01.

ЗЪБЕН КАРИЕС - КЛАСИФИКАЦИЯ

Зъбният кариес е инфекциозно заболяване, при което бактерии от зъбната плака

метаболизират въглехидратите до млечена киселина и други слаби органични киселини, в резултат
на което се получава локална деминерализация, а по – късно и деструкция – нарушаване целостта
на ТЗТ (кавитация). Ако не се лекува зъбния кариес, зъбите се разрушават, нарушава се естетичният
вид на пациента, , затруднява се дъвченето, заболяват зъбната пулпата и околозъбните тъкани. В
началния стадий зъбният кариес е обратимо заболяване, като често е налице баланс между
процесите на де – и реминерализация. Ранната диагностика на зъбният кариес, преди появата на
кавитация позволява да се проведе консервативно лечение – без препариране и обтуриране на
кавитет.
Поставяне на ранна диагноза има решаващо значение при лечението. Диагнозата не може да бъде
поставена, ако не съществуват и не се познават класификациите на заболяването на ТЗТ.
Класификации на зъбния кариес:
1.Според топографията(локализацията) на кариозния дефект – развива се в т. нар. предилекционни
места:
a. Фисурите – оклузален кариес в емайла и дентина
b. Апроксималните повърхности;
c. На шйката – на гладките повърхности;
d. Кариес на режещия ръб и ъгъл;
e. На зъбни корен –– атрофия, рецесия на гингивата;
f. На форамен цекум;
g. По атипични места – туберкули;
2.В зависимост от това, дали започва от интактна зъбна повърхност или в контакт с направена
обтурация:
a.Първичен или вторичен кариес (започва около обтурацията, но от здрава преди това тъкан);
b.Под обтурация – рецидивиращ кариес(при недобре изчистена кариозна маса)
3.Според степента на развитие ( към зъбната пулпа ):
a.Caries incipiens – macula cariosa alba;
b.Macula cariosa fusca – обратно развитие на macula cariosa alba;
c.Caries superficialis (irreversibilis);
d.Caries media, caries profunda, caries profundissima – във вторичрeн дентин;
4.Според протичането(клинична класификация):
a. Caries acuta, множествен – флуориден, рампантен кариес;флориден, рампантен кариес;
Среща се предимно при по-млади индивиди и обикновено е множествен (caries florida).
Развитието му е относително бързо – развитието на macula cariosa до формиране на кавитация
отнема месеци до година и половина. В най-ранните стадии кариозната маса е светло оцветена,
но след това бързо потъмнява до кафяво-черно оцветяване. Тя е с мека консистенция, кашкава, с
неприятна миризма. Сондирането предизвиква остра реакция. На хистологичен препарат под
разрушения и кавернозния дентин се открива широка зона на деминерализация с изобилие от
микроорганизми и запазени широки дентинови каналчета. Интерканаликуларният дентин е с
намалемо съдържание на минерали. В каналчетата има преципитати, а в отделни зони –
минимално отлагане на перитубуларен дентин. Органичната дентинна маса е запазена. Откъм
пулпата се отлага минимално количество терциерен дентин.
b. Caries chronica – в дентина – „отворен” кариес; наблюдава се при по-възрастни
пациенти, при които твърдите зъбни тъкани са по-резистентни – с по-висока степен на
минерализация и съзряване. Кариозните лезии обикновено са единични и отворени, което
позволява самоочистване и намаляване на действието на кариесогенните фактори под влиянието
на слюнката. C. chronica се развива бавно. Кариозната маса е твърда, от светла до тъмнокафява
 (обикновено е по-светла), лесно се кюретира и пада на люспи. При caries chronica зоната на
деминерализация е незначителна. По-добре е изразена зоната на хиперминерализация.
Наблюдава се активна дентинопоеза – отлагане на перитубуларен и терциерен дентин. При
отлагането на перитубуларен дентин луменът на каналчетата намалява, увеличава се степента на
минерализация на интертубуларния дентин. Това е картината на склеротичен дентин. Слоят на
хиперминерализация увеличава минералното си съдържание и размера си. Дентиновите
каналчета са облитерирали в голяма част от дължината си – калцифициран дентин.
5.Според патоморфологичните процеси – humida et sicca;
6.Според това, дали е засегната или не зъбната пулпа:
a.Caries simplex;
b.Cariescomplicate – включва цялата патология на зъбната пулпа – не се използва като диагноза, а
като сборно понятие!!!
7.В зависимост от засегнатите тъкани на зъба:На емайла;На дентина;На цимента;

Бележка за тема 1: Темата да се чете от тези материали,лекцията на Василева в тази част е по-неясна .

02.ЗЪБЕН КАРИЕС – ПАТОМОРФОЛОГИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА (остър/хроничен)

Патоморфология на зъбния кариес в емайла. При macula cariosa alba – има деминерализация,
промяна в прозрачността и външната повърхност на емайла – намалява транспарентността –
манифестира се като бяло петно; с микроскоп лезията се вижда като конус,с основа под интактна
емайлова повърхност. Има 4 зони (от вътре навън):
1.Транспарентна зона (полупрозрачна)– най-вътрешната зона, напредващ фонт на лезията.
- пори – 1 % от обема - 10 пъти повече от здравия емайл – 0,01%;
- киселините проникващи в емайловите призми – разтваря се органичната матрикс и повърхността
на емайловите призми и се разширяват нормално микропори;
2.Тъмна зона – не пуска преминаване на светлина затова изглежда тъмно
- пори – 2 – 4 % от обема – изглежда черна;
- при реминерализация размера на порите намалява и се увеличава размера на тъмната зона за
сметка на тялото на петното;при бързо развиващ кариес,не се образува
3.Тяло на лезията:
- пори – 5 % в периферията и 25 % в тялото на лезията;
- около лините на Ретциус се разтварят минералите и се образуват повече и по – големи пори.
Откриват се бактерии в големите пори;
4.Повърхностна зона – „интактен” повърхностен слой
- пори – 0.2 – 0.5%;
- нормална рентгенова контрастност, пори под 1 % (20 – 50 микроампера). През този пласт минават
МО. Отстраняването на повърхностния пласт открива деминерализираното тяло на лезията, то
рекристализираи се превръща в нова повърхностна зона.
Клинична изява на тези промени:
Загуба на блясък;Мръснобяла повърхност след подсушаване, дължи се на вътрешна порьозност на
емайла - водата в порите му се замества с въздух – следва промяна в цвета и транспарентността;

Патоморфология на зъбния кариес в дентина.Кариесът бързо напредва в дентина – в дълбочина и в

страни, в областта на ЕДГ. Кариозната лезия има V - образна форма;Откриват се 3 вида
промени:деминерализация на дентина от слаби киселини;деградиране и разтваряне на
колагена;инвазия на МО;
Caries acuta: Различават се 5 зони:
1.Повърхноста зона – инфектиран и разрушан дентин;
2.Бактериална зона–тъмен дентин – разширени дентинови каналчета, пълни с МО;
3.Зона на деминерализирация – транспарентен дентин – дебел– 1.75 мм;
органичната матрица (колагена) е интактна – служи като матрикс за реминерализация. Налице са
процеси на реминерализация на Ca и Р – кристали с нормална конфигурация и аморфни
неорганични комплекси. Почти липсват МО в този слой; При оглед – светъл; при сондиране – по –
малко твърв от този по стените; При рентген – просветляване около кариозното огнище
4.Зона на хиперминерализация – субтранспарентен дентин – Одонтобластните израстъци са
увредени.реакция на защита на дентина. липсват МО.може да липсва при бързо протичащи
кариеси
5.Нормален дентин – Б.О.;
6.Пулподентинова граница – няма вторичен дентин;
Caries chronica:Кариозната маса е суха, гумообразна, отделя се с екскаватор, тъмно оцветена,
понякога с неприятна миризма;Различават се 6 зони:
1.Разпаден дентин – кариозна маса;
2.Кавернозен дентин – кариозна маса;
3.Деминерализиран дентин – много тънък слой!!!!!!
4.Хиперминерализиран дентин – дебел слой – транспарентна зона. Характеризира се с
калцифицирани облитерирали каналчета; стеснен лумен на дентиновите каналчета поради
образуван перитубуларен склеротичен дентин.
5.Нормален дентин;
6.Защитен дентин – значително количество.

Клинична характеристика:
Слоят от хиперминерализиран дентин слой се открива много по – често от деминерализирания
дентин, тъй като е:
- дебел, твърд, блестящ, неболезнен;
- на рентгенография – силна сянка, изглежда като реактивна зона около огнището;
- има МО – налице е оцветяване;
- представлява първата естесвена бариера на организма, която блокира проникването на МО.
Следователно се различават два вида кариозан дентин:

Инфектиран – зони 1 и 2 Засегнат, но неинфектиран дентин – зони

3и4
- пълна деминерализация на
дентина;
- некроза на колагена;
- много МО в дентиновите
каналчета
- в дентиновите каналчета –
зърниста матрица с много
минерали;
- почиства се
- интертубуларен дентин –
деминерализиран;
- перитубуларен – запазена е
органичната матрица, много
кристали в дентиновите каналчета
– транспарентен дентин;
- оставя се при лечението като се
очаква реминерализация;
Инфектиран дентин – много патогенни дразнители:
- бактерии увреждат одонтобластните израстъци и ги некротизират – получават се т.нар. мъртви
пътища
- отделените от МО токсини, хидролитични ензими и киселини се явяват дразнители, които
стимулират образуването на репаративен дентин(иритативен, вторичен) за сметка на обема на
пулпната камера;
- това е втора защитна реакция на организма срещу МО;
Бележка за тема 2 : Повече информация –стр.72 до 79 в Профилактика на оралните заболявания

03.КЛИНИКА НА ЗЪБНИЯ КАРИЕС

Зъбният кариес има различни симптоми в различните стадии и локализация в зависимост от неговата
локализация, бързина на развитието, близост със зъбната пулпа, реактивност на зъбната пулпа,
реактивността и възрастта на организма, типа нервна система; Клинична симптоматика включва 4
класически симптома:
Нарушена структура,промяна в цвета на ТЗТ, нарушена функция, чувствителност –
хипертонични(осмотични), термични, механични дразнители.
1.Maculla cariosa (alba et fusca).Основна характеристика: Наличие на деминерализиран емайл, който е
разположен по предилекционните места.
Анамнеза. Пациентът съобщава за повишена чувствителност до болка(рядко) спрямо химични и
термични дразнители, а при някои пациенти – дори механични дразнители.
Status localis intraoralisMaculla alba се разполага по гладка повърхност – шийка, интердентално
пространство, а Maculla fusca се намира по оклузалните повърхности и говори за по-напреднал стадий.
Порьозността на емайла позволява инкорпориране на багрила от питиета и храни. Транспарентността
на емайла в областта на лезията липсва – повърхността е тебеширено бяла, матова, с неясни граници,
покрита от зъбна плака, материя алба, зъбен камък. Вижда се след подсушаване.
В ранните стадии на процеса повърхността е гладка при сондиране, а в по-напредналите – леко
разграпавена. Перкусия – не дава реакция.ЕОД – не е особено показателно. При петното
съпротивлението е по-малко и се очаква реакцията на пулпата да е при по-ниски стойности.
2.Caries superficialis:Caries superficialis е основен микробно обусловен патологичен процес на твърдите
зъбни тъкани. Развива се в границите на емайла. Налице са промяна в цвета и морфологията на зъба.
Анамнеза. Може да има болка - провокирана и локализирана. Болката има различен характер според
локализацията на процеса. В областта на шийката се предизвиква предимно от механични и химични
дразнения, рядко – от термични. При оклузален кариес болката се провокира от химични дразнители,
комбинирани с дъвкателен натиск. Механичните и термичните дразнители предизвикват болка по-
рядко. Caries superficialis в интерденталното пространство е безсимптомен за пациента. При оглед се
виждат промяна в цвета (тебеширен или жълтокафяв) и морфологията.
Status localis intraoralis.При сондиране се отчита дефект в твърдите зъбни тъкани с дълбочина до ЕЦГ и
конична ф-ма.Внего липсва кариозна маса – повърхността е грапава и твърда, но сондата не потъва.
Може и да има провокирана болка, но това не е дентинна реакция, а е реакция на чувствителната ЕДГ.
При перкусия се чува нормален перкуторен тон, няма болка.
На рентгенография се вижда просветление, което засяга само емайла.ЕОД показва нормални
стойности.
*При развитие на кариес по апроксималната п-ст, той не се забелязва, липсват оплаквания, липсва
тебеширено петно, задържа се храна, при почистване с интрадентален конец, той се къса. На
рентгенография се забелязва просветление (деминерализация).
3.Caries media:Caries media e патологичен процес, който е подминал ЕДГ и е проникнал в дентина.
Налице е кариозна маса, но дълбочината на проникване на лезията е ограничена – не достига на
повече от половината от разстоянието от ЕДГ до пулпата. В дентина лезията има конусовидна форма, с
основа на конуса към ЕДГ.
Анамнеза. Пациентът често няма оплаквания. Рядко се среща болка, тъй като процесът е подминал
чувствителната ЕДГ, а по отношение на пулпата има достатъчно дебел слой изолиращ дентин. Има
кариозна маса и запушалки в каналите, които са своеобразна изолация на дентинните канали и
намиращите се в тях одонтобластни израстъци.
Status localis intraoralis. При огледа се установява промяна в цвета (тъмно кафеникава мека кариозна
маса, твърд жълтеникав дентин) белезникав ореол около видима лезия или белезникаво петно, което
надстои лезия, която не е разкрита. Функцията не е нарушена. Болката се предизвиква от силни
дразнители и трае докато те действат. При сондиране се измерва малка дълбочина. Тя трябва да е
съотнесена към повърхността, през коята се сондира. При сондиране се установяват кариозна маса и
дентинна реакция, като последната невинаги е налице. При перкусия има нормален перкуторен тон,
не се провокира болка.
На рентгенография се вижда просветляване, което е подминало ЕДГ, но е изолирано от пулпата чрез
сравнително дебел слой дентин.
*При апроксимален кариес липсват оплаквания.
4.Caries profunda:Процесът е достигнал близо до зъбната пулпа, различават се един или няколко
кариозни конуса, чиито върхове са насочени към нея. Наблюдават се задължителните и
незадължителните симптоми на кариеса, включително болка, нарушаване на функцията и foetor ex
ore. Може да липсват болка, дентинна реакция и провокирана болка. Дентинната реакция може да е
неустановима. Във фронталната зона на съзъбието кариозният процес се развива пулпарно, а в
моларната зона – пулпарно и радикуларно.
Анамнеза: Болката се предизвиква от термични дразнители. Може да се провокира и от механични и
химични дразнители, когато те се позастоят в лезията (например при задържане на храна – след
отстраняване, болката изчезва). При caries profunda се търсят пародонтални проблеми.
Апроксималният дефект, който е отворен оклузално води до аксиално вклиняване на храна, което
травматизира пародонта. Това води до неагресивен локализиран хроничен пародонтит. Острите
ръбове на дефекта травмират интерденталната папила и чрез нея влияят на останалите елементи от
пародонта.
Status localis intraoralis.При оглед може да има два вида лезия:
а)Напълно разкрита лезия. Установява се неравен (грапав) ръб на лезията, който е с променена
транспарентност. Дефектът е ограден от ореол с променен цвят. Вижда се кариозна маса. При
дъвкателните зъби може да се установят и хранителни частици. При апроксимални лезии се
наблюдава хиперемия и едем на интерденталната папила.
б)Неразкрит строго апроксимален дефект. Дефектът се надстои от емайл, който е с променен цвят и
транспарентност.
Когато кариозният процес се развива апикално от контактната зона, диагнозата се основава главно на
сондиране и рентгенография. Термичните тестове може да са положителни, но не винаги.
Сондирането(2-4 мм) е болезнено (дентинна реакция), открива серазмекната кариозна маса. Има ясен
перкуторен тон, лисва болка при перкусия. Перкусията, обаче, може и да е болезнена, ако кариозният
дефект се е отразил върху здравето на пародонта. Студените термични дразнители са по-показателни
от топлите поради нормално високото налягане в пулпната камера. Студените дразнители
предизвикват констрикция на съдовата мрежа и вътрепулпното налягане рязко спада. Това води до
поява на болка. ЕОД дава нормални стойности – от 7-8-10 – 20 μА. На рентгенография се виждат
всички лезии, независимо от това дали са контурообразуващи или не, както и натрупване на
секундерен дентин в близост до зъбната пулпа.
5.Caries profundisima – обхванал е вторичния дентин;
6.Caries florida(множествен, рампантен, флориден) – широки области от зъбните повърхности. Бързо
се стига до ЗП. Етиология – ендогенни причини;
от градивна в резорбтивна. Резорбтивният процес е ограничен в определен сегмент на ендодонциума
– има овална, елипсовидна или неправилна форма. Резорбцията е ясно ограничена от съседната
здрава тъкан. Когато процесът се развива в коронковата част и не е достигнал до ЕДГ, а се разделя от
повърхността чрез запазен дентин, се наблюдава потъмняване на клиничната коронка. Когато
процесът е подминал ЕДГ клиничната коронка порозовява
7.Кариес на цимента (кариес на корена, сенилен кариес). Развива се в ширина, бавно напредва в
дълбочина. Причините са ретракция на гингивата или пародонта и наличие на плака. Клинично се
характеризира с бързо развитие – размазана, сравнително светла твърда зъбна тъкан или с бавно
развитие – по-твърда и суха тъкан. Хистологично най-повърхностно има напълно разградена тъкан,
под нея – деминерализирана, а по-надолу има зона на хиперминерализация.
Хиперминерализираната зона е строго ограничена под лезията, т.е. вероятно се образува от
преципитати от слюнката. Следва здрав слой. Не се наблюдава терциерен дентин поради наличието
на малко одонтобласти с малки биологични възможности в кореновата част на пулпата.

04.ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА ЗК

1.Maculla cariosa. трябва да се диференцира от maculla sclerotica, fluorosis dentis и erosio dentis.
Maculla sclerotica Прилики: промяна в цвета на емайла – той е белезникав; целостта на зъба е запазена
Разлики: при maculla sclerotica петното може да се намира на нетипично място (екватор),
повърхността е лъскава, пациентът знае за петното от много време, няма повишена чувствителност,
ЕОД не дава данни за намалено съпротивление
Fluorosis Прилики: промяна в цвета на емайла – повърхността първоначално е белезникава, а по-късно
сава кафеникава. Разлики: оцветяването е по нетипично място, сетивността е притъпена, проведена е
флуорна профилактика или пациентът е живял във F-ендемична зона, ЕОД показва по-висока
стойност
Erosio Прилики: промяна в цвета на петното, матов вид на засегнатата зона. Разлики: данни за
професионално увреждане, булимия или употреба на кисели плодове за избелване на зъбите;
ерозията обхваща места, които не са предилекционни за развитието на кариеса
Хипоплазия
2.Caries superficialis. Прави се диференциална диагноза c caries media, erosio dentis и usura cervicalis.
Caries media прилича на caries superficialis по промяната в цвета на емайла и деструкцията. Различна,
обаче, е дълбочината на проникване на процеса. При caries media има кариозна маса, а
провокираната болка много често липсва.
Erosio dentis прилича на caries superficialis по промяната в цвета на емайла. Зоната на
деминерализация, обаче, обхваща по-голяма площ и процесът се развива на непредилекционни
места за кариес и няма разкриване на дентина.
Usura cervicalis прилича на caries superficialis по нарушаването на морфологичната цялост в кариес-
предилекционна зона. Узурата, обаче, е малко по-близо до екватора на зъба в сравнение с
цервикалния кариес. И двата дефекта могат да са свързани с провокирана от химични и механични
дразнители болка. В началото и в двата случая повърхността е грапава, но много скоро при узурата
повърхността се изглажда и става V – образно оформена. Обикновено usura cervicalis не са единични
лезии. На съответната страна пациентът има и други подобни дефекти.
3.Caries media. Диференциална диагноза се прави с caries superficialis, caries profunda, usura cervicalis и
erosio dentis.
Caries superficialis се различава от caries media по характера на болката и липсата на лезия с кариозна
маса.
Caries profunda прилича на caries media по нарушаването на морфологията, промяната в цвета,
наличието на болка и дентинната реакция при сондиране. ЕОД също показва сходни стойности.
Различават се по дълбочината на проникване на процеса по отношение на пулпата. При caries media
болка се предизвиква от по-силни дразнители.
Usura cervicalis. Прилича на caries media по нарушаването на морфологията, но не и по цвят. Имат
обща локализация. При usura cervicalis няма зона на деминерализиран дентин с различна
транспарентност, която да обгражда дефекта, повърхността е гладка, лъскава, блестяща като емайла,
сондата се плъзга и издава ясен звук, характерен е клинообразната форма на дефекта. При caries
media има промяна в цвета и видима кариозна маса.
Erosio dentis. Сходствата с caries media са: нарушаването на морфологичната цялост, разкриването на
дентина и ограничената дълбочина. Разликите са, че при ерозия дентинната рана е тъмно оцветена,
сравнително твърда, дентинна реакция липсва или е твърде притъпена, макар че зъбите са
чувствителни към температура и химични дразнители. при caries media се сондира мека тъкан и
цветът не е така тъмен.
4.Caries profunda. Прави се диференциална диагноза с: caries media, hyperaemia pulpae, pulpitis
chronica ulcerosa, gangraena pulpae, erosio dentis.
Caries media – различават се по дълбочината на проникване на лезията и по характера на болката.
Hyperaemia pulpae – прилича на дълбокия кариес по нарушаването на морфологичната цялост,
наличието на кариозна маса, провокирана болка, локализирана болка. При caries simplex
времетраенето на болката е във времето на действие на дразнителя. При hyperaemia pulpae болката
продължава и след спиране действието на дразнителя. Hyperaemia pulpae е обратимо състояние на
пулпата.
Pulpitis chronica ulcerosa – прилича на дълбокия кариес по наличието на кариозна лезия и болка при
сондиране. Болката при caries profunda, обаче, се дължи да дентинна реакция, а при пулпит – на
директно дразнене на пулпата. Болката е различна – от нетърпима до слаба реакция на пациента. При
сондиране на ulcera – та има често кървене. При всмукване от зъба при pulpitis chronica ulcerosa може
да се провокира болка.
Gangraena pulpae – и при гангрена и при дълбок кариес има кариозен дефект, кариозна маса, foetor ex
ore (който, обаче, е особено характерен при гангрена). Перкусията е неболезнена. При сондиране при
gangraena pulpae няма реакция. При gangraena clausa не се прониква в пулпната камера, а при
gangraena aperta се навлиза в нея. Студените дразнители не предизвикват болка при гангрена, но
топлите водят до болка и при gangraena simplex clausa и при caries profunda. При caries profunda ЕОД
дава стойности до 20μА, а при gangraena - 100μА и повече. Перкуторният тон е ясен при кариес и
притъпен – при гангрена.
Erosio dentis – прилича на дълбокия кариес по наличието на дефект. Различават се по това, че
ерозията е повърхностен процес, дентинът е тъмен, с твърда консистенция и не се отделя на люспи.
5.Resorbtio eburnea interna. При диференциалната диагноза трябва да отхвърлим: кръвоизлив в
пулпата след травма (приличат си по промяната в цвета); кариозен процес, развил се отвън навътре –
различават се по това, че при ретрограден кариес контурите на ендодонциума се нарушават.
 05.РАННА ДИАГНОСТИКА НА ЗЪБНИЯ КАРИЕС

Ранната диагностика е изключително важна поради това че навременното откриване на maculla

cariosa дава шанс чрез реминерализираща терапия да се овладее кариозният процес. Развитието на
maculla cariosa до кавитация е продължителен процес (от една до две-три години). Ранната
диагностика, обаче, не разполага с много методи за откриване на кариеса. Така предпоставките за
ранното откриване на кариеса са бавното развитие на процеса, възможността за компенсиране на
диагностичен пропуск и възможността за реминерализация на maculla cariosa, която е открита
навреме.Методи за диагностика:
1. Оглед с огледало и сонда – кариес се открива чрез сондиране, но трябва да се знае, че лезията
засяга не дъното на фисурите, а стените й. Сондирането на фисурите трябва да е много
внимателно, защото натискът може да отключи развитието на лезията. Препоръчва се комбинация
от остра сонда и сонда със сфера на върха (d=0,4mm), която да отстрани плаката от хода на
фисурата. Сондирането не е достатъчно – комбинира се с багрилен тест.
2. Рентгенография. При maculla cariosa рентгенографията е относително по-показателна при
апроксималните лезии. Не е приложима при оклузален кариес поради наслагването на твърди
зъбни тъкани върху образа. При апроксимални лезии достоверността нараства ако лъчът е насочен
така, че да не се наслагват твърди зъбни тъкани от съседните зъби. Необходими са много
качествени филми, които трябва да се промият и изсушат добре. Добре е рентгенографията да се
гледа с лупа.
3. Оцветителни тестове. Използва се воден или спиртен разтвор на фуксин. Тестът се позитивира при
промяна в органичната структура. При maculla cariosa се разчита на повишената порьозност на
тъканта и попадане на багрило в нея, без то да се включва в тъканта. Методика: почиства се
зъбната плака, нанася се багрило за 3 минути, измива се обилно с вода и резултатът се сравнява с
еталонна цветова скала. При позитивен резултат се назначава рентгенография (при апроксимален
кариес се сепарират зъбите).
4. Оптични влакна. Разчита се на променената пропускливост на светлина на здравата и променената
тъкан. Здравата тъкан не хвърля сянка, а променената – да. Тестът е безвреден за пациента, но е
рисков за оператора. Необходоми са очила, да се работи с тях не е удобно.
5. Изследване на съпротивление. Тестът е безвреден. Съпротивлението на здравата тъкан е 600 000
ома, а на деминерализираната – 250 000 ома. От др лекции: Установени стойности на
минерализирал емайл при норма: режещ ръб – 997 мегаома/мм2, туберкули – 1000, екватор – 803,
шийка – 576; предразположение към зъбен кариес или наличие на кариес – 10 – 120 мегаома/мм2;
6. UV-светлина, лазерна флуоресценция, ултразвук .

При анамнезата пациентът съобщава за промени в морфологията, цвета, наличие на болка, foetor ex
ore, functiolaesa.
При проследяване на status localis intraoralis се извършват оглед, сондиране (търси се и дентинна
реакция, определя се консистенцията на дентина, търси се ulcera), перкусия (важна е при
апроксимална локализация на лезията), термичен тест, ЕОД, рентгенография.
 06.МЕТОДИ И СРЕДСТВА ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА НАЧАЛНИ КАРИЕСНИ ЛЕЗИИ

Индикации за лечение има когато лезията има гладка повърхност. Методите за лечение биват:
1.Флуоризация:
Осъществява се преципитация на калциево – флуорни съединения – образуват се неразтворими
калциево – флуорни апатитни кристали. Освен това се наблюдава и репреципитация на продукти,
извлечени от емайла – образуване на кристални съединения, които могат да имат и неправилна
форма. Целата на това лечение е спиране на деминерализацията, стимулиране на реминерализацията
и флуоризацията и повишаване на киселинната устойчивост на емайла. Трябва Да се внимава да не се
пробие повърхностният пласт на емайла при бялото кариозно петно;
Средствата за лечение са разтвори (fluid), гелове (gel), лакове (varnish). Повечето разтвори са
нестабилни. Изискват по 15-20 сеанса от по няколко минути.Геловете (напр. Omnii-gel) имат по-висока
концентрация, по-голяма стабилност и приятен вкус. Лаковете са със сравнително висока
концентрация на активната съставка – около 5%. Образуват трайни депа и дават много добри
резултати. Позволяват точно дозиране и индивидуални опаковки.Активните съставки на тези
препарати са флуорни съединения с одонтотропно действие – натриев флуорид, кисел
монофлуорокалциев фосфат, оловен флуорид, аминофлуорид, калаен флуорид:
Натриевият флуорид (2%) се съдържа в гелове, лакове и разтвори. Той не влияе върху вкуса, не
оцветява твърдите зъбни тъкани, не дразни меките тъкани.
Киселият монофлуорокалциев фосфат има поносим вкус и не драни тъканите. Той поддържа кисела
среда, която дава възможност флуорът да се свърже с калция и да се създаде депо от калциев
флуорид, който от своя страна е източник на флуор за изграждане на флуоро-апатитни кристали.
Оловният флуорид (8%) има трапчив вкус и спорен ефект, днес не се използва.
Aминофлуорид – флуорът в молекулата му се свързва с амино-групите на мастни органични
киселини. Това съединение е хидрофобно (не се разтваря лесно във водна среда), може да образува
фин хомогенен филм по всяка повърхност в устната кухина. Аминофлуоридът понижава
повърхностното напрежение на слюнката. Има кисела природа – атакува емайла на зъба, свързва се с
калция, образува трайни депа от калциев флуорид, от който се извлича флуор, който подпомага
образуването на устойчиви флуорни съединения. Филмът от аминофлуорид има антимикробно и
антиплакообразуващо действие.
Калаеният флуорид е сходен по фармакодинамика с аминофлуорида.

Преди да започне реминерализиращото лечение, в същия или предишния ден (според различните
автори) се провежда професионална орална хигиена. След това се аплициратреминерализиращи или
флуоризиращи процедури – памучен тупфер, с четка и микромотор; Брой процедури: за разтвори – 20,
за гелове – 10 по 5 минути;
Отчитане на резултатите от лечението:
Рентгенографско изследване – петното трябва да изчезне.
Отчитане чрез багрила и цветни скали. Цветната скала е създадена на базата на различната степен на
деминерализация и реминерализация на петното. Maculla-та се третира с разреден разтвор на фуксин
( < 2% ), багрилото прониква и оцветяването се сравнява с цветната скала.

2.Физикални методи:
1.ЕФ с Са и Р съдържащи разтвори – 10 % калциев хлорид, 10% калциев глюконат, 2,5 % калциев
глицерофосфат, полиминерол;
2.ЕФ с флуор съдържащи разтвори и гелове – 2% воден разтвор на натриев флуорид, натриев моно
флуор фосфат;
3.Облъчване с УВЛ (при децата), общо лечение с препарати, съдържащи Са и Р, витамини;
4.Поддържаща орална хигиена и хранителна профилактика;
 07.МЕДИКО-БИОЛОГИЧНИ ОСНОВИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА ДЕНТИННА РАНА

Съществуват няколко вида дентинни рани:

1. Дентинна рана от деминерализиран дентин
2. Дентинна рана от хиперминерализиран дентин
3. Дентинна рана от здрав дентин
4. Дентинна рана от терциерен дентин

Caries acuta: Caries chronica:

Разграден, кавернозен дентин;
Широка зона на деминерализиран
дентин;
Хипоминерализиран дентин;
Здрав дентин;
Разграден, кавернозен дентин;
Тясна зона на деминерализиран дентин;
Хиперминерализиран дентин;
Здрав дентин;
Терциерен дентин;

1.Дентинната рана от деминерализиран дентин– в микроскопско отношение се характеризира със

запазена колагенна структура и намалено съдържание на неорганични елементи. Дентиновите
каналчета са напълно запазени. Има данни и за реминерализация – преципитати в каналчетата и
новообразувани апатитни кристали с правилна или неправилна форма. Слоят от деминерализиран
дентин има значителна дебелина – до 1 – 1,7mm. Това дава възможност деминерализираният дентин
да бъде открит клинично. Деминерзлизираният дентин се характеризира с пълно отсъствие на
микроорганизми – определя се като стерилен.
Клинична характеристика: Деминерализираният дентин има светложълтеникав цвят, който обаче, не е
показател. Деминерализираният дентин е сравнително твърд, но няма твърдостта на здравия дентин
по стените на кавитета – сондата не се плъзга и не издава ясен звук.
Основания за запазване: Деминерализираният дентин може при определени обстоятелства да се
реминерализира поради запазената колагенна структура, стерилността си и наличието на
реминерализационни сигнали като преципитати в каналчетата и новообразувани апатитни кристали.
Деминерализираният дентин се запазва когато:
- има сравнително повсеместно широк ендодонциум на зъбите
- има повсеместен сравнително широк апикален периодонциум
- компактата е запазена по цялото й протежение
Деминерализираният дентин не се запазва когато:
- има дентикли (дентиклите са калциеви образувания в пулпната камера и каналите, представляват
калциева метаплазия на пулпата и са израз на калциева дистрофия, биват пристенни и свободни)
- има клиновидни дефекти – те водят до намаляване на пластичната функция на пулпата
- има изменения на пародонта, при резорбция на proc. alveolaris – в този случай се наблюдават
дистрофични изменения в пулпата, които представляват калцификационни промени и водят до
намаляване на обема на ендодонциума.
2.Дентинната рана от хиперминерализиран дентинв микроскопско отношение се характеризира със
запазена колагенна структура и повишено съдържание на неорганични елементи. Увеличаването на
минерализацията води до образуване на склеротичен дентин (с намален лумен на дентиновите
каналчета) или на калцифициран дентин – често каналчетата са облитерирали. В
хиперминерализирания дентин често се срещат единични пигментообразуващи микроорганизми,
които определят тъмното оцветяване на тъканта.
Клинична характеристика: След обработка с кръгъл борер дава гладка, лъскава повърхност.
Твърдостта й е съпоставима с тази на емайла – сондата се плъзга по повърхността като издава ясен
звук. Дентинната реакция е силно понижена.
На рентгеноргафия се вижда вал от хиперминерализиран дентин, който обгражда кариозната лезия. В
дълбочина се открива терциерен дентин.
Основания за запазване: Хиперминерализираният дентин има ниска (нулева) пропускливост, т.е.
представлява отлична бариера за защита на пулпата от вредни вещества, излъчвани от
обтурационните материали. Запазва се винаги, когато няма данни за пулпопатия.
3.Дентинна рана от здрав дентин.
Клинична характеристика:Характеризира се със твърдост – сондата се птъзга, издава ясен звук.
Наблюдава се отчетлива дентинна реакция. Цветът е светложълт с различни нюанси.
Основания за запазване:Дентинът се характеризира със запазен пермеабилитет. Когато сме близо до
пулпата (дебелината на останалия дентин е по-малка от 2,5mm), раната трябва да бъде превързана.
4.Дентинна рана от терциерен дентин. Този дентин се намира най-близо до пулпата. Микроскопски
се характеризира с неправилна колагенова структура. Степента на минерализация е значително по-
ниска от тази на вторичния (здравия) дентин. Може да има или да няма микроканали. Ако има такива,
те са силно извити, но по-широки от тези на вторичния дентин. Количеството на терциерния дентин
зависи от продължителността на действие на дразнителя. Силата на дразнението определя наличието
на микроканали. Терциерният дентин е стерилен.
Клинична характеристика: Терциерният дентин е жълтеникав (малко по-жълтеникав). Ако се прилага
оцветителен тест, той е отрицателен (както и при деминерализиран или здрав дентин) поради
запазената органична структура. Лекото оцветяване се дължи на порьозността на тъканта. При
сондиране не се установява консистенция на здрав дентин. Когато се достигне до него понякога той е
обграден изцяло от ореол от полутранспарентна тъкан – хиперминерализиран дентин. Ореолът може
и само частично да обгражда терциерния дентин.
На рентгенография се вижда деформиране на пулпната камера, терциерният дентин има коронарно
разположение.
Основания за запазване:Терциерният дентин се запазва, когато няма данни за пуплопатия.

