IV. Дихателна система.

Двете гръдни половини вземат еднакво участие в акта на

дишането. Ясен перкуторен тон. Запазена респираторна подвижност. Чисто везикуларно
дишане без добавени хрипове и шумове.

За осъществяване на добро физикално изследване е необходимо познаването на някои условни

линии по гръдния кош:
- linea mediana anterior – минава през средата на гръдната кост, пъпа и симфизата
- linea sternalis dextra et sinistra – минава по страничния ръб на стернума
- linea parasternalis - минава по средата между стерналната и медиоклавикуларната линия.
- linea medioclavicularis – спуска се надолу от средата на клавикулата и при мъжа обикновено
минава през мамилата
- linea axillaris anterior- спуска се надолу по предния край на предмишничната ямка
- linea axillaris media- спуска се надолу по средния край на предмишничната ямка
- linea axillaris posterior- спуска се надолу по задния край на предмишничната ямка
- linea vertebralis dextra et sinistra - по напречните израстъци на прешлените от съответната
страна
- linea paravertebralis по стредата между вертебралнатаи средната скапуларна линия
- linea skapularis dextra et sinistra - спуска се от долния ръб на лопатката при отпусната ръка

и анатомични ориентири:
- клавикули с първо междуребрие под тях !!!
- стернум с трите му части – дръжка /manubrium sterni/, тяло / corpus/ и мечовиден израстък /processus
xyphoideus/
- angulus sterni - между манубриума и тялото на стернума се сключва тъп ъгъл и е залавно място на
второ ребро !!!
- vertebra prominens – 7-ми шиен прешлен.
- fossa supraclavicularis major - ограничена от клавикулата, m. sternocleidomastoideus и ръба на m.
trapezius
- fossa supraclavicularis minor – между 2-те крачета на m. sternocleidomastoideus
- papilla mammaria при мъжа тя лежи обикновено на 4-то междуребрие по медиоклавикуларната
линия.
Плеврална пункция се прави по горния ръб на съответното долно ребро в областта на задна
аксиларна линия или средна скапуларна линия.
Перикардиоцентезата (перикардната пункция) се провежда като под мечовидния израстък
(субксифоидален достъп) се вкарва дълга игла, насочена към лявото рамо под ъгъл 30 0. Позицията на
водача се проверява с помощта на рентгено-контрастно изследване. При спешната
перикардиоцентеза пункцията се извършва през гръдната стена в областта на пето- шесто
междуребрие непосредствено до левия стернален ръб без опасност от засягане на плеврите и
плевралните кухини.

Фронтално и аксиларно десният бял дроб има горен среден и долен лоб, а дорзално - горен и
долен лоб. Левият бял дроб във всички равнини има два лоба – горен и долен.

От огледа – прави се при съблечен до кръста болен при добре затоплено и осветено помещение.

1.Търси се симетрия и синхрон на двете гръдни половини при дълбоко дишане.

2.Наблюдава се за цикатрикси, пулсации, пигментации, съдови звезди и разширени венички.

- симптом на Cotty - наличие на такива венички в областта на C7- Th 1- 3 при прекаран тубекулозен
бронхаденит
- симптом на Sahli - нишковидни венички в областта на залавното място на диафрагмата или по
границата на сърцето – при заболявания с изразена кашлица.

3.Определя се вида на гръдния кош:

- нормостеничен - има следните характеристики:
. сагиталния размер е по-голям от трансверзалния
. горната апертура е по-малка от долната
. раменете са разположени почти хоризонтално
. клавикулите леко изпъкват с еднакво изразени над- и подключични ямки
. ангулус стени леко проминира
. междуребрия се виждат само в долната част на гръдния кош
. лопатките добре прилепват за гръдния кош
. гръбначният стълб е леко изпъкнал назад (гръдна кифоза)
. епигастралният ъгъл е почти прав.
- емфизематозен /бъчвовиден/ – къс и широк т.е. сагиталния размер е по- голям от трасверзалния,
вертикалният размер е намален, изпъкнали са надключичните ямки, ребрата вървят хоризонтално,
епигастралният ъгъл е тъп, гръбначният стълб е силно извит назад, болният изглежда като в траен
инспириум.
- астеничен – гръдният кош е плосък, дълъг и тесен, ребрата вървят стръмно надолу,
междуребрените пространства са широки, скапулите стоят изпъкнали назад (skapulae alatae);
епигастралният ъгъл е остър. Тораксът е като че ли в траен експириум.
- кифосколиотичен – той е с неправилна форма след прекаран спондилит, рахит, болест на
Бехтерев. Изкривяванията могат да бъдат назад /kyphosis/, до гърбица /gibbus/, напред /lordozis/ или в
страни /scoliozis/;
- рахитичен /pectus carinatum птичи гърди/ - след прекаран рахит - стернумът е изпъкнал напред,
а ребрата стоят назад, на мястото на съединяване на ребрата с хрущялната част има
задебеляване /хрущялна броеница/;
- крушовиден /pectus piroformis/ като обърната круша – горната част е по-широка от долната при
ентероптоза (спадане на коремните органи);
- тип обущарски гърди – хлътналост в долната част на стернума;
- фуниевиден /peсtus escavatum/ - хлътване на целия стернум и прилежащите ребра;
- лодковиден – при сирингомиелия – характерно е хлътване в горната част на стернума.

