Травми на бъбреците

Д-Р ВЛАДИСЛАВ ДУНЕВ ДМ

 Бъбреците са ретроперитонеални органи обградени от паранефрална
мастна тъкан и „КЛЕТКА“ от:

o Отзад - гръбначния стълб, спиналната мускулатура и долните ребра.

o Отпред - органите на коремната кухина

Травми на бъбреците

 Бъбреците са относително защитени поради своето местоположение

 Необходимо е прилагане на значителна сила и енергия за да бъдат наранени

 Травмите на бъбреците в 40% са придружени от увреждане на други

вътрешни органи (комбинирани травми) - слезка, ч. дроб, мезентериума на
червата и др.
Травми на бъбреците

 Честота: 1-5% от всички травми

 Най-честите от всички травми на пикочо-половата система
 90% от всички травми на бъбреците са в резултат на непроникващи
наранявания
Видове травми според механизма на
причиняването им
1. Закрити травми– получава се в резултат на:
 Директен удар в областа на бъбрека
 Бързо ускорение или спиране

Най-често са в резултат на пътно-транспортно произшествие, битов

травматизъм, падане от високо, самоубийство или спортни наранявания.
По-често се засяга десния бъбрек, поради по-ниското му разположение.
Видове травми според механизма на
причиняването им
2. Открити травми – причинена от нож, куршум (4% от всички травми на
бъбреците), ятрогенни (перкутанни операции на бъбреците).

Прободни наранявания в лумбалната област, долната половина на гръдния кош

или коремната област може да са придружени от нараняване на подлежащият
бъбрек.

Рана от изстрел в долната половина на гръдния кош или коремната област е

индикация за образно изследване на бъбреците – куршумът може да е минал
през бъбреците.
В 80% пациентите са с хематурия.
Класификация
(American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Severity Scale)

Степен Описание
I Контузио на бъб. или субкапсуларен хематом, без разкъсване
напаренхима
II <1 см. разкъсване на паренхима без излив на урина (събирателната
система е незасегната)
III >1см. разкъсване на паренхима без излив на урина (събирателната
система е незасегната)
IV Паренхимно разкъсване засягащо кортекса, медулата и събирателната
система или нараняване на съдовете с кръвоизлив
V Пълно разкъсване на бъбрека или откъсване на бъбречния хилус
Класификация
Клиника - хематурия

 Макроскопска хематурия – всяко количество видима кръв в урината

 Микроскопска хематурия - >5 червени кръвни клетки на зрително поле

Клиника - хематурия

 Най-добрия индикатор за травматична увреда на отделителната система

 Няма зависимост между степента на хематурия и тежестта на бъбречното

нараняване.
Тежка хематурия може да е симптом при лека бъбречна травма, както и слаба
хематурия може да съществува при тежко нараняване на бъбрека.
В 36% от случайте на нараняване на бъбречните съдове от проникващо
нараняване липсва хематурия.

 Съсиреци с червеобразен форма (отливка от уререра).

Клиника

 Шок (систолично кръвно налягане <90 mmHg) – пациентите трябва да

проведат радиографско изследване (КАТ)
 Болка - може да бъде локализирана в лумбалната или в абдоминалната
област
 Ретроперитонеално кървене може да причини симптоми на перитонеално
дразнене, илеус, гадене и повръщане.
 Палпираща се формация може да е признак на голям ретроперитонеален
хематом или урином
Диагноза - индикации за образно
изследване на бъбреците
 Пациентите с микроскопска хематурия без шок може да се проследяват
клинично без образни изследвания на бъбреците.

