Мозъчен инсулт

Доц. Мая Дановска, дм

Клиника по неврология, Плевен
Какво е мозъчен инсулт ?

Инсулт настъпва при

преустановяване на кръвния ток
към мозъка поради запушване или
разкъсване на кръвоносен съд
 Дефиниция на мозъчния
инсулт
 Мозъчният инсулт (Мозъчно-съдов инцидент) е остро
нарушение на мозъчното кръвообръщение, изявяващо
се с огнищна и/или общомозъчна неврологична
симптоматика, продължаваща повече от 24 часа, или с
летален изход, със съдова генеза.
СЗО, 1976
 В зависимост от времевия ход:
 Tранзиторна исхемична атака (TIA): преходен

неврологичен дефицит < 24 часа.

часа
 Инсулт в развитие: прогресиращ неврологичен

дефицит, предполагащ разширение на исхемичната

зона.
 Завършен инсулт: траен неврологичен дефицит.
дефицит
Два основни типа мозъчен
инсулт
 Видове мозъчни инсулти

Хеморагичен инсулт (17%) Исхемичен инсулт (83%)

Атеротромботичен
(20%)
ПМК (59%)
Криптогенен
(30%)

САХ (41%)

Лакунарен (25%) Емболичен (20%)

SVD

Albers GW, et al. Chest. 1998;114:683S-698S.

Rosamond WD, et al. Stroke. 1999;30:736-743.
 Епидемиология: световен
проблем
 16 милиона инсулти годишно в света
 Втора водеща причина за смърт: 6 милиона с
летален изход всяка година
 Основна причина за инвалидизация: 5
милиона годишно остават трайно
инвалидизирани
 Рискът от мозъчен инсулт зависи от възрастта
и пола
 Честотата варира географски:
 388/100,000 в Русия, 247/100,000 в Китай и в България?????
 Епидемиология: България

 България заема челна позиция по смъртност от

инсулти – от инсулт умира всеки пети-шести мъж
и всяка четвърта-пета жена в страната

Честота: Нарастваща-през 2009 г. от мозъчен
инсулт у нас са заболели 50 678 болни, под 55 г.,
са 4215 (9.7%), като с исхемичен инсулт са 85.6%
(43 578 случая).
 Инвалидността при преживелите мозъчен
достига 50-75%
Патофизиология на исхемичното
мозъчно увреждане
 Мозъкът:
 2% от човешката телесна маса
 20% от сърдечния дебит
 Неадекватната перфузия: тъкънна смърт и
функционален дефицит
 Исхемичното мозъчно увреждане:
 Серия от ключови исхемични прагове -“
ischemic thresholds ”
 Намаляване на регионалния кръвен ток 
ключ към патологичните събития
 Ефект на намаления мозъчен
кръвоток

Инфаркт
Исхемия Пенамбра

50 – 55 25 20 15 8

Edema Loss of Na/K+

Норма/
100g/min electrical pump
Клетъчна смърт
↑lactate activity failure; ↓
ATP
Патофизиология на исхемичното
мозъчно увреждане
Топография на огнищната исхемия
 Кръвен градиент: хетерогенна редукция на
регионалния кръвен ток след огнищна исхемия.
 Сърцевината на исхемията е заобиколена от
зони с по-малка редукция на кръвния ток.
 Исхемична пенамбра: зона на хипоперфузия,
причиняваща потенциално обратим
неврологичен дефицит, но недостатъчен да
наруши йонната хомеостаза.
Патогенеза на исхемичния
инсулт

Penumbra

Infarction
Исхемична пенамбра
 Рискови фактори

 Значимост:
 Позволяват идентифициране на

високорискови за инсулт пациенти

 Подходящи мишени за превантивни

терапии
 Видове:
 Moдифицируеми

 Немодифицируеми
Инсулт: Немодифицируеми
рискови фактори

 Възраст
 Пол
 Етническа принадлежност
 Предшестващ инсулт
 Наследственост
 Инсулт: Документирани
модифицируеми рискови фактори

