ПАРОДОНТОЛОГИЯ И ДЕНТАЛНА ИМПЛАНТОЛОГИЯ – КЛИНИКА

30.Диагноза и прогноза
31.Лечебна последователност
32.Системна фаза
33.Хигиенна фаза.Мотивационно интервю
34.Механичен контрол на супрагингивалната плака
35.Химичен контрол на супрагингивалната плака
36.Нехирургична терапия – ръчен и машинен инструментариум
37.Нехирургична терапия – техника на инструментиране при дебридмънт
38.Нехирургична терапия – техника на инструментиране при закрит кюретаж
39.Гингивектомия и гингивопластика
ПЕЕВ:
Гингивектомията е метод за хирургичен достъп.Показана е при гингивално разрастване (хиперплазия и
хипертрофия) с оформяне на псевдоджобове и супраосални джобове с плътни и дебели мекотъканни стени.
Противопоказана е при: 1.Липса или недостатъчна ширина на кератинизираната гингива ( от margo
gingivalis до мукогингивалната граница; прикрепена гингива- между дъното на пародонталния джоб и
мукогингивалната граница) 2.Пародонтални джобове,преминаващи муко-гингивалната граница.
3.Необходимост от остеопластика с цел реконтуриране на алвеоларната кост. 4.При инфраосални джобове-
дъното на джоба е под нивото на алвеоларната кост (при вертикална резорбция).
Цел: Биологична ширина – съвкупност от тъкани,оформящи бариерата между оралната среда и костта
( гингивален сулкус,епително прикрепване и съединително-тъканно прикрепване).Когато са патологично
изменени се отстраняват - даваме възможност на организма да възстанови нормално генетично зададени
структури.
Основната причина за пародонтита е върху кореновата повърхност на джоба следователно всички
хирургични методи се предшестват от хигиенната фаза.Когато дълбочината на сондиране надхвърля 5 мм
нехирургичните методи за лечение на пародонтит са неефективни.
Техника:
1.Установява се къде е дъното на джоба - с хирургична пинсета на Crane-Caplan (лява и дясна) се създават
“кървящи точки”.Те очертават хода на разреза.
-с пародонтална сонда във всеки участък се нанася дълбочината на сондиране и се маркира отвън.
2.Разрезът започва малко под кървящата точка като скалпелът е насочен към дъното на джоба
(прекъснат/непрекъснат разрез).За многократна употреба се използва нож на Киркланд,защото изискват
многократно заостряне.
3.Отстраняват се патологично изменените тъкани.В интерденталните пространства са се използвали
пародонтални ножове за многократна употреба,които изискват заточване.Сега се използват специален тип
инструменти,които хващат лезвието,като острието застава под определен ъгъл.
4.След това се появява кървене,в резултат на което се прави хемостаза на широката ранева повърхност.Не
се използват пародонтални превръзки! (тя е ятрогенен плак-ретентивен фактор) – смущават трофиката на
ламбата.За хемостаза се използва лазер- остават некроза на тъканите,електрокоагулация,физиологичен
разтвор с марля или промивка; промивка с кислородна вода.
5.Получаваме пряк достъп до кореновата повърхност,която е била покрита – правим открит дебридмънт на
кореновата повърхност ( затова се причислява към методите за хирургичен достъп).Използват се
универсални кюрети (Columbia 2R/2L- за фронтални зъби; 4R/4L- за премолари; Younger-Good 7/8 – за
молари, има много фино остри,лесно може да се увреди)
Гингивопластика – след гингивектомията за оформяне морфологията на гингивата.Не е задължително,по-
добре е организма да се справи с това.Ако след отстраняване на комплекс от патологични тъкани остават
неравности се заглаждат- с диамантен борер с повишаващ наконечник,елекокаутер,лазер
(високоенергиен),ножички (La Grange).
ТЕМИ:
Хирургичният подход , алтернатива на суб гингивалния скейлинг за лечение на пародонтални джобове, в
края на 19 век вече е познат като гингивектомия.
Гингивектомията по- късно е интерпретирана от Грант като „изрязване на патологичната мека тъкан от
стената на патологичен пародонтален джоб. Хирургичната процедура, наричана още „елиминиране на
джоб” често е комбинирана с реконтуриране на засегнатата гингива с цел възстановяване на нормалната ѝ
форма. Robicsek и Zentler описват гингивектомията по следния начин. Линията, до която венеца е
резектиран се определя първа. След това се прави прав разрез, първо от лабиалната, след това от
лингвалната страна на всеки зъб, патологичната тъкан трябва да бъде изрязана и отстранена с остър
инструмент тип „кукичка”. След като премахнеме меката тъкан, видимо изложеният алвеоларен гребен
трябва да бъде почистен и загладен. След това зоната трябва да бъде покрита с няккаъв вид
антибактериална субстанция (тип марля) или да бъде обилно облята с дезифектанти. Като резултат трябва
да постигнем намалена дълбочина на джоба, както и зона която може да бъде почиствана по- лесно.
ТЕХНИКА
1-во мястото трябва да бъде обезболено. След това с помощта на сонда проверяваме дълбочината на
джоба. Когато достигнеме до дъното на джоба от външната страна на джоба наблюдаваме „блиидйнг
пойнт”. Джобовете са сондирани и са отбелязани кървящите точки в проблемните зони около всеки зъб.
Кървящите точки са важни, защото показват на пародонтолога къде трябва да извърши инцизията.
Инцизията се прави със скалпел (12В или 15) с Bard-Parker, ангулирана дръжка или ножа на Kirkland номер
15/16. Разрезът трябва да бъде добре планиран, за да сес получи тънка и правилно фестонирана маргинална
част от оставащата гингива. По този начин в зоните, в които гингивата е обемиста, разрезът трябва да бъде
направен по – апикално от кървящата точка, за разлика от зоните с тънка гингива, където няма такава
нужда – там се прави косо. Косата инцизия е предназначена за базата на джоба или до леко апикално ниво,
достигащ до епитела. В зоните, в които интерденталните джобове са по- дълбоки от вестибуларните и
лингвалните(палатиналните) такива, допълнителни количества от вест. / лингвална(палатинална) гингива
трябва да бъдат премахнати, за да се получи нормален контур на маргиналната гингива. Това в повечето
случаи е съпроводено с по- апикален разрез.
Веднъж завършена първата инцизия на букалната и лингвалната страна на зъба, интерпроксималната мека
тъкан е отделена от интерденталния педиодонциум с 2-ра инцизия, използвайки ножовете : Orban knife
(No. 1 or 2) или Waerhaug knife (No.
1 или 2; модифициран нож на Orban. Изрязаните тъкани се премахват внимателно, използвайки кюрета или
скалер. Останалата тъкан се отстранява с кюрета или ножици. Поставят се марли в интерденталното
пространство, за да регулират кървенето. Когато вече полето е чисто и прегледно, изложените корени на
проблемните зъби се почистват и заглаждат.
Зъбно-венечните региони се проучват със сонда, за да се провери дали има някъде още съществуващ джоб.
Гингивална линия се проверява и ако е необходимо, се коригира с помощта на
въртящи се ножове или диамантени борери. За да предпазиш изрязаната площ през периода на лечение,
повърхността на раната трябва да бъде покрита с периодонтално платно. То трябва да бъде близко
разположено до букалната и лингвалната част на раната, както и в интерпроксималните пространства. Не
трябва да позволяваме на този „лек” да стане много обемист, защото това не стига, че е некомфортно за
пациента, а може да размести превръзката. Превръзката трябва да бъде оставена за 10-14 дена. След
премахването на превръзката, зъбите трябва да се почистят и полират. Кореновите повърхности се
проверяват за зъбен камък и ако такъв бъде открит се премахва с кюрета. Гранулационната тъкан (ако има
такава) се премахва отново с кюрета. Пациентът е инструктиран да чисти правилно оперираната зона,
която има различна морфология от същата преди операцията.

40.Хирургични методи за достъп – ENAP,апикално преместено ламбо,метод на Ramfjord

ПЕЕВ:
1.ENAP- хирургичен вариант на кюретажа (предшества се от root scaling и root planning).
Оперативна техника:
1.При ENAP първо се прави ексцизията,после дебридмънт,защото след отпрепариране на ламбото ние
придобиваме директен достъп до повърхности,които ще изчистим.
2.Маркиране на кървящи точки
3.Прави се разрез (парамаргинален) – започва вестибуларно или лингвално на margo gingivalis от външната
страна; насочен е към дъното на джоба; скалпелът насочваме към дъното на джоба; отпрепарираме
ламбо,отстраняваме мекотъканния комплекс (вътрешната част на мекотъканната страна на джоба);
дебридмънт; репонираме ламбото в областта на интерденталните папили
2.Апикално преместено ламбо
Прави се в случаите ако нямаме достатъчна ширина на прикрепената гингива.
Може да бъде пълнослойно апикално репонирано ламбо или апикално репонирано ламбо в частична
дебелина.Основното предимство е елиминирането на пародонтални джобове с едновременно запазване
или увеличаване на кератинизираната гингива.В резултат на тази процедура се получава преместване на
целия мукогингивален комплекс апикално.Имаме кератинизирана гингива,която тапицира мекотъканната
стена на пародонталния джоб.Използваме я,за да създадем прикрепена гингива.
Резултат от лечениете: Много голяма рецесия (основен недостатък).
Показания за приложение: пародонттални джобове,преминаващи отвъд мукогингивалната
граница.Приложим е със съпровождаща резективна и регенеративна терапия.Води до удължаване на
клиничната корона.Дава възможност за увеличаване широчината на прикрепената гингива.
Класификация на Friedman-Levine:
Клас 1 – широка прикрепена гингива (в пълна дебелина)
Клас 2 – достатъчна прикрепена гингива и искаме да я запазим (пълнослойно или в частична дебелина)
Ламбо в частична дебелина- с помощта на скалпел,сложно е (недостатък);предимство- няма резорбция на
маргиналната кост; не оставяме оголена кост,а само кератинизираната лигавица преместваме в апикална
посока,имаме основа върху която заляга ламбото.
Клас 3 – недостатъчна прикрепена гингива- разрезът е сулкусен,а не маргинален.Оставаме оголена кост и
периост.След апикално репониране на ламбото го фиксираме към периоста,за да не се появят рецидиви.
3.Метод на Ramfjord
Показания: 1.Плитки супраосални джобове при достатъчна широчина на прикрепената гингива.
Техника: 1.Първи разрез (парамаргинален) – към билото на алвеоларната кост
2.Втори разрез (сулкусен) – след отпрепариране на ламбо
3.Трети разрез –перпендикулярен към зъбната ос в основата на мекотъканния комплекс,който ще се
отстрани
4.Отстраняват се вътрешните части на мекотъканната стена на пародонталния джоб.Прави се открит
дебридмънт.Репонира се ламбото и се зашива.
Ламбото се отпрепарира след първия или втория разрез.
Очакван резултат: 1.Елиминиране на патологично дълбокия пародонтален джоб. 2.Ново прикрепване или
дълъг свързващ епител. 3.Рецесия

