СНЕМАНЕ НА АНАМНЕЗА

/д-р Весела Томова, д.м., интернист, кардиолог/

1. Анамнезата е снета по данни на... /болния, близките, придружаващ

мед.екип, мед.документация/ от д-р.....................

2. Постъпва за ......../първи, втори, пореден/ път в клиниката, по повод

на ......................./с няколко думи се изброяват основните оплаквания,
заради които постъпва, напр. болка зад гръдната кост, задух, отпадналост,
прималяване, сърцебиене, внезапна загуба на съзнание, отоци и др./.

3. Всеки от гореспоменатите симптоми се описва подробно:

- характер на оплакването /напр. характеристика на болката по
локализация, вид, сила, ирадиация; на задуха – пристъпен или
постоянен, с или без ортопноичен характер; на сърцебиенето –
пристъпно, постоянно, съпроводено или не с придружаваща
симптоматика; на отоците – локализация, обем, симетричност,
болезненост, с или без кожни промени и др./;
- начало на съответния симптом;
- продължителност /времетраене/ на симптома;
- честота;
- провокация;
- връзка с останалите симптоми;
- повлияване от проведеното до момента лечение.

4. Изследвания......................./пишат се направените до момента изследвания,

имащи връзка с настоящото заболяване/.

5. Проведено лечение......................
- хронично поддържащо лечение /ако има такова/;
- лечение в условията на спешност /личен лекар, друг специалист,
СПО/

6. Минали заболявания..................../тук се пишат не само миналите, но и

придружаващите заболявания – по възможност разгърната диагноза и
давност на заболяването/
Да се пита и за операции и алергии!

7. Фамилна обремененост................./с ИБС, с или без миокарден инфаркт,

артериална хипертония, внезапна смърт, мозъчни инсулти, захарен диабет,
дислипидемия, тромбофилия/

8. Рискови фактори..................../биват некоригируеми – пол, възраст,

фамилност и коригируеми – тютюнопушене, артериална хипертония,
 захарен диабет, атерогенна дислипопротеинемия, обезитет и др./ Ако има
алкохолизъм или наркомания – да се отбележи тук!
СНЕМАНЕ НА СТАТУС
/д-р Весела Томова, д.м., интернист, кардиолог/

1. Мъж /жена/ на видима възраст, отговаряща /по-млада, по-

голяма/ от действителната,

2. в добро /задоволително, увредено, тежко, много тежко/ общо

състояние,

3. адекватен /ориентиран за време, място и собствена личност/; ако

има промени в съзнанието – описват се тук:
- количествени /обнубилентност, сомнолентност, сопор,
кома/;
- качествени /дезориентираност, халюцинации и др./

4. Заема активно /принудително – ортопноично, колянно-лакътно

или друго или пасивно/ положение в леглото.

5. Нормостеничен /астеничен, хиперстеничен или пикничен/

хабитус; описва се евент. обезитет или консумативен с-м.

6. Телесна температура - афебрилен /субфебрилен – до 38 градуса

или фебрилен – отбелязва се точната температура при
постъпването/.

7. Кожа и видими лигавици – бледорозови /розови, мургави, с

естествен цвят/. Опиват се евентуални промени:
- бледост /анемия, периферен съдов спазъм, колапс, аортен
порок/;
- цианоза /”топла” от централен тип при дихателна
недостатъчност; “ливидна” от периферен тип при сърдечна
недостатъчност с хиподебитен синдром, смесен тип при
някои състояния/;
- иктер /субиктер/;
- Facies mitralis; rubeosis diabetica; Брайтов фациес при ХБН
и др.

8. Глава и шия...........
Описват се 4 неща в областта на шията:
a. венозен статус;
b. артериални /каротидни/ пулсации;
c. лимфни възли;
d. щитовидна жлеза!

9. ДС: Симетричен /емфизематозен, кифосколиотичен и др./ гр.