От палпацията – изследват се синхронност и размер на дихателните движения, в белодробните

върхове и белодробните основи, както и гласов фремитус. Провежда се при прав или седнал
болен, гол до кръста, като ръцете на лекаря трябва да бъдат топли и с добре подрязани нокти.

Респираторна подвижност на белодробните върхове се определя, като лекарят застава зад

болния. Палците се поставят до С7 успоредно на m. traprzius, а дланите напред върху раменете, като
пръстите опират подключично. Регистрира се подвижност до 1,5 – 2 см.

Респираторна подвижност на белодробните основи се изследва, като палците се поставят в

междуплешните области, успоредно на гръбнака, а дланите и пръстите обхващат отзад белодробните
основи.

Гласовият фремитус /fremitus vocalis/ е палпиране на гласовите трептения зародени от гласните

връзки на ларинкса, предадени по трахеалната и бронхиалната стена към белите дробове и
плеврата, а от там върху гръдната стена. Приема се, че на симетрични места върху гръдния кош
гласовия фремитус е еднакъв. Изследва се с една ръка, която се поставя плътно на симетрични
анатомично еднакви места бърху гръдния кош отзад (поне по 3 върху всяка гръдна половина
зикзакообразно). Болният прознася „33”, „Христо”, „Родина”.
Гласовият фремитус е усилен при всички процеси на уплътнение на белодробния парнхим –
възпалителни инфитрати, белодробен инфаркт, тумори, пневмофиброза. Симетрично отслабен е
при белодробен емфизем поради повишено съдържание на въздух в белите дробове, отслабен до
липсващ е над хидроторакс и изчезва при обтуртация на голям бронх и пневмоторакс.
Бронхиалният фремитус /fremitus bronchialis/ е палпирането на сухите, груби, ниски и обилни
хрипове при хроничен бронхит, бронхиална астма и др. Той променя своя характер след изкашляне и
може да изчезне.
Плевралният фремитус /fremitus pleuralis/ представлява палпирането на грубото плеврално
триене. Долавя се в двете фази на дишането, но по- добре в инспириум и по- ясно в задно-
страничните части на гръдния кош.

От перкусията – пациентът е в седнало положение, лекарят застава от дясната му страна.

Перкутират се белодробни върхове, белодробни основи и сравнително двата бели дроба. Тонът над
белодробен паренхим се означва като ясен белодробен тон.

1.Перкусия на белодробни върхове:

а/ стоеж на белодробни върхове - определят се предна, средна и дорзална точка. Предна точка се
търси по ъглопловящата между m.stenocleidomastoideus I m. trapezius като се започва високо от шията
в латерална посока в състояние полуплеш до ясен белодробен звук. Пръстът плесиметър се движи
успоредно на клавикулата. Нормално търсената точка сенамира на 3,5- 4 см. над средата на
клавикулата. Средната точка - определя се като пръстът плесиметър се движи перпендикулярно
поръба на m. trpezius, като се започва високо от шията до поява на ясен белодробен звук.
Дорзалната точка - перкутира се отгоре надолу по ъглопловящата между m. trapezius и procesi
spinozi на шийните прешлени до поява на белодробен звук. Нормално белодробния връх в задната
точка се намира на ниво С7. Когато се съединят тези 3 точки се определя стоежа на белодробния
връх, т.е. медиалната граница на Крьониговото поле. Стоежът на белодробния връх е висок при
емфизем, нисък е при процеси засягащи паренхима или певрата /масивни сраствания, ателектаза,
инфилтрати, неoплазми/.

б/ширина на Крьонигови полета – След като е определена медиалната граница на Крьниговото

поле по посочените линии се перкутира в състояние полуплеш в латерална посока . В практиката
основно се перкутира по ръба на m. trapezius като се започва високо от шията от притъпен през ясен
до нов притъпен тон. Разстоянието между 2-та притъпени тона /зоната на ясен белодробен тон/
определя ширината на Крьниговото поле. Нормално тя е 5-7 см. по ръба на m. trapezius.
Крьниговото поле е разширено при емфизем, а стеснено при върхови процеси – плеврални
сраствания, Тбк, инфилтрати, Са, артелектаза.

в/ сравнителна перкусия на белодробните върхове - извършва се в състояние полуплеш в

средата на Крьниговите полета, както и в супраклавикуларните и супраскапуларните ямки по
описаните вече линии. Търси се симетрия.

2.Сравнителна перкусия на на белите дробове – извършва се пекторално, акиларно и дорзално

а/ пекторално – започва се с непосредствена перкусия /с трети пръст/ върху 2-те клавикули,
които служат за плесиметър. Продължава се с медиирана перкусия от 1-во междуребрие /под
клавикулите/, като пръстът плесиметър се поставя на симетрични места в междуребрията от двете
страни и се движи зикзакообразно по парастерналната линия. В ляво перкусията е възможна до
горната граница на релативното сърдечно притъпление – 3-то междуребрие, в дясно- до 5-6-то
междуребрие – чернодробното притъпление.
б/ аксиларно – извършва се сравнителна перкусия по средна аксиларна линия.
в/ дорзално – започва се по паравертебралната линия /линията между procesi spinosi и
скапулата/, от ниво Th 1 до долният ръб на скапулата, след което се преминава по средна скапуларна
линия до откриване на долните белодробни граници.