41.Лечение на засягане на фуркацията

Лечението на дефекти на фуркации на многокореновите зъби има две цели:
1.Елиминиране на микробната плака от откритите коренови повърхности;
2.Установяване на анатомията на засегнатите повърхности,което улеснява правилното самопочистване при
контрол на плаката.
Препоръчват се различни методи на лечение според степента на засягане на фуркациите:
(• Степен I: хоризонтална загуба не повече от една трета от ширината на зъба
• Степен II: хоризонтална загуба повече от една трета от ширината на зъба, но
не обхваща цялата ширина на фуркационната област
• Степен III: хоризонтално унищожаване на периодонталните тъкани във фуркационната
област )
-Първа степен с участие на фуркациите: Препоръчителна терапия: scailing, root planing, пластика на
фуркацията.
-Втора степен с участие на фуркациите:Препоръчителна терапия:пластика на фуркациите;тунелна
препарация;коренова резекция; екстракция на зъб; тъканна регенерация на долни молари;
-Трета степен:Препоръчителна терапия:тунелна препарация;резекция на корен;екстракция на зъб.
Scalinig and root planing:
Scailing-a и root planing-a на кореновите повърхности на входа на фуркацията при първа степен на засягане
на фуркацията в повечето ситуации може да доведе до разрешаване на възпалението в лезията на венеца.
Заздравяването ще възстанови нормалната анатомия на гингивата и правилното адаптиране на меките
тъкани към твърдите тъкани от стените на входа на фуркацията.
Фуркационна пластика:
Това е резекционно лечение,което трябва да доведе до премахване на междукореновия дефект.Прави се
одонтопластика и остеопластика на нивото на фуркационния вход. Тази пластика се използва главно при
букални и лингвални фуркационни дефекти. При апроксимални дефекти достъпът често е ограничен за
тази процедура. Пластиката включва следните процедури:
-разрязване на мекотъканно ламбо , до получаване на достъп до интеркореновата зона и на заобикалящите
го костни структури.
- премахване на възпалената мека тъкан от зоната на фуркацията,последвано от внимателен scailing I root
planing на експонираните коренови повърхности.
- премахване на коронковата и кореновата повърхност във фуркационната зона (одонтопластика) за
елиминиране или намаляване на хоризонталната компонента на дефекта и да се разшири входа на
фуркацията.
- реконтуриране на алвеоларния гребен за да се намали букално-лингвалния размер на костния дефект в
областта на фуркацията.
- позициониране и зашиване на меките тъкани на нивото на алвеоларния гребен за да се покрие входа на
фуркацията с мека тъкан.Последващото заздравяване с тъкан ‘като папила’ ,трябва да затвори входа на
фуркацията.
Трябва да се внимава при одонтопластиката на витални зъби. Прекаленото отстраняване на зъбни
структури ,ще увеличи риска от повишаване на чувствителността на корена.
Тунелна препарация: Това е техника,използвана за лечение на фуркационни дефекти втора и трета степен,
при моларите в долна челюст. Процедурата включва хирургически достъп и управление на цялата
фуркационна зона на засегнатия молар. След правенето на букални и лингвални ламба,гранулационната
тъкан в дефекта се премахва, и се прави scailing I root planing на кореновата повърхност. Площта на
фуркацията се разширява чрез отстраняване на част от междукореновата кост. Реконтурира се алвеоларния
гребен, част от междукореновата кост-медиално и дистално на зъба, също се премахва,за да се получи
плоско очертание на костта. След резекцията на твърдите тъкани,се освобождава достатъчно място в
зоната на фуркацията,за да се позволи достъп за почистване по време на самостоятелния плак-контрол.
Ламбата се позиционират апикално на хирургически създаденото междукореново и интерпроксимално
костно ниво.
По време на поддръжката на откритите коренови повърхности се използва локално прилагане на
хлорхексидин диглюконат и флуорни лакове. Тази хирургическа процедура трябва да се използва с
повишено внимание,тъй като има рискове за чуствителността на корена и за кариозни лезии развиващи се
по оголените коренови повърхности по време на изкуствено изготвените тунели.
Разделяне на корените и резекция- РКР
Разделянето на корена включва разделянето на кореновия комплекс и поддържката на всички корени.
Резекцията включва разделянето и отстраняването на един или два корена на многокоренов зъб. РКР е
често използван в случаи на 2 и 3 степен фуркационни дефекти-ангажиращи моларите. Преди
извършването на РКР трябва да се имат впредвид следните фактори:
-Дължината на кореновия ствол (разстоянието от фуркацията до най-високата точка на ЕЦГ). При
пациенти с прогресивен пародонтит,зъб с къс коренов ствол може да има ранно засягане на фуркацията.
Зъб с къс коренов ствол е добър кандидат за РКР;останалата прикрепена тъкан след сепарацията и
резекцията често е достатъчна за гарантирането на стабилността на корена. Ако ствола е
дълъг,фуркационния дефект се проявява по=късно, но веднъж установен, размерът на тъканното
прикрепяне остава апикално на фуркацията и може да не е достатъчно за РКР.
- Дивергенцията между корените: Корените с малка дивергенция помежду си са технически по-трудни за
сепариране, от тези които са с по-голяма. Тоест, колкото по-малка е дивергенцията,толкова по малко е
междукореновото/ фуркационното място. В случаите,когато дивергенцията между два корена е малка,
може да се използва възможността за увеличаване на разстоянието между корените с ортодонтско
преместване на корена. Пространството на фуркацията може да се увеличи с одонтопластика по време на
операцията.
-Дължината и формата на кореновия конус.След сепарация, късите и малки корени,са склонни да
проявяват по-голяма мобилност. Такива корени са с тесни коренови канали и са трудни за разширяване.
Тоест късните и малки корени трябва да се разглеждат като слаби опори за протезни реставрации.
- Сливането на корените. Когато е взето решение за РКР,е важно първо клинично да се установи ,че
корените не са слети. Това обикновено е прост диагностичен проблем за долните молари или за букалните
фуркации на горните молари. При такива зъби,фуркациите между корените,лесно могат да бъдат
установени със сонда или ренген.По трудно е установяването на разделителната линия между
медио/дистобукалния и палатиналния корен на горните молари, или горния първи премолар с тесен
коренов комплекс. В такива ситуации,мекотъканното ламбо трябва да се повдигне за да се позволи на
лекаря да има по добър достъп до апроксималните повърхности на зъба. Медиалния или дисталния вход на
фуркацията трябва да се обследват на дълбочина 3-5 мм за да сме сигурни ,че няма сливане между
корените,запланувани за РКР.
-Останалото тъканно прикрепяне около корените. Това се установява с сондиране на цялата обиколка на
сепарираните корени. Загубата на тъканно прикрепяне на една повърхност на един корен (букална
повърхност на палат. корен,или дисталната повърхност на медиобук. канал на горния молар ) може да
компроментира дългосрочната прогноза.
- Стабилност на отделните корени. Това се проверява след сепарацията на корените.Основно
правило:Колкото по подвижен е корена, толкова по-малко тъканно прикрепяне остава.
- Достъп за предмети за лична орална хигиена. След завършване на лечението,мястото трябва да има
анатомия,което да позволява лесното и правилно самостоятелно почистване на зъбите.
Последователност на лечение в RSR:
След като анатомичните и патологични характеристики на кореновия комплекс ( и) на многокоренови
зъби са били документирани , лечението трябва да следва логичен план.
Ендодонтско лечение:
Ако зъбът на който следва да се направи резекция е от жив , или ако е проведено неправилно запълване на
кореновите канали се започва с ендодонтско лечение. Може да бъде поставен Рубердам , и по този начин
да се създадат оптимални условия за почистване и оформяне на кореновия канал. Цялостната на структура
на корена трябва да бъде запазена - минимални количества от кореновиядентин да бъдат премахнати.
Директно запълване с амалгама или химичен композит на ендодонтски лекувания зъб трябва да се
извършва преди RSR. Всеки корен трябва да има отделно задържане за възстановяването коетода не се
счупи или отделя по време на RCR. Ендодонтски винтове се използват само ако има нужда от подобрение
на задръжката.Засягането на фуркацията може да бъде идентифицирано по време на пародонталната
хирургия. В тази извънредна ситуация RSR може да бъде завършена , но орифициумите трябва да бъдат
правилно запечатани . Окончателно кореново лечение трябва да бъде завършено в рамките на 2 седмици .
Временно възстановяване:
Отпечатък с алгинат и восъчен отпечатък от междутуберкулното разстояние от засегнатата зона се
изпращат в лабораторията за изработване на временно възстановяване.
Разделяне на корена и резекция:
Разединяване на корените и кореновата резекция може да се извърши като част от протетичната
подготовка, т.е. преди пародонталната хирургия .
По време на протетичната подготовка е важно да се избягва:
• Излагане на междукореновата кост на механична травма
• Оставяне на задните части от фуркационния форникс
• перфорация на кореновите канали
• Подготовка на вертикалните повърхности на останалите корени с остри ъгли
Ситуация 1: долночелюстни кътници. След разделяне,двета корена се запазват. Дисталната повърхност на
дисталния корен и мезиалната повърхност на мезиалния корен трябва да са успоредни помежду си за
увеличи задържката на последващото възстановяване.Мезиалната повърхност на дисталния корен и
дисталната повърхност на мезиалния корен трябва да са с различни ъгли за да се увеличи наличното място
между разделените корени.
Ситуация 2: горночелюстен кътник. След раздяла,Дистовестибуларния корен се изважда. Дисталната
повърхност на короната е препарирана по такъв начин начин, че вдлъбнати кривина (в апроксимална
посока) се отстранява. Ако медиовестибуларния и палатиналния корен на този молар трябва да бъдат
разделени, но запазени, е важно вестибуларната повърхност на медиовестибуларния корен и
палатиналната повърхност на палатиналния корен да се препарират успоредно едина на друга. Това ще
подобри запазването на последващото възстановяване. На палатиналната повърхност на
медиовестибуларния корен и букалната повърхност на палатиналния корен трябва да бъдат препарирани
под различни ъгли за увеличаване наличното пространство между отделните корени.
Пародонтална хирургия:
Костната резекционна техника се използва за премахване на ъглови костни дефекти,които могат да
съществуват около запазените корени. Костната резекция може да се извърши, за да се намали
буколингвалният размер на алвеоларния процес на екстрахираната повърхност. Останалите корени могат
да бъдат препарирани под ъгъл до нивото на носещата кост. Тази допълнителна подготовка може служи за
целите на :
1) премахване на остатъчни меки и твърди депозити
2) премахване на съществуващите подмоли,което съдейства за окончателният отпечатък.
Ъглите временното възстановяване трябва да свършва на ≥ 3 mm коронарно на костното билото .
Задкрилките на меките тъкани са закрепени с шевове на нивото на костния гребен . Изготвеното временно
възстановяване е циментирано и пародонтална превръзка се прилага за покриване на хирургическата
площ.Периодонталната превръзка и конците се отстраняват една седмица по-късно. Корените се
обработват и се прилага нова пародонтална превръзка, която след седмица се премахва окончателно и
пациентът се инструктира правилно за плак-контрол.
Финално протетично възстановяване:
Тъй като протетичната подготовка на корените е завършена по време на операцията, лекаря може да има
опасения за нуждата от малки корекции. Препарационните ръбове са локализирани супрагингивално,
което подобрява окончателното коронково възстановяване. Скелетът на възстановяването трябва да е
твърд за да компенсира за компрометираните корени с компрометирана пародонтална тъкан.
Регенерация на фуркационни дефекти:
Чрез направлявана тъканна регенерация (GTR). Резултати от няколко разследванията на тази форма на
лечение във фуркацията: 2 степен – долни молари където меките тъкани затварят или намаляват
дълбочината на сондиране във фуркационния дефект.По-малко благоприятни резултати са докладвани при
GTR терапия на дефекти като степен 3- включва горночелюстни и долночелюстни молари и 2 степен за
сягане на фуркациите при молари в горна челюст.
Причината за ограничена прогноза от GTR терапия е свързана с няколко фактора:
• Морфологията на пародонталния дефект , който в кореновия комплекс често има характер на "
Хоризонтална лезия ".Образуването на нов атачмънт зависи от коронарното нарастване на пародонтални
лигаменти.
• Анатомията на фуркацията , със своята сложна вътрешна морфология , може да попречи на правилната
инструментация и дезинфекция на откритата коренова повърхност.
• Варирането и промяната на местоположението на ръбовете на меките тъканите по време на ранната фаза
на заздавяването с възможна рецесия на ръба на flap (koeto nz kakvo e :D ) и ранното излагане на двата
(мембранния материал и на фуркационния форникс) .Лечение GTR може да се разглежда при
разположелие на зъбите с изолирани дефекти степен 2 в долночелюстните кътници . Предсказуемостта на
това лечение резултатът се подобрява след GTR терапия , ако:
• интерпроксималните кост се намира на равнище, което е в близост до CEJ на повърхността на
апроксималната.
• за обработка на раните на откритите повърхности
Екстракция: Екстракцията на зъби с фуркационни дефекти трябва да се използва,когато загубата на
атачмънт е толкова обширна че не може да се поддържа корена или когато резултатът от лечението няма
да е подходяща за зъба анатомия на гингивата ,която да позволи мерки за контрол на плаката. Освен това
екстракцията може да се счита като алтернативна форма на лечение,когато поддържането на засегнатия
зъб няма да подобри плана на цялостното лечение, или когато ортодонтски или кариес-свързани лезии,
представляват рисков фактор за дългосрочната прогноза на цялостната терапия.
Възможността за заместването на зъба с фуркационния дефект, с остеоинтегриран имплантат, се взема под
особено внимание само ако имплантата ще подобри прогнозата на цялостното лечение. Алтернативата с
имплантата има очевидни анатомични ограничения в максиларните и мандибуларните моларни региони.

