
в катетър и се отваря вътре. В хранопровода се прави балондилатация.
6. Дрениране на нормални или патологични кухини под различен образен контрол – трансплеврален
дренаж, перкутанна нефростома, билиарен дренаж, дренират се кисти, абсцеси и др. 7.
Обезболяващи процедури под образен контрол – палиативни мерки при онкологични пациенти.
Прави се алкохолна невролиза на plexus coeliacus. С игла се вкарва контраст, за да се види дали сме
улучили плексуса, след което се прави невролизата.
Опастност от радиация
Рентгеновите лъчи и другите йонизиращи лъчи са вредни. При радиационно облъчване се повишава
генетичния риск. Радиацията използвана за медицински цели е много по-висока от тази, която ни
облъчва от други източници, ето защо лекарят трябва да осъществява контрол. Тя трябва да е
ограничена само до случаи където предимствата са много повече от риска. За намаляване на
облъчването се използват специални техники. Необходимо е да се ограничава броя на графиите до
този, който е необходим и да се правят минимум повторни изследвания. От съществено значение е
да се избягват излишните заявки за рентгеново изследване, особено тези при които се изисква
продължителна експозиция (изследване на стомах с бариева каша). Радиацията е много вредна за
делящите се клетки. При облъчване на гонадите генетичните увреди могат да доведат до раждане на
деца с вродени малформации. Не съществува нито степен, нито минимална доза облъчване, която
може да се приеме за безвредна относно делящите се клетки. Облъчването на развиващия се плод in
utero може да има катастрофални последствия както за поява на конгенитални малформации, така и
за поява на неоплазми и левкемии през първите 10 години от живота! Ракът предизвикан от
радиация е от съществено значение. Ако всички методи за намаляване на облъчването се използват
добре, включително и избягване на ненужни изследвания, тогава би било възможно да се намалят
смъртните случаи от порядъка с повече от 100 болни.

ДИХАТЕЛНА СИСТЕМА
Рентгенография на абнормална гръдна клетка
Първата стъпка е да се изследват всички налични рентгенографии и едва тогава може да се определи
локализацията на една лезия. Ако сянката е заобиколена от всички страни от аериран бял дроб то тя
е вътре в белия дроб. Когато лезията е в контакт с плеврата или медиастинума е трудно да се реши
откъде произлиза. Ако сянката лежи на широка основа и има изпъкнали конвексни граници с резки и
ясни очертания, проектиращи се вътре в дроба, изглежда по-вероятно тя да е с плеврален или
медиастинален произход.
Симтом на силуета
Има стойност при локализиране на патология при рутинната рентгенография. Информацията от
рентгенографията на гръдната клетка зависи от контраста на слабата сянка на въздуха в белия дроб,
в сравнение със силната сянка на сърцето, кръвоносните съдове, медиастинума и диафрагмата.
Интраторакалната лезия достигаща до границите на сърцето, аортата или диафрагмата ще заличи
тази граница и този симптом се нарича симтом на силуета. Има две съществени приложения.
Възможно е да се локализира сянка като се вижда, че границите са замъглени (например тези на
сърцето). Това означава, че силуетът лежи в предната половина на гръдната клетка. Загуба на част от
диафрагмалните очертания означава заболяване на плеврата или белия дроб в директен контакт с
диафрагмата (обикновено в долните лобове на белия дроб).
Бели дробове
Трябва да се опитаме да определим всяка патологична интрапулмонална сянка по следния начин:
1. Сянка запълваща въздушното пространство на белия дроб може да се дължи на пулмонален едем
или пулмонална инфилтрация от възпалителен произход
2. Пулмонален колапс (ателектаза)
3. Кръгли сенки
4. Лентовидни сенки
5. Дисеминирани малки петнисти сенки
6. Наличие на кухини или калцификати
Белодробен инфилтрат
Запълването на въздушното пространство означава заместване на въздуха в алвеолите с течност или
друга материя (по-рядко). Инфилтрат е широко използван израз, но не достатъчно ясен. Течността
може да бъде трансудат при пулмонален едем или ексудат. Причините за алвеоларен ексудат са
инфекция, инфаркт, белодробна контузия, хеморагия, колагенозна тъканна болест или алергия.
Симптом на въздушна бронхограма
Рентгенологичните данни за въздух заемащ процеп са просветляване с неясни граници, с
изключение когато е в контакт с фисура – тогава има добре очертана граница. Нормално е
невъзможно да се установи въздуха в бронхите вътре в белите дробове, тъй като стените на бронхите
са много тънки и са заобиколени от въздуха на алвеолите. Ако алвеолите са пълни с течност, тогава
въздухът в бронхите става контрастен с течността в белия дроб. Този симптом има значение и при
компютърната томография – симптом на въздушна бронхограма.
Пулмонален едем
Има два рентгенолoгични образа – алвеоларен и интерстициален. Тъй като едемната течност е
обикновено в интерстициалното пространство, всички пациенти с алвеоларен едем ще имат и
интерстициален. Алвеоларният едем е почти винаги остър и билатерален. Също така засяга всички
лобове. В ранните стадии засенчването е най-голямо в близост до хилуса и намалява периферно като
постепенно изчезва в близост до периферията на дроба. Този образ е наречен пеперуда или криле на
прилеп. Причините за пулмоналния едем най-общо се разделят на кардиогенни (остра левостранна
сърдечна недостатъчност, митрална стеноза) и некардиогенни - повишена капилярна пропускливост,
водеща до свръхперфузия и пулмонален едем (респираторен дисстрес синдром, аспирация на
стомашно съдържимо, инхалация на токсични газове). Видът на кардиогенния и на некардиогенния
пулмонален едем могат да бъдат сходни. Важен белег за разпознаване на кардиогенен от
некардиогенен едем е скоростта, с която отокът се появява и изчезва. Съществено подобрение за 24h
е доказателствено за кардиогенен оток.
Алвеоларни инфилтрати
Чистият инфилтрат не показва намаление на обема, но може да бъде съчетан и с колапс.
Инфилтратът на цял лоб или на по-голяма част от лоба обикновено означава бактериална пневмония.
Лобарната инфилтрация се вижда като една силна сянка с изключение на въздуха в бронхите
(въздушна бронхограма). Тъй като инфилтрираният лоб е безвъздушен, фисурата между него и
нормалния лоб би трябвало да се вижда като линия или като ясна граница от останалата тъкан.
Поради симптома на силуета, границата между засегнатия лоб и сърцето, медиастинума или
диафрагмата ще се заличи. Неравни, неясни, нехомогенни инфилтрати например няколко петнисти
сенки, най-често се дължат на инфекция, инфаркт, контузия или имунологични нарушения. От
рентгенографиите не може да се прецени коя от изброените възможни е причината за тези сенки. В
повечето случаи анамнезата и клинико-лабораторните данни уточняват тези алтернативи. Когато
инфилтратът е с кръгла форма, трудно може да се различи от белодробен тумор, но последователно
направени рентгенографии показват промяна за кратък интервал от време, ако сянката е инфилтрат и
липса на промени при тумор. Въздушната бронхограма е много важен и често срещан симптом при
пневмонии и много рядко при тумори.
Кавитация
Образ на кухина или оформяне на абсцес вътре в инфилтратирана област на белия дроб може да се
появи при бактериална инфекция. Микроорганизмите, които са склонни да образуват кухини са
Staphylococcus, Klebsiella, Mycobacterium tuberculosis, анаеробни бактерии и различни гъби.
Абсцесната формация става различима, когато има комуникация с бронхиалното дърво, водещо до
създаване на хидроаерична сянка. Част от течността е изкашляна и заменена с въздух. КТ е много
по-чувствителна отколкото рутинните графии за демострация на кухина.
Пневматоцеле
Тънкостенни въздушни кисти, които са свързани с голям брой инфилтративни процеси, най-често
стафилококова пневмония и пулмонална контузия. Тези малки кисти могат да уголемят размера си
много бързо. Те могат да съществуват много години след първоначалния инфилтрат, който е почти
резорбиран или почти всички могат да изчезнат. Най-често се наблюдава в детска възраст. Тъй като
се запушва малък бронх и се получава вентилен механизъм, алвеолите се раздуват.
Ателектаза или колапс
Ателектазата е състояние, при което липсва въздух в алвеолите поради слепване на стените им.
Колапсът е загуба на обем на белия дроб. Може да е резултат на бронхиална обструкция, на
пневмоторакс или плеврален излив, фиброза на лоб след туберкулоза, бронхиектазии или
пулмонална емболия. Колапс е по-широкото понятие, включващо ателектазата в себе си, като
ателектазата може да е една от причините за него.
Ателектаза в резултат на бронхиална обструкция
Възниква при невъзможност на външния въздух да достигне до алвеолите. Въздухът се резорбира и
белият дроб се свива. Най-честата причина е:
1. Лезия на бронхиалните стени, която може да се дължи на първичен карцином, други бронхиални
тумори и по-рядко ендобронхиална туберкулоза.
2. Интралуменна оклузия дължаща се на мукус, особено постоперативно при астматични пациенти,
както и такива в безсъзнание или при пациенти с изкуствено дишане.
3. Инхалирано чуждо тяло – най-често при деца.
4. Малигнен тумор, разширен или уголемен лимфен възел.
Симптоми на ателектазата
Вижда се сянката на колабиралия лоб, може да е положителен симтомът на силуета и да има
изместване на нормалните анатомични структури. Инфилтрацията може да се съчетае с ателектаза,
така че в резултат сянката на колабиралият бял дроб да се вижда добре. Рядко загубата на обем е
много тежка. Лобът може да остане свит и може да не се види ако остане тангенциален на
рентгеновите лъчи. Тогава симптомът на силуета е много полезен, тъй като медиастинумът или
диафрагмалната граница ще бъдат неясни в съседство с колабиралия лоб. Симтомът на силуета
помага също да се реши кой лоб е колабирал. Ателектазата на предно разположените лобове – горен
и среден, ще завоалират контура на медиастинума и сърдечните очертания, докато ателектазата на
долните лобове ще завоалира очертанията на съседната диафрагма и десцендираща аорта. Когато
лобът колабира, необструктиралият лоб от страна на колапса компенсаторно се раздува и измества
фисурите както и хилуса по посока на колабиралия лоб.
Ателектаза свързана с плеврална патология
Наличието на течност в плевралната кухина води до колапс на подлежащия бял дроб. При
пневмоторакс диагнозата е ясна, но ако има общирен плеврален излив със съпътстващ плеврален
колапс, то диагнозата на колапса ще бъде трудна. Този проблем не съществува при компютърната
томография, тъй като там е много лесно да се разграничи колабиралия бял дроб от плеврален излив.
Трудно е да се каже дали плевралният излив е предизвикал колапса или той е врезултат на
белодробен карцином.
Ателектаза свързана с лобарна фиброза или бронхиектазии
И при двете състояния лобът е с намален обем, но той винаги е частично аериран.
Колапс в резултат на белодробна емболия
Обикновено е комбинация от силна сянка с неясни очертания и загуба на обем. Загубата на обем
рядко е много голяма.
Кръгли сенки
Големият размер и инфилтративните очертания на сянката са важни диагностични критерии,
предполагащи първичен карцином на белия дроб. Най-честата причина за единична кръгла сянка е
бронхиален карцином, а рядък доброкачествен тумор на белия дроб е хамартомът. Инфекциозен
гранулом – туберкулом, гъбичков гранулом, метастаза и белодробен абсцес. С изключение на
абсцеса тези лезии рядко предизвикват симптоми, независимо, че самата маса се визуализира при
рутинната рентгенография. Когато възелът е открит при пациенти над 40 години и е пушач,
диагнозата най-вероятно е бронхиален карцином. Хамартомът и грануломът могат и без лечение,
докато карциномът, метастазите, туберкуломът и абсцесът изискват лечение. За поставянето на
диагноза е необходимо сравняване с предхождащи графии, ако има възможност да се определи
степента на нарастване на кръглата сянка в белия дроб. Може да се определи и самата диагноза.
Липсата на промяна за повече от 6 месеца, в рамките на един тумор, говори за доброкачественост.
Калцификати
Наличието на калцификат изключва диагнозата злокачествен тумор (малигнена лезия). Често се
срещат при хамартом, туберкулом, гъбичен гранулом. Хамартомът калцифицира често с формата на
пукания – изглежда като напукан.
Ангажиране на съседната гръдна стена
Деструкция на съседни ребра обикновено се дължи на инвазия от карцином. Тумори на
белодробните върхове са склонни да инвазират гръдната стена и съседните кости – тумор на
Pancoast-Tobias. СТ и радионуклидните изследвания могат да покажат тази инвазия. Узуриране на
ребрата имаме и при коарктация на аортата от разширените колатерали т.е. интеркосталните
артерии.
Форма на сянката
Първичните карциноми са почти винаги лобулирани с инфилтративни очертания. Ако сянката е
напълно сферична и границите са добре очертани, по-вероятно е да е хамартом, гранулом или
метастаза.
Кавитации (кухинни сянки)
Ако в средата на възела има некроза, която се изкашля, въздухът се вижда. Той често се съчетава с
течност и се говори за хидроаерична сянка. Въздухът, който може да бъде труден за доказване на
обикнове рентгенография се вижда на КТ. Кавитацията е почти винаги указание за некроза – много
често при първичен карцином, още по-често при белодробен абсцес и по-рядко метастази. Не се
среща при доброкачествени тумори и неактивен туберкулом. Разграничаването между разпаднали се
неоплазми и белодробни абсцеси понякога може да е много трудно, особено ако са с неясни граници.
Ако обаче една от стените е с неравна дебелина по-вероятна е диагнозата карцином.
Размер на лезията
Солитарна лезия над 4 сантиметра в диаметър, която не съдържа калцификат е почти винаги
първичен карцином или белодробен абсцес. Белодробните абсцеси с такива размери са почти винаги
с кухина.
Множествени лезии
Множество добре очертани кръгли лезии обикновено са метастази. Рядко такива белези има при
абсцеси или при грануломи при васкуларни заболявания.
Роля на КТ при солитарни нодули
1. Да се постави диагноза за произхода. КТ е много по-подходящ метод за разграничаване на
калцификати в нодула отколкото на рентгенография.
2. Да определи стадия на развитие при първичен карцином.
3. Да се определи локализацията или да се локализира по-точно нодул, който подлежи на
бронхоскопия или перкутанна тънкоиглена аспирационна биопсия.
4. Да се установи дали нодулът е солитарен или мултиплен, когато лезията е под въпрос.
Линейни сенки
Става въпрос за линия не по-дебела от тази на молив пресичаща белия дроб. Всички линейни сенки с
изключение на фисурите и стените на централни бронхи са патологични. Септалните линии са най-
важни.
Пулмоналната септа е съединителна тъкан, която съдържа лимфни съдове, нормално невидими. Тя
може да стане по-дебела и да се види на рентгенография. Има два вида септични линии:
А-линии на Керли – които радиират в посока към хилуса в средните и горни белодробни полета.
Тези линии са много по-тънки от съседните съдове и не достигат до белодробния ръб.
В-линии на Керли – хоризонтални. Никога нямат повече от 1-2 см дължина и се виждат най-добре в
периферията на белия дроб. За разлика от съдовете те достигат до края на белия дроб. Има две
главни причини за видимостта на септалните линии – пулмонален едем или карциноматозен
лимфангит.
Плевро-пулмонални сраствания
Сраствания от предходни инфекции или инфаркт са чести причини за линейни сенки. Те обикновено
достигат плеврата и са свързани с видимо плеврално задебеляване.
Емфизематозни були
Те са често окръглени и пресечени от плътни линейни сенки. През булите се виждат кръвоносни
съдове и това прави лесна тяхната интерпретация.
Плеврален излив и пневмоторакс
Плевралният край на белия дроб при пневмоторакс се вижда като линия успоредна на гръдната
стена. Не могат да се видят съдове извън плевралните линии. Веднъж след като линията се види
рядко може да се обърка диагнозата.
Диссеминирани малки сенки
Нодуларни и ретикуларни сенки. Графията на гръдна клетка с диссеминирани малки нодуларни
сенки с размери от 2 до 5 мм може да е диагностичен проблем. Крайната диагноза рядко може да
бъде поставена без познаване на симптомите на пациента. Картината може да бъде като ‘пчелна
пита’, финонодуларна, ретиконодуларна. Нодуларните сенки са малки и окръглени, а ретикуларните
са с мрежовидна структура. Често може да се съчетае нодул с мрежовидна структура –
ретикулонодуларна картина. Единични лезии с този размер са невидими на рентгенография. Фактът,
че те се виждат се обяснява с ефекта на суперпонирането – когато милиарните сенки са в белия дроб
неминуемо много от тях ще лежат в една линия т.е. една зад друга. Размерът на множество малки
сенки на рентгенография не дава реална представа за реалния размер на съответната лезия. Чест
проблем е да се реши дали тези диссеминирани сенки ги има или няма, защото нормалните
кръвоносни съдове също могат да изглеждат като нодули или като свързващи се линии. Нормалният
образ на съд е разклоняваща се система, при която централните са широки. Няма видими кръвоносни
съдове на 1-2 см от периферията на белия дроб. Съдовете, които се виждат на напречен срез
(ортоградно) изглеждат като малки нодули, но те не са по големи от съдовете видяни в
непосредствено съседство, като техният брой съответства на очаквания брой съдове в тази област.
Важен белег при съмнителни случаи е, че патологичните сенки могат да засенчат съседните съдове и
съответно границите на медиастинума и диафрагмата могат да са неясни. Трябва да се види дали
сенките са равномерно или неравномерно разпределени. Обикновено се използва компютърна
томография.
Повишена прозрачност на белия дроб
Генерализираната обща прозрачност е един от белезите на емфизем. Когато локализацията е в едната
гръдна половина трябва да се има впредвид компенсаторен емфизем. Част от белия дроб е свит,
колабирал, а останалата част се раздува компенсаторно. Локално нарушение на прозрачността може
да бъде пневмоторакс. Диагнозата зависи от визуализацията на белия дроб и въздуха периферно от
него. Нарушения на прозрачността може да се дължи и на редукция на мастната тъкан след
мастектомия. Задръжка на въздух може да има и поради централна обструкция, при масивна
белодробна емболия, при синдрома на McLeod – облитериращ бронхиолит, хипоплазия на белия
дроб, едностранна свръхпрозрачност.
Плеврален излив
Рентгенологично изгледът на течност в плевралната кухина е един и същ независимо дали течността
е трансудат, ексудат, кръв или гной. Свободната течност се събира в най-ниската част на
плевралната кухина и винаги запълва костодиафрагмалните синуси.
Ексудативен плеврит
Обикновено течността заобикаля белия дроб високо латерално и по-ниско медиално – линия на
Дамоазо. Много обширни изливи могат да достигнат до белодробните върхове. Понякога дори при
обширни изливи може да се види малко или да не се види субпулмонален излив – при диафрагмален
плеврит. Горната граница на течността е с почти същата форма като на нормалната диафрагма. Тъй
като истинската диафрагмална сянка е засенчена от течността е много трудно да се каже дали има
излив или не. От друга страна не винаги може да се различи дали базалното засенчване се дължи на
излив или на ателектаза – тогава правим латерография. Ако течността е свободна тя ще легне по
протежение на засегнатата страна на гръдната стена. Под един масивен плеврален излив
белодробният паренхим е колабирал. Тези два процеса могат да се дължат и на бронхиален
карцином. При КТ плевралните изливи се виждат като хомогенна плътност между гръдната стена и
белия дроб. Подобно на обикновена рентгенография не могат да се отдиференцират трансудат от
ексудат, както не може да се каже дали сянката се дължи на кръв, гной или течност. Понякога
плевралният излив трудно се различава от асцит. Различаването става като се отчита връзката на
течността спрямо диафрагмата. Плевралната течност се събира извън диафрагмалния купол и може
да се види заедно с части от диафрагмата.
Локализиран плеврален излив
Инкапсулирани изливи се появяват когато свободното движение на течността вътре в плевралната
кухина е затруднено от плеврални сраствания. Въпреки че инкапсулация се появява при всички
видове изливи, това е специфичен белег за емпием. Такива инкапсулации може да има в голямата
плеврална кухина, както и във фисурите между лобовете. Инкапсулираните интерлобарни изливи на
лицева рентгенография могат да имитират тумор, но в профилна проекция изливът има
вретеновидна форма, която се намира в косата или хоризонталната фисура. Не е изненада, че
латералната проекция дава отговор, тъй като тя най-добре илюстрира фисурите. Ултразвукът може
да бъде много полезен при определяне наличието, размера, формата на всяка инкапсулирана
колекция. Дренирането на плевралната инкапсулация може да се осъществи под ултразвуков
контрол. КТ може да се използва за разграничаване на плеврална течност от съседно заболяване.
Подобно на ултразвука може да се използва за поставяне на дренажни тръби.
Причини за плеврален излив
1. Инфекция – плевралните изливи, които се дължат на пневмония по-често са малки, а
пневмонията обикновено е доминиращ образ. Обширни инкапсулирани изливи във връзка с
пневмонията са белег за емпием. В някои случаи на туберкулоза изливът е единствената видима
патология, която е много обширна. Почти винаги субфреничния абсцес води до плеврален излив.
2. Малигнена неоплазма – изливите са изява на плеврални метастази. Метастазите рядко се виждат.
На КТ плевралните възли дължащи се на метастази се виждат по-лесно. Ако изливът се дължи на
бронхогенен карцином обикновено се виждат и други белези на тумора.
3. Сърдечна недостатъчност – при остра левокамерна сърдечна недостатъчност се виждат малки
двустранни изливи. Големи изливи могат да се видят при продължителна конгестивна сърдечна
недостатъчност. Изливите обикновено са двустранни, големи и възникват по-често в дясно
отколкото в ляво. Налице са и други белези на сърдечната недостатъчност като засягане формата и
размерите на сърцето, пулмонален едем или белези за пулмонална венозна хипертенсия.
4. Коронарен инфаркт – изливите са малки, съчетани с белодробна сянка, която се дължи на самия
инфаркт.
5. Колагенни съдови заболявания – едностранни или двустранни пулмонални изливи.
