73. Анемия. Класификация.

Морфологична характеристика
Морфогенеза

 Намалено кислородно съдържание в тъканите(хипоксия) води до синтез на

еритропоетин и стимулация на костния мозък, където се намира увеличен бр.на
еритробластите

Макроскопски

 Бледост на кожа, лигавици и вътр.органи

 Послесмъртни петна-слабо изразени
 Хроничен кислород глад=> усилване на работат на сърцето и хипертрофия на лява
камера

Микроскопски

 Вътр.органи-паренхимна или мастна дегенерация

I. Анемия след кръвозагуба(остра или хронична)

Етиология

 Механични тръвми с разкъсване на кр.съдове

 Родови трамви
 Кървене от храносмилат.с-ма при язва или разкъсване на варици на хранопровода

Морфогенеза

 Развива сес във връзка с редуциране на общата еритроцитна маса, поради намаляване
на кр.обем(хиповолемия)
 В първите часове-възстановяване на обема на кръв за сметка на тъканната течност
 48-72 час-в костния мозък има белези на регенерация

II. Анемии, свързани с повишено ниво на еритроцитната деструкция(хемолитични

анемии)

Етиология

 Хемолизата се извършва интра-или екстраваскуларно

 Костен чозък-пролиферация на еритроидната редица
 Разширяване на хемопоезата в мастния костен мозък или есктрамедуларна хемопоеза
в слезка и ч.дроб

Интраваскуларна хемолиза

 За анемии свързани с мех.травма на еритроцитите, преливане на несъвместима кръв,

пароксизмална нощна хемоглобинурия
 Развива се хемоглобинемия, хемоглобинурия, хемосидеринурия, жълтеница
 При масивна хемолиза-остри тубуларни некрози в бъбреците
Екстраваскуларна хемолиза

 В мононуклеарната фагоцитна с-ма, когато еритроцитите в циркулацията са увредени

 Навсякъде по тялото се отлагат отпадните продукти от еритроцитите с образуване на
хемосидеринови депозити до системна хемосидероза
 Слезка-увеличена
 Има жълтеница
 При продължителен ход-камъни в жл.мехур

1. Вродени мембранни дефекти на еритроцитите

Морфогенеза

 Фамилно автозомно-доминантно заболяване, при окето промените са в еритроцитната

мембрана
 Дефектът е свързан със загубата на склетни протеини, главно спектрин
 води до редуциране на повърхностната площ, повишен пермеабилитет за натриеви
йони и осмотични увреди

Макроскопски

 костен мозък в тръбестите кости-червен

 Слезка-увеличена

Микроскопски

 Периферна кръв-малки, кръгли еритроцити, наречени сфероцити

 Те лесно се деформират при преминаване през синусоидите на слезката
 Разрушават се в макрофагите(хиперспленизъм)
 Костен мозък-активна еритропоеза
 Често се развива и холелитиаза

2. Придобити мембранни дефекти(пароксизмална нощна хемоглобинурия)

Етиология-неясна; касае се за нарушение на родоначалната кл-ка с пролиферация на абнормен

клон

Морфогенеза

 Дефект в мембраната на еритроцитите

 По-чевствителни към комплементарния лизис

Клиника

 Интраваскуларна хемолиза
 Продължителен ход-хомосидеринурия и загуба на желязо

Макроскопски – Венозни тромбози в порталната вена, в чернодр. и мозъчните вени

3. Ензимни дефекти(глюкозо-6-фосфат дехидрогеназна недостатъчност)

Етиология

 Ензимен дефект, разрушаващ хексозо-монофосфатния шънт

 Мутантния ген ес предава чрез Х-хромозомата
 Еритроцити-чувствителни на ендо-и екзогенни оксиданти

Макроскопски – описани промени на хемолитична анемия и хипреспленизъм

4. Автоимунни хемолитични анемии

Топлинни антитела

 60% анемията е първична(идиопатична)

 Вторична-при неопластични процеси, автоимунни заболявания и лекарствено
обусловена
 И в 2-те групи-доказани автоимунни тела от клас IgG
 Еритроцитите се разрушават в слезката=> спленомегалия

Студови аглутинини

 Причиняват се от IgMантиеритроцитни автоантитела, активиращи се ри ниски

температури(0-4 градуса)
 Основен орган-ч.дроб
 Спленомегалия-необичайна
 Поради аглутинацията на еритроцити-развиват се съдови обструкции, цианоза на части
от тялото изложени на студ, феномен на Рейно

Студови хемолизини

 При пароксизмална студова хемоглобинурия

 Антитела-клас IgG
 Хемолизата-интраваскуларна, интермитентна с хемоглобинурия

III. Анемии, свързани с нарушения в пролиферацията и диференциацията на

еритробластите. Мегалобластни анемии

1. Витамин В12(кобаламин) дефицитна анемия

 При норм прием с храната-неправилно хранене, вегетарианство
 Нарушена резорбция-пернициозна анемия, гастректомии, илеит
 Повишен разход-бременност, хиперпаратиреоидизъм, карциноми

