TEMA 1 – ДИАГНОЗА НА РАННА И НАПРЕДНАЛА БРЕМЕННОСТ.

СЪВРЕМЕННИ МЕТОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА

1)Определение – бременността е състояние на приспособяване на женския организъм

към развитие на плод, завършващо с раждане на здраво дете .
Тя продължава средно 280 дни /40 г.с. от първия ден на последния редовем
менструационен цикъл / ПРМ/ .За доносен се счита плод, роден между 37 и 42 г.с. За
поставяне на диагноза бременност трябва да се отговори на следните въпроси :
1)Има или няма бременност?
2)Ако има, как е разположена ?
3)Как се разполага тялото на матката ?
4)Какъв е срокът на бременността?
5)Отговаря ли развитието на плода на срока?
6)Едно- или многоплодна е бременността ?
7)Как протича?
8)Какъв е вероятният термин на раждане ?

->Диагнозата на бременността - изгражда се върху 3 групи признаци:

1) Подозрителни белези
Те са с най-малка диагностична стойност, могат да липсват или да се срещат у небременни
жени . Те са израз на смутена вегетативна инервация и повишена дразнимост на ЦНС-
гадене , повръщане , нарушен сън безпокойство . Най-силно изразени са в 6-12 г.с. и
отшумяват към 16 г.с.
2)Вероятни белези
Вианги са налице при бременност , но се срещат и при други състояния – аменорея ,
пигментация , промени в полови органи и др.
3)Сигурни белези
Те са специфични само и единствено за бременността и са свързани с плода – повишен
ЧХГ/човешки хорион гонадотропин/ , пулсации , движение .

->Диагноза на ранна бременност

Включва две групи изследвания:
А)Клинични – анамнеза, оглед , палпация , аускултация , мензурация
Б)Допълнителни –апаратни , лабораторни
1)Анамнеза – тя бива обща и специална :
1.1-Кога е бил първият ден на ПРМ – важно за изчисляването на ВТР/вероятен термин на
раждане / - по специална формула или чрез формулата на Негеле,
която обаче е приложима за жени с цикъл 28 дни .
1.2-Последен полов акт
1.3-Усещане на детски движения – първескините ги усещата 18-20 г.с , раждалите
/мултипара жени / около 16 г.с.
1.4- Гадене , повръщане , промени в мирис и вкус, външност
1.5-Въпроси за менстроационния цикъл – редовен ли е , болезнен ли е , времетраене
1.6-Коя поред бременност е – ако е поредна търсим информация за протичане ,
завършване и раждане на предходните
2)Обективно изследване
2.1-Оглед –отговарящ вид , подходящо телосложение
2.2-Височина на фундуса на матката
МL4 – 4 пръста над симфизата
ML5-2 пръста под пъпа
ML6-на пъпа
ML7-3 пръста над пъпа
ML8-в средата между пъпа и процесус ксифоидеус
ML9-на ребрената дъга
ML10- по средата между пъпа и процесус ксифоидеус
3)Промени в гениталите – класическият гинекологичен преглед е незаменим по
информационна стоийност и не можа да причини аборт
3.1.Симптом на Chadwik – ливидно оцветяване на влагалището поради кръвонапълване на
тазовите органи и от застойни ССС явления
3.2.Повишено количество флоур – от кръвонапълване на тазовите органи и повишена
трансудация през влагалището
3.3. Симптом на Hegar- размекване на истмуса на матката , МШ/маточната шиийка/
изглежда като отделена от матката . Най-изразен е в 6-8 г.с. Прави се с бимануална
палпация , но вече не се използва
3.4.Уголемяване на матката – до 14 г.с. от хормоните , а след 14 г.с. от растящото яйце
3.5.Промяна в маточната консистенция и форма
4)Симптом на Пискачек – установяване на мековата подутина в областта на
имплантиране на плодното яйце , между 8-12 г.с. – след това изчезва .

Б)Допълнителни методи

1.Проба на Гали – Майнини – вече не се прилага

2.Изследване на бета ЧХК в серум
3. УЗ , TVS / трихомонас вагиналис/ - при нормално протичаща бременност УЗ се прави 4
пъти
- около 5 -6 г.с. с цел потвърждение и да се види дали е в матката
-7-8г.с. – визуализация на пулсации
-22-24г.с. – 4D ехография за изключване на аномалии
-37-38г.с. – за предлежание , количество околоплодна течност , визуализация на плод
4. Биохимичен скрининг – за откриване на хромозомни генетични аномалии . Прави се на
всяка бременна жена . Бива ранен /11-14г.с./ и късен /15-19г.с./
5.Фетална морфология – УЗ +биохимични маркери - 5-6г.с./7-8г.с./34-38г.с./

->Диагноза на напреднала бременност

1)Анамнеза-обща и специална
2)Оглед- корем , костна система , ромб на Михаелис /между двете spinae iliacae posterior ,
L5 отгоре , sacrum отдолу . Трябва да е 10-11 см /
3)Палпация – чрез приомите на Леополд се дават сведения за срока на бременността ,
положението и състоянието на плода.
3.1. Първи приом – палпира се фундуса на матката , дава информация за давността на
бременностаа и прилежанието
3.2. Втори приом - Определя се къде е гръбчето – дава информация за позиция и вид
3.3.Трети и четвърти приом – Определят предлежащата част – глава , седалище
3.4.Хабитус – взаимно разположение на частите на плода една спрямо друга . Той е
нарушен при повишени околоплодни течности , миома , малформации
3.5.Ситус – отношение между надлъжната ос на плода и тази на матката . Биват situs
longitudinalis /осите съвпадат/ , situs transversis /осите сключват прав ъгъл / , situs
obliquus/сключват остър ъгъл/ .
3.6.Позиция –отношението на гръбчето на плода към маточната стена . Първа – наляво ,
втора – надясно . Преден вид – гръбчетп е напред , заден- гръбчето е назад .
3.7.Предлежание – коя част е нак-ниско разположена и водеща в ражднето
а)главично-тилно , теменно /води голямата фонтанела/ , лицево/води брадичката/ ,
челно/патологично/ .
б)седалищно
4)Аускултация – прави се с класически стетоскоп + акушерски монитор . Нормално
сърдечната честота на плода е 120 -16- удара/ минута . При главично предлежание се
слуша около пъпа . Извършва се и NST/нон стрес тест/ - проследяват се маточните
контракции , а майката натиска бутон, когато детето се движи .
5)Мензурация – с тазомер се извършва външна пелвиметрия , сочеща размерите на таза .
Използва се тазомер тип Maktin и Collin . Размерите биват:
5.1. Distantia spinarum – 25/26см
5.2. DIstantia cristarum – 27/28 см между двете cristae iliacae
5.3. Distantia trochanterica – 28/30 см между големите трохантери
5.4. Conjugata externa – 19/20см от ямаката под proc. Spinosus на L5 и горния външен ръб
на симфизата
5.5. Conjugata vera = Conjugata externa – 9 см
Отчитаме също ромба на Михаелис .
6)Pelvic score по Bishop – оценка на зрелостта на матката и родовите пътища . Елементите
на тази скала са :

0 точки 1 точка 2 точки 3 точки

1. Дилатация Затворен 1-2 см 3-4см 5-6см

на MШ

2.Скъсяване и
изглаждане на 0-30% 40-50% 60-70% 80%
МШ
3.Предлежание
/главата , отнесена към -3см -2см -1см +1-2см
линията , свързваща
спините/
4.Консистенци
я на МШ твърда средна мека

5.Позиция
/центриране на сакрално в средата напред
МШ/

11 точки е оптимален Pelvic score, под 5 точки няма добър шанс за вагинално раждане

7)Допълнителни изследвания – УЗИ, доплер и др.

 Тема 2 – ГЕНИТАЛНИ И ЕКСТРАГЕНИТАЛНИ ПРОМЕНИ В
ОРГАНИЗМА НА БРЕМАННАТА . БРЕМЕННОСТ И
ЕКСТРАГЕНИТАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

1)Определение – бременността е физиологично състояние , по време на което в женския

организъм се развива ембрион – плод , като продукт на овулацията с последващо
оплождане . Бременността поставя повишени изисквания към организма , поради което
във всеки орган и ситема настъпват промени . Адаптацията е кум нуждите на плода и
срещата със стреса от бременност и раждане

2)Генитални промени
2.1.Промени в матката
1.размери – от 7,5/5/2,5см до 35/25/20см на термин
2.тегло – от 50гр в небременно състояние до 1000 г на термин
3.форма – при небременно състояние е с крушовидна , в 8г.с. е сферична и след 16 г.с. е
крушовидна
4.позиция – с издигането си от малкия таз , тя претърпява ротация надясно , тъй като в
ляво е ректо – сигмоидалното черво.
5.консистенция – става прогресивно мека , поради повишеното развитие на
КС/кръвоносни съдове/ и наличие на амниотична течност
6.контрактилитет – след 12г.с. матката претърпява нерегулярни и неболезнени
контракции. В по-късен етап могат да причинят дискомфорт и да се приемат като
започнало раждане /фалшиво/ .
7.вместимост – нараства от 4мл до 4000 мл на термин
8.Миометриум – настъпва хипертрофия /ефект на естрогените/ , а не
хиперплазия/прогестеронов ефект/ . Формира се долен утреринен сегмент /ДУС/ от
истмуса и долната част на тялото на матката
9.маточни КС
9.1. a.uterinae – луменът и се удвоява и кръвотокът се увеличава 5 пъти
9.2. Миометрални и децидуални артерии – поради трофобластна миграция , те
претърпяват фибриноидна дегенерация , дилатират се и стават утероплацентарни
артерии. Маточният кръвоток се увеличава и достига 500мл/мин на термин.
10.Шийка – става хипертрофична , мека , ливидна в следствие повишена васкуларност.
Имаме симптом на Cladwik , МШ узрява 2-3 седмици преди ВТР под действието на
колагена .

2.2 Промени във влагалището – става меко , топло , влажно , с повишена трансидация ,
виолетов цвят , дължащо се на васкуларизацията.
2.3. Промени в яйчниците – corpus luteum расте до 7-8 г.с. , след това спира да расте и към
12г.с. дегенерира . Той секретира ; естроген , прогестерон , релаксин . Високите нива на
естрогени и прогестерон потсикат ХФ-овулацията спира

3)Хематологични промени
3.1.Кръвен обем – към 33г.с. е 35-40% увеличен от нормално . Той се увеличава за да
посрещне повишените нужди на матката и плода , да предпази от supine hypotension
sindrom /компресия на абдоминална аорта/ , да предпази от загуба на течности по време
на раждането
3.2. Плазмен обем – нараства
3.3.Обща маса на еритроцитите – нараства с 33% , като непрекъснато расте до термин .
Плазменият обем се увеличава повече от масата на еритроцитите , което води до
хемодилуция/физиологична анемия / . Въпреки това не трядва да е под 100-110гр/л.
3.4. Кръвни показатели – хемоглобина спада до 120г/л , левкоцитите се повишават до 16 ,
лимфоцитите са без промяна , СУЕ от 12 на 50 мм/ч , фибриноген от 2-4 става 4-6 гр/л.
3.5. Кръвосъсирване – увеличава се фибриногенът , фактор 8 се утроява , фактор 7 и 10 се
удвояват , фактор 11 и 12 леко спадат , спада и фибринолитичната активност . Въпреки
това бременността е хиперкоагулационно състояние .

4)ССС промени
4.1 Сърце – Apex cordis се издига нагоре и наляво поради повдигането на диафрагмата .
Пулсовата честота нараства – до 8 уд/мин на 8г.с. и до 16 на термин . Понякога има
екстрасистоли.
4.2.Сърдечен обем – увеличава се поради увеличения ударен обем главно и достига
максимум до 40% над нивото преди бременност към 20г.с. и до края . Сърдечният обем
значително нараства през втория период на раждането , в следствие болката ,
контракциите и усилията при напъните .Постпартум увеличеният СО се задържа 4 дни и
след това спада .
4.3. Артериално налягане – до средата на бременността намалява и се увеличава трети
триместър.Намалява чувствителността на КС към ангиотензин 2 . Артериалното налягане
зависи от позата на жената – най-високо е , когато е седнала , най-ниско като лежи
настрани .
4.4. Периферна вазодилатация – повишения кръвоток в кожата , най-вече на ръцете и
краката , даващ на бременната чувството на топлина . Има повишена конгестия на
назалната мукоза , водеща до обичайно оплакване от хрема и кървене .
4.5. Венозно налягане – тосе повишава в долните крайници поради обратното налягане от
притискането на вена кава инфериор от матката , механичнито налягане на матката въру
тазовите вени , повишен обратен венозен кръвоток от вена илиака интерна . Повишеното
венозно налягане в долните крайници е предекспозиция за отоци, варици и хемороиди .
5)Дихателна система – уголемената матка измества диафрагмата нагоре с около 4 см ,
което води до намалена подвижност на диафрагмата и дишането става предимно гръдно .
Дихателната честото на се промена , а дълбокото дишане е в следствие на повишения
прогестерон.

6)Пикочо-отделителна система
6.1. Бъбречната функция – бъбречния кръвоток и ГФ са увеличени с 50% и това води до
увеличена екскреция на урина
6.2.Уретри – те и бъбречното легенче се дилатират поради ефекта на прогестерона , който
релаксира уретрата , поради налягането към таза от матката , поради декстропозицията
на матката и дилатирането на КС на десен яйчник .
6.3.Пикочен мехур и уретра – повишена честота на нощното уриниране поради налягането
на матката върху пикочния мехур и конгестията на мукозата му , стрес инконтиненция –
намалено уретрално налягане и намалена дължина на уретрана / спонтанно се
възстановяват по-късно/ .

7)ГИТ и ЧД
7.1.Гингивити – склонност към кървене и хипертрофия на интерденталните папили.
7.2.Птиализъм – прекомерна саливация от намалено гълтане
7.3.Гадене и повръщане- в ранните срокове
7.4.Променен вкус
7.5.Метеоризъм – най-вероятно е в следствие на намалената стомапна киселинност ,
причинена от регургитацията на алкално съдържимо от червата към стомаха , както и
намаления стомашен мотилитет
7.6.Киселини – от рефлукс от стомаха към хранопровода
7.7.Запек – поради намалена перисталтика на дебелото черво /прогестеронов ефект/ и
повишената реабсорбция на вода от дебелото черво , пристискане на червото от матката
и застоелия начин на живот .
7.8.Хемороиди – поради механичното притискане на тазовите вени , резширение на
венозните системи от прогестерона и от запека

8)Метаболизъм
8.1.Повишено тегло – средно трябва да е 10-12 кг
8.2.Воден метабоизъм – има тенденция към задръжка на вода и вторична задръжка на
натрий .
8.3.Белтъчен метаболизъм – азотна задръжка
8.4.ВХ метаболизъм – бременността е относително диабетогенна . Ренална глюкозурия се
среща във вторня триместър
8.5.Мастен метаболизъм – повишени липиди със склонност към ацидоза
8.6.Минерален метаболизъм – повишени нужди от желязо , калций , магнезии.
9)ОДА
9.1.Повишена мобилност в тазобедрените стави .- понеже прогестерона и релаксинът
размекчават ставите и лигаментите .
9.2.Плоско стъпало
9.3.Прогресивна лордоза , болки в гърба – повишена лордоза балансира растежа на
матката .
9.4.Крампи по краката – обикновено във втората половина на бременността , нощно
време . Причината е неясна .

10)Ендокринна система
10.1.Преден дял на хипофизата – увеличен васкуларитет , но по-увеличен размер.
Нараства пролактина до 150 мг/мл на термин .
10.2.Заден дял на хипофизата – увеличава секрецията на окситоцин към термина
10.3.Щитовидна жлеза – леко дифузно увеличение
10.4.Паращитовидна жлеза – хипертрофия поради повишените изисквания на калций
10.5.Надбъбрек – хипертрофия на корато , което води до повишени ГКС
10.6.Инсулин – увеличен

11)Кожа
1.1.Ваазодилатация – хиперемия
1.2.Пигментация – поради повишени естрогени , меланоцит стимулиращ хормом, АСТН.
На лицето се появяват хлоазми – пигментации като пепериди на бузите и носа , изчезва
няколко месеца след раждането . По корема – linea nigra и strieae gravidarum .

Бременност и екстрагенитални болести

1)Захарен диабет

Захарният диабет бива тип 1 , тип 2 и гестационен . Диабетът усложнява 3-5% от

бременностите . Често срещана е триадата ЗД+преклампсия + ПУР.
1.1.Рискови фактори - възраст над 35г , боди мас индекс >30 , АХ , фамилна обремененост
със ЗД2 , преходна бременност с ГД , бързо и значително напалняване през бременността.
До 20 г.с. инсулинът е висок , а глюкозата ниска . След това се увеличават
контраинсуларните хормони , инсулиновата резистентност и глюкозата.
1.2.Патофизиология – инсулинът , секретиран от бета клетките е нодостатъчен , поради
действие на диабетогенните хормони на бременността – прогестерон , кортизол и др.
Плацентата произвежда хормон исулиназа , ускоряващ разпадането на инсулина.
Секрецията на инсулин по време на бремеността нараства 2-2,5 пъти поради естроген –
индуцирана хиперплазия на лангерхансовите клетки .
1.3.Клиника – Често е безсимптомно . Има по-изразени рани токсикози . Може да има
полиурия , полидипсия , полифагия .
1.4.Диагноза – скрининг се прави в 24-28г.с. , но при пациентки с рискови фактори се
предпочита ранен скрининг 8-12 г.с. От 6 до 12% от жените с ГД мже да се хванат още в
първия триместър . Диагнозата се доставя с орален глюкозотолерантен тест оГТТ :
-на гладно над 5,1 ммол/л
-на 60 мин. над 10ммол/л
-на 120 мин. над 8,5 ммол/л
Ако са повишени 2 или повече от резултата имаме ГД . Ако е само 1 – риск от макрозомия
1.5.Усложнения
-за майката – прееклампсия , еклампсия , ДКА, нефропатия , ретинопатия , хипертония ,
полихидрамнион , кръвотечения след раждане ,
-за плода – вродени аномалии / честотата им се повишава с повишаването на НВА1С . Те
могат да са скелетни , ССС, хидронефроза , бъбречна агенезия , дуоденална или
аноректална атрезия и др. / макрозомия , раменна дистокия , RDS и хипогликемия след
раждане , вътреутробна смърт или преждевременно раждане . Хубаво е да се изследва
майчин серумен AFP /алфафетопротеин / , тъй като при бременни диабетички е 20 пъти
повишен риска от аномалии на невралната тръба . Еугликемията по време на
органогенезата е критична за предпазване от вродени анималии .
1.6.Поведение преди забременяване – при вече диагностициран ЗД е необходимо
оптимизиране на кръвната захар , нормален НВА1С /<6,5%/ , прием на фолиева киселина
и оптимална диета . В първи триместър се корегира инсулиновата доза , във втори –
биохимичен скрининг , фетална морфология , фетална ехоКГ
1.7. Лечение – при ГД стремежът е състоянето да се контролира с оптимален диетичен
режим , да има физ. Активност . В определени случаи и при липса на контрол –
инсулиново лечение . Родоразрешението е обичанно 35-37г.с. като се предпочита
цезарово сечение , тъй като има опасност от диабетна кетоацидоза или хопоглийемичен
шок , ако роди нормално о.

2) Щитовидна жлеза и бременност

По време на бременността се повишава йодната екскреция , повишава се обема на
щитовидната жлеза , повишава се Т3 и Т4 от бетачовешкия хорионгонадотропин ,
повишава се тиреосвързващия глобулин от естрогена .
2.1. Хипертидеоидизъм – Автоимунно заболяване с риск от прееклампсия ,
преждевременно раждане и СН . Важно е да се прави ДД с трофобластична болест , тъй
като в 6-7 г.с. Тя протича с клиника на хипертиреоидизъм – търсим бета ЧХГ в урината .
Диагнозата се поставя въз основа на тахикардия , тиреомегалия , екзофталм , намалено
телго . Лечението е с пропицил / намаля Т3 и Т4 / метизол , хирургично лечение .
2.2.Хипотиреоидизъм – при него има повишен риск от аборти , прееклампсия , абруптио
плаценте , вътреутробна смърт , преждевременно раждане , следродово кървене .
Диагнозата се поставя като повишени TSH и понижен Т4. Лечението е с L-thyroxin , чиято
доза може да се повиши при бременност . Нормата на TSH е 2-2,2 по време на
бременността . Ако нарастне – риск за умствени отклонения у плода .

3.ССЗ
Усложнения при ССЗ могат да са спонтанни аборти , преждевременно раждане ,
интраутробна смърт , СН а майката . Тъй като с нарпедването на бременността нараства и
функционалния клас на СН , при жени с клас 3 и 4 не се препоръчва забременяване . По
време на бременността плазменият обем се увеличава с 50% , повишава се МОС и се
понижава ПСС . Преди забременяване се прави с консултация с кардиолог за оценка на
риска и оптимизиране на терапията , прием на индиректен антикоагулант . По време на
бременността се проследяват от кардиолог , оценя се СС статус , прави се ехоКГ , директен
антикоагулант /нискомолекулен хепарин / .
 ТЕМА 3 Нормално раждане – предвестници , периоди ,
поведение .

1)Определение – физиологичен процес , при който под влияние на маточните контракции

и при активно участие на бременната , става изгонване на родилен обект и плацента през
родовите пътища / ксотен и мек / . Раждането може да е спонтанно или индицирано /при
преносване и налични признаци на старееене на плацента./ . Родилните пътища са
костен /таз/ и мек /матка , маточна шийка , влагалище / . Родилният обект е плодът-
важно е да се знаят размерите му , предлежанието и други особености . Родилните сили
са маточните контракции . Те имат :
-основен тонис – 10-15 мм Нg / под това е хипотония /
-интензитен – 50-60 мм Нg
-продължителност – секунди
-честота – тя е равна на броя контракции за 10 мин
Към родилните сили спадат и коремната преса на жената .Причините за започване на
раждане са :
1.1. Механична теория – поради преразтягане на маточната мускулатура . Но тя не
обяснява преждевременното раждане
1.2.Химична теория – дисбаланс въглерод / кислород
1.3.Хормонална теория – в началото на бременността превалира прогестеронът , а в края
– естрогените , които са стимум за маточни контракции , повлиявайки мембранния
потенциал на клетъчната мембрана . Освен това по време на раждане се повишава
окситоцинът , който стимулира маточните контракции .
1.4.Роля на PGE и PGF – те са медиатори и стимулират узряването на маточната шийка .
1.5.Роля на окситоцина

2)Предвестници на раждането
2.1. Спускане на рпедлежащата част – описва се като падане на корема . При първескини
става 1-2 седмици преди раждането , а при многораждали – когато започне раждането .
2.2.редукция на тегло – физиологична редукция н околоплодна течност – около 500 гр .
2.3.Поява на маточни контракции
2.4. Бележене – падане на слузестата запушавлка , запушваща цервикса . Изглежда като
розовво слузесто изтичане от влагалището
Сигурни признаци са регулярни маточни контракциии/болезнени / , кървенисто – слузесто
изтичане , изтичане на околоплодна течност

3)Периоди на раждането
3.1.1Скъсяване , изглаждане и разширяване на МШ – това е най-дългият период около 12-
14 часа при първескини и 9-11 часа при многораждали . Има следните фази :
-латентна – нерегулярни контракции , 1-2 см разшиерение
-активна фаза – от 4-5 см до пълно разкритие . Има чести контракции с добър интензитет.
Тя има 3 фази – incrementi , acue , decrementi. Под влияние на контракциите , тялото на
матката се изтегля нагоре , истмичната част се разтяга и изтънява . Появява се пръстен на
съкращението – граница между тялото и истмуса . ОМ/околоплоден мехур/ под влияние
на родовата дейност , и вътрематочното налягане , не се врязва във вътрешния отвор на
цервикалния канал , спомагайки за допълнително разпиерение на МШ. Предлежащата
част приляга плътно към родовия път и формира пръстен на съприкосновение . Така ОТ се
дели на предна и задна част . Жената започва да усеща позиви за напън .

3.2. Период на изгонване на плода – той е около 2 часа за първескините и 30мин до час за
многораждали . Той стартира при пълно разкритие от 10 см . След пукване на ОМ
контракциите намаляват , поради намаляване на обема на плодния сак . След около 30
мин. отново засилват . От конракциите и напъните плодът минава МШ – следващото
препятствие е тазовото дъно – плодът го притиска и анусът на жената започва да зее –
главата се врязва – прорязва / т.е. става видима между напъните/ - преминавайки
долният ръб на симфизата , главата се опира в точка/ хипомохлион/ и се завърта около
нея – предлежащата част се ражда .

3.3.Плацентарен период – от раждането на плода до раждането на плацентата. Той играе

3-30 мин .След раждането на плода матката е в относителн релаксирано състояние , т.е.
адаптира се към намаленото съдържание в кухината . В един момент се явява контракция,
матата намалява обема си и започва да се сепарира плацентата. Преди отлепянето на
плацентата , фундусът е на нивото на пъпа , след отлепянето е издължена матката и
фундусът е над пъпа , а след раждането – между пъпа и симфизата . Отлепянето става по 2
начина :
-Модус на Schultze – централно отлепяне , има ретроплацентарен хематом , плацентата се
ражда с феталната повърхност.
-Модус на Duncan – отлепя се от долния ръб , липсва хематом и се ражда с долния си край
кантове , с майчината повърхност ,

4.Признаци на отлепена плацента

4.1.Декстроротация на матката – след отлепяне , тялото се контрахира и издига до дясно
подребрие
4.2.Прийом на Кюстнер – с 4те пръста се притиска върху симфизата . Ако плацентата е
отлепена , пъпната връв не мърда .
4.3.Волеви напън – ПВ се придвижва навън

5.Начини за израждане на плацентата

5.1.Чрез коремната преса с 1-2 напъна
5.2.Похват на Креде – прави се мануален масаж върху дъното до контрахиране и
привеждане в срединно положение – постепенно се засилва натиска върху маточното
дъно по проводната линия на таза . Прави ес най-много 2-3 пътиза 10 мин .
5.3.Похват на Абуладзе – с лек масаж на матката , с 2 ръце се обхваща надлъжната гънка
от коремната стена и раждащата напълва
5.4.Теглена на ПВ – с лек натиск върху симфизата
След раждането на плацентата се оглежда целостта и , оглежда се вулва, влагалище , МШ
и се дезинфекцират външните гениталии.

6.Механизъм на раждане
6.1. 2 акта
- раждане на глава
- раждане на раменен пояс и таз
6.2. 5 момента
-спускане главата в малкяи таз / в около 70% sutura sagitalis е в напречния диаметър , а в
останалите 30 % е в един от косите / и допъълнителна флексия / главата се конфигурира ,
за да премине с най-малкия си диаметър – suboccipitobregmatica – 9,5 см /
-Вътрешна ротация – sutura sagitalis минава в правия диаметър , т.е при предно-тилно
ротацията е на 45 градуса , а при задно – тилно на 135 градуса .
-Раждане на главата – през това време раменният пояс навлиза в малкия таз с
биакромиалния диаметър .
-Ротация на раменен появс – биакромиалния диаметър е в правия размер на таза
-Раждане на раменен пояс

7.Ръководене на раждане
7.1.Първи период - ДСт се отчитат на 10-15 мин. , контракциите се отчитат на 60 мин . ,
вагиналното изследване на 2 часа , а мониторинг на плода – с акушерски стетоскоп ,
монитор .
7.2. Втори период - жената се инструктира как да напъва и диша , следят се ДСТ от
водещия лекар , може да се направи аналгезия . Стимулация на родилна дейност – при
слаба родилна дейност / под 3 контракции за 10 мин / , протрахирано раждане , задно-
тилно предлежание . Прави се с окситоцин 5iu в 500 мл физ. Разтвор . Не се прави при
данни за ПФД или напреднала асфикция .
7.3. Трети период – тук се срещат най-честите усложнения . Похват на Кюстнер – проверка
отлепена ли е плацентата . Похват на Кредзе – подпомага се израждането при вече
отлепена плацента . Плацентата е около 20 см в диаметър , 3-4 см дебелина , тегло 500 гр .
Да се огледа здрава ли е и за да няма останали части в матката . Оглед на МШ и
влагалището за разкъсвания .
 Тема 4 – Физиология и патология на пуерпериума . Грижа за
родилката

1.Определение – пуерпериумът /следродилен период / започва от раждането на

плацентата и продължава до отстраняването на измененията в организма на родилката ,
настъпили през бременността и раждането . През него се възстановява анатомичното и
физиологичното състояние на органите и системите на родилката чрез инволуция и
регенерация и еволюция .
Той бива ранен /от раждането до 5-6 ден/ и късен /от 6ти ден до 6-8 седмици / . При
раждане по нормален механизъм , дехоспитализацията е на 4ти ден , а при секцио на 6ти.
В ранния пуерпериум следим следните 10 показателя :
1)Температура – обичайно е афебрилна , но в първите 24 ч е възможно повишаване на
температурата

2)Пулс-постепенно се нормализира

3)Артериално налягане- в норма е

4)Микция-при нормално раждане , до 6тия час трябва да има спонтанна микция . При
секцио – в първите 24ч родилките са с катетър.

5)Дефекация-при нормално – до 3 ден , при секцио – до 5 ден

6)Лактация- след раждането на плацентата , настъпва спад в кръвното русло на

хормоните , отделяни от нея , от предния дял на хипофизата се отделя хормон ,
стимулиращ лактацията . Най-добрият стимулатор на лактацията е редовното евакуиране
на млякото от гърдата чрез сукане .
6.1. Коластра – започва да се отделя от 2 ден . Съдържа минерали , албумини , IgA ,
лактоферин , но намалена захар . Тя се отделя до 5 ден .
6.2. Мляко – представлява суспензия от мазнини и белтъци във въглехидратно-минерален
разтвор . Отделя се по 800-1000 мл в първите 3-4 месеца , след това намалява до 600 мл .
Млякото съдържа алфа и бета лактоглобулини , казаин , есенциални мастни киселини ,
фактори , които стимулират клетъчния растеж и диференциация , витамини .