6. Бъбречна недостатъчност – нефротичен синдром или асцит често са свързани с плеврален излив,
причината за който не може да се разбере от рентгенографията.
Плеврално задебеляване или фиброза
Плевралното задебеляване особено в костодиафрагмалните рецесуси може да бъде в резултат на
резорбция на плеврален излив, след инфаркт или кръвоизлив. Понякога не може да се различи малък
излив от сраствания на лицева рентгенография. Трябва да се направи латерография. Локализирани
плаки на плеврално задебеляване по страничната гръдна стена могат да бъдат белег на азбестоза.
Такива плаки имат неправилни по форма калцификати.
Плеврални тумори
Плевралните тумори водят до образуване на лобулирани маси в плеврата. Първичните малигнени
плеврални тумори като малигнен мезотелиом или вторичните (метастази) често водят до плеврални
изливи, които прикриват самия тумор. Най-честите плеврални тумори са метастазите от рак на
гърдата. Много от малигнените мезотелиоми са врезултат на азбестозна експозиция.
Плеврални калцификати
Когато са едностранни могат да се дължат на стар емпием обикновено при туберкулоза.
Билатералните плеврални калцификати често са свързани с азбестози. Понякога не може да се
открие реалната причина за калцификатите.
Пневмоторакс
Диагнозата пневмоторакс зависи от разпознаването на следните два симптома:
1. Линията на плеврата оформяща белодробния ръб е разделена от гръдната стена, диафрагмата или
медиастинума от въздух.
2. Липса на съдови сенки извън тази линия. Веднъж установен пневмотораксът трябва да се установи
дали е под налягане или не е. Това зависи от избутването на медиастинума, плоската диафрагмална
купола или инверсията на диафрагмата. Причини: емфизем, травма, туберкулоза, някои форми на
пулмонална фиброза. Най-честата причина са малки емфизематозми були по периферията, които са
се разкъсали.
Хидропневмоторакс, хемопневмоторакс и пиопневмоторакс
Дължи се на едновременно събиране в плевралната кухина на въздух и течност. На фона на
колекцията от въздух се вижда ниво на течност, което е подвижно при разклащане. Формира се
хидроаерична сянка.
Пневмония и белодробен абсцес
Най-общата характеристика е ексудат вътре в алвеолите. Може да има и разрушаване на паренхима,
което зависи от причинителя. При пневмококовата пневмония няма пълно разрушаване на
белодробния паренхим, докато при някои други инфекции като стафилококи, клебсиела, анеробни
бактерии или туберкулоза белодробната деструкция с образуването на кухини е по-честа.
Пневмонията може да е вторична в резултат на обструкция на бронхи, като най-честата причина е
карцином. Основните характеристики са една или няколко области на уплътняване или петнисти
сенки пръснати едностранно или двустранно с неясни размазани очертания. Изгледът на тези сенки
по големина може да бъде различен, може да заангажира един или повече лобове – лобарна
пневмония, или цял бял дроб. Най-често инфекциозният причинител е Streptococcus pneumoniae
(лобарна пневмония). Може и да има плеврален излив. Когато уплътнението е петнисто с неясни и
неравни очертания, ангажиращо един или няколко лоба, най-често се смята, че се касае за
бронхопневмония.
Вирусна и гъбичкова пневмония
Вирусната и микоплазмените пневмонии могат да дадат картина на диссеминирани, не добре
очертани инфилтрати. Плевралните изливи са редки. Типично е, че рентгеновата картина може да
съществува много седмици след клиничното възстановяване.
Белодробен абсцес
Представлява локализирана супурирала лезия в белодробния паренхим. Най-честите причини са:
1. Аспирация на храна или секрет – те често са в горните сегменти на долните лобове или в задните
сегменти на горните лобове.
2. Инфекция при обструктивна лезия на бронха.
3. Инфекциозни емболи – особено при прием на лекарства.
Белодробният абсцес се вижда като сферична кръгла сянка съдържаща централно просветляване в
резултат наличие на въздух вътре в кухината – наблюдава се хидроаерично ниво.
Пневмонии при имунодефицитни пациенти (AIDS)
Пациенти със засягане на имунната система са съмнителни за пулмонални инфекции и то с
нехарактерни микроорганизми. Белезите са атипични. Пневмониите могат да се дължат както на
един обикновен микроорганизъм, така и на гъби, туберкулоза, Pneumocystis carinii. Пневмония от
Pneumocystis carinii е типична при имунокомпроментирани болни със СПИН и се представя с
пръснати петнисти сенки или с по-голямо засенчване, за което трудно може да се каже на какво се
дължи - на белодробен едем или кръвоизлив. СПИН болните, освен към инфекции с Pneumocystis
carinii, са склонни и към развитие на диссеминирана белодробна туберкулоза и диссеминирани
Капоши саркоми. Тези две заболявания могат да изглеждат като Pneumocystis carinii пневмонията.
Пневмокониози
Група от заболявания предизвикани от инхалиране на различни видове прах. Някои от тях са
инертни и дават картината на диссеминирани малки нодули. Понякога прахът не дава симптоми –
например сидероза. Тя е от инхалация на желязо или железен оксид. Други кониози са много по-
сериозни например силикозата, тъй като предизвиква фиброза на белите дробове. Добре изразена
белодробна фиброза може да има и при азбестозата. Пневмокониоза се среща при работници в
каменни кариери. Простата пневмокониоза не дава симптоми и диагнозата се поставя въз основа на
рентгенологичната находка. Рентгенологично се виждат множество малки нодули в основите,
средните и горните полета. Поради неизяснени причини може да се развие прогресивна масивна
фиброза, която рентгенологично се изразява в ивицести сенки в горните половини на белите
дробове. В другите части има обикновено нодуларно засенчване. Прогресивната масивна фиброза
може да се свърже със задух и cor pulmonale.
Азбестоза
Инхалирането на азбестови влакна може да доведе до:
1. Плеврална фиброза и калцификати. Локализирани плаки от плътни задебелявания, някои от които
калцифицирали се виждат по протежение на латералната гръдна стена. Плаките не дават клиника, но
са важен белег за отлагане на азбест.
2. Пулмонална фиброза – може да бъде: симетрична или билатерална, изразена в основите. Когато
горните два критерия се виждат заедно диагнозата е сигурна.
Астма
Рентгенографията на гръдна клетка при астма е нормална или показва само малко по-ниско
разположена плоска диафрагма в резултат на задържане на въздуха. Може да се види задебеляване
на бронхиалните стени. Целта е да се установят усложнения – ателектаза, пневмоторакс, да се
установи съпътстваща пневмония или да се изключат други причини за остра диспнея – например
белодробен оток при бронхиална обструкция (много рядко).
Бронхиолит
Тежък бронхиолит при малки деца и то дори животозастрашаващ на рентген може да покаже съвсем
малки промени. Основен симптом е свръхаерацията, което води до ниско положение на
диафрагмата.
Остър бронхит
Не дава рентгенологични промени при деца и при възрастни, освен ако не е усложнен.
ХОББ
Включва хроничен бронхит, емфизем, бронхиектазии. Хроничен бронхит е клинична диагноза, която
се базира на продължителна кашлица в продължение на 3 последователни месеца в две
последователни години. При някои пациенти може да се получи обструкция на дихателните пътища.
Бронхопневмонията е често усложнение. Емфиземът патологоанатомично е състояние на белия дроб
характеризиращо се с увеличение на големината на въздушните пространства, дистално от
терминалните бронхи и с деструктивни промени на техните стени. Различават се два вида емфизем:
цетролобуларен и панацинозен. Хроничният бронхит и емфизенът често се съчетават и често
съществуват заедно.
Хроничен бронхит
Дори пациентът да загине от респираторна недостатъчност в резултат на хроничен бронхит, той
може да има нормална рентгенография на белия дроб. Ако рентгенографията е патологична
обикновено са налице усложнения като емфизем, пневмония, cor pulmonale. Рентгенологичната
картина съответства на усложнената картина при емфизем.
Центролобуларен емфизем
Центролобуларният емфизем не може да се разграничи рентгенографски. Неговата точна стойност е
под обсъждане.
Панацинозен емфизем
1. Повишен белодробен обем – дължи се на съчетанието на обструкция на белодробните пътища с
патологичен комплайънс. Диафрагмата е избутана надолу и изглежда плоска. Сърцето е удължемно
и стеснено. Междуребрията са широки. Свръхаерацията на белите дробове може да се докаже ако
куполите на диафрагмата са под 7-мо ребро проектирано отпред или 12-то ребро проектирано отзад.
2. Неяснота и замъгляване на съдовете. Намаляването на техния размер и броя им може да е
генерализирано или локално. Ако е тежко изразено засегнатата област се нарича ‘була’.
Бронхектазии
Представляват необратимо дилатиране на бронхите. Често те водят до засягане дренажа на
бронхиалната секреция, което води до персистиращи инфекции. Причините за бронхиектазиите са
пулмонарна инфекция в детска възраст, кистична фиброза, продължителна бронхиална обструкция,
белодробна туберкулоза. Рентгенологичната картина се изразява във видимо разширени бронхи. Ако
те съдържат въздух, задебелените стени на разширените бронхи могат да се видят като
пръстеновидни сенки. Ако са изпълнени с течност разширените бронхи са с неясни очертания,
уплътнени и с хидроаерично ниво. Тъй като тези нива са много къси, трябва да се търсят много
внимателно. Засегнатият дроб губи обем, което е различно изразено. Част от пациентите са с
нормална графия на белия дроб. КТ вече е изместила бронхографията като метод за диагностика на
бронхектазии. Използват се тънки срезове. Бронхографията с контрастна материя е краен метод за
поставяне на диагнозата. Понастоящем единствената и индикация е да се установи степента на
изразеност на бронхиектазиите, които подлежат на лечение.
Пулмонална емболия и инфаркт
Пулмоналната емболия от тромби на долните крейници е често срещано заболяване при болни,
които се залежават, болни със сърдечни заболявания или претърпели тежка хирургическа операция.
Клиниката и рентгенологичните белези зависят от броят на емболите. В повечето случаи графията е
нормална. Може да има видимо намаляване на артериите извън оклузията, но това е много трудно
различим белег. Обикновено е невъзможно да сме сигурни, че намаляването на размера на съдовете
се дължи на емболия. В случаите с инфаркт графията изглежда като силна сянка с основа към
плеврата, неразличима от пневмонията. Типично за инфаркта е, че ангажира двете белодробни
основи и предизвиква повдигане на диафрагмата и плеврален излив. Разликата между пневмония и
пулмонален инфаркт се определя от клиничните данни и изследване с радионуклид.
Радионуклидно и вентилационно изследване на белите дробове
Диагнозата пулмонална емболия зависи от разпределението радионуклидните частици в белия дроб
след интра венозно инжектиране на радионуклида. Радионуклидните частици не достигат
неперфузираните части на белия дроб, следователно могат да се видят един или няколко дефекти в
самата перфузия. Нормално перфузионно изследване изключва ембол. Вентилационно изследване
също е необходимо при пациенти с перфузионни дефекти. За да се разграничат тези дефекти, които
се дължат на пневмония, белодробен едем, тумори, бронхиектазии и емфизем – вентилационните и
перфузионните изследвания се сравняват. Ако дефектите са в подобен размер и в двете изследвания
се разглеждат като взаимосъответстващи. Ако не дефектите се различават. Възможни са следните:
1. Несъответстващи вентилационно-перфузионни дефекти - несъответстващи дефекти в области с
нормална вентилация е съмнително за пулмонална емболия без инфаркт. - перфузионни дефекти,
които са по-обширни от съответстващите вентилационни дефекти предполагат пулмонален инфаркт.
2. Съответстващи вентилационно-перфузионни дефекти - дължат се обикновено на пулмонален едем
или заболявания на дихателните пътища. Въпреки това могат да се видят и при инфаркт и се смятат
за неопределени.
Пулмонална ангиография
Най-точен метод за диагностициране на белодробната емболия. Има точно определени индикации,
като масивен ембол, който предстои да бъде оперативно отстранен или когато има съмнение за
наличие или липса на пулмонални емболии, след като са били разгледани рентгенографията и
радионуклидните сканове.
Компютърна томография на бял дроб с контрастиране на белодробните съдове
С болусно инжектиране на контрастна материя (100 мл за 3 сек) при което болния се изследва на
спирален скенер, може да се докаже ембол.
Тумори на белия дроб
Карциномът на бронха е най-честия първичен малигнен тумор. Среща се по-често при мъже и има
ясна връзка с тютюнопушенето. С изключение на някои сквамозноклетъчни карциноми и редкия
алвеоларноклетъчен, не е възможно да се определи типа на карцинома рентгенологично. По-голяма
част от карциномите произлизат от големите бронхи или близко до тях в хилусите. Тези тумори
обикновено са под съмнение. Диагнозата се потвърждава или отхвърля с бронхоскопия и
трансбронхиална биопсия. Рентгенологично туморите се делят на периферни и централни.
Рентгенологични симптоми на централен тумор
Може да се види самия тумор или стеснение на главен бронх. Може да се види ефекта от
обструкцията на тумора.
Рентгенологични признаци на периферен карцином
Солитарна кръгла сянка с лобулирани или инфилтриращи очертания. Друг белег е кавитирането.
Стените на кухината са неравномерно големи.
Симптоми на метастазиране
КТ има голям принос при стадирането на рака на белия дроб. Тя може да докаже ангажирането на
централни лимфни възли, директна инвазия на медиастинума от тумора, което е невидимо при
рентгенографията и всичко това може да спаси пациента от една излишна торакотомия. Може да има
разширение на медиастинума или шийни лимфни възли в резултат на метастази по лимфен път.
Само много големи възли могат да се видят на рутинната рентгенография, основно в хилуса и в
дясната паратрахеална област. Възлите под бифуркацията трябва да са много големи, за да се видят.
Лимфни възли под 1 см в диаметър се считат за нормални и не изискват биопсия. Възлите по-големи
от 1 см изискват биопсия, а възлите с размер 2 см и повече почти винаги са с метастази.
Плеврален излив при карцином
Обикновено се дължи на малигнено заангажиране на плеврата, но може да бъде и вторично или
просто съвпадение (сърдечна недостатъчност).
Ангажиране на медиастинума
При рутинната рентгенография белезите за разширяване на медиастиналната сянка и издигане на
диафрагмалния купол предполага заангажиране на n.phrenicus от тумора.
Засягане на гръдната стена
Деструкция на реброто непосредствено до пулмонална сянка обикновено е диагноза белодробен
карцином със засягане на гръдната стена. Различаването на тази деструкция е трудно. Върховият
карцином на Pancoast-Tobias дава деструкция на 2-ро ребро.
Метастази в ребрата
Обикновено са остеолитични. Остеосклеротичните метастази са редки.
Пулмонални метастази
Първичният белодробен карцином рядко метастазира в други части на белия дроб. Окръглените
сенки, които са виждат са подобни на метастази от други тумори; нямат нищо специално.
Limphangitis carcinomatosa
Израз, който се използва при блокаж на пулмоналните лимфни възли от метастази. Може да е
резултат от дессиминиране на стомашен карцином, рак на млечната жлеза, както и от карцином на
белия дроб. Лимфните съдове силно се разширяват и белите дробове стават едемни. Септалните
линии се виждат, загубва се яснотата на кръвоносните съдове, налице е перибронхиално
задебеляване.
Медиастинум
Медиастинумът е едно непрекъснато пространство между стернума, гръбначния стълб и ребрата
отзад и белите дробове. Медиастинумът е разделен на преден, заден и среден. Това разделяне е
условно.
Преден медиастинум – много често се срещат тиреоидните тумори, тимусен тумор, тератоми
(дерматоидни кисти), лимфаденопатия, аортна аневризма, перикардна киста, мастни възглавнички
около сърцето.
Среден медиастинум - тиреоидни тумори, лимфаденопатия, бронхогенна киста, аортна аневризма,
хиатусни хернии.
Заден медиастинум – неврогенни тумори, мекотъканна маса от вертикална инфекция или
неоплазма, лимфаденопатия, аортна аневризма. Една медиастинална маса трябва да се опита да се
определи на странична рентгенография. Нормално ретростерналното пространство трябва да има
същата плътност като ретрокардиалното.
САТ на нормален медиастинум
Най-голямото предимство на САТ в рентгенографията на гръдна клетка е изображението на
медиастинума. Тук се виждат две преимущества:
1. Напречно изобразяване на анатомични структури.
2. Ясно разграничаване между мастна тъкан, меки тъкани и непрозрачни кръвоносни съдове.
Основната маса в медиастинума се дължи на кръвоносни съдове. Кръвоносните съдове лесно се
разграничават като тръбести структури с приблизително еднакъв диаметър на няколко
последователни среза. Те могат да станат непрозрачни чрез интравенозен контраст. Единствените
други нормални задебелени структури са тимус, хранопровод, трахея, бронхи. Най-трудно се
оценява тимуса, защото е с променливи размери. Нормалните лимфни възли обикновено са под 6 мм,
максимално 10 мм и повечето не се визуализират. Медиастиналните структури са заобиколени от
мазнини.
Медиастинални образувания
САТ дава точна представа за разположението, формата и размера на всяко едно образувание, както и
данните от компютъртомографската плътност дават възможност да се направи специфична диагноза.
Най-характерно е, че образуванието се разполага в горната част на медиастинума и измества
трахеята. Лимфаденопатията е следващата по-често срещана причина за разширяване на
медиастинума. Лимфаденопатията може да се появи във всеки един отдел и често е възможно да се
диагностицират уголемени лимфни възли и техните лобулирани очертания на обикновена
рентгенография, а тяхната мултипленност на САТ. САТ плътността на лимфен възел е 30-32
Хънсфилдови единици, а на мастната тъкан – нула единици. Неврогенните тумори често причиняват
деформация от натиск на прилежащи ребра и гръбначен стълб. Някои тумори като дермоидните
кисти и тимомите от практическа гледна точка са предимно ограничени в горния медиастинум.
Калцификати възникват при много случаи, но почти никога при злокачествени лимфаденопатии.
Понякога калцификатите нямат диагностична стойност при аневризма на аортата.
Хиатусова херния
Лесно се диагностицира на обикновена графия, защото съдържа въздух и може да има ниво на
течност, което се вижда най добре на странична графия.
Компютърната томография на медиастинални образувания е най-добрия метод и дава
допълнителна информация, защото:
1. Патологичните промени могат да бъдат точно локализирани, като формата, разположението и
размера стесняват възможностите за диференциална диагноза. Например връзката на образуванието
с щитовидната жлеза предполага гуша, а множество овални образувания предполагат
лимфаденопатия.
2. Най-често плътността на патологичната находка разкрива естеството и. Мастната тъкан може да
бъде разпозната – това е необходимо при разграничаване на обширни мастни възглавнички или на
мастна колекция при болестта на Cushing. Кистичните тератоми могат да съдържат мастна тъкан.
Тиреоидната тъкан също има характерна плътност. Заради високото си йодно съдържание тя е с по-
висока поглъщаща способност от мускулите при контрастиране. След контрастиране тя става
хиподенсна. Радионуклидното изследване е алтернатива при диагностициране на гуша.
Интравенозното въвеждане на контраст позволява различаване на аневризма и съдови аномалии от
други образувания. Калцификатите са по-ясно различими на КТ, отколкото на рентгенография.
Кисти съдържащи течност (перикардни кисти и някои бронхогенни кисти) могат да се разграничат
чрез измерване на плътността (плътност равна на тази на водата).
Ядреномагнитен резонанс (MRI)
MRI дава подобна на САТ информацията по отношение на медиастиналните образувания. MRI
показва аневризмите и съдовите аномалии без нужда от контрастиране.
Пневмомедиастинум
Въздух в медиастинума е индикация за руптура на хранопровода или излизане на въздух от
бронхите. Руптура на хранопровода може да възникне спонтанно или след травма, включително и
травма от ендоскопия и погълнати чужди тела. Въздухът се вижда като фини ивици с повишена
прозрачност вътре в медиастинума, достигащи до брадичката.
Разширяване на хилусите
Нормално хилусната сянка е от белодробните артерии и вени. Хилусните лимфни възли не могат да
бъдат различени като отделни. Стените на централните бронхи са доста тънки, за да съдействат за
разширяване на хилусната сянка. Долните лобарни артерии са широки 9-16 мм и всяка налобеност на
хилуса и нарастване на плътността в сравнение със срещуположната страна е индикатор за
образувание. Увеличението на хилусите поставя основния диагностичен проблема за произхода на
хилусната маса - дали увеличението се дължи на широк кръвоносен съд или на образувание.
Обикновено може да се разбере дали се касае за разширена артерия чрез оценка на разклоненото
естество на сенките и факта, че съдовото разширение е обикновено билатерално и съпроводено с
разширение на главните белодробни съдове и сърцето.
Хилусни образувания
Хилусните образувания се дължат или на увеличен лимфен възел или на карцином на бронха.
Увеличен лимфен възел – обикновено са повече от един и хилусът изглежда налобен. Може да е
едностранно увеличен лимфен възел, който може да се дължи на метастази от бронхиален карцином.
В този случай обикновено първичния тумор се визуализира. Едностранно увеличение може да има
при малигнен лимфом, туберкулоза, хистоплазмоза. Туберкулозата е една от най-честите причини за
лимфаденопатия при деца. Билатерално разширение на сенките на белодробните хилуси се
установява при: саркоидоза, малигнен лимфом, туберкулоза, гъбичкови заболявания,
пневмокониози, масивна белодробна емболия, сърдечна недостатъчност.
Диафрагма
Релаксация – вродено състояние, при което диафрагмата губи мускулния слой и става тънък
мембранен лист. Освен в неонаталния период, в повечето случаи това е случайна находка и няма
симптоми. Когато е обхваната едната половина на диафрагмата (почти винаги лявата), тя е
подчертано издигната. При по-тежко поражение засегнатата диафрагмална половина се движи
парадоксално и не може да се различи от парализа на диафрагмата вследствие обхващане на
n.phrenicus от карцином. Релаксацията може да засегне само част от едната диафрагма.
Диафрагмални хернии – вродени и придобити.
СЪРДЕЧНО-СЪДОВА СИСТЕМА
Методи на изследване на ССС
При сърдечни заболявания използваните изследвания са ехокардиография, радионуклидно
изследване и рутинните рентгенографии.