2. Фолиеводефицитна анемия
 При намален прием-алкохолизъм, новородени
 Нарушена резорбция-малабсорбция, орални контрациптиви
 Повишена загуба-хемодиализа
 Повишен разход-бременност, повишена хемопоеза, новородени

Морфогенеза
  Нарушена ДНК синтеза
 РНК и протеиновия синтез-в норма, което води до асинхронност в узряването на
цитоплазмата и ядрото
 Костен мозък-големи еритроиди прекурсори-мегалобласти
 Еритроциит в периф.кръв-по-големи от норм-макроцити
 Еритропоеза-неефтивна, пораид разпад на мегалобластите в костния мозък и хемолиза
на макроцитите
 Повишено серумно нива на неконюгиран билирубин

3. Пернициозна анемия

Етиология

При възрастни-3 типа автоимунни нарушения

 Образуване на антитела с/ вътрешен фактор(ВФ)

 Антитела с/у париеталните кл-ки на стомаш.лигавица
 Клетъчно-медиирана р-я с/у стомашната мукоза

При деца

 Вродена недостатъчност на синтеза на ВФ

 Мродена недостатъчност на синтез на биологично неактивен ВФ
 Дефект в рецепторите за комплекса ВФ-вит.В12 в илеума

Клиника – лимоненожълта кожа

Морфологични промени в костния мозък

Макроскопски-костен мозък-мек, червен, желеподобен с ръждивокафяв оттенък

Микроскопски

 Хиперцелуларитет с преобладаване на мегалобластите

 Хемосидероза в слезката, ч.дроб и костния мозък

Морфологични промени в храносмилателната с-ма

Макроскопски

 Промени в езика и стомаха

 Език-зечервен, изгладен, блестящ вид

Микорсокпски

 Субмукоза-неспецифичнахронична възпалит.р-я
 Атрофия на епитела и папилите
 При възрастни – Атрофичен гастрит със засягане на фундусната лигавица

Морфологични промени в НС
Макроскопски

 Засяга се главно проводната с-ма в дорзалните и латериалните снопчета на гр.мозък

 Те са сивобелезникави и надбъчкани

Микроскопски – Шийна и горната част на торакална област-демиелинизация

IV. Анемии поради нарушен хемоглобинов синтез

1. Нарушен синтез на хема-желяодефицитни анемии

Етиология

 Недостиг на желязо и ес нарушана синтеза на хем

 Хренит-недостиг
 Нарушена разорбция
 Повишена загуба на желязо-метрорагии, хронично кървене от ГИТ
 Повишен разход-подрастващи, бременни

Микроскопски

 Костен мозък-хиперцелуларен, преобладаване на нормобластите

 Еритроцити в периф.кърв-намален обем и намалено хемоглобиново съдържание
 Не се развива екстрамедуларна анемия

2. Анемии поради дефектен глобулинов синтез

 Сърповидноклетъчна анемия

Етиология-наследстевно, автозомно-доминантно; при черната раса

Морфогенеза

 Митуция на гена, кодиращ b-глобиновата молекула, при което на 6-то място валинът се
замества с глутамин
 Синтезира се HbS
 Тези иретроцити-силно чувствителни на хипоксия, стават удължени, сърповидни
 Живеят мах 20 дни, лесно се разрушават
 Хемолиза с повишено образуване на билирубин

Макроскопски

 Кос.мозък-сочен, червен
 Съдови промени в микроциркулацията, свързани с капилярната стаза и тромбози, което
води до инфаркти
 Б.дробове-организиране на микротромбите и развиване на белодр.хипертония и
белодр.сърци

Микроскопски
  Кос.мозък-хиперцелуларитет, преобладаване на нормобласти
 Екстрамуделарна хемопоеза в слезка и ч.дроб
 В червената пулпа-еритростаза, довежда до тромбози и рецидивиращи исхемичин
инфаркти
 Фиброзата редуцира паренхима на слезката-автоспленектомия

 Таласемия
 Автозомно-кодоминантно заболяване
 Хетерогенна група генетични нарушения, водещи до липса или намален синтез на
глобинови вериги

Бета-таласемия

 По-често при хетерозиготи-talasemia minor

 При хомозиготи- Talasemia major
 Количествено намаляване на b-веригите, при норм синтез на a-вериги
 Свободните а-вериги формират в еритр.неразтворими агрегати, увреждане на
еритр.мембрана и улесняване на фагоцитозата

Алфа-таласемия

 Делеция на а-глобиновия ген

 Бета-веригите са в норма, формират неразтворими тетрамери в еритр.

