въпрос N: 22

Пневмонии

Пневмониите и бронхопневмониите са неспецифични, възпалителни

заболявания на белите дробове. Те се разглеждат като единно заболяване,
тъй като имат сходни белези, както етиологично, така и патологоанатомично.
Разликата е само в степента на разпространение и големината на
възпалителния процес. При пневмониите инфилтратът е най-често
едностранен, разположен в основата, има склонност към абсцедиране и има
изразена хилусна и плеврална реакция. Бронхопневмониите са по-често
двустранни, огнищни. При децата те са по-често върхово разположени,
докато при възрастните са разположени по-често в основите. Имат склонност
( отделни огнища ) да конфлуират, но не и да абсцедират.
Пневмониите са на пето место по смъртност. В България ( за 1984 год. )
заболеваемостта е 19,1/1000, а смъртността е 57,1/100 000.
Засягат се еднакво и двата пола. За пневмониите е характерно голямото
разнообразие на етиологичните причинители. Най-чести са Грам + ( до 70 % )
; Грам ( - ), микоплазмиите, небактериалните – вируси, рикетсии и др.
Наблюдават се и пневмонии, причинени от невъзпалителни изменения –
хипостатични пневмонии, аспирационни пневмонии и др..
Въпреки разнообразието от етиологични причинители, различните
видове пневмонии имат сходни клинични белези. Те могат да се обединят
като: неспецифични симптоми ( главоболие, гадене, повръщане, диспнея ),
астенодинамичен синдром, бронхо-белодробен синдром, токсоинфекциозен
синдром и др.
Диагнозата на пневмониите е клинико-рентгенологична.
Диагностична стойност имат:
1. Лицевата рентгенография. След извършване на контролна
пулмография се отчита и терапевтичния ефект.
2. При конфлуиране на огнищата и появата на просветлявания сред
инфилтрата (израз на формиране на разпадна кухина) за диагностиката се
разчита на лицево или профилно томографично изследване.
3. ТV- скопия с прицелни графии намира приложение за
диагностиката на инкапсулирани плеврални изливи и точна топика на
измененията.
4. КТ е ефективен метод, приложим все по-често при диагностика на
белодроби абсцеси или за отдеферинциране на неопластични и паразитни
заболявания от пневмони.
5. Обратното развитие на заболяването при протрахирано протичане се
контролира с етапни рентгенографии.

1
Обикновенно възпалителните инфилтрати претърпяват пълно обратно
развитие, но могат да се образуват и участъци на пулмофиброза или
уплътняване на плеврата при субплеврална локализация.

При крупозната пневмония измененията преминават през 4 последователни

стадия:
1. Стадий на хиперемия – възпалението обхваща един или няколко
сигмента, рядко дял. Този стадии е с малка продължителност – от
няколко часа до 1 ден.
2. Стадии на ексудация и червена хепатизация – алвеолите се изпълват
с ексудат, богат на фибрин и еритроцити.
3. Стадий на сива хепатизация – в ексудата преминават левкоцити.
Процесът може да премине в нагнояване и разпад или да пролиферира
и да се организира.
4. Стадий на резорбция – ексудатът се разводнява и резорбира или се
отстранява с храчките. С антибиотично лечение може да настъпи
обратно развитие във всеки един от стадиите.
Рентгеновата картина се определя от локализацията и размера на
инфилтрата и от степентта му на развитие.
-В стадия на хипеемия се наблюдава усилен съдов рисунък и
намалена прозрачност в засегнатия участък. Интерстициалният рисунък е
груб, усилен, зърнисто петнист. Хилусните сенки са уголемени, поради
разширените кръвоносни съдове и отока около тях в интерстициума.
-В садия на хепатизация дребно-петнистите сенки конфлуират и се
наблюдава хомогенно засенчване, като се наблюдава понякога въздушна
бронхограма. Засегнатият участък изглежда уголемен. Формата на
засенчването зависи от обхванатата област и нейната проекция.
При деца много често се обхваща само горният десен дял. Инфилтратът
започва от периферията и се разпространява към центъра на лоба.
При възрастните пациенти инфилтратът започва като централно ядро и
постепенно запълва лоба или сегмента (сегментна или лобарна пневмония).
При локализация на процеса в долните дялове диафрагмалният купол, при
скопично оглеждане, е с намалена респираторна подвижност поради засягане
и на диафрагмалната плевра. Хилусът от засегнатата страна е уголемен, с
нерезки очертания. При уголемени лимфни възли хилусът е с полициклични
очертания. Като усложнения могат да настъпят пневмоторакс и плеврални
изливи (плевропневмония). Интерлобарната плевра често е маркирана, а
пристенната е удебелена. При сърдечно болни допълнително се наблюдава
уголемяване на сърдечната сянка или белодробен застой.
-В стадия на обратно развитие сянката на инфилтрата постепенно
избледнява , намалява по размер и става с нееднородна структура.
Персистира усиленият белодробен рисунък, поради съществуващия още
интерстициален процес и съдова хиперволемия.