42.Ендодонтско-пародонтални лезии
43.Лечение на периимплантитите.Реостеоинтеграция
44.Антибиотици в пародонталната терапия
45.Регенеративна терапия.Направлявана тъканна регенерация – принципи
ПЕЕВ:
Регенеративната терапия включва два основни хирургични методи: GTR и EMP.Еволюция на
оздравителния процес: При активен пародонтален джоб с наличие на инфекция,след провеждането на
съответното лечение,което включва хигиенна фаза със или без хирургично лечение,очакваме следните
резултати: 1.Неактивен джоб – няма плака,инфекция,но лесно може да се върне в изходното състояние.
2.Рецесия – елиминира се пародонталния джоб за сметка на рецесия,оголване на кореновата повърхност.
3.Дълъг свързващ епител – пародонталният джоб е намалял.Представлява по-добро състояние от
неактивния джоб,но въпреки това несъвсем стабилно състояние,тъй като при наличието например на
травма или увеличаване на бактериалната плака,това води до развитие на бактериални колонии дълбочина.
4.Ново прикрепване – представлява реприсъединяване на съединителна тъкан към кореновата
повърхност,която е била преди това оголена.Тук нямаме регенерация на кост и периодонциум,а само
регенерация на денто-гингивалните влакна.Това е едно стабилно състояние. 5.Restitutio ad integrum –
състояние на регенерация на всички тъкани,които са били патологично променени преди
(цимент,алвеоларна кост,периодонциум).
При регенеративната терапия целим restitutio ad integrum или ново прикрепване по цялата дължина на
корена.Пародонталната регенерация представлява процес на репродукция/реконституция на
изгубени/увредени части,с цел възстановяване на архитектурната и функционална цялост на пародонта.
Показания: при инфраосални джобове – вертикална резорбция с дълбочина на костните дефекти над 3-4
мм.
ТЕМИ: Целта на лечението е да се получат плитки , защитени джобове чрез реконструкция на разрушения
атачмънт и също така ограничаване рецесията на гингивалния ръб. С парадонталната регенерация ще се
получи :
1. Увеличаване на пародонталното прикрепване на компрометирания зъб;
2. Намаляване дълбочината на джобовете за по-добра поддръжка и защита на зъба;
3. Намаляване на вертикалните и хоризонталните компоненти на фуркационните лзии;
Всеки клиничен успех изисква щателна диагностична и терапевтична стратегия.
КЛАСИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА НА ПАРАДОНТАЛНИ КОСТНИ ДЕФЕКТИ
Според локализацията периодонталната увреда компрометираща дългосрочната прогноза на зъбите може
да бъде представена в три вида дефекти: супраосални /хоризонтални/, интраосални/вертикални/ и
интеррадикуларни /фуркационни/ дефекти.
Според класификацията на Goldman и Cohen (1958 ) супраосални дефекти са тези,при които основата на
джоба е локализирана коронарно от алвеоларния гребен . Интраосалните, от друга страна, се определят
спрямо апикалната локализация на основата на джоба спрямо останалата кост на алв. гребен./тази глава не
се занимава със супраосални дефекти/ Относно интраосалните джобове , могат да се обособят два вида:
интраосални дефекти и кратери. Интраосалните дефекти са тези,при които е засегнат основно един зъб,
докато при кратерите дефекта обхваща две съседни коренови повърхности в сходна степен.
Интраосалните дефекти са класифицирани по тяхната морфология относно остатъчните костни стени,
ширина на дефекта /спрямо рентгенографския ъгъл/ и според топографското им разположение около зъба.
Тристенни, двустенни и едностенни дефекти са определени на основата на останалите запазени костни
стени. Това определя основната система на класификация. Често интраосалните дефекти имат сложна
анатомия състояща се от тристеннен елемент в най- апикалната си част и дву- или едностенен елемент в
най- повърхностната си част. Полусепталните дефекти, които са вертикални и обхващат два съседни
корена и където половината от септата е запазена на един зъб, представлява специфичен случай на
едностенен дефект. Някои автори използват описателни термини за да определят специфични
морфологични особености: дефекти с форма на фуния, подобни на ров, подобни на окоп и т.н. От особен
интерес е специфичната морфология: кратера.Определя се като чашковиден дефект в междузъбната алв.
кост с костна загуба приблизително еднаква между корените на два съседни зъба и по-коронарно
разположение на букалната и лингвалната алв. кост. Фациалните и лингвалните стени могат да са на
различна височина. Този дефект може да е резултат от апикалното разпространение на периодонтит по
протежение на два съседни корена , разположени близо един до друг /медиодистално/ в
интерпроксималната област. Тези дефиниции не са на основата на рентген. данни , а на основата на
действителната им морфология след отпрепариране на ламбо. Условия,водещи до патол. резорбция на
кост , засягащи фуркацията на многокор.зъби /фуркационно засягане/ също са част от пародонталните
костни дефекти.Поставянето на правилна диагноза на костните лезии представлява голяма трудност.Също
така, разчитането на рентген.образи е сложно, тъй като то е двуизмерен образ на триизмерната анатомия , с
насложените структури включващи алв.кост, твърда зъбна субстанция и меки тъкани. Това означава,че
умерена костна загуба може да съществува опр.време ,преди да стане рентгенологично видима, като често
прави началните костни лезии неясни. Освен това, дори напреднали лезии могат да бъдат замаскирани от
насложени структури. Това налага мнението че, когато на рентген. снимка се вижда лезия- тя със
сигурност я има, а когато не е вижда или образа е неясен- не се изключва наличие на лезия. На практика
сравняването относно локализацията на костната загуба по рентгенологични данни и с клинично
установеното ниво на епително прикрепване позволява на клинициста да направи предположение на
истинската костна архитектура, чиято морфология може да се установи само след отпрепариране на ламбо.
Откриването на дефекта , неговото местонахождение и разпространение ,заедно с основните
морфологични характеристики , трябва да бъде извършва преди отпрепарирането. Тук спомагат и
трансгинг. сондиране и костното звучене /проводимост/
КЛИНИЧНИ ИНДИКАЦИИ
Пародонт. лечение винаги заваршва с рецесия след оздравяване/ с или без хирургия/. В по – напредналите
случаи това може да влоши естетиката/ във фронта/ отчасти , когато прилагаме и костно реконструиране за
ликвидиране на костните дефекти. Лечението на такива случаи , невключило костно реконструиране, може
да доведе до остатъчни джобове, недостъпни за правилно почистване през следоперативния период. Тези
проблеми могат да бъдат избегнати или ограничени чрез прилагане на регенеративни хирург.процедури,
чрез които загубата на прикрепване от кост.лезия може да се възстанови. Поради това индикации за
регенерат. терапия са също естетиката освен подобрената функция и прогноза на третираните зъби.
Друга индикация са многокор.зъби. Областта на фуркацията често е недостъпна за адекватна
инструментация и често кореновите конкавитети и бразди правят правилното почистване на областта след
резективна хирургия невазможно. , имайки в предвид дългосрочните резултати и усложнения установени
след лечение на фуркационни увреждания след традиционна резективна хирургия. Дългосрочната
прогноза на многокор.зъби може да се подобри значитално с успешна регенерат.пародонт. терапия.
Дългосрочни ефекти и Предимства на регенерацията:
Редица изследвания показват, че постигнатото ниво на епително прикрепване след направлявана тък.
регенерация може да се поддържа в дългосрочен план. Други изследвания показват , че степента на успех
зависи от отношението на пациента към лечението и от липсата на бактериална плака , кървене при
сондиране , реинфеkтиране на третираните повърхности с пародонтопатогени. Вероятността от рецидив
на третираните повърхности с небиол.бариерни мембрание оценена в едно проучване за дългосрочни
промени на нивото на прикрепванена регенерирани и нерегенерирани повърхности на един и същи
пациент. Резултатите показват, че спецификите на хистологичния тип на пациента, т.е. очаквания
оздравителен процес на раневите повърхности са свързани с вероятността от рецидив. Сред факторите на
пациента като спазване на орална хигиена, пушенето, вероятността от прогресия на заболяването се дължи
на големите /основните/ фактори на стабилност на третираните места, отколкото тези свързани със самата
манипулация. Изследвания показват, че новообразувания аташман след направлявана тъканна регенерация
не е по-податлив на пародонтални заболяваия в сравнение с естествено съществуващия. Друго изследване-
мандибуларни молари с 2 степен на фуркационна лезия, след извършване на коронарно преместено ламбо
и коренова биомодификация с лимонена киселина и без имплантация на деминерализирани
лиофилизирани костни присадки (DFDBA) беше установено / чрез отваряне на ламбо/ напално запълване
на дефекта с кост .Изследвания продължили до 4 години показват , че в продължение на дълъг период от
време, много малък процент /около 9%/ показват обратно развитие след лечебния процес. Добрата орална
хигиена, ниските нива на плака и пародонтопатигени са тясно сварзани с дълготрайната стабилност на
състоянието на третираните области. Въз основа на тези резултати в заключение, фуркационните дефекти
третирани с мембранни бариери могат да запазят постигнатия висок лечебен ефект поне 4 години, при
условие добра орална хигиена и редовни контролни прегледи. Рискови фактори за агуба на прикрепване
са тези с рецидив на заболявянето:недобра орална хигиена, тютюнопушене и слабо съответствие с
поддържащата пародонтална грижа.
Изследвания показват, че голям процент /96%/ на зъбите с регенеративна терапия се запазват в устата.
Друго проучване показва , че при около 30% има загуба на зъби, като всички в това число са пушачи. При
повечето зъби, определени като неподходящи да бъдат вкючени като опори в протезни конструкции след
регенеративна терапия с мембрани показват увеличаване на костната опора с 30% и запазване на плитки
при сондиране джобове. При комбиниране на бариерни мембрани и деминерализирана лиофилизирана
костна присадка /алографт/ при над 90% от случаите на фуркац. Лезиа 2 клас се наблюдава преминаване в
1 клас,което води до по-нисък риск от загуба на зъб за продължителен период след лечението.
За интраосалните дефекти, употребата на мембрани е довела до увеличаване на епителното прикрепване с
поне на 1мм, влючително при хоризонтални и вертикални костни дефекти и запълването им с кост.
Комбинацията на мембрани с костни присадки повишава успеха при реконструктивното лечение.
Фактори от страна на пациента:
Пародонтална регенерация не лекува периодонтит ,а е подход за регенериране дефектите, които са
получени в резултат на периодонтит . Следователно, подходящо пародонтално лечение трябва винаги да
бъде завършено преди да се инициира пародонтална регенерация . Установено е , че след успешно
проведено парадонтално лечение и контрол на плаката , включително и от страна на пациента се
наблюдава зависимост : колкото по добър е плаковият контрол, толкова по добри резултати от
регенеративната терапия ще има. Значение оказва и употребата на антимикробни средства , в частност
антибиотик- предписването на антибиотична терапия преди регенеративна терапия води до по-добри
резултати след корективната хирургия.
1.Тютюнопушене - доказана е връзка между тютюнопушенето и успеха от хирург. парадонт. лечение – при
тях се наблюдават по-малък успех след регенеративна терапия и по-малка печалба на нивото на епително
прикрепване. При пушачи се установява около 2 мм. ново прикрепване, докато при непушачи - около 5-6
мм. Доказана е и количествена зависимост- колкото повече цигари се пушат на ден толкова резултатите от
лечението са по- ниски. Пациентите трябва да бъдат осведомени за това и ние трябва силно да ги
мотивираме да преустановят тютюнопушенето по време на лечението и следоперативния период, а ако е
възможно – да спрат пушенето окончателно.
2.Други фактори сварзани с пациента - влияние успеха на регенеративната терапия оказват възрастта,
генетичните особености, общи системни заболявания и стреса. Ако дадено системно заболяване изисква
специфично лечение , то трябва да бъде съобразено с парадонталната терпия. При необходимост могат да
бъдат направени корекции в лечението на сист.заболяване за да може да се изварши
парадонтологичното ,без да влияе негативно на пациента. Това е от значение и за успеха от
направлчваната тъканна регенерация.
3.Фактори свързани с дефекта: 1.Вида на дефекта- най- добри резултати се получават при лечение на
интраосални дефекти и фуркац. дефекти 2 клас, хоризонтални, супраосални и 3 клас – не са подходящи за
регенеративна терапия. 2.Морфология на дефекта- колкото по –дълбок е дефекта толкова повече
новообразувана кост ще има, колкото е по –широк дефекта , толкова по –малко е новата кост. Между
стената на интраосалния дефект и остана засегнатия зъб се образува ъгъл , чиято големина има вайно
значение. Установено е , че когато той е до 25 градуса наблюдаваме по-добри резултати . колко по-голям
става ъгъла, особено над 37 градуса , толкова прогнозата е по- неблагоприятна. При всички дефекти най-
слеб ефект от терапията има в коронарната част на дефекта, независимо от вида и морфологията на
дефекта и вида проведена терапия.
4.Фактори свързани със зъбите - от голяма важност е правилно проведенот ендодонтски лечение на зъбите.
Доказано е . че прелекуваните правилно зъби се представят толкова добре, колкото и живите , т.е нямат
негативен ефект върху хирург.терапия. / А доц. Пеев на последния модул каза ,че има разлика- до колкото
аз разбрах тя се състои в количеството новообразувани колагенови влакна- при ендод.лекуваните зъби са
по-малко !?/
5.Мобилност на зъбите - подвижност до 1мм. хоризонтално е допустимо да се провежда регенеративна
терапия, след като зъбът е шиниран . Мобилност клас 2 по Милер и повече са контраиндицирани защото
могат да окажат негативен ефект върху регенерат. процес.
6.Фактори сварзани с клин. резултати при фуркацията - проучвания показват, че при засягане 2 степен на
горни и 3 степен на горни и голни молари не могат да се дават гаранции за успех при НТР, докато при 2
степен надолни молари – може. Анатомията на фуркациите по отношение на височина , широчина ,
дълбочина и обем, обаче , не корелират с клиничния изход от лечението. Ппи повърхности с дебелина на
гингивата над 1 мм. вероятността от рецесия е по-малко вероятна в сравнение с тези под 1мм. Затова при
покриването на мембраната това трябва да се има в предвид за да се сведе до минимум реесията.
FMPS – резултт за един месец от плак. измерване
FMBS- резултат за един месец от измерване кървене при сондиране.
46.Направлявана тъканна регенерация – бариерни мембрани и тъканно-възстановителни материали
ПЕЕВ:
Бариерната мембрана представлява некостновъзстановителен материал,който спира разрастването на
определен вид тъкани и дава възможност на цимента,костта и периодонциума да регенерират и да се
възстанови дефекта,получен вследствие на патологичния процес.Видове – резорбируеми (колагенови и
синтетични) и нерезорбируеми. 1.Политетрафлуоретиленови – биват модифицирани с титанови ребра,за да
поддържат обема и да не колабират меките тъкани. 2.С титаново фолио – имат отвори с големина три
микрона,за да могат да преминават флуифи,а да не преминават клетки.
Мембраните се различават от срока, през който осъществяват бариерна функция (поне 3 месеца).Тези на
Biogide имат резорбция около месец.Измислена е технология с поставяне в два слоя,която обаче не дава
добри резултати.Перикардните мембрани,които са химически омрежени имат голям срок на резорбция.
Тъканно-възстановителните материали са тъкан,биоматериал или комбинацията им поставени в приемната
ложа за подпомагане на регенерацията на тъкани с цел запазване или възстановяване на обема и
качеството им респективно костно-възстановителните материали са с приложение насочено към запазване
или възстановяване на качествата и/или обема на костта.Костновъзстановителните материали имат само
подпомагаща роля.Те се поставят под мембраната.
Костновъзстановителните материали включват: алотрансплантат,автотрансплантат ( донорната и
реципиентната ложа принадлежат на един индивид),ксенотрансплантат,алопластичен графт-
имплантат,композитен графт (съчетание на 2 или повече от предходните).
Автотрансплантат – протичат едновременно 3 феномена: 1.Остеогенеза – костен растеж,осъществен
посредством витални клетки,пренесени чрез автотрансплантат-автогенна кост от донорната към
реципиентната ложа. 2.Остеоиндукция – формиране на кост след диференциацията на мезенхимни
недиференцирани в остеопрогениторни клетки под действието на един или повече индуциращи
фактори,произхождащи от костния матрикс.Остеоиндуктивните фактори са костни морфогенетични
протеини (неколагенови матриксни протеини в костите).Например при фрактура,краищата на фрактурните
фрагменти се подлагат на остеокластна резорбция,в резултат на кръвоспирането се получава тромбозиране
на кръвоносния съд,което води до смърт на остеоцитите ( за да живеят трябва да се намират на 100
микрона от кръвоносен съд),преработва се костта и се отделят съставните й части (костните
морфогенетични протеини).Затова от бариерната мембрана до дефекта се поставят остеоморфогенетични
протеини. 3.Остеокондукция – костен растеж чрез апозиция от съседни кости.
Трансплантация на автогенна кост: 1.Остеогенеза – необходими са витални клетки,от които след 4
седмици се формира остеоид.Първо се подготвя реципиентната ложа,след което се взема
автотрансплантата. 2.Остеоиндукция – освобождаване на ВМР – 2-24 седмици,като пикът е на 6тата
седмица. 3.Остекондукция – използване на неорганичния матрикс (играе ролята на минерален скелет на
естествената кост).
Видове автогенни присадки: 1.В зависимост от произхода – кортикални,спонгиозни,кортико-
спонгиозни,костномозъчен аспират. 2.В зависимост от партикулираността – блок и партикулирани. 3.В
зависимост от кръвоснабдяването – неваскуларизирани и васкуларизирани
Донорни локализации за получаване на автогенна кост: 1.Интраорални – без нужда от второ оперативно
поле (локални и по съседство), с второ оперативно поле (отдалечени).Най-често се изпозлва ментум,linea
oblique и максиларни тубери. 2.Екстраорални – нямат голямо значение (crista iliaca anterior,tibia,calvaria) –
бързо губят обем,поради високата остеокластна активност в донорните участъци.
Начини на вземане на автогенна кост: 1.Получаване на партикулиран графтинг материал ( с твърдосплавни
фрези и иригация с физиологичен р-р + костни колектори) 2.С помощта на скрейпъри (остъргва се
компактата,която е ацелуларна кост,след което се поставя автогенна кост).Върху компактата има
костотапициращи клетки,които представляват кости в латентно състояние,които имат остеогенен
потенциал. 3.Под формата на костни блокчета (с пиезоелектричен апарат,кръгло борче,осцилиращи
наконечници и др.) – партикулиране с помощта на луер,смилане с костна мелничка.Избор на размера на
частиците – около 1/10 от размера на дефекта.
Алогенна кост – присадка от генетично нееднакви организми,принадлежащи към един и същи
вид.Свойства на лиофилизираната кост – няма витални остеогенни клетки,няма остеогенен потенциал.При
лиофилизирания графт се наблюдават процесите на остеоиндукция и остеокондукция.Деминерализираният
графт представлява деминерализиран лиофилизиран графт,при който остават само колагена и
неколагеновите матриксни протеини.Солната киселина разтваря минералната съставка на костта.Този
графт няма остеокондуктивни качества.Предимството им е,че веднъж лиофилизирана може да се
съхранява няколко години костта.
Ксенографт – комбинация между два различни биологични вида.Видове: 1.Животинска кост –
деминерализирана,колаген (има висока имуногенност въпреки обработката,има опастност от индуциране
на автоимунни заболявания у реципиента,пренасяне на инфекции като спонгиоформена енефалопатия и
др.) и депротеинизирана (CPC) – от екзоскелета на корали. Използва се конска или говежда кост при
висока температура,в резултат на което остава само минералната съставка.Частично се синтерова при 200
градуса,костта се обработва допълнително с лимонена киселина,за да се награпивини.
Алопластични графтинг материали – калциев сулфат (бързо се резорбира),калциево-фосфорни керамики
(хидроксилапатит-не се резорбира; трикалциев фосфат с алфа и бета фаза,като алфа фазата се резорбира
бързо),двуфазни калциево –фосфатни керамики (хидроксилапатит и нанохидроксилапатит изграждат фин
скелет,поддържайки обема на участъка,а между тях се разполагат частици трикалциев сулфат,който се
резорбира,замества се и се образува нова кост;хидроксилапатитът остава непроменен и остават включени
като естествена минерална съставка).
Композитни графтове – ex tempore приготвени и фабрични продукти (CPC+ PLGA –калциевофосфатна
керамика+ полигалактин)
Идеалният костновъзстановителен материал се резорбира със скоростта,с която костта регенерира.
ТЕМИ:
Нерезорбируеми материали
В изследвания са използвани мембрани от експандиран (разтеглен , разслоен, гъвкав)
политетрафлуороетилен , специално проектиран за пародонтална регенерация. Основната молекула на
този материал е карбон- карбон /с-с/ свързан с 4 флуорни атоми , които образуват полимер. Материала е
инертен и не води до тъканна реакция след имплантиране. Тази мембрана след оздравителния процес
трябва да бъде отстранена на втора операция. Проучвания показват, че за да е мембраната оптимална
трябва да отговаря на няколко изисквания:
1. За да бъде добре приета от организма , тя трябва да е биосъвместима, не трябва да предизвиква имунен
отговор, сензибилизация или хронично възпаление, което може да попречи на заздравителния процес или
да представлява риск за пациента.
2. мембраната да действа като бариера, която не позволява навлизане на нежелани клетъчни типове
върху кореновата повърхност. Предимство на материала е да може да пропуска хран.вещества и газове/
кислород и т.н./
3. Тъканната интеграция е друго важно свойство от бариерен материал . Така тъканта може да се
разрастване в материала без да прониква през цялата и дебелина /не достига от другата и страна/. Целта на
тъканната интеграция е да предотвратим бързото разрастване на епителната тъкан по външната
повърхност на материала или капсулирането му, и да осигури стабилност на ламбото, разположено върху
него.
4. Също така е важно, бариерния материал да може да създаде и поддържа пространството обградено от
него , разположено в близост до кореновата повърхност. Това ще позволи разрастване на тъкани от
пародонталния лигамент. Някои материали са мн. меки и пропадат в дефекта, други са много твърди и
могат да пробият покриващото ламбо.
5. Накрая , има клинично бариерата има нужда да бъде проектирана , те трябва да са в конфигурации ,
лесни за отрязване и поставяне.

