ЛЕКЦИИ по КОНСЕРВАТИВНО ЗЪБОЛЕЧЕНИЕ Димитрова PDF

ЛЕКЦИИ
по КОНСЕРВАТИВНО ЗЪБОЛЕЧЕНИЕ
ПРЕДКЛИНИКА И КЛИНИКА
IV, V, VI, VII, VIII, IX и X семестър
Февруари 2012 – Май 2015 година

Доц. Димитрова
Оформление Д.Парушев
Лекции
по
ПРЕДКЛИНИКА
НА
КОНСЕРВАТИВНОТО ЗЪБОЛЕЧЕНИЕ
IV, V и VI семестър
Лектор - доцент Димитрова

ДЕНТАЛНА АМАЛГАМА
21.02.2012г.
Зъбен кариес. Класификация. Основни принципи на лечение
 Основни теми
 Предмет, цел и задачи на Предклиниката на консервативното зъболечение
 Зъбен кариес. Същност и класификация
 Лечебни методи
 Основни принципи на лечение. Първи основен принцип
 Видове кавитети. Основни елементи
 Изисквания към кавитетните форми
I. Основна терминология
 Кавитет – изкуствена кухина с определена конфигурация и граници
 Оклузална /дъвкателна/ повърхност на премолари и молари – има туберкули с връх и ръб /crista
tuberculi/, централна и странични фисури. Пресечна точка между централната и страничната
фисура – фоси.
 Периферна връзка – граница между ръба на обтурацията и края на кавитетната препарация.
 Ретенция – приспособление за трайно задържане на обтурацията в първоначалното ѝ

положение.
II. Предмет, цел и задачи на Предклиниката на консервативното зъболечение
1. Предмет
 Етиология
 Патогенеза
 Основна симптоматика
 Насоки и методи за лечение
2. Основни задачи
 Теоретични и практически знания за основните принципи
 Познания за физико-химичната, медико-биологичната характеристика на основните

медикаменти
 Усвояване на различни методи за обработване и обтуриране на коренови канали

III. Зъбен кариес
1. Определение
 Локализиран, патологичен процес в твърдите зъбни тъкани /ТЗТ/, бавен, непрекъснат, процес на
деминерализация и последваща деструкция.
 Два стадия на протичане
2. Стадии на протичане на зъбния кариес
1) Първи стадий – деминерализация
 Разтваряне на минерализирани ТЗТ с активно извличане на калций и фосфор
 Клиничен израз – Macula cariosa
Многофакторна етиология
 Микроорганизми от зъбна плака и слюнка
 Подходящи, кариес нерезистентни зъбни повърхности
 Време на въздействие
 Подходящ субстрат – ниско молекулни въглехидрати
2) Втори стадий – деструкция на ТЗТ
 Клиничен израз – кавитация и развита кариозна лезия с нарушена морфологична цялост на ТЗТ
IV. Видове зъбни повърхности и посоки
 Зъбна коронка с 4 аксиални повърхности и с 4 аксиални ръба /граница между две съседни
аксиални повърхности/
 Премолари и молари – имат 5 повърхности – допълнително и оклузална, освен аксиални ръбове

имат и хоризонтални ръбове – наречени оклузални маргинални
V. Основни предилекционни места
 Фисури и ямки
 Апроксимални повърхности
 Свободни гладки повърхности
 Близост до зъбна шийка

VI. Класификация
Според топографски признак:
 Кариес на фисурите
 Кариес на зъбната шийка
 Кариес на корена на зъба
 Апроксимален кариес
 Кариес в областта на foramen caecum
 Кариес по атипични, кариес непредилекционни места
Според клиничен признак:
 Остър – caries acuta
 Хроничен – caries chronica
Според патоморфологичен признак:
 Сух – caries sicca
 Влажен – caries humida
Според дълбочината на кариозния процес:
 Начален – caries superficialis
 Среден – caries media
 Дълбок – caries profunda
Според първичността на процеса:
 Първичен – caries primary
 Вторичен – caries secunda
Според степента на засягане на зъбната пулпа:
 Caries simplex
 Caries complicate
VII. Методи на лечение
 Неоперативно
 Оперативно
 Оперативно лечение. Основни принципи
 Първи основен принцип – praeparatio cavi dentis
 Втори основен принцип – medicatio cavi dentis
 Трети основен принцип – obturatio cavi dentis

VIII. Първи основен принцип – praeparatio cavi dentis
Многоетапна процедура - с помощта на механични и химични средства се отстраняват

необратимо променени ТЗТ и се изработва изкуствена кухина с определена геометрична
характеристика наречене кавитет.
IX. Класификация на кавитетни форми
1. Първи клас – по оклузални повърхности на премолари и молари
2. Втори клас – по апроксимални повърхности на премолари и молари
3. Трети клас – по апроксимални повърхности на фронтални зъби
4. Четвърти клас – по апроксимални повърхности на фронтални зъби със засягане на режещ ръб
5. Пети клас – лезии в областта на зъбната шийка
6. Шести клас – лезии с атипична локализация
X. Основни елементи на кавитета
 Стени – външни и вътрешни
 Ръбове – външни и вътрешни
 Основи – хоризонтално разположени стени
 Ръбове с наименование на стената, към която принадлежат. Вътрешен ръб – вътре в готовия,
препариран кавитет.
 Ъгли – образуват се между съответните стени, които им дават наименованието.
XI. Основни изисквания към завършената кавитетна форма
 Биологични
 Механични
 За удобство
1. Биологични
 Екзатно отстраняване на инфектирани и променени ТЗТ
 Изработване на кавитетна форма с изключване на риск от вторичен кариес и увреждане на

зъбозадържащия апарат и зъбната пулпа.
2. Механични
 Изискване за резистентност – с два аспекта – биомеханичен и здравен
 Изискване за ретенционност
3. Изискване за резистентност – аспекти
Биомеханичен
 Разполагане на кавитета в зависимост от вида и действието на дъвкателните сили
 Запазване на ТЗТ в зона на концентрация на дъвкателно натоварване
 Вид, дебелина и напречно сечение на обтуровъчния материал
 Характер на периферната връзка
4. Видове фази на емайловия ръб
 Частична – част от емайла, при обтурации от КМ
 Къса – цялата дебелина на емайла при лети обтуровъчни КМ
 Дълга – цялата дебелина на емайла и част от дентин – при лети обтуровъчни КМ
 Пълна – цялата дебелина на емайла и дентина – при лети обторовъчни за ДА, КМ
 Вдлъбната – част от емайл – при КМ
 Контрафаза – при КМ
 Изискване за ретенционност – основни фактори
1) Триене на обтурацията и елементите на кавитета
2) Еластичност на дентина
3) Съотношение между вестибуло-лингвален размер и дълбочина на кавитета
4) Ретенции
 Изискване за удобство
1) С цел улесняване на достъпа до кариозната лезия
2) С цел улесняване на визуалния контрол
3) С цел улесняване на достъпа за нанасяне на обтуровъчния материал
Справочна литература
 Инджов Б. – Основи на кавитетната препарация, С, 2006
 Roberson, Harald O. Heymann, Edward J.Swift, Jr. Sturdevant’s The art and science of
operative dentistry
06.03.2012г.
Принципи на кавитетната препарация
 Основни теми
 Принципи на кавитетната препарация
 Практическо приложение на основните принципи на кавитетна препарация – етапи на

кавитетната препарация
I. Основна терминология
 Кавитет – изкуствена кухина в ТЗТ с триизмерна форма
 Кариес предилекционни места – зъбни повърхности, по които по-често се развива зъбен кариес
/ЗК/
 Рецидивен кариес – продължаващо развитие на кариесния процес под поставена обтурация,

поради недобро цялостно отстраняване на кариозната маса от предишно лечение.
 Емайлопластика – минимално инвазивна техника за заглаждане на суспектна за ЗК фисура, чиято

дебелина не надминава 1/3 от дебелината на емайла.
II. Принципи на кавитетната препарация
 Кавитетната препарация е система от последователни етапи с цел изработване на кавитет с

определена конфигурация, форма и граници.
 Основни принципи на кавитетната препарация
 Очертаване и определяне границите на кавитета
 Създаване на резистентни форми
 Създаване на ретенционни форми
 Създаване на медико-биологични форми
 Създаване на удобни форми
III. Очертаване и определяне границите на кавитета

Две групи фактори:
 Основни
 Допълнителни
 Основни фактори
 Здравни
 Естетични
 Оклузионни
 Функционални
 Допълнителни фактори
 Възраст на пациента
 Клинична орална хигиена
 Вид на обтуровъчния материал
 Вид на лечебния метод
 Метрични особености на vestibulum oris – достатъчно широка прикрепена гингива
1. Основни фактори
 Здравни фактори
 Размер, локализация и обхват на кариозната лезия
 Разполагане границите в здрави ТЗТ
 Разполагане на границите по гладки повърхности
 Разполагане на границите на кавитета в контакт със съществуваща, но екзактно направена

обтурация
 Разполагане границите извън зоната на плътния междузъбен контакт с антагонистите
 Естетични фактори – запазване естествения вид на съзъбието
 Разполагане границите на кавитета в зони по-малко видими
 Кавитетната препарация да осигури запазване на естествени ТЗТ
 Видимият ръб на кавитета да е с плавен преход
 Вестибуларен апроксимален ръб на кавитети за ДА да е разположен в границите на контакт със

съседна апроксимална повърхност
 Оклузални фактори
 Включване границите на кавитета на части от клиничната корона, които са в неправилна

позиция.
 Функционални
 Възстановяване формата и функцията на зъба
 Правилно възстановяване на апроксималните контакти
 Правилно възстановяване на оклузалната морфология на зъба
 Съхраняване целостта на зъбната пулпа /ЗП/ и зъбозадържащия апарат

2. Допълнителни фактори
 Възраст на пациента – при по-възрастни пациенти – консервативен подход при определяне

границите на кавитета
 Кариесрезистентност на пациента
 Клинична орална хигиена
 Вид на обтуровъчния материал – вземат се предвид неговите физико-химични характеристики и

характер на връзката му с ТЗТ
 Вид на лечебния метод
 Метрични особености на вестибулум орис – ширина на прикрепената гингива
IV. Основни принципи на кавитетната препарация
 Създаване на резистента форма - с два аспекта:
 Биомеханичен аспект – една форма е резистентна, когато по време на функция не се

фрактурират нито части от ТЗТ, нито части от обтурацията
 Здравен аспект – избягване риск от развитие на секундерен кариес.
1. Биомеханичен аспект
 Запазване повече обем ТЗТ в зони на концентрация на силово напрежение – например

аксиалните ръбове са подложени на компресивно въздействеи на работещата страна и на
теглене на балансираната страна. Такова е въздействието в областта на зъбната шийка.
 Вид и дебелина на обтуровъчния материал
 Характер на периферната връзка – създаване на челна връзка – емайл и дентин в една равнина
2. Здравен аспект
 Избягване рис от вторичен кариес
 Емайлопластика – целѝ подобряване биомеханичната здравина на периферната връзка и

заглаждане на суспектната към ЗК фисура с дебелина НЕ повече от 1/3 от дебелината на емайла.
 Създаване на ретенционна форма
Една форма е ретенционна когато поставената обтурация не се размества, избутва, отлепва и

изпада под действието на дъвкателните сили
Основни дъвкателни сили
 При молари и премолари
Аксиална /оклузална/ - разместване на обтурацията
Трансверзална /буколингвална/ - изтласкване или ротиране на обтурацията
Сагитална /апроксимална/ - изтласкване на обтурацията

 При фронтални зъби
Аксиална
Трансверзална
Сагитална
Инцизална – избутване на обтурацията
 Създаване на медико-биологична форма
 Запазване виталитет и функция на ЗП
 Избягване риска от увреждане на пародонтални структури
 Запазване и съхраняване целостта на останалите здрави ТЗТ
 Създаване на удобна кавитетна форма
 Улеснява визуалния контрол над оперативното поле
 Улеснява лесното поставяне на формовъчни приспособления
 Контрол на периферната връзка
V. Основни етапи на кавитетната препарация
 Разкриване на кариозното огнище
 Отстраняване на кариозната маса
 Създаване на резистентна форма
 Създаване на ретенционна форма
 Финиране и оформяне на външните ръбове на кавитета
 Почистване и ревизия на кавитета
1. Първа фаза – разкриване на кариозното огнище и първоначално очертаване на границите на

кавитета
 Действие, чрез което се отстраняват напукани части от ТЗТ, емайл с променен цвят и
неподплатен с дентин
 Целѝ се да се достигне до кариозната лезия поради различната динамика на кариозния процес в

ТЗТ
 Извършва се цилиндричен диамантен пилител с груб абразив
2. Втора фаза – отстраняване на кариозната маса
 Механично и/или химично действие, водещо до пълна некротомия
 Изпълнява се със стоманени режещи пилители с кръгла форма на работната част
 Избягване рист от прегряване на ТЗТ и термично увреждане на ЗП

3. Трета фаза – създаване на резистентна кавитетна форма
 Постига се чрез:
1) Изработване на хоризонтални срезове
2) Заобляне на вътрешни ъгли
3) Запазване целостта на ТЗТ в зони на концентрация на стрес
4) Редукция на стени
5) Подходяща дълбочина на кавитета
 Отстраняване на напукан с променен цвят емайл
 Изработване на хоризонтални срезове
 Запазване целостта на туберкули, оклузални маргинални и инцизални ръбове
 Съобразяване с посоката на емайловите призми
4. Четвърта фаза – създаване на ретенционни кавитетни форми
Основни фактори на ретенционност
 Триене
 Еластичност на дентина
 Съотношение ВЛР и дълбочина на кавитета
 Изработване на ретенции
 Допълнителни ретенционни приспособления
5. Пета фаза – финиране и оформяне на външните ръбове на кавитета
 Цел – външните ръбове да са изградени от емайл и/или от дентин
 Чрез финирането се постига:
1) Заглаждане на периферната част на кавитета
2) Плавен преход между всички елементи на кавитета
3) Намаляване риска от разцепване по хода на емайловите призми
4) Увеличаване механичната здравина на ръба на кавитета
6. Шеста фаза – почистване и ревизия на готовия кавитет
 Отстраняване на дентинови отпилки
 Отстраняване на остатъци от кариозна маса
 Отстраняване на биологични течности

20.03.2012г.
Дентална амалгама
Дентална амалгама
 Видове
 Състав
 Химични реакции
I. Исторически бележки
 Първите данни за наличие на сребърна паста датират в Китай от преди 500г.
 В Европа - за първи път в Германия през 1528г.
 В Америка за първи път през 1833г.
 През 1895г. Бляк развива формулата на съвременната дентална амалгама /ДА/
 Първата мед обогатена ДА през 1963г.
II. Основен състав на ДА
ДА представлява полиметална сплав от:
 Течна фаза – живак или галий и индий.
 Твърда фаза – прах, смес от сребро, калай, мед, цинк, както и благородни метали злато, платина.
III. Класификация на ДА според състава на твърдата фаза
 Взависимост от броя на металите – бинерна, терциерна, кватернерна
 Взависимост от формата на частичките – сферична, с неправилна форма и/или комбинация от тях
 Взависимост от размера на частичките – груби, микрофини, фини /например с размери 60-120

дължина, 10-70 ширина и 10-35 дебелина/
IV. Генерации ДА
1. Първа генерация, предложена от Бляк и се състои от 3 части сребро и 1 част калай
2. Втора генерация – 65% сребро, до 29% калай, до 5% мед и до 1% цинк
3. Трета генерация – 70% сребро и 28% мед
4. Четвърта генерация – 46% сребро, калай и мед
5. Пета генерация – сребро, мед, индий без калай
6. Шеста генерация – без живачна

V. Характеристики на ДА при втърдяване – фази
 γ-фаза Определя механична здравина
 γ 1 -фаза Заема около 70% в крайния продукт
 γ 2 -фаза Склонност към корозия, пълзене
 Фаза на нереагирал живак
 Фаза на свободни пространства и пори – източник на нежелани реакции
 Фаза на следи от елементи
VI. Видове ДА – състав
Конвенционална ДА
 Сребро 67-70%
 Калай 25-28%
 Мед до 6%
 Цинк до 2%
Мед обогатена ДА
 Сребро 40-70%
 Калай до 26%
 Мед 12-30%
 Цинк до 2%
VII. Характеристика на състава на твърдата фаза от ДА
 Сребро – засилва механичната здравина, ускорява процеса на втвърдяване, на него се дължат

пространствените изменения в ДА.
 Калай – удължаване времето на втвърдяване на ДА, увеличава порьозитета.
 Цинк – забавя процеса на кристализация, намалява риска от фрактура на обтурация при

периферна връзка, но е възможно и вторично разширяване в присъствие на влага.
 Паладий – подобрява устойчивостта на ДА към корозия
 Индий – в рамки на 0-4% съдържание. Намалява риска от фрактура на обтурацията при

маргиналните ръбове.
VIII. Основни реакции при смесване на течна и твърда фаза - сложен процес на първична
кристализация
Конвенционална ДА
Ag 3 Sn + Hg → Ag 2 Hg 3 + Sn 8 Hg + Ag 3 Sn
 Ag 3 Sn – γ-фаза
 Ag 2 Hg 3 – γ 1 -фаза, представена от малки по размер кристали
 Sn 8 Hg – γ 2 -фаза, представена от силно удължени кристали
IX. Основни реакции про втвърдяване на ДА
Мед обогатена ДА
Ag 3 Sn + Cu + Hg → Ag 2 Hg 3 + Cu 6 Sn 5 + Ag 3 Sn
 Ag 3 Sn – γ-фаза
 Ag 2 Hg 3 и Ag Cu – γ 1 -фаза
 Cu 6 Sn 5 – Σ‘-фаза
X. Физични, химични и механични качества на ДА
 Пространствени обемни промени
 Якост на опън и натиск
 Пълзене и течене
 Корозия
 Термични промени
 Пространствени обемни промени на ДА
 Свиване
 Разширяване
 Ограничено свиване
 6-8 часа се стабилизират обемните промени
 Фактори, влияещи на обемните промени в ДА
 Вид на химичните елементи от състава на твърдата и течната фаза
 Размер и форма на частичките от твърдата фаза
 Кондензация
 Замърсяване – при замърсяване със слюнка и кръв платото на разширяване се достига едва след
24-72 часа
XI. Механични качества на ДА
 Якост на натиск и опън
 Да е с добра якост на натиск, съпоставима с тази на емайла и дентина.
 Да с по-слаба издръжливост на опън и прекършване. Мед обогатенатс ДА е по-издръжлива на

якост на опън от конвенционалната ДА.
 Пълзене и течене
Течене
 Измерва се по време на втвърдяване и показва промяната в размера на ДА при дъвкателно

налягане.
Пълзене
 Промени в размера на ДА след втвърдяване при статично и динамично натоварване. По-голямо

значение за качеството на възстановяването с ДА.
 Корозия – видове
Корозията е процес на прогресиращо разграждане на металите при взаимодействие с околната

среда /намалява механичната здравина/
 Химична корозия – по външната повърхност
 Електрохимична корозия – по повърхността и вътрешността
 Механизъм на корозията
При конвенционална ДА
 Кислородът и хлорът от оралната среда атакуват γ 2 -фазата и се образуват калаен оксид и хлорид
и трайно се свързват със структурите на γ 2 -фазата.
При мед обогатената ДА
 Кислородът и хлорът от оралната среда атакуват Σ‘-фазата и образуват меден оксид и хлорид и
калаен оксид.
 Фактори, влияещи върху механичната здравина на ДА
 Температура
 Увеличена енергия при размесване между течната и твърдата фаза
 Съдържанието на живак
 Размер и вид на частичките от твърдата фаза
 Количество на γ 2 -фазата
 Кондензация
 Порьозитет
XII. Клинични качества на ДА
Конвенционална
 По-дълго време за манипулации в кавитета
 Нечувствителна техника
 По-голяма якост на натиск
Мед обогатена
 По-бързо се втвърдява
 По-добро адаптиране към стените и ъглите на кавитета
 По-нисък % маргинални процепи и фрактури на ръба на кавитета
 Запазва блясъка и гладкостта си
 По-голям живот на готовата обтурация
 По-малък риск от фрактура на периферната връзка
XIII. Недостатъци
Конвенционална
 Корозоактивна
 Тече
 Трудно се полира
 Трудно се моделира и полира
 Неестетичен обтуровъчен материал
Мед обогатена
 По-високо съдържание на живак
 По-малка якост на опън
 По-кратко време за манипулации в кавитета
 Чувствителна на съхранение
 Неестетичен обтуровъчен материал
XIV. Основни тенденции в подобряване качествата на ДА
 Създаване на материал, водещ до химична връзка на ТЗТ с ДА /адхезивни системи/.
 Заменяне на живака с 62% индий и 24% галий.
 Спазване съотношението течна и твърда фаза, време на размесване и техника на кондензация

съгласно производителя.
XV. Контраиндикации за употреба на ДА
 При пациенти с променена реактивност към състава на ДА
 Кариозни дефекти в областта на фронта
 Риск от патогалванизъм
XVI. Биологична съвместимост на ДА
 Токсични реакции. Норми на ниво на живак в кръвта – под 5 mg/l
Живакът лесно преодолява хематоенцефалната бариера и води до неврологични дисфункции и

увреждания на черния дроб и бъбреците
 Алергични реакции – контактен дерматит и лихеноидни реакции
XVII. Хигиена на работа с ДА
 Съхраняване на живак в добре затворени съдове и не излагане на пряка слънчева светлина
 Работа с предпазни средства – маски, ръкавици и очила
 Остатъците от неизползвана ДА се съхраняват в затворени контейнери
 Добра вентилация на кабинета
 Пода на кабинета лесно да се почиства

03.04.2012г.
Препариране на кавитет за дентална амалгама I част
 Препариране на първи клас кавитет-индикации, основни конфигурации
 Характеристика на основните конфигурации кавитети
 Техника на изработване
I. Индикации за изработване на първо клас за ДА

 При лечение на кариозни лезии, заангажиращи фоси и фисури на оклузалната повърхност на
премолари и молари
 При лечение на кариозни лезии в областта на foramen caecum
II. Основни конфигурации първи клас за ДА

1. Оклузален кавитет I клас I тип
2. Оклузален кавитет I клас II тип
3. Оклузо-букален респективно оклузо-лингвален кавитет I клас I тип
4. Оклузо-букален респективно оклузо-лингвален I клас II тип
5. Кавитет на foramen caecum
III. Оклузален кавитет първи клас първи тип

 Индициран при лечение на кариозни лезии, заангаживащи оклузалната повърхност на
премолари и молари, със засягане на централната, страничните фисури включително до fossae
triangulares.
 Проста кавитетна форма, кутиечна ретенционна форма, граници извън плътен междузъбен
контакт.
 Основни елементи
 Външни ръбове
1. Медиален
2. Дистален
3. Лингвален
4. Букален
 Външни стени
1. Медиална
2. Дистална
3. Букална
4. Лингвална
 Вътрешна стена – пулпна основа
 Двустенни вътрекавитетни ъгли
1. Букопулпарен
2. Лингвопулпарен
3. Медиобукален
4. Медиолингвален
5. Дистолингвален
6. Дистобукален
 Тристенни вътрекавитетни ъгли
1. Медиобукопулпарен
2. Медиолингвопулпарен
3. Дистобукопулпарен
4. Дистолингвопулпарен
 Вътрешна анатомия
Вестибуларна и лингвална стени в областта на crista tuberculi:
 Конвергират една спрямо друга при ВЛР до 1/3 от МТР
 Успоредни са при ВЛР от 1/3 до 2/3 от МТР
 Дивергират при ВЛР над 2/3
• Медиална и дистална стени
 Дивергират оклузално
• Пулпна основа – успоредна
 При ВЛР по-голям от 2/3 от МТР емайловият срез е под наклон, имитиращ фаза на емайлов ръб,
срез съобразен с хода на емайловите призми и осигуряване на челна връзка.
 В областта на страничните фисури букална и лингвална стени дивергират в оклузална посока

спрямо надлъжната ос на зъба.
 При ВЛР по-голям от 2/3 от МТР и по-голям ВЛР спрямо дълбочината се изработва двойно
камерна ретенция!
 Двойно камерна ретенция се разполага парапулпарно във близост до медиална и дистална

стени, с призматична форма и с дълбочина 1,5-2 mm, с медиодистален размер не по-малко от 1
mm.
IV. Оклузален кавитет първи клас втори тип
 Индикации
При наличие на една или две кариозни лезии в областта на fossa triangularis, както и
прилежащата част от централната и страничните фисури и здрава, интактна криста между тях –
около 1,5-2 mm при лица с добра орална хигиена, кариесрезистентни пациенти.
 Елементи
1. Медиален ръб
По оклузалния склон на медиалния оклузален маргинален ръб на fossa triangularis, без да

достига билото и е успореден на апроксималната повърхност.
2. Дистален ръб
Напречно разположен спрямо централната фисура и/или при наличие на напречна криста е
успореден на нея.
3. Букален и лингвален оклузален ръб
Лъкатушат по хода на централната и страничните фисури и обхващат fossa triangularis,

минималното разстояние между тях с цел изработване на кавитетната форма е 1,5 mm.
1. Вестибуларна и лингвална стени – както при оклузален I клас I тип
2. Медиална стена – дивергира оклузално
3. Дистална стена – успоредна на аксиалната ос на зъба, без да се съобразява с хода на емайловите

призми
4. Пулпна основа – успоредна
V. Кавитет на foramen caecum

 Основни конфигурации
1. Окръглена
2. Елипсовидна
3. Триъгълна /крушовидна/
 Окръглена конфигурация
1. Медиална стена
2. Дистална стена
3. Оклузална стена
4. Гингивална стена
 Елипсовидна конфигурация
 Триъгълна конфигурация
3. Гингивална стена
 Външни стени – от емайл и дентин в една равнина, при идеална форма.
 Медиална и дистална стени – перпендикулярни на аксиалната пулпна основа
 Гингивалната основа следва контура на екватора при окръглена и триъгълна конфигурации
 Аксиална стена – равна, леко изпъкнала в букална посока, повтаря контура на пулпната камера,
но в клинични условия е вдлъбната в пулпарна посока.
VI. Оклузо-букален респективно оклузо-лингвален I клас I тип
Изработват се при кариозна лезия заемаща не само оклузалната повърхност на молари, но и по

страничните фисури с разрушаване на букалния оклузален ръб и може да достига до зоната на
foramen caecum.
 Обща характеристика
 Кавитет с две отворени повърхности
 Състои се от три части
1. Оклузална
2. Букална
3. Преходна
 Оклузалната част е с характеристика като оклузален кавитет I клас I тип
 Букална част – с призматична форма
 Преходна част – проектира се апикално от букален оклузален маргинален ръб

 Букална част на кавитета
1. Външни стени – медиална, дистална стени и ГО
2. Вътрешни стени – аксиална
3. Външни ръбове – медиален и дистален, по хора на страничната фисура, по склона на

туберкула, но не по crista tuberculi. Могат да са успоредни, да конвергират и/или да
дивергират. Гингивалният ръб е успореден на зъбния екватор и/или изпъкнал в апикална
посока.
 Оклузална част на кавитета
1. Външни стени – медиална, дистална, букална, лингвална
2. Вътрешни стени – пулпна основа
 Оклузалната част от кавитета – с характеристика както при оклузален I клас I тип.
 Букалната част от кавитета
1. Аксиалната стена е успоредна на букалната повърхност
2. Медиална и дистална стени, изградени от емайл и дентин в една равнина и са успоредни на

надлъжната ос на зъба.
 Дълбочина не по-малко от 2 mm и разстояние не по-малко от 1,5 mm.
VII. Оклузо-букален респективно оклузо-лингвален кавитет I клас II тип

Наличие на обширни лезии по оклузалната и букалната респективно лингвалната повърхност, със
значително разрушаване на букален оклузален маргинален ръб респективно лингвален оклузален
маргинален ръб.
 Оклузална част – с характеристика на оклузален кавитет I тип с ВЛР над 2/3
 Медиален и дистален ръб, букален ръб, там където е останал в близост до върховете на
запазени части от букални туберкули и лингвален ръб
 Букална част
 Медиален и дистален ръб – в близост до съответните аксиални ръбове на клиничната корона и
могат да са успоредни, да конвергират и/или да дивергират оклузално.
 Гингивален ръб – успореден на зъбния екватор и/или изпъкнал апикално – зависи от
разпространението на кариозната лезия
 Аксиопулпарен ръб – заоблен и проминира над пулпната основа на оклузалната част от кавитета.
 Оклузална част от кавитета
 С характеристика на оклузален кавитет I тип с ВЛР равен или по-голям от 2/3 от МТР
 Букална част от кавитета
 Медиална и дистална стени – успоредни помежду си и перпендикулярни на букалната

повърхност.
 ГО – емайл и дентин в една равнина, когато съвпада с екватора, сключва прав ъгъл с букалната
повърхност, заоблена следва контура на екватора.
 Аксиална стена – успоредна на букалната повърхност или вдлъбната в пулпарна посока.
VIII. Техника на препариране – основен инструментариум
1. Мерителна сонда.
2. Стоманени режещи пилители – кръгли и фисурни с номера 8,9 и 10 в зависимост от ВЛР на

кавитета.
17.04.2012г.
Препариране на кавитети за дентална амалгама II част
 Препариране на втори клас кавитет – индикации, основни конфигурации
 Инструментариум и техника на изработване
I. Индикации за изработване на втори клас

 Апроксимално локализирани кариозни лезии при премолари и молари
 Апроксимално локализирани кариозни лезии със засягане на оклузалната повърхност при премолари и
молари
 Съставни части на втори клас – предназначение

 Апроксимална част – с лечебно, профилактично и статично значение
 Оклузална част – ретенционна, лечебна и профилактична функция
 Истмус – връзка между апроксимална и оклузална част със значение за здравината на обтурацията
II. Обща характеристика на апроксимална част на кавитета
1. Апроксимален букален
2. Апроксимален лингвален
3. Гингивален
4. Букален оклузален
5. Лингвален оклузален
1. Букална
3. Гингивална основа
 Вътрешна стена - аксиална
 Вътрешни двустенни ъгли
1. Букогингивален
2. Лингвогингивален
 Вътрешни тристенни ъгли
1. Букоаксиогингивален
2. Лингвоаксиогингивален
 Апроксимален букален и лингвален ръб могат да са:

 В зона на плътен междузъбен контакт при кариес резистентни пациенти
 Извън зоната на междузъбен контакт
 Външни стени – букални и лингвални апроксимални стени – гледани от оклузално:

 Могат да са успоредни помежду си и перпендикулярни на оклузалната равнина
 Конвергират оклузално
 Комбинация от двете
 Гингивална основа – характеристика
 Конфигурации буколингвална посока
1. Хоризонтална
2. Сферична, изпъкнала апикално
 Наклони в медио дистална посока
1. Хоризонтална, равна, успоредна на оклузалната равнина
2. С апроксимален наклон
3. С пулпарен наклон
 Конфигурации при оглед от АПРОКСИМАЛНО

 Трапецоидна
1. Букална и лингвална стени – симетрично конвергират оклузално
2. Букална стена – перпендикулярна на ГО, а лингвалната конвергира
3. И обратно
 Призматична
1. Букална и лингвална – успоредни помежду си и на надлъжната ос на зъба
 Конфигурации при оглед от ОКЛУЗАЛНО

 Трапецоидна
Букална и лингвална стени са перпендикулярни на оклузалната равнина
 Призматична
Букален и лингвален оклузален ръб – перпендикулярни на апроксималната повърхност
 S-образна
Разширяване на оклузален букален ръб и лингвален ръб от истмуса към апроксималната повърхност.
III. Обща характеристика на оклузалната част на кавитета
 Конвенционални ретенции
1. Лястовича опашка с 3 части – ВЛР на ретенцията
 В областта на fossa triangularis по-голям ВЛР от този в областта на crista tuberculi, но е с по-малък ВЛР от
този в областта на истмуса.
2. Изтегляне по фисура
 Пълно
 Частично
3. Мезио оклузо дистален /МОД/
 При наличие на две апроксимални кариозни лезии
4. Дентинни улейовидни вътрекавитетни ретенции
 Изработват се в апроксималната част на кавитета
5. Емайло-дентинни улейовидни ретенции
 При малки кариозни лезии с ВЛР до ½ от МТР
6. Кламерна ретенция
IV. Основни конфигурации втори клас
1. Кутиечна
2. Конвенционална
3. Консервативна
4. Апроксимално-букална
5. Апроксимално-лингвална
6. Апроксимо оклузо букална
7. Тунелна
V. Апроксимо-букална респективно апроксимо-лингвална конфигурация
При кариозна лезия, разположена апроксимално, апикално от междузъбния контакт, като отстои от
оклузален апроксимален маргинален ръб минимум 1,5 mm. Оклузален апроксимален маргинален ръб -
интактен със значителен обем ТЗТ.
 Характеристика
 Две конфигурации
1. Еднокамерна
С призматична форма, при малки кариозни лезии
2. Двукамерна
С две аксиални стени. Прерязване на аксиалния ръб – с намаляване механичната здравина. Ретенции
– дентинни улейовидни.
 Елементи на кавитета:
Външни ръбове
1. Оклузален
4. Медиален
5. Дистален
Външни стени
4. Медиална
5. Дистална
Вътрешни стени – аксиална, като при двукамерната е с две аксиални
 Вътрешна анатомия
Еднокамерната конфигурация – има три външни стени:
3. ГО
VI. Кутиечна конфигурация
При апроксимално разположена кариозна лезия в областта на междузъбния контакт, при масивен
оклузален апроксимален маргинален ръб поне от 2 mm и възможен достъп до лезията през съседен
кариозен дефект и/или при липсващ съседен зъб.
Отстои 2 mm от оклузалния апроксимален маргинален ръб.
2. Букален
В зоната на междузъбния контакт.
В зоната на междузъбния контакт.
Успореден или извит апикално.
2. Букална
4. ГО
Вътрешна стена – аксиална
VII. Консервативна конфигурация
 При апроксимална кариозна лезия в обсега на междузъбен контакт
 При малки апроксимални кариозни лезии с подкопаване на апроксималния оклузален маргинален ръб
 При лица кариес резистентни с добра орална хигиена
1. Апроксимална част
 Букален
 Лингвален
 Гингивален
2. Букална част
 Букален
 Лингвален
 Медиален
 Дистален
 Букален и лингвален оклузален ръб пресичат апроксималния оклузален маргинален ръб и са успоредни.
 Медиален респективно дистален оклузален ръб е успореден, като трите оклузални ръба образуват
правоъгълна форма.
 Вътрешна стена – аксиална, може да завършва с оклузален ръб или да има аксиопулпарен ръб.
VIII. Конвенционална конфигурация
 При една или две апроксимални кариозни лезии при лица, кариес резистентни
 При апроксимална кариозна лезия с отслабена здравина на съответния апроксикмален оклузален
маргинален ръб.
 Апроксимална част
1. Апроксимален букален
2. Апроксимален лингвален
3. Оклузален букален
4. Оклузален лингвален
 Оклузална част
1. Букален
3. Медиален
4. Дистален
Вътрешни ръбове – един или два аксиопулпарни
Вътрешни стени – аксиална и пуплна
Оклузални апроксимални ръбове – определят две конфигурации:
1. Трапецоидна – емайл и дентин в една равнина
2. S-образна – емайл и дентин в две равнини
 Аксиална стена – успоредна на надлъжната ос на зъба и/или конвергира оклузално.
 Резистентност и ретенционност
 Букогингивален и лингвогингивален ръб – заоблени.
 Увеличено триене при конвергиране на букална и лингвална апроксимални стени.
 При трапецоидна конфигурация на апроксимална част на кавитет се запазват по-големи части от
апроксимални оклузални маргинални ръбове.
 Конвенционални ретенции и вътрекавитетни дентинни улейовидни ретенции.
IX. Апроксимо буко оклузална респективно апроксимо лингво оклузална конфигурация
При една или две апроксимални, обширни кариозни лезии, със засягане на близко стоящ аксиален ръб от
клиничната корона, с разрушаване на части от букална респективно лингвална повърхност и съответно
прилежащ туберкул.
1. Апроксимолингвален
2. Букодистален
3. Гингивален ръб
2. Букален
3. Дистален
 Кламерна ретенция
Медиален, дистален с две части оклузален и лингвален и гингивален ръб
1. Букална
3. Дистална
4. ГО
2. Букална
3. Дистална
 Лингвален, апроксимален ръб – успореден или конвергира оклузално
 Дистален ръб – по букалната повърхност и успореден на надлъжната ос
 ГО – перпендикулярна на надлъжната ос
 Аксиална стена – успоредна на съответната зъбна повърхност
X. Тунелна конфигурация
Апроксимална кариозна лезия при премолари и молари със запазен апроксимален оклузален маргинален
ръб. Кавитет с форма на тунел, свързващ апроксимална лезия с оклузалната повърхност, като минава
апикално от съответния апроксимален оклузален маргинален ръб.
 Апроксимални
1. Букален
 Оклузални
1. Букален
3. Медиален
4. Дистален
Стени
1. Букална
4. Пулпарна
 Апроксимални и оклузални ръбове – образуват входни отвърстия с окръглена форма. Оклузалните ръбове
се разполагат около центъра в централната фисура, а апроксималните ръбове зависят от обхвата на
кариозната лезия.
15.05.2012г.
Препариране на кавитети за дентална амалгама III част
 Препариране на пети клас кавитет – индикации, основни конфигурации
 Инструментариун и техника на изработване
I. Индикации за препариране на пети клас

 Обширна кариозна лезия в областта на зъбната шийка
 Лечение на некариозни заболявания като ерозио, клиновидни дефекти в областта на зъбната
шийка
 При кариозни лезии по корена на зъба
II. Основни конфигурации пети клас
1. Конвенционална /бъбрековидна/
2. Консервативна
3. Комбинирана с други класове
III. Обща характеристика на конвенционална и консервативна форма пети клас

 Заема пространство между зъбен екватор и зъбна шийка
 Проста кавитетна форма с една отворена повърхност
 Различията между двете форми са, че границите на конвенционалната форма са по-екстензивни
IV. Основни елементи при пети клас кавитети
2. Медиален
3. Дистален
2. Медиална
3. Дистална
4. Гингивална
 Вътрешни стени – аксиална
V. Елементи на кавитета пети клас
1. Оклузален ръб – апикално от зъбен екватор, успореден на него
2. Медиален и дистален ръб – не достигат аксиалните ръбове на клиничната корона, успоредни са
на тях
3. Гингивален ръб – супрагингивално, успореден на венечния ръб
До фронта на кариозната лезия, като се разполага по коронката и/или корена на зъба, а при
многокоренови зъби и при лезия по корена – следва контура на фуркацията и е изграден само от
дентин. 
VI. Вътрешна анатомия

 Оклузална стена – от емайл и дентин в една равнина
 Медиална и дистална стени – също от емайл и дентин в една равнина и дивергират
апроксимално
 ГО – при идеална кавитетна форма и супрагингивално разположение - от емайл и дентин
 Аксиална стена – при идеална форма следва контура на зъбната повърхност
 Гингивална основа супрагингивално – три равнини

1. Една при изработени дентинни, улейовидни ретенции
2. Втора – преходна, дентинна успоредна на оклузалната равнина
3. Трета – в емайла с апикален наклон, съобразен с хода на емайловите призми
VII. Резистентност и ретенционност при пети клас
 Емайлови ръбове – подплатени с дентин
 Допълнителни дентинни улейовидни вътрекавитетни ретенции и/или точковидни ретенции
 Разполагане границите на кавитета супрагингивално
 Съобразяване с хода на емайловите призми
 По-голям вътрешен обем от входа на кавитета
 Консервативна форма пети клас
 Разполага се само в обсега на кариозната лезия при лица кариесрезистентни и с добра орална
хигиена
VIII. Комбинирана конфигурация на пети клас характеристика
 Комбинирана конфигурация между пети и втори клас
 Комбинирана между пети клас и кариес на форамен цекум. Оклузалният ръб пресича екватора,
като се включва и кариозната лезия във форамен цекум.
ЕСТЕТИЧНИ ОБТУРОВЪЧНИ
МАТЕРИАЛИ
18.09.2012г.
Естетични обторовъчни материали
 Видове
 Състав
 Физико-химични свойства
I. Композиционни материали – състав
 Дисперсна среда /органичен матрикс/;
 Дисперсна фаза /неорганичен пълнител/;
 Катализатори на полимеризация;
 Свързващи вещества.
1. Дисперсна среда – 20-40 тегл.%
Мономери
1. Bis-GMA - бисфенол А-глицидил метакрилат;

2. UDMA – уретан диметакрилат;
3. Или комбинация от горните два;
4. TEG-DMA – три етилен гликол диметакрилат;
5. Bis-EMA – бисфенол А полиетилен гликол диетер диметакрилат.
2. Дисперсна фаза – 60-80 тегл.% главно кварц, силикатно стъкло, боросиликат, бариево /стронциево стъкло/.
3.Активатори /катализатори на полимеризация/

 При самовтвърдяващи КМ – бензилпероксид с добавяне терциерни ароматни амини
 При фотополимеризиращи КМ – камфорокинон и синя видима светлина с дължина 460-480 nm
 При двойно полимеризиращи – двата вида катализатори.
4.Свързващи биполярни вещества – винилсилант-подобряват адаптацията на пълнителя към матрикса и се
създава химически мост.
II. Класификация на КМ
 Според тегл.% дисперсната фаза, размер и форма на частичките
 Според размера, форма, вид и наситеност на органичния матрикс
 Според вида на полимеризацията
 Класификация на КМ според големина на частичките от дисперсната фаза

 Макрофилни – частички с големина 0,6 - 5 μm
 Микрофилни – размер на частичките 0,04 - 0,1 μm
 Хибридни – комбинация от макро- и микрочастички 0,04 – 3-5 μm
 Нанофилни – под 0,01 μm.
 Класификация на КМ според формата на частичките от дисперсната фаза
 С неправилна форма
 Сферична форма
 Нишковидна форма
 Класификация на КМ според вида на полимеризация
 Химични КМ самовтвърдяващи се
 Фотополимеризиращи КМ
 Двойнополимеризиращи КМ
III. Съвременен вариант на систематизиране
 Макрофилн Според консистенцията
 Микрофилни  Течни КМ
 Хибридни  КМ със средна гъстота
 Микрохибридни с размер на частички  Кондензируеми KM
от 0,6 – 0,7 μm
IV. Видове КМ – характеристика
1. Макрофилни - до 86 телг.% неорганичен пълнител, размер на частичките 0,5 - 3 μm, с неправилна форма.
КМ с добри механични качества, с ниска степен на полимеризация. Представител - Concise
2. Микрофилни - до 50 тегл.% неорганичен пълнител, размер на частичките 0,04 μm. КМ с намалени
механични качества.
3. Хибридни 75-85 тегл.% неорганичен пълнител, размер на частичките 0,04 - 1-4 μm. Намалено
полимеризационно свиване. Представител – Point 4.
4. Нанофилни - размер на частички 0,005 - 0,01 μm. Отлични механични и естетични качества, висока
полируемост. Представител – Filtek Supreme.
5. Течни 20-25 тегл.% неорганичен пълнител. Ниски механични качества, голямо полимеризационно свиване с
добра течливост и слаб вискозитет.
6. Кондензируеми - високо съдържание на неорганичен пълнител. Ниско полимеризационно свиване, с висок
вискозитет и плътност, висока издръжливост на натиск и огъване.
V. Видове естетични обтуровъчни материали
 Ормоцери – малък размер на частичките 0,7 μm, със 77 тегл.% неорганично съдържание и с трансформация
на органичния матрикс в органично неорганичен чрез поликондензация. Представляват модифицирана
керамика, като матрикса не е само органичен, но и неорганичен. Състои се от 3 части: органична и
неорганична и полисилоксани. Матрицата е от неорганичен полисилоксан, като е модифицирана с
включване на органични метакрилатни групи. Синтезиран с 2 реакции:
1. Реакция на кондензация на неорганичен прекурсор;
2. Реакция на полимеризация
 Материал със слабо полимеризационно свиване и висока абразоустойчивост, с коефициент на термично
разширение близък до ТЗТ.
VI. Видове естетични обтуровъчни материали – силорани
 Полимеризират чрез катионна реакция

 Името е отнесено към химичен състав – силоксани и оксирани
 По-слаба сорбция на вода и слаба разтворимост в сравнение с КМ
 Добри характеристики на полиране и слаби промени в цвета при периферната връзка
 Слабо полимеризационно свиване
VII. Физико-химични свойства на КМ

 Влияят се от количеството, вида и размера на частичките от дисперсната фаза
 Абразоустойчивост – намалява при намаляване на тегл.% неорганичен пълнител

 Устойчивост на деформации – КМ с по-голямо съдържание на неорганичен пълнител са по-неустойчиви
 Якост на опън и натиск – якостта на опън зависи от органичния матрикс и е по-малка в сравнение с якостта
на натиск
 Термообусловени обемни промени – по-голямо съдържание на неорганичен пълнител намалява
коефициентът на термично разширение. Коефициентът на термично разширение е 3-6 пъти по-голям от
този на ТЗТ.
 Термо- и електропроводимост – КМ не са проводими
 Сорбция на вода – присъща за КМ и зависи от степен на полимеризация и съдържание на органичен
матрикс
 Полимеризационно свиване – дължи се на превръщането на мономера в полимер и се дължи на
количеството съотношение на органичен матрикс и неорганичен пълнител. Зависи от С фактор
/съотношение между площ на свързаните към свободните повърхности/
VIII. Фази на полимеризация при КМ
 Първа фаза – КМ под форма на гел и образуване на надлъжни полимерни връзки

 Втора фаза – КМ се втвърдява с образуване на напречни вериги
Степента на полимеризация е в пряка връзка със свиването на обтуровъчния материал и влияе на

физичните и механични качества на материала. Качеството на полимеризация на фото КМ – влияние оказва
дебелината на слоевете, светли цветове, дългото осветляване.
IX. Физико-химични свойства на КМ

 Естетични качества – определят се от количеството на неорганичен пълнител
Полируемост – определя се от количеството неорганичен пънител
 Стабилност на цвета – определя се от съдържанието на амини.
 Манипулационни качества – втвърдяват се за 30-40-60 сек. До 2,5 – 3 минути.
X. Предимства и недостатъчци на КM
Предимства Недостатъци
1.Пестелива кавитетна препарация 1.Необходимост от киселинна обработка /ецване/ на емайла
2.Механична и химична връзка с ТЗТ 2.Чувствителна техника на изпълнение
3.Добри физико-химични и механични качества 3.Токсичност към ЗП
4.Неразтворимост в орална среда 4.Обемни изменения
5.Бързо втвърдяване и рентгеноконтрасност 5.Стареене на материала и алергия към него
6.Високи естетични качества
7.Незначителна реакционна температура
XI. Клинично приложение на КМ

 За обтурации от всички класове
 Естетични възстановявания на фрактурирана клинична коронка
 За изработване на фасети
 За затваряне на диастеми
 За шиниране на подвижни зъби
XII. Клинично приложение на КМ

Премахване около 10 μm от повърхността на емайла. При ецване на емайла от към ЕДГ
порите и цепнатините са с по-голям размер от тези при ецване от повърхността към ЕДГ. В
резултат на ецването се получават пори като микромеханична връзка.
Видове промени
1. Първи вид – преобладава разтваряне сърцевината на призмите
2. Втори вид – разтваряне периферията на призмите
3. Трети вид – заличаване структурата на призмите
Ефекта киселинно ецване зависи от:

1. Вид, концентрация на киселината
2. Продължителността на третиране
3. Форма на ецващо средство
4. Химичен състав на емайла
XIII. Адхезия на ТЗТ – определение и видове връзки
Адхезията е свързване на едно вещество към друго.
Видове връзки:
1. Физична – породена от електростатично взаимодействие
2. Химична – обмен на атоми между два обекта
3. Механична – взаимно проникване в повърхностните слоеве на съседни обекти.
Основен вид връзка при денталните материали.
XIV. Условия за адхезия

 Адхезивната система да мокри, прониква и да се разстила
 Повърхността да е химически чиста
 Повърхността да е грапава
 Създаване на микроретенции и проникване на адхезива в тях, така наречените крачета
XV. Адхезия към ТЗТ

Към емайл Към дентина
 Зависи от състав на емайл, обработка Адхезия затруднена:
с пилители, вида на среза  Увеличено съдържание на органична
 Емайл – хидрофобна структура, материя в състава на дентина
връзка с емайла – 30 мPa  Специфична морфология на дентина
 Наличие на замърсяващ слой
 Нетрайно подсушаване
 Хидрофилност на дентина
XVI. Генерации дентин адхезиви

 Първа генерация – подход ецване и апликация на адхезив. Здравина на връзка до 3 мPa.
На база глицерофосфорна киселина и диметакрилат.
 Втора генерация – постига се йонна химична връзка между Ca йони от хидроксилапатита
на дентина и хлорофосфатните групи от адхезива. Здравина на връзката – 5-7 мPa.
Химически състав халофосфорни естери на Bis-GMA
 Трета генерация – киселина за премахване или преобразуване на замърсяващ слой.
Здравина на връзката до 18 мPa. Праймер и адхезив съдържат хидрофилни и
хидрофобни центрове за свързване с дентина.
 Четвърта генерация – актуална днес.
Създаване на хибриден слой и проникване на адхезива в микроканалите на дентина и
пространството между колагеновите фибри. Здравина на връзката 24-28 мPa.
Тристъпкова методика:
• Тотално ецване за 15 сек.
• Обилно промиване 15-20 сек.
• Нанасяне на праймер за 15-20-30 сек.
• Аплициране на адхезив за 15-20 сек.
Праймер – хидрофилен мономер, разтворен в органични разтворители
Адхезив – мономер НЕМА /хидроксиетилметакрилат/
 Пета генерация
Двустъпкова методика
• Тотално ецване емайл и дентин
• Праймер и адхезив в едно шише / one bottle system/
 Шеста генерация – ецващ фактор и праймер обединени / self etching primer/
Здравина на връзката 21-30 мPa.
 Седма генерация
Едностъпкова система
• Ецващ фактор, праймер и адхезив в една течност
• Избягват се грешки като силно ецване или пресушаване на дентина
XVII. Глас йономерни цименти /ГЙЦ/ - класификация
Според полимеризацията
• Химически
• Светлинно полимеризиращи
Според състава и реакцията на втвърдяване
• Конвенционални
• Кермити
• Компомери – някои ги причисляват към дентални композити, тъй като част от реакцията
на втвърдяване е полимеризационен процес
• Модифицирани с пластмаса ГЙЦ – течност, воден разтвор на органични киселини,
хидрофилни мономери – НЕМА и 5-10% тартарова киселина.
XVIII. Конвенционални ГЙЦ – състав

Прах Прах
Калциево-алуминиево-флуорно- Калциево-алуминиево-флуорно-
силициево стъкло силициево стъкло и вакуумно
Течност изсушена полиакрилова киселина
50% воден разтвор на полиакрилова Течност
киселина Вода или воден разтвор на тартарова
киселина
• Кермети – прах от калциево-алуминиево-флуорно-силициево стъкло с добавяне на злато,

сребро, титан
• Компомери – КМ обогатени с неорганични частички от ГЙЦ
• Модифицирани с пластмаса ГЙЦ – прах като конвенционалните ГЙЦ, течност –
метакрилат, полиакрилова киселина, НЕМА и вода, 5-10% тартарова киселина.
XIX. Реакция на втвърдяване на конвенционални ГЙЦ

1. Първа фаза – полиакриловата киселина атакува калциево-алуминиево-флуорно-
силициево стъкло и се освобождават Ca, Al, Na, F йони и силициевата киселина, която
кондензира като силикатен гел.
2. Втора фаза – хидрогелна фаза
Включва инкорпориране на Аl йони в матрикса. Са и Al йони се свързват с полиакрилатни
вериги. Започва 5-10 мин. След първоначално смесване. Реакцията е силно чувствителна
към влага.
3. Трета фаза – след насищане на силициевия гел с Al и Ca йони, те се свързват с
поликиселина и се образува гел, нарастват полипептидните вериги и се увеличават
напречните връзки между полиакрилатните вериги и Al йони. Завършек на втвърдяването
– краен продукт е сложният комплекс от покрити със силикатен хидрогел стъклени
частички, свързани с матрикс от обогатени с флуор хидратирани калциеви и алуминиеви
пилиакрилати. Образува се и силикатов матрикс.
Фактори: температура, концентрация на киселината
XX. Предимства и недостатъци на конвенционалните ГЙЦ

Предимства
1. Освобождават флуор и имат изразен кариостатичен ефект
2. Ниска екзотермична реакция на втвърдяване
3. Слабо обемно свиване в сравнение с КМ, пространствено стабилни
4. Коефициент на термично разширяване – близък до този на дентина
5. Добро маргинално запечатване
6. Химична адхезия към емайла и дентина
7. Добра маргинална адаптация и нисък процент микропроцепи
Недостатъци
1. Податлив на дехидратация
2. Чувствителен на влага при втвърдяване
3. По-ниска якост на опън в сравнение с КМ
4. Дълго време на втвърдяване
5. Отстъпват на физични и естетични качества от КМ
6. Трудно се обработват – непосредствено след поставяне на обтурацията не могат да се
финират и полират
7. Нестабилен цвят
XXI. Клинична характеристика на конвенционални ГЙЦ

1. Приложими при дефекти под венечния ръб
2. Крехки са, изискват челна връзка
3. Абразивоустойчиви
4. Химическа адхезивна връзка с ТЗТ – чрез хелация на Ca в дентина и емайла
5. Висока биологична съвместимост
6. Пространствено стабилни са
7. Ниска екзотермична реакция на втвърдяване
8. Рентгеноконтрастни
9. Изискват задължитено защита от влага, като се покриват с лакове.
Лаковете са водно разтворими смоли в етер
10. Съотношение прах/течност при ръчно смесване 4:1, при капсули 4,5:1
XXII. Реакция на втвърдяване при обогатени с пластмаса ГЙЦ

Става по два механизма
1. Киселинно-основна реакция както при конвенционалните ГЙЦ – бавна, поради намаленото водно
съдържание
2. Стимулиране на фотоинициатора и отключване на полимеризационен процес.
XXIII. Предимства и недостатъци на модифицирани с пластмаса ГЙЦ
1. Неразтворими в орална течност
2. Увеличена адхезия към ТЗТ
3. Нисък коефициент на термично разширение
4. Отделят флуор
5. Подобрени механични качества
6. Подобрени характеристики на втвърдяване
7. По-дълго манипулационно време
8. Рентгеноконтрастни са
9. Бързо се втвърдяват
1. Разширение по време на втвърдяване
2. Екзотермична реакция на втвърдяване с покачване на температура до 10°С
3. С намалена транспарентност
4. Изискват послойно нанасяне
XXIV. Предимства и недостатъци на компомерите

1. Добра естетичност
2. Лесно се поставят в кавитета и лесно се полират
3. По-малко са податливи на дехидратация
4. Рентгеноконтрастни са
5. Коефициент на термично разширение близък до този на ТЗТ
6. Биологична поносимост
1. Наличие на повече микропроцепи
2. Търпят разширение поради сорбция на вода
3. По-слабо освобождават флуор
4. По-лесно износване и по-ниска абразоустойчивост в сравнение с КМ
XXV. Индикации за приложение на компомерите

 При възстановявания на дефекти при млечно съзъбие
 Подходящи при V клас кавитети
XXVI. Предимства и недостатъци на кермети
Предимства Недостатъци
 По-голяма якост на натиск и по-  По-слабо отделяне на флуор спрямо
голяма абразоустойчивост в конвенционалните ГЙЦ
сравнение с конвенционалните ГЙЦ  Не са естетини
XXVII. Клинично приложение на ГЙЦ

1. Като изолационни подложки
2. За сандвич обтурации
3. За обтуриране на шиечни дефекти, тунелни кавитети и при временни зъби
4. За запечатване на фисури
5. За ретроградно запълване
6. Време за работа около 2,5 минути и време на смесване 30 секунди
ЛИТЕРАТУРА
1. Основи на оперативното зъболечение. Съвременен подход – Инджов 2000г.

2. Ендодонтия – Инджов 2002г.
3. Endodontics Principles and Practice - 4th Edition 2009, M.Torabinejad, R.Walton
25.09.2012г.
Препариране на кавитети за естетични обтуровъчни
материали – кавитети от III и IV клас
Основни теми
 Индикации
 Основни конфигурации
 Инструментариум и техника за изработване
III клас кавитети за естетични обтуровъчни материали

Индикации
III клас кавитети са индицирани да се изработват при кариозни лезии с апроксимална локализация
при фронталните зъби, без засягане на режещ ръб и ъгъл.
Основни конфигурации
1. Апроксимална
2. Лингво апроксимална
3. Лабио апроксимална
4. Лабио апроксимо лингвална
I. Апроксимална конфигурация
 лингвален аксиален ръб и отстои от инцизален ръб на поне 1,5 mm и с възможност за пряк
директен контакт
 Характеристика – проста кавитетна форма с триъгълна, кутиечна форма с интактен и масивен
инцизален ъгъл.
Oсновни елементи
1. Лабиален
1. Лабиална
3. Гингивална основа /ГО/
 Вътрешни стени - аксиална
 Ъгли – двустенни и тристенни
Вътрешна анатомия
 Лабиален и лингвален ръб в зона на междузъбен контакт и/или извън, но не достигат
съответните аксиални ръбове
 Гингивален ръб на, под или над нивото на марго гингивалис
 Лабиолингвален ъгъл отстои поне на 1,5-2 mm от инцизалния ъгъл на коронката
 Лабиалната и лингвалната стени са от емайл и дентин в две равнини, емайловите части са

взети във фаза
ГО
 В средната трета на апроксималната повърхност емайлът и дентинът са в ДВЕ равнини –
емайлът е взет във фаза, наклонен лингвално
 Гингивалната трета на апроксималната повърхност е от емайл и дентин в две равнини –
едната равнина е от ретенция, а другата е преходна от дентинна и емайлова част.
Ъгли
 Инцизално лабиална и лингвална стени образуват двустенен заоблен ъгъл
 Лабиолингвалният ъгъл е на отстояние от медиоинцизалния ъгъл на 1,5 – 2 mm
 Лабиолингвалният ъгъл е на отстояние от дистоинцизалния ъгъл на 1-1,5 mm, защото
дисталният инцизален ъгъл е заоблен и е зона, в която се концентрира по-малко
напрежение
Резистентност
Биологична и механична
Ретенционност
 Кутиечна форма
 Микроретенции
 Дентинни вътреклетъчни и/или точковидни ретенции
 Многобройни минирани места
 Триене
 Адхезивни системи
II. Лингво апроксимална конфигурация

Индикации
 Апроксимална кариозна лезия при съседен интактен зъб
 Кариозна лезия с апроксимо-лингвална локализация
Основни елементи
1. Лабиален
3. Инцизален и гингивален – състоят се от две части /апроксимална и лингвална на
аксиалната стена/
 Вътрешен ръб – аксиален между апроксимална и лингвална част
1. Лабиална
3. Инцизална
 Вътрешна стена – аксиална
Разположение
 Лабиален ръб – в областта на междузъбен контакт

 Лингвален ръб – по лингвалната повърхност, права линия, успоредна на медианната равнина
 Апроксимална част на инцизален ръб – в междузъбен контакт, извита инцизално
 Лингвална част на инцизален ръб – успоредна на инцизалния ръб и отстои от него на 1,5 mm и се
свързва с лингвалния ръб
 Апроксимална част на гингивалния ръб – извън зоната на междузъбен контакт
 Лингвална част на гингивален ръб – успоредна на инцизалния ръб
 ГО – над, под или на нивото на венечния ръб
 Лабиална стена – от емайл и дентин и е в една равнина, когато е извън междузъбен контакт е в
две равнини, поради фаза на емайловата част
 Инцизална стена – от емай и дентин и е в една, две или три равнини:
1. В една равнина, когато стената е на разстояние около 1-1,5 mm от инцизалния ъгъл
2. В две равнини, когато отстои от инцизалния ъгъл на разстояние повече от 1,5 mm и е в
зона на плътен междузъбен контакт
3. В две равнини, когато апроксималната част е извън зоната на плътен междузъбен контакт
4. В три равнини при кавитети с големи аксиални размери
 ГО – от емайл и дентин и е в две или три равнини
1. ГО – от емайл и дентин в две равнини, когато ГО е коронарно и/или на нивото на
венечния ръб
2. В три равнини при сравнително обемни кавитети
 Аксиална стена – само от дентин
!!!!!!!!!
1. Задължително фаза на лингвален ръб, широка 1 mm или повече

2. Фазата не достига инцизалния ръб на зъба
3. Лингвалната част от ГО задължително се взема във фаза
!!!!!!!!!
 Резистентност – зависи от правилното изработване на фаза при емайла
 Ретенционност:
1. Триене
2. Микроретенции
3. Дентинни вътрекавитетни и/или улейовидни ретенции
4. Минирани места
5. По-голям вътрешен обем на кавитета в сравнение с отвора
III. Лабио апроксимална конфигурация

Индикации
 Апроксимална кариозна лезия със засягане на букална повърхност
 Лезия припокрита от съседен зъб със затруднен достъп от лингвално
1. Лабиален
3. Инцизален и гингивален са с две части – лабиална и апроксимална
1. Лабиална
4. Гингивална основа /ГО/
 Лабиален ръб с плавна, дъговидна форма по лабиалната повърхност

 Лингвален ръб – в зона или извън зона на междузъбен контакт
 Инцизален ръб – апроксимална част както при лингво апроксимален кавитет
 Инцизален ръб – лабиална част, насочена е гингивално
 Апроксимална част на гингивален ръб не е в контакт с апроксимална повърхност на съседен зъб
и е извита апикално с дъговидна форма
 Лабиална част на гингивален ръб – насочена инцизално и е част от дъговиден лабиален ръб
 Лабиална стена – от емайл и дентин в две равнини
 Лингвална стена – от емайл и дентин в една или три равнини
1. В една равнина когато е в зоната на междузъбен контакт
2. В три равнини, когато е извън междузъбен контакт
 Апроксимална част на инцизална стена и ГО имат сходни характеристики с тези при лингво
апроксималната конфигурация
1. В една равнина, когато инцизалната стена е в зона на междузъбен контакт и при
разстояние 1,5 mm
2. В две равнини, когато инцизалната стена е в междузъбен контакт и отстои 2 mm от
инцизалния ъгъл
3. В две равнини, когато инцизалната стена е извън междузъбен контакт и отстояние повече
от 2 mm
Резистентност – при изработване на дентинни вътрекавитетни и точковидни ретенции да не

достигат ЕДГ
1. Триене
2. Микромеханични и адхезивни връзки
3. Минирани места
4. Изработване на конвенционални ретенции
IV. Лабио апроксимо лингвална конфигурация

Индикации
 Кариозна лезия засегнала апроксимална, лабиална и лингвална повърхност
1. Лабиален
3. Инцизален и гингивален са съставени от 3 части
 Вътрешен ръб
Аксиолабиален и/или аксиолингвален
1. Лабиална
4. ГО
 Лабиален ръб – по лабиалната повърхност и има плавен преход към лабиалните части на
инцизален и гингивален ръб
 Лингвален ръб – дъговидна инцизална част и правоъгълна гингивална част
 Гингивална част на лингвален ръб – свързва се с лингвалната част на гингивалния ръб в прав ъгъл
 Инцизален ръб – с 3 части:
2. Лабиална
 Апроксималната част на инцизалния ръб е в зона на междузъбен контакт и кавитетът е с
полулунна форма от лабиално и призматична от лингвално
 Лабиална и лингвална стени – от емайл и дентин в две равнини
 При липса на лингвална стена – тогава аксиалната стена завършва с лингвален ръб
 Инцизална стена - от емайл и дентин, като лабиални и лингвални части от нея са взети във фаза
 ГО – от емайл и дентин в две равнини, като емайловата част е перпендикулярна на
апроксималната повърхност
 Аксиалната стена - само от дентин, равна или вдлъбната в пулпарна посока
 Рискът от фрактура на инцизален ъгъл намалява когато лабиалната и лингвалната части на
инцизалния ръб са под формата на дъга. Изработване на дентинни ретенции в инцизалната
стена само при наличие на ТЗТ повече от 2 mm
1. Микроретенции
2. Парапулпарни щифтове /ППЩ/
3. Адхезивни системи
4. Дентинни ренеции е невъзможно да се изработят
Фаза на емайла
 По-широка и може да е успоредна на ръба на кавитета /лентовидна/ или нагъната
/вълнообразна/
IV клас кавитети за естетични обтуровъчни материали
Индикации
При апроксимална кариозна лезия на фронтални зъби със засягане на режещ ръб и ъгъл
Основни конфигурации
1. Инцизо апроксимална
2. Инцизо апроксимо лингвална
3. Инцизо апроксимо лабиална
4. Инцизо апроксимо лабио лингвална
I. Инцизо апроксимална конфигурация

1. Лабиален
2. Лингвален – с инцизална и апроксимална част
3. Гингивален – с лабиална, лингвална и апроксимална част
4. Инцизален
1. Лабиална
3. ГО
 Лабиелният ръб е успореден на лабиалната повърхност в периферията на междузъбен контакт
 Лингвален ръб – огледален образ на лабиален апроксимален ръб
 Ръбът на ГО е апикално от междузъбен контакт
 Инцизални части на лабиален и лингвален ръбове са успоредни на инцизален ръб и/или са под
наклон
 Инцизален ръб на аксиална стена – успореден на надлъжната ос на зъба
 Лабиална стена – от емайл и дентин в две или три равнини
1. В две равнини, когато емайловата част се взема във фаза в случай на лабиална стена
извън междузъбен контакт
2. В три равнини – при изработване на дентинни ретенции и фаза
 Лабиална и лингвална стени конвергират в инцизална посока
 ГО – извита апикално и е съставена от емайл и дентин в две и/или три равнини
1. В две равнини, когато емаловият ръб от ГО се взема във фаза – масивен и отстои от
венечния ръб
2. В три равнини при изработване на дентинни ретенции и фаза
 Аксиална стена при идеална кавитетна форма е успоредна на надлъжната ос на зъба и е
изградена от емайл и дентин в две равнини от инцизално ниво, до инцизално ниво само от
дентин
 В клинични условия е застрашена резистентността на лабиална и лингвална стени когато емайла
не е подкрепен с дентин. Придаване на плавен преход между апроксимална и инцизална части
на лабиалната и лингвалната стени е полезно за резистентността.
 Триене
 Дентинни ретенции
II. Инцизо апроксимо лингвална / инцизо апроксимо лабиална

Характеристика
Включва цялата или част от апроксималната повърхност, инцизален ъгъл и прилежащ ръб и част
от лингвалната респективно лабиалната повърхност. Отворен от апроксимално, лингвално,
респективно лабиално и инцизално.
1. Лабиален – с апроксимална и инцизална част
2. Гингивален – с апроксимална и лингвална част
3. Лингвален – с инцизална и апроксимална част
4. Инцизален – с лабиална, инцизална и лингвална части
1. Лабиална
2. ГО
3. Незначително наличие на лингвална стена
 Лабиален ръб – в зоната на междузъбен контакт и/или извън и извит в лабиална посока.
Извивката е най-изразена в междузъбния контакт.
 Инцизалната част на лабиалната стена е изцяло или частично апикално от нивото на инцизалния
ръб
 Инцизалния ръб е завършек на аксиалната стена
 Ръбът на ГО е апикално от междузъбния контакт, като лингвалната му част се свързва с
проксималната част на лингвалния ръб
 Лингвален ръб – част от права линия, успоредна или конвергираща инцизално
 Лабиална стена – от емайл и дентин в две или три равнини
 Лингвална стена, когато е налична е изградена от емайл и дентин в две равнини, една дентинна,
в която не се изработва дентинна ретенция, а друга – фаза на емайла.
 При липса на лингвална стена, аксиалната стена достига лингвалната повърхност и е изградена
от емайл и дентин в две равнини. Аксиалната стена е вдлъбната в пулпарна посока.
 ГО при изработване на дентинни ретенции и взет емайл във фаза - емайлът и дентинът са в три
равнини.
 Застрашени от фрактуриране са лабиалната, лингвалната и инцизалната стени, когато емайлът
при тях не е подплатен с дентин
 Триене
 Дентинни ретенции
 ППЩ
III. Инцизо апроксимо лабио лингвална конфигурация

Индикации
 Кариозна лезия разрушила апроксималната повърхност, близко стоящи аксиални ръбове, части
от лабиалната и лингвалната стени и инцизален ръб и ъгъл.
 При коса фрактура със засягане до 1/3; ½ и повече от ½
 Аксиална напречна фрактура
 Гингивален ръб от 3 части:
1. Лабиална
1. Лабиална, ако я има се състои от проксимална и инцизална част, подобно е и при
лингвалната стена, ако я има.
 При липса на лингвална и лабиална стени, аксиалната стена има ръб от 3 части:
1. Лабиална
 Лабиален и лингвален ръб по съответните зъбни повърхности, наклонени от апроксимално към
инцизално при коса фрактура или успоредно на оклузалната равнина при напречна фрактура
 Гингивален ръб – извит апикално или е хоризонтално разположен
 ГО – от емайл и дентин в една или две равнини
1. В една равнина, когато емайлът не е взет във фаза в близост до основата на венечната
бразда.
 Аксиална стена – от емайл и дентин в две равнини, едната от дентин, а другата от емайл взет във
фаза. Най-широка е фазата при инцизален ръб, след това лингвален и най-малка при лабиален
ръб.
 При наличие на лабиална и лингвална стени те са от емайл и дентин в две равнини, като
емайловата част е взета във фаза.
При коса фрактура на инцизален ръб и ъгъл
 До 1/3 от МД на режещ ръб – аксиалната стена, наклонена от инцизално към апроксимално е
изградена от емайл и дентин в различни равнини
Ретенционност – чрез микроретенции
 До ½ от МД на инцизалния ръб кавитетът е с ГО и аксиалната стена, наклонена от апроксимално
към инцизално е изградена от емайл/фаза/ и дентин
Ретенционност – чрез микроретенции и ППЩ
02.10.2012
Препариране на кавитетите за естетични обтуровъчни материали –

кавитети от I, II и V клас
 Препариране на първи, втори и пети клас кавитети
 Основни конфигурации
 Инструментариум и техника на изработване
I. Особености на кавитети за директни обтурации от КМ
 Пестелива кавитетна препарация
 Кавитети с по-тесни граници, особено по отношение на ВЛ размер и разширение с цел

предпазване не се извършва
 Изработване на палвни преходи и заоблени вътрешни ъгли
 Границите леко и незначително надминават границите на лезията
 Кавитети, щадящо разкрити и плитки
II. Индикации за изработване на първи, втори и пети клас
 Лечение на повърхностни лезии по фоси и фисури
 Лечение на средни и дълбоки кариозни лезии
 Кариесни и некариесни лезии по клиничния корен и коронка на зъба
 Кариесрезистентни пациенти с добра орална хигиена
 При пациенти, чиито обтурации от КМ са в добро състояние
 Супрагингивални лезии
 Добър контрол на оперативното поле
 Периферна връзка от емайл
 Наличие на естествени оклузални контакти
III. Систематизиране на кавитети за КМ въз основа на дълбочина на лезията
1. Кавитвти за лечение на повърхностни лезии
2. Кавитети за лечение на средни и дълбоки лезии

IV. Минимално инвазивна техника /МИТ/ при лечение на повърхностни лезии по фоси и
фисури
 Отваряне на фисурата с кръгъл диамантен пилител, с минимално разширяване, прониква се в

дълбочина, като кавитетната препарация е улей или под формата на плитка чиния
 Препарацията незначително надминава обсега на лезията
V. Индикации за изработване на първи и втори клас за средни и дълбоки лезии
 Кариесрезистентни пациенти
 Наличните обтурации от естетични материали са в добро клинично състояние
 Периферна връзка от емайл
 Наличие на естествени оклузални контакти
 Възможност за контрол и изолиране на оперативното поле
VI. Ограничения и контраиндикации за изработване на кавитети за КМ
Ограничения
 Множествени кариозни лезии
 Кариес активни пациенти
 ГО в дентин и цимент
Контраиндикации
 Алергия към КМ и адхезивни системи
 Невъзможност за осигуряване на сухо оперативно поле
 Субгингивални лезии
 При наличие на всички оклузални контакти от обтурация от КМ
 Силен оклузален стрес
VII. Особености на кавитетна препарация при I и II клас при средно дълбоки и дълбоки лезии
 Пестеливо оклузално разкриване
 Границите на кавитета незначително надминават лезията
 Запазване на контакта с апроксималната повърхност със съседен зъб
 Минимална дълбочина 1,5-2 mm
 Гингивалният ръб да е от емайл подплатен с дентин

VIII. Разположение на външни ръбове
 Граници в здрав, неоцветен и ненапукан емайл
 Минимален ВЛР до 1/5 от МТР
 При КМ периферната връзка е най-качествена когато е от емайлов ръб, взет във фаза
 Емайловите ръбове в зона на изразено дъвкателно налягане задължително са подплатени с

дентин
 ГО не трябва да е в контакт със съседна апроксимална повърхност
IX. Подходи при кариесна лезия по fossa triangularis и прилежащи части от фисура
1. Първи подход при кариеснерезистентен пациент
 Правят се минимални врязвания във вестибуло лингвална посока, успоредни на емайлов

апроксимален оклузален ръб
2. Втори подход при кариесрезистентен пациент
 Срезът завършва сляпо в обсега на фосата без това зарязване
X. Вътрешна анатомия
 Емайловите ръбове в зона на изразено дъвкателно натоварване задължително са подплатени с

дентин
 Плавни и заоблени преходи
 Срещулежащи стени конвергиращи и/или успоредни
 Минимална дълбочина 1,5 mm
 Емайлов ръб при ГО подплатен с дентин
 Аксиална стена равна или вдлъбната към ЗП
XI. I и II клас кавитети за КМ – фази

 Приложими са всички видове фази
 При кавитети с ВЛР по-голям от 2/3 се изработва вдлъбната фаза
 Апроксималните ръбове се вземат във фаза, но ако са в контакт със съседна апроксимална
повърхност не се вземат във фаза
 Емайлови ръбове по ГО се вземат във фаза, ако са отдалечени от ЕЦГ
 Емайлови оклузални ръбове не се вземат във фаза когато са в зона на плътен междузъбен
контакт
 При кавитети с ВЛР до 1/3 от МТР стените конвергират оклузално и не се вземат във фаза – челна
връзка
 При кавитети с ВЛР от 1/3 до 2/3 се изработва дълга или пълна фаза
 Вдлъбната фаза – когато се премества периферна връзка извън плътен контакт
XII. I и II клас за КМ – резистентност и ретенционност
 Съхраняване на повече ТЗТ в зони на концентрация на стрес и напрежение
 Триене
 Дентин адхезивни системи
 Минирани места
 При определени случаи и ППЩ
XIII. V клас кавитети за КМ – конфигурации и характеристики
 Консервативна конфигурация
 Външни ръбове – изградени от дентин при лезии по корена
 Челна връзка между стените на кавитета и обтуровъчния материал
 Минимална дълбочина от 1 mm
 При използване на ГЙЦ за обтурации на пети клас емайловите ръбове не се вземат във фаза
 Емайловите ръбове надвенечно се вземат във фаза
 Финиране на емайлови ръбове под ъгъл от 45°
Резистеност
 Чрез отстраняване на цимента при ръба на кавитета
 Челна периферна връзка
 Улейовидни ретенции в стените на кавитета
XIV. Предимства и недостатъци на обтурации от КМ
 ТЗТ и КМ с микромеханична връзка
 Съхраняване повече ТЗТ
 Висока естетичност
 Намаляване на микропросмукването
 Лечение в едно посещение
 Чувствителна техника на работа и изисква повече време за работа
 КМ са с нисък модул на еластичност
 Относителна биологична поносимост

09.10.2012г.
Парапулпарни щифтове
 Видове
 Биомеханични и анатомични аспекти на приложение
 Техника на поставяне
I. Парапулпарни щифтове /ППЩ/ - определение
Допълнителни ретенционни и механични приспособления, които се поставят в дентина с основно

предназначение за задържане на обтурацията и/или възстановяването, но не увеличават механичната
здравина на ТЗТ.
 Състоят се от две части:
1. Фиксираща – в изборен канал в дентина
2. Ретенционна – за задържане на обтуровъчния материал
II. ППЩ – индикации
 При зъби със значителни разрушения на клиничната коронка, при липса на две или повече стени и/или
туберкули.
 При кавитети с големи аксиални размери или плитки, но широки
 При разрушаване на оклузални апроксимални маргинални ръбове
 Укрепване границите между коронка и корен и в комбинация с радикуларни щифтове
 Частични разрушения в различно разделени зони
 При зъби с къса клинична корона
 Биологични фактори
 Еластичност на дентина
 Виталитет
 Размер и разпределение на зъбната пулпа
 Дебелина на дентина
 Възраст на пациента
 Размер на клиничната корона
 Оклузия
 Ограничения за прилагане на ППЩ

 Девитализирани зъби с малък обем дентин
 Индикации за използване на ППЩ

 Частична или пълна загуба на маргинални или напречни ръбове
1. Оклузален маргинален ръб
2. Оклузален апроксимален маргинален ръб
III. ППЩ – видове
 Циментиращи – пасивни
Поставят се в канал, на дълбочина от 3 mm и с диаметър по-голям от техния. Фиксират се с цимент.
 Завинтващи се
Имат резба, поставят се в канал с диаметър по-малък от техния на дълбочина от 2 mm.
 Вклиняващи се
Поставят се в канал с диаметър по-малък от щифта, осигуряват слаба ретентивна връзка с дентина,
пораждат голямо напрежение в ТЗТ и не се прилагат в клиничната практика.
 Според материала, изработени от:

 Стомана
 Злато
 Титан
Създават проблеми - с естетиката и корозията на метала.
 Според размера – 3-4 размера при различните фирми производители

 Минимален размер – 0,0145 mm диаметър
 Максимален размер – 0,031 mm диаметър
 Средната дължина на ППЩ е 4-5 mm.

