11. ПРОМЕНИ В КОЛИЧЕСТВОТО НА ТЕЧНОСТИТЕ В ОРГАНИЗМА.

ДЕХИДРАТАЦИЯ. ХИПЕРХИДРАТАЦИЯ. ОТОК. ВИДОВЕ ОТОЦИ(ЛЕКЦИЯ)

Водата представлява около 60 % от теглото на тялото; по-голямата част - 34% е вътреклетъчно
разположена, а останалите 26% съставляват извънклетъчната течност, която от своя страна се
подразделя на вътресъдова (основно кръвната плазма) и интерстициална. Освен това, към екстрацел-
уларния компартмент спадат малките количества вода представени в гръбначномозъчната, вътреоч-
ната и синовиалната течност, а също така и течността в телесните серозни кухини.
В здравия организъм, под влияние на различ-
ни регулаторни механизми се поддържа постоянно равновесие между основните три басейна.
Движението на вода между основните компар-тменти се подчинява на няколко принципа:
^ приемането и изхвърлянето на Вода и електролити се регулират така, че общият обем на водата и
общият осмоларитет са в постоянни граници;
^ телесната Вода бързо се преразпределя в трите басейна за изравняване на осмоларитета;
^ преразпределянето на водата В извънклетъчните басейни (плазма и тъканна течност) се определя от
баланса между осмотичните и хидроста-тични сили, действащи на капилярния ендотел;
^ промените В обема на интрацелуларната течност следват промените в осмоларитета на ек-
страцелуларната течност, но не и изоосмотичните промени в обема и;
^ осмоларитетът на извънклетъчната течност влияе основно на клетъчния обем;
^ акоувредата повишава осмоларитета в тъканите, водата излиза от клетките и те се свиват в опит да
възстановят общия осмоларитет;
^ и обратно, ако увредата понижава осмоларитета в тъканите, водата навлиза в клетките (клетъчно
набъбване, клетъчен оток).
Обективен показател за преценка на вътресъ-довата вода е хематокритът (петаЮсп'1, Нс1) -
съотношението между обема на кръвните клетки и обема на кръвта (плазма и формени елементи) и
се изчислява в проценти, например пс( 40% означава, че обемът на кръвните клетки е 40 % от общия
обем на кръвта. Нормалната стойност на хематок-рита: при възрастни 42-54% за мъже и 38-46% за
жени; при новородени 55-68%. Намаляването на хе-матокрита се означава като хемодилуция, а
увеличаването като хемоконцентрация.
Осмоларитетът на извънклетъчната течност се определя от концентрацията на натрия и
асоциираните аниони, необходими за поддържането на електронеутралитет. В нормални
концентрации глюкозата и уреята влияят слабо върху общия осмоларитет, но при патологични
условия (диабетна хипергликемия, бъбречна недостатъчност) значението им нараства. При изразена
хипергликемия глюкозата повлиява осмоларитета, предизвиква хи-понатремия и свиване на
клетките, особено в централната нервна система (т.нар. хиперосмоларна диабетна кома).
Циркулацията на тъканната течност зависи от количеството и състоянието на вътресъдовата течност
(кръв и лимфа), от хидростатичното налягане на кръвта и от колоидно-осмотичното налягане в
капилярите. От своя страна тъканната течост е в динамично равновесие с интрацелуларната.
Количествените промени на течността могат да се изразяват в намаляване (дехидратация или ексико-
за) и в увеличаване (хиперхидратация или оток) в тъканите. 128
П АТОЛ ОГ1/1Я
6.1. ДЕХИДРАТАЦИЯ (ЕКСИКОЗА)
Представлява разстройство във водния баланс, при което течността е по-малко и се установяват
промени в съотношението на електролитите. Тя бива:
. Първична - водата в кръвта и тъканите е по-малко. Настъпва при физически усилия, загуба на вода
при обилно изпотяване (потта съдържа основно вода и много малко натрий) и приемане на по-малко
течности. Така се увеличава количеството на Nа+ в извънклетъчните течности и се извлича водата от
цитоплазмата на клетките (вътрешна де-хидратация).
• Вторична - освен вода, липсват и електролити. Наблюдава се при тежка и продължителна диария,
масивно повръщане, при които наред с водата, организмът губи и електролити.
Дехидратацията и ексикозата се срещат предимно в детска възраст. При деца водният баланс се
нарушава много бързо при фебрилни състояния, диспепсии, диарии и др. При възрастни дехидрата-
цията настъпва при тежки заболявания с упорити диарии и чести повръщания, масивни изгаряния. С
много силно обезводняване протича холерата. При тежка дехидратация хематокритьт е висок, кожата
е суха и набръчкана, очите са хлътнали, органите са с намалена маса, отпуснати и с набръчкана
капсула, кръвта е по-гъста и тъмночервена. Хисто-логично се установяват дегенеративни промени в
паренхимните органи, поради метаболитните отклонения.
6.2. ХИПЕРХИДРАТАЦИЯ (ОУЕКНУОРАТЮМ)
Нарича се още оводняване или водна интоксикация - състояние при което организмът съдържа
твърде много вода, която се преразпределя в трите основни компартмента. Наблюдава се при
нарушен баланс на водата и електролитите (намалена екскреция на вода при повишен прием,
особено при прекомерно парентерално вливане), като в резултат концентрацията на натрий намалява.
Проявява се храносмилателни проблеми, промени в поведението, мозъчен оток, гърчове, кома.
Среща се често при пациенти с увредена бъбречна функция и при деца. Много често
хиперхидратацията е ятро-генна.