Клиника

 Анемия-хипохромна
 Периф.кърв-пойкилоцитоза, анизоцитоза и ретикулоцитоза
 Макроскопски – слезка и ч.дроб-увеличени поради екстрамедуларна хемопоеза

Микроскопски

 Кост.мозък-хиперцелуларен, с еритробластна хиперплазия

 Системна хемосидероза, която може да увреди миокарда, ч.дроб и панкреаса
 Спонгиозните кости-във вързка с огнищната костна резорбция-апозиционно
костообразуване
 Характерна рентгенологична находка в черепните кости-четковиден череп

V. Анемии поради нарушение в пролиферацията и диференциацията на родоначалната

хемопоетична кл-ка(апластична анемия( анемия при уремия)

Етиология

 Първична(идиопатична) форма с неясна етиология

 Вторични асептични анемии-при д-е на миелотоксични агенти-химикали, лекарства,
радиация, вирусни инф-ции

Клиника
  Хеморагична диатеза поради тромбоцито- и гранулоцитопенията
 Чести бакт.инф-ции

Морфогенеза – Нарушена пролиферативна възможност на родоначалната кл-ка във връзка с

генетични нарушения и имунна супресия

Макроскопски – минимална хепатоспленомегалия

Микроскопски

 Кост.мозък-хиперцелуларен
 Костномозъчни пространства-изградени от мастна тъкан, сред която има огнища от
лимфоцити и плазмоцити
 Тежки клинични форми-екстрамедуларна хемопоеза

74. Левкемии. Определение. Класификации. Видове, морфологична

характеристика и усложнения
Остра миелогенна левкемия-ОМЛ (остра нелимфобластна левкемия)

Касае се за моноклонална пролиферация и дизуфно заместване на паренхима на кост.мозък от

незрели кр.кл-ки(басти). Те не са способни да узреят до функционално активни кл-ки.

1. Остра миелобластна левкемия с минимална диференциация(М0)

2. Остра миелобластна левкемия без матурация(М1)
3. Остра миелобластна лекемия с матурация(М2)
4. Остра промиелоцитна левкемия(М3)
5. Остра миелоноцитна левкемия(М4)
6. Остра моноцитна левкемия(М5)
7. Еритролевкемия(М6)
8. Остра мегакариобластна левкемия(М7)

Етиология и морфогенеза

 Йонизираща радиация
 Химикали и лек-ва-алкилиращи агенти, имуносупресори
 Причиняват хромозомни нарушения, водещи до дефекти в процесите на узряване и
функц.активност на трансформираите кл-ки, а също и до загуба на отговор по
отношение на контролните м-ми на кл.растеж
 Установяват се специфични цитогенетични маркери
 ОМЛ след химио-и лъчетерапия-монозомии или делеции на 5 и 7 хромозома
 М1, М4 и М5-транслокации, засягащи 11q23, 9 и 19 хромозома

Класификация на ОМЛ-по СЗО, 2001г.

 Омл с повтарящи се цитогенетични транслокации

 ОМЛ с мултилинеарна дисплазия
 ОМЛ и МДС, терапевтично обусловени
 ОМЛ – други категории
Морфологични промени

 Цитологичен, при изследването на периферна кръв и миелограма

 Тъканните и органните промени, свързани с инфилтрацията от левкемичните кл-ки

Клиника

 Периф.кръв-високи стойности на левкемичните кл-ки-над 100000

 Или намиране на единични бласти-алевкемични форми

Макроскопски

 Кост.мозък-сочен, мръсносивкав цвят

 Засегнат и мастния кост.мозък

Микроскопски

 Инфилтрация от левкемични кл-ки, разполагат се интерстициално или напълно

заместват норм костномозъчен паренхим
 ОМЛ-М0-бластни кл-ки с нежен ядрен хроматин, 1-4 ядърца, светла, базофилна
цитоплазма; негативни за миелопероксидаза и могат да експресират миелоидните
антигени-CD13, CD14, CD33
 М1 и М2 – цитоплазма широка, варират по размери
 ОМЛ-М2-азурофилни, пероксидазапозитивни гранули; пръчковидни телца на Ауер
 ОМЛ-М3- кол-во на телца на Ауер високо, ядрата на туморните промиелоцити са с
инвагинация и подчертано налобени
 М4-5 – същите характеристики имат ядрата; не съдържат телца на Ауер, доказват се при
оцветяване за неспецифична естераза
 Остра елитролевкемия-разрастване на полиморфни еритроидни прекурсори
 Мегакариобластната-атипични мегакариобласти, съчетана с фиброза

Макроскопски

 Слезка и ч.дроб-увеличени
 Умерена спленомегалия
 Капсула-задебелена, срезна повърхност-плътна, червено-виолетова

Микроскопски

 В слезка-инфилтрати от левкемични кл-ки в червената пулпа

 Ч.дроб и др.вътрешни органи-инфилтрати се разполагат перивазално и в интерст.
съединит.тъкан=> няма тежки функционални нарушения

Усложнения

 Вторично се развива панцитопения-редуциране на норм костномозъчен паренхим

 Функционална левкопения-причина за бактериални и гъбични инф-ции
 Хеморагична диатеза, проявена с петехии и екхимози по кожата, серозите, мекозите
 Кръвоизливи във вътр.органи
Прогноза – 70% с адекватна терапия-ремисия