Рутинни рентгенографии
Правят се в лицева и странична (лява) проекция. Лицевата трябва да е доста добре експонирана, за да
се видят добре сърдечните контури (например двоен контур на ляво предсърдие), както и клапни
калцификати. Сърцето трябва да се оцени по форма и размери. Вътре в сърцето няма калцификати и
затова всеки калцификат трябва да бъде добре описан. При профил отпред се намира възходяща
аорта и дясна камера, отзад лявото предсърдие и лявата камера.
Ехокардиография
Използват се 3 метода: М-начин, двуразмерно секторно сканиране – real time и доплер-
ехокардиография.
М-начин
Продължително сканиране за определен период от време със звуков сноп с дебелина на молив,
насочен към структури, които ни интересуват. Този метод позволява измерване на камерните
кухини, както и дебелината на стените им. Може да се диагностицира патология в движението на
клапите, както и да се прецени нейната тяжест. Виждат се промени и в перикарда. Добре е да се
съчетае с ЕКГ.
Двуразмерно секторно сканиране (real time)
Постига се чрез ветрилообразен срез на сърцето, който може да се запише на видеолента или да се
фотографира. Когато се измества под ъгъл трансдюсерът, може да се изгради една въображаема
картина на триизмерен образ. Стандартното изследване се състои от комбинация на образи по
дългата ос, по късата ос и т.нар. четирикухинен изглед. Разликата между двата метода е в дебелината
на лъча. Вижда се междупредсърдната преграда, лява камера, стената на лявата камера, митралната и
аортната клапа. По късата ос срезът преминава пред лява камера на нивото на митралната клапа.
Четири кухинен образ – 2 камери и 2 предсърдия, когато трансдюсерът се движи към основата на
сърцето.
Езофагеална ултразвукова сонда
Може да огледа сърцето отвътре от хранопровода (отзад на сърцето). Методът дава по добра
визуализация от стандартното ехокардиографско изследване.
Доплер-ехокардиография
Когато звуковете се отразяват от движещ се обект, честотата на звуковите вълни се променя
взависимост от скоростта на движещите се повърхности. При доплер-ехокардиографията
еритроцитите се използват като отразяваща повърхност и скоростта на кръвния ток може да бъде
изчислена за дадена посока. Доплер-ехокардиография може да се използва за количествена оценка
на пресорните градиенти спрямо стенотични клапи. Може да се използва за измерване на сърдечния
ударен обем, за откриване и оценка на клапна регургитация.Самите пресорни градиенти се извеждат
математически чрез формули.
Цветен доплер
Посоката и скоростта на тока се оцветяват от цветен код. Той е много полезен при комплексни
конгенитални сърдечни заболявания.
Радионуклидни изследвания
Тези методи са много по-прости от ангиокардиографията, неинвазивни са и могат да се повтарят
многократно. Двата най-често използвани метода са: миокардна перфузионна сцинтиграфия и
радионуклидна ангиокардиография.
Миокардна перфузионна сцинтиграфия
Използва се 201 талий , който се поема от миокардните клетки подобно на калия. Той се инжектира в
кръвта при което областите с намалена миокардна перфузия изглеждат като области с намалено
натрупване на нуклид (диагноза на пациенти с ИБС и при пациенти с гръдна болка). Мястото и
размерът на исхемичната област могат да бъдат установени и може да се направи разлика между
исхемична област и инфарктна зона (некроза).
Радионуклидна ангиокардиография
Използва се 99 технеций свързан с еритроцитите, за да се изобрази кръвния басейн. Сърцето се
изобразява с г - камера. Радиографията се използва, за да се изчисли фракцията на изтласкване и за
анализиране на движението на стените на сърцето при пациенти с ИБС.
Компютърна томография (КТ) на сърце
Има малка или почти никаква роля при изследването на сърдечни заболявания, основно заради
продължителното време на сканиране. Лесно се разпознават перикардни изливи и кардиални тумори,
но те се виждат и на ехокардиография.
Ядреномагнитен резонанс (МRI) на сърце
Трябва да имаме съответни приспособления за изследване на сърцето. Тук кръвта не показва сигнал
и не представлява естествена контрастна среда. В някои случаи МRI дава уникална информация:
комплексно конгенитално заболяване на сърцето, заболяване на миокарда, на големите съдове
(дисекираща аневризма), заболявания на перикарда и интракардиални тумори.
Катетеризация и ангиокардиография
Под рентгеноскопски контрол могат да бъдат въведени катетри в кухините на сърцето и в съдовете,
които водят или отвеждат от тези кухини. Инжектиране на контраст през тези катетри ще даде
изображение на кухините и на големите съдове.
Коронарография
Контрастират се коронарните артерии за получаване на информация за евентуална тяхна стеноза,
оклузия, колатерали или абнормални съдове. Широко се използва при пациенти, които подлежат на
кардиохирургична интервенция особено за реваскуларизация на коронарните артерии. Катертите се
въвеждат през a.femoralis по метода на Seldinger или през a.brachialis. Катетър минава селективно
през отворите на всяка една коронарна артерия. Необходимо е около 5-7 мл контраст за всяка
артерия. Правят се кино или видеозаписи, за да се види как минава контраста.
Движение на клапите, деформации и калцификати
Най-добре се вижда движението на ехокардиография. Нормално платната на всички клапи са тънки
и дават добре изразени еха. Ехокардиографията е изключително ценна за заболявания на митралната
и аортната клапа. Единствената информация за клапите, която можем да получим от
рентгенографията е за калцификат. Калцификатите се виждат по добре на рентгеноскопия. Виждат
се на митралната и аортна клапи при ревматизъм, както и само на аортната клапа при възрастни с
аортна стеноза. Клапните калцификати по-лесно се виждат в странична проекция. За локализиране
на калцификата е необходимо да се прекара линия приблизително на 45 о спрямо хоризонталата от
свързването на диафрагмата и стернума косо и нагоре до левия главен бронх. Калцификати под тази
линия са в митралната клапа, а над нея – в аортната клапа.
Размер на сърцето
Оценява се на обикновена графия. Най – често се използва кардиоторакалния индекс – отношение на
напречника на сърцето към напречника на гръдния кош.
Хипертрофия и дилатация на сърцето
Ехокардиографията е най-често използвана. Вътрешният диаметър на лява камера е не по-голям от
5-7 см, а този на ляво предсърдие в парастернален изглед е под 4 см. Лявокамерната стена и
предграда от 6 до 11 мм. Рентгенологично е трудно да се установи камерна дилатация, защото една
или най-много две граници на всяка камера са видими. Трудно може да се различи камерна
хипертрофия от дилатация, когато се преценява само външния контур. При пресорно пренатоварване
както при хипертонична болест, аортна стеноза и пулмонална стеноза, хипертрофиралата стена
навлиза в камерната кухина и има малка промяна във външния контур на сърцето. Обемното
натоварване при клапен недостатък, ляво-десен шънт или засягане на сърдечния мускул води до
дилатация на съответната камера, което се разпознава като общо увеличение на трансверзалния
размер на сърцето. Друг проблем е този, че разширението на едната камера засяга формата на
другата и следователно рядко е възможно да се разграничат ляво от дясно камерно уголемяване.
Заболявания на перикарда
Най-добър метод за откриване на течност е ехокардиографията. Дори 20-50 мл могат да се видят с
ултразвук, но произходът на течността не може да се определи. Необходима е тънкоиглена
аспирация под ултразвуков контрол. Може и КТ, по-рядко MRI. Много трудно може да се докаже
изливът на рентгенография – той трябва да е доста голям. Сърцето заприличва на топка.
Рентгеноскопично няма пулс или пулсациите са много слаби и това са признаците на сърдечно
заболяване, дори може да се получи сърдечна тампонада без да сме в състояние да диагностицираме
перикардния излив. Калциращият констриктивен перикардит обикновено е постинфекциозен по
етиология, като най-чести причинители са туберкулоза и Coxsackie вирусите. Калцификатите най-
добре се виждат в странична проекция по предната и долната перикардна граници. Сърце като топка,
но нормални хилуси.
Белодробни съдове
Кръвоносните съдове на белите дробове могат да бъдат изследвани на рутинна рентгенография.
Повишен пулмонален кръвоток
До увеличение на пулмоналния кръвоток най-често водят пороци с ляво-десен шънт – ASD, VSD,
DAP. Teжестта на шънта може да варира. При пациенти с хемодинамични нарушения при ляво-десен
шънт в отношение 2:1 или повече всички съдове от главната пулмонална артерия до периферията са
разширени. Този изглед се нарича ‘пулмонална плетора’. При пулмонална стеноза truncus pulmonalis
е с разширена сянка от силата на струята.
Намален пулмонален кръвоток
Пулмоналните съдове са малки – пулмонална олигемия. Най-честата причина е тетралогията на
Фало. Инфудибуларната стеноза на a.рulmonalis предизвиква много тежка олигемия при новородени
и деца.
Пулмонална артериална хипертенсия
Налягането в артерия пулмоналис зависи от сърдечния ударен обем и от пулмоналното съдово
съпротивление. Причините, които предизвикват артериална хипертенсия са свързани с нарастването
на съпротивлението на кръвта в белите дробове. Такива условия създават: cor pulmonale, пулмонална
емболия, стеснена пулмонарна артерия, пороци с ляво-десен шънт, идиопатична пулмонарна
хипертенсия. За да се види на рентгенография тя трябва да е доста тежка.
Аорта
С напредването на възрастта аортата се удължава. Това е свързано с нагъване, тъй като аортата е
фиксирана в аортната клапа и в диафрагмата. Това води до отклоняване на асцендентната аорта
надясно, а десцендентната наляво. Дилатация на асцендентната част на аортата може да се дължи на
аневризма, на хипертонична болест или на аортна стеноза. Двете най-чести причини за аневризма на
аортата са атерома и дисекация на аортата. Рядка причина е предходна травма.
Заболявания на сърдечните клапи
Пороците на сърдечните клапи биват вродени и придобити. От придобитите най-чести са
постревматичните пороци.
Митрална стеноза
Важен белег на ехокардиография са:
1. Уголемяване на лявото предсърдие
2. Задебеляване на клапните платна
3. Ограничение на клапното движение
Възможността да се измери отвора на митралната клапа по време на диастола е най-голямото
предимство на двуразмерната ехокардиография. Клапна площ под 1 см2 се приема като тежка
стеноза. Рутинната рентгенография на гръдна клетка може да открие уголемяване на лявото
предсърдие. То трябва да прекарва кръвта през стеснения митрален отвор, затова налягането се
повишава. Когато налягането в лявото предсърдие достигне критичните 15 mm Hg на
рентгенографията се забелязват разширени кръвоносни съдове в горните лобове на белия дроб. Това
се дължи на трансудацията в белодробните основи. Между 15 –20 mm Hg трансудацията през
стените на белодробните капиляри се увеличава, и тъй като лимфните съдове са с ограничен
капацитет и лимфният дренаж не е много бърз, се увеличава количеството течност в интерстициума
на белите дробове. В интерстициума освен лимфни съдове вървят и кръвоносните съдове.
Увеличеното налягане води до компримиране на кръвоносните съдове и отклоняване
(преразпределяне) на кръвотока нагоре. За да се постави диагноза митрална стеноза освен
разширяването на съдовете в горните лобове трябва да докажем, че лявото предсърдие е уголемено.
В профил с бариева каша върху хранопровода се вижда импресия от уголеменото ляво предсърдие.
Размерът на лявото предсърдие слабо корелира с тежестта на стенозата. Освен калцификати в
стената, от графиите на гръдна клетка се получава не много голяма информация. Главно
рентгенографиите се правят с цел за доказване на повишеното пулмонално венозно налягане и
белодробен едем. Тези данни корелират с тежестта на митралната стеноза!
Митрална инсуфициенция
На ехокардиография лесно могат да бъдат определени размерите на лявото предсърдие и лявата
камера. Клапната недостатъчност се предизвиква от различни причини. При случаи с ревматична
клапна недостатъчност имаме задебеляване на клапните платна, докато при вторична лявокамерна
недостатъчност или руптура на папиларен мускул клапните платна са нормални. Размерът на лявото
предсърдие корелира с тежестта на заболяването. Белезите са почти същите както при митрална
стеноза, единствено е уголемена и лявата камера!
Аортна стеноза
Ехокардиографски белези на аортната стеноза са задебеляването на клапите и стесняване на отвора.
И тук клапна площ под 1 см 2 говори за тежка стеноза. Главни белези на рентгенография са клапен
калцификат и постстенотична дилатация на aorta ascendens. Различимо разширение на лявата камера
и повишено пулмонално венозно налягане са късни белези и говорят за лявокамерна недостатъчност.
Аортна недостатъчност
Ехокардиографски се доказва регургитиращ поток и е възможно да се степенува тежестта на тази
регургитация с помощта на доплерова техника (цветен доплер). На рентгенография aorta ascendens е
дилатирана и и аортната регургитация води до разширяване на лявата камера. Това може да се види
още в началото на заболяването. Когато аортната недостатъчност се задълбочи, лявото предсърдие
се уголемява и заедно с това се развиват промените характерни за повишеното венозно пулмонално
налягане.
ИБС
Повечето пациенти с angina pectoris или миокарден инфаркт имат нормални рентгенографии на
гръдна клетка и нормални ехокардиографии. Независимо от това някои белези могат да бъдат
открити на рентгенография – това са белезите на повишено пулмонално венозно налягане и
пулмонален едем. Рентгенографията е чувствителен метод за откриване на тези белези и тя дава по-
добра информация от клиничния преглед. Други белези са уголемяване на сърцето и аневризмална
формация, също атероматозни калцификати, които могат да се видят в коронарните артерии.
Двуразмерната ехокардиография осигурява възможност да се изследват движенията на различни
сегменти на стената.
201 Талий миокардна сцинтиграфия
Дава възможност да се определи област на миокардна исхемия, като от нейната локализация е
възможно да се предположи коя от коронарните артерии е засегната. Скенирането с талий не само
поставя диагноза исхемия, но също така може да различи исхемия от инфаркт. Исхемичната област,
която се вижда при сцинтиграфия с натоварване не се вижда в състояние на покой. Инфарктните
области ще покажат персистиращ дефект както в покой, така и при натоварване.
Остър миокарден инфаркт (ОМИ)
ОМИ може да се изобрази освен с 201 талий и с някои други методи. Например радионуклидът 99
технеций се концентрира само в некротичната тъкан, включително и в миокардните инфаркти като
предизвиква ‘горещи точки’, а не се натрупва в здравата тъкан. Той обаче се натрупва със
закъснение – едва 12-36 час след инфаркта и затова методът днес почти не се използва. МRI се
използва да покаже области от миокардно изтъняване след инфаркт, но има малко приложение при
исхемичната болест на сърцето.
Сърдечни малформации без цианоза. Пороци с ляво – десен шънт, водещ до повишено
белодробно кръвообращение
Кръвният ток преминава от левите сърдечни кухини в десните и циркулира втори път в
белодробното кръвообращение. Тези пороци са с повишен пулмонален кръвоток – ASD, VSD, DAP.
ASD и VSD се обединяват като интракардиални ляво-десни шънтове, защото са вътре в сърцето.
DAP е екстракардиален порок с ляво-десен шънт, тъй като комуникацията е между аортата и
пулмоналната артерия чрез отворения Боталов проток (ductus arteriosus). И за трите порока е
характерно, че белодробните артерии носят по-голямо количество кръв – т.е. те са по широки.
1. Когато в белодробното кръвообращение тече нормално количество кръв, кръвоносните съдове в
горните лобове са по-тесни от тези в долните. Ако се увеличи обемът на кръвта, ще се използват
резервите на кръвоносните съдове. Тези резерви са в горните лобове и затова първият белег за
увеличен белодробен кръвоток е изравняването на калибъра на съдовете горе и долу.
2. Калибърът на кръвоносните съдове в горните лобове става по-голям от този в долните.
3. Кръвоносните съдове могат да се проследят по-близо до периферията на дроба.
4. В хилуса се виждат множество ортоградно попаднали широки артерии като точки.
5. Стволът на a.pulmonalis е изпъкнал.
Атриосептален дефект (ASD)
При ASD тъй като налягането в лявото предсърдие е по-високо от дясното, кръвта тече от лявото
към дясното предсърдие. От дясното кръвта се изтласква в дясна камера, truncus pulmonalis,
белодробно кръвообращение. Уголемяват се всички тези кухини: дясно предсърдие и дясна камера и
изпъква пулмоналната артерия. Виждат се разширени съдовете в белия дроб. След това кръвта се
връща в лявото предсърдие, но то не се разширява!
Междукамерен септален дефект (VSD)
При VSD кръвта преминава от лявата камера в дясната камера. Дясната камера се уголемява,
белодробният кръвоток се увеличава, изпъква arteria pulmonalis, разширяват се белодробните
артерии. Кръвта се връща чрез белодробните вени в лявото предсърдие. Лявото предсърдие трябва
да работи срещу високото налягане в лявата камера и затова то се уголемява. ASD не уголемява
лявото предсърдие, а VSD го уголемява! Ехокардиографски може да се докаже размерът на
различните сърдечни кухини, както и директно да се види дефект в предсърдията или
междукамерната предграда. Дори ако дефект не се вижда може да се постави диагноза като се знае
кои кухини са уголемени. Цветният доплер е изключително полезен за показване на септални
дефекти!
Реакция на Айзенменгер
Това е състояние при което след дълготраещ ляво-десен шънт, в медията на белодробните артерии се
развива хипертрофия, а интимата хиперплазира. Значи просветът на белодробните артерии намалява,
ето защо налягането в тези съдове се увеличава. За тях е характерна следната рентгенова картина.
Хилусните артерии са много широки, а в периферията кръвоносните съдове са рязко стеснени, което
води до пулмонална хипертенсия. Развитието на пулмонална хипертенсия при дълготраещ ляво-
десен шънт е реакцията на Айзенменгер. Като резултат налягането в малките кръвоносни съдове е
нараснало повече от 25-30 mm Hg, като когато налягането в малкият кръг достигне това в големия,
шънтът се ликвидира. Това обаче ако продължи, може при много голямо налягане в малкия кръг да
се обърне шънтът и той да стане дясно-ляв! Най-често се среща при DAP, после при VSD и най-
накрая при ASD.
Пороци с дясно-ляв шънт, водещ до намалено белодробно кръвообращение и цианоза
Пороците с дясно-ляв шънт са: тетралогията на Фало, трикуспидалната атрезия, аномалия на
Егстайн, пулмонална стеноза с ASD, пулмонална стеноза с транспозиция.
Тетралогия на Фало
1. Висок междукамерен дефект (VSD)
2. Аорта, която язди дефекта – получава кръв и от двете камери
3. Инфундибуларна стеноза на a.pulmonalis
4. Хипертрофия на дясна камера
В 50% от случаите болните имат нормална рентгенография. Сърцето не е уголемено, а има
характерен образ на ‘сабо’. Хипертрофията на дясната камера води до повдигане на сърдечния връх.
Аортата е разширена, докато пулмоналната артерия не е разширена – дъгата е конкавна. Белодробно
кръвообращение: кръвоносните съдове в белия дроб са тънки. Те носят малко кръв, но за сметка на
това са много, защото се получава хипертрофия на бронхиалните артерии, които излизат от аортата!
Това е алтернативното кръвообращение на белия дроб. Хилусите нямат нормален вид. Аортата е
дясно разположена в 25% от случаите. При тези пациенти се извършва операцията на Таусиг-Блаум.
Разликата между интракардиалните и екстракардиалните шънтове е само в аортата. При
интракардиалните шънтове аортата е малка, а при DAP аортата е голяма!

ПИКОЧООТДЕЛИТЕЛНА СИСТЕМА
Има 4 основни метода за изследване: интравенозна урография, КТ, ултразвуково и радионуклидно
изследване. MRI, артериографията и други изследвания изискват катетеризация или директна
пункция, ето защо се прилагат ограничено при малък брой пациенти.
Интравенозна урография
Дава както функционална, така и анатомична информация. Тя има предимството, че цялата пикочо-
отделителна система може да се види на няколко графии и е идеален метод за диагноза на камъните.
Контрастна материя и нейната екскреция
Урографската контрастна материя е високо концентриран разтвор на органично свързан йод, а в
последно време се използват и нейодни съединения. Голямо количество от тази контрастна материя
(около 50 мл) се инжектират венозно, откъдето претърпяват гломерулна филтрация. Контрастът не
се абсорбира от тубулите, като така се постига голяма концентрация в урината. Визуализирането на
бъбречния паренхим (нефрограма) зависи от количеството контраст достигнало до бъбреците.
Визуализацията на пиелокаликсната система (пиелограма) зависи от способността на бъбреците да
концентрират урината.
Подготовка на пациента
Трябва да се направят 2 неща: да се намали приема на течности преди изследване (но не при
пациенти с бъбречна недостатъчност, тъй като могат да бъдат увредени) и да се спазва диета, така че
да не се образуват газове в червата.
Обикновена интравенозна урография
Обикновено започва с обзорна графия на корема. Графията направена 1 минута след инжектирането
на контраста показва бъбречния паренхим и особено добре бъбречните очертания. Следващите
графии се правят през определени интервали от време с цел да се видят пиелокаликсните системи на
бъбреците, уретерите и пикочния мехур. Интерпретацията на една интравенозна урография започва с
обзорната графия. Ако има калцификати, те трябва да бъдат преценени дали са в пикочните пътища,
отнасяйки ги към очертанията на бъбреците или на очакваното място на уретерите, пикочния мехур,
простатата и уретрата. Когато е необходимо се използват и коси проекции. Главни причини за
калцификати в пикочните пътища са: пикочни камъни, нефрокалциноза, организиран калцификат (в
резултат на туберкулоза или тумор) и простатен калцификат. Важно е да се знае, че калцификатът
може да се прикрие от отделената контрастна материя. Камъните често могат да бъдат пропуснати,
ако не е направена обзорна рентгенова графия.
Рентгенографии направени след инжектиране на контрастна материя
На рентгенографиите направени с контраст добре се виждат бъбреците, калиците и легенчето,
уретерите, пикочния мехур.
