Сифилис на Централната Нервна

Система

Невросифилис (Neurosyphilis);
Невролуес (Lues Cerebrospinalis)

доц. Д-р Мая Дановска, д.м.

Неврологична Клиника
МУ Плевен
Невролуес
Дефиниция: всички
прояви на засягане на
нервната система в
рамките на заболяването
луес (сифилис)
Класификация: форми
• Ранен невролуес (невросифилис)
• Асимптомен;
• Остър луетичен менингит;
• Късен невролуес
• Мезенхимно-гумозен
• менинго-васкуларен невролуес;
• луетична гума (гумозен невролуес);
• Паренхиматозен
• tabes dorsalis;
• paralysis progressiva.
Етиология: Причинява се от Treponema pallidum от
семейство spirochetaceae, към което принадлежат също
родовете Borrelia и Leptospira.

Патогенеза:
 Инфекцията се предава по полов или по кръвен път;
 След проникване на причинителя през интактна
мукоза или през малки кожни лезии и навлизането му
в кръвта и лимфата възниква системна инфекция;
 ЦНС се засяга през първите две седмици или до
осемнадесетия месец след инфектирането;
 Заболяването протича хронично, на пристъпи с дълги
периоди на ремисии и дава многообразна клинична
картина.
Патофизиология
Патоморфология
Клинична Картина
• Ранен невролуес
• Асимптомен луетичен менингит:
• Развива се още в първите два месеца от началото на
инфекциозния процес;
• Клиничната картина при него е нехарактерна и е
свързана с хематогенна дисеминация на инфекцията;
• Най-често болните се оплакват от главоболие и обща
отпадналост;
• Ликворната находка при тази форма е:
-Плеоцитоза до 400-500 х 106/l
- Хиперпротеинорахия до 1g/l
- Увеличени гамаглобулини
Клинична Картина: форми
• Ранен невролуес
• Остър луетичен менингит: една от най-честите форми на
невролуес, изявяваща се през първите 12 месеца до 2 години от
началото на инфекцията с различни, смесени синдроми:
Менингит със субакутно, неспецифично протичане и синдром на
менингорадикулерно дразнене: раздразнителност, главоболие,
безсъние, намалена работоспособност и памет, гадене,
повръщане, фотофобия, вратна ригидност;
Конвекситетен менингит, придружен от енцефалитни симптоми
(луетичен менингоенцефалит): епилептични пристъпи,
количествени нарушения на съзнанието, огнищен неврологичен
дефицит (монопареза, хемипареза, афазия и др.)
Клинична Картина: форми
Базален менингит със засягане на краниални нерви: внезапно или
постепенно развиващи се лезии на n.vestibulocochlearis (шум в ушите,
нарушение на слуха, световъртеж и нерядко мениероподобни прояви);
n.facialis (парализа на Бел); n.oculomotorius (диплопия, страбизъм) и
други краниални нерви;
Остър оптиконеврит: намаление на зрението до слепота и болки в
окото;
Остра луетична хидроцефалия: сравнително рядко с изявени
менингеален синдром, интракраниална хипертензия и едем на
папилите
Ликворен синдром:
 мононуклеарна плеоцитоза над 10х106 /l,
 хиперптотеинорахия до 1 – 3 g/l,
увеличени гамаглобулини предимно IgG, в по-слаба степен IgA и IgM,
леко снижена глюкоза.
Клинична Картина: форми
• Паркинсонов синдром или хореоатетоза се наблюдават при
засягане на стриарните съдове;
• Дементен синдром се изявява при засягане на малките съдове на
церебралната кора;
• Краниална невропатия се развива при засягане базата на мозъка
с най-често ангажиране на очедвигателните нерви, n.facialis,
n.vestibulocochlearis;
• Синдром на интракраниална хипертенсия настъпва при нарушен
ликворен дренаж и клинично се наблюдават главоболие,
повръщане, количествени нарушения на съзнанието;.
• Трансверзален миелит с долна параплегия, параанестезия,
инконтиненция, загуба на дълбока сетивност или по-рядко
синдром на прекъсване на полунапречника на гръбначния мозък
( Braun-Sequard syndrome).
Клинична Картина: форми
• Късен невролуес
• Менинго-васкуларен невролуес: 35% от случаите с невролуес,
4-10 години след началото на заболяването:
Патоанатомия: специфични промени
 комбинация от огнищен сифилистичен ендартериит с менингеален
продуктивен възпалителен процес поради засягане мезенхимната
тъкан на ЦНС, определяна като мезенхимногумозна форма на
невролуес;
 Ендартериит на големите и средни мозъчни артерии, както и
малките артерии на менингите и vasa vasorum;
 Засягането на vasa vasorum предизвиква некроза на мускулните и
еластични влакна на средния слой на артериите с развитие на
стеснение на артериалните лумени и постепенно запушване
(тромбоза), а в част от случаите променената съдова стена се
