Калциево-фосфорна

обмяна
д-р Явор Асьов, дм
УМБАЛ „Александровска“
МУ-София
Нормални паращитовидни жлези
• Вид: ендокринни жлези
• Локализация
- шия (между трахeя и
щитовидна жлеза)
• Форма
- овална или бъбрековидна
• Размер - прибл.6х3 mm
• Тегло - 40mg всяка (норма
до 70 mg)
Паратиреоиден хормон (PTH)-
регулация на секреция

Калций ПТХ

Калций ПТХ
 Паратиреоиден хормон (PTH)
• PTH - пептиден хормон
pre-pro PTH → 84 аминокиселини (биологично активни
34 аминокиселини)
• Функции
- костна резорбция - активира и увичава броя на
остеокластите чрез рецептор на остеобластите
-  бъбречната тубулна реабсорбция на Са
- регулира хидроксилирането на Vitamin D в бъбреците
-  екскрецията на Р в урината
-  Са абсорбция от ГИ- тракт
• Регулация - нива на Са, на принципа на обратната
връзка
РТН
КАЛЦИЕВА ХОМЕОСТАЗА
 СИНТЕЗА И АКТИВАЦИЯ НА ВИТАМИН Д
Серумен В КОЖАТА
25(OH)D 7-дехидрохолестерол
nmol/L (прекурсор, синтезиран в ЧД)

Дефицит <50
УВ светлина
Недостатъчност 50-<75
Достатъчност >75 Previtamin D 3

Токсичност >370 Храни

Vitamin D 3
Неактивна форма

В ЧД Хидроксилация

25-хидрокси vitamin D 3

В бъбреци: Хидроксилация

1,25-хидрокси vitamin D 3
(активна форма)
Хиперкалциемия
 Хиперкалциемия - етиология
• Ендокринни причини
- Хиперпаратиреоидизъм
- MEN
- Тиреотоксикоза
• Злокачествени заболявания
• Грануломатозни заболявания
• Лекарства – Литий, Витамин Д интоксикация, Тиазидни диуретици
 Хиперкалциемия - Клинична картина
Ренални Гастроинтести-нални Мусуло-скелетна Неврологични Кардиоваску-ларни

Полиурия Анорексия, гадене, Мускулна слабост Нарушена Скъсен QT-интервал

повръщане концентрация

Полидипсия Забавена перисталтика и Болки в костите Объркване Брадикардия

констипация

Нефролитиаза Панкреатит Остеопения/ остеопороза Повишена Хипертония

уморяемост

Нефрокалциноза Пептични язви Ступор, кома

Дистална ренална тубулна

ацидоза

Нефрогенен диабетес
инсипидус

Остра и хронична бъбречна

недостатъчност
 Хиперпаратиреоидизъм - видове
Тип Причина Биохимична Клиника Лечение
констелация

Първичен ↑PTH Асимптоматичен в Адекватна хидратация;

85% : единичен ↑Ca2+ 75-80% от случаите. хирургично
паратир. аденом ↓PO4 остеопения (Bones) остраняване на
15% : хипертрофия на аденома/
4-те ПЩЖ
Абдоминална болка хипертрофиралите
(Groans) жлези
Бъбречни камъни
(Stones)
Депресия (Moans)

Вторичен ХБН; Вит.Д дефицит; N/↓Ca2+ (поради ↓ Бъбречна Суплементация с Са2+

малабсорбция VitD) остеодистрофия и Вит.Д; Диализа,
↑PTH фосфор-
↑/N PO4 уловители/нискофосфа
тна диета

Третичен Пролонгиран вторичен ↑PTH ↑ риск от СС – и Суб/тотална

хиперПТ. PTH – N/↑Ca2+ мекотъканна паратиреоидекто-мия
секрецията става ↑PO4 калцификация
автономна и не
отговаря на feedback
от ↑Ca
 Етиология – първичен хиперпараТ
• Единичен аденом- 80 to 85%
• Хиперплазия на 4-те жлези- 10%
• Карцинoм- <1%
 Епидемиология – първичен хиперпараТ
• Честота: 1:1000 при мъже
2-3:1000 при жени
• Най-голяма честота между 40 и 70г.
• Рядко в детска възраст
Диагноза
• Хиперкалциемия
• Повишен РТН
• Хипофосфатемия
• Повишени нива на 1,25(ОН)2Д
• Високо- нормален или повишини нива на серумен хлор
• Метаболитна ацидоза-
• Рядко повишени азотни тела
• АФ(костна фракция)
• Хиперкалциурия
• Хиперфосфатурия
• Повишен уринна екскреция на сАМР
• Намален креатининов клиранс
99m Tc MIBI
• 99m Tc MIBI - 80-90% чувствителност за локализация
• 99m Tc MIBI сцинтиграфия+ ЯМР- 94%
Ехография
• Висока чувствителност на метода при типична локализация на
жлезите
 ВТОРИЧЕН ХИПЕРПАРАТИРЕОИДИЗЪМ

• При ранна БН – слабо начално повишение на фосфора -

> ↑секреция на ПТХ, който инхибира тубулната
реабсорбция на Р.
• Роля има FGF 23(fibroblast growth factor) - ↓плазмения Р
чрез редукция в тубулната фосфатна реабсорбция
подобно на ПТХ, но намалява бъбречната синтеза на
калцитриол в констраст с действието на ПТХ.
• ПТХ и калцитриол повишават серумното ниво на FGF
23 (калцитриол повишава продукцията на FGF-23 от
остеобласта).
• Натоварването с фосфор от храната не води до промени
в серумното ниво на FGF-23. Нивото на FGF-23
прогресивно нараства при прогресия на ХБН,
подчертавайки дефицита на калцитриол и това
допринася за разивтието на ВХПТ.

