Катедра по обща и клинична патология

Медицински факултет
Тракийски университет
Заболяванията, при които патологичните изменения започват в интерстициума и
тубулите, се наричат тубулоинтерстициални. Те протичат с намалена
концентрационна способност (полиурия и никтурия), загуба на соли и метаболитна
ацидоза и се отличават от гломерулопатиите по липсата на нефритен и
нефротичен синдром.

Етиология. Тубулоинтерстициалните заболявания се причиняват от:

бактериални и микотични инфекции (пиелонефрит, бъбречна туберкулоза);
токсични (медикаментозни и от тежки метали);
физични увреждания (обструкция на пикочните пътища, радиация);
бменни заболявания (амилоидоза, диабет, подагра);
имунни реакции;
неопллазми (мултиплен миелом);
съдови заболявания;
Балканска ендемична нефропатия и др.

Морфология. Доминираща морфологична проява могат да бъдат възпалителни

инфилтрати в интерстициума (пиелонефрит), задебеляване на базалните мембрани
на тубулите (диабет, амилоидоза, отхвърляне на трансплантиран бъбрек) или
отлагане на абнормни субстанции в тубулите и интерстициума (калций, амилоид,
урати, миеломни протеини и оксалати).
 ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефритът (pyelonephritis) е инфекциозно-възпалително заболяване на

легенчето, каналчетата и интерстициума на бъбрека.

Честота и разпространение. Пиелонефритът е най-честото бъбречно страдание у

нас. Жените страдат по-често от мъжете заради лесното бактериално колонизиране
на по-късата им уретра. Те са особено уязвими в началото на сексуалния живот
заради травматизиране на уретрата (т.нар. "дефлорационен" цистит) и по време на
бременността. Страдат и мъжете, най-често в двата възрастови полюса: в ранна
детска възраст заради вроден рефлукс и в напреднала - заради обструкция от
простатна хипертрофия. В зряла възраст те в значителна степен са протектирани
от бактерицидния ефект на простатния секрет.

Етиология. Острият пиелонефрит е пряка проява на бактериална или микотична

инфекция, докато за възникването на хроничния пиелонефрит освен
етиологичните агенти решаваща роля имат факторите, способстващи за застой на
урината: анатомични аномалии, обструкция на пикочните пътища и най-често -
везикоуретерален рефлукс (лат. refluo - тека назад, обратно течение).
ПИЕЛОНЕФРИТ
Патогенеза. Инфекциозните агенти достигат
бъбречния паренхим най-често чрез "възходяща"
(асцендентна) инфекция на пикочните пътища
(вкл. и лимфогенна, от гениталиите) и по-рядко
(само 3-5%) - по "низходящ" (десцендентен)
кръвен път.
Асцендентната инфекция се дължи на Грам-
негативни бактерии, обитаващи дебелото черво:
E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter и др.
Хематогенен пиелонефрит се развива при
септицемия или инфекциозен ендокардит (Грам-
позитивни бактерии - Staphylococcus aureus,
Salmonella, Pseudomonas, както и гъбички -
Candida, Aspergillus), особено на фона на
повишено вътребъбречно налягане поради
обструкция на пикочните пътища или след
травматизиране на органа (вкл. след
трансплантация). В сравнение с асцендентния
пиелонефрит, при хематогенния по-засегната се
оказва бъбречната кора, често с формиране на
абсцеси в нея.
 ПИЕЛОНЕФРИТ
Остър пиелонефрит

Клиника. Той се характеризира с триадата: повишена температура, болки в

поясната област и дизурия.

Макроскопски. Измененията при остър пиелонефрит могат да бъдат едностранни

или двустранни. Бъбреците са умерено, но понякога и силно увеличени.
Декапсулират се лесно. При хематогенен (апостематозен) остър пиелонефрит по
повърхността на бледата кора проминират множество жълтеникави абсцеси с
големина на грахово зърно, обградени с нежен хеморагичен пръстен. На срез се
откриват абсцеси в кортико-медуларната зона. От тях към върха на папилата (по
хода на събирателните каналчета) радиерно се спускат гнойни пътечки. При
асцендентен остър пиелонефрит лигавицата на легенчето е зачервена и покрита с
ексудат. Засягането на двата полюса на бъбрека подсказва рефлуксен механизъм.

