13. Остри пневмонии.

Бронхиолити

БРОНХИОЛИТ
 инфекциозно възпаление на най-малките по калибър ДП – бронхиолите
 боледуват най-често деца до 1г възраст
 в организираните детски колективи – епидемично разпространение в студените месеци
на годината
 почти винаги са налице предразполагащи ф-ри – намалена имунобиол. защита, друго
заболяване на Бдробове
Етиология
 50% – RSV
 Грипни, парагрипни, Mycoplasma pneumoniae, Chamydia pneumoniae
Пагогенеза
Възпалението води до некроза на покривния епител на бронхите, с оток и инфилтразия от
клетки на ММС.
Развива се обструктивен вентилаторен Сд с хиповентилация и смутена дифузия на
газовете през алвеоло-капиларната мембрана -> хипоскемия, хиперкапния, повишаване на
БСС с дяснокамерно обременяване на сърцето.
Клиника
Започва като ОКГДП, след което внезапно влошаване
 фебрилитет
 мъчителна кашлица с оскъдна експекторация
 силно изразен задух
 болка в гърдите (пренапрежение на дихателната мускулатура)
Физикално изследване
 лицето е подпухнало с лека периорална цианоза
 дишането е повърхностно, учестено, с тотален тираж и експираторен стридор
 гръдния кош е в траен инспириум
 хиперсонорен перкуторен тон, ниски долни белодробни граници с намалена
респираторна подвижност
 отслабено везикуларно дишане, дребни влажни незвънлини хрипове двустранно в
основите
Ro pulmo
 повишена прозрачност на белодробния паренхим
 нисък стоеж на диафрагмата
 широки междуребрия
 двустранно дифузно дребни засенчвания (ателектази)
ДД
1. Пневмония
2. Астма
3. Астматиформен бронхит
4. Аспирационен сд
5. Отравяне със салицилати
Обструктивен бронхит Бронхиолит Бронхиална астма
Възраст 1-5г под 2г над 2г
Сезонност зима-пролет зима пролет
Фамилност рядко често
Инфекциозен Сд пост. начало с инф.сд пост. начало с инф.сд остро без инфекц. сд
Алергични прояви рядко често
Параклиника ^Eo ^IgE
Прогноза добра лоша 50% оздравяват до
 пубертета
Лечение
Хоспитализация
 О2
 Рехидратация
 Salbutamol
 Борба с вторичната бактериална инфекция – антибиотик
o Ако е вирус – Tamiflu – ефективно е само през първите 48 часа
o Ако е RV – има готово АТ, като се прилага 5 месеца в сезона на бронхиолита,
но при недоносени или при деца с вродени аномалии
o Няма ефикасна ваксина, защото имунитета е краткокраен и лесно може в
рамките на една епидемия да се разболее два пъти
Прогноза
 протичането е тежко – 5-6 седмици
 често се усложнява с Пневмония и ОСН
 при деца с атопия – бронхиална астма
 
ОСТРА ПНЕВМОНИЯ
Класификация на пневмониите
 Според появата
 първични – инфекциозни
 вторични – проява на друго З – Аспирационни П, Токсични П, П при колагенози
 Според етиологията
 бактериални
 небактериални
 неинфекциозни – химични, физични ф-ри
 Според патоморфологията
 лобарни (дялови)
 лобуларни (огнищни, бронхопневмония)
 сегментни
 конфлуиращи
 Според патогенезата
 алвеоларни
 интерстициални
 Според епидемиологията
 вътреболнични
 ППО
 Остри, подостри и хронични
Предразполагащи ф-ри
 кърмачески период
 анатомична и функционална незрялост на ДС
 несъвършенна ИС
 повишена чувствителност към неблагоприятни ф-ри от ОС – пасивно пушене,
прах
 неправилно хранене
 недоносеност
 IUGR
 Муковисцидоза, ИДС, ВСМ с високо БСС
Етиология
 50% Streptococcus pneumoniae
 Останалите 50% другите
Патогенеза
1. Бронхогенно – аерогенно
2. Хематогенно – Pyodermia, Angina, Furunculus, Carbunculus
3. Лимфогенно – най-рядко – при първично огнище в трахеобронхиалните ЛВ
2 основни клинични прояви
1. Интоксикационен сд – отпадналост, безапетитие, повръщане
2. Прояви от страна на ЦНС, черен дроб, бъбреци, бял дроб, сърце – от хипоксията
 

Остри бактериални пневмонии (П)

