Съкратени теми

Пламен Войков
Алев Алиева
Вътрешни болести
2019
Гастроентерология и хепатология.
1. Гастроезофагеална рефлуксна болест. 2
2. Ахалазия. Мотилитетни нарушения на хранопровода. 6
3. Рак на хранопровода. 10
4. Хронични гастрити. 13
5. Инфекция с Helicobacter pylori. 14
6. Пептична язвена болест. 18
7. Усложнения на язвената болест. 21
8. Гастроинтестинални стромални тумори. MALT лимфом на стомаха. 22
9. Рак на стомаха 26
10. Остро кървене от ГИТ – диагностичен подход и лечение. 30
11. Запек. Диария. 33
12. Синдром на малабсорбция. Глутенова ентеропатия. 35
13. Възпалителни болести на червата – язвен колит. 37
14. Възпалителни болести на червата – болест на Крон. 43
15. Синдром на раздразненото дебело черво. 47
16. Рак на дебелото черво. Преканцерози. Профилактика и ранна диагностика. 48
17. Хроничен хепатит В. 52
18. Хроничен хепатит С. 56
19. Автоимунен хепатит. Първичен склерозиращ холангит. 59
20. Болест на Уилсън. Хемохроматоза. 61
21. Неалкохолна мастна чернодробна болест. 66
22. Алкохолни чернодробни увреждания. 70
23. Медикаментозни чернодробни увреждания. 73
24. Чернодробна цироза: етиология, патогенеза, клиника, ДД. 75
25. Чернодробна цироза – усложнения и лечение. 79
26. Първична билиарна цироза и вторична билиарна чернодробна цироза. 83
27. Остра чернодробна недостатъчност. Чернодробна енцефалопатия. 86
28. Асцит. Диференциална диагноза. 90
29. Холелитиаза – усложнения. 92
30. Хепатоцелуларен карцином. 94
31. Диференциална диагноза на жълтеницата. Холестаза. 97
32. Остър панкреатит. 98
33. Хроничен панкреатит. 101
34. Аденокарцином на панкреаса. 104
35. Невроендокринни тумори с локализация в ГИТ и панкреас. 106
–1–
1. Гастроезофагеална рефлуксна болест.
I. Определение и общи данни.
1. ГЕРБ – състояние, което настъпва при рефлукс на стомашно съдържимо и причинява
проблемни симптоми, и/или усложнения. Стомашният сок попада не само в хранопровода, но и в
устната кухина, ларинкса и белите дробове.
III. Патогенеза.
1. Основни фактори:
1. 1. Инсуфициенция на ДЕС – транзитни релаксации на ДЕС, ниско налягане на ДЕС.
1. 2. Намалена ефективност на “очистващата” езофагеална перисталтика.
1. 3. Забавено стомашно изпразване.
1. Транзитните релаксации на ДЕС са основен механизъм за възникване на рефлукс,
транзитните релаксации на ДЕС са нормален механизъм за освобождаване на газ от стомаха. Течен
рефлукс по време на транзитна релаксация на ДЕС е много по-чест при пациенти с ГЕРБ в сравнение
със здрави. Анатомичните нарушения на ГЕВ обесняват релативната загуба на селективно
освобождаване на газ и стомашно съдържимо при пациенти с ГЕРБ.
IV. Класификация – Монреалската класификация на ГЕРБ от 2005 г.
1. ГЕРБ с езофагеални синдроми
1. 1. Синдроми със симптоми без лигавични промени при ендоскопия – типичен
рефлуксен синдром (неерозивна рефлуксна болест – НЕРБ) и синдром на рефлуксна гръдна болка.
1. 2. Синдроми с увреждане на хранопровода – рефлукс-езофагит (РЕ) или ерозивна
рефлуксна болест (ЕРБ) – комбинация от симптоми на рефлукс и ерозивни/язвени промени на
лигавицата на хранопровода; стриктура, Баретов хранопровод и аденокарцином на хранопровода.
2. ГЕРБ с екстраезофагеални синдроми
2. 1. С доказана връзка – рефлуксна кашлица, рефлукс ларингит, рефлуксна астма и
рефлуксни нарушения на зъбния емайл.
2. 2. С предполагаема връзка – фарингит, синузит, идиопатична белодробна фиброза и
рецидивиращо възпаление на средното ухо.
IV. Клинична картина.
1. Pyrosis (“heartburn”) – парещ ретростернален или епигастрален дискомфорт или болка,
който подобно на вълна може да ирадиира към шията
1. 1. Провокиращите фактори са характерни – прием на храна, лягане, навеждане. Успокоява
се от изправяне, преглъщане на слюнка/вода, прием на антиациди.
1. 2. Съпътстващи симптоми: гадене/повръщане, епигастрална болка, ранно засищане и
тежест след нахранване, халитозас, запек.
2. Кисели регургитации.
3. Екстраезофагеални симптоми – най-чести са хроничната кашлица, дрезгав глас и
хроничният ларингит, но включват и астма, белодробна аспирация, рецидивиращи белодробни
възпаления, апнея; нарушен зъбен емайл, промени по езика; хроничен фарингит; внезапна сърдечна
смърт (главно в ранна детска възраст) и други. Приемат се като свързани с ГЕРБ след изключване
на други възможни причини от съответните органи и системи.
4. Дисфагия, одинофагия, повръщане, кървене (желязодефицитна анемия, хематемеза и/или
мелена), необяснима загуба на тегло или силна болка в горната коремна половина се приемат за
„алармиращи симптоми” – предсказват тежко протичане, усложнена болест или рак.
5. ГЕРБ протича хронично-рецидивиращ ход – 1/3 от пациентите имат симптоматичен
рецидив за период от 1 година, релапс на оплакванията настъпва по-често при пациенти с изразен
езофагит.
–2–
V. Диагностика.
1. Диагноза, базирана на клинични симптоми. Диагнозата ГЕРБ се приема при наличие на
типични симптоми, които възникват два или повече пъти седмично, повтарящи се или
персистиращи в продължение най-малко на 3 месеца. Инцидентните рефлуксни симптоми не са
достатъчни за диагнозата ГЕРБ. При възраст над 45 г., алармиращи или продължителни симптоми
над 5 г. е необходимо извършване на фиброгастродуоденоскопия.
2. Езофагогастродуоденоскопия – основен метод и златен стандарт. Доказва или отхвърля
езофагит (ерозии, язви), определя тежестта и разпространението на лигавичните промени и
установява наличието на усложнения и/или диафрагмална херния. Изключва други патологични
процеси. Над 50% от пациентите с типични симптоми на рефлукс нямат специфична находка при
ендоскопското изследване, и се класифицират като НЕРБ.
2. 1. Los Angeles ендоскопска класификация – определя 4 степени на тежест на РЕ:
A. Едно или повече нарушения (ерозии или язви) на лигавичната цялост с размер до
5мм върху една лонгитудинална лигавичната гънка, без да обхващат върховете на съседни
лигавични гънки.
B. Едно или повече нарушения на лигавичната цялост с размер над 5мм върху една
лонгитудинална лигавичната, без да обхващат върховете на съседни лигавични гънки.
C. Едно или повече нарушения на лигавичната цялост, разпростиращи се между две
или повече лонгитудинални лигавични гънки, но заемащи по-малко от 75% от
циркумференцията на хранопровода.
D. Нарушение/я на лигавичната цялост, обхващащо/и над 75% от циркумференциата
на хранопровода.
2. 2. Модифицираната класификация на Savary-Miller от 1981 г., при която се
разграничават пет степени на тежест:
I. Единични или изолирани неконфлуиращи ерозии
II. Множество конфлуиращи, но нециркумферентни ерозии
III. Циркумферентни ерозии
IV. Хронични лезии: язви и/или стриктури и/или къс хранопровод (фиброзни промени),
самостоятелно или в съчетание с промени от 1 до 3 стадий
V. Цилиндричен епител над Z-линията – Баретов хранопроовод, самостоятелно или в
съчетание с промени от 1 до 4 стадий.
2. 3. Ендоскопска биопсия с хистологично изследване от езофагеална лигавица – няма
съществено значение при рутинната диагноза на НЕРБ и неусложнения рефлукс-езофагит и не
спрепоръчва. Ендоскопия с множество циркулярни биопсии през няколко см на различни нива и
последващо хистологично изследване е показано при съмнение за Баретов хранопровод, дисплазия
и рак на хранопровода.
3. Контрастна рентгенография с бариева каша или водноразтворим контраст – много ниска
чувствителност и специфичност за ГЕРБ – не трябва да се използва като основен диагностичен
метод. Дава допълнителна информация при хиатална херния и стриктури, понякога полезна за
диференциалната диагноза.
4. Функционални изследвания
4. 1. 24-часова рН-метрия – определя честотата и тежестта на рефлуксните епизоди,
средното рН в хранопровода и връзкта със симптомите; процент от време, през което рН в
хранопровода е под 4, е най-важният критерий за разграничаване на патологичен от физиологичен
рефлукс. Показана е при атипични или резистентни на лечение симптоми; неясни симптоми при
негативна ендоскопия; преди и след антирефлуксна операция и персистиране на оплакванията.
4. 2. Импедансно рН-мониториране (многоканален интралуменен импеданс) – средство за
доказване както на киселинен, така и на алкален рефлукс - полезен за преоценка на лечение.
–3–
4. 3. Езофагеалната манометрия – няма самостоятелно значение при ГЕРБ; в комбинация с
24-часова рН метрия – разкрива връзката между мотилитета на долния езофагеален сфинктер на
хранопровода и рефлуксните епизоди , използва се предимно пред- и седоперативно.
5. Диагностичен тест с ИПП – класически тест 7дни Omeprazole 2х20 mg. 60% от пациентите
намаляват диспептичните оплаквания за период от 3 дни, а 80% се подобряват след 14 дни.
VI. Лечение – включва три етапа: първоначално – индуциращо овладяване на симптомите
и оздравяване на лигавицата; при постигане на тези цели - поддържащо лечение; и лечение
на рецидивите.
1. Инхибитори на протонната помпа (ИПП) – omeprazole, esomeprazole, lansoprazole,
pantoprazole и rabeprazole приети перорално са основното средство за лечение на ГЕРБ.
1. 1. При неендоскопирани болни (диагноза базирана на симптомите), НЕРБ, рефлукс-
езофагит I и II степен – първоначалното лечение включва пълна (стандартна) доза ИПП приета
перорално еднократно сутрин (20мг за omeprazole, 20-40 мг за esomeprazole, 40 мг pantoprazole; 30мг
за lansoprazole; 20мг за rabeprazole) за 4 – 8 седмици.
1. 2. При ГЕРБ, диагностицирана на база на симптомите и непълно повлияване на
симптомите в края на 4 седмица се препоръчна ендоскопско изследване. По-нататъшното
лечение е в зависимост от ендоскопската находка.
1. 3. НЕРБ – поддържащо лечение с половината от началната доза ИПП сутрин или само
„при нужда“, а ако тази по-ниска доза не се понася добре – с пълна доза ИПП. При персистиране
на оплаквания в края на 3 месец – корекция на антисекреторната терапия – стандартна доза ИПП
сутрин и вечер.
1. 4. Рефлукс-езофагит (LA А-В, SM I-II) – първоначално лечение с ИПП стандартна
доза за 8 седмици. При добър контрол на клиничната симптоматика – продължава с поддържащо
лечение – с половината от началната доза ИПП. При липса на добър контрол на симптомите или
липса на задоволителен ефект от контролната ендоскопия (на 2-рия месец) – терапевтичният курс с
ИПП се продължава, дозата се оптимизира, като може да се увеличи до максимум 160мг/24.
1. 5. Тежък рефлукс-езофагит (LA C-D, SM III-V) – първоначално лечение – двойна доза
ИПП, разделена на сутрешен и вечерен прием за 8 – 12 седмици. Ендоскопски контрол в края на
третия месец. Добър контрол на клиничната симптоматика и оздравяване на лигавичните
нарушения – продължава с поддържащо лечение – с половината от дозата ИПП, довела до
лигавично оздравяване, като продължителен или интермитентен прием. Липса на добър
контрол на симптомите или липса на задоволителен ефект от ендоскопията – терапевтичният курс
с ИПП се продължава, а дозата се оптимизира,вкл. връщане към двукратна доза ИПП. Дозата ИПП
може да се увеличи до максимум 160мг/24 ч. Обсъжда се и алтернативна терапия.
1. 6. Основни ефекти – по-добър ефект по отношение на контрола на симптомите,
оздравяването на лигавичните нарушения, скоростта на оздравяване на лигавичните нарушения,
честотата на релапсите и поддържането на по-високо средно рН в хранопровода в сравнение с Н2-
блокерите и прокинетиците. Ефект при екстраезофагеалните прояви и намален риск от развитие на
дисплазия при Баретов хранопровод. НЛР – главоболие, диария, диспепсия, повишен риск от
инфекция с Cl. Difficile, остеопороза, повишен риск от придобита в обществото пневмония и др.
2. Други лекарства:
2. 1. H2-блокери – имат ограничено приложение при лечението на ГЕРБ, само в комбинация
с ИПП. Добавянето на Н2-блокер към схемата като еднократен прием (вечер преди лягане) води до
по-добър контрол на нощните симптоми. Ranitidine (Famotidine 20/40 mg) – 150 mg сутрин и вечер
или 300 mg вечер (след последното хранене или преди лягане) дневно за период от 8 – 12 седмици.
2. 2. Алгинати (Натриев алгинат / Натриев хидроген карбонат / Калциев карбонат).
Алгинатите са показани при лека до умерена ГЕРБ като монотерапия или когато ИПП са
противопоказани (напр. при бременност). Те са помощно средство при лечение с ИПП без да оказват
влияние върху бионаличността им при лечение на рефрактерна ГЕРБ. Алгинатите образуват
–4–
механична бариера срещу гастроезофагеалния рефлукс – антирефлуксна “запушалка” от алгинатов
филм. Поддържат pH > 4 в лигавицата на хранопровода. Минималната неутрализация на
стомашната киселинност е без риск от “rebound” и не нарушава процеса на храносмилане. Имат
основна роля в повлияването на т.н. постпрандиален киселинен “джоб”.
2. 3. Прокинетици – Domperidone – от 10mg до 30 mg дневно преди хранене или Itopride. В
комбинация с ИПП може да доведат до по-добър контрол на симптомите при част от пациентите.
Положителният им ефект се изразява в повишаване на налягането на ДЕС, усилване на
хранопроводната перисталтика и ускорено стомашно изпразване.
2. 4. Sucralfate – показан е единствено при бременни жени със симптоми на рефлукс. Не е
показал ефективност (самостоятелно или в комбинация) при лечение на рефлукс-езофагит.
3. Хирургично лечение – фундопликация – класическа или лапароскопска. Показания: при
пациенти, при които дълготрайната терапия с ИПП е била неефективна, особено при диафрагмална
херния или Баретов хранопровод.
4. Ендоскопско антирефлуксно лечение – вкючват сравнително нови методи в областта на
долния езофагеален сфинктер (склерозиране, ендоскопска сутура, вкл. сутуриране на езофагеална
херния, Stretta процедура, гастропликация, радиофреквентна аблация,), които обаче не са показали
по-добри резултати от медикаментозното или хирургично лечение при дългосрочно проследяване,
особено при болни без хиатална херни.
VII. Усложнения:
1. Пептична стриктура – дълбоките разязвявания на лигавицата с циркулярно разположение
водят до образуване на фиброзна тъкан и стеноза на лумена, която се разпространява от дисталната
към средната 1/3 на хранопровода. Симптоматика – бавно прогресираща дисфагия, а регургитацията
е белег за напреднала стеноза. Диагностика – ендоскопия с щипкова и четкова биопсия. Лечение –
високи дози ИПП и дилатация – бужиране или балонна.
2. Пръстен на Schatzki (предполагаема връзка с ГЕРБ) – локализира се на прехода между
плоския хранопроводен епител и цилиндрично клетъчната стомашна мукоза. Горната му
повърхност е тапицирана от многослоен плосък епител, а долната – от цилиндричен епител.
3. Пептична язва – дълбок язвен дефект в стената на хранопровода, най-често в участъците на
цилиндроклетъчна метаплазия. Клиника – болка високо в епигастриума или зад стернума по време
или минути след прием на храна с възможна ирадиация към гърба
4. Кървене – обикновено като усложнение на езофагеална язва или ерозивен РЕ.
5. Баретов хранопровод – цилиндроклетъчна метаплазия на хранопроводната лигавица
(фундусен, кардиален или интестинален тип). Преканцероза за развитие на аденокарцином на
хранопровода с висок малигнен потенциал – 30 до 40 пъти по-висок в сравнение с общата
популация.
5. 1. Класификация:
 БХ класически тип – наличие на цилиндричен епител, циркумферентно или на острови,
на протежение 3 или повече см краниално от гастро-езофагеалната връзка (ГЕВ).
 Къс БХ – наличие на цилиндричен епител с огнищна интестинална метаплазия (ОИМ),
циркумферентно или на острови на протежение по-малко от 3 см краниално от ГЕВ.
5. 2. Клиника – симптоми на ГЕР (до 25% от случаите са безсимптомни). Алармиращи
симптоми – дисфагия, одинфагия, хематемеза – налагат изключване на малигнизация на БХ или
развитие на други усложнения – язва на хранопровода, стриктура.
5. 3. Диагностика – ФЕГС с множествени биопсии за хистологично потвърждаване на
диагнозата – поле с розово-червен цвят (сьомга) на разстояние поне 2 см от Z-линията.
5. 4. Лечение – радиофреквентна аблация, ендоскопска мукозна резекция, ендоскопска
мукозна дисекция.
–5–
2. Ахалазия. Мотилитетни нарушения на хранопровода.
Ахалазия
I. Определение и общи данни. Езофагеална мотилитетна болест на гладкомускулната част на
хранопровода с не добре уточнена етиология Характеризира се с: липса на пропулсивна
перисталтика на гладката мускулатура в средната и долна трета на хранопровода, Нарушен рефлекс
на отваряне на ДЕС по време на гълтане и повишено налягане в покой на ДЕС
Загубата на перисталтиката и поддържането на високо налягане в областта на
гастроезофагеалната връзка води до задържане в хранопровода на приетата храна с постепенна
загуба на мускулен тонус на хранопровода и прогресивната му дилатация. Хистологично – промени
в pl.myentericus. В Европа и Америка се среща рядко – 0,4 – 1,2/100 000. Най-често при възрастни и
в периода 25 до 60 г., еднакво засяга мъже и жени.
II. Етиология
1. Генетична теория – по-често сред членове от дадена фамилия, предаване по автозомно-
рецесивен път?, фамилната ахалазия отговаря в до 2% от случаите с ахалазия. Хоризонтално
предаване, в съчетание с: адренокортикотропна хормонна нечувствителност, автономна и моторна
невропатия, нисък ръст, микроцефалия, неврологично обусловена глухота
2. Теорията за причинители от околната среда – най-широко обсъждана: инфекциозни
невротропни фактори! (бактерии: дифтерия, пертусис, клостридия, ТБК, луес, вируси: HZV,
морбили, полио-вируси), токсични фактори (БОВ), травми на хранопровода, исхемично увреждане
през вътреутробния период
3. Автоимунна теория – автоимунен процес, който предизвиква наблюдаваната инфилтрация с
Мо и Ео в pl.myentericus. Съчетание с болестта на Сьогрен.
4. Дегенеративна теория – връзка на ахалазията с неврологични и психиатрични болести
(Паркиносон, депресия, церебрална атаксия, неврофиброматоза)
1. В норма ДЕС е в състояние на постоянни съкращение, създадено от тонуса на гладката
мускулатура = базално налягане на ДЕС. Медиира се от парасимпатикуса (n.vagus) и симпатикуса.
Релаксацията се медиира от n.vagus (пре-ганглионарни вагусови неврони – постганглионарни
миентерични инхибиторни неврони. Роля на трансмитерите – NO, VIP.
2. Селективна загуба на постганглионарни миентерични инхибиторни неврони, съдържащи
NO и VIP води до неуравновесена холинергични стимулация – високо базално налягане на ДЕС и а
бнормна релаксация. Липсата на пропулсивна перисталтика не е добре обяснена; вероятно се дължи
на загубата на латентния градиент по хода на хранопровода, медииран от NO
IV. Патоанатомия. При повечето пациенти с ахалазия има загуба на ганглионарни клетки на
хранопровода и в областта на ДЕС. Загубата на ганглионарни клетки не се свързва с тежестта на
симптоматиката, а с продължителността на заболяването. Най-изразените промени в мускулния
слой са във вътрешния циркулярен слой.
1. Промени в pl.myentericus:
1.1. Невропатия на миентеричния плексус: ганглионит; периневрит; неврит; телца на Lewy в
ганглионарните клетки; загуба на ганглионарните клетки и неврална фиброза
1.2. Миопатия на гладката мускулатура: мускулна хипертрофия; дегенеративни промени и
фиброза на мускулния слой; недостиг на интрацелуларни връзки, неспецифични плазмени
включвания в гладкомускулните клетки; намаляване на интрамускулните нервни влакна
2. Лигавични и подлигавични промени – неспецифични промени, свързани с ретенцията на
храна; хиперплазия и дисплазия, карцином на плоския епител, възпаление на лигавицата, атрофия
на субмукозните жлези с метаплазия.
3. Извън хранопроводни промени – дегенерация на влакната на n.vagus и на дорзалното му
моторно ядро с наличие на телца на Lewy и др.
–6–
V. Клиника – продължителна анамнеза; от 3-4 години постепенно засилващи се оплаквания:
1. Дисфагия (97%) – първо се появява за течни храни, локализация в ксифоидната област.
Предизвиква се от забавеното хранопроводно изпразване, причинено от липсата на перисталтика и
невъзможност хранителния болус да стимулира силни пропулсивни съкращения, както и на
абнормната релаксация на ДЕС. Помага отмятането на ръцете/главата назад, маньовъра на Валсалва,
бавно дъвчене или приемането на глътка течност след всяка хапка.
2. Регургитация (75%) – регургитация на несмляна задържана храна или слюнка, без
съдържание на киселина и жлъчка (хранопроводно повръщане). Често в легнало положение; буди
от сън; предизвиква кашлица и задух; при възрастни болни – аспирационна пневмония
3. Загуба на тегло (58%) – свързвана със страх от прием на храна от болния (цитофобия).
Предсказва тежестта на ахалазията, не корелира с продължителността на дисфагията.
4. Гръдна болка (43%) – в ксифоидната област, трае ~10 мин. Сходна с ангинозната болка по
разположение, характер и ирадиация, но не се засилва от физически натоварвания и не преминава в
покой. Провокира се от хранене и пиене, но понякога се появява и спонтанно и дори събужда
пациента. Не се повлиява отчетливо от лечение с PPI, Н2-блокери, антиациди, калциеви антагонисти
и нитрати. Изразена болка се среща по-често в ранните стадии на ахалазия (“vigorous achalasia”) –
езофагеален спазъм. С хода на болестта, хранопроводът се разширява и болката обикновено
намалява. Предизвиканото повръщане облекчава гръдния дискомфорт.
5. Пирозис – парене зад стернума – среща се сравнително рядко, за разлика от ГЕРБ не е
постпрандиално и се повлиява слабо от антисекретори. Повишеното киселинно съдържимо в
хранопровода не се дължи на рефлукс, а на забавения езофагеален клирънс на приетите с храната
киселинни съставки, газирани напитки или на място произведената млечна к-на
6. Кашлица.
7. Физикално изследване – не насочва към диагнозата. Измерване времето на транзит на
приетата глътка течност в хранопровода. При аускултация по долния край на стернума у здрави се
чува звук след 3 – 8 сек., а при болни с ахалазия – време над 15 сек., или звук изобщо не се чува.
Данни за малнутриция; анемия; витаминен дефицит. Foetor ex ore. Перкуторно – притъпление от
разширения хранопровод (рядко)
VI. Диагностика. Трябва да се подозира при всички пациенти с дисфагия към течни и твърди
храни и регургитация. Клиничното съмнение се потвърждава с: Rö-контрастно изследване на
хранопровода, манометрия, ФЕГС, ЕМГ, нитроглицеринов тест
1. Рентгеново изследване – от голямо значение за диагнозата. Силно S-образно разширение в
долната част на хранопровода, който съдържа храна и течност с видимо хоризонтално равнище,
над което се изобразява въздух. Конусовидно симетрично стеснение с гладки очертания ~ “миша
опашка”. Липсва въздушен мехур във фундуса на стомаха (преглъщания въздух остава над
течността и не достига до стомаха). 3 периода от развитие на ахалазията:
1 . Бариевият контраст преминава в стомаха след удължено време и няколко колебания в ДЕС
2. За да премине в стомаха е необходимо да се изпие по-голямо количество каша; хранопроводът
е пръстеновидно стеснен; липсва газов мехур в стомаха; след прием на нитрат ДЕС се отваря
3. Кардията се отваря много трудно, вижда се силно разширена долна част на хранопровода с
конусовидно стеснение
2. Фиброезофагогастроскопия. Ендоскопски критерии за ахалазия:
 Апаратът лесно преминава през ДЕС или с минимални условия.
 Липсват перисталтични вълни в тялото на хранопровода.
 Разширен хранопровод със задържана храна.
Други възможности на ендоскопията – целенасочена биопсия и цитодиагностика,
установяване на усложненията от ахалазията (езофагит, язви, стриктури, малигнизация),
изключване на други хранопроводни болести.
–7–
3. Манометрия – златен стандарт за диагноза на ахалазията.
ДЕС – повишено налягане в покой + абнормна релаксация (липсваща, непълна или пълна но
скъсена при всички болни); налягането на ДЕС е в норма (10-45 мм HGg) при > 40% от болните;
пълната релаксация на ДЕС не изключва ахалазия.
Хранопровод (тяло) – липса на перисталтика; изобарни едновременни вълни; едновременни
контракции; контрактилната амплитуда е ниска (10-40мм Hg) + повторни удължени контракции
ГЕС – повишено налягане при покой; скъсена продължителност на релаксацията, спонтанни
повторни контракции, абнормен рефлекс на оригване
VII. Диференциална диагноза.
1. Карцином на хранопровода Ахалазия
Основно след 60 год. възраст Основно до 50 год. възраст
Кратка анамнеза (няколко месеца) Анамнеза от няколко год. при запазено състояние
І-во дисфагия после болка І-во болка, после дисфагия
Разширение на хранопровода – незначително Дилатиран хранопровод
Стеснението в областта на кардията е Стеснението е фуниевидно с гладки очертания
несиметрично, ригидно, с неравни очертания
Перисталтика над стеснението, а в зоната на Неефикасна перисталтика
стриктурата – липсва (+) нитроглицеринов тест
2. Други – дифузен спазъм на хранопровода, “лешникотрошачка”, рефлуксен езофагит,
склеродермия, органични стриктури, хронична интестинална псевдообструкция, амилоидоза,
саркоидоза, пост-ваготомичен синдром, болест на Chagas (причинител Tripanozoma cruzi,
характерна за Южна Америка с клинична картина като при ахалазия)
3. С неопластични заболявания, които могат да причинят състояния, наподобяващи
ахалазия – “псевдоахалазия” – на І-во място – аденокарцином на стомах (в 65%). Други -
плоскоклетъчен карцином на хранопровода, паранеопластичен синдром с псевдоахалазия, лимфом,
белодробен, панкреасен, на простата, хепатоцелуларен, колоректален, лимфангиом на
хранопровода, мезотелиом на плеврата.
VIII. Усложнения – езофагит, язва, дивертикули, хиатална херния, руптура на хранопровода,
бронхо-езофагеална фистула, рак на хранопровода, аспирационна пневмония, белодробен абсцес.
IX. Лечение.
1. Диета – хранене в седнало или изправено положение. Диета богата на белтъчини, витамини,
щадяща с избягване на горещи и пикантни ястия; кашеви и полу-течни затоплени храни, прием на
минерална газирана вода с храната
2. Медикаментозно лечение
2.1. Нитрати – Nitroglycerin 3 – 4x 0.5 mg дневно s.l., непосредствено преди хранене, Isodinit.
2.2. Калциеви антагонисти – Nifedipin 2-3 x дневно, 10 – 15 мин. преди храна
2.3. Други – прокинетици, седативни
 при езофагит – сукралфат, антиациди
 при малнутриция – тотално парентерално хранене, ентерално хранене
3. Трансендоскопска кардиопневмодилатация – разкъсване на циркулярната мускулатура в
зоната на ДЕС и намаляване на тонуса му. Малък риск от перфорация ~ 5%. Непосредствения
резултат е много добър – постига симптоматичен контрол в 75% до 85%. При рецидив – повторна
балонна дилатация.
Пневмодилатация с водач – използва се балон с по – голям диаметър ( > 20 мм). Необходим е
водач за вкарване на балона в хранопровода. Извършва под ендоскопски или рентгенов контрол.
4. Перорална ендоскопска миотомия: ендоскопска миотомия на ДЕС. Усложнения –
перфорация.
–8–
5. Хирургия – при неуспех от медикаментозното лечение и кардиопневмодилатацията и много
разширен хранопровод. Миотомия на ДЕС, езофагокардиомиотомия по Хелер, включително и с
лапароскопска хирургия. Усложнение – ГЕР.
6. Инжектиране на ботулинов токсин - ново лечение, набира се опит. Ботулиновият токсин е
невротоксична субстанция, действува чрез инхибиране освобождаването на ацетилхолин от
нервните окончания. Доза 80 – 100Е. Добро повлияване при 2/3 от болните за ~ 1 год.
X. Прогноза. Заболяването е бавно прогресиращо и при нелекуване може да доведе до нарушено
хранене и малнутриция. Диспансеризация с цел наблюдение резултатите от лечението, контролни
ендоскопски изследвания при дълго протичане (малигнизация?).
XI. Други мотилитетни нарушения.
1. Дифузен езофагеален спазъм – мотилитетно нарушение, изразяващо се със силни
неефективни контракции. Установява се недостатъчна релаксация на ДЕС и неспецифични
спастични промени.
1. 1. Клинична картина – водеща е дисфагията при прием на твърди и течни храни.
Одинофагия е налице при консумация на много студена или гореща течна или твърда храна.
Често има и болка в гърдите, ирадиираща към гърба, шията, ушите, челюстта и ръката, подобно на
ИБС. Болките най-често са спонтанни, а когато се появяват нощем се повлияват добре от нитрати.
1. 2. Диагностика – рентгенографията може да е нормална или да установи сегментен спазъм
или нагънат като тирбушон хранопровод. Манометрия – високоамплитудни, повтарящи се
контракции при базални условия или след провокация.
1. 3. Лечение – бързо- и дългодействащи нитрати, калциеви антагонисти (дилтиазем),
ИПП. При неуспех пневмодилатация или миотомия.
2. Вторични мотилитетни нарушения – захарен диабет (автономна невропатия),
склеродермия, идиопатична интестинална псевдообструкция, възпалителни миопатии, мускулна
дистрофия, миастения гравис, увреждане на ЦНС (парализа, тумори, ALS), ваготомия.
–9–
3. Рак на хранопровода.
I. Определение и общи данни – злокачествено новообразувание, изхождащо от покривния
епител на хранопровода. На 3-то място от неоплазиите на ГИТ, по-чест при мъже.
II. Етиология.
1. Рискови фактори:
1. 1. Фактори на околната среда - изкуствени торове, винилхлорид, оцветители, нитрозамин.
1. 2. Хранителни фактори – горещ и силен чай, силни подправки, високоминерализирани
води с Zn, Ch, Co, алкохол и тютюнопушене (най-важен рисков фактор).
2. Преканцерози – Баретов езофаг, левкоплакия, ахалазия, железен дефицит с езофагеални
мембрани, полипи, пептична язва, стриктури след корозивен езофагит, синдром на Plummer-Winson,
хиатална херния, дивертикули.
III. Хистология:
1. 80 – 90% от карциномите на хранопровода са плоскоклетъчни, а останалите 10 (до 20%)
се развиват на основа цилиндроклетъчна и интестинална метаплазия на плоския езофагеален епител
= Barret.
2. Хранопроводните карциноми са локализирани в горна 1/3 или средна 1/3 (плоскоклетъчни),
или в долна 1/3 – най-често аденокарциноми и Баретови карциноми.
3. Най-чест тип на растеж е полипоидно-инфилтративният; по-рядко се наблюдават малигнени
стенози на хранопровода от инфилтративно растящи карциноми.
IV. Класификация и стадиране.
1. ТNM:
Tis – carcinoma in situ; N0 – не са засегнати лимфни възли
Т1 – обхваща lamina propria/submucosa; N1 – медиастинални и перигастрални ЛВ
T2 – обхваща и lamina muscularis; M0 – няма метастази
T3 – обхваща и adventitia; M1 – метастази в отдалечени органи, вкл.
T4 – инфилтрира прилежащите структури; шийните Л.В.
2. Стадиране – точното стадиране е важно за определяне поведението при пациента.
І – T1 N0 M0.
II-A – T2, 3 N0 M0.
ІІ-Б – Т1, 2 N1 M0.
III – T3 N1 М0 или T4 N0 M0.
ІV – всяко Т и всяко N с М1.
IV. Клинична картина:
1. Началото на развитие е често безсимптомно (1 – 2 год.), а симптомите са късни – дисфагия,
загуба на тегло, повръщане, безапетитие, уморяемост, чувство на пълнота след нахранване,
ретростернална болка, кървене от ГИТ.
2. Дисфагия – първоначално към твърди храни, после към кашеви и течни храни. Не е
ранен симптом – появява се при стеноза на лумена с поне 2/3. Засилва се бавно при Са на
гастроезофагеалната връзка и може да бъде единствен симптом.
3. Болка зад стернума – появяваща се 10 s след приема на храна. Постоянна при напредналите
карциноми, заедно с тежест, съпътстващата присядането на храната.
4. Други – хранопроводно повръщане; дразнеща кашлица и др.белодробна симптоматика;
дисфония, нарушения в общото състояние, малнутриция, парестезии, усилено слюноотделяне,
неясен фебрилитет, апатия.
– 10 –
V. Усложнения – дисфония при парализа на n.reccurens, синдром на Claude-Bernard-Horner при
обхващане на симпатикусовите ганглии, медиастинит, хеморагия, езофаго-трахео-бронхиални
фистули.
VI. Диагностика – въз основа данните от анамнезата, ендоскопското и биопсично
изследване +/- рентгеновото контрастно изследване.
1. Лабораторни данни – анемия, ускорено СУЕ, хипопротеинемия, понижено желязо.
2. Рентгеново изследване:
2. 1. Характерни промени – прекъсване на лигавичните гънки, ригиден аперисталтичен
участък, неравности в контура, образ на езофагеална язва или неравномерно циркулярно стеснение.
2. 2. В случай на рентгеново изследване преди ФЕГС (да се изключи езофаго-бронхиална
фистула) наложително е да се работи с водно-разтворим контраст.
3. Фиброезофагогастроскопия:
3. 1. ФЕГС с целенасочени биопсии е основният метод за диагностика и морфологична
типизация на Са на хранопровода. Може да диагностицира карцином в ранен стадий при ранно
насочване!
3. 2. В началото – неравна по-бледа или зачервена лигавица, леко хлътнала, лесно кърви при
допир. По-късно стената става неподвижна, перисталтиката се прекъсва, белезникави или
кръвенисти налепи, повърхностни ерозии
3. 3. Язвена форма – повърхностна или дълбока язва с подкопани и неравномерни ръбове,
полипоидна форма – изпъквания с некротични участъци и по-бледа околна лигавица, скирозна
форма – бледа, неравна лигавица, намален лумен.
4. Морфологична диагностика:
4. 1. Щипковата биопсия в комбинация с четкова биопсия дава възможност за морфологична
диагностика в 100% от случаите, дори и при стенотични процеси, където основния метод за
морфологична диагностика е четковата цитологична биопсия
4. 2. Отрицателният биопсичен резултат не изключва карцином – контролна ФЕГС с биопсии.
5. Стадиране:
5. 1. Приоритетен метод е ендоскопската ехография с много висока чувствителност – 95%
и специфичност – 90% за установяване на ангажирани регионални Л.В. Перкутанната ехография на
тумори на хранопровода в горна 1/3 може да бъде полезна при пациенти с тежка дисфагия от
авансирал Ту и за отграничаване на хранопроводната лезия от други възможни Ту в шийна област.
5. 2. Най-често прилаган в практиката метод за стадиране е CТ на медиастинума.
5. 3. MRI превъзхожда CТ, но не и ендоскопската ехография за стадирането на Са на
хранопровода.
VII. Диференциална диагноза:
1. Ахалазия.
2. Други тумори на хранопровода.
3. Заболявания на медиастинума с компресия отвън.
4. Бенигнени стенози на хранопровода – анамнеза за ГЕРБ или корозивно изгаряне, голяма
давност на дисфагията, симетрично и на голямо протежение стеснение с гладки очертания, запазена
еластичност, незначително разширяване на хранопровода над мястото на стеснението.
VIII. Лечение:
1. Оперативно – едниствено радикално лечение, но възможно е само при ~1/3 от болните.Добри
пост-оперативни резултати в І-ІІ ст. (до 5 см диаметър на тумора и липса на засегнати ЛВ).
1. 1. Езофаегектомия със стомашно-гълтачна анастомоза и преместване на стомаха в
гръдната кухина или аместване на резецирания хранопровод с отрязък от тънко или дебело черво.
– 11 –
2. Лъче- и химиотерапия – подходящ при плоскоклетъчен Са и при неоперабилни болни –
комбиниране на лъче- и химиотерапия.
2. 1. Предоперативна химиотерапия (Цисплатин) за намаляване обема на тумора води до
повишаване ефективността на оперативното лечение и преживяемостта.
3. Палиативни ендоскопски интервенции – за възстановяване приема на храна и лечение на
малнутрицията или на други усложнения.
3. 1. Бужиране на хранопровода, биполярна каутеризация, ендоскопска лазертерапия.
3. 2. Поставяне на пластмасова или метална протеза (стент) – метод на избор при
високостепенна стеноза или езофаго-бронхиална фистула.
4. Фотодинамична терапия – въвеждане на фото-сенсибилизиращи препарати (като
хематопорфирин), които селективно се натрупват в тумори. След това туморът се облъчва през
фиброскопа с лазер с определена дължина на вълната, която избирателно поразява туморните
клетки.
5. Симптоматично лечение – течно-кашaви храни, ентерално хранене, вкл. и с поставяне на
гастростома, хемотрансфузии, аналгетици, антибиотици и т. н.
IX. Прогноза – преживяемост за 5 години:
1. Ако не преминава субмукоза – над 60%.
2. Ако е въвлечена muscularis mucosae – до 30%.
3. При засятане на адвентицията –до 10%.
4. Хранопроводът няма серозна обвивка. Карциномите лесно преминават в околните органи –
трахея, бронхи, бели дробове, плевра, кръвоносни съдове, диафрагма
– 12 –
4. Хронични гастрити.
I. Определение – заболявания на стомаха с хроничен неспецифичен възпалителен процес на
стомашната лигавица, което може да доведе до атрофия на стомашните жлези с промени в
секрецията и поява на клинична симптоматика.
II. Етиология – полиетиологично заболяване, при което участвуват екзогенни и ендогенни
фактори, увреждащи стомашната лигавица. Етиологичните фактори рядко действуват
самостоятелно и най-често се съчетават.
1. Екзогенни фактори – инфекция с Нр, НСПВС, кортизон, тетрациклини, имуносупресори,
цитостатици и др.; хранене – пикантни, дразнещи храни и подправки, алкохол.
2. Ендогенни фактори – генетични фактори и заболявания на други органи – черен дроб,
жлъчни пътища, панкреас, бъбреци, бял дроб, ССС, ендокринни заболявания, жлъчен рефлукс и др.
II. Гастрити, причинени от Нр – Нр причинява ~80% от активните антрални гастрити, но може
да доведе и до пангастрит. Нр в 95% засяга антрума, но при ~1/2 от инфектираните и корпуса на
стомаха. Инфекцията с Нр не винаги се свързва с поява на клинични симптоми. Гастритът от Нр е
най-често антрален, но се разпространява към корпуса и може да достигне до пангастрит.
1. Два основни типа на Нр гастрит:
Тип на Стомашна патология Киселинна Дуоденална Риск от
гастрита продукция патология пептична язва
Антрален Хронично възпаление, Увеличена Стомашна Дуоденална
полиморфонукл. метаплазия, хронично язва
лимфоцити активно възпаление
Пангастрит Хр. възпаление, полиморф. Намалена нормална Стомашна
лимфцити, атрофия, язва
интестинална метаплазия
2. Патогенеза – Нр уврежда стомашния епител – директно с бактериалните си ензими и токсини.
Индиректно – нарушава мукусната лигавична бариера от бактериалната липаза и протеаза и засилва
обратната дифузия на Н+.
2. 1 .Значение има и имунния отговор – фагоцитарна реакция на неутрофили в
повърхностния епител и активиране на Т-Ly и образуване на антитела срещу Нр.
III. Гастрити, причинени от НСПВС – подтискат синтезата на простадландини, които имат
защитна роля за стомашната лигавица. Нарушава се мускулната защитна бариера и тя става
пропусклива за Н+. Ерозивно-хеморагични промени
IV. Автоимунен гастрит – причинява се от наличие на антитела срещу париеталните клетки.
Само при 15 – 20% от болните с автоимунен гастрит заболяването прогресира до пернициозна
анемия. За това има значение появата на антитела срещу “intrinsic” фактора. Автоимунният гастрит
е рядък и се наблюдава от 2-4% от възрастното население.
2. 1. Патогенеза – непълноценна имунна система с неадекватен имунен отговор с образуване
на 2 типа антитела – срещу париеталните клетки и срещу “intrinsic” фактора. Често се съчетава с
други автоимунни заболявания: витилиго, диабет, тиреоидит на Хашимото, с-м на Сьогрен.
2. 2. Автоимунният гастрит е най-често атрофичен корпусен гастрит. При тежка
атрофия – възможни усложнения – пернициозна анемия, полипоза, рак.
V. Клинична картина – в 50% – безсимптомно.
1. В останалите 50% – диспепсия, болка, парене, тежест след нахранване, промяна в апетита,
понякога желязо-дефицитна и перциниозна анемия.
VI. Диагноза – клинични данни, фиброгастроскопия с биопсия.
VII. ДД – язвена болест, карцином, холелитиаза,функционална диспепсия, ГЕРБ, панкреатити.
VIII. Лечение– eрадикация на Нр, диета, витамини, Н2-блокери, антиеметици, М-
холинолитици, антициди, цитопротектори, панкреасни ензими, панкреасни ензими.
– 13 –
5. Инфекция с Helicobacter pylori.
Helicobacter pylori e най-честата инфекция при човека. Разпространена е в целия свят, като
засяга над 50% от населението. Клинично заболяване се диагностицира в 10-20% от инфектираните.
Заболяванията предизвикани от Helicobacter pylori са причина за висока заболеваемост и смъртност.
Нр има генетично обусловена морбидност и се явява отговорен етиопатогенетичен фактор за
развитие на: острия и хроничния гастрит, атрофичния гастрит с и без интестинална метаплазия,
стомашна язва, дуоденална язва, MALT-лимфом и стомашния карцином. Нр инфектира
макроорганизма и само в 15 – 20% от заразените предизвиква клинична изява.
II. Етиология и епидемиология.
1. Етиология – Gram (-), малък (0.2 to 0.5 mkm), спираловиден бактерий с камшичета.
Микроаерофил. Подвижен бактерий с множество флагели Ниска резистентност в околната среда (на
стайна температура преживява 2 – 4 часа). Приспособен към специфичната ниша – стомашна
лигавица. Непатогенен за животни.
2. Епидемиология – една от най-честите хронични инфекции. Честотата на инфекцията е: по-
висока в развиващите се страни, постепенно нараства с възрастта и може да достигне до над 80% от
изследваните.
2.1. Придобива се най-често в детството. Персистира през целия живот, освен в случаите с
прием на АБ по друг повод или целенасочена ерадикация след развитие на стомашна атрофия.
NB! Честота на реинфекция – много ниска (освен в детска възраст).
2.2. Път на заразазяване – неуточнен, фекално-орален (контаминирана вода и храна), оро-
орален (зъбна плака), гастро-орален, други пътища (ендоскопия?). Входна врата – устната кухина.
Източник – болният човек
1. Токсини, продуцирани от Нр: вакуолизиращ цитотоксин (VасА) и CagA (цитотоксин-
асоцииран ген/протеин) – секреция на интерлевкини (IL-8) от стомашния епител, стимулиране
продукцията на гастрин от G-клетките, хемоатрактант за неутрофили.
2. H. pylori продуцира и секретира:
 уреаза – предпазва Нр от стом.сок, допринася за епителното увреждане.
 протеини на кл.обвивка – хемотаксис на Neu и Mo.
 PDGF.
 протеази и фосфолипази – разграждат мукуса.
 адхезини.
3. Ефекти върху стомашната лигавица: Нр индуцира трайна хипергастринемия – хипертрофия
и хиперплазия на париеталните клетки, стимулиране на стомашната солно-кисела секреция.
Ерадикацията на Нр се свързва с възстановяване на нормалното образуване на гастрин
Нр намалява концентрацията на D-клетки в антрума, респ.на соматостатин. Нр индуцира
освобождаването на хистамин от мастоцитите.
IV. Патоанатомия.
Нр колонизира само епитела на стомаха, не се установява в нормална дуоденална лигавица.
Обитава повърхността на стомашните епителни клетки под слоя слуз. Не инвазира лигавичния слой.
Стомашна метаплазия (заместване на цилиндричните, характерни за дуоденума епителни
клетки, с такива от стомашен тип, продуциращи неутрален муцин) се наблюдава в над 90% от
болните с дуоденална язва и позволява колонизиране на дуоденалния булб от Нр. Степента на
стомашна метаплазия е пропорционална на стомашната киселинна хиперсекреция. Колонизацията
на Нр в дуоденума води до: възпаление (хроничен дуоденит), потенцира се увреждането на
лигавицата от киселинността, пепсина и жлъчните сокове, което води до ерозиране → дуоденална
язва.
– 14 –
V. Клинична картина.
1. Хроничен гастрит – най-честата причина. Н.р е утвърден причинител на голяма част от не-
имунния хроничен гастрит. Ерадикацията на Нр води до излекуване на гастрита. Локализацията на
Нр е определяща за развитието на гастрита – предимно антрален, предимно корпусен или
пангастрит.
2. Язвена болест – над 90% от ДЯ се причиняват от Нр, над 70% от СЯ се свързват с Нр
3. Стомашен карцином – Нр води до стомашен карцином от 1 до 12% у инфектираните
индивиди в зависимост от геогр.регион, честота и ерадикацията на Нр. 95% от случаите със СР са
резултат на Нр инфекция.
4. Първичен стомашен лимфом (MALT лимфом) – 90% от болните с имат инфекция с Нр.
5. Други изяви:
5.1. ГИТ – функционална диспепсия.
5.2. ССС – ИБС, синдром на Raynaud.
5.3. Неврологични – главоболие и мигрена.
5.4. Aвтоимунни – пурпура на Henoch-Schönlein , синдром на Sjögren.
5.5. Други – rosacea и urticaria, Fe-дефиц. анемия, изоставане в растежа, аменорея, халитоза,
извънстомашен MALT лимфом.
VI. Диагностика.
1.Инвазивни тестове
1.1. Бърз уреазен тест. Представлява най-бързият и най-евтин тест за доказване на инфекцията.
Трябва да се отчита не по-късно от 24 часа. Фалшиво-позитивни резултати могат да се получат при
замърсяване с флора от устната кухина (образуващи урея бактерии).
1.2. Хистологично изследване. Използват се оцветявания с Н-Е, Giemsa. Чувствителността на
теста зависи от вида на оцветяването и опита на морфолога. Според класификацията от Sidney,
трябва да се извършва и полуколичествена оценка на тежестта на инфекцията с НР. Успоредно с
теста трябва да се направи хистологична преценка на промените на стомашната мукоза.
1.3. Микробиологично изследване. Чувствителността на теста е висока, но зависи от условията
на изолиране, транспортирне и култивиране на бактериите (специални и строги условия за
култивиране – върху обогатени с кръв и серум хранителни среди, вкл. АБ за 3 – 7 дни).
2. Неинвазивни тестове
2.1. Серологични тестове. Най-често се използват ELISA-методите, които позволяват
количествено определяне на инфекцията. Серологичните тестове показват хронична инфекция, но
могат да показват и предварително съществуваща инфекция. т.е. не са подходящи за преценка на
ерадикацията, поне 3 до 6 месеца след спиране на лечението, ако понижението на титъра на
антителата се проследява количествено с ЕLISA.
2.2. Антигенен тест в изпражненията. Основава се на метода ELISA като с помоща на
поликлонални антитела се определя антиген на НР. Тестът е високо чувствителен и специфичен за
диагностиката на НР- инфекция. Може да се използва и за преценка на ефекта от ерадикацията.
2.3. Уреен дихателен тест. Представлява най-добрия, най-чувствителния, но и най-скъпия тест
за диагностика на инфекцията с Нр преди и след лечение. Перорално приетата 13С урея се
хидролизира от уреазата на Нр до амоняк и маркиран бикарбонат който се резорбира в кръвта където
се превръща във вода и СО2. Издишаният въглероден двуокис се определя чрез MASS-
спектрометрия или инфрачервена спектрометрия. Чувствителността на теста зависи значително от
приемането на тест-храна и тест-напитка преди приемането на маркираната урея. Тест-храната или
тест-напитката имат за задача да забавят изпразването на стомаха, за да бъде по-равномерен и по-
дълъг контактът на маркиратната урея с лигавицата на стомаха.
Съществуват редица други тестове за определяне на НР в слюнка, урина, модифицирани
микробиологични тестове, PCR и т.н., които не са утвърдени в ежедневната рутинна практика.
– 15 –
VII. Лечение.
1. Индикации за лечение:
1. 1. Абсолютно задължително – активна стомашна и дуоденална язва, МАЛТ-лимфом
1. 2. Задължително – след резекция по повод рак на стомаха, роднини от I род, страдащи от рак
на стомаха, поява на дуоденална или стомашна язва в хода на лечението с НСПВС.
1. 3. Препоръчително – атрофичен гастрит, хроничен активен антрален или пангастрит,
функционална диспепсия, ГЕРБ (при болни изискващи дълготрайно лечение с ИПП), преди
започване на лечение с НСПВС при болни с горнодиспептичен синдром.
2. Основни терапевтични схеми:
Стандартна ИПП-clarithromycin базирана тройна терапия, 7 дни или повече.
 ИПП – Clarithromycin – Amoxicillin или ИПП – Clarithromycin – Metronidazole
Последователна терапия (5+5)
 ИПП – Amoxicillin 5 дни, ИПП – Clarithromycin – Metronidazole, 5 дни
Bismuth -базирана четворна терапия
 ИПП – Bismuth subsalicylate/subcitrate – Tetracycline – Metronidazole , 7 – 10 дни
Несъдържаща бисмут, четворна терапия
 ИПП – Amoxicillin – Clarithromycin – Metronidazole, 10 дни
ИПП-levofloxacin-съдържаща терапия
 ИПП – Levofloxacin – Amoxicillin, 10 дни
*Metronidazole може да бъде заменен с Tinidazole.
VIII. Терапевтични схеми на първа линия:
1. Стандартна ИПП-clarithromycin базирана тройна терапия, 7 дни или повече. Изгубила е
част от ефективността си и често осигурява успешна ерадикация при максимум 70% от пациентите –
увеличаваща се резистентност на Hp към clarithromycin.
ИПП – 2 x 20 mg (Omeprazole, Esomeprazole, Pantoprazole, Rabeprazole)
Clarythromycin – 2 x 500 mg
Amoxicillin – 2 x 1000 mg ИЛИ Metronidazole – 2 x 500 mg.
2. Bismuth-базирана четворна комбинация, продължителност 7 – 10 дни – на избор в страни
с висока резистентност.
ИПП – 2 х 20 mg
Bismuth subcitrate (subsalicylate) – 4 x 120 mg
Tetracyclin – 4 x 500 mg
Metronidazole – 3 x 500 mg
3. Последователна (секвенциална) терапия – 5 + 5 дни.
За 5 дни За още 5 дни
ИПП – 2 х 20 mg. ИПП – 2 x 20 mg
Amoxicillin – 2 x 1000 mg Clarithromycin – 2 x 500 mg
4. Несъдържаща бисмут, четворна (конкомитантна) терапия – 5 до 10 дни.
ИПП – 2 х 20 mg.
Amoxicillin – 2 x 1000 mg
Clarithromycin – 2 x 500 mg
– 16 –
IX. Терапевтични схеми на втора линия - при неуспешен първи ерадикационен курс:
1. Levofloxacin-базирана тройна комбинация
ИПП – 2 x 20 mg
Levofloxacin – 2 x 500 mg
Amoxicillin – 2 x 1000 mg
2. Levofloxacin-базирана последователна терапия
За 5 дни: За още 5 дни:
ИПП – 2 х 20 mg. ИПП – 2 x 20 mg
Amoxicillin – 2 x 1000 mg Levofloxacin – 2 x 500 mg
3. При неуспех и на схемите от втора линия – след два неуспешни опита за ерадикация,
пациентите следва да бъдат насочени за микробиологично изследване (след биопсия) и
антибиограма, за да се определи чувствителността на H. pylori към различните антибактериални
средства.
X. Контрол на лечението.
Оценката на ерадикацията след лечение трябва да се извършва най-рано 4 седмици след спиране
на лечението, а най- добре на 2-рия месец.
Дихателният тест и фекалния антигенен тест са неинвазивните методи, препоръчани за оценка
ефекта от лечението. При случаите със стомашна язва и MALT-лимфом, както и по преценка на
лекуващия лекар, контролът може да се осъществи и с ендоскопско проследяване с биопсии.
– 17 –
6. Пептична язвена болест.
Язва в стомаха и/или дванадесетопръстника, следствие деструктивното действие на солната
киселина и пепсина, със сконност към обостряне, с хронично рецидивиращо протичане и с
тенденция към спонатанно оздравяване, а в част от случаите с ycложнения.
Язвата е дефект на лигавицата на стомаха и/или дуоденума, преминаващ мускуларис мукозе
и може да въвлече всички слоеве на стената.
Честота на ПЯБ е 5 – 10 % от населението, по-честа сред градското население. Честота на ЯБ
за България: 6.39/1000 души. Дуоденалната язва (90 – 95% в булбус дуодени) е 3 – 4 пъти по-честа
от стомашната язва (80 – 85% в антрума, по малката кривина). ДЯ се проявява във възрастта около
40 год., а СЯ – по-късно, след 50 години, мъже : жени = 3 – 4 : 1.
II. Етиология – мултифакторно заболяване с участие на екзогенни и ендогенни фактори, както
и генетична предизпозиция.
1. Екзогенни фактори:
1. 1. Инфекция с Н. pylori – в 60 – 85% от случаите ПЯБ е свързана с налична Нр-инфекция.
Основен етиолгичен и рисков фактор за развитие на ПЯБ, прибл. 1 от 7 с Нр инфекция развиват
ПЯБ. Нр инфекцията е свързана в 80% с ДЯ и в 60% със CЯ.
1. 2. Употреба на НСПВС – по-висок риск при пациенти в напреднала възраст; комбиниране
на два НСПВС медикамента и/или прием на КС и аспирин; при анамнеза за ЯБ, тютюнопушене и
кървене от ГИТ.
1. 3. Неврогенни и психосоматични фактори;
1. 4. Тютюнопушене и др. фактори.
2. Ендогенни фактори:
2. 1. Хиперсекреторни състояния – гастрином, системна мастоцитоза, антрална G клетъчна
хиперфункция, полицитемия вера, ХМЛ, хиперпариетализация на стомаха, Hр-индуциран гастрит.
2. 2. Други – болест на Крон, карционид, ХИВ, цироза, диабет, ХБЗ, ХОББ.
3. Генетични фактори – с налична фамилна обремененост; кръвна група О, с риск за развитие
на ДЯ в 30 – 35%; кръвна група А, с риск за развитие на СЯ.
4. Етиологична класификация на ПЯБ – включва 4 основни групи язви:
4. 1. Нр-позитивни.
4. 2. НСПВС-позитивни.
4. 3. Нр-позитивни и НСПВС-позитивни.
4. 4. Нр-негативни и НСПВС- негативни – идиопатични язви.
1. Улцерогенеза – развитието на язвата е резултат от нарушения баланс между агресивни
и протективни фактори.
1. 1. Дисбаланс в полза на агресивни фактори води до развитие на ДЯ.
1. 2. Дисбаланс заради нарушени защитни фактори води до развитие на СЯ.
2. Агресивни фактори – инфекция с Нр, прием на НСПВС, повишена стомашна солно-кисела
секреция, рефлукс на жлъчни киселини, тютюнопушене и алкохол, прием на ГКС.
3. Протективни факгори – защитата на стомашната лигавица се осъществява чрез функцията
на няколко защитни механизми – мукусен слой с алкална реакция, секреция на мукус и бикарбонати,
кръвоснабдяване на стомашната лигавица (адекватна микроциркулация); ендогенна синтеза на Pg.
4. Патогенеза на ДЯ – увеличената киселинност в дуоденума води до преципитиране на
жлъчните соли, които в норма инхибират растежа на Нр. Бикарбонатната секреция в дуоденума е
намалена, поради възпалението, свързано с Нр. Стомашна метаплазия и колонизация в дуоденума
на Нр с последващо локално отделяне на цитокини и възпаление
– 18 –
5. Патогенеза на СЯ – стомашните язви се свързват с пангастрит. Липсва разрастване на
париеналните клетки, поради тяхното увреждане . Киселинната продукция е в норма или ниска. СЯ
възниква поради локално увреждане на епитела от цитокини на Нр и поради патологична секреция
на мукус.
IV. Хистология – лигавичния дефект преминава muscularis mucosae; фиброзна тъкан в основата
на язвата, възпалителен инфилтрат. Промени в околната лигавица на стомаха и дуоденума – оток,
ерозии, субмукозни хеморагии. Нр гастрит – антрален при ДЯ, антрален + корпусен при СЯ.
1. Коремна болка – най-честият симптом в 90% – пареща епигастрална болка.
1. 1. В 10 до 30 % епигастрална болка може да липсва – т.нар. глухи или неми язви с
прием на НСПВС.
1. 2. Отчитат се особености на болката – локализация, периодичност, зависимост от приема
на храна и ирадиация на болката – наляво и ляв хипохондриум за СЯ, надясно десен хипондриум за
и гърба за ДЯ, сезонност – пролет и есен.
2. Диспептични симптоми – киселини, оригване, гадене, повръщане, подуване на корема, запек.
Симптомите, могат да бъдат самостоятелни или по-често придружаващи болката
3. Клиничен профил за ДЯ – пареща епигастрална болка, над пъпа, с ирадиация надясно и към
гърба, на гладно и 1 – 2 часа след храна, нощна болка, провокация от дразнещи храни, преминаваща
от храна, сода за хляб или антиацидни медикаменти, със сезонен характер при запазен апетит.
4. Клиничен профил за СЯ – висока епигастрална болка, с ирадиация наляво, гърдите,
хранопровода, след нахранване или по време на храна, придружена от диспептични оплаквания
(гадене оригване, повръщане), която е свързана с намален апетит, редукция на телесно тегло и бързо
насищане.
V. Диагностика – по клинични и анамнестични данни, ендоскопско и морфологично
изследване, тестване за Нр, Rö-контрастно изследване с бариева каша или обзорна графия на корем.
1. Фиброгастродуоденоскопия с множество биопсии – диагностичен метод на избор.
1. 1. В съчетание с морфологично изследване за прецизиране на гастрита, изключване на
малигнен процес и диагностика на Нр инфекцията вкл. хистологича диагноза, уреазен тест и
културелно изследване.
2. Рентгеновото изследване на стомаха с бариева каша е с второстепенно значение (в
случаите на липса ФГС апаратура).
2. 1. Визуализира се язвена ниша – депо от к.м. – директен белег или деформиране и
придърпване на лигавичния релеф – косвен белег.
3. Обзорна графия на корема в условията на спешност с позитивиране на въздушен сърп под
диафрагмата.
4. Клиничен подход при пациент с горен диспептичен синдром
4. 1. Клинични данни суспектни за ПЯБ, тестване за Нр, ерадикационна терапия, а при липса
на ефект от лечението – насочване за ФГС.
4. 2. При наличие на алармени симптоми – дисфагия, безапетитие, кървене, редукция на
тегло и анемия – насочване за ФГС като първа стъпка.
VI. Диференциална диагноза – най-вече със стомашен карцином.
1. От страна на стомаха – хроничен обострен гастрит, функционална диспепсия.
2. От страна на хранопровода – ГЕРБ, рак на хранопровода.
2. От страна на панкреаса и жлъчния мехур – хроничен панкреатит, холелитиаза, обострен
холецистит, карцином на панкреаса.
3. От страна на червата – IBS, IBD, исхемия на дебелото черво, колоректален карцином,
дивертикулоза,
– 19 –
1. Основни цели на съвременно лечение на ПЯБ – оздравяване на язвата (епителизация),
редуциране на симптомите и предотвратяването на усложненията.
2. Принципи на лечението:
2. 1. Патогенетично – подтискане на агресивните фактори (редуциране на солно-киселата
секреция с поддържане на оптимален киселинен контрол, чрез прием на ИПП и Н2-блокери) и
подобряване на протективните фактори на лигавичната бариера, чрез мукозо и цитопротектори.
2. 2. Етиологично – ерадикация на инфекцията с Нр чрез антибиотични комбинации,
спиране на приема на НСПВС и лечение на билиарния рефлукс с прокинетици, сукралфат и бисмут.
2. 3. Диета – изключване на дразнещи и пикантни храни, често хранене, без претоварване,
изключване на алкохол и газирани напитки, преустановяване на тютюнопушенето.
3. Инхибитори на протонната помпа – Omeprazole, Pantoprazole, Esomeprazole и др. Обичайна
доза – 40 mg/24h.
3. 1. Механизъм на действие на ИПП – кумулират в пространството около апикалната
каналикуларна повърхност на париеталната клетка= Ковалентна връзка с таргетния ензим Н- К –
АТФ-за и се конвертират в Sulfenamide. Краен резултат – мощно блокират секрецията на солна
киселина.
3. 2. Ефект и предимства – оптимален и продължитечен киселинно-супресивен ефект,
висока честота на епителизация на язвата, съкратени срокове за епителизация на язвата (2 – 4
седмици за ДЯ, 4 – 8 за СЯ), бързо овладяване и продължителен контрол на симптомите, висок %
на успешна ерадикация на Нр инфекцията в комбинация с АБ, успех в лечението на рефрактерни
язви, лекувани с Н2РА, успех в лечението и протекцията на НСПВС индуцирани язви, ефективни в
спирането и овладяване на кървевето от ГИТ.
3. 3. Задължителен ендоскопски контрол на епителизацията на стомашната язва след 4 – 8
седмици и ДД със стомашен рак.
3. 4. Лекува се до ендоскопски доказана епителизация.
4. H2-блокери – Famotitdin (40 mg), Nizatidin (300 mg), Ranitidin (300 mg). Конкурентни
обратими инхибитори на Н-2-рецепторите. Основен фармакодинамичен ефект - подтискане на
стомашната секреция.
4. 1. Предимства – ефективна киселинна супресия, добър профил на безопасност.
4. 2. Недостатъци – по-слаба ефективност спряма PPI дори при високи дози, не покриват
постпрандиалната секреция, бърза тахифилаксия, краткотраен ефект след приема.
5. Мукозопротектори:
5. 1. Колоидални бисмутови соли: Denol 4x120mg – покрива язвената повърхност и
стимулира продукцията на простагландини, самостоятелен ефект срещу Нр.
5. 2. Sucralfat – 4х1g p.o.
5. 3. Синтетични простагландинови аналози – Misoprostol, Enprostil, Cytotec.
6. Антиациди – неутрализират солната киселина и временно облекчават симптомите. Гавискон,
талцид, алмадрат, ацидрил и др.
7. Прокинетици – Cisaride, Metoclopramide, Domperidon. Ускоряват изпразването на стомаха.
Прилагат се ЯБ съчетана с дуоденогастрален рефлукс (ДГР може да има отношение към ПГ на СЯ).
Повлияват някои от съпътствуващите оплаквания.
8. Ендоскопско лечение на кървяща язва – инжектиране на Адреналин, инжектиране на
склерозанти (2% р-р на Етоксисклерол), електрокоагулация, лазер коагулация, аргон плазмена
коагулация, налагане на клипс, използване на лепила
9. Хирургично лечение – операцията все още има роля в животозастрашаващия кръвоизлив,
който не може да се контролира само с ендоскопско лечение. Други показания – перфорация и
обструкция на изхода на стомаха.
– 20 –
7. Усложнения на язвената болест.
В 20 – 25 % от болните с ПЯБ настъпват усложнения, които могат да бъдат и първа
клинична изява на заболяването – кървене, перфорация, пенетрация, обструкция и
малигнизация.
I. Кървене от горния ГИТ – най-честото усложнение. Обикно се свъзрзва с прием на НСПВС.
1. Острият кръвоизлив от горния ГИТ се дължи на ерозия на стената на кръвоносен съд от
язвата. Може да е фатален и изисква спешна ендоскопия за диагноза и провеждане на
ендоскопска хемостаза. Кървенето се описва по класификацията на Forrest.
2. Кръвоизливът може да се изяви с мелена или хематемеза и с общи симптоми – колапс до
хеморагичен шок; тахикардия, бледа кожа с изпотяване, студени крайници, синкоп, сънливост,
объркване. Кръвоизливът често протича без болка.
2. 1. Окултно кървене – желязодефицитна анемия е алармиращ симптом и налага
ендоскопско изследване (ФГС).
3. Лечението при остро кървене е медикаментозно, ендоскопско или хирургично, както и
комбинирано, а при окултно кървене – медикаментозно.
II.. Перфорация.
1. Среща се в 5%. По-често перфорира ДЯ.
2. Характеризира се с внезапна силна пробождаща („кинжална“) болка в епигастриума или
дясно подребрие. Впоследствие се развива дифузен перитонит и паралитичен илеус.
Чернодробното притъпление се загубва. Настъпва колапс и шок.
3. Перфорация се диагностицира чрез обзорна рентгенография на корема, при която се
вижда свободен газ под диафрагмата (въздушен сърп).
4. Лечението е хирургично – в спешен порядък.
III. Пенетрация
1. Възможна е пенетрация на язва в панкреас, оментум, колон, черен дроб и жлъчни
пътища
2. Протича с постоянна силна болка ирадиираща към гърба, която не се успокоява от
повръщане
3. Диагностицира се чрез ФГС или контрастна рентгенография, при които се установява
дълбока ниша.
4. Лекува се медикаментозно както неусложнена язвена болест, а при липса на ефект –
хирургично
IV. Обструкция/стеноза
1. Обструкцията бива възпалителна (обратима след медикаментозно лечение) или в резултат
на стеноза (налага ендоскопско или хирургично лечение). Стенозата може да е пилорна, булбарна
и постбулбарна.
2. Характеризира се с тежест след нахранване, продължаващо повече от 2 часа; повръщане
на обемисти материи, съдържащи несмляна храна без примес на жлъчен сок; загуба на тегло,
стомашно плискане до под пъпната хоризонтала часове след нахранване, понякога видима
перисталтика.
3. Стенозата се диагностицира чрез ФГС (видимо стеснение, стеноза и деформация) или
контрастна рентгенография (разширен и отпуснат стомах, забавено изпразване, тежка
деформация).
4. Лечението е медикаментозно, ендоскопско, хирургично или комбинирано.
V. Малигнизация – сравнително рядко. Най-често се каса за първично язвен тип карзином.
– 21 –
8. Гастроинтестинални стромални тумори. MALT лимфом на стомаха.
I. Определение и общи данни:
ГИСТ са най-честите мезенхимни тумори на ГИТ, както и най-честите доброкачествени
неепителни тумори. Те са стромални тумори, произлизащи от гладките мускули на ГИТ. Най-често
са свързани с активираща КIТ мутация на тирозин-киназния рецептор и/или на рецептора на
тромбоцитния растежен фактор-алфа.
ГИСТ могат да възникнат във всяка възраст, включително и у деца. Около 90% от туморите се
установяват над 40 г., а 75% – над 50 г. Няма разлика в честотата на засягане според пола,
етническата принадлежност, расата и географското положение. До този момент не са
идентифицирани рискови фактори, свързани с развитието им.
II. Патогенеза.
1. ГИСТ възникват в резултат на активираща мутация на един от многото трансмембрани
тирозин киназа рецептори (KIT – tyrosine kinase receptor) и/или мутация на тирозин-киназния
активатор - рецептор на тромбоцитния растежен фактор-алфа. KIT–тирозин киназа рецепторът
участва във вътреклетъчните сигнални пътища (механизми) и регулира важни клетъчни функции
като пролиферация и дифeренциация. Повишава пролиферацията и потиска апоптозата. Най-често
КIТ мутациите са спорадични, но са описани и фамилни форми, с АД предиспозиция към ГИСТ
2. До скоро се приемаше, че ГИСТ произлизат от интерстициалните клетки на Cajal. Днес
се приема, че ГИСТ произлизат от мултипотентна мезенхимна стволова клетка. Приема се, че
тези CD34 позитивни стволови клетки в стената на червото, могат да се диференцират с фенотип на
интерстициалните клетки на Cajal. Предполага се, че доброкачествените ГИСТ без експресия на
CD34 са съставени от зрели клетки на Cajal, а злокачествените ГИСТ – от дедиференцирани клетки
на Cajal и могат да бъдат CD34- позитивни.
3. Идентификацията на ГИСТ става чрез доказване на c-kit имунореактивност (експресия
на CD117 антиген) или на активиращи мутации на KIT или PDGFRa. Експресия на CD117
антиген в туморните клетки се наблюдава в 85 – 95% от случаите, независимо от малигнения
потенциал. Докато CD117 се експресира от почти всички ГИСТ, той не се установява в другите
вретеновино-клетъчни тумори на ГИТ.
III. Локализация и особености – ГИСТ могат да засягат целия ГИТ. Най-често се развиват
в стомаха (50% – 60%), последвани от тънкото черво (30% – 40%), предимно в проксималната
част. По-рядко се установяват в колона и ректума (5% – 10%), в хранопровода (5%). Друга рядка
локализация извън ГИТ е мезентериум, ретроперитонеум или оментум. В отделни случаи ГИСТ се
откриват в жлъчен мехур, панкреас, черен дроб, пикочен мехур и простата..
1. ГИСТ са предимно единични, а рядко – множествени. Имат екзофитен растеж – към
лумена, коремната кухина или към съседните тъкани. Размерът им варира в широки граници – от
няколко милиметра до над 30 cm. Обикновено са гладки, сиво-белезникави, добре отграничени от
околните тъкани със псевдокапсула.
V. Клинична картина – неспецифична. Определя се от големината на туморната маса,
локализацията или наличието на кръвоизлив.
1. Заболяването протича безсимптомно в 20%, а в 10% – туморът се диагностицира по
време на аутопсия. Често ГИСТ се установяват случайно, напр. по време на ендоскопия или
хирургия, особено при размери под 2cm и/или локализация в тънкото черво. Мас
2. Кръвоизлив от ГИТ поради разязвяване на тумора или ерозии по лигавицата от
притискане – най-честата клинична изява на ГИСТ.
2. 1. Хематемеза или мелена – при 40 – 65% от пациентите.
2. 2. Анемия – честа.
2. 3. Кръвоизлив в коремната кухина – води до поява на остра коремна болка.
2. 4. Руптура на тумора в коремната кухина – рядка животозастрашаваща хеморагия.
– 22 –
3. Симптоми, свързани с нарастване на тумора – абдоминална маса (40%), болка (20%) или
дискомфорт, анорексия, гадене, повръщане, подуване на корема, тежест в епигастриума и ранно
засищане. Симптоми, свързани с локализацията на ГИСТ – дисфагия (хранопровод), белези на
чревна обструкция или билиарна обструкция (около papilla Vateri).
4. Може да се наблюдава и загуба на тегло и отпадналост поради анемия. Физикалното
изследване рядко установява значими промени, напр. палпираща се абдоминална маса.
5. Метастазиране – най-често – черния дроб (65%) и перитонеума (50%) или и двете (20%),
както и оментума или мезентериума. Ангажирането на лимфните възли е изключително рядко.
Белият дроб е най-честата форма на екстраабдоминално метастазиране.
VI. Диагноза.
1. Лабораторни изследвания – нямат специфична диагностична стойност. Доказват анемия
или други важни за състоянието на пациента отклонения или придружаващи заболявания.
2. КТ с контраст на корем и малък таз и/или МРТ – може да установи тумор в стомашната
стена с или без туморна инвазия, както и интраперитонеалните и чернодробни метастази. За
контрол на лечението – РЕТ-СТ. Рентгенография или КТ на бял дроб – за търсене на метастази.
