ИЗВЪНМАТОЧНА

БРЕМЕННОСТ
 Извънматочната бременност е една от честите
причини за възникване на остър корем от генитален
произход у жените. В зависимост от локализацията
й извънматочната бременност може да бъде тубарна,
яйчникова, коремна, а също така и в рудиментерен
маточен рог. Най-често се среща тази на маточната
тръба, която обхваща 99.3 % от всички случаи на
ектопична бременност. В някои редки случаи
извънматочната бременност може да бъде съчетана
едновременно с вътрематочна или пък да бъде
двустранна в двете тръби. В един немалък процент
/по литературни данни в 2 до 10 %/ от случаите
извънматочната бременност може да се повтори у
една и съща жена. Има описани освен това единични
случаи на трикратна извънматочна бременност,
развила се в чукана на тръбата.
ЕТИОЛОГИЯ – Известно е, че всяка бременност
започва извънматочно, но при нормални анатомо-
физиологични условия образуването на
трофобласта, който играе важна роля в процесите
на имплантацията на яйцето попада в маточната
кухина. Ако обаче по едни или други причини
механизмите, които осигуряват придвижването на
оплоденото яйце към матката, бъдат нарушени и
образуването на трофобласта настъпи, преди
яйцето да попадне в матката, се създават условия
за възникване на извънматочна бременност. Приема
се, че причините, които могат да възпрепятстват
придвижването на яйцето и да го задържат във
Фалопиевата тръба, могат да бъдат както от
анатомично, така и от функционално естество.
 Анатомичните изменения могат да бъдат свързани с
известно недоразвитие /инфантилизъм/ на вътрешните полови
органи – дълги и силно нагънати тръби, слабост на
перисталтичните вълни и други. Най-често обаче измененията
в маточните тръби, които благоприятстват развитието на
тубарната бременност, се дължат на прекарани възпалителни
процеси, довеждащи до стеснение на лумена, прегъване на
тръбата, слепване на дубликатури на лигавицата и др..
Голяма роля играят тук абортите, които са причина за
възпалителни заболявания и други анатомични и функционални
нарушения на вътрешните гениталии. Допуска се възпалително
изменените маточни тръби да възпрепятстват транспорта на
яйцето не само поради механични причини, но и поради
непълноценност на реснистия епител и нарушение на
перисталтиката на тръбата, дължащо се на увреждане и на
мускулните й влакна.
 Съществено значение има функционалното
състояние на маточната тръба – нейният тонус и
нормална перисталтична дейност, което има тясна
връзка с хормоналната дейност на яйчниците.
При нарушение на последната може да се развие
функционална недостатъчност на тръбата,
изразяваща се в неспособност за правилни
съкращения, перисталтиката се забавя и се
създават условия за задръжка на яйцето и
развитие на тубарна бременност.
 Лечение : Възникналата извънматочна
бременност най-често се прекъсва в първите 4-6
седмици. Когато тя се развива в областта на
ампуларната част на тръбата, най-често се
прекъсва под формата на т.нар. “ т у б а р е н
а б о р т”, при който отлепеното и прусмукано с
кръв плодно яйце предизвиква контракции на
маточната тръба и бива изтласкано към
абдоминалното и отвърстие. Кръвотечението, което
придружава тубарния аборт, обикновено не е
силно, но е многократно и продължително.
Кръвта изтича в лумена на тръбата и оттук през
абдоминалния й отвор в коремната кухина. Тук тя
може да се съсири около фимбриите и да образува
един своеобразен кръвен тумор, наречен
“ п е р и т у б а р е н х е м а т о м ”.
 При значителни и повтарящи се кръвотечения
кръвта може да изтича в Дъгласовото пространство
и да се образува кръвен тумор в cavum Duglasi
/haematocelle retrouterina/. Когато плодното
яйце се развива в истмичната или
интерстициалната част на тръбата, прекъсването
на бременността става по правило под формата на
тубарна руптура. Трофобластът узурира стената на
тръбата и бързо довежда до разкъсването й.
