Карцином на пениса

Епидемиология и рискови фактори

Карцинома на пениса е един от редките тумори при мъжете .Представлява около 1% от

всички тумори при мъжете с годишно проявление 1 или 2 случая на 100 000
мъже.Съществува расова и географска зависмост в проявлението на карцинома на
пениса.така например той съставлява около 10-20% от всички малигнени заболявания в
Африка и някой райони на Южна Америка.Възрастова зависимост-проявява се най-
често в 6-тата декада от живота ,въпреки че има описани редки случаи при деца.

Един от соносвните етиологични фактори се счита лошата хигиена.Друга осносвна

причина се счита наличието на фимоза съчетана с хронично възпаление на
задържаната смегма.При народи,при които съществува религиозно обрязване се
наблщдава изключително рядко.В последно време се потвърди и вирусната теория за
развитието на карцинома асоциирано с HPV-вирус особено типове 16,18 водеши до
развитие на рак на шийката на матката при женитe.

Патологоанатомия.

Преканцерозни състояния-

Левкоплакия-рядко състояние най-често срещано при диабетици.Най-характерно е

наличието на бяла плака обхващаща меатуса.Хистологично се наблюдава
кантоза,хиперкератоза и паракератоза.Тези плаки могат да бъдат предшественици или
да се появяват едновременно с рака на половия член.

Балантис ксеротикка облитеранс-представлява бяла плака ограничена в препуциума

или гланса и меатуса.Отнов по-често се среща при диабетици в средна
възраст.Хистологично се наблюдава атрофичен епидермис и натрупване на колаген.

Гигантски кондиломи акумината-приличищи на карфиол лезии на препуциума или

гланса.Свързани са с инфекция от HPV.Понякога могат много трудно да се разграничат
от високо-диферинцирания сквамозно-клетъчен карцином.

Карцинома “in situ”-тук спадат следните заболявания:

Bowen-сквамозо клетъчен карцином „ин сито“.Появява се като червена плака с

инкрустати

Еритроклазия на Queyrat-представлява червена кадифена лезия с белези на

улцерация ,обикновенно по гласн пенис.Микроскопски се намират типично
хиперпластични клетки,различно разпределени с вакоолизирани цитоплазми с
множество митотични деления.

Хистологично трите големи групи карцином на пениса са:

1.Епителни-In situ-Bowen –Queyrat,плоско-клетъчен,саркоматоиден ,базално-клетъчен

вариант.

2.Мезенхимни-Ангиосарком,фибросарком,леомиосарком,епителоиден
хемангиоендотелиом.

3.Меланома.

Плоско-клетъчния карцином е най-честата проява на карцинома на пениса

обикновенно в една от двете форми-като папиларна или улцерозна форма.Често
пациентите пренебрегват малката лезия върху гланса,препуциума или тялото на пениса
и търсят лекарска помощ чак при развитието на голям гъбест процес с наличие на
увеличени ингвинални лимфни възли.Не винаги увеличенити ингвинални лимфни
възли са белег на метастаза.В 50% от случаите се наблюдава реактивен лимфаденит.В
крайните стадии може да се наблюдава хиперкалциемия в резултат на продукцията на
паратхормон подобни вечества.В крайно напреднали състяние може да се наблюдава
руптура на феморалната артерия от улцерация и инфилтриране вследствие на лимфен
процес.

Метастазиране:Инвазивния карцином на пениса започва като папиларна или

улцерозна лезия,която нарствайки може да инвазира цялостно гланс или тялото на
пениса.Първоначлно туника албугинеа и ограничение за инвазирането на корпора
каверноза или хематогенното разпространение.Кожата на препуциума и тялото на
пениса се дренира към повърхностните лимфни възли(над fascia lata),докато гланса и
тялото на пениса се дренират от повърхностните и дълбоки(под fascia lata) илиачни и
феморални лимфни възли.Съществуват множество кръстосани връзки в лимфния
дренаж на пениса двустранно.Ингвиналните лимфни възли се дренират към тазовите
лимфни възли.Далчени метастази се наблюдават под 10% като най-често се засягат-
черен дроб,бял дроб,кости и мозък.