Нормалният стоеж на долни белодробни граници в дясно по медиоклавикуларна линия – долният

ръб на 6-то ребро; в средна аксиларна линия – долния ръб на 8-мо ребро; в скапуларната линия –
долният ръб на 10-то ребро; до гръбнака спинозният израстък на Th 11. В ляво – по парастернална
линия – долният ръб на 3 - то ребро, с дъговидно извиване по медиоклавикуларната линия до
сърдечния връх. Следва извивка латерално и назад към средна аксиларна линия и границите се
повтарят както в дясно.

3.Стоеж на долни белодробни граници. Определя се със сравнителна перкусия /до достигане на
абсолютно притъпление/. Нисък стоеж има при белодробен емфизем, пристъп на бронхиална астма,
белодробен оток. Висок стоеж – пневмофиброза, Ту в коремната кухина, хепатомегалия, асцит,
бременност.

4.Респираторна подвижност на долни белодробни граници. Пръстът плесиметър се поставя

едно междуребрие по- надолу /в абсолютното притъпление/, най-добре в скапуларната линия.
Болният вдишва и издишва дълбоко, а в същото време лекарят перкутира непрекъснато на едно и
също място. Распираторната подвижност е запазена ясен перкуторен тон при вдишване и притъпен
при издишване.

5.Големина на респираторната подвижност. След като се определи долната белодробна

граница се кара болният да вдиша дълбоко и да задържи – пркутира се каудално до поява на
притъпление. Обратно – след определяне на долна белодробна граница се кара болният да издиша
дълбоко и да задържи – перкутира се в краниална посока до пява на ясен белодробен тон. У мъже
респираторната подвижност по медиоклавикуларна и средна скапуларна линия е 3-4 см, а в средна
аксиларна линия – 6-8 см. При спортисти респираторната подвижност е по голяма , при жени поради
косталния тип дишане – по – малка. Намалена или липсваща респираторна подвижност има при
плеврални сраствания, изливи, пневмоторакс, белодробен оток, инфилтрати, Ту на бял дроб и
плеврата.

При средно изразен плеврален излив перкуторно се установява притъпление ограничено от

линията на Damoiseau (Демоазио), която започва от гръбначният стълб, постепено се изкачва към
задна аксиларна линия и оттам стръмно се спуска към медиоклавикуларната линия (плевралният
излив е с конвекситет нагоре!). Над плевралният излив перкуторният тон е бедрен т.е има
притъпление. Границата на притъплението не се променя ако се промени положенито на тялото.
Между линията на Демоазио и гръбначният стълб се установява триъгълна зона с тимпанизъм над
нея (от компресионна ателектаза). Означава се като триъгълник на Гарланд (Garland). Над същата
зона е налице бронхиално дишане, което се нарича шкодизъм по името на автора описал
явлението (Scoda). Oт срещуположната на гръбначния стълб страна, при продължаване линията на
Демоазио каудално до белодробната основа се образува друг триъгълник означен като триъгълник
на Гроко – Раухфус (Grocco- Rauchfuss). Над който има притъпление т.к. плевралния излив
измества и притиска медиастинума в посока другия бял дроб.

Аускултация. Определят се честота, тип, ритъм, наличие на прибавени хрипове и шумове.

Извършва се при разсъблечен до кръста болен в седнало, легнало или право положение на болния.
Когато болният е седнал ръцете са отпуснати и поставени върху бедрата. Пациентът трябва да диша
дълбоко, умерено бързо с широко отворена уста на буквата ”О”. Винаги се слуша сравнително
от ляво на дясно и от горе надолу на същите места и в същата последователност както перкусията
т.е. белдробни върхове, пекторално, аксиларно, паравертебрално до ръба на скапулата и след това
по медиоскапуларната линия.

1. Везикуларно дишане - образува се от инспираторното трептене на еластичните елементи в

стените на централните бронхи. Нормалното везикуларно дишане има мек духащ характер,
наподобяващ звука „ф” по време на вдишване. Чува се при вдишване и в първата трета на
издишването над белодробен паренхим!

Патологично везикуларно дишане може да бъде:

- отслабено – при дебели гръдни стени, над емфизем, върху възпалителни
инфилтрати, над неоплазми, плеврални сраствания, плеврални изливи, при тежка обструкция (от
спазъм, Ту, чуждо тяло),
- липсващо – пневмоторакс, обструкция на централни бронхи водещи до
ателектаза на даден участък от белия дроб
- усилено и изострено – бронхити в начален стадий
- грубо /грапаво/ везикуларно дишане - образува се от неравномерно участие
на съседни белодробни участъци - при бронхит, перибронхит, малки инфилтрати.
- сакадирано (на пресекулки) – при емоции, трескаво състояние – не е израз
на болестно състояние на белия дроб.

