Карцином на простатата

Исторически данни
Herophilus e първият, който споменава термина „простата”, но неговото описание
предполага, че той го използва, имайки предвид семенните мехурчета. С изключение на тази
кратка референция, за простатната жлеза не се споменава чак до шеснадесети век. Първото
автентично описание се преписва на Niccolo Massa, венециански физик, починал през 1563 г.
Riolanus (1649) първи излага предположението, че запушването на мехурната шийка може да се
дължи на простатната жлеза. В търсене на идеалната хирургична техника за отстраняване на
простатната жлеза са изследвани множество оперативни подходи (перинеална, супрапубична,
ретропубична простатектомия). Заболеваемостта и смъртността в следствие на операцията по
това време е значителна поради голямата кръвозагуба, развитие на сепсис и проблеми с
анестезията. През 1904 година, Young извършва операция, считана за първата радикална
простатектомия при простатен карцином чрез перинеален достъп. През 1945 година, Terence
Millin, All Saints Hospital в Лондон, въвежда нов подход за ретропубична простатектомия при
карцином на простатата. Въпреки това, чак след предложеното от Walsh Р., анатомично
описание на съдовата анатомия на таза, хирурзите разбират как венозното кървене може да
бъде контролирано.
Заболеваемост и смъртност
Рака на простатата е най-често срещания рак при мъжа с тенденция за нарастваща
заболеваемост и е на второ място по раково обусловена смъртност при мъжете. Честотата на
простатния карцином варира в широки граници в отделните държави, като най-високи са
нивата в САЩ, Канада и Скандинавския полуостров, а най-ниски в Китай и други части на
Азия. Тези разлики са причинени от генетични фактори, излагане на непознати външни агенти,
както и различия в здравните системи и регистрация на случаите, а най-вероятно като
комбинация от изброените. Смъртността от простатен карцином също варира, като най-висока
е в Карибския басейн и Скандинавския полуостров, а най-ниска е в Китай, Япония и страни от
бившия Съветски съюз. Очаква се броят на мъжете на възраст на и над 65 години да се увеличи
четирикратно за периода 2000-2050 година. Тази статистика предвещава значително
увеличение на броя мъже, които ще заболеят от простатен карцином и които ще се нуждаят от
лечение. В България, карциномът на простатната жлеза е най-честият карцином на
пикочополовата система при мъжете. Заболеваемостта се оценява на 259 мъже на 100,000, като
новодиагностицираните през 2010 са 39.9 на 100000 мъже в България. Нивото на смъртността е
24.1 на 100000.
Клинична картина
Анамнестично се обръща внимание върху наличието или липсата на оплаквания от
страна на пикочополовата система, симптоми от страна на долните пикочни пътища,
анамнестични белези за наличие на субвезикална обструкция, насочващи косвено към наличие
на простатна патология. В много случаи симптомите от долните пикочни пътища не са
специфични за простатен карцином и могат да се дължат на голям брой патологични състояния,
включително и Доброкачествена Простатна Хиперплазия.
Основните симптоми, съпътстващи органо-ограничения и локално авансиралия простатен
карцинома се следните:
- асимптомни пациенти
- симптоми от страна на долните пикочни пътища (LUTS), причинени от субвезикална
обструкция.
- Хематурия
- Хемоспермия
- Периеален дискомфорт
- Сиптноми съпътстващи двустранна хидронефроза(в стадий Т3 – 4)
- Лимфна стаза на долните крайници при наличие на увеличени параилиачни лимфни
възли
- Болки в костите при наличие на костни метастази
Рискови фактори

- Възраст. Развитието на простатен карцином е тясно свързано с възрастта. В САЩ

повече от 70% от случаите с простатен карцином са диагностицирани при мъже над 65
годишна възраст. Относително рядко се установява при мъже под 50 години, но след
тази възраст нивата на заболевамост и смъртност значително се увеличават. Като цяло
рискът за един мъж да заболее от простатен карцином през живота е 16.7%, тоест един
на всеки шест. Нещо повече, като се вземат предвит резултатите от аутопсични
материали се установява, че възможността за намиране на хистологични данни за
карцином на простатата е дори по-висока.