Бъбреци
Необходимо е да се определи дали бъбреците са на необходимото място и дали техните оси са
паралелни (успоредни) на външните очертания на псоасните мускули. Височина на бъбреците –
може да има конгенитална малпозиция на бъбреците или може да бъде изместен от
ретроперитонеална маса. Малпозиция означава незавършено издигане.
Нормално десният бъбрек е малко по-ниско разположен от левия. Липсата на контраст в уретера, а
само в пиелона се дължи на перисталктична вълна. Уретерът нормално е широк 7 мм. Трябва да се
преценят очертанията на бъбреците. Ако има хлътвания или издувания, те трябва да бъдат описани.
Локални хлътвания на реналните очертания: реналният паренхим нормално е симетрично широк с
дебелина 1,5-2 см, с изключение на полюсите където е по-широк с 1 см. Малки вдлъбвания между
нормалните каликси са в резултат на персистиращи фетални лобулации. Други хлътвания са т.нар.
‘видими цикатрикси’ при хроничен пиелонефрит, туберкулоза или ренален инфаркт. Ако хлътването
е точно срещу каликса и е изтъняла кората най-вероятно се касае за инфаркт. Локални издувания на
реналните очертания: обикновено означават, че има тумор (маса). Повечето тумори са достатъчно
големи, за да деформират бъбречните очертания, както и да деформират съседните каликси. Важен
нормален вариант, който предизвика изпъкване е т.нар. ‘ренална гърбица’ – тя обаче не деформира
съседните каликси и е вродена. Измерване на дължината на бъбрека: нормалният бъбрек при
възрастни при интравенозна урография е между 10 – 16 см. Дължината варира с възрастта.
Максимална е при младата възраст. Възможна е разлика между двата бъбрека 1-2 см. Промени в
размерите има при много заболявания – малки, големи бъбреци и т.н.
Калици
Трябва да бъдат равни и симетрично разположени. Нормалният каликс е чашковиден. За един
разширен каликс се казва, че е бухалковидно разширен. Нормалната чашка се дължи на вдлъбване
причинено от папилата. За дилатацията на каликса има 2 основни причини: обструкция или
деструкция на папилата (папиларна некроза). Среща се при хроничен пиелонефрит, туберкулоза,
обструктивна атрофия. Когато има разширение на калици трябва да се реши кой е действащия
механизъм т.е. има или няма обструкция.
Легенче
Бъбречното легенче е много вариабилно по локализация. Може да бъде напълно интраренално или
извън бъбрека (норма). Пиелонът обикновено е като фуния, но може да има рязък преход. Много
внимателно трябва да се търсят дефекти в запълване на легенчето. Те се причиняват от тумори,
камъни, кръвни съсиреци. Почти всички пикочни камъни имат калцификат и ако се видят на обзорна
графия, не са проблем. Кръвен съсирек – базира се на данните за тежка хематурия. Те са
непостоянни – при следващото изследване може да липсват.
Уретери
Обикновено се виждат само частично поради перисталктиката. Няма част по-широка от 7 мм.
Нормално може при бременност и при вземане на контрацептиви да са малко по-широки.
Дилатацията на уретера почти винаги се дължи на обструкция. Може да е разширен и без да е налице
обструкция – при везикоуретерален рефлукс. Когато уретерът изглежда стеснен като ‘молив’ е в
резултат на процес, а когато е рязко отрязан, причината е обструкция от конкремент тръгнал да се
придвижва надолу.
Пикочен мехур
Той е централно разположен с гладки и резки очертания. След микция пикочният мехур би трябвало
да е празен, освен малко количество контраст задържан в нагънатата мукоза!
Компютърна томография (КТ) на уринарния тракт
Цялата пикочо-отделителна система може да се изследва с КТ. Техниката е същата както при
стандартната коремна КТ.
Индикации за КТ:
1.тумор в или в съседство с пикочо-отделителната система
2.травма
3.инфаркт
4.неоплазмена инфилтрация в бъбреците
Ултразвуково изследване на бъбреци
Бъбреците имат резки и гладки очертания. Паренхимът заобикаля централната еходенсна област –
известна като ‘ехокомплекс’. Той се състои от пиелокаликсната система заедно със заобикалящата го
мастна тъкан и бъбречни кръвоносни съдове. Нормално бъбрекът при възрастни е между 9 – 12 см.
Тези данни са по-ниски от тези измерени при интравенозната урография, тъй като няма проекционно
увеличение на образа. Нормално уретерите не се виждат. Пикочният мехур трябва да бъде изследван
когато е пълен. Стените трябва да са ясно очертани. Те са едва доловими на ехография.
Главните индикации за ултразвуково изследване са:
1.да се види или да се изключи хидронефроза, особено при пациенти с бъбречна недостатъчност и
нефункциониращ бъбрек при венозна урография
2.да се оценят бъбречни кисти, тумори или абсцеси включително и поликистоза
3.да се установи размерът на бъбрека. Тези размери могат да се използват за проследяване на
трансплантиран бъбрек и различни остри и хронични бъбречни заболявания
4.да се огледа простатата (туширането е неприятно)
5.да се води перкутанна инвазивна техника
6.може да се огледа реналния кръвен ток с доплер-ехография
Радионуклидно изследване на бъбреци
Има 2 радионуклидни метода за изследване на бъбреците: ренограма (определя се реналната
функция) и скениране на реналната морфология (определя се реналната анатомия). Въвеждането на
КТ и ултразвуковото изследване намали честотата на тези изследвания.
Ренограма
Ако се бележат вещества, които преминават в урината с радионуклид и те се инжектират венозно,
тяхното минаване през бъбрека може да се наблюдава с гама-камера. Употребяват се 99 технеций и
DTPA. Гама-камерата се поставя зад бъбреците и бързо се инжектира фармацевтика. Първите ранни
изображения са от кръвоносните съдове. Впоследствие се виждат бъбречния паренхим, а по-късно и
пиеличните системи.
Индикации за ренограма:
1.изменение на функцията на всеки бъбрек – помага да реши на хирурга дали е подходяща
нефректомия или да приложи консервативна хирургия
2.да се изследват пикочните пътища за обструкция
3.да се диагностицира реноваскуларна причина за хипертония
4.да се изследват реналните трансплантати
Специални методики за изследване на пикочоотделителната система
Ретроградна пиелография
Включва директно инжектиране на контрастна материя в пиелокаликсната система или уретерите
през катетър поставен чрез цистоскопска техника.
Антеградна пиелография
Имаме директно инжектиране на контрастна материя перкутанно в бъбрека! Индикациите за
ретроградна или антеградна пиелография са ограничени само до онези случаи, при които
информация не може да бъде получена с по-малко инвазивни методи.
Микционна цистография
Контрастната материя се въвежда в празен пикочен мехур през катетър. Пикочният мехур се запълва
до своя капацитет, и по-време на неговото изпразване се правят снимки. Главните индикации за
извършване на микционна цистография са:
1.да се определи и оцени количествено везикоуретералния рефлукс
2.да се покаже анатомията на шийката на пикочния мехур и уретрата
3.да се докаже обструкция на пиелоуретералните клапи (вродени)
4.да се покаже изпразването на пикочния мехур като се контролира самата микция
Уретрография
Може да бъде част от микционна цистография или може да бъде осъществена от ретроградна
инжекционна техника. Ретроградният подход рядко се прилага при жени.
Индикации за уретрография:
- диагноза на уретрални стриктури
- визуализиране на екстравазат от уретрата или шийката на пикочния мехур след травма
Бъбречна артериография
Осъществява се посредством катетър в a.femoralis по Seldinger. Нормалната методика включва
инжектирането на контрастна материя в аортата няколко сантиметра над началото на бъбречните
артерии т.е. L2 прешлен или селективно инжектиране в едната ренална артерия.
Уринарни камъни
Почти всички уринарни камъни са с калциева плътност и се виждат частично или пълно на
рентгенови изследвания. Много камъни са с хомогенна калциева плътност, но тези, които са в
пикочния мехур могат да бъдат ламинирани т.е. със слоиста структура. Само чистите
пикочокиселинни и ксантинни камъни са рентгенонегативни. Малките бъбречни камъни са най-
често кръгли или овални. По-големите могат да приемат формата на пиелокаликсната система.
Наричат се отливъчни конкременти. Обзорната графия на пикочоотделителната система е много
добър метод за визуализация на камъните. Камъните от своя страна могат да предизвикат
обструкция на пикочоотделителната система. Диагнозата на обструкцията може да се постави с
ултразвук или интравенозна урография. Интравенозната урография освен оценка на колекторната
система може да покаже и мястото на обструкцията. Това е много важно ако се наложи хирургично
лечение. Камъните с големина над 5 мм са лесни за откриване с ултразвуково изследване, но по-
малките могат да бъдат изпуснати. Те предизвикват плътни еха и произвеждат акустични сенки.
Понякога акустичната сянка е по-добре видима отколкото самото ехо от камъка. Камъни
локализирани вътре в централния ехокомплекс могат да бъдат скрити от ехата на заобикалящата ги
мастна тъкан. КТ, когато се прави без контраст е много чувствителен метод за откриване на камъни,
но това не е индикация за провеждането и.
Нефрокалциноза
Нефрокалцинозата е термин за описание на много неправилни отлагания на калций в паренхима на
двата бъбрека. Причините за нефрокалцинозата могат да бъдат свързани с хиперкалциемия,
хиперпаратиреоидизъм, ренална тубуларна ацидоза или саркоидоза. Нефрокалциноза свързана с
тубулизма на калций се дължи на диссеминирана папиларна некроза, ‘медуларен гъбовиден бъбрек’,
което е вродено състояние с разширени колекторни системи, при което могат да се образуват малки
калкули.
Обструкция на пикочните пътища
Главна характеристика е разширението на колекторната система. Всички колекторни чашки са
разширени приблизително в една и съща степен. Дилатацията зависи от продължителността и
тежестта на обструкцията. Запушената колекторна система е разширена надолу до нивото на
запушването. Да се открие това ниво е главната цел на изследването (уретерът в норма е широк 7
мм).
Интравенозна урография при обструкция на пикочните пътища
При запушена колекторна система контрастирането на урината изисква по-дълго време. По-късните
графии са главната част на интравенозната урография. При остра обструкция в резултат на камък в
уретерите, контрастът се задържа в тубулите, което води до много плътна нефрограма.
Пиелографната фаза е доста забавена. Едновременно могат да се видят колекторните системи и
мястото на запушването. Отделянето е по-късно (дори 2-3 h след инжектирането на контраст).
Веднъж определено нивото на запушването, трябва да се огледа още веднъж сухата снимка на
определеното място. Обструкцията води до атрофия на бъбречния паренхим (намаляване ширината
на кортекса).
Ултразвуково изследване (ехография)
Дилатацията на пиелокаликсната система ехографски се вижда като разширение на централния
ехокомплекс в резултат на натрупване на урината в легенчето и чашките. Отначало се вижда като
течна колекция в центъра на бъбрека. Когато налягането стане много голямо разширените чашки
започват да приличат на бъбречни кисти, но дилатираните каликси за разлика от кистите имат връзка
с бъбречното легенче. При продължителна обструкция може да се види изтъняване на кортекса в
резултат на атрофия.

КТ при обструкция на пикочните пътища

Разширените части на колекторната система могат да се видят на КТ както преди, така и след
интравенозно инжектиране на контрастна материя. Дилатираната система понякога може да се
проследи до мястото на обструкцията. КТ има едно преимущество пред интравенозната урография и
то е, че ако обструкцията е от тумор, паренхимът на тумора се вижда.
Ренограма (радионуклидно изследване на бъбрека)
Ако има обструкция, радионуклидът се филтрира от бъбрека, но не се екскретира и задръжката му в
бъбрека се отразява на кривата на ренограмата. В запушения бъбрек има бавно продължително
натрупване на радионуклид. Ренограмата е много добър метод за определяне на функцията на
запушения бъбрек, но тя не може да покаже мястото и причината за обструкцията.
Причини за обструкция на уретерите и пиелокаликсната система
Най-честите причини са: камъни, тумори, стриктури. Могат да причинят обструкция на всяко едно
ниво. Когато се види обструкция в областта на пиелоуретералния преход, като допълнителна
причина може да се предположи вродена аномалия т.нар. intrinsic obstruction. Други причини могат
да бъдат аберантни бъбречни артерии, ретроперитонеална
фиброза и ретроперитонеални тумори.
Камъни обтуриращи уретерите и пиелокаликсната система
Понякога могат да не се видят ако се насложат върху processi transversi или сакрума.
Тумори обтуриращи пикочните пътища
Преходноклетъчен карцином на чашките или легенчето обикновено дава дефект в изпълването при
интравенозна урография. Ако туморът е в уретера, той няма да бъде видян. Най-добрите средства за
доказване на тумор, който е в уретера са: ретроградната и антеградната пиелография. Карцином на
пикочния мехур, който запушва уретрата обикновено лесно може да се разпознае и при венозна
урография, КТ и ултразвук, но цистоскопията е най-добрият метод за поставяне на тази диагноза!
Постинфекциозни стриктури, водещи до обструкция на пикочните
пътища
Най-често се дължат на туберкулоза или шистомиаза. Шистомиазата се среща в тропическите
области и Азия. Представлява паразит живеещ във водоеми. Навлиза през кожата, ако човек навлезе
бос в такъв водоем, и се разнася чрез кръвта до бъбреците и другите вътрешни органи. Дава много
калцификати в пиелокаликсната система – прилича малко на нефрокалциноза, но ги има и в уретера
и пикочния мехур.
Intrinsic обструкция
Вродено запушване на пиелоуретералния преход. Перисталктиката не се предава до
пиелоуретералния преход – това е функционална обструкция, която няма очевидна причина. Среща
се във всички възрасти, но най-често при деца. Диагнозата зависи от разпознаването на дилатацията
на всички чашки и легенчето с бърза промяна на калибъра на уретерите на нивото на
пиелоуретералния преход. Ако уретерът се вижда, той е нормален или по-тесен!
Ретроперитонелни заболявания водещи до обструкция
Тумори, карцином на шийката на матката, карцином на ректо-сигмоидния преход на дебелото черво
или малигнен лимфен възел са най-честите причини за обструкция на пикочните пътища от
ретроперитонеален процес. КТ и ултразвукът са най-добрите методи за изследване, защото показват
и сомата на туморната маса, а интравенозната урография само мястото на обструкцията.
Ретроперитонеална фиброза
В повечето случаи не може да се открие причината, но ретроперитонеалната фиброза може да
ангажира и двата уретера и да предизвика запушване обикновено на ниво L4 – L5. Когато се открие
такава фиброза тя може да е само в едната страна, но по-късно състоянието става билатерално.
Ретроперитонеалната фиброза е около аортата на ниво L4 – L5, което много лесно се доказва с КТ.
Бъбречни паренхимни маси (обемен процес)
Почти всички солитарни маси произхождащи от бъбречния паренхим са или малигнени тумори или
обикновени кисти. При възрастни малигненият тумор почти сигурно е бъбречноклетъчен карцином,
докато при подрастващи най-често е туморът на Вилмс. Нетипични причини за бъбречна маса са:
бъбречен абсцес, ехиникокова киста, доброкачествени тумори и метастази. Рядко може да се дължи
на инвагинация на нормална корова тъкан в реналната медула т.нар. ‘бъбречен псевдотумор’, който
може да даде белези на локализирана бъбречна псевдомаса при интравенозна урография. Могат да се
използват ултразвук и КТ, за да се изключи истински тумор. ‘Реналната гърбица’ не дава дислокация
на пиелокаликсната система.
Интравенозна урография при бъбречни маси
Основните белези за маса са: издуване на бъбречните очертания, но това може да не бъде видяно и
изместване на главните каликси с нарастване на бъбречния размер, особено ако масата е в полюса,
където издуването води до увеличение на дължината на бъбрека. Малка част от бъбречните
карциноми калцифицират. Когато това стане трябва да се уточни от интравенозна урография дали
калцификатът е в бъбречната маса. Калцификат в стената на доброкачествена киста е изключително
рядко срещан. Когато една маса се види при интравенозна урография, тя трябва да се уточни с
ултразвук или СТ. Всяка солитарна (плътна) маса при подрастващо дете, която съдържа видим
калцификат представляващ една тънка линия в периферията би трябвало да е злокачествен тумор.
Ултразвуково изследване на бъбречни маси
Ултразвук се използва, за да се установи дали масата е проста киста и следователно може да не се
взема под внимание или лезията е солидна плътна маса и следователно карцином. Ако
характеристиката е смесена – плътни участъци и течност, не може да се постави точна диагноза.
Може да се дължи на бъбречен тумор, абсцес или сложна доброкачествена киста. Простите кисти са
много често срещани. Те са запълнени с бистра прозрачна течност и показват колона от нарастващи
еха зад кистата – феномен известен като ‘акустично усилване’. Повечето кисти са сферични по
форма и може да имат и септи. В някои кисти може да имаме по-ниски еха. Когато те са в по-
долните части на кистата, се дължат на предходен кръвоизлив. Когато изследването с ултразвук
установи, че се касае за киста не е необходимо по нататъшно изследване – няма нужда от
интаравенозна урография, КТ, MRI и др.! Плътни маси обикновено дават множество вътрешни еха с
варираща интензивност. Липсва акустично усилване.
Компютърна томография (КТ) на бъбречни маси
Типичната бъбречна киста е сферична маса. Вътрешната част на кистата е хомогенна със стойности
на поглъщане равна на тази на водата. Кистите са добре очертани. Бъбречноклетъчните карциноми
са кръгловати, обикновено лобулирани, често с не добре видими граници. Плътността на туморите
при безконтрастното скениране е много близка до тази на нормалния паренхим, но огнищни
некротични маси дават зони с ниска плътност. Могат да се видят и точковидни калцификати във
вътрешността на тумора. Той става нехомогенен след контрастиране. Разпространението на тумора
през капсулата към съседните лимфни възли или в реналната вена може лесно да се види и прецени.
Бъбречна артериография при ренални маси
Преди време имаше основна роля, но нейната единствена употреба в наши дни е да се покаже
анатомията на бъбречната артерия при хирургично лечение или да се опита емболизация през
катетър. С Желаспон се емболизират съдовете на тумора, но това е само в случаите когато няма да се
прави тотална резекция.
Бъбречна туберкулоза
Бъбречната туберкулоза е доста сложна като диагноза. Дължи се на кръвната дессиминация на
Mycobacterium tuberculosis. Бактериите инфектират кортекса на бъбрека и предизвикват кортикални
абсцеси, които се изливат в самото бъбречно легенче. От бъбречното легенче инфекцията може да
ангажира и други части на пикочната и гениталната системи. В ранните стадии на заболяването в
урината могат да се открият туберкулозни бактерии, а интравенозната урография може да бъде в
същото време нормална. По-късно се появяват следните белези:
1. Калцификат – един или повече неравни калцификата. При напредналите случаи с продължителна
туберкулозна пионефроза по-голяма част от бъбрека и разширените колекторни системи могат да
бъдат калцифицирани. Това води до така наречената ‘автонефректомия’. Калцификатът е белег на
оздравяване, но всъщност не означава, че заболяването не е активно. Напротив, почти винаги
съществува активна инфекция, когато се види във бъбрека калцирана туберкулозна лезия.
2. Неправилност в очертанията на каликса – това е най-ранната проява на бъбречната туберкулоза.
По-късно могат да се видят запълнени с контраст кухини, които са в съседство с каликса. С
напредване на заболяването кухините се уголемяват и бъбречната субстанция се разрушава.
3. Могат да се появят стриктури на всяка част от пиелокаликсната система или уретера водещи до
дилатация на една или повече калици. Множествеността на стриктурите е важна диагностична черта.
4. Ако пикочния мехур е ангажиран, стената му е неравна в резултат на възпалителна реакция.
Напредването на заболяването предизвиква фиброза водеща до задебеляване на стената и
намаляване на обема на мехура. Множествени стриктури могат да се видят и в уретера.
Рефлуксна нефропатия (хроничен пиелонефрит)
Дължи се на рефлукс на инфектирана урина от пикочния мехур в бъбреците. Най-големи
патологични промени са през първата година от живота. Тежестта на рефлукса намалява с възрастта
и може да се прекрати по време, когато диагнозата може да се постави. Най-много се засягат горните
и долните каликси на бъбрека. Основна причина за рефлукса е вродена патология на уретеро-
везикалния преход. Везико-уретералния рефлукс може да бъде доказан с микционна цистография.
Рентгенологични белези на хроничния пиелонефрит:
1. Локална редукция на бъбречния паренхим в широчина и образуване на цикатрикси. Разстоянието
между чашките и съседните бъбречни очертания е чувствително намалено и може да достигне до 1-
2мм! Тъй като в тези цикатриксни области липсва функция и бъбречните очертания трудно се
виждат, то тези цикатрикси могат да се пропуснат. Най-добре се демонстрират с ултразвук и
радионуклидно изследване. 2. Дилатация на чашките в засегнатите цикатриксни области
3. Пълна редукция на бъбречния размер, което частично се дължи на загуба на бъбречно вещество и
частично на областите на цикатриксите 4. Дилатация на засегнатата колекторна система
Бъбречна травма
Бъбреците и слезката са най-често травмираните коремни органи (3/4 удари, 1/4 пенетриращи
удари). Симптомите на бъбречна травма са: болка, хематурия. Венозната урография е първото
изследване, което се последва от КТ. Тези два метода най-често се използват за демонстриране на
наличие или липса на перфузия на наранения бъбрек. Трябва да се уверим дали другият бъбрек е
здрав, да определим степента на паренхимно засягане, да демонстрираме нараняването на други
органи, да установим аномалии на бъбрека ако ги има. Обзорна рентгенография – може да видим
промяна в местоположението, счупени ребра или прешлени. Минимални наранявания (контузии,
малки хематоми) водят до набъбване на паренхима, който притиска чашките. Ако бъбречното
вещество е разкъсано, реналните очертания са неясни, а при урография чашките могат да бъдат
отделени на местата на разкъсването. Може да има масивни кръвни колекции, както и екстравазат на
контраста. Разкъсването на бъбрека изисква нефректомия. Реналният инфаркт също е сериозно
състояние и също изисква нефректомия. Артериография се прави за оценка на паренхима или
кръвоносните съдове, когато ще се провежда репаративна хирургия.
