РЕАКЦИЯ НА ОРГАНИЗМА КЪМ СТРЕС И ТРАВМА.

ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ – СРЕДСТВА И ПРИЛОЖЕНИЕ.

ВЕР. АКР.

Доц. Д-р М. Белитова, д.м.

Катедра по Анестезиология и Интензивно Лечение
МУ – София, 2020 1
Stress/Trauma

Секреция на
Възпаление PS-активация
Резистентност/отговор към стреса

гликокортикоиди
Хипогликемия Катаболизъм Смърт/
Хипотензия Хипергликемия Анаболизъм
Хиповолемия Липолиза
Хипоосмоларитет
Хипонатриемия S-
активация

„Шок-/Антишок“ фази;
Аларма Съпротива Изчерпване

Време

2
3
Оценка на тежестта
на травмата

Glasgow Coma
Scale (GCS) Систолно АН
(SBP) Респирации Точки

13-15 >89 10-29 4

9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1- 49 1-5 1
3 0 0 0

RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 SBP + 0.2908 RR4

 Патофизиология Травма - Шок

Остро нарушение на хемодинамиката (микро-

/макроциркулацията).
Хипоперфузия на виталните органи.
Неадекватна доставка на кислород и
хранителни вещества.
Нарушен интегритет и функция на органите и
тъканите.

На клетъчно ниво:
Редукция на митохондриалния кислород
Анаеробна гликолиза, недостиг на ATФ
Акумулация на пируват
Лактатна Ацидоза 5
Патофизиология
Анаеробен метаболизъм

Синтез и освобождаване на лактат,

цитокини, простагландини, азотен окис….

Клетъчен оток Повишен капилярен Понижен

пермабилитет съдов тонус

Интерстициален оток

•Клетъчна дисфункция
•Циркулаторен колапс
•Нарушена гастро-интестинална
бариера – бактериална транслокация
•Консумативна коагулопатия

смърт
Видове Шок – хипоперфузия!!!

1. Хиповолемичен (хеморагия; загуба на

плазма – изгаряне)

2. Кардиогеннен (миокардна контузия, ОМИ,

аритмии)

3. Дистрибутивен (неврогенен шок след висока

спинална увреда)

4. Обструктивен: тензионен пневмоторакс;

сърдечна тампонада, хемоторакс, въздушна/мастна
емболия)

7
Патогенеза на травматичния шок =
хипоперфузия + сист. възпаление

Загуба на Ранна либерация на

ефективен
вътресъдов обем
+ проинфламаторни
медиатори

SIRS, АRDS;
полиорганна
недостатъчност

10
Обща реакция на организма към стрес
и травма

Oпределение – поредица от реакции в

организма, медиирани от невроендокринната
система, индуциращи стрес отговор, с цел:
съхранение на виталния “Вътресъдов
обем”!!!
◼1. Активация на симпатикуса
◼2. Ретенция на натрий и вода и екскреция
на калий.

11
ХИПОВОЛЕМИЯ, Хипоперфузия
МОЗЪЧНА ИСХЕМИЯ

◼Барорецепторен рефлекс (артериален &

кардиопулмонален)
◼Циркулиращи вазоконстриктори (КА)
◼Хеморецепторни рефлекси
◼Бъбречна реабсорбция на Na+ и вода

Вазоконстрикция, увеличение на SVR, Сърдечния дебит и

шънтиране на кръвта към виталните органи

12
 Stress – response
Компенсаторни механизми

Разделят се на:
❑ Компенсаторни механизми, включващи се първите минути
❑ Компенсаторни механизми, включващи се 10 минута до 1я час
❑ Компенсаторни механизми, включващи се от 1 до 48 час

Цел – повишаване на МСО и съдовия тонус за постигане на

повишена кислородна доставка
 Компенсаторни механизми, включващи се първите
минути
Катехоламини
ефектът им се свежда до увеличаване на сърдечната честота и
преразпределяне на кръвния ток от периферията към сърцето – 30`` до
няколко минути

CRH Кортизол
ACTH

Болка
Физически Стимулиране на гликогенолиза
Психически стрес Мобилизиране на депата мазнини
и белтъци за глюконеогенеза
Доставя енергия на ендотелните
клетки, необходима за
контрахирането им Нахлуване на
На миокарда – контракция глюкоза
На мозъчните клетки
 Компенсаторни механизми, включващи се първите минути

Транскапилярно преместванена течности при хиповолемичен шок

Преместване на вода = [Pc – Pi] – δ[πc –πi]

Веднага след хеморагията…

 Компенсаторни механизми, включващи се 10 минута до 1я час

Синтеза на ангиотензин II и вазопресин

хипоталамус предсърдия
Стреч рецептори
осморецептори
↓H2O↑Na Барорецептори

Кръв ↓обем
циркулираща
кръв
+ +

Синтеза на
вазопресин
Компенсаторни механизми, включващи се от 1я до 24 час

Ако пациентът преживее шоковата ситуация, се включват

късните компесаторни механизми – 1 до 48 час от началото на
шока

Алдостерон
АДХ
Обща реакция на организма към
стрес и травма
Етиология: Аферентна
◼Shock
◼Trauma стимулация
◼Operations ◼Хиповолемия
Pulmonary/Cardiac insuff. ◼Хипотензия
◼Хипоксемия
◼Anesthesia
◼Болка
◼Infections
◼MSOF ◼Некроза
◼Възпаление
STOP AIM ◼Токсини
◼Бактерии

18
Обща реакция на организма към стрес и
травма ADH (Vasopressine)!!!

