ЗАБОЛЯВАНИЯ НА МЛЕЧНАТА

ЖЛЕЗА
Заболяванията на млечната жлеза биват
вродени и придобити.
ВРОДЕНИ АНОМАЛИИ

Амастия - липса на едната или двете гърди, съчетава се с

други абнормалитети на тялото.
Полимастия – наличието на повече от две гърди.
Полителия и ателия – млечната жлеза е с повече от едно зърно
или съответно липсва такова.
Акцесорна млечна жлеза – допълнителна жлеза. В пубертета и след него
могат да се появят оплаквания от болезненост и напрегнатост преди и
по време на менструалния цикъл. Понякога тези симптоми се появяват
за първи път по време на бременност.
Лечението на вродените аномалии е хирургично – извършват се
различни корекции и пластики на гърдата. Акцесорната млечна жлеза
се ексцизира в здраво поради риска от малигнена трансформация.
 Придобитите се подразделят основно на
доброкачествени (възпалителни,
хормонални, тумори и травматични) и
злокачествени заболявания.
ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Основен етиологичен фактор, предизвикващ появата на тези

заболявания, е влиянието на хормоните и техния дисбаланс
върху млечната жлеза. Естрогенът и пролактинът стимулират, а
прогестеронът подтиска тяхното развитие. Допълнителни
фактори - употреба на хормонални препарати, ранно менархе,
късна менопауза.

Диагнозата се поставя с внимателно снета анамнеза и

клиничен преглед, ехография на млечната жлеза, при строги
показания и мамография.
Допълнителни диагностични методи са дуктографията ( при
интрадуктален папилом ), тънкоиглена аспирация ( при
кистични образувания или абсцедиране ), аспирационна биопсия
и последващо цитологично изследване ( при съмнение за
малигнена дегенерация ) и др.
Остър мастит
Острият мастит е възпаление на млечната жлеза, причинено в повечето
случаи от Staphylococcus aureus. Най-често заболяват родилки в
лактационния период – остър пуерперален мастит. Предразполагащи
фактори-микротравмите на гърдата, причинени от изстискването ѝ
заради млечния застой. Инфекцията прониква през рагадите в областта
на мамилата. Острият непуерперален мастит настъпва извън
лактационния период обикновено преди менопаузата. Най – често се
локализира в долния латерален квадрант на гърдата.
Клинична картина - болка, повишаване на температурата, разстрисане,
инфилтрат в засегнатата област, аксиларен лимфаденит и левкоцитоза.
Лечението в началния (инфилтративен) стадий е консервативно – спиране
на кърменето, изцеждане на млякото, покой на гърдата, назначаване на
антипиретици и антибиотици. При прогресиране на възпалението с
развитието на флегмон и абсцес се предприема хирургично лечение,
което включва инцизия, евакуация на гнойта и поставяне на дренаж.
Хроничен мастит

Хроничният мастит се развива вследствие на нелекуван или неправилно

лекуван остър мастит. Рядка причина е туберкулозата.

Клиничната картина е сходна с острия мастит. Често се образуват

фистули, ако лечението включва само инцизия. Необходимо е
повдигане на ареорлавно ламбо за да се ексцизират патологично
изменените млечни синуси.