2. Бронхиално дишане – образува се при преминаване на въздуха през ларингеалната цепка,

бифуркацията на трахеята и от триенето на въздуха при преминаване по бронхи с рамери до 4
мм. Нормално бронхиално дишане са чува върху ларинкс, трахея, manubrium sterni и в
областта на С7!!! Наподобява звука „х” във фазата на издишване. Чува се през цялото
вдишване и през цялото издишване!!!

Патологично бронхиално дишане – чува се на места, над които нормално има везикуларно дишане.
Наличието му говори за уплътнение на белодробния паренхим - възпалителни инфилтрати,
белодробен инфаркт, големи каверни, пневмофиброза, компресионна ателектаза.

Разновидност на бронхиалното дишане е:

- Амфорично дишане – особен вид бронхиално дишане с металични горни честоти, като
наподобява шума при духане в шише или стомна. Образува се над големи каверни и при отворен
пневмоторакс. Ако на едно място се е образувало амфорично дишане то това е завинаги. Ако
изчезне - означава, че кухината се е изпълнила с кръв, гной или аспергилома.
3. Прибавени шумове:
а/ Хрипове – образуват се при раздвижване на намиращия се в трахеята, бронхите и
кухините секрет, гной или кръв. Винаги са патологично явление!!!

A. Ronchi sicci /сухи хрипове/ - образуват се при наличие на гъст жилав секрет, който може да е
прилепен към лигавицата, част от него виси като пластинка или жица в лумена на бронха, като при
дишане трепти. Чуват се в двете фази на дишането, по-ясно при експириум /издишване/, далеч
от мястото на образуването си. Биват:

. ronchi sonori – ниски хъркащи – образуват се в широките бронхи

. ronchi sibilants – високи свиркащи - образуват се в тесните бронхи

B. Ronchi humidi /влажни хрипове/ - от преминаване на въздуха през течен или полутечен секрет и
са резултат от образуване на мехурчета, които се пукат с характерен звук. Чуват се предимно по
време на вдишване и в мястото на образуването си . Биват:

. дребни - образуват се в малките бронхи

. средни - образуват се в средните бронхи
. едри – образуват се в големите бронхи
. звънливи – при инфилтрати, уплътнения, Ту
. незвънливи – белодробен застой

б/Крепитации – образуват се само в алвеолите. В тях се съдържа малко секрет, от който

са слепнали. При навлизане на въздух по време на инспириум стените се отлепят и разделят – чува
се нежен пукот наподобяващ триенето на косми близо до ухото. Крепитациите се чуват най-добре в
края на фазата на вдишване. Чуват се в I и IV стадий от развитието на крупозна пневмония и се
означават като creptatio indux и crepitatio redux. Могат да се чуят и при белодробен оток,
бронхопневмония, бронхиолит, белодробен инфаркт.
ДД между крепитации и дребни влажни хрипове: хриповете възникват в бронхите, а крепитациите
в алвеолите. Дребните влажни хрипове се чуват през целия инспириум, докато крепитациите – само в
края на инспириума. Крепитациите не се влияят от кашлица, докато хриповете могат да променят
или изчезнат след изкашляне

в/Плеврално триене – нормално между париеталната и висцералнта плевра има

капилярен слой плеврална течност, осигуряваща безшумно триене. При отлагане на фибрин, азотни и
други продукти или набиране на ексудат между плевралните листове се чува триене, налице е и
болезненост. Чува се в двете фази на дишането при сух плеврит, ексудативен плеврит /при
набиране и резорбиране на ексудата/, пневмония, Тбк, Ту, холера, уремия. Може да бъде дифузно
или ограничено. Триенето звучи по-близо до ухото, при натиск се усилва и се появява
болезненост. Спирането на дишането води до облекчаване на болката. Не променя характера
си при изкашляне (за разлика от хриповете).

ДД на плеврално с перикардно триене:

- триене в областта на абсолютното сърдечно притъпление винаги е перикардно
- перикардното триене се чува в малка ограничена площ и не се излъчва, докато плевралното
може да бъде и на широка основа и да пропагира
- перикардното триене е синхронно със сърдечната дейност, а плевралното - с дихателната
дейност
- спиране на дишането води до изчезване на плевралното триене
- перикардното се усилва при опита на Валсалва – форсирано издишване при затворен глотис.