Микробиология на дентинов кариес:

- доминиращи МО – Str. Mutansпри гладки и оклузални повърхности;
- лактобацили – при дълбок кариес, заедно с някои грам положителни пръчици и филаменти;
- Actinomyces species при коренов кариес;
Медикаменти и материали за лечение на дентинната рана.
Има две групи медикаменти:
- за краткотрайно въздействие – хлорамин, физиологичен разтвор, кислородна вода, спирт
- за по-трайно въздействие – от 1-2 дни до няколко седмици – на основата на етерични масла, на
фенолова основа, на базата на контактни анестетици, калциево-хидроксидни препарати
Фармакодинамика на калциево-хидроксидните препарати:Тези препарати са силно алкални – рН =
11 – 12,5. Алкалността определя противомикробния им ефект. Тези препарати водят до алкализиране
на леко подкиселената среда в пулпата. Така се създават условия за проява на действието на
алкалната фосфатаза, която има отношение към реминерализацията, уплътняват се съдовите стени
(така се потиска възпалителният процес). Алкалната фосфатаза спомага калцият от кръвния ток да се
инкорпорира в колагенната мрежа на дентинната рана.

Клинично поведение при различни видове дентинни рани:

1.При дентинна рана от деминерализиран дентин: Когато се опткрие и се реши деминерализираният
дентин да се запази, дентинната рана се превързва с калциево-хидроксиден препарат. Ако е под
формата на паста, той се покрива с ZnO-евгенолов цимент, тъй като пастата съдържа голямо
количество вода. Тази комбинация, обаче, не е подходяща, ако дефинитивната обтурация е от
композиционене материал. Ако ще се обтурира с композиционен материал, временната
обтурация трябва да е на пластмасова основа. ZnO-евгенолът има антимикробен ефект и предпазва
от инфектиране. Колкото и стриктен да е пациентът, обаче, трябва да се ревизира. Друг подход е
поставяне на превръзка от калциево-хидроксиден цимент, който образува суха повърхност и може да
се затвори с фосфат-цимент или глас-йономерен цимент.
Недостатък на калциево-хидроксидните препарати е тяхното резорбиране. Изчаква се 6-8-10 седмици.
Междувременно се проверяват състоянието на временната обтурация, виталитетът чрез ЕОД и
субективните усещания на пациента.След изтичането на определения период от време временната
обтурация се сваля. Оттук нататък има два подхода:
- отстранява се превръзката, ревизира се дентинната рана
- не се сваля превръзката, ако пациентът е спокоен и се поставя дефинитивна обтурация
2.При дентинна рана от хиперминерализиран дентин. Хиперминерализираният дентин е най-добър
вариант за постигане на добра адхезия. Не се поставя превръзка. Последователността е: ецване,
поставяне на праймер и адхезив, обтурация. Може и да се постави малка подложка близо до пулпата,
като е важно да се запази максимална площ от непокрит дентин.
3.При дентинна рана от здрав дентин.Поведението ни зависи от предполагаемата дълбочина.
4.При дентинна рана от терциерен дентин. Задължително се поставя калциево-хидроксиден цимент
като превръзка. Лечението задължително изисква повече от едно посещение.

Обосновка на едноетапното лечение на зъбния кариес:

Прилага се когато няма данни за пулпопатия. При почистването на кариозната маса сме достигнали до
хиперминерализиран или здрав дентин.
Обосновка на двуетапното лечение на зъбния кариес:
При почистването на кариозната маса сме достигнали до рана от деминерализиран или терциерен
дентин.
По принцип се стремим колкото е възможно по-често в едно посещение да третираме ендодонциума
и дентинната рана. Целта е да се намали реинфектирането. Многократното отваряне на раната
(например при биологично лечение на пулпата) може да доведе до инфектиране.
Основания за двуетапно лечение:
- Само отстраняването на част от кариозната маса и поставянето на медикамент в кавитета води до
спиране на развитието на микроорганизмите, породили лезията.
- При деминерализиран дентин повторното отваряне на раната е необходимо, за да се проследи
обективно хода на реминерализационния процес
- При редица състояния се нуждаем от diagnosis ex juvantibus – поставя се временна превръзка, за да
се изясни състоянието на пулпата (наличие на инвазия на микроорганизми, микрокомуникация).
Пропускането на точното установяване на състоянието на пулпата може да доведе до некроза,
независимо от превръзката. Прогнозата на ендодонтското лечение е по-добра при зъб с витална
пулпа, в сравнение със зъб с некротизирала пулпа.
 08.СЕКУНДЕРЕН КАРИЕС – ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Секундерният кариес е патологичен процес, който се изразява в деминерализация и деструкция на

твърдите зъбни тъкани в съседство със съществуваща обтурация. Вторичният кариес не се развива от
първичен. Разликата между двата е, че причините, водещи до деминерализация, деструкция и
кавитация при вторичния кариес минават по микропроцепа между обтурацията и твърдите зъбни
тъкани. Различията между първичен и вторичен кариес са чисто топографски. При секундерния кариес
има два вида лезия - външна лезия (на повърхността, близо до периферната връзка) и вътрешна лезия
(по стената на кавитетната форма).

Факторите, които улесняват формирането на външна лезия са:

1.Артифициалното разрушаване или нараняване на cuticula dentis и апризматичния емайлов слой.
2.Обтурация, която не достига до границата на кавитетната препарация – това улеснява и появата на
вътрешна лезия – създават се условия за деминерализация, получава се ретенционна ниша за
причинители на кариес. Затруднено е и почистването на плаката. При обтурации от адхезивни
материали се намалява площта на връзката, което се отразява благоприятно върху образуването на
микропроцеп.
Факторите, които улесняват формирането навътрешна лезия, респ.микропроцепса:
1.Гингивална основа при апроксимален кариес – кариозният процес се развива най-често апикално от
междузъбния контакт. Когато той достигне margo gingivalis, емайлът или е много тънък, или е
апризматичен, или липсва. Все още при адхезивните техники задържането към емайла е значително
по-добро и сигурно в сравнение с дентина. Това е една от причините, поради която при недобро
закотвяне на обтурацията се получава микропроцеп.
2.Изолация и подсушаване– те са най-трудни при гингивалната основа. Субгингивалната гингивална
основа много трудно се поддържа подсушена, а прекалената влажност пречи на проникването на
дентинадхезивите. При глас-йономерните цименти при промяна в дела на водата се затруднява
образуването на калциевополиакрилатните комплекси, това води до смущаване на образуването на
Al-полиакрилатните комплекси и на втвърдяването. Минималното изискване е да се постигне
контролирана влажност на гингивалната основа за толкова време, колкото да поставим първите
порции обтурационен материал и да излезем от рисковата зона.
3.Грешки при ецването – ецващият гел не трябва да се втрива с четката. При ецването трябва да се
получат микроретенции и запазени връхчета, които да увеличат здравината на връзката. Трябва и да
се осигури добро времетраене на киселинното въздействие. Когато ецваме твърде дълго се получават
преципитати, които трудно се отмиват и намаляват ретенционността. 15 секунди е добро време за
ецване и на емайл и на дентин.
4.Замърсяване на повърхностите–При замърсяване на п-стта след ецване > реецване!
5.Грешки при използване на адхезивните системи – недостатъчно нанасяне и задържане на
адхезивната система. Продуктът трябва да се нанаесе за около 15 секунди и да бъде достатъчно добре
разстлан.
6.Свиване на обтурационните материали – то може да бъде намалено чрез интердентални
транспарентни клинчета и добра кондензация на обтурационния материал. При амалгамата тя се
постига чрез втриване на материала към стената на кавитета, а при композиционните материали –
чрез дозиране на натиска и правилен подбор на щопфера (той не трябва да потъва и да повлича
материала).
7.Микродвижения на обтурацията
Фактори, които благоприятстват образуването на процеп са:
1.Обтурация, която не достига до ръба на кавитета
2.Фрактура на емайловия ръб – грешка при препарационната техника (емайлов гъб, който не е
гладък), оставяне на композиционни материали (особено на хибриди) в много тънък слой,
надстрояване на ръба на кавитета

Развитие на външната и вътрешната лезия:

Външната лезия се развива по-бавно. Развитието й се задържа от добра хигиена и слюнка, силанти и
лакове. Вътрешната лезия се развива в широчина и дълбочина. В зоната на емайла нараства по-бързо
в дълбочина, а при дентина – и в двете посоки. Развитието й се забавя чрез намаляване на
микропросмукването. Изброените по-долу фактори са същите като гореспоменатите, само че са
систематизирани от гледна точка на етиологията на външна/вътрешна лезия:

Фактори, които плагоприятстват образуването на външна лезия:увреждане на cuticuladentisи

апризматичния емайлов слой; неправилно ецване и непокриване на ецваните ръбове с КМ;
oбтурация, недостигаща до границите на кавитета; oбразуване на ретенционни места за бактериална
плака; фрактура на емайловия ръб – грешки в препарирането(грапав, неравен); фрактура на
обтурацията – всички материали се фрактурират в тънък слой;
Фактори, които благоприятстват образуването на вътрешна лезия: антомични предпоставки –
гингивалната основа и другите ръбове са locus minoris resistentiae, кариесът се развива апикално от и
достига margo gingivalis, където емайлът е много тънък или апризматичен; адхезията на КМ към
емайла е по-голяма, отколкото към дентина;недостатъчна изолация и подсушаване на кавитета: влага
пречи на навлизането на адхезива между колагеновите влакна и образуване на нановръзки– в такъв
случай може да се избере нечувствителни на влага обтуровъчни материали(амалгама или
инлей);грешки при ецване на емайла и дентина: при увеличено време се образуват преципитати,
които се отмиват трудно и се намалява сила на адхезията. Оптималното време за ецване 15 – 30 сек;
замърсяване на ецваната повърност – тогава е необходимо реецване!; Грешки при нанасяне на
адхезивните ситеми: пресушаване, за 10 – 15 сек.

09.СЕКУНДЕРЕН КАРИЕС – КЛИНИКА И ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

Клинична картина:
Анамнеза. В повечето случаи протича дискретно и се открива случайно. Оплакванията (ако има
такива) са като при първичен кариес – задръжка на храна, промяна на интерденталната папила,
провокирани болки от силни термични дразнители, , пукнатини на обтурацията, неестетичен вид;
Оглед и сондиране. Търси се промяна в цвета на зъба в съседство на обтурацията, наличие на
процеп.Насочени са към лекувани места: гингивални основи – 94% за дентална амалгама и 62 % за
КМ;ЕДГ – аксиални ръбове, оклузални ръбове, инцизални ръбове (6% за амалгама и 38% за
КМ);специфични белези: видим процеп с променена и размекната тъкан, праг при сондиране от
периферията към обтурацията;
Перкусия -нормален перкуторен тон. Може и да е притъпен с болезненост при хоризонтална перкусия
при секундерен кариес със субгингивално разположение (кариеса контактува с пародонта)
Термичен тест. Ако тестът е отрицателен, това не означава, че няма вторичен кариес.Има
ориентировъчен характер, по-полезен е при фронталните зъби, поради радикуларния ход на кариеса
при дисталните зъби
ЕОД. Очакват се леко завишени стойности поради образувания терциерен дентин, подкопаване на
чувствителните точки на зъба от обтурацията или отвеждане на тока към гингивата при субгингивални
метални обтурации. При стойности 35-45 невинаги има пулпит.
Рентгенография. Най-информативни са графиите в захапка. Обтурационният материал трябва да е
рентгеноконтрастен. Секундерният кариес се вижда като просветление в контакт с обтурация, което за
разлика от caries recidiva,има връзка с външните ръбове на кавитета.

Диференциална диагноза:
1.С първичен кариес
разлики– първичния кариес е по интактни зъбни повърхностисти
2.С рецидивиращ кариес
прилики – провокирана болка, промяна в цвета
разлики – при caries recidiva няма връзка с външния ръб на кавитета, кариозната маса е под
обтурацията
3.С хроничен пулпит
прилики –витален ръб, продължително безсимптомно, провокирани болки от по-силни
дразнители, дълбока лезия, запазена дентинна реакция, повишени ЕОД
разлики – при пулпит често има провокирана болка при всмукване, комуникация с пулпата
4.С пулпна гангрена
прилики:променен цвят, задръжка на храна, неприятна миризма, притъпен перкуторен тон,
затворена пулпна камера(gangraenaclausa), високи ЕОД/;
разлики – зъбът е невитален, липсва дентинна реакция, разкрита пулпна камера(gangraenaaperta),
ЕОД над 100 микроампера;
5.Остър или хроничен кариес – острият вторичен кариес е свързан с масивна инвазия на
микроорганизми и често е множествен. Характеризира се с мека и влажна кариозна маса, неприятна
миризма, остра дентинна реакция, повишена чувствителност към нормални дразнители. Няколко
остри процеса се лекуват в едно и също посещение. Признаци на хронично протичане – бавно
развитие, единични зъби

10.ПРОФИЛАКТИКА НА СЕКУНДЕРНИЯ КАРИЕС

Аспекти на профилактиката:
1.Подходяща диета – въглехидратните и киселите храни не трябва да се приемат непрекъснато
2.Флуор-съдържащи средства – индивидуални (дъвки, пасти, разтвори) и професионални (гелове,
лакове, силанти, обтурационни материали).
3.Контрол на бактериалната плака. Той се осъществява чрез механични и химични средства.
Механични индивидуални средства са четки, клечки, конци за зъби, каучукови конуси за
интердентални пространства. Професионални са air-flow, четки, пасти. Едно от химичните средства за
контрол на плаката е хлорхексидинът. Той се свързва с пеликулата на плаката, образува депо с
бактериостатичен ефект и затруднява кумулирането на плаката.
4.Точно определяне и изпълнение на лечебните методи.
а) Избор на директно или индиректно възстановяване – индиректното изисква по-кратко изолиране
на оперативното поле.
б) Осигуряване на здравина на периферната връзка:
Препарационна техника – правилен подбор на борери и обороти. Най-гладък е ръбът, който се
прави със стоманен борер и 6-10 000 оборота. Използват се ускоряващи наконечници – до 150000
оборота и по-фини пилители.
Техника за нанасяне, адаптиране, финиране, полиране
 кавитетът да бъде с ясни граници и ясен преход между отделните елементи
 точно нанасяне на материала до границите на кавитета;
 заглаждане и полиране на обтурацията, без засягане на емайла – в посока от обтурацията към
емайла с фини абразивни средства;
 полиране след технологичното време на втвърдяване;
Намаляване на размера на микропроцепа:
 кавитетът не бива да се задълбочава изкуствено при гингивалната основа
 осигуряване на кавитета срещу микродвижения на обтурацията
 апроксималният кавитет да е осигурен със собствени ретенции
 премахване на замърсяващия слой при невитални зъби и преобразуване при вит
 при лети обтурации фазата при гингивалната основа трябва да се взема с борер, който е успореден
на надлъжната зъбна ос
 при обтурации от композиционен материал се взема във фаза, когато няма опасност да се
отстрани емайла
 избягване на грешки при ецване
 правилно приготвяне и нанасяне на обтуровъчния материал:
* за амалгама – кондензиране и втриване;
* при химиополимери – нанасяне и притискане до втвърдяване;
* при фотополимери – послойно нанасяне, леко притискане и осветяване;

Лечение на секундерния кариес:

То включва подмяна или поправка на обтурацията. При наличие на процеп, ако пациентът няма
оплаквания е необходимо информирано съгласие. Все още обтурациите от дентална амагама са най-
трайни. Глас-йономерните цименти поради отделяния от тях флуор не предполагат образуване на
секундерен кариес. Обтурациите от композиционни материали са сравнително най-рискови за поява
на секундерен кариес.

1.Поправка (подмяна на част от обтурацията ).

Основания за поправка:
- Изрязването на цяла обтурация е свързано с намаляване обема на ТЗТ, увеличване на обема на
кавитета и количеството на обтуровъчния материал => увеличава се свиването,риск за зъбната
пулпа – термошок, колизио;
- Размерът на новия микропроцеп е по-малък при поправка;
- Микропроцепът между нова иа стара амалгама се запечатва по-бързо с корозионни продукти,
отколкото м/у нова обтурация и ТЗТ;
- Не се образува микропроцеп м/у стара и нова обтурация от КМ, поради химичната връзка,
дължаща се на непълно полимеризиране(20-30%),
Поправка на обтурация от дентална амалгама(механична връзка)
- Точно изпълнение на биологичните и механичните изисквания за кавитетна форма;
- Собствени ретенции на новата част на обтурацията в съществуващата обтурация и в здравите ТЗТ;
- Повърхността на старата амалгама се разграпавява с карборундов или диамантен пилител и
първоначално в нея се втрива по-мека амалгама;
Поправка на обтурация от КМ(химична връзка)
- Повърхността на старата обтурация се абразира;
- Киселинна обработка на контакта със стария композит
2.Подмяна. Основания за подмяна на обтурацията:
- Необходимост от достъп до кариозната лезия;
- Голяма кариозна лезия;
- Цялостно променена периферна връзка;
- Променена стара обтурация – грапава, оцветена, корозирала, оформена
- Фрактурирана или паднала обтурация;
N.B. Вземане на решение за ретерапия на обтурация със съмнителен процеп се прави само след
нейното полиране!!!

1. Наличие на процеп - критерии за оценка:

- Процеп, ТЗТ без дискомфорт > информиране на пациента и периодични контроли;
- Процеп, ТЗТ с дискомфорт > неспешна поправка или подмяна;
2. Избор на обтурационен материал при лечение на вторичен кариес:
- Вторичният кариес е по-честа находка при директни обтурации от КМ;
- Денталната амалгама има максимална трайност и няма адекватен заместител за директно
обтуриране;
- Амалгами без гама-2фаза корозират по-малко. Имат по-голяма механична здравина и маргинална
адаптация в сравнение с конвенционалните амалгами;
- Флуорни амалгами;
- Флуорни лакове;
- Дентин-адхезиви за композити и амалгама;
- Силанизиране на периферната връзка;
- При кариес-диспозиция – използване на ГЙЦ или сандвич-обтурации;
- Ограничено използване на ляти метални обтурации и фиксиране с ФЦ;
- Фиксиране на индиректни обтурации с ГЙЦ и композиционни цименти(димически или двойно
полимеризиращи);

11.ЗЪБНА ХИПЕРЕСТЕЗИЯ

Зъбната хиперестезия представлява болева реакция в отговор на нормални дразнители(химични,

термични, механични)
Включваемайлова, дентинна хиперестезия,abrasio dentis, erosio dentis, usura cervicalis, hypoplasia
dentis, fluorosis dentis. Основно включва емайлова хиперестезия.
HYPERESTHESIA ADAMANTINA -характеризира се с повишена чувствителност на емайла при нормални
дразнители със запазена цялост.
Етиология -при жени, особено след климактериум; засяга симетрични зъби; ендогенно естество
(нарушена трофична и бариерна функция на емайла); общи заболявания -нервно¬психични, нервно-
ендокринни, а- и хиповитаминози. При по-бързи хормонални и физиологични промени-пубертет,
бременност, климактериум; стомашно-чревни заболявания;инфекциозни заболявания; ревматизъм;
заболявания на ЦНС. Често се дължи нафункционална емайлова недостатъчност-наблюдава се
периодично, но няма микроскопски иморфологични изменения в Е
Класификация по Лукомски -3 степени според вида на дразнителя:
1-ва степен -реакция към един дразнител -термичен;
2-ра степен -реакция към 2 дразнителя -термичен + химичен;
3-та степен -реакция към 3 дразнителя -термичен, химичен + болка и при докосване
според разпространението:
-генерализирана -всички зъби или по-голяма група;
-ограничена -засягат се отделни зъби.
Класификация по Орлова -според произхода:
-системни-общи заболявания -засягат се много или всички зъби;
-несистемни хиперестезии -засягат се ограничени единични зъби.
 12.ЗЪБНА ХИПЕРЕСТЕЗИЯ – КЛИНИКА, ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА И ЛЕЧЕНИЕ

Клинична картина -повишена чувствителност към нормални термични дразнители -студено, по-слабо
от топло; сладко/кисело, по-късно от докосване. Засяга симетрична група зъби, по-рядко цялото
съзъбие.Особеност -продължава известно време и както внезапно се появява, така и внезапно изчезва
-при физическа, нервна преумора, стрес, климактеричен тип психоневрози. Провокира се при стрес
-изпити, състезания.Диагноза -поставя се въз основа на субективни оплаквания, липса на
морфологични промени; ЕОД 1-2 мА -леко повишено.Лечение:
Общо: към повлияване на нервната система -релаксиращи средства, нормализиращи съня,
подобряване на Са-Р обмяна в зъбните тъкани, витамини D, В1, Са-глицерофосфат, Са-D, Са-С;Локално:
одонтотропно и обезболяващо -F-пасти (Нафестезин за втриване), Рцелове, лакове, силанти; Lidocain
10%-за активане, емулсия на Aspirin в .глицерин. Sr-хлорид. йонофореза се препоръчва за лечение.
HYPERESTHESIA EBURNEA-откриване на дентина. Дължи се на:абразия. ерозия, оголване на
зъбнитекорени; ятрогенно -при кавитетна препарация; кюретаж на цимента; недобро херметизиране
на кавитета, пародонтити, гингивални рецесии, почистване на зъбен камък.
Клинична картина–болки от нормални химични и термични дразнители => функционални смущения.
За разлика от емайловите хиперестезии дентинните са постоянни.
Лечение –когато не може да се обтурира се използва обезболяващо средство -втриване на сода
бикарбонат. 20-40% спиртов прополисов разтвор; Хартманов разтвор, Кавипур. Прилагат се
реминерализиращи средства -Са-глицерофосфат, но се изискват многократни апликации. Пасти на
Свраков в дентина; апликации на разтвор на NaF, йонофореза с NaF, паста Нафестезин. Обтуриране
-цялостно покритие на пулпната рана; при ецване се избягва попадане на киселината върху дентина и
върху изолационна подложка. Процепът да се покрие херметически със силант.

13.НЕКАРИОЗНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЗЪБНАТА ПУЛПА – USURA, EROSIO, ABRASIO

Етиологична класификация на некариозните заболявания на твърдите зъбни тъкани:

1. Локални причини – травма; термично увреждане; химично увреждане
2. Ендогенни причини – Fluorosis dentis; Insufficientia adamantina functionalis; Hypoplasia
3. Комбинирани причини – Abrasio dentis; Usura cervicalis; Hyperaesthesia eburnea
Термично увреждане: Най-често артифициални-при работа с турбина или фотополимерна лампа.
Пилене за 10-11 секунди с високи обороти без охлаждане води до необратими увреждания на ЗП-
втечняване на основното вещество. Увеличние от 4 градуса води до термичен шок,възпаление и
некроза. Последстивия-напукване на емайла,секвестриране на дентина от ЕДГ,възможна некроза на
пулата. Зависят от натиска,оборотите,повърхността на борера. Други последствия: коагулация на
протоплазмените израстъци,хеморагии и увеличаване на вътрепулпното налягане,образуване на
мъртви пътища в дентина.
Химични увреждания: Професионално увреждане с киселини:
-индиректно – чрез pH на слюнката,засягат се апроксималните и лингвалните повърхности.
-директно - засягат се букалните повърхности
Резултат: Морфологични промени-промяна на транспарентност и цвят,гнездовидна
деминерализация,конфлуиране и хиперестезия. Лечение: намаляване на хиперестезията,
алкализиране и флуоризиране, наблюдение на рисковите групи.
Erosio dentis Oт 5% до 50 % в отделните популации и групи.
Определение: Необратимо увреждане и загуба на ТЗТ в резултат на химични увреждания без участие
на микроорганизми. Причини-киселини от външната или вътрешната среда. Рискови фактори:
цитрусови плодове,бруксизъм,ГЕРБ,повръщане,нестимулирана слюнка под 1 мл/мин. Обхващат се
непределекционни места за кариес.Дентина е тъмножълт или кафяво оцветен.
Abrasio dentis.Абразията бива физиологична и патологична. Физиологичната абразия съпътства
индивида през целия му живот. Тя бива два вида:
- Абразия по апроксималните повърхности – тя води до скъсяване на зъбната редица
- Абразия по оклузалните повърхности
Патологичната абразия се предизвиква от ниска степен на минерализация, вредни навици, твърди
храни, хипосаливация, бруксизъм и бруксомания, твърде мощна дъвкателна мускулатура.
Първоначално се образуват абразионни фасетки. Те са знак за наартикулиране на съзъбието и все още
не може да се каже дали това е патологична абразия. В последствие емайлът на туберкулите се
изтрива и се получават островчета от дентин. Зъбът е много чувствителен (особено през пролетта).
Обикновено абразията засяга цялото съзъбие. Процесът напредва и дентинът се оголва по цялата
оклузална повърхност. Чувствителността е различна. Острите ръбове могат наранят езика и
подвижните меки тъкани.
Лечение: Трябва да се спре прогресирането на изтриването – с лети възстановявания. Препоръча се
носене на нощни шини при пациенти с бръксизъм. Ако ЕОД има висока стойност, а пациентът е
спокоен трябва да се проведе ендодонтско лечение.

Usura cervicalis.
Узурите са V-образни врязвания в областта на шийката на зъба (в областта на корена, коронката или
около ЕЦГ). Поражда се от механични причини като например неправилно четкане на зъбите. Узурите
са по-изразени по върховата част на зъбните дъги (вестибуларно на кучешките зъби). Освен това при
хора, които си четкат зъбите с дясната ръка са по-големи отляво и обратно. Узури може да има и по
лингвалните повърхности на зъбите. Причините са не само локални, но и ендогенни. Обикновено
лингвалната локализация е свързана с недостатъчно добро развитие на структурите.
Анамнеза: пациентът съобщава за повишена чувствителност, болка при докосване на шийката на зъба,
при четкане и от студен въздух.
Оглед: в началния стадий засегнатата повърхност е грапава. Скоро след това се образува V-образният
дефект. Повърхността видимо е лъскава, блестяща и необичайно твърда за дентин (почти като емайл).
В началото ЕОД има ниска стойност – 2-4. Постепенно тази стойност се покачва, отлагането на защитен
дентин се забавя и пулпата некротизира.
Профилактика: Правилно четкане, смяна на ръката, с която се четкат зъбите.
Лечение: Композиционни матерали.

Hyperaesthesia eburnea.
Причините за hyperaesthesia eburnea са загуба на емайл (резултат от abrasio), загуба на цимент
(пародонтални интервенции), анатомична даденост (при около 8-10% от зъбите емайлът и циментът
не се допират в областта на шийката), увреждане на съседен зъб по време на препариране.
Пациентите съобщават за повишена чувствителност. При оглед се виждат разкрити коренови
повърхности. Те са блестящи, лъскави, няма некротичен цимент. Сетивността е запазена, но
постепенно намалява (настъпва некроза на пулпата). Когато hyperaesthesia eburnea е породена от
повишената чувствителност на дентина на зъбния корен, лечението е насочено към ендодонтска
интервенция.
 14.ТРАВМАТИЧНИ УВРЕЖДАНИЯ НА ПОСТОЯННИТЕ ЗЪБИ

Травматични увреждания на твърдите зъбни тъкани: Те са следствие от остра или хронична травма.
Острите травми са резултат от директен или индиректен удар, екстракция на зъби, изчукване на
инлеи, коронки и мостове. Преди всяко изчукване на инлей, коронка или мост трябва да се вземе
съгласието на пациента. Хроничните травматични увреждания се пораждат от професионални или
вредни навици. Последствията от травмите са:
1. Нарушаване на целостта на ТЗТ (морфолофични промени) - Fractura simplex et complicata
2. Травматични увреждания без нарушаване целостта на ТЗТ
- Кръвоизливи в пулпата, което води до по-късна поява на пулпни дентикли и/или кисти
- Увреждане на апикалния периодонциум и образуване на хематом
- Разкъсване или прекъсване на съдово-нервния сноп
- Expulsio dentis
3. Kомбинирани увреждания
Клинични прояви и лечение на травматичните увреждания на зъбите:
1.Остра травма и fractura simplex.Клинични прояви – повишена чувствителност и нарушена
естетичност на съзъбието.Лечение – въздействие върху повишената чувствителност и предпазване на
дентинната рана от инвазия, контрол на виталитета и възстановителни процедури.
2.Остра травма и fractura complicata. Клинични прояви – болка, кървене, кръв във фрактурната
цепнатина (при деца фрагментът се държи от пулпата), смутена дъвкателна, говорна и дихателна
функция през устата, разместена или паднала обтурация, подвижна коронкова част. Лечение:Когато
фрактурата е от няколко часа и пулпната рана е с ограничени размери се провежда биологично
лечение. В противен случай се прави витална екстирпация. При по-голяма комуникация може да се
изрежат 1-2mm от пулпата в камерата или канала. Така се отстранява вероятно инфектираната пулпа.
След това се поставя невтвърдяващ се калциево-хидроксиден препарат и се херметизира.При
напречна фрактура в алвеолата се очаква пулпата в апикалния фрагмент да остане витална.
Разминаването на двата фрагмента на рентгенография не бива да ни притеснява, защото ще се
обработва само коронарният фрагмент. Ако няма голямо разместване на фрагментите, каналът се
обработва до края. Контролът на работната дължина в този случай не се прави електрометрично!
3.Фрактура на зъб с проведено кореново лечение.Клинични прояви – Болка има само при натиск.
Когато фрактурната линия минава през обтурация, тя е разместена или паднала. Дъвкателната
функция е нарушена. Надлъжната фрактура на палатиналните корени трудно се виждат на
рентгенография, няма и подвижност на фрагментите. Ако пациентът се оплаква от болки при дъвчене,
а кореновото лечение е добро и е минало достатъчно време след него, обтурацията трябва да се
махне и да се проследи дали няма някакво движение.Лечение – щифтово изграждане, повтаряне на
ендодонтското лечение. Изборът на обтурационен материал зависи от ниворо на фрактурната
равнина.
4.Avulsio – избиване на зъба. Зъбът се поставя в специален разтвор или слюнка. Зъбът може да се
върне в устата най-късно 1-3 часа след инцидента. Коренът не се пипа! Раната се почиства и зъбът се
притиска за няколко минути. След това се поставя еластична шина от тънка ортодонтска тел,
фиксирана с композиционен материал. Шината е от тънка тел, за да може да се запазят
физиологичните движения на зъбите след няколко дни. Виталитетът на зъба се проследява и при
нужда се провежда ендодонтско лечение.
5.Остра травма и увреден периодонциум. При хематом се наблюдава цвета на коронката и се прави
ЕОД. След травмата стойността на ЕОД достига до 80-90. Няколко седмици ( 3-4 ) след травмата
стойността трябва да намалее. Ако тя се запази висока след четвъртата седмица, се провежда
ендодонтско лечение. При разкъсване на съдово-нервния сноп началната стойност на ЕОД ще мине
отвъд 100 и няма да намалее. При разкъсване само на капилярната мрежа на коронарната пулпа също
се контролира виталитетът.
15. ОСНОВНИ ПОКАЗАТЕЛИ ЗА ОЦЕНКА НА КЛИНИЧНОТО СЪСТОЯНИЕ НА ЗЪБИ СЪС СИЛНО
РАЗРУШЕНА КЛИНИЧНА КОРОНА

При възстановяването на зъби с големи разрушения на клиничните коронки често лечебният план се
съставя ex juvantibus (т.е. в процеса на лечение). При прегледа се създава предварителна представа за
кавитета, която обаче често търпи промени. Първата стъпка на клинициста е отстраняването на
променения дентин. При големи разрушения е рисковано запазването на деминерализиран дентин,
защото херметизирането на дентинната рана е трудно, а и пулпата вече е значително променена.
Емайлът също се отстранява при тънкък и оцветен емайлов ръб; с цел изнасяне на самопочистваща се
повърхност; при неподплатен от дентин емайл по оклузалната повърхност (обтурация от
амалгама).Необходим е анализ и оценка на следните показатели:

1.Механична здравина на оставащите структури.Тя зависи от преки и косвени фактори. Преки

фактори са обемът на твърдите зъбни тъкани и модулът им на еластичност. Големият обем твърди
зъбни тъкани осигурява голяма възможност за приемане, преразпределяне и заглъхване на
дъвкателния стрес в тях. Емайлът има доста по-висок модул на еластичност в сравнение с дентина.
Този модул на еластичност нараства още повече, когато емайлът е подплатен от дентин. Косвени
фактори са:
- Зоните на концентриране на силовото напрежение в зъбната редица. Счита се, че дъвкателното
натоварване е най-голямо при пети и шести зъб. Следователно в тези случаи е необходимо да са
запазени повече твърди зъбни тъкани.
- Зони на концентрация на силовото напрежение в коронката – туберкули, маргинални и инцизални
ръбове, напречни кристи, аксиални ръбове, шийка. Колкото в по-голяма степен са запазени те,
толкова по-добра е перспективата.Към тях не се правят наклонени повърхности.
- Съотношение работни / балансиращи туберкули ( работни – палатиналните на горните и
вестибуларните на долните дъвкателни зъби; балансиращи – вестибуларните на горните и
лингвалните на долните дъвкателни зъби);Възстановяването на зъба е по – трудно, когато са
засегнати работните туберкули:При горните дъвкателни зъби е по – благоприятно
разпределението на напрежението, защото палатиналният корен е по – масивен – работен е
палатиналния туберкул;При долните дъвкателни зъби е неблагоприятно аксиалното съотношение
на осите им;
- Артикулацията и оклузията – регулиране на оклузо – артикулационните съотношения за да се
избегне оклузо – артикулационната травма;
- Особености на антагонистите – натоварването е различно, в зависимост от това дали те са
естествени зъби, снемаема протеза или керамични корони/мостове.
2.Застрашеност от вторичен кариес. Тя има два аспекта:
- Отношение към границите на препарацията
- Дава възможност за избор на лечебния метод – консервативен или протетичен.
3.Състояние на ендодонта. При значителни разрушения на клиничната коронка виталитетът
задължително се изследва. Понижаването на виталитета е свързано с промени в пулпата. Понякога
интервенцията не може да се понесе от пулпата. Това води до биоморфоза (некробиоза). Ето защо е
необходимо предварително да се обясни на пациента възможния риск. При рulpitis chronica ulcerosa
или collisio pulpae и големи разрушения на коронката има минимален шанс за запазване на
виталитета на пулпата. Дентиклите представляват минерална дистрофия, която намалява обема на
пулпната камера. Тя улеснява апликацията на парапулпарен щифт и увеличава обема на дентинната
рана за нанометрична връзка. Дентиклите, обаче, може да се “възбудят” при лечението и това да
доведе до болки.
4.Възможност за изработване на срезове, перпендикулярни на дъвкателните сили. По този начин
дъвкателните сили се неутрализират. При по-малък обем твърди зъбни тъкани изработването на
хоризонтални срезове е по-трудно. То има отношение към ретенционността и резистентността.
Резистентността се определя и от обема на твърдите зъбни тъкани и вида на материала. Мигрирането
на препарацията в апикална посока зависи от мястото, на което се осъществява. Над фуркации то
трябва да е максимално пестеливо. По-важно е, обаче, да се изработи среза.Най – добре се
неутрализира дъвкателната сила, когато среща перпендикуларна равнина - получават се минимални
резултантни сили;Нивото на срезовете трябва да осигури достатъчно ТЗТ апикално; разположението
на срезовете трябва да осигури ретенционност и резистентност на възстановяването;
Видове хоризонтални плоскостни срезове:пулпна основа на кавитета при кариес; гингивални основи;
редукция височината на туберкул – преходната част между фазата и контрафазата – хоризонтална
равнина;
Изисквания към хоризонталните срезове:
 перпендикулярни на аксиалните дъвкателни сили;
 на различно ниво да осигури достатъчен обем за обтуровъчния материал;
 периферно прагът завършва под прев ъгъл или с фаза( зависи от материала );
 преходите между хоризонталните срезове и прагове и другите части на кавитета да са плавни;

5.Наличие на пукнатини. Те намаляват механичната здравина. Откриват се чрез просветляване на

твърдите зъбни тъкани и оцветяване.
6.Мигриране на зъба. Причината за това е наличният дефект и стремежът на зъбите да се
медиализират.КЛИНИЧНИ РЕШЕНИЯ:!?!??!!?
* При редуциране пространството между кариозната лезия и съседния зъб до 2 мм – препоръчва се
възстановяване в това пространство, когато:
А) С обтурация може да се постигне контакт пункт с антагонистите и съседните зъби;
Б) Може да се постигне правилни възстановяване контура на зъбите и добра орално – хигиенна
профилактика срещу секундерен кариес;
* Намаляване на пространството с повече от 2 мм – МД размер на зъба е намалял с повече от 2 мм:
А)При планиране на лечението трябва да се имат предвид: Размера на интерденталния септум;Броя
на зъбите, разположени дистално;Наличие на треми дистално;Хлабав м/узъбен контакт;
Б)Начини на възстановяване:
- Интердентален клин – сепарира се до 2 мм и се възстановява както в предния случай;
- Ортодонтски средства;
- Хемисекцио на молар – става премолар – контакт пункт;
- Екстракция – да се избягва при долни трети и седми зъби;
7.Съотношение на апикалното ниво на препарацията спрямо margo gingivalis. Има три възможности:
- Когато апикалната граница на препарацията е на,под или над нивото на margo gingivalis и в обсега
на венечната бразда, това е най-благоприятният случай.
- Когато апикалното ниво на препарацията се намира апикално от свободната гингива, но
коронарно от ръба на алвеолата, изпълнението на обтурацията е по-трудно.
- Когато апикалното ниво на препарацията се намира апикално от ръба на алвеолата, това е най-
неблагоприятното състояние.
При избор на обтурационен материал трябва да имаме предвид до колко е възможно да подсушим за
достатъчно време препарацията и до колко е възможно взаимодействието между обтурационния
материал и гингивата. Амалгамата не е така чувствителна към влагата за разлика от адхезивните
техники. Контактът на обтурационния материал с гингивата може да провокира възпалителен процес
или алергична реакция, а и до татуиране на тъканите.
8.Състояние на пародонта. То има пряко отношение към прогнозата. Трябва да оценим доколко
промените в пародонта са следствие от травматична оклузия. Самото възстановяване ще даде
възможност за по-адекватно натоварване на зъба. Подвижността на зъба също трябва да се вземе под
внимание.
16.АНАЛИЗ НА ОСТАВАЩИТЕ ТВЪРДИ ЗЪБНИ ТЪКАНИ (СПОРЕД РАЗМЕРА И ПОСОКАТА НА
ДЕСТРУКЦИЯТА).

