МНОГОПЛОДНА

БРЕМЕННОСТ

Д-р Пенка Василева

Катедра Акушерство и гинекология
МУ - Варна
За многоплодие / многоплодна/ бременност се говори,
когато в маточната кухина се развиват едновременно
повече от един плод.
Терминът “ комбинирана бременност” означава
наличието едновременно на едноплодна вътрематочна и
извънматочна бременност.
Многоплодната бременност у човека в акушерско
отношение се смята от някой автори като гранична
област между нормалното и патологичнато състояние.
 Честотата на МБ

0,3 до 5,7% при различните раси

Китай 3:1000 живородени,
Шотландия 12,3:1000,
Нигерия 57,2:1000.

Тези различия се определят от различната расова

честота на двуяйчните близнаци. При еднояйчните
близнаци няма етнически зависима разлика.

В последните десетилетия честотата на МБ леко се

покачва, особено в държави с развито здравеопазване, като
резултат от нарастване на бременностите след in vitro
процедури чрез медикаментозна стимулация.
 ФОРМУЛА на HELLIN

Двуплодна бременност 1 : 80
Триплодна бременност 1 : 802 = 1 : 6 400
Четириплодна бременност 1 : 803 = 1 : 512 000

Бременност с 3, 4, 6 плода са изключителна рядкост.

По –често сред близнаците се срещат мъжки пол.

Подразделяне на близнаците:

 еднояйчни
 двуяйчни
 ПРИЧИНИ
за многоплодна бременност

МБ се явява като резултат :

 Или ненормално делене на 1 оплодена яйцеклетка

 Или оплождане на няколко яйцеклетки

Горе споменатата формула е приложима само за

спонтанно възникнало многоплодие.
 ВИДОВЕ БЛИЗНАЦИ
70% двуяйчни и 30% еднояйчни
А. – еднояйчни /монозиготни/ - имат идентична
генетична структура- резултат от разделяне на една
яйцеклетка оплодена от един сперматозоид в първите 2-3
седмици след концепция.
Най-често имат :
- сходни външни характеристики – кожа, цвят на коса и
очи, телесна структура,
-еднакъв пол ,
-еднаква кръвна група, Rh-фактор,
- гени на тъканна съвместимост .
Подходящи за донори помежду си.
 Не са задължително “огледален” образ – често имат
различни пръстови отпечатъци, единият се оформя като
“левичар”, а другият – не. Парадокс при идентичните
близнаци е рядката възможност при твърде ранно
рязделяне на оплодената яйцеклетка и хромозомна грешка
при единия той да оформи вроден хромозомен дефект –
напр. болестта на Даун, а другият се развива нормално.
Моноамниотите имат
неблагоприятна прогноза и
усложнения:
Увиване на пъпната връв
Истински възли на пъпна
връв
Заклещване на близнаци
Интерфетален
трансфузионен синдром
 Б/- Двуяйчни /дизиготни, неидентични/ - резултат от
оплождане на две яйцеклетки от два сперматозоида –
всеки ембрион получава генетичен материал поотделно от
майката и бащата.

Зиготността на близнаците
най-често се определя с оглед
на плацентата и околоплодните
ципи след раждане. Така при
наличие на монохориална пла
цента е сигурно, че се касае за
монозиготни близнаци.
 Честите практически трудности при определяне
зиготността на близнаците по този начин /дори и при
изследване на препарат под микроскоп/ и възможността
от грешка са въвели в практиката типизирането да става по
други начини: кръвногрупови фактори - АВО, Rh, MNS,
Kell, Duffy, фактори на тъканна съвместимост, особености
на дерматоглификата /пръстови отпечатъци/, а в
последното десетилетие и ДНК типизиране.
 ХАРАКТЕРНИ АНОМАЛИИ ПРИ МБ
ТРАНСФУЗИОНЕН СИНДРОМ ПРИ
БЛИЗНАЦИ /ИТС/
При монохориалната плацента между близнаците в около
85 % може да се срещне съдова анастомоза между двата
близнака. Тя може да бъде артерио-артериална, артерио-
венозна, венозно-венозна. Неблагоприятна е артерио-
венозната, където свързването е посредством капилярите.
 При това положение плод- реципиент се снабдява с кръв от
артерия на другия близнак/ донор/ -образува се артерио-венозен
шънт, трето кръвообращение на “ Schatz “Такова усложнение
води до кардиомегалия, застойна сърдечна недостатъност,
хипербилирубинемия или вътреутробна смърт у реципиента.Може да
се развие и хидрамнион, хипертония, хиперволемия.
У донора се развива анемия, задръжка в соматичното развитие-
ретардиран плод. При него може да се развие олигохидрамнион,
хипотония, хиповолемия и може да завърши с неговата смърт * foetus
papyraceus* и да продължава бременността да се развива като
едноплодна до термина.
 СВЪРЗАНИ БЛИЗНАЦИ
“сиамски близнаци”

