Диуретици

Диуретиците са лекарствени средства, които увеличават обема на отделената урина

чрез въздействие върху различни сегменти на нефрона.
Повечето диуретици предизвикват екскреция на електролити и вторично по
осмотичен път – на вода, което води до повишаване на обема на отделената за 24 h урина.
Класификация:
1) Инхибитори на карбоанхидразата
2) Тиазидни диуретици
3) Бримкови диуретици
4) Калий-съхраняващи диуретици
5) Осмотични диуретици
6) Акваретика (ADH - антагонисти)

1 2

3
5
4

6
 1. Карбоанхидразни инхибитори

Acetazoleamide перорално/инжекционно

➢ Инхибитор на анхидразата на въглената киселина. Слаб диуретик.

➢ Причинява се инхибиране на бикарбонатната реабсорбция в проксималния тубул

→ загуба на бикарбонати с урината → ↑pH на урината до 0.5-2 h след първоначалната доза
➢ Резултат: метаболитна ацидоза (намалено количество бикарбонатни йони)

➢ Ограничен натриуретичен ефект

• Терапевтични индикации
➢Глаукома (лечението е по-кратко, ако се приложи преди хирургична операция) –
карбоанхидразата присъства и в цилиарното тяло (контролира секрецията на бикарбонати
и Na+ в камерната течност). Acetolazamide ↓ продукция на камерна течност => ↓ вътреочно
налягане.

➢Метаболитна алкалоза, височинна болест (намаляват респираторната алкалоза),

епилепсия (инфо от учебник)
• НЛР:
➢ Хиперхлоремична метаболитна ацидоза – предвидимите загуби на HCO3 - резерви е
лимитиращо за дългосрочна безопасна и ефикасна терапия

➢ Фосфатурия и хиперкалциурия → нефролитиаза (по-висока концентрация на соли в

комбинация с тяхната ниска разтворимост в алкална среда)

➢ Загуба на калий резултираща в хипокалиемия

• Контраиндикации

➢ Чернодробна енцефалопатия: алкализираната урина → намалена екскреция на NH4,

което допълнително задълбочава хиперамониемията и хепаталната енцефалопатия при
циротици.
• Други инхибитори на КА
• Brinzoleamide, Dorzoleamide – Локално при лечението на глаукома

2. Тиазидни диуретици
➢ Тиазиди: Hydrochlorothiazide, Bendrofluazide

➢ Тиазидни аналози: Chlorthalidone

➢ Метаболонеутрални, вазодилатативни салуретици: Indapamide

• ФД: Блокират Na+/Cl- симпортер, инхибирайки Na+ и Cl- резорбция, в дисталните
тубули – намаляват натриевата задръжка и интраваскуларния обем.
• ФК: Всички могат да се прилагат p.o. , като имат различни t1/2 – за Hydrochlorothiazide –
t1/2 12h, за останалите 24h.
Всички се секретират активно чрез тубулна секреция.
• Индикации:
➢ АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ (намаляват интраваскуларния обем и от там ПСС)

➢ Хронична Сърдечна Недостатъчност (умерени форми)

➢ Нефролитиаза, дължаща се на идиопатична хиперкалциурия

➢ Нефрогенен diabetes insipidus (Thiazides have the unique ability to produce a hyperosmolar
urine. Thiazides can substitute for ADH in the treatment of nephrogenic diabetes insipidus. The
urine volume of such individuals may drop from 11 L/d to about 3 L/d when treated with the drug.)
• НЛР

➢ Хипокалиемия и метаболитна алкалоза

➢ Увреден глюкозен толеранс – инхибиране секрецията на инсулин, дължащо се на

хипокалиемията

➢ Дислипидемия

➢ Хиперурикемия – конкуренция за секреторните транспортери с пикочна киселина

(превенция с Allopurinol)

➢ Хипонатриемия, хиповолемия

➢ Алергични реакции свързани със сулфонамидната структура

2. Бримкови диуретици
➢ Furosemide, Torsemide, Ethacrynic acid, Bumetanide

Производни на сулфонамидите

➢ Възходящата част на бримката на Henle е таргет за бримковие диуретици

ФД: Инхибират Na+/ K+/ 2Cl- - re-uptake във възходящата част на бримката на Henle
ФК: Добра p.o резорбция. Прилагат се също и i.m. (напр. Furosemide), i.v при спешни
състояния. Високо СПП, ренално елиминиране
Бъбречни ефекти:

➢ Намаляват лумен-позитивния потенциал идващ от рециклирането на К+, понижават

реабсорбцията на двувалентни катиони, резултиращо в хипомагнезиемия и хипокалциемия
(парацелуларната им резорбция е под действие на ЕХГ от К+ иц)

➢ Повишават синтеза на простагландини – подобрена ренална перфузия

Екстраренални ефекти:

➢ Вазодилатация (венозна система) – важно при i.v. лечение на белодробен оток –

ненапълно разбран механизъм

➢ Намаление на преднатоварването и налягането на пълнене в дясната камера, а по-късно

и в лявата камера – важно при лечение на застойна СД.