 Хипертония  Асимптомна каротисна

стеноза
 Диабет
 Анемия
 Дислипидемия
 Постменопаузална
 Предсърдно мъждене хормонотерапия
 Други сърдечни болести  Диета и хранене
 Тютюнопушене  Обездвижване
 Затлъстяване
Краткосрочна/Дългосрочна прогноза на висок
риск от Инсулт/МИ
Клинични
събития
ТИA
Риск-маркери
инсулт/MИ

Стеноза
DWI/MRI
Плака Модифицируеми
рискови фактори

Intima-Media Thickness
ППМ
Други сърд ХСБ/Диабет/Холестерол/Пушене…

Гени/Възраст/Пол/Hs-CRP / ACE / TM …
Транзиторна Исхемична атака

 “Краткотрайна неврологична дисфункция”

 Прилича на инсулт, симптомите отзвучават
напълно за 24 часа (най-често 10 мин.)
 Временна хипоперфузия –”Мозъчна ангина”
 Алармиращ симптом
 Наподобява клинично хипогликемия
 Симптомите зависят от съдовия басейн
 30% от пациентите развиват инсулт в
следващите 30 дни.
Reversible Ischemic Neurological
Deficit (RIND)

 Огнищна неврологична исхемия с

обратно развитие на неврологичния
дефицит за 72 часа
 Неврологичният дефицит не винаги
изчезва напълно, обичайно е
минимален
 Идентифицира се с “mild stroke”
 Исхемичен инсулт

Дефиниция: остро нарушение на мозъчното

кръвообръщение, причинено от преустановяване или
намаляване на кръвния ток в територията на
специфична церебрална артерия, необходим за
поддържане на невронната жизнеспособност, което
води до неврологична дисфункция с огнищни и
общомозъчни неврологични симптоми
 80% от исхемичните инсулти са в предната
циркулация
 20% от исхемичните инсулти са във вертебро –
базиларната съдова система
 Анатомия на мозъчното
кръвоснабдяване

 Каротидни артерии
 Големи
 Достъпни , повърхностни
 Позволяват интервенции
 Вертебрални артерии
 По-малки
 Добре защитени
 Неудобни за интервенции
 Вилизиев кръг

 Анастомоза между двете

системи на кръвоснабдяване
в основата на мозъка.
 Безотказен авариен
механизъм при блок на
церебралната циркулация.
 Много ъгли,
предразполагащи към
турбуленция, образуване на
тромби и аневризми.
аневризми
 Мозъчно кръвоснабдяване:
Предна циркулация

 Вътрешна сънна
артерия (ВСА).
 Произхожда от обща
сънна артерия (ОСА).
 Клонове: ПМА, ПКА,
СМА, ЗКА
Мозъчно кръвоснабдяване:
Предна циркулация
Мозъчно кръвоснабдяване:
Задна циркулация
 Каква е причината за
исхемичен инсулт?

 Атеротромбоза
 Емболия:
 Материал: Червена (богата на фибрин) или

Бяла (богата на тромбоцити)

 Източник: Сърце? Aорта? Каротидна артерия?

 Болест на малките съдове

 Хипоперфузия: Хемодинамична
 Други: артериална дисекация, артериит , др.
 Исхемични инсулти: Подвидове
Stroke Registry (2010)

Подвидове Общо
Атеросклероза на голяма 27.7%
артерия
Болест на малките съдове 37.7%
Кардиоемболизъм 10.9%
Други специфични етиологии 1.5%
Неопределена етиология 22.3%
Общо 100%
Исхемичен инсулт: Атеротромбоза

 Тромботичен
 Остра тромбоза
 Наслагване при стеноза
 Исхемичен инсулт: емболия

 Емболия
 Интраваскуларен материал,
сепариращ проксимално
 Преминава арт. система и
запушва дистално
 Предсърдно мъждене
Инсулт: алармиращи клинични
симптоми
 Остро настъпили слабост и тръпнене на лицето,
ръката или крака, на едната телесна половина
 Внезапно настъпили речеви нарушения или
обърканост
 Внезапно настъпили зрителни нарушения (на
едното или двете очи)
 Остро настъпили нестабилност на походката,
замаяност,световъртеж, нарушение на баланса и
координацията
 Внезапно настъпило главоболие без определена
причина
 Исхемичен инсулт:
клинични проявления
Емболия Тромбоза
 Остро начало  Предшестващи TIAs

