32. Специфично възпаление.

Морфологична характеристика и
диференциална диагноза на грануломите.
Специфично грануломатозно Възпаление
Това е възпалителен процес, при който по характера на клетъчната реакция и по структурата на
разрастналия гранулом, по-точно по вида и подреждането на клетките в него, може да се определи
етиологията му, напр. туберкулоза, луес, коремен тиф, лепра и пр. Той също е с хроничен ход и
формираните грануломи се означават като специфични. Спцифичността обаче е относителна, защото
не всякога грануломите са абсолютно типични, могат да се формират доста сродни морфологични
картини. Поради това, понякога се налага широка диференциална диагноза и използване на други,
се-рологични, бактериологични, бактериоскопични изследвания, за уточняване на етиологията на
възпалението.
В характеристиката на специфичните грануломи се включват и алтеративни, и ексудативни из-
менения. Централно обикновено има некроза, а степента на изразеност на ексудативната компонента
зависи от количеството и вирулентността на причинителя, от органа, в който се развива възпа-
лението, от реактивността на организма. В някои случаи ексудативните промени са значителни и оп-
ределят протичането и изхода от процеса.
Въпреки относителната специфичност на грануломите, следните разраствания имат особено зна-
чение в характеристиката на съответните нозоло-гични единици:
• Туберкулозен гранулом
Туберкулозата е типично специфично възпаление. Грануломът, характерен за нея се означава като
туберкул.
При попадане на туберкулозния микобактерий в организма отначало се развиват бързопреходни
неспецифични, предимно ексудативни промени, с леки алтеративни изменения; образува се ексудат,
който съдържа фибрин, левкоцитиТединични ерит-роцити и макрофаги. Ако микробите са малко и
местната и обща реактивност на организма е добра, те се фагират и унищожават. В противен случай,
на базата на сензибилизация към полизахаридни-те комплекси и липопротеините, съдържащи се в
тях, бързо (10-14 ден от внедряването) настъпва некроза. Тъканта става дезструктурна листоподобен
вид - казеозна некроза.Свежият, активен гранулом има матово-сивкав цвят, но постепенно центърът
му, поради некрозата, добива жълтеникав цвят. Туберкулите могат да са единични или многобройни.
Отначало те са много дребни, почти невидими и органът изглежда като посипан с прашец. След това
стават с размери на просено зърно, поради което се наричат милиарни (тШит -просо). Туберкулите
могат да достигнат големи размери - до орех или да се слеят в голяма маса, означаваща се като
конгломератен туберкул. В етапа на фиброзиране туберкулът става плътен, белезникав, а при
хиалинизация - еднороден, жилав и блестящ. При калцификация дори не може да се среже.
Микроскопски, в центъра на гранулома има ка-зеозна некроза. Около нея се формира специфичната
гранулационна тъкан, в която преобладават три вида клетки. Преди всичко са епителоидните клетки,
които оформят клетъчен вал, непосредствено до некрозата. Сред тях се появяват гигантски клетки,
типЛангханс (от сливането на епителоидните" клетки), често ориентирани с отворения край на
"подковата" или "полулунието" от ядра към казеозната некроза. Зоната на епителоидните клетки се
следва от обилен вал лимфоцити- Т), единични само плазмоцити и макрофаги.Лимфоцитите и макро-
фагите формират клетъчния имунен отговор, който всъщност е реакция на свръхчувстивителност от
забавен тип. В туберкула липсват кръвоносни съдове, такива могат да се открият само в най-
външната му зона. Неадекватното кръвоснабд-яване на туберкула обуславя възникване на исхе-мия,
която се включва в поддържането и разрастването на некрозата в него.
В туберкула се намират обикновено малко туберкулозни бактерии; епителоидните клетки ги
унищожават.
Различават се предимно епителоидоклетъчен, предимно гигантоклетъчен, лимфоцитен или казео-зен
туберкул, в зависимост от преобладаването на съответните клетъчни елементи или некрозата в него.
