ВАРИКОЦЕЛЕ

А.Тимев, К. Янев, А.Кръстанов, И.Пенков

Варикоцелето представлява варикозна дилатация на вените от plexus

pampiniformis, влизащ в състава на семенната връв. Открива се в около 15% от мъжете
в общата популация. В 90% от случаите е левостранно. Варикоцелето е една от най-
честите причини за мъжкия инфертилитет. В 30% то може да се яви като повод за
първичен и в 80% за вторичен мъжки инфертилитет (Yalcin et al., 1997).

Етиологията е свързана с компрометиране на клапния механизъм на

вътрешните сперматични вени, водещо до ретрограден кръвен поток, разширение на
съдовете и усукване на гореспоманатия плексус. Лявата тестикуларна вена се влива в
лявата ренална вена под прав ъгъл, докато дясната се влива косо в долна празна вена.
Тази анатомо-топографска особеност обяснява по-честата поява на варикоцеле вляво.
Патогенезата е свързана с нарушения тестикуларен венозен дренаж, извършващ
се от венозната мрежа, обграждаща тестикуларните артерии. Eтиологичните фактори
отговорни за количествените и качествените нарушения в сперматогенезата се
обсъждат и до сега. Точните механизми, които водят до тези нарушения все още са
противоречиви и се дискутират. Нито една от различни теории, обясняващи
въздействието на Варикоцелето върху функцията на тестисите не може да изясни
категорично негативния ефект на заболяването върху сперматогенезата и
оплодителната способност при мъжете. Продължителния венозен застой и вторичната
хипоксия на тъканите може да доведе и до вторични анатомични нарушения в
гонадите. Варикоцелето оказва неблагоприятно влияние върху топлообменния
механизъм, чрез който се охлажда артериалната кръв и води до повишена скротална
температура, хипоксия и увреждане на сперматогенезата, като същевременно се
нарушава и функцията на епидидима, което е от особена важност за узряването и
движението на сперматозоидите. Предполагат се и механизми свързани с развитието на
венозна хипертония в тестисите свързана с хронична вазоконстрикция на
тестикуларните артериоли, водеща до устойчива хипоперфузия, хипоксия, повишен
оксидативен стрес и възможен автоимунен отговор с последваща дисфункция на
семенния епител (Sofikitis & Miyagawa., 1993, Marmar, 2001, Nistal et al., 2004). На тази
база, настъпват трофични изменения на сперматопоетичната тъкан като всичко това
може да доведе до намаляване и дори до пълна липса на оплодителна способност при
мъжете. Считата се, че при хроничната хипоксия страда функцията на Сертолиевите
клетки, които са основните елементи от хемо-тестикуларната бариера. Обикновено,
тези увреждания възникнат в периода на половото съзряване и особено след
пубертетната възраст (Shevantaeva & Kosyuga 2006, Farias и сътр. 2005, Lysiak et al.,
2000). От друга страна, вливането на лявата тестикуларна вена под прав ъгъл в
реналната вена е възможна предпоставка за антеграден венозен рефлукс и пренос на
токсични метаболити и ендокринни субстанции от надбъбречната жлеза и бъбрека,
които могат да допринесат за допълнително увреждане на сперматогенезата (Aydos et
al., 1997, Farias et al., 2005). Най-често наблюдаваните морфологични изменения на
сперматозидите при пациенти с Варикоцеле, са локализирани в главичката (около 70%)
и опашката на сперматозоида, като аномалиите могат да бъдат и от смесен тип. Други
анатомични аномалии които се наблюдават са: Аномалии в строежа на акрозомата на
сперматозоида, Аномалии в строежа и ултраструктурата на ядрото и хроматина,
Аномалии в структурата и ултраструктурата на шийката, Абнормални размери,
структура и ултраструктура на цитоплазмената капка, Смесени аномалии във формата и
големината на половата клетка и др.
Установено е, че освен увреждането на сперматогенезата, варикоцелето може да
доведе и до увреждане на ДНК-фрагментацията на сперматозоидите и способността им
да проникват в яйцеклетката, което респективно води до намаляване шансовете за
изкуствено оплождане. По този начин, преди предстояща автоинсеминация или ин-
витро процедура, освен спермограма, задължително трябва да се направи изследване за
ДНК-фрагментация.
Важно е да се отбележи, че варикоцелето не води до хормонални и
имунологични отклонения и не се налага замразяване на сперма предоперативно.
Изследвания на хормоните се налага само ако спермограмата е с под 5 милиона
сперматозоиди.