- Наследственост и генетично предразположение. Съществуват обширни

епидемиологични доказателства за съществуването на фамилни и генетични фактори
при генезата на простатния карцином. Рискът от възникване се удвоява при мъже, които
имат брат или баща, засегнат от заболяването, като този риск расте при наличие на
повече от един близък роднина. Съществува връзка между броя на засегнатите членове
на семейството, тяхната степен на родственост и възрастта, на която са развили
заболяването. За научни цели простатния карцином може да бъде разделен на три типа:
спорадичен, фамилен и вроден. При спорадичния не е налична фамилна
обремененост. Той се явява при около 85% от всички мъже с простатен карцином,
останалите 15% се причисляват към фамилния или хередитарния.
 - Расова принадлежност. Доказано е, че при хората от черната раса има по-висок риск
от развитие на простатен карцином. Той е два пъти по висок в сравнение с европеидната
раса. Жълтата раса страда от това заболяване 2-2,5 пъти по-малко в сравнение с
европеидната раса.

- Андрогенни фактори. В значителен брой проучвания се засяга връзката между

половите хормони и развитието на карцином на простатата. Макар и хормоналната
теория да не е категорично доказана, в нейна подкрепа се явява успешното прилагане на
хормонално лечение при част от карциномите на простатата.
Класификации
Стадиране. За стадиране на простатния карцином се използва системата TNM.
Tx – Оценка на първичния тумор не може да бъде направена
Т0 – Няма данни за наличие на първичен тумор
Т1 – Клинично неоткриваем тумор, който не може да бъде палпиран.
Т1а – Случайна хистологична находка в п о- малко от 5% от изследваната тъкан
Т1b – Случайна хистологична находка в повече от 5% от изследваната тъкан.
Т1c – Тумор открит след простатна биопсия
Т2 – Тумор който може да бъде палпиран и е ограничен в простатата
Т2а – Обхваща половината или по – малко от един лоб на простатата.
Т2b – Обхваща повече от половината на единия лоб, но не засяга и двата лоба.
Т2c – Обхваща двата лоба на простатата.
Т3 – Разпространение през простатната капсула.
Т3а – Екстракапсулно разпространение, включващо и микроскопско ангажиране на мехурната
шийка.
Т3b – Обхваща семенните мехурчета.
Т4 – Туморът обхваща съседни структори, външния сфинктер, ректум, тазовата мускулатура
или тазовата стена.
Nx – Не може да бъде направена оценка на регионалните лимфни възли.
N0 – Няма метастази в регионални лимфни възли.
N1 – Метастази в регионалните лимфни възли.
М0 – Нама дистантни метастази.
М1а – Дистантни метастази в лимфни възли.
М1b – Дистантни метастази в кости.
М1c – Дистантни метастази с друга локализация.
Градиране
Хистологичното градиране на простатния карциом е предмет на дебат от 1970 годна.
Макар че голям брой системи са били предложени, системата на Gleason се превръща де факто
в стадарт. Методът се базира на разпозаваето на няколко хистологични модела, в зависимост от
архитектониката на простатните жлези. Моделите са разделени в пет групи, всяко от които е
обозначена с определен номер от едно до пет. Поради характерната хетерогенност в
морфологията на простатния карцином, Gleason въвежда метода за идентифициране на двата
най-често срещани модела и ги сумира за получаване на крайния Gleason score. При условие,
че се наблюдава само един модел, неговата стойност се удвоява. Така крайният резултат се
явява число от 2 до 10. Към настоящия момент, Gleason score намира корелации с почти всеки
аспект в лечението на простатния карцином, включително патологичния стадий и като
прогностичен критерий.
За по добро разбиране на хистологичното градиране International Society of Urological
Pathology (ISUP)-World Health Organization (WHO) през 2014 въвежда класификация за
градиране на простатния карцином в пет степени.
Табл. 1.
Gleason score Grade group
2–6 1
7(3 + 4) 2
7(4 + 3) 3
8(4 + 4 или 3 + 5 или 5 + 3) 4
9 – 10 5