Миелодиспластични синдроми(МДС)

Етиология

 Няма сигурен етиологичен фактор-първични или идиопатични МДС

 Вторични МДС – подложени на миелосупресивна или лъчетерапия
 Повишен риск за трансформация в ОМЛ
 Монозомия на 5 и 7 хромозома, делеция на 5q и 7q, транслокация t(11q23; 21q22)

Микроскопски

 Промени основно в костн.мозък-хипер или нормоцелуларен

 Периферни хемопоетични органи-необичайно засягане
 Нарушена диференциация и топография на миелоидната, еритроцитната и
мегакариоцитната редица
 Близо до костните трабекули-струпвания от еритроидните прекурсори
 Мегакариоцитите-диспластични промени, по-малки от норм, едноядрени и струпани в
групи
 Миелоидни прекърсори-увеличени на чрой, разположени в централниет части на
костномозъчните пространства

75. Хронични миелопролиферативни заболявания. Класификация.

Морфологична характеристика
Хлонична миелогенна левкемия(ХМЛ)

Етиология и морфогенеза

 Заболяване на плурипонтентната родоначална кл-ка, свързано с генетично нарушение

 90%-установява се BCR-ABL- фузионен ген, образуващ се пир транслокация t(9;22)
(q34;q11)-т.н.Филаделфийска хромозома

Макроскопски

 Кост.мозък-сочен, червено-сивкав
 Ангажирани и тръбестиет кости
 Периф.кров-по-светла от норм

Микроскопски

 Хиперцелуларитет за сметка на увеличение на зрелите гранулационни прекурсори

 Мегакариоциит-диспластични промени, наличие на микро-мегакариоцити с
мултиналобени ядра
 Периф.кръв-левкоцитоза, над 50000, но ечсто ес достига повече от 100000
 В циркулацията-всички форми на зрялост на гранулоцитите
 Кол-во на миелобласти-под 10%, при прогресия-над 30%-т.н бластна транспормация
или криза
Вътрешни органи

Макроскопски

 Хепатоспленомегалия
 Слезка-до 5-6кг, изпълва коремната кухина, до малкия таз
 Капсулата и-задебелена, сраснала с ок.тъкани
 На срез-месест вид, с пръснати анемични инфаркти

Микроскопски

 Синусоиди на слезка и ч.дроб-дифузна миелопоеза

Усложнение

 Бавен ход
 Анемия
 Хеморагична диатеза
 Вторични инф-ции, които са често причина за смърт

76. Агранулоцитоза. Тромбоцитопения. Морфологични особености.

Усложнения
Агранулоцитоза

 Синдром, включващ силно намаляване на броя на гранулоцитите в периф.кръв +

изразена наклонност към инф-ции, проявена главно по лигавиците на храносмилат.с-ма
 Обикн.намаляване на броя на гранулоцитите-означава се като неутропения

Морфогенеза – 2 м-ма

 Намалена или неефикасна гранулоцитопоеза

 Засилен разпад на циркулиращите гранулоцити

Макроскопски

 Вторични вазпалит.промени в лигавиците-улцеронекротичен гингивит, тонзилит,

фарингит
 Слезката-може да е септична

Микроскопски

 Промени в костния мозък-двупосочни

 При идректно увреждащо д-е-той е хипоцелуларен
 А когато се касае за начало на апластична анемия-апластичен, т.е с намален брой кл-ки
и на трите миелогенни редици
 При случаи на засилен разпад на гранулоцити-хиперцелуларен с хиперплазия на
гранулоцитните предшественици и наподобява картина нна хронична миелогенна
левкоза
Клиника

 Като при сепсис-отпадналост, фебрилитет

 Кръвна картина-норм брой левкоцити, понякога има анемия

Диагноза-Изследване на периф-кърв и костния мозък

Прогноза

 Неизлекувани случаи-смъртност 70%

 Отстраняване на евентуалния агент-бързо оздравяване

Идиопатична тромбоцитопения

 Намаляване на кол-вото на тромбоцитите в периф.кръв под 100000

Клиника

 Остра или хронична

 Различна патогенеза
 Но еднаква характеристика на повишено разрушаване на тромбоцитите при нормален
или повишен брой на мегакалиоцитите в костния мозък

1. Остра форма
 Самоограничаваща се
 По-чесдто у деца след вирусни инф-ции-рубеола, вирусен хепатит, цитомегалус
 Антивирусните Ag-At-комплекси се абсорбират в/у тромбоцитите и отключват
фагоцитозата им
2. Хронична форма
 По-честа при възрастни, особено у жени в репродуктивна възраст
 Може да се развие вторично, ввъ връзка с др.автоимунни нарушения
 Или да е самостоятелна нозологична единица-болест на Шьонлайн-хенох