7)Лохии-нормално отделяне от гениталния тракт на генитален секрет , съдържащ кръвни

клетки , лимфа и некротична децидуа. Разделят се на :
7.1. на 2-3ден – lochia cruenta – ясна кръв
7.2. на 4-6ден- lochia rubra - кафяво-червена
7.3. на 7-10ден – lochia alba – жълтеникава
7.4. на 12-14ден-lochia fusca – ръждиви
7.5. след това – lochia serosa – белезникави
Лохиите отразяват процесите , протичащи в матката !

8)Инволуция на матката – инволуцията започва още в първите часове след раждането с

прибиране на раздалечените части на вулвата . Влагалището се стеснява всеки ден и на
8ми ден вече е стегнат канал .
8.1. OICC- на 24 ч пропуска 2 пръста , а на10 ден е затворен
8.2. PVCN- от коничен става цилиндричен
8.2. OECC – на 10 ден пропуска пръст , а на 4тата седмица се затваря и придобива форма
на напречна цепла . Оформя се предна и задна устна на шийката.
8.3. Маточно тегло – след раждането е 1000гр , след 7 ден – 500гр, 14-16 ден 300/350 гр ,
20 ден -200/250 гр , след 6-8седмици около 70 гр. Маточното тегло се възстановява по-
бързо при първескини и кърмещи / пролактинът увеличава маточните контракции /
8.4. Фундус утери - след раждането е на нивото на пъпа /14 см от симфизата/ . Всеки ден
фундусът слиза с по 1 напречен пръст надолу/ с по 1 см / и до 10 ден е на нивото на
симфизата . Постепенно намаля и обемът на кръвоносните съдове , мускулните клетки
атрофират , формира се съединителна тъкан .

9)Оперативната рана- при ЦС се прави разрез по Phanneustiel или долна срединна

лапаротомия . В първия случай конците се махат на 7 ден , а във втория на 8 ден .

10)Психическо състояние

Патологичен пуерпериум
1.Определение – тежко усложнение , което може да протече като локален процес или да
проникне в дълбочина и да генерализира . По-често е при секцио . Причинява се от
аеробни и анаеробни микроорганизми .

2.Клиника – манифестира на 3-4 ден след раждането със септична температура /39-40/ и
изтичане на зловонни лохии . Локално имаме субинволуция на матката / тя е мековата ,
болезнена при палпация , фундусът е по-високо стоящ/ . Тежките форми се причиняват от
силно вирулентни МО или при спад в защитните сили . Инфекцията обичайно се внася по
време на раждането . Общото състояние се влошава – главоболие , безапетитие , септична
температура , ускорен пулс, обилни кръвенисти и зловонни лохии. Маткакта стои високо ,
мековата е и силно болезнена .

3.Диагноза – анамнеза, статус , ПКК , CRP , микробиологичен лохеален секрет.

4.Лечение – още преди да се получат резултатите от микробиологията се започва с
лечение – Ceftriaxone 2x1g + Flagyl 3x500mg i.v. + Amikacyn 2x1g . Прилага се химичен
масаж на матката – Oxytocin 3x1amp. + Atropin + No-spa . Освен това – маточни промивки с
Йодасепт , оводняване , витамини . При неовладяване на състоянието – хистеректомия по
витални индикации .

5.Лохиометра – оскъдно или напълно прекратено отделяне на лохиалния секрет .

Причините за него биват : събрани кръвосъсиреци в цервикалния канал , неправилно
извършени манипулации по възстановяване целостта на шийката , промени които
намаляват маточния контрактилитет , кисти на влагалището .
-Клиника – повишена температура , мековата , болезнена и високостояща матка . оскъдно
отделяне на лохии , спазъм на шийката, пълни тазови резервоари .
-Диагнозата се поставя на база промени в общо съсстояние и локален статус
-Лечение –Ceftriaxone 2x1gr , химичен масаж с окситоцин , атропин и ношпа , крайна
мярка е дилатация и кюретаж. Важно е правилното водене на плацентарния период ,
избягване на задържането на плацентарни части , добро контрахиране на матката , добро
функциониране на тазовите резервоари , ранно раздвижване на родилката .

6. Пуерперален мастит – заболяване на послеродилния период , манифестиращо на 20-21

ден след раждането . По-често е у първескини поради липсата на опит и недостатъчно
подготвените гърди по време на бременността .
6.1.Етиология – обикновено е от St. aureus . Пътищата на проникване са :
-при здрави зърна – интраканикуларно
-при налични рагади – лимфогенно
В началото процесът е локален и най-често засяга двата външни квадранта на гърдата.
6.2. Клиника – започва с влошаване на общото състояние , отпадналост , повишена
температура , учестен пулс. Локално имаме болезнена гърда , увеличена , зачервена ,
променена консистенция , увеличени и болезнени регионални ЛВ , зърното е разязвено с
дефекти , изтича гноевиден секрет . Серозната инфилтрация трае около 7 ди , след което
преминава в гноевиден процес или оздравява . Ако маститът продължи да се развива ,
следва абсцес на гърата – рязко се влошава състоянието , наличие на силно болезнена и
флуктуираща формация , гърдата е синьо-червена . Ако абсцесите са множествени –
тежко септично състояние , лимфангит .
6.3. Диагнозата се поставя на база анамнезаи локален статус , ПКК /левкоцитоза с
олевяване / , ускорено СУЕ .
6.4. Лечение – изцеждане на гърдите в родилния дом и топли компреси .
А)При начакен мастит
-АБ- Augmentin 875/125 mg за 7-10 дни
-инхибитори на пролактиновата секреция – Bromocriptin
-Оxytocin – в малка доза
-Физиотерапия
-Повишаване на имунорезистентността
-Подпомагане на млечната екскреция
Б)При гноен мастит - освен гореизброените правим и инцизия с дренаж , локано
третиране на оперативната рана с ензими , общоукрепващи. Задължително като
профилактични мерки – хигиена , рационално хранене .

7)Субинволуция на матката – след раждане матката не намалява по размери и не се

контрахира , т.е. остава по-голяма и мека .
7.1.Етиология – задържани плаценарни части , МБ, едър плод , многораждали , пълни
тазови резрвоари .
7.2. Диагнозата се поставя от статуса , ежедневно проследяване на височината на
фундуса , консистенцията на матката и оценка и на вида на лохиите .
7.3. Лечение – утеротоници , лаксативи и катетър при нужда .
 Тема 5 – Родов травматизъм

I.Маточна руптура
Водеща причина за майчина смъртност . Честотата и е 1:1500 и се повишава поради
повечето неиндицирани цезарови сеченич . Класическата руптура настъпва в някой от
периодите на раждането и плода и придатъците му попадат в свободната коремна кухина
1)Етиология

1.1.Преди бременността
А)Хирургия , засягаща миометриума
-CS или хистеротомия – между тези процедури и бременността да има по 6месеца пауза.
-Преходна руптура – задължително раждат с CS
-миомектомия , корнуална резекция, метропластика
Б)Травми на матката
-аборти /кюретаж/
-ПТП
-непозната руптура при предишно раждане по типа на дехистенция
В)Вродени аномалии
-бременност в конгенитален рог
1.2.По време на бременността
А)Преди раждането
-ПТП
-Хиперстимулация на раждане – класическа руптура
-външна верзия – с цел да се обърне плода , при едър плод , МБ , полихидрамнион .
Матката е преразтегната .
-преразтегната матка – има тънка стена
-плацентарни аномалии
Б)По време на раждане
-фетални аномалии/хидроцефалия/ - CS
-вътрешна верзия – цели плода да се преведе в седалищно предлежание / втория близна
при МБ/ . Изключително инвазивно .
-висок форцепс – не намира приложение , висок риск
-трудна сепарация на плацентата – при мануална сепарация има висок риск от руптура
-тумори на родовия канал
-мултипаритет
-тесен таз и ПФД

2)Класификация
2.1.Според това дали cavum uteri комуницира с перитонеалната кухина .
-Инкомплетна – разкъсване по типа дехисценция до висцералния перитониум
-Комплета – травматична и спонтанна , най-често в периода на раждане
2.2.Според мястото – в истмус , в МШ , в тяло , откъсване на цялата матка /kolpaporrhexis/
2.3. Според наличието или не на външни намеси – rupture uteri spontanea , violenta .
2.4.Според наличието или не на цикатрикс – ръбцова и неръбцова
2.5.Усложнена руптура - ПМ , rectum .
2.6.Неръбцова руптура настъпява при ПДФ , неправилно предлежание /лицево/ ,
непреодолимо препятствие , при което матката работи на празни обороти /миома/ .
Тялото на матката се контрахира , а МШ и истмуса се разтягат – активната част става все
по-дебела , а пасивната – все по-тънка и пръстенът на съпротивление се разтегля по-
нагоре . При разкъсване в МШ , то е напречно /косо ; в истмуса – надлъжно ; plica lata –
инкомплетна , ретроперитонеален хематом ; в тялото – комплетна .
2.7.Заплашваща руптура има при:
-щурм от маточни контракции / те са една върху друга /
- болка над симфизата /хипертонус на матката /
- промяна в състоянието /неспокойство , смъртен страх /
- фетален фистре , вагинална хеморагия /по-честа обаче е вътрешната /
- липса на предлежаща част /тя е в перитонеалната кухина /
2.8. Станала руптура - остра , режеща болка на върха на щурма , контракциите и болките
спират , колапс, шок , интраабдоминална хеморагия .
2.9.Ръбцова руптура – честотата е 1:200 раждания и е честа след ЦС , миомектомия . Тя
най-често е по типа на дехисценция и е тиха – безсимптомна или с леки болки , оскъдно
кървене .
2.10.Критерии за вагинално раждане след ЦС
-Едно предхождащо ЦС
-SC istmicocervicalis
-Липса на индикации за ЦС
-Гладък постоперативен и пуерперален период
-Неусложнена текуща бременност , поне 2години интервал от предходното ЦС , нормално
разположен плод .

3.Превенция на руптури на матката

Превенция на това състояние се прави с добри пренатални грижи , коректно водене на
раждане / приложение на Oxytocin/ , възстановяване на матката на 2 етажа , правилна
оценка на теглото на плода .

4.Лечение – да се ппостави диагнозата възможно най-рано . Пристъпва се към спешна

оперативна намеса и заместване с биопродукти . Майчиният леталитет е 10-40% .
Усложненията могат да са Sheehan syndrome / исхемия на хипофизата поради
кръвозагуба/, инфертилитет . Прогнозата за плода също не е добра .
II) Разкъсване на МШ
Среща се при голям плод , прециптирано раждане , дефлексионно предлежание . Най-
честата е на 3и 9 часа , едно- или двустранни . Има 3 степени :
-На част от стената
-На почти цялата стена
-Разкъсване до влагалищния свод или ДУС .
Диагнозата се поставя на оглед с валви – кървене с ясна кръв с равномерна струя .
Лечението е с анатомично възстановяване .

III) Разкъсване на влагалището

Среща се при оперативно раждане , едър плод , седа;ищно предлежание , преципитирано
/форсирано раждане , несанирано влагалище . Кървенето е капилярно . Диагнозата се
поставя при оглед с валви . Ако е разкъсана задната стена , да се провери ректума , а ако е
предната – уретра и пикочен мехур .

IV) Други
1.Хематом на влагалището , вулва
2.Разкъсване на перинеум
3.Ретроперитонеален хематом
4.Симфизиолиза
5.Фистули – везиковагинални , ректовагинални
6.Травми на уретер / при ЦС, или перипартална хистеректомия / , ПМ, уретра.
 Тема 6 – Многоплодна бременност

1.Определение – едновременно развитие на 2 или повече плода в матката.

2.Етиология
2.1. Стимулация на овулацията – с кломифен цитрат – отелят се повече от 1 годни за
оплождане яйцеклетки
2.2. Генетично предразположение – в по-голяма степен от майката
2.3. Повишени години и тегло
2.4.Повишени ендогенни секреции на FSH – при току що спрели ОК / орални контрацепт./
2.5.Други – расови особености , прием на КОХК / комбинирани орални хормонални
контрацептиви / , АРТ/асистирани репродуктивни технологии / . Имаме оплождане на 2
яйцеклетки или развитие на повече от 2 ембриона от една яйцеклетка .

3.Механизъм
3.1.Дизиготна бременност – оплождане на 2 яйцеклетки от 2 сперматозоида по време на
1 полов акт .
3.2.Суперфекондация – оплождане на 2 яйцеклетки от 1 менструален цикъл от 2
сперматозоида от 2 различни полови акта .
3.3. Суперфетация – двуплодна бременност от оплождане на яйцеклетка от различни
менструални цикли – невъзможно е , защото ЖТ спира овулацията и появата на друг
цикъл.

4.Еднояйчни близнаци – при разделяне на 1 зиготан на 2 или повече части , от които

започва развитието на отделни плодове . Плодовете са идентични генетично , фенотопно ,
имунологично . Структурата на плодните яйца , зависи от момента на разделянето .
-на 4 ден – бихориати моноамниоти
-на 8 ден – монохориати диамниоти
-межу 8 и 13 ден – монохориати моноамниоти
-след 13 ден – срастнали близнаци

5.Двуяйчни близнаци – при едновременна овулация на 2 или повече фоликула от единия

или в двата яйчника . Те са различни фено- и генотипно. В 70% от един пол .

6.Диагноза – поставя се на база

6.1.Анамнеза- наследственост , прием на стимулосекретори на овулацията , чести детски
движения .
6.2.Височина на фундуса - разлика с над 4см , особено във 2 и 3то тримесечие .
6.3. Палпация – на две или повече детски глави – в 3ти триместър .
6.4.ДСТ- чуват се на 2 различни места с разлика в честотата поне 8 удара и глуха зона
между тях .
6.5.УЗД- инфо за брой плодове , преграда . плаценти . преграда над 2мм говори за
бихориати биамниоти .
6.6.Doppler
6.7.Биохимични тестове – ниска достоверност
6.8.ДД – пълен пикочен мехур, миома , хидрамнион , макрозомия

7.Усложнения
7.1.Характерни за МБ
А)Интраутеринна смърт на единия близнак – ако е до края на първи триместър – пълна
резорбция и синдром на изчезващия близнал. Ако е във втори триместър – компресия от
живия близнак .Ако е след 4г.с. се задържи мъртвия близнак , има риск от попадане на
тромбопластинов материал от мъртвия в живия и усложнения от него и от коагулацията
на майката .
Б)Трансфузионен синдром – при комуникация на кръвообращението на близнаците ,
настъпило в ранен ембрионален период . Може да е А-А , В-В , А-В /най-тежката/.
-трансфузиран плод – хиперволемия , повишено тегло , едематозна кожа , склонност към
тромбози , сърдечна слабост , хипербилирубинемия , хидрамнион . Лечение –
кръвопускане .
-хипоперфузионен плод – анемичен , по-малък ,
-Лечение – лазер коагулация на анастомозите
В)Фетална асиметрия – над 20% разлика в теглото им , поради трансфузионен синдром ,
генетични аномалии , сиднром на Даун . Хипотрофичния плод често е с IUGR/
интраутеринна ретардация на плода / .
Г)Хетеротопична бременност – единия в матката , другия не .
7.2. Чести при МБ
-Аборти
-Висока детска смъртност – преждевременни раждания ,аномалии
-Малформации – по-чести при монозиготите
-Усложнениея от ПВ/пъпна връв/ – пролапс , 2 съда , ципесто прикрепяне
-По-чести утежнени хипертонии – стресови условия
-Майчина анемия – желязо и фолиев дефицит
-Плацентарни усложнения – плацента превия , абрупцио плаценте
-Неправилни предлежания – седалищно , косо , напречно
-Усложнения по време на раждане – преждевременно . протрахирано, травматично ,
маточна хипотония .
При МБ се изисква по-активно наблюдение – УЗ на 4 седмици , скринингови методи за
малформации , добавка на Fe , Ca , Mg , Zn , фолиева киселина . БД/белодробна/ зрялост
настъпва 2 седмици по-рано . Честотата на преждевременното раждане е голяма , затова
следим за МК/маточни контракции / , промяна в шийката на матката . Ако има белези –
агресивна токолиза . Във втората половина на бременността се дава магнезии пер ос – за
профилактика срещу прееклампсия .

8.Раждане
8.1.Спонтанно – близнаци -35/36г.с. ; тризнаци -32/33г.с. Предлежанията могат да са глава
+глава, глава+седалище , глава и косо , трасверзално и 2та плода . Подходящи за
спонтанно раждае са двуяйчни в главично предлежание , главично и седалищно . Има 4
периода :
А)Раждане на 1 близнак – началото е по-протрахирано поради преразтегнатата матка .
След раждането му , ПВ се клампира веднага , за да не се обезкурви втория близнак и да
не получи мозъча исхемия .
Б)Период на покой – трае до 20-30 мин до възстановяване на спонтанната маточна
активност . Да се направи влагалищен преглед , да се установи предлежанието . Ако има
родилна слабост – окситоцинова инфузия , а не метергин – той води до спазъм на
плацентарните съдве . Стимулацията е активна .
В)Раждане на втори близнак – ако предлежанието на втория не е главично и външното
верзио не помага , се прибягва към вътрешна верзия и екстракция със сипрапубична
импресия на главата . Ако и това не помогне – ЦС .
Г)Плацентарен период – след раждането на плацентата се добава окситоцин 10-20
единици в 500 мл физиологичен разтвор за поддържане на тонуса на матката , тъй като
хипотонията е честа

8.2.Цезарово сечение – 36/37г.с. след това перинатална смъртност расте . Индикации са

неблагоприятно предлежания , монозиготни близнаци , тризнаци /те се разрешават в
32.г.с. поради висок риск/ .
 Тема 7 – Извънматочна бременност

1.Определение – Имплантация и развитие на оплодената яйцеклетка извън

ендометриума .
Тя е една от водещите причини за майчина смъртност в първия триместър на
бременността . Честотата е 1,5:1000 бременни . При асистираните репродуктивни
технологии е дори по-висока .
2.Рискови фактори
– ТВБ/ тазово възпалителна болест /
-предходна извънматочна бременност
-ендометриоза
-предхождащи интервенции върху маточните тръби и малкия таз
-аномалии на тръбите
-ин витро оплождане
-тютюнопушене
3.Видове
3.1.Тубарна /95%/ - ампуларна , истмична , корнуална
3.2.Овариална /2%/
3.3.Абдоминална /2%/
3.4.Цервикална/2%/
Нормално яйцеклетката се опложда в ampulla tuberi и делейки се , след 5-6 дни , минава
през тръбата под действие на хормонален и неврогестативен контрол при запазени
моторни и физико-химични фактори . Но всички споменати рискови фактори нарушават
пасажа на оплодената яйцеклетка и предразполагат към тубарно имплантиране , където
трофобластът инвазира стената на тръбата . Обичайно плацентата се имплантира върху
мезото на червата , оментум тъй като имат добро кръвоснабдяване .

4.Развитие - бременността може да се развие по 3 начина

4.1.Тубарна мола – хориодежидуалата хеморагия нарушава прикрепянето на

яйцеклетката към тубарната стена – ембрионът се имбибира с кръв /кръвна мола/ -
частично се абсорбира и втечнява – остава почти безсимптомен хематосалпингс.
4.2.Тубарен аборт – трофобластната обвивка на яйцеклетката руптурира интралуминарно
– ембрион , течност и кръв се изтласкват през фимбриалния отвор на тръбата. Протича с
типичната клинична триада:
-Аменорея
-Маточно кръвотечение – тъмнокафяво , необилно , понякога тъканни частици . Обичайо е
6-8 седмици след закъснял цикъл
-Болка – може да е тъпа , преходна от разтягане и контракции на тръбата . При руптура на
амниалния сак, хориодецидурална хеморагия или изтичане на кръв в перитонеалната
кухина , болката ирадиира към ануса и се засилва при сядане . Може да има и
температура и тахикардия . На преглед имаме ливидна МШ , кървене екс утеро ,
рамекната и уголемена матка , палпаторно болезнена в областта на аднексите ,
аднексиална маса , болка при луксация на МШ .
4.3.Тубарна руптура – хориалните въси ерозират мускулния и серозния слой на тръбата .
Картината е драматична ! След кратък период на аменорея се явява силна , режеща болка
в хипогастриума или фосса илиака , с гадене и повръщане , последвано от тежък колапс ,
бледост , понижена температура , тахикардия и хипотония . При някой жени има дефанс и
положителен Блумберг . Ако кървенето е от фимбриалния край – значителен
хемоперитониум , нестабилна хемодинамика , симптом на Cullen - симлавп
периумбиликално оцветяване . Има бомбиране и силн аболка на заден влагалищен свод .

5.Диагноза – поставя се на база

5.1.Анамнеза – за РФ и аменорея , болка , оскъдно кървене

5.2.Физикален преглед – гинекологичен . УСтановяват се болки , дефанс , симптоми на
хиповолемичен шок .
5.3.Бета ЧХГ – ако е над 6500 IU/L и в матката не се визуализира плод , се предполага
извънматочна бременност .
5.4. УЗИ- обичайно гестационен сак и фетус със сърдечна дейност извън матката се
откриват след 7г.с. При празна матка аднексите изглеждат увеличени и със смесени
ехогенни образи .
5.5. Кулдоцентеза- пункция на cavum Douglassi през влагалището / ако се аспирира кръв ,
насочва към извънматочна бременност / .
5.6.Лапароскопия – златен стандарт за неразтроена извънматочна бременност . Вижда се
хематосалпинкс със сълзяща ампула .
5.7.ДД се прави с :
-аборт – маточното кървене е преди болката
-салпингит – няма аменорея , няма колапси , засяга се тръбата в цялата и дължина
-Апендицит – няма менструални смущения и признаци на бременност
-Руптура на шоколадова киста – по време на менстроация
-Руптура на ЖТ – липсва аднексиална формация

6.Лечение
6.1.Медикаментозно – метод при неразстроена бременност . Трябва да са налични 4
критерия : диаметъра на концептуса и тръбата да са до 3см ; Серозата на тръбата да е
интактна ; Да няма активно кървене ; Целият таз да е достъпен за оглед . Пациентките да
са хемодинамично стабилни и ембрионат да е загинал
-Methotrexate – има токсично за трофобласта действие , ефектът ми се проследява чрез
бета ЧХГ . Дозира се 50-70 мг/м2 в 1 или 3 приема . Антидотът е фолиева киселина .
6.2.Оперативно – салпингектомия . Прави се при непоправимо увредена тръба ,
хемодинамична нестабилност , значителни туморни маси от разстройството на
бременността . При разстроена бременност задължително определяне на кръвна група и
осигуряване на кръв, лечението на шока и следене на диуреза и ЦВН/централно венозно
налягане / . Други оперативни техники – фимбриална експресия /изстискване на
тръбата/ , слпинготомия /отстраняване на концептуса/ , салпингектомия /изрязва се
поразената тръба и двата края се анастомозират / .
 Тема 8 – Аборти – видове , клиника , поведение

1.Определение – прекъсване на бременността преди плода да е достигнал

жизнеспособност – т.е. преди 25г.с. 700гр /22г.с. 600гр./ 26г.с. 800 гр . Все още няма
единен стандарт по въпроса .

2.Класификация
2.1.Спонтанни аборти
-ранни – до 12г.с. , едноетапен
-късни – след 12г.с. , по тип раждане или тип цервикална недостатъчност
2.2.Предизвикани аборти
-по желание
-по медицински показатели
-криминален аборт
2.3.Особени форми
-Missed abortion – задържан в матката мъртъв плод
-Кухо яйце – само плоден сак без ембрион
-Хабитуален аборт – серия от 3 последователни аборта
-Септичен аборт –

3.Клинични форми на аборт

3.1.Заплашващ аборт (abortus immineus)
3.2.Започващ аборт (abortus incipiens)
3.3.Аборт в ход (abortus progrediens)
3.4.Незавършен аборт (abortus incompletes)
3.5.Завършен аборт (abortus completes)
Първите две форми са обратими !

4.Патоанатомия
При аборт обичайно се намира кръвоизлив в decidua basalis и некроза , а понякога и
възпалителна реакция в съседните зони . Така се губи връзката между плодното яйце с
ендометриума – матката го възприема като чуждо тяло и се появяват маточни контракции
с цел изхвърляне .

5.Етиология
5.1.От страна на майката – аномалии в матката , инфекции , ендокринни нарушения ,
хормонални нарушения , травми , тютюнопушене , тромбофилия , АФЛ .
5.2.От страна на бащата – отклонения в спермограмата
5.3. От страна на плода – абнормен кариотип
6.Ранен спонтанен аборт
6.1.Abortus immineus – водеща е болката , слабо или липсващо кървене , матка ,
отговаряща на срока , затворен цервикален канал.
6.2.Abortus icipiens - по-силна болка , по-обилно кървене , скъсяване на МШ , матка в срок
6.3.Аbortus progrediens – водещ симптом е кървенето , скъсена МШ , OICC/орфициум
интернум каналис цервикалис (вътрешен отвор на цервикалния канал ) / е отворен и
пропуска пръст .
6.4.Аbortus incompletes – болка и кървене , изхвърлена е част от плода , във влагалището
има плодни части и съсиреци , матката е контрахирана и по-малка за срока , OICC е
отворен .
6.5.Аbortus completes – цялата бременност е изхвърлена , липсват болка и кървене ,
матктата е с нормални размери .

7.Особени форми
7.1. Missed abortion – задържан в майката мъртъв плод . Липсва болка , има оскъдно
кафеникаво зацапване , няма гадене , повръщане и напрегнатост в гърдите . Матката е по-
малка от срока на бременността . Диагнозата се поставя с УЗИ . Рискове – сепсис ,
коагулопатии .
7.2. Септичен аборт- възниква като усложнение от криминален аборт . Има болка ,
кървене , температура , токсо-инфекциозен синдром с отпадналост и втрисане , зловонен
флоур .
7.3.Цервикална инсуфициенция – проявава се като късен аборт във втория триместър . В
следствие слабост на МШ , се отваря canalis cervicalis . Протича без болка и обичайно е
случайна находка .

8.Диагноза – поставя се на база :

8.1.Анамнеза
8.2.Гинекологичен преглед
8.3.УЗИ
8.4.Биохимичен скрининг
8.5.Амниоцентеза и хорионбиопсия
8.6.Пренатална диагностика – подлежат бременни над 35г. , баща над 50г . , предишни
бременности с малформации , при вродени бъбречни състояния , родственици с
наследствени болести .

9.Лечение
9.1.При обратими форми
-хоспитализация и постелен режим
-спазмолитици
-хормонално лечение с гестагени – Utrogestan , Duphaston
-Фолиева киселина до 3-4 лунарен месец.
9.2.При късни форми
Към спазмолитичната терапия се добавя Cormagnesin i.v. инфузия до овладяване на
симптомите .При случай с тромбофилия или АФЛС /антифосфолипиден синдром / , от
момента на диагнозата се добавят антикоагуланти и антиагреганти до края на
бременността.
9.3.При цервикална недостатъчност
Прави се серклаж – обшиване с кесиев шев на canalis cervicalis . Серклажът се налага най-
късно до 14г.с. , като преди тва задължително се взема МБ изследване на влагалищен и
цервикален секрет , който да е отрицателен . Серклажът при нормално раждане се сваля
след 37г.с. , а при ЦС – няколко дни преди това или непосредствено преди операцията .
9.4.При необратими форми – завършва се вече започналия аборт – abrasion residuorum
9.5.При missed abortion – планово прекъсване с вакум – аспирация кюретаж ; след
манипулацията АБ профилактика .

10.Усложнения
10.1.Ранни – кървене , инфекции , перфорация на матката , останали и задържани плодни
части / тогава процедурата се повтаря и се прилагат мощни АБ/
10.2.Късни – вторичен стерилитет , Ашерман синдром – синехии + вторичен стерилитет .
При планиране на следваща бременност да минат поне 2 менструални цикъла . При
хабитуален аборт се препоръчва генетична консултация и изследване за тромбофилия и
АФЛС. При повтаряща се цервикална недостатъчност – профилактичен серклаж .
 Тема 9 – Преждевременно раждане

1.Определение – всяко раждане преди 37г.с. , при което се ражда недоносен плод , е
прежевременно . Честотата е 5-10% и е основна причина за перинатална заболеваемост и
смъртност .

2.Рискови фактори
2.1.Фактрои, свързани със социо-демографските характеристики на майката
-възраст <20г.
-ниско образование
-неомъжени
-безработни
-лоши социално-битови условия
2.2.Фактори , свързани с начина на живот на майката
-пушене
-алкохол
-наддаване на кг под 6 или на 15
-стрес и насилие
2.3.Фактори , свързани с акушерската анамнеза
-предишно преждевременно раждане или ЦС
-непроследена бременност
-МБ
-ППОМ/ преждевременно пукнат околоплоден мехур /
2.4.Фактори , свързани със здравния статус на майката
-инфекции
-цервикална недостатъчност
-септум на матката , двурога матка , миома
-преклампсия
-плацента превия или абруцио плаценте

3.Патогенеза
В 50-70% от случаите , причината е цервико-вагинална инфекция . Най-чести причинители
са Е.coli , candida albicans , St.aureus , ureaplasma , бета хемолитичен стрептокок и др. По
време на бременността намалява рН на влагалището , развива се патогенна микрофлора,
микроорганизмите се локализират между амниона и хориона , настъпва интраамниална
инфекция и последваща фетална инвазия .
4.Клиника
Маточните контракции , промени в МШ / разкритие 2см , размекване и
сксяване , но това не е сигурен белег , тъй като при 1/3 от жените в 32г.с. има разширение
на МШ 2-3 см / , пукане на ОМ .

5.Диагноза
Поставя се на базата на :
5.1.Активен мониторинг на контракциите
5.2.Ехографска обективизация на скъсена МШ

6.Рискове за новороденото
Те биват : RDS , мозъчен оток , хипотермия , хипогликемия , ретинопатия , интракраниален
хематом , НЕК , обриви . Степените на новороденост биват :
6.1.Незрели новородени – 34/36 г.с.- пролонгиран иктер
6.2.Умерена степен – 31/33г.с. – RDS
6.3.Екстремна недоносеност – 28/31г.с.с – до 20% леталитет .

