Военномедицинска Академия – София

Катедра “Ортопедия, травматология и реконструктивна хирургия”

Лечение на артрозата на
колянната става със системи за
тотално ендопротезиране с
премахване на задната кръстна
връзка

Дисертационен труд за придобиване на научната степен

“доктор”

по научната специалност “Ортопедия и Травматология”

д-р Владимир Кънчев Стефанов

Научен ръководител: доц. д-р Неделчо Цачев

София, 2016 г.

1
 Съдържание

I. Въведение
II. Артроза на колянната става
III. История на колянното ендопротезиране
IV. Видове коленни ендопротези
V. Хирургична анатомия на колянната става
VI. Биомеханика на колянната става
VII. Основни изводи от литературния обзор
VIII. Цел и задачи на дисертационния труд
IX. Материал и методи
1. Дизайн на проучването
2. Хирургична техника
3. Оперативна техника при варусна деформация
4. Оперативна техника при валгусна деформация
5. Оперативна техника при контрактура на коляното
X. Резултати и изводи
XI. Обсъждане
XII. Приноси
XIII. Заключение
XIV. Appendix
1. Използвани съкращения
2. Списък с публикациите, свързани с дисертационния
труд
3. Списък с докладите, свързани с дисертационния труд
4. Библиография

2
 ГЛАВА I

Въведение

Тоталното ендопротезиране на колянната става, наред с това на

тазобедрената става, са методи на лечение, които са довели до
революция в лечението на артрозата на носещите стави на долния
крайник. Към момента в света се извършват над 1 милион тотални
коленни ендопротезирания годишно. Със застаряване на
населението и повишаване на изискванията на възрастната
популация в развитите страни се очаква значителен ръст на тази
хирургия в следващите години. Расте броя на ендопротезирането и в
нашата страна, все още със значително по – ниска честота от
страните в Европа и Северна Америка.
Въпреки, че в исторически план ендопротезирането на коляното
е започнало в края на 19-ти век, реално тази оперативна процедура
се е превърнала в предвидима и успешна след 70-те години на 20 век
след въвеждането на функционалния подход при дизайна на
имплантите и стандартизирането на оперативната техника и
хирургичния инструментариум.
Подобряването на хирургичната техника и дизайна на
имплантите продължава да увеличава преживяемостта на
ендопротезата и да осигурява подобрена функция на
ендопротезираната става. Възможността с помощта на тази
процеудра да се възстанови походката и да се осигури възможността
на пациентите да извършват ежедневните си занимания без да
изпитват болка и ограничение в движението при над 90% от тях дава
възможност на ортопедите да предлагат процедурата на все по –
млади и активни индивиди. Този факт повишава изискванията както

3
към издържливостта на имплантите, така и към хирургичната
техника – да се осигури стабилност и достатъчен обем на движение
в ендопротезирната колянна става.
Разглеждайки случаите на неуспешните оперативни
интервенции за ендопротезиране на колянната става, наред с
инфекцията, основните проблеми са свързани с нестабилността и с
ограничение на обема на движение – два проблема пряко обвързани
с кинематиката на колянната става. Кинематиката на коляното се
уврежда от хрущялната увреда, също така и от травми,
дегенеративни промени и засягането на капсулно – лиигаментарния
апарат на ставата. Поради това хирургичното лечение на
гонартрозата трябва да е адресирано към решаване на комплексния
проблем, свързан с нарушението на нормалната функция на ставата
в комплексност, а не само на увредения хрущял.
Анатомичната и биомеханична сложност на колянната става
създава предизвикателство пред ендопротезирането и.
Комплексните костни и лигаментарни деформитети, които
съпровождат артрозата на коляното, нерядко създават съществени
оперативни проблеми за решаването им и възстановяването на
функцията на ставата.
Колянното ендопротезиране във философията си представлява
повърхностно заместване на увредените костни крашща на
дисталното бедро и проксималната тибия. Тези костни структури са
заобиколени от капсулно – лигаментарния комплекс на ставата и от
мускулните групи на дисталното бедро и проксималната тибия.
Манипулацията върху мекотъканния апарат на коляното при
ендопротезирането на коляното и възстановяването на нормалните
съотношения в максимална степен може да гарантира успешен
изход и добър клиничен и функционален резултат.

4
 Поради това, в настоящия дисертационен труд сме се опитали
да създадем алгоритми за диагностика, планиране и оперативна
техника при ендопротезиране на колянната става, които са осигурят
предвидим резултат от тази иначе комплексна оперативна
процедура.

_____________________________________________________________________

5
 ГЛАВА II
Гонартроза

Артрозата на колянната става ( гонартроза ) е едно от най –

честите заболявания, засягащи опорно – двигателния апарат на
човека. В петата декада половината индивиди имат рентгенологични
белези на гонартроза, докато в седмата декада от живота у почти
всеки може да се открият белези на колянна артроза.

Етиология и патогенеза на гонартрозата

Съвременното разбиране за артрозата на носещите стави е, че в

патогенезата са включени редица структури, а не само хиалинния
хрущял. Гонартрозата включва в своята етиопатогенеза ставния
хрущял, синовията, вътреставния и извънставен връзков апарат,
ставната капсула, субхондралната кост и мускулатурата, участваща
в движението на колянната става.
Гонартрозата се характеризира с разрушаване на хиалинния
хрущял, покриващ носещите ставни повърхности, костно
ремоделиране, синовиално възпаление и разрастване и деформация
на ставата в крайните стадии на заболяването. Всички тези промени
водят до клиничните характерните клинични изяви – болка, загуба
на функция, оток и мускулна атрофия.1
Редица фактори потенцират появата на гонартроза в
популацията. Повтарящото се натоварване и свръхнатоварване (
например при спорта ), травмите, напредналата възраст, телесното
тегло, костната плътност и здравина, вродените аномалии и
заболявания на опорно – двигателния апарат ( осеви деформитети,
дисплазия на костите, участващи в колянната става ) са сред

6
основните причинители на артрозата на ставите и в частност на
колянната става.2
Възрастта като фактор следва да бъде разгледан в аспекта на
проучванията за честотата на заболяването с напредването и.
Безспорен е факта, че на популационно ниво в шестата и седмата
декада от живота честотата на артрозата на носещите стави се
увеличава значително. Според някои автори над 50 % от хората във
възрастта между 60 и 70 години имат клинични и рентгенологични
белези на гонартроза.
От друга страна редица индивиди доживяват дълбока старост
без каквито и да е белези за наличие на артроза на колянната става.
Това следва да покаже, че сама по себе си възрастта не е решаващ
фактор и трябва да се разглежда не изолирано, а в комбинация с
останалите причини за възникване и прогресиране на заболяването.

Класификация на гонартрозата

В зависимост от това, кои отдели на колянната става са

засегнати, се различават медиална артроза, латерална артроза и
пателофеморална артроза. Най – често е налице различна
комбинация от тези форми, като значително преимущество се
наблюдава на медиалната артроза поради редица биомеханични и
анатомични особености на този отдел на ставата.
В зависимост дали артрозата на коляното се развива спонтанно
или в следствие на други заболявания или травми, се различават две
форми на заболяването – първична ( идиопатична ) и вторична
гонартроза. Най – голяма честота има първичната артроза ( над 90 %
от случаите ). Потенциалните причини за развитие на вторичната

7
форма са вътреставни фрактури в областта на коляното, фрактури
или вродени заболявания, които водят до изместване на
ннормалната ос на натоварване на долния крайник, лигаментарни
увреди на коляното, водещи до дестбилизация на ставата, увреди на
менисците и редица други. Ревматологичните заболявания също
водят до ускорено увреждане на ставния хрущял и развитие на
вторична гонартроза.3

Диагностика на гонартрозата
Според критериите на Американския Колеж по Ревматология (
American College of Rheumatology – ARA ) за наличие на артроза на
ставата говорим тогава когато наблюдаваме болка в коляното,
заедно с рентгенологични промени в ставата ( стеснение на ставната
цепка, образуване на остеофити ) и наличие на промени в
синовиалната течност, в комбинация с поне един от следните
критерии:
 възраст над 50 години;

 сутрешна скованост над 30 минути;

 наличие на крепитации при активно движение;

 болка в колянната става през повече от половината дни на

предходния месец.

В зависимост от степента на гонартрозата Kellgren и Lawrence

през 1957 я разделят на 4 степени:
1-ва степен – начална
2-ра степен – лека
3-та степен – средно тежка

8
 4-та степен – тежка

Таб.1: Описание на степените на гонартрозата по

класификацията на Kellgren и Lawrence

Степен Нормално 1-ва степен 2-ра степен 3-та степен 4-та степен
Описание Без данни за Леко Умерени Умерено Значително
рентгенологи- изразени остеофити, намалена намалена
чни промени остеофити, леко ставна ставна цепка,
нормална намалена цепка, субхондрална
ставна цепка ставна изразени слероза,
цепка остеофити деформация на
ставата,
остеофити

Фиг.1: Класификация на гонартрозата по Kellgren и Lawrence

9
 Лечение на гонартрозата
Артрозата на колянната става представлява хронично –
рецидивиращо заболяване. Поради индивидуалните разлики в
протичане на процесите на разрушаване на коляното, в арсенала на
лечебните методи се наблюдава голямо разнообразие. 4
За артрозата на колянната става много често не може да бъде
открита ясна причина, и съовтетно излекуването не е възможно .
Въпреки това някои рискови фактори могат да бъдат намалени,
симптомите могат да бъдат редуцирани, болка може да бъде
контролирана до известна степен. В случаите когато това не е
възможно, ендопротезирането на ставата може да възстанови
функцията и до степен да няма болка и пациента да се върне към
нормалния си стил на живот. Болест модифициращите медикаменти
имат важно място в контролирането на симптомите на
остеоартрозата на колянната става.

ACR препоръчва като базисно лечение следните основни

мерки:
 редукция на телесно тегло;

 физиотерапия;

 кинезитерапия за подобряване на мускулния тонус и баланс;

 използване на помощни средства за отбременяване на ставата;

Следните процедури влизат в съображение в лечението и

забавянето на прогресията на артрозата на колянната става:
1. Намаляване на рисковите фактори. Не може да се повлияят
фактори като генетична предиспозиция или възраст, но други
рискови фактори подлежат на контрол. Така например редукцията

10
на тегло, дори 5 кг. могат да забавят прогресията на болестта.
2. Медикаментозна терапия. Съвременната медикаментозна
терапия на гонартрозата е насочена към намаляване на болката и
асептичното възпаление, като по този начин се постига подобряване
на функцията и ограниченията, свързани със засягането на коляното.
Наред с простите аналгетици, като препаратите, съдържащи
paracetamol или codein, нестероидните противовъзпалителни
средства ( НСПВС ), действащи на ензимите COX-1 и COX-2 са
ефективни при умерена до силна болка, но самите те имат странични
ефекти върху гастро-интестиналния тракт и следва да се прилагат за
ограничен период от време и с гастропротекция. Новите НСПВС са
селективно действащи на COX-2 и са с намалени гастро-
интестинални ефекти, но носят в себе си известен риск от развитие
на сърдечни увреди. Вътреставното приложение на
кортикостероидни препарати могат да намалят значително болката и
отока, но не са показани за продължителна терапия поради
страничните си ефекти – локални и системни.
Болест-модифициращите лекарства се използват все още в
експериментална фаза. Цитокините, като интерлевкин 1 ( IL-1 ) и
тумор некрозис фактор - α ( TNF-α ) са възможни таргети, чиято
инхибиция би намалила възпалителната реакция в засегнатата от
остеоартроза става. Алтернативна терапия също така е генната
терапия, при която генен трансфер в синоивиалната течност би
увеличило синтезата на хрущялния матрикс. Най – добрия
потенциален ефект от медикаментозната терапия би бил инхибиция
на експресията на ензими от хондроцитите, които имат увреждащ
хрущяла ефект. На този принцип вероятно се базира и ефекта на
хранителните добавки, използвани широко в лечението на артрозата
на колянната става. Такива са рибеното масло, хондроитин сулфат,

11
глюкозамин – все вещества, за които се смята, че имат забавящ
прогресията на болестта ефект. Така например Омега-3 мастните
киселини, намиращи се в рибните продукти, се явяват инхибитори
на медиаторите на възпаление, секретирани от човешките
хондроцити. Въпреки това към момента клинични проучвания,
доказващ техния ефект, липсват.

Хиалуроновата киселина, приложена вътреставно, намира

широко приложение за контролиране на прогресията на артозата на
носещите стави, включително колянната. 5Хиалуроновата киселина
е основен компонент на синовиалната течност, хрущяла и
съединителната тъкан. Този полизахарид с висока молекулна маса е
отговорен за вискоеластичните качества на синовиалната течност.
Тя също така играе и ролята на трофичен фактор за хондроцитите.
Установено е, че пациенти с развита остеоартроза на коляното имат
по – ниско съдържание на хиалуронова киселина в синовиалната
течност, а също така тя е с по – ниско молекулно тегло от нормата.
Съществуват 3 типа хиалуронови киселини, използвани за
вискосуплементация – такива с ниско, средно и високо молекулно
тегло. Наред с това терапевтичния курс може да се състои от
няколко апликации ( до 5 ) през седмица, а може да бъде и
монотерапия, осожено за медикаментите с високо молекулно тегло.
Проучванията, сравняващи вътреставните апликации на
кортикостероиди и вискосуплементацията дават определен превес
на ефекта на второто по отношение на средносрочния и дългосрочен
ефект от терапията. Субституцията на хиалуроновата киселина в
синовиалната течност чрез вътреставно приложение е доказано
лечение при пациенти в начални стадии на заболяването, при които
във всички отдели на ставата има налична, макар и увредена

12
хрущялна тъкан.
Стволови клетки

Лечението със стволови клетки на артрозата на колянната става

е метод от регенеративната медицина. Регенеративната медицина се
фокусира върху ускореното възстановяване, регенерацията и
възвръщане на нормалната функция на човешките тъкани и органи.
Целта на терапията е да се стимулират се собствените репаративни
механизми с естествени субстанции – тромбоцити (Platelet-Rich
Plasma (PRP) и мезенхимни клетки (Bone Marrow Aspirate
Concentrate (BMAC).6
Тромбоцитно обогатената плазма ( PRP ) e концентрат от
венозна кръв с 5 пъти по – висока концентрация на биоактивни
протеини и растежни фактори от кръвната плазма. Тя намира
приложение в и около увредени тъканни структури - съединителна
тъкан, кост, хрущял.7
Костно – мозъчния концентрат – аспират ( BMAC )
представлява концентрат от костно – мозъчен аспират от таза или
тибията. Той представлява по - ефективен подход в регенеративната
медицина, понеже е с 5 пъти по – висока концентрация на
биологично активни субстанции от PRP. Той съдържа също така и
мезенхимни клетки, внасяйки на увреденото място не само растежни
фактори, но и градивен елемент за регенетивните процеси.
Установено е, че мезенхимните клетки произвеждат вторично на
мястото на приложение биоактивни субстанции и намаляват
симптомите, вследствие на тъканното увреждане. Мезенхимните
клетки могат да се диференцират в зряла съединителна тъкан, кост,
мускулна, сухожилна и хрущялна тъкани.

13
 3. Хирургични ставно съхраняващи интервенции
Към хирургично лечение на гонартрозата се пристъпва след
като консервативната терапия не постига желания успех. В
зависимост от харакатера и степента на увреда на ставата
съществуват различни по вид и обем оперативни интервенции.
Артроскопия

Артроскопията на коляното е една от най – често извършваните

оперативни интервенции в ортопедичната траматология. Тя се явява
артрактивен и минимално инвазивен метод за лечение на артрозата,
но също така създава редица ограничения на метода, които го
правят приложим за лимитиран процент от пациентите с артроза на
коляното. Артроскопските и артрроскопски асистираните методи за
хрущялно възстановяване са абразионна хондропластика
(изглаждане на увредените хрущялни повърхности),
микрофрактуриране ( пробиване на субхондралната кост с цел
покриване на ограничени по площ хрущялни дефекти ),
остеохондрален транфер ( преместване на остеохондрални цилиндри
от ненатоварената в натоварената част на коляното ), автоложна
хондроцитна имплантация ( култивиране и имплантиране на
хондроцити в увредената част на коляното ) и др. В последните
години с напредване на оперативните техники и усъвършенстване на
инструментариума все – по голямо място намират артроскопски
асистираните техники за ранна интервенция при артроза на
коляното.8-10

14
 Фиг. 2: Микрофрактуриране на хрущялен дефект IV степен по
класификацията на Outerbridge

Коригиращи оста на крайника остеотомии

Остеотомията е променяща оста на крайника оперативна

интервенция, при която се цели отбременяване на увредената част
на ставата и по този начин профилактиране на прогресията на
артрозата. Натоварването на ставата се прехвърля по този начин
върху запазените отдели на ставата.11 За корекция на варусната
деформация с медиална артроза на ставата се използва т.нар.
валгизираща остеотомия, и обратно, варизираща остеотомия за
лечения на валгусната деформация на ставата. В последните години
са създадени специални плаки за остеотомии около колянната става,
които позволяват минимално инвазивна оперативна техника и
стабилна фиксация, водещи до бърза рехабилитация и ранно
натоварване на оперирания крайник.
Най – често кандидати за коригираща остеотомия са млади и
активни пациенти, с пълен или почти пълен обем на движение в
коляното и засягане на един от отделите на коляното от артрозен
процес.

15
 Въпреки наличните методи за неоперативно лечение и ставно
съхраняващи операции, ендопротезирането на коляното по същество
предлага най – добър терапевтичен ефект за овладяване на
симптомите на гонартрозата. При коректно поставени индикации и
правилно изпълнена оперативна намеса, резултатите от
ендопротезирането могат да бъдат предвидими – намаляване на
болковата симптоматика и възстановяване на функцията на
увредената става.

___________________________________________________________

16
 ГЛАВА III

История на колянното ендопротезиране

Първите документирани опити за хирургично лечение на

артрозата на колянната става датират от края на 19 век. През 1890
германския хирург Theophilus Gluck имплантира колянна става,
изработена от слонова кост. За фиксирането и към костта е била
използвана смес от колофон, пемза и гипс. Нито материала на
импланта, нито фиксационния материал са били достатъчно
издържливи, за да осигурят добри следоперативни резултати от тази
техника.

Фиг. 3: T. Gluck и чертеж на създадената от него колянна

ендопротеза

Протезното заместване на коляното е било подобрявано

многократно през следващите десетилетия, основно чрез промяна на
материала, от който е била изработена ендопротезата. Поради факта,
че дизайна е бил на принципа на hinged - протезите, разхлабването е
било често усложнение на операцията.

17
 Интерпозиционната артропластика е различен подход към
хирургичното лечение на колянната артроза. Представлява резекция
на увредените ставни повърхности и поставяне помежду им на
различни авто – или алоприсадъци. Използвани са кожа, обработен
пикочен мехур от свиня, мастна тъкан, мастно тяло на Хофа,
целофан, найлон и др. Нито един от тези опити не се увенчал с
желания успех.
Gunston през 197112,13 поставя основите на модерното
ендопротезиране на коляното. За това основополагащи са идеите на
сър John Charnley за тазобедрената става, които са имплементирани
в колянната хирургия. През 1968 Gunston имлантира метална
бедрена компонента, която артикулира с полиетиленова тибиална
компонента, и двете фиксирани с помощта на
полиметилметакрилатен костен цимент.