 Има калибрирани борери за парапулпарния канал. Предназначени са за завинтващи се ППЩ
Състоят се от:
1. Дръжка
2. Шийка
3. Чело
4. Работна част с режещ връх и дължина 2 mm
IV. Биомеханични аспекти при използването на ППЩ
 По отношение здравина и трайност на възстановяването

 По отношение на задържане в дентина
 По отношение на провокирано напрежение в дентина
 Биомеханичен аспект на здравина и трайност на възстановяването
Трайност на възстановяването
 Наддентинната част от ППЩ е с неправилна форма
 При разстояние между ППЩ по-малко от 2 mm
 ППЩ се показва през повърхността на обтуровъчния материал и по-малко от 1,5-2 mm отстояние на ППЩ
от повърхността
 Недобро адаптиране на обтуровъчния материал
Здравина
 Вид на ППЩ – най-ретентивни са завинтващите се ППЩ, най-малко ретентивни вклиняващите се
 Съотношение на дентинна/наддентинна част – оптималното съотношение е 2:1
 Разстояние между ППЩ
 Диаметър на ППЩ
 Дълбочина на проникване на ППЩ
 Брой на ППЩ
 Биомеханични аспекти при използването на ППЩ - здравина и трайност на възстановяването
 Вид на краищата
 Разстояние между ППЩ
 Отстояние на краищата от повърхността на материала
 Адаптиране на материала
 Посока на поставяне
 Вид и диаметър на щифта
 Брой щифтове
 Дълбочина на проникване
 Биомеханичен аспект по отношение на задържане в дентина

 Вид на ППЩ – завинтващите се ППЩ са 5-6 пъти по-ретентивни от циментиращите
 Дълбочина на закотвяне
 Брой на ППЩ – по-големият брой увеличава задържането на обтурацията, но увеличава и провокира
повече напрежение в дентина
 Вид на дентина, количество дентин
 Съотношение на дентинна към наддентинна част
 Набразденост на повърхността на ППЩ
 Вид на циментиращото средство
 Биомеханичен аспект по отношение провокирано напрежение

 Вид на ППЩ – вклиняващите щифтове предизвикват най-голямо напрежение
 Диаметър на щифта – правопропорционална зависимост
 Обем на дентин около щифта
 Разстояние между ППЩ – минимално от 2 mm
 Минимално отстояние от ЕДГ – от 0,5-1 mm
 Здравина на закотвянето
 Извиване на ППЩ увеличава напрежението
 Вид на дентина по отношение модул на еластичност
 Съотношение на дентинна към наддентинна част
 Поставяне на ППЩ в зони на концентрация на силово напрежение
V. Поставяне на ППЩ
 Анатомични и биоморфологични особености за поставяне на ППЩ

1. Горни фронтални
Да не се поставят в зоната на лингвалния туберкул
2. Горни първи и втори премолари
Неподходящи са средните части на медиална и дистална ГО
3. Горни молари
Неподходящи са медиалните части на букална ГО и средните части на лингвалната ГО
4. Долни фронтални
Поставят се ексцентрично по ГО
5. Долни премолари
Най-безопасното място е дистолингвалният аксиален ръб
6. Долни молари
Най-подходящо място – дистолингвален ръб, както и дистобукален и медиолингвален аксиален ръб
 Техника на поставяне на ППЩ – важни фактори
 Добро познание на анатомията по отношение топографски особености на ендодонциума, разположение
на междукореновите фуркации и посоки на кореновите канали.
 Количество и качество на дентина, отчитане факторите, които имат отношение за обем дентин-възраст на
пациент, патологични процеси.
 Ортодонтски аномалии – отчитане промени в положението на зъбите в зъбните редици
 Използване на остър водач/калибриран борер
 Техника на поставяне на ППЩ

1. Задължително предварителна Rö снимка
2. Изработване на равна площадка и направа на белег за маркиране на място за ППЩ
3. Включена машина, прилагане на ниски обороти до 1000 оборота/минута
4. Прилагане на по-силен натиск при изборване, с посока на изборване успоредна на надлъжната ос на зъба
и на външната коренова повърхност
5. Изборването става еднократно, а изваждането на водача при включена машина
 Поставяне на ППЩ
 Преди поставянето на ППЩ се прави ревизия на изборения парапулпарен канал
 Каналът се промива с физиологичен разтвор
 Следва завинтването – ръчно и/или с микромотор на бавни обороти, не повече от 400-500 оборота/мин.
 Най-чести провали при възстановяване с парапулпарни щифтове

 Фрактура на изграждане
 Счупване на водач или щифт
 Фрактура на дентина
 Перфорация или колизио
 Лошо възстановяване на фрактури и контакти
 Увеличаване диаметъра на парапулпарния канал
 Засягане и увреждане на периодонталния лигамент
 Предимства и недостатъци на ППЩ
 Осигурява задържане на обтурацията без отнемане на ТЗТ
 Имат коефициент на термично разширение различен от този на ТЗТ
 Реален риск от колизио на зъбната пулпа
 Риск от микропукнатини в дентина
 Риск от увреждане на периодонталния лигамент
 Риск от корозия
 Не са естетични
16.10.2012г.
Втори основен принцип
 Същност
 Основания за приложение
 Медикаменти, фармакодинамика и техника за аплициране
 Временни обтурации – видове, изисквания, критичен анализ и индикации за приложение
I. Втори основен принцип /Medicatio cavi dentis/
1. Същност
 Обтриване стените на кавитета
 Поставяне на медикаментозна вложка като депо за определена продължителност
2. Цел и задачи
 Повлияване на остатъчната микрофлора
 Предотвратяване на повторна инфекция
 Стимулиране на пластичната функция на ЗП /зъбната пулпа/
 Преобразуване на замърсяващ /размазан/ слой
 Предотвратяване на по-нататъшни патологични промени в ЗП
3. Основания
 Запазване на деминерализиран дентин и създаване на подходящи условия за реминерализация
 Кариесният процес причинява патологични промени в зъбната пулпа
 Отстраняване и/или преобразуване на замърсяващия слой
II. Механизми за защита на ЗП
1. Естествен – стимулиране на дентиногенезата и отлагане на перитубуларен дентин.
2. Артифициален – чрез отстраняване и/или преобразуване на замърсяващия слой, чрез дентин

адхезивни системи, чрез дентинови превръзки.
III. Характеристика на замърсяващ слой
 Отпилки от кавитетната препарация
 Разкъсани одонтобластни израстъци
 Наличие на микроорганизми
 Порьозен с дебелина от 1-3 μm

IV. Медикаменти за кратко въздействие
Видове
 Кислородна вода 3%
 Физиологичен разтвор
 Хлорамин
 Кавипур, Хартманов разтвор
 0,2% разтвор на хлорхексидинов глюконат
 Етилов спирт 70%
Фармакодинамика
1. Кислородна вода 3% /Hydrogen Peroxidatum/
 Противомикробно, избелващо и дезодориращо действие
Механизъм на разграждане
 Каталазен тип – отделя се молекулярен кислород и има механично почистващо действие в среда
богата на органична материя
 Пероксидазен тип – отделя се атомен кислород и се постига химическо почистване
Недостатъци при употребата на кислородна вода
 Не се темперира
 Съдържа стабилизатори, които имат неблагоприятно, дразнещо действие върху ЗП, поради което
не се прилага при дълбока кариозна лезия
 Бързо се инактивира
2. Хлорамин – 0,5% разтвор
 По-силно противомикробно действие в сравнение с кислородната вода, защото се отделя

атомен кислород и хлор, като хлорът разтваря и втечнява некротичната тъкан
 Дезодориращо
 Почистващо
3. Тимол съдържащи препарати
Кавипур – състав
 Тимол – 0,5 g
 Етер – 8,5 g
 Хлороформ – 1,5 g
Хартманов разтвор
 Тимол – 2,5 g
 Спирт 95% - 2,0 g
 Етер – 8,0 g
Тимол съдържащи препарати /Кавипур, Хартманов разтвор/
 Изразен противомикробен ефект, обезболяващ и дезодориращ ефект
0,2% разтвор на хлорхексидинов глюконат
 Изразено цитотоксично действие върху микроорганизмите и има добра биологична поносимост
4. Етилов спирт 70% /spiritus vini/
 Директно – бактерицидно, бактериостатично и антисептично действие.
 Индиректно – подсушаващо действие, отнема влагата. Има големи пенетриращи възможности и

денатурира клетъчната мембрана.
5. Етилов спирт 96% /spiritus vini/
 Дразни силно одонтобластите
 Морфологични промени в ЗП
 Силно пресушаващо действие по отношение на дентина и променя неговият премеабилитет
6. Съвременен метод на светлинно активирана дезинфекция
 Използва се дезинфекциращ разреден разтвор на толуидиново синьо като прониква в мек

кариозен дентин за 60 секунди.
 Активиране за 1 минута чрез ниско енергиен лазер – диоден лазер при 635 nm дължина на
вълната, като освобождава кислородни радикали
7. Химиомеханичен метод за отстраняване на кариозна маса
Кариосолв
 Нанася се за 30 секунди!
 Реагира с денатурирания колаген от кариозен дентин, достига високо pH на средата и

последващо лесно отстраняване.
 Отлично отстранява замърсяващия слой и не оказва въздействие на адхезията на дентина.
V. Медикаменти за дълготрайно въздействие /като медикаментозно депо/

Видове
 На фенолова основа
 На евгенолова основа
 На база на контактни анестетици
 Медикаменти за стимулиране на пластичната функция на ЗП
1. На фенолова основа – фармакодинамика
Хлор фенол камфора /хфк/
 Силен противовъзпалителен ефект
 Обезболяващ ефект
 Адсорбционен ефект
 Отделя до 2% фенол и е с притъпен токсичен ефект от феноловия дериват
 Съдържа смес от 1 част хлорфенол и 2 части камфора
 Действа като буферен антисептик
Индикации за прилагане
 При наличие на масивен надпулпен дентин около минимум 2 mm
2. На евгенолова основа – фармакодинамика
Евгенол /роля на пластификатор/
 Силно цитотоксичен ефект, обезболяващо, дезодориращо действие
 В комбинация с цинков оксид при съотношение 4:1, при pH на средата 7,0 с добавяне на 5-10%
тимол, време на втвърдяване 4-10 минути
 Добри термоизолиращи качества, добра връзка с дентина, но ниска издръжливост на натиск
3. На контактни анестетици – фармакодинамика
 Lidocid съдържа 2% лидокаин, йод, евкалиптово масло, спирт и камфор
 Lidopulpin съдържа 2% лидокаин, йод, евкалиптово масло, етанол
 Силно обезболяващо действие
 Антисептично
 Подпомага гранулирането и епителизирането
4. Средства за стимулиране на пластичната функция на ЗП – фармакодинамика
Калциев хидроксид – индикации
 Прилага се в най-дълбоките части на кавитета, при силно изтънен надпулпен дентин, при
прозиране на ЗП като вложка за 4-6 седмици
 Силно алкализиране на средата
 Стимулира алкалната фосфатаза
 Противовъзпалително действие, стимулиране на ЗП към образуване на реакционен дентин
 Ограничава пермеабилитета, уплътнява мембраната, намалява възбудимостта на тъканите и
нормализира проводимостта на нервните влакна
 При директен контакт със ЗП - води до повърхностна некроза
 Незадоволителни физични качества като лесна разтворимост
 Некачествено образуване на дентинов мост
Видове препарати
 Под формата на прах – директно върху дентиновата рана
 Пастообразна форма
 Водна суспензия на метилцелулоза
 Две пасти
 Целта на медикаментозната превръзка - да въздейства на ЗП чрез повлияване на микрофлората

и основно стимулиране на ЗП към дентиногенеза и образуване на реакционен терциерен дентин
чрез освобождаване на трансформиращ растежен фактор бета, който стимулира директната
диференциация на одонтобластоподобни клетки.
VI. Биоматериали
1. Изисквания
 Да създават непропусклив слой върху дентиновата рана
 Да не намаляват механичната издръжливост на дефинитивното възстановяване
 Да са биологично поносими
 Да са химически съвместими с обтуровъчния материал
 Да изолират ЗП от електрични, биологични дразнители
 Да преобразуват замърсяващия слой
 Да не се разграждат и да са механично устойчиви
 Бързо да се втвърдяват и лесно да се нанасят и оформят
2. Видове
1) За запечатване на дентина
 Лакове и дентин адхезивни системи
Лаковете са филм образуващи разтвори, с дебелина на филма от 2-5 μm и изолират дентина от

биологични фактори и от електрични стимули.
2) За превръзки
Приложими в най-дълбоките части от кавитета, на ограничена площ. Използват се калцивео

хидроксидни средства, средства на евгенолова основа, ГЙЦ. Осигуряват бариера срещу пасаж на
ириганти от обтуровъчни материали.
3) За подложки
Замества разрушен и липсващ дентин.
VII. Временни обтурации
1. Функции и предназначение
 Да затварят херметически кавитета
 Да запазват активността на медикаментозната вложка
 Да са устойчиви на дъвкателно натоварване
 Да предпазват ТЗТ и опорно-задръжния апарат от увреждане
2. Изисквания към временните обтурации
 Да са биологично поносими
 Да не влизат в химическа реакция с медикамента
 Да имат достатъчна механична здравина
 Да имат добри манипулационни качества
 Да осигуряват нормално функциониране на зъба
 Да имат приемлив естетичен вид
 Да не са чувствителни към влага
 Да не дразнят пародонта
 Да не изискват специални условия на съхранение
 Да не променят параметрите на слюнката
3. Видове материали
1) Според състава
На основата на сулфати
 Конвенционална фармперка
 Обогатени с пластмаса
На евгенолова основа
 Конвенционални
 Подсилен цинков оксид и полистерини
На основата на полиакрилова киселина
На основата на гутаперка
2) Според начина на втвърдяване
 Самовтвърдяващи се
 Фотополимеризиращи се
4. Материали за временни обтурации – индикации за приложение и критичен анализ
1) На основата на сулфати
 Те са универсални и са подходящи с всякакъв вид превръзки
 Обогатени с пластмаса на базата на калциев сулфат и поливинилхлорид ацетат/PVC ацетат/ ,

свалят се доста трудно от стените на кавитета и често се налага ползване на борери.
2) На евгенолова основа
 Не се прилагат когато като окончателен обтуровъчен материал се прилагат КМ.
3) На полиакрилова киселина /два компонента/
 Един на цинков оксид и пластификатор и друг полиакрилова киселина
4) На основата на гутаперка
 За изтласкване на хипертрофирала гингива от границите на кавитета
 За кавитети за индиректно обтуриране
 Не е подходяща като временна обтурация в кавитета с медикаментозна вложка
VIII. Техника за поставяне на временни обтурации
 Чрез обратен шпатул, като материалът е оформен като конус и се притиска към стените на
кавитета до неговото пренапълване и излишъците се отстраняват до възстановяване на
оклузията.
 Конвенционалните материали на евгенолова основа – подготвя се гъсто тесто и се оставя да

престои няколко минути и допълнително се добавя прах и така подготвеното тесто се притиска с
марля.
IX. Избор на вид временен материал

 Време на престой в кавитета
 Обем и размер на кавитета
 Вид на окончателния обтуровъчен материал
 Вид на медикамента като вложка в кавитета
23.10.2012г.
Трети основен принцип от лечението на зъбен кариес чрез
обтуриране
 Същност
 Клинични изисквания към обтуровъчните материали
 Индикации и контраиндикации за приложение
 Превръзка и подложки-материали, биомеханични изисквания, техника на изграждане
 Основни конфигурации на подложките
I. Трети основен принцип – същност
 Основна цел – коректно възстановяване на анатомичната цялост и форма, функционалната годност и

естетичния вид на лекувания зъб
II. Видове обтуровъчни материали – класификация
 Неестетични
 Такива, които се поставят в кавитета в пластично състояние, например ДА
 Такива, които се поставят в твърдо състояние, например лети метални инлеи
 Естетични
 Такива, които се поставят в кавитета в пластично състояние, например КМ, ГЙЦ, Компомери
 Такива, които се поставят в кавитета в твърдо състояние например инлей от КМ, керамичен инлей
III. Изисквания към обтуровъчните материали
1. Да са биологично съвместими и поносими на ЗП

2. Да са механично и химично устойчиви на дъвкателно натоварване
3. Да обтурират херметично кавитета, с добра маргинална адаптация и адхезия към стените на кавитета
4. Да са с добри манипулационни качества
5. Да не са източник на термично, електрично дразнене, както и да са лоши проводници на топлина
6. Да не дехидратират ТЗТ
7. Да са устойчиви в орални условия
8. Да имат постоянен обем и форма
9. Да са естетични
10. Да има модул на еластичност подобен на този на ТЗТ
IV. Биологична съвместимост на обтуровъчните материали
Да не предизвикват токсична и/или алергична реакция или комбинация

 При КМ това са метакрилатите от състава им
 При ДА това е живакът и галият
 ГЙЦ са с най-висока биологична поносимост
 Sn 8 Hg – обуславя електрохимична корозия
V. Механични и физични изисквания към обтуровъчните материали
 Механични качества
 Модул на еластичност
 Издръжливост на деформация и фрактура
 Якост на натиск и опън
 Якост на адхезивна връзка
 Абразивоустойчивост
 Физични качества
 Коефициент на термично разширяване
 Обемни промени при втвърдяване
 Корозия
 Сорбция на вода и разтворимост
 Стабилност на цвета
VI. Сравнителна характеристика при различните обтуровъчни материали

1. Механични качества
 Модул на еластичност
КМ имат по-близки стойности на модул на еластичност до тези на емайла и дентина в сравнение с ДА
 Абразивоустойчивост
1) КМ са с по-слаба абразивоустойчивост в сравнение с конвенционалната ДА, най-слаба
абразивоустойчивост имат микрофилните КМ
2) ДА е с близка абразивоустойчивост до тази на емайла
3) ГЙЦ имат незадоволителна абразивоустойчивост, като тази на обогатените с пластмаса ГЙЦ е по-
добра в сравнение с тази при конвенционалните ГЙЦ и по-слаба от тази при КМ
 Якост на адхезивната връзка
1) При КМ са възможни адхезивни, еластични и кохезивни деформации
2) При ДА адхезията е механична
3) Обогатените с пластмаса ГЙЦ са с по-качествена връзка между емайла и дентина в сравнение с
конвенционалните ГЙЦ
4) Адхезия към конвенционалните ГЙЦ – подобрена с въвеждането на кондиционер за зъбна
повърхност
2. Физични качества
 Якост на опън и натиск
Мед обогатена ДА е с по-голяма якост на опън и натиск от конвенционална ДА
 Коефициент на термично разширение
1) Този на ДА е около 2,5 по-голям от този на ТЗТ
2) Коефициентът на КМ е около 3 пъти по-голям от този при ТЗТ
3) При ГЙЦ – сходен с този при ТЗТ
VII. Изисквания към обтуровъчните материали

 Манипулационни качества – за лесно и качествено анатомично оформяне на обтуровъчния материал,
независимо от времето
1) Направа на обтуровъчни КМ е трудоемко по отношение на затруднена кондензация, полепване на
материала по инструмента, лесна промяна на вече придадена форма, послойно нанасяне
2) Конвенционалната ДА е лесно приложима, а мед обогатената ДА има скъсено време за работа в
кавитета
3) Ормоцери, хибридни КМ, кондензируеми и нано КМ са с добри манипулационни качества
4) Конвенционални ГЙЦ са чувствителни на влага и е необходимо осигуряване на защита след
втвърдяване. Имат удължено време на втвърдяване, обогатените с пластмаса ГЙЦ се втвърдяват
по-бързо в сравнение с конвенционалните ГЙЦ
 Термо- и електропроводимост
1) КМ не са термо- и електропроводими, за разлика от ДА.
2) Фосфат циментът се характеризира с висока остатъчна киселинност и процесът на втвърдяване е
екзотермичен
 Да не са дехидратирани
1) Особено при дълбока дентинна рана – смукване на ядрата на одонтобластите
2) Дехидратация на дентина – свързана с увеличената пропускливост и промяна на пермеабилитета
му
 Да са устойчиви в орални условия – устойчивост на цвета
 Да не си влияят взаимно
 Да запечатват херметично кавитета
 Да имат постоянен обем
1) ДА се разширява при втвърдяване и води до микропукнатини
2) КМ се свива при втвърдяване
 Да са устойчиви на дъвкателно налягане
1) Хибридни КМ – добра
2) Микрофилни КМ – незадоволителна
3) Конвенционални ГЙЦ – не добра абразивоустойчивост
 Естетичност
1) Хибридни КМ – високи естетични качества и транспарентност
2) Микрофилни и нано КМ с по-високи естетични качества от хибридните КМ, имат опалесценция
VIII. Критерии за избор на обтуровъчен материал
 Вид на зъба – функционална група, размер, локализация на дефекта, виталитет на зъба

 Състояние на съзъбието
 Състояние на оклузо-артикулационните съотношения
 Състояние на пародонта
 Здравословно състояние на пациента
IX. Индикации и контраиндикации за обтурации от ДА
 При първи, втори и пети клас на дистални зъби
 Кариеспредразположен пациент с множествени кариозни лезии
 Корекции на стари обтурации от ДА
 Контраиндикации
 При пациенти с променена реактивност към съставките на ДА
 При кариозни дефекти във областта на фронта
 При риск от патогалванизъм
X. Индикации и контраиндикации за обтурации от КМ
 При първи, втори,трети, четвърти и пети клас кавитети
 При фрактури на клиничната корона
 За изработване на фасети
 За инлей от КМ
 За затваряне на диастеми
 За шиниране на подвижни зъби
 При алергия към КМ
 При невъзможност за осигуряване сухота на оперативното поле
 При пациенти с лоша орална хигиена
XI. Индикации и контраиндикации за обтурации от ГЙЦ
 Като подложки върху дентинна рана
 За обтурации на временни зъби
 За запечатване на фисури
 За направа на обтурации в областта на зъбната шийка и/или при тунелни кавитети
 Ретроградно запълване на КК
За постоянни обтурации при първи, втори и четвърти класове кавитети
XII. Средства за запечатване на дентинна рана

 Лакове – филм образуващи разтвори на основата на смола, каучук или пластмаса в органичен разтвор. Не
са сигурно средство за изолиране на дентинна рана, например Copalite 10% /копалова смола, 90% етер,
алкохол и ацетон/.
 Лайнери – поставят се в по-дебел пласт /0,2-1 mm/ и се използват с лечебна цел
 Адхезивни системи – такива, които премахват или такива, които преобразуват замърсяващия слой
 Подложки – заместват разрушен или липсващ дентин
XIII. Изолационни подложки
 Предназначение
1. Да изолират дентинната рана и ЗП от термични и химични въздействия
2. Да преразпределят дъвкателното налягане
3. Да предпазват изтънен надпулпен дентин от еластична деформация
 Изисквания
1. Да не увреждат ЗП
2. Да не влизат в химични взаимодействия с постянната дифинитива заплънка
3. Да имат подходяща якост на натиск
4. Да осигуряват ефикасна бариера срещу проникване на термични и химични дразнители
5. Да не се разтварят в орални условия
6. Да предпазват надпулпния дентин от еластични деформации вследствие на кондензиране на обтуровъчния
материал и от дъвкателен стрес
7. Да притежават добри манипулационни качества
 Вид на подложката – фактори

1. Дълбочина на кариозния дефект
2. Вида на дентина
3. Характер на развитието на кариозния процес /акутен или хроничен/
4. Вид на окончателния обтуровъчен материал
 Материали за изолационна подложка

 Фосфат цимент
 Поликарбоксилатен цимент
 Ева цимент
 ГЙЦ
1. Фосфат цимент
Състав
1) Прах – основно цинков оксид /ZnO/, магнезиев оксид /MgO/ - 2-10%, рентгеноконтрастни
вещества и оцветители
2) Течност – 45-64% буфериран воден разтвор на ортофосфорна киселина, съотношение 2:3
Приготвяне
Върху матираната повърхност на студена, суха стъклена плочка в продължение на 60-90 секунди
на широка основа. Време на втвърдяване 6-7 минути. Време за работа 4-4,5 минути.
 Добра якост на натиск
 Добри манипулационни качества
 Ниска цена
 Добра термоизолация, дори при дебелина от 0,5 mm
 Ниска якост на опън
 Слаба химична адхезия към ТЗТ
 Лесна разтворимост към орални условия
 Втвърденият цимент е крехък и порьозен
 Висока киселинност
 Екзотермична реакция
 Чувствителен на влага
2. Поликарбоксилатен цимент
Състав
1) Прах – основно цинков оксид /ZnO/, калай Sn 1-5%, алуминиев оксид 10-40%
2) Течност – 40-50% разтвор на полиакрилова киселина.
Съотношение прах/течност 1,5:1 и размесване за 40 секунди. Време за работа 2,5-3,5 минути.
Време за втвърдяване 6-9 минути.
 Добра химична връзка с ТЗТ
 Биосъвместимост със ЗП
 Добра якост на опън
 Добра устойчивост в орални условия
 Неустойчивост на киселинно разтваряне
 Не добри манипулационни качества
3. EVA цимент
Състав
1) Прах – 65% цинков оксид /ZnO/, 30% кварц /SiO 2 /, 5% смола
2) Течност – 37,5% евгенол и 62,5% епокси бензоена киселина
Съотношение прах/течност 7:1. Време за втвърдяване 7-13 минути. Време за работа в зависимост
от влагата.
 Добри манипулационни качества
 Слабо дразнене на ЗП, при дебел слой надпулпен дентин
 Не добра адхезия към ТЗТ
 Обект на лесна, пластична деформация
 При условия на влага с голяма разтворимост
 Видове изолационни подложки
1. Затворена подложка – изцяло покрита от обтуровъчен материал

2. Сандвич – комбинация от превръзка и подложка
3. Отворена подложка – достига и покрива ръба на ГО и се изработва само от ГЙЦ
 Правила при изработването на подложките
Правила
1. Подготвения материал не се оформя с пръсти
2. Подложката не достига периферията на кавитета
Фактори, влияещи на адхезията към ТЗТ

1. Консистенция
2. Дебелина
3. Състояние на повърхността на дентина
4. Упражнено налягане
XIV. Подложка при първи клас кавитети

 Изпълва дълбоките части на кавитета
 Успоредна на оклузалната равнина с отстояние от 2 mm от оклузалните ръбове
 На 0,5 mm от ЕДГ за обтурации от ДА
 Плътно до ЕДГ за обтурации от КМ, не се възкачва по стените на кавитета
XV. Подложка при втори клас кавитети

 При пациенти без дентинна реакция и оклузална част с дълбочина от 2 mm
 Подложката се поставя по аксиалната стена на апроксималната част на кавитета, без да намалява МД
размер на ГО под 1 mm за премолари и 1,5 mm за молари и заглаждане на аксиопулпарния ръб.
 При пациенти с изразена дентинна реакция и дълбочина на оклузалната част на кавитета повече от 2 mm
 Подложката се изработва както върху пулпната основа на оклузалната част, така и на аксиалната стена
при апроксималната част на кавитета
30.10.2012г.
Контури на възстановяванията и междузъбен контакт
 Контури на възстановяванията
 Междузъбни контакти
 Основни грешки на възстановяванията
I. Основни понятия – определения
 Контактни зони – най-голямата височина на контура или локализацията на най-голямата изпъкналост на

проксималните повърхности от зъбната коронка, където зъба допира съседен зъб
 Контур – степен на изпъкналост или вдлъбнатост по зъбната повърхност
 Междузъбно пространство – триъгълно пространство между проксималните повърхности на съседните

зъби, апикално от техните контактни зони и изцяло заето от интерденталната папила
 Амбразура – V образно свободно отворено пространство около контактната зона на два съседни зъба
1) Оклузална, респективно инцизална
2) Букална
3) Лингвална
4) Гингивална
II. Основни форми на клиничната корона на зъбите
По своята конфигурация клиничната корона на зъбите бива три основни формиЛ
 Заострени
 Квадратни
 Овоидни
III. Междузъбни контакти – функции и характеристика
1. Правилен контакт между зъбите в зъбната редица – стабилизира и балансира позицията им
2. Предотвратяват вклиняването на храна
3. Защита на интерденталната папила на гингивата, като отклонява храната букално и лингвално
4. Контактите и контурите на всеки зъб варират при различните индивиди, както и между самите зъби
5. Дисталните контакти при повечето зъби са разположени по-цервикално в сравнение с мезиалните
6. Мезиалните контакти на централните резци са разположени инцизално, а при моларите близо до

средната трета от клиничната корона
IV. Междузъбни контакти при заострени зъби
 Фронтални зъби
1) В инцизоапикална посока
Инцизално близо до режещият ръб апикално достига до средната 1/3 на клиничната корона
2) В лабиолингвална посока
Започва леко лабиално от РР и достига до вестибуларната 1/3
 Канини
1) Мезиален контакт – близо до режещия ръб
2) Дистален контакт – близо до центъра на дисталната повърхност
 Контакт между латерални резци и канини – апикално от средната 1/3
 Първи премолар
1) Мезиални контакти – близо до инцизалните ръбове
2) Дистални контакти – близо до центъра на дисталната повърхност
 Втори премолар
Гингивално от границата на оклузалната и средна трета от клиничната корона
 Премолари и молари
1) На 1 mm от оклузалния апроксимален маргинален ръб
2) Апикално до средната 1/3
3) Вестибуларно – близо до вестибуларния апроксимален аксиален ръб
4) Лингвално – до средата на стедната 1/3
 Молари
1) Буколингвална посока – мезиални контакти
Близо до мезиобукалния аксиален ъгъл
2) В оклузо-апикална посока от 1/3 до ½ от разстоянието от оклузалната повърхност до ЕЦГ
3) В буколингвална посока – дистални контакти
Преместени по-лингвално до средната 1/3 от дължината на коронката в инцизо апикална посока.

Това лингевално преместване е по-изразено при долни молари.
 Проксимални контури
1. Повърхността е леко вдлъбната от гингивално до зоната на контакт и е леко изпъкнала в последната трета
на междузъбния контакт
2. По-изразена изпъкналост при мезиални зъбни повърхности
3. Оклузално междузъбно пространство – слабо изразено
4. Лингвално междузъбно пространство – широко отворено и заема повече от 2/3 от ВЛР на зъба
5. Гингивалното междузъбно пространство – добре изразено
6. Вестибуларно междузъбно пространство – слабо представено
 Амбразури
1. Амбразурите са с големи вариации
2. Инцизални и лабиални – незначителни
3. Гингивална – при фронталните зъби е изтеглена инцизално, лингвалната амбразура е на пълна

дълбочина във VL посока
4. Букални амбразури – малки
5. Оклузални – широки и дълбоки
6. Лингвална – при задни зъби е широка във VL посока
V. Междузъбни контакти при квадратни зъби
 Фронтални зъби
1) Вестибуларна посока
В близост до вестибуларен апроксимален аксиален ръб
2) Лингвална посока
Леко подминава средната част на средната 1/3
3) Инцизално
Отстои на 1 mm от режещия ръб
4) Гингивално
На около 2 mm от зъбната шийка
 Канини
1) Мезиален контакт
Близо до инцизалните ръбове
2) Дистални контакти
Широки зони
 Премолари и молари
1) Оклузоапикална посока
Контакт на 1 mm от оклузален ръб, гингивално на 1 mm от ЕЦГ
2) Буколингвална посока
Близо до букален аксиален ръб, лингвално до средата на лингвалната средна трета на

апроксималната повърхност
3) Мезиални контакти – близо до букален аксиален ъгъл, като тези контакти при долни молари са в
обхват от 1-4 mm
4) Дистални контакти – по-лингвално и ако са малки са в средната линия на коронката VL и при

оклузалната трета в оклузо апикална посока или ако са обширни заемат 1/3 до 2/3 във VL посока.
 Проксимнални контури
1. Основно са плоски и леко вдлъбнати
2. Междузъбното пространство е слабо изразено вестибуларно и лингвално
3. Буко-лингвално – вдлъбване при мезиални повърхности на горен първи премолар, първи и втори горен
молар и долен първи молар
4. Дистални повърхности плоски и леко конвексни от буко-лингвално
1. Инцизална респективно оклузална и букални - почти нулеви. Ако букалбната е налична, то тя е много
тясна и плоска.
2. Гингивалната амбразура е едва видима
3. Лингвалната е тясна мезио дистално
VI. Междузъбни контакти при овоидни зъби
 Фронтални
1) Инцизоапикална посока
При мезиалната повърхност приблизително ¼ от височината на коронката, от инцизален ръб
2) Лабиолингвална посока
Контактът е изнесен леко лингвално от инцизалния ръб, дистална повърхност от 1/3 до ½ от

височината на коронката
 Канини – както при квадратните зъби!
 Молари
1) Мезиални контакти
При букална средна 1/3 на коронката
2) Дистални контакти
В буколингвална посока има букално разширяване

 Проксимални контури
1. Конвексни от инцизалния ъгъл до зъбната шийка при фронтални зъби
2. Конвексна повърхност от билото на маргиналните ръбове при премолари. Конвексност от букален към
лингвален аксиален ъгъл
3. Молари – конвексни мезиални и дистални повърхности, като при последните конвексност във всички
посоки
1. Инцизална респективно оклузална и букална – обширни в сравнение със същите, но при други видове
зъби
2. Гингивални – относително къси оклузо гингивално и широки мезиодистално
3. Лингвална – относително къса вестибуло лингвално и широка мезиобукално
VII. Сравнителни характеристики – обобщение
 Контактни зони при фронтални зъби
Заострени Квадратни Овоидни
При инцизалния ръб – инцизално При инцизалния ръб – инцизално 1. Леко лингвално към
инцизалния ръб
2. Мезиален контакт при ¼ от

коронката
3. Дистален контакт започва от

1/3 до ½ на коронката
 Контактни зони при канини
1. Мезиален контакт при 1. В близост до инцизалния Както при квадратните

инцизален ръб ръб, инцизално
2. Дистален контакт в близост 2. По линията лабио-

до средата лингвално
 Контактни зони при премолари
1. Букална трета на зъба 1. Букална трета на зъба Букално на границата на букална и

средна трета
2. Границата на оклузална и 2. Оклузално при оклузалната
средна трета на зъба трета
3. Отклонен букално контакт

 Мезиални контактни зони при молари
1. Букално при букален 1. Също като при премоларите Също както при премоларите
аксиален ъгъл
2. Лингвалното разширение
2. Оклузално при границата на спира в средната трета
оклузалната и средна трета
 Дистални контакти при молари
1.Букално при средната трета Отклонен повече лингвално Букално в линията на централната
фисура
2.Оклузално при средната трета
3.При първи молар варира
 Амбразури
1.Широки вариации 1.Гингивални амбразури - при 1.Инцизални и оклузални – по-

наличие са много тесни и плоски широки и дълбоки от другите
2.Инцизални и лабиални са нулеви
2.Лингвални – много тесни и дълги 2.Гингивални и лингвални – къси и
3.Гингивални и лингвални – между
широки
фронталните зъби са най-широки и 3. Инцизалните са нулеви
дълги
4.Лингвални - при задните зъби са

дълги със средна ширина
5.Гингивални – между задните зъби

са широки и дълги
VIII. Маргинални ръбове – характеристика
 Формирани са в две равнини, които се свързват в тъп ъгъл
 Коректното им възстановяване е важно за баланса на зъбите в дъгата, за правилно функциониране на

туберкулите на антагонистите в контакт с маргиналните ръбове, предотвратявайки вклиняване на храна.
Оклузален апроксимален маргинален ръб
 От апроксимално има два наклона и се срещат в тъп ъгъл в зоната на централната фисура
 От вестибуларно има два наклона, един насочен апроксимално и друг насочен към fossa triangularis
IX. Вестибуларни и лингвални контури /зъбен екватор/ - характеристика
 Вестибуларните повърхности на всички зъби и лингвалните повърхности на инцизиви и канини – зъбният

екватор е разположен в цервикалната 1/3
 Лингвална повърхност на молари – зъбният екватор е разположен в средната 1/3 на клиничната корона
X. Амбразури – видове, характеристика
 Четири вида амбразури и тяхното име се образува от името на посоката, към която принадлежат
 Букална, гингивална, оклузална респективно инцизална и лингвална
 Лингвална амбразура – по-широка от букалната
 Инцизалната амбразура на канина е с по-голям размер
 Инцизалната обикновено е плитка от инцизалния ръб до контакта и е тясна във вестибуло-лингвална

посока, но широка при задните зъби.
XI. Основни грешки при възстановяванията на междузъбните контакти
1. По-широки във VL посока или в инцизоапикална
2. По-тесни във VL посока или инцизоапикални промени в клиничната корона
3. Липсва плътен контакт
4. Отворени контакти
5. Излишна изпъкналост
1) Контактните зони – плоски или и излишна изпъкналост /погрешно възстановени/
2) Плоски контакти
6. Контакт с вдлъбнатост
7. Изработване на силно изразен екватор над 1 mm
8. Изработване на слабо изразен екватор
 Грешки при маргиналните ръбове
1. Високовъзстановен или отсъстващ маргинален ръб
2. По-ниско възстановен маргинален ръб
3. Маргинален ръб без възстановяване на fossa triangularis
4. Тънък, слаб маргинален ръб
5. Висок настроен
6. Възстановен само в 1 равнина
 Грешки при амбразури
1. С намалени размери, възстановени зони с концентрация на допълнителен стрес
2. Липсва възстановяване
3. Обширно възстановени по размер – реален риск от увреждане на опорния апарат

XII. Оперативни процедури – видове
1. Предшестват или придружават възстановяването с обтуровъчен материал
2. Два вида – сепариране или чрез матрица и държател
3. Сепарирането може да се извърши бързо и/или бавно
4. Матриците придават нужната конфигурация на обтуровъчния материал

13.11.2012 г.
Инструментариум и техника за изработване на обтурации от
амалгама
I. Индикации и контраиндикации за изработване на обтурации от ДА
1. Индикации
 При първи, втори и пети клас кавитети на дистални зъби
 При корекция на стара обтурация от ДА
 При лица с множествен кариес
 При зъби със съмнителна прогноза
 При лица кариеснерезистентни с лоша орална хигиена
 При възстановяване на силно разрушена клинична корона
2. Контраиндикации
 При пациенти с променена реактивност към състава на ДА
 Налични дефекти в областта на фронта
 При опасност от патогалванизъм
II. Последователност на работа при поставяне на обтурации от ДА
 Избор, подготовка и използване на необходимите материали
 Подготовка на апаратура и инструментариум
 Изолиране на оперативното поле
 Ажустиране на матрица, матрицодържател и клинче
 Разбъркване на ДА
 Нанасяне и кондензиране на ДА
 Предварително моделиране и възстановяване на оклузията
 Финиране и полиране
III. Показатели при избор на вида на ДА
 Сложност на кавитета
 Ограничени размери на кавитета
 Трудно достъпни кавитети
 Създаване на плътен междузъбен контакт
 Неопределима влага от венечен джоб
IV. Видове дентална амалгама – състав
1. Конвенционална
 67-70% Ag
 25-27% Sn
 6% Cu
 2% Zn
 43-53% Hg
2. Мед обогатена
 40-70% Ag
 12-30% Sn
 12-30% Cu
 50-53% Hg
V. Апаратура и инструментариум
Амалгамобъркачки – Видове
Основно два вида:
1. Един вид с резервоар за прах и за живак с автоматичен дозатор, патрон и таймер за разбъркване
2. Другият вид с вилка, в която се монтира капсулата. Този вид също има програма и таймер
3. Комбинирана амалгамобъркачка
Амалгамоносачи – Видове
Основно два вида:
1. Полуавтоматичен – пистолет
2. Ръчен щопфер с работна част цилиндър с различен размер

Инструментариум
1. Гладилки – инструменти със сферична, яйцевидна или/и конична форма
2. Инструменти за моделиране – под формата на мотика, елипса, диск
3. Инструменти за полиране – полирни гуми и четки
VI. Матрици и матрицодържатели
1. Функции
 За възстановяване на коректен междузъбен контакт на лекувания зъб
 Подпомагат поддържане сухота в кавитета
 Запазват формата на възстановяването
 Ограничават екструзията на ДА при кондензиране
2. Изисквания
 Да не възпрепятстват реакцията на втвърдяване на обтуровъчния материал и да не влизат в

химичен контакт с обтуровъчния материал /ОМ/
 Да не прилепват към ОМ
 Да са възможно най-тънки
 Да не се деформира по време на ажустиране и фиксиране
 Лесно да се въвежда в интерденталното пространство, без да уврежда пародонта
 Лесно да се сваля, без да разваля вече създадената форма
3. Видове матрици – класификация
1) В зависимост от материала, от който са изработени
 Стомана
 Полиестерни или целоидни
2) В зависимост от формата, която имат
 Лентовидни с правоъгълна форма
 С предварително зададена форма
4. Айвори матрицодържател и матрица
Устройство
 Фиксираща дъга със заострени върхове
 Винтова ос, която минава през отвор в средата на фиксиращата дъга
 Фиксиращ винт
5. Правила за ажустиране на матрица и матрицодържател
 Езичето на матричката прониква във венечната бразда, апикално на 1mm от ГО, като плътно
обхваща ГО и е в плътен контакт със съседения зъб. Достига малко над нивото 1-2 mm на
оклузалната равнина на съседния зъб.
6. Устройство на МЕБА /айвори 8/ матрицодържател
 Носеща греда с правоъгълен прозорец
 Плъзгач с напълно идентичен прозорец на този на носещата греда
 Винтова ос за фиксиране на матрицата и за придвижване на плъзгача
 Малък винт за фиксиране на матрицата към плъзгача
 Голям винт за движение на плъзгача
7. Видове матрицодържатели
 Айвори – прилага се при МО, ДО кавитети втори клас с помощта на лентовидна матрица с
бъбрековидна форма
 Меба при МОД втори клас
 Тофалмайер
 Палодент матрична система
 Морфидент матрична система
 Сложно прикрепена матрична система
VII. Интердентални клинчета
Видове
1. Взависимост от материала, от който са изработени
 Медицинско дърво
 Пластмасови
2. Взависимост от напречното сечение
 С кръгло сечение
 С триъгълно сечение
Предназначение
 Да сепарират зъбите
 Фиксират интерденталната матрица
 Заемат пространството на интерденталната папила
 Ограничават навлизането на сулкусна течност към ГО
Техника на поставяне
 Върхът на клинчето се насочва към интерденталното пространство с ос успоредна на оклузалната

равнина
 Върхът на клинчето излиза от противоположната страна на въвеждане над ръба на гингивата
VIII. Разбъркване на ДА
 Конвенционалната ДА се разбърква при малка скорост на вибрации в продължение на 30-60

секунди, като времето за работа в кавитета е 8-9 минути. Разбърканата конвенционална ДА се
хомогенизира за 8-10 секунди.
 Мед обогатена ДА се разбърква при по-висока скорост на вибрации в продължение на 8-11

секунди и време за работа в кавитета 2,5 – 4 минути.
IX. Кондензиране – определение, цел и видове
 Действие на притискане, втриване на ДА към стените, ъгли и ръбове на кавитета
 Цел – да се отстрани остатъчния живак и изтласкване на въздуха между порциите
 Краен вид – зависи от вида на кондензация, размер и вид на инструменти, сила, посока и време
на кондензиране, вид на ДА
 Видове кондензиране – ръчно, механично и ултразвукуво
X. Техника на кондензиране на ДА
ДА с неправилна форма на частичките изисква по-силен натиск на нанасяне
Три основни подхода на нанасяне и кондензиране:
1. Щопферът се движи успоредно на стените на кавитета или/и в буко-лингвална посока –

хоризонтална кондензация
2. Щопферът се насочва към стените, при вертикален натиск – вертикална кондензация
3. Щопферът се втрива към стените /най-добър подход/ - латерална кондензация

XI. Моделиране на ДА
Три основни етапа:
1) Първично моделиране
2) Същинско моделиране
3) Дооформяне моделажа чрез заглаждане
1. Първично моделиране
 Прилага се лек натиск
 Фоси се моделират с кръгови движения и сферична форма на работна част
 Централна и странични фисури – чрез буращи движения с конична форма на работната част на
инструмента
2. Същинско моделиране
 Излишък от ДА с мотика или/и клеоидно дисковиден инструмент
 Оклузалната повърхност с дисковидно клеоиден инструмент, като с елипсовидната част се

оформят фасети, фисури и ръбове на туберкули
 Клеовидната част се оформят кристи, фоси и наклонени равнини
Моделиране на ДА
 Отстраняване на излишъка с мотика, като се държи перпендикулярно на ръба
 Овоиден инструмент, с него се моделира апроксимален наклон
 Клеоидно дисковиден инструмент за моделиране на оклузалната повърхност – кристи, фоси,

наклонени равнини
 Моделиране на туберкули, фисури, ръбове и фасети с помощта на Wall № 3 и елипсовидна част

на инструмента
 Hollenback № 1 / 2 за моделиране на оклузалната и апроксималната повърхности и контури
Цел на оклузалното оформяне
 Постигане на правилен контакт с антагонистите в централна оклузия и при латерални движения
 Матрицата се отстранява след като са оформени апроксималните контури на обтурацията
 Използване на артикулационна хартия за маркиране на предварителен контакт

Финиране и полиране
 Финиране – окончателно оформяне и прецизиране на контири и анатомични подробности на

зъба и точност на периферна връзка
 Полиране – отстраняване на неравностите и надраскванията и създаване на гладка и блестяща

повърхност на обтурацията
Полиране в апроксималните зони
 Абразивни ленти – с различна големина на абразивните частички
 Абразивни дискове – полиестерни покрития с абразив. Подходящи за обработка на изпъкнали

повърхности
20.11.2012 г.
Лети обтурации
 Особености на кавитетната препарация
 Инструментариум и техника на изработване по директен метод
 Инструментариум и техника на изработване по индиректен метод
 Отпечатък, ажустиране и циментиране
I. Общи индикации за изработване на лети индиректни възстановявания

 Обширно разрушена клинична коронка със затруднено директно възстановяване на
анатомичната форма
 При риск от фрактури на ТЗТ
 При кавитети с такъв обем и размер, че е необходимо възстановяване с устойчив материал
II. Индиректните възстановявания трябва да се съобразяват с:

 Мотивация на пациента
 Орално-хигиенен статус
 Пародонтален статус
 Характер, вид и материали използвани при възстановяванията в устата на пациента
 Оклузален фактор
 Възраст на пациента
III. Индикации за индиректни възстановявания с лети обтурации

 Обширно разрушена клинична коронка с отслабени и/или липсващи стени и туберкули
 При лечение на пародонтални заболявания
 При абразия и бруксизъм за възстановяване на коректни оклузо-артикулационни съотношения
 При едновременно възстановяване на многобройни кариозни дефекти
 Доказана алергия към други пластични обтуровъчни материали
IV. Ограничения и контраиндикации за изработване

1. Ограничения
 Кариес предразположен пациент
 Пациент с лоша орална хигиена
 Хронични общи заболявания
 Естетични съображения
 Множествени обтурации от ДА
 Алергия към метали
 Естетични съображения
 Многобройни коронарни дефекти
 Околовръстни цервикални дефекти
 Млади пациенти с обширна пулпна камера
 Наличие на различни метали в устата
 Временни зъби
V. Видове сплави за лети обтурации
1. Първи клас сплави – високо златно съдържание 70-75%
2. Втори клас – ниско златно съдържание – 5%
3. Трети клас – сребърно паладиеви Ag/Pd
4. Четвърти клас – неблагородни сплави
5. Пети клас – месингови и бронзови сплави
VI. Особености на кавитетната препарация

 Без минирни места
 Разположение на ръбове и стени от кавитета в здрави ТЗТ
 Емайл подкрепен от дентин поне с дебелина от 1 mm
 Минимално отстояние от 0,5 mm от съседна апроксимална повърхност
 Изработване на плоскостен срез чрез Slice метод – консервативно изрязване на апроксималната
Видове плоскостен срез:
 Цялостен
 Частичен
1. Особености
 Дивергенция на стените от 2°-5°
 Симетрична дивергенция
 Една от стените дивергира, другата е успоредна
 Апикалните части от външни стени са успоредни, а оклузалните дивергират
 Конвергенция на аксиалната стена от 2°-5°
 Конвергенцията зависи от дълбочината на кавитета, изразеността на аксиалната стена,
виталитета на зъба.
2. Вторично разкрояване на букалната и лингвалната стени
 Индицирано при лезии с ограничен ВЛР и широк апроксимален контакт
 Изнасяне на границите на кавитета извън междузъбния контакт с минимално отнемане на ТЗТ и
при зъби в неправилна позиция в зъбната редица
VII. За лети инлеи – ГО

 ГО е хоризонтална, гладка и перпендикулярна на аксиалните дъвкателни сили
 Конфигурация на ГО – фаза под ъгъл от 30° с минимална ширина от 1 mm
 Размер на фазата при ГО при разположение под венечен ръб – 0,5 mm, като ръбът се скосява
 Особености на кавитетната препарация
 Гледана от апроксимално, букалната и лингвалната стени на апроксималната част дивергират
 Гледана от оклузално апроксималната част е с трапецоидна форма
VIII. Видове фази!

1. Къса фаза – цялата дебелина на емайла при първи клас сплави
2. Дълга фаза – цялата дебелина на емайла и ½ от стената на дентина при 1,2,3 клас
3. Пълна фаза – обикновено се избягва
4. Контрафаза – при редукция на туберкул
5. Вдлъбната фаза – подходяща при 4ти и 5ти вид сплави
6. В зони на директно натоварване – емайл, подплатен с дентин
7. Вземане на ръбовете под ъгъл от 30° или 45°
IX. Изисквания към изработената фаза
 Металът без фаза се свива към центъра, а с фаза към корпуса и е малък процепа
 Емайлът, взет във фаза е покрит от метал, с якост на натиск и опън и резистентност на
периферната връзка
Най-гладката част от кавитета

 Фаза с ширина от 0,7 – 0,8 mm
 Изработва се с фисурен или конусообразен борер при 6000 – 10 000 оборота/минута
X. Резистентни и ретенционни форми

1. Резистентни
 Стриктно отстраняване на кариозната маса – условие за избягване на рецидивен кариес
 Емайлов ръб, подплатен с дентин
 Вземане на емайлов ръб във фаза
 Съхраняване на повече здрави ТЗТ в зони, обект на стрес
2. Ретенционни
 Основен фактор на ретенционност – триене
Намалява при:
1) Дивергенция на стените
2) При опростяване на връзката между стените на кавитета и обтурацията
3) При редукция на стени
Увеличава се:
1) При вземане на ръба във фаза
XI. Ретенционни форми

 Т-образна ретенция – наподобява ретенция тип лястовича опашка, но в истмуса ВЛР е до ¼ от
МТР и е с дълбочина до 1,5 mm
 Кламерна ретенция – призматична форма, M и Д стени дивергират, аксиалната конвергира
оклузално спрямо оста на препарация, връзката с оклузалната част се осъществява чрез преход.
 Дентинно улейовидна – надлъжната ос е успоредна на посоката на препарация
 Двойно камерна – 3 стени изградени от дентин
XII. Директен метод за изработване на инлей – етапи

 Ревизия на готовия кавитет
 Ажустиране на отливни щифтове
 Ажустиране на формовъчни приспособления
 Пластифициране на восък, нанасяне и моделаж вътре в кавитета
 Изваждане на отпечатъка
 Анализ на отпечатъка
 Корекция на апроксималната повърхност
 Демацериране на восъка и смукателни глави
 Видове восъци
 Зелен – по-мек и подходящ за работа през зимата
 Син – по-твърд, подходящ за работа през лятото
 Директен метод
 Моделиране – не трябва да се припокриват фазите и моделажът точно до ръба на фазите
 Отливни щифтове – вкарват се във восъка, като рамената им се държат неподвижно, успоредно
на оста на кавитета. Устойчивото им фиксиране е важно за здравината на слепване на восъка
 Анализ на отпечатъка – без видими дефекти, шупли и отчупени или неизлезнали страни и фази и
точна реплика на кавитета
XIII. Индиректен метод – видове и етапи

1. Видове
 Едновременно използване на тестоподобна и флуидна маса
 Компресионно корекционен с последователно ползване на тестоподобна и флуидна маса
2. Етапи при компреционно корекционен метод
 Поставяне на ретракционна корда
 Отпечатък с тестообразен силикон
 Сваляне на кордата
 Отпечатък с кремообразен силикон
3. Етапи и предимства
 Пести време
 По-точно се възпроизвеждат подробностите в анатомичната форма на зъба
 По-лесно се възстановяват контури и междузъбни контакти
XIV. Триточков контакт с антагонистите

Ажустиране към антагонистите
 Интензивно оцветяване само в една точка – предварителен контакт
 Норма – възстановен триточков контакт
XV. Полиране, циментиране и занитване на готовия инлей

 Полиране извън устата
 Циментиране – използват се самовтвърдяващи се материали
 Занитване – използват се ротиращи специални борери със сферична и/или конична форма на
бавни обороти от обтурацията към зъба
XVI. Предимства и недостатъци на летите обтурации

Биологични
 Инертни метали и са биологично съвместими със ЗП
Морфологични
 Точно възстановяват морфологията на липсващите ТЗТ, точно възстановяват контурите и
контактите
Профилактични
 Нисък % вторичен кариес и профилактика за пародонта
 Нещадяща кавитетна препарация
 Метод с висока трудоемкост
 Скъп метод
 Неестетични
 Поддържане на отлична хигиена
 Термопроводими са – изолиране на ЗП
 Електрохимична реакция при наличие на различни метали
27.11.2012 г.
Инструментариум и техника за изработване на обтурации от
естетични обтуровъчни материали
 Инструментариум
 Техника за изработване на обтурации от КМ
 Техника за изработване на обтурации от ГЙЦ
I. Правила при определяне на цвета
 Да се отстрани зъбен камък и плака
 Зрителното поле на клинициста да е на нивото на съзъбието, средно на разстояние между 25-33

cm
 Първото определяне на цвета е най-близко до истинския цвят
 Цветът се избира на естествено осветеление, влажна разцветка и влажен зъб
 Цветът се избира според цвета на централната част от клиничната коронка
II. Инструментариум
За изолиране на оперативното поле
 Кофердам
 Лигнинови ролки
 Слюносмукател или/и аспиратор
 Ретракционна корда
III. Инстриментариум за нанасяне на адхезивна система и композит
 Ецващ гел и адхезивни системи
 Четки и апликатори
 Титанови инструменти
 Фотополимеризираща лампа
 Пистолет
 Формовъчни приспособления
 Светлопроводящи клинчета
 Разцветка
 Пластмасови форми с ямка
 Многолистно книжно блокче
 Пластмасови шпатули
IV. Видове матрици
 Полиестерна прозрачна лента
 Пръстеновидни матрици
 Целоидна коронка
 Цервикални матрици
V. Подходи по отношение на последователност на поставяне на матрица и адхезивна система
1. Първи подход – първо матрица и последващо адхезивна система
Осигурява по-добра изолация и предотвратява ецване на съседна повърхност
2. Втори подход – адхезивна система и последващо поставяне на матрица
Възможност за добро разстилане на адхезива
VI. Видове фотополимеризиращи лампи – характеристика
 Кварцова халогенна лампа
 Плазмена лампа
 Аргонов лазер
 Диодни лампи
 Плътност на излъчвана светлина над 300 mw/cm2 и дължина на вълната от 467-474 nm
VII. Фактори със значение за фотополимеризацията на обтуровъчния материал
1. Фактори, касаещи фотополимеризиращата лампа
1) Стареене на източника на светлина, рефлектора и филтрите /плътност под 300 mw/cm2/
2) Напукване и счупване на световода
3) Замърсяване на световода
2. Фактори, касаещи клиничното използване на фотополимеризиращата лампа
1) Насочване на снопа светлина
2) Отстояние на челото на световода до повърхността на материала
3) Време на облъчване
3. Фактори, касаещи обтуровъчния материал
1) Влияние на цвета
2) Размер на частичките от пълнителя
3) Чувствителност на катализатора
4) Площ и дебелина на нанесената порция
VIII. Общ клиничен протокол
 Отстраняване на зъбна плака и камък и полиране
 Избор на цвят
 Ревизия на готовия кавитет
 Изолиране на оперативно поле
 Ецване на емайла
 Промиване с водно-въздушна струя и контрол на ецваната повърхност
 Запазване химически чиста ецвана повърхност
 Подсушаване като дентина остава леко влажен
 Поставяне на формовъчни приспособления
 Работа с различни видове КМ
IX. Техника на ецване с 37% ортофосфорна киселина
 Време на ецване 15-60 секунди
 При деца – 15 секунди, рутинно време за ецване 15-20 секунди чрез пасивно разстилане
 В случай на замърсяване на ецвана повърхност следва реецване за 5-10 секунди

X. Индикации и контраиндикации за изработване на обтурации от КМ
 При първи, втори, трети, четвърти и пети клас кавитети
 При фрактури на клиничната корона
 За изработване на фасети
 За инлей от КМ
 За затваряне на диастеми
 За шиниране на подвижни зъби
 При алергия към КМ
 При невъзможност за осигуряване сухота на оперативното поле
 При пациенти с лоша орална хигиена
XI. Самополимеризиращи КМ-ред на работа
 По една капка от бондове и смесване с четки за 5 секунди
 Следва нанасяне в подсушен кавитет и продухване
 Равни количества от катализатор и основа, смесване за 30 секунди с разстилащи движения
 В малки по обем кавитети се нанася цялото количество от материала наведнъж. Време за работа
около 1 минута
XII. Самополимеризиращи КМ
 Ръчни титаниеви инструменти
 Материал под форма на шприца или компюла
 Пистолет за внасяне на материал в компюла
 Дентин адхезивни системи
XIII. Апликационен протокол на дентин адхезивни системи
 Тристъпкова /тотално ецване/ - трите компоненти ечинг, праймер и бонд се съхраняват по

отделно
Методика на аплициране
1. Първо – ецване за 15-20 секунди
2. Второ – аплициране на праймер за 20-30 секунди. Очаква се изтласкване и изпаряване на водата

и навлизане на мономера в процепите
3. Трето – нанасяне на адхезива за 15-20 секунди с леко втриване. Целта е проникване на адхезива
в микроретенциите и в междуфибрилните пространства в дентина
Двустъпков протокол
1. Първи вариант
1) Ечинг еднокомпонентен
2) Праймер и адхезив обединени
2. Втори вариант
1) Ечинг и праймер обединени
2) Еднокомпонентен само адхезива
Едностъпкова система
Ецващ фактор, праймер и адхезив в една течност – all in one
XIV. Клиничен протокол при изработване на обтурации
Втори клас с фотополимеризиращи КМ
 Послойно нанасяне на КМ с дебелина от 2 mm слой и с време за осветляване съгласно

производителя
 Първата порция е с дебелина от 0,5-1 mm в ГО и се притиска в букогингивален и

лингвогингивален ъгъл
 Втора порция – косо към лингвалната стена
 Трета порция – косо към букалната стена
Пети клас
1. При използване на химически КМ
Еднократно при малки по обем кавитети или/и при големи по обем на две порции – малка в
областта на ретенциите и втора до изпълване на целия кавитет.
2. При използване на фото КМ
Първата порция – в областта на ретенциите и емайловата фаза, след това се изпълва от

апроксимално и накрая се нанася пласт към ГО.
XV. Контрол и ревизия на директни обтурации от КМ
 Промяна и разлика в цвета между обтурацията и ТЗТ
 Оценка на придадената анатомична форма
 Граници на обтурацията и възстановени междузъбни контакти
 Нормална оклузия и придадена оклузална морфология
 Освобождаване на гингивалната амбразура
XVI. Контуриране, финиране и полиране на обтурации от КМ
 Контуриране и финиране с карбидни и финирни диамантени борери, финирни дискве и финирни

лентички
 Полиране с полирни гуми, четка и паста
XVII. Критерии за оценка качеството на директни обтурации от естетични материали
Естетични материали
 Стабилност на цвета
 Липса на оцветявания по маргинални ръбове
 Липса на микропроцепи
 Естетика на анатомичната фотма
Функционални фактори
 Маргинална адаптация
 Оклузален контур и морфология
 Междузъбни контакти
 Липса на оплаквания от пациента
Биологични фактори
 Влияние на обтурацията върху пародонта
 Наличие на пукнатини фрактури в обтурацията

XVIII. Клиничен протокол при изработване на обтурации от конвенционални ГЙЦ
 Премахване на плака и зъбен камък
 Премахване на замърсяващ слой чрез нанасяне на кондиционер за 10 секунди
 Промиване за 20 секунди
 Подсушаване
 Смесване прах и течност за 30 секунди
 Внасяне на цимента с пластмасов шпатул, като се изпълва еднократно целия кавитет
 След втвърдяване на обтурацията тя се покрива с лак
 Финирането и полирането става след 24 часа при химически ГЙЦ, а при фото ГЙЦ веднага
XIX. Индикации и контраиндикации при използването на ГЙЦ
 Като подложки върху дентинна рана
 За обтурации на временни зъби
 За запечатване на фисури
 За направа на обтурации в областта на зъбната шийка или/и при тунелни кавитети
 Ретроградно запълване на КК
За постоянни обтурации при първи, втори и четвърти класове кавитети
XX. Клиничен протокол при работа с:
1. Компомери
 Почистване от плака и полиране
 Конденциониране на дентина с праймер/адхезив и леко подсушаване
 Смесване на прах и течност 1:1 за 30 секунди

 Поставяне в кавитета
 Светлинна полимеризация
 Финиране и полиране веднага
2. Ормоцери
 Почистване от плака и полиране
 Ецване
 Праймер за 30 секунди и подсушаване за 5 секунди и светлинно активиране за 10 секунди
 Нанасяне в кавитета
 Светлинна полимеризация
 Финиране и полиране веднага

ЕНДОДОНТИЯ
04.12.2012г.
Ендодонциум. Топографска анатомия на ендодонциума
 Ендодонциум – определение
 Топографска анатомия на ендодонциума
 Принципи на ендодонтско лечение
 Кавитетна препарация на зъби за ендодонтско лечение с разкриване на пулпна камера и орифициуми
I. Кратка история на ендодонтията

 Начало на ендодонтията през 17 век
 1746г. Fauchard въведена техника за отстраняване на зъбна пулпа /ЗП/
 1838г. Maynard въвежда първия канален инструмент
 1918г. Cluster използва прав ток при определяне на работна дължина
II. Ендодонциум
 Сборно понятие, включващо:
1) Пулпна камера /ПК/
2) Пулпни рогчета
3) Орифициуми
4) Коренови канали /КК/
5) Латерални канали
6) Foramen apicale
7) Физиологично стеснение
 ПК – намира се в центъра на клиничната корона с покрив в дентина и под
 Орифициуми – вход на КК, разполагат се на границата между ПК и КК
 Коренови канали
 Обща канална форма:
1) Окръглена
2) Елипсовидна
3) Овоидна
4) Бухалковидна
5) Бъбрековидна
6) С-форма
 Корено-канална анатомия
При един корен с два канала:
 Два КК с 2 орифициума и 2 отделни апикални отвора
 Един общ орифициум и в средна и апикална част се разклоняват и завършват с два отделни апикални
отвора
 Два отделни канала с два орифициума и в апикалната част се сливат в общ апикален отвор
 Foramen apicale – граница между зъбната пулпа /ЗП/ и периодонциума и по-често се разполага
коронарно от апикалния връх на 0,2 – 2 mm.
 Физиологично стеснение – разполага се коронарно от foramen apicale на 0,5 – 1 mm, диаметър 2 пъти по-
малък от този на апикалния отвор. Разположен изцяло в дентина.
III. Ендодонтска морфология при горен централен резец

 ПК с триъгълна форма с връх насочен апикално
 3 пулпни рога, насочени инцизално с изразен лингвален пулпен рог
 ПК лингвално повтаря конфигурацията на лингвалната повърхност
 КК – прав с конусовидна форма, сравнително прав, леко извит букално
IV. Ендодонтска морфология при горен латерален резец

 Подобна на горен централен резец ПК, но с по-малък размер
 Лингвален пулпен рог близо до повърхността
 КК обикновено е един, извит в дистална посока и много фин в апикална посока
V. Ендодонтска морфология при горен канин

 ПК е по-широка буко/палатинално с капковидна форма
 Със силно изразен лингвален пулпен рог
 КК е един и е обикновено най-дълъг. Към орифициума е кръгъл, но в средата и апикалната част е
сплеснат в MD посока, извит в дистална посока
VI. Ендодонтска морфология при горен първи премолар

 ПК е с елипсовидна форма, с голям диаметър на елипсата във VL посока, с два пулпни рога, като
букалният е по-голям
 Подът на ПК е леко изпъкнал оклузално
 КК могат да са два броя или/и три канала (2 букално и един палатинално) или/и един
VII. Ендодонтска морфология при горен втори премолар

 ПК е овална с по-голям VL размер, с изразен букален пулпен рог
 Наблюдава се така наречената „байонетна форма“ на корените
 Апикалният отвор е средно широко отворен
VIII. Ендодонтска морфология при горен първи молар

 ПК е по-широка букопалатинално, локализирана в мезиалната половина от клиничната корона
 4 пулпни рога, под едноименните туберкули
 КК са 3 или 4 броя с фуниевидна форма и при върхове на тъпоъгълен триъгълник
 Втори КК се намира при мезиобукален орифициум
IX. Ендодонтска морфология при горен втори молар

 ПК е подобна на горен първи молар, но по-тясна в MD посока и леко по-дистално изместена
 Отварянето на ПК е леко изместено по-дистално от мястото за трепаниране
 КК при върхове на равностранен триъгълник
X. Ендодонтска морфология при долен централен резец
 ПК е по-широка буко/лингвално с 3 пулпни рога
 КК тънки и грацилни
 КК могат да са с общ орифициум и се разделят на 2 броя КК
 КК могат да имат обща начална и средна част и в апикалната 1/3 да се разделят на 2 броя КК
 КК с 2 броя орифициуми и 2 броя КК
 КК с тесен диаметър в MD посока
XI. Ендодонтска морфология при долен канин

 ПК е подобна, но по-малка от тази на горни канини, по-тясна в MD посока
 KK са 2 броя с 2 корена
 КК са 2 броя с 1 корен
 КК са по-тесни в MD посока
XII. Ендодонтска морфология при долен първи и втори премолар

 ПК е тясна в MD посока, с овална или/и окръглена форма
 Има 2 пулпни рога, като букалният е по-изразен при първи долен премолар
 При тях повече от 1 КК не е изключение
 КК е по-широк в буко/лингвална посока
XIII. Ендодонтска морфология при долен молар

 ПК е с четириъгълна форма, а подът е с триъгълна форма, но може и да е с трапецоидна форма
 Дъното на ПК е извито оклузално
 4 изразени пулпни рога
 3-4 броя КК при върхове на равнобедрен триъгълник
XIV. Белези, показващи пода на ПК

 Цвят – подът на ПК е по-тъмен от цвета на стените
 Дължината на борчето – челото допира повърхността на зъба
XV. Принципи на ендодонтското лечение

 Отстраняване на коронково и кореново съдържимо
 Поставяне на преграда между външна и вътрешна среда на организма
 Възстановяване на формата и функцията на зъба
 Ендодонтското лечение е успешно при спазване на ендодонтската триада:
1) Preparatio canalis radicis dentis
2) Medicatio canalis radicis dentis
3) Obturatio canalis radicis dentis
XVI. Граници на ендодонтски кавитет
 Форма и размер на ПК /възраст и вид на зъба/
 Брой и разположение на орифициумите на КК
 От извивките и конфигурацията на КК
 Да е осигурен свободен и непосредствен достъп до всички КК и до апикалната им част
 Подът на ПК да не се докосва
XVII. Препариране на ендодонтски кавитет

 Осигуряване на пряк и свободен достъп на ендодонтските инструменти, дори ако се наложи - изрязване
на туберкулите
 При разкриване на ПК, подът да не се докосва!!!
XVIII. Ендодонтски кавитет при горни и долни фронтални зъби

 Ендодонтският кавитет се препарира по лингвалната повърхност
 Точката за трепаниране е върхът на равностранен триъгълник със страна режещ ръб, но при долни
фронтални точката на трепаниране отстои 0,5 – 1 mm инцизално от върха на триъгълника
 Първоначално борерът се държи перпендикулярно на лингвалната повърхност до ЕДГ, а след това се
държи успоредно на надлъжната ос на зъба
XIX. Ендодонтски кавитет при горни и долни премолари

 Ендодонтски кавитет с елипсовидна или/и овоидна форма
 Точката на трепаниране е пресечната точка между централната фисура и линията свързваща двата
туберкула
XX. Ендодонтски кавитет при горни и долни молари

 Ендодонтски кавитет с триъгълна форма, но при долни молари е възможно и с трапецоидна форма
 Точкатс на трепаниране е 1 mm дистално от пресечната точка между централната фисура и линията
свързваща двата медиални туберкула
XXI. Удобство за ендодонтски кавитети и често допускани грешки при препариране на ендодонтски кавитет
 Безпрепятствен достъп от орифициумите до достигане на апикалния форамен
 Ограничен достъп и видимост
 Екстензивно отстраняване на ТЗТ
11.12.2012г.
Подготовка на КК за обтуриране. Видове канало съдържимо и
отстраняването му. Определяне работната дължина на КК.
Механично и химично разширяване на КК. Инструментариум.
I. Основни принципи на препариране на КК
 Цялостно отстраняване на кариозна маса и препариране на ендодонтски кавитет
 Ориентиране обем на ПК, брой и разположение на КК
 Отваряне входа на КК
 Отстраняване на канално съдържимо
 Определяне на работна дължина /РД/
II. Инструменти и апаратура за ендодонтско лечение
 Инструменти за препариране на ендодонтски кавитет /кръгли и фисурни, твърдосплавни,

диамантени, борери за ендодонтски достъп/
 Наконечници /обратен и редуциращи/, ендодонтски микромотор, ултразвукови апарати,

наконечници и накрайници
 Ендодонтски микроскоп
III. Видове канално съдържимо
 Витална зъбна пулпа /ЗП/, но възпалена
 Некротична ЗП
 Инфектирана ЗП
 Остатъци от стара канална заплънка, гутаперкови щифтове
 Фрактурирани канални инструменти, щифтове

IV. Стандартизация на ръчни канални инструменти
 Стандартизацията обхваща следните параметри:
 Метрични характеристики:
1) Диаметър
2) Дължина
3) ъгъл при върха
4) наклон на стените на работната част
5) Конфигурация
 Коничност
 Механични качества – устойчивост
 Следва препоръки на ISO стандарт № 3630
Метрични характеристики на работната част:
1) Дължина – 16 mm
2) Диаметър при върха D1
3) Диаметър в края на работната част D2=0,32 mm и отговаря на тайпер 02
 Наклон на работната част – 2%
 Наклон на върха на инструмента 75°
 Стъбло на канален инструмент /работна част и шийка/ 19, 21, 25, 28 и 31 mm
 Размерът на инструмента се определя от диаметъра при върха
V. Стандартизация на ръчни инструменти /номер и цветен код/
 Размер от 0,06 до 0,10 диаметър нараства с 0,02 mm
Цветна кодировка
 06 розов От 15 до 40 От 45 до 80
 08 сив  15 бяло  45 бяло
 010 лилаво  20 жълто  50 жълто
 25 червено  55 червено
 30 синьо  60 синьо
 35 зелено  70 зелено
 40 черно  80 черно
№ D1 mm D2 mm Цвят
08 0,08 0,40 Сиво
10 0,10 0,42 лилаво
15 0,15 0,47 бяло
20 0,20 0,52 Жълто
25 0,25 0,57 Червено
30 0,30 0,62 Синьо
35 0,35 0,67 Зелено
40 0,40 0,72 черно
45 0,45 0,77 бяло
50 0,50 0,82 Жълто
55 0,55 0,87 Червено
60 0,60 0,92 Синьо
70 0,70 1,12 Зелено
80 0,80 1,22 Черно
VI. Видове канални инструменти – стандартизация
 Взависимост от напречното сечение
 Квадратно – 4 опорна система и работен цикъл на 90°
 Кръгло – ъгъл на остриета до 90°
 Триъгълно – 3 опорна система и работен цикъл на 120°
 Ромбовидно – система он ниски и високи режещи остриета
 Взависимост от вида на материала
 Въглеродна стомана – крехки
 Неръждаема стомана – смес от 74% желязо /Fe/, 18% хром /Cr/ и 8% никел /Ni/
 Никел-титан /Ni-Ti/ 55% никел и 45% титан
 Титан /Ti/
 Взависимост от начина на изработване
 Чрез усукване – 3 или 4 ъгълна пирамида се усуква
 Чрез струговане
VII. Характеристика на ръчни инструменти – стандартизация
 Наклон на режеща спирала при оста на инструмента:

 К-разширител 30°
 К-пили 45°
 Н-пили 90°
 Сечение
 К-разширители триъгълно
 К-пили квадратно
 Н-пили кръгло
 Флекси пили ромбоидно
 Връх на инструмента
 Активен
 Неактивен при флекси К-пили
 Степен на коничност
 2%
 4%
 6%
 Издръжливост на усукване
 Флекси R издръжлива и при въртене в обратна на часовниковата стрелка посока
 Торсионни граници
 Определя величина на въртящ инструмент, съответстващ на умора на материала, след който
инструмента се счупва
 Видове ръчни канални инструменти

 Разширител на 1 линеен mm има 1 намотка
 K-пила на 1 линеен mm има 2 намотки
 Видове машинни инструменти

 Конвенционални
 Ротиращи – въртят се в една посока
 Ултразвукови – разпространява се енергия, която предизвиква синусоидални трептения
VIII. Подготовка на КК за обтуриране – етапи
 Определяне работната дължина /РД/
 МХО, промиване, подсушаване
 Медикаментозна обработка на КК
IX. Инструменти за препариране на ендодонтски кавитет

Отварячи на орифициуми /ръчни машини/
 Ръчни – 3 или 4 стенна метална призма с неактивен връх. Пет размера
1) Стоманени с режещи остриета
2) Диамантени – покрит с диамантени частички
 Машинни
1) Gates разширители – яйцевидна работна част с неактивен връх. Размери 50, 70, 90, 110,
130, 150
X. Ръчни инструменти за обработка на КК

 Нервекстрактор – кръгла стомана с еластични шипчета 36 на брой, със 7 размера, цветно
кодирани, дължина от 20,5 mm и графичен символ осмоъгълна звезда
 Техника на работа
1. Възпалена, неинфектирана ЗП
Избира се този номер, който навлиза без да затяга до 2/3 от КК и се завъртва бавно и пасивно на
360° и рязко се изтегля.
Признаци за качествена екстирпация – ЗП е с белезникаво разширяване в края.
2. Отстраняване на некротична, инфектирана ЗП
Разширяване на орифициума, обилно промиване на КК и нервекстрактора се въвежда на части.
XI. Усложнения при екстракция

 Неекзактна и цялостна екстирпация
 Кървене
 Счупване на нервекстрактора
 Поглъщане
 Аспириране
XII. Определяне на работна дължина
 Разстоянието от определена референтна точка до физиологичното стеснение в mm.
 Референтна точка – режещ ръб, туберкул, устойчива стена – трябва да е стабилна и постоянна
между отделните посещения на пациента.
XIII. Методи за определяне на РД
1. Анатомични методи – таблици за средни дължини на КК при различни групи зъби
2. Дигитално-тактилен метод – тактилно да се усети физиологичното стеснение
3. Рентгенов метод – директен инструмент в КК
Работна дължина = (L1 + L2) – 1 mm
L1 – дължината в mm на въведения канален инструмент
L2 – mm от върха на въведения инструмент до Rö апекс
4. Електрометричен метод
 Съпротивлението между апикалния периодонциум и букалната лигавица е постоянно.
 Чрез апекслокатори – апарат с 2 електрода:
1) Активен електрод – с него се фиксира канален инструмент
2) Пасивен електрод – под формата на клипс в букалната лигавица
 Пет генерации апекслокатори
1) Първо – прав постоянен ток
2) Второ – променлив, с постоянна честота
3) Трето – променлив, с различна честота
4) Четвърто – променлив с две и повече честоти
XIV. Видове ръчни канални инструменти за обработка на КК
1. К-разширител – графичен символ триъгълник. Чрез усукване на тристранна пирамидална

заострена тел
Техника на работа с К-разширител – основно въртеливи движени, инструментът се вкарва в КК,

с лек натиск до затягане. Притиска се до съпротивление, завърта се на 120° по посока на
часовниковата стрелка и се изтегля.
2. К-пила – графичен символ квадрат. Чрез усукване на четиристранна пирамидална заострена тел.
Техника на работа с К-пила – комбинират се въртеливи и остъргващи движения. Въвежда се

пилата пасивно в КК, завърта се на 90° и се издърпва, като се остъргва стената на КК.
3. Н-пила – графичен символ кръг. Заострена стоманена тел, в чието тяло е фрезована
спираловидна бразда.
Техника на работа – само остъргващи движения. Каналният инструмент се вкарва в КК до леко

съпротивление и се остъргват стените на КК без да се ротира
4. Флекси К-пила – графичен символ F. Изработена чрез усукване на стоманена тел с пирамидална
структура.
 Канални инструменти неподходящи за препариране на КК – пренавити канални инструменти!