Лечението е хирургично, като понякога се налага и извършването на

мастектомия.
Галакторея
Галактореята е отделянето на млекоподобна течност от млечните
жлези на некърмещи жени. Секретът съдържа опалесциращи
липидни капчици. Почти винаги е налице хиперпролактинемия.
Повишеното ниво на пролактина налага да се причината да се
търси в заболявания на хипофизата (пролактином), на
хипоталамуса, белия дроб (карцином), щитовидната жлеза
(хипотиреоидизъм) и др. Галактореята е идиопатична, когато
нивото на пролактина е в норма.
Лечението е в посока на основните заболявания предизвикващи
галакторея. При хиперпролактинемия, съчетана с аменорея и
липса на обуславящи я болести, се предприема лечение с
Бромокриптин.
Гинекомастия
Гинекомастията е хипертрофия на млечната жлеза при мъжете. Основна
причина за възникването ѝ е хормоналният дисбаланс между андрогени и
естрогени, възникващ вследствие на различни външни и вътрешни причини
( перорален прием на хормони, тестикуларна недостатъчност, ендокринни
заболявания, психотравма и др.). В пубертета може да се появи преходно
нарастване на жлезата и се нарича ювенилна гинекомастия. Сенилна
гинекомастия се развива след 50 годишна възраст и е вследтсвие на други
заболявания ( тумори на хипофизата, надбъбреци, тестиси и др.).
Клинично представлява ретро- или параареоларно
уплътнение, понякога болезнено при допир.
Лечението се провежда в насока на основното
заболяване. Към хирургично лечение се пристъпва
при съмнение за малигнена дегенерация и по
козметични причини. Прави се ексцизия на
хипертрофичната тъкан.
Фиброкистична болест
Заболяването се дължи на хормонални пролиферативни и регресивни процеси в
млечната жлеза, водещи до образуването на кисти, аденоза, фиброза, епителна
хиперплазия, радиерни склерозиращи лезии.
Фиброкистичната болест клинично се проявява с наличието на болки, засилващи
се преди мензис, опипващи се с различна големина възли в млечната жлеза,
понякога има изтичане на секрет от зърното.
Лечението на заболяването е консервативно- седатива,
нестероидни противовъзпалителни лекарства и
хормонотерапия ( прогестогел, мастодинон и др.). При
съмнение за малигнена дегенерация или при наличието
на лезия се предприема хирургично лечение.
Фиброаденом

Фиброаденомът е доброкачествен тумор, добре

отграничен от околния паренхим на жлезата, достигащ
различни размери. Подвижен е в паренхима на
жлезата и не е болезнен. Появата му се свързва с
хормонални нарушения. Много рядко малигнизира.

Лечението е хирургично – ексцизия на тумора.

Интрадуктален папилом
Интрадукталния папилом е доброкачествен тумор,
произхождащ от епитела на млечните канали.
Локализира се в тях под формата на единична или
множествена дървовидно разклонена формация.
Клинично може да протича безсимптомно или да се
изяви с изтичането на кръвениста или
коластроподобна секреция от мамилата. При
клиничния преглед може да се палпира малка
формация, разположена зад или около мамилата.
Лечението е оперативно – ексцизия на тумора.
Филоиден тумор
Филоидният тумор е смесен фиброепителен тумор, при
който се срещат бенигнени, гранични и малигнени
форми. Достига различни размери, но дори и при
големи формации, суспектни за малигненост, не се
установяват увеличени аксиларни лимфни възли.
Причината е, че злокачествените форми на
заболяването метастазират по хематогенен път.
Лечението е хирургично – ексцизия на тумора. При
малигнените тумори се извършва органосъхраняваща
операция или мастектомия. Лимфната аксиларна
дисекция не е задължителна, поради изтъкнатата по
горе причина. След мастектомия не се препоръчва
адювантна химиотерапия.
Други по-рядко срещани доброкачествени тумори са липом,
аденом, хистиоцитом, лейомиом и др. Много рядко в
млечната жлеза се развиват и локализират туберкулозата,
ехинокок, хистоплазмоза, саркоидоза, сифилис и др.
При травма в областта на млечната жлеза най-често се
получава интра- или ретромамарен хематом. Лечението
зависи от големината му – консервативно (в началото
студени компреси и противовъзпалителни средства) или
хирургично (инцизия, евакуация на хематома и дренаж).
Риск от развитие на рак при доброкачествените
заболявания
Ранното откриване и съвременно лечение на рака на
млечната жлеза изисква своевременно отстраняване на
етиологичните фактори и лечение на облигатните
предракови забилявания. В този аспект доброкачествените
болести на млечната жлеза могат да се разделят на
непролиферативни(без риск) и пролиферативни (с
увеличен риск), в зависимост от вероятността да претърпят
малигнена дегенерация и се развие рак. Рискът се определя
като малък (1-2 пъти), умерен (4-5 пъти) и висок (8-
10пъти). При установена фамилна обремененост за рак на
млечната жлеза и установен доброкачествен тумор рискът
се увеличава с една степен.
 РАК НА МЛЕЧНАТА ЖЛЕЗА