кош. Двете гръдни половини вземат еднакво участие в дишането.
Оглед, палпация, перкусия.
Аускултация: ДЧ се измерва за 1 минута, и то без да забележи
пациентът! Описва се характерът на дишането /еупнея, тахипнея,
тахидиспнея, брадипнея, дишане тип Чейн-Стокс, тип Био, тип
Кусмаул и др./; везикуларно /бронхиално, амфорично/; евент.
удължен експириум;
описват се сухите /свиркащи или хъркащи/ и влажни хрипове
/дребни, средни, едри; звънливи или незвънливи/ - къде се чуват;
проба за миграция! Мигрират при обръщане на тялото на другата
страна само застойните хрипове при ЗЛСН!!!

10.ССС: Оглед /Пулсации в обл. на сърд. връх или извън него,

деформации по прекордиума/; палпация /палпаторно определяне
на ЛСГ по сърд. връх, характеристика на сърд. удар – разширен,
повдигащ и др./; перкусия /сърд. граници/;
Аускултация: РИТЪМ, ЧЕСТОТА, ТОНОВЕ, ШУМОВЕ
a. Ритъм: Ритмична /аритмична/ СД;
b. Честота – при аритмия да се мери за 1 мин.!;
c. Тонове – ясни, приглушени; тонът се характеризира като
усилен /акцентуиран/ или отслабен там, където се
образува!, т.е. на върха за І тон и на основата за ІІ тон! На
Боткин-Ерб двата тона звучат приблизително еднакво по
сила.
d. Шумове – имат следните характеристики:
- фаза /систолен, диастолен, систолно-диастолен/;
- punctum maximum
- сила /по скалата на Lewine/ и динамика /кресчендо,
декресчендо, ромбовиден, лентовиден/
- продължителност /прото-, мезо-, теле-, холо-.../
- тембър /нежен, духащ, аспиративен, груп, стържещ,
ролкащ, свиркащ, музикален/
 - пропагиране /не пропагира диастолният шум при
митр.стеноза и шумовете при клапни калцинози, без
хемодинамично значима клапна лезия/
- “лепнат” или “откъснат” от тона /”лепнати” са
шумовете при клапни регургитации, а “откъснати” –
при изтласкване на кръв през стеснен отвор/
6-степенна скала за оценка на шума по Lewine:
І – слаб шум /едва доловим аускултаторно; регистрира се на ФКГ/;
ІІ – чува се нормално;
ІІІ – силен, но не се чува през дланта;
ІV – чува се и през дланта, поставена върху р.м. на шума;
V – чува се и на китката при длан, поставена върху р.м.;
VІ – чува се от разстояние /със стетоскоп, отделен от гръдната стена
или дори без стетоскоп/.
Пример: шум от ІІІ ст. се записва така: 3./6. – т.е. трета степен по
6-степенната скала на Левин.
Най-често доловимите шумове са ІІ – ІV степен и по-голямата
част от тях са систолни.

11.Корем – на /под, над/ нивото на гръдния кош, с мекоеластични

стени /метеористичен, твърд, с дефанс/, неболезнен /слабо
болезнен, силно болезнен при палпация/. Нормална /жива, вяла,
липсваща/ перисталтика.
12. Черен дроб на ребрената дъга /на ... см под ребрената дъга/,
твърдоеластичен /твърд/, с гладък /заоблен, остър/ ръб и
гладка /финозърниста, едрозърниста/ повърхност. При увеличен
черен дроб и съмнение за десностранна ЗСН – да се провери за
хепато-югуларен рефлукс! Перкусия за асцит /физикални данни
за свободно подвижна течност в коремната кухина/.
13.Слезка /палпация и перкусия/
14.Бъбреци /палпация, succussio renalis/; палпация на пикочен
мехур /особено при мъже и при пациенти в анурия – да се търси
globus vesicalis!/
15.Долни крайници:
- отоци;
- артериални пулсации /aa. dorsalis pedis – aa. tibialis posterior
– aa. popliteae – aa. femoralis - aa. iliacae – aorta
abdominalis/;
- венозен статус /с-ми на венозна недостатъчност – степен I-
VI/;
- състояние на ставите.