3. Енодоскопско изследване на ГИТ – гастро- или колоноскопия. Може да пропусне ГИСТ при
субмукозен или ексталуменен растеж. Не е задължителна при пациенти със суспектен стомашен
ГИСТ при КТ, които подлежат на оперативно лечение. Гастроскопията може да установи гладка,
добре отграничена субмукозна маса. Често се наблюдава централно хлътване. Улцерации в 50%.
6. Ендоскопска ехография (ЕЕ) – може да установи хипоехогенна маса в muscularis propria.
Дава възможност за определяне на размера, границите на тумора и характеристиката му. Полезна
предимно при стомашните ГИСТ и тези в хранопровода, но не е задължителна.
7. Предоперативна биопсия – само при показания. ГИСТ са меки и лесно раними тумори,
поради което биосията може да доведе до интратуморен кръвоизлив или руптура, с което се
повишава риска от разпространение.
7. 1. Предоперативната перкутанна биопсия не се препоръчва поради голям риск от
руптура или дисеминация. Ендоскопската биопсия с щипка или ендоскопска мукозна резекция са
ограничени поради трудност за достигане на лезията, съответно повишен риск от перфорация.
Средство на избор е тънкоиглената или режеща биопсия по време на ендоскопска ехография.
7. 2. Биопсия за потвърждаване на диагнозата преди започване на лечението се
препоръчва и трябва да бъде планувана при съмнение за метастази или провеждане на
неоадювантна терапия при предполагаем частично резицируем тумор с ангажиране на значими
структури (напр. дуоденум, изискващ Whipple операция).
8. Хистологично изследване с имунохистохимия (CD117и др.) – решаващо за диагнозата.
8. 1. Хистология – ГИСТ най-често са съставени от вретеновидни клетки (70%), които
наподобяват гладко-мускулните клетки, по-рядко - от епителоидни клетки (20%, лейомиобластом)
или са от смесен тип (10%). Като цяло, клетъчният строеж на тумора е без прогностично значение.
8. 2. Важни хистологични белези за оценката на тумора са митотичния индекс,
целуларитет, некрози, ядрен атипизъм, ядро/цитоплазма отношение, клетъчен вид, стромната
реакция и васкуларизацията. Необходимо е точно определяне на митотичния индекс.
Преброяването трябва да става на 50 полета при голямо увеличение (HPF, high power fields).
Агресивен ход се приема при наличието на повече от 5 митози/ 50 HPF.
8. 3. Имунохистохимично се определя експресията на следните маркери – CD117 (90 –
100% позитивност), CD34 (70% позитивност), както и – CD44, виментин, десмин, мускулно-
специфичен актин, алфа гладко-мускулен актин, S-100 протеин, неврофиламент, неврон-
специфична енолаза, за изключване на други тумори.
8. 4. За поставяне на окончателна диагноза, експресията на CD117 е от съществено
значение. Въпреки че не е тумор-специфичен маркер, той се експресира при почти всички ГИСТ.
– 23 –
9. Генетичен анализ за доказване на мутации в KIT или PDGFRa и други хромозомни
нарушения – незадължителна.
VI. Диференциална диагноза:
1. На първо място – аденокарцином от ГИТ, по-рядко други мезенхимни тумори, като шваном,
лейомиом, сарком; ектопична панкреасна тъкан; меланом, лимфом и невроендоедокринни тумори.
В случаите с палпираща се абдоминална маса трябва да се изключи тумор с друг произход.
3. Имунохистохимичното изследване има ключова роля за диагнозата и диференциалната
диагноза. При ГИСТ то доказва позитивна експресия за C-kit (CD117) и CD34 (60-70 %). ГИСТ
са негативни за алфа гладко-мускулен актин – SMA (лейомиом), S100-протеин (шваном) и десмин.
VII. Прогноза и стадиране.
1. ГИСТ имат различна еволюция от доброкачествен ход до бързо прогресиращо заболяване.
Всички ГИСТ могат да имат малигнен потенциал, дори когато имат доброкачествен вид.
Поради това разделянето им според потенциалния риск за малигненост в категории е по-подходящо,
отколкото подразделането им на доброкачествени и злокачествени.
2. Критериите за риск се базират на митотичния индекс, размера на тумора и
локализацията – стомашните ГИСТ имат по-добра прогноза от тънкочревните и другите тумори
при сходни размери и митотична активност. Предполагаем агресивен ход на ГИСТ се приема
при наличие на повече от 5 митози, а при дуоденална локализация – 2 митози. Тумори над 5 или
10 cm (стомах), независимо от локализацията им, обикновено имат малигнен характер. Възможно е
обаче и малките тумори (под 2 cm) с ниска пролиферативна активност също да метастазират.
3. ГИСТ под 2 cm, с по-малко от 2 митози без данни за метастази могат да бъдат приети за
„доброкачествени”. Стомашните ГИСТ с размери 5 – 10 см обикновено имат по-добра прогноза, а
тези от тънкото черво с размери над 5 см – агресивен ход, независимо от митотичния индекс.
VIII. Лечение
1. Лечение на локализиран ГИСТ – на избор е пълен обем резекция с отстраняване на
интактна псевдокапсула с последващо хистологично и имунохистохимично изследване, но
рецидивите са чести. След пълна резекция на първичния тумор, рецидив или метастази се
появяват до 50%. Средното време за рецидивиране е 2 години. Целта е пълна резекция с избягване
на руптура на тумора, което е свързано с опасност от поява на перитонеално разпространение.
Резекция на регионални Л.В. няма стойност, тъй като ГИСТ много рядко дават метастази в Л.В.
2. Лечение на напреднало заболяване – рецидивиращ или метастазирал ГИСТ. Не са
чувствителни към конвенционална химиотерапия. Лъчетерапия се прилага само за обезболяване.
2. 1. Imatinib (Gleevec) – селективев тирозин-киназен инхибитор, средство на избор за
медикаментозно лечение. Показан е при рецидивиращ или метастатичен, резицируем или не
ГИСТ, особно при частична резекция или отлагане на хирургията поради голям риск от усложнения.
При лечение с доза 400 mg/дневно eфективността е 50%, като 75 – 85% от болните имат
стабилизиране на хода на заболяването. Две-годишната преживяемост е около 70%, а 50% от
лекуваните са без прогресия на заболяването. Поносимостта е добра. Могат да се наблюдават леки
странични реакции като оток, най-често периорбитален, гадене, мускулни крампи, диария,
главоболие, дерматит, умора, витилиго, хипотиреодизъм, кожни пигментации, коремна болка и
други. Други наблюдавани промени са левкопения или неутропения, нарушени чернодробни
показатели. Дози от 400 мг – до 800 мг в различни проучвания са ефективни и безопасни с добра
поносимост. Imatinib е ефективен при CD117 позитивни ГИСТ, както и при някои тумори с PDGFRa
мутации. Първичната резистентност към Imatinib е свързана с липса на сКIТ мутация, KIT екзон 9
или 17 мутации или PDFGR мутация, рефрактерни на Imatinib. Вторична резистентност се приема,
когато възниква поне 6 месеца след предварително успешно лечение. В 50% от случаите се отчита
на втората година от лечението. Често е свързана с придобити вторични КIТ мутации.
2. 2. Sunitinib (Sutent) – мултикиназен инхибитор – средство на втори избор. Показан при
прогрсиращ ГИСТ с метастази, при болни с резистентност или непоносимост на Imatinib.
– 24 –
MALT-лимфом на стомаха.
Първичен екстранодален лимфом, произхождащ от мукоза-асоциираната лимфна тъкан.
Най-честата локализация на MALT-лимфомите именно в стомаха. По произход е В-клетъчен
лимфом. 90% от нискомалигнените MALT-лимфоми на стомаха са в резултат на хронична
инфекция с Helicobacter pylori – хистологично Нр се доказва в 90%, а серологично – в 98%. Могат
да се наблюдават и някои хромозомни аберации, най-честа е t(11;18)(q21;q21).
II. Клинична картина.
1. Най-често безсимптомно в ранните стадии.
2. В по-късните стадии – болки, липса на апетит, гадене и повръщане (подобно на
аденокарцином). Могат да се наблюдават и В-симптоми – фебрилитет, редукция на тегло, нощни
изпотявания.
III. Диагностика:
1. Фиброгастроскопия с биопсия – локализиран е най-често в антрума, корпуса или кардията.
Ендоскопските нахдоките включват еритем, ерозии или язви, характерна е и дифузната
повърхностна инфилтрация.
2. Ендоскопска ехография – за оценка на дълбочината на инфилтрация и наличие на засегнати
перигастрични лимфни възли.
3. Други – рентгенография на бял дроб, КТ на корем и т.н.
IV. Лечение.
1. При нискомалигнен лимфом, ограничен в мукозата и субмукозата – антибиотична
ерадикация на H. pylori. Пълна ремисия се наблюдава в над 80% от случаите. Неуспех от
ерадикацията най-често се наблюдава при t(11;18).
2. При напреднали стадии:
2. 1. Лъчетерапия – 30 – 40 Gy в рамките на 4 седмици. Ремисия при 90 – 100%. На първи
избор при Нр-негативни или високомалигнени лимфоми.
2. 2. Химотерапия и имунотерапия – Cyclophosphamide, Chlorambucil, Rituximab.
2. 3. Гастректомия – при неуспех от останалите терапевтични мерки.
– 25 –
9. Рак на стомаха.
90 – 95% от малигнените неоплазми на стомаха. Възниква след 50-годишна възраст, но в 10%
от случаите се среща и по-рано – под 40-годишна възраст. Висока честота в Азия и Южна Америка,
по-ниска заболеваемост в Северна Америка и Африка. Най-честа локализация – корпус, по-рядко –
кардия и антрум.
1. Хистологична класификация по Lauren:
1. 1. Интестинален тип – по-голямата част от болните, различна степен на диференцация,
Нр+, атрофичен гастрит→ интестинална метаплазия→ дисплазия.
1. 2. Дифузен рак – linitis plastica – 30 % от болните, дифузно задебелена стомашна стена ,
дълбока и понякога недостъпна инфилтрация, Нр+, по-млада възраст
II. Етиология и рискови фактори:
1. Класически рискови фактори – възраст >60 год., съотношение мъже:жени е 2:1, географски
рискови фактори (произход от Япония, Корея, Южна Америка), за спорадичния стомашен рак –
наличието на хроничен атрофичен гастрит, кръвна група А.
2. Канцерогенни фактори:
2. 1. Екзогенни – хранене (сол, пушени, осолени храни, пържени харни, алкохол), Нр-
инфекция, тютюнопушене, тежки метали.
2. 2. Протективни фактори – пресни плодове и зеленчуци, храни, богати на вит. С, вит. Е,
селен, β-каротин, млечни продукти, влакнини, зелен чай.
3. Helicobacter рylori и стомашен карцином – повишава риска от развитие на
интестиналния и дифузен тип стомашен рак. Н.р е канцероген чрез възпалението, атрофията,
гастрита и ахлорхидрията. Клиничният изход от Нр-инфекцията се определя главно от два фактора:
патогенни свойства на щама Нр и изходен секреторен статус (преди инфектиране):
3. 1. При висока HCl секреция, Нр води предимно до антрален гастрит, ↑ гастриновата
секреция с последваща хиперхлорхидрия и ↑ риск от ДЯ.
3. 2. При ниска HCl секреция, Нр може да предизвика прогресиращ пангастрит, с
последваща атрофия и хипо-ахлорхидрия с ↑риск за карциногенеза.
3. 3. Патогенеза – дълготрайно активно възпаление → имунен отговор. Активация на
комплекс от инфламаторни медиатори – хемокини (IL-8), проинфламаторни цитокини (IL-1, IL-6,
TNF), имуносупресивни пептиди (IL-10). Промяна на клетъчния цикъл, ↑ синтез на ДНК в еп.клетки,
↑ апоптоза и продукция на оксиданти с резултат ↑ вероятност от ДНК мутагенеза и отключване на
веригата метаплазия → дисплазия → неоплазия (аденокарцином). Нр индуцира и значима
дисрегулация на туморсупресорния ген р53.
3. 4. Ерадикацията на Н.р води поне до частична превенция на стомашния рак, но ако е
налице развита преканцероза, то и след ерадикацията, може да се стигне до стомашен рак. Честотата
на прогресия до рак зависи от наличието, степента и разпространението на интестинална метаплазия
и е от 0,1 до 1% год. от всички случаи.
4. Наследственост – 10% от стомашния рак е фамилен, но само 5% показва класическа
наследствена етиология.
4. 1. Наследствен дифузен стомашен рак – вродени мутации в CDH1-гена. Облигатна
преканцероза.
4. 2. Други наследствени предиспозиции за стомашен рак – наследствен неполипозен рак,
FAP, Peutz-Jeghers, Cauden, Li-Fraumeni.
III. Патогенеза – стомашната канцерогенеза е многофакторен и многостъпален процес,
който включва акумулация на генетични и епигенетични промени в онкогените, тумор-
супресорните гени, клетъчните адхезионни молекули, теломер/теломеразната активност, както и
генетична нестабилност в някои микросателитни фокуси.
– 26 –
IV. Преканцерози на стомашния рак:
1. Атрофичен гастрит – хроничен автоимунен гастрит >15-20 год.
2. Инфекция с Нр (<1% развиват карцином).
3. Стомашна полипоза
3. 1. Аденоми – до 10% (аденоми над 20 мм, с висок дял на вилозната съставка).
3. 2. Смесени (хиперпластичнини + адено) полипи над 20 мм – 0.4 – 4%.
3. 3. Полипозни синдроми – PJ, FAP
4. Други редки преканцерози на стомашния рак – гастректомия (ВII>ВI, 15 – 20 год. след
гастректомията), ваготомия с пилоропластика, пернициозна анемия, имунодефицитни състояния,
болест на Menetrier (хипертрофична гастропатия), стомашна шистозомиаза.
5. Стомашна язва – стомашната язва има обща етиология (Н.р.) със стомашния рак.
Атрофичният пангастрит, предизвикан от Н.р. предразполага към развитие на стомашна язва и
стомашен рак. Стомашната язва може да остане доброкачествена за цял живот, а рак може да
възникне без връзка с язвата.
5. 1. Ракът под въздействие на пептичния сок се разязвява – улкус-карцином. При 10 –
15% от болните с язва на стомаха се касае за първично язвена форма на рак; клинично тези болни
имат оплаквания, характерни за язвена болест.
V. Патоанатомия:
1. Макроскопски – 4 форми – полипоидна, блюдообразен рак с разязвяване, инфилтриращ
(скирозен) и смесени форми.
2. Хистология – аденокарцином и недиференциран рак с преходи между тях, с или без
слузообразуване.
2. 1. Хистологична класификация по СЗО – палиларен, тубуларен и муцинозен
аденокарцином, тип “пръстен с камък”, аденосквамозен, сквамозен и недиференциран карцином
2. 2. Хистологична класификация по Лорън – според начина на растеж:
 Дифузен тип – с обилно продуциране на муцин, особена форма – linitis plastica.
 Интестинален тип – високо диференциран рак, най-често с екзофитен растеж.
3. Ранен стомашен рак – засяга мукоза и субмукоза; не обхваща мускулния слой, допускат се
метастази в близките ЛВ. Преживяемост при РСР над 5г. – > 90%. 3 основни типа:
3. 1. І-тип: полипоиден (екзофитен).
3. 2. ІІ тип: повърхностен (интрамукозен), ІІА – изпъкваща плака, ІІВ – равна плака, ІІС –
разязвена плака (ерозивен вариант).
3. 3. ІІІ тип: язвен (екскавиран тип)
4. Класификация на Борман за напреднал стомашен рак:
4. 1. Полипоиден.
4. 2. Блюдообразен.
4. 3. Разязвен.
4. 4. Дифузно – инфилтриращ – най-често слабо диферециран аднокарцином, обхваща
целия стомах, разпространява се често субмукозно, известен като linitis plastica.
5. Метастазиране:
5. 1. По лимфогенен път.
5. 2. По хематогенен път – черен дроб, бели дробове, кости, мозък.
5. 3. Per continuitatem: в хранопровод; дуоденум; дебело черво; панкреас.
5. 4. Per contiguitatem: карциноматоза на перитонеума.
5. 5. Метастази в яйчници (тумор на Krukenberg) и в Дъгласовото пространство.
– 27 –
VI. TNM-класификация:
 Т1 – мукоза и субмукоза
 Т2 – проникващ в muscularis propria или субсероза
 Т3 – проникнал в сероза
 Т4 – инфилтриращ съседни органи
 N1 – перигастрални Л.В. до 3 см от тумора
 N2 – перигастрални Л.В. > 3см от тумора или Л.В. около a. gastrica sinistra, a.hepatica
propria, truncus coeliacus.
 M1 – далечни метастази.
VII. Клинична картина:
1. Ранен стомашен рак – средна възраст – 60г. време на развитие – средно 3г. Най-чести
симптоми – епигастрална болки, диспепсия, анемия, загуба на тегло. По-рядко – гадене и
повръщане, кървене от ГИТ. Може да протече и напълно безсимптомно.
2. Напреднал рак – кахексия, безапетите, кървене от ГИТ (окултно или хематемеза/мелена).
3. Ранни неспецифични симптоми – стомашен дискомфорт, тежест след нахранване, оригване,
разпъване в епигастриума, бързо засищане, липса на удоволствие от храненето, пациентът започва
“да усеща стомаха си”, лесна уморяемост, депресивност, симптоми на язвена болест при липса на
повлияване от лечението с антисекретори.
VIII. Диагностика:
1. Физикално изследване
1. 1. При ранен рак – без отклонения.
1. 2. При напреднал рак – палпиращ се тумор, анемия, малнутриция и кахексия,
метастатичен черен дроб, Вирхова жлеза, метастази около пъпа и в малкия таз (яйчници).
2. Лабораторни изследвания:
2. 1. В ранен стадий – ниско серумно желязо.
2. 2. По-късно – ускорено СУЕ, анемия, повишен фибриноген, позитивен тест за окултни
кръвоизливи. Туморни маркери – СА 19-9; СЕА; СА 72-4.
3. Рентгенография – най-добре с двоен контраст – бариева каша + въздух. Симптом на
плаващата дъска, прекъсване на перисталтиката, звена ниша в очертанията на стомаха или дефект в
изпълването.
4. Фиброгастроскопия – основен метод за диагностика.
4. 1. Индикации за ФГС – стомашна язва, полипоза, атрофичен гастрит, ЖДА, редукция на
тегло, диспептични оплаквания, стомашен дискомфорт.
4. 2. ФГС с целенасочена биопсия – превъзхожда рентгеновото изследване за диагностика
на ранния стомашен рак. Специално внимание на всички участъци с локално зачервяване, локално
побледняване, неравности и нарушен съдов рисунък
4. 3. 8 – 10 целенасочени биопсии от всички участъци.
4. 4. Множествени биопсии при стомашна язва за ДД с улкус Са.
4. 5. Съчетаване на хистология с цитодиагностика
4. 6. При негативен резултат и ендоскопско съмнение – повторна ендоскопия с биопсии.
5. Абдоминална ехография – патологична кокарда в епигастриума при напреднал карцином
(изследването се провежда сутрин на гладно).
5. 1. Характерен образ – ограничена хипоехогенна зона от задебелена стена >5 мм с
ексцентрична конфигурация, деструкция на стратификацията +/- перигастрални лимфни възли и
инфилтрация на съседни органи
6. Ендоскопска ехография – за стадиране на аденокарцином. ДД на интрамуралните лезии от
притискане извън стомаха от панкреасна киста, чернодробни Ту и др.
– 28 –
IX. Диференциална диагноза – доброкачествени тумори, калозна язва, хроничен гастрит и др.
Х. Лечение.
1. Основен метод – хирургия.
1. 1. Тотална, субтотална или парциална гастректомия +/- спленектомия +/- лимфна
дисекция.
2. Лъчетерапия – рядко се използва.
3. Химиотерапия – адювантна химиотерапия и при неоперабилни (но курабилни) болни.
3. 1. Медикаменти – 5-FU, Mitomycin C, Adriamycin, Ftorafur, BCNU, Cisplatin и др.
3. 2. Пред- и пост-оперативна системна химиотерапия не се препоръчва рутинно.
3. 3. При метастатичен стомашен рак комбинираното цитостатично лечение с 5FU,
Adriamycin и Mitomycin C (FAM) постига частичен отговор при 30-50 % от болните, в някои
случаи и удължаване на преживяемостта. FAM II – Ftorafur, Pharmorubicin, Mitomycin C. FAM III –
5-FU, Cyclophosphamide, Mitomycin C.
4. При напреднал стомашен рак:
4. 1. Аналгетици.
4. 2. Парацентези + локална химиотерапия (Adriamycin, Mitomycin C или
Cyclophosphamide) – при карциноматозен асцит.
4. 3. Ентерално и парентерално хранене.
4. 4. Хемотрансфузии.
4. 5. Палиативна хирургия.
– 29 –
10. Остро кървене от горен гастроинтестинален тракт – диагностичен подход и
лечение.
Кръвоизливи от горния ГИТ се приемат при кървене, проксимално от ligamentum Treitzi.
Разделят се на неварикозно и варикозно кървене. Съставляват 70% от всички
гастроинтестинални кръвоизливи. Пептичните язви (66%) и ерозии (15%) остават основна причина
в над 2/3 за кървене от горния ГИТ.
Основните рискови фактори за възникването им са: прием на лекарства като НСПВС и
антитромбозни лекарства и H. pylori инфекция. Смъртността от кръвоизливи от горния ГИТ се
запазва постоянна – около 10%. При възрастните и мъжете, както и болните със сериозни
придружаващи заболявания тя се движи между 40-50 %.
II. Първоначалната оценка на пациентите с кървене от горния отдел на ГИТ включва –
оценка на хемодинамичното състояние и реанимационни мероприятия, ако това е необходимо (пулс
над 100 удара/min, артериално налягане (АН) под 100 mmHg; физикални симптоми; лабораторни
показатели и максимално бързо извършване на горна ендоскопия с диагностична и терапевтична
цел.
1. Анамнеза и физикално изследване, включително задължително ректално туширане:
1. 1. Причина за кръвоизлива – преценка за причината на кръвоизлива (анамнеза за язвена
болест, чернодробно или друго сериозно заболяване, прием на НСПВС, антитромбозни).
1. 2. Локализация и тежест на кръвоизлива:
 Хематемеза – вероятна локализация хранопровод, стомах, дуоденум (по-тежко
кървене).
 Мелена – вероятна локализация дуоденум, пилор, мекелов дивертикул.
 Хематохезия (отделяне на ясна кръв или съсиреци през ануса) – вероятна локализация
дуоденум, тънко черво (масивен кръвоизлив).
2. Тежка кръвозагуба и повишен риск за живота на пациента се предполага при –
неколкократно повръщане на свежа кръв, неколкократни мелени, хематохезия; физикални
симптоми на предшоково и шоково състояние: ускоряване на сърдечната честота с повече от 20
удара/min и спадане на систолното АН с 10 – 20 mmHg при промяна от легнало в седнало или
изправено положение; пулс над 100, АН под 100/70 mmHg; белези за хиповолемия/шок, анемия.
3. Тежестта на кръвоизлива, въз основа на отклоненията в хематологичните показатели и
хемодинамичните отклонения се оценява като:
3. 1. Лек (предполагаема кръвозагуба под 300 ml) – Ery > 3.5 x 109, Hb > 100 g/l, Hct > 0.40
– 0.35, систолно АН >110 – 100 mm Hg.
3. 2. Средно тежък (предполагаема кръвозагуба 300 – 800 ml) – Ery 3.5 – 2.5 x 109, Hb 100
– 80 g/l, Hct 0.34 – 0.25, систолно АН 100 – 80 mm Hg.
3. 3. Тежък (предполагаема кръвозагуба над 800 ml) – Ery < 2.5 x 109, Hb < 80 g/l, Hct 0.25
– 0.15, систолно АН 80 – 60 mm Hg. Задължително проследяване на ЦВН и часова диуреза, и
показателите на бъбречната функция.
III. Спешна ендоскопия – основен диагностичен метод. Определя се като спешна, ако се
извърши до 24 час от предполагаемото начало. Извършва се в условията на активно наблюдение и
реанимация на пациента в болнично заведение.
1. При кръвоизливи, преценени като леки и средно тежки, се извършва успоредно с
реанимационните процедури и медикаментозно лечение, а при кръвоизливи, преценени като тежки
и шокови състояния се извършва след стабилиране на хемодинамиката и овладяване на шока.
2. Основни цели – установяване на източника на кървене, оценка на активността и тежестта
на кървене (прогностични критерии за рецидив на, кървенето и преживяемост), ендоскопско
лечение.
– 30 –
3. Класификация на Forresr за активността на кървенето:
3. 1. Активно кървене:
 Ia – артериално кървене (струйно).
 Ib – капилярно кървене (стичане, сълзене).
3. 2. Белези за кървене (предшестващо кървене):
 IIа – съдов чукан – видим кръвоносен съд.
 ІІb – коагулум (върху предполагаем източник, покриващ язва).
 ІІс – хематинов налеп (върху предполагаемия източник, покриващ язва).
 ІІІ – без данни за кървене (налице са морфологични промени, предполагаем източник
на кървене – язви, ерозии).
4. Оценка на риска за по-лоша прогноза и рецидив на кървенето
4. 1. Клинични – хемодинамична нестабилност, активно кървене (хематемеза, хематохезия,
неколкократно мелена, едновременно мелена и хематемеза).
4. 2. Ендоскопски – размер и локализация на язвата и активност на кървенето – високо
рискови за рецидив на кървенето са F I, F IIa, F IIb. При тях рекървене се наблюдава от 43% до
55% срещу 5% при F III, а смъртността е съответно 7% - 11% срещу 2%.
4. 3. Други – възраст > 60 г, съпътстващи заболявания (сериозни, множество; чернодробна
недостатъчност, бъбречна недостатъчност), алкохолизъм
4. 4. При висок риск се налага медикаментозно, спешно ендоскопско лечение и
интензивни грижи, а при нисък риск се започва медикаментозно лечение.
5. Glasgow-Blatchford Risk Score – препоръчва от международните ендоскопски асоциации за
оценка на тежестта на кървенето преди ендоскопия. Нуждата от спешна хосиитализация и
лечение се налага при скор > 6, поради риск от тежко протичане и необходимост от лечение.
5. 1. Включва показатели като урея (2 – 6 точки), хемоглобин (1, 3 или 6 т.), систолно АН (1
– 3 т.), както и тахикардия (1 т.), мелена (1 т.), синкоп (2 т.), чернодробно заболяване (2 т.) и сърдечна
недостатъчност (2 т.).
IV. Лeчение – медикаментозно, ендоскопско и оперативно. Общите терапевтични и
реанимационни мероприятия започват преди постъпването в болничното заведение и продължават
след хоспитализацията. Поставянето на назогастрална сонда и промивка не се препоръчват.
Кръвопреливане се обсъжда при хемоглобин под 70 g/L, при оценка на риска от сърдечно-съдов
инцидент и други рискови фактори.
1. Медикаментозно лечение с антисекретори и вазоактивни лекарства. Провежда се по всяко
време – самостоятелно или в комбинация с ендоскопска хемостаза.
1. 1. Антисекреторна терапия – ИПП, основно средство за лечение. По-ефективни от Н2-
блокерите за предотвратяване на рецидив на кървене – намалява нуждата от повторна ендоскопска
хемостаза и спешна хирургия. Приложение – i.v в дневна доза до 3 пъти по 80 mg болус,
последвани от продължителна инфузия от 8 mg/h за 5 дни след овладяване на кървенето.
1.2. Лечение с вазоактивни лекарствени продукти:
 Terlipressin – в доза 1- 2 mg/на 4 часа i.v. bolus за 24 – 48 часа, след това 1 mg/ на 4 часа
общо за 5 дни.
 Octreotide – 50 μg i.v. bolus с последваща инфузия на същата доза за 1час (50 μg/1 час) от
12 часа до 5 дни. Може да се приложи и подкожно.
 Somatostatin – инфузия от 6 mg (2 флакона от 3 mg ) в 500 ml физиологичен серум за 24
часа. Едновременно с началото на продължителната инфузия се прилага болус – 1 флакон
от 0.25 mg. Повторна болус доза може да бъде направена 1 min преди ендоскопското
изследване. Болус дозите се въвеждат бавно интравенозно (>1 min). Продължителност на
лечението с инфузии е минимално 48 ч. до 5 дни.
– 31 –
2. Ендоскопско лечение (ендоскопска хемостаза) – средство на първи избор при активно
кървене или белези за кървене и рекървене.
2. 1. Има предимства пред всички други методи – ендоскопската терапия е високо
ефективна при високорискови пациенти (първоначална хемостаза в 70%). Намалява по-
нататъшното кървене, рецидивите от кървене, трансфузиите и нуждата от хирургия общо с 60%.
Подобрява прогнозата.
2. 2. Ендоскопска терапия може да не се извърши при липса на ясни белези за кървене и нисък
риск (при язва със съсирек – може самостоятелно ИПП).
2. 3. Съществуват множество ендоскопски методи. Липсва ясно предимство на един метод
пред друг: електро-/ термокоагулация, лазер/ АПК, инжекционна терапия с различни склерозиращи
вещества, поставяне на клипсове, лигиране и др.
2. 4. Препоръчват се комбинации между различните ендоскопски методи (инжекционна
терапия + термална + поставяне на клипсове).
3. Лечение при неварикозно кървене:
3. 1. При успешна ендоскопска хемостаза – клинично проследяване , ИПП – в доза според
причината, ерадикация на Нр при позитивен тест, корекция на лечебни схеми с лекарствени
препарати, свързани с повишен риск за кървене.
3. 2. При неуспех – персистиращо или рецидивиращо кървене – артериално кървене (FIa) –
оперативно лечение. Повторна ендоскопска хемостаза: при успех – наблюдение и консервативно
лечение, при неуспех – оперативно лечение. При остри ерозивни хеморагични гастрити, установени
ендоскопски и и неовладяване на кървенето след реанимационните процедури, се преминава към
хирургично лечение.
3. 3. След овладяване на кървенето се провежда вторична профилактика – ерадикация на
H. рylori, протекция с ИПП (единична доза) при прием на НСПВС, антитромбозна терапия.
4. Лечение при варикозно кървене
4. 1. Ендоскопска хемостаза – основно ендоскопско връзково лигиране на фона на
непрекъсната инфузия с Terlipressin или Somatostatin.
4. 2. Други мерки – антибиотици (инфекция), лактулоза (енцефалопатия), корекция на
бъбречната функция.
4. 3. При успех – наблюдение с последваща вторична профилактика.
4. 4. Ако кървенето продължава или рецидивира се препоръчва втори ендоскопски опит
в рамките на 24 – 48 ч. на фона на медикаментозна терапия.
4. 5. При неуспех от втория опит – алтернативно лечение – балонна тампонада – само
при масивно кървене като “мост” към дефинитивното лечение и животоспасяваща терапия в
зависимост от опита в страната и състоянието на болния: TIPS, хирургично лечение или
трансплантация
– 32 –
11. Запек. Диария.
Запек (констипация).
I. Определение – дефекация с честота на изхожданията не повече от 3 пъти седмично, като
фекалиите са с твърда консистенция. Обстипация – тежка форма на запек.
1. Хроничен хабитуален запек (функционално нарушение) – по-честа при жени. Дължи се на
приема на бедна на фибри храна и недостатъчен прием на вода, недостатъчно движение.
2. Запек при IBS.
3. Преходен запек – при заболявания с фебрилитет, залежаване, работене на смени и т.н.
4. Медикаментозно-индуцирана констипация – антиацидни с калций и алуминий,
антихолинергични, антидепресанти, опиодни аналгетици, клонидин, верапамил и др.
5. Електролитни нарушения – хипокалиемия, хиперкалциемия,
6. Чревни заболявания – обструкция (тумори, стенозиращ дивертикулит, херинии), анални
заболявания (фисури, абсцеси, хемороиди).
7. Неврогенни нарушения – диабетна невропатия, Паркинсон, МС, болест на Хиршпрунг.
8. Ендокринни причини – хипотиреоидизъм, бременност.
III. Лечение.
1. Етиологично – лечение на основното заболяване.
2. Хроничен хабитуален запек – прием на фибри или лаксативи.
3. Общи мерки – богата на фибри храна, достатъчен прием на течности, физическо
движение.
3. 1. Лаксативи (само за кратко време) – могат да индуцират хипокалиемия, която да
усили обстипацията. Осмотично действащи – лактулоза, макрогол; салинни очистителни –
магнезиев и натриев слуфат), стимулиращо действащи – бизакодил и др.
Диария.
I. Определение – наличие на 3 или повече изхождания дневно на фекални маси с променена
консистенция, цвят, мирис +/- патологични примеси от слуз и/или кръв. Остра диария – с
продължителност до 14 дни, хронична – над 14 дни.
II. Етиология:
1. Инфекциозни заболявания – бактерии (колиентерити, салмонелози, игелози, холера),
вируси (норовирус, ротавирус), протозои (амеби, жиардиа).
2. Причинени от приема на антибиотици – вкл. псевдомембранозен колит и сегментно-
хеморагичен колит.
3. Хранителни интоксикации, медикаменти (лаксативи, колхицин, хинидин, цитостатици),
интоксикации с тежки метали, гъби, хранителни алергии.
4. Заболявания, водещи до малдигестия (след гастректомия, загуба на жлъчни киселини,
екзокринна панкреасна недостатъчност) и малабсобрция (целиакия, лактазен дефицит, болест на
Уипъл, радиационен ентерит).
5. IBD, аденоми и карциноми на дебелото черво.
6. Ендокринни причини – хипертиреодизиъм, карциноид, гастрином, випом, Адисонова
криза, автономна диабетна невропатия.
7. IBS – функционално нарушение.
1. Осмотична диария – характерно е, че при гладуване се преустановява.
1. 1. Среща се при въглехидратна малабсорбция (лактазен дефицит, прием на лактулоза),
глутенова ентеропатия, осмотично действащи лаксативи (натриев сулфат).
– 33 –
2. Секреторна диария – дължи се на активаране на адианилацитциклазата от бактериални
токсини, хормони, простагландини, жлъчни киселини и др. с повишаване на цАМФ в чревните
лигавични клетки с последваща секреция на електролити и вода. Не се преустановява при глад,
изхожданията са воднисти, с голямо количество и без примеси.
2. 1. Среща се инфекции (холера и др.), холагенна диария (синдром на загуба на ЖК),
панкреасна недостатъчност (мастни киселини), секретиращи вилозни аденимои, випом.
3. Ексудативна диария – вследствия на увреждания на чревната лигавица. Често с
примеси.
2. 2. Среща се при инфекции (шигелози, салмонелози, кампилобактериози и др.), IBD, КРК,
чревни увреждания от цитостатици, радиация и исхемия.
4. Мотилитетна – нарушена двигателна функция – IBS, след резекции на стомаха,
ендокринни причини, автономна диабетна невропатия.
IV. Лечение.
1. Етиологично – целенасочено лечение на основното заболяване.
2. Симптоматично – рехидратация (особено при остри диарии), антидиарийни (лоперамид)
и спазмолитици при нужда.
– 34 –
12. Синдром на малабсорбция. Глутенова ентеропатия.
Синдром на малабсорбция – нарушение в абсорбцията на хранителните съставки или на
реабсорбцията на ендогенни субстанции (жлъчни киселини и др.). Чест е не само при
заболявания на тънкото черво, което притежава спецфичната резорбтивна функция, но и при
заболявания на други органи и система.
I. Eтиология.
1. Литавични нарушения (доказващи се с чревна биопсия) – глутенова ентеропатия,
хранителна алергия, тропическо спру, непоносимост към краве мляко, болест на Уипъл,
амилоидоза, еозинофилен гастроентерит, ентерити и др.
2. Морфологични нарушения (доказващи се с образни методи) – болест на Крон, чревна и
стомашни резекции, сляпа чревна бримка, фистули, дивертикули, стриктури и др.
3. Инфекции – остри ентерити, чревни заболявания, паразитози (ламблиаза и др.), бактериален
свръхрастеж при мотилитетни разстройства (ЗД, склеродрмия, чревна псевдообструкция),
ахлорхидрия, имунодефицитни състояния и т.н.
4. Увреденно кухинно смилане – екзокринна панкреасна недостатъчност, недостатъчна
стимулация на панкреасната секреция (тънкочревни заболявания с недостатъчна продукция на
секретин), дефицит на жлъчни киселини при чернодробни заболявания, жлъчна обструкция и др.
5. Медикаменти – неомицин, холестирамин, колхицин, ПАСК, предозиране с лаксативи,
метотрексат, алкохол и др.
6. Лимфна обструкция – конгенитална и придобита лимфангиектазия (лимфом, туберкулоза и
др.), сърдечни заболявания и др.
7. Специфични ензимни дефицити – ентерокиназен, дизахаридазен, цистинурия, вит. В12
малабсорбция, абеталипопротеинемия и др.
III. Патогенеза – изброените заболявания предизвикват малабсорбция поради нарушение
в някои от етапите на усвояване на хранителните вещества – преентероцитно (интралуменно),
ентероцитно (в четковидния слой и вътреклетъчно) и постентероцитно (блокиране на лимфо-
и кръвотока).
1. Малабсорбция при екзокринна панкреасна недостатъчност – нарушава се кухинната
хидролиза на мазнините, белтъците и въглехидратите с възникване на панкреатогенна диария.
2. Дефицит на конюгирани жлъчни киселини – нарушава се емулгиране на ТГ и образуването
на мицели, уврежда се смилането и резорбцията на мазнините – мастна диспепсия със стеаторея.
3. Най-честата проява е нарушено смилане и резорбция на мазнините, водещо до
повишеното им излъчване с изпражненията – стеаторея (сигурен белег за резорбтивна
недостатъчност).
1. Класическа триада:
1. 1. Загуба на тегло.
1. 2. Диария, най-често със стеаторея – редки, обемисти, мазни фекалии със частици
несмляна храна. Възможно е дефекацията да е нормална, но се доказва загуба на мазнини.
1. 3. Адинамия.
2. Характерни, но не задължителни признаци:
2. 1. Анемия – при дефицити на витамини или желязо.
2. 2. Отоци – хипопротеинемия с хипоалбуминемия.
2. 3. Повишена невро-мускулна възбудимост – дефицит на калций и вит. Д.
2. 4. Хеморагична диатеза – дефицит на калций и вит. К.
2. 5. Други – хиповитаминози, прояви на дехидратация, хипероксалурия, намалена имунна
реактивност и др.
– 35 –
Глутенова ентеропатия.
I. Определение – хронично тънкочревно заболяване, характеризиращо се с имунно-медиирано
системно нарушения на йеюналната лигавица.
II. Етиология и патогенеза – реакция на непоносимост към глиадиновата фрактция на глутена
у генетично предразположени лица – свързано с HLA DQ2, DQ8. Води до лигавична атрофия, с
намаление на абсорбтивана повърхост, резултирайки в малабсорбционен синдром.
III. Клинична картина.
1. Класическо спру – диария, загуба на тегло, малабсорбционен синдром, нарушено развитие в
кърмаческа и ранна детска възраст.
2. Атипично протичащи форми – може да липсват ГИТ симптом, но да са налице
херпетиформен дерматит (еритем, плаки, херпетиформени везикули по крайниците),
желязодефицитна анемия, остепороза, артрит, хроничен хепатит и др.
3. Безсимптомно спру – пациенти с положителни антитела и патологична тънкочревна биопсия
без симптоми на заболяването.
4. Потенциално спру – положителни антитела, но нормална тънкочревна биопсия.
5. Усложнения – вторичен лактазен дефицит, Т-клетъчен лимфом на тънкото черво.
IV. Диатноза.
1. Лабораторна диагностика:
1. 1. IgА-глиадинови антитела (AGA) – относително специфични.
1. 2. IgA-ендомизиумни антитела (AEA) – по-специфични.
1. 3. IgA-анти тъканна трансглутаминаза (anti-TG) – най-специфични.
1. 4. Тъй като при 5% от пациентите със спру е налице IgA-дефицит, IgA-антителата могат
да бъдат фалшиво-отрицателни, редно е да се изследват IgG-anti TG.
1. 5. D-ксилозен тест – малабсорция.
2. Тънкочревна биопсия – за определяне на атрофията на чревните въси. 3 степени:
2. 1. 3а – частична.
2. 2. Зb – субтотална.
2. 3. 3c – тотална.
2. 4. Други промени – хиперплазия на криптите, увеличаване на интраепителните
лимфоцити.
V. Лечение.
1. Безглутенова диета – без продукти от пшеница, ръж, ечемик и овес.
2. Заместително лечение на липсващите витамини и минерали.
– 36 –
13. Възпалителни болести на червата – язвен колит.
IBD – обща характеристика.
I. Група от заболявания, най-честите от които са улцерозния колит (УК) и болестта на Крон
(БК).
II. Етиология – не е известна, поради което все още липсва етиологично лечение.
III. Патогенеза – развиват се в резултат на генетична предиспозиция към патологично
взаимодействие между имунната система с факторите от околната среда, включително
нормалните луменни чревни бактерии (бактериални антигени). Факторите от външната среда играят
ролята на пусков механизъм (въздействие върху имунната система). Дисрегулацията на имунната
система на СЧТ води до активно хронично възпаление и деструкция на ГИТ.
IV. Започват предимно в детска и млада активна възраст и продължават през целия живот.
Заболяванията са хронични с прогресивно увреждане на ГИТ, системни и извънчревни прояви
и инвалидизиране. Протичат с различни по продължителност и тежест фази на активност, локални
и системни усложнения, някои от които са животозастрашаващи. Рискът от развитие на
колоректален карцином при двете заболявания и карцином на жлъчните пътища при УК нараства
прогресивно с продлжителността на заболяването.
V. Болест на Крон – характеризира се със сегментно възпаление и деструкция на цялата
стена (трансмурално) на засегнатия/те участъци. Mоже да засегне всяка част на ГИТ – от
устната кухина до ануса, но най-често ангажира терминалния илеум и цекаума.
VI. Улцерозен колит – включва хронично възпаление и язви на лигавицата на дебелото
черно. Започва от ректума и се разпространява последователно до тънкото черво.
VII. Некласифицирано възпалително чревно заболяване (ВЗЧН) – термин за обозначение на
малка част от случаите, при които окончателното разграничаване между УК, БК и другите
колити не може да бъде направено със стандартните изследвания.
VIII. Недетерминиран колит (НК) – термин, използван от патолозите за описание на материали
от колектомия, в които има хистологични данни както за УК, така и за БК.
IX. Извънчревните изяви на ХВЗЧ се наблюдават в около 60% от пациентите. Най-чести са
тези на опорно-двигателната система, кожата и очите, а най-редки – панкреатит, васкулит,
перикардит и миокардит, автоимунна хемолитична анемия и тромбозите.
1. Кожа – еритема нодозум, пиодерма гангренозум.
2. Стави – полиартрит, моноартрит, сакроилеит, спондилит; отеопороза.
3. Очи – иридоциклин, увеит, конюнктивит.
4. Бял дроб – алвеолит, белодробна фиброза.
5. Сърце – перикардит (плевроперикардит), миокардит.
6. Черен дроб – първичен склерозиращ холангит, стеатоза, хроничен хепатит.
7. Панкреас – панкреатит.
8. Бъбреци – оксалатна нефролитиаза, тубулно увреждане.
9. Съдове – тромбоемболизъм, васкулит.
10. Кръвоносна система – автоимунна хемолитична анемия.
11. Други – амилоидоза.
X. Диагностика – комплексна, базираща на клиничните симптоми и белези, както и на
резултатите от ендоскопските, хистологични, рентгенологични/изобразителни и лабораторни
изследвания. Включва уточняване на вида на ХВЗЧ, засегнатия орган и разпространение,
активност и ангажиране на други органи.
XI. Лечение – базира на разпространеността, активността и естествения ход на болестта.
Ранното интензивно лечение при ХВЗЧ с имуномодулатори и/или биологични средства е свързано с
повишена възможност за мукозно оздравяване и ранно постигане на трайна ремисия.
– 37 –
Улцерозен колит (УК).
I. Класификация.
1. Монреалска класификация от 2005 г.
1. 1. А. Възраст при първата диaгноза:
 А1 до 16 г.
 А2 16 г. – 40 г.
 А3 над 40 г.
1. 2. Е. Разпространеност:
 Е1 – проктит (възпалителният процес обхваща само ректума);
 Е2 – лявостранен колит, известен още и като дистален (възпалителният процес е
дистално от flexure lienalis);
 Е3 – разпространен колит (проксимално от flexure lienalis, вкл. панколит).
Съществуват доказателства, че възрастта на диагностициране на УК има връзка с изхода на
заболяването. Диагностицираните преди 16-годишна възраст имат по-агресивен клиничен ход,
докато диагнозата в по-късна възраст е свързана с по-нисък риск от колектомия. УК, установен в
много млада възраст има различна етиология и прогноза.
2. Клинична активност – Монреалска класификация за активност на улцерозния колит.
2. 1. S0 – ремисия – без симптоми (брой на дефекациите ≤3/дневно, без ректално кървене и
без наличие на спешни позиви за дефекация) и възстановяване на дебелочревната лигавица при
ендоскопското изследване (ендоскопски нормална лигавица).
2. 2. S1 – лека активност – под 4 дефекации дневно, всички други показатели може да са
нормални.
2. 3. S2 – умерена активност – над 4 дефекации, наличие на минимални или липсващи
прояви на системна токсичност.
2. 4. S3 – тежка активност – над 6 дефекации дневно, пулс над 90 или температура над
37.8°С или хемоглобин под 105 g/l или СRP > 30 mg/l.
3. Индекс на Mayo – включва честота на дефекациите дневно, ректално кървене, мукоза, обща
оценка на лекаря.
1. Повечето от симптомите са в зависимост от възпалението на ректума, което винаги е
ангажиран, независимо от разпространението на заболяването. Възпаленият ректум създава
невъзможност за задържане на съдържимото, вкл. газове и течност. Появяват се спешни позиви за
дефекация с и без дефекация и неспокойство.
2. Клиничните белези най-често включват:
2. 1. Кървава диария, ректално кървене и/или спешни позиви за дефекация; нощни
дефекации.
2. 2. В случаите с лека или дори с умерена активност физикалното изследване може да
бъде без отклонения.
2. 3. Системни оплаквания – отпадналост, анорексия, повишена температура, тахикардия,
промени в атериалното нлягане, загуба на телесна маса. Прояви на тежка активност.
2. 4. Извънчревни прояви – перианални, от страна на устната кухина, очи, кожа и/или стави.
IV. Диагноза
1. Начални лабораторни изследвания – СУЕ, пълна кръвна картина, серумно желязо, ЖСК,
феритин, CRP и биохимични показатели. Микробиологични изследвания – за чревни патогени, вкл.
Clostridium difficile toxin. Необходима е оценка на имунизационния статус към различни вирусни
заболявания и туберкулоза; изключване на инфекция с цитомегаловирус (СМV), паразити
2. Фекален калпротектин – надежден маркер за интестинално възпаление и при УК.
– 38 –
3. Колоноскопия с множество биопсии – за предпочитане с илеоскопия и сегментни
биопсии, вкл. на ректума е основен диагностичен метод. При тежък УК – обзорна ренгенография
на корема и потвърждаване на активността чрез сигмоидоскопия с или без биопсия като първа линия
изследване. При остър тежък колит тотална колоноскопия не се препоръчва поради риск от
перфорация. Хистологичното изследване потвърждава диагнозата, определя активността и открива
интраепителиална неоплазия (дисплазия). При всяка установена стеноза на дебелото черво трябва
за се изключи КРК.
4. При невъзможност за ендоскопско изследване на дебелото черво може да се приложат
образни изследвания, като двойно-контрастно рентгеново изследване – иригография, КТ и/или
МР-колонография. Абдоминалната ехография е полезна за мониториране на активността на
заболяването, разпространеността и ефекта от лечението.
5. Неблагоприятни прогностични фактори – възраст под 40 г., нужда от КС при диагнозата,
разпространен колит, дълбоки язви, персистиране на хистологичните и лабораторни белези за
възпаление като повишен фекален калпротектин, СУЕ над 30 mm (повишен CRP) и нисък албумин.
V. Лечение на УК – зависимост от тежестта на активността, разпространението, характера му
(честота на релапсите, еволюция на болестта, терапевтичен отговор, нежеланите лекарствени
реакции , наличието на извънчревни прояви, възраст на диагностициране и продължителност на
заболяването).
1. Mesalazin:
1. 1. Стомашно устойчиви таблетки: първоначална (индукционна) доза – 1.5 g – 3.0
g/дневно, максимално – до 4.0 g/дневно при тежък УК; поддържаща доза – 1.5 g/дневно.
1. 2. Стомашно устойчиви гранули с удължено действие: първоначална (индукционна)
доза – 1.5 g – 3.0 g/дневно; поддържаща доза – 1.5 g /дневно, при повишен риск – до 3 g /дневно.
1. 3. С локално действие – ректални супозитории за ректално приложение: първоначална
доза – 1.5 g /дневно ректално; поддържаща доза – 0.75-1.0 g /дневно ректално.
1. 4. С локално действие – ректална суспензия (клизма) – 4g/60 ml първоначална доза – 4g
дневно ректално (до отзвучаване на острото състояние – най-често 8 – 12 седмици).
2. Кортикостероиди (КС):
2. 1. Prednisone 10 – 40 mg/дневно р.о., максимално – до 60 mg/дневно р.о.
2. 2. Methylprednisolone 40 – 60 mg/дневно i.v., максимално – до 80 mg /дневно i.v.
2. 3. Hydrocortisone до 300 mg /дневно i.v.
2. 4. Budesonide с локално действие (ректална пяна).
3. Имуномодулатоли (имуносупресори):
3. 1. Azathioprine – 2 – 2.5 mg/kg/ дневно р.о.
3. 2. Mercaptopurine – 1 – 1.5 mg/kg/ дневно р.о.
3. 3. Methotrexate - първоначална (индукционна) доза 25 mg IM/ седмично; поддържаща доза
– 15 mg IM/ седмично
4. Биологични средства (инхибитори на TNF-алфа):
4. 1. Adalimumab – при нелекувани или неуспешно лекувани с infliximab. Първоначална
доза: 160 mg през седмица 0 (под формата на четири инжекции в рамките на едно денонощие или
като две инжекции дневно в два последователни дни), след което 80 mg през седмица 2.
Поддържаща доза : 40 mg през седмица или всяка седмица.
4. 2. Infliximab – първоначална доза: 5 mg/kg интравенозна инфузия на 0, 2 и 6 седмици;
поддържаща доза: 5 mg/kg интравенозна инфузия на всеки 8 седмици.
4. 3. Golimumab – първоначална доза 200 mg; 100 mg през втора седмица, след това по 50
mg/100 mg в зависимост от телесното тегло един път месечно.
2. Лечение според разпространеността и активността на болеста:
– 39 –
VI. Лечение според разпространеността и активността:
1. Проктит
1. 1 Лек и умерено тежък проктит – първоначално лечение: комбиниране на месалазин с
локално действие (супозитории месалазин 1g дневно, алтернатива – ректалната пяна) с перорален
месалазин или локално приложение на КС – по-ефективно от самостоятелното им приложение и се
препоръчва за увеличаване на ефективността на терапията. Втора линия: КС: при пациенти,
непонасящи локален месалазин; пациенти, които не се повлияват от орален / локален месалазин и
локални КС трябва да бъдат лекувани допълнително с орални КС.
1. 2. Рефрактерен проктит – имуносупресори и/или биологични средства.
2. Левостранен колит
2. 1. Лек и умерен левостранен УК – първоначално лечение: Месалазин клизми 1g дневно,
комбинирани с перорален месалазин над 2g дневно. Втора линия: системно приложение на КС – ако
симптомите не се повлияват от месалазин.
2. 2. Тежък левостранен колит – индикация за хоспитализация и интензивно лечение със
системна терапия.
3. Разпространен УК
3. 1. Лек до умерено тежък разпространен колит – първоначално лечение: перорален
месалазин в доза над 2g дневно, в комбинация с локален месалазин. Втора линия: системно
приложение на КС, ако симптомите не се повлияват от месалазин.
3. 2. Тежък разпространен колит – показание за хоспитализация и интензивно лечение.
4 Тежък УК независимо от разпространението – хоспитализиция за интензивно лечение.
4.1. Остър тежък УК. Основно лечение: венозно приложение на КС (метилпреднизолон 60
mg/24ч). Сумарният терапевтичен отговор към КС, независимо от вида на лекарството, достига 67%.
Рефрактерен на венозни стероиди УК независимо от разпространението – алтернатиивно лечение с
колектомия (при съответни показания), втора линия на лечение: „спасителна” терапия –
инфликсимаб в единична доза 5 mg/kg.; циклоспорин или такролимус. Ако няма подобрение в
рамките на 4-7дни от т.н. „спасителна” терапия – колектомия.
4. 2. При усложнения на тежкия улцерозен колит се препоръчва:
 Токсична дилатация (мегаколон) - интензифициране на медикаментозното лечение,
ванкомицин и по-ранна хирургична намеса.
 Перфорация – хирургия.
 Други усложнения: масивен кръвоизлив (медикаменти, хирургия) – кръвопреливане,
железни прпарати;
 Тромбоемболизъм, вкл. тромбоза на интрацеребралните синуси – адекватна
антитромбозна терапия
5 Рефрактерен проктит/ дистален колит – пациентите, които не отговарят на пероралните
стероиди, комбинирани с локален и перорален месалазин, се характеризират като рефрактерни.
Терапевтични опции: КС – венозно (най-често ефективни), оралено или локално; приложение на
циклоспорин/такролимус или инфликсимаб.
VII. Лечение в зависимост от еволюцията на заболяването:
1. Релапс – зависи от това дали е първи или пореден, какви са хактеристиките му и
предшестващия терапевтичен отговор Начално лечение: може да включва лечението, оказало се
ефективно при предшестващия курс с оптимизиране на поддържащата терапия=
1. 1. Ранен релапс (< 3 месеца) – допълнителна индукционна терапия (същата или по-
мощна); тиопурини; продължителното медикаментозно лечение, което не води до свободна от КС
ремисия, не се препоръчва
2. КС-зависимо заболяване – азатиоприн / меркаптопурин; при активен УК, анти-TNF
продукти.
– 40 –
3. Рефрактерен на лечение УК
3. 1. Рефрактерен на перорални КС активен УК – антиTNF терапия (адалимумаб или
инфликсимаб) или такролимус, след обсъждане на други терапевтични опции като венозно
приложение на КС или хирургия.
3. 2. Рефрактерен на имуномодулатори УК – антиTNF терапия или такролимус.
Колектомия.
VIII. Поддържащо лечение – с цел н поддържане на ремисия (клинична и ендоскопска) без КС.
1. Първа линия – перорален месалазин при пациенти, отговарили на лечение с месалазин или
с КС (локално/перорално), както и локалните месалазини – при проктит и алтернатива при
левостранен колит.
2. Втора линия – комбинация от перорален и локални месалазини. Минималната ефективна
перорална доза на месалазина е 1.2g /дневно, а за ректална терапия – фракционирана доза от 3 g /
седмично. Еднократният прием на месалазин е толкова ефективен, колкото фракционирания, без
повишаване на честотата на нежелани ефекти. Всички разновидности на месалазина са ефективни.
Сулфасалазинът не се предпочита поради токсичността му.
3. Лек до умерен УК, които имат ранни или чести релапси на фона на лечение с месалазин в
оптимална доза или които не понасят месалазин, КС-зависими пациенти – Азатиоприн/
меркаптопурин.
4. При отговорилите на анти-TNF терапия, за поддържане на ремисията са подходящи
както тиопурините, така и продължаване на анти- TNF терапията с или без тиопурини.
5. Дългосрочното поддържащо лечение с месалазин, тиопурини и анти-TNF продължава до
оздравяване на лигавицата. Месалазинът може да намали риска от рак на дебелото черво.
6. Колоректален карцином при улцерозен колит – пациентите с дългогодишен УК имат
повишен риск за КРК в сравнение с общата популация. Профилактика - приемът на месалазин може
би намалява честотата на КРК при болните с УК; урзодезоксихолевата киселина е показана при
придружаващ ПСХ.
IX. Лечение на извънчревни изяви на IBD.
1. Артропатия.
1. 1. Подразделя се на: периферна (тип I – засяга остро големите стави и тип II– малки стави
на ръцете) и аксиална (сакро-илеит и анкилозиращ спондилит).
1. 2. При периферната артропатия лечението на БК или УК води до облекчаване на ставните
симптоми. При персистиране на артропатията по време на ремисия се препоръчва краткотрайно
лечение с ниски дози НСПВС или локално приложение на КС. Ефикасността на инфликсамаб или
адалимумаб при анкилозиращ спондилит и БК/УК, рефрактерен на терапия с НСПВС или с
непоносимост към НСПВС, е добре доказана.
2. Остеопороза (20 – 50%) – пациенти на лечение с кортикостероиди или с намалена костна
плътност трябва да получат лечение с калциеви продукти и витамин Д. Значителна част от
пациентите възстановяват костната си плътност след 3 годишна ремисия на БК.
2. 1. При жени след менопаузата с остеопороза употребата на бифосфонати, калцитонин и
ралоксифен намаляват костната загуба.
3. Кожни изяви – системно приложение на КС или анти-TNF препарати.
4. Очни изяви – най-чести са увеита и еписклерита. Еписклеритът обикновено се поддава на
лечение с локални КС или НСПВС. При увеита се прилагат системно КС. При резистентни случаи
лечението с имуномодулатори, включително и anti-TNF-медикаменти може да е от полза.
5. Жлъчно-чернодробни заболявания – първичен склерозиращ холангит се среща по-често при
пациенти с УК и увеличава многократно риска от развитието на холангиокарцином и КРК.
Урзодезоксихолевата киселина подобрява патологичните чернодробни функционални тестове, но
– 41 –
не повлиява хистологичните промени и прогнозата. Ендоскопската диалтация и/или стентиране се
прилагат за лечение на стриктури.
6. Венозен тромбемболизъм – рискът от тромбоза е увеличен двукратно при пациентите с
БК/УК в сравнение с общата популация. Антитромбознатаа профилактика е показана при всички
хоспитализирани болни (хепарин). При болните с тежък тласък, остра тежка болест или активна
фистулизираща форма на БК е необходима профилактика с ниско-молекулен хепарин.
7. Анемичен синдром – един от най-честите извънчревни синдроми при пациентите с ХВЗЧ.
Основните видове анемия при ХВЗЧ са: желязо-дефицитна; анемия при хронично възпаление;
анемия при дефицит на витамин В12, при дефицит на фолиева киселина, анемия със смесена
етиология. Основни показатели, използвани за скрининг са ПКК, CRP, серумен феритин.
7. 1. Лечение на анемията / железния дефицит трябва да се провежда при всички пациенти
с хемоглобин под референтните граници. Първата стъпка в лечението на анемията е лечението на
самия УК или БК. Лечение с желязо трябва да се назначи при установена желязодефицитна анемия,
а също и при наличие на железен дефицит без анемия.
7. 2. Трансфузията на еритроцитна маса трябва да се извършва в ситуации, в които има
остро настъпила или тежка анемия, хемодинамични нарушения и други симптоми и/или неуспех
от всички останали видове лечение. При дефицит на витамин В12 и фолиева киселина –
заместителна терапия.
– 42 –
14. Възпалителни болести на червата – болест на Крон.
I. Класификация и клинични форми:
1. Монреалска класификация от 2005 г. която включва следните 3 категории:
1. 1. А. Възраст при първата диaгноза:
 А1 до и на 16 г.;  А2 от 17 г. до 40 г.;  А3 над 40 г.
1. 2. L. Локализация:
 L1 – терминален илеум;  L2 – колон;  L3 – илеум + колон.
 L4 – горен гастро-интестинален тракт. Тъй като засягането на горния ГИТ от БК е рядко,
особено самостоятелно, L4 се добавя към всяко L1 – L3.
1. 3. В. Протичане:
 В1 – непенетриращо, нестриктуриращо;
 В2 – стриктуриращо;
 В3 – пенетриращо (фистулизиращо).
 „р” – наличие на перианални изменения, прибавя се към всяко В1 – В3.
2. Клинична активност – за оценката й се използва Crohn's Disease Activity Index (CDAI).
2. 1. CDAI включва – брой течни или кашави изхождания, болки в корема, общо състояние,
брой на усложнения (най-често артрит, увеит, афтозен стоматит, пиодерма, нодозен еритем, фисури,
чревни фистули, периректални абсцеси), противодиарийни ликерства, коремна резистентност или
палпираща се абдоминална маса, хематокрит, промяна на теглото,
2. 2. Болест на Крон се приема при стойност на CDAI >150, а клинична ремисия – при
CDAI <150. Отговорът на лечението се определя при намаление на CDAI ≥100 точки, а релапс – при
повишение на CDAI с над 100 точки от изходната стойност.
3. Болест на Крон с лека активност (150 – 220 т.) – загуба на тегло под 10%; без данни за
обструкция, фебрилитет, дехидратация, абдоминална резистентност; фекален калпротектин и
CRP – нормални или завишени.
4. Болест на Крон с умерена активност (220 – 450 т.) – интермитентно повръщане или загуба
на тегло над 10%; неефективна терапия за леко заболяване или наличие на коремна резистентност;
без явна обструкция; фекален калпротектин и CRP – завишени.
5. Болест на Крон с тежка активност (над 450 т.) – кахексия или данни за обструкция или
абсцес; персистиране на симптомите на фона на интензивно лечение; фекален калпротектин и CRP
– завишени.
6. Рецидив – представлява поява на нови ендоскопски лезии след хирургична резекция.
Може да бъде морфологичен (харктерни за БК лезии на мястото на анастомозата или в нео-
терминалния илеум), ендоскопски или клиничен рецидив (поява на симптоми след пълна резекция
на макроскопска болест).
7. Локализирана болест – при засягане на червото по-малко от 30 cm. Обикновено се отнася
за илео-цекалната локализация (до 30 cm илеум ± десен колон), но и за изолираната дебелочревна,
евентуално и проксималната тънкочревна болест.
8. Разпространена болест – включва засягане на и повече от 100 cm от червото, независимо
от локализацията. Т.н „сива зона” е без ясно разграничаване на нормална от засегнатата лигавица
на рзпространение между 30 и 100 cm.
II. Клинична картина – най-често включваа:
1. Хронична диария (над 6 седмици) и/или коремна болка, последвани от редукция на телесна
маса, ректално кървене, перианални или анални фистули/фисури или абсцеси; афти в устата.
2. Палторна коремна болка или повишена чувствителност, палпираща се коремна маса.
3. Системни оплаквания – отпадналост, анорексия, тахикардия или повишена
температура; анемия. Изяви извън ГИТ – болки по ставите, кожни и очни промени
– 43 –
1. Начални лабораторни изследвания – търсят се прояви на остър и/или хроничен
възпалителен процес, анемия, дехидратация, малнутриция и малабсорбция; увреждане на
други органи и системи. Включват пълна кръвна картина и биохимични изследвания, фекален
калпротектин, С-реактивен протеин /СУЕ; както и за изключване на инфекция – микробиологични,
вкл. Clostridium difficile токсин, имунологични и серологични изследвания, и туберкулинова проба.
1. 1. Повишени CRP – показател за активна болест или бактериално усложнение. Може
да бъде използван при определяне на лечението и при проследяването на пациентите.
1. 2. Фекален калпротектин – повишените фекални нива на калпротектин отразяват
интестиналното възпаление и имат висока предиктивна стойност за ендоскопски активна болест.
2. Илеоколоноскопия с биопсии от терминалния илеум и от всяка част на дебелото черво за
търсене на микроскопски промени за БК с последващо хистологично изследване – първа линия
изследване за доказване на диагнозата и оценка на тежестта. Морфологичната диагноза се поставя
на база биопсичния или оперативно взет материал.
3. Изследвания за оценка на локализацията и разпространеността на БК в горния
гастроинтестинален тракт и тънкото черво включват:
3. 1. Фибргастродуоденоскопия с биопсии и последващо хистологично изследване.
3. 2. Абдоминална ехография, контрастно-усилена абдоминална ехография и Doppler
ехография – на първи избор за оценка на чревното засягане.
3. 3. КТ/МР-ентерография – с висока диагностична точност за чревното засягане
ипенетриращи лезии при БК. Препоръчват се за откриване на екстрамуралните усложнения на БК.
3. 4. Рентгеноконтрастна ентерография – при невъзможност за извършане на други
изобразителни изследвания.
3. 5. Капсулна ендоскопия – с по-висока чувствителност от останалите методи при
откриването на повърхностни мукозни лезии.
4. Диагноза на усложненията – обзирна рентгенография, абдоминална ехография, КТ или МРТ
на корем/малък таз; фистулография.
IV. Лечение
1. Използвани лекарствени продукти
1. 1. Кортикостероиди (КС) – Prednisolone – до 100 mg /дневно или 0.75 – 1 mg/kg/24h;
Budesonide – стомашно-устойчиви капсули или гранули – първоначална доза – 9 mg/дневно р.о.
(лека до умерена активност, при засягане на илеум и/или възходящ колон).
1. 2. Имуномодулатори (имуносупресори) – Azathioprine – 2 – 2.5 mg/kg/24h,
Mercaptopurine – 1 – 1.5 mg/kg/24h; Methotrexate – първоначална доза 25 mg IM/седмично;
поддържаща доза – 15 mg IM/седмично.
1. 3. Биологични средства (инхибитори на TNF алфа) – Infliximab – първоначална доза: 5
mg/kg интравенозна инфузия на 0, 2 и 6 седмици; поддържаща доза: 5 mg/kg интравенозна инфузия
на всеки 8 седмици; Adalimumab – при нелекувани или неуспешно лекувани с infliximab;
Първоначална доза: 80 mg през седмица 0, последвани от 40 mg през седмица 2 или 160 mg през
седмица 0), след което 80 mg през седмица 2; поддържаща доза: 40 mg през седмица.
1. 4. Mesalazin – стомашно устойчиви таблетки: при показания! Първоначална доза – 4 g –
4.5 g/дневно р.о.
V. Лечение според разпространеността и активността на болестта:
1. БК с илеоцекална локализация:
2. 1. С лека активност – предпочитан лечение – будезонид 9mg/дневно. Ползата от
месалазина е ограничена. Ефективен е в дози не по-малки от 4 g/дневно. Антибиотиците не се
препоръчват поради чести странични ефекти.
– 44 –
2. 2. С умерено изразена активност – будезонид 9 mg/дневно или системни КС (еднаква
ефективност); антибиотици – при съмнение за септични усложнения. Комбиниране на КС с
азатиоприн/ меркаптопурин или метотрексат. Анти-TNF терапия – алтернатива при активност и
стероидна зависимост, рефрактерност или непоносимост.
2. 3. Тежка активна БК – първоначално лечение – системни КС. При релапс и активност на
заболяването – анти-TNF медикаменти с или без имуномодулатор. При редки релапси – повтаряне
на КС курс с добавяне на имуномодулатор. При наличието на септични усложнения или локални
възпалителни промени е удачно добавяне на антибиотици – стандартна доза ципрофлоксацин или
метронидазол към КС. Алтернатива – хирургия.
2. БК с локализация в колона:
2. 1. Активна БК – първа линия системни КС.
2. 2. Релапс или рецидив – терапия на избор е анти-TNF със или без имуномодулатор, при
умерена или тежко изразена активност на заболяването. При редки релапси – може да се обсъди
повтарянето на КС курс с добавяне на имуномодулатор.
2. 3. При продължаващи симптоми въпреки КС (със или без имуномодулатор), и
активност- анти-TNF терапия. Алтернатива – хирургия.
3. БК с разпространено тънкочревно засягане:
3. 1. Системни КС с ранно включване на съпътстващ имуномодулатор (тиопурини или
метотрексат).
3. 2. Анти-TNF терапия с или без азатиоприн при релапс, умерена или тежка активност
на заболяването. Ранното включване на анти -TNF терапия е препоръчително при пациенти с лоши
прогностични фактори и е особено ефективно при пациенти с постоперативна БК
3. 3. Алтернативно лечение – хирургия. Допълнително лечение – ентерално хранене.
4. БК, засягаща хранопровода, стомаха и дуоденума – системни КС и имуномодулатори
(тиопурини или метотрексат), заедно с инхибитор на протонната помпа; анти-TNF -за тежки или
рефрактерни случаи Алтернативна терапия – дилатация или хирургия при обструкция..
4. Лечение на релапса – първоначалното лечение е съобразно с предишната успешно
използвана терапия. медикаментите. Ранен релапс – имуномодулатор, ако той е умерен или тежък
- анти-TNF терапия.
5. Рефрактерна на КС БК – анти-TNF с или без имуномодулатори (тиопурини или
метотрексат). Алтернатива - хирургия
6. Поддържане на медикаментозно индуцирана ремисия при БК.
6. 1. Ремисия достигната с КС при първи тласък на БК – първи избор – азатиоприн.
Меркаптопурин - може да бъде използван при непоносимост към азатиоприн (с изключение на
панкреатит и цитопения). Няма достатъчно доказателства за ефикасността на месалазина като
поддържаща ремисиятатерапия. При релапс – интензифициране на поддържащата терапия. КС не
трябва да бъдат използвани за поддържане на ремисия.
6 2. Продължителност на поддържащата терапия – при пациенти в ремисия на подържащо
лечение с азатиоприн, прекъсване на лечението може да бъде обсъдено след 4 години след
настъпване на ремисията.
6. 3. Лекарства за поддържане на ремисия при БК – месалазинът не се препоръчва, КС не
са ефективни. Будезонидът може да отложи настъпването на релапс след индуцирана ремисия, но
само в краткосрочен план. Не е ефективен в поддържането й в продължение на 12 месеца.
Азатиоприн в дози 2 – 2.5 mg/kg е ефективен за поддържане на ремисията. Доказан е стероид-
спестяващия му ефект. Метотрексатът, прилаган мускулно, е ефективен за поддържане на ремисия,
поне при пациенти, при които ремисията е постигната с него. Анти-TNF са ефективни за
поддържане на ремисията при пациенти, отговорили на индукционната терапия.
– 45 –
7. Хирургично лечение – в случаите на усложнена болест на Крон, хирургичното лечение на
ранен етап е алтернатива на медикаментозната терапия. Азатиопринът може да бъде използван
безопасно в периоперативния период и след това. Тютюнопушенето е главен рисков фактор за
постоперативен релапс и всички.
8. Специални групи пациенти с БК
8. 1. Пост-оперативни рецидиви – при липса на лечение след операция ендоскопски
рецидив се наблюдава в 65 -90% в следващите 12 месеца, а след 3 години – 80 – 100%. Предиктори
на пост-оперативен рецидив са: тютюнопушене; предходна чревна операция; пенетрираща болест;
перианална болест; резекция на голям тънкочревен сегмент; липса на пост-оперативно лечение.
Илеоколоноскопията е златен стандарт за диагнозата на пост-оперативния рецидив. Препоръчва се
да бъде направена в първите 12 месеца след операцията. Профилактиката е задължително
медикаментозна, средство на избор са азатиоприн/меркаптопурин.
8. 2. Фистулизираща БК – перианалани фистули. МРТ на малък таз е средство на избор за
поставяне на диагнозата в комбинация със сигмоидоскопия за оценка на луменната активност. Най-
често се фистулите се разделят на прости и усложнени. Преди започване на лечение трябва да се
изключи наличие на перианален абсцес. Ако има такъв, той се дренира. Простите фистули се
лекуват само при симптоматика. Препоръчва се поставяне на Сетонов катетър или фистулотомия в
комбинация с метронидазол 750- 1500 mg/д или ципрофлоксацин 1000 mg/д. Азатиоприн/6-
меркаптопурин са втора линия, а биологичната терапия – трета линия.
8. 3. Стриктури – при пациенти с къси стриктури може да се обсъди ендоскопска
балонна дилатация.
8.4. Психосоматични нарушения – тревожността, депресията и психо-социалния стрес са по-
скоро последствие от БК, а не причина. Степента на психологичен дистрес корелира с тежестта на
болестта и предсказва качеството на живот. Препоръчително е оценката на депресията при болните
в екзацербация и тези с коремна болка по време на ремисия. Желателно е следенето на пациентите
за развитие на тревожност и депресия и провеждане на съответно лечение при необходимост.
9. Корекция на дефицитите при малабсорбция и амилоидоза
– 46 –
15. Синдром на раздразненото дебело черво.
I. Определение.
IBS представлява нарушение в чревния мотилитет, което се характеризира с хронични
рецидивиращи гастроинтестинални симптоми (промени в дефекацията, коремна болка и т.н.) при
липса на органични. Не води до развитието на IBD или карцином.
II. Етиология и патогенеза – неясни.
Често се асоциира с емоционален стрес, прекарана остра гастроинтестинална инфекция.
Симптомите се дължат на повишена висцерална чувствителност на болните на база на промени в
някои зони на кортекса.
III. Клинична картина:
1. Коремна болка или дискомфорт – най-чест симптом, може да е дифузна или локализирана
около пъпа или в долен ляв квадрант. Най-често се обостря при раздуване на червата и стрес и
намалява за кратко след дефакация.