Интересен факт е, че при някои хора въпреки наличието на варикоцеле е налице

запазена оплодителна способност и всичко това, все още не може да бъде обяснено по
категоричен начин.
Клиничната картина
Голяма част от засегнатите мъже са безсимптомни. Субективната симптоматика
е свързана с тъпа, периодична болка и усещане за тежест в скроталната област,
засилващи се предимно при физическа активност. При голяма част от безсимптомните
пациентите, посетили урологичен или андрологичен кабинет по повод фертилитетни
проблеми се установяват количествените и качествените нарушения в спермограмата в
следствие на левостранно варикоцеле.
Варикоцелето се дели на три клинични стадия:
- I-ви стадий: липсва палпаторна находка, диагностициране е възможно само чрез
Доплер-ехография ;
– II-ри стадий: не се забелязват разширени вени при оглед на скротума, но е налице
палпаторна находка ;
– III-ти стадий:варикоце с голям размер, видимо с просто око върху повърхността на
скротума.
Диагностиката включва на първо място палпация на тестис в изправено
положение на пациента се опипват разширените венозни съдове, а в лежаща позиция
палпаторната находка изчезва. Други методи включват провеждане на скротално
Доплер-ехографско изследване (венозен диаметър >3,5мм при пациент в лежаща
позиция), венография (в случай на рецидив след проведено хирургично лечение). За
определяне на оплодителната способност при мъжете с варикоцеле, е необходимо
провеждане на спермограма и ДНК-фрагментация с оглед риска от нарушение в
качествените и количествените параметри на еякулата, и способността на
сперматозоидите да проникват в яйцеклетката.
Лечение. Индикациите за оперативно лечение включват: при деца: болков
синдром, варикоцеле на единствен тестис, двустранно варикоцеле, забавен растеж на
засегнатия в сравнение с незасегнатия контралатерален тестис; при възрастни –
инфертилитет, хипогонадизъм, персистираща скротална болка. Ако при стерилитет не
се направи операция, в бъдеще за мъжа не съществува някаква опасност относно
неговите сексуални възможности, като може да се появи лека болка в същия тестис
(при 10%). Решението за операция е индивидуално за всеки отделен случай. Взема се
след обсъждане с пациента и внимателна преценка на спермограмата, и степента на
разширените вени от лекар имащ опит в лечение на мъжки стерилитет.
Методите на лечение са:
1. Емболизация на вена тестикуларис:
- Ретроградна - през v.femoralis, при която се достига до до сперматичните
вени през феморален съдов достъп или директно през v.testicularis чрез малък
субингвинален разрез
- Антеградна - чрез феморален съдов достъп се достига до лява ренална вена
и респективно до лявата тестикуларна вена
За оклузия на разширените вени се използват койлове и други склерозиращи
агенти.
2. Хирургични методи – оперативната интервенция се състои в лигиране на
разширените венозни съдове. Същестуват няколко метода: субингвинален
(микрохирургична методика), ингвинален и висока резекция по Паломо.
Субингвиналния и ингвиналния достъп могат да бъдат извършени със локална, венозна
или проводна анестезия (спинална, епидурална). Най-разпространеният от тези методи
е достигане на семенната връв чрез ингвинален разрез по Иванисевич с последващо
лигиране на тестикуларната вена. Друг метод е високата резекция на тестикуларната
вена по Паломо, като понастоящем метода е по-скоро с историческо значение поради
по-голямата хирургична травма, по-бавното възстановяване и по-високия процент
възможни усложнения.
Развитието на лапароскопията през последните две декади направи възможна
трансперитонеалната висока резекция на тестикуларната вена, като метод на избор при
хирургичното лечение на варикоцелето. Недостатък на метода е необходимостта от
обща интубационна анестезия и по-високия риск от интраоперативни усложнения.
Усложненията, свързани с хирургичната интервенция са редки и включват:
възпаление на раната или на тестиса, рецидив на варикоцелето, увреда на n.
ilioinguinalis, атрофия на тестиса и хидроцеле.
 Субингвиналната мирохирургичната методика се очертава, като най-щадяща за
пациента, с най-малко усложнеия и най-бързо възстановяване.
Лечението е успешно при над 95% от пациентите. Следоперативно
спермограмата се подобрява без лекарства до шестия месец при над 60-70% от
лекуваните мъже. В случай, че не се подобри (до 40% от пациентите) параметрите
остават същите, каквито са били предоперативно. Бременност се очаква между 6 и 12
месец след операцията. Вероятността след операцията да се получи забременяване е
около 60% (подобряват се всички параметри на спермограмата и ДНК фрагментацията).
Ако и след 6-12 месец не се получи бременност се дават стимулиращи
медикаменти за най-малко 3 месеца, изчакват се още 3 месеца и ако и тогава няма
забременяване се прибягва към изкуствени методи на оплождане (in VITRO, ICSI и
др.). При оплаждане с ICSI методика има малко по-голяма вероятност от аномалии на
плода и преждевременно раждане в сравнение с нормално забременяване и чисто
оплождане In VITRO.
Когато пациент с доказано левостранно варикоцеле и фертилитетни нарушения
отказва оперативно лечение, може да се опита медикаментозна терапия в продължение
на 3 месеца, като вероятноста за забременяване е около 15%. Ако след това лечение, не
се получи бременност, може да се направят няколко инсеминации при условие, че
резултатите от спермограмата позволяват, като в тези случаи очакваната успеваемостта
е окло 30%).
Установено е, че пациенти които са оперирани от варикоцеле, имат по-голяма
успеваемост при ин-витро процедура в сравнение с пациенти с разширени вени които
не са оперирани.