По-големият размер на разрушението е свързано с по-трудно осигуряване на резистентността и

ретенционността. При изразена оклузо-апикална деструкция много по-трудно се гарантира
ретенционността, а резистентността се постига чрез подходящи срезове. При деструкция в буко-
лингвална посока осигуряването и на ретенционността и на резистентността е еднакво затруднена.

Възможни решения са:

- Препариране на хоризонтални срезове – гингивална основа, прагове, разположени при
гингивалната основа или оклузално, маса при контрафаза, пулпна основа.
- Ретенции и парапулпарни щифтове – микро- и наноретенции.
При буко-лингвални и лингво-букални разрушения когато срещулежащите стени са с еднаква
височина, се стремим да направим хоризонтални и вертикални срезове, приблизително успоредни на
аксиалната ос. Те не дивергират поради деструкцията на тъканите. Контрафазата и парапулпарните
щифтове са също възможни решения. При голяма разлика в нивата на срещулежащите стени,
стремежът е отново към хоризонтални срезове. Ако ще се обтурира с дентална амалгама, се
препоръчва парапулпарен щифт. Според вида на обтурационния материал може да се направи
контрафаза- например при адхезивна техника. При лети обтурацииконтрафазата е по-плитка.
При разрушаване на аксиален ръб на клиничната коронка резистентност и ретенционност се постигат
чрез препариране на хоризонтални срезове и прагове. Между зоната на препарация в областта на
разрушения аксиален ръб и останалата част трябва да се осигури здрава връзка. Напречното сечение
трябва да е по-голямо от 4mm². При липсващ ръб при моларите трябва да изтеглим по fissura centralis.
Така препарацията е по-добре осигурена срещу аксиалната сила, но буко-лингвалните сили са само
частично неутрализирани. Тяхното неутрализиране става чрез изработване в противоположната част
на дефекта на втора камера или кламерна ретенция. Всяка част от кавитета трябва да има собствени
ретенции (улейвидни и др).
При пукнатини на емайла те се изрязват и се включват в препарацията. При различно съотношение на
апикалния ръб на кавитета и magro gingivalis постъпваме по следния начин (вариантите от точка 7):
- Ексцизия – апикалният ръб е под нивото на гингивалния ръб, но е в обсега на венечната бразда
- При втория случай прогнозата зависи от ширината на прикрепената гингива. При достатъчна
ширина можем да отпрепарираме ламбо, да корегираме алвеоларния ръб и да адаптираме
ръбовете на ламбото, стига това да не е в зоната на “червената естетика”.
- При третия случай (апикалният ръб на кавитета е апикално от magro alveolaris) се прави описаната
корекция или зъбът се изтегля от алвеолата по ортодонтски път (в случай, че дължината на корена
позволява след това да се постигне правилно съотношение корен-коронка).
При мигриране на зъбите (1-1,5, max 2mm) се прилага консервативния подход. Прогнозата е по-добра
при изразен интердентален септум. Целта е след възстановяването да няма извивка между матрицата
и съседния зъб (т.е. съседният зъб да не се вклинява в матрицата. При мигриране на зъба над 2mm е
необходимо ортодонтско дистализиране. При придвижване на зъбите, по-голямо от ½ премоларна
ширина се прави девитализация и хемисекция.
17. ПРИНЦИПНИ ИЗИСКВАНИЯ КЪМ ЗЪБНАТА ПРЕПАРАЦИЯ ПРИ ЗНАЧИТЕЛНИ РАЗРУШЕНИЯ,
ЗАСЕГНАЛИ РАЗЛИЧНИ ЧАСТИ НА ЗЪБНАТА КОРОНКА.

1. Кавитетна препарация при частично или пълно разрушение на туберкулите:

a. Дефектът е до 2 мм дълбочина(h:d), близо до туберкулите – изпиляване във фаза и
покриването и с обтурация;
b. Дефектът е на д 2 мм дълбочина( h >d)препоръчва се аксиална редукция и покриване на
туберкулите(евентуално сагитална редукция);
2. Кавитетна препарация при разрушени аксиални ръбове на коронката:
a. Заобляне на аксиопулпарния ръб;
b. Периферните ръбове на кавитета да бъдат прави при амалгама и КМ или взети във фаза
при ляти вставки;
c. Аксиалният ръб, който се възстановява трябва да се осигури със собствени ретенции –
улейовидни, вътрекавитетни, ППЩ).
d. Здрава, масивна връзка между обтурацията и останалата част на кавитета.
e. Осигуряване на възстановявания аксиален ръб със собствени ретенции плюс ретенции в
други части на кавитета – двустранна, тристанна стабилизация;
f. Достатъчен обем обтуровъчен материал;
3. Кавитетна препарация при разрушен МАОР – МО, ДО, МОД плюс изтъняване на В и Л стени:
a. МО или ДО – обтурацията трябва да обшива останалата част на зъба – КМ и ляти
вставки;
b. МОД – редукция и припокриване – КМ или ляти вставки;
c. МОД при витален зъб – 2 ППЩ под ъгъл В и Л плюс КМ – шинира две части на кавитета;
d. Пулпната стена да не е наклонена към по – слабата стена;
4. Кавитетна препарация при пукнатини в емайла:
a. Изрязване плюс праг в основата ( стъпало), дебел пласт ТЗТ в апикална посока, плавни
преходи между стените и ръбовете, в препарацията да бъде включена цялата
пукнатина;
5. Създаване на резистентни форми – постига се чрез:
a. Поставяне на добор възстановителен материал;
b. Осигуряване на достатъчен обем на възстановителния материал, особено в зоната, в
която е концентрирано голямо напрежение;
c. Създаване на хоризонтални, успоредни плоскостни срезове и прагове;
d. Правилно съотношение между зъбните редици(динамични съотношения – да няма
предварителни контакти).
6. Осигуряване на ретенционност на формата – ретенцията трябва да отговаря на следните
изисквания:
a. Да не представлява допълнителен източник на напрежение;
b. Да е разположена в най – масивната част на оставащите ТЗТ:
c. Да се търсят възможности за многостранна стабилозация;
d. Когато се възстановява зона на голямо напрежение – ретенционното приспособление да
бъде в непосредствена близост до нея;
 18. ИНЛЕИ ОТ КОМПОЗИЦИОННИ МАТЕРИАЛИ. ИНДИКАЦИИ И КОНТРАИНДИКАЦИИ, ОСОБЕНОСТИ
НА КАВИТЕТИТЕ ЗА ИНЛЕИ ОТ КМ.

Индикации за инлеи (онлеи) от композиционен материал:

1. Размерът на кавитета е над средния – близо 2/3 от междутуберкулното разстояние.
2. Достатъчна периферна връзка с емайла (около 3/4 )
3. Гингивална основа – близо до ЕЦГ или апикално.
4. Запазени естествени контакти с антагонистите (поне 2-3)
5. Добра хигиена и добро състояние на наличните обтурации от КМ.
6. Това е скъпа обтурация с не много ясна прогноза
7. За онлеи – при повишен риск от ф-ра на туберкулите
Ограничения и контраиндикации за инлеи (онлеи) от композиционен материал:
1. Големи кариозни разрушения и лоша хигиена
2. Вторичен кариес около налични обтурации от композиционни материали
3. Затруднен контрол на операционното поле – контраиндикация
4. Данни за abrasio – ограничение или контраиндикация
5. Алергия – контраиндикация
Особености на кавитетите за инлеи от КМ:
a) При кавитетната препарация не се взима във фаза. Фазата се получава автоматично, защото
наклонът на стените е малко по-изразен от този при летите инлеи (3-6 дори до 10) и това е
всъщност пълна фаза. При гингивалната основа и апроксималната повърхност не се прави
никаква фаза, защото разкрояването прави ръбовете нежни и те се фрактурират.
b) Препарира се по-изразен истмус – над 2mm (за сравнение - при летите инлеи истмусът е
минимум 1mm, а при амалгама – минимум 1,5mm).
c) Колкото по-плавен е преходът между елементите на кавитета, толкова по-добре. Най-добре
е гингивалната основа да се препарира с кръгъл борер, за да бъде препарацията близка до
конфигурацията на фронта на кариозния процес. Такава гингивална основа е подходяща и за
керамичните възстановявания. Минирани или ретенционни места се коригират с течен композит
или глас-йономерен цимент.
d) При кавитети за онели емайлът трябва да се пести максимално. Така обаче, няма да има
2mm дебелина на композита. Емайлът по букалната и лингвалната повърхност се пази, цели се
челна връзка.
e) При овърлеи – да се пести емайл. При препариране на туберкулите – лакътушене по тях (т.е.
пропорционално запазване на формата им – като при пънче за коронка ;). Това предоставя по-
голяма повърхност и следователно – по-голяма резистентност и ретенционност.
f) Ширината на гингивалната основа е1 – 1,2 мм – да и дадем ширина. Ако тя е
супрагингивално, по-близо до екватора - тогава по-голяма ширина. Ако обаче е по-близо до
шийката – тогава по-малка. Гингивалната основа не се взима във фаза.
g) Емайловите ръбове в оклузалната п-ст да не са в зоните на междузъбен плътен контакт. Ако
попадат в него, се изведат чрез вдлъбната фаза оклузално. Не се правят плоскостни срезове,
защото се получават тънки нежни ръбове, които се чупят.
 19. МЕТОДИ ЗА ИЗРАБОТВАНЕ НА ИНЛЕИ ОТ КМ

Инлеите (онлеите) от КМ материали биват инлеи, онлеи и овърлеи. Могат да се изработят по

директен или по индиректен метод; Полимеризиането може да бъде със светлина, светлина и висока
температура или светлина и налягане.Общите етапи на директния и индиректния метод включват:
1. Анестезия
2. Почистване и полиране на зъбния сегмент
3. Планиране на възстановяването – трябва максимално да се запазят естествените контакти
поради ниската абразивоустойчивост на композиционните материали. Също така да се запазят и
повече контакти с емайла, тъй като адхезията към него е по-висока от колкото тази към дентина.
4. Избор на цвят, цветна карта. Цветът често се определя на базата на съседните зъби.
5. Препарация (виж особености на кавитетите за инлеи от предната тема)
6. Изолационни подложки. Преценява се дали да се използват подложки в зависимост от
дълбочината на кавитета. Препоръчва се глас-йономерен цимент. Той трябва да се втвърди
достатъчно преди ецването и аплицирането на адхезивната система, защото то променя водния
баланс на цимента. Затова е добре след поставянето на подложка тя да се покрие с адхезив, да се
полимеризира и след това да се ецне. Добре е глас-йономерният цимент да е обогатен с пластмаса,
защото така се осигурява по-добра връзка с адхезивната система.
7. Използване на изолатори (сепаратори), за да не залепне композиционния материал към зъба или
модела. Сепараторът се разтваря във вода и се почиства без остатък.
8. Ецване- ако имаме повече емайл – пълна система; ако имаме повече дентин – самоецваща система
9. Адхезивни системи. Най-подходящи да дуо-адхезивните системи, които се втвърдяват чрез
светлина и самополимеризация. Останалите сиситеми може да попречат на обтурацията да
влезе в най-дълбоките части.

Директен метод: След покриването на зъба и съседните зъби със сепаратор,се ажустират матрица и
клинче. Нанася се и се полимеризира композиционният материал (няма значение как ще се нанесе).
Матрицата се сваля и се възстановяват оклузо-артикулационните съотношения.Инлея/онлея се сваля
и се разграпавява апроксималната повърхност. Коригират се апроксималният контакт и контур.
Полимеризирането се извършва в устата или извън нея.Следва цялостно заглаждане и
полиране.Върху инлея се поставя сепаратор и се вкарва в пещта. Инлея и зъба се ецват, нанасят се
адхезивна система и дуо-цимент върху инлея.Той се поставя в кавитета, притиска се и се
полимеризира. Недостатъци на директния метод: непрекъснато замърсяваме повърхността; отнема
много клинично време.Индициран епри първи клас кавитет с широки стени, особено при имаме
плитък и широк оклузален дефект, който предполага микролюлеене на обтурацията.
Индиректен метод:Гингивата се ретрахира с ретракционна корда, взима се отпечатък и се отлива
работен модел. Зъбите се отливат от твърд гипс, а този върху който ще се изработва инлея се изрязва
за подвижно пънче. На работния модел с черен молив се очертава периферията на препарацията,
нанася се лак (запечатва контура от графит) и се нанасят няколко слоя сепаратор. Нанася се
композиционния материал и се полимеризира (по 120сек ако няма лайт-бокс).Моделажът става на
отделни порции – целта е максимално добре да все възпроизведат апроксималната и оклузалната
повърхностст. Инлея се освобождава от работния модел, почиства се, финира се и се полира(абразив с
размер 22-100m), след което се ажустира и се фиксира ФОСТАТА.
 20.КРИТИЧЕН АНАЛИЗ НА ДИРЕКТНИ ОБТУРАЦИИ И ИНЛЕИ ОТ КМ.

Критичен анализ на директни обтурации от КМ:

- Микропросмукване около обтурацията – свързано е с полимеризационното свиване и недобрата
връзка на адхезивните системи с дентина. Микропросмукването не може да се затвори от
композиционния материал ( за разлика от амалгамата).
- Апроксимален контур и контакт. При големи разрушения на клиничната коронка апроксималният
контур и контакт се възстановява трудно. Поради използването на матрица контактът става плосък.
Дори и при работа с контактни матрици, екваторът е стандартен, а не индивидуален.
- Заглаждане и полиране на апроксималните повърхности . Абразивните ленти разрушават контура и
контакта.
- Непълна полимеризация – 70-80%, малко по-висока е при нано-композитите. Непълната
полимеризация е свързана с имбибиция и преоцветяване.
- Загуба на клинично време за моделиране на туберкули и фисури
- Следоперативна чувствителност и вероятност за вторичен кариес

Критичен анализ на инлеи от КМ: началото на тема 18

21.АТРОФИЯ И ДИСТРОФИЯ НА ЗЪБНАТА ПУЛПА. ОСНОВНА КЛИНИЧНА И ПАРАКЛИНИЧНА

ХАРАКТЕРИСТИКА. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА. ПРОГНОЗА И ЛЕЧЕНИЕ

Регресивните заболявания възникват в резултат на външни дразнения или в хода на нормалното

остаряване на пулпата.

АТРОФИЯТА е състояние на трайни необратими структурни промени в даден орган, породени от

непълноценна или нарушена обмяна на веществата. Атрофията бива сенилна и патологична.
Сенилната атрофия е физиологична и се появява след определена възраст (обикновено след 60
години). Патологичната атрофия настъпва след смущение в кръвоснабдяването и инервацията на
пулпата под действие на термични, химични и физични въздействия. Може да възникне и при
радикална хирургична интервенция, която засяга съдово-нервните снопове на горната и долната
челюст. Патологично abrasio, ендокринни и съдови заболявания и кахексия също могат да доведат до
патологична атрофия. Измененията, които настъпват са неспецифични. Наблюдават се промени в
клетките, междуклетъчното вещество, съдовете и нервните окончания. Клетките намаляват по
големина и брой. Ядрата им стават по-малки. Цитоплазмата променя колоидалното си съдържание.
Не се наблюдават митози и клетъчни трансформации. Нарушават се процесите на асимилация и
дисимилация. В одонтобластите се появяват вакуоли. Основното вещество губи вода и става по-
вискозно. Колагеновите влакна стават повече и се групират в снопчета – пулпата добива ретикуларен
строеж. Обемът на пулпата не се променя. При физиологична атрофия измененията са предимно
клетъчни, а при патологична – основно в съдовете (те са с намален лумен) и нервите. Атрофията
засяга първо кореновата пулпа. Пластичните й функции се смущават и постепенно изчезват. Трофиката
и обмяната се понижават.
Атрофията протича безсимптомно. Наблюдава се намалена чувствителност спрямо механични и
термични дразнения. Стойностите на ЕОД достигат над 40 при норма 10-15. Диференциална диагноза
се прави хистологично. Важно е да се разгранични сенилната от патологичната атрофия. Няма
промени в цвета и транспарентността на твърдите зъбни тъкани. Атрофията води до некроза и затова
в тези случаи е необходима мортална екстирпация.

ДИСТРОФИЯТАе регресивно изменение на пулпата вследствие на неправилната обмяна на

хранителните вещества. Тя бива хиалинна, мастна, вакуолна, амилоидна и минерална.
1.Хиалинната дистрофия е резултат от смущение в обмяната на белтъчините. Хиалинът се натрупва
във и около стените на кръвоносните съдове. Тук се отлага и калций и това води до намаляване на
еластичността и пермеабилитета на съдовете.
2.Амилоидната дистрофия също е свързана с нарушаване обмяната на белтъците, но амилоидът се
отлага под формата на ядки в междуклетъчните пространства, притиска клетките и нарушава
трофиката. Хиалинна и амилоидна дистрофия настъпват и при хронични възпалителни процеси в
пулпата и пародонта.
3.Вакуолна вътреклетъчна дистрофия – в следствие на нарушаването на водната обмяна. Тя засяга
одонтобластите и е резултат на атрофични процеси и силни ятрогенни дразнения. Характеризира се с
отделяне на вода от белтъчните молекули и може да доведе до смърт на клетките.
4.Мастната дистрофиясе характеризира с натрупване на мастни капки в протоплазмата на клетките –
особено в одонтобластите и одонтобластните израстъци. Мастната дистрофия е предстадий на
минералната дистрофия. Мастните капки се обединяват, притискат ядрото и това води до кариолизис.
5.Минералната дистрофия засяга калциевите, фосфатните йони и йоните на микроелементите.
Образуват се уплътнения около и в стените на съдовете. Отлагането на минерали се улеснява от
предшестваща хиалинна дистрофия. Минералната дистрофия може да е вътреклетъчна – в областта
на одонтобластните израстъци. Тя води до образуване на перитубуларен или склеротичен дентин.
Дистрофичните процеси също протичат безсимптомно. Единствената промяна е намалената
чувствителност. ЕОД има високи стойности – около 40-50. Реактивната способност на пулпата е
нарушена – не се препоръчва биологично лечение. Необходимо е ендодонтско лечение.

НЕКРОБИОЗА.Това е постепенна загуба на виталитета на пулпата. Причинява се от травми (изпиляване

без охлаждане), химиотоксични и температурни дразнения. Некробиозата е много бавен процес, тъй
като дразненията са слаби и постоянни. Компенсаторните възможности на пулпата са намалени.
Настъпват промени в съединителнотъканните елементи и нервните влакна. Първо се засягат
сензорните нервни окончания, свързани с коровите анализатори. След това се увреждат вегетативните
нервни окончания около кръвоносните съдове, които са свързани с подкорието. Поради това болката
от топло и студено е тъпа, вегетативна. Тя преминава първо през подкорието и след това се осъзнава
от кората. Постепенно настъпва некроза на пулпата.
Зъбът е спокоен, без промени в цвета и транспарентността. Има запазен перкуторен тон, тъй като
виталитетът е частично запазен в доланата 1/3 на каналите. Пациентът може да има субективни
оплаквания като тежест, тръпнене и спонтанни болки с неопределен характер.
Диференциалната диагноза е между некроза, некробиоза и гангрена. Често се поставя diagnosis ex
juvantibus – когато се препарира кавитетът и пулпната камера. ЕОД е до 80. Диагнозата “некробиоза”
се поставя, ако препарирането е безболезнено, а при работа в дълбочина с канален инструмент има
кървене без субективни усещания или с много слаба болка. Лечението е ендодонтско.

НЕКРОЗА. Характеризира се с пълна загуба на виталитета на пулпата. Причинява се от химиотосични,

термични фактори и травми, силата и продължителността на които превъзхождат приспособителните
възможности на пулпата и водят до необратими структурни промени. Некрозата бива коликвационна
и коагулационна (суха). Коликвационната некроза се среща при млади хора без атрофични и
дистрофични изменения на пулпата, а коагулационната – при възрастни.
Зъбите с променен цвят и нетранспарентен емайл. Промяната в цвета се дължи на намаляване на
белтъчното съдържание на дентина. При перкусия тонът е притъпен. ЕОД има стойности 100 и над 100
милиампера. Това се дължи на реакция на периодонциума. Пулпната некроза изисква неотложно
лечение, тъй като лесно се инфектира и преминава в гангрена.

22.КАЛЦИЕВИ МЕТАПЛАЗИИ НА ЗЪБНАТА ПУЛПА. КЛИНИЧНА И ПАРАКЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА.

ДИФЕРЕНЦИАЛНАДИАГНОЗА. ЛЕЧЕНИЕ.

Прогресивни изменения в зъбната пулпа.

МЕТАПЛАЗИИ. Това е преминаване на един вид тъкан в друг.
Метаплазията е приспособителна защитна реакция, която се предизвиква от слаби, но продължителни
дразнения. Например образуването на перитубуларен склеротичен и вторичен защитен дентин по
своята същност е метаплазия. С напредване на възрастта и физиологичната абразия, отлагането на
вторичен дентин е плавен процес. Такъв дентин може да се отложи и при обтурирани зъби,
некариозни заболявания, кариес и хронични пародонтити. Това обикновено е желателна реакция. С
нарастването на вторичния дентин обемът на пулпната камера намалява, но почти никога не се
предизвиква некроза.
Метаплазията е безсимптомен и много бавен процес. Реакциите към термични и химични дразнители
са отслабени. ЕОД има високи стойности. На рентгенография се вижда намаляване на обема на
пулпната камера. То може да е равномерно, да върви от коронарно към каналите или да е откъм
страната на обтурацията или дефекта. Лечение не се прилага – това е желана реакция.

ДЕНТИКЛИ. При определени състояния в пулпата се образуват дентиноподобни овални твърди

образувания – дентикли. Те могат да се открият в интактни или лекувани зъби, както и в съзъбие с
хроничен пародонтит. Според строежа си дентиклите биват истински и лъжливи.
Истински дентикли - имат строеж, сходен с този на дентина. При голяма част от тях има и
повръхностни сплеснати одонтобластни клетки. Истинските дентикли се образуват при млади хора,
при които се наблюдават процеси на клетъчна трансформация (наличие на много недиференцирани
клетки, превръщане на преодонтобласти в одонтобласти).
Лъжливи дентикли– срещатсе при възрастни хора и са резултат от остеоидна метаплазия на
съединителната тъкан. Те нямат канали и дентинов строеж. Получават се в резултат на отлагане на
калциеви соли около дегенерирали тъкани на мястото на микрокръвоизливи. Лъжливите дентикли се
наричат петрификати. Хистологично могат да имат влакнест или луковичен строеж. Органичната
матрица е колагеново скеле, сред което са разпръснати хидроксилапатитни кристали.
Според местоположението си спрямо стената на пулпната камера дентиклите биват:
- Свободни – в интерстициума – срещат се по-често;
- Прикрепени – долепени до стената;
- Включени – частично или напълно обградени от дентина на пулпната стена.
Дентикли се наблюдават и в млечни и в постоянни зъби. В повечето случаи дентиклите протичат
безсимптомно. Понякога при нарастването си те притискат съдовете и нервните окончания. Това води
до тежест или спонтанна теглеща и силна болка, която наподобява невралгия на n.trigeminus. Болката
е непериодична и с различна продължителност – от минути до часове. Не се влияе от температурни
дразнители и аналгитици, няма ремисии. Оплакванията имат известна сезонност – пролет и есен. По-
често се срещат при жени. Зъбите са интактни или обтурирани. ЕОД е леко повишено, но няма
доказателствена стойност. Дентиклите се виждат на рентгенография като различно големи
просветления с интензитет на твърди зъбни тъкани. Разположени са пристенно или свободно.
Диагнозата е затруднена, ако се виждат дентикли в много зъби. В този скучай се приема, че за болката
е виновен най-големият дентикъл. Ендодонтско лечение се предприема само при оплакване –
мортална ампутация, витална екстирпация, мортална екстирпация.
 23.КРЪВНОСЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЗЪБНАТА ПУЛПА.

1.HAEMORRHAGIA PULPAE. Появява се като резултат от травми и силни удари. Кръвоизливите са с

венозен произход. Биват малки и големи.
Малките кръвоизливиобикновено не водят до проблеми – те се организират, метаплазират в
гранулационна тъкан и се формират лъжливи дениткли, пулпни кисти и ретрограден кариес. Водят до
повишена чувствителност (ЕОД – 1-2 милиампера), която след това може да се понижи (ЕОД – 20-30
милиампера). След различен период (14-30 дни) ЕОД се възстановява. Не се изисква лечение.
Големите кръвоизливи кръвоизливи водят до повишаване на вътрепулпното налягане. Хемоглобинът
се превръща в хематоидин (розов), а той – в хемосидерин (жълтокафяв).Големите кръвоизливи водят
до рязка болка, следкоятоследва тъпа и силна болка при перкусия. ЕОД е над 50 милиампера и дори
след изключване на зъба от функция може да нарастне до 100. Цветът на зъба може да се промени.
Налага се незабавно ендодонтско лечение. В противен случай настъпва некроза и гангрена.

2.HYPERAEMIA PULPAE. Хиперемията е кръвоносно-съдово разстройство, гранично състояние –

предстадий на остър пулпит. Етиологични фактори са химиотоксични, термични, бактериални токсини
и разпадни продукти при caries profunda, които проникват през дентиновите канали. Предизвиква се
артериална хиперемия.
В началния стадий пациентът се оплаква от провокирана болка от студени и хипертонични разтвори,
която не спира веднага след дразненето, а продължава от 10 секунди до 1-2 минути. В развития
стадий се наблюдават краткотрайни (от 1 до 4 минути) спонтанни стрелкащи болки с неточно
определена ремисия (часове до дни). Болките могат да са нощни или дневни.Пациентът лесно
посочва зъба. Вижда се голям кариес с тъмна влажна кариозна маса или отчупена обтурация.
Запазените твърди зъбни тъкани са с непроменен цвят. При сондиране има остра дентинна реакция, а
при перкусия – нормален тон. Липсва зачервяване на гингивата и периапекса. Няма промени на
рентгрнографията. ЕОД има нормални стойности или стойности от 2 до 4 милиампера.
Пулпната хиперемия е характерна за млади хора с акутен кариес. В следствие локалните дразнения се
дразнят крайните кръвоносни съдове. Настъпва преходна артериална хиперемия. Кръвоносните
съдове се разширяват и пропускливостта им нараства. Натрупват се брадикинин, простакинини. През
съдовите стени преминават клетки, което води до поява на серозен ексудат, понижаване на рН и
болка. Промените са обратими.
Диференциална диагноза:
- Caries profunda. Общото между кариеса и хиперемията са етиологията, наличието на кариозна
лезия, витален зъб, ясно изразена дентинна реакция, провокирани от сладко и студено болки.
Различават се по това, че болката при кариес е провокирана, без инерция,изчезва веднага след
прекратяване на дразнението и няма спонтанна болка. ЕОД при кариес има стойности около 10-12-
15mA. При хиперемия ЕОД е около 2-4 mA.
- Hyperaesthesia dentis.Общото е провокираната от хипертонични разтвори и температура болка.
Зъбът и в двата случая е витален. ЕОД има еднакви стойности в двата случая. При хиперестезия,
обаче, няма спонтанна болка и инерция и болката може да обхване много зъби. Освен това
хиперестезията има известна сезонност.
- Pulpitis acuta serosa partialis. Общото е провокираната от студено болка, дентинната реакция,
виталния зъб, етиологията. И при двете състояния има спонтанна нощна болка, но при пулпит тя
продължава около 10-15 минути и е с точно определени ремисии.
Лечение: Състоянието е обратимо. При голям дефект се прави некротомия (почистване на кариозната
маса). Поставя се калциевохидроксиден цимент, подложка и временна обтурация. След около 10 дни
се премахва калциевохидроксидния цимент и дентинната рана се оглежда за непочистена кариозна
маса. Отново се поставя калциев хидроксид, подложка и обтурация.
24.ОСТРИ ПУЛПИТИ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. РЕВЕРЗИБЛЕНИ И НЕРЕВЕРЗИБЛЕНИ

Важна особност на зъбната пулпа е, че за нейната виталност е изключително важна кръвоносната

система. При нарушена циркулация пулпата загива. Пулпитите са възаплителни заболявания на
зъбната пулпа, чиято етиология включва механичен, химичен и микробен характер. Промени в
зъбната пулпа започват да настъпват при достигането на кариозната лезия до емайло-дентиновата
Класификация:

Класификация по Свраков и Дечева:

Остри: Хронични:
- Pulpitis acuta serosa part - Pulpitis chronica ulcerosa
- Pulpitis acuta serosa totalis - Pulpitis chronica granulomatosa
- Pulpitis acuta purulenta partialis - Pulpitis chronica concrementosa
- Pulpitis acuta purulenta totalis - Pulpitis chronica granulomatosa clausa – resorbtio idiopatica
- Pulp acuta gangrenosa interna
- Pulpitis exacerbatio
- Травматични пулпити – collisio pulpae; pulpitis traumatica
Класификация по Torabinejad:
- Нормална пулпа
- Реверзиблен пулпит
- Нереверзиблен пулпит
- Твърдотъканни промени
- Пулпна некроза
- Зъби с провеждано ендодонтско лечение

Патогенеза: В следствие на химични медиатори, възника съдова реакция и това причинява активна
хиперемия на пулпните кръвоносни съдове. Увеличава се вътрепулпното налягане. Повишава се
пермеамбилитета на съдовете и през тях се изливат формени елементи. Наблюдават се още едем и
колабирали съдове.
Диференциална диагноза на болката между зъбен кариес и остри пулпити:
Зъбен кариес – провокирана, дневна; краткотрайна стрелкаща се, мигновенна, локализирана, болката
отминава веднага, не ирадиира.
Пулпити – спонтанна, нощна, прекъсваща, пристъпообразна, нелокализирана – дифузна. Болката не
отминава веднага. Ирадиира към слепоочие, тил, ухо и т.н. Не се повлиява от температура. Успокоява
се от аналгетици. Не се ангажират регионални лимфни възли. Зъбната пулпа все още е витална.
Пристъпния характер на пулпитната болка се дължи на адаптацията на нервните влакна и/или на
отдръпване на ексудата.

1.Pulpitis acuta serosa partialis – засяга коронковата част на пулпата. Анамнеза: Болките не са
пулсиращи. Провокират се от студено. Болковият пристъп трае 10-15-20 мин, после следва ремисия от
няколко часа. Силно се влияе от аналгетици. Два стадия – ранен (възможно био л-е) и напреднал – с
по-кратки ремисии, по-високи стойности на ЕОД. Status loc.intraoralis: Надпулпният дентин е много
чувствителен – силна реакция. Ясен перкуторен тон. ДД:
Hyperemia pulpae - При нея обаче болката е провокирана, по-краткотрайна и трае 2-3 мин. Няма
пристъпи и ремисии.
Pulpitis acuta serosa totalis – общи белези – теглеща неврогенна болка. Различия – ирадиираща болка,
различно съотношение на ремисиите – ЕОД – 40-50-60мА.
Pulpitis acuta purulenta partialis – общи белези – посочва се зъба, чукаща болка, от топло болката се
увеличава. При гнойни пулпити надпулпния дентин е неболезнен, слабо се повлияват от аналгетици.
Лечение– биолечение, витална екстирпация, при контраиндикации – мортален метод.
2.Pulpitis acuta serosa totalis – Анамнеза: Болка от студено,а в напреднал стадий – продължителни
болки провокирани и от топли и от студени дразнители. Status loc.intraoralis: зъбът е със запазен
цвят,има дълбока кариозна лезия или изпиляван зъб. ДД:
Pulpitis acuta serosa partialis;
Periodontitis acuta serosa – прилика – спонтанна теглеща болка; разлика – невитален зъб, перкусията е
по-чувствителна.
Лечение – витална екстирпация.