Разкъсването на тръбата най-често настъпва
спонтанно вследствие на узуриращото действие на
трофобласта.
 КЛИНИЧНА КАРТИНА – на извънматочната бременност
е извънредно разнообразна и ако не е нарушена често не
дава никакви симптоми. В зависимост от локализацията и от
механизма на прекъсването симптоматиката на тубарната
руптура значително се различава от тази на тубарния аборт.
КЛИНИЧНА КАРТИНА НА ТУБАРНАТА РУПТУРА - в
болшинството случаи е твърде характерна на остро настъпващ
вътрекоремен кръвоизлив и на шок. Заболяването започва
внезапно при добро здраве, обикновено след закъснение на
менструацията с 10-20 дни и се манифестира с появата на
остра режеща болка в долната част на корема, локализирана
най-често едностранно, но бързо обхващаща целия корем.
Тази болка може да ирадиира към рамената – по-често в
дясното рамо, поради дразнене на сетивните влакна на
n.Phrenicus от излялата се в коремната кухина кръв.
Много често болката се придружава от прилошаване и колапс,
понякога от краткотрайна загуба на съзнанието.
 Продължителността на болката е различна – може да
изчезне и отново да се появи. Често тя се прекъсва от
кратки успокоявания. Нерядко появата на болката е
последвана и от поява на кръвотечение от гениталиите.
Най-често обаче при прекъсване на бременността от типа на
тубарната руптура кръвотечението от гениталиите се явява
няколко часа след пристъпа или на следващия ден.
Състоянието на болната рязко и прогресивно се влошава с
подчертани явления на шок и остро настъпила анемия. При
огледа на болната веднага прави впечатление изразената
бледост на кожата и видимите лигавици, лицето е бледо,
често със студена пот по челото. Зениците са разширени,
пулсът е ускорен, често до 120 – 140 удара в минута, мек
едва опипващ се. Болните често колабират при опит за
изправяне. Този колапс е преходен и може да се повтори
през различни интервали от време. Това е характерно за
вътрекоремните кръвоизливи, докато при коремните драми от
друго естество колапсът е единичен и продължителен.
 При промяна в положението на болната болките в
корема обикновено се засилват и често се придружават от
прилошаване. Нерядко може да има гадене и повръщане.
Кръвното налягане е понижено и проследено в динамика ,
показва постепенно и прогресивно спадане. Температурата е
нормална или дори субнормална и рядко може да бъде
субфебрилна. Палпацията и перкусията са силно болезнени.
Симптомът на Шеткин – Блумберг е положителен и само в
редки случаи може да има изразена мускулна защита. При
вагиналното изследване може да се установят признаци
на бременност – ливидност на влагалището и маточната
шийка, леко увеличена и размекчена матка, която обаче
запазва своята крушовидна форма. Всеки опит за преместване
на шийката на матката е съпроводен с появата на силна
болка. Силно болезнен е и задният влагалищен свод, който
заедно с това е и по-слабо или по-силно бомбиран.
Болезнеността на Дъгласовото пространство, описана като
симптом “вик на Дъгласа ”, твърде често е характерен белег
при остро нарушената извънматочна бременност.
 Болката на задния влагалищен свод се наблюдава
и при възпалителни заболявания на аднексите, параметрите,
а понякога дори и при апендицит. Този симптом обаче има
несъмнена ценност като показател за локализацията на
процеса в областта на вътрешните полови органи, главно за
разграничаване на гинекологичното заболяване от хирургично
/перфорация на язва на стомаха, на червата и др./.