6.3. ОТОК (ОЕОЕМА)
Отокът представлява местно увеличение на течността в интерстициалното пространство. Тук се
включват и натрупванията на невъзпалителна течност в серозните телесни кухини (хидроторакс,
хидроперикард, хидроперитонеум или асцит, хид-роцефалия - в мозъчните вентрикули). Генерализи-
рани отоци, обхващащи и подкожните тъкани се означават като аназарка.Течността, която се
натрупва при оток се нарича трансудат.Сравнително рядко се наблюдават клетки в трансудата.
Механизмите за възникване на отоци могат да бъдат:
. Повишено венозно (хидростатично) налягане, което затруднява реабсорбцията на течност от
интерстициалното пространство към венозната част на капилярите.
. Понижено онкотично налягане в кръвта и повишено в интерстициума (хипоонкотични отоци).
Поради загуба или подтисната синтеза на албумини се понижава онкотичното налягане в кръвта и
водата се задържа по-слабо съдовете. Обратно - с разграждане на тьканните белтъци или поради
усилен приток на белтък от кръвната плазма се увеличава онкотичното налягане в тъканите и се
увеличават както извличането на течност от кръвта, така и задържането и в интерстициума.
• Увеличаване на осмотичното налягане поради задържане на електролити, предимно натрий в
тъканите; от своя страна, натрият задържа водата.
. Повишаване на проницаемостта на капилярната стена - усилва се трансудацията на вода,
електролити и протеини (мембраногенни отоци).
. Намаляване на оттичането на лимфата поради препяствия в лимфните съдове или поради повишена
продукция на лимфа и невъзможност да се евакуира от наличната лимфна мрежа.
В повечето случаи в генезата на отоците участват няколко от описаните механизми.
Според причините за възникването им се различават няколко вида отоци:
^ хемодинамични - сърдечни или застойни;
^ бъбречни;
^ кахектични;
^ възпалителни;
^ токсични;
ангионевротични; алергични;
^ травматични.
Местни отоци- ходрастатични(при варици,тробоза),лимфни отоци - при нарушен лимфен
дренаж,точсични отоци,алергични,възпалителни,травматични.Възпалителните се дължат на
медиаторите на възпалението-хистамини,кинини,простагландини,който водят до повишаване на
капилярния пермеабилитет.Оточната течност при възпалението има характер на ексудат.
Първите три често засягат целия организъм и се наричат общи или генерализирани, а останалите се
проявяват в ограничени области на тялото -регионални или местни.
• Хемодинамични отоци. Срещат се при сърдечна недостатъчност (сърдечни отоци), при механично
запушване на вените от тромб или компресия от тумори (застойни отоци). Водещ механизъм за
развитието на застойните отоци е повишеното хидростатично налягане във венозните капиляри.
Хипоксията при застоя уврежда капилярната стена и проницаемостта и се увеличава, т.е. включва се
и мембраногенният механизъм. При сърдечните отоци освен повишеното хидростатично налягане
голямо значение има задръжката на натриев хлорид в организма вследствие развитието на хипе-
ралдостеронемия. Сърдечните и застойните отоци
НАРУШЕНИЯ В КРЪВООБРАЩЕНИЕТО
129
се наблюдават много често по долните крайници и в телесните кухини.
• Бъбречни отоци. Те се срещат при различни бъбречни заболявания и в патогенезата им участват
различни фактори: намалено онкотично налягане поради загуба на албумин (албуминурия), задръжка
на натрий вследствие на вторичния ал-достеронизъм, повишен пермеабилитет на капилярната стена,
увеличение на хидростатичното налягане. При острите гломерулонефрити водещи са мембранният
фактор и задръжката на натрий, а при нефрозния синдром - намаленото онкотично налягане.
Бъбречните отоци се локализират предимно в зоните с рехава съединителна тъкан (клепачите,
кожата по дорзалната страна на ръцете, сакрал-ната област).
• Кахектични отоци. Водещ е хипоонкотич-ният механизъм във връзка с хипопротеинемия-та. Те се
наблюдават при пациенти с недоимъчно хранене, с хронични изтощителни заболявания
(злокачествени тумори на хранопровода, на стомаха и др.)
• Възпалителни отоци. Развиват се в и около огнището на възпалението. За възникването им играят
роля повишената проницаемост на капилярите и повишаването на осмотичното и онкотично-то
налягане във възпалителното огнище.
• АнгионеВротичен оток. Настъпва вследствие на дразнене на вазомоторните нерви от освободения
хистамин. Например отокът на Оитске (Квинке), който се локализира по кожата на лицето и се
разпространява към фаринкса и ларинкса, е такъв тип оток.
• Токсичен оток. Развива са под въздействието на токсини като: змийска отрова, ужилване от
насекоми, бойни отровни вещества, азотни газове и др. Настъпват поради директно увреждане на
проницаемостта на капилярната стена, във връзка с което намалява осмотичното налягане в
плазмата, а се увеличава интерстициалното осмо-тично налягане.
Промените в тъканите и органите при оток зависят не само от механизма, причината и
разпространението на отока, но и от анатомичните особености на органа.
Кожата става цианотична, изгладена, лъскава, студена, с повишена плътност и намалена еластичност,
с тестява консистенция, като при натиск се получава трапчинка, която се задържа продължително
време.
Мозъкът става по-тежък, гънките и браздите му са изгладени субарахноидално и във вентрикулите
се натрупва повече гръбначно-мозъ-чна течност. Срезната му повърхност е лъскава, влажна и
капките кръв, които изтичат от съдовете наподобяват "кървава роса". Според механизма се
различават съдово обусловен (вазогенен) и цито-токсичен мозъчен оток. Първият се наблюдава при
тумори в мозъка, травми, сърдечна недостатъчност и др. и се дължи на повишения пермеабилитет на
микроциркулаторното русло. Проявява се с пери-вазален и извънклетъчен (перицелуларен) излив на