Лекарствени

средства за лечение
на сърдечна
недостатъчност -
класификация .Сърде
чни гликозиди
Евгени Шарков
1. Лекарства понижаващи пред-и следнатоварването на сърцето :
а) АСЕ – инхибитори : Enalapril / Lisinopril / Perindopril / Ramipril / Trandolapril
б) АТ1 – блокери : Valsartan
в) Неорганични нитрати : Sodium Nitroprussidum
2. Лекаратва понижаващи преднатоварването на сърцето :
а) Салидиуретици : Chlorthalidone / Hydrochlorothiazide
б) Бримкови диуретици : Furosemide / Torsemide
в) Органични нитрати : Glyceril trinitrate,
Isosorbide dinitrate / Isosorbide- 5- mononitrate
3. Лекарства понижаващи следнатоварването на сърцето
а) Лекарства с α и β блокираща активност : Carvedilol / Labetolol
б) β блокери : Metoprolol / Bisoprolol / Nebivolol
в) Постсинаптични α1 блокери : Prazosin /
г) Ca – антагонисти : Amlodipine / Felodipine
4. Миокардни стимуланти (кардиотоници)
а) Сърдечни гликозиди : Digoxin / Digitoxin
б) Дигоксинови производни : Acetyldigoxin / Methyldigoxin
в) Строфантови сърдечни гликозиди : Strophantin G ( i.v.)
г) Инхибитори на фосфодиестераза III : Аmrinone / Enoximone / Milrinone
д) Катехоламини : Dopamine / Dobutamine / Isoprenaline
e) Ca – сензитаизери : Levosimendan
5. Антагонисти на алдостерон : Spironolactone / Eplerenone /
6. Метаболитни кардиопротектори : Trometazidine ( Preductal MR ) / Levocarnitine
 Сърдечни гликозиди
За първи път път се споменват на Papyrus
Elers, 1500 пр.н.е. Изолират се от Folia Digitalis
lanata (вълнест напръстник), Folia Digitalis
purpurea (червен напръстник), Bulbus Scillae,
Semen Strophanthi и други растителни видове.
Най-важният и силно действащ кликозид,
съдържащ се в листата на Digitalis, е Digitoxin.
1) Химичен строеж
Сърдечни гликозиди съдържат в молекулата
си една незахърна част (агликон, генин) ,която
обуславя кардиотропната им активност, и
захарен остатък (гликон) ,като и двете
съставки определят и съответните
фармакокинетични особености
1) Агликон със стероидна структура, свързан
с лактонен пръстен при С17
2) Лактонен пръстен в позиция С17 β-α ;
3) Захарна молекула, състояща се от една до
четири свързани помежду си монозахариди,
свързани при 3β-ОН- групата чрез гликозидна
връзка.
Захарните остатъци имат основно значение за
резорбцията, степента на свързване е
плазмените протеини, разпределението,
метаболизма и екскрецията на сърдечните
гликозиди.

Фармакология (2009)
 Фармакологични ефекти
1) Положителен инотропен ефект :
увеличава силата и скоростта на сърдечните
контракции
2) Отрицателен хронотропен ефект :
забавя се синусовия ритъм, поради
възбуда на вагусовите ядра.
3) Положителен батмотропен ефект :
повишава се възбудимостта на миокарда. В
токсични дози - екстрасистоли.
4) Отрицателен дромотропен ефект :
забавя се провеждането на нервни импулси
в сърцето удължава се рефрактерният
период на клетките в AV – възел. В токсични
дози водят до AV – блок.
Терапевтични ефекти
Ефектите на СГ могат да се възприемат като
двупосочни – полезни и вредни / токсични.
Това зависи от приложената доза и степента
на насищане на сърцето с лекарството. В
резултат на положителния инотропен и
отрицателния хронотропен ефект се
получават важни терапевтични резултати :
1) Повишава се количеството на
циркулиращата кръв при всеки сърдечен
удар ( систоличен ефект )
2) По време на диастолата, камерите се
разпускат по-добре и се доставя повече кръв
( диастоличен ефект )
3) При продължително приемане на
високи терапевтични дози причиняват
внезапно явления на отравяне. Това се
обяснява с високият им кумулативен
потенциал и малка терапевтична
ширина.
 Фармакодинамика

Положителният инотропен ефект на

сърдечните гликозиди се дължи на
повишеното вътреклетъно съдържание
на Са – иони.