г/ Други прибавени шумове

. stridor – силен сух хрип, който се чува предимно при вдишване и е
резултат от стеноза на ларинкса, трахеята или бронхите при възпаление (ларингит, круп), оток, Ту,
цикатрикси
. stertor – груби влажни хрипове, които се образуват в трахеята предимно
при тежък белодробен оток, агония и при силно изтощени болни, които не са в състояние да отхрачат
. bronchophonia - при аускултация на белия дроб се чува разбираем
говора на пациента – над инфаркти, инфилтрати, Ту, лимфни възли, компресионни ателектази.
Обобщено за клиничната практика:
- при бронхит – палпаторно – може да се усети бронхиален фремитус, аускултаторно е
налице усилено, изострено или грубо везикуларно дишане, сухи свиркащи, хъркащи
+ едри, средни и дребни влажни хрипове
- при пневмония – палпаторно е налице усилен гласов фремитус, перкуторно
притъпление над инфилтрата и аускултаторно- бронхиално дишане + дребни влажни
звънливи хрипове.
- при левокамерна СН - палпаторно е налице усилен гласов фремитус в белодробните
основи, перкуторно притъпление над тях и аускултаторно – дребни влажни
незвънливи хрипове, (а при белодробен оток и единични сухи свиркащи хрипове от
добавен бронхоспазъм)
- над плеврален излив – палпаторно – отслабен гласов фремитус, перкуторно
притъпление, аускултаторно – отслабено до липсващо дишане (върху излива),
бронхиално дишане (по горния му край от уплътнения бял дроб).
- над емфизем - палпаторно – отслабен гласов фремитус, перкуторно – сонорен до
хиперсонорен тон, аускултаторно – двустранно симетрично отслабено везикуларно
дишане.
- над пневмоторакс - палпаторно – отслабен до липсващ гласов фремитус, перкуторно
- хиперсонорен до кутиен тон, аускултаторно – липсващо дишане.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ДИХАТЕЛНАТА

СИСТЕМА
Основната функция на дихателната система е транспорт на кислород от атмосферния въздух до
клетките и изхвърлянето на въглероден двуокис от клетките навън.
Вдишваният въздух преминава през носната кухина, фаринкса, ларинкса, трахеята, главните бронхи,
бронхиолите и достига до алвеолите. Терминалните бронхиоли се разклоняват до респираторни
бронхиоли, а от тях произлизат алвеолите. Най - малката структурна функционална единица на белия
дроб е ацинусът. Той представлява съвкупност от разклонения на терминалните бронхиоли.
Алвеолите са покрити с липопротеинова повърхностна активна материя – сърфактант, която има
важна защитна функция. Интерстициум е пространството между алвеолите, което обхваща
алвеоларния епител, капилярния епител, базалните мембрани, периалвеоларната и периваскуларна
тъкан, запълнена с матрикс, съдържащ колагенови влакна и клетъчни елементи – фибробласти,
произвеждащи колаген, макрофаги, лимфоци и мастоцити.
Белите дробове са обвити от плевра – париетален и висцерален лист. Париеталната плевра обвива
вътрешната повърхност на гръдния кош, диафрагмата и медиастинума, а висцералната плевра –
белите дробове. Между двата листа се намира плевралното пространство, изпълнено с малко
количество течност. Пространството ограничено между белите дробове и медиалната плевра, се
нарича средостение (медиастинум).
Венозната кръв в белите дробове навлиза чрез белодробната артерия, а артериалната кръв – от
бронхиалната артерия.
Основните процеси осъществяващи се в белия дроб са:
1) транспорт на атмосферен въздух по алвеолите – вентилация
2) дифузия на кислород от алвеоларния въздух в кръвта и на въглероден двуокис от кръвта в
алвеоларния въздух
3) перфузия на самите бели дробове
Ключови моменти в анатомията и физиологията на дихателната система:
Десния главен бронх e по-къс, по-широк и с по-вертикален ход от левия. Той е като продължение на
трахеята, поради което чуждите тела, попаднали в дихателната система се локализират по-често в
него.
Стената на бронхите е покрита с лигавица, изградена от многореден цилиндричен ресничест епител с
чашковидни слузни клетки; субмукоза с жлези от серомукозен тип; среден слой от хрущялни
пластинки или гладка мускулатура; и адвентиция от рехава съединителна тъкан. Тук се крие тайната
на самоочистващата система на белия дроб – бронхиалния секрет, образуван от жлезите,
стимулирани от дразнители на околната среда, се придвижва от дисталните към проксимални бронхи
благодарение на ритмичните еднопосочни движения на ресничките. По пътя секрета се резорбира
или достигайки тусигенните зони се изхвърля навън чрез рефлекса кашлица.
Общата дихателна площ на алвеолите при дълбока инспирация достига 100 м2.
Тусигенните зони на белия дроб са разположени в големите дихателни пътища- ларинкс, задна стена
на трахеята, разклонението на трахеята или извън дихателната с-ма – средно ухо.
Рецептори за болка има само на гръдната стена и париеталната плевра
Белия дроб е единствения орган с двойно кръвоснабдяване – функционално (малкия кръг на
кръвообращение) и нутритивно (от системното кръвообръщение)
Вентилацията на газовете в белия дроб се изследва чрез метода спирометрия.
Спирометрията измерва обема въздух, който се вдишва и издишва от белите дробове като функция
на времето. Чрез нея се определят:
а) Статични белодробни обеми и капацитети
- дихателен обем (ДО) – въздухът, който се издишва при един спокоен дихателен цикъл (400-600 ml)
- инспираторен резервен обем (ИРО) – максималното количество въздух, което може да бъде
вдишано след едно нормално вдишване
- експираторен резервен обем (ЕРО) – максималното количество въздух, което може да бъде
допълнително издишано, след нормално издишване
- остатъчен обем (ОО) – онова количество въздух, което винаги остава в белия дроб след
максимално издишване
- инспираторен капацитет (ИК) – ДО + ИРО
- функционален остатъчен капацитет (ФОК) – ОО + ЕРО
- витален капацитет (ВК) - най-големият обем въздух, който може да бъде издишан след най-
дълбоко вдишване. Нормалните стойности са индивидуални за всеки човек и се сравняват с
предвидените (3000-6000 ml) (норма 90-100%) ВК = ИРО+ДО+ЕРО.
- тотален белодробен капацитет (ТБК) – цялото количество въздух, което се намира в белия дроб
при едно максимално вдишване.ТБК = ОО + ВК