Най-честото онкологично заболяване при жените и показва трайна тенденция за

нарастване.I За появата му се посочват редица генетични и негенетични
фактори. Неопластичният процес се активира при появата на мутации в
групите гени с противоположно действие – протоонкогени и туморсупресорни
гени. При активиране на първите (превръщат се в онкогени) и подтискане на
туморно супресорните гени се нарушава нормалния клетъчен цикъл и се
потенцира раковата трансформация на клетката.
Фамилната обремененост е важен рисков фактор. Според различни
проучвания наследствения фактор е причина за възникване на рака на
млечната жлеза между 10 и 30 % от случаите.
 Карциномът на млечната жлеза се характеризира с дълъг период на развитие (неколкогодишен
предклиничен период). За появата на рака на млечната жлеза играят роля много негенетични
фактори, по-важните от които са:
– ранно менархе - под 12 години.
– късна менопауза - над 50 години.
– късна първа бременност - над 30 години.
– липса на полови връзки и раждания.
– възраст над 40 години.
– продължителна употреба на хормонални препарати.
– наличие на други злокачествени заболявания или рак на
другата млечна жлеза.
– тип на хранене – употреба на повече мазнини, водещи до затлъстяване.

– доброкачествените заболявания на млечната жлеза с повишен риск за малигненост.

– социално положение и влиянието на стреса върху човешкия организъм.
Естрогените хормони играят основна роля в етиопатогенезата на рака на млечната жлеза и влияят на
по-голяма част от горепосочените рискови фактори.
 За ранното откриване на заболяването от голямо значение са
скрининговите програми на жени на възраст между 40 и 70 години
включващи ежемесечно самоизследване, ежегоден клиничен преглед и
ехография и периодична мамография.

Препоръчва се ежемесечно самоизследване на жени над 20 години и

клиничен преглед веднъж годишно над 35 годишна възраст.

При жените с повишен риск ( фамилна обремененост, боледували от

доброкачествени заболявания на гърдата) възрастта не е от значение и се
провежда селективен скрининг и диспансерно наблюдение.
 Патоморфология. Според характеристиката инвазивност карциномите на
млечната жлеза се разделят на неинвазивни ( in situ ), микроинвазивни и инвазивни. В
зависимост от кои анатомични структури на млечната жлеза се развива раковият процес
карциномите биват лобуларен (от лобулите) и дуктален (от епитела на млечните
канали).

Според диференциацията на неоплазмата биват високо диференцирани, умерено

диференцирани и ниско диференцирани. Разпространението на заболяването става чрез
локално прогресиране, по лимфен и хематогенен път ( метастази в костите, белия дроб,

черния дроб, яйчници и др.).

Стадиране на рака на млечната жлеза - TNM
класификация:
Т – първичен тумор .

N – наличие или липса на метастази

в регионалните лимфни възли.

М– наличие или липса на далечни метастази.