Точното определяне на гениталния статус обаче е затруднено
от силната болезненост на корема. Туширането е болезнено и
всяко усилие за опипване на подробности засилва болката и
може да предизвика нов колапс. Ценен диагностичен метод е
кулдоскопията или лапароскопията. Клиничната картина
зависи преди всичко от големината на кръвоизлива и
жизнените сили на организма на болната. Кръвотечението
може да бъде умерено и да се развие по-бавно, в зависимост
от което и клиничната картина може да протече атипично.
 ДИАГНОЗА на тубарна руптура - в повечето

случаи не е трудна. Закъснението на менструацията,

внезапното начало на заболяването, характерът и
локализацията на болката, придружаваща се от прилошаване,
явленията на остро настъпваща анемия и перитонеален шок са
главните моменти, върху които се базира диагнозата. По
данните на различни автори закъснението на менструацията
може да липсва в 25 до 30 % от случаите с нарушена
извънматочна бременност. Данните от щателното и внимателно
изследване на болните, установяването на болезненост и
бомбиране на Дъгласовото пространство подпомагат
диагнозата. В някои случаи важно значение имат данните от

изследването на кръвната картина.

 Бързото спадане на хемоглобина и броя на
еритроцитите при липса на външно кръвотечение
говори за наличието на вътрешно кръвотечение.
Съществено значение за диагнозата на
извънматочната бременност имат имунологичните
проби за бременност, ултразвуковото изследване за
свободна течност в корема. Решаващо значение за
диагнозата на извънматочната бременност има
пункцията на задния влагалищен свод, макар че
отрицателната пункция не изключва наличието на
такава. При тежките случаи, протичащи с явления
на остра анемия и шок, колпопункцията е излишна,
дори може да се отрази неблагоприятно върху
общото състояние на обезкървената жена.
 ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
с п е р ф о р а т и в н и я п е р и т о н и т
е важен фактът, че началото му обикновено се
предшества от прояви на заболяване на съответния
орган – апендицит, язва на стомаха, пиосалпинкс,
тубовариален абсцес, докато при извънматочна
бременност подобни прояви липсват. Освен това за
перфоративен перитонит са характерни силните и
нарастващи болки в корема и мъчителното
повръщане.
Езикът е сух и обложен, температурата е висока,
пулсът е ускорен, често аритмичен, има рязко
изразена левкоцитоза с олевяване, ускорено
утаяване на червените кръвни телца и изразена
мускулна защита.
• с остро настъпваща т о р з и я на
я й ч н и к о в т у м о р - внезапно начало
с остра болка, явления на перитонеално дразнене
и шоково състояние се наблюдават като правило и
при остра торзия на яйчников тумор. Данните от
анамнезата за наличие на яйчников тумор и
намирането му при вагиналното изследване обаче
позволяват да се уточни диагнозата.
• за отдиференцирането на тубарна руптура от един
и л е у с са от значение острото начало на
заболяването със задръжка на газове и
изпражнения, обилните повръщания, метеоризмът,
усилена перисталтика, бързо влошаващо се общо
състояние и липса на явления на остра анемия.
• в някои случаи руптурата на бременната тръба
може да протече със симптоми, които да
предизвикат съмнение за о с т ъ р
а п е н д и ц и т. За разграничаването са
от значение липсата на задръжка на
менструацията, локализацията на болката, която
отначало е по целия корем, а след това в илео-
цекалната област, наличието на изразена
мускулна защита отдясно и болезненост в
точката на Мак Бърней. При апендицит не само,
че не се наблюдават явления на анемия и
бледост на кожата, а напротив, отбелязва се
известна хиперемия на лицето. Пулсът е
ускорен, ненапълнен, температурата е повишена,
а броят на левкоцитите прогресивно се покачва.
КЛИНИЧНА КАРТИНА НА Т У Б А Р Н И Я АБОРТ - клиничната
картина на извънматочната бременност, която се прекъсва по
типа на тубарния аборт, е твърде разнообразна. Тя зависи
от бързината на протичането на аборта, големината на
свързания с това кръвоизлив и индивидуалните особености на
организма. Най-често обаче тубарният аборт протича бавно,
вълнообразно, протрахирано и поради това клиничните прояви
не са така ясно изразени, често дори са твърде нетипични.
