Антихипертензивни лекарства

Антихипертензивните лекарства (АХЛ) повлияват един или повече патогенетични

механизми. Тяхната фармакологична класификация се базира главно на техния механизъм
на действие:

➢Лекарства, повлияващи РАС

➢Калциеви антагонисти

➢Лекарства, намаляващи повишения симпатиков тонус

➢Диуретици

• Адренолитици (лекарства, понижаващи симпатиковия тонус)

1. Адренолитици с периферно действие:

➢ Селективни β1-блокери, освобождаващи NO – Nebivolol

➢ Селективни β1-блокери – Acebulol, Atenolol, Bisoprolol, Celiprolol, Metoprolol

➢ Неселективни β-блокери – Oxprenolol, Pindolol, Propranolol

➢ β-блокери с ISA (парциални агонисти) – Acebutolol, Celiprolol, Oxprenolol, Pindolol

➢ Препарати с β- и α-блокираща активност – Carvedilol, Labetalol

➢ Селективни постсинаптични α1-блокери – Doxazosin, Prazosin

➢ Лекарства, източващи катехоламиновите депа – Rezerpine, Guanethidine

2. Адренолитици с централно действие

➢ Агонисти предимно на централните α2 – адренорецептори – Clonidine, Methyldopa

➢ Агонисти на имидазолиновите I1 – рецептори – Moxonidine, Rilmenadine

Бета блокери

• ФК: Липофилните β-блокери (пропранолол, окспренолол, метопролол) се резорбират

бързо и пълно в СЧТ. Те проникват в ЦНС и могат да предизвикат нарушения на съня.
Водноразтворимите β-блокери (атенолол) не преминават ХЕБ и се екскретират обикновено
непроменени с урината. У пушачи ефектът на бета-блокерите намалява поради
никотиновата ензимна индукция.
• ФД: Антихипертензивният ефект на β-блокерите се дължи на:

➢ Намаляване на сърдечния дебит (свързано с блокада на β1 – рецепторите в миокарда)

➢ Намаляване на рениновата секреция (свързано с блокада на β1 – рецепторите в ЮГА)
➢ Блокиране на централните β-адренергични рецептори в nucleus tractus solitarii и
nucleus reticularis paramedialis

➢ Блокиране на пресинаптичните β2 – рецептори (изключващо положителната обратна

връзка в адренергичния синапс)
СПЕЦИФИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ

• β-блокерите: Acebutolol, Celiprolol, Oxprenolol, Pindolol

➢ притежават вътрешна симпатомиметична активност (парциален агонизъм спрямо β-

адренорецепторите).

➢ Ефектът се проявява, когато пациентите са в покой и симпатикусовия тонус е нисък,

което води до по-ниска редукция на сърдечния ритъм в сравнение с β-блокерите без ISA.

➢ Могат да бъдат алтернатива при пациенти с астма и ХОББ

• β-блокер – Propranolol

➢ Индикации: Хипертония, Angina pectoris, Сърдечни аритмии, Хипертрофична субаортна

стеноза, Пациенти с есенциален тремор, Превенция на мигрена, Остра тиреотоксикоза,
Миокарден инфаркт (намалява внезапната смърт и повишената смъртност) и
Феохромоцитом.

• β -блокер – Timolol

➢ Първият β-блокер, използван за лечение на глаукома под формата на колири,

самостоятелно или в комбинация с други медикаменти

➢ β-блокерите намаляват образуването на камерна течност и понижават вътреочното

налягане
Lippincott - За разлика от холинергичните лекарства, тези агенти не засягат способността на
окото да се фокусира за близко виждане, нито променят размера на зеницата. Когато се
прилага интраокулярно, ефектът започва след около 30 минути и продължава 12 до 24 часа.
Бета-блокаторите се използват само за хронично лечение на глаукома. При остър пристъп
на глаукома пилокарпинът все още е лекарството на избор за спешно понижаване на
вътреочното налягане.

• β –блокер – Nebivolol

➢ Изключително висока β1- блокираща способност и наличие на съдоразширяващ ефект,

дължащ се на стимулиране освобождаването на NO от съдовия ендотел на вените и
артериите

β-блокери – Общи терапевтични индикации

➢ Angina pectoris

➢ Миокарден инфаркт

➢ Артериална хипертония

➢ Сърдечна декомпенсация

➢ Сърдечни аритмии

➢ Хипертиреоидизъм (с повишено внимание!!!)