СГ

инхибират Na / K – АТФаза

Повишава се Na и се понижава K в
клетката. Фармакология (2009)

Повишава се Са в клетката. Съкращава се една от субединиците на

тропонина.

Отстранява се тропомиозина от актиновите

нишки, чието свързване с миозина така ще се
улесни.
 Фармакокенетика

Приложение

Те са липофилни За бърз ефект i.m.

съединения

Прилагат се основно р.о i.v.

Ефект след два часа Ефект след 30 минути

 Особености, обусловени от химичния строеж на сърдечните гликозиди

Полярната група на агликона Полусинтетичните производни

обуславя ( Acetyldigoxin, Methyldigoxin )

-Ниска липоразтворимост Подобрени, поради понижаване на

-Слаба чревна резорбция полярността.
-Слабо свързване с плазмените
протеини
-Скъсен ефект
-Ускорено излъчване
 Нежелани ефекти и дигиталисова токсичност

1) р.о. – дразнят СЧТ – гадене, повръщане, диария.

2) ЦНС – виене на свят, мускулна слабост, неясно и замъглено виждане ( те най-често са

прояви на дигиталисова токсичност )

3) Сърдечно – съдова система – забавен пулс, екстрасистоли след всяка редовна систола (
алоритмия, бигеминия ), AV – блок.
Забавената AV проводимост се коригира с Atropine. Възможна е и антидигитоксинова
терапия с Digoxin specific antibody.

Лекарствени взаймодеиствия

1) Промени в ентералната им резорбция, причинени от :

а) Полимерни смоли
б) Антихолинергични лекарства
в) Дисбактериоза в СЧТ след антибиотична терапия

2) Промени в ефектите на ниво протеиново свързване и биотрансформация :

а) WARFARIN, Са блокери, Chinidine ги изместваt от плазмените протеини

3) На ниво бъбречна екскреция Spironolactone потиска тази на сърдечните гликозиди

4) Furosemide, хормоните на надбъбречната жлеза, намаляват плазмената концентрация на

K и създават условия за дигиталисова токсичност

5) Катехоламините усилват проаритмичните им ефекти

 Някои представители

Digoxin (amp.0.25mg/ml, tab.0.25mg)

1) Показания – инжекционен разтвор – при ХСН, при недостатъчен ефект на ACE –

инхибитори и диуретици, при тахикардия, предсърдно мъждене или трептене за контрол на
камерната честота.
– Таблетки – хронична сърдечна недостатъчност, изключително при трети и
четвърти функционален клас по NYHA, при хронично предсърдно мъждене, предсърдни
тахиаритмия съчетание с белодробен оток

2) Противопоказания – свръхчувствителност към дигоксин / остър миокарден инфаркт през

първите един – два часа / високо степенна синусова брадикардия / хиперкалциемия /
лечение с Са – антагонисти

3) НЛР – освен характерните за СГ, са описани още :

- кожни алергични реакции
- тромбоцитопения
- гинекомастия
- при деца ранни симптоми на ССС – предсърдна
тахикардия, нодална и аритмия
- размазано, понякога жълто виждане
 Methyldigoxin ( Lanitop ) (tab.0.1mg)
1) Показания – СН, предсърдно мъждене, пароксизмална предсърдна тахикардия

2) Противопоказания – интоксикация с други препарати /хиперкалциемия / хипокалиемия /

увредена АV проводимост / хипертрофична обструктивна кардиомиопатия / синдром на Wolf
– Parkinson – White

3) НЛР – аритмии, често загуба на апетит и по-рядко диария и мезентериален инфаркт, рядко
депресия и халюцинации, главоболие, безсъние и отпадналост, жълто виждане, алергични
реакции, гинекомастия.

4) Дозировка :
-бързо дигитализиране ( ОСН ) – 0.6 mg дневно ( 2 tab.3 пъти дневно 2-4 дни )
-умерено дигитализиране – 0.3 mg дневно ( 1 tab.3 пъти дневно 3 дни )
-бавно дигитализиране – лечението може да започне с поддържаща доза
- средна поддържаща доза – 0.15 mg дневно ( 1.5 tab. дневно )