2
При крупозната пневмония съществува несъответствие между клиничната
и рентгенологичната картина. В стадия на хиперемия рентгеновата находка
може да бъде негативна или минимална, докато при клинично подобрение
може да се наблюдава обширен инфилтрат.
При малки деца възпалителният процес протича по-бурно. Хилусната
и интерстициална реакция са по-изразени. Катаралните явления се
съпровождат и с малки ателектази от съпътстващ бронхиолит. Околният
паренхим е с компесаторно повишена прозрачност.
При възрастни хора процесът е по-бавен, има няколко инфилтрата,
които често конфлуират предимно около хилусно или паравертебрално. По-
чести са и двустранните форми. Инфилтратите мигрират. По-чести са
усложненията – нагнояване и хронифициране. При хронифицирането
мрежестата структура става по-груба и преминава в ивицеста.
На КТ при пациенти с лобарна пневмония, алвеоларните пространства
на няколко белодроби сегмента или на един цял лоб показват хомогенни
засенчвания. Въздушната бронхограма обикновенно присъства в хилусните
области.

При атипична ( интерстициална ) пневмония, с най-често вирусна

етиология има 2 фази на развитие:
1. Трахео-бронхиална фаза – наблюдава се при възпалителен процес,
обхващащ лигавицата на бронхите, бронхиалната стена и разпространяващ се
към интерстициума като перибронхит.
2. Фаза на инфилтриране – инфилтратите са главно интерстициални.
Интерстициалните септи се разширяват, луменът на алвеолите намалява.
Рядко се натрупва ексудат.
При атипичната вирусна пневмония, водещи са интерстициалните изменения.
Рентгенологично се откриват уголемени хилусни сенки, усилен
околохилусен рисунак от съдов характер и перибронхиални изменения.
Наличие на финни ивицести и ивицесто- мрежовидни засенчвания.
Наблюдава се маркиран малък интерлоб. Измененията може да са и
двустранни, главно към основите. Наблюдава се и емфизем, дребнопетнисти
сенки от ателектични участъци, а при възрастните – плоскостни ателектази.
При усложняване с инфекция от други причинители се появяват
инфилтративни сенки.
На КТ, характерните белези на интерстициалната пневмония са
лобарните и интерлобарни септални задебелявания с финни, прекъснато-
ивицисти (като пунктир ) засенчвания. Тези засенчвания са предимно
централни и говорят за периваскуларен или лимфен инфилтрат. При
хронифициране на болестта се наблюдава смесена клинична картина с
увеличена интерстициална характеристика на пневмоничните инфилтрати.

3
При огнищната пневмония възпалителният процес обхваща цялата
белодробна тъкан, алвеолите, малките бронхи, интерстициума.
Възпалителните огнища са множественни, често с тенденция към
конфлуиране. Ekсудатът обикновено се резорбира, може да се организира и
фиброзира, много рядко може и да нагнои.
При огнищната пневмония рентгеновата картина е разнообразна.
Засегнатата област отначало показва намалена прозрачност и усилена
структура, поради хиперемията. Скоро се появяват петнисти сенки с неясни
очертания, различна големина и плътност. Най-често те са множественни,
пръснати в определен участък на белодробното поле, едностранно или
двустранно. Те могат да нарастват, да мигрират и да се сливат. Процесът
може да даде и ивицисти засенчвания, предимно около хилусите,
перибронхиално или периваскуларно. Инфилтратите понякога се развиват и
на тласъци.