Честота- 1: 900 многоплодни бременностти

1: 50 000 раждания
предимно еднояйчни от женски пол,
еднакъв кариотип
Причината- неизвестна, патология в разделянето
на клетъчните маси след формирането на ембрионалния
диск, което pазделяне е непълно, вероятно до втората
седмица от зачятието.

Сиамските близнаци са почти напълно развити, но

остават свързани на типични места.
 Според мястото на съединението биват:

Thoracopagus 40%
Pygopagus 18%
Xyphopagus 35% предни коремни стени
Craniopagus 6% глава

Диагноза: а/ УЗД
б/ фетография
в/ амниография-ренгенографско контрастно
вещество в амниона
г/КАТ
 Поведение-прекъсване на бременността .
Операция за разделянето на свързани близнаци- 1953г.
Успехът на хирургичната интервенция зависи от липсата
на костни сраствания и наличие на самостоятелно сърце.
Други характерни аномалии:
При голяма асиметрия в кръвообращението: аcardius,
acephalus, amorphus;
 Смърт на единия близнак, които не се изхвърля ;
Синдром на “ изчезналия близнак”- утвърждава се
като понятие след УЗД диагноза. В течението на
бременността единия ембрион изчезва , резорбира се
и остава да се развива другия близнак.
 КЛИНИЧНИ АСПЕКТИ НА МБ
1. Анамнеза - фамилно предаване, употреба на стимулатори на
овулацията, дата на ПРМ
2. Обективно изследване -а/ информация за големина на
матката посредством прийомите на Leopold:
наличие на множество дребни части;
главата не приляга добре към входа на таза преди термин
б/ Аускултация- ДСТ на две места
3. Допълнителни изследвания:
-Сонография - ранна диагноза 7-10 г.с. , в края на ІVл.м. – се
виждат 2 или 3 глави и разпознаят уродства.
-Ре графия- служи да се установи възможното “ заклещване “ на
плодовете и то в края на бременността с оглед начина на
родоразрешение.
-Мониториран с кардиотокогроф - по QRS комплекс
 ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
1. Едноплодна бремменност с плод по-голям поради
грешно определен ВТР
2. Многоводие/хидрамнион/
3. Тумор в малък таз- миома и бременност
4. Ненормална двуплодна бременност
5. Един едър плод
 Какви са възможните рискове при
многоплодна бременност?
А. От страна на плода
1. Смърт на плода
а/ при неправилно развитие на плод или плацента;
б/ при изпадане на пъпна връв или крайник на първи
близнак.
2. Асфиксия на плода - 1 или 2 близнак порaди
неправилно водене на 2 период на раждането
3. Перинатална смъртност - увеличава се до 3 и повече
пъти спрямо едноплодната бременност.
4. Повишена честота на генопатии
5. Неправилни положения на плода по време на
раждането
 Б. От страна на майката
ПРОТИЧАНЕ НА МНОГОПЛОДНА
БРЕМЕННОСТ

