Untitled

ИВЕТА П /1А М Е Н 0В А КАТРЕВА
ЪвОЗЗ ^
ДИГИТАЛНА ПРОТЕТИЧНА
ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА
3 - Ж ' '
I ✓
ВАРНА, 2018
Ивета Пламенови Катрева
Дигитална протетична
дентална медицина
Част I
Неснемаеми протезни конструкции
2018
Z&OQQ
Дигитална протетична дентална медицина

Част I. Неснемаеми протезни конструкции
© Ивета Пламенова Катрева
Първо издание
2018 © Всички права запазени. Настоящото издание или която и да е негова

част не могат да бъдат възпроизвеждани (по електронен или механичен път)
и разпространявани под каквато и да е форма без изричното писмено
съгласие на автора.
ISBN 978-619-221-170-7
' ЦЕНТРАЛНА М£
ьиь. ino |ДчА
121900009616
Ивета Катрева
СЪДЪРЖАНИЕ
Рецен in и
Рецензии 9
Въведение I1
Глава първа. Влияние на дигиталните технологии в
протетичната дентална медицина 13
Глава втора. Дигитална параклинична, клинична и
лабораторна апаратура га изработване на неснемаеми
протезни конструкции 19
1. Дигитална параклинична апаратура 19
Цифрова рентгенография 19
Други дигитални диагностични апарати 34
2. Дигитална клинична апаратура 38
Дигитални скенери в протетичната дентална медицина 38
Дигитална фотография 49
Дигитални устройства за определяне на цвят 50
3. Дигитална лабораторна апаратура 53
Историческо развитие 53
CAD/CAM технологии 61
Виртуални артикулатори 67
Глава трета. Оптичен отпечатък га неподвижно протезиране 76
Отптичен отпечатък в дигиталната протетична дентална
медицина 76
История на изпиляването от древността до днес 76
Гингивална ретракция 77
Конвенционални отпечатъчни материали и методи 82
Предимства и недостатъци на дигиталните отпечатъци 84
Глава четвърта. Клинични протоколи в дигиталната
протетична медицина 86
Клиничният протокол като подробна пътна карта за
изработване на неснемаеми частични протези 86
3
Дигитална протетична дентална медицина*
Клиничен и лабораторен протокол при лечение с неснемаеми

протезни конструкции чрез технологии е добавяне на материал 88
Протокол за лечение с мостови конструкции, изработени изцяло
по конвенционална технология 89
Протокол за лечение с мостови конструкции, изработени чрез
отливане на 3d принтиран прототип 90
Протокол за лечение с мостови конструкции, изработени но
адитивни технологии 96
Глава пета. Изработване на неснемаеми протезни
конструкции по дигитални технологии 100
Фрезоване на неснемаеми протезни конструкции 104
ЗО-принтиране - термини и технологии 106
Адитивните технологии - алтернатива в лицево-челюстното
протезиране 113
Сравнение на технологиите чрез отнемане и добавяне на
материал 114
Заключение 118
Библиографии 120
4
СЪКРАЩЕНИЯ
дпдм дигитална протетична дентална медицина

лдм лекар по дентална медицина
НПК неснсмаеми протезни конструкции
пдм протетична дентална медицина
CAD/CAM computer aided design/computer aided manufacturing
САЕ computer aided engineering
свет cone beam computer tomography
CCD charge coupled device
CMOS complementary metal oxide semiconductor
CNC computer numeric control
СТ computer tomography
DICOM digital imaging and communication in medicine
FDM fused deposition modeling
IJP inkjet printing
PSP photosensitive phosphorus plates
SLA stereolithography
SLM selective laser melting
SLS selective laser sintering
STL stereolithographic file
5
РЕЦЕНЗИЯ
на Moiioi рафия ia „Дигитална нротетична дентална медицина“

с автор д-р Ивета Пламенова Катрева, дм
от проф. д-р Цветан Любенов Тончев, д.м.
Медицината през последните десетилетия претърпя изключително

бурно развитие както в света, така и в България. Напредъкът на
технологиите, материалите и научните изследвания в последните
десетилетия доведоха до нови подходи при лечението. Във времето, в което
живеем в много случаи е невъзможно да се проследи изключително големия
поток от научна и технологична информация в определена област, тя да се
систематизира, синтезира и представи по адекватен за възприемане начин. С
тази тежка задача се е заела д-р Катрева и то в посока, кояго понастоящем е
„претоварена“ с научни публикации и практическа литература
дигиталната дентална медицина.
Представеният монографичен труд на тема „Дигитална нротетична

дентална медицина“ представлява един опит за съвременен анализ и синтез
на огромното море от информация, на научните и практически постижения
в тази област. Като един от първите опити в страната за обобщаващ труд на
една толкова разнообразна и бих казал необятна материя, монографията
заслужава безспорни адмирации. В нея са разгледани голяма част от
основите и съвременните тенденции в дигиталната медицина. Систематично
и последователно на разбираем език, вещо и компетентно са представени
новите тенденции, технологии, материали и алгоритми, имащи една
единствена цел - подобряване качеството, функцията и сроковете за
изработка на съвременните конструкции в денталната медицина. По този
начин дългият преди време път „проблем-решение“ вече може да бъде
решен по начин, който гарантира високо качество на живот - един от най-
важните критерии за оценка в съвременната медицина. Представените в
систематизиран вид протоколи с личното участие на автора и описаните
случаи правят този труд актуален и ценен за специалисти в областта,
общопрактикуващи лекари по дентална медицина и студенти с интерес към
съвременните технологии в денталната медицина.
В заключение ще добавя, че при детайлното разглеждане на

монографията могат да бъдат откроени множество приноси. На първо
място, това е неговата актуалност и висока научна и практическа стойност.
7
Опитът на автора който е изграден клиницист и преподавател е авангардно

мислене, както и натрупания собствен материал, позволяват темата да бъде
сериозна основа за разработка на фундаментален клиничен дисертационен
труд.
Проф. д-р Цветан Тончев - ФДМ-Варна,
Председател на УС на СОЛЧХ е България:

FEACMF FIAOMS; OM ofBAH NO
8
РЕЦЕНЗИЯ
Представеният монографичен труд на д-р Ивета Катрева, д.м. -

„Дигитална протетична дентална медицина. Част I. Неснемаеми протезни
конструкции”, предлага последователен и систематичен поглед върху
тенденциите в една от най-творческите и бурно развиващите се направления
на съвременната дентална медицина - дигиталната протетика. Това е
синтезиран прочит на новостите в клиничния и лабораторния протокол в
неснемаемото зъбопротезиране, наложени от дигиталната революция в
професията и живота.
Непрекъснатото развитие на науката и компютърното инженерство
позволи навлизането на нови технологии и в протетичната дентална
медицина. монографията се проследява влиянието на компютърно
подпомогнатите технологии във всички аспекти на лечебния процес
комуникация, документация, диагностика, планиране и изработване на
неснемаеми протезни конструкции.
Представянето на цифровите технологии успоредно със сравнителен
анализ на добре познатите конвенционални методи, логично насочва към
предимствата и недостатъците на всеки от подходите. Последователно
разгледаните клинични и лабораторни етапи, както и представените
работни протоколи в компютърно направляваното и компютърно
реализираното неснемаемо зъбопротезиране - от оптичния отпечатък до 3D-
принтирането, превръщат монографията в цялостен дигитален протокол в
протетичната дентална медицина.
Поставен е акцент и върху бъдещите тенденции в развитието на
цифровизацията в нашата специалност, както и върху промените, които ще
настъпят в образованието на студентите и обучението на вече
практикуващите лекари по дентална медицина.
Дигиталната протетична дентална медицина, все още приемана за
новост, през трите десетилетия от създаването си доказва, че е динамична,
устойчива и все по-съвършена алтернатива на познатите ни „ръчно
направлявани” технологии. Непрекъснато се разработват и внедрават нови
компютърни приложения и системи, които обогатяват възможностите на
денталната практика и лаборатория, осигуряват все по-прецизни резултати
на окончателните неснемаеми протезни конструкции и посрещат
очакванията на съвременните пациенти.
За първи път у нас се разработва и представя в детайли пълният
клиничен дигитален протокол в протетичната дентална медицина.
Подбраната и анализирана от автора информация, на база на личен опит при
изготвяне на описаните клинични протоколи, както и нагледното
представяне с множество графики и таблици превръщат монографията в
9
ценен научен труд. Той ще бъде ценно научно помагало за студенти,

специализанти както и за следдипломно обучение на лекари по дентална
медицина.
По тази причина актуалната тема, разгледана в монографията, и в
бъдеще ще поражда търсене, изследване и дискусии. Препоръчвам на
автора да продължи да развива темата като се концентрира в съпътстващите
дигиталния протокол проблеми, което може да бъде основа за втората част
на книгата.
Проф. д-р Методи Лбаджиев, д.м.н.,

Ръководител катедра Протетична дентална медицина ",
Факултет по дентална медицина-Варна
10
ВЪВЕДЕНИЕ
............... В медицината има няколко специалности, занимающи се с опазване

человеческото здраве и една от най-видните и най-ефикасните е
зъболекарството... ясно е какво значение имат зъбите за здравето,
красотата и обществените отношения на всеки человек. ”
Д-р М. Русев'
Зъбопротезирането е изкуство, познато от времето на древните

цивилизации. Векове наред то търси своята принадлежност сред знахари и
лечители, бръснари и майстори на ювелирното изкуство, докато намери
своето място под слънцето и се превърне в една от най-творческите и бурно
развиващите се направления на съвременната дентална медицина, каквато е
протетичната.
Независимо от различното си название през годините, тя си остава
изкуство и призвание за хора с пространствено мислене, усет за пропорции,
сетива, отворени към хармоничното и красивото, с широк кръгозор и
търсещ дух, с вкус към новото и артистичното в живота, а оттам - и в
професията.
Безспорно човешкият стремеж към съвършенство е движещата сила
за непрекъснатото развитие на науката и технологиите. Съвременници сме
на дигитална революция във всички аспекти на нашия живот. Тенденция,
която ярко личи и в денталната медицина през последните десетилетия на
XX век и бележи нова технологична ера в нейното развитие.
Терминът „дигитална дентална медицина” илюстрира нов подход
във всички направления на денталната наука, практика и образование с
навлизането на компютрите, цифровизацията и виртуалните технологии, без
които днес не можем да си представим дори един ден от живота си. За
дигиталната дентална медицина това по същество е компютърно
направляван обмен на информация, съхранена виртуална документация и
производство с крайна цел - лечение.
Напредъкът в развитието на компютърно подпомогнатото
инженерство (Computer Aided Engineering - CAE) през последните 30
* бележка на автора (Из речта на Д-р М. Русев, директор за опазване на

общественото здраве към правителството, нред Учредителния конгрес на
Българския зъболекарски съюз - гр. София, 20.12.1905г.) [3]
11
години и в частност въвеждането на CAD/CAM (Computer Aided

Design/Computer Aided Manufacturing) системите в денталната практика
доведоха до трайното навлизане на дигитализацията и в протетичната
дентална медицина.
Съвременните тенденции в изработването на протезни
конструкции са насочени в три основни направления — дигигализация,
симулация и внедряване на технологии с добавяне на материал. Те са
непосредствен резултат от еволюцията на компютърните технологии, които
превръщат математическите изчисления и анализ в симулационен процес на
триизмерно конструиране и визуализация на окончателните
възстановявания [65].
Дигиталният подход в протетичната дентална медицина дава
възможност за предварителен избор на най-подходящ дизайн на
планираната протезна конструкция, а в зъботехническата лаборатория - за
задаване на най-рационални технологични режими при производство й [65].
Въвеждането на цифровите технологии повишава качеството на
предлаганото лечение, осигурява комфорт на пациентите, улеснява
професионалната комуникация в работния процес и гарантира съхранението
и архивирането на огромно количество данни в минимален обем.
Днес компютърно водени алгоритми осигуряват предвидими и
повторяеми резултати при изработването на прецизни протезни
конструкции. „Всичко, което очаквате да бъде произведено в
зъботехническата лаборатория, може да бъде направено по дигитален начин
и по-последователно, по-бързо и по-евтино” [125].
Настоящата книга разглежда практическите аспекти на
протетичната дентална медицина през призмата на дигиталните технологии.
12
Ивета Катрева __________________________________________________________
ГЛАВА ПЪРВА.
ВЛИЯНИЕ НА ДИГИТАЛНИТЕ ТЕХНОЛОГИИ В
ПРОТЕТИЧНАТА ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА
Непрестанното въвеждане на нови компютърни технологии в

съвременната протетична дентална медицина е устойчива тенденция през
последните няколко десетилетия, която цялостно променя клиничната и
лабораторната (зъботехническата) практика. Неслучайно в научната
литература и професионалния ни речник навлезе понятието „дигитална
протетична дентална медицина”. Зараждането му е пряко свързано с
въвеждането на CAD/CAM (Computer Aided Design/Computer Aided
Manufacturing) системите в денталната практика през 70-те години на XX
век, но набира по-широка популярност с въвеждането на цифровата
рентгенография и първите интраорални скенери едва през 90-те години.
Протезните конструкции, изработени с новите технологии, бележат
началото на първата дигитална революция [125]. От тогава до днес се
наблюдава непрекъснато намаляване на производствените разходи, което
гарантира, че процесът на дигитализация ще продължава. В подкрепа на
това твърдение е разработването и въвеждането в практиката на все по-
усъвършенствани цифрови интраорални скенери.
В лабораторния протокол на разнообраните протезни конструкции
все още доминират технологиите чрез отнемане на материал (субтрактивни
технологии), но наближава времето, когато производството чрез послойно
изграждане неизбежно ще доведе до втора революция в дигиталната
протетична дентална медицина (ДПДМ).
Днес процесът на цифровизация се простира далеч извън пределите
на самото производство и води до повишаване на качеството на всички нива
в работния процес [105]. Разнообразни компютърни технологии
направляват, синхронизират и оптимизират цялостно работата на
специалистите по дентална медицина на всеки етап. За да бъдат обхванати
аспектите на това влияние, последователно ще бъдат разгледани промените
в клиничната и лабораторната практика.
В ерата, когато Интернет е не само в джоба ни, а дори и в часовника
на ръката ни, стана възможно поддържането на пряка комуникация в реално
време между кабинет, лаборатория и пациент. Създават се електронни
регистри с медицински досиета на пациентите, които съдържат всички
клинични данни, резултати от параклинични изследвания, фотоснимки.
13
видеоматериали, рентгенографски образи, план на лечение и другйм

документи.
Процесът на заместване на хартиените архиви с електронни досиета)
улеснява сътрудничеството с други специалисти, както и със самите
пациенти, като гарантира надеждно съхранение. Дигиталните технологии)
позволяват обединяването на разнородни цифрови данни, например
платформата DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine) за
съхранение и обработка на данни от медицинска апаратура за образна
диагностика) и STL-файлове (специфичен формат за съхранение на
виртуални триизмерни образи, построени в софтуер за компютърно воден
дизайн (CAD). В резултат възникват нови приложения за тези електронни
стандарти.
Така в имплантатното лечение стана възможен строго
индивидуалният подход в производството на хирургични водачи [166].
Изграждането на сборни триизмерни изображения чрез наслагване на
информацията от рентгенографското изследване и интраоралното сканиране
позволява чрез компютърно цифрово управление (CNC - Computer Numeric
Control) да се планира оптимален дизайн на бъдещата протезна
конструкция, както и да се изработи прецизен хирургичен водач при
имплантатно лечение.
Цифровата рентгенография е сред първите компютърни технологии,
навлезли в практиката, и предимствата й са добре познати [75]. Днес
нейният напредък прогресира до широко прилаганата конично-лъчева
компютърна томография (СВСТ) с разработени съпътстващи софтуерни
програми за диагностика и планиране.
Предимствата на това ново поколение апарати за дигитална образна
диагностика са отличен контраст и плътност на образа при ниско лъчево
натоварване и цена в сравнение с конвенционалния послоен компютърен
томограф (СТ) [123].
Сред цифровите технологии попадат също оптичните и
нейонизиращите образни методи на диагностика и лечение с лазери [60].
Не на последно място, възможностите на дигиталната фотография и
3D виртуалните работни модели също подпомагат диагностичния процес и
лечебния план. Фотоснимките са неизменна част от архива на
документацията на всеки клиничен случай и съхранението им дори в голям
обем не ангажира много средства. Отличното им качество позволява да
служат както за онагледяване и мотивиране на пациента, комуникация с
14
лабораторията, гака и като доказателствен материал на изходното състояние

и междинните етапи в процеса на лечение.
В унисон с тенденцията на обща дигитализация навлизат оптичните
отпечатъци, описвани в редица изследвания като по-точни, по-бързи и
осигуряващи изработване на неснемаеми протезни конструкции, чиито
граници и вътрешна повърхност демонстрират по-прецизна точност на
ажустиране от конвенционалните [56, 72, 160]. Инграоралното сканиране
доставя надеждна информация за протезното поле, която софтуерно се
структурира до 3D виртуален работен модел.
Мобилни устройства скенеР
Фиг. I. Дигитализация в протетичното дентално лечение |60 |
Основни предимства на дигиталните модели, изградени въз основа

на интра- или екстраорално сканиране, са: избягването на риска от човешка
грешка, както и недостатъците на моделните материали при изработването
им; трайност и неизменност във времето; възможност за многократно
възпроизводство без риск от повреждане на отпечатъка; възможност за
наслагване на образа заедно с СВСТ-изображение в компютърния софту ер;
15
не изискват реална площ за съхранение [67]; точност - не се открива

съществена разлика в размерите при сравнение с гипсови модели [6~, 171,
172].
Последните новости в денталните технологии направиха почти
всички неща възможни с уточнението, че специалистите тряова да бъдат
готови да приемат новите предизвикателства от въвеждането им в
практиката. Технологията на леене на златни сплави по восъчни прототипи,
пластичното моделиране и полимеризация на акриловите пластмаси,
праховото синтероване на дентални порцелани са били специално
разработени за целите на протетичната дентална медицина и са добре
утвърдени конвенционални дентални лабораторни технологии.
Няма съмнение, че висококачествени дентални изделия могат
рутинно да се произвеждат чрез колаборация между лекари по дентална
медицина /ЛДМ/ и зъботехници. Въпреки това зъботехническата работа
остава трудоемка, интензивна и зависеща от професионалния опит на
специалиста [ 155].
Навлизането в денталната медицина на дигиталния свят на заснетите
изображения, компютърния дизайн и производството на дентални
възстановявания чрез роботизирани технологии е внесло огромни промени
и в лабораторията. CAD/CAM възстановяванията отдавна са ежедневие, а
CAD/CAM системите - виртуални лаборатории. По тази причина днес
съвременната зъботехническа лаборатория е също виртуална [48].
Терминът „дигитализация” се отнася до превръщането на образ или
сигнал в дигитален код чрез сканиране, проследяване (трасиране) или
представяне в графична таблица. Това е възможно чрез използването на
устройство, превръщащо аналоговия код в цифров. По същество това е
дигитално копие или запис на нещо, което е било аналогово. То може да
бъде документ, артефакт, звук, представяне или естествен феномен [155].
Дигиталните технологии са широко разпространени в протетичната
дентална медицина —започвайки от мотивацията на пациента и създаването
на документация до снемането на дигитални отпечатъци, употребата на
дигитална рентгенография и фотография, приложението на виртуални
артикулатори и лицеви дъги за планиране и производство па протезни
конструкции с помощта на CAD/CAM системи чрез субтрактивни или
адитивни технологии.
11риложенията на изброените по-горе са от изключително значение
га обучението, ооразованието и научните изследвания за целите на
16
клиничната практика. Науката и практиката продължават да бъдат

усъвършенствани с дълъг списък от нововъведения - виртуални пациентски
бази-данни, дентални софтуери, все по-прецизни дигитални записи на
специфичните движения на долната челюст благодарение на инструменти
от приложната математика, като метода на крайните елементи (Finite
Element Analisis/ и др.[ 155].
Протичащите технологични промени са наистина революционни в
целия работен процес - от начина, по който се практикува дентална
медицина, до начина, по който лабораториите изработват протезни
конструкции [112].
Първата дигитална революция се е случила с началото на
производството на протезни конструкции чрез CAD/CAM системи. Следва
бързото навлизане на пазара на много нови и подобрени системи от
различни производители, които са оценили ефекта на иновацията,
конкретно за денталната медицина.
CAD/CAM системите стават окончателно утвърдена технология едва
когато през 1980 год. била разработена системата CEREC /Chair side
economical restoration of esthetic ceramic sustem/, която навлиза в
съвременните зъботехнически лаборатории и ориентирани към
иновагивното клинични практики [126].
Бъдещата тенденция в ДПДМ е повечето манипулации да бъдат
осъществявани чрез цифрова техника. Цифровизацията повишава
ефективността, скоростта, точността и намалява грешките в производството
на неснемаеми протези.
Новите технологии дават възможност да водим клиничната си
практика почти без архив на хартия. Вече е възможно да съхраняваме
клинични данни, фотоснимки, рентгенография; да изучаваме модели на
екран и да се консултираме on-line. Бъдещето на цифровите изображения
може да включва обновяване /ъпгрейд/ на рентгеновото оборудване и
софтуер също on-line. Технологичните разработки продължават в посока
изработване на карта с размерите на кредитна или смарткарта, която да бъде
носител на цялото медицинско и дентално досие на пациента заедно с
рентгенографиите [48].
С тези иновации специалистите могат да бъдат по-ефективни в
диагностицирането, да разполагат с повече време за комуникация с
пациентите си, преди проблемите им да се усложнят и да изискват по-скъпо
лечение.
.1.-. . I ,/.
[и .. * ( h - \
Няма съмнение, че приложението на CAD/CAM технологиите

гарантира иновативно дентално лечение, което съответства на здравния
статус и качеството на живот на хората в застаряващите модерни общества, ]
а системите и технологиите ще продължат да бъдат усъвършенствани с цел
по-добра 1ъвкавост, точност и цена. В навечерието сме на крачката, в която
те ще навлязат в ежедневната ни клинична практика [104, 125], още повече
че интернет осигурява в реално време връзката специалисти - пациенти
навсякъде по света.
Съществуват и пречки пред масовото внедряване и използване на
новите дигитални технологии. Обстойни проучвания сочат като
препятствие за това липсата на основни компютърни умения, разходите за
техническа и експертна поддръжка, цялостната промяна на досегашния
рутинен работен процес, а понякога и недоверие към новото, свързано с
нови рискове, и скъпата инвестиция, която е по възможностите на по-
големите практики [139]. За пациентите страховете може да са свързани с
опазване на личните им данни и актуалния им здравен статус.
Ползите от дигиталните технологии - от електронното пациентско
досие до селективното лазерно синтероване на сложни протезни скелети,
лесната комуникация, повишеният контрол и качество, възможността от
поддържането на огромен архив с данни, както и осигуряването на комфорт
за пациента, са аргументите в защита на иновацията. Те не могат да бъдат
осигурени от познатите конвенционални методи и това е движещата сила за
внедряването им в практиката.
18
Ивета Катрева __________________________________________________________
ГЛАВА ВТОРА.
ДИГИТАЛНА ПАРАКЛИНИЧНА, КЛИНИЧНА И
ЛАБОРАТОРНА АПАРАТУРА ЗА ИЗРАБОТВАНЕ НА
НЕСНЕМАЕМИ ПРОТЕЗНИ КОНСТРУКЦИИ
1. ДИГИТАЛНА ПАРАКЛИНИЧНА АПАРАТУРА
ЦИФРОВА РЕНТГЕНОГРА ФИЯ

Началото на дигиталната рентгенография поетавя Dr. Franeis
Mouyen с изобретението си през 1987 г. (Radio Visio Graphy) - първата
цифрова рентгенографска система /Trophy Radiologie/ [85]. Той използва
оптични влакна, за да направи възможно разчитането на рентгеновите лъчи
от специален преобразувател - сензор с вграден зарядно-свързан прибор
(Charge Coupled Device - CCD), който представлява аналогова интегрална
схема, способна да съхранява, премества и обработва електрически заряди
(Фиг. 2).
Фнг. 2. Charge-Coupled Device (в превод от англ. - елемент със зарядна

връзка или зарядо-свързан прибор) 11741
Благодарение на това е въведена CCD-технологията, която

впоследствие е доразработена от финландския физик At Fairchild заедно е
Paul Suni. Двамата усъвършенстват CCD сензорната технология, което е
19
Дигитална протетична дентална медицина ►
било необходимо за създаването на RVG дигиталната рентгенографската^

система. [77, 85] На базата на това изобретение 20 години по-късноо
дигиталната рентгенография е усъвършенствана [85].
От откриването на рентгеновите лъчи от Wilhelm Conrad Roentgen;
през 1895 г. и приложението им две седмици по-късно в денталната
медицина от Dr. Otto Walkhoff до сега рентгенологията и денталната
медицина вървят ръка за ръка. Първата рентгенова снимка /рентгенограма/
била постигната върху специална плака за 25 минути експозиционно време.
Рентгеновата плака доскоро беше единствен посредник за изобразяване,
представяне и съхранение на снимания обект [68].
Дигиталната рентгенография е широко използвана в медицината, но
едва преди 37 години е разработен първият интраорален сензор специално
за денталната медицина от френската фирма Trophy Radiologie. Процесът на
създаване на цифрови образи включва компютърни технологии в
заснемането, показването, обработването и архивирането на рентгенови
изображения [104].
Недостатък на по-старите системи е невъзможността им да заснемат
панорамни и цефалометрични образи, което е особено важно в хирургията.
Развитието на интра- и екстраорални дигитални технологии на фона на
компютризацията на практиките направи цифровата образна диагностика в
много отношения отлична алтернатива на конвенционалното заснемане
върху плака [51].
Цифровата рентгенография изисква по-ниски експозиционни дози
на лъчения от традиционната рентгенова плака за появата на изображение,
което е важно за здравето на лекарите и пациентите.
Днешните апарати за цифрова образна диагностика могат да бъдат
синхронизирани с повечето софтуерни програми за обработка на
изображенията. Като още едно предимство на съвременните апарати може
да се посочат по-добрите диагностични възможности за откриване на
минимални лезии, благодарение на способността да увеличават контраста и
дори да оцветяват изображението посредством софтуерна обработка [51,
141].
Съвременната протетична дентална медицина прилага в клиничната
практика екстраорални и интраорални цифрови рентгенографски методи за
диашосшка, планиране, проследяване и регистриране на резултати от
лечението.
20
Интраора.ти рентгенографски техники интраорапна ретроалвеоларна

рентгенография:
> Бисектрисна техника (по Dieck)
> Паралелна техника с държател
> Bite-wing техника (интерпроксимална техника)
Екстраора.ти рентгенографски техники:

У 2D-mexuuKu
Ортопантомография
Екстраорална рентгенография на съответна долночелюстна
половина
Телерентгенография
У ЗО-техники
СТ - компютърна томография
СВСТ- конично-лъчева томография
КОМПОНЕНТИ НА ЦИФРОВА РЕНТГЕНОВА КОНФИГУРАЦИЯ

У Източник на рентгеново лъчение
У Сензор
У Компютър с монитор
У Софтуер
У Аксесоари
У Принтер
Дигиталните апарати работят с по-ниски дози на рентгеновото