Травма на пикочния мехур
Руптура може да се получи при директен удар при пълен мехур или да бъде част от обширна
контузия в областта на таза. Ако руптурата е интраперитонеална контрастът въведен в пикочния
мехур ще изтече в перитонеалната кухина (най-често в основата на пикочния мехур). Може да видим
пикочния мехур повдигнат нагоре от екстравазирала кръв или урина. Руптура може да се открие
ехографски чрез наличието на перивазална течност, но не се вижда мястото на руптурата. КТ
показва пресни хематоми в малкия таз, които са с голяма плътност или течни колекции от урина,
които са с ниска плътност. КТ същевременно може да покаже и фрактури в областта на таза.
Цистографията е най-добрият метод за доказване мястото на руптурата на пикочния мехур.
Вродени аномалии на пикочните пътища
Двойни бъбреци
Двойната колекторна система е най-често срещаната вродена аномалия. Може да е едностранно или
двустранно. Понякога само легенчето е двойно (няма клинично значение). От двата бъбрека излизат
два уретера и имат отделно отваряне в пикочния мехур. Уретерът, който дренира горната
пиелокаликсна система може да се отвори извън пикочния мехур – направо във вагина, ректум,
което води до инконтиненция, ако отворът е извън уретралния сфинктер. Такива ектопични уретери
най-често са запушени, което води до дилатация и хидронефроза. Ако е дилатиран само долния
участък на уретера се говори за уретероцеле.
Ектопичен бъбрек
По време на феталното си развитие бъбреците се изкачват нагоре към корема. При ектопичния
бъбрек изкачването е спряло някъде по пътя – те са в долната част на корема и са разширени. Не
дават клиника. Уретерът е къс и върви директно към пикочния мехур. При ектопичен бъбрек често
се срещат пиелонефрити, конкременти, нефросклероза.
Бъбрек с форма на подкова
Бъбреците могат да не успеят да се разделят – подковообразен бъбрек. Неразделянето тава най-често
в областта на долните полюси, които остават слети.
Вродена поликистоза
Има разнообразни форми. Могат да бъдат прости кисти или множествени. Могат да засегнат и други
органи. Тази бъбречна дисплазия най-често е фамилна и се открива между 35 и 55 г. Тя протича с
белези на хипертония, бъбречна недостатъчност, хематурия или се открива случайно. В началото
кистите са малки и не водят до смущения. Рентгенологично при интравенозната урография двата
бъбрека са уголемени, чашките са разтеглени и изкривени. Диагнозата лесно се поставя на КТ или
ултразвук. Черният дроб и панкреасът също трябва да бъдат изследвани!
Калцификати на пикочния мехур
Най-честа причина са камъни, които често са големи и ламинирани (слоисти). Калцификати има и
при тумори и шистозомиаза. Почти всички тумори са преходноклетъчни карциноми. Варират по
размер и форма и някои са с папиларни лезии. Други са големи тумори, а трети са големи плоски
плакообразни образувания. Може да се видят при интравенозна урография. На КТ се вижда
мекотъканна маса проектираща се в стената на пикочния мехур. Тъй като диагнозата най-добре се
поставя с цистоскопия и биопсия, то ролята на КТ е да определи диссеминирането на карцинома
(метастази). Ултразвуковото изследване дава подобна информация, но по-малко точно може да
определи метастазиране.
Дивертикул на пикочния мехур
Може да е вроден, но най-често е в резултат на хронична обструкция на потока на урината. Поради
нейната стаза се създава възможност за инфекция и формиране на камъни. Могат да се развият и
тумори. Те се визуализират добре при микционна или венозна урография.
Обструкция на изхода на пикочния мехур
Най-честите причини са: увеличение на простатата, тумори, стриктури на уретрата, задна уретрална
клапа при малки момчета. Белезите са:
1. Хипертрофирали лигавични гънки, повишена трабекуларизация, задебелена стена и наличие на
дивертикули на пикочния мехур
2. Резидуална урина след микция
3. Дилатация на колекторните системи. По-голяма част от стриктурите се дължат на травма или
гонококова инфекция. Те по-често се намират в предната уретра.
Простата
1. Уголемяване – при възрастни мъже това обикновено се дължи на бенигнена хипертрофия или
карцином. Диагнозата на този етап все още се поставя въз основа на клиничните данни и се
потвърждава чрез биопсия. Интравенозната урография дава малка информация за самата простата,
макар че увеличената простата може да се види като дефект в изпълването на основата на мехура. За
изследване на простатата с ултразвук се използва ректален трансдюсер. Трансректалното
ултразвуково изследване може да покаже целия размер на простатата и да диагностицира
сравнително малки по размер маси в нейния паренхим. Ултразвукът не може да различи
доброкачествен от злокачествен процес. Простатата може да се види и на КТ, но не може да се
различи доброкачествен от злокачествен тумор. Независимо от това е необходимо да се направи КТ,
за да се изясни степента на локално метастазиране.
2. Калцификати – дължат се на множествени простатни камъни, което е нормална находка при
възрастни мъже.
ХРАНОСМИЛАТЕЛНА СИСТЕМА
Обзорна графия
Тя е информативна при пациенти с остър корем. Най-честите заболявания водещи до остър корем са:
илеус (обтуриращ, странгулационен и паралитичен), перфорация на стомаха или дуоденума, язва,
апендицит, жлъчна или бъбречна колика. Стандартната графия на корем се извършва при легнал по
гръб пациент или в изправено положение в P-A проекция. Алтернативата на изправеното положение
е латерографията. Прилага се при пациенти, които не са в състояние да стоят прави. При
латерографията пациентите лежат настрани. Тези две проекции (прав и латерография) се прилагат
при търсене на хидроаерични нива или свободен въздух в корема.
Как да се разглежда обзорната графия на корема?
1. Относително голямо количество газ се намира в стомаха и дебелите черва. Стомахът може лесно
да се индентифицира по своята локализация над colon transversum и по лентовидните сенки на
стомашните гънки в легнало положение. В изправено положение той дава хидроаерично ниво под
лявата диафрагмална купола. Bulbus duodeni може да съдържа въздух и понякога може да се види
течно ниво. Малките течни нива в тънките и дебелите черва са нормални. Течните нива стават
патологични, когато се виждат в разширени бримки на червото или когато са многобройни. Тези
течни нива (чашки на Клойбер) са характерни за илеуса независимо от причините, които са го
предизвикали. Ако червото е разширено, важно е да се опитаме да решим коя част от него е
заангажирана.
2. Трябва да се търси газ извън лумена на червото. Неговата локализация и вид имат диагностична
стойност за доказване на перфорация на кух коремен орган.
3. Да се търси асцит или някаква мекотъканна маса в корема и малкия таз.
4. Ако има някакви калцификати трябва да се опитаме да локализираме мястото им.
5. Да се определи мястото на черния дроб и слезката. Черният дроб се вижда като хомогенна
плътност в десния горен квадрант обикновено достигаща до левия горен квадрант. Може да има
езикоподобно положение на десния лоб, който се проектира върху дясната fossa iliaca. Това е
вариант, наречен ‘лоб на Рийдъл’ и не трябва да се бърка с общо уголемяване на черния дроб.
Долната граница на черния дроб се вижда трудно. Нейното положение може да се предскаже при
наличието на газ във flexura hepatica и colon transversum.
6. Трябва да се определят очертанията на бъбреците, пикочния мехур и псоасните мускули.
Дилатация на тънки или дебели черва
Различаването на дилатация на дебели от тънки черва е трудно и зависи от изгледа на раздутото
черво, положението и броя на раздутите чревни бримки, наличието на фекални маси. Наличието им е
важен индикатор за установяването на положението на дебелото черво. Дебелото черво може да се
разпознае и по неговите хаустри, които оформят непълни ленти на фона на газовете. Тези ленти се
срещат в colon ascendens и colon transversum, но могат да липсват дистално от flexura lienalis. Когато
илеумът е разширен, valvulae conniventes (plicae circulares) могат да бъдат разпознати. Те винаги са
по-близо една до друга, отколкото чревните хаустри и пресичат ширината на червото давайки изглед
на “монетен стълб”. Проблеми могат да възникнат при разграничаване на терминалния илеум от
сигмоидния колон. Понякога радиусът на дъгата на бримката може да бъде полезен, в смисъл, че
колкото по-тясна е дъгата, толкова по-вероятно е разширената бримка да е тънко черво.
Тънкочревните бримки обикновено лежат в центъра на корема, в рамката на дебелото черво.
Сигмоидният колон и colon transversum, които са много подвижни, също могат да се намерят в
центъра на корема когато са дилатирани. Броят на бримките може да е диагностичен белег за
различаване на тънкочревна от дебелочревна дилатация. При тънкочревната дилатация са налице
повече бримки с хидроаерични нива в тях. Разширяване на червата се появява при: механична
обструкция, илеус, остра исхемия, възпалителни заболявания. Рентгенологично при диференциална
диагноза на тези болести се отчита разпределението на дилатираните бримки. Могат да се различат
главно следните образи:
1. Механичната обструкция на тънкото черво предизвиква дилатация с нормален или намален
калибър на дебелото черво.
2. Обструкцията на дебелото черво предизвиква дилатация на дебелото черво над нивото на
обструкция. Може да се съчетае и с тънкочревна дилатация, ако илеоцекалната клапа не
функционира нормално.
3. Генерализиран паралитичен илеус – както тънките така и дебелите черва са дилатирани.
Дилатацията често се простира до сигмата и може да има газ в ректума. В такъв случай е трудно да
се отдиференцира от ниска дебелочревна обструкция.
4. Перитонит – често предизвиква дилатация на бримки в съседство с възпалителния процес т.нар.
‘стражеви бримки’, които могат да се видят при апендицит или панкреатит.
5. При пациенти с гастроентерит рентгенологично графията може да бъде нормална, да има голямо
количество хидроаерични сенки без дилатация или да имитира паралитичен илеус и тънкочревна
обструкция.
6. Тънкочревен инфаркт – обзорната рентгенография може да изглежда като при обструкция на
тънко или дебело черво.
7. Обструкция при затворена бримка – диагнозата зависи от това дали бримките съдържат
въздух.При volvulus на цекума или сигмата дилатираната бримка се вижда пълна с газ, ако
затворената бримка е пълна с течност, тя не може да се види.
8. Токсична дилатация на дебело черво – при улцериращ колит и по-рядко при болест на Крон.
Дебелото черво е раздуто, разширено и удължено, а colon descendens може да бъде стеснен.
Хаустрите не се виждат, а отточни острови от мукоза между язвите могат да се видят като
полиповидни сенки. Ако cоlon transversum е по-широк от 6 см при пациенти с колит, много е
вероятно да се касае за токсична дилатация. Тази диагноза не може да се постави само по
рентгенологични данни.
Газ извън лумена на червата
Рентгенографията трябва да е обзорна в право положение или латерография. При латерографията
пациентът ляга на масата на страни между касетата и тръбата. Газ в перитонеалната кухина е почти
винаги резултат на перфорация на кух коремен орган или на хирургическа намеса. Спонтанен
пневмоперитонеум се дължи на перфорирала пептична язва. 2/3 от тези случаи се виждат
рентгенологично. Най-голямо количество газ се вижда след порфорация на колона, а най-малки
количества при тънкочревна перфорация. Свободен въздух интраперитонеално нормално се вижда
след лапаротомия. При възрастни въздухът се резорбира след 4 дни, а при деца за 24 часа. Въздух
под дясната диафрагма обикновено лесно се разпознава на обзорна рентгенография. Вижда се
сърповидна слаба сянка между линията на диафрагмата и черния дроб. Свободен въздух под лявата
диафрагмална купола се различава по-трудно поради припокриване на газовите сенки от стомаха и
от колона в областта на flexura lienalis. Газ в тези органи може да имитира наличие на
интраперитонеален въздух, когато такъв няма! Когато пациентът е по гръб, свободният въздух се
събира зад предната коремна стена и не може да се идентифицира.
Газов абсцес
Дава променлив образ на обзорна рентгенография. Може да образува малки мехурчета или големи
колекции въздух (диференциална диагноза с газ в червата). Хидроаерични нива в абсцесите могат да
се видят на рентгенография в право положение. Тъй като абсцесите са обем заемащи лезии,
изместват съседни структури (например диафрагмата може да бъде повдигната от субфреничен
абсцес, а червата изместени от периколитен или перипанкреатичен абсцес). За изследването им се
използва ехография, радионуклидно изследване и КТ.
Газ в стената на червото
Многобройни сферични мехурчета се виждат в стената на дебелото черво при възрастни при
доброкачественото състояние – pneumatosis coli. Линеарни ивици от интрамурален газ имат по-
голяма диагностична стойност когато са в ляво, тъй като са белег за инфаркт на чревната стена. При
новородено газ в стената е указание за некротизиращ ентероколит (при преждевременно родени деца
с дихателни проблеми).
Газ в билиарната система
След сфинктеротомия или при аностомоза на обшия дуктус с червото може да се наблюдава газ в
жлъчния мехур, както и при фистула врезултат на ерозия на дванадесетопръстника при пенетрация
на дуоденална язва към общия жлъчен дуктус. Газ в жлъчния мехур се наблюдава при холецистит от
газ отделящи бактерии.
Абдоминални калцификати
Първо трябва да се локализира калцификата – необходими са лицева и странична проекция. Когато
се установи в кой орган е калцификата, той трябва да се опише по отношение на неговия вид, форма
и големина. Диагнозата се ограничава до една или две възможности. Много често калцификатите
нямат клинично значение за пациента.
1. Флеболити на пелвичните вени са най-чести, трудни са за диференциране от налични в
пикочоотделителната система калцификати и фекаломи.
2. Миома (калцирани миоматозни възли). При маточна миоматоза се наблюдават множество добре
очертани калцификати, които нямат значение за пациента.
3. Калцирани мезентериални възли врезултат от стара туберкулоза. Имат неправилна форма и голяма
плътност, и тъй като лежат в мезентериума са подвижни.
4. Васкуларни калцификати – често в стените на абдоминалната аорта (аневризми). Лесно е да се
определи големината на аортната аневризма с компютърна томография.
5. Малигнените овариални тумори рядко съдържат калций. Единствената овариална лезия, която
видимо калцифицира, е доброкачествената дермоидна киста. Освен калцифицираните елементи,
често тя съдържа и зъби.
6. Надбъбречни калцификати – след надбъбречен кръвоизлив, туберкулоза, тумори на надбъбрека.
Пациентите са асимптоматични, здрави, при които причината за калцификата е неясна.
7. Чернодробен калцификат – наблюдава се при хепатом и рядко при други тумори. Могат да
калцифицират ехинококови кисти, стари абсцеси и туберкулоза. Жлъчните камъни, бъбречните
камъни и ребрения хрущял са честа причина за калцификати проектирани върху сянката на черния
дроб.
8. Калцификати на слезката – без особено клинично значение. Виждат се при кисти, инфаркти, стари
хематоми и след туберкулоза.
9. Калцификати в панкреаса – наблюдават се при хроничен панкреатит. Представляват дребни
зърнести камъчета вътре в самия панкреас. Тяхното наличие поставя диагнозата без съмнение.
10. Фекаломи – калцифицираните фекаломи могат да се видят в дивертикул на дебелото черво или
апендикса. Апендиксните стерколити са важна находка, тъй като наличието на апендолит е белег на
остър апендицит.
11. Мекотъканен калцификат в глутеалната област – получава се след i.m. инжектиране на някои
лекарствени вещества.
Пелвични и коремни тумори
Диагностицирането на произхода на компактната маса на обзорна рентгенография е изключително
трудно, ето защо се прилага ехография и КТ. Важни диагностични белези са мястото на туморната
маса, изместването на съседни структури и наличието на калцификати. Обзорните рентгенографии
не правят разлика между кистична и солидна маса. Уголемен пикочен мехур може да се види като
маса произхождаща от малкия таз и изместваща бримките на червото. При жени матката и
яйчниците понякога изглеждат като тумори изхождащи от малкия таз. Овариалните кисти могат да
са много големи и да запълват корема и да изместват червта. Ретроперитониалните тумори и лимфни
възли, когато са големи, стават видими на рентгенография. При тях очертанията на m.psoas стават
невидими.
Хранопровод
На обзорна графия хранопровод не се вижда, а се виждат само чужди тела в него. За
визуализирането му се прави контрастна снимка с бариева каша. Изпива се известно количество,
като преминаването и се наблюдава на монитор. След преминаването и остават ивици от бариева
каша във вдлъбнатините на лигавичните гънки. Стриктурите са причина за дисфагия и са врезултат
от карцином, пептични язви, ахалазия и корозия. За диференцирането на тези заболявания се
внимава за това:
къде е стриктурата ?
каква е формата и ?
 каква е дължината и ?
какво е количеството на мекотъканната маса ?
Карцином на хранопровода
Рядко произлиза само от едната стена, обхваща цялата стена и оформя стриктура. Стеснението може
да се прояви навсякъде, като луменът е несиметричен, с надвиснали ръбове. Изследването с КТ се
предпочита, особено предоперативно. Показва тумора, ангажираността на съседни структури,
наличие на дисеминации в дрениращите лимфни възли (нормална големина до 11мм). Ако е
обхваната и аортата, туморът е неоперабилен.
Пептични стриктури
Намират се в долния край на хранопровода и са свързани с наличието на хиатусна херния и
гастроезофагеален рефлукс. Тези стриктури са къси и симетрични със заострени краища. Може да се
види язва в близост до стеснението.
Ахалазия
Нервномускулна патология, водеща до недостиг в релаксацията на кардиачния сфинктер.
Рентгенологично се вижда като симетрично заострено стеснение, винаги в долния край на
хранопровода. На лице е винаги дилатация на хранопровода, а може и да липсва перисталтика.
Могат да се видят дефекти в изпълването, поради наличните хранителни остатъци. В белия дроб се
наблюдават засенчвания и бронхиектазии поради аспирацията на езофагиалното съдържимо.
Корозивни стриктури
Получават се в резултат на поглъщането на корозивен материал. Това са дълги стеснения, започващи
на нивото на аортната дъга. Доброкачествени са, със симетрични или неправилни краища.
Дефекти в запълването
Могат да са причинени от тумор, произхождащ от езофагиалната стена, от лезия извън хранопровода
или от предмети в лумена на хранопровода. Интралуменален дефект в запълването обикновено се
дължи на карцином, по-рядко на лейомиом. Екстралуменални лезии, притискащи хранопровода,
могат да се дължат на бронхиален карцином и аневризма на аортата. Графията на гръдна клетка или
КТ показва свързаната с това патология. Интралуменален дефект, като парче храна, може да запуши
хранопровода и да предизвика пълна обструкция.
Дилатация на хранопровода
Има два типа разширения на хранопровода – обструктивно и необратимо. Обструктивната дилатация
е свързана с видима стриктура. Пациент с карцином дава дисфагия още преди дилатацията. Силно
дилатираният хранопровод говори за дълго продължило състояние – ахалазия. Необратима
дилатация се наблюдава при склеродермия. Ангажирана е езофагиалната мускулатура и дилатирания
хранопровод е като инертна тръба без перисталктика.
Варици на хранопровода
Изглеждат като светли, усукани дефекти в запълването, които променят лигавицата и гънките не са
успоредни. Потвърждаване или изключване на варици става само с ендоскопия.
Дивертикул на хранопровода
Представлява торбовидно издуване, често се открива като случайна находка. Един тип дивертикул е
така наречената фарингиална торба (Ценкеров дивертикул), даващ задръжка на храна. Резултат е на
вродена слабост на долния m.constrictor pharyngis и обикновено ляга зад хранопровода.
Eзофагеална атрезия
Езофагът завършва сляпо в горната част на медиастинума. Има няколко вида езофагиална атрезия. За
потвърждаване на диагнозата е достатъчно да се вкара мека тръба и да се покаже, че тя спира в
долния му край. Мастен контраст (Dionozil 0.5-1ml) се вкарва през тръбата и той очертава езофага.
Кандидоза (монилиаза)
Ангажиране на хранопровода с Кандида предизвиква язви – фини неравности в горните очертания на
хранопровода.
Стомах и дуоденум
Бариевата каша е стандартен контраст за изследване на стомаха и дуоденума – изпиват се 200 мл.
Може да се изследва по различни методи, но се правят графии от различни позиции в право и
легнало положение, така че долната част да се види покрита от каша и издута от въздуха. За да се
видят детайли от лигавицата, стомахът се раздува от газ произвеждащ агент и инжектиране i.v. на
краткодействащ миорелаксант.
Гастроскопия
Метод на изследване за директно оглеждане на лигавицата. Допълва се с изследване с бариева каша.
Гастроскопът е широко използван за първично изследване на пациенти със съмнение за карцином.
Главни индикации са:
-демонстрация на лигавични лезии, например гастрит, който не е визуализиран с бариева каша
-да се постави хистологична диагноза на патология, видяна на рентген
-да се изследва персистираща диспепсия при пациент с нормална графия
-да се оцени лечението на язва
-да се изследва постоперативно, когато графията трудно се -интерпретира
да се диагностицира остро кървене от горния ГИТ
Дефекти в изпълването на стомаха
Произхождат от стената му или се дължат на притискащи го отвън маси. Карциномът е най-честата
причина за дефекти на изпълването при възрастни. Дава неправилен полицикличен дефект с промяна
на нормалния образ на лигавицата, като обикновено туморът е по-голям, отколкото се вижда на
графия и се виждат надвиснали ръбове на прехода с лигавицата. Карцином на кардията може да
запуши хранопровода, а такъв в антрума може да предизвика забавяне в изпразването на стомаха.
Ранните стадии на карцинома на стомаха имат по-добра прогноза и затова стремежът е той да бъде
открит още като засенчва само лигавицата. Лигавичните гънки могат да са изгладени или да има
плитка язва – това трудно се вижда и се диагностицира само с двойно контрастно изследване.
Операция в този стадий дава 5 години преживяемост при всички пациенти.