Диагностика:
Ректално туширане
Ректалното туширане заема основно място в диагнстичния процес, като в много случаи
може да е единственият показател, който да насочи лекаря към диагнозата простатен карцином.
Предимството на този метод е, че се извършва бързо, лесно, без необходимост от допълнителна
апаратура, като непосредствената близост на простатата до ректума предоставя възможност за
палпация. Също така е известно, че простатния карцином дава началото си от жлезите в
периферната зона на простатата, което позволява да бъде палпиран трансректално. Чрез
ректално туширане лекарят се ориентира за размерите на простатата, структурата и контурите
на двата лоба, като патологичните участъци са с неравни граници и повишена плътнос -
каменна плътност.
Простато Специфичен Антиген
Простато специфичния антиген е открит през 1971г от Hara M. в Япония. Той се
секретира от епителните клетики на простатната жлеза, както от бенигнена, така и от малигнена
тъкан. В серума PSA се намира в свързана и свободна форма. За референта горна граница се
счита 4 ng/ml. Тъй като PSA не е тумороспецифичен маркер, нормалните стойности не могат
категорично да отхвърлят развитието на карцином на простатата. Също така серумните му нива
се понижават при лечението с мегикаменти влияещи върху серумния тестостерон като LHRH
агонисти, както и приема на 5-алфа редуктазни инхибитори. По-високи нива на ПСА се
наблюдават както в резултат на карцином на простатата, така и при възпаления на простатата,
след ректално туширане, катетеризация, цистоскопия и други. Отношението между свързаната
и свободна форма може да се използва като прогностичен маркер. С цел подобряване на
диагнсотичната стойност на ПСА се използват следните разновидности на ПСА:
PSA velocity отразява степента на промяна в стойностите на PSA с времето. Доказано е,
че при пациенти с простатен карцином PSA нараства с по - високо темпо в сравнение с
пациентите с доброкачествена простатна хиперплазия. Счита се, че пациенти, чийто серумен
PSA нараства с 0.75ng/ml годишно имат по – висок риск от развитие на латентен простатен
карцином. Въпреки това PSA velocity трабва да бъде интерпретирана внимателно, като е
необходимо наличие на няколко стойности, изследвани в една и съща лаборатория за период от
минимум 18 месеца.
PSA dencity представявa отношението между обема на простатната жлеза и стойностите
на PSA. Поради това, пациенти с големи по размер простатни жлези могат да имат завишени
стойности на PSA дори и при наличие на доброкачествена хиперплазия. Проблемите при този
метод настъпват поради различното отношение на епител към строма в жлезите при различните
пациенти, а само епителните клетни синтезират простатния антиген. Друг фактор оказващ
негативно влияние са грешките, които възниккват при изчисленията в обема на простатната
жлеза. Понастоящем се препоръчва прилагането на рисково-адаптиран подход за изследване на
ПСА, за ранно откриване на простатния карцином. ПСА скрининг тябва да започне на 40-45
годишна възраст, за да се определи риска и да се адаптира по-нататъшно проследяване.
- При мъже на възраст 45-60 години и ПСА›1ng/ml, да се изследва 1 път годишно
- При мъже на възраст 45-60 години и ПСА‹1ng/ml, да се изследва на 2 години
- При мъже на възраст над 60 години и ПСА›2ng/ml, да се изследва 1 път годишно
- При мъже на възраст над 60 години и ПСА‹2ng/ml, да се изследва на 2 години
- Мъже на възраст над 45 години и фамилна анамнеза за рак на простатата
- Мъже на възраст над 45 години – афроамериканци

PCA3 – Prostate cancer antigen 3

Представлява туморен маркер, за който е характерина свръхекспресия при пациенти
страдащи от карцином на простата. Притежава по-ниска чувствителност, но значително по-
висока специфичност за диагностициране на рак на простата в сравнение с PSA, както и
независимост от обема от простатната тъкан. Маркерът се изследва от простатен секрет,
отделен от уретрата, след трансректален масаж на простатната жлеза.

