Лечение на разместените фрактури на проксималния

хумерус при деца: сравнение между 3 метода за

фиксация

Увод
Фрактурите на проксималния хумерус при децата са относително редки и
представляват около 3 процента от всички епифизиолизи. Въпреки това, те са най-честата
епифизарна увреда на нивото на раменния пояс. През 1965год. Neer и Horowitz въвеждат
4-степенна класификация базирана на степента на дислокация.
Схема
Растежната плочка на проксималния хумерус осигурява приблизително 80% от
растежа на костта. Тя е уникална структура, отговорна за високия потенциал за ремоделаж
на зоната и причината множество автори да приемат, че фрактурите в горната част на
раменната кост се лекуват консервативно. Ясно установено е, обаче, че капацитетът за
ремоделаж е тясно свързан с възрастта на пациента и е ключов фактор в избора на
терапевтичен подход. Юношите имат ограничени възможности за спонтанна корекция в
сравнения с по-малките деца. Ето защо няколко автора препоръчват хирургичния подход в
лечението на фрактури от 3 и 4 тип по класификацията на Neer-Horowitz и ъглова
деформация от над 30 варус и 10 валгус.
Използваните техники включват открита или закрита репозиция и различни методи
на остеосинтеза. Техниката на перкутанната фиксация с К-игли използвана и при
възрастните е добре описана в литературата. В последните години набира популярност
лечението чрез интрамедуларни (ИМ) импланти. Това могат да бъдат прави К-игли или
алтернативно – еластична стабилна интрамедуларна остеосинтеза (ЕСИМОС) с титаниеви
пирони . Прочуванията сравняващи различните методи на фиксация обаче са малко.
Hutchinson и съавтори сравняват ранните постоперативни резултати при скелетно незрели
пациенти лекувани по повод разместена фрактура на проксималния хумерус с ЕСИМОС
или перкутанно поставена К-игла и не съобщават разлики. Целта на нашето проучване е
да установим дали рентгенологичните и функционалните резултати, установени чрез
стандартизирана система за оценка, се различават значително при 3-те вида фиксация.
Материали и методи:
Беше извършен ретроспективен анализ на деца и юноши (до 18г.) лекувани по повод
счупване на горния край на раменната кост в „Отделение по детска ортопедия и
травматология“ на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ за периода януари 2016год. – септември
2019год. при които е извършена открита или закрита репозиция и метална остеосинтеза. В
проучването бяха включени децата с рентгенологично потвърдени, екстраартикуларни
разместени фрактури на проксималния хумерус, тип 3 и 4 според класификацията на Neer
и Horowitz и изрядно водена документация – пол, години, вид лечение, продължителност
на болничния престой, време до екстракция на имплантите, проследяване минимум 6
месеца след отстраняване на фиксацията. Изключени бяха пациентите с вътреставно
засягане, патологични фрактури вследствие на костни тумори и заболявания влияещи
върху костната плътност, както и тези с неврологични заболявания които не могат да
бъдат адекватно оценени използвайки QuickDash въпросникът. Пациентите бяха
разделени в 3 групи, според използваната техника на фиксация: 1 – перкутанна фиксация с
К-игли; 2 – ИМ фиксация с прави К-игли; 3 – ЕСИМОС с еластични титаниеви пирони.
Рентгенологичната оценка беше извършена постоперативно, както и след отстраняване на
имплантите. Бяха измерени ъгловата деформация и латуса на фасовата и профилна
графии. Функционална оценка се извърши чрез българския вариант на QuickDash
въпросника, визуално-аналоговата скала и анамнестични данни за времето до
възобновяване на ежедневни дейности (седмици).
Предпочитаната техника на фиксация се определя от оператора.
Техника на перкутнната фиксация с К-игли. Използват се стоманени импланти с диаметър
1,8-2,2мм. Фрактурата се намества чрез тракция, абдукция и външна ротация. Репозицията