XV. Конвенционални машинни инструменти
 К-разширители – работна част както при ръчни К-разширители с дължина 21, 25, 28 и 31 mm
 Gates Glidden – къса работна част и неактивен връх с размери 050, 070, 090, 110, 130, 150
 Pеeso – къса работна част и неактивен връх и 6-размера – 070, 090, 110, 130, 150, 170
XVI. Машинни инструменти
 Ротационни инструменти
1) К-разширители
2) Реeso /Песо/-разширители
 Осцилиращи
По дължината на инструмента се разпространява енергия, която предизвиква синусоидални

трептения.
 Реципрочни инструменти
Извършват последователно противоположни едно на друго движения.
XVII. Основни правила за препариране на КК
 Точно определяне на работната дължина /РД/
 Препарирането на КК започва с най-малкият № инструмент, който е стигнал до пълна РД и затяга

във физиологичното стеснение
 Работа с последователно нарастващи № на инструментите
 Обилно и непрекъснато промиване на КК
 Спазване на коректна техника на работа с различните канални инструменти
XVIII. Техники за обработване на КК
1. Стандартна техника – всички използвани канални инструменти с нарастваща последователност

на размера се внасят на пълна РД
Техника неподходяща за криви КК
2. Step back техника
 Работа в апикалната зона
Работи се с 3-4 инструмента на пълна РД след първия номер инструмент затегнал във
физиологичното стеснение. Целта е образуване на праг на апикалното стеснение.
 Работа в надапикалната зона
Намалява се РД на инструмента с 0,5 – 1 mm
С 0,5 mm се намалява при инфектирани КК
С 1 mm се намалява при криви КК
 Прави се ревизия с последния номер инструмент, с който е работено на пълна РД, целта е да се
отстрани запушалката от апекса
3. Техника на балансираната сила
Въвежда се канален инструмент до леко съпротивление и се ротира на 90° по посока на

часовниковата стрелка с лек апикален натиск, после се ротира на 1/3 оборот по посока обратна
на часовниковата стрелка с лек апикален натиск.
 Индикации при криви КК – изисква използването на гъвкави канални инструменти с нережещ

връх.
4. Step down техника
Препарира се първо коронарната част на КК, с големи номера канални инструменти, последващо
препариране на средната част и накрая се обработва апикалната зона.
XIX. Medicatio canalis radicis dentis

 Втори основен принцип в ендодонтското лечение
 Провежда се едновременно с обработката на КК
Цел
 Да се елиминират микроорганизмите /МО/
 Да се фиксира некротичната материя в КК
 Да се премахне замърсяващия слой
 Да се предотврати или/и намали болката
 Да се осигурят подходящи условия за оздравителен процес
XX. Основни изисквания към препаратите използвани при medicatio canalis radicis dentis
 Да отстранят изцяло замърсяващия слой
 Да дезинфекцират КК
 Да имат антибактериално действие
 Да не притежават антигенни и токсични свойства
 Да не променят адхезивните качества на обтуровъчните материали
 Да не оцветяват зъба
 Да са в удобна форма за аплициране
XXI. Видове химични средства и средства за иригация, използвани при обработката на КК
 Химични средства
 Лубриканти /за смазване/ - високо молекулни алкални вещества
 Хелатори – макромолекулни комплекси, които имат способност да извличат Са йони при

неутрално pH, като се използват в началото при прохождане на КК
 Средства за иригация /промиване/
 Да подпомагат препарацията на КК
 Да подпомагат отстраняването на некротичната тъкан
 Да лизират белтъци и осапунват масти
 Да неутрализират и инактивират МО и техни токсини, без да увреждат
 Да не предизвикват възпалителна реакция в периапекса
 Да имат дълготраен антимикробен ефект
 Да отварят дентиновите каналчета
XXII. Състав на замърсяващия слой
 Дебелината и структурата на замърсяващия слой зависят от:
 Вида на инструмента
 Приложената техника на препариране на КК
 Анатомичните особености на КК
 Почистващите свойства на средствата за иригация
 Състав:
 Неорганични елементи
 По-малко количество органични
 Протеинови агломерати
 Пулпна тъкан
 Микроорганизми, кръвни клетки
 Средства за отстраняване на замърсяващия слой
 EDTA – 15-17%
Препоръчва се всеки КК да се промие за 1 минута с 5-10 ml от разтвора. За разширяване на тесни

и облитерирали КК
 MTAD – тетрациклинов дериват, лимонена киселина и детергент
 Лимонена киселина 40-50%
XXIII. Средства за иригация
1. Натриев хипохлорит /NaClO/ 0,5 – 5,25%

Механизъм на действие
 Отделя кислород и хлор в атомно състояние и разтваря некротичната и органичната материя
 Нарушава метаболизма и синтезата на ДНК при микроорганизмите /МО/

 Токсичност при високи концентрации
 Риск от емфизем
 Алергичен потенциал
 Неприятен мирис
 При контакт с витална тъкан – некроза
2. Кислородна вода 3% /H 2 O 2 /
 Променя съдържанието на кислород в КК и има изразено антимикробно и кръвоспиращо

действие
 Свободните радикали разграждат протеините в МО
3. Физиологичен разтвор – 0,9% р-р NaCl
 Индиферентно действие
4. Хлорхексидин 2%
 Силно антибактериално
 Предизвиква дразнене на кожата и лигавицата
 Не разтваря органичната материя
 Токсичен към клетки на периодонталния лигамент
XXIV. Правила за иригация
 Използват се специални ендодонтски игли със странични отвори и затворен връх
 Промиване – бавно без упражняване на налягане и натиск, пасивно

XXV. Ново направление за фотодинамична дезинфекция на КК
1. Чрез фотодинамично активни вещества /фотосенсибилизатори или багрила/
2. Червена светлина при дължина на вълната 630-700 nm чрез високо енергийни диодни лазери
XXVI. Ултразвукова иригация
 Чрез трептене на ултразвукова пила, завихряне и образуване на субмикроскопични мехурчета.

Течността се евакуира в посока на орифициумите
 Честота на трептене 25-40 kHz
XXVII. Медикация с озон
 Метод за почистване на основен КК и странични каналчета
 Използва се озон, термодинамичен и нестабилен и се разгражда до атомен кислород
 Атомният кислород атакува органичната материя, разгражда клетъчната мембрана на

бактериите, изразен антибактериален ефект
XXVIII. Медикаменти за дълготрайно въздействие
1. На фенолова основа – изразено антибактериално действие, леко обезболяващо

Представители
 Формокрезол /19% формалдехид, 35% крезол и 46% вода и глицерол/
 Трикрезолформалин /10% трикрезол и 90% формалдехид/
 Хлорфенол камфора
2. Йодни съединения – изразено антибактериално действие
3. Антибиотици
4. Стероиди
5. Комбинация от антибиотици и кортикостероиди
 Ledermix /неомицин и полимиксин бета сулфат/
 Septomixine /от тетрациклини/
 Индекстол /олеандомицин, дексаметазон и индометацин/
6. На базата на Ca(OH) 2 (калциев хидроксид)
 Уврежда мембраната на МО
 Потиска ензимната активност и метаболизъм на МО
 Предотвратява достъпа на МО в корено-каналната система
 Не осигурява подходящи условия за растеж на МО
 Стимулира към оздравяване
 Стимулира апексфиксацията
19.02.2013г.
Обтуриране на коренови канали
 Изисквания и инструментариум
 Техники на обтуриране на коренови канали /КК/
 Критерии за оценка на канална заплънка
 Каналопълнежни средства
 Основи на щифтовото изграждане на девитализирани зъби с проведено ендодонтско лечение
I. Obturatio canalis radicis dentis

 Цел на obturatio canalis radicis dentis
 Условия за запълване на КК
 Индикации
II. Ендодонтско лечение в едно посещение

 Предимства
1) Максимално се избягва риска от реинфектиране при следващо, второ посещение
2) Пести се време
3) По-добро познаване на корено-каналната система, непосредствено преди запълване
 Недостатъци
1) Отнема доста време на денталния лекар
2) Умора от страна на денталния лекар
3) Умора и от страна на пациента
1) При лечение на пулпити
2) Необходимост от бързо запечатване
3) Поради естетични съображения
 Контраиндикации
1) Наличие на ексудат в КК
2) Сложна анатомия на КК система
3) Некротична и инфектирана ЗП
III. Изисквания към материалите от каналопълнежни средства /КПС/

1. Биологични
 Тъканна съвместимост и толерантност; да не дразнят периапикалните тъкани
 Да не алергизират организма
 Да имат антимикробен ефект и да потискат бактериалния растеж
 Да стимулират оздравителния процес
2. Физични
 Да имат добра адхезия към дентина и да запечатват латерално и апикално
 Да фиксират налични остатъци от ЗП
 Да не се разтварят в тъканни и орални течности
 Да имат постоянен обем и да не са порьозни, да са пространствено стабилни
 Да не се имбибират и да са с малка хигроскопичност и да не се свиват
 Да не променят физико-химичните си свойства
 Да са рентгеноконтрастни
 Да не оцветяват зъба и да се втвърдяват бавно
3. Практически
 Лесно да се въвеждат в КК
 Лесно да се отстраняват от КК
 Да са евтини
 С подходящо време за работа
4. Фармакодинамика на основните съставки от КПС:
1) Цинков оксид
Адстрингентно, подсушаващо, противовъзпалително и антисептично действие.
2) Евгенол
Изразено антимикробно, обезболяващо, дезодориращо както и изразено цитотоксично
действие и невротоксичен ефект.
3) Бариев сулфат
Придава рентгенова контрастност, има изразен адстрингентен ефект и бактериостатично
действие.
4) Триоксиметилен
Изразено антимикробно действие, силно цитотоксично действие, изразен алергизиращ и
дезодориращ ефект, ускорява процеса на фиброзиране, спира разграждането на органична
материя
5) Бисмутов карбонат
Рентгеноконтрастно средство, бактериостатичен ефект.
6) Оловен оксид
Слаб противомикробен ефект.
7) Кортизонови препарати
Потискат локалната защита и фагоцитоза, потиска пролиферацията, противовъзпалително
действие, намалява регенерацията, забавя оздравителния процес.
8) Формалин – резирцинови разтвори
Силен противомикробен ефект, дезодориращ ефект, цитотоксичен и алергизиращ ефект,
запечатва микроканалите, отличен фиксатор на некротични тъкани.
5. Фармакодинамика на основните съставки от КПС – гутаперча

1) Предимства
 Инертна
 Пространствено стабилна
 Не алергизира
 Не оцветява зъбите
 Рентгеноконтрастна е
 Компактна
 С добър тъканен толеранс
 Лесно се отстранява
2) Недостатъци
 Ригидна
 Не запечатва добре КК
 Свива при нагряване
 Може да се измести докато силъра не е втвърден
IV. Цел на obturatio canalis radicis dentis

Obturatio canalis radicis dentis – трети основен принцип от ендодонтската триада – цел:
 Трайно и херметично запечатване на кореновите канали /КК/
 Прекъсване връзката между периодонциум и устна кухина
 Осигуряване на бърз оздравителен процес и стимулиране циментогенезата
V. Условия за запълване на КК
 При унищожаване на остатъчните МО токсини и разпадни продукти
 Предотвратяване на реинфекцията
 При препариран КК с конична форма и гладки стени
 При сух КК без ексудат, кървене и миризма
 При липса на субективна и обективна симптоматика /липсва болка, оток, болка при палпация и
перкусия/
VI. Step back техника
1. Работа в апикалната зона

1) Работи се с 3-4 инструмента на пълна РД след първия номер инструмент затегнал във
физиологичното стеснение.
2) Цел – образуване на праг на апикалното стеснение.
3) Прави се ревизия с един номер по-малък инструмент от номера на последния, с който е
работено.
2. Работа в надапикалната зона

1) Намалява се РД на инструмента с 0,5-1 mm
2) С 0,5mm се намалява при инфектирани КК
3) С 1 mm се намалява при криви КК
3. Прави се ревизия с последния номер инструмент, с който е работено на пълна РД, целта е да
се отстрани запушалката на апекса.
VII. Инструментариум за запълване на КК
1. Каналопълнител /Lentulo/
 Усукана спираловидна тел с издължена конична форма.
 Два вида – ръчни и машинни
 С различни номера от 25 до 40 включително и с работна дължина 21, 25 и 29 mm.
2. Спредери
 Инструмент със силно удължен конус, с полирана повърхност и заострен конично връх.
 Никел-титанови
 Спредерите по ISO стандарт 3630 – номера от 20 до 45 с работни дължини 21, 25, 31 mm.
VIII. Техники за запълване на КК
1. Централна щифтова техника
2. Кондензационна техника:
1) Студена/латерална и/или вертикална кондензация
2) Топла/латерална и/или вертикална кондензация
3. Шприц техники
4. Термо уплътняваща инжекционна техника
IX. Централна щифтова техника

1. Етапи
 Избор на подходящ номер каналопълнител
 Избор на подходящ гутаперков щифт
 Подготовка на КПС
 Запълване
1) При прав КК 500-600 об/мин
2) При крив КК до 400 об/мин
3) Помпащи движения в продължение на 20-30 секунди, при включена машина се изважда
пълнителят, допрян до стените на КК
2. Недостатъци
 Трудно се контролира дължината на навлизане на пълнителя
 Реална опасност от препресване на КПС в периапекса
 Включване на въздух и нехомогенност на каналната заплънка
 Реална опасност от фрактура на каналопълнителя
X. Студена латерална кондензация

 При силно закривени КК
 При КК с вътрешна коренова резорбция
 Универсална техника за запълване на КК
3. Предимства
 Проста и лесна техника, не изисква особена апаратура
 Основно предимство пред останалите техники е възможността за непрекъснат контрол на
дължината на запълване
 Необходимост от аксесорни ГП щифтове и не винаги се получава хомогенна маса между тях при
запълване
5. Техника
1) Ажустиране на мастер щифт
 При зъби с тесен апикален отвор мастер щифтът се ажустира на 0,5mm коронарно от пълната РД
 При отворен и широк апикален отвор мастер щифтът се ажустира на 1mm коронарно от пълната
РД
2) Методи за ажустиране
 Тактилен – до усет на съпротивление и затягане в анатомичен стоп
 Метричен – посредством измерване с ендодонтска линийка
 Рентгенографски – чрез рентгенографски контрол
3) Ажустиране на спредер на 1-2mm коронарно от пълната РД
6. Етапи
 Смесване на силъра и запечатване на стопа
 Въвеждане на мастер щифта бавно
 Въвеждане на спредера и прилагане на натиска апикално
 Внасяне на аксесорни ГП щифтове (същия и/или по-малък номер от мастер щифта)
 Процедурата се повтаря, докато спредера не може да се вкарва на 1/3 апикално от КК
 След плътно запълване ГП щифтове се отрязват
 Допълнителна кондензация с малка сила и налягане
7. Усложнения
 Разцепване на КК
 Препресване на ГП щифтове
XI. Критерии за оценка на каналната заплънка
1. На база рентгенографско изследване
 Да достига до физиологичното стеснение
 Да е плътна, хомогенна, еднородна сянка, без шупли и без зони от просветляване
 Да приляга плътно към стените на КК
 Да няма каналопълнежно извън апикалния отвор
2. На база клинични данни – критерии:
 Зъбът да е функционално годен, не болезнен и спокоен
XII. Топла вертикална кондензация
 По-добра кондензация и адаптиране на омекотена ГП към неравностите на стените от КК
 Трудности в контрола на РД
 Повече усложнения
 Необходимост от специална апаратура
 Свиване на ГП по време на охлаждането и това да доведе до повече празнини и/или до

неадекватно и некачествено запълване
XIII. Термопластична инжекционна техника

 Качествено и хомогенно запълване с минимално свиване на ГП
 Реален риск от екструзия на втечнена ГП извън КК
XIV. Системи, основани на запълване с носител /обтуратор/
 Пластичен централен носител, покрит с ГП
 Обтураторите са стандартизирани и отговарят на номерата на каналните инструменти
 Съответния размер обтуратор е нагрят в специална пещ и поставен в КК до РД и излишъкът се

отрязва до орифициума със специално борче
XV. Каналопълнежни средства – класификация
1. Меки невтвърдяващи се КПС:
 С антибактериално действие
1) С предимно мумифициращ ефект
2) С противовъзпалителен ефект
 Стимулиращи КПС
2. Меки втвърдяващи се в КК КПС:
 С изразен антибактериален ефект
1) Средства пластифицирани с евгенол
2) На формалин резорцинова основа
 Индиферентни
1) цименти
 Стимулиращи
3. Твърди КПС:
 ГП
 ГП щифтове
XVI. Меки невтвърдяващи се КПС

1. Антибактериално действие
 Йодоформена паста
Съдържа хлор-фенол-камфора, тимол, ментол и йодоформ.
Стимулира узряването на гранулационната тъкан.
 Трикрезолформалинова паста
Съдържа трикрезол цинков оксид, цинков сулфат, глицерин
 Триоксиметиленова паста
Съдържа трикрезол, триоксиметилен, цинков оксид. Потиска автолизата.
2. Противовъзпалително действие
 Индекстол /автори Бурков и Бакалова/
Съдържа индометацин, дексаметазон, олеандомицин
 Пулпомиксин
Съдържа дексаметазон, фрамацетин и полимиксин Б
 Неопредин
Съдържа преднизолон, неомицин и хлорхексидин
 Септомиксин форте
Съдържа дексаметазон, полимиксин Б, туроцитин, неомицин
3. Стимулиращи
Пасти на основата на калциев хидроксид Ca(OH) 2
 С цел временно запълване на КК с лечебна цел
Индикации
 При перфорации
 При лечение на хронични периодонтити
 За потенциране завършването на КК, при зъби с незавършено кореново лечение
 Предизвиква минерализация
 Затваря апикалния отвор чрез циментогенеза
 Потиска резорбцията
 Потиска остеокластната активност
 Разтваря се
XVII. Меки канални средства, втвърдяващи в КК
1. С изразен антибактериален ефект

 Витакорт
Създаден от Ботушанов. Има подчертано антибактериално действие, което трае 8-10 дни.
 Ендометазон
Индицирана е при инфектирани КК. Използва се за лечение на периодонтити.
Съдържа цинков оксид, бариев сулфат, параформалдехид, магнезиев стеарат, хидрокортизон,
дексаметазон.
 Кортизомол
Съдържа кортизонов препарат, евгенол, триоксиметилен, миниум.
Има противомикробен и противоексудативен ефект, рентгеноконтрастен.
 Цинков оксид евгенол и тимол
Има изразено антибактериално действие. Не се свива и не се разтваря, но е хигроскопичен.
 Rickert
Паста на базата на цинк оксид евгенол. Не се резорбира.
 Паста на Робин
Съдържа цинков оксид, триоксиметилен, миниум. Пластифицира с евгенол.
2. Формалин резорцинова основа
 Форедент
Състои се от прах: цинков оксид, бариев сулфат, параформалдехид.
Две течности: течност А /формалдехид, глицерин/ и течност В /резорцин, солна киселина и
глицерин/.
 Спад
Състои се от прах: цинков оксид, бариев сулфат, титанов оксид, триоксиметилен, хидрокортизон,
калциев хидроксид.
Две течности: L-формалин и глицерин и LD-резорцин глицерин
 Радикскорт /Свраков и Дачев/
Съдържа допълнително хидрокортизон
3. Индиферентни
 Фосфат цимент
Много добре запечатва КК и трудно се отстранява.
 Поликарбоксилатен цимент и хлороперча /хлороформ и ГП/
 ГЙЦ /Ketac Endo/
Предимства – осигурява херметично запечатване на КК и химичната адхезия
4. Стимулиращи на базата на епоксидна смола
 AH 26 и AH 26 плюс
Прах – бисмутов оксид, уротропин, титанов оксид, сребро /АН 26 плюс не съдържа сребро/.
Течността - епоксидна смола, която се втвърдява от уротропин.
Не се разтваря, не се резорбира, плътно запечатва, добра адхезия дори в условия на влага.
АН 26 плюс – с подобрена биосъвместимост.
 Диакет
Втвърдява се чрез полимеризация – поливинилова смола, образувана от реакция на кето
комплекси и метални смоли. Неразтворим с добра адхезия.
XVIII. Основи на щифтовото изграждане при девитализирани зъби
Индикации
1. При значителни разрушения на клиничната коронка.
2. При успешно проведено ендодонтско лечение – когато каналната заплънка отговаря на

изискванията за добра канална заплънка.
3. Когато в периапекса има изменения се изчакват няколко седмици и се прави контролна

рентгенография.
XIX. Биомеханични правила на щифтови изграждания
 Брой на щифтовете – 1,2 или 3 взависимост от количеството на разрушените ТЗТ и от

проходимостта на КК. Най-стабилно е триопорното възстановяване.
 Мястото на поставяне на радикуларния щифт в КК е най-масивният корен!
 Щифтът се поставя в зоната на най-голямото разрушение.
 Дълбочината на закотвяне на радикуларния щифт е от 1/2 до 2/3 от РД.
 Съотношението на аксиалния размер на бъдещата коронка спрямо радикуларната част на щифта

трябва да е минимум 1:1
 Коронарната част на РЩ трябва да отстои на повече от 2mm от антагонистите.
XX. Видове радикуларни щифтове
1. Според материала, от който са изработени
 Стоманени
 Титанови
 Златно платинени
 Композитни
 Фибростъкло
2. Според метода на изработване
 Фабрични
 Индивидуални
3. Според формата на радикуларната част
 Паралелни
 Конусообразни
 Комбинирани
4. Според начина на задържане в КК
 Активни
 Пасивни
XXI. Етапи на възстановяване с радикуларен щифт и пластичен материал
 Контролна рентгенография за качеството на каналната заплънка.
 Избор на подходящ РЩ.
 Препариране на КК за РЩ.
 Ажустиране на РЩ – разширената част трябва плътно да лежи върху повърхността на КК.
 Циментиране на щифта в КК.
 Ажустира се меден пръстен или целоидна коронка спрямо ръба на корена или препарацията и
антагонистите.
 Пръстенът се запълва с обтуровъчен материал.
 Пръстенът се сваля в същото посещение или след 24 часа в зависимост от времето на

втвърдяване на ДА.
XXII. Препариране на КК за РЩ
 Контролна рентгенография.
 Определяне дълбочината на препарацията за РЩ.
 Отстраняване на каналната заплънка до определената дълбочина на закотвяне на РЩ с ръчни

канални инструменти, разширители и/или пили до № 50-60, последващо разширяване с гейтс
или песо разширители.
 Диаметърът на РЩ трябва да е до 1/3 от диаметъра на кореновата повърхност.

Диаметърът във VL посока може да бъде по-голям от диаметъра в MD посока.
XXIII. Възстановяване на разрушена клинична корона с ендокорона
 Околовръстно изпиляване на ръбовете от клиничната корона и ретенция вътре в ПК.

05.03.2013г.
Никел-титанови машинни инструменти
 Физико-химична характеристика на никел-титановата сплав
 Фактори, които оказват влияние върху фрактурата на никел-титановите инструменти
 Характеристика на режещата ефективност на никел-титановите инструменти
 Генерации никел-титанови инструменти
 Златни правила за работа с никел-титанови инструменти
 Основни изисквания към съвременните ендодонтски мотори
I. Никел-титанова сплав – видове

 55 нитинол – съставена от 56 тегловни % никел и 44 тегловни % титан, следи от елементи около 2% главно
желязо и кобалт.
 60 нитинол – съдържа около 5% повече никел и се използва за изработване на ръчни инструменти.
 Микротитанова сплав – съдържа около 95% титан и 5% алуминий.
II. Физико-химична характеристика на никел-титановата сплав

 Две кристални фази:
 Аустенитна кристална фаза – стабилна и основна фаза, характеризираща се с центрирана кубична
кристална решетка.
 Мартензитна кристална структура – нестабилна фаза с хексагонална кристална решетка.
 Никел-титановите инструменти по време на покой са в аустенитна фаза.
 R-фаза е междинна структура между аустенитна и мартензитна кристална структура.
III. Фактори, които влияят върху възможностите за фрактури на никел-титановите инструменти

1. Дизайн на инструмента
 Размера на пилата. По-често счупване се наблюдава при малките по размер.
 Напречно сечение.
 Дълбочина на жлебовете.
 Ъгъла между режещото острие и централната ос на инструмента.
2. Вид производствен процес
 Лазерна обработка
 Струговане
 Пластична деформация
3. Корено-канална система
 Особености в анатомията – сливане на КК, разделящи се в апикалната част КК, силно закривени КК.
 Размера на КК – тесни и/или облитерирали.
 Дължина на КК.
4. Техника на обработване на КК
 Осигуряване на адекватен ендодонтски достъп и гладък път до КК.
 Торк контрол /или контрол на въртящия момент/ при ендодонтския мотор.
 Скорост на работа.
 Използване на лубриканти, на водна основа.
 Приложено налягане при работа с инструмента.
5. Друга голяма група фактори са свързани с клинициста
 Опитност
 Почистване на инструмента преди стерилизация.
 Честота на повторно използване на инструмента.
IV. ISO стандартизация
 Тейпър /степен на коничност/ 4, 6, 8, 10 и 12 %
 Връх на инструмента – нережещ , заоблен, служи като водач в КК, без да е режещ и активен.
 Режещи ръбове – в началото режещите ръбове са били плоски, наречени радиални пространства или
модифициране на ръбовете – комплексни режещи ръбове.
 Скъсяване на режещите ръбове с 9 или 10 mm.
 Видът на жлеба – отношение ширина, дълбочина, брой.
 Напречно сечение – симетрично или асиметрично – режещ, нережещ или частично активен.
 Наличие или отсъствие на радиални повърхност облекчващи пространства.
 Радиално пространство – намалява тенденцията за затягане на пилата в КК, намалява рискът от
микропукнатини, осигурява опора на режещия ръб, ограничава дълбочината на изрязване.
 Жлебове – активната част на пилата, която подпомага транспортирането на отпилки в коронарна посока.
V. Корозия
 Условията на устната кухина като слюнка, соли, електролити, причиняват и корозия на никел-титановата
сплав.
 Стерилизация – намалява гъвкавостта и режещата ефективност.
VI. Генерации никел-титанови инструменти

1. Първа генерация
Profile, Quantec имат пасивни режещи радиални пространства, фиксиран тейпър и голям брой
инструменти, необходими за обработване на един КК.
2. Втора генерация
Profile GT. Създадена през 2001г. Инструменти с активни режещи ръбове и тенденция за намаляване броя
на инструментите, необходими за обработка на един канал.
3. Трета генерация
ProTaper, K3, Race. Създадени през 2007г. Подобрена е гъвкавостта на инструмента.
4. Четвърта генерация
Liberator, Taper
VII. Light Speed никел-титанова система

 Една от първите – въведена през 1990г.
 Притежават удължен неактивен връх, силно редуцирана работна част и дълъг гладък ствол.
 Напречният срез на работната част е V образен.
 Те работят оптимално при висока скорост от 1500 – 2000 об/мин. и ендодонтски микромотори с нисък
торк контрол.
VIII. К3 никел-титанова система

 Система въведена в клиничната практика за първи път през 2002г. в Северна Америка /Syborn Endo/.
 Има три радиални повърхности с облекчаващо пространство зад две от тях. Трите радиални повърхности
държат пилата центрирана. Този дизайн на К системата намалява триенето на пилата в КК.
 Облекчаващите пространства осигуряват място за евакуиране на отпилките и намалява умората на
инструмента.
 Имат леко положителен ъгъл на скосяване.
 Напречният профил на тези инструменти е асиметричен.
 Постоянна коничност, без режещ връх, като броя на извивките във върховата част е по-голям в сравнение
с коронарната част.
 Препоръчителна скорост 300-350 об./мин.
IX. Hero 642 никел-титанова система
 Система от 12 броя пили с различни размери от 25-40 и 2, 4 и 6% коничност.
 Имат пасивен връх, прогресивана резба и положителен ъгъл на скосяване.
 Препоръчителни обороти 300-600 об./мин.
 Имат 3 остри режещи ъгъла между режещи ръбове и надлъжната ос на пилата.
 Има напречно сечение подобно на Н-пилата, но без радиални пространства.
X. Alpha никел-титанова система

 Коничност от 2, 4, 6 и 10%.
 Има две различни напречни сечения:
1) АК 10 с напречно сечение хвърчило и асиметрична форма и нережещ връх, която предпазва от

вклиняване на пилата и дава възможност за оптимална евакуация на дентиновите отпилки.
2) АК 06, АК 04 и АК 02 с напречно сечение на пентаграм, което ги прави особено ефективни в тесни

и силно закривени КК.
XI. Twisted files

 Изработени са чрез пластична деформация.
 Имат 3 ръба, които режат едновременно и това обуславя високата им ефективност.
 Изработени са чрез процес на нагряване, последващо охлаждане и усукване. Нагряването и охлаждането
водят до оптимизиране на молекулярната структура до така наречената R-фаза.
 Пилата е с триъгълно сечение и специално покритие.
 С две работни дължини 23 и 27mm и размер 25 и коничност от 4, 6, 8, 10 и 12%.
 Има и размери 30, 35 и 40.
 Работи при 500 об./мин.
XII. ProTaper Universal

 Състои се от сет от 6 инструмента:
1) 3 оформящи пили.
2) 3 заглаждащи пили за оформяне на апикалната трета от КК.
 Не притежава радиални повърхности, а остър режещ ръб и модифициран нережещ водещ връх.
 Коничността на пилите е различна по дължината на самия инструмент.
 Характеризира се с променлива стъпка на навивките, с вариращ ъгъл на навивките, което е условие за по-
добро евакуиране на отпилките и съхраняване на анатомичната позиция на КК.
 Неактивен, модифициращ водещ връх – предпазва от преместване апикалния отвор и създаване на
гладък път.
 Оформящите пили са с триъгълно изпъкнало сечение, което придава устойчивост на пилата, увеличава
режещата ефективност и намалява триенето.
1) S1, S2 – лилав и бял пръстен на дръжката и диаметър 0,17 и 0,20mm
2) SX –диаметър 0,19mm
3) F1 и F2 – жълто и червено кодиране и диаметър – тейпър 20/07 и 25/08

 Завършващите пили F3, F4 и F5 са с триъгълно сечение, което е вдлъбнато и им придава гъвкавост и
еластичност.
 Повишената гъвкавост на пили F3, F4 и F5 е и поради наличието на издълбани улеи.
 Всички инструменти се предлагат и с дължина от 21, 25 и 31 mm. Пилите са с номера от 20-30 и фиксиран
тейпър на 3mm от върха.
 Една от най-важните иновации е вариращият тейпър, като от D4 до D14 при оформящите пили той е
увеличаващ, а при завършващите той е намаляващ.
XIII. Клиничен протокол на работа с ProTaper Universal
 КК се изследва с ръчни пили № 10 или № 15.
 Следва използване на оформяща пила S1, № 18 за коронарната 1/3 от КК.
 Следва определяне на РД и разширяване до пълна РД с ръчна К-пила № 15.
 Следва прилагане на S2 на пълна РД.
 Следва използване на F1 на пълна РД.
 Следва тестване на коничността на КК с ръчна К-пила № 20 и ако тя затяга сме приключили
разширяването на КК.
 Работните движения са възвратно постъпателни и изчеткващи, като машинните инструменти се въвеждат
в работещо движение и в работещо движение се изваждат от КК.
 По време на обработването е необходимо обилно иригиране на КК преди въвеждане на дадена пила.
 Необходимо и задължително почистване на инструмента преди въвеждане в КК.
 Пилите се въвеждат при скорост от 150-350 об./мин., като предпочитана скорост е 250 об./мин. и торк
контрол за S1 3-4 N/cm.
XIV. ProTaper релечение

 Едновременно отстраняване на каналната заплънка и създават конична форма на КК.
 D1 пила е с активен връх за първоначалното проникване в КК. Тя е с тейпър 9% № 30 и дължина от 16mm.
 D2 пила е за премахване на каналната заплънка от средната трета от КК с тейпър 8% № 25 и дължина от 18mm.
 D3 пила е за премахване на каналната заплънка от апикалната трета и е с тейпър 7% № 20 и дължина от 22mm.
 Клиничен протокол – първоначалното проникване става с много лек натиск апикално.
 За КПС на основата на гутаперка – скорост на работа от 500 об./мин.
 КПС на евгенолова основа – скорост от 250-300 об./мин.
 Инструментите не се прилагат при КПС на епоксидна смола.
XV. Wave one

 Работи в режим на реципрочно движение, което означава, че непрекъснато се променя посоката на
въртене по време на препарацията на КК.
 Има голям ъгъл на ротация в посока на изрязване и по-малък ъгъл в обратна посока, което подпомага
напредване по дължината на КК, като запазва оригиналната форма и анатомия на КК.
 ОТ D1 до D8 има модифицирано конвексно триъгълно сечение.
 От D9 до D16 има конвексно триъгълно сечение.
 Има модифициран нережещ ръб.
 Работи по подобие на техниката на балансирана сила.
 Изработени по нова металургична технология наречена M-Wire.
 Времето за обработване на КК е намалено с около 40%
 Тази система работи със специален ендодонтски мотор в режим на реципрочно движение и редуциращ
наконечник 6:1.
 Система само с 3 пили: Small, Medium, Large.
 Пила Small е с № 21 и тейпър 6%.
 Пила Medium е с № 25 и тейпър 8%.
 Пила Large e с №40 и 8% коничност.
XVI. Златни правила при работа с никел-титанови инструменти

Предварителна оценка на трудностите на всеки клиничен случай.
Да се осигури адекватен, праволинеен ендодонтски достъп.
Предварително обработване на КК с ръчни К-пили до № 20 преди използването на ротиращи никел-
титанови инструменти.
 При използване на машинни никел-титанови инструменти се прилага много леко докосване и най-
ниските препоръчани обороти за съответната система.
 Да се използват винаги лубриканти и средства за иригация.
 Ръката на клинициста при работа с машинните никел-титанови инструменти трябва да има задължителна
опора.
 Да не се прилага апикално налягане, при всяко вкарване на пила в КК тя да се внася по-дълбоко и веднага
да се изважда при достигане на желаната дълбочина на проникване.
 Повечето никел-титанови системи работят с Crown Down техника.
XVII. Ендодонтски мотори – генерации

Има 4 генерации ендодонтски мотори:
1. Първа генерация
Мотори без торк контрол.
2. Втора генерация
Напълно електрични с чувствителен торк контрол.
3. Трета генерация
Мотори с прост торк контрол.
4. Четвърта генерация
Мотори с вграден апекс локатор и торк контрол.
XVIII. Основни качества и изисквания към ендодонтските мотори

 Автостарт и стоп – позволяват задвижване на мотора при поставяне на инструмента.
 Автоматично апикално обръщане /auto reverse/.
 Автоматично обръщане при натоварване /auto torque reverse/ - дава възможност за спиране и обръщане
посоката на въртене на инструмента.
 Звукова и светлинна индикация – дава възможност да не отклонява вниманието на клинициста от
работното поле.
 Област на отчитане в mm от апекса.
 Брой фиксирани никел-титанови системи и възможности за добавяне на нови системи.
 Индивидуална настройка на въртящия момент и обороти.
 Ергономичност, лекота и малки размери на мотора.
XIX. Видове ендодонтски мотори

1. TCM endo /Sybron Endo/
 Бавноскоростен мотор.
 Предварителен избор на скорост и торк.
 Работи с всички никел-титанови системи и наконечници 1:1, 16:1, 18:1.
2. Реципрочен ендодонтски мотор
 Специфичен реципрочен начин на движение за нови иновативни реципрочни никел-титанови системи.
 С /auto rreverse/.
 Допълнителни програми за КК със сложна анатомия.
 Повече от 15 програми за обороти и контрол на въртящ момент.
02.04.2013г.
Асептика и антисептика
Основни теми
 Асептика и антисептика
 Предпазване от остри инфекциозни заболявания
 Подготовка за лечение на зъбен кариес и ендодонтски заболявания
 Методи и средства за обезболяване за целите на консервативното зъболечение
I. Предпазване от заразни и инфекциозни заболявания

Предпазването включва:
 Познания и способност да се открие навреме по клиничната картина заболяването.
 Ефикасно насочване на пациента към съответния специалист.
 Непрекъснато, продължаващо обучение на всички заети в сферата на
здравеопазването.
 Осигуряване и постоянна здравна информираност на хората за характера на
заболяванията и за съответните предпазни средства срещу тях.
II. Противопоставяне на инфекциозни и заразни заболявания

Противопоставянето на инфекциозни болести се осъществява чрез:
 Подходящо съвременно оборудване.
 Универсални предпазни мерки срещу кръстосаните инфекции при денталната
помощ.
 Бързо, адекватно съвременно лечение на тези инфекциозни заболявания.
III. Пътища и трансмисия

 Пряк и непряк контакт
 Чрез телесни течности – кръв, слюнка
 Замърсени инструменти
 Замърсени близки повърхности
 Носещи се във въздуха аерозоли по време на рутинна дентална практика
IV. Условия за развитие на инфекциозно заболяване

 Податлив гостоприемник.
 Наличие на високо вирулентен патоген.
 Вход, през който патогенът навлиза в гостоприемника.
 Целта на контрол над инфекциозните заболявания е да се прекъсне веригата.
V. Условия за успешно лечение след излагане на риск от заболяване

 Преценка дали даден пациент е инфектиран или е носител на заразата.
Това става най-сигурно чрез серологични тестове
 Ако пациентът откаже да се тестува, изложеният на контакт с един от
гореспоменатите източници се наблюдава, контролира и следи за определен
период от време, отговарящ на инкубационния период за развитие на
заболяването.
VI. Предпазване от професионално заразяване
 Правилно използване на оборудването.
 Точно спазване на протоколните процедури.
 Стриктно изпълнение на универсалните предпазни средства и избягване
излагането на риск.
 Предпазването от остри инфекциозни заболявания се осъществява чрез асептика и
антисептика.
VII. Асептика, антисептика и кръстосана инфекция – определение

1. Асептика
а) Дейност, при която не се допуска контакт и навлизане на инфекции в живи
тъкани.
б) Процедура за отстраняване и унищожаване на патогенни МО с физични
средства.
2. Антисептика
Действие за унищожаване на МО чрез химични средства. Дейност, чрез която се
въздейства върху инфектантите в живите тъкани и се възпрепятства тяхното
размножаване и развитие.
3. Кръстосана инфекция
Може да се получи по пътя от болен на болен, от лечител на болен, от болен на
лечител. За тази инфекция са необходими източник на инфекцията, среда за
запазване, развитие и предаване и приемател на инфекцията.
VIII. Мерки за предотвратяване на кръстосаната инфекция

 Тестуване на болния, който е потенциален заразоносител.
 Тестуване на медицински персонал.
 Имунизиране на медицински персонал до 10 дни от началото на работа.
 Подготовка и обучение на медицинския персонал и създаване на общи правила за
асептика.
 Прилагане на така наречената „действена асептика“.
IX. СПИН
1. Причинител – вирусът HIV.
2. Път на заразяване – кръвен, телесни течности и по полов път.
3. Рискови групи – наркомани, хомосексуалисти и здравни работници.
4. Схема на развитие на заболяването:
Вирусът HIV се развива в камбиалните клетки, макрофагите и клетките на дебелото
черво. Попаднал в кръвта след латентен период се прикрепва към Т-лимфоцитите,
прониква в тях, размножава се и ги разрушава.
5. Симптоматика
Два-три месеца след заразяването, заболяването започва като простудно
заболяване. Инкубационният период е различен 1,5 - 11 месеца до 11 години.
6. Клинични прояви
 Петна, везикули и обриви по кожата
 Загуба на тегло, нощни изпотявания и отпадналост
 Трайно повишена температура
 Главоболие
 Болки в корема
 Белодробни заболявания
7. Орални прояви
 Увеличени лимфни възли, главно подчелюстни (подвижни, неподвижни,
болезнени или неболезнени).
 Упорита, персистираща кандидоза, която трудно се поддава на лечение.
 Хейлити, ангулити.
 Сарком на Капоши – симетрично при меко и твърдо небце.
 Орална левкоплакия.
X. Вирусен хепатит
 Възпалително заболяване на черния дроб.
 Пет вида вируси А, B, C, D и E
А и Е се разпространяват чрез фекалии
B, C и D по кръвен път.
Хепатит B
 Инфектиране – вирусът има много висока концентрация в кръвта и евентуално
голям риск от заразяване на денталния лекар.
 При кръвен контакт – вирусът попада в клетките на черния дроб, активно се
размножава до 3-4 месеца, разрушава ги. Само един от 10 пациента придобива
имунитет.
 Клинична симптоматика
1) Гадене и повръщане
2) Ставни болки, повишена температура
3) Пожълтяване на кожата и склерите в продължение на 2-5 дни
4) Хронична умора и депресия
5) Тъмна урина
6) Загуба на тегло, кожни обриви
7) При клинично изследване – висока степен на чернодробни ензими, поради
разрушаване на клетките
 Хепатит B е рисково заболяване за медицинския персонал, поради следните
причини:
1) Латентен период от 2-6 месеца
2) След латентния период симптомите се появяват при 2 от 10 болни
3) Един от 10 болни е с придобит имунитет
4) Тежка патология
5) Все още не може категорично да се каже дали слюнката е рисков фактор за
заразяване
6) Разпространява се по хематогенен и по полов път
XI. Туберкулоза
 Причинява се от mycobacterium Tuberculosis – аеробен МО, разпространява се по
въздушно-капков път.
 Засяга главно белите дробове.
 Рискови фактори:
1) Съпътстващи хронични заболявания
2) Намалени съпротивителни възможности на пациента
 Може да бъде първична, вторична и милиарна.
 Ранните прояви са неспецифични – кашлица, повишена температура за дълъг
период, отпадналост, неразположение и нощно изпотяване, задух и безапетитие.
 Орални прояви
1) Прояви от страна на гингивата, пода на устната кухина, езика, твърдото
небце.
2) Агресивни пародонтопатии, улцерации, левкоплакия.
3) Орални лезии и язви.
4) Лимфаденопатия.
XII. Действена приложна асептика

1. Лични предпазни средства
1) Латексови ръкавици – задължително ползване
2) Защитни очила и облекло
3) Маски – сменят се след всеки пациент
2. Средства недопускащи проникване на вирус през ръцете

1) Подготовка на ръцете за ежедневна работа – измиване 5 минути на топла
вода с четка и сапун.
2) Обтриване на ръцете с 2-3 ml разтвор на стерилиум.
3. По-сериозната асептика включва:

1) Обтриване на ръцете с 10 ml разтвор за 10 минути (2-3 пъти дневно по
2-3 ml стерилиум).
2) Поставяне на маски, шлемове и предпазни очила, работно облекло.
XIII. Правила за почистване на използваните инструменти

 Използваните инструменти се потапят в подходящ затворен съд с дезинфекционно
средство.
 Разтворът пречи на засъхването на органичната материя по инструмента и
улеснява следващите етапи на почистване.
 Следва почистване на инструментите с ръце, като използваме латексови ръкавици,
маска, очила и непромокаема престилка.
 Използват се четки, натопени в разтвор за почистване или за дезинфекциране
 Почистените инструменти се оставят да изсъхнат, преди да бъдат увити за по-
нататъшна стерилизация, особено при суха стерилизация.
XIV. Почистване на повърхности

 Използват се измивни средства в комбинация с дезинфектанти и детергенти
 Техника на почистване на повърхностите – напръскване със спрей, изчакване 2-3
минути, избърсване и отново напръскваме и изчакваме 2-3 минути.
XV. Дезинфекция – определение

 Унищожаване на всички форми на МО във външната среда с химични средства.
 Дезинфекцията е процедура, която унищожава голяма част от патогените без
бактериални спори, които са открити по неорганични предмети, инструменти,
повърхности, чрез действието на химични и физични агенти при стайна
температура.
1. Дезинфекция на повърхности
 След почистване повърхностите се напръскват с дезинфектант, който се оставя
да действа според инструкцията на производителя.
 Препоръчвана техника „напръскване – избърсване – напръскване“.
2. Дезинфекция на дребен инструментариум

 Вана 1-Deconex ВВ разтвор или 10 ml перхидрол, 10-15 ml течен сапун до 1 l
вода. Инструментите се поставят в един от изброените разтвори след употреба,
като престояват 30 минути.
 Следва ултразвуково почистване.
 Вана 2 с разтвор от Deconex ВВ за 30 минути, следва изваждане, подсушаване и
поставяне в автоклав за стерилизация.
3. Ултразвуково почистване на дребен инструментариум

 Следва ултразвукова вана напълнена 3/4 от височината и с предписания
разтвор.
 Изваждат се, подсушават се и се почистват по следния начин – чрез дебели
ръкавици, четкане над мивката.
XVI. Стерилизация
 Дейност, при която с физични и химични средства се унищожават всички МО,
вируси и спори.
 В зависимост от потенциалния инфекциозен риск, инструментите се делят на 3
категории:
1) Критични
2) Полукритични
3) Некритични
2. Видове
 С топлина /влажна, суха/
 С облъчване /с гама лъчи УВЧ/
 С химически средства /формалдехид и глутаралдехид/
 С газове /формалин, етилов оксид/
XVII. Стерилизация с автоклав

1. МЕТОД – с влажна топлина и пара под налягане.
2. ПРЕДИМСТВА:
a) Бързо покачване на температурата
b) Проникване до всички повърхности
c) Евтин метод
3. Видове стерилизация с автоклав

a) Обикновена
b) Светкавична
c) С вакуумно налягане
d) Пулсиращо налягане
e) Чрез кипене
f) Комбинирано
4. Характеристика
1) За студена стерилизация се изисква общо 24 часа.
2) Светкавична стерилизация – бърза функция и по-висока температура за
3 минути при неопакован инструментариум.
3) Стерилизация с вакуум – добро проникване и разпространение на
парата в опакованите инструменти в порестите материали.
4) Химическа – чрез етиленов оксид, подходяща е за инструменти, които
кородират – например наконечници.
5) Критичните инструменти, които се стерилизират разопаковани трябва да
се използват не по-късно от 3 часа след проведената стерилизация.
XVIII. Суха стерилизация

1. Метод със суха топлина – компромисна стерилизация
2. Програми:
1) 180° за 60 минути
2) 160° за 120 минути
3) 180°за 120 минути – прилага се при инструменти, заразени с хепатит B.
3. Недостатъци:
1) Губи се много време
2) Не се програмира
3) Необходимо време за изстиване
4) Необходимо време за достигане на желаната температура
XIX. Способи за контрол на стерилизацията

 Механични измерватели за време, температура, налягане.
 Химични индикатори – външни, променя се цвета чрез хартиени индикатори, като
се поставят извън опаковката.
 Вътрешни – бавно променят цвета си, само когато се достигне определена
 Биологически индикатори – най-сигурен метод, стерилизират се живи спори и се
изследват в лаборатория.
 Книга за стерилизация отразяват се дата, показатели, залепване на химически
индикаторни ленти след проведена стерилизация.
XX. Подготовка на пациента за лечение на зъбен кариес или ендодонтски

заболявания
 Клинична орална хигиена и лечение на пародонтално заболяване.
 Екартиране на гингивата и осигуряване на безпрепятствен достъп до кариозния
дефект чрез:
1) Мукопериостално ламбо.
2) Корекция на алвеоларен септум.
3) Отстраняване на прораснала венечна папила от операционно поле.
XXI. Подготовка на съзъбието с цел осигуряване на оптимални оклузо-

артикулационни съотношения
1. Предварителни контакти
 Съприкосновение на зъбите малко преди сключване на зъбите в централна
оклузия
 Способи за коригиране – селективно изпиляване.
2. Артикулационни блокажи
 Оклузални препятствия при плъзгане на долните зъби от централна оклузия при
функционални движения.
 Способи за отстраняване – селективно изпиляване.
XXII. Подготовка на пациент с:

1. Алергия
 Тестуване
 Консултация с алерголог
 Назначаване на подходяща медикаментозна подготовка
2. Кръвни заболявания
 Задължителна предварителна консултация с хематолог.
 Задължително наличие в спешен шкаф на кръвоспиращи средства.
3. Сърдечно-съдови заболявания
 Консултация с кардиолог
 Антибиотична защита
4. Нервни заболявания
 Консултация с невролог
5. Повишен рефлекс на повръщане

С директно действие на стомашната лигавица
 Блокират рецепторите на стомашната лигавица
 Това са локални анестетици и/или покриващи или адсорбиращи средства
1) Anestesin 0,30
2) Aquae mentae 20,00
3) Lidocain 0,50
С централнo действие
 Потискат центъра на повръщане в продълговатия мозък и блокират окончанията на
n.vagus
1) Atropin 0,0005
2) Cerocal
3) Bellergamin
4) Buscolisin
XXIII. Подготовка на сухо операционно поле

1. Медикаментозно повлияване – потискане действието на n.vagus чрез horda
tympani
2. Подготовка
1) Лигнинови ролки
2) Слюносмукатели
3) Аспиратори
4) Кофердам
XXIV. Методи и средства за обезболяване за целите на консервативното зъболечение
1. Дразнители (механични, химични) – пораждат болков импулс в аферентни нервни
пътища.
2. Импулсът се поражда чрез:
1) Директно увреждане
2) При промяна на осмотичното налягане
3) Освобождаване на предизвикващи болката вещества – простагландини
3. Морфологичен субстрат на болката
Върху степента и качеството на болката влияние оказват:
1) Степен на минерализация на ТЗТ
2) Особености на дентина
4. Хидродинамична теория за възникване на болката

 Течността от дентиновите каналчета се влияе от физични, термични и осмотични
промени.
 Промяната на хидродинамичното налягане води до стимулиране на
барорецепторите и механорецепторите последваща провокация на болката.
5. Повлияване на болката
 Чрез повлияване психиката на пациента – повлияване на процесите на възбуждане
и задържане
 Спокойна обстановка
 Премедикация с медикаменти
 Местно обезболяване
 Обща анестезия
XXV. Обезболяване – видове

Местно
 Контактна анестезия
 Инфилтрационна
 Електроаналгезия
 Акопунктура
 Аудиоаналгезия
Обща анестезия
 Интубационна
 Инхалационна
 Интравенозна
 Електроанестезия
 Хипноза
 За целите на консервативното зъболечение са приложими – ендотрахеална и
инфилтрационна анестезия
1. Местно обезболяване
 То може да е с:
1) С кратко действие до 30 минути
2) Средно действие 60 минути
3) Дълго действие 90 минути
 Възможни странични реакции:
1) Сърдечно-съдови
2) Системни ефекти
3) Периферна парестезия
4) Алергични реакции
 Вътрепулпно обезболяване
Анестетикът се инжектира през малък отвор в покрива на ПК, иглата се вклинява и
анестетикът се внася под налягане. Ефектът е краткотраен около 20 минути.
2. Интралигаментарна анестезия
 Техника въведена през 1976г.
 Върхът на иглата е насочен към корена на зъба под ъгъл 30°, като анестетикът се
въвежда под налягане в периодонталното пространство.
3. Интраосална анестезия
 Анестетикът /около 1 ml/ директно се внася в спонгиозата на костта, като
предварително е перфорирана компактата на костта с малък кръгъл борер.
 Има налични две интраосални системи
16.04.2013г.
Етиология и патогенеза на зъбния кариес
 Етиология и патогенеза на зъбния кариес
 Топографска класификация
 Основна симптоматика
 Методи за изследване при кариозни заболявания на ТЗТ
I. Зъбен кариес
 Зъбният кариес е локализиран патологичен, непрекъснат процес в ТЗТ
 Процес на деминерализация на минералната фаза и последваща деструкция
 Два основни стадия в протичането на ЗК:
1) Стадий на деминерализация с краен клиничен израз macula cariosa.
2) Стадий на деструкция на ТЗТ с краен клиничен изход кавитация и развита кариозна лезия.
2. Водещи фактори - 4 основни
 Кариесогенни МО от зъбната плака
 Подходящ субстрат за развитието на МО
 Подходящи и възприемчиви зъбни повърхности
 Определено време за въздействие на всички изброени фактори заедно
3. Орален биофилм
 Зъбната плака или оралния биофилм е изградена от високомолекулни гликопротеини /муцин от
слюнката/, фибронектин, албумин, бактериални екстрацелуларни полизахариди
 Микробиологична общност от клетки са прикрепени в матрикс от екстрацелуларни полимерни
субстанции, чрез които МО се свързват към повърхността на ТЗТ.
 Бактериалният ензим гликозилтрансфераза (ГТФ) синтезира глюкани от захарозата, които
свързат някои видове стрептококи чрез повърхностно разположени глюкан-свързващи протеини
4. Полизахариди
 Леваните се хидролизират бързо и се явяват като резервоар на храна за бактериите;
 Глюканът е неразтворим лепкав гел, подпомага адхезията на плаката към зъбните повърхности и
служи като бариера, пречеща на дифузията на буферите от слюнката;
 Декстранът подпомага адхезията на бактериите.
II. Орален биофилм

1. Адхезията на бактериите се благоприятства и от катионният заряд на слюнчените протеини;
2. Развитието на плаката се определя от два фактора:
 Хидроксилапатитът от емайла селективно адсорбира кисели глюкопротеини и кисели протеини
 От количеството и качеството на слюнката
3. Етапи на образуване – 3 етапа
 Първи етап – образуване на емайлова пеликула, която служи за основа на биофилма
 Втори етап – колонизация на бактериите, които се делят и образуват колонии.
Колонизацията е съставена от определена част от оралната микрофлора, главно от:
1) Str. Sanguis
2) Str. Orallis
3) Str. Mitis
4) Actinomyces
 Трети етап – узряване на платака в рамките на 2 седмици
4. Метаболизъм
 МО от оралния биофилм поддържат стабилен метаболизъм
 Аеробни и факултативни анаероби – създават подходящи условия за развитието на облигатните
анаероби
 Тези факти водят до узряване на плаката
5. Свойства
 Много бактерии произвеждат полизахариди и създават благоприятни условия за развитието и
функционирането на МО (защитна функция).
 Биофилмът – резервоар на храна.
 Биофилмът има организирани вътрешни отделения за разпределение на храна, кислород,
метаболитни продукти и по този начин се създават благоприятни условия за растеж на
бактериалните видове.
 Обмяна на генетичен материал между различните видове бактерии, които еволюират и се
получават нови бактериални видове с коренно различни качества.
 Видовата микрофлора варира при различните зъбни повърхности:
1) По оклузални и гладки зъбни повърхности преобладават Gr+
2) По коренови повърхности главно Actinomyces viscosus и Actinomyces naeslundi
3) След формиране на видовия състав има стабилност и баланс, означен като бактериална
хомеостаза
6. Микрофлора в зъбната плака

 Str. mutans са Gr+ коки. Той е със 7 вида и 8 серотипа и основен причинител на зъбния кариес.
Това е така поради високата му киселинно образуваща активност и образуване на микроколонии
в зони с високо ниво на киселинност.
 Lactobacillus e Gr+ неспорообразуваща пръчка, произвеждат киселини /ацидогенни/ и се
развиват в кисела среда /ацидурични/. Представляват около 1% от оралната микрофлора.
 Actinomyces са Gr+ филаментозни организми, факултативни анаероби, колонизират в
пародонталните джобове, по-слабо ацидогенни са от стрептококите.
 Veillonella са Gr- коки, често в състава на зъбната плака.
III. Съвременни хипотези за връзката на зъбната плака и кариеса
1. Неспецифична плакова хипотеза

Зъбният кариес се дължи на цялостната дейност и активност на цялата микрофлора от плаката, а
не отделни видове бактерии.
2. Специфична плакова хипотеза
Поддържа становището, че плаката не е патогенна като цяло, но определени видове МО са
патогенни и присъствието им в плаката води до поява на зъбен кариес.
3. Екологична плакова хипотеза
Когато се наруши баланса, хомеостазата в микрофлората на зъбната плака, поради промени в
локалните условия е наличен зъбен кариес.
IV. Роля на слюнката в етиологията на зъбния кариес

1. Слюнката е важен регулатор на кариесния процес
 Смесената слюнка се секретира и отделя от 3 вида големи слюнчени жлези – околоушна,
подчелюстна и подезична и от малки слюнчени жлези.
 В смесената слюнка се съдържат голям брой епителни клетки, неутрофили, левкоцити,
хранителни остатъци. Тя се състои от 99% вода, електролити, протеини, имуноглобулини и
антимикробни фактори.
2. Неорганичен състав на слюнката:

 Калциево-фосфатното съдържание е важен фактор, възпрепятстващ разтворимостта на
минералната фаза от състава на зъбния емайл.
 Това съдържание варира в зависимост от скоростта на слюноотделянето.
 Концентрацията на флуор основно се определя от количеството приета вода, храни и напитки.
3. БУФЕРЕН КАПАЦИТЕТ:
 Буферният капацитет на стимулирана и нестимулирана слюнка включва 3 основни буферни
системи:
1) Бикарбонатна
2) Фосфатна
3) Протеинна
 Тези системи имат различни pH обхвати за максимален буферен капацитет:
1) Бикарбонатната има pK стойност 6,1-6,3
2) Фосфатна има pK стойност 6,8-7,0
 Бикарбонатната буферна система има по-съществена роля, тъй като тя зависи от парциалното
налягане CO 2 в слюнката!
4. Антибактериални фактори. Слюнката съдържа около 50 ензима!!!

 ЛИЗОЗИМ – хидродинамичен ензим, разкъсва връзките между N- ацетилглюкозамин и N-
ацетилмурамова киселина, като разцепва стените на бактериалните клетки, лизира Gr+
бактерии. Произвежда се основно от околоушната и подчелюстната жлези.
 ЛАКТОПЕРОКСИДАЗА – влияе върху развитието на стрептококите.
 ЛИПАЗА – произвежда се от околоушната жлеза, разтваря липидната обвивка на МО.
 АМИЛАЗА – важен ензим, отговорен за разграждането на скорбялата, произвежда се основно от
околоушната жлеза.
 IgA – отделя се в по-голямо количество от подчелюстната жлеза, като аглутинира Str. mutans.
 Секреторният IgG – неутрализира вируси и токсини.
V. Роля на храната в етиологията на зъбния кариес
Храната влияе директно с:
1. Физични качества – твърдост, вискозитет, химичен състав.
2. Консистенцията на храните – оказва въздействие върху интензитета на дъвкателния акт, на
слюноотделянето и буферния капацитет.
3. Химичен състав на храната и чест прием на рафинирани въглехидрати – фактори,
предразполагащи развитието на зъбен кариес, pH спада под критичните стойности.
4. Честа консумация на захари – води до по-чести киселинни атаки и поддържане на ниско pH,
което пък води до изнасяне на равновесието в посока на трайна деминерализация.
5. Крива на Стефан – 1940г.
 Изплакване с 10% р-р на глюкоза 2-4 минути, pH спада до 4,5-5,0.
VI. Възприемчиви зъбни повърхности в етиологията на зъбния кариес

 Състава на ТЗТ
 Морфологичните характеристики
 Позицията на зъбите в зъбните редици
 Устойчивостта на ТЗТ към кариогенни фактори се дължи както на степента на минерализация
така и на състава на неорганичната фаза.
 Морфологичните особености включват определени кариеспредилекционни места, които
благоприятстват натрупването на плака – ямки и фисури по оклузалните повърхности,
апроксималните повърхности, зоните около зъбната шийка, оголените коренови повърхности.
 Важен фактор за възникване на кариес е разположението на зъба в зъбната редица.
VII. Съвременни концепции за етиологията на зъбния кариес

 Кариозната лезия е резултат от разтваряне на киселинно неустойчивата минерална фаза на
зъбния емайл до Ca и P йони или комплекси вследствие на деминерализация.
Резултатът е понижаване на pH под критичното ниво от 5,5 при граничната повърхност плака-ТЗТ
и прогресиране на деминерализацията, което води до необратимо разтваряне.
 Първоначално загубата на минерални соли е в подповърхностната зона, поради високо

минерализирания повърхностен слой и се характеризира с клиничен израз – развитие на ранна
кариозна лезия /macula cariosa/.
 Macula cariosa – характеризира се с наличие на интактен повърхностен слой и порьозна

подповърхностна зона. Кавитацията на повърхността се установява при екстензивна
подповърхностна деминерализация.
VIII. Теории, обясняващи етиопатогенезата на зъбния кариес
1. Химиопаразитарна теория на Мюлер:
 Зъбният кариес е химиопаразитарен процес от два стадия:
1) Декалцификация на емайла, което води до обща деструкция и калцификация в дентина и
2) Краен резултат – загуба на интегритет на ТЗТ
 Киселините отговорни за деструкцията на емайла са в резултат от разграждането на скорбяла и
захари и ролята на 3 фактора в кариозния процес:
1) Орални МО в производството на киселини
2) Въглехидратни субстрати
3) Киселини, причиняващи разтваряне на ТЗТ
2. Протеолитична теория на Готлиб
 Протеолитичните ензими разграждат органичния матрикс на емайла.
 Протеолизатът осигурява път за колонизиране на МО, които разграждат захари до киселини.
 Следва разтваряне на минералната фаза на емайла.
3. Протеолитино-хелационна теория на Шатц и Мартин
 Под действието на бактериални протеолитични ензими върху ТЗТ се получават хелиращи
средства, които образуват комплекси или хелати с калция.
 Деминерализацията на емайла може да стане и без образуване на киселини, тъй като хелацията
протича при неутрално, дори алкално pH.
Спонтанно разграждане на органичните компоненти /протеолиза/ и разтваряне на ТЗТ.
IX. Класификация на зъбния кариес

1. По топографски признак и локализация кариесът може да се класифицира като:
1) Кариес на фисурите;
2) Кариес по свободни гладки повърхности /апроксимални повърхности и зъбна шийка/;
3) Кариес на корена на зъба;
4) Кариес в областта на foramen caecum;
5) Кариес по атипични кариеснепредилекционни места.
2. Спрямо дълбочината на проникване и динамиката на кариесния процес спрямо ЗП:
1) Macula cariosa
2) Caries superficialis
3) Caries media
4) Caries profunda
3. Според клиничен признак:
1) Акутен
2) Хроничен
3) Арестуван
4. Според първичността на процеса:
1) Caries primaria
2) Caries secunda
3) Caries recediva
5. Според патоанатомични признаци:
1) Caries sicca
2) Caries humida
X. Основна симптоматика:
 Промяна в цвета и транспарентността на ТЗТ.
 Нарушаване целостта на структурата на ТЗТ.
 Провокирани краткотрайни болки от термични и хипертонични дразнители.
 Нарушена дъвкателна функция.
XI. Методи за изследване на зъбен кариес

1. Клинични методи
1) Анамнеза
2) Екстра- и интраорален оглед
3) Сондиране
4) Палпация
5) Перкусия
2. Термодинамика
3. Параклинични методи
1) Електроодонтодиагностика /ЕОД/
2) Рентгеново изследване /Rӧ/
XII. Клинични методи за изследване на зъбен кариес

1. Анамнеза – дава информация за настоящите оплаквания на пациента, за характера на болката,
нейното времетраене, локализация.
2. Интраорален оглед – добро осветление, почистени и сухи зъбни повърхности и добро зрение на
денталния лекар, за да могат да се регистрират и отчетат и най-малките видими промени в цвета
на ТЗТ.
3. Сондирането се извършва с много лек натиск на сондата, като острието е перпендикулярно на
изследваната повърхност и се плъзга по нея. Следи се дали сондата навлиза в дълбочина и дали
се задържа, каква е консистенцията, има ли болка при сондиране.
4. Помощен метод на изследване – сепариране на зъбите за изследване на суспектни на кариес
апроксимални повърхности.
5. Използва се ортодонтски еластичен сепаратор в продължение на 2-3 дни около контактната
област на апроксималната повърхност и последващ директен клиничен оглед.
6. Перкусия – с обратната част от дръжката на сондата, тя е вертикална и хоризонтална.
Зъб с кариес има нормален перкуторен тон.
7. Палпация – палпират се меките тъкани около периапекса на зъба, букално и лингвално. Няма
клинична стойност при диагностиката на зъбен кариес.
XIII. Международна система за оценяване и диагностика на зъбен кариес по оклузални повърхности

 Код 0 – няма данни
 Код 1 – след дълго подсушаване се наблюдава лека промяна в цвета
 Код 2 – при зъб в слюнка се наблюдава лека промяна в цвета
 Код 3 – лека загуба на ТЗТ при входа на фисурата
 Код 4 – вътрешна промяна в цвета на дентина, цвета на зъба в зоната е кафяв или сив
 Код 5 – налична кавитация в емайла
 Код 6 – налична кавитация в дентина
XIV. Термодиагностика
 Основава се на субективни усещания на пациента към термични дразнители
 Екзогенни термични дразнители се възприемат от одонтобластните израстъци, обуславя се
ответна болкова реакция в зъбната пулпа. Тя реагира с болка при термично дразнене при +50°C и
под 20°C.
 Трудността се състои в дозирането на температурни дразнители
 Студени дразнители – изстудена стъклена пръчка, локални криоанестетици. Те се прилагат
вестибуларно в зоната на зъбната шийка. При неусложнен кариес се явява кратка провокирана
болка, която изчезва след отстраняване действието на дразнителя.
 Като топъл дразнител се използва пластифицирана гутаперка, нагрят щопфер.
 Получените данни от термодиагностиката трябва да се интерпретират в съчетание с резултатите
от другите проведени изследвания.
XV. Параклинични изследвания

1. Електроодонтодиагностика – метод, при който се изследва възбудимостта на тъканите чрез
дразнене с електричен ток.
 Степента на възбудимост се измерва с минимална сила на тока, която води до ответна реакция.
 Регистрира се минималната сила на тока, която води до ответната реакция и предизвиква
прагово дразнене.
 Използват се всички видове ток: прав, постоянен, променлив, импулсен.
 Методиката включва два отделни електрода:
1) Пасивен – под формата на метален цилиндър
2) Активен – метално връхче със сечение 1-2 mm, монтиран на изолиран държател
Зъбът се почиства без спирт, защото последния променя електровъзбудимостта на ТЗТ и се
изолира.
2. Рентгенов метод – апроксимално локализирани ранни кариозни лезии се откриват на
рентгенография като малка с триъгъла форма сянка в емайла, върхът е насочен към ЕДГ.
 Ранен емайлов кариес по фисурите - малка, тъмна сянка с триъгълна форма, чиято основа е
насочена към ЕДГ.
 Рентгенографския метод дава малка информация при диагностиката на оклизален кариес,
поради наслагване на туберкулите.
 Caries superficialis – при апроксимална локализация и контурообразуващ дефект – узура /лезия/
по апроксималния контур.
 Caries media – узура с гладки или неравни очертания
 Caries profunda – при неконтурообразуващ дефект, просветляване в ТЗТ и запазен апроксимален
контур.
30.04.2013г.
Анатомия и физиология на зъбна пулпа и периодонциум
 Анатомия и физиология на зъбна пулпа и периодонциум
 Класификация на заболяванията на зъбна пулпа и периодонциум
 Етиология и патогенеза на възпалителните заболявания на зъбната пула
I. Зъбна пулпа /ЗП/

1. Анатомия
 ЗП е разделена на коронарна и радикуларна част. Най-общо формата на клиничната корона
определя формата и размера на коронковата ЗП.
 Коронковата ЗП е масивна, с много клетъчни елементи, с голям обем основно вещество,
кръвоносни съдове и нервни влакна.
 Радикуларната част от ЗП е по-малко обемна, с ограничено количество клетки.
 ПК – намира се в центъра на клиничната корона с покрив в дентина и под.
 ЗП е хлабаво съединително тъканно образувание, от мезенхимен произход, изпълващо
ендодонциума на зъба.
 ЗП има 4 ясно диференцирани зони от центъра към периферията:
1) Централна зона
2) Клетъчно богата зона
3) Безклетъчен слой
4) Слой на одонтобластни клетки
2.1. Централна зона
 В централната зона са концентрирани големи кръвоносни съдове и нервни влакна
 Клетъчните елементи са ограничени. Основно преобладават фибробластите.
2.2. Клетъчно богата зона

 Тази е богата на различни клетъчни елементи и се намира периферно от централната
 Най-висок дял клетки в тази зона са фибробластите, като в коронарната част те са значително
повече спрямо радикуларната част от ЗП.
 Има макрофаги, дендритни клетки и недиференцирани мезенхимни клетки.
2.3. Бедна на клетки зона на Weil и одонтобластен слой

 Бедна на клетки зона на Weil - в нея има множество капиляри и немиелинови влакна.
 Одонтобластният слой е най-външно разположен, съседен на предентина и е изграден от
одонтобластни клетки в един или многослоен палисаден пласт с цитоплазмените си израстъци,
насочени към предентина.
3. Основни структурни елементи - клетъчни елементи и основно вещество

Клетъчни елементи
1) Градивни – одонтобласти и фибробласти
2) Защитни
3) Преобразуващи клетки
3.1. Градивни клетъчни елементи
 Одонтобластите образуват единичен слой в периферията и в коронарната част на ЗП. Многобройни
са, големи с цилиндрична форма, като съсредоточаването им е най-изразено в зоната на пулпните
рогчета.
 В цервикалната и средна част на корена са по-малко на брой и се променят в плоски клетки.
 Одонтобластите и фибробластите също имат защитна функция.
Одонтобластите чрез производство на иритационен, вторичен дентин възпрепятстват инвазията и
проникването на дразнители в ЗП.
 Фибробластите са най-многобройните клетки в коронарната ЗП. Те синтезират и секретират коларен
тип I и тип III и хиалуронова киселина.
3.2. Защитни клетъчни елементи

1) Хистиоцити
2) Макрофаги
3) Лимфоцити
4) Дендритни клетки
5) Мастни клетки
6) Недиференцирани мезенхимни клетки
 Някои от тези защитни клетки са подвижни и достигат до огнището на увреждане, като проявяват
пряко или косвено своите защитни функции.
 Други от тях произвеждат защитни субстанции.
 ХИСТИОЦИТИТЕ могат да се трансформират в гигантски клетки и тъканни макрофаги.
 Основна функция на макрофагите е фагоцитозата!
 ЛИМФОЦИТИ – основно Т-лимфоцити – подвижни клетки и защитната им функция се изразява в
производството на антигени.
 ДЕНДРИТНИ КЛЕТКИ – помощни клетки на имунната система
 МАСТНИ КЛЕТКИ – техният брой нараства при хроничен възпалителен процес в ЗП и се натрупват
около кръвоносните съдове.
Съдържат антикоагулант хепарин и хистамин – важен медиатор на възпалителния процес!!!
3.3. Преобразуващи клетъчни елементи

 НЕДИФЕРЕНЦИРАНИ МЕЗЕНХИМНИ КЛЕТКИ – броят им намалява при стареене на ЗП. Функции
изпълняват след клетъчна диференциация. Разполагат се около капиляри в клетъчно богатата зона.
4. Междуклетъчни компоненти
 Съединително тъканни влакна
 Кръвоносни и лимфни съдове
 Нервни влакна
 Основно вещество.
4.1. Съединително тъканни влакна

 Изградени са от колаген и еластин. Влакната съдържащи колаген са – колагенови и преколагенови.
 Колагеновите влакна са типични за зрялата съединителна тъкан. Разполагат се под формата на
снопове и служат за опора на кръвоносни съдове и нерви.
 Преколагеновите влакна са незрели колагенови.
4.2. Кръвоносни съдове
 На границата между клетъчно богатия слой и безклетъчния слой се образува субодонтобластен
клетъчен плексус.
 Капилярите са най-много в субодонтобластната зона.
 В субодонтобластния плексус се намира гъста мрежа от артерио-венозни анастомози.
 В коронарната и радикуларната част се намират артерио-венозни анастомози, които могат да
осигурят колатерално кръвоснабдяване при увреждане на даден участък.
 Най-големите съдове са артериолите. Артерио-венозните анастомози са най-много в апикалната
половина на КК.
 Венулите са повече от артериолите, които осигуряват отток на кръвта от ЗП.
4.3. Инервация
 Осъществява се от аферентни и еферентни влакна.
 Аферентните неврони провеждат възприетите дразнения до ЦНС.
 Еферентните нервни влакна регулират микроциркулацията.
4.4. Основно вещество

 Определя се като екстрацелуларен матрикс. Има гелатино подобна консистенция и е много
вискозно.
 Има високо съдържание на вода - 90%
 Състои се от протеини, мукопротеини, гликопротеини и мукополизахариди.
 Мукополизахариди – защитна функция. Те служат като бариера срещу разпространението на МО и
техни токсини.
 Основните съставки гликопротеини се синтезират от клетките продуциращи съединително-тъканни
влакна. Друг представител на гликопротеините освен протеогликана е фибронектина, който заедно
с колагена образува мрежа.
 Всеки възпалителен процес променя характеристиките на основното вещество чрез освобождаване
на лизозомни ензими. При наличие на възпалителен ексудат в ЗП вискозитетът намалява.
II. Основни функции на зъбната пулпа

 Градивна
 Защитна
 Трофична
 Сензорна
1. Градивна
 Свързана е с изграждането на различни видове дентин – първичен, вторичен, терциерен,
перитубуларен.
 Перитубуларният дентин е свързан с намаляване лумена на дентиновите каналчета.
 Третичният репаративен дентин изолира ЗП от дентиновите каналчета, в които одонтобластните
израстъци са разградени и представляват т.н. „мъртви пътища“.
 Терциерният дентин се образува под действието на външни дразнители и увреждания, като този
дентин е по-малко организиран от първичния и вторичния.
2. Трофична
Посредством кръвоносните съдове доставя хранителни вещества, които са важни за поддържане
интегритета /целостта/ на ЗП. Хранителната функция се изпълнява основно от богатата капилярна
мрежа.
3. Защитна
 В зъби с недовършено развитие, одонтобластите образуват дентин в отговор на дразнене, особено
когато дебелината на дентина е силно намалена вследствие на кариозен процес и травма.
 Трансформация и мигриране на клетъчни елементи са част от защитните функции на ЗП.
 В резултат на клетъчната трансформация от хистиоцити и моноцити се образуват макрофаги.
 От недиференцирани мезенхимни клетки се получават фибробласти, хистиоцити и макрофаги.
 Многобройни неутрофили достигат зоната на увреждане и разрушават намиращите се там МО.
4. Сетивна
 Нервните влакна в ЗП могат да реагират на дразнения приложени директно на ЗП и на такива
достигащи през емайла и дентина.
 Физиологични дразнения могат да доведат до възникване на болка.
 Дразнения върху миелинови нервни влакна на ЗП водят до бърза и остра болка.
 Активацията на немиелинови нервни влакна води до притъпена слаба болка.
III. Периодонциум
1. Анатомия
 Съединително-тъканно образувание, разполагащо се между цимента на зъба и алвеоларната
компакта, като ширината му варира от 0,15 до 0,21 mm.
 0,21 mm е при зъби на млади хора
 0,15 mm e при зъби на по-възрастни хора
 Неговата ширина, видима на рентгенография е един от критериите, използвани за определяне на
неговото състояние.
2. Характеристика – състои се от:

 Цимент
 Периодонтален лигамент
 Алвеоларна кост
2.1 Цимент
 Образува се от циментобластите и покрива дентина от корена на зъба, от зоната на зъбната шийка
до апикалната част на физиологичното стеснение.
 Той бива първичен и вторичен.
 Първичният цимент е тънък, безклетъчен и беден на влакна.
 Вторичният цимент покрива първичния. Една част от него е безклетъчна и покрива коронарните 2/3
на корена, а другата част от вторичния цимент се определя като клетъчен цимент и покрива
апикалната трета на корена.
 Циментообразуването продължава докато не е разрушен периодонциумът.
 Циментът съдържа неорганична материя, органична материя и вода.
 Органичната материя е главно съединително-тъканни влакна и полизахаридни протеидни
комплекси.
2.2. Периодонтален лигамент

 Специализирана съединителна тъкан, състои се от съединително-тъканни влакна, обединени в
снопчета.
 Хоризонтални при ръба на алвеоларния израстък, те са най-многобройни, коси в по-голямата си
част.
 Радиерни в апекса и фуркацията.
 Те са закотвени от едната страна в цимента, а от другата – в алвеоларната кост.
 Пространството между колагеновите влакна е запълнено с рехава съединителна тъкан, която
съдържа:
1) Фибробласти
2) Недиференцирани мезенхимни клетки
3) Циментобласти и остеобласти
4) Кръвоносни съдове, лимфни пътища, нервни влакна
5) Епителни остатъци на Маласе
 Най-голям е броят на фибробластите.
 Циментобластите се разполагат между съединително-тъканните влакна, близо до повърхността на
цимента и участват в образуването на вторичен цимент.
 Кръвоносните съдове навлизат в костта през отвори по компактата на алвеолата. Артериолите
преобладават повече при задните зъби. Кръвоносните съдове образуват плексус, разположен
апикално от ligamentum circulare.
 Периодонциумът има богата мрежа от нервни влакна и сетивни нервни окончания. Много по-
голямо е количеството нервни влакна в апикалната област.
2.3. Алвеоларна кост

 На рентгенография алвеоларната кост се наблюдава като рентгеноконтрастна бяла линия наречена
lamina dura.
 Нейната непекъснатост е еквивалент на периодонтално здраве и нейното прекъсване е белег на
болестен процес.
IV. Основни функции на периодонциума

 Механично статична
 Разпределяща – регулираща дъвкателното налягане
 Трофична
 Защитна
 Пластична
 Сензорна
1. Механично статична
Изразява се в задържане на зъба, предаване на дъвкателното налягане през коронката на зъба на
корена.
2. Разпределяща – регулираща
По време на дъвкателен акт възниква налягане върху зъба, което се разпределя върху алвеоларната
кост посредством периодонциума.
3. Трофична
Добре развита кръвоносна мрежа, осъществяваща нормалната обмяна и хранене, особено в цимента.
4. Защитна
Обуславя се от морфологията на периодонциума и от наличието на клетъчни елементи, особено в
периапекса, както и добре развита ретикулоендотелна система.
5. Пластична
Обуславя се от богатството на клетъчни елементи. Роля на циментобласти и остеобласти.
6. Сензорна
Обуславя се от богатото инервиране на периодонциума и рецептори.
V. Клинико-патоморфологична класификация на заболяванията на пулпата
1. Невъзпалителни
 Регресивни заболявания – атрофия, дистрофия, некроза, гангрена.
 Прогресивни заболявания – метаплазии и дентикли
 Кръвно-съдови разстройства – хеморагия, хиперемия
2. Възпалителни
 Остри заболявания
1) Pulpitis acuta serosa partialis
2) Pulpitis acuta serosa totalis
3) Pulpitis acuta purulenta partialis
4) Pulpitis Acuta purulenta totalis
5) Pulpitis Acuta gangrenosa
 Хронични
1) Pulpitis chronica ulcerosa
2) Pulpitis chronica granulomatosa
3) Pulpitis chronica exacerbata
VI. Клинико-патоморфологична класификация на заболяванията на периодонциума

1. Според локализацията
1) Маргинални
2) Периапикални
3) Тотални
4) Странични
2. Според клиничната картина

 Остри
1) Periodontitis acuta serosa
2) Periodontitis acuta purulenta
 Хронични
1) Periodontitis chronica fibrosa
2) Periodontitis chronica granulomatosa localisata
3) Periodontitis chronica granulomatosa diffusa cum/sine fistula
4) Cysta radicularis
 Хронични екзацербиращи – periodontitis chronica exacerbata
3. Според етиологични фактори

 Инфекциозни
 Неинфекциозни
1) Механично предизвикани
2) Химично предизвикани
3) Алергични
4. Класификация в американската литература

 Симптоматични апикални периодонтити – отговарят на остри
 Асимптоматични апикални периодонтити – отговарят на хронични, но към тях се отнасят и
кондензиращ остеит, перирадикуларна киста
 Апикални абсцеси
VII. Етиология на заболяванията на зъбната пулпа
 МО от кариозната лезия са главен етиологичен фактор за възпалителните заболявания на ЗП.
Микроорганизми като:
1) Str. mutans
2) Lactobacillus
3) Actinomyces – директна инвазия
 МО и техните продукти могат да достигнат ЗП и чрез ретроградна инвазия при заболявания на
пародонта.
 По хематогенен път.
 Характера и степента на възпалителния процес в ЗП зависи от следните фактори:
1) Вирулентност на бактериите и времетраене на въздействието и инвазията.
2) От възможността за отдрениране на възпалителния ексудат и от възможността за
намаляване на увеличеното вътрепулпно налягане.
3) От резистентността на организма.
4) Лимфен дренаж.
 Друга голяма група етиологични фактори са физичните фактори:
1) Механични причини
2) Термични
3) Електрични
 Друга група етиологични фактори са химичните - при ползване на различни медикаменти за
почистване на кавитет
VIII. Патогенеза на заболяванията на зъбната пулпа

 МО и техните продукти от метаболизма проникват през дентиновите каналчета в посока към ЗП. В
резултат на дразнене на ЗП от споменатите етиологични фактори се стига до клетъчна смърт и
възпалителна ответна реакция в ЗП.
 Тежестта на възпалителния процес е пропорционална на интензитета и продължителността на
действие на етиологичните фактори и тежестта на тъканните увреждания.
 Етиологичните фактори, дразнещи ЗП водят до активация на различни биологични системи.