Трансмитери: Ефекторни органи:

1.Симпатикус→Надбъбрек (медула) →
◼1. ПНС Epinephrine, Noradrenaline
◼2. ЦНС
◼3. Кръв и 2. Хипоталамус → Аденохипофиза →
лимфа Надбъбрек (кора) → Cortisone,
Aldosterone, GH
Неврохипофиза→ ADH

3. Бъбрек → Renin → Angiotensin II →

Aldosterone
4. Панкреас → Glucagon, Insulin

19
Обща реакция на организма към
стрес и травма ADH

NSO, NPV – oсморецептори,

барорецептори
Място на действие:
◼1. Дистални събирателни каналчета
◼2. Гладка мускулатура на ГИТ
Физиологичен резултат от действието на
ADH:
◼1. Увеличена реабсорбция на вода; водна задръжка
◼2. Експанзия на общите телесни течности
◼3. Натриева задръжа, Намаление на плазмения
осмоларитет
◼4. Повишение на уринния осмоларитет

20
 Фундаментални цели на
Интравенозната терапия

1.Възстановяване на волемията
=вътресъдовия (плазмен) обем
2.Водно електролитен баланс
3.Алкално киселинно равновесие
4.Клинично хранене
5.Осмотерапия

21
Вечните въпроси...???

КОЛКО ТЕЧНОСТ ДА ВЛЕЕМ?

КОЙ ОТ ВСИЧКИ РАЗТВОРИ ДА
ИЗПОЛЗВАМЕ?

Запомнете !!!
•Животоспасяваща в определени ситуации!!!
•Макар понякога “животоспасяваща”,
интравенозната терапия, НИКОГА не е БЕЗОПАСНА!!!
22
АМИ СЕГА...???

23
 Вътреклетъчна вода
✓ 2/3 от общата вода в тялото.
✓ Намира се от вътрешната страна на
плазмената клетъчна мембрана. При
възрастни (средно 70 KG),
вътреклетъчната вода е 28 литра.
 Извънклетъчна вода
Съставлява 1/3 от TBW, като:
Интерстициална, Вътресъдова и “3то пространство“
1- Интерстициален сектор
•Малки, тесни пространства м/у тъканите или частите на органите,
изпълнени с т.н.интерстициална течност.
•При акумулиране на ексцесивни количества течност в интерстициума
се развива едем. При възрастни (70 kg), интерстициалната вода е
средно 10.5 литра( 15% oт TBW)
Значение: микросреда, която позволява движението на йони,
протеини и микроелементи през клетъчните мембрани.
 Извънклетъчна вода

2-Вътресъдов сектор
•Обем на кръвта; при възрастни, средният
кръвен обем е 70-75 ml/kg
 Извънклетъчна вода

“3- Трето пространство“

•В нормални условия е изпълнено с капилярен слой течност,
която служи като лубрикант и позволява физиологичните
движения на тъканите.
•Пример – перитонеална, плеврална, перикардна кухини.
•При патология, може да поеме значителни количества
течност, за да предотврати нахлуването на вода в органите.
 WATER

Функции на водата в тялото!

➢Есенциален елемент на живота: циркулация и
протичане на вс.химични, метаболитни и енергийни
реакции.
➢Транспорт на нутриенти, абсорбционни процеси.
➢Терморегулация.
➢Есенциален елемент при отделяне на отпадните
продукти.
 Относителен дял на водата в т.т.

Мускулите имат по-високо водно съдържание от мастната тъкан,

поради което общото количество т.т./кг са по-малко при:

•Пациенти с обезитет или наднормено тегло

•Женски пол
•Възраст над 65г. (поради процентно намаление на мускулната
маса).
•Деца: по-високо %-съдържание на вода 70-80% при новородени.
 От колко вода се нуждаем?

При “Нормален” възрастен

Минимален Задължителен Дневен внос:
500mL: течности р.о.
800mL: течности с храната
300mL : Оксидационна вода
ОБЩО: 1600mL
Минимален Задължителен Дневен Разход:

• 500mL : Урина
• 500mL: Кожа
• 400mL: Дишане
• 200mL: ГИТ
• ОБЩО : 1600mL
•Средно, нормалният дневен прием/разход на вода за
възрастен пациент е 30-35mL/kg/ден (около 2.4L/ден)
Водните нужди нарастват при:

• Фебрилитет Потене
• Изгаряния Taхипнея
•Хирургични дренажи Полиурия
•Гадене и повръщане

✓Водните нужди нарастват с 100 to 150 mL/ден за всеки C градус при

фебрилитет.
Кои са разтворимите в-ва в тялото?