 Проникващи наранявания с всяка степен на хематурия трябва да бъдат

подложени на образно изследване на бъбреците.
 Пациенти с микроскопска хематурия и шок (систолично кръвно налягане
<90 mmHg по всяко време на прегледа и реанимацията) трябва да бъде
изследван с образно изследване на бъбреците.
Образни изследвания

 Венозната урография – изследване, което в миналото е било задължително,

но сега все по-рядко се използва. Недостатък е невъзможността за прилагане
на пациенти в шок и неразпознаването на нраняване на други органи.
 Заместена е от Компютърната томофрафия с контраст. Тя осигурява ясно
дефиниране на нараняването и позволява точно стадиране на тежестта на
нараняване на паренхима и събирателната система на бъбрека.
 Компютърната томофрафия се използва при бъбречна травма не само за
диагностициране, но и за проследяване при пациенти лекувани
консервативно.
 Click icon to add picture

КТ на пациент с травма на десен бъбрек след падане

 Click icon to add picture

КТ на пациент с руптура на ляв бъбрек

 Click icon to add picture

20-год. пациент след мотоциклетна катастрофа. КТ - руптура на д. бъбрек с формиране на

паранефрален урином
 Click icon to add picture

КТ – прободна ране на десен бъбрек (IV степен). Излив на урина и обширен ретроперитонеален
хематом
КТ с контраст

Изследването може да даде отговори на следните въпроси:

 Колко дълбоко е разкъсването на паренхима?
 Имали перфузия на паренхима?
 Има ли екстравазация на урина?
 Колко голям и къде е ретроперитонеалния хематом?
 Има ли засегнати други органи (черва, далак, ч. дроб и т.н.)
Образни изследвания

 Ангиография с емболизация – използва се за изясняване на артериални

наранявания и при тежка хематурия
 Прилага се и като лечебен метод при травми на малки артериални клонове на
а. renalis с цел емболизация.
Образни изследвания
Образни изследвания

 Ехография – използва се като първо изследване при пациенти със съмнение

за травмиа на бъбрека без шок.
 Ехографията може да установи наличие на ретроперитонеален хематом а с
прибавяне на Power Doppler може да се установи наличие или липса на
кръвен ток в бъбречните съдове.
 Ехографията неможе да диагностицира малки разкъсвания на паренхима,
руптура на събирателната система или екстравазация на урина преди по-
късен стадии с акумулиране на урином.
 Click icon to add picture

Ехография на бъбрек
 Click icon to add picture

Ехография на бъбрек
Лечение – спешни мерки

 Хоспитализиране

 Лечение на шока и кръвозагубата

 Изследване за нараняване на други органи

 Строг постелен режим

Лечение – консервативно поведение

 98% от бъбречните наранявания могат да се лекуват неоперативно

 Наранявания от IV и V степен най-често изискват хирургична експлорация.
 Прободни и огнестрелни рани на бъбреците могат да се лекуват
неоперативно при добро стадиране чрез КТ
Оперативно лечение

 Абсолютни и относителни индикации за оперативно лечение при травма на

бъбрека.

 Абсолютни индикации:
o Неспиращо кървене от бъбрека водещо до анемия
o Увеличаващ се параренален хематом с прогресивно влошаване на общото
състояние
o Пулсиращ параренален хематом (разкъсване на съдовия педикул)
Оперативно лечение

 Относителни индикации:
o Изтичане на урина извън събирателната система на бъбрека
o Нежизнеспособни тъкани
o Забавено поставена диагноза за артериално нараняване
o Сегментно артериално нараняване
o Непълно стадиране на травмата
Оперативно лечение

 Парциална нефректомия
 Нефректомия
 Съдово въстановяване
Оперативно лечение – парциална
нефректомия
Оперативно лечение
Оперативно лечение
Оперативно лечение
Оперативно лечение
Късни усложнения

 Хипертония
 Артерио-венозна фистула
 Хидронефроза
 Формиране на псевдокиста или камъни
 Хроничен пиелонефрит
 Афункция на бъбрека
Прогноза

 При добро проследяване повечето случайи на травма на бъбреците имат

отлична прогноза със спонтанно оздравяване и въстановяване на бъбрчната
функция.
 Проследяване с венозна урография и следене на кръвното налягане
осигурява ранно откриване и лечение на късни хидронефроза и
хипертония.
Травми на пикочен мехур –
екстраперитонеална
Травми на пикочен мехур –
екстраперитонеална
Травми на пикочен мехур –
екстраперитонеална
Травми на пикочен мехур –
интраперитонеална
Травми на пикочен мехур –
интраперитонеална
Травми на пикочен мехур –
интраперитонеална
Травми на пикочен мехур –
интраперитонеална
Руптура на уретрата - цистография