се потвърждава скопично с помощта на С-рамо. Първата игла се поставя в дисталния
фрагмент, близо до tuberositas deltoidei. Тя се пласира през фрактурната линия в суперо-
медиална посока с помощта на бормашина. 1-3 допълнителни киршнерови игли се
поставят според морфологията на фрактурата в суперо-медиална или инферо-медиална
(при инсерция през проксималния фрагмент) посока. С помощта на С-рамото фрактурата
се визуализира в различни проекции, така че се да се потвърди че нито един от
имплантите не навлиза в ставата и да се оцени стабилността на фиксацията. Краищата на
иглите се скъсяват и оставят над кожата, като се поставят стерилни превръзки. Крайникът
се имобилизира в spica a modo Desault за срок от 35 дни.
Техника на ИМ фиксация с К-игли. Използват се стоманени импланти с диаметър 1,8-
2,2мм. Фрактурата се намества чрез тракция, абдукция и външна ротация. репозицията се
потвърждава скопично с помощта на С-рамо. Инсерцията на първата игла е през
радиалния кондил на хумеруса, като импланта се пласира ретроградно в ИМ канал с
помощта на бормашина. Целта е К-иглата да премине фрактурната линия и растежната
плочка и върхът и да достигне възможно най-проксимално в епифизата, без да пенетрира
ставата. Втора К-игла се поставя по аналогичен начин през радиалния кондил на
хумеруса, медиално или латерално на първата. Краищата на иглите се скъсяват и оставят
над кожата, като се поставят стерилни превръзки. Крайникът се имобилизира в spica a
modo Desault за срок от 25 до 35 дни.
Техника на ЕСИМОС. Използват се 2 еластични титаниеви пирона, които се моделират
умерено. На всеки се придава лека извивка близо до върха, така че курватурата на
импланта да отговаря на контура на проксималната хумерална метафиза. Размерът на
всеки от 2-та импланта се изчислява по формулата за горен крайник:
 диаметър на пирона = 0,33 х диаметър на ИМ канал
Обикновено се използват импланти със сечение между 2.5 и 3.5мм. Инсерцията е през
латералната колона на хумеруса, 1-2см проксимално от латералния епикондил. Костта се
пробива под ъгъл от 45 градуса с помощта на фрим, като се внимава да не засегне
срещуположния кортекс. Пиронът се пласира ретроградно до достигане на фрактурата. По
аналогичен начин се поставя и втори имплант. Счупването се намества чрез тракция,
абдукция и външна ротация. Репозицията се потвърждава скопично с помощта на С-рамо
и първият имплант се прокарва проксимално под рентгенов контрол. В случай на непълна
репозиция, след като навлезе в главата на раменната кост, импланта може да се завърти
внимателно и така да се постигне оптимално наместване. Вторият пирон се прокарва в
главата. Целта е крайната позиция на двата импланта да бъде с върхове насочени в
срещуположни посоки. Имплантите се срязват 2-3мм над нивото на костта, кожата се
сутурира. Постоперативния режим включва ранно функционално лечение без
имобилизация. Екстракцията на имплантите се извършва минимум 60 дни постоперативно
след рентгенологични данни за зарастване на фрактурата. Тъй като краищата на пироните
не се подават над кожата, рискът от раздразнение или инфекция е нисък и екстракцията
може да се отложи във времето според желанията на пациента и родителите.
Резултати
Между 2016 и 2019год., 39 деца с 3 и 4 тип фрактури на проксималния хумерус според
класификацията на Neer и Horowitz бяха лекувани в отделението. 3 деца отпаднаха от
проучването поради неявяване на контролните прегледи. Тоест 92% (n=36) от пациентите,
на средна възраст 11,3 години (4-17 години) бяха пълноценно проследени. От тях - 19
момчета и 17 момичета. В 42% (n=15) от случаите беше засегнат десния крайник, а в 68
(n=21) – левият. При 14% (n=5) е използвана перкутанна фиксация с К-игли, в 50% (n=18)
- ИМ фиксация с К-игли, а 36% (n=13) са лекувани чрез ЕСИМОС. Сравнение на
демографски и други показатели спрямо вида остеосинтеза са дадени в таблица 1.