•Вещество (субстанция), разтворено в друго

вещество. Например:
•Плазмени протеини (aлбумин, глобулини,
фибриноген)
✓Йони (натриев хлорид, магнезий, калций,
бикарбонати)
✓Молекули (глюкоза, аминокиселини), отпадни
продукти като урея.
 Интравенозна терапия

Запомни !!!
•Животоспасяваща в определени ситуации!!!
•Загубата на телесна вода, остра или хронична, може да
доведе до редица прояви – от леко главоболие дo
конвулсии, комa, а по някога - смърт!!!
•Макар понякога “животоспасяваща”, интравенозната
терапия, НИКОГА не е БЕЗОПАСНА!!!.
Обемен статус
Отоци (глезени, абдомен)
Задух
Югуларна дистензия
“Pitting“ edema
Б.др.крепитации
Плеврални ефузии
Асцит
Хипертензия
Нарастване на тегло

35
Обемен статус

Хиповолемичен
Жажда
Слабост, замайване
Ниско JVP
Ортостатизъм
Тахикардия
Сухи кожа и лигавици
Намален тургор/кап.рефил
Олигурия
Загуба на тегло
Обнубилация, сопор, кома

36
What is the choice?
Изборът

кристалоиди колоиди
0,9%, 0,45% NaCl Albumin
Глюкоза, Pl Lyte Желатини
Hartmann’s, Ringer HES

неклетъчни клетъчни
0,9%, 0,45% NaCl кръв, pRBC, Trbc
HES, Глюкоза, Pl Lyte
Hartmann’s, Ringer...

37
Хипертони Изотони- Хипотони-
чен чен
чен
1. Тоталната концентрация само на пенетриращите
Видове частици! Ефективен осмолалитет!
2. Мярка за способността на разтвора да
предизвика промяна в тонуса или обема на
клетката, чрез осмотично движение на водата.

Изотонични i.v. Хипотонични i.v. Хипертонични i.v.

разтвори разтвори разтвори
 (285-295 mOsm/L)  (< 260 mOsm/L)  (> 300 mOsm/L)
разпределят се напускат запълват
равномерно между вътресъдовото и вътресъдовото
вътресъдовото, навлизат в ЕЦП - пространство и се
интерстициалното и интерстициалното/ задържат там;
интрацелуларното интрацелуларното нараства обемът на
пространства пространства циркулиращата кръв

38
КРИСТАЛОИДИ
t1/2 = 35-60min

Съдържат само електролити (Na, K, Ca, Cl), малко

количество глюкоза; не съдържат голями молекули
Класифицират се съобразно “тоничността.”
Тоничност на р-ра: концентрацията на електролитите
разтворени във вода, в сравнение с тази на плазмата.

39
 Солени разтвори
1)0.9% Normal Saline –ИЗООСМОЛАРЕН
Основен р-р за обемна ресусцитация при
повръщане и диария
Мислете за ‘‘сол и вода“
Състав: Na+ 154 mmol/l, Cl- - 154 mmol/l; K+ - Nil, може да се добави
Разпределение: задържа се в екстрацелуларното пространство
1 литър NaCl 0,9% – 750ml остава екстрацелуларно; 250ml вътресъдово
За възстановяване на 100 мл кръвозагуба – са нужни 400 мл физ.р-р
Показания: краткотрайно заместване на съдовия обем при
изотонична дехидратация в резултат на екстрацелуларни загуби,
корекция на хиповолемия, алкалоза, водна интоксикация.
Разтворител и носещ разтвор. Промиване на рани, дренове,
превръзки, стомашни промивки и др.
Макс.скорост на инфузия: 80 – 160 капки/мин за т.т.~70кг.
Макс.дозировка: 25-30 мл/кг/24ч. т.т. /2000 мл. за т.т.~ 70 кг/

40
 Изотонични разтвори
A- 0.9% sodium chloride (Физиологичен р-р)

Solutions Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl- HCO3- Dextrose mOsm/L

0.9% NaCl 154 154 308

Леко солен разтвор, съдържа вода, натрий (154 mEq/L) и хлор

(154 mEq/L).
▪Нарича се "физиологичен разтвор" защото концентрацията на
натрия и хлора в него е както на същата в плазмата
(вътресъдовото пространство).
 Кога да го предпишем???
A- 0.9% sodium chloride (физиологичен р-р)
1- за лечение на екстрацелуларни загуби: Хеморагия – Тежки
повръщане и диария – значителни загуби от ГИТ, фистули или
раневи повърхности
2- Шокови състояния
3- Лека Хипонатриемия
4- Метаболитна ацидоза (Пр. Диабетна кетоацидоза)
5- Разтвор на избор при Ресусцитация!!!
6- Единственият Коразтвор при преливане на кръвни продукти.
B- Ringer's lactate or Hartmann solution
+ + 2+ 2+ - -
Solutions Na K Ca Mg Cl HCO3 Dextrose mOsm/L

