17. Временни изкуствени коронки. Методи на изработване.

Временни изкуствени коронки

В процеса на съставяне на цялостния план за профилактика и лечение на уврежданията и
несъвършенствата на зъбната коронка лекаря по дентална медицина трябва да предвиди и включи
методи и средства за предпазване на изпилените зъби. Оформените след изпиляване зъбни пънчета са с
особено променени качества и стойности от профилактична, функционална и естетична гледни точки.
Виталните изпилени зъби са силно чувствителни на физични и химични влияния. Възможна е и
бактериална инвазия в прерязаните и отворени дентинови каналчета. В клиниката са известни при-
ложенията на импрегнации или на различни видове покривни лакове. С тези средства обаче далеч не се
изпълва със съдържание известното в миналото понятие “грижи за изпилените зъби”. Освен от
болковите реакции и възможно инфектиране на пулпата, всички изпилени зъби - витални и де-
пулпирани, трябва да бъдат предпазени от каквито и да са миграции и промени в положението им,
включително и на техните антагонисти. Зъбните пънчета са изведени от апроксимални и оклузални
контакти и в областта около тях и антагонистите започва да се проявява феномена на Годон. За времето от
вземане на отпечатъка до изработването на постоянната изкуствена коронка, могат да настъпят промени,
които да възпрепятстват ажустирането и фиксирането на готовата коронка. Осигуряването на
непроменливо положение на зъбните пънчета може да се постигне само чрез поставянето на временни
коронки. Наред с това, чрез тях се възстановява говорната и отчасти дъвкателната функция, както и
естетиката. Обобщено в синтезиран вид, временните коронки притежават задоволителна функционална,
много добра естетична и незаменима профилактична и особено - психопрофилактична стойност. Те обаче
притежават и още едно незаменимо качество - да изпълняват ролята на прототип, на първообраз на
бъдещата постоянна изкуствена коронка. По тази временно поставена конструкция, лекарят може да
направи собствена оценка за формата, големината, разположението и цвета, а към неговата - да се
прибави и оценката на пациента. Този подход на съвместно окачествяване позволява да се детайлизират
изискванията към зъботехническата лаборатория и да се прогнозира оптимален резултат от лечението с
дефинитивната конструкция, далече преди тя да е започната.
Става ясно, че временните коронки трябва да се изработват от материали, които да имат
ниска себестойност, да се обработват лесно и да позволяват корекции както чрез
изпиляване, така и чрез добавяне на материал. Засега най-подходящи за тази цел са
полиметилметаакриловите пластмаси, употребявани както в клиниката (като само-
полимеризиращи материали), така и в лабораторията.
В промишленото производство на стандартни форми са известни и други полимерни
продукти - полиетилени, полипропилени и поликарбонати, но в клинични комбинации с
акрилатите те не осъществяват химически връзки. Изказаното до тук потвърждава
съвременното състояние и правило, че временните коронки са пластмасови. Чрез тях се
отговаря на изискванията и на трите основни медикобиологични показатели, но само
временно. Незадоволителните механични качества и някои други известни недостатъци на
денталните пластмаси ги прави негодни за самостоятелно приложение при постоянните
изкуствени коронки. От това произлиза и инверсното правило, че всички пластмасови коронки
са временни.
В протетичната дентална медицина временните пластмасови коронки се прилагат в две
разновидности: цели обвивни и щифтови. От своя страна, всяка от двете разновидности може
да бъде фабрично произведена или изработена индивидуално в клинични или лабораторни
условия.
Цели обвивни временни пластмасови коронки
Фабричните продукти се предлагат в цялото разнообразие от форми, големини и цветове на
всички зъби. Подбраната пластмасова коронка се изпробва върху изпиленото зъбно пънче,
като в процеса на ажустиране се правят необходимите корекции чрез изпиляване. Работи се по
основния принцип на имедиатното протезиране - т. е. протезната конструкция (коронката) е
направена преди да е създадено или подготвено протезното поле (зъбното пънче). На
практика, оптималното ажустиране и поставяне на една имедиатна протезна конструкция, в
това число и на имедиатната коронка, без корекции е изключително рядка възможност. Точно
адаптиране може да се постигне чрез т. н. ребазиране на конструкцията - чрез добавяне на
съответния протезен материал да се уточнят оптимално съотношенията протезна конструкция -
протезно поле. При временните пластмасови коронки окончателното ажустиране се прави
чрез директно ребазиране със самополимеризиращи пластмаси. Вътрешността на коронката се
изпълва с предварително подготвена пластмаса с подходящ цвят, пластмасата се покрива с
тънък слой вазелин или течен парафин и коронката се поставя бавно върху зъбното пънче.