Биорезорбируеми материали
Естествените или синтетични резорбируеми мембранни материали в НТР са разработени с цел избягване
на втората операция / за премахване на нерезорбируемия материал/.
Правени са изследвания с колагенови материали от свински или говежди произход, но се наблюдават
усложнения: прекалено бързо разграждане, прорастват епителни кл. по материала, преждевременната му
загуба . / вероятно се дължат на различни свойства на материала или обработката по време на
имплантиране/. Въпреки , че е минимален, съществува риск от предаване на инфекция и от
автоимунизация.
Бариерни мембрани от полимлечна / PLA/ киселина или нейни кополимери, от полигликолова киселина
са често използвани. Тези материали са биосъвместими , но по дефиниция те не са инертни ако протече
тъкканна реакция по време на разграждане. Материалите се разграждат чрез хидролиза и се елиминират
от организма чрез Цикъла на Кребс, като въглероден диоксид и вода. Всъщност , има няколко проучвания
които показват, че сходни задоволителни резултати могат да бъдат получени с биорезорбиращи бариерни
материали /полимлечна и полигликолова киселина/ и с бионерезорбируеми материали .
Мембрани в интраосални дефекти
Печалбата от ново прикрепване след лечение с НТР е значително по-голяма от тази при конвенционалната
хирургична терапия. проучвания показват, че няма голяма разлика в количеството ново прикрепване ,
спечелено с резорбируеми и нерезорбируеми мембрани. Една четвърт от изследваните показват 6мм. ново
прикрепване, друга една четвърт 4-5 мм., трета- 2мм., не се наблюдават случаи със загуба на прикрепване.
Последната една трета – ново прикрепване от до 2 мм. Освен ново прикрепване се забелязва и промяна в
нивото на костта- печелят се от 1,1мм до 4,3 мм. кост. Друг важен параметър , в резултат на регенеративни
те процедури е остатъчната дълбочина на джоба. Изследванията показват че с НТГ се измерва дълбочина
на сондиране /сондира се преди и след лечение/ по- малка от тази при случаи лекувани с конвенционална
хирургия.
Мембрани при лезии включващи фуркациите
Фуркационната област е трудна за адекватна инструментация, корените често имат конкавни повърхности
и бразди които правят правилното почистване невъзможно. Когато патологичния процес се е
разпространил на малка дистанция /<5мм., ф1 и ф2 степен /, напредването му може да бъде
прведотвратено със скейлинг и руутпланинг и осигурена подходяща програма за орална хигиена
/установено след лечение/. В по-напреднали случаи /5-6мм, ф2/ първоначалното лечение се допълва с
хирургично , включващо остеопластика на интрарадикуларната кост или редуциране на зъбните
изпъкналости при входа на фуркацията чрез одонтопластика , с цел да намалим хоризонталното
разпространение на фиркационната лезия. В случаите на увреждане ф2 и ф3 избор на лечение е тунелна
препарация или коренова резекция. Въпреки това и двата метода крият рискове в дългосрочен план. В
случей на тунелна препарация , често се развива кариес във фуркац.област , а резецираните зъби често
имат усложнения от непародонтален произход, въпреки ,че има противоречиви доклади.
мандибуларна ф2 лезия
Наблюдават се много по-добри резултати при лечение с е - PTFE мембрани в сравнение с дебритмент с
отваряне на ламбо. / но има и противоречиви данни/ Вертикално аташмана се е увеличил средно с до 3мм.
редукция на джоба при сондиране с 1 до 4 мм. В сравнение с хирург.лечение само с отваряне на ламбо ,
при това проведено с НТР има по-голямо количество ново прикрепване в хоризонтално направление.
/печели се около 2мм., докато при техниката с ламбо – наи-много 1мм./ При всички изследвани случаи не
се наблюдава голям успех и при нито един от тях няма пълно затваряне на фуркацията.
максиларна ф2 лезия- аналогично както при горната.
ф3 лезии – резултатите от проучванията са противоречиви, отново с лек превес за по-голям успех при НТР
с нерезорб.мембрана /от изследване/. Статистика: около 33% завършват с пълно затваряне, други 33% - с
частично затваряне на фурк.дефект , и последните 33% - без подобрение.
Мандибуларните ф2 дефекти на първи и втори молари , без значение лингвално или вестибуларно с
първоначално дълбоки джобове и дебелина на гингивата >1мм. , могат да дадат по-добри резултати с НТР .
Хирургически проблеми с бариерни мембрани
Започва се с сулкуларен разрез от В и Л страна, следван от В и вертикални освобождаващи разрези, ако е
необходимо. За интраосалните дефекти, облекчаващите разрези са минимум един зъб пред и зад зъба,
който ще се лекува. Трябва да щадим интерденталната папила. Целият епител от джоба се ексцизира за да
можеда остане само съед.т. от ламбото в пълна дебелина от вътрешната страна наджоба. след повдигане
на ламбото се премахват гранулационните тъкани се провежда задълбочен дебритмънт на откритите
коренови повърхности с кюрети, борери и др. Резорб. и нерезорб. мембрани могат да се ползват в
различни конфигурации относно дизайна за спец. приложения. мембраната се модифицира така , че да
покрива изцяло дефекта и максимално близко до кор.повърхност, надстърчаща около костния дефект с
около 3мм. от трите страни . Това осигурява добра стабилност на мембраната и защита на подлежащите
тъкани- кръв.съсирек по време на заздр.процес. мембраната може да се фиксира с шев., като се поставя 2-
3мм. апикално от ръба на ламбото. за да използваме максимално мембраната може да направим
хоризонтален облекчителен разрез в периоста , който да подпомогне коронарното преместване на ламбото
при зашиване на раната. Интерденталното пространство около бариерата трябва да се затвори първо, а за
да постигнем добро затваряне се препоръчва вътрешен вертикален дюшекчийски шев. фиг. 43-36. За да
намалим риска от инфекция и да осигурим максимално заздравяване пациента трябва да се инструктира да
четка внимателно областта след операцията с мека четка /софт/ и да ползва вода за уста с хлорхексидин-
0,2% за период от 4-6 седмици. В допълнение, сист. антибиотици често се препоръчват веднага след
операция за период от 1-2 сед. след операцията. Ако се развият усложнения , може да се преустановят по-
рано.
Премахването на бариерата изисква малка операция фиг.43-37. За достъп се прави малък разрез с дължина
един зъб медиално и дистално до борда на мембраната. отваря се ламбо и мембраната се отстранява с
остър инструмент. Важно е по време на процедурата да не компрометираме новообразуваната тъкан. При
премахването ще има формация като джоб по външната страна на материала. важно е , че епитела е
премахнат за да може опреснената съед.т. е в контакт с нова регенерирана тъкан след затваряне на раната.
Важно е новата реген. тъкан да е покрита изцяло след зашиване. пациента жабури с хлорхексидине 2-3
седмици като през това време се правят проф.почиствания . След този период четкане и употреба на
интердентални средства може да се започне , хлорхексидина се преустановява и пациента преминава в
поддържаща фаза, със съответната програма.
Ако ламбото е травматизирано по времена операцията може част от него да се отдели в следопер.период.
Перфорации са възможни , особено по повърхности със остри костни ръбове. Малка остеопластика по
време на първата операция може да подобри адаптирането на мембраната и по-доброто оформяне на
билото. Абсцесна формация може да се образува на мястото на раната, вероятно заради контаминация с
бактерии. В зависимост от тежестта на тези усложнения може да се наложи преждевременно премахване
на бариерата.

