ЛЕКЦИОНЕН КУРС

ОРАЛНА ПАТОЛОГИЯ
 V-та лекция
◼ Болести на черния дроб. Хронични хепатити.
Поведение на денталния лекар
◼ Заболявания на червата – улцерозен колит и
болест на Крон. Поведение на денталния лекар
◼ Хипотиреоидизъм. Хипертиреоидизъм. Захарен
диабет. Поведение на денталния лекар.
◼ Затлъстяване. Синдром на Къшинг. Болест на
Адисон. Поведение на денталния лекар.
ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ

◼ Черният дроб синтезира много от факторите

за кръвосъсирване, необходими за хемостаза.
◼ Клинични симптоми: при напреднало
чернодробно заболяване – жълтеница по
видимите лигавици (жълта пигментация, в
резултат на отлагането на билирубин в
сублигавицата), палмарен еритем
(зачервяване на дланите и пръстите), съдови
звезди, асцит,отоци, умора.
 Хепатити
◼ Токсични хепатити (Промишлени отрови,
токсични вещества в бита и в храната – вкл.
Метилов и етилов алкохол, билки, медикаменти)
◼ Лекарствен хепатит, наркотици (парацетамол,
изониазид)
◼ Herpes simplex, Епщайн Бар и
цитомегаловирусен хепатит
◼ Паразитен, неспецифичен хепатит
◼ Автоимунен хепатит
◼ Вирусни хепатити
 ВИРУСНИ ХЕПАТИТИ
◼ Вирусните хепатити са основен здравен проблем с
обществена значимост, който засяга ендемично
целия свят. Различни фактори влияят както върху
разпространението му, така и върху протичането му
– вирусни особености, начини на предаване (вкл.
при медицински манипулации), възможности за
заразяване на рискови групи (вкл. медицинския
персонал), наличието на ваксини и на програми за
ваксинация, информираност и здравна култура на
населението.
 Хепатит А
◼ Развива се при консумация на заразена храна,
вода, тесен контакт с носители на
инфекцията, пътуване в ендемични области,
рядко парентерално. Анти - HAV IgG е
белег за преболедуване и у нас около 70% от
населението са носители на този маркер.
Боледуват предимно децата (субклинично
протичане), а от възрастните здравни
служители, военнослужащи,
хомосексуалисти.
 Начини на заразяване с хепатит
ВиС
◼ кръвопреливане и трансплантация
◼ татуировки, поставяне на обици
◼ множество сексуални партньори
◼ здравни служители
◼ новородени от носителки
◼ наркомани
◼ затворници и лица в институции
 ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ ПРИ
ХЕПАТИТ В
◼ Ваксинацията (преди 13 години) ще
защити индивидите срещу инфекцията
по-късно. Ваксинация на всички
дентални лекари!
◼ При явен контакт с остър хепатит В
ваксинация до седмия ден
◼ У новородени хиперимунен серум 0,1
ml/kg или общо 5 ml в първите 12 (36)
часа
 Хепатит С
◼ Предава се по-трудно – предимно чрез
трансфузия и „кръвни” манипулации, както
и татуировки. Трансмисията от бременната
на плода е много рядка. Наркоманите в 70%
имат хепатит С, както и хемодиализираните
и хемофилиците. Риск от зараза при
убождане е само 3%. Антитела срещу вирус
С има 1.5% от населението.
 Прогресия на хроничната инфекция
Тиха
оздравяване оздравяване цироза

Остра Хроничен Рак

Цироза смърт
инфекция хепатит

Вирусо цироза цироза

носителство
10-30 години

◼ Доказано е, че острият хепатит С след

хемотрансфузия в 23% преминава в
хроничен хепатит, в 50% чернодробно
цироза средно за 20 г. и в 5% в първичен
чернодробен рак за около 28 год.
 Еволюция на хепатитите В и С
НСV Клиничен изход НВV