Стадиране:извършва се на базата на локално развитие на туморния процес,наличието

на ингвинални лимфни възли,наличието на далечни метастази.най-широко използвана
в практиката и до днешно време остава приложената от JACKSON(1966) следната
класификация:

TNM класификация на карцинома на пениса

T—Първичен карцином
TX: не може да бъде оценен
T0: няма доказателства за наличие на първичен карцином
Tis: карцинома „ин сито“
Ta: неинвазивен верукозен карцином.
T1: инвазивен-субепителиален или сединителнотъканен
T2: Тумора обхваща corpus spongiosum или cavernosum
T3: Тумора прораства в уретра
T4: Тумора обхваща съседни органи(простата)
N—Регионални лимфни възли.
NX: немогат да бъдат оценени
N0: юняма регинални лимфни възли
N1: Метастази в единични,повърхностни ингвинални лимфни възли.
N2: Метастази в множественни или двустранни,повърхностни ингвинални лимфни
възли
N3: Метастази в дълбоки ингвинални или тазови лимфни възли.
M—Далечни метастази.
MX: Не могат да бъдат оценени
M0: Няма дистантни метастази
M1: Далечни органни метастази
Клинична картина:Развитието на карцином на пениса може да се представи в
следните форми:Инфилтративна-плътна лезия с тенденция за инфилтрация и
разпространение към кавернозни тела и уретра.Ктао последствие ерекцията става
болезнена,може да се развие приапизъм или уретрална фистула.

Улцерозна-развива се като язвичка по препуциума или гланса.Ръбовете и са

надигнати ,неравни ,дъното покрито с белезникави фибринозни налепи или некротични
материи.

Папиларна-папиломатозно екзофитно образувание с вид на цветно зеле.При развитието

си може да покрие цялият гланс пенис и дори да затрудни уринирането.Повърхността
му е неравна,често разязвена,с некротични участъци и гноевидна секреция,поради
вторична инфекция.

Диагноза-Диагноза при развит карцином на пениса се поставя лесно,по-трудно е

разграничаването на преканцерозните заболявания и първичните форми на карцином на
пениса.При съмнени за развитие на ТУ-процес задължително трябва да се напарви
хистологично излседване.Палпирането на ингвинални лимфни възли също е
задължително.От образните методи на изследване влизат КАТ,ЯМР и ПЕТ с цел
визуалуизацията на далечни метастази и определяне на степента на
лечение.
Лечение:Хирургично лечение- Частична ампутация:показана е в ранните стадии на
заболяването .Понякога може да се подходи по щадящо чрез електрорезекция или
електрокоагулация или лазерна аблация при карцинома „ин ситу“.Като допълнени
може да се извърши и биопсия на лимфен възел-ако се окаже положителна след 3
седмици ,когато отмине възпалителния процес се определя и степента на лимфната
дисекция.Ампутация на половия член се извършва при по-напреднали стадий,като се
извършва на 2 см проксимално от тумора.Екстирпация се извършва в III стадий на
заболяването или при рецидив на чукана.Емаскулинизация е показана в крайния
стадий на заболяването.

Регионалната лимфна дисекция се определя от степента на разпространение като

може да обхване повърхностни и дълбоки ингвинални лимфни възли,тазови лимфни
възли.
Лъчетерапия-също може да бъде средство за лечние на първичен карцином на пениса
като самостоятелно или в комбинация с хирургично лечение.При нея трябва да се
вземе впредвид че при 30% от случаите уретрата реагира с развитието на
стриктури.Някои автори считат че е по-удачно да се използва облъчването на
ингвиналните лифмни възли като алтернатива на регионалната лимфна дисекция.Като
допълнение лъчетерапията може да се комбинира с химиотерапия.

Химиотерапия-Най-ефективен по отношение на карцинома на пениса е Bleomycin-в

комбинация с хирургично или лъче лечение или самостоятелно.Извършва се в няколко
курса.Други ефективни медикаменти са Methotrexat,Cis-Platinum,5-Fluorouracil.

В заключение хирургичното и/или лъчелечението остават първична терапия при

карцинома на пениса.Най-често извършваната операция е частична ампутация
съчетана или не с лимфна дисекция.