7. При недоносено новородено имаме:

-неправилно и повърхностно дишане
-тих плач
-БД незрялост и ХМБ / поради незрялостта на БД , води до липса на сомостоятелна
дихателна функция , незрялост на мозъка , мозъчен оток , интракраниални хеморагии /
-тегло под 2500гр
-вид на старец със суха, ливидна кожа , с намален тургур и прозоращи КС /кръвни съдове/
-намален тонус
-широка фонтанела
-пъпа е по-близо до симфизата
-десцензуса не е завършен

8.Поведение
Задължителна хоспитализация , оценка на цервикалното състояние , хидратация . Има 3
сценария :
8.1.Само контракции / без разширение на МШ и без ПОМ/
-токолиза – MgS04 amp. 400 mg бавно в инфузия ; спазмолитици – спазмалгон и
папаверин ; НСПВС – потискат простагландините ; bed rest / постелен режим / до 37г.с.
8.2.Има ПОМ /няма разширен МШ/
-токсолиза до 72 час ; спазмолитици ; профилактика на ХМБ – Dexamethasone 12mg на 24ч
-АБ терапия – Ampicillin 4x2g i.m. на 72 ч индукция
8.3.Голямо разкритие /над 4см/ , контракции и ПОМ
-родоразрешение , но преди това – 1 ампликация на дексаметазон .
 Тема 11 – Преносена бременност . Индукция на раждане

1.Определение – преносена е тази бременност , продължаваща след 294 ден / или селд
42г.с./ , считано от първия ден на последната редовна менструация /ПРМ / .При
преносване се отлага калций в стените на плацентарните съдове и протеинни депозити по
повърхността на плацентата , намалява плацентарната перфузия , последваща
плацентарна инсуфициенция и плодът не се снабдява с 02 и хранителни в-ва .
Преносеността бива следните видове
-хронологична /календарна / - няма белези на преносеност , макар че не е родила до
42г.с
-биологична – децата са с клинични признаци на преносеност

2.Етиология
2.1.От страна на майката
-нарушаване на механизмите на възникване на родова дейност
-хормонален дисбаланнс – ниски гонадотропини , прогестерон , естрогени
-намаяване на отделянето на N0 от МШ
2.2.От страна на плода
-нарушено развитие на ЦНС
-адренална хипоплазия – нарушен синтез на КС – нарушено освобождаване на Pg- не се
развива родова дейност .

3.Физиологични промени
3.1.В плацентата – калцификати , инфаркти
3.2.В околоплодната течност – олигохидрамнион ,
3.3.Във фетуса – макрозомия , нарушено изхранване
Причини за перинатална детска смъртност у преносени може да бъде :родова травма ,
мекониална аспирация , олигохидрамнион, хипогликемия , асфикция , термолабилност и
др.

4.Клиника и диагноза
4.1.Да се определя точната продължителност на бременността
-каква е характеристиката на менструалния цикъл – интервал , ритъм , точна дата на ПРМ
-да се направи тест за бременност
-да се направи ЕХО преглед
-кога са първите детски движения ? -20г.с. за първескини и 18 за многораждали
4.2.Обективни признаци от майката
-намалена обиколка на корем поради намалено количество ОТ
-спад в естрогенитацията
-спад на фундуса
4.3.Обективни признаци от плода
-отслабване на двигателна дейност
-изменения в ритъма и честотата на сърдечната дейност
-спад в параметрите на биофизикалния профил
4.4.УЗД
-намалена плацентарна дебелина и структурни изменения ,олигохирамнион
-задебеляване на костите на черепа , липва прираст в биометричните параметри на плода
4.5.Ехография на 0Т – ехопозитивна дребнозърнеста дисперсна суспензия поради
смесване на верникс , мекониум , лануго
4.6.Доплер – намалено маточно-плацентарно и фето-плацентарно кръвообращение

5.Синдром на преносеност
5.1.От страна на бебето
-първа стеепен – едър плод , без vernix caseosa , сбръчкана кожа , залющени длани и
ходила , издължено тяло поради липса на МТ
-втора степен - +жълто оцветена кожа и ОТ поради мекониума
-трета степен – RDS и ЦНС засягане
5.2.От страна на майката
-спад в теглото , ниско паднал корем

6.Поведение
Лекарят трябва да :
6.1.Оцени готовността на майката за раждане – право се чрез pelvic score на Bishop ,
според който има 5 параметъра и ако общия брой е под 9 , шансът за раждане per vias
naturalis е малък .
6.2.Оцени състоянието на плода – non-stress test – нормално ДСТ са 120-160 , без
децелерация и нормална вариабилност .
-Реактивност – наличие на 2 акцелерации над 15у/мин , траещи над 15 сек , при 20-мин
запис .
-Вариабилност- флуктуации между 5 и 25 удара /мин под и над основната сърдечна
дейност за 1 мин.
-Акцелерации – повишена честота на ДСГ, съвпадаща с детските движения
-Децелерации – преходно забавяне на ДСТ с повече от 15 удара под основното ниво за
повече от 15 сек . Това е лош белег .Те биват :
-ранни – началото им съвпада с началото на контракциите
-късни – началото им е след началото на контракциите и са признак за страдание на плода
-променливи – различно начало , при притискане на ПВ
-продължителни – при метаболитна ацидоза
Имаме наличие на остър дистрес синдром и трябва да преминен към незабавно
родоразрешение .
6.3.Биофизикален профил – включва оценка на NST, количеството ОТ , дихателните
движения на плода , движения на плода , фетален тонус
6.4.Измерване на индекс на ОТ чрез УЗИ – мери се в сантиметри . Нормата е от 8,1 до
20см , като олигохирамнион е под 5см , а полихидрамнион е над 20 см .
-амниоскопия – вече не се прилага

7.Усложнения
7.1.За плода -перинатална смърт , родов травматизъм , раменна дистокия , неврологични
увреди
7.2.За майката -родов травматизъм

8.Акушерско поведение
Хоспитализация . Прави се Pelvic score , мониторен запис на плода , УЗИ за количество ОТ
и състояние на плацента.
8.1.Вариант 1 – нормален мониторен запис и УЗ, липса на данни за страдание , но Pelvic
score <9 – наблюдение за спонтанна изява на родова дейност 5-8 дни , или докато не се
реши да се индуцира
8.2.Вариант 2 - нормален Pelvic score >9 – раждане в същия ден с индукция
8.3.Вариант 3 – лош Pelvic score <9 – децелерации , ниска вариабилност – незабавна
индукция .

9.Стимулация на МШ
9.1.Механично – отлепване на долния полюс на ОМ , апликация на балон катетър , който
дразни МШ
9.2.Медикаментозна – PgE2/Nisoprostol/ , който помага зрелостта на МШ , но не и
разкритието .

10.Индукция
Ятрогенна стимулация на маточни контракции с цел да се предизвика раждане преди
нормалното му начало . Честотата му се увеличава поради наличие на добри средства за
узряване на МШ , по-широки индикации и повишен страх у лекар и пациент за рисковете
на загубата на плода . Бива :
10.1.Немедикаментозни – горещи бани , физическа активност , клизма, секс , дразнене на
зърната.
10.2.Медикаментозно – Oxytocin 5iu в 500 мл Serum GLucosae в капкова инфузия 8-10
капки на мин . – интервал на нарастване на дебита – 20мин . Контраиндикации – ПФД ,
неправилно предлежание , интервенции върху майката , пролапс на ПВ , херпес.
Рисковете са за маточната хиперстимулация , фетален дистрес и руптура на матката . При
неуспех – изчаквателно поведение за 24-72ч , последваща реиндукция и при повторен
неуспех – родоразрешение с ЦС.
 Тема 12 –Трофобластна болест

1.Определение – Mola hydatidosa - това е патологична промяна на плодното яйце с

хидролична дегенерация на стромата на хориалните въси и пролиферация на епитела на
трофобласта. Честотата е 1:2000-3000 бременни

2.Рискови фактори – това са жени след 40г и под 20г , многораждали , недостатъчно
хранене , расови особености , имунологични конфликти , хормонални аномалии ,
анамнеза за прекарана mola .

3.Видове
3.1.Тотална /засяга цялата плацента / и парциална – тоталната мола е при оплождане на
празна яйцеклетка – пълна липса на плод , плодни части и фетални мембрани .
Парциалната мола има въси с нормална структура и може да има фетални структури и
мембрани . Ако има плод , той най-често загива в началото на бременността .
3.2.Инвазивна / силно изразена трофобластна пролиферация и инвазия на въсите към
миометриума / и неинвазивна /пенетрираща/ .
При мола е невъзможно развитието на нормален плод . Мола се характеризира с едем на
вилозната строма , епителна пролиферация и липса на фетална васкуларизация на
хориалните въси .

4.Клиника
4.1.Тотална мола – основен симптом е вагиналното кървене , което се среща в 90% и е
обилно , водещо до анемия . Има упорит hyperemesis gravidorum , в 10 -30% от случаите
има тежка прееклампсия , развиваща се рано . В някои случаи има симптоми на
хипертиреоидизъм – уголемена ЩЖ , тремор , тахикардия . В 2-3% от случаите може да
настъпи трофобластна емболизацаия на БД – задух , кашлица , диспнея , тахипнея . В част
от случаите се развиват двустранни тека – лутеинови кисти на яйчниците от повишен бета
ЧХГ , които след евакуация на молата регресират ,
4.2.Парциална мола – прилича с КК на заплашващ или задържан аборт – генитално
кървене с или без болки

5.Диагноза
5.1.Анамнеза – аменорея , прееклампсия , hyperemesis , кървене .
5.2.Статус – матката е по-голяма от очакваното за срока поради големия обем на мола и
задържаната в матката кръв
5.3.Ехография – в първия триместър картина на снежна буря , във втория – мехурчетата се
виждат като кистички .
5.4.Бета ЧХГ – ако над 12г.с. той е над 500000 iu/24h – поставя сигурна диагноза .
5.5.ДД – МБ , хидротична дегенерация на плацента , миома .
6.Поведение
Евакуация на маточното съдържимо чрез дилатация и вакум аспирация на фона на 10-20
iu Oxytocin в 500-1000 мл инфузия , за да се избегне перфорация . След това – внимателна
инструментална ревизия . После прекъсване на бременността – проследяване
ежемесечно до нормализиране на гинекологичния статус . ЧХГ се нормализира обичайно
10-12 седмици след евакуацията , но изисква ежеседмично проследяване . На 4 и 8
седмица – рентгенография на БД . Ако ЧХГ остава над 20000 за 4 седмици след
евакуацията , ако има метастази или хистологията сочи хориокарцином правим
допълнително приложение на ХТ . Профилактика срещу хорионепителиома – Метотриксат
за 5дни .
 Тема 14 – Ранни токсикози на бременността . Хиперемезис
гравидорум .

1.Определение – токсикозите /остарял термин/ са група синдроми , специфични само за

периода на бременността. Те се развиват до 20г.с. с пик 10-12г.с. Най-вече са у
първескини или при някаква патология . Имат склонност да се утежняват или да минават в
късни .

2.Етиология – предполага се промяня в нивата на бЧХГ , нарушена връзка кора-подкорие ,

повишен естрадиол , повишен прогестерон , хиперфункция на ЩЖ , промени в
надбъбречната функция .

3.Сутрешно гадене и повръщане – еднократно повръщане сутрин , на празен стомах . Не

се нарушава апетита и общото състояние . Не изисква лечение , изчезва спонтанно след
ML3.

4.Emesis gravidorum – повръщането се повтаря през деня след хранене . Апетитът е

запазен , общото състояние е добро . Ако състоянието се влоши – хоспитализация , за да
се избегне преход към Hyperemesis gravidorum . Лечението е предимно диетично –
щадяща храна на малки порции , разходки . При нужда – Degan супозитории , витамин В
рехидратация .

5.Hyperemesis gravidorum – това е най-тежката форма на токсикозите . По-честа е при

първескините , МБ , mola hydatidosa . Състоянието е влошено , има разтройство в
метаболизма , алкалоза с последваща ацидоза , тежкостепенна дехидратаци . На практика
се засягат всички органи и е животозастрашаващо състояние .
5.1.Първи стадий – Дехидратация
10-20 пъти на ден повръщане , загуба на тегло , симптоми на бъбречна увреда – олигурия ,
албуминурия , кетонурия , отклонения в йоните , запек .
5.2.Втори стадий – засягане на ССС
Тахикардия 120-140/мин , хипотония , аритмия , субфебрилитет , суха кожа , сух и
обложен език , хлътнали очи , ацетонов дъх , субиктер , повишен билирубин , повишени
АСАТ и АЛАТ , глюкозурия , ацетонурия
5.3.Трети стадий – неврологични прояви
Тъмна урина до анурия , диспнея , миалгии , полиневрит , парестезии , парализа на
крайници и сфинктери , нарушено съзнание до кома , повръщането спира
6.Диагноза – поставя се на база :
6.1.Анамнеза и физикален статус
6.2.Кръв – ПКК , йонограма , чернодробни ензими , билирубин , амилаза, липаза
6.3.Урина – пълен анализ + кетотела
6.4.УЗД – да се изключи трофобластна болест
Хоспитализацията е задължителна .

7.Лечение
7.1.Рехидратация – Рингер до 2,5 л /ден + витамини + глюкоза
7.2.Антиеметици венозно – Degan
7.3.Схема на Кобозева – Na2Br + инсулин + кофеин . Прилага се при тежки случаи , като
инфузиите продължават до отрицателни кетотела в урината. При постигането им
минаваме на антиеметици венозно или супозитории . Постепенно се включва щадяща
храна .
7.4.Аборт по медицински показания – при липса на ефект от лечението и засягане на
паренхимни органи и ЦНС .
7.5.Прогнозата обичайно е добра .
 Тема 15 – Прееклампсия и еклампсия

1.Определение – късните токсикози се развиват след 20г.с. и са с 2 представителя –

прееклампсия и еклампсия . Те са хипертензивни състияние по време на бременността.

2.Класификация
2.1. Хипертония , предизвикана от бременността
-хипертония без протеинурия и отоци /транзиторна/
-прееклампсия / с протеинурия и отоци /
-еклампсия / АХ+протеинурия +отоци + гърчове /
2.2.Хипертония , влошена от бременността
-присадена прееклампсия
-присадена еклампсия
2.3.Хронична хипертония

3.Рискови фактори
-възраст над 35г. и под 20г
-повишено тегло
-първескини
-Многоплодна бременност
-генетична предиспозиция
-придружаващи фактори
-социален фактор

4.Основни патогенетични механизми

4.1.Плацентарна хипоперфузия
4.2.Съдово-ендотелна дисфункция
4.3.Имунни механизми
4.4.Генетичен механизъм
Аномалии в трофобласта ->Проникване на трофобласт в миометриума ->плацентарна
хипоперфузия ->абнормна продукция на sFLT-1 ->намален PIGF и VEGF/защото sFLT-1 ги
улавя/ ->съдово-ендотелна дисфункция ->продукция на IL-2,6TNFT -> повишен съдов
пермеабилитет , вазоконстрикция , TR-резистентност ,

5.Прееклампсия
Това е акушерска патология след 20г.с. , характеризираща се с АХ , протеинурия и отоци и
повишаване на тегло . Хипертонията е над 140/90 , протеинурията е над 0,3 гр/л за 24 ч ,
отоците са генерализирани , но не са задължителни , теглото се увеличава с над 2,5 кг
седмично . Има няколко степени на тежест :
5.1.Тежка прееклампсия
-Кръвно налягане – систола на 160 , диастола на 110
-Протеинурия – над 5 гр/л за 24ч или 3+ при количествено
-Субективна триада – главоболие , болки в епигастриума , зрителни аномалии
-БД оток , цианоза , кардиална астма
-Увреда на чернодробна функция – повишен АсАТ , АлАТ , ЛДХ
-HELLP syndrome – хемолиза , повишени чернодробни ензими , понижен TR
-Хипербилирубинемия – нормата е до 144 ммол/л
-Олигурия - <400 мл/24ч
-Гърчове – прогрес до еклампсия
-IUGR
-повишен серумен креатинин
5.2.Лека прееклампсия
Кръвното налягане е около 130/80 във втората половина на бременността .

6.Диагноза – поставя се на база

6.1.Анамнеза – отоци , тегло м нарушения в съня
6.2.Оглед
6.3.Лабораторни – албумин , 24 ч диуреза , ЧД ензими
6.4.УЗ на плода
6.5.NST
6.6. Съвременни маркери – повишено sFLT-1 , понижено VEGF и PIGF , повишено IL-2,6 и
TNF

7.Терапия
7.1.При леки форми
-Methyldopa /Dopegyt/ 250 mg -2x1 т. Блокира вазоконстрикцията
-Аспирин 1х1таблетка
-Magnerot 3x2т. За профилактика на еклампсия
-Плазма и Human albumin при протеинурия
7.2.При тежки форми
-Dopegyt 4x1т.
-Magnerot 3x2т.
-Инфузии с Cormagnesin 400 мг в банка
-При екстремна хипертония – Chlophasolin i.v.
-Ако АН се задържи над 160/110 се обсъжда родоразрешение – ако има време се прави
профилактика с Дексаметазон 3 апликации по 12 мг дневно .
8.Родоразрешение
8.1.Умерена прееклампсия и след 37г.с. – ако има благоприятен цервикален статус –
индуцирано раждане . Ако не – изчакване спонтанна родова дейност и следим матката .
При влошаване родоразрешение .
8.2. 34/37г.с. – очаквателно поведение и мониторинг . При влошаване –
родоразрешаваме.
Не се изчаква при следните случаи : фетално страдание , БД оток , еклампсия , ДИК ,
HELLP, мозъчен оток . Ако липсват индикации за ЦС – предпочита се вагинално . По време
на раждане може да се приложи MgS04 профилактично – 2 ампули . Cormagnesin в 500 мл
банка – долатира плацентарните съдове , намалява вазоспазъма , подобрява
утероплацентарния обем , профилактира гърчове . При предозиране – Ca gluconici 10% 10
ml .

9.Еклампсия
Всички симптоми от прееклампсията + grand mal гърчове. Тя бива : анте - , интра – и
постпартална . На фона на прееклампсия се наслагва мозъчна симптоматика , в следствие
исхемия на дадена мозъчна област .Има няколко периода :
9.1.Начален – трае 1 минута –чести слаби контракции на лицевата мускулатура , повишена
подвижност на очните чбълки , често мигане , фибрилации на езика .
9.2.Тонични конвулсии – 15/20 секундо – неподвижно тяло , контрахирани крайници ,
екстензия на крака , флексия на ръце , свити пръсти , прехапан език , кървава пяна от
устата , апнея .
9.3.Клонични конвулсии – 1/3 мин – започва от лицето с гримаси , въртене на очните
чбълки , конвулсии на горни крайници , подуто мораво лице , шумен инспириум .
9.4.Кома – неправилно дишане , ларингоспазъм
9.5.Ако след гърча се повиши диурезата – благоприятен белег . Може да настъпи
спонтанно раждане или смърт на плода от остра асфикция или СС бавно да се възстанови .
9.6. Спешно поведение – легло с парапети , усторазширител , Шпатула за изваждане на
езика , поне 2 венозни източника , ПУК .
9.7.Медикаментозно поведение
-болус MgS04 / Cormagnesin/
-Diazepam
-Спешно ЦС
 Тема 16 – Кръвотечения във втората половина на
бременността

1.Определение – причини могат да бъдат варици на вулвата и влагалището , ерозио на

МШ , полип на МШ , РМШ , placenta praevia и abruption placentae . Последните 2 са
водещи причини за майчина смъртност .

2.Placenta praevia – инсерция на плацентата в ДУС , като частично или изцяло се

покрива OICC .
2.1.Видовете са :
А)Ниско предлежание – долният ръб е на 2 см от OICC .
Б)Placenta praevia partialis – частично покрит OICC
В)Placenta praevia totalis – ицяло покрит OICC
Г)Placenta praevia isthmicocervicalis – част от плацентата е в ендоцервикса.
Честотата е 1:200-300 бременни . Основна причина е т.нар. „цераризъм“. Други рискови
фактори са interuptio gravidarum , септичен аборт , ендометрит , мултипара , оперативни
цикатрикси . Все по-често се срещат първично имплантиране на ембриона в долния
сегмент , поради липса на добри условия в горните отдели
2.2.Клиника
Безболково кървене след 25г.с. /обичайно през нощта / , което може да е оскъдно ,
умерено или профузно . Има склонност към повтаряне , като всяко следващо изкървяване
е по-обилно . Кръвта е ясна . Кървенето е за сметка на майката . Добро общо състояние на
майката и плода . Кървенето няма провокиращ момент , матката е мека , без контракции ,
липсва фетален дистрес синдром .
2.3.Усложнения
А) На майката
- анемичен синдром – компенсира се с ПС и хемотрансфузии
-патологично прикрепяне на плацентата – placenta accrete syndrome – включва placenta
adherens , placenta accrete , placenta increta , placenta percreta . Видът се определя от
степента на проникване на хорионните въси през миометриума . Честотата е 1:500 . В
тежите случаи се извършва планово цезарова хистеректомия – например при плацента
превиа итмикоцервикалис перкрета . В тези случаи ЦС се извършва в 36-38 г.с. , за да
може плодът да достигне зрялост . Задължително да имаме налице поне 4л биопродукти
и фактори на кръвосъсирване / 20-30 мин преди ЦС се аплицира Novoseven / . Като цяло
повишената честота на ЦС води до повишена честота на неправилно прикрепяне на
плацентата. Затова – прецизната диагностика , изборът на оптимален срок за
родоразрешение , адекватната предоперативна подготовка и мултидисциплинарен
подход свеждат до минимум заболеваемостта и смъртността .
Б)На плода
-неправилни положения и предлежания
-преждевремено раждане
-недоносеност
-ХМБ
-RDS

2.4. Диагноза
Диагнозата се поставя на база на :
-анамнеза – pl. praevia в друга бременност , interruption , усложнен плацентарен период
преди .
-УЗД – златен стандарт . Прави се при пълен пикочен мехур , защото ако е празен има риск
от фалшиво отрицателен резултат .
Ако плацентата е ниско прикрепена може да се опита вагинално раждане , но във всички
други случаи метод на избор е ЦС .

3.Abruptio placentae
Преждевременно отлепване на нормлано прикрепена плацента /включително и плацента
превиа / след 20г.с. Това е водеща причина за майчина смъртност поради коагулационни
разтройства . Честотата е 1:750 .
3.1.Рискови фактори – мултипара , вързраст под 20г и над 30 г , къса пъпна връв ,
хориоамнионит , тромбофилия , антифосфолипиден синдром . Предразполагащи фактори
са прееклампсия , еклампсия , тютюнопушене , употреба на кокаин , травми , ПТП ,
предишна бременност такава диагноза , маточни манипулации .
3.2.Развивтие
-хематом , сепариращ децидурата
-компресия на интервилозното пространство
-локална детрукция на плацентарна тъкан
-спазъм на утеринните съдове
-намалена перфузия на плацентата
-екстравазация на миометриума и висцералния перитониум с кръв от ретроплацентарния
хематом
-болка и маточни контракции
3.3.Клиника
Остра , внезапна , режеща болка , след което имаме кръвотечение – тъмна кръв със
съсиреци . Хипертонус на матката, щурм от маточни контракции , шок , фетален дистрес с
ИУ смърт . Матката на Couvelaire / утеро-плацентарна апоплексия / - когато кръвта
навлезе в миометриума , тъй като главата на плода е навлязла в таза и не позволява
изтичането на кръвта през цервикалния канал . ДСТ не се регистрират .Клиничната
картина също зависи от степента на отлепяне :
-1/6 отлепяне - <500 мл кръвозагуба – нормално състояние
-2/3 отлепяне – 500-1000 мл кръвозагуба – хипотензия
-повече от 2/3 отлепяне – над 1000 мл кръвозагуба – шок
3.4.Диагноза
Поставя се на база :
-анамнеза
-Клинична презентация
-УЗД
Клиничната презентация и УЗД поставят диагнозата най-точно . ДД правим с placenta
praevia , маргинално отлепяне , ципесто прикрепяне на ПВ /кръвотечение за сметка на
плода / .
3.5.Усложнения
Хеморагичен шок /води до ДИК поради навлизане на тромбопластин в кръвта / , ренална
дисфункция , консумативна коагулопатия . По изключение могат да родят нормално жени
с пълно разкритие или многораждали .
 Тема 17 – Акушерски коагулопатии . ДИК синдром .

1.Определение
Шокът е полиетиологичен клиничен синдром , характеризиращ се с нарушена циркулация
и тъканна хипоперфузия , водещи до полиорганна недостатъчност и последваща от това
смърт на индивида .
Диагнозата се поставя трудно, в резултат на което и лечбните мероприятия не са
достатъчно адекватни .

2.Причини за акушерски хеморагии

2.1.Abruptio placentae – 19%
2.2.Placenta praevia – 7%
2.3.Placenta accreta – 5%
2.4.Руптура на матката – 16%
2.5.хипо/атония на матката – 15%
2.6.Коагулопатии – 14%
2.7.Задържани плацентарни части – 4%

3.Хиповолемичен шок
Възниква при загуба на около 20 % на ефективна циркулация . Основен патогенетичен
механизъм е интраваскуларна хиповолемия . Причините могат да бъдат Hyperemesis
gravidarum , сепсис, масивна хеморагия . Физиологичните кръвозагуби при естествено
раждане са 300-350 мл , а при ЦС- около 700 мл . При загуба над 1,5-2л кръв се развива
ДИК синдром . При загуба над 40 % от ефективната циркулация , настъпва
декомпенсирана фаза .
3.1.Клинична картина – зависи от обема и скоростта на загуба
3.2.Поведение – отстраняване на причината , кристалоидно разтвори , колоидни разтвори,
хемотрансфузия , плазматрансфузия .

4.Септичен шок
Започва като пуерперален ендометрит и постепенно КК се обогатява .
4.1.Причини – септичен аборт , хориоамнионит , пиелонефрит , пуерперален ендометрит
или параметрит, пелвиоперитонит и др . Задържаните плацентарни части са основна
причина ! Проинфламаторен системен отговор и освобождаване на голямо количество
медиатори на възпалението в циркулацията води до повишена клетъчна мембранна
активност и 02 консумация -> генерализирана ендотелна дисфункция и нарушена
способност на клетките да използват 02 .Променте в СС включват намален вазомоторен
тонус , повишен съдов пермеабилитет и намален миокарден контрактилитет . Септичният
шок включва пълна патофизиологична палитра на всички шокови състояния .
4.2.Поведение – ликвидиране на септичното състояние – Meronem , Vancomicin . Да се
следи обшото състояние на пациентката , левкоцитоза , температура , CRP спада много
бавно . Изследване на хемокултура 3 последвателни пъти . Бременността е състояние на
физиологична хиперкоагулация . При нея имаме повишени фибриноген , фактори 7,8,9,10
и Д-димери , понижена активност на плазмин ; скъсени РТ , аРТТ.

5.ДИК синдром
Системна активация на коагулационната каскада с образуване на фибринови отлагания и
микроваскуларни тромбози , а при изконсумиране на тромбоцитите , настъпва кървене.
0,02-0,07 % бременни и 6-24% след раждане .
5.1.Причини –
-вродени коагулопатии – хемофилия , дефицит на фактор 7 , дефицит на антитромбин 3
-придобити коагулопатии – прееклампсия , еклампсия , абрупцио , задържан в матката
мъртъв плод , амниотична емболия , болести на ЧД , преходни използване на
антикоагуланти .
-акушерска патология – абрупцио плацента превиа , патологична плацентация ,
постпартамни хеморагии , септичен аборт , HELLP синдром /намалени тромбоцити ,
повишени АсАТ и АлАТ и билирубин , намалени фактори на кръвосъсирване / , МБ , missed
abortion , missed labour , хориоамниоит , МБ и смърт на единия близнак , остра мастна
дистрофия на ЧД.
5.2.Поведение - лабораторни констелации при ДИК – намалени тромбоцити , удължено
аРТТ , РТ, FDP и D-димери ; намален фибриноген , антитромбин 3 .
-хистеректомия ; преливане на еритроцитна маса , ПЗП /прясно замразена плазма /
-Криопреципитати , фибриноген
-Антитромбин 3
-Heparin , нискомолекулен хепарин
-Novoseven 2,4mg flac.

6.Амниотична емболия
Остро настъпло комплексно заболяване , характеризиращо се с БД емболизъм , шок с ДИК
синдром , в резултат на навлязла амниотична течност и фекални маси в майчината
циркулация . Води до 85% смъртност за жената и плода .
6.1.Причини – многораждали жени и едър плод , преципитирано раждане , стимулиране
на раждане , amnionioninfusion , amniocentesis , CS , placenta accrete , руптура на матката .
6.2.Клиника – протича като кардио-респираторен колапс – респираторен дистрес ,
цианоза , кардиоваскуларен колапс , кардиогеннен шок , ГТКП , фетална брадикардия ,
маточна хипотония , кома .
6.3.Поведение
-максимално бързо родоразрешение , за да се спаси плода
-оксигенация и КПР ; корекция на хемостазата
-лечение на хипотензията – кристалоиди , биопродукти
 Тема 18 – Дистокии – определение , видове , поведение

1.Определение
Под дистокия разбираме всички смущения в протичането на раждането , които се дължат
на аномалии в костния и мекия родов канал или фетални анималии , както и нарушения в
характера на родовата дейност . Това е най-честата индикация за ЦС по спешност .