2. Подуване на корема – най-често липсва рано сутрин, а се появява рано сутрин. Не се дължи
на по-голямо количество на интралуменни газове, а на намален индивидуален толеранс към тях.
3. Редуване на запек с диария, или преобладаване на един от тях. При повечето периодите на
констипация са продължителни и за кратко се сменят с диария. Поради спазъм на ректума и колона
изпражненията са твърди или кат молив, често се открива и слуз в тях. Често се наблюдава и
отделяне на оскъдно количество редки фекалии на къси интервали, придружени с газове.
4. Горно-диспептични оплаквания (пирозис, диспепсия, гадене, повръщане) – при 50%.
5. Физикално изследване – нормално, липсва редукция на тегло.
6. 4 основни групи (Рим III) – дразним колон с диария (IBS–D), дразним колон с констипация
(IBS–С), смесен тип (IBS–М) и недетерминиран.
IV. Диагноза – основава се на изключване на други заболявания със сходна клиника.
1. Критерии за диагноза (Рим III) – диагноза при персистиране над 3 месе;а:
1. 1. Болки в корема, които намаляват след дефекация и/или са придружени от промяна в
ритъма на дефекация и/или констипация.
1. 2. Наличие на поне два 2 симптома – промяна в честотата на дефекация, в консистенцията,
чревния пасаж, отделяне на слуз или подуване на корема, най-малко от 25% от времето.
1. 3. Липса на възпалително, метаболитно или неопластично заболяване, което да обясни
симптомите.
2. Изключване на органично заболяване – ПКК, СУЕ, окултни кръвоизливи, паразитология,
щитовидни хормони; колоноскопия, иригография. При подуване на корема с диария – лактозо-
толерансен тест, при горно-диспептични симптоми – фиброгастроскопия, ехография.
V. Диференциална диагноза – IBD, бактериални и амебни колити, дивертикулоза и
дивертикулит, колоректални полипи и карциноми, хипо- и хипертиреоидизъм.
VI. Лечение:
1. Диета – бавно хранене, без газирани напитки и подсладители, избягване на мазна храна, боб,
алкохол, кофеин. Добър ефект от добавяне на фибри при констипация (Metamucil, Perdiem) –
абсорбират водата, намаляват дехидратацията на фекалиите и нормализират консистенцията им.
2. Симптоматично – антидиарийни (Loperamide), прокинетици при констипация.
Спазмолитици (Mebeverine) – потискат контракциите на интестиналната ГМ (релаксанти) и
намаляват моторната активност на червата.
3. Антидепресанти – SSRI, TCA. Ефикасни при соматични и висцерални болкови оплаквания.
4. Психотерапия – добър ефект при болни със симптоми, провокирани от стрес.
– 47 –
16. Рак на дебелото черво. Преканцерози. Профилактика и ранна диагностика.
I. Определение и общи данни. Ракът на дебелото черво е неопластично заболяване, което в над
90 – 95% от случаите е аденарцином.
ІІ-ри по честота при мъже след белодробния рак и ІІІ-ти при жени след рака на млечна жлеза
и гениталиите. ІІ-ра причина за летален изход от неоплазия в САЩ и Европа. Бавна тенденция към
нарастване на честотата, вкл. и в България. По-често боледуват мъже, като 90% от пациентите са на
възраст >50 години, но честотата при хора <40 години се увеличава.
II. Eтиология и рискови фактори:
1. Основен фактор е типа на хранене – висок калориен хранителен режим, повишена
консумация на месо и животински мазнини, ниска консумация на растителни фибри. Предполага
се, че ↑ прием на животински мазнини води до ↑ анаеробните бактерии в черва, които превръщат
жл.к-ни в карциногенни литохолева и оксихолева к-на Обратно, приемът на влакнини води до
ускоряване на транзитното време и ↑ обема на фекалиите с последваща ↓ експозиция на чревна
мукоза с канцерогени.
2. Наследствени фактори – наличието на родственик с КРК повишава с 1,75 пъти риска за
развитие на КРК, спрямо този на общата популация. 25% от болните с КРК имат фамилна анамнеза
за КРК или дебелочревни полипи.
3. Аденоматозна полипоза на дебелото черво – общоприета е тезата на Muto (1975г), че голяма
част от КРК води начало от предшествуващи аденоматозни полипи. Проучвания, базирани на
ендоскопската полипектомия доказват тезата за последователността в генезата на КРК: аденом –
аденом с нарастваща степен на дисплазия – карцином. Преходът е бавен, средно за 7-12 години.
4. Наследствен неполипозен колоректален рак (HNPCC – синдром на Lynch) – унаследява
се автозомно доминантно. Дължи се мутации в няколко гена, отговорни за корекцията на грешките
в ДНК нуклеотидните последователности при репликация Клинично се представя с развитие на
предимно проксимален КРК без предшествуваща полипоза. Преканцерозните лезии са плоски, на
повърхността на лигавицата аденоми, които могат да се визуализират при хромоколоноскопия с
увеличение на образа. За диагностициране е необходимо наличие на поне 2 от 3 критерия:
4. 1. Трима или повече родственици с хистологично доказан КРК, като един от тях да е
родственик от І линия на другите два
4. 2. Наличие на 1 или повече случаи с КРК, диагностициран преди 50 г. в една фамилия.
4. 3. КРК, засягащ поне 2 последователни поколения
5. Други наследствени синдроми – фамилна аденоматозна полипоза (FAP), варианти на FAP са
синдрома на Gardner и синдрома на Turcot. Много рядко малигнен потенциал имат полипите при
синдромите на Peutz-Jeghers и Cronkhite-Canada
6. IBD – предимно язвен колит, с продължително, над 10 години протичане и засягане по типа
на хеми-панколит е преканцероза (повишава риска за КРК след 10 та г. с 0,5-1% на година спрямо
общата популация).
III. Патогенеза. Процесът на карциногенеза е многостъпален, резултат от кумулиране на
генетични алтерации (под въздействие на екзогенни фактори), идентифицирани най-пълно при
колоректалния рак: мутации в онкогени като Ki-ras, тумор супресорни гени (APC, p53, DCC) и ДНК-
репаративни гени (MSH-2, MLH-1)
IV. Патоанатомия – локализира се в 50–60% от случаите в ректум или сигма, но зачестяват
проксималните локализации. В 25% от случаите с аденоматозен полип на колона се открива и КРК.
1. Основни макроскопски форми на CRC са:
1. 1. Разязвена, с инфилтрация в стената и развитие на стеноза при обхващане на
циркумференцията;
1. 2. Полипоиден рак, с предимно екзофитен растеж и ниска степен на малигненост;
1. 3. Инфилтративно-дифузен рак, с ендофитен растеж и развитие на тежки стенози.
– 48 –
2. Хистологично – най-често е диференциран аденокарцином. По-рядко (в около 10%)
муцинозен аденокарцином със слузообразуване и висока степен на малигненост. Много редки –
карцином тип ”пръстен с камък”, сквамозноклетъчен карцином и дребноклетъчен и
недиференциран карцином.
3. Биологичен ход – развива се бавно, постепенно прониква в дълбочина и метастазира в
периколичните, параколонните и мезентериални лимфни възли. Относително късно достига сероза
и прораства в съседни органи. Далечните метастази са най-често в черен дроб, чрез разпространение
по v. рortae. Много по-рядко метастазира в бял дроб, супраклавикуларни лимфни възли, кости,
главен мозък
V. Клинична картина:
1. Промяна в ритъма на дефекация – обстипация, диария или редуване на запек с диария с
малка давност, “фалшива диария” – често изхождане на оскъдно количество воднисти изпражнения
със зловонна миризма.
2. Наличие на патологични примеси в изпражнения – ясна кръв (хематохезия), предхождаща
или заедно с дефекацията, интимно примесена с изпражненията или като жилки върху повърхността
при дистална локализация; по-рядко слуз и гной.
3. Коремна болка – коликообразна, резултат от нарушения в пасажа, в началото като
постпрандиална тежест и подуване на корем или постоянна, париетална болка, резултат от
възпалителен процес в разязвения тумор (трудна ДД с остър апендицит, холецистит, дивертикулит)
или периколично обхващане.
4. Промени в общото състояние – отпадналост, безапетитие, редукция на тегло, фебрилитет,
анемичен синдром
5. Според локализацията:
5. 1. При левостранна локализация – по-чести са симптомите на постепенно прогресираща
обструкция – периодична тежест, метеоризъм, куркане, периоди без дефекация от над 3 дни и/или
“фалшива” диария, хематохезия. При обективното изследване могат да се установят стенозираща
перисталтика, болка по хода на колон десценденс, палпиращ се тумор.
5. 2. При десностранна локализация – по-чести са проявите на чревен
дискомфорт/диспепсия, прогресиращата редукция на апетит и тегло, коремна болка, диария,
интермитентна окултна кръвозагуба с развитие на микроцитна анемия с ниско серумно желязо, по-
рядко мелена. При обективното изследване се установява анемия, наличие на палпираща се маса в
цекум/ колон асценденс при авансирал карцином.
5. 3. При локализация в ректум – чести оскъдни дефекации с тенезми, чувство за постоянно
напрежение и недоизхождане, болка при дефекация, промяна във формата ва изпражненията
(подобни на молив или лента) и хематохезия. Рутинна част от прегледа трябва да бъде изършването
на ректално туше.
VI. Усложнения на КРК.
1. Остра чревна непроходимост (илеус) – в 10-20% от случаите може да бъде първа изява.
2. Възпалителен процес в тумора или параколично, с клиника на “остър корем” – при 8-10%
от десните карциноми.
3. Перфорация – в около 1% от случаите, остро кървене от ГИТ – много рядко.
VIII. Диференциална диагноза:
1. С други болести, протичащи с диария или обстипация; хематохезия (особено у пациент
над 50 години), коремна болка; анемия; консумативен синдром.
2. При засягане на цекум/колон асценденс се налага ДД с ТВК; болест на Crohn;
доброкачествени тумори; интестинален лимфом; актиномикоза; амебен колит; колит при
имуносупресирани болни.
– 49 –
3. Трудна е ДД на КРК с IBD, дивертикулоза, пострадиацинонен, исхемичен и инфекциозен
колит, други малигнени тумори на колон (карциноид, лейомиосарком), амилоидоза, ендометриоза .
VIII. Диагностика:
1. Ехография – първоночално ориентиращо изследване, с което може да се установи сиптома на
“патологична кокарда” (неравномерно, асиметрично задебеление над 5 мм на чревната стена).
2. Ректороманоскопия или фибросигмоидоскопия (ФСС) с биопсия
3. Иригография с двоен контраст (може да установи лезии с размери над 1- 2 см)
4. Фиброколоноскопия (ФКС) – средство на избор за диагноза и предоперативно за преценка
наличие на синхронен рак или полипоза.
5. СТ-виртуална колоноскопия – резултат от съчетаването на КТ с съвременна компютърна
обработка на сигнала при инсуфлация на въздух per rectum и чревна пареза с i.v. глюкагон.
6. Преценка на степента на инвазия на чревната стена при дистална локализация – чрез
ендоректална ехография.
7. За преценка наличието на далечни метастази – абдоминална ехография, при необходимост
КТ на черен дроб, съчетано с чернодробни функционални изследвания; рентгенография на гръден
кош; при съмнение сцинтиграфия на кости и КТ на гл.мозък; PET-CT.
IX. Класификация:
1. Класификация на КРК по Dukes (с модификация)
1. 1. Стадий А – тумор, ограничен в стената (мукоза и субмукоза).
1. 2. Стадий В – тумор, инфилтриращ цялата стена (В1 – обхваща мускулен срой; В2 –
инфилтрира и сероза).
1. 3. Стадий С – наличие на метастази в лимфни възли.
1. 4. Стадий D – наличие на далечни метастази и напреднала локална болест.
2. TNM класификация:
 Т1 – ранен рак, обхващащ mucosa +/- submucosa.
 T2 – обхваща muscularis propria.
 T3 – инфилтрира serosa.
 T4 – инвазия в друг орган или перитонеалната кухина.
 N1 – обхванати са 1 – 3 периколични лимфни възли
 N2 – обхванати са 4 или повече периколични лимфни възли
 N3 – лифни възли по хода на основните съдове.
 M1 – далечни метастази.
3. Стадиране и прогноза:
1. 1. I стадий (T1–2, N0, M0) – 5-годишната преживяемост е висока, над 90%.
1. 2. II стадий (T3–4, N0, M0) – 5-годишна преживяемост – 70 до 85%.
1. 3. III стадий (T1 – 4, N1, M0) – 5-годиншна преживяват 35 – 65%.
1. 4. IV стадий и хематогенни метастази – преживяемостта е 6 до 9 месеца
1. 5. Хистопатологични критерии – дълбочина на инвазия, степен на диференциация,
микроскопската инвазията на лимфни съдове и вени, наличието на аденоматозна компонента.
1. 6. Неблагоприятни прогностични фактори – дебелочревна обструкция при диагнозата,
неполипоидния тип на растеж и доказването на метастази в лимфни възли.
X. Лечение – хирургия, химио- и радиотерапия.
1. Хирурургично лечение – 70 – 85% от болните при диагноза са операбилни.
1. 1. Извършва се радикална туморна резекция (хемиколектомия) и лимфна дисекци.
1. 2. При усложнения (илеус, хеморагия) се провеждат палиативни опити за резекция на
туморната маса, възстановяване на чревната проходимост, вкл. и чрез лазерен тунелаж при
дистална локализация.
– 50 –
1. 3. При солитарни чернодробни метастази, резекцията на първичния тумор и метастазата
води до преживяемост от 5 години при 25-30% от пациентите
2. Химиотерапия.
2. 1. Рутинно се прилага адювантна (постоперативна) химиотерапия при стадий ≥ С – с
5-Fluouracil (5-FU), самостоятелно или комбинирано с Leucovorin като биохимичен модулатор във
високи дози, предшествуващ инфузията на 5FU. 5-FU – 350 – 500 mg/m2 1 – 4 ден + Leucovorin 200
– 300mg/m2 1 – 4 ден през 4 седмици, общо 6 курса.
2. 2. Алтернатива е локорегионалната интраоперативна или адювантна химиотерапия
– висока доза 5FU +/- Leucovorin за кратък период. По този начин се атакува възможния път на
метастазиране към ч.дроб – интраперитонеални венули и лимфни съдове – v. portae при ниска
системна концентрация на медикамента.
2. 3. При метастатичен колоректален карцином се прилагат палиативни схеми системна и
локорегионална химиотерапия базирани също на 5FU – 5FU самостоятелно, 5FU+ Leucovorin, 5FU
с двойна биохимична модулация – Leucovorin и МТХ, 5FU + Novantrone, Tomudex + 5FU +
Levamisole, Oxaliplatin, Gemcitarabine.
2. 4. Локорегионална интраартериална химиотерапия чрез трайно канюлиране на a.
hepatica интраоперативно – 5-FU, Mitomycin C, Epirubicin. В сравнение със системната терапия
се подобрява отговора, но без ефект върхуу преживяемостта при висока локална токсичност
(чернодробни функционални увреждания, тежък склерозиращ холангит).
3. Лъчетерапия – предоперативно при голям, потенциално нерезектабилен тумор или
постоперативно (особено при обхващане на цялата стена) с цел намаляване риска от локален
рецидив. Постоперативната радиотерапия е с доказан повишаващ преживяемостта ефект при
ректален карцином.
XI. Скрининг. Основа на скрининг стратегиите – ранна диагноза и ендоскопия с последваща
диагностична и терапевтична ендоскопска полипектомия.
1. Скринингови изследвания – тестове за окултна кръв в фекалии, ректроманоскопия,
фибросигмоидоскопия, фиброколоноскопия.
2. Поведение при пациенти с фамилна анамнеза за повишен риск от КРК спрямо общата
популация – при 1 родственик от І линия с диагностициран спорадичен карцином или аденом
преди 60 год. възраст и при >1 родственик от І линия с карцином или аденом (независимо от
възрастта на диагностициране) се препоръчва скринингова ФКС, която се започва от възраст с 10
години по-малка от възрастта на най-младия родственик при дебютиране на болестта провежда се
на всеки 3 – 5 години
3. Поведение при пациент с минала анамнеза за КРК – ФКС трябва да се проведе предперативно
за търсене на синхронна неоплазия или полип; полипектомия, ако полипа не се планира да се
включи в резекционния участък; ако тотална ФКС не е проведена предоперативно, трябва да се
планира 3 – 6 месеца постоперативно, освен в случаите, когато са установени инрезектабилни
метастази; при нормална ФКС – последващо ендоскопско изследване на 3 години.
– 51 –
17. Хроничен хепатит В.
I. Определение и общи данни. Хроничният хепатит е дифузно възпаление на черния дроб с
продължителност ≥ 6 месеца. Хепатит B – чернодробното увреждане при инфекция с HBV.
HBV е един от най-честите инфекциозни патогени в света. ~400 милиона имат хронична HBV
инфекция. Изложени са на риск за развитие на цироза, хепатоцелуларен рак и смъртност. 1 милион
в света загиват всяка година, поради HBV HBV е най-важният карциноген след тютюнопушенето.
В България: междинна честота на хепатит В ~2-2.5%
II. Епидемиология – вертикално, парентерално и по полов път предаване.
1. Вертикална трансмисия – от майка на новородено перинатално (изключение е in utero). Не
зависи от начина на родоразрешение, а от равнището на вирусния товар и HBeAg статуса при
майката. Инфекцията хронифицира в ~90 (95)% от случаите. Основен път за предаване на HBV в
страните с висока честота на хепатит В. Има ефективен начин за предотвратяване – активна +
пасивна имунизация +/- прием на нуклеозидни аналози от бременната.
2. Предаване по полов път – основен път за предаване на HBV в страните с ниска честота на
хепатит В. Инфекцията хронифицира в <10 (5)% от случаите
3. Парентерална инфекция – здравни грижи; манипулации с нестерилни инструменти,
употреба на наркотици.
4. Хоризонтална (~интрафамилна) трансмисия – в детска възраст?; HBV се открива във
всички секрети (слюнка, урина..). Инфекцията при деца до 5 години хронифицира в ~50%.
III. Етиология и патогенеза – HBV е малък (42 nm), хепатотропен ДНК-вирус, който се
реплицира. чрез обратна транскрипция. Структура:
 Вътрешна, сърцевинна част или капсид: HB core протеин/Аг (HbcAg), вирусен геном
(кръгова, отчасти двойно-верижна ДНК) и полимераза.
 Обвивка, съставена от HB surface-протеините S, M, L.
Уникална способност на HBV е персистирането в ядрото на хепатоцита на вирусна „мини-
хромозома“ = ковалентно затворена кръгова ДНК (ccc DNA) – стабилна форма на вирусния геном,
матрица за вирусна репликация, източник за реактивация на инфекцията. Невъзможност за
дефинитивно излекуване. Интеграция на вирусни последователности в човешкия геном на
хепатоцитите -> роля в генезата на хепатоцелуларния рак
Мутации в различни места във вирусния геном, спиращи „прочитането“ – транскрипцията –
> вирусна РНК -> белтъци. Възникват в хода на хроничната HBV инфекция или се предават при
инфектиране:
 HBsAg мутации -> повлиява на свързването с протективните антитела, може да е
причина за негативен HBsAg тест при окултна инфекция или неефективна ваксинация
 Мутации в pre-core региона -> създава се „стоп-кодон“ – не може да се синтезира
HBeAg, при запазено образуване на HBcAg -> HBeAg (-) хепатит
 Мутации в ДНК полимеразата, най-често в хода на терапията с нуклеозидни аналози -
> генетична резистентност към медикаментите с-у HBV.
8 генотипа на НВV (A, B, C, D, E, F, G и H). А и D: доминантен HBV тип в Европа и Северна
Америка, B и C: основни за Азия. Генотип A – най-добър отговор на лечението с Interferon-alfa.
Генотип В – роля в карциногенезата?.
Генотип D – основен в Балканските страни и Средиземноморието. Висока склонност за
мутации в “pre-core” региона на HBV геном. Висока честота на HBeAg негативния ХХ-В ~ 80-90%.
Трудно се постига траен отговор на лечението с Interferon-alfa
IV. Вирусни маркери:
1. Антигени:
1. 1. HBsAg – маркер за остра или хронична HBV инфекция; скрининг тест. Количествен тест
за равнище на HBsAg – транскрипционна активност на HBV
– 52 –
1. 2. HBeAg – маркер за активна репликация при липса на pre-core мутации; определя типа
на ХХ-В: HBeAg (-) и HBeAg (+).
1. 3. HBcAg – открива се само в чернодробна тъкан.
2. Антитела
2. 1.Anti HBs – неутрализиращи антитела; маркер за имунитет (напрегнат при титър >120
IU); пост-ваксинация.
2. 2. Anti HBc IgM – маркер за остра HBV инфекция; много рядко при тежък тласък на ХХВ.
2. 3. Anti HBc IgG/total – експозиция/среща с HBV (значение при негативен HBsAg).
2.4. Anti Hbe – сероконверсия – негативиране на HBeAg.
3. Молекулярно-биологични тестове
3. 1. HBV DNA – репликация на HBV; открива се в кръв; секрети; чернодробна тъкан.
3. 2. Генотипизиране – значение за протичането на инфекцията и терапевтичния отговор.
3. 3. Мутационен анализ – практическо значение при пациенти на лечение с Lamivudine,
Telbivudine.
V. Протичане на HBV инфещцията:
1. Хроничният В хепатит има активна/репликативна и неактивна/интегративна фаза:

1. 1. Активна, репликативна фаза – HBeAg (+) или HBeAg (-), HBV DNA> 2000 IU/ml,
↑ALAT, активен хепатит.
1. 2. Неактивна, интегративна фаза – HBeAg (-), HBV DNA < 2000 IU/ml или не се открива,
ALAT в норма. Минимално възпаление, липсва активност, фиброза?.
2. HBsAg носителство – при постоянно нормални трансаминази – след проследяване за
изключване на флуктуиращо ↑ АЛАТ; HBeAg (-), anti Hbe (+), HBVDNA – ниско ниво, <2000 IU/ml,
HBsAg количествен тест <1000 IU/ml. Не се налага антивирусно лечение.
2. 1. Предпочита се понятието ХХ-В без активност или хронична HBV инфекция, защото
пациентите могат да предават HBV, част от тях имат различна степен на фиброза, дори неактивна
цироза и са изложени са на риск за реактивация и за развитие на ХЦК.
2. 2. Изисква се проследяване на АЛАТ, вирусни маркери и с абдоминална ехография.
3. HBeAg позитивен ХХ-В – рано в еволюцията на ХХ-В, липсват HBV мутации. Преминава
през етапи:
– 53 –
3. 1. „Имунен толеранс“, когато при много висока репликация липсва възпалителен отговор
(АЛАТ и чернодробна хистология близки до нормата).
3. 2. Реактивация – тласък с активен хепатит, последван от фиброгенеза, евентуално
спонтанна HBeAg сероконверсия, при малко случаи и HBsAg сероконверсия.
3. 3. Спонтанна ремисия ~интегративна фаза.
3. 4. Пациентите, които се задържат в активната, репликативна фаза развиват бързо
чернодробна цироза.
4. HBeAg негативен ХХ-В – при pre-core мутации, препятстващи образуването на HBeAg.
Ниска трансаминазна активност или флуктуиращо повишаване с редуване с нормален АЛАТ,
персистираща вирусна репликация, но в не висока степен и прогресиращо възпаление и фиброза.
Спонтанни ремисии и HBsAg сероконверсия – изключително рядко.
5. Фактори за прогресия на ХХ-В:
5. 1. Вирусният товар (равнището на HBV DNA), противоположно на HCV – на
прогресиращо заболяване са изложени пациентите с HBV DNA >2000 IU/ml. Понижаването на HBV
DNA, респективно вирусната супресия се свързва с резолюция на възпалението, може да се
предотвратят усложненията и дори да се компенсира напредналото чернодробно заболяване.
5. 2. Консумация на алкохол.
5. 3. Ко-инфекция с HDV или ко-инфекция с HCV, HIV.
5. 4. Други ко-фактори: стеатоза и неалкохолен стеатозен хепатит.
VI. Поведение и диагностика при (+) HBsAg.
1. Първоначална преценка в какъв етап се намира инфекцията – HBeAg, anti-HBe, HBV
DNA, anti-HDV, anti-HCV, HIV.
2. Степен на активност (биохимична и морфологична) – динамика на АЛАТ и АСАТ,
тромбоцити, билирубин, албумин, абдоминална ехография, серумни маркери за фиброза, Fibroscan.
3. Определяне на стадия на заболяването = фиброза....цироза – чернодробна биопсия.
4. Изключване на кофактори: алкохол; медикаменти; обезитас и метаболитен синдром
(оптимизиране на диета и режим на физическа активност)=
5. Обучение и ваксинация в семейството.
VII. Лечение – на настоящия етап пациентите с хроничен хепатит В не могат да бъдат
напълно излекувани от HBV (персистиране на вируса в инфектираните хепатоцити).
1. Основна цел: да се предотврати прогресията на болестта; да се постигне резолюция/
обратимост на фиброзата, респективно стадия на болестта = „функционално“ излекуване. Крайна,
идеална цел на терапията = HBsAg сероконверсия, дори елиминация на cccDNA.
2. Показания за лечение – HBV DNA > 2000 IU/ml; ↑ALAT; умерена или изразена морф.
активност; фиброза ≥ F2, компенсирана или декомпенсирана цироза; имуносупресивна,
цитостатична или биологична терапия; след трансплантация; бременни с ↑HBV DNA.
3. IFN-базирана стратегия – лечение с PegIFN-alfa (Pegasys180 mcg s.c седмично за 48 седм.)
3. 1. Имуномодулиращ и антивирусен ефект.
3. 2. Може да постигане траен вирусологичен отговор = HBVDNA < 2000 IU/ml поне 6 месеца
след спиране на IFN.
3. 3. Състояние на “имунологичен контрол” – при 25%. HBsAg клирънс и сероконверсия
(състояние най-близко до понятието излекуване) – 1 – 5%.
4. Дълготрайна вирустатична терапия с нуклеотидни и нуклеозидни аналози.
4. 1. Медикаменти – Lamivudine (Zeffix), Telbivudine (Sebivo), Adefovir (Hepsera), Tenofovir
(Viread), Tenofovir alafenamide (Vemlidy), Entecavir (Baraclude).
– 54 –
4. 2. Мощен, бърз ефект в-у HBV DNA и поддържане на вирусна супресия, удобен прием,
добра поносимост при цироза, вкл.декомпенсация, възможност за HBsAg сероконверсия при HBeAg
(+) ХХ-В, минимален до 0% риск за резистентност към Entecavir и Tenofovir.
VIII. Профилактика.
1. Ваксинация: Engerix B i.m в схема 0 – 1 – 6 месец (или 0 – 1 – 2 – 6 месец).
2. Комбинирана профилактика: активна с ваксинация и пасивна с хиперимунен
специфичен имуноглобулин HBIG (Hepatect) 500 IU при възрастни и ~200 IU при новородени.
Прилага след инцидентна експозиция ~ убождане с режещ инструмент, контаминиран с кръв на
пациент с HB, на новородени от майки с (+) HBsAg, може да се обсъжда и регулярно на партньорите
на хора с (+) HBsAg.
IX. Делта хепатит – предизвикан от HDV.
1. Делта вирусът е най-малкият РНК вирус. Изисква HBV (S-Ag) за да влезе и да излезе от
клетката. HDV няма ензими. Геномът е концентриран, сдвоен, като пръчка; кодира само делта-Аг
2. Засяга 15-20 милиона от хората в света. Хетерогенно разпространение. Ендемични област –
Средиземторие, Близкия изток, Централна Азия, Централна Африка и Южна Америка. За
останалите страни: парентерална инфекция, разпространена сред употребяващите венозни
наркотици, както и HIV (+); хомосексуалисти.
3. Протичане на HBV-HDV инфекция:
3. 1. Остра HBV + остра HDV = ко-инфекция, 95% възстановяване, риск за фулминантна
остра чернодробна недостатъчност.
3. 1. Хронична HBV + остра HDV = суперинфекция, 90% хронифициране, по-бързо
прогресиране.
4. Диагностика – всеки пациент с (+) HBsAg - → anti-HDV. (+) аnti-HDV Ат не означава
активен D хепатит, тъй като Ат могат да присъстват години след HBsAg сероконверсията и
HBV+HDV спонтанния клирънс.
4. 1. Активната репликация на HDV се доказва чрез HDV RNA (количествен тест).
4. 2. Чернодробна биопсия
5. Лечение – единствено лечение е приложението на IFN-alpha (Peg-IFN). Лечението е
продължително, поне 1 година. Изисква висока доза на IFN. На терапията отговарят ~25%.
Алтернатива – чернодробна трансплантация.
– 55 –
18. Хроничен хепатит С.
I. Определение и общи данни. Хроничният хепатит е дифузно възпаление на черния дроб с
продължителност ≥ 6 месеца. Хепатит C – чернодробното увреждане при инфекция с HCV.
130 – 170 милиона хора страдат от хроничен С хепатит (3% от популацията в света според СЗО),
като 3 – 4 милиона се заразяват всяка година. В България: честота 1.2% (~86 000).
HCV е отговорен за ~50% от карциномите на черния дроб и ~50% от чернодробните
трансплантации в развитите страни. 20 – 25% от пациентите с HCV-цироза развиват тежки
усложнения и умират, ако не се трансплантират.
II. Eтиология – HCV е малък, силно изменчив RNA вирус от сем. Flaviviridae. Състои се от
обвивка и капсид. Няма ваксина с клинична приложимост.
1. Геном: 1 РНК-верига с 9.6 кбази -> 1 вирусен полипротеин, който се прекъсва на множество
места, за да се образуват вирусните структурни (core, E1, E2) и неструктурни белтъци (NS2,
NS3,NS4A, NS4B, NS5A и NS5B)
Размножава се специфично в цитоплазмата на хепатоцитите с висока скорост (за ден 1 трилион
нови вириони) + мутационна способност -> генериране на значителна хетерогенност
2. Генотип и субтип на HCV: важни за терапевтичната схема. Описват се общо 7 генотипни
варианта на HCV.
 Генотип 1 – най-честият общо за света.
 Генотип 1а – чест при пациенти от Северна Америка.
 Генотип 1b – широко разпространен в Европа. Основен за България.
 Генотип 3 – често при заразените посредством наркотици.
 Генотип 4 – характерен за Африка и Средния Изток.
 Генотип 5 и 6 са редки, а 7 е открит едва през 2014.
III. Eпидемиология:
1. Пътища на инфектиране – парентерална, по кръвен път инфекция.
1. 1. Най-ефективният начин за предаване е преливането на кръв/кръвни продукти.
Най-често днес се заразяват употребяващите наркотици.
1. 2. Не може да се отрече рискът от вътреболнична инфекция или инфектиране, свързано с
несигурни по отношение на хигиена инвазивни процедури.
1. 3. Други пътища: убождане (лекари, сестри, лаборанти) – риск в 1 – 3%, полов път: рядко
(освен при MSM, проституиращи), от майка на новородено: много рядко.
1. Остър С хепатит – много често безсимптомно.
1. 1. Олигосимптомно или с разгърната симптоматика (25%): иктер; потъмняване на
урината; отпадналост; фебрилитет; ставно-мускулни болки; гадене; безапетитие. Средно 45 дни
след заразяването.
1. 2. Трансаминазити са 10 до 20х над горна граница на нормата.
1. 3. На практика няма фулминантен хепатит при острата HCV инфекция
1. 4. Открива се при (+) anti-HCV Ab. Сероконверсия след 4 – 6 седмици от заразяването
(„прозоречен“ период), при съмнителни случаи се изследва HCV RNA в серум.
1. 5. Във висок процент хронифицира: 50 – 85% (средно 70%).
1. 6. След излекуване няма траен имунитет
2. Хроничен С хепатит (ХХ-С) – бавно прогресиращо безсимптомно заболяване
2. 1. Нормални трансаминази или лека до умерена ТА активност; (-) хепатомегалия
2. 2. Цироза се развива при ~20-30% от болните след ~ 20-30 год. Прогресията до цироза
зависи от ко-фактори: мъже; заразяване след 40 год.възраст; алкохол; HIV и HBV ко-инфекции;
– 56 –
обезитас и диабет; имуносупресия; обременяване с желязо; генетични фактори за развитие и
прогресия на фиброзата; инфектиране с генотип 3.
3. Извънчернодробни прояви на HCV инфекцията
3. 1. Криоглобулинемия +/- прояви на васкулит: артралгии; нефрит; пурпура;
3. 2. Лимфом (B-тип НХЛ);
3. 3. Porphyria cutanea tarda;
3. 4. Конгнитивни нарушения, депресия;
3. 5. Автоимунни заболявания (тиреоидит);
3. 6. Инсулинова резистентност и ЗД тип 2.
V. Диагностика
1. Вирусни маркери: серология и молекулярно-биологични методи:
1. 1. Anti-HCV Ab: високо специфични и чувствителни, (+) тест означава настояща или
преминала инфекция. Задължително се изследват и HBsAg, HIV, anti HBc total.
1. 2. Real-time PCR – количествени и качествени тестове за HCV RNA в серум/плазма.
 Всяко установяване на вирусна репликация = настояща инфекция.
 Потвърждава диагнозата, мониторира ефекта от лечението.
 Количествен HCV RNA тест = вирусен товар (IU/ml).
 Генотип и субтип (за генотип 1) на HCV.
1. 3. Вирусният товар и трансаминазната активност нямат прогностично значение (за
разлика от HBV DNA при хепатит В).
2. Стадиране на пациентите – задължително.
2. 1. Инвазивен подход: сляпа чернодробна биопсия (Menghini, tru-cut) и хистологично
изследване с описание и оценка на промените чрез индекс за активност и фиброза (например по
METAVIR хистопатологичната класификационна система)
2. 2. Неинвазивен подход:
 Серумни маркери за фиброза – индиректни тестове: брой тромбоцити;
АСАТ/АЛАТ; ХЕ и комбинации: APRI, Forns; патентовани формули: FibroTest,
FibroMeter, Hepascore, ELF score.
 Абдоминална ехография + еластография (FibroScan).
3. Проследяване:
3. 1. С УЗ преглед на 6 месеца – скрининг за хепатоцелуларен карцином.
3. 2. С ФГС – за определяне и проследяване на езофагеалните варици.
VI. Лечение – заболяването е излечимо:
1. Показани за лечение са всички пациенти с HCV инфекция. Антивирусната терапия е
високо ефективна – безинтерферонови перорални схеми за лечение за 8 до 24 седмици с директно
действащи антивирусни агенти (DAA).
1. 1. Ерадикация на HCV се постига при 90 – 100% от лекуваните. Преценява се с
изследване на HCV RNA след спиране на лечението (след 12 до 48 седмици) -> негативен
количествен тест = траен вирусологичен отговор.
1. 2. Чернодробната фиброза може да бъде обратима, дори в стадия на компенсирана
цироза.
1. 3. Пациентите с декомпенсирана цироза също са показани за АВТ, като поведението
включва и преценка за чернодробна трансплантация.
2. Основни класове медикаменти – директно действащите антивирусни (DAA) медикаменти
взаимодействат с вирусния цикъл.
2. 1. С ниска бариера на резистентност – NS3 протеаза инхибитори, NS5A инхибитори, не-
нуклеозидни полимераза инхибитори.
– 57 –
2. 2. С висока бариера на резистентност – нуклеотидни аналози.
3. Основни режими:
3. 1. Sofosbuvir + Ledipasvir (Harvoni) – 1 tаb./дневно за 8 до 24 седмици.
3. 2. Sofosbuvir + Velpatasvir (Epclusa) – 1 tаb./дневно за 12 или 24 седмици.
3. 3. Paritaprevir + Ombitasvir (Viekirax) 2 tаb./сутрин + Dasabuvir (Exviera) 2x1
tаb./дневно за 8 до 24 седмици (най-добър).
3. 4. Grazoprevir + Elbasvir (Zepatier) – 1 tаb./дневно за 12 до 16 седмици.
4. Други компоненти на терапията – антифибротици (?), бета-блокери, спиронолактон,
статини, хепатопротектори, ендоскопско връзково лигиране на езофагеалните варици и лечение на
усложненията на цирозата.
– 58 –
19. Автоимунен хепатит. Първичен склерозиращ холангит.
Автоимунен хепатит.
I. Определение и общи данни – заболяване, засягащо основно жени с негативни маркери за
HBV и HCV, протичащо с поне петкратно увеличение на трансаминазите и значително изразера
поликлонална хипергамаглобулинемия с поне двукратно повишени IgM или позитивни
антикнуклеарни (ANA), антигладкомускулни (AГMA) или anti-LKM1 антитела.
Заболяването е с бърза прогресия – 40 % от нелекуваните с тежък АИХ умират в първите 6
месеца след диагнозата, а над 40% от останалите развиват цироза. В първите 2 години след
формирането на цироза, при повече от 1/2 се установяват варици на хранопровода и 20% от тях
загиват от хеморагия. Трайно повишение на аминотрансферазите над 10 пъти или повишението им
над 5 пъти + повишение на гамаглобулините над 2 пъти – предсказващ фактор за ранна смъртност.
II. Етиология и патогенеза – генетичен дефект в регулацията на Т-супресорите, свързан с HLA-
B8, DR3, която води до загуба на толерантност на Т-хелперите към антигени на хепатоцитната
мембрана. Основен увреждащ механизъм – антитяло-зависима клетъчна цитотоксичност.
III. Хистология – средно тежък или тежък активен перипортален или перисептален interface
хепатит, лимфоплазмоцитана инфилтрация, чести piecemeal и мостови некрози, фиброза.
1. Може да започне остро и да наподобява ОВХ. Характерна е хепатоспленомегалията, чести
прояви – слабост, акне, хирзуртизъм, анемия, аменорея, артралгии, миалгии, фебрилитет.
2. Характерно е съчетанието с други автоимунни заболявания – Хашимото, автоимунна
хемолитична анемия, гломерулонефрити, синдром на Сьогрен и др.
V. Диагноза – поне петкратно завишени АЛАТ и АСАТ.
1. Антитела – ANA, AГMA, anti-LKM1, anti-SLA – в титър поне 1:80, увеличени
гамаглобулини. 3 типа според вида на автоантителата:
3. 1. I тип (най-чест) – с наличие на АНА и/или АГМА;
3. 2. I тип – с наличие на анти-LKM1. Разновидност на ІІ тип представлява съчетанието му
със синдрома на автоимунна полиендокринопатия-кандидоза-ектодермална дистрофия (APECED);
3. 3. III тип – с наличие на анти-SLA/LP.
2. Чернодробна биопсия – задължителна за поставяне на диагнозата и определяне на тежестта,
освен ако няма признаци за декомпенсирана цироза.
3. Изключване на вирусни хепатити, хередитарни и медикаментозни чернодробни увреждания
– задължително преди започване на кортикостероидна терапия.
VI. Лечение – доказана е ползата на кортикостероидите.
1. Показания за лечение – повишение на АСАТ над 10 пъти над ГРГ или над 5 пъти + повишени
гама-глобулини поне 2 пъти над ГРГ, наличие на симптоми.
2. Конвенционални режими:
2. 1. Prednisone – 60 mg/24h – I седмица, 40 mg/24h – II с., 30 mg/24h – III и IV с., поддържаща
доза – 20 mg/24h. Предпочитан при бременност, цитопения, неоплазма, кратък курс (под 6 м.).
2. 2. Prednisone + Azathioprine – 30/20/15/15 mg/24h – I, II, III, IV с. и поддържаща доза 10
mg/24h за преднизон, 50 mg/24h през цялото време за Azathioprinе. Предпочитан след менопауза,
остеопороза, затлъстяване, акне, хипертония.
3. Възможни резултати от конвенционалното лечение:
3. 1. Ремисия – липса на симптоми, нормални стойности на гамаглобулини и
аминотрансферази. Спиране на азатиоприна и постепенно на преднизона.
3. 2. Непълен отговор – лекостепенно подобрение, невъзможност за ремисия след 3 г.
3. 3. Неуспех от лечението – клинично или лабораторно влошаване на фона на лечението.
4. При неуспех – Cyclosporine, Tacrolimus, 6-MР, Cyclophosphamide или трансплантация.
– 59 –
II. Първичен склерозиращ холангит.
1. Определение – хроничен холестатично заболяване (над 1 месец) с неизвестна етиология,
протичащ с възпаление и облитерираща фиброза на екстра- и интрахепаталните пътища. ПСХ
прогресира към билиарна цироза, портална хипертония, чернодробна недостатъчност и смърт, ако
не се осъществи чернодробна трансплантация.
2. Етиология и патогенеза – неизвестна, най-вероятна имунна генеза – често съчетание с язвен
колит.
3. Хистология – „луковична фиброза“, която заобикаля и облитерира жлъчните пътища, до
тяхното изчезване – дуктопения. В жлъчните пътища се редуват стенотични и дилатирани участъци
– „като броеница“. Протича в 4 стадия, сходни при тези с ПБХ. Заболяването еволюира до първичен
билиарен холангит. Холангиокарцином се наблюдава в 20%. Съществуват три типа:
3. 1. Тип I – въвлечени са всички жлъчни пътшща (класически тип).
3. 2. Тип II – засегнати само малките интрахепатални канали (перихолангит)
3. 3. Тип III – засегнати само големите интра- и екстрахепатални канали.
4. Клинична картина – засяга по-често мъже, на около 20 – 40 г., обичайно съчетание с
язвен колит (80% от случаите с ПСХ са съчетани с ЯК – задължителна колоноскопия).
4. 1. Може да протече безсимпномно (по-рядко) или с триадата на Шарко – рецидивиращ
фебрилитет, коремна болка и иктер. Задължителна ДД с холедохолитиаза, която може и да възникне
като усложение на ПСХ. Може да се наблюдава и холелитиаза (25%). Други симптоми – умора,
сърбеж, редукция на тегло, хепатоспленомегалия.
4. 2. Усложнения – сепсис, доминантни стриктури холедохолитиаза, холангиокарцином,
ранна портална хипертония и кървене от езофагеални варици преди изявата на иктера, еволюция до
билиарна цироза и нейните усложнения.
5. Диагностика – повишени аминотрансферази, АФ и билиурибин.
5. 1. ERCP – картина на „окастрено дърво“ и редуващи се стенотични и дилатирани
участъци – „броеници“, поради опасност от задръжка на контрастна материя да се извършва под
антибиотичен чадър. Може да се приложи и MRI-CP.
5. 2. При негативни резултати от холангиопанкреатографията – чернодробна биопсия.
5. 2. pANCA – относително специфични (70%).
6. Диференциална диагноза.
6. 1. Първичен билиарен холангит – положителни АМА, по-често при жени, липсва
съчетание с язвен колит.
6. 2. Вторичен склерозиращ холангит – известна етиология (холедохолитиаза, травми,
исхемия, инфекции, вродени аномалии).
6. 3. Холангиокарцином – може да възникне без ПСХ, но да прилича на ПСХ.
6. 4. Болест на Кароли – кисти на ERCP.
6. 5. Неопластични заболявания с ангажиране на лимфните възли в хилуса на черния дроб.
6. 6. Други заболявания, протичащи с интрахепатална холестаза – ПБХ и много други.
7. Лечение:
7. 1. С най-добър ефект – високи дози УДХК (20 – 25 mg/kg/24 ч.) – подобляват
биохимичните промени и може да редуцират холангиографската находка и фиброзата. Може да се
комбинира с Prednisolone 1 mg/kg дневно и Azathioprin 1 – 1.5 mg/kg дневно.
7. 2. Чернодробна трансплантация – с много добри резултати при ПСХ – петгодишната
преживяемост е около 80%.
– 60 –
20. Болест на Уилсън. Хемохроматоза.
Болест на Wilson.
Автозомно-рецесивно заболяване, дължащо се на мутации в ATP7B гена в хромозома 13. Окрити
са над 500 мутации. Клинична изява може да възникне във всяка възраст, но най-често между 5 и 35
г. В около 3% от пациентите симптомите на заболяването се появяват след 40 г.
Заболяването е рядко. Хетерозиготното носителство е 1/ 90 – 150 възрастни лица, а честотата е
съответно 1/30000 души (до ~ 30 души на 1 000 000 население).
II. Етиология и патогенеза.
ATP7B генът кодира синтеза на специфичния трансмембранен белтък – Р-тип АТФ-аза в апарата
на Golgi на хепатоцитите. Той е отговорен за трансмембранния транспорт на медния йон към
жлъчните каналчета и включването му в апо-церулоплазмина за синтеза на функционален
церулоплазмин. Нарушената (намалена) екскреция на мед с жлъчката (основен път за отделяне от
организма) води до натрупване на мед в таргетните тъкани, особено в черния дроб и мозъка.
Възникват разнообразни клинични прояви, най-важните от които са чернодробно заболяване
(цироза), невро-психични нарушения, пръстен на Kayser–Fleischer в мембраната на Descemet на
корнеята, както и остри епизоди на хемолиза, често свързана с остра чернодробна недостатъчност.
II. Клинична изява:
1. Различават се три основни форми на болестта: безсимптомна (пресимптоматична), която
се открива при профилактични изследвания или фамилна консултация (семеен скрининг);
чернодробна и извънчернодробна – на първо място неврологична или невро-психиатрична.
2. Чернодробното засягане може да се прояви в различна форма – от асимптомно протичане,
с единствено биохимични промени до декомпенсирана чернодробна цироза с всичките й
усложнения или до фулминантен хепатит, придружен понякога от Coombs-негативна хемолитична
анемия и остра бъбречна недостатъчност (до 95% летален изход).
3. Неврологични прояви – тремор, контрактури, дизартрия, афония, ригидност, мигрена,
безсъие, сиалорея. Могат да бъдат първа проява на болестта.
4. Психични прояви – при около 1/3 от пациентите те са първите белези – депресия, неврози,
промени на личността, психози..
5. Симптоми от други органи и системи – по-рядко се наблюдава бъбречно засягане
(аминоацидурия и нефролитиаза, нефрокалциноза), кардиомиопатия, панкреатит, остеопороза,
артрити, инфертилитет или спонтанни аборти.
III. Диагноза
1. Критерии за поставяне на диагноза – клинични прояви: чернодробни, неврологични и други.
2. Пръстен на Кайзер-Флайшер: отразява натрупването на мед в Десцеметовата мембрана
(преглед от опитен офталмолог)
3. Лабораторни показатели:
3.1.Изследване на трансаминази, холестазни ензими, общ и директен билирубин, протромбиново
време. Нормални стойности на „чернодробните” показатели не изключват болест на Wilson.
3.2 Кръвна картина: за изключване на анемия или хиперспленен синдром, изключване на
хемолиза: ретикулоцити, хаптоглобин.
3.3. Нисък церулоплазмин – под 0,1 g/ l при 90%, нормалните стойности не изключват
диагнозата. Ниски стойности – при автоимунен хепатит, тежка чернодробна недостатъчност,
глутенова ентеропатия, ацерулоплазминемия, както и при хетерозиготи, които нямат повишено
натрупване на мед. По-високи – при възпаление (острофазов белтък), повишени нива на естрогени.
3.4. Серумна мед: обикновено е намалена; нивото може да е увеличено при ОЧДН дължаща
се на болестта на Wilson поради рязкото й освобождаване от хепатоцитите.
– 61 –
3.5. Екскреция на мед в 24 часова урина – за диагностика и при мониториране на лечението.
При нелекувани пациенти отразява нивата на несвързаната с церулоплазмин мед. Тестът не е
приложим при пациенти с БН. Приема се, че при стойности над 1,6 μmol/ 24 часа (100 μg/ 24 часа)
при нелекувани пациенти може да се постави диагноза. До ~ 1/5 от пациентите, особено
асимптоматични и деца, имат нива под тези стойности при появата на първите симптоми.
3.6. Провокационен тест с D-Penicillamine – отчита се 24 часовата куприурия след прием на
500 мг D-Penicillamine, диурезата се събира в началото и на 12 тия час. Стойности над 25 μmol/ 24
часа или увеличение х 5 в сравнение с изходната куприурия говорят в полза на болестта на Wilson.
4. Чернодробна биопсия с определяне на медно съдържани – необходима, когато клиничната
картина и неинвазивните тестове не позволяват да се определи диагноза. Служи за определяне
степента на фиброза и наличие на стеатоза.
4. 1. Специфично оцветяване с родамин или орцеин: за натрупана в лизозомите мед.
4. 2. Количествено определяне на съдържанието на мед: стойности над 4 μmol/ g сухо тегло
се приема за най-добрия биохимичен показател за наличие на болест на Wilson.
5. Генетичен анализ – директна молекулярно-генетична диагноза. Съществуват над 500
мутации, повечето пациенти са двойни хетерозиготи. Негативен резултат не изключва диагнозата.
Алел-специфични сонди, единствено при намерена по-голяма честота на определена мутация в
популацията. Семеен скрининг.
6. Образни изследвания. MRI на главен мозък, при противопоказания – CT. Ехография на
коремни органи: белези за хронично чернодробно заболяване, портална хипертония.
Фиброгастроскопия: изключване наличието на варици на хранопровода.
IV. Лечение. Прогнозата на пациентите е отлична, когато лечение се започне при все още
асимптоматични пациенти или когато диагнозата е поставена рано. Спонтанната еволюция при
нелекувани болни е винаги фатална. Развитието на болестта е благоприятно, но индивидуално, при
лекуваните симптоматични пациенти. Фулминантният хепатит, дължащ се на болестта на Wilson, е
с фатално протичане и налага чернодробна трансплантация.
1. Специфично лечение – с хелатори и металотионеини (цинк). Клиничното подобрение е
бавно, наблюдава се най-малко 3 до 6 месеца след започване на лечението. Поддържащото лечение
трябва да продължи до живот, тъй като всяко влошаване при прекъсването му е потенциално
необратимо, въпреки възобновяване приема на медикаменти.
1. 1. D-Penicillamine – медикамент на избор. Свързва медта в нетоксични комплекси, които се
елиминират с урината. Индуцира синтеза на металотионеини, белтъци които свързват медта.
Дневната доза се повишава постепено от 125 – 250 мг дневно с по 250 мг на 4 – 7 дни до достигане
на 1000 – 1500 мг разделена на 2 или 3 приема. Трябва да се приема час преди хранене поради
инхибиране на абсорбцията от храна. Необходимо е заместително лечение с пиридоксин – 25–50 мг.
Ефективността на лечението се мониторира чрез изследване на 24 часова куприурия: в
началото на терапията може да бъде над 16 μmol/ 24 часа, в хода на лечението 3 – 8 μmol/ 24 часа.
Страничните ефекти – кожни реакции (пемфигус, пемфигоид, lichen planus, афтоиден стоматит),
костно-мозъчна токсичност (тромбоцитопения, аплазия), нефротоксичност, lupus-like синдром (с
хематурия, протеинурия, позитивни ANA), синдром на Goodpasture, миастения, полимиозит и др.
1. 2. Triethylene tetramine dihydrochloride (Trientine) – хелатор, който също повишава
екскрецията на медта с урината. Може да се прилага при пациенти, противопоказани за приложение
или със странични реакции към D-Penicillamine. Обичайно дневната доза, достигната постепено,
подобно на D-Penicillamine, е 900 до 2700 мг, разделена на 2 или 3 приема, поддържащата доза е 900
– 1500 мг/ дневно. Приема се 1 час преди или 3 часа след хранене.
Ефективността на лечението се мониторира чрез изследване на 24 часова куприурия.
Едновременно лечение с желязо трябва да се избягва поради образуване на токсични комплекси.
Странични ефекти: обратима сидеробластна анемия, lupus-like синдром.
– 62 –
1. 3. Цинк – повлиява абсорбцията на медта в ГИТ, индуцира ентероцитния металотионеин
(ендогенен хелатор, който свързва медта и инхибира навлизането й в порталното кръвообръщение).
Препоръчва се постепено увеличаване на дозата с по 50 мг цинк седмично до достигане на 150 мг
дневна доза, разделена на три приема 30 минути преди хранене.
Ефективността на лечението се оценява с биохимичното подобрение и 24 часова куприурия,
която следва да е под 1,6 μmol/ 24 часа при стабилно лечение. Страничните ефекти – стомашно
дразнене; имуносупресивен ефект (намаляване на левкоцитния хемотаксис); увеличаване на
серумните липаза и/ или амилаза, без клинични или образни белези за панкреатит.
2. Неспецифично лечение. Медикаментозно лечение на чернодробното заболяване: лечение и
профилактика на кръвоизливи при наличие на портална хипертония (бета-блокери); диуретично
лечение при наличие на отоци и асцит; др.
Хемохроматоза.
Абнормно натрупване на желязо в паренхимните органи, причиняващо тяхното
увреждане. Обикновенно с термина “хемохроматоза” се означава вродената, идиопатична
хемохроматоза (ИХХ). Вторичната хемохроматоза (или хемосидероза) е придобита в хода на други
заболявания (хронични хемолитични анемии, сидеробластна анемия, състояния свързани със
значителен парентерален прием на железни препарати, множество кръвопреливания и др.).
II. Етиология и патогенеза.
1. Етиология – ИХХ се предава автозомно-рецесивно. Мутиралият ген е HFE, който е свързан
с главния HLA комплекс, 6 хромозома, точкова мутация – Cys 282 Tyr.
2. Патогенеза – силно повишената абсорбция на желязо се дължи на дефицит на желязо-
свързващи белтъци в резорбтивните клетки на горните отдели на тънкото черво. Възможностите на
организма за повишено екскретиране на желязо са ограничени. Ретикуло-ендотелните клетки не
поемат и не натрупват желязо, поради което то се отклонява към хепатоцитие, панкреаса и
миокарда. При ИХХ то кумулира в лизозомите и цитозола на хепатоцитите и предизвиква липидна
пероксидация на мембраните с излив на лизозомни ензими и последваща цитолиза. Желязото
директно стимулира фиброгенезата и е ко-фактор в синтеза на колаген.
1. Оплакванията се появяват обикновено между 30 и 50-годишна възраст. Мъжете боледуват
много по-често от жените Най-честите са отпадналост, ставни болки и сексуални нарушения.
Най-честите физикални находки са хепатомегалия, кожна хиперпигментация (първоначално
потъмняване по гънките на ръцете и по изложените на слънце области) и артрит.
2. Синдром на хронично чернодробно увреждане – при всички нелекувани болни. Степента
на увреждането варира от лека начална фиброза до тежка декомпенсирана цироза. Винаги е налице
хепатомегалия. Често има тежест и тъпи болки в дясното подребрие. Болният се оплаква от слабост
и сънливост. При вече развила се цироза може да има и спленомегалия. От чернодробните
лабораторни показатели най-често леко до умерено са увеличени аминотрансферазите.
Хипоалбуминемия и хипербилирубинемия се наблюдават при напреднали цирози. При болни
с цироза развитието на ХЦК е много често, като в туморната тъкан не се отлага желязо.
3. Захарен диабет. Начални нарушения в глюкозния толеранс и повишена инсулинова
резистентност се доказват още в прециротичния стадий. Захарен диабет се установява у над 70%
при болните от ИХХ с оформена цироза и у по-малко от 20% при останалите.
4. Кардиомиопатия. Среща се по-рядко от диабета, но е честа причина за смъртност.
Първоначално ЕКГ – нисък волтаж и ST-неспецифични промени. По-чести са предсърдните
тахиаритмии, следвани от камерни екстрасистоли, тахикардии. С напредването на ИИХ се развива
дилатативна кардиомиопатия. Ехокардиографски – увеличение на лявата камера и нарушения в
систолната функция.
– 63 –
5. Полиартритен синдром – 15 – 60%. Най-често се засягат метакарпофалангеалните и
проксималните интерфалангеални стави, следвани от колената, ходилата, китките, гърба и врата.
6. Други ендокринни нарушения. Импотентност и загуба на либидо се откриват в 12 – 40%
от мъжете с ИХХ. При жените може да има менструални смущения, достигащи до аменорея.
Срещат се и хипер- или хипотиреоидизъм.
IV. Диагностика.
1. Нарушена обмяна на желязото – установява се хиперсидеремия, насищането на
трансферина е над 60% при мъже и 50% при жени, като в повечето случаи е над 70%.
Коефициентът на насищане на трансферина представлява съотношението между серумното желязо
и ОЖСК (в μmol/l) изразено в процент. Феритинът в серума е силно повишен и обикновено
надхвърля 1000 ng/ml.
2. Златен стандарт – чернодробна биопсия с определяне концентрацията на желязо в
черния дроб, хистологично локализиране на железните отлагания и уточняване степента на
фиброзата.
2. 1. Концентрация на желязото в черния дроб – винаги надвишава 70 μmol/g сухо тегло
(норма до 25 μmol). Използва се и т.нар. чернодробен железен индекс, който представлява
съотношението между желязната концентрация (μmol/g сухо тегло) и годините на болния. При ИХХ
този индекс е по-висок от 1,9. Общото количество отложено желязо в ч. дроб варира между 5 и 20g.
2. 2. Хистологична оценка на отлаганията на желязо с оцветяване по Perls. Желязото се
натрупва главно в хепатоцитите и жлъчните епителни клетки и много по-малко в
Купферовите клетки. Отлаганията са най-обилни в перипорталните хепатоцити и намаляват в
посока към централната вена. Степента на чернодробната фиброза подчертано корелира с тази на
сидерозата, която е най-изразена при напреднала цироза.
2. 3. Количествено определяне на натрупаното желязо с MRI – алтернатива на
хистологичното определяне на отложеното желязо в черния дроб.
V. Диференциална диагноза
1. Вторична хемосидероза. Развива се при други състояния, водещи до повишено отлагане на
желязо като хронични хемолитични анемии, сидероакрестични анемии, продължително
парентерално и дори орално лечение с железни препарати, множество кръвопреливания и др. За
разлика от ИХХ, пункционно-биопсично се установява, че желязото е отложено главно в
Купферовите клетки, а не в хепатоцитите.
2. Други хронични чернодробни увреждания. При алкохолна чернодробна болест и хронични
вирусни хепатити може да има вторично отлагане на желязо в черния дроб, но то не се натрупва в
другите органи, засегнати при ИХХ. Промените в насищането на трансферина и серумния феритин
са по-слабо изразени. При ХВВ може да се установят повишение на желязото, насищането на
трансферина и феритина в серума без пункционно-биопсични данни за чернодробна сидероза.
3. Цирози в терминален стадий с повишено серумно желязо (желязото е повишено при всички
цирози, заради цитолизата) – трудна ДД. Възможно е чернодробният железен индекс да бъде по-
висок от 1,9 и хистологично да се установят железни отлагания без да има ИХХ. Още по-затруднена
е диференциалната диагноза, когато чернодробната биопсия е противопоказна (коагулационни
нарушения, тромбоцитопения).
III. Лечение – нелекуваната ИХХ прогресира до цироза и смърт от нейните усложнения
или от ХЦК. Друга причина за смъртността е дилатиращата кардиомиопатия.
1. Кръвопускания – основна терапия при ИХХ. При новодиагностицираните болни се пускат
по 500ml веднъж (или дори 2 пъти) седмично в продължение на 1 до 2 години. При едно
кръвопускане се изчерпват около 250mg желязо. Ежеседмичното им извършване се прекратява след
достигане съответното трайно снижение на някой от следните показатели: хемоглобин – под 110g/l,
хематокрит – под 0.35, феритин – под 20ng/ml. След това се преминава на поддържащо лечение,
състоящо се в няколко кръвопускания годишно.
– 64 –
Броят им се определя от стойностите на фенотипните показатели при ИХХ в серума –
желязо, насищане на трансферина и феритин. Те трябва да се поддържат в референтни, най-
добре долногранични стойности.
1. 1. Предварителни изследвания при системно лечение с кръвопускания – минимални
стойности, позволяващи започване на системно лечение с кръвопускания:
 Артериално налягане – 110 mmHg систолно.
 Хемоглобин – 120 g/l.
 Еритроцити – 4,0 х1012/l.
 MCV – 80 fl.
 Левкоцити – 3,5 х109/l.
 Тромбоцити – 100 х 109/l
 Серумно желязо – 10,2 μmol - мъже и 9,2 μmol - жени
 Насищане на трансферин – 20 %.
 Серумен албумин – 35 g/l.
1. 2. Прогнозата при започващо лечение на ИХХ зависи от степента на развитие на
чернодробната фиброза. При болни без значителна фиброза лечението с кръвопускания води
практически до нормална продължителност на живота. Ако няма противопоказания (анемия,
хипоалбуминемия, асцит), кръвопусканията се прилагат и при оформена вече цироза. Тогава
нейното развитие се забавя. При варици на хранопровода се наблюдава намаление на техния размер
и по-рядко кървене.
1. 3. Кръвопусканията водят до подобряване и на диабета, особено, ако той още не е
инсулинозависим. Благоприятно се повлиява и кардиомиопатията, особено, ако дилатацията
не е трайно оформена. Артритът, сексуалните нарушения и тиреоидните аномалии не се подобряват
от кръвопусканията.
2. Лечение с Deferoxamine – при противопоказания за кръвопускания (анемия,
хипоалбуминемия). Прилага се като продължителни, 10 – 12 часови подкожни вливания с
инфузионна помпа в дневна доза 20-50 mg/kg. Възможни са локални възпаления на мястото на
инфузиите, ототоксичност, ретинотоксичност и развитие на катаракта.
– 65 –
21. Неалкохолна мастна чернодробна болест.
I. Определение и общи данни. Неалкохолната мастна чернодробна болест (НАМЧБ) е широко
клинико-морфологично понятие, което включва проста („чиста“) стеатоза и неалкохолен
стеатозен хепатит (НАСХ), както и чернодробна фиброза и цироза и хепацолуларен карцином.
1. НАМЧБ често е свързана с метаболитния синдром (МС), ЗД тип 2 и хиперлипидемия. 80%
от пациентите с МС имат НАМЧБ.
2. Пациентите обикновено нямат клинични симптоми, но са с леко повишени амино-
трансферази. НАМЧБ е най-честата причина за абнормни чернодробни функционални тестове.
3. НАМЧБ е клинична диагноза след изключване на друга причина за чернодробна болест.
4. Почти 1/3 от популацията е засегната. Честотата непрекъснато се увеличава успоредно с
епидемичното увеличаване на затлъстяването и захарния диабет тип 2. Среща се във всяка възраст
и пол; но по-често сред мъжете от бялата раса.
5. Преобладаващата част (~90%) от пациентите имат само стеатоза ~ 25 – 30% от НАМЧБ
са с НАСХ. 25 – 40% от лицата с НАСХ ще развият чернодробна фиброза, която води до цироза в
20 – 30%. НАСХ е признат за основна причина за криптогенна цироза (цироза с ненапълно уточнена
етиология).
6. За да се постави диагнозата НАМЧБ е необходимо да бъдат изпълнени следните условия:
6. 1. Данни за чернодробна стеатоза – от образните изследвания или от хистологичното
изследване. Стеатозата представлява натрупване на масти (триглицериди) в поне 5% (10%) от
хепатоцитите.
6. 2. Липса на други причини за вторично натрупване на триглицериди в черния
дроб („вторична стеатоза“): при бърза загуба на тегло, малнутриция, гладуване; след хирургия –
значителни резекции, анастомози, стомашен или йеюнален байпас; прием на медикаменти – КС,
естрогени, тамоксифен, метотрексат, амиодарон, АСА, някои Са-антагонисти, изониазид; токсини
от външната среда и професионални вредности; редки метаболитни генетични дефекти; синдром
на бактериален свръхрастеж, чревни и вирусни инфекции; някои хронични чернодробни
заболявания и ериозни системни заболявания и др.
6. 3. НАМЧБ се приема при липса на значима алкохолна консумация – < 20 g абсолютен
алкохол за жените и < 30 g абсолютен алкохол за мъжете.
II. Етиология и рискови фактори за НАМЧБ – връзка с метаболитния синдром,
затлъстяването, диабета и хиперлипидемията.
1. Инсулиновата резистентност е най-важният рисков фактор за развитието на НАМЧБ. Тя
е отличителен белег на метаболитния синдром и ключовият фактор, свързващ НАМЧБ и
метаболитния синдром. Пациентите с МС са с 4 до 11 пъти по-висок риск за развитие на НАМЧБ.
2. Тясна връзка между НАМЧБ и затлъстяването – честотата на затлъстяването при НАМЧБ
варира от 30% до 100%. Поради тясната връзка на НАМЧБ с МС, НАМЧБ се среща по-често при
абдоминален тип затлъстяване, дори при по-ниски стойности на ИТМ.
3. НАМЧБ и диабет – честотата на НАМЧБ е висока при ЗД тип 2 (50%), ЗД тип 2 се среща при
10% до 75% от пациентите с НАМЧБ.
4. НАМЧБ и хиперлипидемия – при пациенти с хиперлипидемия честотата на мастен черен
дроб е 50%. Честа находка при НАМЧБ са ниските нива на HDL.
5. НАМЧБ и хипертония – съществуват доказателства, че хипертонията е свързана с НАМЧБ
чрез нейната връзка с инсулиновата резистентност.
III. Патогенеза – актуална е хипотезата за „двата (трите) удара“.
1. Първи „удар“ – висококалорийната диета и затлъстяването. Според съвременната
концепция инсулиновата резистентност е първичният метаболитен дефект, водещ до НАМЧБ. Тя
причинява навлизане на свободни мастни киселини в черния дроб – синтез на триглицериди.
Мастните киселини се освобождават от мастната тъкан поради невъзможността на инсулина да
– 66 –
потисне хормон-чувствителната липаза. Освен това повишените нива на инсулина, поради
инсулиновата резистентност, допринасят за продължителен синтез на тригрицериди в черния дроб.
Така хепатоцитите се натоварват с триглицериди и се развива макровезикуларна стеатоза.
2. Втори „удар“ – в резултат на него се развива НАСХ. Хепатоцитите, натоварени с
триглицериди, стават уязвими към допълнителни нокси. Такива са оксидативният стрес и
специфични цитокини и липополизахариди. Свободните мастни киселини и хиперинсулинемията
потенцират липидната пероксидация и освобождаването на свободни радикали, които директно
увреждат хепатоцитите и освобождават некроинфламаторни медиатори – индуцира се възпаление.
3. Трети „удар“ – персистиращото чернодробно възпаление, което води до активация на
чернодробните стелатни (звездовидни) клетки и развитие на фиброза.
4. Комбинацията от оксидативен стрес и некроинфламаторни цитокини предизвиква
потискане на митохондриалната функция, електронния транспорт и активността на АТФ.
Хепатоцитите не могат да се справят с оксидативния стрес, който надвишава вътрешната
хепатоцитна антиоксидантна система на защита. Свободните мастни киселини в хепатоцитите
индуцират „стрес“, който води до увеличен липиден синтез и апоптоза на хепатоцитите.
Оксидативинят стрес активира стелатните клетки – натрупва се екстрацелуларен матрикс,
нарушават се междуклетъчните връзки и се нарушава нормалният кръвоток в синусоидите.
5. Основни фактори, които се освобождават от мастната тъкан и модулират имунния
отговор – мастни киселини, TNF-α, адипонектин и лептин.
5. 1. Адипонектин – хормон, произвеждан от оменталната мастна тъкан. Стимулира
използването на глюкозата; намалява липидната акумулация чрез потискане проникването на
мастни киселини в хепатоцитите; стимулира окислението на мастните киселини в черния дроб; има
антистеатогенен и антивъзпалителен ефект; намалява активацията на стелатните клетки и така
редуцира фиброзата. При затлъстяване и НАМЧБ са налице парадоксално понижени нива на
адипонектин.
5. 2. Лептин – хормон, подобен на цитокините; синтезира се от адипоцитите и от стелатните
клетки и индуцира фиброза в черния дроб. Повишен е при метаболитния синдром и при НАМЧБ.
5. 3. TNF-α – има противоположен на адипонектина ефект.
5. 3. Риск за НАСХ са повишен TNF-α, повишен лептин и намален адипонектина
6. Чревен микробиом и НАМЧБ – тежестта на НАМЧБ се свързва с чревната дисбиоза и с
промяна в метаболитната функция на чревния микробиом.
6. 1. Индуцирана от дисбиозата дисрегулация на чревната ендотелна бариерна функция
благоприятства системна бактериална транслокация, интестинално и чернодробно възпаление.
6. 2. Повишени модулирани от микробиома метаболити като липополизахариди,
късоверижни мастни киселини (SCFAs), етанол.
6. 3. Индивиди със значимо затлъстяване, инсулинова резистентност, дислипидемия и
възпалителен фенотип имат ниско бактериално разнообразие („изобилие“).
IV. Клинична картина – в повечето случаи НАМЧБ протича безсимптомно.
1. Нетипични симптоми – астения, мускулна слабост, лесна уморяемост, тежест в дясно
подребрие.
2. Хепатомегалия – единствена физикална находка в 75% от случаите. Налице са белезите
на МС – затлъстяване, артериална хипертония, дислипидемия, ЗД тип 2, менструални нарушения.
V. Диагноза.
1. НАМЧБ е диагноза на изключване на други чернодробни заболявания – изследване на
маркери на вирусните хепатити В и С; уточняване дозата на алкохолната консумация; отклонения в
обмяната на желязото и медта, α-1-антитрипсинов дефицит; автоимунен хепатит.
2. Триадата от артериална хипертония, повишени стойности на АЛАТ и инсулинова
резистентност е клинико-биологичен тест за НАСХ.
– 67 –
VI. Лабораторна диагностика:
1. Аминотрансферази – леко до умерено повишени или нормални. Нормалните чернодробни
ензими не изключват НАСХ и фиброза.
1. 1. Обикновено се наблюдава изолирано повишение на АЛАТ.
1. 2. АСАТ е по-често повишен при напреднала фиброза и цироза (АСАТ/АЛАТ > 1).
1. 3. ГГТ – леко повишени стойности при 1/3 от пациентите (не само при АЧБ).
2. Дислипидемия – хипертриглицеридемия и хиперхолестеролемия – чести при НАМЧБ.
3. Определяне гликемията и инсулиновата резистентност – ОГТТ HOMA-IR, норма < 2,5.
4. Серумно желязо и феритин – повишени стойности могат да се наблюдават при почти
всички чернодробни заболявания.
5. Вирусни маркери – изследване вкл. за anti-HCV – съчетанието на двете заболявания е често;
комбинацията се отразява върху тежестта на протичане и на двете заболявания.
6. Автоантитела – между 15% и 17% от случаите с НАМЧБ имат положителни ANA и/или SMA.
VI. Инструментална диагностика на НАМЧБ.
1. Абдоминална ехография – първа линия изследване за чернодробна стеатоза – УЗ образ на
стеатозата е типичен при засягане над 30% от хепатоцитите. Недиагностичен - при слабите степени
на мастна инфилтрация на черния дроб. Не може да разграничи НАМЧБ от НАСХ. Липсва
корелация между ехографската и хистологичната находка.
2. Еластография (FibroScan) – точен метод за установяване на фиброзата при вирусните
хепатити и НАМЧБ, както и за оценка на стеатозата.
3. Перкутанна чернодробна биопсия – ролята на биопсията в диагностиката на НАСХ е
двупосочна и дискусионна. Показва морфологичните промени – едрокапчеста стеатоза, балонна
дегенерация на хепатоцитите, гликогенизирани ядра, хиалинни телца на Mallory, възпалително-
клетъчна инфилтрация, некроза, степен на фиброза. Все още е „златен стандарт“ за диагнозата.
3. 1. ЧБ единствено може да разграничи НАСХ от стеатозата – балонната дегенерация на
хепатоцитите в съчетание със стеатоза е ключов белег, който разграничава НАСХ от „чистата“
стеатоза.
VIII. Лечение – насочено към намаляване оксидативния стрес и чернодробното увреждане;
повлияване на инсулиновата резистентност и корекция на метаболитните отклонения.
1. Промяна в начина на живот – хранене, движение, редукция на телесното тегло – първата
и най-важна стъпка. Редукция на телесното тегло – постепенно – с ~0,5 kg/седм., без гладуване.
Подобрява симптомите, стеатозата и възпалението, нормализира аминотрансферазите.
1. 1. Диетолечение – хипокалориен внос, прием на повече фибри, намален прием на
мазнини; повишеният прием на животински белтъчини (месо) крие риск от поява на инсулинова
резистентност, НАМЧБ и ЗД тип 2. Ограничаване на фруктозата – повишава тънкочревната
пропускливост и попадането на ендотоксини в черния дроб; повишава синтеза на мастни киселини
и триглицериди; индуцира и чернодробна инсулинова резистентност.
1. 2. Повишена двигателна активност – независим благоприятен ефект. Редуцира
чернодробните триглицериди, висцералната мастна тъкан и притока на свободни мастни киселини
към черния дроб. Включва: аеробни упражнения с умерена активност – бързо ходене – минимум
150 min/седмично, заедно с интензивни физически упражнения по 75 min 2 пъти седмично.