 Малка съдова зона  Остро начало, но

 Огнищен дефицит постепенн прогресия

 Голяма съдова зона
 Чиста афазия
 Чиста хемианопсия  Съчетани
 Нормален ранен СТ симптоми
 Висок риск от повторни  Нормален ранен
инциденти СТ
 Локализация: специфични белези

Каротидна Вертебробазиларна
 Хемианопсия
 Афазия
 Квадрипареза
 Хемипареза
 ЧМН дисфункции
 Хемихипестезия
 Церебеларен синдром
 Amaurosis fugax
 Алтерниращ дефицит
 Загуба на съзнание
 Синдроми

 Оклузия на ПМА

 Контралатерална хемипареза, по-тежка за

крака
 Диспраксия
 Речева персеверация
 Брадипсихия
 Синдроми

 Оклузия на СМА
 Доминантна хемисфера (лява)
 Контралатерална хемипареза, по-тежка за
ръката, ангажира лицето
 Контралатерална хемианопсия
 Спрегнато отклонение на погледа (гледа си
огнището)
 Афазия (Wernicke’s -сензорна, Broca’s –моторна
или и двете-тотална)
 Дизартрия
Синдроми

 Оклузия на СМА
 Недоминантна хемисфера
 Контралатерална хемипареза, по-тежка за
ръката
 Апраксия-конструктивна
 Дизартрия
 Игнориране (neglect)
Синдроми

 Оклузия на ЗМА

 Често неразпознаван от пациента-

минимален двигателен дефицит
 Хемихипестезия
 Зрителни нарушения
 Синдроми
Латерален медуларен синдром (Wallenberg)
Специфичен синдром на задната циркулация,

ангажиращ а. cerebelli post inferior (a.vertebralis)

 Белези:

 Ипсилатерална лицева хипестезия, контралатерална

хемихипестезия
 Локомоторна атаксия, динамична атаксия
 Частична същестранна увреда на V, IX, X, and XI ЧМН
 Ипсилатерален КБХ
 Синдроми

 Оклузия на БА
 Квадриплегия
 Кома
 Locked-in syndrome-тотална мускулна
парализа, възможни само погледови
движения във вертикална плоскост
 Лакунарни инсулти

 15 – 20% от исхемичните инсулти

 Малки пенетриращи клонове от
Вилизиев кръг, СМА, базиларна
артерия
 Атеротромбоза или липохиалиноза
 Инфаркт на дълбоките мозъчни
структури: базални ганглии, бяло
вещество,таламус, понс и малък мозък
 От 3 мм до 2 см диаметър
 Лакунарни инсулти

 Специфични рискови фактори

 Диабет
 Хипертония
 Полицитемия
 Различен ход на развитие
 Флуктуиращ, стъпаловидно прогресиращ или
повтарящ
 Предшестван от TIAs в 25%
 Без главоболие и повръщане
 Спонтанно, но често частично възстановяване
Лакунарни синдроми
 Лакунарни синдроми
 Добре дефинирани
 Чисто двигателен инсулт (с дизартрия)
 Чисто сетивен инсулт (дефицит или парестезии)
 Дизартрия-неловка ръка (с контралатерална
фациолингвална пареза)
 Атаксия-хемипареза (с контралатерална слабост
на лице и крак)
 Изолиран двигателно-сетивен инсулт
 Лакунарен инсулт: Изход