Перкутнна фиксация с К-игли ИМ фиксация с К-игли ЕСИМОС

Възраст (год.) 14,2 (11-17) 9,3 (4-16) 11,1 (9-17)
Пол, М:Ж 3:2 8:10 8:5
Имобилизация (дни) 35 31,1 (25-35) 0
Време до връщане към
14,4 (12-18) 7,9 (5-13) 2,4 (1-3)
ежедневни дейности (седмици)

При сравнение между постоперативните снимки и тези след екстракция на метала, в група
1 разликата в ангулацията на фасовата графия е средно 10º (1º - 32 º), на профилната 10,2º
(0º - 37º), а промяната в латуса 8,2% (0 - 18%). За група 2, тези стойности са съответно 5,2º
(0º - 15º), 3º (0º - 14º) и 3,1% (0 - 21%), а за група 3 – 0,6º (0º - 5º), 0,5º (0º - 5º), 0,8% (0 –
5%).
На последния контролен преглед за група 1 са отчетени средни стойности на QuickDash и
VAS респективно 1,8 (0-7) и 0,8 (0-3). За група 2 тези стойности са 0,9 (0-7) и 0,7 (0-5). За
група 3 – 0,2 (0 - 2) и 0,2 (0 - 2).
Дискусия
Една от последно затварящите се растежни плочки в организма е тази на проксималния
хумерус. Докато епифизиолизите са по-характерни за юношите, метафизарните фрактури
са типични за първата декада от живота и представляват около 70% от всички счупвания в
горната част на раменната кост. По правило, тези фрактури се дължат на високоенергийна
травма – ПТП, спортни дейности, падания от височина. Класификацията на Neer и
Horowitz се базира на степента на разместване на проксималния фрагмент спрямо шафта,
неазависимо от типа на увредата (метафиза, епифизиолиза и т.н.) Първа степен:
неразместена или минимално разместена фрактура (<5mm). Втора степен: разместване под
<1/3 от ширината на диафизата. Трета степен: разместване между 1/3 и 2/3 от ширината на
диафизата. Четвърта степен: разместване над 2/3 от ширината на диафизата. Тъй като тази
класификация не взема предвид възрастта на пациента, тя трудно може да се използва за
определяне на индикациите за хирургично лечение. Beaty и съавт. Определят индикациите
за лечение (чрез имобилизация или хирургично), като базират препоръките си на степента
на допустими дислокация, ъглова деформация, както и остатъчния растежен потенциал.
 <5 години: 100% дислокация, 70º варус
 5-12 години: 40-70º варус, според възрастта на пациента, типа фрактура и
преценката на лекуващия ортопед
 >12 години: над 50% дислокация и 40º варус
Използваните от нас оперативни техники включват перкутанна фиксация с К-игли, ИМ
фиксация с К-игли и ЕСИМОС.
Перкутанната остеосинтеза (1) със суперо- и инферо-медиално насочени игли има
предимството да е миниинвазивна и финансово ненатоварваща пациента. Тя е добре
позната на повечето травматолози, тъй като е метод използван при лечението на някои
фрактури на проксималния хумерус при възрастни. За съжаление, на техниката са
присъщи и няколко недостатъка. Поставянето на коси игли през здравия кортекс на
латералния хумерален шафт при млади пациенти често е предизвикателство. Поради
ъгълът който импланта сключва с костта, вместо пенетрация, се наблюдава се
тенденцията към приплъзването му по повърхността на хумеруса. Тъй като
остеосинтезата е биомеханично нестабилна постоперативния протокол налага
задължителна имобилизация. В допълнение, краищата на К-иглите показващи се над
кожата крият съществен риск както от раздразнение на меките тъкани, така и от миграция
на имплантите. В литературата има съобщения за К-игли поставени по повод фрактура на
проксималния хумерус, мигрирали трансторакално до абдомена.
ЕСИМОС (група 3) е техника добиваща все по-голяма популярност в последните години.
Тя е миниинвазивна, макар че за разлика от фиксацията с игли, за поставянето на
имплантите е необходим хирургичен разрез. Еластичната стабилна интрамедуларна
остеосинтеза разчита на принципите на 3-точкова фиксация и уравновесяващи се но
противоположни по посока еластични сили, за да създаде биомеханично здрава
конструкция. В комбинация с възможностите за прецизиране на репозицията чрез ротация
на импланта, техниката позволява ранна мобилизация като същевременно създава
оптимални условия за консолидация на фрактурата.
ИМ фиксация с прави К-игли (група 2) съчетава както някои от предимствата и така и част
от недостатъците на двата метода изброени горе. Подобно на група 1, техниката е
миниинвазивна и финансово ненатоварваща. Използването на радиалния кондил като
инсерционна точка прави поставянето на имплантите значително по-лесно. Поради
интрамедуларното разположение на иглите, фиксацията е биомеханично издържана