2.Тазови дистокии
Всички смущения в притичането на раждането , дължащи се на аномалии в костния родов
канал . Честотата у нас е 4,68% . Според Coedwell и Moloy има 4 вида женски тазове :
2.1.Гинекологичен тип таз /50%/ - входът е с кръгла или нарпечна овална форма . Arcus
pubis е окръглен , а angulus pubis е тъп и широк . Празнината на таза е широка . Сакрума е
успореден на симфизата . Широки интерспинален и интертуберален диаметър. Най-
благоприятения за нормално раждане таз.
2.2.Андроиден тип таз /18%/ - това е вид мъжки таз . Angulus pubis е остър .
Интерспиналният и интертубералният диаметър са скъсени и тазовата празнина
прогресивно се стеснява към изхода. Този тип таз предполага към задно тилно и дълбоко
право предлежание.
2.3.Антропоиден тип таз /27%/ - входът е с надлъжно-овална форма . Напречните
диаметри са скъсени , angulus pubie е остър . Скъсени са интерспленалният и
интертубеларният диаметър , изходът на таза е стеснен . Този тип таз предполага към
високо право и ДПЗТ предлежание .
2.4.Платипелоиден тип таз /4,5 % / - сиилно напречно овален вход . Arcus pubis е
окръглен и нисък , а angulus pubis е тъп. Интерспиналният и интертубералният диаметър
са нормални . Тазовата празнина е с добри размери и пространствени възможности ,
тазът е добър .
Дистокиите тук са в периода на разкритието – дълго задържане на предлежащата част в
плоскостта на входа на таза
2.5.Фуниевиден таз – изменен е дисталният сегмент на таза . Тазовата празнина е с
фуниевидна форма и диаметрите се стесняват към изхода . Клинически е особено опасен ,
защото външните диаметри не подсказват патология – симптомите излизат наяве с
прогресиране на раждането .
2.6.Общо равномерно стеснен таз – той е едно миниатюрно стеснено копие на
гинеколоидния таз с намаление на всички размери . видът и тежестта на дистокиите
завсисят от степента на стеснение и големината на плода.

3.Типични симптоми
3.1.Протрахирано раждане – то се проявява още в активната фаза на първи период , а в
латентнана фаза се проявява ПФД/пелвио-фетална диспропорция/ .
3.2.Високо разположена глава – при почти пълно разкритие
3.3.Глава , възседнала симфизата – сигурна ПФВ
3.4.Хиперактивна /хипертонна родова дейност при липса на еволюция на раждането в 1 и
2 период .

4.Индикации за Sectio parva

4.1.Сигурни , клинично установени рентгенологично верифицирани значителни
деформации в таза.
4.2.Прав диаметър на входа <8.5см
4.3.Стеснения и аномалии на таза + обременена акушерска анамнеза
4.4.Верифициран с УЗ едър плод
4.5.Патологични предлежания – напречно , главично
Във всички останали случаи - първично експектативно . Индуцията е протовопоказна .
Винаги да имаме готовност към преминаване към оперативна интервенция – осигурен
екип и възможност за реанимация .

5.Функционална дистокия
Нарушения в изгонващите сили – контракциите намаляват по интензитет , явяват се през
по-дълги интервали и липсва добра корелация между контракции – дилатацията на МШ –
спускането на предлежащата част .
5.1.Удължена латентна фаза – повече от 20 ч при първескини , повече от 14ч при
многораждали . Разкритието е до 4см , а контракциите са нерегулярни и
непроизводителни .
-причини – ненавременна аналгезия на раждането , преразтегната матка , дисфункция на
миометриума , неблагоприятна МШ.
-поведение – покой и мониторинг на плода , не се препоръчва амниотомия и Окситоцин ,
прогнозата обикновено е добра .
5.2.Протрахирана активна фаза – значителнно забавяне на темпа на дилатация на МШ и
спускане на главата . Тя е сравнително рядка и причините са неясни , но в 30% от случаите
се установява ПФД .
-поведение – Окситоцин инфузия , но не анестетици и аналгетици . При тази дистокия е
често оперативното завършване на раждането – с форцепс , вакум и ЦС .
5.3.Спиране на раждането /арест/ - вторична родова слабост или вторично спиране на
дилатацията на МШ и спускане на главата . В 50% е ПФД.
-поведение – Окситоцин , а при неуспех ЦС.
5.4.Хипотонична маточна дистокия – има нисък основен тонус , ниска амплитуда на
контракциите . Те са слаби и неефективни и липсва адекватна дилатация на МП , както и
спускане на главата .
-поведение – амниотомия , Окситоцин , кардиотикографско наблюдение на плода . При
ПФД правим ЦС .
5.5.Хипертонична маточна дистокия – основният тонус е повишен , контракциите са чести
и болезнени , тонусът между тях е повишен , амплитудата е малка – самите контракции са
неефективни .
-причини – преразтягане на матката , абрупцио плаценте
-Поведение – токолитици , спиране на Окситоцин , ЦС.
5.6.Отклонения във втори период на раждане – периодът е повече от 2ч за първескини и
над 1ч за мулти .
-причини – епидурални анестезии, хориоамнионит , водно натоварване при Окситоцин ,
положение на раждащата .
-поведение – Окситоцин инфузия , промяна в положението на жената , форцепс , вакуум ,
ЦС.

6.Преципитирано раждане
В резултат на абнормно слаба резистентност на мекия родов канал или абнормно силни
маточни контракции . Продължителността му е под 3 ч и е по-често при мултипара ,
контракциите са с интервал <2мин . При това състояние има риск от руптура на матката ,
разкъсвания на МШ , вулва, влагалище , перинеум . Преципитираното раждане е рисков
фактор аз постаптум маточна хипотония , повишена перипатална заболеваемост и
смътност на плода , тъй като честите моточни контракции нарушават плацентарното
кръвообращение и оксигенацията на плода . От друга страна повишената резистентност
на родовия канал може да предизвика интракраниален кръвоизлив и травма на плексус
брахиалис.

7.Раменна дистокия
Диспропорция между биакромиалния диаметър на плода и правия размер на таза . Така
предното рамо е над симфизата , по-голямата част от главата се е родила и раждането
спира .
7.1.РФ- едър плод , обезитет , ЗД , преносена бременност , предходна раменна дистокия ,
тесен таз . В около 25-50% от случаите РФ липсва . 82 % от случаите с парализа на плексус
брахиалис не са с макрозомия .
-последици за жената – разкъсвания , хеморагии , маточна хипотония .
-последици за бебето – перинатална заболеваемост и смъртност , фрактура на хумерус и
клавикула , увреда на плексус брахиалис , асфикция .
7.2.Поведение – бебето да се роди преди настъпване на асфикцията .
-епизиотомия
-супрапубична компресия – краката на жената да са свити към корема .
-приом на Wood - предното рамо се бута към гъърдичките , а задното към гръбчето , така
че главата на бебето да е обърната към ректума .
-приом на Zavanelli – главата се връща и се прави ЦС . Не се прави вече .
 Тема 19 – Седалищно предлежание . Механизъм на раждане .
Мануална помощ .

1.Определение
Седалищното предлежание /СП/ спада към надлъжните положения /situs longitudinalis / .
Основното тук е , че най-голямата и твърда част /главата/ се ражда накрая , без да се
конфигурира. Честотата е : в 30г.с.-15%; в 35г.с.-6% ; а на термин – 4%.

2.Видове
Делят се на следните видове:
2.1.Чисто седалищно /70%/ - флексия в ТБС и екстензия в коленни
2.2.Седалищно-краково – флексия в ТБС и КС
2.3.Несъвършено краково – т.нар. фуутлинг – едното краче е навън
2.4.Съвършено краково – 2 предлежащи крачета
2.5.Несъвършено коляно – това е най-рядката форма
Номенклатура :SISA, SISP, SIDA , SIDP

3.Етиология
Етиологически се разделят на:
3.1.Фактори от страна на майката – маточни аномалии, мултипара, тесен таз,
тютюнопушене, ЗД, преждевременно раждане.
3.2.От плода – недоносеност, МБ, аномалии, олиго- и полихидрамнион,placenta praevia.

4.Диагноза
Поставя се на базата на:
4.1.Анамнеза – кое по ред раждане е, защото СП е повишено при мултипара
4.2.Обективно акушерско изследване
-при 1 приом на Леополд – усеща се главичката , фундуса стои по-високо
-при 2 приом – усещат се твърди и меки части , не балотират.
Има 4 негативни признака на предлежащата част /говорят за СП/ - не е толкова голяма, не
е равномерно твърда, не е равномерно кръгла, не балотира
4.3.Вагинално изследване
-ДД между крак и ръка – крачето е с по-къси пръсти, палпира се петата, палецът не се
абдуцира.
-ДД между уста / липсва съпротивление при въвеждане на пръста / и анус /
съпротивление на анален сфинктер, пръстът може да е зацапан с мекониум /.
4.4.Аускултация на ДСТ – аускултират се над пъпа.
4.5.УЗИ
5.Механизъм на раждане
Механизмът на раждане има следните особености:
5.1.Три акта
-раждане на седалище
-раждане на раменен пояс и трупа
-раждане на главичка
5.2.Десет момента
-ангажиране на седалището – водеща точка е върха на os coccygis , а водеща линия е
diameter biiliacalis /9см/ .
-спускане на седалището в тазовата празнина
-ротация на седалището – на 45 градуса епизиотомия
-израждане на седалището
-израждане на трупа до пъпа и ангажиране на раменете
-спускане на раменния пояс в таза
-ротация на раменния пояс и поставянето му в правия диаметър на изхода
-израждане на раменния пояс
-ангажиране , спускане и вътрешна ротация на главичката
-израждане на главата – planum suboccipotofrontale 32,5 см , като над перинеума
постепенно се израждат брадичка , лице,чело , теме и тил . Родилният оток е по предна
глутеална област и по гениталиите на плода . При това предлежание е по-честа
асфикцията .

6.Рискове при СП
Разглеждаме следните рискове при СП:
6.1.Преждевременно раждане – 16/33%
6.2.Фетални аномалии – 6/8%
6.3.Родова травма – 13пъти по-често
6.4.Пролапс на ПВ – 5/20 пъти по-често
6.5.Интрапартална асфикция – 3/8 пъти по-често
6.6.Травма на гръбнак – 21%
6.7.Хиперекстензия на глава – 5%
6.8.Заклещване на глава – 8,8%

7.Принципи на вагинално раждане

Непрекъснат мониторен контрол и винаги оперативна готовност. Темпото до раждането
на предната скапула да е бавно, след това бързо до раждане на устата и пак бавно до
раждане на темето. Когато седалището прореже – 1 ампула атропин. Мануалната помощ
при СП се изразява в:
-Класически метод
-Метод на Цовянов – при чисто седалищно
-Метод на Брахт – след като е родена предната скапула
-Метод на Мюлер –
-Метод на Вайт – Сулие – за освобождаване на навлязлата в тазовата празнина глава.

8.Индикации за ЦС
-едър плод
-първескиня
-тесен таз
-дефлексия на глава
-индикации от майката – ЗД , обезитас , прееклампсия
-маточна дистокия
-недоносен плод - риск от интракраниална хеморагия
-крачово-стъпално предлежание
-анамнеза за предходно усложнено раждане
-неблагоприятен цервикален статус – ригидна МШ.
 Тема 21 – Анте и постпартални хеморагии

1.Опреление – в 12-17% от смъртните случаи по време на раждане и след раждане се

дължат на хеморагии. Те усложняват вагиналното раждане в 3-9 % и секциото в 6%.
Кръвозагубата над 1000 мл бързо води до майчина смъртност. Имаме 4 степени на
кръвозагуба:
-Първа степен – 15% /500-1000мл/ нормално съзнание
-Втора степен – 20/25% /1000-1600мл/ - тахикардия , тахипнея , бледи крайници
-Трета степен – 30/35% /1700-2100 мл/ - тахикардия , тахипнея , бледа , студена кожа
-Четвърта степен –над 40%/2100мл/ - хиповолемичен шок

2.Провокиращи фактори
2.1.Абнормална плацента – плацента превиа , абрупцио , плацента
акрета/инкрета/перкрета
2.2.Травма при раждане – епизиотимия , форцепс , ЦС, цезарова хистеректомия , руптура
на матката .
2.3.Кръвен обем на майката е намален – под 18 ,прееклампсия , еклампсия
2.4.Затлъстяване
2.5.Преразтегната матка – хидрамнион , едър плод
2.6.Индукция на раждане
2.7.Преципитирано/проложирано раждане
2.8.Коагулопатии и др.- Бременността е физиологична хиперкоагулация

3.Причини за хеморагии
Най-честите причини са:
3.1.Тонус – възраст под 18 или на 40г, проложирано раждане, голямо бебе, плац. Превиа,
обезитет, поредна бременност, многоплодна бременност, азиатки.
3.2.Тъкан – абнормална плацентация
3.3.Тромбин – ретроплацентарен хематом, амниотична емболия, всеки случаи на
навлизане на тромбопластин в матката.
3.4.Травма – спешно ЦС, травма при оперативно раждане, епизиотомия, перинеотимия,
маточни разкъсвания и разкъсване на родовия път

4.Причини за антепартум хеморагия

4.1.Плацента превиа
4.2.Абрупцио плаценте
4.3.Vasa praevia - ципесто прикрепяне на пъпната връв
4.4.Руптура на матката
4.5.Ca colli uteri

5. Причини за плацентарна хеморагия

5.1.Аномалии в отлепянето биват:
-Отлепена, но задържана поради спазъм на долния утеринен сегмент, в тези случаи се
прави Атропин, но само ако знаем, че плацентата е отлепена. При неуспех Crede под
наркоза.
-Частично отлепена – при припрян натиск върху fundus uteri
-Неотлепена – при патологично прикрепяне и/или хориоамнионит
-Задържани части на плацентата – може да се развие хипоатония, плацентарен полип,
сепсис
-При 1,2,3 -> Separatio et extraction pl. manualis и мануална инструментална ревизия ..
5.2.Аномалии в прикрепянето - При наличие на малък участък патологично прикрепена
плацента може да се направи мануална сепарация. Ако има патологично прерастване на
голям участък – хистеректомия
5.3.Маточна инверзия – бива следните степени:
-на нивото на МШ
-на нивото на влагалище
-цялата вътрешна маточна повърхност е пред гениталиите
При неспазване на условията за прилагане на Креде /. Развиват се 2 вида шок –
хеморагичен и неврогенен /от болката/. Превенция – прилагане на Креде внимателно, да
се знаят критериите за абрупцио, никакъв натиск върху фундуса.
5.4.тиха руптура на матката
5.5.разкъсване на меки родови пътища

6.Постпартални хеморагии
Те биват ранни /до 24ч , над 500мл при нормално и над 1000 мл ЦС/ и късни /от 24ч до
6седмица/ . Причините за тях са
6.1.Хипо/атония – среща се след сепариране на плацентата
-при преципитирано и проложирано раждане
-травма
-анестезия
-функционални дистокии
-Поведение- утерикинетици /Oxytocin 40ui/500ml/ , утеротоници /Methergyn 1 amp. i.v./;
PG /Prostin/ 0,25mg/i.v./i.m. или PGE2 вътрематочно ; Misoprostol – tab-Topogyne – ½ табл .
вагинално; Водно-солеви разтвори , Външен масаж на матката като Креде , тампонада с
балон-катетър . Ако пробие не се налага втора, а се прави перипартална хистеректомия,
тампонадата да е пълна. Прави се и влагалищна, не само маточна, поради дразнене на
ганглии и контракция.
6.2.Разкъсване на меки родови пътища- МШ, влагалище, перинеум, непрекъснати
позиви за дефекация.
6.3.Хеморагии на меки родови пътища – влагалище, вулва, епизиотомия, перинеум,
оперативна коремна рана, матка, ретроперитонеум. Ревизия на хематома, евакуация,
възстановяване на тъканите. След това АБ профилактика и Клексан
6.4.Маточна руптура
6.5.Задържани плацентарни части – при хипотонична матка и кървене
6.6.Коагулопатии – вродени/von Willebraud/ и придобити/прееклампсия, еклампсия,
мъртав плод, отлепена плацента, лечение с антикоагуланти /.

7.Борба с острата кръвозагуба при раждане

7.1.Организирани мероприятия – медицински персонал, добри условия, налични кръвни
банки, фактори.
7.2.Утеротоници и кинетици
-Methergin – при i.v. приложение започва да действа след 1 мин, при i.m. след 2-3 мин.
-Oxytocin – 40ui в 500 мл
-Terlipresin – 2amp x 200mg бавно i.v. или в МШ. Метаболизира се до Вазопресин, който е
мощен утеротоник.
-PGF2- 0.25mg i.m/i.v капково; PGE2- вътрематочно
7.3.Физикални методи – масаж, маточно притискане, компресия на аорта абдоминалис,
лед върху корема, електростимулация.
7.4.Ревизия на моточн кухина
-инструментална – отстраняват се малки частици и се дразни матката за поддържане на
тонуса
-мануална– при големи части
7.5.Ревизия – при съмнение за инкомплетни руптури на шийката, истмуса. За
предпочитане е да има АБ профилактика.
 Тема 22 – Цезарово сечение

1.Определение
Оперативен метод за родоразрешение за извличане на плода и придатъците му чрез
лапаротомия и последваща хистеротомия.
Честотата му е нараснала поради повишаващата се възраст на първескините, АРТ и
подобряващите се възможности за диагноза на фетален дистрес.

2.Видове
2.1.Според момента на извършване биват:
-планово
-спешно – бива първично и вторично , самата преносена бременност не е индикация за
ЦС.
2.2.Според мястото на извършване върху матката
-корпорално– то не се използва самостоятелно . Прилага се, когато имаме затруднена
екстракция на плода.
-истмикоцервикално

3.Индикации
3.1.От страна на плода – данни за страдание, аномалии, МБ
3.2.От страна на майката – съпътстваща генитална и екстрагенитална патология, възраст,
особености на таза.
3.3.Абсолютни показания
-плацента превиа
-абрупцио плаценте
-прееклампсия
-тесен таз 3и4 степен
-РМШ по време на бременност
-тумори на входа на влагалището
-генитален херпес
-ХИВ инфекция
3.4.Относителни показания – ЦС се предпочита, но не е задължително!
-съпътстваща екстрагенитална патология
-седалищно предлежание
-тесен таз 1и2 степен
-очна патология
-МБ
-данни за интраутеринна асфикция
-ненапредване на раждането
-дистокии и др.
ЦС още може да бъде интра- или екстраперитонеално.

4.Начини за извършване на ЦС
Има два начина за извършване на интервенцията:
4.1.Долна срединна лапаротомия
-плюсовете са бърз, лесен и относително безкръвен начин
-минусите са по-висок риск от дехисценция и хернии
4.2.Надлъжен разрез по Phannenstiel - предпочитан
-/+/ – козметичен ефект, по-безболезнен, рядко херния и дехистенция
-/-/ - труден достъп до горния корем, повишена кръвозагуба

5.Усложнения
5.1.Интраоперативни – кръвотечения от матката /атония, разкъсване, задържани
плацентарни части /, ретроперитонеален хематом, увреди на ПМ.
5.2.Постоперативни – пуерперален ендометрит / може да се усложни до сепсис/,
инфекции на раната, тромбофлебит, емболия, дълбоки венозни тромбози, дехисценция,
руптура на матката при следваща бременност. Ако веднъж е раждано с ЦС, се предпочита
да се продължи.

6.Цезарова хистеректомия
Tова е хистеректомия по време на ЦС. Може да е спешна /кръвотечения по време на ЦС /
или селективна /мултипаритет и сепсис/. Причина за хистеректомия може да е и
пуерпералният сепсис.
-След ЦС правим винаги АБ профилактика – Цефтриаксон 2х1гр или 2гр еднократно + 1
флакон Метронидазол.
- Ако ЦС не е чисто и имаме данни за инфекция или ППОМ , отново се прилагат АБ пет дни
2х1гр.

7.Техника
-Дезинфекция и послойно отваряне на коремната стена
-Хистеротомия в истмуса
-пукане на ОМ
-Екстракция на плод и плацента /ПМ се избутва, за да не се засегне /
-Щателна ревизия на маточната кухина с Микулич компрес
-дилатация на каналис цервикалис
-възстановяване на целостта на матката на 2 етажа / не на един, защото има риск от
дехисценция/
-оглед на яйчници и тръби за някакъв процес или кървене
-лаваж на коремна кухина
-послойно затваряне на коремна кухина.
 Тема 23 –Влагалищни оперативни раждания – форцепс,
вакуум.

1.Определение
Форцепсът е инструмент , който се използва за подпомагане на вагиналното раждане чрез
захващане на главата на плода . Използва се при забавяне на спускането на главата или
задържането и .

2.Видове
Различаваме следните видове форцепс:
2.1.Форцепс на Simpson- Braun – добра подвижност на лъжицитте навсякъде
2.2.Форцепс на Naegele- подвижен само наляво и надясно.
2.3.Паралелен форцепс на Shutе – предимно за недоносени , дълъг 40 см .

3.Устройство
Форцепсът се състои от :
-широка част с прозорец и главична кривина – намаля риска от травма на главата
-рамо
-дръжка с шип на Буш

4.Приложение
Форцепсът служи за залавяне , извличане и частична ротация на главата на плода , но не е
инструмент за справяне с ПФД.
4.1.Изходящ нисък форцепс - налага се, когато главата е на тазовото дъно или изхода на
таза .
4.2.Изходящ прав форцепс-налага се при завършена ротация /т.е. когато sutura sagitalis е
в правия диаметър/ .
4.3.Изходящ кос форцепс – налага се при незавършена ротация /т.е. главата е в косия или
напречен диаметър/ .

5.Показания
5.1.От страна на майката
-родова слабост и протрахирано раждане
-тежка прееклампсия/еклампсия
-ССЗ и БД болести
-очни болести с риск от отлепяне на ретина
-тежки нервно-психически състояния
-силни екстрагенитални кръвотечения
5.2.От страна на плода
-ИУ дистрес
-пролапс на ПВ
-разкъсване на vasa previa
-неоравилни предлежания на глава – дефлексионно .
-неуспешна мануална екстракция на главата при СП.

6.Условия
6.1.Главата трябва да е навлязла в таза, т.е. водещата част да е под инструменталната
линия.
6.2.Пълно разкритие
6.3.Пукнат ОМ и оголена от ципите глава
6.4.Жив плод

7.Контраиндикации
-липса на условия за прилагане
-заплашваща руптура
-плацента превиа парциалис/тоталис.
-неправилни предлежания с невъзможност за вагинално раждане
-уродство – хидроцефалия

8.Начин на извършване
Интервенцията се извършва под анестезия – краткотрайна венозна, пудендална,
перинеална. Лъжиците трябва да обхванат главата билатерално , в една и съща равнина и
височина . Тракциите се извършват хоризонтално , напред и назад. Ако лъжиците леко се
разминават , може да се наместят леко и без усилие , но ако разминаването е голямо –
лъжиците се свалят и налагат отново или след ревизия се прибягва до ЦС.
-При косо или напречно разположена глава, едновременно с тракциите се извършва и
ротация на главата напред. Тракциите трябва да наподобяват маточни контракции, да не
са повече от една минута и лъжиците да се разхлабват за около 30 секунди. За извличане
на главата да не се правят повече от 4-5 тракции. Ако главата не следва посоката на
тракцията и стои на едно място, форцепсът се сваля и се извършват CS.
8.1.Моменти при налагане на форцепс
-външно ориентиране
-въвеждане на прав форцепс - лявата лъжица се ориентира успоредно на дясната
ингвинална гънка, въвежда се в ляво на родилния канал. По аналогичен начин се въвежда
и дясната.
-сключване на форцепси - става лесно, ако лъжиците са на една височина и равнина
-подсигурително туширане - дали главата е правилно хваната
-пробна тракция - лявата ръка е на дръжката, а десния показалец се поставя на водещата
част. Ако главата не следва тракцията, той се налага отново или се прави ревизия.
-тракция /плюс-минус ротация/ и екстракция на главата
-сваляне на лъжиците
8.2.Изходящ прав форцепс при предно-тилно предлежание – тракцията е хоризонтална.
След фиксиране на хипомохлиона следва тракция напред към лицето на лекаря и след
това главата се дефлектира
8.3.Изходящ прав форцепс при задно-тилно предлежание - водеща е малката
фонтанела. главата е хиперфлексия. Има два хипомохлиона - първият е на границата
окосмена/неокосмена част на главата, а вторият зад тилната ямка. В началото тракциите
са надолу, при фиксиране на първия хипомохлион се променят към корема на раждащата
дъгообразно. Следва флексиране на втори хипомохлион, тракциите стават дъговидни
назад и след това главата се дефлектира.
8.4.Изходяш прав форцепс при предно-лицево – строго противопоказен.
8.5. Изходяш прав форцепс при задно-лицево – водещ пункт е брадичката , а
хипомохлион е подезичната кост . Първо тракциите са назад и надолу до фиксиране на
хипомохлиона , а след това се повдига дъговидно към корема на жената .

9.Усложнения
В следствие прибързаност , неопитност и упоритост :
9.1.На майката - разкъсване на вулва, влагалище, перинеум, маточна шийка, фрактура на
симфизата и тазобедрена става, руптура на матката, колпапорексис/вид разкъсване на
матката/.
9.2.На плода - отпечатъци от лъжиците, хеморагии, откъсване на меки части, фрактура на
черепа, парези и парализи на нерви.

10. вакуум екстракция

Вакуум екстракцията допълва или засилва изгонващите сили , тоест тук контракциите са
задължителни условия. Тракции се извършват синхронно с контракциите. Методитът е
противопоказен при дефлекционни състояния и тежка степен недоносеност /от 2000 г/.
Индикациите им с форцепса съвпадат, но форцепсът е по-бърз и ефикасен при
депресионни състояния на плода. Вакуумът е подходящ при пролапс на АВ и високо
разположена глава.

11.Техника
11.1.Въвеждане на чашката - при ниско разположена глава се използва по-голяма чашка ,
а при високо по-голямо. Чашката се вкарва косо и се адаптира към главата.
11.2. Фиксиране на чашката - намалява се налягането, като за 1 мин се намалява с 20%.
11.3.Тракция и екстракция -тракцията е по посока на проводната линия. Ако посоката е
правилна и тракциите са добре дозирани, чашката не се сваля от главата. Вътрешната
ръка на лекаря непрекъснато контролира положението на чашката и прилага лек
контралатерален натиск. След приключване се отваря въздушния вентил и чашката
внимателно се освобождава.

12.Усложнения
12.1.На майката – разкъване на влагалище , периеум . МШ . По-рядко колпапорексис,
разкъсване на симфизата .
12.2.На плода – кефалхематом , екскориации , некрози , ретинални и интракраниални
хеморагии , фрактура на черепни кости .
 Тема 25 – Застрашен плод

1.Опреление
Плод, при който поради заболяване или друга причина от страна на майката, плода или
придатъците му, съществува по-голям риск от оптималния за раждането на живо и здраво
и със запазили способност за правилно физическо, психическо и умствено развитие дете.

2.Антенатални фактори
2.1.Причини, влияещи неблагоприятно върху утро-плацентарното кръвообращение -
късни токсикози, ендокринопатии, имунологичен конфликт майка-плод, заплашващ или
започнал аборт, пл.превия, абрупцио, преносена бременност.
2.2.Причини, влияещи неблагоприятно предимно на плода - употреба на ЛС,
бактериални/вирусни/паразитни болести в началото на бременността, безсимптомна
бактериурия, ЙЛ.
2.3.Неблагоприятни фактори от страна на таз, матка и аднекси - тесен таз, ПФД,
яйчникова дисфункция преди забременяване, маточни аномалии, преходни травми и
възпаления, ендоцервицит, тумори на матката и аднекси.
2.4.Неблагоприятни фактори от страна на плода и обвивки - неправилно предлежание,
ПУР, едър плод, многоплодна бременност, хидрамнион, олигохидрамнион, амнионит,
хориоамнионит.
2.5. Неблагоприятни фактори от страна на майката - ССЗ, ТБК, болести на черен дроб,
жлъчен мехур и пътища, наднормено или ниско тегло, първо раждан,е възраст под 18 или
над 35 години, мултипаритет, тютюнопушене утежнена акушерска анамнеза
предшестващи два или повече спонтанни аборти или преждевременни раждания CS
форцепс мануална екстракция на плацентата
2.6.Социологически фактори

3.Интранатални фактори
Нарушение в убмилалната – въдел на пъпната връв .Неадекватна интранатална
перфузия- руптура на маттака, абруцио плаценте. Дистокии. Преносена бременост.
Всички патологични състояния на бременност и раждането, водещи до интраутеринна
асфиксия на плода.
4 Постнатални фактори.

4.Методи за диагноза на застрашен плод

4.1.Директни – Nst , УЗ, КГА на фетална кръв, амниоскопия и амниоцентеза.
4.2.Индиректни - разкриващи съществуваща плаценарна недостатъчност която може да
предизвика или съпътства интраутеринни увреди на плода.
5.Аускултация на ДСТ
Установява има или няма бременност, живо ли е детето, какво е предлежанието. ДСТ са
120-160 удара в минута, а около термин 135 до 145. Чуват се около 20 г.с. , а със сигурност
22-24г.с. Позициите биват
-първа позиция, преден тил, тилно - по средата между пъпа и симфизата
-втора позиция - по-надясно
-СП първа позиция – вляво, в средата между пъпа и 12-то ребро
-СП втора позиция - в дясно
-напречни положения - в кръг около пъпа.
По време на раждане най-добре се чуват между контракциите. Обезпокоително е ОСЧ да
е над 160 удара в минута и под 100 . Основна сърдечна честота/ОСЧ/ е равна на
сърдечната честота на плода между маточните контракции.

6. Нон-стрес-тест/кардиотокографски мониторинг/
Метод, даващ възможност за оценка на детската сърдечна дейност и параметрите на
родовата дейност на майката. Определят се ОСЧ на плода и ДСТ във връзка с
контракциите. ОСЧ е 110 до 160 удара в минута
-тахикардия над 160 удара в минута за 10 минути. Причини са температура , атропин,
стимуланти при майката, начална асфикция при бебе, анемия.
-брадикардия по 10 удара в минута за 10 минути . Причини са лупус , ЛС, сърдечен блок ,
тежка асфикция при бебето .
Периодичните промени в ДСТ са в следствие контракциите и те траят под 2 мин .
6.1.Акцелерация – покачване на ДСТ с 15 и повече удара в минута от OCI с
продълителност 15-120 сек.
-тип 1 – от движенията на плода , говорят за добра реактивност/учестяване на СЧ с
15уд/15сек поне 3 пъти за 30 мин .
-тип 2 - от възбуда на симпатикуса на бебето
-тип 3 - от нарушено равновесие парасимпатикус-симпатикус- симптом на начална
увреда. Явяват се като рамена в децелерациите.
6.2.Вариабилност - флуктуации на ДСТ над ОСЧ за една минута
-липсваща - нямам плодни отклонения . Това е лошо!
-минимална - до 5 удара в минута - норма за спящ плод
-умерена - от 6 до 25 удара в минута
-изразена - повече от 25 удара в минута - страдаш плод, бурна двигателна активност,
температура у майката, хипертиреоидизъм у майката
6.3.Децелерация - намалени ДСЧ с 15 или повече удара в минута от ОСЧ с
продължителност 15 до 120 секунди
-ранни - огледален образ на МК, започват с началото на МК . Те не са по-опасни, не спадат
под 60 удара в минути
-късни - започват след пика на маточните контракции, може да спаднат под 60 удара и са
свързани с нарушен КАС на плода от прееклампсия, абрупцио. В такъв случай - промяна в
положението на бременната, кислород, корекция на артериалното налягане. Ако
децелерациите персистират - кръв от предлежащата част.
-вариабилни /нерегулярни/ - може да са преди или след маточните контракции. Те са в
следствие притискане на пъпната връв между главата и таза на майката. Ако са чести и
дълбоки може да се вдиша околоплодна течност.
-смесени - променливи плюс късни децелерации - те са белег на фетално страдание.