 Лечение
 Строг контрол на АН
 Емпирична антиагрегантна терапия
 Омега 3 МК
 Прогноза
 Добро функционално възстановяване
 Развитие на други лакуни
 Статус лакунарис
 Лабораторни изследвания
 ПКК с ДКК
 Кр. захар, ензими, азотни показатели, CRP
 Коагулационен статус
 Липиден профил
 Eлектролити, осмоларитет
 Урина
 Лумбален ликвор (по преценка, след СТ!)
 Други: коагулопатии, имунология,
хомоцистеин, ревматологични тестове
 Подробен кардиологичен статус: ЕКГ, Ехо-КГ
 Съдова оценка

Интракраниална липохиалиноза
атеросклероза

АЕ от кар. плака Хемодинамично

значима стеноза

ППМ
АО плака
Клапен порок
Кардиогенни
Тромб ЛП
емболи

Reprinted with permission from Albers GW, et al. Chest. 2001;119:300S-320S.

Инсулт: диагностични тестове

 Невроизобразяващи: CT, MRТ

 Сърдечни: ЕКГ, Ехо КГ ТЕЕ, мониториране
 Артериографии:
Неинвазивни
 Магнитнорезонансна ангиография (MRТA)
Интракраниална, екстракраниална
 CT ангиография (CTA)
Интракраниална, екстракраниална
 Ултразвукуво изследване: каротидна и
транскраниална доплерова сонография
Инвазивни
 Конвенционална ангиография
 Диагноза: СT Scan

 Разграничава хеморагичен от исхемичен

инсулт
 Диагностицира белези за исхемия до 2 часа
след началото на инцидента
 Идентифицира кръвоизлив веднага в 99,99%
 Диагностицира САХ в 95% от случаите
 Полезен в диагностицирането на др.
неврологични заболявания (неоплазми,
травми)
CT: Церебрален инфаркт

Мозъчен оток

Огнищно заличаване на кората

Компресия на вентрикули
СТ-церебрален инфаркт
Мултимодално CT изобразяване

CT PCT
CTA

Моз.тъкан Моз.перфузия Моз.съдове

CT, computed tomography; PCT, positron computed tomography; CTA, computed tomography angiography.
Images courtesy of UCLA Stroke Center.
 Мултимодално MRТ
изобразяване

DWI PWI MRA

Перфузионен статус Съдов статус

Тъканен статус

DWI, diffusion-weighted imaging; PWI, perfusion-weighted imaging; MRA, magnetic resonance angiography.
Images courtesy of UCLA Stroke Center.
Диагноза: Съдово изобразяване

Carotid Ultrasound Cerebral Angiography

 Диференциална Диагноза на
инсулт

Исхемичен/хеморагичен инсулт
ЧМТ/шийна травма
Менингит/енцефалит
Интракраниален обем
•Тумор
•Субдурален хематом
Гърчове с неврологичен дефицит
Мигрена с неврологичен дефицит
Метаболитни нарушения
•Хипергликемия (некетогенна хиперосмоларна кома)
•Хипогликемия
•Исхемия след сърдечен арест
•Лекарствена/наркотична свръхдоза
Насоки за профилактика и лечение
на мозъчен инсулт

 Идентифициране на високорискови
пациенти в общата популация
 Лечение на високорискови пациенти
 Лечение на остър инсулт
 Превенция и лечение на медицински и
неврологични усложнения
 Рехабилитация
 Превенция на повторни инсулти (вторична
профилактика)
 Първична профилактика

 Не-фармакологични подходи:
 Промяна в начина на живот,
преустановяване на пушене и пиене
 Двигателна активност, редукция на тегло
 Фармакологични интервенции:
 Захарен диабет, хиперлипидемия,
сърдечни заболявания
 Първична профилактика-
подобряване на мозъчния кръвоток

Артериална Намален Мозъчна

стеноза/оклузия кръвоток исхемия

 Профилактика: ендартеректомия, стентиране

 Контрол на АХ и дислипидемия чрез въздействие
върху ендотелните клетъчни функции
(ACEинхибитори, калциеви антагонисти, статини и др.)
 Антитромботично лечение в
първичната профилактика