Lactated
130 4 3 109 28 273
Ringer’s

oНай-адаптируемия разтвор!!!
oСъдържанието на електролитите в р-ра е най-близкото е
кръвните серум и плазма.
o Първи избор за ресусцитация, напр. при Изгаряния.
A- 0.9% sodium chloride (Normal Saline)

ВНИМАВАЙ:
Т.к. 0.9% натриев хлорид запълва
екстрацелуларното пространство,
внимавайте при пациенти с бъбречна или
сърдечна недостатъчност, поради риск от
свръховодняване!!!
B- Ringer lactate или Hartmann р-р

Кога да го изпишем?
✓За възстановяване на загуби с ГИТ ( диария, повръщане )
✓Фистули
✓Изгаряния, травми
✓Пациенти с остра хеморагия или хиповолемия поради
заемане на течности в трето пространство.
B- Ringer's lactate or Hartmann solution

ВНИМАНИЕ. И двата р-ра 0.9% sodium chloride / LR се употребяват в

мн.клинични ситуации, но за пациенти е електролитни загуби (като
хирургични пациенти или такива с изгаряния) по-подходящ е LR.
- Лактата от LR се метаболизира в черния дроб, като се конвертира в
бикарбонат. LR се изписва на пациенти с метаболитна ацидоза, но не на
пациенти с лактатна ацидоза.
-НЕ изписвайте LR на пациенти с Ч.др.недостатъчност – не метабоизират
лактата!!!
- Внимавайте при пациенти с Бъбречна недостатъчност!!! (съдържа К+)
- LR е противопоказан при пациенти с pH > 7.5
C -Ringer's

Подобно на LR, съдържа същите количества натрий,

калий, калций и хлор .
НЕ съдържа лактат! Има същите индикации и
употреба, както LR, Но е освободен от
контраиндикациите, свързани с лактатното
съдържание.
 Предупреждения при инфузия на
изотонични разтвори

• НЕ забравяй: пациенти с хиповолемия, бързо развиват

хиперволемия (обемно течностно свръхнатоварване)
след бързо и/или неконтролирано вливане на
изотонични разтвори.
• Документирайте виталните показатели, едемен статус,
дишане и сърдечни тонове ПРЕДИ стартиране на
инфузиите! Продължете да ги мониторирате по време и
след края на инфузията.
Предупреждения при употреба на изотонични
разтвори

• Често изследвайте отговора на пациентите към I.V. терапия,

търсете симптомите на хиперволемия, като: хипертензия /
bounding пулс/ крепитации/ периферен едем / диспнея /
задух / дистензия на югуларните вени (JVD)
• Претегляйте пациента! Изчислявайте дневен баланс!
• Повдигайте подлежащите части на пациента в случай на развитие
на едем: глава 35 - 45 градуса, освен ако не е противопоказано,
подбедрици!
• Изследвайте белезите на некорегирана хиповолемия:
▪ диуреза < 0.5 mL/kg /час
▪ липса на тургор на кожата
▪ тахикардия
▪ слаб, лесно подтискащ се пулс
▪ хипотензия
• Обучете пациента за белезите на хипо-/хиперолемия!!!
 Солени разтвори

(2) 0.45% Normal saline = ‘1/2’ NS = ХИПОТОНИЧЕН

ОСНОВЕН р-р при хиперосмоларни състояния и дехидратация
Води до ХИПОНАТРИЕМИЯ, ако натрия е нормален!
Ако хипонатриемията е бърза, мозъчен едем и central pontine demyelinosis

(3) 1.8, 3.0, 7.0, 7.5 и 10% Saline = ХИПЕРТОНИЧЕН

Плазмаеспандер; Разпределя се в ECF и вътресъдовото пространство. Създава
осмотичен градиент между ECF / ICF, с вътреклетъчна дехидратация и
хипернатриемия.
Състав: Na 1710 mmol/l; Cl 1710 mmol/l
Показания: Хипонатриемия и хипохлоремия, метаболитна алкалоза, водна
интоксикация, бърз осмотичен ефект с оглед засилване на перисталтиката.
Противопоказания: хипернатриемия, отоци, хипертензия и сърдечна
недостатъчност.
Дозировка: според плазмените концентрации на натрий и хлор.

