АНЕВРИЗМИ НА

ТОРАКАЛНАТА
АОРТАТА
Доц. Заприн Въжев, д.м.
Определение
 състояние, което се характеризира
с локално разширение на стената
на аортата (с над 50% от
нормалния диаметър)
Анатомия
на аортата
Класификация
 Според вида
 фузиформени (вретеновидни - при
аневризми на десцендентната и
абдоминалната аорта)
 сакциформени –
нециркумферентната дилатация
започва с тясна шийка (при някои
аневризми на възходящата аорта)
 Според естеството на
патологичния процес:
 същински (истински)
 лъжливи (фалшиви)
 дисекиращи.

Стената на истинските аневризми

се състои от всички морфологични
слоеве на аортата, докато стената
на лъжливите се състои само от
адвентиция.
 Според локализацията и степента
на разпространение
- обхващащи възходящата аорта и
проксималната част на аортната дъга
- обхващащи аортната дъга
- обхващащи дъгата и разпространяващи
се към възходящата или низходящата
аорта
- ангажиращи само десцендентната аорта
Епидемиология
 Заболяваемостта от гръдни аортни
аневризми е оценена на около 5 до 10
случая на 100 000 пациента, с пик
между шестата и седма декада от
живота.
 Мъжете са засегнати по-често
 Етиология
 Атеросклероза
 Напреднала възраст
 Тютюнопушене
 Анулоаортна ектазия
 Неинфекциозни аортити
 Етиология
 Инфекциозни аортити
 Генетични заболявания
- Синдром на Marfan
- Синдром на Ehlers – Danlos
- Синдром на Loeys-Dietz
- Фамилни аневризми
- Бикуспидия на аортната клапа
- Травматизъм
 Патоанатомия и
патофизиология
 Основната характеристика е слабост в tunica
media.
 Хистологично:
- фрагментация на еластичните влакна
- увеличаване на колагеновите влакна
- загуба на гладко-мускулни клетки
- подмяна на разрушените зони с базофилна
мукополизахаридна субстанция.
- деструкция на съединителната тъкан от
протеолитични ензими - матричните
металопротеинази (ММР)
 Клинична картина
 голяма част от аневризмите са безсимптомни, като
те се откриват случайно при рентгенография на
гръдния кош по друг повод
 сърдечната недостатъчност, резултат от аортна
регургитация
 тъпа, периодична гръдна болка
 компресионен синдром – синдром на горната
празна вена, притискане на трахеобронхиалното
дърво, ерозия на прешлени и ребра (скелетни
болки)
 промяна на гласа (дрезгавост)
 Диагностика
 Рентгенография
 изпъкнал контур в зоната на горния медиастинум
 в профилна проекция има загуба на
ретростерналното въздушно пространство
 Компютърна томография
 Ехокардиография (ТТЕ и ТЕЕ)
 Ядрено-магнитен резонанс
 Аортография
 Позитронно-емисионна томография
 при възпалителни съдови заболявания
(артериит на Takayasu или гигантско-
клетъчен артериит)
 инфекция на протезата след операция
Лечение
 Хирургично
 Интервенционално (TEVAR – Thoracic
Endovascular Aortic Repair) – при
аневризми на десцендентната и
коремната аорта
 Лечение
 Индикации за операция
- размер на аневризмата над 50 mm за
възходящата аорта и над 55 mm за
дъгата и низходящата аорта
- пациенти със синдром на Marfan и
други заболявания на съединителната
тъкан, които имат максимален аортен
диаметър ≥45 mm
 Хирургично лечение
 резекция на аневризмата и
интерпониране на дакронова протеза
 Линеарна резекция на аневризмата и
“wrapping” на аортата (при възрастни и
високорискови операции)
 Реконструкция на аортния корен (при
анулоаортна ектазия и тежка аортна
регургитация: операция на Bentall,
клапно-съхраняващи операции –
Tyrone David)
 Клапно-съхраняваща операция на
David
 