дилатира и се образуват аневризми, които могат да причинят
мозъчни кръвоизливи.
Клинична Картина: форми
• Синдром на МРД: главоболие, гадене, повръщане, вратна
ригидност, позитивиране на Керниг и Брудзински;
• Общомозъчна симптоматика: отпадналост, апатия, намалено
внимание и памет, нарушение на съня и замайване;
• Огнищна неврологична симптоматика поради преходни или
трайни исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение в
резултат на мозъчен ендартериит, най-често на средната мозъчна
артерия, следвана от базиларната артерия;
• Дементен синдром: различен по тежест когнитивен дефицит
поради засягане на малките артерии на кората;
• Краниална невропатия: увреда на краниални нерви с картината на
множествена или рецидивираща краниална невропатия поради
увреждане базата на мозъка от гумозен менингеален процес;
• Синдром на интракраниална хипертензия: главоболие, повръщане,
количествени нарушения на съзнанието, поради нарушен
ликворен дренаж;
• Трансверзален миелит: най–често торакален с долна параплегия,
параанестезия, инконтиненция, загуба на дълбока сетивност.
Диагноза
• Ликворологично изследване: промените са подобни както
при остър сифилистичен менингит;
• КТ и МРТ демонстрират множествени исхемични лезии.
Клинична Картина: форми
• Късен невролуес
• Гумозен невролуес: късна сравнително рядка проява
на третичната фаза на невролуеса:
Патоанатомия: грануломатозна тъкан от
мононуклеарни, плазматични и гигантски клетки на
Langhands, оформящи гума с централно некротично
ядро; ефект на като пространство заемащ процес.
Клиничната изява: с общомозъчна или огнищна
неврологична симптоматика в зависимост от
локализацията на гумата.
Диференциална диагноза: тумори и други обем
заемащи процеси (кисти, абсцеси и т.н.).
МРТ изображение на луетична гума в десния
париетален кортекс
Интраоперативни и хистопатологични
находки на гумозен невросифилис
Tabes Dorsalis
• Eтиология:
 Паренхиматозен невролуес, при който Spirocheta pallida
директно уврежда нервните клетки;
 Среща се при 30% от нелекуваните пациенти с луес;
 Рядко се наблюдава в разгънат вид поради провеждане на ранна
антибиотична терапия.
• Патоанатомия
 Инфилтративни, гумозно-възпалителни промени около задните
коренчета и менингите;
 Дистрофични промени на миелина и аксоните на добре
миелинизираните сетивни влакна;
 Дистрофични промени на влакната на зрителния нерв с първична
атрофия на нерва;
 Снижен брой неврони в ЦНС, гръбначния мозък и спиналните
ганглии.
Дегенерация на задните стълбци на гръбначния
мозък при Tabes dorsalis
 Клинична картина
• Възбудни сетивни (коренчеви) симптоми: силни стрелкащи
болки по хода на периферните нерви, най-често на долните
крайници поради дразнене на соматичните и автономи влакна в
състава на задните коренчета. Срещат се в над 70% от случаите.
Описани са болки с опасващ тялото характер, при което
болните се чувстват като ’’в броня’’. Този период е наричан
Tabes dolorosa.
• Сетивни отпадни синдроми с количествено намаление на усета
за болка и температура (хип- до анестезия). Сетивността е
нарушена по коренчев тип, по периферно нервен тип и по- рядко
под формата на синдром на полунапречника на гръбначния
мозък. Загубата на сетивност от вътрешните органи се отличава
с безболезнено протичане на заболявания на вътрешните органи
(апендецит, язви на стомаха, жлъчни, бъбречни кризи и други);
• Синдроми на задните фуникули с нарушена дълбока сетивност;
Клинична Картина
• Зенични разстройства: задължителни във всички стадии на
заболяването. Дължат на увреда на аферентните вегетативни
влакна на n.oculomotorius. Може да се наблюдават миоза,
анизокория, разкръгленост на зениците. Характерен за Tabes
dorsalis е синдрома на Argyll-Robertson (изчезване на зеничната
реакция на светлина, при запазване на реакцията на акомодация и
конвергенция);
• Нарушения на зрението: свързани с първична атрофия на
зрителните нерви. Първоначлните симптоми са постепенно
намаляване на зрението, затруднена адаптация на тъмно,
концентрично стеснение на зрителното поле и побледняване на
папилата на зителния нерв;
• Колянна и Ахилова хип- до арефлексия: Без отклонения в кожните
рефлекси.
• Вегетативно-трофични синдроми: инконтиненция на урината и
ischuria paradoxa.
Синдром на Argyll – Robertson –
липса на зенична реакция към
светлина при запазена възможност
Зенични аномалии
за акомодация и конвергенция