7.Категорична ФСЧ/фетална сърдечна честота/

7.1.Нормален – нормален КАС , 110-160 уд/мин , нормална вариабилност , без
децелерации.
7.2.Неопределен – неясен КАС , изисква допълнителни изследвания , липсват
акцелерации , дълги децелерации , липсваща или изразена вариабилност .
7.3.Абнормален – абнормен КАС , липсва вариабилност , късни децелерации ,
брадикардия ->бързо родоразрешение .

8.Аномалии на феталната кръв

Взема се кръв от предлежащата част при данни за фетално страдание , нарушена ОСЧ ,
намалена реактивност , късни, променливи децелерации. Изследва се КГА – р02, рС02,
s02,ВЕ, рН. Ако рН е над 7,25 – добро състояние . Ако рН е по-малко от 7,20 – застрашен
плод .

9.Фетална пулсоксиметрия
Неинвазивен метод за мониторинг на s02 и пулсова честота с цел проследяване на
феталното състояние .
-s02 повече от 40% - нормооксия.
-s02 между 30 и 40% - гранично състояние
-s02 под 30% - застрашен плод .

10.Доплер велосиметрия
Отчита качествено кръвотока през различни съдове на плода – a.umbilicalis, ductus venosus
и средна мозъчна артерия

11.Плацентарна инсуфициенция
Недостатъчна плацентарна функция за задоволяване на нуждите на плода от хранителни
вещества и кислород и недостатъчно изнасяне на отпадни продукти от феталния
метаболизъм . Причини за нея са :
-нисък потенциал за първично развитие – имунен конфликт , наследственост
-нарушено кръвоснабдяване на матката – ССЗ, повишен тонус на матката
-Плацента превиа
-засилена апоптоза на трофобласта
-пушене – С0 е вазоконстриктор
11.1.В тези случаи - плацентата спира развитието си, теглото и е под 350г , атрофия на
синцитиалния слой и компенсаторна хипертрофия на цитотрофобластния слой ,
ендотелен оток.
11.2.Видове
-остра – при абрупцио
-хронична - при прееклампсия
11.3.Диагноза- оценка на феталното страдание -клинични, биофизични, Доплер тестове,
индиректно чрез скалата на Grannum, намалени плацентарни хормони /естроген и
прогестерон/, повишен лептин
11.4.Поведение
-при повишен тонус на матката - токолитици
-при повишено артериално налягане - антихипертензивни
-при намален циркулаторен обем - инфузионна терапия
-родоразрешение - при олигохидрамнион, децелерации, липса на диастолен кръвоток
през артерия умбиликалис.

12.Асфиксия на плода
Състояние застрашаващо здравето на плода и/или новороденото, в резултат от
настъпилите промени в газообмена, метаболизма НС и ССС.
12.1.Етиология - утероплацентарна инсуфициенция, патология на пъпна връв, фетални
усложнения, токсични ЛС, хиперстимулация на матката.
12.2.Патофизиология
-хипоксия - намалено насищане на матката, намален кислороден поднос, намалено
преминаване през плацентата, нарушена циркулация през пъпна връв, анемия на плода,
намалено тъканно усвояване, намален афинитет на феталния хемоглобин към кислорода.
-натрупване на кисели метаболитни продукти - ацидоза
-хиперкапния - блок в трансплацентарния газообмен, в циркулацията на пъпната връв,
маточна хиперкапния. Следствие от ацидозата - забавят се ензимните процеси, изчерпват
се глюкозата и АТФ/ ражда се с хипогликемия/, повишен калий, намалени фактори на
кръвосъсирване поради нарушена чернодробна функция. Леката хипоксия води до
повишен МОС поради вазоконстрикция в периферията, което повишава кръвотока през
сърцето и мозъка, от което се разширяват съдовете им. Увеличаването на мост се
демонстрира с акцентиране върху ДСТ - говори се за начален дистрес. В периферията се
развива ацидоза и ако тя продължи дълго киселите продукти навлизат в
кръвообращението. Мозъкът на детето е по-устойчив на хипоксия от мозъка на възрастен!
Хипоксията дразни дихателния център ->преждевременни дихателни движения ,
аспирация на ОТ и мекониум -> ДН . Ацидозата също отпуска аналния сфинктер –
мекониум в ОТ.
12.3.Потвърждаване на асфикцията
-анамнеза – клинични и УЗ данни , нон стрес тест , майчини болести
-микрокръвен анализ от артерия умбиликалис
-Apgar score – данни за сегашното състояние . Изследва се на 1 и 5 мин . – сърдечна
дейност/дишане/тонус/рефлексна възбудимост/цвят. От 8 – 10точки имаме добро
състояние , 7 – гранично , 4-6- умерено депресивно състояние , под 3 – тежко депресивно
състояние . Тази скала спомага за определяне на необходимостта от обемна реанимация
след раждане, а не за изучаване на интрапарталната асфикция.

13.Преносена бременност
Бременност, надвишаваща 42г.с. , завършваща с раждане на дете с признаци на
преносимост.
13.1.Видове
-хронологична преносена бременност - без белези на преносимост, без инволутивни
процеси в плацентата ю
-биологична бременност - с белези на преносеност. Данни за хронична плацентарна
недостатъчност.
-преносената бременност способства за изоставане във физическото и умствено развитие.
–Честотата - от 2 до 12% . При нея има плацентарна инсуфициенция и хипоксия на плода,
повишена ЦНС зрялост и повишена чувствителност към хипоксия, голяма глава и гръдна
конфигурация, аспирация на околоплодна течност и разрушаване на сърфактанта.
13.2.Етиология
-от майката - намален брой рецептори за окситоцин, намалени естрогени, нарушен синтез
на съкратителни белтъци в миометриума, автоимунна патология,
-от плода - нарушено ЦНС развитие, синдром на Даун, плацентата е суха с неясни
кутеледонови граници, с бели инфаркти, калцификати, мекониално оцветена
околоплодна течност. Има намалени околоплодни води - нормата е от 800 до 900 мг.
Една седмица след термин е 600 700 милилитра, две седмици 350-400 милилитра, три
седмици е 200 до 300 милилитра. Това води до притискане на пъпната връв и смутен
кръвоток, има промяна във физико-химичните свойства на ОВ/околоплодни води/,
намалена е тяхната бактерицидност. Плодът е голям - 54 до 56 см, кожата е без верникс,
набръчкана, дълги нокти, намалена подкожна MT.
13.3.Обективни признаци
-от майката - намалена обиколка на корема, повишена височина на фундуса, хормонални
промени,
-от бебето
*признаци на хипоксия - промени в двигателната активност, монотонен ритъм на
сърдечната честота.
*УЗ - намалена дебелина на плацентата, олигохидрамнион, задебелени кости на черепа,
намалени движения.
*доплер - намалена маточен и фето-плацентарен кръвоток - белег за страданието на
плода.

14.Родоразрешение
Методите на родоразрешение зависят от срока на бременността, състоянието на плода,
състоянието на плацентата, готовността на маточната шийка, размерите на плода и таза.
Цезарово сечение се прави при възрастни, голям плод, хронична хипоксия, СП,
обременена акушерска анамнеза.

Фетална биометрия- чрец уз се и измерване на различни органи

и структури на плода. След измерване се съпостявуват с
нормалните за възрастта.
Фетална морфология- част от биохимичния скрининг.
 Тема 27- УЗИ в акушерството

1.Определение
Съвременен метод за образна диагностика, основаващ се на генерирането и
последващото улавяне на отражените от вътрешните човешки органи и структури
виброакустични вълни. За извършването на това изследване се използват трансдюсер,
излъчващ високочестотни звукови вълни към плода - по-високата честота дава по-добра
разделителна способност, но за сметка на по-ниска пенетрация.

2.Приложение на УЗ в акушерството
УЗ изследването се прилага широко в акушерството :
2.1.Диагностика на ранна бременност и потенциалните усложнения
2.2.диагностика на гинекологични болести по време на бременността – миома, кисти и
други.
2.3.Диагностика на многоплодна бременност и усложненията и.
2.4.Фетална биометрия - оценка на гестационния сак, на параметрите на ембриона и
плода, размери на глава, корем, крайници и други.
2.5.Фетална морфология- за диагностика на структурни аномалии на плода. Препоръчва
се да си направи в периодите 11-14 , 18-23, 28-32г.с.
2.6.Скрининг за хромозомни аномалии - това изследване не диагностицира хромозомни
аномалии, а само открива ехографски маркери и/или структурни аномалии.
2.7.УЗ скрининг за преждевременно раждане- чрез измерване на дължината на
маточната шийка чрез трансвагинален, трансперинеален или трансабдоминален достъп.
Извършва се след 18 гестационна седмица.
2.8.Фетална ехокардиография- традиционно се планира около 20г.с.
2.9. Доплер - на майчино-феталната и фето-плацентарната циркулация. Прави се при
високо рискова бременност – прееклампсия, захарен диабет и други.
2.10.Оценка на плацентата, пъпната връв и околоплодните течности.
2.11.Помощен метод при инвазивни манипулации .

3.Фетална биометрия
Полезен метод за прецизиране на ВТР/вероятен термин на раждането/ при неясна
менструална анамнеза. Гестационният срок се измерва най-точно чрез измерване на
парието-сакралния диаметър/CRL/. Между 7-12 г.с. След 14 седмица не се измерва .
Измерен CRL в 7-12г.с. дава почти точен ВТР /с грешка 3-5 дни /. Ако ВТР се измерва в
20г.с. , грешката е приблизително 7-10 дни . Във втория триместър се измерват :
-бипариетален диаметър/BPD/
-обиколка на глава/HC/
-обиколка на корем/АС/
-дължина на бедрена кост/FL/.
УЗ в трети триместър най-неточно ВТР и дава грешка до 3 седмици . В този период се
измерват отново BPD, HC, AC, FL.

4.Фетална морфология
Високоспециализиран ехографски преглед с цел да се изключат или диагностицират
структурни аномалии на плода .
4.1.Фетална морфология в 11-14г.с. – тук могат да се диагностицират анененцефалия ,
дефекти по предна коремна стена , аномалии на крайниците и др. Ранното
диагностициране на големи аномалии дава възможност за ранно прекъсване на
бременността . В този срок се определят ВТР както и се диагностицира многоплодна
бременност. Недостатъкът на УЗ в този срок е малкият размер на плода и това , че
подлежи на следващо развитие .
4.2.Фетална морфология в 18-23г.с. – в този период най-честите структурни аномалии са
аномалии на ЦНС , на лице , гръбначен стълб , коремни органи и крайници, сърце и др.
4.3.Фетална морфология в 28-32г.с.

5.УЗ на плацентата
Чрез УЗ на плацентата се прави оценка на :
5.1.Дебелина – нормално е 2-5см . Над 5см говори за плацентомегалия и причините могат
да са ЗД, RH-изоимунизация, вродена инфекция , ХЗА и др.
5.2.Степени на зрялост по Grannum
-степен 0 - хомогенна ехогенност, гладка базална част без хиперехогенни ядра и
калцификати в паренхима.
-степен 1 – разнородна ехогенност , леко нагъване на хорионната пластинка, дребни
хиперехогенни ядра в паренхима.
-степен 2 – разнородна ехогенност , силно нагъване на хорионната пластинка, много
базални хиперехогенни ядра .
-степен 3 – разнородна ехогенност , дълбоко нагъната хорионна пластинка , множествено
хиперехогенни ядра/калцификати/, хипоехогенни окръглени сенки в центъра
котиледоните/fall-out участъци/.
-В първи и началото на втори триместър имаме степен 0, преди 27г.с. имаме степен 1 ,
между 27-32г.с. имаме степен 2, след 38г.с. имаме степен 3 по Grannum.
5.3.Локализация – може да е по фундуса , по предна или задна маточна стена , по ляв или
десен кант или да е предлежаща. Ако плацентата е ниско прикрепена, в 90% от случаите
тя мигрира в по-късните срокове поради удължаване на долния маточен сегмент. Чрез УЗ
може да се диагностицира и ретроплацентарен хематом при съмнение за абрупцио. С УЗ
също може да се визуализира хориоангиом – тумор на плацентата. Те имат разнородна
ехографска структура , с кистичен и солиден компонент. Ако туморът е над 5см е
възможно да има кардиомегалия и СН поради механичното натоварване на феталното
сърце.

6.УЗ на пъпна връв

За пръв път ПВ се визуализира през 8-9г.с. Тя се състои от 3 съда – 2 артерии и 1 вена,
обвити във Вартониева пихтия. УЗ на пъпна връв се използва за :
6.1.Визуализация на инсерцията – прави се при всеки ехографски преглед с цел
изключване на дефекти на предна коремна стена.
6.2.Оценка на броя съдове – след 12г.с. в 1-1,5% при едноплодна и в 5% при многоплодна
бременност се установява единствена артерия. Ако се остановят асоциирани аномалии се
предлага фетално кариотипиране.
6.3.Оценка на индекса на усукване – изчислява се като общият брой пълни васкуларни
намотки се разделя на дължината на ПВ. Хипер- и хипоусукването говори за повишен
фетален риск.
6.4.Оценка на наличието на нухална ПВ – тя прави примка от 360 градуса около врата на
плода. Честотата е 6-37%.
6.5.Наличие на предлежание или пролапс на ПВ – при неправилно положение,
хидрамнион, многоплодна.
6.6.Наличие на аномалии на ПВ – кисти, тумори и др.

7.Интервенционална ехография
Извършва се при хорионбиопсия и амниоцентеза, които се извършват при съмнение за
ХЗА на плода. УЗ визуализира върха на иглата до крайната цел. Използва се и при
кордоцентеза , отбременяваща амниоцентезата и др.

8.Доплер
Неинвазивен ехографски метод за оценка на утеро-плацентарната и фето-плацентарната
циркулация. Има следните видове:
8.1.Непрекъснат доплер – рядко се използва.
8.2.Пулсов доплер – локализира по-точно изследвания съд, но има висока сила/затова не
се използва в ембрионалния период/ и ограничена максимална скорост.
8.3.Цветен доплер – идентифицира кръвоносните съдове, посоката на кръвотока,
турболентността, наличието на съдови аномалии и циркулаторни също. Не дава
достатъчно информация за скоростта на кръвта.
8.4.Power Doppler – подходящ за кръвоносни съдове с ниска скорост на кръвотока, но не
дава информация за посоката и често дава артефакти.
С доплер най-често изследваме артерия умбиликалис, артерия церебри медия/при
съмнение за хронично фетално страдание/, торакална аорта, дуктус венозус, вена
умбиликалис, артерия утерина.

ГИНЕКОЛОГИЯ
 Тема 28 – Менструален цикъл – хормонални и клинични
характеристики.

1.Определение
Нормалният менструален цикъл отразява хипоталамо-хипофизарната/ХТ-ХФ/ регулация
на яйчниковата дейност и ендометриалните циклични промени. Менсруацията е
външната проява на отпадащата ендометриална лигавица при нереализирана
бременност.
За нормален МЦ се счита 21-35дни , а за нормална ментсруация 3-7дни. Регулацията на
МЦ може да е циклостабилна /редовна менструация , в един и същи промеждутък,
овулаторни цикли, лесно забременяване, цикълът не мени характера си от стрес, климат и
т.н./ и циклолабилна /чести ановулаторни цикли, влияе се от външни фактори/, но все пак
и двете регулации са вариант на нормата.

2.Регулация на МЦ
Регулацията на МЦ се състои от 5 нива :
2.1.Надхипоталамични структури – включват кората, ретикуларната формация, лобус
олфакториус/феромоните играят роля върху естрогенните нива/. Тези структури вличчт
върху ХТ секреторна активност посредством медиаторите адреналин, допамин,
серотонин, норадреналин.
2.2.Хипоталамус – той секретира гонадотропин-релийзинг хормон/GnRH/ от нуклеус
аркуатус. Има кратък полуживот – около 90сек, затова и трудно се измерва. Има
пулсативност – при мъжа се отделя през около 120мин. , а при жената- през 90мин до 4ч.
Най-високата секреция е в средата на МЦ. Действа върху хипофизата
2.3.Хипофиза – гонадотропните клетки произвеждат FSH, LH, пролактин. FSH и LH подобно
на GnRH имат пулсативност. Пролактинът е изключително важен за секрецията на
стероидни хормони .
2.4.Яйчници – ежемесечно в тях се извършват 3 процеса- фоликулогенеза,
стероидогенеза и оогенеза.
2.5.Маточна лигавица и мускулатура – под вличние на стероидните хормони настъпват
промени в лигавицата и се секретират PG и релаксин.

3.Овариален менструален цикъл

3.1.Фоликилогенеза – тя започва под влиянието на GnRH И FSH – разрастват се
гранулоцитните клетки във фоликулите -> те обграждат яйцеклетката и в повечето от тях
се формира кухина, т.е. фоликулите се превръщат в растящи. Всеки от растящите
фоликули е обграден от 1 слой богати на липиди клетки – тека интерна, а във
вътрешността на фоликула има кухина, която е пълна с фоликуларна течност,
гранулоцитни клетки и хълмисто образувание, в което е яйцеклетката. След 80-90 дни
растящите фоликули и яйцеклетките търпят бурен растеж на гранулозните клетки и
повишаване на фоликуларното съдържимо. Един от фоликулите, с най-много гранилозни
клетки и с най-добра рецептивност към FSH се откроява сред останалите и продължава
развитието си, а останалите търпят обратно развитие с фиброзна дегенерация.Този
доминантен фоликул нараства до около 20мм, увеличават се броя гранулозни клетки, а с
това и секретираните от тях естрогени. В един момент фоликулът руптурира->изтича
течността с част от гранулозната тръба и включената в нея яйцеклетка->тя попада в
маточната тръба и чака оплождане. Останалите гранулозни клетки в пукналия се фоликул
формират корпус лутеум.
3.2.Стероидогенеза – започва от тека интерна на всеки фоликул , където от холестерол се
формира прогестерон. Тези клетки под влияние на LH секретират андрогени – делта-4-
андростендион и тестостерон – те навлизат в гранулозните клетки - > под влияние на
ароматазата се получават естрогени . Колкото повече са гранулозните клетки, толкова
повече естрогени се произвеждат. Така , когато фоликулът достигне 20-30мм и
гранулозните клетки са максимално- преовулаторен пик на естрогените, което пък е сигна
за пик в секрецията на FSH, LH и GnRН. От пукането на фоликула започва производството
ан прогестерон+производство на естрогени. Ако няма оплождане, цорпус лутеум търпи
обратно развитие и намаляват естрогените и прогестерона- менструация.
3.3.Оогенеза

4.Ендометриален цикъл
Той преминава през следните фази:
4.1.Фоликуларна/естрогенна/фаза – тя бива:
-ранна – фоликулите растат и се готвят за селекция. Ендометриума нараства на дебелина с
увеличаване на капилярите и жлезите.
-междинна – увеличава се ендометриалната дебелина
-късна – ендометриума едва забележимо нараства, но се подготвя за евентуална
имплантация.
4.2.Пролиферативна/прогестеронова,лутеинова/фаза – тя бива:
-ранна – подготовка на ендометриума за имплантация
-междинна – имплантация на оплодена яицеклетка. Тирбушовидно нагъване на жлезите.
Повишена секреция в тях, натрупване на левкоцити в лигавицата и тя става по-плътна и
компактна.
-късна – при липса на бременност започват да се разкъсват връзките между лигавицата и
венозните лакуни, повишават се левкоцитие . Намаляващата секреция на естроген и
прогестерон подготвят лигавицата за излющване – имаме менструация.
5.Менструални аномалии
Те биват следните видове:
5.1.Според симптомите въз основа анамнестични данни:
-аменорея – липса на менструация за 3 цикъла или 6 месеца. Бива първична и вторична.
Първичната е при вродена липса на яйчникова дейност, а вторичната при бремнност,
хормонопродуциращ тумор.
-хипоменорея – кръвотечение по-малко от 3 дни или съвсем слабо , зацапващо
-олигоменорея – менструации с интервал 30-40-45 до 60 дни
-криптоменорея – има менструация, но е скрита/например неперфориран химен/
-хиперменорея – менструацията е повече от 7 дни или свръхобилна
-полименорея – по-чести от 21 дни кръвотечения
-менорагия – циклични кръвотечения за повече от 7 дни
-дисменорея – болезнена менструация
5.2.Според нивото на засягане на ХХЯ/хипоталамус-хипофиза-яйчник/ ос :
-първично- засегнат яйчник
-вторично-засеганата ХФ
-третично засегнат ХТ и надхипоталамични структури
5.3.Според количеството отделени хормони
-хипооваризъм – нарушение , водещо до намалена дейност на яйчника. Те са в 90% от
своя страна хипооваризмът в 90% е от ХТ и само в 10% от яйчника. Най-напред се
представя хиполутеинизъм/намелн прогестерон/, а после хипоестрогенизъм. Първичен
хипооваризъм има при липса на яйчников резерв или оперативно отстранени гонади.
Вторичният е при изолиран дефицит на FSH, LH, което е казиустика.
5.4.Хипероваризъм – увеличена яйчникова функция. Те са 10%.
-първичният е при хормонопродуциращи тумори
-вторичният – при тумори на ХФ, продуциращи FSH и LH.
 Тема 30 – Дисфункционални маточни кръвотечения

1.Определение
ДМК натъпват в резултат на нарушена регулация на менструалния цикъл и се различават
от органичните по това, че тук няма органична причина за
кървене/миома,полип,ендометриоза и др./.

2.Видове ДМК
ДМК се разделят на следните видове:
2.1.Овулаторни – оскъдно кървене, болка ниско в корема около деня на овулация, може
да има при стрес, общи заболявания, травми и др.
-закъсняла овулация – увеличен интервал между менструациите/30-40дни/, понижено
ниво на прогестерон, при което има недостатъчно дебела лигавица и настъпва кървене.
-ранна овулация – при скъсен интервал между овулациите/18-20дни/. Страда първата
половина на менструалния цикъл, свързана с нивото на естрогените – кървенето е от
намалени естрогени върху маточната лигавица.
-Недостатъчност на жълто тяло – то е в следствие недостатъчност на прогестероновата
защита на лигавицата във втората половина на МЦ. Причини – нарушение в ХФ –
яйчник/възраст/, начало на менопаузата, повишен пролактин, патология на ЩЖ и др.
-Задържано жълто тяло – забавено обратно развитие на жълтото тяло в резултат на дълго
произвеждане на прогестерон. Забавя се началото на менструацията и тя става по-обемна
от нормалната.
2.2.Ановулаторни – около 80%. Поради липса на овулация не може да се образува жълто
тяло -> незащитената маточна лигавица се олющва неравномерно -> различно по
времетраене и интензитет кървене във втората половина на МЦ. Причини могат да бъдат
нарушения в оста ХФ-ХТ/стрес, недостатъчно хранене, инфекции и др./. Диагнозата на
ДМК е на принципа на изключването – трябва да се отхвърли органична причина.
2.3.Metropathia haemorrhagica Juvenilis – ановулаторно кървене в детско-юношеска
възраст и е в следствие незрялост на регулацията на МЦ, непълноценно хранене.
Лечението бива:
-кръвоспиращи- хормонална хомеостаза с КОХК/комбинирани орални хормонални
контрацептиви/ във високи дози.
-Окситоцин, съдоукрепващи
-кръвопреливане – при тежък анемичен синдром
2.4.Metropathia haemorrhagica Climacterica – характерно за полово-зряла възраст.
Предимно овулаторни ДФМК при жени около менопауза. За да се отхвърли органична
причина, се прави HSK и абразио пробатория. Лечение:
-хормонално- във втората фаза на МЦ с Оргаметрил, Дуфастон.

Тема 31 – Вулво-вагинити

1.Определение
Възпаление на женски полови органи, най-често водещи до нарушения в МЦ, а някои
представители и до стерилитет. Биват остри и хронични, бактериални и небактериални.

2.Кандидомикотичен колпит
Причинителите са дрождоподобни гъби от рода Candida.
2.1.Предразполагащи фактори – състояния с повишен гликоген във влагалището, прием
на антибиотици, спад в общ и локален имунитет, лоша лична хигиена.
2.2.Видове:
-остър – често ангажира вулва и перинеум. Протича със силен сърбеж, флоур с вид на
пресечено мляко и лош мирис, диспаурения/болка при полов акт/, снежнобели налепи.
На оглед влагалищните стени са зачервени и оточни, сякаш напръскани с вар.
-хронични – там симптомите са по-слабо изразени, обострят се около датата на
менструация или при полов акт.
2.3.Диагноза – анамнеза, МБ изследване , гинекологичен преглед.
2.4.Лечение
-системно – Низорал, Орунгал
-локално – Гинопеварил, Низорал крем
Най-доброто лечение е комбинираното. Партньорът не е нужно да се лекува.

3.Трихомонален колпит
Типична ППБ – това е пинг-понг инфекция, ако партньора не се лекува, отново ще се
появи. Инкубационния период е от 4 дни до няколко седмици и често дебютът е след
полов акт.
3.1.Клиника – жълтозеленикав, лошомиришещ флоур, дизурия, диспаурения, тежест в
малкия таз.
3.2.Обективно състояние – хиперемирани влагалищни стени с петнист вид, петнисти
промени по цервикса.
3.3.Диагноза – анамнеза, гинекологичен преглед, МБ на трихомонален паразит от секрет.
Този колпит в дългосрочен план води до ТВБ, което пък е причина за инфертилитет.
3.4.Лечение – задължително и 2 партньори.
-мъж- Metronidazole/Flagyl/ еднократно 4 таблетки от 500 мг.
-жена-Metronidazole 2x500mg per os 7 дни и Flagyl глобули по 1 вечер за 7 дни .

4.Вирусен колпит – генитален херпес

Причинител в повечето случаи е Herpes simplex тип 2, но може и да е от някои типове HPV.
Диагнозата е лесна – жената има силни болки . Ако има комбинация от херпес и
бременнос, ЦС е задължитено. Лечението е системно и локално с Acyclovir.
5.Сенилен колпит
Постменопаузален колпит поради естрогенен дефицит. Предодвратим е, ако жената
приема хормонална терапия.
5.1.Клиника – гноевиден флоур, тънки и лесно кървящи влагалищни стени. При допир със
спекулума влагалището кърви.
5.2.Лечение – Estrofen глобули – коригират естрогеновия дефицит.

6.Бактериална вагиноза
Не е полово-предавана болест, но е полово-асоциирана болест, причиняваща се от
Gardnerella vaginalis. Има нарушено рН и дисбаланс между Дьодерлайновите бактерии и
някои анаероби при ПФ като намален имунитет, ЗД.
6.1.Рискови фактори – честа смяна на партньор, нов партньор, секс без кондом.
6.2.Клиника-сивкаво-бял флоур, миришещ на риба.
6.3.Диагноза – критерии за поставяне на диагноза:
-мръсно-бял флоур
-рН над 4,5
-положителен аминен тест с 10%КОН
-наличие на clue cells над 10% /клетки покрити като галета с Gardnerella./
6.4.Лечение
-Flagyl 2x500mg за 7 дни + 1 глобула Флажил вечер, алтернатива е Клиндамицин.
Тема 32 – Предракови и ранни ракови изменения на маточната
шийка

1.Определение
Това е цервикална интраепителна неоплазия/CIN/-предраково заболяване на маточната
шийка, свързано предимно с клетъчния и тъканния атипизъм на нейната лигавица. Тази
терминология се отнася предимно за плоския епител.

2.Етиология
В 98% от случаите причината е персистираща HPV инфекция. Около 80% от жените в БГ се
заразяват с тип 18. Мишена на вируса са клетките в граничната област между плоския и
цилиндричния епител. HPV експресира вирусните онкопротеини Е6 и Е7, които
взаимодейства с клетъчните белтъци и блокират функцията на туморсупресорните
протеини р53 и рRB. Други рискови фактори са рисково сексуално поведение,
тютюнопушене, имуносупресия, употреда на ОК.

3.Патоанатомия
3.1.CIN 1 – атипични клетки са 1/3 , разположени до базалната мембрана
3.2.CIN 2 – атипичните клетки са ½
3.3.CIN 3 – атипичните клетки са 2/3
3.4.Cа In situ – нарушена епителна стратификация, на БМ е интактна.
Всяка една лезия трябва да се третира като потенциална за малигнизация!!!

4.Диагноза
Клиниката липсва, протича асимптоматично ! Диагнозата се поставя обикновено случайно
при преглед по друг повод или профилактичен.
4.1.Цитологичен метод – извършва се скрининговия метод цитонамазка, резултатите се
отчитат по Papanicolau/в България/ или BETESDA /в САЩ/. Цитонамазката се извършва с
четка и шпатула. При трета група РАР има възпалителен процес. Прилага се АБ и ако след
това резултатът пак е същия, се минава към вземане на биопсия.
4.2.Колпоскопски метод – оглед на МШ. Прилага се оцветяване с Луголовв разтвор –
нормалният епител се оцветява в тъмнокафяво, а атипичният е йодонегативен- и с 3/5%
оцетна киселина /болните участъци се оцветяват в бяло поради преципитация на
младите белтъци, синтезирани от неоплазмата/.
4.3.Прицелна или сляпа биопсия
4.4.HPV типизация, генетични маркери.

