Антиаритмични лекарства

Аритмии

Електрофизиологично, сърдечните аритмии са отклонения в сърдечната

деполяризация, клинично проявяващи се с:

• Неадекватно място на зараждане на импулси

• Неадекватност в скоростта и регулярността на зараждане на импулси
• Неадекватност в провеждането (пропагацията) на импулси

РИСК: ранни и преждевременни камерни деполяризации, предизвикващи камерна

фибрилация

•Най-честите причини за възникване на аритмии:

• Увреждания на миокарда – хипоксия, исхемично-реперфузионни нарушения,

миокардит, кардиомиопатия
• Нарушения в хомеостазата – хипокалиемия, хипомагнезиемия, хипокалциемия,
алкално-киселинен дисбаланс
• Хормонални нарушения – тиреотоксикоза, феохромоцитом

Лекарства:

Всички антиаритмични лекарства, в различна степен са ПРОАРИТМОГЕННИ!!!! -

способност да предизвикат тежки аритмии.( Уч. Стр 357)

Лекарства индуциращи ДЪЛЪГ QT – синдром.

•Диагноза:
Всеки ритъм, който не е нормален синусов ритъм с честота <60(50) / >100
удара/мин
- - Според честотата: брадиаритмии/
- Според локализацията: надкамерни/камерни
- Според механизма:
1.Рано след деполяризацията (РСД)
2.Късно (Забавено) след деполяризацията (ЗСД)
3.Re-entry механизъм

Класификация на ААЛ по Vaughan Williams

1.Клас I – Инхибитори на Na+ канали

•Клас IA – Quinidine, Procainamide, Disopyramide

•Клас IB – Lidocaine, Mexiletine, Phenytoin, Fosphenytoin, Tocainide

•Клас IC – Flecainide, Propafenone

2.Клас II – бета-блокери

•Metoprolol, Propranolol, Esmolol

3.Клас III – Блокери на К+ канали

•Amiodarone, Dofetilide, Ibutilide, Sotalol

4.Клас IV – Калциеви антагонисти

•Diltiazem, Verapamil

5.Други: Adenosine, Digoxin, Magnesium Sulfate

KЛАС 1
•Блокери на Na+ канали

Наричат се „use dependant” или “State-dependant” лекарства – блокират често

деполяризиращи се клетки (тъкани).

Блокират движението на Na+ във фаза 0 и 4 на Акционния Потенциал (АП) (Възпрепятсват

на разпространението на АП -> мембранни стабилизатори). Намаляват скоростта на
провеждане през тъканите с бърз потенциал (Purkinje). Игнорират тези с бавен потенциал
SA/AV.

•Индикации: Камерни аритмии

КЛАС IA
•Procainamide, Disopyramide, Quinidine (хинидин)

Забавят фаза 0 деполяризацията

Удължават акционния потенциал и рефрактерния период и забавят проводимостта

към и през камерите. Те блокират отворените или инактивирани натриеви канали със
средна скорост на свързване.

Удължават QRS и QT интервалите → могат да промотират Torsades de pointes

(полиморфна камерна тахикардия).

***от тази група имат и холинолитично действие. Хинидина има и алфа-

адренолитично действие.

•Quinidine
Алкалоид. Използвал се е за лечение на суправентрикуларни и вентрикуларни аритмии.

НЛР – най-често диария, по-рядко удължаване на QT-интервала (Torsades de pointes), във

високи дози – хининово пиянство (цинхонизъм) – шум в ушите, замаяност и неясно
виждане.
Справорочник - В лечебни дози понякога се наблюдава синусова тахикардия поради ваголитичното действие
на хинидина. Показания: Предсърдно мъждене и трептене, пароксизмална камерна тахикардия.
 •Procainamide
Дериват на Procaine

Не е първа линия за лечение на аритмии, но може да бъде използван при остри

вентрикуларни аритмии. Въпреки това, електрическата кардиоверсия или дефибрилация и
амиодарон са заменили предимно прокаинамид в клиничната употреба.
НЛР – продължителното приложение на Procainamide може да предизвика симптоми
подобни на Lupus erythematosus – butterfly rash и артралгия.
•Disopyramide

Използва се при вентрикуларни аритмии

Поради отрицателния инотропен ефект и атропиноподобни ефекти, с повишено
внимание при пациенти със сърдечна недостатъчност!

КЛАС IB
•Lidocaine, Mexiletine
Скъсяват фаза 3 реполяризация
Намаляват продължителността на акционния потенциал
Намален автоматизъм – ефективни при ектопични фокуси
Блокери на Na+ канали. Те блокират отворени или инактивирани натриеви канали с бърза
скорост на свързване с тях
•Lidocaine
Прилага се само парентерално, поради екстензивен first-pass метаболизъм
Има изразен ефект върху исхемични зони (тъкани), отколкото неисхемични
В терапевтични дози, Lidocaine има много слаби ефекти върху нормална сърдечна тъкан
- Приложение: Остри камерни тахиаритмии след миокарден инфаркт и
кардиохирургия, камерни аритмии при свръхдозиране с Digoxin.
НЛР
– централни НЛР – нервност, тремор, парестезии, високи дози Lidocaine могат да забавят
скоростта на провеждане и да предизвикат сърдечен арест. При около 30% от новородените
бебета, чиито майки са получавали Lidocaine като местен анестетик по епидурален или
парацервикален начин, се наблюдава дихателна депресия и брадикардия.
Lidocaine - може да е алтернатива на Амиодарон.