1. В ранните срокове:
хиперемезис – чрезмерно /повече от 4-6 пъти
дневно/ повръщане, гадене и общо неразположение
на бременната, като следствие от по-високите при
МБ нива на човешкия хорионгонадотропин
/специфичен хормон отделян от хориона –
формиращ бъдещата плацента/. Препоръчваните
режим и лечение не се различават принципно от тези
при едноплодна бременност.
 2.Спонтанни аборти – при МБ 1:35
- увеличена честота поради значителното
преразтягане на бременната матка
- с нарастване броя на ембрионите расте честотата
на спонтанните аборти и спада срока на реализираните
спонтанни аборти.
Профилактирането на спонтанните аборти -зависи
от навременната диагноза на МБ – ранна вагинална
ехография, задължителен гинекологичен преглед , серклаж,
саниране на вагиналните инфекции, препоръка на по-
облекчен режим, евентуална профилактична
хоспитализация при предхождащи спонтанни аборти.
Медикацията при заплашващи спонтанни аборти не
се отличава тази при едноплодна бременност.
3. Вродени аномалии – срещат се около два пъти по-често при
МБ – между 5 и 9% от новородените. Най-често се касае за
аномалии на нервната система, сърдечни пороци, “заешка”
устна, дефект на твърдото небце, като причините са
мултифакторни. Характерно е, че при монохориалните
близнаци аномалиите са по-често множествени и летални, а при
бихориалните – единични и с по-благоприятна прогноза.
Диагностиката на множествените, нелечими и/или
несъвместими с живота аномалии е важен раздел от
съвременната перинатология. Водещи са прецизната ехография
/ качествена апаратура и опитен ехографист!! /, както и методите
на хромозомен и генетичен анализ. Навременната диагноза на
плодове с тежки и несъвместими с живота аномалии и
последващото прекъсване на бременността по медицински
индикации спестяват на семейството и обществото много
психоемоционални негативи, както и значителни финансови
разходи.
4. Анемия на бременността – типична патология при
МБ. Причинен фактор е бързото изконсумиране на
железните депа на бременната от бързо растящите
плодове. Около 60% от бременните с МБ в VІ-ти
лунарен месец на бременността са с данни за железен
дефицит. При липса на съответна терапия състоянието
бързо се влошава и клинично се демонстрират
симптомите на анемията.
5. Прееклампсия – синдром характеризиращ се с
покачване на RR, белтък в урината и отоци. При МБ тази
патология е малко по-честа в сравнение с едноплодна
бременност. Обикновено се касае за симптоми породени
от увеличения вътресъдов обем при МБ – нормално или
леко повишено RR, увеличена диуреза с минимален
белтъчен износ, леки до умерени отоци по долните
крайници. Не бива да се забравя обаче, че при МБ може да
се развие и типична прееклампсия, при това в много по-
ранен срок на бременността и в много по-тежка форма,
висока заболеваемост и смъртност при плодовете и за
щастие по-рядко при бременната.
Профилактика – всъщност такава няма. Достатъчно е
редовно посещение на ЖК от страна на бременната и
съвестен и професионален подход на специалиста
проследяващ бременността. При откриване на
съответните симптоми
задължителна хоспитализация.
провеждат се лабораторни изследвания,
апаратен контрол на феталното благополучие, -
медикаментозна терапия. При влошаване
симптомите на прееклампсията и поява на заплаха за
майката и/или плодовете – избор на срок и начин за
родорозрешение.
6. Преждевременно раждане –
- 75% от МБ завършват с раждане преди 37г.с.;
- мъртворажданията са 2-3 пъти по-чести при МБ;
- по-голяма плацентарна маса и
- по-често ниско прикрепена плацента –placenta
praevia/;
- плодовете са не само по-малки по ръст и тегло в
сравнение с едноплодните бременности завършили в
същия срок, но и
- често са значително по-незрели. Това създава сериозни
проблеми в послеродовия период породени от
неподготвеността на основни жизненоважни системи –
дихателна, сърдечно-съдова, нервна и др. – за живот
извън матката.
 В класическото акушерство, като основен фактор за
преждевременните раждания при МБ се приема
преразтягането на бременната матка и последвалите от това
маточни контракции. В съвремието, това принципно
приемливо обяснение се измества от разбирането за ролята
на вътрематочната инфекция, като фактор отключващ
родилната дейност.
Наличието на вродена интраутеринна инфекция, на
фона на по-ниското тегло и особенно незрелостта на
основни системи и функции на новородените има за
логична последица повишената до 2-3 пъти постнатална
заболеваемост и смъртност при близнаци.
Профилактика – задължително изследване и лечение
на всяко вагинално течение – най-честата причина за
развитие на интраутеринна инфекция по възходящ път.
Запомнете – няма “нормално течение причинено от
бременността”!! Лечението на преждевременното
раждане се провежда задължително в болнична
обстановка, с методите и средствата на добрата
акушерска практика.
7. Интраутеринна ретардация на плод-почти 2/3 от
родените.Честотата и степента на ретардация се увеличава
с приближаването на термина и с увеличаването броя на
близнаците. Разликата в телесната маса между плодовете
може да бъде твърде голяма.
 Тази хипотрофия води до сериозни нарушения в
периода на новороденото и в по-късна детска възраст.
Препоръка – от момента на установяване на
бременността да се започне ежедневен
профилактичен прием на мултивитаминен препарат
съдържащ и микроелементи – желязо, цинк, манган,
мед, селен. До 24-та г.с. да се изследва кръвна картина
през 6 седмици, а след това през 4 седмици. При
наличие на анемичен синдром/ хемоглобин под 10
мг/дл/, което се среща 2-3 пъти по-често от
едноплодна бременност .Задължително лечение с
желязосъдържащи препарати.
 ИЗБОР НА ПЪТ ЗА РОДОРАЗРЕШЕНИЕ:
Отговорът на този въпрос става все по-важен с
приближаването на термина, понякога и свръхценен за
бременната и нейните близки. Най-правилно е решението
да се вземе от компетентен акушер, след комплексна
оценка на множество фактори:
срок на бременността,
разположение на близнаците в матката,
поредност на раждането,
наличие на акушерска патология, мониторни и
ехографски данни за патология на фетоплацентарната
единица,
наличие или липса на данни за жизнеспособността на
плодовете
 Акушерски особености през трите периода
на раждане

