Медицински университет - София

Медицински колеж “Йорданка

Филаретова” - София

Дипломна работа по “Рехабилитация”

София, март 2012 г.

Дипломна работа на тема:
“Множествена склероза”

Научен ръководител: Михаела Мирева

Дипломант: Габриела Кърчева
факултетен номер: 3196
 Увод в МС
• През годините интересът към МС нарасна
значително, това се дължи на голямата социална
значимост на заболяването и се определя от
факта, че то засяга предимно млади хора и води
до сериозна инвалидизация. Напоследък се
натрупаха данни, доказващи, че заболяването не
е само възпалително, но и невродегенеративно,
което води до прогресиращата инвалидизация на
пациентите.
• Ранната диагностика на множествената склероза
е изключително важна.
• За съжаление съвременното лечение все още не
е в състояние да спре развитието на
заболяването, а може само да го забави.
Надеждите на невролозите и пациентите са в
разработваните множество медикаменти от нови
поколения.
 История на заболяването

• Заболяването е описано за първи път

от Жан Крьовел, професор по
патологична анатомия в Париж . В
своя атлас по патологична анатомия,
издаден през 1838 година, той го
описва като „дегенеративна
параплегия" и установява
гръбначномозъчните лезии . Почти по
същото време заболяването е
описано и от шотландския професор
по анатомия в Лондонския
университет Роберт Карсуел.
Определение и класификация

• Множествената склероза е
автоимунно, хронично възпалително
демиелинизиращо заболяване на
имунната система, което засяга ЦНС,
като предизвиква различни
комбинации от симптоми, които могат
да се проявят поради увреждане на
зрителните нерви, главния и
гръбначния мозък.
 Актуалност на проблема

• Това е едно от най-честите заболявания на

ЦНС с голямо социално значение. Най- висока
болестност се отчита в централна и северна
Европа, южна Канада и северните части на
САЩ и Нова Зеландия (250- 300: 100 000).
Умерена честота има в останалите части на
Европа. Ниска е честотата в Азия, Африка и
Южна Америка. Младите хора са рисковият
контингент за изява на множествена склероза
- в периода на най-ползотворните години от
живота си.
• В България болестността е 44,5 на 100 000
души население, с което страната попада в
зоната с висока болестност, както и съседните
държави. Тези данни показват, че в нашата
страна има около 3600 болни.
 Същност на заболяването

• МС е хронично възпалително автоимунно

заболяване. Едно от най-честите на
централната нервна система (главния и
гръбначния мозък). Засяга както млади така и
по-възрастни хора. Характеризира се с плаки
на демиелинизация, пръснати в бялото
вещество на главния и гръбначния мозък
• При множествената склероза в рамките на
погрешна реакция на имунната система, тъкан
принадлежаща на организма се разпознава
като чужда и се атакува като такава.
 Анатомофизиологични
особености
• Множествената склероза засяга способността на
нервните клетки на главния и гръбначния мозък да
комуникират помежду си. Комуникацията се
осъществява като си изпращат електрически
сигнали наречени потенциал на действие по
своите дълги израстъци наречени аксони, които са
обгърнати от изолираща субстанция - миелин. При
МС собствената имунна система атакува и
унищожава миелиновото покритие. Когато
миелинът бъде загубен, аксоните не могат да
провеждат ефективно сигналите. Името Multiple
sclerosis идва от склеротирането (образуването на
плаки или лезии) в бялото мозъчно вещество на
главния и гръбначния мозък, което е изградено
предимно от миелин. Въпреки обширните познания
за протичането и прогресирането на заболяването,
пусковият механизъм остава засега неизвестен.
Различни теории предлагат като причини
генетичната предиспозиция или инфекция, както и
влиянието на рискови фактори от обкръжаващата
среда.
 Етиология
• Етиологията на множествената
склероза все още не е напълно
изяснена. МС вероятно е резултат
от комбинацията на различни
фактори: генетична предиспозиция,
инфекциозни процеси и влияние на
средата. Много вероятно и други
предпоставки като съдови проблеми
също да допринасят за развитието
ѝ.
• Множествената склероза не е
генетично заболяване, но различни
генетични вариации определят по-
висок риск от развитието на
болестта.
• Изглежда МС е по-разпространена
при определени етнически групи,
най-вече от европеидната раса.
• Освен наличието на фамилна
обремененост, са установени
определени гени свързани с
заболяването от МС. Вариации със
системата на човешкия левкоцитен
антиген (HLA)
• Различни фактори на средата,
инфекциозни и неинфекциозни, се
явяват рискови по отношение
развитието на МС. Въпреки че някои
от тях са манипулируеми, са
необходими още много изследвания,
особено клинични изпитания, за да
се установи, дали тяхното
отстраняване може да спомогне за
превенцията на МС
• Начините за превенция са:
отдалечаване от екватора,
намалено излагане на слънчева
светлина, стрес, пушене, излагане
на токсини, ваксиниране, хронично
гръбначномозъчна венозна
недостатъчност, диета, прием на
хормони.
• За много микроорганизми има
сведения, че е възможно да имат
отношение към развитието на МС,
но засега няма твърди
доказателства в тази насока
 Патогенеза
• В патогенезата най-съществена роля играят два процеса:

• 1. Демиелинизация – автоимунно обусловен процес, при който

имунната система разрушава миелиновите обвивки на аксоните в
бялото мозъчно вещество на ЦНС, което води до образуването на
т.нар. плаки на демиелинизация. Процесът на демиелинизация е
последван от ремиелинизация на аксоните, която обаче никога не е в
пълен обем и не е достатъчно качествена.
• 2. Дегенерация – настъпват дегенеративни промени в невроните и
аксоните (хронична аксонопатия) на ЦНС. В патогенезата на този
процес имунната система играе по-малка роля, но голямо значение
има липсата на различни невротрофични фактори.
• През последните години се приема концепцията за т.нар. двуетапен ход
на заболяването, където първа е възпалителната пристъпно-
ремитентна фаза, последвана от невродегенеративната такава. Само в
първата фаза за степента на инвалидизация имат значение
предиктивните фактори като пол, възраст, симптоми и ход на
заболяването. Степента, в която са изразени тези две основни
патогенетични компоненти на заболяването, обуславя и клиничния му
ход.
 Клинични форми
Клиничните форми биват четири вида:
• Пристъпно-ремитентна - Наблюдава се пристъпно
влошаване на кпиничната симптоматика (релапс),
съчетано с периоди на липса на неврологична
симптоматика – ремисия. В началото на заболяването тя
се среща в 85 – 90% от случаите.
• Вторично прогредиентна - Дефинирана е като постепенно
влошаване в неврологичната симптоматика, без наличие
на клинично отчетливи ремисии. В около 50 – 65% от
случаите пристъпно-ремитентният ход на заболяването
преминава във вторично-прогредиентен такъв за около 5 –
15 години от началото на заболяването.
• Първично прогредиентна - Среща се в 10 – 15% от
случаите на МС, като при пациентите с тази форма на
заболяването от самото му начало не се наблюдават
отчетливи ремисии, а постепенно влошаване в
симптоматиката
• Пристъпно-прогредиентна - Това е най-рядко срещаната
форма (5% от случаите), като в този случай освен
наличието на прогресивно влошаване в клиничната
картина се отчитат и релапси.
Функционални измервания и изследвания

• Скала за тежестта на хроничната умората. (L. B. Krupp et a!.,

1989) - чувството за хронична умора се градира в скала от 1 до
7, като 1 е пълно несъгласие със зададения въпрос, а степен 7
е пълно съгласие (за ДЕЖ).
• Разширена скала за състояние на намалена способност - тя се
използва за определяне и степенуване на намалената
способност в степени от 1 до 10 и максимален брой точки 20
(John F. Kurtzke, 1983). Оценява се локализацията на увредата
в 8 „функционални системи" (ФС): пирамидна, мальк мозък,
продълговат мозък, сензорна система, черва, пикочен мехур,
зрение, интелектуална. Когато се оценяват функционалните
системи, оценките от всяка област се сравняват с начина на
ходене и възможността на болния да измине определено
разстояние (цит. по А. Халкя, 2009).
 Лечение и профилактика