3.Pulpitis acuta purulenta partialis – един участък от коронарната пулпа е обхваната от абсцес.
Анамнеза: – силна, спонтанна, периодична локализирана болка. Аналгетици почити не влияят. Status
loc. intraoralis – витален зъб...
Диференциална диагноза:
Pulpitis acuta serosa partialis;
Pulpitis acuta purulenta totalis - Прилики – характера на болката, ЕОД 60-70мА. Има известно
облекчение от студено. Разлики – при тоталния пулпит пристъпите са по-чести и по-дълги, почити без
ремисии.
Лечение – спешно – витална екстирпация.

4.Pulp acuta purulenta totalis – рядко се среща. Причинява тежки страдания. Status loc intraoralis:
витален зъб. Кариозната лезия е мека, влажна, миризлива. Дентинната реакция е притъпена, не
зависи от дебелината на надпулпния дентин. ДД-
Pulpitis acuta purulenta partialis;
Pulpitis acuta serosa totalis,
Pulp acuta gangrenosa. Прилики – тежки страдания. Разлики – при трепаниране при тотален гноен
пулпит, от пулпната камера изтичат кръв и гной, а при гангрената – мехурчета и миризма.
Periodontitis acuta purulenta
Лечение – спешно – витална екстирпация.

5.Pulp acuta gangrenosa. Aнамнеза – персистиращи болки, кратки ремисии, болката е дифузна (не се
посочва зъба) и не се влияе от аналгетици. ДД:
Pulpitis acuta purulenta totalis
Periodontitis acuta purulenta
Лечение – спешно – витална екстирпация.

Реверзибилни пулпити – болката е само провокирана. В някой случаи може да е спонтанна, но е

непрекъсната (характерно за hyperemia pulpae). Хистоморфологично – дълбок кариес, надпулпния
дентин е със запазена цялост, пулпата се дразни от токсините на микроорганизмите. Етиологично
лечение – отстраняване на кариозната маса. Restitucio ao integrum.
Иреверзибилни пулпити – защитните възможности на ЗП са напълно изчерпани.

Затруднения при диагностициране на пулпитите- реверзибилни/нереверзибилни пулпити

Успех на лечението – тозна диагноза
Неудачи – немалко заболявания протичат безсимптомно. Сигурна диагноза – хистоморфологично.
Клиниката изисква дефинитивност в окончателната оценка
Затруднения на лечението на пулпити – от анатомизно естество; изолиране; калциеви метаплазии,
важни за протезирането зъби, общо състояние на пациента, трудности при намиране на орифициуми,
перфорации – причини, симптоматика и лечение.
З-я от анатомично естество – тесни и извити канали, КК излиза под изразен ъгъл от ПК, свръхбройни
ПК.
25. ХРОНИЧНИ ПУЛПИТИ. КЛИНИЧНА И ПАРАКЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА. ДИФЕРЕНЦИАЛНА
ДИАГНОЗА. ЛЕЧЕНИЕ.

Хроничните пулпити се развиват обикновенно при отворени ПК, протрахирано протичане, слабо
изразена клинична симптоматика. Предизвикват се от нелекуван зъбен кариес, непрекъснати слаби
дразнители.

1.Pulpitis chronica ulcerosa – възниква най-често при оклузални лезии. Характеризира се с повишена
чувствителност при механични дразнители. Оглед – витален зъб с голям кариозен дефект, обтурации.
Кариозната маса е тъврдо тъмно-оцветена, отделят се на люспи. При сондиране – остра болка с
кървене при докосване на улцерата. Комуникация с пулпната тъкан. При перкусия – ясен перкуторен
тон. ЕОД – 25-35 мА, до 60мА, над 60мА.
Ранен стадий: Кратка история - болките датират максимум от 1 месец. Улцерата е на нивото на
дентинната ран , с малки размери (под 0,5 мм), розов цвят и свеж вид. Околният дентин е нормален
по цвят и консистенция. Улцерата е силно болезенена и кървяща при сондиране. ЕОД – 25-35 мА.
Развит стадий: По-дълга история. Улцерата е с по-големи размери, с яркочервен или ливиден цвят.
Дентинът е белезникв с променен цвят и консистенция. Наблюдава се некротична пулпна тъкан под
нивото на дентинната рана - асценден(г.ч.) и десценден (д.ч.) пулпит. ДД:
Caries profunda – липсва улцера.
Pulpitis chronica granulomatosa – Прилики – етиология, кървене, болка при сондиране. Разлика:
патоморфология – при грануломатозния пулпит има пулпен полип (хиперплазия на пулпата извън
пулпната камера).
Gangrenosa pulpae simplex – Гангренозният пулпит се получава се при много лоша орална хигиена.
Прилики – кариес, отворена пулпна камера, специална миризма, липса на перкуторна реакция.
Разлики – при улцерозния пулпит имаме запазена дентинна реакция, болезнена реакция от страна на
улцерата.
Лечение – ранен стадий – директно покритие, витална амп, екстр методи; може да има леко
разширение на периодонталната междина.

2.Pulpitis chronica granulomatosa – кървене при хранене, не се провокира силна болка. Оглед –
витален зъб с голяма кариозна кухина, която напредва и се развива в радикуларната част. Наличие на
пулпен полип. ДД:
Pulpitis chronica ulcerosa;
Полип от друго естество: гингивални; периодонтални полипи от фуркацията (по-малко болезнени)
Лечение – екстирпационни методи.
 /пулпен полип/

3.Pulpitis chronica exacerbate – има клиника на остър пулпит, но болките с разхвърлени в

денонощието. Установява се минала анамнеза на остър пулпит. При оглед се наблюдава голяма
кариозна лезия, болезнено сондиране, болка при вертикална перкусия. Рентгеновите данни
свидетелстват за разширение на периодонталната цепнатина – това е разлика по отношение на
диференциалната диагноза с острите пулпити.
26. МЕДИКО–БИОЛОГИЧНИ ОСНОВИ НА ЩАДЯЩИТЕ(БИОЛОГИЧНИ) МЕТОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА
ЗЪБНАТА ПУЛПА.

Методите за лечение на възпалителните заболявания на зъбната пулпа са две групи: витална

екстирпация и биологични методи. При виталната екстирпация пулпата се отстранява под анестезия и
ендодонтът се запълва с алопластичен материал. Биологичните методи целят съхраняване на
виталитета на пулпата като се запазва цялата пулпа или част от нея, както и функцията й.

Предпоставки за биологично лечение:

1.Добро кръвоснабдяване на пулпата. Стените на капилярите са много тънки, капилярната мрежа
преобладава. В пулпата има и “спящи” капиляри, което позволява преразпределянето на
вътрепулпното налягане, предизвикано от възпалителния процес. Пулпата има и колатерално
кръвообръщение. То е по-изразено при многокореновите зъби и има животоспасяващо значение за
пулпата.
2.Отлична инервация на пулпата. Благодарение на нея пулпата открива и разпознава дразнителят и
реагира спрямо него.
3.Пластична функция. През целият живот на зъба тя образува дентин.
4.Клетъчна трансформация. В пулпата от недиференцирани мезенхимни клетки или фибробласти се
образуват т.нар. одонтобластоподобни клетки. Те могат да синтезират дори остеодентин (той съдържа
клетки).
5.Лимфни цепнатини (съдове). Те имат значение за отдренирането на ексудата.
6.Основно вещество. То има два основни белега: твърде вискозно е (добра механична бариера за
микробната инервация в пулпата) и съдържа вещества, които потискат възпалението (хепарин).
7.Образуване на антитела.

Фармакодинамика на калциево-хидроксидните препарати

Калциево-хидроксидните препарати имат противомикробен и противовъзпалителен ефект поради
своето високо рН – около 10-12. Калциевите йони уплътняват стените на капилярите и намаляват
пермеабилитета им. Освен това имат одонтотропни свойства, които се изразяват във формирането в
пулпата на повърхностен некротичен слой. Този процес се самоограничава в дълбочина. Образуват се
некрохормони на растежа, което стимулира подлежащата пулпа към активна клетъчна
диференциация и трансформация. Под въздействието на високото рН се активира дейността на
алкалната фосфатаза, която подпомага усвояването на калциевите йони от кръвта за образуване на
репаративен, третичен и остеодентин. Калциевите йони от пастата уплътняват този дентин и се
наслагват върху него, но нямат отношение към реминерализацията и образуването на предентин и
остеодентин.
Пулпопокривни средства:
- калциево-хидроксиден цимент
- поликарбоксилатен цимент + KNO3 (получава се като към течността на цимента се добавят
кристалчета KNO3 и праха), KNO3 води до десинсибилизация. Поликарбоксилатният цимент
херметизира много добре и е биологично поносим – не води до образуване на некротичен слой.
Видове биологични методи:
1. Биологични методи със запазване целостта на пулпата
- индиректно покритие
- директно покритие
2. Биологични методи с нарушаване целостта на пулпата
Индикации за биологично лечение: Контраиндикации:
1.Hyperaemia pulpae 1.Pulpitis acuta serosa partialis
2.Pulpitis acuta serosa partialis incipiens 2.Pulpitis acuta purulenta partialis
3.Pulpitis chronica ulcerosa incipiens 3.Тотални пулпити
4.Collisio pulpae 4.Гангренозни пулпити
5.Pulpitis traumatica 5.Хронични пулпити
6.Екзацербирали хронични пулпити
7.Denticulus pulpae
8.Pulpitis chronica granulomatosa

Състояние на индивида:
-Възраст на пациента – капацитетът на зъбната пулпа за пластична функция намалява с
възрастта.По-голям успех при пациенти до 35 години.
-Общо здравословно състояние- при диабет, микроангиопатии и др. Не се очаква добър резултат.

Състояние на пародонта:
-Анатомо физиологична връзка между пародонта и ендодонта-при разрушаване на
интерденталната септа има дистрофични промени в зъбната пулпа.

Състояние на ТЗТ;
-Кариес; първичният кариес е по-благоприятен- първо лечение със запазени възможности на
пулпата. При хроничен кариес има възможност за самопочистване и пулпата има повече време за
отреагиране
-локализация на кариеса- при оклузално разположение прогнозата е по-добра
-некариозни заболявания- по-лоша прогноза

Допълнителни фактори:
-Обем на ендодонта-при по-голям обем ще се очакват по-добри резултати
-Широк апикален отвор- по-добра прогноза
-Многокоренови зъби- наличие на колатерално кръвообръщение

27.ИНДИРЕКТНО ПОКРИТИЕ:

При този метод зъбната пулпа е затворена. Между нея и огнището има запазен дентин. Целостта на
пулпата ще бъде запазена. Налице е затворена пулпна камера. Разчита се на изтъняването на
пулпната стена, с цел дентинът да е в ролята на двойно пропусклива мембрана. Цели се протичане на
два процеса – извеждане на ексудата отвътре – навън, посредством дентиновите каналчета и
повлияване на възпалението, чрез въвеждане на медикамент отвън – навътре;
Дентинът се изтънява, но без да се получи комуникация. По пътя на дентиновите каналчета ексудатът
изтича навън.
Поставя се стерилен тупфер върху изтънения дентин и в него попива малко ексудат. Следва
неколкократна смяна на няколко стерилни тупфера. Така се облекчава вътрепулпното налягане.
Целта е при биологичното лечение е алкализиране на средата - буферен капацитет на дентина да се
преодолее, да се повиши рН, да се блокират медиаторите на възпалението и средата да се направи
неблагоприятна за микробното нарастване. Използват се калциев дихидроксид, калциев фосфат,
пулпни клетки от временни зъби, МТА. – препарати, които алкализират средата. Трябва да се
стимулира дентиногенезата – да се създаде костен „мост”.
Кавитетната препарация трябва да е максимално пестелива. Тя се ограничава в разкриване на
кариозната лезия и тотална некротомия. Първоначално не се обръща внимание на резистентността и
ретенционността на формата. Когато се налага допълнителна интервенция с оглед по-добро
разкриване на дентинната и пулпната рана, първо се поставя превръзка от калциевохидроксиден
препарат и след това препарацията продължава. Много важно е да се осигури добра видимост и
инспекция и лесно поставяне на превръзката. Понякога е необходимо изтъняване на надпулпния
дентин, за да може да излезе ексудат, да се подобри хемодинамиката на пулпата и да се овладее
пасивната хиперемия. Зъбната пулпа трябва да прозира. Това, обаче, може да доведе до
микрокомуникация. Медикаментозното третиране на дентина трябва да се извършва с максимално
биологично поносими средства, за да не предизвика некротични изменения. Много важен е
контролът на зъба през първите 2-5 дена след лечението. Той включва анамнеза и ЕОД. Следва
дефинитивна обтурация. необходим е контрол и през следващата 1 година – анамнеза, ЕОД,
рентгенография.Методика:
1.Регистрира се изходното състояние – ЕОД (до 35 мА), рентгенография;
2.Местна анестезия – не много силен коригент;
3.Почистване и изолиране на зъба;
4.Оформяне на кавитет
5.Отстраняване на кариозната маса. Когато цветът е близък до нормалния се взима нов стерилен
борер
6.Изтъняване на надпулпния дентиндо 0,4-0,7 мм– с голям стерилен борер (12-14-16). Пулпата
прозира
7.Медикаментозно третиране: А)Темпериран физиологичен разтвор; Б)1% натриев хипохлорид,
смесен с наситен разтвор на натриев хидрогенкарбонат 1:5 (целта е малките некротични частици да се
почистят, но въздейстието да не е много остро (не се препоръчва от проф. Инджов) Г)Хелатиращи
средства, които повишават пермеабилитета на дентина (не се препоръчва от проф. Инджов) Д)
Антибиотици и антисептици като междинни медикаментозни вложки. (тва май трябва да е в т.9?)
В никакъв случай не се ползват спирт или кислородна вода; не се допуска директно продухване или
подсушаване с духалка.
8.Превръзка – калциев препарат (по-добре цимент), запечатан с цимент (глас-йономерен цимент,
поликарбоксилатен цимент, евгенолов цимент, фосфат цимент). Предпочита се калциевохидроксиден
цимент, а не паста, тъй като пастите не дават добра база и се образува процеп. Водата в пастите пречи
на херметизирането. Когато превръзката се запечатва с кисел цимент слоят дентин откъм цимента
губи алкалната си реакция, но този към пулпата я запазва. Евгеноловите цименти са много добри – не
са чувствителни към влага, запечатват добре, имат противомикробно действие, но потискат
полимеризацията на композиционните материали. Затова се покриват с фосфат цимент или глас-
йономерен цимент преди обтуриране с композиционен материал.
9.Временна обтурация – може и да е от евгенолов цимент или да е на пластмасова основа
10.ЕОД;
11.Непосредствен контрол през следващите 2-5 дни – анамнеза,ЕОД
12.Завършване на кавитетната препарация;
13.Обтурация;
14.Траен контрол
 28.ДИРЕКТНО ПОКРИТИЕ:

При този метод се запазва целостта на пулпата, но има директен контакт между покриващото
средство и пулпата. Тук неминуемо се получава първична зона на повърхностна некроза. Крайният
резултат зависи от това до колко е стерилна раната и до колко може да се осъществи остеоиндукция.
Индикации: А) Открита пулпа – pulpitis chronica ulcerosa incipiens, collisio pulpae, травматичен пулпит,
pulpitis acuta serosa partialis incipiens, преднамерено trepanatioБ) Размер на пулпното разкритие. Този
фактор не е определящ, но все пак размер на комуникацията над 1mm се смята за твърде голям.
Фактори, които повишават успеха от директното покритие:
- Оптимална диагностика – ранен стадий
- Decursus morbi (история на заболяването) да не насочва към тежко протичане
- Многокоренови зъби
- Кавитетна препарация, която включва кариозния дентин, без допълнително травматизиране
- Добро херметизиране на дентинната рана

Методика:
1. Регистриране на изходното състояние
2. Местна анестезия
3. Почистване и изолиране на зъба
4. Кавитетна препарация и некротомия
5. Анализ на улцерата
6. Почистване на кавитета и улцерата – само със затоплен физиологичен разтвор. Кървенето трябва
да се спре задължително. Овладява се чрез поставяне и задържане на стерилен тупфер на мястото,
епинефрин или анестетик с коригент. Трябва да се почистят и коагулумите с физиологичен разтвор.
Ако кървенето не може да се овладее или се появи повторно, това е контраиндикация за
биологично лечение.
7. Превръзка – Освен калциев хидроксид, може да се ползват:
- дентинови адхезивни ситеми – не са доказани;
- Са(ОН)2 и дентинови адхезивни ситеми от 4-то поколение с флуорни йони, двуетапни, поставени
около улцерата, не върху нея; те могат да подпомогнат оздравителкен процес (dentsplay);
8. MTA – използва се и за затваряне на коренови перфорации, вид силикатен цимент, много скъп!
Временна обтурация - използват се за подложки единствено ГЙЦ – насищат средата с калциеви и
флуорни йони – засилва се реминерализацията;
9. ЕОД
10. Непосредствен контрол през следващите 2-5 дни – анамнеза,ЕОД
11. Завършване на кавитетната препарация
12. Обтурация
13. Траен контрол
 29.СЪЩНОСТ НА БИОЛОГИЧНИТЕ МЕТОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ЗЪБНАТА ПУЛПА. ИНДИКАЦИИ И
КОНТРАИНДИКАЦИИ. КРИТИЧЕН АНАЛИЗ.

Индикации и контраиндикации за биологично лечение:

1.Състояние на зъбната пулпа. Тя трябва да не е инфектирана, т.е. микроорганизмите не трябва да са
достигнали до нея. Промените трябва да са породени от техните токсини. Патологичният процес
трябва да е ограничен около огнището на дразненето. Биологичният потенциал на пулпата определя
до голяма степен успеха от лечението. Дистрофията и атрофията (дентикли) намаляват биологичния
потенциатл на пулпата, т.е. намаляват шанса за успех. Болката трябва да е провокирана (дори и с
инерция) или според някои автори дори спонтанна, но с кратка история, краткотрайна, с
продължителни ремисии и да се потиска успешно от аналгетици. ЕОД трябва да е до 35μА.
2.Нозологични единици
- Hyperaemia pulpae
- Pulpitis traumatica (ако пулпата не инфектирана)
- Collisio pulpae
- Pulpitis acuta serosa partialis incipiens – болката е много кратка (до 10 минути), повлиява се от
аналгетици, няма цикличност
- Pulpitis chronica ulcerosa incipiens – болката има кратка история, в миналото няма спомен за силни
болки, а в момента няма спонтанна болка въобще, има провокирана болка, улцерата трябва да е
розова и да е на нивото на комуникацията с пулпната камера, кървенето е ярко червено. Околният
дентин е здрав, с непроменен цвят и достатъчно твърд. Сондирането е рисково, тъй като при
попадане на сондата в улцерата няма смисъл от провеждане на биологично лечение.
Биологичното лечение е контраиндицирано при pulpitis chronica serosa partialis, pulpitis acuta purulenta
partialis, тотални пулпити, напреднали хронични пулпити, екзацербирали хронични пулпити,
гангренозен пулпит, pulpitis chronica granulomatosa, denticlus pulpae.
3.Състояние на индивида:
- Възраст на пациента. Пластичната функция на пулпата има определен капацитет. С възрастта
пулпата старее и той нормално намалява. Биологичните методи са по-успешни при по-млади хора –
до 35-40 годишна възраст. Добър резултат, обаче, не е изключен и при възрастни хора.
- Общо здравословно състояние. Има системни заболявания, които засягат всички тъкани –
например захарен диабет (диабетна микроангиопатия, хипертония – бета-блокери).
4.Състояние на пародонта:
- Съществува анатомо-физиологична връзка между пародонт и ендодонт. При изменения в
пародонта (разрушаване на интерденталната септа) настъпват дистрофични процеси в пулпата, което
е контраиндикация за биологично лечение. При джобове над 3 мм, инфекцията през джоба се
разпространява към пулпата и компрометира лечението
5.Състояние на твърдите зъбни структури
- Кариес – първичен/вроричен. Първичният кариес е с по-голям шанс за успех.
- Кариес – остър/хроничен. По-добра прогноза има биологичното лечение при хроничен кариес или
при открити лезии, при които има възможност за самоочистване.
- Локализация на процеса – оклузалният дефект има по-добра прогноза.
- Некариозните процеси (usura cervicalis, abrasio dentis, erosio dentis) не вещаят успех.
6.Допълнителни фактори
- Обемът на ендодонта на цялото съзъбие предполага по-голям успех на биологичното лечение
- Широкият foramen apicale дава възможност за по-добра циркулация и добра прогноза (на рентген)
- Състояние на периодонциума. При запазена цялост на lamina corticalis широкият периодонциум
предполага по-голям успех.
- Многокореновите зъби са по-подходящи за биологично лечение поради наличието на
колатерално кръвообръщение
Изисквания към пулпопокриващите средства:
- Да не са токсични
- Да имат противомикробен ефект
- Да имат обезболяващ ефект
- Да не алергизират
- Лесно аплициране
- Одонтотропно въздействие
- Активните фармакологични съставки да са точно дозирани и с течение на времето да изчерпват
фармакологичната си мощ
- Да херметизират дентинната и пулпната рана
-
Критичен анализ:
Предимства на индиректното покритие: запазва се целостта на пулпата, няма инфектиране на
пулпата, настъпва пълно възстановяване
Недостатъци на индиректното покритие: медикаментите не въздействат директно върху пулпата,
хемодинамиката не се повлиява бързо
Предимства на директното покритие: директно медикаментозно въздействие върху пулпата, бързо
въздействие върху хемодинамиката, бързо насищане на пулпата с медикамента
Недостатъци на директното покритие: риск от допълнителна травма и инфектиране.

Фактори, които намаляват успеха на биологичното лечение:

- не винаги клиничната диагноза е еднаква с морфологичната
- много процеси са асимптоматични
- много процеси са кратки и трудно се овладява началният стадий на заболяванията
- нужда от системен и продължителен контрол

30.ВИТАЛНА АМПУТАЦИЯ:
Под анестезия се отстранява коронарната част от пулпата, превързва се на нивото на орифициумите и
се очаква запазване на виталитета на кореновата пулпа. Индикации:Pulpitis traumatica; Collisio pulpae;
Pulpitis chronica ulcerosa – aко болката е с давност не повече от 15-30 дни. Улцерата може леко да
прокървява, но в decursus morbi не трябва да се съобщава за тежко протекъл
процес.Многокореновите зъби се предпочитат заради техните по-тесни орифициуми в сравнение с
еднокореновите. Методика:
1.Регистриране на изходното състояние – анамнеза, ЕОД, рентгенография
2.Анестезия
3.Препариране на ендодонтски кавитет с разкриване на пулпна камера
4.Екскохлеиране на коронарната пулпа с не по-малко от 4000 об/мин. По-малките обороти водят до
омотаване и отскубване на пулпата
6.Почистване на пулпната камера
7.Обследване на ампутационната рана – тя трябва да е гладка, розова, без повлекла от тъкан или
коагулуми
8.Превръзка
9.Подложка
10.Временна обтурация
11.ЕОД
12.Непосредствен контрол през следващите 2-5 дни – анамнеза,ЕОД
13.Завършване на кавитетната препарация
14.Обтурация
15.Траен контрол
31. ВИТАЛНА ЕКСТИРПАЦИЯ. СЪЩНОСТ, АНАТОМИЧНИ ПРЕДПОСТАВКИ. ИНДИКАЦИИ И
КОНТРАИНДИКАЦИИ. ПРОГНОЗА.

Виталната екстирпация на зъбната пулпа е един оперативен метод. Провежда се под анестезия и е
кръвна манипулация. Като такава носи риск за здравето на пациента и персонала. Цели отстраняване
на коронковата и радикуларната пулпа до края на канала (т.е. където тя излиза на повърхността на
корена). След това ендодонтът се подготвя и се обтурира.
Виталната екстирпация е универсален метод по отношение на диагнозата. При случай на гнойни
възпалителни процеси тя е задължителен метод – забранено е използването на арсен. Арсенът се
дозира трудно, част от него винаги пенетрира в периапекса и създава условия за евакуирането на
инфекти в периодонциума. Витална екстирпация не се прави в случай на некроза ( инфектирана или
не ).
Необходимите условия за провеждане на витална екстирпация са:

1.Добро запознаване с анатомията на зъба. Информация за анатомията на зъба може да се получи

както от рентгенографията, така и от ендодонтските инструменти. Най-добре е първият ендодонтски
инструмент, с който влизаме да е стоманен, тъй като стоманените инструменти “запомнят” извивките
на канала. Кореновите канали имат твърде сложна конфигурация. Невъзможно е всичките им
разклонения да се обработят механично. Често, обаче, допълнителните канали могат да се обработят
с медикаменти ако основният канал е достатъчно разширен. Каналът трябва да се промива още от
самото начало, за да може хипохлоридът да действа в канала по време на разширението (20-30min).
Понякога се наблюдава т.нар. пси-форма (подковообразна) на кореновите канали. Най-често се среща
при долните седми зъби. Подковата се образува чрез свързване чрез обща част на каналите.
За максиларните молари това са:
- медиовестибуларния с лингвалния канал
- дистовестибуларния с лингвалния канал
За мнадибуларните молари това са:
- медиовестибуларния с дисталния канал
- медиолингвалния с дисталния какал
При долните молари, когато връзката е между медиовестибуларния и дисталния канал може да
липсват лингвален орифициум и канал.
Стената на канала обикновено не е гладка – често има изпъкналости. При неправилна техника или ако
не се съобразим с ригидността на инструмента,той се опитва да преодолее неравността и се получава
праг. При рязка извивка на канала също може да се образува праг.
Кореновите канали имат различна конфигурация в един корен:
- 1 орифициум – 1 канал – 1 foramen apicale
- 2 орифициумa – 2 каналa – 1 foramen apicale
- 2 орифициумa – 2 каналa – 2 foramen apicale
- 1 орифициум – 1 канал – 2 foramen apicale
За раздвояване на канала говори загубата на рентгеновия му образ – започва ясно, след което образът
се губи.
2.Условия за асептичната работа. Асептичната работа изисква:
 Добро изолиране на ендодонта:
 - преценява се кои части на обтурацията да се запазят
- ако има корона – може да се изработи ендодонтски кавитет през коронката;
- при големи обтурации – МОД – оклузална локализация, без да се отстранява обтурацията от
медиално и дистално, да се запази поне едната апроксимална част на обтурацията;
- запазване на части от коронката на зъба;
- При запазване на части от подкопан емайл – върховете на туберкулите се дезартикулират, в
противен случай – фракрура на този емайл!
- възстановяване на части от коронката при субгингивално разрушение – временна бариера с
фосфат цимент, ГЙЦ или друг евтин материал – използва се и за създавае на реперна точка при
определяне на работна дължина и механично обработване на каналите!
 Добре работещи слюносмукател и аспиратор
 Меден пръстен (опира се в междузъбното пространство)
 За добрата изолация не е нужен задължително кофердам. Адекватна изолация може да постигне и
с лигнинови ролки и слюносмукател.
 NaOCl( 0,5 % antiformin), ако е 1 % - опасно и вредно, тъй като изгаря лигавица и гингива. Прилага се
само вътре в канала и не чрез спринцовка, а с милерова игла.

1.Предоперативна рентгенография. Предоперативната рентгенография дава информация за:

- промени в контура на ендодонта
- съотношението на орифициума спрямо точка от оклузалната повърхност
- има ли калцификация в пулпната камера и каналите и равномерна ли е тя
- конфигурацията на каналите.
2.Достъп до орифициумите. Достъпът до орифициумите се осигурява като се препарира ендодонтски
кавитет, разкрие се пулпната камера и пулпата се екскохлеира. Смята се че орифициумите са разкрити
достатъчно добре, ако с огледалото се виждат всички орифициуми едновременно без да се променя
ъгълът му.
При еднокореновите зъби стените на кавитета трябва да са разкроени оклузално. Трябва, обаче и да
се осигури бариера срещу навлизането на орални течности. При моларите вестибуларната и
медиалната стена на кавитета задължително дивергират, а дисталната и лингвалната (палатиналната)
са успоредни на аксиалната ос. В областта на орифициумите трябва да се получи двустенен ъгъл,
който да води в устието на орифициума.
3.Достъп до апикалната зона. Достъпът до апикалната зона често се затруднява от дентинна
инвагинация в зоната на орифициума. Препоръчва се отстраняване на тази инвагинация с кръгъл
борер, gates glidder или коничен борер с нережещ връх. Най-добре е, обаче, с gates glidder,
разширител или пила. Когато инструментът е вкаран в канала, той не трябва да опира в
срещуположната стена на кавитета. Ако опира, стената се разкроява.
Когато търсим орифициумите, трябва да знаем, че те се намират в средата на корена. Освен това
фуксинът и други средства също помагат за откриването на орифициумите. Може да помогне и
осветяване на зъба от букално с лампата за фотополимеризация.
Орифициумът може да се разшири чрез натиск със сондата, а не само чрез абразиране.
След като открием орифициумите трябва да навлезем в канала с прохождащата пила. Например ако
става дума за каналите на горни резци, долни кучешки или еднокоренови премолари се използва
пила № 10. Ако ще се обработват каналите на двукоренови премолари, дисталните канали надолни
молари или палатинални корени на горни молари, прохождащата пила е № 8. При канали на долни
резци, медиални канали на долни молари и вестибуларни канали на горни молари, най-добре е да се
започне с пила № 6.
След като вкараме пилата в канала проверяваме дали тя опира в срещуположната стена и ако е така,
разкрояваме стената. След това поставяме лубрикант в канала и влизаме с прохождащата пила.
Ако тя е № 10, размерът на върха й ( D1 ) е 0,1mm. Разкрояването на инструмента е 0,02, т.е. при D16 е
0,42mm.
Орифициумите се разширяват с ISO-пила и Gates glidden. Най-малкият размер на Gates glidden е 0,5мм,
а размерът на следващите номера нараства през 0,2. Ето защо за да влезе най-малкият Gates glidden в
канала, той трябва предварително да бъде разширен минимум до № 30, а най-добре – до № 45 – 50.
Ако сме стигнали до № 30 трябва да сме влезли в канала на 10 mm.
Gates glidden-а по-скоро се тегли, а не се натиска надолу. Работи се с четкообразни движения като се
притиска към стените. Инструментът се вкарва в канала при спряна машина, след като срещне
съпротивление леко се изтегля и машината се включва.
Дръжката на инструмента трябва да се доближава все повече до успоредност с оста на зъба , за да
има достъп до апикалната зона.
4.Общо здравословно състояние. Анестезия – при бременни и болни от ендокринни и сърдечни
заболявания се препоръчват анестетици с малко коригент, но не без, тъй като и болката може да
доведе до усложнения. При проблематични случаи анестезията се прави от анестезиолог. В този
случай може да се оправдае използването на арсен. При виталната екстирпация се препоръчват
анестетици с коригент. Те дават по-бърза и дълготрайна анестезия, тъй като поради
вазоконстрикцията се забавя евакуирането на анестетика. Може обаче, да се получи постоперативен
хематом, особено при натиск – това е по-скоро теоретична находка. Анестезията продължава около 2
часа.При пациенти с хипертония или други ССЗ се използва анестезия без коригент. Това не важи при
интерлигаментарната анестезия. При нея количеството анестетик е само 1/8 от това, което се използва
при терминална анестезия.

Индикации за витална екстирпация:

1. Проходими коренови канали – необходимо рентгенологично изследване( до 30 градуса – прави
канали, над 30 градуса – аномалии на КК – по Странски);При сложни коренови канали може да се
наложи само мумификация, а запълването да се извърши само с паста и да не се приложи дори
ЦЩТ (Което какво значи?)
2. Всички заболявания на зъбната пулпа от възпалителен, дистрофичен и атрофичен характер
3. Травматични заболявания на зъбната пулпа – остра и хронична травма;
4. Метод на избор при лечение под обща анестезия
5. Рискът от възникващи в последствие периодонтити е минимален
6. Протетична цел ( DEVITALISATIO PRO CAUSA PROTHETICI) – това не е диагноза, а oснование за
девитализация!!!

Контраиндикации:Алергии; Хемофилия (добро решение е интралигаментарна анестезия с коригент);

Сложно извити канали – риск от рест пулпити (затова е по-добре девитализация с арсеникови
препарати);

Ограничения:
1. Алергия
2. Ендокринни заболявания – диабет (адреналинът влияе върху здравословното съсътояние)
3. Бременност – анестетикът трябва да е с минимално количество коригент
4. Кардиоваскуларни заболявания – анестетици с коригент, пациенти с пейсмейкъри (при тях не се
използва електрометрично определяне на работната дължина)
5. По – възрастните пациенти и зтърпяват трудно манипулацията
 32. ВИТАЛНА ЕКСТИРПАЦИЯ. ТЕХНИКА. ВЪЗМОЖНОСТ ЗА ПОСТИГАНЕ НА ЕФЕКТИВНА
АНЕСТЕЗИЯ. ИЗБОР НАКАНАЛОПЪЛНЕЖНИ СРЕДСТВА.

ТЕХНИКА:
1. Анестезия – виж по-долу.
2. Почистване на зъба с Н2О2;
3. Изолиране
4. Препариране на ендо-кавитет. Ако зъбът има шиечен дефект – първо се затваря шиечния
дефект(ГЙЦ например) или почистване и поставяне на временна обтурация и едва след това се
препарира ендодонтски кавитет;
5. Разкриване на пулпна камера. Трябва да е налице идеално изрязан пулпен покрив, защото ако тук
остане ЗП – това е източник на инфекция;
6. Екскохлеиране на зъбната пулпа - извършва се с кръгли стерилни стоманени борери на около 800
оборота като се стремим да не засегнем пода на пулпната камера;
7. Откриване на орифициумите
8. Разширяване на орифициумите
9. Отстраняване на радикуларната зъбна пулпа. Екстирпацията се извършва с нервекстрактори:

При млади индивиди:

Фронтални зъби, долни премолари , палатинален канал на горни молари и дистален канал на
долни молари – зелен или черен нервекстрактор;
МВ и ДВ при горни молари и МЛ и МВ на долни молари – червен или син нервекстрактор;

При възрастни пациенти се използват бели и жълти нервекстрактори!!!

Извършва се бавно въвеждане на нервекстрактора. Ако се усети съпротивление – избира се 1 размер
по-малък инструмент. Нивото до което се въвежда нервекстрактора се определя от предварителната
работна дължина според предварителната рентгенография или по таблици;
Когато се въведе на 2/3 в КК се извършва ротация на инструмента по посока на часовниковата стрелка
и инструмента се изтегля;

10. Определяне на работната дължина:Не се определя работна дълкжина при неекстирпирана или
недоекстирпирана пулпа; Не се използват много тънки инструменти – първият инструмент да бъде
20 – 25 номер при млади хора; РД се определя и чрез апекслокатор и по рентгенографията;
11. Ажустиране на каналните инструменти към РД
12. Разширяване на кореновите канали; при промиването на КК при млади хора да се избягват
хипохлорид или кислородна вода; При млади хора под 20 год. – за предпочитане е физиологичен
разтвор;Относно разширението – степ -бек техника – със стъпка от 1 мм, може и 1.5 или 2 мм в
зависимост от големината на КК;При криви корвнови канали каналът се обработва на пълна
работна дължина с 2 номера след първия затегнал, при прави - с 3-4 номера.
13. Почистване на кореновите канали
14. Подсушаване и обтуриране на кореновите канали;При големи и широки КК – латерална
кондензация;При тесни – централно щифтово.
15. Възстановяване на зъба – подложка и обтурация;
Внимание: При препариране на ендокавитет на фронтален зъб се внимава да не се изтъни много
режещият ръб; Ендокавитетът трябва да е така препариран, че инструментите да вмизат свободно и
само денталният лекар да насочва инструмента.