Пример: Неспецифичната възпалителна реакция с посредничеството на ендогенни медиатори като
хистамин, брадикинин, простагландини, които водят до вазодилатация и увеличен съдов
пермеабилитет и последващо локално възпаление.
 Ако действащите етиологични фактори не се отстранят и продължат да действат и дразнят ЗП се
наблюдава задълбочаване на процесите и преминаване от стадий на активна хиперемия в стадий
на пасивна хиперемия.
 Като резултат се увеличава капилярното и венозното налягане и запова излив на серозен ексудат от
съдовете към съседните тъкани. Това води до увеличаване на вътрепулпното налягане и забавяне
отдренирането на течности през лимфната система. Стига се до пълен колапс на венулите в мястото
на дразнене и последваща стаза. При състояние на стаза се наблюдава увеличено съдържание на
СО 2 , понижаване стойностите на pH и възникване на ексудативни възпалителни промени.
 По този начин се стига до стадий на остро серозно възпаление.
 В стадий на остър гноен пулпит могат да се оформят няколко локални, ограничени лизирани
области под формата на абсцеси или разрастване на гнойни огнища. Ако в този момент се осигури
възможност по естествен начин за отдрениране на ексудата се стига до стадий на улцерозен пулпит.
 Хронично възпаление на ЗП – наблюдават се кръглоклетъчни инфилтрати от лимфоцити,
плазмоцити и мастни клетки. При по-слабо по сила дразнене и относително запазени
регенеративни възможности на ЗП при млади индивиди се наблюдава разрастване на
грануломатозна тъкан под формата на пулпен полип.
 Болката, съпътстваща острите възпалителни заболявания на ЗП е причинена от няколко фактора:
1) Освобождаване на медиатори на възпалението, като те могат да причинят болка директно.
Тези медиатори също могат да предизвикат индиректна болка чрез увеличена дилатация в
артериолите и васкуларен пермеабилитет във венулите, водещи до едем. Това налягане
действа директно върху сензорни рецептори.
2) Увеличено тъканно налягане и невъзможността на ЗП да увеличи размера си както и загуба
на колатерално кръвообращение може да доведе до некроза в ЗП и последваща патология в
периапекса.
IX. Етиология и патогенеза на заболяванията на периодонциума

1. Основните пътища за проникване на дразнители и възникване на възпалителни процеси в
периодонциума са:
1) През КК
2) През пародонтален джоб
3) По хематогенен път
4) По съседство
2. Основните фази на възпалителния процес са:

1) Алтерация – тъканно увреждане
2) Остър възпалителен процес
3) Инактивация на дразнителите
 Възпалителният процес е локализиран само в апикалния периодонциум, но вследствие на масивна

и вирулентна инфекция, намалени защитни сили на организма се заангажира и алвеоларната кост и
цимента на зъба.
 Основните фактори, предизвикващи възпаление в периодонциума са физични, химични и
биологични.
 Физичните и химичните предизвикват неспецифично възпаление
 Биологичните фактори освен, че предизвикват неспецифично възпаление, предизвикват и прояви
на специфичен имунен отговор.
 Освобождаването на кинини води до повечето особености при острото възпаление:
1) Свиване на гладката мускулатура
2) Разширяване на артериолите
3) Увеличаване на съдовия пермеабилитет
4) Болка
 Повишеният съдов пермеабилитет води до излив на течности и разтворими компоненти в
периодонталната тъкан, при увеличено тъканно налягане. Поради невъзможност за дренаж на
възпалителния ексудат, тъканната деструкция продължава и прогресира, започва резорбция на
подлежащата кост в посока на най-малката резистентност.
 Основните прояви на възпалителен отговор са натрупване на левкоцити в мястото на увреждането.
 Увеличеното налягане активира остеокластите за резорбция на костта и се увеличава обемът
пространство.
 Изливът на ексудат води до развитие на оток.
14.05.2013г.
Методи за изследване на заболяванията на зъбна пулпа и периодонциум
I. Методи за изследване на заболяванията на зъбната пулпа и периодонциума

Ключ към акуратно поставена диагноза:
 Отлични познания за характера на патологичния процес.
 Диагностиката е наука за разпознаване на заболяването чрез комплекс от способи:
1) Симптоми и клинични сигнали
2) Използвани и проведени методи на изследване
 Основните стъпки в диагностиката са:
1) Анамнеза
2) Оглед
3) Изследвания и анализ на всички постъпили данни
4) Диференциална диагноза /ДД/
5) Окончателна диагноза
6) Изработване на лечебен план
II. Анамнеза
От две части:
1.
Анамнеза на сегашните заболявания
2.
Анамнеза на минали заболявания
При анамнезата на сегашните заболявания /оплаквания/ е много важно да бъдат задавани
правилно и коректно въпросите към пациента, без да го сугестираме към определен отговор.
 Болката е основен симптом при заболяванията на ЗП и периодонциума.
 Много важно за клинициста е да изясни:
1) Характер на болката – спонтанна и/или провокирана
2) Периодичност – от колко време е налична
3) Въздействия от страна на термични дразнители
4) Минали оплаквания на пациента
III. Оглед
Част от клиничните методи на изследване!
1. Екстраорален оглед – обръща се внимание на кожата, дали има лицева асиметрия, оток или
лимфоаденопатия.
2. Интраорален оглед на меките тъкани, изследването включва визуален оглед на:
1) Устни
2) Бузи
3) Език
4) Орална мукоза
5) Твърдо небце
6) Меко небце
 Оралната мукоза се изследва за промяна в:
1) Цвета 5) Улцерации
2) Контура 6) Наличие на фистули
3) Консистенцията 7) Оток
4) Наличие на възпалителни области
 Последните два сигнала са индикатори за наличие на патология в зъбната пулпа!!!
IV. Изследване на зъби
 Зъбите се изследват с помощта на огледало и сонда.
 Проверява се състоянието на ТЗТ, за промени в цвета, фрактури, пукнатини, абразио, кариозни
дефекти, паднали обтурации.
 Промяна в цвета на клиничната корона е патогномоничен белег за патология на зъбната пулпа или
за проведено предишно ендодонтско лечение.
V. Клинични методи
1) Сондиране
2) Перкусия
3) Палпация
 Данните от тези изследвания трябва много внимателно да бъдат интерпретирани в корелация с
друга събрана информация.
1. Чрез СОНДИРАНЕ се отчита дълбочината на кариозния дефект, наличие на дентинна реакция и
болка при сондиране.
2. ПЕРКУСИЯ се прави с умерено налягане, с цел да се установи дали зъбът е болезнен.
 Ако резултатът е положителен и се установи болка това е сигнал за възпалителен процес в
периапекса, като болката е остра.
 С цел доизясняване, перкусията се прилага на симетрични или съседни зъби.
3. ПАЛПАЦИЯ – прилагане на стабилно налягане върху мукозата в зоната на апекса на зъба.
 Подобно на перкусията, ако при палпацията се провокира болка, това определя наличие на
възпалителен процес в периапекса на зъба.
 Ако има видим оток, с палпацията се определят неговите граници, консистенция както и наличие на
възпалени лимфни възли.
4. ТЕРМОДИАГНОСТИКА
 Метод, който се основава на субективни усещания от предизвикана болка, при прилагане на топли
и студени дразнители.
 При витална ЗП, зъбът реагира с болка на тези дразнители и обратно, ако зъбът не е витален няма
болка и дискомфорт.
 Прилагане на топли дразнители – нагорещена гутаперка или топла вода.
 Дразнителите точно се подбират, дозират и аплицират.
 Термичните проби обаче не дават информация за различните фазови състояния на възпаление в ЗП.
 Методите са субективни и се разчита на усещанията на пациента.
VI. Параклинични методи

1. Електроодонтодиагностика /ЕОД/
Стойностите на ЕОД при различните пулпити:
 Хиперемия пулпе до 2-4 mA
 Частичен серозен пулпит
1) Ранен стадий 2-4 mA
2) Напреднал стадий 15-25 mA
 Тотален серозен пулпит до 50 mA
 Тотален гноен пулпит – 90 mA
 Остър гангренозен пулпит до 100 mA
 Ранен стадий на хроничен улцерозен пулпит до 35 mA
 Напреднал стадий на хроничен улцерозен пулпит над 35 mA
 При различните периодонтити зъбът не реагира над 100 mA.
 При травматичните увреждания първите няколко дни непосредствено след травмата може да има
трайно понижение на стойностите на ЕОД.
2. Рентгенографски
Периапикални лезии от ендодонтски произход имат 4 главни характеристики:
2.1 Загубена lamina dura апикално на зъба
2.2 Плътността на сянката остава локализирана апикално на снимката
2.3 Сянката има определена форма
2.4 Промяна в ширината на периодонталната цепнатина
 Клинични елементи за оценяване на рентгеновата снимка:
1) Ширина на периодонталната цепнатина
2) Контури на тъканите обграждащи периодонциума
3) Цялост на тъканите обграждащи периодонциума
4) Плътност на сянката
5) Контурите на тъканите при норма са резки и гладки
6) При наличие на заболяване контурът може да е замъглен и неясен
 Остър възпалителен процес в периодонциума - има снимка в лекцията.

Kомпактата и циментът са запазени, контурите са леко завоалирани, разширение на
периодонталната цепнатина.
 Per. chr. gran. dif. progresiva cum/sine fistula - има снимка в лекцията.
Дифузно просветляване около апекса с равни или неравни граници, разширена периодонтална
цепнатина, резорбция на компактата, резорбция на апекса.
 Per. chr. gran. localisata - има снимка в лекцията.
Локализирано просветляване, ограничено от здрава кост, разпръснати костни гредички,
резорбирана компакта, разширена периодонтална цепнатина.
 Cysta radicularis – има снимка в лекцията.
Окръглено просветляване, ограничено с остеосклеротичен вал, сянка напълно хомогенна поради
липса на костен строеж и наличие на кистозна течност.
3. Други методи за изследване

 Обезболяващи тестове
 Измерване на температурата на зъбната повърхност
 Измерване на кръвен ток чрез лазерна доплерометрия
VII. Основна симптоматика на възпалителните заболявания на зъбната пулпа

 Много страни от същността и характера на болката са определящи и показателни за обратимостта
и/или необратимостта на възпалителния процес в ЗП – спонтанност, интензитет, продължителност
на интензивността на болката определят необратима тежка патология.
1. Реверзиблени /обратими/ пулпити – характеризират се с провокирана, краткотрайна в рамките на
10-15 секунди бокла, основно от студени дразнители.
2. Серозни пулпити
 Остри серозни пулпити – спонтанна болка, болка възникваща без видима обективна причина, остра
с теглещ характер болка, нощна пристъпна болка.
 Частичните серозни пулпити – болката е локализирана, с кратък период и дълги ремисии.
 Тоталните серозни пулпити – болката е ирадиираща, има дълъг период и кратки ремисии.
 Всички остри пулпити имат затворена пулпна камера!!!
3. Гнойни пулпити
 Остри гнойни пулпити – остра спонтанна, с пулсиращ характер болка, която се провокира от топли
дразнители.
 Частичен гноен пулпит – болката е локализирана и е с кратък болков пристъп и по-продължителна
ремисия.
 Тотален гноен пулпит – болката е ирадиираща и с по-дълги болкови пристъпи и кратки ремисии.
4. Хронични пулпити
 Характеризират се с отворена пулпна камера!!!
 Намалява се вътрепулпното налягане и ексудацията
 Слаба неизразена болкова симптоматика – главно болката е провокирана от химични, механични и
термични дразнители.
VIII. Лечение на възпалителни заболявания на зъбната пулпа

 Изборът на подходящ метод на лечение се определя от:
1) Вида и стадия на възпалителния процес
2) Възраст на пациента
3) Здравословното му състояние
 Основни групи методи за лечение на заболяванията на ЗП:
1) Биологични
2) Витални
3) Мортални
1. Биологични методи
 Целят запазване виталитета на ЗП, нейните функции
 Основно се въздейства не само на етиологичните фактори, но и на патогенезата.
 Биологичните методи включват:
1) Индиректно пулпно покритие
2) Директно пулпно покритие
3) Витална ампутация
2. Мортални методи
 Включват мортална ампутация и екстирпация
 Характеризират се с предварителна девитализация на ЗП с арсеников препарат - диарсенов
триоксид.
 Той действа като противоплазмена отрова, която уврежда ендотелите на кръвоносните съдове и
нервни влакна и последваща некроза в ЗП.
 От медико-биологична гледна точка, прилагането на арсеникови препарати може да доведе до
тежки увреждания на периодонталната тъкан, като се нарушават локални имунологични
възможности за коректно протичане на оздравителния процес.
3. Витални методи
 Витална екстирпация – прилага се само при необратими състояния на възпалителни процеси в ЗП.
IX. Клинична симптоматика на периодонтити

1. Остри периодонтити
Остър серозен периодонтит - протича в 2 фази:
1) Начална – тя се характеризира с тежест и напрежение в зъба, повишена чувствителност при
вертикална перкусия.
2) Напреднала фаза – ексудативна фаза, характеризира се с постоянна по характер спонтанна
болка, локализирана болка, болка, която се засилва нощем, болка с теглещ характер. Няма
характерна рентгенова находка.
Остър гноен периодонтит – развива се в 4 фази:
1) Периодонтална
2) Ендостална
3) Субпериостална
4) Субмукозна
Силна, остра болка, с пулсиращ характер, постоянна, ирадиираща, която се засилва от топло.
Рентгенографски разширена периодонтална цепнатина, замъглени костни гредички, нарушаване на
lamina corticalis.
2. Хронични периодонтити
 Протичат безсимптомно, без особени субективни оплаквания.
 В отделни случаи може да има слаби, тъпи болки при използване на твърда храна или при натиск.
 Рентгенова находка при фиброзен хроничен периодонтит – запазена цялост на компактата, няма
промени в спонгиозата, може да се установи хиперциментоза.
3. Хроничен дифузен периодонтит - протича в 2 стадия:

 Предфистулен
 Фистулен
3.1 Обикновено предфистулният стадий има субективна несигурност при дъвчене.
3.2 При фистулния стадий – създава се изход на ексудата и по-слабо изразена симптоматика.
СЪДЪРЖАНИЕ
I ЧАСТ – ДЕНТАЛНА АМАЛГАМА

Лекция № 1 стр. 1
II ЧАСТ – ЕСТЕТИЧНИ ОБТУРОВЪЧНИ МАТЕРИАЛИ

III ЧАСТ – ЕНДОДОНТИЯ

* Заглавните страници не се номерират, както и съдържанието!

ЛЕКЦИИ
КЛИНИКА
НА
КОНСЕРВАТИВНОТО ЗЪБОЛЕЧЕНИЕ
VII, VIII, IX и X семестър
ДОЦ. ДИМИТРОВА
24.09.2013г.
Зъбен кариес – класификация
1. Зъбен кариес – класификация
2. Зъбен кариес – патоморфология
3. Зъбен кариес – клиника и диференциална диагноза /ДД/
4. Ранна диагностика на зъбния кариес
5. Лечение на кариозни петна
I. Зъбен кариес
 Зъбният кариес е локализиран патологичен, непрекъснат процес в ТЗТ. Процес на
деминерализация на минералната фаза и последваща деструкция.
 Два основни стадия на протичане:
1) Стадий на деминерализация с краен клиничен израз macula cariosa.
2) Стадий на деструкция на ТЗТ с краен клиничен изход кавитация и развита кариозна лезия.
2. Класификация
 Според топографски признак и локализация кариесът е:
1) Кариес на фисурите
2) Кариес по апоксимални повърхности
3) Кариес на корена на зъба
4) Кариес в областта на зъбната шийка
5) Кариес в областта на foramen caecum
6) Кариес по атипични кариес непредилекционни места
 Спрямо дълбочина на проникване и динамика на кариесния процес спрямо зъбната пулпа:
1) Macula cariosa
2) Caries superficialis
3) Caries media
4) Caries profunda
 Според бързината на развитие на кариесния процес:
1) Акутен
2) Хроничен
3) Арестуван
 Според първичност на процеса
1) Caries primaria
2) Caries secunda
3) Caries recediva
 Според патоанатомичен признак
1) Caries sicca
2) Caries humida
 Според засягането на вид ТЗТ се разделя на:
1) Кариес на емайла /caries adamantine/
2) Кариес на дентина /caries eburnea/
3) Кариес на цимента /caries cementi/
1
II. Патоморфология
1. В емайла – 4 хистоморфологични зони:
1) Прозрачна зона
 Най-дълбоко разположената зона, при напредващия фронт на лезията.
 Съдържа около 1% пори, а в здрав емайл съдържанието на пори е 0,1%
 Зона с ширина от 5-10 µm.
2) Тъмна зона
 Повърхностно разположена от прозрачната зона
 Зона с повишена порьозност, действа като молекулярно сито
 Тази зона е с варираща ширина
 Има средно 6% загуба минерални соли на единица обем
3) Тяло на лезията
 Разполага се между повърхностната и тъмната зона
 Зона с пълно разрушаване на емайлови призми и междупризмени пространства и със загуба на
минерални соли от 20-30%
 В периферията порите са около 5%, а в центъра – 25%
 Тази зона изглежда тъмна при изследване с вода
4) Повърхностна зона
 Дебелина от 30-40 µm
 Хиперминерализирана, съставена, основно от флуорапатит
 Съдържа 1-2% пори
 Най-добре видима при изследване с вода
2. В дентина – хистоморфологично 5 зони отвътре-навън:

1) Нормален дентин
 Най-вътрешната зона с нормални дентинови каналчета, без кристалчета в лумена
 Дентин със запазени колагенови влакна на интертубуларния дентин със запазена напречно-
набраздена структура.
 Липсват МО
2) Субтранспарентна зона
 С увеличено съдържание на минерални съединения
 Запазени дентинови каналчета, чиито лумен е силно намален от отлагане на перитубуларен
дентин
 Липсват МО
 Наличие на утаяване на много фини кристали в дентиновите каналчета, при напредващия фронт,
а при повърхностния слой с наличие на белези на деминерализация
3) Транспарентна зона
 Колагеновите влакна на интертубуларния дентин са с характерната напречна набраздена
структура
 В лумена на дентиновите каналчета има големи кристали и калциеви преципитати
 Дебелината на този слой варира в зависимост от динамиката на кариозния процес
4) Кавернозен дентин
 Има острови от запазен дентин със запазени отделни дентинови каналчета, а между тях следи от
интертубуларен дентин със силно разрушени колагенови влакна
 Зони с разширени и разрушени дентинови каналчета, запълнени с МО
 Свързани помежду си образуват каверни
 Голяма част от дентиновите каналчета са с разрушен перитубуларен и интертубуларен дентин
 Трябва да бъде цялостно отстранена преди поставянето на обтурацията
2
5) Инфектиран
 Най-външната зона, с напълно разградени дентинови каналчета, без характерната за дентина
структура, без колагенови влакна и силно намалено минерално съдържание
 Голямо количество МО
2.1.Остър кариес в дентина

 Деминерализираният дентин е в резултат на въздействието на органичните киселини от МО, те
изпреварват микробната инвазия
 Запазена микроканалчеста структура и запазена органична матрица
 Хиперминерализираният дентин е слабо или/и липса
 Деминерализираният дентин е с дебелина от 1,75 µm
 Остро протичащият кариес има широка зона на деминерализация, широки дентинови каналчета
и преципитати в дентиновите каналчета
2.2.Хроничен кариес в дентина
 Първите два слоя от инфектиран и кавернозен дентин са със същите характеристики като при
острия кариес
 Деминерализираният дентин е тънък и със светъл цвят
 Хиперминерализираният дентин е много добре представен
 Склеротичният дентин е със запазен или/и намален лумен на дентиновите каналчета
 Калцифицираният дентин е напълно облитерирал лумена на дентиновите каналчета
III. Зъбен кариес – клиника

1. Задължителни симптоми
 Промяна в цвета
 Промяна в транспарентността
 Нарушена цялост на морфологията на ТЗТ
2. Незадължителни симптоми
 Провокирана болка
1) От термични дразнители /главно студено/
2) От химични дразнители /главно от сладко/
3) Механични дразнители /главно при попадане и задържане на храна/
 Болка с времетраене – до края на действие на дразнителя
 Нарушена дъвкателна функция
IV. Macula cariosa alba et fusca

А.КЛИНИКА
1) При macula cariosa alba – тебеширено, бяло, матово петно, без блясък и не прозрачно!
2) При сондиране с подходяща сонда липсва болка, без промяна в консистенцията и целостта
на ТЗТ.
 Тъмните петна – лезии, са белег за бавен процес на кариесно развитие
Б.ПАРАКЛИНИКА
 ЕОД – стойностите са нормални
 Рентгеново изследване – запазена и интактна повърхност и малка с триъгълна форма сянка, чийто
връх е насочен към ЕДГ
3
В.ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА /ДД/
 Macula sclerotica
1) Прилики – промяна в транспарентността и цвета
2) Разлики
 Атипична локализация, главно по туберкули и режещ ръб /РР/
 Съществува от пробива на зъба
 Склеротичното петно е израз на хиперминерализация
 Седефено бяло гладко и блестящо
 Зъбна флуороза /fluorosis dentis/
1) Прилики – промяна в цвета и транспарентността на емайла, запазена повърхност
2) Разлики
 Флуорозата е с различна степен
 Оцветяването може да е бяло, жълто до кафяво и тъмно, разположено по всички
повърхности на симетрични зъби
 Анамнестични данни за ендемични зони с високо съдържание на флуор във водата
 Зъбите пробиват с тези промени
 Ерозио /erosion dentis/
1) Прилики – загуба на блясък и промяна в цвета
2) Разлики
 Дифузен вид на петната
 Локализация по вестибуларните или лингвални повърхности на горни фронтални
зъби
 Жълто-кафяв вид на емайла
 Разграпавяване на емайла и нарушена цялост
 Хипоплазия
1) Прилики – промени в цвета
2) Разлики
 По локализация – при хипоплазиите главно при симетрични групи зъби и нетипични
места за развитие на кариесни лезии
 Неравности по зъбната повърхност
 Повърхностен кариес /caries superficialis/
1) Прилики – промяна в цвета и транспарентността на емайла
2) Разлики – нарушение в целостта на ТЗТ
V. Caries superficialis
A.КЛИНИКА
 В зоната на зъбните шийки – видими дефекти
 Краткотрайни болки основно от химични дразнители, рядко от термични
 Нарушена структура на емайла, съпроводена с промяна в цвета и транспарентността
 При сондиране – плитка лезия в рамките на емайла, грапава, но относително твърда при
сондиране
 При перкусия – нормален перкутонен тон
 ЕОД – нормални стойности за не усложнен кариес
 При рентгеново изследване
1) Контурообразуващ дефект с апроксимална локализация – узура по апроксималния контур
2) При контурообразуващ – просветляване
4
В.ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
 Macula cariosa – уточнено по-нагоре
 Caries media
1) Прилики – променен цвят, нарушена цялост на зъбните тъкани
2) Разлики
 Кариесна лезия, преминала ЕДГ и е напреднала в дентина
 Промяна в консистенцията на кариозната маса
 Нарушена функция
 С некариозни дефекти: като клиновидни дефекти, ерозио и хипоплазия
а)ДД с ерозио
1) Прилики
 Нарушена морфологична цялост и при двете
 Провокирана чувствителност от химични и термични дразнители
2) Разлики
 Ерозиите са с локализация по симетрични зъби
 По вид и форма са разположени на широка основа с чашковидна форма и твърд дентин
б)ДД с узура цервикалис

1) Прилики – нарушена цялост на ТЗТ
2) Разлики
 Мека консистенция при кариеса
 Докато при узурата стените са твърди и гладки и с определена типична външна
конфигурация
в)ДД с хипоплазия
1) Прилики
 Променен цвят
 Неравности по структурата на ТЗТ
2) Разлики
 Хипоплазията засяга симетрични групи зъби
 С нагъната неравна, но твърда повърхност
VI. Caries media

A.КЛИНИКА
 Пациентите се оплакват от локализирана, провокирана по характер болка, от химични и термични
дразнители
 При оглед – нарушена цялост на ТЗТ с налична кавитация, кариозна маса с променен цвят
 При сондиране на кариозна лезия в дентина - промяна в консистенцията на кариозно
променената тъкан, може да се провокира и силна дентинна реакция
 Перкусия – нормален перкутонен тон
 ЕОД – нормални стойности за не усложнен кариес
 При рентгеново изследване и контурообразуващ дефект – узура с резки или нерезки очертания и
при хронична лезия може да се установи и зона на хиперминерализация
5
 Caries superficialis – уточнено по-нагоре
 Caries profunda
1) Прилики
 Налична кавитация
 Нарушена функция
 Провокирани болки от химични и термични дразнители
2) Разлики
 Основно в дълбочината на лезията и близост на лезията до ЗП
 При дълбокия кариес вече има и налична болка от механични дразнители
 Изразена остра дентинна реакция при сондиране на дълбокия кариес
VII. Caries profunda

А.КЛИНИКА
 Основно силна, провокирана болка от термични, химични и механични дразнители
 Ако лезията е във фронта – нарушена естетика
 Промяна в цвета и транспарентността на ТЗТ
 Налична кавитация, промяна в цвета и неприятна миризма
 При сондиране – размекната кариозна маса
 Дентинна реакция – остра, но поносима
 При перкусия – нормален перкутонен тон, без болка
Б.ПАРАКЛИНИ
 ЕОД – 10-20 mA
 Рентгеновият образ при контурообразуваща лезия – просветляване с узура
 Рентгеновият образ при не контурообразуваща лезия – има запазен апроксимален контур и
налично просветляване, чиито интензитет на просветляване намалява в дълбочина
 Caries media – уточнено по-нагоре
 Hyperemia pulpae
1) Прилики
 Налична дълбока лезия
 Провокирани болки
 Нарушена дъвкателна функция
 Нормален перкутонен тон
2) Разлики
 Инерция на болката 1-3 минути след отстраняване действието на дразнителя при хиперемия
 Разлики в стойностите на ЕОД – при хиперемия 2-3 микроампера
 Pulpitis chronica ulcerosa
1) Прилики
 Дълбока кариозна лезия
 Притъпена дентинна реакция
 Болка от термични и механични дразнители
 Вклиняване на храна и нарушена дъвкателна функция
2) Разлики
 Отворена пулпна камера при пулпита
 Наличие на болка при всмукване при пулпита
 Наличие на улцера с характерен вид
 ЕОД до 35 mA или над 35 mA
6
 Gangrena pulpae
1) Прилики
 Дълбока кариозна лезия
 Неприятна миризма
 Променен цвят на кариозната маса
 Затворена пулпна камера
2) Разлики
 Променен цвят на клиничната коронка на зъба при гангрената
 Притъпен перкутонен тон при гангрената
 При отворена гангрена има отворена пулпна камера
 При затворена гангрена може да се дадат данни за провокирана болка само от топло
 ЕОД – над 100 mA при гангрената
VIII. Видове дълбоки фисури

 Затруднена и ранна диагностика на кариес по оклузалната повърхност и неговото разграничаване
от дълбока фисура.
 4 вида фисури:
1) V-образна – започва на широко и се стеснява към дъното
2) Y-образна – започва на широко, след което продължава като тясна цепнатина в дълбочина
3) U-образна – тясна цепнатина с успоредни стени
4) I-образна – цепнатина, която в началото и дъното си има разширение
 Ранна диагностика – методи
1) Клинични методи
 Визуални методи
 Тактилен метод
 Визуално-тактилен метод
2) Метод за витално оцветяване
3) Рентгенографски метод
4) Оптични методи
5) Флуоресцентни методи
6) Електрични методи
7) Ултразвуков метод
1. Клинични методи
 Най-достъпни, евтини и широко използвани в практиката
 Те биват: визуални, тактилни и визуално-тактилен метод
А.Визуални методи
 Задължително изследваните зъбни повърхности да са почистени от плака, подсушени и добре
осветени с отразена светлина
 Ранните кариесни лезии представляват тебеширено бели полета без блясък и транспарентност и
със запазена повърхност. Ранните емайлови лезии по фисурите представляват тъмни оцветявания
в основата на фисурата.
 Международна система за оценяване и откриване на кариесни лезии /ICDAS/ класифицира
критерии 6 степенна скала.
Б.Тактилен метод
 Необходимо използване на стандартизирана затъпена и плоска в основата си сонда
 Като при ранни кариесни лезии не се установяват промени в твърдостта и морфологията на ТЗТ
7
В.Визуално-тактилен метод
 Широко прилаган метод в практиката с помощта на добро осветление, огледало и сонда за
детайлно проучване на всяка зъбна повърхност
 Изследват се за най-малки промени в цвета и транспарентността в емайла, както и за нарушаване
целостта на структурата на зъба
 Сондирането, особено при ранните кариесни лезии в стадий на петно не се препоръчва и ако се
прави се осъществява със специална сонда, с не остър връх, с минимално прилагане на налягане.
 Метод с ниска чувствителност с възможни за ранно откриване на кариесни лезии по свободни,
гладки повърхности – букални и лингвални
Международна система за оценяване и откриване на кариесни лезии

 Код 0 – без отчетени или/и леки промени в транспарентността на емайла след дълго подсушаване
 Код 1 – видими промени в емайла, основно с локализация към фисурите след дълго подсушаване
 Код 2 – отчетливи промени в емайла
 Код 3 – локализирано разрушаване само в емайла, без включване на дентина
 Код 4 – тъмна сянка в дентина
 Код 5 – отчетлива кавитация със засягане на дентина
 Код 6 – екстензивна и обширна лезия с включване на повече от 1 повърхност
2. Метод за витално оцветяване

 Основава се на промени във физичните свойства на емайловата лезия – увеличена порьозност и
проницаемост. Засегната от кариес зона е с голям брой активни центрове, които се свързват с
различни функционални групи от багрилата
 Видове багрила
1) Кисело червено
2) Калцеин
3) Процион
 След почистване на плаката от зъбните повърхности, те се подсушават и следва аплициране на
багрилото за 10 секунди, промиване с вода и повторно подсушаване.
3. Рентгенографски метод – видове

1) Интраорални bite-wing рентгенографии
 Откриване на лезии с апроксимална локализация, като лезията представлява по-тъмна сянка в
сравнение с останалите зъбни тъкани.
 Няма големи стойности в диагностиката на ранни емайлови лезии по оклузалните повърхности.
2) Дигитална рентгенография
 Вариации в контраста и цвета на образа, като образът може да бъде уголемен и показан 3D
пространствен
 Допълнително предимство пред конвенционалната Ro-графия е намаляване на йонизиращото
лъчение до 80% и времето на експозиция, както и процентът на допуснати грешки
3) Директна субтракционна рентгенография

 С успех могат да се сравнят серия от дигитални снимки на една и съща зона
 Метод с висока чувствителност
8
4. Оптични методи – видове
Недеструктивен метод за откриване и окачествяване на кариозни лезии, основан на физичните
качества на кариозната лезия.
Основават се на светлина с дължина на вълната във видимия обхват на електромагнитния спектър.
1) Диафаноскопия
 Осветяват се зъбните повърхности от орално към вестибуларно и се оценяват от вестибуларно.
2) Трансилюминация с оптични влакна/фоти
 Метод основан от Friedman and Marcus 1970г.
 Основан на промени в разпръскването и абсорбцията на високо интензивна бяла светлина и
наличен порьозитет вследствие на деминерализация. Когато методът се прилага при диагностика
на апроксимални кариесни лезии, се използва светлина с висока интензивност, поставена върху
букална повърхност и промените по оклузална повърхност.
 Предимства: резултатът е видим веднага, лесен и безвреден, без радиационно облъчване и
удобен за пациента метод, апаратът е лесно преносим и лесен за работа.
 При диагностика на лезии с апроксимална и оклузална локализация
3) Дифоти/дигитална фиброоптична трансилюминация/
 Метод, комбинация от трансилюминация и дигитална интраорална камера, като образът се
наблюдава на монитор и се интерпретира от компютър
 Светлината се разпръсква при хипоминерализиран емайл
 Методът е с ниска чувствителност при диагностиката на оклузални и апроксимални лезии
4) Ултравиолетова светлина
5. Флуоресцентни методи
 Основават се на промени във флуоресценцията между здрави и деминерализирани емайлови
тъкани.
 Флуоресценцията – промени в дължината на светлината, на случайни светлинни лъчи, пречупени
от повърхността.
1) Диагнодент
 Метод въведен през 1998г. от Gall и Hibst
 Използва пулсираща червена светлина с дължина на вълната от 655 nm и възбужда
фотопорфирини.
 С него се откриват кариесни лезии в дентина и лезии по свободни гладки и оклузални повърхности
 Има скала от 0 до 99, като от 0-13 липсва кариес, от 14-20 кариес в емайла
 Диагнодент писалка – сонда с връх, конструиран по такъв начин, че да се постави в междузъбното
пространство, с клиновидна форма
 Резултатите от лазерната флуоресценция могат и да бъдат грешно интерпретирани при наличие
на плака, оцветявания, зъбен камък, наличие на композитни обтурации
2) QLF
 Количествена светлинно индуцирана флуоресценция - QLF
 Виолетово синя светлина с дължина 290-450 nm, при което зъбите флуоресцират в зелено и
образът се следи на монитор
 При намалено минерално съдържание се наблюдава намалена флуоресценция
 Оценка на самата лезия, по отношение обем и дълбочина
 Понякога червена флуоресценция се наблюдава при висок кариес риск
 Здравите зъбни тъкани флуоресцират в зелено, инфектираният дентин в червено, кафяво, черно
 Методът позволява диагностицирането на деминерализация на по-ранен етап в сравнение с
другите методи, както и оценка на ефекта от проведената реминерализация
 Метод ограничен за диагностика на емайлови ранни лезии по свободните гладки повърхности
9
3) Сопролайф
 Сопролайф система – комбинира предимствата на визуалния метод с високо увеличителна
орална камера и лазерно флуоресцентно приспособление
 Здравата зъбна тъкан се явява зелена, а налична кариесна лезия - от светло до тъмно червено
4) Оптичен кариесен монитор
 Оптичен кариесен монитор – измерва степента на отразяване на светлината от кариозната лезия
 Този метод се използва за количествени изменения на регресията на белите петна
 За диагностика на ранни лезии по оклузалната повърхност
6. Електрични
 Измерване на електрично съпротивление
 Здравите зъбни тъкани са с ограничена проводимост, докато зъбите с налична деминерализация,
дори с интактна повърхност имат увеличена проводимост
 Променлив ток с големина до 300 микроампера и фиксирана честота
 При стойности под 250 000 ома/мм2 – емайлът е предразположен към кариес
 Успешен метод за диагностика на фисурен кариес с висока чувствителност
7. Ултразвукови
 Метод за откриване на ранни лезии по свободните гладки повърхности
 Ултразвуковите вълни са с честота по-голяма от 20 000 Hz
 Измерване на минерална загуба в тялото на лезията
IX. Основни принципи на профилактика на зъбния кариес

 Контрол над болестта
1) Отстраняване на плаката чрез механични и химични способи
2) Използване на антимикробни средства и флуорни препарати
3) Почистване на зъбен камък
4) Контрол над активните кариесни лезии
5) Стимулиране на слюноотделянето
6) Увеличаването на резистентността на организма включва баланс на храненето, прилагане
на флуорни препарати, пасти и води за изплакване
 Обучение и мотивация на пациентите
 Поддържане на отлично здраве
 Увеличаване на резистентността
X. Оценка на индивидуален кариесен риск

 Провеждане на стриктна орална хигиена, като се провежда и периодична професионална орална
хигиена, с мотивация, обучение и контрол на личната орална хигиена.
 Препоръчват се и средства за стимулиране слюноотделянето
 КАРИОГРАМА – комбинира информация относно следните рискови фактори:
1) Минало ниво на кариесното състояние
2) Кариес-свързани болести
3) Вид и качество на храната – вид и честота на консумацията на захарни храни
4) Орална хигиена
5) Използване на флуорни препарати
6) Анализ на слюнка по отношение на буферен капацитет, скорост на слюноотделяне, ниво на
str.mutans
 Чрез компютърна оценка – програмата сумира получените данни и оценява индивидуалния риск
от развитие на кариесни лезии.
10
XI. Локално лечение
 Използване на антимикробни средства
 Тяхното принципно действие се изразява в потискане на адхезията на МО към зъбните
 Широко спектърно действие (директно бактериостатично или/и бактерицидно действие)
 Триклозан – има широко спектърно антимикробно действие срещу Gr+ и Gr- МО и гъби
 Хлорхексидинът с широкоспектърно действие особено срещу Gr+ например Cervitec, Chlorzine
 Цитилпиридин хлорид представлява кватерно амониево съединение
XII. Профилактика
 Флуорна профилактика
 Механизмът на действие на флуора не е напълно изяснен – като образувания CaF – резервоар за
флуорни йони, освен това флуорът ускорява и процеса на реминерализация
 Насоки на флуорната профилактика
1) Флуорирането на питейната вода
2) Използване на флуорни зъбни пасти
3) Локално приложение – лакове, гелове, разтвори
XIII. Лечение на ранни лезии под формата на петна

 Съвременна реминерализираща терапия – препарати на основата на трикалциеви фосфати,
аморфни калциеви фосфати или/и комплекси от казеин фосфопептиди-аморфни калциеви
фосфати
 Те се прилагат под формата на средства за жабурене, апликация чрез втриване или/и
електрофореза.
1. Реминерализираща терапия
 Изисквания към идеалните реминерализиращи средства:
1) Да дифундират в подповърхностните зони и да освобождават в тях Ca и P йони
2) Да са с успешно действие, дори при кисело pH
3) Да повишават реминерализационния потенциал на слюнката
 Трикалциеви фосфати – препарати: Pronamel
 На базата на биоактивно стъкло: NovaMin
 На основата на CPP-ACP нанокомплекси: Recaldent
2. Видове реминерализиращи препарати
1) Ремодент – под формата на 2-4% воден р-р, който се прилага чрез втриване за 15-20 минути
в продължение на 2-3 седмици през 2-3 дни
2) Двустъпална гелна система /Дюлгерова и Атанасов/ - съдържа гел от калиев фосфат и втори
гел от калциев нитрат. Първият гел се втрива в продължение на 2-3 минути и следва
втриване на втория гел – общо за 15-20 процедури
3) Калциево флуорен гел – първа част съдържа калциев фосфат, калциев лактат и калциев
глицерофосфат и втора част от 0,2% натриев флуорид
3. Физикални методи на терапия
 Електрофореза с:
1) 10% калциев хлорид
2) 10% калциев глюконат
3) 2% разтвор на NaF
 Общо лечение с УВЛ
 Общото лечение е насочено към промяна на хранителните навици, насочено към богата на
протеини храна, предписване и прием на калциеви препарати, намаляване на рафинирани
въглехидрати.
11
08.10.2013г.
Лечебен план
I. Определение
Съвкупност от действия, които са в пряка връзка и зависимост от поставената окончателна
диагноза, избран лечебен метод и състояние на пациента. Имат за основна цел пълно
възстановяване здравето на пациента чрез елиминиране и/или контрол на етиологичните
фактори, отговорни за възникване на заболяването. Също така възстановяване на наличните
дефекти и поддържане на оралната среда в норма.
II. Фактори
1. Фактори, свързани с пациента:
 Здравословно състояние и възраст
 Мотивация и съпричастност на пациента
 Неосигурено достатъчно време от пациента за лечение
2. Фактори, свързани с денталния лекар:
 Избор на лечебен метод в пряка връзка с поставената диагноза
 От опита и възможностите на клинициста и вида на бъдещите възстановявания
 Необходимост от специализирана дентална помощ
3. Фактори, свързани с цената на лечението:
 Финансови възможности на пациента
 Възможности на здравна каса и медицински застраховки
4. Други фактори:
 Лечението да не започва преди поставена окончателна диагноза
 Прогнозата и изходът от проведеното лечение
 Да се провежда лечение в един квадрант от съзъбието за определено време
III. Етапи
1. Първи етап – проучване на проблема и завършва с акуратно поставена диагноза
2. Втори етап – лечебна алтернатива – познаване на всички възможни лечебни подходи и
средства
3. Трети етап – вземане на решение за най-добрия и подходящ лечебен метод в конкретната
ситуация
4. Четвърти етап – лечебна стратегия
5. Пети етап – прогноза
IV. Първи етап
Внимателно изследване на пациента и поставяне на окончателна точна диагноза
V. Втори етап
1. Факторът значимост, естетика и функционална важност на конкретния зъб, както и
количеството и вида на оставащите зъбни тъкани.
2. Пародонталният статус на конкретния зъб понякога е особено важен за целесъобразността от
провеждане на съответното лечение.
3. Здравословното състояние на пациента и неговата мотивация за поддържане на добро орално
здраве.
4. Възрастта на пациента
5. Алтернативи - включват предлагането на различни лечебни методи, цени, както и
евентуалните рискове и ограничения при тях.
6. Важна част от лечебния план е и преценката на възможностите на денталния лекар по
отношение опит и знания за успешното реализиране на лечебния план.
12
VI. Трети етап
1. Индикации и контраиндикации за лечебните методи
2. Съвместимост между използваните материали за медикация и обтурация.
3. Определят се възможностите и знанията на денталния лекар – нива на специализация, умения,
клиничен опит, както и оборудването на клиничната практика с наличие на конвенционална и
съвременна апаратура.
4. Влияние върху лечебното планиране оказват графика и натовареността на денталния лекар,
също така продължителността и сложността на избрания лечебен метод.
VII. Четвърти етап

Лечебната стратегия – неоперативен и/или оперативен подход на лечение зависи от акуратна
диагностика относно вида кариесна лезия, нейната локализация, дълбочина, както и конкретните
условия за пациента по отношение на орално-хигиенен статус с оценка на индивидуалния риск от
кариес.
VIII. Пети етап
1. Желанието на пациента и конкретните му възможности
2. Системното здраве на пациента
3. Състояние на зъбозадържащите структури
4. Състояние на ТЗТ
IX. Фази на лечебния план

1. Спешна или начална фаза
Включва спешна намеса за отстраняване на налична болка.
2. Контролна фаза
Включва лечение на заболявания като възпалителни процеси, отстраняване и елиминиране на
условията предизвикващи конкретните заболявания.
3. Дефинитивна фаза
4. Поддържаща фаза
Времето между контролната и дефинитивната фаза – времето за настъпване на оздравителния
процес. Фаза за контрол на резултатите от проведеното лечение.
Интервалите на контрол при поддържащата фаза зависят от оценката на индивидуалния риск
за възникване на заболявания. При пациенти с нисък кариесен риск обикновено тези
интервали са между 9 и 12 месеца. При пациенти с висок риск обикновено тези интервали са
между 3-4 месеца.
X. Брой посещения според:

1. Тежестта на заболяването
2. Необходимост от допълнително медикаментозно въздействие
3. Времето и натоварването на денталния лекар
XI. Модели в лечебния план
1. Лечебно ориентиран
 Клиницистът установява наличната патология, поставя диагноза и определя подходящия лечебен
метод.
 Този лечебно ориентиран план е с предимство, тъй като бързо се осъществява, но има и основен
недостатък – пропускане на други сериозни здравословни проблеми.
2. Проблемно ориентиран
 Дава по-качествен подход към запазване и поддържане здравето на индивида.
 При него се определят всички налични проблеми на пациента.
13
XII. Клинични решение
1. Елементи
 Реални оплаквания, да се установяват приоритетите и нуждите от денталното лечение при всеки
конкретен пациент.
 Ефективно управление на кариесните лезии, основано на научни знания.
 Акцент на налични и минали заболявания, влияещи на кариесната активност.
 Активност и помощ от страна на самия пациент.
 Индивидуална оценка на ползи/недостатъци от избор на оперативно/неоперативно лечение.
 Анализ на получените резултати от взетото клинично решение, възможности за модификация при
промяна на условията.
2. Възможни клинични решения

 Без провеждане на лечение, само мониторинг на ранни лезии, без кавитация.
 Провеждане на неоперативно лечение.
 Провеждане на оперативно лечение.
 Поправка на вторични кариесни лезии.
 Цялостна подмяна на съществуваща обтурация с наличен вторичен кариесен процес.
3. Фактори, които влияят на клиничното решение

 Ниво на кариесен риск
 Активността на кариесната лезия и скоростта на прогресиране на лезията
 Опита на клинициста
XIII. Нива на кариесен риск

1. Нисък
Липсват активни лезии и вторични кариесни лезии в последните минали 2-3 години.
2. Висок
Поява на повече от две активни лезии и/или вторични кариесни лезии през последните 2-3
минали години.
XIV. Условия за успех на неоперативен метод

1. Локално лечение
 Има ли промени в дълбочината и размера на ранните без кавитация лезии
 Промени в повърхностните характеристики на ранните лезии
 Нивото на орално-хигиенния статус
2. Общо – комплексен подход

 Промяна в хранителния режим
 Провежда се периодично професионална орална хигиена с мотивация и обучение
 Назначаване на антибактериални плак-инхибиращи средства
 Консумация на белтъчна храна и калциеви препарати
 Прилагане на реминерализиращи локални средства или прилагането им с помощта на физикални
процедури.
14
XV. Оперативен метод
1. Оценка на:
 Оставащите зъбни структури
 Функционалната значимост на всеки конкретен зъб
 Естетичните съображения
 Тежестта на заболяването
 Оценка на наличните възстановявания
2. Индикации:
 Лоша орална хигиена и липса на мотивация у пациента
 Наличие на множествени кариесни лезии и/или налични обтурации
 При пациент с висок кариесен риск
 Налични зъби с кавитация и напреднали кариесни лезии в дентина
3. Минимално-инвазивен подход
 Основава се на доброто разбиране на кариесния процес
 Развитието на нови технологии, адхезивни и биоактивни възстановителни материали.
 Ключови места:
1) Адекватни съвременни методи и апаратура за диагностика на кариеса
2) Оценка на индивидуални кариесен риск
3) Провеждане на минимално-инвазивни процедури
4) Отстраняване на кариесно-променените зъбни тъкани и съхраняване на повече обем
здрави
5) Мотивация и обучение на пациента
XVI. Лечебен план при високо-рискови пациенти:
1. Оперативно лечение
На всички лезии с кавитация, запълване на всички дълбоки и ретентивни фисури и рискови
зони за развитие на нови лезии.
2. Профилактика
 Контрол и модификация на хранителен режим
 Насоки за стриктна орална хигиена
 Предписване на подходящи антибактериални противоплакови средства
 Професионална профилактика с флуорни препарати
 Контролни прегледи – мониторинг на ефекта от използваните средства и мониторинг на кариес
риска.
15
22.10.2013г.
Дентинна рана
 Медико-биологични основи на лечението на дентинна рана при дълбок кариес
 Видове надпулпен дентин и възможности за клинична диференциация
 Медикаменти и материали за лечение на дентинна рана – видове, фармакодинамика
 Обосновка на едноетапно и двуетапно лечение на дълбок кариес
I. Видове дентин
 Първичен – най-ранния, образуван по време на дентиногенезата
 Вторичен – образуван след завършването на развитието на корена и влизане на зъба във
функция
 Терциерен – в резултат на дразнители (под името ирегулярен или/и иритационен дентин)
1) Реактивен, образуван от истински одонтобластни клетки
2) Репаративен дентин, образуван от одонтобластоподобни клетки
 Перитубуларен – изгражда стената на дентиновите каналчета
 Интертубуларен – разположен между конусите на перитубуларния
II. Клинична характеристика на остър кариес

 Заболяване, засягащо основно индивиди в по-млада възраст, с непълна минерализация на ТЗТ
 Развива се бързо в рамките на 1-1,5 година
 Обикновено засяга едновременно няколко зъба
 Бързият ход на кариесния процес се дължи на пенетрация на органични киселини,
изпреварващи инвазията на МО
 Кариозната маса в ранен стадий е светложълта, мека, влажна с неприятна миризма, при
напредване на процеса във времето променя цвета си в тъмно кафяво
 Лезиите обикновено са с тесен вход и напредване в дълбочина
III. Клинична характеристика на хроничен кариес

 Типичен за възрастни индивиди, при по-висока степен на минерализация на ТЗТ
 Кариесният процес е бавен 2,5-3 години и засяга единични зъби
 Кариозната лезия обикновено е широко отворена
 Дължи се на инвазия на МО
 Кариозната маса обикновено е суха, отделя се на люспи, със светъл или/и тъмен цвят
IV. Характеристика
 Цвят и консистенция на кариозната маса – отграничават активна от хронична лезия
 Различни клинични подходи
 Дългото развитие на хронична лезия, без своевременно, лечение може да доведе до по-голяма
дебелина на организиран образуван терциерен дентин
V. Минимално инвазивен подход /МИП/ - характеристика

 Максимално съхраняване на ТЗТ чрез:
1) Отстраняване само на инфектирания дентин
2) Реминерализация на оставащия променен дентин
3) Образуване на терциерен дентин
4) МИП изисква контролирана некротомия на инфектирания дентин
16
 Иновативни високотехнологични средства и техники
1) Озонотерапия
2) Фотоактивирана дезинфекция
3) Въздушно-абразивни техники
4) Високо енергийни лазери
5) Специфични химични средства
6) Полимерни борери
1. Атравматични подходи – използване на полимерни борери – отстраняват само мек, инфектиран

дентин, но не и здрав дентин
2.Въздушно-абразивна техника /ВАТ/

 На основата на кинетична енергия чрез поток от движещи се частички от алуминиев оксид
 Размер на частичките по отношение на диаметър от 27 до 50 µm
 Насочени срещу зъбната повърхност на разстояние от 0,5 до 2 mm, излизащи от повърхността на
връх на наконечник без да загряват и без вибрации.
 Може да се променя:
1) въздушното налягане
2) размера на частичките
3) размера при върха на наконечника, неговия наклон
4) разстоянието до зъбната повърхност
5) времето за работа
 Контраиндикации – не се прилага при пациенти с астма, алергии, отворени рани, обструктивни
белодробни заболявания
3. Лазерно отстраняване
 Основно Er: YAG лазер – високо енергиен с 2,94 µm дължина
 Едно от основните предимства е отсъствието на:
1) Вибрации
2) Липсва тактилен контакт със зъба по време на почистване на кариозната маса
3) Не се образува замърсяващ слой
4. Химиомеханично отстраняване на кариозна маса

Същност
 Метод на апликация на химичен разтвор към дентина и последващо отстраняване на кариозната
част от него с помощта на ръчни инструменти.
 Неинвазивен метод за отстраняване на инфектиран дентин
 Без дискомфорт за пациента и дразнене и увреждане на ЗП
Средства
 КАРИДЕКС – състои се от 2 разтвора: единият е NaClO /натриев хипохлориТ - sodium hypochlorite,
латински/, а другият съдържа глицин, аминомаслена киселина, NaCl /натриев хлориД/
 КАРИОСОЛВ – две спринцовки, едната съдържа натриев хипохлорит, а другата лизин, лецитин,
глутаминова киселина.
VI. Алтернативи и подходи при отстраняване на кариозна маса

1. Традиционен подход
 Цялостно, радикално отстраняване на инфектиран и променен дентин, за да се предотврати по
нататъшна бактериална активност.
 Осигуряване на здрави зъбни тъкани като подходяща основа за последващ етап на обтуриране
17
2. Двуетапно отсраняване
 При първото посещение се отстранява част от инфектирания мек дентин до степен да се избегне
риска от отварянето на ЗП /основно – почистване периферно от стените и пулпарно без
упражняване на налягане/
 Кавитетът се промива с физиологичен разтвор, внимателно се подсушава без пресушаване и
поставяне на медикаментозна вложка за дълъг период от време (от 6 седмици или/и 3-6 месеца
и повече) като кавитетът се запечатва херметически
Същност
 При второто посещение, след запазен виталитет на лекувания зъб се отстранява останалия мек и
инфектиран дентин – отново превръзка Ca(OH) 2 калциев хидроксид, над нея ГЙЦ и окончателна
обтурация.
3. Озонотерапия
 Метод за пълно елиминиране на МО и осигуряване на стерилна среда
 Използва озон – триатомен кислород, силен окислител, който убива МО, тъй като разрушава
тяхната клетъчна мембрана
 Продължителност в рамките на 2-3 минути, като самата процедура с озон е за 20-40 секунди
 Контраиндикации – при бременност, хипертиреоидизъм, тежка анемия, хеморагии от всякакъв
произход.
4. Фотоактивирана дезинфекция
 Използва се разреден дезинфекционен разтвор, който се прилага в дълбоки лезии, като
прониква в инфектирания дентин в продъжение на 60 секунди
 Следва активация за 1 минута с ниско енергийни диодни лазери при 635 nm
 Дезинфекционен р-р – толуидиново синьо
 Механизъм на действие на фотоактивираната дезинфекция
Основан на принцип, че фотосенсибилизатора се свързва с таргетната клетка и след активиране
на процеса и образуване на свободни радикали или/и кислород се увреждат клетките на МО.
VII. Видове дентин при дентинна рана

 Деминерализиран дентин
 Хиперминерализиран дентин
 Третичен дентин
 Нормален дентин
1. Деминерализиран дентин – характеристика

 Наличен и добре представен при акутно протичащ дълбок кариес
 Той има запазен органичен матрикс /запазена колагенова структура/, разширени и запазени
дентинови каналчета, със запазени одонтобластни израстъци в тях, липса или е минимална
наличната микрофлора, с дебелина от 1,5 mm и е с изразен пермеабилитет
 Дебелината на този слой варира в зависимост от динамиката на процеса
 С по-мека консистенция от нормален дентин
 Загуба на минерални соли от интертубуларния дентин
 Клинично по-често е светложълт, но може и да е с кафеникаво оцветяване, сондата не потъва в
него и не се плъзга и не издава ясен звук, по консистенция е твърд
 Използва се 0,5% воден р-р на фуксин за оцветяването му. Зъбът се изолира, подсушава, нанася
се багрилото с памучен тупфер за 10-20 секунди и обилно се промива
 Деминерализираният дентин се запазва при съхранена дентинопоетична функция на ЗП – главно
при млади хора, в добро общо здравословно състояние, голям обем на ендодонта /широка ПК/,
широк форамен апикале, липса на дентикли и некариозни заболявания, здрав пародонт без
белези на хиперциментоза, ЕОД до 15 µm. Може успешно да е обект на реминерализация
18
ЛЕЧЕБЕН МЕТОД ВКЛЮЧВА:
1) Използване на средства за краткотрайно въздействие – физиологичен затоплен р-р; 0,2%
р-р на хлорхексидин
2) За стимулиране на дентинопоезата се прилагат предимно медикаменти на основата на
калциев хидроксид
ФАРМАКОДИНАМИКА НА Ca(OH) 2
 Антибактериално действие, тъй като потиска бактериалните ензими
 Стимулира действието на алкалната фосфатаза, която има отношение за ефекта на
реминерализация
 Електролитната дисоциация на калциеви и хидроксилни йони, с които се обяснява неговият
ефект, стимулира реминерализацията на деминерализирания дентин
 Има високо pH 9-12, с което неутрализира ацидозата
 Освобождават се разстежни фактори, важни за дентиногенезата
 Висок антимикробен ефект
 Като медикаментозно депо за срок от 4-8 седмици
 Поради алкалното pH потиска бактериалния метаболизъм
 Подпомага калцият от кръвния ток да се инкорпорира в колагеновата мрежа на дентинната рана
 Силна основа
 Физични качества – не са добри; висока разтворимост, не добра адхезия към дентина
СРЕДСТВА ПРИ ДЕМИНЕРАЛИЗИРАН ДЕНТИН

1)БИОДЕНТИН
 Състои се от прах в капсула със следния състав: три- и дикалциев сулфат /Ca 3 (SO 4 ) 3 ; Ca 2 (SO 4 ) 2 /,
калциев карбонат Ca 3 CO 3 и циркониев диоксид ZrO 2 и течност от калциев хлорид CaCl 2
 Смесването става в продължение на 30 секунди и манипулационно време от 12-15 минути
Фармакодинамика на биодентин
 Подобна на калциев хидроксид Ca(OH) 2 , тъй като след смесването се образува калциев
хидроксид
 Трайно обтуриране след 48 часа
 Стимулиране на ЗП към образуване на терциерен дентин, като дебелината на този реакционен
отделен дентин за първата седмица след поставянето е 20-40 µm, а към 3тия месец е 180-200 µm
2) ЦИНК-ОКСИД-ЕВГЕНОЛ
 Евгенолът е фенолов дериват и има изразена токсичност, но и силен локален анестетик и
антисептично действие
 Той си взаимодейства с простагландините и по този начин има изразен противовъзпалителен
ефект, като депо за 6-8 седмици
 Има изразен антибактериален и противовъзпалителен ефект
2. Хиперминерализиран дентин – същност и клинична характеристика

 Характерен при хронично протичащ кариозен процес
 Има запазена колагенова структура
 Увеличено минерално съдържание
 Силно намален лумен на дентинови каналчета
 Увеличено отделяне на интертубуларен дентин
 Липса на МО
 Два вида хиперминерализиран дентин:
1) Склеротичен – силно намален лумен на дентинови каналчета
2) Калцифициран – с облитерирали дентинови каналчета
19
 Клиничният вид е характерен – по-често тъмен поради инвазия на пигментообразуващи МО, с
гладка, стъкловидна, блестяща, лъскава повърхност, сондата се плъзга и издава ясен звук, с
твърда консистенция
 Силно притъпена дентинна реакция
 На рентгенова снимка – рентгеноконтрастен вал, обграждащ кариозна лезия
ЛЕЧЕНИЕ
 Хиперминерализираният дентин се запазва, защото има ниска пропускливост и е отлична
бариера срещу нокси към ЗП
 Лечението е едноетапно, като се отстранява замърсяващия слой
3. Нормален дентин – характеристика

 Запазени дентинови каналчета и запазени одонтобластни израстъци
 Запазени колагенови влакна на интертубуларния дентин
 Без МО
Клинична х-ка и лечение

 Клинически този дентин е светложълтеникав, твърд до една пета от твърдостта на емайла, не се
оцветява от багрила
 При достигане до него се провежда едноетапно лечение при дебелина повече от 3 mm, а при по-
малка дебелина от 3 mm – лечебна превръзка от Ca(OH) 2 цименти
4. Третичен дентин – характеристика

 Защитен дентин, разположен близо до ЗП
 На Rö снимка се вижда като дентин, който деформира и намалява контура и размера на ЗП
Клинична х-ка и лечение

 Два вида
 По-интензивно жълт от нормалния дентин
 Твърд е, но не колкото здрав дентин
 Сондата не се плъзга по него
 Не се оцветява от багрила
 Лечението е едноетапно
VIII. Съвременно лечение

1. ЕДНОЕТАПНО ЛЕЧЕНИЕ
 Съвременното лечение на зъбен кариес се предпочита да е едноетапно, с минимален брой
посещения, като основание за това е намаляване риска от реинфектиране
2. ДВУЕТАПНО ЛЕЧЕНИЕ
 При дълбока дентинна рана от деминерализиран дентин
 Необходимо е поставяне на подходящ медикамент, който да стимулира ЗП към дентиногенеза и
да повлияе на патологичните изменения в ЗП вследствие на кариесния процес и да е с изразено
антимикробно действие
 При наличие на множествени кариесни лезии
 При съмнение от комуникация със ЗП
20
05.11.2013г.
Биомеханични проблеми
Oсновни теми
Биомеханични проблеми при обтурации от ДА, КМ и ГЙЦ
I. Биомеханика – определение
Биомеханиката е наука за натоварванията и деформациите, които възникват в биологичната
система.
 Високото минерално съдържание на емайла определя неговата голяма твърдост, но има малка
издръжливост на опън и незначителна еластичност. Емайлът поема повече натоварване от
приложеното налягане по време на дъвкателна функция в сравнение с дентина.
 Дентинът е с около 5 пъти по-ниска твърдост от емайла, като неговата твърдост е най-голяма в
близост до ЕДГ и в дълбочина намалява, но спрямо емайла има по-висока издръжливост на
натиск и опън и по-висока еластичност.
 ЕДГ е устойчива и резистентна на фрактура.
II. Разпределение на дъвкателните сили

 При възстановените с обтурация зъби се променя разпределението и насочването на
дъвкателните сили в сравнение с интактните.
 Дъвкателният стрес при възстановените с обтурация зъби може да е причина за възникване на
микропукнатини както в емайла и дентина, така и при обтуровъчния материал и при
задълбочаване – сериозни биомеханични проблеми.
III. Биомеханични проблеми

 Биомеханичните проблеми при възстановени с обтурации зъби се дължат на въздействието на
дъвкателните сили, както върху елементите на кавитета, така и върху самата обтурация.
 Биомеханичните проблеми при зъби, възстановени с обтурация са:
1) Микродвижения на обтурацията
2) Фрактури на обтурацията /истмусова, при ръба на кавитета и на възстановен туберкул/
3) Фрактури на ТЗТ - фрактури на стема или/и туберкул, разцепване на зъба
IV. Основни биомеханични проблеми на обтурацията

 Микродвижения
1) Те са в резултат на въздействието на дъвкателните сили както върху обтурацията, така и
върху елементите на кавитета.
2) Факторите за микродвиженията на обтурацията са: конфигурация на пулпната основа и
ГО, еластичността на ТЗТ, както и площта, върху която въздействат дъвкателните сили.
3) Сферична пулпна основа и действие на дъвкатените сили центрично – обтурацията
действа като клин, концентрирайки стрес при пулпната основа и причинявайки съответно
пукнатина в дентина. Ще се засили тенденцията и риска от разцепване на зъба.
4) Сферична пулпна основа и действие на дъвкателните сили ексцентрично – ротиране на
обтурацията латерално
5) По-силно изразено ротиране при дълбок кавитет и голям ВЛР
6) При честота на микродвиженията – реален риск от поява на микропроцеп и последващ
риск от вторичен кариес и фрактура на ТЗТ
21
Микродвижения и клинични решения
 Оформяне на основите – хоризонтални, гладки и перпендикулярни на аксиалните дъвкателни
сили
 Основата да бъде на повече от едно ниво
 Блокиране на микродвиженията със собствени ретенции
 При обтурация с широк ВЛР, върху която въздействат дъвкателни сили дори при хоризонтална
ПО, последната е подложена на еластична деформация.
 При кавитет с отворени две или повече страни поради различния модул на еластичност между
ТЗТ и обтуровъчния материал, микродвиженията ще увеличат микропроцепа.
 Изработване на околовръстни прагове – изцяло или/и частично – така наречените тротоари на
БЛЯК.
 Изработване на прагове с разширение на триангуларната фоса, изработване на стъпала козя
стъпка с борер обратен конус.
 Осигуряване на челна връзка при кавитети за обтурации от ДА.
 Всички линейни и точкови ъгли при кавитетна препарация трябва да са заоблени.
Фактори при възстановяване

 Локализация, обхват и размер на лезията
 Здравина на оставащите ТЗТ след кавитетната препарация
 Специфични особености на съзъбието на пациента и фактори от страна на пациента
 Парафункции
 Пародонтален статус
 Вид на обтуровъчния материал /по отношение на негови физикохимични характеристики/
 Умения и възможности на денталния лекар
 Видове фрактури на обтурацията

1) Фрактури на периферната връзка
2) Истмусови фрактури
3) Фрактура на възстановен туберкул
 За да се получи фрактура на обтурацуята:
1) Концентрация на стрес
2) Наличие на пукнатини
3) Остри ъгли и ръбове при кавитетната препарация
4) Намалена механична здравина на ТЗТ
 3 фактора за здравина
1) Обем, напречно сечение на обтурацията
2) Площта, върху която действат дъвкателните сили
3) Големината на действащите сили
V. Фрактури на периферната връзка

 Ръбът на кавитета под действие на дъвкателните сили се отклонява от първоначалното си
положение поради еластичност на ТЗТ, като това отклонение ще е последвано от ръба на
обтурацията.
 Това отклонение не е равномерно и по този начин ще се създаде микропроцеп, ако
обтуровъчния материал е с намалена издръжливост на опън и малка еластичност.
 Ще се породят сили на опъване и при остър ръб на кавитета и на обтурацияа от ДА – счупване на
ръба.
22
КЛИНИЧНИ РЕШЕНИЯ
 Вземане на ръба във фаза при използване на обтуровъчни материали, които са издръжливи на
опън
 Периферната връзка да не е обект на директно натоварване на основни дъвкателни сили
 Челна връзка при използване на обтуровъчни материали с ограничена издръжливост на опън и
съобразяване с хода на емайловите призми в съответната зона
 Разполагане границите на кавитета извън плътния междузъбен контакт
VI. Фрактури при ръба на обтурацията

 Получават се при надстрояване на ръба на кавитета с ДА и това надстрояване е по-малко от 1,5
mm.
 Този биомеханичен проблем се получава при неправилно обработване на емайловите ръбове
във фаза.
VII. Истмусови фрактури

 При втори клас кавитет и въздействие от туберкул на антагонист върху обтурация при централна
оклузия в обсега на обтурацията се провокират два вида напрежения:
1) Компресия в участъка подложен на прякото въздействие на аксиалната дъвкателна сила.
2) Сили на теглене в участъка, който е над аксиопулпарния ръб на кавитета.
3) Силите на теглене са по-изразени когато еластичността на дентина е по-изразена и когато
е по-голяма площта върху, която въздействат аксиалните сили.
 При втори клас, централна оклузия и протрузивни движения на долната челюст и натиск на
туберкул върху обтурация над аксиопулпарния ръб:
1) Сили на натиск
2) Сили на теглене – по-изразени при остър аксиопулпарен ръб, при по-голямо отклонение
на апроксималната част от кавитета апроксимално
3) Интензитетът на силите нараства от аксиопулпарния ръб към повърхността на
обтурацията
 При оклузобукален кавитет от първи клас и централна оклузия се провокират сили на теглене и
натиск в обтурацията от оклудиращият туберкул на антагониста с оклузалната част на
обтурацията.
 Силите на натиск са концентрирани в зоната на въздействие на туберкула антагонист, а силите на
теглене са локализирани оклузално от аксиопулпарния ръб от кавитета.
 Породеният стрес е неблагоприятен, но при достатъчен обем и издръжливост на натиск на
обтуровъчния материал липсват биомеханични проблеми
 Дълбочина на кавитет от 1,5 – 2 mm за ДА и КМ е напълно достатъчна за задържане на
обтурацията в зони, подложени на натиск, но не и при комбинирано въздействие на натиск и
теглене.
 Зона, при която се генерира стрес е аксиопулпарният ръб, силите на теглене доминират в
близост до оклузални маргинални ръбове.
 Силите на теглене за ДА и КМ имат по-разрушително действие.
23
КЛИНИЧНИ РЕШЕНИЯ
 Осигуряване на напречно сечение при истмуса около 4 mm2
 Накланяне на аксиалната стена в пулпарна посока и това увеличава напречното сечение на
обтурацията в истмуса
 Осигуряване на оптимална статичност на апроксималната част от обтурацията чрез изработване
на ГО хоризонтална, успоредна на дъвкателната равнина.
 Изработване на плътен междузъбен контакт със съседната апроксимална
 Заобляне на аксиопулпарния ръб
 Екзактно възстановяване на оклузалната морфология, особено в зоната на fossa triangularis и
оклузалните маргинални ръбове
 Избягване на предварителни контакти и точно и коректно възстановяване на оклузо-
артикулационните съотношения
VIII. Фрактури на възстановен туберкул – клинични решения

 Рискът намалява когато аксиалният и ВЛ размер на възстановяването е не по-малко от 2 mm
 Възстановяването да лежи върху хоризонтална част от кавитета
 Да отстои от антагониста най-малко 2 mm
 Възстановяването е с широка връзка с останалата част от кавитета
IX. Основни дъвкателни сили
1. Фронтални зъби
 Аксиални /вертикални/
 Хоризонтални
1) Лингвобукални при горни фронтални
2) Буколингвални при долни фронтални
 Резултантни от двете групи сили
 При нормална захапка – основно действат аксиалните сили, по-малко хоризонталните и техните
резултантни
 Те водят до напрежение:
1) Режещи ръбове и ъгли и при лингвалната повърхност на горните фронтални
2) Режещи ръбове и ъгли и при лабиалната повърхност на долни фронтални
3) Стрес при зъбната шийка
 При ръбцова захапка доминират аксиалните сили и стресът е локализиран при режещ ръб и
ъгъл, минимален е стресът при зъбната шийка, поради ограничени хоризонтални сили.
 При кръстосана захапка и дълбоко покритие – ще доминират хоризонталните сили –

концентрация на стрес при режещ ръб и ъгъл и при зъбната шийка, но с по-малък интензитет.
X. Основни биомеханични проблеми на ТЗТ при фронтални зъби

 Рискът от фрактура при тази група зъби:
1) Неподплатен с дентин емайл при инцизалния ръб
2) Остър преход между напр. Инцизалната и аксиалната част на лабиален и лингвален ръб
3) Нарушаване на инцизалното водене
4) Създаване на блокаж при страничните движения
24
ОСНОВНИ КЛИНИЧНИ РЕШЕНИЯ ПРИ ФРОНТАЛНИ ЗЪБИ
 Максимално съхраняване на ТЗТ
 Отстраняване на напукан емайл
 Минимално изтегляне кавитетната препарация инцизално
 Подплатен емайл с дентин при трети клас в областта на инцизалния ръб
 Ефективна микромеханична връзка на ТЗТ
XI. Фрактури в областта на премолари и молари

 При странични движения се натоварват букални и лингвални части при тази група зъби
 Тези части са усточиви на дъвкателен стрес:

1) Запазени ТЗТ
2) Плавен преход
3) Аксиалният размер спрямо напречното сечение при основата на кавитета е 1:1
4) Запазени напречни кристи и медиален и дистален апроксимален оклузален ръб
5) Основа на кавитета перпендикулярна на аксиалните сили
6) Основа на кавитета наклонена към стената със запазена механична здравина
БИОМЕХАНИЧНИ ПРОБЛЕМИ
 Намаляване на ТЗТ при букалната или/и лингвалната стени
 Преходът между букални и лингвални стени е под формата на заострени ъгли
 Неблагоприятно съотношение между аксиален размер на стената спрямо напречното нейно

сечение
 Нарушаване на целостта на напречната криста
 Дълбока сферична основа в кавитета
 Нарушаване на целостта на оклузалните апроксимални маргинални ръбове
РИСК от фрактура на стена или/и туберкул

 Фрактура на стена или/и туберкул се получава когато височината спрямо ВЛ размер при
пулпната основа е 2:1, като доброто гарантирано съотношение е 1:2. Когато височината
доминира над ВЛР се налага редукция
25
XII. Основни клинични решения при премолари и молари
ВИДОВЕ РЕДУКЦИЯ
1) Аксиална
2) Сагитална
3) Смесена
1. Аксиална
 При първи и втори класове /МОД/
 Хоризонтален срез и отстояние от антагониста 2-2,5 mm за ДА, 1,5-2 mm за КМ и 1,5 mm за лети

обтурации
2. Сагитална
 При втори клас /МО и ДО/
 Апроксимален срез съобразен с посоката на емайловите призми
РИСК ОТ ФРАКТУРА НА СТЕНА
 Разполагане на общата равнина на основата перпендикулярно на аксиално действащите

дъвкателни сили
 Придаване наклон на пулпната основа към по-масивна стена
 Осигуряване на плавен преход между всички елементи на кавитета
 Осигуряване на заоблени вестибулопулпарен и лингвопулпарен ъгли на кавитета
 Изрязване на ½ или 1/3 от наклонена стена, така че да се получи сегмент перпендикулярен на

аксиалните сили
РИСК ОТ РАЗЦЕПВАНЕ НА ЗЪБА
 Ако е възможно ВЛР да се ограничи максимум до 1/3 от МТР
 Ако клиничната даденост налага изтегляне границите на кавитета в близост до върховете на