Излишъците се отстраняват преди да е започнало ускоряването на полимеризационния
процес. Правилно е, когато в предварителното ажустиране на коронката е осигурено нейното
нормално и безтравмено положение в състояние на централна оклузия на двете зъбни редици.
През интервали от 8-10 сек. се правят 1-2 пробни изваждания и поставяне на коронката, при
което могат да се правят и корекции с добавяне или отстраняване на все още пластичния
материал. Окончателното втвърдяване на пластмасата се извършва извън устата, в съд с
гореща вода, при което се извлича и голяма част от евентуалния остатъчен мономер.
Ребазираната коронка се коригира чрез изпиляване до постигане на индивидуални те
параметри. Тя не трябва да навлиза в маргиналния сулкус, а само да го достига. При
изпиляване с прагова граница се допира до нея, без да я преминава с периферни ръбове. С
артикулационна хартия се проверяват оклузо-артикулационните съотношения на коронката с
антагонистите.
Добре ажустираната временна пластмасова коронка се полира, като по правило това се
извършва в зъботехническата лаборатория. В клинична обстановка могат да се използват
бели гумички, различни четки и абразивни пасти, но това отнема ценно време на лекаря,
замърсява работната среда и резултатите са по-лоши от лабораторното полиране.
Окончателно подготвената временна коронка се измива с разтвор от обезмасляващ перилен
препарат и накрая с кислородна вода. Фиксира се временно върху зъбното пънче със
специално предназначени за целта пасти или цименти, също наричани “временни”. Много
често в практиката се използват цинковокис-евгеноловите пасти, чието втвърдяване се
катализира от водата в слюнката и се постига бърз и задоволителен резултат. Не трябва да се
пропуска обаче, че евгенолът е пластификатор за акрилатите и след по-продължително
престояване вътрешните стени на коронката могат да се размекнат. При работа с тези пасти
коронките трябва да са много добре подсушени с въздух, за да се предотврати бързото
втвърдяване на пастата в тях. Зъбните пънчета се обработват с кислород- на вода и не се
подсушават. Излишъците от пастата се отстраняват след 3-4 мин.
Индивидуално изработените в зъботехническа лаборатория цели обвивни временни
пластмасови коронки изискват допълнително един клиничен и един лабораторен етап в
лечебния план. С тях обаче се работи много по-лесно и ефективно, тъй като в тях
предварително са заложени индивидуалните параметри на формата, големината,
разположението и цвета. Подходът е аналогичен с имедиатното зъбопротези- ране - коронките
се изработват преди да са изпилени зъбите. Този подход може да се приложи и само в
клинични условия, директно в устата на пациента. В такива случаи броят на етапите не се
увеличава, но се удължава клиничното време, което във всички случаи се изпълва с
несвойствен труд за лекаря. Ето защо, преценката за използването на директен или
индиректен метод трябва да се направи индивидуално за всеки клиничен случай, съобразно с
наличните условия за работа.
Принципният подход е известен - всички манипулации, които могат да се извършват в
зъботехническата лаборатория, трябва да се извършват там. Загубата на клинично време за
зъботехнически манипулации е икономически неизгодно и се допуска само по изключение.