1. 3. Бариатрична хирургия – по повод ексцесивно затлъстяване - ИТМ≥35-40, с
придружаващи заболявания (ЗД тип 2, артериална хипертония) – подобрява степента на стеатозата
2. Медикаменти за повлияване на инсулиновата резистентност:
2. 1. Метформин – подобрява периферното инсулиново действие, без риск от хипогликемия
(прилага се при НАМЧБ и НАСХ без диабет); инхибира ефекта на TNFα върху хепатоцитите;
намалява липидната пероксидация, повлиява оксидативния стрес в черния дроб; редуцира риска от
диабет-свързаните микроваскуларни усложнения (СС риск и обща смъртност);
– 68 –
2. 2. Тиазолидиндиони – пиоглитазон. Подобряват инсулиновата чувствителност чрез
повишаване на адипонектиновата продукция от висцералната мастна тъкан.
2. 3. Liraglutide (GLP-1 аналог) – редуцира чернодробната стеатоза, чернодробните ензими
и инсулиновата резистентност.
3. Медикаменти, повлияващи оксидативния стрес.
3. 1. Вит. Е – 800 IU/дневно повлиява стеатозата и лобуларното възпаление;
3. 2. Урзодезоксихолева киселина – самостоятелно или в комбнация с вит. Е, Ademetionin
(Transmetil), Silymarin и други хепатопротектори/антиоксиданти – полезни, с обещаващи резултати.
4. Други медикаменти:
4. 1. Обетихолева киселина (Ocaliva) (дериват на хенодезоксихолевата к-на, агонист на FXR
– регулира глюкозния и липидния метаболизъм) – повишава инсулиновата чувствителност и
редуцира маркерите на чернодробно възпаление и фиброза;.
4. 2. Вит. D и Pentoxifylline – може да са полезни при НАСХ;
4. 3. Elafibranor – агонист на PPAR-α и PPAR –γ (peroxisome proliferator- activated receptor) –
подобрява инс. чувствителност, глюкозния и мастния метаболизъм, намалява стеатозата.
4. 4. Cenicrivinor (CCR2-CCR5 антагонист), Selonsertib (ASK1- инхибитор).
5. Медикаменти, повлияващи дислипидемията – статини и фибрати – подобряват липидните
и чернодробни показатели, но липсват достатъчно доказателства за позитивното повлияване на
морфологичните промени. Могат да се прилагат при НАМЧБ във връзка със СС риск при
дислипидемия.
6. Повлияване на нарушения чревен микробиом
6. 1. Антибиотици – p.o. АБ могат да повлияят чревната микробна конфигурация. В
животински модел – Polymyxin B и Neomycin – води до редукция на чернодробните липиди (при
мишки, хранени с високо фруктозна диета). При хора – 6-месечно лечение с Norfloxacin и Neomycin
– намалява тънкочревния бактериален свръхрастеж; подобрява чернодробната функция.
6. 2. Пробиотици и пребиотици – съдържащи Bifidobacteriа и Lactobacillus. Благоприятен
ефект при метаболитен синдром; намаляват триглицеридите в хепатоцитите; индуцират редукция
на телесното тегло; подобряват АЛАТ; редуцират маркерите на оксидативния стрес и
възпалителните маркери (TNFα).
6. 3. Фекална микробна трансплантация (FMT)
– 69 –
22. Алкохолни чернодробни увреждания.
Алкохолната чернодробна болест (АЧБ) е сборно понятие, което включва алкохолна
стеатоза, акохолен хепатит и алкохолна цироза.
Острият алкохолен хепатит може да възникне върху нормален (неувреден) черен дроб, при
алкохолна стеатоза, върху хроничен алкохолен хепатит или върху чернодробна цироза.
За възникването на АЧБ има значение видът на употребявания алкохол,
продължителността на алкохолната употреба, честотата на алкохолната консумация,
малнутрицията и други фактори – пол, генетични фактори, раса и придружаващи заболявания.
1. 60 – 80 г/дн. за мъже и 30 – 40 г/дн. за жени след 10 години води до тежко чернодробно
увреждане, но само при 10 – 15% алкохолната болест прогресира до цироза. При ежедневна
употреба на 160 g абсолютен алкохол в продължение на 15 г., цироза развиват 70% от лицата.
2. Ежедневната консумация над 80 g абс. алкохол се счита за рискова – равнява се на 200 ml
концентриран алкохол, 700 ml вино, 4 бири (500 ml бира съдържа 20 g абс. акохол). Понастоящем
безвредни се считат дозите от 168 g абс. алкохол седмично за мъже и 140 g абс. алкохол седмично
за жени. Една алкохолна единица = 10 g абс. алкохол = 30 ml концентрат, 100 ml вино, 200 ml бира.
3. Кофактори за чернодробно увреждане при АЧБ
3. 1. Хранене – неадекваният прием на антиоксиданти може да засили окислителния стрес,
предизвикан от етаноловия метаболизъм.
3. 2. Алкохолната консумация засилва резорбцията на желязо в тънкото черво и
засилва чернодробното му отлагане.
3. 3. Съчетанието алкохолизъм и хепатит В и С засилва чернодробното увреждане и
скъсява времето за достигане до цироза.
III. Патогенеза на алкохолното чернодробно увреждане.
1. Налице е алкохолна дехидрогеназа в стомашна лигавица, акттивността е по-ниска при
жени и при алкохолици. Медикаменти като Aspirin и H2-RA инхибират стомашната АДХ.
1. 1. Алкохолът се абсорбира предимно в дуоденума и йеюнума. Храната и мазнините
забавят резорбцията, аъглеродният двуокис (газираните напитки) я засилват.
1. 2. Алкохолът в 90 – 95% се метаболизира в черния дроб; 5% – бял дроб и бъбреците.
2. Метаболизъм:
2. 1. Алкохолна дехидрогеназа (АДХ) – алкохолът се разгражда до ацеталдехид в
80% от чернодробната АДХ.
2. 2. Микрозомна етанол окислителна система (МЕОС) – принадежи към системата
цитохром Р-450 – силната ензимна индукция може да наруши метаболизма на някои лекарства (вит.
А, Paracetamol, Isoniasid, анестетици).
2. 3. Каталаза – нищожна роля в метаболизма на алкохола (3%).
3. Трите ензима метаболизират алкохола до ацеталдехид – токсичен и активен метаболит.
При намаляване активността на АДХ той се натрупва в ч. дроб и кръвта и може да доведе до
зачервяване, тахикардия, циркулаторен колапс; ½ от японците и китайците имат дефицит на АДХ.
3. 1. Основни ефекти – засилва липидната пероксидация; свързва ковалентно (здраво)
белтъци; засилва продукцията на колаген в стелатните клетки; свързва цистеина и/или глутатиона
– нарушава детоксичната чернодробна функция.
4. Промените са предимно перивенуларно (перицентрално). Ацеталдехид-белтъчните
комплекси увреждат микротубулите, клетъчните мембрани и митохондриите; води до ↑АСАТ –
АСАТ е митохондриален и цитозолен ензим (АЛАТ – само цитоплазмен). Освен това
перивенуларните (перицентрални) хепатоцити са по-богати на АСАТ.
– 70 –
5. Ключова роля в увреждането – натрупване на редуцирани форми на NAD (NADH). Това
води до потискане на окислението на МК и ТГ и повишава липогенезата – води до стеатоза.
6. Алкохолът повишава транслокацията (повишена чревна пропускливост) на
липополизахариди (ендотоксини) от тънкото черво към порталната вена. Ендотоксините
активират Купферовите клетки, които секретират цитокини като TNFα. Цитокините индуцират
цитотоксичност, водеща до повишен митохондриален пермеабилитет и клетъчна смърт.
7. Имунологични механизми – при алкохолния хепатит повишените нива на IL-18 водят до
натрупване на неутрофили в черния дроб. Отделените от неутрофилите реактивни кислородни
радикали увреждат хепатоцитите. Метаболитите на алкохола (ацеталдехид, хидроксиетил) се
свързват с протеини – тези съединения увреждат интрацелуларната протеинова функци –
действат като неоантигени, които стимулират имуномедиирано увреждане.
IV. Хистология – нито един от хистологичните белези не е патогномоничен самостоятелно.
1. Стеатоза – обхваща поне 50% от хепатоцитите, най-често е макровезикуларна.
2. Алкохолен хепатит – най-често в съчетание със стеатоза. Алкохолният хиалин – телца на
Mallory (най-вероятно прекератин) – не са задължителни и не са специфични за алкохолна
етиология. Клетъчната инфилтрация, навлизаща в делчето, е от неутрофили. Перивенуларна (около
централната вена) фиброза – приема се за еквивалент на алкохолния хепатит и е прециротичен
маркер.
3. Алкохолна чернодробна цироза – обикновено е микронодуларна (нодули < 3 mm).
1. Алкохолна стеатоза – 1/2 до 1/3 от пациентите нямат оплаквания. Неспецифични
симптоми – безсилие, тежест в дясно подребрие; хепатомегалия.
1. 1. Синдром на Zieve – може да се наблюдава дори при чиста стеатоза, както при остър
алкохолен хепатит. Болка, температура, жълтеница – от интрахепатална холестаза и/или хемолиза,
хиперхолестеролемия и хемолитична анемия. Отзвучава ~ 40 дни след преустановяване на
алкохолната консумация.
2. Алкохолен хепатит – неспецифични, незначителни, леки симптоми. Понякога горно-
диспептичният синдром е изразен; астения – 60 – 70% от болните; болка в дясно подребрие – ~ 50%
от случаите; фебрилитет – в ~ 30%.
2. 1. Остър алкохолен хепатит (ОАХ) – след по-продължителна алкохолна злоупотреба.
Симптоми – коремна болка – 90%, гадене, повръщане, жълтеница, фебрилитет – 30%, делир
– 20%. NB! ДД: обтурационна холестаза – погрешно попадат в хирургична клиника или в
психиатрия (при делир).
3. Алкохолна чернодробна цироза – няма типични клинични признаци, отличаващи
алкохолната цироза от тази с друга етиология. При алкохолните цирози – хепатомегалията е по-
изразена, спленомегалия може да липсва (в 40%). Астения, тежест в дясно подребрие, съдови звезди,
палмарен еритем, контрактура на Дюпюитрен, гинекомастия, Хвостекова диатеза (женски тип
окосмяване), ЗД тип 2, атрофия на тестиси – може да са по-чести симптоми. Белези на
декомпенсация – асцит и др.
4. Стигми за хронична алкохолна консумация – тремор, напрегнатост, увеличени паротидни
жлези, конюнктивална хиперемия, ринофима, Дюпюитренова контрактура, симптоми на
феминизация, мускулна атрофия, хепатомегалия.
V. Лабораторни изследвания:
1. Чернодробни показатели:
1. 1. ГГТ – специфичен ензим за алкохолна консумация и микрозомна ензимна
индукция. Леко повишен в 1/3 от популацията; може да се повиши и при прием на медикаменти в
терапевтични дози. Интрахепатална холестаза – ↑ ГГТ и АФ.
1. 2. Аминотрансферази – съотношение АСАТ/АЛАТ>2.
– 71 –
1. 3. Серумна холинестераза и албумин – намалени при увредена синтетична функция.
Хипербилирубинемия – може да достигне ~ 700-750 µmol/L. Самостоятелен лош прогностичен
фактор, особено в съчетание с нисък албумин и ПИ.
2. ПКК.
1.1. Протромбинов индекс–при стойност под 50% не се извършват инвазивни манипулации.
1. 2. Анемия – от всякакъв характер; дължи се на токсично действие на алкохола в/у
костния мозък и ер. мембрани; нарушена резорбция на фолиева к-на и вит.В12; намалена резорбция
на желязо; следкръвоизливна; синдром на Zieve; хиперспленизъм (при цироза).
1.3. Среден обем на еритроцитите (MCV) – увеличен >100 fl.
1. 4. Левкоцитоза – честа при ОАХ – до левкемоидни реакции.
3. Други:
3. 1. Дислипидемия – с нея се обяснява повишената тромбоцитна агрегация и по-честите
съдови инциденти при алкохолици. Въглехидратна обмяна – захарен диабет, нарушен глюкозен
толеранс, хипогликемии – особено при цироза – поради намалено гликогеново съдържание.
3. 2. Имуноглобулин А (Ig A) – типично повишен (в ~50%) при АЧБ (израз на нарушен
хуморален имунитет); повишава се и при инфекции и холестаза.
VI. Инструментални диагностични методи.
1. Абдоминална ехография (стеатоза, фиброза, цироза, асцит), еластография /FibroScan.
2. Перкутанна чернодробна биопсия – показанията са спорни – хистологията не променя
лечението. Провежда се при ДД съображения.
VII. Лечение
1. Хигиенно-диетичен режим – спирането на алкохолната консумация е основна терапия.
Храната да е богата на белтъчини (ако няма енцефалопатия) и витамини.
2. Медикаментозно лечение:
2. 1. Ademetionin (Transmetil) – 2х1 фл. i.v. 10–14 дни, след това 2–3 табл. дневно 2-3 месеца.
2. 2. Други хепатопротектори – Silimarin (Carsil, Legalon, Lagosa, Optihepan+Choline),
урзодезоксихолева киселина (Ursofalk), Essentiale, Hepasave, вит. В6, вит. В12, вит. С.
2. 3. Глюкокортикостероиди – при ОАХ – 40 (60) mg за 4 – 6 седм. при жълтеница,
енцефалопатия, нисък протромбинов индекс. Преустановява се след 7 дни ако няма подобрение в
клиничните симптоми и серумния билирубин. Не се прилагат при сепсис, тежка инфекция,
хепаторенален синдром, вирусен хепатит, гастроинтестинален кръвоизлив.
2. 4. Hepa-Merz (L-ornitin L-aspartat, LOLA) – при чернодробна енцефалопатия – до 8
ампули дневно i.v. при липса на азотна задръжка.
2. 5. Витамин К (Konakion) – при ниски стойности на ПИ.
2. 6. Плазмопраливане, Human albumin, глюкозни инфузии.
2. 7. Pentoxifylline (фосфодиестеразен инхибитор – действа като anti-TNF агент, но
механизмът остава неизвестен) – 3х400 mg – намалява краткосрочната смъртност при тежък
алкохолен хепатит. Вероятно ефектът е свързан с превенция на ХРС
2. 8. N-acetyl cysteine – глутатионов прекурсор – може да възстанови антиоксидантните
запаси на хепатоцита. Намалява краткосрочната смъртност, в комбинация с КС.
2. 9. Антагонисти на ангиотензин ІІ (candesartan) – намалява фиброзата (АТ ІІ участва в
активирането на стелатните клетки).
3. Чернодробна трансплантация – АЧБ все още е една от най-честите индикации за
чернодробна трансплантация в Европа и САЩ. Пациентите трябва да имат най-малко 6 месеца
документирана алкохолна абстиненция, преди да бъдат оценени за ЧТ.
– 72 –
23. Медикаментозни чернодробни увреждания.
Медикаментозно-индуцираните чернодробни увреждания могат да бъде очаквани и в
зависимост от дозата или независими от дозата (непредсказуеми при реакция на
свръхчувствителност).
Протичат като остро, протрахирано или хронично заболяване с картината на холестаза,
некроза, стеатоза, хепатит (вкл.от холестатичен или стеатозен тип); чернодробна
недостатъчност; съдови тромбози и пролиферация; фиброза или цироза на черния дроб;
чернодробни тумори. Навреме поставената диагноза, прекратяването на приема на увреждащият
медикамент и лечението на предизвиканото чернодробно увреждане е от съществено значение за
еволюцията и прогнозата.
Медикаментозните хепатити съставляват 10% от всички изследвани за чернодробно заболяване
лица; около 2% от всички хоспитализации за жълтеница; около ¼ от случаите с тежък хроничен
хепатит и ¼ от болните с остра фулминантна чернодробна недостатъчност.
1. Голям брой лекарствени продукти – естествени или синтетични продукти и техните
метаболити, могат да доведат до чернодробно увреждане. Напоследък нараства честотата на
регистрирани хепатоксични реакции във връзка с прием на билки или хранителни добавки,
самостоятелно или в комбинация с медикаменти.
2. Медикаменти, предизвикващи хепатоцелуларно увреждане (с покачване на АЛАТ) –
парацетамол, алопуринол, амиодаран, антиретровирусни препарати, изониазид, кетоконазол,
метотрексат, НСПВС, пиразиминамин, рифампицин, статини, тетрациклини, валпроати и др.
3. Медикаменти, предизвикащи увреждания на жлъчните пътища (с покачване на алкална
фосфатаза и билирубин) – амоксиклав, анаболни стероиди, хлорпромазин, клопидогрел, орални
контрацептиви, еритромицин, фенотиазини, естрогени, тиреостатици и др.
4. Смесени увреждания – амитриптилин, азатиоприн, каптоприл, карбамазепин, клиндамицин,
еналаприл, фенитоин, сулфонамиди, верапамил, котримоксазол.
1. Най-често се установяват симптом на холестаза и цитолиза, с или без белези на чернодробна
недостатъчност, алергия (обрив, температура, еозинофилия) или автоимунни прояви.
1. 1. Остър хепатит – изониазид, метил-допа.
1. 2. Фулминантен хепатит – халотан, интоксикация с парацетамол.
1. 3. Хроничен хепатит – метил-допа, изониазид.
1. 4. Стеатоза – тетрациклини.
1. 5. Интрахепатална холестаза – хлорпромазин, тиреостатици, естроген-съдържащи
контрацептиви.
1. 6. Автоимунен хепатит – миноциклин, интерферон-алфа.
1. 7. Чернодробни тумори:
 аденоми и ФНХ при употреба на естроген-съдържащи контрацептиви.
 ХЦК след продължително лечение с андрогени.
2. Еволюция – лекарствено-индуцираното чернодробно увреждане е обратимо в рамките на 6
месеца.
2. 1. Фактори, предсказващи хронифицирането му са: наличие на фиброза, установена
на първоначалната биопсия; терапия, продължила над 6 месеца след установяване на токсичната
чернодробна реакция.
– 73 –
IV. Критерии за поставяне на диагнозата на лекарствено индуцираното чернодробно
заболяване. Реакцията се приема за лекарствено-индуцирана хепатотоксичност ако са налице
първите три критерии или ако са налице два от първите три и четвъртия.
1. Анамнеза за всички медикаменти за последните 3 месеца и понастоящем, доза,
продължителност:
1. 1. Предполагаема връзка при 5 – 90 дни.
1. 2. Вероятна връзка при <5 дни или >90 дни.
2. Прекратяване приема на предполагаемия медикамент:
2. 1. Бързо намаляване (7 – 8 дни) на серумната активност на аминотрансферазите с 50% – с
висока вероятност за причинноследствена връзка.
2. 2. Намаляване за 30 дни при хепатоцелуларно и 180 дни за холестатично заболяване – пo-
малко вероятна връзка.
3. Изключване на друга причина за чернодробно заболяване (с чернодробна биопсия при
необходимост) – вирусни хепатити; неалкохолен или алкохолен стеатозен хепатит, автоимунно
заболяване, вкл. холестатичнно; билиарна обструкция, други.
4. Възстановяване на приема (само ако не е разпозната връзката с чернодробното заболяване)
– повишаване на серумната активност на АСАТ/АЛАТ и/или ГГТ/АФ с поне двойно нарастване
на активността на ензимите.
V. Лечение
1. Основно – прекратяване приема на предизвикалия увреждането медикамент.
2. Лечение на възникалите промени в черния дроб.
3. Антидот, ако е наличен – N-Аcetylcystein – антидот на Paracetamol-свързана токсичност, L-
carnitine – при хепатоксичност от валпроати.
4. Неспецифично лечение – Ademetionin: парентерално в доза 5 – 12 mg/kg (1 – 2 х 500 mg i.v.)
или перорално – 2 – 3 х 500 mg); Silymarin – 420 – 1200 mg/дневно; Аlpha-tocopherol – 500
mg/дневно. Кортикостероиди – при реакции от хиперсензитивен тип, жълтеница, остра или
подостра чернодробна недостатъчност (коагулопатия, енцефалопатия).
– 74 –
24. Чернодробна цироза: етиология, патогенеза, клиника, диференциална
диагноза.
I. Определение – дифузен процес, включващ фиброза и формиране на нодули. Разпространената
фиброза и нарушената лобуларна и съдова архитектоника водят до портална хипертония и
чернодробна дисфункция.
Протича безсимптомно до възникването на усложнения, свързани с прогресиращата портална
хипертония, чернодробна недостатъчност или развитие на хепатоцелуларен карцином.
 Алкохол – най-честа причина в България и Европа;
 Хроничен вирусен хепатит (В, С, D);
 Неалкохолна мастна чернодробна болест, неалкохолен стеатохепатит;
 Автоимунни чернодробни увреждания (АИХ);
 Медикаментозни чернодробни увреждания;
 Наследствени болести с цироза – хередитарна хемохроматоза; болест на Wilson; алфа-1-
антитрипсинов дефицит; галактоземия; тирозинемия; кистична фиброза.
 Билиарна (холестатична) цироза: ПБХ; вторична билиарна цироза;
 Съдови болести (чернодробна конгестия при с-м Budd-Chiari, ДСН);
 Криптогенна.
III. Патогенеза:
1. Портална хипертония (ПХ) – трайно повишено налягане >5 mm Hg в порталната система
(осъществява венозния кръвоток от абдоминалната част на ГИТ, панкреас, жлъчен мехур, слезка
чрез v.mesentericasup, v.mesentericainf, v.lienalis, v.gastricasinistra).
1. 1. Клинично значима ПХ: ↑ налягане ≥10 mm Hg.
1. 2. Клиничен синдром, хемодинамично нарушение, водещо до формиране на портосистемни
колатерали и шънтиране на част от порталния кръвен ток към системната циркулация без
преминаването му през черния дроб.
2. Особености на ПХ при цироза:
2. 1. Следствие от интрахепатална резистентност, резултат от обширна фиброза, активна
фиброгенеза, регенераторни нодули, ремоделиране на синусоидалното п-во, интрахепатална
неоангиогенеза.
2. 2. Динамична компонента – интрахепатална вазоконстрикция (активация на
чернодробните стелатни клетки, ендотелна дисфункция, констрикция на порталните и септални
миофибробласти с основен медиатор – NO).
2. 3. Спланхникусова вазодилатация и неоангиогенеза -> портосистемни колатерали,
активация на РААС, симпатикусова и аргинин-вазопресинова активност –> хипердинамичен
кръвоток -> поддържане и прогресия на ПХ. Води до ↓ средно АН; ↑ сърдечен дебит; ↓ системна
съдова резистентност; ↑ спланхникусов кръвоток.
IV. Хистология – отговор на хронично чернодробно увреждане с възпаление и/или некроза на
хепатоцити; прогресираща фиброза; пролиферативно състояния; регенерация и ремоделиране;
неоангиогенеза.
1. Основни промени:
1. 1. Нарушена нормална лобуларна и съдова архитектоника.
1. 2. Дифузен процес на напреднала фиброза и формиране на нодули.
2. Микронодуларна цироза – дебели фиброзни септи заграждат сравнително еднакви малки
нодули (под 3 мм), засягащи приблизително всеки лобул.
3. Макронодуларна цироза – различна големина на нодулите и септите; може да се редуват с
нормални лобули.
– 75 –
V. Стадии:
1. Компенсирана цироза (липсват асцит, кървене от варици и енцефалопатия; запазена
синтетична и екскреторна функция – албумин > 35 g/L, билирубин < 20 mcmol/L, INR < 1.5). Според
скорошни проучвания, компенсираната цироза е разнообразна и многостъпална, а не задължително
краен единствен стадий на хроничните чернодробни заболяния, налага се терминът компенсирано
напреднало хронично чернодробно заболяване.
1. 1. Стадий 1 – липсват варици; липсва асцит.
1. 2. Стадий 2 – езофагеални варици; липсва асцит.
2. Декомпенсирана цироза:
2. 1. Стадий 3 – кървене от ГИТ (от варици).
2. 2. Стадий 4 – 1 декомпенсиращо събитие (иктер, асцит или чернодробна енцефалопатия).
2. 3. Стадий 5 – поне 2 усложнения (рефрактерен асцит; флуктуираща енцефалопатия;
спонтанен бактериален перитонит; остро бъбречно увреждане).
VI. Клинична картина:
1. Спленомегалия +/- хиперспленизъм (тромбопения, левкопения, панцитопения)
2. Асцит (липсва при прехепатална ПХ; само 2/3 от пациентите с асцит имат цироза)
3. Колатерали – езофагеални и/или стомашни варици; дилатирани венозни съдове на предна
коремна стена; абдоминални варици – сплено-ренални, спленогастрални шънтове; варици около
стоми; ректални варици ~хемороиди.
4. Портална хипертензивна гастро-, дуодено- или колопатия – източник за кървене
5. Съдови звезди.
6. Хипотония, топла кожа, добре напълнен до „подскачащ“ пулс, отоци – стигми за
хипердинамична циркулация.
VII. Системи за оценка на тежестта на цирозата и определящи прогнозата.
1. Child-Turcotte-Pugh:
Точки 1 2 3
Асцит Няма Лек Умерен/тежък
Енцефалопатия Няма Лека Тежка
Билирубин (μmmol/l) <34 34 – 50 >50
Албумин (g/l) >35 28 – 35 <28
Протромбиново време
<4 4–6 >6
(секунди над нормата)
 Група А – под 7 точки – преживяемост за 1 г. около 80%.
 Група В – 7 – 9 точки – преживяемост за 1 г. около 60%.
 Група С – над 10 точки – преживяемост за 1 г. около 40%.
2. MELD – 3.8×ln[серумен билирубин (mg/dL)] + 11.2×ln[INR] + 9.6×ln[серумен креатинин
(mg/dL)] + 6.4.
VIII. Диагностични методи за цироза:
1. Белези от прегледа (твърд черен дроб с предимно увеличен ляв дял, с остър ръб,
спленомегалия, съдови звезди, палмарен еритем...).
2. Лабораторни тестове: определят тежестта и прогнозата, проучват етиологията на цирозата;
могат да бъдат и диагностични.
2. 1. Серумни маркери за фиброза и цироза.
3. Абдоминална ехография – нодулираност на предната повърхност на черния дроб.
– 76 –
3. 1. Ехографски промени и критерии:
 Диспропорция ляв/десен дял; ляв дял>70 mm; хипертрофия на l.caudatus.
 Надлъжен размер на слезката > 120 mm.
 D v.portae > 13-14 mm; D v.lienalis > 8-10 mm.
 Загуба на респираторните промени в d на v.lienalis / v.mesenterica supp.
 Мax скорост на кръвоток в v.portae <20 cm/sec.
 Средна скорост в v.portae <10-12-13 cm/sec.
 Обем на кръвния ток в v.portae < 650 ml/in.
 Конгестивен индекс CI = диаметър / V mean > 0.1.
 Посока на кръвния ток: хепатофугален vs. хепатопетален.
 Абдоминални колатерали: портосистемни шънтове, като реканализация на
v.umbilicalis.
3. 2. УЗ еластография: широко се използва “shear wave” еластографията, най-валидираният
метод е с апарата FibroScan. Чернодробна твърдост/загуба на еластичност (Liver stiffness, LS)
 <10 kPa – праг за изключване на цироза (cACLD)
 10 – 15 kPa – cACLD е суспектно, необходими са други данни за Дг
 15 кРа – Дг cALCD е много вероятна
 20 кРа – наличието на клинично значима ПХ е много вероятно
4. Горна ендоскопия: езофагеални варици и портална хипертензивна гастропатия.
5. Други образни методи (КТ, МРИ). Полезни за оценка на огнищните чернодробни лезии (след
i.v контрастиране), на колатералното кръвообращение; на анатомични особености на чернодр.
съдове и обема на чернодробния паренхим (с оглед чернодробни резекции и ч. трансплантация).
5. 1. МRI еластография, МRI оценка на кумулацията на Fe (FerriScan), МRI със специфични
контрастни агенти за оценка на чернодробната функция.
6. Чернодробна биопсия:
4. 1. „Сляпа“ перкутанна чернодробна биопсия (Menghini, tru-cut) – високо информативна,
но инвазивна процедура (леталитет < 0.02%). Стадиране (F0-F3 vs F4, F4a-c); количествена оценка
на фиброзата. Контраиндикации – некооперативен пациент; прием на антиагреганти и
антикоагуланти; тромбоцитен брой <80х109/l; ПТИ <60%; асцит; разширени жл. пътища.
4. 2. Трансюгуларна чернодробна биопсия.
4. 3. Интраоперативна или лапароскопска чернодробна биопсия
7. Директно измерване на чернодробния венозен градиент – НVPG.
7. 1. Измерване на порталното венозно налягане – индиректно, инвазивно
(катетеризация през v.jugularis ext.) определяне на градиента на налягането в чернодробните вени
(hepatic vein pressure gradient, HVPG). Златен стандарт за диагностика и мониториране на порталната
хипертония при цироза.
8. Диагностична абдоминоцентеза – при пациент с ново-диагностициран асцит и при клинично
влошаване на пациент с декомпенсирана цироза.
IX. Диференциална диагноза.
1. С напреднал стадий на хроничния хепатит.
2. С остро чернодробно увреждане с тежко протичане и ОЧН.
3. С други причини за портална хипертония – тромбоза на v. portae; обструкция на венозния
оток от ч.дроб (Budd-Chiari синдром).
4. Чернодробна инфилтрация – при амилоидоза, лимфом, грануломатозен хепатит,
ектрамедуларна хемопоеза.
5. Огнищни чернодробни лезии.
6. Обструкция на жлъчните пътища.
7. Болест на Гоше и др.
– 77 –
X. Поведение в стадий на компенсирана цироза (cACLD). Напредналата фиброза, дори
чернодробната цироза могат да бъдат обратими при трайно спиране на чернодробното увреждане.
1. Лечение на болестта, според етиологията – алкохолна абстиненция, антивирусна терапия
(HBV / HCV/ HDV), кортикостероиди / Азатиоприн при АИХ, Урзодеоксихолева киселина при ПБХ,
хелатори (болестта на Wilson), флеботомия (хемохроматоза).
2. Проследяване с абдоминална ехография на всеки 6 месеца за откриване в ранен стадий на
хепатоцелуларния рак +/- изследване на алфа-фетопротеин.
3. Проследяване с горна ендоскопия за наличието и прогресията на езофагеалните варици
(през 1-3 години), първична профилактика на кървенето от варици.
4. Пациентите трябва да не употрябяват алкохол, да избягват прием на хепатотоксични
медикаменти и НСПВС, да спазват бедна на сол диета с достатъчен прием на калории и белтъци
– да не се допуска малнутриция; да се намали употребата на сладкиши/захар, тип „кока-кола“
питиета; повече кафе; ваксинационен календар
5. Нов подход: медикаменти срещу прогресията на чернодробната цироза, независимо от
етиологията – статини (Simvastatin, Atorvastatin), антикоагуланти (Enoxaparin), Liraglutide,
антифибротици.
6. Хепатопротектори.
XI. Поведение при декомпенсирана цироза.
1. Лечение на усложненията, свързани с порталната хипертония и чернодробната
недостатъчност.
2. Правилно хранене.
3. Неселективни бета-блокери (Propranolol, Carvedilol).
4. Spironolacton +/- Furosemide.
5. Lactulosa +/- L-o L-a +/- Rifaximin/Neomycin.
6. Ciprofloxacin/Norfloxacin/Rifaximin.
7. Статини (Simvastatin).
8. Продължава проследяването с УЗ на 6 месеца (ХЦК) и с горна ендоскопия. Насочване на
пациента към център за чернодробна трансплантация.
– 78 –
25. Чернодробна цироза – усложнения и лечение.
I. Кървене от варици – често и тежко усложнение на чернодробната цироза, свързано с
портална хипертония. Спешно състояние, леталитет от 10 – 20% в рамките на 6 седмици.
1. Често провокира други усложнения – декомпенсация с асцит и/или енцефалопатия;
инфекции, вкл. спонтанен бактериален перитонит (СБП); хепаторенален синдром. Нужда от
ефективна превантивна терапия.
2. Формират като комуникация между v. gastrica sinistra и vv. gastricae breves със системата
на v. azygos и vv. intercostales; освен анатомичните роля играят и ангиогенни фактори. Нямат
клинична изява до възникването на кървене.
3. Диагностицират се с горна ендоскопия:
3. 1. Степени – малки – средни – големи; локализация.
4. Рискови фактори за кървене – големина; червени петна; тежест на цирозата.
5. Първична профилактика на кървенето от варици:
5. 1. Неселективни бета-блокери – Propranolol (10 – 20 – 40 mg/дневно); Nadolol; Carvedilol
(3.25 – 6.25 – 12.5 mg) до максимално толерирана доза и/или…
5. 2. Ендоскопско връзково лигиране (EBL) на езофагеалните варици.
6. Лечение на остро кървене от езофагеални варици:
6. 1. Вливания за поддържане на хемодинамична стабилност.
6. 2. Трансфузия на еритроцитна маса (цел Hb 70 – 80 g/l); плазмопреливане.
6. 3. Вазоактивни медикаменти – Terlipressin или Somatostatin.
6. 4. Горна ендоскопия в рамките на 12 ч. от хоспитализацията за установяване на
източника на кървене и терапевтична хемостаза – EBL.
6. 5. АБ курс за превенция на инфекции – Ceftriaxon 2 g/i.v/дневно.
6. 6. Lactulose (2x25 ml) или Rifaximin за превенция на ч.енцефалопатия.
7. Поведение при неуспех от рутинните стъпки при остро кървене:
7. 1. Ранен TIPS (трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт).
7. 2. Балонна тампонада (сонда на Sengstaken – Blakemore): крайна мярка, за <24 ч, като
мост към други ефективни методи.
7. 3. Езофагеални саморазтягащи метални стентове: при рефрактерно кървене от
езофагеални варици.
8. Превенция на ново кървене (вторична профилактика) – неселективни бета-блокери и
ендоскопско връзково лигиране. При неуспех от двете – TIPS.
II. Чернодробна енцефалопатия – клинична диагноза – флуктуиращи промени в
концентрация, внимание, сън, реч, почерк (тест за свързване на числа) до сомнолентност ->
прекома -> кома; астериксис; “чернодробен дъх“; ↑ амоняк в кръвта.
1. Търсене на провокиращия фактор – диетична провокация (месо); диселектролитемия
(диуретици, диария, повръщане); инфекция; обстипация; дехидратация; кървене от ГИТ;
цитолитичен тласък. ДД с тежко кървене; хипогликемия; мозъчен инцидент; ЦНС инфекция.
2. Лечение:
2. 1. Временно, за 2 – 3 дни преминаване на плодово-въглехидратна диета с достатъчен
калориен прием (35-40 kcal/kg).
2. 2. Корекция на диселектролитемията, дехидратацията, алкалозата, анемията.
2. 3. Очистителни клизми, Lactulose p.o/клизма/назогастрична сонда.
2. 4. LOLA – L-ornithine-L-aspartate (Hepamerz) i.v. 2 – 4 amp. дневно.
2. 5. Нерезербируеми АБ: Rifaximin, Neomycin.
2. 6. Разтвори на разклонено-верижни АК и (-) ароматни АК.
– 79 –
3. Превенция на нов епизод:
3. 1. Хранене (постепенна реинтродукция на белтъчна храна).
3. 2. Превенция на малнутриция и саркопения.
3. 3. Редовна дефекация: 2-3 изхождания с мека консистенция/дневно.
3. 4. Lactulose р.о – титриране на дозата; I-ва медикаментозна стъпка. Rifaximin 3x2 от 200
mg p.o – добавя се към Lactulose при липса на ефект от нея. Алтернатива Neomycin; кратки
курсове с Metronidazole; пробиотици.
3. 5. L-ornithin-L-aspartate (Hepamerz) 2-3x дневно р.о.
3. 6. Чернодробна трансплантация
III. Асцит – свободно подвижна течност в коремната кухина. Най-често първа проява на
чернодробна декомпенсация.
1. Степени – малък асцит, установяващ се само ехографски (степен 1), умерен асцит,
доказващ се и физикално (2), голям до значителен, напрегнат асцит (3).
2. Физикално изследване (>1.5l) + УЗ + диагностична парацентеза:
2. 1. Концентрация на общия белтък и албумин в асцитна течност. Изчисляване на
SAAG: разлика между албумин (серум) и албумин (асцит) > 11 типично за асцит при цироза.
2. 2. Седимент – брой неутрофили >250 клетки/мл -> СБП.
2. 3. ЛДХ, амилаза.
2. 4. Цитология на асцитна течност – ДД с карциноматозен, лимфоматозен асцит.
2. 5. Посявка (микробиологично изследване) на асцитна течност с оцветяване по Gram и
за киселинно-устойчиви бактерии (ТБК).
3. ДД на асцита при пациенти с цироза:
3. 1. Други причини за асцит – карциноматоза, специфичен перитонит, панкреатогенен
асцит, асцит при сърдечна недостатъчност, обструкция на порталната и/или чернодробните вени,
малабсорбционен синдром, нефрозен синдром, лимфоматозен асцит, мезотелиом, овариален тумор,
pseudomyxoma peritonei.
3. 2. ДД на асцита – с коремно затлъстяване, илеус, волвувулс, тежък метериозъм,
бременност – с физикално изследване и ехография.
4. Лечение на асцита – стъпаловиден подход, според тежестта му:
4. 1. Клиностаза; рестрикция на приема на Na, избягване на малнутрицията – Na 60 – 90
mmol/дневно или сол 1.5 – 2 g/дневно.
4. 2. Диуретици – Spironolactone – първо средство на избор – 50-200 mg/дневно.
Furosemide – в комбинация, добавяне към Spironolactone; доза 20-40-80 mg. Максимална доза –
Spironolactone 400 mg и Furosemide 80-160 mg (i.v). Мониториране на ефекта и за поява на странични
ефекти: телесно тегло; диуреза; евентуално и коремна обиколка. Лабораторно проследяване: Na
екскреция в урина; електролити в серума и креатинин.
4. 3. Високо-обемна отбременителна парацентеза + инфузия на албумин (6-8 g Human
albumin i.v на 1l евакуирана течност)
4. 4. Антибиотично лечение: причина за рефрактерен асцит е СБП
4. 5. За подобряване на бъбречната перфузия: Terlipressin i.v + албумин
4. 6. TIPS
4. 7. Вазопресин рецептор-2 антагонисти (ваптани)– за лечение на дилуционната
хипонатриемия
4. 8. Чернодробна трансплантация
– 80 –
IV. Спонтанен бактериален перитонит (СБП).
1. Спонтанният бактериален перитонит е инфекция на перитонеалната кухина (на асцита)
при болни с цироза и асцит при липса на явен източник на инфекция като абдоминален абсцес
или чревна перфорация. Развива се при 10 до 30 % от пациентите с чернодробна цироза и асцит.
Основният патогенетичен момент за възникването на СБП е транслокацията на чревни
микроорганизми в мезентериалните лимфни възли и системната циркулация. Най-често
инфекцията се причинява от Gram-отрицателни бацили.
2. Диагностични критерии:
 Левкоцити > 500/ml асцитна течност.
 PMN > 250/ ml асцитна течност.
 Оцветяване по Грам от асцитна течност– положително за наличието на бактерии.
 Положителна култура от асцитна течност препоръчително е директна посявка на асцита в
среда до леглото на болния..
 Симптоми, съмнителни за СБП и ниско количество белтък в асцитната течност (<10g/l).
3. Лечение:
 Ceftriaxone 2 g/24 h i.v.
 Ciprofloxacin 2x300 – 400 mg i.v.
 Amoxiclav/Sulbactam 6 g i.v.
 Meropenem 1.5 g i.v.
 Levofloxacin 500 mg i.v.
 Винаги в комбинация с Human albumin 1 – 1.5 g/kg/24h i.v.
4. Превенция на СБП – при албумин <15g/l в асцитна течност и при асцит и предшестващ
епизод на СБП до изчезване на асцита. За първична и вторична профилактика на СБП се провежда
селективна интестинална деконтаминация с перорални нерезорбируеми или лошо резорбируеми
антибиотици, чрез които се елиминират Грам отрицателните бактерии в чревната флора и се
запазват останалите аеробни и анаеробни бактерии.
 Ciprofloxacin 500 mg/дневно р.о
 Norfloxacin 400 mg/ дневно р.о
 Rifaximin 1200 mg/дневно р.о
V. ОБУ и хепаторенален синдром.
1. Дължи на екстремна вазоконстрикция, водеща до намаляване на гломерулната
филтрация при съхранена функция на тубулите и нормална морфология на бъбреците.
1. 1. І–ви тип ХРС протича с бързо прогресираща функционално ОБУ.
1. 2. ІІ-ри тип – с по-продължително влошаване на бъбречната функция.
2. Критерии за диагностика.
2. 1. Хронично или остро чернодробно заболяване с напреднала чернодробна
недостатъчност и портална хипертония
2. 2. Серумен креатинин > 133 μmol/l или 24 – часов креатининов клирънс <40 ml/min.
2. 3. Без данни за шок, съпътстваща бактериална инфекция и текущо или
предшестващо лечение с нефротоксични медикаменти. Не се установяват данни за загуба на
течности през гастроинтестиналния тракт ( повръщане или диария). Не се установява екстремна
загуба на течности от бъбреците (спадане на теглото с повече от 0.5 kg дневно при болни с асцит
без периферни отоци или на 1.0 kg дневно при болни с периферни отоци.
2. 4. Няма трайно подобрение на бъбречната функция (серумен креатинин <133 μmol/l ,
креатининов клирънс над 40 ml/min ) след спиране на диуретичната терапия или повишаване на
плазмения обем след вливане на 1.5 l Serum physiologicum.
2. 5. Протеинурия > 500 mg/dl при липса на ехографски данни за обструктивна уропатия или
паренхимно бъбречно заболяване.
– 81 –
3. Лечение.
3. 1. Общи мерки – ограничен прием на сол и на течности, корекция на АКР, спират се
бримковите диуретици, при асцит се правят парацентези за намаляване на интраабдоминалното
налягане.
3. 2. Terlipressin- болус 0.5 мг за 4 часа. Ако няма тенденция за спадане на серумния
креатинин дозата се повишава стъпаловидно всеки 3 дни съответно до 1 мг за 4 часа и 2 мг за 4 часа.
Успоредно с инфузиите на терлипресин се прилага Humanalbumin в доза 1 g/kg през І-ия ден, след
което по 20 – 40 грама дневно.
3. 3. Комбинирано приложение на octreotid + midodrin – при болни с І-ви тип ХРС.
3. 4. Октреотид се прилага подкожно в начална доза от 100 микрограма три пъти дневно,
след което дозата може да се повиши до 200 микрограма три пъти дневно.
3. 5. Мидодрин се прилага през устата в три дневни приема от 7.5 мг, като дозата може да се
повиши до три пъти дневно по 12.5 мг.
3. 6. Целта на лечението е да се повиши средното артериално налягане най- малко с 15
мм Hg и да се намали плазмената ренинова активност с повече от 50 % на 3-ия ден от лечението.
VI. Други усложнения при цироза
1. Инфекции при цироза: СБП; пневмонии; уро-инфекции; еризипел; сепсис.
2. Чернодробен хидроторакс (десностранен).
3. Циротична кардиомиопатия.
4. Хепатопулмонален синдром.
5. Релативна адренална инсуфициенция.
6. Саркопения; малнутриция; остеопороза.
7. Тромботични усложнения.
– 82 –
26. Първична билиарна цироза и вторична билиарна чернодробна цироза.
Първичен билиарен холангит – заболяване на черния дроб с автоимунна генеза, което
засяга предимно жени на средна възраст. Започва като грануломатозна деструкция на
интерлобуларните жлъчни канали, която причинява дуктопения. Това води до прогресираща
интрахепатална холестаза, фиброза, цироза и чернодробна недостатъчност.
Времето на прогресия до чернодробна недостатъчност варира значително при отделните случаи.
50 – 60% от пациентите са без симптоми при поставяне на диагнозата и заболяването най-често се
открива при случайно установена холестаза и наличие на антимитохондриални антитела (АМА) или
при изследване по повод на друго заболяване.
II. Eтиология и патогенеза – типично автоимунно заболяване. Налице е вроден дефект в
имунорегулацията с повишена експресия на HLA антигени от II клас върху клетъчната мембрана на
жлъчните каналчета. Активирани са Т- и В-лимфцитите. Налице е автоимунно възпаление срещу
епителните клетки на жлъчните канали. Възпалението въвлича чернодробното делче и прогресира
до цироза.
III. Хистологични стадии:
1. І стадий – портален хепатит с грануломатозна деструкция на жлъчните каналчета.
Налице са вакуолизация и пикноза на епителните клетки, като често некротичните каналчета са
разположени в центъра на големи грануломоподобни лезии, състоящи се от хистиоцити,
лимфоцити, плазмоцити, еозинофили и понякога гигантски клетки. Инфилтратът не нарушава
граничната ламела.
2. ІІ стадий – перипортален хепатит и пролиферация на жлъчните каналчета. Част от
порталните пространства фиброзират. Възпалителният инфилтрат навлиза в перипорталния
паренхим, в порталните пространства не се наблюдават нормални жлъчни каналчета, а само
атипични нагънати жлъчни структури без отчетлив лумен. Перипорталните хепатоцити са
вакуолизирани и обградени от пенести макрофаги – формират се т.нар. билиарни piece-meal
некрози.
3. ІІІ стадий – наличие на bridging-некрози и фиброзни септи, свързващи отделните портални
пространства.
4. ІV стадий – цироза.
5. При биопсичното изследване е възможно да се установят едновременно промени,
характерни за различни стадии. Значение има най-тежкият. Терминът дуктопения означава липса
на интерлобуларни жлъчни канали в поне 50% от порталните пространства.
V. Клинична картина – умора, сърбеж, портална хипертония, метаболитна костна болест,
ксантоми, малабсорбция на мастноразтворими витамини, уроинфекции.
1. Сърбеж – най-често предшества иктерът. Постепенно става генерализиран и по-изразен, а
понякога мъчителен и нетърпим, особено нощем. Обикновено се дължи на повишените ЖК.
Срещат се аниктерични и иктерични форми – с умерен или тежък иктер.
2. Ксантелазми и туберозни ксантоми – поради хиперлипидемията (интрахепатална
холестоза). Задебелена кожа, хирзуртизъм.
3. Диария със стеаторея – смутен ЕХК на жлъчните киселини, с нарушено емулгиране на
мазнините и дефицит на вит. А, Д, Е, К. Намалената резорбция на вит. К може да предизвика
хеморагична диатеза.
4. При напреднало заболяване – остеопороза и остеомалация, изразяващи се с костни болки,
кифоза, патологични фрактури, ранно отпадане на зъбите. Именно заради това кортикостероидите
са противопоказани при ПБХ.
– 83 –
5. Често се среща и холелитиаза – хепатоцитите секретират литогенна жлъчка с намалено
съдържание на жлъчни соли. Може да се усложни с холедохолитиаза, което да създаде
диагностични и терапевтични проблеми.
6. В над 80% от случаите се открива съпътстваща автоимунна болест – тиреоидна
дисфункция, системна склероза, ревматоиден артрит, синдром на Сьогрен, глутенова ентеропатия,
улцерозен колит, синдром на Рейно, автоимунна хемолитична анемия и др.
VI. Диагноза – основава се на доказването на интрахепатална холестаза в съчетание със
специфичните за заболяването АМА и характерна хистологична картина.
1. Диагностичен алгоритъм – при налично повишение на холестазните ензими – АФ (поне
двукратно) и ГГТ се извършва ултразвуково изследване на черния дроб. Ако не се установи
билиарна обструкция, се изследват АМА в серума. Цитолитичните ензими са леко до средно
увелечение, винаги доминира холестазата. Други показатели – увеличена серумна мед, скъсено
протромбиново време, хиперлипидемия.
2. Антимитохондриални антитела – позитивни при титър поне 1:40. Чувствителността и
специфичността на АМА са над 95%. Допълнителна характерна находка е повишението на IgM в
серума в случаите без цироза.
3. При наличие на типични симптоми, интрахепатална холестаза и позитивни АМА, не е
задължително да се извършва чернодробна биопсия, за да се постави диагноза. Хистологичното
изследване обаче определя стадия на заболяването, прогнозата и вида на лечението.
4. При малка част от пациентите с типични за болестта клинични, биохимични и хистологични
прояви, в серума не се установяват АМА и тази форма на болестта се определя като АМА-
негативна ПБЦ (автоимунен холангит). При АМА-негативната ПБЦ може да се позитивират
АНА и АГМА в серума, по-често се наблюдава повишение на IgG и по-рядко на IgM. АМА-
негативната ПБЦ не се различава по начин на протичане, прогноза и лечение от класическата ПБЦ.
5. Други изслезвания - Doppler-ехография за оценка на порталната система, горна
ендоскопия за установяване на варици на хранопровода, стомаха и портална хипертензивна
гастропатия. Диагностика на усложненията на ПБЦ – метаболитна костна болест, малабсорбция на
мастноразтворими витамини, уроинфекции, хепатоцелуларен карцином (НСС), хепатопулмонален
синдром и други.
VII. Диференциална диагноза – интрахепаталната холестаза на първо място трябва да се
отдиференцира от екстрахепаталната – чрез ехография, която установява дилатирани
екстрахепатални жлъчни пътища.
1. Вторична билиарна цироза – възниква при екстрахепатална обструкция, най-често
ятрогенна. Не се установяват АМА. Клиничната картина се води от холангита с фебрилитет,
левкоцитоза и т.н. Екстрахепаталната холестаза в тези случаи протича най-често с лекостепенна и
флуктуираща жълтеница, тъй като болните със силно изразен иктер бързо достигат до хирург.
2. Първичен склерозиращ холангит – доказват се pANCA, а АМА са негативни. Заболяването
се среща по често при мъже с язвен колит. Диагнозата се поставя с ERCP или MRI-холангиография.
3. Саркоидоза – липсва сърбеж, ксантелазми, но има увеит, еритема нодозум, хилусна
лимфаденопатия, хиперкалциемия, не се установяват АМА.
4. Холестатичен алкохолен хепатит – водещи са стойностите на ГГТ пред АФ, увеличени са
АСАТ и IgA, липсват АМА.
5. Вирусни холестатични хепатити – холестаза може да се наблюдава при хепатит А, тежък
остър хепатит В, инфекциозна мононуклеоза и др.
6. Overlap синдром – най-често съчетание между ПБХ и автоимунен хепатит. От страна на
ПБХ е необходимо поне двукратно повишение на АФ и позитивни АМА, а от страна на АИХ – поне
петкратно увеличен АЛАТ, двукратно увеличени IgG или пожителни АГМА. Лечението е
комбинирано – с УДХК и кортизон.
– 84 –
VIII. Лечение.
1. Специфично лечение – с урзодеоксихолева киселина (Ursofalk). Тя увеличава транспорта
на вътреклетъчните жлъчни киселини в каналикулите, редуцира вътреклетъчното съдържание на
хидрофобни ЖК и може да има цитопротективен ефект върху клетъчните мембрани. Лечението
води до подобрение на биохимичните показатели на холестазата – билирубин, АФ, ГГТ, холестерол.
Може да повлияе сърбежа и развитието на варици на хранопровода. Прилага се в доза 13 – 15
mg/kg/24h в един или няколко приема. Влиянието върху преживяемостта и нуждата от
трансплантация е отчетлива при продължително лечение (поне 4 години). Поносимостта на
УДХК е много добра. Не всички пациенти се повлияват от лечението. При резистентност към
лечение с УДХК възможни причини са нередовен прием на медикамента, overlap-синдром АИХ-
ПБЦ, както и формиране на артериопортална фистула след чернодробна биопсия.
1. 1. При неповлияване от монотерапия с УДХК, в съображение влиза комбинирането
й с Colchicin, Methotrexate, кортикостероиди, Azathioprine, Cyclosporin.
2. Чернодробна трансплантация – представлява единствената терапевтична възможност
при неповлияване от УДХК. 5-годишната преживяемост след ЧТ по повод на ПБЦ надвишава
80%. При повишение на билирубина над 80 mcmol/l, развитие на усложнения на чернодробното
заболяване или значително влошаване на качеството на живот, пациентите следва да бъдат
включени в листа на чакащите за ЧТ.
3. Лечение на усложненията:
3. 1. Сърбеж – овладява се с Cholestyramine 4-16 g/24 ч, приети преди и след закуска.
Алтернатива е Rifampicin 2 – 3 х 150 mg/24 ч. Допълнителни възможности са прием на Naltrexone,
ултравиолетово облъчване, плазмафереза, екстракорпорална албуминова диализа.
3. 2. Синдром на Raynaud – с калциеви антагонисти.
3. 3. Остеопорозата – 1500 mg калций и 1000 UI вит. D дневно, увеличаване на
двигателната активност и излагането на слънце. По-тежките форми са индикация за лечение с
бифосфонати. Тежко проявената остеопороза е индикация за ЧТ, дори и при липса на
чернодробна недостатъчност.
3. 4. Корекция на дефицита на мастноразтворими витамини – при
хипербилирубинемия. При коагулопатия в резултат на дефицит на вит. К, се прилага парентерално
вит. К 10 mg ежемесечно.
– 85 –
27. Остра чернодробна недостатъчност. Чернодробна енцефалопатия.
Остра чернодробна недостатъчност.
I. Определение – отпадане на чернодробната функция при пациенти, които преди това не
са страдали от хепатални заболявания. Клинична триада – иктер, нарушена коагулация,
нарушения на съзнанието.
Според времевия интервал от отпадането на чернодробната функция и началото на
енцефалопатията се различават 3 форми – фулминантна (<7 дни), остра (8 – 28 дни), подостра
или протрахирана (>4).
II. Eтиология.
1. Вирусни хепатити:
1. 1. HBV (1%) > HAV (0,2%) > HCV (изключително рядко).
1. 2. HBV + HDV суперинфекция – над 2%.
1. 3. HEV – до 3%, при бременни – 20%.
2. Хепототоксини – медикаменти (парацетамало, халотан и др.), фалоидна интоксикация,
наркотици, химикали.
3. Други – HELLP-синдром, шоков черен дроб, болест на Уилсън, синдром на Бъд-Киари.
1. Чернодробна енцефалопатия с количествени нарушения на съзнанието; иктер; foetor
hepaticus; flapping тремор; намаляване на размера на черния дроб (вследствие на разрушаване).
2. Хеморагична диатеза – вследствие дефицит на коагулационни фактори и ДИК синдром.
3. Артериална хипотония; появата на хипертония говори за покачване на ИКН;
хипервентилация (поради действието на амоняка).
4. Усложнения – мозъчен оток, стомашно-чревни кръвоизливи, хипогликемии (намалена
ГНГ), ОБУ, белодробни и уроинфекции, сепсис и др.
IV. Диагностика – увеличени трансаминази, билирубин и амоняк, протромбиново време
под 20%, понижени коагулационни фактори, тромбоцитопения. Първоначално метаболитна
ацидоза (синтез на урея, намалени бикарбонати), в резултат на хипервентилацията се стига до
смесена алкалоза.
V. Диференциална диагноза – с насложена остра върху хронична чернодробна
недостатъчност при пациенти с краен стадий на цироза.
VI. Лечение.
1. Етиологично:
1. 1. Мерки за неутрализиране на хепатотоксините – промивка, форсирана диуреза и т.н.
1. 2. Антидоти – ацетилцистеин при интоксикация с парацетамол, пеницилин и силибинин
при фалоидна интоксикация.
2. Вливане на електролити, глюкоза, прясно замразена плазма, коагулационни хактори.
3. Профилактика на чернодробната кома – спиране на белтъчния вонс, лактулоза, неомицин.
4. При мозъчен оток и нормална бъбречна функция – внос на хиперосмоларен разтвор на
манитол, поддържане на високо кръвно налягане. Хипероксигенация, хипервентилация в по-
ранните стадий, в по-напреднали – Тиопентал.
5. Чернодробна трансплантация – най-добрият вариант.
6. Временно заместване на чернодробната функция – при потенциално обратима ОЧДН до
регенерацията му – заместване на левия чернодробен дял с трансплантант от дарител – аксиална
парциална ортотопна чернодробна трансплантация.
VII. Прогноза – най-честа причина за смът е мозъчния оток. 50% от пациентите се нуждаят
от спешна чернодробна трансплантация. Преживелите фулминантна чернодробна недостатъчност
най-често се възстановяват напълно.
– 86 –
Чернодробна енцефалопатия.
I. Определение – нарушение във функцията на централната нервна система в резултат от
остра или хронична чернодробна недостатъчност. Характеризира се с широк спектър от
невропсихиатрични прояви – от леки промени в съзнанието до дълбока кома, които са потенциално
обратими.
II. Патогенеза:
1. Ендогенни невротоксини, постъпили от червата и некрозата на черния дроб – азотни
съединения – амоняк и неазотни метаболитни продукти – късоверижни мастни киселени,
необезвредени или заобиколени от увредения черен дроб.
2. Намаление на невромедиаторите допамин, норадреналин и ацетилхолин, както и на
разклонените аминокиселини.
3. Увеличение на ароматните аминокиселини, на инхибиторните невромедиатори – GABA,
на фалшивите невромедиатори – октопамин, фенилетаноламин и повишаване броя и
чувствителността на бензодиазепиновите и на GABA-рецепторите.
4. Преципитиращи фактори – азотемия; прием на седатива, транквилизатори, аналгетици,
гастроинтестинален кръвоизлив; повишен внос на белтъци; метаболитна алкалоза;
инфекция; констипация. Други по-редки – тромбоза на порталната вена, остър алкохолен хепатит,
оперативни интервенции при циротици, шънтове – спонтанни и оперативни.
II. Класификация.
1. Остра чернодробна енцефалопатия – остро състояние на обърканост, което може да
прогресира до кома. Наблюдава се при болни с остра чернодробна недостатъчност и болни с
чернодробна цироза. При пациентите с чернодробна цироза появата на остра чернодробна
енцефалопатия най-често е свързана с наличието на преципитиращи фактори.
2. Рекурентна енцефалопатия – рецидивиращи епизоди на чернодробна енцефалопатия
при болни с цироза без наличие на преципитиращи фактори с пълно възстановяване на
невропсихиатричните нарушения.
3. Персистираща енцефалопатия – наличие на постоянни невропсихиатрични дефицити
при болни с чернодробна цироза
4. Субклинична или минимална енцефалопатия – липса на изявени невропсихиатрични
аномалии при болни с чернодробна цироза. Налице са леки когнитивни разстройства при
психометрично и неврофизиологично изследване.
III. Стадии на чернодробната енцефалопатия – критерии на West–Haven за промени в
съзнанието при чернодробна енцефалопатия:
1. Стадий 0 – липсват личностови и поведенчески промени, няма неврологични промени.
Налице са само лекостепенни отклонения в психометричните тестове.
2. Стадий 1 – промени в паметта, лека обърканост, възбудимост, раздразнителност, нарушена
концентрация, нарушения на съня, еуфория или депресия. Може да има flapping тремор.
3. Стадий 2 – летаргия или апатия, дезориентираност, неадекватно поведение, завален говор.
Изявени астерикисис и атаксия.
4. Стадий 3 – сомнолентност до ступор, дезориентация, промяна в поведението, агресивност,
астериксис, хиперактивни рефлекси, положителен рефлекс на Бабински.
5. Стадий 4 – кома, заемане на децеребрационна поза.
III. Диагностика.
1. Диагнозата се поставя след изключване на всички възможни извънчернодробни
причини за промени в съзнанието и поява на неврологични отклонения.
2. Диагнозата се поставя въз основа на анамнестичните, физикални и лабораторни данни
за чернодробно заболяване и липсата на данни за друга етиология на церебралните промени.
Задължително е определянето на степента на засягане на чернодробната функция.
– 87 –
2. 1. Лабораторни изследвания – изследване на серумния амоняк, по възможност в
артериална кръв. Повишението му подкрепя диагнозата. Степента на хиперамониемията корелира
с тежестта на острата чернодробна недостатъчност. Пълен пакет от други изследвания, вкл.
хемокултура, изследване на асцитна течност, окултни кръвоизливи.
2. 2. Инструментални изследвания – ЕКГ, рентгенография на бял дроб, ехография на
коремни органи, ЕЕГ, КТ и други.
IV. Диференциалната диагноза:
1. Метаболитни енцефалопатии – остри усложнения на диабет – хипогликемия, кетоацидоза;
уремия; хипоксия.
2. Токсични енцефалопатии – алкохол – остра алкохолна интоксикация, delirium tremens,
синдром на Wernicke-Korsakoff, наркотици.
3. Интракраниални процеси – пространство заемащи процеси – кръвоизлив, тумори, мозъчен
инсулт, абсцес, енцефалит, менингити, психози.
V. Лечение при остра енцефалопатия.
1. Търсене и лечение на преципитиращите фактори
2. Диета – ограничение на приема на белтъци при остра енцефалопатия на 0.5 g/kg/24h.
Храненето се извършва перорално, при невъзможност през назо-гастрална сонда. Пълно
изключване на белтъчния внос за 1 – 3 дни при стомашно чревен кръвоизлив. Калориен внос – чрез
глюкозни вливания.
3. Намаляване на продукцията на амоняк от червата:
3. 1. Почистване на червата:
 Високи почистващи клизми
 Лаксативи – перорално или чрез сонда – MgSO4, иригация с течности перорално.
 Нерезорбируеми дизахариди
3. 2. Намаляване на NH3-продуциращата чревна флора:
 Лактулоза – средство на първи избор. Пер ос или през сонда 100 мл, след което 3х10 –
50 мл. Цел: 2-3 кашави изхождания дневно
 Клизма (при кома) – 300 мл в 1 л вода и задържане на разтвора поне 1 час (пациентът
последователно се обръща на лява и дясна страна, при необходимост и в положение
Тренделенбург).
 Лактитол – начална доза 0,5 –0,7 g/кg/d.
3. 3. Нерезорбируеми антибиотици
 Неомицин първоначално 6 g, след което 2 – 4 g/24 h за 1 – 2 седмици.
 Рифаксимин – 3 – 4 приема по 15 mg/kg. Показан при тежки хронични чернодробни
заболявания и предпазва от ЧЕ и спонтанен бактериален перитонит – причинява
селективна интестинална деконтаминация подобно на Норфлоксацин.
 Метронидазол – 2 х 250 мг p.o.
 Интравенозното приложение на антибиотици е втора линия на лечение при
чернодробната енцефалопатия.
4. Други терапевтични възможности:
 Флумазенил – 1 mg болус i.v.-при пациенти с ЧЕ, причинена от бензодиазепини
 Разклонени аминокиселини (Аминостерил-N-Хепа –доза до 40 g/d) – при липса на
ефект от горните мероприятия и при лоша поносимост към алиментарен внос на белтък.
 L-орнитин-L-аспартат (доза 20 – 40g/24h i.v.) – при пациенти без ХБЗ и липса на ефект
от горните мерки в ІІІ – ІV стадий. Показан за лечение и на по-ранните стадии на
чернодробна енцефалопатия, включително и при минималната ЧЕ. Приема се 3 пъти
дневно по 1 – 2 прахчета разтворени в чаша с вода след хранене.
– 88 –
VI. Лечение при рекурентна и хронична чернодробна енцефалопатия.
1. Избягване и превенция на преципитиращите фактори.
2. Хранене – постигане на белтъчен внос до 1 – 1.5 g/kg/24 h – растителни и млечни белтъци.
3. Лактулоза – цел 2 – 3 кашави изхождания дневно.
4. Неомицин – 2 g/24h и други нерезорбируеми антибиотици, хинолони– само при болни, при
които липсва ефект от лактулозата. Необходимо е бъбречно, неврологично и отологично
мониториране.
5. L-орнитин-L-аспартат (18g/24h p.o) – при липса на ефект от горните мерки, трябва да се
следи бъбречната функция.
VII. Лечение на минимална или субклинична енцефалопатия.
1. Това е най-честата форма на ЧЕ – среща се при 60% от болните с чернодробна цироза.
2. При всички болни с чернодробна цироза без данни за явна енцефалопатия е необходимо
извършването на стандартните психометрични тестове. Изследването трябва да се повтаря на
всеки 6 месеца.
3. При налични значителни дефицити или оплаквания, нарушаващи качеството на живот,
безсъние, раздразнителност е необходимо обсъждането на необходимостта от лечение. Лечението
включва диетични мерки и/или лактулоза.
4. При налични значителни неврологични дефицити трябва да се обсъди необходимостта от
забрана за управление на моторни превозни средства и работа на машини.
– 89 –
28. Асцит. Диференциална диагноза.
I. Асцит – свободно подвижна течност в корема. Най-често се дължи на портална хипертония
(чернодробна цироза) – над 80%, или малигнена причина – карцином, мезотелиом, лимфом – 15%.
1. Степени:
1. 1. Степен 1 – малък асцит, установяващ се само ехографски.
1. 2. Степен 2 – умерен асцит, доказващ се и физикално.
1. 3. Степен 3 – голям до значителен, напрегнат асцит.
1. Портална хипертония – чернодробна цироза, алкохолен хепатит, остра чернодробна
недостатъчност, синдром на Budd-Chiari (чернодробна вено-оклузивна болест), тромбоза на vena
portae.
2. Малигнен асцит – карциноматоза на перитонеума (колоректален, стомашен, панкреасен,
белодробен, пикочен мехур и млечна жлеза), овариален карцином, мезотелиом на перитонеума,
чернодробни метастази (портална хипертония), лимфом на гастроинтестиналния тракт.
3. Сърдечно-съдови болести – сърдечна недостатъчност (десностранна), констриктивен
пeрикардит.
4. Бъбречни болести – нефрозен синдром, диабетна нефропатия, асцит, свързан с хемодиализа.
5. Гастроинтестинални болести – протеингубеща ентеропатия, еозинофилен гастроентерит,
малнутриция.
6. Инфекциозни причини – туберкулоза, микотичен перитонит, перфорация на вътрешен
коремен орган, абдоминален абсцес
7. Системни болести – колагенози, амилоидози, саркоидоза и др.
8. Други причини – панкреатогенен асцит, хемоперитонеум, хилозен асцит
9. Много често се наслагват на две и повече причини за асцит – цироза с карциноматоза,
цироза с туберкулозен перитонит, цироза с диабетна нефропатия, цироза със СН.
III. Патогенеза на асцита при цироза.
1. Напредващата вазодилатация → компенсаторна активация на вазоконстриктори (РААС,
симпатикотония и ↑АДХ) → Na и водна задръжка и до нарастваща бъбречна вазоконстрикция .
Това ↓ бъбречната перфузия, ↑ Na задръжка и на вода . Допринасят портосистемните шънтове,
ендотоксемията, хипоалбуминемията и засилващата се вазодилатация. Всичко това води до
↑образуване на спланхникусова лимфа. Изливът на течност първоначално се компенсира от
реабсорбция през супрадиафрагмалните лимфни съдове. Асцит възниква, когато се надвиши
реабсорбционния капацитет на перитонеума, който нормално е от 1 до 5 литра на денонощие.
Хипоалбуминемията → понижено онкотично налягане → изтичане на течностите от интравазалното
пространство към есктравазалното пространство Не се постига запълване на кръвното русло, което
отново води да активация на РААС и до затваряне на порочният кръг.
IV Клинична изява.
1. Подуване, коремен дискомфорт, ↑ тегло, понякога диспнея, физикални признаци – при
количество над 1,5 литра.
2. Асцитът е късен симптом и се наслагва върху предшестващата симптоматика.
1. Ехография – наличие на анехогенна течност в интраперитонеалното пространство.
Много малки количества течност (≥ 10 ml) могат да бъдат установени в триъгълната зона между
чревните бримки, фланговете, оменталната бурса, пространството на Морисън (между черния дроб
и д. бъбрек) и Дъгласовото пространство.
2. Коремната парацентеза – диагностична или терапевтична. Евакуират се 20 – 50 ml при
диагностичната пункция, а при терапевтичната – най-често до 5 l.
– 90 –
3. Физикалното изследване на асцитната течност – цвят, относително тегло, прозрачнос,
мътност, млекоподобност (при хилозен асцит), розов или кървав при хемаскос, кафяв при
хипербилирубинемия, желеподобен при псевдомиксома.
3. 1. Белтък - ексудат >3 g/dL и трансудат < 2,5 g/Dl.
3. 2. Клетки (левкоцити над 250/mm3 – СБП).
3. 3. Микробиологична посявка.
3. 4. Глюкоза (ниска при карциномитоза), LDH.
3. 5. Амилаза (↑ при панкреатогенен асцит), 3-глицериди (хилозен асцит).
3. 6. CEA (при тумори).
3. 7. АДА (туберкулоза)
3. 7. Цитология.
4. Серумно-асцитен албуминов градиент – албумин в серума – албумин в асцита.
4. 1. При портална хипертония - СААГ>11 g/L.
V. Диференциална диагноза на видовете асцит.
1. Асцит при цироза – висок SAAG, асцитна LDH/серумна LDH < 0.6.
2. Асцит при нефрозен синдром – нисък SAAG.
3. Псевдомиксоматозен асцит – желатинозен вид, позитивна цитология.
4. Бактериален перитонит – мътен, ↑протеини, ↑левкоцити, ↓глюкоза, позитивна посявка.
5. Туберкулозен перитонит - ↑протеини, ↑левкоцити (мононуклеари), ↓глюкоза, АДА.
6. Малигнен асцит – кървав вид, ↑протеини, ↑левкоцити, ↑еритроцити, позитивна цитология.
Асцитна LDH/Серумна LDH съотношение >0.6.
7. Панкреатогенен – асцитната амилаза > 1000 IU/l, ↑протеини, ↑левкоцити.
8. Хилозен асцит – гъст, асцитните TG > 400 mg/dL.
VI. ДД на асцита – с коремно затлъстяване, илеус, волвувулс, тежък метериозъм, бременност –
с физикално изследване и ехография.
– 91 –
29. Холелитиаза – усложнения.
I. Холелитиаза – нарушение в обмяната на холестерола и жлъчните киселини с образуване на
конкременти в жлъчния мехур.
Конкрементите могат да бъдат холестеролови (най-чести, жълти, с гладка повърхност),
пигментни (тъмни) и смесени (с 30 – 70% холестерол).
II. Етиология и патогенеза:
1. Основните фактори в патогенезата са промяна в качествения и количествения състав
на жлъчката и секреция на жлъчка, наситена с холестерол. Състояния допринасящи за това са
бременност и лактация, менструален цикъл, употреба на хормонални контрацептиви, затлъстяване,
заседнал начин на живот, захарен диабет, хиперхолестеролемия и др. От важно значение са и
стазата на жлъчния мехур и възпалителни заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища.
2. Основни моменти и етапи на образуването на холестеролови камъни – повишено
насищане на жлъчката с холестерол, преципитиране на излишния холестерол като твърди
микрокристали и формиране на ядро
3. Пигментни камъни се свързват с чернодробна цироза и състояния на хронична хемолиза
(сърповидно-клетъчна анемия, наследствена сфероцитоза, таласемия). Образуват се в жлъчния
мехур при повишена секреция на неконюгиран билирубин.
1. Безсимпотомна форма – открива се случайно при ехография.
2. Диспептична форма – тежест в дясното подребрие, особено след прием на
холецистокинетични храни (мазни храни, шоколад и др.). Налице са и метеоризъм, гадене и горчив
вкус в устата, особено сутрин след събуждане.
3. Болкова форма – жлъчна колика. Обикновено се провокира от обилно хранене, алкохол и
др. Дължи се на разтягане на жлъчния мехур поради запушване или преминаване на конкремент
през d. cysticus. Болката се появава внезапно, първоначално е тъпа, след това се засилва и след 3 – 5
часа отминава. Започва от епигастриума и ирадиира към гърба и дясното рамо. Болката се засилва
по време на дълбоко вдишване и палпация (симптом на Мърфи).
IV. Диагностика – метод на избор е абдоминалната ехография.
V. Лечение – лапараскопска холецистектомия при клинично изявена холелитиаза. При
наличие на жлъчна кал или малки холестеролови камъни – урзодезоксихолева киселина. Спазване
на хранителен режим.
1. При колика – аналгетици (Metamizole) и спазмолитици – Papaverine, Mebeverime,
Scopolamine.
V. Усложнения.
1. Остър калкулозен холецистит – дължи се на персистираща обструкция на d. cysticus от
конкремент. Първоначалното възпалението е причинено от самата жлъчка (механичен фактор,
водещ до испемия и освобождаване на лизолецитин от фосфолипазата), а инфекцията възниква
вторични. Клиниката наподобява тази на жлъчна колика, но болка става постоянна и продължава
по-дълго (12 часа), налице е температура, повръщане на жълто-зелени материи, което не води до
облекчение. Лечение – холецистектомия до 72 часа, антибиотици.
2. Емпием – абсцес на жлъчния мехур, причинен от продължителна и персистираща обструкция
d. cysticus при неовладян остър холецистит. Силна болка в десния хипохондриум, прострация,
фебрилитет. Лечение – спешна холецистектомия.
3. Перфорация – рядко усложнение, по-често при възрастни с некротизиращ холецистити или
емпием. Най-често перфорира фундуса. Спешно оперативно лечение.
4. Фистули – дължат се на ерозии в стената на мехура, предизвикани от конкрементите. Най-
често са към дуоденума (70%), по-рядко – между стомаха и дебелото черво.