Макроскопски-слезка-необичайна неувеличена

Микроскопски

 Хиперплазия на фоликулите с големи гелминативни центрове

 Може да има ми мегакариоцити в синусоидите
 При спадане на броя на тромбоцитите под 20000-хеморагии навсякъде по тялото,
особено по кожата, серози и мукози, ставни капсули

77. Възпалителни заболявания на лимфните възли. Видове лимфаденити

 Реактивните процеси в Лв, водещи до тяхното увеличаване
 Причиняват ес от инф-циозни агенти-бактериални и вирусни

Макроскопски

 ЛВ-уголемени, мековати и болезнени при острите форми

  Плътонеластични, несраснали пом/у си-при хроничните
 Периф.ЛВ-най-често се засягат шийните и аксиларните, а от висцералните-
мезиастиналните или коремните

Хронични неспецифични лимфаденити

1. Хиперпластични лимфаденити
 Лимф.фоликули-увеличени по обем и брой
 Със светли центрове, в които има макрофаги, натоварени с ядрени остатъци

2. Синусни лимфаденити
 Дилатация на синусите, изпълнени са с макрофаги, единични лимфоцити и левкоцити

3. Продуктивни лимфаденити
 Засягане на парафоликуларните зони-където се намира хроничен продуктивен
възпалит.процес, често ссъ синусна и субкапсулна фиброза
 Фоликули-малки
 Заличаване на структурата на ЛВ

4. Смесени лимфаденити

Хронични специфични и грануломатозни лимфаденити

 Пролиферация ан епителоидни кл-ки, които се разполагат се поединично, в малки

групи или формират грануломи

Туберкулозен лимфаденит – Характерни туберкули

Саркоидоза

 Засягане на периф. И прихилусните ЛВ на б.дробове

 Структурата-заличена от добре отграничени, еднакви по размер, епителоидноклетъчни
грануломи, без некроза

Абсцедиращ грануломатозен лимфаденит

 В аксиларни, шийни или ингвинални ЛВ при т.н болест на котешкото

одраскване(Felinosis)
 Различни по форма и големина абсцеси, обградени от палисадно подредени
епителоидни кл-ки

Токсоплазмоза

 ЛВ в страничните части на шията

 Лимф.холикули-уголемени, с неправилна форма
 В свтелите центрове-единични епителоидни кл-ки, а в парафоликуларните зони-те се
разполагат на малки групи
 78. Нехочкинови лимфоми. Класификация. Молфологична
характеристика
Малигнените заболявания на лимфната тъкан-моноклонални неопластични пролиферации
на В- и Т-лимфоцитите и плазмоцитите

Левкемия-когато първично се ангажира костния мозък и периф.кръв

Лимфом.заболяването възниква в периферните лимфни органи

Според хистологичната си характеристика

 Болест на Хочкин
 Неходжикинови лимфоми

Класификация според СЗО

I. Прекурсорни В- и Т-клетъчни неоплазми

Остра лимфобластна левкемия/лимфом(ОЛЛ)

Клиника

 Проявяват се предимно под формата на левкемия и засягат детска възраст

3 групи

 Микролимфобластна
 Макролимфобластна
 ОЛЛ от Бъркитов тип

Етиология и морфогенеза

 Цитогенетични аномалии
 Само 15%-с норм генотип, което има по-добра прогноза
 30%-увеличен хромозомен набор(хипердиплоидия), съчетани със сструктурни
аномалии
 Срещат се и транслокации

Микроскопски

 Костн.мозък-дифузно инфилтрация от левкемични кл-ки, с характеристикатан а

лимфобласти са-по-големи от зрлеите лимфоцити, с оскъдна, агранулирана
цитоплазма, съдържаща малки вакуоли
 Ядрен хроматин-фин, диспергиран, с неправилни нуклеоли
 Разграничаване на В- и Т-клетъчните форми-единствен критерий-хистохимично или
флоуцитометрично доказване на специфичинет за лимфоцитите мембранни антигени
 Бластните кл-ки се намират в периф.кръв, но инфилтрират дифузно и паренхима на
ч.дроб, слезката и ЛВ
 Хепатоспленомегалия по-изразена в сравнение с ОМЛ
  В бъбреци, миокард, тестиси-перивазални инфилтрати, които могат да преминат в
дифузно засягане на стромата
 В сравнение с ОМЛ, по-често засягане на ЦНС-левкемична инфилтрация на
лептоменингите
 Т-ОЛЛ-по парвило протича със засягане на тимуса
 Редукция на норм костномозъчен паренхим=> панцитопения, проявяваща се с
кръвоизливи и вторични инф-ции

II. Периферни В-клетъчни неоплазми

1. Хронична лимфоцитна левкемия(ХЛЛ) и дребноклетъчен лимфоцитен лимфом(ДЛЛ)

 2 форми на В-клетъчните неоплазии, различават се по кол-вото на лимфоцитите в
периферната кръв

Етиология и морфогенеза

 Туморни лимфоцити-продължителен живот, неспособни да ес диференцират до

плазматични кл-ки
 Моноклонална пролиферация, експресия ан една тежка(IgMили IgD) и една лека
имуноглобулинова верига
 50%-патологичен кариотип; най-често тризомия на 12 хромозома и делеция на 11q23