Директен метод. От зъбната редица с определените за изпиляване зъби се взема
предварителен едночелюстен силиконов отпечатък при положение на отворена уста. Използва
се само тестоподобен силикон, който добре размесен с катализатора се поставя във фабрична
метална (цяла или секторна) лъжица и се компримира бавно върху протезното поле. Ако
предвидените за изпиляване естествени зъбни коронки имат липсващи части или други
несъвършенства, те се коригират предварително чрез из- пилявания или чрез директен
моделаж с цименти, композиционни материали и в краен случай - с моделажни восъци. След
окончателното пространствено омрежване на силикона отпечатъкът се изважда, измива се на
течаща вода, подсушава се с въздух и се оглежда. Чрез изрязване със специално ножче или
фин скалпел се отстраняват всички ретенционни или проминиращи детайли, които биха
възпрепятствали свободното, без голямо съпротивление и еластични деформации, повторно
внасяне на отпечатъка и разполагането му върху протезното поле.
Тези корекции чрез изрязване засягат всички неангажирани в бъдещите конструкции
зъби - техните интердентални силиконови “израстъци”, подекваторни части и др.
Отпечатъкът се съхранява до завършване на изпиляването.
 След окончателната подготовка на зъбните пънчета, силиконовият отпечатък се изолира с
течен парафин или тънък слой вазелин, като особено внимание се обръща на лумените на
отпечатаните преди изпиляването зъби. Подготвената в работна консистенция
самополимеризираща пластмаса (Скутан, Дуракрил-специал и др.), с идентичен на зъбите цвят,
се нанася в определените места на отпечатъка. Повърхността на пластмасата се изолира по
същия начин - с тупфер, напоен в течен парафин. Възможна е изолация и на зъбните пънчета,
но обикновено не дава добър резултат, ако те не са предварително обработени с алкохол или
спиртно-етерни разтвори и много добре подсушени с въздух.
Връщането на отпечатъка с поставената пластмаса се извършва бавно и внимателно, до
плътното му адаптиране върху протезното поле в първоначалното му положение. Скоростта на
полимеризационния процес се контролира по остатъка от пластмасата или по евентуално
видими и достъпни излишъци извън отпечатъка. Правилно е да се направят 1-2 пробни
изваждания и връщане в устата, като са възможни и известни корекции за отстраняване на
излишъци или добавяне на пластмаса. Не трябва да се забравя, че възможността окончателно
втвърдената пластмаса да се ретинира около зъбите и в междузъбните пространства е много
голяма. Това може да доведе до сериозни трудности при изваждането на коронките и дори да
опорочи цялата манипулация. Ето защо, окончателното полимери- зиране трябва да се
извърши извън устата, в гореща вода. Важно е да се определи подходящия момент за
изваждане на пластмасовите конструкции - най-добре в състояние на твърдо-еластична
консистенция. На практика, добре изолирания силиконов отпечатък се отстранява
предварително, а пластмасовите коронки след това, като кон- систенцията им се следи
директно.
Получените пластмасови коронки се подлагат на допълнителна обработка, корекции и
ажустиране. Те обикновено пресъздават идентично формите, големините, разположението и
цвета на индивидуалните зъбни коронки при всеки пациент. Ако някои отклонения
впараметрите не са приемливи, те се коригират чрез изпилявания или добавяне на материал
върху готовите изкуствени коронки. Възможни са и допълнителни ре- базирания както при
фабричните форми. Окончателно ажустирани и полирани, те се фиксират с временни пасти или
цименти.
Индиректен метод. Това е най-често използвания и практикуван метод. И при него принципът
на имедиатното протезиране е застъпен в максимална степен - временните конструкции се
изработват предварително, преди да е създадено действителното протезно поле. Вземат се
предварителни отпечатъци от клиничната ситуация преди изпиляването на зъбите. При
едночелюстна отпечатъчна техника могат да се използват и алгинати. Оклузионни отпечатъци
се вземат със силикони, като матрицата от тесто- подобен силикон обикновено се коригира с
втори слой от флуиден силикон - т. н. двуфазов коректурен отпечатък. По снетите отпечатъци в
зъботехническата лаборатория се отливат последователно по два модела - първият е работен,
а вторият служи за контрол и оценка при сравняването на бъдещите изкуствени коронки с
действителните им параметри на конкретния клиничен случай. Работните модели се включват
в оклу- датор или артикулатор. В съответствие с дадената поръчка и указания от лекаря, оп -
ределените зъби се изпиляват от зъботехника, при минимално отнемане на гипса и оформяне
на зъбните пънчета. Коронките се моделират от восък и се изработват от РММА-пластмаса по
класическите технологии. С някои по-модерни кополимерни продукти коронките се моделират
директно върху открития гипсов модел с пластмаса, след което се извършва, например,
хидропнев- матична полимеризация.