•Mexiletine
Може да се приема p.o.

Има ефект и върху неисхемични зони – лечение на суправентрикуларни тахикардии

КЛАС IC
•Flecainide, Propafenone

Значимо забавят фаза 0 на деполяризацията.

• Забавят проводимостта през предсърдия, камери и проводна система.

• Инхибират провеждането главно в снопчето на His и влакната на Purkinje, което
не повлиява съществено АП.
• Намаляват контрактилността.
Блокери на Na+ канали. Те блокират отворени или инактивирани натриеви канали с бавна
сокрост на асоциация.

•Propafenone

Слаб Ca2+ блокер Слаб β-блокер

Метаболизира се до активен метаболит

Генетичен полиморфизъм – БАВНИТЕ метаболизатори могат да имат по-високи

концентрации и по-дълъг t1/2.

•Индикации:

SV (суправентрикуларни) тахиаритмии (WPW, AV възел re-entry тахикардия,

пароксизмална предсърдна фибрилация)

Камерни аритмии.

•НЛР
AV-блок, камерни тахиаритмии, гадене, повръщане, тремор, безпокойство, главоболие,
нарушение в съня.

Противопоказани са флекаинид и пропафенон при проводни нарушения и СН.

Флекаинид се исползва главно за профилактика на пароксизмални атриални аритмии и

рефрактерни камерни аритмии.
КЛАС II – Бета блокери
•Propranolol, Metoprolol, Esmolol

Намаляват фаза 4 на деполяризацията (спонтанна диастолна деполяризация и така потискат

автоматизма)

β1 – блокада → инхибиране на симпатиковата активация върху сърдечния автоматизъм и

проводимост

Намаляват скоростта на спонтанна деполяризация на SA/AV възел и на ектопичните огнища

чрез непряка блокада на рецептор-зависимите калциеви канали.

Индикации: Превенция и лечение на суправентрикуларни аритмии, редукция на

ектопичните деполяризации и внезапната смърт при пациенти с миокарден инфаркт

•Esmolol

i.v. Приложение, ултра кратък полуживот

Използва се за лечение на остра суправентрикуларна тахикардия или хипертония по

време или след оперативни интервенции.

КЛАС III
•Amiodarone

Йод съдържащо съединение структурно блиско до тироксина.

ФК: може да се прилага p.o., както и i.v. , вариабилна бионаличност (20%-60%), дълъг t1/2
около 40 дни

ФД: Инхибира Na+, K+, Ca2+ - канали, β1-блокада

Индикации: Тежки камерни тахиаритмии, хемодинамично значимо предсърдно трептене
и фибрилация, WPW

НЛР:

Сърдечни: брадикардия, AV-блок, удължен QT-интервал → torsades de pointes

Екстракардиални:

Пулмонална фиброза

Хепатотоксичност

Кожно депониране – фотодерматити и оцветена на слънцето кожа (синьосиво)

 Корнеални микродепозити – асимптоматични, при някои пациенти предизвикват неясно
виждане

ТИРЕОИДНА ДИСФУНКЦИЯ: ХИПО- И ХИПЕРТИРЕОИДИЗЪМ

КЛАС IV – Калциеви антагонисти

• Verapamil, Diltiazem
Ефект, подобен на бета-блокерите
Забавят фаза 4 на спонтанна деполяризация
Намаляват SA/AV автоматизма
Намаляват AV – проводимостта
Полезни за прекъсване на re-entry веригата
Главни НЛР: хипотония, брадикардия
НЕ СЕ КОМБИНИРАТ с бета-блокери, поради риск от AV-блок, сърдечен арест и остра
сърдечна недостатъчност!!!!!!!
These agents are more effective against atrial than against ventricular arrhythmias. They are useful in
treating reentrant supraventricular tachycardia and in reducing the ventricular rate in atrial flutter and
fibrillation.
Други ААЛ
•Adenosine

Види стр 446

Прилага се болус (6-12 mg)

Забавя или напълно блокира провеждането през AV-възела

Увеличава K+ ефлукс и намалява Ca2+ инфлукс → промотира хиперполяризация на

мембраната

Лекарство на избор при надкамерна тахикардия

НЛР: flush, гръдна болка, хипотония

•Magnesium Sulfate

(бавно интравенозно)

Дефицитът на Mg2+, предизвикан от медикаменти, като напр. бримкови диуретици или от

патологични състояния, може да доведе до развитие на аритмии
***** MgSO4 Isoproterenol -> QRS TDP
Приложен i.v.:

Потиска лекарство-индуциараната torsades de pointes аритмия

Дигиталис – индуцираните вентрикуларни аритмии

Лечение на суправентрикуларна аритмия, свързана с магнезиев дефицит

При “сърдечен арест” (внезапно спиране на сърцето) е показана електрическа дефибрилация.

Започва се с 50–100 J и при необходимост силата на DC тока се повишава до 300–360 J). При
липса на ефект bolus i.v. или интракардиално се инжектират адреналин и калциев хлорид или
калциев глюконат, разредени с физиологичен разтвор.