Макроскопски

 Ангажиране на нкостния мозък

 Първоначално спонгиозните кости, по напреднали стадии-и тръбестите кости
 ЛВ-генерализирано увеличени, неболезнени, поединично разположени, несраснали
пом/у си; мекоеластични са с хомогенна, розово-сивкава срезна повърхност

Микроскопски

 Кост.мозък-нодуларни интерстициални или дифузни инфилтрати от вид на зрели

лимфоцити с кръгли и неправилин ядра с кондензиран хроматин и оскъдна цитоплазма
 Структурата на ЛВ-дифузно заличена от туморната пролиферация
 Слезка-увеличена, до 1-2 кг; срезна повърхност-червено-виолетова със
сивобелезникави възелчета; неопластични инфилтрати-в фоликулите, хистологично се
намират уголемени без светли центрове
 Черен дроб- увеличен, но не както при ХМЛ, тъй като левкемичните инфилтрати
ангажират само порталните пространства

Усложнение

 Бавен ход
 10%-трансформация в дифузен едроклетъчен лимфом-т.н синдром на Рихтер

2. Лимфоми, произхождащи от лимфните фоликули и свързаните с тях структури

 Лимфни фоликули-изградени от различни по морфология кл.елементи

  В герминативните им центрове-2 типа кл-ки, наречени центробласти и центроцити
 Около тях-зона само от центроцити, т.н яка или мантелна зона, която на границата с
околната тъкан се ограничава от слой от центроцитоидни В-клетки-маргинална зона
 Всеки един то тези клетъчни типове-дава начало на неопластична пролиферация

3 форми

 Фоликулни лимфоми от герминативните центрове

 Мантелноклетъчен и
 Маргиналноклетъчен Неходжкинов лимфом

Етиология и морфогенеза

 В повечето-транслокация t(14;18), водеща до активацията на BCL-2 гена и

производството на BCL-2 протеин, който е антагонист на апоптозата
 Мантелноклетъчен лимфом-транслокация t(11;14); активация на BCL-1 или PRAD-гена,
кодиращ cyclin D1=> загуба на контрола на кл.цикъл

Макроскопски

 ЛВ-увеличени, понякога сраснали в туморовидни пакети

 Срезна повърхност-хомогенна, лобулирана
 При лимфоми от фоликулярния център-забол. се демонстрира със засягане на шийните
или ингвиналните ЛВ

Микроскопски

 Нодуларен или дифузна туморна пролиферация

 Неопластични лимфоцити-2 типа
 Малки, оскъдна цитоплазма, неправилен ядрен контур, дълбока инвагинация на
ядрената мембрана(центроцити)
 По-големи кл-ки, широка цитоплазма, фин ядрен хроматин субмембранно
разположени нуклеоли(центробласти)
 Мантелноклетъчен лимфом
 само центроцити; по-често засягане на костния мозък и периф.кръв, а също на
слезка и ч.дроб
 Кост.мозък-инфилтратите са паратрабекуларни ири дифузни
 Ч.дроб-в порталните пространства
 Засягане на вътр.органи

Прогноза

 Лимфоми с произход от фоликулния център-бавен клиничен ход

 50%-трансформиране в по-агресивни дифузни едроклетъчни лимфоми
 Мантелноклетъчен лимфом-лоша прогноза, фатален край от 1 до 5 години

3. Неопластични заболявания на плазматичните кл-ки

  Моноклонална туморна пролихерация на диференцираните към рлазмоцити В-
лимфоцити
 Експресия на един имуноглобинов клон, който ес установява в кръвния серум под
формата на парапротеин

Тук се включват

 Лимфоплазмоцитният Неходжкинов лимфом-имуноцитом

Клиника

 Бавно развиваща се лимфаденомегалия, с първична кл.изява-спленомегалия

 Често пир рациенти с автоимунни заболявания
 Може да се развие като екстранодален лимфом, безгенерализирано засягане на ЛВ

Етиология и морфогенеза-не ес установени генетични нарушения

Макроскопски

 ЛВ-увеличени, меки и еластични, с хомогенна, розовобелезникава срезна повърхност

 Умерена хепатоспленомегалия

Микроскопски

 В ЛВ и костния мозък-полиморфна инфилтрация от лимфоцити, плазмоцити и преходни

форми – т.н лимфоплазмоцитоидни кл-ки
 В кл-ките с плазмоцитна диференцияция-ПАС-позитивни интрацитоплазмени
имуноглобулинови отлагания, основно IgM(телца на Ръсел), могат де се открият и в
ядрата, под формата на телца на Дътчър

 Мултипления миелом-в тема 79

 Солитарен миелом(Плазмоцитомът)-в тема 79
 Болестта на тежките вериги

4. Дифузен едроклетъчен В-клетъчен лимфом

 Включва неопластични пролиферации на големите кл-ки от лимфните фоликули-
центроцити и имунобласти
 Тук се отнася и първичният медиастинален(тивусен) лимфом, произхождащ от
интратимусните В-лимфоцити