лъчение и по-кратко време на експонация в сравнение с апаратите,
работещи с рентгенов филм. В цифровата рентгенография
конвенционалният филм е заменен от сензор. Съществуват два основни
вида според заложената в тях матрица: Charge-Coupled Device (CCD) или
Complementary Metal-Oxide Semiconductor (CMOS) и фосфорни системи /SP/
за съхранение. И двата вида са диагностично приемливи, но всеки има
своите предимства и недостатъци [134].
Charge-Coupled Device /CCD/

Той е първият цифров приемник за интраорална рентгенография
[162] . Включва сензор за интраорално разполагане, който е свързан с кабел
към компютър в система. Самият сензор представлява силиконова плочка с
21
пикселна матрица и се произвежда в 3 размера 0, 1 и 2, подобно на

рентгеновите филми (Фиг. 3).
Веднага след облъчването рентгеновото лъчение се преобразува в
пропорционален брой електрони, групирани в депа (Charge-Coupled), които
последователно се прехвърлят към усилвател-четец.
По този начин аналоговият сигнал се превръща в дигитален, а
рентгенографският образ се появява веднага на монитора [68].
preamp
<•)
Фиг. 3. Charge-Coupled Device |192|
Гози вид сензор се произвежда в две модификации - за интра- и

екстраорална рентгенография. И двага модела могат да бъдат и безжични,
но са по-скъпи. Друг недостатък при използването им за интраорална
употреба е дебелината на паралелепипедната форма.
Complementary metal oxide semiconductor/CMOS/

I ози вид сензорни матрици са алтернатива на CCD-технологията и
представляват електронна схема с транзистори на принципа на
„комплементарната логика на метал-оксидните полупроводници” (MOS) с
различна проводимост (Фиг. 4). Притежават активна пикселсензорна
технология. Ищсква! по-малко енергия от системата, за да оперират, и
22
производството им е по-евтино. Освен това не се нуждаят от пренос на

заряд, което повишава тяхната бързина, надеждност и продължителност на
експлоатацията (Фиг. 5) [134]. CMOS матриците са сред най-често
прилаганите в дигиталните фотоапарати [175].
Фиг. 4. Изображение на CMOS

сензор 11841
Превръщане на фотоните в
CCD пиксели чрез свързано
преместване на заряди до
CMOS
четящ усилвател
Всяка точка
(пиксел) носи
заряд
IF®
пропорционален
на интензитета на
лъчението 7 В
Фиг. 5. CCD срещу CMOS сензор |190|
Фоточувствителнн фосфорни плаки (PSP)

Това са гъвкави плаки. Повърхността им е покрита с кристална
емулсия на европий (lvEu), използвана в медицинската образна
диагностика. [2]
23
Плаките са подобни по размери па конвенционалните рентгенови

филми, а повърхността им е изцяло активна. Енергията на рентгеновите
лъчи се съхранява в емулсията и оформя латентен образ в плаката, подобен
на латентния образ, който се образува в емулсията и на конвенционалните
филми [162].
Фиг. 6. Фото чувствителни фиг. 7. Лазерен скенер за обработка

фосфорни плаки |173| ма PSP |175|
След облъчване плаката от устната кухина се поставя в лазерен

скенер (Фиг. 7). Той чете и превръща аналоговия сигнал в дигитално
изображение на монитора, който се появява след 20 сек. до няколко минути.
Разнообразието от размери на фосфорната плака е по-голямо от
другите сензори - 0, 1, 2 ,3 и 4 (Фиг. 6). Достъпни са и по-големи размери
за екстраорална рентгенография.
Фш. 8. N (поражение на ( MOS сензор и PSP (фосфорна плака) |195|
24
Компю Iьр и монитор

Компютърът и мониторът са завършващите и необходими елементи
за разглеждане, обработка и съхранение на изображенията, получени при
дигиталната рентгенография. Предпочитат се монитори с висока резолюция
заради качеството на картината. Организирането на компютърна мрежа в
денталната практика позволява достъп до изображенията от всички
свързани компютри в нея, както и комуникация с външни мрежи.
Софтуер
Софтуерната програма, която обслужва конкретен апарат за
дигитална рентгенография, се предлага в комплект с него и съдържа
основни инструменти за обработка на изображенията. Позволява настройка
на яркост, контраст, гама-корекция, измервания на разстояния между
различни точки на снимания обект, както и запис на бележки. Тези
възможности варират при различните софтуери.
ОБРАБОТКА НА ИЗОБРАЖЕНИЯТА
Обработката на изображенията включва всички операции, насочени
към подобряване, анализ, възстановяване или промяна на дигиталния образ.
Част от процеса е автоматичен и се извършва от самия софтуер, а
допълнително изображението може да се променя по желание на
специалиста или при необходимост.
Компютърната програма автоматично оптимизира контраста и
яркостта на получения дигитален образ, а в някои версии позволява и гама-
оптимизирпане - настройка на сивия спектър [134]. Човешкото око
различава само около 60 нюанса сиво. В резултат на усъвършенстването на
дигиталните сензори те долавят широк диапазон от сивия спектър, чиито
различни нюанси демонстират различна плътност в материята на обекта.
Сензорите CCD и CMOS притежават разделителна способност като
рентгеновите филми, но компютърно подобрена по отношение на контраст
и яркост. Фосфорните плаки са по-чувствителни в по-широк диапазон.
Някои допълнителни инструменти за обработка на изображенията,
предлагани в повечето софтуери, са инверсията на сивите нюанси в
изображението (тъй наречения негативен образ), както и повишаване на
остротата му. Една от най-обикновените, но полезни възможности на
софтуера е способността да увеличава изображенията. Това спомага за
разграничаването на дребните детайли [162].
25
АНАЛИЗ НА ИЗОБРАЖЕНИЕТО
Софтуерният анализ варира от обикновени линейни измервания до
автоматично получавана диагноза. Виртуалната измервателна линийка и
денситометърът съответстват на класически инструменти от
имплантологията, ортодонтията, нарадонтологията, ендодонтияга.
ДИГИТАЛНА СУБТРАКЦИОННА РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Гя позволява да бъдат доловени минимални разлики в плътността на
изследваната област върху последователни рентгенограми. Такива промени,
които иначе биха останали незабелязани за човешкото око или поради
наслагване на анатомични структури, или поради факта, че са малки по
степен [141].
Субтракционната рентгенография се свежда до опростени
математически изчисления. С помощта на софтуер се извличат и сравняват
едни и същи пиксели в две различни изображения, получени през определен
период от време. Ако степента на сивото в аналогичните пиксели е еднаква,
не се генерира нов пиксел. Когато е настъпила допълнителна костна
резорбция например, заради разликата в нюансите на сивото в
последователните изображения при крайния субтракционен образ тези зони
изглеждат по-тъмни (Фиг. 9). Рентгеновият рисунък на костта прави
разпознаването на тези минимални промени много трудно. Често е наричан
„анатомичен шум". При субтракционната рентгенография той се премахва и
става възможно изпъкването на малки разлики на общия фон [134, 141].
Фиг. 9. Субтракционната рентгенография |77|
Предимства на цифровата образна диагностика |162|

" Ниски лъчеви дози - намаляването на лъчението е до 70 - 80 % от
конвенционалната рентгенография, което позволява правенето на
повече снимки
26
> Непосредствено наблюдение на изображенията (Фиг. 10) - от

изключително значение при оценка на границите на току-що поставени
протезни конструкции, в хирургията, ендодонтията, установяването на
рентгеноконтрастно чуждо тяло в меките тъкани и др.
> Комуникация и колаборация с други специалисти - сега е по-лесно
отвсякога изпращането на изображенията до други специалисти в
рамките на няколко минути
> Архив - съхраняването и намирането на конкретно изображение е
изключително опростено с високоорганизирания компютърен архив.
Ако може да бъде изгубено изображение на конвенционална плака, в
ерата на дигиталната рентгенография това напрактика е невъзможно със
съществуването на надеждни резервни копия, които правят компютрите
в различни виртуални бази-данни за съхранение (известни като облачни
пространства).
РЕНТГЕНОВА ПЛАКА ДИГИТАЛНА РЕНТГЕНОГРАФИЯ
Неясно изображение
Ясно изображение на цял екран само за

секунди
Фиг. 10. Сравнение на конвенционална с дигитална рентгенография |178|
КОНИЧНО-ЛЪЧЕВА КОМПЮТЪРНА ТОМОГРАФИЯ (СВСТ)

През последните десетилетия технологията, наречена конично-
лъчева компютърна томография (СВСТ), навлезе в образната диагностика.
Тя позволява триизмерна визуализация на оралната и лицево-челюстната
27
област от всяка проекция. Този подход премахва недостатъците на

двуизмерното изобразяване, използва по-малки лъчеви дози от
медицинските компютърни томографи и позволява съставянето на по-
прецизен лечебен план с особено значение за хирургията [134].
Компютърната томография (СТ) е изобретена през 1967 год. от Sir
Godfrey Hounsfield. Известна е още като компютърно-томографско
сканиране, което използва компютърно обработени комбинации от много
напречни рентгенови изображения под различни ъгли (виртуални срезове)
на специфични области от сканирания обект. По този начин се визуализира
вътрешността на обекта. Синонимен термин на CI е „изчислителна
аксиална томография" (CAT scan).
Последващата обработка на цифровата геометрия използва

концепции от приложната математика, компютърната наука и
инженерството за проектиране на ефективни алгоритми за получаване,
реконструкция, анализ, манипулация, симулация и предаване на сложни 3D-
модели. I ози подход е приложен и в СТ за генериране на триизмерна визия
на вътрешноспа на обекта въз основа на серия от двуизмерни
рентгенографски изображения, взети около една ос на въртене [86].
Повечето дентални специалисти познават и използват аксиалната
компютърна юмография. За разлика от нея СВСТ позволява изграждането в
28
реално време на изображения не само в аксиалната равнина, а двуизмерни

образи в сагиталната, фронталната и дори коси или извити равнини. В
допълнение СВСТ информацията подлежи на реформиране по-скоро в
обема, отколкото в среза, осигурявайки триизмерна (3D) информация [90].
Видовете СТ скенери са две категории според геометрията на
рентгеновия лъч - с ветрилообразен и с конусовиден сноп.
СВСТ скенерите са основани на обемна томография, която се
комбинира с 3D рентгеново лъчение. Този вид томография се осъществява
чрез ротация на пирамидален конусовиден рентгенов лъч, насочен към
рентгенов приемник (детектор) от противоположната страна на главата на
пациента (Фиг. 11). Той извършва единично 360-градусово сканиране, при
което рентгеновият източник и реципрочният детектор синхронно се
движат около неподвижно фиксираната глава на пациента. Получават се
многобройни двуизмерни проекционни изображения на изследваното поле
(Фиг. 12).
За разлика от СВСТ традиционната компютърна томография
използва ветрилообразен рентгенов лъч. Индивидуалните изображения от
срезовете на наблюдаваното поле впоследствие се наслагват до триизмерен
образ. Всеки срез изисква индивидуално сканиране и индивидуална
двуизмерна реконструкция. Ето защо геометрията на конусовидния лъч
сама по себе си позволява бързина в събирането на обемните данни - 10 до
70 сек. Като предимство на СВСТ трябва да се посочи и фактът, че той
използва и сравнително по-евтин приемник на лъчението [112].
Софтуерните програми обработват данните до постигане на 3D-
изображение чрез реконструкция на първичните проекции в трите равнини.
29
Periapical Interproximal Panoramic
Occlusal Cephalometric CBCT

Фиг. 12. Цифрови рентгенографски изображения, използвани в денталната
медицина 11911
Индивидуалната обемна единица на резолюцията на СВСТ

технологията е воксел, която представлява кубична структура със
специфична степен на радиационна абсорбция. Размерите на воксела са
първично зависими от размера на пиксела в повърхностния детектор
(приемник) за разлика от този при конвенционалната СТ, която зависи от
дебелината на среза [35, 168]. При конвенционалната СТ вокселите са
анизотропни, като най-голямият размер е дебелината на аксиалния срез.
Въпреки че лицето на СТ воксела може да бъде едва 0,625 мм2, неговата
дълбочина е обикновено от порядъка на 1 - 2 мм. Всички СВСТ апарати
осигуряват изотропна вокселна резолюция - трите измерения на воксела
са еднакви.
I ази особеност дава изключително голяма разделителна способност
в десети от милиметъра (0,4 до 0,125 мм). С това си качество СВСТ
надхвърля възможностите дори на най-качествените мултислайс СТ [54].
С ВСТ системи
I е могат да бъдат различни според обема на изследваното поле или
избраната обемна височина на сканирането [168].
30
Принципът на работа на СВСТ технологиите се прилага вече две

^десетилетия. През последните години с разработването и внедряването на
рентгенови апарати с висококачествени сензорни системи и мощни
•персонални компютри те станаха неизменна част от ежедневната клинична
практика [147].
Тази дигитална технология за образна диагностика подпомага
изключително много изследванията в областта на главата и шията.
Гриизмерните образи позволяват лесно визуализиране на структури в
пицево-челюстната област от всякакъв ъгъл - аксиално, коронарно,
сагитално, и от най-различни срезове и равнини. Потенциалните клинични
приложения са в широк диапазон, като се приема за златен стандарт в
предоперативното планиране на аугментационните процедури в областта на
максиларните синуси и задължителна - преди всяко имплантатно лечение
121,22, 46, 50, 53].
Методът е доказал своята ефективност и успешно се прилага в
"редица дентални направления за изследване на:
челюстна патология - кисти, тумори и др.
0 параназални синуси
(У костни компоненти на долночелюстните стави
^У планиране на имплантологично лечение и оценка след поставяне на
имплантати
<У ортодонтска оценка на зъбно развитие, скелетни пропорции и
съотношения
1У позиция на мъдреците и съотношението им спрямо долночелюстния
канал
1У лицеви травми [143]
;Приложение на СВСТ в имплантологията

Развитието и усъвършенстването на оралната имплантология
1 направи рутинна практика заместването на един или няколко липсващи зъба
>с дентални имплантати. Това не би било възможно без наличието на
дигитална техника и методи за точна триизмерна оценка на параметрите па
• оперативното поле. СВСТ изображенията имат предимства пред другите
методи за образна диагностика в това отношение [22].
Те осигуряват образ с много по-висока резолюция при сравнително
ниски дози на лъчево натоварване на пациентите. Различни изследвания
посочват, че използваната при СТ ефективна доза на лъчение (средно 36,9 —
31
50,3 pSv) е намалена при СВСТ с 98 % (1,320 - 3, 324 pSv за долна челюст т
и средно 1,031 до 1,420 pSv за горна челюст) [42].
Като прибавим към това и изключителната геометрична точност,
ясно е защо планирането на имплантатното лечение разчита на конично-
лъчевата компютърна томография.
В миналото измерванията и оценката на анатомията на оперативното
поле са били правени на основата на двуизмерни рентгенографии *
(ортопантомография, растерна рентгенография) и с помощта на f
конвенционална компютърна томография [22].
Днес софтуерните програми на СВСТ свеждат до минимум i
грешките в лечението и загубата на имплантати чрез осигуряването на г
точни измервания, информация за костна плътност, позиция на важни i
анатомични структури и подпомагат избора на правилни по размер
имплантати за всеки пациент. Това е задължително и при планирането на
всяка операция по повдигането на пода на максиларния синус[21].
Триизмерният образ от СВСТ е особено ценен за правилното <
планиране на хирургичен водач за имплантатното лечение в сътрудничество
между специалистите но имплантология и протетична дентална медицина с
цел благоприятна прогноза на бъдещото протезиране (Фиг. 13). При
планирането на лечението задължително се коментира и информацията от
триизмерното изображение.
Описаното образно изследване е необходимо и за оценка на

постигнатите резултати от хирургични операции като костна аугментация,
както и за контрол на позицията на поставените имплантати (Фиг. 14) [35].
Въпреки посочените предимства на С ВСТ и широкото приложение в
клиничната практика методът има и своите недостатъци. Те са свързани
основно с геометрията на коничното лъчение, чувствителността на
32
детектора и контраста на резолюцията. Тези характеристики създават

съпътстват „шум” на изображението, който понижава неговата яснота и е
причина меките тъкани да не се долавят. Друга причина за това са
относително ниските лъчеви дози, използвани в лицево-челюстната област.
IMPIANT
3D С В С Т
>
Фиг. 14. Приложение на СВСТ в денталната медицина и сравнения с 21)

рентгеногряфски техники |198|
Фактор за влошаване на качеството на изображението е наличието

на артефакти, като сенки, линии, кръгове, водещи до деформация на образа,
особено около метални възстановявания на съзъбието в устната кухина.
Това може да направи невъзможна визуализацията на съседни структури в
дентоалвеоларната област [143].
33
Въпреки посочените недостатъци конично-лъчевата компютърна

томография е едно от най-впечатляващите изобретения, внедрени в
денталната медицина, което ще става все по-популярен начин за дигитална
образна диагностика в клиничната практика (Фиг. 14) [1 16].
ДРУГИ ДИГИТАЛНИ ДИАГНОСТИЧНИ А П АРА ТИ
Цифров оклузален анализатор T-scan

Критичен момент в протетичната дентална медицина е изследването
на оклузията, регистрирането и съхраняването на тази информация.
Опитите за намиране на най-подходящи за целта материали са
многогодишни. Традиционно прилаганите восък и еластомерни
отпечатъчни материали имат своите недостатъци, свързани с неточност и
нестабилност във времето. От друга страна, процесът на снемане на точни
регистрати на оклузията е предизвикателство за всеки практикуващ.
Обективните и субективните грешки в този клиничен етап от лечението
могат да доведат до проблеми, като поява на предварителни контакти и
оклузо-артикулапионни блокажи по време на функция на съзъбието. В
резултат могат да настъпят усложнения и патологични състояния в
темпоромандибуларните стави [144].
Различни материали са били прилагани за определяне на
оклузалните контакти през годините. Изброяването по-долу не е
хронологично подредено:
- Алгинатен отпечатъчен материал
- Милиметрови хартиени ленти
- Силикон /в консистенция тесто/
- Полиетерни гуми
- Машинописна лента
- Восък
- Восъчна артикулационна хартия
- Копринени ленти
- Фолио
- Черен силикон
- Оклузални спрейове
- Фотооклузия
- Оклузална сонография
- Чувствителна на натиск плака
34
T-Scan
Използването на изцяло керамични конструкции и дентални
имплантати, лишени от нериодонциум, прави особено важен прецизният
контрол на оклузалните сили. Това е пряко свързано с дълготрайния ефект
от лечението [109, 145].
Разработеното преди 25 години устройство за компютърен
оклузален анализ T-Scan /Sentek Crop, Boston, Mass/ се оказва изключително
важен диагностичен инструмент. Въвеждането му в употреба прави
възможно обективното определяне на параметрите на индивидуалната
оклузия на пациента, което по-рано е било невъзможно. Системата
претърпява огромна модификация па хардуера, софтуера и сензора в
последната си версия T-Scan 3 /7.0/, като регистрира и измерва времето и
силата на оклузалните контакти по електронен път и представянето им в
двуизмерни и триизмерни изображения [31] (Фиг. 15 и 16). Това качество
на системата подпомага предвиждането и локализирането на травматичните
оклузални контакти, което предотвратява усложняването им до патологично
състояние, известно като травма от оклузия [138,145].
В България е разработена програма за системата T-Scan, с която
могат да се определят стойностите на оклузалните сили и налягане, площта
на оклузалните контакти, напреженията в пародонта, напреженията в
твърдите зъбни тъкани и в отвърсгието на кореновия канал на отделни зъби,
както и за оценка на оклузо-артикулационните съотношения на неснемаеми
зъбни конструкции [12, 31].
Фиг. 15. Триизмерно изображение в ганис със системата I-Scan на напиеш в

централна оклузия на: а) оклузални контакти; Ь) силни оклузални контакти
1311
35
a b с
Фиг. 16. Изображения от системата T-Scan при натоварване на сензора
със сила: а) 49.03 N; Ь) 98.07 N; с) 153.2 N |311
T-Scan включва ултратънък сензор /0,1 мм/ с висока разделителна

способност в големи и малки размери, специална стоика, сканираща
ръкохватка, компютърен софтуер и принтер. Сензорът е ключов елемент,
който позволява проследяване на параметрите време и сила на оклузалните
контакти, и представлява две електронно проводими мрежи, включени в
пластмасово фолио [12]. Най-новото поколение сензори са T-scan Novus и
T-scan Evolution Dental sensors.
Надеждното измерване на абсолютната стойност на оклузалните
сили се осъщестявява след настройване на сензорите [109]. Когато
пациентът затвори и притисне сензора между зъбните редици, настъпва
промяна в електрическото съпротивление, която се преобразува в
изображение на монитора [145]. Програмата може да работи в два режима:
• Анализ на времето на оклузалните контакти - обработва информация за
разположението и времевия диапазон на първия, втория, третия или
повече контакти в различни цветове според поредността
• Анализ на силата на оклузалните контакти - анализира разположението
на контактите със съответните им сили в пет различни цвята с два
работни режима: мигновен - по време на зъбна оклузия, който записва
контактите в специфична позиция на долната челюст, и последователен
- по време на зъбна артикулация, който анализира контактите по време
на движение на долната челюст [12, 109, 145].
I -Scan е полезна и необходима дигитална диагностична технология
в различни области на денталната медицина [159]:
• Протетична дентална медицина
• Ортодонтия
36
• Имплантология
• Консервативно зъболечение
• Лицево-челюстна хирургия
• Консервативно зъболечение и други
Заместването на липсващи зъби с дентални имплантати, около които
не съществува периодонтален лигамент, е трудна задача поради
отсъствието на амортизиращата функция на този тъканен комплекс. Това
отнема възможността за естествената адаптация на поставените имплантати
към оклузалните сили. Ето защо важен диагностичен критерий при
съставянето на лечебен план е обективната оценка на дъвкателните сили и
евентуални парафункционални движения на долната челюст преди
изработването на всяка имплантатно поддържана конструкция [138].
Прекомерните по сила и неблагоприятни по посока оклузални сили,
системно прилагани върху надимплантатни протезни конструкции, са
потенциален фактор за скъсяване на живота както на опорите, така и на
конструкцията [159].
Цел на успешното протезиране върху имплантати е настройване на
оклузалните сили по такъв начин, че опорите да бъдат натоварвани
едновременно, а силите да бъдат насочвани по аксиалната ос. За
постигането на това е необходим компютърен анализ на оклузията [145], в
което T-Scan е приет като стандарт.
ПРЕДИМСТВА НА T-SCAN [138]:

• Измерва и представя в ЗО-формат времето и силата на оклузалните
контакти
• Идентифицира предварителни контакти при статична оклузия и зъбна
артикулация
• Анализира симетрията на оклузалните сили в зъбната редица в
различните времеви моменти
Почти не се сочат недостатъци на този апарат в научната
литература при изпълнение на функциите, за които е създаден.
Periotest
Това е уред за обективно изследване на функционалното състояние
на патологичните промени на периодонциума, околозъоната или
околоимплантатната кост, разработен в Германия на основата на
периотестометрия. Състои се от две части —накрайник, които упражнява
37
ударна перкусия върху зъбната коронка, и миникомпютър, които измерва

отклонението в Pt-стойности /-8 до +50/. Физиологичната или '
патологичната подвижност на естествени зъби или имплантати може
обективно да бъде измерена по този начин..
Йорданов Б. /2004/ предлага скала на стойностите за определяне на
физиологично отклонение на естествени зъби, както и оценка на
патологичната подвижност /първа, втора и трета степен/ на естествени зъби
и имплантатни опори./ [11].
2. ДИГИТАЛНА КЛИНИЧНА АПАРАТУРА
ДИГИТАЛНИ СКЕНЕРИ В ПРОТЕТИЧНАТА ДЕИТАЛИА

МЕДИЦИНА
Ерата на дигиталните технологии идва с идеята за разработването на
оптични методи за снемане на отпечатък.
Първият дигитален скенер за изработване на отпечатъци в
денталната медицина е представен през 1980 год. Оттогава инженерната
наука усъвършенства технологиите и изобретява скенери, които са лесни за
употреба и гарантират прецизно пасване на индиректните дентални
възстановявания. Добре известни на пазара на дентална апаратура вече са:
r Lava ГМ Chair CD Oral Scanner (C.O.S.) (Фиг. 17), създадена от Brontes
Technologies в Лексингтън, Масачузетс, като лицензът е придобит от ЗМ
ESPE през 2006 год. Продуктът официално е представен през 2008 год.
r Cadent i Гего (Cadent, Carlstadt, NJ) представят през 2007 год. iTero (Фиг.
18)
r E4D Dentist system се появява през 2008 год. и е продукт на D4D
Technologies LLC (Richardson, ТХ)(Фиг. 19)
^ CEREC АС е позната от 2009 год. и е отворен тип система. (Фиг. 20)
38
Фиг. 17. Lava ТМ Chair CD Oral Scanner/C.O.S./

[184]
Фиг. IS. Cadent iTero /Cadent,

Carlstadt, NJ/|187|
39
Дигитална протетична дентална медицина I
Фиг. 19. E4I) Dentist system,

wand and milling unit 1184|
Връзката на отворените системи с интернет позволява на

специалистите, работещи с тях, пряк контакт и достъп до всякакви
лабораторни системи.
40
Всяка технологична еволюция на скенерите включва повече

приложения и функции, като изисква минимално време за обучение за
работа с тях поради подобрения софтуер [63].
Снемането на дигитални отпечатъци чрез скенер, от една страна,
премахва употребата на отпечатъчни лъжици, размесването на отпечатъчни
материали, както и изчакването на манипулационното време, необходимо за
полимеризацията им. Спестяват се допълнителни операции по дезинфекция
на отпечатъците, почистване и доставка до зъботехническата лаборатория
[108].
От друга страна, дигиталните отпечатъци носят ползи за пациента.
Спестява му се време за неприятната манипулация да изчаква голям обем от
пластична маса да втвърди в устата му, както и дискомфортът, който
причинява отпечатъчната лъжица, и позивите за гадене.
Дигиталната прецизност на скенерите влияе пряко върху точността
на протезните конструкции. Съществуват два начина за събирането и
натрупване на данни за протезното поле:
> Директно от устната кухина - интраорално сканиране
> Индиректно - чрез сканиране на предварително снет
конвенционален отпечатък или готов работен модел
екстраорално сканиране
Наличието на слюнка, кръв и безпокойството на пациента могат да
затруднят или дори да провалят работата на денталния специалист.
Интраоралното заснемане избягва снемането на конвенционален отпечатък
с пластична маса, тъй като препарираните зъби се сканират директно в
устната кухина.
За да се избегнат отблясъци и да се създаде подходяща за сканиране
повърхност, е необходимо нанасянето на титаниев диоксид или магнезиев
оксид на прах върху гладките лъскави твърди зъбни тъкани. Гози прахов
слой създава допълнителна дебелина от 13-85 микрона върху зъбите. По
тази причина някои автори посочват екстраоралното заснемане като по-
прецизно [136].
Разработени са два вида скенери за дигитализиране на протезното
поле - оптични и механични.
Оптични скенери
Оптичните скенери могат да бъдат директни (интраорални) и
индиректни (екстраорални, лабораторни). При интраоралните
41
Дигитална протетична дентална медицина 6
изображението се получава чрез директно сканиране в устната кухина, а

