НЕПРАВИЛНИ ПОЛОЖЕНИЯ И ПРЕДЛЕЖАНИЯ НА ПЛОДА – ЕТИОЛОГИЯ,

КЛИНИКА, ДИАГНОЗА, ПОВЕДЕНИЕ

Физиологичното положение на плода вътреутробно е следното: главата е

наведена така, че брадичката опира до гръдния кош. Гръбначния стълб е извит
дъгообразно с изпъкналост назад. Долните крайници са свити в тазобедрените и
коленните стави и са допрени плътно до корема на плода. Горните крайници са
кръстосани, свити в лакътните стави и допрени до гръдния кош.

Физиологичното предлежание на плода е главичното – т.е. предлежащата част е

главата, която трябва да е във флексия – брадичката да опира гръдния кош. Всякакви
други отклонения от това положение и предлежание на плода е анормално, т.е.
говорим за неправилни положения и предлежания.

Неправилните положения и предлежания на плода са: дълбоко право задно тилно

предлежание, високо право положение на главата, дълбоко напречно положение на
главата, дефлексионни главични предлежания – предно черепно, челно, лицево. Към
неправилните положения и предлежания на плода принадлежат и седалищното
предлежание, както и напречно и косо положение на плода.

Дълбоко право задно тилно предлежание:

-дълбоко – защото главата на плода е спусната в най-ниските отдели на родилния
канал, дълбоко в тазовото дъно
-право - защото sutura sagitalis е в правия диаметър на таза
-задно – защото водещ пункт е малката фонтанела, която е насочена към сакрума и
остава в това положение до края на раждането

Етиология – напречно стеснение на изхода на таза.

Среща се в около 1% от случаите. Главата вместо да се ротира на 1350 и тилът да
застане под симфизата, ротацията е на 450 в обратна посока и тилът застава към
сакрума. Спонтанното раждане per vias naturales е възможно.
Главата на плода засилва флексията си и водещия пункт става малката фонтанела.
Раждането на главата настъпва около 2 хипомохлиона:

І–ви – голямата фонтанела, която застава под симфизата. Главата прорязва с

хиперфлексия, при което над перинеума се ражда тилната част до задтилната яма.

ІІ– ри – задтилната яма, която опира в опашната кост. При преминаване от

максимална флексия в дефлексия под симфизата последователно се раждат челото,
лицето и брадичката.

Диагноза – поставя се в хода на раждането. Периода на раждането на плода се

удължава с 1-2h, защото главата прорязва с най-големия си диаметър –
бипариеталния.
Поведение – епизиотомия + форцепс

Високо право положение на главата

Главата се поставя със sutura sagitalis в правия диаметър на входа на таза. Тя е силно
флектирана, водещ пункт е малката фонтанела. В зависимост от това дали тила е по-
близо до симфизата или до сакрума има две възможности:

1
1.Високо право задно тилно предлежание – Positio occipitalis sacralis(posterior)
2.Високо право предно тилно предлежание – Positio occipitalis pubica(anterior)

Прогнозата е неблагоприятна, защото главата застава в най-малкия диаметър на таза

и е силно приплесната в предно – задна посока. Рискът от вътречерепни кръвоизливи
и от асфиксия на плода са твърде вероятни. При повечето случаи настъпва вътрешна
ротация на главата – от задно-тилно в предно-тилно едва след спускане в тазовото
дъно и раждането завършва нормално. Понякога главата преминава през отделните
плоскости без да се ротира – силно се конфигурира. Първия и втори период на
раждането са удължени.

Предпоставки – Андроиден / Антропоиден таз.

Диагноза

-вагинално изследване
-УЗД

Поведение

-цезарово сечение
-форцепс
– при глава в празнината на таза

Дълбоко напречно положение на главата

Това положение най-често е преходно – временен етап в хода на нормалното раждане.
Флектираната глава с водещ пункт малката фонтанела застава със стреловидния шев
в напречния диаметър на изхода на таза и се задържа в това положение. Спонтанното
раждане е възможно само при наличие на по-дребен плод и по широк таз. Раждането
на доносен плод при дълбоко напречно положение на главата при нормален костен таз
е невъзможно.
Предпоставки:
Андроиден / Антропоиден таз.

