1.

Здравейте колеги, Казвам се Димитър Гечев и съм специализант към клиниката по

гастроентерология в болница царица йоанна исул. Днес ще ви представя клиничен
случай за пациент с едно от най-тежките усложнения при ХЦК и последващото му
терапетвично поведение. А именно руптурата на НСС ,развил се от хепатоцелуларен
аденом
при Нб кор позитивен пациент със стеатозна болест на черния дроб.
2. На тази таблица ви представям всички известни до момента доброкачествени
чернодробни лезии. От които двата най-чести доброкачествени епителни Тумори на
черния дроб са НСА и ФНХ, като НСА е около 10 пъти по рядко срещан отколкото ФНХ, А
от мезенхимните – това е чернодробния хемангиом, който също така е най-честата
лезия от всички чернодробни нодули.
3. НСА е хетерогенна група която се разделя на тези 6 субтипа в зависимост от Генотип-
фенотипната му характеристика с различна еволюция. Най-голям риск за
малигнизиране е мутация в Б-катенините , която се среща особено при мъже и
представлява 10-20 % от НСА. Неалкохолните стеатохепатити и стеатозата са свързани с
възпалителните НСА .както и най-скоро открития соник хеджхок , който има висока
честота към руптура и кръвоизлизви. Не изключваме възможността и от смесена
мутация, която проспективно увеличава честотата към малигнизация и кървене,
особено ако тумора е над 5 см .
4. На този диапозитив , представяме механизма на чернодробна карциногенеза при СЛД.
Както виждаме тук генетичната предиспозиция също играе главна роля в
патогномоничните характеристики. Притеснителното е, че 22,8% от случаи на HCC при
NAFLD включват пациенти без цироза. А неотдавнашен систематичен преглед съобщава
за разпространение на HCC при MetALD вариращи от 0 до 3% в период на проследяване
между 5,6 и 21 години
5. Тук четем текста
6. Позволих си накратко да ви представя предполагаемите хипотези които биха могли да
са причина за руптурата на НСС, а именоо хипотезата на съдовото увреждане , с
повишената експресия на колаген , разграждане на колаген тип 4 като в последствие
артериите стават чупливи . Друга е хипотезата на венозната конгестия с оклузия на
чернодробните вени, хеморагията в самия тумор и от там повишеното туморно
налягане. Включваме и други рискове и механизми които могат да доведат до
допълнителна тежест като ЧЦ , тромбоза на порталната вена , размера на тумора , както
и самата му локализация, описващо се като хипотеза на малката стая , в тези сегменти
тумора има малко пространство да расте по размери и бързо може да руптурира от
повишеното налягане.
7. Преди да започнем с клиничния случай си позволих да ви представя стъпките в
овладяването и лечението на това тежко усложнение, като във всички случаи стигаме
до чернодробна резекция или ексцизия на тумора или при невъзможност -палиация.
8. Представяме мъж на 71 годишна възраст постъпващ в клиниката за първи път. М6.2022г
постъпва в спешно отделение с картина на ОХК , осъществява се спешна лапаротомия с
находка –хемоперитонеум и спонтанн руптура на туморна лезия в ляв чернодробен
дял. Колегите хирурзи предприемат интраоперативна хемостаза, като разбира се
взимат биопсичен материак. От хистологията излиза СD34- позитивен в клетките,
ограничаващи трабекуларните структури. p53 – позитивен в единични туморни клетки.
Кi67 – позитивен в 0.5% от клетките със заключение - Хепатоцелуларен аденом с
огнищна малигнена трансформация във високодиференциран светлоклетъчен
хепатоцелуларен карцином. . От лабораторята не се констатират отклонения в
 биохимиячните показатели. Oт вирусологията пациентът е хб-кор положителен с леко
завишен титър на анти-хбс антитела на фона на недоловима репликация. Проведохме
ЕГДС с данни за варици на хранопровода 1 ст и еритемо-ексудативен гастрит.
Пациентът е степен А по класификацията на Чайлд пю и МЕЛД-
9. От осхъщественото ултразвуково изследване на черния дроб се обективизира
хипоехогенна структурирана овална лезия във 2ри сегмент на фона на значителна
стеатозна чернодробна болест
10. Проведохме КУЕ –в левия дял, в артериална фаза, лезията се представя с бързо
дифузно хиперконтрастиране , с надлъжен размер 3.2 см .
11. И напречен размер 2.8 см
12. В портална фаза се представя с бавно петнисто хипоконтрастиране , което е характерно
на НСС
13. В късната фаза персистира хипоконтрастирането на тумора

14, 15, 16: На следващия ден , под ехографски контрол и обща анестезия , чрез
епигастрален достъп се проведе микровълнова аблация на Ту лезия в левия чернодробен
дял. След близо 6 минути след началото на процедурата виждаме ,че тумора е припокрит
от термичен хиперехогенен облак.

17, 18, 19: 3 месеца след проведената МВА пациентът постъпва за контролен преглед, в
добро общо състояние. От контролното образно изследване на В –мод се визуализира
хипоехогенна неравна зона в ляв чернодробне дял. При контрастното усилване на черния
дроб се изобразява трайно неконтрастираща се постаблативна зона с размер 4.3 см.

20, 21, 22: 6 месеца след проведената микровълнова аблация, пациентът постъпва за трети
път в Клиниката. Без субективни опалаквания. При контрастносто усилване на черния дроб,
персистира липса на контрастиране , представяща се като постаблативна фиброза след
тотална деструкция на Ту с размери 5.1/2.8 см

23 и 24: Пацинетът постъпва за пореден път в Клиниката на 13ти този месец , в стабилно
общо състояние, без оплаквания, без динамика в лабораторната констелация. От КУЕ
персистира трайната постаблативна фиброза след тотална деструкция, без динамика.

25 Руптурата на НСС е потенциално животозастрашаващо усложнения и е трвтата по честота

причина за леталитет при НСС , след прогресията на тумора и чернодробната недостатъчност. .
В Азия приблизително 10% от пациентите с HCC годишно загиват поради руптура, а в Европа
руптурата е рядка. Въпреки че прогнозата като цяло е лоша само с консервативно лечение,
може да се постигне дългосрочна преживяемост при пациенти с резектаболно заболяване и
добър функционален чернодробен резерв. Няма консенсус относно най-добрия подход за
лечение ,то трябва да бъде индивидуализирано, като се вземе предвид хемодинамичният
статус, основната чернодробна функция и стадият на тумора. Съчетанието от малигнизирал
аденом при анти-HBc-позитивен пациент със SLD с портална хипертония и спонтанна руптура с
хемоперитонеум, интраоперативна хемостаза и последващо приложение на радикален
лечебен метод чрез перкутанна аблация, е клинична рядкост. Тук ви представям че досега не
са описани случаи в литературата на аблативно лечение чрез МВА след руптура на НСС .