Етиология и морфогенеза

 30%-транслокация t(14;18)
 Генетични нарушения, засягащи BCL-6 л окуса на 3-та хромозома, под формата на
мутации, прегрупирване или транслокации
 Загуба на контрола на В-кл.диференциация

Макроскопски

 Ангажирани периф.ЛВ-главно шийни

  Екстранодална локализация-ХС, тонзили, кожа
 Засягане на кост.мозък, слезката и ч.дроб-не е често, както при др.лимфоми

Микроскопски

 Дифузна пролиферация от центробласти и имунобласти

 Имунобласти-големи кл-ки, широка, базофилна цитоплазма, ядро, съдържащо голяма
нуклеола
 Тумолни кл-ки-могат да съдържат интрацитоплазмени глобуларни или дифузни ПАС-
позитивни депозити
 Често срещани са неправилни митотични фигури
 При медиастинална локализация-полета от фиброза след които има огнища от
туморни кл-ки

5. Лимфом на Бъркит

Етиология и морфогенеза

 Роля на Упщайн-бар вирусна инф-ция

 Установяват се и хромозомни транслокации, засягащи c-MYC гена на хромозома 8

Макроскопски

 Екстранодална локализация
 Често се засяга долната челюст
 Интраабдоминалната локализация(ретроперитонеум)-обичайна за неендемичните
Бъркитови лимфоми
 Туморни маси-сивобелезникави, мекоеластични, хомогенна срезна повърхност

Микроскопски

 Туморни маси-Монотонна популация от кл-ки с характеристика на лимфобласти

 Ядра-кръгли, овални, нежен хроматин
 Цитоплазма-базофилна, малки еднакви вакуоли
 Често се намират митотични фигури, както и кл-ки в аппотоза
 Характерни-множество макпофаги с широки цитоплазми, изпълнени с фагиран
кл.материал, създаващи-картина на звездно небе

III. Периферни Т-клетъчни и NK-клетъчни неоплазми

Тук се включват:

1. Първични кожни лимфоми

 Засягат вторично ЛВ
 Нодалните Т-кл.неоплазми се проявяват освен с генерализирано увеличени ЛВ и със
сателитни кожни инфилтрати

Етиология и морфогенеза
  Няма специфичен генетичен дефект
 Анапластичен едроклетъчен Т-кл.лимфом-повтаряща се транслокация t(2;5)

Микроскопски

 Инфилтрация на епидермиса и подлежащата дерма от моноклонална Т-лимфоцитна

популация

Неопластични кл-ки-нагънати, церебриформени ядра, образуват огнищни струпвания в

епидермиса-микроабсцеси на Путрие

Т-кл.лимфоми-произлизат от ЛВ, туморните Т-лимфоцити варират по размери, сред тях се

намират пръснати реактивни кл-ки(макрофаги, левкоцити, епителоидни кл-ки); характерна
находка-множество посткапилярни венули с високи, сочни ендотелии

2. Ангиоцентричен лимфом
3. Първичните Т-лимфоми на ЛВ
4. Интестиналният Т-клетъчен лимфом от МАЛТ тип

79. Плазмоцитом(мултиплен миелом). Морфологични особености.

Усложнения
Мултиплен миелом

Клинични прояви

 Пръснати тумрони маси в костната с-ма

 Секреция на абнормни имуноглобулини от неопалстичните плазматични кл-ки
 99%-повишено ниво на IgG, по рядко на IgA
 В урината-т.н.белтък на БЕнс Джонс

Етиология и морфогенеза

 50%-абнормен кариотип-тризомия на 3,5,9 и 15-та или монозомия на 13 и 16-та

хромозома
 Транслокации на 14-та хромозома
 Туморни плазмоцити произвеждат и цитокини-IL-6, които стимулират техния растеж и
действат като фактор активиращ остеокластите

Макроскопски

 Патологични промени в костната с-ма

 Костна с-ма-деструктивни огнища
 Главно са ангажирани телата на гръбначните прешлени
 Туморни маси-червени, меки, желеподобни, рентгненнегативни, виждат се като
дефекта „проядено от молци“

Микроскопски

 Тумор-изграден от зрели плазмоцити с изразено перинуклеарно просветляване

  Др.случаи-много плазмобласти и многоядрени кл-ки, както и преходни форми
 Плазмобласти-големи ядра, централна нуклеола, базофилна цитоплазма
 Телца на Ръсел и Дътчър-обичайна находка
 В цитоплазмата-капковидни имуноглобинови включвания-тн.кл-ки на Мот
 Късни фази-инфилтрация в слезка, ч.дроб, ЛВ, бъбреци-т.н миеломен бъбрек