Лейомиом
Представлява добре окръглен дефект в изпълването, произхождащ от стената на стомаха. Типично за
него е наличието на язва на повърхността му, която се пълни с контраст (‘пъпче’).
Полипи
Могат да са единични или множествени, разположени на повърхността или да са педикулирани.
Доброкачествен от малигнен полип рентгенологично не може да бъде различен и за това се прави
гастроскопия с биопсия. Интралуменалните дефекти са обградени от каша и са подвижни.
Безоари
Представляват погълнати материали, образуващи топки (коса при хистерични жени, семки,
фитобезоар).
Язва на стомаха
Може да се види като депо от контраст (фас) или като прибавна сянка (профил). Язвите са
доброкачествени или злокачествени. Извършва се ендоскопия с биопсия. Може да се диагностицира
улцериращ карцином с голяма точност. Никога не можем да сме сигурни, че язвата е
доброкачествена докато, не оздравее. Диференциална диагноза между доброкачествена и
злокачествена язва:
Доброкачествени язви:
проектират се извън лумена на стомаха във фас ръбът на язвата е правилен и окръглен обикновено
е по малката кривина лигавичните гънки достигат близо до ръба на язвения кратер
Злокачествени язви:
язвата се проектира в неправилен дефект на изпълването и не се проектира извън лумена ръбът е
неправилен и полицикличен може да е навсякъде, но язвите по антрума и голямата кривина са
съмнителни за малигненост гънките са заличени на известно разстояние от ръба на язвения кратер
Груби стомашно-лигавични гънки
Дебелите мукозни гънки са свързани с по-висока киселинна секреция при пациенти с дуоденални
язви, синдром на Цьолингер-Елисон (високостепенна секреция, гастрин синтезиращ тумор в
панкреаса и много пептични язви) или малигнен лимфом, дифузно инфилтриращ стомаха и водещ до
генерализирано задебеляване на лигавиичните гънки. Трябва да е на лице едно от тези заболявания,
за да има дебели лигавични гънки.
Стеноза на стомашния изход
Затруднено е изпразването на стомаха. Нормално барият бързо напуска стомаха, но понякога това
става, едва когато пациентът е легнал надясно. По-малко от 50% от бария напуска стомаха за 4 часа
(при стеноза), а една част се задържа и след 24 час. Стомахът може да е разширен, с форма на леген
и да съдържа храна и течности. Съществената причина може да е свързана с дуоденума, пилора или
антрума. Терминът обструкция на изхода на стомаха е за предпочитане пред пилорна стеноза,
защото пилорът може да не е причината за обструкция. При възрастни най-честите причини са:
хронична дуоденална язва – много деформиран и стенозирал bulbus duodeni, като язвата може да не
се види. карцином на антрума – дефект в изпълването. При деца пилорната стеноза е най-честата
причина за обструкция на изхода на стомаха. Диагнозата се поставя клинично и се потвърждава с
ултразвук – задебеляване и удължаване на пилора.
Гастрит
Може да се диагностицира само ендоскопски. Лигавичните промени са много дискретни и не се
виждат с бариева каша. Ерозивният гастрит, който се свързва с приемане на алкохол и аспирин, се
вижда при двоен контраст с бариева каша – ерозиите са малки, плитки деформации, заобиколени с
ренгенологично празно хало в резултат на оток.
Хиатусна херния
Преминаване на стомаха в медиастинума през hiatus oesophageus. Има два основни типа – плъзгаща
се и параезофагиална. При плъзгащата херния връзката между хранопровода и част от стомаха са
над диафрагмата. Сфинктерът на кардията е с недостатъчност и има рефлукс от стомаха към
хранопровода. Това може да доведе до езофагит, разязвяване или стриктура. При параезофагеалната
херния фундусът е над диафрагмата, но връзката между стомаха и хранопровода е под диафрагмата.
Дуоденална язва
Повечето са в bulbus duоdeni, но могат да са и извън него – постбулбарни язви. При хроничната язва
булбът е деформиран врезултат на образувания цикатрикс. При силно деформиран и цикатризирал
булб е невъзможно да се диагностицира язвата. Контролни прегледи не се правят, защото не е
възможно да се види язвата в деформирания булбус, а малигнени промени не се установяват, защото
дуоденалните язви не малигнизират.
Рентгеново изследване при кървене от горната част на гастроинтестиналния тракт
Пациент с хематемеза или мелена е спешен случай. Най-често причина са – варици, пептична язва,
carcinoma, ерозии на стомашната лигавица. Диагнозата се поставя с гастроскоп – показва мястото на
кървенето. Ерозиите на стомаха са много плитки и не се виждат рентгенологично. Диагнозата на
кървенето рентгенологично е невъзможна.

МУСКУЛО-СКЕЛЕТНА СИСТЕМА
Обзорна графия
Това е първи метод за изобразяване на скелета, без случаите когато първо се прави радионуклидно
изследване. Нарастването на дължина става от хрущялно-епифизната зона, като калцирането е в
зоната между метафизата и епифизата и в хрущяла, заобикалящ костните епифизи (зона на
предварително вкалцяване). Това е плътна бяла ивица по края на диафизата и заобикаляща
епифизата. Този калцифициращ хрущял се превръща в кост. С растежа на детето епифизният хрущял
изтънява до получаване на срастване на епифизата с метафизата. Различни патологични процеси
дават еднаква реакция на костта. Едни и същи рентгенологични белези се установяват при различни
заболявания.
Основни патологични процеси, засягащи костите
1. Намаление на костната плътност
Когато е генерализирана, се определя като остеопороза. Изтъняват костните гредички, стопяват се
отделни костни гредички и намалява минералното им съдържание, без да се променя размера и
формата на костта. Остеолизата е основен патологичен процес със стапяне на костните елементи,
като се разрушава и кортикалиса.
2. Нарастване на костната плътност (остеосклероза)
Наблюдават се обратните четири белега на остеолизата: задебеляване и образуване на нови костни
гредички, увеличено минерално съдържание, без да се променя размерът и формата на костта.
Остеосклерозата може да бъде фокална или генерализирана.
3. Периостална реакция
Нормално периост не се вижда. Тук има наслояване на нова костна тъкан върху костта в отговор на
неоплазми, възпаления, травми. Ако отлаганията са в резултат на възпаления има периостит, а при
патологичен процес с невъзпалителен характер – периостоза. В ръба на много активна периостална
реакция може да има натрупване на нова кост – Кодманов триъгълник. Често се вижда при
малигнени тумори (остеосарком), но и при други заболявания. Има няколко вида периостални
реакции. Кортикалното задебеляване включва натрупване на нова кост в периоста, но много бавно.
Новообразуваната кост е дебела и неправилна, но със същата хомогенна плътност като нормалната
компакта. Няма отделни линии и спикули както при периосталната реакция. Причини могат да са
остеомиелит, отговор на хроничен стрес, доброкачествен тумор, заздравяла травма – всички тези
процеси са много бавни.
4. Остеонекроза
Костта или фрагмент от нея се изключва от кръвообращението. Рентгенологично остеонекротичната
тъкан и здравата тъкан не могат да се различат. Доказването на умрялата кост става, когато около
некротичния участък се образува гранулационна тъкан, която дава по слаба сянка. Рентгенологично
диагнозата на костния секвестър е база за оперативна интервенция. Причини за остеонекроза могат
да са възпалителни заболявания – остеомиелит, туберкулоза, асептични некрози, остеомикоза.
5. Остеодистрофия
Засяга трабекуларния образ със намаляване броя на трабекулите, и задебеляване на тези, които
остават, например при болест на Пейджет. Има изтъняване на компактата, а останалите трабекули са
по-изразени от обикновено. Трабекулация има и в нормалната компактна кост – компактата се
разнищва.
6. Промени във формата на костта
Това е комплексна реакция, която може да е врезултат на вродени или придобити заболявания.
7. Засягане на костната възраст
Времето на поява на епифизарните ядра и срастването им с метафизата зависи от възрастта на
детето. За определяне на костната възраст се прави графия на китката. През неонаталния период
графията на коляното е по-точна. Костната възраст се определя чрез сравнение с атлас. Тук
паталогичните процеси са бавно развиващи се. Остеомиелит в детска възраст се вижда 10 дни след
наличие на клиника. При възрастни, за да се види периостална реакция след травма са нужни
няколко седмици т.е. при възрастни е нужно повече време в сравнение при децата.
Радионуклидно скениране на кости
Изполват се радиофармацевтици със селективно натрупване в зони с повишен минерален
метаболизъм и кръвооросяване. Изполват се 99Тc-фосфатни комплекси i.v. Те се концентрират в
някои мекотъканни тумори и калцификати, и в места на костно разрушаване. Много костни промени,
включително фрактури, доброкачествени или злокачествени тумори, инфекции, костен инфаркт и
болест на Пейджет дават позитивен скан. За това винаги се прави корелация с обзорните графии.
Индикации за сканиране с радионуклид
1. Диагноза на костни метастази
2. Откриване на остеомиелит
3. Да се определи дали лезията е солитарна или мултифокална.
4. Изследване на клинично съмнителни болни за костни лезии при нормална графия, например при
метастази, травми, особено стрес-фрактури, остеоидна остеома или ранен остеомиелит. 5. За
решаване дали видяната на графия патология наистина съществува.
6. За изследване на болезнени протези на бедрото.
КТ при костно заболяване
При КТ на мозък, торакс и корем се оглеждат и костите за патологични промени. Индикации за
костна КТ са дискова херния и спинална стеноза. Гръбначен стълб и малък таз изискват скениране,
особено при съмнение за фрактури. Може да се направи 3D реконструиране – най-добре се
преценяват фрактури и се планира операция. Оценява се степента на разпространение на костни
тумори в самата кост и в съседните меки тъкани.
Ядрено магнитен резонанс при костни заболявания
На ЯМР костните структури не произвеждат сигнал, но образът се получава от костния мозък.
Полезен е при мекотъканна патология. Индикации:
1. Дискова херния и компроментиране на гръбначния мозък.
2. Да се види степента на разрастване на първични костни тумори, костни метастази, миелом,
лимфом.
3. Да се видят мекотъканни тумори.
4. Да се види аваскуларизация, некроза и други ставни процеси.
5. Да се видят ставни структури – лигаменти и други меки тъкани.
Ултразвук при ставни заболявания
Неинвазивно изследване на меките тъкани на мускулно-скелетната система, особено за деца и
подрастващи. Индикации:
1. Изследване на ставна стабилност
2. Травми на стави, сухожилия и лигаменти
3. Търсена на чуждо тяло в меките тъкани – стъкло, дърво.
Инвазивни рентгенологични методи
1. Ангиография се прави с водноразтворими контрасти. Най-честа индикация са туморите с повишен
васкуларитет. Може да се направи емболизация при кървене.
2. Артрография – въвежда се контраст в ставата (вместо нея се прави КТ).
3. Фистулография – фистули се получават при мускулоскелетни лезии. Показва се връзката между
фистулата и стави, съдове, нерви и ендопротези. Контрастът се инжектира през тънък катетър или
конусовидна игла, вкарана във фистулата. Контролира се рентгеноскопично. Точната локализация
изисква КТ.
4. Диагностична биопсия се прави с фина игла чрез аспирация или с широка 1-5 мм по време на
скопия, ехография или КТ.
Костни заболявания
Делят се на: солитарни (остеомиелит), множестени, генерализирани лезии (дифузни изменения),
процеси засягящи трабекуларния образ на костта, съвкупност от променящи формата на костта
заболявания.
Солитарни лезии
Най-често са локализирани в областта на склероза. Могат да са придружени от периостална реакция
или фрактура и са резултат от:
1. Костни тумори – малигнени (първични и вторични) и бенигнени.
2. Остеомиелит
3. Костни кисти, фиброзна дисплазия или други нетуморни деформации на костта.
4. Състояния с неясен произход, хистиоцитоза Х и остеоид-остеома. Рентгенологичната диагноза на
локални лезии е трудна. Преценява се дали лезията е доброкачествена – непроменяща се, много
бавно разтяща или е агресивна – малигнен тумор или инфекция. Тази преценка е по-трудна при
метастазите. Някои метастази и миеломи имат рентгенологичен образ, подобно на доброкачествени
лезии. Важно е да се знае възрастта на пациента.
Белези, за които се гледа на обзорна графия и КТ
1. Очертанията на находката гледа се дали е добре очертана или е широка зона на преход между
нормална и абнормална кост. Има две крайности: лезия с добре оформен склеротичен ръб,
обикновено доброкачествен (фиброзирал кортикален дефект или костен остров); област с неясни
очертания е по-агресивна; лезия без склеротичен вал може да е доброкачествена или злокачествена
(метастази, миелом).
2. Всяка деструкция на кортикалиса в съседство с лезията е белег за агресия (остеомиелит,
злокачествени тумори).
3. Експанзия – костно издуване или избутване на незасегната компакта. Обикновено е индикация за
бавно растяща лезия (енхондром или фиброзна дисплазия).
4. Периостална реакция – наличието и при липса на травма е израз на агресивна лезия. Причината за
периостална реакция са остеомиелит, злокачествен тумор, особено остеом или сарком на Юинг,
метастази, хистиоцитоза Х.
5. Калцификати на матрикса се появяват при определени състояния. Неравен калцификат тип
‘пуканка’, обикновено говори за тумор на хрущяла; при деформирани очертания – остеосарком.
6. Мекотъканно подуване има при агресивна лезия. Доброто очертание говори за неоплазма.
Неясните мекотъканни подувания са израз на едем в израз на инфилтрация. Тумор от меките тъкани
може да е причина за компресия водеща до ерозия или директна инвазия на костта.
7. Място на лезията. Някои заболявания са склонни за типична локализация – остеомиелит в
метафизата на коляното и долната част на тибията.
Костни тумори
Те са първични или вторични. Най-често метастатичните са малигнени. Първични злокачествени
тумори на обзорна графия и КТ са с неясни очертания, често с широка област на преход между
нормална и абнормална кост. Лезията може да разруши кортикалиса, има периостална реакция, може
да се види и мекотъканна маса. С радионуклеарен скенер се вижда съществено нарастване на
активността в лезията. Съседната кост и меките тъкани също показват нарастване на активността в
резултат на хиперемия. Големината на тумора не може да се определи. КТ и обзорната графия за
поставяне на диагноза са равностойни. КТ показва разпространението на тумора в меките тъкани и
връзката му с нерви и съдове. Прорастването в костно-мозъчния канал се вижда по нарастването на
плътността, която нормално е близо до тази на мастната тъкан. Такава информация се вижда и на
ЯМР, като ангажирането на костния мозък и меките тъкани се вижда много добре.
Остеосарком
Във възраст 5-20 години, най-често в метафизите около коляното. Има костна деструкция и
новообразувана костна тъкан с бодлиста периостална реакция (спикули или “слънчеви лъчи”) . Може
да повдигне периоста и да образува Кодманов триъгалник.
Хондросарком
Във възраст 30-50 години. В костите на малкия таз, хумерус, фемур. Има остеолитично разрушаване
на костта със съдържание на калций. Трудно се различава от енхондром (доброкачествения му
вариант). Енхондромът представлява лезия с резки и гладки очертания, издуване на костта,
изтъняване на кортикалиса с дребни зърнисти вкалцявания в хрущяла, най-често в костите на ръката.
Фибросарком и малигнен фибро-хистоцитом
Редки костни тумори. Рентгенологично не се различават. Най-чести са в младата възраст около
коляното. Има остеолитична лезия с периостална реакция и разрушен кортикалис.
Тумор на Юинг
Туморът на Ewing се среща при деца (много злокачествен) . Произлиза от диафизата на дългите
кости, неясно очертана костна деструкция, периостална реакция (като обвивка на лук) .
Доброкачествени тумори и тумороподобни състояния: фиброзна
дисплазия, остеоиден остеом, хистиоцитоза Х
Доброкачествените лезии са добре очертани и ограничени от нормалната кост и имат
остеосклеротичен вал. Предизвикват експанзия на костта, но рядко разрушават кортикалиса; нямат
мекотъканна маса. Периосталната реакция е рядка.
Остеом
Доброкачествен костообразуващ тумор, най-често във фронталната кост или фронталния синус.
Може да е компактен, спонгиозен или смесен.
Костен хемангиом
Доброкачествен тумор от съдов произход. Най-често в калварията и в прешлените. В черепа се
проявява с дребни просветления (килийчеста структура) или като спици на колело. В прешлена
тялото е раздуто (бъчвовиден прешлен).
Костна киста
Локализира се най-често в хумерус или фемур. Изглежда като просветляване по ширина на
диафизата, с добре оформени очертания, кортикалисът може да е тънък. Патологична фрактура често
е причина за откриване на костна киста.
Фиброзна дисплазия
Среща се най-често в дълги кости и ребра като остеолитична област с добре очертани краища.
Експанзивен растеж.
Остеоид-остеома
Развива се в дебелината на компактата. Болезнено състояние във фемур и тибия. Има малко
просветляване, в което личи по-плътна сянка (нидус), обградено от плътен склеротичен вал и
периостална реакция. Диагнозата се поставя и на КТ. Спорен е въпросът дали това е тумор или
възпалително заболяване.
Хистиоцитоза Х
Среща се при деца и подрастващи; остеолитични лезии, едични или множествени в череп, малък таз,
фемур, ребра. В черепа лезиите са експанзивни – географски череп.
Мултифокални лезии. Метастази
Мултифокалните лезии биват остеосклеротични, литични, смесени. Остеолитичните са добре
очертани или неясни области на костна деструкция без склеротичен вал. Метастазите и миеломът
обикновено са единствени причини за множествени остеолитични лезии в костите.
Остеосклеротичните метастази са неясно очертани области с повишена плътност и вариращ размер,
при мъже от карцином на простатата, при жени от карцином на гърдата. Смесени метастази има при
карцином на гърдата. Периостална реакция дават само метастази от невробластом.
Радионуклеарното костно скениране е много по-чувствителен метод за откриване на метастази
отколкото обзорните рентгенологични графии – 30% от метастазите, невидяни на рентген се виждат
на скенер. Това скениране се използва за изследване на целия скелет с една процедура, а същото на
ЯМР е много по-скъпо и времеемко и затова се използва само в определени случаи независимо, че е
по-добър за откриване на метастази в скелета. КТ има малка стойност за откриване на метастази –
неподходящ за изследване на големи части от скелета и е с по-малка чувствителност от ЯМР.
Мултиплен миелом
Миеломни отлагания се виждат в кости с активна хемопоеза. Лезиите приличат на остеолитични
места, но добре очертани и могат да предизвикат експанзия в костите.
Възпалителни заболявания на костите. Остеомиелит
Започва метафизарно в костния мозък. Има гнойно възпаление с формиране на абсцес. По
Хаверсовия канал гнойта достига субпериоста, периостална реакция. Нарушава се храненето на
костта, некроза, образуват се секвестри, фиброза около тях. Около гнойника има реактивна
остеосклероза. Взависимост от клиничното протичане бива остър, подостър и хроничен. Острият се
причинява от S.aureus и засяга деца. В първите 10 няма рентгенологична находка. Най-рано се
появява разширение на меките тъкани поради локален оток (3-5 ден). Радионуклидното скениране
показва повишено натрупване на 99 .c след 2-3 дни от началото. Радионуклидното скениране замества
рентгенологичната графия в диагнозата на ранния остеомиелит.
Рентгенологични белези:
Остеолитично огнище в метафизата с периостална реакция, която може да е много разпространена.
Част от костта може да умре и да образува плътен сегмент от компактата на костта, игловиден,
видим на втория месец секвестър. Фистулните ходове и остеосклерозата се появяват по-късно. Ранна
диагноза се поставя с радионуклеарно скениране или ЯМР.
Рахит и остеомалация
Представлява липса на калций в костите и слаба минерализация на остеоидната тъкан. Ако стане
преди затваряне на епифизите – рахит, а при възрастни липсата на витамин D води до остеомалация.
При рахит промените са максимално изразени в местата на растежа на костите (колена, китки,
лакти). Зоната на предварително вкалцяване е неясно очертана и разнищена в средната и част. С
напредване на заболяването тази зона изчезва и се слива с епифизарната фуга. Формира се широка
рахитична зона. Костните гредички на метафизата стърчат като ивицести сенки. Метафизите при по-
големи деца са разширени с чашковидно хлътване в средната им част. Повишава се разстоянието
между видимите епифизи и калцираните части на метафизата. Има още остеопороза на костите.
Характерно за остеомалацията е намаляването на костната плътност, изтъняване на трабекулите и
компактата, зони на Looser (псевдофрактури) – къси светли ивици минаващи през компактата под
прав ъгъл напреки на костта засягащи я непълно.
Стави
Ставните повърхности са покрити от хиалинен хрущял. Той е със същата рентгенологична плъност
както меките тъкани, и следователно не се вижда. Разстоянието между две артикулиращи кости
може да бъде уточнено и се вижда като слаба сянка. Синовиалната течност и капсулата имат същата
рентгенологична плътност както заобикалящите ги меки тъкани и хрущяли.
Методи на изследване на ставите
Основно се използва обзорната рентгенография. ЯМР дава информация при разкъсване на лигаменти
или менискуси. КТ може да покаже разкъсване на менискус в коляното, разкъсване в раменната
става, но се използва по-малко от ЯМР. Артрографии вече рядко се правят.
Ставни заболявания
Разделят се на възпалителни ставни заболявания (артрити или остеоартрити) и дегенеративни
дистрофични заболявания (артрози или остеоартрози).
Рентгенологичните белези на артрит:
1. Стесняване на ставното пространство поради дистрофия на ставния хрущял.
2. Подуване на меките тъкани – вижда се при всеки артрит, съчетан с излив в ставата или когато има
периартикуларно възпаление т.е. това е белег за възпаление, особено инфилтративни артрити.
3. Остеопороза на костите около ставите – появява се при много болестни състояния, изключително
тежка е при ревматоиден и туберкулозен артрит.
4. Костната ерозия в областта на артикуларния кортекс се съчетава с деструкция на ставния хрущял.
Причинява се от възпаление на синовията, което се появява при: ревматоиден артрит (най-често
причина за ерозивна артропатия, ювинилен ревматоиден артрит (болест на Still), болест на Райтер,
анкилозиращ спондилит, туберкулоза, реакция на отлагане на уратни кристали при подагра,
деструкция на хрущяла при инфекции (пиогенен артрит, туберкулоза), хемофилия, синовиален
сарком.