ЗАТРУДНЕНИЯ:
1.Ефикасна анестезия
При неуспешна туберална анестезия се въвеждат отново не повече от 0,5ml на същото място и се
обезболява n. palatinus major.При инфраорбитална анестезия иглата се забожда по-дистално от
третия зъб.Най-трудна е анестезията на долните молари. При неуспешна анестезия се добавя
анестетик на същото място. След това се обезболява n.bucalis – анестетикът се инжектира в
ретромоларното пространство.
N. mentalis инервира двустранно долните централни резци. Рентгенографията помага за определяне
на мястото на foramen mentale. Ако нямаме рентгенография забождаме иглата между двата
премолара. Срезът на върха на иглата трябва да е насочен към foramen mentale. Иглата се притиска от
букално към костта и анестетикът се инжектира бавно. Ако не помага се прави анестезия и на другият
n. mentalis. Ако отново няма ефект се прави интрапулпарна анестезия. Тя изисква предварително
обезболяване. Иглата трябва да се вклини добре, за да херметизира анестетика.
Интралигаментарна анестезия. Тя е идеална за нуждите на КЗ. Иглата се насочва под ъгъл спрямо
оста на зъба със срез към костта, а не към корена.Навлиза се около 2 мм в гингивалния сулкуси се
пръсква анестетика - 0.06 мл при едно изстрелване на анестетика.Прави се 2 – 3 пъти, като на корен се
пада по 0.2 мл. Точки на приложение:
- фронтални зъби –ДВ;
- премолари – ДВ и МЛ;
- молари – за всеки корен ВМ и ВД и МЛ;
Целта е да се фиксира добре, за да не се разхерметизира при въвеждането на анестетика. Инжектира
се бавно. Интралигаментарната анестезия настъпва до 1 минута и продължава до 30 минути. Тези
устройства не се стерилизират – измиват се с вряла вода и се обтриват със спирт.
РИСКОВЕ И КОНТРАИНДИКАЦИИ – фуркации - не се въвежда там анестетик – риск от периодонтит);
при по-дълбоки джобове от 3 мм(ама защо?); временни зъби – риск от увреждане на зародиша на
постоянния зъб;
Интраосалната анестезия е крайна мярка. С тънък инструмент се прави перфорация през лигавицата и
компактата. Често след това не можем да намерим перфорацията. Най-добре е да се прави в основата
на интерденталната септа.
2.Работна дължина– най-сигурно ЕОД + рентгенография с хартиен щифт

3.Пулпна запушалка - Често се образува от фиброзна тъкан на зъбната пулпа – интраканален тромб.
Лубрикантите емулгират пулпата и ни помагат в този случай.
4.Кървене
То може да идва от пулпата или перфорация. Перфорацията води до кървене, което възниква
внезапно и се овладява лесно при поставяне на хипохлорид. Кървенето от пулпата започва
постепенно и се задържа на постоянно ниво. Ако източникът на кървене е в областта на foramen
apicale можем да спрем кървенето с помощта на книжен щифт, напоен с кислородна вода,
хипохлорид или анестетик с високо съдържание на коригент. След това се взема пила, един номер
по-малка от тази, която първа е затегнала в края на канала. Тя се въвежда в канала пасивно, достига
до края на канала (О на апекслокатора). Тази дължина се измерва, към нея се прибавя 0,5mm и се
навлиза в канала. Целта е пилата да излезе от него и да разруши съдовете. След това се остъргва
foramen apicale. Ако кървенето не спре каналът се запълва с калциево-хидроксиден препарат ( или
базата на калцово-хидроксидния цимент). Разчита се на некротизиращото действие на алкалното pH
на калцово-хидроксидния цимент.

33. ОСТРИ ПЕРИОДОНТИТИ. КЛИНИЧНА И ПАРАКЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА. ДИФЕРЕНЦИАЛНА

ДИАГНОЗА.

Острите периодонтити биват два основни вида – periodontitis acuta serosa и periodontitis acuta
purulenta. Основните етиологични фактори включват:
А) Механични фактори- травма (висока обтурация или коронка), механично дразнене(кавитетна
препарация, изпиляване за корона, екстирпация на зъбна пулпа)
Б) Химични фактори – различни медикаменти и материали(препарати) – peri. chronica arsenicosa
В) Биологични фактори – MO и техните продукти;
Патогенеза:
1.Възпалителен процес в зъбната пулпа, поради масивна вирулентна микрофлора, намалена
резистентност на организма, намален лимфен дренаж;
2.Неспецифична възпалителна реакция - тъканно увреждане /алтерация/:
- Активиране на остеокластите;
- Нарушена микроциркулация;
- Наличие на болка;
3.Специфична възпалителна реакция:
- Наличие на антигени – МО и техните токсини;
- Клетъчен отговор от Т – лимфоцитите;
- Хуморален отговор от В – лимфоцитите;

I.PERIODONTITIS ACUTA SEROSA

1.Анамнеза.Анамнезата е типична. Първоначално пациентът се оплаква от тежест в зъба, която
постепенно еволюира в напрежение и постоянна болка. Развитата клинична картина се характеризира
с постоянна непровокирана теглеща болка. Теглещата болка показва серозен процес. Болката е
постоянна, тъй като се ангажира периодонталната мембрана. В началото интензитетът й е по-слаб, но
в последствие нараства. При серозните периодонтити болката може да се повлияе в някаква степен от
аналгетици от първи ред. Ако процесът е серозен и в начален стадий, болката може да отслабне при
леко, постепенно притискане на зъба, тъй като се изцежда периодонталната мембрана. В началния
стадий болката отслабва под действие на топли дразнители, но болният може и да не забележи този
първи стадий. По-късно топлото предизвиква конгестия на периодонталната мембрана и усилване на
болката. Хоризонталното положение на тялото също води до повишаване на болката. Студеното свива
периферните съдове, което води до намаляване на напрежението в периодонталната мембрана и
облегчаване на болката. Пациентът съобщава и за смутена функция.
2.Общ статус-общото здравословно състояние на пациента не е засегнато.
3.Интраорален статус: При оглед може да се открият различни находки:
а)Напълно интактен зъб – може да се касае за хронична травма, цветът е запазен, има смутена
функция и болка при палпация и перкусия, ЕОД показва витална пулпа. След премахването на
травмата състоянието се подобрява. При остра травма настъпва серозен периодонтит с прекъсване на
съдово-нервния сноп.
б)Зъб с обтурация. Често обтурацията е с нарушена херметичност (особено при гингивалната основа), с
всички характеристики на кариозната лезия.
в)Разрушен зъб
г)Зъб с данни за ендодонтско лечение
д)Зъб – мостоносител. Има данни, според които 3-4 години след препариране на зъби за керамични
възстановявания, пулпата преминава през некробиоза и некротизира.

Когато се вижда зъб с кариозен дефект, усложненият кариес се доказва с няколко теста:
- Кавитетен тест – отнема се част от надпулпния дентин. Болката обаче може да бъде предизвикана и
от натиска и вибрацията на борера при периодонтит.
- Термичен тест – при периодонтит студените дразнители не предизвикват болка
- ЕОД – над 100μА
-Рентгенография или оглед за проведено лечение

Гингивата в областта на зъба се характеризира с ограничено зачервяване.

При сондиране няма дентинна реакция. Ако има болка, тя е тъпа и тласъчна и се предизвиква от
натиска, за разлика от дентинната реакция която е остра, пронизваща болка. Сондирането може да е
болезнено при отворен ендодонт, боли и при навлизане в орифициума.
Може да се открие комуникация с cavum pulpae и foetor ex ore
Палпация:В началните стадии на серозния периодонтит при лек натиск болката намалява, но по-късно
натискът също предизвиква болка. Палпира се и периапексът. Той може да е болезнен или не.
Задължително е и палпирането на лимфните възли.
Перкусия:В ранния стадий вертикалната перкусия предизвиква болка, а по-късно – и хоризонталната.

4.Параклинични изследвания
а) Рентгенография - периодонталното пространство може да е леко разширено; lamina corticalis може
да е изтънена или леко воалирана – причината за това е, че все още промяната се дължи на токсините
на микроорганизмите.
б) ЕОД

II.PERIODONTITIS ACUTA PURULENTA

1.Анамнеза.Водещият симптом е болката. Тя е постоянна, спонтанна, пулсираща, ирадиираща, но
болният може да покаже зъба. Интензитетът на болката се променя според стадия на заболяването.
Когато процесът е в периодонциума, болката е с определен интензитет. В следващата фаза (засягане
на ендооста) поради отварянето на отделни лакуни има известно намаляване на напрежението, но
интоксикацията е налице. Ето защо болката е постоянна, но с известно стихване, пулсираща. През
третия стадий (в периоста) болката е най-силна поради минималното количество еластични влакна.
Функцията е силно смутена – дори докосването с езика е болезнено. Усеща се и foetor ex ore.
2.Общ статус.Общото състояние остава непроменено до субмукозния стадий. Пациентите се оплакват
от затруднена концентрация на вниманието, няма промени в кръвната картина и телесната
температура. При субмукозния стадий има бактериемия, която води до повишаване на температурата
и олевяване. Болният е отпаднал, изтощен.
Палпират се лимфните възли.
3.Интраорален статус.Прави се оглед. Сондирането и перкусията се избягват.
4.Параклинични изследвания- Рентгенография; ЕОД

Диференциална диагноза на серозния периодонтит

1.Pulpitis acuta serosa totalis: Сходство – теглеща болка; Разлики – при пулпит зъбът е витален, с
непроменен цвят, не е чувствителен на перкусия, реагира на студени дразнители.
2.Periodontitis acuta purulenta:Сходство –има непрекъсната болка и пациентът показва зъба; Разлики –
при гноен процес болката е ирадиираща и пулсираща

Диференциална диагноза на гноен периодонтит

1.Pulpitis acuta purulenta totalis:Сходство – пулсираща ирадиираща болка; Разлики – при пулпит
пациентът не може да покаже зъба
2.Periodontitis acuta serosa – казахме го вече
3.Periodontitis chronica granulomatosa diffusa exacerbata:Сходство – болка; Разлики – рентгенография,
фистула
4.Sinuitis maxillaris:Сходство – едностранна ирадиираща болка в максиларните зъби; Разлики – при
периодонтит болката ирадиира към слепоочието, а при синуит – към тила. При синуит натискът върху
os infraorbitalis и навеждането предизвикват болка. Често едната ноздра е запушена или от нея изтича
гной. За диференциалната диагноза помага и рентгенографското изследване.
5.Abscessus parodontalis:Сходство – пулсираща постоянна болка; Разлики - диференциалната диагноза
е лесна, ако зъбът е витален (ЕОД). Ако зъбът е девитализиран в комбинация с пародонтален джоб,
който достига до средата на корена и очевидно няма връзка с апекса, диагнозата също не е трудна.
При много дълбок джоб се поставя гутаперков щифт в джоба и се прави рентгенография, за да се види
дали няма комуникация. Въпреки това дори пародонталният джоб да не е достатъчно дълбок, той пак
може да доведе до ретрограден процес.

34. ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТРИ ПЕРИОДОНТИТИ.

Необходима е оценка на общото здравословно състояние на пациента и състоянието на зъба.

I.Здравословно състояние на индивида
1.Общо състояние и чувствителност към бактериемия. При пациентите с ендокардит, захарен диабет и
ревматизъм бактериемията може да доведе до тежки последствия. Трябва да преценим до колко е
възможно да се рискува лечението. В колаборация с лекуващия лекар се изписва антибиотик.
2.Множествена алергия. Първо се овладява болката. Това включва отстраняване на каналното
съдържимо (некротична пулпа, пулпа апикално от каналната заплънка), обезболяване,
противовъзпалително и антибиотично лечение. След овладяването на болката задължително се прави
тестуване на препаратите.
3.Трябва да се прецени рискът от флегмонизиране на процеса. Ограниченият сусбмукозен абсцес не
флегмонизира, докато абсцесите, които вървят по-широко са рискови. Рискови са и пациентите на
имуносупресанти и болните от диабет.
4.Възможност пациентът да ни посещава или ние него.
5.Възможност за антибиотично лечение.

II.Състояние на зъба
1.Рентгенографията е задължителна. Тя дава информация и за конфигурацията на ендодонциума.
2.Зъб с висока некомпенсирана подвижност не се лекува
3.При ендопародонтален процес първо се провежда ендодонтското лечение и след това –
пародонталното.
4.Възможност за възстановяване на зъба
Основни принципи на поведение:
1.Conditio sine quanon – диагностична рентгенография
2.Щадяща механична и медикаментозна интервенция – нанасяне на минимална травма – пръстите на
свободната ръка фиксират зъба, работи се с добре центрирано борче и изправен наконечник.
Течностите за медикаментозно лечение не бива да са твърде дразнещи (lidocid-а е дразнещ) или да
предизвикват изтласкване. Подходящи средства са хлорхексидинът и клациево-хидроксидните
препарати.
3.Работа под анестезия – тя не е причина да не се вземат мерки за обездвижване по време на
трепанацията.
4.Отстраняване на каналното съдържимо с минимално препресване. Препресването е по-малко при
използване на техниката на балансираната сила (кво е това? Отвори си учебника на Ботушанов на
техники на препариране на КК и ще разбереш ). Според някои автори ротиращите инструменти също
намаляват препресването.
5. Аерация на ендодонта, тъй като голяма част от микроорганизмите са анаеробни – използване на
натриев хипохлорид и кислородна вода.

Средства за промиване на ендодонта:

 NaOCl – разтвор от 2.5%, 5.25 %, дори 6% според някои автори. Има антимикробно действие и
цитотоксичен ефект спрямо живи тъкани. Прилага се затоплен (така се увеличава ефективността
му) и в достатъчно количество. Ето защо изисква предварително разширяване на ендодонциума.
Той трябва да престои в канала минимум 20 минути. Когато в канала е имало витална пулпа
врмето, през което действа трябва да е по-дълго.
 H2O2 – 3% разтвор – под действието на ензима каталаза се отделя насцентен кислород. Има
антисептично, дезодориращо действие. Не почиства замърсяващия слой. Има синергитично
действие при комбинация с NaOCl.
 Хлорхексидин – 2% разтвор. По-ефективен е от хипохлорида срещу E. Faecalis. Не отстранява
замърсяващия слой. Има индикации за приложението му като краен разтвор след вече проведена
механична и химична обработка на каналите.
 Метронидазол – 0,5% разтвор.Използва се при смесена анаеробна и аеробна инфекция, като
повлиява на анаеробната инфекция.
 ЕДТА – 15-17% - има функции и на хелатор.
 МТА – много ефективен срещу E. Faecalis, напълно отстранява замърсяващия слой. Представлява
комбинация от тетрациклинов изомер, киселина и детергент.
 Лимонена киселина

Антибиотично лечение:
То е превантивно и постоперативно. Превантивното антибиотично лечение не е ефективно по
отношение на овладяването на болката – необходимо е антибиотикът да се приема поне 2-3- дни.
Предоперативното приемане на антибиотик може да намали постоперативните усложнения. При
много силни предоперативни болки назначаването на антибиотик може да намали постоперативните
болки и усложнения. Най-често се прилагат Penicillin (при чувствителност към него – Clindamycin) или
Erytromycin.
Необходимо е зъбът да се освободи от функция и да се стимулира вазомоториката в периапекса чрез
туширане с йод на периапекса, затоплени орални вани, микровълни след 48 часа.
Зъбът не бива да се оставя отворен или ако това става, то трябва да е изключително рядко. Когато
зъбът остане отворен в него се установява полимикробна среда със силно въздействие. В оставените
отворени канали се открива голямо количество секреторен имуноглобулин А. Този полипептиден
фактор стимулира развитието на епителните клетки в периапекса, което води до късни усложнения
(периодонтити и кисти). Оптималното решение е временно обтуриране на канала с калциево-
хидроксиден препарат за една седмица.

ЛЕЧЕБЕН ПЛАН:
Не може да се определи броят на посещенията. Обтурира се само сух канал на спокоен зъб.
Необходимо е да се направи:
- анестезия, отток на ексудата, отстраняване на каналното съдържимо
- трепанация – отварят се пулпната камера, орифициумите, foramen apicale (след точно определена
работна дължина +1 mm, с не по-голям инструмент от №15)
Първата стъпка е трепанацията на коронката. Трябва да се стремим към възможно най-атравматична
работа – трепанацията не трябва да става за повече от 10-15 секунди.
 При горните премолари трепанацията се прави в пресечната точка на централната фисура и
линията, която свързва върховете на туберкулите.
 При горните шести зъби трепанацията се прави по централната фисура, дистално от линията, която
свързва медиалните туберкули като борерът е насочен към орифициума на лингвалния канал.
 При долните шести зъби камерата се трепанира в пресечната точка на централната фисура и
фисурата между медиалния и средния вестибуларен туберкул. Борерът се насочва дистално към
орифициума на дисталния канал.
След откриването на каналите орифициумите се разширяват с разширител за орифициуми. След това
в каналите се влиза с прохождаща пила. Тя най-често е № 10 или 8. Работи се с пасивни движения –
лек апикален натиск, въртене. В кавума се поставя лубрикант и пилата се свързва с накрайника на
апекслокатора. Не се цели да се достигне до апекса. Ако проучващата ни пила е № 10, с №15 се влиза
на около 1/3 от дължината на канала. След това с № 20 и 25 се навлиза на малко по-малка дължина.
Тогава с прохождащата пила се навлиза дотам, докъдето сме стигнали при проучването на канала като
не се стига до апекса. Следва нов цикъл с трите инструмента на по-голяма дължина и ревизия с пила
№10. Когато сме разширили орифициума до 0,4-0,5мм, можем да продължим c gates glidden.
Лубрикантът се изтегля и каналът се промива с хипохлорид или кислородна вода. С пила №10,
свързана с апекслокатора се преминава през апекса. Лечението продължава със step back-техника.
След това поне една седмица зъбът да е херметично затворен, но без да е запълнен.

ВИДОВЕ МЕДИКАМЕНТИ:
А) Медикаменти на базата на феноли и алдехиди:
- трикрезолформалин;
- ХФК – антибактериално, противовъзпалително и обезболяващо действие;
- Rocle №4 – антимикробно и мумифициращо дейтвие;
- Pulpathrol – антисептично, противовъзпалително и обезболяващо действие;
- Osmol 3 и 4 – антисептично, антимикробно и обезболяващо действие;
Б) Медикаменти на базата на калциев дихидроксид:
- изразен антимикробен ефект, намалява интензитета на болката, ефективен при възпалителен
ексудат, стимулира оздравителните процеси;
В) Кортикостероиди – изразено противовъзпалително действие, силно обезболяващо действие;
намаляват възпалителния процес;
Г) Комбинирани препарати на базата на кортикостероиди и антибиотици
- Indextol – индометацин, олеандомицин, дексаметазон – противовъзпалително, антимикробно и
противоалергично действие;
- Grinasol – метронидазол, пропил парахидроксибензоат – противомикробно и противовъзпалително
действие;
- Septomyxin – хидрокортизонов ацетат – противовъзпалително и противоалергично действие;
- Lydermix
КАНАЛОПЪЛНЕЖНИ СРЕДСТВА:
- Калциевохидроксилни – ниска токсичност и добра биологична поносимост;
- ГЙЦ – чувствителни на влага;
- ZnOEu-цименти – силен цитотоксичен ефект;
- Формалдехид съдържащи КПС – изразен антимикробен ефект;
- На базата на епоксидни смоли – изразен антибактериален ефект, но са токсични!!!
35. ХРОНИЧНИ ПЕРИОДОНТИТИ. КЛИНИЧНА И ПАРАКЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА. ДИФЕРЕНЦИАЛНА
ДИАГНОЗА

Класификация на хроничните периодонтити:

1.Periodontitis chronica fibrosa
2.Periodontitis chronica granulomatosa progressiva s. diffusa cum/sine fistula
3.Periodontitis chronica localisata
4.Екзацербирали форми

I.PERIODONTITIS CHRONICA FIBROSA

1.Анамнеза.Симптомите са дискретни и обикновено се открива случайно. От време на време
пациентите усещат тежест, напрежение в периапекса. Може да почувстват напрежение при изкачване
на височина или физическо усилие. Пациентът може да съобщи за кореново лечение по повод на
необратим пулпит или друго състояние в миналото или за хронична травма върху витален зъб.
2.Патохистологична находка.При хроничен фиброзен периодонтит след ендодонтско лечение се
установява наличие на кръглоклетъчна инфилтрация, оградена от единични клетки около
кръвоносните съдове в периодонталната мембрана.
3.Интраорален статус.Може да се открие девитализиран зъб (след кореново лечение) – той е с
променен цвят и транспарентност на емайла, особено – в шийката. Често пациентът посочва зъб с
голяма обтурация. Mоже и да се касае за интактен зъб с хронична травма. Не се прави сондиране.
При перкусия се чува притъпен тон и няма болка.Палпацията в периапекса и на регионалните лимфни
възли не дава находка.
4.Параклинични изследвания.ЕОД има стойности над 100μA – дори 140-150. Рентгенографията е
основен метод за диагноза. Вижда се разширяване на периодонталната мембрана и улпътняване на
образа й поради повишаване на относителния дял на съединителнотъканните влакна. Компактата е
със запазена цялост, но е задебелена или изтънена. Може да има хиперциментоза.
6.Лечение.Най-доброто лечение от медико-биологична гледна точка е прелекуването на канала.
Трябва, обаче, да се преценят вероятността за успешно прелекуване и рискът от перфорация.
Нелекуван зъбът може и да остане с години, ако не е източник на огнищно дразнене и ако зъбът няма
да се включва в сложна и скъпа конструкция. Може да се приложи и апикална резекция.

5.Диференциална диагноза – с ранните стадии на:

Periodontitis chronica granulomatosa localisata. Сходство – неманифестно протичане, девитализиран
зъб; Разлика – на рентгенография картината е различна.
Periodontitis chronica granulomatosa diffusa sine fistula. Сходство – несистемно, откъслечни
оплаквания при претоварване на зъба, невитален зъб, ЕОД > 100μA, тъп перкуторен тон; Разлика –
просветление на рентгенографията при грануломатозния периодонтит

II.PERIODONTITIS CHRONICA GRANULOMATOSA DIFFUSA

1. Динамика на развитие. В кореновия канал нарастват микробното число и концентрацията на
ензими и токсини. Това води до излив в костта и възпалителна реакция с доминиращи ексудативни
фази. Вътретъканното налягане се повишава, рН се понижава, настъпва остеокластна резорбция (част
от остеобластите се превръщат е остеокласти). Всичко това предизвиква отваряне на костномозъчни
пространства и спад на напрежението. Започва пролиферативната фаза на възпалението с образуване
на гранулационна тъкан. Тя е много сензитивна и при нов стимул настъпва ново активиране (отваряне
на костномозъчни пространства, формиране на гранулационна тъкан). Постепенно се формира
фистула.
2. Анамнеза. При безфистулен стадий в момента на прегледа по-често има напрежение и болка. Зъбът
е спокоен до болезнен при перкусия и натиск. Ако има фистула, зъбът е по-спокоен. В анамнезата
пациентът съобщава за заболявание на пулпата и кореново лечение.
3. Интраорален статус. Вижда се зъб с променен цвят, със или без обтурация. При отворена пулпна
камера се усеща гангренозна мирима. При голям кариозен дефект има доста плака и зъбен камък.
Палпират се периапексът и лимфните възли. Лимфните възли може да са ангажирани (по-често – в
безфистулния стадий). В периапекса обикновено палпацията е болезнена (правопропорционално на
тежестта на процеса).
4.Параклинични изследвания. ЕОД има стойности над 200μА поради промените в костта.На
рентгенографията се вижда разрушена компакта и просветление около отвора на ендодонциума
(промяна на интензитета). Просветлението е по-силно до зъба и с отдалечаване от него постепенно
намалява и преминава в здравата структура. Изпълнено е с костно-мозъчни гредички. Невинаги когато
периапикалното изменение постепенно преминава в костта става дума за дифузен периодонтит –
може и да е локализиран.
Когато ще се прави диференциална диагноза с рентгенография, трябва да се има предвид и
травматичен периодонтит. При него се вижда лизиране на компактата около целия корен. Ако зъбът
не е девитализиран ЕОД показва витален зъб.
5.Лечение. Първо се прави опит за консервативно лечение. Periodontitis chronica granulomatosa diffusa
е свързан с повишаване на активността на остеокластите и цементокластите. Това води до резорбция
на корените. Ето защо според някои автори каналът се препарира до 1,5mm преди края му. В този
1,5mm, обаче, има микроорганизми и е по-добре да се почисти целият канал, дори и с риск от малко
препресване.

6.Диференциална диагноза
Periodontitis chronica granulomatosa diffusa cum/sine fistula. Прилики – непостоянни оплаквания,
болка при натиск, ЕОД. Разлика – фистула. При периодонтит фистулният ход завършва с
хиперпластичен процес – входът доминира над околната лигавица, а при фистулният ход при киста е
обратно..
Periodontitis chronica granulomatosa localisata. Различават се по рентгенографската находкаНаличие
на остеосклеротичен вал при локализирания или наличие на фиброзна капсула. Възможно е
фиброзната капсула да обхваща само част от възпалителната колекция.
Periodontitis chronica granulomatosa diffusa cum/sine fistula exacerbata. Разлики – усещането на
пациента е различно. Болките са по-ясни при екзацербация. Зъбът е изключен от функция.
Регионалните лимфни възли са ясно ангажирани.
Periodontitis chronica fibrosa - сходства – в ранния стадий

III.PERIODONTITIS CHRONICA GRANULOMATOSA LOCALISATA

1.Анамнеза. Протича дискретно. Пациентите имат оплаквания при пренатоварване – напрежение,
тежест. В миналата анамнеза може да съобщят за кореново лечение.
2.Интраорален статус. Лигавицата е зачервена до ливидна. При отворен ендодонт се усеща неприятна
миризма. Натискът не предизвиква болка.
3.Параклинични изследвания. ЕОД е над 200μА.На рентгенография се вижда ограничена лезия.
Просветлението е с почти еднакъв интензитет и е рязко отграничено от костта. В близост до границата
може да има леко размиване на прехода. Вътре може да има костни структури. Компактата е
прекъсната. Границата може да е рязка при фиброзна капсула. При по-плътна граница около лезията
има остеосклеротични изменения. Тези случаи са много трудни за повлияване и изискват дълго
наблюдание. В миналото се е препоръчвало да се предизвика екзацербация, за да се разруши
капсулата (чрез дълбоко проникване с канални инструменти). Днес се разчита на елиминиране на
инфекцията.

4.Диференциална диагноза
Радикуларна киста – различават се по размерите. Радикуларната киста трябва да се различава от sinus
procedans. Диференциалната диагноза между киста и гранулом се поставя ex juvantibus (от кистата
изтича бистра течност с кристали).
Foramen mentale- при периодонтит компактата е прекъсната
Зъб със забавено развитие
Periodontitis chronica fibrosa
Periodontitis chronica granulomatosa diffusa

Periodontitis chronica granulomatosa localisata се характеризира, че при него има епителни остатъци на
Маласе.Сърцевината на кистата се захранва трудно и поради това в нея настъпва коликвационна
некроза. Тази сърцевина е тапицирана с епител, отвъд него има гранулационна тъкан, а най-отвън –
фиброзна капсула.

36.ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧНИТЕ ПЕРИОДОНТИТИ

N.B. При фиброзен периодонтити може да се приложи едноетапно лечение. При всички останали се
прилага двуетапното лечение.

Съвременната ендодонтия препоръчва лечение в едно посещение, но всеки клиничен случай трябва
внимателно да се анализира. Каналът се обтурира, ако няма ексудация или неприятен мирис, зъбът е
спокоен и функционално годен и пациентът няма оплаквания. Микроорганизмите, обаче, не са
напълно елиминирани. От гледна точка на микроорганизмите в канала, добре е първо да се
въздейства върху тях. Според редица сериозни изследвания това не е най-добрият подход. Разчита се
на евгенола и калциевия хидроксид в каналната заплънка. Епоксидните смоли също имат
противомикробен ефект преди да втвърдят. Глас-йономерните цименти имат слаб противомикробен
ефект поради киселото си рН.
Обтурирането на кореновия канал се отлага, когато:
-пациентът е дошъл с болка и инфектиран коренов канал
-наложило се е трепаниране на апекса през инфектирания коренов канал
-има кървене от канала
-има ексудация от канала, която се овладява – този зъб се запечатва, но не се поставя обтурация.
-поставен е антисептик за временна превръзка, пациентът не е спазил препоръките, няма оплаквания,
но тупферът е с тежка, неприятна миризма
В тези случай се поставя временна превръзка – калциев хидроксид. Той се въвежда с каналопълнител,
не трябва да се препресва. Предпочита се по-гъстата консистенция на препарата. Пресова се леко със
стерилен тупфер. Препаратът може да се въведе в канала и с пила, която се върти по посока, обратна
на часовниковата стрелка или с гутаперков щифт. Най-добре действа водната суспензия Са(ОН) 2.
Може да се използват и съставките на калциево-хидроксидните цименти, но те се почистват трудно.
Когато сме решили, че ще поставим калциево-хидроксиден препарат в канала, не трябва преди това
да сме завършили препарацията, тъй като при почистването му през второто посещение каналът ще се
доразшири. Калциево-хидроксидният препарат трябва да престои в канала минимум една седмица.

ЛЕЧЕБНИ МЕТОДИ:

1.Отстраняване на каналното съдържимо

2.Отстраняване на замърсяващия слой – в началото с хипохлорит и хелатор, а след това – само с
хипохлорит (защото замърсяващият слой има органична и неорганична съставка)
3.Степен на разширяване на кореновия канал:
- Извити КК – два номера след първия затегнал инструмент!!!!!!!!!!!!!!!!
- Прави канали – 4 номера след затегналия;
4.Препоръчително разширение в апекса:
- ГЦР – 35 – 60:
- ГЛР – 25 – 40;
- ДЛиЦР – 25 – 40;
- Канини – 30 – 50;
- Премолари – 25 – 40;
- Горни молари – 25 – 40;
Препоръчва се step down-техника, step back се прави през 0,5mm, докато при пулпити може и през
1mm. 13.

5.Междинно медикаментозно третиране на канала с калциев хидроксид.

Антимикробна активност на калциевия дихидроксид:
- Протеин денатуриращ ефект;
- Антибактериален ефект;
- Активират се ензими, увреждащи ДНК;
- Липидна пероксидация на фосфолипиди и липополизахариди;
- Автокаталитична верижна акривност
- Разгражда ендотоксините на Грам – МО, костна резорбция;
- Остеокластогенеза – гранулом;

Антибактериално действие на калциевия дихидроксид: :

- за 12 – 72 часа;
- вложка от 1 – до 4 седмици;
- резистентни – enterococcus foecalis, candida;
- максимално дифундиращ – рамификации, тубули, латерални канали - затова след премахване на
калциевия хидроксид, КК са разщирява с още 1 номер инструмент!

При силно отслабени КК – никакви кондензационни техники на запълване;

При риск от препресване се работи с калциев хидроксид и малко щифтове;
При пневматичен синус апикалния стоп се изтегля на около 3 мм от апикалния отвор;

Исторически преглед на лечебните методи:(това сега какво е?!)

1. Антисептични методи (хлор фенол камфор)
2. Биологични методи (антибиотици, ензими)
3. Импрегнационни методи ( формалин-резорцин, сребърен нитрат – оцветяващо действие, не
импрегнира апикалната 1/3, стените трудно се подсушават)
4. Физиотерапевтична – диатермокоагулация, електрофореза, УВЧ, МВ, лазертерапия

37.ЕКЗАЦЕРБИРАЛИ ПЕРИОДОНТИТИ

Най-често екзацербира дифузният хроничен периодонтит.

1.Анамнеза. Пациентът се оплаква от постоянна болка, която променя интензитета си, но никога не
достига интензитета на тази при гнойния периодонтит. При екзацербиралите периодонтити
ексудативната фаза винаги е гнойна и затова болката е пулсираща.
2.Интраорален статус. Вижда се зъб с променен цвят, кариозна лезия, зъб с проведено ендодонтско
лечение. При отворен ендодонт се усеща гангренозна миризма. Периапексът е болезнен при
палпация. Лимфните възли често са ангажирани. Не трябва да се прави перкусия – твърде е
болезнено.
3.Параклинични изследвания. ЕОД е над 100μА; Рентгенография – помага в диференциалната
диагноза с острата форма.
4.Диференциална диагноза - Periodontitis acuta purulenta
5.Лечение – индикации и контраиндикации:
- подвижност на зъба и до колко тя е компенсирана
- възможност за възстановяване
- данни за огнищно дразнене
- резорбция на корена
- състояние на пародонта

38.СЪЩНОСТ И ХАРАКТЕР НА ОЗДРАВИТЕЛНИТЕ ПРОЦЕСИ СЛЕД ЕНДОДОНТСКО ЛЕЧЕНИЕ НА

НЕОБРАТИМИ ПУЛПИТИ ИНА ПЕРИОДОНТИТИ

1.Oздравителни процеси при витална ампутация

При виталната ампутация пулпата се прерязва с кръгъл борер в областта на орифициума (защото там
границата е най-тясна). В резултат на това се получава находка, подобна на ulcera. Различават се само
по това, че при улцерата има гранулационна тъкан.
Оздравителните процеси се изразяват в замяна на коагулума с гранулационна тъкан, фиброзирането й
и образуването на фиброзна тъкан. От нея към зъбната пулпа се свличат фибринозни повлекла, които
дават възможност пулпата да се фиброзира по-нататък. Според авторите на този метод, той запазва
биологичния потенциал на зъбната пулпа и тя служи като естествен обтурационен материал на
каналите. Биологичният потенциал на пулпата се запазва , защото:
- се запазват одонтобластите по стената на канала (по брой и форма)
- няма промени в кръвоносните съдове
- има засилени оксиредукционни и протеолитични процеси (запазени обменни процеси)
Биоморфозата, обаче, води до тежки дегенеративни изменения от колагенозен тип и силно
намаляване на биопотенциала и защитните възможности.