Фиг.4: Рентгенографски и реален вид на създаденото от

Gunston полицентрично коляно. Вижда се фиксацията на
тибиалните компоненти с PMMA

18
 Freeman и Swanson през 197214 създават нова концепция за
колянното протезиране – т.нар. кондилни протези. Те наподобяват
повърхността на бедрените кондили и имат свободно движение по
отношение на тибиалната компонента.
През 1973 Jonh Insall15,16 представя Total Condylar колянната
протеза. Тя представлява semiconstrained протеза с метална бедрена
и полиетиленова тибиална компонента. За пръв път в дизайна на
бедрената компонента е предвиден улей за артикулация на
полиетиленова пателарна компонента. Тибиалната компонента
притежавала интеркондилна „еминенция” и интрамедуларно краче
за подобрена фиксация към тибиалната метафиза. При
имплантиране на Total Condylar протезата са премахвани и двете
кръстни връзки на коляното. Ranawat17 през 1993 публикува серии с
Total Condylar с преживяемост от 94% при 15 годишно
проследяване. И към момента работата на John Insall представлява „
златен стандарт „ в колянното протезиране.

Фиг.5: “Бащата” на съвременното колянно ендопротезиране -

John Insall със създадената от него Total Condylar ендопротеза

19
 Insall – Bustein протезата, представена през 1978 година,
представлява развитие на дизайна на Total Condylar по отношение на
добавяне на cam-post механизъм между тибиалния инсърт и
бедрената компонента. Този механизъм позволява да се получи
т.нар. rolling back ефект между бедрото и подбедрицата и да се
подобри следоперативната флексия на ставата. Дизайна на повечето
съвременни ендопротези води началото си от този на Insall –
Burstein системата.

Фиг.6: Колянна става Insall – Burstein 1

В края на 80-те и началото на 90-те години на 20-ти век

значение при ендопротезирането на коляното придобиват и
компликациите, свързани с патело – феморалната става. Те и към
момента са едни от основните причини за реоперации след колянно
ендопротезиране. Занчително внимание се отделя както на дизайна
на феморалната компонента – наличие на асиметричен улей за
пателата и асиметричен преден фланг.
Въпреки подобрения дизайн, разхлабването на компонентите, и
особено на тибиалната компонента, са били водещ проблем за

20
хирурзите през този период. Въвеждането през 80-те годиини на
метална тибиална компонента, която да се фиксира към тибията, и
полиетиленов инсърт, заключващ се в нея, несъмнено е крачка
напред в дизайна. Създават се и инсърти с по – малко съответствие
на повърхността на бедрената компонента, по този начин
намалявайки контактния стрес между двете части на ставата и
намаляващи силите в средата имплант – кост. 18
Проблемите, свързани с разхлабването на циментните импланти
водят до задълбочени проучвания и въвеждане в практиката на
безциментните коленни системи в края на 70-те и началото на 80-те
години на 20-ти век. Семейството на безциментните протези е
голямо - Kodama-Yamamoto19 протеза ( 1979 ), Imperial College
London Hospital (ICLH) коляно - (Freeman20, 1977), Low Contact
Stress (LCS) - (Buechel and Pappas21,22, 1978), Porous Coated Anatomic
(PCA) - (Hungerford, Kenna и Krackow, 1980), Ortholoc I (Whiteside,
1982), Miller- Galante (MG-I,1984), Anatomic Graduated Component
(AGC) - (Ritter, Keating и Faris23, 1984), Press Fit Condylar (PFC) -
(Scott and Thornhill24, 1985), Natural-Knee (Hofmann25,26, 1985) и
Genesis I (1988).
Тоталните коленни протези с мобилна тибиална платформа –
т.нар. mobile bearing, са наследници на създадената през 1976 г. от
Jonh Goodfellow и Jonh O′Connor Оxford уникондилна протеза.27-29
Fred Buechel и Michael Pappas30,31 в САЩ създават първата тотална
колянна става с мобилен тибиален инсърт – Low Contact Stress (LCS)
системата през 1989. Концепцията е атрактивна по няколко причини
- намален стрес между импланта и костта, увеличена конгруентност
между тибиалния инсърт и бедрената компонента и възможността на
системата да толерира известни отклонения в ротационно
отношение при имплантиране на тибиалната компонента.

21
 Фиг. 7: Колянна става
Low Contact Stress – нова
концепция с въвеждането на
мобилната тибиална
платформа и безциментната
фиксация в тоталното
колянно ендопротезиране

Buechel публикува отлични резултати – 98% преживяемост на

създадената от него протеза при 20 годишно проследяване. Въпреки
това клиничните проучвания към момента все още не са дали
практическо предимство на mobile bearing дизайна по отношение на
преживяемостта на протезата и функционалните резултати след
прилагането й.

___________________________________________________________

22
 ГЛАВА IV

Видове импланти

При ендопротезирането на коляното се сменат артикулиращите

повърхности на дисталното бедро и проксималната тибия.
Ендопротезата обикновено се състои от феморален компонент от
метал и двукомпонентен тибиален компонент – метална част, която
се фиксира към проксималната тибиална компонента и
полиетиленов инсърт. Като опция може да се извърши
еднопротезиране на пателарната артикуларна повърхност е
полиетиленов или двукомпонентен пателарен имплант.32
Колянните ендопротези се различават по редица критерии по
отношение на дизайна на ставата, материалите, от които се състои,
артикулацията между тибиалния компонент и полиетиленовата
вложка и други. 33
Разделянето на коленните стави в зависимост от това, дали се
запазва задната кръстна връзка или не, е на 2 вида – със запазване (
CR – cruciate retaining ) и с премахване ( PS – posterior stabilized ) на
задната връзка.
В зависимост от това, дали полиетиленовия вложка е
неподвижно фиксиран към тибиалната компонента или има свобода
на движение, разделянето на коленните протези е на такива с
фиксирана тибиална платформа ( fixed bearing ) и с мобилна
платформа ( mobile bearing ).
Формата на феморалната компонента има водещо значение за
функцията на ендопротезираната става. Основно се различават два
типа дизайна в зависимост от осите на ротация в различните ъгли на
флексия и екстензия – ендопротези с променлива ос на ротация ( J -

23
curve design ) и такива с константна ос на ротация ( single axis
design ).
Фиксацията на компонентите към костта се извършва с
полиметилметакрилат ( PMMA, костен цимент ) или без цимент,
като този критерий разделя коленните протези, по подобие на
тазобедрените, на циментни и безциментни.
При двукомпонентните коленни стави тибиалната компонента
е моноблок и се състои само от полиетилен, който се фиксира към
проксималната тибия или от полиетилен с метално покритие от
дисталната му страна. Трикомпонентните коленни стави разполагат
с тибиална платформа с модулна полиетиленова вложка, която се
фиксира към металната тибиална компонента по различен
механизъм, подвижно или неподвижно.

Коленни стави със запазване на задната кръстна връзка (

cruciate retaining design )
Задната кръстна връзка е най - здравата в колянната става и има
основен принос в стабилизацията и баланса на ставата във флексия.
В нормалното коляно задната кръстна връзка предпазва задната
транслация на тибията по отношение на бедрото и също така има
съществени функции по отношение на проприорецепцията.34
Този модел коленни ендопротези се базират на концепцията, че
задната кръстна връзка играе ключова роля в т.нар. femoral roll-back
и нейното запаване и участие в този механизъм би довело до
подобрена флексия в коляното и подобрена патело-феморална
биомеханика. От друга страна запазването на ЗКВ като
вътреставната структура подобрява проприорецепцията на ставата
след ендопротезиране. При тази техника вероятността за промяна на

24
нивото на ставната линия следоперативно е намалена, което води до
запазване на кинематиката на извънставните структури
следоперативно – патело-феморална става, колатерални лигаменти,
ставна капсула. Костната загуба при обработката на дисталното
бедро е значително намалена при системите със запазване на задната
кръстна връзка. От друга страна при недобре балансирана задна
кръсна връзка с остатъчна контрактура може да се стигне до
намаление на флекционната цепка с последващо ограничение на
флексията, увеличен контактен стрес на полиетилена на тибията и
ранно разхлабване. Обратно, наблюдаваната при такъм тип
протезиране инсуфициенция на запазената задна кръстна връзка
води до нестабилност във флексия и дисфункция на коляното, което
е най – честата причина за ревизии при този тип ендопротези.
Балансирането на флексионната и естензионната цепки недядко
съсдава проблем при този тип коленни ендопротези, което се приема
за един от недостатъците им.
Валгусната предоперативна деформация с дистензия на задната
кръстна връзка е релативно противопоказание за използването на
такъв тип коленни ендопротези.

Коленни стави с премахване на задната кръстна връзка (

posterior stabilized design )
При коленните протези с премахване на задната кръстна връзка
задната транслация на тибията се възпрепятства посредством т.нар.
пост-кам механизъм, при който издадената централна част на
полиетиленовия инсърт артикулира в кам механизъм на бедрената
компонента, и по този начин пресъздава близка до нормалната
кинематика на колянната става. При този модел се избягва трудната
за предсказване съдба на задната кръстна връзка след

25
ендопротезиране и се постига предвидимо поведение на ставата в
дълъг период от време. Феморалния roll-back се контролира
механично от самия дизайн на протезата, поради което може да се
използва по – конгруентна форма на полиетиленовата вложка. Това
също допринася за редукция на контактния стрес и за подобряване
ан дългосрочната преживяемост на ендопротезата.
Съществен фактор в полза на PS ендопротезите е и факта, че
тяхното приложение се характеризира с по – голяма универсалност и
с тях могат да се коригират значително по – широк кръг от коленни
деформитети, включително значителен лигаментарен дисбаланс
предоперативно, както и осевите деформации.

Фиг.8: Поведение на задната кръстна връзка при нативно

коляно в екстензия ( А ) и флексия ( В ). Феморален roll-back pri CR
дизайн ( С ). При ендопротезиране с PS имплант липсата на ЗКВ
води необходимост за повишена конгруентност на тибиалния
инсърт за да се избегне предна транслация на тибията при флексия
(D)

Коленни стави с фиксирана тибиална платформа ( fixed

bearing design )
При коленните системи с фиксирана тибиална платформа има
различен по вид механизъм на заключване на тибиалния инсърт към
тибиалната компонента. Това води до невъзмохност за извършване

26
на макродвижения между компонентите на тибиалната конструкция.
Fixed bearing дизайна създава някои предимства, но наред с това при
него се наблюдават и недостатъци. При този тип колянно
ендопротезиране наличието на балансирани флексионна и
екстензионна ставни цепки на края на оперативната процедура не са
такова критично значение, както при имплантите с мобилна
платформа. Наличието на движение само в една плоскост повишава
контактния стрес и режещите сили в рамките на триенето между
феморалната компонента и тибиалния инсърт. Отделените при този
процес полиетиленови частици са повече по обем и размер от
артикулацията при мобилна платформа на тибията. Ротационната
ориентация на тибиалната компонента е логично от важно значение
при този тип дизайн на протезата. Малротация на тибията води до
значително повишен контактен стрес в пост-кам механизма и в
медиалната или съответно латералната част на тибиалния
полиетилен. При фиксираните тибиален дизайн едно от проблемите,
свързани с него е така наречения backside wear. Това е процес на
износване на полиетилена поради налични микродвижения между
него и металната тибиална платформа. Начини за преодоляване на
този проблем са създаване на полирана проксимална повърхност на
металната тибиална компонента и подобряване на заключващия
механизъм в посока намаляване на микродвиженията между нея и
полиетиленовия инсърт.

Коленни стави с мобилна тибиална платформа ( mobile

bearing design )
При коленните ендопротези с мобилна тибиална платформа
полиетиленовия инсърт не е заключен неподвижно в металната
тибиална компонента и има определен обем ротационна и / или

27
транслационна свобода на движение. Ротационните движения на
нормалното коляно за зависими от степента на флексия и екстензия
на ставата. С увеличаване на флексията при тибията се наблюдава
вътрешна ротация по отношение на бедрото, която при нормална
походка е в размер на 4.4°, докато при дълбока флексия достига до
19.4°. При ендопротезиране на колянната става обикновено се
намалява обема на ротация на ставата в различна степен. При
ендопротезите с ротираща се тибиална компонента - mobile bearing
дизайн, самата ендопротезна система позволява известна ротация на
тибиалната по отношение на феморалната компонента.35 Степента й
зависи в най - голяма степен от типа на мобилна колянна система.
Walker и Sathasivam разделят ендопротезите с мобилна платформа
на следните типове:
 чиста ротация около централно разположен пост;

 ротация около медиално разположен пост, позволяващ по -

добро симулиране на нормалната колянна кинематика - medial
pivot;

 свободнда ротация, комбинирана с предно-задна транслация;

 системи, при които ротацията и транслацията се водят от

централно разположен пост.

Във всички случаи обаче, принципния постулат, че степента

на износване на полиетилена намалява с увеличаване на контактната
повърност, важи за всички системи с мобилна тибиална платформа.
Движението между конгруентни компоненти е предимно хлъзгане с
нисък контактен стрес върху полиетилена, докато движението
между неконгруентни повърхнини е комбинация от хлъзгане и
търкаляне, което създава условия за по - бързо износване на

28
полиетилена при многократно повтарящи се цикли. Дизайна на
протезите с мобилна платформа е в по - голяма степен конгруентен
от този на системите с фиксирана платформа. Поради това mobile
bearing системите се характеризират с по - малко като обем и
количество полиетиленови частици и са индицирани за пациенти,
които имат по - високи изиксвания към имплантите. Сред
проблемите на коленните протези с мобилна платформа е
възможността за сублуксация или пълна луксация на мобилния
тибиален инлей или мекотъкания импиндмънт в подвижната
конструкция. Ето защо тези системи са относително
противопоказани при пациенти, при които интраоперативния
баланс на ставата не може да бъде постигнат в задоволителна
степен. От друга страна възможността за "самонапасване" на
тибиалната към феморалната компонента позволява известен
толеранс на системата към малротация на тибиалната компонента,
една от най - честите интраоперативни грешки при колянното
ендопротезиране. 36

_____________________________________________________________________

29
 ГЛАВА V

Анатомия на колянната става

Познаването на анатомията на колянната става е ключово за

разбирането на промените в костно – лигаментарния апарат, които
настъпват при гонартрозата. Също така различните типове артроза
имат своя анатомичен субстрат, който за да бъде решен с
ендопротезиране на ставата, първо трябва да бъде разбран и
анализиран. Въпреки, че в практиката се касае за няколко
деформитети на ставата при гонартроза, все пак всяка колянна става,
увредена от артроза, е строго индивидуална и следва да бъде
разгледана като такава, за да може да се възстанови в максимална
степен следоперативната и функция.

Колянната става е не само най – голямата, но и най – сложно

устроената. Тя носи почти цялото тегло на индивида и поради
големия обем на движение е поставена на много високи
натоварвания. В анатомично отношение колянната става е съставена
от феморопателарна и феморотибиална стави, с външен ( латерален )
и вътрешен ( медиален ) отдели. Съставляващите колянната става
кости, хиалинен хрущял, лигаменти, менисци и мускулатура
изграждат сложен комплекс, осигуряващ свобода на движение и
стабилност, необходими за изпълнение на функцията на ставата.

Костна анатомия

В изграждането на коляното участват дисталния край на

бедрената кост ( femur ), проксималната част на големия пищял

30
(tibia) и най – голямата сезамовидна кост в човешкия организъм –
колянното капаче ( patella ).

Фиг. 9: Изглед към колянната става отпред (A) и отзад (В).

Източник: Gray’s Anatomy, 1918

Дисталното бедро има комплексна форма. То служи за залавно

място на връзки, ставна капсула и мускулни сухожилия. Латералния
и медиалния бедрени кондили са асиметрични - медиалния е с по –
голям размер и по – голям радиус. Кривиниата на латералния кондил
е по – асиметрична и радиуса и се увеличава в предно – заден
аспект.

Морфотипове на дисталното бедро

Съществуват различия във формата на дисталното бедро между
различните индивиди. При исмерване на съотношението на медио-
латералния и предно задния размер на бедрото се установява, че
женската популация е с относително по – голям предно-заден размер
от мъжката. В зависимост от формата на дисталното бедро се

31
различават триморфотипа: ектоморфен, ендоморфен и мезоморфен
тип. Също така женската популация има по – голям Q-ъгъл и по –
малко проминентен преден бедрен кондил. Поради тези факти е
необходимо при избор на имплант и най – вече при
позиционирането му тези междуполови различия да бъдат взети под
внимание.

Фиг.10: Съотношението между медио-латералния и

преднозадния размер на дисталното бедро показва както
междуполови, така и индивидуални различия

Проксималната тибия, както и дисталното бедро е асиметрична

по форма. По – големия медиален тибиален кондил е с плоска до
леко вдлъбната форма, докато латералния има изразен конвекситет.
Тибиалното плато е с предно-заден наклон ( slope ) от няколко
градуса ( 1.2 – 9.8 ) по отношение на надлъжната ос на тибията.
Тибиалните и бедрени кондили са неконгруентни едни спрямо
други, особено латералните. Наличието на интактни менисци
увеличават значително конгруентността и увеличават конкактната
площ на артикулиращите повърхности.
Патела
Пателата е най – голямата сезамовидна кост в човешкия
организъм. Тя артикулира в трохлеята на бедрената кост. Формата
на пателата е асиметрична, с база ( basis patellae ), насочена нагоре и
апекс ( apex patellae ), насочен дистално. 37Масивното сухожилие на

32
m. quadriceps femoris я обхваща отпред и я свързва с тибията в
областта на инсерционното си място – tuberositas tibiae.
Артикулиращата повърхност на пателата е разделена на 7 фасетки.
Медиалната част е леко конвексна и по – малка, докато латералната
е конвексна в сагитален и конкавна в коронален план. 38

Морфотипове на пателата
Според Wiberg и Baumgartl39 съшествуват 6 морфотипа на
пателата. Тип I и II са стабилни, докато останалите имат склонност
към латерална сублуксация, водеща до намаляване на контактната
артикулираща площ и ускоряване на дегенеративните хрущялни
промени. Пателата е покрита с най – дебелия хиалинен хрущял в
организма, достигащ в някои случаи до 6.5 мм в дълбочина.

Фиг.11: Морфотипове на пателата по Wiberg и Baumgartl

Тибио-фибуларна става
Горната тало-фибуларна става е свързана със синовиалната
мембрана и е оградена от здрав капсуло-лигаментарен комплекс,
състоящ се от предна и задна част. При ендопротезиране на

33
колянната става една от целите е, резекцията на тибиалната
метафиза да бъде направена на ниво, което да не засяга тибио-
фибуларната става.

Оси на натоварване и движение на колянната става

Фиг.12: Оси на натоварване на колянната става във флексия и

екстензия – А – механична ос, В – анатомична ос

Фиг.13: Трансепикондилна линия ( А ), задна кондилна линия ( В

) и ъгъла меду тях ( α ), линия на Whiteside ( F )

34
 Има разлика в ротационното позициониране на дисталните
бедрени кондили и ротационната позиция на бедрената компонента
при ендопротезиране. Това се обяснява с факта, че тибиалното плато
е с варусна конфигурация от 3°. Перпендикулярния коронарен срез
на тибията би променил този варусен ъгъл. Поради това феморалния
компонент би бил некоректно алиниран по отношение на
тибиалното плато във флексия от 90°. Корекция на ротацията на
бедрената компонента по отношение на задните бедрени кондили
следва да бъде коригирана със съответния градус, с които е
променена тибиалната варусна конфигурация. Ротацията на
бедрения компонент на колянната ендопротеза може да бъде
рефериран или според налични анатомични маркери на самото
дистално бедро, или според тибиалния дистален срез. Феморалните
референтни анатомични маркери включват задната кондилна линия,
анатомичната трансепикондилна линия, хирургичната
трансепикондилна линия и предно – задната линия, прекарана през
най – дълбоката част на пателарния сулкус – линия на Whiteside.40
Тибиалните референции за ориентирането на бедрената
компонента могат да бъдат симетрията на флексионната цепка или
механичната ос на натоварване на тибията.