Микроскопски. Хистологично в началото се установяват огнищни инфилтрати от

неутрофилни левкоцити в интерстициума. Те прерастват в абсцеси след като се
развие коликвационна некроза на разположените сред тях извити каналчета.
Левкоцитите се дренират в околните тубули и така се формират левкоцитните
цилиндри, които намираме в урината. Гломерулите, дори в непосредствена
близост с абсцесите, дълго време остават незасегнати. При микотичен сепсис
(Candida albicans) обаче процесът може да започне от тях.
 ПИЕЛОНЕФРИТ
Усложнения. Те могат да бъдат:

• Грам-негативен сепсис (уросепсис). Асцендентният остър пиелонефрит може да

се усложни с Грам-негативен сепсис (уросепсис) и ендотоксичен шок с висока
смъртност (в кръвта и в урината обикновено се изолира E. coli).

• Пионефроза. Ако острият пиелонефрит се развие на фона на обструкция на

пикочните пътища с хидронефроза, разширеното легенче се изпълва с гной
(бъбрекът се превръща в "торбичка с гной").

• Карбункул на бъбрека. Възможно е сливане на по-малки абсцеси в

тумороподобен карбункул на бъбрека, а когато той пробие капсулата на органа, се
развива параренален абсцес.
У диабетици се срещат две други особено тежки усложнения: папиларна некроза и
емфизематозен пиелонефрит.

• Папиларна некроза. Най-често е двустранна и протича с коагулационна некроза по

типа на анемичен инфаркт. Във външната медула се оформя демаркационен
левкоцитен инфилтрат, който не нахлува в зоната на некроза. Папилите се
откъсват (секвестират) и могат да запушат уретерите.
Пионефроза.
Карбункул на бъбрека.
Папиларна некроза.
 ПИЕЛОНЕФРИТ
Усложнения. Те могат да бъдат:

• Емфизематозен пиелонефрит. Характеризира се с анаеробна бактериална

ферментация на богатата на глюкоза урина. В паренхима се образуват множество
абсцеси, пълни с газ. Ако бъбрекът не бъде отстранен, болният загива от
ендотоксичен шок.

Прогноза. При подходяща антибиотична терапия неусложненият остър

пиелонефрит има благоприятен изход, с остатъчна огнищна тубулна атрофия и
интерстициална фиброза. Бактериурията може да персистира с години, а
повторните атаки от други микроорганизми или нови серотипове на същите
бактерии водят до рецидиви и до хроничен пиелонефрит.
 ПИЕЛОНЕФРИТ
Хроничен пиелонефрит

Клиника. Заради големите компенсаторни възможности на бъбрека хроничният

пиелонефрит дълго време протича латентно. Морфологичните изменения обаче
прогресират, докато заболяването се прояви с полиурия, пиурия, бъбречна
хипертония и анемия, а в напреднали случаи - с хронична бъбречна
недостатъчност.

Морфогенеза. Обструктивният хроничен пиелонефрит възниква от повторни

бактериални атаки на фона на стеноза или запушване на пикочните пътища. Той
може да бъде едностранен - при литиаза или уретерни аномалии, или двустранен -
при вродени клапи или стриктури на уретрата. Цялото легенче е разширено, а
паренхимът е равномерно изтънен. Много по-чест е рефлуксният хроничен
пиелонефрит, при който по повърхността на двата полюса на бъбрека се намират
широки цикатрикси.
 ПИЕЛОНЕФРИТ
Макроскопски. Единият или двата бъбрека са силно умалени (дори под 50 g) и
деформирани асиметрично от широки плитки сивкави хлътвания, пръснати по
бъбречната кора. При добавени артериолосклеротични изменения (артериална
хипертония) релефът им е дребнозърнест. Кората е изтънена, особено над
разширените чашки. Лигавицата на легенчетата е загрубена, дребнозърнеста.