Ади-Holmes синдром (синдром на Ади) се

характеризира с парализа на мускулите на
окото, при която способността на зениците да
реагират нормално на светлинен стимул е
напълно загубена. Като правило, синдромът
на Ади се проявява с едностранна мидриаза.
 Диагноза
Лабораторни тестове:
 неспецифични (VDRL и RPR)
 специфични (TPHA, FTA-ABS, и 19S- (IgM-) FTA-ABS).
Диагнозата се потвърждава при категорична клинична картина,
позитивен титър за трепонема антитела в серум, ликворна находка с
увеличени до 100 lymphocytes/µL, олигоклонален тип електрофореза и
хиперпротеинорахия!

MRI: Миелит при

невролуес. Надлъжни
хиперинтензни лезии,
включващи задните
колони от C7 до Th6
Лечение
• Етиологично: АБ
• Penicillin G под формата на курсове с продължителност от 30
дни, 4 пъти по 2 000 000 UI дневно с последващ серологичен
контрол. Обикновено курсовете са до 2 – 3;
• Депо пеницилинови препарати: Benzathin Penicillin 2 400 000
IE еднократно]
• Tetracycline 4 пъти по 1-2g за 20 – 30 дни]
• Cefalotin 2 по 1 g парентерално]
• Последните два антибиотика се прилагат в случаи на алергии
към Penicillin.
• NB!Лечението на сифилис протича бавно, а резултатите от
него се постигат след няколко месеца. Основният критерий за
оценка на терапевтичния успех при невролуес остава
рутинното ликворно изследване.
 Трансмисивни спонгиформени
енцефалопатии
• Субакутна спонгиоформена енцефалопатия
(Болест на Creutzfeld – Jakob) - CJD
• Епидемиология: Болестта на Creutzfeld – Jakob се среща във
всички части на света с честота 1-2 случая на 1 милион от
популацията;
• Етиология: Причинител е интрацелуларен протеин (PrP) с
мембранна локализация. Този абнормен протеин се кодира от ген
(PRNP) намиращ се на късото рамо на 20 хромозома.
• Форми на заболяването:
• Спорадична – 85% от случаите;
• Фамилна (хередитарна) – 10%;
• Ятрогенна – 5%;
• Нов вариант – чрез пренасяне на спонгиоформена енцефалопатия от
говеда на хора.
 Трансмисивни спонгиформени
енцефалопатии
• Субакутна спонгиоформена енцефалопатия
(Болест на Creutzfeld – Jakob) – CJD
• Патоморфология: Засяга се дифузно сивото мозъчно
вещество най-вече на церебралната кора, предимно
окципитопариетално, следвано от малкомозъчната кора,
базалните ганглии и мозъчния ствол. Бялото мозъчно вещество
се засяга по-слабо;
• Клинична картина: Инкубационният период е 30 – 40
години. Заболяването започва с продромални симптоми като
умора, загуба на тегло, анорексия, депресия, нарушение на съня.
С постепенното развитие на заболяването се наблюдават
промени в настроението и поведението, депресия и деменция,
церебеларна атаксия с интенционен тремор, афазия, зрителни
халюцинации, хиперкинези, атаксия и миоклонии.
• Диагноза:
• СТ с данни за атрофия на
кората;
• MRI с хиперинтензни лезии в
областта на базалните ганглии;
• Мозъчна биопсия и ЕЕГ.
• Диференциална диагноза:
с болест на Алцхаймер,
мултиинфарктна деменция,
паркинсонова болест с деменция
и др.
• Лечение не съществува, като
болните загиват неминуемо.
MRI при CJD с данни за хиперинтензни
лезии в областта на базалните ганглии и
корова атрофия.
 Трансмисивни спонгиформени
енцефалопатии