2.Oздравителни процеси при витална екстирпация

Оздравителните процеси при витална екстирпация протичат основно в периодонциума (периапекса).
Мечтата(?? :D) при това лечение е да се образува твърда структура при foramen apicale, която да
разграничи каналната заплънка от периодонциума. Има теории, според които стерилните дентинови
отпилки във foramen apicale могат да са центрове за формиране на такава структура. Това е невярно,
тъй като тези отпилки ще са обогатени от органична съставка и тя ще е подложена на автолитични
процеси. Отпилките често съдържат микорорганизми и защитните фактори на организма не могат да
ги елиминират.
Находка:Независимо от вида на пулпита в апикалните части на зъбната пулпа няма инфекти. Тук
тъканите могат да са богато имбибирани от ензими, токсини и медиатори на възпалението. В
периодонциума има слаби възпалителни промени, но липсват структурни промени. Наблюдават се
слаба ексудация, единични лимфоцити, моноцити, бързопреходна кръглоклетъчна инфилтрация.
Оздравителните процеси в периодонциума се характеризират с резорбция на ексудата по съдов път,
без образуване на гранулационна тъкан. Необходимите условия за настъпване на оздравяване са:
-точна работна дължина
-механична и медикаментозна обработка на каналите без механично дразненена периодонциума
-канална заплънка в границите на ендодонта
Според някои автори работната дължина достига до физиологичното стеснение – на 1-1,5 mm от края
на канала. Foramen apicale се намира на различно разстояние от рентгенографския апекс – от 0,7 до 3
mm. В тази необработена част от канала се запазва пулпа. Предполага се, че тя ще запази виталитета
си и заедно с апикалния стоп ще бъде бариера срещу препресване. Физиологичното стеснение, обаче,
е само хистологична находка и не винаги се установява. Дори и да приемем, че запушалката ще е
стерилна, тя не може да не се травмира от каналните инструменти и ще е тежко увредена от
медикаментите. Защитните фактори на организма няма да могат да се справят с тази останала пулпа в
канала. Те могат да създадат запушалка в периодонциума. Именно в периодонциума протичат
оздравителните процеси. Това може в известна степен да компенсира пропуските в лечебния
протокол.
Основен източник на травма за периодонциума са пилите. Преминаването през апекса с пила № 8 до
10 не предизвиква тежка травма, напротив. Механично увреждане на периодонциума може да се
предизвика с №20 и неправилна техника. Тя би довела до промяна в конфигурацията на foramen
apicale и нивото му.
Апикалното ниво на каналната заплънка трябва да е в границите на канала (на около 1-1,5mm от
рентгенографския апекс). Апекслокаторът не отчита положението на пилата в канала – показва само
дали върхът й е в последните милиметри.
При препресване оздравителните процеси в периодонциума включват:
- образуване на гранулом тип “чуждо тяло”
- резорбиране (когато е възможно)

3. Оздравителни процеси при витална пулпа и инфектиран ендодонциум

При лечение на витална пулпа поведението ни трябва да е асептично, а лечението – антисептично.
При лечение на периодонтит, гангрена, киста или прелекуване асептичнопо поведение се отнася до
това да не се увеличи инфектирането. Лечението и в този случай е строго антисептично.

3.1. Остри периодонтити.Оздравителните процеси зависят от намаляването на микробното число и

биопродуктите на микроорганизмите в канала. Оздравителният процес зависи основно от находката.
При остър серозен периодонтит инфектите са в канала. Извън него те са единични и нямат значение,
но тук има протеазни ензими, хондроитинсулфатаза, ендо- и екзотоксини. Тези ензими и токсини
водят до активна хиперемия. В резултат на това в междуклетъчните пространства излиза ексудат,
богат на белтъци. Това води до повишаване на хидростатичното налягане и едем на периодонталната
мембрана. Поради наличието на белтъци в ексудата и деполимеризирането на мукополизахаридите
на основното вещество на съединителната тъкан се повишава и осмотичното налягане. Най-голямото
изменение е разреждането на основното вещество. Не се наблюдават структурни промени и
разграждане на колагеновите влакна (или ако има, те не са съществени). Няма некроза на клетъчните
елементи. Ако навлизането на токсини и ензими от канала в периодонциума продължи, то
благоприятства микробната инвазия. При повлияване на каналното съдържимо с рационална
антисептика настъпват оздравителни процеси. Те не са свързани с клетъчна трансформация, а с
резорбция на ексудата. Тя се подобрява от доброто кръвоснабдяване, хиперемията, добрата лимфна
система. Част от ексудата може да премине в хаверсовите канали на костта. При акутен серозен
периодонтит оздравителният процес е регенериране, а не репариране.
При остър гноен периодонтит в периодонталната мембрана се откриват мигрирали от канала
микроорганизми. Относителният дял на левкоцитите се повишава. Загиват клетки от периодонциума и
част от левкоцитите. Налице е тъканна деструкция. Активират се локалните защитни механизми –
недиференцирани мезенхимни клетки (те се трансформират в макрофаги), макрофаги, гигантски
клетки. Тези клетки “почистват терена”. На мястото на дефекта се разраства гранулационна тъкан. В
периодонталната фаза на гнойния периодонтит костта не се разгражда и процесът завършва с пълно
възстановяване на периодонциума. Ако гнойният процес притисне алвеоларната кост, голяма част от
остеобластите се трансформират в остеокласти. Поради киселата среда и натискът те изпадат в
хипоксия и остеолизата се увеличава. Това отваря пътя към костномозъчните пространства.
Гранулационната тъкан се разраства. При добро антисептично лечение и прекратяване на процесите
гранулационната тъкан узрява и периодонциумът се възстановява чрез регенериране и репариране.
Хиперциментозата и задебеляването на компактата са репариращ оздравителен процес.

3.2. Хронични периодонтити

Periodontitis chronica granulomatosa diffusa. Източникът на дразнене е кореновият канал.
Непосредствено около апекса се наблюдава разграждане на тъканите – коликвационна некроза. От
нея се формира гранулационна тъкан. Когато наборът от инфекти се задържи на високо ниво, техните
продукти и повишеното налягане дразнят гранулационната тъкан и тя нараства. Поради киселата
среда и натискът настъпва разграждане на алвеоларната кост. Постепенно се формира фистула.
Оздравителен процес: Когато пациентът е спокоен, от кореновия канал има по-малък излив на
инфекти, в гранулационната тъкан се наблюдава фиброзиране, а отвъд него – осифициране.
Фибробластите се трансформират във фиброцити (осификация) или в миобласти (контракция и
съзряване на гранулационната тъкан). Регенерацията в периодонциума е възможна, защото той не е
затворена тъкан. Може да едематизира, да се самоограничава и да преразпределя налягането.
Периодонциумът се състои от съединителнотъканни влакна и клетъчни елементи (фибробласти,
макрофаги, мастоцити, остеобласти, циментобласти, недиференцирани мезенхимни клетки). Когато в
резултат на един процес се стигне до разграждане на съединителнотъканни влакна, те се
възстановяват различно в апикалната и маргиналната част (апикалната част е по-стерилна). При
лизирането на колагеновите влакна се разграждат онези техни части, които са между компактата и
цимента. По цимента и костта остават много къси и увредени четкоподобни влакънца. След лечението
в периодонциума от фибробластите на съседните здрави участъци се образува слой колагенни влакна,
успореден на надлъжната ос на корена. Късите четкоподобни влакна нарастват и след определено
ниво техните краища се разклоняват. Същевременно слоят на коаксиалните съединителнотъканни
влакна намалява. В последният етап разрастналите се влакна се свързват, а аксиалните влакна
липсват. Този процес на образуване и разграждане на съединителнотъканните влакна е характерна
особеност на периодонциума и се проявява и при интактен периодонциум като колагеновият синтез
зависи от натоварването, а при инфекция - от лечението. Регенерацията на периодонциума е различна
в апикалната и маргиналната му област поради различните структурни особености на цимента. В
цервикалната част циментът има “възглавнички”, които съответстват на влакънцата, а в
периапикалната и средната част – няма.
Periodontitis chronica granulomatosa localisata. При гранулома гранулационната тъкан е обвита от
фиброзна капсула, а отвъд нея има фиброзна тъкан, която разграничава процесът от костта. Ензимите
и токсините, които постъпват от кореновия канал предизвикват разграждане на част от
гранулационната тъкан. Получава се ексудативна възпалителна реакция, която притиска фиброзната
капсула, фиброзната тъкан и костта. Грануломът нараства. Разрастналата се гранулационна тъкан
упражнява налягане и затова от време на време пациентът има слаби оплаквания. При добро лечение
се спират дразненията към гранулационната тъкан. В нея започва клетъчна трансформация и
съзряване. Капсулата не затваря гранулома херметично – тя дава възможност за проникване на
клетки, които да повлияят оздравителните процеси.

3.3.Кисти – истински и радикуларни.

Находка: От инфектирания коренов канал в периодонциума навлизат ензими и токсини. Те са причина
за тъканна деструкция, почистването й и образуването на гранулационна тъкан. В гранулационната
тъкан понякога се включва по-голямо количество епителни клетки. Те произлизат от остатъците на
Маласе. Дразненията от кореновия канал водят до разрастване на тези епителни клетки. Образуват се
топчици, които стават все по-големи и притискат гранулационната тъкан. В сърцевината на топчиците
епителните клетки дегенерират (мастна дегенерация) и се образуват холестеринови кристали. При по-
нататъшна дегенерация вътрешността на топчиците се обогатява с течности, които идват от
гранулационната тъкан и през полупропускливата капсула. Течността води до повишаване на
налягането и разрастване на кистата.
Оздравителен процес: Холестериновите кристали пречат на консервативното лечение.

Фактори със значение за оздравителните процеси при инфектирани коренови канали:

-Работна дължина
-Механична и медикаментозна травма на периодонциума. Механична травма се предизвиква при
навлизане в периодонциума с канален инструмент с размер над 20. Ето защо апикалната част на
канала (foramen apicale) се обработва с малки инструменти – еластични и недеформиращи
апикалния форамен. Чисто механична травма не е възможна, тя винаги се съчетава с пренасяне на
инфекти.
-Оработка на foramen apicale. Малките номера пили могат да преминат през апикалния отвор и да
отнемат част от повърхностните слоеве на тъканта без да го деформират.
-Плътност на каналнта заплънка. Тя се увеличава чрез добро компримиране на канало-пълнежното
средство. Калциевият хидроксид се разгражда и води до порьозност. Епоксидните смоли
имбибират, не се разграждат и затова увеличават плътността на обтурацията, но са трудно
преодолими (както и МТА).
-Апикално ниво на каналната заплънка (препресване)

4.Фрактура на корена. Оздравителните процеси се групират по следния начин:

- калцифициране на фрактурната равнина
- изпълване на фрактурната равнина с фиброзна тъкан
- изпълване на фрактурната равнина с костна тъкан
- изпълване на фрактурната равнина с гранулационна тъкан
- изпълване на фрактурната равнина с дентин и цимент – много рядко
Най-често фрактурната равнина се изпълва с гранулационна тъкан, а най-рядко калцифицира.
Оздравяване настъпва по-често при зъби с незавършено кореново развитие като процесът зависи от
стерилността на работното поле. Установени са дори случаи на запазване на виталитета на апикалния
фрагмент и завършване на кореновото развитие. Вероятността да постигнем благоприятно развитие
нараства при имобилизиране на зъба до 1 час след травмата за 3-12 седмици.
 39.СПЕШНА ЕНДОДОНТСКА ПОМОЩ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И СЪЩНОСТ НА ПРОБЛЕМА. ОСОБЕНОСТИ НА
СПЕШНАТА ЕНДОДОНТИЯ

Често на стоматолога му се налага да оказва спешна медицинска помощ на пациенти с много силна,
спонтанна, нетърпима болка, която променя тяхното общо състояние, тяхното самочувствие,
работоспособността им и влияе обикновено и на съня. Задължение на стоматолога е да пренебрегва
някои ежедневни задачи и да наруши лечебния си график, за да окаже спешна помощ на такива
пациенти.
Спешните случаи включват различни състояния, водещи до силна болка или болка с оток, причинени
от патологични процеси в зъбната пулпа и периодонциума. Индикации за спешна помощ са всички
остри и екзацербирали пулпити, периодонтити и всички усложнения от ендодонтски и пародонтален
произход. Пациентите трябва да се лекуват възможно най-бързо, но адекватно лечение не може да
бъде проведено без поставянето на точна диагноза. Пътят към точната диагноза минава през добре
снетата анамнеза. Много често характеристиката на болката дава отговор на въпроса дали пациентът
се нуждае от спешно лечение или се нуждае от бързо лечение, което обаче не е спешно. Ето защо при
разпита на пациента болката трябва да се определи по характер по продължителност, по честота на
появяване, дали е периодична или постоянна, по интензитет, ирадиация, локализация и т.н. Особено
важно е да се изясни от кога датира болката. За спешни се считат тези случаи, в които болката датира
от часове или от най-много от едно две денонощия. Разпитът трябва да е насочен и към проведеното
до момента специализирано лечение и медикация. Често се оказва, че лечението вече е започнало
или току що е завършило. Трябва да се уточни дали пациента приема някакви медикаменти,
обезболяващи, дали има нужда от медикаменти, от кога ги приема и дали те му помагат.
Особеностите на спешната ендодонтска помощ могат да се обобщят в три основни насоки. Първо
трябва да се постави незабавна и максимално точна диагноза, второ да се премине незабавно към
интервенция и трето да се има предвид ограниченото време на стоматолога, който трябва да е
максимално коректен както към пациента нуждаещ се от спешна помощ, така и към останалите
пациенти, които са предвидени в графика.
Понякога трудности изникват при поставянето на диагноза. Това често се случва особено в случаите,
когато има спонтанни, силни, ирадииращи болки и наличие на множество кариозни зъби - трудно е да
се определи причинния зъб.

40. ОСНОВНИ ЦЕЛИ НА СПЕШНАТА ЕНДОДОНТИЯ И ПЪТИЩА ЗА ПОСТИГАНЕТО ИМ.

Основните симптоми са болката и отока. Острите възпалителни процеси в пулпата и периодонциума

започват с хиперемия, невъзможност за декомпенсация на повишеното вътрепулпно налягане,
оделянето на медиатори на възпалителния процес -хистамини, брадикинини, простагландини, които
също има дразнещо действие, създават условия за ексудация, за увреждане на клетките, настъпва
стаза и хипоксия, а това повишава интензитета на болката. Количеството на формените елементи и
алтерацията на тъканите води до промяна в характера на ексудата - гноене с отделяне на още повече
медиатори, които дразнят тъканите, още по-голямо напрежение с още по-силна болка. Целта на
лечението трябва да е такава, че да се отстранят основните причини за възпалението, да се премахне
напрежението, а от там и болката. Ето защо стоматологът трябва да осъществи обезболяване и
незабавно отстраняване на възпалената пулпа или на каналното съдържимо, за да се даде
възможност за отток на възпалителния ексудат, да се спре по-нататъшното разширяване на
възпалителния процес, преминаването му в околните тъкани и тяхното увреждане, което не би било
съпроводено с още по-силни болки. След осъществяване на горепосочените цели, зъбът трябва да се
дезартикулира и да се проведе подходящо медикаментозно лечение с прилагането на аналгетици и
антибиотици при необходимост.

1.Отстраняване на каналното съдържимо и свързаното с него препариране на кореновия канал:

За да се отстрани етиологичния фактор трябва да се освободи ендодонта, т.е. да се създаде
необходимия достъп до него. Това започва с препарирането на ендодонтския кавитет след
предварителна анестезия. Добре е, за да се намалят вибрациите върху зъба и неговата чувствителност
той да се придържа между пръстите на лявата ръка. При изработването на кавитета може
първоначално да се отстрани кариозната маса, но е възможно и директно да се премине към
ендодонта чрез трепнация на пулпната камера (при остри процеси), като отстраняването на
кариозната лезия да остане за малко по-късен етап, но на същото посещение. Трепанирането на
пулпната камера става с малко кръгло борче, без много натиск, без силно притискане и без резки
движения. Когато е налице възпалена или некротизирала под въздействието на арсеникови
препарати зъбна пулпа, отстраняването на каналното съдържимо трябва да стане цялостно още в
първото посещение. В противен случай няма да се постигне спиране и ограничаване на възпалителния
процес. Отстраняването става с помощта на нервекстрактори или на Н-пили след предварително
въвеждане на лубрикант, като инструментите не трябва са се опират по стените на кавитета и трябва
да се движат свободно. При противопоказания от общ характер за обезболяване, алергии, кръвни
заболявания, при които трудно се овладява кървенето (хемофилии), нежелание на пациента за
анестезия и др.се налага поставянето на арсеников препарат. В такива случаи трябва много точно да
се спазва времето за апликация и дозировката на препарата, за да се предотврати развитието на
Periodontitis toxica arsenicosa, некротизирането на папилата и т.н..
Компромисно частично отстраняване на каналното съсържимо може да се направи когато трябва да
се окаже спешна ендодонтска помощ, когато не сме сигурни в работната дължина, когато зъбът
трябва да остане отворен, когато е широко отворен foramen apicale.
В случаите на покривнa пулпна тъкан(?), отстраняването на каналното съдържимо трябва да става с К-
и Н-пили, като инструментирането да става по crown-down техниката. Определянето на работна
дължина става според рентгенографията и трябва да бъде с 2mm по-малка от действителната.
Разширяването в коронарната част става с помощта на Gates-GIidden, като се следва номерацията им.
Всичко това се прави с цел да се отстрани каналното съдържимо от коронарните 2/3 на кореновия
канал, с което да се улесни оттока и да се намали риска от препресване на канално съдържимо към
периодонциума, да се улесни достъпа и промиването на канала. Улеснява се и препарацията на криви
коренови канали.

2.Правилното разширение на кореновия канал зависи от това дали е определена точно работната
дължина, дали е инфектиран ендодонта или не, има ли отток на възпалителния ексудат и дали зъба
ще остане отвонен или затворен след механичната обработка. Ако има съмнение за дължината на
кореновия канал, както и обилна, нестихваща ексудация и се очаква, че зъбът няма да може да бъде
херметизиран с временна вложка, препарирането трябва да става на два етапа. Първоначално се
прави частично разширение на кореновия канал по цялата му дължина до два инструмента след
затегналия в апикалната зона. Така се остъргва най-инфектирания дентин, осигурява се отток и се
внимава да не се препреснат канално съдържимо и отпилки апикално и да се образува запушалка,
която да затрудни изключително много лечебния процес. Някои автори считат, че запушалката се
премахва с пилата, от която започва оформянето на апикалния стоп, а други, че трябва да се използва
един номер по-малка. Премахването на отпилките се осъществява с втория инструмент от оформянето
на апикалния стоп, защото първия е много тънък и може да травмира апикалния форамен, а третия
може да доразшири апикалната част и риска да се вкарат отпилки апикално е по-голям. След
частичната препарация се поставя сухо тупферче или медикамент и временна обтурация. Цялостно
разширение може да се направи тогава, когато зъбът може да се херметизира с временна обтурация,
когато стихне острото възпаление, преминат болките, спадне отока и след точно определяне на
работната дължина.Отока на ексудата е по хода на кореновия канал и може да се осъществи във всеки
момент на кореновото лечение.
Трепанация на foramen apicale - Ако пациента има силни, нестихващи болки и липсва ексудация
от кореновия канал се трепанира foramen apicale. Това трябва да се прави само в краен случай, тъй
като крие риск от вкарване на каналнота съдържимо в периодонциума, механична травма в по късен
етап и препресване на канално пълнежно. Трепарирането следва да се направи само след точно
определяне на работната дължина, към която прибавяме 1mm. Трепанацията се прави с инструменти
#08, 10 и в краен случай #15. Има случаи, в които дори и след трепанация на апекса, ексудат не изтича
или поради това, че ексудата е твърд или не е в контакт с форамена или се касае за сух периодонтит.
Може да се подпомогне изтичането на ексудат с празна спринцовка, чиято игла въвеждаме в канала,
притискаме я, създаваме вакуум и се опитваме да изтеглим ексудата. След изтичане на ексудата е
необходимо да се изчакат няколко минути. Ако дори и след обилна ексудация зъбът е възможно да
бъде подсушен и промит е добре да се остави херметизиран, независимо дали е с или без
медикаментозна вложка.
Ако зъбът се наложи да бъде оставен отворенпри продължителнa нестихваща ексудация, това
да трае максимално 24 часа, тъй като дава възможност за още по-голямо микробно заселване, което
удължава периода на лечението. Пациентите решават, че и така може да седи зъба и лечението се
опорочава. Но за сметка на това има възможност за пълно изтичане на ексудата, условия за аерация -
антибиоза на анаеробните МО и т.н (ама пък навлизат аеробни ;). След трепанация и опит за
херметизация много често процесът екзецербира. Причина за това може да е не доброто обработване
на кореновите канали, слабо повлияваща се ендодонтска микрофлора и др.
Инцизия.Друг начин за осигуряване на отток е инцизията и поставяне на дрен дълбоко в
инцизионната рана. Кореновите канали могат да бъдат препарирани и обтурирани и преди свалянето
на дрена.Зъбите се дезартикулират.
Дезартикулиране.Оклузалната травма има голямо значение и патогенезата на острите
периодонтити. Ето защо при тези състояния се прибягва до изпиляване на зоните с плътен
междузъбен контакт с помощта на артикулационна хартия. В тези зони се прави емайлопластика с по-
финни диамантени пилители и в последствие се полират и флуорират. В някои случаи е необходимо
да се изпилят антагонистите според състоянието на оклузалните им повърхности.

3.Медикаментозно лечение е необходимо при по-голямата част от ендодонтските спешни състояния.

Желателно е предписването на аналгетици още при започване на ендодонтското лечение, а не само
при появата на болка. Антибиотиците се предписват по общ емпиричен признак и ако лечението няма
резултат се прибягва до антибиограма. Индикации за антибиотично лечение има при (1)всички акутни
периодонтити, при които болката не стихва един два дни след трепанацията; (2) винаги при
трепанация на foramen apicale;(3)при препресване. Не е необходимо да се предписва антибиотик при
много обилна ексудация, при което ексудатът изтича и има видимо подобрение на пациента.

41. НАЙ-ЧЕСТИ НОЗОЛОГИЧНИ ЕДИНИЦИ– ОБЕКТ НА СПЕШНАТА ЕНДОДОНТИЯ. СХЕМИ НА

ЛЕЧЕНИЕТО ИМ.

При остри и хронични екзацербирали пулпити:Анестезия ; Осигуряване на ендодонтски достъп ;

Трепаниране на пулпната камера ; Екстирпация на пулпата ; Препариране на кореновия канал ; Сух
тупфер ; Не е необходим антибиотик ; Предписват се аналгетици ; Запълване на каналите не се
прави в първото посещение по принцип Като за предпочитане са медикаменти на основата на
трикрезол формалин, вложки - lidomun, formocresol. ; Не е препоръчително поставянето на арсен
При остри или хронични екзацербирали периодонтити:Анестезия ; Трепаниране на пулпната камера
; Разширяване на кореновите канали ; Отсраняване на каналното съдържимо ; Промивки –
хипохлорид ; Сух тупфер или оставяне на зъба отворен за 24часа според клиничното състояние ;
Препариране на зъбните канали и трепаниране на апекса при необходимост под антибиотично
лечение. ; Назначаване на аналгетици и антибиотици12 седмици.
42. ОСНОВНИ КОМПОНЕНТИ НА ЩИФТОВОТО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ЗЪБИ СЛЕД ПРОВЕДЕНО
ЕНДОДОНТСКО ЛЕЧЕНИЕ.ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ, ИНДИКАЦИИ И КОНТРАИНДИКАЦИИ ЗА ПРИЛОЖЕНИЕ
НА РАДИКУЛАРНИ ЩИФТОВЕ.

Възстановяването на зъби след ендодонтско лечение е по-трудно, поради следните причини:

- големи кариозни дефекти; наличие на ендодонтски кавитети; намалена здравина на ТЗТ; намален
обем на ТЗТ; ексикация (намалява еластичноста им и възниква риск от пукнатини и фрактури. Дължи
се на липсата на пулпа и липсата на обменни процеси.) ; променен цвят на ТЗТ;

Индикции за възстановяване на девитализирани зъби.

Преди възстановяването на зъбите с проведено кореново лечение трябва да си отговорим на въпроса
дали тези зъби са по-различни в биомеханично отношение в сравнение с виталните. Преди се
смяташе, че поради дехидратацията и промяната в колагеновата мрежа на дентина девитализираните
зъби са много по-крехки. Днес обаче знаем, че изсушаването е незначително, тъй като зъбът е в
непрекъснат контакт с преиодонциума и кореновата част има незначителна промяна в ексикирането
(ами няма таква дума), която на практика не влияе върху механичната здравина на зъба. Вярно е, че
фрактурите при девитализираните зъби са по-чести, но това се дължи на разрушаване на дентинните
комисури между отделните стени. Преди възстановяването на даден зъб трябва да решим дали той е
функционално годен, спокоен ли е (перкусия, палпация). Много важно е да видим рентгеновата
картина (най-добре е графията да е направена с паралелна техника). Преценява се:
- Състояние на периодонталната мембрана, компактата и алвеоларната кост – има ли задебеление на
периодонталната мембрана, нарушена ли е целостта на компактата, има ли промени в proc. alveolaris.
- Качество на каналната заплънка – дали достига до края на канала, плътна и хомогенна ли е, плътно
ли опира в стените на канала.
- Давност на каналната заплънка – ако заплънката е отскоро и има периапикални изменения, все още
е рано за поставяне на радикуларен щифт. В този случай разширяваме зоната на орифициума, ецваме,
поставяме праймер и обтурация от композиционен материал. В противен случай микроорганизмите
проникват в канала и компрометират лечението. Ако заплънката рентгенологично е добра, но
периапикалните изменения не се повлияват, то лечението не е задоволително. В този случай се
препоръчва нова рентгенография с насочване на рентгеновия лъч под друг ъгъл. Търсят се пропуснат
канал или разминаване на заплънката с апикалната част на канала. Кореновият канал нормално е в
центъра на корена. При промяна се търси нов канал.
- Състояние на пародонта.
Преди окончателното възстановяване трябва да се вземе предвид и общото здравословно състояние
(периапикални изменения – огнища на агенти, които увреждат общото състояние).

Радикуларни щифтове.Основното предназначение на радикуларните щифтове е да задържат

изграждането и възстановяването. Радикуларният щифт отслабва структурата поради намаляване на
относителният дял на твърдите зъбни структури. Индикации за изграждане с радикуларен щифт:
- едноотливно изграждане и изкуствена корона
- изграждане с пластичен материал и изкуствена коронка
- временно изграждане за целите на ортодонтията и за пародонтални цели
- ретенционно средство (по-често ретенция се постига с други средства)
При фронтални зъби стремежът е към възстановяване с адхезивна техника. Следващо решение е
парапулпарен щифт, а радикуларният щифт е крайна мярка. Трябва да се помни, че фронталните зъби
са с ограничени по обем твърди зъбни тъкани.
При моларите преди радикуларния щифт трябва да се помисли за следните ретенционни средства:
- адхезивна техника
- парапулпарен щифт
- използване на пулпната камера като ретенционна ложа
- използване на коронарната част на кореновите канали като ретенционна ложа
При премоларите се поставят радикуларни щифтове по-често в сравнение с моларите поради
следните особености:
- по-малко количество твърди зъбни тъкани в сравнение с моларите
- ограничена пулпна камера, която трудно може да послужи за ретенционна ложа
- положението им в зъбната редица определя голямо натоварване, но имат по-малко корени в
сравнение с моларите

Конструкционни елементи:
Радикуларните щифтове се състоят от радикуларна и коронкова част. Логановите щифтове имат и
ограничителен диск между тях. Радикуларната част може да бъде с различна форма – конична,
паралелна (цилиндрична), комбинирана, торпедна (цилиндрична със заоблен връх). Повърхността
може да е гладка, набраздена или с витлова резба (вътрешна и външна). Щифтовете с външна резба
провокират по-малко напрежение поради по-голямата стъпка на резбата.
При огъваемите (прорязани, flex-post) щифтове aпикалната част е прорязана по диагонал съосно на
оста на щифта. Това са щифтове с витлова резба.
По радикуларната част на някои щифтове има облегчителни улеи, по коити се евакуира
циментиращото средство.
Коронарната част на щифта има цилиндрична или призматична форма. Набраздена е с концентрични
кръгове. Някои щифтове (Radix anker) имат и аксиални улеи, които позволяват вмъкването на
ключето, с което щифтът се ротира в канала. Щифтовете с призматична форма са прорязани по двата
диагонала.

Изисквания към радикуларните щифтове:

- При поставянето им да се отнема минимално количество радикуларен дентин.
- Опростена техника на имплантиране, която да търпи известна неточност.
- Сходство във формата на щифта и канала – коничните щифтове са по-добри в това отношение.
- Сходство на инструмента и щифта.
- Добро закотвяне на щифта и стабилност на изграждането.
- Модулът на еластичност на щифта трябва да е съизмерим с този на дентина (18GPa). Най-близо
до тази стойност е модулът на Юнг на естетичните щифтове, армирани със силициеви нишки (40GPa).
При по-висок модул на еластичност щифтът е по-ригиден. Стресът от дъвкателното налягане се
предава предимно върху кореновата част на щифта и не е равномерно разпределен в нея. Ето защо в
този случай фрактурите са по-чести в кореновата част на зъба и щифта. Колкото по-малък е модулът на
еластичност, толкова стресът е по-концентриран в коронарната част на изграждането и тук фрактурите
са по-чести.
- Съвместимост с циментиращото средство. Пластмасовите цименти чрез нанометрична връзка
се свързват добре с канала и в известна степен го укрепват. Те имат възможност за свързване и с
щифта.
- Оптимален естетичен резултат.
- Приемлива цена.
 43. ВИДОВЕ РАДИКУЛАРНИ ЩИФТОВЕ. ИЗИСКВАНИЯ КЪМ ЩИФТОВЕТЕ. БИОМЕХАНИЧНИ
ПРОБЛЕМИ ПРИ РАЗЛИЧНИТЕ РАДИКУЛАРНИ ЩИФТОВЕ.

Видове радикуларни щифтове и тяхната характеристика:

1.Според начина на закотвяне радикуларните щифтове биват завинтващи се (активни) и пасивни (не
се завинтват). Всички видове радикуларни щифтове се циментират.
2.Според формата на радикуларната част – биват торпедни, цилиндрични, конични и комбинирани.
3.Според начина на изработка – индивидуални и стандартни
4. Според начина на изработване стандартните щифтове са щанцовани и струговани.
5. Според материала, от който са изработени радикуларните щифтове биват метални и неметални.
Металните биват месингови, хром-кобалтови (рискови поради алергичните реакции спрямо кобалта),
титанови, от титанови сплави, златни, платинени, паладиеви, хром-никелови.
6. Според предназначението си радикуларните щифтове биват щифтове за задържане на
изграждането и такива за регенерация на кореновия канал.
7. Според естетичния резултат: Неестетични – метални, карбонови; Естетични – бели карбонови,
циркониеви, силициеви, армирани с влакна

Неметални радикуларни щифтове:

1. Керамични – циркониеви щифтове. Съдържат над 90% циркониев оксид и по 2-3% итриев оксид.
Имат поликристална тетрагонална циркониева микроструктура. Имат следните предимства:
- добра естетика
- голяма механична здравина
- отлична рентгеноконтрастност
- добра биологична съвместимост
Твърдостта на тези щифтове, обаче, ги прави трудни за обработка (прерязване, ажустиране). Високият
модул на еластичност е предпоставка за фрактури в кореновата част. Трудно се отстраняват. Според
някои автори имат по-добро свързване с пластмасовите цименти в сравнение с другите щифтове.
2. Карбонови щифтове – армирани са с паралелно подредени влакна с диаметър 8μm. Модулът им
на еластичност е по-нисък от този на циркониевите щифтове, но все пак е доста висок. Трудно се
изваждат от канала, много са твърди. При термичен шок и циклично натоварване карбоновите влакна
се отделят или от керамиката или от композиционния материал, което води до нарастване на
ригидността. Черни са (неестетични), но има бели щифтове с карбонова сърцевина. Вече се
произвеждат и бели карбонови влакна. Циментират се със самовтвърдяващи се пластмасови цименти.
3. Силициеви щифтове,армирани с нишки (керамика или композит, армиран със стъклени и кварцови
нишки). Няма разлика в модула на еластичност при щифтовете със стъклени и кварцови нишки.
Силициевите щифтове са светлопроводими, фиксират се с duo-цимент. Модулът им на Юнг е най-
близък до този на дентина в сравнение с другите щифтове (40 GPa). Ето защо при тези щифтове
фрактурите са по-чести в коронарната част на изграждането. Лесно се изборват от канала, естетични
са, съвместими са с пластмасовите цименти.
4. Щифтове, армирани със силиконови и полиетиленови нишки. Всички те (Ribbond, Seatle, Connect-
Construct) изискват специални ножици. При Ribbond и Seatle се работи с памучни ръкавици.

Основни групи зъбни корени:

1. Масивни – максиларни централни резци, канини, втори премолари.
2. Средни – максиларни втори резци, лингвални корени на молари, мандибуларни канини,
премолари, дистални корени на молари (дисталния канал при последните е твърде близо до
бифуркацията).
3. Сравнително фини – мандибуларни резци, максиларни първи премолари, букални корени на
максиларните молари и медиални – на мандибуларните молари.
РЕТЕНЦИОННОСТ vs. НАПРЕЖЕНИЕ
Фактори на ретенционност на щифта към корена:
1. Начин на закотвяне – активните щифтове са по-ретенционни в сравнение с пасивните (съотношение
8:1). Когато повърхността на пасивните щифтове е набраздена тяхната ретенционност се увеличава 4
пъти.
2. Дълбочина на закотвяне – тя е правопропорционална на ретенционността на щифта към корена.
Оптималната дълбочина при активните щифтове е 5-8mm, а при пасивните – 12-15mm.
3. Форма на щифта – по-ретенционни са цилиндричните. При коничност, по-голяма от 5 °
ретенционността намалява рязко.
4. Диаметър на щифта – правопропорционално, но незначително влияние.
5. Съвпадение и концентричност на напречните сечения
6. Съотношение коронарно изграждане: радикуларна част. По-малката коронарна част спрямо
радикуларната осигурява по-голяма ретенция.
7. Допълнителни ретенционни приспособления (в коронарната част на кореновия канал)
8. Циментиращо средство

Фактори с отношение към провокираното напрежение в корена:

1. Начин на закотвяне.Активните щифтове провокират по-голямо напрежение в корена. При пасивните
щифтове с гладка повърхност напрежението е 10 пъти по-малко в сравнение сактивните щифтове и 1,5
пъти по-малко в сравнение с пасивните щифтове с разграпавена повърхност.
2. Форма на щифта.Цилиндричните щифтове предполагат по-голямо напрежение в сравнение с
коничните. Причината за това е, че в апикалната си част цилиндричните щифтове се намират много
близо до външната аксиална повърхност на корена. От друга страна, под действие на дъвкателното
налягане коничните щифтове се вклиняват, което предизвиква поява на сили на разцепване. Ето защо
се използват щифтове с конична апикална и цлиндрична коронарна част. Така цилиндричната част на
щифта се намира в най-масивната част на корена. Друга възможност е върховата част на щифта да има
форма на пресечен конус.
3. Обем на околния дентин.Колкото по-малко е дентинът около щифта, толкова по-голяма е
вероятността за възникване на трайни деформации (фрактури). Големият обем дентин дава
възможност за заглъхване на провокираното напрежение в корена преди да се е стигнало до
деформирането му.
4. Съотношение “коронарноизграждане : радикуларна част”.Колкото по-малко е коронарното
изграждане в сравнение с кореновата част на щифта, толкова по-рационално се преразпределя
напрежението.
5. Форма на щифта при върха.Длетовидната форма е изключително неблагоприятна, острите ръбове
трябва да се загладят.
6. Хидравлично налягане.То е твърде голямо по стените на канала при циментирането. Хидравличното
налягане може да се контролира чрез подходяща консистенция на цимента. Щифтът трябва да се
постави навреме! Всичко трябва да е подготвено преди поставянето на цимента в канала (изключена
вода, не много силна въздушна струя). Щифтът се въвежда в канала внимателно и постепенно. Върху
него се упражнява лек натиск (може с амалгамоносач), за да не излезе.