– 92 –
5. Жлъчен илеус – конкрементите преминават в тънкото черво през фистула и засядат най-често
пред илеоцекалната клапа, болката е подобна на тази при апендицит, но започва от десния
хипонодриум. Диагноза – с обзорна рентгенография – хидроаерични сенки, аеробилия. Спешно
оперативно лечение за отстраняване на обструкцията.
6. Хидропс – дължи се на пролонгирана пълна обструкция на d. cysticus. Жлъчният мехур е
уголемен и съдържа стерилен мукус. Най-често не води до симптоми, освен дискомфорт. Лечение
– холецистектомия.
7. Бенигнени тумори – обикновено са бедсимптомни и се установяват случайно. При ехография
лезията не променя мястото си, за разлика от конкрементите.
8. Карцином на жлъчния мехур – установява се при 1% от пациентите с холелитиаза. Типично
метастазира по лимфен и ранно инвазира черния дроб. Най-често започва от фундуса и иктер се
наблюдава една в късните етапи. Най-често се диагностицира късно, средна преживяемост – 6
месеца.
9. Остър билиопанкреатит – протича с картината на остър панкреатит. Препоръчително е
провеждането на ERPC с папилосфинктеротомия с екстракция на конкремента по възможност до
72-ия час.
10. Билиарен перитонит – най-често е ятрогенно обусловен. Протича атипично – без дефанс,
вяла перисталтика, има брадикардия, а не тахикардия, висок леталитет.
11. Холедохолитиаза – най-често конкрементите се с произход от мехура, а по-рядко от
интрахепаталните жлъчни пътища. Автохтонното образуване на конкременти започва 10 – 12
години след холецистектомията. Изявавт се под формата на жлъчна колика, остър холангит, остър
холангит и остър супуративен холангит, но много често и безсимптомно.
12. Синдром на Mirrizi – рядко усложнение. Основен симптом – иктер. Дължи се на обтурация
на ductus hepaticus communis от външния натиск на голям камък, инклавиран в ductus cysticus или в
шийно-инфундибулумната част на жлъчния мехур. Има две клинични форми: остра – външна
компресия и възпаление, и хронична – възпалителна стриктура или холецистохоледохова фистула.
– 93 –
30. Хепатоцелуларен карцином.
Първичен чернодробен рак, произлизащ от хепатоцитите. 80 – 90% от първичните чернодробни
малигнени тумори. В 80 – 90% от случаите възниква на база на цироза.
5-та по честота неоплазма и 2-ра причина за смъртност от неоплазма.
II. Етиология и рискови фактори.
1.1. Цироза – премалигнено състояние – 1/3 от пациентите могат да развият ХЦК
1.2. Онкогенни хепатотропни вируси – HBV – директен карциноген. Интегриране на части от
генома в хепатоцитния геном. Важна роля за ХЦК в Азия и Африка. Рискът за ХЦК е обратно
пропорционален на възрастта при заразяване с НВV (при деца риска за хронифициране на НВV е
висок).
1.3. HCV: типично след развитие на цироза. Важен фактор за ХЦК в Европа, САЩ, Япония.
1.4. Консумация на алкохол и тютюнопушене – значително увеличава риска за ХЦК.
1.5. Нарастващо значение на метаболитния синдром.
1.6. Много рядко – на база на малигнизация на чернодробен аденом.
1.7. Други – алфа-1 антитрипсинов дефицит, хемохроматоза, първична билиарна цироза, болест
на Wilson, тирозинемия, гликогенози (тип 1 и 2).
III. Скрининг – извършва се с абдоминален УЗ преглед на 6 месеца.
1. Индицирани пациенти – чернодробна цироза, HBV, HCV, АЧБ, НАМЧБ, ПБХ, алфа-1-
антитрипсинов дефицит, хемохроматоза.
1. ХЦК се открива при безсимптомни пациенти с рискови фактори (цироза, HBV и др.) в
рамките на проследяване с ехография.
2. ХЦК се открива, поради тежест в дясното подреберие, безсилие, фебрилитет, загуба на
тегло и др.
3. ХЦК се открива, поради влошаване или декомпенсация на чернодробна цироза.
V. Диагностика – ХЦК се диагностира чрез образни методи (50 – 70%) и/или чернодробна
биопсия.
1. Висока специфичност на образните методи, когато се отнася до пациенти с висок риск за
ХЦК – поставяне на диагноза.
2. При нехарактерни данни от образните изследвания или липса на цироза – поставяне на
диагноза чрез биопсия.
3. Основен принцип в образната диагностика – ХЦК е нодул с артериална васкуларизация
(неоангиогенеза), в сравнение с околния паренхим, който е с комбинирано кръвоснабдяване от
v. portae + a.hepatica -> основен принцип в образната диагностика на ХЦК.
3. 2. В артериална фаза на контрастното изследване – ранно и сравнително хомогенно
цялостно контрастно усилване на нодула – “wash-in”.
3. 3. В порто-венозна фаза – постепенно се загубва контрастното усилване и нодула е
хипоконтрастен спрямо околния паренхим – “wash-out”.
4. Образни изследвания.
4. 1. Ехография – ехогенност + контрастно усилване с контрастен агент – SonoVue.
4. 2. CТ – дензитет + контрастен агент.
4. 3. MRI – сигнален интензитет + контрастен агент.
4. 4. PET/CT – повишен ъптейк на радионуклид.
– 94 –
1. Първични неоплазми – интрахепатален холангиокарцином, чернодробен сарком,
хепатобластом, лимфом.
2. Вторични неоплазми (метастази).
3. Бенигнени тумори – аденом, хемангиом, фокална нодуларна хиперплазия, билиарен
хамартом, кистични тумори.
4. Други – диспластични и регенераторни нодули, огнищна липса на стеатоза, чернодробен
абсцес.
VII. Стадиране:
1. Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) система – интернационален стандарт за
класифициране на стадия на ХЦК. 5 стадия: BCLC 0 – BCLC D. 3 основни фактори с
прогностично значение:
1. 1. Размери, брой и разпространение на туморните възли (съдова и извънчернодробна
инвазия).
1. 2. Тежест на хроничното чернодробно заболяване (СТР класификация на цирозата),
билирубин ниво, портална хипертония
1. 3. Performance status (PS), ~ECOG
2. Стадий според BCLC:
2. 1. Стадий 0 – солитарен, под 2 см, CPT A, PS 0. Поведение – аблация, резекция,
трансплантация.
2. 2. Стадий А – солитарен или 3 нодула под 3 см, CPT A – В, PS 0. Поведение – резекция,
трансплантация, аблация.
2. 3. Стадий В – мултинодуларен, CPT A – В, PS 0. Поведение – ТАСЕ.
2. 4. Стадий С – портална инвазия или екстрахепатално разпространение, CPT A – В,
PS 1 – 2. Поведение – Sorafenib.
2. 1. Стадий D – CPT C, PS 3 – 4. Поведение – палиативни грижи.
3. CLIP (Cancer of the Liver Italian Program) система – включва СТР клас, характеристика на
нодулите, портална тромбоза и равнище на алфа-фетопротеина.
1. Хирургична резекция – терапевтична опция при солитарен ХЦК и добра чернодробна
функция (липса на цироза или компенсирана цироза, нормален билирубин, липса на клинично
значима портална хипертония (HVPG <10 mmHg) или тромбоцитен брой ≥100,000.
1. 1. Периоперативен леталитет при цироза ~2%.
1. 2. Основен недостатък – рецидиви след резекция: в 50 – 70% за 5 год.
1. 3. Ранен рецидив – до 2 год. от резекцията – интрахепатални метастази След 2 год .от
резекцията – “de-novo” на база на цироза ХЦК.
1. 4. Неоадювантната и адювантна терапия след резекция не е с доказано значение.
2. Локална аблация – радиофреквентна термоаблация (RFA), перкутанна инстилация на
алкохол (PEI), микровълнова термоаблация (MWA). Предпочита се пред резекцията при
нарушена чернодробна функция и клинично значима портална хипертония
2. 1. При начален стадий на тумора (BCLC 0, A, понякога В).
2. 2. Алтернатива на хирургичната резекция със сходна ефективност.
3. Чернодробна трансплантация – терапевтична опция при солитарен тумор < 5 cm или ≤3
нодули всеки ≤3 cm (Милано критерии), които не са подходящи за резекция. Периоперативен и
постоперативен (в I-вата година) леталитет от ~3% и ≤10%. Тенденция за разширяване на
критериите до “up-to-seven” при липса на съдова инвазия.
– 95 –
4. Трансартериална емболизация (ТАЕ) и хемоемболизация (ТАСЕ) – терапевтична опция
при тумори в стадий В по BCLC (мултифокален ХЦК без съдова и извънчернодробна инвазия).
Иновативен метод: Радиоемболизация с 90 Yttrium сфери.
5. Таргетна терапия:
5. 1. Sorafenib (Nexavar) – перорален мулти-тирозин киназен инхибитор. Показания:
BCLC C (съдова и/или извънчернодробна инвазия) и запазена чернодробна фунцкия (Child клас А,
ранен В) и при тумори с прогресия след локорегионална терапия (RFA, PEI, MWA, TACE).
Удължава преживяемостта на пациентите с напреднал ХЦК с ~3 месеца.
5. 2. Regorafenib (Stivarga) – II-ра линия системна терапия, след прогресия на болестта в
хода на Sorafenib.
5. 3. Нови медикаменти за прицелна терапия при напреднал ХЦК: I-ва линия –
Lenvatinib, II/III-та линия – Cabozantinib – при пациенти с изходно ниво на АФП >400 ng/ml.
5. 4. Имунотерапия: check-point инхибитори – Nivolumab (Opdivo).
6. Важни компоненти от лечението на пациентите с ХЦК:
 Антивирусна терапия.
 Спиране на алкохолната консумация.
 Препоръки за хранителен режим.
 Превенция на кървенето от хранопроводни варици.
 Превенция и лечение на декомпенсацията на цирозата.
7. Палиативни грижи:
 Аналгетици (НСПВС не се препоръчват)
 Отбременителна парацентеза
 Преливане на белтъчни и кръвни продукти
 Лечение на инфекциите при цироза
Карцином на жлъчните пътища и тумор на Klatskin

Син: Холангиоцелуларен карцином (ССС), холангиокарцином [С22.1]
En: Честота около 3/100 000/година
Па.: Обикновено аденокарцином, в детската възраст се касае за ембрионален рабдомиосарком;
Карииноми на жлъчните пътиша в зоната на разклоняване на d. hepaticus = Тумори на Klatskin
По Bismuth съществуват 4 типа:
Tun I: Карциномът обхваща Ductus hepaticus communis без разклонението на D. hepaticus
Tun II: Карциномът обхваща и разклонението на D. hepaticus
Tun III: Карциномьгп достига до сегментните изходни канали
Tun IV: Карциномът достига до вторичните сегментни изходни канали двустранно
im.: Рискови заболявания са к и с т и т е на холедохоса, камъните в холедохуса, първичният склерозиращ
холангит и паразитните заболявания на жлъчните пътища: трематоди, чернодробни
метили (Opistorchis - котешки метил, Clonorchis = китайски метил).
^ Л и п с в а т ранни симптоми, Евент. е налице признакът на Courvoisier (Курвоазие) = безболезнена
жълтеница + палпиращ се увеличен жлъчен мехур.
Ш^Карцином на главата на панкреаса
Ди:• Сонография, ендосонография, интрадуктална сонография (IDUS)
• ..One-stop-shop"- ЯМР. включително и МРХП (MRCP) и ЯМР-ангиография
• Спирална КТ и ЕРХП (ERCP)
• ERCP или перкутанна трансхепатална холангиография (PTC) КТ и ЕРХП (ERCP)
• Позитронно-емисионна томография (ПЕТ), евент. к а т о ПЕТ с КАТ
1в. и Прог.: Посредством разширената резекция на жлъчните пътища с хемиколектомия и дисекция
на лимфните възли (в специализирани болнични центрове) в около 50% о т случаите е
възможно постигането на една RO-резекция с подобрени шансове за преживяемост.
Палиативни мерки при хилусния холангиоцелуларен карцином: терапия с поставяне на с т е н т
+ фотодинамично лечение (PDT) с помощта на фотосензибилизатори + лазерна терапия.
– 96 –
31. Диференциална диагноза на жълтеницата. Холестаза.
I. Жълтеница – жълто оцветяване на кожата и видимите лигавици, дължащо се на
повишени нива на билирубин – над 35 μmol/l.
Тип Заболяване Данни, насочващи към диагнозата.
Хемолиза Анемия, ↑ретикулоцити, ↓хаптоглобин
Неконюгирана
Синдром на Жилберт без уробилиногенурия, нормални ТА
хипербилирубинемия
Хематоми, хеморагичен
(предимно увеличен ↑КФК и ЛДХ
инфаркт
индиректен
билирубин) Иктерът намалява след прием на
Синдром на Криглер-Наяр
фенобарбитал
Конюгирана Хепатит и цироза „Хепатологичен скрининг“
хипербилирубинемия Интрахепатална холестаза Медикаменти, АМА, биопсия
(над 50% от общия Екстрахепатална холестаза Абдоминална ефография
билирубин е за сметка
на директната Наследствени синдром – Варираща ≈50% хипербилирубинемия
фракция) Дубин-Джонсън, Ротор. при млади в добро състояние.
II. Холестаза – клинико-лабораторен синдром на нарушен жлъчен ток, с последствия – сърбеж,

ксантелазми, прояви на дефицити на мастно-разтворими витамини, повишение на ГГТ, АФ,
незадължително и на общия и директен билирубин и съответно билирубинурия,
хиперхолестеролемия.
1. Лабораторни промени:
2. 1. Алкална фосфатаза (АФ) – група ензими, катализиращи процесите на хидролиза
на органични фосфатни естери в алкална среда. Изоензими на АФ се установяват в черния дроб,
кости, черва, плацента, бъбреци, левкоцити и различни неоплазми, като черния дроб и костите са
основни източници на серумната АФ активност. Паралелното покачване на АФ с гама-глутамил
транспептидазата (ГГТ) насочва към чернодробно заболяване с холестаза.
2. 2. Степента на повишението на холестазни ензими не може да отдиференцира
интрахепаталната от екстрахепатална холестаза, където основна роля имат образните методи,
като абдоминалната ехография.
2. 3. Други промени – +/- хипербилирубинемия, +/- хиперхолестеролемия.
2. Интрахепатална холестаза – клинико-лабораторен синдром на недостатъчно образуване
и отделяне на жлъчка.
2. 1. Причини – остра (под 1 месец) – вирусни хепатити (по-често А и В) и при
медикаментозни увреждания, хронична (над 1 месец) – първичен билиарен холангит и първичен
склерозиращ холангит.
3. Екстрахепатална холестаза – клинико-лабораторен синдром на нарушен жлъчен ток,
дължащ се на обструкция на жлъчните пътища.
3. 1. Диагностика – ехография (разширени жлъчин пътища), ERCP, MRCP и др.
4. Подход при пациенти с холестаза.
4. 1. Установяване на повишени АФ и ГГТ.
4. 2. Ехография.
4. 3. Изследване на AMA и ANA.
4. 4. Черноробна биопсия.
4. 5. MRCP +/- ендоскопска ехография.
– 97 –
32. Остър панкреатит.
I. Опредение – внезапно започващо обратимо възпаление, което се дължи на
преждевременна активация на храносмилателните ензими в панкреаса.
1. Чести причини (80 – 85%) – жлъчни камъни (холелитиаза) и алкохол (хронична употреба
и злоупотреба).
2. Други:
2. 1. Инвазивни процедури и коремна хирургия (ERCP), абдоминална травма.
2. 2. Медикаменти (Azathioprine; Furosemide; Sulfonamides; естрогени; цитостатици;
валпроати; Pentamidine; Didanosin).
2. 3. Вродени аномалии (хередитарен панкреатит; p. divisum/anularе).
2. 4. Дисфункция на сфинктер Oddi, автоимунни заболявания.
2. 5. Хиперкалциемия (хиперпаратиреоидизъм; vit.D прием), хипертриглицеридемия.
2. 6. Инфекции (вируси – MMR, Coxackie B), токсини (ухапване от скорпион и змия).
2. 7. Тумори, съдови болести (исхемия/атеросклеротична, васкулит).
2. 8. Строга диета/глад, последвана от бързо захранване с мазна (комплексна) храна.
III. Класификация.
1. Патоанатомична:
1. 1. Остър панкреатит – нисък леталитет < 1%; спонтанно възстановяване.
1. 2. Некротичен панкреатит – леталитет ~30%; усложнения: полиорганна дисфункция/
недостатъчност; инфекции.
2. Клинична (Атланта критерии 2012):
2. 1. Лек остър панкреатит – липсва органна недостатъчност и локални усложнения.
2. 2. Умерено тежък остър панкреатит – локални усложнения и/или преходна (<48h)
органна недостатъчност
2. 3. Тежък остър панкреатит – персистираща органна недостатъчност (индекс ≥2, Modified
Marshall Scoring System) и локални усложнения (перипанкреасни течни колекции и/или панкреасна
некроза).
IV. Патогенеза – концепция, центрирана върху ролята на трипсина (конверсията
трипсиноген->трипсин в панкреас). Преждевременна активация на пакреасните проензими
(зимогени) индуцира автолиза, която е тригер за възпалителни събития. Освен активацията на
панкреасните проензими роля има и активацията на natural factor kappa beta (NFkB).
1. Болка – остро (внезапно) начало. Локализация: ляв горен коремен квадрант,
периумбиликална и/или в епигастриума; ирадиация: към целия корем, гърба или гърдите.
Тип/динамика – постоянно, влошава се след прием на храна, вода, при лягане по гръб. Съпътства се
от гадене и повръщане, но повръщането не облекчава болката.
2. Други оплаквания – пълнота, разтягане на корема; изсветляване на изхожданията;
потъмняване на урината; вамалено количество на отделената урина; често хълцане, фебрилитет;
умора, дори синкоп
3. Физикален преглед – фебрилитет, хипотония, тахикардия, тахипнея, диафореза, промяна в
съзнанието, иктер, екхимози (около пъпа, по фланговете).
3. 1. Коремен статус – болезненост; подуване; отслабена до липсваща перисталтика;
перитонеално дразнене и дефанс – по правило липсват.
VI. Усложнения:
– 98 –
1. Локални – перипанкреасни течни колекции, панкреасна некроза, перипанкреасна
некроза.
2. Други по-редки:
 Абдоминален компартмент синдром – ↑интраабдоминално налягане с персистираща
тежка абдоминална хипертония, водеща до органна дисфункция.
 Панкреасен абсцес, панкреасни псевдокисти.
 Панкреатогенен асцит, плеврален излив (левостранен).
 Илеус.
 Метаболитна ацидоза, ОБУ, остър РДС.
 Синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.
 Тромбоза на в. лиеналис –> прехепатална портална хипертония – варици.
 Мезентериална тромбоза –> чревен инфаркт.
 Панкреасна артериална псевдоаневризма –> кървене.
3. Синдром на системен възпалителен отговор (SIRS) – при сепсис, множествена травма,
тежко изгаряне, тежък панкреатит.
3. 1. В начална фаза SIRS започва с възпалителна активност, последвано от компенсаторна
антивъзпалителна активност, което отключва инфекциозен процес, свързан с имуносупресия.
3. 2. Дефиниция за SIRS: поне 2 от 4 критерия:
 Телесна температура >38˚ C или <36˚ C
 СЧ >90/min
 ДЧ >20/min
 WBC: <4,000/mm3 или >12,000/mm3 и >10% олевяване
VII. Диагностика.
1. Диагностични критерии (поне 2 от 3).
1. 1. Болка, характерна за панкреасна.
1. 2. Повишена амилаза и/или липаза (≥ 3х ULN).
1. 3. Характерни промени при образни изследвания.
2. Лабораторни данни – кръвна картина, биохимични изследвания, вкл. амилаза и липаза;
уринен анализ; CRP (индуцира се от IL-6, биомаркер при остър панкреатит); ЛДХ, кръвно-газов
анализ; калций; глюкоза.
3. Абдоминална ехография – винаги е първа стъпка при коремна болка. Отлична точност за
установяване на холелитиаза и/или обструкция на жлъчните пътища, но ограничена роля за пълно
изобразяване на панкреаса. Роля за мониториране на перипакреасните течни колекции и за
извършване на дренажни / инвазивни интервенции под УЗ контрол.
4. Други образни изследвания.
4. 1. Обзорна графия на абдомен в право положение – при съмнение за перфорация, илеус.
4. 2. Контрастно-усилена компютърна томография – важен метод за установяване на
тежестта и прогнозата при остър панкреатит. Индицирана при съмнение за некротичен
панкреатит. Подходящо е да се извърши: ~ >72 часа след началото на острата коремна болка.
Контраиндикации – ↑креатинин, стабилен пациент, с вероятна диагноза лек оточен панкреати
4. 3. MRI на абдомен – ако венозното контрастиране при КТ е КИ и при неясна диагноза и
при случаи без подобрение след 2 – 3 дневна терапия. Предимства пред КТ: оценява по-добре
панкреасния канал и панкреатит-асоциираните течни колекции.
4. 4. Ендоскопски ултразвук (EUS) – за диагностика на холедохолитиазата и за преценка на
ERCP.
4. 5. MRCP – изследване на билиарната и панкреасна дуктулна система, не изисква
контрастен агент.
4. 6. ERCP – важна терапевтична възможност (сфинктеротомия).
– 99 –
VIII. Диференциална диагноза – остър миокарден инфаркт, дисекация на абдоминална аорта,
диабетна кетоацидоза, отравяне, мезентериална исхемия, илеус, хроничен панкреатит, карцином на
панкреаса, остър гастрит, пептична язвена болест, обструкция на изхода на стомаха, волвулус,
гастопареза, холецистит, остър холангит, остър хепатит.
IX. Лечение.
1. Ранна и агресивна хидратация – 4 – 5 – 6 l (Lactate Ringer) за 24 часа, да се постигне диуреза
> 0.5 ml/kg/h + намаляване на уреята.
1. 1. Мониториране на СЧ, АН, О2-сатурация, диуреза, съзнание, абдоминален статус на
всеки 1 – 2 часа в първите 48 часа. При хипотония, хипоксемия, олигурия, не отговарящи на
рехидратацията -> интензивни грижи.
1. 2. Обезболяване – Metamizole, опиоидни аналгетици.
2. Хранене – ранно въвеждане на ентерално хранене – р.о. течности (вода, чай, бистър сок) →
течности с ниско съдържание на мазнини (бульони, айрян) → нискомаслено хранене.
2. 1. При тежък панкреатит, за да се преодолее гастропарезата, ентералното хранене след ден
0 продължава през назо-йеюнална сонда.
3. Антибиотично лечение – спорно.
3. 1. Imipenem/cilastatin (Tienam) 1.5 – 2 – 3 – 4 g дневна доза, разделена на 3 – 4 дози, като
монотерапия с цел да се намали риска от инфекциозни усложнения при некротичен панкреатит
3. 2. Друг подход: АБ лечение след аспирация на течните колекции и микробиология.
4. Хирургично лечение.
4. 1. Холелитиаза -> лек билиопанкреатит -> ранна (до 48 часа от началото)
холецистектомия.
4. 2. Тежък панкреатит с инфектирана некроза и персистиращи течни колекции –
изискват перкутанни под УЗ или КТ контрол аспирация и дренаж или хирургичен дебридман.
Предпочита се минимално инвазивния подход.
5. ERCP със сфинктеро- (папило-) томия. Индикации: остър билиопанкреатит с остър
холангит или лабораторни (УЗ) клинични данни за персистираща билиарна обструкция.
– 100 –
33. Хроничен панкреатит.
I. Опеределение и характеристика.
1. Определение – хроничният панкреатит е прогресиращо заболяване на възпаление и
фиброза на панкреаса, водещи до необратими морфологични увреждания и трайна
екзокринна и ендокринна панкреасна недостатъчност. Острият рецидивиращ панкреатит е поне
1 епизод на остър панкреатит при нормална морфология и функция на панкреасната жлеза;
хроничен панкреатит може да се диагностицира при първия епизод или при проследяването.
2. Характеристика – хетерогенна етиология; рецидивиращи възпалителни епизоди, водещи
до замяна на панкреасния паренхим от фиброзна тъкан; прогресивна панкреасна недостатъчност.
1. Алкохол – основен рисков фактор (~70% от възрастните болни са тежки и системни
консуматори на алкохол). Рискова доза – >80 g чист етанол дневно за 6 – 12 години.
2. TIGAR-O класификация на рискови фактори.
2. 1. Т (токсини, метаболити) – алкохол, ХБЗ, хипекалциемия, дислипидемия, медикаменти,
тютюнопушене, токсини.
2. 2. I (идиопатичен) – с ранно и късно начало; тропичен панкреатит.
2. 3. G (генетични) – АД или АР унаследяване на модифициращи гени (CFTR, SPINK1, α1-
antitrypsin дефицит).
2. 4. А (автоимунен) – автоимунен панкреатит.
2. 5. R (рекурентни и тежки остри панкреатити) – постнекротичен; пострадиационен;
съдова исхемия.
2. 6. O (обструкция) – pancreas divisum; дисфункция на сфинктер ва Oddi; туморна
обструкция.
3. Автоимунен панкреатит – различни прояви: ~остър, хроничен панкреатит, карцином на
панкреас, стеноза на жлъчни пътища, холангит + други автоимунни болести. Характеризира се с
огнищно или общо увеличаване на размерите на панкреаса, стесняване на d.pancreaticus, бърз
отговор на КС. 2 типа AIP:
3. 1. Тип 1, IgG4 медииран лимфоплазмоцитен склерозиращ панкреатит, холангит, системни
прояви; ↑ IgG4 и автоАт.
3. 2. Тип 2, свързан с гранулоцитна епителна лезия (GEL) – идиопатичен дуктоцентричен
панкреатит.
4. Наследствен (херидатерен) панкреатит – рядка форма, ранно начало, често в детството (5 –
23 г.). Започва като остър (рецидивиращ) панкреатит и е важна факултативна преканцероза за
панкреасен аденокарцином. (+) фамилна анамнеза за панкреатит и карцином – АД унаследяване
– генетичен дефект в гена за за катйонен трипсиноген (PRSS1).
III. Патогенеза и хистология – фибро-възпалителен синдром засягащ панкреас, при
генетични, фактори от околна среда и други фактори.
1. Общи белези при диагностициране или при авансирал панкреатит са – панкреасна
атрофия, фиброза, болкови синдром, нарушения на каналикуларната система и стриктури,
калцификати, екзокринна и ендокринна панкреасна дисфункция.
2. Основни патогенетични фактори – възпаление, атрофия на жлезата, промени в
дуктулната система, фиброза: панкреасни стелатни клетки. Роля на токсини и оксидативен стрес
при генетично предразположение.
3. Прогресия от остър към хроничен панкреатит – 24% от пациентите, преживели остър
(епизод) на панкреатит ще развият хроничен панкреатит. Роля на алкохола и генетичната
предиспозиция. Тютюнопушенето е друг важен и независим фактор – води до ↓HCO3- секреция и
ниво на алфа1-антитрипсин (нарушава се балансът протеази – антипротеази).
– 101 –
IV. Клиника.
1. Коремна болка – основен симптом. Епизодична или постоянна, лека до тежка по
интензивност, ирадиира към гърба, постпрандиална болка в среден епигастриум, успокоява се при
сядане и привеждане напред. Липсва при 10 – 20% от пациентите с хроничен панкреатит. Липсва
болка при късен идиопатичен панкреатит.
2. Други – стеаторея, диария, загуба на тегло, умора, мускулна атрофия, метеоризъм, иктер,
диабет, костна болест, дефицит на витамини (A, D, E, K, B12).
3. Специфични усложнения – псевдокисти, обструкция на d.pancreaticus, обструкция на
дуоденума, обструкция на жлъчни пътища, съдови усложнения, малнутриция, панкреатогенен ЗД.
1. Диагностични критерии – проничният панкреатит се представя с една от посочените
характеристики и след изключване на други/по-вероятни състояния.
1. 1. Рецидивираща панкреасна болка и ↑амилаза и липаза > 1 година и образни данни
за заболяване на панкреаса.
1. 2. Панкреасни калцификати.
1. 3. Промени в панкреасната дуктална анатомия.
1. 4. Хистология за възпаление и фиброза.
1. 5. Панкреасна дисфункция, доказана с тестове за малабсорбция.
2. Лабораторни изследвания при суспектен хроничен панкреатит:
2. 1. Кръвна картина, CRP – промени при възпалителен процес.
2. 2. Серумна амилаза и липаза – еспецифични за хрон. Панкреатит.
2. 3. Билирубин, АФ, АСАТ, АЛАТ – ↑ при билиарна обструкция.
2. 4. Глюкоза, HbA1C, ОГТТ, Insulin, C-peptide – предположение за пакреатогенен диабет.
2. 4. Липиди – хипертриглицеридемия – рядка причина за хрон. панкреатит.
2. 5. Калций – търсене на хиперпаратиреоидизъм.
2. 6. IgG4, автоАт, ANA, ревматоиден фактор – свързват се с автоимунен панкреатит.
2. 7. CA 19-9 – ДД с билиарна обструкция и карцином.
2. 8. Albumin, INR, carotene, vit. D – индиректни маркери за малабсорбция.
3. Функционални тестове:
3. 1. Концентрация/съдържание на мазнини във фецес – > 7 g мазнини/дн; количествено
изследване; изисква 72 ч събиране на фецес при стандартна диета; стеатокрит.
3. 3. Тест за фекална еластаза – < 200 mcg за g (0.20 g за kg); неинвазивен тест; не се
повлиява от храненето; изисква само 20 g фецес.
3. 4. Стимулация със секретин (супрафизиологична доза) – дуоденален секрет -> пикова
бикарбонат секреция <80 mEq/L (80 mmol/L).
3. 5. Серумен трипсиноген – <20 ng/mL (0.83 nmol L).
4. Образни изследвания:
4. 1. Абдоминална ехография – конкременти/калцификати, псевдокисти, дилатиран
панкреасен канал.
4. 2. Фиброгастродуоденоскопия – няма директна роля за диагнозата, но е необходима за
ДД и уточняване на причината – оглед на папила Vateri (полип, карцином, дивертикул, стенозиращ
папилит). Висок честота на язвената болест при хроничен панкреатит.
4. 3. СТ – средство на избор. Характеристики: калцификати в панкреасния канал
(патогномонични) и паренхима на панкреаса, псевдокисти, дилатиран d. panreaticus, тромбоза на v.
lienalis, псевдоаневризми, панкреасна некроза, панкреасна атрофия
– 102 –
4. 4. ERCP – референтно изследване. Рядко се използва само за диагностициране, поради
риска от усложнения (инфекция, тласък на панкреатит, хеморагия).
4. 5. MRCP – в изследването на паренхима и дукталната система има диагностичната точност
на ERCP. Неинвазивност. По-малко чувствителен за вторичните клонове на основния панкреасен
канал, спрямо ERCP. Комбинация със секретин стимулация за ранно откриване на екзокринната
панкреасна недостатъчност.
4. 6. Ендоскопски ултразвук (EUS) – чувствителност 97% и специфичност 60%. Първа
линия диагностичен тест при съмнение за ранен хроничен панкреатит, при характеризиране на
кистични лезии и туморни маси в панкреас. Може да се комбинира с иглена аспирация и биопсия,
контрастно-усилване и еластография. Ниска честота на усложнения (<2-3% тласък на панкреатит).
VI. Диференциална диагноза – изключително широка – ДД на острата и хронична коремна
болка, на хроничната диария, неясна загуба на тегло, на иктера, на огнищни лезии в панкреаса.
1. Най-често – остър холецистит, остър панкреатит, мезентериална исхемия, панкреасни
неоплазми, пептична язвена болест, бъбречна недостатъчност, IBS, болест на Крон, ендометриоза,
торакална радикулопатия и др.
VII. Лечение – предизвикателство. Включва хранене, медикаменти и ендоскопски и
хирургични терапевтични техники.
1. Диета и начин на живот – трайна и пълна алкохолна абстиненция, спиране на
тютюнопушенето. Изключване на мазните при храненето не се препоръчва.
2. Медикаментазно лечение.
2. 1. Лечение на болката – стъпаловиден подход (неопиодни и опиодни аналгетици).
2. 2. Панкреасна ензимна заместителна терапия – ндивидуално определяне на нуждите от
единици липазна активност при всяко хранене с цел да се постигне нормална резорбция на
мазнините и мастно- разтворимите витамини. Kreon – стомашно-резистетни капсули от панкреатин,
25 000 IU или 40 000 IU (липазна активност). Ко-медикация с инхибитори на стомашната
киселинност с H2-RA или PPI.
2. 3. Buscolysin; Buscopan: намаляват стимулираната от n.vagus секреция.
2. 4. Мастно-разтворими витамини (ADEK), антиоксиданти.
2. 5. Метформин и инсулин при появата на диабет.
3. Eнодскопски техники:
 Папилотомия.
 Балонна дилатация на стриктури и стентиране.
 Екстракция на конкременти и литотропсия.
 Дренаж на панкреасни псевдокисти.
 Блокада на нервни плексуси и невролиза при EUS.
4. Хирургични методи.
 Латерална панкреатикойеюностомия (модифициран Puestow).
 Дуоденум-съхраняваща резекция на главата на панкреаса (DPPHR).
 Панкреатикодуоденектомия (Whipple).
 Дистална панкреатектомия.
 Тотална панкреатектомия + автотрансплантация на островни клетки.
– 103 –
34. Аденокарцином на панкреаса.
I. Определение и общи данни – най-често се касае за дуктален аденокарцином (80% до
90% от всички панкреасни неоплазми). Четвърто място по леталитет – при мъже след локализациите
бял дроб, колон/ректум и простата, а при жени след локализациите гърда, колон/ректум и бял дроб.
5% преживяемост след 5 години диагноза.
1. 5%–10% на панкреасния рак се дължи на генетични алтерации – мутации в BRCA2, p16,
ATM, STK11, PRSS1/PRSS2, SPINK1, PALB2, DNA mismatch repair гените се свързват с вариабилен
риск за панкреасен карцином.
2. Фамилен панкреасен рак (поне двама първа-степен роднини) – най-често се свърза с BRCA2
унаследявани мутации
3. Други наследствени синдроми, свързани с панкреасен рак – хередитарен панкреатит,
наследствен неполипозен колоректален рак, наследствен рак на млечна жлеза и овариуми, Peutz–
Jeghers синдром, аtaxia telangiectasia, Li–Fraumeni syndrome и др.
4. 1. Тютюнопушене (среден риск 1.74), в по-малка степен пасивното тютюнопушене.
4. 2. Обезитас – асоциира се с 20%–40% по-висок риск от смърт от панкреасен рак.
4. 3. Тип 1 и тип 2 захарен диабет.
4. 4. Хроничният панкреатит отговаря за ∼5% от панкреасния рак.
4. 5. Алкохолната консумация също е рисков фактор за панкреасен рак.
4. 6. Диетични фактори – храна с животински наситени мастни киселини, червено месо,
консервирана и обработена храна. Протективни фактори са прием на плодове и на фолиева к-на.
4. 7. Други – химикали (chlorobenzoil, никел), Helicobacter pylori (HP), HBV, HIV.
III. Хистология и патогенеза.
1. Локализация – 60 – 70% от карциномите произлизат от главата, 20 – 25% – от тяло и опашка,
10 – 20% – засягат дифузно панкреаса. Най-често се касае за добре и лошо-диференциран
аденокарцином с интензивна строма рекация.
2. Прекурсори – панкреасната интраепителна неоплазия (PanIN), IPMN, муцинозните кистични
неоплазми.Стъпаловидни генетични алтерации; хетерогенни множество мутации.
1. Иктер (глава на панкреас), коремна болка.
2. Загуба на тегло, стеторея.
3. Новооткрит ЗД, остър панкреатит.
4. Гастродуоденална обструкция, депресия.
5. Паранеопластични прояви, като мигриращ тромбофлебит.
1. СА 19-9 – неполезен за първоначална диагноза. Фалшиво (+) тест при билиарна
обструкция, панкреатит, карцином на стомах, дебело черво и жлъчни пътища.
1. 1. Значение – ппрогностична роля. Предоперативен серумен CA 19-9 level ≥500 UI/ml се
свързва с лоша прогноза след радикална хирургия и проследване.
2. Абдоминална ехография – невисока специфичност и чувствителност.
2. 1. По правило е първият образен метод, с находки – билиарна обструкция, d. choledochus
>7 mm, разширени ИХЖП, Курвоазие синдром, хипоехогенна туморна маса, дилатиран панкреасен
канал, чернодробни метастази, асцит.
2. 2. Контрастно усилен УЗ (SonoView), биопсия на лезия в панкреаса под УЗ контрол.
– 104 –
3. Контрастно-усилена КТ на абдомен – динамично изследване на панкреасната артериална
(40–50 s) и портовенозна (65–70 s) фази – хиподензна хомогенна неясно отграничена маса. Роля и в
началното стадиране на панкреасния рак.
4. МRI на абдомен (контрастно-усилен MRI) – MRI е по-добър от CT при засягане/
инфилтрация на съдове и чернодробни метастази. MRI и MRCP са предпочитани образни методи
при кистични неоплазми на панкреаса и за изследване на анатомията на жлъчните и панкреасни
пътища. ЯМР е особено полезен на кистичните тумори.
5. Ендоскопска ехография – открива малки тумори. Може да се използват контрастни агенти
(CEUS). Полезни при стадиране и преценка на съдовата инвазия (Se 85%, Sp 91%) и за
резектабилността (Se 90%, Sp 86%).
6. Биопсия – индицирана при подготовка за системна химиотерапия и таргентна терапия, при
неясни случаи. При чернодробни метастази често по-безопасна е биопсията на вторичните лезии.
Перкутанната биопсия на панкреас не се препоръчва при лезии, преценени за резектабилни.
7. ERCP – няма предимства в диагностиката, сравнено с данните от CT и MRI. Важна роля при
лечение на билиарната обтрукция – стентиране.
8. Лапараскопия – за изключване на перитонеално метастазиране при резектабилни и гранично
резектабилни болни. На този етап се прилага по индивидуална преценка.
9. Крайна цел на стадирането – туморът да се дефинира като резектабилен, гранично
резектабилен, локално авансирал или метастатична болест.
VI. Лечение.
1. Хирургична резекция – единственият радикален метод за лечение. При диагностициране
на <20% от пациентите имат резектабилен тумор. Хирургичната резекция трябва да е в абластични
граници (R0). Само пациентите, при които има висока вероятност за R0 са добри кандидати.
1. 1. Отворена хирургия – тумори в главата на панкреас -> панкреатодуоденектомия
(Whipple), тумори в глава или опашка на панкреас -> дистална панкреатектомия, вкл.спленектомия.
1. 2. 5-годишна преживяемост след резекция: 20%. Нужда от адювантна химиотерапия и
проследяване.
2. Адювантна химио- и лъчетарипя.
2. 1. Първа линия при добър PS – mFOLFIRINOX (5-Fluorouracil/ Irinotecan/ Oxaliplatin).
2. 2. Стандартен подход при възраст > 70 години и PS 2: Capecitabine + Gemcitabine.
2. 3. Монотерапия Gemcitabine само при неподходящи за първите два режима.
2. 4. Хеморадиация (40 Gy + 5-FU) след хирургия – в рамките на клинични проучвания
3. За гранично резектабилните тумори – хирургия след добър отговор на системна
химиотерапия и/или хеморадиация. Радиотерапия + capecitabine, 5-FU или ниска доза gemcitabine,
или комбинация gemcitabine-oxaliplatin или FOLFIRINOX.
4. Лечение на локално авансиралия панкреасен рак – стандарт – 6 месеца gemcitabine.
Алтернатива – capecitabine и радиотерапия.
5. Лечение на напредналата и метастатична болест
5. 1. Срещу билиарната обструкция – ендоскопско протезиране, хепатойеюностомия.
5. 2. Срещу дуоденалната обструкция – ендоскопско протезиране, гастройеюностомия.
5. 3. Лечение на хроничната болка и малнутрицията – аналгетици, панкреасни ензими,
сoeliac plexus блокада (под EUS контрол).
5. 4. Химиотерапия – FOLFIRINOX или Gemcitabine (11.1 мес. vs. 6.8 мес.) – препоръчва
се при пациенти с performance status 0 – 1 и без хипербилирубинемия. Gemcitabine + nab-paclitaxel:
преценка при пациенти с PS 0-2 и лек коморбидитет Gemcitabine монотерапия: при PS 2 и/или
билирубин > 1.5х ULN.
– 105 –
35. Невроендокринни тумори с локализация в ГИТ и панкреас.
Невроендокринните тумори съставляват хетерогенна група тумори с локализация в
лигавицата на стомаха, червата и панкреаса и имат разнообразна клинична изява. Произлизат
от ендокринните клетки на дифузната невроендокринна система. Те са редки и съставляват под 2%
от туморите на ГИТ, като най-чести са тези в тънкото черво. Наблюдават се във всяка възраст, най-
често след 50 години, с изключение карциноида на апендикса, на който пиковата честота под 30
години.
II. Eтиология и патогенеза.
1. Обикновено са спорадични, но могат да бъдат множествени, свързани с генетични дефекти
(множествена ендокринна неоплазия тип I, неврофиброматоза тип 1 и болест на von Hippel–Lindau).
Често се съчетават с други неоплазми като карциноми на бял дроб, гърда, простата.
2. Дифузната невроендокринна система на храносмилателния тракт включва 16 различни
ендокринни клетки, секретиращи над 50 пептиди или амини. Невроендокринни тумори се срещат
не само в ГИТ, но и в ларинкс, бронхи, щитовидна жлеза, тимус, надбъбречни жжлези.
3. В зависимост от секретираните биологични вещества биват функциониращи и
нефункщиониращи (секретиращи и несекретиращи).
4. Според класификацията на СЗО от 2000 г. невроендокринните тумори се разделят на базата
на клиникоморфологични критерии на 3 групи:
1. Високодиференцирани ендокринни тумори (малигнен карциноид) – с инфилтрация на
muscularis ±съседни органи, метастази – черен дроб.
2. С доброкачествен характер (карциноид)
3. С неясна прогноза (атипичен карциноид)
III. Клинични картина.
1. Могат да протичат безсимптомно, в продължение на години и да се изявяват с появата на
метастази или усложнения като обструкция, коремна болка, гадене, повръщане, холестаза..
2. Друга форма на клинична изява са типичните синдроми, свързани с хормонална
хиперсекреция, вкл. т.н. карциноиден синдром. Типичната клинична картина на карциноидния
синдром се наблюдава рядко. Дължи се на отделянето на серотонин и други субстанции –
тахикини, простагландини, брадикинини.
2. 1. Карциноиден синдром – флъшинг, телеангиектазии, диария, клапни лезии,
десностранна сърдечна недостатъчност, бронхоспазъм, периферен оток, артрити.
IV. Стомашни невроендокринни тумори.
1. Три основни типа – aсоциирани с хроничен атрофичен гастрит, асоциирани с Zollinger-
Ellison синдром и спорадични стомашни карциноидни тумори.
2. Най-често протичат безсимптомно и се откриват случайно по време на гастроскопия или са
свързани с неспецифични оплаквания. Карциноидният синдром е по-рядък. Възможни са
кръвоизливи от горния гастроинтестинален тракт и стеноза на пилора. Симптомите се определя от
степента на хипергастринемията.
3. Асоцииран с хроничен атрофичен гастрит – безсимптомен, неспецифични оплаквания,
рядко метастазират, без динамика с години.
3. 1. ФГС – полипоидни множествени тумори (под 1 см), с ерозии, в корпуса и фундуса,
локализирани в мукоза или субмукоза.
3. 2. Лечение – ендоскопска полипектомия, антректомия или гастректомия.
4. При Zollinger-Ellison синдром – типични за ZE оплаквания, рядко метастазират.
4. 1. ФГС – малки полиплоидни тумори, в корпуса и фундуса на фона на хипертрофична
стомашна лигавица. Лечение както при ХАГ.
– 106 –
5. Спорадичен карциноид – чести кръвоизливи и стеноза на пилора, чести метастази.
5. 1. ФГС – единични по-големи тумори (1 – 5 см) на фона на нормална лигавица.
5. 2. Лечение – гастректомия с лимфна дисекция.
V. Карциноиди на червата:
1. Карциноиди на апендикса – обикновено са малки, доброкачествени и се откриват
случайно по време на апендектомия.
2. Карциноиди на дебелото черво – големи с лоша прогноза. Карциноидите на ректума са
малки, нефункциониращи и се откриват случайно по време на ендоскопско изследване. По-рядко са
налице метастази по-време на диагностицирането им.
V. Панкреасни невроендокринни тумори – протичат безсимптомно в 40 – 50%. Клиничната
симптоматика зависи от вида на секретирания хормон. Инсулиномите и гастриномите са най-чести.
1. Инсулином – единични, под 2 см, секретират инсулин. Клиника – хипогликемия с
хиперинсулинемия на гладно, изпотяване, дразнимост, объркване, ступор, кома. Рядко
метастазират.
2. Гастрином – секретира гастрин.
2. 1. Клиника – пептичния язви, ГЕРБ, диария, повишена стомашна киселинна секреция,
чести метастази.
3. Глюкагоном – секретира глюкакон.
3. 1.Клиника – диабет, анемия, некротизираща мигрираща еритема, загуба на тегло, венозна
тромбоза, чести метастази.
4. Соматостатином – секретира соматостатин.
4. 1. Клиника – диабет, холелитиаза, диария, стеаторея, хипохлорхидрия, много чести
метастази.
5. Випом – секретира ВИП.
5. 1. Клиника – водниста диария, хипокалиемия, ацидоза, чести метастази.
1. Общи туморни маркери – хромогранин А и 5-хидрокси индол оцетна киселина,
1. 1. Сhromogranin A (CgA) – най-важният биохимичен маркер, съдържа в
невросекреторните гранули. Повишени серумни нива на CgA се установяват в 60-80% от случаите,
както при функциониращите и нефункциониращите тумори. Фалшиво позитивни резултати са
възможни при бъбречна недостатъчност, хроничен атрофичен гастрит, прием на ИПП.
1. 2. 5-хидрокси индол оцетна киселина, изследвана в 24-ч урина – метаболит на
серотонина. Използва се като специфичен маркер за карциноидите, продуциращи серотонин.
Някои храни (банани, авокадо, ананас) и лекарства (аспирин, парацетамол, напроксен), и кафето
повлияват екскрецията с урината и дават фалшиво позитивен резултат, а АКТХ, глюкокортикоиди,
хепарин, изониазид – фалшиво негативен резултат.
1. 3. Неврон-специфична енолаза, панкреасен полипептид и човешки хориогонадотропин – с
по-малка чувствителност.
2. Специфични туморни маркери – съответните хормони при функциониращите
невроендокринни тумори.
2. 1. Използват се и стимулиращи тестове – пентагастринов или секретинов тест, изследване
на глюкоза и нисулин след продължително гладуване.
3. Изобразителни методи – ендоскопия, ендоскопска ехография, КТ, ЯМР и др.
3. 1. Функционални изобразителни методи – соматостатин рецепторна сцинтиграфия (SRS,
Octreoscan®) или оctreotide сцинтиграфия. Високо специфичен за първичните тумори (< 1 cm) и
метастазите, както и за контрол на терапията със соматостатинови аналози.
– 107 –
4. Биопсия и хистология – от значение са размера на тумора, клетъчният атипизъм,
пролиферативия индекс, ангиоинвазията.
4. 1. Имунохистохимия – един от основните методи. Използват на антитела срещу
невроендокринните маркери (хромогранин A, неврон-специфична енолаза - NSE, синаптофизин)
и хормони в зависимост от клиничната изява (серотонин, гастрин и др.) и маркери за
пролиферативна активност (MIB-1). За диференциране на ниско- от високодиференцираните
невроендокринни карциноми основно значение има броят на митозите (<2-10) и
имунохистохимичната експресия на Ki-67 (<5%)
1. Хирургично лечение (радикална или парциална резекция) – при локализиран тумор с
или без метастази в регионалните лимфни възли или дори при наличие на чернодробни метастази у
болните с резектабилен първичен тумор (редукция на туморната маса).
2. При неподходящи за оперативно лечение болни, целта на терапията е подобряване на
качеството на живота и също редукция на туморната маса. Изборът зависи от симптомите, стадия
на заболяването и хистологичните белези на тумора.
3. Соматостатинови аналози: Octreotide acetate (Sandostatin) и Octreotid acetat Long Acting
Repeatable (Sandostatin LAR) – средство на избор при нерезектабилни тумори. Имат индиректни
ефекти като инхибиране на хормоналната секреция (инсулин, глюкагон, панкреасен полипептид,
стомашен инхибиторен полипептид, гастрин, мотилин, невротензин, секретин и ВИП); инхибиране
на секрецията на растежни фактори (IGF, соматомедини тип 1 и 2, EGF, PDGF, TGF-alfa),
инхибиране на ангиогенезата (имуномодулация) и директи ефекти – антимитотичен и индукция на
клетъчната смърт (високи дози).
4. Конвенционална лъчетерапия – за намаляване на болките при костни метастази.
4. 1. Тумор таргетна радиоактивна терапия, базирана на octreotide - In111-pentaoctreotide
(Octreoscan) – локална.
5. Други – биологична терапия, химиотерапия, аблация при чернодробни метастази и т.н.
– 108 –
Ендокринология.
Съдържание:
1. Захарен диабет – класификация, диагноза, усложнения. 2

2. Захарен диабет тип 1 – патогенеза, клинична картина. 6
3. Захарен диабет тип 2 – патогенеза, клинична картина. 8
4. Диабетна кетоацидоза, хиперосмоларно некетогенно състояние. 9
5. Инсулиново лечение. 12
6. Перорално лечение на захарния диабет. 13
7. Хипогликемии. 16
8. Метаболитен синдром. 18
9. Тиреотоксикоза – класификация, клиника. 20
10. Базедова болест – етиология, клиника, диагноза, лечение. 22
11. Тиреоидити. 24
12. Хипопаратиреоидизъм. 28
13. Хиперпаратиреоидизъм. 31
14. Хипотиреоидизъм – класификация, клиника, диагноза, лечение. 35
15. Функционално изследване на надбъбречни жлези. 39
16. Хиперкортицизъм – синдром на Кушинг. 41
17. Хипокортицизъм – болест на Адисон. 45
18. Първичен хипералдостеронизъм – синдром на Кон. 48
19. Феохромоцитом. 51
20. Тумори на хипофизата – акромегалия, пролактином. 54
21. Хипопитуитаризъм – етиология, клиника, лечение. 60
22. Безвкусен диабет. 64
23. Мъжки и женски хипогонадизъм. 67
24. Остеопороза. 69
–1–
1. Захарен диабет – класификация, диагноза, усложнения.
I. Определение – хетерогенна група от метаболитни заболявания, характеризиращи се с
хипергликемия, която е резултат от недостатъчна инсулиновата секреция, резистентност към
инсулиновото действие или и двете.
II. Класификация:
1. Захарен диабет тип 1 (бета-клетъчна деструкция, водеща до абсолютен инсулинов дефицит).
2. Захарен диабет тип 2 (инсулинова резистентност и относителен инсулинов дефицит).
3. Други специфични форми:
3. 1. Генетични дефекти на бета-клетъчната функция – MODY 1, 2, 3, 4, 5 и 6 (maturity
onset diabetes of the young).
3. .2 Генетични дефекти в инсулиновото действие – тип А инсулинова резистентност,
липоатрофичен диабет и др.
3. 3. Заболявания на екзокринния панкреас – панкреатити, неоплазми, травми,
хемохроматоза, кистична фиброза и др.
3. 4. Други ендокринопатии – акромегалия, болест на Кушинг, феохромоцитом,
глюкагоном, соматостатином и т.н.
3. 5. Предизвикан от лекарства и други химически вещества – глюкокортикостериоди,
диазоксид, тиазиди, интерферони, фенитоин, никотинова киселина, тироксин и др.
3. 6. Инфекции – вродеона рубеола, CMV и др.
3. 7. Редки форми на имунно-медииран диабет – Stiff-man синдром, анти-инсулинови
рецепторни антитела (тип В инсулинова резистентност)
3. 8. Други генетични синдроми, асоциирани с диабет – синдром на Даун, Клайнфелтър,
Търнър, атаксия на Фридрих, хорея на Хънтингтон, миотонична дистрофия, порфирия и др.
4. Гестационен захарен диабет.
III. Критерии за диагноза:
1. Плазмена глюкоза на гладно ≥7.0 mmol/l.
2. Плазмена глюкоза на 2-ия час в хода на ОГТТ ≥11.1 mmol/l.
3. Случайно измерена плазмена глюкоза ≥11.1 mmol/l и наличие на характерни за диабет
клинични признаци (полиурия, полидипсия, необяснимо намалени на тегло).
4. HbA1c > 6.5%.
IV. Критерии за НГГ и НГТ (предиабет):
1. Нарушена гликемия на гладно (НГГ) – плазмена глюкоза на гладно 6.1 – 6.9 mmol/l.
2. Нарушен глюкозен толеранс (НГТ) – плазмена глюкоза на гладно 7.8 – 11.0 mmol/l.
IV. Усложнения – остри (кетоацидоза, хипергликемично хиперосмоларно състояние и
хипогликемия) и хронични (микроваскуларни – ретино- и нефропатия, макроваскуларни,
полиневропатия).
V. Диабетна микроангиопатия – специфично за ЗД усложнение.Настъпват увеждания на
малките кръвоносни съдове – артериоли, венули и капиляри. Основните патологични процеси,
водещи до развитие на микроангиопатията са метаболитни (свързани с повишеното ниво на КЗ) –
неензимно гликиране на белтъци в стената на малките кръвносни съдове, полиолов път на обмяна
на глюкозата, повишена активност на протеинкиназа С, оксидативен стрес и др.
VI. Диабетна ретинопатия – специфично усложнение и за два типа диабет и е най-честата
причина за слепота у възрастни. Развива при пациенти с давност на диабета над 10 – 15 години.
1. Основни рискови фактори – давност на ЗД, лош гликемичен контрол, хипертония,
наличие на диабетна нефропатия, бременност.
2. Патогенеза – основен фактор при настъпването на диабетната ретинопатия е хипоксията на
ретината. Промените в малките съдове се дължат на задебеляване на базалната мембрана на
–2–
капилярите и увреждане на ендотелните клетки, които водят до исхемия и хипоксия на ретината,
вследствие на което се появяват артерио-венозни шънтове и новообразувани съдове. Друга причина
е нарушената пропускливост на малките съдове, както и намаляване на броя на перицитите на
съдовете, при което се получава локално издуване на съдовата стена с образуване на
микроаневризми. Появяват се и кръвоизливи и оток на ретината.
3. Две основни форми:
3. 1. Непролиферативна ДР – характеризира с появата на интраретинен оток,
микроаневризми, интраретинни кръвотечения, микроисхемични полета, твърди ексудати, оток на
макулата. Степента на намаляване на зрителната острота зависи от ангажирането на макулата от
процеса. Непролиферативната форма може да премине в пролиферативна.
3. 2. Пролиферативна ДР – характеризира се с появата на новообразувани съдове на
папилата на зрителния нерв и на ретината. Като начални симптоми на тази форма са появата на
големи исхемични полета, множество кръвоизливи по ретината и венозна микроангиопатия
4. Лечение:
4. 1. Поддържане на добър гликемичен контрол, контрол на хипертонията - <130/80
mmHg, контрол на дислипидемията.
4. 2. Аргон-лазерна фотокоагулация – единствен доказан метод.
4. 3. Хирургия – криотерапия, витрео-ретинна хирургия, витректомия.
5. Скрининг – преглед от офталмалог след разширяване на зениците – 3 – 5 г. след поставяне
на диагнозата при Т1ЗД, а при Т2ЗД – веднага след поставяне на диагнозата. След това
прегледите са ежегодни. По-чести прегледи (3 – 6 месеца) – при нововъзникнала ДР и по време на
бременност.
VII. Диабетна нефропатия – специфично за диабета усложнение, водеща причина за ХБЗ.
1. Рискови фактори – давност на ЗД, лош гликемичен контрол, хипертония.
2. Стадии:
I – стадий на хиперфилтрация, повишена с 20 – 50% ГФ, нормална албуминурия,
хистологично – увеличен гломеруларен размер, впоследствие и задебеляване на базалната
мембрана.
II – стадий на нормоалбуминурия, повишена ГФ 20 – 40%, хистологична – задебелена
базална мембрана.
III – стадий на начална диабетна нефропатия – албуминурия 30 – 300mg/24h (умерена, в
миналото – микроалбуминурия), първоначално повишена, а впоследствие снижена ГФ,
хистологично – задебелена БМ и мезангиална пролиферация.
IV – стадий на клинично изявена нефропатия (протеинурия) – албуминурия >300 mg/24
h, снижена ГФ, изразени хистологични наруения.
V – стадий на бъбречна недостатъчност – постепенно отпадане на бъбречната функцията
до степен G5, ГФ <15 ml/min, напреднала гломерулопатия.
2. 1. Първите три стадия са обратими и се означават като начална ДН, докато четвърти и пети
са с разгърната клинична симптоматика и са необратими.
3. Клиника – елементи на нефротичен синдром или клинични прояви на ХБЗ.
4. Диагностика – чрез изследване на албуминурия, ГФ и крайни азотни продукти.
3. 1. Албуминурия – изследване на 24-часова диуреза.
 30 – 300 mg/h (3 – 30 mg/ml)– умерена албуминурия (микроалбуминурия).
 >300 mg/24 h (>30 mg/ml)– тежка албуминурия.
3. 2. При установяване на на албуминурия изследването се повтаря и поне 2 от 3 изследвания
трябва да са положителни в рамките на 3 месеца.
5. Скрининг – ежегодно при Т2ЗД и ежегодно 5 г. след поставяне на диагнозата при Т1ЗД.
–3–
6. Лечение:
6. 1. Добър гликемичен контрол, артериално налягане <130/80 mmHg, намаляване на
белтъчния прием – до 1 g/kg/24h.
6. 2. АСЕ-инхибитор (независимо от кръвното налягане) – доказана полза за намаляване на
албуминурията, забавя прогресията.
6. 3. Хемодиализа – при ГФ <20 ml/min.
VIII. Диабетна невропатия – сериозно усложнение на ЗД с хроничен прогресиращ ход, което
може да доведе до животозастрашаващи усложнения.
1. Патогенеза – метаболитни, съдови фактор, оксидативен стрес, дефицит на неврален РФ.
1. 1. Полиолов път – в резултат на хипегликемията в редица тъкани (като нервите), които
имат ензима алдозо-редуктаза. Води до натрупване на сорбитол и фруктоза, които са осмотично
активни, изчерпва се мио-инозитола и се нарушава функцията на Na-K-АТФ-аза и настъпват
структурни промени в нервите.
1. 2. Неензимно глигиране на структурни белтъци на нервите – като миелин, което отключва
процес на сегментна демиелинизация. Увреждането на vasa nervorum също е важен фактор.
2. Класификация:
2. 1. Периферна невропатия:
 Хронична симетрична сетивна невропатия.
 Остра болкова невропатия.
 Проксимална моторна невропатия.
 Дифузна симетрична моторна невропатия.
 Невропатно диабетно стъпало.
 Фокални невропатии.
2. 2. Автономна невропатия:
 Сърдечно-съдова.
 Гастро-интестинална.
 Генито-уринарна и др.
3. Клинична картина.
3. 1. Хронична симетрична сетивна невропатия – парене, изтръпване, мравучкане,
нарушена чувствителност, леки, мускулни крампи.
3. 2. Остра болкова невропатия – силни болки в областта на долните крайници, изразена
мускулна слабост, развитие на депресия и отказ от храна.
3. 3. Проксимална моторна невропатия – болка и изразена мускулна атрохфия, а при
дифузната моторна – мускулната загуба и слабост са генерализирани, води до инвалидизация.
3. 4. Диабетни мононевропатии – може да се засегнат очедвигателните нерви, лицевия,
интеркостални нерви и др.
3. 5. Автономна невропатия – в зависимост от засегната система:
 ССС – ортостатична хипотония, тахикарсия при покой, безболкова исхемия, внезапна
сърдечна смърт.
 ГИТ – нарушен езофагеален мотилитет, гастропареза (тежест след нахранване,
повръщане), дискинезия на жлъчните пътища, ентеропатия.
 Други – атония на мехура с ретенция на урина; еректилна дисфункция, нощни
изпотявания, густаторно изпотяване, неразпознаване на хипогликемии (липса на суб.
признаци), нарушени зенични рефлекси, невропатни отоци по долни крайници.
4. Диагноза:
4. 1. Тестове за изследване на допир – монофиламент, термочувствителност.
4. 2. Изследване на вибрационна усет – камертон, рефлекси, ЕМГ.
–4–
5. Лечение – най-вече добър гликемичен контрол.
5. 1. Патогенетични средства – алфа-липоева киселина (силен антиоксидант), препоръчва
се лечение с дози 1 табл. по 600 mg за два три месеца след начално i.v. лечение за 10 дни. Витамини
от групата В – Benfogamma (мастноразтворим В1), Milgamma (В1+В6), Milgamma N (В1 + В6 + В12).
5. 2. Симптоматично лечение – Gabapentine и Pregabaline при болковата невропатия,
Metoclopramide, Domperidone – при гастропареза, Tetracyclime – при диария, Nivalin – при атония
на пикочни мехур, Sildenafil – еректилна дисфункция.
IX. Диабетна макроангиопатия – типичен процес на атеросклероза, който при ЗД се среща
по-често, с еднаква честота при двата пола, настъпва по-рано, има по-обширна локализация и по-
неблагоприятна прогноза. 2 – 4 пъти по-висок риск за развитие на СС болести. Три основни форми:
коронарна съдова болест, мозъчно-съдова болест и периферна съдова болест.
1. Патогенеза – хипергликемията води до неензимно гликиране на протеини в интимата на
съдонете, полиолов път на обмяната, активиране на протеин киназа С, изчерпване на естествените
антиоксиданти, оксидативен стрес, повишено образуване на гликирани продукти. Налице е
атерогенна дислипидемия – с повишени ТГ, намален HDL, увеличени малки и плътни LDL-
частици, гликиран апо-В, гликирани LDL-частици. Налице е повишена склонност към тромбози,
хиперфибриногенемия, нарушена тромбоцитна функця и др. От значение е и артериалната
хипертония и инсулиновата резистентност при Т2ЗД. Постпрандиалната хипергликемия е
доказано по-силен предиктор и независим рисков фактор за СС болестност в сравнение с
кръвната захар на гладно.
2. Клинична картина:
2. 1. ИБС – еднакъв риск за инфаркт с тези, които вече са прекарали такъв. Честа е
безболковата исхемия, повишен риск от ВСС при автономна невропатия.
2. 2. МСБ – с картината на инсулт и последващо инвалидизиране.
2. 3. Периферна съдова болест – студенина на долните крайници, болки при ходене
(claudicatio intermittens), повишен риск от възникване на исхемична язва на стъпалато.
3. Лечение – добър гликемичен контрол, намаляване на теглото, корекция на хипертонията,
статини и т.н.
X. Диабетно стъпало – причина за 50% от нетравматичнте авпутации на долни крайници.
1. Патогенеза – множество фактори – периферна невропатия, автономна невропатия,
макроангиопатия на съдовете на долните крайници, инфекции и т.н.
2. Класификация и клинична картина:
2. 1. Невропатно стъпало – то е топло, изтръпнало, със суха кожа, липсва усет за болка,
палпират се пулсациите на периферните съдове. Може да се усложни с невропатна язва,
обичайно разположена по долната част на стъпалото или с остеоартропатия (стъпало на Шарко).
2. 2. Невро-исхемично стъпало – студено, болка при покой, без долявящи се палпации,
може да се усложни с язва по страничните части на стъпалото и гангрена. При наличие на язва
на стъпалото и инфекция, тя може да обхване и околните меки тъкани – целулит ли костите –
остеомиелит. Чисто исхемично стъпало се среща рядко, протича като невро-исхемичното.
3. Диагноза – палпиране на пулсациите на долните крайници, при необходимост –
изследване на индекс систолно налягане глезен/ръка (при здрави е над 1, при исхемия – под 1),
доплерова сонография. Неврологичен статус – усет за допир и натиск с монофиламент,
вибрационен усет, коленни и ахилови рефлекси. При наличие на язва и данни за инфекция – раневи
секрет.
4. Лечение – при наличие на язва – локална обработка с отстраняване на некротичните
материи (дебридман), локални антисептици, обездвижване на крайника, антибиотици при нужда.
5. Профилактика – обучение на пациентите за грижа на краката – оглед на стъпало, грижи за
кожа и нокти, избор на подходящи обувки.
–5–
2. Захарен диабет тип 1 – патогенеза, клинична картина.
I. Общи данни – характеризира се автоимунна островна бета-клетъчна деструкция, абсолютна
инсулинопения и склонност към кетоацидоза.
Обикновено началото е в млада или детска възраст, но може във започве във всяка възраст.
Симптоматиката на диабета се манифестира, при загуба на 80 – 85% от панкреасните бета-клетки.
Зависимост от ежедневно инсулиново приложение.
1. Генетична предиспозия:
1. 1. Диабетогенни гени, намиращи се върху късото рамо на 6-та хромоза (IDDM-1), както и
на 11-та хромозома. (IDDM2). Съществуват и протективни гени, също в 6-та хромозома. При
наличие на диабетогенни и протективни гени –протективните имат доминантна протекция.
1. 2. Връзка между Т1ЗД и HLA-системата – с повишен риск са DR3, DR4 илиDR3/DR4, а
HLA-DR2 е протективен.
1. 3. Конкордантност – по-голяма при монозиготни, отколкото при хетерозигитни близнаци.
1. 4. Емпиричен риск за развитие – 6% при засегнат баща, 3% при засегната майка, 30
– 50% при еднояйчен близнак.
2. Отключващи фактори на околната среда (тригери) – могат да участват в иницииране на
болестния процес при генетично предразположени лица.
2. 1. Вирусни инфекции – най-често Coxsakie В, по-рядко рубеола и CMV.
2. 2. Химични токсини – нитрозамини, пестициди и други (консумация на краве мляко в
ранна детска възраст).
III. Патогенеза – в основата стои бета-клетъчна деструкция, която се дължи на автоимунна
реакция, която се отключва от различни фактори на околната среда при генетично
предразположени индивиди.
1. Отключващото събитие най-често е вирусна инфекция при индивид с генетична
предизпозиция, която провокира неосъответен хуморален и клетъчно-медииране имунен отговор,
насочен към бета-клетките. Това довежда до възпалителна реакция (инсулит), при която
Лангерхансовите острови се инфилтрират от лимфоцити, мононуклеари и неутрофия. С най-
голямо значение за имунната деструкция и Th1- (хелперни CD4 T-лимфоцити) и
цитотоксични CD8-лимфоцити. От значение са и формираните автоантитела.
2. При прогресия на автоимунния процес, отпада първата на фаза на инсулинова секреция
след прием на храна и пиковият инсулинов отговор намалява. Кръвната глюкозна концентрация
може да се запази нормална известно време, докато функционират останалите 20 – 25% от бета-
клетъчната популация. След окончателната й загуба в течение на времето се установява трайна
хипергликемия, изискваща непрекъсната инсулинова терапия.
3. Антитела – отразяват ß-клетъчната деструкция, а не са отговорни самостоятелно за
медииране на ß-клетъчната деструкция.
3. 1. ICA (островно-клетъчни) – неспецифични, могат да се позитивират преди клиничното
начало и се негативират няколко месеца след клиничната манифестация.
3. 2. IAA (инсулинови автоантитела).
3. 3. GAD-65 (декарбоксилаза на глутаминовата киселина) – най-постоянни и стабилни, СЗО
ги препоръчва като прогностичен маркер. Маркер и за LADA – късен автоимунен диабет при
възрастни.
3. 4. IA2 (тирозин фосфатазни).
3. 5. ZnT8 (цинков транспортер).
3. 6. IGRP.
–6–
IV. Клинична картина – среща обикновено при млади пациенти, с пик в юношеството, но може
да се засегне всяка възраст. Обикновено е остро начало.
1. Класически симптоми – полиурия, полидипсия и полифагия.
2. Често уриниране и енуреза при деца.
3. Силно изразени глад и жажда при съпровождаща загуба на тегло, която може е значителна
и за кратък период от време.
4. Изразена слабост, лесна уморяемост, гадене, повръщане, болки в корема и др.
5. При 20 – 30% от пациентите началото е остро – с прояви на диабетна кетоацидоза.
6. При 20% от пациентите са налице и други автоимунни заболявания – автоимунни
тиреоидни заболявания, витилиго, алопеция, пернициозна анемия, в рамки те на автоимунните
полигландуларни синдроми.
–7–
3. Захарен диабет тип 2 – патогенеза, клинична картина.
I. Определение – заболяване, което се характеризира с нарушено инсулиново действие
(инсулинова резистентност) и нарушена инсулинова секреция.
1. Генетични фактори – конкордантността за развитие на Т2 ЗД сред монозиготни
близнаци е около 100%, по-висок емпиричен риск при засегната майка.
2. Отключващи фактори – високо тегло, висцерално затлъстяване, метаболитен синдром,
стрес, високо калорийни храни, алкохол, лица, родени с ниско за гестационната и възраст тегло.
1. Инсулинова резистентност – може да е на рецепторно ниво (намален брой или афинитет на
инсулиновите рецептори, намалена инсулин-рецепторна тирозинкиназна активност, мутации в
инсулин-рецепторния ген) или на пострецепторно ниво (дефект на ниво инсулин-рецепторен
субстрат 1 – IRS 1, глюкозни транспортери GLUT 4, ензими и др.) Едва когато се появи и дефект в
инсулиновата секреция се изявява и самото заболяване. Инсулиновата резистентност може е
отговорна за снижаването на бета-клетъчната функция при ЗДТ2. Това вероятно става по пътя на
„глюкотоксичност” (потискане на инсулиновата секреция от повишеното ниво на глюкозата в
кръвта) и „липотоксичност” (потискане на инсулиновата секреция от повишените нива на
свободни мастни киселини).
2. Нарушенията в инсулиновата секреция:
2. 1. Качествени – нарушена е обичайната пулсативност в инсулиновата секреция.
2. 2. Количествени – отпадане на първата фаза на инсулинова секреция, снижение на
тоталната инсулинова секреция. Отпадането на първата фаза на инсулинова секреция води до
невъзможност за потискане на ендогенната чернодробна глюкозна продукция, в резултат на което
се стига до постпрандиална хипергликемия. При изявата на заболяването обичайно е налице 50 –
60% от нормалната инсулинова секреция, която с времето прогресивно отпада – достигайки 25 –
30% около 6 години след изявата на заболяването.
3. Зловещ октет при Т2ЗД:
3. 1. Нарушена инсулинова секреция.
3. 2. Увеличена секреция на глюкагон.
3. 3. Увеличена липолиза.
3. 4. Увеличена реабсорбция на глюкоза в бъбреците.
3. 5. Увеличена продукция на глюкоза от черния дроб.
3. 6. Намален глюкозен ъптейк.
3. 7. Намален инкретинов ефект.
3. 8. Невротрансмитерна дисфункция.
IV. Клинична картина – началото е обикновено след 30-та година, диагностицирането
обичайно е случайно при изследване по друг повод, а клинични признаци са дискретни.
1. Рецидивиращи и трудно заздравящи инфекции – баланити, ванигити, пикочен мехур.
2. Сърбеж по гениталиите, суха кожа със сърбеж.
3. Замъглено зрение.
4. Парестезии и намалена чувствителност на долни крайници.
–8–
4. Диабетна кетоацидоза, хиперосмоларно некетогенно състояние.
I. Диабетна кетоацидоза.
1. Определение – остро животозастрашаващо линусложнение на Т1ЗД, характеризиращо се с
триадата хипергликемия, ацидоза и кетонемия и се дължи на инсулинов дефицит.
2. Етиология – инфекции; новооткрит нелекуван Т1ЗД; мозъчно-съдови инциденти, остър
миокарден инфаркт; травми и оперативни интервенции; хипертиреоидизъм; спиране или
пропускане на инжекционната терапия с инсулин.
3. Патогенеза – нарушеният метаболизъм при ДКА се дължи на абсолютен или относителен
инсулинов дефицит.
Секрецията на инсулин е недостатъчна, за да балансира катаболното действие на
контраинсуларните хормони – глюкагон, кортизол и катехоламини. Увеличена е ендогенната
продукция на глюкоза – повишени са глюконеогенезата и гликогенолизата, а е намалена
периферната утилизация на глюкоза – в инсулин-зависимите мускули и мастна тъкан (GLUT-4),
което води до хипергликемия. Това води до увеличено отделяне на глюкоза с урината – осмотична
диуреза, която води до дехидратация и загуба на електролити.
