Лечение на диабетна кетоацидоза

( По ISPAD guidelines 2014 )

Определение за диабетна кетоацидоза:

Хипергликемия – > 11 ммол/л
Кетонурия – или
кетонемия - β-hydroxybutyrate > 3 mmol//l /норма <0.6/
Ацидоза:
- Лека – v. рН <7.3 или НСО3 <15.0 mmol/l
- Умерена – рН 7.2 или HCO3 <10.0 mmol/l
- Тежка ДКА – рН <7.1, HCO3 < 5.0 mmol/l.
Лечение:
1.Рехидратация
2.Инсулинолечение
3.Корекция на калиевия дефицит
4. Kорекция на метаболитната ацидоза
5.Лечение на придружаващото заболяване

Лечение при лека ДКА:

рН <7.3 или НСО3 <15.0 mmol/l, при добро общо състояние и липса на повръщане

1.Перорална рехидратация
2. Подкожна интензивна инсулинова терапия с конвенционален бързодействащ инсулин или
инсулинов аналог в доза 0,1 Е/кг/т.м. за доза, под контрол на кръвна глюкоза, КАС, кетонурия/кетонемия и
динамиката в общото състояние.
Може да се провежда и в домашни условия, при добро обучение на пациента и семейството и наличие на
средства за изследване на кръвна захар и кетони в урина или кръв.

При умерена и тежка ДКА:

1.РЕХИДРАТАЦИЯ:

. 1а. Начална рехидратация първите 1-2 ч с 0.9%NaCl - 10-15 мл/кг

При прояви на шок : 20 мл/кг
1б. Продължаване на рехидратацията :
- 0,9 % NaCl първоначално и / или с различна комбинация от 0.9 % NaCl и 5 %, 10 % или по
висок процент глюкозен разтвор в зависимост от стойностите на кръвната глюкоза, проследявани ежечасно
- в равномерна скорост
- количеството за 24 часа се изчислява въз основа на дневни нужди + 5 % загуби (вж. прил.)

2.ИНСУЛИНОЛЕЧЕНИЕ:
- Започва се 1-2 ч. след началото на рехидратацията:
- Венозно конвенционален бързодействащ инсулин или бърз инсулинов аналог
- Доза: 0.1- 0.05Е/кг./час ( при деца до 6 год- 0,05 Е/кг/ч )
Изчислената доза за час, умножена по 4- 5 или повече часове според използваното техническо средство
за венозна инфузия, се разтваря във физ.серум и се определя скоростта така, че за 1 час да изтече
определената инсулинова доза.

Примери:
1. Дете с тегло 25 кг – 2, 5 Е /кг/час 2. Дете с тегло 8 кг (1 год.възраст) – 0,4 Е/ ч
За 4 часа: доза- 10 Е, разтворени в 48 мл физ.серум За 5 часа дозата е 2Е, разтворени в 50 мл физ.серум
Скорост 12 мл/ч. Скорост 10 мл/ч.

Венозното инсулиново лечение се провежда до преодоляване на тежката ДКА, след което се преминава към
подкожно интензифицирано с доза 0.1Е/кг.т. за доза през 3 часа при:
1. рН > 7.3
2. HCO3- > 15 mmol/l.
3. ВOHB < 1 mmol/l.
 NB: Дозата може да се намали само при изявена инсулинова чувствителност и подобряваща се ацидоза:
при малки деца с ДКА и при хиперосмоларно състояние
Първа подкожна инжекция се поставя преди спиране на венозния инсулин:
– 15-30’ при бърз аналог
– 1 –2 ч. –при конвенционален бързодействащ инсулин

3.Корекция на калиевия дефицит:

Начало - заедно с началната рехидратация - при хипокалиемия или

- до 2 часа след започване на рехидратацията и едновременно с инсулиновото лечение
- при хиперкалиемия се отлага;
- при липса на диуреза- катетеризация за ДД на хипокалиемична атония на пик.мехур;
- при липса на серумно ниво на К – ЕКГ- контрол
Форма - 15%КСl, разтворен във физиологичен серум/глюкозен разтвор.
Обичайна и безопасна концентрация: 1 ампула КСl 15% / съдържаща 20 mmol/l К / в 500 мл.
инфузионна течност = 40 mmol К/l;
При стартиране с бързата рехидратация - КCL се прави в намалена концентрация - 20 mmol К/l.
т.е. в 500 мл инфузионна течност се добавя ½ ампула КСl 15% (5 мл.)
Скорост – равномерна
Продължителност – докато е на венозно инсулиново лечение
Максимална доза – 0.5ммол/кг./час

NB:При персистиране на хипокалиемията – се намалява скоростта на инсулиновата инфузия!