47.Направлявана тъканна регенерация – методи и техники

ПЕЕВ:
GTR (guided tissue regeneration) – принцип на регенерация,при който се използва мембрана,за да се
елиминира възможността за разрастване на определени вид тъкани и да се даде възможност за
регенерация на други,по-бавно растящи.Чрез поставянето на бариерна мембрана се спира растежа на
епителната и съединителната тъкан.При този метод избягваме дълъг свързващ епител,увеличаваме
функционалната подкрепа на зъба и целим restitutio ad integrum.Бариерната мембрана дава възможност на
цимента,костта и периодонциума да регенерират и да се възстановят дефектите,получени вследствие на
патологичния процес.
По време на четвъртата фаза на пародонтита – възпалителния процес е меките тъкани води до
остеокластна резорбция на костта,като по този начин организма чрез този защитен механизъм отдалечава
костта от огнището на възпалителния процес.
Показанията за този метод зависят от определени критерии: морфология на костния дефект,засягане на
фуркацията,рецесии,широчина и дебелина на прикрепената гингива,интерденталните
пространства,подвижност на зъбите,оралната хигиена.При вертикален тип резорббция,заягане на
фуркацията клас 1 и 2,малко рецесии,широка и дебела гингива,широки интердентални пространства без
наличие на подвижност на зъбите и с добра орална хигиена,пациентите са показани за GTR.Има
противопоказания при хоризонтален тип резорбция.При засягане на фуркациите клас 1 и 2 и при рецесии
вече е показан методът на регенеративна терапия с емайлови матриксни протеини.По-голямата широчина
на прикрепената гингива носят по-голям успех на лечението.Широките интердентални пространства
улесняват провеждането на GTR,тъй като има има по-голяма площ за консолидация на ламбата,което от
своя страна води до по-голям успех на терапията.Липсата на патологична подвижност и виталитетът на
зъбите също подобряват успеха.Добрата орална хигиена е задъжително условие за терапия.
Оперативна техника: 1.Прави се вертикален разрез,с който се отпрепарира мукопериостално ламбо в пълна
дебелина,като отвъд мукогингивалната граница прерязваме периоста,за да се мобилизира ламбото
(удължава се).
2.Хоризонтален разрез – ако искаме да отстраним част от мекотъканната страна на джоба,при наличието на
патологично променена тъкан, правим парамаргинален разрез към билото на маргиналната кост.Ако не –
разрезът е сулкусен.
3.В интерденталните участъци – ако има място се прави кос разрез,за да имат ламбата по-голяма контактна
повърхност.При наличието на голяма интердентална гингива- цялата отива във вестибуларното или
палатиналното ламбо (papilla preservation technique).
Вертикалният разрез започва в основата на папилата (парамедианен).Отпрепарира се ламбо
4.Извършва се дебридмънт с кюрети и периоборери (сет),които имат дълги опашки,биват финирни и
твърдосплавни.Прави се окончателно почистване и заглаждане на кореновата повърхност (открит
дебридмънт).
5.Кондициониране на кореновата повърхност с ЕДТА или ЕДТА гел,който деминерализира части коренова
повърхност,оголва колагеновите влакна,стават достъпни за регенерация и ново прикрепване.
6.Мембраната се поставя в плътен контакт с шийката на зъбите (това е и най-слабото място на
метода,защото тук системата е отворена и може да възникне инфекция).За да намалим вероятностт от
дехисценция зашиваме ламбото на два етажа (с единични прекъснати шевове и дюшекчийски в
интерденталните пространства),за да може да се разпредели напрежението.
ТЕМИ:
Хирургичен подход
В началото на 80-те модифицирането на стандартните хирургични пародонтални процедури е билo
необходимост.По специално нуждата да се запазят меките тъкани, за да се постигне покриване на
интраденталното пространство и да се запази присадка. Създаването на коронарно преместено ламбо, за да
покрие фуркация, е довело до развитието на специфични разновидности на ламба за пародонтална
регенерация.
 Всъщност ексфолиацията на присадката и излагането на мембраната на последващо бактериално
контаминиране по време на оздравяване , представят основните усложнения от пародонталните
възстановителни процедури във времето.Излагането(оголването) на мембраната е документирано като
основно усложнение с честота 50-100% . Кортелини докладва,че честотата на излагане на мембраната,
може да бъде значително намалена чрез използването на ламба за достъп, специално предназначени за
запазване на интрадентална тъкан (модифицирано папила запазващо ламбо).
Много проучвания показват, че изложените мембрани са контаминирани с бактерии.Контаминацията на
изложените бионерезорбируеми и биорезорбируемите са свързани с намалено възстановяване на нивото на
епителния аташман във вътрекостните дефекти.Нарушените клинични резултати в някои проучвания са
свързани с високо микробно число и с наличието на P. gingivalis и Agregatibacter actinomycetemcomitans.
Бактериалната контаминация на мембраната може да се получи по време на хирургична манипулация , но
също така и по време на постоперативната възстановителна фаза.След поставянето, бактерии от усната
кухина могат да се колонизират върху коронарната част на мембраната.Често резултатът е рецесия на
гингивалните тъкани , което позволява бактериална колонизация върху мембранния материал,a по нататък
и апикално.В допълнение, "джоб" може да възникне по външната страна на мембраната, поради
апикалната миграция на епитела, по вътрешната повърхност на покриващата гингивална тъкан.?Това може
да позволи на бактериите от устната кухина да колонизират субгингивалното пространство.Значимостта на
бактериалната контаминация е установена от изследване върху маймуни.Проучванията от това изследване
показват ,че се формира нов аташман и кост, когато е попречено на бактериите да колонизира мембраната
и раната по време на оздравителния процес.
За да се предотврати инфекция на раната, някои изследователи са предписали системни антибиотици на
пациентите преди и през първата седмица,след поставянето на мембраната.Но въпреки прилагането на
системни антибиотици, появата на постоперативна инфекция,свързана с мембраната,намираща се под
раната, е забелязана.Това показва, че или антибиотикът не е подходящ за съответната микрофлора, или
антибиотикът не достига до инфектираните зони, в концентрация, достатъчно голяма за да ги
повлияе.Подобрен ефект върху пародотналното възстановяване, след Направлявана Тъканна регенерация,
(НТР) е свързана с локално прилагане на метронидазол.Дванадесет пациента с по 1 чифт вътрекостни
дефекти са участвали в поручването.Метронидазол под форма на гел е поставен върху дефектите и върху
мембраната преди зашиване,докато контролните случаи са третирани с поставяне на мембрана
единствено(без медикаменти).След 6 месеца , мембраните са премахната и е отчетено дълбочините на
сондиране и възстановяването на атъшмана. При тестовата група има възстановяване с 92% а при
контролната група с 50%.Други клинични параметри като плаков индекс, кървене при сондиране ,
дълбочина на сондиране , рецесии на margo gingivalis са били сходни при тестовата и контролната
група.Въпреки че употребата на локални или системни антибиотици може да намали бактериалното число
върхо изложените мембрани, изглежда са неефективни срещу образуването на микробен биофилм.Освен
еритема и отока, свързани с инфекцията на раната, по-тежки постоперативни усложнения като
супурация,излющването, перфирацията на ламбото,излющване на мембраната и постоперативна болка са
били установени.
Друг важен проблем, свързан с клиничния резултат, е покритието на регенериралата се тъкан след
премахване на бионерезорбируема мембрана.Много автори са докладвали, че честата поява на гингивална
дехисценция върху мембраната е възможна да доведе до недостатъчна защита на интраденталната
регенериране тъкан. Излагането на регенерираната тъкан до средата в устната кухина може да доведе до
риск от попречване на матурирането на регенерираната тъкан в нов съединително тъканен
атъшман.Всъщност непълното покриване на регенерираната тъкан е свързано с намалено възстановяване
на атъшмана и нивото на костта на първата година.В последно време, поставянето на седловиден свободен
гингивален графт върху регенерираната тъкан е показан да представя по-добро покритие и защита от
дехисцентно гингивално ламбо.В това контролно изследване на случаен принцип беше установено повече
възстановен атъшман при 14 случая, при които е поставена свободна гингивална присадка, след
премахването на мембраната(5.0+/-2.1мм), от колкото в други 14 случая, при които е проведена
конвенционална защита на регенерираната тъкан (3,7+/-2.1мм)
 Систематичната оценка на съответните фактори,свързани с вариабилността на пародонтално-
възстановителните резултати, съставена през 90-те, е предоставила допълнителни доказателства за това че
хирургичните фактори са имали голямо влияние на регенерацията и са довели до развитието на процедури,
специфично модифицирани за пародонтална регенерация.
Papila preservation flap
Модифицираната папило запазваща техника(МПЗТ) е разработена с цел да се увеличи мястото за
регенерация и за да се задържи ажустирано ламбото в интраденталното пространсто.Този подход
комбинира специален контрол на меките тъкани с употребата на самоподдържаща се подсилена титаниева
мембрана, способна да поддържа супраалвеоларното пространство за осъщесвяване на регенерация.МПЗТ
позволява първично затваряне(зарастване) на интраденталното пространство, осигурявайки по-добра
защита на мембраната от микрофлората в устната кухина.Техниката представлява отваряне на палатинално
ламбо в пълна дебелина , което включва цялата интрадентална папила.Букалното ламбо се разкрива чрез
вертикални и периосални инцизии,коронарно позиционирани за да покрият мембраната и да се зашият за
палатиналното ламбо чрез хоризонтален вътрешен кръстосан дюшекчииски шев над мембраната.Втори
вътрешен дюшекчийски шев гарантира първично срастване между ламбото и интраденталната папила.В
клинично контролирано проучване на случаен принцип на 45 пациента показва значително възстановен
атачмънт с МПЗТ (5.3+/- 2.2 мм) в сравнение с конвенционалната Направляванна тъканна регенерация (4.1
+/- 1.9 мм) или просто чрез изтегляне на ламбо (2.5 +/- 0.8 мм) , показвайки че модифицирания метод
води до значително подобряване на резултатите.
В това проучване е използвана само подсилена титаниева мембрана и в 73 % от случаите е останала
затворена до 6 седмици,когато бариерната мембрана е премахната.Това проучване показва значението при
използването на ламбата със специфичен дизайн за пародонтална регенерация.
Скорошен метаанализ показва съществуването на тенденция свързана с по добри клинични резултати в
проучвания, използващи дизаин на ламбата и ажустиращи техники, благоприятни за първично затваряне
(зарастване) на ламбото.Тази процедура може да бъде успешно приложена на места с интрадентано
разтояние от поне 2 мм в най-коронарно разположената част на папилата.
Когато интраденталните пространства са тесни , тази техника е трудно приложима.За да се преодолее този
проблем е предвидена друга папило запазваща техника(създадена за тесни интра- дентални
пространства).Този подход включва наклонен срез през папилата, свъзана с дефекта, започващ от букалния
ъгъл на зъба свързан с дефекта, достогащ до средата на интраденталната част на папилата до съседния зъб
под контактната точка.? По този начин,папилата е срязана на 2 равни части от който букалната е
повдигната с букалното ламбо ,а лингвалната с лингвалното ламбо.В цитирано проучване, 100% от тесните
интрадентални папили могат да будат ажустирани върху биорезорбируеми мембрани и 67% от тях остават
първнично затворени(зарастнали) във времето, довеждащи до 4.9 +/- 1.8 мм възстановяване на нивото на
клиничния атачмент.Този подход е успешно добавен в различно рандомизирани изпитания, целящи да
проучат ползите от бариерни мембрани при дълбоки вътрекостни дефекти.
В цитирани проучвания,терапията с направляванната тъканна регенерация на дълбококостни дефекти,
извършена от различни клиницисти върху разнообразие от пациенти, довежда до по- големи стойности на
възстановяване и подобряване предвидимостта на нивото на клиничния атъшман от колкото
обикновенното ламбо за достъп, самостоятелно .Проблемът с манипулирането на меките тъкани , свързан
със запазване на регенерацията от възпаление е допълнително изследван, добавяйки микрохирургичен
подход в регенеративната терапия на дълбоките вътрекостни дефекти.При кохортно проучване на 26
пациента с 26 вътрекостни дефекта, третирани с папило запазващите техники, първично
затваряне(зарастване) е постигнато в 100% от случайте и запазено във времето при 92,3% от
тях.Резултатът от лечението е 5.4 +/-1.2 мм възстановяване на нивото на клиничния атачмънт и минимална
гингивална рецесия от 0.4 +/- 0.7 мм.Всичко това води до подобрена предвидимост на пародонталната
регенерация.Днес папилазапазващото ламбо е стандартен подход за регенеративна пародонтална хирургия.
Модифицирана папило запазваща техника
Смисълът за развитието на тази техника е бил да се постигне първично затваряне(зарастване) на ламбото в
интраденталното пространство върху мембраната.
Modified papilla preservation technique
Поводът за разрабитването на тази техника е бил да се постигне и задържи първично затваряне(зарастване)
на ламбото в интраденталното пространство върху мембраната. Достъпът до интраденталния дефект се
състои от хоризонтален разрез проследен в букалната кератинизирана гингива в основата на папилата
,свързан с медио-дисталния букален интрасулкусна инцизия.?След отварянето на букално ламбо в пълна
дебелина, остатъчните интрадентални тъкани са отпрепарирани от съседните зъби и от подлежащата кост,
и са повдигнати в палатинална посока.Палатинално ламбо в пълна дебелина, включващо интраденталната
папила, е отворено и интраденталният дефект е открит. При дебрайдмънт (рут планинг) на дефекта,
ламбото се разширява с вертикални и периосталната разрези, когато е необходимо.
Тази техника първоначално е създадена за приложение в комбинация със самоподдържащи се бариерни
мембрани.Всъщност техниката за зашиване изисква поддържаща мембрана за да бъде ефективна.За да се
осъществи първично затваряне(зарастване) на интраденталното пространство върху мембраната ,първият
шев(хоризонтален , вътрешен ,кръстосан дюшекчийски шев) е поставен под мукопериосталното ламбо
между основата на папилата и букалното ламбо.Интраденталната част от шева стои върху мембраната ,
позволявайки коронално преместване на букалното ламбо.Този шев облекчава цялото напрежение от