20-30% оздравяване 90%

50-85% Хронифициране 10%

30-40% Хроничен активен 50 %

хепатит
20-30% Чернодробна 25 %
цироза
5-10% карцином
 КЛИНИЧНА КАРТИНА НА
ХРОНИЧНИТЕ ХЕПАТИТИ
◼ Голяма част от болните са безсимптомни
◼ жълтеница
◼ загуба на тегло
◼ анорексия
◼ тежест в дясното подребрие
◼ хепатомегалия /евентуално спленомегалия
◼ сънят е продължителен, дълбок и непрекъснат, но винаги
недостатъчен
◼ лесна уморяемост, която поставя значителен брой ДД
възможности
◼ засилване на симптоматиката при всяко «повишено
изискване» към организма като тежка физическа работа,
инфекция, бременност и др.
◼ Пациенти с иктерични склери и жълтеница също не
подлежат на лечение до изясняване на причината.
Пациентите с анамнеза за прекаран хепатит трябва да имат
скорошни изследвания – функционални тестове за
чернодробна функция, пълна кръвна картина,
протромбиново време, нива на хепатитни антитела и
антигени.
◼ ВСИЧКИ ДЕНТАЛНИ ПРОЦЕДУРИ СЕ
ОТЛАГАТ ДО ИЗЛЕКУВАНЕ НА
АКТИВНИТЕ ИНФЕКЦИИ !.
 Употреба на аналгетици при
пациенти с хепатит:
◼ Избягват се ASPIRIN и НСПВС.
◼ Препоръчва се употребата на Сох-2
инхибитори.
◼ Acetaminophen (парацетамол) и лекарствата,
които го съдържат, са контраиндицирани
поради тяхната хепатотоксичност.
◼ Всички седативи и транквилизатори трябва
да бъдат избягвани по възможност, поради
компрометирания чернодробен клирънс.
КАК ДЕНТАЛНИЯТ ЛЕКАР ДА СЕ
ПРЕДПАЗИ ОТ ХЕПАТИТ В:
◼ ЗАДЪЛЖИТЕЛНА ВАКСИНАЦИЯ
СЛЕД ПРЕДВАРИТЕЛНО
ИЗСЛЕДВАНЕ ЗА АНТИТЕЛА И
АНТИГЕНИ. Само лицата, отрицателни
за хепатитните антитела и антигени,
подлежат на ваксинация.
◼ Ваксината за хепатит В използва
рекомбинантна ДНК, поради което не дава
инфекциозни усложнения. Курс от 3
последователни инжекции обикновено е
достатъчен.
Клинични оплаквания при цироза
◼ Част от болните нямат оплаквания
◼ неразположение, лесна умора, недостатъчен сън
◼ загуба на тегло
◼ тежест или тъпа болка в дясното подребрие
◼ безапетитие, гадене, метеоризъм или коремен
дискомфорт
◼ Намалено е либидото, налице са менструални
нарушения
◼ Възможни са сърбеж
◼ болки по ставите или по костите
 ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЧЕРВАТА
БОЛЕСТ НА КРОН
◼ Автоимунно заболяване на червата, което може да
включва целия храносмилателен тракт. Сегментно
засягане с възпаление, грануломи и язви, като е
ангажирана чревната стена в цялата си дебелина.
◼ Клинични симптоми: коремна болка, диария,
кървене, температура, намаляване на
телесното тегло. Болестни изяви от стави, очи,
кожа.
◼ Интраоралните находки се срещат в 8–9% от
пациентите и може да предхождат чревните
усложнения.
 БУЛИМИЯ (Bulimia nervosa)
◼ Булимия – хранително разстройство, характеризиращо
се с повтарящи се периоди на консумация на големи
количества храна, последвани от периоди на
освобождаване от погълнатото чрез повръщане или
употреба на лаксативи.
◼ Клинични симптоми: напрегнатост, може прекомерно
отслабване.
◼ Орофациални симптоми: емайлови ерозии по
лингвалните повърхности на максиларните зъби,
последвани от зъбна свръхчувствителност и повишен
риск за развитие на кариозни лезии; в редки случаи и
зъбни фрактури; гингивити и ксеростомия; болезнено
подуване на паротидните жлези; петехии по твърдото е
мекото небце, предизвикани и от напъните за
повръщане и от използваните инструменти,
улесняващи повръщането.
Полипи на червата Афта при улцерозен
колит
ПОВЕДЕНИЕ НА ДЕНТАЛНИЯ ЛЕКАР
ПРИ ПАЦИЕНТИ С ВЪЗПАЛЕНИЯ НА
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИЯ ТРАКТ:
◼ Възпаления на гастроинтестиналния тракт - често
са свързани с орални находки. Освен това
медикаментите, използвани за лечението им, често
имат отношение към изработването на
индивидуален дентално-лечебен план:
◼ Повишен риск за афтозен стоматит
◼ Повишен риск за пародонтит
◼ Стероидната терапия, използвана за чревните
заболявания може да изисква и дентална намеса.
Пациентите с тази терапия могат да бъдат
имуносупресирани. Някои медикаменти индуцират
гингивална хиперплазия.
 ХИПОТИРЕОИДИЗЪМ
◼ Хипотиреоидизмът е клиничен синдром, при който
недостигът на щитовидни хормони забавя метаболитните
процеси в цялото тяло. Симптомите могат да се
манифестират от всички органи и системи. В 90– 95% от
случаите увреждането е в щитовидната жлеза – автоимунен
тиреодит на Hashimoto или след хирургично или
радиойодлечение на хипертиреоидизма.
◼ Честотата на субклиничния хипотиреоидизъм е около 8%
при жените и 3% у мъжете особено след 50–60 години.
◼ Причина за хипотиреоидизма е
невъзможността на щитовидната жлеза да
произведе съответстващото на нуждите на
организма количество хормони.
 КЛИНИКА на ХИПОТИРЕОИДИЗЪМ
от разказа и наблюдението