За сега не съществува лечение, което наистина да води до излекуване от

МС!!!
Лечение на пристъпите:
• хоспитализация, почивка на легло, внимателна КТ, предпазване от
декубитални рани, лечение с кортикостероиди (метилпреднизолон,
преднизолон).
Базисно лечение с интерферон и бета (1b; 1a и Rebif).
Противопоказания:
• Бременност и кърмене, епилепсия и тежка депресия.
Вторични ефекти:
• кожна реакция, депресия, утежняване на неврологичните симптоми в
началото на лечението.
Симптоматично лечение:
• двигателна рехабилитация, мерки против пирамидална спастичност,
запек, нарушени функции на пикочния мехур, декубитални рани,
психоемоционален тонус.
 Рехабилитация при заболяването

• Определяне на рехабилитационния потенциал:

анамнеза, соматичен статус (с акцент върху ОДА,
ССС, ДС, НС), функционален статус, ММТ, ДЕЖ,
захват, равновесие, кординация, походка.
• Патокинезиологичен анализ: соматоскопия,
антропометрия
• ФЗТ: При определянето на индивидуалната програма
за всеки пациент в конкретния момент от
заболяването му се препоръчва търсене на
синергичен ефект от комбинация от една (максимум
две) електролечебни и една хидро I балнео /
пелоидо-терапевтична процедури, с две (до три)
кинезитерапевтични методики.
 Кинезитерапия
Цел:
• Да се задаржа общото състояние на
болния и възможност да се
задържиразвитието на болясният
процес.
Задачи:
• Лечебната физкултура трябва да
бъде и психотерапевтично средство.
• - Кинезиологичен анализ
• - предпазване от контрактури
• -подобряване на трофиката на
засегнатите крайници
• - поддържане на мускулната сила
• - подобряване на равновесието и
координацията
• - подобряване на двигателните
навици за ДЕЖ
• - поддържане на походката
• -упражнения за тазово дъно.
Средства:
• -Пасивно-активни упражнения,
суспенсия
• - Упражнения за равновесия и
координация
• - аналитични упражнения
• - упражнения за правилно ходене
• - дихателни
• - ДЕЖ
• - ПНМУ
• - упражнения с и на уреди
• - подводна гимнастика
• - упражнения за правилна стоика
• - упражнения с елементи от спорт
• - балнеотерапия и море лечение
• - подводна лечебна физкултура.
• - обучения в ходене с помощни
средства.
 Масаж
Цел:
• Функционално възтановяване на болния, удължаване на ремисията.
Задачи:
• Релаксиране на спастичните мускули, преодоляване на мускулния дисбаланс и
ставни контрактури.
• Повишаване на общата имунобиологична защита на организма.
• Повишаване на нервно-психичния тонус.
• Закаляване, болния да баде по-устоичив на ваншни неблагоприятни влияния.
• Ремисиите да продалжават колкото е възможно по-далго време.
Техника на масажа.
• Масажът трябва да бъде лек, недразнещ, тъй като по-енергични похвати могат
да засилят спастиката.Прилага се общ масаж, включително подводен душов
масаж. Върху крайниците масажът е лек, не дразнещ, релаксиращ. Правят се
пасивни движения на крайниците, където ставите са застрашени от контрактури.
Съществува мнение, че при болни с малка давност на заболяването могат да се
приложат изкуствени сулфидни вани (50 – 150 mg/l) в съчетание с ЛФК и масаж.
При болни в ремисия, без данни за груба атаксия, се препоръчва и курортно
лечение. Внимателно се прилага ПИР.Акопресура.
 Физиотерапевтични процедури

• УВЧ в огнищата на поражение.

• При малкомозъчна форма се прилага микровънова
терапия.
• Ултразвук, който се прилага при млади болни в
началните стадии, като озвучаването е в областта на
симптоматиковите сплетения в шийната област (по 3
- 4 min., 0,05 - 0,1 W/cm2, при честота 800 KHz).
• Галванизация в областта на надбъбречната жлеза.
• Кални апликации.
• Електрофереза.
Благодаря Ви за вниманието!