СЪВРЕМЕННИ НАСОКИ

В ЛЕЧЕНИЕТО НА

БРОНХИАЛНАТА АСТМА

Гл. ас. д-р Цв. Маркова, дм (2007)

 Бронхиалната астма е:

• Хронично алергично възпаление на

дихателните пътища (еозинофили, мас
тоцити, Тh2 лимфоцити);

• Хиперреактивност към различни

стимули и обратима обструкция на
въздушния поток.
 ЛЕЧЕНИЕ
• Строго индивидуализирано и съобразено с
типа, тежестта и стадия на БА (бронхиална астма);

• Комплексно и да включва продължителна

противовъзпалителна терапия, съчетана при
нужда с адекватна бронходилатация;

• Противовъзпалителното и
бронходезобструктивно лечение, по
възможност да се провежда по инхалативен
път.
Предимства на инхалативната терапия:

• По-бърз ефект;

• Приложение на значително по-ниска от

оралната доза за постигане на един и същи
терапевтичен ефект;

• По-малко странични действия;

• Възможност за провеждане на лечение при

болни с контраиндикации.
 Съвременното лечение на БА включва
две основни групи медикаменти:

• За продължителен контрол на астмата с

глюкокортикостероиди (ГКС) и други
противовъзпалителни лекарства (натриев
кромогликат, недокромил натрий,
левкотриенови блокери).

• За бързо облекчаване на астмата с

бронходилататори (β2-агонисти,
антихолинергични средства и
метилксантини).
ГКС имат следните
противовъзпалителни ефекти:

• Потискат освобождаването на хистамин от мастоцити

и базофили;

• Инхибират инфлукса на клетките на

възпалението в белия дроб;

• Инхибират освобождаването на медиатори

от макрофаги и еозинофили;
• Намаляват бронхиалната хиперреактивност
към медиаторите на възпалението, отделяни
от възпалителните клетки;

• Потискат късната фаза на алерген-

индуцираната бронхиална обструкция;

• Потискат пролиферацията на ендотелните

клетки и активността на периферните
мононуклеарни клетки.
 Механизъм на противовъзпалителния
ефект на ГКС:

• ГКС се свързват с нуклеарни рецептори,

които участват в процесите на генна
транскрипция;

• Комплексът ГКС-ГКС-рецептор повлиява

активността на NF-κB и АР-1 и в резултат се
инхибира генната експресия на клетъчни
цитокини и COX-2;

• ГКС повишават синтеза на липокортин

(потискане активността на фосфолипаза А2).
Инхалаторни глюкокортикостероиди
(ИГКС)

• Повлияват благоприятно симптомите на

БА и поддържат пациентите в
продължителна клинична ремисия;

• Предизвикват обратно развитие на

бронхиалното възпаление и предотвратяват
късния отговор и предизвиканата от
алергена свръхреактивност на дихателните
пътища;
са с добра поносимост и малко странични
ефекти.
 Прилагат се при:

• Продължителен контрол на умерена и

тежка форма на БА;

• Остър астматичен пристъп;

• Болни с БА, неподдаващи се на лечение с

бронходилататори;

• Спастичен бронхит.
 Нежелани ефекти на ИГКС:

• Орофарингеална кандидоза и локални

кожни промени около устата (Изплакването
на устата след инхалиране и използването
на спейсъри допринася за редуциране на
тези странични ефекти);

• Дисфония;

• Забавяне на растежа при деца лекувани с

ИГКС;
Основни ИГКС препарати използвани
за лечение на бронхиалната астма:

• Fluticasone propionate (Flixotid®

-
дозиран аерозол във fl., съдържащи по 60 и
120 еднократни дози), 2 x 1;

• Budesonide (Pulmictan®– дозиран

аерозол за инхалиране във fl., 0,4% 5ml,
съдържащ 100 еднократни дози по 200 µg), 2 x
1;