В някои случаи е много трудно да се се отграни-чи туберкулът от други епителоидоклетъчни грану-
ломи като саркоидния, при вирусните лимфадени-ти или др. В такива случаи туберкулозната специ-
фичност се доказва само чрез търсене на причинителя в хистологичните препарати или намазки, чрез
оцветяване по ziehl-Neelsen или чрез бактериологично изследване (посявка, инокулация на морско
свинче).
Еволюцията на туберкула може да се осъществи в две насоки:
1. Некрозата нараства, туберкулът расте и процесът прогресира.
2. Процесът се ограничава и спира, поради разрастване на фибробласти и гранулационната тъкан;
той фиброзира, склерозира, хиалинизира или калцифицира (осифицира). \
• Сифилитичен (луетичен) гранулопн Луесът е също специфично възпаление. Специфичният
гранулом се нарича гума^поради характера на некрозата - клеовидна", подобна на каучук
. формира се в третичния стадии на заболяването (т.нар.третичен луес) и е резултат на силно
изразена свръхчувствителност спрямо продуктите на причинителя - Тгаеропета раШйа.
Гуми се развиват най-често в черния дроб, тестисите, в съдовата стена, кожата, сърцето, костите,
мозъчните обвивки. Тъй като при прогресира-не некрозата обхваща всички тъкани, не само раз-
растналата специфична тъкан, както при туберкулозата, тя причинява пълно разрушаване на тъканта
с образуване на трайни дефекти, напр.перфорация на твърдото небце и на носната преграда, с фор-
миране на т.нар. седловоден нос; разрушаване на ламина екстерна на черепа с реактивно разрастване
на костно вещество и образуване на т.нар.ос-теофити. Поради силно изразения процес на фиб-роза,
гумата се сгърчва и причинява деформация на органа, напр. в черния дроб се виждат неправилни
хлътвания и изпъкващи до тях лобули - т.нар. hepar lobatumМикроскопски гранулоиът (гумата) се
състои от ция. Сред некротичния участък се откриват клетъчни очертания, запазени колагенни и
особено еластични влакна, малки кръвоносни съдове. Около некротичния център се нареждат
епителоидни клетки, примесени с много лимфоцити и плазмоцити, гигантски клетки тип Лангханс,
но в значително по-оскъдно, в сравнение с туберкула, количество. Около гранулома има широк вал
от фибробласти. В малките кръвоносни съдове в съседство на гранулома има изразена ендотелна
пролиферация и перивас-куларни, маншоновидни кръглоклетъчни инфилтрати (т.нар. еndarteritis
obliterans). Ендартеритните промени задълбочават исхемията и благоприятстват прогресията на
некрозата.
В аортната стена не се формират типични гуми, но се развиват специфични изменения, наричани
mesaortitis luetica. В медията настъпва васкулари-зация (прерастват кръвоносни съдове) с перива-
зални кръглоклетъчни инфилтрати; еластичните влакна се разрушават; интимата фиброзно заде-
белява и се развива изразена атеросклероза; в адвентицията се виждат същите маншоноподобни
инфилтрати, както и ендартериитки промени. • Гранулом при саркоидоза Заболяването е все още с
неутЩеа етио-
логия. Грануломи, много близки по клетъчен състав и структура на туберкулите, се образуват в
лимфните_вьзди._и_ по-рядко във вътрешните органи.В много случаи те възникват като израз на
тьканна автоалергия във връзка с имунни нарушения, напр. в регионалните лимфни възли при
карцином на млечната жлеза и др.
Саркоидният гранулом е изграден от епите-значително по-малко, в сравТне
ние с туберкула, гигантски клетки тип Лангханс и необилно количество лимфоцити. В центъра лип-
сва некроза. Около гранулома разрастват ретик-улни и колагенни влакна, които рязко го отграни-
чават от другите грануломи и от околната тъкан, така че той изглежда като "щампован". В цитоп-
лазмата на гигантските клетки се откриват особени включвания, т.нар. астероидни телца или телца
на Шауман (ЗсНаитапп), представляващи калциеви включвания с астероиден или конхои-дален
характер.