при екстраоралните —чрез сканиране на предварително снет отпечатък или
подготвен работен модел.
Екстраорални оптични скенери

Сред методите за екстраорално повърхностно сканиране за най-
добри се смятат оптичните скенери. Източникът на светлина (например
лазер) и приемникът са под точно определен ъгъл един спрямо друг, а
сканирането е безконтактно (оптично). Компютър изчислява триизмерните
параметри на образа. Освен лазер може да бъде приложен и източник на
бяла светлина - Lava Scans ST (ЗМ ESPE), Everest Scan (Kavo) (Фиг. 21,22).
Екстраоралните оптични скенери позволяват сканиране на
конвенционални отпечатъци, гипсови подвижни пънчета, както и на
единични и монтирани в артикулатор работни модели. Последната
възможност е пряко свързана с работата на софтуерните приложения за
дигитално възпроизвеждане на движенията на долната челюст
виртуалните артикулатори.
Фиг. 21. Lava Scans ST/ЗМ SP |1%| Фиг. 22. Everest Scan /Kavo [ 1811
Екстраорални механични скенери

Повърхността на гипсовите работни модели се подлага на контактно
сканиране с цел превръщане на морфологията на опорните зъби в дигитална
информация. I ова се осъществява чрез механични измервания с контактна
сонда. Procera Scanner на Nobel Biocare /Goteborg/ е единственият пример за
механичен скенер в денталната медицина [82, 177, 176] (Фиг. 23, 24 и 25).
42
<I>ii1 . 23. ( к а н и р а н е на п ре па р и р а н $ьб с 1‘ госега

S canner на Nobel Biocare |1<Х2|
Фнг. 24. Скенер на Procera Scanner Фнг. 25. Работа със скенер на
на Nobel Biocare 1177| Procera Scanner на Nobel Biocare
|177|
43
Дигитална протетична дентална медицинг н*
Интраорални скенери и CAD/CAM системи за производство наш

протезни конструкции в клинични условия (In-Office CAD/CAM andbn
Chairside Digital Impression Techniques)
Още от името на технологията личи, че става дума за дентална ш
„офистехника”, чрез която буквално в кабинета се осъществява целиятии
процес по дизайн и производство на протезните конструкции в рамките на
едно посещение на пациента [63]. Такива са апаратите CEREC и E4D,
които комбинират модул за дизайн и машина за фрезоване. iTero и Lava /
COS апаратите са самостоятелни итраорални скенери , които позволяват !
само изработването на дигитален отпечатък, а последващото производство н
трябва да се осъществи в зъботехническа лаборатория.
Началният етап в работата на системите за изработване на ;н
неснемаеми протезни конструкции в самия кабинет и интраоралните >
скенери е снемането на прецизен оптичен отпечатък. Той представлява зя
сканиране чрез безконтактни оптични технологии като конфокална >н
микроскопия, активна и пасивна стереоскопия и триангулация, оптична
кохерентна томография, интерферометрия и фотограмметрия [19, 26, 27, 52,
92, 107].
Активната триангулация е безконтактна техника за превръщане на
формата на реални 3D обекти във виртуални 3D модели. Процесът се з;
осъществява чрез проектиране на лазер върху протезното поле с з
последваща обработка на отразената от него светлина чрез специална bi
камера. По такъв начин се изчислява и пресъздава позицията на реалния ki
обект в компютърния софтуер [ 6, 133].
Пасивната триангулация е процес на улавяне и обработка на м
отразената околна радиация - няма активен източник на светлина [133].
Конфокалната сканираща микроскопия се основава на принципа на ci
елиминиране на излъчената светлина от онези части на обекта, които са над
и под фокалната равнина [71, 107]
Независимо от принципа на сканиране работата с оптичен отпечатък
е предимство при пациентите с позиви за гадене, които не могат да |в
издържат полимеризацията на пластичния отпечатъчния материал за !в
няколко минути в устата си. Друго предимство е избягването на i>
евентуалните пластичи деформации при изваждането или повторното |о
връщане на конвенционалния отпечатък в устната кухина.
Различни фактори трябва да се вземат предвид при избора между /
in-office и CADCAM технологията, която обвързва интраоралния r
44
дигитален отпечатък с последващо лабораторно производство на

конструкциите.
По-важните фактори от тях са:
> Разход на клинично време
> Използване на зъботехническа лаборатория
> Комуникация със зъботехник
> Контрол на качеството
> Сложност на клиничния случай
> Изисквания на пациента за лечение в едно посещение и естетични
очаквания
> Цена на CAD/CAM системата [108]
CEREC
Различните поколения системи заснемат изображения по различни
начини. При по-ранните версии на CEREC (Redcam) е вграден скенер с
инфрачервен лазерен светлинен източник. Напредъкът в развитието на
параметрите на светодиодите със синя светлина (LED - източници, Х=470
пш ) е позволил тяхното приложение в ЗО-камерите ( CEREC АС Blue Cam).
Те са покрили и надхвърлили качеството на дълговълновите инфрачервени
светлинни източници [136].
Късовълновата интензивна синя светлина, генерирана от LED-
източници, е позволила повишаване на точността на крайното оптично
изображение. Камерите проектират променлива синя светлина върху
обекта, а след това я „прочитат” под леко променен ъгъл.
Този подход е известен като активна триангулация, кояго използва
телецентричен лъч, позволяваш улавянето па информацията във вид на
отражения от всички препарирани зъбни повърхности от общ зрителен ъгъл
[117]. Системата осигурява изображения с голяма точност без деформации
по периферията на сканирания обект, тъй като е снабдена с оптична
стабилизация. Автоматичният режим позволява заснемане само в
неподвижно състояние на скенера.[6] .
Цялото протезно поле, което ще бъде обект на сканиране, се покрива
със слой титанов диоксид на прах, за да направи възможно регистрирането
на тъканите от камерата. Отстраняването на праха става лесно с водно-
въздушния спрей [117].
CEREC BlueCam е система от затворен тип и може да обменя
файлове само с фрезоващата машина от същата система.
45
Дигитална протетична дентална медицина s
Най-новото поколение CEREC - Omnicam (2012) притежава по- | -

ергономичен дизайн, използва LED-източник на бяла светлина и позволява
полихроматично непрекъснато сканиране без необходимост от контактни
прахове. 31)-моделът се генерира в реално време [6].
Системата Lava COS, представена през 2008 год., съдържа мобилен
модул, тъчскрийн дисплей, скенер, завършващ с камера [63]. 1я се използва
за снемане на дигитални отпечатъци, като използва изцяло нов подход с
приложението на непрекъснат видеопоток от синя LED- светлина. 1
Камерата, монтирана в накрайника, съдържа сложна оптична система с
множество лещи. Това позволява заснемането на огромен обем ЗО-данни в
секунда.
И при нея е необходимо използването на прах, за да стане възможно
регистрирането на повърхностния релеф на протезното поле. След
приключване на сканирането е възможно увеличаване или завъртане на
изображението на екрана на монитора, както и прехвърляне от 3D в 2D-
формат [63, 108, 117].
E4D /1)41) Technologies/

Тази система е единствената освен CEREC, която дава възможност
за изработване на дентални реставрации в кабинета в рамките на деня. Тя е
CAD/CAM система, която работи без нанасянето на прахов слой и заснема
няколко изображения с помощта на лазерна червена светлина, която се
отразява от твърдите зъбни тъкани.
Лазерната светлина осцилира със скорост 20 000 цикъла в секунда,
за да заснеме серийни изображения, които съставят бъдещият 3D виртуален
образ. Тъй като светлината трябва да пада директно върху зъбната
повърхност, е необходимо скенерът да се позиционира на специфично
разстояние над зъбната редица. Гумени стопери, прикрепени към
сканиращата глава, поддържат тази дистанция по време па сканирането
[108].
iTero
i 1его е система за оптични отпечатъци, която използва паралелното
конфокално заснемане за постигането на 3D дигитален образ на зъбната
повърхност, контури и гингива (Фиг. 26). Системата обработва 3,5 млн.
точки за всяка зъбна дъга. Скенерът е приложим за заснемане на зъби,
препарирани *а неснемаеми протезни конструкции. Успоредната емисия на
46
Мвета Катрева
гветлина, излъчвана от скенера, позволява откриването на наклона на

обектите. Не е необходимо поддържането на строга дистанция от зъбните
повърхности. Той функционира дори и в контакт с тях.
За всеки препариран зъб се запаметява образ на вестибуларната,
пингвалнага, медиалната и дисталната повърхност, което отнема
приблизително 15 — 20 сек. Следва сканиране на съседните зъби от
вестибуларно и лингвално [ 136].
Сканирането на оклузията се осъществява чрез снемане на два
штероклузални изгледа при положение на пациента в централна оклузия.
Готовият образ е на монитора в рамките на 30 сек. от заснемането и
подлежи на контрол и оценка, преди пациентът да бъде освободен.
(Технологията не изисква снемането на оклузални регистрати с
конвенционален материал.
Тази система позволява начало на сканирането едва след попълване
на информация за планираната протезна конструкция /lab slip/ в
програмата. Когато изображението е готово, дигиталният отпечатък се
изпраща в лабораторията.
Фиг. 26. iTero /Align Technology,

Inc./1136)
IOS FastScan
IOS FastScan е интраорален скенер от отворен тип, функциониращ
чрез активна триангулация на принципа на Шанмфлюг [107]. Камерата в
' ръкохватката се движи автоматично по специална релса, което свежда
; ръчното насочване спрямо зъбите в устната кухина до три позиции
(оклузално, вестибуларно и лингвално). Предвидена е възможност ia
47
Дигитална протетична дентална медицина ви
определяне на цвят и транслуцентност. Системата изисква покриващ слой

за сканирането (фиг. 27).
Фиг. 27. IOS FastScan (IOS

technologies) 1107|
TRIOS 3 Wireless
TRIOS 3 Wireless (3Shape) е първият безжичен интраорален скенер q
(Фиг 28).
Устройствоте е от отворен тип и предлага изключителна бързина в
при непрекъснато заснемане в реални или черно-бели цветове с определяне .з
на цветни нюанси и транслуцентност. Производителят планира допълване з
на функциите на скенера с възможност за регистрация на движенията на в
долната челюст на пациента [197].
Wireless
Фиг. 28. TRIOS 3 Wireless (3Shape) |197|
48
Габл . 1. Характеристика на някои интраоралнн скенери 11311

Сканираща Необходимост
Система Итточник на
I I роитводител Изображение от покривен
техно.101 им светлина
сирен
04D оптична
E4D dentist кохерентна лазер дигитазен
technologies образ понякога
томография
активна
IOS триангулацня дигитален
Fastscan лазер Ла
technologies по принципа образ
на Шаймфлюг
iTero (1я Align пареална
конфокална дигитален
generation) technologies червен лазер Не
микроскопия образ
iTero (2nd конфокална
3shape A/S лазер Видео Не
generation) микроскопия
Zfx intrascan конфокална
ZFX Gmbh лазер Видео Не
микроскопия
TRIOS 3 конфокална
3Shape лазер Видео Не
Wireless микроскопия
ДИГИТАЛНА ФОТОГРАФИЯ
Фотографията намира своето място в клиничната практика и

научните изследвания още в далечната 1840 год. - само година след своето
откритие. Почти сто години по-късно сребърно-халогенидната фотография
е заместена от дигиталната.
Днес дигиталната фотография е неизменна част от нашия
съвременен живот, а нейното непрекъснато усъвършенстване подпомага и
развива комуникацията. В настоящия дигитален XXI век цифровите
фотографски изображения гарантират лесно и прецизно документиране на
огромна информация в минимална площ.
В дигиталната дентална медицина изображенията, получени при
определени условия на фотографиране, са обективен клиничен метод за
изследване, задължителна част от електронното досие на пациента и
възможност за интерактивно обучение. Цифровите фотоснимки елиминират
субективната роля на визуалното възприятие и улесняват професионалната
комуникация между пациенти, лекари по дентална медицина, зъботехници и
други специалисти. Този подход при изследване и планиране на протешчно
лечение води до създаване на наи-естествени и естетични протезни
конструкции [4].
49
Успешното приложение на цифровата фотография в рутинната

клинична и лабораторна практика не зависи само от вида на апаратурата.
Надеждни резултати могат да бъдат постигнати само при спазване на
определени правила и техника на заснемане. С цел стандартизиране на тази
процедура, както и улесняване на лекарите по дентална медицина при
документиране на клиничните случаи, у нас са разработени и подробно
описани фотографски протоколи [4]. За нагледно представяне на казаното е
подбран фотографският протокол за определяне на цвят на зъбите но
оригинална методика на Василева и колектив (ФДМ-Варна) [4]:
> Фотоапарат, насочен перпендикулярно спрямо вестибуларната
повърхност на изследвания зъб;
> Rite Lite устройство за коректна цветна температура, насочено под 45о ,
спрямо вестибуларната повърхност на еталона на разцветката, в страни
и на дистанция 5 см., от повърхността на еталоните;
г Задължително условие в композицията да се позиционира Color СИескег
passport позициониран в долен ляв или десен ъгъл, успоредно на челната
леща на обектива и изображението да обхваща цялата му форма;
'г Получените кадри се записват в RAW файлов формат;
'г Чрез софтуер Camera RAW 9,8 и конвертиране в DNG файлов формат,
каквито са изискванията на X-rite софтуера, се генерира файл с ICC
профил на използвания фотоапарат при спазени условия за
изометричност;
> Файловете се отворят в софтуер Photoshop и заснетите разцветки се
анализират, чрез CIE L*a*b* ;
г Данните се изчисляват, чрез математически анализ и получените
резултати се анализитат статистически
ДИГИТАЛНИ УСТРОЙСТВА ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ЦВЯТ
Цветът на зъбите е основен визуален дразнител за очите на

наблюдаващия. I ой може да бъде ефект, но така също и дефект в усмивката
на нашите пациенти. За непрофесионалното око цветът на протезните
конструкции много често е единственият критерий за естетичност и
удовлетворение от проведеното лечение.
Високите очаквания за естетика в протетичната дентална медицина,
а и в деш алнат медицина като цяло, налагат търсенето на обективни
решения при определянето на цвят за планираните възстановявания.
50
Цифровото определяне на цвета е по-лесно, практично и точно от

определянето на цвета по класическите методи.
През 1905 год. теорията на A. Munsell допълва знанията за цветовете
с три основни характеристики - цветен тон (hue), наситеност (chroma) и
яркост (value) [17, 78]. Визуалното възприятие на цвета на зъбите включва и
трите елемента едновременно, което затруднява допълнително субективния
избор на специалистите. Промяната във всяка една от характеристиките
променя мястото на цвета в цветовото пространство, а тези различия се
долавят от зрителния анализатор. От друга страна, определянето на
цветовете по класическия начин с керамични или композитни разцветки
може да бъде повлияно от различни оптични процеси и явления (степен на
пречупване и отражение на светлината), фактори на средата (осветеност,
спектрален състав на светлината, др.) и такива, свързани пряко с
наблюдаващия - пол, възраст, умора [ 17, 57].
Цифровото определяне на цвета е обективно, предвидимо и лесно в
сравнение с познатите методи. В протетичната дентална медицина се
прилагат два типа устройства за дигитално определяне на цвят
спектрофотометър и колориметър.
Фиг. 29. Спектрофотометър |176]
51
Спектрофотометърът (Фиг. 29) е един от най-сигурните подходи в

определянето на цвета. Гой последователно и точно измерва естественото
оцветяване на зъбите, като дава оценка и за естествените пигментации по
повърхността, както и отклонението и градацията на трите основни
характеристики на цвета. Някои по-съвременни системи отчитат също
степен на полупрозрачност и количеството отразена светлина от обекта
[128]. Апаратът осигурява точната цветова характеристика на естествения
зъб, необходима за създаване на естетични възстановявания. В допълнение
съвременните спекгрофотомегри предоставят възможност за извършването
на сравнителен анализ чрез сканиране на цвета преди и след протезиране.
Колориметъръг (Фиг. 30) анализира цвета на зъбите, като използва
база-данни, изградена от системите за цветно определяне. Дигиталното
устройство посочва най-близкия цвят до търсения. Приема се, че този тип
устройства са по-неточни от спектрофотометрите.
Фиг. 30. Колориметър 11881
Важно предимство на дигиталните цветоопределящи устройства е

неутрализирането на факторите на околната среда.
Някои от съвременните инграорални скенери, функциониращи чрез
активна триангулация на принципа на Шаймфлюг, позволяват определяне
на цвят и полупрозрачност на зъбите (IOS FastScan, IOS Technologies Inc.,
US) [6]. Последните поколения апарати на I RIOS (3Shape) позволяват също
софтуерно определяне на текстурата и цвят.
52
3. ДИГИТАЛНА ЛАБОРАТОРНА АПАРАТУРА ЗА ПРОИЗВОДСТВО

НА НЕСНЕМАЕМИ ПРОТЕЗНИ КОНСТРУКЦИИ/НПК/
Разработването на подсилени керамични материали позволи
рутинното производство на изцяло керамични протезни конструкции [40].
Успоредно с това все по-полулярни стават нови производствени системи,
комбинирани с компютърно направляван работен процес /CAD/САМ/ [118].
Приложението на CAD/CAM системите в производството на НПК
отдавна е надминало първоначалния замисъл при тяхното разработване
изработване на инлеи и онлеи. Усъвършенстването на машините за
фрезоване, които могат да възпроизвеждат форми със сложна геометрия, е
довело до широко популяризиране и прилагане на технологията в
неснемаемото протезиране.
Въвеждането на многоосните фрезоващи машини за целите на
протетичната дентална медицина стимулира разработването на
високоустойчиви материали, необходими за CAD/CAM производството
[135] . Успоредно с това се развивават и интраоралните скенери. Днес те
позволяват бързо сканиране не само на единични зъби, а и на цели зъбни
редици.
ИСТОРИЧЕСКО РАЗВИТИЕ
Конвенционалното производство на неснемаеми протезни
конструкции започва с отливане на гипсови работни модели по снет
отпечатък с еластомерни материали от протезното поле.
Лабораторните процедури продължават с оформяне на подвижни
пънчета на опорните зъби, восъчен моделаж, опаковане и отливане на
конструкцията от метални сплави (Фиг. 31). При изработването на изцяло
метални корони и мостове след почистване и освобождаване на металната
отливка тя се ажустира върху работния модел.
Когато се произвеждат естетични конструкции, металният скелет се
подлага на допълнителни операции по нанасяне на материал за естетична
инкрустация - пластмаса, композит, керамика.
53
Технологично време за
втвърдяване на гипса и
оформяне на подвижни
пънчета
Фиг. 31. Лабораторни етани нри конвенционално производство на иесиемаеми

протезни конструкции
Въвеждането на CAD/CAM системите през 70-те години на XX век

променя изцяло работния протокол в производството на НПК [118].
Последователността на етапите може да се представи схематично по
следния начин:
стъпка 2 стъпка 4
•Интраорално •Изработване в
сканиране компютърно-
/дигитален •Виртуален цифрово •Окончателна
отпечатък/ работен модел контролирана протезна
и виртуален
/CNC/ конструкция
моделаж,
създадени в фрезоваща
софтуера на машина в САМ
CAD звеното звеното
стъпка 1
стъпка 3
Фиг. 32. Работен процес с приложение на CAD/C’AM система в производството

на НПК
Дигиталният протокол при изработването на НПК започва със

снемане на оптичен оптечатък от протезното поле (Фиг.32). Това е процес
на сканиране на опорните и прилежащите зъби със сложни камери,
наречени интраорални скенери. Събраната информация от интраоралната
54
камера се използва за построяване на триизмерен виртуален образ на

протезното поле с помощта на компютърен софтуер. Работата с него
позволява „моделирането” на пълния анатомичен контур на бъдещата
протезна конструкция и изоор на най-подходящ дизайн с помощта на
инструментите на компютърната програма.
Превръщането на виртуалната конструкция в материален обект се
осъществява чрез компютърно водено фрезоване в специална машина. В
зората на съвременните технологии и почти непосредствено след
изобретяването на CAD/CAM системите се появява апаратът Sopha, но той
така и не се утвърждава в практиката. Вероятната причина за това е
комплексна. Недостатъчната му точност на сканиране, липсата на
потенциал на компютърната система, както и недостатъци на
съществуващите лабораторни материали и др., не позволяват
утвърждаването му в практиката.
Първата успешно наложила се система е CEREC, при която
компютърно подпомогнатите технологии реално произвеждат керамични
инлеи, каквато е била целта на създаването им [119].
Дигиталното пресъздаване на препарирания за инлей кавитет се
осъществява с помощта на компактна интраорална камера. Този процес е
технически по-достъпен тогава, отколкото сканирането на препарирани
зъби за цели обвивни корони. Изграждането на виртуалния дизайн и
реалното производство на керамичния инлей са осъществявани в компактна
машина, разположена в самия дентален кабинет. Приложението на новата
технология се е свеждало до сканиране на кавитети. Първаначално не е
било възможно заснемането на оклузалната морфология и други зъбни
контури.
С появата на CEREC става популярен терминът CADCAM сред
лекарите по дентална медицина в света. Абревиатурата СAD САМ навлиза
в професионалния речник на специалистите, като зад пея се крие на
практика настъпилата дигитална революция с компютърно подпомогнат
дизайн/компютърно подпомогнато производство, какъвто е буквалният
превод на съкращението на български език. С мятаме, че той се нуждае от
редакция, защото ролята на компютърните технологии не е съпъгсгваща
(подпомагаща), а основна в изпълнението на дизайна и производството.
Субективният фактор - ролята на специалиста, е сведена до задаване на
параметри и предоставяне на необходимата първична информация след
55
Дигитална протетична дентална медицина е
подготовката на протезното поле. Така че по-приложимо би било

названието „компютърно водени и направлявани" дизайн и производство.
Автентичният замисъл за изработване на конструкции на място в
кабинета се практикува и днес. Доказателства за дълготрайните добри
резултати на системата се сочат в редица изследвания [122].
От инлей и онлей разработката на CEREC е развита до производство
и на цели обвивни корони и скелети за мостови конструкции в клинични и
лабораторни условия.
От 1980 год. много изобретатели по света започват да разработват
системи за производство на цели обвивни корони в пълен анатомичен обем
на основата на принципа на работа на лабораторните CAD/CAM системи
[71]. Проблем се оказва директното цифрово заснемане на изпилените
опорни зъби с интраорален скенер, който се решава трудно. Изходът е
намерен чрез използването на конвенционални гипсови модели вместо
оптични отпечатъци, като следващите лабораторни етапи продължават по
CAD/CAM технология за производството на корони.
Второто поколение CAD/CAM системи са представени па фигура
33 [118].
Виртуален дизайн
Дигитален работен модел
J Сканиране на гипсов работен модел
Гипсов работен модел
Конвенционален отпечатък
Изпилени зъбни пънчета
Фиг. 33. Второто поколение CAD/CAM системи
56
Ра{работени са различни апарати та превръщането на протезното

поле или работния модел в цифров образ —с контактна сонда; лазерни с
PSD-сенюр, лазерни е CCD-камера, както и усъвършенствани софтуерни
програми за дизайн и компактни CAD/CAM машини. По тази причина
второто поколение СAD/С АМ системи могат да произвеждат както
метални, така и керамични възстановявания [118].
Пак през 1980 год. златните сплави, използвани в
зъбопротезирането, повишават драстично цената си. Това налага заменянето
им с хромникелови сплави. Присъствието на никел в денталните сплави
увеличава честотата на проява на алергични реакции към протезните
конструкции в този период и особено при пациенти в Северна Европа [38].
Това подтиква търсенето на биотолерантни метални сплави, като се
появява идеята за приложението на титан, известен като хипоалергенен
метал. По това време прецизното леене на титан е все още твърде трудна
задача. Правени са опити за изработка на титанови кепета с приложение на
CAD/CAM технологията, които впоследствие са инкрустирани с композит
[38].
Така за първи път CAD/CAM технологията се прилага в ролята на
специализирана процедура, част от обща производствена система. Тази
комбинирана система по-късно се развива като център за обработка на
данни, свързан със сателитни скенери по света за производство на изцяло
керамични конструкции с името Ргосега [118].
Особено твърдата синтерована керамика до този момент е непозната
на конвенционалните зъботехнически лаборатории. Обзързана в
производствен център, тази система за CAD/CAM се превръща в
историческо откритие за денталните технологии.
Такива и подобни производствени системи навлизат в практиката и
се използват и до момента, включително и за производство на циркониеви
протезни конструкции [38]. При производството на циркониеви НПК
съществуват няколко подхода: фрезоване на циркониев скелет, фрезоване
на конструкция в пълен анатомичен обем, фрезоване на скелет и
самостоятелно фрезоване на естетична керамична инкрустация с
последващо свързване на двете части. Независимо кои подход ще бъде
избран, окончателното завършване на постоянните конструкции е възможно
единствено чрез ръчни лабораторни операции. Разгледаното no-i оре се
явява вид ограничение във възможностите на приложението на СAD САМ
технологиите в дигиталната протетична дентална медицина.
57
Дигитална протетична дентална медицина (
Приложението на CAD/CAM технологиите има редица предимства

[118]:
г Естетични, трайни и безопасни материали
Икономия на производствено време
г Ефективност на лабораторните операции
г Обективен контрол на качеството и предвидими резултати
Прецизност, здравина и износоустойчивост на НПК
г Комфорт на пациентите и протезиране в съкратени срокове при
гарантирано качество
Напредъкът в развитието на оптичните технологии е довело до
създаването на интраорални скенери.
Първите интраорални скенери демонстрират неточности в
цифровото предаване на протезното поле. Известни неточности показват и
изображенията им. Впоследствие интраоралните скенери се
усъвършенстват. Днес компютърните технологии предлагат освен
възможност за производство, също и комуникация с пациентите, както и
изследване, диагностика, планиране на лечението и направлявана хирургия.
Дигиталните технологии са бъдещето на протетичната дентална медицина,
както и на денталната медицина като цяло [71 ].
Ден гални керамикм

Приложението на порцелана в денталната практика има повече от
100-годишна история заради своята естетика, която е основното му
предимство, а крехкостта - негов недостатък. Металокерамичните
конструкции са първите, които изпълняват и двете изисквания - за естетика
на протезните конструкции и устойчивост на материала.
От съвременната протетична дентална медицина се изискват
безметални конструкции. През 2004 год. на проучване, проведено в САЩ,
кой фактор от човешката усмивка е най-впечатляващ, вторият от най-често
получаваните отговори е белотата и цветът на зъбите [100, 110].
I ези фактори стимулират търсенето и разработването на методи и
техника за производство на изцяло керамични НПК. Два са методите,
предложени за замяна на металокерамичните с безметални конструкции.
58
СГЬКЛОКЕРЛМИКИ
АЛУМИНИЕВИ КЕРАМИКИ ЦИРКОНИЕВИ КЕРАМИКИ
Ф сплш ^ноои
«онмжииои.1/1НИ Фолашплтоаи обшлюми
CADI CAD1CAM
rVxno«*MO коалира»*} I Пресовани
CAM
1 »о|мии»к
Ст*ф
Mri—* fi('J ПP.O.«>с(юмиа*р*»ии
* (4M* UtMЙ Й
85 120 150 350 350 500 610 700 1000 12
Якост на огъване МРа
Фиг. 34. Видове порцелани, използвани в протетичмата летална мелнциа |8|
Първият метод е изработването на единични корони от подсилена