• Flunisolide (Inhacort® - дозиран аерозол

за инхалиране във fl., 8.4 g), 2 x 1;
• Beclomethasone dipropionate
(Becotide® - дозиран аерозол за инхалиране
във fl., 10ml, съдържащ 200 еднократни дози
по 50 µg),
4 x 2;

• Triamcinolone acetonide (Azmacort® -

дозиран прахообразен аерозол във fl., 20 g), 4
x 2;

• Ciclesonide - дозиран аерозол за

инхалиране във fl., x 1 дн.
ИГКС могат да се комбинират с:

• инхалаторен β2- агонист с удължено

действие;

• антилевкотриени;

• орален ГКС или теофилин.

ИГКС са средство на избор при
противовъзпалителната терапия на болни
със средно тежка и тежка БА. Дневната доза
на ИГКС зависи от тежестта на БА:

При средно тежка БА – 200 – 800 g

При тежка БА – 1000 – 2000 g
 Системни глюкокортикостероиди
(СГКС)

Прилагат се перорално и парентерално;

Прилагат се за кратко време при обостряне
на тежки форми на БА;

• Prednisolon (Decortin ® – tab. 5 и 10mg;

Solu-Decortin H ®, amp.);

• Methylprednisolone (Urbasone) – amp. 40

mg/1 ml; 80 mg/2 ml; i.v.
 Мастоцитни протектори:

• Disodium cromoglycate (Intal ® – дозиран

аерозол във fl.);
• Nedocromil (Tilade mint ® – дозиран
аерозол във fl.);
• Умерено изразен противовъзпалителен

ефект;

• Инхибират освобождаването на медиатори

от мастоцитите;
• Прилагат се инхалаторно по 2-4
впръсквания 2-4 пъти дн. за превенция на
бронхоспазъм;

• Редуцират обострянето при пациенти с БА;

• Слабо изразени странични ефекти

(дразнене на гърлото, кашлица,
ксеростомия).
 Левкотриенергични блокери:

• Прилагат се перорално при хронична БА при

възрастни и деца над 12 год. (алтернатива на
ГКС);

• Намаляват честотата на обостряне;

• Намаляват необходимостта от едновременно

лечение с -адренергични агонисти;

• Подобряват белодробната функция при

пациенти с БА.
 Инхибитори на 5-LO:

• Zileuton (400 - 800 mg 2-4 дн.)

Антагонисти на cys-LT1 рецептора:

• Zafirlukast (Accolate ® –tab. 20 mg); 2 x 1

tab.

• Montelukast (Singulair ® - tab. 5 mg); x 1

tab. вечер
 Бронходилататори

Селективни β2 – адреномиметици:

β2 са доминиращи рецептори в бронхите и тяхната

стимулация има за резултат:

• Активиране на аденилатциклазата и
натрупване на цАМФ в бронхите;

• Релаксация на гладката мускулатура на

бронхите;
Класификация на β2-адреномиметици:

• Клас 1: Бързо начало (1-3 min) и

продължително действие (над 12 h):

Formoterol (Foradil® – caps. 12 μg

прахообразен аерозол за инхалиране)
Прилага се инхалаторно в доза 1 - 2 caps., 2
пъти дневно
• Клас 2: Бавно начало и продължително
действие (12 h):

Salmeterol (Serevent® – дозиран аерозол

във fl.)
Прилага се в доза 1 инхалация (50 μg), 2 пъти
• Клас 3: Бавно начало и краткотрайно
действие:

Salbutamol (Ventolin ® - tab., сироп във fl.)

Прилага се в доза 1-2 tab./1-2 ч.л., 3-4 пъти дн.

Terbutalin (Bricanyl ® – tab., amp.)

Прилага се в доза 1-2 tab., 3-4 пъти дн.; ½
аmp.,
1-2 пъти дн. s.c.
• Клас 4: Бързо начало (5 min) и
краткотрайно действие (4-8 h):

Salbutamol (Ventolin® – дозиран аерозол

във fl.)
Прилага се в доза 2 инхалации през 6 h.