◼ Обща слабост ◼ Мускулни или ставни

◼ Груба кожа
◼ Бавен говор
◼ Променен изглед на
лицето – задебелен нос,
подути устни
◼ Увеличаване на теглото
◼ Непоносимост на студ
◼ Суха, чуплива или тънка
коса
◼ Оточна подкожна тъкан
болки или слабост
◼ Констипация
◼ Главоболие
◼ Емоционална лабилност
◼ Умствени проблеми
◼ Менструални нарушения
◼ Разсеяност
◼ Гуша
 КЛИНИКА на ХИПОТИРЕОИДИЗЪМ
от прегледа
◼ брадикардия, бледност
◼ суха, студена, грубовата кожа,
тестовата, с жълтеникав вид
◼ груб дрезгав глас поради
инфилтрация на гласните
връзки с мукополизахариди
◼ макроглосия, периорбитален
оток
◼ увеличен корем
◼ Хипотермия
◼ акскиларно и пубисно
обезкосмяване, загуба на
външната трета на веждитене
◼ остава следа от натиск,
восъчна кожа, сух оток от
натрупване на
мукополизахариди
◼ неустойчива походка
◼ забавени сухожилни
рефлекси
◼ Депресия
◼ тъповато изражение
◼ перикарден излив
◼ Менорагия
◼ Белег от тиреоидектомия
 ХИПЕРТИРЕОИДИЗЪМ
(ТИРЕОТОКСИКОЗА)
◼ Хипертиреоидизмът е клиничен синдром, при който
свърхпродукцията на щитовидни хормони ускорява
метаболитните процеси в цялото тяло - учестяване на
сърдечната дейност, хиперрефлексия и тремор.
Заболяването често е свързано с производството на
автоантитела, които причиняват нарастване на жлезата
и повишена хормонална продукция.
◼ Тиреотоксикозата се наблюдава при базедова болест,
токсичен аденом, тиреоидит на Хашимото, екзогенен
внос на хормони. Триадата включва екзофталм,
дифузно увеличение на щитовидната жлеза ("гуша") и
тахикардия. При възрастните са чести
олигосимптомните форми, при които оплаквания са
най-често само от сърдечносъдовата,
храносмилателната система или деменция.
ПОВЕДЕНИЕ НА ДЕНТАЛНИЯ
ЛЕКАР
◼ Най-често денталният лекар среща пациенти
с хипертиреодизъм, които са на по-
продължителен контрол, след като са били
успешно лекувани за хипертиреоидизъм.
Такива пациенти се третират с нормалния
протокол.
◼ Нелекуваните пациенти или такива, които в
момента се лекуват от тежък
хипертиреоидизъм, са особено чувствителни
към катехоламини, а те се използват като
вазоконстриктори в анестетиците, както и
в гингивалните ретракционни корди.
 ЗАХАРЕН ДИАБЕТ (DIABETES
MELLITUS)
◼ Броят на болните от захарен диабет в момента се определя
на около 100 милиона, като се очаква след около 20 години
той да се удвои поради приема на храни, богати на
рафинирана захар и животински мазнини, и ниска
двигателна активност.
◼ Около 20% от болните имат абсолютен инсулинов
дефицит поради автоимунно разрушаване на -клетките в
панкреаса – диабет тип 1. Изявата на болестта настъпва най-
често след вирусна инфекция обикновено до 30- годишна
възраст и изисква задължително лечение с инсулин.
◼ При тип 2 е налице резистентност на тъканите към
действието на инсулина и известна недостатъчност на
инсулин. Резистентността към инсулин е причина за
компенсаторна хипергликемия. Около 80 % от болните са
със затлъстяване, което е причина за инсулинова
резистентност.
 ОРАЛНИ НАХОДКИ ПРИ
ДИАБЕТНО БОЛЕН:
◼ Захарен диабет Фисури при ксеростомия