В клиниката временните пластмасови индивидуални коронки се изпращат в завършен
вид, заедно с вторите, дублирани модели от първоначалния отпечатък. След изпиляване на
зъбите, предварително изработените индивидуални коронки се изпробват, реба- зират,
ажустират, полират и фиксират аналошчно на описаните фабрично или директно създадени
конструкции. Присъствието на модела - копие на пър- воначалната ситуация е много важно,
тъй като единствено в него се съдържа цялата информация за протезното поле, голяма част
от която безвъзвратно се изгубва и унищожава след изпиляването. Много често тази инфор-
мация се оказва крайно необходима и полезна при изработването на постоянните
конструкции.
Щифтови временни коронки.
Използват се изключително за едноко- ренови зъби, предимно във видимата фронтална
област от съзъбието, когато естествената зъбна коронка е унищожена или премахната и е
налице само зъбния корен. Състоят се от плътна пластмасова изкуствена коронка и метален
щифт. Щифтът е синтезиран с пластмасовата сърцевина на коронката и осигурява задържането
й, като навлиза в естествения отвор на кореновия канал (Вж. “Възстановяване на силно
разрушени зъбни коронки”).
За разлика от целите обвивни временни коронки, тук по-често се предпочитат и използват
готовите, фабрични продукти - стандартни стоманени щифтове тип “Логан” и стандартни
пластмасови цели обвивни коронки.
Директен метод. Двата детайла - щифта и коронката, се изпробват и ажустират
самостоятелно. Щифтът трябва да навлиза минимум на 2/3 от дължината на кореновия канал,
а ретенционният му край да излиза над откритата коренова повърхност на 3-4 мм. Осигурява
се свободното му поставяне и изваждане. Пластмасовата коронка се подбира така, че да от-
говаря на конкретните изисквания за форма, големина, разположение и цвят. При- венечният
отвор на коронката трябва да обхваща циркулярно видимата повърхност на зъбния корен.
Допустимо е коронката да има малко по-широк отвор, но в никакъв случаи по-тесен или ръбът
на коронката да опира върху откритата коренова повърхност.
След самостоятелното ажустиране на двата детайла, коронката се изпълва със
самополимеризираща пластмаса и на принципа на директното ребазиране се извършва и
синтезирането на коронката с вътрекореновия щифт. Пробни изваждания не се препоръчват
поради опасност от разместване и разкъсване на детайлите. Почистват се само
околовенечните излишъци и щифтовата коронка се изважда малко преди окончателното
втвърдяване на пластмасата - това се познава по повишаването на температурата в коронката,
като резултат от екзотермичния поли- меризационен процес. Получената цяла, едночастова
щифтова коронка се дообра- ботва с различни пилители за дооформя- не на маргиналния й
контур. Тя не трябва да има периферни остри ръбове, навлизащи във венечния сулкус, а да се
разполага само в очертанията на зъбния корен. Окончателно шлайфана и полирана, щифтовата
коронка се фиксира с временни пасти или цименти, нанесени само върху щифта.
Аналогичен резултат може да се постигне, ако вместо фабрична цяла обвивна коронка се
използва плътен пластмасов зъб от гарнитура. В такъв случай талонът на изкуствения зъб се
подравнява съобразно кореновата повърхност и в центъра на зъба се пробива отвор. Той
трябва да осигурява свободното разполагане в него на ретенционния край на вътрекореновия
щифт. Ребазирането и синтезирането се извършват по описания начин, но със значително по-
малко пластмаса.
Индиректен метод. След ажустиране на металния вътрекоренов щифт, от протезното поле се
взема силиконов отпечатък, който, включва в себе си и щифта. Върху отлетия модел в
зъботехническата лаборатория се изработва ин- дивидуална щифтова коронка. Методът се
използва рядко, тъй като през времето за изработване на временната щифтова коронка
пациентът трябва да стои не лекуван - т. е. да напусне кабинета без временна конструкция.
Този основен факт прави предпочитани директните методи.