35
 Фиг.14: Оси на дисталното бедро: АР – ос – свързва най –
дълбоката част на пателарния сулкус, известна като линия на
Whiteside; Анатомична трансепикондилна линия ( ТЕА ) – свързва
медиалния и латералния епикондил; хирургична трансепикондилна
линия ( TEA ) – свързва медиалния сулкус с латералния епикондил;
задна кондилна линия – тангенциална линия, свързваща най – задно
проминиращите участъци на медиалния и латерален бедрени
кондили; феморална трансверзална ос – свързва центровете на
двете сфери, описани в контура на бедрените кондили.

36
 Фиг.15: Морфологични особености на дисталното бедрo – a.
морфология на артикулиращата зона на патело-феморалната
става; b. – морфология на задните бедрени кондили; c. –
трансепикондилна и задна кондилна линия; d. и e. – медиален и
латерален епикодил; f. – компютърно – томографски образ на
посочените анатомични области

Мускули

Мускулите, участващи в движението на колянната става

извършват флексия, екстензия, вътрешна и външна ротация в
колянната става. Флексорите на колянната става са m. biceps
femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. sastorius, m.
gracilis, m. popliteus, m. gastrochnemius.
Екстензорната мускулатура на коляното включва т.нар.
quadriceps комплекс, състоящ се от m. rectus femoris, m. vastus
medialis, m. vastus lateralis и m. vastus intermedius.

37
 Ротаторите на коляното са 2 групи – вътрешни ротатори (m.
Popliteus, m. semimembranosus, m. semitendinosus ) и външни
ротатори (m.biceps femoris и m. sartorius ). Ротацията на колянната
става се извършва при флексия над 30 градуса и е максимална по
обем при флексия от 90 градуса.

Фиг.16: Схематично представяне на основните мускули на

колянната става

Оперативните достъпи при колянното ендопротезиране са

пласирани изключителни по предната част на ставата, поради което
ще бъдат разгледани анатомичните особености на предната група
мускули на коляното.

38
 Фиг. 17: Анатомия на екстензорния механизъм. А.:
представени 3 слоя на екстензорния апарат, Б: латерален изглед на
бедрената мускулатура, С: Лихаменти на екстензорния
ретинакулум. Основни стабилизатори на патело – феморалната
става за медиалната и латералната пателофеморална връзка

Фиг. 18: Изглед на тибията с представени менисци и

залавните места на лигаменти и ставна капсула

39
 Фиг.19: Анатомия на медиалната част на коляното.

Фиг. 20: Схематично представяне на кръвоснабдаването на

колянната става, изглед отпред

40
Фиг. 21: Схематично представяне на кръвоснабдяването на
колянната става, изглед отзад

Фиг. 22: Схематично (A) и анатомично (В) представяне на

артериалните анастомози на колянната става

41
 Патология на гонартрозата
Патогенезата на гонартрозата включва всички структури на
колянната става – хиалинен хрущял, кост, синовия, лигаменти и
капсула, както и околната муслулатура. Тя се характеризита с
активно костно ремоделиране, деградиране на ставния хрущял и
синовиално възпаление, които процеси водят до нарушение във
функцията и ъглова деформация на ставата. Въпреки, че множество
вещества в синовиалната течност показват промяна при развитие на
артроза на ставата, няма такъв биохимичен маркер, който надеждно
да бъде използван за оценка на степента и скоростта на прогресия на
заболяването. Разбира се, определени фактори увеличават риска от
развитие на гонартроза, като повтаряща се травма или натоварване,
вътреставни увреди, възсраст, индекс на телесната маса ( ИТМ ),
физическа активност, костна минерална плътност, вродени
аномалии. Развитието на остеоартрит е свързано с механичен
свръхстрес върху субхондралната кост в следствие на дисплазия,
отклонения на нормалната ос на крайника или травма. Най – често
има комбинация от фактори за развитие на болестта.
Интерес в последните години предизвикват малки протеинови
медиатори, наречени цитокини, които служат като сигналн
молекули между отделните тъкани и по този начин поддържат
възпалителния процес в синовията, участват в ремоделирането на
субхондралната кост и в хрущялната деградация. Структурното
ремоделиране на субхондралната кост, съдовата биология и
цитокиновата експресия в костта при остеоартроза са симулирани и
проследени в множество студии и те доказват участието на
субхондралната кост в патогенезата на артрозата на колянната става.
Морфологичните промени в тази тъкан включват склероза на
субхондралната костна плочка, увреда на трабекуларната структура,

42
образуване на остеофити и костно – мозъчен едем под
субхондралната кост. Наличието на повишение на вътрекостното
налягане, което е в пряка връзка със симптомите на заболяването, се
доказва от намаляването им при хирургична декомпресия на
увредения участък. То се дължи на венозна стаза и понижено ниво
на pO2 в костта. Тази комбинация от фактори – налягане, намален
кръвоток и хипоксия, задействат сигналните механизми към
остеобластите, които водят да увреждане на цитокинната ескпресия.
Тези промени водят след себе си до костно ремоделиране и
хрущялна деградация, и задълбочават процесите на увреда на
клетъчно ниво. Остеобластите са клетките, които активно участват в
изграждането на костта. Именно те, чрез реакцията си на промените
в локалната хомеостаза, могат да отключат и да поддържат
развитието на артрозния процес. Остеобластите реагират на тъканна
хипоксия под pO2 от 35- 40 mmHg.

_____________________________________________________________________

43
 ГЛАВА VI

Биомеханика на колянната става

Целта на тоталното ендопротезиране на колянната става е да

възстанови безболезнен и пълен обем на движение и стабилност на
ставата. Гонартрозата, наред с факта, че се представя с прогресивно
разрушаване на артикуларния хрущял, води и до промени в
нормалната биомеханика на коляното, които следва да бъдат
разпознати, за да може да бъде максимално възстановена функцията
на ставата следоперативно. Възстановяването на оста на натоварване
на крайника, мекотъканното балансиране и възстановяването на
ставната линия са сред приоритетните цели при ендопротезиране на
коляното. Второстепенни, но не и маловажни елементи, са
постигането на ефективно движение на бедрената компонента в
задна посока при флексия ( т.нар. roll-back ), заключване на коляното
в пълна екстензия, възстановяването на биомеханиката на патело-
феморалната става и др. Само по този начин може да бъде
гарантирана максимална функция и преживяемост на изкуствената
колянна става.
Коляното е най – голямата става в човешкия организъм и
благодарение на нея се осъществяват сложен комплекс от движения.
Основното от тях е флексията и екстензията в коронарен план, но
също така ротацията във фронтален план и предно – задната
транслация в сагитален план заемат важно значение за нормалната
функция на ставата. Осъществяването на тези движения е функция
както на костната анатомия, така и на менисците, вътреставните и
извънставни лигаменти и мускулно – сухожилни структури.

44
 Биомеханика на нормалната колянна става

Тибиофеморална биомеханика
Основната артикулация в колянната става е между дисталния
край на бедрената кост ( femur ) и проксималния край на големия
пищял ( tibia ). Обема на движение в ставата се движи от екстензия
0° ( в някои случаи и хиперекстензия до -10° ) и флексия до 160°. В
пълна екстензия колянната става се заключва и по този начин се
осигурява поддържане на позицията на тялото при минимална
загуба на мускулна сила и енергоразход.
В ежедневната дейност на човека изиксванията във флексията
на коляното варират в значителна степен. Така например за ходене е
нужна флексия от 60°, за изкачване по стълби – 80°, за слизане по
стълби - 90°, за сядане на тоалетна - 120°, за коленичене - 135°.
Сгъването на колянната става е възможно благодарение на два
едновременно случващи се процеса – търкаляне ( rolling ) и хлъзгане
( gliding ) на бедрените кондили върху артикулиращата повърхност
на тибията. В началото на акта на сгъване на ставата бедрените
кондили извършват търкаляне в рамките на до около 20°, което
измества назад върху тибията позицията на бедрото. При
увеличаване на флексионния ъгъл се добавя и хлъзгане на бедрените
кондили наред с търкалянето. Асиметрията на медиалната и
латералната част на ставата води при това движение до по – голяма
латерална транслация на бедрото в сравнение с медиалната
транслация назад. В здравата колянна става с интактен капсулно –
лигаментарен комплекс са възможни и други движения освен
флексия и екстензия, а именно – до 20° външна и вътрешна ротация,
5° варусно или валгусно отклонение, 5-10 мм предно – задна
транслация, 2-3 мм аксиална компресия. Резюмирано, възможните

45
равнини на движение на коляното са шест, като в три от равнините
се извършва ротация, а в останалите три – транслация:
 флексия – екстензия

 абдукция – аддукция

 външна – вътрешна ротация

 предна – задна транслация

 компресия – дистракция

 медио-латерална транслация

Фиг.23: Равнини на движение на колянната става

По – голямата артикулираща повърхност на медиалния бедрен

кондил в сравнение с латералния позволява предна транслация и
външна ротация на тибията по отношение на бедрото в екстензия.

46
Формата на латералния бедрен кондил и по – големия му радиус
води от своя страна вътрешна ротация на на тибията по отношение
на бедрото при флексия на ставата.
При флексия воденето на движението от предната и задната
кръстни връзки допринася за задната транслация на бедрената кост
върху артикулиращата повърхност на тибията ( femoral roll-back ).
Този феномен има две основни последствия по отношение на
поведението на ставата в крайна флексия. От една страна се
намалява мекотъканния импинджмънт от структурите, разположени
в поплитеалната фоса. На второ място се отбременява натоварването
в патело-феморалната става с увеличаване на флексионния ъгъл.

Фиг. 24: Биомеханичнно поведение на кръстните връзки при

флексия и екстензия на коляното: а: схематично представяне на
бедрения “roll back”; b: промяна на центъра на ротация при
флексия на колянната става

47
 Фиг. 25: Реконструкция на костните структури и кръстните
връзки на колянна става в 0°, 30° and 90° флексия. Вижда се
промяната във формата на задната кръстна връзка – от конкавна
в линеарна с увеличаване на градуса на флексия.

За нормалната функция на колянната става роля играят два

основни комплекса – на активните и на пасивните стабилизатори.
При артроза на ставата настъпват патологични промени и в двата
елемента от стабилизатори, които наред с разрушаването на
хиалинния хрущял играят роля в патобиомеханиката на
гонартрозата.
Пасивните стабилизатори са менисците, кръстните връзки,
колатералните връзки, ставната капсула, медиалния и латералния
пателофеморален лигаменти, антеролатералния лигамент.

48
 Менисците могат да се разгледат като мобилни ставни
повърхности. Тяхната роля е от голямо значение за нормалната
функция на коляното и се характеризира със следните техни
свойства:
 служат като абсорбиращи елементи на аксиалния стрес
върху ставата;

 увеличават ставната повърхност и подобряват

конгруентността на тибиалната и феморалната арттикулиращи
повърхности;

 стабилизират ставата по отношение на ротационния и

варус – валгус стрес;

 участват във метаболизма на ставнатата течност;

Ролята на кръстните връзки в колянната става е добре проучена.

Тяхната основна роля е да стабилизират ставата в предно – задна
посока, а също така и до известна степен да ограничават ротационно
движението на бедрото по отношение на тибията.
Колатералните връзки са основните стабилизатори на колянната
става по отношение на валгусния и варусния стрес. При екстензия на
ставата колатералните връзки са напрегнати, като с увеличаване на
ъгъла на флексия те се отпускат, позволявайки известно ротационно
движение, което е максимално в рамките на 60°-70° флексия.
Ставната капсула на коляното играе съществена стабилизираща
роля за функцията на ставата. В нея са описани структури, които
имат фукнция на лигаментарни стабилизатори при движение на
коляното. На първо място това са медиалния и латералния
пателофеморален лигамент, които участват в биомеханиката на
пателофеморалната става и в инициалната флексия са основните

49
статични стабилизатори на колянното капаче. Антеролатералния
лигамент, който се разполага пред тибиалната инсерция на
латералната колатерална връзка, играе важна роля за ротационната
стабилност на коляното наред с постеролатералния сноп на предната
кръстна връзка.
Активните стабилизатори на коляното са мускулите около
колянната става. От екстензорите на коляното основна роля играе
четириглавия бедрен мускул ( m.quadriceps femoris ). Неговата
медиална глава – m. vastus medialis е първата мускулна структура,
която страда при дегенеративни или травматични увреди на
коляното и по нейното състояние се съди за хроничен болестен
процес в коляното.
Флексорите на ставата са по – мощни и действат като
антагонисти на екстензорите. Тяхната основна роля в
патобиомеханиката на гонартрозата е при флексонна контрактура,
когато поради техния хипертонус се ограничава активната и
пасивната екстензия на коляното.
Флексия на нормалното коляно
Флексията на нормалното коляно се извършва около шест оси и
включва комплексно движение – ротация около хоризонталната ос (
флексия ), транслация около сагитлната ос ( феморален roll-back ) и
ротация около коронарната ос ( външна ротация на фемура ).
Флексията се води най – вече с участието на кръстните връзки и
повърхностната геометрия на тибиалното плато – конкавна
медиална половина на тибията и конвексна латерална половина.
Феморалния roll-back е по – голям от латералната, отколкото от
медиалната страна на коляното. От медиалната стана, по – големия
кондилен офсет на дава възможност да се получи дълбока флексия
без конфликт между задния феморален кортекс и задната част на

50
тибиалния кондил. От латерално поради намаления физиологично
офсет на кондила това се компенсира за сметка на външна ротация в
хоризонталната равнина. Това ротационно поведение на дисталното
бедро в рамките на флексията на колянната става влияе значително и
на движението на пателата върху предната част на бедрената кост.
Вътрешната ротация на тибията по отношение на бедрото намалява
Q-ъгъла с увеличаване на сгъването на ставата и това само по себе
си стабилизира пателата във флексия.
Патобиомеханика на артрозното коляно
Лигаментна нестабилност и атрофия на мускулатурата
Освен наличната хрущялна увреда в патобиомеханиката на
артрозата на колянната става допринасят мускулната атрофия и
хроничната лигаментарна нестабилност. Дисбаланса на
лигаментарния апарат почти винаги съпровожда артрозата на
коляното. Наред с това мускулната слабост е един от началните
белези на запозващото увреждане на ставата. Тези промени в
комбинация променят кинематиката на походката и осите на
натоварване на коляното при прогресия на заболяването.
Механична ос на коляното
Механичната ос на коляното е линията, която свързва центъра
на бедрената глава с центъра на талуса. Тази ос се оценява на
рентгенографии или скенограма, която включва колянната става
заедно с глезена и тазобедрената става, по възможност направена в
изправено положение, за да може да се оцени и лигаментарното
включване в процеса на осева деформация. Физиологично
механичната ос минава медиално от центъра на тибиалната
метафиза, поради това медиалния компартмент на коляното поема
около 60 % от натоварването, докато латералния – 40 %. Това е и
причината за превалиране на медиалната артроза както в

51
литературните данни, така и в серията пациенти, обект на
настоящото проучване.
Сили на динамично натоварване
Статичните деформации оказват безспорно влияние върху
прогресията и патобиомеханиката на коляното. Динамичните
натоварвания обаче, тези които увеличават силите на компресия при
движение на колянната става, поради включването на мускулната
сила, влияят в значително по – голяма степен за напредването и
задълбочаването на патологичното увредане на хиалинния хрущял.
Динамичните натоварвания могат да увеличат натоварването на
отделни участъци от ставата в степен до 5 пъти телесното тегло.
Анализа на походката е сред методите на изследване, които доказват
и измерват тези натоварвания в динамика. При варусна деформация
аддукторния момент значително допринася за допълнителното
натоварване на медиалната част на ставата. Анализ на походката
показва, че m. semitendinosus, m. gracilis, m. sartorius и m.
gastrochnemius допринасят за вътрешноротаторна и валгусна
корекция на аддукторните моменти при варусно коляно. При
пациенти с варусна деформация на коляното този мускулен
комплекс показва патологично понижена мускулна сила и намален
тонус.
Биомеханика на ендопротезираната колянна става
Функционалния резултат след колянно ендопротезиране се
дефинира най - вече от силата на мускулатурата, стабилността и
обема на движение следоперативно. Флексията на коляното след
тотално ендопротезиране много често е намалена и кинематиката на
колянната става е патологична. Специфични показатели оказват
влияние върху следоперативната флексия на колянната става – заден
кондилен офсет на бедрената кост, феморален roll-back и външна

52
ротация на бедрената компонента, водеща до подобрена
артикулация на пателата.41 От многото показатели, оценяващи
функцията на колянната става след ендопротезиране, обема на
флексия е един от най – често оценяваните както от хирурзите, така
и отчитан от пациентите

Фиг. 26: Патологична ротация на бедрената кост при артроза

на колянната става: А – норма; В – външна ротация на бедрото
при варусна деформация; С – вътрешна ротация на бедрото при
валгусна деформация

_____________________________________________________________________

53
 ГЛАВА VII
Основни изводи от литературния обзор

1. Артрозата на колянната става е често срещано и

медицинско значимо заболяване, засягащо голяма част
от популацията в шестата и седмата декада от живота.
2. В исторически аспект и в съвременната реконструктивна
хирургия на коляното съществуват множество различни
концепции в дизайна на коленните ендопротези.
3. Съществуват множество методи на лечение на артрозата на
колянната става, като тоталното ендопротезиране на
коляното е един от най – широко използваните в
ортопедичната практика.
4. Сложната анатомия и биомеханика на колянната става
изиксва детайлното им познаване и адекватно
предоперативно планиране за постигане на оптимален
следоперативен резултат.
5. Различните деформитети на колянната става изискват
различен хирургичен подход за решаването им.

_____________________________________________________________________

54
 ГЛАВА VIII

Цел и задачи

Клиничното изпитване на различни протезни модели при

ендопротезиране на колянната става е широко разпространен метод
за оценка на резултатите от оперативното лечение. Основните
аспекти на оценка на тези резултати са следоперативния обем на
движение в ставата, стабилността в различни равнини, функцията на
ставата и степента на удовлетвореност на пациента от извършената
ставна реконструкция.
Според болшинството от авторите, проучвали резултатите от
тоталното колянно ендопротезиране, основни фактори за добър
резултат от тоталната колянна артропластика са задълбоченото
познаване на анатомията на колянната става, характера и причините
за деформитета при всеки конкретен пациент с гонартроза,
внимателното предоперативно планиране и коректната хирургична
техника. Поради тези фактори целта на дисертационния труд и
задачите, посочени по – долу се концентрират именнно върху тези
аспекти.
ЦЕЛ:

Да се проучат възможностите за лечение на

артрозата на колянната става с тотално
ендопротезиране със системи с премахване на задната
кръстна връзка

За постигане на целта се поставят следните задачи:

55
 I. Да се извърши критичен преглед и оценка на
възможностите за лечение на артрозата на колянната става;

II. Да се изработи алгоритъм за предопертивно планиране с

оглед наличния мекотъканен и костен деформитет на ставата и
възможностите за корекцията му;
III. Да сравнят предимствата и недостатъците на различните
оперативни достъпи до колянната става и различните видове
тотални коленни ендопротезни системи;
IV. Да се изработи стандартизирана оперативна техника при
различните деформитети на колянната става;
V. Да се използва при достатъчен контингент от болни
система за клинична, функционална и рентгенологична оценка на
пациентите преди и след ендопротезиране на колянната става;
VI. След анализ на клиничния материал и резултатите да се
даде оценка на ендопротезирането на колянната става като метод на
избор за лечение на гонартрозата.