Микроскопски. В интерстициума се намират фиброза и кортико-медуларни

лимфоидни инфилтрати, с участие и на плазматични клетки и еозинофилни
левкоцити. Огнища на тубулна атрофия се редуват с дилатирани извити каналчета,
в чиито просвети се намират белтъчни цилиндри. Тези участъци напомнят на
щитовидната жлеза - т.нар. "струмизация" на бъбрека.

Оскъдните начални изменения в гломерулите - колапс на капилярите и

ексцентрична хиалиноза, се дължат на исхемия. В напреднал стадий бъбречните
телца се засягат от перикапсуларна гломерулосклероза (фиброза на
перигломеруларния интерстициум и Баумановата капсула), която може да ги
обхване изцяло. Добавената хипертония води до вторична артериолосклероза и
задебеляване на интимата и медията на дъговидните и интерлобуларните артерии.
Описаната пиелонефритна нефросклероза протича с хронична бъбречна
недостатъчност.
 ПИЕЛОНЕФРИТ
• Ксантогрануломатознен пиелонефрит.
Това е особена рядка форма на хроничен обструктивен калкулозен пиелонефрит. В
60% от случаите се причинява от Proteus. Той е винаги едностранен, а понякога -
локализиран само в един от полюсите. Бъбрекът е уголемен, уплътнен,
жълтобелезникав, сраснал с околните тъкани. Находката може да бъде сгрешена с
карцином на бъбрека. В легенчето се намира отливъчен конкремент, а тъканта
около него е с множество малки абсцеси и некрози. Във възпалителния инфилтрат
преобладават големи пенести клетки с PAS-позитивна дребнозърнеста
цитоплазма, които съдържат и липиди. Той може да проникне в съседните тъкани и
органи. Морфологичните особености се дължат на лизозомален дефект на
макрофагите. Лечението е оперативно.

• Изолирана бъбречна туберкулоза.

Най-често е едностранна. Процесът започва в кората като хроничен
грануломатозен казеифициращ интерстициален нефрит. Той може да се разпростре
и в медулата, с формиране на кухинна лезия и улцерация на пиелона, последвани
от казеозно-некротична секвестрация, обструкция на уретера и
уретеропионефроза. В хода на дисталното "спускане" на грануломатозния процес
рано възникват туберкули около устието на пикочопровода.
Ксантогрануломатознен пиелонефрит.
Изолирана бъбречна туберкулоза.
 ХРОНИЧЕН МЕДИКАМЕНТОЗЕН
ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЕН НЕФРИТ
С ПАПИЛАРНИ НЕКРОЗИ
Синоним. Аналгетична нефропатия.
Етиология. Хроничната злоупотреба с аналгетични смеси, в които участват
фенацетин и производните му, а също аспирин, кофеин и кодеин причиняват 2% от
случаите с хронична бъбречна недостатъчност в Европа и САЩ, а в Австралия -
дори 15%.

Морфогенеза. Аналгетичната нефропатия започва с папиларни некрози,

последвани от вторичен кортикален тубулоинтерстициален нефрит. Папиларните
некрози се дължат на директен нефротоксичен ефект от фенацетина и
производните му върху тубулните и ендотелните клетки и исхемично увреждане от
аспирина, който блокира простагландиновия синтез във вътрешната медула.

Макроскопски. Двата бъбрека са симетрично намалени, с широки хлътвания,

редуващи се с надигнати възли по коровата повърхност. Хлътват атрофични
участъци на кората, разположени над некротичните папили. Повечето папили са
свити, жълто-кафеникави, с некротични изменения в различен стадий. Откъснатите
папили могат да се намерят в легенчето или уретера.