Ревматоиден артрит
Точната му етиология е неизвестна и няма специализиран диагностичен тест. Диагнозата се поставя
на база клиника, лаборатория, рентген, имунологични данни. При 75 % се откриват автоантитела
(ревматоиден фактор). Ревматоидният артрит е свързан със серопозитивност за ревматоиден фактор.
Има и артрити, които са серонегативни по отношение на този фактор т.нар. серонегативни
спондилартропатии (анкилозиращ спондилит, синдром на Райтер, псориатичен артрит). Ранни
изменения са периартикуларен оток и остеопороза. Деструкцията на артикуларния хрущял води до
стесняване на ставното пространство. По нататък деструкцията води до малки ерозии в ставите, в
ставните краища около метатарзалните и метакарпофалангеалните стави, проксималните
интерфалангиални стави и в processus styloideus ulnae. Улнарните дивиации се представят в този
стадий. Подобни промени има и в големите стави. В тежка степен на заболяването има сублуксация
на антланто-окципиталната става. Дължи се на халтавост на трансверзалния лигамент задържащ dens
axis срещу предната дъга на атласа. Разстоянието между него и челото на dens axis става по-голямо
от 2 мм. Атланто-окципиталната сублуксация може да се види на графия на шията на глава във
флексия.
Анкилозиращ спондилит - болест на Бехтерев
Това е рецедивиращо хронично възпалително заболяване, засягащо предимно гръбначния стълб и
сакроилиачните стави. Честота 1:100 при мъже, много повече отколкото при жени. Заболяването е
HLA B27 асоциирано. Започва от сакроилиачните стави и после обхваща гръбнака.
Рентгенологично се виждат следните белези:
1. Лъжливо разширяване на сакроилиачните стави поради субхондрална остеопороза.
2. Размазаност на ставните очертания с ивицеста остеопороза в съседство и остеопороза на телата на
прешлените.
3. Субдискална ерозия на предния ръб на прешлена.
4. Костен мост между два прешлена.
5. Изравняване плътността между диск и прешлен.
6. Вкалцените преден и заден надлъжни лигаменти блокират прешлените и придават на гръбнака
изглед като ‘бамбукова пръчка’.
7. Вкалцяване на илеосакралните и илиолумбалните лигаменти.
Дегенеративно – дистрофични заболявания на ставите (остеоартрози)
Терминът остеоартроза се определя като невъзпалителна локализирана дегенерация на хиалинния
ставен хрущял. Различават се: Първична остеоартроза при липса на субактивна клинична анамнеза
за костно-ставно заболяване преди това. Касае се за чист денеративен процес свързан с остаряване на
хрущяла. Вторична остеоартроза – появява се независимо от възрастта след прекарани травми,
възпалителни заболявания, неправилна позиция на ставите и др. Дегенеративните нарушения се
смята, че започват в ставния хрущял с нарушения в хрущялния матрикс и дегенерация на
хондроцитите. Друга алтернативна теория разглежда възможните дегенеративни промени да
започват от субхондрални патологични костни промени. Във връзка с тази теория микрофрактури
получени в резултат на въздействие върху костните гредички на субхондралната област и
последваща възстановяване на тези фрактури води до повишена твърдост на костта. Това излага
лежащия отгоре хрущял на по-силен натиск, което води до вторична дегенерация.
Рентгенологични белези на остеоартрозата
1. Неравномерно стесняване на ставното пространство на мястото на най-голямо натоварване.
Например в тазобедрената става стесняването е максимално в горната част, докато в колянната става
медиалната част се стеснява най-рано.
2. Субхондрална остеосклероза – появява се от двете страни на ставата.
3. Субхондрални микрокисти в резултат на повишеното натоварване (под ставния кортекс).
Нормално кистите лесно се различават от ерозии, защото се намират зад интактния кортекс и имат
склеротични очертания.
4. Оток в меките тъкани на ставата и фиброзиране на ставната капсула.
5. Най-важният симптом са остеофитите – костни израстъци. Те се появяват по ръбовете на ставните
повърхности.
6. Пълно блокиране на ставите от втвърдени лигаменти!
Дегенеративни заболявания на гръбнака. Остеохондроза
Основна форма на дегенеративния процес, засягащ интервертебралните дискове са остеохондрозата
и спондилозата. Основна форма на дегенеративния процес развиващ се на равнището на малки
гръбначни стави е спондилартрозата. Междупрешленната остеохондроза е дегенеративно-
дистрофично поражение на диска, в основата на което лежи първичната дегенерация на nucleus
pulposus.
Рентгенологични белези на остеохондрозата:
1. Рязко стеснение на поразените дискове.
2. Склероза на телата на прешлените в съседство с поразения диск.
3. Ръбови остеофити – перпендикулярно на гръбнака
4. Осификация на ligamentum longitudinalis anterior
5. Дислоциране на прешленните тела едно спрямо друго
6. Вакуум феномен – въздух вътре в диска (най-често като некротизира nucleus pulposus).
Деформираща спондилоза
Деформацията засяга външните части на anulus fibrosus, но nucleus
pulposus не е променен! Развива се бавно – израз на стареене.
Рентгенологични белези:
1. Остеофити по предните ръбове на телата
2. Запазена височина на диска
3. Липсва субхондрална остеосклероза и подчертана остеопороза
Деформираща спондилартроза
Представлява артроза на истинските гръбначни стави. Процесът започва от ставния хрущял. На
полупрофил или коса проекция на гръбначния стълб, предимно в шийната област се вижда
стеснение на ставната кухина, субхондрална остеосклероза, деформация на интервертебралния
форамен и остеофити по ставните ръбове. Намалява широчината на рентгеновата ставна междина,
като постепенно малките стави анкилозират.
Аваскуларна (асептична) некроза.
При възрастни се говори за асептична некроза т.е. при завършен цикъл на развитие на епифиза,
метафиза и диафиза. При деца се говори за асептична остеохондроза т.е. при незавършено развитие и
вкостяване на хрущяла на епифизо-метафизарната плочка. При възрастни и при деца асептични
некрози се получават след съдови лезии с последваща исхемия на засегнатия участък. Причини
могат да са кортикостероидна терапия, колагеносъдови заболявания, радиационна терапия,
сърповидноклетъчна анемия, излагане в среда с високо налягане (кесонова болест), фрактури.
Рентгенологичното изследване е водещо за диагнозата. При някои локализации сцинтиграфията с
Тс99 дава по-ранна диагноза. КТ и ядрено-магнитния резонанс са методи на избор за
диагностициране на асептични некрози.
Рентгенологичните белези на асептична некроза са:
1. Повишена плътност субхондрално.
2. Неправилност на ставния контур.
3. Фрагментация на костта.
4. Запазено хрущялно пространство. В зависимост от възрастта асептичните некрози имат
предпочитание по локализация и специфика на измененията. Мажду 5-10 години – асептична
некроза на проксималната епифиза на фемур (болест на Пертес). Между 10-15 години –
остеохондроза на епифизата на предния ръб на тибията; среща се и остеохондроза на апофизата на
tuber calcanei (болест на Шинц). Над 15 години – остеохондроза на os lunatum и асептична
остеонекроза на прешлените
Болест на Пертес
Представлява аваскуларна некроза на бедрената глава при деца. Тя се кръвоснабдява от a.circumflexa
posterior. При обструкция на един клон или ствола на артерията се нарушава оросяването и се
получава исхемия. Характеризира се с болки в бедрото и накуцване. Ранен радиологичен белег може
да бъде липсата на натрупване на радионуклид в цялата феморална глава. Ядрено-магнитният
резонанс диагностицира това заболяване преди рентгенографиите да станат абнормални. Костната
сцинтиграфия е по чувствителна от ЯМР т.е. феморалната глава се вижда напълно студена. Когато
детето само съобщи за оплакванията си, то рентгенологичните промени са на лице.
Аваскуларната некроза на Пертес протича в няколко фази:
1. Начален стадий – може да е без изменения или да е на лице субхондрално разположена
лентовидна остеопоротична зона в главата и шийката на бедрената кост.
2. Некротична фаза (фаза на импресионното фрактуриране) – главата на бедрената кост се
уплътнява, ставните очертания са неравни и ставната кухина разширена.
3. Стадий на секвестриране – секвестрация на ядрото на главата, разширява се сянката на
епифизарната ивица, появяват се периостални наслагваниия и субхондрална остеопороза в областта
на бедрената шийка. След трета фаза има два пътя на развитие: на репарация или на трайни
последствия.
4. Стадий на възстановяването – при репарацията се реконструира формата на главата на бедрената
кост до пълното изчезване на фрагментацията (клинично и рентгенологично оздравяване).
5. Стадия на остатъчните изменения – като трайни последствия може да има каскетовидно
деформиране и уплътняване на главата на фемура. Остатъчните деформации могат да са coxa plana,
coxa magna и coxa vara. Лечението включва varus – остеотомия на фемур или биологична
остеотомия. Болестта на Perthes може да се види и билатерално.
Болест на Кьолер II
Асептична некроза на главите на метатарзалните кости, най-често на втората. По-честа у жени.
Засяга възрастта между 13-18 години. Личи подутина на гърба на засегнатото стъпало. Болезнено е
ходенето. Рентгенологично на фона на остеопороза на главата на метатарзалната кост се виждат по-
плътни зони. Дисталната метадиафиза е задебелена. С времето главата се деформира и
конвекситетът и се изглажда. Рентгеновата ставна междина е разширена.
Болест на Шоерман – Мау
Асептична некроза на апофизарните плочки на телата на прешлените, предимно в предната им част.
Засяга се юношеската възраст. Характерен клиничен белег е заобленият гръбнак – увеличена кифоза.
По-често се среща при момчета. Рентгенологично в началото апофизарните плочки на телата на
прешлените стават нееднородни. Засягат се от 7 до 10 гръден прешлен. След това настъпва
клиновидно снишение на прешлените в предната им част. Дисковете също са стеснени в предната им
част. Дискалните повърхнини са неравни. Сред тях се откриват нееднородно уплътнени, окръглени
телца на Шморл.
Болест на Osgood – Schlatter
Асептична некроза на апофизарното ядро на tuberositas tibiae. Личи подуване в предната част на
тибията. Честа е при млади спортисти. Ядрото се фрагментира, с петниста структура. Прилежащата
зона на тибията е остеопоротична. При оздравяване ядрото се слива с метафизата на косттта.
Болест на Кьониг
Представлява частична асептична остеонекроза (клиновидна) на ставните повърхнини. Засягат се
всички големи стави, най-често колянната предимно у спортисти. Рентгенологично на колянната
става в страничния край на медиалния кондил се вижда повърхностно огнище на разреждане –
костно ложе, в което се вижда секвестроподобна формация, с гладки и резки очертания. При
благоприятно развитие ложето се запълва. Когато секвестърът напусне ложето, се формира ‘ставна
мишка’.
Вродена луксация на тазобедрената става
През неонаталния период се разпознава клинично, по-късно се диагностицира и рентгенологично, но
такива случаи са рядкост. Рентгенологични белези:
1. Странично и нагоре изместена тазобедрена кост
2. Повишен наклон на acetabulum
Ехографията измести ренфгенографията при откриване на луксации или сублуксации на
тазобедрената става!
Травми на костите
Фрактурата е прекъсване на целостта на костта, хрущяла или и на двете, съпътствано от
мекотъканни наранявания. Рентгенологичното изследване започва със стандартни рентгенографии в
лицева и странична проекция. Да се направи по-малко от това значи да се обезмисли изследването!
Обзорна графия при травма
Обзорната рентгенография при травма уточнява наличието на фрактура или дислокация. Определя
дали счупените кости са нормални или фрактурата се е появила в абнормална кост (патологични
фрактури). Тази графия показва мястото на костните краища преди и след лечение на фрактурата.
Рентгенографията оценява заздравяването или усложненията от фрактурата. Рентгенологичните
белези са:
1. Фрактурна линия – фрактурата обикновено изглежда като тъмна линия, която може да бъде много
тънка и лесно пропусната. Рядко фрактурата изглежда като плътна линия от фрагменти при
припокриване.
2. Стъпало в кортикалиса
3. Прекъсване на костните трабекули се вижда при импактните фрактури, където няма видима тъмна
линия
4. Издуване на кортикалиса, което е много важно при деца, където фрактурите често са тип “зелено
клонче”.
5. Мекотъканно подуване – може да е много важен белег, който да посочи мястото на фрактурата.
6. Ставен излив – може да е видим след травма.
Допълнителни графии при травма
Ако има клинични съмнения за фрактура могат да се направят:
1. Коси проекции
2. Стрес графии – правят се на ставата под някакво напрежение. Стрес графиите са полезни при
нараняване на глезена, където форсирана силова инверсия може да покаже и изместване на talus.
3. Графии при флексия и екстензия. При нараняване на шийни прешлени може да е на лице
разкъсване на ligamentum longitudinalis posterior, който върви по задната граница на телата на
прешлените. Това е по-добре видимо при флексия на шията. При пациенти в съзнание болката пречи
да се нарани гръбначния мозък, като движението се прави от самия пациент! Графии при флексия
или екстензия не трябва да се правят при пациенти в безсъзнание!
4. Графия на здравата страна – при сравнението на двете страни се решават проблемни случаи,
особено ако няма възможност за експертно мнение. Това се прави най-често при деца, където
епифизарните линии могат да симулират фрактура.
5. По-късни рентгенографии. Ако се направят две седмици след нараняването резорбцията на костта
в областта на травмата може да разкрие фрактурна ивица, например при откриване на фрактура на
китката.
Радионуклидно изследване
Първите 2-3 дни показва повишена активност на засегнатите места. Тази активност персистира
докато фрактурите заздравеят, което продължава няколко месеца. Множествените фрактури
понякога наподобяват метстази, но обикновено разпределението им предполага нараняване.
КТ при травма на костите
Главното и предимство е по добрата оценка на фрактурите на гръбначния стълб и малкия таз.
Фрагменти изместени към спиналния канал са изключително добре видими на КТ.
Ядрено магнитен резонанс при костна трвама
Полезен е при показване на нараняване на меките тъкани: мускули, сухожилия, лигаменти. Не играе
роля в диагнозата на самите костни травми!
Контузия (натъртване) на костта
Характеризира се с оток или вторично кървене при травматични трабекулни лезии. Костно
натъртване се среща по-често при костни наранявания или в ранните стадии на стрес фрактурите.
Видове фрактури
1. Пълна фрактура - когато цялата обиколка при тръбовидни кости или двете кортикални пластинки
при плоски кости са нарушени. Състои се от два фрагмента. Ако се състои от повече от два
фрагмента е сложна фрактура.
2. Непълна фрактура - получава се при еластични кости при деца като фрактура тип ‘зелено клонче’.
3. Затворена фрактура - фрактура, която е интактна.
4. Отворена фрактура - фрактура с нарушена цялост на кожата.
5. Импактна фрактура - фрактура, при която фрагмент от костта е изместен спрямо друг фрагмент.
Има два специфични типа: компресионен (най-често в телата на прешлените; на профил тялото е с
клиновидна форма) и депресионна (когато въздействащите сили възникват между твърда костна
повърхност и срещуположна мека повърхност (на черепа).
6. Трансхондрална фрактура - засегната е ставата, фрагментите могат да се състоят само от хрущял
или от хрущял и кост (хондрални и остеохондрални фрактури).
7. Стрес фрактура - дължи се на повтарящи се чести минимални травми – при спортисти (fibula, tibia)
, “маршова фрактура – появява се в тялото на метатарзалните кости. При стрес фрактура
първоначално рентгенографията показва липса на фрактура. На 10-14 ден периосталната реакция
може да обърне внимание и да се види дискретно счупване. Радионуклидното изследване може да
отдиференцира стрес фрактурата от други причини за болка (в областа на фрактурата има повишено
натрупване).
8. Патологична фрактура - появява се в абнормална кост. Може да е единствена проява на първични
тумори.
Умишлени наранявания
Ако има съмнени за побой над дете, целия скелет, включително черепа, трябва да се изследва
рентгенологично.
Белези за неслучайни наранявания:
1. Множественост на фрактурите, които са с различна възраст – пресни или с периостална реакция
2. Метафизарни фрактури – представлява малко отчупване от метафизите на костите. Най вероятно
са резултат от усукване и дърпане на крайника на вързано дете.
3. Метафизарна склероза – получава се в резултат на повтарящи се травми
4. Епифизиолиза – свързва се с метафизарната фрактура
5. Периостална реакция
6. Хеморагии под периоста
Зарастване на фрактурите
Зарастването става чрез формирането на калус. При увреждането на меките тъкани, кръвоносните
съдове и костния мозък се образува кръвоизлив, който запълва междините между фрагментите. В
резултат на пролиферативни промени в кръвоизлива се образува млада недиференцирана
гранулационна тъкан, която свързва фрагментите. Формира се провизирен съединително тъканен
калус между 7-10 ден от травмата. Чрез диференцирането на този калус, той се превръща в
остеоиден калус (20-30 ден след травмата). Остеоидният калус се превръща в костен калус, чрез
отлагане на калциеви соли. В резултат на функционалното и статично натоварване настъпва
преустройство на калуса. Грубовлакнестата тъкан се замества от пластичната. Излишният калус се
всмуква.
В зависимост от локализацията различаваме следните видове калус:
1. Периостален калус – развива се близо до края на фрагментите. Има имобилизираща функция.
2. Ендосален калус – развива се вътре в костта, края на фрагментите и костно-мозъчния канал.
3. Параосален калус – развива се между сегменти в меките тъкани.

ЛЪЧЕТЕРАПИЯ
Методи на лъчетерапия. Класификация
Методите на лъчелечение могат да се класифицират според различни критерии.
Според вида на лъчението лъчетерапията бива:
1. Лъчетерапия с фотонни лъчи, рентгенови лъчи и гама - лъчи.
2. Лъчетерапия с корпускулярни лъчения
Лъчетерапия според източника на йонното лъчение
1. Лечение с ренгенови апарати
2. Лечение с радиоактивни вещества (брахитерапия – източникът е в пациента, телегаматерапия –
източникът е извън пациента)
3. Лъчение с ускорени частици
Според разположението на източника спрямо тялото на пациента
1. Перкутанна лъчетерапия – източникът е извън пациента и лъчите преминават през кожата
2. Интракавитарна лъчетерапия – източникът е изкуствен радиоизотоп и се поставя в естествените
кухини в близост до тумора, при лечение на карцином на ендометриум, ректум и др.
3. Интерстициална (вътретъканна) брахитерапия – източникът е в тумора (при карцином на устни,
клепачи и др.) Използват се радиоактивни игли, телове и др.
Според размера на облъчения обем
1. Облъчване на малък обем (кожни карциноми)
2. Облъчване на ограничена част от тялото (всички тумори без малигнените лимфоми и левкози).
3. Облъчване на голяма част от тялото (малигнени лимфоми и левкози).
Според разпределението на дозата във времето
1. Протрахирано облъчване – малка мощност, дълго време (интерстициална брахитерапия) до
реализиране на необходимата доза.
2. Фракционирано облъчване – лечебната доза се разпределя на фракции.
Лъчелелечение на нетуморни заболявания
При лечението им се използва противовъзпалителния, обезболяващия, антисекреторния,
десенсибилизиращия и епителизиращ ефект на лъчите.
1. В дерматологията – при лечение на хронични дерматози – екземи, при хиперпластичен кератит,
келоид, хемангиоми особено при бебета.
2. В офталмологията – кератити и конюнктивити
3. В неврологията – невралгии, неврити
4. В гинекологията – за лъчева кастрация
5. В хирургията – при анастомозити
6. В ортопедията – при лечение на всички дегенеративно-дистрофични и възпалителни заболявания
на костно-ставния апарат.
Лъчелечение на carcinoma coli uteri et carcinoma fundus uteri Етиологични фактори за
carcinoma coli uteri:
1. Правопропорционална връзка с броя раждания
2. Аборти – лесно се получава разкъсване на шийката на матката, ерозии, дистрофични промени
3. Теория за смегмата – контакта на епитела на маточната шийка със смегмата, която е с
канцерогенен ефект. Обяснява защо при еврейки carcinoma coli uteri е рядко срещан – мъжете им са
обрязани и по-чистоплътни.
4. Бурен полов живот с честа смяна на партньорите
5. Предракови заболявания – дисплазии.
Клинична картина на carcinoma coli uteri
Характерно е генитално течение (от белезникаво към жълтеникаво), зловонна миризма, контактно
кървене и късен симптом – болка.
Хистологична картина: 95% са спиноцелуларни, а 5% аденокарциноми.
Оперативно лечение – лапарохистеректомия (по време на операция се
премахва матката, цялата шийка, част от влагалището, двата яйчника и се прави тазова дисекция на
лимфните басейни.
Лъчетерапия – при карцином може да е следоперативна, предоперативна и комбинирана.
Предоперативна се прави, когато е невъзможно да се извърши тазова лимфна дисекция т.е. туморът
засяга и тазовите стени.
Съчетана лъчетерапия – телегаматерапия и интракавитарна брахитерапия. Прави се когато след
провеждане на предоперативна лъчетерапия туморът е все още допрян до тазовата стена и не може
да се извърши операция. Цервикалният канал се дилатира както при аборт и се поставя алуминиева
сонда, която се въвежда до fundus uteri и свободния и край остава извън влагалището. Фиксирането
на тази сонда става чрез индивидуален мулаж. Конструкцията на мулажа е такава, че позволява да се
правят промивки, туморът се стапя и изтича през влагалището. От двете страни на шийката се слагат
две оловни защити, за да се предпазят пикочния мехур и ректума.
Дефинитивна лъчетерапия – терминът означава, че лъчетерапията е окончателна.
Ендометриален карцином
Болните са с повишено кръвно налягане, диабет, повишено телесно тегло. Не се прави тазова
дисекция. Махат се матката, шийката, част от влагалището и двата яйчника. В 95% са
аденокарциноми. Имат по-благоприятен изход в сравнение с carcinoma coli uteri.