Пневмококова П
 Streptococcus pneumoniae – 90% от П след 2г.в.
 инфекцията се развива по въздушно-капков път след т.нар „простудни катари”
Патоморфология – стадии
1. ексудация и възпалителен оток
2. червена хепатизация
3. сива хепатизация
4. резорбция
Клиника
 предхожда се от „простуда”
 започва остро с фебрилно-интоксикационен сд – фебрилитет и втрисане
 ДС– бодежи в гърдите, задух и кашлица – първоначално суха, 4-5 ден – влажна с
ръждиви жилки
 ССС – тахикардия, хипотония, СН
 ГИТ – гадене, подръщане, метеоризъм -> ДД с остър корем
 ЦНС – МРС, обърканост, сънливост
Физикално изследване
 лабиален херпес; тахипнея; тахикардия
 типична физикална находка на инфилтративен процес
 притъпен перкуторен тон
 изострено везикуларно дишане
 дребни, влажни звънливи хрипове
 Crepitatio indux/ redux
Ro pulmo (решаващо за диагнозата)
 хомогенно засенчване в цял лоб
 дребно петнисти сенки (бронхопневмония)
ПКК
 ускорено СУЕ
 левкоцитоза с олевяване
 левкемоидна р-я с поява на hiatus leukaemicus
Усложнения
 Абсцедиране
 Плеврален излив
 ОСН
 Менингит
 Отит
 ГН
PenicillinG – 100 хил E/kg/dd на 6ч i.m. 4-5 дни, после се p.o. (Erythromycin 50 mg/kg/dd
П от beta- хемолитичен стрептокок
 обикновено се развива вторично – след вирусни инфекции при деца ~ 5г.в.
 остро или постепенно начало с изразен токсико-инфекциозен сд
 Oxacillin + Gentamycin
Стафилококова П
 кърмачета, ИДС като ВБИ
 първична или вторична (метастатична) при сепсис
 развива се двустранна  П с множество конфлуиращи огнища
 тежко протичане – без лечение Exitus letalis за 1-2 дни
 тежко изразен токсико-инфекзиозен сд
 кашлица и прогресираща ДН
 първоначалната възбуда и неспокойствие се сменя с вялост и отпуснатост
 прояви от страна на ГИТ
 усложнения
 50% абсцедиране, плеврален излив
 Сепсис, мемингит, ендо-мио-перикардит, остеомиелит – в кърмаческа възраст

Haemophyllus influenzae П
 нормален олитател на назофаринкса при здрави деца
 характерна е за РДВ
 протича като пневмококовата пневмония, но по-често е друстранна

Фридлерова (Клебсиелна) П
 БВИ – при ИДС; новородени; недоносени; хипотрофични                         
 Висок леталитет!
 Клинико-рентгенологично – като Стафилококовата П
 Amikacin (Gentamycin;Tobramycin)

Pseudomonasaeruginosa П              

 БВИ – при малки деца, ИДС, хронични пулмопатии
 Висок леталитет!
 Уреидопеницилини – Azlocillin

Остри небактериални П
Микоплазмена П
 деца над 5г – епидемии в организирани детски колективи
 началото е постепенно
 главоболие
 фебрилитет до 38оС за няколко дни, сле това дълго време субфебрилна Т с
изпотяване
 суха кашлица
 болка в ставите и мускулите
 !!хемолитична анемия със студови Атела (екзотоксина – хемолизин)
 кожен обрив
 Erythromycin (Tetracyclin)

Вирусни П
Етиология
 RSV, Грип, Парагрип
 При ИДС – CMV; HSV; EBV
Клиника
 започват постепенно след ОКГДП (десцендиране на инфекцията)
 фебрилитет до 39оС
 суха, дразнеща кашлица (интерстициална пневмония)
 4-5 ден се наслагна бактериална компонента и кашлицата става слузно-гнойна
Физикално изследване – оскъдна находка
Ro pulmo – двустранни дробнопетнисти сенки
ДД с бактериални пневмонии
 остро начало
 Т > 39-40оС
 данни за огнищен инфилтративен процес
 дребни влажни хрипове
 Ro – лобарен или сегментен х-р
Лечение – при неусложнена с бактериална суперинфекция вирусна П – симптоматично

Хламидийни П
 Chlamydia trachomatis – у недоносени – най-често при генитална хламидиаза у майката
 Chlamydia psitaci  – Орнитоза – от гълъби, кокошки, папагали, пуйки
Грипоподобна КК
 втрисане
 фебрилитет
 миалгия, артралгия
 главоболие
 суха дразнаща кашлица
Усложнения
 мио /перикардит
 менингит
 орхит
Erythromycin (Tetracyclin)

Pneumocystiscarini П
Висок леталитет!
Рисков контингент
 недоносени
 IUGR
 ИДС
 често като малки епидемии в интензивен сектор
Клиника
 постепенно начало – субфеблилитет, суха кашлица
 влошаване на общото състояние – не се храни добре, не наддава, цвета на кожата става
сивкав
 тахипнея, задух, цианоза

Д между вирусни и бактериални пневмонии

Признак Бактериална пневмония Вирусна

Начало Остро Постепенно след инфекция
на ГДП
Температура <39 >39
Кашлица Влажна продуктивна Суха, непродуктивна
Кръв Левкоцитоза Левкопения
Усложнения Сепсис, менингит Рецидив, бронхити,
бронхектазии