Статичността е понятие, което обединява резистентност, ретенционност и провокирано напрежение.

Възможности за подобряване на статичността:
a) “Феномен на обръча”. Изкуствената коронка трябва да захване не само изграждането, но и част от
зъбния корен (около 1,5-2mm). Видът на препарационната граница по аксиалните стени на корена не
е толкова важен, но е добре да е прагова. Когато кореновата повърхност достига малко над margo
gingivalis се отнема така, че да се остави тази част, която ще осигури ефекта на обръча. Ако сме под
margo gingivalis най-добре е да се отпрепарира ламбо. Друг вариант е отстраняване на част от
ligamentum circulare с турбината и поставяне на временна коронка, която да изтласка гингивата. Ако не
сме осигурили феномен на обръча страничните движения може да доведат до неблагоприятни
въздействия.
b) Използват се пулпната камера и кореновите канали като ретенция.
c) Допълнителни щифтови приспособления – те, обаче, намаляват здравината
d) Запазват се естествените части на коронките, в които се концентрират силите на напрежение
e) Запазват се срещулежащите стени, дори и те да са твърде редуцирани. Щифтът също може да се
използва като срещулежаща стена.
f) Стените се прерязват, така че да се получи маса – така материалът се адаптира по-добре.
g) Правят се хоризонтални срезове – гингивална основа и др. Хоризонталните части неутрализират
дъвкателните сили.
h) Осигуряване на здравината на самото изграждане - достатъчно разстояние между щифтовете и
между щифта и стената на зъба – за да може да се кондензира добре материалът и да няма шупли

Избор на корен за закотвяне на радикуларен щифт.

1. Първо се избира щифт, който да осигури минимална дълбочина на закотвяне – съотношението
“коренова част на щифта : изграждане” да е поне 1:1. Поне ½ от радикуларната част трябва да се
имплантира в активна коренова повърхност (да има костна поддръжка).
2. Трябва да се използва каналът, който е в центъра на най-голямото разрушение.
3. Избира се най-масивният корен. Ако той не е в зоната на голямото разрушение щифтът отново се
поставя в него, но се накланя към разрушението. Друга възможност е поставяне на по-малък щифт в
по-малкия корен, използване на парапулпарен щифт или използване на пулпната камера и
орифициумуте като ретенционна ложа (как?).
Често тези правила са неприложими. В някои случаи не може да се осигури и минималната
дълбочина. В тези случаи:
- Избираме завинтващ се щифт с оптимална ретенционност
- Използваме допълнителен щифт
- Увеличаваме диаметъра на щифта(?) - това влияе в много малка степен върху ретенционността.
- Използваме пулпната камера или канал като ретенционна ложа.

Циментиращи средства
За циментиране на радикуларните щифтове се използват фосфат-цимент, глас-йономерни цименти на
пластмасова основа и пластмасови цименти.
От глас-йономерните цименти се очаква добра връзка със стената на канала, която да намали
микрипросмукването. Механичната здравина на тези цименти, обаче, не е много голяма и затова се
използват повече пластмасовите цименти.
Пластмасовите цименти осигуряват не йонна, а наноадхезивна връзка, при която микропросмукването
е по-малко. Когато щифтът е от сходен материал (например щифтове от композиционен материал,
армирани с нишки), връзката на цимент-щифт е много добра. Поради това посредничество между
щифта и дентинната стена се получава моноблок “дентин/цимент/радикуларен щифт/изграждане”.

Недостатъците на пластмасовите цименти са:

- усложнен апликационен протокол
- наномеханичните връзки не са особено трайни в условията на циклично натоварване и големи
температурни разлики
Връзката на адхезивната система с дентина се осъществява чрез дентиновите микроканали и
разширените пространства между колагеновите влакна след ецването. В кореновия канал
микроканалчетата на единица площ са много по-малко, отколкото в коронката на зъба. Освен това тук
колагеновите влакна са много по-раними.
44. ТЕХНИКА НА РАБОТА С ОСНОВНИТЕ ВИДОВЕ РАДИКУЛАРНИ ЩИФТОВЕ. ГРЕШКИ И УСЛОЖНЕНИЯ.

Препариране на кореновия канал за радикуларен щифт.

Кореновият канал се препарира за поставяне на радикуларен щифт непосредствено след
обтурирането или известно време след това. Предимствата на препарирането веднага след
запълването на канала са:
- стоматологът помни посоката на канала, разполага с метричните му характеристики
- каналопълнежното средство се отстранява лесно
- няма опасност от инфектиране при падане на временната обтурация
Недостатъците на препарирането веднага след запълването на канала са:
- каналната заплънка е твърде мека и апикалната част може да се разхерметизира
- при циментирането на щифта може да се препресне периапикално
- замърсяващият слой се отстранява много трудно
Предимството на препарирането известно време след запълването на канала е, че се избягват
недостатъците на препарирането веднага след обтурирането му. Недостатък е това, че може да не
помним посоката на канала и метричните му характеристики. Това, обаче, може да се избегне.

Основно изискване при всички подходи е препарирането за РЩ с не повече от 2-3 номера над
последния инструмент, с който сме разширили кореновия канал - т.е. ако сме разширили до 50 номер,
препарираме за РЩ до не повече от диаметъра на К-пила със 70-80 номер.
Съответствие между диаметрите на К-пилите Gates-Glidden-ите и Peeso-reamer-ите е представено в
таблицата:

K-пила ISO 5 70 90 110 13 150 170

0 0
Gates Glidden № 1 2 3 4 5 6 -
Peeso-reamer № - 1 2 3 4 5 6

*Ако каналът е разширен до 100, препарираме с инструмент не по-голям от 110

Препариране за стандартен пасивен щифт:

Върху рентгеноргафия (паралелна техника) се нанася шаблонът, с който се определя щифта. Ако
нямаме такава рентгенография щифтът се избира по работната дължина и известните съотношения.
След това с кръгъл борер се почиства подът на пулпната камера докато се види ясно каналната
заплънка. Дентин от пода на пулпната камера не се маха. Ако щифтът има органичителен диск с
фисурен борер с режещо чело (20-22) се прави хоризонтален срез (стъпка) там, където ще легне
дискът. Така ще се осигури изграждането за страничните движения. Дентинът трябва да се пести.
Отстранява се каналната заплънка (например чрез остъргване с пили на определена дълбочина). При
разширяване на канала задължително се използват лубриканти. След това каналът се разширява с
piezzo-reamer (1-3 номера). Работи се с обороти до 2000. Не се разширява наведнъж. Правят се
помпещи движения с минимален аксиален натиск. Разширяването започва и завършва при включен
мотор.
Ако повърхността на щифта е съвсем гладка, тя се разграпавява. Каналът се почиства от лубриканта,
промива се с кислородна вода и спирт, изолира се. Цели се максимално подсушаване! Разбърква се
цимент с подходяща консистенция (не трябва да тече, а да се точи 1-1,5cm). Циментът се взима на
върха на черен пълнител и каналът се пълни на ниски обороти (400-500, max 1000). Пълнителят се
допира до стената на канала и така се изважда. Машината спира след като извадим пълнителя от
канала. На щифта също се слага малко цимент и постепенно се вкарва в канала като леко се притиска.
При циментиране с пластмасов цимент се спазва следната последователност:
Каналът се почиства и подсушава. В канала се поставя ецващ фактор за 10-15 sec (не повече) и обилно
се промива. Подсушава се с книжни щифтове, стените остават леко влажни. След това се нанася
праймер, разстила се добре с гутаперков щифт или четка. Изчаква се 20-30 секунди и се продухва леко
или се подсушава леко с хартиен шифт. Поставя се адхезив в няколко слоя. На този етап може да се
полимеризира, най-добре е да се използват duo-полимеризиращи системи. Същата техника се
повтаря и върху щифта. Каналът се пълни с duo-цимент, щифтът се поставя, излишъкът се отстранява и
се полимеризира.

Препариране на канал и поставяне на лято щифтово изграждане:

Предимство на лятото щифтово изграждане е, че при него ретенционността е увеличена,
благодарение на триенето поради близостта на щифта до стената на канала (тънък слой цимент).
Необходими инструменти и материали: пилители, к-пили, калибрирани машинни разширители,
пластмасови щифтове, отпечатъчен материал, пълнител.
Поставянето на лято щифтово изграждане става в два клинични и един лабораторен етап.
Първи клиничен етап:
1. Избира се пластмасов щифт с помощта на шаблон и паралелна рентгенография.
2. Поставя се лубрикант.
3. Влиза се с пенетриращ щифт, съответстващ на избрания щифт.
4. Влиза се с коничен щифт.
5. Пластмасовият щифт се ажустира към антагонистите – да отстои на 1 mm (не повече), щифтът не се
редуцира от апикално.
6. Взема се отпечатък с тестоподобна маса. Когато отпечатъкът се извади, щифтът остава в него.
Щифтът се изважда от отпечатъка и леглото му в отпечатъка се изрязва.
7. Флуидната отпечатъчна маса се вкарва в сухия кнал с машинен пълнител (а не ръчно).
8. Щифтът се поставя в канала, а флуидната маса – в отпечатъка.
9. Отпечатъкът се връща върху оперативното поле.
Проверява се дали фин филм отпечатъчен материал покрива щифта отвсякъде.
Втори клиничен етап:
Лятото щифтово изграждане се ажустира и циментира. Трябва да покрива цялата препарационна
граница.циментирането не се различава от описаното.

Изработване на индивидуалните щифтове.Изработват се по директен и индиректен метод:

а) Индиректен метод: избира се подходящ щифт, препарира се канала с леко разширение и със
стъпaлца в областта на орифициума (с борер със заоблен връх). Щифтът се ажустира и се проверява
дали затяга. Взема се отпечатък с тестоподобна силиконова маса докато щифтът е в канала. След това
щифтът се изважда от отпечатъка и се подготвя масата за коректурен отпечатък (с по-малко реактив).
Коректурата се поставя в канала, след това се вкарва и щифтът и се взима отпечатъка. Щифтът трябва
да е добре подсушен! Отлива се работен модел.
б) Директен метод: Необходими са полиетиленови ленти, обработени със студена плазма. Тя променя
отнасянията на полиетиленовите влакна – от хидрофобни ги трансформира в хидрофилни (по-лесно
мокрещи се от адхезивните системи). Лентите са а ширина 1,2,3,4,7mm. Най-често се използват ленти,
широки 2 mm. Работи се с памучни ръкавици. Лентата се вкарва в канала със специален инструмент,
отрязва се на определената дължина и се изважда. Каналът се ецва 15-20 секунди, обилно се промива
(два пъти по-дълго от времето за ецване) и се подсушава с книжни щифтове. По стените на канала се
нанася праймер, подсушава се отново с книжен щифт и се поставя адхезива. Лентата с определената
дължина се импрегнира с адхезива. Каналът се изпълва с duo- цимент (при дълбичина, по-голяма от 4-
5mm). Лентата се връща в канала и полимеризира (светлинна полумеризация) като преди
полимеризацията излишният цимент се отстранява. Тези щифтове са с голяма твърдост, но със
сравнително нисък модул на еластичност. Сравнително лесно се изборват от канала.
Препариране за регенериране на коренов канал и пасивен естетичен щифт:
Използват се “Luminex”-щифтове. Те са транспарентни и светлопроводими. Композиционните
материали не залепват към тях. Съответно на щифтът се избира и естетичния (постоянен) щифт.
Индикации: при много широк коренов канал.
В коронарната част на канала се препарира камера, която за повиши здравината на връзката между
кореновата и коронарната част на изграждането. Преходите трябва да са заоблени. Медио-дисталният
размер на камерата не трябва да е по-голям от 1/3-1/4 от медио-дисталния размер на корена. Стените
на канала се ецват, поставя се праймер, адхезив. Каналът се изпълва с композиционен материал,
поставя се щифтът и се полимеризира за 60-80sec. Щифтът се изважда. След това без да се замърсява
каналът, се нанася duo-цимент, щифтът се поставя и се циментира с duo-цимент. След това се добавя
композиционен материал.

Избор на материал за изграждане на зъбно пънче. Възможните материали са: композиционни

материали, глас-йономерни цименти, амалгама или лято зъбно пънче.
Факторите, които определят избора са:
- Естетичен ефект
- Контрол на оперативното поле – най-лесен при денталната амалгама
- Ниво на коронарната коренова повърхност – материалите, които отделят оксиди могат да оцветят
гингивата
- Очаквана механична здравина – най-добра механична здравина има лятото щифтово изграждане, но
не трябва да се подценяват щифтовете, които имат близък модул на еластичност до този на дентина
- Реактивност на пациента към различни материали – чувствителността е най-малка при златните
отливки
- Време, с което разполагат пациента и зъболекаря
- Цена на изграждането

Изграждане на пънче с пластичен материал и формовъчна целуидна коронка. Последователност на

работа:
- Препариране на канала
- Ажустиране и циментиране на щифта
- Ажустиране на формовъчното приспособление към венечната бразда, корена и антагонистите
- Поставяне и кондензиране на обтурационния материал
- Сваляне на формовъчното приспособление

Грешки и усложнения при приложение на рщ:

-Несъобразени индикации,
-Перфорации – на пода на ПК, на кореновия канал,
-Неподходяща дебелина (размер) на РЩ,
-Използване на неподходящи щифтове и материали,
-Несъобразяване с биомеханичните проблеми.
 47. ОСНОВНИ ПРИЧИНИ ЗА ЗАТРУДНЕНА ИЛИ НЕПРАВИЛНА ДИАГНОСТИКА В ЕНДОДОНТИЯТА.

Събирането на информация е от съществено значение за диагностичния процес. Огледът, палпацията,

сондирането и перкусията не са достатъчни при трудни за диагностика заболявания. Налага се
интердисциплинарен подход, включително и използване на консултации. Причините за затруднената
диагностика са:
1.Недостатъчно изясняване на клиничния случай;
2.Наличие на пукнатини или фрактури;
3.Неендодонтски единици, имитиращи ендозаболяване

НЕДОСТАТЪЧНО ИЗЯСНЯВАНЕ НА СЪСТОЯНИЕТО НА КЛИНИЧНИЯ СЛУЧАЙ. Причините за него са:

1. Пренебрегване на основните оплаквания на пациента. Пациентът точно дефинира оплакванията си
и определя източника на оплакването (страната, челюстта). В анамнезата той посочва патогномонични
белези на състоянието (например спонтанна тегнеща непериодична болка с ремисии, която е
характерна за rest-пулпит). Проблемът тук е, че стоматологът няма склонност към нестандартно
мислене (напр. няма точно определен брой коренови канали).
2. Неправилна проверка на оплакванията на пациента. Задачата ни не е да разберем дали
оплакванията наистина съществуват, а до колкото можем да ги обективизираме чрез различни тестове
и методи. Целта при тези методи е максимално да доближим обстановката до тази, в която възниква
оплакването. Трябва да натрупаме максимално обективна информация. Един симптом не се
анализира самостоятелно, а в комбинация с останалите симптоми и данни от пациента. Студената или
топла вода се разлива и затова не дава възможност да упражни концентрирано термично
въздействие. Ето защо ако има няколко кариозни зъба и оплакване от студено, зъбите се изследват
един по един, като на останалите се поставя временна обтурация. Изкуствените коронки могат да са
довели до известни дистрофични процеси в пулпата на виталните зъби. В тези случаи се използва
феноменът, при който рязката промяна във вътрепулпното налягане води до болка. Това може да
стане по няколко начина:
- помолваме пациента да затвори уста за няколко минути и след това пръскаме със студената вода.
- даваме на пациента топла вода, която той задържа в устата си за няколко минути и след това
прилагаме студения дразнител.
При съседни зъби с обтурации се използва интралигаментарна анестезия.
3. Непълноценно изследване.
a) Пренебрегване на изследването на съседни структури като източници на сходна симптоматология.
Например една фистула в зоната на горните молари може да е с пародонтален, синусен или
ендодонтски прозиход. Фистулата от пародонтален произход се характеризира с наличие на витални
зъби и едем на лигавицата в тази зона, ексудация от джоба, болка при палпация. При ретракция на
пародонталните тъкани има болка в septum intraradicularis, a при нормално ниво на пародонталните
структури – болка в septum interdentalis. Наблюдава се повишена подвижност, притъпен перкуторен
тон на витален зъб, задълбочаване на венечната бразда. Може да се направи рентгенография с
гутаперков щифт. При фистулите от ендодонтски произход зъбът е невитален, има периапикални
изменения при недобре проведено или липсващо ендодонтско лечение. Вертикалната перкусия е по-
болезнена. Може да се направи рентгеново изследване с гутаперков щифт. Фистулата от синусен
произход не е свързана с ендодонта или пародонта. Изледва се като се затворят дихателните пътища
на пациента и той се опитва да издиша. При екартиране на бузата се чува свистене от фистулата.
b) Непълноценен оглед и сондиране – например при пулпитни болки на долната челюст, плитък
вестибулум и шиечни обтурации на тези зъби.

48.ОСНОВНА СИМПТОМАТИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗА НА ПУКНАТИНИ И ФРАКТУРИ НА

ТВЪРДИТЕ ЗЪБНИ ТЪКАНИ, СВЪРЗАНИ С ЕНДОДОНТСКАТА КЛИНИЧНА ПРАКТИКА.

Основната симптоматика при пукнатините включва повишена чувствителност към хипертонични и

термични дразнители и функциолеза (особено при действие на хипертонични разствори). При status
localis intraoralis пукнатините могат да са ясно видими или невидими. Болката е провокирана и в
диференциално диагностично отношение се разглеждат:
- caries dentis
- erosio dentis
- usura cervicalis
- fractura dentis
- hyperaesthesia– оплакванията са периодични – по-чести и силни през пролетта, при натоварване, а
пукнатините възникват в определен момент
- insufficientia adamantina functionalis – емайлът и циментът често не се срещат и между тях има
микропроцеп

При съмнение за пукнатина има два подхода:

- изчакване
- изследване – зъбът се почиства, полира, подусшава и се оглежда чрез насочване на светлина. Може
да се третира с багрила, които проникват в пукнатината, а при фронтални зъби от естетични
съображения може да се открие и чрез просветляване с лампата за фотополимеризация. Основните
симптоми при фрактури са:
При fractura simplex – резултат от битов, транспортен или спортен травматизъм, повишена
чувствителност към термични и хипертонични дразнители, силно изразена дентинна реакция (само
докосването от устните предизвиква дентинна реакция), травмата може да е с различна давност, ЕОД
има ниски стойности – 3-4-5.
При fractura complicataпри витални зъби има силна болка, фрактурната равнина може да е изпълнена
с кръвен коагулум. Давността на травмата е от минути до часове. ЕОД има завишени стойности.
Коронката е оцветена.
Fractura complicata при девитализиран зъб се проявява с разместване на фрагментите, разместване
на обтурации във фрактурната равнина, ангажиране на пародонта. При оглед се наблюдава голям
дефект, разместена или паднала обтурация, процепи, отслабени стени и туберкули, перкулация на
течности и храни. Има различна давност.
Коса напречна фрактура – коронарният фрагмент е с повишена подвижност, има процеп изпълнен с
кръв. При по-голяма давност и ако фрактурната равнина минава през корена на ренгенографията се
виждат изменения в компактата и периодонциума, гингивата е хиперемирана и болезнена. Косите
напречни фрактури не винаги се откриват на рентгеновата снимка. Вижда се, когато фрактурната
равнина съвпада с хода на рентгеновите лъчи.
Надлъжна фрактура – фрагментите са сравнително стабилни, пациентите дори могат да натоварват
зъба. Няма рентгенова находка. (в другите лекции – наблюдава се резорбция на кост, нарушен контур)

Прогнозата при фрактурите зависи от нивото и посоката на фрактурната линия, нейната дълбочина и
състоянието на зъбоподдържащия апарат. Възможните лечебни подходи включват хирургично
лечение (при надлъжна фрактура през фуркацията или при коса фрактураапикално от margo gingivalis),
шиниране на фрагментите (радикуларен щифт, пародонтална шина), прилагане на калциево-
хидроксидни препарати.

49. НЕОДОНТОГЕННИ ЕДИНИЦИ, ИМИТИРАЩИ ЕНДОДОНТСКИ ЗАБОЛЯВАНИЯ– АНАТОМИЧНИ

СТРУКТУРИ И ПАТОЛОГИЧНИПРОМЕНИ.

1. Анатомични структури – foramen incisivum, foramen palatinum, foramen mentale, нерезорбирана

papilla dentis, растежна зона.При нерезорбирана papilla dentis се изследва виталитетът на зъба, прави
се нова рентгенография с различен ъгъл, проследява се компактата. След 6-9 месеца се прави
контролна рентгенография. Не се лекува ако няма оплаквания. При нерезорбирана papilla dentis
съседните зъби са със завършено кореново развитие, ЕОД е около 25-35.
2. Sinuitis maxillaris acuta (subacuta). Диагностичният проблем идва от това, че може близките зъби да
са силно болезнени при натиск, перкусия и палпация в периапикалната област. Това се дължи на
ангажирането на лигавицата на синуса и предаване на неблагоприятното й въздействие върху костта.
За да се направи диференциална диагноза е необходимо да се изследват:
- виталитет на зъбите
- симптоматология, характерна за синуса – тъпа, постоянна, едностранна тежка болка, ирадиираща
към окципиталната кост. Тя нараства при навеждане на главата. При поставяне на тупфер, напоен с 5%
Lidocain в ноздрата за 20-30 секунди, за около 5 минути болката отзвучава.
3.Ендо-антрален синдром – ятрогенен синуит. Може да възникне при неточно определена работна
дължина, хиперинструментиране, препресване или излизане на инструмент извън апекса, при
рискови зъби и канали.
4. Травматични костни кисти. Те са латерално разположени – медиално или дистално. Срещат се при
малди индивиди. Зъбите са витални.
5. Тумор на Браун. Съпътства се от хипопаратиреоидизъм. Наблюдава се частична резробция на
корена и разрушен кортикалис
6.Циментома – дисплазия.Наблюдава се при мандибуларни резци. На лице е остеорезорбция и
калцификация. Първата ѝ фаза наподобява периодонтит, но обхваща повече от един зъб.
7. Herpes zoster. Причинителят може да проникне в пулпата и бързо да причини некроза. Може да се
получи и преди обрива.
8. Психични отклонения - пациентът много точно обрисува клиничната картина, точно посочва
източника на болката и с охота се подлага на лечение. Чувства се добре за известен период от време и
след това отново има оплаквания
9. Невралгия на n. Trigeminus - имитира остри пулпитни заболявания. Болката започва и спира
внезапно, и не се влияе от аналгетици. Засягат се дъвкателните мускули. Пациентите масажират и
притискат отворите на клоновете на n. Trigeminus (при пулпит не го правят).
 50. ПРОБЛЕМИ, СВЪРЗАНИ С ПРЕЛЕКУВАНЕ НА СЛУЧАИ С ПРОВЕДЕНО ЕНДОДОНТСКО ЛЕЧЕНИЕ.

Прелекуването на зъбите с проведено ендодонтско лечение има следните аспекти: професионален,

етичен, правен и делови.
1. Професионален аспект
a) Анализ на клиничния случай и техническото изпълнение – диагноза, причина за неуспеха на
предишното лечение, изготвяне на лечебен план и как той ще се осъществи.
b) Преценка на собствените възможности – неправилното манипулиране може да доведе до causa
perduta.
c) Значение на клиничния експеримент. Анализът само на рентгенографията е непълен. Налага се да
се провери клинично дали може да се прелекува.
d) Информирано съгласие – трябва да се обясни на пациента, че при лечението неговото състояние
може да се влоши (например една перфорация може да доведе до нужда от хемисекция, екстракция
или апикална остеотомия). Пациентът трябва да бъде информиран и за сложността на манипулацията
(необходимостта от продължително отваряне на устата, сложността на ендодонта).
e) Спазване на правилата за асептична работа.
2. Етичен аспект.Анализ на причините за неуспеха на предишното лечение. Ако не е наш пациента, да
не прехвърляме причината за неуспеха върху колегата – обясняваме че анатомичните особености на
зъба са причина за неуспеха.
3. Финансов и делови аспект
a) Прелекуването на зъба за пациента е равно на първично кореново лечение, но понякога то изисква
много посещения(за прохождане на канала), голям набор инструменти, някои от които за еднократна
употреба => по-висока цена на лечението
b) Изясняване на взаимоотношенията с пациента до най-малки подробности.
c) Въпросите на пациента изразяват страх и притеснение, а не недоверие – трябва да бъде успокоен.
4. Правен аспект
a) Разбираемо представяне на възможния изход от прелекуването. Усложнението може да съпътства
прелекуването – напр. идва пациент с хроничен дифузен периодонтит, но зъба е спокоен. В процеса
на прелекуване обаче, флората се активира, периодонтитът екзацербира, а пациентът обвинява нас:
„Зъбът си беше добре“ – вика – „вие го развалихте“ :D
b) Документиране на съгласието.
c) Застрахователни агенции – ако лечението не се извърши добре, че се наложи не само прелекуване,
но и санкция.
d)Подбуди от зли колеги към пациента, да ходи да ни съди :о

Лечебни подходи – консервативен vs.хирургичен

1. Консервативен подход.
a)Понякога е по-лесно изпълним (плецит и Foredent не се втвърдяват и по-лесно се прохождат; при
недобра заплънка средата е кисела, това размеква стените и също улеснява лечението).
b)Сигурност – процедурите в ендодонциума са по-сигурни, отколкото хирургичните.
c)Риск от бактериемя – той е по-малък при консервативния подход.
d)Апикална хирургия в близост до рискови зони.
e) Оздравителните процеси вървят по-спокойно при консервативния подход.
f) При консервативния подход не се променя площта на активната коренова повърхност.
g) Консервативният подход се предпочита поради някои въпроси без отговор при апикалната
резекция.

2. Хирургичен подход
a) Това е универсален метод при непроходими канали (облитерации, радикуларни щифтове и др)
b) Изисква по-малко посещения.
c) Прилага се при случаи с неясна причина – не изисква прецизиране на диагнозата.
d) Отслабва механичната здравина на клиничната коронка и корен.

Основания за вземане на решение за прелекуване. Вземането на решение за прелекуване зависи от

находката и изминалото време след предходното лечение.Симптоми – характер и време:
- Болката и нарушената функция непосредствено след лечението (в първите 14 дни) не са нещо
необичайно и се овладяват с медикаменти и консервативен подход (аналгетици, антибиотици,
дезартикулиране, дарсонвализация при препресване).
- Когато пациентът дойде с остри оплаквания и антибиотиците намаляват постоперативните
усложнения.
- Ако болката и функциолезата продължат 18 дни след лечението или се получат за първи път тогава,
се търсят причините и се извършва прелекуване. (например след препресване).
- Морфологични промени в костта може да се наблюдават при зъб, лекуван преди минимум 1-1,5
години. Рентгенов образ за напредък на процеса в костта се получава на деветия месец (9-12-18
месеца).
- При нарушена херметичност на ендодонта – повече от 3-4 седмици, се налага реобтуриране.Ако е за
по-малък период, се поставя силен медикамент в пулпната камера, да се херметизира. При
нежелание за прелечение, каналът се реобтурира поне в горната 1/3.

Изясняване на причината за ендодонтски неуспех. Те биват лесно и трудно установими.

Лесно установими са предварителните контакти, комбинирани с оплаквания и периапикалните
изменения, недобра заплънка, препресване. Трудно установими са тези, при които на рентгеновата
снимка се вижда добра заплънка, но има оплаквания и периапикални изменения:
a) Неправилно препариране на кореновия канал – праг, променено положение и форма на foramen
apicale, перфорации в областта на апекса, пясъчна форма на канала, непочистен замърсяващ слой,
сянка между заплънката и стената на канала.
b) Непоносимост към канало-пълнежното средство
c) Измамно впечатление за добра заплънка – нехерметична, но изглежда добре на рентген.
d) Суперпониране на канали
e) Два канала в един корен.Особено труден е горен 5ти – започва с 1 орифициум и после се
разклонява.

За отстраяване на замърсяващите елементи – ЕДТА, Лимонена к-на.

Корекция на каналната заплънка – незабавна рентгенография след лечение и корекция ведната
(отстраняване на гутаперка, на паста, счупен пълнител, счупен РЩ, препресване).

Корекция на каналната заплънка. Най-правилният подход е незабавна рентгенография след

лечението. Корекцията трябва да се извърши веднага. Отстраняват се гутаперката, пастата, счупен
пълнител, счупен радикуларен щифт.
Отстраняване на гутаперка.Гутаперката се размеква като нагрята до червено пила с предварително
отрязан връх се вкарва в канала и след това се отстранява на малки порции. Инструментът се върти в
двете посоки. Навлиза се малко по малко, като в кавума се поставя.
Отстраняване на паста.Отстраняването на паста става като първо се направи вход към канала – за
предпочитане със сондата, а не с кръгъл борер. Може да се навлезе и с К-пила с дължина 19-25mm,
стоманена (не трябва да се огъва), № 35-40. Напредва се със step-down техника – с все по-малък
инструмент. Използваме EndosolvR за резорцинови пасти, EndosolvЕ за евгенолови пасти.
Отстраняване на счупен пълнител.Ако счупеният пълнител е по-голям, взимаме Н-пила № 8-10.
Опитваме се да я вкараме в сърцевината на пълнителя. Използва се елипсовидната форма на канала –
притискаме пилата към стената, пълнителя се вклинява, и го изкарваме. Ако не успеем може да се
опитаме да направим байпас (все пак канала трябва да е по-широк) – минаваме покрай пълнителя.
Ако не сме изкарали пълнителя, каналът се обтурира с пила, която се върти в обратна посока. После
поставяме щифт. При положение, че сме работили стерилно, няма проблем пълнтеля да си остане
вътре в канала.
Отстраняване на канален инструмент.Като се отстранява канален инструмент, има значение на какво
ниво е счупен, къде е счупен и какъв е канала. Използваме IRS-система (google it!) – състои се от два
основни инстурмента – core drill и цилиндър. Трябва да имамеиувеличение(ендодонтски микроскоп).
Може да извадим инструмента и с ултразвук. Д-р Шияков вади инструменти, ние – не!
Oтстраняване на РЩ.Извършва се с трепан борер (утрепан :D) – много сложна система, не ни
интересува. Tези неща ги правят специалистите по ендодонтия.
Препресване.Предпазваме се от препресване, като направим качествен апикален стоп – поне 3 броя
инструменти след първия затегнал. Не запълваме с микромотор, а ръчно. Ако има препресване и
болката продължи над 10-14 дни след запълването, зъба се отваря и се прелекува. В противен случай
пациентът се поканва след една година.
Каналопълнежно средство в синус. Ако е между костта и лигавицата, се назначава с антибиотик и
флажил за 8-10 дни. Не се опрерира. Ако каналопълнежно средство е вътре в синуса, има риск от
развитие на ендоантрален синуит. Назначават се антибиотици, пациентът се наблюдава и консултира
се с лицево-челюстен хирург.

52. ОСНОВНИ ТЕХНИКИ НА ЕНДОДОНТСКАТА ХИРУРГИЯ. ИНЦИЗИИ С ЦЕЛ ДРЕНАЖ.

Основните оперативни техники са: инцизия,апикална хирургия, хемисекция и бикуспидация.

ИНЦИЗИЯ
1. Индикации. Целта на инцизията е да се даде отток на ексудата, чрез което се намалява
съдържанието на токсини. Отокът трябва да е ограничен. Може да бъде флуктуиращ, но може и да е
твърд. Твърд е при ендостален процес, който натиска периоста и причинява силни болки. В този
случай палпацията е силно болезнена.
2. Контраиндикации:дифузен оток; кръвни заболявания; когато при трепанирането на cavum pulpae
изтече ексудат. Понякога трябва да се даде отток на ексудата едновременно по два пътя – чрез
инцизия и през cavum pulpae.
3. Техника:

а) Анестезия:
Проводна анестезия – инфилтрира се анестетик, далече от възпалителното огнище. За ДФЗ
обикновено може да се постави допълнително анестезия около for.mentale. За ГФЗ – около
for.incisivum или for.infraorbitale. При неефективна анестезия, се използват следните подходи:
Инфилтрационна анестезия в меките тъкани на 1 – 2 см дистално от абсцеса бавно, с малко въвеждане
на иглата и ограничено налягане, без да се прониква дълбоко в него.
Допълнителна вътреедемна анестезия, ако не се получи обезболяване – с дебела игла се навлиза 1 – 2
пъти в центъра на абсцеса и без да се достига до костта се инфилтрира анестетика на ново място в
диаметъра на отока. От първите прободни места излиза част от ексудата и анестетика. Въпреки че
реакцията е кисела и анестетикът се инактивира, болката се облекчава в известна степен.
Допълнителна anaesthesia dolorosa – при необходимост от бърза инцизия чрез на пръскване с
хлоретил от разстояние.

б)Разрез – с определен ход, положение и посока

a. Посока на разреза – коаксиално на големите кръвоносни съдове, обикновено и на зъбната редица.
b. Дълбочина на разреза – до костта с прерязване на периоста;
c. Дължина на разреза – според големината на абсцеса;
d. С тъп инструмент се прониква в раната медиално, дистално, краниално с цел да се улесни
евакуациата на гнойта.
e. Не се препоръчва притискане за по – бързо изтичане на ексудата, за да не се разкъса пиогенната
капсула около абсцеса.
f. Микробиологично изследване за флората и антибиограма – при повишена температура с
лимфаденопатия и в случай, че няма подобряване на състоянието на пациянта след инцизия.
в) Дрениране:Извършва се незабавно след инцизията.Дренът се поставя в най – дълбокия срез, в
посоката, откъдето най – силно изтича ексудатът. Използва се:
- Гумен дрен с неправилна форма – Т – образна форма;
- Йодоформен марлен дрен се използва само до 24 часа, за да не тампонира инцизионната рана.
Не се поставя повече от 1 дрен. При нужда от фиксиране, то се извършва със ситуационен шев.
Дренажът продължава от 3 до 5 дни. Ранате не се тампонира.

Трепеанция на костта. Това е хирургичен метод за даване на отток на ексудата от периапикалната

област при ендосална и субпериостална фаза на гноен периодонтит. При трепаниране през костта се
създава допълнителна костна рана, дренирането се извършва много внимателно, защото може да се
нарани кореновата повърхност.Техника на изпълнение:
-Анестезия;
- Отпрепариране на ламбо, осигуряващо видимост на костта над апекса на зъба;
- Трепаниране на периапикалната кост до корена на зъба с кръгло борче и водно охлаждане;
- Дрениране и зашиване;
- Не е лесно изпълним лечебен метод и носи риск от увреждане на подлежащия корен.