51
 ХИПОТОНИЧНИ РАЗТВОРИ

• В сравнение с интрацелуларното пространство (а така

също, в сравнение и с изотоничните р-ри), хипотоничните
разтвори имат по-ниска концентрация на разтворените
вещества (електролити). ОСМОЛАЛИТЕТ < 250 mOsm/L .
• Хипотоничните кристалоидни р-ри, намаляват серумния
осмоларитет във вътресъдовото пространство,
причиняват нахлуване на течности от вътресъдовото към
вътреклетъчното и интерстициалното пространства .
• Хипотоничните р-ри хидратират клетката, въпреки, че
употребата им може да доведе до отнемане на течности
от вътресъдовото пространство.
 Видове хипотонични разтвори

• 0.45% Na chloride (0.45% NaCl); 0.33% Na chloride; 0.2% Na

chloride; 2.5% DW
Хипотоничните р-ри се използват за лечение на пациенти,
при които са налични състояния водещи до
вътреклетъчна дехидратация, когато течности трябва
да постъпят в клетките, като:
1. Хипернатриемия
2. Диабетна кетоацидоза
3. Хиперосмоларни хипергликемични състояния.
 Хипотонични тазтвори

Предупреждения при изписване на хипотонични

разтвори:
✓ Никога не използвайте при пациенти с риск и/или
с развитие на повишен ВЧН, защото могат да
доведат до мозъчен оток!
✓ Не изписвайте на пациенти с ч.др.недостатъчност,
травма или изгаряния, поради потенциалът им да
изчерпват вътресъдовия обем!
 Хипотоничните разтвори:

Предупреждения при употреба на хипотонични р-

ри
✓Намалението на обема на съдовото русло, влошава
налични хиповолемия и хипотензия, които могат да
бъдат последвани от сърдечносъдов колапс.
✓Мониторирайте пациентите за белезите на обемен
дефицит!
✓ При възрастни >75г. неразположение, объркване и
неадекватност, нарушения в равновесието могат да бъдат
белег на обемен съдов дефицит!!!
 Хипертонични разтвори

Какво представляват?
•Разтвори с по-висока от плазмената
концентрация на разтворените вещества.
Осмоларитет > 375 mOsm/L.
• по осмотичен градиент изтеглят вода от
вътресъдовото пространство, увеличават
обема на екстрацелуларното пространсто и се
употребяват се за обемни експандери!
 Хипертонични разтвори

Примери и Индикации:
1- 3% sodium chloride (3% NaCl):
• При пациенти в критични състояния с тежка
хипонатриемия.
• При пациенти с мозъчен оток, независимо от
естеството
2- 5% Dextrose + normal saline (D5NS): възстановява
загуби на Na+, Cl, cal.
 Хипертонични разтвори

Предупреждения:
✓Назначават се само в центрове, с налични Интензивни отделения
✓Мониторинг на хемодинамични параметри, поради способността им
да предизвикват обемно свръхнатоварване (хиперволемия) и
белодробен оток.
✓Назначават се : конкретен разтвор, конкретна концентрация,
конкретна доза, продължителност на инфузията и доза!!!
✓Съхраняват се на различно място от другите разтвори!!!.
 Ringer, Ringer lactate, Harthman
Показания: краткотрайно заместване на съдовия обем при изотонична
или хипотонична дехидратация, хипохлоремия, хипохлоремична алкалоза.

Ringer
Състав: Na 147 mmol/l; Cl 155.6 mmol/l; K 4 mmol/l; Ca 2.25 mmol/l.
Противопоказания: хиперхидратация, хиперхлоремия, хипернатри-емия, хиперкалиемия,
генерализирани отоци
Макс.скорост на инфузия: 5-7,7 мл/кг/ч./120-180 капки/мин. за т.т.~70кг./
Макс.доза: 40 мл/кг /3000 мл. за т.т.~70 кг./

Ringer lactate
Състав: Na 130,9 mmol/l; Cl 111,7 mmol/l; K 5,4 mmol/l; Lactate 28,2 mmol/l; Ca 1,84 mmol/l.
Противопоказания: хипертонична и хипотонична дехидратация, хиперхидратация,
алкалоза, хиперлактатемия, оточност.
Макс.скорост на инфузия: 3 мл/кг/ч.; Макс.доза: 40мл/кг/24ч.

Harthman
Състав: Na 131 mmol/l; K 5 mmol/l; Cl 111 mmol/l; Lactat 29 mmol/l.
Противопоказания: хипертонична и хипотонична дехидратация, хиперхидратация,
алкалоза, хиперлактатемия, оточност.
Макс.скорост на инфузия: 80 – 160 капки/мин за т.т.~70кг.
Макс.дозировка: 25-30 мл/кг/24ч. т.т. /2000 мл. за т.т.~ 70 кг/

59
Корегиращи солени
разтвори

Kalii Chloridum 15%

Състав: K 2000 mmol/l; Cl 2000 mmol/l.
Показания: Хипокалиемия: диабетна кетоацидоза, форсирана диуреза, повръщане, дренажни
загуби, ритъмни разстройства на сърдечната дейност, дигиталис. Метаболитна алкалоза
Противопоказания: Хиперкалиемия, бъбречна недостатъчност, надбъбречна
недостатъчност.
Дозировка: според плазмената концентрация на калий, в бавна капкова инфузия или на перфузор.