◼Кандида инфекция Подпротезен стоматит

кандидозен
ХРОНИЧНИ УСЛОЖНЕНИЯ
◼ Ретинопатия (80 % от диабетиците след 20годии)
◼ Катаракта (при диабет тип 2)
◼ Нефропатия – (30–40 % от болните диабет тип 1 и
15–20 % от болните с диабет тип 2) Прогресира
до ХБН
◼ Невропатия (вегетопатия) ангажира много органи и
системи в човешкото тяло
◼ Макроангиопатия – среща се и при недиабетици
◼ Диабетно стъпало
ПОВЕДЕНИЕ НА ДЕНТАЛНИЯ
ЛЕКАР
◼ Широко разпространено заболяване – при
дентална практика от 1000 пациенти се очаква
от 50 до 200 пациенти с диабет, като един на
всеки двама диабетици не знае, че е болен.
◼ Симптоми, които алармират денталния лекар за
вероятната диагноза диабет:
◼ агресивен пародонтит, който не корелира с
възрастта или наличните локални фактори, т.е.
тежък пародонтит при млад пациент, който
няма голямо количество плака или зъбен камък.
В диференциалната диагноза трябва да се има
предвид тежка инфекция от вирулентни
микроорганизми (микробиологично изследване на
субгингивалната флора).
 ЗАТЛЪСТЯВАНЕ
◼ У нас половината от населението
страда от свръхтегло или
затлъстяване.
◼ При около 80 % затлъстяването е
свързано с генетични фактори –
разпределение в горната или долната
част на тялото, метаболизъм при покой
и натоварване, предпочитани храни.
◼ Намалената физическа активност
◼ Състав на храната – прием на бързо
усвояващи се въглехидрати,
еднократно хранене в денонощието.
 УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЗАТЛЪСТЯВАНЕ
ГРУПИ УСЛОЖНЕНИЯ
Артериална хипертония
Сърдечно-съдови Хипертрофия на лявата камера
ИБС и миокарден инфаркт
Сърдечна недостатъчност
Цереброваскуларни усложнения
Варици и тромбофлебити
Инсулинова резистентност
Метаболитни Захарен диабет тип 2
Дислипидемия
Холелитиаза
Менструални нарушения
Хормонални Хирзутизъм
Поликистоза на яйчниците
Повишен кортизол
Понижени обеми и форсиран капацитет
Белодробни Общ хиповентилационен синдром
Апея по време на сън
Остеоартроза
Други Връзка с карцином на дебелото черво,
гръдните жлези, ендометриума и простатата
ЗАБОЛЯВАНИЯ НА
НАДБЪБРЕЧНИТЕ
ЖЛЕЗИ
 СИНДРОМ НА CUSHING
◼ Синдром на Cushing (хиперкортицизъм) е
ендокринно нарушение поради високи нива
на кортизол в кръвта, най-често с ятрогенен
произход. Болните бързо наддават на тегло,
специално в туловището, лицето и
коремната област, като крайниците остават
слаби, глутеалната мускулатура атрофира
(центрипетално затлъстяване и facies lunata),
ексцесивно потене, телеангиектазии,
изтъняване на кожата (лесно ранима) и
лигавиците,
ПОВЕДЕНИЕ НА ДЕНТАЛНИЯ
ЛЕКАР
◼ От погледа на денталния лекар характерни белези
са луновидното лице; бавното зарастване на рани
по кожата и лигавиците, склонност към акне,
фурунколоза и разязвявания. Външният вид на
пациента погрешно може да бъде изтълкуван като
на „много здрав човек”.
◼ Денталният лекар трябва да регистрира клиничните
белези още при първата среща с пациента, да се
информира дали има поставена диагноза, да се
запознае с показателите на кръвната картина
(повишени левкоцити, тромбоцити и еритроцити и
намалени еозинофилни гранулоцити и
лимфоцити) и да изготви индивидуален план на
лечение.
 БОЛЕСТ НА ADDISON
◼ Болест на Addison (хипокортицизъм) се дължи на
недостатъчно количество стероидни хормони –
глюкокортикоиди и често минералкортикоиди.
◼ Прилага се заместителна терапия с кортикоиди през устата,
която да имитира физиологичната секреция. Лечението
трябва да се съобразява с промените в здравословното
състояние, стрес, инфекции, бременност.
◼ Хирургичните намеси вкл. стоматологичната хирургия
изисква терапията на бъде съобразена преди, по време и
след манипулацията. Лечението на адисоновата криза
изисква венозно кортизол, физиологичен разтвор и
глюкоза.
Пигментации по гингивата