ламбата.За да се осигурни първично, пасивно затваряне (зарастване) на интраденталнте тъкани над
мембраната , втори шев (вертикален вътрешен дюшекчииски шев) се поставя между букалната част на
интраденталната папила (в най-коронарно разположената част на палатиналното ламбо която включва
интраденталната папила) и най-коронално разположената част на букалното ламбо.Този шев е също
освободен от напрежение.
Алтернативен тип шев за затваряне на интраденталните тъкани е предложен от д-р Ларс Лаурел.Този
модифициран вътрешен дюшекчийски шев започва от външната повърхност на букалното ламбо, пресича
интраденталното пространство и минава през лингвалното ламбо в основата на папилата.Шевът минава
обратно през външната повърхност на лингвалното ламбо и през вътрешната повърхност на букалното
ламбо, на около 3 мм встрани от местата на първите две забождания.Накрая шевът е преминал през
интраденталното пространсто над папиларните тъкани , минал е през примката(ухото) на шева от
лингвалната страна и достига обратно до букалната страна, където се намира възелът.Шевът е много
ефективен в постигането на стабилност и първично затваряне(зарастване) на интраденталните тъкани.
В клинично контролирано изследване на случаен принцип върху 45 пациента ,значителни PAL са
постигнати със модифицираното папила запазваща техника(5.3 +/- 2,2 мм) в сравнение с конвенционалната
направляванна тъканна регенерация (4,1 +/- 1,9мм) или с обикновенно ламбо за достъп (2,5 +/- 0,8 мм). На
местата където е използвано модифицираната папило запазваща технила е показано първично
затваряне(зарастване) на ламбото в всички случеи без един и без никаква гингивална дехисценция преди
премахването на мембраната в 73% от случеите.
Този хурургичен метод също е бил използван в комбинация със не-поддържани биорезоребируеми
бариерни мембрани, с позитивни резултати.Възтановяването на нивото на клиничния атъшман на първата
година са 4.5 +/- 1.2 мм .При всички случай първично затваряне(зарастване) на ламбото са постигнати и в
80%
От случаите това се е запазило и през времето.Трябва да бъде отбелязано че хоризонталният вътрешен
кръстосан дюшекчийски шев най- вероятно причинява апикално разместване на интраденталната част от
мембраната и по този начин намалява мястото за регенерация. Модифицираната папило предпазаваща
техника може да бъде успешно приложена в комбинация с регенеративни материали, включително
биологично активни материали като емайло матриксови деривати или растежни фактори или
костозаместващи присадки.
Хирургичният достъп на интраделнталното пространство със модифицираната папилозапазваща техника е
от технична гледана точка много взискателен , но е доказано много ефективно и използваемо при широки
интрадентални пространства(повече от 2мм) особенно при предни зъби.При правилно подбран метод има
големи количества възстановен клиничен атъшман и намалена дълбочина на джобовете, а също така и
минимална или почти никаква рецесия на папилите.Този метод е особенно приложим в случаите, когато
естетиката е особенно важна (фронтални зъби).
Опростена папило предпазшаща техника
За да се преодолеят някои от техническите проблеми, които се получават с модифицираната
папилопредпазшаща техника (трудно поставяне в тесни интрадентални пространства и при дистални
зъби) ,е предложен нов подход – опростена папилопредпазваща техника от Кортелини 1999г
Различният и опростен подход за интраденталната папила включва първо инцизия през папилата с дефекта
започвайки от margo gingivalis buccal-line angle на засегнатия зъб и достигайки до средата на папилата във
вертикално направение под контактната точка на между двата зъба.Тази коса инцизия се извършва като
острието се държи успоредно на аксиалната ос на зъбите с цел да се предотврати прекомерно изтъняване
на останалата интрадентална тъкан.Първата коса интрадентална инцизия се продължава интрасулкуларно
в букален аспект на зъба, съседен на дефекта.След отварянето на ламбо в пълна дебелина , останалата част
на папилата се отпрепарира внимателно от съседния зъб и от подлежащата кост.Интраденталните
папиларни тъкани при дефекта внимателно се изтеглят заедно с лингвалното/палатиналното ламбо/ и по
този начин напълно се оголва интраденталният дефект.След което следва дебридмът / рут планинг ,
вертикална облекчителна инцизия и/или периостална инцизия, при необходимост, с цел да се подобри
подвижността на букалното ламбото.След поставянето на бариерната мембрана зашишането на
интраденталната тъкан над мембраната се извършва без наличие на напрежение между тъканите чрез
следните шевове:
1.Първи хоризонтален вътрешен дюшекчийски шев се използва в интраденталното пространство в
дефектната зона, започвайки от основата(близо до мукогингивалното прикрепване) на кератинизираната
тъкан, в mid-buccal aspect на зъба, незасегнат от дефекта, до симетричното място в основата на
лингвалното/палатиналното
ламбото.Този шев се притиска към интраденталната коренова повърхност и се задържа върху резидуалния
интрадентален костен гребен и е пристегнат към лингвалното/палатинално/ ламбо.Докато е зашит , той
позволява коронално позициониране на букалното ламбо.При позиционирането на шева по костния гребен
(bone crest) той не компресира мембраната в средата й и по този начин се предотвратява пречупването й
през средата и пропадането й в дефекта.
2. Интраденталните тъкани над мембраната са пришити после за да се постигне първично затваряне
(зарастване) с един от следните подходи. а/ един прекъснат шев, когато интраденталното пространство е
тясно и интраденталната тъкан е тънка б/два прекъснати шева, когато интраденталното пространство е по-
широко и интраденталната тъкан по дебела в/ вътрешен вертикален/кос/ дюшекчииски шев , когато
интраденталното пространство е широко и интраденталните тъкани са дебели.Специално внимание трябва
да се обърне на това- първият хоризонтален дюшекчийски шев да облекчи напрежението на ламбото и да
поддържа първично- пасивно затваряне (зарастване) на тъканите над мембраната с последния шев.Ако се
забележи напрежение в ламбото, шевът се премахва и се прави отново.
Този подход е тестван при серии от 18 вътрекостни дефекта в комбинация с биорезорбируема мембрана .
Отчетено е средно възстановяване на нивото на клиничен атъшман със средно 4,9 +/- 1,8 мм.При всички
случаи се постига първично затваряне(зарастване) на ламбото над мембрамата и в 67% от случаите,
първичното затваряне(зарастване) се запази във времето.
Минимално инвазивна хирургична техника
За да се създаде дори още по-добра стабилност на раните и да се ограничи по нататъшни
усложнения,папилозапазващото ламбо може да се приложи с минимално инвазивна техника, чрез
увеличителни оптични средсва.Този подход е особенно походящ при използването в близост на
биологичноактивни вещества като ЕМД(емайло матриксови деривати) ? или растежни фактори.
 Интраденталната папила с дефекта се третира или с опростената папилопредпазваща техника или с
модифицираната папило- предпазваща техника.Опростената папилопредпазваща техника се извършва,
когато ширината на интраденталното пространство е 2мм или по- малко , докато Модифиц. Пап.
Запазваща Техн. се извършва на интрадентални пространаства с ширина по- голяма от 2 мм.
Интраденталната инцизия е разширена и обхваща лингвалната и букална част на прилежащите на дефекта
зъби.Тези инцизии са стриктно интрасулкуларни, за да се запази цялата височина и ширина на гингивата и
тяхното медио-дистално разширение е сведено до минимум , за да се получи повдигане на много малък
участък коронарно-апикална посока на ламбо в пълна дебелина, с цел да се оголи само 1-2 мм от
резидуалния костен гребен, при вертикални облекчителни изцизии са избегнати.
Най-къс медиодистален размер на инцизията и минимално свиване на ламбото се появява, когато
вътрекостният дефект е тристенен или има плитки две и/или една стенни компоненти, разпределени
изцяло в интраденталната ареа.В тези случай медиодисталната инцизия обхваща само папилата, свързана с
дефекта, и част от лингвалната и букална лигавица от прилежащите два съседни зъба на дефекта.Ламбото
в пълна дебелина е отворено в минимална степент , толкова колкото да открие букалния и лигвален костен
гребен от дефекта.
Голямо короноапикално ламбо в пълна дебелина се отваря когато коронарната част на вътрекостния
дефект е с дълбок двустенен компонент.Короноапикалното удължение на ламбото е сведено до минимум,
тогава когато костната стена е запазена (букалната или лингвалната).Целта е да се открие 1-2 мм от
резидуалния костен гребен.
Когато е достигнат дъбок едностенен дефект , ламбото в пълна дебелина се удължава равномерно от към
лингвално и букално.
Когато резидуалните букални/лингвални костни стени се намират прекалено дълбоко и е трудно или
невъзмижно да се достигнат с гореспоменатите минимални инцизии , ламбото е допълнително удължено
медиално или дистално, включвайки още едно допълнително интрадентално пространство, за да издържи
на свиването на ламбото.? Същият подход се използва когато костният дефект се простира до букалната
или палатинална страна на засегнатия зъб или засяга двете интрадентални пространства на същия зъб.По-
късно и втора интрадентална папила е отпрепарирана или с модифицирана папило запазващата техника,
или с опростената папилотехника,според индикациите.Вертикална облекчителна инцизия се предприема
когато flap reflection предизвиква напрежение по краищата на ламбото.Облекчителните инцизии се правят
винаги къси и в рамките на прикрепената гингива (никога не обхващат мукогингивалното
свързване).Целта на този подход е да се избегне вертикалната инцизия или ако се налага, да се приложи в
минимални размери, когато имаме показания.Периостални инцизии не се извършват.
Извършва се дебридмент на дефектите с миникюрети,а също с машинни инструменти и след това
внимателно се заглаждат корените (рут планинг).По време на инструментирането ламбата са внимателно
отдръпнати ,предпазени с периостални елеватори и често иригирани със солеви развори.В края на
инструментирането биологичноактивното вещество се поставя и после ламбото се репозиционира обратно.
Подходът за зашиването най- често се състои от единичен модифициран вътрешен дюшекчийски шев за
постигане на първично затваряне(зарастване) на папилата при отсъствие на напрежение.Когато е
отпрепарирано и второ интрадентално пространство, се използва същата техника за зашиване, за да се
постигне първично затваряне (зарастване).Вертикалните облекчителни инцизии се зашиват с обикновен О-
образен шев.Букалното и лингвално ламбо се репозиционират на предходните им места без да се
придърпват коронарно, за да се избегне допълнително напрежение .
Всички хирургични процедури могато да се извършат с помощта на оперативен микроскоп или
увеличитени очила на увеличение между 4х и 16х.
Този подход е тестван при общо 53 дълбоки вътрекостни дефекти. След една година е отчетено
подобрение с възстановяване на клиничния атъшман 4.9 +/- 1.9 мм.
Постоперативен режим (препоръки към пациента)
С препоръките към пациента целим контрол на инфекцията на третираните места , а също така и да да се
предотврати механична травма.Скорошен метаанализ показва , че разликите в регенеративния резултат са
неразривно свързани със спазване на протокола за постоперативни грижи:По- стриктен и продължителен
интензивен режим е свързан с по-голяма степен на възстановяване на нивото на клиничния атачмънт при
вътрекостните дефекти.Относно системните лекарства , се предписва антибиотик : doxycycline или
amoxicillin,непосредсвено след започването на постоперативния режим.Предписва се за 7 дни.Вода за уста
с наличие на хлорхексидин(0,12 или 0,2 %) два или три пъти дневно и веднъж седмично провеждане на
професионална орална хигиена докато мембраната заеме окончателно мястото си.Професионалната орална
хигиена съдържа и полиране с гумичка и хлорхексидинов гел.Пациентите се съветват да не четкат в
съответната зона и да не дъвчат на нея.
Нерезорбируемите мембрани се отстраняват 4-6 седмици след поставянето им, чрез отпрепарирането на
ламба в частична дебелина.Пациентите се реинструктират да жабурят 2-3 пъти дневно с хлорхексидин, да
не четкат в съответната зона и да не дъвчат на нея за 3-4 седмици.През този период за предпочитане е
веднъж седмично професионална орална хигиена и профилакитика.Когато са използвани биорезорбируеми
мембрани, костно заместващи присадки или биологично активни регенеративни материали, режимът за
стриктно следене и поддърцане на професионална орална хигиена се удължава на до 6-8 седмици.След
този период пациентите се инструктират да четкат внимателно на съответното място, включително и да
включат и грижи за интрадентлното пространство(интрадентални четки, конци) и да прекратят
хлорхексидина.Пациентът се включва в годишна пародонтална програма и се извършват контролни
прегледи всеки месец.Измерване дъбочината на джоба и скеилинг в съответната зона се избягва до
настъпването на първата година.
Постоперативни усложнения
До сега беше обърнато малко внимание на ключовите елементи от който зависи крайният ефект на
направляваната тъканна регенерация.Често срещани са постоперативна болка,дискомфорт, усложнения.По
време на процедурата 30,4 % от тестовата група са съобщили за средна болка ,като по скалата от 0 до 100
са я описали около 24-25.А при контролната група 28,6% са описали болка по скалата окол 22-
23.Манипулациите с поставянето на мембрана изискват повече време на стоматологичния стол , от
колкото тези без поставянето й (20 мин повече).Сред другите усложнения е оттокът, който превалира на
първата седмица и е по- чест при пациенти с извърншване на лечение с направлявана тъканна
регенерация.При тестовата група болката е продължила 14-15 часа а при контролната 25-40
часа.Изследванията показват, че процедурата с направляваната тъканна регенерация, продължава около 30
мин повече от обикновенната процедура и е наличен по голям отток, но по другите критерии за
постоперативен дискомфорт няма разлика.
Друг важен проблем който е изучаван в голямо проучване е хирургичните усложнения, като оголване на
мембраната, дехисценция на ламбото и супорацията, при използването на резорбируеми мембрани или
биологично активни материали(емайло матриксови протеини).Sanz демонстрира, че всички процедури,
извършени с поставянето на мембрана, са поне с хирургично усложнение по време на оздравителния
период, докато тези усложнения са наблюдавани само в 6% от случаите с използването на
емайломатриксови деривати.