➢ В комплексната анксиолитична терапия за купиране на тахикардията, тремора,

палпитациите, изпотяването

Нежелани лекарствени реакции

➢ Брадикардия, хипотония

➢ AV блок

➢ Астматични пристъпи (при болни с хронични белодробни заболявания)

➢ Предупредителни симптоми на хипогликемия (тахикардия, тремор, безпокойство)

➢ ЦНС – седация, умора, нарушения в съня

➢ Еректилна дисфункция и намалено либидо

➢ При продължително приложение – влошаване на липидния статус, ↑триглицериди, ↓HDL

• Лечението с β-блокери трябва да се спира чрез постепенно намаляване на ДД, за да се

предотврати проявата на синдрома на отнемане (withdrawal syndrome)
Противопоказани при: АV БЛОК II, III СТЕПЕН, бронхиална астма, ХОББ, заболявания на
периферни съдове. Могат да маскират симптомите на Базедова болест, както и симптоми
на хипогликемия при диабетици.
 Централни α2-агонисти
Централните α2-агонисти (клонидин, метилдопа) стимулират α2-рецепторите в
nucleus tractus solitarii и намаляват норадреналиновата екзоцитоза. Подобно, но по-слабо
действие имат и върху пресинаптичните α2-рецептори в периферните адренергични
неврони. В резултат на това артериалното налягане се понижава.

Clonidine (Chlophazoline® – amp. 0,15 mg/1 ml и tab. 0,15 mg) – предизвиква

ксеростомия, ортостатична хипотония, брадикардия, констипация и феномен (синдром) на
отнемане. Клонидин не намалява гломерулната филтрация и следователно е полезен при
лечението на хипертония, усложнена от бъбречно заболяване.

Индикации:
•лечение на резистентна хипертония
•най-често се използва като лекарство, което се „добавя“ към ежедневния режим на лечение на
пациенти с хипертония, която не се контролира адекватно чрез комбинация от промяна на
начина на живот, тиазиден диуретик плюс АСЕ инхибитор или ангиотензин рецепторен
блокер.
•лечение на ADHD (клонидин с удължено освобождаване)
•по-малко ефективни от психостимулантите (метилфенидат или амфетамини) и могат да
предизвикат нежелани седативни и хипотензивни странични ефекти при пациенти с ADHD.
•Обикновено запазено за пациенти, които не реагират или не могат да понасят
психостимуланти.
•лечение на отнемане на опиати и алкохол (off-label употреба)
•клонидин и други алфа-2 агонисти намаляват симптомите на хиперактивност, свързани с
отнемането на опиати и алкохол, включително изпотяване, диария, чревни спазми, гадене,
тревожност и раздразнителност
•Противопоказания: Свръхчувствителност

•Може да предизвика брадикардия и да потисне функцията на синусовия възел при пациенти на

дигиталис, блокери на калциевите канали и бета-блокери.

Methyldopa (Dopegyt®). Като конкурентен антагонист на DOPA, метилдопа блокира

едно от звената в синтеза на NA. Освен това самият той се метаболизира до алфа-метил-
NA (лъжлив медиатор), който се натрупва в депата вместо NA, освобождава се под
влияние на нервния АП и стимулира α2- адренорецепторите във вазомоторния център.
 Поради липса на тератогенна активност метилдопа може да се използва при бременни с АХ,
без риск за плода.

Централните α2 – агонисти са противопоказани при феохромоцитом!

****** Methyldopa НЛР у майката може да предизвика хемолитична анемия и
автоимунен хепатит
Агонисти на Имидазолиновите I1 рецептори

• Moxonidine, Rilmenadine

➢ Стимулиат I1 - рецепторите в ЦНС (отслабват симпатиковото влияние върху

вазомоторния център). Имат 24-часов антихипертензивен ефект, което улеснява
съучастието на пациента и са предпочитани пред Clonidine.

➢ Противопоказани при феохромоцитом!

Алфа-блокери
• ФД: Блокират постсинаптичните α1 – адренорецепторите във вените и артериолите,
понижават тоталната съдова резистентност и артериалното налягане
• Недостатъци

➢ Могат да предизвикат рефлекс тахикардия, активация на симпатиковата система,

активация на РААС (по-характерни ефекти за неселективните α1-рецепторни антагонисти
– Phentolamine и Phenoxybenzamine)