 Операция на Bentall – De Bono
 Хибридни операции
 TEVAR
ОСТЪР АОРТЕН
СИНДРОМ

.
 Определение
 
 аортният синдром се представя като гръдна
„аортна” болка
 аортна дисекация, интрамурален хематом,
пенетриращ атеросклеротичен улкус или
травматична аортна увреда.
 Възниква след разкъсване или
разязвяване на стената на аортата, което
води до навлизане на кръв от лумена в
съдовата стена или до руптура на ваза
вазорум и формиране на хематом в стената.
Етиология
 Атеросклероза
 Болест на Marfan
 Ehlers-Danlos синдром (тип IV)
 Инфекции (сифилис)
 Артериит (гигантоклетъчен,
Takayasu, Behcet)
 Травма
 Рискови фактори
 Артериална хипертензия
 Тютюнопушене
 Хронична обструктивна белодробна болест
 Бикуспидна аортна клапа
 Мъжки пол
 Предходни интервенции върху аортата
 Обезитет
 Възраст
 Болести на Съдови Високоскорост Ятрогеннн
съединителн възпалителни на травма фактори
ата тъкан и автоимунни
заболявания

Дългогодишна Синдром на Гигантоклетъч Пътно- Катетър/

нелекувана Marfan ен артериит транспортни инструмент
артериална   произшестви интервенция
хипертония Синдром на Болест на я  
  Loeys–Dietz Takayasu   Клапна/
Тютюнопушене   Падане от аортна
  Синдром на Болест на голяма хирургия
Дислипидемия Ehlers– Behcet височина  
  Danlos   Пристенно
Кокаин Болест на или цялостно
  Синдром на Ormond клампиране
Амфетамин Turner   на аортата
Сифилис  
Бикуспидна Анастомоза с
аортна клапа Туберкулоза графт

Коарктация Аортопластик
а
 Епидемиология
 Популационни проучвания установяват
около 6-10 аневризми на 100 000
пациенти, а данни за дисекации се
откриват при 1-3% от извършените
аутопсии.
 Дисекацията на аортата е три пъти по-
често срещана при мъже, като 75% от
случаите са във възрастовата група 40-70
години, с пик при 50-65 годишните.
 Епидемиология
 При аутопсии на жертви на пътни
произшествия е установено, че
приблизително 20% от пациентите са
имали разкъсана аорта, което
подчертава значението на този
механизъм за формиране на
аортния синдром.
 Клинична картина
 Рязка, интензивна, пронизваща гръдна болка
 Болка в шията или гърлото
- насочва към заболяване на асцендентната аорта
 Болка в гърба и корема
- насочва към заболяване на десцендентна/коремна
аорта
 Синдром на хипоперфузия
- синкоп
- исхемия на крайници
- остър коронарен синдром
 Симптоматика Други характеристики
ТИП А Синкоп Аортна
Тампонада недостаатъчност,
Силна гръдна болка Миокардна исхемия
Неврологична
симпотоматика
ТИП В Силна болка в гърдите Високо кръвно налягане
или гърба Бъбречна
Мигрираща болка недостаатъчност
Клаудикация
Дистална малперфузия
ИНТРАМУРАЛЕН Гръдна болка Високо кръвно налягане
ХЕМАТОМ Болка в гърба Рядко малперфузия
Тампонада
ПЕНЕТРИТАЩ Без болка Високо кръвно налягане
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕН Болка с нисък
УЛКУС интензитет
Болка в гърба или
корема
ТРАВМАТИЧНА Високоскоростна травма Хипотония
УВРЕДА ИЛИ Силна болка Шок
РУПТУРА Синкоп
Тампонада
Остра аортна дисекация
 Интимално разкъсване,
което прониква в
аортната медия
 Входното разкъсване
(ентри) се случва на
места с най-голямо
напрежение в стената
 Кръвта под високо
налягане дисецира
стената, като се
образуват истински и
фалшив лумен
 Обикновено ентри- то е в
рамките на няколко
сантиметра от аортната
клапа в дясната
странична стена на
възходящата аорта (тип А
дисекция) или в близост
до мястото на ligamentum
arteriosum в аортата
десценденс
 Исхемични симптоми се
появяват, когато флепът
оклудира аортен клон.
 Класификация
Най- често прилаганата класификация е тази на De
Bakey и Stanford.
 Тип I: произхожда от възходящата аорта и се
разпространява дистално и включва най-малко
аортната дъга и обикновено аортата десценденс
 Тип II: произхожда и се ограничава до възходящата
аорта
 Тип III: произхожда от низходящата аорта и се
разпространява най-често дистално
- Подтип IIIa: ограничена до низходяща гръдна аорта
- Подтип IIIb: Разширяване под диафрагмата
Класификацията по Stanford разделя
дисекциите в две категории - тези, които
включват възходящата аорта и тези, които са
в низходящата аорта.
 Тип A: Всички дисекции, включващи
възходящата аорта, независимо от мястото
на произход
 Тип B: Всички дисекции, които не включват
възходящата аорта
Съществуват и други класификации– на Reul,
Sethi, Dubost,Kolffs, Battes, Ballderman,
Pokrovsky.
Интрамурален хематом
 Представлява 10%
до 30% от всички
случаи на остър
аортен синдром
 Вариант на
дисекация, при
който кръвта се
събира в аортната
стена без
присъствието на
интимален флеп
 Интрамуралните хематоми
се дължат на руптура на
vasa vasorum ,които са
разположени в медията
или от кръвоизлив в
рамките на
атеросклеротична плака
 Може да са свързани с
хипертония, контузионна
увреда или може да
възникне от пенетриращ
атеросклеротичен улкус
 Интрамуралните хематоми могат
спонтанно да претърпят регресия, но
може да има тенденция за увеличаване
на размера.

