Антистенокардни лекарства

Доц. д-р Иван Ламбев (www.medpharm-sofia.eu)

•ССЗ са водещи причини за смъртността
сред възрастното население в света.
•ИБС е главната причина за смърт при
пациенти със ССЗ.
•Общият серумен холестерол, високите
серумни нива на LDL и ниските нива на HDL,
нелекуваната артериална хипертония, ЗД,
тахикардията и стресът, са важни рискови
фактори (РФ) за ИБС.
Повишеното артериално налягане
може да увеличи до 9 пъти риска
от смърт при ИБС (КБС)
 ANGINA PECTORIS
НАМАЛЕНО СНАБДЯВАНЕ
Намален коронарен
кръвоток
•Намален съдов лумен
•Повишена сърдечна честота
(скъсено диастолно пълнене)
•Понижено перфузионно
налягане
•Повишено вътрекамерно
налягане и компресия
на миокардните съдове
ПОВИШЕНИ МИОКАРДНИ
НУЖДИ
•Повишена сърдечна честота
•Увеличен миокарден
контрактилитет
•Повишено вътрекамерно
налягане
- Повишено преднатоварване
- Повишено следнатоварване
ANGINA PECTORIS
– лечение
I. Антистенокардни лекарства
II. Адювантни лекарства
III. Многофакторен рисков контрол
IV. Алтернативни методи
I. Антистенокардни
(антиангинозни) лекарства
 Органични нитрати
 Бета-блокери класически
 Калциеви антагонисти
 Селективни If-инхибитори
 Метаболотропни кардиопротектори
 ACE инхибитори
  Органични нитрати и
сиднонимини (донори на NO)
Асканио Собреро (1846)

Glyceryl
trinitrate

Isosorbide Нитроглицерин
dinitrate + инфузорна пръст
=================
= ДИНАМИТ (1866)
 Ендотел Гладък мускул
Орга-
RONO2
нични R–SH HS–R
нитрати Отвеждане
Ca2+ Ca2+
(RONO2) R–S–S–R
NO2– SR
 
Глутатион (–SH)
Цистеин (–SH)
NO R–SH
cGMP
Гуанилат-
R–SNO циклаза GTP
(нитрозотиоли)

При изтощаване на тиоловите посредници (глутатион, цистеин и др.)

се развива толеранс. Във вените има 10 пъти повече тиолови
(–SH) посредници в сравнение с артериите.
ЛЕКАРСТВЕНИ ФОРМИ НА ГЛИЦЕРИЛТРИНИТРАТА
Isosorbide dinitrate
•Kardiket retard: tab. 20 mg
•Isoket® spray: subl. 1.25 mg pro dosi
•Isoket : tab. 5 mg (sub ling.); caps. 120 mg
®

•Isodinit®
Isosorbide-5-mononitrate
•Olicard® 40 retard (t1/2 4–5 h)
Мolsidomine (сиднонимин) – директен
донор на NO (по-слаб толеранс)
НЛР на нитратите
•Венодилатацията може да причини
ортост. хипотензия, синкоп, тахикардия.
•Артериалналната дилатация причинява
пулсиращо главоболие и зачервяване
на лицето (често към главоболието
впоследствие се развива толеранс).
•Толерансът към антистенокардния ефект
може да се дължи на изтощение на SH-
групите в организма. Предотвратява се
с ежедн. 10–12 h безнитратни интервали.
  Бета-блокери
1/2 
β1 (брадикардия,
(брадикардия,
(брадикардия) бронхоспазъм)
бронхоспазъм)

Atenolol Bopindolol Carvedilol

Acebutolol Pindolol (+ вазодилатиращ
и антиоксидантен
(1-ISA) (1-ISA)
ефект)
Bisoprolol Propranolol
Celiprolol Oxprenolol ISA – вътрешна
(2-ISA) (1-ISA) симпатомиметична
Metoprolol Timolol активност
Блокадата на β1-рецепторите в сърцето:
•забавя сърдечната честота
•отслабва миокардния контрактилитет
•понижава артериалното налягане
•намалява кислородната консумация
•терап. ефект се развива след 10–14 дни
При β-блокерите без вътрешна симпато-
миметична активност (atenolol, bisoprolol
metoprolol) с ДД трябва да се
поддържа пулс 55–65/min в покой.
НЛР на бета-блокерите
•Блокада на бета1-рецепторите: брадикардия,
AV блок, сърдечна нeдостатъчност.
•Блокада на бета2-рецепторите: бронхоспазъм,
claudicatio intermittens, хипогликемия (особено
при тип 1 захарен диабет)
•Отпадналост, лесна уморяемост
•ЦНС ефекти: смущения в съня, халюцинации
(по-чести при липофилните бета-блокери).
•Хипертриглицeридемия и HDL.
•При продължително приложение: induratio penis
plastica поради образуване на фиброзни плаки …
•Феномен на отнемане: Stop gradually!
 Калциеви антагонисти
••При
Приангина
ангинана
на
Принцметал
Принцметалии
••стабилна
стабилнастенокардия
стенокардия
Калциеви антагонисти Amlodipine
(Norvasc®, Tenox®: tab. 5 mg)
дихидропиридинов дериват;
t1/2 31–47 h, 55–91% p.o. бионаличност
5–10 mg/24 h p.o. в 1 прием
Nifedipine (тахикардия!)
– ефективен при вазоспастична ангина
Diltiazem (Diltiazem 90 retard®)
Verapamil (Isoptin SR®: tab. 120 mg)
(22% орална бионаличност)
НЛР на калциевите антагонисти
•Артериална дилатация: главоболие,
зачервяване на лицето, замаяност,
резистентни на диуретично лечение отоци
на глезените (повлияващи се от ACE инхибитори).
•Брадикардия и AV блок (verapamil).
•Verapamil + бета-блокери: потенциране на
на кардиодепресията.
•Тахикардия (nifedipine,
nisoldipine).
•Constipatio (verapamil –
8%; nifedipine 3%)
•Хеморагичен гингивит (блоки-
ране на колагеновия синтез)
 Метаболотропни кардиопротектори
MR ( 2 х 1 tab.)
trimetazidine НЛР: паркинснизъм