Calcii Chloridum 10%

Състав: Ca 1800 mmol/l, Cl 1800 mmol/l.
Показания: хиперкалиемия, хипокалциемия и хипокалциемична тетания, хиперкалиемични ритъмни
нарушения на сърдечната дейност, остри алергични реакции, масивни вливания на цинратна кръв.
Противопоказания: хиперкалциемия, дигиталис
Дозировка: според нуждите

Calcii Gluconicum 10%

Състав: Ca 465 mmol/l, Gluconat 465 mmol/l.
Показания, противопоказания и дозировка: като на Calcii Chloridum 10%

60
Levulose 5%, 10%, 20%, 40%,
Sorbitol 5%, 10%, 40%
Glucose 5%, 10%, 20%, 25%, 40%, 50%

Глюкозни разтвори
(1) 5% Dextrose (D5W) – Мисли за ‘захар и вода’
Универсално средство за поддържане на физиологичния воден баланс - 2L
D5W + 1L NS; Малко калории [≈10% от дневните нужди]
Разпределение: <10% Вътресъдово; > 66% Вътреклетъчно – почти
неприложима за ресусцитация
За всеки 100ml кръвозагуба – се нуждаем от 1000ml dextrose
Най-честата причина за ятрогенна Хипонатриемия
Показания: Хипогликемични състояния; парентерално хранене
самостоятелно или в комбинация с други разтвори за ПХ; хиперкалиемия; за
осмотична дехидратация и диуреза; носещ разтвор.
Противопоказания: водна интоксикация, хиперосмоларна диабетна кома;
Дехидратирани болни с мозъчен кръвоизлив.
Дозировка: 0.5 – 0.9 г/кг/ч

(2) Serum Glucose – Мисли за ‘малко сол и захар’

Подобни индикации както при 5% dextrose; осигурява Na+ 30mmol/l and Cl-
30mmol/l; Основно за възстановяване на водни загуби постоперативно;
Предимство: не причинява водно и натриево свръхнатоварване

61
D- Dextrose 5%
+ + 2+ 2+ - -
Solutions Na K Ca Mg Cl HCO3 Dextrose mOsm/L

D5W 50gm/l 278

Разглежда се като изотоничен разтвор, НО след

метаболизиране на глюкозата, разтворът става
хипотоничен и довежда до натрупване на
течност в клетките.
 D- Dextrose 5%

Как работи?
•D5W осигурява свободна вода, която преминава през мембранните
пори и на ИНТРА-/ ЕКСТРА целуларното пространства.
•МАЛЪК размер на молекулите – свободно преминаване през
компартиментите, едновременна експанзия и на двата
компартимента!
•Осигурява малко калирии - 170 cal/l, НО няма електролити!!!
D- Dextrose 5%

ВНИМАВАЙ !
- D5W НЕ Е ПОДХОДЯЩА за пациенти с бъбречна и сърдечна
недостатъчност, поради обемно свръхнатоварване.
- Не се използва при пациенти с увеличен ВЧН, поради опасност от
развитие на мозъчен оток!
- D5W не се използва самостоятелно за заместване на обемен дефицит
защото разрежда концентрациите на плазмените електролити!
- НЕ смесвай глюкоза с кръвни продукти, поради хемолиза!
- НЕ се използва за ресусцитация, т.к.разтворът НЕ остава във
вътресъдовото пространство!!!
- НЕ използвай в ранния постоперативен период, поради нормалната
реакция на организма към стрес и травма , която води до нарастване
концентрациите на ADH – ОТОЦИ!!!
Разпределение на NS иD5W

Съдържание
на свободна ICF ECF Интерстициално Вътресъдово
вода
D5W 1000cc 660cc 340cc 226cc 114cc (11%)
NS 0 0 1000cc 660cc 330cc (33%)
Колоиди

Съдържат молекули с голями размери. 80% от

влятото количество остава в циркулацията –
дилуционен ефект!
Остават в кръвоносните съдове за много дълъг
период от време = увеличават вътресъдовия
обем (обема на кръвта)

66
Колоиди (t1/2 6-8h)

Желатини (Gelafusine 4%): хидролизат на

колагена; не повлиява хемостазата; без D-лимит,
най-често 20-40ml/kg; съдържа 154 mmol/l Na+;
не съдържа К+ и Ca++; съвместим с
хемотрансфузия и хиперкалиемия

Albumin 20%= 1-2 ml/kg/за 2h

Voluven = 20-40ml/kg
ПЗП = 10-15ml/kg x 4h

67
 Колоидни разтвори

Как работят?
• водят до експанзия на вътресъдовия обем чрез
изтегляне на вода от интерстициума към вътресъдовия
компартимент поради тяхното високо онкотично налягане.
• имат същия ефект, както и хипертоничните
кристалоидни р-ри, но е необходим по-малък общ обем и
имат по-дълга продължителност на действие поради по-
дългото време на полуживот на молекулите във
вътресъдовото пространство.
• При здрава капилярна стена, ефектът им може да
продължи >5-7 дена.
Примери:

1- 5% albumin (Human albumin solution)