_____________________________________________________________________

56
 ГЛАВА IX

Материал и методи

1. Пациенти

Анализираният контингент обхваща 104 пациенти, оперирани

в КОТРХ за периода 2010 – 2014 година. Всички пациенти са с
диагноза артроза на колянната става.
Разпределение на пациентите по възраст
Средната възраст е 65,79 ± 7,4 години - най-младият на 45
години, най-възрастният е на 82 години. Разпределението по пол на
пациентите е следното:

60
56,7
50 43,3
40

% 30

20

10

0
жена мъж

Фиг. 27: Разпределение на пациентите по пол

Преобладават жените. Средната възраст на жените е 66,29 ±

5,88 години, а на мъжете – 65,13 ± 9,08 години. Разликата в
средната възраст по пол е недостоверна. Проведените операции са в
интервала 2009-2014 год. и се разпределят така:

57
 брой операции (в %)

50
41,3
40

30 22,1
19,2
%
20 10,6
4,8
10 1,9

0
2009 2010 2011 2012 2013 2014

Фиг. 28: Разпределение на операциите по години

Най-много операции са осъществени през 2012 год.- около 41% от

общия брой.

Използвани ендопротезни системи

В проучването са използвани 4 ендопротезни системи:
NexGen LPS (Zimmer, Warsaw, IN, USA) , Genesis II (Smith
& Nephew, Memphis, TN, USA), F.I.R.S.T. Knee ( Symbios S.A. ,
Yverdon les Bains, Switzerland, Scorpio NRG ( Stryker
Kalamazoo, USA ).

Фиг.29: Използваните в проучването ендопротези: 1 - F.I.R.S.T.

Knee; 2 – Genesis II; 3 – Scorpio NRG; 4 – Nexgen LPS

58
 При 3 от пациентите се е наложила ревизия на пателата поради
патело-феморална болка. Изплозваните компоненти за Dome Patellar
Implant, ( Stryker Kalamazoo, USA )

21,2 % 18,3 %

26 %
34,6 %

Scorpio FIRST Genesis Nexgen

Фиг. 30: Разпределение на пациентите по вид имплант

В зависимост от наличния предоперативен излив в колянната

става клинично пациентите са разделени на три групи – такива без
значим излив, с умерен и със значителен излив.

24 % 38,5 %

37,5 %

без излив умерен значителен

Фиг. 31: Разпределение по излив в ставата

59
 В проучването разпределението на пациенти по оперирана
става е неравномерно. Преобладават пациентите, при които е
засегната дясната колянна става.
Таб. 2: Разпределение по оперирана става

Страна Честота Процент

Дясно 62 59,6
Ляво 42 40,4
Общо 104 100

При 19 от пациентите са извършвани предходни операции на

коляното. Преобладават артроскопските оперативни интервенции (
при 14 от пациентите ), коригиращите остеотомии ( при 2 пациента
), остеосинтеза на проксималната тибия по повод фрактура ( 2 ) и
фрактура на пателата ( 1 ).

Таб. 3: Разпределение по наличие на предходни операции на

коляното

Честота %
Не 85 81,7
Да 19 18,3
Общо 104 100,0

Поради анатомичната особеност на колянната става в аспект

повишено натоварване на медиалната страна се наблюдава
значително преобладаване на варусната деформация в ставата:
Таб. 4: Разпределение по тип деформитет на коляното

Честота Процент
Варус 96 92,3
Валгус 8 7,7
Общо 104 100,0

60
 По отношение на обработката на тибията пациентите са
раделени на 2 групи – такива, при които обработката е
екстрамедуларна, и на такива с интрамедуларна техника на
обработка. Разпределението е представено на следващата таблица:

Таб.5: Разпределение по начин на обработка на тибията

Тип обработка Честота %

екстрамедуларна 73 70,2

интрамедуларна 31 29,8

общо 104 100,0

Наблюдава се значително разнообразие сред извадката от

пациенти в зависимост от давността на оплакванията. За целта на
статистическата обработка се разделят на 3 групи както следва:
Таб. 6: Разпределение на пациентите по давност на оплакванията
( в години )

Възрастова група Честота %

До 5 год. 60 57,7
6 – 10 год. 27 26,0
Над 10 год. 17 16,3
Общо 104 100,0

Разпределението на пациентите в зависимост от степента на

флекция предоперативно е разделено на 2 групи – до 100 и над 100
градуса. Приема се, че пациентите, които имат обем на сгъване на
коляното под 100 градуса предоперативно са със сериозна
мекотъканна увреда на екстензорния апарат и при тях е необходимо
да се извърши ендопротезиране по оперативна техника,

61
целенасочено атакуваща наличното ограничение в обема на
движение в ставата.
Таб. 7: Разпределение на пациентите по градуси на флексията в
колянната става предоперативно

Честота %
До 100 градуса 52 50,0
Над 100 52 50,0
градуса
Общо 104 100,0

Статистически обработка
Налице е пълен набор от данни (без липсващи) по всички
показатели (общо 45). Статистическата обработка е извършена с
помощта на софтуерен пакет SPSS 19.0. Накратко за някои ползвани
методи и процедури:
А. Дескриптивна статистика на числовите показатели
- Средна стойност. Подразбира се средната аритметична:
𝑁
1
̅
Х = ∑ 𝑋𝑖
𝑁
𝑖=1
- Дисперсия. Измерва вариабилността на случайната величина
около математическото очакване :

2
 

 Xi X
 
S  i 1 ( N  1)
2 N

- Стандартно отклонение. Равнява се на корен квадратен от

дисперсията. Стандартното отклонение се измерва в същите
единици, както и самата случайна величина.


2
S
- Стандартна грешка на средната.

𝑆
𝑆𝑥̅ =
√𝑁

62
- Медиана – конкретна стойност, разделяща наблюденията на
анализираната случайна величина на 2 равни части.
- Мода – най-често срещаната стойност на случайната величина.
- Min и max стойност
- Обхват – разликата между най-голямата и най-малка стойност.

Б. Т-тест. Проверка за равенство на средните стойности:

а) При 2 независими извадки
 

 Xi X 

t 2
(S / N  S / N
1 1
2
2 2
)
б) При зависими извадки. Тук се разглеждат 2 различни групи,
при които има двойки респонденти (един от едната група и
съответно друг от другата) с идентични основни характеристики
(напр. по пол, възраст, професия, семейно положение и т.н.).
Едната група е подложена под въздействие на някакъв външен
фактор (медикамент, въздействие от някакъв вид в работна среда
и т.н.), другата – не.Търси се дали това води до достоверна
промяна на някакъв жизнен показател (кръвно налягане,
левкоцити, еритроцити и т.н. Тук t се изчислява по друг начин:


t
D
S D
N
̅ е средната стойност, 𝑆𝑑 е
За всяка двойка се отчита разликата. 𝐷
стандартното отклонение на тези разлики, N е броят на двойките.
За всяка група се формират 2 показателя- единият отчита
стойностите на индивидите от първата група, вторият- тези на
съответните „двойници“ от втората група.
Този подход за изчисление се ползва и при така наречените
повторни измервания, т.е. споменатите по-горе два показателя са
за едни и същи респонденти, но стойностите на единия са

63
 отчетени преди, а на другия показател- след определено събитие
(въздействие на някакъв фактор, медикамент, оперативна
намеса).
В) Еднофакторен дисперсионен анализ (One-way analysis of
Variance, One-way ANOVA в SPSS)
Този тип анализ осъществява общо и почифтно сравнение на
вариабилността на определен показател на повече от две групи от
изследвания контингент. Например средногодишната консумация
хляб от различните възрастови групи (до 20 год, 20-40, 40-60 и
над 60 год) дали е различна за отделните групи.
Тук се формират 2 суми:
- Вътрешно-групова сума от квадратите

SSW  i 1
k
 N  1. S
i
2
i

𝑆𝑖2 − дисперсията на група i около средната стойност на групата

𝑁𝑖 – брой на респондентите от група i
𝑘 − брой на групите
- Междугрупова сума от квадратите

2
SSB  i 1 N i  X i  X 
k  

𝑋̅𝑖 - средна стойност за група i

𝑋̅ - средна стойност за целия контингент
𝐹−статистиката :
SSB / k
F
SSW / N
и съответната достоверност установяват дали консумацията е
равна за различните групи.
N –общият брой изследвания, ако такива са проведени на
няколкократно.
Почифтното сравняване се базира на t-тест.

64
 Г) Честотни разпределения за нечисловите показатели.
Кростаблици (таблици на спрегнатост).
а)Честотното разпределение отразява разпределението на
нечисловата (качествена) променлива в дефинираните й
категории в бройки и съответен процент. Отчита се наличието на
липсващи отговори (missing) с въвеждането на валидни проценти.
б) c2- тест за независимост. Да разгледаме 2 номинални
величини Х и У, като Х има R категории, а У има С категории и
нека имаме N на брой наблюдения. Всеки индивид се отнася
стриктно към една от категориите на Х и У и следователно
резултатите след преброяване попълват така наречената
кростаблица (таблица на спрегнатост) с размери R на С.
Независимостта означава, че категориите на едната величина
са разпределени по един и същи начин във всяка от категориите
на другата величина, което фактически показва, че от
разпределението на едната величина не можем да правим изводи
за категориите на другата величина.
Най-често използваният математически апарат за тест на
независимостта на променливата, определяща редовете на
таблицата от тази, формираща колоните е Пиърсъновият хи-
квадрат тест. Обхваща всички клетки на таблицата.
(𝑂𝑖𝑗− 𝐸𝑖𝑗 )
×2 =∑𝑖 ∑𝑗
𝐸𝑖𝑗
𝐸𝑖𝑗 – очакваната честота в клетка ij
𝑂𝑖𝑗− наблюдаваната честота в клетка ij
Д) Сравняване на два относителни дяла. При сравняване на две
независими пропорции, изразени в проценти от съоветната извадка,
се ползва така нареченият „N-1” Chi-squared test, Campbell (2007) и
Richardson (2012)

65
 Най-важните дескриптивни характеристики на числовите
показатели са показани в табл. 8 :
Таб.: 8: Дескриптивни характеристики на числовите показатели

Minimu Maximu Std.

N m m Mean Deviation
 възраст / год. 104 41 82 65,79 7,420
 давност на оплакванията - год 104 1 20 6,50 4,978

 екстензионен дефицит ° 104 0 20 8,06 5,720

 флексия° 104 70 140 107,02 16,002
 екстензионен дефицит 104 0 5 ,48 1,481
следоперативно ° 1 г
 флексия следоперативно° 1 г 104 90 140 116,15 11,870

 Hb предоперативно 104 112 177 138,98 13,447

 Hct предоперативно 104 ,30 ,52 ,4067 ,04403
 Hb следоперативно 104 80 138 109,28 13,749
 Hct следоперативно 104 ,22 ,42 ,3038 ,04141
 Валгусен ъгъл бедрена 104 5 7 5,66 ,514
резекция
 Външна ротация бедро 104 3,0 5,0 3,668 ,7588
 Тибиален slope 104 0 7 3,59 1,171
 Болничен престой 104 6 22 12,16 3,501
 Помощни средства - дни 104 10 42 25,17 6,860
 KSS_func_predop 104 35 75 54,62 8,609
 KSS_kolenen_predop 104 39 79 58,43 8,710
 KSS_obsto_predoper 104 75 144 113,05 11,441
 KSS_func_sledop 104 51 100 87,18 7,500
 KSS_kolen_sledop 104 67 97 85,96 6,746
 KSS_obsto_sledop 104 131 193 173,14 11,045
Valid N (listwise) 104

66
 Целта на анализа е да покаже ефективността на избрания
метод за лечение на артрозата на колянната става, да сравни
различните групи пацинети по различни критерии и да оцени
степента на възстановяването им.
В комплексен вид това се отразява в сравняване на
възприетите KSS-скорове: преди и след операцията. Предлагаме
подробен анализ не само на това сравнение, но и на изучаване на
връзките на включените в изследването показатели, както към
посочените скорове и вертикализацията, така и помежду им.
А. Взаимовръзки на нечислови показатели
1. По пол
а) предходни операции на коляното с пол

100,00% 89,80%
71,10%
80,00%

60,00%
не
28,90%
40,00% да

20,00% 10,20%

0,00%
жени мъже

Фиг. 32: Предходни операции на коляното – разпределение по

пол
Достоверна връзка за предходните операции между двата пола.
И наистина, за проведените предходни операции (отговор: да)
процентът на мъжете 28,9% е достоверно по-голям от този при
жените -10,2% (c2=5,99; р= 0.014).

67
б) Вид имплант – пол

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
жена мъж Общо
Nexgen 23,70% 17,80% 21,20%
Genesis 28,80% 42,20% 34,60%
FIRST 25,40% 26,70% 26,00%
Scorpio 22,00% 13,30% 18,30%

Scorpio FIRST Genesis Nexgen

Фиг.33: Разпределение на имплантите по пол на пациентите

При мъжете най-ползваният имплант е Genesis – 42,2%, при

жените- също, като процентното разпределение при останалите
видове ендопротези е съизмеримо.

2. Системи за оценка на резултатите

В проучването основната скорова система, изполвана за оценка
на следоперативния резултат е Knee Society Score, модифицирана от
John Insall през 1993. Тази система е разделена на две – коленен
скор, който оценява колянната става по обективни параметри, и
функционален скор, който оценява възможността на пациента на
ходи и изкачва стълби – две ключови ежедневни дейности за
човека42. Крайния скор се образува при сумиране на резултатите от
двете му части. Този тип разделяне улеснява сравнението
резултатите след ендопротезиране по различни критерии,

68
включително функционални, и обединява както оценка на лекаря,
така и на пациента за резултата от оперативната интервенция.
Подобен вид оценка на резултатите след колянно ендопротезиране
дава и Hospital for Special Surgery ( HSS ) скоровата система. Тя
обаче е създадена в началото масовото навлизане на колянното
ендопротезиране и не отчита напредъка във функционалните
очаквания на пациента след подобна операция. KSS разделя
оценяването на функционалния и коленния скор на 2 отделни и
независими една от друга части.
В коленния скор се отчитат 3 основни параметъра – болка,
стабилност и обем на движение. Допълнително се отчитат
флексионната контрактура, екстензионния дефицит и осевата
деформация. Максималния брой точки за липса на болка са 50, 25 –
за стабилност и 25 за обем на движение. При това, максималния
жрой точки от 100 се достигат, когато пациента е с възстановена ос
на крайника, без болка, 125 градуса флексия и с минимална предно-
задна и медио-латерална нестабилност.
Фунционалния скор отчита 2 основни параметъра – разстояние
на ходене и качване по стълби. Допълнителен параметър е
използване на помощни средства. Максималния сбор точки отново е
100, и то в случаите, когато пациента може да ходи неограничена
дистанция, и да слиза и да се качва по стълби без ограничение, без
да ползва помощни средства в ежедневието си. Продължителността
на ходене е оценено степени с дистанция от около 100 метра – 1
пресечка между улици. Нормално слизане по стълби се разбира в
случаите, когато пациента може да слиза и да се изкачва без да
ползва парапет или друга опора.
При общ сбор на функционалния и коленен скор между 180 и
200 резултатите се оценяват като отлични, при резултат между 160 и

69
179 – много добри, между 140 и 159 – задоволителни и между 120 и
139 – лоши.

Фиг. 34: Knee Society Score, в модификацията на John Insall

(1993), използвана за оценка на клиничния и функционален резултат
след тотално ендопротезиране в групата пациенти от
проучването

70
 Knee Society Roentgenographic Evaluation and Scoring System
Рентгенографския анализ на поставената колянна ендопротеза
бе извършен с помощта на система, въведена от Knee Society, т.нар.
Knee Society Roentgenographic Evaluation and Scoring System. Тя е
създадена от Knee Society с цел да се унифицира оценкката след
колянно ендопротезиране на базата на рентгенографии на коляното
във фас и профил. С помощта и могат да се сравняват различни
видове колянни ендопротези. Оценката се базира на позиция на
имплантите, ос на коляното след ендопротезиране. Наред с това
системата позволява да се оцени качеството на фиксация на
компонентите, като разделя бедрената и тибиалната кост на
определен брой зони, във всяка от които се оценява наличието и
степента на радиоулцентни зони. Недостатък на системата е
необходимостта от налични добри предно-задни и латерални
рентгенографии, които не винаги са налични за оценка. Поради това
при наличие на повече рентгенографии се избират тези с най – добра
проекция и изчисленията се базират на тях.

Фиг. 35: Схематично представяне на Knee Society Roentgeno-

graphic Evaluation and Scoring System за оценка на позицията на
феморалната и тибиалната компоненти в екстензия и флексия

71
 Тибиалната компонента се оценява на фасова рентгенография, а
феморалната – на профилна. Позицията на пателата се оценява на
аксиална проекция. Зоната на фиксацията между тибиалната
компонента и тибиалната метафиза е разделена на седем зони.
Зоните 5, 6 и 7 са отделени за тибиалното стебло, независимо от
неговата дължина и форма.
Бедрената компонента се оценява на профилна рентгенография.
Подобно на тибиалната фиксация, и при бедрената наличието на
крачета ( пегове ) се характеризират със зони от 5 до 7. Ако в
дизайна на бедрената компонента няма пегове, зоните от 5 до 7
оценяват централната зона на бедрената компонента.

Фиг. 36: За определяна на рентгенографската оценка са

необходими коректни проекции във фас и профил следоперативно

Пателата се оценява на аксиална проекция, или т.нар. Merchant

или skyline view. Зоните 3 и 5 оценяват фиксацията на наличните
крачета на полиетиленa43.

72
 Фиг. 37: Схематично представяне на Knee Society
Roentgenographic Evaluation and Scoring System за оценка на
разположението на радиоулцентни зони в областта на
имплантираните компоненти

Скоровата система отчита наличието на радоулцентна зона и я

оценява в милиметри за всяка една от компонентите. Дебелините в
милиметри се сумират за всяка от компонентите. Общо се получава
сбор за всеки компонент. Оценяват се 5 до 7 зони за бедрената и
тибиална компоненти и 3 до 5 зони за пателата в зависимост от
наличието на крачета на компонентите. Сума в различните зони до 4
се смята за незначим, от 5 до 9 следва да се следи за прогресия и при
сума 10 или повече се счита налично разхлабване на компонентата
независимо от клиничните оплаквания.
При направения рентгенографски контрол на първата година
следоперативно се установи наличие на сума от 5 до 9 при 11
пациента от групата ( 10.68 % ). Тези пациенти подлежат на
ежегоден клиничен и рентгенологичен контрол. Не са установени
пациенти със скор над 10, което да говори за асептично
разхлабване.