От първичните (бактериални )пневмонии с най-голямо значение е

стафилококовата пневмония. Засяга най-вече кърмачетата. Инфектирането
става по хематогенен ( карбункул, мастит, ерезипел ) или бронхогенен път.
Рентгеновият образ е характерен. В началото на заболяването се наблюдава
усилен белодробен рисунък и воалиране на белодробните полета. Оформят се
петнисти засенчвания, които бързо се сливат. Понякога инфилтратът е доста
плътен. Огнищата са с неправилна форма, но могат да са и кръгли, плътни и
рязко очертани – “ псевдотуморна” форма. В сред засенчването се явяват
просветлявания, които нарастват, конфлуират и образуват тънкостенна
кухина, белодробен абсцес. Понякога целият инфилтрат се разпада и се
изхрачва. Хилусните сенки са уголемени и свързани с инфилтрата. В
здравите части на белия дроб се развива компенсаторен емфизем.
Измененията могат да са и двустранни. Характерно за стафилококовата
пневмония е, че много често се наблюдава плеврална реакция, която бързо
преминава в гноен плеврит. Ако близо до плеврата има огнище може да се
образува и пиопневмоторакс. След антибиотична терапия инфилтратите и
кухините претърпяват обратно развитие и изчезват без остатък или остават
малки индуктивни ивици (при кухините). Стафилококовата пневмония може
да се усложни с белодробен абсцес.
При КТ нативно скениране , първите симптоми в стадия на демаркация са
водно- въздушни нива ( хидро – аерична сянка ) и въздушна колекция, извън
паренхима на белите дробове.
При КТ контрастно усилване: Ако абсцесът е в дебел пневмоничен
инфилтрат, диагнозата се потвърждава след i.v. въвеждане на контрастна
материя. Абсцесната тъкан се представя като хиподенсна лезия с
хиперденсна, каптираща контрастната материя, стена ( абсцесна капсула ),
която я отграничава от околната белодробна структура. Няма ефект на
периферно усилване при пациенти с белодробна ликвефикация при

4
некротизиращи пневмонии гангренозна пневмония. В диференциално-
диагностичен аспект, очертанията на абсцеса при стафилококовата
пневмония са резки, за разлика от неопластичните процеси, при които
очертанията са нерезки.
При хроничната пневмония в паренхима на белите дробова се
намират индуративни изменения: интерстициална, перибронхиална и
перивазална фиброза. Здравият паренхим между участъците на фиброзата е
компенсаторно, емфизематозно раздут. До днес няма една общоприета
класификация на пневмониите.
Хроничната пневмония няма специфична етиология ( т.е. не зависи от
причинителя ). Тя е резултат от неизлекуван остър пневмоничен процес,
атенюира и протрахира. Рядко, но може да се развие и като първична
хронична пневмония.
Патоанатомично в белите дробове се наблюдава процес на фиброзиране.
Здравият паренхим между фиброзиралите участъци е с компенсаторен
емфизем. Може да има и атрофия на паренхима с образуването на емфиземни
були. Заедно с участъците на фибросклероза има и участъци с пресни
възпалителни промени (инфилтрат, бронхиални възпаления и др.).
Клиничната картина е нетипична, с периоди на изостряне и ремисии.
Рентгеновият образ е много разнообразен. В паренхима има огнища на
фиброза – плътни груби ифицести сенки, които придружават големите
бронхи и съдове. Белодробният строеж е променен. Той е уплътнен, груб,
като неправилно ивицесто, мрежовидно засенчване. Редуват се участъци на
фиброза с участъци на емфизем. Намират се и стари, сухи, с малко ексудат
абсцесни кухини, с плътни, неравни стени. Ако са по-малки трудно се
различават от бронхектазиите. За по добро представяне на измененияата се
използва томография. Склеротичен процес обхваща и хилусите, които са
уголемени, плътни и се свързват с измененията на белите дробове. Заедно с
плътните фиброиндуративни изменения се наблюдават и по-меки петнисти
сенки на инфилтративни изменения. Поради белодробната и плеврална
цироза има изместване на вътрешните органи. Гръдната клетка в засегнатата
половина може да е свита. При деца гръбначният стълб се изкривява от
плевралните сраствания. Диафрагмата е с висок строеж и ограничена
подвижност. Има и рентгенови данни за оголемяване и обременяване на
дясна камера, белодробна артерия.
Останалите инфекциозни и или неинфекциозни пневмонии (зоонози,
алергични и при системни заболявания) имат сходни патоанатомични и
рентгенови характеристики.