➢ Поради активирането на РААС и задръжката на течностите, могат да се комбинират

с диуретици – комбинацията може да предизвика first-dose синкоп, за да се избегне тази
НЛР, α1-блокерът се приема вечер преди лягане, като първият ден не се приема диуретик
• Селективните α1-блокери не блокират пресинаптичните α2 – адренорецептори и не
нарушават отрицателната обратна връзка контролираща норадреналиновата
екзоцитоза, не предизвикват рефлекс тахикардия, не увеличават сърдечния дебит.
• НЛР: Ортостатична хипотония на първо приемане!!!! – препоръчителен прием вечер преди
лягане!!!
Doxazosin - показан при:
•Доброкачествена хиперплазия на простатата (ДПХ) - лечение на обструкция на оттока на
урина.
•Лекарство на избор за лечение на хипертония, но по-полезно при пациенти с ДПХ и
хипертония.
 • Лекарства, повлияващи системата РААС
1. ACE инхибитори – Captopril, Enalapril, Fsinopril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril,
Trandolapril, Quinapril
2. Блокери на AT1 – рецепторите (сартани) – Losartan, Candesartan, Valsartan, Telmisartan,
Irbesartan
ACE инхибитори
• ФК: С изключение на каптоприла и лизиноприла, повечето ангиотензин-конвертазни (АСЕ)
инхибитори са предлекарства (pro drugs), които в черния дроб се превръщат във
фармакологично активни метаболити (т.нар. прилати, напр. енаприлат, перидоприлат и др.) със
значително по-силен инхибиращ ефект върху АСЕ в сравнение с изходното съединение.

• ФД: Намаляват КХ, редуцирайки нивата на Angiotensin II и повишавайки нивата на

вазодилататорния пептид Bradykinin

➢ Дилатация на вени и артериоли, редукция на периферното съдово съпротивление, на КН и

на пред- и след- натоварването

➢ Увеличена Na+ секреция и K+ реабсорбция

➢ Намалено освобождаване на норадреналин → редукция на симпатиковата активност

– НЕ се наблюдава рефлекс тахикардия въпреки тоталната вазодилатация

➢ Инхибират секрецията на Aldosterone

➢ Повлияват ремоделирането на лявата камера и артериолите

• Терапевтични индикации

➢ Хипертония

➢ Сърдечна недостатъчност при хипертоници

➢ Миокарден инфаркт – приети до 24 часа след първите симптоми, значително редуцират

ремоделирането на сърцето

➢ Диабетна нефропатия

➢ Исхемична болест на сърцето

➢ Атеросклероза
НЛР И КОНТРАИНДИКАЦИИ

➢ Хипотония на първата доза – първата доза да се приеме преди лягане!

➢ Суха кашлица – най-честата НЛР (5-30%) - поради отлагане на брадикинин в

бронхиалната лигавица.

➢ Уртикария и АНГИОНЕВРОТИЧЕН ЕДЕМ – дължи се на повишени концентрации на

кинини

➢ Функционална бъбречна недостатъчност – при болни с хемодинамична билатерална

стеноза на a. renalis и при болни със стеноза на a. renalis при един функциониращ бъбрек.
ВНИМАНИЕ ПРИ РЕНОВАСКУЛАРНА БОЛЕСТ

➢ Фетални увреждания – олигохидрамнион, кранио-фациални малформации

➢ ACEI СА КОНТРАИНДИКИРАНИ ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ!

➢ ХИПЕРКАЛИЕМИЯ – МОНИТОРИНГ!

➢ ACEI предизвикват умерено покачване на плазмения калий като резултат от

редуцираната секреция на Aldosterone – компенсиране на хипокалиемията при комбинация
с тиазиди

➢ ВНИМАНИЕ ПРИ КОМЕДИКАЦИЯ С КАЛИЙ-СЪХРАНЯВАЩИ ДИУРЕТИЦИ –

РИСК ОТ ХИПЕРКАЛИЕМИЯ!

AT1 - блокери
• ФД: Сартаните блокират AT1-
рецепторите и инхибират вазоконстрикторното действие на ангиотензин II (AT). Имат значително
по-добра поносимост в сравнение с ACE инхибиторите, защото не повлияват метаболизма и
плазмените нива на кинините и не потенцират ефектите им. Сартаните блокират напълно AT1-
рецепторите и затова при лечение с тях алтернативните пътища за биосинтез на АТ през химаза
и други ензими нямат съществено значение. Сартаните имат дълъг плазмен полуживот. Това
позволява ДД да се назначава в един прием и улеснява съучастието на пациента.
AT1-блокери (Сартани) НЛР

➢ Световъртеж, главоболие, адинамия

➢ Епигастралгия и повръщане ➢ При предозиране – артериална хипотензия и тахикардия

➢ Внимание при ко-медикация с калий-съхраняващи диуретици – риск от хиперкалиемия

Директни ренинови инхибитори

➢ Aliskiren инхибира ензима ренин и потиска РАС. Той предотвратява превръщането на
ангиотензиногена в ангиотензин I. В резултат се понижават серумните концентрации на
ангиотензин II. За разлика от АСЕ инхибиторите и АТ1- блокерите, които повишават плазмената
ренинова активност, алискирен понижава тази активност с 60 до 80%. Същото понижение се
наблюдава и при комбинирана терапия с други АХЛ.