73
 3. Хирургични достъпи до колянната става

Златния стандарт в достъпите до колянната става за

ендопротезиране е медиалния парапателарен достъп. През 80-те и
90-те широко използван е и субвастус достъпа при ендопротезиране.
Разработения в САЩ през 90-те години мидвастус достъп се
използва често и до днес, особено в американската школа. При този
достъп обаче понякога обработката на костните краища, особено с
инструменти, които не са предназначени за минимално инвазивна
хирургия, е затруднен. При минимално инвазивните достъпи е
налице риск от значителна мекотъканна травма, особено при
контрактура, налична предоперативно. Като цяло минимално
инвазивните достъпи за тотално колянно ендопротезиране водят
началото си от тези за уникондилно ендопротезиране.
Повишените изисквания и намалената възраст на пациентите,
които се подлагат на тотално колянно ендопротезиране, са довели в
последните години до подобряване на инструментариума и
ендопротезния дизайн, а също така и до разработване на нови
оперативни методики за имплантиране на ставата, водещи до
подобрен ранен следноперативен период и по – добър функционален
резултат.
Изискванията към оперативния достъп са общоизвестни – да
осигури възможно най – добра визия към релевантните анатомични
структури, като в същото време да бъде и максимално щадящ към
околните тъкани – мускули, сухожилия, нерви и съдове. Ранните и
късни резултати в значителна степен зависят от спазването на тези
изисквания при иазвършване на достъпа до колянната става. 44

74
 Фиг.38: Схематично представяне на медиалния парапателарен
достъп ( А ) и мидвастус достъпа ( B )

4. Оперативна техника

При извършване на подготовка за оперативната интервенция

болния се поставя по гръб на операционната маса. След въвеждане в
анестезия – спинална или ендотрахеална, се поставя пневматичен
турникет максимално високо на бедрото.45 Турникета се активира до
350 mm Hg непосредтвено преди кожната инцизия. 46
Външните
ориентири за кожния достъп са пателата и зоната на tuberositas
tibiae.
Кожната инцизия се пласира леко медиално от центъра на
пателата ( от 1 до 3 cm ) в зависимост от размера на коляното,
започва 5 cm над горния полюс на пателата и завършва отново
медиално на 1-2 см от tuberositas tibiae. По този начин се избягва
оперативен цикатрикс директно по предната част на коляното, който
може да бъде болезнен при положение коленичене на пациента
следоперативно. Ако има оперативни цикатрикси от предходни
оперативни интервенции, се използва най – дългия и най – латерален
достъп до коляното, поради факта, че кръвоснабдяването на кожата

75
и подкожието е с ход от медиално към латерално. Ако стария
оперативен цикатрикс е с напречен ход, например след предходна
остеотомия на коляното, целта е да се пресече с новия оперативен
достъп с ъгъл от 90°, а при невъзможност да се цели ъгъл не по –
малък от 60°. По този начин се намалява риска от образуване на
хиповаскуларизирана кожна зона и развитие на тъканна некроза.
Общата дължина на кожния достъп е между 9 и 18 cm ( средно
14 cm ).
Медиален парапателарен достъп
При извършване на медиален парапателарен достъп след
достигане на медиалния ретинакулум се окрива медиалния ръб на
пателата. Избягва се масивна дисекция на подкожната мастна тъкан
от капсулата на ставата, такава се прави само медиално с цел да се
визуализират медиалните дълбоки структури на коляното.

Фиг. 39: Медиален парапателарен достъп

Извършва се капсулотомия на 3-5 mm медиално от ръба на

пателата, за да може в последствие да бъде възстановена капсулата
послойно. В областта на горния полюс на пателата се прави завой
латерално и достъпа продължава проксимално в средната трета на
сухожилието на m. quadriceps femoris на 3-6 cm от горния полюс на
пателата. При необходимост в същия план достъпа може да бъде

76
разширен значително към проксимално. Дистално достъпа завършва
в прехода средна – медиална трета на инсерцията на пателарното
сухожилие върху tuberositas tibiae и завършва проксимално от
инсерцията на pes anserinus. С помощта на електокаутер или
распатор се отпрепарира субпериостално медиалната капсула от
тибиалната и инсерция, като степента на това зависи от наличната
деформация и нуждата от балансирането не медиалните
стабилизиращи структури.

Мидвастус достъп

Кожната и подкожната дисекция не се различава при мидвастус

и медиалния парапателарен достъп. Също така капсулната инцизия е
еднаква до момента в който не се достигне инсерцията на m. vastus
medialis по медиалната страна на пателата. За улеснение достъпа,
особено в проксималната му част, се извършва във флексия от около
70 – 80 ° в коляното.47 Когато се достигне до средната част на m.
vastus medialis се прерязва повърхностната му фасция и по тъп начин
се разслояват мускулните му влакна. Това става по протежение на 2-
3 cm, за да не бъде увредена инервацията на мускула.

77
 Фиг. 40: Мидвастус достъп

Без значение дали оперативния достъп е медиален

парапателарен или мидвастус, препарирането на дълбоките
структури на коланната става се извършва в определен ред, както
следва. Резецира се предната част на медиалния мениск.
Субпериостално се отпрепарира медиалната ставна капсула от
тибиалната метафиза до средата на тибиалното плато. Резецира се
субтотално мастното тяло на Хофа, като се оставя малка част от него
по дорзалната част на пателарното сухожилие. В зависимост от
наличната контрактура и дължината на пателарното сухожилие се
извършва субпериостално отпрепариране на медиалната инсерция
на пателарното сухожилие от tuberositas tibiae, максимално до
прехода медиална – средна трета.

78
 Фиг. 41: Стъпки на оперативния достъп: А – преди ексцизия на
мастното тяло на Хофа, В – резекция на предната 1/3 на
медиалния мениск, С – отпрепариране на медиалната капсула
субпериостално от тибиалната метафиза

Тества се степента на латерална транслация на пателата и при

недостатъчна такава се разширява оперативния достъп проксимално.
Резецират се медиалните остеофити на пателата. При наличие на
масивни остеофити по медиалните кондили на бедрото и тибията,
същите се премахват с помощта на остеотом. Коляното се флектира
до 90 градуса и се поставят 2 остри Хоман ретрактора от двете
страни на бедрените кондили. Не се извършва еверзия на пателата, а
същата се екартира е помощта на ретракторите латерално.
Резецират се предната и задната кръстни връзки с цел предно –
задно мобилизиране на тибията и бедрото. ПКВ се освобождава
откъм тибиално, а ЗКВ – откъм залавното и място по латералното
лице на медиалния бедрен кондил.
Следва подготовка за извършване на костните срезове.
Костните срезове в колянното ендопротезиране при всички типове
системи, използвани в серията се извършват в следната
последователност:
- дистална бедрена резекция
- предна бедрена резекция
- задна бедрена резекция
- предна коса резекция

79
 - задна коса резекция
- резекция на интеркондилното пространство на бедрото
- проксимална тибиална резекция
Дистална бедрена резкеция
Дисталната бедрена резекция се извършва с помощта на
интрамедуларна техника. От съществено значение за коректния ъгъл
на тази резекция е правилното определяне на входната точка на
интрамедуларния бедрен водач и на коректната валгусна корекция
на анатомичната ос. За референция на входната точка се използват 3
анатомични ориентири: инсерция на задната кръстна връзка, ниво на
предния бедрен кортекс и медио – латерален размер на бедрената
диафиза. Между 5 и 10 mm вентрално от инсерцията на задната
кръстна връзка и в посока по хода на бедрената диафиза се пробива
дисталното бедро със съответния стартов борер. Цели се да се
пробие субхондралната кост и след това да се инсерира борера по
начин, така че хода му към проксимално да бъде по средата на
бедрената мета-диафиза. Следва изваждане на водещия борер и
инсериране в интрамедуларния канал на водача за дистална
резекция. При наличие на трудности в инсерирането му има два
варианта за улесняване на процедурата. Да се избере водач с по –
малък диаметър ( 6 mm ) или да се разшири входа на тунела отново
със стартовия борер за да се избегне малпозиция на водача в
бедрената кост. Преди инсериране на бедрения водач може да се
използва аспирация в интрамедуларния канал с цел да не се създава
повишено налягане в него при вкарването на водача. Валгусния ъгъл
на резекция, който е заложен във водача за бедрения срез, варира
между 4 и 7 градуса в зависимост от вида и степента на
предоперативната деформация и от предоперативното планиране.

80
 Фиг. 42: Фиксиран интрамедуларен блок за дисталната
бедрена резекция

Следва фиксиране на дисталния бедрен резекционен блок с

помощта на 2 броя метални пинове, премахване на интрамедуларния
водач и фиксиране на блока по предното лице на бедрото в предно –
заден аспект с помощта на пин в коса посока. Проверява се със
пробен резектор новото на дисталната бедрена резекция в областта
на латерания, медиалния кондил и в интеркондилното пространство.

Фиг.43: Етапи на дисталната бедрена резекция

81
 Оценяват се следните параметри:
- Ниво на резекцията – цели се нивото на бедрена резекция
да бъде такава, че количеството кост и хрущял, което ще се отнеме
от неувредената страна на бедрената кост да бъде приблизително
равна на дебелината на дисталната част на ендопротезата, а именно
между 8 и 10 мм. Отчитат се и се добавят 2 мм заради костната
загуба, дължаща се на дебелината на резекционното ножче на
осцилиращия трион. Друг референт за нивото на резекция е
хрущялното ниво в интеркондилното пространство. Цели се
резекцията да в рази област да бъде непосредствено под
субхондралната кост. По – ниска или по – висока резекция от
оптималната води до промяна в нивото на ставната цепка
следоперативно с последствия върху биомеханиката и кинематиката
на ендопротезираното коляно.

Фиг. 44: Схематично представяне на твърде дистална (А),

твърде проксимална (В) и нормална резекция на дисталното бедро

При коректно ниво на резкцията спонгиозата наподобява

хоризонтална цифра “8”, при твърде дистална резекция се виждат 2
разделени от хрущял спонгиозни срезни повърхности и при твърде
проксимална резекция има обща широко свързана спонгиозна
повърхност. При необходимост дисталното резекционно блокче за
бедрото може да бъде преместено 2 или 4 mm върху вертикалните
пинове и да се проксимализира дисталната бедрена резекция.

82
 След резекцията на дисталното бедро следва определяне на
размера на бъдещата бедрена компонента и ротационното и
ориентиране. Това е момента в който се детерминира и
флексионната цепка. Има няколко метода за определяне на
правилната външна ротация на бедрената компонента, като
обикновено се използват в комбинация с цел да се повиши степента
на точност. В специфичния инструментариум има възможност на
оразмерителя на бедрото да се зададе определен градус външна
ротация по отношение на задните бедрени кондили. В повечето
случаи тази стойност е между 3 и 5 градуса. Ротацията на
компонентата трябва да бъде така определена, че тя да бъде
паралелна на т.нар. трансепикондилна линия. Това е линията,
свързваща двата епикондила – медиален и латерален и около колято
ос се осъществява флексията и екстензията на колянната става.
Нерядко обаче тези анатомични ориентири е трудно да бъдат
коректно идентифицирани. Третия ориентир е линията на Whiteside.
Това е права, която минава по най – дълбоката част на патерния
сулкус на бедрената кост, е перпендикулярна на
трансепикондилната линия и на оста на компонентата.

Фиг. 45: Трансепикондилна линия и линия на Whiteside ( А ) и

водещите пинове за 4 в 1 блокчето по трансепикондилната линия
на бедрото ( В )

83
 При валгусната деформация на коляното има важно
изключение, поради факта, че при него има обикновено хипотрофия
на латералния бедрен кондил и референцията от задната кондилна
линия би могла да доведе до вътрешна малротация на компонентата.
Поради това в тези случаи е особено важно да се идентифицират и
вземат в предвид другите 2 анатомични ориентира. След като е
определен се преминава към костните резекции с помощта на 4 в 1
резекционно блокче.

Фиг. 46: Блокче за бедрена резекция 4 в 1 in situ ( A ), предна

резекция ( В ), задна резекция ( С ) и коси резекции ( D )

Последователността е предна резекция, задна резекция, предна

коса резекция и задна коса резекция. Предния бедрен срез не трябва
да бъде над или под предния бедрен кортекс. Проминирането му
може да доведе до увеличен контактен стрес в областта на патело-
феморалната става при флексия и да я ограничи по обем. От друга
страна твърде ниския бедрен срез може да увреди бедрения кортекс,
т.нар. notching феномен, който създава предпоставка за фрактура на
бедрената кост при бъдеща травма. За правилно ориентирания като
ниво и ротация компонент може да съдим по предния бедрен срез
чрез т.нар. “ground piano sign”, който представлява два
асиметричнии свързани един с друг овала от срязването на
бедрената кост по предното и лице.

84
 Фиг. 47: “Ground piano sign” на предната бедрена резекция

Задния бедрен срез е този, които определя флексионната цепка

на бъдещата колянна става. Поради асиметрията на двата бедрени
кондила и среза във външна ротация количеството кост от задния
медиален кондил следва да е с 2-4 mm по – голямо от това на
латералния кондил.
При определяне на размера на компонентата се придържаме
към следното правило – при наличие на показание на водача между
2 размера да се избере по – малкия размер, за да се избегнат
проминиране на компонентата в медио – латерален аспект и също
така резултантна от избиране на по – голям размер твърде тясна
флексионна цепка.

85
 Фиг. 48: Оразмерител за бедрената компонента с възможност
за предна корекция на позицията на компонентата

Косите срезове извършваме в последователност преден кос срез

и след него заден кос срез. Те следват паралелно във фронталната
равнина предния и задния срезове на бедрото.
Следва обработка на интеркондилното пространство. Чрез нея в
зависимост от размера на бедрената компонента и вида на
ендопротезата се отнема различно количество кост от
интеркондилното пространство на бедрото с помощта на водач и
осцилиращ трион. Тази стъпка винаги завършва обработката на
бедрото при системите коленни ендопротези с премахване на
задната кръстна връзка. При обработката на интеркондилното
пространство се определя и медио – латералната позиция на
компонентата. Това е от основно значение за пателарната
артикулация.

86
 Фиг. 49: Дистално бедро преди ( А ) и след ( В ) обработка на
интеркондилното пространство

Следва се правилото да се постави компонентата колкото се

може по латерално с цел да се латерализира бедрения пателарен
сулкус. Блокчето - водач за резекция на интеркондилното
пространство повтаря медио – латералния размер на окончателната
компонента. Поставяме го по външния ръб на латералния бедрен
кондил, е не централно по бедрените кондили. В края на тази стъпка
се пробиват с борер при предвидени такива в дизайна на протезата
бедрени “крачета” ( pegs ). Единствено при системата Genesis II в
дизайна тези крачета на компонентата отсъстват.
Тибиалната остеотомия трябва да бъде извършена в 90° по
отношение на коронарния план с допустимо отклонение от 3°, като в
сагитален план задния наклон следва да съобрази дизайна на
ендопротезата и естествения заден наклон на медиалния кондил на
тибията на конкретния пациент. Съществуват 2 метода за обработка
на тибията, всеки от които е апробиран в рамките на проучването.
При интрамедуларния метод за референция за среза на
тибиалното плато се използва медуларния канал на тибията.
Входното място откъм тибиалното плато се намира непосредствено
латерално до инсерционното място ( footprint ) на ПКВ.

87
 Фиг. 50: Техника за интрамедуларна техника за обработка на
тибията
Борира се със стартовата бургия, която се използва за отваряне
интрамедуларния канал и на бедрената кост. Въвежда се
интрамедуларен водач, на който е фиксиран подвижно резекционен
блок за тибията. При инсериран интрамедуларен водач може да се
променя предно – задния наклон, но не и варус – валгусния ъгъл на
среза.
Екстрамедуларната техника се базира на водач, позициониран
пред тибиалната кост и на външни ориентири за поставяне на
водещото блокче за тибиалния срез. Те за надлъжната ос на тибията
( margo anterior tibiae ), пространството между 1-ви и 2-ри лъч на
ходилото и сухожилието на m. tibialis anterior. Тези ориентири
невинаги могат да се идентифицират коректно и са покрити в

88
рамките на поготовката на пациента при почистване на крайника със
стерилно бельо. Поради това се изполват в комбинация с оглед по –
коректна ориентация на екстрамедуларния водач. При всички
използвани системи е налична възможност за проверка на
остеотомията с помощта на пръчка, преминаваща през отвор на
неподвижно прикрепена към резекционното блокче дръжка.
Остеотомията на проксималната тибия има и още един
параметър – дълбочина. Тя се определя с водач, прикрепен към
резекционното блокче или в помощта на пробен резектор. Целта е да
се отнеме минимално количество кост от тибията, 8 – 10 mm по
отношение на незасегнатата латерална страна при варусна и
медиална страна при валгусна деформация. Другата референция е 2
mm под най – ниската част на тибията, която е откъм медиално при
варусна деформация и обратно при валгусна деформация. При
наличие на дълбок дефект откъм засегнатата страна е допустимо
остеотомията да бъде по – проксимална, като целта е да не се
достига до нивото на проксималната фибула. При остеотомията на
тибията задната колянна област и медиалната и латералната
колатерални връзки се протектират с помощта на ретрактори на
Хоман.
Остеотомията започва от медиално и върви към латерално.
Обикновено в предно – латералната част на тибията в областта на
инсерцията на tractus iliotibialis върху tuberculum Gerdy остава
нерезецирана част от костта. Тя се довършва с осцилиращ трион по
вече направената остеотомия след прехване на резекционното
блокче.
С калипер се измерва дебелината на отрязаната кост медиално и
латерално на тибиалното плато.

89
 Фиг. 51: Измерване дебелината на тибиалната резекция

Следва оразмеряване на тибията. Може да се използва или

резецирана проксимална тибия, като пробен размер на тибиална
компонента се поставя по долната резекционна повърхност. Другия
метод е пробна компонента да се постави върху резекционната
повърхност на проксималната тибия. Търси се максимално покритие
без да проминира над костните краища. Преди да се извърши
оразмеряване се премахват остеофитите по медиалния и латерален
тибиални кондили. Поради факта, че има асиметрия в размера на
латералния и медиален тибиален кондил в полза на медиалния,
оразмяряването се осъществява на базата на предно – задния размер
на латералното тибиално плато за системите със симетрична
тибиална компонента. При Genesis II тибиалната компонента е
асиметрична – латералната част е с по – малък размер от
медиалната, поради това при нея за референция може да бъде взета
медиалния тибиален кондил.
Следва премахване на задните остеофити по бедрените

90
кондили. Това се осъществява с дистрактор и остеотомно длето.
Цели се пълно премахване на остеофитите с цел да не се ограничи
следоперативната екстензия на колянната става.

Фиг. 52: Техника за премахване на задните бедрени

остеофити

След премахване на остеофитите и при направени костни

резекции се прави оценка на флекционната и екстензионната ставни
цепки за стабилност и баланс с помощта на т.нар. спейсъри.

91
 Фиг. 53: Проверка на екстензионната цепка със спейсър

При наличие на баланс в ставните цепки се преминава към

оформяне на проксималната тибия за съответната тибиална
компонента.
Последната стъпка в оперативната интервенция е определяне на
ротационната позиция на тибиалната компонента и обработване на
проксималната тибиална метафиза със специфичния за всяка една
система инструментариум. При системите с мобилна платформа
ротационната ориентация на тибиалната компонента не е от
критично значение. При тях се търси позиция на тибията така че да
има максимално покритие на костта от компонентата. При
системите с фиксирана тибиална компонента за разлика от тези с
мобилна ротационната ориентация на тибията е от съществено
значение за преживяемостта и функцията на ендопротезата.

92
Съществуват множество методи за ориентация на компонентата,
като в серията се използват три от тях в комбинация, което редуцира
възможността за малротация на компонентата, най – често във
вътрешна ротация. Единия метод е след поставяне на пробната
бедрена и тибиална компоненти и съответен пробен инсърт да се
извършат неколкократно движения в колянната става – флексия и
екстензия и да се следи поведението на тибиалната компонента в
пълен обем движение и да се маркира коректната й ротация. Тази
техника е известна като Range – of Motion ( ROM ) техника. При
другата техника – Postero Lateral Corner Lock ( PLCL ) техника за
ориентация се използва латералния тибиален кондил. Търси се
максимално покритие на тибиалната кост както в предно – заден,
така и в медио – матерален аспект. Другия ориентир е tuberositas
tibiae и нейната средна трета.