PHI – Prostate health index

 Представлява модерен показател, който се изчислява по математическа формула като
дериват от общия PSA, свободния PSA и proPSA. Редица проучвания доказват по-висока
чувствителност по отношение рак на простата на PHI, в сравнение със използването на
изброените показатели по отделно. PHI може да се използва и като оценка за риска от
прогресия на заболяването при обмисляне възможността за въздържане от лечение и
провеждане на активно наблюдение на пациента.
Ехография на простатата
Ехографското изследване е задължителна част от урологичния преглед. По отношение
проостатната жлеза, тя носи информация за размерите, контурите и структурата на простатната
жлеза. Прави се оценка на количеството на остатъчна урина след микция, като и наличието на
двустранна хидронефроза в резултат на простатен карцином. Суспектният за карцином участък
се описва като хипоехогенен участък, като в много случаи е невъзможно да бъде направена
категорична оценка само на базата на трасабдоминална ехография. Трансректалната ехография
дава по-точна информация относно локалното стадиране на процеса. Трасректалната ехография
намира прилоожение и при извършване на биопсия на простатата.
Фиг. 1.

Ядрено Магнитен Резонанс и Компютърна томография

Компютърната томография е съвременен метод, шитоко разпространен в
урологичната практика. Методът се базира на заснемането на множество рентгенови образи в
различните срезове на човешкото тяло, като чрез използването на компютърни реконструкции
позволява получаването на детайлен образ на засегнатия орган. Желателно е използването на
контрастно вещество за добиване на информация относно състоянието на кухинните структури
в областта на пикочоотделителната система, като по отношение на простатната жлеза
информативната стойност на КТ отстъпва в сравнение с ЯМР.
Ядрено Магнитния резонанс дава информация относно размера на простатната жлеза,
нейната структура, очертания, ангажиране на единия или двата лоба на простатната жлеза от
патологичния процес, капсулна инвазия, наличие на екстрапростатно разрастване, ангажиране
на семенните мехурчета, перипростатната мастна тъкан, инвазия към ректума, тазовата стена
или тригонума на пикочния мехур, оценка на параилиачните лимфни възли.
През последните години в практиката се утвърди така нареченият мултипараметричен
ЯМР (МП-ЯМР,MP-MRI), при който се провежда на допълнително динамично контрастно
усилване (DCE) и дифузионен имиджинг (DWI). Благодарние на МП-ЯМР, предиктивната
стойност на изследването при простатен карцином драматично се повиши. Резултатът се
представя по скалата PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System) от I (вероятно
доброкачествен характер) до V (малигнен характер). Наличието на проведен мпЯМР и данни за
евентуалната локализация на Ту-формация в простатната жлеза дава отлична възможност за
провеждане на насочена тру-кът биопсия (когнитивна или fusion).
ПЕТ СТ – холин, Галий, PSMA
Костна сцинтиграфия
Костите са най-честата локализация на метастазиралия простатен карцином. Метастази
в меките тъкани, бял и черен дроб са редки в момента на диагностициране на процеса. Костната
сцинтиграфия е диагностичен метод за детекция на патологични промени в костната система,
като визуализира метаболитната активност на костното вещество след инжектиране на
радиофармацевтик. Тя дава по детайлен образ на костните лезии в сравнение с рентгеновите
методи. Описаната находка трябва да бъде интерпретирана от опитен специалист, като се вземе
под внимание обективното състояние на пациента и се направи разграничаване на
метастатичните промени по костите с възможни възпалителни огнища или промени в резултат
на костни фрактури. Въпреки че костната сцинтиграфия се счита за рутинен метод при
оценката на състоянието при новодиагностицирани случаи има доказателства, че може да бъде
прескочена при пациенти с ниски стойности на PSA.
Биопсия на простатата
Биопсията на простатата представлява tru-cut биопсия и се извършва трансректално или
перинеално под ехографски контрол, като Европейската Асоциация по Урология в своите
препоръки за 2017г., съветва систематичното взимане на 10 до 12 материала от простатата от
простатната жлеза. Манипулацията се извършва под локална или венозна анестезия, като е
задължително провеждане на антибиотична профилактика. Поради спецификата на извършване
на простатната биопсия, а именно трансректалния подход, съществува риск от ректорагия или
развитие на инфекция, която при по - възрастни пациент може да доведе до развитието на
септично състояние.
Съвременен метод за провеждане на биопсия на простатната жлеза представлява MRI-
Fusion техниката. При нея по време на самата биопсия се осъществява сливане (фузия) на
предварително получен образ от МП-ЯМР, който посочва евентуалната локация на тумора, и
ултразвуков образ в реално време. Така полученият образ и наличието на таргетна зона
насочват лекаря към лезията при взема на проби и така драматично се намалява вероятността за
получаване на фалшиво-негативен хистологичен резултат (пропускане на туморната зона).
Лечение
За лечението на простатния карцимом съществуват множество терапевтични опции,
като за определяне на точния терапевтичен подход е необходимо да се направи оценка на риска
от прогресия на заболяването.
Пациентите се разпределят в три групи – с нисък, среден и висок риск от прогресия на
заболяването.
Табл. 2.
Локализиран Локално авансирал
Нисък риск Среден риск Висок риск
PSA < 10 ng/ PSA 10-20 ng/mL PSA > 20 ng/mL any PSA
mL and GS < 7 or GS 7 or GS > 7 any GS
(ISUP grade 1) (ISUP grade 2/3) (ISUP grade 4/5) cT3-4 or cN+
and cT1-2a or cT2b or cT2c Any ISUP grade