Лъчелечение на carcinoma mammae
Най-често e естроген зависим тумор, който се развива в продуктивната възраст на жената.
Етиологични фактори:
1. Семейно положение – по често боледуват нераждали, с късна първа менструация.
2. Социален статус – жени с висок доход и с добро социално положение
3. Телесно тегло и ръст – с по-висок риск са жените с наднормено тегло
4. Начин на хранене – при консумиране на по-мазни храни бактериалната флора на дебелото черво
синтезира повече стероиди (естрогени, които са мощни канцерогени)
5. Естрогени – много по-често боледуват жени, които са се лекували естрогенни препарати
6. Генетично предразположение
7. Употреба на контрацептивни средства – комплексна роля на множество фактори, които водят
до нарушение в хормоналния баланс
Преканцерози
1. Мастопатия – опитва се медикаментозна терапия
2. Фиброаденом
3. Интрадуктален папилом
Фиброаденомът и интрадукталният папилом задължително подлежат на оперативно лечение.
Карциномът произлиза или от епитела на лобулите или от епитела на каналите. Клинична картина –
представлява бавно развиващ се карцином (дори до 6-10 години). Пациентките случайно напипват
тумора, който е неболезнен. С нарастването му се получава умбиликация – хлътване на кожата,
хлътване на мамилата тип “портокалова кора”. Диагнозата се поставя чрез палпация, пункционна
биопсия, ехография, мамография. Лечение – комплексно (хирургично, лъчелечение, химиотерапия,
хормонотерапия). Клинична класификация на carcinoma mammae
Т1 – тумор с големина до 2 см.
Т1А – до 0.5 см.
Т1В – 0.5 – 1 см.
Т1С – 1 – 2 см.
Т2 – 2 – 4 см.
Т3 – 4 – 6 см.
Т4 – над 6 см. , но независимо от големината, ако туморът инфилтрира гръдната стена или е тип
“портокалова кора” също Т4
N1 – когато има увеличен един или повче, но подвижни лимфни възли от хомолатералната страна
N2 – пакет лимфни възли от хомолатералната страна.
М1 – далечни метастази, също и метастази в контралатералната аксила или супраклавикуларните
възли (преди е бил N3 стадий).
Лъчетерапията бива: предоперативна, следоперативна и дефинитивна. Предоперативната
лъчетерапия цели туморът да стане операбилен и да се девитализира. Намалява се риска от метастази
и рецидив, унищожават се метастазите в регионалния лимфен басейн, който е извън обсега на
операцията (например в супраклавикуларната област. Следоперативната лъчетерапия цели да се
унищожат имплантираните по време на операция туморни клетки и да се унищожи субклиничен
остатък от тумора. Напоследък има тенденция към квадрантектомия и органосъхраняващи операции.
При органосъхраняващи операции от Т1 и N1 нагоре задължително се прави следоперативна
лъчетерапия със свръхдозиране.
Лъчелечение на карциномa на ларинкса
Среща се по често при мъже.
Етиологичните фактори са:
1. Тютюнопушене
2. Канцерогени от работната среда – асфалт, смазочни масла
3. Хронични възпалителни процеси
4. Чести термични въздействия (при пожарникари)
Клинична картина – дисфония, дразнеща кашлица, чувство за чуждо тяло в ларинкса.
Диагноза – анамнеза, биопсия, скенер, сцинтиграфия.
Лечението е комплексно – хирургично, лъчелечение, химиотерапия. Прави се и трахеостома.
Облъчването се прави с 4 полета. Особеност са честите усложнения. Тъй катато областа е голяма,
задължително влизат подчелюстните възли и цялата шия.
Късни лъчеви прояви:
1. Фиброза на темпоро-мандибуларната става
2. Телеангиектазии
3. Масивна пигментация на облъчената област
4. Ксеростомия
5. Липса на обоняние и вкус
Лъчелечение на кожния карцином
Среща се най-често при бялата раса, при възрастни хора над 60-70 години, по-чест при спасители,
рибари и селскостопански работници, работещи свредни вещества – катран, сажди.
Базоцелуларният карцином е най-честата форма на рака на кожата. Локализира се предимно по
кожата на лицето: назолабиалната гънка, вътрешния очен ъгъл. Появява се като възелче, което
впоследствие се разязвява. По принцип не метастазира.
Спиноцелуларният карцином се развива върху преканцерозно променена кожа. Преканцерози са
старческите брадавици, сенилните кератоми, cornu cutaneum.
Лечение – метод на избор е лъчетерапията. Тя е от първостепенно значение за лечението на
карциномите на кожата, поради тяхната подчертана лъчечувствителност. Прилага се контактната
рентгенотерапия, дълбока рентгенотерапия, телегаматерапия, вътретъканна брахитерапия.
Лъчетерапия на карцином на белия дроб
Етиологичен фактор номер едно е тютюнопушенето.
Хистологична класификация:
1. Дребноклетъчен карцином – изключително висок метастатичен и митотичен индекс.
Чувствителен е на лъчетерапия, водещо е химиолечението и лъчелечението. По-недиференцираните
карциноми са по-лъчечувствителни. Дребноклетъчният карцином е неоперабилен.
2. Недребноклетъчен карцином – ако е операбилен може да се проведе предоперативна
лъчетерапия. По принцип е нелъчечувствителен.

НУКЛЕАРНА МЕДИЦИНА
В нуклеарната медицна се използват радиоактивни изотопи както за образна диагностика, така и за
лечение. Изотопите имат еднакъв брой протони, но различен брой неутрони. Получени са над 155
изотопа по изкуствен начин. От тях само около 45 се използват в медицината. За да се използва за
медицински цели един изотоп, той трябва да отговаря на специални изисквания:
1. Трябва да се натрупват избирателно в даден орган например 131I в щитовидна жлеза, 198Au в черен
дроб 51Cr в кръвотворна тъкан
2. Те трябва да имат по-кратък период на полуразпад, например 99Tc само 6 часа.
3. Да излъчват само гама-лъчи без други лъчения и да могат да се детектират лесно т.е. лъчението да
е достатъчно силно.
4. Да не са токсични, да не предизвикват пирогенни реакции.
Основни методи в нуклеарната медицина
1. Функционални изследвания – проследяваме как активността, която поема болния за определено
време се натрупва и отделя след това от изследвания орган. Такива са изотопната нефрограма,
изотопната кардиография, тестът за натрупване на радиоактивен йод в щитовидната жлеза.
Функционалното изследване се провежда in vivo и винаги има лъчево натоварване на пациента. За
това първо се преценява ползата и вредата на изследването.
2. Топографски методи – след аплициране на дадена активност парентерално или орално, без да се
нарушава целостта на тялото се получават данни за местоположението, формата, големината и
функционалната активност на изследвания орган. Тук се отнася сцинтиграфското изследване.
Топографски или функционални радионуклидни изследвания се прилагат след изчерпване
възможностите на другите параклинични методи, преди да се пристъпи към инвазивни методи.
3. Радиоимунологични методи – изследва се концентрацията на биологично активни вещества в
серум или ликвор от болния. За разлика от предходните два, тези методи не са съпроводени с
лъченатоварване (провеждат се in vitro). Дозировката се измерва в единици активност – бекерел (Bq)
или по-старата единица кюри (Ci).
Начини за детекция на лъчението
Вече не се използва никъде Гайгер-Мюлеровия брояч. Детекцията в съвременните апарати се
осъществява от сцинтилационни кристали – кристал от натриев йодид, с който лъчението
взаимодейства като се получават фотони светлина (сцинтилация). Сцинтилацията се предава на
фотоелектричен умножител, който трансформира фотоните в електрични импулси. Електрически
измеримите импулси се регистрират от брояч, който дава графика, числен израз или образ. Всичко
това е в оловен колиматор, който елиминира страничното гама лъчение. При гама камерата има 21
сцинтилационни кристала и е по-чувствителна и с по-голяма разделителна способност.
Радиофармацевтици
Радиофармацевтикът представлява изотоп, свързан с определено химично съединение, което може
да се натрупва избирателно в даден орган.
Радиоизотопна диагностика на щитовидната жлеза
Щитовидната жлеза активно извлича йода от кръвната плазма, за да синтезира хормоните си -
трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4).
Функционално изследване на щитовидна жлеза (йодкаптация)
Тестът за натрупване на 131I в щитовидна жлеза се извършва сутрин на гладно, като пациентът
изпива една капсула 131I. След това се отчита процента на натрупване на йода в щитовидната жлеза
на 2, 4 и 24-ти час. При нормална функция се отчитат следните стойности: 2h – 8-22% ; 4h – 15-28% ;
24h – 25-48% . За хипофункция се приемат стойности под 8-12%. За хиперфункция се приемат
стойности превишаващи референтните. Показания за извършване на функционалното изследване с
радиоактивен йод са всички клинични случаи с нарушена функция на щитовидната жлеза.
Абсолютни противопоказания са бременност и лактация. Относителни противопоказания: да не са
приемани препарати съдържащи йод или бром, болни с повишена температура, жени в месечен
цикъл.
Сцинтиграфско изследване на щитовидна жлеза
Прави се при тумори с 99Тс (доза 2 mCi). Отчитането става след 10 min.
1. Ако възелът натрупва технеций така както и в останалия паренхим на жлезата имаме топъл възел.
Става дума за доброкачествен аденом, като хирургичната намеса е парциална резекция.
2. Ако възелът не натрупва или натрупва слабо технеций говорим за студен възел. Патологичният
процес е киста или карцином, като диференциалната диагноза се прави с ултразвуково изследване
(ехограф). Кистата подлежи на парциална резекция, а карциномът на тотална резекция. Тъй като
резекцията не е изцяло тотална поради запазването на n.laryngeus се прави постоперативно
лъчелечение.
3. Когато цялото количество технеций се натрупва само в палпиращия се възел, той се нарича горещ
възел. Става на въпрос за токсичен аденом. Не бива да се бърза с резекцията, а е необходимо
изследване с тириотропен хормон.
Радиоимунологично изследване на щитовидна жлеза
Определят се хормоните на щитовидната жлеза в кръвната плазма.
Радиоизотопна диагностика на бъбреците
Първите съобщения за методиката датират от 1956 г. Тaplin, Kimbel et Winter. Функционалното
изследване се нарича радионуклидна нефрография (изотопна нефрограма). Извършва се след i.v.
апликация на хипуран (хипурова киселина белязана на орто-място с 131I. Нормалната крива се състои
от три части – А, В, С.
Васкуларна фаза (фаза А)
Начално стръмно, рязко покачване на кривата. Израз е на достигане на активността в съдовете на
бъбреците и околобъбречните пространства. Продължителност 10-45 секунди.
Секреторна фаза (фаза В)
Отчетената активност продължава да се покачва, разтегля се във времето и оформя пикообразен
максимум. Израз е на активността на бъбречния паренхим и биопроцесите в него. Нормално
максимумът се достига до 6 минута.
Екскреторна фаза (фаза С)
Отчетената радиоактивност спада, отначало бързо, след което по-бавно достига фоновата активност,
но без да стига до нула. Такава крива има за десния и левия бъбрек.
Предимства на изотопната нефрограма:
1. Дава разделна информация за двата бъбрека!
2. Бърз и непосредствен резултат
3. Лъчевото натоварване е 100 пъти по-слабо от това при рентгенографско изследване.
4. Няма свръхчувствителност към 131I - хипуран
Типични патологични криви
Обтурационна (хидронефротична) крива – нормални фаза А и В, но не настъпва екскреция до 20
минута. Патогномонична е за бъбречнокаменна болест – камъни в бъбрека или уретера, стеноза на
уретера или притискане от маси извън него, стеноза на бъбречните артерии, гломерулопатии.
Наблюдава се при бъбречна калкулоза, калкулозен пиелонефрит.
Афункционираща крива–слаба васкуларна фаза А, без фази В и С. Наблюдава се при тежка
бъбречна недостатъчност, тежка форма на туберкулоза, дифузен склерозиращ гломерулонефрит и др
Сцинтиграфско изследване на бъбреците
Инжектира се i.v. 99Тс свързан с DMSH. Активността се изследва един час след инжектирането. В
норма бъбрекът има бобовидна форма с равномерно натрупване на радионуклид в паренхима. При
патология се получават студени зони. Бъбрекът може да се открие и ектопично по-ниско и дори в
малкия таз. Вродена малформация е т.нар. подковообразен бъбрек.
Динамично изследване на бъбреците (клирънс)
Извършва се след инжектиране на 99Тс свързан с DTPA или MAG3. Получава се нефрографска
крива. Отчита се процента на натоварване на двата бъбрека и се определят клирънси за гломерулната
филтрация. Ефективният бъбречен плазмоток е числено равен на клирънса на 131I-хипуран. За мъже е
654±163, а за жени 592±153 ml/min. гломерулната филтрация се определя с 99Тс-DTPA клирънса –
100-120ml/min/m2. Радиоактивността се отчита с гама камера. Радиоимунологично се определят
ренин и ангиотензин.
Определяне на остатъчната урина
Методът е лесно изпълним и е показан при хипертрофия на простатата или рак, атония на пикочния
мехур и други довеждащи до ретенция на урина. Изследването се провежда с 131I-хипуран.
Стойности под 15-20 ml остатъчна урина се приемат за нормални.
Радиоизотопна диагностика на черен дроб
Използва се предимно сцинтиграфията. Налага се при съмнение за огнищни промени в черния дроб
(ехинокок, киста, абсцес, хемангиом) или дифузни процеси (хроничен хепатит, стеатоза, цироза).
Използват се три групи изотопи:
1. Холефилни – натрупват се в хепатоцитите – бенгалско розово с 131I, лидокаинови препарати.
2. Натрупващи се в Купферовите клетки – 99Тс-сулфоколоид, 99Тс-фитат. Туморите не съдържат
Купферови клетки и при изследване с 99Тс се получават студени възли (единични или множествени).
3. Туморотропни - 67Ga-цитрат се натрупва в тумора. Използват се при пространствени процеси
(доброкачествени или злокачествени тумори). Ако процесът е доброкачествен границата между
здрав и засегнат черен дроб е гладка и равна, а при злокачествен процес е полициклична с различна
степен на инвазия. Винаги има промяна във формата на черния дроб, има и дислокация. Ако заема
цял лоб го ампутират. При хронични процеси в 50% от случаите черният дроб е увеличен, а в
другите 50% е намален.
Радиоизотопна диагностика на костната система
Съществуват 3 метода на сцинтиграфия:
1. Планерна сцинтиграфия – за определен участък
2. Целетелесна сцинтиграфия – провежда се при доказано първично туморно огнище, за доказване
на метастази в костната система. Често местази в костите дават: карциномът на простатата,
карциномът на яйчниците и карциномът на гърдата. Сцинтиграфията се извършва след i.v.
апликация на 20 mCi 99Тс MDP (метилен дифосфонат). Изследването се извършва след 3-5h. При
повишено натрупване се получава бял или червен цвят на сцинтиграмата.
3. Трифазна костна сцинтиграфия - представлява един от съвременните варианти на динамичната
сцинтиграфия. Провежда се в 3 фази: радионуклидна ангиография, тъканна фаза или фаза на кръвния
пул и късна (минерално-метаболитна) фаза. Доказва аваскуларни костни некрози. Извършва се с
белязани фосфатни комплекси. Позволява ранно и точно количествено откриване на нарушенията в
кръвооросяването и минералния метаболизъм. Особено важно клинично значение има
идиопатичната костна некроза на главата на бедрената кост (болест на Perthes), която се развива в
детска и юношеска възраст.
Радиоизотопна диагностика на бял дроб
В клиничната практика се използват най-често 2 групи нуклеарно-медицински методи за
диагностика на заболяванията на дихателната система.
Функционални радионуклидни методи
Контролират нарушенията на трите основни функции на белите дробове. Диагностичната
информация се получава под формата на криви, чиито ход отразява патологичните нарушения във
вентилация, перфузия и дифузия на газове през алвеоларните мембрани.
Сцинтиграфия на бели дробове
Бива 3 основни вида според използвания радиофармацевтик, начин на неговото приложение и
механизма на фиксирането му в белите дробове.
1. Перфузионна (съдова) сцинтиграфия – извършва се с белязани микроагрегирани частици, които
инжектирани венозно предизвикват множество микроемболии на прекапилярните и капилярни
съдове на белите дробове, без това да крие риск за болния. Получава се информация за капилярното
кръвооросяване по системата на белодробната артерия. Използва се в диагностиката на огнищни
нарушения в кръвооросяването на белите дробове, резултат от тромботична, мастна и
тумороклетъчна емболия, при които се откриват зони с намалено или липсващо натрупване на
микроагрегирани частици. Може да се докаже частично или пълно запушване на белодробните
артерии при вродени аномалии, тумори, пневмоторакс или хидроторакс; редукция на белодробната
капилярна мрежа поради деструкции на белодробната тъкан от различни патологични процеси;
огнищен застой на белодробните съдове при сърдечна недостатъчност и др.
2. Инхалационна сцинтиграфия – провежда се след вдишване на радиоактивен газ и дава
информация за състоянието на бронхиалното дърво и за вентилацията на белите дробове.
Инхалационната сцинтиграфия допълва информацията получавана от бронхографията, като по
своята чувствителност понякога я превъзхожда. Може да открие нарушения в проходимостта на
дисталните бронхиални разклонения, които се установяват трудно бронхографски.
3. Позитивна туморна сцинтиграфия – извършва се с туморотропни радиофармацевтици и се
прилага за позитивно изобразяване на злокачествените тумори на белите дробове. Счита се за ценно
допълнително средство при диагностицирането на злокачествените тумори на белите дробове,
обхващането на медиастиналните лимфни възли от злокачествни лимфоми и за диагностика на
саркоидозата.
Радиоизотопна диагностика на сърдечно-съдовата система
Възможностите на радионуклидните изследвания на ССС са твърде широки и богато информативни.
1. Радиокардиография – след венозното въвеждане на Тс99 посредством центриран в сърцето
детектор се регистрира придвижването на активността през сърдечните кухини. Регистрираната
нормална крива е с два пика. Нейната обработка позволява определяне на минутния и ударен обем,
сърдечния индекс и др. Днес изследването е изместено от изследванията на сцинталационна гама-
камера.
2. Радионуклидна ангиокардиография – за провеждане на изследването се предпочита
многокристална сцинтилационна гама-камера с компютър. След венозното инжектиране на 99Тс или
маркирани с 99Тс-еритроцити се регистрират серия от образи на последователното изпълване на
сърдечните сегменти при първото преминаване на активността в тях. От избрани ‘зони на интерес’
на отделните сегменти се получават хистограми. Радионуклидната ангиокардиография е ценен
неинвазивен метод в диагностиката на придобитите и преди всичко вродените сърдечни пороци.
3. Радионуклидна вентрикулография – целта на методиката е оценка на глобалната и регионална
кинетика на функцията на лявата камера. Основава се на регистрация в динамика на образите на
активността в лявата камера в процеса на сърдечния цикъл. Провежда се в покой и физическо
натоварване. При здрави лица след физическото натоварване фракцията на изтласкване се повишава
най-малко с 10%, докато при ИБС се проявява с непроменяне или намаление на фракцията.
4. Изследване регионалната перфузия на миокарда – използва се 201Tl. Радиоактивният талий е
биологичен аналог на калия и се натрупва в клетките на здравия миокард. Неговото натрупване е
правопропорционално на перфузията на миокарда. В норма се визуализира само миокарда на лявата
камера, с полулунен образ и хомогенно фиксиране на радионуклида. Зоните със смутена перфузия и
намалена фиксация се проявяват като дефекти. Сцинтиграфията с талий се провежда в покой и при
физическо натоварване.
5. Радионуклидна диагностика на острия миокарден инфаркт –
използват се 99Тс-пирофосфат или 111In-антимиозинови антитела, които имат афинитет и се
натрупват в некротичната тъкан. Най-интензивно е натрупването в зоната на инфаркта 1-5
денонощие след появата. Визуализира се като гореща зона. Трябва да се има впредвид, че освен в
миокардната некроза, 99Тс-пирофосфатът се включва в постинфарктни аневризми, стар цикатрикс,
калцификати по клапите и др.
Радиоизотопна диагностика на нервната система
Методите на изследване включват: функционално изследване на мозъчното кръвооросяване и
функция, статична и динамична сцинтиграфия на главния мозък, томосцинтиграфско изследване
(SPECT, PET) и радионуклидно изследване на ликворното пространство.
Клинично приложение на радиоизотопната диагностика на НС
При първични злокачествени тумори се нарушава пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера и
се получават зони с повишено натрупване на радиофармацевтика в областта на бластомното огнище.
Сцинтиграфските образи при първичните злокачествени тумори на мозъка не са патогномонични.
Повишено натрупване на радиофармацевтика се получава при редица други огнищни процеси в
мозъка: абсцеси, мозъчни инсулти, кисти и др. При нарушения в кръвооросяването SPECT дава зони
с понижена активност (ограничен или дифузни) или такива с хиперактивност по периферията на
огнището. Наблюдават се и зони с повишена активност в контралатералната хемисфера.
Радионуклидните методи играят важна роля при диагностициране на мозъчна смърт, деменция,
малигнена склероза на мозъка и др. Миелосцинтиграфията играе роля главно при диагностиката на
пространство заемащи процеси, при риноликворея и други заболявания на гръбначния мозък.
Радиоизотопна диагностика на слюнчените жлези
Нуклеарно-медицинското изследване на слюнчените жлези включва най-често сцинтиграфия с 99Тс-
пертехнетат, която дава информация за функционалното състояние и структурата на големите
слюнчени жлези. Изследването започва 1-2 часа след инжектирането на радиофармацевтика.
Туморните заболявания на слюнчените жлези се изобразяват с огнищни или дифузни нарушения в
тяхната структура и променена форма на засегнатата жлеза.
1. Сиалодинитите се характеризират с намалено и дифузно неравномерно натрупване на
радиофармацевтика.
2. Сиалолитиазата дава твърде разнообразна сцинтиграфска картина. При нарушен дренаж на
слюнчената секреция и запазена екскреторна функция се установява повишено натрупване на 99Тс в
нея.
3. Ксеростомията се характеризира със значително намалено и дифузно неравномерно натрупване
на белязаното вещество.