Поведение
: -цезарово сечение
-при слаба родова дейност
– окситоцинова стимулация
-родилката се поставя в странично положение към страната на тила на плода
– опит за ротация на главата. При неуспех vacuum еxtractio

Дефлексионни главични предлежания

1. Предно черепно предлежание
Най-леката степен на дефлексия - главата е в индиферентно положение (нито
флексия, нито дефлексия).
Предпоставки
-недоносен плод
-тесен таз

2
Водещ пункт е голямата фонтанела. Главата застава във входа на таза със sutura
sagitalis в напречния или един от косите диаметри. В това положение главата се
спуска в празнината на таза и достигайки до изхода на таза се ротира към правия
диаметър на изхода на таза.
Тилът е към сакрума, а челото към симфизата. След ротацията главата прорязва с
два хипомохлиона.
І-ви – glabella, която остава под симфизата и около нея главата се флектира, при
което над перинеума се ражда тилната част до задтилната яма.

ІІ-ри хипомохлион става задтилната яма, около която главата се дефлектира и под
симфизата последователно се ражда челото, лицето и брадичката.

Поведение
-очаквателно поведение
-форцепс
- при глава в празнината на таза
-цезарово сечение
2. Челно предлежание
Най-неблагоприятното за здравето и живота на плода от останалите дефлексионни
предлежания. Раждането е звързано със значителен травматизъм, защото главата
преминава с най-големия си диаметър. Водещ пункт е glabella
. Поведение - първично цезарово сечение.

3.Лицево предлежание
Най-често се получава в хода на раждането, вследствие трансформиране на челното
предлежание в лицево.
Етиология - тесен таз - вродена струма, вродени тумори на гърба на плода - по-често
при многораждали Главата се намира в максимална дефлексия. Водещ пункт е
брадичката. При лицево предлежание с брадичка обърната назад към сакрума,
раждане на жив плод per vias naturalеs е невъзможно.
Поведение - очаквателно - в 80-90% от случаите раждането завършва спонтанно - ако
диагнозата е поставена по време на бременността – цезарово сечение

Седалищно предлежание – среща се при 3-4% от ражданията с едноплодна

бременност. Етиология
-hydramnion
-недоносен плод
-тесен таз
-предлежаща плацента
-миома в долен сегвмент на матката
-аномалии на матката, ограничаващи подвижността на плода
– uterus arcuatus, bicоrnus, и др.
-намален маточен тонус (мултипара)

Клиника
Особеното при седалищното раждане, е че най-голямата и най-твърда част на плода
– главата, се изражда последна. По-малките размери на седалището не могат да
разпънат и разширят достатъчно родилния канал, в резултат на което при
преминаване на главата се получават разкъсвания на майката и увреждания на плода.

3
 Диагноза
1.Анамнеза – болка в областа на черния дроб, поради натиск от главата на плода
2.Оглед – висок стоеж на fundus uteri
3.Аускултация – тоновете на плода се с p. maximum около и над пъпа вляво / вдясно
4.Вагинално изследване
5.УЗД

Поведение - при добри пелвио-фетални пропорции – вагинално раждане с готовност

за мануална помощ и екстракция на плода. При липса на възможност за
осъществяване на вагинално раждане се извършва цезарово сечение.

Напречно и косо положение на плода - най-опасните неправилни положения.

Причини - същите като при седалищно предлежание.
Диагноза -оглед – корема има напречно овално форма -палпация (fundus uteri е по-
ниско от срока на бременността, главата се палпира странично на корема, а
срещуположно - мека небалотираща част, т.е.седалище)
-аускултация – сърдечните тонове се аускултират с p. maximum около пъпа
-УЗД

Протичане на бременността – често преждевременно раждане

Особености при раждането Спонтанно раждане на доносен плод per vias naturalеs е
невъзможно.
Спонтанно раждане - само при недоносен, малък, мъртъв или мацериран плод.

Поведение
-цезарово сечение при всички случаи – две седмици преди термин
– хоспитализация
. -външна верзия при запазен околоплоден мехур, нормален таз и ако не се касае за
многоплодна бременност
-при косо предлежание и започната родова дейност, може да се опита спонтанна
верзия
- родилката се поставя странично (на страната на отклонената част).
-при неуспех от външната верзия
– вътрешна верзия и мануална екстракция на плода – при пълно разкритие и
руптуриран околопроден мехур.