 Случват се много по-близо до

адвентицията, което обяснява по-високия
процент на руптура (35%) в сравнение с
дисекацията

 Авансират внезапно и непредвидимо.

Пенетриращ атеросклеротичен улкус

 Представлява дефект или лезия на

интимата, където има
атеросклеротични плаки
 Най-често в десцендентна
аорта
 ПАУ има най-висок процент
на аортна руптура (до 42%)
в сравнение с ИМХ
и дисекация
 Прогресираща ерозия на интимата може да доведе
до навлизане на кръв в медията и в резултат на
това се получава кръвоизлив. Поява на ИМХ
(заради ерозия на аортни vasa vasorum от язва) или
дисекация също може да се очаква.
Травматична аортна увреда
Резултат е
най –често от
високоскоростни
травми ( пътно-
танспортни
произшествия) и
обикновено води
до незабавна
смърт
 Най-често засегнато място е
дистално от лявата подключична артерия,
където аортата е фиксирана чрез
ligamentum arteriosum.

 Някои от тези увреди могат да се

представят с непълна руптура ,
резултираща в дисекация, ИМХ или
формиране на псевдоаневризма.
Диагноза
 Поради  подобряването на образната
диагностика през
последните  десетилетия, откриването
на острия аортен синдром се увеличи
значително.
 ПАУ и ИМХ бяха почти непознати при
предишните методи на изследване.
 Класифицирани са като отделни патологични
състояния чак към средата на 80-те години
 Електрокардиография
Диференциалната диагноза между
острия коронарен синдром и острия
аортен синдром е важна, още повече, че
ОКС може да е резултат от ОАС.
 Рентгенография на гръден кош
- аортната сянка е патологична при 80-
90% от случаите
 разширен медиастинум, абнормно аортно
копче
 плеврален излив
 Компютърна томография
 почти 100 % сензитивност и специфичност за
диагнозата, както и отдиференциране и
класификация на аортния синдром
 Нативното сканирате изобразява
интрамуралните хематоми (форма на
полумесец или циркулярно задебеляване на
стената) и тромбоза на фалшивия лумен при
случаите с дисекация
 Контрастно усилените изображения
позволяват демонстрация на интималния
флеп, което ги прави един от най-надеждните
подходи при диагностицирането на дисекация.
 Контрастните разлики между
артериалната и венозната фаза
могат да помогнат при разграничаване
на истинския и фалшивия лумен
 Наличност
 Неинвазивност
Недостатъци
 големи дози на йонизиращо лъчение и
употреба на контрастни агенти
 не предлага възможност за оценка на
аортна клапна недостатъчност или
ангажиране на коронарните артерии
 Ядрено-магнитен резонанс
- акуратно изследване дори без
използването на контраст
- най-висока чувствителност и
специфичност за откриване на всички
форми на аортна патология и осигурява
по-висока анатомична подробност в
сравнение с други техники
Недостатъци