Предпазва от Предпазва
пренато- мембраните
варване
с Ca2+

Засилва синтеза Подобрява сърдечната

на АТФ функция
Ангиотензиноген  ACE инхибитори
Enalapril, Lisinopril
Ramipril, Trandolapril …

Ангиотензин I
()
ACE Enalapril

Вазодилатаци я
Ангиотензин II 

Кинини ACE
AT1- AT2- (кининаза II)
рецептор рецептор
 НЛР на ACE инхибиторите
•Кашлица: непродуктивна,
(свързана с натрупване на кинини
в белия дроб) – при 10–25% от болните
•Бронхоспазъм, ангионевротичен оток.
•Обриви, алопеция
•Артралгия, миалгия
•Хиперкалиемия
•Нарушения в съня, отпадналост
•Тератогенност (черепна хипоплазия) – PRC: D
 II. Адювантни
лекарства при ИБС
•Тромбоцитни антиагреганти:
Aspirin Protect® (Thrombo ASS®): tab. 100 mg
•Фибринолитици (t-PA: I–XII час!)
•Антидислипидемични л-ва: статини
•Анксиолитици (интермитентно през 2–4 дни ):
Cinolazepam, Lexotan, Medazepam
•Хелация, хепаринизация и др.
АРАХИДОНОВА КИСЕЛИНА

Циклооксигеназа
(–) >1 g/24 h

Енодпероксиди Aspirin
(–) 100 mg/24 h
Тромбоксан A2 синтаза

PGs TxA2
Статини
(Инхибитори на
HMG-CoA редуктазата)
Субстрати на CYP 3A4
• Atorvastatin
• Lovastatin
• Simvastatin
Субстрати на CYP 2C9
• Fluvastatin
• Rosuvastatin НЛР: повишени серумни нива
на CPK, миозит, рабдомиолиза,
CYP450 ЗД, конгнитивни нарушения,
Pravastatin (Fp.o.: 17%) хепатотоксичност (много рядко)
III. Многофакторен рисков контрол
“Много често CCЗ са
сбъркан начин на
живот.” (акад. Ч. Начев)
  •Тютюнопушене 2/3 РФ за ССЗ
•Липиден статус от

•Хомоцистеин >15 mmol/l риска

•Захарен диабет
•Метаболитен с-м
•Обездвижване
•Тахикардия
•ИТМ >30:
>>> наситени мастни киселини
> >>сол, >>> захар
>>> (или <<<) алкохол
<<< плодове и зеленчуци
•Стрес (и липса на психохигиена)
ТИХИТЕ УБИЙЦИ
•Влошен липиден статус
•Висок ИТМ
•Тахикардия
•Артериална хипертония
•Захарен диабет
•Слаба двигателна активност
•Тютюнопушене
•Алкохолизъм
Никотинът е и
ензимен индуктор.
IV. Алтернативни методи
за Ангиопластика (механотерапия)

лечение Атероматозна

на ИБС
Нормален плака, намаляваща
кръвоток коронарния кръвоток

Въвеждане на Раздуване на балонния катетър Плаката е смачкана и

балонен катетър и смачкване на плаката кръвотокът е възстановен
РОТАБЛАЦИЯ –
инвазивна високотехнологична процедура.
Тя позволява да се отстрани хронично запушване
на коронариите с твърди калциеви отлагания:
В засегнатата сърдечна артерия се въвежда катетър,
на чийто връх има миниатюрна дрелка;
дрелка с нейна
помощ калциевите плаки се раздробяват и
веднага се извличат (измукват) от коронарния съд.
Регенеративна
медицина
VEGF –
съдово-
ендотелен
растежен
фактор
Съвременната медицина често Сърцето никога не спира. Когато спре,
опровергава тази мисъл. то спира завинаги. (Leonardo da Vinci)