5.Лечение
Най-ефективният метод за II профилактика.
5.1.Консервативно поведение – при млади пациентки с нискостепенни лезии,
ненавлизащи в каналис цервикалис и с ясна граница плосък-цилиндричен епител. Най-
често се прилагат високи и ниски температури, високофреквентен ток, като
предварително е добре оценена лезията.
5.2.Хирургична конизация – прави се при лезии в каналис цервикалис със суспектна или
положителна цитология; съмнение за инвазивен процес въз основа цитологична,
колпоскопска и/или хистологична диагноза. Цитологични данни за жлезна интраепителна
неоплазия. При конизацията се получава годен за хистология материал и има минимален
риск да се изпусне лезия.
5.3.С02 лазер ексцизия – високо ефективен, безопасен и без усложнения метод, но е скъп
и понякога хистологичната оценка е трудна поради термичното увреждане на конуса.
5.4.Бримкова електроексцизия/LEEP/ - с нея може едноетапно да се вземе материал или
да се отстрани лезия, както и да се третират остатъчни изменения.
5.5.Тотална хистеректомия – при възрастни жени с рецидивиращи CIN, след неуспех в
консервативно лечение, предракови изменения. Важно е да не се пропускат лезии,
разпространяващи се към влагалището.
 Тема 33 – Карцином на маточната шийка

1.Определение
Са на маточнта шийка е третата по честота неоплазия в световен мащаб. По данни на СЗО
е 15% от раковите процеси при жени. Годишно новозаболелите са около 500 хил. , а
смъртността е 311 хил. В БГ ракът на МШ заема второ място сред гинекологичните
неоплазии на жени между 15 и 40г. Всеки ден 1 жена умира и 3 жени се диагностицират с
рак на МШ.

2.Рискови фактори
2.1.Инфекция с HPV – с висок риск са типовете 16,18,31,33,35,39,35. Тази инфекция е
епителотропна, инфектират се епителните клетки на кожата, орофарингеалната и
аногениталната мукоза. В 80% се заразяват с тип 18/на-често като тийнейджърки или до
30годишна възраст/. Е6 и Е7 са онкогенни протеини във вируса, трансформират
нормалните клетки в атипични и блокират p53 и pRB антитуморните белтъци.
Нискорисковите HPV /6,11/ имат отношение към островърхите кондиломи, а
среднорисковите/26,66,68/ към бенигнените лезии и CIN.
2.2.Тютюнопушене – променя локалния противотуморен имунитет.
2.3.Репродуктивна и сексуална анамнеза – честа смяна на партньори, ранно кохабитархе,
ППБ, промяна в рН, родови травми.
2.4.Имуносупресия
2.5.Орални контрацептиви – връзката е непряка – жените,които използват ОК, не
използват презервативи.

3.Патоанатомия
В 80% е плоскоклетъчен, като расте ендофитно, екзофитно или язвено. Екзофитния тип е
папилообразен с трошлива и лесно кървяща повърхност. В 15-20% е аденокарцином,
който се локализира в цервикалния канал като бъчвовидно раздута МШ. Бива
аденосквамозен, дребноклетъчен, недиференциран. Най-често РМШ произхожда от CIN –
цервикална интраепителна неоплазия-предраково състояние на МШ, свързано с клетъчен
и тъканен атипизъм на лигавицата и.
-CIN 1 – атипичните клетки са 1/3 от епитела, до БМ има 30-40% шанс за обратно развитие.
-CIN 2 – атипизмът заема ½ от епитела
-CIN 3 – нарушена стратификация на епитела, атипичните клетки са над 2/3, но БМ е
интактна.

4.Клиника
В началото е атипична – липсват ранни симптоми. Когато се появят, симптомите са
нехарактерни – увеличен флоур, неправилно кървене. Най-важен белег е контактното
кървене, което за съжаление не е ранен симптом. Дебютът може да е с
хидроуретер/нефроза. Късни симптоми при авансирал тумор са болка от компресията,
отоци по краката, хематурия, хидронефроза, ректално кървене, болки при дефекация.
Общи симптоми са намалено тегло, астено-адинамия, температура.

5.Диагноза
Тя се поставя на базата на :
5.1.Анамнеза
5.2.Оглед със спекулум – ако липсват явни промени, се взима цитонамазка/златен
стандарт за ранно откриване на РМШ и HPV/. Ако РАР е трета група, това сочи
възпалителен процес – прави се МБ изследване и се лекува с АБ. Ако няма резултат, се
прави прицелна биопсия.
5.3.Колпоскопия – прави се при патологичен резултат на цитонамазката, както и преди
манипулация на МШ. Шийката се оглежда и се прилагат проби с Луголов разтвор и 3-5%
оцетна киселина. Може да се взема и цервикален секрет за HPV. При наличие на
атипични участъци взимаме биопсия.
5.4.Разширена биопсия – конизация/изрязва се тъкан с конусовидна форма около
цервикалния канал със скалпел или лазер/, електролазер или LOOP ексцизия.
5.5.Стадиращи методи – рентген на БД, СТ, MRI, PET scan, ректоскопия, цистоскопия,
урография. Биомаркери за плоскоклетъчен Са са : SCC, Cyfra 21-1.
-Преди забременяване всяка жена е добре да си направи цитонамазка както и изследване
за хламидия и уреаплазма.

6.Метастазиране
6.1.По директен път – цервикална строма, тяло на матка, влагалище, параметриум.
6.2.Лимфогенно – парацервикални, параметрални, хипогастрални/вътрешни илиачни и
обтураторни/, общи външни илиачни, пресакрални, латерални сакрални, парааортни.
6.3.Далечни – кости, БД, ЧД.
-ДД се прави с псевдоерозио, Condylomata accuminata, първичен афект при сифилис,
полип, цервицит, улцерации, ТБК на МШ.

7.Лечение
7.1. CIN 1 – по-често реализиране на цитонамазка – на всеки 3/6месеца за 1-2 години
7.2. CIN 2/3 – лечение с криотерапия, електрокоагулация, LEEP.
7.3. IB и II – радикална хистеректомия по Вертхайм-Мейгс – премахват се матката,
аднекси, ЛВ, параметрална СТ, горните 2/3 от влагалище, лимфна дисекция.
7.4. III и IV – неоперабилни, палиативна ЛТ.
7.5.Следоперативно – прилагаме ЛЛ/лъчелечение/.

8.Профилактика
8.1.Първична – ваксини
-Cervarix – двувалентна, покриваща 16 и 18
-Silgard – четиривалентна, покриваща 6,11,16,18. На 0 , 2, 6 месец.
-Fordasil 9 – деветвалентна, покриваща 6,11,16,18,31,33,45,52,58.
За съжаление от 9 до 13г са ваксинирани едва 1% от децата.
8.2.Вторична – скрининг за РМШ с цитонамазка
-РАР 1и2 – норма
-РАР 3 – възпаление
-РАР 4и5 – биопсия
8.3.Третична- своевременно хирургично лечение след поставена диагноза с оглед
минимизиране на усложненията!!
8.4.Ваксинацията и редовния скрининг си остават най-добрата профилактика срещу
заболяването!
 Тема 34 – Карцином на маточното тяло. Сарком на матката.

1.Определение
Са на ендометриума е злокачествено новообразувание на най-вътрешния слой на
маточната стена. Той заема четвърто място от злокачествените заболявания у жените и е с
честота , която рязко се увеличава с възрастта/в 75% от случаите засяга постменопаузални
жени/. Най-висока честота е в развитите страни поради по-високия процент затлъстяване
и заседнал начин на живот.

2.Рискови фактори
-ендокринни нарушения
-нарушения в обмяната
-Рубеносов тип жени – затлъстяване + АХ+ ЗД
-късна менопауза
-екзогенен прием на естрогенови препарати
-атипична хиперплазия на ендометриума/преканцероза/
-инфертилитет
-РСОS
-фамилна анамнеза
2.1.Нива на естроген - смята се, че повишените нива естроген при липса на промяна в
прогестерона водят до хиперплазия на ендометриума, оттам до жлезиста кистозна
хиперплазия , последваща атипична хиперплазия и Са.
2.2.Роля на мастната тъкан- тя е хормоно-активен орган, който секретира лептин,
адипонектин, цитокини, простациклини и др, които участват в патогенезата на тумора. В
мастните клетки се съдържа ензимът ароматаза, превръщащ андрогените в естрогени и
оттам следва, че по-големият брой мастни клетки води до повишаване на естрогените.
Тази периферна продукция продължава и след менопаузата. Всяко повишение на БМИ
увеличава риска от Са.
2.3.Еволюция до ендометриален Са – проста хиперплазия->комплексна хиперплазия без
атипизъм->комплексна хиперплазия с атипизъм->Са
2.4.Протективни фактори - мултипаритет, ОК,кърмене,зелен чай и кафе

3.Патоанатомия
Има два типа:
3.1.Първи тип – това е ендометраиден – той е в 80-90% и е при пълни жени .
Хормонозависим е и се предшества от хиперплазия. Има по-бгавна еволюция и по-добра
прогноза
3.2.Втори тип – неендометроиден – бива серозен или светлоклетъчен аденокарцином, за
слаби жени. Той е хормононезависим и често се развива на базата на атрофичен
ендометриум. По-агресивен е и с по-лоша прогноза.
3.3.Макроскопски строеж – бива екзофитен /с трошлива, лесно кървяща повърхност/,
ендофитен или язвен. В 75-80% от случаите е аденокарцином, в 10%-аденосквамозен Са.
Други варианти са аденоакантом, светлоклетъчен, мукозен, лейомиосарком и др.
3.4.Хистология- спрямо хистологичния грейдинг бива:
-Високодиференциран
-умеренодиференциран
-слабодиференциран
3.5.Разпространение
-по съседство – миометриум, параметриум, тазова стена, ПМ, ректум, влагалище.
-лимфогенно- параметрални, парацервикални, илиачни, сакрални и др.
-хематогенно – БД, кости

4.Клиника
Клиниката е различна при различните възрасти:
4.1.При жени в репродуктивна възраст – хипер/полименорея, неправилни маточни
кръвотечения, обилен воднист флоур с лоша миризма, Симпсонови болки/силни
коликообразни болки перди прокървяване, изразяваши тенденцията на матката да
изхвърли чуждото тяло/ .
4.2.При жени в менопауза – кървене в менопауза, обилен воднисто-гноевиден флоур,
болки ниско в корема, циститни оплаквания. Късните симптоми са : неправилни
генитални кръвотечения с различен интернзитет, коремни болки, хематурия, анемия,
отпадналост, намалено тегло и др.

5.Диагноза
Поставя се на база на:
5.1.Анамнеза
5.2.Физикален преглед – класически гинекологичен и бимануална вигино-абдоминална и
ректо-абдоминална палпация.
5.3.Инструментални изследвания- TVS, сепарирано абразио/при него се прави и кюретаж
на МШ и на маточната кухина/, хистероскопия с биопсия, ректоскопия, КАТ, туморни
маркери. Биопсията е златен стандарт.

6.ДД
Правим я с :
6.1.Болести, свързани с неправилни маточни кръвотечения – миома, ендометриален
полип, аборт, неоплазма, травма.
6.2.След менопаузата – атрофичен вагинит, атрофия на ендометриум.
6.3.Извънгенитални причини – хемороиди, полипи на уретра и др.

7.Лечение
Тотална хистеректомия с двустранна аднексетомия и лимфна дисекция. Следоперативно –
ЛТ и ХТ с гестагени. При атипична хиперплазия се препоръчва онкопрофилактична
хистеректомия. Ако няма инфилтрация в миометриума, може да се пропусне
телегаматерапията/ЛТ/.

Сарком на матката

1.Определение
Рядък злокачествен мезодермален тумор с бърз растеж и хистологично разнообразие. По-
често засяга възрастни жени. Развива се от СТ елементи на недиференцираните мускулни
клетки на миометриума или от ендометриалната строма.

2.Видове
Сакромите биват :
2.1.Чисти – от един клетъчен тип мезодермални елементи.
2.2.Смесени – наличие и на други клетъчни линии, например епителни/карциносарком/.
2.3.Хомоложни – малигнените елементи се развиват нормално в матката
2.4.Хетероложни – малигнените елементи са с друг произход/хондросаркон,остеосарком
и др./.
Най-често се среща лейомиосаркома, еднометрикална стромална саркома и др.

3.Клиника
Проявява се с неправилни генитални кръвотечения, болки в малък таз. Обективно –
анемичен синдром, бързо растяща матка, болки, субфебрилите.
4.Диагноза
Поставя се на база анамнеза, класически гинекологичен преглед и бимануална палпация,
УЗИ, сепарирано пробно абразио, хистероскопия с биопсия, други/урография,
цистоскопия, рентген на бял дроб. Основно се разпространява хематогенно в БД, ЧД,
кости. Диференциална диагноза с миома, солидни овариални тумори, ретроперитонеален
тумор.

5.Лечение
Основен мето на лечение е тотална хистеректомия с двустранна аднексектомия и лимфна
дисекция. Саркомът не е лъчечувствителен ! Може да се приложи адюванно/преди
операцията/ ХТ, но отговорът е кратък и частичен.
 Тема 35 – Миома на матката

1.Определение
Доброкачествен естроген-зависим тумор на матката, произхождащ от миометриума. Чест
е във фертилна възраст/20-40г/, както често се среща у нераждали. По време на
бременност нараства, в менопауза търи обратно развитие.

2.Видове
Има разнообразие по отношение големина и локализация:
2.1.Според броя възли
-единична миома
-множествени миоми – до 14/20 възли
2.2.Според посоката на растеж
-субсерозна – към коремна кухина
-интрамурална – в маточната стена
-субмукозна – кум маточната кухина – точно тази миома е на-честа причина за спонтанни
аборти, стерилитет и спонтанно кървене.
2.3.Други
-педикулизирана, паразитна

3.Етиология
Като цяло е неизвестна. Естрогените само контролират развитието и, но не са причина за
появата на миома. Често миомата е комбинирана с обезитас, ендометриоза, мастопатия.
Има подчертана наследственост.

4.Клиника
Емблематичен симптом са неправилните маточни кръвотечения – метрорагия/кървене
извън менструация/, хиперменорея/обилна ментсруация/. Жените често чувстват тежест,
а ако има болки, това в повечето случаи е признак на усложнена миома. Ако миомата е
голяма – смущения в микция и дефекация.

5.Диагноза
Поставяме я на база:
5.1.Анамнеза
5.2.Класически гинекологичен преглед
5.3.УЗИ
5.4.Хистероскопия
5.5.КТ и ЯМР

6.Усложнения
Най-често има следните усложнения:
6.1.Анемия
6.2.Инфекции
6.3.Торзио на педикулизирана миома
6.4.Израждащ се възел – силна болка, подобна на маточна контракция и изгонването на
миомата става от влагалището. Отсраняването е трансвагинално.
6.5.Притискане на други органи
6.6.Злокачествено изграждане в сарком – подозира се при бързо нарастваща миома

7.Лечение
Лечението е в следните аспекти:
7.1.Консервативно – с комбинирани ОК или такива съдържащи само прогестерон.
Съвременен препарат е Esmya – селективен модулатор на прогестероновите рецептори.
7.2.Оперативно
- при нераждали и незавършили репродукцията си жени – myomectomia conservative
-при завършили репродукцията си жени – тотална хистеректомия с или без
аднексектомия/аднекси се махат, ако жената е в менопауза/. Достъп – абдоминален,
лапароскопски, с робот.
7.3.Емболизация на артерия утерина – не се прилага в БГ.
7.4.Индикации за оперативно лечение
-анемичен сиднром – тежки рецидивни кръвотечение
-размер на миомата над такъв, отговарящ на матка в ML3-4, но ако размерът е по-малък и
създава проблеми, също се оперира.
-миоми, причини за стерилитет и спонтанни аборти
-торзия – може да стане причина за ОГК
-инфекция, некроза, изхраждащ се възел
-бързо растяща миома – суспектна за сарком

8.Миома и бременност
По време на бременност миомата нараства поради повишените естрогени. Ако по време
на ЦС се натъкнем на миома, достатъчно голяма да ангажира вниманието ни/над 2см/,
имаме два варианта:
-Myomectomia conservative по време на ЦС
-Миомният възел се оставя – наблюдава се, ако не претърпи обратно развитие, слд 6м. Се
премахва на втори етап.

Тема 36 – Ендометриоза

1.Определение
Наличие на ендометриална тъкан извън обичайното и място. Това е състояние, често
свързвано с репродуктиви наудачи.

2.Видове
Бива два вида:
2.1.Endometriosis genitalis interna – аденомиоза
2.2.Endometriosis genitalis externa – може да е с тазова локализация или
екстрагенитлна/перитониум, БД, носна лигавица/. Ако се засегна яйчника, се представя от
кисти, пълни с кафяво съдържимо – шоколадови кисти. Това е естроген-зависимо
заболяване. Протича хронично като почти всяка втора жена, оперирана по друг повод,
има ендометриозно огнище, което се открива случайно. Пораженията са върху яйчници,
тръби и матка и в около 30% се асоциира със стерилитет.

3.Клиника
Основен симптом е болката – дисменорея/не всяка дисменорея означава ендометриоза/,
болка при полов акт, по време на овулация, болка при напълване на ПМ. Други симптоми
са : неправилни маточни кръвотечения, хематуря, кървене след повол акт, задържане на
зрял фоликул.

4.Дианоза
Златен стандарт за поставяне на диагнозата е лапароскопия. Останалите са просто
насочващи. Според диагнозата се раздялят на групи по тежест:
4.1.Първа степен – полета в малкия таз и PVCU под 5мм и свободно проходими тръби
4.2.Втора степен – полета в малък таз и partio>5см, кръв в cavun Douglassi, полета по пода
на ПМ, перитубарни и периовариални сраствания, високостепенна стеноза на ampulla
tubae.
4.3.Трета степен – аденомиоза, ендометриоза на тубарния ъгъл, шоколадови кисти,
огнища под lig.sacrouteri
4.4.Четвърта степен – всички тези + екстрагенитална локализация/БД,кожа/.
5.Лечение
Лечението бива следните видове:
5.1.Консервативно – аналогия на GnRH/Zoladex/, траеща 6месеца и обичайно
предшестващо и подпомагащо IVF. Тези препарати стимулират менопаузата.
5.2.Оперативно лечение – различен обем според находката/например при киста –
органосъхраняваща аспирация на кистатам тоест кистектомия/. Ако има ендометриоза +
изчерпан яйчников резерв/конумиран от ендометриозата яйчник/ - IVF/инвитро
фертилизация/.
 Тема 37 – Яйчникови тумори – обща характеристика

1.Определение
Тумор представлява увеличаване на размера на яйчника, независсимо от произхода –
възпаление, киста,неоплазма.

2.Характеристика
2.1.Растеж – обикновено към свободната коремна кухина. Може да е към хилуса на
яйчника, интралигаментарно/разслоявайки двете места на lig.latum/, ретроперитонеално.
2.2.Локализация – в яйчника, към cavum Douglassi, над матката
2.3.Големина – от минимални до колосални размери до ребрената дъга/типично за
муцинозен кистаденом/.
2.4.Форма – сферична, овоидна, неправилна
2.5.Консистенция – кистозни, солидни, смесени

3.Клиника
Често симптомите липсват и диагноата се поставя късно. Липсва скрининг. Неспецифични
смиптоми са нарастване на корема, тежест, болка, диспаурения, неправилни маточни
кръвотечения, притискане на органи/чести позиви за уриниране, затруднена дефекация/,
специфични симптоми при хормон-продуциращи тумори.

4.Диагноза
Поставя се на базата на :
4.1.Анамнеза – възраст, менструална фукция, фертилна анамнеза, съпътстващи симптоми
от СЧТ и ПОС.
4.2.Преглед – установяване на уголемен корем, разширени подкожни вени, варици на
вулвата, асиметрични отоци по долни крайници.
4.3.Класически гинекологичен преглед и РДИ/ректелно дигитално изследване/ -
установява се размер, подвижност, консистенция, повърхност на тумора, отношение към
матката, солидност, двустранност, опипване на зърнисти маси в cavum Douglassi.
4.4.Лабораторни изследвания – ПКК, СУЕ, биохимия, урина, туморни маркери.
4.5.УЗИ – особео важна е TVS/в по-голям контакт с яйчника е, по-висока честота, по-
детайлно описание/ - дава се информация за размер, локализация и структура на тумора.
Може да се направи 3D ехография и доплер.
4.6.Венозна урография, ехография на ПОС
4.7.КАТ, MRI
4.8.Лапароскопи – решава диагностичните въпроси

5.ДД
Диференциална диагноза се прави с педикулизирани субсерози миомни възли,
тубоовариален абсцес и хидросалпинкс/оклузия на абдоминалното отвърстие на
тръбата/, тубарна бременност, тумор на съседни органи, дистоличен бъбрек, пълен ПМ.

6.Усложнения
Торзия/до 180 градуса е с болки и симптоми на ОХК, а на 360градуса е със смущения във
венозния оток и инфаркт на тумора и яйчника/, руптура, инфекция,
злокачественоизраждане. Руптурата бива първична – от нарастване на тумора, и вторична
– от торзия.

7.Поведение
Основен метод при овариални тумори – хирургичният. На наблюдение подлежат
функционалните кисти и кисти без малигненост. Оперативно лечение включва
лапаротомия и лапароскпия – да се прилагат при принципа на апластичност. Да не се
отвори кистата и да стане дисеминация на тумора/surgical spill/. Резецираната формация
се изпраща за бърза хистология и становище. Ако е бенигнена – кистектомия или
парциална резекция на яйчник.
 Тема 38 – Доброкачествени яйчникови туморо

1.Определение
Доброкачествените тумори биват две групи – непролиферативни/ретенционни кисти/ и
пролиферативни/истинкси тумори/.

2.Непролиферативни тумори
Биват следните видове:
2.1.Фоликуларни кисти – вариращи размери от няколко мм до 15см. Може да са
единични и множествени, срещат се дори в неонаталния период. Те са прозрачни,
тънкостенни с водниста или сламено-жълта течност. Могат да бъдат от :
-персистиращ, непукнал се фоликул
-незрял фоликул, неминал обратния процес на развитие
По принцип са асимптоматични, но магат да руптурират спонтанно или при преглед
преходни болки. Понякога водят до дисфункционални кръвотечения поради отделянето
на естроген. Поведението е изчакващо. Обичайно оплакванията минават за 4-8 седмици
от дигностиката. Може да се използват контрацептиви за потискане на овулацията и
профилактиране нарастването
2.2.Кисти на жълто тяло – свързват се с нормална ендокринна функция или удължена
секреция на прогестерон. Развива се на мястото, където е станала овулацията. Лесно
руптурира и може да доведе до хемоперитониум в 20-26 ден от цикъла. В такъв случаи се
прави операция, евакуира се кръвта и клиновидна резекция на жълто тяло.
2.3.Тека-лутеинови кисти – почти винаги са двустранни със значително уголемяване на
яйчниците. Тънкостенни са и са пълни с кървениста или сламено-жълта течност. Те се
срещат при моларна бременност и имат висок чХГТ. След приключване на бременност
търпят регресия.
2.4.Ендометриални/шоколадови/ кисти – при ендометриозни лезии по яйчниците при
ендометриоза. Засягат 1 или 2 яйчника и са с различни размери, с кръвениста течност,
подобна на шоколад. Възникват на мястото, където е станала овулацията. Често са
асимптомни или с клиниката на ендометриоза. Имат дебела стена и рядко руптурират.
2.5.PCOS

3.Пролоферативни тумори
Те биват епителни, тумори на половите върви, тумори на недиференцирания мезенхим,
герминативно-клетъчни тумори и тумори от ектопична тъка.
3.1.Епителни тумори
-серозен кистаденом – бива прост и папиларен. Имат гладка повърхност и размери до
15см, пълни са със светла течност. Папилите са белег, че кистата е серозна. Ако
персистират след цикъл – белег за малигненост.
-муцинозен цистаденом – това са най-големите тумори. Имат гладка овоидна или
неправилно овоидна форма, лобулирана, белезникава. Стената е с различна плътност.
Пълни са със светла вискозна течност. Кистата е многокамерна. Радко метаплазират.
Когато се оперират, да се внимава да не попадне течност в корема – настъпва
pseudomyxoma peritonei – натрупване на муцинозна течност в коремната кухина, което е
резистентно на ЛТ и ХТ.
3.2.Тумори на половите върви – те произхождат от специфичния мезенхим и
произхождат от клетките на membrane granulosa. Някои тумори наподобяват яйчникова
тъкан, някой – тестикуларна. Повечето са хормоно-продуциращи.
-гранулозо-текаклетъчни – смесени тумори с нисък малигнен потенциал. Чистите
гранулозоклетъчни са доброкачествени. Те са солидни, едностранни, засягат всичнки
възрасти и клиниката зависи от продуцираните естрогени. При момичета/деца/ -
преждевременен пубертет, а при менструиращи жени – неправилни маточни
кръвотечения и хиперплазия на ендометриума. При потменопаузнални – признаци на
подмладяване с маточно кръвотечение. Лечеието е тотална хистеректомия с
аднексектомия, а при желания за бременност – консревативно.
-серитолиево-Лайдигови – продуциращи тестостерон
3.3.Тумори на недиференцирания мезенхим
-фибром – малък възел на повърхността или във вътрешността на яйчника, солиден. Рядък
е, обичайно след менопауза. Съдържа СТ, стромални клетки и колаген. Типичен за него е
синдрома на Meigs – фибром+асцит+хидроторакс. По принцип е доброкачествен, но с
белези на малигненост. Отстраняването му води до отззвучаване на изливите. Важно за
ДД са яйчник, теком.
3.4.Герминативно-клетъчни тумори – срещат се при жени в репродуктивна възраст и в
95% са доброкачествени.
-зрял тератом/дермоидна киста/ - изграден е от зрели тъкани. Туморът е обвит в дебела
плътна капсула, а празнината на кистата е изпълнена с кашава материя. Той е богат на
мастни жлези, което го прави лек и затова стои пред матката. Добре се отдиференцира на
рентген и УЗИ, защото има добре очетана капсула, а понякога съдържа и костна материя и
калцификати. Имадълго краче предполагащо към лесно торквиране. Лечението е
оперативно както при млади жени стремежът е за органосъхраняваща операция –
кистектомия. Малигнена трансформация в 1-2%.
Туморите на ектопичната тъкан – те са много редки .
 Тема 39 – Овариален карцином. Злокачествени овариални
тумори.

1.Определение
Наричан още „тихият убиец“, Са ovarii е на 5-6 място сред туморите при жените. Това е
най-леталната гинекологична неоплазма като 5г преживяемост е под 50% - липсват ранни
симптоми, опитите за ранна диагноза и скрининг не дават резултати, т.е. на базата на TV
US и туморните маркери не може да се каже дали една жена е рискова. Няма достатъчни
познания за произхода на ОК.

2.Класификация
Бива следната:
2.1.Тип I – серозни, ендометроидни и муцинозни. Са с ниска степен на малигненост,
светлоклетъчни Са, малигнени тумори на Brenner. Тези неоплазми се характеризират с
мутации в различни гени.
2.2.Тип II – асоциират се с Р53 и BRCA1/2 – мутации. Тук спадат серозни и ендометроидни
Са и смесени Mullero-ви тумори.

3.Произход
Са ovarii произхожват от:
3.1.Хипотеза за произход от Фалопиеви тръби
3.2.Хипотеза за произход от повърхностния оварилен епител
3.3.Хипотеза за произход от вторична Muller-ова система.
Фамилен риск и генетични маркери – наследствен Са на гърда и яйчник – патологични
мутации в BRCA1/2 гени. Задължително фамилен скрининг, защото тези мутации са
свързани с Са на простата и панкреас. Напоследък жените, които са оперирани от РМШ,
трябва да се подлагат н ахистеректомия онкопрофилактично. Жени с БМИ над 30-35 имат
също висок риск от ОК. Други гени, свързани с по-висок риск от ОК, са тези, при синдром
на Lynch II/неполипозен колоректален Са/. При семейства с този синдром голяма
вероятност за развитие на ендометриален, стомашен, колоректален Са. Патологичните
мутации в BRCA1и2 се предават АД с вероятност 50%.
-Първи метастази при ОК – черва, оментум, перитонеум.

4.Епидемиология
Възраст 50-75г. Най-висока честота – Америка, Европа и Япония. По-чест у нераждали, у
родили над 35г, ранно менархе, употреба на чисти естрогени /при орални контрацептиви
от 1-3г рискът от ОК спада с 30-50%/. Бременността е протектор – редуцира риска от ОК.
Други протективни фактори са КОХК, многоплодна бременност, хистеректомия, лигиране
на маточни тръби, бременност преди 35г, low-fat diet/сьомга/.

5.Пътища на разпространение
-по съседство
-по перитонеум и оментум
-лимфен – парааортални, тазови ЛВ
-хематогенен – БД, плевра, ЧД, мозък, кости

6.Клиника
Изключително нетипиччна – хронична коремна болка, астеноадинамия, тежест, подуване,
редукция на тегло.
-При стадии IA и незавършена репродукция – аднексектомия/ако е вдясно –
апендектомия също/ + оментумектомия.
-Най-тревожен е 4 стадии – експлоративна лапаротомия поставя диагнозата.
-При 3 стадии – отваряме корема, взимаме биопсия, предоперативна ХТ, разширен обем
на втори етап на операция.

7.Диагноза
Поставя се на базата на :
7.1.Анамнеза – оплаквания могат да ни подведат
7.2.Гинекологично изследване – възловати изменения в Cavum Douglassi.
7.3.TV/трансвагинална/ и трансабдоминална УЗИ, доплер.
7.4.Маркери – Са125, АФП, бЧХГ
7.5.КАТ и ЯМР
7.6.Рентген на Бд – за определяне на стадия въз основа плеврален излив и метастази/ако
има означава 4 стадии/ .
7.7. НЕ4 – човешки епидидимен протеин 4 – влиза в ROMA индекс – не всеки път е
позитивен.

8.ДД
Прави се с:
-доброкачествени – тумори, ендометриоза, миома, тубо-овариален абсцес.
-негинекологични – дивертикули, периапендикуларен абсцес.
-други злокачествени – герминативноклетъчни, метастатични .