- Преразтягане на маточната мускулатура

- Дефектен пръстен на съприкосновение
- Пространствени взаимоотношения между двата
плода
- Повишена площ на плацентарното място.

Спонтанно раждане да се води само при непрекъснат

КТТ контрол и готовност за секцио цезареа.
Раждането на втория близнак трябва да стане до
15-20 мин. Ако не - чрез секцио цезареа.
Все още няма еднозначно мнение по въпроса:
- как да завърши раждането – по нормален път или
чрез Цезарово сечение;
- какъв метод на раждане -индивидуален според
конкретните особености на пациентката;
- кога да роди -35 г.седмица
- индикациите за оперативно раждане в планов порядък:
1. както при едноплодна бременност;
2. двуплодна бременност на два и повече живи
плода и първия от тях не е в главично предлежание;
3. всички жизнеспособни моноамниати.
 Усложнения при родоразрешение:

преждевременно раждане, родова слабост и неправилно

положение на плодовете;
промяна в положението на втория близнак след раждане
на първия;
закъсняло пукване на втория ОМ;
пролапс на пъпна връв или крайник;
заклещване на главите на двата плода т.е. колизия
хипотония до атония на матката в плацентарен
период
забавено обратно развитие на матката в следродовия
период

Перинатална смъртност - лоши перинателни

показатели поради повишена честота на:
преждевременни раждания- 3-7 пъти повече
фетална ретардация-2/3 от близнаците
малформации
abrupcio placentae
 БРЕМЕННОСТ С ПОВЕЧЕ ОТ ДВА
ПЛОДА
/селективна редукция, ембриоцидиум, фетоцидиум/
Усложнение при АRT е т.н. многоплодна
бременност на повече от два плода.
Силно изразената асиметрия между близнаците и в името
на оцеляването на поне един от тях- се използват няколко
метода на селективна редукция:
 До 9-11 г. с. п о вагинален път инстилация на 6 мл 20%
калиев хлорид –инраторакално;
 До 24 г.с. впръскване на тъканно лепило- интракардиално.

Изброените методи изискват отлична ехографска апаратура

Ембриоредукцията не е ефективен метод за решаване на
проблема.
Трансфера на два бластоцита повишава процента на
успешно износване и раждане .