48.Регенеративна терапия с използване на емайлови матриксни протеини

ПЕЕВ:
ТЕМИ:
Костно заместващи присадки (BrG) включват хетерогенна група от материали от човешки (автоложна или
алогенна), животински или синтетичен произход. Някои се състоят от костни или екзоскелетни минерали;
други съдържат главно костна матрица. Само няколко материали са доказани за осъществяване на за
периодонтално възстановяване. Изследване на случаен принцип показва хистологични данни, че лечебни
резултати след прилагане на деминерализиран замразено-изсушен костен алографт (DFDBA) във
вътрекостния дефект има признаци за възстановяване от апикалната до средната част на дълбочината на
дефекта (Bowers et Ал. 1989a, б, в). Изолирани доказателства също подкрепя факта, че алографт и
депротиенизирана телешка кост може да доведе до регенеративен резултат когато се използва
самостоятелно (т.е. без други регенеративни материали като бариерни мембрани или биологично активна
регенеративната материали (Barg) - виж също глава 25) (Невинс и др. 2000).
Костно заместителните графотове са първите пародонтални регенериране материали които се прилагат
клинично. Днес те са широко използвани в Северна Америка като деминерализирани замаразено-изсушени
алографти и често се използват в комбинация с други регенеративни материали (GTR и / или Barg).
Клиничната ефективност на алографтовете относно костното запълване и възстановяването на клиничния
атъшман е проучено при мета анализ доказващ увеличаване нивото на костта с 1мм и възстановяване на
нивото на клиничния атъшман с 0,4 мм.Изследванията са засегнали малък брой дефекти.Допълнителни
анализи и документиране на пълната ефективност се още предстоят да бъдат напревени.
Относно тяхната употреба, косто заместителните присадки,могат да пъдат поставени самостоятелно чрез
отваряне на папило запазващо замбо (papilla preservation. Flap) за лечение на вътре костни
дефекти.Графтът се прилага като препълва дефекта ,за да компенсира евентуалното движение на
присадката в случай от не добро задържане от ламбото .Иследване препоръча посянето на антибиотик със
коснто заместителната присадка, за да се предотврати контаминиране на раната.Проучването докладва за
подобрени резултати при смесване на присадката със тетрациклинов прах.