б) Динамични обеми
- Форсиран експираторен обем за 1 s (ФЕО 1, FEV1) – обемът газ, който се издишва за 1s след
максимално дълбоко вдишване
- Форсиран витален капацитет (ФВК - FVC) – обемът въздух, който може да се издиша
максимално бързо след най-дълбоко вдишване. При здрави хора ФВК = ВК.
- Индекс на Тифно – представлява съотношението ФЕО1/ФВК в %; норма – 75-85%. Използва се за
определяне на типа вентилаторно нарушение.
При ФЕО1 под 80%, ФВК до 80% и индекс на Тифно под 70% = обструктивен тип ВН
При пропорционално намалени ФЕО1 и ФВК и индекс на Тифно над 85% = рестриктивен тип ВН
При диспорционално намалени ФЕО1 и ФВК и индекс на Тифно под 70% = смесен тип ВН
- Върхов експираторен дебит (ВЕД)- максималният дебит на въздушната струя при форсирана
експирация. В практиката ВЕД може да се измерва и с индивидуален пикфлоуметър (норма – жени –
6.0-5.4 l/min; мъже – 8.3-7.9 l/min).
Бронходилататорен тест (БДТ) – извършва се при регистриран обструктивен тип ВН чрез
инхалиране на бронходилататор и повторна спирометрия. Определя се обратимостта на
бронхиалната обструкция. Използва се за диагностициране на Бронхиална астма и ХОББ.
Определянето на ТБК, ОО и ФОК става с по-сложна техника и методи.
Дифузията на газове се определя чрез количеството кислород, което преминава от алвеолите в
капилярите за 1 минута. Под действие на концентрационният градиент от 60 ммHg (рО 2 в
алвеоларният въздух е 100%, във венозната кръв е 40%) О 2 преминава в еритроцитите и се свързва с
Hb за 0.75 сек. Дифузията на СО 2 от еритроцитите към атмосферния въздух става за същото време –
около 0.75 сек. въпреки ниският концентрационен градиент от 7.6 ммHg. Разликата се компенсира от
повишената разтворимост на СО2 в течна стреда (СО2 е 20 пъти по-разтворим от О2).
Фактори намаляващи дифузията: физическо натоварване, алвеоларна хипоксия, белодробна
фиброза, редукция на алвеоли (белодробен емфизем), белодробен застой, белодробен оток,
пневмония, БТЕ, анемия.
Изседване на белодробната дифузия: използва се газова смес съдържаща 0.1- 0.2 % СО –
изследва се разликата в количеството на вдишаната и издишаната смес. Норма 20- 30 мл/мин/ ммHg,
а при натоварване 60- 70 мл/мин/ ммHg.

Отношение вентилация/перфузия. Нормално при покой алвеолите се вентилират от 4 литра

въздух/мин. и се перфузират от 5 литра кръв/мин., т.е в норма VA/Q = 4/5 = 0.8. Намаляване на
вентилацията при запазена перфузия VA/Q под 0.8 = шънтов ефект, а при пълна липса на
вентилация = дясно- ляв шънт. При запазена вентилация и намален кръвоток VA/Q над 0.8 = ефект
на мъртвото пространство, а при пълна липса на перфузия налягането на алвеолите се изравнява с
налягането в атмосферния въздух = въздушен шънт.

Определяне на газовете в кръвта (КГА) и алкално-киселинното равновесие (АКР). За анализ

се взема артериална кръв чрез пункция. В поддържането на алкално-киселинното равновесие освен
дихателната, участва и отделителната система. Основните показатели, които се изследват са pH,
PaO2, PaCO2, SatO2, HCO3, BE. Нормални стойности – рН – 7.35- 7.46; парциално налягане на
кислорода в кръвта (РаО2)- норма 80- 100 ммHg; PaCO 2 - норма 35 - 45 ммHg; сатурация на
кислорода (О2 Sat) норма 95 - 97%; стандартни бикарбонати НСО 3 21-25 mmol/l; излишък на
бази (BE) +/- 2.5 mmol/l; тотален СО2 – до 25 mmol/l.
Намаленото съдържание на кислород в кръвта се нарича хипоксемия, а увеличеното съдържание на
въглероден двуокис – хиперкапния. Нарушенията на АКР са следните:
Остра респираторна ацидоза - PaCO2 е над 48 ммHg, а рН е под 7.35
Хронична респираторна ацодоза - PaCO2 е над 48 ммHg, а НСО3 е над 30 mmol/l
Остра респираторна алкалоза = хипервентилация - PaCO2 е под 33 ммHg, а рН е над 7.45
Хронична респираторна алкалоза - PaCO2 е под 33 ммHg, НСО3 е под 19 mmol/l