След излизане от ДКА е необходимо заместване на калиевия дефицит в продължение на 3 дни -

перорално в доза 100 мг/кг т.(2 ммол/кг)

4.Корекция на ацидозата:
При рН < 6.9 , тежката ДКА води до: намален сърдечен контрактилитет, периферна
вазодилатация, животозастрашаваща хиперкалиемия
-Провежда се с NaHCO3 - 8.4%
- Доза 1 – 2 ml/кг.т. NaHCO3
- Разтворен в съотношение 1:2 или 1:3 с NaCl 0.9% или глюкозен разтвор
- Да се влее бавно за 60 минути;

5.Лечение на инфекцията като причина за ДКА :

широкоспектърна и парентерална АБ/антимикотична терапия

Мониториране на лечението:

1.Състояние – съзнание, хемодинамични показатели, неврологичен статус;

2.Кръвна глюкоза – ежечасно;
3.КАС – на 2 часа;
4.Електролити, Хт – изходни нива и контрол на 2 ч. ; да се изчислява коригирания натрий по
формулата: Коригиран Na= измерения Na + 2 ([плазмена глюкоза -5.6]/5.6) mmol/l.
5.Диуреза, ацетонурия и глюкозурия – на всяка порция урина;
6.Баланс на вливанията;
7.Приети пер ос течности;

Критерии за ефекта от лечението и необходимостта от индивидуализиране:

1.Постепенно подобряване на метаболитните показатели:

Кръвната глюкоза да спада с:
» 5 – 8 ммол/л./час само през първите 2 часа
» не повече от 2 - 5 ммол/л./час след това
» Нежелано ниво под 10 ммол/л.!
» При спадане с по-голяма скорост или достигане до ниво от 14-17
ммол/л. – добавяне на 5% /понякога 10 – 12.5%/ глюкоза в
инфузионната течност докато ацидозата не се овладее!
КАС – да се подобряват показателите;
2.Подобряване на общото състояние, съзнание, честотата на дишане, стабилни АН и пулсова
честота;
Усложнения на ДКА
Мозъчен оток:

Един диагностичен или 2 Главни или 1 Главен и 2 Малки критерия

- Абнормен моторен или вербален отговор на болка

- Децеребрационна или декортикационна поза
- Парализа на краниални нерви /особено ІІІ, ІV и VІ/
- Абнормен тип дишане /пъшкане, тахипнея, Чейн-Стокс, дихателни паузи/
- Поява на инсипиден диабет - изявен с ↑↑ диуреза + ↑↑ сер. Na /= загуба на свободна вода с урината/

 Главни критерии:
– Нарушено съзнание или флуктуация в нивото на съзнание
– Сърдечна децелерация /намаляване с повече от 20 удара в минута, несвързана с
подобрен съдов обем или състояние на сън
– Възрастово – несъответна инконтиненция
 Малки критерии:
– Повръщане
– Главоболие
– Летаргия или трудно събуждане
– Диастолно налягане >90 mmHg
– Възраст < 5 г.

Започни лечение веднага!

1.Намаляване скоростта на рехидратация с 1/3;
2. Манитол 0.5 – 1.0 гр./кг.т. i/v за 10 –15 мин.; повтаряне след 30 м. до 2 ч. при липса на
отговор
3.Повдигане на главата на 30º
4.Интубация – при очаквана дихателна недостатъчност /ИС/
» Хиперосмоларни разтвори – достъпни при леглото на болния
» След започване на лечение за мозъчен оток - ДД /моз. кръвоизлив или
тромбоза/ – КТ/МР на цнс

Мозъчен оток – Профилактика

 Бавно извеждане от ДКА;
 Непрекъснато мониториране на състоянието, вкл. Неврологичен статус и лабораторните
показатели;
 Недопускане на хипогликемия по време на ДКА;
 Обучение на пациентите за своевременна хоспитализация при неовладяема в дома
кетонурия;
 Психологична консултация при рецидивираща ДКА
 Обучение на лекарите и медицинските специалисти, провеждащи лечение на ДКА в цялата
страна
Приложение:

Дневни нужди:
Вода: тегло <10 кг -100 мл/кг/24ч
11-20 кг -1000 мл + 50 мл/кг (за всеки кг над 11 )
>20 кг -1500 мл + 20 мл/кг (за всеки кг над 20)
Електролити:
Na – 2-4 ммол/кг
K - 2-3 ммол/кг
Cl- 2-3 ммол/кг
P - 1-2 ммол/кг

NB: Не се намалява с количеството за първоначалния болус

Течностите пер ос – се изваждат от изчисленото количество
Не повече от 1.5 – 2 пъти от дневните нужди /възраст, тегло/

Други формули за изчисляване на дневните нужди:

1. Формула на Hollidag-Segar 2.Формула за м²: > 10 кг. 1500 мл/м²/24ч

< 10 кг. - 4 мл/кг/час
11 - 20 кг. – 40 + 2мл/кг/час – за всеки кг. над 11 кг.
> 20 кг. – 60 + 1мл/кг/час – /над 20 кг./