туберкулите е важно да се направи поне пулпарните ½ или 1/3 на букални или/и лингвални
стени да са перпендикулярни на пулпната основа
 Аксиална редукция на букалната и лингвалната стени
 Да дивергират медиални и дистални стени от кавитета
 Съхраняване на медиални и дистални маргинални ръбове
26
19.11.2013г.
Вторичен кариес
 Основни теми
 Вторичен кариес – особености в клиника и диагностика
 Причини за възникването на вторичен кариес и профилактика
 Ретрограден кариес
 Кариес на цимента – клиника, диагностика и лечение
I. Вторичен кариес
1. Определение – патологичен процес на деминерализация и деструкция на ТЗТ във близост или/и
в контакт със съществуваща обтурация.
 Външна лезия – формира се от киселинната атака по емайловата повърхност около обтурацията.
 Вътрешна лезия /лезия на стената/ – вследствие на микропроцеп и инвазия на МО и
перколация(просмукване) на орални течности между стената на кавитета и обтурацията.
2. Етиология
 Няма единство на становищата.
 Счита се, че основните анаеробни МО водещи до първична лезия причиняват възникването на
вторичен кариес.
 Видът на обтуровъчния материал оказва влияние върху видовия състав на микрофлората.
 Възстановявания с КМ водят до натрупване на повече плака и то по-кариогенна в сравнение с
плаката около обтурации от ДА и ГЙЦ.
ФАКТОРИ, предразполагащи за възникване на вторичен кариес /външна лезия/

1) Фрактура на възстановяването при ръба
2) Фрактура на маргинални ръбове от зъба
3) Надстроени ръбове от обтурация
4) Грапава повърхност на обтурация при пациент с лоша орална хигиена
5) Неекзактна кавитетна препарация
6) Механично увреждане на повърхността с пилители
3. Причини
ВЪНШНА лезия
 Засягане на съседен зъбен емайл след киселинна обработка
 При неправилно ецване и непокриване на тези емайлови ръбове
 При абразиране на емайлови ръбове и последващо тяхно непокриване с обтуровъчен материал
 При неправилна кавитетна препарация се засяга зъбната кутикула и апризматичният емайл
 Незащитен емайлов ръб с обтуровъчен материал
 Механично увреждане на повърхностния емайл с пилители
 Абразивни дискове, фрактура на емайлов ръб – всичко това води до грапава външна повърхност
и избирателно натрупване на плака по нея.
27
ВЪТРЕШНА лезия
 Фактори, улесняващи образуването на микропроцеп
1) ГО – при нея емайлът е тънък, апризматичен или/и липсва
2) Адхезивните системи имат по-добро задържане към емайла спрямо дентина
3) Изолация и подсушаване – много трудно се осъществяват при ниво на ГО
4) Налична влажност - пречи на проникването на адхезивната система
 Грешки допуснати при ецване
 Замърсяване на ецваната повърхност
 Недостатъчно нанасяне на адхезивната система
 Грешки при кондензацията на обтуровъчния материал
4. Характеристика на вторичен кариес

ВЪНШНА лезия
 Промени в цвета и транспарентността на емайла, грапавостта на повърхността и бавно развитие
ВЪТРЕШНА лезия
 Вътрешната лезия се развива в дълбочина и ширина, като в зоната на емайла нараства по-бързо
в дълбочина, а при дентина в двете посоки
5. Локализация
 При всички класове
 Рискови зони – ГО, апроксимални повърхности и оклузална повърхност
 При обтурации от ДА – основно около ГО
 При обтурации от КМ – основно ГО и инцизални ръбове
6. Клиника
 Обикновено същите клинични белези и симптоми както при един първичен кариес
 Обикновено протича безсимптомно
7. Диагностика
 При оглед се наблюдава за промяна в цвета на зъба
 При обтурации от ДА промяната в цвета не винаги е индикатор за наличие на вторичен кариес
 Наличие на бели или/и кафяви петна съседни на обтурацията от КМ, е белег за вторичен кариес
 Вътрешна лезия се диагностицира трудно и само при напреднала деминерализация може да се
види едно просветляване през емайла
8. Методи на изследване
Клинини методи
 ОГЛЕД – извършва се при силно осветяване, почистени и подсушени зъбни повърхности
1) Проверява се за промяна в транспарентността и цвета на емайла, както и за нарушена
морфологична цялост
2) Косвени белези /задържане на влакнеста храна/
 СОНДИРАНЕ – сондата се движи към ръба на обтурацията
 ПЕРКУСИЯ – обикновено нормален перкуторен тон
28
Параклинични методи
 ЕОД – много внимателно, особено при зъби с големи обтурации. Могат да бъдат регистрирани
високи нелогични стойности от порядъка на 60-70 µA
 RÖ характеристика на вторичната кариозна лезия по апроксималните повърхности представлява
слаба сянка, дължаща се на деминерализация и деструкция на ТЗТ по ГО. Може да се види като
узура на апроксималния контур или/и като просветляване когато контура на апроксималната
повърхност е запазен.
9. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
 С първичен кариес – caries primaria
 С хроничен улцерозен пулпит – pulpitis chronica ulcerosa
 С рецидивен кариес – caries recidiva
 С остър и хроничен кариес – caries acuta/chronica
 С гангрена симплекс – gangrena simpex
9.1. ДД с първичен кариес
Прилики
 Промяна в цвета, транспарентността на емайла
 Нарушена морфологична цялост
Разлики
 Първичният кариес се развива по интактни зъбни повърхности
 Вторичният кариес се развива в контакст с вече съществуваща обтурация и предишно
провеждано лечение на ТЗТ
9.2. ДД с рецидивен кариес

Прилики
 Налична обтурация и провеждано лечение в ТЗТ
 Променен дентин в зони около ЕДГ
Разлики
 Рецидивният кариес се дължи на задълбочаване на кариозния процес, без връзка с външния ръб
на кавитета, поради непълно отстраняване на променени ТЗТ при първичното лечение.
 Най-сигурно е разграничаването между двете диагнози когато кариозната лезия не е по
периферията на кавитета.
9.3. ДД на остър и хронично протичащ вторичен кариес

Прилики
 Витален зъб
 Задържане на храна
 Проведено лечение с налична обтурация
Разлики
 Множественият характер на протичане на вторичния кариес е белег за остър процес
 С мека влажна кариозна маса
 Остра дентинна реакция
 Докато хроничният кариесен процес е с бавно протичане
29
9.4. ДД с хроничен улцерозен пулпит /pulpitis chronica ulcerosa/
Прилики
 Протичането и при двата е безсимптомно
 Основно провокирана болка от механичен характер на дразнителите
Разлики
 При вторичният кариес болката се дължи на изсмукване на дразнител /задържане на храна/.
 При хроничен улцерозен пулпит болката се дължи на намалено вътрепулпно налягане от
всмукване.
 При вторичен кариес няма комуникация със ЗП
 ЕОД при вторичен кариес е до 20 µА, а при пулпита 35 µА
9.5.
ДД с гангрена симплекс /gangrene simplex/
Прилики
 Променен цвят на коронката на зъба
 Задържане на храна
Разлики
 при гангрената има неприятна миризма, притъпен перкуторен тон, понижена
електровъзбудимост и невитален зъб
 при вторичният кариес има витален зъб, може да се провокира дентинна реакция и болка при
термични дразнители, различни стойности на ЕОД и затворена ПК.
10. ЛЕЧЕНИЕ
 Определя се от характера на процеса /остър или хроничен/ и се подчинява на основните
принципи на лечение.
 Необходима е много прецизна клинична оценка на качеството на съществуващата и направена
обтурация
 След анализа се взима и клинично решение: за поправка или/и цялостно подменяне на
обтурацията
Лечение чрез попраква
 Предимство на поправката е:
1) Не се отнемат здрави ТЗТ
2) Не се увеличава размера на кавитета
3) Спестява се време и средства на пациента
 Лечение чрез поправка - ИНДИКАЦИИ

1) При ограничени по обем вторични кариозни лезии в достъпни зони
2) При налични маргинални процепи по-малки от 0,5 mm
3) Статичността на цялата обтурация и добро състояние на периферната връзка
4) Запазени части от обтурацията са със съхранена анатомична форма, естетика и функция
5) Няма данни за рецидивен кариес
30
 Лечение чрез поправка – КОНТРАИНДИКАЦИИ
1) Отчупени части от възстановяването или/и ТЗТ, които нарушават ретенционността и
резистентността
2) Не се стига до здрави ТЗТ при поправката
3) Поправката е рискова за виталитета на зъба
4) Не може да се осъществи резистентност и ретенционност на поправената част към старата
част от обтурацията
Лечение – поправка на обтурация от ДА

 При поправка на обтурация от ДА трябва:
1) Точно да се изпълняват биологичните и механични изисквания за кавитетна форма
2) Новата част да има собствени ретенции в здрава тъкан и към съществуващата обтурация
3) Повърхността на старата обтурация от ДА, която влиза в контакт с новата трябва да се
разграпави с диамантен едрозърнест пилител и към нея да се постави по-мека ДА, богата
на живак, която се втрива към разграпавената повърхност
Лечение – поправка на обтурация от КМ

 Повърхността на старата обтурация се абразира, разграпавява и опреснява
 Емайловите ръбове се вземат във фаза или/и съществуващата фаза се задълбочава и разширява
 Задължително киселинно обработване и нанасяне на адхезивна система по правилото на
тристъпковата методика
 Ако една стара от КМ обтурация е със запазена маргинална цялост, но с променен цвят, се прави
финиране и реполиране на повърхността, като се използват финоабразивни борери и гуми,
ленти и четки.
 Лечение чрез ЦЯЛОСТНО отстраняване – ИНДИКАЦИИ

1) Основно поради невъзможност за осигуряване на достъп и видимост до кариозната лезия
и невъзможност за цялостна некротомия
2) Както и поради неекзактно възстановени междузъбни контакти и контури и оклузална
морфология.
3) Налични провокирани болки от термични и химични дразнители, при видим наличен
микропроцеп между обтурацията и стената на кавитета по-голям от 0,5 mm
4) Оставащи незначителни части от старата обтурация
5) При вклинена или/и паднала обтурация
6) При фрактурирана част от клиничната коронка на зъба
7) При пациенти с кариеспредразположеност и ниско ниво на орална хигиена
11. ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика още при кавитетната препарация
1) Спазване на основните изисквания към кавитетната форма
2) Спазване на основните принципи на оперативното лечение на зъбен кариес
3) Спазване на основните принципи на кавитетната препарация
4) Съобразяване с вида на дъвкателните сили в съответната зона
5) Избор на подходящ обтуровъчен материал
6) Обръщане внимание на обработването на емайловите ръбове
7) Спазване на всички препоръки на производителя на материала
8) Правилна техника на нанасяне, адаптиране, кондензиране на обтуровъчния материал
9) Отстраняване на замърсяващ слой
10) Антибактериално повлияване на остатъчната микрофлора
31
Профилактика – НАСОКИ
1) Оценка на индивидуален кариес риск и скорост на слюнчен ток
2) Назначаване на подходяща диета при лица с висок кариес риск
3) Мерки за подобряване на орално-хигиенните навици на пациента – мотивация, обучение за
поддържане на лична хигиена и периодичен контрол
4) Много е важен и изборът на подходящ обтуровъчен материал съобразно индивидуалните
особености на всеки пациент
12. Намаляване размера на микропроцепа

 Правилно оформяне на ГО
 При обтурации от КМ ръбът на ГО се взема във фаза при достатъчно дебел слой от емайл
 Послойно нанасяне на КМ
 Компенсиране на полимеризационното свиване чрез използване на транспарентни клинчета и
спазване на правилата за използване на лампата
II. Ретрограден кариес

1. Определение – на основата на развиваща се гранулационна тъкан в ЗП, некариозен процес
засягащ ЗП и ТЗТ
 Основно при дълбоки пародонтални джобове, като проникването става чрез foramen apicalae
или/и в резултат на маргинални периодонтити
 С неясна етиология и патогенеза
Клинични методи
 При оглед без налични данни, понякога може да се регистрира промяна в цвета на клиничната
корона - потъмняване
Параклинични методи
 Високи стойности на ЕОД
 На рентгенографско изследване – промени в конфигурацията на ендодонциума с нарушаване на
гладките и правилни очертания, просветляване засягащо границата ЗП/КК
4. КЛИНИКА
 Чувствителност на зъба към термични дразнения
 Дискомфорт
III. Кариес на корена на зъба

 Мека кариозна лезия с неправилна форма по кореновата повърхност или в близост до ЕЦГ или/и
апикално от тази граница, засягайки по-често букални и лингвални повърхности на зъбите
 Лезията е с по-голям повърхностен размер спрямо дълбочината
 Лезията засяга основно цимента и дентина
 В литературата се среща като кариес на цимента на зъба, сенилен кариес или/и радикуларен
 МО главно sp. Actinomyces /A.viscosus, A.naeslundi, A.odontolyticus, A.eriksonii, Rothia
dentocariosa/
 Str.mutans и Lactobacillus и критичното pH за възникването на тези лезии, което е по-високо
около 6,4 от това при кариес на клиничната корона
 Според други етиологята на радикуларния кариес има комплексен характер
32
ДОПЪЛНИТЕЛНИ ФАКТОРИ
1) Ксеростомия
2) Нисък буферен капацитет
3) Лоша орална хигиена
4) Пародонтални заболявания и гингивални рецесии
5) Възстановени и невъзстановени коренови лезии
6) Малоклузии
7) Диабет и неврологични заболявания
8) Синдром на Сьогрен
ДОПЪЛНИТЕНИ ЕКСТРАОРАЛНИ ФАКТОРИ

1) Напреднала възраст
2) Прием на медикаменти, намаляващи слюнчения ток
3) Ниско образователно и социално ниво
4) При мъже се среща по-често
5) Прием на алкохол и кариогенна диета
6) Частични подвижни протези
3. КЛАСИФИКАЦИЯ
 КОД 1 за ранни лезии
1) Характеризират се с мека, неравна повърхност
2) Без повърхностен дефект
3) Цвета е вариабилен от светло до кафяво
 КОД 2 – плитка лезия

1) Характеризира се с мека консистенция
2) Неравна и грапава повърхност
3) Сондата може да проникне
4) Наличие на повърхностен дефект по-малък от 0,5 mm дъбочина
5) Променлив цвят до тъмно кафяво
 КОД 3 – лезия с кавитация

1) Мека консистенция
2) Лезия с дълбочина повече от 0,5 mm
3) Без засягане на ЗП,
4) Цветът на лезията варира от светло кафяво до тъмно кафяво
 КОД 4 – дълбоко разположена лезия

1) Засягане на ЗП
2) Цвят на лезията от кафяво до тъмно кафяво
4.ICDAS – международна система за оценяване на лезии по корена

 КОД Е – когато кореновата повърхност не може директно да се оценява
 КОД 0 – кореновите повърхности са с естествен анатомичен контур, без загуба на ТЗТ
 КОД 1 – ясно очертана зона върху кореновата повърхност при ЕЦГ с променен цвят, без
кавитация и при загуба на анатомичен контур по-малка от 0,5 mm
 КОД 2 – ясно очертана зона при ЕЦГ с променен цвят, кавитация и загуба на контур по-голяма от
0,5 mm
33
5. ДИАГНОСТИКА
 Клинично е важно да се отграничат активните от арестуваните кариозни лезии.
 Бандинг и Кол разглеждат и описват лезиите като окръглени, елипсовидни или/и лентовидни по
форма, като считат лентовидните за по-инвазивни по характер лезии, които засягат няколко
корена.
 Използват се определени багрила, за фиксиране на инфектиран дентин.
 Рентгеновият метод е полезен при диагностика на тези лезии, но има трудности при
разграничаване на просветлявания в зоната на зъбната шийка и по корена вследствие на
кариесен процес.
АКТИВНИ лезии
 Жълто до светлокафяви на цвят
 Мека консистенция
АРЕСТУВАНИ лезии
 Тъмно кафяви до черно пигментирани
 Твърди, лъскави
 Сондата не прониква в тях при средно приложено налягане
6. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
РАЗГРАНИЧАВАТ СЕ:
 От клиновидни дефекти
 Между активни и неактивни радикуларни лезии
 Резорбтивни дефекти
6.1. ДД с клиновидни дефекти

ПРИЛИКИ
 Нарушена цялост на ТЗТ
 Променен цвят
 Провокирани болки от хипертонични и термични дразнители
РАЗЛИКИ
 При клиновиден дефект стените на лезията са гладки, твърди и се срещат в ъгъл, имат V-образно
сечение
 Радикуларният кариес е на широка основа, мека консистенция и е обикновено от светло жълто
до тъмно кафяв цвят
6.2. ДД между активни и неактивни лезии

ПРИЛИКИ
 Локализация по кореновата повърхност
 Промяна в цвета
РАЗЛИКИ
 При активните лезии цветът е от светло жълт до кафяв и лезията е локализирана близо до
гингивалния ръб
 При неактивните цветът е тъмно кафяв до черен
 При активните кариесни лезии консистенцията е мека, жилава, еластична
 При неактивните – твърда
34
6.3. ДД с резорбтивни дефекти
ПРИЛИКИ
 По локализация – субгингивално
 По консистенция – твърда и грапава
РАЗЛИКИ
 При резорбтивните дефекти анамнестично има данни за претърпяна травма
 Засягат се основно фронтални зъби
 Резорбтивните дефекти обикновено са запълнени с меки тъкани
 Протичат асимптомно
7. ХИСТОПАТОЛОГИЯ
Ранните фази в развитието на кариеса по корена на зъба имат:
1) Повърхностна интактна зона - варираща дебелина в цимента, широка 10-30 µm
2) Зона на некротичен цимент - инфектиран дентин,
3) Зона на деминерализация в дентина - не е широка и под нея
4) Зона на хиперминерализация и следва
5) Нормален дентин
8. ЛЕЧЕНИЕ
НЕОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
1) Стриктна орална хигиена, промяна в храненето с изключване на честа консумация на

рафинирани въглехидрати
2) Включване на системно използване на флуорни препарати под формата на паста за зъби,

разтвори за жабурене, гелове, лакове
3) Прилагане на реминерализираща терапия
4) При пациенти с нисък слюнчен ток се назначават средства стимулиращи скоростта му
Лечение при лезии с КОД 1 се препоръчва:
 Полиране с полирни дискове и флуорни пасти
Лечение при лезии с КОД 2 се препоръчва:
 Реконтуриране и заглаждане на границите на лезията с фини диамантени пилители и дискове
ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
 Индициран при лезии по-големи от 0,5 mm
 Видът на кавитетната препарация зависи от големината на лезията, като очертаване границите
на кавитета и вида ретенция се определят от вида обтуровъчен материал
 Циментът се остъргва
 ГО – следва контура на венечния ръб, препарирането ѝ да е перпендикулярно на аксиалната
стена и успоредно на оклузалната равнина
35
ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – ВИДОВЕ ОБТУРОВЪЧНИ МАТЕРИАЛИ
 ДА е с добри манипулационни качества и може да се използва в зони с трудност при
осигуряване сухота на полето.
 ГЙЦ са биоактивни обтуровъчни материали, освобождават флуор за определен период от време,

осигуряват химична връзка с ТЗТ, но не са с добри естетични качества и висока крехкост.
 Модифицираните ГЙЦ са биоактивни, осигуряват химична връзка с ТЗТ, търпят термично

разширение и свиване.
 КМ имат високи естетични качества, химична връзка, предпочита се използване на микрофилни

КМ.
9. ПРОФИЛАКТИКА
 Екзактно отстраняване на плаката, намаляване броя на кариогенните МО в устната кухина.
 Използване на средства за жабурене с антимикробни качества.
 Стимулиране на слюнчения ток.
 Подходяща хранителна диета и контрол с изключване честата употреба на ВХ храна.
 Прилагане на флуорсъдържащи зъбни пасти, разтвори за жабурене, флуорни гелове и лакове.
36
03.12.2013г.
Възстановяване на витални зъби с големи разрушения на
короната
 Възстановяване на витални зъби със значителни разрушения на клиничната корона
 Анализ на запазените ТЗТ, преразпределение на силовите напрежения в обсега на клиничната
корона
 Особености в дъвкателното натоварване на зъбите от двете челюсти и различните функционални
групи
I. Съображения при клинично решение

 Възраст и здравословно състояние на пациента
 Значение на конкретния силно-разрушен зъб в комплексния лечебен план
 Състояние и прогноза на зъба
 Създаване на резистентни и ретенционни форми
 Оклузия, силови напрежения, естетика
1. Резистентни форми
 Съхраняване на повече ТЗТ в зони, които концентрират повече стрес
 Правилен избор на лечебен метод и обтуровъчен материал
 Осигуряване достатъчен обем на обтуровъчния материал
 Правилно възстановяване на динамичното съотношение между зъбите
 Максимално запазване на ТЗТ
 Възможност за изработване на хоризонтални срезове и равнини
 Пълен синхрон с ретенционността и оклузията в статична и динамична форма
 Пълна некротомия
 Пълен синхрон между резистентност и ретенционност
 Биологична цялост на съседни зъби
2. Ретенционни форми
 Допълнителни ретенционни приспособления в зоните на най-големите разрушения
 Предотвратяване на допълнително напрежение на ТЗТ
 Създаване на двустранна стабилизация
3.Зони на значително силово напрежение

 Туберкули /работещи/
 Оклузални маргинални ръбове – концентрация на сили на теглене
 Аксиални ръбове – сили на прекършване. Подложени са на компресивно въздействие на
работещата страна и на теглене при балансираната страна
 Инцизални ръбове – според вида на захапката. Ръбцова захапка – сили на натиск, ортогнатична –
сили на теглене.
 Зъбна шийка – сили на прекършване
37
4. Основни дъвкателни сили
Премолари и молари:
 Аксиална /оклузална/
 Трансверзална /буколингвална и лингвобукална/
 Сагитална /апроксимална/
Фронтални:
 Аксиална /оклузална/
 Трансверзална /буколингвална и лингвобукална/
 Сагитална /апроксимална/
 Инцизална
II. Лечебен план при зъби с големи разрушения на клиничната корона

 Цялостно отстраняване на обтурация, почистване на кариозна маса, отстраняване на напукан,
променен емайл
 Анализ и преценка на оставащите ТЗТ:
1) Механична здравина /обем, модул на еластичност, вид антагонисти, характер на
дъвкателната мускулатура/
2) Размер и посока на разрушаването
3) Риск от вторичен кариес
4) Състояние на ендодонта
5) Състояние на пародонта
6) Наличие на пукнатини
7) Мигриране на зъби
8) Ортодонтски аномалии
9) Съотношение на апикално ниво на кавитета спрямо margo gingivalis
III. Механична здравина

 Преки фактори
1) обем ТЗТ
2) модул на еластичност
 Косвени фактори
1) зони на концентрация на силови напрежения
1. ПРЕКИ фактори
 Обем на ТЗТ
1) Модул на еластичност на емайла и дентина
2) Виталитет и възраст на пациента
 Вид на зъба
1) Състояние на междузъбни контакти
2) Вид на антагониста
2. КОСВЕНИ фактори
 Зона на концентрация на силово напрежение в зъбната редица
 Зона на концентрация на силово напрежение на коронката на зъба
 Състояние на туберкули на работна и балансирана страни
38
 Буко/лингвално и мезио/дистално разрушаване на клиничната корона е свързано с проблеми
на резистентността и ретенционността.
 Оклузо/апикално разрушаване на клиничната корона е свързано с проблем по
ретенционността.
 Трябва да се предвиди и допълнителен стрес и от микродвиженията на възстановяването.
 Преценка на видът на зъба, състояние на междузъбния контакт и вида на антагониста.
IV. Размери и посока на разрушаване

 Частична или пълна загуба на туберкул
1) Оценка на вида на равнините около засегнатия туберкул
2) Ширина на разрушаването спрямо междутуберкулното разстояние
3) Съотношение височина/ширина при пулпната основа
 Частична или пълна загуба на маргинални или напречни ръбове
 Частична или пълна загуба на аксиални ъгли
 Дълбочина на загуба на ТЗТ пулпарно, апикално или гингивално
 Граница между клинична коронка и корен
1. Частична или пълна загуба на туберкул
1) Функциониращ/нефункциониращ
2) Буко/лингвална частична загуба е по-голям проблем за резистентността и
ретенционността в сравнение с медио/дистална и/или оклузо/апикална загуба на
туберкул
3) При пълна липса-възстановяването да се проектира така, че да се измести
концентрацията на силовото напрежение
4) Оценка на вида на равнините около засегнатия туберкул. По-голямо натоварване в
равнината около функциониращия туберкул
5) ВЛР на разрушаването спрямо МТР. Буко/лингвална загуба в оклузална посока –
проблем за резистентност и ретенционност
6) Съотношение височина на оставащите части на туберкула спрямо ВЛР при основата
/важен фактор/. Идеалното съотношение е 1:1
2. Частична/пълна загуба на маргинални или напречни ръбове:

1) Ако тънките части от тях не са включени в оклузията дебелината от 0,5 mm е напълно
достатъчна при условие, че дълбочината на кавитета не надвишава 2 mm и съседната
аксиална повърхност е съхранена
2) Ако тънките части от тях имат оклузални контакти – дебелината трябва да е 1,5 – 2 mm
3. Частична или пълна загуба на аксиални ъгли:

1) Зони, които концентрират стрес, но и са важни за задържане на възстановяването
2) При апикална загуба на аксиален ъгъл – максимална деформация при натоварване
3) Загуба в оклузо/апикална посока-неблагоприятна в сравнение със загубата в
хоризонтална посока
4) Загуба на аксиален ъгъл при нефункционираща страна – концентрира повече стрес
 Дълбочина на загуба на ТЗТ в пулпарна, аксиална и гингивална посока.

 Граница между клиничен корен и коронка.
 Съотношение между коронка и корен/при норма то е 1:3
 При наличие на ортодонтски аномалии – да се оценят и да се предвидят при възстановяването.
 Оценка на силно разрушения зъб – включен в мостова конструкция или/и протеза.
 Съобразяване плана на лечение, ако пациентът има вредни навици.
39
V. Застрашеност от развитие на ВТОРИЧЕН КАРИЕС
Основно два аспекта:
 По отношение на граници на кавитетната препарация
 Оценка на кариес резистентност и предразположеност на пациента
 Избор на лечебен подход /протетичен или консервативен/
VI. Състояние на ендодонта

 Изследване виталитета на зъба
 Назначава се Rö снимка за проверка на проведеното кореново лечение
1) За диагностика на дентикли
2) За промени в обема на ЗП
3) Анализ на броя на КК, извивки на КК
VII. Възможности за изработване на равнини и срезове

 С цел неутрализиране на дъвкателните сили и минимизиране на пренасочването им към ТЗТ с
намалена устойчивост
 Ниво на срезовете – да осигури достатъчна дебелина на обтуровъчния материал и достатъчни
ТЗТ в апикална посока
VIII. Изследване за налични пукнатини

 Наличие на пукнатини – намаляват механичната здравина
 Източник на пулпопатия и дискомфорт
 Включват се в границите на обтурацията
IX. Миграция на зъби

 Ако миграцията е 1,5-2 mm клинично решение е лят инлей или инлей от КМ, като се
възстановява правилен контур и контакт с конвексна форма на обтурацията
 Ако миграцията е над 2 mm – изборът зависи от размера и броя на дистално стоящите зъби и
размера на интерденталния септум
 При силно мигриране над 2 mm, голям брой медиализирани зъби и тънък интердентален
септум-друг клиничен подход – хирургично лечение /например хемисекцио/
X. Състояние на пародонта
 При увреден пародонт е необходимо да се отчете:
1) Дали е в резултат на травма
2) Степен на разкрита фуркация. Ако фуркацията е в зоната на разрушаването – налага се
специфична кавитетна препарация
3) Подвижност на зъбите и резорбция на алвеоларната кост
4) Ако фуркацията е разкрита в такава степен, че сондата преминава между септума и
фуркацията, да се обмисли за хемисекцио или бикуспидация.
XI. Ниво на ръба на ТЗТ

 В обсега на венечна бразда – използване на корда
 Оперативно чрез мукопериостално ламбо-когато ръбът е апикално от свободната гингива, в
зоната на прикрепената
 Когато е апикално от proc. alveolaris и е достатъчна дължината на корена се прави оперативно
разкриване на част от корена.
40
XII. БИОМЕХАНИЧЕН АНАЛИЗ И КЛИНИЧНИ РЕШЕНИЯ ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ВИТАЛНИ ЗЪБИ С
ГОЛЕМИ РАЗРУШЕНИЯ
 Частична или пълна загуба на туберкул:
1) При разрушение с ВЛР по-голямо от 2/3 от МТР и дълбоина 2,5 mm – покриване с
обтуровъчен материал
2) При разрушение с ВЛР по-голямо от 2/3 от МТР и дълбочина повече от 3-4 mm – аксиална
редукция и покриване
 Засягане на аксиален ръб – клинични решения
1) Подсигуряване на собствени ретенции
1.вътрекавитетни дентинни ретенции
2.кламерна ретенция
3.парапулпарен щифт
2) Осигуряване на достатъчен обем обтуровъчен материал
3) Изработване на околовръстни прагове
 Частична или пълна загуба на маргинални или напречни ръбове
1) Оклузален маргинален ръб
1.покриване с обтуровъчен материал
2.редукция и покриване с обтуровъчен материал
2) Апроксимален оклузален маргинален ръб
1.поставяне на ППЩ
2.пулпна основа с наклон към здрава стена
3.обвивна корона
XIII. Клинични решения при установени ПУКНАТИНИ

 Ако пукнатината прониква дълбоко в дентина или корено-каналната система, то тя НЕ трябва да
се включва в препарацията
 Ако пукнатините са ограничени на брой и проникват в емайла трябва да се направи намаляване
на зоните от тях включени в крайната кавитетна препарация
 Ако пукнатините са ограничени на брой и заангажират част от емайла – емайлопластика
 Да се включи в границите на кавитетната препарация цялата пукнатина или в зоната на
пукнатината да се изработи праг
XIV. Допълнителни ретенционни приспособления – индикации

 При оклузално 1/3 до 2/3 тъканите от туберкул са обемни, но той е с прекъсната цялост в
апикалната си странична част
 При обширна лезия в зоната на зъбната шийка в комбинация с втори клас лезия
 За укрепване границата между корен и коронка
 Частични разрушения на ТЗТ в различни зони
XV. Избор на обтуровъчен материал

 ДА не е особено подходящ материал, защото се налага по-обширна кавитетна препарация. Да се
използва в комбинация с адхезивна система.
 Индиректни възстановявания
 ГЙЦ – ниска издръжливост на опън на фрактура и не са удачни в зони на висок оклузален стрес
41
20.02.2014г.
Възстановяване на девитализирани зъби с големи
разрушения на клиничната короната
 Радикуларни щифтове РЩ – видове, конструкционни принципи, техники на приложение
 Грешки при приложение на радикуларни щифтове – отстраняване на счупени РЩ
I. Фактори, влияещи на клиничното решение за вида на възстановяването

 Вида на зъба, разположението му в зъбната дъга, неговото клинично състояние, анализ на
останалите коронарно зъбни тъкани, морфология на корено-каналната система, функционалните и
естетични изисквания към зъба
 Екзактно проведено ендодонтско лечение
1) Белези на оздравителен процес
2) Да не е източник на фокално дразнене
 Финансово състояние на пациента
 Състояние на съседните зъби и антагонисти
II. Индикаии и контраиндикации за възстановяване на ендодонтски лекувани зъби
ИНДИКАЦИИ
1. Здравни
1) Състояние на зъба /спокоен зъб, функционално годен/
2) Рентгенографски белези – състояние на периодонталната мембрана, компакта и
алвеоларна кост, качество на канална заплънка
3) Трябва да има белези на оздравителен процес с проследяване на резултатите от
проведеното лечение
2. Механини
1) Здрави ТЗТ и масивен и прав корен
СЪСТОЯНИЕ НА ПАРОДОНТА
1) Здрав пародонт
2) Без подвижност и джобове
КОНТРАИНДИКАЦИИ
1. Здравни
1) При зъби с неясна прогноза
1) Долни фронтални, поради тънки и грацилни корени
2) Малка клинична корона
3. Влошено пародонтално състояние
42
III. Изисквания към РЩ
 Да осигуряват максимална защита на корена от фрактури
 Да осигуряват максимална ретенция на възстановяването
 Лесно да се поставят и лесно да се изваждат при необходимост
 Да са изработени от биосъвместим материал
 Да имат висока резистентност и естетичност
 Да са рентгеноконтрастни
 Физични качества – да са близки до тези на дентина
IV. Радикуларни щифтове

1. КОНСТРУКЦИЯ
1) Радикуларна част
2) Ограничителен диск
3) Коронарна част
2. ВИДОВЕ РЩ
ФАБРИЧНИ Според ФОРМАТА си са:
 Пасивни  Цилиндрични
 Активни  Конични
 Метални  Комбинирана – цилиндро-конична
 Неметални  Торпедна
ИНДИВИДУАЛНИ
 Лети
3. Комерсиални фабрични системи

 Цилиндрични – гладки – Kerr Endopost
 Цилиндрични – набраздени – Whaladent Parapost
 Конични вклиняващи се – Radix Anker
 Въглеродни щифтове – C. Poss Bisco
4. Видове РЩ
Според вид ПОВЪРХНОСТ
 Гладки
 Нарязани
 Набраздени
 Назъбени
Според вида на МАТЕРИАЛА

1) метални
 злато, платина и паладий
 хром-никелова стомана
 титанова сплав
 хром-никелова кобалтова сплав
2) неметални
 карбониеви и силициеви
 циркониеви
43
4.1. МЕТАЛНИ РЩ
 Имат висок модул на еластичност в сравнение с този на дентина и неравномерно
разпределят напрежението
 Не са естетични
 Съдържат никел /реакция на свръхчувствителност/
 Обект на корозия
 Титановите щифтове имат ниска якост на фрактура и се чупят по-лесно в сравнение със
стоманените
4.2. НЕМЕТАЛНИ РЩ
 Циркониева керамика – естетични, цвят близък до дентина, биологично съвместими,
висок модул на еластичност различен от този на дентина и са ригидни /твърди/
 Армираните с влакна щифтове са два вида – карбониеви и силициеви
 Карбониевите щифтове – черни на цвят, с нишки с диаметър от 6-15 µm
 Неметални щифтове – армирани със стъклени или кварцови нишки и са с модул на
еластичност близък до този на дентина
 Разпределят силовото напрежение по цялата дължина на щифта и равномерно го
предават на дентина
4.2.1. Индикации за използване на неметални РЩ

 Съобразени с вида на зъба
 Керамичните щифтове не трябва да се използват в случай на екстензивна загуба на
тъкани, тъй като преместват стреса към оставащите зъбни структури и увеличават
риска от фрактури на корена
 Карбоновите са с малък диаметър – 0,8-1 µm, особено подходящи за канали с тесни
мезиодистални диаметри
ПРЕДИМСТВА
 Те са естетични
 Може да се използват адхезивни техники в комбинация
V. ИЗБОР на РЩ
1. Обща характеристика
 Вид на зъба
 Възраст на пациента
 Корено-канална морфология
 Вида на обтуровъчния материал
 Вид на метода за възстановяване
 Блокиране на ротационното движение на щифта
 Модулът на еластичност на щифта да е равен с този на дентина
2. Избор на подходяща дължина на щифта
 Дължината на радикуларната част от щифта трябва поне да е равна на аксиалния размер на
клиничната коронка на съответния зъб при оклузо-цервикална или инцизо-цервикална
посока.
 При равни съотношения между дължина-коронка, натоварването се разпределя по-добре
към останалите зъбни структури
 Влияние оказват анатомичните особености на зъбите. Оценка на анатомичните особености на
каналната структура и оставащите зъбни структури става с предварителна рентгенова снимка.
44
3. Избор на подходящ по диаметър щифт
Определящи са следните фактори:
 Максимална защита на оставащите тъкани
 Предпазване от перфорация
 Ширината на щифта НЕ трябва да бъде по-широка от 1/3 от ширината на канала в
неговата най-тясна посока или ширината на щифта трябва така да се подбере, че той
равномерно да е обвит с минимум 1 mm здрав дентин!!!
VI. БИОМЕХАНИКА
 Ретенционността на щифта зависи от способността да е устойчив на вертикални сили
 Ретенционността зависи от:
1) Дължината
2) Диаметъра
3) Форма на щифта
4) Вида на циментиращото средство
5) Дали РЩ е активен или/и пасивен
 Резистентността на РЩ се определя от устойчивостта към латерални и ротационни сили
 За резистентността им от значение са и количеството и качеството на оставащите във
вертикална посока зъбни тъкани, дължината на щифта
 РЕЗИСТЕНТНОСТ и РЕТЕНЦИОННОСТ на РЩ и на ВЪЗСТАНОВЯВАНЕТО
 При окръглени КК задължително препариране на оставащите тъкани с праг, така че
да се избегне вклиняващия ефект!
VII. ПОКАЗАТЕЛИ за избор на РЩ

 Биоморфологични показатели – особености на зъба и кореновата система /като дължина на
корена, кривини на канала, вид на зъба и разположението му в зъбната редица/
 Биомеханични показатели – има се предвид напрежението, което провокира щифта в корена
и факторите на ретенционност и механична здравина
 Избор на корен за поставяне на щифт
1. БИОМОРФОЛОГИЧНИ показатели
ГОРНИ фронтални
 Много подходящи за поставяне на щифт, защото преходът между пулпна камера и канал е
непосредствен, обикновено е с прав корен, масивен, коничен, удобен за поставяне на
конични щифтове
 ГОРНИ СТРАНИЧНИ зъби – дебелината на дентина е по-малка от тази на централния резец.
Препоръчителни щифтове са пасивни и конични.
ГОРНИ канини
 най-дълъг корен, с изразена конична форма, присъствие на масивен дентин около канала.
Възможно е използване на всякакъв вид радикуларен щифт.
 Наложително е да бъдат блокирани силите, които биха ротирали щифта около надлъжната му
ос.
ГОРНИ премолари
 Горни първи премолари – пулпната камера има под, кореновите канали са тесни и грацилни,
дентина около канала е ~ 2 mm. Тук най-удачни са пасивните щифтове.
 Горни втори премолари – пулпната камера е сравнително обемна, кореновите канали –
относително тесни. Удачни са както пасивните, така и активните щифтове.
45
ГОРНИ молари
 Център на дъвкателното налягане. Най-масивен е палатиналният корен, който е с окръглена
форма, най-грацилен е дистобукалният корен, но обикновено е прав. Този зъб е с обемна
пулпна камера.
ДОЛНИ фронтални и канини
 Долен фронтален – канал с по-голям буколингвален /BL/ размер от медиодисталния /MD/.
Ограничени възможности за поставяне на щифт. Активните щифтове НЕ са подходящи.
 Долни канини – подобни на горните. Удачно е поставяне на активни щифтове.
ДОЛНИ премолари и молари

 Долни премолари – BL размер на корена незначително надминава MD, добре представена
пулпна камера. Подходящи са за индивидуални или стандартни щифтове, както пасивни, така
и активни. Пулпната камера е подходяща за блокиране на ротационните движения на щифта.
 Долни молари – дисталният канал е сравнително прав, обемна пулпна камера, подходящи са
индивидуалните или стандартен пасивен или активен щифт.
2. БИОМЕХАНИКА
КЛИНИЧНА ДЪЛГОТРАЙНОСТ на РЩ
 Силата и посоката на действие на дъвкателните сили
 Вида на зъба
 Дебелината на оставащия дентин
 Изборът на щифт
 Качеството на циментния слой
 Вида на РЩ
 Вида на повърхността на РЩ
 Дълбочина на закотвяне – правопропорционална
 Форма на РЩ – по-ретенционни са цилиндричните щифтове
ПРОВОКИРАНО НАПРЕЖЕНИЕ
 Вид на РЩ
 Форма на радикуларна част на щифта
 Обем на дентина
 Съотношение коронарно възстановяване/радикуларна част
 Форма на щифта при върха
БИОМЕХАНИЧНИ ПРАВИЛА на ЩИФТОВИ ИЗГРАЖДАНИЯ

 Брой на щифтовете – 1,2 или 3 в зависимост от количеството на разрушените ТЗТ и от
проходимостта на КК, най-стабилно е триопорното възстановяване.
 Мястото на поставяне на радикуларен щифт в КК е в най-масивният корен.
 Щифтът се поставя в зоната на най-голямо разрушение.
 Дълбочината на закотвяне на радикуларния щифт е от 1/2 до 2/3 от РД.
 Съотношението на аксиалния размер на бъдещата коронка спрямо радикуларната част на
щифта трябва да е минимум 1:1.
 Коронарната част на РЩ трябва да отстои на повече от 2 mm от антагонистите.
46
VIII. ПРЕПАРИРАНЕ НА КК
1. За ПАСИВЕН РЩ
 С кръгъл борер №12 или 14 се отстранява част от каналната заплънка за добра видимост на
орифициума.
 С фисурен борер се изравнява дентина концентрично около орифициума.
 С ръчен канален инструмент с маркирана дължина за щифта се отстранява каналната
заплънка.
 Следва разширяване с Peso-разширител НЕ по-голям от № 2 или 3.
2. За АКТИВЕН ЗАВИНТВАЩ СЕ ЩИФТ

 Основното при завинтващите се щифтове е да се спази съотношението на по-тесен канал от
диаметъра на щифта. За тази цел на всеки размер щифт отговаря определен водач.
3. За RADIX ANKER
 Най-напред има проникващ дрил с конфигурация на Peso-разширител до необходимата
дълбочина.
 Подготовка на мястото на ретенционната част на щифта - става със специален водач.
 Следва прецизно разширяване с ръчен разширител от комплекта.
 Проверка на качеството на препарирания канал – използва се ръчен калибратор – пасивен с
гладка повърхност
 Следва завинтване със завъртане половин оборот надясно, връщане половин оборот наляво.
4. За ЛЕТИ РЩ
 Подбира се пластмасов щифт чрез рентгенова снимка.
 Подготвя се КК с помощта на калибрирани борери, със съответния размер.
 Ажустира се пластмасовият щифт, така че да отстои от антагонистите на 1 mm.
 Взема се отпечатък с тестообразен силикон, след изваждането му щифтът остава включен в
него. Щифтът се изважда и се изрязва леглото му в отпечатъка.
 Кремообразният силикон се вкарва в КК с каналопълнител и се поставя и в тестообразния
силиконов отпечатък.
 Щифтът се поставя в КК и отпечатъкът се връща върху оперативното поле за коректура.
 Следва лабораторен етап, при който се изработва летият метален пинлей.
 Следва втори клиничен етап, при който се ажустира и циментира.
5. Техника за ФИБРО щифтове

 КК се ецва за 10-15 секунди и обилно се промива.
 Подсушава се с книжни щифтове, така че стените да останат леко влажни.
 Нанася се праймер, изчаква се 20-30 секунди, продухва се леко.
 Поставя се адхезив в няколко слоя.
 Следва полимеризиране на пластмасови цименти.
 Същата техника се повтаря и върху щифта.
 Излишъкът от цимента се отстранява.
IX. Видове циментиращи средства

1. Фосфат цименти
 Добри физични свойства, не е скъп материал, лесно се използва и остава добър избор
за циментиране, но осигурява слаба връзка с дентина.
47
2. Поликарбоксилатни цименти
 Имат ниска якост на натиск и НЕ са подходящ избор за циментиране на щифтове.
3. Глас-йономерни на пластмасова основа цименти.

 Имат добри физични свойства, но материалът е бавно свързващ и се изискват много
часове за механична здравина на щифта.
4. Пластмасови цименти
 Кратко време за обработка, усложнена манипулация, несъвместимост с някои видове
канални заплънки.
X. УСЛОЖНЕНИЯ при радикуларни щифтове

 Фрактура на корена
 Перфорация
 Разлепване
 Корозия при металните щифтове
 Счупване в КК
1. ФРАКТУРА НА КК
 Завинтващите щифтове с външна резба увеличават с около 20% риска от фрактура на
корена.
2. ПЕРФОРАЦИЯ
 Установено е, че мезиалните корени на долните молари и букалните корени на
горните молари НЕ би трябвало да се използват за поставяне на радикуларни щифтове.
3. РАЗЛЕПВАНЕ на РЩ
 Поради не добра изолация при неговото фиксиране в КК .
 Задържането на щифта зависи от вида на неговата повърхност, дължината, диаметъра,
геометричния дизайн и вида на циментиращото средство.
 Така например циркониевите щифтове са по-малко ретентивни, поради гладкостта на
тяхната повърхност.
4. КОРОЗИЯ
 Дължи се на микропроцепите около възстановяването, през недиагностицирана
фрактура на корена.
 Титановите сплави са най-устойчиви на корозия.
5. Счупване на щифта – значение има материалът, от който са изработени щифтовете.
XI. Фактори, важни за успешно отстраняване на РЩ

 Опита на клинициста.
 Избор на най-подходящ метод за отстраняване.
 Отлични познания относно морфологията на зъба и КК анатомия.
 Вида на РЩ и вида на циментиращото средство.
 Обема на дентина.
 Директен достъп до РЩ.
48
XII. Техника за отстраняване на РЩ
1. Първо внимателно се преценява вида на щифта по отношение диаметър, дълбочина на
закотвяне, вида на циментиращото средство.
2. Всичкият видим оставащ цимент около щифта трябва да се отстрани и да се осигури директен
достъп и равна платформа на ниво фрагмент.
3. Обикновено къси щифтове с малък диаметър могат да се разхлабят чрез изпиляване на канал
около щифта с LN борер на Dentsplay 0,06.
4. При масивен и добре поставен щифт върха на ултразвуковия накрайник трябва да се постави
приблизително под 30% спрямо надлъжната ос на щифта, като вибрациите са краткотрайни,
интензивни залпове, като върхът се движи периферно около освободената част от щифт за не
повече от 15 секунди във всяка една от позициите.
5. Ако щифта е счупен вътре в КК се предпочита използване на Masserann кит с трепан борер, за
освобождаване на фрагмента или тънка тръбичка с цанга за извеждане на фрагмента.
6. Специализирани сетове с трепан борери – тънки тръбички за захващане и изваждане на
фрагмента.
УЛТРАЗВУКОВО ОТСТРАНЯВАНЕ НА РЩ
 Целта е отстраняване на циментиращото средство, като върхът на инструмента е срещу РЩ.
 Ултразвуковата вибрация води до отнемане от дентина от стената на КК и освобождаване на
фрагмента.
XIII. Изисквания към материала за възстановяване

 Да е с достатъчна якост на натиск.
 Да е биосъвместим и естетичен.
 Да е с лесна манипулация.
 Да осигурява химична връзка с ТЗТ.
 Коефициент на термично разширение като при дентина.
 Пространствено стабилен.
 Да не влиза в реакция с други материали
 Да е евтин и достъпен.
XIV. Видове обтуровъчни материали
1. АМАЛГАМА
 индицирана при значителни разрушения на клиничната коронка.
 Контраиндицирана е при алергия и възстановявания във видимата област и под венечния
ръб.
 ДА е с много добри механични и физични качества, подходяща е за работа в области,
обект на висок стрес.
 Предимства
1) Границата между зъбните тъкани и възстановяването се затваря от корозионни
продукти.
2) Изгражданията с ДА не изискват участие на зъботехник.
3) Изграждането е едноетапно и се постигат много добри резултати при използване
на ДА без γ2-фаза.
4) Бързо се втвърдява и е рентгеноконтрастна.
49
2. Глас-йономерни цименти
 Освобождават флуор
 Лесни манипулационни качества
 Ниска устойчивост на фрактура
 За подобряване на механичните качества на материала към праха се добавят метални
частички, но цветът контрастира спрямо този на ТЗТ.
 Ако дефектът е под венечния ръб има съмнителен резултат.
3. Композиционни материали
 Много добро задържане към радикуларния щифт и ТЗТ.
 Устойчив е на сили на опън и почти веднага зъбът може да се подготви за обвивна корона,
след приключване на полимеризацията.
 Изгражданията с КМ са едноетапни.
 КМ са естетичен материал, с лесна манипулационна техника.
 Главни техни недостатъци са:
1) Полимеризационно свиване
2) Абсорбира вода по време на полимеризацията
3) Изисква сухота на оперативното поле
4) Претърпява пластични деформации при повторни натоварвания
4. Лято щифтово възстановяване

 Подходящо е изграждането на зъби с минимално запазени ТЗТ и зъби с грацилна
коренова система.
 Летите щифтови изграждания са най-добрият клиничен избор при ТЗТ разположени
субгингивално.
 При изработването им е необходимо да се направят равнини, перпендикулярни на
аксиалните сили, като фазите по гингивалния ръб да са достатъно големи по размери.
5. Фактори, определящи изборът на материал за изграждане

 Осигуряване на естетика
 Контрол на оперативното поле
 Ниво на оставащите коронарно зъбни тъкани
 Механична здравина
 Реактивност на пациента
 Манипулативни качества на материала
ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА РАЗРУШЕНА КЛИНИЧНА КОРОНА С ЕНДОКОРОНА

 Околовръстно изпиляване на ръбовете от клиничната корона и ретенция вътре в ПК!!!
50
06.03.2014
НЕКАРИОЗНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ТЗТ
I част
 Травматични, термични и химични некариозни заболявания на ТЗТ – етиология, патогенеза,
клинична характеристика, диагностика, лечение и профилактика
I. Некариозни заболявания
 Характеризират се със загуба на ТЗТ, която не е свързана и причинена от действието на МО.
 Характеризират се с нарушения във функцията и структурата на ТЗТ, нарушена естетика, болка
и повишена чувствителност.
По Дачев – на база етиологичен фактор:
 Некариесни увреждания под влияние на външни, директно действащи причини.
1) травматични увреждания
2) фрактури на цимента на зъба
 Некариесни увреждания, дължащи се на общи заболявания

1) функционална недостатъчност на емайла
2) флуороза
3) зъбни дисплазии
 Некариесни увреждания, дължащи се на комбинирани локални и общи фактори

1) Абразио
2) Ерозио
3) клиновидни дефекти
4) зъбна хиперестезия
5) свръхчувствителност на дентина
6) лъчеви увреждания
II. Травматични увреждания
 Характеризират се с нарушаване целостта на зъба, неговите функции, както и засягане на
съседните тъкани – меки тъкани, периодонциум, алвеоларна.
 Сериозно усложнение може да настъпи когато има засягане или/и прекъсване на съдово-
нервния сноп и кръвоснабдяването, в резултат на външни въздействия.
 Възрастта е важен фактор за честотата на травматичните увреждания. Обикновено те са честа
проява при деца от 7 до 12 години.
51
2. Класификация на травматичните увреждания
СПОРЕД СЗО
1) Пукнатина или/и фрактура на коронката на зъба със засягане на емайла
2) Фрактура на коронката на зъба без засягане на ЗП
3) Фрактура на коронката на зъба със засягане на ЗП
4) Фрактура на корена на зъба
5) Фрактура на коронката и корена на зъба
6) Луксация на зъба
7) Изместване на зъба /интрузия и екструзия/
8) Авулсио /избиване/ на зъба
9) Други наранявания на зъба с включване на меки тъкани и фрактура на алвеоларната
кост
СПОРЕД СТРАНСКИ и КОЛИМЕЧКОВА

1) Контузио
2) Луксацио
3) Фрактура – тя може да бъде на клиничната корона и на корена на зъба или/и
комбинирана
4) Експулсио
СПОРЕД КЛАСИФИКАЦИЯТА на ДАЧЕВ

1) В зависимост от засягане на ТЗТ
 Фрактура на емайла
 Фрактура на дентина
 Фрактура на цимента
 Фрактура на корените
2) В зависимост от посоката на фрактурната линия
 Напречни
 Коси
 Надлъжни
 комбинирани
3) В зависимост от засягане или/и НЕ на ЗП, кръвоснабдяване и инервация на зъба
 Фрактура на коронката без засягане на ЗП
 Фрактура на коронката със засягане на ЗП
 Фрактура без прекъсване на кръвоснабдяването и инервацията
 Фрактура с прекъсване на кръвоснабдяването и инервацията
3. ФРАКТУРИ НА КОРЕНА
 Видове
1) Хоризонтална
2) Вертикална
3) напречни
 Могат да засягат
1) Апикалната трета
2) Средната трета или/и
3) Цервикалната трета на зъба
52
4. ЕТИОЛОГИЯ
ОСТРА
 Директен и индиректен удар
1) Падане
2) Сбиване
3) По време на спорт
4) Игри
5) Катастрофа
6) Насилие
7) Отхапване на твърди предмети
 При екстракция на съседен зъб
 При сваляне на корони, мостове, инлей чрез изчуване
ХРОНИЧНА
 На професионални или/и вредни навици
Пример: обущари, шивачи /късат със зъби конците/, при музиканти на духови инструменти,
при пушачи с лули.
ВЪЗРАСТОВ ДИАПАЗОН от 0 до 6 години

 Падане в дома
 Игри в дома
 Отхапване на твърди предмети
ВЪЗРАСТОВ ДИАПАЗОН от 7 до 15 години

 Падане
 Сбиване
 По време на спорт
 Катастрофа
5. ДИАГНОСТИКА
 АНАМНЕЗА
1) Да се изясни времето на травмата
2) Видът на травмата
3) Имало ли е предишни травми
4) Загуба на съзнание
5) Общото състояние на пациента – за алергии и други общи заболявания
 Обективен СТАТУС
1) При огледа може да се установи промяна в местоположението на зъбите
2) Нарушение в анатомичната форма на клиничната корона
3) Кървене в областта на гингивата
4) Промени в оклузията
5) Състоянието на пародонталните структури, наличието на чужди тела
6) Скала за подвижността
0 – липсва подвижност
1 – лека хоризонтална подвижност по-малка от 1 mm
2 – хоризонтална подвижност между 1-3 mm
3 степен – повече от 3 mm хоризонтална и вертикална
53
 ЕОД
Непосредствено след травмата може да има понижение на електровъзбудимостта, важно е
да има контролно измерване след 15 дни и след 1 месец от травмата като стойностите трябва
да показват нормализиране.
 Рентгеново изследване
1) Основно в диагностиката на скрити фрактури по корена, при луксация на зъба, както и
за преценка на характера на фрактурната линия и дислокацията на фрагменти.
2) При луксации – наблюдава се разширение на периодонталната цепнатина, а при
фрактури – фрактурна линия/линии и възможни дислокации на фрагментите
6. ЛЕЧЕНИЕ
 Видът на лечение на травматичните увреждания се определя от тежестта на увреждането и
степента на засягане на околозъбните тъкани.
 Лечението изисква спешност: намаляване на болката и дискомфорта
 Контролни прегледи – 1 седмица, 1 месец, 3 месеца, 6 месеца и на 1 година.
III. Пукнатини
 Пукнатини, ограничени в емайла или непълни фрактурни линии заангажиращи емайла и
дентина, без засягане на ЗП
1) Като резултат от смущения в развитието на амелобластните клетки, засягане на
емайловата кутикула, аномалии в процеса на матурация.
2) Ятрогенни фактори
Пример – при кавитетна препарация, термичен стрес, директна оклузална травма
3) Напредване на възрастта на индивида
1) Вертикални
2) Хоризонтални
3) Напречни
4) Комбинация – да засягат корена и коронката
5) Отделно корена и отделно коронката
 Своевременна ранна диагностика с цел предотвратяване на усложненията и е трудна
1) Светлинен източник, насочен паралелно на вертикалната ос на зъба
2) Трансилюминация с оптични влакна
3) Багрила – например метиленово синьо
4) Рентгеново изследване
5) Ултравиолетова светлина
54
5. Диференциална диагноза
 Остри възпалителни заболявания на ЗП
 Заболявания на темпоромандибуларната става
 Зъби с перфорации
 Дентинна хиперестезия
6. Клиника
 Остра болка с различен интензитет по време на хранене, особено на фиброзна храна или
повишена чувствителност от топли и студени дразнители, както и липса на симптоматика за
дълъг период от време.
 Болка при дъвчене с трудна локализация на мястото, без външна видима причина, болката
може да се задържи и след отстраняване на действието на дразнителя или/и да увеличи своя
интензитет.
7. Лечение
7.1. Фрактура на клиничната коронка със засягане на емайла

 Зависи от количеството загуба на ТЗТ. Клинично решение е само реконтуриране, заглаждане
и полиране при минимална загуба на емайл.
 При по-големи засягания на емайла и поради естетични причини, да се осъществи адхезивно
възстановяване.
 При тези случаи прогнозата е благоприятна.
7.2. Остра травма и фрактура симплекс на клиничната корона

 Анамнестично данни за повишена чувствителност от термични дразнители
 Предпазване на дентинната рана от инвазия на МО
 Контрол на виталитета
 Възстановяване формата, функцията и естетиката на зъба
7.3. Фрактура със засягане на емайл и дентин от клиничната корона, без засягане на ЗП
 Индиректно пулпно покритие
 Възстановителни процедури - при голям дефект, нарушаващ естетиката
 Много добра прогноза
7.4. Остра травма с комплицирана фрактура и засягане на ЗП

КЛИНИКА
 Болка, кървене
 Кръв при фрактурната линия
 Смутена дъвкателна функция
 Смутена говорна и дихателна функция
 Подвижна коронкова част
 Важно е да се оцени нивото на фрактурната линия, стадия на кореново развитие и времето от
травмата до посещението при денталния лекар.
ЛЕЧЕНИЕ
 При голямо увреждане със засягане на ЗП - ако то датира от няколко часа и размерите на
засягане на ЗП са ограничени /до 1mm/ се провежда биологично лечение.
55
Индикации за биологично лечение /директно пулпно покритие/
1) Времето от травмата до началото на лечението
2) Големината на засягане на ЗП
4) Нивото на фрактурната линия
5) Стадия на кореново развитие
 Ако зъбът е с незавършено кореново развитие, лечението се провежда след повече от 4 часа
от началото на травмата и комуникацията със ЗП е по-голяма от 1 mm
1) Предпочита се да се отстрани част от ЗП в мястото на комуникацията под 2-3mm с
диамантен пилител, да се овладее кървенето и да се постигне пълна хемостаза и в
мястото на комуникацията да се постави тънък слой от Ca(OH)2 или/и МТА, над тях
тънък слой от ГЙЦ и да се възстанови дефекта
2) Зъбът клинично да се проследи
 Вследствие на настъпила некроза на ЗП клиничната корона променя цвета си – провежда се

ендодонтско лечение.
 Ако зъбът е с незавършено кореново развитие и последваща некроза на ЗП – апексфикация –
метод за затваряне на форамена чрез образуване на бариера от минерализирани тъкани.
 Зъби с незавършено кореново развитие са трудни за ендодонтско лечение поради: широк КК,
широк форамен, тънки стени на корена
 Обработването на КК се извършва с намаляване на РД с 1 mm по-къса и се поставя
медикаментозна вложка от Ca(OH)2, която се сменява на 3 месечен интервал до завършване
на кореновото развитие /6-12 месеца/ и тогава следва рутинно обработване на КК.
ФАКТОРИ, ВАЖНИ ЗА УСПЕХА НА БИОЛОГИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ

 Времето от травмата до провеждане на лечението
 Състоянието на ЗП и потенциалът ѝ към оздравяване
 Големината на комуникацията на ЗП
 Възрастта
 Травма, без засягане на околни меки тъкани и луксация на зъба
 Стадий на развитието на корена на зъба
7.5. Остра травма с комплицирана фактура /коронко-коренова/

 Диагнозата се поставя след обстоен клиничен оглед, изследване подвижността и
рентгенография
 Лечението е спешно и комплексно с участие на много специалисти и изисква продължително
време
 При млади пациенти лечението може допълнително да се затрудни от непълното кореново
развитие
7.6. Фрактури на корена на зъба

 Могат да липсват данни за увреждане на клиничната коронка на зъба
 Клиничните сигнали обикновено са свързани с изместване на клиничната коронка лингвално,
чувствителност при палпация и перкусия, болка, кървене от гингивалния сулкус.
 Оздравителният процес зависи от редица фактори като: възраст, стадий на кореновото
развитие, подвижност и разместване на фрагментите
56
ДИАГНОСТИКА НА КОРЕНОВА ФРАКТУРА
 Намаляване или увеличаване на вертикалния ъгъл на лъча при диагностика на хоризонтални
коренови фрактури
 Различни проекции са необходими за правилното диагностициране
ЛЕЧЕНИЕ
 Наместване и стабилизиране с шина в правилна позиция
 При коренова фрактура в средната трета – шиниране за 4 седмици
 При фрактура в цервикалната треа за период от 4 месеца
 Периодичен контрол на виталитета на зъба за период от 1 година, след сваляне на шината и
оценка на цвета на коронката, подвижност и наличие на болка при палпация и перкусия
 Ендодонтско лечение при некроза на ЗП
7.7. ВЕРТИКАЛНИ ФРАКТУРИ НА КОРЕНА НА ЗЪБА
КЛИНИКА
 Остра болка със среден интензитет
 Болка и дискомфорт при дъвчене на твърда храна
 Подуване
 Дълбок и тесен пародонтален джоб
РЕНТГЕНОВА ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИ ВЕРТИКАЛНА ФРАКТУРА НА КОРЕНА

 Фрактурна линия покрай канална заплънка – вертикална линия, пресичаща кореновата
заплънка
 Налично пространство между края на КК и РЩ/канална заплънка
 При сепарация на фрагменти – видим двоен образ
ВЕРТИКАЛНИ ФРАКТУРИ НА КОРЕНА - ЛЕЧЕНИЕ

 Могат да включват цялата дължина на корена или/и определен сегмент
 Те могат да са пълни или непълни
 Лечението на такива фрактури е трудно, зависи от вида на зъба, локализацията на фрактурата.
 При многокоренови зъби чест лечебен способ е кореновата ампутация /хемисекция/
 При еднокоренови зъби прогнозата не е благоприятна, по-често се налага екстракция
ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ФРАКТУРА НА АЛВЕОЛАРНАТА КОСТ

 Наместване и стабилизиране с шина за период от 4 седмици
 Ендодонтско лечение при некроза на ЗП, което налага проследяване на виталитета
 Контрол на виталитета в рамките на 3-6 месеца и последващ рентгенов контрол
IV. Контузио - характеристика

 Протича като травматичен периодонтит – с болка при натиск и дъвчене, без повишена
подвижност
 Ако травмата не е свързана с прекъсване на съдово нервен сноп – много добра прогноза
 Лечението се състои в изключване на зъба от оклузия
 Контрол на виталитета за срок от 1 година
57
V. Луксация
1. Определение и видове
 Изместването на зъба от нормалната му позиция и увреждане на опорно-задържащите
структури на зъба се нарича травматично увреждане – луксация.
 Често се нарушава кръвоснабдяването, разкъсва се периодонталният лигамент и се
фрактурира алвеоларната кост.
 Сублуксацията обикновено е свързана с болка при перкусия и увеличена подвижност на зъба,
без видими измествания, без промени в рентгеновата находка.
 Лечението на зъб със сублуксация и подвижност от 2 степен – шиниране за 2 седмици
2. Клиника и лечение
 Латерална луксация – изместване на зъба латерално (букално, лингвално, медиално или/и
дистално).
 Лечението на латералната луксация с включена фрактура на алвеоларната кост е репозиция и
шиниране за срок от 4 седмици.
ЛЕЧЕНИЕ на ЛУКСАЦИЯ
 Ако травматичните увреждания не са свързани с фрактура, а с изтегляне, завъртане на зъба,
без анатомично нарушение на клиничната корона, се изследва състоянието на ЗП в
продължение на 2 години
ФАКТОРИ, ВЛИЯЕЩИ НА ПРОГНОЗАТА

 Факторите, които влияят на прогнозата при лечение на луксации са:
1) Степен на изместване
2) Късно провеждане на лечение
3) Степен на кореновото развитие
VI. Екструзия – клиника и лечение

 Екструзията е частично изместване на зъба по надлъжната му ос, извън алвеолата
 Зъбът е с увеличена подвижност и изместването се установява рентгенографски. Лечението е
репозиция и шиниране за срок от 2 седмици.
VII. Интрузио
КЛИНИКА НА ЗЪБИ С ИЗМЕСТВАНЕ НА ЗЪБА

 Къса клинична корона и кървене от гингивата, без подвижност
ЛЕЧЕНИЕ НА ИНТРУЗИО
 Зъби със завършено кореново развитие – лечението се състои в репозиция на зъба за срок от
2-3 седмици и поддържаща стабилизация за период от 2-4 седмици
 Репозицията може да се извърши по хирургичен метод или/и ортодонтски метод
 При зъб с незавършено развитие може да се очаква нов пробив
58
VIII. Авулсио
 Много важно е реимплантацията да се извърши в първите 15-20 минути след инцидента
 Ако зъбът е със затворен апекс и поставен в подходяща среда преди реимплантирането до 60
минути – шина за 2 седмици и ендодонтско лечение 7-10 дни след реимплантирането
 Ако зъбът е със затворен апекс и в суха среда повече от 60 минути се провежда ендодонтско
лечение преди реимплантирането.
 Ако зъбът е с отворен апекс, подходяща среда до 60 минути, реимплантира се като се очаква
реваскуларизация и не е необходимо ендодонтско лечение.
 При избиване е особено важно да се запази нормалният метаболизъм на периодонталния
лигамент
 Внимателно се почиства алвеолата
 Проверява се за наличие на фрактурирани стени
 Назначават се антибиотици и обезболяващи средства
 Реимплантираните зъби трябва да се наблюдават на 4. седмица, 3. месец, 6. месец и 1 година
 Клинично зъбът трябва да е спокоен, с нормална подвижност, без болка при перкусия
 Необходима е стриктна орална хигиена, изплакване с 0,1% разтвор на хлорхексидин
IX. ТЕРМИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ

 ТЗТ имат висока устойчивост към температурни дразнители в диапазон от 5 до 55 градуса
 Коагулиране на протоплазмените израстъци от дентиновите каналчета
 Деструкция на ЗП
 Деполимеризация на основното вещество
 Хеморагии и повишено вътрепулпно налягане
 Изтласкване на одонтобласти в дентиновите каналчета
 Резки температурни промени с хроничен характер, чест прием на много студени и горещи
храни.
 Артифициални причини – при кавитетна препарация без водно охлаждане с високи обороти
настъпват необратими термични увреждания на ЗП
 Всяко увеличение на температурата с 4 градуса води до термичен шок на ЗП
 Характера на термичните увреждания зависи от:
1) Размера, вида на борера
2) От оборотите, приложения натиск и вибрациите
3) Големината на повърхността на триене на борера
4) Времето на работа
5) Вида на ТЗТ, които са обект на обработване
6) Дебелината на оставащия дентин от дентинната рана
X. Химични увреждания
 Въздействие на неорганични киселини – солна, сярна, азотна, хромна и други техни високо
концентрирани разтвори, изпарения при химично производство, при химични лаборатории,
научно-изследователски институти.
 Възникването на тези увреждания е свързано с концентрацията на тези киселини и
продължителността на тяхното въздействие.
 Химични увреждания вследствие на органични киселини са по-слабо изразен етиологичен
фактор.
59
2. Патогенеза
 Директно въздействие на концентрирани разтвори – засягат се основно букалните
повърхности.
 Индиректно въздействие – изменение на pH на слюнката под въздействието на киселините,
основно се засягат лингвалните и апроксималните повърхности на зъбите.
3. Клиника
 Нарушаване на структурата на емайла и дентина, придружена със загуба на блясъка,
транспарентността и цвета
 Гнездовидна деминерализация и последващо конфлуиране
 Поява на патологично абразиране
 Поява на ерозивни полета по зъбните коронки
 Изтъняване на емайла и намаляване неговата дебелина, основно по вестибуларните
 Настъпва промяна в анатомичната форма на клиничната корона
4. Характеристика и видове
 Според активността на протичане
1) Увреждания в кратък срок
2) Увреждания с бавно протичане – не по-рано от 3-5 години
 Според тежестта на уврежданията
1) Степен – загуба на блясък на единични зъби
2) Степен – загуба на блясък и цвят на единични зъби
3) Степен – загуба на блясък и цвят при всички зъби
4) Степен – загуба на блясък и цвят при всички зъби, открит дентин, ерозии
5) Степен – загуба на блясък и цвят при всички зъби, открит дентин, ерозии и
разрушаване и намаляване на клиничната корона на зъба
 Macula cariosa alba
 Шиечен повърхностен кариес
 Хипоплазия
 Зъбна флуороза
 Патологично абразио
 Клиновидни дефекти
6. Лечение и профилактика
1) Лечение
 В ранните стадии лечението е насочено към намаляване на хиперестезията чрез прилагане на
флуорни средства
 Прилага се алкализиране на средата чрез изплакване на устата с разтвор на натриев
бикарбонат
 Успешно се прилагат реминерализиращи средства
 Дефинитивно възстановяване с КМ
2) Профилактика
 Чрез отстраняване и намаляване условията на рисковата среда при заетите хора.
 Въвеждане на правилен хранителен режим на заетите в химичното производство работници.
 Задължително наблюдение и ежегодни профилактични прегледи на заетите в химическото
производство.
60
20.03.2014
Некариозни заболявания на ТЗТ
II част
 Зъбна флуороза – етиология, патогенеза, клинична характеристика, диагностика, лечение и
профилактика
 Абразио – етиология, патогенеза, клинична характеристика, диагностика, лечение и
 Ерозио – етиология, патогенеза, клинична характеристика, диагностика, лечение и
 Клиновидни дефекти – етиология, патогенеза, клинична характеристика, диагностика,
лечение и профилактика
 Хиперестезия– етиология, патогенеза, клинична характеристика, диагностика, лечение и
I. Зъбно ерозио
 Патологичен процес, който започва като повърхностна деминерализация на емайла, при
прогресиране може да причини подповърхностно разтваряне и необратима загуба на ТЗТ,
като се засяга не само емайлът, но е възможно и засягане на дентина.
 Химичен процес на киселинно разтваряне при директен контакт между зъбните повърхности
и киселини от небактериален произход.
 Всякакви киселини от небактериален произход с pH под критичното за разтваряне на емайла
– 5,5
 Етиологичните фактори за възникването на зъбно ерозио могат да се класифицират на:
външни и вътрешни фактори
ВЪНШИ
 Честа консумация на цитрусови плодове, прием на кисели храни и медикаменти /витамин С,
аспирин/
 Замърсяване на работната среда, страничен ефект на хлориране на питейната вода
ВЪТРЕШНИ
 Булимия, анорексия, невроза, ГЕРБ, бременност, алкохолизъм, дуоденална пептична язва, др.
 Източник на вътрешни фактори са киселини от обратен поток от стомашно съдържимо към
езофагуса.
3. Класификация на зъбна ерозия

 Външна
 Вътрешна
 Идиопатична
61
СПОРЕД ДИМИТРОВ
1) 1 степен – едва забележим дефект в емайла
2) 2 степен – дефект с твърди стени до ЕДГ, без оцветяване
3) 3 степен – ясно очертан дефект със засягане и на повърхностния слой на дентина
4) 4 степен – дефект достигнал близо до ЗП с непроменен цвят
5) 5 степен – дефект в близост до ЗП и отлагане на секундерен дентин
6) 6 степен – дълбок и обширен дефект с комуникация със ЗП, с отлагане на секундерен
дентин
4. Клинична характеристика
 Широки, но плитки от 1 до 2 mm чашкообразни вдлъбнатини като лъжица, разположени по
гладки като стъкло повърхности, локализирани при гингивалната една трета.
 Ясно очертани граници от нормален емайл, дъното е гладко, полирано и блестящо.
 С напредване на процеса в дентина има и вдлъбване в него.
 Обикновено засяга симетрични зъби.
 Субективни оплаквания на пациента, свързани с повишена кратка чувствителност, остра болка
към топло, студено и сладко, нарушен външен вид и естетика.
 Началото е безсимптомно.
 Могат да се появят хиперестезии към термични и химични дразнители.
 Обикновено ерозивните полета са овални или/и окръглени с размери от 1-2 до 7-8 mm
ширина и 1-2 mm дълбочина.
 Емайлът е гладък, без блясък. Дъното на ерозията е гладко, полирано, блестящо.
 При прогресирането ѝ се придобива вдлъбната форма, ограничена от нормален емайл.
5. Патогенеза
 Механизмът на ерозивния процес в емайла и в дентина не е напълно установен. Придава се
значение на химичното и механично разрушаване на ТЗТ.
 При киселинни условия, минерали основно от перитубуларния дентин се извличат и
дентиновите каналчета стават по-широки. При емайла обикновено се засягат или
интерпризматичните пространства, или тялото на призмите.
 Комплексът от екзогенни и ендогенни фактори е в пряка зависимост от резистентността и
степента на минерализация на ТЗТ.
 В периода на оформяне и пробив на зъбите, се създават подходящи условия за развитие на
ерозивни лезии, вследствие на заболявания, които са предпоставка за промяна в степента на
минерализация на ТЗТ.
6. Диагностика на erosio dentis

 Оглед и оценка на рисковите фактори, водещи до развитие на зъбна ерозия.
 Внимателно снета анамнеза по отношение на орално-хигиенни навици, професионални
вредности, вид и прием на определени медикаменти.
 Оценка на количеството на стимулирана и нестимулирана слюнка за период от 5 или/и 10
минутни периоди в кабинета.
 Стойностите на ЕОД и начална ерозия при млади индивиди са 1-2 µA, като постепенно се
повишават до 10-20 µA.
62
1) Амелогенезис имперфекта
2) Клиновидни дефекти
3) Цервикален кариес
4) Макула кариоза алба
5) Хипоплазия
7.1. ДД с amelogenesis imperfectа

ПРИЛИКИ
 Нарушаване на структурата на ТЗТ
РАЗЛИКИ
 Засяга се временно и постоянно съзъбие
 Емайлът е с намалена дебелина, мек на консистенция
 Наличие на жълто-кафяво оцветени ямки
 Матови зони, засягащи инцизалната трета на зъба при amelogenesis imperfect
7.2. ДД с клиновидни дефекти

ПРИЛИКИ
 Нарушаване структурата на ТЗТ
РАЗЛИКИ
 Характерна V-образна форма на двете повърхности. При клиновидния дефект с връх, насочен
към ЗП, докато ерозивните дефекти са под формата на чинийка.
 Клиновидните дефекти засягат и долните резци, докато ерозивните дефекти засягат по-рядко
долни фронтални зъби.
7.3. ДД с цервикален кариес

ПРИЛИКИ
 Нарушена структура на ТЗТ
 Прилики в локализацията
РАЗЛИКИ
 При кариеса има меки, разпаднати тъкани
 При ерозио – твърдост на тъканите в дъното
7.4. ДД с macula cariosa alba
ПРИЛИКИ
 Загуба на блясъа на емайла, промяна в цвета
РАЗЛИКИ
 При ерозио дентис има нарушаване на структурата на ТЗТ с характерен вид на ерозивните
полета
 При ранния кариес няма нарушения в структурата на ТЗТ
7.5. ДД с hypoplasia
ПРИЛИКИ
 Нарушаване целостта на ТЗТ
РАЗЛИКИ
 Хипоплазията засяга повърхности, близо до режещия ръб и е характерна още при пробива на
зъба
 Ерозиите са придобити и се разполагат цервикално
63
8. Лечение
Общо
 Премахване на причината за възникване на ерозията
 Подобряване на минералната обмяна.
 Назначаване на прием на калциево-фосфатни препарати.
 Промяна на хранителния режим с диета, богата на белтъци, витамини.
Локално
 Лечение на зъбната хиперестезия и нарушения естетичен вид
 При начални ерозии с изразена хиперестезия е индицирано провеждане на
реминерализираща терапия.
 При по-изразени дефекти с нарушен естетичен вид – възстановявания с КМ или/и керамични
фасети.
 Избягване на продължителен и чест контакт с киселинни напитки и храни
 Флуорна профилактика – препарати 2-4 пъти годишно. Покриване на рисковите зъбни
повърхности с флуорни лакове. Прилагане на флуорни гелове, зъбни пасти, съдържащи
флуор.
 Промяна и увеличаване на слюнния поток, назначаване на средства, стимулиращи
слюноотделянето
 Чести контролни посещения
II. ФЛУОРОЗА
 Флуорозата е ендемично заболяване, свързано с прекомерен прием на флуор над
допустимите норми по време на периода на развитие на зъбите.
 Критичният период, свързан с прекомерната употреба на флуор и съответно реален риск от
развитие на флуороза е от раждането до 8-годишна възраст.
 Счита се, че прием между 0,75-1,0 mg дневно, особено прием над 1 mg/l в питейната вода е
критично за възникване на флуороза.
2. Етиология и патогенеза
 Наблюдава се развитие на флуороза при прием под 1 mg/l във водата в страни с висока
 Значение за възникване на флуороза е надморската височина, бъбречната недостатъчност и
недохранването.
 Основни рискови фактори – общото количество приет флуор, продължителен висок прием
флуор и честота
 Високото количество флуор се натрупва в емайла и влияе върху амелобластните клетки,
емайловия матрикс.
 Флуорът смущава минерализацията, чрез намаляване концентрацията на свободните
калциеви йони в матрикса и индиректно влияе на протеиназата.
 Натрупването на амелогенин, амелобластин, енамелин води до нарушен или/и непълен
кристален растеж и води до увеличена порьозност.
64
3. Клиничен вид на зъбната флуороза
 Бели седефени бразди до жълтеникаво-кафяво оцветени петна с различен интензитет .
 Гладка лъскава повърхност, по кариес непредилекционни места.
 При прогресиране могат да се установят и структурни промени и дефекти в емайла.
 Емайлът е загубил своята транспарентност, той е по-твърд, но в същото време и по-чуплив.
4. Степени флуороза
1) Първа степен – тебеширено бели, транспарентни петна, без промени в структурата на
емайла.
2) Втора степен – матови петна, слаб кремаво-кафеникав оттенък, без промени в
структурата.
3) Трета степен – тъмно жълти петна по лабиалната повърхност, като обхващат повече от
половината от повърхността на коронките.
4) Четвърта степен – тъмно кафяви до черни дифузни петна по всички зъби, придружени
с ерозивни промени и скъсена клинична корона.
 Общи промени в костите – остеопороза, остеосклероза и дистрофични
промени в ЗП!
5.1. ДД с hypoplasia
ПРИЛИКИ
 Промени в цвета
 Намаляване дебелината на емайла
РАЗЛИКИ
 Хипоплазията засяга повърхности близо до режещ ръб и е характерна още при пробива на
зъба
 Флуорозата при временните зъби е много рядка, тъй като тяхното развитие е пренатално и са
локализирани в гингивалната трета на втори временен молар
 Структурни промени само при тежка степен на флуороза
5.2. ДД с macula sclerotica