Поради невъзможност за използване на глюкозата за енергия, се прибягва до разграждане на
мазнини и бетъци. Повишена е липолизата, увеличен е транспортът на неестерифицирани мастни
киселини към черния дроб, които са субстрат за кетогенезата. НЕМК поемат към окисление, а не
естерификация, което води до повишение на кетотелата. Причина – стмулиране на карнитин
ацетил-СоА-трансферазата при инсулинов дефицит и инхибиране на образуването на малонил-СоА.
При инсулинов дефицит е снижен и периферният клирънс на кетотела. Три са основните
кетотела – ацетоацетат, 3-хидроксибутират и ацетон, които са слаби киселини, които се дисоциират
при физиологично рН. Ацетонът се екскретира постоянно с урината (7%), а нараства отделянето му
чрез експирация при увеличена продукция.
При инсулинов дефицит се увеличава и загубата на натрий с урината. Повръщането задълбочава
дехидратацията и диселектролитемията. Стига се до хипергликемия, ацидоза и кетонемия.
3. 1. Хипергликемия – обща отпадналост, слабост.
3. 2. Осмотична дехидратация–полиурия, полидипсия, суха кожа, дехидратация, хипотония
3. 3. Катаболно състояние – загуба на тегло (мускули и мастна тъкан).
3. 4. Загуба на електролити – крампи, тахикардии, ритъмно-проводни нарушения.
3. 5. Хиперосмоларитет – сънливост, количествени нарушения на съзнанието.
3. 6. Кетоацидоза – задух, коремни болки, гадене, повръщане, ацетонов дъх („гнили
ябълки“), Кусмаулово дишане.
4. Диагноза:
4. 1. Лабораторни изследвания – хипергликемия, метаболитна ацидоза, диселектролитемия,
ацетон в урината.
4. 2. Допълнителни изследвания – ПКК, урея, креатинин, ЕГК, рентгенографии, уро- и
хемокултури и др.
5. Диференциална диагноза – остър хирургичен корем, остър миокарден инфаркт и др.
6. Лечение.
6. 1. Рехидратация – водният дефицит при ДКА е 5 – 8 литра. Видът на инфузираните
разтвори зависи от нивата на плазмената глюкоза:
 Глюкоза > 13.0 mmol/l – физиологичен разтвор.
 Глюкоза 10.0 – 13.0 mmol/l – 5% глюкозен серум.
 Глюкоза 6.0 – 10.0 mmol/l – 10% глюкозен серум.
 Глюкоза < 6. 0 mmol/l – 20% глюкозен серум.
–9–
През първите 4 часа се вливат 2 литра, следващите 8 часа – 2 литра, след което по един литър на
всеки 8 часа. Количеството зависи и от състоянието на пациента, артериалното налягане и
съпътстващи заболявания.
6. 2. Инсулин (инфузионно) – ниски дози бързодействащ инсулин – 4 – 10 IU на час.
Продължава до захранване на пациента, след което се минава на подкожно инжектиране в
интензициран режим.
6. 3. Калий – нивата на калий могат да бъдат нормални, ниски или високи при изявата на
ДКА, но обичайно е налице дефицит на около 300 – 1000 mmol/l. Плазмената му концентрация
задължително спада поради рехидратация на ЕЦ и ИЦ пространство, директния ефект на инсулина
върху ИЦ транспорт на калий, коригиране на ацидозата и загуба на калий с урината. На 2 часа трябва
са се следи плазмената му концентрация и според нея да се вливат калиеви препарати.
 При калий < 3.0 mmol/l – 40 mmol K+ на час (2 amp. по 10 ml KCl, 1 amp. = 20 mmol K+).
 При калий 3.0 – 4.5 mmol/l – 20 mmol K+ на час (1 amp. по 10 ml KCl)
 При калий 4.5 – 5.5 mmol/l – 10 mmol K+ на час (1/2 amp. по 10 ml KCl).
 При калий > 5.5 mmol/l – вливанията на калий се преустановяват.
6. 4. Бикарбонати – обичайно ацидозата се коригира спонтанна с рехидратацията и
инсулина. Бикарбонатите са показани само при pH < 6.9 – вливат се 100 mmol (100 ml 8.4% разтвор)
натриев бикарбонат, заедно с 20 mmol KCl (1/2 amp.). Повторно се изследва КАС и калий 30 минути
по-късно. При необходимост може да се повторят.
6. 5. Поведение при инфекции – уро- и хемокултура, рентгенография на гръден кош.
Препоръчва се антибиотично лечение дори при несигурни данни.
6. 6. Други мерки – ДКА хипекоагулобилитетно състояние с чести тромбоемболични
усложнение – препоръчително е да се включи хепарин при пациент в кома или с други рискови
фактори. Редовно следене на виталните показатели.
6. 7. Антикетогенна диета – с прием предимно на въглехидрати, повече течности и без
мазнини.
II. Хипергликемично хиперосмоларно състояние.
1. Определение – остро усложнение основни на Т2ЗД при възрастни пациенти, което се дължи
на относителен инсулинов дефицит и се характеризира с по-силно изразена хипергликемия и
липса на кетоацидоза.
2. Етиология – аналогична на тази при ДКА, но роля играят и всички състояния, водещи до
дехидратация. Най-честата причина са инфекциите, по-рядко – ИМИ, ОМИ, травми, операции,
преустановяване на лечението, новооткрит и нелекуван Т2ЗД, дехидратация при бъбречни
увреждания и невъзможност за прием на течности, лекарства – КС и тиазиди.
3. Патогенеза – промените при ХХС са изразена хипергликемия и хиперосмоларитет при
липса или съвсем лека степен на кетонемия и метаболитна ацидоза.
3. 1. Налице е относителен инсулинов дефицит и силно повишени нива на глюкагон, от
който зависи степента на хипергликемия. Глюкагонът стимулира глюконеогенезата и
гликогенолизата и води до силно увеличаване на ендогенната глюкозна продукция.
3. 2. При ХХС има относителен инсулинов дефицит, но количеството на инсулина е
достатъчно, за да потисне липолизата и кетогенезата, но не и да стимулира периферната
утилизация на глюкоза.
4. 1. В хода на няколко дни или седмици се задълбочават оплакванията, характерни за
ЗД и се влошава общото състояние – отпадналост, сънливост, полидипсия, полиурия, признаци на
силно изразена дехидратация – сухи и напукани устни, обложен език, хипотония и др.
4. 2. Огнищни неврологични прояви, които отзвучават с овладяване на ХХС, 15% от
пациентите имат гърчове. Загуба на съзнание – при 10%, свързана с хиперосмолалитета.
– 10 –
5. Лабораторни изследвания.
5. 1. Хипергликемия, повишени натрий и урея, нормален или нисък калий.
5. 2. Липсва кетонемия и ацидоза (нормално рН).
5. 3. Осмолалитет (2.(Na+ + K+) + глюкоза + урея) – повишен – 320 – 350 mOsm/kg.
6. Лечение:
6. 1. Рехидратация – воден дефицит около 9 литра. Препоръчва се започване с
физиологичен серум. През първия час се влива 1 l, по 500 ml през втория и третия час, и по
250 ml/h след това.
6. 2. Инсулин – пациентите с ХХС са особено чувствителни към него и затова се прилагат
ниски дози бързо-действащ инсулин – 3 – 4 IU/h. Дозите трябва да бъдат изчислени, така че да не
допусне понижение на плазмената глюкоза повече от 10 mmol/l на час. Бързото й снижение може да
доведе до изразена екстрацелуларна дехидратация, мозъчен оток и колапс. Когато глюкозата спадне
<13 mmol/l, трябва да се премине на 5 – 10% разтвор на глюкоза и да се намалина наполовина
инсулиновата доза.
6. 3. Калий – налице е дефицит на калий, дължащ се на продължителния продромален
период, загуба на ИЦТ и загуба с урината. Плазмената му концентрация спада значително в хода на
терапията. Препоръчва се започване с 20 mmol/h до установяване нивото на К+, след което се
продължава по схемата за ДКА.
6. 4. Други мерки – поради високия тромбоемболичен риск е удачно приложението на ниски
дози хепарин подкожно. При съмнения за инфекция – широкоспетърни антибиотици.
– 11 –
5. Инсулиново лечение.
I. Човешки инсулини – произведени чрез рекомбинантна ДНК технология.
1. Бързо-действащи (кристални инсулини) – Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid
1. 1. Начало – 30 – 60 min.
1. 2. Пик – 1 – 3 h.
1. 3. Продължителност – 6 – 8 h.
2. Интермедиерни (с цинк или протамин) – Insulatard, Humulin N, Insuman Basal
2. 1. Начало – 1 – 2 h.
2. 2. Пик – 6 – 8 h.
2. 3. Продължителност – 12 – 14 h.
2. 4. Приложение – късно преди лягане.
3. Смеси – Mixtard 30 (Actrapid 30% + Insulatard), Humulin M3, Insuman Comb 25
1. 1. Приложение – двукратно.
1. 2. Shoulder-effect – риск от късни хипергликемии порад припокриване на
бързодействащите и интермедиерните инсулини в сместа.
II. Инсулинови аналози (с промени в бета-веригата).
1. Бързо-действащи – Insulin aspart (Novorapid; Fiasp – ултра бърз); lispro (Humalog), glulisine
(Apidra).
1. 1. Начало – 10 – 20 min.
1. 2. Пик – 1 h.
1. 3. Продължителност – 2 – 3 – 4 h.
1. 4. Приложение – преди хранене, ултра бързия Fiasp – след хранене.
2. Бавно-действащи – Insulin glargine (Lantus, Toujeo, Abasaglar) – образува преципитати,
detemir (Levomir – предпочитан при бременни) – свързва се албумините.
2. 1. Продължителност – 24 h.
2. 2. Платовиден профил, лек пик при detemir.
2. 3. Приложение – веднъж дневно при glargine, веднъж или два пъти при detemir.
3. Ултрадълго-действащи – Insulin degludec (Tresiba) – образува мултихексамерни комплекси.
3. 1. Продължителност – до 46 h.
2. 2. Платовиден профил.
2. 3. Приложение – веднъж дневно.
4. Смеси – Novomix 30, Humalog Mix 25, 50.
4. 1. Приложение – дву- или трикратно.
III. Приложение:
1. Т1ЗД – базално-болусен режим:
1. 1. Базален инсулин – 1 или 2 пъти дневно.
1. 2. Болус – преди всяко основно хранене.
2. Т2ЗД – първоначално само базален инсулин, Впоследствие до базално-болусен режим или
смеси (показани при Т2ЗД).
2. 1. Инсулините се прилагат при лош гликемичен контрол, бременност, предоперативно,
чернодробна недостатъчност, бъбречна недостатъчност – G5 (или Linagliptine).
– 12 –
6. Перорално лечение на захарния диабет.
I. Въведение.
1. Цели на лечението при Т2ЗД – подобрение на бета-клетъчния отговор и намаление на
инсулиновата резисистентност. Опции – диета и физически упражнеия, перорално лечение или/и
инсулин.
2. Хранителен режим – общото количество калории трябва да отговаря на желания BMI (мъже
26, жени 24), въглехидрати 50 – 55%, с ограничаване на простите захари; белтъчини <15%,
(<0,8г/кг/дн), наситени мазнини <10%, полиненаситени <10%, пресни полодове и зеленчуци.
3. Физическа активност – бързо ходене, редовни упражнения и т.н.
4. Основни принципи при избор на медикамент – способност да понижава HbA1c, профил на
безопасност, странични ефекти, поносимост, начин на приложение, цена, плейотропни ефекти.
5. Винаги се започва с Метформин (освен при противопоказания) и промяна в стила на живота.
Терапията се оценява след 3 месеца и при недостатъчно добър гликемичен контрол (HbA1c > 6.5%).
се добавя втори медикамент. След 3 месеца ако отново не се постига добър контрол се добавя трети
медикамент или базален инсулин.
II. Бигваниди
1. Представители – Metformin (Metfogamma, Siofor).
2. Механизъм на действие – подобрява инсулиновата чувствителност чрез въздействие главно
на пострецепторно ниво и в по-малка степен върху инсулиновите рецептори. Метаболитни ефекти:
2. 1. Глюкозната обмяна – ↓глюкозната продукция в черния дроб, подобрява инсулиновата
чувствителност в мускулите, ↓базалната инсулинова секреция
2. 2. Намалява телесното тегло.
2. 3. Липидна обмяна – ↓освобождаването на СМК от мастната тъкан, ↓oбщ Х, ↓LDL.
2. 4. Aртериално налягане – не го повлиява.
2. 5.Ендотелна функция и фибринолиза – ↓PAI, ↓ Tr агрегация.
3. Особености – освен при Т2ЗД (първи избор), е показан и при Т1ЗД (заедно с инсулин при
пациенти със затлъстяване), предиабет (НГТ), затлъстяване, синдроми на инсулинова
резистентност, синдром на поликистозни яйчници. Започване с постепенно покачваща доза – 3 х ½
tab. 850 mg или 2 x ½ tab. 1000 mg до достигане на дневна доза 3 x 1 tab. 850 mg или 3 x 1000 mg.
Спира се при ГФ под 30 ml/min.
4. НЛР – метален вкус, гадене, повръщане, диарични изхождания, подуване на корема,
флатуленция, лактацидоза.
5. Противопоказания – всички състояния, свързани с тежка тъканна хипоксия и исхемия –
сърдечна недостатъчност, остър стадий на инфаркт на миокарда, чернодробна недостатъчност,
бъбречна недостатъчност (опасност от лактацидоза).
III. Тиазолидиндиони
1. Представители – Pioglitasone.
2. Механизъм на действие – PPARγ-агонисти – ядрени рецептори в мастна тъкан, черен дроб,
мускули др., които транскрипцията на гени, регулиращи на гени, регулиращи липидния и глюкозен
метаболизъм. Стимулират адипогенезата на подкожната инсулин-чувствителна тъкан, което
подобрява инсулиновата резистентност – стивулират диференциацията на преадипоцитите към
продукция на повече на брой малки адипоцити. Подобряват периферното инсулиново действие на
пострецепторно ниво – повишават синтезата и транслокацията на GLUT 4. Стимулират ЛПЛ в
мастната тъкан, увеличат клирънса на мастние киселини в мастната тъкан.
3. Особености – намаляват висцералната мастна тъкан, без риск от хипогликемии.
4. НЛР – задръжка на течности, отоци, повишен риск от фрактури поради повишена адипозност
на костния мозък, повишен риск от рак на пикочния мехур и сърдечна недостатъчност.
– 13 –
IV. Сулфанилурейни средства
1. Представители – Glibenclamide (Manninil), Gliclazide (Diaprel), Glipizide (Minidiab),
Glimepiride (Amaryl)
2. Механизъм на действие – инсулинови секретагози – стимулират инсулиновата секреция
(чрез свързване със SUR-1 върху повърхността на бета-клетките, затварят се калиеви канали,
деполяризиране на плазмената мембрана, отваряне на калциеви канали, освобождаване на инсулин),
независимо от глюкозата и по-продължително от нея.
3. Особености – приемат се на гладно, задължително редовно хранене. Обичайно се започва с
ниска доза, която се повишава постепенно. Gliclazide има доказани сърдечно-съдови ползи.
4. Ефект по отношение на HbA1c – намаление с 1 – 2%.
5. НЛР – риск от хипогликемия (по-изразен при дългодействащите препарати и при тези с
активни метаболити – глибенкламид), умерено увеличаване на теглото; вторична резистентност,
която надвишава другите медикаменти и се свързва с влошаване на бета-клетъчната дисфункция.
6. Противопоказания – Т1ЗД, ДКА, панкреатогенен диабет, бременни, пациенти със склонност
към хипогликемии (чернодробни и бъречни заболявания).
V. Меглитиниди.
1. Представители – Repaglinid (Novonorm), Nateglinid.
2. Механизъм на действие – инсулинови секретагози, които са зависими от глюкозата.
Стимулират само първата фаза на инсулиновата секреция.
3. Особености – трикратен прием, последван от хранене, влияят основна на постпрандиалната
хипергликемия.
4. НЛР – хипогликемия, която се наблюдава, когато приемането на медикамента не се последва
от хранене; не е установен ефект на препаратите върху телесното тегло.
VI. Алфа-глюкозидазни инфибитори.
1. Представители – Acarbose.
2. Механизъм на действие – конкурентна, дозо-зависима инхибиция на алфа-глюкозидазата в
тънките черва, която хидролизира неабсорбиращите се олиго- и полизахариди в монозахариди.
Води до заначимо намаление на постпрандиалния пик на глюкозата.
3. Особености – не се резорбира, няма риск от хипогликемии, трикратен прием с началото на
храненето. Показани и при предиабет.
4. НЛР – диария, флатуленция и др.
5. Противопоказания – IBD, бременност.
VII. DPP-4 инхибитори (глиптии)
1. Представители – Sitagliptine (Januvia), Linagliptine (Trajenta), Saxagliptine, Vildagliptine.
2. Механизъм на действие – удължават живота на ендогенните инкретини (GLP1и GIP), но
количеството им при Т2ЗД е намалено. Слаб ефект.
3. Особености – слаб клас медикаменти, без риск от хипогликемии, неутрални към теглото.
Linagliptine e единственият разрешен медикамент при G5 на ХБЗ.
4. НЛР – не са установени.
VIII. GLP-1 агонисти и миметици.
1. Представители – Liraglutide (Victoza), Exenatide.
2. Механизъм на действие – модифицирани молекули на ендогенния GLP-1, но с по-дълго
действие и резистентност към DPP-4. Инкретини – основни ефекти – намаляват глюконеогенезата,
увеличават инсулиновата чувствителност, увеличават инсулиновия синтез, увеличават бета-
клетъчната пролиферация, намаляват албуминурията, намаляват стомашното изпразване, намаляват
апетита, кардиопротекция и др.
– 14 –
3. Особености – дълъг полуживот, без риск от хипогликемии, създават чувство за ситост
(преминават ХЕБ и понижават апетита на централно ниво), осигуряват бета-клетъчна протекция,
доказани сърдечно-съдови ползи.
3. 1. Liraglutide – води до редукция на тегло, показан в по-висока доза при затлъстяване без ЗД
(Zaxenda 3 mg). Прилага се подкожно – един път дневно (доза – 0.6, 1.2, 1.8 mg). Може да се
комбинира заедно с Insulin Degludec (Xultophy) – приложение веднъж дневно.
4. НЛР – гадене, повръщане, подуване на корема, рядко – панкреатити (Е).
5. Противопоказания – холелитиаза, медуларен карцином на щитовидната жлеза.
IX. SGLT-2 инхибитори (р.о).
1. Представители – Dapagliflozin, Empagliflozin, Kanagliflozin.
2. Механизъм на действие – намаляват реабсорбцията на глюкоза в проксималните тубули и
увеличават екскрецията на натрий и глюкоза с урината, водят до лестепенно понижение на
артериалното налягане (диуертичен ефект) и на теглото (загуба на калории). Добър ефект.
3. Особености – доказани сърдечно-съдови ползи, D, E – имат и ренопротективен ефект. Ефектът
от лечението е бърз, без риск от хипогликемии, започват се при ГФ над 65 и се спират при ГФ под
45 ml/min.
4. НЛР – генитални инфекции, риск от еугликемична кетоацидоза.
– 15 –
7. Хипогликемии.
I. Определение – спадане на нивото на кръвната глюкоза. При хора без захарен диабет това е
снижаване под 2.8 mmol/l, а при захарен диабет се приема за хипогликемия ниво на кръвна глюкоза
< 4 mmol/l.
II. Eтиология – най-често настъпва поради несъответствие между действието на инсулина
или пероралните хипогликемизиращи средства, приема на храна и разхода на енергия.
1. Лечение с инсулин – по-високи дози, предозиране, инжектиране на несъответен вид инсулин
или в несътветно време) и др.
2. Лечение с перорални хипогликемизиращи медикаменти – с високи дози сулфанилурейни
и меглитиниди.
3. Грешки в хранителния режим – недостатъчен прием на въглехидрати, пропуснато или
забавено основно хранене, гладуване.
4. Забавено изпразване на стомаха – при автономна диабетна невропатия. Малабсорбция –
екзокринна панкреасна недостатъчност, целиакия.
5. Прекомерна физическа активност, ексцесивен прием на алкохол.
6. Повишена инсулинова чувствителност – след редукция на тегло.
7. Сърдечна, бъбречна и чернодробна недостатъчност в терминален или остър стадий –
намален инсулинов клирънс, намален ендогенен глюкозен синтез.
8. Ендокринни причини – болест на Адисон, хипотиреоидизъм, хипопитуитаризъм.
9. Инсулином и други състояния, протичащи с повишена секреция на инсулин – вроден
хиперинсулинизъм, фамилна хиперинсулинемична хипогликемия и т.н.
III. Патогенеза. Най-ранен отговор при спадане на нивото на кръвната захар – снижение на
инсулиновата секреция – при глюкоза под 4,6 mmol/l). При последващо спадане последователно се
секретират глюкагон и адреналин (3,8 mmol/l), растежен хормон (3,6 mmol/l) и кортизол (3,2
mmol/l). При глюкоза < 3.0 mmol/l се ограничава транспорта на глюкоза към мозъка, която е основен
негов енергиен източник (не може да складира и синтезира глюкоза).
IV. Клинична картина – симптомите играят важна протективна роля като осигуряват ранно
предупреждание за спадане на нивото на кръвната глюкоза. Разделят се в три групи:
1. Невроглюпенични – обърканост, сънливост, странно поведение, агресивност, затруднения в
говора, нарушена координация, огнищни неврологични прояви, тонично-клонични гърчове, загуба
на съзнание.
2. Автономни (адренергични прояви) – изпотяване, тахикардия, тремор, палпитации, чувство
на глад, обща напрегнатост.
3. Неспецифични – гадене, главоболие.
4. Неразпознаване на хипогликемиите – при пациенти с автономна диабетна невропатия.
V. Класификация на хипогликемии при ЗД:
1. Леки – пациентът сам може да овладее състоянието чрез прием на въглехидрати.
2. Тежки – пациентът не е способен сам да овладее състоянието си, не е задължително това
да е свързано със загуба на съзнание.
VI. Диференциална диагноза.
1. Хипогликемична и хипергликемична кома:
1. 1. Хипогликемична – внезапно начало, изпотена, бледа кожа, конвулсии и мускулни
потрепвания, тахикардия с добре напълнен пулс, хипертония, нормално дишане и очни ябълки.
1. 2. Хипергликемична – бавно, постепенно начало, суха кожа с намален тургор,
хипотоничен мускулен тонус, тахикардия с филиформен пулс, хипотония, Кусмаулово дишане и
ацетонов дъх при ДКА, меки очни ябълки.
– 16 –
2. Ако пациентът не възстанови съзнание след парентерална терапия е редно да се мисли за друг
фактор. Често хипогликемиите са провокиращ фактор за развитие на ИМИ или ОМИ.
2. 1. Да се имат предвид и САК или интрацеребрален кръвоилив, лекарствена
интоксикация, невроинфекция.
VII. Лечение – зависи от тежестта на състоянието.
1. При леки хипогликемии – пациентът трябва да приема незабавно бързорезорбиращи се
въглехидрати, еквивалентни на 15 g захар – 1 с.л. или 5 пакетчета по 3 g захар, 1 с.л. мед, 150 ml
газирана напитка, съдържаща захар. Обичайно симптомите отзвучават за 10 – 15 минути.
2. При тежки хипогликемии, когато пациентът не може да приема сам захар или е в
безсъзнание се налага приложението на глюкагон или глюкозен разтвор.
3. Глюкагон – инжектира се s.c., i.v., i.m - 1 mg, разтворен преди приложението. Ефектът
настъпва в рамките на 5 – 10 минути.
3. 1. Неефективен при пациенти с ограничени или изчерпани чернодробни резерви –
тежки чернодробни заболявания, анорексия, продължителна хипогликемия.
3. 2. Противопоказан при хипогликемии, предизвикани от СУП, тъй като стимулира
секрецията и на ендогенен инсулин и може да утежни хипогликемията.
3. 3. Странични реакции – главоболие, гадене, повръщане.
4. Венозно приложение на глюкозен разтвор – 50 ml 40% глюкозен разтвор, който осигурява
20g чиста глюкоза. Ефектът настъпва в рамките на 5 минути.
4. 1. Странични реакции – флебит или венозна тромбоза при висококонцентрирани
разтвори.
– 17 –
8. Метаболитен синдром.
I. Определение – комплекс от взаимно свързани рискови фактори за развитие на захарен диабет
и сърдечно-съдови заболявания. Тези рискови фактори включват дисгликемия, дислипидемия,
артериална хипертония и висцерален тип затлъстяване.
II. Критерии за диагноза (поне 3 критерия):
1. Повишена обиколка на талията – за мъже ≥ 94 cm, за жени ≥ 80 cm.
2. Повишени нива на триглицеридите – ≥ 1.7 mmol/l или прием на медикаменти за повишени
триглицериди;
3. Намалени нива на HDL-холестерола – по-малко от 1.0 mmol/l за мъже, по-малко от 1.3 mmol/l
за жени или прием на медикаменти за намалено ниво на HDL-холестерола;
4. Повишено артериално налягане – систолно ≥ 130 mmHg и/или диастолно ≥ 85 mmHg, или
прием на антихипертензивни медикаменти при анамнеза за хипертония;
5. Повишена плазмена глюкоза на гладно – ≥ 5.6 mmol/l или прием на медикаменти за
хипергликемия.
1. Инсулинова резистентност – състояние, при което дадено ниво на инсулина, предизвиква
по-малък от очаквания биологичен ефект.
1. 1. Чувствителността към инсулин-медиираното глюкозно поемане варира над 6-пъти в
популацията. Когато лицата с ИР не могат да подържат степен на хиперисулинемия, необходима за
преодоляване на ИР се развива T2ЗД. Голяма част от инсулин-резистентните лица успяват да
секретират големи количества инсулин, които преодоляват дефекта в инсулиновото действие и по
този начин подържат нормален или почти нормален ГТ
1. 2. Тази реакция от страна на бета клетките е “нож с две остриета” – въпреки че
компенсаторната хиперинсулинемия предпазва от развитие на явна хипергликемия,
хиперинсулинемичните лица са със силно повишен риск за наличие на някаква степен на глюкозен
интолеранс, повишени плазмени ТГ, нисък HDL-холестерол, артериална хипертония.
1. 3. HOMA-IR = плазмен инсулин (microU/ml)*плазмена глюкоза(mmol/l) /22.5. Лица с
нормална инсулинова чувствителност имат HOMA-IR=1.
1. 4. Инсулиновата резистентност не е заболяване, а физиологично нарушение, което
повишава вероятността за наличието на едно или повече от следните нарушения:
 Някаква степен на глюкозен интолеранс: НГГ, НГТ.
 Дислипидемия: ↑ТГ, ↓ HDL, малки,плътни LDL, ↑ постпр. ТГ.
 Ендотелна дисфункция: ↑мононуклеарна кл. адхезия, ↓ендотел-зависима вазодилатация.
 Прокоагулантни фактори: ↑PAI-1, ↑фибриноген.
 Хемодинамични промени : ↑активност на симпатиковата НС, ↑ бъречна Na+ задръжка.
 Възпалителни маркери: ↑CRP и др.
 Абнормен метаболизъм на пик. к-на: хиперурикемия.
 ↑ Секреция на тестостерон (яйчници).
 Нарушения на дишането (сънна апнея) и т.н.
2. Затлъстяване – независим рисков фактор за развитие на редица заболявания. Рискът от ЗД тип
2, коронарна болест, хипертония, дислипидемия, албуминурия и широк спектър от други
заболявания се увеличава с нарастването на BMI.
2. 1. Оценка на затлъстяването: Body Mass Index (BMI) – формула, базирана на височината и
теглото на дадено лице BMI = тегло (kg) / височина (m²). Лица с BMI (кг/м2 ) между 25 - 29.9 са с
наднормено тегло, а с ≥ 30 са със затлъстяване.
2. 2. Индексът на телесна маса не показва разликата между натрупаната мастна и мускулна
тъкан не определя къде е натрупана мастната тъкан. N.B! Абдоминалната мастна тъкан има
посериозни последици за здравето, отколкото мастната тъкан на другите места .
– 18 –
2. 3. Наличието на абдоминално затлъстяване e по-силно свързано с метаболитните рискови
фактори, отколкото повишеният BMI. Според дефиницията за метаболитен синдром, за поставяне
на диагнозата е необходимо коремната обиколка да е: ≥ 80 cm за жени (европеидна раса) ≥ 94 cm за
мъже (европеидна раса).Измерва се по средата между последно ребро и crista iliaca.
3. Мастна тъкан – в тялото е складирана в следните компартменти – подкожна мастна тъкан ,
висцерална мастна тъкан и не-адипозни тъкани: черен дроб, скелетни мускули, сърце.
3. 1. Складирането на подкожна мастна тъкан, специално в долната част на тялото, т.н.
“гиноидно разпределение” има ниска връзка с развитието на Т2ЗД и ССЗ.
3. 2. Затлъстели, но метаболитно нормални лица – около 20 % от лицата, които според
BMI са със затлъстяване са инсулин-чувствителни и метаболитно нормални, независимо,че имат
голямо количество мастна тъкан. Характеризират се с предимно натрупване на подкожна мастна
тъкан.
3. 3. Висцерално затлъстели лица, с все още нормално тегло – с нормално тегло (BMI)
или леко наднормени, но показват тенденция да натрупват мастна тъкан. във високо-рисковите
места
3. 4. Висцерална мастна тъкан – тя е с висока метаболитна активност.
 Тя претърпява по-висока степен на липолиза в сравнение с подкожната мастна тъкан
 Главният секреторен продукт са неестерифицираните МК (NЕFA), които повишават
синтезата на триглицериди от черния дроб.
 ↑ TG+ ↑ коремна обиколка: предполага висцерално натрупана МТ.
 Източник е и на хормони “адипоцитокини” и медиатори на възпалението.
3. 5. Акумулация на масти в не-адипозни тъкани
 Черен дроб: чернодр. стеатоза (non-alcoholic fatty liver disease=NAFLD), неалкохолен
стеатохепатит (+ възпаление).
 Сърце – абнормно отлагане на масти (ТГ) в миокард, нарушена сърдечна функция
(диастолна дисфункция).
 Скелетни мускули (ектопично натрупване) – нарушена инсулинова сигнализация,
инсулинова резистентност.
– 19 –
9. Тиреотоксикоза – класификация, клиника.
I. Определение:
Тиреотоксикозата е клиничен синдром, характеризиращ се с многобройни нарушения в
метаболизма и функциите на организма, предизвикани от повишеното ниво на щитовидни хормони
в циркулацията. Терминът хипертиреодизъм се отнася за тези наушения свързани със
свърхпродукция на щитовидни хормони от самата щитовидна жлеза.
II. Класификация – причини за тиреотоксикоза:
1. С непрекъсната хормонална свръхпродукция – хипертиреоидизъм (с повишена радиойод
каптация):
1. 1. Болест на Graves-Basedow
1. 2. Токсична нодозна гуша
1. 3. Токсичен аденом
1. 4. Iod-Basedow
1. 5. Трофобластен тумор
1. 6. Повишена TSH секреция от хипофизен аденом
2. Несвързани с хипертиреоидизъм (с понижена радиойод каптация):
1. 1. Тhyrеotoxicosis facticia
1. 2. Подостър тиреоидит на de-Quervain
1. 3. Тиреоидити с преходна тиреотоксикоза( тих, послеродов)
1. 4. Ектопична тиреоидна тъкан (str. оvarii, функциониращи тиреоидни метастази)
III. Клиника. Клиничните прояви на тиреотоксикозата зависят от тежестта на заболяването,
възрастта на пациента, присъствието или липсата на екстратироидни прояви и специфичните
нарушения предизвикани от тиреотоксикозата
1. Симптоми от страна на сърдечно-съдовата система:
1. 1. Тахикардия (обикновено суправентрикуларна) поради дирекното въздействие на
щитовидните хормони върху миокарда.
1. 2. Увеличен миокарден контрактилитет и намалено системно съдово съпротивление –
причина за увеличена амплитуда на пулсовото налягане (симптом на Pende).
1. 3. Предсърдно мъждене – може да се насложи върху подлежащо сърдечно заболяване или
да е самостоятелно в ~ 10% от случаите.
1. 4. Тиреотоксично сърце – при дълго продължаваща тиреотоксикоза, която може да е
причина за сърдечна недостатъчност, независимо от високия сърдечен дебит.
1. 5. Пролапс на митрално платно се среща често и персистира неопределено дълго.
2. Симптоми от страна на нервната система – нервност и вътрешно напрежение,
емоционална лабилност, лоша концентрация, психомоторна възбудимост; тремор на ръцете
(понякога на цялото тяло); бързи рефлекси.
3. Симптоми от страна на гастроинтестиналната система – увеличен прием на храна с
повишен апетит, но независимо от това се достига до загуба на тегло; увеличен по брой
дефекации, но рядко има диариен синдром . Ненормалните чернодробни функционални тестове
отразяват нарушения в метаболизма предизвикани от напреднал хипертиреоидизъм.
4. Симптоми от страна на костно-мускулната система:
4. 1. Мускулите са слаби и атрофични поради повишения мускулен катаболизъм. Налице е
тиреотоксична миопатия с намалена мускулна сила при ходене.
4. 2. Миастения гравис или хипокалиемична периодична парализа могат да съпътсват
хипертиреоидизма. Костната резорбция надвишава костното образуване и води до хиперкалциурия
и по-рядко до хиперкалциемия. Дълго персистираща нелекувана тиреотоксикоза води до
остеопороза.
– 20 –
5. Симптоми от страна на кожата и кожните придатъци:
5. 1. Болните са с топла, мека и изпотена кожа, създаваща впечатление за кадифена.
5. 2. Онихолиза – белег за дълго персистиращ хипертироидизъм.
5. 3. Червен дермографизъм, понякога палмарен еритем и телеангиектазии.
5. 4. Дифузна меланодермия без промени по лигавиците – поради нарушения в конверсията
на тирозина.
5. 5. Alоpecia areata и vitiligo – израз на съпътстващи автоимунни нарушения.
5. 6. Дерматопатията рядко и се манифестира със задебеляване на кожата в претибиалните
зони подобно на портокалова кора.
5. 7. Тиреоидната акропатия – барабанни пръсти и периостални промени.
6. Симптоми от страна на репродуктивна система:
6. 1. При жени – намалява фертилитета, често е налице олигоменорея.
6. 2. При мъже – намалено количеството на спермата, импотенция, гинекомастия
6. 3. Щитовидните хормони повишават секс хормон – свързващия глобулин и така се
повишава нивото на тоталния тестостерон и естрадиол докато серумните ЛХ и ФСХ могат да са
повишени или нормални.
7. Симптоми от страна на метаболизма:
7. 1. Увеличена основна обмяна и повишена топлопродукция – повишена потливост и
лека полидипсия, повечето пациенти предпочитат ниските температури.
7. 2. Увеличено разграждане на протеини – отрицателен азотен баланс, загуба на тегло,
намалена мускулна маса, лека хипоалбуминемия.
7. 3. Абнормна глюкозотолерансна крива до явен захарен диабет, инсулиновите нужди при
диабетно болните се увеличават.
7. 4. Увеличено разграждане на липиди, намаление на триглицеридите.
8. Симптоми от страна на щитовидната жлеза:
8. 1. При Базедова болест тя обикновено е дифузно увеличена. Увеличената и
хиперфункционираща жлеза е с повишен кръвоток, което е причина за палпиране на трил.
8. 2. Степени на увеличение на щитовидната жлеза:
 I степен – палпира се при екстензия на шията;
 IIA степен – палпира се при нормална позиция на шията;
 IIB степен – палпира се и се вижда;
 III степен – вижда се от разстояние.
9. Симптоми от страна на зрителната система:
9. 1. Екзофталм – установява се ретракция на горния клепач предизвикана от повишен
симпатиков тонус (лагофталм).
9. 2. Тиреоид-асоциирана офталмопатия – част от болеста на Базедов Грейвс, но само
някои от болните с това нарушение имат клинични доказателства за офталмопатия (в останалата
част са долавя само увеличение на очедвигателни мускули). Причината е автоимунна. Налице е
екзофталм, инекция и хемоза на конюнктивите, периорбитален оток; увеличението на външните
очни мускули и фиброза водят до намаление на очедвигателната активност и диплопия; повишеното
налягане върху очния нерв или кератит могат да доведат до слепота. Други симптоми: ретракция на
клепачите с разширена очна цепка ( симптом на Далримпъл); рядко мигане (Щелваг); изоставане на
горния клепач при поглед надолу (Грефе); инсуфициенция на конвергенцията (Моебиус);
хиперпигментация на клепачите (Желинек); ексцесивна лакримация (Уилбранд).
– 21 –
10. Базедова болест – етиология, клиника, диагноза, лечение.
I. Определение. Базедовата болест е органо-специфично автоимунно заболяване,
характеризиращо се с хипертиреоидизъм, дифузна хиперплазия на ЩЖ и екстратиреоидни прояви.
Има хроничен или рецидивиращ ход на протичане.
Тя е най-честата форма на хипертиреоидизъм. Болестност – 1/1000 годишно(за женски пол). Най-
често се проявява в IV-та и V-та декада, рядко в детска възраст и след VII-ма декада. Жените
боледуват по-често отколкото мъжете в съотношение: - под 40 год. 6:1, над 40 год. 4:1
II. Етиология – болестта възниква в резултат от взаимодействието между ендогенни и екзогенни
фактори. Ендогенни фактори – генетична предиспозиция (с най-голямо значение, HLA-B8, DR3),
расови особености, пол. Екзогенни фактори – инфекции (вирусни и бактериални, в областта на
носоглътката и синусите), стрес, йоден ексцес, радиация, бременност, тютюнопушене.
III. Патогенеза – Базедовата болест е органоспецифично автоимунно заболяване с подчертана
наследственост. Имунната автореактивност включва: образуване на антитела към специфични
тироидни антигени – TPO, TSH,TG; клетъчно-медииран имунен отговор дължащ се на лифоцитната
реактивност; образуване на циркулиращи антиген/антителни комплекси. Допълнителни
доказателства за автоимунитет са: наличие и на други органоспецифични антитела насочени към
стомашни париетални клетки, надбъбречни и овариални ензими на стероидогенезата, компоненти
на хипофизната жлеза.
Антитела към специфични тироидни антигени – TSH-рецептор, тиреоидна пероксидаза
(ТРО), тиреоглобулин и megalin (клетъчен рецептор за Тг) и йоден тироиден симпортер. TSH-
рецепторните автоантитела имитират действието на TSH, но имат значително по-дълъг ефект на
стимулация. Те са хетереогенна група антитела от клас IgG. Стимулиращ растежа и функцията
ефект имат само антителата, които се свързват с ганглиозидната част на рецептора (ТСАТ) и по-
нататък действат по аналогични на TSH механизми – чрез активиране на цАМФ.
IV. Клинична картина – 9-та тема.
1. Хормонални изследвания. ТSH е недоловим или под долната граница на нормата Свободните
Т4 и Т3 концентрации са повишени при почти всички хипертиреоидни пациенти. TSH-рецепторните
антитела( TRAK) се позитивират в >1/3 от болните с болест на Базедов – Грейвс.
Тиреопероксидазните антител а(ТРО) са положителни при болестта на Базедов-Грейвс в 80%.
2. Радиойодкаптация – на 2, 6 или 24 ч. е повишена.
3. Сцинтиграфия на щитовидна жлеза – определя наличието на тиреоидна автономия.
4. Ехография – дифузна хипоехогенност на паренхима с повишено крвоснабдяване, т.нар.
“тиреоиден ад”.
VI. Диференциална диагноза. NB! Всички те могат да наподобят клиничните симптоми на
тиреотоксикозата, но нормалното ниво на TSH в тези случаи я изключва.
1. Тиреоидни причини – токсична многовъзлеста гуша, автомно секретиращ аденом, тиреоидит
на de Quervain, постпартален тиреоидит с хипертиреоидизъм, йод индуцирана тиреотоксикоза (Йод-
Базедов), TSH секретиращ хипофизарен аденом, ексцесивен внос на щитовидни хормони, овариален
тератом и големи функционално активни метастази на фоликуларен карцином.
2. Нетиреоидни причини – психози (мания, панически разтройства), феохромоцитом, загуба на
тегло свързано с малигнено заболяване
VII. Клинично протичане – формите се определят от промените в сърдечно-съдовата система,
редукцията на телесното тегло, степента на адинамия, невропсихичните прояви)
1. Лека форма: СЧ<100, редукция на тегло <10% от изходното, леко нарушено общо състояние;
2. Средно тежка форма: СЧ 100-120/мин., редукция на тегло 10 20% от изходното, подчертана
астено-адинамия. 3. Тежка форма (прекриза): СЧ >120/мин., редукция на тегло 20 до 50% от
изходното, тежко увредено общо състояние, сомнолентност.
– 22 –
VIII. Лечение
1. Тиреостатици. Основните тиреостатични медикаменти са тионамидите: (пропилтиоурацил,
карбимазол и активния му метаболит метимазол). Механизъм на действия – потискат функцията на
ТРО, намалявайки оксидацията и органификацията на йода. Пропилтиоурацилът подтиска и
дейодирането на Т4 в Т3 (осигурявайки по-бърз начален ефект). Намаляват нивото на тиреоидните
антитела, действайки като имуносупресор. Предпочитани при: деца, бременни, при
противопоказания за оперативно лечение или нежелаещи операция, при усложнения – тирeоидна
криза или тежка сърдечна недостатъчност, при рецидив на хипертиреоидизъм след тиреоидектомия.
Начална доза – Карбимазол (Тирозол, Метизол) 10 – 20 mg на 6 – 8 ч., Пропилтиоурацил
(Пропицил) 100 – 200 mg на 6 – 8 ч. Поддържаща доза 5 – 10 mg (M) и 50-100 мг. (PTU)
Режими на лечение – режим на титриране: постепенно намаляване на стартовата доза с 5-10мг.
на 2 – 3 месеца и режим на блокиране и заместване: прилагане на по-висока доза тиреостатик в
комбинация с левотироксин. Продължителност на лечебния курс: варира (от 12 до 24 месеца).
Странични ефекти. Малки (до 5%): раш, уртикария, треска, артралгия, гадене, промени в
обонянието и вкуса. Могат да изчезнат спонтанно или след намаляване на дозата или смяна с друг
тиреостатик. Редки, но сериозни (< 1%): лимфопения с агранулоцитоза, хепатит, холестаза, лупус-
подобен синдром, васкулит. В тези случаи е необходимо да се спре тиреостатика.
Фактори, определящи ремисия – Т3-тиреотоксикоза, малка гуша, намаление на размера на
гушата по време на лечението, нормален TSH и функционални тестове, негативни TSH-рецепторни
и ТРО антитела.
2. Радиойодлечение – дефинитивно и лесно приложимо. Обичайни дози 131-I: 5 – 10 – 15 mCi
(200 – 400 – 600 MBq). Постепенно достигане на еутироидизъм за 6-12 месеца. Честотата на
перманетния хипотиреоидизъм след 1 год. ~ 10-20%, с нарастване за 10 годишен период до 40%-
60%. Предварителна подготовка с тиреостатик. Препоръчителна възрастова граница - 40 год.
Абсолютно противопоказано при бременност и левкопения.
3. Оперативно лечениe. Показания: неуспешно медикаментозно лечение с няколко поредни
рецидива , непреодолими странични ефекти на медикаментозното лечение, високостепенна
възлеста гуша и токсичен аденом, суспекция за малигнен тумор, тежка прогресираща офталмопатия,
болни с психични отклонения, поради невъзможност за сътрудничество при провеждане на
медикаментозното лечение. Следоперативни усложнения: хипотиреоидизъм – приблизително
15%, персиситиране или рецидив на хипертиреоидизъм - < 2%, хипопаратиреоидизъм - ~ 1%, лезия
на нервус рекуренс - ~ 1%.
4. Rituximab – моноклонално антитяло, специфично срещу човешкия CD 20.TSH-R антитела се
секретират от: pro-B ly СD+/- → pre-B Ly СD 20+ → active B-Ly СD 20+→ плазмоцит CD 20-.
Повлиява както тиреоидната функция, така и офталмопатията.
IX. Тиреоидна криза – заплашващо с летален изход състояние, предизвикано от
декомпенсирана, тежка тиреотоксикоза. Протича с тахикардия, фебрилитет, безпокойство или
психоза, гадене, повръщане и/или диария, ритъмни и проводни нарушения, надбъбречна
недостатъчност, свръхвъзбуда до замъглено съзнание. Може да е в резултат на продължително
нелекуван хипертиреоидизъм, придружен от интеркурентни заболявания, най-често гастроентерит,
пневмония или хирургично заболяване.
1. Лечение. Необходими са общи грижи за болния по възможност в интензивно отделение,
контрол на течностите и електролитите, лечение на подлежаща инфекция със съответен антибиотик.
Специфичното лечение на хипертиреоидизма включва:
1. 1. Тиреостатици в големи дози – пропицил 600 мг (12 табл.) или метизол 60 мг (12 табл.),
разделени на 6 часови приеми, приложени при необходимост чрез сонда.
1. 2. Йодид (Луголов разтвор) – 5 – 10 капки на 6 часа или Ендойодин І.V 500 мг/ 8 часа
1. 3. Пропранолол 40 – 80 мг р.о.на 6 часа, или интравенозно 1мг. за 5 мин, макс до 10 мг.
1. 4. Метилпреднизолон 80 – 100мг./24ч. при липса на противопоказания (тежка инфекция).
– 23 –
11. Тиреоидити.
I. Определение – тиреоидитите са група заболявания с разнообразна етиология, патогенеза,
клинична картина и еволюция, характеризиращи се с наличие на възпалително-инфилтративен или
деструктивен процес. Засягат много по-често женският пол. Според давността на процеса и хода на
протичане са различават остри, подостри и хронични.
1. Остър (бактериален, гноен) тиреоидит.
2. Подостър вирусен (грануломатозен) тиреоидит на Де Кервен.
3. Подостър автоимунен тиреоидит – следродов и спорадичен тих (безболков)
4. Хроничен автоимунен тиреоидит на Хашимото.
5. Инвазивен, фиброзен тиреоидит на Ридъл.
6. Ятрогенни тиреоидити – пострадиационен, лекарствено-индуциран (интерферони,
амиодарон), посттравматичен.
7. Други – туберкулозен, микотичен, луетичен, при колагенози, саркоидоза и СПИН.
III. Остър гноен тиреодит.
1. Eтиология и патогенеза. Остър тиреоидит като цяло се среща рядко в клиничната практика,
като се причинява от бактериална инфекция, обхванала други органи в областта на шията и
попадането на микроорганизмите с кръвта или лимфата (хематогенен или лимфогенен път) в
щитовидната жлеза. По-рядко – при директно инфектиране и попадане на различни бактерии в
жлезата при травма в областта или хирургична интервенция. Най-често се причинява от S. aureus,
стрептококи, пневмококи, Грам-отрицателни бактерии, много по-рядко – анаероби, рикетсии.
Симптомите се проявяват остро, внезапно, в рамките на няколко часа до няколко дни, по
изключение се проявяват бавно за около седмица. Липсват специфични за тиреоидит прояви, налице
са неспецифични признаци, характерни за инфекциозните заболявания. Клинично се характеризира
с висока телесна температура, студени тръпки, болки във врата, зачервено гърло, дрезгав глас,
дисфагия. Болката във врата често е едностранна и ирадиира към долната челюст, ушите и тила.
Едно от най-честите усложнения, развиващо се в хода на инфекцията (при продължително
протичане и липса на ефективна терапия) е абсцес на щитовидната жлеза, който сам по себе си крие
рискове за локални увреждания и системно разпространение на инфекцията.
3. Диагностика.
3. 1. Физикални находки: зачервяване и затопляне на кожата локално в шийната зона,
регионална лимфаденомегалия, болезненост в областта на шията, уплътнена щитовидна жлеза.
3.2 Лабораторни изследвания – тиреоидните хормони обикновено са в норма на фона на
изразена левкоцитоза (над 20 000) с олевяване, ускорена СУЕ, повишен фибриноген,
диспротеинемия с хипергамаглобулинемия
3. 3. Ехография на щитовидната жлеза – неравномерна дифузна хипоехогенност със зони
на анехогенност, съответстващи на гнойната колекция. При необходимост радиоизотопно
изследване, КТ и ЯМР.
3. 4. Тънкоиглена биопсия (ТАБ) – с цел различаване на острия тиреоидит от неопластичен
процес на жлезата или изолиране на причинителя.
4. Диференциална диагноза – с другите видове тиреоидит, най-често с ДеКервен, поради
болковия синдром, но при Де Кервен кожата не е ангажирана, не настъпва абсцедиране, добро общо
състояние; неоплазми.
5. Лечение – антибиотична терапия (пеницилин, ампицилин, цефалоспорини), пункция и дренаж
на абсцеса (при наличие на такъв) и евакуация на гнойната колекция. Най-често крайният изход е
развитие на хипотиреоидизъм, вследствие на деструкцията на жлезата и последваща фиброза.
– 24 –
IV. Подостър лимфоцитарен тиреоидит – разделя се на постпартален и тих (безболков).
1. Постпартален тиреоидит – автоимунен, развива се през първите месеци след раждане и се
характеризира с двуфазово протичане – деструктивен процес с преходна тиреотоксична фаза (1 – 3
месеца) и последващ хипотиреоидизъм (около 5 месеца), който рядко може да остане траен. Често
се съчетава с постпартална депресия. Диагноза – повишени титри на TG, TPO. Лечение –
тиреостатиците не са показани, бета-блокери във тиреотоксичната фаза, заместително лечение в
ниски дози във фазата на хипотиреоидизъм.
2. Тих (безболков) тиреоидит – автоимунен, много наподобява постпарталния, среща се
основно при жени между 30 и 50 г. Фазова клинична картина – преходен хипер- и хипотиреоидизъм,
последвани от еутиреоидизъм. Лечение – бета-блокери, заместително лечение в ниски дози.
V. Подостър грануломатозен тиреоидит на Де Кервен.
1. Етиология и патогенеза – вирусно заболяване – сезонност, доказани вирусни антитела.
Възниква най-често 1 – 2 седмици след инфекция на ГДП. Най-чести причинители – коксакивируси,
EBV, грипни и аденовируси. Понякога се откриват циркулиращи антитела, но те са с нисък титър и
са преходно повишени.
2. Хистология – деструкция на фоликуларните клетки с огнищен характер и загуба на колоид.
Около колоидните екстравазати се натрупват възпалителни клетки и се разраства грануломатозна
тъкан. През възстановителния период измененията могат да претърпят обратно развитие или да се
развие дифузна фиброза.
3. Клинична картина – обикновено започва с фебрилитет, изпоятаване, астено-адинамия,
миалгии, характерни са неопределени болки в областта на шията и гърлото, които впоследствие се
локализират в областта на щитовидната жлеза, засилват се при преглъщане и натиск. Постепенно се
развива картината на тиреотоксикоза с тахикардия, изпотяване, адинамия, тремор и т.н., поради
попадането в кръвта на големи количества тиреоидни хормони при деструкцията на фоликулите.
Постепенно нивата на хормоните се изчерпва и започва да спада под нормата поради деструктивния
процес – преходен хипотиреоидизъм, който се овладява и не оставя последици. Крайната фаза е тази
на възстановяване и протича с еутиреоидизъм. Много рядко може да се стигне до автоимунен
тиреоидит с покачване на титрите на TG и ТРО и траен хипотиреоидизъм.
Щитовидната жлеза е дифузно увеличена, плътна, с гладка повърхност. Понякога процесът може
да започне от единия лоб и постепенно да обхване цялата жлеза. Надлежащата кожа и регионалните
Л. В. се без промени. Заболяването е самоограничащо се, но често рецидивира.
4. Диагноза – силно ускорена СУЕ, лека левкоцитоза. В началото – Т3 и Т4 са повишени, TSH е
нисък. Радиойодкаптацията е силно потисната (под 10% на 24-тия час) – констелация на
тиреотоксикоза без хипертиреоидизъм. Ехографски– силно изразена неравномерна хипоехогенност.
5. Диференциална диагноза – най-вече с острия тиреоидит и болковата форма на тиреоидита
на Хашимото (повишени антитела от самото начало, ускорена радиойод каптация).
6. Лечение – при средно тежки и тежки форми с глюкокортикостероиди в намаляващи дози за 6
до 8 седмици. Не е показано лечението с тиреостатици, но се прилагат бета-блокери през
тиреотоксичния период. През хипотиреоидната фаза – заместително лечение в ниски дози с цел
потискане на TSH и осигуряване на покой на жлезата.
VI. Автоимунен тиреоидит на Хашимото – органоспецифично автоимунно заболяване, при
което е налице постепенно разрушаване на клетките на щитовидната жлеза от автоантитела.
Хистологично е налице инвазия на щитовидната тъкан предимно от Т-лимфоцити.
1. Етиология и патогенеза – сходни с тези при Базедова болест. Определящи за расовата,
фамилната и индивидуалната предиспозиция към заболяването са генетичните фактори. Налице е
фамилна обремененност по майчина линия и е намерена асоциация с HLA-B8/DR5. В патогенезата
участват хуморални и клетъчно-медиирани автоимунни реакции. Най-важните антитела, които се
образуват при тиреоидита на Хашимото са тиреоглобулиновите (ТG), антипероксидазните (ТРО) и
– 25 –
ТСХ-рецепторните блокиращи антитела. ТРО се откриват в 95 – 100% от болните. Те са комплемент
зависими цитотоксични антитела. Инхибирайки ензимната активност, те се явяват един от
факторите, обуславящи намалена функция на жлезата. ТG не са комплемент-свързващи и са
насочени към голям брой залавни места в молекулата на тиреоглобулина. Те оказват индиректен
цитотоксичен ефект посредством свързване с Т-килърите. При този тиреоидит е увеличен и броя на
„натуралните” килъри (НК). След свързване с тиреоцитите НК упражняват директна
цитотоксичност, освен това произвеждат лимфотоксини – TNF-β, който играе важна роля за
еволюцията на заболяването към хипотиреоидизъм. В малка част от болните се откриват и
стимулиращи ТСХ-рецепторни антитела, които водят до хиперфункция, както при Базедова болест
– Хашитоксикоза. Засяга предимно женския пол.
2. Хистология – дифузна лимфоцитна, по-рядко плазмоцитно-клетъчна инфилтрация с
формиране на лимфни фоликули с герминативни центрове; усилена фиброза в перифоликуларните
пространства и нарушаване на архитектониката. Според хистологичната картина се различават 3
варианта – ювенилен, оксифилен и фиброзен.
3. Клинична картина – протича обикновено безсимптомно, болните са в добро общо състояние,
не покачват температура. Някои могат а се оплачат от чувство на пълнота и напрежение в областта
на ЩЖ. По-рядко заболяването може да започне подостро с болка и да наподоби ДеКервен.
3. 1. Основен клиничен белег е тиреоидната хиперплазия, която е със специфична
характеристика. Струмата обикновено е нискостепенна, с напречна (подковообразна) форма,
поради нарастване на истмичната част и хоризонтално удължаване на лобовете, понякога
асиметрична, с плътноеластична консистенция, нерядко с подчертана плътност. Първоначално
повърхността й е гладка, но с течение на времето става неравна (лобирана). В детска и по-млада
възраст струмата е дифузна с гладка или леко неравномерна повърхност. Има и редки варианти –
нодозен и атрофичен. В еволюция струмата може да покаже тенденция към нарастване, да се
стационира или спонтанно да намалее. Жлезата не е срастнала и е подвижна при преглъщане.
3. 2. Обикновено функцията на ЩЖ е нормална. Около 30 – 50% от болните са с
хипотиреоидизъм, който в 20% остава траен, в останалите случаи е преходен. Латентен субклиничен
хипотиреоидизъм се открива в около 1/3 от клинично еутиреоидните лица. Малка част развиват
тиреотоксикоза – Хашитоксикоза, която протича с картината на Базедова болест, но се овладява по-
бързо и изисква по-чест контрол, за да се предотрати изпадане в медикаментозен хипотиреоидизъм.
3. 3. Спонтанно преминаване на една фаза във друга в зависимост от преобладаващия тип на
антителата и активността на автоимунния процес, както и от компенсаторните възможности на
жлезата в съчетание с влиянието на външни фактори, прави клиниката много разнообразна. При
част от случаите се развива ТАО, която не корелира с функционалното състояние. Може да съчетава
с други автоимунни заболявания (СЛЕ, ревматоиден артрит, пернициозна анемия и др.) в рамките
на автоимунните полигландуларни синдроми. Рядко, но сериозно усложнение е тиреоидният
злокачествен лимфом, който може да бъде провокиран от масивна лимфоцитна инфилтрация на
жлезата. Обикновено е ограничен в самата жлезата, но изисква оперативно лечение.
4. Диагноза. Базира се основно на 4 критерия: клинична характеристика на жлезата, титри на
тиреоидните антитела, ехографска находка, ТАБ. При съчетание на гуша с хипотиреоидизъм в
съображение на първо място идва тиреоидитът на Хашимото.
4. 1. Откриването на тиреоидни антитела във високи титри (TG над 1:6400, TPO над 200
U/ml) с голяма вероятност подкрепя диагнозата. Ниски титри не изключват диагнозата.
Хормоналната констелация най-често отразява еутиреоидно състояние или хипотиреоидизъм, а в 3-
5% хипертиреоидизъм.
4. 2. Ехография – уголемена нехомогенна жеза с променена форма (тип пеперуда) с дифузна
или огнищна хипоехогенност, понякога със хиперехогенни зони, неравномерна васкуларизация.
– 26 –
4. 3. Радиойодкаптация – повишена дори при еу- и хипотиреоидно състояние поради
блокиране на пероксидазата от TPO. TСГ – неравномерно натрупване. ТАБ – за диагностично
уточняване и изключване на неопластичен процес.
5. Диференциална диагноза – с почти всички заболявания на ЩЖ, тъй като в различните си
форми може да ги имитира – „хамелеон“ на тиреоидната патология. На първо място – еутиреоидните
дифузни и нодозни струми, безболковия тиреоидит, тиреоидита на Де Кервен.
6. Лечение.
6.1. Основен лечебен метод е приложението на тиреоидни хормони. При всички случаи с
манифестен или субклиничен хипотиреоидизъм се прилага 150 – 200 μg L-Thyroxin дневно. Започва
се с 25 – 50 μg с постепенно увеличение до дневна доза 100 – 150 μg. При възрастни и при болни
със СС-заболявания се налага по-ниска начална доза - 12,5 – 25 μg дневно и по-бавно увеличение
(през 4 – 6седмици) до поддържаща доза – 25 – 50 μg, докато ТСХ достигне нормално ниво.
6. 2. При еутиреоидна струма прилагането на тиреоидни хормони рядко води до намаляване
на размерите й, тъй като автоимунният процес не може да бъде повлиян съществено то TSH-
супресията.
6. 3. При хашитоксикоза се прилагат тиреостатици, обикновено в по-ниски дози, поради
склонност към развитие на медикаментозен хипотиреоидизъм. По същата причина
радиойодтерапия се прилага в краен случай. При лош резултат – истмектомия с икономична
резекция на лобовете.
6. 4. Оперативно лечение – по строги индикации – големи струми с компресивен синдром,
наличие на възли и съмнение за малигнен проце.
7. Прогноза – в редица случаи може да достигне до спонтанна ремисия с еутиреоидно състояние,
но при други – до пълна атрофия на паренхима с траен хипотиреоидизъм.
VII. Инвазивен фиброзиращ тиреоидит на Riedel – хронично възпалително заболяване на
щитовидната жлеза, при което нормалният паренхим на жлезата се замества от фиброзна тъкан.
Заболяването е изключително рядко, среща се при всички раси като преобладаващо засяга жените.
1. Eтиология и патогенеза – ненапълно изяснена. Обсъжда се възможност от автоимунен
процес, който в комбинация с генетична предразположеност и фактори от околната среда води до
активирането на процеса. Често се развива фибросклероза с друга локализация – склерозиращ
холангит, ретроперитонеална фиброза, артериит на Такаясу, орбитален прсевдотумор.
2. Хистология – разрастване на съединителна тъкан, която хиалинизира и води до деструкция
на фоликуларния епител. Фиброзният процес се разраства и излиза извън капсулата на щитовидната
жлеза като засяга съседни структури. Процесът може да засегне и двата лоба на жлезата, но по-
често е едностранен.
3. Клинична картина – развива се голяма асиметрична струма. Процесът започва от единия лоб,
може да обхване цялата жлеза и да прорастне капсулата и да инфилтира съседни структури. Жлезата
е с плътност на камък, срастнала към околоните тъкани, неподвижна при преглъщане, неболезнена.
Симптомите се дължат на нарастващите размери и обем на щитовидната жлеза. Налице са
симптоми на компресия и притискане на съседните органи, структури, съдове и нерви, изразяващи
се в напрежение в областта на шията, диспнея до асфиксия, дисфагия, кашлица, дрезгавост на гласа.
Еволюцията е бавна, функцията на щитовидната жлеза е обикновено запазена и рядко може да се
стигне до хипотиреоидизъм. Поради фиброзното засягане на паращитовидните жлези може да се
изяви хипопаратиреоидизъм.
4. Диагноза – ускорена СУЕ, хипокалциемия с хиперфостатемия при наличие на инфилтративни
и фибросклеротични промени в паращитовидните жлези. Нивото на тиреоидните хормони е в
норма, TSH може да бъде повишен. Ехография – нехомогенна структура, хиперехогенни участъци
в засегнатите зони на жлезата, които на ТСГ са с ниска до липсваща поглъжаемост.
5. Лечение – задължително оперативно, за да се освободят съседните органи от компресията.
– 27 –
12. Хипопаратиреоидизъм.
I. Определение – болестно състояние, предизвикано от частично или пълно отпадане на
функцията на ПЩЖ или от намалена до липсваща чувствителност на периферните рецептори към
ПТХ (псевдохипопаратиреоидизъм).
1. Оперативни интервенции в шийната областта – тиреоидектомия, радикални операции по
повод карцином на хранопровод, ларинкс или фаринкс, отстраняване на ПЩ аденом при атрофия
на останалите жлези или тотална екстирпация на жлезите при хиперплазия. По-рядко при травми,
лечение с радиоактивен йод, възпалителни или инфилтративни процеси – хемохроматоза,
грануломатози, метастази и т.н.
2. Хипопаратиреоидизъм с автоимунна генеза – при полигландуларни автоимунни синдроми.
3. Други по-редки – цитостатици, хипопаратиреоидизъм по време на бременност (довеждащ до
атрофия на ПЩЖ у плода), вродена аплазия на ПЩЖ и на тимуса (ДиДжордж), идиопатични
форми, фамилен изолиран (АД, АР, ХР), функционален (при хипомагнезиемия).
4. Псевохипопаратиреоидизъм – рядко фамилно заболяване, дължащо се на дефект, водещи до
периферна резистентност към действието на ПТХ. Протича с по-леки нарушения в калциево-
фосфорната обмяна и се съчетава с вродени дефекти в растежа и развитието на склетеа (Олбрайтова
дистрофия). Нивото на ПТХ е винаги високо.
III. Патогенеза – липсващата или недостатъчна продукция на ПТХ води до патологични
промени в костите, червата и бъбреците, изразяващи се в намалена костна резорбция, намалена
чревна резорбция на калций, намалено образуване на вит. D3, намалена бъбречна екскреция на
фосфор с последваща хиперфосфатемия и относистелно повишена бъбречна екскреция на калция
спрямо серумната му концентрация.
1. Краен резултат – хипокалциемия и хиперфосфатемия.
2. Прагът на невромускулна възбудимост зависи от серумното ниво на йонизирания
калций. Нервите, изложени на ниски калциеви концентрации, са с по-нисък праг на възбудимост,
повтарящи се реакции след еднократен стимул, нарушена акомодация и в екстремни ситуации –
непрекъсната активност. Тази дисфункция при хипокалциемичните състояния възниква спонатанно
и засяга сензорните и моторни нервни влакна. При тежък дефицит се развива тетания и гърчове.
Хроничната хипокалциемия може да доведе до отлагане на калций в базалните ганглии с
екстрапирамидна симптоматика, трофични нарушения на кожата и кожните придатъци, потискане
на нормалното развитие на зъбите, С-С прояви, чревна малабсорбция, психични нарушения.
1. Невромускулни прояви – скоростта на спадане на калция е основният детермитант за
развитието им при хипокалциемия. Бързото спадане на калция може да провокира тетанични
пристъпи при по-високи нива от тези, при които обичайно се развиват в усложения в хода на
продължителна хипокалциемия.
1. 1. Парестезии – първи прояви, проявяват се периорални спазми, мравучкане по върха на
пръстите и тръпнене на крайниците. Те са индикация за предразположеност към тетания – състояние
на спонтанна тонична мускулна контракция.
1. 2. Латентна тетания – за откриването й се прилагат следните похвати:
 Симптом на Чвостек – почукване върху ствола на лицевия нерв. (+) реакция –
провокиране на спазъм на цялата лицева мускулатура.
 Симптом на Трузо (най-чувствителен) – на мишницата се поставя сфингоманометър,
който се напомпва, който се напомва до налягане над 10 – 15 mmHg от систолното в
продължение на 3 минути. (+) реакция – карпален спазъм във вид на акушерска ръка. Може
да се подсили с дълбоко и често дишане, което води до хипервентилация и респираторна
алкалоза. В този случаи липсата на реакция до 3 мин. изключва клинично значима хипоСа.
– 28 –
 Симптом на Шлесингер – педален спазъм при сгъване на тазобедрената става в изпънат
в коляното крак.
 ЕМГ – дуплети и триплети.
1. 3. Манифестна тетания – при остра и тежка хипокалциемия. Тетаничните пристъпи се
провяват със сензорна и моторна хипервъзбудимост. Възникват спонтанно, обикновено след
провокация от механични, акустични и психически стимули, хипервентилация, диуретици,
инфекциозни заболявания, при деца – най-често фебрилни състояния. Предходжат се от аура –
чувство на страх, неразположение, мускулни болки и парестезии. Най-рано се засяга ръката с
проява на карпален спазъм. При тежки гърчове може да е обхваната цялата ръка с аддукция към
тялото. Краката се фиксират в пълна екстензия в положения pes varus с флексия на стъпалото и
палеца. Наблюдват се страбизъм, рибешка уста. Гърчовете са силно болезнени, с различна
продължителност. Могат да бъдат ангажирани междуребрените мускули, диафрагмата, да настъпи
ларингоспазъм или бронхоспазъм, спазъм на сфинктера на пикочния мехур. Може да има и
съпътстващи съдови спазми – Рейно, мигрена.
2. Органични, трофични, психични и други нарушения:
2. 1. Калцификати на базалните ядра – чести при идиопатичен и редки при постоперативен
хипопаратиреоидизъм. Локализират се в путамен и нуклеус каудатус.
2. 2. Катаракта – най-честа очна проява, свързана е с хипокалциемията. Винаги е
двустранна и може да с развие при деца. С нормализиране на калция развитието й спира, но не се
излекува напълно. Може да има и кератити, конюнктивити, блефарити, страбизъм, птоза и др.
2. 3. Трофични промени по кожата и придатъците – суха, напукана, люспеста кожа,
напречно-набраздени и чупливи нокти, посивяване на косата и косопад, чести са гъбичните
инфекции.
2. 4. Засягане на съзъбието (по време на растежа) – дефектен емайл, кръгове и вдлъбнатини,
опасващи короната на зъба, абнормно голяма пулпа-
2. 5. Костно минерална плътност – запазена, поради липсата на ПТХ. Налице е намален
костен метаболизъм – ниски АФ и остеокалцин. Кортикалната кост е запазена, трабекуларното
костно съдържание не е увеличено.
2. 6. Психични прояви – при деца хипокалциемията води до смущения в интелекта, а при
възрастни – главоболие, емоционална лабилност, раздразнителност, депресия.
V. Диагностика:
1. Клинична картина + хипокалциемия, хиперфосфатемия и ниско до недоловими нива на
ПТХ.
2. Йонизиран калций – за изключване на друга причина, повлияваща калциевите нива
(хипоалбуминемия, хипервентилация, приложение на фосфати и др.).
3. Урина – хипокалциурия, хипофосфатурия, намален клирънс и повишена тубулна реабсорбция
на фосфатити.
4. Магнезий – за установяване на функционален хипопаратиреоидизъм, вит. Д – да уточни
съчетанието на нарушения в метаболизма. ЕКГ – удължен QT-интервал.
5. Фосфатно-диуретичен тест – за разграничаване на псевдохипопаратиреоидизма. След
приложение на ПТХ настъпва многократно нарастване на фосфатурията при истински
хипопаратиреоидизъм, а при псевдо – лиспва отговор.
VI. Диференциална диагноза.
1. Хипокалциемия – при ХБЗ, малабсорбция, панкреатит, дефицит на вит. Д, рахит и др.
2. Нормокалциемична тетания – при метаболитна и редпираторна алкалоза (повръщане,
лечение с алкални средства, фуроземид, хипервентилация и др.).
3. Тетаноидни мускулни гърчове – при хипогликемия, инфекциозни заболявания, тежка
мускулна преумора, мозъчни тумори, отравяне с ФОС и др.
– 29 –
VII. Лечение
1. Поради намаления праг на нервно-мускулна възбудимост болните трябва да избягват
всякакви дразнители – механични, болкови, термични, акустични, психологически, фактори
водещи до метаболитна или респиратовна алкалоза.
2. Диетата трябва да включва мляко и млечни продукти. Тъй като те са богати на фосфор се
препоръчва алуминиев хидрат (Alomuxid – 3 пъти по 1 – 2 таб.), за намаляване на чревната му
резорбция.
3. Заместително лечение с ПТХ не е възможно, затова основните медикаменти са Са и
метаболити на вит. Д. При липса на ефекта на ПТХ за повишаване на калциевата реабсорбция в
дисталните тубули, дори нормокалциемията има за резултат патологична хиперкалциурия. Затова
стремежът е да се поддържат долногранични стойности на серумния Са – около 2,2 mmol/l (никога
по-високи от 2,5) – профилактика на нефролитиазата и нефрокалцинозата.
4. Остра хипокалциемия – вливания на Са-соли. Започва се с 10 – 20 ml 10% разтвор на
калциев глюконат (1 – 2 амп.) струйно венозно за 5 – 10мин, след което се продължава с капкова
инфузия в доза 15 мг/кг, разредена в 500 мл физиологичен серум за 6 – 8 часа. Когато стане
възможно се продължава с перорални Са препарати в доза 200 – 400 мг елементарен Са на всеки
2часа. При трудноовладяеми и пролонгирани хипокалциемии в първите 2 – 3 дена се прилага
Холекалциферол по 300 000 U/24h и.м, но ефектът му настъпва по-късно. Може да се включи
лечение с активния метаболит Calcitriol (Rocaltrol) – 0,2 – 2 μg/24h.
5. Хронична хипокалциемия – средство на избор е комбинацията от перорални Са-
препарати и метаболити на вит. Д. Поддържащите дози са 1 – 2 g елементарен Са дневно.
Обикновено се използват маслени р-ри на вит.Д в доза 30 000 – 100 000 U.
5. 1. Могат да се използват и аналози на вит. Д – Tachystin, Calcitriol.
5. 2. Необходимо е да се следи за прояви на вит. Д интоксикация и хиперкалциемия –
отпадналост, безсилие, гадене, повръщане, коремни болки, полиурия и полидипсия.
5. 3. При персистираща хиперкалциурия – Hydrocholorthiazide.
6. При резистентна на лечение хипокалциемия се включва магнезиев препарат (при
магнезий под 0.41 mmol/l), с цел подобряване на чувствителността към вит. Д.
– 30 –
13. Хиперпаратиреоидизъм.
I. Определение – заболяване, причинено от повишена и несъответстваща на нуждите на
организма секреция на паратхормон от паращитовидната жлеза с последващи нарушения е
калциево-фосфорния метаболизъм. Разделя се на първичен и вторичен.
II. Първичен хиперпаратиреоидизъм – дължи се на автономна свръхсекреция на ПТХ от
ПЩЖ вследсвие на туморни процеси или първична хиперплазия. Среща се по – често при жени
около 40 – 50 години.
1. Етиология – в над 80% от случаите се дължи на доброкачествен аденом – основено
солитарен, по-рядко множествен. Обикновено е локализиран в долния чифт жлези, но може да има
и ектопично разположение. Размерите му са най – често 1 – 3см. Въпреки автономния си характер,
те показват известна зависимост от серумното ниво на калций и секрецията им може да бъде
потисната при екстремна хиперкалциемия.
1. 1. Карцином – среща се 0,5 до 2 % от случаите, достига до значителни размери и може да
се палпира; метастазира по лимфен път, предизвиква по-тежка клинична симптоматика.
1. 2. Дифузна хиперплазия – втора по честота форма (10 – 15%). Жлезите достигат до 60гр,
наблюдават се преходи към микроаденоми.
1. 3. Може да се дължи на генетични нарушения и се проявява фамилно най-често като
част от МЕН тип 1.
2. Патогенеза – ПТХ в хронично високи концентрации чрез специфичните си биологични
ефекти води до повишаване нивото на калция.