93
 Фиг. 54: Проверка на оста на тибиалната резекция и на
ротационната позиция на компонентата

За допълнителна проверка на ротацията се използва пръчка,

която преминава през отвор на тибиалната дръжка и дава
информация за ротацията на компонентата по отношение
надлъжната ос на тибията.

94
 Фиг. 55: Финални ендопротезни компоненти с фиксирана
платформа ( А ) и мобилна платформа ( В ) подготвени за
циментна фиксация

С костен фрагмент от предната коса феморална резекция се

обтурира интрамедуларния канал на бедрото с цел намаляване на
следоперативното кървене.
Следва почистване на костните краища с пулс лаваж система и
подготовка на компонентите за фиксация с костен цимент ( PMMA ).
В 90 градуса флексия на коляното първо се фиксира тибиалната
компонента, а след това феморалната. Почиства се екструдиралия
при импакцията цимент и се поставя пробен или най – често
окончателен тибиален инсърт. В екстензия на коляното се изчаква
полимеризацията на цимента. Изпуска се пневматичния турникет и
се извършва щателна хемостаза. Специално внимание се обръща на
латералната и медиална геникуларни артерии. Следва послоен шев
на капсулата, подкожието и кожата с прекъснат шев.

95
 5. Оперативна техника при варусна деформация
Варусната деформация е най – честата предоперативна картина
на колянната става, засегната от артроза. При нея има скъсяване на
медиалните стабилизиращи структури, костен дефект на медиалното
тибиално плато и отклонение на оста на натоварване на ставата
медиално.

Фиг. 56: Схематично представяне на варусната деформация

на коляното

Фиг. 57: Варусна гонартроза - предоперативна и

следоперативна снимки

96
 Стратегията за корекция на варусната деформация
интраоперативно има няколко основни стъпки. Ъгъла на
валгусна резекция на дисталното бедро е 5-6 градуса по
отношение на анатомичната ос на крайника. След
извършването й се отстраняват медиалните остеофити по
дисталното бедро и проксималната тибия. При необходимост
се либерира медиалната колатерална връзка от инсерцията и
по проксималната тибия. По правило при варусна контрактура
във флексия се либерира предната част на инсерцията на МКВ,
докато при контрактура предимно в екстензия – задната част
на МКВ. Задната кръстна връзка е медиален стабилизатор,
поради което тя е скъсена при варусна деформация.
Необходимо нейното либериране от дисталната й инсерция по
задната тибиална повърхност.
При предоперативно скъсяване на сухожилието на m.
popliteus се извършва освобождаването му от инсерцията по
задно – латералната повърхност на латералния бедрен кондил.
Скъсения m. popliteus се характеризира и с медиална
сублуксация на тибията предоперативно, наред с варусната
деформация.

6. Оперативна техника при валгусна деформация

Валгусната деформация създава значителни
предизвикателства пред хирурга в рамките на оперативната си
корекция. Разделяме валгусната деформация на 2 типа в
зависимост от генезата и патобиомеханиката – валгусна
деформация с костна генеза и с мекотъканна генеза.48
При валгусната деформация с костна генеза са налице
самостоятелно или в комбинация 2 феномена – хипоплазия на

97
 латералния бедрен кондил и костен дефект с депресия на
латералния тибиален кондил. При тази форма на валгусна
деформация корекцията се извършва основно за сметка на
костните резекции. Валгусния ъгъл на дисталната бедрена
резекция е 6-7 градуса. Тибиалната резекция може да бъде
извършена с до 3 градуса валгус.

Фиг. 58: Валгусна деформация при съпътстващ костен дефект

на тибията
При наличие на мекотъканна валгусна деформация е
необходимо да се извърши либериране на латералните
структури на коляното. Валгусната деформация в екстензия е за
сметка основно на контрактура на латералния колатерален
лигамент и tractus iliotibialis.49 И двете структури се
освобождават от феморалната им инсерция в последователност
tractus iliotibialis – латерална колатерална връзка. Задната
капсула отговаря за контрактурата и във флексия, и в екстензия.
Тя също се освобождава от фвморалната инсерция при наличие
на контрактура.50

98
Фиг. 59: Схематично представяне ня валгусната деформация
на коляното

Фиг. 60: Валгусна гонартроза - предоперативна и

следоперативна снимки
Често наред с капсуло – лигаментарния апарат е налична и
мускулна контрактура при валгусните деформитети.
Освобождаването на засегнатите мускули е в
последователност m. biseps femoris – m. gastrocnemius – m.
popliteus.

99
 7. Оперативна техника при контрактура на коляното
При налична контрактура на колянната става предоперативно
основната цел за решавана на ограничението на двжението е да се
анализира причината за контрактурата и да се планират
оперативните стъпки за решението му. Първата и най – важна стъпка
е да се премахнат остеофитите, които създават импинджмънт на
задната капсула и при екстензия водят до нейното пренатягане. Ако
такива липсват, се извършва освобождаване по тъп начин на задната
капсула до 2-3 cm проксимално от инсерцията й.
Друга важна стъпка в преодоляване на флексионната
контрактура е да се задълбочи дисталната бедрена резекция с 2-4
mm, което води до увеличаване изолирано на екстензионната цепка.
Това налага да се предвиди избиране на по – голям размер на
бедрената компонента, за да се увеличи и флексионната цепка.
Нерядко флексионната контрактура се дължи на скъсяване на
медиалните или латералните стабилизиращи структури, съответно
при валгус и при варус. Тяхното освобождаване също води до
преодоляване на контрактурата.

Фиг. 61: Зависимост между нивото на дисталната бедрена

резекция, респективно екстензионната ставна цепка и нивото на
пателата следоперативно

100
 Фиг. 62: Предоперативна снимка на колянна става с
контрактура в следствие на масивни задни остеофити на
бедрената кост
Без значение каква е причината за флексионна контрактура,
едно от задължителните условия е в края на оперативната
интервенция да се завърши с пълна екстензия на колянната става.
Възможността да се преодолее налична в края на операцията
контрактура с последваща рехабилитация е нищожна.

8. Следоперативно поведение
На всички пациенти е проведена антибиотична и
антикоагулантна профилактика съгласно препоръките. При тези
от тях, при които са налице съпътстващи заболявания, са взети
в предвид предоперативните препоръки за дозировка и
продължителност на профилактиката. До 4 часа след
завършване на оперативната интервенция е взета венозна кръв
за контролни хематологични показатели. На 12 и при
необходимост на 24 час от операцията контролните показатели
са повторени. Оперативния дрен е премахнат в рамките на 24
часа следоперативно. Превръзки на оперативната рана са
извършени на 24 час следоперативни и следващите – в

101
 зависимост от степента на накървяване на превръзката,
обикновено през 2-3 дни. На 1-ви следоперативен ден се
започва пасивно сгъване на колянната става с апарат за пасивно
раздвижване, като целта е да се постигне максимална флексия
до болка. Основна цел на ранния следоперативен период е да се
преодолее флексионната контрактура. Основните методи са
кинезитерапевтични процедури. Пациентите се окуражават да
натоварват с максимална тежест колянната става в екстензия.
Криотерапия се провежда 24 – 48 часа следоперативно.

9. Усложнения
Усложненията при пациентите разделяме на
интраоперативни и следоперативни.51 Целта на натоящото
проучване е да се изследват ранните резултати ( до 1 година )
след ендопротезиране и поради това не се разглеждат
средносрочни и дългосрочни усложнения след оперативната
намеса. 52
Интраоперативни усложнения
При 4 пациента е настъпило увреждане в различна степен
на инсерцията на пателарното сухожилие в областта на
инсерцията му в областта на tuberositas tibiae53,54. При тях не е
извършвана рефиксация, а флексията над 70 градуса и
активната екстензия е ограничена до 15 ден следоперативно.
Малпозицията на компонентите е усложнение, което се
установява следоперативно при 11 от пациентите. С най –
голяма честота е варусната малпозиция на тибиалната
компонента ( над 5 градуса по отношение на анатомичната ос
на тибията ) при 7 пациента.

102
 Фиг. 63: Варусна малпозиция на тибиалната компонента при
мобилна тибиална платформа ( вляво ) и фиксирана тибиална
платформа ( вдясно )
При трима пациенти е установен по – голям размер на
бедрената компонента с проминиране над предния бедрен
кортекс на предния фланг на ендопротезата.

Фиг. 64: Фасова и профилна проекция при пациентка с oversize

на бедрената компонента – проминиране на предния фланг на
бедрената компонента и медио – латерален overhang на
същата

103
 При един от пациентите е установена варусна малпозиция
на тибиалната компонента с пенетрация на латерната част на
тибиалната метафиза. За верификация и оценка на поведението
при конкретния пациент е направен следоперативен скенер. Бе
взето решение да не се пристъпва към ревизионна оперативна
интервенция на тибиалната компонента. След период от
едногодишно проследяване същия пациент има задоволителен
резултат по скоровата система KSS, съобщава за незначително
чувство за нестабилност на ставата във флексия от 30 до 90
градуса.

Фиг. 65: Профилна и фасова проекция при пациент с варусна и

медио – латерална малпозиция на тибиалната компонента с
конфликт с латералния тибиален кортекс
Увреждане на предния бедрен кортекс в незначителна
степен при резекцията на костта ( notching ) e настъпил при
една пациентка.55,56

104
Фиг. 66: Фасова и профилна рентгенография на при увреждане
на предния бедрен кортекс ( femoral notching )

Следоперативни усложнения
Не е наблюдавана дълбока ранева инфекция при нито един
от пациентите в групата. При трима пациенти е установено
забавено срастване на оперативната рана, което е лекувано
консервативно – лечение с раневи превръзки, съдържащи
сребро и антибиотична профилактика. 57,58

105
 Фиг. 67: Забавено срастване на оперативната рана при
пациент на 30 следоперативен ден, без данни за инфекция

Преходен оток на подбедрицата като израз на венозна

тромбоза се установява при 11 от пациентите. При тях след
консултация е проведена консервативна терапия – елевация на
оперирания крайник, използване на компресивни чорапи за 30 –
45 дни следоперативно и веноукрепващи медикаменти.59-61
Ектопична осификация на медиалните структури в периода
на проследяването е открита при двама от пациентите. Тя не е
третирана и подлежи на проследяване.62,63

106
 Фиг. 68: Ектопична осификация по медиалната
колатерална връзка на 1 година следоперативно

При трима пациенти е извършена вторично смяна на

пателата с полуетиленов имплант.64 В един от случаите това е
направено поради фрактура на пателата 3 месеца
следоперативно, която е лекувана консервативно.65 На фона на
това се е развила предна колянна болка. При една от
пациентките се установи вътрешна ротация на бедрената
компонента и малпозиция на пателата, а при третата пациентка
въпреки липсата на рентгенологични данни за малпозиция на
пателата на фона на персиститираща предна колянна болка 1
година следоперативно бе взето решение за ревизия и
ендопротезиране на пателата. 66-68

107
 Фиг. 69: Малпозиция на бедрената компонента с
латеропозиция на пателата при 59г. пациентка. Извършена е
частична смяна на пателарната артикулираща повърхност на
пателата с полиетиленов имплант 1 година следоперативно.

Един от пациентите на фона на клинична картина на

белодробна тромбоемболия е завършил е exitus letalis.

_____________________________________________________________________

108
 ГЛАВА X
Резултати и изводи

38,5 %
11,5 %

50 %

Първия ден Втория ден Третия ден

Фиг. 70: Разпределение на пациентите по ден на вертикализация

следоперативно

Най-голям брой операции са извършени през 2012 година.

Процентът на вертикализираните на 1-ви следоперативен ден е
достоверно по-малък от тези за двата следващи дни (съответно
c2=10,73 и 6,47; р= 0.0011)

б) вид имплант * Вертикализация – ден (достоверна връзка :

c2=15,26; р= 0.018)

Таб. 9: Зависимост от вертикализация и вид на ендопротеза

Вертикализация - ден

1 2 3 Общо

вид имплант Scorpio Брой 7 10 2 19

% от Вертикализация - ден 17,5%* 19,2% 16,7% 18,3%

FIRST Брой 3 19 5 27

% от Вертикализация - ден 7,5% 36,5% 41,7% 26,0%

Genesis Брой 16 16 4 36

% от Вертикализация - ден 40,0% 30,8% 33,3% 34,6%

Nexgen Брой 14 7 1 22

% от Вертикализация - ден 35,0% 13,5% 8,3% 21,2%

Общо Брой 40 52 12 104
% от Вертикализация - ден 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

109
 общо 18,30% 26,00% 34,60% 21,20%

3-ти ден 16,70% 41,70% 33,30% 8,30%

Scorpio
FIRST
Genesis
2-ри ден 19,20% 36,50% 30,80% 13,50%
Nexgen

1-ви ден 17,50% 7,50% 40,00% 35,00%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Фиг. 71: Връзка между вид имплант с вертикализация – ден

От резултатите се налагат следните изводи:

 За импланта FIRST делът на изправилите се 1-ви ден (от
общия брой за деня -40) е достоверно по-малък от тези за 2-ри
и 3-ти ден ( съответно c2=10,34; р= 0.0013 и c2=8,13; р=
0.0004).

 Най-много е ползван имплант Genesis (при 36 от 104 пациенти

или в 36% от случаите, а най-малко е ползван Scorpio-
съответно при 19 пациента или 18,3%

110
 100%
90%
80%
70%
60% 3-ти ден
50% 2-ри ден
40% 1-ви ден
30%
20%
10%
0%
жени мъже общо
3-ти ден 13,60% 8,90% 11,50%
2-ри ден 50,80% 48,90% 50,00%
1-ви ден 35,60% 42,20% 38,50%

Фиг. 72: Корелация между ден на вертикализация на пациентите и

пол

Относително равномерно представяне, без съществени разлики

между двата пола: мъжете по-бързо се изправят през 1-вия ден и по-
малко остават за 3-тия ден.

111
 г) Давност на оплакванията (3 групи) с вертикализация-ден

над 10 год. 15,00% 11,50% 41,70%

1-ви ден
6-10 год. 25,00% 26,90% 25,00% 2-ри ден
3-ти ден

до 5 год. 60,00% 61,50% 33,30%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Фиг. 73: Давност на оплакванията (групи) с вертикализация

Групата с оплаквания до 5 год. най-бързо се възстановява-

през 1-ви и 2-ри ден са 60% от изправилите се за деня, групата 6-10
год. разпределя равномерно в дните възстановяването (в % от
възстановените за деня). Групата с давност на оплакванията над 10
год.има достоверно по-лошо възстановяване през 3-тия ден спрямо
първите два: съответно за 1-вия - c2=3,87; р= 0.049 и за 2-рия
c2=6,15; р= 0.013. През 3-тия ден те са 41,7% от останалите за
възстановяване.
Б) Връзка на числови показатели с нечисловите (качествени)
показатели
Табл. 10: Т-тест по пол показва достоверни разлики само за
клиничните показатели
Показател t p
Hb предоперативно -4,837 0.000
Hct предоперативно -3,976 0.000
Hb следоперативно -3,561 0.001
Hct следоперативно -2,958 0.004

112
б) еднофакторен дисперсионен анализ на числови показатели (без
скоровете)
Почифтни сравнения между отделни двойки групи показват:
- По вертикализация : давност на оплакванията (год.),
флексия°, Hb предоперативно, Hb следоперативно, Hct
следоперативно, Външна ротация бедро, Тибиален slope,
- По вид имплант : екстензионен дефицит, флексия°, Hct
предоперативно, Hb следоперативно, Hct следоперативно,
Валгусен ъгъл бедрена, Външна ротация бедро, Тибиален
slope, Болничен престой, Помощни средства – дни
- По излив в ставата: Hb предоперативно, Hct предоперативно,
Тибиален slope.
- По давност на оплакванията (групи) : няма достоверни
разлики.
в) Т-тест и еднофакторен дисперсионен анализ на числови
показатели –за скоровете (file: KSS_t_one_97_send.doc)
- По вид имплант : KSS_func_predop, KSS_kolenen_predop,
KSS_func_sledop, KSS_kolen_sledop, KSS_obsto_sledop
- По вертикализация : KSS_func_predop, KSS_obsto_predoper
- Т-тест по пол: няма достоверни разлики
- Т-тест по оперативен достъп : няма достоверни разлики
- Т-тест по обработка на тибия : няма достоверни разлики
- Т-тест по помощни средства (2 групи): KSS_func_predop,
KSS_kolenen_predop
- Т-тест по излив в ставата - KSS_kolen_sledop,
KSS_obsto_sledop

113
 В) Оценка на ефективността на оперативния процес

Ползва се т.н. Paired Samples Test чрез сравняване на

възприетите KSS-скорове и някои други показатели, за които са
направени повторни измервания : преди и след операцията.
Резултатите са представени по-долу.

Табл.11: Дескриптивна статистика за двойките тествани

показатели

Mean N Std. Deviation Std. Error Mean

Pair 1 екстензионен дефицит ° 8,06 104 5,720 ,561

екстензионен дефицит ,48 104 1,481 ,145

следоперативно ° 1 г
Pair 2 флексия° 107,02 104 16,002 1,569
флексия следоперативно° 1 г 116,15 104 11,870 1,164
Pair 3 Hb предоперативно 138,98 104 13,447 1,319
Hb следоперативно 109,28 104 13,749 1,348
Pair 4 Hct предоперативно ,4067 104 ,04403 ,00432
Hct следоперативно ,3038 104 ,04141 ,00406
Pair 5 KSS_func_predop 54,62 104 8,609 ,844
KSS_func_sledop 87,18 104 7,500 ,735
Pair 6 KSS_kolenen_predop 58,43 104 8,710 ,854
KSS_kolen_sledop 85,96 104 6,746 ,662
Pair 7 KSS_obsto_predoper 113,05 104 11,441 1,122
KSS_obsto_sledop 173,14 104 11,045 1,083

114
Графичното представяне онагледява настъпилите промени.

173,14
180

160

140 113,05

120
87,18 85,96
100
54,62 58,43
80

60

40

20

0
KSS-функц. скор KSS-коленен скор KSS-общ скор

преди операцията след операцията

Фиг.74: Средни стойности на отделните скорове преди и след

операцията

115
 140

120

100

80
%
60

40

20

0
Екстензион Флексия Hb Hct
ен
дефицит
преди операцията 8,06 107,02 138,98 0,4
след операцията 0,48 116,5 109,28 0,3
преди операцията след операцията

Фиг. 75: Корелация между предоперативната контрактура и

наличното спадане на Hb и Hct следоперативно

Анализ по групите на следоперативния скор

1,9 %

98,1 %

задоволително лошо

Фиг. 76: Групи на KSS общ предоперативен скор

116
 12,5 % 24 %

63,5 %

отлично много добре задоволително

Фиг. 77: Групи на KSS общ следоперативен скор

Представени са някои взаимовръзки на групите със следоперативен

скор:

а) с вид имплант

Nexgen 22,70% 77,30% 0,00%

Genesis 36,10% 52,80% 11,10%

перфектно
много добре
FIRST 18,50% 70,40% 11,10% задоволително

Scorpio 10,50% 57,90% 31,60%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Фиг. 78: Групи на KSS общ следоперативен скор и вид имплант

117
 В групата с отличен скор (180 до 200 точки) най-добре се
представя Genesis (36.1%), най-зле – Scorpio (10.5%)Разликата е
достоверна - c2=4,036; р= 0.04 c2=5,99; р= 0.014. Сред пациентите,
на които е имплантирана ендопротеза Nexgen, няма такива със
задоволителен скор – достоверна разлика със Scorpio: c2=7,94; р=
0.005.