ПРИЛИКИ
 Промяна в транспарентността и цвета
РАЗЛИКИ
 Различна степен на оцветяване
 По всички зъбни повърхности бели седефени бразди до жълтеникаво-кафяво оцветени петна
с различен интензитет, гладка лъскава повърхност.
 При тежка степен на флуороза е възможно и наличие на ерозивни промени и скъсена
клинична корона
65
6. Лечение на флуороза
 При първа степен не се налага лечение.
 При втора степен – прилагане на микроабразия. Проста, ефективна техника и включва
използване на 18% солна киселина и суспензия от пемза, с която смес се въздейства на
променените зъби.
 При трета степен се прилага витално избелване.
 При четвърта степен – витално избелване, което не винаги е успешно и при нарушен
естетичен вид и тъмно кафяво до черно пигментиране дефектите се възстановяват с
обтурации от КМ и изработване на фасети от КМ или керамика.
 Особено внимание и дозиране на приема на флуор при бременни и новородени.
III. Abrasio dentis

1.
Изтриване на ТЗТ и последваща загуба на емайл и дентин при контакт между зъбите.
Необратим некариесен деструктивен процес свързан с функционалната загуба на ТЗТ.
Обикновено по-често се засягат канините и премоларите, зъбите от лявата част на дъгата,
както и горните зъби повече, в сравенение с долните.
 Тежестта и скоростта на износване и изтриване на ТЗТ зависи от:
1) Сила на дъвкателната мускулатура
2) Продължителността и честотата на дъвктелния процес
3) Вида на храната
4) Характер на слюнната секреция
5) Вида на оклузията и аномалии
6) Вредни навици и парафункции
2. Видове
1) ФИЗИОЛОГИЧНО АБРАЗИО
Свързано е с възрастта на индивида, нормалната вертикална загуба на ТЗТ е 2-38 µm
на година. Апроксималната загуба е свързана с микродвижения на зъбите в
контактните зони.
2) ПАТОЛОГИЧНО АБРАЗИО
Свързано е с аномалии в оклузията поради структурни дефекти в зъбите /amelogenesis
imperfect, dentinogenesis imperfect/. Причини за патологичното абразио са ортодонтски
дефекти и малпозиции на зъбите, травматични предварителни контакти, вредни
навици.
3. Терминология
 Автори разграничават абразио и въвеждат термина атриция – изтриване на ТЗТ при контакт
между зъбите в зависимост от оклузията и аномалии и парафункции.
 Според тях абразиото е износване на ТЗТ вследствие на триене на зъби с външни средства и в
резултат на аномалии в механичния процес по време на дъвкателната функция.
 Износване /изтриване/ на ТЗТ при контакт на зъб със зъб се означава като атриция /при говор,
при контакт между интактна клинична корона и порцеланова коронка/.
 В най-ранните стадии на атриция се износват оклузалните повърхности при моларите и
инцизалните ръбове на фронталните зъби. Износените части са плоски спрямо
противоположните зъби при контакт.
66
 Фактори от страна на пациентите включват:
1) Неправилна техника на четкане, често и продължително четкане, вида на приложената
сила на четкане.
2) Вредни навици като: пушене с лула, използване на клечка за зъби, късане на конци,
задържане на молив между зъбите
 Вида на зъбната паста, количеството използвана паста, наличието на абразив, pH, вида и
твърдостта на косъма на четката.
 Честа и продължителна консумация на твърди храни, от силата на дъвкателната мускулатура
и повишеното оклузално налягане.
 Фактори, свързани с характера на протезиране и обтуриране и греши, допуснати при
възстановяването.
 Клиничното изследване включва
1) Регистриране и документиране на локализацията и вида на изтриване на ТЗТ
2) Оценка на прогреса на изтриването за определен период от време /степента и
тежестта са строго индивидуални при всеки пациент/
 Екстра- и интраорален оглед по отношение на ТМС и мускулатурата.
 Интраоралният оглед включва оценка на орално-хигиенния статус на пациента, оценка на
точната локализация на износването на зъбите /оценка по Wear Index of Smith and Knight/,
състоянието на пародонталните тъкани, оклузията и характера на зъбните контакти.
 ПЪРВОНАЧАЛНО СТОЙНОСТИТЕ на ЕОД са ПОВИШЕНИ, НО С НАПРЕДВАНЕ НА ПРОЦЕСА СЕ
ПОНИЖАВАТ!!!
 Индекс на износване според Smith и Knight
1) Код 0 – липсва загуба на емайл
2) Код 1 – повърхностна загуба на емайл
3) Код 2 – загуба на емайл букално, оклузално и лингвално с открит дентин по-малко от
1/3
4) Код 3 – загуба на емайл букално, оклузално и лингвално с открит дентин повече от 1/3
5) Код 4 – загуба на емайл букално, оклузално и лингвално и засягане на ЗП
 По Томпсън
1) Първа степен – туберкулите на премоларите и моларите са изтрити, нормалната
оклузия не е нарушена.
2) Втора степен – напълно липсват туберкули на премолари и молари, като дъвкателната
повърхност е под формата на плоскост и клинично има различна степен на
хиперестезия и нарушена оклузия.
3) Трета степен – намалява се височината на клиничната корона, силно изразена
хиперестезия.
 По Грозовски
1) Вертикално
2) Хоризонтално
3) Смесено
67
1) Amelogenesis и dentinogenesis imperfect
2) Hypoplasia
3) Другите некариозни заболявания
8. Клиника
 Симптом на Костлан – намаляване на слуха вследствие на промени в ставата.
 При патологичното абразио има промени в анатомичната форма на зъба, снижаване на
прикуса, изменения в ставата и повишена чувствителност – към термични и механични
дразнители.
 При напреднала абразия има комплексна симптоматика, свързана с болка при хранене,
нарушена естетика, нарушена дъвкателна функция и при генерализирана абразия има и
скъсяване на клиничната корона на зъбите и нарушаване на прикуса.
9.Лечение
 Отстраняване действието на етиологичните фактори
 Намаляване на рисковите фактори за заболяването
 Лечението е насочено към повлияване на хиперестезията с помощта на десенсибилизиращи
препарати и назначаване на прием на калциеви препарати.
 Възстановителната фаза включва директни и индиректни /лети обтурации/ възстановявания
на загубата на ТЗТ.
IV. Usura cervicalis – клиновидни дефекти

 Загуба на ТЗТ в зони, които концентрират стрес /основно в цервикалните области от
клиничната корона/.
 Дефектът е с две повърхности под формата на клин
2. Етиопатогенеза
Етиология
 Типична морфология на цервикалната зона
 Механични и химични етиологични фактори
 Концентрация на стрес
 Роля на парафункции
 Техниката на четкане, по-точно преобладаване на хоризонталните движения
 Ендогенни фактори като заболявания на ЦНС, ендокринни
Патогенеза
 Стресът се дължи на огъване, компресия или/и опъване – основен патогенетичен механизъм
и първоначално микроструктурни изменения в ТЗТ
3. Клиника
 Ранните стадии от тяхното развитие – няма обективни оплаквания от страна на пациента.
 При напреднали дефекти със засягане на дентина има повишена чувствителност към
термични дразнители.
 Засяга симетрични зъби, дефекти с по-честа локализация в лява половина на челюстта.
68
 Коронарна – между гингивата и ръба на дефекта се запазва участък от незасегнат емайл с
ширина от 0,5 – 2 mm
 При шиечна – гингивата е в края на дефекта, до ЕЦГ
 Коренова – края на дефекта апикално от гингивата
 В зависимост от дълбочината:
1) Начална – едва видим дефект
2) Повърхностно видим визуален дефект – близо до ЕЦГ с дълбочина 0,2 mm и дължина
от 3-3,5 mm с хиперестезия
3) Средни клиновидни дефекти – средна дълбочина от 0,2-0,3 mm и дължина 3,5-4 mm
4) Най-тежка степен – с дължина от 5 mm и повече, стените са гладки, с блестящи ръбове.
Откритият дентин има нормална твърдост и е гладък.
1) Химични некариозни увреждания
2) Erosion dentis
3) Caries cervicalis
6.Лечение
 Прилагане на електрофореза с натриев флуорид (NaF)
 Промяна в техниката на четкане, вида на косъма на четката и вида на пастата без абразив.
 Началните повърхностни дефекти – десенсибилизираща терапия и използване на
реминерализиращи средства, отстраняване на етиологичните фактори, стрес и парафункции.
 При средни и дълбоки клиновидни дефекти обтуриране с КМ основно микрофилни и
хибридни или ГЙЦ.
V. Хиперестезия на емайла /Insufficientia adamantina functionalis; hyperaesthesia adamantine/

 Състояние, характеризиращо се със свръхчувствителност към нормални дразнители и със
запазена морфологична цялост на ТЗТ.
 Среща се по-често при жените на симетрични зъби.
 Причини от ендогенно естество, които нарушават нормалната трофика и бариерна функция на
емайла
 Смущения в нервнотрофичната функия: нервно-психично напрежение, физическа преумора,
анемии, при авитаминози и хиповитаминози, при физиологични състояния като бременност,
климактериум, при стомашно-чревни заболявания, ендокринни заболявания, при
заболявания на ЦНС.
Лукомски
 Според дразнителите
1) Първа степен – реакция към един дразнител (термичен)
2) Втора степен – реакция към два дразнителя (термичен и химичен)
3) Трета степен – реакция към три дразнителя (термичен, химичен и тактилен)
69
Gaffar
 Според разпространението
1) Генерализирано при обхващане на всички зъби или/и група зъби
2) Ограничена при засягане на единични зъби
4. Клиника
 Повишена чувствителност към студено, химични дразнители и при докосване на външно
здрави зъби, при съприкосновение със слаби външни дразнители.
 Диагнозата се поставя въз основа на субективните оплаквания, липсващите морфологични
промени и леко повишена електровъзбудимост от 2-4 µA.
6. Лечение
Общо
 Включва използване на средства за подобряване минералната обмяна (vit. D, B1, калциеви
препарати), транквилизатори, промяна в режима на живот, режим, укрепващ нервната
система.
Локално
 Обезболяващо, чрез покриване на чувствителните зъби с флуорни лакове.
 Назначаване на води и гелове, съдържащи калиев нитрат и натриев флуорид
(Cariax, Desensibilizante, паста Sensodyne или/и Sensodyne fluor).
VI. Хиперестезия на дентина /Hyperaesthesia eburnea/
 Характеристика
 Кратка, остра болка към термични, химични и осмотични дразнители при открит дентин.
 Пикът на дентинната хиперестезия е във възрастов диапазон от 40-50 годишна възраст.
 Наблюдава се при абразио, ерозио, оголване на зъбни корени при гингивални рецесии.
 Етиопатогенеза
Етиология
 Неправилни техники на четкане на зъбите
 Чест прием на кисели храни и напитки
 Вследствие на парафункции, абразия и ерозия, пародонтални проблеми и гингивални
рецесии
 Възрастови промени и некротични хирургични лечения
 Първи етап – локализация на лезията. Свързан е със загуба на покривни тъкани емайл и
цимент.
 Втори етап – лезия с открити дентинови каналчета.
 Има 3 основни предложени механизма за възникването: хидродинамична теория, директна
инервационна теория и рецептори на одонтобластни израстъци.
70
 Диференциална диагноза
1) Зъбен кариес
2) Фрактура на клиничната корона
3) Пукнатини
4) Вторичен кариес
5) Пулпна патология /обратими и необратими пулпити/
6) Постоперативна чувствителност
7) При витално избелване
 Класификация на десенсибилизиращите средства

 Според начина на употреба:
1) Професионално в кабинет
2) В домашни условия
 Според механизма на действие:
1) Блокиране и запушване на дентиновите каналчета
2) Блокиране на проводимостта към терминалните нерви
 На основата на соли
1) Калиеви соли (10% калиев нитрат KNO3) – дифузия и блокиране действието на аксоните
2) Стронциеви соли (SrCl2 и ацетат) – абсорбция в одонтобластните израстъци
3) Оксалатни соли (натриев оксалат, калциев оксалат) – директно въздействие върху
рецепторите за болка, могат да се използват от 2,4 до 6 седмици
4) Флуор (NaF) – утаяване на калциево-флуорни кристали, променят пермеабилитета на
дентина.
 Блокиращи нервната проводимост
Протеин денатуриращи средства /феноли, глутаралдехид/ - необратимо блокират нервната
проводимост.
 Лечение
 Назначаване на употребата на десенсибилизиращи зъбни пасти за период от 6-8 седмици.
 Цел – да се прекъсне предаването на дразненето и да се запушат отворените дентинови
каналчета с цел блокиране на хидродинамичния механизъм
 Gluma Kulzer – съдържа HEMA и флуор
 Друго направление е използването на дентинни адхезиви, ГЙЦ, КМ
 Флуорни лакове
 Лазерно лечение Nd-YAG
 Хомеопатично лечение с прополис
 Импулсна електрофореза с монофлуор фосфатен гел
 Озонотерапия – стимулира се синтеза на фибронектин, колаген, хиалуронова киселина и
хондроитин сулфат.
 Назначаване на медицински пасти за домашно приложение:
1) Sensodyne F – зелена с 5% KNO3 и монофлуорфосфат
2) Sensodyne – червена с 10% SnCl2 калаен дихлорид
3) Sensodyne F – бяла KCl, Zn, F
4) Sensodyne classic – с 10% SrCl2
5) Sanogyl – с 5,35% калиев цитрат и 1,1% натриев флуорид (NaF)
6) Cariax desensibilizante – KNO3 и NaF
7) Colgate-bicarbonate – натриев бикарбонат и натриев флуорид
71
8) FluoridGard-Gel – 0,4% NaF
9) Green-Or – два гела: калиеви соли и стронциеви соли
 Постоперативна чувствителност
 Провокирана болка при натиск и по-рядко чувствителност от осмотични дразнители след
възстановяване на зъб с обтурация
Ранна
 Постоперативна чувствителност с продължителност до 1 седмица след обтуриране
Късна
 С продължителност повече от 2 седмици след поставяне на обтурацията
Остатъчна
 Болевата симптоматика не отзвучава повече от половин година
Етиология на постоперативната чувствителност

 Мултифакторна
1) Фактори, свързани с техниката на кавитетната препарация
2) Фактори, свързани с техниката на поставяне на обтурацията
3) Фактори, свързани с физико-химичните качества на обтуровъчните материали
72
03.04.2014г.
Лечебен план за целите на ендодонтията
 Обсег на ендодонтското лечение
 Връзка диагностика-лечебен план, фактори, влияещи върху броя на посещенията и лечебните
манипулации в обсега на общопрактикуващия дентален лекар (инициално и дефинитивно
лечение)
 Избор на лечебните манипулации, фактори, затрудняващи ендодотското лечение
 Професионален обмен на пациенти между общопрактикуващия лекар и ендодонтиста
I. Лечебен план – определение

 Съвкупност от действия, които са в пряка връзка и зависимост от:
1) Поставената окончателна диагноза и избран лечебен метод;
2) Състояние на пациента
3) Основната им цел е пълното възстановяване здравето на пациента, чрез елиминиране
или/и контрол на етиологичните фактори, отговорни за възникване на заболяването
4) Възстановяване на наличните дефекти и поддържане на оралната среда в норма.
II. Лечебен план – фактори

 Избор на лечебен метод в пряка връзка с поставената диагноза
 Зависимост от здравното състояние и възрастта на пациента
 Съпричастност на пациента
 От опита и възможностите на клинициста и вида на бъдещите възстановяания
 Финансовите възможности на пациента
 Прогноза и изход от проведеното лечение
III. Лечебен план – фази

1. Инициална фаза – цели отстраняване на болката и отговорните за заболяването етиологични
фактори; Контрол на болестта
2. Дефинитивна фаза – вклюва пародонтално, ортодонтско, протетично и хирургично лечение
3. Поддържаща фаза – включва регулярни прегледи, които целят установяването на
нововъзникнали заболявания и надлежното им навременно лечение, да се предотвратят
усложненията.
IV. Лечебен план – етапи

 Анамнеза, обективно изследване и диагностика;
 Избор на лечебен метод;
 Лечебни алтернативи;
 Окончателен избор на лечебен метод след обсъждане и информирано съгласие на пациента.
73
1. Акуратно поставяне на диагноза
 Диагнозата е поставена на основата на комбинация и анализ на данни от:
1) Анамнеза
2) Обективно изследване
3) Термични тестове
4) Данни от параклиниката
2. Избор на план в зависимост от поставена диагноза

 Възпалителни процеси в ЗП
 При заболявания на периодонциума
 При необходимост от прелекуване
 При травматични увреждания
 При спешни случаи
 При едновременно засягане на ендодонт и пародонт
 Цел на лечебен план – възстановяване оралното здраве на пациента
V. Оценка стратегическо значение на зъба

 Съобразяване значението на конкретния зъб във връзка с бъдещо възстановяване с протезна
конструкция.
 Преценка по отношение структурен интегритет на клиничната корона, пародонтално
състояние, съхраняване на естетиката и корено-каналната анатомия.
 Фактори, които затрудняват ендодонтското лечение:

1) Калцификации
2) Резорбтивни процеси
3) Перфорации
VI. Оценка на пародонталния статус

 Недостатъчната костна подложка е контраиндикация за провеждане на ендодонтското
лечение.
 При оценяване на пародонталния статус се взема предвид дълбочината на джоба, ниво на
прикрепване и степента на подвижност.
VII. Фактори от страна на пациента

 Конкретни нужди от лечение
 Желание и отношение на пациента към лечението
 Преценка на здравословното състояние
 Мотивация да поддържа добра орална хигиена
VIII. Лечебни методи – видове и характеристика

 Биологични, витални, апикална хирургия, ортоградно лечение, ретроградно обтуриране на
КК, хемисекцио и др.
 Лечебният метод се отличава със своя специфика и универсалност, също и с индивидуална
специфичност.
74
 Изборът на лечебен метод зависи от:
1) Поставената диагноза, причините за ендодонтската патология, възраст и здравословно
състояние на пациента.
2) Особености от страна на пациента и отношение към лечението.
3) Възможности и знания на клинициста, познания за индикациите и контраиндикациите.
IX. Лечебен план при възпалителни заболявания на ЗП

 Лечението се избира в зависимост от вида на възпалителния процес и неговия стадий.
 Обратими пулпити (хиперемия, начален стадий на улцерозен хроничен пулпит) – биологично
лечение.
1) Биологичното лечение бива директно или/и индиректно покритие
 Необратимите пулпити – налага се радикално лечение, витална екстирпация.
X. Лечебен план при регресивни промени в ЗП

 Атрофо-дистрофични промени в ЗП (изискват радикално кореново лечение)
 Некроза – изисква кореново лечение
XI. Лечебен план при заболявания на периодонциума

1. Остри периодонтити
 Отстраняване на етиологичния фактор
 Препариране на КК
 Оттичане на ексудата
 Овладяване на болката
2.Хронични периодонтити
 Отстраняване на каналното съдържимо
 Препариране на КК
 Медикаментозна обработка на КК
 При безсимптомно протичащи ограничени хронични периодонтити се предпочита
едноетапно лечение
 При хронични периодонтити с обширни изменения е подходящо многоетапното
ендодонтско лечение или/и комбинираното ендодонтско-хирургично лечение.
XII. Лечебен план при ендопародонтални лезии

 Основен метод – кореново лечение или/и ендодонтска хирургия.
 Започва се с провеждане на ендодонтското лечение, чийто резултат определя прогнозата.
XIII. Лечебен план при прелекуване

 Основен метод
1) Кореново лечение, но с разлика спрямо първичното лечение
2) Усложнено и технически по-трудно поради счупен канален инструмент, РЩ,
непочистени путридни маси
 Лечебният план е различен в зависимост от клиничната даденост и налага едно или/и повече
посещения и по-дълъг период на контрол.
75
XIV. Лечебен план при травматични увреждания
 При комплицирани фрактури със засягане на ЗП се налага кореново лечение.
 При избиване на зъб – ендодонтско лечение и реимплантиране в зависимост от времето
изминало от травмата и лечението, начин на съхраняване на избития зъб.
 При луксация – бърза репозиция и фиксация с шина, проследяване на виталитета чрез ЕОД и
при усложнения, провеждане на ендодонтско лечение.
XV. Лечебен план при спешни състояния

 Основно преодоляване на болката, едема и отока и основното е овладяване на болката и
излаз на отока чрез препариране на КК.
 Хирургичен метод – само в случаи на неуспех на кореновото лечение.
XVI. Лечебен план в зависимост от особености на пациента

1. Възраст
Млади пациенти
 Широка ПК, широк foramen apicale, широко отворени дентинови каналчета и големи
репаративни и пластични възможности на ЗП.
 Здрав пародонт
 Изразен успех на биологичните методи на лечение
Възрастни пациенти
 Намалени размери на ендодонта, тесни или/и облитерирали КК, тесни дентинови каналчета.
 Промени в пародонта – преценка.
 Биологични методи с намалена вероятност за успех.
2. Здравословно състояние
 Кръвно налягане
1) 120/80 до 60 годишна възраст
2) 140/90 над 60 годишна възраст
 Пулс – 72-96 удара/минута
 Вдишвания – 12-16 вдишвания/минута
 Отчитат се и вида на приеманите от пациента медикаменти за лечение на общите

заболявания.
 Кръвни заболявания
1) Пациенти на антикоагуланти са неподходящи за ендодонтска хирургия, екстракция,
както и витална екстирпация
2) Налага се предварителна подготовка
 При ендокардити и ревматоидни болести
1) Предпочита се радикално лечение чрез екстракция, но ако се провежда ендодонтско
лечение, то е под антибиотична защита.
76
2) 2 часа преди спешната манипулация, мускулно или чрез перорална употреба 2-3 дни
преди планираното лечение.
 Чернодробни заболявания
1) Хепатит А,B,C,D,E,G и цироза
2) Задължителна консултация с хематолог, особено при патология на лабораторните
показатели
3) Локални анестетици на база амиди, тъй като се метаболизират в черния дроб и се
достигат токсични нива при ниски дози.
 Туберкулоза
1) Разграничаване при изработване на лечебен план, между пациенти с активна
туберкулоза и тези с активна, без лечение.
2) Пациенти с активна туберкулоза – силно заразни и само спешна ендодонтия и
използване на лични предпазни средства.
3) При пациенти с преминала туберкулоза се провежда рутинно ендодонтско лечение
след преценка, че лечението на туберкулозата е адекватно.
4) Пациенти с положителен туберкулинов тест – задължително консултация.
5) Пациенти на активно лечение за 2 седмици не са източник на зараза.
 Болест на HUNTINGTON (хорея на Хънтингтон)

1) Характеризира се с некоординирани и спонтанни движения, подобно на танцуване,
увреден говор, намалена памет, липса на инициативност.
2) Автозомно-доминантно заболяване.
3) Лечение с ограничено време за манипулация при посещение.
XVII. Фактори от страна на дентален лекар

 Да се избягват удобни клинични решения за денталния лекар.
 Съобразяване с желанията на пациента, но водещи са конкретните клинични ситуации.
 Самокритичност по отношение на нашите възможности като дентални лекари.
1. Брой посещения
 Лечението може да се проведе в 1,2,3 или повече посещения. Превес има едноетапното
лечение – намалява се риска от реинфектиране на ендодонта.
 В едно посещение обикновено се завършват лечения протичащи безсимптомно.
2. Фактори, определящи броя посещения

 Условия на лечението по отношение на ефективност
 Издръжливост на пациента
 Наличие на достатъчно време в графика на лечителя
 Наличие на усложнения и затруднения по време на лечението
3. Компетенции на общопрактикуващия дентален лекар

 Трябва да може да постави точна диагноза
 Да изработи акуратен план на лечение
 Успешно да провежда рутинно ендодонтско лечение
77
4. Връзка между общопрактикуващия лекар и специалиста
 Лечението трябва да е достатъчно добро и при двамата.
 Общопрактикуващите дентални лекари трябва да имат компетенции за диагностициране на
заболяването, да осъществят правилно планиране на лечението, както и добра самооценка
дали е достатъчно опитен да осъществи качествено самото лечение.
 Спешните състояния обикновено са в домена на общопрактикуващите лекари и
възможностите им да се справят с болката.
 Насочват се пациенти към специалист преди да се допусне грешка и усложнение.
 Насочването към специалист става с изследвания, поставена диагноза, описание и причина за
насочването към специалист, съответните данни от проведените параклинични изследвания,
вкючително рентгенографии.
 Състояния като облитерирали КК, резорбтивни дефекти, перфорации, сложна КК анатомия,
изискват намеса на специалист.
XVIII. ПРИМЕРЕН ЛЕЧЕБЕН ПЛАН

1. Данни от анамнезата – сегашни оплаквания, общи заболявания и вид на медикаменти,
приемани от пациента.
2. Данни от обективно изследване
1) Екстраорално
2) Интраорално – както и данни от клинични методи (сондиране, перкусия и палпация)
3) Данни от параклиниката – ЕОД и рентген
4. Окончателна диагноза
5. Метод на лечение
Пример
 Анамнеза: Пациентка А.К. на възраст 34 години, видима и календарна възраст съвпадат, в
добро общо състояние
Данни за наличие на голям дефект и частично фрактурирана обтурация на зъб 45, от един
месец без болкова симптоматика.
Не дава данни за заболявания и прием на медикаменти.
 Обективно изследване
1) Пациент, отговарящ на календарната възраст, в добро общо състояние
2) Екстраорално – Б.О.
3) Интраорално – описва се точно наличната патология в устната кухина.
78
17.04.2014 г.
Регенеративни, прогресивни и кръвно-съдови
заболявания на зъбната пулпа
 Атрофия
 Дистрофия
 Некробиоза и некроза
 Калциеви метаплазии
 Кръвно-съдови заболявания на ЗП
 Клиника, диагностика, прогноза и лечение
I. Регресивни изменения на ЗП
 Изменения на ЗП от невъзпалителен характер
1) Атрофия
2) Дистрофия
3) Некроза
4) Гангрена
II. Атрофия
Атрофията е процес, при който прижизнено се намалява обемът на даден орган, тъкан.
Настъпват трайни и необратими структурни промени съответно намалява функцията на
съответната тъкан, орган.
2. Видове
 Сенилна (физиологична) атрофия
 Патологична атрофия
 Основна причина за това е недостатъчното колатерално кръвообращение, стесняване на
foramen apicale.
 Стесняването на foramen apicale може да се дължи на настъпили процеси на метаплазия в тази
зона.
 Нарушаване на обмяната на веществата, недостатъчно хранене или/и отлагане на минерални
соли в ЗП.
 Физиологична атрофия – основно се променя състава на ЗП. Тя обеднява на клетки,
междуклетъчно вещество, намалява и броят на кръвоносните съдове, количеството нервни
разклонения. Структурата на ЗП придобива мрежовиден вид – белези на ретикуларна атрофия.
 Физиологична атрофия – настъпва с напредване на възрастта, особено след 60 години. При
тази атрофия настъпва остаряване на клетъчния състав на ЗП, наблюдават се промени в
цитоплазмата, нарушение в процесите на асимилация, промени в химичния състав.
 Патологична – засягат се съдове, като намалява лумена.
79
5. Клиника, диагностика и лечение
 КЛИНИКА – намалява чувствителността на зъбите от термични и други дразнители. При
напреднала атрофия може да се наблюдават и промени в цвета на клиничната коронка на зъба.
При ЕОД се наблюдава силно понижение – ЗП реагира на дразнения над 50 µА.
 ДД – между физиологична и патологична и дистрофия
 ЛЕЧЕНИЕ – биологично лечение е контраиндицирано, провежда се витална екстирпация
 ПРОГНОЗА – патологичната атрофия завършва с некроза
III. Дистрофия
Разстройство в метаболизма на веществата, при което настъпват качествени и количествени
промени в клетките и основното вещество. Изразяват се с натрупване на продукти от
собствената обмяна или/и чужди субстанции.
2. Видове
 Хиалинна
 Амилоидна
 Вакуолна
 Мастна
 Дистрофия в резултат на нарушения в обмяната на минерални соли
2.1. Хиалинна дистрофия

 При нея се отлага плътно, хомогенно полупрозрачно вещество – хиалин около големите
кръвоносни съдове на ЗП.
 Понякога може да настъпи хиалинизация на самите кръвоносни съдове, в резултат на което те
се уплътняват, намалява се еластичността им, намаляват се смущенията на трофичните функии
на ЗП. Намалява пермеабилитетът на кръвоносните съдове и се понижава реактовиността на
ЗП.
2.2. Амилоидна дистрофия

 Външно отложеният амилоид прилича на хиалина, устойчив е на химично въздействие и може
да се отложи под формата на ядки.
 Амилоидът е комплекс от белтъци и гликопротеини и се отлага около стените или/и в стените
на кръвоносните съдове.
 Отлагането му в ЗП е свързано с намаляване на трофичните функции на ЗП и понижаване на
нейната реактивност.
2.3. Вакуолна дистрофия

 При нарушена водна обмяна на клетките.
 Характеризира се с повишена адсорбция на вода, което води до нарушаване на колоидно-
осмотичното налягане.
 Този вид дистрофия може да се наблюдава при сенилна атрофия, но може да е и в резултат на
външни дразнения.
2.4. Мастна дистрофия

 Изразява се в образуване на мастни капки вътре в клетките, като постепенно тяхното
количество може да се увеличи и да измести клетъчното ядро.
 Промените засягат основно одонтобластните израстъци.
80
2.5. Минерална дистрофия
 Характеризира се с нарушено равновесие между калциевите и фосфатните йони, както и с
дифузно отлагане на калциеви соли в ЗП.
 Тези соли се отлагат основно около кръвоносни съдове или/и участъци на ЗП, претърпели
коликвационна некроза.
 В резултат на нарушения в обмяната на минералните соли
3. Клиника и лечение
3.1. КЛИНИКА
 Бедна симптоматика
 Понижава се реактивността на ЗП и нейните пластични и репаративни възможности.
 Съхранена транспарентност
 Намалена е чувствителността към термични и химични дразнители.
 При вакуолна – одонтобластите не синтезират терциерен дентин.
3.2. ДД и лечение
 Витална екстирпация
 ДД – между различните видове и между атрофия
IV. Некроза и некробиоза

 Некробиоза – участъци на некроза, частично в коронарната част на ЗП
 Пулпната некроза е необратим процес, характеризиращ се с клетъчна смърт и тъканна
деструкция на цялата ЗП.
2. Некробиоза – преходно състояние

2.1. Етиология
 Хронична микротравма
 Химио-токсично увреждане
 Патологична абразия
2.2. Характеристика
 Частична некроза в ЗП, като некротичната част от ЗП е коронарно разположена в коронковата
част, а виталната част е в апикалната зона.
 При многокоренови зъби в различните КК може да има некротична и витална ЗП
 Диагностиката е трудна, тъй като има смесена симптоматика.
2.3. Клиника, диагностика и лечение

 Бедна клинична симптоматика
 Провокирана болка от термични дразнители
 Спонтанна тъпа болка
 Ирадиираща болка
 Параклиника – ЕОД – понижена чувствителност до 80 µА.
 Необратим и бавен процес – витална екстирпация.
81
3. Некроза – процес на клетъчна смърт
3.1. Етиология
 Химио-токсични фактори
 Травматични фактори
 Термични фактори
 Некрозата може да е в резултат на непроведено своевременно лечение на възпалителен
процес в ЗП или/и е в резултат на травматични увреждания.
 Честотата на некроза на ЗП след луксационни травматични увреждания е между 15% и 59%.
 Най-голяма е честотата на некроза на ЗП при интрузия.
3.2. Видове
 При възпалителен процес в ЗП и не провеждане на лечение се оформя зона на коликвационна
некроза.
 При пулпити със затворена ПК и не проведено лечение много по-бързо се стига до пълна
некроза.
 Коагулационна некроза – дължи се на колапс на окислителното фосфорилиране, засягане на
митохондриите в клетката и спрян междуклетъчен и вътреклетъчен транспорт, в следствие на
нарушено кръвообращение.
 Коликвационна некроза – при по-млади пациенти. Наличие на автолиза и нарушаване на
метаболизма.
 Коагулационна – при по-възрастни пациенти. При нарушаване на кръвообращението в ЗП и
загуба на кислород и храна към нея. Нарушени са метаболизма и обменните процеси.
3.3. ДД – между некробиоза, некроза и гангрена.
3.4. Клиника и лечение
 Бедна симптоматика
 Промяна в цвета на клиничната корона
 При перкусия притъпен перкуторен тон
 Зъбът не реагира над 100 µA.
 Лечение – необратим процес, налага се кореново лечение.
 При непроведено своевременно лечение, прогнозата не е благоприятна.
V. Метаплазия
1. Определение и характеристика
 Защитно-приспособителен процес, при който организмът реагира на променените условия на
съществуване и се изразява със способност на някои тъкани да се превръщат в тъкани от друг
вид.
 Терминът калцификация означава натрупване на минерални соли в живи или/и мъртви тъкани.
Има два основни вида калцификация: дистрофична и метапластична.
2. Дентикли
 Форма на метаплазия в ЗП от одонтобластите, които образуват дентиноподобна тъкан с
наличие на дентинови каналчета.
 Отлагане на остеоидна метаплазия на съединителна тъкан.
 Наблюдават се по-често при възрастни
 Установяват се по-често при пациенти със системни и генетични заболявания
 Разполагат се по-често в коронарните части на ЗП
 Химически представляват преципитати от калциеви фосфати и карбонати и магнезиеви
фосфати.
82
2.2. Видове
 Истински дентикли – наподобяват дентина с дентинови каналчета.
 При отлагане на базата на остеоидна метаплазия на съединителната тъкан се образуват
лъжливи дентикли. Наричат се още петрификати.
 В зависимост от мястото им на разположение те биват:
1) Пристенни – в близост до стените на дентина
2) Свободни – на различни места в ЗП
2.3. Етиология – неизвестна, но е свързана с възпалителен процес
2.4. Патогенеза
 Локализирана метаболитна дисфункция на ЗП
 Хиалинизация на тъканите, последващо фиброзиране, минерализация и последващо
формиране на дентикли.
2.5. Клиника
 Обикновено протичат безсимптомно – намаляване на реактивността на ЗП.
 Понижаване на стойности на ЕОД
 В някои случаи могат да се появят спонтанни, с теглещ характер болки и такива с невралгичен
характер поради прогресивното разрастване на дентиклите и притискането им към
кръвоносните съдове.
 Има известна сезонност и се засягат по-често жените.
2.6. Диагностика
 Могат да се установят при рентгеново изследване
 Могат да бъдат кръгли или/и овални и има белези за намаляване на обема на ЗП
2.7. ДД
 С pulpitis acuta serosa
 Невралгия на n.trigeminus
 Herpes zoster
2.8. Лечение
 Само в тези случаи когато има симптоматика от страна на пациента.
 Наличието им може да затрудни провеждането на ендодонтското лечение.
VI. Хеморагия (haemorrhagia)

 Настъпва при директни травми върху зъба.
 В зависимост от силата и продължителността на травмата има малки или/и големи
кръвоизливи.
 По-малките кръвоизливи могат да се организират и резорбират, като на мястото им да се
образуват лъжливи дентикли.
 При по-големи кръвоизливи поради тромбоза настъпва некроза на ЗП.
2. Клиника
 Малките кръвоизливи протичат безсимптомно
 При големите може да има данни за силна болка
 Цветът на клиничната коронка се променя – в началото е розова, след няколко дни кафяво
оцветена, поради разлагането на хемоглобина в хематоидин и хемосидерин.
 ЕОД – понижено над 100 µА
3. Лечение
 Електровъзбудимостта да се проследи и контролира през 2 седмици.
 При трайно понижаване трябва своевременно да се проведе екстирпация.
83
VII. Hyperaemia pulpae
 Кръвно-съдово разстройство, пред страдий на възпалителен процес в ЗП.
 Дължи се на кръвно-съдово увреждане на ЗП вследствие на МО и техните ензими.
1. Методи за диагностика
1.1. Клинични
 Анамнеза – провокирана болка от различни дразнители, която отзвучава 1-3 минути след
отстраняване на действието на дразнителя.
 При напредване на процеса – данни за спонтанни, но краткотрайни болки
 При оглед – дълбок кариозен дефект, витален зъб
 При сондиране – остра дентинна реакция
 Перкусия – нормален перкуторен тон
1.2. Параклинични – ЕОД 2-4 µА.
1.3. ДД
 Дълбок кариес (caries profunda)
 Частично остро серозно възпаление (pulpitis acuta serosa partialis)
 Хиперестезия (hyperesthesia dentis)
2. ДД с caries profunda
Прилики
 Общи етиологични фактори
 Дълбок кариозен дефект
 Затворена ПК
 Провокирана болка основно от студено
Разлики
 При кариеса болката е провокирана, но с продължителност до отстраняване на действието на
дразнителя
 При hyperaemia pulpae – болката продължава 1-3 минути след отстраняване на дразнителя
 ЕОД – при хиперемия е 2-4 µА
3. ДД с hyperesthesia dentis
Прилики
 Понижени стойности на ЕОД 2-4 µА
Разлики
 При хиперестезията има провокирана болка, която преминава след отстраняване на
дразнителя.
 Кариозен зъб при хиперемията!
84
4. ДД с pulpitis acuta serosa partialis
Прилики
 Затворена ПК
 Провокирана болка от студени дразнители
 Стойности на ЕОД 2-4 µА
Разлики
 Спонтанна, остра нощна болка с теглещ характер – при пулпит
 Болков период на 10-15 минути и по-дълга ремисия
5. Лечение
 Биологично, тъй като хиперемията е обратим процес
 ПРОГНОЗА – благоприятна, при своевременно етиопатогенетично лечение
85
22.05.2014 г.
Остри и хронични пулпити
 Остри и хронични пулпити – клиника, диагностика и лечение
 Реверзиблени и нереверзиблени пулпити
I. Етиология на възпалителните заболявания в ЗП

 Чрез микроорганизми от кариозното разрушение – различни видове стрептококи,
лактобацили, актиномицети.
1) МО, техните токсини и разпадни продукти проникват в дълбочина през дентиновите
каналчета – директна инвазия.
2) МО могат да достигнат зъбната пулпа и чрез ретроградна инвазия при заболявания на
пародонта или чрез хематогенна инвазия.
 Чрез механично увреждане – при кавитетна препарация
 Чрез химични фактори – използването на различни медикаменти в клиничната практика.
II. Патогенеза на възпалителните процеси в ЗП

 Етиологичните фактори дразнят ЗП и предизвикват увеличен кръвен ток с вазодилатация и
увеличен пермеабилитет на кръвоносните съдове (налице е състояние на активна хиперемия).
 Следва увреждане и загиване на одонтобластни клетки и се освобождават ендогенни
медиатори на възпалението.
 Наблюдава се стадий на пасивна хиперемия.
 Увеличава се капилярното и венозно налягане, започва излив на серозен ексуда от съдовете в
съседните тъкани.
 Увеличава се капилярното и венозно налягане, започва излив на серозен ексудат от съдовете в
съседните тъкани.
 Увеличаване на вътрепулпното налягане и забавяне на отдренирането на течности.
 Пълен колапс на венулите в мястото на дразнене и стаза – стадий на остро серозно възпаление.
 Настъпва диапедеза на левкоцити до стадий на гноен пулпит.
 Локални, ограничени лизирани области под форма на абсцеси или разрастване на гнойно
огнище.
III. Hyperaemia pulpae

1.
Предстадий, граница между обратими и необратими промени в зъбната пулпа.
2.
Етиология
Микроорганизми, техни токсини и разпадни продукти.
Механично увреждане – при почистване на кариозен дентин и кавитетна препарация.
Химично увреждане – прилагане на различни медикаменти и обтуровъчни материали.
3.
Вазодилатация, увеличен пермеабилитет на кръвоносните съдове, увеличен кръвен ток.
Освобождаване на ендогенни медиатори – водят до локално възпаление (простагландини,
хистамин, брадикинин).
 Задълбочаване на възпалителния процес от стадий на активна хиперемия в пасивна.
86
4. Клиника
 Ранен стадий - провокира болка от нормални по сила и време дразнители; задържане на
болката малко след отстраняване на дразнителя
 Напреднал стадий – болката е спонтанна, краткотрайна, със слаб интензитет, без периодичен
характер.
5. ДД на hyperaemia pulpae с hyperesthesia dentis

Прилики
 Понижени стойности на ЕОД 2-4 µА
Разлики
 При хиперестезията има провокирана болка, която преминава след отстраняване на
дразнителя
 Кариозен зъб при хиперемия
6. ДД с caries profunda
Прилики
 Дентинна реакция и затворена пулпна камера
Разлики
 Задържане на болка след отстраняване на дразнителите
 Спонтанна болка при напреднал стадий
 ЕОД hyperaemia 2-4 µА
 ЕОД caries profunda 8-10-15 µА
7. ДД с pulpitis acuta serosa partialis

Прилики
 Общи етиологични фактрои
 Провокирана болка от студено
 Дентинна реакция, затворена пулпна камера и витален зъб
 ЕОД ранен стадий 2-4 µА
Разлики
 Спонтанна, нощна, пристъпна болка, продължителност 20 минути с теглещ характер (pulpitis
acuta serosa partialis).
 Спонтанна около 2-3 минути непериодична болка при хиперемия.
 ЕОД hyperaemia 2-4 µА.
 ЕОД pulpitis acuta serosa partialis напреднал стадий 20-25 µА.
IV. Pulpitis acuta serosa partialis

1.
Клиника
Спонтанна, периодична, локализирана болка, с еднакъв интензитет, нощна, с теглещ характер.
Ранен стадий – болка от 2-3 денонощия, с продължителност около 15 минути и дълги ремисии
3-4 часа, болка влияеща се от аналгетици.
 Напреднал стадий – спонтанна болка около 20-30 минути и ремисии 3-4 часа.
87
 Между ранен и късен стадий
 Hyperaemia pulpae
 Pulpitis acuta serosa totalis
 Pulpitis acuta purulenta partialis
2.1. ДД с hyperaemia pulpae

Прилики
 Провокирана болка от студено
 Дентинна реакция
 Затворена пулпна камера и витален зъб; ЕОД ранен стадий 2-4 µА
Разлики
 Спонтанна, нощна, пристъпна болка, около 20 минути с теглещ характер – при pulpitis acuta
serosa partialis; ЕОД напреднал стадий 20-25 µА
 Спонтанна около 2-3 минути непериодична болка – при hyperaemia pulpae; ЕОД – 2-4 µА
2.2. ДД с pulpitis acuta serosa totalis

Прилики
 Спонтанна, остра, нощна, пристъпна болка с теглещ характер
 Провокирана от студено дентинна реакция
 Затворена пулпна камера и витален зъб
Разлики
 Продължителна болка с кратка ремисия при pulpitis acuta serosa totalis
 Ирадиираща болка при pulpitis acuta serosa totalis
 ЕОД при pulpitis acuta serosa partialis 2-4 µА; 15-25 µА
 ЕОД при pulpitis acuta serosa totalis 40-50 µА
2.3. ДД с pulpitis acuta purulenta partialis

Прилики
 Спонтанна, остра, нощна, пристъпна, локализирана болка
 Кратка болка, продължителна ремисия
Разлики
 Теглещ характер на болката – pulpitis acuta serosa partialis
 Пулсираща болка – pulpitis acuta purulenta partialis
 Провокирана болка от студено – pulpitis acuta serosa partialis
 Провокирана болка от топло – pulpitis acuta purulenta partialis
 Притъпена дентинна реакция
88
V. Pulpitis acuta serosa totalis
1. Клиника
 Спонтанна, периодична, ирадиираща болка, с еднакъв интензитет, нощна, с теглещ характер.
 Продължителна болка и кратки ремисии 20-30 минути
 Провокирана болка от студени дразнители
 Болният не може да се определи точно кой е проблемният зъб, тъй като болката е ирадиираща
към слепоочието или към ухото.
 Pulpitis acuta serosa partialis
 Pulpitis acuta purulenta totalis
 Periodontitis acuta serosa
2.1. ДД с pulpitis acuta serosa partialis

Прилики
 Спонтанна, остра, нощна, пристъпна болка, с теглещ характер
 Провокирана от студено
 Дентинна реакция, затворена пулпна камера и витален зъб
Разлики
 Продължителна болка с кратка ремисия – pulpitis acuta serosa totalis
 Кратка болка с продължителна ремисия – pulpitis acuta serosa partialis
 Ирадиираща болка – pulpitis acuta serosa totalis
 ЕОД pulpitis acuta serosa partialis 20-30 µА
 ЕОД pulpitis acuta serosa totalis 40-50 µА
2.2. ДД с pulpitis acuta purulenta totalis

Прилики
 Спонтанна, остра, нощна, ирадиираща болка
Разлики
 Теглещ характер на болката – pulpitis acuta serosa totalis
 Пулсираща болка – pulpitis acuta purulenta totalis
 Провокирана болка от студено – pulpitis acuta serosa totalis
 Провокирана болка от топло – pulpitis acuta purulenta totalis
 Притъпена болка + дентинна реакция
2.3. ДД с periodontitis acuta serosa

Прилики
 Спонтанна, по-силна нощем болка
Разлики
 Постоянна по характер болка – periodontitis acuta serosa
 Периодична, нощна – pulpitis acuta serosa totalis
 Девитализиран зъб – periodontitis acuta serosa
 Дентинна реакция – pulpitis acuta serosa totalis
 Локализирана болка при периодонтита
89
VI. Pulpitis acuta purulenta partialis
1. Клиника
 Спонтанна, остра нощна болка
 Периодична по характер болка, с по-кратък болков пристъп и по-продължителна ремисия
 Локализирана болка с пулсиращ характер
 Топли дразнители – провокират болката
 Не се влияе от аналгетици
 Pulpitis acuta serosa partialis
2.1. ДД с Pulpitis acuta serosa partialis

Прилики
 Спонтанна, остра, нощна, пристъпна, локализирана болка
 Кратка болка, продължителна ремисия
Разлики
 Теглещ характер – pulpitis acuta serosa partialis
 Пулсираща болка – pulpitis acuta purulenta partialis
 Провокирана болка от студено – pulpitis acuta serosa partialis
 Провокирана болка от топло – pulpitis acuta purulenta partialis
2.2. ДД с Pulpitis acuta purulenta totalis

Прилики
 Спонтанна, остра, нощна, пристъпна, пулсираща болка
 Провокирана от топло болка
Разлики
 Продължителна болка с кратка ремисия – pulpitis acuta purulenta totalis
 Кратка болка с продължителна ремисия – pulpitis acuta purulenta partialis
 Ирадиираща болка – pulpitis acura purulenta totalis; ЕОД 50-70 към над 90 µА
 Локализирана болка – pulpitis acuta purulenta partialis
VII. Pulpitis acuta purulenta totalis

1. Клиника
 Спонтанна, остра, нощна, периодична, с пулсиращ характер болка
 Болката се провокира от топло
 Болката е ирадиираща, продължителна с кратка ремисия
 Pulpitis acuta gangrenosa
 Periodontitis acuta purulenta
90
2.1. ДД с Pulpitis acuta serosa totalis
Прилики
 Спонтанна, остра, нощна, ирадиираща болка
Разлики
 Теглещ характер на болката – pulpitis acuta serosa totalis
 Пулсираща болка – pulpitis acuta purulenta totalis
 Провокирана болка от студено – pulpitis acuta serosa totalis; ЕОД 50 µА
 Провокирана болка от топло – pulpitis acuta purulenta totalis; ЕОД над 90 µА
2.2. ДД с Pulpitis acuta purulenta partialis

Прилики
 Провокирана от топло
 Притъпена дентинна реакция
Разлики
 Продължителна болка с кратка ремисия – pulpitis acuta purulenta totalis
 Кратка болка с продължителна ремисия – pulpitis acuta purulenta partialis
 Ирадиираща болка – pulpitis acuta purulenta totalis
 Локализирана болка – pulpitis acuta purulenta partialis
2.3. ДД с Pulpitis acuta gangrenosa

Прилики
 Провокирана болка от топло
 Затворена пулпна камера
 ЕОД pulpitis acuta gangrenosa до 100 µА
Разлики
 Липсва дентинна реакция – pulpitis acuta gangrenosa
 Остра гангренозна миризма при трепаниране – pulpitis acuta gangrenosa
2.4. ДД с Periodontitis acuta purulenta

Прилики
 Спонтанна, остра, пулсираща болка, с ирадииращ характер
Разлики
 Постоянна болка – periodontitis acuta purulenta
 Периодична болка – pulpitis acuta purulenta totalis
 Девитализиран зъб – periodontitis acuta purulenta
 Болка при перкусия – periodontitis acuta purulenta
 Влошено общо състояние – periodontitis acuta purulenta
91
VIII. Pulpitis acuta gangrenosa
1. Клиника
 Спонтанна нощна, периодична болка
 Болковите пристъпи са продължителни, с много кратки ремисии
 Болката е с пулсиращ характер, ирадиираща, като топлото засилва болката
2.1. ДД с Pulpitis acuta purulenta totalis

Прилики
 Спонтанна, остра, нощна, ирадиираща, пулсираща болка
 Провокирана болка от топло
 Затворена пулпна камера и ЕОД до 100 µА
Разлики
 Липсва дентинна реакция – pulpitis acuta gangrenosa
 Остра гангренозна миризма при трепаниране – pulpitis acuta gangrenosa
 Болка при вертикална перкусия – напреднал pulpitis acuta purulenta totalis
2.2. ДД с Periodontitis acuta purulenta

Прилики
 Спонтанна, остра, пулсираща болка с ирадииращ характер
Разлики
 Постоянна болка, девитализиран зъб – periodontitis acuta purulenta
 Периодична болка – pulpitis acuta purulenta totalis
 Болка при перкусия, влошено общо състояние – periodontitis acuta purulenta
 Стойности на ЕОД при периодонтита над 100 µА
IX. Pulpitis chronica ulcerosa

1. Клиника
 Провокирани болки от механични, химични и термични дразнители
 Най-често болка и кървене при всмукване и попадане на твърда храна
 Ранен и напреднал стадий при pulpitis chronica ulcerosa
 Caries profunda
 Pulpitis chronica granulomatosa
 Gangrenа pulpae
2.1. ДД с pulpitis chronica ulcerosa (ранен и напреднал стадий)

Прилики
 Обща симптоматика
 Наличие на улцера
 Отворена пулпна камера
 Кървене при сондиране
92
Разлики
 Малка по размери, розова, повърхностно разположена, със светъл цвят на кървене улцера –
ранен стадий
 Ливидна на цвят, с по-големи размери, дълбоко разположена, с по-тъмен цвят на кървене при
късен стадий
 ЕОД до 35 µА при ранен и над 35 µА при късен стадий
2.2. ДД с caries profunda

Прилики
 Провокирана болка от термични и механични дразнители
 Дълбок кариозен дефект, витален зъб
Разлики
 Затворена пулпна камера – caries profunda
 Дентинна реакция – caries profunda
 Наличие на улцера при pulpitis chronica ulcerosa
 ЕОД 8-10-15 µА – caries profunda
 ЕОД 25-35 µА – pulpitis chronica ulcerosa
2.3. ДД с pulpitis chronica granulomatosa

Прилики
 Дълбок кариозен дефект, витален зъб, отворена пулпна камера
 ЕОД близки стойности
Разлики
 Пулпен полип и обилно кървене – pulpitis chronica granulomatosa
 Наличие на улцера – pulpitis chronica ulcerosa
2.4. ДД с gangrena pulpae

Прилики
 Дълбок кариозен дефект, отворена пулпна камера
 Провокирана болка от термични дразнители при затворена пулпна камера – gangrena pulpae
Разлики
 Затворена пулпна камера – gangrena pulpae
 Витален зъб – pulpitis chronica ulcerosa
 Девитализиран зъб – gangrena pulpae
 Наличие на миризма – gangrena pulpae
 ЕОД при gangrena pulpae над 100 µА
X. Pulpitis chronica granulomatosa

1. Клиника
 Протича безсимптомно
 Данни за провокирана болка при механично дразнене и кървене при докосване на полипа.
 Периодонтален полип
 Гингивален полип
93
2.1. ДД с Pulpitis chronica ulcerosa
Прилики
 Дълбок кариозен дефект, витален зъб, отворена пулпна камера
 ЕОД – близки стойности
Разлики
 Пулпен полип – pulpitis chronica granulomatosa
 Наличие на улцера – pulpitis chronica ulcerosa
 Обилно кървене – pulpitis chronica granulomatosa
2.2. ДД с периодонтален полип

Прилики
 Наличие на полип
Разлики
 Диагноза
2.3. ДД с гингивален полип

Прилики
 Наличие на полип
Разлики
 Полип от интердентална папила
XI. Pulpitis chronica exacerbata

1. Клиника
 Симптоматика на улцерозан пулпит
 Може да има спонтанни, остри болки, подобни на острите серозни и гнойни пулпити
 Акутни пулпити
 Periodontitis chronica exacerbatа
2.1. ДД с Pulpitis chronica ulcerosa

Прилики
 Обща, близка симптоматика
 Отворена пулпна камера, витален зъб
 Болезненост при сондиране и ЕОД 30-35 µА
Разлики
 Хроничният екзацербирал пулпит може да има симптоматика на остри серозни или гнойни
пулпити (остра и спонтанна болка)
 Също и болка при перкусия
2.2. ДД с Акутни пулпити

Прилики
 Болка със спонтанен характер, която може да е локализирана или ирадиираща
94
Разлики
 Болният може да даде данни за отдавна датиращи болки, както и за симптоматика на хроничен
пулпит
 Отворена пулпна камера при хроничния екзацербирал пулпит
 При сондиране кърви
 ЕОД – 30-35 µА
2.3. ДД с Periodontitis chronica exacerbatа

Прилики
 Отдавна датиращи болки (спонтанни или провокирани)
 Дълбок кариозен дефект с отворена пулпна камера
 Болезненост при перкусия
Разлики
 Наличие на витален зъб при хроничния екзацербирал пулпит (девитализиран при
периодонтит)
 Наличие на оток при екзацербиралия периодинт
 Зачервяване на лигавицата над периапекса и рентгенова находка при хроничен екзацербирал
периодонтит
XII. Лечение на остри и хронични пулпити

1. Методи
1.1. Биологични
1) Pulpitis chronica ulcerosa – ранен стадий
2) Pulpitis acuta serosa partialis – ранен стадий
3) Hyperaemia pulpae
1.2. Витална екстирпация
 Всички останали необратими възпалителни заболявания
2. Биологични методи – индиректно покритие
 Въздействие чрез подходящ медикамент върху запазен тънък слой дентин над
пулпата
3. Биологични методи – директно покритие
 Въздействие чрез подходящ медикамент върху комуникцията с пулпата
4. Витална ампутация
 Отстраняване на възпалена коронкова зъбна пулпа и поставяне на подходящ
медикамент върху ампутационната рана
5. Затруднения при лечението на остри и хронични пулпити
 Затруднения в диагностиката
 Затруднения при лечението
1) От анатомично естество
2) При осигуряване сухота на оперативното поле
3) От оперативни грешки
4) При калциеви метаплазии
5) От здравното състояние на пациента
6) От възрастта на пациента
95
15.09.2014г.
Биологични методи за лечение на зъбната пулпа
 Биологични /щадящи/ методи за лечение на ЗП
1) Индиректно повлияване
2) Директно повлияване
 Методи на приложение
 Лекарствени средства
 Критичен анализ на биологичните методи
I. Дентин/ЗП функционален комплекс

 Дентин – промените в дентина се отразяват на хомеостазата в ЗП. Структурите и обемът в
дентина се променят под действието на физиологични и патологични процеси в ЗП.
 Промените в пулподентинния комплекс при наличие на кариозен процес зависят от:
1) неговата динамика
2) количества на микроорганизмите
3) наличните видове МО и тяхната вирулентност
4) времето за инвазия и въздействие
5) близостта на дефекта до ЗП
 кариозният процес може да доведе до патологични промени в ЗП
1) намаляване обема на одонтобластните клетки
2) загиване на периферно разположените
3) образуване на мъртви пътища
4) намаляване на дентинопоетичната функция
 като тези промени са най-силно изразени в близост до кариозното огнище
 характера и степента на възпалителния процес в ЗП зависи от следните фактори
1) вирулентност на бактериите и времетраене на въздействието и инвазията
2) от възможността за отдрениране на възпалителния ексудат и от възможността за
намаляване на увеличеното вътрепулпно налягане
3) от резистентността на организма
4) лимфен дренаж
II. Механизми на защита на ЗП
1. Естествен – стимулиране на дентиногенезата, отлагане на перитубуларен дентин.
2. Артифициален – чрез инфектирани и променени ТЗТ, отстраняване или преобразуване на
замърсяващия слой, въздействие върху дентинната рана чрез дентин адхезиви, дентинови
превръзки-лакове, суспензии и цименти.
3. Фактори, влияещи на защитните процеси в ЗП
 Възрастта на зъба е особено важен фактор
 При по-млади пациенти ЗП много по-лесно компенсира въздействието на етиологичните
фактори; ЗП е с висок оздравителен потенциал и високи пластични възможности; С по-големи
възможности за активна дентиногенеза спрямо възрастните пациенти.
 С напредване на възрастта значително намалява броят на всички клетъчни елементи,
включително и недиференцираните мезенхимни клетки, те са с намалена активност, както и се
увеличава количеството на влакнести стуктури.
96
III. Видове възпалителни заболявания на ЗП
 Възпалителните заболявания на ЗП могат да бъдат:
1) Остри и хронични
2) Обратими и необратими
 Реверзиблените (обратими) пулпити – сборно понятие, включващо заболявания с реактивно
възпаление в ЗП, което възпаление е обратимо и отстранимо след премахване на
етиологичните фактори. Характеризират се с лек възпалителен процес и е възможно да настъпи
пълен оздравителен процес в ЗП.
Тези пулпити обикновено се характеризират с остра, провокирана, но краткотрайна и не
спонтанна болка, основно от студено или/и от сладко.
 Иреверзиблени (необратими) пулпити – представляват състояния на напреднал и тежък

възпалителен процес с тъканни необратими увреждания, като степента на това увреждане е
над компенсаторните възможности на ЗП.
Състояния с разнообразна клинична картина.
IV. Лечение на възпалителни заболявания на ЗП

 Изборът на подходящ метод на лечение се определя от:
1) Вида и стадия на възпалителния процес
3) Здравословното му състояние
 Основни групи методи на лечение на заболяванията на ЗП
1) Биологични
2) Витална екстирпация
 Основания за прилагането на биологичните методи на лечение на ЗП
1) Има засилена дентиногенеза
2) Отлагане на реакционен дентин от одонтобластите или/и репаративен дентин от
одонтобластоподобни клетки.
3) Настъпват промени в кръвния ток с изразена вазодилатация и увеличен съдов
пермеабилитет и се стига до увеличено вътрепулпно налягане, като отварянето на
артерио-венозните анастомози води до регулиране кръвния ток, като осигурява
колатерално кръвоснабдяване.
4) При възпаление в ЗП наличните лимфни съдове отдренират тъканната течност,
разпадните клетъчни продукти и бактерии от зоната на възпаление, настъпват и
промени в основното вещество.
V. Фактори, важни за успеха на биологичните методи

 Витална и неинфектирана ЗП в стадий на обратим възпалителен процес и вид на увреждането
 Възраст и общо здравословно състояние на пациента
 Състояние на ТЗТ, размер и локализация на комуникацията
 Контрол на хеморагията
 Вида на пулпопокривните средства
 Липса на микропросмукване през пулпопокривното средство и обтуровъчния материал, както
и отсъствие на МО
 Избор на определен вид метод на биологично лечение и качество на изпълнението му
 Други условия
97
 Стадий на възпалителния процес
1) Патологичният процес да е ограничен около огнището на дразнене
2) ЗП да е със запазен биологичен потенциал и патологичните промени в нея да се дължат
на действието на токсините на МО. Да няма инвазия на МО.
 Вид на увреждането на ЗП
1) Ятрогенно
2) От кариесен процес
3) Травматично увреждане
 Възрастта на пациента
1) Успех на биологичните методи – възрастов диапазон между 35-40 години
2) С напредване на възрастта настъпват промени в ЗП, като намалява нейният биологичен
капацитет за оздравителен процес, намалява се клетъчният състав и кръвоснабдяването
 Общо състояние
Редица тежки общи заболявания на ССС, особено в стадий на декомпенсация, тежки бъбречни
заболявания, кръвни заболявания, диабетна микроангиопатия и имунни заболявания.
При заболявания на пародонта се наблюдава разрушаване на интерденталната септа с
последващи дистрофични изменения в ЗП.
 Състояние на ТЗТ, размер и локализация на комуникацията
 Контрол на пулпната хеморагия
1) Продължителното кървене може да е белег за по-тежък възпалителен процес
2) Влагата възпрепятства добрата адаптация на пулпопокривното средство
 От правилното осъществяване на терапевтичен подход
 Видът на пулпопокривното средство и обтуровъчните материали са особено важна
предпоставка за успех на лечението
1) Те се различават по своите физико-химични качества
2) Основно изискване към тях е херметично да запечатват кавитета и да няма
микропросмукване
VI. Индикации и контраиндикации за биологично лечение

 Хиперемия на ЗП
 Колизио пулпе
 Травматични пулпити
 Pulpitis chronica ulcerosa incipiens
 Pulpitis acuta serosa partialis incipiens
 Необратими пулпити
 Наличие на пародонтално заболяване
 Наличие на некариесни заболявания
VII. Видове методи за биологично лечение
 Индиректно пулпно покритие
 Директно пулпно покритие
 Витална ампутация
 Частична пулпотомия
98
1. Индиректно пулпно покритие
1.1. Същност
 Щадящ биологичен метод на лечение, при който при запазена цялост на ЗП, през запазен тънък
пласт дентин се въздейства на възпалението в ЗП с подходяща превръзка.
1.2. Индикации
 Строго ограничени – само в случаи на реверзиблени пулпити, с краткотрайна продължителност
на болката и кратка история на оплакванията
1) Hyperaemia pulpae – ЕОД 2-4 µА
2) Pulpitis acuta serosa partialis incipiens (ранен стадий)
 Провокирана болка от студено
 Болка в рамките на 5-10 минути, датираща не повече от 1-2 дни
 Стойности на ЕОД 2-4 µА
3) При лечение на дълбок кариес
1.3. Техника при лечение на дълбок кариес
 Стриктно и цялостно отстраняване на инфектиран и променен дентин.
 Осигуряване на здрави зъбни тъкани на дентинната рана като подходяща основа за последващ
етап на обтуриране.
 Голяма част от авторите са за радикално отстраняване на инфектираните тъкани на един етап.
 Друга част от авторите предлагат алтернатива за контролиране на кариозния процес чрез
двуетапно отстраняване.
1.4. Техника
 Регистрира се изходното състояние чрез ЕОД и рентгенография
 Поставяне на анестезия и последващо почистване на зъба и много добро изолиране
 Минимално инвазивен подход или/и пълна некротомия, последващо внимателно изтъняване
на дентина над ПК до прозиране. Изтъняването става със стерилен борер номер 12, 14 и при
800 оборота/минута.
 Последващо дезинфекциране на кавитета с темпериран физиологичен разтвор или/и с нисък
% разтвор на NaClO и подсушаване със стерилни памучни тупфери.
 Лечебна превръзка Ca(OH)2 цимент, запечатан с ГЙЦ и временна обтурация от възстановителен
материал.
 Контролът на зъба през първите 2-5 дни след лечението се упражнява чрез провеждане на ЕОД.
Първият контрол се прави на 48мия час.
 Поставяне на окончателната обтурация и осъществяване на контрол за оздравителен процес в
продължение на 1 година от проведеното на лечение.
 Друга комбинация
1) Калиев нитрат (KNO3)
2) Диметилизосорбит
3) Поликарбоксилатен цимент
1.5. Изход от проведеното лечение
 Пълен оздравителен процес
 Усложнение вследствие на прогресиране на възпалителния процес със засилване на болката
 Безсимптомно хронифициране на възпалителния процес
 Условия за пълен оздравителен процес
1) Отстраняване навременно на етиологичните нокси
2) Внимателна атравматична работа
3) Стимулиране на дентинопоетичната функция на ЗП
4) Елиминиране на риска от реинфектиране
99
2. Директно пулпно покритие
2.1. Същност
 Директното пулпно покритие е лечебен подход, при който се осъществява директен пряк
контакт на ЗП и пулпопокривното средство, като целта е запазване, съхраняване виталитета и
функциите ѝ.
 Травматичен пулпит
1) Важен е факторът време от травмата до посещението при денталния лекар
2) Критичен се счита периодът след 24-48 час
 Колизио пулпе
 Ранен стадий на хроничен улцерозен пулпит (pulpitis chronica ulcerosa incipiens)
1) Комуникация с розова пулпа
2) Размер до 1 mm
3) Съседен дентин – нормален
4) Стойности на ЕОД – до 35 µА
 Ранен стадий на частичен серозен остър пулпит (pulpitis acuta serosa partialis incipiens)
2.3. Техника
 Регистрация на изходно състояние
 След местно обезболяване, почистване на зъба от плака и много добро изолиране на
оперативното поле
 Кавитетна препарация преди пълна некротомия
 Контрол на хеморагията – кървенето трябва да бъде овладяно в рамките на 1-2 минути
 Пулпопокривното средство се поставя точно над мястото на комуникацията, с лек дозиран
натиск и последващо покриване с цимент и временна вложка.
 Проследяване на ефекта от лечението – на 7ми ден, 6ти месец, 1 година и 2 година.
2.4. Условия, важни за успешно провеждане на директното пулпно покритие

 Успехът е между 13-96%
 Точно поставена диагноза и индицирана за биологичен метод
 Контрол на кървенето
 Възрастта и общото състояние на пациента
 Големина и локализация на комуникацията на ЗП
 Давност на процеса
 Вид на пулпопокривното средство
2.5. Изход от проведеното лечение

 Затваряне на комуникацията чрез образуване на дентинов мост
 Затваряне на комуникацията чрез съединително-тъканно образуване
 Прогресиране на процеса с улцера
3. Витална ампутация
3.1. Същност
 Витална ампутация – метод, при който се премахва открита и необратимо увредена коронкова
ЗП, като се съхранява целостта и виталитета на кореновата ЗП.
 Частична пулпотомия – метод, при който се отстранява част от коронковата пулпа.
100
3.2. Индикации витална ампутация
 Травматично засегнати постоянни зъби с откриване на ЗП и продължително неовладяващо
кървене
 Кариозни лезии със засягане на ЗП на постоянни зъби с незавършено кореново развитие
 Хроничен улцерозен пулпит с давност от 15-30 дни
 Многокоренови зъби с тесни орифициуми
3.3. Индикации частична пулпотомия

 При травматично засегнати постоянни зъби, независимо от стадия на тяхното кореново
развитие
 Лечебната намеса е в рамките на 48 часа
 Важна предпоставка за успех е кървенето след частичната пулпотомия да спре в рамките до 5
минути
3.4. Техника витална ампутация

 Регистрира се начално състояние (ЕОД и рентген)
 Сигурно обезболяване и почистване предварително на зъба и осигуряване на сухота на
 Изработване на ендодотски кавитет и разкриване на ПК. Екскохлеиране на коронковата ЗП при
обороти по-мако от 4000 в минута на ниво 2-3 mm апикално от орифициумите
 Обследване на ампутационната рана – гладка и розова
 Превръзка с пулпопокривно средство, подложка и временна обтурация
 Контрол и проследяване чрез определяне на виталитета
 Поставяне на окончателна обтурация
3.5. Техника частична пулпотомия

 Регистриране на първоначалното състояние
 Сигурно обезболяване и почистване предварително на зъба и осигуряване сухота на
 Изработване на ендокавитет и частично отстраняване на коронкова ЗП, като се използва
стерилен диамантен кръгъл борер.
3.6. Изход след проведено лечение с витална ампутация

 Образуване на дентинов мост над ампутационната рана
 Фиброзиране
 Хроничен възпалителен процес
VIII. Пулпопокривни средства

1.
Изисквания
Да запазват виталитета и функцията на ЗП
Да са биосъвместими и да не са токсични, да не алергизират
Да стимулират към образуване на дентинов мост и да са с антибактериално действие
Да са с добри физико-механични качества, като основно не трябва да са разтворими в орални
течности
 Да имат отлична адхезия към дентина и да затварят херметично без наличие на микропроцепи
 Да имат добри манипулационни качества
101
2.Фармакодинамика – Ca(OH)2
 Изразен противомикробен и противовъзпалителен ефект
 Хидроксилните йони от неговия състав причиняват повърхностна некроза в контакт със ЗП
 Калциевите йони стимулират към образуване на дентинов мост, уплътняват стените на
капилярите и намаляват пермеабилитета им
 Aлкалното pH на препарата (pH 12) има бактериостатично действие, стимулира се алкалната
фосфатаза, която подпомага по-доброто усвояване на калция от кръвта, въздейства се и на
освобождаването на растежни фактори
 Алкалното pH неутрализира млечната киселина на остеокластите
 Има добри манипулационни качества, лесно се поставя и отстранява, не води до промяна в
цвета на зъба
3. Недостатъци – CA(OH)2
 Образуваният дентинов мост е с тунелни дефекти
 Има незадоволителни физико-механични качества, разтворим е, няма добра адхезия към
дентина и не осигурява херметичност на запечатването и механично е устойчив
4. Състав и физико-химична характеристика на минерал триоксид агрегата /МТА/

 Състав
1) Tricalcium silicate
2) Dicalcium silicate
3) Tricalcium aluminate
4) Tetracalcium aluminoferrite
5) Calcium sulphate
6) Bismuth oxide
 Цимент с отлични биоактивни качества, стимулира отделянето на цитокини от фибробластите

на ЗП и по този начин се стимулира дентиногенезата в ЗП
 Смесва се с дестилирана вода в съотношение 3:1 до консистенция на мокър пясък
 Първоначалното му pH е алкално 12,5
 Време за втвърдяване около 160 минути
 Неразтворим, не добри манипулационни качества, трудно се отстранява, променя цвета на
клиничната корона
 Висока цена на продука
 На ниво хистологично изследване е намерено, че дентиновият мост образуван след

аплицирането на МТА е:
1) тънък, но с по-малко възпаление и хиперемия
2) по-слаба степен на некроза в контактната зона със ЗП в сравнение с пулпопокривното
средство Ca(OH)2
 Установено е също, че образуваният на дентинов мост след поставянето на МТА е по-пълно
оформен и се образува по-бързо в сравнение с този при Ca(OH)2
102
5. Характеристика – BiodentineTM
 Под формата на капсула:
1) Прах – tricalcium and dicalcium silicate – the principal component of Portland цимент –
calcium carbonate and zirconium dioxide
2) Течността от състава е воден разтвор на калциев хлорид CaCl2 и разтворим полимер
 Времето за смесване в амалгамобъркачка е 30 секунди, като консистенцията му е близка до
тази на фосфат цимента и манипулационното време е 12 минути
 Препоръчва се след запечатване с него да се изпълни целият кавитет, след период от минимум
1 седмица да се намали и оформи като подложка.
6. Други калциево-силикатни цименти

6.1. BioAggregate
 Биокерамичен материал с наноразмер, съдържащ танталов оксид!
6.2. MTA Angelus
 Кратко време за втвърдяване около 10-15 минути!
7. Дентин адхезивни системи – характеристика

 Предлагат се Gluma comfort Bond, All bond 2, Bond Well LC
 При директно пулпно покритие с тях е установена различна степен на възпаление в ЗП и няма
данни да се образува дентинов мост!
8. Глас-йономерни цименти
 Имат две основни предимства
1) Химична адхезия към ТЗТ
2) Освобождават флуор
 Недостатъци
1) Чувствителни към влага в процеса на втвърдяване
2) Ниска механична устойчивост по време на функция
9. Прополис – характеристика
 Изразен антимикробен и противовъзпалителен ефект
 Главните химични ингредиенти са флавоноидите, които имат антиоксидантно,
антибактериално и противогъбично действие
 Освен това съдържа желязо и цинк, важни при синтеза на колаген
 Противовъзпалителното им действие се дължи на потискане синтезата на простагландините
IX. Нови съвременни насоки при лечение на заболяванията на ЗП

 Регенеративно-тъканна терапия – използване на стволови клетки, които имат способността да
пролиферират. Предстоят обаче още изследвания в тази област!
 Биоинженерна стратегия – използват се и редица растежни фактори като трансформиращ
растежен фактор (TGFs), костен морфогенетичен протеин (BMPs), инсулиноподобен растежен
фактор (IFG). Всички те са протеини, които водят до клетъчна пролиферация и диференциация.
 Техника на тъканната триада (tissue engineering triad)
1) Естествена или синтетична основа (платформа)
2) Стволови клетки
3) Растежни фактори
4) 1,2,3 регенериращ пулпата дентин (regenerated pulp dentin)
103
X. Предимства и недостатъци на индиректното пулпно покритие
 Запазва се целостта на ЗП
 Щадящ метод на лечение
 Намалява се риска от инфектиране на ЗП
 Възстановяване per primam
 Използваните медикаменти – пулпопокривни средства, не се аплицират директно върху
възпалената ЗП, което затруднява доброто влияние върху хемодинамиката и трудно се
овладява вътрепулпното налягане!
XI. Предимства и недостатъци на директното пулпно покритие

 Директен контакт на ЗП с пулпопокривното средство
 Бързо и директно въздействие на хемодинамиката, намалява се високото вътрепулпно
налягане
 Реален риск от допълнително увреждане и травма
 Риск от контаминация и инфектиране на ЗП
 Възстановяване cum defectum
104
29.09.2014г.
Витална екстирпация
 Витална екстирпация – същност, необходими условия.
 Индикации и контраиндикации
 Техника на приложение
 Затруднения при провеждане на витална екстирпация
I. Витална екстирпация
1. Същност
 Виталната екстирпация е оперативен метод, при който под анестезия се отстранява
коронковата и коренова ЗП, последвано от обтуриране на КК и възстановяване на формата,
функцията и естетиката на зъба.
 Универсален метод на лечение
2. Необходими условия
 Добро познаване на анатомията на ендодонта
 Проходимост на КК, степен на кривина на КК и добър ендодонтски достъп
 Здравословно състояние на пациента
 Осигуряване на асептична работа
 Умения и професионална подготовка на клинициста
II. Познаване анатомията на ендодонта

1. Горни централни резци
 ПК е с триъгълна форма, с връх насочен апикално, гледана от към букално има по-голям MD
диаметър
 В областта на орифициума се наблюдава физиологично стеснение
 Кореновият канал има конусовидна форма, окръглен при напречено сечение и го запазва и в
апикалната 1/3.
2. Горни латерални резци