Калциеви антагонисти
1. Дихидропиридини – Amlodipine, Felodipin, Lacidipine, Lercanidipine, Nicardipine, Nitrendipine,
Nifedipine

2. Бензотиазепини – Diltiazem

3. Фенилалкиламини – Verapamil

• ФД: Калциевите антагонисти блокират инфлукса на калциеви йони през бавните L-тип
потенциал-зависими калциеви канали в гладкомускулните клетки на съдовите стени и
кардиомиоцитите, като намаляват свързващите места на калмодулина за Ca2+. Калциевите
антагонисти разширяват коронарните и периферните артерии и намаляват следнатоварването на
сърцето.

• Показания:

➢ Хипертония (самостоятелно или в комбинация с други антихипертензивни лекарства)

➢ Angina pectoris (в комбинации с тиазиди или бета-блокери)

• N.B. Калциевите антагонисти – Verapamil, Diltiazem – ДА НЕ СЕ комбинират с β-блокери →

ефекти върху възбуднопроводната система на сърцето – отрицателни инотропен, хронотропен и
дромотропен ефекти

• НЛР

➢ Главоболие, зачервяване на лицето (flushing)

➢ Оток на глезените, резистентен на диуретици (Amlodipin)

➢ Запек (Verapamil, Diltiazem)

➢ Хеморагичен гингивит и хиперплазия на венците

➢ Verapamil, Diltiazem – брадикардия и AV-block

• Прекратяването на терапията с калциеви антагонисти се извършва постепенно поради риск от

развитие на синдрома на отнемане, проявяващ се с тежки стенокардни и/или хипертонични кризи.

The vasodilatory effect of amlodipine is useful in the treatment of variant angina caused by spontaneous
coronary spasm. Verapamil is used to treat angina and supraventricular tachyarrhythmias and to prevent
migraine and cluster headaches.

• Миотропни антихипертензивни вазодилататори er,

➢ Diazoxide, Dihydralazine, Sodium Nitroprusside

Директно действащи вазодилататори: Minoxidil, Diazoxide, Hydralazine, Sodium Nitroprusside

• Minoxidil ➢ ФК: Pro-drug, активен метаболит Minoxidil sulfate, p.o. активен

➢ ФД: Отваря калиевите канали и повишава селективно мембранния пермеабилитет за K+

(хиперполяризация и релаксация на съдовата гладка мускулатура)
(учебник) - може под формата на разтвори и спрей да се прилага за локално лечение на андрогенна
алопеция.

➢ НЛР: Задръжка на Na+ и вода – задължително се прилага едновременно с бета-блокер и

диуретик.

• Diazoxide

➢ Прилага се при спешност

➢ Отваря калиевите канали

➢ Прилага се инжекционно БЪРЗО I.V.

➢ НЛР: Задръжка на Na+ и вода, хипергликемия (може да се прилага при болни с неоперабилна
insulinoma).

• Hydralazine

➢ Бързо и умерено резорбиран след p.o прием

➢ Намалява артериоларната резистентност

➢ Показан при ХИПЕРТЕНЗИВНИ КРИЗИ по време на БРЕМЕННОСТ

➢ НЛР: Na+ и водна задръжка, СЛЕ (Systemic Lupus Erythematosus) ← да се подозира при
необяснима загуба на тегло и артритни оплаквания

• Sodium Nitroprusside

➢ Мощен неорганичен, неселективен вазодилататор, пряк донор на NO

➢ Намалява пред- и след- натоварването на сърцето

➢ Предизвиканата хипотензия се съпровожда с рефлексна тахикардия

➢ Ефективен е при хипертонична енцефалопатия и хипертонични кризи (ДА НЕ СЕ ПРИЛАГА

при феохромоцитом, малигнена хипертония и дисекираща аневризма)

➢ НЛР: Твърде бърза редукция на кръвното налягане, гадене, палпитации, замайване, кумулация
на цианиден метаболит – тахикардия, хипервентилация, аритмии, ацидоза.