стъклокерамика. В състава на стъклокерамиката като компоненти участват
алуминиев оксид, кварц, циркониев оксид, калиев оксид, форфорен оксид и
други метални съединения. Стъклокерамиката се отличава с естествена
транслуцентност, флуоресцентност и опалесцентност [10].
Литиево-дисиликатната керамика се обогатява с 10% тегловни
единици циркониев диоксид, което е новост в керамичното производство. С
това подсилване се постигат високи механично-якостни качества (якост на
огъване), които са значително по-високи, отколкото традиционната
стъклокерамика. Тя надминава всички конкуренти в областта на
монолитните CAD/CAM материали с добрите си оптични свойства и висока
надеждност. Наличието на циркониев доиксид подобрява
кристализационния процес, с което се гарантира сигурността на
обработване на керамичните протези [10].
През 1985 год. М. Sadoun [140] създава метод за изработване на
изцяло керамични конструкции върху подпора от синтеровани фини
кристали на AL2O3 и последващо запълване на пространствата между тях
със стъкло [29].
В химическо отношение стъкловидната фаза по всяка вероятност е
алкалоземно алуминосиликатно стъкло [14]. 1ази керамика и нейните
модификации представляват групата на керамиките с кристална матрица и
разпръсната в нея стъкловидна фаза. Подсилващата съставка при гош
продукт са кристалите от магнезиево-алуминиев шиинел (MgAl;Oj). Всички
тези окис керамики - AL2O3, AL^Cb+ZrCb позволяват реализирането на
стабилни мостови конструкции от три члена, въз основа на синтероване и
инфилтрираща техника (фиг. 32). В това отношение СAD САМ
технологията се прилага много ефективно.
59
ПОДСИЛЕНИ ДЕНТАЛНИ КЕРАМИКИ
~т~ ~
ИЗЦЯЛО КЕРАМИЧНИ МАТЕРИАЛИ
Фиг. 35. Видове подсилени дентални керамики |28|
Вторият метод е нанасянето на порцелан върху кепе от подсилена

керамика вместо върху метално.
Плътният синтерован цирконий дава заявка за обещаващи резултати
в изработването на скелети за мостови и надимплантатни протези.
Механичните качества на крехките керамики се оценяват чрез
устойчивост на счупване и якост на опън, усукване и натиск.
Конвенционалната керамика не притежава достатъчна здравина за
изработването на възстановявания на молари. За разлика от нея новите
керамични материали имат подобрени механични качества [118].
Табл. 2. Свойства на порцелана 110]

Коефициент на свиване 30-40 % при изпичане
Якост на опън 0,34-0,5 N/mnr при неполирана повърхност
Модул на еластичност 600-700 N/mm2
Твърдост Hv - 390
отсъствие на рефлекторна способност
Оптически свойства
поглъщане на падаща светлина
Конвенционалната керамика изисква специфичен и многоетапен

процес на изпичане. Сложността на процеса крие риск от лабораторна
грешка във всеки един етап —от многостъпковото нанасяне на керамиката,
60
«I Ивета Катрева
I което се нрави ръчно, до многократното изпичане в специални пещи. В

г търсенето на по-опростени техники за нанясане на керамика били
I разработени керамични маси за пресоване и леене.
С появата на CAD/CAM технологиите се разработва и внедрява
I подсилена керамика във формата на блокчета с якост на опън от 1,5 до 3
МРа ш' Впосле дствие се появяват керамични материали, като алумина,
цирконий и алуминиево-циркониев композит за употреба с CAD/CAM /46/.
Игрий стабилизираният тетрагонален циркониев оксид притежава
изключително високи якостни качества / 5 - 1 0 MPa т |/2/. Интересно
свойство на този материал е възможността за ограничаване растежа на
възникнали пукнатини. При поява на пукнатина концентрацията на
налягането при върха й води до обемна трансформация на тетрагоналия
кристал в моноклинен, при което той увеличава обема си с 3%. Това
предотвратява по-нататъшното разпространение на пукнатината - процесът
е наречен „трансформационна жилавост” [18]. Алуминиево-циркониевият
нанокомпозит притежава якост на опиване 1400 МРа и якост на опън 19
MPa т 12.
CAD/CAM техноло! ии
Напредъкът в компютърните системи и технологии предизвика
революция и в денталната медицина. Този качествен прогрес е белязан от
въвеждането и развитието на CAD/CAM системите. Търсенето на тези
системи нарасна много през последните десетилетия. Това стимулира
производителите да разработват и предлагат на пазара различни марки и
модели. Популярността на тези системи се дължи на ефективността им но
отношение на дизайн, производство и точност [82].
CAD означава компютърно подпомогнат дизайн и е обвързан с
процеса на виртуално триизмерно изграждане на бъдещата протезна
конструкция в софтуерна програма. САМ е производственото звено от
системата, което функционира по субтрактивни или адитивни технологии с
отнемане или прибавяне на материал/. Среща се и терминът CADCIM
/computer integrated manufacturing/, в който С IM конкретизира компютърно
интегрирано машинно производство или фрезоване [ 1].
С развитието на адитивннте технологии и приложението им в
денталната медицина те ще навлязат по-масово от утвърдения и популярен
процес на фрезоване в лабораторията. Тогава названието CIM вероятно ше
61
Дигитална протетична дентална медицин; нк
претърпи известна корекция в полза на точността и ще бъде разчетено катвтв

computer integrated adding (добавяне).
CAD/CAM технологиите произвеждат протезни конструкцинщ
директно от информацията, получена от устната кухина чрез интраоралнаш
камера, или индиректно - чрез лабораторно сканиране на конвенционален^
отпечатък или работен модел. Освен за заместване на липсващи зъби или
възстановяване на дефекти на зъбната коронка, новите компютърннн
технологии намират своето приложение и в лицено-челюстнотоп
протезиране, надимплантатното протезиране и др.
Фиг. 36. Лицево-челюстна протеза и цяла протеза, произведени по адитивии

технологии |97|
ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ НА CAD/CAM ТЕХНОЛОГИЯТА

Тласъкът на прогресивното развитие на CAD/CAM технологията сез:
дължи основно на бурното развитие на микроелектрониката, която е ij
подпомогнала нейния потенциал [122]. За представянето на основните bi
принципи на работа на CAD/CAM апаратите ще бъдат разгледани m
поотделно техните хардуер и софтуер.
CAD/CAM хардуер
Хардуерът на C AD/CAM системите е съставен от четири основни н
компонента [115]:
• Memory - памет
• CPU /Central Processing Unit/ - централен процесор
62
• Input device - хардуерно или периферно устройство, изпращащо данни

към компютър, което трансформира командите на оператора в
електронни сигнали, разбираеми за компютъра, и позволява потребител
или друга система да изпращат данни към компютъра [193]
• Output device CAD/CAM - устройство, което позволява информацията в
дадена система да бъде достъпна за потребител или друга система, както
и компютърът да изпраща визуална информация, като снимки,
изображения и текст - принтер, монитор, проектор, др. [193]
CAD/CAM софтуер [ 1421

Компютърните програми присъстват във всяко звено от новите
дигитални технологии и неслучайно, когато се говори за дигитализацията на
протетичната дентална медицина, говорим за компютърно подпомогнат,
воден, контролиран, моделиран и заснет дизайн и компютърно
производство, позволяващо електронен обмен на информация навсякъде по
света - от кабинета до крайното производство в лабораторията или до
зъболекарския стол.
По същество компютърният софтуер е разработен от
висококвалифицирани IT-програмисти, натоварени със задачата да
„преведат" и настроят уменията и моженето на компютрите за целите и на
протетичнатата дентална медицина. Дигиталната революция е довела до
еволюция и в комютърните програми, което с основание може да се нарече
всекидневно. Доказателства за това са произвежданите в кратко време все
по-нови и по-усъвъртенствани версии и модификации на излезлите вече на
пазара CAD/CAM системи.
Софтуерните програми на различните съвременни апарати са в
голяма степен обвързани с областта, за която са предназначени. От първото
публично представяне през 1986 год. на приложението на интерактивните
графики и ЗО-моделирането за планиране в хирургията, зъбопротезирането
и имплантологията, днес са внедрени специфични програми, които
директно пренасят DICOM-данни, за да бъдат комбинирани с
възможностите на различни компютърни приложения. DICOM е
информационен масив от дигитални медицински изображения, получени
чрез компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, ултразвук,
лазерни скенери и други цифрови апарати за образна диа1 поетика.
Новите софт\ерни решения позволяват DICOM-данните да бъда!
наслагвани директно върху дигиталните отпечатъци.
63
Независимо какъв е видът на планирания краен продукт - коронка, ,ь>

мост, хирургичен водач и други видове конструкции, софтуерно он
изграденият образ се съхранява като .si/п-, .stl- или друго файлово он
разширение и чрез имейл се изпраща до производствения център [70, 166]. 1
CAD/CAM системата функционира чрез верижен процес от то
последователно сканиране, изграждане на дизайн и фрезоване или добавяне
на материал. Сканиращото устройство преобразува формата на изпилените *л
зъби в триизмерни информационни единици /воксели/.
Компютърът трансформира тази информация в ЗО-карта. .в
Операторът създава дизайна на конструкцията с помощта на компютъра, ,в
който изпраща данни за технологичните параметри към производствената л
машина за изработка на реалната протезна конструкция [105].
Изработването на протезни конструкции по този съвременен начин ш
се състои от три работни етапа [161]:
• Събиране на данни от протезното поле
• 313-моделиране на виртуална конструкция
• Изработване на реална конструкция
В конвенционалното производство на НПК параметрите на ft
протезното поле се пренасят до зъботехническата лаборатория чрез снетия i
еластомерен отпечатък. Моделирането на окончателната форма на (в
протезната конструкция се извършва върху гипсов работен модел ръчно с ' j
цел оформяне на восъчен прототип, който трябва да бъде отлят от метални н
сплави. При компютърно подпомогнатите технологии данните от устната
кухина се събират дигитално, моделирането се извършва компютърно, а в
производственият процес е компютърно направляван.
Т а б л . 3. C A D / C A M с и с т е м и о т з а т в о р е н т и п |2 9|
Etkon® Pro 50, Procera®

С А I) / ( -A \ I система (Etkon AG) WaxPro® (Nobel Biocare
(SYNO VAD ) Germany Gm bH)
Дигитализации - метод PSD/ CCD/ Touch
Laser Color light Probe
Гни па Вставка
възстановяването Фасета +
Корона +
Мост + + +
Материали 11ластмаса
Титани й + + +
Злато + +
Керамика + -i-
Алуминий +
I Цирконий + + +
Композиг
Т а б л . 4. C A D / C A M с и с т е м и о т о т в о р е н г ин |2 9|
CAD/CAM система Everest* Lava* H int ELs KATANA Cercon sm art C E R E O i/in L a b * DCS ZEN O * Tec Tizian Im es-lcore
(kaV o (3M ESPE DentaCAD system ! ceram ics* (Sirona Dental of D ental* System CAD/CAM CO R iTEC
electrotechnical Dental AG) system * (N oritake dental (DeguDent system Gm bH ) (DSC (W ieland (schQlz 350i
w ork Gm bH (Hint-ELs supply co.,LTD) Gm bH) Dental AG) Dental &. dental
Gm bH ) Technik group)
Gm bH )
Д игиталнтацня • метод CCD- CCD CCD CCD CCD CCD CCD CCD' Tactile Tactile
White light White light White light Laser Laser Laser Laser Laser
Тнпна Вставка + + +

вистановяването Фасета + + + + +
Корона + + + •f + + + + +
Мост + + + + + T + + + +
М атериали Пластмаса + + + + +
Титаний y + -f + + +
Злато +
Керамика + + X + +
Алуминий + + +
Цирконий + + + + + - + + + +
Композит 4-
ВИРТУАЛНИ АРТИКУЛАТОРИ
Правилното планиране и конструиране на протезните

възстановявания е ключ към успешното лечение в протетичната дентална
медицина. Става дума за възстановяване на оклузо-артикулационното
равновесие на съзъоието, което да осигури нормално функциониране на
дъвкателния апарат в дългосрочен план.
Разнообразните движения на долната челюст, предопределени от
инконгруентните долночелюстни стави, са основен фактор при създаване на
дизайна на протезните конструкции. Пренебрегването на тази
функционална рамка може да доведе не до възстановяване, а до възникване
на нов дефект. Взаимовръзката форма-функция-реакция, доказала се
филогенетично, остава валидна с пълна сила и при изработването на
неснемаеми протезни конструкции.
По тази причина планирането и конструирането на възстановявания
в протетичната дентална медицина се осъществява в апарати, пресъздаващи
движенията на долната челюст. Те варират от гипсови фиксатори,
оклудатори с проста става или фиксирана ставна позиция до артикулатори
със средни стойности или с полу- или изцяло регулируеми индивидуални
стойности [30].
Съвременните артикулатори са конструирани въз основа на
принципите на теоретичните постановки за комплексните движения на
долната челюст, основните параметри на отделните движения и
биоконстантните измерения и съотношения в орофациалния комплекс [25].
Широкият диапазон от сложни синхронни движения в двете
долночелюстни стави е предизвикателство за механичните артикулатори.
Днес надеждата за прецизно пресъздаване на движенията на долната челюст
се възлагат на новите възможностите на дигиталните артикулатори във
виртуалната реалност.
Съвременната зъботехническата практика широко прилага
механичните артикулатори, но техните възможности са ограничени в
пресъздаването на: еластичното огъването и усукването на долната челюст
(модул на Young) при натоварване и в положение на максимално отворена
уста [33]; сложността и обема на реалните движения; динамичните окл\ ю-
артикулационни условия в устната кухина [102].
67
Самата процедура по включване на работните модели в механичен

артикулатор също крие рискове от възникване на неточност при
окончателната конструкция. Това се дължи на [102]:
г Деформация на материала, приложен за регистрация на оклузията
^ Съпоставяне на модела в оклузалния посредник без предвиждане на
минимално отстояние
> Стабилност на самия артикулатор
> Ориентиране на моделите в него
г- Разширение на фиксиращия гипсов слон
Посочените по-горе несъвършенства на класическите артикулатори
създават необходимост от търсенето и внедряването на други апарати за
възпроизвеждане на движенията на долната челюст. Това става причина
софтуерните програми на CAD-модула в CAD/CAM системите да бъдат
разширени с нови приложения - виртуални копия на механичните апарати с
напълно регулируеми или средни стойности [37]. В професионалния речник
е навлязал терминът виртуални артикулатори.
Виртуалните артикулатори симулират движенията на долната
челюст и визуализират междучелюстните статични и динамични
съотношения [ 132]. Съществуват два типа дигитални артикулатори [111]:
г Двигателни анализатори - изцяло регулируеми
г Математически симулирани
Първият тип записва и възпроизвежда с точност индивидуалните
движения на долната челюст на пациента с помощта на електронна
регистрираща система (Jaw Motion Analyser), съставена от лицева дъга със
сензори, оклузална плочка и софтуер (Фиг. 37). Създадени са от Kordass и
Gaertner в 1ермания (Greitswald University). Двигателните анализатори
комбинират интраоралните триизмерни изображения от оптичния отпечатък
с информация за специфичните движения на пациента (DentCAM) [79]. На
компютърния монитор се възпроизвеждат същите движения с виртуалните
триизмерни зъбни дъги с възможност за едновременно наблюдение от три
различни равнини.
68
Фиг. 37. Движения на долната челюст - записани и представени в софтуера на

електронната регистрираща система Jaw Motion Analyser |132)
Когато няма данни за индивидуалните движения, виртуалните

артикулатори симулират параметрите на механични апарати със средни
стойности чрез математическа симулация (Stratos 200) [101, 102]. Те все пак
позволяват допълнително настройване на някои параметри, но не могат да
възпроизведат индивидуалните движения на пациента.
Работният протокол с дигитален артикулатор изисква също и
правилно разполагане на горната зъбна дъга спрямо механичната ос на
въртене на долната челюст и в трите равнини. За целта е необходимо с
лицева дъга да бъде регистрирана позицията на горната челюст на пациента,
а впоследствие информацията да се пренесе в артикулатора.
Пресъздаването на пространственото ориентиране на горната
челюст на пациента във виртуалния артикулатор е критичен момент [111] в
работния процес и може да се осъществи по два начина според типа на
използвания впоследствие артикулатор (Фиг. 38.).
69
Дигитална протетична дентална медицина £
3D СКАНИРАНЕ
„М О Н Т И Р А Н Е “ НА ВИ РТУАЛНИЯ МОДЕЛ
i v i M i A i i i - и \ o i i P i . и:, и н и с -п м > н и * м и п ч 1НПЖ1 п п м

Д В ИГА ТЕЛН И ПАРАМ ЕТРИ НА Ч Е Л Ю С Т Т А
1 1
С И М У Л А Ц И Я НА СРЕДНИ СИМУЛИРАНЕ ПА
С Т О Й Н О С Т И ПА СПЕЦИФИЧНИ ДВИЖЕНИЯ
Д В И Ж Е Н И Я Т А НА НА II VQHBHTA
Фиг. 38. Възможни работни подходи според типа виртуален артикулатор.

Адащ прана от (132]
Първият подход изисква с механична лицева дъга да бъде

регистрирана позицията на горната челюст на пациента, а след това
пространствените параметри да бъдат пренесени в класически артикулатор,
където правилно да бъде разположен горният работен модел. Впоследствие
механичният апарат се пренася във виртуалното приложение на CAD-
модула за възпроизвеждане на движенията на долната челюст чрез
сканиране в лабораторен скенер (фиг. 39). Според типа на сканиращото
устройство работните модели могат да се заснемат, монтирани по няколко
начина:
70
Горен и долен модел в механичния артикулатор - например inEos

Х5, Sirona (Фиг. 40)
I орен и долен модел в преносно устройство - Ceramil map400,
Amann Girrbach
- Индивидуално сканиране за всеки от моделите - D2000, 3Shape
(Фиг. 39)
Фиг. 39. Дигитален лабораторен протокол та израбоване па МНК с

екстраорален скенер и виртуален артикулатор |132|
Фиг. 40. Сканиране на моделите, включени в артикулатор |132|
Някои компании са създали индивидуализирани виртуални

артикулатори към собствените си CAD/CAM системи - Amann Girrbach,
Smart Optics и Zirkonzahn. Изборът на механичен артикулатор се прави
според вида на лабораторния скенер, като се търси съответствие на
трансфериращата механична система с виртуалния аналог, които ще бъде
приложен.
Описаният по-горе подход е приложим за изработването на
прототипи за леене, скелети на конструкции чрез послойно изграждане,
71
Дигитална протетична дентална медицина нг
както и във всички случаи, когато ще се приложат адитивни технологии н

[37].
Вторият подход за дигитално ориентиране на горния модел изисква!
виртуална лицева дъга. Тя представлява оптична технология за сканиране„зь
която регистрира шест точки, както и трансверзални хоризонтални оси, н:
съотнесени спрямо главата, които служат за точното ориентиране на горнияк i
работен модел във виртуален аргикулатор. Впоследствие се снема оптиченн j
отпечатък от горната и долната зъбна дъга с интраорален скенер, свързанзв
със специален софтуер.
Три екстраорални точки биват отбелязани върху главата на пациента
- проекциите на двете долночелюстни стави и лявата инфраорбитална точка сз
за определяне на хоризонталната равнина. Интраорално върху горнатавт
зъбна редица се поставя артикулационна хартия чрез оклузалната пластинка в»
на лицевата дъга и се маркират трите най-проминиращи туберкула. С
помощта на трите интраорални точки се определя оклузалната равнина
(Фиг.41).
Фиг. 41. Работа с виртуална лицева дъга 11321
72
Специфични компютърни програми превръщат екстра- и

интраоралните точки (общо 6 на брой) в координатна система на черепа на
пациента, която се вгражда в координатната система на виртуалния
аргикулатор (Фиг. 42 и фиг. 43). Дигиталният горен модел се „монтира”
пръв в цифровия артикулатор в позицията на централна оклузия (Фиг.42)
[148, 151].
73
Фиг. 44. Ориентиране на дигиталните модели във виртуалния артикулатор

[132|
По-нататък е необходимо дигитално регистриране на захапката в

устната кухина. То представлява интраорално вестибуларно сканиране на
притиснатите в централна оклузия зъбни редици от три позиции
фронтално, ляво и дясно. Изображенията се прилагат за правилно
ориентиране на долния виртуален модел спрямо горния също в позиция на
централна оклузия [149, 150]. Описаният метод е приложим за изработване
на протезни конструкции в пълен обем само чрез фрезоване.
Ориентираните в софтуера на виртуалния артикулатор дигитални
модели са подготвени за следващия работен етап - моделиране в CAD-
модула и реално изработване в машината на CAM-модула чрез
субтрактивни или адитивни технологии. Този процес е свързан с
прехвърляне на дигитална информация във вид на различни файлове между
работните етапи и схематично е представен на фиг. 45.
74
ИНДИРЕКТНО СКАНИРАМЕ ДИРЕКТНО 11111 Р \ОГ V НЮ

НЛ ОТПЕЧАТЪК II. Ill МОДЕЛ СКАННГАНЕ-ОПТИЧЕН
ОТПЕЧАТЪК
СКАНИРАНЕ НЛ СКАНИРАНЕ НА
МОДЕЛИ ВКЛЮЧЕНИ BIIPIA АЛНА ЛИЦЕВА
КОНВЕНЦИОНАЛНА
В А РТ ИКVЛАТОР ДЪГА
ЛИЦЕВА ДЪГА
Фнг. 45. Възможности и етапи на работа мри д»п итален подход в неснемаечото
протезиране. Адаптирано oi |152|
75
Г Л А В А Т Р Е Т А .
О П Т И Ч Е Н О Т П Е Ч А Т Ъ К З А Н Е П О Д В И Ж Н О П Р О Т Е З И Р А Н Е
ОТПТИЧЕН ОТПЕЧАТЪК В ДИГИТАЛНАТА ПРОТЕТИЧНА

ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА
Оптичният отпечатък е виртуално точно копие /ЗО-модел/ на
протезното поле, получено чрез интраорално сканиране със специален
апарат - скенер, за разлика от конвенционалния, който е негативно копие на
област от устната кухина. В научната литература оптичните отпечатъци се
споменават още като дигитални, цифрови, виртуални, компютърни.
Снемането на дигитални отпечатъци премахва употребата на
отпечатъчни лъжици и материали, а оттам спестява манипулационно време,
необходимо за полимеризацията. Така последващо отпадат и операциите по
дезинфекция, почистване и доставка на отпечатъците до лабораторията
[108]. Дигиталните отпечатъци носят ползи и за пациента. Спестяват му
дискомфортната манипулация, която често е съпроводена с позиви за
гадене.
Цифровите отпечатъчни методи могат да бъдат екстраорални и
интраорални според апаратурата за изпълнение - скенери. Първият метод
комбинира възможностите на класическата отпечатъчна техника в
клиничната част и завършва дигитално в лабораторията. Вторият е изцяло
дигитален, като методът започва с директно оптично сканиране на устната
кухина с интраорална камера в денталната практика, доставя се в
лабораторията по електронен път и по дигитални технологии се
материализира в протезна конструкция там.
Снемането на дигитален отпечатък е предшествано от подготовка на
опорните зъби според вида на избраната протезна конструкция. Процесът
започва с изпиляването им.
ИСТОРИЯ НА ИЗПИЛЯВАНЕТО ОТ ДРЕВНОСТТА ДО ДНЕС

Първият инструмент за изпиляване, за който съществуват данни, е
лъкът с прикрепено към него примитивно „устройство” за пилене. С
въртеливи и възвратно постъпателни движения някогашните „зъболекари”
сред майте задвижвали чрез тетивото клиновидно заострена пила около
зъба, за да отнемат от обема на твърдите зъбни тъкани. После в употреба
били приложени ръчни борери с опорен пръстен, които наподобявали
миниатюрни бургии.
76
За прототип на съвременните машини се смята първото устройство с

пружинно задвижване на борер, изобретено от американеца Charles Merry.
Сериозен тласък в развитието на висококачествени борери дава I)r. Samuel
White. Между 1870 и 1874 год. той разработва и произвежда първата
електрическа зъболекарска машина, първия карбиден борер и борерите TDA
/ Turbo-double-action/
Крачната зъболекарска машина, създадена от J. Morison, става факт
през 1871 г. - пише в историческия преглед на машините и инструментите
за изпиляване на зъбите проф. Христо Кисов [16].
Първият прототип на съвременните микромотори е създаден още
преди 1873 год. от G. Green. По същото време била произведена
зъболекарска електрическа бормашина, която можело да се държи в ръка
като истински микромотор [16].
Зъбният емайл бил обработван първоначално със стоманени борери,
а впоследствие били разработени корундови камъчета и сепаратори /1872
год./. Днешните борери, използвани масово в практиката при препариране
на зъби, са диамантени пилители, разработени за първи път през 1890 г.
В съвременната протетична дентална медицина препарирането на
зъби за неснемаеми протезни конструкции се осъществява с
внсокооборотни, задвижвани от въздух турбинни и ускоряващи
наконечници с микромотор.
Изпиляването на живи зъби някога е била болезнена и
дискомфоргна за пациента манипулация. Все още не е разработена напълно
безболезнена технология, така че препоръките на д-р Димитър Сираков,
основоположник на съвременната българска стоматология, остават в сила и
днес: „...Под анестезия, за да не се чувства, за да се запази пулпата от
загряване и повреда, изпиляването трябва да става под вода', казани в
учебника му „Зъболекарска керамика” [16].
Г И Н Г И В А Л Н А Р Е Т Р А К Ц И Я
Следващата стъпка в подготовката на протезното поле за снемане на

прецизен отпечатък е осигуряване на прегледност и достъп на отлечатъчния
материал до и отвъд препарационните граници на опорните зъби при
изработването на неснемаеми протезни конструкции. 1ази манипулация
гарантира добра експозиция на препарираните зъбни повърхности, камо и
отлично отграничаване на подлежащите неизпилени твърди тъбни гькани
77
Дигитална протетична дентална медицина fi
условия на които трябва да отговаря висококачественият окончателен

отпечатък [113].
Гингивалната ретракция представлява временно и обратимо с
изтласкване /избутване/ на свободния венечен ръб. Въвеждането на i
дигиталните технологии и дигиталния отпечатък в клиниката на f
протетичната дентална медицина не отменя неоходимостта от ретракция. Тя
остава задължителна стъпка в клиничния протокол.
Познати са множество методи и средства за ретракция на гингивата
в протетичната дентална медицина, но сред предпочитаните е методът на
химико-механичното разширяване на венечната бразда временно и
обратимо с помощта на корда и импрегниращ агент за постигане на
хемостаза и намаляване на количеството на кревикуларната течност. 98 %
от лекарите по протетична дентална медицина според проучване на Хенсън
и колектив използват този метод [84].
Ипрегниращите агенти за ретракционните корди са две основни
групи вещества: симпатикомиметици /бета-адреномиметични
вазоконстриктори/ и адстрингенти /съсирващи агенти/. Недостатъците на
тези две групи вещества са довели до търсенето и намирането на
алтернативни вещества от групата на алфа-адреномиметиците. Това са
деконгестанти ( назални и очни), които постигат ефективна ретракция на
свободната гингива, без да оказват неблагоприятно въздействие върху
околните пародонтални и твърди зъбни тъкани и общото здраве на
пациента.
КЛИНИЧЕН ПРОТОКОЛ ЗА ХИМИКО-МЕХАНИЧНА