9.Лечение
-Оперативно – прави се до трети стадии – тотална абдоминална хистеректомия с
аднексектомия, лимфна дисекция, апендектомия и оментектомия.
-МИМ
-ХТ-Paclitoxel
-ЛТ-при дисгермином
-Моноклонални антитела
-таргетна системна терапия – Avastin
Добър резултат има при интраоперативно приложение на интраперитонеална ХТ – Ciplatin
и/или Paclitaxel, съвместно с i.v. ХТ.
-след оперативно лечение не се прилага хормонозаместителна терапия.

10.Овариални неоплазми
Биват следните видове:
-Първични епителни – серозен 40%, ендометроиден 20%, муцинозен 10%,тумор Бренч.
-герминативноклетъчни
-от половата връв – стромални.
-неоплазми, неспецифични за яйчник
-метастатични
10.1.Епителни - Най-чест е серозният кистаденокарцином – обикновено двустранен , 50-
70г. Кистна формация със солидни компоненти. Ендометроидни са около 50-60г ,
произлизят от шоколадви кисти, растящи бързо.
10.2.Герминативноклетъчни- дисгермином/аналог на семинома при мъжа, засяга по-
млади, лъчечувствителен е/, хорионкарцином. Дисгерминома може да се свърже с чиста
дисгинезия/46ху/, смесена гонадна дисгинезия – синдром на Morris.
10.3.От половата връв – изхождат гранулозоклетъчния тумор/кървене в менопауза,
синтезира естрогени/, андробластом/синтезира тестостерон/, гинандробластом.
10.4.Метастатични/Крюкенберг/ - обикновено от ГИТ, гърда и ЩЖ.
-вторичен Са- има предходна патология/кисти/
-първичен Са- няма предходна патология, на базата на непроменена повърхност.

11.Признаци за малигненост на яйчников тумор

-възраст над 50г
-двустранни формации
-грапава, неравна повърхност
-асцит
-наличие на папили на УЗД
-повишен Са-125
-възловидни разраствания в Cavum Douglassi.

Кратко FIGO на яйчник

FIGO 0-Ca in situ
FIGO 1-Тумор, ограничен в първичния орган/ПО/
FIGO 2-Ту, расте извън ПО и се простира до съседни тъкани, но не инфилтрира съседни органи.
FIGO 3-Ту инфилтрира съседни органи
FIGO 4-Далечни метастази

12.FIGO на яйчник

I. Тумор, ограничен в 1 или 2 яйчника

IA-тумор в 1 яйчник, цяла капсула, без тумор по капсулата и без туморни клетки в смива.
IB-тумор в 2 яйчника, цяла капсула, без тумор клетки в смива.
IC-тумор в 1 или 2 яйчника и едно от следните – руптура на капсула, тумори по
повърхността, клетки в асцит или смив.
IC1-руптура на капсулата по време на операция
IC2-руптура на капсулата преди операция и тумор по капсулата
IC3-клетки в асцита или смива
II. Туморът обхваща и 2-та яйчника и минава в таза
IIA-Инвазия и имплантиране на матка и/или тръба
IIB-инвазия в други тазови органи
III.Метастази в регионални ЛВ и/или микроскопски метастази в перитонеума извън
таза
IIIA1-Само метастази в ЛВ
IIIA1i-метастази в ЛВ до 10мм
IIIA1ii-метастази в ЛВ над 10мм
IIIA2-Микроскопски метастази извън таза с инфилтрация на черва с или без метастази ЛВ
IIIB-макроскопски перитонеални метастази до 2см с инфилтрация на черва и капсула ЧД
или слезка с или без ЛВ
IIIC- макроскопски перитонеални метастази над 2 см с инфилтрация по капсула на ЧД или
слезка с или без ЛВ
IV.Далечни метастази
IVA-ексудат в плеврата с туморни клетки
IVB-паренхимни метастази в ЧД или слезка и метастази в ингвинални ЛВ или други
органи извън коремна кухина.
 Тема 40 – Тазово-възпалителна болест

1.Определение
Асцендиращо инфекциозно-възпалително заболяване на репродуктивните органи и
прилежащите тазови структури при жената.

2.Епидемиология и РФ
Годишно засяга 1-2% от жените във фертилна възраст. То е 1/3 от всички гинекологични
заболявания. Рискови фактори са:
2.1.Рисково сексуално поведение – ранен дебют, честа смяна на партньори, прекарани
STD/полово предавани болести ППБ/.
2.2.Нарушена бариера ежду долни и горни полови пътища – влагалищни промивки,
спирали, вътрематочни манипулации.
2.3.Прекарани възпаления на ГПП

3.Етиология и патогенеза
Полимикробна – Chlamydia trachomatis, N.gonorrhaeae, M.hominis, Ureaplasma, E.coli, H.
influenzae. Патогенезата – ТВБ може да се развие при :
3.1.Екзогенна инфекция – обикновено от хламидия и гонорея, достигащи вътрешните
полови органи при полов акт най-вече.
3.2.Ендогенна инфекция – от чревни бактерии, попаднали в половите органи.
Инфекцията се разпространява :
-възходящо – в посока влагалището->МШ->матка->тръби->яйчници->перитонеум
-възходящо лимфогенно – например при хроничен ендоцервицит и намален имунитет,
инфекцията може по лимфен път да стигне до тръби и яйчници.
-низходящо – от процеси в перитонеалната кухина – апендицит, перитонит
-кръвен – обикновено при ТБК на БД или ГИТ, по кръвен път микробите стигат до
половите оргни

4.Класификация
4.1.Според засегнатите органи – ендометрит, салпингит, оофорит/възпление на яйчника/,
тубоовариален абсцес, пелвиоперитонит
4.2.Според протичането
-остра ТВБ-гонорея
-подостра – прогресираща и неповлияваща се от лечение
-хронично рецидивираща – ТБК
-резидуална ТВБ – хидросалпинкс, параметрит, первиоцелулит
-субклинична – хламидии

5.Хистология
-според Cicinelli/2005г/, ако липсва оток и хиперемия при хистероскопия, това е почти
сигурен знач, че липсва възпаление на ендометриума.
-Ако има микрополипи, свързани с хиперемия или стромален оток, в 98% е сигурно
наличието на възпаление.
-ако има фокална хиперемия и изолирани микрополипи, това говори за леко възпаление
на ендометриума. Обратно – при генерализирана хиперемия, дифузна микрополипоза
или удебелен ендометриум – умерено до тежко възпаление на ендометриума.
-хиперемия + оток + стромални микрополипи=93.4% от диагнозата.

6.Развитие на ТВБ
Протича в следните стадии:
6.1.Стадии I – неусложнен ендометрит, салпингит или салпингооофорит едно- или
двустранно/с или без тазов перитонит/.
6.2.Стадии II – усложнен ендометрит, салпингит, салпингооофорит с формиране на гнойни
колекции – пиосалпинкс, пиометра, тубоовариален абсцес с или без тазов перитонит.
6.3.Стадии III – тубоовариален или тазов абсцес по-голям от 8 см /с или без наличие на
тазов перитонит/.
6.4.Стадии IV – дифузен перитонит със субдиафрагмални и интрахепатални абсцеси.

7.Клиника
Симптомите са неспецифични – болки ниско в корема двустранно, диспаурения,
генитален флоур, менометрорагия, дизурия, температура, гадене и повръщане.
Физикално имаме коремна болка с или без дефанс, болка при раздвижване на МШ при
бимануална палпация, разширени и уплътнени тръби, чувствителна на палпация
формация в малък таз.

8.Диагноза
Поставя се на базата на :
8.1.Анамнеза – съобщава за някои от оплакванията, епидемиологична анамнеза,
клинична находка.
8.2.Гинекологичен преглед – болезнена матка/тръби и яйчници/, болка при раздвижване
на МШ, абнормен флоур, температура.
8.3.Лабораторрия – повишен CRP и СУЕ, микроскопия на влагалищен секрет/доказване на
левкоцити/.
8.4.Доказване на гонорея и хламидия – специализирана хранителна среда, PCR тест.
8.5.Други – лапароскопия, трансвагинална ехокрафия, кулдоцентеза.

9.Критерии на Хегар за ТВБ:

Те биват:
9.1.Абдоминална чувствителност с или без абдоминално дразнене
9.2.Чувствителнот при раздвижване на матката и МШ.
9.3.Аднексиална чувствителност
9.4.Допълнителни
-натривка от ендоцервикс за диплококи
-температура над 38
-левкоцитоза на 10000
-гной в перитонеалната кухина
-тазов абсцес
9.5.ДД – с остър апендицит, извънматочна бременност, руптура на овариална киста, тазов
перитонит след септичен аборт, торзия на аднексиални структури, ендометриоза,
възпаления на червата.

10.Лечение
Хоспитализация при липса на ефект от АБ лечение за 48-72ч, подозрения за тазов абсцес,
септично състояние. Лечението бива:
10.1.Консервативно

-за гонорея
a)за първите три дни
*Ceftriaxone 2x1g i.v.
*Flagyl 3x500mg i.v.
*Flagyl глобули
б)от 4 ден
*Ciprofloxacin 2x500mg per os
*Flagyl 2x500mg per os
*Flagyl глобули
-за хламидия
*Erythromycin 4x500mg 10-14дни
*Ampicillin 3x500mg 10-14 дни
*Azythromycin 1x1g 1,7 и 14 ден
*Doxycycline 2x100mg 10-14 дни
10.2.Оперативно – пр тубоовариален абсцес

11.Усложнения
Тубарен стерилитет/ако има жена с трети период на ТВБ имаме 50% риск/, ектопична
бременност, хронифициране, разкъсване на тубоовариален абсцес и отваряне към
ректум/сигма/ПМ, синдром на Fitz-Hugh-Curtis/възпаление на ЧД капсула, водеща до
сраствания/.

12.Превенция
12.1.Редовен скрининг – особено на хора с рисково сексуално поведение
12.2.Да се избягват генитални душове
12.3.Да се избягва секс скоро след раждане или аборт.
 Тема 41-Остър гинекологичен корем/ОГК/

1.Определение
ОГК е симптомокомплекс на патологичен процес в коремен орган или в пределите на
коремната кухина до степен , застрашаваща пациента с тежко усложнение или смърт,
налагащо спешна и комплексна медицинска помощ.
Разликата с ОХК е, че в малкия таз симптоматиката е по-бедна, поради по-слабата
рецептивност на тазовия перитонеум и по-дебелата стена от кости и мускулатура.
Главните симптоми на ОГК са:
-силна спонтанна болка
-повръщане
-локализирана/дифузна палпаторна болка и дефанс
-положителен Блумберг, меторизъм, шок.
-характерно внезапно начало на болката

2.Причини за ОГК
Причините,водещи до ОГК, са:
2.1.Кръвотечения в коремната кухина от вътрешните генитали
2.2.Остро нарушение на кръвообращението на вътрешните генитали
2.3.Напреднали гнойно-възпалителни процеси на вътрешните генитали
2.4.Руптура на кух орган/матка/.
2.5.Извънматочна бременност – дарматично начало с остра, режеща болка в
хипогастриума или фоса илиака, гадене, повръщане, бледост, тахикардия, хипотония,
ниска температура, дефанс, положителен Блумберг, хемоперитониум, симптом на Кулен –
синкаво периумбиликално оцветяване. Плодно яйце, имплантирано извън маточната
кухина.

3.Руптура на жълто тяло

Хеморагично инфорциране на жълто тяло или целият яйчник, в следствие разкъсан съд.
3.1.Етиология
Оофорит, кисти на жълто тяло, хеморагична диатеза, травма, руптура на Граафов фоликул,
антикоагуланти, нарушения в кръвосъсирване. Засягат се жени в репродуктивна възраст.
3.2.Клиника
Липсват патогномонични белези, но има внезапна тазова болка и симптоми на
вътрекоремен кръвоизлив/колапс, перитонеално дразнене, анемия/. Началото е в пълно
здраве. Ако кръвотечението е от Граафов фоликул, то е преди и около овулацията, а ако е
от жълто тяло – има закъснения с менструацита. Болката е под симфизата, ирадиира към
кръста, ректума и външните полови органи.
3.3.Гинекологичен статус – липсва кървене ех utero, матката – твърда, подвижна, при
движение – болезнена, силна разистентност от страната на засегнатия яйчник.
3.4.Диагноза и ДД – диагнозата се поставя на база анамнеза, КК, пункция на Cavum
Douglassi, TVS. ДД ектопична бременност, остър апендицит/болката тук не ирадиира към
ануса, няма повишени левкоцити/, остър аднексит.
3.5.Лечение – лапаротомия за хемостаза чрез обшиване, овариектомия.

4.Руптура на ендометриозна киста

Тези кисти са с дебела капсула и рядко руптурират. Тя се пука перименструално или при
травма – вкорема се излива менструално подобна кръв до 100-200мл. Понеже кръвта е
стара/лизирана/, се драни перитонеума. Тъй като шоколадовата киста е слабо
кръвоснабдена, няма кръвозагуба и хиповолемия.
4.1.Клиника – болка и перитонеално дразнене в хипогастриума едностранно, с тенденция
за отзвучаване.
4.2.Диагноза – поставя се на база бимануална палпация – аднексиална, слабо подвижна
формация, срастнала към таза или матката.TVS – окръглена, двойно контурирана киста.
4.3.ДД- ектопична бременност, апендицит, руптура на жълто тяло, торзия на тумор.
4.4.Лечение – лапаротомия /аднексектомия-ако яйчника е изконсумиран, тотална
хистеректомия – при деструкция на яйчниците, кистектомия/.

5.Перфорация на матка
Най-често при аборти и вътрематочни манипулации – пробно абразио, хистерометрия,
поставяне на спирала. Кръвотечението е към тазовата кухина, когато руптурата е
комплетна, т.е. руптурирани са и трите слоя на тялото. Когато руптурата е във фундус,
предна или задна стена, руптурата не води до голямо кръвотечение. Масивно
кръвотечение има при кантова перфорация със засягане на маточната артерия.
5.1.Клинична картина – хемодинамични симптоми – тахикардия, хипотония. При малко
кръвотечение – лек дефанс в хипогастриума.
5.2.Диагноза -ехография, но в повечето случаи лекарят винаги разбира.
5.3.Лечение – спешна лапаротомия, оглед на оментум и черва. Ако матката е много
разкъсана, има малигнен процес или жената е завършила репродукция – хистеректомия.
6.Торзия на тумор
Туморите, свободни от сраствания с околните органи/фибром,теком/, могат да се
завъртат около крачето си/то е съставено от lig.ovarium proprium + тръба с мезо + lig.
Infundibulumpelvicum/.
6.1.Патофизиология – подвижност, ексцентрично положение спрямо педикула,
асиметрия, вид, бързи ротационни движения в легло и спорт.
6.2.Патогенеза – торзия до 180 градуса не води до клинични прояви. След това ->труден
Венозен оток при запазен артериален ->оток на тумора->разтягане на капсулата му и
болка->венозна хиперемия->разкъсват се КС->хемоперитонеум->болка.
При торзия над 180 градуса – внезапна остра болка в хипогастриума, перитонеално
дразнене. При хемоперитонеум – анемия. При некроза – температура, левкоцити и
повишено СУЕ. Ако КК рязко отшуми – настъпило е деторквиране.
6.3.Диагноза – поставя се на база анамнеза, гинекологичен преглед – плътно-еластична и
болезнена аднексиална фомация, ехография, параклиника.
6.4.ДД-ектопична бременност, торзия на субсерозен миоматозен възел,
пелвиоперитонит, апендицит, перфорация на язва, руптура на слезка, аневризма на
абдоминална аорта.
6.5.Лечение – бърза реанимация, laparotomia mediana inferior. Педикулът се клампира без
да се разсуква->риск от тромби->туморът се отстранява.

7.Торзия на субсерозен миоматозен възел

7.1.Клиника – подобна на торквиран тумор, трудно се отдиференцират.
7.2.Лечение
-миомектомия – ако репродукцията е незавършена
-тотална екстирпация на матката – при множествени възли, възраст над 40г. и завърпена
репродукция.

8.Некроза на миомен възел

Често при бременност, в следствие нарушено кръвоснабдяване на възела
8.1.Клиника – болка/в малкия таз, ако е небременна/, перитонеално дразнене в
хипогастриума, оскъдно генитално кървене/ако е серозна миома/, повишени левкоцити,
повишено СУЕ.
8.2.Лечение
-консервативно/бременност/ - аналгетици, АБ
-оперативно – миомектомия, хистеректомия.

9.Аднексит
Възпаление на маточната тръба и яйчника. Започва от ендосалпинкса ->формира се
абсцес/пиосалпинкс/->навлиза в яйчника по време на овулацията->на мястото на
пукнатия фоликул се формира абсцес->нараства и се приобщава към тубарния->
тубоовариален абсцес, плиличащ на аднексиален тумор.
9.1.Клиника
-в острия стадии – болка в малкия таз, дефанс в хипогастриума, метрорагия, силен флоур,
температура, повишени левкоцити, безапетитие, повръщане, повишено СУЕ, гноевидна
цервикална слуз/ако има Дъгласов абсцес/. Ако абсцеса нарастне бързо, може да
предизвика руптура на стената и излив на гной в тазовата кухина-остра режаща болка и
колапс, перитонеално дразнене над симфизата, болезнен при палпация заден свод.
9.2.Диагноза
-анамнеза
-КК и общо състояние
-гинекологичен преглед-двустранни формации, неподвижни, сферични, с твърда
консистенция.
-МБ на цервикален флоур
-Ехография
-Лапароскопия – за ДД от ектопична бременност, апендицит.
Ако болката започва от епигастриума, по-вероятно да е апендицит. При апендицит
болезнеността е в токата на МакБърни. За аднексит се мисли, ако преди това е имало
раждане, аборт или вътрематочна бременност.
9.3.Лечение
а)оперативно – при руптура на абсцес-лапаротомия и лаваж на малък таз и чера, тотална
хистеректомия с аднексектомия.
б)консервативно
-при остър аднексит
*от първи ден
Ceftriaxone 2x1g
Metronidazol 3x500mg i.v.
Глобули Flagyl
НСПВС супозитории
Водно-солева реанимация, витамини
*от 3 ден
Cyprofloxacin 2x500mg
Flagyl 2x500mg
-тубоовариален абсцес – АБ терапия, ако е без успех – тотална хистеректомия.

Тема 43 – Статични заболявания на женските полови

органи /ЖПО/

1.Определение
Генитален пролапс – това е сборно понятие, означаващо различни варианти на спадане на
тазови органи.

2.Патофизиология
Следните патофизиологични фактори играя роля:
2.1.Конституционални особености – комбинират се с хернии, варици, хемороиди
2.2.Родов травматизъм
2.3.Възрастови промени – намалени естрогени и оттам атрофия
2.4.Повишено вътрекоремно налягане – ккашлица, констипация, тежък физически труд,
наднормено тегло.
Повечето пациенти имат комбинация от 1-2 фактора.

3.Descensus uteri – спадане на МШ под интерспиналната линия.

-прояви- тазов дискомфорт, палпираща се маса във влагалището, болки в кръста.
3.1.Propapsus uteri – МШ под хименалния пръстен – има 2 форми: парциална – МШ+част
от влагалището и тотална – изпадане на цялото влагалище. Засягането може да е в
еднаква степен/синхронно/ или с превалиране на някой от органите. Прояви – видима
маса пред вулвата, декубитални промени, микционни смущения.
3.2.Степени на десцензус
-първа степен – спадане на влагалищната стена
-втора степен – спадане в интротуса
-трета степен – спадане под интроитус
3.3.Лечение
-пери и постменопаузални жени – без прости показания за оперативно лечение –
вагинална хистеректомия/при тотален пролапс/ или абдоминална с колпофиксация/при
парциален/.
-при млади жени – цервикопексия, ЛФК/упражнения за тазово дъно/.
-при жени в напреднала възраст/високорискови/ - влагалищни песари/гривни/, хигиена,
дезинфекция. Тези жени са противопоказни за операция. При тях има риск от инфекция и
врастване.
4.Cystocelle/Urethrocelle
Херниране на ПМ/уретра във влагалището и са проява на спад на предна влагалищна
стена.
4.1.Прояви – чувство на тежест, пълнота във влагалището, изпадаща формация пред
вулвата, стрес-инконтиненция, ретенция.
4.2.Диагноза – поставя се чрез гинекологичен преглед
4.3.Лечение
-предна пластика
-SLINE – за изправяне на променения ъгъл.

5.Enterocelle
Херниране на cavum Douglassi . Има различни техники на възстановяване.

6.Rectocelle
Протрузия на ректума към влагалището със засягане на задна влагалищна стена. Главен
симптом е запека.
6.1.Диагнозата – РДИ
6.2.Лечение – пластика на задна влагалищна стена. Профилактика на ПФ – осигуряване на
редовна микция и дефекация, премахване на вредните трудови навици, ХЗТ.

7.Вагинална хистеректомия
-инцизия на влагалищната стена
-освобождаване на ПМ от матката
-отваряне на СО
-отпрепариране на lig.sacrouterinae и lig.cardinale
-прерязване на артерия утерина
-отстраняване на pl.vesicouterinae
-премахване/запазване на аднексите
-перитонизация
-запушване на влагалищен чукан.
-Предимства – липсва белег, по-малко усложнения.
 Тема 44 – Безплодие

1.Определение
Според СЗО – невъзможността на здрава двойка във фертилна възраст да постигне
бременност в рамките на 1година без да използва контрацептивни средства.

2.Причини
Различават се два вида:
2.1.От страна на мъжа/40%/ - винаги изследването започва от мъжа. По-евтино е.
По-лесно се изключва мъжкия фактор за стерилитет. Причини за него са : хормонални
промени, антиспермални антитела, генетичен фактор, анатомични отклонения, ЕД.
2.2.От страна на жената
-проблеми с овулацията - Променят се нивата на LH и FSH – отклонения от нормата за
овулация. Тези промени подлежат на лечение с ЛС или директно IVF. FSH,LH и естрадио се
изследват в определени дни на цикъла – 3до5 ден от менстуационния цикъл
-тазово-възпалителна болест - Причини – ППБ, възпаления на други органи в таза,
апендицит, възпаления на ПМ, манипулации/неправилно поставен песар/. Не всяко
възпаление води до тежки промени на тръбите. Всяко възпаление да се лекува
своевременно и адекватно, за да се избегнат усложнения.
-миома - Най-вече субмукозните и интрамуралните възли, които деформират маточната
кухина, без значение от размера.
-ендометриоза-голяма честота
-PCOS
-хиперпролактинемия
-менопауза - Спиране на менструационния цикъл или функцията на яйчника преди
35години /често корелира с ранно менархе/. Причини – автоимунни и ситемни болести,
пушене, стрес, начин на живот, наследствен елемент.
-тубарен фактор
-други

3.Тубарен фактор
Най-чест виновник за стерилитет.
3.1.Причини – коремни операции, ендометриоза, инфекции на ЖПО. Те водят до
променена перисталтика на тръбите . Доказване на тубарен фактор = IVF!
Тръбите могат да се засегнат на различни места.
4.Ендометриоза
Наличие на ендометриална тъкан ектопично. Има две форми :
4.1.Еndometriosis genitalis interna - аденомиоза
4.2.Endometriosis genitalis externa – може да е с тазова локализация/тазова
ендометриоза/ и с екстрагенитална локализация/перитонеална, БД, носна лигавица/ и с
яйчникова/шоколадова киста. То е естроген-зависимо заболяване. Почти всяка втора
жена, оперирана по друг повод, има ендометриозно огнище, което се открива случайно.
Пораженията са върху яйчници, тръби, матка->влошава се качеството на ембрионите.
4.3.Симптоми – болка/зависи от локализацията/, дисменорея, симптоми от ПМ, изразена
болка по време на овулация, неправилни маточни кръвотечения, хематурия, кървене след
секс, задържан фоликул. Ако се е случило веднъж, не значи ендометриоза, при нея има
рецидивиращо задържане.
4.4.Тежест на ендометриозата
-първа степен – полета в малък таз и в Portio на площ <5мм и свободно проходими тръби
-втора степен – полета в малък таз и в Portio на площ>5мм, кръв в cavum Douglassi, полета
по пода на ПМ, перитубарни периовариални сраствания, високо стенотична ampula tuberi.
-трета степен – всички тези+ екстрагенитална локализация
4.5.Диагноза – симптоми +златен стандарт е лапароскопия. УЗИ е само насочващо за
диагнозата.
4.6.Лечение
-медикаментозно – хормонални ОК, в съвремието – с аналози на GnRH. Тези ЛС
стимулират менопауза. Курс на лечение – 6 месеца и лечението със Zoladex подпомага и
предшества IVF.
-oперативно – обемът се определя от находката. Например при шоколадова киста,
лапороскопски се опитва аспирация, т.е органосъхраняващ обем на
операцията/кистектомия.Изчерпан яйчников резер=когато яйчникът е изконсумиран от
ендометриозата. В този случаи аднексектомия.

5.Асистирани репродуктивни техники/АРТ/.

IVF=метод за подпомагане оплождането. Прилага се при женски фактор. 1978г-първото
бебе в епруветка. 15 години след това – ISCI. APT трябва да са законово регламентирани!
ICSI=инжектиране на предвариетлно подготвени сперматозоиди вътрематочно през МШ.
5.1.Алгоритъм при стерилна двойка
-елиминиране на мъжкия фактор
-анамнеза на жената
-класически гинекологичен преглед
-УЗИ- трансвагинално за предпочитане/ измерване на дебелианта на лигавицата и
търсене на доминантен фолику в 9-12 ден от менструалния цикъл и търсенето му да е в
няколко цикъла/.
-хормони – LH,FSH, естрадиол. Тестостерон, антимюлеров хормон, пролактин.
-хистероскопия – за миомни възли.
-хистеросалпингография – цветна снимка на маточни тръби. Въвежда се метиленово
синьо и се следи проходимостта на тръбите. Често се съчетава с лапароскопия/през МШ с
шулце се въвежда метиленовото синьо/.
 Тема 45 – Контрацепция

1.Определение
Това е метод за предпазване от нежелана бременност. Контрацепцията е елемент от
семейното планиране, част от общитете проблеми на демографията и контрола на
населението. Процентът на използващите контрацепция жени е различен в различните
страни и зависи от здравната култура, осигуреност на населението, етнически фактори и
други. В България контрацепцията е не особено добре приета. Предпазването от
бременност може да е временно и постоянно.

2.Ефективност
Определя се от Pearl index, който определя броя настъпили бременности при правилното
му приложение от 100 жени за 1 година. Терминът ефективност на употребата включва
развитието на бременност в резултат на недостатъчност на метода и неправилната му
употреба

3.Видове контрацепция
Биват следните видове:
3.1.Естествени – те са пряко свързани с фертилните периоди на менструалния цикъл. Не
се употребяват допълнителни средства, процедури или медикаменти.
-календарен метод – основава се на 3 предположения : зреене на яйцеклетката до 24ч;
активност на сперматозоидите – 5/7 дни; овулация – 14/15ден;
-базална температура – ориентир за овулацията
-изследване на цервикална слуз – метод на Били
-прекъснат полов акт – несигурен метод
-кърмене – ефективен 0,45-2,45% до 6м от раждането, при условие, че жената кърми на
интервал 4-6ч през нощта и няма менструация. След 6м или при поява на менструация –
други методи. Кърменето стимулира отделянето на пролактин, който намалява
отделянето на GnRH и LH и с това и зреенето на фоликула.

3.2.Бариерни методи – механични средства, пречещи на сперматозоидите да достигнат

до маточната кухина. Те пазят от бременност и ППБ. Не изискват строг контрол и лекаско
предписание. Намаляват честата на HPV и HSV.
-кондиломи – широко използвано средство . Предпазва от ППБ и ХИВ. Препоръчителен
метод при случайни полови контакти. Неуспех – при неправилно приложение –
препоръчва се посткоитална хормонална контрацепция.
-диафрагми – полуретанови механични средства от задната част на симфизата до заден
влагалищен свод. Големите диафрагми създават тазов дискомфорт, а малките могат да се
изсместят при полов акт. Не се предпочитат за използване в БГ. Жената трябва да се
насочи сама да поставя и изважда диафрагмата, която стои 6-8ч. Диафрагмата предпазва
от ППБ, не влияе върху сексуалната чувствителност, но често водят до рецидивиращи УИ.
-цервикална шапка- стар метод
-вагинални гъби – с ограничено приложение
-спермициди – крем, желе, пяна, вагинални таблетки. Субстанцията се разстила по
влагалищните стени. Неудобството е, че в зависимост от времето на половия акт
гениталните пътища остават хлъзгави->алергия. Честата употреба може да доведе до
ерозии, които са входна врата за СПИН и ППБ. Наноксинол – токсичен ефект върху
лактобацилите. Честата употреба на спермициди води до инфекции с Е.соli. Методът не е
подходящ при ХИВ +. Ефектът им зависи от правлно приложение.
-вагинални промивки – слаба ефективност, а при неправилно приложение – травми и
кървене.