Бъбреци

Макроскопски – нормални или леко увеличени размери

Микроскопски

 Интерстициални инфилтрати от миеломни кл-ки

 Лумени на дист.и събират.канабчета-изпълнени от хомогенни, еозинофилни
маси(белтъчни цилиндри)
 В тези полета-тубуларна атрофия и околна интерстициалан фиброза
 Спонтанни фрактури, метастатична калцификация поради костната деструкция и
хиперкалциемията, системна амилоидоза
 Туморни маси-притискат или инфилтрират стволовете на гръбначномоз.нерви, давайки
изява на т.н.миеломна невропатия

Солитарен миелом(плазмоцитом)

 Засягане на една кост, основно от плоските и късите кости

 Може и екстрамедуларна локализация-в горните отдели на ДС и устната кухина-
максиларни синуси, назофаринкс, основата на езика и епиглотиса
 Плазмоцитомите не се отличамат от мултипления миелом
 По-често са несекретиращи и само 25% от тях се проявяват с моноклоналност на
серумните имуноглобулини и бълтъкна на Бенс Джонс в урината

80. Хочкинов лимфом. Молфологична характеристика

Клиника

 Засягане на един или група ЛВ-най-често шийни и супраклавикуларни, едностранно

 По-рядко от коремните или ингвиналните ЛВ и на последно място-медиастинална
локализация

Етиология и морфогенеза

 В кл-ките на Щернберг се доказва EBV- ДНК и EBV-специфична РНК, което насочва роля
на преходна инф-ция
 В-клетъчен произход, но в някои случаи-Щернберговите кл-ки експерсират Т-клетъчен
фенотип
 Кл-ките на Щернберг-произвеждат цитокини, които стимулират реактивната
кл.пролиферация

Макроскопски
  Начални стадии-намира се един голям или пакет ЛВ, в някои случаи-сраснали с
околните тъкани
 Консистенция-меко-еластични, с хомогенна, розовобелезникава срезна повърхност,
която при лимфоцитно изчерпване има вид на рибе месо

Микроскопски

 С изключение на лимфоцитното изчерпване-хистологична структура от полиморфен

кл.инфилтрат от лимфоцити, лимфобласти, плазмоцити, макрофаги, епителоидни кл-ки,
левкоцити
 Сред тази реактивна кл.популация-пръснати едно, дву- и многоядрени туморни кл-ки
наречени Ходжкинови и Щернбергови кл-ки

Ходжиконови кл-ки

 широка цитоплазма, ядро-голямо, централно, с огромна нуклеола

 при двуядрени кл-ки-ядрата са почти еднакви, създаващи впечатление за огледален
образ-т.н.Щернбергови кл-ки тип огледален образ

Многоядрени кл-ки на Щернберг

 Ядрата, същата характеристика както при едноядрените варианти, с централно

разположение или периферно, припокриващи се едно с друго

Освен тези класически форми има и

Лакуларни кл-ки

 Широка, светла цитоплазма сред която се разполага ядрото, което е с фин хроматинов
строеж с една голяма нуклеола

Лимфо-хистиоцитни кл-ки-т.н кл-ки пуканки

 Ядра-неправилни с гранулиран хроматин и неправилни инвагинации на ядрената

мембрана

Хистологични форми

1. Нодуларна склероза
 Често се среща
 Добра прогноза

Макроскопски-ЛВ-плътни, белезникавожърти, лобулирани;

Микроскопски

 Повлекла от съединит.тъкан, заграждащи нодули, изградени от полиморфен инфилтрат

от Т-лимфоцити, макрофаги, плазматични кл-ки и еозинофилни левкоцити
 Характерни-лакуларните кл-ки, но ес намират и единични класически кл-ки на
Щернберг
 2. Смесеноклетъчна форма

 Структура на ЛВ-заличена от пролиферацията на реактивните кл-ки

 Инфилтрат-паракортикална локализация, в началото-могат да се видят остатъци от
притиснати норм фоликули
 Разполагат се класически Хочкинови и щернбергови кл-ки
 Има и апоптозни неопластични кл-ки – т.н мумифицирани кл-ки

3. Лимфоцитно изчерпване

 Рядко се среща
 Големи, отграничени полета от лимфоцити примесени с макрофаги и хистиоцити
 Характерни са-лимфо-хистиоцитните кл-ки(кл-ки пуканки)
 Може да има и единични класически Щернбергови кл-ки

4. Лимфоцитно преобладаване
 Загуба на реактивния клутъчен фон
 Туморна тъкан-едно и многоядрени Хочкинови и Щернбергови кл-ки, с големи,
еозинофилни нуклеоли ядра

Освен ЛВ, могат да бъдат и засегнати

Слезка-място за вторична и по-рядко първична изява на болестта

 Инфилтратите засягат лимфн.фоликули, и се оформят пръснати нодуларни туморни

маси
 Макроскопски пъстър вид на срезната повърхност-порфирана слезка

Прогноза

 Не зависи от хистологичния вариант, а от клиничния стадий

 1-ви клиничен стадий-смята се за лечим