 Подобна на горен централен резец ПК, но с по-малък размер
 КК обикновено е един, извит в дистална посока и много фин в апикална посока
3. Горни канини
 ПК е по-широка във VL посока и има капковидна форма
 КК към орифициума е кръгъл, а в средата и апикалната част е сплеснат в MD посока, има
елипсовидна форма
 Foramen apicale е много широк
 КК е най-дълъг между всички зъби; извит най-често дистално
105
4. Горни премолари
 ПК има елипсовидна форма с голям диаметър на елипсата във VL посока
 КК обикновено са два – букално и палатинално, но могат да имат един КК и един орифициум,
както и 3КК ( 2 букални и 1 палатинален) с 3 орифициума
5. Горни молари
 ПК е разположена в мезиалната половина от клиничната коронка
 DB орифициум се намира в зоната на букалната странична фисура – малко лингвално
 Палатиналният орифициум се проектира под ML туберкул
 MB2 орифициум е локализиран лингвално от MB1 на 1-3 mm от него
 MB и DB орифициуми се намират на една линия, която не е успоредна на букалната стена на
зъба
6. Долни резци
 ПК е по-широка VL
 Имат един корен с 1 или 2 КК
 КК могат да имат общ орифициум, а след това да се отделят в 2KK, обща начална и средна част
и в апикалната 1/3 да се разделят на 2КК. Или 2 орифициума с два отделни КК.
7. Долни канини
 ПК е по-малка по размер от тази на горните, по-тясна в MD посока
 Има 1 корен и 1 КК
 Може обаче да има 2 корена и 2 КК или 1 корен и 2 КК
 КК са широки във VL посока
8. Долни премолари
 ПК е овална или окръглена и тясна в MD посока
 Обикновено са с 1 корен и 1 КК
 При тях не е изключен повече от 1 КК
9. Долни молари
 Подът на ПК е с триъгълна форма, но може да е и с трапецоидна
 MB орифициум се намира леко дистално от MB туберкул
 ML орифициум е локализиран в близост до централната фисура
 D орифициум се намира на пресечната точка на лингвалната странична фисура с централната
MD фисура.
III. Вариации на корено-каналната система

 1 корен с 1 КК от орифициума до форамена;
 1 корен с 2 КК с 2 отделни орифициума, като КК се обединяват в апикалната част и излизат през
общ форамен;
 1 корен с 2 КК и отделни орифициуми, излизащи през отделни форамени;
 1 корен с 1 КК, който се разделя на 2 отделни КК в апикалната трета и излизат през отделни
форамени.
106
IV. Отклонения от нормалната анатомия на ендодонта
 Диагностицирането на анатомичните аномалии е от особено значение за качеството на
ендодонтското лечение, за избягването на ятрогенни перфорации и други грешки!
1) Тауродонтизъм – представлява аномалия в анатомията на моларите, при която има
ниска фуркация, подът на пулпната камера е отместен апикално!
2) Три коренови канала в медиалния корен на долни молари – този канал обичайно се
намира в истмус между другите два медиални канала, като би могъл да е по-близо до
единия или другия, или да е централно разположен
3) С-образен корен и канал – с характерна морфология на напречното сечение на КК и
корена. ПК е единична с панделковидна форма и орифициуми на 180° или в дъга,
започвайки при ML линеен ъгъл.
Под нивото на орифициумите коренова структура е с широки вариации, но има две
основни групи:
1. С единичен С-образен КК от орифициумите до апекса
2. С 3 или/и повече отделни КК под орифициумите
4) Dens invaginatus (dens in dente)
Анатомичен дефект на коронката и корена. Малформация вследствие на инвагинация
на емайловия орган в зъбната папила преди калцификацията. Голяма корона и едър
корен.
V. Витална екстирпация – необходими условия

 Директен и безпрепятствен ендодонтски достъп и проходимост на КК, особено при криви КК
 От значение е здравословното състояние на пациента
 При ВЕ се препоръчва използването на анестетици с коригенти, тъй като те дават
продължително и качествено обезболяване за около 2 часа
 Коригентите могат да доведат до странични и нежелани ефекти при пациенти с тежки
сърдечно-съдови заболявания и хипертиреоидизъм
 Осигуряване на асептична работа:
1) Задължително осигуряване на добро изолиране на оперативното поле
2) Използване на слюносмукател или/и аспиратор
3) Съхраняване на части от клиничната корона като естествена бариера от оралната среда
или/и изработване на временна бариера от фотополимер или/и ГЙЦ
4) За изолация на ендодонта се запазват задължително и дори тънки стени от ТЗТ с
намалена механична устойчивост
VI. Индикации и контраиндикации

 Регресивни и прогресивни заболявания на ЗП
 При лечение на иреверзиблени пулпити
 С протетична цел
2. Ограничения
 Алергия
 Ендокринни заболявания – диабет
 Бременност – избор на анестетик с минимално количество коригент
 Кардиоваскуларни заболявания
 Ограничено отваряне на устата
107
 Сложни извити КК
 Хемофилия – има условия за протрахирано кървене
VII. Етапи
1. Предоперативна Rö gr
2. Анестезия
3. Почистване и изолиране на зъба
4. Препариране на ендодонтски кавитет, разкриване на ПК, екскохлеиране на коронкова ЗП,
откриване на орифициуми
5. Разширяване на орифициуми и отстраняване на кореновата ЗП
6. Определяне на РД
7. Разширяване на КК (МХО)
8. Подсушаване и обтуриране на КК
9. Възстановяване на зъба
VIII. Определяне степента на кривината

Кривината на КК е важен фактор:
1) Първа линия – по оста на КК
2) Втора линия – от форамена към мястото на отклонение на КК от правата си част
IX. Обезболяване
1. Проводна анестезия
2. Терминална анестезия
 Преди анестезията се почиства с антисептичен разтвор
 Игла 27-30 G; сечението е насочено към кореновата повърхност и под ъгъл от 30° спрямо
надлъжната ос на зъба; навлиза около 2 mm в гингивалния сулкус; анестетикът се впръсква
бавно с приложено налягане
X. Етап на екскохлеиране на коронкова ЗП

 Екскохлеирането на коронковата ЗП се извършва със стерилни кръгли стоманени борери при
800 оборота/минута
 Следва установяване на орифициумите, тяхното разширяване с gates glidden и последваща
екстирпация на кореновата зъбна пулпа
XI. Техника на екстирпация на коренова ЗП

 Избира се този номер нервекстрактор, който нализа на дълбочина 2/3 от КК без да затяга, но
да е в близост до стените на канала
 Нерв екстракторът се държи здраво с пръсти, за да не се изпусне при въвеждане в канала,
бавно и пасивно се завърта на 360° около оста по посока на часовниковата стрелка и рязко се
издърпва.
 Признаци за качествена екстирпация – ЗП е с белезникаво разширение в края; липсва кървене
от КК
XII. Определяне на РД – при косо поставен стопер се получава отклонение на РД с около 1 mm
108
XIII. Проблеми при обработката на криви КК
При механична обработка на криви в средната трета КК съществува реална опасност от strip
перфорация (вътрешна част на средната област от корена)!
XIV. Брой посещения при ВЕ

 В повечето случаи при витална екстирпация лечението се извършва в едно посещение
 В някои случаи се налага повече от едно посещение
1) При невъзможно осъществяване на ефективна анестезия и наличие на болка
2) Обилно кървене
3) Трудна ендодонтска морфология на корено-каналната система
4) Поради анатомични особености – зъби в инфрапозиция
5) Поради продължителна процедура и настъпила умора
1. Ендодонтско лечение в едно посещение
Индикации
 При лечение на пулпити
 Необходимост от бързо запечатване
 Поради естетични съображения
Контраиндикации
 Наличие на ексудат в КК, който не сме овладели
 Сложна анатомия на КК система
 Максимално се избягва рискът от реинфектиране при следващо, второ посещение
 Пести се време
 По-добро познаване на корено-каналната система, непосредствено преди запълване
 Отнема доста време на денталния лекар
 Умора от страна на денталния лекар
 Умора и от страна на пациента
XV. Оздравителен процес

Екстирпационна рана – 4 зони:
1) Травматична зона – късчета ЗП, отпилки и кръвен коагулум
2) Тромбозирана зона
3) Зона на травматично възпаление – кръглоклетъчна инфилтрация и хиперемия
4) Нормална зона на ЗП, на пулпо-периодонтална тъкан или периодонтална тъкан
взависимост от нивото на екстирпация
XVI. Затруднения при ВЕ
1. Непълна и ефикасна анестезия – причини за това могат да бъдат от:
1) Анатомично естество
 Бариери за дифузията на обезболяващия разтвор при инфилтрационна
анестезия
 Положението на зъба в зъбната редица
 Наличието на допълнителна инервация
109
2) Патологични фактори – иреверзиблените пулпити по-трудно се обезболяват в
сравнение с други участъци на зъба
2. Обилно кървене
1) Може да се дължи на непочиестена коронкова или/и коренова ЗП
2) Поради ятрогенна грешка от перфорация
 Ако кървенето е от непочистена ЗП, то обикновено се задържа на едно ниво
 Да се използват хемостатични разтвори като кислородна вода, хипохлорит и да се осъществи
екзактно почистване на ЗП
 Перфорациите са усложнения в хода на ендодонтското лечение, представляващи механични
или патологични комуникации между корено-каналната система и външната коренова
XVII. Сложна корено-канална система и силно криви КК

 Резултатът зависи от гъвкавостта и диаметъра на ендодонтските инструменти, техниката на
обработване на КК, твърдостта на дентина
 Важно е прилагане на минимална сила, предварително изкривяване на инструмента,
използване на малки номера инструменти (гъвкави), техника на балансирана сила и прилагане
на никел-титанови инструменти.
XVIII. Техника на балансирана сила

 Въведена е в практиката през 1985 година. Използва се специално създадена за метода R-flex
пила. Тя е с триъгълен профил и нережещ връх. Разширението върви от анатомичния апекс към
орифициума.
 Инструментът се вкарва до съпротивление и се завърта до 1/4 оборот по посока на
часовниковата стрелка с лек апикален натиск, следва 1/3 оборот обратно на часовниковата
стрелка, също с лек апикален натиск.
XIX. Болка по време или/и след витална екстирпация

 Болка при перкусия – дължи се на свръхинструментиране, явява се 12-48 часа след ВЕ
 Продължителна болка – дължи се на непълна екстирпация или/и неоткрит КК
 Болка при механично обработване на КК с вече екстирпирана ЗП – поради немиелинизирани
С-влакна встрани от нервните снопчета.
110
13.10.2014г.
Контрол на болката
 Борба с болката като общо медицински проблем
 Проблеми на борбата с болката в ендодонтията
 Принципи на клинично поведение при лечение на ендодонтски случаи с водещ симптом болка
 Зависи от редица фактори
1) Възраст
2) Пол
3) Емоционално състояние (стрес)
 Определена е от международната асоциация като неприятна чувствителност и емоционално
преживяване от нездравословни стимули, които се предават в посока на ЦНС.
II. Видове болка

 Системен или/и одонтогенен произход
 Остра болка, която може да бъде кратка по времетраене, но непоносима по сила
 Хронична болка, която става симптом за влошаване качеството на живота и продължава повече
от 3 месеца, като човешкото тяло се е адаптирало към нивото на болка.
III. Характеристика
 Одонтогенната болка обикновено се причинява от физични стимули или/и от освобождаването
на ендогенни медиатори на възпалението, които стимулират рецептори на терминални
окончания на аферентни нервни влакна.
 Одонтогенната болка обикновено е остра, силна и спонтанна по характер, включва дентинна
болка и болка от ЗП.
 Дентинната болка е остра, кратка и локализирана, в отговор на термични, механични,
осмотични дразнители.
 Болката в ЗП е от два различни вида нервни влакна – C-влакна и А-δ (делта) влакна!
 В ЗП С-влакната са немиелинови и имат основна водеща роля при възпалителен процес,

предизвикват тъпа, непрекъсната и ирадиираща болка, с ниска скорост на провеждане на
импулса и се разпростират в клетъчно богатата зона на ЗП.
 А-δ влакната водят до остра локализирана болка, имат висока скорост на проводимост на
болката, като окончанията са локализирани в периферията на ЗП на границата на ЗП и дентина.
 Проникват в дентиновите каналчета до 200 µm и са локализирани в коронарната част на ЗП с

най-голяма плътност около пулпните рогчета.
111
IV. Хидродинамична теория за възникване на болката
 Течността от дентиновите каналчета се влия от физични, термични и осмотични промени.
 Промяната в хидродинамичното налягане води до стимулиране на барорецепторите и
механорецепторите.
 Може да се стигне до деформация на нервните влакна в ЗП или/и в предентина или/и
увреждане на клетки, клетъчна мембрана.
 Тези промени предизвикват поява на болка.
 А-влакната под действие на стимули, свързани с движението на течност в дентиновите
каналчета – деформация на нервните окончания.
 Активацията на С-влакната е свързана с достигане на приложените стимули до дълбоко
разположени нервни окончания в ЗП.
Хидродинамична теория на Brannstrom

 Според него и продухването с въздух на открит дентин може да доведе до увреждане и болка.
 Болка може да възникне при работа с борери, поради генерираната топлина при триене на
борера и повърхностното налягане, последващо движение на дентинова течност от
каналчетата и болка.
 При въздействие на студени дразнители се наблюдава свиване на течността от тубулите и
пренасочване обема на течността поради нормалното пулпно налягане, като влакната са
опънати по цялата дължина на одонтобластите.
 Тежестта и времетраенето на болката в ЗП са пряко свързани със състоянието на патология в
ЗП и с увеличено вътрепулпно налягане от 34,5 mm/Hg, докато при норма налягането в ЗП е
10 mm/Hg
V. Болката като общомедицински проблем

 Здравно значение
 Социално значение за пациента
 Социално значение за денталния лекар
1. Здравно значение
 Важна част от здравното значение са отличните общомедицински познания
 Определяне характера на болката почива на общомедицински познания, на задълбочено
обективно изследване, клиничен опит и интуиция.
2. Общомедицински проблем
 Много важно е поставянето на точна диагноза и изясняване на причините за болката при
пациентите, това е важна първа стъпка при контрола и управлението на болката.
 Болка с различен интензитет може да се дължи на различни общи заболявания, а също така
болката, предизвикана от зъбно естество може да се разпространява към други тъкани и
органи и да затрудни точната диагноза.
 Ефикасното лечение включва определяне на причината за болката и нейното отстраняване с
подходящо лечение.
 Първа важна стъпка е да се определи дали болката е с одонтогенен произход или/и от
системен.
112
VI. Контрол на болката
 Важно е да се изяснят локалните и общи причини за появата на болката, да се определи
нейният характер.
 Диагнозата и определянето на източника на болка не е лесно, тъй като болката предизвикана
от зъбно естество може да се разпространява към други тъкани и органи и да ни затрудни.
 Ефикасното лечение включва определяне на причината за болка и нейното отстраняване с
подходящо лечение.
КОНТРОЛ НА БОЛКАТА В ЕНДОДОНТИЯТА

 В това направление е особено важно снемането на много подробна и пълна анамнеза
 При обективното изследване
1) Екстраорален оглед – обръща се внимание на кожа, цвят, тургор, рагади, наличие или
отсъствие на лицева асиметрия
2) Интраорален оглед – меки тъкани и ТЗТ (наличие на пукнатини, изпилени зъби за
обвивни коронки)
 Параклинични изследвания
1) Термодиагностика
2) Изследване с пародонтална сонда за дълбочина на джобове и време на кървене,
изследване на подвижност на зъбите
3) ЕОД
4) Рентгеново изследване
VII. Характеристика на болката в ендодонтията

 Свързана с възпалителен процес в ЗП или/и периапекса преди, по време и след провеждане на
лечението.
 При възпалителен процес в ЗП под действие на ендогенни медиатори на възпалението водят
до болкова симптоматика, като тъканите с възпаление са много чувствителни дори при слаби
по характер дразнители.
1. Болка по време на ендодонтско лечение може да се дължи на

1) Наличие на патогенни МО
2) Екструзия по време на инструментирането на КК на инфектирани дентинови отпилки,
ириганти в периодонталното пространство
3) Некачествено обработване на КК или/и свръхинструментиране на КК
2. Характеристика на болката след проведено ендодонтско лечение

 Хронична болка, която персистира и след проведено ендодонтско лечение може да се дължи
на персистираща инфекция, особено в апикалната трета на КК или/и на вторична инфекция и
контаминация на КК по време на рутинното ендодонтско лечение, поради не осигуряване на
асептична работа.
 Персистиращата болка може да се дължи на перфорация или/и неоткрит и необработен КК
както и вертикални или/и напречни фрактури.
 Постоперативната болка се дължи на наличие на остатъци от ЗП, травматично увреждане на
апикалния периодонциум, излизане на отпилки и медикаменти извън апекса, хеморагия или/и
оклузална травма.
113
ФАКТОРИ на болката след проведено ендодонтско лечение
 Броя на лечебните визити при провеждане на лечението, както и вида на използваните
медикаменти за дълготрайно въздействие – фактори за постоперативна болка
 Съпътстващи фактори
1) Възраст на пациента (между 40-59 години)
2) Пол – жените
3) Социални фактори като нивото на образование
4) Пациенти с алергии
5) Вида на зъба (по-често при лечение на долни зъби)
VIII. Направления при контрола на болката в ендодонтията

 Ендодонтски инструментариум – използване на нови инструменти за избягване на
усложненията, точно изпълнение на етапите на избрания лечебен метод.
 Контрол на поведението на пациента – страхливи пациенти, назначаване на подходяща
премедикация с цел разсейване на страха от предстоящата процедура. Ясно и точно описание
на предстоящите процедури, спечелване на тяхното доверие с цел мотивиране да им бъде
оказано необходимото лечение. Според ниво им на култура - използване на достъпни изрази
и средства.
 Избор на подходящи средства и методи за обезболяване преди ендодонтското лечение
 Фармакологични средства за контрол на болката
IX. Видове обезболяване

 Местно
1) Контактна
2) Инфилтрационна
3) Електроаналгезия
4) Акопунктура
5) Аудиоаналгезия
 Обща анестезия
1) Интубационна
2) Инхалационна
3) Интравенозна
4) Електроанестезия
5) Хипноза
6) За целите на консервативното зъболечение са приложими – ендотрахеална и
инфилтрационна анестезия
1. Местно обезболяване
 То може да е с:
1) Кратко действие до 30 минути
2) Средно действие – 60 минути
3) Дълго действие – 90 минути
 Възможни странични реакции:
1) Сърдечно-съдови
2) Системни фактори
3) Периферна парестезия
4) Алергични реакции
114
2. Видове методи за обезболяване в ендодонтията
1) Проводна 4) Интраосална
2) Терминална 5) Вътрепулпна
3) Интралигаментарна 6) Електроаналгезия
3. Проводна анестезия
 Блокиране проводимостта на сетивните нерви в места, които са далече от зоната-обект на
лечение
 Може да е туберална, инфраорбитална и други видове
4. Терминално обезболяване
 Внасяне на анестетика в мястото на лечение
 При наличие на гнойна колекция иглата не трябва да преминава през нея
 Средства за преодоляване на негативен резултат:
1) Увеличаване на дозата, концентрацията
2) Обезболяване на друго прицелно място, различно от мястото на възпаление
5.1. Техника
 Преди обезболяването мястото трябва да се почисти
 Използва се специална спринцовка за този вид анестезия цитоджект!
 Външният диаметър на иглата не е по-голям от 0,3 mm до 30G къса игла
 Иглата се внася под ъгъл от 30° спрямо надлъжната ос на зъба и максимално прониква на
дълбочина, до усет за съпротивление, здраво фиксирана по време на внасяне на анестетика,
като количеството на анестетика е малко около 0,2 ml и се внася под налягане, бавно в
продължение на 10-20 секунди.
 Белезите за успешна интралигаментарна анестезия са:
1) Усет за съпротивление при инжектирането на анестетика
2) Обезболяващия разтвор да не изтича в устата
3) Исхемиране на цвета на гингивата в мястото
 При лечение на единични зъби – за кавитетна препарация
 При неуспех на проводна и терминална анестезия
 При затруднения в диагностиката с цел блокиране на болка
 При пациенти с общи заболявания:като сърдечно-съдови в декомпенсация, миокарден
инфаркт, хеморагична диатеза, диабет и бременност
5.3. Контраиндикации
 При необходимост от по-продължително обезболяване
 Възпаление в мястото на внасяне на иглата
5.4. Предимства
 Използва се по-малка доза анестетик
 Метод на избор при неефективна проводна или/и терминална анестезия
 Обезболява се конкретен зъб, без включване на повече зъби и меки тъкани и мукоза
 Техника на избор при обезболяване на зъби от долната челюст и при пациенти с диабет
5.5. Недостатъци
 Риск от бактериемия
 Бързо навлизане на анестетика в кръвообращението
 Може да причини дискомфорт, постинжекционна болка и да увреди периодонталните тъкани
 Може да се засегнат зародишите на постоянните зъби
115
6.1. Техника
 Инжекционният разтвор се инжектира в спонгиозата на костта, като предварително се изисква
перфориране на кортикалиса с малки отвори в прикрепената гингива, като се предпочита
между корените на зъба със специализирана интраосална система.
 Предпочитано място за по-пълен обезболяващ ефект е внасянето на разтвора дистално на
зъба, обект на обезболяване.
 Изключение от това правило – медиално място за горен и долен втори молар.
 Точката за перфориране е 2 mm в апикална посока от пресечната точка между една прокарана
хоризонтална линия, минаваща на нивото на букалния margo gingivalis и вертикална линия
минаваща през върха на интерденталната папила.
 Анестетикът се внася с къса игла 27G (8mm) и около 1 ml разтвор се внася бавно за около 2
минути директно в спонгиозата.
6.2. Контраиндикации
 При напреднали пародонтални заболявания
 Остри периодонтити
 Физични структури трябва да се избягва
 При дебел кортикалис
 При смесено съзъбие
 По-малка доза анестетик се внася в сравнение с конвенционални видове анестезии
 По-малък обем меки тъкани са заангажирани
 Методът е по-труден за осъществяване в сравнение с инфилтрационната анестезия
 Изисква необходимостта от специализирана апаратура
 Възможно е да има болка и дискомфорт след анестезията
7. Вътрепулпна анестезия
7.1. Техника
 Въвежда се анестетик директно в ЗП, но е важно да се въведе под налягане за 5-10 секунди
 Отварянето на ЗП става с малки кръгли борери, така че иглата плътно да прилегне към
направената комуникация със ЗП.
 Иглата предваритено се извива под ъгъл от 45° и се покрива плътно с памучен тупфер.
 Въведеното количество анестетик е 0,2-0,3 ml
 Въвежда се бавно с максимално приложено налягане в продължение на 5-10 секунди.
 Внася се директно малко количество анестетик
 Обезболяването засяга само единичен зъб
 Тази техника е по-силно болезнена
 Техниката е с ограничено приложение и с кратка продължителност на обезболяващия ефект
8. Нови направления в обезболяването

 Компютризирана система, при която внасянето на анестетика се извършва с постоянна скорост
и налягане.
116
X. Фармакологични средства за контрол на болката
1. Механизъм
3 механизма:
1) Блокиране на ноцицептивните импулси през периферните нерви
2) Намаляване на ноцицептивния вход в мястото на увреждане
3) Блокиране на рецепторите за болка в ЦНС
2. Аналгетици
2.1. Неопиоидни аналгетици
 Облекчават болката, произхождаща от мускулите, костите, зъбите. Обикновено комбинацията
от тези аналгетици има по-добър ефект в сравнение с високи дози от един медикамент.
1) Acetysal 300 или 500 mg
2) Analgin 500 mg
3) Aspirin 100 или 500 mg
4) Diclofenack 50 mg
5) Paracetamol (acetaminophen) 500 mg
2.2. Опиоидни аналгетици

1) Codeinum phosphoricum 10 или 20 mg
2) Dehydrocodein 60, 90 и 120 mg
3) Те имат висок обезболяващ ефект, но и много странични нежелани реакции
3. Неопиоидни аналгетици
3.1. Видове
 Нестероидни противовъзпалителни средства – действат изключително периферно и
механизмът им на действие се изразява в потискане на циклооксигеназата. Това е ензим, който
катализира превръщането на арахидоновата киселина в простагландини – медиатори,
включени във възпалителния процес.
 В съвременните изследвания се счита, че тези лекарствени средства потискат образуването на
свободни радикали, както и образуването на цитокини.
 Основното им действие е намаляване на острата болка и болката при възпалителен процес в
зъбната пулпа.
 Парацетамолът влияе на ЦНС, има много добър обезболяващ ефект и е с по-слабо
противовъзпалително действие.
 Бързо се абсорбира и пикът в кръвта се достига след 30-60 минути
 Доза 500-1000 mg 3-4 пъти дневно след хранене. Максимална доза 4000 mg дневно
 Парацетамолът се метаболизира в черния дроб, поради което пациенти със заболявания на
черния дроб трябва внимателно да го приемат.
3.3. Дози
 Такива средства са aspirin, ketoprofen, ibuprofen, paracetamol и други.
 Ibuprofen – лесно се абсорбира след орален прием и достига пик на ниво в кръвта до 1-2 часа
след приема. Оптималната доза дневно е от 200 mg през 8 часа след хранене. Обикновено се
предписва в доза по 1 таблетка на 6 часа за моделиране на средна по характер болка в
ендодонтията. Максимална допустима доза от 1200 mg
117
 Странични ефекти от приема му са свързани с гастроинтестинални оплаквания
 Аспирин от 500 mg – оптимална доза 250-500 mg 3-4 пъти дневно след хранене
 Кетопрофен капсули от 100 mg. Доза 3 пъти дневно по 50-75 mg. Максимална доза от 300
mg/ден
 Aulin (Nimesulide) от 100 mg. Доза 100 mg на 12 часа след хранене!
4. Комбинирани аналгетици
 Представители – paracofdal, sedalgin, sedalgin neo, solpadeine
 Sedalgin състав – aspirin 200 mg, codeine 10 mg, phenobarbital 25 mg
 Приложение 1-2 таблетки 3 пъти дневно
 Solpadeine състав – paracetamol 500 mg, codeine 8 mg, caffeine 30 mg
 Sedalgin neo състав – analgin 150 mg, paracetamol 300 mg, codeine 10 mg
XI. Контрол на следоперативна болка

 Тези случаи инцизията или трепанацията на КК ще намали напрежението и болката при
пациента.
 Друго направление за контрол на болката е назначаване на подходящо медикаментозно
лечение
 Назначаване на широкоспектърни антибиотици в случаи на липса на изтичане на ексудат при
инцизия или/и при трепанация на КК
 Clindamycin при смесена бактериална инфекция, като се предписва в доза от 450 mg на 6 часа
 Augmentin или Amoxiclav в доза 625 mg на 8 часа при анаеробни инфекции.
XII. Профилактики и недопускане на болка по време и след проведено ендодонтско лечение

 Преди провеждане на лечението е много важно да се постави акуратна диагноза
 Постигане на качествено и ефективно обезболяване
 Акуратно и точно определяне на РД (ще се избегне риска от болка при свръхинструментиране,
неадекватна обработка на КК или/и екструзия на отпилки, ириганти в периодонталното
пространство).
 Качествено обработване и дезинфекция на КК
 Подходящ избор на медикаменти за дълготрайно въздействие
 Купиране на болката с подходящи медикаменти
 Описание на процедурите на пациентите с цел разсейване на техния страх и безпокойство и
спечелване на доверието им
 Спокойно и точно изпълнение на избрания лечебен метод.
118
27.10.2014
Остри периодонтити
 Остри периодонтити – клиника, диагностика и лечение
I. Основни етиологични фактори

1. Пътища на проникване
 През кореновия канал и латерални канали
 Пародонтални джобове
 По хематогенен път
 По съседство
2. Физични фактори
 Директна травма
1) Висока обтурация
2) коронка
 Механично дразнене
1) Кавитетна препарация
2) Изпиляване
3) Екстирпация на зъбна пулпа
3. Химични фактори
 Различни медикаменти и препарати
 Физичните и химичните фактори предизвикват неспецифично възпаление, изразяващо се в
микроциркулаторни промени
4. Биологични фактори
 Микроорганизми, токсини и техните продукти
 Предизвикват неспецифично възпаление, но и прояви на специфичен имунен отговор
II. Патогенеза
 Възпалителен процес в зъбната пулпа
1) Масивна вирулентна микрофлора
2) Намалена резистентност
3) Намален лимфен дренаж
 Възпалителни процеси в апикален периодонциум след некроза на ЗП
 Неспецифични възпалителни реакции
1) Тъканно увреждане (алтерация)
2) Микроциркулаторни промени
 Вазодилатация
 Стаза
 Увеличен съдов пермеабилитет
 Излив на ексудат
 Масивна инфилтрация на левкоцити
 Активиране на остеокласти
119
 Повишеният съдов пермеабилитет води до излив на течности в периодонталната тъкан и
увеличено тъканно налягане, поради невъзможност за дренаж, тъканната деструкция
прогресира.
 Увеличеното налягане активира остеокластите за резорбция на костта и увеличаване на обема
на пространството.
 Изливът на ексудат води до оток
 При остър серозен периодонтит – серозен ексудат (преобладава течната съставка на кръвта)
 При остър гноен периодонтит – гноен ексудат (богат на белтък и макрофаги)
 Промените в съдовия пермеабилитет и излива на ексудат причиняват затоплянето,
зачервяването, отока и болката.
 Специфична възпалителна реакция Специфичният имунен отговор се характеризира със

специфичност, памет, разпознаване на антигена.
 Наличие на антигени (микроорганизми и токсини)
 Клетъчен отговор от Т-лимфоцити
Не е свързан с образуването и продукцията на антитела и е по-дълготраен!
 Хуморален отговор от В-лимфоцити
Основава се на синтез на антитела. При хуморалният имунен отговор В-лимфоцитите се
трансформират в плазмоцити, които образуват имуноглобулини, които играят роля на
антитела!
III. Клинико-патоморфологична класификация на заболяванията на периодонциума

1. Според локализацията
 Маргинални
 Периапикални
 Тотални
 Странични
2. Според клиничната картина

 Остри – локализиран възпалителен инфилтрат, разширени кръвоносни съдове и ПМНЛ
 Хронични
 Periodontitis chronica fibrosa
 Periodontitis chronica granulomatosa localisata
 Periodontitis chronica granulomatosa diffusa progresiva cum/sine fistula
 Cysta radicularis
 Хронични екзацербирали
 Periodontitis chronica exacerbata
3. Според етиологични фактори

 Инфекциозни
 Неинфекциозни
 Механично предизвикани
 Химично предизвикани
 Алергични
120
4. Класификация в американската литература
 Симптоматични апикални периодонтити – отговарят на остри
 Асимптоматични апикални периодонтити – отговарят на хронични, но към тях се отнасят и
кондензиращ остеит, перирадикуларна киста
 Апикални абсцеси
IV. Periodontitis acuta serosa

1. Клиника
1) Начална фаза
 Слаба болка – тежест и напрежение
2) Напреднала фаза
 Спонтанна, засилваща се болка, непрекъсната с теглещ характер
1.1. Обективно изследване
1) Оглед – кариозен зъб
2) Палпация – увеличени лимфни възли
3) Перкусия – болка при вертикална перкусия
4) Подвижност – в трансверзална посока
1.2. Параклиника
1) Рентгенов метод – разширение на периодонталната цепнатина в периапекса и загуба
на очертанията на lamina dura
2) Електроодонтодиагностика – над 100 µА
2.1. ДД с pulpitis acuta serosa totalis

Прилики
 Спонтанна с теглещ характер болка
 По-силна нощем
Разлики
 Периодонтитът – непрекъсната, постоянна, локализирана болка, девитализиран зъб,
ЕОД над 100 µА
 Пулпитът – периодична, нощна, ирадиираща болка, витален зъб, ЕОД 50 µА
2.2. ДД с periodontitis acuta purulenta
Прилики
 Спонтанна, остра, непрекъсната, непровокирана болка
 Увеличени регионални лимфни възли
 Сходна рентгенова находка
 ЕОД над 100 µА
Разлики
 Гноен периодонтит: болка с по-силен интензитет, с пулсиращ характер, налиние на оток, болка
при хоризонтална и вертикална перкусия
 Серозен периодонтит: болка с по-слаб интензитет, с теглещ характер, в напреднал стадий –
болка при вертикална перкусия
121
2.3. ДД с periodontitis chronica exacerbata
Прилики
 В изострената фаза на хроничния периодонтит – белези, подобни на остър серозен
 Стойности на ЕОД
Разлики
 Рентгенографски данни, при хроничните екзацербирали периодонтити
V. Periodontitis acuta purulenta

1. Клиника
 Силна, остра, непрекъсната, спонтанна, с пулсиращ характер болка
Фази
1) Периодонтална – локализирана болка
2) Ендостална – локализирана болка
3) Субпериостална – влошено общо състояние и остра симптоматика t=39°
4) Субмукозна – излив на гной в меки тъкани
 Клинични методи на изследване

1) Оглед – лицева асиметрия, зачервена, оточна лигавица
2) Сондиране – силна болка
3) Палпация – силна болка, увеличени лимфни възли
4) Перкусия – силна болка при хоризонтална и вертикална перкусия
 Sinuitis maxillaris
 Osteomyelitis
 Abscesus parodontalis
2.1. ДД с pulpitis acuta purulenta totalis

Прилики
 Спонтанна, остра, с пулсиращ характер болка
 Ирадиираща болка (3та и 4та фаза на периодонтита)
Разлики
 Постоянна, непрекъсната по характер болка при периодонтита
 Периодична, нощна при пулпита
 Девитализиран зъб при периодонтита
 Притъпена дентинна реакция при пулпита
 Силна болка при периодонтита
122
2.2. ДД с periodontitis acuta serosa
Прилики
 Спонтанна, остра, непрекъсната болка
 Сходна рентгенова находка
Разлики
 Болка с различен интензитет
 Болка с пулсиращ характер – при гнойния
 Болка с теглещ характер – при серозния
 Болка при хоризонтална и вертикална перкусия – гноен
2.3. ДД с periodontitis chronica exacerbata

Прилики
 Силна, остра болка
 Зачервена оточна лигавица
Разлики
 Повтаряемост на симптомите при обострения периодонтит
 Различен интензитет на болката
 Различни в рентгеновата находка
2.4. ДД със sinuitis maxillaris

Прилики
 Спонтанна, остра, ирадиираща болка
 Болка при палпация и перкусия
 Влошено общо състояние
Разлики
 Болка с различен интензитет
 Болка при натиск в областта на синуса
 Запушена съответна ноздра при синуита
 Различни в рентгеновата находка
2.5. ДД с osteomyelitis
Прилики
 Силна, непрекъсната, остра болка
 Зачервена, оточна и болезнена лигавица
 Болка при перкусия
 Влошено общо състояние
Разлики
 Множествен периодонтит при остеомиелита
 Симптом на Вепсан при остеомиелита (изтръпване на долна устна)
 Различия в рентгеновата находка
123
2.6. ДД с abscesus parodontalis
Прилики
 Силна, остра, с пулсиращ характер болка
 Наличие на оток
 Зъб с повишена подвижност
Разлики
 Витален зъб при пародонталния абсцес
 Девитализиран при периодонтита
 Наличие на пародонтален джоб при абсцеса
 Различни рентгенови находки
VI. Травматичен периодонтит

 Слаба травма – реактивно възпаление с добра прогноза
 Силна остра травма – може да причини некробиоза и последваща некроза в ЗП
VII. Неинфекциозни периодонтити

 Химиотоксично предизвикан – при прилагане на силни антисептици
Медикаментозните – упорити и трудно се поддават на лечение
 Алергично предизвикани
1) Някои медикаменти с комплексна структура се отнасят като антигени
2) Медикаменти с проста структура се вързват със серумните протеини от организма в
роля на антигенен комплекс
3) Протича като остро серозно възпаление в комбинация с алергични реакции
VIII. Лечение на периодонтити

Остри периодонтити
 Проходими коренови канали
 Добро общо състояние
 Добро състояние на клиничната корона и подлежащия пародонт
 Непроходими коренови канали
 Влошено здравословно състояние
 Тежки пародонтални заболявания с некомпенсирана патологична подвижност
 Силно и дълбоко фрактурирана клинична корона
3. Цел – елиминиране на етиологичните фактори
Например бактериалната инфекция чрез:
1) Механично обработване на КК, с цел отстраняване на некротично разпадната тъкан и
изход на ексудата.
2) Химично въздействие с ириганти
3) Медикаментозно въздействие чрез медикаменти за дълготрайно депо на възпалителен
процес
Бактерицидният им ефект е ограничен за КК, но не и за инфекцията в дентиновите
каналчета
 Цел – осигуряване на отток на ексудата и намаляване на болката.
124
Остри неинфекциозни периодонтити
 Травматични
1) Планът зависи от виталитета на зъба
2) Зъбът се дезартикулира
3) Назначават се нестероидни противовъзпалителни средства
4) Първите 24-48 часа след травмата – студени компреси
4. План на лечение на острите гнойни периодонтити

 Спешни мерки
1) Намаляване на налягането и силната болка – безболезнено трепаниране с минимален
натиск
2) Изход на ексудата – взависимост от фазата на възпаление
3) Назначаване на неспецифични нестероидни противовъзпалителни средства или/и
антибиотици
 Отваряне на foramen apicale при сух коренов канал – техника и правила
5. Механично обработване на КК
 Цел
1) Отстраняване на некротично разпадната тъкан от КК
2) Улесняване ефекта на действие на иригантите
3) Създаване на достатъчно място за медикаментозна вложка в КК
 При механично обработване се образува замърсяващ слой
1) Аморфен слой от отпилки и остатъци от ЗП с дебелина от 1-5 mm
2) Пречи се на проникване на антимикробните средства към дентиновите каналчета
3) Влошава се качеството на каналната заплънка
6. Антимикробни средства за иригация
1) Натриев хипохлорит NaClO
 Разтвор от 0,5 до 5,25%
 Антибактериално действие
 Цитотоксичен ефект при жива тъкан
 Синергизъм с ЕДТА при отстраняване на замърсяващия слой, но се намалява
антибактериалното му действие
2) Кислородна вода H2O2
 3% разтвор
 Антисептично действие
 Локално дезодориращо действие, стимулира фагоцитозата
 Не почиства замърсяващия слой
 Синергизъм при комбинация с NaClO
3) Хлорхексидин
 2% разтвор
 По-ефективен от NaClO срещу Enterococcus faecalis
 Не отстранява замърсяващия слой и органична некротична материя
 Синергизъм на действие с кислородната вода
4) Метронидазол (от групата на имидазоловите производни)
 0,5% разтвор
 Ефективен при смесена инфекция – аеродно-анаеробна
5) Glyoxide
 Карбамиден пероксид в безводна глицеринова основа
125
7. Средства за премахване на замърсяващ слой
1) ЕДТА
 15-17%
 Функции и на хелатор
 При продължително аплициране – ерозия на дентина, поради денатурация на
колагена
2) МТАД
 Комбинация от тетрациклинов изомер, киселина и детергент
 Напълно отстранява замърсяващия слой
 Много ефективен срещу Enterococcus faecalis
3) Лимонена киселина 3-10%
4) Smear clear – 17% EDTA, cetrimide и повърхностно активно вещество
8. Фотодинамична терапия
 Фотосенсибилизатор
 Последваща светлинна активация с дължина на вълната отговаряща на абсорбцията на
фотосенсибилизатора с цел фотохимична активация на кислород освобождаващи багрила.
 В присъствие на кислородна вода
 Действие – увреждане на ДНК или/и на цитоплазматичната мембрана на МО
9. Лазерно-асистирана коренова дезинфекция

 Основава се на качества като плътност, дължина на вълната, оптични характеристики
 Постига се проникване в зони, които са недостъпни при механичното и химичното обработване
на КК. Целим дезинфекция, повлияване на остатъчната микрофлора.
 Механизъм на действие – осмотични промени в микробната клетка и последваща клетъчна
смърт.
IX. Медикаменти
1. Медикаментозни междинни препарати
Цел
 По-нататъшна дезинфекция на канала
 Намаляване на болката
 Намаляване количеството на останалите след МХО микроорганизми
 Потискане повторния растеж на микроорганизмите
 Елиминиране на възпалителния ексудат от периапикалната тъкан
 Стимулиране на оздравителен процес
2. Видове медикаменти
1) Феноли и алдехиди
2) На база на калциев хидроксид Ca(OH)2
3) Кортикостероиди
4) Комбинирани кортикостероиди и антибиотици
126
2.1. Медикаменти на база на феноли и алдехиди
1) Трикрезолформалин
 Антимикробен ефект – дължи се на парите и тяхната дифузия през КК и директен
контакт с МО
 Дезинфекциращо и мумифициращо действие
 Индициран при силно инфектирани канали
2) Хлорфенол камфора
 Антибактериално
 Противовъзпалително
 Обезболяващо действие
2.2. Медикаменти на базата на Ca(OH)2
 Изразен антибактериален ефект – поради освобождаване и дифузия на OH йони, водещи до
силно алкална среда
 Намалява интензитета на болката
 Ефективен при възпалителен ексудат
 Стимулира оздравителните процеси – роля на Ca йони за клетъчна стимулация, пролиферация
и минерализация
Основен механизъм на действие
1) Уврежда цитоплазмената мембрана, поради директното действие на OH йони
2) Потиска ензимната активност и клетъчния метаболизъм
 Ограничена ефективност спрямо микрофлора в дентиновите каналчета и инфекция с
Enterococcus faecalis!
2.3. Кортикостероиди
 Изразено противовъзпалително действие
 Силно обезболяващо
 Намаляват възпалението
2.4. Комбинирани препарати на база кортикостероиди и антибиотици
1) Indextol
 Съдържа индометацин, олеандомицин и дексаметазон
 Противовъзпалително, антимикробно и противоалергично действие
2) Grinasol
 Съдържа метронидазол, пропилпарахидроксибензоат
 Противомикробно и противовъзпалително действие
 Индициран при остри периодонтити с масивна анаеробна инфекция
3) Septomyxin
 Съдържа хидрокортизонов ацетат
 Противовъзпалително и антиалергично действие
4) Ledermix – съдържа диметилхлор – тетрациклин и триамцинолом
3. Каналопълнежни средства
1) Калциевохидроксилни
 Добра биологична поносимост
 Ниска токсичност
 Не са подходящи при инфектирани КК (Sealapex и Apexit)
2) Глас-йономерни цименти – чувствителни на влага, трудно се отстраняват
3) Цинк-оксид-евгенолови цименти – силен цитотоксичен ефект
4) Формалдехид съдържащи – изразен антимикробен ефект
5) На база на епоксидни смоли – изразен антимикробен ефект, но са токсични (AH 26 и АH Plus)
127
10.11.2014г.
Хронични периодонтити
 Хронични периодонтити – клиника, диагностика и лечение
I. Класификация на хроничните периодонтити

1. Periodontitis chronica fibrosa
2. Periodontitis chronica granulomatosa progressiva diffusa cum/sine fistula
3. Periodontitis chronica localisata
4. Periodontitis chronica exacerbata
II. Хронични периодонтити

 Резултат на възпаление и последваща некроза на ЗП
 Следствие на непроведено лечение на острите периодонтити
 След уравновесяване между действието на етиологичните фактори и защитните сили на
макроорганизма
 Първична инфекция – дължи се на МО, които колонизират некротизираната ЗП.
 Вторична инфекция – персистиращи периодонтити; дължи се на инфекция, която се получава
вследствие на провеждането на самото лечение.
1) Екстраорален оглед
2) Интраорален оглед
3) Параклиника – основен и водещ метод в процеса на поставяне на окончателната
диагноза – характерна рентгенова находка при хроничните периодонтити
III. Periodontitis chronica fibrosa

 В резултат на слабо дразнене от инфекциозно травматично или/и медикаментозно естество
 От проведено лечение на пулпит или гангрена и добри реактивни възможности на пациента
 Изход от проведено лечение на другите форми на периодонтит
 Може да се установи и при витални зъби вследствие на хронична оклузална травма
2. Рентгенова находка
 Запазена компакта на алвеолата и цимента
 Разширяване на периодонталното пространство
 Може да се наблюдава хиперциментоза на корена – задебеляване на апикалната част като
барабанна палка (бухалковидно задебеляване) и хиперкалцификация на костта – образуване
на остеосклеротичен вал.
 Прави се с останалите хронични периодонтити
 Прилики – безсимптомно протичане; стойности на ЕОД над 150 µА
 Разлики – по рентгеновата находка
128
4. Лечение и прогноза
 При белези за добра канална заплънка, липса на симптоматика и зъбът не е източник на
фокално дразнене, не се налага прелекуване!
 Ако зъбът предстои да се включи в неподвижна конструкция се предпочита да се проведе
релечение.
 Основно обект на релечение са зъби с недобра и точна канална заплънка, при паднала
обтурация и нарушен херметизъм на каналната заплънка, както и при данни за фокално
активно огнище.
 Прогноза на фиброзния периодонтит – благоприятна!
IV. Periodontitis chronica granulomatosa progressiva diffusa cum/sine fistula

 Заболяване с най-богата налична симптоматика от всички хронични периодонтити.
 Може да се развие първично или/и след всяка от 4те фази на острия гноен периодонтит
 Протича в два стадия – предфистулен и фистулен
1) Предфистулен стадий – обикновено пациентът няма оплаквания, дава данни за
изтръпване и напрежение на зъба, слаба болезненост при хранене
2) Фистулен стадий – поява на фистула, изтичане на серозен или/и гноен ексудат
Интраорален оглед
 Кариозен зъб, зъб с голяма обтурация и променен цвят, интактен зъб
 Лигавицата над периапекса е зачервена, леко хиперемирана, може да е оточна, ливидна с
образувана фистула
 Ако заболяването е в процес на изостряне фистулата е леко изпъкнала, силно зачервена с или
без оформен връх
 При стихване на процеса на мястото на фистулата се образува цикатрикс
Обективно изследване
 Симптом на Лукомски – след натиск хиперемираната лигавица в периапекса побледнява, но
веднага след това цветът й става тъмночервен като се задържа няколко минути преди да
възвърне цвета си.
 Симптом на Crane – след натиск на лигавицата в периапекса с тъп инструмент в областта на
апекса се наблюдава хлътване
 Симптом на Мармасе на отразения удар – когато гранулационната тъкан узурира компактата
на алвеоларната кост
 Установяват се подвижни, уголемени и болезнени лимфни възли
 При вертикална перкусия зъбът е болезнен
 ЕОД – високи стойности над 200 µА
 Дифузно пламъкообразно просветляване в областта на апекса, деструкция на lamina corticalis
и постепенен преход от зона на костна деструкция към здрава съседна кост.
 При напреднал процес се наблюдава резорбция на върха на корена.
 Връзката между фистулния ход с периапикалната лезия се установява след поставяне на
гутаперков щифт във входа на фистулата.
129
4.Диференциална диагноза
 С всички хронични периодонтити
 Abscesus parodontalis cum fistula
 Фистула от синусов произход
 Травматичен периодонтит
 Между фистулен и предфистулен стадий
1) Предфистулен стадий – отграничава се от останалите хронични периодонтити и
радикуларната киста на базата на рентгеновата находка
2) Фистулен стадий – дифузния периодонтит се разграничава с фистула на радикуларна
киста. Фистулата на киста е на нивото на гингивата с леко хлътнал навътре отвор, от
който изтича прозрачна светложълта течност.
Дифузният периодонтит се различава и от фистула на пародонтален абсцес – при
поставяне на гутаперков щифт, то последния не достига кореновия връх.
 Между хроничен дифузен периодонтит и травматичен периодонтит – рентгенографски се
наблюдава разширение на периодонтицума, воалиране и резорбция на компактата,
разреждане и просветляване на спонгиозата. След отстраняване на етиологичния фактор –
травматичният момент – болката отминава и костната структура напълно се възстановява.
5. Лечение
 Лечението се провежда в едно или/и повече етапи в зависимост от клиничната находка.
 Задължително условие за пълен оздравителен процес е проходимост на КК с цел екзактното
им обработване и обтуриране.
 Ако се налага повече от едно посещение като медикаментозна вложка се използва поставянето
на Ca(OH)2 в КК за различен период от време – средно около 7-10 дни. Много е важно преди
обтурирането на КК този медикамент напълно да се отстрани.
 В случай на резорбция на върха на апекса, обработването на КК става до края на резорбирания
канал.
 Изключително важен етап е обтурирането на КК, така че да се избегне микропросмукването и
повторната инфекция.
 Може да се комбинира с различни методи от областта на физиотерапията.
 Контрол чрез рентгенографии за период от 1-4 и повече години!
V. Periodontitis chronica granulomatosa localisata

1. Клиника
 Протича безсимптомно и обикновено се открива след рентгенографско изследване
 Понякога пациентите могат да дадат данни за тъпа болка или/и тежест в зъба
4 зони в периапикалната лезия:
1) Зона на некроза – съдържа МО и разпадни продукти, богата на PMN, лимфоцити и
плазматични клетки.
2) Зона на контаминация – отговор на разпадни продукти от КК с вазодилатация, клетъчна
инфилтрация и намаление на токсичност на МО.
3) Зона на дразнене – лимфоцити, плазматични клетки, остеокласти. Зоната на костна
резорбция се запълва с гранулационна тъкан. Липсват МО.
4) Зона на стимулация – остеобласти и фибробласти.
130
 Локализирано овално или окръглено просветляване в областта на апекса с размери 0,5-0,8 до
1 cm.
 Контурите на гранулома са ограничени от здравата кост, с рязка граница при фиброзна капсула
 Може да се установи наличие на остеосклеротичен вал.
 Компактата е прекъсната.
 Прави се с останалите хронични периодонтити и се разграничават по рентгеновата находка
 Sinus procedans
 Foramen mentale
 Зъби с незавършено кореново развитие
VI. Cysta radicularis

1. Етиопатогенеза
Разграничават се 3 фази:
 Начална фаза – след начално възпаление на ЗП и последваща некроза процесът преминава в
периапекса на зъба със засягане на периодонталния лигамент. Възпалителния процес
стимулира епителните остатъци на Маласе към пролиферация.
 Фаза на образуване – формира се кухина подплатена с епител.
 Фаза на нарастване – осмозата има важна роля в тази фаза. Увеличеното осмотично налягане
на кистозната течност води до резорбция на костта и увеличаване размера на кистата.
2. Хистология
 Хистологично се характеризира с централна кухина запълнена с еозинофилна течност.
 Намират се холестеролови кристали.
 Произходът е от епителните клетки на Маласе, които пролиферират под въздействие на
възпалителни стимули.
3. Данни от обективното изследване

 Невитален зъб с променен цвят, кариозен зъб или такъв с голяма обтурация, може клиничната
корона да е интактна.
 Цветът на лигавицата над периапекса не е променен.
 Фистулата е плоска, на ниво на лигавица или леко хлътнала, при натиск изтича кехлибарено
жълта течност.
 Зъбът е с увеличена подвижност.
 Лимфните възли са подути, подвижни и болезнени.
 Окръглено, локализирано просветляване с размери на грахово зърно или по-голямо като орех.
 Ясно отграничено от алвеоларната кост с остеосклеротичен вал.
 Сянката е напълно хомогенна поради липса на костен строеж и съдържание на течност.
 При екзацербация се губят резките очертания.
 При киста между корените на съседни зъби, вследствие на налягането се наблюдава
раздалечаване на корените, за сметка на доближаване на клиничните корони.
131
 Прави се с дифузен и локализиран периодонтит.
 С други видове кисти и нормални кухини в ЛЧО.
 Разграничава се от локализирания периодонтит по характерната рентгенова находка и размера
на периапикалната лезия. Тя е по-голяма от 1 cm в диаметър, но основно ги различаваме
хистологично.
 Разграничава се от дифузния периодонтит с фистула характерна за кистите.
 Отграничава се от нормални структури след направа на рентгенови снимки под различни
проекции.
6. Лечение
 При по-големи по размер кисти основен метод на лечение е хирургичният.
 При по-малки (0,8-1cm) консервативен или комбиниран – консервативно-хирургичен.
VII. Periodontitis chronica exacerbata

 Най-често екзацербират дифузните периодонтити, радикуларните кисти и много рядко
фиброзният периодонтит.
 Екзацербациите са свързани с намаляване защитните сили на организма и масивна и
вирулентна инфекция.
 Постоянна болка с променлив интензитет и бързо развитие
 Интраорален оглед – невитален зъб с променен цвят, кариозен зъб или такъв с голяма
обтурация, неприятна гангренозна миризма.
 При изостряне на процеса лигавицата над периапекса е зачервена, подута, загладена е
преходната гънка.
 Палпацията над периапекса е болезнена.
 Лимфните възли са подути, подвижни и болезнени. Зъбът е с изразена подвижност.
 Вертикална и хоризонтална перкусия предизвикват болка.
 Общото състояние на пациента е засегнато.
 Очертанията на периапикалното просветляване са неясни
 Промените в него са свързани с продължителността и интензивността на епизодите с остра
симптоматика.
 С остър гноен и серозен периодонтит
 Останалите хронични периодонтити
4. Лечение – осигуряване изход на ексудата, подобно на острите периодонтити.
VIII. Кондензиращ остеит

 При слаби и дълготрайно действащи дразнители – реакция с увеличена костна плътност
 Костна минерализация около апекса
 Витален или/и невитален зъб
 Рентгенографски – малка или/и голяма област на плътна сянка.
132
IX. Особености в консервативното лечение на хроничните периодонтити
 Задължително условие е проходимост на КК
 Зависи от големината на периапикалната лезия. Консервативно лечение е индицирано при
големина на лезията до 1/3 от дължината на корена.
 Екзактно обработване - механично и химично на инфектираните КК, създаване на условия за
стерилност в КК, елиминиране на инфекцията от корено-каналното пространство и последващо
екзактно обтуриране на КК.
 Лечението може да се осъществи едноетапно и с повече от едно посещения на пациента.
Съвременната ендодонтия препоръчва едноетапното лечение с намаляване на риска от
реинфектиране.
Етапи на лечение
 Едноетапното лечение е възможно при спокоен зъб, без ексудат, без неприятна миризма и
пациент без никакви оплаквания.
 Средство за дълготрайно въздействие на инфекцията на КК е Ca(OH)2.
 Неговото действие се обяснява с алкализиране на средата, инактивиране на бактериалните
токсини и осигуряване на продължително антибактериално действие.
Хронични периодонтити – лечение

 Критерии за оценка на клиничния резултат – липса на екзацербации, ограничаване или/и
изчезване размера на периапикалната лезия.
133
24.11.2014 г.
Същност и характер на оздравителния процес в
зъбната пулпа и периодонциума след прилагане на
различни лечебни методики
I. Фактори, влияещи върху оздравителния процес

1. Локални
 Вид на увреждането
 Локализация
 Снабдяване с кислород
2. Системни
 Възраст на пациента
 Системни и общи заболявания
 Приемани медикаменти
II. Същност на оздравителния процес

 Регенерация – оздравителен процес, при който структурата и функцията на увредената тъкан
напълно се възстановява (Restitutio ad intengrum)
 Репарация – оздравителен процес, при който увредената тъкан е заместена с нова, която не
възстановява първоначалната структура и функция. (Restitutio cum defectum)
1. Оздравителен процес при хроничен кариес

 Засилено образуване и секретиране на перитубуларен дентин
 Отлагане на преципитати и минерални соли и образуване на склеротичен дентин
 Зъбната пулпа реагира с образуване на иритационен терциерен дентин
2. Оздравителен процес при акутен кариес
1) Първа фаза
 Образуване на колагенни корфоподобни влакна, от безклетъчен слой на Вайл до слой
запазен дентин
2) Втора фаза
 Клетъчна диференциация и образуване на остеобластоподобни клетки
 Образуване на предентин и неговата минерализация
 Превръщане на предентина в репаративен терциерен дентин
3. Характер на оздравителния процес при индиректно пулпно покритие
 Натрупване на макрофаги в мястото на дразнене
 Процес на колагеносинтеза, диференциация на фибробласти в одонтобласти и фиброцити
 Последните намаляват обема на гранулационната тъкан
 Клетъчна трансформация и образуване на склеротичен и репаративен дентин
Фактори, влиящи върху оздравителния процес при индиректно пулпно покритие

 Отстраняване на етиологичните фактори на възпаление
 Внимателна, атравматична кавитетна препарация
 Стимулиране на дентинопоетичната функция
 Предпазване от повторно инфектиране
134
4. Фактори, влияещи върху оздравителния процес при директно пулпно покритие
 Тежест на възпалителния процес
 Асептични условия на работа
 Контрол на кървене
 Вид на пулпопокривното средство
 Локализация и вид на комуникацията
 Предпазване от реинфектиране
 Възраст и общо състояние
4.1. Същност на оздравителния процес при директно пулпно покритие
 Повърхностна коагулационна некроза, самоограничена в дълбочина от мембрана
 Диференциране на клетки от недиференцирани мезенхимни клетки, дедиференциране и
редиференциране
 Клетъчна трансформация от растежни хормони
 Хеморагия и кръвен коагулум
 Организация на коагулума чрез разрастване на съединително-тъканни влакна и кръвоносни
съдове
 Фиброзиране на гранулационна тъкан
 Фибробластните клетки се диференцират във фиброцити, фибромиоцити и
одонтобластоподобни клетки. Пулпните клетки пролиферират и мигрират към зоната на
увреждането и 2 седмици по-късно претърпяват одонтобластоподобна диференциация.
 Те се придвижват към мястото на увреждане и чрез пиноцитоза секретират минерални соли,
които се инкрустират във фиброзната тъкан и формират колаген и така се стига до образуване
на минерализиран дентинов мост.
4.2. Видове растежни хормони
 Пептидни, клетъчно сигнални молекули, свързани с възпалителен процес и имунния отговор
 Костен морфогенетичен протеин (BMP)
 Остеогенен протеин (OP)
 Трансформиран растежен фактор (TGF beta 1, по-слабо възпаление в мястото)
 Трансформиран растежен фактор (TGF beta 5, смекчаване на възпалителния отговор на ЗП)
4.3. Видове медикаменти при директно пулпно покритие
4.3.1. Цинк-оксид-евгенол
1) Не запечатва добре херметично
2) Силен цитотоксичен ефект
3) Често хронифицира възпалението
4.3.2. Дентин адхезиви
1) Разграждане на клетъчни структури и освобождаване на растежни фактори
2) Увеличаване на кървенето и влагата от праймера
3) Непълен процес на полимеризация
4) Хронифициране на възпалението
4.3.3. Калциев хидроксид Ca(OH)2 – механизъм
1) Алкално pH – освобождаване на растежни фактори.
2) Клетките на ЗП под зоната от коагулационна некроза се стимулират от Ca йони.
Превръщат се в одонтобласти, които образуват матрицата върху, която се отлагат
калциеви соли.
3) Активиране на алкалната фосфатаза и аденозинтрифосфатазата.
4) Извличане на трансформиращ фактор.
5) Диференциация и пролиферация на одонтобластоподобни клетки.
135
4.3.4. Минерал триоксид агрегат (МТА)
1) Високо алкално pH (10,2 до 12,5)
2) Стимулиране и освобождаване на растежни хормони
3) Ангиогенеза, неоваскуларизация и клетъчна пролиферация
4) Образуване на дентинов мост
5) Образуване на хидроксилапатит
6) Оздравителен процес около 30 дни
4.4. Усложнения при директно пулпно покритие

1) Калцификация и облитериране на ПК
2) Увеличено пулпно налягане, настъпва колапс при венулите и развитие на некроза в ЗП
3) Намаленото или/и некачествено кръвообращение в ЗП води до исхемия и клетъчна
смърт и бързо развитие на коагулационна некроза.
4) Вътрешна коренова резорбция
5. Същност на оздравителния процес при витална ампутация

 Кръвен коагулум и гранулационна тъкан
 Образуване на фиброзна тъкан
 Образуване на дентинов мост
 Биологичният потенциал на ЗП
1) Запазва се броят и формата на одонтобластите по стената на канала

2) Няма промени в кръвоносните съдове
3) Има усилени оксиредукционни и протеолитични процеси
6. Същност на оздравителния процес при витална екстирпация

 Протичат в периодонциума; идеалният биологичен оздравителен процес след ендодонтското
лечение е запечатване на foramen apicale чрез отлагане на минерализирани структури.
 Периодонциумът има слаби възпалителни промени без структурни изменения – наблюдава
се слаба ексудация, единични лимфоцити, моноцити и бързопреходна кръгло-клетъчна
инфилтрация.
 Минимално увреждане на съдово-нервен сноп
 Протичане в периодонциума със запечатване на foramen apicale
 Новообразуван цимент или остеоподобна тъкан (3-6 месеца)
 Когато ЗП е екстирпирана и обработена 2-4 mm по-късо от foramen apicale протича процес на
фиброзиране на останалата неотстранена част от ЗП или/и развитие на хроничен апикален
периодонтит
 При препресване – оздравяване с фиброзен периодонтит или/и хиперциментоза
 Около препреснатото – фиброзна капсула или/и остеосклеротичен вал
 Резорбция
1) Разтваряне на тъканни течности
2) Макрофаги и фагоцитоза
136
6.1. Характеристика на екстирпационната рана
 Травматична зона
 Кръвен коагулум
 Късчета зъбна пулпа
 Дентинови отпилки
 Тромбозна зона
 Зона на травматично възпаление
 Кръгло-клетъчна инфилтрация
 Хиперемия
 Зона на нормална пулпа или пулпопериодонтална тъкан
6.2. Фактори, влияещи на оздравителния процес

 Характеристика на раната
 Химичен състав на каналопълнежното средство
 Стерилни условия на работа
 Добра хомеостаза
7.Оздравителен процес при остър серозен периодонтит

 Наличие на ензими и токсини – в периодонтален лигамент активна хиперемия
 Увеличено налягане и едем в периодонталната мембрана, излив на ексудат, богат на белтъци
 Разреждане на основно вещество, без структурни промени на колагенови влакна и некроза на
клетъчни елементи
 При продължаване действието на инфекти – загуба на алвеоларна кост
 Резорбция на ексудата
 Оздравителен процес – регенерация
8. Оздравителен процес при остър гноен периодонтит

 Локализирана деструктивна лезия с инфилтрат от полиморфонуклеарни левкоцити и гноен
ексудат
 Във фаза на изявена симптоматика – доминиране на неутрофилни левкоцити и
протеолитични ензими – тъканно увреждане и гноен ексудат
 Фаза на тъканна деструкция – активиране защитни механизми и последваща трансформация
на недиференцирани мезенхимни клетки в макрофаги и гигантски клетки (фагоцитоза на
мъртви клетки)
 Разрастване на гранулационна тъкан
 Трансформация на остеобласти в остеокласти при притискане на алвеоларна кост от гноен
ексудат (остеолиза)
 При лечение – регенерация или репарация (хиперциментоза и задебеляване на компактата)
9. Характеристика на хронични периодонтити

 Инфилтрат на левкоцити и плазматични клетки
 Наличие на гранулационна тъкан
 Пролиферация на епитени клетки на Маласе
 Наличие на фиброзна капсула
137
10. Характеристика на хроничен дифузен периодонтит
 Коликвационна некроза около апекса и образуване на гранулационна тъкан
 При високо ниво на инфекти и повишено налягане – нарастване на гранулационна тъкан
 Разграждане на алвеоларна кост и формиране на фистула в кисела среда и увеличено
налягане
Оздравителен процес при хроничен дифузен периодонтит

 При липса на симптоматика – фиброзиране и осифициране на гранулационната тъкан
 Фибробласти  във фиброцити
 Различна степен на регенерация в апикалната и маргиналната област на периодонциума
 Фибробласти от съседни здрави области образуват колагенни влакна
 Къси, четкоподобни влакна нарастват и се разклоняват, разрастват и се свързват
11. Характеристика на хроничен локализиран периодонтит

 Гранулационна тъкан, ограничена от костта с фиброзна капсула
 Разрастване на гранулома – разграждане на част от гранулационната тъкан, от токсини и
притискане на фиброзната капсула и костта
 Разрастнала гранулационна тъкан – упражнява налягане – причина за слаба болка
Оздравителен процес при хроничен локализиран периодонтит

 При проведено лечение – спират се дразненията към гранулационна тъкан
 След лечение – клетъчна трансформация и съзряване
12. Характеристика на кисти

 Тъканна деструкция, образуване на гранулационна тъкан и наличие на епителни клетки от
епителните остатъци на Маласе
 Разрастване на епителни клетки и притискане на гранулационната тъкан
 Мастна дегенерация в епителните клетки, образуване на холестеринови клетки
 При по-нататъшна дегенерация – течност от гранулационна тъкан, увеличено налягане,
разрастване на кистата
13. Rö признаци за успешно лечение и оздравяване

1) Нормална ширина и контур на периодонталния лигамент
2) Цялост и непрекъснатост на lamina dura
3) Неясна прогноза – намаляване размера на периапикалната лезия, но не изчезва
напълно
4) Неуспешно оздравяване – периапикалната лезия не променя размера си за срок от 4
години наблюдение
14. Оздравителни процеси при фрактури на клиничната корона

 Фрактурната равнина се изпълва с:
1) Фиброзна тъкан
2) Костна тъкан
3) Гранулационна тъкан
4) С цимент или/и дентин
 Пълно оздравяване по-често при зъби с незавършено кореново развитие
138
15. Оздравителни процеси при перфорации
 Оптимален ефект – пълна регенерация на алвеоларната кост, периодонталния лигамент,
образуване на нов цимент
 Неблагоприятен резултат – разрастване на съединително-тъканната капсула
 При прилагане на МТА – калциеви гранули и фибронектин
 Последният е важен за адхезията на пародонтални клетки и колаген първи тип. Важен за
органичен матрикс и циментобласти и образуване на нов цимент
 Зависи от вида на материала за запечатване
 При използване на МТА – калциевите йони водят до образуване на калциеви гранули и с
фибронектина – образуване на колаген първи тип и последващ нов цимент
 При ДА към 15та седмица – гранична зона фиброзна съединителна тъкан
139
26.02.2015г.
Инлеи от композиционни материали
Основни теми:
 особености в кавитетната препарация;
 методи за изработване;
 критичен анализ на инлеите от КМ
I. Критичен анализ
 По- висока цена, по-широк обсег на материали
 Изисква повече изрязване на ТЗТ
 Връзката между инлея и циментиращото средство- слабо място в системата
 Под въпрос е трайността на възстановяванията
 По- устойчиви на износване
 Значително се намалява поляризационното свиване и стреса
 Подобрени физични качества
 Прецизно възстановяване на анатомичната форма, междузъбни контакти и контури
 По- добра маргинална адаптация
 По- малко налични микропроцепи, оцветявания и счупвания при маргиналните ръбове
 По- малко обемни промени и по- малка постоперативна чувствителност в сравнение с директните
обтурации от КМ
1.Предимства и недостатъци на инлеите

Предимства:
1. Естетични;
2. Биологични ( по- висока степен на полимеризация- намаляване % свободни мономери; намалена честота
на постоперативната чувствителност);
3. Функционални;
4. Профилактични
Недостатъци:
1. висока цена
2. повече посещения
3. връзката между композитния инлей и цимента е слабо място на системата
4. нещадяща кавитетна препарация
II. Видове инлеи от КМ:

Според вида на метода за изработване: Според вида на полимеризацията:
 директен метод,  Светлинна
 директно- индиректен метод  светлинна и висока температура
 индиректен метод  висока температура и налягане
1.Индикации и контраиндикации за инлеи от КМ:

Индикации:
1. ½ от периферната връзка е представена от емайл;
2. да има запазени поне 2-3 междузъбни контакти с антагонистите;
3. при кавитети с ВЛР от ½ до 2/3 от МТР;
4. пациентът е с добра орална хигиена;
5. добро клинично състояние на наличните обтурации от КМ в устата;
6. при риск от фрактура на туберкул и/или стена на кавитета;
7. при нужда от естетика
140
Контраиндикации:
1. Алергия към КМ;
2. незадоволителна орална хигиена;
3. лошо състояние на наличните обтурации в устата на пациента;
4. силно разрушена клинична коронка и липса на естествени оклузални стопове;
5. данни за абразио;
6. невъзможност за осигуряване на сухота на оперативното поле;
7. ограничения- при дълбоки субгингивални лезии
III.Особености на кавитетната препарация

3.1 Външна анатомия
 Външните стени да дивергират в посоката на въвеждане и изваждане на инлея
 Всички тънки и напукани части от емайла се отстраняват
 Задължително условие е да няма минирани места
 Задължително заоблени вътрешни ъгли
 Препоръчителна дълбочина на кавитета при централната фисура 1,5-2 мм
 Дълбочината може да е по- голяма от 2 мм при:
• по- голям ВЛР на кавитета и/или при аксиална редукция на стена
 Напрачното сечение при истмуса трябва да е 4мм
 Не се изработват фази по оклузалните ръбове
 Стените на кавитета се разполагат по гладки зъбни повърхности
 При нужда от редукция на височината на туберкул- отстояние от антагониста 1,5- 2мм, да остане емайл и
изработената контрафаза да е дълга

Ъгълът между стената на кавитета и съответно външната повърхност на зъба е 100-1200
 Минимална ширина на ГО- 1мм
 Гладка и равна пулпна основа
 Поне ¾ от периферната връзка особено при ГО да е представена от емайл
 Границите на апроксималната част на кавитета да са извън междузъбния контакт от 0,5-1 мм
 Дивергенция на стените по- голяма от 4-5, 7-80
 Не се изработва фаза на гингивалния ръб на кавитета
 Изработване на плоскостни срезове не са подходящи
 При сагитална редукция, особено при онлей, наклонът на сагиталния срез спрямо оста на зъба е над 150
3.2Вътрешна анатомия
 ПО на кавитета е равна и успоредна на дъвкателната равнина- чрез изработване на подложка от ГЙЦ
 Неблагоприятен е наклонът на ПО ако е към стена с намалена механична устойчивост
 Външният ръб на ГО да е изграден от емайл
 Аксиалната стена да конвергира оклузално- задължително при МОД кавитет
 При нужда от аксиална редукция на застрашен туберкул- отстояние от 1,5- 2мм, емайлът и дентинът са в
една равнина, като външният ръб на редукцията е 900
 Външните стени дивергират симетрично оклузално
 Дентинът и емайлът на вътрешинте стени в апроксималната част на кавитета да са в една равнина
 Преходите между всички елементи на кавитета са плавни и заоблени
 Фактори на ретенционност- микроретенции в емайла
3.3 Техника на работа
1. Анестезия
2. Почистване и полиране на зъбните повърхности
3. Определяне на цвета
4. Препарацио кави дентис
5. Защита на дентинната рана
6. Отпечатък/ директно нанасяне
7. Ажустиране
8. Ецване
9. Нанасяне на Дуо цимента и полимеризиране за около 60 сек
10. Отстраняване на излишъка
11. Заглаждане и финиране
141
Техника на циментиране
 Използва се двойнополимеризиращ композитен цимент- комбинира светлинна и химична полимеризация
 Емайл и дентин се ецват за 15-20 сек, като дентинът се ецва не повече от 15 сек, промиват се и се
подсушават, и се контролира за адекватно киселинно обработване
 Ецва се кавитетната повърхност на инлея за 60 сек, промива се и се подсушава
 Нанасяне на праймер и адхезив в кавитета и на вътрешната повърхност на инлея и се полимеризира 20 сек.
 Дуо цимента се смесва и нанася както в кавитета, така и по повърхностите на инлея, които са в контакт с
ТЗТ
 При поставяне на инлея, се притиска до плътно прилягане и се осветява 90 сек оклузално и по 30 сек от
двете апроксимални посоки
 Излишният цимент се отстранява с мека четка
 Излишният цимент от апроксималната част се отстранява преди полимеризацията на цимента
3.4 Фактори, важни за съхраняване на дълготрайността и стабилността

 Лошата орална хигиена може да намали и влоши устойчивостта на инлея
 Зъбният камък трябва да се отстранява внимателно, с ръчен инструмент, да не се използва ултразвуков
скалер
IV.Meтоди за изработване на инлеи от композиционни материали

4.1 Директен метод за изработване
 Изолиране на готовия, препариран кавитет със сепаратор
 Поставяне на прозрачна матрица и матрицодържател, и отново тяхното изолиране със сепаратор
 Възстановяване на кавитета, с нанасяне на КМ. Първо се започва от ГО, на малки порции, като първият
пласт трябва да е с по- светъл цвят. Полимеризация 60 сек
 Нанасяне на порции КМ до оклузалната ЕДГ
Нанасяне на оцветители
 Завършване с поставяне на окончателните слоеве КМ, като оклузалната зона се полимеризира до 120 сек
 Сваляне на матрицата и матрицодържателя, изваждане на инлея, и възстановяване на оклузо-
артикулационните съотношения
 Допълнително контуриране на апроксималната повърхност на инлея до плътен междузъбен контакт
При необходимост от корекция за плътен междузъбен контакт:
1. Разграпавяване на апроксималната повърхност;
2. Ецване за 10 сек, промиване, подсушаване и нанасяне на адхезив- полимеризиране;
3. Нанасяне на тънък слой КМ;
4. Проверка в кавитета, сваля се инлеят и се полимеризира
 Допълнителна полимеризация
 Инлеят се изважда, покрива се със сепаратотра и се вкарва в пещ за допълнителна полимеризация при
1200С за 7 минути
4.2.Директно- индиректен метод

 Ретракция на гингивата
 Оформяне и вземане на интиректен отпечатък със силиконова отпечатъчна маса в захапка
 Отливане на 2 работни модела
 Работа в кабинет
4.3 Индиректен метод за изработване

 Ретракция на гингивата
 Оформяне и вземане на интиректен отпечатък със силиконова отпечатъчна маса в захапка
 Работа в зъботехническа лаборатория
 Отливане на 2 работни модела
 Кавитетът се покрива с фино лаково покритие, нанася се сепаратор и последващо нанасяне на КМ
 Нанасяне на оцветител
След изработване на инлея се нанася сепаратор и допълнително се полимеризира в пещ при 1200С за 7 мин
142
12.03.2015г.
Прелекуване на зъби с проведено ендодонтско лечение
 Основни теми:
 Прелекуване на зъби - правни, професионално-съсловни и икономически аспекти на проблема
 Индикации и клинични решения
I. Релечение
1. Причини
 Налична инфекция в КК система
 Кисти, хронични и хронично-екзацербиращи периодонтити
 Неадекватно проведено първично лечение
 Болка, подуване и/или реакция тип чуждо тяло
 Липса на белези за пълен оздравителен процес
 Пукнатини и фуркации
 Некоректно поставена диагноза, грешен избран метод на лечение и последващ некоректен план на
лечение
2. Клинични подходи
 Релечение /консервативен подход/- ортоградно лечение
 Хирургичен подход-ретроградно лечение
 Екстракция на зъб
2.1. Консервативен подход на релечение-характеристика

 Понякога е по-лесно изпълним
 Ендодонтските процедури са по- малко опасни, в сравнение с хирургическия метод и е по- малък
рискът от бактериемия, както е възможно да е предвидим резултата от неговото провеждане
 Оздравителният процес при консервативният подход, в повечето случаи, е по-малко болезнен и не
е свързан с намаляване на площта на кореновата повърхност
2.2. Хирургичен подход при релечение - индикации и характеристика

 Избор на лечение при непроходимост на апикалните 2-3мм от КК
 Прилага се при невъзможност за консервативния метод
 Свързан с намаляване на здравината на клиничния корен
II. Релечение - основни аспекти

 Професионален
 Етичен
 Правен
 Делови-Финансов
143
1. Професионален аспект на релечение
 Анализ на всеки конкретен клиничен случай и поставяне на точна диагноза
 Изясняване причините за неуспеха от предишното лечение
 Преценка на собствените ни възможности за адекватно провеждане на релечението
 Избор на метод на лечение и конкретен план
 Прогноза и изход от лечението
 Информирано съгласие от страна на пациента
2. Етичен аспект на релечението

 При анализиране на причините за неуспешно предишно лечение, особено ако не ние сме
осъществили това неуспешно лечение, да не се правят коментари за способностите на колегата
осъществил предишното лечение, като се коментират пред пациента допуснатите грешки от
колегата.
3. Правен аспект на релечението

 При провеждане на релечението е възможно да има и неуспех, за това пациентът трябва
предварително да е информиран за сложността на процедурата, евентуалния изход, рискове и
усложнения, и да сме получили информирано съгласие за провеждане на релечението, за да сме
юридически защитени от евентуални правни последващи искове от страна на пациента, при неуспех
от проведеното от нас релечение.
4. Делови аспект на релечението

 Може да е свързано с много посещения и отделено дълго време от пациента
 Скъпа манипулация - това трябва да бъде изяснено на пациента преди започване на самото лечение
III. Релечение - индикации и контраиндикации
Индикации:
 Неадекватно първично лечение с белези за възпаление или персистираща инфекция
 Наличие на симптоматика от страна на пациента като болка, оток
 Нарушена херметичност на ендодонта
 Данни за недобра канална заплънка /къса, нехомогенна, данни за препресване/
 Непреодолими обструкции в КК - например счупени канални инструменти в апикалната трета на КК,
сложна кореново-канална морфология, облитерирали КК, напреднала резорбция, силно разрушена
клинична корона
 Напреднало пародонтално заболяване
 Данни за фокално заболяване
144
IV. Фактори, които да се съобразят
 Оплаквания, очаквания и мотивираност на пациента
 Стратегическа важност на зъба
 Оценка на пародонталното състояние на зъба
 Общо здравословно състояние на пациента
 Прогноза и цена
V. Фактори, влияещи на прогнозата
 Наличие на периапикална лезия
 Качество на каналната заплънка
 Наличие на ятрогенни усложнения
 Вид и качество на коронарното възстановяване
VI. Важни стъпки в началото на ендодонтското лечение