3-ти ден 33,30% 41,70% 25,00%

отлично
2-ри ден 17,30% 73,10% 9,60% много добре
задоволително

1-ви ден 30,00% 57,50%

12,50%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Фиг. 79: Групи на KSS общ следоперативен скор и вертикализация

Тук няма изразена зависимост. По около 1/3 от изправилите се

през 1-вия и 3-тия ден попадат в групата с отличен скор. Групата на
изправилите се 2-ри ден в сравнение с тези от 3-тия имат по-добър
шанс да попаднат в групата с много добър скор (73,1% срещу 41,7%)
– достоверно c2=4,29; р= 0.038.

118
 Изводи

1. Колянното ендопротезиране води до значително

подобрение на клиничните и функционални
резултати при проследяване на пациентите за
срок до 1 година следоперативно;
2. Не се установяват статистически значими разлики в
резултатите в зависимост от вида и типа на
използваната ендопротеза;
3. Оперативния достъп не влияе върху постигнатия
следоперативен резултат;
4. Интрамедуларната техника за обработка на тибията
дава възможност за по – коректно позициониране
на тибиалната компонента
5. Предоперативния коленен и функционален скор не
влияе върху следоперативния клиничен и
фукционален резултат

_____________________________________________________________________

119
 ГЛАВА XI

Обсъждане

Колянно ендопротезиране с премахване на задната кръстна

връзка
Колянното ендопротезиране с премахване на задната кръстна
връзка е придобило популярност през 70-те години на 20 век в
САЩ, когато Walker, Ranawat и Insall са създали в Hospital for
Special Surgery колянната става Total Condylar (Howmedica, Ruther-
ford, NJ).69 Стабилността на ставата е за сметка на дизайна на пост-
кам механизма между тибиалния инсърт и бедрената компонента на
ендопротезата.70 Важни елементи в оперативната техника, описани
от създателите на ендопротезата са коректния мекотъканен баланс и
преавилното ориентиране на компонентите по отношение на оста на
натоварване на крайника. 71Този тип дизаин на артикулацията между
бедрената и тибиална компоненти решава и основните проблеми,
които съпровождат запазването на ЗКВ при ендопротезиране на
коляното, а именно мекотъканния баланс и вторичната
инсуфициенция на ЗКВ следоперативно. 72
При авансирала артроза
на колянната става с деформитет над 20 градуса предоперативно
нерядко е невъзможно да се извърши коректен мекотъканен баланс,
включително за ЗКВ при системите със запазването й.73 Често
усложнение след ендопротезиране на колянната става със запазване
на ЗКВ е ограничение във флексията поради тясна флексионна
цепка. При Insall-Burstein PS ендопротезата (Zimmer, Warsaw, Ind) е
предвиден 7 градусов тибиален предно – заден наклон, позволяващ
флексия до над 120 градуса. Ендопротезиране извършено по горната
методика е показало отлични клинични резултати следоперативно
при проследяване над 20 години.74

120
 Коленни протези с мобилна платформа

Успешно проведеното колянно ендопротезиране следва да

изпълнява следните три условия – липса на болка, стабилност и
мобилност. Движенията в нормалната колянна става включват не
само флексия и екстензия, но и ротация и транскация в ставата. С
цел да се намалят натоварванията в артикулацията между бедрената
компонента и полиетиленовия инсърти да се подобри кинематиката
на ендопротезираната колянна става Goodfellow и O ́Connor ( 1976
)75 създават колянна става, при която има мобилна артикулация
между тибиалната компонента и полиетилена.76 Характеристиките
на полиетиленовия дизайн включват конвексна сферична феморална
компонента и плоска тибиална компонента от долната страна и
конкавна повърхност, съвпадаща с бедрения конвекситет от горната.
Свободното движение на полиетиленовата компонента се води не от
дизайна на ставата, а от капсуло-лигаментарния апарат на коляното.
Първоначално ендопротезата с мобилна платформа е създадена като
уникондилна става. ТКА с мобилен дизайн е създадена
първоначално от Buechel и Pappas през 1977. Някои от дизайните на
мобилните тотални коленни стави включват само ротационна
свобода на полиетилена, докато други имат възможност да
извършват и предно – задна транслация. Нормалната кинематика на
коляното включва заден roll-back на бедрената кост спрямо тибията
и вътрешна аксиална ротация по време на флексия ( Komitsek , 2003
).77 Изследвания с помощта на in vivo флуороско изследване на
различни коленни стави с фиксирана тибиална платформа показват
редукция на нормалния бедрен roll-back и аксиалната ротация, но
също така обратна аксиална ротация и парадоксална предна задна
бедрена трансллация при дълбока флексия. Нормалната ротация е от
изключителна важност за физиологична патело-феморална

121
артикулация. D ́Lima et al. (2000)78 показват, че ТКА с фиксиран
дизайн значително променя тибио – феморалната артикулация,
докато мобилната платформа е с близка до физиологичната
кинематика.79 Основната ротация при нея е в долната артикулация –
между инсърта и тибиалната компонента. Този факт намалява
режещите сили между компонентите и интерфейса кост – цимент и
теоретично увеличава преживяемостта на ставата. Тези сили според
Bottlang80 et al. са намалени с до 68 – 73 % при мобилната
артикулация. Контактния стрес при мобилната ТКА, факт доказан
експериментално (Tsakonas and Polyzoides 199781, Matsuda et al.
1998,82 Stukenborg-Colsman et al. 200283) и в проучвания in vivo
(Sharma et al. 200784). Степента на износване на полиетилена е
значително намален при мобилната артикулация (Tsakonas and
Polyzoides 1997)81. Проучванията, показващи дъллгосрочната
преживяемост на мобилната колянна артикулация, показват
сравними резултати с фиксираната платформа - Stiehl et al85, Fantozzi
et al. (2006)86 and Hansson et al. (2005)87. Преживяемост от 90-98 % на
12-20 година от имплантирането са публикувани от Buechel (2004),88
Sorrells et al. (2004), Callaghan et al. (2005) и Tarkin et al. (2005).89 При
изследване върху млади пациенти ( средно 51 годишна възраст )
Morgan et al. (2007)90 публикуват отлични клинични резултати при
мобилна ТКА в средносрочно проследвване без случай на асептично
разхлабване. Aglietti et al. (2005)91 в рандомизирано проучване не
откриват клинични разлики е клиничните резултати между
фиксирана и мобилна ТКА.
Резултатите от мобилната ТКА са подобни на тези с фиксирана
тибиална платформа. Въпреки това при млади и активни пациенти е
налице теоретично предимство на мобилната концепция, свързани
основно с намаления контактен стрес между елементите на

122
ендопротезата при натоварване.

Tibia first срещу femur first техника за ендопротезиране на

колянната става.
Тенхиката на флексионната техника ( tibia first ) e базирана на
извършване на тибиален срез първоначално и ориентиране на
бедрената компонента по така направения срез, а не по анатомични
ориентири.92,93 При нея с помощта на дистрактори се създава
еднаква и правоъгълна флексионна и екстензионна цепки, които
водят до първичен баланс на ставата в обема ина движение. Тази
техника е описана от Insall през 80-те години на 20 век. Freemann
въвежда тензори за балансиране на първоначално на флексионната
цепка и на базата на нея – създаване на еднаква и симетрична
екстензионна цепка. Важността на правоъгълната и балансирана
флексионна и екстензионна цепка е описана от Laskin94, който
доказва, че коленни стави, при които флексионната цепка е
трапецовидна, имат по – лоши клинични резултати в сравнение с
тези, при които тя е правоъгълна. Принципния проблем при този
метод е, че абстрахирайки се от анатомичните ориентири при
позиционирането на бедрената компонента, се създават
предпоставки за неправилно ротационно позициониране и
нарушение е патело – феморалната артикулация, свързани с
ограничение във флексията и патело – феморална болка.

Оперативни достъпи

При медиалния парапателарен достъп е налично увреждане на

медиалните стабилизиращи структури на пателата.95 Това може да
доведе според някои автори до пателарна нестабилност и да бъде
латерализирана пателата следоперативно. От друга страна

123
кръвоснабдяването на пателата след медиален парапателарен достъп
се уврежда с до 60%. Латерално освобождаване на ретинакулума (
lateral release ) с увреда на a. genus superior lateralis води до
допълнителни 30% редукция на кръвоснабдаването на пателата,
водещо в някои случаи до асептична некроза или предна колянна
болка. 96,97
От друга страна субвастус и мидвастус достъпите запазват в
много по – голяма степен интегритета на m. quadriceps femoris и
неговото сухожилие.98 Проучвания показват, че необходимостта от
пателарно освобождаване на пателата е значително по – ниска в
сравнение с контролни групи, на които е извършен медиален
парапателарен достъп.99-101
Визуализацията на колянната става обаче, и особено на
латералния и отдел, е особено затруднена при мидвастус достъпа в
сравнение с медиалния парапателарен достъп. От друга страна
разширението на мидвастус достъпа е значително по – трудно и при
необходимост едно увеличение в дистална посока не води до
значително подобряване на видимостта на колянната става.102 Като
други недостатъци на мидвастус достъпа някои автори посочват
затруднена обработка на колянната става при обезитас, по – чести
увреди на инсерцията на пателарното сухожилие, увеличено
оперативно време и др.
Целта на минимално инвазивните достъпи и техники е да се
намали не само размера на оперативния разрез, но и да се съхрани в
максимална степен кръвоснабдяването и инервацията на
анатомичните структури.103-106 Scuderi107 описва и медиалния
парапателарен, и мидвастус достъпа като минимално инвазивни,
стига да бъдат спазени условията по кръвоснабдаването и
инервацията. Aglieti108 от друга страна разглежда субвастус и

124
quadsparing достъпа като сравними със стандартните достъпи по
отношение на критерии като ранно следоперативно възстановяване,
позиция на компонентите и късни резултати след тотално
ендопротезиране на колянната става.109,110

125
 ГЛАВА XII

Приноси

1. За първи път у нас целенасочено се разглежда

ендопротезирането на колянната става;
2. Детайлно са анализирани етиологичните, биомеханичните и
клничните аспекти на проблема и въз основа на достатъчен по
обем литературен обзор се разглеждат възможностите,
предимствата и недостатъците на тоталната артропластика на
колянната става като метод на лечение на деформиращата
артроза на колянната става;
3. Сравняват се четири модела коленни стави, имплантирани по
идентична методика и се анализират резултатите с всяка една
от тях;
4. Създава се алгоритъм за оперативната техника при най –
честите увреди на колянната става, засегната от артроза –
варусна и валгусна деформация и флексионна контрактура;
5. Въз основа на литературния обзор и постигнатите резултати се
доказва, че тоталната колянна артропластика е надежден и
предвидим метод за лечение на артрозата на колянната става.

___________________________________________________________

126
 ГЛАВА XIII

Заключение

Анатомията, биомеханиката и фунцията на колянната става е

сложна и поведението на коляното след тотално ендопротезиране
може да бъде непредвидимо и в ръцете на опитен хирург.
Детайлното познаване и изпълнение на хирургичната при ТКА води
до предвидими резултати за пациентите. Наред с това, в някои
случаи правилно проведена оперативна намеса може да даведе до
незадоволителен клиничен резултат, и обратно – малпозиция на
имплантите може да бъде толерирана от пациентите с много добра
следоперативна функция.
Наличието в наши дни на множество концепции в дизайна и
хирургичната техника за имплантиране на колянната става следва да
покаже, че все още се търси идеалния имплант и начин за
поставянето му. Надяваме се, че с този труд ще помогнем това да се
случи.

__________________________________________________________

127
 ГЛАВА XIV

Appendix

1. Използвани съкращения

TKA – тотална колянна артропластика

НСПВС – нестероидни противовъзпалителни средства
COX – циклооксигеназа
IL – интерлевкин
KSS – Knee Society Score
PRP – тромбоцитно обогатена плазма
ЗКВ – задна кръстна връзка
ПКВ – предна кръстна връзка
MKВ – медиална колатерална връзка
PMMA - полиметилметакрилат

128
 2. Списък с публикациите, свързани с темата на
дисертационния труд
2.1. В. Стефанов - "Колянно ендопротезиране при млади
пациенти", Медицина и спорт, брой 3-4 2012, Година
VIII, ISSN 1312-5664
2.2. В. Стефанов, В. Велков, Д. Генов, Н. Цачев, А. Йотов,
А. Георгиев, В. Русимов – “Тотално колянно
ендопротезиране с пациент-специфични резекционни
блокове – клиничен случай”, Ортопедия и травматология,
брой 3 2015, ISSN 0473 – 4378
2.3. В. Стефанов – “Задна колянна болка”, Медицина и
спорт, брой 1-2 2014, Година X, ISSN 1312-5664
2.4. В. Стефанов – “Лечение на артрозата на колянната
става – от стволовите клетки до ендопротезата” –
MedPost, Брой 10, година I, октомври 2015, ISSN 2367-
6469

3. Списък с докладите, свързани с темата на

дисертационния труд

3.1. В. Стефанов, В. Велков, В. Русимов, Н. Цачев, Д. Генов,

А. Белев - “Мобилна тибиална платформа при тотално
колянно ендопротезиране - физиологичното решение?”,
Орална презентация, XII Национален конгрес на БОТА с
международно участие, Варна - 09 - 12 Oктомври 2013
3.2. В. Стефанов - "Mobility Without Constraint - the Rationale
of Mobile Bearing Total Knee", Постерна презентация, IV
Балкански конгрес по артроскопия, спортна травматология
и колянна хирургия, Нови Сад, Сърбия – 26 – 28 септември

129
 2013
3.3. В. Стефанов, Н. Цачев, В. Русимов, - “Отговаря ли на
очакванията колянната протеза със single radius дизайн
при средносрочно проследяване”, Орална презентация, V
Балкански конгрес по артроскопия, спортна травматология
и колянна хирургия с международно участие, София - 10 -
12 Oктомври 2014
3.4. В. Стефанов, А. Йотов, Н. Цачев, Ав. Георгиев -
“Колянно ендопротезиране при фиксирана валгусна
деформация на коляното”, Орална презентация, VIII
годишна среща на БОТА, Варна - 12 - 14 Май 2016

4. Библиография

1. Aglietti P, Insall JN, Buzzi R, Deschamps G. Idiopathic osteonecrosis of the

knee. Aetiology, prognosis and treatment. The Journal of bone and joint
surgery. British volume. Nov 1983;65(5):588-597.
2. Pantos PG, Tzioufas AG, Panagiotakos DB, Soucacos PN, Moutsopoulos HM.
Demographics, clinical characteristics and predictive factors for total knee or
hip replacement in patients with rheumatoid arthritis in Greece. Clinical and
experimental rheumatology. Mar-Apr 2013;31(2):195-200.
3. Pettersson H, Rydholm U. Radiologic classification of knee joint destruction
in juvenile chronic arthritis. Pediatric radiology. 1984;14(6):419-421.
4. Argenson JN, Parratte S, Bertani A, et al. The new arthritic patient and
arthroplasty treatment options. The Journal of bone and joint surgery.
American volume. Aug 2009;91 Suppl 5:43-48.
5. Chandra R, Mahajan S. Role of viscosupplementation in osteo-arthritis of
knee joint. Journal of the Indian Medical Association. May 2013;111(5):337-
340, 342.
6. Varma HS, Dadarya B, Vidyarthi A. The new avenues in the management of
osteo-arthritis of knee--stem cells. Journal of the Indian Medical Association.
Sep 2010;108(9):583-585.
7. Lippross S, Moeller B, Haas H, et al. Intraarticular injection of platelet-rich
plasma reduces inflammation in a pig model of rheumatoid arthritis of the
knee joint. Arthritis and rheumatism. Nov 2011;63(11):3344-3353.
8. Scott WN, Clarke HD. Early knee arthritis. The role of arthroscopy: beneficial
or placebo? Orthopedics. Sep 2003;26(9):943-944.

130
9. Burks RT. Arthroscopy and degenerative arthritis of the knee: a review of the
literature. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery :
official publication of the Arthroscopy Association of North America and the
International Arthroscopy Association. 1990;6(1):43-47.
10. Luchikhina LV. [Irrigation of the knee joint during arthroscopy as a method of
treating of patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis deformans].
Terapevticheskii arkhiv. 1981;53(7):99-103.
11. Bauer GC, Insall J, Koshino T. Tibial osteotomy in gonarthrosis (osteo-
arthritis of the knee). The Journal of bone and joint surgery. American
volume. Dec 1969;51(8):1545-1563.
12. Gunston FH. Polycentric knee arthroplasty. Prosthetic simulation of normal
knee movement: interim report. Clinical orthopaedics and related research.
Jul-Aug 1973(94):128-135.
13. Gunston FH, MacKenzie RI. Complications of polycentric knee arthroplasty.
Clinical orthopaedics and related research. Oct 1976(120):11-17.
14. Freeman MA, Swanson SA, Todd RC. Total replacement of the knee using the
Freeman-Swanson knee prosthesis. Clinical orthopaedics and related
research. Jul-Aug 1973(94):153-170.
15. Insall J, Scott WN, Ranawat CS. The total condylar knee prosthesis. A report
of two hundred and twenty cases. The Journal of bone and joint surgery.
American volume. Mar 1979;61(2):173-180.
16. Insall JN, Ranawat CS, Aglietti P, Shine J. A comparison of four models of
total knee-replacement prostheses. The Journal of bone and joint surgery.
American volume. Sep 1976;58(6):754-765.
17. Ranawat CS, Flynn WF, Jr., Saddler S, Hansraj KK, Maynard MJ. Long-term
results of the total condylar knee arthroplasty. A 15-year survivorship study.
Clinical orthopaedics and related research. Jan 1993(286):94-102.
18. Abdeen AR, Collen SR, Vince KG. Fifteen-year to 19-year follow-up of the
Insall-Burstein-1 total knee arthroplasty. J Arthroplasty. Feb 2010;25(2):173-
178.
19. Horikawa A, Miyakoshi N, Shimada Y, Kodama H. Comparison of clinical
outcomes between total knee arthroplasty and unicompartmental knee
arthroplasty for osteoarthritis of the knee: a retrospective analysis of
preoperative and postoperative results. Journal of orthopaedic surgery and
research. 2015;10:168.
20. Freeman MA, Todd RC, Cundy AD. The presentation of the results of knee
surgery. Clinical orthopaedics and related research. Oct 1977(128):222-227.
21. Buechel FF, Pappas MJ. New Jersey low contact stress knee replacement
system. Ten-year evaluation of meniscal bearings. The Orthopedic clinics of
North America. Apr 1989;20(2):147-177.
22. Buechel FF, Pappas MJ. The New Jersey Low-Contact-Stress Knee
Replacement System: biomechanical rationale and review of the first 123
cemented cases. Archives of orthopaedic and trauma surgery.
1986;105(4):197-204.
23. Ritter MA, Campbell E, Faris PM, Keating EM. Long-term survival analysis
of the posterior cruciate condylar total knee arthroplasty. A 10-year
evaluation. J Arthroplasty. Dec 1989;4(4):293-296.
24. Scott RD, Thornhill TS. Press-fit condylar total knee replacement. The
Orthopedic clinics of North America. Jan 1989;20(1):89-95.
25. Hofmann AA. The design principles of the Natural-Knee system. American
journal of orthopedics. Jun 2010;39(6 Suppl):2-4.