2. 1. Ефекти на ПТХ върху кости – разширена повърхност на костна резорбция, повишен
брой остеокласти, остеоцитна остеолиза, която засяга както компактната кост, така и
трабекуларната кост. В по-напреднали фази костния мозък се заменя с фиброза, остеокластната
пролиферация води до образуване на грануломи.
2. 2. Хиперкалциемията предизвиква митохондриални лезии и отлагане на калий в
събирателните каналчета и възходящото рамо на бримката на Хенле. Ограничава се
концентрационната способност на бъбрека, което води до чатичен безвкусен диабет с полиурия и
полидипсия (намалява чувствителността на бъбречните рецептори към АДХ). Нефролитиазата е
свързана главно с хиперкалциурията и хиперфосфатурията, които надхвърлят възможностите за
разтворимост на двата йона.
2. 3. Хиперкалциемията се задълбочава и от повишената чревна абсорбция на калций
вследствие на засилено образуване на 1-25(ОН)2D3.
2. 3. При повишаване на Са-Р-произведение >6 mmol/l настъпват Са-Р отлагания в
меките тъкани със съответна симптоматика.
3. Клинична картина – оформя се от съчетание на прояви от страна на костите, бъбреците,
СЧТ, НС, както и общи последствия от хиперкалциемията.
3. 1. Костни и ставни прояви – типична е дифузната деминерализация на скелета
(остеопороза) със субпериостална костна резорбция. Засегнат се компактният слой на костта,
който придобива спонгиозен вид – оформят се кистоподбни изменения. На места се разраства богата
на остеокласти фиброзна тъкан, която навлиза в костния мозък (фиброзен остеит). Остеокластната
пролиферация води до образуване на тумори, нарушаващи целостта на костта. Те са богато
васкуларизирани с подчетана склонност към кръвоизливи и кистозна дегенерация – „кафяви
тумори“. Типична първа локализация е в челюстите (епулиди), което води до нарушаване на
съзъбието и опадане на зъбите. Костните лезии се изявяват със спонтанни и болки при натиск.
Настъпва кифоза и намаляване на ръста. ПТХ действа деполимеризиращо върху МКЗ, участващи в
изграждането на ставните капсули и сухожилията. Вследствие на това може да настъпи отлепване
на сухожилията от залавните им места и преплитане. В 20% от случаите в хрущялите се отлага
калциев пирофосфат, който предизвиква болезнени пристъпи – „псевдоподагра“.
– 31 –
3. 2. Бъбречни прояви – при 60 – 70% от болните се развива двустранна хронично
рецидивираща нефролитиаза, а по-рядко нефрокалциноза. Конкрементите по правило са
калциево-оксалатни, по-рядко калциево-фосфатни. Нефролитиазата протича с многократни колики,
хематурия и упорито рецидивира. Често се прибавя уроинфекция. Еволюира до ХБЗ.
3. 3. Гастро-интестинални нарушения – анорексия, гадене, повръщане, болки в корема,
упорит запек до псевдоилеус. Дължат се на хиперкалциемията, ацидозата, дехидратацията и
хипотонията на гладката мускулатура. Стимулирана е и секрецията на гастрин, поради което може
да се развие и пептична язва на дуоденума или стомаха. Тя може да бъде често рецидивираща,
множесвена и кървяща. Резистентна е на конвенционална терапия. Наблюдават се и хронично
рецидивиращи каллкулозни панкреатити и холелитиаза. По-рядко е налице и сиалолитиаза.
3. 4. Невро-мускулни симптоми – наблюдават се често, включват болки по мускулите,
слабост и бърза уморяемост, особено на мускулатурата на долните крайници. При биопсия се
установява атрофия на миофибрилите, а при ЕМГ – невропатия с денервационен характер.
3. 5. Психични симптоми – при по-тежки и прогресиращи форми. Изразяват се с
главоболие, трудна концентрация, емоционална лабилност, депресивно настроение.
3. 6. Прояви от страна на други органи и системи – сърдечните прояви при
хиперкалциемия се характеризират с брадикардия и скъсен QT-интервал. Установява се
диастолна хипертония, дължаща се на директния ефект на Са върху съдовия тонус, както и
бъбречни увеждания. Калциевите отлагания в кожата се последват от упорит сърбеж, разчесвания
и екземи. При отлагане на калциеви кристали в конюктивата се развиват лезии с изразена околна
инекция с парене, сълзене, светобоязън, чувство на чуждо тяло в окото. При тежки форми
настъпва екстремна полиурия (до 10 l/24h) с никтурия, вторична полидипсия, загуба на телесно
тегло.
4. Особености в протичането и клиничните форми на заболяването – в зависимост от
предимното засягане на скелета или бъбреците се различават костна и бъбречна форма, налице са и
съчетания между тях.
4. 1. Бъбречна форма – по-честа. Развива се основно при хиперплазия на ПЩЖ, по-рядко
при аденом. Нивото на ПТХ е нормално или леко повишеои, което се отразява и на степента на
хиперкалциемията. Еволюцията е по-бавна. В по-късен етап може да се развият и костни лезии (само
дифузна остеопороза). По-често се съчетава с други прояви (язва, панкреатит, холелитиаза).
4. 2. Костна форма – по рядка. Развива се главно при аденоми, карциноми на ПЩЖ или с
друга локализация. Протича с типичната картина на фиброзен остеит. По-изразена хиперкалциемия.
4. 3. Нормокалциемичен хиперпаратиреоидизъм – по-често при бъбречна форма. При
по-голямата част от болните липсва каквато и да е клинична симптоматика. Такава може да се изяви
само при провокиращ момент и заболяването да бъде разпознато случайно.
4. 4. Ектопичен хиперпаратиреоидизъм (псевдохиперПТ) – рядка форма, дължаща се на
злокачествени тумори от непаратиреоиден произход, които произвеждат ПТХ или ПТХ-подобни
субстанции. Среща се при миелом, карцином на бял дроб, млечна жлеза, урогенитален тракт,
панкреас, черен дроб и др. Клиничните прояви не се различават от тези при истинския хиперПТ, но
малигнената хиперкалциемия е относително по-тежка и бързо прогресираща.
4. 5. Остър хиперпаратиреоидизъм (хиперпаратиреоидна криза) – развива се в резултат
на настъпили кръвоизливи и некроза в паращитовидния аденом. Провокиращи моменти са
дехидратация, имобилизация, лечение с неподходящи диуретици. В циркулацията постъпват
значителни количесства ПТХ, което води до бърза и екстремно повишаваща се хиперкалциемия
(над 3.5 – 4 mmol/l). Първите прояви са обилни повръщания и полиурия с последваща дехидратация,
олигурия, азотемия, ацидоза, хиперосмоларитет на плазмата и тъканна ексикация. Настъпват
изразен астено-адинамия, съдов колапс, фебрилитет, тахикардия, ритъмни нарушения, силно
скъсяване на QT-интервала, тромбоемболични усложнения, замъгляване на съзнанието до пълна
кома и напредващо остро бъбречно увреждане..
– 32 –
5. Диагноза – основно значение имат показателите на Са-Р обмяна, серумното ниво на ПТХ и
ексрецията на цАМФ (показател за биологичното действие на ПТХ).
5. 1. Лабораторна констелация – хиперкалциемия и хипофосфатемия.
5. 2. Първостепенен диагностичен показател е нивото на ПТХ – повишен или неадекватно
висок за съответната калциемия. Измерва се интактния ПТХ с високочувствителни и специфични
методи. Уринният цАМФ има някои предимства пред измерването на ПТХ, тъй като ПТХ
флуктуира и понякога може да бъде определен като нормален. При хиперПТ е повишен, което се
използва за ДД при псевдохипоПТ. Повишена е екскрецията на Са и Р с урината.
5. 3. Метаболитна ацидоза с хиперхлоремия – характерна за първичния хиперПТ. При
други състояния с хиперкалциемия обикновено е налице метаболитна алкалоза с хипохлоремия.
5. 4. 1,25(ОН)2Д3 – повишен – ПТХ стимулира α-хидроксилазата в бъбрека.
5. 5. Рентенологично – дифузна остеопороза, патологични фрактури и изкривявания;
субпериостална костна резорбция – най-вече на средните фаланги на пръстите на ръцете,
акромиалния край на ключицата, в областта на симфизата; може да настъпи стопяване на
дисталните части на крайните фаланги на ръцете (симптом на четката), изтъняване на спонгиозаата
на плоските кости (череп като матово стъкло); епулиди в челюстите; кистоподобни лезии в дългите
кости. В част от случаите – само дифузна остеопораза, неразличаваща се от постменопаузалната.
Доказват се и нефролитиаза или нефрокалциноза.
5. 6. Други – ехография, сцинтиграфия с техенций-сестамиби или технециев пертенхетат,
КТ, ЯМР.
6. Диференциална диагноза:
6. 1. Диференциална диагноза на хиперкалциемията:
 Дължаща се на повишен ПТХ – първичен и псевдохиперпаратиреоидизъм.
 Недължащ се на повишен ПТХ – медикамент (тиазиди, калций, вит. Д, литий),
неоплазми с костни метастази, миелом, левкемии, саркоидоза, туберкулоза,
6. 2. Фамилна хипокалциурична хиперкалциемия – предава се АД и се характеризира с
асимтоматична или лека хиперкалциемия, хипокалциурия, хипермагнеземия, нормални или ниски
нива на серумния ПТХ.
6. 3. Други – остеопороза, остеомалация, рахит, костни тумори и метастази, остеогенезис
имперфекта, БКБ, СЧ-нарушения. ПТХ е повишен само при хиперПТ и в редки случаи на ектопична
секреция.
7. Лечение.
7. 1. Хирургическо лечение – метод на избор – по възможност радикално отстраняване
на тумора, независимо дали е доброкачествен или злокачествен. При хиперплазия на ПЩЖ се
оставя само ½ от едната жлеза, а останалите се отстраняват. Критерии за успешна операция са рязко
намаление не диурезата до анурия и появата на манифестна или латентна тетания.
Хипокалциемията може да персистира за дълъг период от време поради интензивна
рекалцификация на скелета – синдром на жадните кости, които поемат компенсаторно големи
количесва калций. Това налага приложение на Са препарати, в началото в капкови венозни
инфузии, след което перорално в доза 1 – 2 g елементарен Са дневно. Успоредно се прилага
Дихидротахистерол (Тахистин) по 40 – 50 капки/24ч в първите дни, след което постепенно
понижение при контрол на серумния калций. При иноперабилни случаи може да се приложи
склерозиране на паратиреоидния аденом с алкохол.
7. 2. Консервативно лечение при настъпване на хиперпаратиреоидна криза – при
серумни нива на калций достигнат 3,75 – 4-5 ммол/л, което представлява животозастрашаващо
състояние.
 Започва се спешна рехидратация с изотонични разтвори до 5 – 6 л. през първия ден с
цел нормализиране на ГФ и покачване на калциевия клирънс.
– 33 –
 След постигане на задоволителна рехидратация се добавят 60 – 80 – 120 mg
Furosemide i. v. в капкова инфузия с физ. разтвор. На всеки 3 часа могат да се добавят по
още 20 – 40 – 80 mg според нуждите като се следят общото състояние, ЦВН и
електролитите в серума.
 При ритъмни нарушения на фона на хиперкалциемия се препоръчва повишаване
нивото на серумния калий до горна граница – 5–5.5 mmol/l с бавни i.v. калиеви инфузии.
 В първите банки – Метилпреднизолон 40 mg, след поето по 20 mg на 6ч.
 Широко приложение намира Калцитони – първоначално 100 IU, след което по 50 IU
на 3 – 6 h i.v. Алтернатива – прилагат се фосфати по 2 g p.o./2 g i.v.
 Бифосфонатите имат благоприятен ефект при парентерално приложение – Клодронат 60
mg разреден в 500 мл физ. разтвор или 5% глюкозен серум инфузирани за 2 часа в 2
последователни дни.
 При неповлияване от тези средства се прилага Митрамицин (цитостатичен АБ с
мощно хипокалциемично действие) – 25мг/кг еднократно и.в.
 Последна мярка – включване на хемодиализа с беден на калций диализен разтвор.
7. 3. При умерени хронични хиперкалциемии – повишен прием на течност, Furosemide по
40 mg сутрин през 1 – 2 дена, Индометацин – 3 пъти по 1 таб./24 ч., Калцитонин – 50 IU i.m. 2 пъти
седмично, ежедневно назално или на таблетки – 10 mg/24 h, 70 mg/веднъж седмично.
II. Вторичен хиперпаратиреоидизъм – патологично състояние на компенсаторно повишена
секреция на ПТХ вследствие на продължителна хипокациемия.
1. Етиология – ХБН, дефицит на вит.Д (рахит, остеомалация), намалена чревна абсорбция на
Са (синдром на малабсорбция), чернодробни заболявания (нарушено превръщане на
холекалциферола в хидроксихолекалциферол), ренална тубулна ацидоза, идиопатична
хиперкалциурия (тубулен дефект с намален капацитет за реабсорбция на калций).
2. Патогенеза – хроничната хипокалциемия по механизма на отрицателната обратна връзка
оказва непрекъснат стимул за секреция на ПТХ. В резултат на това настъпва хиперплазия на ПЩЖ.
На по-късен етап от развитието на вторичния, може да се развие третичен
хиперпаратиреоидизъм с оформяне на солитарен или множествени аденоми и автономизиране
на секрецията на ПТХ. Поведението и лечението при последния са както при първичния.
III. Вторичен хиперпаратиреоидизъм при ХБЗ.
1. Патогенеза – основен фактор е задръжката на фосфати (при понижение на креатиновия
клирънс под 1 ml/s бъбречната екскреция на фосфати силно се органичава). Хиперфосфатемията
обуслава хипокалциемията и намален синтез на 1-25(ОН)2Д3. Намаленото ниво на вит. Д от своя
страна води до влошаване на чревната абсорбция на Са, което задълбочава хипокалциемията.
2. Клинична картина – костни болки, прогресираща мускулна слабост, костни деформации,
спонтанни патологични фрактури, снижение на ръста, които се развиват на фона на симптомите на
ХБЗ. Костните изменения в 50 – 80% сумират ефектите на хиперпартиреоидизма и на вит. Д-
дефицит, т.нар ренална остеодистрофия (костно-минерални нарушения): генерализирана
остеопороза, фиброзен остеит, остеомалация със зони на костно преустройство, патологични
фрактури, мекотъканни калциеви отлагани.
3. Лабораторните изследвания – хипокалциемия <1.9 mmol/l, хиперфосфатемия >1.55 mol/l,
позитивиране на специфичните показатели за БН. ПТХ е повишен.
4. Лечение – подходяща диета, пероални калциеви и алуминиеви препарати, вит. Д и т.н.
– 34 –
14. Хипотиреоидизъм – класификация, клиника, диагноза, лечение.
I. Определение – патологично състояние, дължащо се на намалена или липсваща секреция на
тиреоидни хормони или резистентност към действието им.Заболяването обхваща всички възрасти,
но най-често се среща при жени над 50-годишна възраст. Съотношението мъже:жени е 1:10.
1. Вроден:
1. 1. Дисгенезия (аплазия, дисплазия) на щитовидната жлеза.
1. 2. Вродени ензимни дефекти в тиреоидната хормоносинтеза.
1. 3. Вродена недостатъчност на TSH.
2. Придобит:
2. 1. Първичен хипотиреоидизъм:
 идиопатичен – автоимунен – атрофичен вариант.
 при тиреоидит на Хашимото – струмозен вариант.
 след струмектомия, радиойод терапия.
 при много тежък йоден дефицит (хипотиреоидна струма).
 медикаментозен (високи дози йод, литий, тиреостатици и др.).
 дисхормоногенеза.
2. 2. Вторичен (хипофизен) хипотиреоидизъм –при хипопитуитаризъм, тумори, травми,
инфилтративни заболявания в областта на ХФ-ХТ.
2. 3. Третичен (хипоталамичен) хипотиреоидизъм.
2. 4. Периферна резистентност към тиреоидните хормони.
III. Първичен хипотиреоидизъм.
1. Етиология и патогенеза:
Разнообразните етиологични фактори могат да се разделят на ендогенни и екзогенни.
Генетичните нарушения са определящи за възникване на вродени ензимни дефекти на тиреоидната
хормоносинтеза, водещи до различен по тежест хипотиреодизъм в зависимост от това дали дефектът
е парциален или пълен – дефекти в йодния транспорт, пероксидазен, йодтирозиндезйонидазен
дефицит, дефекти в синтеза на тиреоглобулин, ТСХ-рецепторен дефицит. Компенсаторното
повишение на ТСХ води до хиперплазия на ЩЖ.
Йодът е един от основните екзогенни фактори. При йоден дефицит липсва необходимият
субстрат за нормална хормонална синтеза. От друга страна, йодният ексцес блокира йодната
„помпа” и може да активира автоимунни рекации вследствие на промяна в антигенната
характеристика на тиреоцитите. Най-честа причина в световен мащаб е йодният дефицит, а е
неендемичните райони първо място заема тиреоидитът на Хашимото, втори по честота е след
радикално лечение на ЩЖ (хирургическо, радиойод- и или лъчеление). Редица медикаменти могат
да блокират тиреоидната хормоносинтеза (тиреостатици, литиев карбонат и др.)
Дефицитът на тиреоидни хормони може да засегне всички ограни и тъкани в организма, поради
което симптомите са многобройни. Забавят се обменните процеси, намаляват кислородната
консумация и калоригенезата, неблагоприятно е повлияна ЦНС. Най-характерният признак е
отлагането на глюкозамингликани, главно хиалуронова киселина, в интерстициалната тъкан.
Натрупването им поради намаленото им разграждане и повишеният капилярен пермеабилитет за
албумин водят до развитие на интерстициален едем, засягащ основно кожа, сърце и мускулатурата.
2. Клинична картина на вроден хипотиреоидизъм – проявите от страна на нервната система
са водещи и се изразяват в различна по степен олигофрения (кретенизъм), спастична дисплегия,
тремор и координационни смущения, понякога и тежка полиневропатия. При новородени
симптомите са неспецифични – отворена малка фонтанела >5мм, голям език, цианоза, хипотермия,
марморирана кожа, иктер поради индиректна хипербилирубинемия, затруднено дишане,
– 35 –
брадикардия, дрезгав плач, трудности при хранене, обстипация, мускулна хипотония, пъпна херния,
изоставане в костното съзряване (рентгенография на коляно – липса на проксимална епифиза на
тибията и дистална епифиза на фемура). В много случаи може да е асимптомен през първите
седмици, което налага задължителен лабораторен скрининг.
3. Клинична картина на хипотиреодизъм в детска възраст – изоставане в растежа, костното
съзряване и умственото развитие. При по-изразен хормонален дефицит и липса на заместително
лечение се развива хипотиреоиден нанизъм с нарушени телесни пропорции: къси горни и долни
крайници, широки длани и стъпала, относително голяма глава със седловиден нос, кифоза. Костната
възраст изостава значително, епифизарните фуги могат да останат отворено до зряла възраст поради
забавено вкостяване на хрущялите. Рентгеновите промени са специфични, важни са епифизарната
дисгенезия, платиспондилията, промените в костите на таза, наличието на линии на растежа, които
остазяват честите нарушения в темповете на осификация в метафизите на тръбовидните кости. В
юношеска възраст може да се развие преждевременен пубертет с макрогонадизъм – уголемени
тестиси с ранна сперматогенеза без развитие на Лайдигови клетки или съответно уголемени
поликистозни яйчници без примордиални фоликули) без андрогенизация (оскъдно до липсващи
аксиларно и пубисно окомяване).
4. Клинична картина при възрастни – симптомите обикновено започват като неспецифични и се
разгръщат неусетно с постепенно прогресиране.
4. 1. Симптоми от страна на кожата и лигавиците. Кожата е суха, груба, хладна, бледо-
жълтеникава, лющеща се. Дланите и стъпалата са по-интензивно жълто оцветени поради нарушена
каротинова обмяна. В съединителната тъкан на кожа, подкожие и лигавици се натрупват ГАГ и се
развиват муцинозни отоци. Появяват се отоци по лицето, периорбитално и по крайниците. Лицето
е подпухнало и безизразно. Лигавиците са оточни, езикът задебелява, гласът е дрезгав, груб поради
оток на гласните връзки. Косата е суха, чуплива, има косопад, намалява окосмяването на тялото,
веждите се разреждат. Потните жлези атрофират – болните не се изпотяват. Ноктите са чупливи.
4. 2. Нервнопсихични прояви. Те са най-ранни, дължат се на хипоксията, хипометаболизма
и по-напреднали стадии – на мозъчен оток. Появява се главоболие, сънливост, отслабване на
паметта, забавено мислене (брадипсихия), бавни движения (брадикинезия), депресия.
4. 3. Сърдечно-съдови прояви. Сърцето е с увеличени размери (кардиомегалия). Има
брадикардия, глухи сърдечни тонове, ритъмни нарушения – предсърдно мъждене,
атриовентрикуларен блок. Настъпва ранна атеросклероза. На ЕКГ се установява нисък волтаж и
снижени до отрицателни Т-вълни. При възрастни болни често има артериална хипертония от
систолен тип. Понякога се установяват перикардни, плеврални, перитонеални изливи.
4. 4. Гастроинтестинални симптоми – запек; в стомашния сок се установява хипо- до
ахлорхидирия. Нарушена е резорбцията на желязо и вит. В12, в резултат на което настъпва анемия.
4. 5. Симптоми от страна на опорно-двигателния апарат. Мускулите са добре развити,
твърди, но слаби по сила. Налице са мускулни болки, крампи, парестезии до т.нар. хипотиреоидна
миопатия. Има ставни болки с оток и затруднени движения.
4. 6. Симптоми от страна на репродуктивната система. Либидото е намалено и при двата
пола. Високите нива на ТСХ водят до стимулация на хипофизарните лактотрофи и
хиперпролактинемия, проявяваща се с менстуални нарушения по типа на олиго-аменорея и
галакторея, по-рядко менометрорагии при жените и импотентност при мъжете. Понижени нива на
естрадиола при жени и тестостерона при мъже. Макар и трудно, забременяване е възможно, но
бременноста в повечето случаи не се износва (чести спонтанни аборти).
4. 7. Обменно-метаболитни нарушения. Основната обмяна е снижена в различна степен,
което се изразява в ниска телесна температура, непоносимост към студ, увеличение на телесното
тегло при намален апетит. Въглехидратният толеранс е нормален, но абсорбцията на глюкоза може
да бъде забавена. Инсулиновата секреция е забавена, а чувстителността към екзогенен инсулин е
повишена поради забавения му клирънс, което може да доведе до хипогликемия при пациенти с
– 36 –
диабет на инсулинолечение. Нарушени са синтезата, но повече разграждането на редица белтъци,
например липопротеини, албумин. Серумните концентрации на общия и ЛДЛ-холестерол са
повишени поради намалена концентрация на ЛДЛ-рецепторите, респ рецептор-медиирания клирънс
и конверсията на холестерола в жлъчни киселини.
4. 8. Симптоми от страна на кръвната система – засяга се основно еритропоезата.
Намалена е секрецията на еритропоетин вследствие намалението на кислородните нужди. Анемия
се установява в около 30 – 40% от случаите и обикновено е лека.
5. Усложнения. Най-тежкото е микседемната кома. Настъпва при възрастни пациенти с
нелекуван тежък микседем, обикновено през зимните месеци. Провокиращи фактори са
интеркурентни инфекции, продължителен престой в студени помещения, употреба на седативни и
сънотворни средства. Характеризира се със задълбочаване на симптомите. Налице е сънливост,
стигаща до летаргично състояние. Телесната температура спада до 35°С. Пулсът се забавя,
дихателните движения се разреждат до 5-6 в минута. Настъпват гърчове, ступор и кома.
Други усложнения: атеросклероза, стенокардия, инфаркт, хипотиреоидна кардиомиопатия.
6. 1. Хормонални изследвания. Основен показател е нивото на TSH (норма – 0,3 – 4 mIU/ml),
който е повишен. При TSH над 4 mIU/ml се определя нивото на свободен Т4 – при ниски стойности
хипотиреоидизмът е явен, но при нормални стойности е субклиничен. В повечето случаи е
понижено нивото и на Т3, но може и да е нормално поради компенсаторно повишена периферна
конверзия на Т4. Нивото на Т3 не е надежден показател, защото секрецията му може да е потисната
при тежки заболявания, фебрилитет, гладуване. TSH. При стимулиране с TRH нивото на TSH се
покачва до 10 пъти в сравнение с изходното. Изследват се и титрите на тиреоидните автоантитела.
6. 2. Ехография – установява се големината, структурата на жлезата, данни за тиреоидит на
Хашимото или напреднала склероза.
6. 3. Радиойодкаптация – каптацията на радионуклеида в жлезата се понижава на 2, 6 и 24ч.
6. 4. Сцинтиграфия – слабо натрупване до т. нар. “бяла сцинтиграфия”.
6. 5. Други – хиперхолестеролемия, анемичен синдром, повишени трансаминази,
креатинфосфокиназа, ЛДХ. ЕКГ – синусова брадикардия, нисък волтаж, негативни Т-вълни.
7. Диференциална диагноза – с нефрозен синдром (поради сходните отоци), склеродермия
(поради сухата плътна кожа), сърдечна декомпенсация (кардиомегалия, отоци) МСБ (брадипсихия,
понижена памет), акромегалия (акромегалоиден хипотиреоидизъм при нелекувани), анемии от
различен тип (умора, блезост), фамилни хиперлипопротеинемии.
Необходимо е първичният хипотиреоидизъм да се диференцира от вторичния и третичния.
При вторичния хипотиреоидизъм почти винаги се засягат гонадите и надбъбречните жлези.
Хипотиреоидната симптоматика е по-слабо изразена, тъй като остава една базална секреция на
тиреоидни хормони, която не зависи от хипофизата. При вторичния хипотиреоидизъм TSH е нисък
както преди, така и след стимулация с TRH. При третичния хипотиреоидизъм TSH е недоловим, но
след стимулация с TRH се повишава бавно.
8. Лечение – провежда се заместително лечение с тироксин (Т4). Използва се синтетичния
препарат левотироксин (L-Thyroxin, Euthyrox, L-Thyrox). Дозата е индивидуална и се приема
еднократно сутрин. Започва се с по-ниска доза и постепенно се повишава. Трийодтиронинът (Т3)
не е подходящ за поддържаща терапия поради бързо изчерпващия му се ефект.
8. 1. Принцип на дозирането на L-Thyroxin е започване с по-ниска доза (около1/4 до 1/2 от
очакваната оптимална доза) и първоначално покачване с 12.5 – 25 μg дневно през 1 – 2 седмици под
клиничен и лабораторен контрол, основно според стойностите на TSH. Пълна субституция се
достига обикновено на 6-та – 8-ма седмица от лечението, поддържащата доза e обикновено е между
100 и 200 μg дневно. Преценява се като оптимална при нива на TSH между 0,2 – 2 mIU/ml в
зависимост от възрастта и СС-статус. Когато се проследяват нивата на Т4/св.Т4 проби кръв за
изследване трябва да се вземат сутрин на гладно преди приема на L-Thyroxin.
– 37 –
8. 2. При субклиничен хипотиреоидизъм заместващо лечение се прилага при всички болни с
TSH над 10 mIU/ml, а при нива на TSH над 5 mIU/ml – само ако има струма и/или позитивен титър
на тиреоидните антитела.
8. 3. Странични действия при хронично свръхдозиране – аритмии, по-специално предсърдно
трептене или мъждене, безсъние, тремор, безпокойство, горещи вълни, както и повишена костна
резорбция с резултат остеопороза.
8. 4. Лечение на микседемна кома. Хоспитализация, мониториране, асистирано дишане, L-
Thyroxin i. v. 300 – 400 μg, след което по 50 – 100 μg/24h; серум глюкозе по 1 – 1.5 л. бавна венозна
инфузия; хидрокортизон 100 mg струйно венозно, след което венозна капкова инфузия за 4 часа с
продължение на инфузията с по 50 – 100мг на 6 часа; АБ; поливитаминни препарати.
– 38 –
15. Функционално изследване на надбъбречни жлези.
Глюкокортикостероиди.
I. Базални изслезвания.
1. Кортизол в плазма (275 – 55 nmol/l сутрин, <140 nmol/l вечер) – нормалните нива широко
варират, изолираното измерване не е информативно. При АКТХ-зависим хиперкортицизъм
информативни са нивата му в полунощ, а при хипокортизицизъм – сутрин.
2. Кортизол в слюнка (5 ng/ml сутрин, 1 ng/ml вечер) – по-точно отразява нивото на свободния
кортизол, дифундиращ в слюнката. Полезен при серийни измервания в амбулаторни условия.
3. Свободен кортизол в 24-часова урина – отразява ГФ на несвързания кортизол и е интегрален
показател за денонощната кортидолова серекция. Повишените му нива са по-чувствителен
индиккатор за състояния на ендогенен хиперкортицизъм.
II. Функционални тестове:
1. Супресионни тестове с Dexamethasone – служат за преценка на хипофизарния отговор
(потискане на АКТХ) към отрицателната обратна връзка. Dex. е 40 пъти по-мощен от кортизола и
не интерферира се измерванията на плазмения кортизол.
1. 1. Експресен блокаж – с 1 mg (1 таб.) Dex в 24:00.
 При сутрешен кортизол <140 nmol/l се изключва хиперкортицизъм.
 При нива надвишаващи 140 – 275 nmol/l се преминава на малък блокаж.
1. 2. Малък блокаж – 4 x 1 tab. (0.5 mg – общо 2 mg) за 2 дни.
 За нормален отговор, изключващ хиперкортицизъм се счита супресия на сутрешния
кортизол и спадане на уринния кортизол под 27 nmol/24h.
1. 3. Голям блокаж – 4 х 4 tab. (2 mg – общо 8 mg) за 2 дни.
 Служи за отдиференциране на болестта на Кушинг, ектопичния АКТХ-синдром и
надбъбречни тумори. При болестта на Кушинг оста Х-Х може да се потисне от
супрафизиологичните концентрации на ГКС (спадане под 50% от базалните стойности на
кортизола), докато секрецията при ектопични и надбъбречни тумори е автономна и
несупресируема.
2. Стимулационни тестове – служат за оценка на функционалния капацитет на хипофизата и
надбъбречните жлези и способността на цялата ос да отговори при повишени изисквания.
2. 1. Бърз стимулационен тест с АКТХ – 0.25 mg Synancthen i.v. с проследяване на
плазмения кортизол на 30-та и 60-та минута.
 Първо стъпало в диференцирането на хипокортицизма.
 Нормален отговор – повишаване или удвояавне на базалното ниво, изключва
хипокортицизъм.
 Хипокортицизъм – налице при лиспващ (първичен) или субнормален отговор (вторичен).
2. 2. Стимулационен тест с CRH – 1 μg/kg i.v. болус.
 Нормално предизвиква повишаване на АКТХ с 35% и на кортизола с 20%.
 Бурен отговор – при първичен хипокортицизъм.
 Лиспващ – при вторичен (хипопитуитаризъм).
 Забавен – при хипоталамични нарушения.
2. 3. Тест с инсулинова хипогликемия – с 0.1 IU/kg бързодействащ инсулин – индуцира
отговор наЦНС към стрес с активиране на цялата надбъбречна ос.
 Нормален отговор – при повишаване на плазмения кортизол над 220 mmol/l.
 При първичен кортицизъм – липсва пик на кортизола на 90 – 120 min.
3. Катетеризация на sinus petrosus inferior - с измерване на АКТХ.
 Болест на Кушинг – наличие на градиент – >2.
 Eктопична секреция – <2.
– 39 –
Минералкортикостероиди.
I. Базални изследвания.
1. Плазмен алдостерон (средно 220 mmol/l) – показва денонощен ритъм, близък до този на
кортизола. Висок е при всички форми на хипералдостеронизъм.
2. Алдостерон в 24-часова урина.
3. Плазмена ренинова активност – отчита се според количеството на ангиотензиноген I,
получен за единица време в проба кръв кръв, в която са добавени АСЕ-инхибитори.
 При първичен хипералдостеронизъм обикновено базално е под 1 ng/ml/h, и не се
увеличава адекватно (>2 ng/ml/h) след стимулация с прием на натриев хлорид.
4. Съотношение плазмен алдостеро/активен ренин:
 >20 – вероятен първичен хипералдостеронизъм
 <20 – есенциална хипертония или вторичен хипералдостеронизъм.
II. Функционални изследвания.
1. Обременяване с NaCl – с цел увеличение на кръвния обем: 0,9% NaCl-500ml i.v. 4-6 часа или
NaCl 10 g/дн. р.о. за 3 дена.
 При непотиснат алдостерон – >10ng/dl, се приема хипералдостеронизъм.
 При потиснат алдостерон – <10 ng/dl, се приема за есенциална хипертония.
2. Сцинтиграфия на надбъбречната кора – с 131I-холестерол.
Катехоламини (надбъбречна медула).
I. Базални изследвания (в урина)
1. Общи и свободни катехоламини (норма 590 – 885 nmol/24h)
 при феохромоцитом – >1450 nmol/24h.
2. Епинефрин – феохромоцином >275 nmol/24h.
3. Ванилбадемова киселина (норма до 35μmol/24h).
4. Метанефрини (метаболити на разграждането на КА от КОМТ, отразяват нивата на
циркулиращите КА, норма до 7μmol/24h). Да се мерят фракционирано свободни метанефрини,
отделно normetanephrine и metanephrine в плазма > урина. Ако са леко повишени – дискретно
повишават риска за откриване на феохромоцитом. Ако са 4x над норма – 100% феохромоцитом.
II. Функционални тестове – основно се прилагат супресивният с клонидин и стимулационният
тест с глюкагон:
1. Супресионен тест с алфа-блокер Phentolamine (Regitine) – 1/10 до 1/5 от ампулата І.V. по
време на хипертонична криза води до понижаване на АН с над 35/25 mm Hg между 2-рата и 5-
тата минута – но само ако се касае за феохромоцитом!
2. Клонидинов тест. Измерват се изходно плазмените нива на катехоламините/ метанефрините,
след което per os се приемат 2 табл. клонидин При здравите плазмените нива спадат с около 50
% на 2-рия час, а при феохромоцитом клонидинът няма ефект нито върху тях, нито върху АН
(отделянето на катехоламини при феохромоцитом не е медиирано от ЦНС).
3. Стимулационен тест с 1 mg Glucagon, i.v. При феохромоцитом плазмените нива на
катехоламините нарастват с над 50 % на 2 – 3-та минута в сравнение с изходните, а АН се
повишава с над 20/15 mm Hg. Този тест може да предизвика хипертонична криза.
4. Стимулационен тест с бета-блокер, (Propranolol). Този тест често се провежда несъзнателно
от лекуващите лекари, които назначават бета-блокер като антихипертензивен медикамент. От
емпирична гледна точка липсата на влошаване на хипертонията изключва наличието на
феохромоцитом (при бета-блокада на катехоламиновото действие остава да превалира алфа-
симпатикотонусът и тежката вазоконстрикция влошава състоянието).
5. Функционални образни изследвания – с MIBG, 18F-flurorodopamine, 11-OH-ephedrine.
– 40 –
16. Хиперкортицизъм – синдром на Кушинг.
Ендогенният синдром на Кушинг е клинично състояние, в резултат на продължителна
ексцесивна секреция на кортизол. Характеризира се със загуба на нормалния механизъм на
обратна връзка на оста хипоталамус – хипофиза – надбъбреци и на нормалния циркадианен ритъм
на кортизоловата секреция.
1. АКТХ – зависим:
1. 1. Болeст на Cushing – 70 – 80%.
1. 2. Ектопичен АКТХ синдром – 15% (белодробен карцином, тимом, медуларен карцином
на щитовидната жлеза, карциноми на панкреас, дебело черво, яйчници, феохромоцитом).
1. 3. Макронодуларна хиперплазия – 3 – 10%.
2. АКТХ независим:
2. 1. Надбъбречен аденом – 9%.
2. 2. Надбъбречен карцином – 8%.
2. 3. Микронодуларна хиперплазия – <1%.
2. 4. Макронодуларна хиперплазия – <1%.
III. Eтиология и патогенеза.
1. Болест на Кушинг – почти винаги се дължи на хипофизарен аденом, много по-рядко – на
хиперплазия на кортикотрофните клетки. Аденомите най-често са микроаденоми, по-рядко –
макроаденоми. Повишени са амплитудата и продължителността, но не и честотата на секреция на
АКТХ и се загубва нормалния циркадианен ритъм. Нарушава се синхронът между АКТХ и
кортизола, тъй като секрецията на аденома не подлежи на хипоталамична регулация и относително
резистентна на директно инхибиране от глюкокортикоидите. Повишената АКТХ секреция води
до двустранна надбъбречна хиперплазия и хиперсекреция на кортизол със загубен нормален
циркаден ритъм.
2. Първична надбъбречнокорова хипефункция (синдром на Кушинг) – повишената
автономна секреция потиска секрецията на АКТХ и КРХ. Нормалните хипофизарни кортикотрофи
атрофират, атрофират и нормалните зони фасцикулата и ретикуларис.
IV. Клинична картина – полиморфна (нито един от симптомите не е патогномоничен),
определя се от степента, продължителността и причината за хиперкортизолизма, като значение има
и индивидуалната чувствителност към повишеното ниво на кортизола.
1. Основни симптоми – центрипетално разпределение на подкожната мастна тъкан,
луновидно зачервено лице (facies lunata), стрии, хирзуртизъм, атрофична кожа, чупливост на
капилярите и екхимози, отоци по крайниците, „мастна гърбица“, бавно заздравяване на
раните, хиперпигментация.
2. Затлъстяване – начален симптом. Засяга лицето, врата, горната част на тялото, корема с
относително изтъняване на крайниците, т. нар. “оbesitas sine obesitate”. Генерализираното
затлъстяване е характерно при деца.
2. 1. Facies lunata – окръглен вид на лицето поради отлагане на подкожна мастна тъкан по
бузите и брадичката. Често се съчетава с плетора по шията и откритите части на гръдния шията и
гръдния кош. Шията изглежда къса и деформирана поради отлагане на мастна тъкан около C7 –
„мастна гърбица“ и супраклавикуларните ямки.
3. Кожни промени – атрофия на епидермиса и подкожната съединителна тъкан – прозрачна
кожа, плетора на лицето. Лесно образуване на хематоми. Червено-виолетови стрии в 50 – 70% - в
зоните на непрекъснато преразтягане (корем, туловища).
– 41 –
3. 1. Гъбични инфекции по кожа и лигавици – рitiriasis versicolor, онихомикоза, орална
кандидоза.
3. 2. Хиперпигментация – при ектопичен АКТХ синдром и болест на Cushing, по-слаба,
отколкото при болестта на Кушинг.
3. 3. Хирзутизъм – 80% дължи се на секреция на надбъбречни андрогени (най-често
аденоми). Най-често мъховидно окосмяване по лицето, но може да се срещне и на други
предилекционни места, оплешивяване от мъжки тип при жените.
4. Артериална хипертония – 75 – 80%, систолно-диастолна. Главна причина за смъртност –
около 40% умират от усложненията й. Дължи се на натрий-задържащият ефект на високите дози
кортизол, повишена продукция на минералкортикоиди и ангиотезиноген. Значително висок риск за
атеросклероза и тромботични инциденти.
5. Гонадна дисфункция – резултат на повишените андрогени при жените и на кортизола (при
мъжете и в по-малка степен при жените), аменорея в 75%, инфертилитет, намалено либидо при
мъжете. Вирилизъм – при надбъбречни карциноми.
6. Психични нарушения – 40%, безсъние, лесна раздразнителност, емоционална лабилност,
безпокойство, депресия, трудна концентрация, намаление на паметта, еуфория, маниакално
поведение. Рядко по-тежки разстройства – тежка депресия, психоза с делириум или халюцинации,
параноя, суицидиум.
7. Стероидна миопатия – мускулна слабост – 60% (атрофия на проксималните мускули на
долните крайници).
8. Дифузна остеопороза – 40 – 50%. Болките в гърба са началната и проява. В тежките случаи –
патологични фрактури на ребрата и прешлените.
9. Бъбречна калкулоза – 15%. Резултат на хиперкалциурията, индуцирана от ГК.
10. Метаболитни нарушения – нарушен глюкозен толеранс, инсулинова резистентност до
тежък „стероиден“ диабет, хиперлипопротеинемия, потискане на имунната супресия.
V. Особености на отделните форми.
1. Болест на Кушинг – засягат се по-често жени на възраст 20 – 40 г. Има бавно начало – няколко
години. Хиперпигментацията и метаболитната алкалоза са редки. Има умерено повишени кортизол
и надбъбречни андрогени с акне и хирзутизъм. АСТН е повишен или нормален. Позитивни
хормонални тестове: DXM – 8 мг, метопирон, CRF-LVP. КТ – двустранна хиперплазия на
надбъбречните жлези. ЯМР – аденом на хипофизата.
2. Ектопичен АКТХ синдром – предимно при мъже на възраст 40 – 60 г. Непълна клиника на
хиперкортизолизъм – адинамия, хипертония, глюкозен интолеранс. Чести са хиперпигментацията,
алкалозата и изразената хипокалемия. Налице са редукция на тегло, анемия. Синдромът има бързо
развитие, с ексцесивна хиперкортизолемия. Силно са повишени андрогените.
3. Надбъбречен аденом – клиничната картина се води от “чист” ГК ексцес. Прояви на МК и
андрогенен ексцес липсват или са слабо изразени. Умерено повишен кортизол, 17-КС, андрогени-
ниско нормални или ниски. АСТН – ниско до недоловимо ниво. CRF-LVP, DXМ 8 мг – негативни.
КТ – тумор с размери под 3 см, добре очертан и атрофия на контралатералната жлеза.
4. Надбъбречен карцином – има бързо начало. Наред с проявите на синдрома на Кушинг се
наблюдават прояви на хиперандрогенизъм (вирилизъм) и минералокортоикоиден ексцес. Налице е
хипокалемия. Екстремно високи стойности на кортизола (прекурсорите) и на андрогените от
надбъбречен произход (17-КС, ДХЕАС). АСТН – нисък. Често – болки в корема, кръста, тумор,
който се палпира; метастази в черния и белия дроб.
5. Псевдо–Кушинг синдром – при затлъстяване, хроничен алкохолизъм, депресия и остри
заболявания. При синдрома на Кушинг липсва екстремно затлъстяване, а ако присъства е от
центрипетален тип. Адренокортикалните тестове са леко/умерено абнормни: базалната уринна
екскреция на стероиди е горногранична или леко повишена, ритъма на плазмения и уринен кортизол
– 42 –
е нормален. Пациентите с алкохолизъм и депресия имат сходни промени в излъчването на стероиди.
Може да е налице “заслепен” ритъм на кортизола и резистентност към експресния дексаметазонов
тест. Пациентите с депресия за разлика от алкохолиците нямат белези на синдрома на Кушинг.
Прекратяването на алкохолния прием или нормализиране на емоционалния статус нормализира и
адренокортикалните тестове.
VI. Лабораторни изследвания.
1. Високо или нормални Нb, Нt и Ery; левкоцитите обикновено са нормални, Ly, Eo –
субнормални.
2. Електролити – нормални. Хипокалемия при ектопичен АКТХ синдром и надбъбречен
карцином; Са – нормален, Р – понижен; при 40% – хиперкалциурия.
3. Захарен диабет при 10 – 15%, по-често нарушен глюкозен толеранс.
VI. Хормонална диагноза – болест на Кушинг:
1. Инвертен ритъм на кортизола: плазмен кортизол в 24:00 >200 nmol/l.
2. Повишен свободен уринен кортизол – >200 nmol/ 24 ч.
3. Кортизол в 08:00 след Дексаметазон:
 Бърз тест (1 mg Dex в 24h.) > 140 nmol/l.
 Двудневен тест (2 дена 4 х 0,5 mg Dex/24h). >50 nmol/l.
4. Плазмено ниво на ACTH: > 50 pg/ml.
5. Нормален К+ и КАП.
6. Високодозов Dex тест – 2 дена 4 х 2 mg (4 tab.) – спадане на свободен и плазмен кортизол
с над 50% от изходните нива (позитивен тест).
7. CRH тест – 100 mcg/i.v. с последващо определяне на ACTH и плазмен кортизол от 0 до 120
мин (през 15 мин). Увеличение на ACTH > 50% от изходно ниво, кортизол >20%.
8. ACTH inferior petrosal sinus sampling (IPSS) – ACTH inferior petrosal sinus:ACTH периф. >2.
9. Диагностичен алгоритъм:
9. 1. I стъпало (има ли Кушинг) – циркаден ритъм на плазмен кортизол, свободен
кортизол в урина, нискодозов Дексаметазонов тест.
9. 2. II стъпало (каква е причина) – АКТХ – сутрин в 9:00, серумен калий и КАП,
високодозов Дексаметазонов тест, CRH тест, ACTH inferior petrosal sinus sampling (IPSS).
VII. Хормонална диагноза – ектопичен АКТХ синдром:
1. Инвертен ритъм на кортизола: плазмен кортизол в 24 ч.> 200 nmol/l.
2. Свободен кортизол в урина: > 200 nmol/ 24 ч.
3. Кортизол в 08 ч. след дексаметазон: > 140 nmol/l – 1 мг.Dex в 24 ч. (бърз тест), >50 nmol/l
– 2 дена 4 х 0,5 мг (1т).Dex/ дн.
4. Плазмено ниво на ACTH: > 90 pg/ml.
5. Хипокалиемична алкалоза.
6. Високо-дозов Dex тест – 2 дена 4 х 2 мг.( 4т.): негативен – липсва супресия на свободния и
плазмения кортизол.
7. CRH тест – 100 mcg/ I.V. Липсва стимулация на ACTH и кортизола от изходно ниво.
8. ACTH inferior petrosal sinus sampling(IPSS) – ACTH IPSS:ACTH перифeр. < 2.
VIII. Хормонална диагноза – тумор на надбъбрека.
1. Инвертен ритъм на кортизола: плазмен кортизол в 24 ч.> 200 nmol/l
2. Свободен кортизол в урина: > 200 nmol/ 24 ч. (трикратно събиране на урина поради
възможна пулсативна секреция на тумора).
3. Кортизол в 08:00: > 140 nmol/l – 1 мг.Dex в 24 ч. (бърз тест)., >50 nmol/l – 2 дена 4 х 0,5 мг
(1т).Dex/ дн.
– 43 –
4. Плазмено ниво на ACTH: < 4,5 pg/ml
5. Нормален К и КАП.
6. Високо-дозов Dex тест – 2 дена 4 х 2 мг.( 4т.). Негативен – липсва супресия на свободния
и плазмения кортизол.
IX. Лечение:
1. Хирургично лечение – транссфеноидална аденомектомия.
1. 1. ТА е първоетапно лечение при болестта на Cushing. Селективна (при добре очертан
тумор) или тотална хипофизектомия (малък, неясен).
1. 2. Ремисия – 85% при микроаденоми, 25% при макроаденоми .
1. 3. Усложнения – следоперативен хипокортицизъм (заместително лечение с ГКС 6 – 18
м.) хипопитуитаризъм – при тотална ТА, преходен безвкусен диабет – при 20%, рядко
риноликворея, инфекции, рядко траен БД.
2. Aдреналектомия – лапароскопска, едностранна и двустранна. Усложнения са по-редки,
отколкото с отворен достъп и престоя на пациента е значително намален. При малигнени лезии,
традиционния открит подход е за предпочитане.
2. 1. Пациенти подложени на двустранни адреналектомии се нуждаят през целия си
живот от минералкортикоиди и глюкокортикоиди, а пациентите след едностранна операция
изискват глюкокортикоидно заместване, докато се реактивира потиснатата ХХН ос.
3. Лъчелечение. Конвенционалната телегаматерапия – 4000 – 5000 рада води до клинична и
хормонална ремисия при 25 – 40% от възрастните и 80% от децата. Допълнително – медикаментозно
лечение. Лъчелечение с тежки частици – 80% ремисия, но хипопитуитаризъм – 30%. Терапия с
протонни лъчи – ефект при 65%. “Гама нож”.
4. 1. Кетоконазол – антимикотик, блокира конверсията на 11-дезоксикортизол в кортизол,
има и антиандрогенна ефективност.
4. 2. Метирапон – блокира крайната стъпка на кортизоловата и алдостероновата секреция, а
стероидогенезата се отклонява към андрогените. Не е подходящ при болест на Кушинг.
4. 3. Етомидат – за бърза корекция на хиперкортицизма при синдро на Кушинг, механизми,
подобни на тези при кетоконазола.
4. 4. Аминоглутетимид – блокира първия етап в хорвоносинтезата. Води до липоидна
хипертрофия и хиперплазия на надбъбречната кора с изразена клетъчна деструкция и левкоцитна
инфилтрация – картина на остър адреналит.
4. 5. Трилостан – блокира синтеза на кортизола, алдостерона и андростендиона.
4. 6. GABA агонисти (валпроати) – действат индиректно върху АКТХ чрез потискане
освобождаването на КРХ от хипоталамуса.
4. 7. Соматостатини – има инхибиторен ефект основно върху хипофизарната секреция на
АКТХ, най-вече при ектопична АКТХ-секреция.
4. 8. Антагонисти на ГК рецептори (мифепристон) – компетитивен инхибитор на
свързването на ГКС и прогестагените с цитозоловите рецептори, но не потиска стероидогенезата.
4. 9. Cyproheptadin – серотонинов антагонист, нормализира плазмения АКТХ и кортизол,
основно при бременни с болест на Кушинг. Metergoline – подобен ефект.
4. 10. ГКС-рецепторни агонисти (нивазол) – ефект на потискане на АКТХ-секрецията по
механизма на отрицателната обратна връзка.
– 44 –
17. Хипокортицизъм – болест на Адисон.
I. Определение – хипокортицизъм – сборно понятие, обхващащо състояния, които
настъпват в резултат на недостатъчна продукция на стероидни хормони от надбъбречната
кора. Разделя се на първичен – при деструкция или нарушена функция от различни патологични
процеси, вторичен – при намалена секреция на АСТН от от хипофизата и третичен – при намалена
секреция на CRH от хипофизата.
II. Eтиология и патогенеза при болест на Адисон.
1. Автоимунен адреналит – най-честа причина (70 – 90%), водещ до деструкция на
надбъбречната кора.
1. 1. Спорадична форма или в рамките на автоимунен полиендокринен синдром тип I
(заедно с кандидиаза и хипопаратиреоидизъм) и тип IІ (заедно с тиреоидит и захарен диабет тип 1).
1. 2. Генетична предиспозиция (с изключение на АПС 1) – тясно свързана с HLA системата,
по-специално HLA-B8, -DR3 и DR-4 алелите.
1. 3. Налице са хуморални и клетъчно-медиирани механизми. В 60 – 70% от болните се
откриват автоантитела, реагиращи с редица участващи със стероидогенезата ензими, както и с трите
зони на кората. Първоначално се засяга зона гломерулоза – първа проява на заболяването е
покачването на плазмената ренинова активност при нормален или нисък алдостерон. Няколко
месеца или години по-късно в процеса се въвлича и зона фасцикулата. Надбъбреците са малки
и атрофични, а капсулата им е задебелена. Характерна е хистологичната картина с лимфоцитната
инфилтрация на надбъбречната кора. Медулата не е засегната. Клинично заболяването се
изявява, когато престане да функционира над 90% от кората.
2. Инфекции:
2. 1. Туберкулоза – честа причина в миналото, възниква при хематогенна дисеминация на
активен туберкулозен процес и води до прогресираща деструкция, която често обхваща и медулата.
2. 2. Други – дисеминирани микотични инфекции, Cytomegalovirus, HIV.
3. Meтастатични тумори – поради богатото кръвоснабдяване на жлезите. Размерът им се
увеличава значилтено, формата се променя.
4. Други причини:
4. 1. Инфилтрация при амилоидоза и хемохроматоза.
4. 2. Хеморагии – Waterhouse-Friderichsen syndrome при свръхостър менингококов сепсис.
4. 3. Вродена адренална хипоплазия, ACTH-резистентен синдром.
4. 4. Двустранна адреналектомия.
III. Клинична картина – бавно нетипично начало, с общи неспецифични симптоми.
1. Кортизолов дефицит – слабост, лесна уморяемост, анорексия, гадене и повръщане,
хипотония, хипогликемия.
2. Минералкортикоиден дефицит – повишена бъбречна загуба на натрий и задръжка на калий,
довежда до тежка дехидратация, хипонатриемия, хиперкалиемия и метаболитна ацидоза.
3. Андрогенен дефицит – сексуални нарушения, особено при жени (до аменорея).
4. Астено-адинамия – най-честа и първа проява, изразява се в хронична отпадналост, вялост,
затруднена концентрация, безсилие, лесна уморяемост (подобряваща се след покой на легло),
генерализирана мускулна слабост и анорексия.
5. Меланодермия – дължи се на повишено съдържание на меланин вследствие на
меланоцитостумулиращата активност на високия АКТХ. Генерализирана, но най-изразена е в
изложените на слънце зони – лице, шия, гърба на ръцете; и в местата, подложени на постоянен
натиск – лакти, колене, малеоли, кръст, рамене. Изразена е на кожните сгъвки на гланите, както и
на ареолите, аксилите, перинеума, пъпа. Точковидни пигментации и петна се появяват по букалната
мукоза, венците, под езика (патогномоничен белег). Пигментират се белези, образували се след
– 45 –
възникване на заболяването. В хода на адекватно заместително лечение хиперпигментацията
избледнява, но белезитге остават пигментирани поради трайно поглъщане на меланина от
фиброзната СТ. Витилиго по крайниците и трупа се наблюдава при автоимунна генеза.
6. Гастро-интестинални смущения – гадене, повръщане, коремни болки и диария, която се
редува с констипация. Винаги е налице и загуба на тегло (от 2 до 15 kg).
7. Сърдечно-съдови нарушения – хипотония, която може да е само ортостатична с
главозамайване и синкоп. Размерите на сърцето намаляват, тоновете са глухи, пулсът е мек,
минутния обем е намален.
8. Хипогликемии – поради отпадане на глюконеогенетичния ефект ефект на кортизола, по-често
при децата. Предразположени са към хипогликемии след продължително гладуване, няколко часа
след поемане на богата на въглехидрати храна или след провокиращ момент (инфекция, фебрилитет,
алкохол).
9. Глад за сол – при 20% от болните, дължи се на намален густаторен праг за сол.
10. Дифузни миалгии и артралгии – сравнително редки, много рядко водят до флексионни
контрактури.
11. Психиатрични нарушения – психастения, отслабване на паметта, депресия, апатия.
IV. Усложнения – най-тежкото усложнение е Адисоновата криза. Тя може да настъпи при
болни с Адисонова болест в периоди на стрес, инфекции, вметнати заболявания, особено такива,
водещи до дехидратация, прекъсване на заместителното лечение или неадекватна доза при
повишени изисквания към организма. Може да бъде и първа изява на заболяването.
1. Клинична картина – развива се постепенно и се характеризира със задълбочаване на
предшестващата симптомаптика: засилване на меланодермията и астеноадинамията по прострация,
изостряна не ГИ-смущения – повръщане, гадене, диария, анорексия. Това води до масивна загуба
на вода и соли, задълбочаване на дехидратацията и електролитните нарушения с възможен
хиповолемичен шок. Силните коремни болки могат да имитират ОХК. Лабораторните изследвания
показват тежка хемоконцентрация, хипонатриемия, хиперкалиемия, азотемия, лимфоцитоза,
еозинофилия и хипогликемия.
1. Лабораторни изследвания – хиперкалиемия с лека хиперхлоремична ацидоза, хипонатриемия,
рядко – лека до умерена хиперкалциемия, нормо-или хипохромна анемия, лека левкопения с
относителна еозинофилия.
2. Хормонална диагностика.
2. 1. Нисък базален плазмен кортизол < 200 nmol/ l сутрин в 8 ч.
2. 2. Нисък свободен кортизол в урината < 90 nmol/24 ч.
2. 3. Повишен базален АКТХ > 50 pg/ml.
3. Стимулационни тестове.
3. 1. Бърз стимулационен тест – с 0.25 mg Synacthen (синтетичен АСТН) i.m., i.v.) – липсва
пик на кортизола на 30 мин.
3. 2. 24 – 48 часов стимулационен тест (1 мг. Synacthen Depot i.m., i.v.– ежедневно).
 Норма: след 6 часа пик на кортизол > 1000 nmol/l.
 Първичен хипокортицизъм: липсва пик.
 Вторичен хипокортицизъм: късен пик.
3. 3. CRH-тест – 100 μg/kg i.v. болус.
 Първичен хипокортицизъм – бурен отговор пик на ACTH.
 Вторичен хипокортицизъм – липсва повишение на ACTH.
3. 4. Тест с инсулинова хипогликемия (0,1 – 0,15 Е/ кг.инсулин, s.c.) – при първичен
хипокортицизъм липсва пик на кортизола на 90 – 120 мин.
– 46 –
VI. Лечение на остра надбъбречна недостатъчност.
1. Спешни мерки
1. 1. Осигуряване на венозен път и вземане на кръвна проба за електролити, глюкоза, плазмен
котизол, ACTH и без да се изчакват резултатите се започва лечение.
1. 2. Инфузия на 3 – 4 л. 0,9% разтвор на NaCl или 5% Ser. Glucosae. Едновременно
мониториране на централно и периферно венозно налягане с оглед белодробен застой и редукция
на инфузиите при необходимост.
1. 3. Интравенозно инжектиране на hydrocortisone (100 мг – болус, след това на всеки 6 ч.)
или Methylprednisolone 60-80 mg/24 ч.
2. Поддържащо лечение
2. 1. Поддържане на инфузията с по-бавен темп за 24-48 ч.
2. 2. Търсене и лечение на причината довела до надбъбречна криза.
2. 3. Провеждане на кратък ACTH тест при болни без предходна диагноза.
2. 4. Определяне вида на адренална недостатъчност и нейната етиология.
2. 5. Намаление на ГК доза в рамките на 1 – 3 дни, ако причиняващите или усложняващите
заболявания позволяват.
2. 6. Започване на заместително лечение с fludrocortisone (Cortineff) – 0.1 mg/24h, когато се
преустанови инфузията с разтвор на NaCl.
VII. Хронично заместително лечение.
1. Глюкокортикостероиди.
1. 1. Hydrocortisone 15–20 мг.сутрин и 5–10 мг. вечер Prednisone, Prednisolone 7,5 /2,5 mg.
1. 2. Контрол на клиничните симптоми и сутрешен ACTH
2. Минералкортикоиди.
2. 1. Fludrocortisone (Cortineff) 0.1mg (0.05–0.2mg) дн.
2. 2. Свободен прием на готварска сол. Сутрешно измерване на АН в легнало и право
положение, контрол на пулсова честота, наличие на отоци, тегло, серумен К.
VIII. Особени терапевтични ситуации.
1. Лечение при леки фебрилни заболявания и стрес – увеличение дозата на ГК дву-/трикратно
за няколко дни без да се променя дозата на минералкортикоидитe. Консултация с лекуващия лекар
ако заболяването се влошава или продължава повече от 3 дни или се появи повръщане.
2. КС лечение при по-тежки общи заболявания и оперативни интервенции.
2. 1. Нydrocortisone 50 mg или Methylprednisolone 20 mg – двукратно/дневно p.o. или i.v.
При възстановяване-намаление на до обичайната доза.
2. 2. При по-тежки заболявания – Нydrocortisone 100 mg или Methylprednisolone 20 mg на
8h i.v. Намаление на дозата с ½ всеки ден. Нагаждане на дозата в зависимост от курса на протичане
на болестта.
2. 3. При стресови процедури (ендоскопия, ангиография) – еднократно Нydrocortisone 100
mg или Methylprednisolone 40 mg.
2. 4. При големи операции – Hydrocortisone 100 mg или Methylprednisolone 40 mg i.v. преди
анестeзията и на всеки 8 часа в продължение на 24 часа. Намаление на дозата с ½ всеки ден.
– 47 –
18. Първичен хипералдостеронизъм – синдром на Кон.
I. Въведение – РААС.
1. Ренин – образува се в ЮГА.
1. 1. Прекурсор – preprorenin, от него се образува prorenin и се формира renin. Освобождава
се в циркулацията, има полуживот 10 до 30 min, а по-голямата част се инактивира в черния дроб.
1. 2. Регулация на ренин
 Налягане в рецептори в a. afferens – повишено – намалено освобождаване, намалено –
повишено освобождаване.
 Na в дисталните бъбречни тубули – повишен – намалено освобождаване, понижен –
повишено освобождаване.
 Симпатикусова стимулация на бета1-рецепторите в ЮГ клетки.
2. Ангиотензиноген – синтезира се в черния дроб, мозъка, бъбреците и мастната тъкан.
2. 1. Под действието на ренина се конвертира до ангиотензин I (декапептид), увеличава се
под действието на ГКО, естрогени тиреоидни хормони и ангиотензин ІІ.
2. 2. АСЕ – широко разпространен, най-вече в ендотела. Субстрати – ангиотензин I – до
ангиотензин II, инактивира брадикинин, енкефалини, субстанция Р.
3. Ангиотензин II – пресорен хормон.
3. 1. Контракция на артериолите чрез ангиотензинови рецептори, повишава вътреклетъчния
калций в съдовите мускули, бъбрек – констрикция на a. efferens повече от a. afferens.
3. 2. Измества прага на барорецепторния рефлекс на по-високо ниво, стимулира автономните
ганглии, повишава освобождаването на А и NА от надбъбречната медула.
3. 3. Симпатикусови нерви – повишава освобождаването на NА, блокира reuptake на NА.
3. 4. Директен позитивен инотропен ефект върху сърцето.
3. 5. Стимулира жаждата (дипсогенен отговор), повишава освобождаването на АДХ и ACTH.
3. 6. Стимулира пролиферацията на сърдечните и съдовите гладко-мускулни клетки (важен
фактор за сърдечно-съдовата хипертрофия).
4. Алдостерон – повишава задръжката на натрий, повишава екскрецията на калий, повишава
кръвния обем, повишава венозното пълнене, сърдечния ударен обем и кръвното налягане.
II. Първичен хипералдостеронизъм (синдром на Кон) – синдром, дължащ се на повишена
продукция на алдостерон. Най-честата, потенциално лечима причина за ендокринна хипертония –
5- 15 % от всички хипертензивни пациенти с хормонална етиология. Води до лека или умерена
хипертония.
III. Eтиология и класификация на първичния хипералдостеронизъм.
1. Алдостерон-секретиращ аденом (65%) – с повишена чувствителност към ренин.
2. Идиопатичен хипералдостеронизъм (30 – 40%) – първична адренална хиперплазия с
повишена чувствителност към АТІІ.
3. Глюкокортикоид-зависим хипералдостеронизъм (1 – 3%), фамилна форма.
4. Карцином (<1%).
IV. Патогенеза.
1. Повишеният синтез на алдостерон стимулира бъбречната реабсорбция на натрий и
секрецията на калий. В резултат на натриевата задръжка настъпва повишение на плазмения обем
и хипернатриемия. Увеличения ОЦК и респективно повишеното перфузионно налягане потиска
секрецията на ренин. Задръжката на повече от 2 литра течности се последва от натриуреза и
повишена диуреза, при което се възстановява натриевият баланс – „феномен на избягването“.
Дължи се на инхибиране на натриевата реабсорбция в прокисамлните тубули, в резултат на
обемната експанзия, предизвикана от минералкортикоидите. Въпреки това, загубата на калия
родължава и артериалното налягане остава крайно повишено.
– 48 –
2. Хипералдостеронизмът води до хипокалиемия, хипомагнезиемия, алкалоза, повишена
амониогенеза, намален глюкозен толеранс и резистентност към действието на АДХ (нефрогенен
инсипиден диабет). Хипокалиемията предизвиква и намалена азренергична активонст, понижение
на катехоламините, нарушена барорефлексна функция с ортостатична хипотония без рефлекторна
тахикардия.
3. Алдостеронът има и директен ефект върху миокарда – миокардна хипертрофия, фиброза,
както и върху съдовия ендотел, водещ до периферна съдова резистентност. С течение на времето и
развието на трайна хипертония, плазменият обем се нормализира и основен фактор за
хипертонията остава повишената периферна съдова резистентност.
1. Артериална хипертония – средна до тежка (по-рядко малигнена), рефрактерна на обичайната
терапия (при употреба на диуретик тежка ↓К). След отстраняване на алдостеронома не венаги се
нормализира артериалното налягане.
1. 1. Съчетава се с протеинурия (50%) и бъбречна недостатъчност (15%), задебеляване на
съдовата стена с периваскуларна фиброза.
2. Ритъмни нарушения – при тежка хипокалиемия.
3. Невро-мускулни симптоми (хипокалиемия) – мускулна слабост, периодични парализи,
крампи или тетания, умора, парестезии.
4. Полиурия, никтурия, оточен синдром – калиопенична нефропатия.
5. Метаболитна алкалоза (хипокалиемична).
6. Нарушена инсулинова секреция (хипокалиемия) – намален глюкозен толеранс до явен
захарен диабет.
VI. Особености на клиничите форми.
1. Синдром на Кон – обикновено се дължи на едностранен алдостерон-продуциращ аденом, по-
рядко на билатерална идиопатична адренокортикална хиперплазия.
2. Хипералдостеронизъм, зависим от дексаметазон (фамилен хипералдостеронизъм тип 1).
2. 1. Автозомно-доминантно предаване – химерен ген между гена за 11β-хидроксилаза и
алдостерон синтетаза, който се експесира в zona fasciculata. Хибридният ген кодира протеин с
алдостерон синтетазна активност, която се регулира от АКТХ.
2. 2. Алдостероновата секреция следва денонощния ритъм на АКТХ,.
2. 3. Хипералдостеронизъм – с ранно начало, умерена до тежка АХ
2. 4. Отличителен белег – пълна и бърза супресия на алдостерона от екзогении
глюкокортикостероиди (Dexamethasone).
3. Карцином, секретиращ алдостерон – рядък тумор. Секретира и други КС (кортизол,
андрогени, естрогени). Води до тежка хипокалиемия.
1. Скрининг при всички пациенти с хипокалиемия и хипертония, особено при пазиенти с
развитие на хипокалиемия след диуретична терапия или резистентна на лечение хипертония.
1. 1. Изследва се отношението алдостерон ng/dl : ПРА ng/ml – при есенциална хипертония
е под 20, а при хипералдостеронизъм > 20.
2. Диагностични маркери – ↑алдостерон и супресиран ренин, хипокалиемита е непостоянен
белег. Сутрин: алдостерон ng/dl:ПРА ng/ml > 20 изходно, алдостерон: > 30 след 50 мг каптоприл.
2. 1. Невъзможна супресия на алдостерон след обременяване с NaCl – с0,9% NaCl-500ml
i.v. 4 – 6 часа или NaCl 10 g/24h p.o. – 3 дена.
2. 2. При аденом – плазмената ренинова активност не се повишава в отговор на постурални
промени, а при билатерална хиперплазия – ПРА се повишава след 2 – 4 часа в изправено положение.
3. Образни изследвания – КТ, катетиризация и двустранна проба от адреналните вени.
– 49 –
VIII. Диференциална диагноза.
1. Двустранна надбъбречна хиперплазия (ортостатично повишаване на алдостерона).
2. Вторичен хипералдостеронизъм (повишени ренин и алдостерон).
3. Нискоренинова есенциална хипертония.
4. Употреба на диуретици, пургативи.
5. Обилни повръщания.
6. Диабетна кетоацидоза.
IX. Лечение:
1. Оперативно лечение – резекция на тумора при надбъбречен аденом.
1. 1. Предоперативна подготовка със спиронолактон 200-400мг/дн.
2. 1. Идиопатичен хипералдостеронизъм – спиронолактон 200 – 400мг/дн.Странични
ефекти:стомашно-чревни, гинекомастия, понижено либидо, менструални нарушения.
2. 2. Алтернативно лечение – Амилорид или Триамтерен.
2. 3. Антихипертензивна терапия – АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти.
2. 4. Хипералдостеронизъм зависим от Дексаметазон – 0.5 – 1 mg Dexametasone.
– 50 –
19. Феохромоцитом.
I. Определение – феохромоцитомите са тумори, произхождащи от хромафинните клеткии,
които произвеждат, секретират и складират катехоламини. Тумори, произхождащи от
надбъбречната медула, секретират норадреналин и адреналин, с преобладаващ секреция на
НА (нормалната медула секретира 85% А), само НА и много рядко – само А (при МЕN).
Екстрареналните тумори скеретират само НЕ. Феохромоцитомите могат да секретират и други
хормони – АСТН, рилийзинг хормони на РХ и АСТН, ПТХ-подобен пептид, АНП, ВИП, гастрин.
II. Особености – причина за хипертония < 1%, заболеваемост 0,8/100.000 на година;
спорадични и фамилни форми (90:10); част от MEN-2 (феохромоцитом, медуларен тироиден
карцином, хиперпаратиреоидизъм) и невроектодермалните синдроми – Sturge-Weber, Hippel-von
Lindau; вродените форми са по-често двустранни и интраадренални, откриват се в по-млада възраст;
бенигнени и малигнени (90:10); интраадренални и екстраадренални (90:10), единични и
множествени (двустранни) (90:10).
III. Локализация – навсякъде, където има хромафинна тъкан.
1. Най-често в надбъбречната медула – по-често дясната надбъбречна жлеза, отколото лявата,
по-рядко са билатерални.
2. Екстрадренални (10%) – произхождащи от парааорталните симптикусови ганглии в областта
на корема, по-рядко гръдния, стената на пикочния мехур, хилусната област на черния дроб и
бъбреците.
2. 1. Параганглиоми – несекретиращи екстрадренални.
2. 2. Хемобластоми – произлизащи от хеморецепторната тъкан в glomus caroticus, glomus
jugulare и интракраниалните клонове на IX и X ЧМН.
1. Феохромоцитомите синтезират и складират катехоламини посредством процесите,
протичащи в нормалната медуа. Не са инервирани и невроналните стимули нямат отношение към
отделянето на хормони.
2. Катехоламинов ексцес – обуславя симптоматиката. Повишеният НА – предизвиква
предимно алфа-медиирана вазоконстрикция с диастолна хипертония, а повишеният А –
предимно бета-рецепторна стимулация, водеща до повишен ударен обем, систолна
хипертония, повишена миокардна възбудимост, тахикардия с ритъмни нарушения, изпотяване,
тремор, флъш и др.
V. Клинична картина – богата – „велик имитатор“.
1. Артериалната хипертония – в над 90 % от случаите. В 60 % тя е трайна, евентуално с
насложени кризи, а по-рядко е перманентна, с изразен ортостатизъм
1. 1. Хемодинамично хипертонията е от хиповолемичен тип с вазоконстрикция и не се
поддава на стандартното лечение с диуретици и бета-блокери (последните дори я влошават, тъй
като остава да превалира симпатикусовият тонус на алфа-рецепторите).
2. Хипертонична криза – могат да провокират да се провокират от физически натоварвания,
пристягане в областта на корема, по-силна палпация, акт на уриниране или дефекация, обилно
хранене, медикаменти, освобождаващи КА от директно от тумора (опиати, глюкагон,
метоклопрамид).
2. 1. Триада на Пиер-Франсоа-Плуен при криза – включва главоболие, потене и
сърцебиене.
2. 2. Симпатикусовата стимулация води и до побледняване (а не зачервяване, както е при
обичайните хипертонични кризи), настръхване на космите, разтреперване, чувство на студ и страх,
коремни и гръдни болки (псевдо-ИБС).
2. 3. Придружава се и от нервност, гадене, повръщане и завършва с екстремна умора и
полиурия.
– 51 –
3. Симптоми между кризите:
3. 1. Потливост, студенина на крайниците (бърка се с Рейно), запек.
3. 2. Ритъмни нарушения (катехоламинова кардиомиопатия).
3. 3. 50% нарушен въглехидратен толеранс или захарен диабет.
3. 4. В резултат на хиперметаболизма обикновено се наблюдава отслабване на тегло, но
наднорменото тегло само по себе си не изключва диагнозата.
3. 5. Автономната дисрегулация и силно намаленият кръвен обем могат да доведат до
прояви на тежка ортостатична хипотония при изправено положение, докато в легнало
положение е налице хипертония.
3. 6. Симптоми на натиск от тумора.
VI. Основания за скрининг:
1. Хипертония с епизодично протичане придружена от главоболие, палпитации и изпотяване.
2. Рефрактерна на лечение хипертония.
3. Известна лабилност на артериалното налягане.
4. Изразен пресорен отговор по време на анестезия, операция или ангиография.
5. Необяснима хипотония по време на анестезия, операция или бременност.
6. Фамилна анамнеза за феохромоцитом, MEN-2, болест на von Hippel-Lindaw,
неврофиброматоза, тумор на glomus caroticus (търсене на RET proto-oncogene мутация)
7. Инцидентно открита туморна маса на надбъбречна жлеза
8. Идиопатична дилатативна кардиомиопатия
1. Уринни изследвания
1. 1. Общи и свободни катехоламини (норма 590 – 885 nmol/24h) – при феохромоцитом –
>1450 nmol/24h.