- Най-често използваният колоиден р-р.
- Съдържа всички протеинови фракции на човешката плазма използва се за
бърза експанзия на вътресъдовия обем при:
•Обемна ресусцитация
•Възстановяване на протеиновия резерв
•Постигане на хемодинамична стабилност при шокови с-ния.
-Скъп!!! Наличието му зависи от общото количество дарени кръвни продукти
Контраиндикации за Albumin :
a)Тежка анемия
b)Сърдечна недостатъчност
c ) Хиперсензитивност albumin
d ) Инхибитори на Ангиотензин-конвертиращия
ензим (ACEI) не трябва да се приемат поне 24 часа
до приложението на албумина, поради риск от
поява на атипични реакции като зачервяване,
хипотензия, хистаминолиберация
2- Hydroxyethalstarches (HES) / Gelafusine 4%
o Съдържат Na, Cl!
oИзползват се за обемна ресусцитация след хеморагии,
големи оперативни интервенции, изгаряния
oПо евтини от албумина
oШирока периферна линия 18-gauge
oОпасност от хиперволемия!!! Мониторинг на коагулацията
 КРЪВ И КРЪВНИ ПРОДУКТИ

КРЪВЕН ПРОДУКТ доза

pRBC 10ml/kg/инфузия за 4h

Цялостна кръв 10-20 ml/kg/за 4-6h

Тромбоцитна маса 15-20 ml/kg – като бърза

инфузия

Cryoprecipitate 1U/6kg/на вливане

72
 Влияние на инфузионните средства
върху сърдечния дебит

◼∆CI l/min/m2 = 1,0 след инфузия на 500ml колоиден

разтвор (5%Aulbmine; 4%Gelafusine; 10%HES).
◼∆CI l/min/m2 = 0,5 след инфузия на 500ml sanguis;
◼∆CI l/min/m2 = 0,25 след инфузия на 1l Ringer
◼∆CI l/min/m2 = 0,125 след инфузия на 500 ml eр.
концентрат

Кръвта и кръвните продукти не са идеалните

ресусцитационни средства при остра хиповолемия и
кръвозагуба.
За да се постигне еднакъв ефект, обемът на влетите
кристалоидни разтвори трябва да е 3-4 пъти по-голям от
обемът на колоидните.

73
Принципи на инфузионната терапия
при хиповолемия

НАЧАЛНО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ: за ефективен кръвен

поток, сърд. дебит, волемия, VO2 и тъканна перфузия –
бърза инфузия на 2L изотонични кристалоидни
разтвори болус NS , PLR, Pl Lyte, като max. скорост на
инфузия е 6ml/kg/min.
◼При добър отговор на хемодинамиката: инфузия съобразно
крайните цели.
◼При незадоволителен отговор: +колоид, катехоламини и/или
кръвни продукти.

СЛЕДВАЙ ЗАГУБИТЕ– Изо/Хипертоничен, може да бъде

глюкозeн разтвор - D5LR, D5NR
ПОДДЪРЖАНЕ – хипотонични р-ри 0,45%NS, D5
4*/2*/1* kg/h; или кг.т.т.+40 = V(ml) i.v./h

74
 Принципи на инфузионната терапия
при хиповолемия

Определяне на ресусцитационния обем (РО):

Изчислете нормалния кръвен обем (КО):
◼мъже - 66ml/kg; жени - 60ml/kg

Изчислете загубата на кръвен обем (ЗКО) в %

◼от <15% до >40% в зависимост от тежестта на шока
(вж.хиповолемичен шок)!

Изчислете обемния дефицит (ОД):

◼ОД = КО × ЗКО%

Определете РО за отделните продукти:

◼Цялостна кръв РО = ОД;
Колоидни разтвори РО = 1,5 × ОД;
Кристалоидни разтвори РО = 4 × ОД
75
Класификация на острата *ATLS;
хеморагия*
2013. 70kg male
Class I Class II Class III Class IV

Кръвозагуба < 750 cc 750-1500 1500-2000 >2000cc

(0-15%) 15-30% 30-40% >40%

СЧ уд/мин. Норм. >100 >120 >140

<100
Респ./мин. Норм. 20-30 30-40 >35
14-20
RR Норм. Норм

Диуреза Норм. Норм Намалена Анурия

Съзнание Норм. Тревожен Объркан, Прекома

летаргичен
I.V. Крист.р-р Крист.р-р Крис+кръв Крис+кръв
76
 На практика...
Alb/
Кръвозагуба% RL Colloids PRBS FFP Tbc

<15% (до750ml); хипотензия; S

- компенсация 1-2л

15 – 30% (до 1500 ml)

Хипотензия, тахикардия; 1-2л 1-2л 1-2UI ?
сърд.дебит; Hb<75g/l; Hct<0,25

<60% (до 3000ml)

КОН < 15%; едеми 1-2л 1-2л 1-5UI 1UI ?