Микроскопски. По своята морфология папиларната некроза отговаря на анемичен

инфаркт. До нивото на кортико-медуларната връзка се развива коагулационна
некроза. На границата с нея възниква демаркационна възпалителна
инфилтрация. В кората се наблюдава атрофия на извитите каналчета на
прекъснатите нефрони, а в интерстициума - кръглоклетъчни инфилтрати и
фиброза.
 ОСТРА БЪБРЕЧНА
НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Острата бъбречна недостатъчност (ОБН) е синдром на рязко намаляване (за часове
или дни) на функциите на бъбрека, с бързо нарастваща задръжка на азотни
съединения (урея и креатинин) и намаляване количеството на урината под 400-500
ml/24 h. Тя се дължи на:
 намаляване на кръвотока,
 намалена гломерулна филтрация;
 намаляване на каналчевата секреция и реабсорбция;
 намаляване на концентрационната способност.
Докато хроничната бъбречна недостатъчност е резултат на загиване (в
продължение на години) на по-голямата част от нефроните, ОБН се развива при
нормален брой нефрони с огнищни и сегментни изменения в тях. Често тези
изменения се оказват обратими заради "изчерпване" на увреждащия агент и/или
терапевтично повлияване. ОБН може да възникне и като усложнение в хода на
някои хронични бъбречни заболявания. Според нивото, на което действат
увреждащите фактори, острата бъбречна недостатъчност се дели на:
 преренална;
 ренална;
 постренална (обструкцията на пикочоотводящите пътища от конкременти,
тумори, притискане отвън, простатна хипертрофия и др.).
 ОСТРА БЪБРЕЧНА
НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Остра тубулна некроза
Терминът остра тубулна некроза е добил популярност, макар че некрозите на
тубулните клетки не са отчетливи и обширни. Остра тубулна некроза се развива по
два типа:
- исхемична (с тубулорексис);
- нефротоксична.
Етиология. Всеки фактор, водещ до хиповолемичен или ендотоксичен шок -
травма, кръвоизливи, изгаряния, дехидратация и сепсис, може да доведе до
исхемична остра тубулна некроза. Нефротоксичната остра тубулна некроза може
да бъде причинена от соли на тежки метали (най-често - сублимат (живачен
двухлорид), олово, бисмут, хром, уран), многоатомни спиртове (вкл. антифризът
етиленгликол, недобросъвестно добавен за "зреене" на виното), органични
разтворители (тетрахлорвъглерод), лекарства - наркотични средства (хлороформ и
барбитурати), нестероидни противовъзпалителни медикаменти, сулфонамиди,
антибиотици (гентамицин, канамицин, стрептомицин), химиотерапевтици
(цисплатин), както и от интоксикация от обширно размачкване на тъкани (crush
syndrom), масивна хемолиза и др. Високи дози на циклоспорин А (имуносупресор,
прилаган след бъбречна трансплантация) също водят до остра тубулна некроза.
При всяка от тези интоксикации, освен прякото действие на токсините, участва и
вторично възникнала исхемия.
 ОСТРА БЪБРЕЧНА
НЕДОСТАТЪЧНОСТ
Клиника. В хода на острата тубулна некроза се разграничават три стадия:
начален;
олигоануричен;
стадий на възстановената диуреза.

В първите 36 часа доминират признаците на шока. Настъпването на остра тубулна

некроза се долавя по началното намаляване на урината и зъдръжката на азотни
съединения в кръвта. Олигоануричният стадий продължава от 4 дни до 4 седмици,
през които се отделят между 40 и 400 ml урина за денонощие. Независимо от
малкото й количество, осмоларитетът на урината се приближава до този на
гломерулния ултрафилтрат (спец. тегло 1010 – изостенурия), което показва
недостатъчност на тубулната функция. В стадия на възстановената диуреза
количеството на урината достига до 3 литра за денонощие, но това говори не за
възстановяване, а за незавършена регенерация (тя продължава с месеци).
 ОСТРА БЪБРЕЧНА
НЕДОСТАТЪЧНОСТ
l Исхемична остра тубулна некроза