131
26. Hofmann AA, Evanich JD, Ferguson RP, Camargo MP. Ten- to 14-year
clinical followup of the cementless Natural Knee system. Clinical
orthopaedics and related research. Jul 2001(388):85-94.
27. Aglietti P, Baldini A, Buzzi R, Lup D, De Luca L. Comparison of mobile-
bearing and fixed-bearing total knee arthroplasty: a prospective randomized
study. J Arthroplasty. Feb 2005;20(2):145-153.
28. Goodfellow J, O'Connor J. The mechanics of the knee and prosthesis design.
The Journal of bone and joint surgery. British volume. Aug 1978;60-
B(3):358-369.
29. Goodfellow J, O'Connor J. The anterior cruciate ligament in knee arthroplasty.
A risk-factor with unconstrained meniscal prostheses. Clinical orthopaedics
and related research. Mar 1992(276):245-252.
30. Buechel FF, Sr., Buechel FF, Jr., Pappas MJ, Dalessio J. Twenty-year
evaluation of the New Jersey LCS Rotating Platform Knee Replacement. The
journal of knee surgery. Spring 2002;15(2):84-89.
31. Buechel FF, Sr., Buechel FF, Jr., Pappas MJ, D'Alessio J. Twenty-year
evaluation of meniscal bearing and rotating platform knee replacements.
Clinical orthopaedics and related research. Jul 2001(388):41-50.
32. Becker MW, Insall JN, Faris PM. Bilateral total knee arthroplasty. One
cruciate retaining and one cruciate substituting. Clinical orthopaedics and
related research. Oct 1991(271):122-124.
33. Bauer T, Biau D, Colmar M, Poux X, Hardy P, Lortat-Jacob A. Influence of
posterior condylar offset on knee flexion after cruciate-sacrificing mobile-
bearing total knee replacement: a prospective analysis of 410 consecutive
cases. The Knee. Dec 2010;17(6):375-380.
34. Aglietti P, Sensi L, Cuomo P, Ciardullo A. Rotational position of femoral and
tibial components in TKA using the femoral transepicondylar axis. Clinical
orthopaedics and related research. Nov 2008;466(11):2751-2755.
35. Tanaka A, Nakamura E, Okamoto N, Banks SA, Mizuta H. Three-dimensional
kinematics during deep-flexion kneeling in mobile-bearing total knee
arthroplasty. The Knee. Dec 2011;18(6):412-416.
36. Yang JH, Yoon JR, Pandher DS, Oh KJ. Clinical and radiologic outcomes of
contemporary 3 techniques of TKA. Orthopedics. Oct 2010;33(10 Suppl):76-
81.
37. Aglietti P, Insall JN, Cerulli G. Patellar pain and incongruence. I:
Measurements of incongruence. Clinical orthopaedics and related research.
Jun 1983(176):217-224.
38. Aglietti P, Insall JN, Walker PS, Trent P. A new patella prosthesis. Design and
application. Clinical orthopaedics and related research. 1975(107):175-187.
39. Zhu Z, Ding H, Dang X, Tang J, Zhou Y, Wang G. In vitro kinematic
measurements of the patellar tendon in two different types of posterior-
stabilized total knee arthroplasties. Conference proceedings : ... Annual
International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology
Society. IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. Annual
Conference. 2010;2010:3938-3941.
40. Windsor RE, Insall JN, Vince KG. Technical considerations of total knee
arthroplasty after proximal tibial osteotomy. The Journal of bone and joint
surgery. American volume. Apr 1988;70(4):547-555.
41. Zhang Y, Liu J, Tian MQ, et al. [Effect of posterior condylar offset on knee
flexion after high-flex posterior-stabilized total knee arthroplasty]. Zhonghua
wai ke za zhi [Chinese journal of surgery]. May 15 2010;48(10):764-768.

132
42. Argenson JN, Parratte S, Ashour A, Komistek RD, Scuderi GR. Patient-
reported outcome correlates with knee function after a single-design mobile-
bearing TKA. Clinical orthopaedics and related research. Nov
2008;466(11):2669-2676.
43. Baldini A, Anderson JA, Cerulli-Mariani P, Kalyvas J, Pavlov H, Sculco TP.
Patellofemoral evaluation after total knee arthroplasty. Validation of a new
weight-bearing axial radiographic view. The Journal of bone and joint
surgery. American volume. Aug 2007;89(8):1810-1817.
44. Ahn JH, Bae JH, Lee YS, Choi K, Bae TS, Wang JH. An anatomical and
biomechanical comparison of anteromedial and anterolateral approaches for
tibial tunnel of posterior cruciate ligament reconstruction: evaluation of the
widening effect of the anterolateral approach. The American journal of sports
medicine. Sep 2009;37(9):1777-1783.
45. Williams-Russo P, Sharrock NE, Haas SB, et al. Randomized trial of epidural
versus general anesthesia: outcomes after primary total knee replacement.
Clinical orthopaedics and related research. Oct 1996(331):199-208.
46. Woolson ST, Kang MN. A comparison of the results of total hip and knee
arthroplasty performed on a teaching service or a private practice service. The
Journal of bone and joint surgery. American volume. Mar 2007;89(3):601-
607.
47. Wulker N, Lambermont JP, Sacchetti L, Lazaro JG, Nardi J. A prospective
randomized study of minimally invasive total knee arthroplasty compared with
conventional surgery. The Journal of bone and joint surgery. American
volume. Jul 7 2010;92(7):1584-1590.
48. Bedair H, Ting N, Jacovides C, et al. The Mark Coventry Award: diagnosis of
early postoperative TKA infection using synovial fluid analysis. Clinical
orthopaedics and related research. Jan 2011;469(1):34-40.
49. Yang CC, McFadden LA, Dennis DA, Kim RH, Sharma A. Lateral retinacular
release rates in mobile- versus fixed-bearing TKA. Clinical orthopaedics and
related research. Nov 2008;466(11):2656-2661.
50. Stern SH, Moeckel BH, Insall JN. Total knee arthroplasty in valgus knees.
Clinical orthopaedics and related research. Dec 1991(273):5-8.
51. Windsor RE, Scuderi GR, Moran MC, Insall JN. Mechanisms of failure of the
femoral and tibial components in total knee arthroplasty. Clinical
orthopaedics and related research. Nov 1989(248):15-19; discussion 19-20.
52. Stern SH, Insall JN. Hematologic effects of total knee arthroplasty. A
prospective evaluation. Clinical orthopaedics and related research. Jan
1993(286):10-14.
53. Yamada K, Imaizumi T, Takada N. Repair of partial patellar ligament
avulsion during total knee arthroplasty using the Statak device. Modern
rheumatology / the Japan Rheumatism Association. Sep 2002;12(3):235-238.
54. Abril JC, Alvarez L, Vallejo JC. Patellar tendon avulsion after total knee
arthroplasty. A new technique. J Arthroplasty. Jun 1995;10(3):275-279.
55. Atrey A, Morison Z, Waddell JP, Schemitsch E. A technique for avoiding
notching of the anterior femur in total knee arthroplasty. Annals of the Royal
College of Surgeons of England. Oct 2013;95(7):530.
56. Minoda Y, Watanabe K, Iwaki H, Takahashi S, Fukui M, Nakamura H.
Theoretical risk of anterior femoral cortex notching in total knee arthroplasty
using a navigation system. J Arthroplasty. Oct 2013;28(9):1533-1537.
57. Thornley P, Evaniew N, Riediger M, Winemaker M, Bhandari M, Ghert M.
Postoperative antibiotic prophylaxis in total hip and knee arthroplasty: a

133
 systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ
open. Jul-Sep 2015;3(3):E338-343.
58. Tanzer M, Miller J, Richards GK. Preoperative assessment of skin
colonization and antibiotic effectiveness in total knee arthroplasty. Clinical
orthopaedics and related research. Feb 1994(299):163-168.
59. Stulberg BN, Insall JN, Williams GW, Ghelman B. Deep-vein thrombosis
following total knee replacement. An analysis of six hundred and thirty-eight
arthroplasties. The Journal of bone and joint surgery. American volume. Feb
1984;66(2):194-201.
60. Song K, Rong Z, Yao Y, Shen Y, Zheng M, Jiang Q. Metabolic Syndrome and
Deep Vein Thrombosis After Total Knee and Hip Arthroplasty. J
Arthroplasty. Dec 19 2015.
61. Sakai T, Izumi M, Kumagai K, et al. Effects of a Foot Pump on the Incidence
of Deep Vein Thrombosis After Total Knee Arthroplasty in Patients Given
Edoxaban: A Randomized Controlled Study. Medicine. Jan 2016;95(1):e2247.
62. Dodds AL, Keene GC. Severe Heterotopic Ossification following Total Knee
Replacement. Case reports in orthopedics. 2014;2014:265489.
63. Roth KE, Salzmann G, Maier GS, Schmidtmann I, Rompe JD, Babin K. Risk
factors for heterotopic ossification and spur formation after total knee
arthroplasty. Archives of orthopaedic and trauma surgery. Jul
2014;134(7):991-996.
64. Soudry M, Mestriner LA, Binazzi R, Insall JN. Total knee arthroplasty
without patellar resurfacing. Clinical orthopaedics and related research. Apr
1986(205):166-170.
65. Windsor RE, Scuderi GR, Insall JN. Patellar fractures in total knee
arthroplasty. J Arthroplasty. 1989;4 Suppl:S63-67.
66. Clarke HD, Fuchs R, Scuderi GR, Mills EL, Scott WN, Insall JN. The
influence of femoral component design in the elimination of patellar clunk in
posterior-stabilized total knee arthroplasty. J Arthroplasty. Feb
2006;21(2):167-171.
67. Toro-Ibarguen AN, Navarro-Arribas R, Pretell-Mazzini J, Prada-Canizares
AC, Jara-Sanchez F. Secondary Patellar Resurfacing as a Rescue Procedure
for Persistent Anterior Knee Pain After Primary Total Knee Arthroplasty: Do
our Patients Really Improve? J Arthroplasty. Feb 27 2016.
68. Aunan E, Naess G, Clarke-Jenssen J, Sandvik L, Kibsgard TJ. Patellar
resurfacing in total knee arthroplasty: functional outcome differs with different
outcome scores. Acta orthopaedica. Apr 2016;87(2):158-164.
69. Stern SH, Insall JN. Posterior stabilized prosthesis. Results after follow-up of
nine to twelve years. The Journal of bone and joint surgery. American volume.
Aug 1992;74(7):980-986.
70. Scuderi GR, Insall JN. Total knee arthroplasty. Current clinical perspectives.
Clinical orthopaedics and related research. Mar 1992(276):26-32.
71. Arbuthnot JE, Wainwright O, Stables G, Rathinam M, Rowley DI,
McNicholas MJ. Dysfunction of the posterior cruciate ligament in total knee
arthroplasty. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal
of the ESSKA. Jun 2011;19(6):893-898.
72. Wilson SA, McCann PD, Gotlin RS, Ramakrishnan HK, Wootten ME, Insall
JN. Comprehensive gait analysis in posterior-stabilized knee arthroplasty. J
Arthroplasty. Jun 1996;11(4):359-367.

134
73. Arnout N, Vandenneucker H, Bellemans J. Posterior dislocation in total knee
replacement: a price for deep flexion? Knee surgery, sports traumatology,
arthroscopy : official journal of the ESSKA. Jun 2011;19(6):911-913.
74. Stern SH, Insall JN. Total knee arthroplasty in obese patients. The Journal of
bone and joint surgery. American volume. Oct 1990;72(9):1400-1404.
75. O'Connor JJ, Goodfellow JW. Theory and practice of meniscal knee
replacement: designing against wear. Proceedings of the Institution of
Mechanical Engineers. Part H, Journal of engineering in medicine.
1996;210(3):217-222.
76. Stern SH, Bowen MK, Insall JN, Scuderi GR. Cemented total knee
arthroplasty for gonarthrosis in patients 55 years old or younger. Clinical
orthopaedics and related research. Nov 1990(260):124-129.
77. Singh JA, Gabriel S, Lewallen D. The impact of gender, age, and preoperative
pain severity on pain after TKA. Clinical orthopaedics and related research.
Nov 2008;466(11):2717-2723.
78. D'Lima DD, Trice M, Urquhart AG, Colwell CW, Jr. Comparison between the
kinematics of fixed and rotating bearing knee prostheses. Clinical
orthopaedics and related research. Nov 2000(380):151-157.
79. Schwartz AJ, Della Valle CJ, Rosenberg AG, Jacobs JJ, Berger RA, Galante
JO. Cruciate-retaining TKA using a third-generation system with a four-
pegged tibial component: a minimum 10-year followup note. Clinical
orthopaedics and related research. Aug 2010;468(8):2160-2167.
80. Bottlang M, Erne OK, Lacatusu E, Sommers MB, Kessler O. A mobile-
bearing knee prosthesis can reduce strain at the proximal tibia. Clinical
orthopaedics and related research. Jun 2006;447:105-111.
81. Tsakonas AC, Polyzoides AJ. Reduction of polyethylene in a congruent
meniscal knee prosthesis. Experimental and clinical studies. Acta
orthopaedica Scandinavica. Supplementum. Oct 1997;275:127-131.
82. Matsuda S, Miura H, Nagamine R, et al. Changes in knee alignment after total
knee arthroplasty. J Arthroplasty. Aug 1999;14(5):566-570.
83. Stukenborg-Colsman C, Ostermeier S, Wenger KH, Wirth CJ. Relative motion
of a mobile bearing inlay after total knee arthroplasty--dynamic in vitro study.
Clinical biomechanics. Jan 2002;17(1):49-55.
84. Sharma A, Komistek RD, Ranawat CS, Dennis DA, Mahfouz MR. In vivo
contact pressures in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. Apr
2007;22(3):404-416.
85. Stiehl JB. Comparison of tibial rotation in fixed and mobile bearing total knee
arthroplasty using computer navigation. International orthopaedics. Jun
2009;33(3):679-685.
86. Fantozzi S, Catani F, Ensini A, Leardini A, Giannini S. Femoral rollback of
cruciate-retaining and posterior-stabilized total knee replacements: in vivo
fluoroscopic analysis during activities of daily living. Journal of orthopaedic
research : official publication of the Orthopaedic Research Society. Dec
2006;24(12):2222-2229.
87. Hansson U, Ryd L, Toksvig-Larsen S. A randomised RSA study of Peri-
Apatite HA coating of a total knee prosthesis. The Knee. Jun 2008;15(3):211-
216.
88. Buechel FF. Mobile-bearing knee arthroplasty: rotation is our salvation! J
Arthroplasty. Jun 2004;19(4 Suppl 1):27-30.

135
89. Tarkin IS, Bridgeman JT, Jardon OM, Garvin KL. Successful biologic fixation
with mobile-bearing total knee arthroplasty. J Arthroplasty. Jun
2005;20(4):481-486.
90. Morgan M, Brooks S, Nelson RA. Total knee arthroplasty in young active
patients using a highly congruent fully mobile prosthesis. J Arthroplasty. Jun
2007;22(4):525-530.
91. Aglietti P, Menchetti PP. Distal femoral varus osteotomy in the valgus
osteoarthritic knee. The American journal of knee surgery. Spring
2000;13(2):89-95.
92. Takayama K, Matsumoto T, Muratsu H, et al. The tibia first technique with
tensor measurement is useful to predict the soft tissue tension after
implantation in unicompartmental knee arthroplasty. International
orthopaedics. Apr 2015;39(4):667-671.
93. Halder AM, Neumann W. [Minimal invasive total knee replacement in tibia
first technique]. Der Orthopade. Dec 2007;36(12):1129-1134.
94. Laskin RS. Flexion space balancing using a prosthesis with asymmetrical
posterior femoral condyles without external rotation. The American journal of
knee surgery. Summer 2000;13(3):169-172.
95. Bertin KC, Lloyd WW. Effect of total knee prosthesis design on patellar
tracking and need for lateral retinacular release. J Arthroplasty. May
2013;28(5):772-777.
96. Abdel MP. Commentary on article by Ferguson et al.: "A comparison of
lateral release rates in fixed- versus mobile-bearing total knee arthroplasty".
Journal of orthopaedics and traumatology : official journal of the Italian
Society of Orthopaedics and Traumatology. Jun 2015;16(2):91-92.
97. Ferguson KB, Bailey O, Anthony I, James PJ, Stother IG, Blyth MJ. A
comparison of lateral release rates in fixed- versus mobile-bearing total knee
arthroplasty. Journal of orthopaedics and traumatology : official journal of
the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology. Jun 2015;16(2):87-90.
98. Peng X, Zhang X, Cheng T, Cheng M, Wang J. Comparison of the
quadriceps-sparing and subvastus approaches versus the standard parapatellar
approach in total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled
trials. BMC musculoskeletal disorders. 2015;16:327.
99. Apostolopoulos AP, Nikolopoulos DD, Polyzois I, et al. Total knee
arthroplasty in severe valgus deformity: interest of combining a lateral
approach with a tibial tubercle osteotomy. Orthopaedics & traumatology,
surgery & research : OTSR. Nov 2010;96(7):777-784.
100. Liu HW, Gu WD, Xu NW, Sun JY. Surgical approaches in total knee
arthroplasty: a meta-analysis comparing the midvastus and subvastus to the
medial peripatellar approach. J Arthroplasty. Dec 2014;29(12):2298-2304.
101. Thienpont E. Faster quadriceps recovery with the far medial subvastus
approach in minimally invasive total knee arthroplasty. Knee surgery, sports
traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. Oct
2013;21(10):2370-2374.
102. Layher F, Zipfel M, Sander K, Matziolis G, Roth A. [Functional Comparison
of the Outcome after Midvastus and Medial Parapatellar Surgical Approach in
Total Knee Arthroplasty]. Zeitschrift fur Orthopadie und Unfallchirurgie. Feb
2016;154(1):50-57.
103. Karachalios T, Giotikas D, Roidis N, Poultsides L, Bargiotas K, Malizos KN.
Total knee replacement performed with either a mini-midvastus or a standard

136
 approach: a prospective randomised clinical and radiological trial. The Journal
of bone and joint surgery. British volume. May 2008;90(5):584-591.
104. Benazzo F, Rossi SM. The trivector approach for minimally invasive total
knee arthroplasty: a technical note. Journal of orthopaedics and traumatology
: official journal of the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology. Sep
2012;13(3):159-162.
105. Dabboussi N, Sakr M, Girard J, Fakih R. Minimally invasive total knee
arthroplasty: a comparative study to the standard approach. North American
journal of medical sciences. Feb 2012;4(2):81-85.
106. Maffulli GD, Bridgman S, Maffulli N. Early functional outcome after
subvastus or parapatellar approach in knee arthroplasty is comparable. Knee
surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. Sep
2012;20(9):1883-1884; author reply 1885-1886.
107. Scuderi GR. Minimally invasive total knee arthroplasty: surgical technique.
American journal of orthopedics. Jul 2006;35(7 Suppl):7-11.
108. Aglietti P, Baldini A, Giron F, Sensi L. Minimally invasive total knee
arthroplasty: is it for everybody? HSS journal : the musculoskeletal journal of
Hospital for Special Surgery. Feb 2006;2(1):22-26.
109. Zhang Z, Zhu W, Gu B, Zhu L, Chen C. Mini-midvastus versus mini-medial
parapatellar approach in total knee arthroplasty: a prospective, randomized
study. Archives of orthopaedic and trauma surgery. Mar 2013;133(3):389-
395.
110. Liu H, Mei X, Zhang Z, Sun J. Mini-midvastus versus mini-medial
parapatellar approach in simultaneous bilateral total knee arthroplasty with 24-
month follow-up. Acta orthopaedica et traumatologica turcica.
2015;49(6):586-592.

137