ГИНГИВАЛНА РЕТРАКЦИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕ НА НАЗАЛНИЯ
ДЕКОНГЕСТАНТ КСИЛОМЕТАЗОЛИН
В съвременната дигитална протетична дентална медицина широка
популярност имат директните оптични отпечатъци при производство на
неснемаеми протезни конструкции. Погрешно е схващането, че новата
технология може сама да се справи с подвенечната област.
1очно обратното. Дигиталният метод изисква дори по-качествена и
обширна гингивална ретракция в сравнение с конвенционалния отпечатъчен
подход [36].
I ова предполага, че въпросите за материалите и методите,
използвани в гингивалната ретракция, ще бъдат актуални и в
дигитализацията на протетичната дентална медицина [98].
78
Клиничният протокол за химико-механична гингивална ретракция,

който ще представим, използва назалния деконгестант 0,05 %
xylometazoline hydrochloride като представител на групата на алфа-
адреномиметичните вещества. Ге са най-биотолерантната алтернатива на
традиционно прилаганите импрегниращи агенти [13].
Приложението им в ПДМ не е широко познато. В проведена анкета
72 % от участниците /ЛДМ/ не са запознати с възможностите очни и
назални капки да бъдат използвани за импрегниране на ретракционннте
конци, а 82 % посочват, че биха приложили тези вещества в практиката си,
ако разполагат с информация за тяхната ефективност и безопасност [13].
Обещаващите резултати от собствени проучвания и данните от
научната литература за ефективността и толерантното поведение на алфа-
адреномиметичните импрегниращи вещества е аргумент за тяхното
популяризиране сред денталните специалисти.
При сравнителния анализ на данните от наше изследване на
назалния /Xylometazolin/ и очния деконгестант /Visine - 0,05 %
tetrahydrozoline НС1/ бе установено, че назалният показва по-добри
резултати в гингивалната ретракция от очния. Доказателство за това е по-
дебелият слой отпечатъчен материал, навлизащ над средата от дълбочината
на венечната бразда [94, 95, 96].
Създаването на алгоритъм за приложение на алфа-
адреномиметичните вещества като импрегниращи агенти в химико-
механичната гингивална ретракция ще улесни специалистите по протетична
дентална медицина и ще направи метода по-популярен в практиката заради
качествата му.
Ксилометазолинът е избран за импрегнираш агент в клиничния
протокол за гингивална ретракция с алфа-адреномиметични вещества по
две причини. Първата е заради ефективността му, която не се влияе от
използваните отпечатъчни материали и техника. Втората причина за избора
му са резултатите от проведено между 2012 - 2015 год. изследване, което
показа, че в над 55 % от случаите с използван А-силикон и 6 % от случаите
с С-силикон като отпечатъчни материали те навлизат в над половината oi
дълбочината на венечната бразда, осигуряващо достатъчна по степен
ретракция.
Сравняването на данните, получени след ретракция с
ксилометазолин и визии, категорично сочат първия агент като по-ефективен
средно с 1 2 -1 3 % . /1 3 -1 5 адекватна ретракция
79
Клиничният протокол за приложение на 0,05 % ксилометазолин

хидрохлорид е показан на фиг. 46 по-долу и е еъставен от седем стъпки.
• И зм ерване дълбочината im sulcus giupivtilis с ръ чн а или

електронна пародонтална сонда
V
0 |ц>слс;т»1с па пиишипних б нотни
* On
v
• Подбиране на подходящ размеррстракционна корда
M l
• Импрсширане иа \м: гракниоишпе корди с 0.05°« xylouvcta/oUuc
ИС I оч (строго ш 20 минути и luuaniii клики Xylornetazolin
• Въвеждано на омокреижа ретряшюикд корда вки аеисмаза

б р азд а
М
• Време за престой па корда!» в ГБ между 5 и 10 минуси ^с
възм ож ност л о 3 0 м и н .)
• Изваждането па рстракшюнняга кордаот ВБ езлна слсл омокрянс
м
Фиг. 46. Протокол за клинично приложение на 0,05 %
ксилометазолин хидрохлорид като импрегнираш агент на химико-механична
ретракция на венечната бразда |98|
Протоколът започва с първоначално измерване на дълбочината на

венечната бразда на зъба, който подлежи на ретракция с ръчна или
електронна пародонтална сонда. Тази информация е необходима за третия
етап на ретракцията. Следва определяне на гингивалния биотип - фактор,
който се взема предвид при избора на работен подход с единична или
двойна корда. В третата клинична стъпка трябва да бъде избран
80
подходящият размер ретракционна корда в зависимост от предварително

измерената дълбочина на венечната бразда и определения биотип.
Подбраната ретракционна корда се импрегнира ех tempore с 0,0$ %
ксилометазолин хидрохлорид за 20 минути чрез потапяне в готов търговски
продукт на назалния деконгестант в посочената концентрация /капки за нос
Xylometazolin, Warsaw Pharmacutical Works Polfa S.A.,Poland [126, 127].
Въвеждането на влажната, леко подсушена от импрегнирането корда във
венечната бразда започва от апроксимална повърхност на опорния зъб с
помощта на специален или подходящ инструмент с атравматично заоблен
работен край [58, 127].
Ретракционната корда е поставена правилно, когато периферният
външен контур на препарационната граница е видим при поглед откъм
оклузално, а кордата не е покрита от свободния венечен ръб. Оптималното
време за престой е между 5 - 1 0 мин. [127], а максималното - до 30 мин.,
като не съществува риск от усложнения [58]. Използваният назален
деконгестант е нетоксичен и позволява удължено време за работа при
ретракция на повече зъби.
Ретракционната корда се омокря, преди да бъде изведена от
венечната бразда. Това е профилактична мярка срещу евентуално
възобновяване на хеморагията въпреки вазоконстрикторния ефект на
химичния агент.
Клиничният протокол може да бъде приложен и с офталмологичния
деконгестант Visine /0,05 % tetrazolyne НС1/, също без риск от нежелани
странични ефекти.
Изпълнението на задължителните седем стъпки на клиничния
протокол при приложението на алфа-адреномиметнчните деконгестанти
осигурява достатъчно по степен обратимо хоризонтално и вертикално
отдръпване на свободната гингива без увреждащи ефекти върху
пародонталння тъканен комплекс. Не са докладвани субективни оплаквания
от страна на пациентите и не са наблюдавани видими промени в свободната
и междузъбната гингива в постоперативния период, което е типично при
употребата на адстрингенти.
Тези факти недвусмислено доказват биотолерантното поведение на
алфа-адреномиметичните деконгестанти като импрегниращи агенти. 1е
изпълняват изискването на съвременното протетнчно лечение ш
осигуряване на пародонтално здраве [99].
81
Дигитална протетична дентална медицинячь
След изпиляването на опорните зъби и провеждането нан

гингивалната ретракция протезното поле е подготвено за следващия етап •
снемане на отпечатък. Терминът отпечатък в денталната медицина бележи к
изработването на „негативно копие от челюстта или част от нея и охо
окръжаващите я тъкани, позволяващо да се изработи модел, позитивно и <
точно копие на отпечатъчните тъкани"[15].
Изработването на протезни конструкции, които отговарят наш
съвременните изисквания за функция, естетика и профилактика, е свързанон
с използването на изключително точни работни модели - точно копие назн
протезното поле. Това може да бъде постигнато както чрез познатите>т]
конвенционални, така и чрез съвременните дигитални техники, но с no-oi
високо качество.
КОНВЕНЦИОНАЛНИ ОТПЕЧАТЪЧНИ М АТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Точността на отпечатъците има определящо значение за качествотоот
на протезните конструкции в протетичната дентална медицина. Споредг^
научната литература точността на коронковия ръб и точното прилягане къммс
зъбните пънчета са основните критерии за оценка качеството нави
неснемаемите дентални конструкции, като гарантират успешен изход отто
проведеното лечение и дълготрайна благоприятна прогноза [47, 93, 114].
Изработването на всяка протезна конструкция изисква снемането наг
отпечатък от устната кухина, който може да се изработва с разнообразни m
материали и отпечатъчни техники [117].
Процесът на вземане на отпечатъци в протетичната дентална бг
медицина започва в средата на XVIII век. Периодът преди това се отбелязва i
като доотпечатъчен. Тогава протезни конструкции се изработват от гс
шлифовани кости или бивни или чрез привързване на извадени човешки и;
или животински зъби към остатъчното съзъбие [15].
С откриването на отпечатъчните материали става възможно oi
създаването на работен модел. Пчелният восък се приема за първия ri
отпечагъчен материал, въведен официално през 1711 год. от Матеус о\
Пурман [130].
В началото на XIX век се появяват гутаперчата, термопластичните о
смоли и парижки гипс. Появата на нови отпечатъчни материали е з
представена хронологично в фиг. 47.
82
• П а р и ж к и гипс \
• съ здатели: W e s tc o tt, D w in e ll и Dunning
------------------ N
• Гутапер ча
•с ъ з д а т е л : M o n to m e r y
~ч
• С тенц
• съ здател: Ch. Stents
• Обратими хидроколоиди
• създатели: A. Poller и A. Sears-OTl937r. се използват в стоматологията
П ъ рвите о х л а ж д а н и с вода л ъ ж и ц и и к о н д и ц и о н е р и
създатели: Thrompson и колектив
• Н е о б р а т и м и х и д р о к о л о и д и (ал ги н а ти )
« с ъ зд а те л и : I. Schoonover и G Dickson
• Х и д р о а л ги н а т и : к о м б и н а ц и я м е ж д у о б р ати м и и н е о б р а ти м и
хидроколоиди
• създател: J. Schwartz______________________________________________________
• П о л и с у я ф и д н и ка у ч у ц и
• К о н д е н д е н з а ц и о н н и с и л и ко н и
• П о л и е т е р н и о тп е ча тъ ч н и м а т е р и а л и и а д и ти в н и с и л и ко н и
• Х и д р о ф и л н и с и л и к о н и р азр а б о те н и от ф ирм ата "D e Irey'
• Фотополимеризиращ отпвчатьчвн материал на пилиетерна основа

съ здад ен от ф ирм ата "L.D.Caulk"
Фиг. 47. Хронология на конвенционалните отпечатъчни материали |1|
В днешното зъбопротезнране се използват основно еластични

отпечатъчни материали —хнрдоколоиди и еластомери, които имат своите
качества, но и редица недостатъци. Гъкмо несъвършенсгва1 а на
конвенционалните отпечатъчни материали е причината за търсене на нови
решения за пренасяне на информацията от устната кухина на пациента до
лабораторията.
83
Дигитална протетична дентална медицина hi
Сегашната практика по физическа доставка на вече взет отпечатък м

разхищава време за транспортиране, ангажира човешки ресурс и създава
реален риск от обемна деформация и директна повреда. Тези непростими *
недостатъци на добрата стара практика са на път да я „пенсионират" в
задалата се и навлизаща стремглаво ера на дигитализацията в протетичната
дентална медицина.
Преходът от конвенционални към дигитални отпечатъци няма да
стане утре. Въпреки че приложението на цифровите методи прогресивно п
нараства [91, 152], двата подхода ще продължат още дълго да съжителстват в
в денталните практики. Бъдещето обаче, така или иначе, принадлежи на
оптичните отпечатъци, които ще изпратят с благодарности класическите е>
материали и методи за десетилетията вярна служба в услуга на клиничната л
практика.
Предимства на дигиталните отпечатъци [ 1351

> Точност
'г Възможност за преглеждане, настройване и при необходимост повторно о
сканиране на протезното поле
'г Комфорт за пациента
'г Икономия на време
'г Визуализиране на оклузията
г Прецизност на протезните конструкции, изработени върху дигитални
модели
г Трайни виртуални ЗГЗ-модели, произведени в CAD
г Избягване на риска на ръчните манипулации при конвенционалното
производство на протезни конструкции в лабораторията - отливане,
моделиране и др.
Поради множеството предимства на дигиталните пред г
традиционните отпечатъци в близко бъдеще те ще бъдат част от 1т
ежедневната клинична практика на новечето специалисти по протетична
дентална медицина. Изброените гто-горе положителни характеристики са в
услуга на лекари но дентална медицина, зъботехници и пациенти.
Недостатъци на дш италните отпечатъци

г Приложението на дигиталните отпечатъци е свързано с първоначална l
скъпа инвестиция
84
г Допълнително обучение и практическа подготовнка на специалистите и

персонала, който си служи със системата
Габл. 5. Сравнение на конвенционалните и оптичните отпечатъци.

Адаптирана от дои. инж. Ц. Дикова, доктор |9|
Конвенционален Оптичен отпечатък с
Свойства
отпечатък интраорален скенер
Прш опише Ръчно или машинно
Липсва
смесване и разбъркване
Усещане за пациента Дискомфорт,
предизвикване на Комфорт
рефлекс за гадене
Изваждане на устната Може да бъде
кухина затруднено в различна Липсва
степен
Дезинфекция Задължителна Липсва
Манипулативно време
2-15 15- 30 сек.
(мин.)
Време на втвърдяване
3-12
(мин.)
Стабилност на Относително кратка
размерите трайност, свиване
(0,01-1,0 %/24 ч.)
Мокрене н отливане В зависимост от
Разглежданите фактори
химичната природа на
не оказват влияние върху
материала
оптичния отпечатък
Еластично
94,5 - 99,9
възстановяване (%)
Гъвкавост (%) 1,3-20,0
Течливост (%) <0,05-1,9
Устойчивост на
380-7410
разкъсване (g/cm)
Цена От ниска до много Висока първоначална
висока инвестиция
85
ГЛАВА ЧЕТВЪРТА.
КЛИНИЧНИ ПРОТОКОЛИ В ДИ ГИ ТАЛН АТА ПРОТЕТИЧНА
М ЕДИЦИНА
КЛИНИЧНИЯТ ПРОТОКОЛ К А Т О П О Д Р О Б Н А П Ъ Т Н А К А Р Т А ЗА
И ЗРА БО ТВА Н Е НА Н Е С Н Е М А Е М И Ч А С Т И Ч Н И ПРОТЕЗИ
Клиничният протокол е документ, който представлява по същество
подробна пътна карта, базирана на знанията, практическия опит и данните
от изследванията на най-добрите професионалисти за диаг ноза и лечение на
специфична област, които са задължителни за следване. Те са написан
стандарт, извлечен от практически опит в конкретната област с посочване
на добрия опит и грешки на някой, работил преди нас.
Това е документ на очевидната истина, а не на авторитети и
традиции, както е било в по-ранни исторически периоди.
Определението няма претенцията да бъде изчерпателно, твърде е
възможно да предизвика и критика, но в крайна сметка дефинициите трябва
да бъдат достатъчно синтезирани, кратки и ясни, но и отговарящи на
въпроса какво е това.
„Терминът „протокол” е широко употребяван в световната
стоматология. Неговото често използване означава, че отделните стъпки
при изпълнението на естетичните реставрации с керамични фасети имат
задължителен (протоколен), а не пожелателен характер”, пише проф.
Христо Кисов в монографията си „Керамични фасети. Клиничен и
лабораторен протокол” [17].
Клиничните протоколи дефинират последователността на
манипулациите, подпомагат лекуващия и намаляват риска от грешки. В
протетичната дентална медицина етапите от клиничния протокол винаги се
редуват с етапи от лабораторния при изработването на една протезна
конструкция [17, 22, 24, 146, 171].
Любопитен факт е, че първият медицински протокол е древен
египетски текст, известен като най-стария познат хирургичен протокол,
датиран отпреди новата ера (Фиг. 48).
86
7*g4bi2t?.t4 •tt^.f Ii-U -2L4 *»nixis: у .■• a

~ Ч^г ^ “! ^ i *А013^-?5и >*'7 .‘?:n 2
a i D ;• s s i j t : . *ц\.^ *
л*43' “~ r. ^ *J<■r'li *. J b^>*fl* лодан !^. 4сТ'зд\-т | _r
j^ T - г & Т Щ у ^ ' V3£S~tu>Uf 41
/ у : - 'г-чЛ r-4.1 . , . f }
•Г^*Ьч<Л|^ , ^ д >
P ^ l s H - 5 H r f^ .-m -8 ^
•"^Ь— * * [ Li СГ1. „ч?щ л 3J у r i ? n ^ *— Л11^**г M J U W L
s v a !ie -i Ж - ^ f c 1\i££& - ^ _ 51 ХГ-Л^ПЗ
j f r 3 № ■'Ц- -ii x i f
■л « ^ Ч # « Й Й 1
'.Ч1_ * , 1|.Т1Л1 ^
v’ч’Л iVrSWJ. «ei “i i a ^ *>’ -TV
l^^bfeigSr!
Y? 1?Л[1X -f лЛд.яь^р-чзд
Фнг. 48. Древен египетски папирус, посочван от някои изследователи <а първи
документиран клиничен протокол в медицината |180|
Клинични протоколи се създават във всички области на денталната

медицина. Ще разгледаме протоколи за изработване на неснемаеми
протезни конструкции с използването на дигитални технологии. Те се
базират на екипния ни опит с колеги преподаватели във факултета по
дентална медицина на МУ „Проф. д-р Параскев Стоянов” във Варна,
придобит по проект № ФНИ Б 02/272 от 2014 год. на тема „31>принтнране
и приложението му в съвременните методи на лечение в протетичната
дентална медицина” на Фонд научни изследвания към Министерството на
образованието и науката на Република България, свързани с производството
на неснемаеми протезни конструкции с помощта на дигитални технологии.
Протезните конструкции, чиито протоколи ще разгледаме по-долу,
„не могат да се изваждат от устната кухина и служат за лечение на дефект
на зъбната коронка или зъбната редица” [25].
87
КЛИНИЧЕН И ЛАБОРАТОРЕН ПРОТОКОЛ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ С

Н Е С Н Е М А Е М И П Р О Т Е З Н И КОНСТРУКЦИИ ЧРЕЗ ТЕХНОЛОГИИ
С ДОБАВЯНЕ НА МАТЕРИАЛ
Класификацията на цифровите отпечатъчни методи е изградена
според начина за получаване на виртуалния ЗО-модел. Този начин определя
и два варианта на план на лечение - частичен и изцяло дигитализиран.
Е кст ра
орален
Протокол за лечение с скенер
НПК, отлети с 3D
И нт ра- I на<-ин
принтиргн модел
ЧАСТИЧНО
ди ги т ал и зир ан
орален
скенер № II начин
п л а н ча л ечен ие
Протокол за лечение с
Е кст ра
НПК, изработени чрез
орален
избирателно лазерно
стопяване
Протокол за лечение с
И ЗЦ ЯЛ О И нт ра
НПК. израбзтени чрез
диги т али зир ан орален
п л а н ча л ечение Г избирателно лазерно
стопяване
скенер и Hi II начин
Фиг. 49. Класификация на протоколите за лечение е неснечаеми протезни

конструкции, изработени чрез технологии е добавяне на материал
Протетичният план на лечение е съставен от редуващи се клинични

и лабораторни етапи със съответните протоколи. Може да бъде частично
дигитализиран или изцяло дигитализиран [72]. Подробно това е обсъдено от
Джендов Д. в „Неснемаеми протезни конструкции от Со-Сг сплави,
изработени чрез технологии с добавяне на материал [7, 74, 90].
За целите на представянето на работния процес по новите
технологии са представени схематично протоколи за лечение с неснемаеми
конструкции, изработени по технологии с добавяне на материал.
Процедурата за производство на протезна конструкция по адитивни
технологии може да бъде:
• Стандартна
88
Конвенционален отпечатък ►гипсов работен модел —►сканиране на

гипсовия работен модел —►виртуален ЗИ-модел
• Ускорена
Конвенционален отпечатък —* сканиране на отпечатъка —► 3D
виртуален модел
• Бърза
Оптичен отпечатък —►3D виртуален модел
По-нататък изработването на неснемаемите протези може да

продължи по конвенционална технология или по новите CAD/CAM
технологии.
СAM-модулът може да включва машини за: изработване на
временни протези, модели за леене чрез отнемане или добавяне на материал
и за директно изработване на реалните дентални конструкции чрез
фрезоване или послойно изграждане.
ПРОТОКОЛ ЗА ЛЕЧЕНИЕ С МОСТОВИ КОНСТРУКЦИИ,

ИЗРАБОТЕНИ ИЗЦЯЛО ПО КОНВЕНЦИОНАЛНА ТЕХНОЛОГИЯ
В таблица №. 6 [72] е показан добре познатият ни план на лечение е
НПК, изработени по конвенционална технология само за сравнение с
предстоящото представяне на резултати от дигиталните технологии.
Табл.6. Протокол за лечение с мостови конструкции, изработени по

конвенционална технология
КЛИНИЧЕН ПРОТОКОЛ ЛАБОРАТОРЕН ПРОТОКОЛ
Пьрви клиничен етап
Регистрация на пациента, оглед, преглед, параклинични изследвания, избор на зъбите
мостоносители, избор и коментар на вида протезна конструкция, предварителни
отпечатъци от горна и долна челюст.
Първи лабораторен етап
1. Отливаззе на предварителните (диагностични) модели в два екземпляра: единият за
архив, а другият - за изработване зза временна констру кция.
Втори клиничен етап
1. Изпиляване на мостоносителите с прагова, безпрагова или комбинирана
препарацнонна граница;
2. Изработване на временната мостова конструкция с цел предпазване на
изпилените зъби от химични н физични дразнители, запазване па оклузо-
артикулационните взаимоотношения;
3. Фиксиране на временната конструкция с временен цимент и осигуряване на
оздравителен период за меките тъканзз след изпиляването зза мостоносителзгге. —
Тпезн клиничен езаи
1. Вземане на окончателните отпечатъци от протезното поле след предварителна
89
Дигитална протетична дентална медицина hi
ретракция на меките тъкани около изпилените зъби;

2. Определяне цвета и вида на естетичната инкрустация;
3. Фиксиране на оклузалните взаимоотношения между челюстите.
Btodh лабооатопен етап
1. Отливане на гипсов модел с подвижни пънчета;
2. Ръчно изработване на восъчен модел на протезната конструкция;
3. Опаковане в огнеупорна маса и изработване на отливката форма;
4. Отливане на протезната конструкция от дентална сплав;
5. Почистване на отливката за провеждане на т.н. метална проба преди окончателното
поставяне на естетичната инкрустация.
Четвърти клиничен етап
1. Ажустиране на металния скелет към изпилените зъби спрямо препарационната
граница.
2. При конструкциите само с вестибуларна естетична инкрустация и спрямо съседните
зъби и зъбите антагонисти.
Треги лабораторен етап
1. Нанасяне на инкрустацията върху металния скелет.
Пети клиничен етап
1. Ажустиране на готовите мостови конструкции;
2. Почистване;
3. Дезинфекциране;
4. Окончателно циментиране.
При металокерамичниге конструкции се провежда
1. Керамична проба за наартнкулиране на оклузалните контакти и
2. Ажустиране на апроксималните контакти.
Ш е ш клиничен етап
Не е със задължителен характер. При него се прави анализ и наблюдение върху протезната
конструкция и състоянието на меките тъкани около циментирания мост.
ПРОТОКОЛ ЗА ЛЕЧЕНИЕ С МОСТОВИ КОНСТРУКЦИИ, Д

ИЗРАБОТЕНИ ЧРЕЗ ОТЛИВАНЕ НА 3D ПРИНТИРАН ПРОТОТИП
Различията между представения по-горе конвенционален протокол и г

протокола за лечение е неснемаеми протезни конструкции по 3D принтиран i
прототип започват в третия клиничен етап. Възможни са два работни n
подхода след третия клиничен етап - с интраорален или екстраорален н
скенер.
Габл. 7. Протокол за лечение с мостови конструкции, изработени чрез

отливане на 3D нринтирани модели___________________________________
КЛ И Н И Ч Е Н ПРО ТО КО Л Л А Б О РА ТО РЕ Н П Р О Т О К О Л
Първи клиничен етап
Регистрация на пациента, оглед, преглед, параклинични изследвания, избор на зъби-
I. Отливане на предварителните (диагностични) модели в два екземпляра: единият за
90
архив, а другият - за изработване на временна конструкция.

1. Изпиляване на тьбите-мостоносители с прагова, безпрагова или комбинирана
препарационна граница;
2. И трабоinane на временната мостова конструкция с цел ирелпа1ванс на
изпилените зъби от химични и фи1ичнн дразнители, запазване на оклузо-
артикулацноините в taiiMooiпошепни;
оздравителен период за меките тъкани след изпиляването на зъбите-мостоносители.
Трсш клиничен cian
Р абот и с ек ст р а о р и . 1сн ск ен ер Р а бо т а е и н т раори л ен скен ер

1. Вземане на окончателни отпечатъци от протезното 1. Снемане на оптичен
поле (стандартна процедура) след предварителна отпечатък с ннтраорален
ретракцня на меките тъкани около изпилените зъби; скенер.
2. Определяне на цвета и вида на естетичната 2. Превръщане на
инкрустация; информацията в
3. Фиксиране на оклузалните взаимоотношения специфичен формат на
между челюстите. файла (STL).
Втори лабораторен етап
1. Ишаботване на 31) ппннтипан модел за отливане
Р абот а с екст раори.лен с к ен ер Р абот а с и н т раора. 1ен

1.Отливане на гипсов модел с подвижни пънчета. ск ен ер
2. Сканиране на модела с лабораторен скенер и прехвърляне Два начина на работа;
на информацията в компютър с CAD програма.
3. Генериране на виртуален модел на протезната П ъ рви начин
конструкция. Директно изграждане тта
4. Конструиране на моста спрямо препаранионната модела за леене на
граница, съседните зъби и зъбите антагонисти. мостовата конструкция по
виртуален модел като се
5. Прехвърляне на информацията в STL файл към 31) следват стъпки 3-7 от
принтер, работези с восък или пластмаса. „работа с екеграорален
6. Подбор на оптимални технологични режими. скенер“.
7. Печат на модела за отливане тта мостовата протеза.
В т ори начин
В този етап мотат да бъдат произведени и временни 1. Принтиране молел

мостови конструкции от пластмаса чрез 31) принтиране тта протезното поле от
или фрезоване от пластмасови блокчета. пластмаса.