53. АПИКАЛНА ХИРУРГИЯ. ЦЕЛ, ИНДИКАЦИИ, КОНТРАИНДИКАЦИИ. ОСНОВНИ МАНИПУЛАЦИИ.

РЕТРОГРАДНОПРЕПАРИРАНЕ И ЗАПЪЛВАНЕ НА КОРЕНОВИЯ КАНАЛ. СЛЕДОПЕРАТИВНИ ГРИЖИ.

Апикалната хирургия е хирургичен метод, при който през мукопериостално ламбо и разкриване на
алвеоларната кост се обработва периапекса.

1. Условия за извършване: добро и трайно обезболяване; добро планиране; отпрепариране на лампа;

трепаниране.
2. Цел – кюретаж, апикотомия (апикална резекция) с ретроградно обтуриране или забиопсия
3. Индикации:
- анатомични и патоморфологични предпоставки – сложна коренова система, извивки на кана над 30-
40о, резорбция на зъбния корен;
- грешки при кореновото лечение – “zipping”, перфорации и др.;
- неотстранено канално съдържимо, твърди каналопълнежни средства;
- фракури на апикалната част на зъбния корен – битови, ятрогенни (напр. при латерална и вертикална
кондензация – предимно вертикални фрактури);
- уточняване на клиничното състояние – фрактури, фенестрация на processus alveolaris (зъбният корен
е в непосредствен контакт с лигавицата), наличие на резорбция на корена, в случаи на добра коренова
заплънка, когато се търсят допълнителни отвори;
- биопсия – при съмнение за периапикална локализация на неопластичен процес (периапикални
изменения + карцином + витален зъб + парестезии).

4. Контраиндикации:
-анатомично обусловени – зъбният корен е в близък контакт с анатомични образувания (foramen
mentale, sinus maxillaris, силна linea obliqua и др.);
-общомедицински – и екстракцията и апикалната резекция са хирургични манипулации, при
неуспешна апикална хирургия може да се наложи екстракция, която може да завари болния дори в
по-лошо здраве;
-свръхлечение (неоправдано използване на хирургичното лечение) – винаги трябва да се опита първо
с консервативно лечение.

5.Основни манипулации:

Кюретаж. Целта е да се премахнат периапикалните изменения със забавен оздравителен процес. По

време на процедурата не е сигурно дали операторът вижда всичко – напр. дали апикалният отвор е
допълнителен или основен, има и участъци, които не подлежат на инспекция. Резекцията оставя остри
ръбове, които невинаги могат да бъдат загладени и при микродвиженията на зъба водят до
механична травма. Когато се отвори костният прозорец първоначалното движение с кюретата цели
отпрепарирване на измененията, а не изгребването им. След това измененията се екстипрират. За
кюретиране на лингвално разположени гранулации често се използват пародонтални инструменти.

Коренова резекция /apicotomia/. Това е най-масовата интервенция. Резекцията се прави в присъствие

на обилно количество физиологичен разтвор, но не и на въздух. Акомашината не позволява това,
работи се с бавни обороти, прав наконечник и непрекъснато обливане с физиологичен разтвор.
Обикновената вода лизира клетките.
Нивото на резекцията е докъдето е най-семпла каналната система. Не трябва да се получават парчета,
които да отхвръкнат в близки кухини или в меките тъкани. Желателно е да се резецира напречно под
прав ъгъл, така че срезът да има възможно най – малка повърхност; Резецира се под ъгъл в посока
навън и коронарно, за да се вижда откритият канал; Твърде радикалното отстраняване може да ни
доведе до допълнителен канал (как става това?!), но често той не се вижда. Това е причина за късно
усложнение.

Ретроградно препариране. Основни изисквания са КК да се запълни преди или по време на

апикалната остеотомия, тъй като в случай на екзацербация, не може да се подсуши или е невъзможно
ортоградното обтуриране.След резекцията се препарира кавитет, в който да се постави
обтурационния материал. Това става с ултразвукови накрайници или с кръгли и фисурни борери.
Целта е да се създаде кавитетна форма и трайна дефинитивна заплънка на апикалната част на КК.
Препарира се апикален кавитет със стоманени или диамантени пилители – фисурни, кръгли и обратен
конус.
В резецираната коренова повърхност(хоризонтална или по ъгъл 45 градуса) и КК се препарира кавитет
с ретентивни стени на 2,5 – 3 мм дълбочина с фисурен борер. След това с кръгъл борер се навлиза по
хода и леко се разширява каналът (става и по-ретенционен). Ако се придържаме към принципите на
минималното инстументиране, трябва да препарираме кавитета с борер тип “cardia” с диамантен
абразив.Следва почистване със спринцовка със закривена игла и анестетичен или физиологичен
разтвор и подсушаване с книжни щифтове.
Кавитетът да е малък, дълбок 3мм, със здрави стени, леко подкопан, препариран по хода на КК, да се
пази задната част на канала – риск с коничния борер да се промени посоката на КК и да се перфорира
кореновата стена.

Ретроградно запълване.Ретроградното обтуриране се прави с амалгама, глас-йономерен цимент,

композиционни материали или МТА. Използват се инструменти за кондензация на амалгама – да имат
по – тънък край от апикалния кавитет – топче, щопфер, сърпообразна сонда и др. Нансянето става с
минимален натиск при нанасяне на обтурационния материал, за да не се изтласка в околните
тъкани.Важно при ретроградното обтуриране е да не остане проминираща частичка над среза, която
да добави и механично дразнение към химичното (МТА не дразнят химично тъканите). Целта е да се
получи двойно запечатване (с МТА; с възстановената структура на периодонталната мембрана).
Предварително кореновият канал е обтуриран със:
- гутаперка и каналопълнежно средство
- фосфат-цимент- той се премахва по-лесно при резекцията, но дълбочината на запечатване с щифт е
много по-голяма, при възникнало затруднение при работа с фосфат цимент може да се получи по-къса
заплънка.
С цел ограничаване на кървенето и предпазване на периапекса от обтурационния материал,
използваме овлажнена в анестетик марля на около 1,5 см от кореновия връх;

Следоперативни грижи:
Контрол на кръвенето. Добре е да се дадат писмени наставления на пациента. Част от тях е
изплакването на устата със солена преварена вода(1ч.л. на 1ч.ч. вода) от следващия дени притискане
на оперативната рана с леко навлажнена с Н2О2 стерилна марля за 10мин в случай на кървене. Ако
кървенето продължи няколко часа пациентът трябва да потърси лекарска помощ.
Оток. Скоро след интервенцията пациентът може да притисне раната с лед за 5-10 минути. Това се
повтаря няколко пъти.
Болка. Добре е преди да се появи болката, да се повиши нейният праг. 1-2 часа след интервенцията
пациентът приема някакво обезболяващо средство, независимо, че все още няма силна болка.
Приемът на аналгетици продължава 3-4 дни. При болка, висока температура и оток повече от 2-3 дни,
се назначат антибиотици.
Орална хигиена. Пациентът изплаква устата си с отвара от лайка и сода. След втория ден мие зъбите
си с четка и паста като не докосва оперативната зона. Не четка силно, не повдига устната си напред, за
да не скъса някой шев. Препоръчва се и изплакване на устата с 0,5% chlorhexidin, а по-късно – със
смрадлика в ниска концентрация. Хранителната диета включва мн течности и мека храна. Не се пуши
3-5 дни.
Сваляне на конците. Конците се свалят след 5-7 дни. След 6 месеца се извършва контролен преглед и
рентгенография. Пълно оздравяване настъпва след около 1 година. Зъбът се наблюдава 4 години ако
оздравяването е непълно. При внимателна обработка на тъканите пациентите се възстановяват бързо,
без усложнения.

54. ЕНДОДОНТСКА ХИРУРГИЯ– РЕЗЕКЦИЯ НА КОРЕН, ХЕМИСЕКЦИЯ И БИКУСПИДАЦИЯ.

Radicotomia - хирургична интервенция, при която се отстранява корен и се запазва клиничната

корона на зъба.
Индикации: Извършва се когато един или два от корените са с добро ендодонтско лечение, но при
останалия то е неуспешно, а клиничната коронка е сравнително запазена. Най-често се провежда при
максиларни зъби (предимно на дисто-букалния корен), при резорбция на septa interradicularis и
неуспешно лечение. При мандибуларните молари обезателно предоперативно се възстановява
плътният междузъбен контакт.
Контраиндикации: Невъзможност за рутинно ендодонтско лечение на останалите КК; малка активна
повърхност на останалите корени; корени на горен молар, неподходящи за ампутация, защото са
сраснали; непрепоръчително при долни молари – получава се конзолно окачване; силно разрушени
зъбни корони.
Техника:
- Ендодонтско лечение на оставащите зъбни корени;
- От коронарно се препарира и обтурира коронарната част на корена, подлежащ на резекция;
- Прерязване на шийката към фуркацията с прав наконечник и фисурен борер или с дълъг турбинен
борер;
- Заглаждане на останалата част от короната и корена, които се запазват;
- Обтуриране на отвора към ендодонта, ако е разкрит;
- Ремоделиране на алвеоларната кост;
Прогноза: Благоприятна при екзактно ендодонтско лечение и запазен пародонт на оставащите зъбни
корени; Оздравителен процес – подобен на екстракционна рана

Hemisectio - хирургична манипулация, при която се отстранява корен с прилежащата ми част от

зъбната коронка.
Индикации – при долни молари, когато болният зъб е последен в зъбната редица; според клиничната
преценка – зъби с големи корени и клинични корони (нужен ли е корен за бъдещото протезиране, ще
понесе ли допълнително натоварване, има ли запазена активна коренова повърхност); единият от
корените с неуспешно кореново лечение, а другият със здрав периапекс; перфорация на пода на
пулпната камера;
Контраиндикации - близко разположени или срастнали корени, къси корени, пародонтално
заболяване с подвижност;
Техника:
- Ендодонтско лечение на оставащия корен;
- Реставрация на клиничната корона преди хемисекцията(радикуларен щифт). Да се избягва
прекомерното разширяване на канала, поради опасност от фрактура;
- Аксиална редукция на зъба;
- Сепариране на корените(с или без мукопериостално ламбо) – чрез широк 1,5 мм вертикален срез от
фуркацията към оклузално и от букално към лингвално за сметка на корена, който ще бъде отстранен
(борчето е изместено по-към частта която се премахва).
- Атравматична екстракция на ненужната част – с клеща без да се луксира с лост;
- Неподвижно протезиране след 6 месеца;
- Важно е да се получи минимална костна рана и да се предпази от нараняване интеррадикуларният
костен септум.
Неуспех:
- Големи оклузални натоварвания;
- Наличие на надвиснали части на оставащия корен в областта на фуркацията;
- Неточно възстановяване;
- Напредващо пародонтално увреждане;
Прогноза – хемисекцията е обещаващ за практиката метод с дългосрочна вероятност за успех – 5 – 10
години.

Bicuspidacio - хперативна техника, при която зъбът се разполовява в буколингвална посока, така че
се запазват корените с прилежащите им части от клиничните коронки – премоларизация.
Индикации – добро ендодонтско лечение, перфорация на пода на пулпната камера, резорбция на
септум интеррадикуларен от ендодонтски или пародонтален произход, интеррадикуларни фрактури;
Контраиндикации – неефективно ендодонтско лечение; близко разположени или сраснали корени.
Техника:
- Предварително ендодонтско лечение;
- Реставрация на клиничната корона с отделни радикуларни щифтове
- Изработване на временни корони;
- Сепариране на клиничната корона и корените – срезът се разпределя между двата корена, ръбовете
се заглаждат;
- Ажустиране и фиксиране на временните корони (с обща дъвкателна повърхност за молар, които
обездвижват двата фрагмента и пречат на храната да се вклинява между тях).
- След 30 дни се поставят 2 отделни дефинитивни коронки.
Прогноза – добра при точно ендодонтско и протетични лечение!

55.ЕНДОДОНТСКА МИКРОБИОЛОГИЯ. ОСОБЕНОСТИ НА ЕНДОДОНТСКАТА МИКРОФЛОРА. КОНТРОЛ

НА МИКРОФЛОРАТА ПРИ ЕНДОДОНТСКИ ЗАБОЛЯВАНИЯ. (много гадна тема)

МО са причината за увреждане на ендодонта и периодонциума. От древни времена се знае, че

заболелият зъб може да увреди и други органи в организма и вторичните симптоми да преминат след
лечение на виновния зъб. Според Hunter МО се разпостраняват по лимфогенен и хематогенен път.
Лечението на възпалената пулпа е нейното премахване, механична и химична обработка на каналите
и последващотото им обтуриране. Целта е да се елиминират МО, техните продукти, да се създатат
неподходяща среда в КК за развитието на МО. Успех от ендодонтското лечение в 95% се постига при
стерилни условия, а в 84% при нестерилни.
Пътища за инфектиране на ендодонта: 1) Чрез нарушаване на ТЗТ- емайл и цимент; 2) През sulcus
gingivalis; З) При частично или цялостно увреждане на зъба чрез механични, термични, биологични,
химични фактори.

1.Инфектиране през открития дентин:

Запазените емайл и цимент са естествени изолатори на дентино-пулпния комплекс, дори и при
наличието на обилна плака. Първичният дентин е с висока резистентност към инвазия от МО.При
дебелина на дентина около 1мм.пулпата все още е изолирана спрямо термични фактори,a при
дебелина около 3-3,5мм - и срещу химиотоксични. Но разкрития дентин не е защитен от МО,
инвазиращи по пътя на кариозни лезии, абразия, пукнатини, фрактури, ерозии, клиновидни дефекти.
МО и техните продукти минават през дентиновите тубули. За кариеса най-храктерни са Gr(+): Str.,
Lactbacillus, Actinomyces, бифидобактерии, Арахния.
Инвазия на МО настъпва и след препариране на кавитет, зъбни пънчета, при наличие на
микропропускливост, по време на самото лечение, при продухване със силна въздушна и/или водна
струя. Инвазия на МО настъпва и при поставяне на временна вложка, особено, ако надпулпния дентин
е тънък.За предпазване от инфектиране трябва да има добра изолация, да се ползват временни
корони при неподвижното протетично лечение.
2.По хода на sulcus gingivalis:
Ендодонтът може да се инфектира и при наличието на пародонтален джоб, който прогресира или при
наличие на фрактура на зъбния корен. В зоната на фуркацията и в апикалната част на зъба луменът на
дентиновите канали е по- голям, дори и от апикалния отвор (ехааа).
3.По кръвен и лимфен път:
Може да се наблюдава преходна бактериемия дори и при здрав организъм.Често се наблюдава и при
наша манипулация, при влошена устна хигиена, при травматично четкане, при почистване на зъбния
камък, кюретиране, по време на анестезия, инцизия.
Ендодонтциумът може да се инфектира и по съседство при наличие на екзацарбирал периодонтит,
кисти, остеомиелит и други възпалителни заболявания.

Причинители: Ендодонтската микрофлора е неспецифична, предимно анаеробна, притежава

способност да инвазира, при нея се наблюдава и симбиоза, и антибиоза. Доказателство за
неспецифичността на микрофлората е, че ако тя се изолира от ендодонта и се инокулира на друго
място в организма, там се образува неспецифична инфекция.
Факултативни и строго анаеробни МО: различните автори имат различни становища относно
процентното съдържание на анаеробни МО в ендодонта, но варира около 30-50-80%. Те притежават
патогенност, инвазивност- да проникват в тъканите, а това зависи и от тяхната агресивност- да
образуват вещества срещу макроорганизма.

Микроорганизмите имат:
1 .Антифагоцитарна способност. Фагоцитарната способност е клетъчна реакция, която е защитна
функция на макроорганизма спрямо МО.Темпът на фагоцитоза се повишава при увеличен растеж и
размножаване на МО-ако я има тази корелация настъпва бързо оздравяване.
МО се капсулират в течна среда, защитават се от фагоцитите, .адхерират се към тъканите.Муцинът и
антифагинът образуват гладка повърхност по тъканите и пречат за адхеренцията на МО. Фагоцитите от
своя страна образуват антикапсулни антитела.Бактериалните клетки са по-чувсвителни по-време на
размножавне.Str., Bacillus fusiformes, Bacteroides образуват капсула.

2.Възможност за метаболитна адаптация към макросредата. Адаптацията се определя се главно от

възможността да се образуват ензими, да се развиват и репрудицират. В началото МО са силно
чувствителни към антибактериални средства, защото все още не са се адаптирали. Тези видове, които
не образуват ензими или загиват, или чрез симбиоза оцеляват благодарение на тези, които
продуцират ензими. МО, които имат възможност за симбиоза са предимно:
- Str., Sta, Lactobacillus И Str. Foecalis (Enterococcus foecalis) продуцира фенилаланин;
- Lactobacillus arabinosus – фолиева киселина;
- Veillonella- предимно млечна киселина. Пример за антиоиота е, че
- Corynebacterium продуцира витамин K
- Bacteroides melaninogenicus продуцира путки майни
Микробиологичните изследвания дават, че ендопатогените в инфектираните КК са в
различни взаимоотношения помежду си - Peptostreptococcus са в симбиоза с
Actinomyces, Prevotella. Затова не трябва да се остава отворен ендодонтът.
Антибиозата също е на базата на ензими и други метаболити - в този случай
клиничното решение е друго - при остри периодонтити след трепанация КК трябва да
остане отворен, за да могат аеробните МО от устната кухина да навлязат в КК и да
аерират средата - това трябва да се направи особено, ако възпалителния процес е
протичал в затворена пулпна камера.

3.Ефективна енергийна система, която се влия в малка степен от средата. По-ефективна енергина
система имат аеробите и респективно факторите от околната среда влияят по-слабо върху тяхното
развитие. Анаеробите са с по-добре развити симбиоза и антибиоза.

Анаероби: това са основните причинители на възпалителните заболявания в ендодонта. МО могат да

се разделят по няколко признака и съответно те могат да са: Gr(-)/Gr(+); коки, спирили, спори;
аероби/анаероби.
Мултибактериалната инфекция причинява по-силна възпалителна реакция от тази причинена от един
бактериален вид. Ключов момент е наличието на кислород, който е смъртоносен за тези МО, които
нямат ензими, които го разграждат. Тези ензими са каталазата, пероксидазата и дисмутазата.
Облигатани анаероби: могата да живеят и да се развивата само в среда, в която липсва кислород.
Такива бактерии са туберкулозния и Bacteroides pseudomonas-те притежават каталаза и
дисмутаза.Тези МО нямат значение за ендодонта.
Микроаерофилни МО: такива са Streptococcus и Lactobacillus. Те живеят в среда, богата на кислород,
но при липсата на последния преживяват, благодарение на ферментативните процеси. Притежават
само дисмутаза.
Факултативни анаероби: Sta., Str., Lactobacillus, Corynebacterium, и Gr(-), като тези от сем.
Enterobacteriaceae и Campylobacter. Могат да се развиват както в безкислородна среда, така и в такава
богата на кислород. Притежават ензимите каталаза и дисмутаза. Облигатани анаероби: Bacteroides,
Fusobacterium, Veillonella, Peptococcus, Eubacterium.

В карозната лезия е високо съдържанието на аероби.Тяхното количество се увеличава при

натрупването на бактериална плака, което затруднява дифузията на кислород и това води до
образуването на киселини от МО. Ако в тъканите има фагоцити, те могат да попречат на развитието и
размножаването на анаеробите, чрез лизозимите и ензими, които водат до синтезирането на
водороден пероксид, който е токсичен за анаеробите.
Със стареенето на кариозната лезия се увеличава количеството на анаеробите, но в началото те не са
така инвазивни, те могат да намалят енергийния си дебит и дори да образуват капсули.
Зъбната пулпа може да е витална или да е некротизирала. Във виталната пулпа анаеробите не
оцеляват, докато в некротизиралата те бързо се размножават и развиват, като образуват и киселини.
Това води до белтъчен разпад, от който се образуват газове(NH3), което от своя срана води до
алкализиране на средата, а стимулира развитието на анаеробите, т.е. образува се порочен кръг.
Анаеробите инвазират КК и стигат до периапикалните тъкани.Не всички МО, които стигата до
периодонциума са патогенни. Има и такиава , които са нормални обитатели на устната кухина, но при
определени условия могат да станат агресивни. За кариозната лезия значение имата Str. mitis ( които
води и до ендокардити), Str. salivalis и др.
МО стимулират остеокластите, което води до костна резорбция. Ентерококите са обичайни
представители на стомашно-чревния тракт. Често се среща Enterococcus foecalis. Тези МО са силно
устойчиви на антибиотично лечение, бързо се постига резистентност и те са една от причините за
ендодонтски неуспех, защото трудно се повлияват.Често се налага прелекуване. Често се използват за
тестуване in vitro на нови обтурационни материали и подложки.
Анаеробни са Bacteroides- Gr(-), пръчковидни, имат ендотоксини, образуват капсула, силно
вирулентни са, имат висока протеолитична активност, водят лесно до некроза, абсцеси, силна болка,
оток и следователно foetor ех ore. Групи Bacteroides:
1. Жлъчкоустойчиви-нямат роля на ендопатогени
2. Пигментообразуващи- имат голямо значение, нормални обитатели са ш^стната^ кухина.
Представител е Bacteroides melaninogenicus.
3. Жлъчконеустойчиви, непигментообразуващи, захаролитични - Bacteroides-Bacteroides buccae.
4. Жлъчкоустойчиви, непигментообразуващи, азахаролитични - Bacteroides melaninogenicus -
нормален обитател на устната кухина, външните полови органи, водят до остри възпаления, с
втрисане, foetor ех ore. Има два подвида: Porphiromonas ( Porphiromonas endodentalis ) и Prevotella-
има по-слаба протеолитична активност и е неусточива на кислород. Prevotella intermedia -трудно се
повлиява.
Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и Peptostreptococcus произвеждат протеолитични ензими-
колагеназа, хондроитиназа и хиалуронидаза.Ендотоксините са липополизахариди на кл.стена. Имат
липидна и полизахаридна част- могат да доведат до вазомоторен шок. Провокира се, стимулира се
костната резорбция и се редуцира активността на простагландините. Получава се силна възпалителна
реакция и бавно се повлияват симптомите.
Actinomyces: анаеробни или микроаерофилни МО, Gr(+) филаменти, обитават назофаринкса. По време
на въпалението се образуват гранулки от актиномицети.Трудно се повлияват при лечението, което
трябва да бъде насочено към причинителя.Добре се повлиява от хирургично лечение.Представител е
Actinomyces odontolyticus.
Candida: Candida albicans. Инфекция се получава при персистираща или вторична канална инфекция.
HIV- вирусът за първи път е изолиран от фибробластите във възпалена зъбна пулпа (БРАВО!)

Механизми на възпалението: Трябва да има критично число на причинителя, за да се стигне до

възпаление. МО директно унищожават тъканите на макроорганизма чрез своите ензими, продукти.
Възпаление може да се получи и при намаляване защитните сили на макроорганизма.
Хиалуронидазата, хондроитиназата, хемолизинът денатурират белтъците, средата се втечнява, което
води до развитието и на други МО. МО увреждат тъканите и чрез своите ендо- и екзотоксини.

Изолиране на МО: много важно е за ендодонтското лечение е да се знае видът на причинителите.

Често това не се налага в ежедневната практика, защото затруднява и удължава лечението.Освен това
има добри клинични резултати и без проверяването на причинителите. Изолиране се налага при:
1. При ендодонтско лечение без добър резултат - изолира се микрофлора и се прави антибиограма.
Прави се при персистиране на заболяването или при определен бактериостатус на КК преди
запълване.
2. При тежки общи заболявания- при ендокардит, ревматизъм

Основна цел на изследването е да с определи видовата и груповата принадлежност на МО.За

извършването му е необходимо да имаме стерилни епруветки, хранителни среди, стерилни щифтчета,
тупферчета, антисептици за почистване на полето. Добре е да имаме среда, която дава растеж на
аероби и анаероби едновремено. Няма такава засега.
• пара-моно-хлор-фенол-камфор+Са(ОН)2- като временна вложка- Няма има потенцииране на ефекта
на двата препарата. Спорно е прилагането на таза комбинация. (Според Владо едното е слаба
киселина а другото е средна основа => ще се неутрализират)
• антибиотици- имат алергезиращ ефект, бързо се получава резистентност, трудно се премахват от КК
(а той преди обтуриране трябва да е чист). Приложени в КК могат да доведат само до усложнения.

Антибиотична профилактика се прави при здравно компроментирани пациенти, за да се избегнат

усложненията. По време на механичното почистване на зъбите може да се избута зъбна плака в
периодонциума и да се получи временна бактериемия.В 4% от случаите след ендодонтско лечение се
получава бактериален ендокардит.
Антибиотици се назначават при пациенти с инфекциозен ендокардит, със сърдечни клапи, вродени
сърдечни заболявания, при лечение до 6-тия месец след операция, при пациенти със изкуствени
стави, ревматизъм, при пациенти с парентерално хранене, при хемодиализа, при
имунокомпрементирани пациенти. Рутинно се назначават антибиотици при извършването на
ендодонтска хирургия.
При пациенти с инсулти, инфаркти на миокарда, с пейс-мейкъри с давност на тези случаи повече от 6
месеца, не е нужно антибиотично лечение.

Схема на антбиотична профилактика (при различните автори и в различните страни е различна)

2g. Ampicillin 24h.преди лечението 2g. Ampicillin 6h.след лечението

При наличие на усложнения- гнойни процеси, напр.екзацербирал хроничен периодонтит:

2g. пеницилин (Amoxicillin) парентерално 0,5h.преди терапията + lg Gentamycin
2g. пеницилин (Amoxicillin) 6h.след терапията

Може да се назначават Clindamycin, Gentamycin и други антибиотици.При HIV позитивни не е нужно

антибиотична профилактика- те са с придобита резистентност към повечето антибиотици, а и в хода на
тяхното лечение приемат такива.Такива болни се приемат за лекуване само при стойност на Leu над
25000.При наличието на усложнения при такива болни се прави антибиограма и въз основа на нея са
предписват антибиотиците.

56. ИЗБЕЛВАНЕ НА ЗЪБИ – ОСНОВНИ ТЕХНИКИ И СРЕДСТВА. ПРЕВЕНЦИЯ НА УСЛОЖНЕНИЯТА.

Естетичните проблеми от много отдавна са вълнували хората. Естетичната стоматология се занимава с

проблемите за запазването на красотата на съзъбието. Тя е гранична област - намира се между
консервативното зъболечение, протетиката, ортодонтията и др. За естетиката е много важно
правилното подреждане на зъбите.
Избелването е просветляване на зъбите чрез химични агенти- чрез окисляване. То датира от 18 век, но
от 1960г. се използват оксидиращите агенти като натриевият перборат. В 1989г се почва употребата на
карбамид-пероксида, който се смята за най-безвреден.

Причини за промяна в цвета на зъбите:

1. Недобра орална хигиена – наличие на плака, никотинови налепи при пушачи, оцветяване от
напитки – чай, кафе, червено вино, соев сос.
2.Травма.
a) При травма често се получава разкъсване на кръвоносни съдове в коронарната част на зъбната
пулпа. Това води до червеникаво оцветяване, което постепенно с промяната на хемоглобина се
превръща в светло до тъмно жълто и кафеникаво. При оздравителния процес на тези кръвоизливи се
формират пулпни кисти.
b) При тежко увреждане на съдово-нервния сноп настъпва некроза на пулпата. Образува се триптофан
вследствие белтъчния разпад, който се разгражда до меланин и води до сивкавокафяво оцветяване.
3.Ятрогенни оцветявания
a) При лечение на caries simplex и обтуриране с дентална амалгама се образуват корозионни продукти
(метални сулфиди, мед) на амалгамата, които проникват в дентина.
b) Поставяне на недостатъчно транспарентни материали, които достигат до емайл-дентиновата
граница, подложки.
c) Условия за микропросмукване на багрила и микроорганизми
d)Ендодонтско лечение. Всяко девитализиране води до намаляване на транспарентността на твърдите
зъбни тъкани. Когато ендодонтското лечение е проведено добре, промяната в цвета е много малка.
Оцветяването на зъбите може да се дължи на използване на арсеников препарат. Арсенът
предизвиква активна хиперемия, разкъсване на кръвоносните съдове и излив на кръв, която прониква
в дентиновите каналчета. Зъбите най-често се оцветяват при прилагането на цветни бакелити (напр.
Foredent – червеникаво оцветяване). За намаляване на това оцветяване се препоръчва максимално
почистване на cavum pulpae след обтурирането на каналите. Замърсяващият слой не може да се
премахне напълно. Добре е с нагорещена сонда да навлязем в орифициума, за да го запечатаме. След
това преди окончателното обтуриране с кръгъл борер се навлиза на 1-3mm по хода на канала (под
венечния ръб) и това разширение за обтурира с глас-йономерен цимент. Върху него се поставя
подложката. Медикаменти като сребърния нитрат, които се използва при импрегнацията в детската
стоматология, дава почерняване на зъбите. Йодът оцветява в жълто, оранжево, кафяво. Резорцин-
формалинът оцветява в розово, червено, кафяво, сивкаво. КПС съдържащи оловен оксид, при корозия
оцветяват зъба.
4. Прием на тетрациклини през втората половина на бремеността до седем годишна възраст.
Тетрациклините, включени в кръвния ток, достигат до субодонтобластния слой. Оттам навлизат в
предентина, свързват се с калция и образуват трайни калций-тетрациклин-ортофосфатни комплекси.
Тези комплекси се разграждат до различни багрила под действието на ултравиолетовата светлина.
Първоначално зъбите изглеждат флуоресцентни с леко жълтеене поради разпространението на
тетрациклините. След това цветът се променя от жълт в кафеникав до сивокафеникав. Зъбите са
витални, а оцветяването е откъм предентина.
5. Оцветявания от флуор (до черно-сиво)
6. Възрастови промени; генетични отклонения
В зависимост от начина на изпълнение избелването е:
• в клинични условия,
• по walking-bridge техниката,
• комбинация от клинично и домашно приложение. Инициаторите на избелващите агенти са:
• фотокаталитпчни- използват се кварцови или фотополимерни лампи.
• термокаталитични- окислител е температурата, използват се лампи, нагреватели, ел.уреди,
нагорещени инструменти.

Интракоронарно избелване на девитализирани зъби:

1. Информирано съгласие
2. Отстраняване на плаката и налепите с четка. Гумата има абразивни качества. След почистване с
ултразвук задължително се използва гума.
3. Определяне на изходния цвят – разцветка
4. Изолиране на зъба (зъбите)
5. Препариране на ендокавитет. Зъбът се отваря от лингвално. Обикновено се отстранява цялата
обтурация, но в някои случаи може малка част от нея да се остави в началото, за да не се разлее
агентът. В същото време трябва да се осигури достъп на слюнка до кавитета. След като се препарира
ендодонтския кавитет се изборва от букалния, лингвалния и апроксималния дентин, който е
интензивно оцветен.
6. С кръгъл борер се навлиза по хода на канала на 1-3 mm, апикално от гингивалния ръб. Поставя се
една капка от ецващия гел за 1-2 минути и се промива. След това се затваря с глас-йономерен цимент.
7. Тотално ецване на ендодонтския кавитет ( ЕДТА + ецващ агент или само ецващ агент)
8. Аплициране на активната субстанция според предписанието на производителя. Най-добре е
пациентът да стои в кабинета.
9. Отчитане на резултата – с разцветка
10. Глас-йономерна подложка
11. Композиционен материал

Екстракоронарно избелване на витални зъби:

В домашни условия излиза по-ефтино. Този метод се препоръчва в днешно време, и трябва да се
контролира от специалист. Предложен е през 1969г. 10-15% от избелващо вещество е карбамид
пероксид. Избелващият агент е водородният прекис. Прави се шина, капа, лъжичка по предварително
взет отпечатък. Тя не трябва да е от винилхлоридна плака. Прилича на шините при бруксизъм и тези
на боксьорите. Изработването й става зъботехнична лаборатория. В клинични условия се ажустира, не
трябва да стига до man gingivalis, а да отстои от него до 1 мм.
Методът е индициран както при млади, така и при възрастни пациенти. При прилагането на
избелването съзъбието трябва да е санирано. Преди слагането на шина зъбите добре се измиват с
паста и четка. Следва аплицирането на малко количество arei само във вестибуларните зони на
шината. Поставят се 1-2 капки, които не трябва да изтичат. Преди изработването на капата в
зъботехничната лаборатория, гипсовият модел от V и трябва да се радира.???
Първо се поставя горната, а после долната шина. Прилагането става всяка вечер продължение на 2-3
седмици до 1м., но в някои случаи може и повече. Слагането става след вечеря и се преспива с
шината. През целия период трябва да се използва мека четка и паста, съдържаща флуор.
Методът може да се приложи и 2-3 пъти в рамките на една вечер, като на всеки път се сменя
разтворът с нов. За по-интензивно избелване може да се аплицира и през целия ден
Задължително е прилагането на екзогенна флуорна профилактика след избелването, ш флуорният
разтвор може да се аплицира в същата шина и се прилага за съща' продължителност като избелващия
агент.

В клинични условия:
1. Информирано съгласие
2. Почистване, опреледяне на цвета
3. Отпечатък
4. Капа
5. Нанасяне на веществото в капата
6. Поставяне на вазелин върху венеца – добро предпазно средство за меките тъкани, но не може да не
попадне върху зъбите
7. Поставяне на капата в устата
8. Сваляне на капата, почистване
9. Отчитане на резултата
10. Съвети за пациента – да избягва багрилата – червено вино, чай, кафе

Усложнения
1. Повишена чувствителност. Тя настъпва при почти всички пациенти, но е изразена в различна
степен. Колкото по-бързо се провежда избелването, толкова по-голяма е чувствителността и ефектът е
по-нетраен. Добрата продължителност на избелване на зъбите е 5-7-12 посещения (не по-малко).
Нощното избелване на зъбите води до повече усложнения (увреждане на гингивата). Използването на
специални средства (пасти) за намаляване на чувствителността води до бърза реминерализация,
която е свързана с бързо възстановяване на изходния цвят. Най-добре е за реминерализацията да се
разчита на слюнката.
2. Резорбция в областта на шийката. Получава се при използване на 30-40% H2O2 за избелване.
Деструкцията на алвеоларния израстък и твърдите зъбни тъкани е свързана с избелване на
девитализирани зъби (откъм ендодонтския кавитет). При използване на 40% H2O2 средата рязко се
подкиселява и киселите продукти достигат през микроканалите до шийката. При избелване с
карбамид-пероксид това усложнение не се наблюдава често.
3. Намаляване на здравината на връзката между обтурацията и твърдите зъбни структури. Това е
временно поради реминерализацията на твърдите зъбни тъкани.
4. Увреждане на пулпата - намаляването на здравината на връзката ускорява микропросмукването и
това води до увреждане на пулпата.
5. Известни обратими изменения в зъбната пулпа – при витални зъби.
6. Химично увреждане на тъканите.
7. Възстановяване на изходния цвят на зъба.