Нарушения в минералната обмяна и костни метаболитни заболявания, проф. А. Борисова, 2011

 МЕХАНИЗМИ В ИНДУКЦИЯТА НА ВХПТ
1. Повишение в синтезата и секрецията на ПТХ
2. Увеличение в масата на паращитовидната жлеза
И двата процеса са тясно свързани при продължителна
стимулация. Основните ф-ри, които контролират двата
процеса са Р, Са и калцитриол

Нарушения в минералната обмяна и костни метаболитни Secondary Hyperparathyroidism Causes, Symptoms and Treatment
заболявания, проф. А. Борисова, 2011 Published - By Dr Arun Pal Singh
Взаимодействие на FGF23 с ПЩЖ при ХБН
 Тежка хиперкалциемия (>3,5 mmol/l)
Клинична изява
• Симптоми от ЦНС – астено-адинамичен синдром, обърканост,
кома
• ГИ симптоми – анорексия, коремна болка, панкреатит, гадене
• ЕКГ-изменения

William’s Textbook of Endocrinology, 13 ED, 2016

 Тежка Хиперкалциемия (>3,5 mmol/l)
Лечение
1. Рехидратация 2-4 Л 0,9% NaCl IV / дневно
2. Фурантрил – 20-40mg IV след рехидратацията
3. Pamidronate 60-90mg IV за 2-4 часа
4. Denosumab 60mg SC
5. Calcitonin 4-8 IU/kg SC
6. ГКС 200-300mg hydrocortisone IV ИЛИ 40-60mg
prednisone PO
7. Диализа

William’s Textbook of Endocrinology, 13 ED, 2016

Хипокалциемия
 Хипокалциемия - етиология
• I. PTH-зависима
• 1. Следхирургична
• 2. Инфилтративни заболявания
• 3. Хипомагнезиемия
• 4. Вродена
• II. Vitamin D зависима
• 1. Vitamin D дефицит
• 2. Нарушена хидроксилация
• 3. VDDR
• III. Други причини
• 1. Гладни кости
• 2. Лекарства – Bisphosphonates, Denosumab
• 3.Туморлиза- hyperphosphatemia
• 4. Crush-синдром
William’s Textbook of Endocrinology, 13 ED, 2016
 Хипокалциемия
Клинична картина

• Остра
• Парестезии
• Мускулни крампи, Тетания
• ЕКГ промени– удължен QTc, ST-T промени като при ОКС
• Ларингоспазъм
• Хронична
• Калцификати в базалните ганглии
• Катаракта

William’s Textbook of Endocrinology, 13 ED, 2016

• Chvostek – Перкусия върху n.facialis над os Zygomaticum, което
води до ипсилатерална контракция на лицевата мускулатура
Trousseau – оклузия на a.brachialis със сфингоманометър за
повече от 3 минути води до „акушерска ръка“

William’s Textbook of Endocrinology, 13 ED, 2016

 Хипокалциемия
Лечение
• 100mg елементарен калций за 10-20 минути IV /1 ампула
Ca Gluconate 10ml, 8.94 mg/ml/ при нужда, повторно
• 100mg/час инфузия за няколко часа
• Калциев карбонат пер ос 1-3 gr/дневно
• Calcitriol – 0,25 mcg- 1 mcg дневно
• Корекция на хипомагнезиемията или хиперфосфатемията

William’s Textbook of Endocrinology, 13 ED, 2016

Какво е остеопороза ?
 Определение
• Системно опорно-двигателно заболяване характеризиращо се с
ниска костна маса и нарушение на микроархитектониката на
костната тъкан, водещо до повишаване на костна чупливост и
податливост към фрактури
• костно увреждане, характеризиращо се с нарушена здравина на
костите, предразпола-гащо индивида към повишен риск от
фрактури
• Хронично заболяване с мултифакторна етиология, обикновено
протичащо безсимптомно докато не се реализира фрактура ( от
минимална травма)
• Няма променя в съотношението между органична и
неорганична фаза
Видове
• Първична остеопороза се дължи на естественото
стареене, менопаузата, в допълнение с фактори
като пушене, алкохол, диета и физичеси
инактивитет.
• Вторична остеопороза е предизвикана от
заболявания или медикаменти.
• Традиционо първичната остеопороза се е деляла
на тип 1 (постменопаузална)- от естрогенен
дефицит- при жени между 50-65г.; и тип 2
(сенилна)- дължаща се на стареене на скелета и
калциев дефицит, характерна за жени над 70-75г.
 България

• 20,45% от жените над 50г.са с остеопороза, а 32,50 %

с остеопения
• Над 92 000 жени имат поне една остеопорозна
фрактура на прешлен
• Над 4000 жени си чупят годишно бедрената шийка и
800 от тях умират до една година от усложненията от
фрактурите
Рискови фактори за остеопороза ?
 Рискови фактори за остеопороза

Повлияващи се→Неповлияващи се ?
• Заседнал живот
• Ексцесивна алкохолна употреба
• Тютюнопушене
• ГКС
• Ниско тегло- ВМІ<19
• Витамин D дефицит
• Намален калциев прием
DXA
 Паспортна част

Образ

Резултати T- &
Z-скор

Graph
Графика
1SD=12%
↓12% FR↑2x
y.assyov@medical-arts.bg
@Yavor Assyov //FB