60 – 80% (дo 4000ml)

Коаг.ф-ри < 30% 1-2л. 1-2л 3-6UI 1UI +

>80% (>4000 ml) 1-2л. 1-2л 7-10UI 2 – 5 UI

Тbc <50 000/mm3 +
77
 ОЦЕНЕТЕ ОБЕМНИЯ СТАТУС…

ИЗСЛЕДВАЙТЕ:
◼RR, Пулс
◼Капилярен рефил
◼Мукозни мембрани
◼Периферна
циркулация
◼Жажда

78
 Компоненти на интравенозната терапия

1. Поддържане = дневни нужди:

възстановява нормалните загуби
2. Обемна ресусцитация:
коригира същестрвуващият обемен и
електролитен дефицит.
 Компоненти на интравенозната терапия

A. Поддържаща терапия
Инициира се винаги, когато се очаква
прекратен перорален внос на течности и
нутриенти за дълъг периодот време (пр.,
периоперативно или при пациент на ИБВ)
 Поддържаща терапия
Изчисляване на дневни нужди?
Правилото 4/2/1 или алтернативен подход: ТТ(кг)+40 – използват се и
при възрастни и при деца.
1. Правилото „4/2/1“
•4 ml/kg/hr за първите 10 kg (=40ml/hr)
•2 ml/kg/hr за следващите 10 kg (=20ml/hr)
•then 1 ml/kg/hr for any kgs over that
Това винаги дава 60ml/hr за първите 20 kg
Добави още по 1 ml/kg/hr за всеки кг над 20 kg
2. Алтернативен подход: ТТ (kg) + 40 = Поддържаща IV
скорост/час
За всеки пациент, тежащ над 20kg
 Обемна ресусцитация

B) Обемна ресусцитация:
Корекция на обемния стстус или серумните електролити
(както при хиповолемичен шок)
С кои параметри изследване обемния дефицит?
1- Кръвно налягане
2- Диуреза
3- ЦВН
4- Натриева уринна концентрация
 Обемна ресусцитация

Как да разпознаем Хиповолемичния шок?

1- Тревога или ажитация 2- Студена, влажна кожа
3- Объркване 4- Олиго/анурия
5- Тахипнея 6- Обнубилация
7- Хипотензия 8- Хипотермия
9- Слаб, лесно подтискащ се пулс
 HYPERVOLEMIA – обемно свръхнатоварване

Определение: ексцесивно задържане на

течности в тялото, поради:
1- Ексцесивни парентерални вливания
2- ССН, ОБН, ХБН, ендокринни заболявания
 HYPERVOLEMIA Клинична картина
1- Едеми – стъпала и глезени
2- Ортопнея/ортодеоксия/платипнея
3- Влажен б.др.на аускултация/крепитации
4- Високо RR
5- Кардиална астма
6- Дистензия на югуларните вени
7- dyspnea
8- Тахикардия
 HYPERVOLEMIA – поведение!!!

1- Превенция
2- Натриева рестрикция
3- Водна рестрикция
4- Диуретици
5- Диализа
 IV Методи на приложение

▪ Периферни IV линии
▪ PICC : ЦВП, поставен през периферна вена, чиито връх се
намира във vena cava superior!!!
▪ ЦВК Hickman lines: Тунелизирани ЦВК
Да пресметнем дозата на медикамента?

Интравенозните р-ри се назначават със

скорост!!!, която се измерва с ml/час, L/час
или капки/min. Фактор на преобразуване:
1- 10 капки/ml (кръвен сет)
2- 15 капки/ ml (регулярен сет)
3- 60 капки/ ml (микросет, burette)
Да пресметнем дозата на медикамента?

Скоростта на инфузия:
Обем на р-ра (ml) X фактор на
преобразуване (gtts / ml) = gtts / min
--------------------------------------------- (скорост на инфузия)
време (min)

Example:
1500 ml IV NaCl 0,9% да изтече за 12 часа. Каква е скоростта на инфузия
капки/мин?
1500 (ml) X 15 (капки / ml)
--------------------------------------------------- = 31 капки/ min
12 x 60 (min)
Да пресметнем дозата на медикамента?

D
х V = количество на инфузия
H
D = необходимата доза
H = дозата върху контейнера/етикета
V = форма/количество на медикамента (табл, капсула, т-ст)
Пример: Ceftriaxone 750 mg IV. Флакон съдържащ 1g с обем10 ml.
Да пресметнем?
(D) 750 mg X (V) 10 ml = 7.5 ml
(H) 1000 mg
 Проблеми с IV линии
A. Infiltration
При екстравазация на разтвора извън съдовата стена.

B. Phlebitis
Възпаление/дразнене на съдовата стена

C. Hypothermia
При вливане на големи к-ва студени р-ри

D. Local infection (Abscess)

 Запомнете!
I. Третирайте IV разтвори като “прескрипция” както всяко друго
лекарство
II. Определете дали пациентът се нуждае от поддържане или
ресусцитация
III. Определете конкретния р-р, в зависимост от придружаващите
нарушения на ВЕР, не наливайте пациенти с хиперволемия!!!
IV. Не забравяйте допълнителната IV медикация
V. Определете скоростта на вливането, основавайки се на т.т.и
дневни нужди
VI. Винаги преоценявайте назначенията си при пациент с IV
вливания
БЛАГОДАРЯ ЗА
ВНИМАНИЕТО!!!

Доц. Белитова