Лечение
Ниско рискова група:
Active surveillance – Активно наблюдение
Радикална простатектомия (тазовата лимфна дисекция не се препоръчва)
ЛТ или брахитерапия
Криотерапия, HIFU – в условия на поручвания
Средно рискова група:
Радикална простатектомия с разширена лимфна дисекция
ЛТ/ брахитерапия в комбинация с андрогенна депривация 4-6 месеца
Watchful waiting (Изчаквателно поведение) – при пациенти, неподходящи за друга терапия и
кратка очаквана продължителност на живота
Високо рискова група:
Watchful waiting – при ниска очаквана продължителност на живота
Радикална простатектомия с разширена лимфна дисекция – при селектирани пациенти с
очаквана продължителност на живота над 10 г.
ЛТ/брахитерапия в комбинация с андрогендепривационна терапия за 2-3 год.
При метастатично заболяване – златен стандарт – медикаментозна или хирургична кастрация
+/- химиотерапия (Docetaxel)
Локално авансирал карцином: Мултимодален подход – индивидуално прецизирано
лечение като комбинация от хирургия, лъчетерапия и хормонотерапия (АДТ).
 Оперативно лечение
Радикална простатектомия
Радикалната простатектомия представлява основен метод за радикално лечение на
органо ограничения простатен карциом, но може да бъде използвана като част от
мултимодалното лечение (в комбинация с лъчетерапия и андрогенна депривация) при
авансиарал простатен карцином. Хирургичното лечение е желателно да се извърши от 6 до 8
седмици след трансректалната биопсия и 12 седмици след трансуретрална резекция на
простатата. Това забавяне позволява резорбцията на възпалителните сраствания и хематоми
така че анатомичните взаимотношения между простатата и околните тъкани да възвърнат
почти нормалното си състояние преди операцията. Това е особено важно в случаите, в които се
планува съхраняване на съдово-нервните снопове. Извършва се отворена (ретропубична,
перинеална), лапароскопска и робот-асистирана простатектомия. Оперативната техника и при
трите подхода следва сходни принципи, като различията са по отношение на оперативния
достъп, процента на интра- и следоперативни усложнения и продължителността на болничния
престой.
Основните предимства на лапароскопската и робот-асистираната радикална
простатектомия са: по-малката кръвозагуба, по-добрата визуализация и възможност за
прецизна везико-уретрална анастомоза и съхраняване на съдово-нервните снопове, по-добрият
козметичен ефект, по-краткия болничен престой, както и по-добрите функционални резултати.
Невро-съхраняваща операция може да се опита при предоперативно потентни пациенти
с нисък и среден риск, както и при някои пациенти с високо рисков локализиран карцоном с
нисък риск за екстракапсулно заболяване.
ПОКАЗАТЕЛИ ЗА ОЦЕНКА НА РЕЗУЛТАТИТЕ И СРАВНЕНИЕ МЕЖДУ
РАЗЛИЧНИТЕ МЕТОДИ СЛЕД РАДИКАЛНА ПРОСТАТЕКТОМИЯ
Трите основни цели на РП са: да излекува карцинома (PSA); да съхрани
континентността и потентност т. нар. “TRIFECTA” концепция.
“PENTAFECTA” концепция = “TRIFECTA” + ПЕРИОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ И
НЕГАТИВНИ ХИРУРГИЧНИ ГРАНИЦИ.
Качеството на живот след РП зависи основно от континентността и потентноста на
пациентите. Спрямо редица мултицентрични проучвания незадоволителните резултати са в
пряка зависимост от опита на хирурга, възрастта на пациента и съхраняването на съдово-
нервните снопове.
Оперативна техника
Пациентите се разполагат по гръб на оперативната маса и се позиционират в зависимост
от оперативната техника – отворена, лапароскопска или робот-асистирана. Поставянето на