Биологично активни регенеративни материали

В момента два основни типа материали за пародонтална регенерация, съдържащи растежни и/или
диференциращи фактори се използват:Емайло матриксови деривати (ЕМД) под формата на гел и platelet-
derived growth factor (PDGF), примесен в бета трикалциева фосфатна костно заместителна присадка.
Значителни предклинични данни подкрепят позитивния ефект на PDGF върху зарастването на раните и
регенерацията.В Северна Америка е напревено изследване на 180 дефекта, включващи вътрекостни и
фуркационни такива, те са третирани с две концентрации 0.3 мг/мл и 1мг/мл, комбинирани с бета
трикалциев фосфат или самостоятелно, само с бета трикалциев фосфат.Резултатите са оценени на 3 и 6
месец.На шестия месец, при дефектите на които е използван PDFG, резултатите не са толкова добри, в
сравнение на дефектите, където е използвана костнозаместителна присадка.Въпреки това PDFG с ниската
концентрация показва добри резултати,в сравнение с тази с по- високата концентрация(57% срещу
18%).Резултатите от това изследване водят до одобраването на този препарат от Американската агенция за
храните и напитките(US food and drink andministration).Авторът интерпретира резултатите чрез рентгенови
данни и чрез измерването на нивото на клиничния атъшман.Това показало, че има значително подобрение
на нивото на костта от рентгеновите данни, за разлика от възстановяването на нивото на клиничния
атъшман, където е нямало голямо възстановяване.В днешно време резултатите от това изследване не са
напълно потвърдени.
Ползите от използването на ЕМД гел е подкрепено научно от човешки хистологичен препарат.Те са с
хидрофобни свойства.Емйломатриксовите протеини са смесени в гел, който е с ниско PH за клинична
употреба.При поставянето им в дефекта РН на разтвора се повишва и гелът бързо се елиминира(резорбира)
,ЕМД (състоящи се основно от амелогенинус) се депозират в раната и по кореновата повърхност.Докато
механизма на действие на ЕМД не е напълно разгадан,значителни доказателства показват, че клетките на
периодонталните лигаменти изложени на ЕМД сменят фенотипа си като увеличават гените отговорни за
синтезирането на растежни и диференциращи фактори, включително и трансформиращия растежен фактор
бета.
Други излседвания показват,че има по- голяма ползва и възстановяване при използването на ЕМД в
тристенни костни дефекти от колкото в едностенни такива.Дуго проучване показва, че няма съвпадение
между рентгеновия ъгъл на костта при дефекта и нивото на клиничния атъшман , изследвани след 1
година.Тази информация поставя под съмнение гел формата на ЕМД за използването й при определена
анатомия(широки дефекти без наличие на костни стени).
Напревено е и проучване за инкорпориране на ЕМД в костно заместващи присадки, за да се подобри
стабилността и да се задържи мястото за костта.Но до сега никакви доказателства за това няма.
Клинично, честотата на пълно зарастване на раната, след апликация на ЕМД гел, е подобрено.Проучване,
изследващо дебелината на меките тъкани в хирургичната зона показва, че след използване на ЕМД
дебелината на меките тъкани се увеличава по- бързо, от колкото при използването на техника с
обикновенно ламбо.Тези резултати са постигнати благодарение на локалното освобождане на растежни и
деференциращи фактори от клетките в зоната на възстановяване.
Мембрани,комбинирани с други регенеративни процедури
Компрометиращи резултати след направляване тъканна регенерация могат да се получат в случаи, когато
мембраната пропадне(частично или напълно) дефекта към кореновата повърхност , като по този начин
намалява пространството, необходими за прорастването на новата тъкан, способна да формира
парадонталния лигамент и костта в частност.
В някои първоначални изследвания на направляваната тъканна регенерация се наблюдаваха редуцирани
количества на регенерирала кост, поради отпадане на мембраната.
Съществен риск за отхвърляне на мембраната съществува в слуваи, когато формата на дефекта не
позволява поддържане/презервиране на мембраната в позицията, в която се е намирала първоначално.
Както беше дискутирано по-рано, мембранните материали трябва да притежават определени
характеристики за да бъдат ефективни. Освен тях е важно мембраната да не си променя формата и нейните
качества като цяло и по този начин да поддържа новообразуваното разстояние в близост до кореновата
повърхност.
Експандираната политетрафлуоретиленова мембрана, подсилена с титан се доближава най-много до тези
изисквания, но те имат следния недостатък- те са нерезорбируеми. Настоящем не съществуват
резорбируеми мембрани, които да изпълняват напълно тези изисквания, което означава че поставянето на
резорбируема такава върху ,например едностеннен дефект включва риска от отхвърляне на мембраната.
То може да се избегне с имплантирането на биоматериал в дефекта, който да поддържа нейната
оригинална позиция.
Все пак, биоматериалът, необходим за тази цел, не трябва да взаимодейства с процеса на парадонтална
регенерация и в идеалния случай трябва да стимулира регенерацията на костта.
Както беше споменато по-рано, опити за парадонталната регенерация са били правени с разнообразни
графтови материали, сред които деминерализираните сублимирани костни алографтове(ДСКА), които
значително улесняват регенеративните способности при хората.
Клинични изследвания на третиране на дефекти чрез направлявана тъканна регенерация, самостоятелно
или в комбинация с Биоос графтинг, показват значително по-добри резултати от тези само с хирургия с
отпрепариране на ламбо.
Биомодификация на кореновата повърхност:
След множество изследвания стана ясно, че няма значително подобрение след кондициониране на
кореновата повърхност с агенти като: лимонена киселина, фосфорна киселина, тетрациклин, фибронектин
или ЕДТА.
Клинични стратегии:
Парадонталната регенерация на вътрекостни дефекти е била успешно постигната по разнообразни начини.
Различните хистологични открития при хора и животни подкрепят потенциала на бариерните мембрани,
деминерализираните сублимирани костни алографтове, комбинацията между бариерни мембрани и
графтове и използването на емайлови матриксни деривати за индуциране на парадонтална регенерация.
По-горе посочените методи осигуряват значителни предимства във връзка с генерирането(печалбата) на
клиничен атачмънт в сравнение със самостоятелният открит дебрайдмънт.
Изходът от получените клинични резултати при използването на някои от материалите е различен при
различните пациенти, дефекти и други хирургични фактори.
При пациента е важна оралната хигиена, тютюнопушенето и евентуална резидуална инфекция, а от
значително значение е и морфологията на дефекта.
Нерезорбируемите експандирани политетрафлуоретиленови мембрани и тези, подсилени с титан бариерни
мембрани, както и биорезорбируемите бариерни мембрани заедно с графт не се влияят от броя на
резидуалните костни дефекти, докато ЕМД показва по-добри резултати в при триосалните дефекти.
По-слаби резултати се наблюдават при откриване на мембраната и нейното замърсяване, при графтинг на
костта, също и в случаите, когато регенериралата тъкан не е защитета подходящо от ламбото при
премахването на нерезорбируемите барирерни мембрани.
Комбинацията от папила-презервиращото ламбо заедно с нерезорбируемите експандирани
политетрафлуоретиленови мембрани,подсилени с титан показва по-добър резултат в печалбата на
клиничен аташман в сравнение с конвенционалното отпрепариране на ламбо заедно с подобен вид
мембрана.
С цел да се подобри получаването на първично заздравяване на раната върху мембрана, използвана за
направлявана тъканна регенерация, се използва и микрохирургичен начин на работа, при който се постига
успех в 92.3% от случаите за целия период на заздравяване.
Това всичко може да се обедини за да се оформи „регенеративна стратегия,базирана на експериментални
проучвания“, която да направлява клиницистите в избора им за метод на лечение на инфраосалните
дефекти. Важни стъпки от този процес са внимателната оценка на пациента и дефекта, достъпът до
дефекта с папила-презервиращо ламбо, възможността за избор на подходящият регенеративен
материал/технология, способността да се затвори регенериращата ранева повърхност от замърсената
орална кухина чрез оптимални шевни техники.
Два или три месеца след завършената парадонтална терапия се правят базисни клинични измервания.
Избира се сътответната регенеративна терапия, извършват се необходимите хирургични манипулации
спрямо принципите на парадонталната регенерация. След това пациентите се подлагат на стриктна
поддържаща парадонтална грижа в рамките на 1 година.
Подходящата регенеративна стратегия се избира спрямо скоро модифицираното,базирано на научни
разработки „десижън три“( Фиг. 43-42,43-43,43-44).
Хирургичният достъп до инфраосалните дефекти се избира според три различни хирургични начина:
обиркновеното папила-презервиращо ламбо(ОППЛ), модифицираната папило-презервираща
техника(МППТ) и крестална инцизия. ОППЛ се предпочита при широчина на интерденталното
пространство от порядъка на 2мм или по-малко, измервано от нивото на папилата; МППТ се използва при
места с интердентална ширина повече от 2мм(Фиг. 43-42); крестална инцизия се извършва в близост до
беззъба област.
Изборът на регенеративен материал се базира върху анатомията на дефекта(Фиг. 43-43,43-44).
Нерезорбируемите експандирани политетрафлуоретиленови мембрани, подсилени с титан се използват
когато анатомията на дефекта не е“подкрепяща“,както при широките едно или двустенни дефекти.
Като алтернатива могат да се използват и биорезорбируеми мембрани с костозаместващ графт. Последният
се предпочита пред подсилените с титан политетрафлуоретиленови мембрани, когато „неподкрепящите“
дефекти са асоциирани с тесни интердентални пространства. Биорезорбируема мембрана може да се
аплицира самостоятелно в „подкрепящи“ дефекти,като например близки и едно-дву и тристенни такива.
ЕМД се предпочитат при дефекти с превалиращи три-четиристенна морфология или при добре
поддържащи тристенни дефекти.
Хирургичният достъп се съобразява спрямо анатомията на дефекта и типа на регенеративна стратегия,
използвана в конкретния случаи.

49.Мукогингивална терапия и пластична пародонтална хирургия – методи за гингивална аугментация

50.Мукогингивална терапия и пластична пародонтална хирургия – методи за кореново покритие
51.Хирургично лечение на абнормни френулуми и гингиво-букални връзки
52.Имплантатна хирургия
53.Типове имплантиране
54.Имплантиране при недостатъчен обем на наличната кост
55.Имплантиране в субантралната област
56.Мекотъканна естетика и аугментация в имплантологията
57.Усложнения в имплантологията
58.Поддържаща фаза
59.Стабилизиране на зъби с увреден пародонт – временно,полупостоянно,постоянно шиниране,техника на
шиниране