Oбразна диагностика на белодробните заболявания

Рентгеноскопия – динамичен, ориентировъчен метод, използван често в миналото за
разграничаване на структури, произлизащи от белия дроб или от сърцето и съдовете, които пулсират
по време на изследването, (например тумор на медиастинума от аневризма на възходящата аорта;
или тумор на белия дроб в ляво от аневризма на лявата камера). Този метод е използван за
разграничаване на плеврален излив от сраствания. В момента почти не се използва.
Рентгенография – в лицева и странична проекция, метод на първи избор в изследването на
дихателната система. Дава представа за структурни и морфологични промени на белия дроб,
сърцето, медиастинума, костната система на гръдния кош и меките тъкани.
Томография – увеличава образа с 50%; в миналото единствен метод за диагностика на кухинни
сенки. В момента не се използва.
Компютър томографски (КТ) техники – представят напречни срезове на органите в гръдната
клетка с различна дебелина. Съвременните високоразредителни и мултидетекторни КТ позволяват
получаването на изключително точни образи с големи подробности, а използването на контрастни
вещества позволява визуализиране на съдовата мрежа на белия дроб и измества старите
ангиографски техники. Чрез компютаризирана математическа обработка на образите се правят и 3D
реконструкции. Приложение – за диагностика на пространство заемащи процеси; стадиране на
белодробен карцином, чрез диагностика на засегнатите групи лимфни възли; предоперативна оценка
на околните структури; разграничава течност съдържащи кисти от солидни тумори; диагностика на
дифузни интерстициални заболявания; диагностика на БТЕ (прекъсване на съд) и съдови промени.
Магнитно-резонанстомография (МРТ) – изполват се изкуствено генерирани магнитни полета,
което дава възможност за силно контрастни изображения между различните меки тъкани. МРТ не
дава добър образ на паренхимните процеси за белия дроб, но дава най-добър образ на
заболяванията на гръдната стена, диафрагмата и медиастинума.
Позитрон-емисионна томография (PET- scan) – основния принцип на изследването почива на
повишения глюкозен метаболизъм на туморните клетки. В организма на изследвания се инжектира
белязана с изотопи глюкоза (2,18- флуоро 2- деокси – D- глюкоза), която се натрупва в зоните с
туморен растеж. Чрез мултидетекторна КТ техника се изобразяват съответните зони, като може да им
бъде направен и 3D образ. Метода има висока специфичност при доказване на злокачествени тумори
и техните метастази. Но той не може да замени биопсичните методи.

Стари инвазивни рентгенови методи

Бронхография – вкарва се контрастна материя в бронхиалното дърво; за диагноза на абсцеси и
бронхиектазии
Ангиография – вкарва се контрастна материя в белодробните съдове; за диагноза на белодробния
тромбемболизъм

Радиоизотопни методи
Перфузионна сцинтиграфия – осъществява се с 99Tc или 125I-albumin. Основно значение за
диагнозата на белодробния тромбоемболизъм при съчетаване с вентилационна сцинтиграфия
Позитивна туморна сцинтиграфия – използва се за разграничаване на доброкачествени от
злокачествени тумори

Ултразвуково изследване. Ехография на белите дробове

Неинвазивен, лесен за използване и достъпен метод, който се използва за диагностика на плеврални
изливи и определяне на мястото на пунктиране, както и при биопсия на стенодопирни пространство
заемащи процеси.

Ендоскопски методи
Бронхоскопия – един от основните методи за етиологична диагностика. Представлява ендоскопичен
метод за директно оглеждане на трахеобронхиалното дърво и вземане на биопсичен материал.
Бронхоскопията може да се извършва с два вида бронхоскопи – ригиден и флексибилен.
Ригидния бронхоскоп представлява метална тръба с диаметър около 1-2 см, през която се въвежда
източника на светлина. Изследването е по-травматично, в момента се използва само при изваждане
на чужди тела и при някои терапевтични техники. Съвременните бронхоскопи са флексибилни, с
различнни диаметри и позволяват оглеждане и на най-малките бронхи от субсегментен порядък.
Автофлуоресцентна бронхоскопия – основава се на възможността на туморните клетки да
излъчват различни цветове при облъчване с определена светлина.
Ендобронхиална ултразвукова бронхоскопия – чрез въвеждане на ултра тънък ехографски
трансдюсер през работния канал на бронхоскопа може да се извърши ултразвуково изследване, при
което да се установят промени в стената на на бронха, както и в околните тъкани и лимфни възли.
Биопсията под ехогрфски контрол е с много по-добри и точни резултати.
Биопсични възможности:
- четкова биопсия – с помощта на четка се остъргва малко количество клетъчен материал от
стената на бронха. Полученият материал се изследва цитологично.
- щипкова биопсия – въведената щипка отрязва малко количество материал, най-често от
макроскопски установена промяна. Този материал се изследва хистологично.
- бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ) – при бронхоскопия се прави промивка на бронхиалната
система с 10 мл физиологичен разтвор, който се аспирира и изследва биохимично, имунологично,
цитологично.
- трансбронхиална белодробна биопсия (ТББ) – щипката се въвежда през най-малките
достъпни за изследване бронхи, използва се за диагностика на разпространени дисеминирани
изменения в белия дроб
- трансторакална тънкоиглена аспирационна биопсия (ТТАБ) – за диагностика на
стенодопирни белодробни тумори, тежки пневмонии
- видеоасистирана торакоскопия (ВАТС) оглеждане на плевралната кухина с флексибилен или
полуригиден торакоскоп и прицелно биопсиране на измененията.