Най-чувствителни към исхемията са епителните клетки на правия сегмент на

проксималните извити каналчета и асцендентното рамо на Хенлевата бримка.
Гломерулите са анемизирани. В Баумановите пространства могат да се намерят
еозинофилни преципитати, а в по-късни стадии - пролапс на клетки от началния
семент на проксималните каналчета ("херниране" или "тубулна метаплазия").
Каналчетата са дилатирани; просветите им са разширени, а епителните клетки -
приплеснати. Проксималните каналчета са загубили PAS-позитивните четковидни
микровили по уринарната им повърхност и диференцията между тях и дисталните
каналчета е затруднена. Броят на запазените ядра е намален. Отчетливо
некротични клетки с пикнотични ядра и еозинофилна цитоплазма се намират
трудно и могат да бъдат пропуснати. Но дори и огнищна некроза, която не попада в
зрителното поле, е достатъчна за дезинтеграция на нефрона и за изолирането му
от бъбречната функция. На места се установяват сегментни разкъсвания на
тубулните базални мембрани (тубулорексис). Тубулорексисът създава възможност
за изливане на първична урина в интерстициума и за тубуло-венозни рефлукси.
Повишеното интерстициално налягане (интерстициален оток, "глаукома на
бъбрека") води до притискане на тубулите и също съдейства за олигурията. В
дисталните каналчета се намират клетъчни отломки, а в събирателните -
пигментни (желязосъдържащи) и еозинофилни хиалинни цилиндри. В правите
съдове на медулата могат да се намерят незрели костномозъчни клетки
(ядроносни еритроцити и миелоцити).
 КОРТИКАЛНИ НЕКРОЗИ

Етиология. Кортикалните некрози са рядко усложнение на продължителна тежка

исхемия на бъбречния паренхим. Некрозата засяга всички структури на бъбречна
кора (и гломерулите), включително и в колоните на Бертин.

Патогенеза. Кортикалните некрози са били обяснявани единствено с

продължителен генерализиран спазъм на интерлобуларните артерии, с
прехвърляне на кръвта по "шънта" на Труета (Trueta). Днес кортикалните некрози
се разглеждат като проява на ДИК и на хемолитично-уремичен синдром.

Макроскопски. Според тежестта на причинителя кортикалните некрози са локални

(минимални, огнищни, петнисти и конфлуиращи) и пълни.

Микроскопски. Некрозата е коагулационна, с десквамация на епителните клетки в

каналчетата, която напомня следсмъртни изменения. Некротичните участъци
бързо се сгърчват. Те подлежат на дистрофично калциране, което се установява
рентгенологично още в края на втората седмица.

Прогноза. Тя е тежка, тъй като измененията са необратими.

 БАЛКАНСКА ЕНДЕМИЧНА
НЕФРОПАТИЯ
Балканската ендемична нефропатия е хронично тубулоинтерстициално
заболяване. То прогресира до тежка нефросклероза, без артериална хипертония и
нефротичен синдром и често се съчетава с папиларни тумори на
пикочоотводящите пътища. Балканската ендемична нефропатия протича с дълъг
латентен период и има клинична изява едва между 40- и 60-г. възраст.

Честота и разпространение. Среща се в Северозападна България (над 50 села във

Врачанско и около Монтана) и съседни райони на Сърбия и Румъния.

Етиология. Заболяването има подчертан фамилен характер. Младежи, емигрирали

от района, по-късно също заболяват. Предполага се, че се касае за наследствено
заболяване от автозомно-доминантен тип с висока пенетратност и експресивност
на болестния ген (установен е хромозомен маркер). Външните фактори играят роля
на отключващ фактор.
 БАЛКАНСКА ЕНДЕМИЧНА
НЕФРОПАТИЯ
Макроскопски. В терминалния стадий двата бъбрека са симетрично пределно
умалени (20-50 g), с гладка повърхност. На срез кората е силно стеснена, а
атрофията на медулата е по-слаба. В легенчетата и уретерите често се намират
папиломи и папиларни карциноми.

Микроскопски. В напреднал стадий измененията са подчертано зонални. Външната

кора е дифузно склерозирана. Сред съединителната тъкан не се откриват
каналчета, а гломерулите са изцяло хиалинизирани. Във вътрешната кора тубулите
са атрофични и дилатирани, с белтъчни цилиндри в просветите им и с мастна
инфилтрация на епитела. На места той е некротичен, но се срещат и прояви на
регенерация. Вторичните склеротични изменения в съдовете са умерено изразени.
Независимо от тежестта на пораженията, интерстициалните лимфоидни
инфилтрати са оскъдни.

Прогноза. Тя е неблагоприятна. В ендемичните райони на страната над половината

от смъртността от бъбречни страдания се дължи на балканската ендемична
нефропатия.
и УСПЕШНА
БЛАГОДАРЯ ЗА
СЕСИЯ!!!
ВНИМАНИЕТО и
ВЕСЕЛА
КОЛЕДА!!!