3.3.Вътрематочни методи – метод за предпазване от бременност, при който се използват

вътрематочни песари/спирали/. Това е постоянна контрацепция, не свързана с половия
акт. Не се нуждае от чест контрол и има ниска стойност при висока ефективност.
Предпочитан метод при малцинствени пациентки с ниска здравна култура. Основни
изисквания – ефективно предпазване от бременност, лесна апликация, минимален
дискомфорт и максимално оставяне в матката. Вътрематочните песари са с приложения
до 4години. Биват инертни – първа генерация, и биоактивни – втора генерация.
-хормонални спирали – основен представител, действащ до 5 години. Хормоналната
пластинка отделя хормон с определено количество. Цената е около 200 лв. Техниките на
действие са :
*водят до реакция тип чуждо тяло
*забавят/инхибират миграцията на сперматозоиди към горните отдели на половия тракт
*променят биохимичния състав на цервикалната слуз
*освобождаването на медикамента засилва възприятната реакция и прави описаните
ефекти по-ефективни.
*не потиска овулацията
*повишава прогестерона при относително ниски естрогени
*Индикации – жени с ниска здравна култура. Вътрематочните песари са средство на избор
само при раждали жени. Нераждалите са контраиндикирани. Подходящи са у ени, които
други методи са контраиндицирани. Могат да се поставят и у кърмачки. По отношение на
Mirena – може да се ползва при жени с отклонения в менструалния цикъл. Намалява
количеството загубена менструална кръв, намалява риска от Са на ендометриума и
симптомите при ендометриоза.
*Контраиндикации – биват абсолютни и относителни . Абсолютните са остра ТВБ,
бременност, подозирани малигнени болести, генитални кръвотечения с неясен произход,
маточни аномалии с риск от усложнение при апликацията. Относителните са
предшестваща извъматочна бременност, повишен риск от ППБ, предшестваща патология.
При цервикална неоплазма – саниране на интраепителната лезия и обсъждане на
поставяне на песар.
*Песар се поставя по време на менструалния цикъл, защото тогава няма бременност и
цервикалния канал е широко отворен. Възможно е поставяне и след раждане, но не
непосредствено. При аборт също е възможно , но само при добре преминала
интервенция. Задължителни условия при поставяне: класически гинекологичен преглед ,
МБ преди апликация и спазване на правилото за асептика и антисептика. Странични
ефекти – болка/силна, неприятна в първите часове до 1-2 дни/, оскъдно кръвотечение/3-4
до 15-20 дни/. Болката и кървенето са със затихващ характер и ако са обилни и
персистират, песарът трябва да се махне.
*Недостатъци – повишена честота на кондиломите, перфорация на матката като
усложнение поради незадълбочен гинекологичен преглед или неспазване на техниките. В
този случаи се прави лапаротомия и структура. При жени с вътрематочен песар по-често
гинекологичен преглед и засилено внимание дали писарът си изпълнява функцията.
Спонтанна експулсия – в първите дни или при първа менструация след поставяне.
Съвременните песари са рентгено и ЕХО-видими. Фертилността се възстановява след
изваждането му.

3.4.Хормонални методи – през 1960г първото хапче анти бебе, което има 99,9%
успеваемост при коректен прием. Веднага след спиране – възвращаемост. Те не
предпазват от ППВ.
-механизъм на действие – промени в мотилитета на маточните тръби, влияние върху
яйчниците, ендометриално и цервикално ниво, но и върху овулацията. Неуспех – 0.2/1%
поради неправилно приложение цервикалната слуз бързо възстановява своите качества.
Има 2 съставки – естрогенова и прогестеронова. Биват:
-монофазни
-фазови/комбинирани/ - наподобяват менструалния цикъл
-прием – вреди и полви – предпазват от овариален Са, но повишават риска от РМШ,
повлияват ПМС и неправилните маточни кръвотечения, но намаляват либидото.
Повлияват кожните промени, но повишават риска от тромбози и повишават телесното
тегло.
-спешна контрацепция – Escapelle – до 72ч, Ella one – до 5 ден.
-трайни възможности за стерилизация – при жената маточни тръби , а при мъжа –
вазектомия.
 Тема 46 – Детско-юношеска гинекология

1.Определение
ДЮГ е интердисциплинарна специална част, обединяваща педиатрията, детската
ендокринология, гинекологията, детската хирургия, психиатрията, дерматологията и
генетиката.

2.Анамнеза и физикален преглед

-запознаване с детето и майката
-анамнезата се снема от майката
-детето се настанява в кушетка, а не на гинекологичен стол.
-общ физикален преглед
-оглед на ВПО
-задължително се прави РДИ при наличие на химен – не бимануална паплация.
Хименалният пръстн може да има различни форми.

3.Специални инструментални изследвания

-вагиноскоп – оглежда се влагалището и PVCU. Дава възможност и за биопсия при нужда.
-уретроскоп
-детски спекулум
-хормонални изследвания – при отклонения в съзряването
-рентген – за определяне на костна плътност
-ехография
-лапароскопия

4.Чести ехографски диагнози в практиката

4.1.Мултуфоликуларен яйчник – обикновено е свързан с хиперинсулинемията, като
метаболитен синдром не е задължителен. Груба грешка е стартиране на лечение с ОК,
защото първите цикли нормално са ановулаторни и така се задълбочават. Добре е най-
напред да се консултира с ендокринолог.
4.2.Функционална киста – обикновено е фоликуларна, по-рядко на жълто тяло. Вижда се
като хипоехогенна сянка. Рядко се усложнява. Лечението е с неконтрацептиращ прием на
контрацептиви.
4.3.Ендометриоза – рецидивираща дисменорея, болки
4.4.Кистаденом – изисква операция
4.5.Зрял тератом – доброкачествен
Оста ХТ-ХФ-яйчник има 5 нива на регулация – надхипоталамусни структури, ХТ,ХФ,яйчник,
матка/мускули и лигавица/. GnRH започва отделянето си още в 11г.с. – тогава се развиват
невроните на lobus olfactorius, като мигрират към мозък, ХТ и nucleus arcuatus.

5.Периоди в половото развитие

5.1.Неонатален – от раждането до 3-4 седмица. Тук има хормонална крива, която не е
патология.
5.2.Латентен – до 8години
5.3.Пубертетен – предпубертет/9-11г/, пубертет/12-14г/, постпубертет/15-18г/. На 10-12г
възраст нараства телархе, след това е пубархе и накрая е менархе.

6.Най-чести заболявания в ДЮГ

Те биват:
6.1.Възпалителни -представляват 70-80% . Биват:
-неспецифични вулвовагинити – вследствие лоша хигиена, респираторни, кожни или
уроинфекции, чревни паразити, чуждо тяло.
-специфични вулвовагинити – микотичен, трихомонален, гонороичен, бактериален.
-поведение – взима се стерилна проба за МБ в присъствието на родител. Прави се АБ
грама. Прилагат се кремчета за външн нанасяне, промивки с йодасепт през сондичка в
химена.
6.2.Системни дерматози с вулво-вагинална локализация – lichen schrosus, псориазис в
гънките, хиперпигментации, улцерил хемангиом.
6.3.Менструални отклонения - 20%
-хипоменструални състояния –
*олигоменорея – повишени менструални интервали
*хипоменорея
*първична аменорея – до 16г.
*вторична аменорея – при ендокринопатии
*анорексия
-неправилни маточни кръвотечения
*Metropathia haemorrhagica juvenilis – менархе с последващи нередовни цикли. Ако
кървенето е много обилно – Oxytocin, vit.C, Ca-gluconici, хормонална хемостаза
*синдром на Moris – гонадна дисгенезия – липсва менструация, малко сляпо завършващо
влагалище, наличие на тестикули.
*дисменорея – тя бива първична и вторична. Изразява се с коликообразна болка в
средата на корема, под симфизата и към кръста, както и симптоми от ВНС – гадене,
повръщане, главоболие, диария. Причините може да са тазова патология, Мюлерови
дефекти, атрезия на хименалния пръстен. Лекува се с НСПВС.
6.4.Отклонения в половото развитие 2%
6.5.Аномали в развитието на гениталите
6.6.Тумори – представляват 1%.
-овариални тумори – те са фетални и неонатални овариални кисти, в следствие
хормонална стимулация от майката. По-често са едностранни, асимптомни и търпят
спонтанна регресия.
-ювенилен гранилозоклетъчен тумор – дебютира с кървене преди 9г.
-функционални кисти – обикновено фоликуларни и на ЖТ
-малигнени – дисгермином, гроздовидна саркома
6.7.Заболявания на млечната жлеза
-Polithelia – аксесорна МЖ 1%
-прематурно телархе
-асиметрия на МЖ- прилагат се ОК
-фиброаденом
6.8.Вагинално кървене – причините са чуждо тяло, тумор, lichen schrosus, вулвовагинит,
травма.
6.9.Преждевременен пубертет – всички признаци на пубертет настъпват преди 9г –
генитално кръвотечение и вторични полови белези.
6.10.Късен пубертет – причините са конституционално обусловен, PCOS, атрезия на
хименалния пръстен, агенезия на влагалище, Мюлерова агенезия/Rokitansky-Kustner-
Hauser syndrome- липсва влагалище, с или без матка, с или без хонади/.
 Тема 47 – Диагностични методи в гинекологията – УЗИ,
хистероскопия, лапароскопия.

1.Определение
Диагностичните методи в гинекологията са основен начин за навременното откриване,
правилното диагностициране и последващото точно лечение на гинекологичната
патология.

2.УЗИ
Съществуват 2 начина за УЗД на жената – абдоминална ехография и вагинална ехография,
като двата метода взаимно се допълват за поставяне на точна диагноза. Изключително
приемлив диагностичен метод, тъй като е неинвазивен, липсва ЙЛ и използване на
контрастни вещества.
Ехографски се визуализират основно матка и яйчници.
2.1.Матка
Тя е непосредствено зад свода на ПМ
-Форма и големина – те варират в зависимост от възрастта, паритета,менопаузата. Според
тези състояния има:
*инфантилна матка
*матка преди менархе
*матка при жени в репродуктивна възраст
*постменопаузалнаматка
*средние размери на матката при нераждали жени са : надлъжен – 7/8см, напречен -5см,
предно-заден – 4см. При раждали жени,тези размери са с 1-1,5см по-големи.
-Структура – правилна оценка на
*миометриум – еднородна хомогенна структура
*ендометриум – по време на менструация той е тънка хиперехогенна линия/3мм/. През
пролиферативната фаза е хипоехогенна структура с по-голяма дебелина/5-7см/. По време
на секреторната фаза, т.е. след овулация продължава да нараства/11-12см/ и става
хиперехогенен.
*маточна кухина – тънка ехогенна линия поради отражението на двете противоположни
повърхности на ендометриума.
2.2.Яйчници
УЗД е най-важният изобразителен метод за оценка на яйчници, като вагиналният подход
е по-точен от абдоминалния. Класически те се локализират непосредствено встрани от
матката близо до тазовата стена. Визуализират се като овални структури с по-малка
ехогенност и хомогенност от матката. В центъра на яйчника има по-силно ехогенна
медула, а по периферията може да има малки ехонегативни зони.
-По време на пролиферативната фаза в яйчниците има различни по брой ехонегативни
зони, които са отделните разтящи фоликули – към 9/10 ден единият от тях е очертава като
доминантен и стига 10-11мм.
-След 3-4 дни този фоликъм рязко нараства и е изцяцло ехонегативен.
-По време на овулация стига до 18-25см.
-След овулация на мястото на руптуриралия фоликул се формира corpus luteum/малка
кистична структутра с нееднородна ехо плътност, стигащ до 15мм/.
-постепенно намалява и след 8-10 дни инволюира напълно преди следващата
менструация.
-Яйчниковите размери варират според възраста, менструалния статус, използването или
не на ОК или ХЗТ. Класическите размери са 3см/2см/1см, а средния яйчников обем е 8-9
куб.см.

3.Хистероскопия
Метод за директен оглед на маточната кухина, позволяващ прецизна и точна диагностика.
Необходима апаратура:
-телескоп – има вградени оптични влакна и лещи
-светлинен кабел – за осветяване вътрешността на маткака
-източник на светлина
-ХС кожух – метална тръба, вкоято се поставят хистероскопът и други инструменти. Има
обособени канали за въвеждане и отвеждане на дистензионната среда
-оперативни инструменти – ХС ножичка/за септум, полипи/, ХС зъбчат форцепс „алигато“
за захващане, ХС биопсичен форцепс, ХС игла за инжектиране на медикаменти, и др.
-апарати за въвеждане на дистензионни среди – инсуфлатор за С02, утеромат за
въвеждане на течности
-дистензионни среди – С02/НЛР-газови мехури, влошаващи образа,газова емболия/,
нисковискозни течности – глицин 1,5% и сорбитол.
-други инструменти – резектоскоп, фиброоптичен лазер и др.
3.1.Патологични находки при ХС
-полипи –овални,гладки, мековати, лесно се движат
-субмукозна миома – тя изпъквав маточната кухина, твърда е, не е подвижна
-септум – срединно разположени в маточната кухина с различна кухина
-Са endometrii – полиповидни, налобени формации с неправилна васкуларизация,
некрози, лесно кървене.
3.2.Диагностична ХС – извършва се при:
-абнормни маточни кръвотечения – хиперменорея, метрорагия, интерменструални,
полименструални. Причини могат да са полипи, миома, Са.
-инфертилитет – търся се субмукозни миоми, синехии, анималии на матката.
-вторична дисменорея – вътрематочни миоми, полипи, адхезии
-загубена контрацептивна спирала
-контрол след вътематочна ендоскопска операция
-отстраняване на малки полипи, чужди тела, вземане на биопсия
3.3.Терапевтична
-трансцервикална резекция /аблация на ендометриума – при жени с обилни
доброкачествени маточни кръвотечения, неповлияващи се на ЛС.
-резекция на полипи и миомни възли
-сенехиолиза
-екстракция на чуждо тяло – контрацептиви, спирали.
3.4.Противопоказания за ХС
-абсолютн – неопитен ендоскопист
-относителни – инфекции, кардио-респираторни състояния, бременност /след 10г.с. е
забранено/, маточно кръвотечение,Са на МШ.
3.5.Усложнения
-цервикални разкъсвания – при жени в менопауза или при по-широка дилатация
-маточна перфорация
-маточно кръвотечение – за да се избегне, трябва да не се резецира на голяма дълбочина.
Кървящите съдове може да се коагулират или да се приложи утреотиник/Metergine/. Ако
кървенето продължава – маточна тампонада с фолиев балон-катетър.
-инфекции
-интравазаця – претоварване на циркулацията с течност от дистензионния разтвор,
абсорбират от отворените маточни съдове по време на ХС

4.Лапароскопия
Миниинвазивна хирургична интервенция, която позволява визуализиране, обследване и
документиране на органите, разположени в коремната кухина и малкия таз. Понастоящем
тя е златен стандарт за диагностика на тумори, извънматочна бременност, статични
състояния и инфертилитет.
4.1.Апаратура
-лапароскоп – чрез него се осъществява визуализацията на коремна кухина. Биват
ригидни и флексибилни.
-троакари – чрез тях се въвежда лапароскопът или дори инструменти в коремна кухина.
*игла на Верес – за създаване на пневмоперитонеум
*инсуфлатор – нагнетява С02 в коремната кухина и така тя се разпъва и може да се
манипулира в нея.
*източник на студена светлина
*аспирационно-иригационна система-за аспирация и лаваж на тъканното оперативно
поле
-генератори на енергия – електрохирургичен, лазерен, УЗ, плазмен.
-форцепси
-ножици
-клипове – за хемостаза насредни по размер съдове
-ушиватели – линеарни, 12мм, при хистеректомия, при отстранявне на извънматочна
бременност и др.
-морселатор – захваща, нарязва и раздробява структурите, които трябва да се отстранят.
-торбички – използват се за отстраняване на болестни изменения, при които не бива да
се контаминира коремната кухина и малкия таз.
-маточен манипулатор – за безопасно, ефективни и адекватно менипулиранена матката
във всички посоки.
4.2.Видове
-диагностична – за поставянена диагноза на ендометриоза, лейомиоми, структурни
аномалии, кисти, ектопична бременност, оценка функционалнността на половите органи.
-оперативна – може да се лекуват повечето от състоянията, открити по времена
диагностичната лапароскопия.
4.3.Предимства на лапароскопия пред лапаротомия – по-лек, по-безболезнен и бърз
постоперативен период, по-ниска честота на усложнения и сраствания, по-добра
визуализация на лекаря, по-щадящи интервенции
4.4.Показания
-за диагностична ЛС – инфертилитет, тазов болкови синдром с неясна етиология,
аномалии в гениталния тракт, неясни формации в малък таз.
-за оперативно ЛС – тубарна бременност, обтурация на тръби, сраствания в малък таз,
параовариални кисти, доброкачествени яйчникови кисти, поликистоза, ендометриоза,
миома и др.
4.5.Противопоказания
-абсолютни – механичен и паралитичен илеус, дифузенперитони, СН, скорошен МИ, РПН,
шок, големи абдоминални тумори .
-относителни – множествени коремни оперативни цикатрикси, хиатална херния,
високостепенно затлъстяване, ИБС, инфекции на коремна стена.
 Тема 48 – Синдром на поликистозните яйчници /PCOS/

1.Определение
Хетерогенен симптомокомплекс, засягащ 5-20% от жените в репродуктивна възраст,
харакеризиращ се с нарушение в яйчниковата функция, инсулиновата обмяна и
периферния метаболизъм на стероидни хормони в женския организъм.

2.Етиология
Касае се за хетерогенен синдром с различни етиологични фактори – възпаления в
мозъчните вентрикули, ТВБ, вродени ензимни дефекти, генетично предразположение,
нарушения в метаболизма и др.
Счита се, че се касае за вторична инсулинова резистентност, дължаща се нанарушение в
инсулин-зависимия глюкозен транспорт, без промени в рецепторната чувствително,
водещо до компенсаторна хиперинсулинемия.
2.1.Директна стимулация на LH – той стимулира андрогенната продукция от самите
яйчниците.
2.2.Намалява нивото на белтъка, свързващ тестостерона – така се увеличава свободния
тестостерон
2.3.Стимулират се ензимите - те участват в яйчниковата и надбъбречна продукция на
стероидно хормони.
2.4.Теория за невроендокринен дефект – доказано е, че хиперандрогенизмът при PCOS е
най-вероятно в следствие вътреяйчников андрогенен ексце, дължащ се на аномалии в
текаклетките на яйчника. Високото ниво на LН стимулира андрогенната продукция в
овариалната строма и оттам те се повишават в кръвното русло.
2.5.Генетична теория – не е доказана, но се предполага дефект в 19р, разположен близо
до гена за инсулиновия рецептор.
2.6.Теория на Samjnel Yen за повишено адренархе – повишеното отделяне на мъжки
полови хормони от надбъбреците – те се метаболизират до естрогени в МТ -> естрогените
повишават чувствителността на ХТ ->той произвежда повече LН отколкото FSH.
PCOS е потенциалноопаснов дългосрочен план заболяване, защото повишава риска от
развитие на ЗД2, ССЗ и Са на ендометриума.

3.Диагностични критерии
Те биват:
3.1.Според RS Legro
-нарушена гонадотропна секреция
-хиперандрогензъм/акне,повишен тестостерон/
-овариални промени – повишен брой фоликули, размер на яйчници; честа хиперплазия
-хронична ановулация
-въглехидратни нарушения и инсулинова резистентност
3.2.Според NIH USA
-хиперандрогенизъм
-хронична ановулация
-изключе Къшинг
3.3.Според ESHRE/ASRAM-Rottherdam 2003
-олего или ановулация
-хиперандрогенизъм
-УЗ диагностицирани поликистозни яйчници.
3.4.Олио-ановулация – основното проявление е олигоанменорея – менструален интервал
над 35 дни или по-малко от 8 менструации годишно. Диагноза:
- зеничен феномен - отворен канал на МШ
-Папратов феномен – под микроскоп цервикалната слуз е като папрат поради
изкристализиране на солите в нея
-базална температура
-фоликулометрия
-хормонални изследвания
3.5.Хиперадрогенизъм
-клиничен – хирзутизъм, акне, андрогенна алопеция. Хирзутизмът се оценя по Ferriman-
Gallway score. ДД с надбъбречна хиперплазия – изследване на 17-ОН-прогестерон, и
къшинг.
-биохимичен
3.6.Поликистозна яйчници – наличие на повече от 12 малки фоликулапериферно
разположени и яйчников обем над 10мл.

4.Параклинични показатели
В ранната фоликуларна фаза се изследват Е2,FSH, LH, LH/FSH, тестостерон, андростендион,
SHBG. Прави се Огтт,IRI, НОМА Index/Glu x IRI :22,5/.
4.1.Антимюлеров хормон – диагностичен маркер; оценява яйчниковия резерв. Ако е
повишен – инхибира ароматазата и намалява чувствителността на фоликулите към ФСХ.
Ако е повече от 7,5мг.мл, това е висока диагностична надеждност.

5.Лечение
То бива:
5.1.Намаление на теглото чрез диета и физически усилия
5.2.Комбинирани ОК – при жени, нежелаещи забременяване.
-естрогени – повишено SHBG и LH.
-гестрогени – свързват се с андрогенните рецепори, инхибират 5-алфа-редуктаза,
намалено LH.
5.3. Инсулинови очувствители
-Metforemin 1500-2500mg – намалява андрогените; повишава теглото, честотата на
спонтанните овулации, успеха от индукция на овулацията с кломифен.
5.4.Стимулатори на овулацията
-Кломифен – възстановява овулацията в 80% , но само 35-40% постигат бременност.
Правят се 3-6 цикъла.
5.5.Хирургично лечение
-Laparoscopic ovarian drilling/фенестрация/ - намаляват шансовете за многоплодна
бременност, намалява честотата на ранните спонтанни аборти.
-парциална резекция
 Тема 49 – Климактериум

1.Определение
Климактериумът е преходния период, свързващ репродуктивната възраст на жената със
старостта.
1.1.Менопауза – клиничните оплаквания, свързани с отпадане на овариалната функция у
жената. Приема се, че е настъпила прии 12месеца липса на МЦ. Средна възраст на
настъпване 48-52г.
1.2.Перименопауза – неопрелено дълъг период от времем, преди менопауза, през който
започват субективните оплаквания и нарушения в МЦ.
1.3.Постменопауза – период от време на постепенно стихване на субективните
оплаквания и преминаване на жената в сениума.

2.Същност
Остаряват яйчниците и намаляват фоликулите – намалена инхибиране и чувствителност
на ХХО ос към обратната връзка -> повишено FSH -> скъсява се цикъла -> резистентост на
яйчниците към гонадотропините -> ановулаторни цикли, намален и после недостиг на PG,
относителна хиперестрогенемия, след това хипо. 6години преди менопауза се повишава
FSH, а 2г преди менопауза и LH, 6месеца преди менопауза намалява Е2.
2.1.Диагнозата се поставя въз основа клиничните особености и хормоналната
констелация, FSH >20u/l и E2<20pg/ml.

3.Фази на протичане
Биват следните:
3.1.Хиполутеална – недостатъчност на ЖТ. Изразява се с намалена фертилност.
3.2.Хиперестрогенна – наличие на дисфункционални маточни кръвотечения. Поради
липса на ЖТ ->липса на прогестерон->разрарстване на ендометриума->хиперплазия-
>мено-метрорагия. В този случаи имаме 2 метода :
-сепарирано пробно абразио
-гестагени
3.3.Хипоестрогенна хипергонадотропна – климактеричен синдром с горещи вълни и
нощно изпотяване, играещи 1-2години. Тук има и вазомоторни симптоми, депресии,
проблеми със съня, намалено либидо, лесна умора, главоболие, емоциолнална
лабилност,
3.4.Афоликуларна фаза – тук са типични:
-урогенитална атрофия – атрофия на епитела, нарушение във вагиналната флора,
повишено рН, диспаурения, намалена чувствителност на ГМна уретрата.
*сенилен колпит – сухота, парене, сърбеж, чувство на пълнота, жълто зловонно течение
*уринарен симптом – дизурия, УИ, стрес инконтиненция, хематурия.
-остеопороза – нарушение на костната здравина, предразполагаща индивида към
повишен риск от фрактури. Рф за остеопорозата са фамилност, менопауза, бяла раса,
пушене и др. Симптоми от СТ атрофия : болки в гърба, ставите и мускулите, пролапс на
матката, суха кожа и коса, чупливи нокти, изтръпвания. Дългосрочните последици на
менопаузата са ССЗ и остеопороза.
3.5.Менопаузатат бива естествена и придобита/хирургично, лечение с LH-RH аналози/.

4.Лечение
Има няколко вида лечение
4.1.ХЗТ – има за цел на краткотрайните и дълготрайноте последици за менопаузата.
-предимства – облекчава симптомите, подобрява депресията, урогенетална атрофия,
намалява костната загуба, профилактира ССЗ, Профилактика на Паркинскон, Алцхаймер,
депресия и др.
-рискове – РМЖ, Са на ендометриума.
-контраиндикация – неясни генитални кръвотечения, ЧД болести, ОМИ, дълбоки венозни
тромбози , РМЖ, Са на ендометриума, SLE.
-видове – естрогени, гестагени, комбинирани
-приложения – пер ос, трансдермално, подкожно, вагинално.
4.2.Монотерапия – при жени с отстранена матка. Използват се конюгирани естрогени, 17-
бета-естрадиол.
-пер ос – Estrofem 2mg/ден
-трансдермално – Estraderm на 3-4 дни
-импланти – Riselle
4.3.Комбинирани – при жени с интактна матка
-пер ос – Femoston, Cyclo-Menorette
-трансдермални – Estracomb на 3-4 дни
4.4.Гестагенни
-Duphaston 10mg
-Orgametril 5mg
Фитоестрогени – Feninorm, Ramifemin. Подобряват само неврогестативните.
 Тема 50 – Инфекции по време на бременност

1.Определение
Инфекциите по време на бременност биват условно генитални и системни. Основните
инфекциозни болести, водещи до пре- и перинатални инфекции на плода се бележат като
TORCH или TORCHL.
-T-Toxoplasmosis
-O-Others/варицела, зостер, HPV, HIV/
-R-Rubeolla
-C-Chlamidia
-H-HIV
-L-Lues

2.Видове
Те биват :
2.1.Toксоплазмоза
Малка част от болните имат симптоми, но при бременността имунитетът е намален,
Пренасянето става при недобре термично обработено месо, немити храни.
-Гостоприемник – котка
-Инкубационен период – от 5 до 25 дни
-Първична инфекция по време на бременност води до трансплацентарно пренасяне.
-Симптомите варират, от безсимптомно до неспецифични грипоподобни оплаквания. Ако
жената сеинфектира преди бременността – плодът е защитен. Потенциалните рискове –
аборт, мъртвородено, дете с признаци на тосоплазмозата.
-диагноза – серология, IgA,
2.2.Варицела Зостер вирус
При първична инфекция по време на бременността е възможно трансплацентарно
инфектиране.
-преди 21г.с. – конгенитален варицелен синдром с IUGR, очни , неврологични дефекти,
повишен риск от аборт, плодна смърт. Да се коментира аборт по медицински причини.
-след 21г.с. – неонатална инфекция с тежко протичане
-бременност до терми и при новородено – постекспозиционна профилактика с Ig.
2.3.Морбили/Паротит
Въздушно-капкови инфекции. Има повишен риск от аборт и преждевременно раждане.
Може дасеочаква тежки малформации у плода.
-диагнозата – поставя се клинично и серологично. Удачни са Ig.
2.4.Хепатит В
ДНК вирус, рядко минава през плацентата, инфектирането става по време на раждането.
Скрининг за Нbs-антиген. При новородени от НbsA положителни майки, 12ч след
раждането се прави комбинирана ваксина с повторение след 4седмици или
6месеца.Напоследък има отлив от забраната за кървмене на жена с хепатит В.
2.5.ХИВ
При бременни често е комбиниранас генитална инфекция. Повишен е риска от
цервикални дисплазии – препоръчва се чест РАР контрол. Антиретровирусната терапия се
обсъжда съвместно инфекционист, включително се обсъжда преъсване на бременността в
първи триместър. В съответните срокове, допълнително засилен ехографски контрол
замалформации. Профилактични мерки:
-орален прием на съответната терапия от 32г.с. включваща пре- интра- и постоперативно
приложение.
-при нужда – токолитична терапия – при жена с риск от преждевременно раждане.
-първично ЦС.
Всяка бременна, при постъпване на раждане, трябва да има изследвания за ХИВ, сифилис
и хепатит В – това в БГ не се прави, а е желателно.
2.6.Рубеола
Въздушно-капкова. При инфекция до 12г.с. заболяват 90% , а в 85% от случаите са с
признаци на рубеолна ембриопатия – засягане на слух и зрение , изоставане в
психическото развитие, сърдечни пороци, хепатоспленомегалия, анемия.
-серология – на IgM и IgG-при стойности над 1:16 няма имунитет. При доказване на
рубеола категорично се препоръчва прекъсване на бременността. Терапия с Ig и жива
ваксина.
2.7.СМV
Може по всяко време да премине трансплацентарно. При майката протича безсимптомно
или с леки симптоми. Вродената СМV инфекция е водеща причина за неонатална смърт,
нрушения в нервно-психическото и моторно развитие + хепатоспленомегалия,
хидроцефалия. При суспекция – РСR тест на околоплодни води – златен стандарт.
Пренатална диагностика с ехограф. Подозираме при:
-пациенти със симптоми на мононуклеоза, но отрицателни за Ербщайн-Бар
-признаци на хепатит, но отрицателни за ХП А,В и С.
Конгенитална СМV е сигурна, ако вирусът се открие в кръв и урина 3седмици след
раждане. Лечението е с Gancyclovir.
2.8.Генитален херпес
Категорична индикация за ЦС.
2.9.Луес
Навременното лечение гаранира добра прогноза за плод. При ненавременно лечение –
доловими на УЗ малформации, отклонения в плацента, хепатоспленомегалия. След
раждане – обрив, секреция от носа, лимфаденомегалия. Късни усложнения – слепота,
глухота, неврологични увреждания. Реакция на Ярис-Херцхаймер – като премине ,
лечението продължава.
2.10.Инфекции на ПП
Най-често усложнение. Причини – хормонални и механични. Нарастващата матка е в
декстропозиция и притиска десния уретер. Основни представители са:
-асимптомна бактериурия – сигнификантният брой МО в урината са на 1000 без симптоми.
Пик около 9-17г.с./препоръчва се скрининг чрез посявка за АБУ 12-16г.с./ Най-често са
Е.coli,по-рядко Protheus,Klebsiella.
-Пиелонефрит – опасност от преждевременно раждане и уросепсис. Лечението е АБ +
общоукрепителни , стент при данни за обструкция.
-Цистит
-Лечение – верификация чрез урокултура, по АБ-грама. Средство на избор е
Пеницилин/Amoxicillin/ или Цефалоспорини за 5-10 дни. Контрол на урината до раждане.
2.11.Генитални инфекции
Ако не се лекуват настъпва преждевременно раждане. Биват бактериални, вирусни и
гъби. Инфекцията асцендира. Всяко патологично секретиране от гениталиите, трябва да
бъде изследвано с МБ анализ.
2.12.При доказана хламидия – прецизен избор на медикамент.
-При ХИВ трягва да роди секцио задължително и да се направи РАР, ехографски контрол.

КРАЙ