пациента в позиция тренделенбург дава по-добър достъп до малкия таз. При всички пациенти
се използва обща интубационна анестезия.
 След щателно почистване на оперативното поле се поставя фолиев катетър в пикочния
мехур. При отворената радикална простатектомия се извършва се срединна кожна инцизия от
пъпа до горния ръб на пубисните кости, като дължината и се определя в зависимост от
индивидуалните анатомични особености на пациента.
При лапароскопската и робот-асистираната техника се поставят пет троакара, като
операцията може да бъде извършена екстра- или трансперитонеално.
Тазовата лимфна дисекция е задължителен елемент от оперативната техника само при
пациенти с висок риск от прогресия на заболяването, като не се препоръчва при пациентите,
попадащи в групата със нисък риск (ПСА под 10нг/мл, Глисон скор </=7). Лимфаденектомията
обхваща обтураторната фоса и параилиачните лимфни възли, като има диагностично и
терапевтично значение. Границите на разширената лимфна дисекция включват:
- Проксимално кръстосването на уретера с a. Iliaca communis
- Латерално средната част на a. Iliaca externa
- дистално a. circumflexa ileum profunda и феморалния канал (възела на Cloquet)
- обтураторната ямка (в обтураторната ямка остава само n. Obturatorius, обтураторната
артерия и вена).
- Проксимално и медиално a iliaca interna (отстранява се цялата съединителна и лимфна
тъкан от клоновете и включително медиално от нея)
Следваща стъпка е отпреарирането на ендопелвичната фасция, която се инцизира
билатерално. Мобилизирането на прерязаните фасциални ръбове позволява поставянето на
лигатури на дорзалния венозен плексус, като дорзалната вена се прерязва по остър начин. Тази
техника предотвратява обратното кървене от дорзалната вена, когато тя бъде мобилизирана и
позволява да се идентифицира пространството между нея и уретрата. Инервацията и
артериалното кръвоснабдяване (съдовонервния сноп), важни за потентността, се разполагат
дорзолатерално от двете страни на простатата. Запазването на съдовонервните снопове
осигурява постоперативната потентност, като същевременно не влошава онкологичния
контрол. Доказано е, че те играят важна роля и за инервацията, отговорна за континентноста на
пациентите. При пациенти с локално авансирало заболяване се извършва широка ексцизия,
която коства запзването на съдовонервните снопове уни- или билатерално.
При отворената радикална простатектомия последва инцизия, която се извършва по
предната стена на уретрата (между 3 и 9 часа) и върху фиксирания вече фолиев катетър. След
прерязването и повдигането на катетъра, задната стена на уретрата се инцизира под директен
визуален контрол. Това дава възможност за последващо идентифициране на фасцията на
Denonvilleir. Латералните браншове, осигуряващи простатното кръвоснабдяване се лигират по
дължина на простатата чрез свободни лигатури или хемостатични клипсове. Последователното
отпрепариране на простатата латерално и от фасцията на Denonvilleir, позволява достигането до
семенните мехурчета и дуктус деференс, които се отпрепарират и лигират. Последва
циркумферентно отделяне на простатата от мехурната шийка по начин, запазващ нейната
анатомична цялост, като при инцизията се избягва областта на тригонума и уретералните
орифициуми. Запазването на мехурната шийка позволява по ранно и пълно възстановяване на
континентноста.
При лапароскопската и робот-асистираната техника, обикновенно се започва с
циркумферентно отделяне на простатата от мехурната шийка, отпрепариране на смепроводите