➢ Намалена пулмонална конгестия / едема

***** :
Индикации:

➢ Остър белодробен оток – i.v. Лечение

➢ ХСН (особено със застойни симптоми)

➢ Други заболявания със задържане на течности / натрий и оток, напр. чернодробни

заболявания с оточен синдром (асцит)

➢ Остра бъбречна недостатъчност – ефикасни дори при CrCl < 30 ml/min

➢ Остра хиепркациемия (придружаваща дребноклетъчния белодробен карцином)

➢ Хиперкалиемия

➢ Хипертония – САМО когато е асоцийрана с бъбречна/сърдечна недостатъчност

➢ N.B – НЕ СА АНТИХИПЕРТЕНЗИВА
НЛР:
➢ Хипокалиемия, хипомагнезиемия, хипокалциемия

➢ Хиповолемия (диуреза до 4L / 24h), дехидратация, хипотония, хиперкоагулубилитет на

кръвта → риск от тромбоемболизъм

➢ Ототоксичност (внимание при ко-медикация с Аминогликозиди!!!)

➢ Хиперурикемия и тласък на подагра

➢ Алергични реакции свързани със сулфонамидната компонента

4. Калий-съхраняващи диуретици
➢Spironolactone, Eplerenone

➢Инхибитори на амилорид-чувствителните натриеви каналчета – Amiloride, Triamterene

• ФД:
Spironolactone и Eplerenone – блокират алдостероновите рецептори в
събирателните каналчета → намалена Na+ реабсорбция с леко увеличена натриуреза.
Намаляват К+ секреция (екскреция) в лумена на събирателните канали.
Amiloride и Triamteren – директно намаляват Na+ реабсорбция в апикалната
мембрана на събирателните канали
• ФК:
Spironolactone се метаболизира до активен метаболит Canrenone. T1/2 16h.
Eplerenone – еднократно дневно p.o. няма активни метаболити.
• Индикации:

➢ Активна превенция на К+ загуба при хипокалиемия.

➢ Превъзхождаща алтернатива на продължителна суплементация с KCl → ДА НЕ СЕ

КОМБИНИРАТ ДВАТА ПОДХОДА

➢ Spironolactone и Eplerenone – първичен и вторичен хипералдостеронизъм

➢ Хронична сърдечна недостатъчност – предпазват и водят до регресия на патологичното

ремоделиране на миокарда и съдовете.

➢ Аmiloridе е показан при синдром на Liddle, и безвкусен диабет предизвикан от литиеви

соли.
➢ Синдром на поликистозни яйчници: Спиронолактон често се използва off label за лечение
на синдром на поликистозни яйчници. Той блокира андрогенните рецептори и инхибира
синтеза на стероиди във високи дози, като по този начин помага да се компенсират
повишените нива на андроген, наблюдавани при това заболяване .
• НЛР

➢ Хиперкалиемия – Доза-зависима, риска се увеличава при комедикация с ACEI, бета-

блокери и суплементация с KCl.

➢ Хиперхлоремична метаболитна ацидоза

➢ Spironolactone – Гинекомастия, менструални нарушения (по-рядко при Eplerenone)

5. Осмотични диуретици
• Mannitol
Алкохол, екскретира се чрез ГФ. Попадне ли в тубулите увеличава осмотичното налягане
на лумена на тубулите и значително намалява пасивната реабсорбция на вода основно в
проксималните извити каналчета. Вторично намалява натриевата реабсорбция, поради
намаляване на контактното време между тубулната течност и епителните клетки.
• Неабсорбиращи се осмотично активни субстанции, сигнификантно повишаващи
диурезата чрез екскреция на вода, с ниска екскреция на Na+.
• Индикации
➢Превенция на анурия при ОБН

➢Патологично повишаване на интракраниалното или вътреочното налягане

• НЛР
➢Ексцесивна водна екскреция от интрацелуларния компартимент

➢Главоболие, гадене, повръщане

➢Свръхдозиране: дехидратация

6. Акваретика
• Антагонисти на ADH (Ваптани) – Conivaptan, Tolvaptan

➢Антагонисти на V1a и V2 рецепторите (потиска обр на AQP2 по апикалната мембрана)

➢Намаляват реабсорбцията на вода, не на Na+, което увеличава диурезата.

• Индикации

➢Хипонатриемия асоциирана със Syndrome of Inappropriate ADH (SIADH)

(хипернатриемия, жажда, сухота в устата, полиурия, НЛР)