Fenoterol (Berotec® – разтвор за

инхалиране във fl., дозиран аерозол във fl.)
Прилага се в доза 1 инхалация 3 пъти
дневно.
Странични ефекти на β2
адреномиметиците:

• Тремор

• Тахикардия

• Хипокалиемия
 Фосфодиестеразни инхибитори:

ФДЕ е система от изоензими, които

катализират хидролизата на цАМФ.

ФДЕ4 е основен изоензим, експресиран в

клетките на възпалението.
Неселективни ФДЕ Селективни ФДЕ4 Селективни ФДЕ4
инхибитори инхибитори – инхибитори – второ
първо поколение поколение

Theophylline Rolipram Roflumilast

Aminophylline Denbufilline Cilomilast
Papaverine Ro 201724 Piclamilast
Drotaverine CP 80633 CDP 840
IBMX Tibenelast CI-1044
Ibudilast BRL-61063 T-2585
Nitraquazone BAY 19-8004
AWD 12281
Theophylline (Theodur; Theotard – tab. retard
300 mg)
Aminophylline (Novphylline – film. tab., tab. retard,
amp. )
• Бронходилатиращ, противовъзпалителен,
имуномодулиращ ефект;
• Инхибират ФДЕ (3-5);
• Антагонисти на А2А рецептори;
• Малка терапевтична ширина (10-20 mg/l);
• Странични ефекти: гадене, повръщане,
главоболие, безпокойство, тахикардия.
 М-холинолитици:

Ipratropium bromide (Atrovent® -

дозиран аерозол във fl.)

• Инхибира М3 рецепторите в бронхите;

• Бронходилататорен ефект (по-слабо
изразен, отколкото β2 адреномиметици);
• Прилага се инхалаторно при пациенти,
които не се повлияват от β2 агонисти;
• Странични ефекти: ксеростомия, мидриаза,
задръжка на урина, главоболие.
 Комбинирани препарати:

• Seretid discus (Fluticasone и Salmeterol); x

1 инхалация през 12 h;

• Symbicort turbohaler (Budesonide и

Formoterol); x 1 инхалация през 12 h;

• Berodual (Fenoterol и Ipratropium) ; x 1

инхалация 3 пъти дневно;

• Ditec (Fenoterol и Natrii Cromoglycas); x 2

инхалации 4 пъти дневно.
 Лечение на астматичен пристъп:

• β2 адреномиметици – инхалаторно;

• Системни ГКС – венозно;

• О2 терапия;

• Aminovphylline – венозно;

• Ipratropium bromide– инхалаторно.

 Нови подходи в лечението на БА:

Нови β2 адреномиметици:

Levalbuterol (Xopenex ®)

• По-голяма β2 селективност;

• По-слабо изразена тахикардия;

• За лечение на астматичен пристъп.

Селективни ФДЕ4 инхибитори:

Roflumilast и Cilomilast

• Бронходилатиращ, противовъзпалителен,
имуномодулиращ ефект;
• Намаляват бронхиалната
хиперреактивност;
• Подобряват функцията на белия дроб;
• По-слабо изразени странични ефекти.
Моноклонални антитела насочени
срещу Ig E:
Omalizumab (Xolair ®)
• Хуманизирано моноклонално антитяло,
което свързва циркулиращия Ig E;
• Прилага се подкожно (през 2-4 седмици)
при пациенти с недобър контрол на
алергична БА и усложнения от ГКС;
• Приложението на ИГКС не се
преустановява;
•Хемокинови инхибитори - потенциален
таргет е CCR3 хемокин-рецептор, който
участва в миграцията на еозинофили,
лимфоцити, мастоцити;

•Цитокинови инхибитори – анти-IL-4, -5, -

13, -TNF;

•Инхибитори на транскрипционните
фактори NF-κB и AP-1;

•МАРК инхибитори;