и семенните мехурчета, след което се инцизира фасцията на Denonvilleir и се отпрепарира
задната повърхност на простатата до апекса, като последователно се клипсират и резецират
латералните браншове.
Хирургичният препарат се премахва и оперативното поле се инспектира за кървящи
съдове. Финалната стъпка е извършването на везикоуретралната анастомоза, която може да
бъде направена с единични шевове или с непрекъснати циркулярни шевове. Балонът на
катетъра се раздува с 10-20мл и може да бъде използван за тракция, като осигурява плътно
прилепване на двата уретрални ръба. Поставят се дрен или дренове латерално на простатното
ложе и оперативната рана или портовете се затварят послойно.
Усложнения
Интраоперативни и ранни следоперативни усложнения
Интраоперативните и ранни следоперативни усложнения варират в широки граници.
Към тях спадат:
- Лезия на ректум
- Изтичане на урина от анастомозата
- Уроинфекция
- Белодробна тромбемболия
- Хематурия
- Хеморагия
- Лимфоцеле
Късни следоперативни усложнения
Към тях спадат:
- Стеснение на уретрата или в облсатта на анастомозата
- Еректилна дисфункция
- Инконтиненция
- Локален рецидив
- Биохимична прогресия
Лъчетерапия
Простатният карцином е лъчечувствителен, като за неговото лечение може да бъде
използвана външна лъчетерапия или брахитерапия самостоятелно или в комбинация.
 Традиционата външна лъчетерапия позволява безопасно достигане на дози от около
74–78Gy или умерено хипофракциониране 60 Gy/20 фракции за 4 седмици, или 70 Gy/28
фракции за шест седмици. Съвременните техники на лъчелечението позволяват минимизиране
на страничните ефекти с постигане на високи дози в таргетните зони. Лъчетерапията е метод на
избор за лечение на простатния карцином самостоятелно или в комбинация с андрогенна
депривация или след радикално оперативно лечение при пациенти със среден или висок риск от
прогресия на заболяването. Трябва да се имат предвид и следните нежелни реакции в резултат
на лъчетерапията:
- симптоми на долните пикочни пътища
- хематурия
- контрактура на пикочния мехур
- кървениста диария, болка, стенози в областта на ректум
- еректилна дисфункция
Брахитерапията (интерстициална перманентна брахитерапия и високо дозова
брахитерапия), подходяща при пациенти с нисък и среден риск от прогресия на заболяването,
липсващи до леки симптоми от Международния Простатен Симптоматичн Индекс (IPSS) и
обем на простатата под 50мл. При интерстициална перманентна брахитерапия, под ултразвуков
контрол, перинеално в простатата се поставят игли през които се имплантират радиоактивни
семена (seeds), които излъчват радиация в продължение на 9 месеца и по този начин се третира
простатната тъкан. При високо дозовата брахитерапия, по същия начин през иглите
(еднократно или двукратно) се депонира същата доза лъчение директно в простатата.
HIFU (High intensity focused ultrasound) -
Трансректално приложение на фокусирани ултразвукови вълни насочени към
простатната тъкан, където се отдава голямо количество топлина. Все още се прилага в условия
на клинични изпитвания.
Криотерапия -
При Криотерапията, под ултразвуков контрол, перинеално в простатата се поставят
игли през които се замразява тъканта. Създадената зона на аблация (ледена топка) се следи и в
реално време с ултразвук.
Подобно на HIFU, криотерапията се свързва със странични ефекти като задържане на
урината, еректилна дисфункция и фистула, като също все още се прилага в условия на
клинични изпитвания.
Фотодинамична терапия -
При Фотодинамичната терапия (PDT-TOCAD), се инжектира интравенозно