• Болест на Gertsman – Straussler – Scheinker

(Гертсман – Щройслер – Шайнкер:
• Представлява прионово, подчертано фамилно
хередитарно автозомно – доминантно заболяване;
• Дължи се на мутация в PrP гена, който кодира
мутантен протеин;
• Клинично заболяването започва с бавно
прогресираща атаксия на крайниците или трункуса,
дизартрия и нистагъм, последвани от поява на
пирамидни и екстрапирамидни симптоми.
 Трансмисивни спонгиформени
енцефалопатии
• Фатална инсомния (FI):
• спорадична или генетична болест, чийто основен
клиничен белег е упорито безсъние, неповлияващо се от
лечение;
• FFI е автозомно-доминантно заболяване, при което
прогресиращата инсомния се придружава от
дизавтономии със симпатикови прояви: хиперхидроза,
тахикардия, тахипнея, хипертермия и артериална
хипертония;
• Наблюдават се пирамидни белези, церебеларна атаксия,
миоклонии, халюцинации, страхово изживяване,
паметови нарушения;
• Заболяването започва в млада възраст (18-36 г.) и
продължителността му е от 7 до 36 месеца.
 Трансмисивни спонгиформени
енцефалопатии
• Куру:
• Първата известна прионова болест;
• Разпространена сред първобитното племе Форе в
Нова Гвинея;
• Доказано е, че се предава в процеса на ритуален
канибализъм при погребение на починалия
родственик, когато се консумират паренхимни
органи с най-висока концентрация на приони;
• Инкубационният период е от 5 – 10 години, а
понякога до 25-30 години;
• Патоморфологично се наблюдават т.н. амилоидни
плаки (куру плаки), локализирани в церебеларната
кора.
 Трансмисивни спонгиформени
енцефалопатии
• Клинична картина Куру:
• Заболяването започва с неспецифични оплаквания като
главоболие и артралгии. След това се появяват атаксия на тялото
и крайниците с нарушена походка (локомоторна атаксия),
дизартрия, абнормни неволеви движения, наподобяващи
миоклонии или хореоатетоза, конвергиращ страбизъм и нистагъм;
• В крайните стадии на заболяването се развиват деменция,
депресия, емоционална лабилност със спорадичен смях,
прогресираща слабост, инконтиненция на тазовите резервоари;
• Продължителността на заболяването е от 4 до 24 месеца и
завършва фатално;
• Заболяват предимно жени и деца;
• Заболяването показва стабилна тенденция за постепенно
изчезване с прекратяване на ритуалния канибализъм.
 Момче от първобитното племе от Fore, Папуа Нова Гвинея, с умерено
напреднало Kуру. Наблюдават се хореоатетозни движения и страбизъм.
Снимките са направени от Carleton Gajdusek и неговите сътрудници проучили
заболяването Куру