 Ограничение от наличност, разход
 Удължено време на сканиране и ограничен
достъп до нестабилни пациенти
 Ехокардиография
 скринингов метод за диагностика на
остър аортен синдром на
проксималната аорта
 TTE е полезна при бърза оценка на
аортна недостатъчност, перикардна
тампонада, ангажиране на дъга и
супрааркусни съдове, както и оценка
на лявовентрикулната систолна
функция.
 Аортография
 в миналото аортографията се
считеше за златен стандарт при
диагностика на аортна дисекация
 Специфичността е >95%, но
чувствителността е средно 90%
 Вътресъдов ултразвук (IVUS) с
високочестотни трансдюсери (8-10 MHz) се
използва като допълнение на
конвенционалната ангиография
 Ограниченията за това изследване
включват неговия инвазивен характер и
риск от допълнително увреждане на
интимата
Техника на Сензитивност Специфичност
изследване

ТЕЕ 98 (95–99) 95 (92–97)

CT 100 (96–100) 98 (87–99)

MRI 98 (95–99) 98 (95–100)

 Лечение (алгоритъм)
Пациент с ОАС и данни за хипертензия
Анамнеза и физикален статус
ЕКГ, Лабораторни тестове за ОКС
Обмислят се други причини за гръдна болка

Осигуряване на голям периферен венозен източник и инвазивно мониториране

на артериално кръвно налягане
Контрол на кръвното налягане
Определя се кръвна група

Извършва се спешна трансторакална

ехокардиография
Извършва се по възможност КТ с контрастно Тампонада
усилване Аортна
Остра Тип В дисекация регургитация
ИМХ Тип В Тип А дисекация
Аневризма Разширен
ИМХ аортен корен
Консултация с Пенетриращ улкус
хирург при:
Исхемия
Тромб Консултация с
Аневризмална кардиохирург
Операция
дилатация
Синдром на
Marfan
Индикации за оперативна интервенция

 Тип I и II остри дисекации, ИМХ, ПАУ

 Усложнени тип III дисекации, ИМХ, ПАУ
(персистиращ болков синдром,
неповлияваща се от медикаменти
артериална хипертензия, синдром на
хипоперфузия, голям плеврален излив,
начеваща руптура). В тези случаи се
препоръчва интервенционално лечение –
TEVAR.
 Интрамурален хематом
 Тип А
 незабавната хирургична интервенция
 нехирургичен подход към тип А ИМХ
демонстрира ранна смъртност от 55% в
сравнение с 8% след хирургична интервенция
 Тип В
 медикаментозната терапия е препоръчителна
 имплантиране на стент-графт при усложнение
Пенетриращ атеросклеротичен улкус

 Тип А ПАУ трябва да се лекува

хирургично
 Медикаментозна терапия е индицирана
за стабилни пациенти с тип B ПАУ
 ПАУ в десцендентната аорта се третира
успешно чрез имплантиране на стент -
графт.
Проследяване и превенция

Всички пациенти с известни промени в

аортата изискват стриктно наблюдение,
доживотно лечение на хипертензията,
редовно ехографско проследяване на 6
– 12 месеца, в зависимост от размера
на аортата.
Благодаря за вниманието!