2. Сканиране на модела
с лабораторен скенер.
Работата продължава,
като се следват стъпки 3-
7 от „работа с скстра-
ора.тетт скенер“
2. Отливане на мостовата протезна конструкция
1. Опаковане на 3D принтирания модел в огнеупорна маса и изработване тта отливната
форма;
2. Отливане от дентална сплав; ------------------------
3. Почистване на отливката за провеждане тта т.н. метална проба преди окончателното
поставяне на естетичната инкрустация._____ ____________________________
91
Дигитална протетична дентална медицинг
Четвърти клиничен еian

1. Ажустиране на металния скелет към изпилените зъби спрямо препарационната
граница,
2. При конструкциите само с вестибуларна естетична инкрустация и спрямо съседните
зъби и зъбите антагонисти.
Трети лабораторен етан
1. Нанасяне на инкрустацията на металния скелет.
lie in клиничен етан
1. Ажустиране на готовите мостови конструкции;
2. Почистване;
3. Дезинфекциране;
4. Окончателно циментиране.
При метало-керамичннте конструкции се провежда
1. Керамична проба за наартикулиране на оклузалните контакти и
2. Ажустиране на апроксималните контакти.
Шети клиничен етан
Не е със задължителен характер - при него се прави анализ и наблюдение върху протезната
конструкция и състоянието на меките тъкани около циментирания мост.
Операциите във втория лабораторен етап, от който започват i

различията в лабораторния протокол, са представени на фиг. 50.
Лечението с мостови конструкции, изработени чрез отливане на 3D <
принтирани прототипи, е частично дигитализиран план на лечение
(фиг.50) и без значение от вида на използвания скенер - екстраорален или
интраорален скенер, делът на ръчните операции по отливане на . i
конструкцията остава голям във втория лабораторен етап.
92
Генериране на
виртуален 3D модел
след сканиране на
I инеон модел,
отпечатък или самото
протезно поле.
Организиране на
работното
пространство >а 31)
прннтпране -
ориентиране на
моделите, поставяне
на подложка н опори.
31) принтиране на
пластмасови модели
за отливане на
мостове от сплави.
Отливане на
мостовете от Со-Сг
сплав.
4-члеиии мостове,
отлети оз Со-Сг сплав
по 31) прннт прани
пластмасови модели.
Фиг. 50. Изработване на Со-Сг неснемаеми протези чрез отливане на 31)

принтиран пластмасов модел |72|
93
Фиг. 51. Сканиран гипсов

работен модел
Фиг. 52. Виртуално

изображение в централна
оклузия
Фиг. 53. Отбелязване на

оклузалните контакти в
софтуера
Фиг. 54. Анатомичен

виртуален дизайн на коронки
- оклузален изглед
94
Фиг. 56. Определяне посока

на принтиране и поставяне
на опори
Фиг. 58. 31) принтирани прототипи и конвенционално ювършени

прескерамичии корони, ажустирани върху 3D прннтнран работен молел
95
ПРОТОКОЛ ЗА ЛЕЧЕНИЕ С МОСТОВИ КОНСТРУКЦИИ, „

ИЗРАБОТЕНИ ПО АДИТИВНИ ТЕХНОЛОГИИ
За онагледяване на лечението с неснемаеми протезни конструкции по

адитивни технологии е съставен протокол за мостови протези, изработени
чрез селективно лазерно стопяване - често прилагана технология на 3D-
принтиране (табл. 8).
Табл.8. Протокол за лечение с мостови конструкции, изработени чрез

избирателно лазерно стопяване.
КЛИНИЧЕН ПРОТОКОЛ ЛАБОРАТОРЕН ПРОТОКОЛ
Първи клиничен етап
Регистрация на пациента, оглед, преглед, параклннични изследвания, избор на зъбите-
1. Отливане на предварителните (диагностични) модели в два екземпляра: единият за
архив, а другият - за изработване на временна конструкция.
1. Изпиляване на мостоносители с прагова, безпрагова или комбинирана препарационна
граница;
2. Изработване на временната мостова конструкция с цел предпазване на
изпилените зъби от химични и физични дразнители, запазване на оклузо-
артикулационните взаимоотношения;
оздравителен период за меките тъкани след изпиляването на зъбите-мостоносителн.
Трети клиничен етап
Р абот и с е к с т р а о р а л е н с к е н е р Р а б о т и с и н т р а о р и ге н с к е н е р
1. Вземане на окончателните отпечатъци от 1. Снемане на оптичен отпечатък с
протезното поле след предварителна ретракция интраорален скенер.
на меките тъкани около изпилените зъби; 2. Превръщане на информацията в
2. Определяне на цвета и вззда на естетичната специфичен формат на файла
инкрустация; (STL).
3. Фиксиране на оклузалните взаимоотношения
между челюстите.
Втори лабораторен етап (фиг. 33)
I- Изработване мостовата протеза директно от 31) виртуален модел
Р абот а е екст раорален скен ер Р а б о т а с и н т р а о р а . 1ен с к е н е р

1. Отливане на гипсов модел с подвижни Два начина на работа:
пънчета.
2. Сканиране на модела с лабораторен скенер и П ъ р ви н а ч и н
прехвърляне на информацията в компютър с Директно изработване на

CAD програма. мостовата конструкция по
3. Генериране на виртуален модел на виртуален 31) модел, като се следват
протезната конструкция. стъпки 3-7 от „работа с екстра
4. Конструиране на моста спрямо орален скенер“.
96
В зависимост от наличната апаратура и няколкото начина на

работа протоколът за лечение с мостови конструкции, изработени чрез
избирателно лазерно стопяване /ИЛС/, може да спада както към групата
на частично дигитализиран план на лечение, така и към другата - изцяло
дигитализиран план на лечение (фиг. 59).
97
Гопериране на
виртуален 3D
модел след
сканиране на
гипсов модел,
отпечатък или
протезно поле.
SLM 125"
•J л »
2. Изработване на
мостовите протези
чрез избирателно
лазерно стопяване.
3. Мостове, изработени чрез ИЛС:

а) След зачистване на опорите;
б) След зачистване неравностите на
повърхностите;
в) След зачистване на неравности и
пнсъкоструене.
Фиг. 59. Изработване на Со-Сг неснемаеми протези директно от виртуален

3D модел чрез ИЛС |7|
98
Протоколът та лечение и производство на неснемаеми протезни

конструкции по адитивни технологии с добавяне на материал са частично
или изцяло дигитализирани в зависимост от използваната апаратура.
Елиминирането на множество ръчни манипулации и съкращаването на
технологични операции при лечението с неснемаеми протезни конструкции
по технологии с добавяне на материал гарантират висока точност и качество
на протезните конструкции и съкратени срокове за производството им в
сравнение с конвенционалната технология. Като се прибавят намалените
производствени разходи и ползите на здравето на пациентите, може да се
заключи, че адитивните технологии са технологии на днешния и утрешния
ден в протетичната дентална медицина.
99
Дигитална протетична дентална медицинг нг
ГЛАВА ПЕТА.
ИЗРАБОТВАНЕ НА Н ЕС Н ЕМ А ЕМ И ПРОТЕЗНИ
КОНСТРУКЦИИ ПО ДИГИТАЛНИ ТЕХНОЛОГИИ
Дигиталният работен протокол за неснемаемите конструкции в

протетичната дентална медицина започва с пренасянето на информацията
от протезното поле до компютърния софтуер чрез интраорално илипп
екстраорално сканиране. След изграждането на виртуален работен модел и»
планирането на дизайна на бъдещата конструкция, следва нейното реално >н
изработване с помощта на компютърно водени и контролирани технологии, ш
Отдавна са познати и се използват субтрактивните технологии - чрезкз
отнемане на материал (от анг. subtract - изваждам, отнемам). В последнитен-
десетилетия се утвърждават като алтернатива адитивните технологии - чрезсз
добавяне на материал.
Ежедневно изпитваме ползите от развиващите се технологии в в
клиничната и лабораторната практика. Поглеждайки няколко десетилетия кг
назад във времето, оценяваме огромния скок, направен в изработването на)
протезни конструкции.
До неотдавна изработването на метален скелет за целите naet
неснемаемото протезиране е можело да бъде осъществено единствено чрез г.
отливане на восъчен прототип от дентални сплави. Метод, прилаган повече ь\
от сто години и актуален все още. Технологията на леене на метални ш
сплави, от една страна, е трудоемка, а от друга - непредвидима по oi
отношение на качеството на крайния продукт поради множеството ръчни
лабораторни операции. Това мотивира инженерната наука да търси, намира
и предлага нови технологични решения.
С появата на CAD/CAM системите през 70-те години на миналия век
се въвежда нов подход в изработването на неснемаеми протезни
конструкции. Те бяха разгледани по-горе в тази книга като революция в а
протетичната дентална медицина.
При този работен подход първо се генерира виртуален 3D- модел в
дизайнерското звено /CAD/, а впоследствие моделът отива в а
производственото звено, каквото по същество е CAM-звеното. Там се о
изработва реалната протезна конструкция [65].
СAM-модулът, който работи на принципа на отнемане на материал
(фрезоване, утразвуково фрезоване и лазерно фрезоване) се утвърждава в а
практиката още с въвеждането на CAD/CAM системите и за това е добре з
100
познато и широко използвано. Сега специалистите по ПДМ имат нова

възможност за изработване на протезни конструкции - чрез добавяне на
материал (селективно лазерно стопяване - SLM, селективно лазерно
синтероване - SLS, стереолитография - SLA, мастиленоструен печат - IJP и
др. [49, 154, 157, 163].
Точността на границите и на вътрешната повърхност на неснемаемите
протезни конструкции в зависимост от приложената отпечатъчна техника
(дигитален или конвенционален отпечатък), както и начина за изработване
на подвижните пънчета (гипсови, фрезовани или 3D принтирани) са
представени на Табл. 9 и 10. Заключенията на авторите на изследването са
[95]:
'г Неснемаемите протезни конструкции, изработени по дигитален
отпечатък демонстрират приблизително същото отстояние по
границите, каквото се открива при конструкциите, изработени с
конвенционалните огпечатъчни техники;
V И приграничното, и вътрешното отстояние между крепител и пънче
е по-голямо при работа с гипсови подвижни пънчета, докато
дигиталните пънчета демонстрират най-малка неточност;
> При изработването на реални подвижни пънчета чрез 3D
принтиране отстоянието е с междинни стойности;
> Производствената технология, вида на конструкцията, както и
отпечагьчният материал не оказват влияние върху стойностите на
посоченото отстояние;
У Открива се статистически значима зависимост между избрания за
подвижните пънчета и реални конструкции материал и отчетеното
гранично и вътрешно отстояние.
101
Табл. 9. Сравнение на данни от in vitro изследвания на различни автори -

отстояние между вътрешна повърхност на крепителя и подвижното пънче в
зависимост от приложения материал и производствена технология 1161)
M a rg in a l D is c re p a n c y
Sam ple D ro p * S ta n d a rd D ie F a b ric a tio n R e s to ra tiv e C o n v e n tio n a l S«ngle c ro w n /
S tu d y /G ro u p * fin O ut D e v ia tio n (p m ) T acK niqu a T e c h n iq u e M a te ria l F ixed D e n ta l P ro sth e sis
AJm aids al 7 1? 0 6S 94 *41 90 S to re d a CAD CAM /ir to n ia Pol yet her l u * d D *rn< ! P r o ttlw u i
C ontrol
A lm e td * r . «1 / 1? 0 SB 4 6 t » . 9 l D igital D ie CAD CAM Z irc o ria I U * d D * c t* l P r o r tlw th

F xp e n m e ria l
A ra d lo ti И аГ / IS 0 110 00 *4 7 00 S um » 01* P r* tt G to u O r e m i P o lyvin yl sdoxana S n g le C row n

C o rtro l (Press)
V « d o ( i e t al* / IS 0 116 00 *7 0 00 S to re d e CAD CAM G l m C rre m k P o lyvin yl sdoxana Single C row n
C o rtro l (CAD)
A re cfia ti at *1*®/ IS 0 7 П .0 0 *41 00 SI A Dia Press Class Ceramic Single C row n
b q m ir n e r ia l (Pr**s)
A r a c io ti a: al / IS 0 145 00 *7 4 00 У A D m. CAD CAM Class Ceramic Single C row n
Experim ental (CAD)
et j T V 1? 0 1S 1 0 0 ±10? B9 Sto r a Dla CAD CAM Masai A lloy Polyath ar Fixed D en tal Prosthesis
C o riro l (ID O
Kes4 e t * 1 7 1? 0 1S 406 t llS O O S to re d a CAD CAM Z irc o ria Pol yet bar Fixed D e n ta l Prosthesis
C o rtro l I D / )
K nJ et * T 7 12 0 U S 45 * 1 0 6 J 5 d g it a l d a CAD CAM M eta l A lloy t u r d D *rd « i H n d h r u t

F xpeom ental (D O Q
KnJ et * T 7 1? 0 160 75 t 1 17.74 d g tta l d a CAD CAM Z irc o ria Fixed D e n ta l Prosthesis
F-ipenmer :<d (D O / )
SeHbach e t i ( 7 10 0 44 00 122 00 S to re d e Cast M e ta l A lloy P o lyvin yl sdc>xane Single C row n
C o rtro l (15 сега)
Seelbacb f t a lM/ 10 0 56 00 * 5 00 S to re d e CAD CAM Z irc o ria P o lyvin yl sdoxana Single C row n
C on trol ( is Lav*)
Sealbach a t a l** / Ю 0 S6 00 1 56.00 S to re d a Cast M e ta l A lloy P o lyvin yl sdoxana Single C row n
C o rtro l (?s сега)
Seal bach at * Г / 10 0 I S 00 * 7 0 0 S to re d a CAD CAM Z irc o ria Po lyvin yl sdoxana Single C row n
C o rtro l Os la va )
Seal b a rb a t * Г / 10 0 M 0 0 ♦ 20 00 d Q ita l d a CAD CAM Glass Ceramic S n g l# C row n
Fxpe rim e n tal (Cerec)
Seal b a rb a t *1 / 10 0 7 9 00 1700 d g ita l d a CADCAM Z irc o ria Single C row n

tx p a n m e rta l (la va)
SeHbach a : a l " / 10 0 SO 0 0 1 1 7 0 0 D igita l D ia CAD CAM Z k c o r ia Saigle C row n
P xp a n m e n tjl (iTavo)
S va rb o rq a t al 7 10 0 117.00 ±11.60 S to re d a CADCAM M e ta l A lloy P o lyvin yl sdoxana hexed D e n ta l Prosthesis
C ontrol
S va rb orq a t al 7 10 0 95 00 * 6 70 d g ita l D ie CADCAM M e ta l Alloy Fixed D en tal Prosthesis
fcxpenm er tel
Tldeheg a t a l‘ 7 0 0 167 0 0 *6 9 00 S to re d a Press Class Ceramic P o lyvin yl sdoxana Single C row n
C o rtro l
r id fb a q a t al / 0 0 *9> 00 * 6 9 0 0 D ig it*! CM* CADCAM Z irc o ria S n g te C row n

P xp e n m e ria l
f l a m Oral)
hd eh eq at d 7 9 0 17 6 0 0 t6 ? 00 D lQ iti! D i* CADCAM Z irc o n a Single C row n
Fxpe rim e n :el
(LAVA Oral)
Tideheq a t d " f 9 0 *9 0 0 0 * 5 4 0 0 S to re d a CADCAM Z irc o ria P o lyvin yl sdoxana Single C row n
C o rtro l
(jfe r o I V S to re )
Tideheg at al / 9 0 195.00 iSO OO S to re d a CAD CAM Z irc o ria P o lyvin yl sdoxana A n g le C rown
C o rtro l
(LAVA die S tore)
S j - cv tv d« U»1 1Щ, x . t x л я 2*>2 i t * M iD-CiM f » d f to n g r 9«u ireti: IDZxnO'Kl а б о н а т ir u r m .

00 CeG-nect (3%’Г л тог fliu irdai 0 0 /aOfftct d«лmt*on 2trc<mm
102
Габл. 10. Сравнение на данните от in vitro изследвания $а точност на

границите на завършени неснемаеми протезни конструкции в зависимост от
приложения материал и производствена технология |161|
Marginal O iM rtpM K y
S a m p le D ro p t S ta n d a rd O la F a b ric a tio n A a tto vatnre C o n v e n tio n a l S in gle С /ow n.
* w d y * ir o u p Swe Out Damnation (ц и » T ech n iq u e T echnique M a te ria l Im p re tiv o n F ixed D e n ta l P ro * th e и»
« I lM id t « Т / 1} 0 6 5 ) ) < )? 7 7 Stona Die CAD CAM Л con i a Polyethw fix e d D ental Prosthesis
C o re d
A liw d i m. d i 12 0 0 96 t ) 6 75 D igita l Dia CAD CAM /а с o n a F ua d D ental Р»
tx p e n m e rtd
An ec al V TO 0 92 67 * T ) 94 S to re Ole CAD CAM /а с о n a Polyvinyl vlo x a re Single Crown

Con trot
An a t a f V 10 0 ’ 01 OS < 1 4 6 7 SI A Dw CAD CAM Лае o n a Sr*gle Crown
A n e t^ V TO 0 109 55 tIS S O O ig itjl Die CAD CAM /а с o n a Skrgle Crown

tx p e n m e r.d <#*oi
AracAoti a t d 7 IS 0 40 00 * 9 00 Stona Dta P ra tt Glass C aram c Polyseryl « b a r e Sa»gle Crown
C ontrol # > !*» )
A ra c io ti at d 7 IS 0 7600 < 2 )0 0 Stona D la CAD CAM Glass Caiamtc Pdyvvnyl t b d r v Sasgle Crown
C ontrol (CAO)
A re d u jt. a t d 7 «1 0 7 5 0 0 < 15 00 SLA Dia P ra tt C U u C v a m it S rg W Crown
iP re u ;
Anacftoti at d ' V IS 0 74.00 < 26 00 SLA Dia C AD CAM Glass Car amte Sxrgle Crown
b p a n m a r td (CAD)
KrxJ at d ‘ 7 12 0 90 64 < 90 6* Stona D ia CAD CAM M atal Alloy Polyetbe» fix e d D ental P roehesn
C ontrol f O Q
Feed at а Г / 12 0 14’ 0 * * 1 * 1 1 » S to re D ie CAD CAM /a c o n a Polyether fix e d D ental Proehews

C ontrol f D Z )
K nJ at аГ У 12 0 5*90 t i i y T D»g»tal Dia CAD CAM M ata l * l o y fix e d D ental P ros hews
L 4 > en m e ntd (D O G
K»d M « ("/ 12 0 1 7 7 2 ) <66 07 D igita l Dia CAD CAM /a c o n a f e e d D ental Prosthesis
(D D f)
Ng at а Г / IS 0 74 0 0 <47 00 Stona D ia P ra tt Class Cavamtc Polyvinyl alo xa re S irg le C ro w r
C ontrol
Ng at d ' V IS 0 4000 <2500 D ig iu l Dia CAD CAM C>le ts C e n i K Sasgle C ro w r
bg > en m a ntd
M b a h a t a l“ / TO 0 WOO <25 00 Stona D ia C at! M atal Alloy Polyvinyl aloxane Sasgle Crown
C ontrol ( l l care)
Seelbaib a t a l“ / TO 0 1 ) 0 0 <19 00 Stona D ia CAD CAM /a c o n a Polyvinyl aloxane S irg le Crown
C ontrol <1» Lava)
S aalbath a t a l“ / 10 0 60 00 < 2 9 0 0 Stona D ia Gatt M atal Alloy Pofyvroyl aloxane Se'gie Crown
C ontrol p i cava)
S e d b a th a t *1“ / TO 0 60 00 1 10 00 S to re D ie CAD CAM /a c o n a Polyvinyl e b u n v Se'gie Crown
C ontrol Q \ la v a )
Sm Umc H a lw/ 10 0 Ю 00 s ' 70 0 D igita l Dia CAD CAM C la tt Car antic Se'gie Crown
b p *« m *ru l (C « *0
SeM boih a t a l“ / 10 0 46 00 < 25 00 D igita l Dia CAD CAM /a c o n a Se'gie Crowe'
b p e n r o e m d (la va)
s a d b a th a t a l*V to 0 41 00 i 1 6 0 0 D igita l Dia C AD C AM /a c o n a Se'gie Crown
txp a rim e rid tiTgro)
Sva rb org at d ‘V to 0 6 9 0 0 <12 40 Stona D ia CAD CAM M a d Alloy Polysanyl aloxane fix e d D ent d Protthesrs
C ontrol
W anb ot 9 at a t*'/ 4400 <820 D igita l Dia C AD C AM M at d Alloy f n e d Dent d Ptovhesis
TO 0
tx p e r a n e r td
17000 <9 4 0 0 Stona D ia P ra tt G la itG a ra m c Polyvinyl aloxane Single C ro w r
T idal'ag a t d * 7 9 •
Control
CAD C AM /a c o n a Se'gie C ro w r
ТмЬЬад at d 7 9 0 1Ж 0 0 j 5900 D is ta l Dia
b p a rv n a rtd
•T aro Oral)
D igita l Dia CAD C AM /a c o n a Sasglv Crown
Г кЬ Ь ад аиГУ 9 0 '0 7 00 < 47 00
tx p artnantd
CAVA Oral)
C AD C AM /a c o n a P o ly v iry l e*o xare •*-<,1» C ro w r
Tkfrbag a « 9 0 115 00 t J 7 00 S to re Ole
C ontrol tT e ro Dra Stona)
T td * K ) и K 7 9 0 1 1 )0 0 < 4 8 0 0 S to re D ie C AD C AM /a c o n a Polyvinyl aloxana Se'gie Crown
C ontrol • AV A Stona)________________________________ ______________________________________________________________________
iP »<T»*fH>qu*ctwra 4 l© « T « r» ro $.«. 1 » ) v * t * l r o w ? » •? ищ , i r t « 4 U 'D-C»«ro v e r s А р :./в б о п 6 e w M U ' >^

POX* Paget J'fUH or 9«m nr«o РРг-Prect d* tzet jr /rceng
103
ФРЕЗОВАНЕ НА НЕСНЕМАЕМИ ПРОТЕЗНИ КОНСТРУКЦИИ
Компютърно моделираният виртуален модел на бъдещата

неснемаема протезна конструкция в CAD-звеното се изпраща електронно
към фрезовъчната машина, част от CAM-звеното, за да бъде
материализирана - изрязана (фрезована) от блокче материал.
Материалите могат да бъдат восъци, полимери, метали и метални
сплави, керамични материали /керамики, подсилени с алуминиев или
циркониев оксид/ [17]. Изборът на материал се прави още с планиране на
лечението заедно с пациента.
Различните CAD/CAM системи работят с различни материали след
настройване на параметрите. Според производствения метод, който е
заложен в системата, CAD/CAM могат да бъдат:
• In-office системи (системи до зъболекарския стол) - основно приложени
в модификациите на системата CEREC. Те могат да сканират
препарирания зъб интраорално и след избор на подходящи материали
ЛДМ може да произведе конструкцията чрез фрезоване и да я постави в
рамките на същото посещение. Или както се превежда този термин в
българската научна литература - конструкции, произведени до
зъболекарския стол [5, 63].
• Лабораторни CAD/CAM - това са индиректни системи, които с
помощта на лабораторен скенер заснемат работен модел или подвижно
пънче на изпилен зъб, каквато е например CEREC-in lab.
• Отворени CAD/CAM системи - те могат да работят с външни
лаборатории, като приемат или изпращат данни с помощта на интернет.
Предимствата им са, че позволяват избор на най-подходящ софтуер за
дизайн, както и на най-подходяща производствена технология [112]
г Първата in-otfice система е CEREC, създадена през 1985 год., само пет
години след представянето на дигиталния скенер от Prof. Dr. Wermer
Mormann в Швейцария през 1980 год. [120, 121]
> До 2003 год. системата е усъвършенствана с модификациите CEREC 2,
3, както и CEREC 3D, лицензирани от Sirona D Systems.
'r Lava IM Chair C D Oral Scanner (C.O.S.) е създадена от Brontes
I echnologies в Лексингтън, Масачузетс, и лицензът е придобит от ЗМ
ESPE през 2006 год. Продуктът официално е представен през 2008 год.
^ Cadent iTero (Cadent, Carlstadt, NJ) представят през 2007 год. iTero на
пазара
104
> E4D Dentist system се появява през 2008 год. и е продукт ма D4D
Technologies LLC (Richardson, ТХ)
> CEREC АС е позната от 2009 год. Това е отворен тип система [63].
Компонентите на CAM-звеното са разработени по-рано от тези на
CAD. За баща на CAD/CAM технологията се смята Patrick J. Hanratty [32] .
През 1957 год. той представя изобретението си PRONTO, което е първата
софтуерна CAM-програма, използваща устройство с програмиран цифров
контрол.
Първоначално компютърният дизайн останал на заден план, като
акцентът паднал върху самото изработване чрез САМ. Впоследствие
софтуерите и машините на CAD и САМ трайно се обвързват, което дава
тласък на развитието на цялостната технология [165].
За първи път CAD/CAM е приложен в авиационната и
автомобилната индустрия през 60-те години на миналия век [63]. В
денталната медицина технологията се внедрява десет години по-късно. За
пионери в разработването и внедряването на тази съвременна технология в
денталната област се смятат Dr. Duretin, Dr. Mormann, Dr. Andersson.
През 1971 год. Dr. Duretin представя системата First dental
CAD/CAM, а през 1983 год. - възстановявания, произведени с нея [137].
На Dr. Mormann [102] принадлежи първият търговски дентален
CAD/CAM - CEREC, през 1985 год. Появата на тази система била наистина
впечатляваща с демонстрираните възстановявания, произведени в рамките
на деня.
В средата на 90-те години Dr. Andersson представя системата Ргосега
[124].
През същата 1985 год. за първи път пред публика е направена
демонстрация на фрезоване на коронка в извънлабораторни условия.
В практиката, включително и в България, вече са навлезли отворени
CAD/CAM системи от последно поколение за многоосно сухо и мокро
фрезоване. Те позволяват (като Tizian CAD/CAM на MANI Shiitz Dental)
използването за фрезоване на всякакви материали за протезни конструкции.
Работят и с получени файлове от външни дентални практики и лаборатории.
Машините от това поколение от отворен тип с многоосно (.■>- и 4- и
5-осно) сухо и мокро фрезоване са подготвени да посрещнат и материали от
бъдещото и едва ли ще останат само до версия 5.
105
Фиг. 60. Система от отворен тип - скенер, софтуер и апарат та фрезоване

(Tizian CAD/CAM на MANI Shut/ Dental) |190|
3D-nPHHTMPAHE-ТЕРМИНИ И ТЕХНОЛОГИИ
Производствените технологии в зъбопротезирането през последните

30 години се развиват в посока цифровизация, виртуално моделиране и
визуализация и прилагане на адитивните технологии.
Терминът адитивни технологии идва от английски (acid - глагол,
означаващ добавям, прибавям). Дефинира се като „процес на добавяне на
материали с цел изработване на обекти по данни от ЗО-модел, обикновено
слой върху слой, обратно на субтрактивните производствени методи”. Това
определение е дадено от American Society for Testing and Materials / ASTM/
[69, 125].
Прибавянето на всеки следващ слой върху предходния се
осъществява за сметка на процеси на стопяване, напластяване или
полимеризация. Те са в основата на разнообразните технологии за добавяне
на материал, създадени от инженерната наука.
През 2009 год. Международният комитет на една от най-големите
организации за стандартизация ASTM категоризира всички ЗО-технологии
в седем основни групи. От тях технологиите с приложение в
биоматериалите са [43]:
• Лазерно водено биопринтиране
• Селективно лазерно синтероване
• Стереолитография
• Напластяване на материал
• Роботизирано напластяване/ роботизирано леене
106
• 3D графично изграждане/директен мастилен печат
Най-широко прилагани в денталната медицина са