 Индиректни антикоагуланти: warfarin-

ППМ (1/6 от инсулти>60г.) NOAC
 Aнтиагреганти
 Aspirin 50-325 mg/дневно
 Ticlopidine 250 mg два пъти дневно
 Clopidogrel 75 mg/дневно
 Aspirin (25 mg) plus extended-release
Dipyridamole (200 mg) два пъти дневно
Своевременно разпознаване на
инсулта
 Face
 Arm

 Speech

 Time of onset

Действай бързо!!!
Оценяване на мозъчния инсулт

 Физикален преглед: 10 min

 Контакт с инсултен екип: 15 min

 Невроизобразяване: 25 min

 Интерпретация на данните : 45 min

 Старт на тромболиза: 60 min

 Необходими условия за успешна

тромболиза: ранно лечение, лек инсулт,

млада възраст, нормално САН, нормогликемия
 Спешни мерки при инсулт
 Свободни ГДП/АВС
 Подаване на кислород
 Венозен източник
 Хипертония
 Показано лечение при САН > 220 mm Hg
 Снижаването на АН намалява перфузията в

пенамбрата
 Използват се лесно титриращи се - labetalol or

enalaprilat
ena
 Избягват се SL Ca-channel blockers
 Лечение на остър исхемичен
инсулт - Мозъкът е време !
 Инсултът е спешно състояние
 Времето е тъкан
 Основна цел: възстановяване на кр.ток
 Успешното лечение се гарантира от
своевременното разпознаване на инсулта
 Терапевтичният прозорец за лечение на
пациенти с исхемичен инсулт е оптимално
3 часа + 1.30 мин за iv тhrombolysis, но за
да бъдат оценени пациентите трябва да
стигнат до болница за 60 минути
 Фармакологична терапия на
остър исхемичен инсулт

 1. Етиологична терапия: реканализация

 Интравенозна тромболиза: rtPA, Actilyse (информирано
съгласие!!!)
0.9 mg/kg; max. доза 90 mg
10% bolus за 1-2 min, останалото като инфузия за 1h
без антиагреганти и антикоагуланти за 24h.
 Интраартериална тромболиза: streptokinase и urokinase
лизиране и ранна реканализация в 50% от случаите
риск от хеморагично трансформиране
Терапевтичен прозорец до 6-ти час – отлив поради
незадоволителни резултати!!!
NEJM 2008;359;1317-29
 IV tPA
Declining Benefit over Time

4½ h.

Hacke W, et al. Lancet 2004;363:768-74

Интервенционално лечение

 1. Carotid Endarterectomy (CEA)

 2. Ендоваскуларни процедури
a. Балонна ангиопластика
b. Стентиране
(Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism)
Интраартериална тромбектомия

Механична екстракция на тромба:

MERCI trial
•Емболектомия с Merci Retriever за
реканализация на интракраниален съд през
първите 8 часа от началото на симптомите.

Smith WS, et al. Stroke 2005;36:1432-8

Клиничен случай: декомпресивна трепанация при малигнен инфаркт
11г. Момиче с лявохемисфериален инфаркт от оклузия на MCA + PCA, поради
интракраниална тромбоза на ІСА; Хемикраниектомия на 2д., белези на
вклиняване и компресия на ствола

Преоперативно Постоперативно Постоперативно

Терапевтични опции при остър исхемичен
инсулт

0 - 3 4½ 6 - 8

IV tPA удължен прозорец

IА MERCI
IV t-PA MR Rescue trial
Thombolysis/
Thrombectomy

0 - 8

Време (часове)
 Фармакологична терапия на
остър исхемичен инсулт

 2. Патогенетична терапия
 3. Симптоматична терапия
 4. Профилактика на усложненията:
остър коронарен синдром, инфекции, венозни
тромбози, дехидратация, недохранване,
декубитуси, контрактури
 5. Рехабилитация- ранна!
МИСЛИ БЪРЗО! ДЕЙСТВАЙ БЪРЗО!

 Мозъчният инсулт е предотвратим

 Мозъчният инсулт е спешно състояние
 Мозъчният инсулт е лечимо заболяване
БЛАГОДАРЯ ЗА
ВНИМАНИЕТО!