 Отстраняване на дефектната обтурация
 Стриктно отстраняване на кариозната маса, инфектираните и променени ТЗТ
 Възстановяване контурите на зъба, когато са разположени под марго гингивалис с помощта на ГЙЦ
 Осигуряване на сухота и асептика на оперативното поле
VII. Прелекуване
1. Основания
 Прелекуването задължително трябва да се съобрази с общото здравословно състояние на пациента,
оралния статус, както и с възможностите на денталния лекар, и конкретния случай по отношение
екзактно възстановяване, и не на последно място, мотивираността на пациента за запазване на зъба
и продължителното време, необходимо за релечение.
 Контролът на проведеното от нас лечение се прави след преценка на динамиката на оздравителния
процес, като се проследява рентгенологично изходното състояние и контроли на 9ти и 12ти месец.
 Проследява се наличие на морфологични промени в костта- обикновенно след 9ти месец от
началото на лечението.
 Нарушаване на херметичността на пародонта при паднала обтурация, временна вложка по време
на лечение, фрактура на клиничната коронка при контакт с оралните условия в продължение на
един или повече от един месец се налага релечение
2. Причини
 Некачествено обработване, почистване, иригация и последващо некоректно запълване на КК
 Недобро оценяване на индивидуалния клиничен случай
 Неправилен протокол на иригация
 Непознаване на ендодонтската анатомия на отделните групи зъби е причина за неоткриване и
съответно необработване на КК
 Допуснати сериозни оперативни грешки
 Лоша, некоректна и непълна канална заплънка
 Лошо и некачествено херметизиране на ендодонтското пространство с обтурация
 Реакция тип „чуждо тяло”
145
VIII. Грешки, допуснати по време на обработване на криви КК
 Zip - удължаване на форамен апикале в резултат на свръхинструментиране и излизане извън
външната страна на форамена
 Elbow - стеснение при зоната на максимална кривина на КК и в резултат- неправилно разширяване
на вътрешната стена коронарно, а на външната- апикално
IX. Релечение техника

1. Сваляне на обвивни коронки
 По- добра видимост и достъп до КК
 Възможност за екзактно отстраняване на кариозно променени тъкани
 По- малък риск от оперативни грешки до време на провеждане на релечението
 Загуба на естетика и функция
 Загуба на междузъбни контакти
 Трудност при изолиране на оперативното поле и осигуряване на необходимата сухота
2. Видове канално съдържимо

 Само паста
 Паста и гутаперков щифт
 Кондензирана гутаперка
 Обтуратори
 Втвърдени цименти
 Радикуларни щифтове
 Сребърни щифтове
 Фрактурирани фрагменти от канални инструменти и/или радикуларни щифтове
3.Отстраняване на пасти, на различна основа

 Те обикновено са с мека консистенция и с времето се втвърдяват
 Отстраняват се от коронарно към апикално
 Ако след проведено ендодонтско лечение, клиницистът установи недобра и некачествена канална
заплънка, се предпочита, след направента контрола, веднага да се извърши корегиране преди
нейното окончателно втвърдяване
 Пасти на основата на евгенол подходящи разтворители - портокалово масло, лимонена киселина и
Endosolv E
 Пасти на основата на резорцин-формалин се отстраняват чрез използване на разтворител -
Endosolv R
4. Отстраняване на втвърдени цименти

 Трудна задача и отнема много време
 При пластмасови цименти се прилагат разтворители като тетрахлоретилен, еукалиптол
 Ултразвукови накрайници и приложена вибрация
146
5. Отстраняване на гутаперка чрез:
 Топлина
 Никел-титаниеви инструменти
 Химични разтворители
 Ръчни инструменти- Хедщрьом или К-пили
 Ултразвукови накрайници
5.1. Релечение - отстраняване на гутаперка /методи/

 Ръчни канални инструменти H или K пила с №20 се въвеждат в КК до зацепване на гутаперката и
тогава се прилага сила за изтегляне в коронарна посока
 Отстраняването може да стане и поетапно (от коронарно към апикално на части)
 По този начин се избягва риска от екструзия на материал
 Гутаперка, под формата на щифтове, обтуратори, разтопена и кондензирана в комбинация със
силър
 Разтваря се в хлороформ, ксилол, еукалиптол, портокалово и бадемово масло
 Еукалиптоловото масло е важно да бъде предварително нагрято, за да е ефективно
 При тесни и криви КК се предпочита използване на химични разтворители
Релечение - техника на отстраняване на гутаперка

 Техника: орифициумът се разширява с Gates Gliden разширител, обикновено №2 и 3, при 2000- 3000
об/мин, при което се отстранява гутаперката от коронарната част на КК и по този начин се създава
легло за разтворителя.
 Тя се отстранява с ръчни К или H пили N-15, които проникват в дълбочина на гутаперката, с цел
ускоряване на нейното разтваряне
 Процедурата може да се облекчи с използването на С+ пила, която ефективно прониква в
гутаперката
5.2. Използване на топлина
 Силно нагрят (до червено) ръчен канален инструмент над №30 и/или плъгер и ротиране
 Важно е честото почистване на инструментите от гутаперката
Отстраняване на гутаперка, включена към обтуратори

 Първата стъпка е разтваряне и отстраняване на размекнатата гутаперка от повърхността на
обтуратора
 Прилагане на ултразвуков накрайник в апикална посока като целта е изместване на обтуратора
коронарно
 Може да се използва и Н-пила
5.3. Отстраняване на гутаперка с машинни инструменти
 Специализирани инструменти за отстраняване на гутаперки- GPX Brasseler USA, които се прилагат в
редуциращ наконечник, но при неговата работа има риск от фрактура, при прилагане на по- голямо
налягане и/или работа в криви КК
 Машинни никел-титаниеви инструменти при 600 об/мин.
 Protaper за релечение
147
6. Отстраняване на сребърен щифт
 Първоначално отстраняване на цимента с ултразвукови накрайници- CT4, CPR2, BUC1- 3, Pro- Ultra
Endo tip 2
 При отстранявнето на щифта се стремим да предпазим от фрактуриране коронарната му част, която
служи за захващането му със специална ендодонтска клеща
 При случай на сребърен щифт, под нивото на орифициума, е подхода на байпас преминаване
покрай щифта с пила Н с №8- 10, покрита с хелатор
 Последващо неговото отстраняваме с Н- пила
Отстраняване на сребърен щифт с Braiding техника

 При щифт в апикалната зона, се прилага така наречената Braiding техника- две Н-пили се въвеждат
най-дълбоко около щифта, усукват се кронорно и се издърпва щифта.
X. Отстраняване на фрактурирани канални инструменти - фактори

• Степента на трудност за тяхното отстраняване се определя от:
 Позицията на фрактурирания фрагмент в КК
 Вида на фрактурирания инструмент
 Големина на сегмента
1. Отстраняване на фрактурирани канални инструменти - правила

 Използване на микроскоп или увеличителни уреди
 Осигуряване на визуален достъп до коронарната част на фрактурирания инструмент
 Добро познаване на корено- каналната анатомия
 Правилен подбор на най- подходящата техника за отстраняване
2. Техники за отстраняване на фрактурирани инструменти

 Байпас
 Микротръбни техники
 Ултразвукова техника
2.1. Байпас техника

 Преминаване с малък (N10) инструмент покрай фрагмента и достигане пълна работна дължина
 Препоръчват се малки N ръчни стоманени пили, като върхът им да бъде закривен в съответствие с
извивката на канала и с лека ротация да намери пространство да се премине покрай фрактурирания
фрагмент
 Байпас техниката е единственото решение при локализация на фрагмента дълбоко след извивката
на КК и невъзможност за осигуряване на праволинеен достъп
148
Отстраняване на фрактурирани канални инструменти
 При невъзможност за отстраняване на фрактуриран фрагмент, се прави опит да се обработи КК,
преминавайки байпас около фрагмента, с цел екзактно механично и химично обработване на КК.
 Това става с работа с малки номера пили в комбинация с използване на хелатори
 Ако това е невъзможно, се обработва КК до нивото на блокажа от счупения фрагмент
 Пациентът се информира за това и се правят периодични контролни прегледи
Отстраняване на фрактурирани канални инструменти- техника

 Ултразвукова техника чрез използване на различни по вид и дизайн върхове на ултразвукови
накрайници
 Преди това се изработва равна платформа и праволинеен достъп до фрагмента и освобождаване
поне 1/3 от дължината на фрагмента
 Ултразвуковото вибриране около фрагмента води до отнемане на дентина от стените на КК и
постепенното освобождаване на фрагмента
 Движението е в посока обратно на часовниковата стрелка и води до отвиването и освобождаването
на фрагмента
 Недостатък е генерираната висока тепмература
2.2. Микротръбна техника

 Специални сетове, Masserann kiti, Endo Extractor, File Removal System
 Masserann, съдържащи трепан борери, за освобождаване на фрагмента и екстрактори, за захващане
и изваждане на фрагмента. Недостатък е голям външен диаметър на трепан борера и може да се
прилага при масивни корени
 Cancellier- сет - изисква предварително освобождаване на фрагмента от около 3мм

 Cancellier kit SybronEndo е съвременна микротръбна система и използва микротръби 4 размера и
адхезив, с който се изпълва тръбичката
Отстраняване на фрактурирани канални инструменти - техника

 File Removal System е предложена от създателя на ултразвуковата техника Rudlle
 Състои се от микротръбички, в които се завива инструмент с конструкцията на К- пила на върха си.
Инструментът има резба в началото си за завинтване в лумена на тръбичката и захващане на
освободени около 2-3 мм сле ултразвук части от фрагмента
 Тръбичките имат прорези странично, което позволява изместване на фрагмента, освен ротация
обратно на часовниковата стрелка може да се приложи и ултразвукова вибрация
Отстраняване на фрактурирани канални инструменти- прогноза

 Нивото на счупване - по-трудно се отстранява при апикално разположение
 Вид на инструмента- по-лесно се отстраняват пили и пълнители, пред счупени нервекстрактори
 Големина на фрагмента- по- лесно се отстраняват големите фрагменти
 Форма на КК- Овалните КК дават по- добра възможност, в сравнение с каналите с кръгла форма
 Място на счупване- например при кривината на КК
149
 Прогнозата на зъб, с фрактуриран инструмент, зависи от първоначалното състояние на зъба, етапа
при който е счупен и останалото количество канално съдъримо, степента на инфектиране и
възможността за обработване механично и химично.
Отстраняване на РЩ
 Много е важно преди да се предприеме отстраняване на РЩ, да се прецени от клинициста вида на
щифта, неговият диаметър, дължина на закотвяне и вида на циментиращото средство, както и
корено-каналната анатомия и особености по отношение на степен на кривина – това става с
предварителна диагностична рентгенография.
 Най-добрият избор в тези случаи е ултразвуковото отстраняване, тъй като с тази техника значително
се намалява рискът от прекомерно отстраняване на дентин от КК и възникване на пукнатини.
 Първа и важна стъпка е внимателно отстраняване на обтуровъчния материал, от който е изградено
пънчето.
 Ултразвуковият накрайник се поставя под ъгъл от 30° спрямо надлъжната ос на зъба
 Вибрациите са кратки за около 15 секунди, но интензивни околовръст на всички посоки на РЩ
 Завинтващи РЩ могат да се отстранят първоначално с отстраняване на циментиращото средство и
използване на ключе от сета при съхранена коронарна част от щифта
 Премахването на естетични РЩ става чрез изборване
 Къси и с малък диаметър РЩ се освобождават чрез изборване около РЩ с LN 006 Dentsplay борер
Релечение – правила и особености

 Лечение и подготовка за обтуриране на КК
 Постигане на оптимална РД на механична обработка
 КК се обработва поне с 2 размера по-големи номера инструменти в сравнение с първичното
лечение
 Интензивно химично обработване на КК с ириганти
 При обостряне на симптоматиката се поставя медикаментозна вложка от Ca(OH)2
 При наличие на остра и изявена симптоматика релечението се осъществява в повече от 1
посещение.
150
26.03.2015г.
Ендодонтска хирургия
 Ендодонтска хирургия за общо прчктикуващиядентален лекар- обща характеристика, индикации,
контраиндикации, подготовка на болния за оперативни интервении и след оперативини грижи.
 Основни препаративни техники- инцизия, радикотомия, хемисекцио, бикуспидация и
реимплантация - индикации, техника на изпълнение, критерии за оценка на лечебните резултати
I. Ендо хирургия
Общи индикации:
 Конвенционалното лечение и или релечение е осъществено, но не е успешно и няма белези за
настъпил оздравителен процес
 При зъби с периапикални лезии и недобре запълнение КК, при които консервативния подход на
релечение е невъзможно да се осъщеви
 При необходимост от биопсия
 При съмнения за фрактура на корена и е необходимо визуализирането й
Общи контраиндикации:
 Фактори от страна на пациента- присъствие на тежки системни заболявания
 Анатомични фактори - липса на хирургичен достъп, лечението може да доведе до засягане на
нервно-съдовата стр или общия орален статус е не добър
 Фактори от страна на денталния лекар- по отношение на опит, квалификация и възможности
II. Инцизия:
Хирургичен метод за изход на гноен и/или хеморагичен ексудат с цел намаляване вътреклетъчното
напрежение и болка при пациента.
Индикации:
 Ограничен отток с флуктуация и когато гнойната колекция не се евакуира през КК
 При твърд и ограничен отток без флуктуация
 Дифузен отток
 Пациенти с кръвно съдови заболявания / продължително време на кървене/
Техника:
 Анестезия: предпочита се проводна
→ Количеството локален анестетик зависи от големината на оттока- при малко място около
1,8мл с 1:50 000 адреналин;
→ При по-голямо място около 3,6мл.
 При неефективна анестезия може да се направи:
→ Инфилтрационна в меки тъкани на 1-2см дистално от оттока;
→ Допълнителна едемна- с дебела игла се навлиза в центъра, без да се достигне до костта и
там се инфилтрира;
→ Анестезия долореза с хлоретил.
151
 Разрезът се насочва коаксиално на големите кръвоносни съдове до костта като се прерязва и
периоста, като дължината на разреза съобразена с големината на оттока
 С тъп инструмент се прониква и се поставя гумен дрен в най-сълбоката част за няколко дни /3-
4дни/. Ако се постави йодоформен дрен, то той е за 24 часа.
III. Хирургична трепанация

 Метод за отстраняване на ексудат- основно при ендосална и субпериостална фаза на остър гноен
периодонтит.
 Техника- анестезия, отпрепариране на ламбо, в костта с помощта на костна фреза се трепанира
костта при непрекъснато водно охлаздане до корена на зъба, дренира се и следва зашиване.
IV. Апикална хирургия :

Метод с помощта на муко-периостално ламбо се открива алвеоларната кост, обработва се зоната около
апекса на зъба /бключва се остеотомия, кюретаж, ретроградно запълване на зъба
Индикации :
→ След неуспешно ендо лечение;
→ При необходимост от биопсия;
→ Поради анатомични причини- непроходимост на КК;
→ Усложнения по време на ендодонтското лечение – непр препресване на канална заплънка,
перфорации , външна коренова резорбция, наличие на фенестрации, апикални
рамификации, хоризонтални фрактури.
→ Фактори от стр на пациента: тежки общи заболявания напр кононтролиран диабет
→ Анатомични фактори- причини свързани с хирургическото място и локализация на жъба-
викосо разположен форамен ментале, максиларен синус, къси корени, зъби с лоша прогноза
и др.
V. Кюретаж:
 Отстраняване на меки патологично променени тъкани и или чъжди тела около апекса на зъба
 Целта е да се осигури видимост и достъпност до апекса на зъба и осигуряване на чиста контна
кужина
 Внимателно и жялостно с подходяща за целта костна кюрета
VI. Апикална резекция:

Индикации:
→ Когато консервативния ортограден подход на релечение не може да се осъяестви поради:
анатомични, патологични и или ятрогенни причини
→ Нужда от биопсия
→ Медицински причини
→ Отстраняване на фрактурирани инструменти
152
Техника:
→ Извършва се като поне 3мм от върха на КК се резецират под водно охлаждане и или
обливане с физ р-р.
→ Резекция под ъгъл от 0-10 градуса в посока буко/ лингвална навън коронарно с цел да се
вижда открит КК
→ Резекцията се осъществява с тънък фисурен борер №10 или12 и прав наконечник
→ Резецираната повърхност се изследва да е гладка, без остри ръбове и пукнатини
Фактори които да се обмислят преди и по време на интервенцията:
→ Преди:
 необходим интрументариум
 ъгъл на резекция
 анатомия на корена
 наличие и съответно локализация на ятрогенни грешки
→ по време:
 достъп и видимост на мястото
 анатомия на корена
 присъствие на периодонтален дефект
VII. Ретроградно обтуриране

Основни изисквания към подготвения кавитет:
1) почистени апикалните 3 мм от кореновата повърхност
2) препарацията да е паралелна по хода на КК
3) постигане на адекватна ретенционна форма
4) оставащите стени от дентин да не са изтънени.
 Препарацията трябва да е на дълбочина мин от 3мм по надлъжната ос на зъба в КК.

 Обикновенно дълбочината на препарацията зависи от ъгъла под който е осъществена резекцията.
 Препарацията става с кръгъл борер или специален ултразвуков връх“
 Кавитетът да е със здрави стени като се пази задната повърхност от КК.
 Промива се със физ р-р, подсушава се .
 Някои автори предлагат използване на лимонена киселина за отстраняване на замързяващия слой.
 Ултразвукова препарация- предимства:
1) отстраняват се по малко ТЗТ
2) по- консервативна препарация с по-малко рискове
3) образува се по-малко замърсяващ слой
Изисквания към материалите за ретроградно обтуриране:

 да са с добри манимулационни качества за адекватно време
 да са пространствено стабилни
 да са биосъвместими и да стимулират цементогенезата
 да са бактеростатични
 да са рентгеноконгтрастни
 да са стерилни
 да не са разтворими към тъканни течности
 да не се резорбират
 да не се влияят техните физико-хим качества от кръв и тъканни течности
 да не оцветяват меките и ТЗТ
 да не са канцерогенни и или дразнещи.
153
Техника: внасят се с подходящи по размер носачи за плътно обтуриране с минимален приложен натиск.
Видове материали за ретроградно обтуриране:

 да е с добри манипулационни качества, рентгеноконтрастна и нерезорбируема
 предпочитч се ДА без γ2 фаза и без съдържание на цинк.
 Недостатъци при прилагане на ДА- корозия, чуствителна на влага техника.
 ГЙЦ: по-добро запечатване в сравнение с ДА, но са свързани с чъвствителна на влага техника.
 МТА: с високо алкално рН, което нараства до 12,5 до 3 ч от началото на разместването му. Материал
който води до успешна циментогенеза. Основен проблем при него е че е с трудни манипулационни
качества.
След оперативни грижи

 Студен компрес с лед през 10 мин за намаляване на отока и болката.
 Изплакване със солен разтвот/ 1 чаена лъжица на 1 чаена чаша вода 3-4 пъти дневно / и
внимателно четкане на зъбите.
 Храна мека и много течности, особено през първите дни.
 Да не се пуши поне 3 дни след манипулацията
 Конците се свалят след 5-7дни.
Постхирургични усложнения:
 Подуване - достига максимума 24-48ч след интервенцията.
 Постхирургично кървене- може да се избегне чрез компресия за 10-20 мин.
 Постоперативна болка- купиране с нестероидни противовъзпалителни средства.
VIII. Радикотомия
Характеристика:
 Метод при който се изрява един или повече зъбни корени, при многокоренови зъби и се запазва
цялата клинична корона. Метод по-често извършван при горни молари.
 Отстраненият корен се сепарира на границата на корен/коронка
Индикации:
 при тежка костна загуба около даден корен със засягане на фуркацията на зъба;
 при зъби с невъзможност от ендо лечение и напреднало пародонтално заболяване;
 при грактура на един от корените;
 солна калцификация;
 резорбция на един корен
 недостатъчна контна подложка на оставащите корени;
 близко разположени и или сраснали корени, при които отделянето е затруднено;
 при недобро кореново лечение на оставаяите корени, малка активна повърхност на оставащите
корени;
 силно разрушена клинична корона.
154
Техника:
 първо се осъществява ендодонтско лечение на оставащите корени;
 разрез от фуркацията в проксимална посока на корена, които предстои да бъде ампутиран с
фисурен борер и прав наконечник, заглажда се и се обтурира отвора на ендодонта, като коронката
остава запазена над ампутирания корен и е в контакт с съседния зъб.
 Задължително разреза не трябва да е с остри ръбове.
IX. Хемисекцио:
Метод, при който се отстранява корен заедно с прилежащата част от коронката на зъба. Този метод се
прилага при долни молари. Зъбът се разделя във буко/лингвална посока през фуркацията.
Индикации:
 При зъби с перфорации на пода на пулпната камера
 При долни молари
 По клинична преценка
 Тежка костна загуба
 Поради перфорация, вертикална фрактура
Контраиндикаци:
 Къси корени
 Сраснали корени
 При напреднало пародонтално заболяване и патологична подвижност
Техника:
 Предварително се провежда ендо лечение с обтуриране на КК на корена който ще се запази
 Разрушената зъбна коронка се възстановява
 Следва сепариране на корените чрез широк 1-5мм вертикален разрез от букално към лингвална
посока от фуркацията за сметка на корена който предстои да се извади. Вертикално срязване през
клиничната корона на зъба.
 Много внимателно луксиране и изваждане на корена.
 Неподвижното протезиране най-рано 6 месеца след манипулацията ?!
X. Бикуспидация (премоларизация)
Техника, при която зъбът се разполовява в буко-лингвална посока, така че се запазват корените, заедно с
прилежащите части от клиничната корона на зъба.
Индикации:
 При патологични промени във областта на фуркацията на долни молари;
 При перфорации, резорбтивни дефекти в зоната на фуркацията, интеррадикуларни фрактури при
добро ендо лечение на зъба.
 Не добро ендо лечение и близко разположени и или цраснали корени
 Тежко пародонтално заболяване.
155
Техника:
 Предварително провеждане на ендо лечение, възстановяване на дефекта на клин корона с отделни
радикуларни щифтове
 Изработване на временни корони
 Сепариране на клин корона и корени със срез точно между двата корена, с помоща на фисурен
борер
 Заглаждане на ръбовете, ажустиране и фиксиране на временните корони/ те са с обща дъвкателна
повърхност.
XI. Реимплантация
Комбиниран консервативен и хирургичен метод при които зъбът се екстрахира извън устата и се
провежда ендо лечение и след което се реимплантира отново в старото си място
Индикации:
 Прихично лабилен пациент
 При пациенти които трудно остават с дълго отворена уста
 При тежки общи заболявания
 При зъби с тежки пародонтални заболявания.
Техника:
 Анестезия, щадяща атравматична екстракция на зъба, без прекъсване на периодонталния лигамент,
костната рана се покрива с марля, напоена с физ р-р.
 Екстрахираният зъб се държи със стерилна марля, напоена със физ р-р; трябва мн бързо да се
проведе ендодонтското лечение, апекса се резецира, ретроградно обтуриране.
 Зъбът се връща в алвеолата и се шинира за срок от 15 дни.
XII. Трансдентантална имплантация

 Метод при който през КК се въвежда и фиксира метален щифт в костта с цел стабилизиране на зъба
с напреднал пародонтит.
 Целта е да се увеличи активната коренова повърхност при напреднало пародонтално заболяване.
Индикации:
 Зъби с увеличена подвижност
 Зъби с фрактуриран апекс на зъба
 Прави КК
 Общи тежки заболявания
Техника
 При витален зъб лечениетот е в 1 посещение, при зъби с некроза и или хронични периодонтити
лечението е в 2-3 посещения.
 Щифтовете са изработени от хром кобалтова сплав в стандартни размери 70-140 и дължини от 31 и 40
мм, вътрекостен дрил, клещи за въвеждане и задържане на импланта.
156
Техника – особености:
 РД до апикалния форамен
 КК се разширява до 80-120 номер, а при фрактура на апекса до 120-140 номер
 Поставеният щифт е по-къс с 1,5мм от РД.
 Силърът се размесва в по-гъста консистенция
157
09.04.2015г.
Спешна ендодонтска помощ
Спешна ендодонтка помощ - необходимост от специализирана помощ при състояния, свързани със
спонтанна болка или/и оток, за което се изисква бърза диагностика с поставяне на точна диагноза и
последващо спешно лечение, при наличие на ограничено време в графика на лекаря.
Спешен случай - при пациенти с болка с нарастващ интензитет, датираща болка от няколко часа до
1-2 денонощия, болка която възпрепятства съня на пациента, тяхното съсредоточаване в работата
им и не се влияе от обезболяващи средства.
II. Цел
 Повлияване на силната болка чрез намаляване на нейния интензитет и чрез контрол над
възпалителен процес и/или инфекция.
 Постига се чрез откриване и отстраняване на причината за състоянието, премахване на
напрежението и контрол над възпалителния процес
III. Особености: необходимост от незабавна и точна диагноза, необходимост от незабавна
интервенция и липса на достатъчно време в графика на лекаря.
IV. Нозологични единици, обект на спешна помощ:

Преди провеждане на лечение:
→ Това са състояния на остри и хронично екзецербиращи пулпити и периодонтити
→ Периодонтални абсцеси и
→ Остри травматични увреждания
По време на провеждащо се лечение:
→ Болка в резултат на свръхинструментиране на КК и или
→ Допуснати ятрогенни грешки от страна на лекаря
След проведено лечение:
→ Болка или/и оток след проведено лечение в първите до 48 часа след проведено лечение,
поради персистираща инфекция и или травматична оклузия
V. Управление на спешните състояния:

 първа и основна стъпка - пълно обективно изследване на пациента, което завършва с поставяне на
акуратна диагноза.
 много е важно да се изясни характера на болката по отношение на давност, интензитет,
продължителност, локализация, провокираност на болката от различни дразнители и влияе ли се от
прилагането на аналгетици.
 важно е да се изясни наличие на съпътстваща обща патология и тежки системни придружаващи
заболявания.
 факторът време в графика на лекаря определя количеството и обема на спешната помощ.
 следва задълбочено обективно клинично изследване и провеждане при необходимост на
допълнителни параклинични изследвания, както и оценка на пародонталния статус на пациента.
 анализ в съвкупност на получените данни;
 първа и важна стъпка в спешните манипулации е постигане на адекватно обезболяване
 втора важна стъпка е отстраняване действието на причинителите на спешното състояние чрез
отстраняване на възпалена и/или некротично променена ЗП
158
VI. Отстраняване на канално съдържимо:
 Пълно отстраняване на канално съдържомо се пристъпва при остри пулпити и инфектирана
некроза на ЗП.
 Пълно отстраняване може да се направи при витална, необратимо променена ЗП на еднокоренови
зъби и при по-широките КК напр. палатинален и дистален КК и частично при останалите КК.
 Частично отстраняване на канално съдържимо: при съмнение за неточно опр на РД, при широко
отворен форамен апикале и тесни и облитерирали КК.
 Цялостно отстраняване на коронкова ЗП и частично отстраняване на канално съдържимо е спешна
намеса при многокоренови зъби и при малко налично време от страна на лекаря.
 При некротична и разпадната ЗП при апикални остри периодонтити предпочитан подход е пълно
отстраняване и обработване на КК след коректно определана РД.
 Отстраняването на каналното съдържимо е важна част от спешната намеса, тъй като то е носител на
масивна инфекция, токсини, разпаднати продукти.
 Иригацията е важна част при неутрализиране на цитототксичния ефект на каналното съдържимо.
 Препарирането на ендо кавитет в остра фаза на възпаление на периодонциума става с кръгъл
диамантен пилител, защото ниските обороти изискват повече натиск и налягане, което е
допълнителна травма за периодонциума.
 За целта с нервекстрактор и или К пила се отстранява коронарната ½ от каналното съдържимо,
последващо разширяване на тази част от КК и гейтс глиден №1 или 2- това се прави с цел улеснено
и качествено промиване и лесно оттичане на ириганта.
VII. Условия за обработване на КК :

Пълното разширяване на КК зависи от:
1) Дали е коректно определена РД
2) Инфектиран и или неинфектиран КК
3) Дали има оток на ексудата
4) От количеството на ексудата
5) Дали зъбът търпи херметизация
6) Дали денталният лекар има достатъчно време за работа в графика си
Обработване на КК: професионалното поведение е насочено към максимално щадящи спешни

манипулации и избягване на допълнителни дразнения и травматични увреждания на периодонциума.
Подходи при обработване на инфектирани КК: 2 клинични подхода

1) Цялостно обработване на КК при сигурност за коректност при определяне на РД и не силно
изразена симптоматика от страна на пациента.
2) Частично обработване на КК – той се предприема в случаи на несигурност при определяне на РД и
обилно количество ексудат – пасивно инструментиране.
3) Друг подход е цялостно обработване на широки и прави КК и пасивно инструментиране на
останалите при многокореновите зъби и предписване на обезболяващи средства.
VIII. Индикации за дезартикулиране на зъба - техника

 Остри и хронично екзацербирали периодонтити и силна болка при перкусия и натиск.
 Изпиляване ни намаляване на оклузалните контакти до 1 мм , полиране и флуоризация на
изпилените повърхности на зъба.
159
IX. Отток на ексудата:
 Чрез отваряне на ПК
 Чрез отваряне на форамен апикале
 Чрез инцизия и дренаж (индикации):
→ Локализиран оток с флуктуация
→ Локализиран оток без флуктуация
→ Силна болка и невъзможност за отток на ексудата през ПК и КК
Трепанация и отваряне на форамен апикале – техника
 След точно определяне на РД и обилно промиване с кислородна вода и хипохлорид с малък номер
канален иструмент максимално използван до № 8,10,15 като предварително убеличаваме рд с ! мм
се трепанира и отваря форамен апикале.
 При съх КК с липса на ексудат и наличие на силна и нестивваща болка
 Сериозен недостатък – за отварянето на форамен апикале се изисква прилагане на сила и има
реален риск от ектрузия на некротична тъкан в периапекса.
X. Оставяне на зъба отворен – кога?

 При обилен и продължителен ексудат моце компромисно зъбът да се остави отворен за 24ч
 Това се прави в много редки случаи
→ Увеличава се инфекцията
→ Удължаване на самото лечение
→ При спиране на болката може самият пациент да не е заинтересован да продължи
лечението.
→ Отдрениране на ексудата и намаляване на болката
→ Аерация на анаеробната инфекция
→ Самото затваряне на зъба може да бъде свързано с екзацервация.
XI. Медикаментозно лечение:

 Предписване на обезболяващи средства за купиране на острата и силна болка
 Предписвана на комбинация от аналгетици и нестероидни противовъжпалителни средства: напр
paracetamol (500 мг 6 пъти дневно) и ibuprofen (200мг 6 пъти дневно).
 Антибиотиците не са алтернатива на спешната намеса на денталния лекар.
 Предписване на антибиотици след направена антибиограма.
Индикации за назначаване на антибиотици:
→ Суха форма на остър периодонтит, при силна, продължаваща болка след трепанация и
влошено общо състояние
→ След кратко затишие отново поява на солна и остра по характер волка“
→ При периодонтит, при който след проведено лечение липсва подобрение на състоянието на
пациента
→ Дифузни абсцеси и пациенти с тежки общи заболявания
→ При остри пулпити
→ Успешна инцизия и изход на ексудат при трепанация
160
XII. Остра травма с комплицирана грактура и засягане на ЗП
 При голямо травматично увреждане със засягане на ЗП и ако то датира от няколко часа и размерите
на засягане на ЗП са ограничени (до 1мм) се провежда биологично лечение.
 Фрактури на корена и коронката на зъба:

Клинични сигнали са свързани с измествана клиничната коронка лингвално, чувствителност при
палпация и перкусия, болка кървене от гингивалния сулкус
Причини за болка по време на лечението:

 Свръхинструментиране на КК
 Екструзия на ириганти, инфектирано канално съдържимо и медикаменти в периапекса
 Груби ятрогенни грешки
 Токсично въздействие на медикаментозни бложки с дълготрайно действие
 Инцидент с хипихлорид
→ Разтворът може да попадне в периапекса когато се промива под високо налягане
→ Пациентът се оплаква от силна болка повреме на иригация
→ Спиране на лечението , промиване на канала с физ р-р, подсушаване на кк с хартиен щифт и
последващо затваряне на зъба със сух памучен тупфер без медикамент, назначаване на
парацетамол и АБ за намаляване на болката и и тъканната деструкция, пациентите се
предупреждават за въжможност от отток и кръвонасядания
XIII. Оток по време на лечение : въздушен емфизем

 Преминаване на солна въздушна струя насочена по хода на КК
 Симптоматика- бързо подуване, креципитация, а при навлизане в ;едиастинума- затруднения в
дишането
 Лечение- хоспитализация и широко спектърна антибиотична защита
XIV. Свръхинструментиране
 Липсата на апикален стоп и кървене от КК е признак за свръхинструментиране
 В тези случаи пациентите дават данни за тъпи по характер болка
 Лечение:
→ Повторно определяне на РД
→ Подмяне на медикамента
→ Проверка на оклузията
→ Обезболяване с 200-400 мг ибупрофен
XV. Перфорации по време на лечение

 Това са усложнения в хода на ендо лечение, представляващи механични ии патологични
комуникации между корено каналната система и външната коренова повърхност.
 Те могат да са с ятрогенен произход или резултат от резорбтивен или кариозен процес.
 Ятрогенните перфоорации са по – чести и са резултат от грешки в препарирането на ендо кавитет,
търсенето на орифиции, неправилно инструментиране при обработване на кореновите канали или
поставяне на РЩ
161
 Лечение ( подходи):
→ Едносеансов подход е показан при директните, малки по размер и неийгектирани
перфорации във фуркацията или латерални в средната коренова трета
→ Две или повече посещения са показани при обширни, ингектирани перфорации или
небъзможност за обладяване на кървенето, като се поставя междинна медиакаментозна
вложка от калциев хидроокис или КХО +0,12 %хлорхексидин за 1-3 седмици.
XVI. Болка и оток след проведено лечение – причини

 Продължителна болка и след 14 дни от началото на проведеното лечение
 Неекзактната канална заплънка или/и персистираща инфекция
 Особено в случаи на препресване в периапекса
 Висока, травматична обтурация
 Фрактури на корена на зъба
XVII. Вертикални коренови фрактури

Клиника:
 Остра болка със среден интензитет
 Болка и дискомфорт при дъвчене на твърда храна
 Подуване
 Дълбок и тесен пародонтален джоб
XVIII. Основни схеми на поведение:

 При лечение на необратими пулпити- обезболяване, препариране на ендо кавитет, екстирпация,
опр на РД и обработване на КК.
 Обтурирането на КК става на следващтото посещение.
 При липса на достатъчно време от страна на лекаря се отстранява съдържимото от ПК и се поставя
медикаментозна вложка с мумифициращо действие.
 При остри и хронично екзацербиращи периодонтити - обезболяване, оформяне на ендо кавитет,
обилно промиване, отстраняване на канално съдържимо и поставяне на сух памучен тупфер в
кавума.
 Само в краен случай зъбът се оставя отворен за 24 ч при обилна ексудация
 При остри периодонтити със силна болка и липса на ексудация- анестезия, оформяне на ендо
кавитет, пасивно обработване на КК с по-къса с 1-2 мм от пълната РД. Инцизия и или трепаниране
на форамена. Като медиамент се поставя силен антисептик и успоредно се предписва аналгетици и
антибиотици
 При препресната канална заплънка се назначава физиотерапия и се предписват антибиотици.
 При наличие на абсцес - анестезия, ендо кавитет, отстраняване на каналното съдържимо, опр на РД
и последваща трепанация на форамен апикале, инцизия, дренаж и предписване на антибиотик.
XIX. Кога да се проведе рутинното лечение?

 Ако спешната помощ е адекватна и последва подобрение у пациента рутинното лечение може да
продължи когато болката и оттока са напълно липсващи.
 Но ако е предписано АБ лечение, като част от спешното лешение и/или зъбът е оставен отборен
и/или при пациенти с тежки общи заболявания е добре самото рутинно лечение да се провежда
под антибиотичната защита и максимално скоро.
162
23.04.2015г.
Трудни диференциални диагнози в ендодонтията
I. Основни теми:
1. Трудни диференциални диагнози в ендодонтията;
2. Неодонтогенни единици, имитиращи ендодонтски заболявания;
3. Неодонтогенни патологични промени и заболявания- травматична киста, остър и подостър
максиларен синуит, херпес зостер, невалгия на нервус тригеминус, пукнатини и фрактури на
ТЗТ.
II. Основни причини за затруднения в диагностиката:
 Недостатъчно изясняване на индивидуалния клиничен случай;
 Наличие на пукнатини и фрактури;
 Анатомични структури и неендодонтски единици, имитиращи ендодонтски заболявания.
Недостатъчно изясняване на клиничното състояние на пациента:

Причини
 Пренебрегване на оплакванията на пациента;
 Неправилна проверка на оплакванията на пациента;
 Непълноценно изследване.
1. Пренебрегване на оплакванията на пациента:

 В тези случай, в които пациентът не може да определи източника на болката и дава
объркваща симптоматика, е особено важно акуратно осъществено изследване с поетапно
събиране на информация с методите на изследване и отлагане на лечението с един ден;
 В случай, когато пациентът посочва причинния зъб, но клиницистът среща затруднения във
връзка с определянето на точната фаза на патологичния процес, винаги се приема като основна
и водеща по-тежката диагноза.
2.Неправилна проверка на оплакванията на пациента:

 Целта е да потвърдим с обективни и реални тестове, събрани налични данни от
изследването в потвърждение на симптоматиката на пациента;
 Тестът с анестетик е особено обективен метод, когато източникът и локализацията на болката
не могат да бъдат коректно определени от пациента.
3.Непълноценно изследване:
 Дължи се на пренебрегване на някои от методите на изследване, неправилна интерпретация
и анализиране на получените данни от обективно изследване, пропускане на определена
симптоматика, пренебрегване на изследване на съседни структури като евентуални източници
на сходната и близка симптоматика.
163
III. Трудни ДД:
1. Фистула в областта на горните молари от пародонтален, ендодонтски или синусов произход;
 Фистула от пародонтален произход - наблюдава се при витален зъб. При оглед има едем на
лигавицата, ексудация от джоба и болка при палпация. Зъбът е с повишена подвижност и
притъпен перкуторен тон.
 Допълнително доказателство в подкрепа е рентгенова снимка с гутаперков щифт.
2. Трудна ДД при абсцеси от пародонтален, периодонтален и ендопародонтален произход:

 Ендодонтските и пародонталните заблявания имат обща симптоматика:
 Спонтанна болка;
 Оток;
 Болка при перкусия.
 С цел поставяне на точна диагноза се прави рентгеново изследване. Пародонтопатиите протичат с
резорбция на върха на интерденталния септум и при прогресиране напредването е в апикална
посока.
3. Ендо-пародонталната лезия може да се определи като комбинирана лезия, която трябва да се

лекува както ендодонтски, така и пародонтално, но е важно да се определи първичността;
o Сериозен диагностичен проблем е когато абсцесът е локализиран в зоната на фуркацията на
многокоренов зъб.
o Успехът в лечението се определя от коректно поставена диагноза.
Първична пародонтална лезия:

Характеристика:
1) Витални зъби;
2) Генерализирана костна загуба;
3) Зъбен камък/ плака;
4) Възпалени меки тъкани;
5) Пародонтални джобове.
Диагноза:
1) Обективно изследване, включващо оценка на дълбочината на джобовете;
2) Рентгенография;
3) ЕОД.
o Обикновено пародонталното заболяване е хронично генерализирано и протича с по-нисък
интензитет и сила на болката;
o По-трудно е разграничаването при наличие на девитализиран зъб без периапикални
изменения и наличие на абсцес.
o Разграничаването се прави с рентгеново изследване с помощта на гутаперков щифт.
164
4. Пукнатини:
 Характеризират се с повишена чувствителност към термични (към студено) и хипертонични
дразнители;
 Има подобна субективна симптоматика при зъбен кариес, ерозио, хиперестезия дентис,
клиновидни дефекти, некомплицирана фрактура;
 Оплакванията при хиперестезия са периодични, основно през пролетта. Има запазена
морфологична цялост на ТЗТ и се среща по- често при жените на симетрични зъби.
 Обективно пукнатините могат да са вертикални, хоризонтални, напречни или в комбинация.
Могат да засегнат коронката и корена отдeлно или едновременно.
a. Методи за диагностика:
 Светлинен източник, насочен паралелно на вертикалната ос на зъба;
 Трансилюминация с оптични влакна;
 Багрила, например метиленово синьо;
 Рентгеново изследване;
 УВ-светлина.
b. ДД между фрактури и пукнатини:
 При комплицираната остра фрактура има болка, кървене, кръв при фрактурната линия,
смутена дъвкателна и дихателна функция, подвижна коронкова част. Движението на
фрагментите понякога е трудно установимо.
 След отстраняване на обтурацията се прилага т.нар stick bite test-захапване на твърд
предмет. Виталният зъб в този случай реагира с болка при отпускане- синдром на
спукания зъб.
5. Вертикални коренови фрактури:

 Клиничните сигнали при вертикалните фрактури на корена са много различни и зависят
от позицията на фрактурата и вида на зъба.
 Болката е обикновено остра- среден интензитет. Появява се при дъвчене, особено на
твърда храна, съпътствана с подуване. Общ признак е наличие на дълбок и тесен
пародонтален джоб.
 Диференциална диагностика трябва да се направи с външна коренова резорбция и с
перфорация.
6. Нормални анатомични структури:
 Могат погрешно да се диагностицират като патологични процеси;
 Това са нормални анатомични отвори като foramen mentale, foramen incisivum, sinus
procedans и носна кухина, големи foramina nutritivae.
 Инцизивният канал- образът му варира на ширина и дължина и може да бъде сгрешен с
хроничен периодонтит на горен централен резец;
 Носните кости, наслагващи се върху рентгеновия образ на горните резци, могат да
доведат до невярна диагностика.
 При съмнение за наслагване на нормални анатомични структури, се правят няколко
рентгенови снимки в друга проекция;
 Най- добре е компютърна томография- СВСТ.
165
7. Неендодонтски единици, имитиращи ендодонтски заболявания.
7.1. Максиларни синуити - болка, засягаща няколко зъба, постоянна и понякога доста силна,
болка при перкусия и хранене;
 Характерът на болката при острите и субакутните синуити трудно може да бъде
разграничена от болката с ендодонтски произход.
 Болката при синуита се засилва при навеждане на главата. Има ексудация от ноздрата,
болка в тила, болка при палпация във fossa canina и тест на Рандам- поставяне на
тупфер, напоен с 2% разтвор на лидокаин в ноздрата ( болката преминава за около 5
минути).
7.2. Нерезорбирана папила дентис - може да бъде погрешно диагностицирана като хроничен
периодонтит. Прави се рентенография под друг ъгъл, ЕОД (то е 25-35 микроампера) и се прави
контрола след 6-9 месеца.
7.3. Остеосклероза - идиопатичната остеосклероза се характеризира с уплътняване на костната

структура извън границите на периодонта (задебеляване на трабекулите). Изявява се като силна
сянка без определена форма и може погрешно да бъде диагностицирана като радикуларна
киста.
Диференциална диагноза:
 с кондензиращ остеит;
 хиперциментоза - рентеновият образ се характеризира с абнормална дебелина на
кореновия апекс;
 циментобластом.
Кондензиращ остеит - при слаби и дълготрайно действащи дразнители възниква реакция към
периодонталната инфекция- реакция с увеличена костна плътност.
1) Има костна минерализация около апекса;
2) Зъбът е витален или невитален;
3) Рентгенографски наблюдаваме малка или голяма област със силна сянка.
7.4. Dens invaginatus също може да бъде сбъркан с хроничен периодонтит.
7.5. Травматична киста:

1) При зъби от долната челюст. Обикновено протича безсимптомно, но може да има
данни за болка и/или парестезия;
2) Границите й при рентгенологичното изследване са неправилно очертани и
неравномерни. Тя е еднокамерна, между корените на канините и 3тите молари.
3) Има тенденция да расте по надлъжната ос на костта;
4) При изследване на виталитета се наблюдава витален зъб.
166
7.6. Herpes zoster:
1) Вирусно заболяване от Varicella zoster, протича в три стадия. Продромалният стадий (
преди обрива) е с продължителност 2 седмици преди стадия с обрива;
2) Клинично се характеризира със силна болка по хода на 2-3 клон на n.trigeminus и
везикулозен обрив.
3) Преди обрива клиничната симптоматика се изразява със силна, спонтанна, ирадиаща
стрелкаща по характер болка на засегнатата страна и силно имитира болката,
характерна за остър серозен пулпит.
4) При херпес зостер може да има обрив по мукозат, има обрив по кожата;
5) ДД се прави с остри пулпити и остри синуити и се изследва виталитетът на зъба.
7.7. Невралгия на nervus trigminus:

1) Клиника, подобна на остър серозен пулпит- остра, силна, теглеща, ирадираща,
едностранна болка с ремисии по хода на нерва;
2) Внезапно започваща и изчезваща болка с продължителност от 10 сек до 2-3 минути.
Болката е непериодична и повтаряща се в интактни зъби. Облекчаване на болката
настъпва при масажиране на бузата и/или в слепоочието. По- често се среща при
пациенти на възраст пад 50 години.
7.8. Циментобластом
1) Циментом може да се сгреши с периапикални изменения. Представлява
пролиферация на тъкани от периодонталния лигамент;
2) Рентгенографския образ зависи от стадия на развитие;
3) Грешки се допускат при диагностиката главно при първия стадий;
4) Не се наблюдава коренова резобрция;
5) ДД се прави при витален зъб и/или липса на болкова симптоматика;
7.9. Амелобластома
1) Одонтогенен тумор, който расте бавно и клинично може грешно да бъде
диагностициран като киста. Има някои общи белези- нараства, може да доведе до
разместване на зъбите и тяхната подвижност. Рентгенологично често е свързана с
апексите на зъбите и екстензивна коренова резорбция.
2) ДД се прави между амелобластом, фибром и карцином.
167
07.05.2015г.
Аспекти на клиничната ендодонтска микробиология
• Ендодонтска триада, взаимовръзка макро- микроорганизми, патогенни и непатогенни МО,
микробна инвазия на некротичната ЗП;
• Характеристика на микрофлората в некротичната ЗП, изолиране и идентификация на МО от КК-
индикации, методика на приложение, приложение на антибиотици за целите на ендодонтията.
I. Взаимовръзка макро-микроорганизъм:
 Микрофлората и заобикалящата среда образуват една екосистема, която зависи от много фактори
както от страна на макроорганизма, така и от страна на микроорганизмите.
 Връзката между макро- и микроорганизма е динамична и всеки представител от тях видоизменя
активността и функциите на другия представител, като определящо е патогенността на МО и
резистентността на макроорганизма.
 Взаимодействията в екосистемата между различните бактериални видове могат да бъдат полезни
за едни видове, а между други да има антагонизъм.
 МО могат да обменят генетична информация чрез три механизма:
o Трансформация;
o Трансдукция;
o Сливане.
II. Пътища на инвазия на МО - МО могат да навлезнат в ЗП:

1) По пътя на кариозен дефект и/или фрактурирана обтурация;
2) През засегната и отворена ЗП при травматични увреждания, микропукнатини и отворени
дентинни каналчета;
3) Чрез периодонталния лигамент и гингивалния сулкус;
4) По кръвен път;
5) По съседство.
 Наличието на кариозен дефект е най-честият път и входна врата за навлизане на МО в посока

ЗП.
 Друг път за проникване на МО е травматичното увреждане на зъба със засягане на ЗП и
директна инвазия.
 МО могат да навлезнат в дентиновите каналчета вследствие на контаминация със слюнка по
време на лечение на кариозни лезии.
 Инвазията на бактериите през дентиновите каналчета е по-бърза и в по-голяма степен при
зъби с некроза на ЗП в сравнение с витална ЗП. Основно през т.нар. мъртви пътища
бактериите много лесно проникват в посока ЗП. Виталната ЗП е много по-резистентна и
устойчива на бактериална инвазия в сравнение с некротичната ЗП.
168
 МО могат много лесно да навлезнат в посока ЗП и през латерални и акцесорни каналчета,
фуркационни канали и форамен апикале и директно да въздействат на периапекса.
 Другият възможен път за навлизане на МО е кръвният и лимфният.
 Анахорезата е процес, при който се транспортират бактерии чрез кръвта и/или лимфата в
зони на възпаление.
 МО могат да навлязат и по съседство.
III. Класификация на МО
 Според Gr- оцветителните техники:
 Gr+ (кандида, актиномицети);
 Gr- (найсерия, фузобактерии);
 Според формата на МО:
 Коки;
 Пръчки;
 Спирохети;
 Според развитие в среда с или без кослород:
 Облигатни анаероби - растат в отсъствие на кислород. Нямат десмутаза и каталаза;
 Факултативни анаероби - растат в присъствие и в отсъствие на кислород. Съдържат
десмутаза и каталаза;
 Микроаерофилни - растат при ниска кислородна концентрация. Продуцират ензима
десмутаза;
 Облигатни аероби - растат в присъствие на кислород. Имат десмутаза и каталаза.
IV. Видове ендодонтска инфекция:

 Първичната ендодонтска инфекция е смесена. Неспецифичната микрофлора се причинява
от МО, които първоначално навлизат и колонизират некротичната ЗП.
 Вторичната ендодонтска инфекция се причинява от МО, които не са налични при
първичната ендодонтска инфекция и се въвеждат в КК по време на професионални
интервенции и рутинно ендодонтско лечение.
 Персистиращата ендодонтска инфекция се причинява от МО, които са съставна част от
първичната и/ или вторичната ендодонтска инфекция и които по определен начин са
устойчиви на антимикробните процедури при рутинно ендодонтско лечение и издържат на
периоди на липса на хранителни източници по време на лечението.
V. Характеристика на ендодонтската микрофлора:

 Обикновено ендодонтската микрофлора е полимикробна, смесена анаеробна по природа
(съставена е от облигатни и факултативни анаероби);
 Характеризира се с неспецифичност, инвазивност и патогенност;
 Неспецифичност- едни и същи бактериални щамове причиняват различни заболявания,
както и едно и също заболяване може да се причинява от различни щамове МО;
 Инвазивност- способността на МО да навлизат в тъканите и органите и да са агресивни по
отношение на макроорганизма;
169
 Има три основни свойства, важни за инвазивността на МО: антифагоцитна
способност, метаболитна адаптация и ефективна енергийна система.
 Антифагоцитната способност се изразява със способността на МО да се капсулират
във водна среда;
 Метаболитна адаптация- възможността да се променят и приспособяват МО към
новите условия на средата;
 Растежът и развитието в смесена микробна популация зависи от вида на
хранителната верига;
 Промените в хранителната среда могат да променят вирулентността на МО.
Напр. при Prevotella intermedia и Prevotella nisgrescent вирулентността
намалява в присъствие на глюкоза, докато нейното наличие няма такъв ефект
за Porphyromonas gingivalis.
 Когато взаимодействието между различните видове е полезно един за друг,
това е симбиоза- например бактериални видове модифицират локалните
условия на средата и създават подходящи условия за растеж на други видове;
 Синергизъм на действие- включва осигуряване на храна, потискане на
фагоцитозата, секреция на растежни фактори;
 Някои метаболитни продукти могат да са източник на храна и/или на токсини в
зависимост от концентрацията им.
 Антибиозата е взаимовръзка, при която един от видовете в средата потиска
и/или негативно влияе на друг вид от екосистемата.
 Ефективният енергиен механизъм на МО е основан на базата на аеробния
метаболизъм.
 Обръщението на мазнини и въглехидрати в енергия става само в присъствие на
кислород.
 Патогенност е способността на МО да предизвикат болест в макроорганизма.
 Вирулентност е способността на МО да изявяват различна степен на патогенност в
организма при различните условия.
 Фактори на вирулентност- факори, които съдействат и подпомагат за
разпространението на инфекцията:
 Ресни;
 Капсули;
 Ензими- колагеназа, протеаза, хиалоронидаза;
 Полиамини;
 Липополизахариди;
 Късоверижни мастни киселини;
 Извънклетъчни везикули.
 Липополизахаридите (ендотоксини) са интегрална част от клетъчната стена на

Gr- бактерии и имат неспецифични антигени. Те са свързани с болката от ЗП,
възпалението в периапекса и костната деструкция.
170
 Извънклетъчните везикули се произвеждат от външната мембрана на Gr-
бактерии. Те съдържат различни ендотоксини, токсични продукти и имат
антигенни свойства и могат да неутрализират действието на антителата.
 Капсулата представлява добре организиран външен слой над клетъчната
стена от липополизахариди.
 Ресните са дълги филаментозни макромолекули по повърхността на много от
Gr+ бактерии. Те улесняват прикрепването към повърхността на различните
видове бактерии.
 Късоверижните мастни киселини са продукти от процес на ферментация от
облигатните анаероби и включва маслена и пропионова киселина.
 Полиамините са малки, биологично активни молекули, които в инфектирани
КК допринасят за изявата на клиничната симптоматика.
 Ензимите, произведени от бактериите, помагат на разпространението на
инфекцията. Служат и за неутрализацията на имуноглобулините.
VI. Микрофлора в инфектиран КК

 Микрофлората е полимикробна, смесена анаеробна по природа (облигатни и факултативни
анаероби)
1. Bacteroides spp
 Gr- облигатен анаероб, неподвижна пръчка и свързан с болка, оток и специфична
миризма;
 Произвежда ендотоксини, образува капсула и е с висока вирулентност и устойчивост.
 Основно представен в 4 групи:
 Жлъчко устойчиви;
 Черно пигментиращи;
 Жлъчко неустойчиви (неразграждащи захар);
 Жлъчко неустойчиви (разграждащи захар).
2. Bacteroides melaninogenicus- черно пигментиращи видове:

 Gr- силно патогенна пръчка, особено в комбинация с други видове МО. Образува
черно пигментирани колони върху кръвен агар. Участва в остри възпалитени процеси.
 Този вид се подразделя на два вида:
 Захаролитични- Prevotella;
 Незахаролитични- Porphyrominas.
 Prevotella-видове:
1) Prevotella intermedia;
2) Prevotella nigrescens;
3) Prevotella tannerae;
4) Prevotella multissacharivorax;
5) Prevotella baroniae;
6) Prevotella denticola.
171
 Porphyromonas включва:
 Porphyromonas endodontalis;
 Porphyromonas gingivalis.
 Porphyromonas- високо вирулентен, продуцира протеаза, образува капсула и ресни,
подпомагащи адхезията. Те се свързват с остър възпалителен процес при апикални
остри периодонтити.
 Porphyromonas и Prevotella имат тъканно токсични свойства. Продуцират протеаза,
кисела фосфатаза, които иницират костната резорбция.
3. Ентерококи
 Ентерококите са видове, които по- често са установени при вторична инфекция и са
основен причинител на възпалителен процес в периодонциума, трудно се повлияват,
много устойчиви на различни антимикробни средства.
 E. faecalis в КК- най резистентен вид. E. faecalis са Gr+ коки, факултативни анаероби и
са свързани с неуспеха на ендодонтско лечение и/или персистиеране на инфекцията
поради възможността му да преживява в среда бедна на храна, в среда с ириганти и/
или в присъствие на медикаменти (например калциев хидроксид). Той е с висока
резистентност при приложена антимикробна терапия, в среда с ниско pH и висока
температура. Също така притежава генетичен полиморфизъм.
4. Candida albicans
 Candida видове- при персистираща и вторична инфекция, резистентни на лечение с
калциев хидроксид;
 Вирулентни фактори- ензим-протеаза и добра способност за адхезия;
 По-често се изолира щама C. albicans, произвеждащ хидролитични ензими;
 C. albicans може да блокира поломорфонуклеарните неутрофили.
5. Актиномицети
 Gr+ неспорообразуващи пръчки.
 Вирулентността на този вид се дължи на присъствието на ресни;
 Актиномицетите са вид причинител на упорити, трудно поддаващи се на лечение
периодонтити.
 По-често се изолира A. israelii. Силно резистентен на антимикробните средства при
ендодонтско лечение.
VII. Изява на клинична симптоматика:

 Болката се свързва с присъствие на Peptostreptococcus spp и Prevotella spp;
 Подуването и наличието на ексудат в КК се свързва с комбинация от Eubacterium,
Peptostreptococcus spp и Prevotella spp.
172
VIII. Механизъм на възникване на патогенност на МО- условия:
 Видовият състав на МО да е наличен на подходящите за целта места. МО да имат изразени
вирулентни фактори;
 Защитните механизми на макроорганизма срещу микробната колонизация да не са
проявени;
 Наличните видове МО да се адаптират към условията на средата и да има подходяща среда
за тяхното развитие.
 КК с некротична ЗП осигуряват пространство за колонизация, подходящи зусловия като влага,
топлина и храна.
 КК инфекция е динамичен процес и различни видове бактерии доминират при различните
стадии на инфекциозния процес, като с напредване на времето анаеробните условия стават
особено изразени в апикалната 1/3.
 Директният увреждащ ефект е свързан с бактериални продукти като ензими (колагеноза,
хиалуронидаза), ендотоксини, които смущават вазомоториката на кръвоносните съдове
(облигатни анаероби) и метаболитни продукти като полиамини, индол и води до тежки
тъканни увреждания.
IX. Микробиологично изследване- основания за изследване при:

 Продължително ендодонтско лечение без добър лечебен резултат;
 Пациенти с тежки общи заболявания и/или тежки предиспониращи фактори.
 Микробиологичен диагностичен тест:
 Идеалният диагностичен тест трябва да е чувствителен, бърз, специфичен и лесно
осъществим, да може да се интерпретира лесно.
 Целта на микробиологичното изследване е определяне груповата и видовата
принадлежност на МО;
 Много важно при взимане на проба е да се изключи контаминацията с оралната среда
 Миробиологичен диагностичен тест- техника
 Първоначално пациентите си изплакват устата с антимикробни средства;
 Зъбът се изолира, поставя се кофердам, след което зъбът се третира с йод бензин и
10% натриев тиосулфат.
 Осигуряване на достъп до КК със стерилни инструменти. При сух КК се остъргва от
стената на КК със стерилна пила, като предварително е внесен физиологичен разтвор
в КК.
 Ако има ексудат от КК, то той се събира със стерилни хартиени щифтове, поставени в
КК за 30 секунди с цел да абсобрират ексудата и се поставят в транспортна среда;
 Съвременни методи да изследване са: ДНК, оцветителни, електрофореза, газова
хроматография, имунологични.
173
X. Ендодонткса триада
 Успешно проведено ендодонтско лечение е свързано със спазване на биологични и механични
принципи с т.нар. ендодонтска триада:
 Praeparatio canalis radices dentis;
 Medication canalis radices dentis;
 Obturatio canalis radices dentis.
XI. Въздействие върху ендодонтската микрофлора

 Важна стъпка е адекватното механично обработване на КК, особено в апикалната 1/3 на КК.
Механичната обработка обаче не е ефективна по отношение на отстраняване на бактериите
от латералните и акцесорните канали, места до които не е възможно да се достигне с
механично обработване на КК.
 Ефектът на механичното обработване и разширяване на КК може да се увеличи чрез
използване на ириганти. Иригацията на КК е важна и незаменима част от обработването на
КК. Чрез нея допълнително става отстраняване на отпилките, разтваряне на органичната
материя, премахване на замърсяващия слой.
XII. Ириганти
 Натриев хипохлорит - 0,5-5,25%. Има силен капацитет да разтваря органичната материя. Този
иригант е силно активен срещу C. albicans. Той обаче трябва да се прилага през близки
интервали, защото ефектът му се неутрализира от органични компоненти и кръв.
 ЕДТА- освен като хелатор, в комбинация с хипохлорит спомага при отстраняване на
замърсяващия слой и отварянето на дентиновите каналчета. Предлага се под формата на гел
или като лубрикант.
 2% хлорхексидинов глюконат- антимикробната му активност зависи от рН на средата и силно
намалява в присъствие на органична материя.
 МТАД е комбинация между тетрациклинов изомер, лимонена киселина и детергент.
Особено подходяща комбинация за отстраняване на замърсяващия слой.
 QMIX е нов иригант и представлява комбинация от ЕДТА, хлорхексидин и повърхностно
активен агент.
 Нови техники:
 Звуковата иригация се различава от ултразвуковата по по-ниската честота 1-10 kHz и
по-малък стрес- например ендоактиватор система, която се счита, че е успешна в
отстраняване на замърсяващия слой и почистване на латералните каналчета.
 Друг способ е фотоактивираната дезинфекция на КК. Методът използва
фотоактивни багрила (фотосенсибилизатори- най-често тулоидиново или метиленово
синьо), които се активират при въздействие на светлина с определена дължина на
вълната.
 Озонотерапия - способ, чрез който се намалява броят на микробните колонии.
Използва се три-атомен кислород. Уврежда се мембраната на микробната клетка.
174
 Високоенергийни лазери. Иригацията зависи от абсорбцията на лазерната светлина.
Основно иригацията се дължи на фототермичен (вазопоризация или коагулация на
тъканите) и фотомеханичен ефект (дезинтеграция на тъканите, която се дължи на
формиране на ударна вълна, кавитация). Най-често се прилага диоден лазер при 810
nm и Nd:YAG 1064 nm.
XIII. Медикаменти за продължително въздействие

 Калциев хидроксид- отстранява некротичната тъкан и дезактивира и потиска ендотоксините
на МО. Неговият антибактериален ефект се свързва с хидроксилните йони, повишава до 12,5
рН средата и има широк антибактериален ефект. Допълнителен аспект на неговото
антибактериално действие е способността на калциевия хидроксид да денатурира протеини.
 Хлорфенол камфора като депо с продължителност 2 дни.
XIV. Приложение на антибиотици в ендодонтията

 При остра одонтогенна инфекция в ЛЧО с неизвестен причинител с цел да се изпреварят
усложненията;
 За антибиотична профилактика с цел да се предотврати бактеремита при рискови пациенти
 Антибиограма:
 При предписване на лечение с антибиотици с цел напр. антибиотично профилактично
покритие.
 За изследване чувствителността на МО към антибиотиците;
 Идеалният избор на антибиотик е основан на идентификацията и чувствителността на
МО.
 Фактори, които определят избора на вид антибиотик:

1) Клинична диагноза;
2) Възраст;
3) Идентификация на вида на МО;
4) Бременност;
5) Тежест на болестта;
6) Резистентност и токсичност;
7) Алергия.
 Бета-лактамни антибиотици. Препоръчват се при остра одонтогенна инфекция. Потискат

синтезата на клетъчната стена, ефикасни и с ниска токсичност.
 Clindamycin е ефективен срещу Gr+ факултативни анаероби. При възрастни пациенти със
сериозни ендодонтски инфекции. Натоварваща доза от 600 мг и поддържаща от 300 мг през
6 часа.
175
 Metronidazole- синтетичен антибиотик, ефективен срещу облигатни анаероби. Първоначална
натоварваща доза от 500 мг и поддържаща от 250 мг. Може да се прилага и в комбинация с
Clindamycin.
 Erythromycin- макролиден антибиотик, не е ефективен срещу анаеробни инфекции.
 Amoxicillin 2g за перорална употреба 1 час преди интервенцията- осигурява се за няколко

часа антибиотично покритие.
 Clindamycin 600 mg за перорална употреба 1 час преди интервенцията.
 Cephalexin 2g за перорална употреба 1 час преди интервенцията.
 Vancomycin и Streptomycin при пациенти с изкуствени сърдечни клапи за предпазване от

ендокардит.
176
21.05.2015г.
Избелване на зъби с променен цвят
I. Класификация на промените в цвета на твърдите зъбни тъкани
1. Вътрешни промени в цвета:
 Нарушения в метаболизма;
 Наследствени причини;
 Ятрогенни причини;
 Травматични фактори;
 Възрастови фактори;
 Промени след пробива на зъба;
 Системни причини:
• Лекарствено свързани;
• Метаболитно свързани;
• Генетични;
 Локални причини:
• Хеморагия на ЗП;
• Коренова резобрция;
• Възрастови промени.
2. Външни промени в цвета
3. Комбинация от външни и вътрешни промени.
II. Вътрешни промени в цвета на зъбите

1. Вътрешни промени в цвета вследствие на нарушения в метаболизма- конгенитална
порфирия:
o Рецесивно- автозомно заболяване;
o Метаболизъм на порфирини;
o Червено-кафяво оцветяване
2. Вътрешни промени в цвета вследствие на наследствени фактори:

o Amelogenesis imperfectа:
 Нарушения в минерализацията и/или при образуване на емайловия матрикс;
 Жълто, жълто-кафяво оцветяване.
o Dentinogenesis imperfecta:
 Синкаво- кафяво оцветяване;
 Облитериране на пулпна камера;
 Бързо износване на дентина.
177
3. Вътрешни промени в цвета вследствие на ятрогенни фактори:
o Тетрациклиново оцветяване:
 При прием на антибиотици от групата на тетрациклина през 4 месец от
вътреутробното развитие до 5 месец след раждането засягат временното
съзъбие.
 Приемът на антибиотици от групата на тетрациклина до 4 месец след
раждането до 7 година засяга постоянното съзъбие;
 Светло-жълто до тъмно-синьо, сиво оцветяване.
o Флуороза:
 Големи дози флуор над допустимите по време на развитието водят до
флуороза;
 Тебеширено бяло, тъмно кафяво или черно оцветяване.
4. Вътрешни промени в цвета вследствие на действията на денталния лекар:

o При канални заплънки на резорцин- формалинова основа и недобро почистване от
стените на пулпната камера.
5. Вътрешни промени в цвета вследствие на травматични фактори:

o Пулпна хеморагия:
 Разкъсване на кръвоносни съдове, лизиране на еритроцити, натрупване на
хемоглобин или хематин вследствие на освобождаването на желязо и
свързването му със сероводорода до образуването на железен сулфид;
 Червеникаво, кафяво до черно оцветяване.
o Пулпна некроза:
 Прекъсване на съдово-нервен сноп;
 Кафяво-сиво оцветяване.
o Емайлова хипоплазия:
 Травма при развитието на зъбния зародиш и/или инфекция в млечното
съзъбие;
 Зъби с намалена прозрачност, жълто-кафяви.
6. Вътрешни промени, вследствие на възрастови фактори:

o Това са физиологични промени;
o Естествено пожълтяване на зъбите;
o Износване или изтъняване на емайла и отлагане на вторичен и терциерен дентин.
III. Външни промени в цвета
1. Индиректни - след употреба на катионни антисептици и метални соли ( в резултат на
химично взаимодействие):
 Продължителна употреба на разтвор за жабурене с хлорхексидин;
 Кафяво-черно оцветяване;
2. Директни - дължат се на инкорпориране на хромогенни компоненти в пеликулата и/или на
храни и напитки например съдържащи танин
178
IV. Избелващи активни агенти:
 Водороден прекис- от 5 до 35-38%, нестабилни разтвори, да се съхраняват в тъмни
контейнери;
 Карбамиден прекис- 10-15-20-22%, разгражда се на карбамид, амоняк, 3,5% водороден
пероксид и урея в присъствие на вода.
 Натриев перборат- прах. При смесване с вода се разпада на натриев метаборат,
водороден пероксид и насценден кислород.
V. Фактори, влияещи на скоростта на избелване:

 Предварително почистване на ТЗТ;
 Концентрация на избелващия препарат;
 Топлинно и светлинно катализиране на процеса;
 рН на избелващия препарат;
 продължителност на третиране;
 вид и причини за промените в цвета;
 честота и подмяна на препарата;
 вискозитет на препарата;
 възраст на пациента.
VI. Механизъм на действие на избелващия препарат:

H2O2 + HO2-→HO0 +HO- +HO2
Образуване на свободни радикали, разцепващи двойните връзки на пигментните молекули, като
последните се разпадат на малки молекули, които се отделят от зъбните структури и/или абсорбират
по-слабо светлината и по този начин зъбите изглеждат по-светли.
VII. Избелване- общи индикации и контраиндикации

 Генерализирани силни промени в цвета;
 Промени, свързани с възрастта;
 Промени от храни и напитки;
 Промени от флуороза и тетрациклин;
 Травматични промени;
 Наличие на кариозни и периапикални лезии;
 Бременност;
 Пукнатини;
 Обширни обтурации от композити;
 Гингивални рецесии;
 Млади пациенти с широка пулпна камера;
 При свръхчувствителност
179
3. Общ протокол за начало на зибелване
 Точно и акуратно поставена диагноза;
 Изследване състоянието на ТЗТ;
 Изследване виталитета на зъбите;
 Рентгенова снимка за оценка качеството на ендодонтското лечение;
 Информиране на пациента за възможните усложнения и прогноза;
 Изработен план на избелване;
 Регистрация на изходния цвят със снимка
VIII. Избелване на девитализирани зъби

 Промяна в цвета на девитализирани зъби;
 Недобро проведено ендодонтско лечение;
 При периапикални лезии с липса на белези за оздравителен процес;
 Външна и вътрешна коренова резорбция;
 Пукнатини;
 Запазен тънък слой дентин.
3. Термокаталитична техника:
 Рентгенова снимка;
 Професионална орална хигиена и поставяне на кофердам;
 Отстраняване на обтурацията и промиване с натриев хипохлорит;
 Намаляване нивото на каналната заплънка;
 Почистване на замърсяващия слой;
 Покриване с модифициран ГЙЦ;
 Поставяне на 30-35% водороден пероксид;
 Активация с топлина или светлина;
 Процедурата се повтаря 3-4 пъти при всяка визита;
4. Техника walking bleach:
 Рентгенова снимка;
 Професионална орална хигиена и поставяне на кофердам;
 Отстраняване на обтурацията и промиване с натриев хипохлорит;
 Намаляване нивото на каналната заплънка;
 Почистване на замърсяващия слой;
 Покриване с модифициран ГЙЦ;
 Смесване на натриев перборат тетрахидрат и дестилирана вода до
консистенция влажен пясък;
 Внасяне за 3-7 дни;
 Покриване с колтозол;
 Обикновено са необходими 3-4 визити за постигане на успех;
 Буфериране с калциев хидроксид.
180
IX. Витално избелване- със свободно предлагани избелващи продукти:
1. Професионално витално избелване:
 Професионална орална хигиена;
 Изолиране на меки тъкани и гингива;
 Поставяне на защитни очила и облекло;
 Прилагане на високи концентрации за 15-20 минути. Процедурата се повтаря 2-3 пъти всяко
посещение;
 Светлинна катализация на процеса;
 Отмиване на активното вещество.
2. Витално избелване в домашни условия:
 Изработване на точен, без дефекти отпечатък;
 Лабораторно изработване на шина- шините могат да се изработват с резервоари по
вестибуларните повърхности с дебелина от 0,5 мм и отстоят от венечния ръб на 1,5 мм;
 Ажустиране на шината- трябва да прилягат плътно в цервикалната област на зъбите;
 Инструкции на пациента
3. Витално избелване в домашни условия - индикации:
 При комбинация с вътрешно коронарно избелване на девитализирани зъби;
 При избелване на единични зъби;
 Избелване при зъби с възрастови промени;
4. Витално избелване в домашни условия - контраиндикации:
 При тежки и генерализирани вътрешни промени в цвета;
 Зъби с обширни възстановявания;
 Лоша орална хигиена и пародонтит;
 При свръхчувствителност;
 При млади пациенти с широка ПК
5. Витално избелване „емайлова микроабразия“
 Техника, при която се отстранява 0,2 мм повърхностен оцветен емайл чрез комбинация от
химична ерозия и механична абразия;
 Изолиране на меки тъкани и гингива;
 Защитно облекло и очила;
 Смесване на 36% солна киселина с еднакъв обем дестилирана вода до постигане на 18%
концентрация;
 Прилагане на сместа за 5 секунди;
 Обилно промиване за 10 секунди;
 Повторение на процедурата 6-7 третирания;
 Неутрализиране с воден разтвор на натриев бикарбонат;
 Полиране на зъбните повърхности.
181
X. Усложнения след избелване:
1) Външна коренова резорбция; 5) Промени в структурата на ТЗТ;
2) Фрактура на клиничната корона; 6) Влияние върху меки тъкани;
3) Въздействие върху обтуровъчните 7) Дисфункция на ТМ става;
материали; 8) Промени в зъбната пулпа;
4) Повишена чувствителност; 9) Възвръщане на изходния цвят.
1. Външна коренова резорбция- активиране на остеокластите при киселинно рН и начало на
резорбтивен процес;
2. Фрактура на клинична корона - поради екстензивно отстраняване на дентин и
катализиране на процеса;
3. Влияние върху обтуровъчните материали:
 Намаляване на адхезията;
 Потискане на процеса на полимеризация;
 Намаляване на микротвърдостта;
 Микроструктурни промени по повърхността на ДА и отделяне на Нg;
 Изработване на обтурации- 1-3 седмици след края на избелването.
4. Повишена чувствителност на зъбите:
 Обяснява се с хидродинамичната теория;
 Увеличено вътрепулпно налягане;
5. Фактори:
 Възраст на пациента;
 Концентрация на избелващ агент;
 Продължителност на процеса;
 Катализиране на процеса.
XI. Изработване на фасети
 Обширни промени в цвета;
Заместване на фрактурирана част от зъбната корона;
 Корекция на ротирани зъби и зъби в малпозиция;
 Прогресивно абразио, ерозио;
 Парафункции;
Ръбцова захапка;
 Обширни шиечни лезии;
Лоша орална хигиена и пародонтит
3. Препарация за изработване на фасети:
 Отнемане на 0,3-0,4 мм с дъговиден разрез, успореден на маргиналния ръб;
 Отнемане лабиално в средната и инцизална трета на коронката около 0,5-0,7 мм;
Запазване контакта със съседния зъб;
 Препарация на режещия ръб- намаляване на 1-2 мм при:
• Къса клинична коронка;
• Размера и формата на ПК;
• Вида и характера на дъвкателната мускулатура;
• Вида на използвания материал за изработването на фасети
182

ЛЕКЦИИ по КОНСЕРВАТИВНО ЗЪБОЛЕЧЕНИЕ Димитрова PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

ЛЕКЦИИ по КОНСЕРВАТИВНО ЗЪБОЛЕЧЕНИЕ Димитрова PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ЛЕКЦИИ

Февруари 2012 – Май 2015 година

Лектор - доцент Димитрова

 Предмет, цел и задачи на Предклиниката на консервативното зъболечение

 Зъбен кариес. Същност и класификация

 Основни принципи на лечение. Първи основен принцип

 Видове кавитети. Основни елементи

 Изисквания към кавитетните форми

 Кавитет – изкуствена кухина с определена конфигурация и граници

 Периферна връзка – граница между ръба на обтурацията и края на кавитетната препарация.

 Ретенция – приспособление за трайно задържане на обтурацията в първоначалното ѝ

II. Предмет, цел и задачи на Предклиниката на консервативното зъболечение

 Насоки и методи за лечение

 Теоретични и практически знания за основните принципи

 Познания за физико-химичната, медико-биологичната характеристика на основните

 Усвояване на различни методи за обработване и обтуриране на коренови канали

 Два стадия на протичане

2. Стадии на протичане на зъбния кариес

1) Първи стадий – деминерализация

 Разтваряне на минерализирани ТЗТ с активно извличане на калций и фосфор

 Клиничен израз – Macula cariosa

 Микроорганизми от зъбна плака и слюнка

 Подходящи, кариес нерезистентни зъбни повърхности

 Подходящ субстрат – ниско молекулни въглехидрати

2) Втори стадий – деструкция на ТЗТ

IV. Видове зъбни повърхности и посоки

 Премолари и молари – имат 5 повърхности – допълнително и оклузална, освен аксиални ръбове

V. Основни предилекционни места

 Свободни гладки повърхности

 Близост до зъбна шийка

Според топографски признак:

 Кариес на зъбната шийка

 Кариес на корена на зъба

 Кариес в областта на foramen caecum

 Кариес по атипични, кариес непредилекционни места

Според клиничен признак:

 Остър – caries acuta

 Хроничен – caries chronica

Според патоморфологичен признак:

 Сух – caries sicca

 Влажен – caries humida

Според дълбочината на кариозния процес:

 Начален – caries superficialis

 Среден – caries media

 Дълбок – caries profunda

Според първичността на процеса:

 Първичен – caries primary

 Вторичен – caries secunda

Според степента на засягане на зъбната пулпа:

VII. Методи на лечение

 Оперативно лечение. Основни принципи

 Първи основен принцип – praeparatio cavi dentis

 Втори основен принцип – medicatio cavi dentis

 Трети основен принцип – obturatio cavi dentis

Многоетапна процедура - с помощта на механични и химични средства се отстраняват

IX. Класификация на кавитетни форми

1. Първи клас – по оклузални повърхности на премолари и молари

2. Втори клас – по апроксимални повърхности на премолари и молари

3. Трети клас – по апроксимални повърхности на фронтални зъби

5. Пети клас – лезии в областта на зъбната шийка

6. Шести клас – лезии с атипична локализация

X. Основни елементи на кавитета

 Стени – външни и вътрешни