стереолитографията, технологията с напластяване на материал,
селективното електронно-лъчево стопяване, лазерно-праховото формоване
и мастиленоструйният печат [64, 65, 125].
Изработването на реалната дентална конструкция с помощта на
послойна техника започва с разделянето на виртуалното изображение на
срезове в софтуерната програма на звеното за дизайн CAD. По-нататък
следва производствен процес, който изключително напомня принтирането
върху хартия с тази разлика, че тук е слой върху слой (Фиг.61). Това е дало
основание процесът да бъде наречен ЗО-принтиране [59, 156].
CAD M o d e l............ .... ................................................. 3D Object
3D Cad .STL Slicing Layer Slices & 3D 3D

Model File Software Tool Path Printer Object
Фиг. 61. Процес на ЗО-принтиране |97|
Терминът се е наложил като събирателно понятие на цялото

разнообразие от възможни технологии чрез добавяне на материал и заради
краткостта си на обозначаване.
В научната литература се срещат и други термини за същия процес
[39, 69, 81, 167]:
• Бързо прототипиране /rapid prototyping/
• Бързо производство rapid manufacturing/
• Послойно изграждане /layered manufacturing/
• Свободно производство freeform fabrication
ЗО-принтерите са устройства, които изработват реални триизмерни
обекти по дигитални данни чрез печатане слои върху слой. le Moiai да
107
правят физически модели на виртуални обекти, които са моделирани в <

софтуерната CAD-програма или сканирани в ЗИ-скенер.
Стереолитографията е първата изобретена адитивна технология за
производство на прототипи, работни модели и модели за леене [87]. Неин нг
създател е Charles Hull. Едно от основните приложения на ви
стереолитографията става причина за навлизане и утвърждаване на термина вн
„rapid prototyping", с който впоследствие се назовава цялата група на вг
технологиите с добавяне на материал.
Днес 31>принтирането е утвърдена технология с разнообразно of
приложение в ПДМ, което прогресивно се развива през последните години, ,н
тъй като пести време и гарантира идеално прилягане на протезните зт
конструкции. Не на последно място в качествата му на съвременна ef
технология може да се добави и икономията на ръчен труд [45].
Важно предимство па адитивните технологии са възможностите им i
да произвеждат обекти от разнообразни материали, използвани в а
зъбопротезирането: пластмаси, композити, метали и сплави с плътна bi
структура и предсказуема повърхностна грапавост [65]. Новите технологии N
позволяват да бъдат изработени сложни геометрични форми без е;
ршобходимост от специално настройване на CAM-звеното, както и н
употребата на различни материали в различни части на един и същ обект г:
под непрекъснат контрол [39].
По гшстоящем в ПДМ най-често прилагани са SLA, 1JP, SLS и FDM
/Fused deposition modeling/, като те се използват основно с метални сплави, .
пластмаси, керамика [39, 41]. Развитието на технологиите за послойно ! о
изграждане е разширило спектъра на приложения не само за изработване на i я
модели за леене, а и за истински физически обекти [80, 154].
По време на стереолитографията концентриран лъч от UV-светлина, ,1
насочен към ировърхността на резервоар с течен фотополимер, чертае I з
формата на обекта в него. Във всеки един момент слой от материала i в
полимеризира и се наслагва върху предходния слой до цялостното | с
послойно изграждане на обекта (Фиг. 62) [64, 125, 156, 157].
Първоначално SLA се възприема в медицината и денталната в
медицина като метод за производство на физически модели на части от г
човешката анатомия, планиране на хирургични процедури и изработване на в
индивидуализирани имплантати за заместване на черепни кости, под в
наочницата и др. Сега тя се прилага и за изработване на хирургични водачи,
108
временни корони и мостове, восъчни и пластмасови прототипи за леене

[125, 157].
Фиг. 62. ЗО-принтиране чрез стереолитографски процес и различни видове

изработени конструкции |65|
Процесът на изработване чрез напластяване на материал се използва

основно за изработване на восъчни прототипи за леене. Той представлява
изтласкване на термопластичен материал през загрята дюза или се
шприцова от резервоар. Прилагат се няколко вида полимери с различна
здравина и термични свойства. По време на производствения процес
изграждащият се обект се поддържа от опори от водно разтворим материал
[146, 157].
Порести метални обекти могат да бъдат изработени чрез селективно
стопяване на прахови метални частици с електронен лъч (SEBM) слой
върху слой в условията на вакуум [125]. С тази технология се използват I о-
Сг и Ti-6A1-4V сплави, както и Ti. Точността на произведените по този
начин изделия варира в диапазона 0,3 - 0,4 мм, а повърхността им се
характеризира с висока грапавост (Ra 25 микрометра). Ето защо SEBM е
приложима главно за индивидуализирани имплантати, за целите па лицево-
109
челюстната хирургия и е неподходящ процес за изработване на корони и

мостови протези [125].
Лазерно-праховото формоване включва SLS и SLM. При него
слоеве от разпратен материал се натрупват един върху друг до изграждане
на реално копие на ЗО-модел чрез компютърно насочван лазер [156].
Названието селективно лазерно синтероване се използва при работа с
полимери и керамични материали, а процесите за обработка на метали и
метални сплави са известни като селективно лазерно стопяване (Фиг. 63)
или директно метално лазерно синтероване (DMLS) [125, 156].
Фиг. 63. Възможностите на SLM-технологнята: дентални конструкции

произведени от Со-Сг сплав, и череп с порьозна структура, произведен от Ti
|65|
Описаната технология е широко приложима в ПДМ поради

разнообразието от материали, които могат да бъдат използвани
термопластични полимери, восъци за леене, метални материали (титан и
неговите сплави, кобалтхромови сплави, неръждаема стомана), керамични
материали и термопластични композити (Фиг. 63) [104, 159].
При мастиленоструйния печат (1JP) миниатюрни мастилени капчици
се изтласкват и попадат върху субстрат. В ролята на мастило могат да бъдат
използвани различни пигментни разтвори на водна основа и свързващи
вещества с керамична суспензия. Методът е представен в някои научни
изследвания с приложение за изработване на циркониеви възстановявания.
Друга разновидност на IJP е послойно изграждане чрез накапване на
полимер и последваща UV-светлинна полимеризация на всеки слой.
Модификацията намира приложение в изработването на хирургични и
opIодонтски водачи, предпазни шини и приспособления за лечение на сънна
апнея и дублиране на работни модели [80, 125, 157].
110
Разнообразието от технологии за добавяне на материал прави 3D-

принтирането приложимо за изработване на различни конструкции не само
в протетичната, но и в много други области на денталната медицина
ортодонтия, хирургия, орална имплантология (Фиг. 64).
Фнг. 64. Последователност на етапите в изработването на мостова протеза по

SLM-технология: оптичен отпечатък и интраорален скенер, виртуален 31)-
модел, апарат за селективно лазерно стопяване; вид на мостовата конструкция
ведната след селективното лазерно стопяване от Со-Сг сплав |65|
През последните години реалното приложение на ЗО-принтирането

в протетичната дентална медицина нараства и е на път е да се превърне в
рутинен метод [49, 88, 154] заради своите предимства пред
конвенционалните и субтрактивните технологии. Бързото прототипиране е
намерило своето място в изработването на скелети на снемаеми и
неснемаеми протезни конструкции, пластмасови и восъчни прототипи за
леене, временни конструкции, конструкции от цирконий, цели протези,
хирургични водачи за имлантологията и лицево-челюстни протези, както и
в планирането на лечението[83, 157].
Технологията за послойно изграждане, конкретно
стереолитографията, е направила възможно автоматичното машинно
изработване в един работен цикъл на множество восъчни прототипи за
различни конструкции, съкращавайки производственото време на
лабораторията. Времевото предимство е важно за сроковете и на пелия
лечебен процес и отговаря на изискванията на пациентите да получат
необходимите възстановявания бързо и качествено.
Методът се използва и за изработване на индивидуални лъжици,
временни коронки и мостове, частични и цели снемаеми протези,
профилактични шини и пособия, хирургични водачи и други в ПДМ (Фиг.
65 и фиг. 66).
111
Фмг. 65. а) Восъчни прототипи, иротведени чрез ЗО-принтиране. Ь)

Четиричленни мостови протези, произведени от Со-Сг сплави чрез SLM (1 -
външен вид на конструкцията веднага след принтиране; 2- след механична
обработка; 3 - след песъкоструене) [97|
Други технологии за ЗО-принтиране, като селективното лазерно

стопяване/селективното лазерно синтероване (SLM/SLS), позволяват
директното изработване на протези от метални сплави без необходимост от
предварително изграждане на прототип за леене. При този подход се
спестява времето, необходимо за подготовка и леене на восъчен обект,
което е задължително при конвенционалното изработване на дентални
конструкции от метал. С това се елиминира рискът от грешки, особено в
случаите на изработване на сложни метални обекти, каквито са протезните
конструкции [44, 154, 157].
112
А Д И Т И В Н И Т Е Т Е Х Н О Л О Г И И - А Л Т Е Р Н А Т И В А В Л И Ц Е В О -
Ч Е Л Ю С Т Н О Т О П Р О Т Е З И Р А Н Е
Бързото прототипиране е алтернатива на конвенционалната кюветна

техника в производството на лицеви протези. Технологията позволява както
директно послойното им структуриране, така и изработването на форми
(калъпи) за тях, които могат да се използват многократно [55].
Приложението на адитивните технологии при изработването на цели
снемаеми протези все още е ограничено. Съвременните дигитални
технологии се използват в началото на процеса но изработката им - създава
се виртуален модел на обеззъбените алвеоларни гребени в положение на
централна релация чрез софтуер. Компютърната програма прилага 3D
графичните записи на изкуствените зъби. Следва бързо прототипиране на
формата, в която ще се изработи реалната бъдеща цяла протеза по
конвенционални методи [153, 154, 157].
Технологията на принципа на мастиленоструен печат /ПР/ намира
своето приложение в ПДМ за изработването на циркониеви
възстановявания. На този етан на развитие обаче адитивните технологии в
изработването на изцяло керамични протезни конструкции се намира в
експериментален етап [157].
Основните предимства на бързото прототипиране на протезни
конструкции са същественото понижаване на технологичното време и
цената на крайния продукт. От друга страна, новите технологии
благоприятстват комуникацията между зъботехническа лаборатория и
дентална практика. Не на последно място, те елиминират недостатъците на
конвенционалните отпечатъчни техники и материали с възможността за
сканиране на протезното поле и директно изработване на работен модел или
конструкция. Работните модели вече не заемат реална плот в денталната
практика и зъботехническата лаборатория, а са папка в компютърния
харддиск.
Изброените предимства на адитивните технологии са бъдеще на
дигиталната протетична дентална медицина и ще заместят много етапи, а
може би и целия конвенционален процес на ръчно изработване на протезни
конструкции. Ролята на специалистите в производствения CAD САМ
процес ще се съсредоточи в етапа на визуализацията.
113
С Р А В Н Е Н И Е Н А Т Е Х Н О Л О Г И И Т Е Ч Р Е З О Т Н Е М А Н Е И
Д О Б А В Я Н Е Н А М А Т Е Р И А Л
Първите CAD/CAM системи, въведени в денталната практика,

функционират на субтрактивен принцип, тоест на отнемането на материал.
При него протезната конструкция се произвежда чрез изрязване или
фрезоване с диамантени режещи инструменти от предварително подготвено
блокче материал в компютърно контролирана фрезовъчна машина [125, 157,
169]. В нея предварително е зададено прецизното движение на режещите
инструменти при изрязването на материала. Технологията се прилага за
изработването на метални и керамични коронки и мостове, както и скелети
на снемаеми протезни конструкции.
Фпг. 67. Гипсови работни модели, отляти но конвенционален отпечатък и

подготвени за лабораторно сканиране - а) горна зъбна редица; б) долна зъбна
редица
Фш. 68. Вирту ален 3D работен модел - точно дш итално копие на

гипсовите работни модели
Фш. 64. Изображение на виртуалния дизайн на бъдещите коронки, създаден в

компютърния софтуер на CAD модул
114
Фиг. 70. Завършени цели обвивини корони от керамика на основата на

циркониев диоксид чрез фрезоване
Фиг. 71. Завършени цели

обвивни корони от Со-Сг
сплав чрез фрсзовани по
същия виртуален 3D проект
Основно предимство на субтрактивното производство е

възможността за изработване на сложни по архитектура изделия в
съкратени срокове, които е трудно или невъзможно да се реализират чрез
конвенционалните методи [65]. Съвременни разновидности на
първоначалния замисъл на технологията - фрезоване, са [125, 164]:
• електрично /electrical discharge machining/
• електрохимично /electrochchemical machining/
• електроннолъчево /electron beam machining/
• фотохимично /photochemical machining/
• ултразвуково /ultrasonic machining/
• лазерно рязане /laser milling/, което е процес на отнемане чрез лазерна
аблация
Някои от ограниченията на технологията са свързани с точността на
прилягане на вътрешната повърхност на конструкцията към препарираните
зъби, което зависи от размера на най-малкия възможен инструмент,
неикономичност поради генерирането на технологични отпадъци oi
115
изходния материал [125]: кратка експлоатационна годност на фрезите;

възникване на микроскопични пукнатини по керамичната повърхност при
фрезоването на този крехък материал [157].
Несъвършенствата на субтрактивните технологии могат да бъдат
преодолени чрез прилагането на адитивната технология като алтернатива
[69].
/**>
U
с '
*Гу , * .
Т* %.(!•'•
О С»
о е •
. >» ОМ W
Фиг. 72. Завършен виртуален анатомичен дизайн, който във вид на .stl файл се
пренася в 3П-принтер за изработване на реалните конструкциите по адитивни
технологии
ЗИ-принтирането предлага редица предимства пред традиционните

и субтрактивните методи.
• Изработка на изделия със сложна форма и плътна или пореста
структура
•
Възможност за задаване на повърхностната грапавост
•
Производство с почти безотпадна технология
•
Контролируем метод, лесен и относително бърз
•
Предвидими качествени параметри на крайното изделие
•
Разнообразие на технологии и материали в изработката на голям
спектър дентални конструкции
Безспорните предимства на ЗО-принтирането са довели до
прогресивното развитие и многообразно приложение в протетичната и
116
денталната медицина като цяло през последното десетилетие. На тях

принадлежи и бъдещето на тьбонротезирането.
Няма да е далеч вероятно денят, в който съвременните технологии
ще направят възможно и изпиляването да се превърне в компютърно
направлявана клинична манипулация чрез софруера на CAD-модула с
ултрамодерни турбинни наконечници с вградена оптична система за
сканиране. Засега това звучи фантастично и нереално, но огромната крачка,
направена в доскоро изключително рутинни и ръчни манипулации, дава
оптимизъм, че и това ни предстои.
117
Дигитална протетична дентална медицина ен
ЗАКЛЮ ЧЕНИЕ
Дигитализацията на протетичната дентална медицина е огромната бт

технологична крачка, която е направена, както стана ясно дотук.
Изобретяването и въвеждането на революционното ново като техника и и
технологии обаче изисква точно толкова, дори и по-голяма стъпка да бъде л
направена от практикуващите специалисти по дентална медицина, без : з
значение на възраст и пол.
Класическите технологии са като стара и удобна дреха, която трудною*
можем да изоставим. Но докога? Всяко нещо има начало и край, особено 'Oi
ако е изтласквано от друго, което не просто си проправя път, а идва мощно oi
и невъзможно за спиране, каквито са новите технологии като«о
дигитализацията в професията и живота.
Дълг на образованието и по-специално на висшето образование по oi
специалността е да изостави говоренето за компютърна грамотност. Време ш
е дефицитите на поколенията от недалечното аналогово време да бъдат п
наваксани с обучение, включително и като самостоятелна учебна Б1
дисциплина, защото дигиталният подход не е само в един етап, в една Б1
специалност, а глобално бъдеще за всички в утрешния ден.
Хайде да си спомним, че съвсем, ама съвсем доскоро телефонната б
ни комуникация беше сведена до стационарен телефон с аналов сигнал.
Вярно е, че тогава не знаехме що е то аналогов сигнал. За дигитален изобщо о
не бяхме и чували.
Сега и невръстните българчета сърфират във виртуалното
пространство, скролват, шерват ... и са винаги on-line. Усещам скептичния и и
строг поглед на радетелите за чист български език. Не приемам новите думи н
в съвременния речник, но той е горчива илюстрация за закъснението на
съвременния български език да потърси, намери и популяризира нови и
български думи, които да бележат новите технологии.
Иначе просто ще спрем да се разбираме, докато си говорим!
Признавам, това беше най-големият страх, докато пишех книгата. , i
Знам ли? Ако я кажа на български, където я има, дали няма да се приеме rj
като твърде ненаучно. Казвайки я като чуждица, не знам дали другите s
извън темата, професията и науката биха ме разбрали.
Но говорех за обучението. Наложително е, задължително е, още от
днес и в новите учебни програми новите технологии да започнат да се
изучават не само с предимствата, които безспорно дават в денталната ни

практика / а беше толкова просто - зъболекарска!/, но и на български. Все
заради страха ми, че утре може да си говорим, без да се разбираме и да
ползваме помощта на google translate, речник или посредник.
Да не чакаме утре, да започнем от днес!
119
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Ангелова С. Конвенционални и цифрови отпечатъчни методи в

неснемаемото протезиране.МУ - Варна. 2016, стр. 14
2. Бердоносов С.С., Бердоносов П.С., http://Megabook.ru/article/EBponm~i
3. Боснев И., Шарков Н„ Маслинкова Ж.. Български зъболекарски съюз -
105-годишна история. Алманах. София, 2010, 15 стр
4. Василева Р. Фотография в съвременната протетична дентална медицина.
МУ - Варна, Дисертационен труд, 2017
5. Вутов М., Кисов Хр., Тодоров Г., Делчовски П. И Цалов Г. Вставки,
второ издание, 2013, София, стр. 39
6. Гогушев К., Абаджиев М., Георгиева К., Денков И. Интраорални
сканиращи системи, базирани на принципа на активна триангулация,
използвани в съвременната протетична дентална медицина. СДК и НУС,
2017, vol.16, стр. 8
7. Джендов, Д. Неснемаеми протезни конструкции от Со-Сг сплави,
изработени чрез технологии с добавяне на материал, МУ - Варна. 2017,
стр. 3 8 -4 4
8. Дикова Ц., Дентално материалознание, Част 1, МУ-Варна, Варна, 2014
9. Дикова Ц., Дентално материалознание, Част 2, МУ-Варна, Варна, 2015
10. Иванов С. Материалознание за зъботехници. Пловдив, 2016
11. Йорданов Б. Имплантатно-протезна реставрация с мостови
конструкции. Изследвания в системата имплантати-естествени зъби-
мостови протези. Дисертационен труд за присъждане на
образователната и научна степен “доктор”, София, Стоматологичен
факултет, 2004
12. Калъчев, Я. Оклузално налягане и напрежения в пародонта анализ и
насоки за клинично приложение. Пловдив, 2003
13. Катрева И. Предимства на алфа-адреномиметичните деконгеетанти
пред конвенционалните химични агенти за гингивална ретракция с цел
избягване на нежелани системни странични ефекти. МУ - Варна, 2015
14. Кисов, X. Стоматологична керамика. Част 1. Основни принципи,
материали и инструментариум. София, Индекс, 1997, 78-79
15. Кисов,Хр. Отпечатъчни материали и отпечатъчни методи в
неподвижното зъбопротезиране. София. Индекс. 1998
120
16. Кисов Хр. Изпиляване на зъоите за керамични и металокерамични

коронки, 2005, София, стр. 13-16
17. Кисов, Хр. Керамични фасети: клиничен и лабораторен протокол.
Пловдив, 2008
18. Кисов Хр. Стоматологични цименти и техники за фиксиране на
протезните конструкции, „Непрекъснато усъвършенстване”, София,
2008,216c
19. Лебеденко, И.Ю. А.Б. Перегудов, С.М. Вафин, «Компьютерньге
реставрационна технологии в стоматологии. Реальность и
перспективи», // Стоматология для веех., №1,2002
20. Милев, М. Естетическо възстановяване в съвременната дентална
медицина през погледа на зъботехника. МУ - Варна, 2017
21. Папанчев Г. Повдигане на пода на максиларния синус с латерален
достъп. МУ -Варна 2016, стр. 108- 126
22. Попов Н., Ликов Ч., Георгиев Г. Клиника на ортопедичната
стоматология. Учебник за студенти по стоматология, ред. Н. Попов,
Медицина и физкултура, София, 1984, 352
23. Попов Н., Абаджиев М. Ръководство за обучение по зъбопротезна
имплантология. Непрекъснато усъвършенстване ЕООД, 2009
24. Попов Н., Пеев Ст., Йорданов Б., Абаджиев М., Йончева И.
Зъбопротезна имплантология. Учебник и справочник за студенти,
специализанти и специалисти, ред. Н. Попов, Minerva, София, 2012
25. Ралев Р, Филчев А. Пропедевтика на протетичната стоматология.
София. 2000
26. Ряховский А.Н. «Цифровая стоматология». М.: ООО «Авантис», 2010
27. Ряховский А. Н. Уханов М.М , Материали, ггепользуемьге для
изготовления разборньгх моделей." Панорама ортопедической
стоматологии"2012
28. Симов М., Ц. Дикова, Г. Георгиев. Особености на технологията за
естетично възстановяване с тънки фасети - ламинири. Варненски
медицински форум. Том 2. 2013, Приложение 3, 256-261
29. Симов М. Технологии и материали в съвременното зъбопротезиране.
Варна, 2016
30. Типтон П. Съвременни възстановителни техники и пълна/частична
реконструкция на съзъбието.Избор на артикулатор и клинични етапи.
Dental Tribune Bulgarian Edition. Feb. 2017, 3-5
121
31. Филчев А. Протетична дентална медицина - клиника. Mind print. София.

2014; 27-28
32. Abadzhiev М, Todorov G, Kamberov K. Mandibular flexure - a reason for
chronic pain syndrome in edentulous patient restored with fixed Zr02
construction over implants, inserted in natural bone and bone graft area. Case
report. J of IMAB. 2017 Jan-Mar;23( 1): 1432-1440. DOI:
https://doi.org/10.5272/jimab.2017231.1432
33. Aeran H, Kumar V, Seth J, Sharma A. Computer Aided Designing-
Computer Aided Milling in Prosthodontics: A Promising Technology for
Future. 1JSS Case Report and Reviews 2014; l(l):23-27
34. Ajanii S, Bagheri-Tadi T. Barriers for Adopting Electronic Health Records
(EHRs) by Physicians. Acta Inform Med. 2013; 21(2): 129-134.
35. Alamri HM, Sadrameli M, Alshalhoob MA, Sadtameli M, Alsheri MA.
Applications of CBCT in dental practice: A review of the literature. GenDenti
2012:390-400
36. Al-Ani A,Bennani V, Chandler NP, Lyons KM, Tomson WM. New Zealand
dentists use of gingival retraction techniques for fixed prosthodontics and
inplants. NZ Dent J. 2010;106:92-6
37. Alghazzawi TF. Advancement in CAD/CAM technology: options for
practical implementation. Journal of Prosthodontic Research. 2016;60:72-84
38. Andersson M, Oden A. A new all-ceramic crown: a dense-sintered, high
purity alumina coping with porcelain. Acta Odontol Scand 1993;51:59-64
39. Andonovic V, Vrtanoski G. Growing rapid prototyping as a technology in
dental medicine, Mech Eng Sci J 2010; 29: 31-39
40. Anusavice KJ. Dental ceramics. In: Anusavice KJ, ed. Phillips’ Science of
Dental Materials. 12th edn. Saunders, 2003:655-719
41. Azari A, Nikzad S. The evolution of rapid prototyping in dentistry: a review,
Rapid Prototyping J 2009; 15: 216-225
42. Baba Rl, Konno Y, Ueda K, Ikeda S. Comparison of flat-panel detector and
image-intensifier detector tor cone-beam CT. Comput Med Imaging Graph.
2002 May-Jun;26(3): 153-8
43. Bandyopadhyay A, Bose S, Das S. 3D printing of biomaterials. MRS bulletin.
2015 Feb;40(2): 108-115
44. Bassoli E, Gatto A, Luliano L, Violentte MG.3D printing technique applied
to rapid casting, Rapid Prototyping J 2007; 13: 148-155
45. Beijing Da Xue Xue Bao., Liu XZ, Lu PJ, Wang Y. Research progress of
dental machinable materials, 2008 Dec 18;40(6):654-7. [Article in Chinese]
122
46. Benavides Е, Rios HF, Ganz SD, An CH, Resnik R, Reardon JT, Sohn DS
/2012. Use of cone beam computed tomography in implant dentistry: the
International Congress of Oral Implantologists consensus report. Implant
Dent. 2012 Apr;21(2):78-86
47. Besimo C, Jeger C, Guggenheim R. Marginal adaptation of titanium
frameworks produced by CAD/CAM techniques. Int J Prosthodont 1997; 10:
541-6
48. Bhambhani R, Bhattacharya J. Digitization and its futuristic approach in
prosthodontics. J Indian Prosthodont Soc 2013; 13(3): 165-74
49. Bibb R, Eggbeer D, Williams R. Rapid manufacture of removable partial
denture frameworks. Rapid Prototyping J 2006; 12: 95-99
50. Bremke M, Sesterhenn AM, Murthum T, A1 Hail A, Bien S, Werner JA.
2009. Digital volume tomography as a diagnostic modality of the anterior
skull base. Acta otolaryngologica, 129/10/, 1106-11 14
51. Brenan J. An introduction to digital radiography in dentistry. J Orthod
2002;29:66-69
52. Bumbaum N.S.,Aaronson N.B.,Stevens C.,Cohen B. 3D digital scanners:a
high-tech approach to more accurate dental impressions inside
Pent.,5(2009 )p.70-74
53. Cakli H, Cingi C, AY Y, Oghan F, Ozer T, Kaya E. /2012. Use of cone beam
komputet tomography in otolaryngologic treatments. European Archives of
Oto-Rhino-Laryngology, 269/3/, 71 1-720
54. Chan del S, Agrawal A, Singh N, Singhal A. Dentascan: A Diagnostic Boon.
J Dent Sci Res;4( 1): 13-17
55. Cheah CM, Chua CK, Tan KH. Integration of laser surface digitizing with
CAD/CAM techniques for developing facial prostheses. Part 2: Development
of molding techniques for casting prosthetic parts, Int J Prosthodont 2003; 16:
543-548
56. Chochlidakis KM, Papaspyridakos P, Geminiani A, Chen C'J. Feng IJ, Ercoli
C. Digital versus conventional impressions for fixed prosthodontics: A
systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent 2016; 116:184-190
57. Chu SJ, Trushkowsky RD. Paravina RD. Dental color matching instruments
and systems. Review of clinical and research aspects. J Dent 2010;38(Suppl.
2):e2-16
58. Cloyd S, Puri S. Using the double-cord packing technique ol tissue retraction
for making crown impressions. Dent Today. 1999; 18( 1):54-9
123
59. Cohen A. Vacuum forming applications using rapid prototyping technology, ,v