Това затруднява диагнозата. Оплакванията на болните
обикновено са непостоянни, общото им състояние не е
нарушено и в болшинството случаи те сами отиват при лекар,
обезпокоени от появата на болки в корема и кръвенисто
течение от гениталиите, появило се след известно

закъснение на менструацията- отпадно кръвотечение.

 Болките обикновено са едностранни, настъпват внезапно
под формата на пристъп, имат коликообразен характер и са
локализирани в долната част на корема.
По време на пристъпа често има виене на свят или явления на
перитонеално дразнене, изразени в една или друга степен.
Пристъпите обикновено са краткотрайни.
Състоянието на болната бързо се възстановява, болките
изчезват /особено след оставане на легло/, но не след дълго
време отново се повтарят през различни интервали и имат
различна сила. Кървенето от гениталиите, което обикновено
последва пристъпа от болки, е оскъдно и с тъмно кървав
цвят, продължително е и не се подава на лечение с
обикновените терапевтични средства. В някои случаи заедно с
кръвенистото течение се отделят части или цели отливки от
маточната лигавица, които изследвани хистологично, показват
децидуална реакция без наличие на хориални въси.
 Не трябва да се забравя, че децидуалната реакция
може да има и в случаите на персистенция на corpus luteum.
Бледост на кожата и лигавиците най-често липсва. Тя е
налице при случаите на по-големи кръвоизливи в коремната
кухина. Пулсът може да бъде ускорен, но най-често е в
границите на нормата. Температурата е нормална или леко
повишена. Характерна е болезнеността при опит за
изместване на маточната шийка. Матката може да се намери
леко размекчена, увеличена, но не толкова, колкото би
трябвало да съответства на срока на аменореята.
Едностранно в областта на аднеските, а от части и в cavum
Duglasi се опипва мековато или тестовато образувание,
което е болезнено, ограничено подвижно и има неясно
отчетливи граници. След всеки пристъп туморното
образувание обикновено видимо нараства, което става за
сметка на нарастването на перитубарния хематом. В някои
случаи този хематом може да нарасне толкова много, че да
стане достъпен за палпация през коремната стена.
 Заедно с това обаче се явяват и клинични
признаци на остра анемия. При трудните за
диагноза случаи на тубарен аборт извънредно
голямо значение има клиничното наблюдение на
динамиката на процеса – болезнените пристъпи,
засилването на анемията при слабо външно
кръвотечение, промяната в гинекологичния статус
и др.. Особено характерни са бързото нарастване
на туморното образувание и промяната в неговата
консистенция. Динамичното проследяване на
кръвната картина може да открие прогресивно
спадане на хемоглобина и броя на червените
кръвни телца. Много по-ценни са данните от
имунологичните проби за бременност.
Положителните имунологични проби за бременност
при съответен генитален статус, особено при
установяването на аднексиален тумор, който бързо
нараства, почти осигуряват диагнозата.
 Извънредно ценно и решаващо значение за диагнозата на
извънматочната бременност има пункцията на задния
влагалищен свод. Както вече беше подчертано, при остро
настъпващо прекъсване на извънматочната бременност от типа
на тубарната руптура с бързо развиващи се явления на
анемия и шоково състояние диагнозата не е трудна и няма
нужда от използването на колпопункцията. Състоянието на
болните в тези случаи е тежко и изисква незабавна
лапаротомия. Пункцията само може да забави последната и да
влоши състоянието на болната. Аспирацията на стара кръв,
особено на стари кръвни съсиреци, доказва наличието на
кръвоизлив в коремната кухина, а при съответна анамнеза и
на извънматочна бременност. Трябва да се има предвид, че
отрицателната пункция не изключва наличието на
извънматочна бременност. За диагнозата има голямо значение
УЗД и лапароскопията.
 ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА - симптоматиката, с която
протича извънматочната бременност, когато тя се прекъсва
под формата на тубарен аборт, много често дава повод да се
мисли и погрешно диагностицира като един маточен аборт,
възпалително заболяване на аднексите, торзия на яйчникови
тумори и др..
При м а т о ч н и я а б о р т - има закъснение на
менструацията, болки в корема и кървене от гениталиите.
Болките обаче тук са локализирани ниско в кръста и средата
на корема над симфизата, а не странично както при
извънматочната бременност. Те не са така силни и имат
периодичен, регулярен характер, тъй като се дължат на
маточните контракции. Външното кървене е по-обилно, често
на съсиреци и се явява преди появата на болките, докато
при извънматочната бременност е оскъдно и настъпва след
пристъпа на болки. При маточния аборт се отделят части от
плодното яйце, в което се намират хориални въси.
При вагинално туширане цервикалният канал е повече или по-
малко отворен, матката е уголемена и съответства на срока
на аменореята. В областта на аднексите обикновено
отклонения от нормата не се намират, освен в случаите,
когато едновременно с това имат възпалителен процес или
яйчников тумор.
 При в ъ з п а л и т е л е н х р о н и ч е н или
и з о с т р е н п р о ц е с на а д н е к с и т е -
в анамнезата и при случаите на извънматочна бременност
често има данни за прекаран възпалителен процес.
Продължителното кървенисто течение често може да се
наблюдава и при възпалителни процеси на аднексите.
Имунологичните проби за бременност са отрицателни не само
при възпалителен процес, но и при тубарен аборт, когато
плодното яйце вече е загинало. Измененията в аднексите са
също така налице и при двете заболявания. Всичко това е
достатъчно, за да се разбере колко трудна е в някои случаи
диференциалната диагноза между тези две заболявания.
При възпалителния процес матката не е увеличена и няма
размекчаване. Възпалителните изменения често са двустранни
и имат плътна консистенция, а тези при извънматочната
бременност са мековати. Извънредно трудна е диагнозата на
извънматочната ненарушена бременност.
 ЛЕЧЕНИЕ : Освен оперативната намеса друг избор при
лечението на извънматочната бременност – НЯМА. При това във
всички случаи независимо от това, дали бременността е
нарушена по типа на тубарната руптура или на тубарния
аборт, операцията трябва да се извърши незабавно след
поставянето на диагнозата в порядъка на спешност. В
случаите когато се касае за руптура на маточната тръба,
обикновено се прави салпингектомия, като се запазва яйчника
от съответната страна. Когато бременността е нарушена по
типа на тубарния аборт, в зависимост от локализацията на
плодното яйце в маточната тръба – фимбрии, ампуларна или
интерстициална част, може да се извърши ако е възможно
органосъхраняваща операция – изстискване и изтласкване на
плодното яйце от фимбриите или ампуларната част, като
кървенето се спира с електропулверизатор. В
интерстициалната част може да се направи линейна резекция
на тръбата и да се извади плодното яйце, след което
целостта да се възстанови поетапно.
 Ако обаче тубарната бременност дълго е персистирала и
тръбата е много увредена се пристъпва също към
салпингектомия. Сега благодарение на ехографията, особено
трансвагиналната и лапароскопията може да се открие и
ненарушена извънматочна бременност. В такива случаи ако
бременността е в самото начало се прави опит за спиране
развитието на плодното яйце с цитостатика метротрексат,
който унищожава хориона и с това прекъсва развитието на
бременността. Обикновено в 50 – 60 % от случаите се
получава добър резултат. Трябва да се вземе информирано
съгласие от пациентката, че ще се прилага цитостатика с
всичките му отрицателни ефекти върху организма.
Дозата обаче е малка, така че в добре преценените случаи,
резултатът е много добър.
К Р А Й