фоточувствително вещество, което се натрупва в ендотелните клетки на кръвоносните съдовете
в простатата, впоследствие този агент се активира от светлина с определена дължина на
вълната. В резултат на това се генерира освобождаването на свободни оксигенни радикални в
осветената зона, което от своя страна предизвиква съдова некроза. Метода все още се прилага в
условия на клинични изпитвания.
Електропорация -
При Необратимата електропорация (IRE) се използват електрически импулси между
електродите за създаване на пори в клетъчната мембрана, което води до апоптоза. Това е един
от най-новите методи за терапия на простатата, като подобно на криотерапията изисква
трансперинеален подход за поставяне на електродите. Понастоящем се прилага само в условия
на клинични изпитвания.
Фокална терапия -
Използват се различни методи (HIFU, криотерапия, фотодинамична терапия) за
селективна деструкция на участък от простатната жлеза, в който е локализиран карцинома.
Мултифокалният характер на заболяването изисква прецизна предоперативна диагностика с
цел категорично доказване на солитарен характер на туморната лезия. Понастоящем за
убедително доказване на терапевтичната приложимост на фокалната терапия при рака на
простатата все още се изисква провеждането на проспективни проучвания.
Андроген депривационна терапия (АДТ)
Подтискането на хормоналната продукция може да се постигне чрез хирургична
(двустранна орхиектомия) или медикаментозна кастрация. Най-често използваните
медикаменти са от групана на LHRH агонистите (Busereline, Gosereline) приложени
субкутанно и антиандрогени (стероидни и нестероидни), блокиращи рецепторите за андрогени
на прицелните клетки (Cyproterone acetat, Flutamide, Bicalutamide и най-новите прапарати
Abiraterone, Enzalutamide) Целта на хирургичната/медикаментозна кастрация е постигане на
нива на тестостерон в кръвта на пациента под 50 ng/ml. Тя води до понижаване на нивата на
PSA при биохимична прогресия и подобряване на състоянието на пациента. Андрогенната
депривация е неподходяща за пациенти в групата с нисък риск, а също така не се прилага при
асимптомни пациенти със среден риск от развитие на заболяването. Хормоналното лечение
заема основно място в терапията на пациенти с висок риск от биохимична прогресия след
радикална простатектомия.
Недостатък е възможността за развитие на резистентен на кастрация простатен
карцином – дефинира се като прогресия на заболяването на фона на АДТ и потвърдени
стойности на тестостерон под 50нг/мл. В терапевтично съображение влиза приложение на
химиотерапия (Docetaxel), Abiraterone, Enzalutamide.

Прогресия на заболяването -
Разглежда се клинична и биохимична прогресия на заболяването. Развитието на
биохимична прогресия на рака на простатата се проследява чрез PSA и се дефинира според
предхождащата терапия: установяване на стойност на PSA>0.2 ng/ml след радикална
простатектомия; повишение на PSA с 2 ng/ml или повече над надир след лъчетерапия.
Клиничната прогресия се представя с локален рецидив на заболяването или възникване на
далечни костни или висцерални метастази. При регистриране на прогресия на заболяването,
терапевтичният план трябва да бъде строго индивидуализиран според пациента, проведената до
момента терапия и данните от образно-диагностичните резултати (ЯМР, Галий, PSMA ПЕТ-
СТ), като терапевтичните възможности са: спасителна (salvage) лъчетерапия, (salvage)
радикална простатектомия, АДТ, Abiraterone, Enzalutamide или химиотерапия.