Object Geometries: White Paper; 2008. available at: :1j
http://www.tritech3d.co.uk/images/ contentitems/63_l_l .pdf
60. Cooper LF, Ludlow ME. The current impact of digital technology in ni
prosthodontics. Digital White Paper, American College of Prosthodontists. .2
2016, pp. 1-11
61. Csempesz F, Vag J, Fazekas A. In vitro kinetic study of absorbency of 3(
retraction cords. J Prosthet Dent. 2003;89( 1):45-9. doi: 10.1067/mpr.2003.61; 1
Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto J. Contemporary Fixed Prosthodontics. .2
4th ed. Mosby; 2006. p. 434-4
62. Czarnota J, Hey J, Fuhrmann R. Measurements using orthodontic analysis , 21
software on digital models obtained by 3D scans of plaster casts: Intrarater
reliability and validity. J Orofac Orthop. 2016 ;77:22-30
63. Davidowitz G, Kotick PG. The Use of CAD/CAM in Dentistry. Dent Clin N V
Am 2011 ;55: 559-70
64. Dikova Ts, Panova N, Simov M, Application of Laser Technologies in Dental Ii
Prosthetics. Int. Journal “Machines, Technologies, Materials”. 2011; 6:32-35
65. Dikova T, Dzhendov D, Simov M, Katreva-Bozukova I, Angelova S, Pavlova
D, Abadzhiev M, Tonchev T. Modern trends in the development of the з
technologies for production of dental constructions. J of IMAB. 2015 Oct-
Dec;21(4):974-981. DOI: http://dx.d0 i.0 rg/l 0.5272/jimab.2015214.974
66. Dikova Ts., Dzhendov D., Bliznakova Kr., Ivanov D., Application of 3D
Printing in Manufacturing of Cast Patterns, Proceedings / VH-th International
Metallurgical Congress, 9-12.06.2016, Ohrid, Macedonia; edited by Sveto c
Cvetkovski & Goran Nacevski.- Skopje: Macedonian union of metallurgists,
2016.-CD-ROM
67. Dinkova M, Dzhonev 1. 3D Archive in Dental Practice-A Technology of 3
New Generation, www.ijsr.net/archive/ v3il 1/T0NUMTQxMzM3.pdf
68. Dhir P, David CM, Keerthi G, Sharma V, Girdhar V. Digital imaging in r
Dentistiy: An overview. Int J Med and Dent Sci 2014; 3(2): 524-32
69. Dovbish VM, Zabednov PV, Zlenko MA. Additivnie tehnologii I izdelia iz ; j
metala, 57p.[in Russian]
70. D souza KM. Aras MA. Applications of computer-aided design/
computerassisted manulacturing technology in dental implant planning I Dent J
Implants 2012;2( 1):37-41
71. Duret f , Preston JD. C ADC AM imaging in dentistry. Curr Opin Dent j J
1991;1:150-154
124
72. Dzhendov D., Katreva I., Dikova T. Prosthetic treatment protocol with fixed
dental constructions made on 3D printed cast patterns. Archives of Materials
Science and Engineering. 2018 March;90( 1):33-40
73. Ebert J, Ozkol E, Zeichner A, Uibel K, Weiss O, Koops U, et al. Direct inkjet
printing of dental prostheses made of zirconia. J Dent Res. 2009
Jul;88( 7):673—676
74. E-manufacturing solutions, Dental, EOS GmbH, Electro Optical Systems,
Krailling/Munich, 10 p., www.eos.info (отворен на 28.05.2016r.)
75. Ertas, E, et al A Comparative Study of Different Radiographic Methods for
Detecting Occlusal Caries Lesions Caries Res 2014;48:566-574
76. Fasbinder DJ, Computerized technology for restorative dentistry. Am .1 Dent
2013:21:115-120
77. Fidanosk B. Digital Dental Radiography. 2007.
http://www.fidanoski.ca/dentistry/digital-dental-radiography.htm
78. Freedman GA, McLaughlin G: The color atlas of porcelain laminate veneers,
St Louis, 1990, Ishiyaku Euro America
79. Gaertner, C., Kordass, B, The Virtual Articulator: Development and
Evaluation. Int .1 of Computerized Dentistry 6, 11-23. 16: 53-60
80. Goiato MC, Santos MR, Pesqueira AA, Moreno A, dos Santos DM, Haddad
MF. Prototyping for surgical and prosthetic treatment, J Craniofac Surg 2011;
22: 914-917
81. Gosawi S, Kumar S, Lakhyani R, Bacha S, Wangadargi S. Lasers in
prosthodontics - a review, Journal of Evolution of Medical and Dental
Sciences.2012 Oct;l(4):624-634
82. Goswami R, Arora G, Priya A. CAD/CAM in Restorative Dentistry. A
Review. Br Biomed Bull 2014;2(4):591-97
83. Han J, Wang Y, Lii P. A preliminary report of designing removable partial
denture frameworks using a specifically developed software package, Int J
Prosthodont 2010; 23: 370-375
84. Hansen PA, Tira DE, Barlow J. Current methods of finish-line expocure by
practicing prosthodontists.J.Prosthodont 1999;8/3 :163-^0
85. Haring JI.Howertonlj. Dental radiography; principles and techniques, 2006,
3rd edition
86. Herman, GT, Fundamentals of computerized tomography: Image
reconstruction from projection, 2nd edition. Springer, 2009
87. Hull CW. Apparatus for production of three dimensional objects by
stereolithography, U.S. patent 4575330, U.S. Patent Ottice, March 11, 1986
125
88. Jeng JY, Chang KY, Dong DR, Shill HS.Tooth crown fabrication using
reverse engineering technology and model maker rapid prototyping system,
Rapid Prototyp J 2000; 6: 136-145
89. Jevremovic, D., T. Puskar, I. Budak et al. An RE/RM approach to the design
and manufacture of removable partial dentures with a biocompatibility
analysis of the F75 Co-Cr SLM alloy, Materials and technology 46 (2012) 2,
123-129
90. John GP, Joy TE, Mathew J, Kumar V. Fundamentals of cone beam
computed tomography for a prosthodontist. J Indian Prosthodont Soc. 2015
Jan-Mar; 15(1): 8-13
91. Kapos T, Evans C. CAD/CAM technology for implant abutments, crowns,
and superstructures. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29S: 117-36
92. Karl M, Shubinski P, Taylor T: Effect of intraoral scanning on the passivity
of fit of implant-supported fixed partial prostheses. Quintessence Int 2012,
43:555-563
93. Karlsson S. The fit of Procera titanium crowns. An in vitro and clinical study.
Acta Odontol Scand 1993;51:129-34
94. Katreva I, Abadjiev M, Simeonov S, Tivchev O, Doychinova M, Tonchev
TS. Application of «-adrenomimetic decongestants as chemical agents for
gingival retraction. Scr Sci Med Dent. 2015;2( 1): 17-23
95. Katreva I, Georgieva K, Simeonov S, Doychinova M, Tonchev TS.
Application of Xylometazoline for chemo-mechanical retraction of the free
gingiva. J IMAB. 2015;21(3):849-52
96. Katreva I, Abadzhiev M, Simeonov S, Tivchev O, Doychinova M, Bozukov
HR, et al. Research of the attitude towards the application of alternative
chemical agents tor gingival retraction among the dentists. Varna Medical
Forum. 2015;2(4): 107-11
97. Katreva I, Dikova T, Abadzhiev M, Tonchev T, Dzhendov Dzh, Simov M,
Angelova S, Pavlova D, Doychinova M. 3D-printing in contemporary
prosthodontic treatment. SSMD 2016; 2/1/,7-11
98. Katreva I, Doychinova M. Adequate gingival retraction as prerequisite for
tabrication ol precise fixed partial dentures-algorithm for clinical
implementation. SSMD 2017; 3/2/,42-46
99. Katreva I., Doychinova M. Adequate gingival retraction as prerequisite for
tabrication ot precise fixed partial dentures — algorithm for clinical
implementation. Scripta Scientifica Medicinae Dentalis, 2017;3(2):online
first
126
100. Kois JC, Phillips KM: Occlusal vertical dimension: alteration concerns,
Compend Contin Educ, 1997, Dent 18:1169-1177
101. Koralakunte PR, Aljanakh M. The role of virtual articulator in prosthetic
and restorative dentistry. J Clin Diagnost Res 2014 Jul;8(7):ZE25-ZE28
102. Kordass Bl, Gartner C, S6hnel A, Bisler A, Voss G, Bockholt U, Seipel S.
The virtual articulator in dentistry: concept and development. Dent Clin
North Am. 2002 Jul;46(3):493-506
103. Kruth J-P, Vandenbroucke B, Van Vaerenbergh J, Naert I, Rapid
Manufacturing of Dental Prostheses by Means of Selective Lsser Sintering/
Melting. In: Proceedings of the AFPR, S4. 2005
104. Kumar P, Kumar P. Modem Dentistry@Computerization Dot Com; An
epigrammatic sketch of the present scenario. J Adv Med Dent Sci Res
2013;1(1): 17-28
105. Lee SJ, Gallucci GO. Digital vs. conventional implant impressions:
efficiency outcomes. Clin Oral Implants Res.2013;224( 1): 111-115
106. Logozzo S.,Zanetti E.M.,Franceschini G.,Kilpela Caponi M., Govemi L.,
Blois L, A comparative analysis of intraoral 3D digital scanners for
restorative den tistry Internet J. med. Technol., 5, 2011
107. Logozzo S.,Zanetti E.M.,Franceschini G.,Kilpela A., Miikynen A..Recent
advances in dental optics-Part I:3D intraoral scanners for restorative
dentistry. Optics and Lasers in Engineering, 2014, 54, p. 203-221
108. Lowe RA. CAD/CAM dentistry and chairside digital impression making.
Dent Update 2008; Page 9
109. Ma FF, Flu XL, Li JH, Lin Y. Normal occlusion study: using T-Scan III
occlusal analysis system. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2013
Jun;48(6):363-7
110. Mack MR. Perspective of facial esthetics in dental treatment planning. J
Prosthet Dent 1996;75(2): 169—76
111. Maestre-Ferrin L, Romero-Millan J, Penarrocha-Oltra D, Penarrocha-
Diago M. Virtual articulator for the analysis of dental occlusion: An
update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012; 17(l):el60—63
112. Mantri SS, Bhasin AS. CAD/CAM in dental restorations: an overview.
Annals and Essences of Dentistry 2010;2(3): 123-28
113. Martignoni M, Schonenberger . Precision fixed prosthodontics: clinical
and laboratory aspects. Chicago: Quintessence, 1990, 580 p.
114. May KB, Russell MM, Razzoog ME, Lang BR. Precision ol fit: the
Procera AllCeram crown. J Prosthet Dent 1998;80:394-404
127
Дигитална протетична дентална медицина si
115. Mcmahon Ch., Browne J. CADCAM: Principles, Practice and

Manufacturing Management. 2nd edition: Part-I. 1998
116. Mcleod I, Heath N. Cone-beam computed tomography (CBCT) in dental If
practice. Dent Update 2008;35:590-98
117. Mistry GS, Borse A, Shetty OK, Tabassum R. Digital Impression System -
Virtually Becoming a Reality, J Adv Med Dent Sci 2014;2(l):56-63
118. Miyazaki T, Hotta Y, Kunii J, Tamaki Y. A review of dental САЕЮАМ:
current status and future perspectives from 20 years of experience. Dent li
Mater 2009;28:44-56
119. Mormann WH, Brandestini M, Lutz F, Barbakow F. Chairside computer-
aided direct ceramic inlays. Quintessence Int 1989;20:329-339
120. Mormann WH, Bindl A. All-ceramic, chair-side computer-aided
design/computer-aided machining restorations. Dent Clin North Am. 2002
Apr;46(2):405-26
121. Mormann WH. The evolution of the CEREC system. J Am De Assoc 2006;
137 (Suppl):7s-13s
122. Nakamura T, Dei N, Kojima T, Wakabayashi K. Marginal and internal Fit t
of Cerec 3 CADCAM all-ceramic crowns. Int J Prosthodont 2003; 16:244-
248
123. Nenitoi A, Czink C, Haba D, Gahleitner A. Dentomaxillofac Radiol. Cone | j
beam CT: a current overview of devices.2013;42:20120443
124. Nobel Biocare. History of Nobel Biocare.
https://www.nobelbiocare.com/intemational/en/home/company/about-
us/history.html
125. Noort RV. I he future of dental devices is digital. Dent Mater 2012;28:3-12
126. Nowakowska D. I he impact of retraction astringents on gingival margin I l
tissues from literature review of in vivo studies. Protet. Stomatol.
2009;59(2): 128-33
127. Nowakowska D, Saczko J, Kulbacka J, Choromanska A, Raszewski Z. ,
Cytotoxic potential of vasoconstrictor experimental gingival retraction
agents -in vitro study on primary human gingival fibroblasts. Folia Biol
(Praha). 2012;58( 1):37-43
128. Odaira Ch., Itoh S., Ishibashi K. Clinical evaluation of a dental color
analysis system: I he Crystaleye Spectrophotometer. Journal of
Prosthodontic Research 55 (2011) 199-205
128
129. Oden A, Andersson M, Krystek-Ondracek I, Magnusson D. Five-year

clinical evaluation of Procera AllCeram crowns. J Prosthet Dent
1998;80:450-6
130. Papadiochos I, Papadiochou S, Emmanouil I. The Historical Evolution of
Dental Impression Materials. J Hist Dent. 2017 Summer/Fall;65(2):79-89
131. Park S. Digitalization of virtual articulator: methods, discrepancy to real
articulators, comparing of each methods. Lithuanian university of health
sciences, 2017
132. Pavankumar, R. Virtual articulators. J Clin Diagn Res; March 2014
133. Pawley J.B.Handbook of biological confocal microscopy. 3rd ed. New
York :Springer,2006
134. Petrikowski CG. Introducing digital radiography in the dental office: An
overview. J Can Dent Assoc 2005; 71 (9):651-651 f
135. Polido WD. Digital impressions and handling of digital models. The future
of Dentistry. Dent Press J Orthod 2010; 15(5): 18-22
136. Prajapati A,Prajapati A, Modv DR. Choudhary AB. Dentistry Goes Digital:
A Cad-Cam Way-A Review Article. .1 Dent Med Sci 2014;13(8):53-59
137. Priest G. Virtual-designed and computermilled implant abutments. J Oral
Maxillofac Surg 2005; 63(9 Suppl 2):22-32
138. Pyakurel U et al. Mechanism, accuracy and application of T-SCan System
in dentistry-A review. J Nepal Dent Assoc 2013: 50-54
139. Ramilo R, Bin Embi RM. Critical analysis of key determinants and barriers
to digital innovation adoption among architectural organizations. Frontiers
of Architectural Research, Volume 3, Issue 4, December 2014, Pages 431-
451
140. Sadoun, M., E. Asmussen. Bond ing of resin cements to an aluminious ce
ramie: a new sur face treatment.- Dent. Ma ter., 10, 1994, No 3, 185-189
141. Samaras CD. Digital radiography: The standard of care. Compendium
2008;29(8)2-4
142. Samet N, Benjamin R. Shaul G, Noah S. A CAD/CAM system the
production of metal copings for porcelain fused to metal restorations. J
Prosth Dent 1995: 73(5): 457-463
143. Scarfe WC, Farman AG. What is Cone-Beam CT and How Does it Work.
Dent Clin N Am 2008;52:707-30
144. Sharma A, Rahul GR, Poduval ST, Karunakar S. , Gupta B., and Varun
Rajora V.. History of materials used for recording static and dynamic
129
occlusal contact marks, a literature revi Clin Exp Dent. 2013 Feb; 5(1):
e48-e53
145. Sidana V, Pasricha N. Makkar M, Banwait S. Computerized occlusal
analysis, lnd J Dent Sci, 2013, 2:(5): 141-144
146. Simov M., Jendov J., Marinov N., Pavlova D., Sofronov Y., Dikova Ts. ,
Todorov G., Kalachev Y., Manufacturing of duplicate models for fixed
prosthesis, Nauchni izvestia, STUME, 2( 151) 2014, p.75-79
147. Singh M, Mohan M, Choudhary S, Mittal R.Digitization in prosthodontics.
Int J Dent Health Sci 2014; 1(2): 208-19
148. Solaberrieta E, Mi'nguez R, Barrenetxea L, Etxaniz O. Direct transfer of
the position of digitized casts to a virtual articulator. J Prosthet Dent
2013;109(6):411^L 14,15
149. Solaberrieta E, Minguez R, Barrenetxea L, Sierra E, Etxaniz O. Computer-
aided dental prostheses construction using reverse engineering. Comput
Methods Biomech Biomed Eng 2014; 17( 12): 1335-46
150. Solaberrieta E, Otegi JR, Mi'nguez R, Etxaniz O. Improved digital transfer
of the maxillary cast to a virtual articulator. J Prosthet Dent
2014; 1 12(4):921^t
151. Solaberrieta E, Mi'nguez R, Barrenetxea L, Otegi JR, Szentpe'tery A.
Comparison of the accuracy of a 3- dimensional virtual method and the
conventional method for transferring the maxillary cast to a virtual
articulator. J Prosthet Dent 2015; 113(3): 191-7
152. Strub JR, Rekow ED, Witkowski S. Computer-aided design and fabrication
ot dental restorations: current systems and future possibilities. J Am Dent
Assoc2006; 137:1289-96
153. Sun Y, Lii P, Wang Y. Study on CAD&RP for removable complete
denture, Comput Methods Programs Biomed 2009; 93: 266-272
154. Sun J, Zhang FQ. The application of rapid prototyping in prosthodontics, J
Prosthodont 2012; 21: 641 -644
155. Takashi M, Yasuhiro H, Jun K, Soichi K. A review of dental CAD/CAM:
current status and future perspectives from 20 years of experience. Dental
Materials Journal, 2009: 28( 1): 44-56
156. I homas D. I he Development ol Design Rules for Selective Laser Melting
[PhD thesis]. [Cardiff]: University of Wales Institute; 2009. 318 p
1^- Torabi K., 1arjood E., Hamedani Sh. Rapid Prototyping Technologies and
their Applications in Prosthodontics, a Review of Literature. J Dent Shiraz
Univ Med Sci., March 2015; 16( 1): p. 1-9
130
158. Traini Т, Mangano С, Sammons RL, Mangano F, Macchi A, Piattelli A.

Direct laser metal sintering as a new approach to fabrication of an
isoelastic functionally graded material for manufacture of porous titanium
dental implants. Dent Mater. 2008 Nov;24( 11): 1525-33
159. T-Scan Clinical application guide. South Boston-.Tekscan: 2002 [cited
2002 Jul]:[p9.]. Available from: vvww.tekscan.com
160. Tsirogiannis P, Reissmann DR, Heydecke G. Evaluation of the marginal fit
of single-unit, complete-coverage ceramic restorations fabricated after
digital and conventional impressions: A systematic review' and
metaanalysis.J Prosthet Dent. 2016 Sep;l 16(3):328-335.e2.
doi: 10.1016/j.prosdent.2016.01.028
161. Uzuzn G. An Overview' of Dental CAD/CAM Systems. Biotechnology &.
Biotechnological Equipment, Volume 22, 2008, Issue 1, 530-535
162. van der Stelt PF1. Better imaging: the advantages of digital radiography. J
Am Dent Assoc. 2008 Jun;139 Suppl:7S-13S
163. van Kroonenburgh I., Beerens M., Engel C., Mercelis P., Lambrichts I.,
Poukens J. Doctor and engineer creating the future for 3D printed custom
made implants, Digital Dental.News, April 2012; 6: 60-65
164. van Roekel NB. Electircal discharge machining in dentistry. Int J
Prosthodont. 1992 Mar-Apr;5(2): 114-21. [PubMed]
165. Varma M, Varma L, Agrwal P. CAD-CAM fabricated complete denture- A
peek into the future. Guident 2013:15-24
166. Vercruyssen M, Hultin M, Van Assche N, Svensson K, Naert I, Quirynen
M. Guided surgery: accuracy and efficacy. Periodontol 2000. 2014;66:228-
246
167. Weiss LE. “Process overview'. Rapid prototyping in Europe and Japan”,
Loyola College of Maryland, Baltimore, MD. Available at:
http://ww w.vvtec.0 rg/l0 y0 la/rp/a bios. htm#LWeiss
168. William C. Scarfe and Allan G. Farman. Cone beam computed
tomography:A paradigm shift for clinical dentistry. Australasian Dental
Practice.2007jul-aug.92-100
169. Witkowski S. CAD/CAM in der Zahntechnik: Buyer’s Guide 2003.
Zahntech Mag. 2002; 6:696-709
170. Yadroitsev I., Smurov I., Surface Morphology in Selective Laser Melting
of Metal Pow ders, Physics Procedia 12 (2011) 264-270
131
171. Yordanova G, Mladenov M. Contemporary 3D digital models vs. classic | o

plaster cast in the orthodontic practice. Oral presentation. 28th Annual h
Assemly of 1MAB, May, 2018
172. Zhang F, Suh KJ, Lee KM. Validity of Intraoral Scans Compared with
Plaster Models: An In-Vivo Comparison of Dental Measurements and 3D
Surface Analysis. PLoS One. 2016; 11 :e0157713
173. http://airtechniques.com/product/intraoral-phosphor-plates/
174. https://bg.wikipedia.org/wiki/CCD
175. https://bg.wikipedia.org/wiki/CMOS
176. http://chestnutdental.com/office-info/our-blog/color-science-in-dentistry
177. http://doctorspiller.com/procera.htm
178. http://drfeuer.com/technologyfacility
179. https://en.wikipedia.org/wiki/Cone beam computed tomography#/media/
File:Cone Beam CT principle.png
180. https://en.wikipedia.org/wiki/Edwin Smith Papyrus
181. https://healthmanagement.org/products/view/dental-laboratory-dental-cad-
cam-scanner-everest-scan-pro-kavo
182. http://jcdr.net/ReadXMLFile.aspx?id=5559
183. https://lmtmag.com/products/cerec ac connect
184. http://ispub.com/LI МТ/5/1/ 10082
185. http://lionsdentalsupply.com/Fire-CR-Dental-Phosphor-Plate-Scanner-
System.html
186. http://maganadentist.com/tech.php
187. http://markhamortho.blogspot.com/2011/01/toronto-invisalign-
impressions-may-soon.html
188. http://medicalexpo.com/prod/zfx/product-74624-461040.html
189. http: neuheiten.koelnmesse.net/200/201 l/us/exhibitors/view/556
190. https://newbumished.ga
191. https://pinterest.eom/pin/l 15686284157099137/
192. http://slideplayer.com/slide/5026036
193. https://www.techopedia.com/defmition/2344/input-device
194. https://techtenns.com/defmition/cmos
195. http: /velopex.com/product/apixia-digirex-dental-phosphor-plate-psp-
digital-x-ray-scanner/
196. https://yumpu.com/en/document/view/36296875/lava-crowns-and-bridges
197. https://3shape.eom/#myModal
1 98. http://5stardentalclinic.com/difference.html
132

Untitled

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Untitled

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ИВЕТА П /1А М Е Н 0В А КАТРЕВА

Дигитална протетична дентална медицина

2018 © Всички права запазени. Настоящото издание или която и да е негова

Клиничен и лабораторен протокол при лечение с неснемаеми

дпдм дигитална протетична дентална медицина

на Moiioi рафия ia „Дигитална нротетична дентална медицина“

от проф. д-р Цветан Любенов Тончев, д.м.

Медицината през последните десетилетия претърпя изключително

Представеният монографичен труд на тема „Дигитална нротетична

В заключение ще добавя, че при детайлното разглеждане на

Опитът на автора който е изграден клиницист и преподавател е авангардно

Проф. д-р Цветан Тончев - ФДМ-Варна,

Председател на УС на СОЛЧХ е България:

Представеният монографичен труд на д-р Ивета Катрева, д.м. -

ценен научен труд. Той ще бъде ценно научно помагало за студенти,

Проф. д-р Методи Лбаджиев, д.м.н.,

............... В медицината има няколко специалности, занимающи се с опазване

Зъбопротезирането е изкуство, познато от времето на древните

* бележка на автора (Из речта на Д-р М. Русев, директор за опазване на

години и в частност въвеждането на CAD/CAM (Computer Aided

Непрестанното въвеждане на нови компютърни технологии в

видеоматериали, рентгенографски образи, план на лечение и другйм

лабораторията, гака и като доказателствен материал на изходното състояние

Мобилни устройства скенеР

Фиг. I. Дигитализация в протетичното дентално лечение |60 |

Основни предимства на дигиталните модели, изградени въз основа

не изискват реална площ за съхранение [67]; точност - не се открива

клиничната практика. Науката и практиката продължават да бъдат

Няма съмнение, че приложението на CAD/CAM технологиите

1. ДИГИТАЛНА ПАРАКЛИНИЧНА АПАРАТУРА

ЦИФРОВА РЕНТГЕНОГРА ФИЯ

Фнг. 2. Charge-Coupled Device (в превод от англ. - елемент със зарядна

Благодарение на това е въведена CCD-технологията, която

било необходимо за създаването на RVG дигиталната рентгенографската^

Интраора.ти рентгенографски техники интраорапна ретроалвеоларна

Екстраора.ти рентгенографски техники:

КОМПОНЕНТИ НА ЦИФРОВА РЕНТГЕНОВА КОНФИГУРАЦИЯ

Дигиталните апарати работят с по-ниски дози на рентгеновото

Charge-Coupled Device /CCD/

пикселна матрица и се произвежда в 3 размера 0, 1 и 2, подобно на

Фиг. 3. Charge-Coupled Device |192|

Гози вид сензор се произвежда в две модификации - за интра- и

Complementary metal oxide semiconductor/CMOS/

производството им е по-евтино. Освен това не се нуждаят от пренос на

Фиг. 4. Изображение на CMOS

Фиг. 5. CCD срещу CMOS сензор |190|

Фоточувствителнн фосфорни плаки (PSP)

Плаките са подобни по размери па конвенционалните рентгенови

Фиг. 6. Фото чувствителни фиг. 7. Лазерен скенер за обработка

След облъчване плаката от устната кухина се поставя в лазерен

Фш. 8. N (поражение на ( MOS сензор и PSP (фосфорна плака) |195|

Компю Iьр и монитор

ДИГИТАЛНА СУБТРАКЦИОННА РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Фиг. 9. Субтракционната рентгенография |77|

Предимства на цифровата образна диагностика |162|

> Непосредствено наблюдение на изображенията (Фиг. 10) - от

РЕНТГЕНОВА ПЛАКА ДИГИТАЛНА РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Ясно изображение на цял екран само за

Фиг. 10. Сравнение на конвенционална с дигитална рентгенография |178|

КОНИЧНО-ЛЪЧЕВА КОМПЮТЪРНА ТОМОГРАФИЯ (СВСТ)

област от всяка проекция. Този подход премахва недостатъците на

Последващата обработка на цифровата геометрия използва

реално време на изображения не само в аксиалната равнина, а двуизмерни

Periapical Interproximal Panoramic