Плеврална пункция
Извършва се при наличие на течност (плеврален излив) в голямата плеврална кухина.
Нормално в плевралната кухина има малко количество течност – до 3 мл. До скоро се смяташе, че
тя се образува чрез филтрация от париеталната плевра, а се резорбира от висцералната плевра. По-
нови изследвания показват, че резорбцията се извършва предимно от париеталната плевра и много
малка част от висцералната. Причините за образуването на плеврален излив са много и
разнообразни. Основните патогенетични механизми са: повишено хидростатично и/или намалено
онкотично налягане в системата на системното кръвообращение, повишена пропускливост на
съдовите стени, намалена резорбция от блокиране на лимфния отток на плеврата.
На повишено хидростатично налягане се дължи излива при сърдечна недостатъчност.
Намаленото онкотично налягане е причина за изливите при бъбречни (повишена загуба на белтъци с
урината) и чернодробни (нарушен белтъчен синтез) заболявания.
Повишения пермеабилитет се дължи най-често на възпалителни заболявания.
Лимфното оттичане може да бъде блокирано от туморна инфилтрация.
Гравитационно течността винаги заема най-ниската възможна точка, затова физикалното изследване
за установяването и и плевралната пункция се извършват в седнало положение. Пунктира се в зоната
на най-масивно притъпление, по горния ръб на долното ребро (за да не се засегнат съдовете и
нервите в sulcus costae), най-често по задна аксиларна линия. Плевралната пункция може да бъде
диагностична и терапевтична.
- диагностична; извършва се за да се определи характера на плевралната течност (ексудат или
трансудат), вида на клетките и бактериите в течността
- терапевтична – осъществяа се с цел евакуиране на течността чрез еднократна пункция или
продължително дрениране с вакуум.
Изследване на плевралния пунктат:

Ексудат Трансудат

Визуално Мътен Бистър

Относително тегло Над 1020 Под 1020

Протеини Над 30 г/л Под 30 г/л

Плеврален/серумен белтък Над 0,5 Под 0,5

Плеврална/серумна LDH над 0,6 Под 0,6

Изобилие от гранулоцити и
Клетки Оскъдно лимфоцити
лимфоцити

Плеврална биопсия – извършва се на сляпо или видеоасистирано под контрол, при което може да се
получи материал за цитологично или патохистологично изследване

Цитологично изследване на храчка

Храчките се получават рано сутрин, в няколко последователни дни; добър метод за ранна диагноза
на белодробния рак

Микробиологична диагноза на белодробните заболявания

Основен метод за етиологична диагноза на белодробните болести. Използват се следните
материали: храчки, секрет от трахея, бронхиален секрет, плеврална течност, хемокултура. Най-
достоверни са количествените микробиологични методи с определяне на микробно число на
съответния бактерий и системата Бактек. Микробиологичната диагноза включва:
- Директна натривка
- Посявка
- Вирусологични и серологични изследвания

Туберкулинодиагностика
Един от класическите методи за диагноза и диференциална диагноза на туберкулозата. В практиката
се използва интрадермалната туберкулинова проба на Манту (Mantoux) (tuberculin PPD test). При
възрастни пробата се прави с 5ТЕ (туберкулинови единици). Пробата се прави строго интрадермално,
реакцията се отчита на 72 час; измерва се само напречният диаметър на инфилтрата, не на еритема.
Пробата се отчита като отрицателна при инфилтрат до 5 mm; от 6 до 14 mm – нормергична проба; а
над 15 mm – положителна. Всички лица с положителна проба на Манту трябва да бъдат изследвани
за активна туберкулоза. Възможни за фалшивоположителни резултати – при алергично болни.
Фалшивоотрицателно Манту се наблюдава при понижена обща и кожна реактивност на организма –
при лица с тежки соматични заболявания. При съвременото развитие на имунологичните
изследвания, туберкулиновата диагностика все повече губи приложение.
IGRA тестове – през последните години все повече се използват имунологични in vitro тестове за
диагностика на латентна туберкулоза. Тези тестове измерват освободените цитокини (interferon γ) от
активираните Т лимфоцити, култивирани с два или три антигена на Mycobacterium tuberculosis. През
пролетта на 2011 г. в България е въведен нов точен тест за диагностика на латентна TБk инфекция –
T – SPOT. TB. Този тест е изобретен от английската имунологична компания Oxford immunotec и е
базиран на измеване на interferon γ. Тестът T – SPOT. TB e с 97% специфичност, дори и при
пациенти с имунен дефицит. Не се повлиява от БЦЖ ваксинация и направена проба Манту.