РМЖ - ЛОКАЛИЗАЦИЯ

 лявата гърда – около 55%

 дясна гърда – около 45%

 най-често се локализира в горен

външен квадрант – 45%
 Клинична картина. Обикновено
болните случайно си напипват туморна
формация в едната гърда или тя се открива
при профилактични прегледи. Най-честите
симптоми в зависимост от стадия на
заболяването са следните:
- опипване на тумор в гърдата.
- промени на кожата на гърдата –
придръпване навътре, неподвижна и
прираснала към тумора, умбиликация или
разязвяване.
- патологична секреция от зърното.
- асиметрия на мамилата и деформация на
гърдата.
- опипване на увеличени лимфни възли в
съответната аксиларна област.
 При редките форми на рака на млечната жлеза клиничната картина е
атипична. Например при Morbus Paget заболяването започва и се развива като
екзема на мамилата,с крусти и понякога секрет от ареолата.
Инфламаторният карцином (маститис карциноматоза) е силно инвазивен
и протича с зачервяване и едем на кожата на гърдата, силно увеличаване на
обема й, болка и повишена локална температура.
Ракът на млечната жлеза при мъжете - клинично протича както при този на
жените и терапевтичния подход е идентичен.
 Диагноза. Диагнозата се поставя в резултат на получените данни от :

1. Анамнеза - специално внимание се отделя за фамилна обремененост и за другите

рискови фактори посочени по-горе.

2. Клиничен преглед - оглед и палпация на двете млечни жлези, на аксиларните и

надключични области за увеличени лимфни възли. Ракът на млечната жлеза се палпира
като възловиден тумор, с плътна консистенция, неправилна форма, трудно подвижен и с
неясни граници.
3. Лабораторни и инструментални изследвания - изследват
се кръвните показатели, необходими за хирургично
лечение под обща анестезия, туморни маркери ( СА -
15.3, СА – 125, СЕА ). Ехографията и мамографията са
диагностични методи с голяма стойност за диагнозата.
При необходимост - рентгенография на бял дроб и
сърце, сцинтиграфия на кости, ехография на коремни
органи (черен дроб и аднекси), КАТ и др.
4. Биопсични изследвания - имат голяма стойност при клиничното
стадиране на тумора. Хистологичното доказване на рака на млечната
жлеза е от голямо значение за провеждане при необходимост на
предоперативна химиотерапия и определяне на обема на хирургичната
интервенция. Биопсичните методи биват:

– тънкоиглена аспирационна биопсия -

извършва се неколкократно и се взима материал от различни места на
тумора.
– дебелоиглена (щанцова) биопсия – взетия материал
е в достатъчно количество за хистологично изследване.

– ексцизионна биопсия – с най-голяма диагностична

стойност
 Лечение. Лечението на рака на млечната жлеза е
комплексно и включва хирургично, химиотерапия,
лъчетерапия, хормонотерапия и понякога имунотерапия.
Хирургичното лечение е с най-голямо значение. В
зависимост от стадия на заболяването се извършват
радикални мастектомии или органосъхраняващи операции,
като винаги те се комбинират с аксиларна лимфна
дисекция. В последните години се въведе изследването на
сентинелните (стражеви) лимфни възли, които обикновено
първи метастазират. Позитивирането им определя и обема
на аксиларната лимфна дисекция.
 Химиотерапията цели унищожаване на далечните
метастази. В зависимост от стадия на тумора бива:
- неоадювантна (предоперативна) химиотерапия - цели
да се намали обема на тумора и наличните метастази и да
се постигне радикалност при хирургичното лечение.
Прилага се при тумори над 2см и наличието на аксиларни
метастази.
- адювантна (следоперативна) химиотерапия.
Лъчетерапията се провежда превантивно срещу
локален рецидив и задължително след органосъхраняваща
операция.
Хормонотерапия – за профилактика и лечение на далечни
метастази, тъй като голяма част от злокачественита тумори
са хормонално активни. По-добри резултати от
провеждането й се постигат при положителни естроген- и
прогестерон рецептори, изследвани в туморната тъкан.
Най-често използваните препарати са Нолвадекс и
Тамоксифен.
В последните години с въвеждане изследването на HER
2 рецептори (протоонкоген) позволи в комплексното
лечение на рака на млечната жлеза да се прибавят и
моноклоналните антитела (Херцептин).