1. 2. Епинефрин – феохромоцином >275 nmol/24h.
1. 3. Ванилбадемова киселина (норма до 35μmol/24h).
1. 4. Метанефрини (метаболити на разграждането на КА от КОМТ, отразяват нивата на
циркулиращите КА, норма до 7μmol/24h). Да се мерят фракционирано свободни метанефрини,
отделно normetanephrine и metanephrine в плазма > урина. Ако са леко повишени – дискретно
повишават риска за откриване на феохромоцитом. Ако са 4x над норма – 100% феохромоцитом.
1. 5. Фалшиво – позитивни проби при прием на екзогенни катехоламини и свързани с
тях медикаменти – метилдопа, леводопа, лабеталол, симпатикомиметици и стимулация на
ендогенните КХ – хипогликемии, физическо натоварване, заболявания на ЦНС с повишаване на
ВЧН, тежка хипоксия, отмяна на клонидин.
2. Функционални тестове – основно се прилагат супресивният с клонидин и стимулационният
тест с глюкагон:
2. 1. Супресионен тест с алфа-блокер Phentolamine (Regitine) – 1/10 до 1/5 от ампулата І.V.
по време на хипертонична криза води до понижаване на АН с над 35/25 mm Hg между 2-рата и
5-тата минута – но само ако се касае за феохромоцитом!
2. 2. Клонидинов тест. Измерват се изходно плазмените нива на катехоламините/
метанефрините, след което per os се приемат 2 табл. клонидин При здравите плазмените нива
спадат с около 50 % на 2-рия час, а при феохромоцитом клонидинът няма ефект нито върху
тях, нито върху АН (отделянето на катехоламини при феохромоцитом не е медиирано от ЦНС).
2. 3. Стимулационен тест с 1 mg Glucagon, i.v. При феохромоцитом плазмените нива на
катехоламините нарастват с над 50 % на 2 – 3-та минута в сравнение с изходните, а АН се
повишава с над 20/15 mm Hg. Този тест може да предизвика хипертонична криза.
– 52 –
2. 4. Стимулационен тест с бета-блокер, (Propranolol). Този тест често се провежда
несъзнателно от лекуващите лекари, които назначават бета-блокер като антихипертензивен
медикамент. От емпирична гледна точка липсата на влошаване на хипертонията изключва
наличието на феохромоцитом (при бета-блокада на катехоламиновото действие остава да
превалира алфа-симпатикотонусът и тежката вазоконстрикция влошава състоянието).
3. Топична диагностика:
3. 1. КТ, ЯМР (при деца, бременни, екстрадренални) – в 95% туморът се открива.
3. 2. Функционални образни методи – при негативна КТ/ЯМР, за откриване напредването
на заболяването, наличието на метастази:
 МIBG (метайодбензилгванидин) – гуанетидинов аналог, наподобяващ NА, концентрира
се в хромафинната тъкан.
 111-In-Octreotide
 PET/СТ с 18F-fluorodeoxyglucose (неспецифичен), 18F-fluorodopamine, 18F-fluorodopa,
11-ОH- ephedrine.
1. Оперативно – лапароскопска адреналектомия. То е възможно в условията на ефективна
адренергична блокада – в противен случай може да доведе до смърт на операционната маса!
Решаващо е осигуряването на алфа-адренергична блокада, която в хода на лечението се последва и
от бета-адренергична блокада.
2. Алфа-адренергична блокада:
2. 1. Phenoxybenzamine – в доза от 2 пъти дневно по 10 – 20 mg дневно per os, нощта преди
операцията 0,5 – 1,0 mg/kg (нерегистриран в България).
2. 2. Phentolamin (Regitine), i.v. bолус на 2,5 до 5,0 mg при скорост 1mg/min, може да се прави
през 5 минути до отминаване на кризата; алтернатива е продължителна венозна инфузия на 100 mg
2. 3. Prasozine четирикратно дневно по 0,5 – 2,5 mg на прием или Doxazosine – 2 пъти дневно
(предпочитан медикамент поради по-трайното и плавно действие).
2. 4. Целта на алфа-блокадата е възстановяване на нормалния плазмен обем (контролира се
хематокритът). При изразена тахикардия или хиперметаболизъм се прилагат и бета- блокери, но
само след постигане на алфа-блокада (иначе могат да провокират хипертонична криза.
3. Лечение на артериалната хипертония – симптоматично с калциеви антагонисти
(блокират екзоцитозата на катехоламинови гранули) или АСЕ инхибитори (повлияват вторичния
хипералдостеронизъм, предизвикан от намаления плазмен обем).
3. 1. При криза – Sodium nitroprusside 0,5-10,0 mg/kg/min.
– 53 –
20. Тумори на хипофизата – акромегалия, пролактином.
I. Класификация на туморите на хипофизата:
1. Според хормоналната активност – хормоналноактивни и хормоналнонеактивни.
2. Според размера – микроаденоми < 10 mm и макроаденоми > 10 mm
3. Според локализацията – хипофизни и хипоталамични лезии.
4. Според растежа – инвазивни и неинвазивни.
5. Стадии:
 0 ст. – интраселарен микроаденом(<1см.) без промени в sella turcica (ST).
 І ст. – интраселарен микроаденом с локална деформация на ST – изтъняване на
кортикалния слой.
 ІІ ст. – макроаденом (>1 см.) увеличаващ общия обем на ST.
 ІІІ ст. – макроаденом с локална деструкция на пода на ST с инвазия към сфеноидалния и
кавернозния синуси.
 ІV ст. – тотална деструкция на костната структура на ST с инвазия в околните тъкани .
Акромегалия.
I. Определение – гигантизмът и акромегалията са зоболявания, причинени от хронична
свръхсекреция на РХ. Патологично високите нива на РХ при незавършен физиологичен растеж
преди пубертета предизвикват гигантизъм, а след пубертета – акромегалия. Засягат се еднакво и
двата пола. Диагнозата се поставя най-често между 40 и 60 год.
1. Над 95% от случаите се дължат на хипофизарен РХ-секретиращ аденом –
соматотропином, мамосоматотропен, ацидофилни stem-cell аденоми. Карциномите са казуистика.
2. Има случаи на ексцесивна секреция на РХ от хипоталамуса и някои хипоталамични тумори
или от невроендокринни тумори на панкреас, бял дроб, черва, яйчници. Хипоталамичната и
ектопична РХ-свръхсекреция водят до дифузна или нодуларна хиперплазия на соматотрофите.
3. Акромегалия може да възникне като част от МЕН-1 – както поради хипофизарен аденом,
така и на РХ-секретиращ тумор на панкреаса Има случаи със съчетание със синдрома на McCune-
Albright (в съчетание с полиостозна фиброзна дисплазия, хиперпигментирани петна и Кушинг),
синдрома на Carney (петниста кожна пигментация, миксоми), както и фамилна акромегалия.
4. Около 40% от РХ-секретиращите аденоми са асоциирани с точкова мутация (gsp) в Gs α-
субединицата на трансмембранния протеин, свързващ рецептора на РХ с аденилат циклазата. Това
води до постоянно повишена активност на α-субединицата, респективно АЦ и до натрупване на
вътреклетъчен цАМФ, индуциращ пролиферация на соматотрофите.
III. Патогенеза – при акромегалия е загубена нормалната пулсативна секреция на РХ, нивото
на хормона е трайно повишено, секреторната амплитуда е по-ниска от нормалната, а отделните
пулсове зачестяват. Характерният нощен спад на РХ липсва, отговорите към стимулация и
потискане са абнормни. Така, глюкозата не оказва потискащ ефект върху РХ, а стимулация при
хипогликемия не настъпва; ТРХ и ГнРХ могат да окажат стимулиращ ефект, а допаминът и
допаминовите агонисти, които нормално стимулират РХ секрецията, парадоксалн причиняват
супресия в около 70 – 80% от пациентите.
1. Повечето от увреждащите ефекти на хроничната свръхсекреция на РХ се опосредстват
от стимулираните ексцесивни нива на IGF-1. Стимулиращите растежа ефекти на IGF-1 водят до
характерна пролиферация на костите, хрущялите, меките тъкани, нарастване на вътрешните органи.
2. Анаболният ефект е най-силно изразен в мезенхима и произлизащите от него тъкани.
Засилва се белтъчният анаболизъм – повишен транспорт на АК и синтез на протеини; позитивира
се азотният баланс и се покачва белтъчното съдържание на тъканите. Директните ефекти на
хронично повишения РХ засягат въглехидратния и липидния метаболизъм – усилена липолиза,
развитие на инсулинова резистентност, повишена кетогенеза
– 54 –
3. Докато не е завършило вкостяването на епифизарните хрущяли е стимулиран
предимно линеарният костен растеж, а след това – периосталният и костите нарастват
диспропорционално на ширина.
1. Кости, стави и нервно-мускулни нарушения:
1. 1. Уголемяване на крайниците преди всичко на ширина; дебели и широки пръсти на
ръце и стъпала. Кожата върху тях е плътна и опъната. В подкожието се наблюдава повишено
натрупване на глюкозаминогликани, засилена е продукцията на колакен в съединителната тъкан.
1. 2. Промени в дългите кости – задебеляване на кортикалиса, намаление на трабекуларната
костна плътност и остеоакролиза на крайните фаланги. Изменения в гръбначния стълб –
вертебромегалия, остеофитна пролиферация, стеснение на гръбначния канал.
1. 2. Прогнатия с разреждане на зъбите; изпъкване на скулите; уголемяват се носа и ушите,
устните стават дебели и месести; езикът нараства, повърхността му се набраздява; хипертрофират
и венците; ларинкса се увеличава гласните връзки се удължават, гласът става нисък и дрезгав.
1. 3. Остеопения или остеопороза – негативен калциев баланс поради повишени
гастроинтестинална Са-резорбция и уринна Са-екскреция
1. 4. Скованост на ставите, артропатия водеща до остеоартрит.
1. 5. Синдром на карпалния тунел (периферна невропатия) – акропарестезии и силни болки
1. 6. Акромегална миопатия – изразена мускулна слабост на проксималната мускулатура.
2. Директни ефекти на тумора – главоболие, зрителни нарушения, хиперпролактинемия ,
хипопитуитаризъм, хипофизарна апоплексия (рядко).
3. Мекотъканни и кожни промени – повишено изпотяване, хипертрофия на мастни и потни
жлези – повишена е секрецията им, поради което кожата е влажна, себороична с разширени пори.
Стимулиран растеж на кожни придатъци – образуват се множество брадавици и фиброми на краче.
3. 1. Задебеляването на кожата и липолизата на мастната тъкан на бузите води до оформяне
на дълбоки хоризонтални и вертикални бръчки, особено периназално. В тилната и теменната област
се оформят големи кожни гънки и бразди.
4. Сърдечно-съдови промени:
 Хипертония – антинатриуретично действие на РХ и стимулиране на РААС.
 Увеличена маса на лява камера и левокамерна хипертрофия.
 Сърдечна недостатъчност, ритъмни нарушения.
 Исхемична болест на сърцето.
5. Респираторни усложнения:
 Пулмомегалия, хиперплазия на лигавицата на дихателния тракт.
 Обструкция на горни дихателни пътища, деформация на трахеята, хипертрофия на
епиглотиса и езика, задебеляване на гласните връзки.
 Oбструктивна сънна апнея.
6. Въглехидратни нарушения – инсулинова резистентност, нарушен глюкозен толеранс;
повишена ГНГ, гликогенолиза, захарен диабет.
7. Липидни нарушения – намаление на HDL и увеличение на общия и LDL.
8. Нарушения в минералната обмяна – хиперфосфатемия (повишена тубулна реабсорбция под
влияние на РХ), хиперкалциурия.
9. Психологични и емоционални нарушения – възбуда, еуфория, липса на суетност,
неправилна оценка на собствената личност, по-рядко депресия, апатия, намалена инициатива.
10. Неоплазии – полипи на дебелото черво и карцином, карциноми на млечната жлеза,
щитовидна жлеза и простата. Други ендокринни нарушения – многовъзлеста гуша,
хиперкалциурия, хиперпаратиреоидизъм (MEN1), хиперпролактинемия.
– 55 –
1. В случай на суспектна акромегалия се измерват нивата на РХ и IGF-1. Концентрацията
на РХ показва големи вариации. Базалната РХ- концентрация може да помогне за диагнозата,но
акромегалията се изключва само при РХ-концентрация под 0,4µg /L.
2. IGF-1 – секретира се главно в черния дроб. Циркулира в комплекс с неустойчивата
киселинна субединица (ALS) и IGF-свързващия протеин (IGF-BP3). Когато се подозира
акромегалия, диагнозата може да бъде потвърдена от концентрацията на IGF-1. В нормални
условия, концентрацията на IGF-1 е повишена също и у пациенти в пубертетен период и втората
половина на бременността.
3. Динамични тестове
3. 1. Най-широко разпространеният тест е ОГТТ. Нормално натоварването с глюкоза
потиска освобождаването на РХ и нивото му спада под 1-2μг/л на 2-рия ча. При акромегалия се
наблюдава парадоксално повишение, липса на отговор или недостатъчно спадане. Приема се,че ако
нивата на РХ са под 1 µg/L по време на ОГТТ, рискът за акромегалия е изключително нисък.
3. 2. TRH-тестът също може да бъде полезен.В 30% от акромегалиците се открива
парадоксален отговор на РХ към TRH (повишение на РХ с над 50%). Това се обяснява с наличието
на TRH-рецептори по соматотрофните.
3. 3. Супресионни тестове с октреотид и бромокриптин – служи и за терапевтичен тест.
4. Образни изследвания
4. 1. Rö-изследване: профилната прицелна рентгенография на sella turcica показва силно
изразени промени във формата на хипофизата или супраселарни калцификати.
4. 2. MRI – предпочитан метод за доказване на интра- и супраселарни обемни процеси. При
усилване на образите с gadolinium може да се изобрази разпространението на туморния процес към
нервната тъкан.
4. 3. КТ – изобразява по-добре калцификати, свързани с краниофарингиом.
5. Задължителна оценка на усложненията – ехокардиография, изследване на съня, КГГ,
HbA1c, калций, паратхормон, костно-минерална плътност и др.
VI. Лечение.
1. Цели на лечението на акромегалията – липса на симптоми, нормална GH секреция,
нормализиране на соматичните промени и метаболитни нарушени, отстраняване на туморната маса,
предотвратяване рецидив на тумора, минимални/липса на странични ефекти, в т.ч.
хипопитуитаризъм.
2. Хирургично лечение – най-ефикасното лечение при 50 – 70% от болните с акромегалия.
2. 1. Краниален достъп – след фронтална краниотомия се отваря дурата, отмества
фронталния лоб и се достига до хипофизната зона. Аденомът се отделя отгоре през прозорец между
оптичния нерв и хиазмата. Краниалният достъп е показан при макроаденоми със субфронтален,
ретроселарен или параселарен растеж. Най – чести усложнения са инсипиден диабет,загуба на
зрение, хипоталамична увреда или интракраниални усложнения – хеморагия, менингит, епилепсия.
2. 2. Транссфеноидален достъп – осъществява се чрез сублабиален или трансназален път
към сфеноидалния синус. Използва се биомикроскоп или ендоскоп. Това позволява достъп отдолу
и селективно отстраняване на тумора. Посредством този достъп мога да бъдат отстранени всички
микроаденоми и повечето макроаденоми. Усложнения: ликворея, инсипед диабет, инфекция. Те
настъпват по-рядко в сравнение с краниалния достъп.
3. Медикаментозно лечение.
3. 1. Октреотид (дългодействащ аналог на соматостатин) в доза 100-1000μг/24ч s.c е един от
най-мощните медикаменти за лечение на акромегалия. Страничните ефекти са стомашен
дискомфорт, диария, гадене, холелитиаза. Прилага се едно/двукратно месечно s.c./i.m.
– 56 –
3. 2. Пегвисомант – синтетичен аналог на човекия РХ,който действа като високо селективен
РХ-рецепторен антагонист. Свързването му с РХ-рецепторите нарушава тяхната димеризация и
възпрепядства образуването на ИГФ-1. Препаратът се понася добре и е високо ефективен за
нормализиране на ИГФ-1. Ефективен в почти 100%. Прилага се ежедневно s.c.
3. 3. GH-рецепторни антагонисти – водят до нормализиране на IGF-I при >90%.
3. 4. Бромокриптин в по-високи дози (7.5 до 60мг/24ч) може да доведе до значително
клинично подобрение и спадане на РХ при 20-30% от бокните, по-рядко – до намаление на размера.
4. Лъчетерапия – конвенционална или стереотаксична.
5. Критерии за излекуване.
 Случайна или средна стойност на GH <2.5μg/l(<5mU/l).
 GH след обременяване с глюкоза <0,4μg/l(<1mU/l).
 НормаленIGF-1 в зависимост от от възрастта.
Пролактином.
I. Определение и общи данни – хипофизарен тумор, произхождащ от лактотрофите, който
се характеризира хронична свръхсекреция на пролактин и предизвиква увреждане на гонадната
функция.
Пролактиномът е най-честия хормонално-активен тумор на хипофизата – над 50%.
Обикновено са доброкачествени, малигнените пролактиноми са казуистика. Ектопичната секреция
на пролактин е изключително рядка – единични случаи на белодробни неоплазми и хипернефроми,
секретиращи пролактин. Понякога пролактиноми възникват в рамките на МЕН-1. Често
пролактиномите претърпяват спонтанна частична некроза, поради което при 30-40% от пациентте
се наблюдава съпътстваща частично „празна села турцика”. При жените се манифестират във
възрастта 20-40години, при мъжете – по-късно (след 40-60г.) В детско-юношеска възраст са рядкост,
но в пубертета са най-честите хипофизарни тумори – 85%. Пролактиномите могат да се разделят на
микро- (по-често и главно при жени) и макроаденоми (основно при мъже).
II. Патогенеза.
1. Две теории. Първата предполага хипоталамично нарушение, водещо или до повишена
стимулация, или до намалено потискане на функцията на лактотрофите с последващо формиране на
аденом. Според втората в основата лежи хипофизарен дефект, отключващ автономизиран
растеж на лактотрофите, независим от хипоталамичната регулация. Така, мутация, активираща рас-
протоонкогена, който е важен фактор за клетъчна пролиферация и диференциация, е открита в
злокачевен пролактином.
2. Циркулиращите естрогени при жени са потенциращ развитието на аденома фактор,
което се потвърждава от по-честото засягане на жените. Лактотрофните и соматолактотрофните
туморни клетки експресират най-голям брой естрогенови рецептори и естрогените директно
усилват секрецията на пролактин. Потискането на експресията на естроген-рецепторния ген играе
роля за намаляване растежа на пролактинома, а след лечение с бромокриптин броят на
естрогеновите рецептори намалява.
3. Нормално пролактиновата секреция е под постоянен потискащ контрол от
допаминергичните неврони на хипоталамуса. Счита се, че допаминът е най-мощният и
хипоталамичен пролактин-инхибиращ фактор. Върху мембраните на нормалните лактотрофи се
откриват голям брой допаминови рецептори. Клетките на пролактиномите са по-слабо
чувствителни на допамин в сравнение с нормалните лактотрофи.
4. Основният патофизиологичен ефект на хиперпролактинемията е хипоталамичният
хипогонадизъм.
4. 1. Пролактинът инхибира собствената си секреция чрез стимулиране на хипоталамичния
допаминов „turnover”. В допълнение се увеличава образуването на ендогенни опиати, които в
съчетание с допамина потискат пулсативната секреция на GnRH от хипоталамичните неврони.
– 57 –
4. 2. Продължителната хиперпролактинемия намалява и чувствителността на гонадите
към гонадотропин. Така че, гонадната дисфункция се дължи от една страна на ефектите на самия
пролактин, от друга – на деструкция на нормалните гонадотрофи при големи и инвазивни тумори.
III. Клинична картина – владее се от симптоми, обусловени от хиперпролактин-емията и
локални компресивни симптоми. При двата пола заболяването има някои различни прояви във
връзка с естеството на ендокринните нарушения. Основните симптоми при мъжете са развиват при
по-високо ниво на пролактин в сравнение с жените.
1. Пролактином при жените – съчетанието на галакторея с аменорея е класическа проява
на хроничната хиперпролактинемия при жени.
1. 1. Галакторея – основен клиничен белет, среща се в 30 – 80%. Може да бъде оскъдна,
обилна; изтичаща спонтанно или само при експресия; едностранна или двустранна. Липсва
корелация между степента тна изразеност на галактореята и нивата на пролактина.
1. 2. Аменорея, олигоменорея и/или ановулация се наблюдават в около 90%.
Менструалните нарушения могат да предшестват галактореята с месеци или години. Обикновено
настъпва вторична аменорея. Възможен е редовен менструален цикъм, но с ановулация и скъсена
лутеинова фаза. В 20 – 30% от случаите се среща стерилитет. Нерядко има белези, подобни на
предменструалния синдром – чувствителност на гърдите, задръжка на течности, раздранителност,
емоционална лабилност, депресия. Либидото е намалено. Естрогеновият дефицит води до локални
нарушения (вагинална мукозна атрофия) и до намаление на костната плътност (остеопения до
остеопороза), като е засегнат предимно трабекуларната кост.
1. 3. Могат да се наблюдават повишени нива на андрогените, в частност на ДХЕА-С и
андростендион. Не е изяснено дали причината е оварална или е в резултат на директен ефект на
пролактина върху надбъбречната кора. Проявява се с умерен хирзуртизъм и себорея.
2. Пролактином при мъжете.
2. 1. Галакторея се наблюдава по-рядко в сравнение с жените. Рядко се развива и
гинекомастия. На преден план стоят симптомите на хипогонадизма, които са дискретни,
обикновено не се съобщават и трябва целенасочено да се търсят – понижено либидо, импотентност.
2. 1. В напреднали стадии със силно намалени нива на тестостерона се достига до
демаскулинизация – загуба на аксиларно и пубисно окомяване, разреждане на окомяването по
тялото, тестикуларна атрофия, олиго- до азооспермия и стерилитет.
3. Метаболитни ефекти на пролактина – стимулира се апетита и води до покачване на теглото.
При хронична хиперпролактинемия е доказано наличие на инсулинова резистентностм, както и
неблагоприятен ефект върху липидния метаболизъм с понижение нивата на HDL.
4. Компресионни симптоми – срещат се по-често при мъже поради преобладаване на
макроаденомите. Изразяват се с главоболие, намален визус, различно по степен стеснение на
зрителниет полета, очедвигателни смущения и др. Притискането на здравата хипофиза води до
поява на парциален хипопотуитаризъм – РХ-дефицитът не се разпознава клинично в зряла възраст,
гонадотропиновият дефицит се маскира от хиперпролактинемията, а дефицитът на ТСХ и АКТХ е
късна проява при тумори с големи размери.
IV. Диагноза – поставя се въз основа на плазмените нива на пролактина.
1. При пролактином нивата на пролактина варират от горно-гранични до силно повишени,
като е налице положителна корелация между степента на покачване на пролактина и размерите на
тумора. Пролактинът е стресов хормон, физическите натоварвания, богатата на белтъчини храна и
хипогликемията неспецифично повишават нивата му.
1. 1. Стойности над 200 ng/ml имат голяма доказателствена стойност. Екстремно високи
стойности говорят за инвазивност на процеса.
2. Образни изследвания – ЯМР с констрастно усилване.
– 58 –
V. Диференциална диагноза.
1. Отпадане на хипоталамичната допаминова секреция – хипоталамични или параселарни
тумори, травми, възпалителни и инфилтративни процеси.
2. Медикаментозно-обусловена хиперпролактинемия – метилдопа, трициклични
антидепресанти, фенотиазини, метоклопромид, високи дози естрогени и т.н.
VI. Лечение – пролактиномите са единствените хипофизарни хормони, при които средство
на първи избор е медикаментозното лечение.
1. Прилагат се основно допаминови агонисти, които активират D3 рецепторите в туморните
клетки и потискат трайно пролактиновата секреция. При продължителната им употреба може да
настъписвиване обема на аденома с повече от 25% при 60 – 80% от лекуваните. Лечението
продължава доживотно. Обсъжда се преустановяване на лечението по преценка при жени в
менопауза, когато отпада стимулът на естрогените върху активността на тумора.
2. Най-широко се използва Бромокриптин (2.5мг табл.) – в даза 2,5 – 7,5 mg/24h. Нормализира
пролактиновите нива в около 90% от болните в рамките на 2 - 3 месеца.
3. Други препарати – Cabergoline (1 – 2 седмично), Pergolide, Quinagolide и др.
4. Оперативно лечение – транссфеноидалната аденомектомия е показана при резистентност
или непоносимост към медикаментозното лечение, при големи и инвазивни тумори.
5. При неуспех от медикаментозното и/или оперативното лечение може да се приложи и
лъчетерапия с обща доза 40 – 50 Gy.
– 59 –
21. Хипопитуитаризъм – етиология, клиника, лечение.
I. Определение – хипопитуитаризмът е заболяване с различна етиология, характеризиращо
се с недостатъчна секреция на eдин или всички 6 главни преднохипофизни хормони:
 Лутеинизиращ (LH);
 Фоликулостимулиращ (FSH);
 Растежен (GH);
 Тиреотропен (TSH);
 Кортикотропен (ACTH);
 Пролактин (Prl).
1. Според нивото на увреда – първичен (хипофизарен) и вторичен (хипоталамичен).
2. Според времето на поява – вроден и придобит.
3. Според степента на увреда – тотален или парциален.
4. Според протичането – органичен (хроничен) и функционален (обратим).
III. Етиология на хипопитуитаризма.
1. Вроден първичен хипофизарен дефицит
1. 1. Генетични фактори – синдром на Lawrence-Moon-Biedl, синдром на Prader-Willi,
синдром на Kallman.
1. 2. Рецепторни дефекти (дефект в R за РХ) – синдром на Laron, Африкански пигмеизъм.
1. 3. Дефекти в транскриционите фактори (Prop1, Pit1, LHX3, DAX1).
1. 4. Хормонални мутации.
1. 5. Хипо-/аплазия на хипофизната жлеза.
2. Придобит първичен хипофизарен дефицит:
2. 1. Инфилтративни (хемохроматоза) и възпалителни заболявания (хипофизит).
2. 2. Инфекции – микози, туберкулоза, луес, малария, спсис)
2. 3. Съдови причини – апоплексия на аденом, аневризма на интракраниалната част на a.
carotis interna, тромбоза на кавернозния синус.
2. 4. Неопластични заболявания – първични интраселарни (аденоми и краниофарнигеоми),
параселарни (менингеоми, глиоми), метастатични.
2. 5. Синдром на празното турско седло.
2. 6. Функционални причини, медикаменти и др.
3. Най-чести причини за първичен хипопитуитаризъм – аденом, краниофарингеом,
идиопатичен, тумор на ЦНС, синдром на празното турско седло, синдром на Шийхан,
операции, лъчетерапия, ЧМТ.
4. Вторичен хипопитуитаризъм – деструкция на хипофизарния ствол (травми, тумори),
възпалителни и инфилтративни заболявания, травми на базата на черепа, тумори, ХИВ и др.
1. Аденохипофизарната недостатъчност се изява при увреда на 70 – 75% от
функциониращите клетки, а панхипопитуитаризъм се развива при над 90% деструция на жлезата.
Най-рано отпада секрецията на РХ и гонатдотропините, след това на ТСХ, най-накрая – на АКТХ.
2. Периферен хормонален дефицит – поради продължителната липса на стимулация, която
води до намалена секреция на периферните жлези. Винаги се запазва един нисък базален
хормонален синтез, който е назависим от Х-Х контрол и проявите на вторична недостатъчност
са по-леки в сравнение с първичната. В напреднал стадий на хипопитуитаризъм и при липса на
заместително лечение, в периферната жлеза може да се развие инактивитетна атрофия, да се
развият необпатими промени и вторичната недостатъчност да еволюира в първична.
– 60 –
1. Обща характеристика.
1. 1. Последователност в отпадането на тропните хормони – най-рано отпада секрецията
на РХ и гонатдотропините, след това на ТСХ, най-накрая – на АКТХ, а най-рядко – на пролактина
1. 2. Най-често се установява хипогонадизъм, което може да е първия сигнал на
заболяването.
1. 3. За наследсвените форми е характерен частичния хормонален дефицит
1. 4. Продължителната липса на хипофизна стимулация на периферните жлези води в по-
късен етап до първична недостатъчност на съответната жлеза
2. Дефицит на растежен хормон:
2. 1. При новородени, в кърмаческа и ранна детска възраст – забавено линейно
нарастване, изоставане в костното развитие, мускулна слабост и хипотония, склонност към
хипогликемии.
2. 2. В детска и юношеска възраст – пропорционално нисък ръст (хипофизарно джудже),
грацилен скелет и кости на крайниците, микрогнатия, висцерохипоплазия, нормално умствено
развитие, но забавено полово развитие.
2. 3. При възрастни (важен рисков фактор за увеличена сърдечно-съдова смъртност) -
намалена мускулна сила и физически капацитет, намалена енергичност, емоционална лабилност,
чувство за социална изолираност, намалено либидо, висцерален тип затлъстяване, дислипидемия,
намалена костна плътност.
3. Дефицит на гонадотропни хормони.
3. 1. Прояви на хипогонадизъм при жени.
А. Преди пубертет – забавяне или задържане на пубертета, инфантилизъм, неразвитие на
първични и вторичини полови белези, отворени епифизни хрущяли.
Б. При настъпил пубертет – прояви на хипоестрогенизъм – аменорея, инфертилитет,
регресия на вторичните полови белези, генитална атрофия, диспареуния, липса на либидо,
вазомоторна лабилност, емоционална потиснатост, остеопения.
3. 2. Прояви на хипогонадизъм при мъже.
А. Преди пубертет – закъснение или задържане на пубертета, евнухоидни пропорции,
дисоциация между костната и календарната възраст.
Б. При настъпил пубертет – прояви на андрогенен дефицит – импотенцио, намалено
либидо, азооспермия и инфертилитет (при вродените форми), редукция на телесното окосмяване,
намаление обема на тестисите, нечувствителни при палпация, намалена мускулна сила,
преждевременно състаряване, финни бръчки около очите и устата.
4. Дефицит на кортикотропен хормон – прояви на вторична надбъбречна недостатъчност:
4. 1. Блед и болнав външен вид (“бели адисоници”) – паралелно с дефицита на АКТХ се
развива и дефицит на МСХ.
4. 2. Ортостатична хипотония, общо неразположение, астения, липса на енергичност,
анорексия, коремни болки, загуба на тегло.
4. 3. Загуба на пубисно и аксиларно окосмяване при жени и разреждане на телесното
окосмяване при мъже.
4. 4. Склоност към хипогликемии, рядко електролитни промени (↑К, ↓Na).
5. Дефицит на тиреотропен хормон – прояви на вторичен хипотиреоидизъм – по-леко изразен
поради наличие на базална периферна секреция.
5. 1. При деца – сънливост, бледа и суха кожа, брадикардия.
5. 2. При възрастни – мудност, брадипсихия, подпухнала кожа с восъчна бледост, дрезгав
глас, непоносимост на студ, запек, атрофична щитовидна жлеза.
– 61 –
6. Дефицит на пролактин – липса на лактация в постарталния период.
7. Вторичен хипопитуитаризъм – прибавят се и изяви на инсипед диабет, полифагия или
безапетитие, затлъставяне, сънливост с инверсия на съня, вазомоторни нарушнения и др.
8. Хипопитуитарна кома – най-тежкото усложнение. Настъпва след хипофизектомия, или се
провокира от вметнати заболявания, инфекции, операци, травми и т.н.
8. 1. Настъпва изразена декомпенсация на надбъбречната и тиреоидната функция, промени
в хемодинамика, които водят до комплексни метаболитни нарушения, характерни за микседемна и
хипогликемична кома и остра надбъбречна недостатъчност.
8. 2. Развива се бавно и постепенно. Продроми – безапетитие, запек, отслабване на тегло.
Преди комата са налице и общомозъчни симптоми. Постепенно болните стават апатични, с
прогресираща слабост и умора, локални или общи гърчове, хипотермия, силно изразена
брадикардия, забавено дишане с периоди на апнея, олигурия до дълбока кома.
8. 3. Констелация – хипогликемия, хипонатриемия, хиперкалиемия, хиперкапния и ацидоза.
V. Хормонална диагностика.
1. При изследването на хипоталамо-хипофизарната ос е необходимо да се има предвид:
1. 1. Интерпретацията на хормоналните хипофизни нива да става в зависимост от нивото
таргетния (периферен) хормон и съответния feed-back механизъм.
1. 2. Пулсативната секреция на предните хипофизарни хормони.
1. 3. Специфични фактори които засягат всеки от ХФ хормони (циркаден ритъм; стрес;
хранителен статус – на гладно или след нахранване; заспал или буден пациент; възраст и др.).
1. 4. Недоловими промени в базалните хормонални нива изисква провеждане на
динамични тестове
2. Растежен хормон.
2. 1. Регулация на секрецията на РХ – потиска се от хипергликемия, а се стимулира се от
АК, хипогликемия. ІІІ-ти и ІV-ти стадий на съня стимулира секрецията на РХ при деца и млади хора.
IGF-1 контролира feed-back механизма.
2. 2. Базално ниво на растежния хормон – пулсативна секреция и нормалните му нива
варират от недоловими до над 40 mкg/L рано сутрин.
2. 3. При съмнение за намалена секреция се прилагат стимулационни тестове:
А. Insulin 0.15 U/kg/Т предизвиква пик на РХ на 45 – 60 min. Провежда се в присъствие на
лекар, поради опастност от тежка хипогликемия.
Б. Arginine hydrochloride, 0.5 g/kg/Т – I.V. за 30 min. Наблюдава се пик на РХ на 45 – 60 min.
В. Levodopa р.о. (>30 kg тегло, 500 mg; 15 – 30 kg - 250 mg; <15 kg – 125 mg). Очаква се пик
в секрецията на PХ между 45 и 90 min. Наблюдават се преходни гадене и повръщане.
Г. Glucagon, 1 mg i.m. Пик в секрецията на РХ се наблюдава 2 – 3 h по- късно. Страничен
ефект – гадене и повръщане.
Д. GHRH – 1 mкg/kg телесно тегло I.V. за 20 сек.
3. АКТХ.
3. 1. Базално ниво на АКТХ – АКТХ е с циркаден ритъм и повишени нива по време на стрес.
При вземане на пробата трябва да се има предвид: времето на вземане, дали пациента е без стрес,
дали са прилагани екзогенни КС. Едновременно се изследва и плазмения кортизол.
3. 2. Стимулационни тестове:
А. CRH тест – 1 mсg/kgТ I.V. за 20 сек; Пробите се вземат на 30, 0, 15, 30, 60, 90 и 120 min
за определяне на АКТХ и кортизол.
Б. Инсулин-толерантен тест: 0.15 Е/kg бързодействащ инсулин като се проследява нивото
на кортизола на 0, 30, 45, 60, 90 мин. Ако е налице запазен резерв, нивото на кортизола се повишава
над 580 nmol/L (20 mсg/dL).
– 62 –
4. Гондатропни хормони.
4. 1. Базално ниво – LH и FSH са с пулсативна секреция. При мъже: същестуват малки
колебания в концетрацията, интерпретацията трябва да се прави едновременно с ниво на
тестостерон и спермограма. При жени са налице значителни колебания в секрецията в зависимост
от фазата на менструалния цикъл: фоликуларна, овулаторна, лутеална.
4. 2. Стимулационен тест с LHRH 100 mкg I.V. за 20 сек. Пробите се вземат на 30, 0, 15,
30, 60, 90 и 120 min за ниво на LH, FSH и естрдиол.
5. 1. Нервно-офталмологично изследване – за търсене на хемианопсии.
5. 2. MRI – за търсене на аденоми.
VI. Лечение – хормонозаместваща терапия
1. Общи принципи:
1. 1. Хормоналното заместване се провежда с периферни хормони (кортизол, естроген,
тестостерон, щитовиден хормон) и някои хипофизни хормони (гонадотропини, растежен хормон,
вазопресин).
1. 2. Заместването трябва да бъде приспособено за всеки хоромонален дефицит и да не
бъде прилагано докато не се уточнят функционалните нарушения на цялата ос хипоталамус-
хипофиза-периферна жлеза.
1. 3. При наличие на тотален хормонален дефицит, включването на заместително
лечение става стъпаловидно и в обратен ред на този при отпадане на хипофизарната секреция.
2. Лечение на кортизоловия дефицит:
2. 1. Хронично заместително лечение – Нydrocortisone 15 mg сутрин; 5 mg в 18 ч./ р.о.;
Рrednisone 5 mg сутрин; 2.5 mg в 18 ч./p.o.; Dexamethasone 0.5 mg сутрин след ставане от сън.
2 2. По време на стрес (психичен, фебрилно състояние, заболяване) – дозата се увеличава
еквивалетно на 20 mg hydrocortisone на всеки 6 – 8 часа. Пациентите трябва да бъдат инструктирани
по време на интеркурентно заболяване или ако повръщат да си инжектират i.m. 4 mg Dexamethasone.
2. 3. При по-тежки заболявания или предстоящо оперативно лечение: 100 mg
hydrocortisone i.v. на 6 ч. или i.m. на 8 часа
3. Лечение на тиреоидната недостатъчност.
3. 1. Levothyroxine, 0.075 – 0.15 mg еднократно, дневно р.о. Определянето на серумния ТТХ
няма стойност при дозиране на лечението.
3. 2. Корекцията на тиреоидната недостатъчност започва около седмица след включване на
кортикостероидното лечение.
4. Лечение с полови хормони.
4. 1. При мъже – Testosterone enanthate (Sustanon) І.М. 200 mg на 2 седм. или рансдермален
пластир, ежедневно върху скротума или двукратно дневно в областта на корема или бедрата.
4. 2. При жени – конюгирани естрогени 0.625 mg/дн.3 седм, заедно с medroxyprogesterone
acetate 5 или 10 mg/дн.през последните 7 – 10 дена. При желание за прекъсване на менструалното
кървене: комбинирано лечение конюгирани естрогени + medroxyprogesterone acetate ежедневно през
целия месец. LHRH – за отключване на пубертет и възстановяване на фертилитета.
5. Лечение с растежен хормон (Norditropin).
5. 1. При деца – начална доза 0.18 mкg/kg/Т (0.025 mg/kg/дн.) S.C., максимална доза
0.3mкg/kg/Т (0.04 mg/kg/дн).
5. 2. При възрастни – препоръчителна начална доза 0.006 mкg/kg/дн., максимална доза до
0.0125 mкg/kg/дн.
5. 3. Титрирането на лечението се базира на клиничния отговор, линейното нарастване при
деца и достигане на съответното за възрастта и пола ниво на IGF-I.
– 63 –
22. Безвкусен диабет.
I. Определениe – заболяване, протичащо с полиурия (екскреция на повишено количество
урина с ниско относително тегло) и полидипсия в резултат на недостатъчна секреция или намален
ефект на АДХ (вазопресин) на нивото на дисталните бъбречни тубули.
II. Класификация и етиология.
1. Централен (неврогенен, хипоталамичен, АДХ-зависим) – намалена секреция на
вазопресин.
1. 1. Придобит – травми, хирургически интервенции в областта на хипоталамуса и
хипофизата; хипофизарни тумори, вкл. метастази; грануломатозни и инфекциозни заболявания;
съдови заболявания (аневризми, исхемия, шок); вродени малоформации; автоимунен;
1. 2. Идиопатичен
1. 3. Фамилен (АД, свързан с мутации в гена за вазопресин-неврофизин 2)
2. Нефрогенен (АДХ-независим) – намален ефект на вазопресин.
2. 1. Придобит – медикаменти (литий, амфотерацин Б, аминогликозиди, рифампицин,
винкристин); електролитни нарушения (хипокалиемия, хиперкалциемия); съдови заболявания
(сърповидно-клетъчна анемия); постобструктивен (заболявания на простата, уретрата);
инфилтративни заболявания (амилоидоза); саркоидоза; бъбречна поликистоза
2. 2. Идиопатичен.
2. 3. Фамилен (АР).
3. Първична полидипсия:
3. 1. Дипсогенен БД – нарушено чувство за жажда.
3. 2. Психогенна полидипсия – психични нарушения (шизофрения, мания).
4. Гестационен – повишен метаболизъм на вазопресин.
III. Централен безвкусен диабет – полиуричен синдром, дължащ се на ниско ниво на
антидиуретчния хормон, което е недостатъчно да концентрира урината.
1. Характерни особености – персистиране на абнормно разреждане на урината в присъствие на
сигурни осмотични и неосмотични стимули за секреция на АДХ; липса на бъбречно заболяване;
повишаване на уринния осмолалитет след прилагане на АДХ.
2. Патогенеза – обуславя се от деструкция на магноцелуларните неврони вследствие на
редица причини, което има за резултат намалена продукция на АДХ. Сипмтоматичните форми са
по-чести. Ако лезията е под eminentia mediana се развива постоянен БД, ако е под нея – преходен.
Обикновено са налице и други невроендокринни и хипоталамични нарушения.
III. Нефрогенeни безвкусен диабет (вазопресин-резистентен).
1. Патогенеза – дължи на дефекти в пострецепторните механизми, които опосредстват
ефекта на АДХ върху пермеабилитета на епителните клетки в дисталните бъбречни тубули. В
резултат на това е нарушена концентрационната способност на урината. Нефрогенните причини
също могат да бъдат придобити (най-чести), наследствени и идиопатични.
IV. Първична полидипсия:
1. Дипсогенен БД – нарушено чувство за жажда, асоцииран с диенцефална патология. Най-честа
при ЦНС заболявания и травми.
2. Психогенна полидипсия – късна проява на шизофрения.
V. Гестационен безвкусен диабет – синтезираната от плацената пептидаза при нормална
бременност разгражда АДХ, метаболитният му клирънс се увеличава 4 – 6 пъти и настъпва
релативна недостатъчност на хормона. За да се изяви клинически това нарушение, вероятно има и
съпътстващ леко изразен дефизит на АДХ. След раждането метаболизмът на хормона се
възстановява.
– 64 –
VI. Патогенеза.
1. Антидиуретичният ефект на АДХ се постига чрез стимулиране на реабсорбцията на
свободната вода в дисталните и събирателните тубули. При здрави лица от около 200 литра
гломерулен филтрат за 24 часа се реабсорбира около 85 – 90% от водата изоосмотично заедно с
натрия и глюкозата в проксималната част на нефрона. Около 20 литра филтрат остава хипотоничен
поради селективна реабсорбция на натрий и хлор в асцендентната част на бримката на Хенле. До 19
литра от останалата част може да се реабсорбира селективно в зависиммост от нивото на АДХХ.
2. При липса на АДХ или намален негов ефект, хипотоничният филтрат образуван в
дисталната част на нефрона преминава непромемен през дисталните и събирателни тубули.
Резултатът е полиурия поради водна диуреза с уринен осмолалитет около 60 – 70 mOsmol/kg, а
количеството урина е 15 – 20 ml/min. Като последствие настъпва дехидратация, повишава се
плазменият осмолалитет, който стимулира център на жаждата и предзвиква компенсаторна
полидипсия.
VII. Клинична картина.
1. Независимо от причината за развитие на БД, клиничната картина се владее от полиурия
(5 – 20 l дневно) с никтурия, повишена жажда и полидипсия.
1. 1. Никтурията може да бъде първи признак на заболяването.
1. 2. При неувреден център на жаждата и умерена полиурия болните успяват да компенсират
обезводняването на организма в повишен прием на вода. Характерно е изпитването наведнъж на 2-
3 литра ледено студена вода.
2. Честото уриниране, непрекъснатата жажда и необходимост от прием на вода водят до
недоспиване, адинамия, раздразнителност, неврастения.
3. При състояния, които се придружават с допълнителна загуна на течности (повръщане,
диариен синдром), или при които не може да се приеме вода през устата (загуба на съзнание,
анестезия и др.), настъпват симптоми на дехидратация.
4. Усложнения на тежката дехидратация – ортостатична хипотония, хипокалиемия, парези,
нарушения в съзнанието до кома.
5. При изразена хронична полиурия продължителното натоварване на отделителната система
предизвиква разширение на пикочния мехур, уретерите и пиелокаликсната система.
VIII. Диагноза.
1. Най-съществената лабораторна находка е наличието на хипотонична полиурия – количество
урина >2л за денонощие (>30мл/кг т.м); ниско относително тегло, което рядко надвишава 1005.
1. 1. Плазменият осмолалитет е в горна граница на нормата – 295-300 mOsmol/kg. Уринният
осмолалитет не надвишава плазмения, т.е винаги е <300 mOsmol/kg, затова клирънса на свободната
вода (количеството екскретирана вода над необходимото за изоосмотичното излъчване на
разтворените соли) е винаги положителен знак.
2. Основен диагностичен критерий за централен БД е доказването на неадекватно ниско
плазмено ниво на АДХ за даден изходен плазмен осмолалитет и недостатъчно повишение на
хормона при покачване на осмолалитета след силни стимули като проба с жадуване и вливане на
хипертоничен разтвор на NaCl.
3. Основен диагностичен критерий за нефрогенен БД е липсата на концентриране на
урината и потискане на диурезата в резултат на екзогенно внесен АДХ.
4. Пробата с жадуване – базира на принципа, че при повишаване на плазмения
осмолалитет се стумулират осморецепторите и АДХ се покачва; диурезата намалява, уринният
осмолалитет се повишава. Не е необходимо да се провежда такава проба, ако пламеният
осмолалитет е >295 mOsmol/kg и Na e >143 mmol/l.
– 65 –
4. 1. Провежда се рано сутрин след изпразване на пикочния мехур и спиране на приема на
течности. Измерват се уринния и плазвения осмолалитет, Ht, Hb, Na, Cl. На всеки час се измерва
плазмения осмолалитет и урина за относително тегло, количество и осмолалитет. Пробата
продължава поне 6 часа. Контролира се относителното тегло и пробата се прекъсва при спадане с
повече от 5% и поява на оплаквания.
4. 2. При здрави и при първична полидипсия – диурезата намалява, относистелното
тегло нараства над 1008, уринният осмолалитет се покачва над 500 mOsmol/kg, а плазменият
осмолалилитет остава под 300 mOsmol/kg.
4. 3. При безвкусен диабет – диурезата не намалява или намалява незначително,
относистелното тегло остава под 1008, уринният осмолалитет остава винаги по-нисък от плазмения,
съотношението им е под 1, а клирънса на свободната вода е с положителен знак.
5. Проба с инфузия на хипетоничен разтвор (2.5% NaCl 0.2 ml/kg/min в продължение на 45
min) – при невъзможност за провеждане на пробата с жадуване. Проследяват се същите показатели
на 15-минутни интервали. При централен БД персистира повишено отделяне на урина,
относителното тегло остава ниско, липсва повишение на плазмения осмолалитет. При първична
полидипсия количеството отделена урина намалява, относителното тегло се повишава, плазменият
осмолалитет е принципно нисък базално и не се повишава в хода на теста.
6. Тест с Adiuretin SD (0.1 ml)/ Desmopressin (1 – 4 mcg) в края на пробата с жадуване – за
етиологична диагноза на БД. След един час се измерва уринен осмолалитет и относително тегло.
6. 1. При централен БД – наблюдава се повишаване на относителното тегло и уринния
осмолалитет, като нарастването е с над 50%.
6. 2. При нефрогенен БД – уриният осмолалитет нараства с не повече от 10 – 50%. Може
да се повтори с 10-кратно по-голяма доза за отдиференциране на пълна от частична бъбречна
резистентност.
6. 3. При първична полидипсия – уринният осмолалитет се повишава с не повече от 9%.
IX. Лечение.
1. Лечение с хормонални медикаменти
1. 1. Vasopressin tannate в маслен разтвор, прилаган интрамускулно. Доза от 1.5 U (0.3 mL)/
дн. осигурява адекватни хормонални нива за 24 до 48 ч. -
1. 2. Desmopressin (синтетичният аналог на вазопресина), осигурява антидиуретична
активност за 8 до 20 ч., с незначителен вазопресорен ефект, в назални капки и шпрей. Медикамента
е добре да бъде започнат вечер преди лягане, за намиране на най-ниската доза, която ще намали
никтурията. Тази доза обикновено 5 – 10 мкг. Интраназално (2 – 4 капки), може да въде давана
двукратно дневно или двойно като еднична сутрин
2. Лечение с нехормонални медикаменти
2. 1. Сhlorpropamide (сулфанилуреен), в доза от 250 до 750 мг/дн. намалява в 50-80%
полиурията, но има опастност от хипогликемии. Има ефект при запазена остатъчна вазопресинова
секреция, като подобрява чувствителността на аденилат циклазата към AVP или чрез подтискането
на синтезата на PGE2 в дисталния бъбречен тубул
2. 2. Сlofibrate, Сarbamazepine – стимулират отделянето на вазопресин от хипоталамуса,
като първия има ефект и върху периферията.
2. 3. Hydrochlorothiazide (тиазиден диуретик) – 50 до 100 mg/ дн. Парадоксален ефект –
намаляват диурезата с 30 – 50% поради негативния натриев баланс и намаляване на бъбречния
кръвоток, в резултат на което се увеличава изоосмотичната реабсорбция в проксималната част на
нефрона.
3. При нефрогенен диабет – салидиуретици (на избор), Indomethacine, Amiloride.
– 66 –
23. Мъжки и женски хипогонадизъм.
Мъжки хипогонадизъм (хипоорхидизъм).
I. Определение – намаляване или отдапане на сперматогенезата и/или ендокринната
функция на тестиса.
II. Етиология и класификация:
1. Първичен хипергонадтропен хипогонадизъм – първично нарушени или липсващи тестиси.
ФСХ и ЛХ са повишени, нисък тестостерон.
1. 1. Тубулна недостатъчност от външни причини – инфекции, радиация, медикаменти,
хипоксия, възпалителни заболявания, исхемия. Вторичните полови белези са с нормално развитие,
1. 2. Тубулна недостатъчност поради аплазия на герминативните клетки – води до стерилитет
без еректилни нарушения.
1. 3. Синдром на Клайнфелтър.
2. Вторичен хипогонадотропен (хипофизарен) хипогонадизъм – най-често при синдром на
Калман (фамилен хипогонадизъм). Ниски нива на LH, FSH, тестостерон.
3. Третичен хипогонадотропен хипогонадизъм.
III. Клинична картина – зависи от времето на настъпване на хипогонизма.
1. Вътреутробно – нарушения в половото развитие.
2. След раждане, но преди пубертета – евнухоидизъм – костни промени с хипогонадизъм.
Недостатъчно развити гениталии, ненастъпващ спонатнон пубертет, малък скротум с липсващи
тестиси, недоразвита простата, болните са с аспермия или азооспермия. Телосложение – къс труп с
дълги крайници.
3. След пубертета – спиране на сперматогенезата, атрофия на семенните каналчета и атрофия
на теститие, намалено либидо, намалаена мускулна сила, не се наблюдават промени в скелета. При
продължителна липса на андрогени – остеопороза.
1. Клинични признаци за отпадане на тестикуларната хормонална секреция ,
2. Ниски нива на общия тестостерон в кръвния серум.
IV. Лечение.
1. Заместващо лечение с тестостерон – най-вече при трайно понижени нива на общия
тестостерон – под 8 nmol/l. С лечението се цели предизвикване и поддържане на вторичните полови
признаци и сексуалната функция, укрепване и поддържане на костната минерална плътност. Чрез
хормонално заместване с тестостерон не е възможно подобряване на сперматогенезата.
1. 1. Медикаменти – Testosterone enanthate и cypionate (Omnadren 250 mg, amp. i.m.,Nebido
1000 mg/4 ml amp.i.m)
1. 2. Противопоказания – карцином на простатната жлеза, свръхчувствителност към
тестостерон. Относителни – еритроцитоза и хипервискозитет, нетретирана сънна апнея, изразена
доброкачествена простатна хиперплазия, некомпенсирана тежка сърдечна недостатъчност.
1. 3. Мониториране на лечението –поддържане на мъжкия хабитус; серумно ниво на общия
тестостерон – в края на първите три месеца след включване на лечение и след това по преценка
ежегодно; хематорит и PSA – преди и на всеки три месеца през първата година след започване на
лечението и след това – веднъж годишно;
2. Заместващо лечение с гонадотропини – при вторичен хипогонадизъм и желание за
бременност. Хормоналното заместване с тестостерон се прекратява и се преминава към
инжектиране на ФСХ (Puregon, Gonal F) или човешки менопаузален хормон (Merional) + човешки
хорингонадотропин (Pregnyl).
2. 1. Лечението продължава до поява на сперматозоиди в еякулата и/или настъпи
бременност. Успех по отношение на индуциране на сперматогенеза се наблюдава в 80 – 96%.
– 67 –
Женски хипогонадизъм (хипооваризъм).
I. Определение – намаление или отпадане на яйчниковите функции в резултат на увреждане
на гонадите или при засягане на регулиращото действие на хипофизата и съответно хипоталамуса.
II. Класификация и етиология.
1. Първичен хипергонадотропен хипогонадизъм.
1. 1. Вроден – гонадна агенезия, гонадна дисгенезия (синдром на Търнър) и др.
1. 2. Придобит – травми операции, кастрация, радиация, медикаменти, инфекции.
2. Вторичен и третичен хипогонадотропен хипогонадизъм.
2. 1. Вроден – идиопатичен изолиран хипогонадотропен хипогонадизъм, вкл. синдром на
Калман; генетични заболявания – синдром на Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedl.
2. 2. Придобит:
 Тумори – аденоми, краниофарингеоми.
 Инфилтартивни заболявания – туберкулоза, саркоидоза, хистиоцитоза, хемохроматоза.
 Травми, операции, радиация, автоимунен хипофизит.
 Съдови и некротични процеси – синдром на Sheehan, инфаркт, аневрмизма.
 Хормонално обусловен – хиперпролактинемия, хиперандрогенемия, хипо- и
хиперкортицизъм, хипо- и хипертиреоидизъм.
 Медикаменти – опиати, психотропни, хормони и др.
 Функционална хипотоламиячна аменорея при недохранване, анорексия, булимия,
обезитас, стрес, псевдобременност.
III. Клинична картина – в зависимост от тежестта и времето на настъпване:
1. Менструални нарушения – олиго-, поли-, хипо- и аменория, ДМК.
2. Морфологична недостатъчност на половия апарат – хипопластична вулва, висок перинеум,
тесен вход, тънка и изтладена вагинална лигавица, хипопластична матка, яйчници с намалени
размери и т.н.
3. Вторични полови белези – слабо изразени, намалено генитално окосмяване, намалено либидо
с диспареуния, слабо развити гърди и мамили.
4. Соматични промени – евнухоидни пропорции, намалена костна плътност и т.н.
V. Заместващо лечение – цели се предизвикване и поддържане на вторичните полови признаци
и сексуалната функция включително (псевдо-) менструации, а също укрепване и поддържане на
костната минерална плътност.
1. Чрез хормонално заместване с периферни яйчникови хормони не е възможно
подобряване на репродуктивната функция. За възстановяването и поддържането й (по правило
при хипогонадотропния хипогонадизъм) се прилага хормонално лечение с гонадотропини,
съответно кломифен, но поради опасност от усложнения (свръхстимулационен синдром) този вид
терапия се извършва в екип или самостоятелно от гинеколог.
2. Монохормоналната терапия с естрогени се прилага само при хистеректомирани жени или
при млади момичета за ограничен период от време с цел иницииране на пубертета.
 Estraderm, Estrofem (първите две съдържаят само естрадиол),
3. Комбинираната терапия включва естрогени и гестагени по установена схема.
 Climen, Cyclo-Progynova, Klimonorm, Kliogest, Trisequens, Remifemin (фитоестроген)
 Гестагени: Duphaston (didrogesterone), Orgametril, Primolut Nor, Provera
4. Противопоказания – неизяснено генитално кървене, активно чернодробно заболяване,
дълбоки венозни тромбози остро тромбоемболично заболяване, рак на ендометриума и гърдата.
6. Лечение с кломифен (Clomid, Clostylbegyt). Показан при ановулаторни менстуационни
цикли, хипоталамична аменорея, лутеинова недостатъчност. Започва се с 25 – 50 мг дневно за 5 дни,
при липса на успех дозата се покачва на 100 или на 150 мг дн. Цели се да се стимулира овулацията.
– 68 –
24. Остеопороза.
I. Определение и общи данни – системно скелетно заболяване характеризиращо се с ниска
костна маса и нарушена микроархитектурата на костната тъкан, водещи до повишение в
крехкостта на костта и в резултат до увеличение на фрактурния риск (СЗО, 1994).
1. Засегнати са над 150 млн. души по света са засегнати от остеопороза. 1 на 3 жени и 1 на8
мъже на възраст >50 год. са с остеопороза.
2. Костна микроструктура
2. 1. Кортикална кост (компактна) – в диафизи на дълги кости.
2. 2. Трабекуларна кост (спонгиозна) – метафизи и тела на прешлени, по-голяма
повърхност, по-бързо се ремоделира, първа се засяга от остеопороза, аема 20% от човешкия скелет.
3. Видове остеопороза
3. 1. Генерализирана – постменопаузална, сенилна и вторична.
3. 2. Локализирана – перипротезна, периимплантна, постфрактурна, имобилизационна.
1. Първична остеопороза (95 %)
1. 1. Постменопаузална остеопороза (І тип)
1. 2. Сенилна остеопороза (ІІ тип)
1. 3. Идиопатична (ювенилна и при възрастни)
2. Вторична остеопороза (5 %)
2. 1. Ендокринни заболявания – хиперкортицизъм, хипогонадизъм, хипертиреоидизъм.
2. 2. Неоплазии – мултиплен миелом, карциноматоза.
2. 3. Гастроинтестинални – маларбсорбция, малнутриция, субтотална гастроектомия,
чернодробна недостатъчност.
2. 4. Ревматологични заболявания.
2. 5. Ятрогенно предизвикана – глюкокортикоиди, хепарин, цитостатици, антиконвулсанти,
литий, алкохол.
3. Вродени заболявания – остеогенезис имперфекта, синдром на Marfan, хомоцистинурия.
III. Eтиология и рискови фактори.
1. Основни рискови фактори – напреднала възраст, кавказка раса, женски пол, фамилна
анамнеза.
2. Големи рискови фактори – възраст > 65 г., вертебрална компресионна фрактура, фрактура
след 40 г., фамилна анамнеза за остеопоротична фрактура, системно КС лечение( > 3 мес.),
малабсорбционен синдром, първичен хиперпаратиреоидизъм, склонност за падане, остеопения
видима при Ro-изсл., хипогонадизъм, ранна менопауза(<45 г.).
3. Малки рискови фактори – ревматоиден артрит, предходен хипертиреоидизъм,
антиконвулсивна терапия, нисък внос на калций, тютюнопушене, алкохолен прием, прием на кафе,
тегло < 57 кг., загуба на тегло на 25 г. (>10%), продължителна хепаринова терапия.
1. Постменопаузална – развива се при жени, които се намират в периода на менопаузата или
непосредствено след него. Процесите по отслабване на костното вещество се дължат и са свързани
с намаленото или затихващо действие на яйчниците, при което се намалява или спира
производството и отделянето на женски полови хормони (естроген).
1. 1. Най-често между 50 – 70 г., в по-голяма степен загуба на трабекуларна костна маса,
отколкото на кортикална; най-чести патологични фрактури – компресионни фрактури на телата на
прешлените, фрактури в долния край на радиуса.
– 69 –
2. Сенилна – настъпва при хора, които се намират в т.нар. „старческа възраст” и може да
се определи като резултат на дистрофичните процеси в организма на човек, които настъпват в
старческа възраст. Други фактори са недостатъчно движение и дефицит на калций и/или вит. Д.
2. 1. Най-често след 70 г., мъже:жени = 2:1, в еднаква степен загуба на трабекуларна и
кортикална костна маса, най-чести фрактури – шийка на бедрена кост, хумерус, радиус, прешлени.
1. Най-чести белези – кифоза, загуба на височина, изпъкнал корем, остра и хронична болка,
затруднено дишане, ГЕР и други гастроинтестинални сипмтоми, депресия и др. Всички те водят до
намалено качество на живот.
1. Рутинен диагностичен подход – рентген на скелета (прешлени), костна дензитометрия,
серумен калций, белтъчна електрофореза на серум, маркери на костния обмен, тестове за
тиреоидната, функция, пълна кръвна картина, СУЕ.
2. DEXA (двойно-енергийна рентгенова абсорбциометрия) – златен стандарт.
2. 1. Т-скор (по СЗО).
 Нормална костна плътност – Т-скор между +2,5 и -1.
 Остеопения (ниска КМП) – Т-скор между -1 и - 2,5 вкл.
 Остеопороза – Т-скор по-нисък от -2,5.
 Тежка остеопороза - Т-скор по-нисък от -2,5 с преживяна вече поне 1 фрактура.
3. Количествен ултразвук – полезен метод за скринингови проучвания. Недостатъци – ниска
възпроизводимост на резултатите, различия м/у УЗ параметри на двата крайника.
4. Биохимични костни маркери:
4. 1. Костно формиране – серумна алкална фосфатаза, серумен остеокалцин, серумен
проколаген I карбокси-терминален пептид.
4. 2. Костно разграждане – уринарен калций, уринарен хидроксипролин, уринарен колаген
пиридин, уринарен колаген N-телопептид.
5. Определяне на фрактурен риск (EPIDOS) – включва настояща възраст, фрактура след 50 г,
майка с фрактура след 50 г., тегло под 57 кг., настоящ тютюнопушач, необходимост от подпиране
при ставане от стол, КМП на бедро.
5. 1. Абсолютен фрактурен риск за 10 год. – нисък <10%, умерен 10-20%, висок >20%
VII. Лечение – целта на лечението при остеопороза е намаляване на фрактурния риск.
1. Нефармакологични подходи
1. 1. Промяна в начина на живот – адекватен внос на калций, поддържане на подходящо
тегло, преустановяване на тютюнопушене, употреба на алкохол в безопасни количества.
1. 2. Намаляване на риска от падане – премахване на лекарства със седативен ефект,
лечение на зрителни нарушения, неврологични и ревматични заболявания.
2. Групи медикаменти за лечение
2. 1. Антирезобтивни медикаменти – калций, Vit. D3, eстрогени, SERM, биифосфонати,
калцитонин, инхибитори на RANK лиганди.
2. 2. Косто-образуващи медикаменти – паратхормон, флуоридни соли, анаболни стероиди.
2. 3. С двоен механизъм на действие – стронциев ренeлат.
3. Витамин Д и калций.
3. 1. Недостигът на вит. Д води до малабсорбция на калций с развитието на компенсаторен
вторичен хиперпаратиреоидизъм, ускорена костна обмяна и намалена костно-минерална плътност.
От друга страна води и до нарушена мускулна и нервна функция с повишен риск от подхлъзване и
падене, който заедно с намалената КМП водят до повишен фрактурен риск.
3. 2. Препоръки – Калций 1000 – 1200 мг./ дн., Витамин D 400 – 800 Е/дн.
– 70 –
3. 3. Alfacalcidol – всичко в едно. Начин да се избегне алфа-хидроксилазата (при сенилната
остеопороза естествената алфа-хидроксилация в бъбреците драстично намалява). Alfacalcidol
заобикаля този проблем, защото неговото активиране не зависи от бъбреците.
4. Флуориди. Натриевият флуорид е мощен стимулатор на костното формиране. Не са показани
на този етап за лечение на постменопаузална остеопороза, тъй като не показват намаляване на риска
от вертебрални и невертебрални фрактури при постменопаузални жени, въпреки постоянното и
значимо увеличаване на костната плътност на гръбнака.
5. Калцитонини (Miacalcic) – в дозировка 200 Е назален спрей ежедневно без почивки.
Антирезорбтивен ефект чрез инхибиция на остеокластите.
5. 1. Има обезболяващо действие, полезен при пресни фрактури.
5. 2. Препоръчва се като втора линия (според нови препоръка – последна линия) терапия за
остеопорозата – за лечение на ранния постфарктурен, болезнен период.
6. Естрогени.
6. 1. Механизъм на действие на естрогените – остеобластите са таргетни клетки за
естрадиола, които имат пецифични ядрени рецептори. Имат и индиректно въздействие върху
калцитонин-секретиращите С-тиреоидни клетки, както и потискат остеокластите.
7. ХЗТ – влияе не само на костите (намалява риска от прешленни и бедрени фрактури), но и на
менопаузалния синдром.
7. 1. Недостатъци – увеличава риска от рак на гърдата (4-г. приложение не е опасно) и ИБС.
7. 2. Препоръчва се приложение за кратко време (<2 год.) и с най-ниска ефективна доза.
8. Селективни естроген-рецепторни модулатори – Raloxifene – има само някои от системните
ефекти на естрогените, може да намали риска от рак на млечната жлеза.
8. 1. Има умерен ефект върху костната плътност, доказан сигнификантен ефект единствено
върху вертебрални фрактури.
8. 2. Препоръчва се като първи ред терапия на остеопорозата.
8. 3. Има агонистично действие в костите и черния дроб – увеличава КПМ и намалява
фрактурния риск, намалява общия и LDL-холестерола; антагонистично действие в матка и гърди.
9. Стронциев ранелат (Osseor).
9. 1. Двоен механизъм на действие – има антирезорбтивен и косто-образуващ ефект.
9. 2. Прилага се всеки ден на прахчета преди лягане, поне 2 часа след хранене. Намалява на
риска от нови вертебрални фрактури и от невертебрални (бедрени) фрактури.
10. Инхибитори на RANK лиганди – Denosumab – 60 mg s.c. на 6 медеца. Моноклонално тяло
срещу остеокласт-диференциращия фактор RANKL и потиска формирането на остеокласти,
намалява костната резорбция и повишава КМП, намалява фрактурния риск.
11. Бифосфонати – антирезорбтивно действие, свързано с индукция на апоптоза на
остеокластите. Медикаменти на първи избор.
11. 1. Етидронат – първият бифосфонат. Даван за дълги периоди може да доведе до
нарушения в минерализацията на костта. Етидронатът се прилага интермитентно, 400 мг/ден за 2
седмици, на всеки 3 месеца.
11. 2. Клодронат – показан е за лечение основно на хиперкалциемия и остеолиза, дължащи
се на малигнен процес.
11. 3. Ризедронат(Actonel) – азот-съдържащ бифосфонат с добра поносимост. Прилага се в
дози 5 мг/ден или седмичната дозировка (35 мг веднъж седмично) за лечение на остеопороза
продължително време.
11. 4. Ибандронат (Bonviva) – на 3 мес. i.v. или по 1 табл. (150 mg) на месец.
– 71 –
11. 5. Золедронова киселина (Aclasta) – 15 минутна инфузия от 5 mg осигурява 100%
комплайанс целогодишно. Заобикаля ГИТ, като така се избягват ограниченията в резорбцията на
пероралните бифосфонати и в 61% се свързва директно в костите.
11. 6. Алендронат – най-широко използван, p.o. 70 mg седмично.
12. Паратиреоиден хормон – Teriparаdtide (Forsteo) 20 mkg/дн. s.c.
12. 1. Когато се прилага в интермитентен режим води до увеличаване на броя и активността
на остеобластитте с краен резултат натрупване на костна маса.
12. 2. Повишава КМП на гръбначните прешлени, намалява риска за нови вертебрални и
невертебрални фрактура.
13. Инхибитори на Катепсин К.
13. 1. Костната резорция от остеокластите протича в 2 етапа – неорганична деминерализация
чрез секреция на киселини в резорбционните лакуни по костната повърхност и деградация на
органичния матрикс чрез катепсин К. Катепсин К е отговорен е за костната резорбция (разгражда
90% от колаген тип I).
13. 2. Инхибиторите на Катепсин К се приемат през устата, веднъж седмично и блокират
ефектите на Катепсина – Odanacatib.
– 72 –
Хематология.
1. Хемопоеза. Общи принципи на хемопоезата. Стволови клетки,
2
рeгулация, цитокини.
2. Желязонедоимъчна анемия: обмяна на желязото, етиология, патогенеза,
5
клинична картина, диагностика, лечение.
3. Вторична анемия: причини, патогенеза, клинични и биохимични
8
показатели, диагностика, лечение.
4. Мегалобластни анемии: етиология, патогенеза, клинична картина,
10
диагностика, лечение.
5. Екстравазална и интравазална хемолиза: причини, патофизиология,
12
клинична картина, лабораторна констелация.
6. Вродени хемолитични анемии: класификация, клинична картина,
14
лечение.
7. Придобити хемолитични анемии: класификация, клинична картина,
18
8. Панцитопения: причини, патогенеза, диагностика, лечение. 21
9. Миелодиспластични синдроми: патогенеза, генетика, клинична картина,
23
10. Остри левкемии: видове, етиология, патогенеза, клинична картина,
25
11. Хронична миелогенна левкемия: етиология, патогенеза, молекуларна
29
биология, клинична картина, еволюция, диагностика, лечение.
12. Миелопролиферативни заболявания, Рh’-отрицателни: еритремия вера,
есенциална тромбоцитемия и първична миелофиброза, патогенеза, 30
клинична картина, диагностика, еволюция, лечение.
13. Индолентни и агресивни нехочкинови лимфоми: отличителни белези,
34
клиника, еволюция, принципи на лечение.
14. Дифузен В-едроклетъчен лимфом: патогенеза, клиника, диагностика,
36
диференциална диагноза, лечение.
15. Болест на Хочкин: произход, патогенеза, клиника, диагностициране,
37
определяне на стадия, лечение.
16. Миеломна болест: патогенеза, клиника, диагностика, диференциална
39
диагноза, лечение.
17. Хемостаза: етапи на хемостазата, участници в хемостазата, лабораторни
42
показатели за хемостаза.
18. Тромбоцитопении: видове, етиология, патогенеза на хеморагиите,
44
клиника, диагноза, диференциална диагноза, лечение.
19. Синдром на дисеминирано вътресъдово кръвосъсирване: етиология,
46
патогенеза, клинична картина, форми, диагноза, ДД, лечение.
20. Тромбофилия: етиология, патогенеза, клиника, видове тромбози,
48
21. Лечение с кръв и кръвни биопродукти: показания, видове кръвни
51
биопродукти, кръвно-групови антигени, трансмисивни инфекции.
–1–
1. Хемопоеза. Общи принципи на хемопоезата. Стволови клетки, регулация,
цитокини.
I. Хемопоезата се разделя на миело- и лимфопоеза. Нормално съотношението между грануло-
и еритропоеза е 3-4:1. При нужда миелопоезата може да повиши компенсаторно своята продукция
до 10 пъти. Морфологично разпознаваемите фази на хемопоезата са миелопоеза и лимфопоеза.
II. Миелопоеза.
1. Еритропоеза. Проеритробласт – базофилен еритробласт – полихроматофилен
еритробласт – оксифилен еритробласт (нормобласт) – ретикулоцит – еритроцит.
Проеритробластът е първият морфологично отличим еритроиден прекурсор. Клетката
претърпява 3 до 5 деления. Способността за деление се запазва до полихроматофилен еритробласт.
В морфологичен аспект съзряването на еритропоезата се характеризира с прогресивно намаляване
на клетъчния размер. Ядрото остава докрай кръгло и централно разположено, но с все по-плътен
хроматин. Базофилният еритробласт е с цитоплазма, богата на рибозоми (т.е. на РНК). Това
обяснява неговата базофилия (багри се с алкални бои). Появата на хемоглобин (Hb) в цитоплазмата
маркира появата на полихроматофилни и по-късно оксифилни еритробласти (Нb има алкална
реакция и привлича бои с ниско pH). В норма еритропоезата произвежда зрели еритроцити за 4 дни.
2. Гранулоцитопоеза. Миелобласт – промиелоцит – миелоцит – метамиелоцит –
пръчкоядрен гранулоцит – сегментоядрен гранулоцит (неутрофилен, еозинофилен,
базофилен).
Миелобластът е първата морфологично разпознаваема фаза на гранулопоезата. Способността за
деление се запазва от миелобласт до миелоцит включително. В морфологичен аспект съзряването
на гранулопоезата е съпроводено с постепенно намаляване на клетъчния размер, все по-
ексцентрично разполагане на ядрото и постепенното му вгъване и изтъняване. От етапа на
промиелоцит в цитоплазмата се появяват гранули. Съдържимото им включва: миелопероксидаза,
алкална фосфатаза, еластаза, лизозим, лактоферин и много др. При нормални условия
гранулопоезата произвежда зрели гранулоцити за 7 до 10-13 дни.
3. Моноцитопоеза. Монобласт – промоноцит – моноцит.
В норма моноцитите са най-големите клетки в периферната кръв (12 до 20 μ). Те са овални клетки
с голямо облаковидно ядро и обилна сиво-синя цитоплазма. Моноцитите съдържат лизозим и
миелопероксидаза.
4. Тромбоцитопоеза. Мегакариобласт – промегакариоцит – мегакариоцит (МКЦ) –
тромбоцит.
Важна особеност на мегакариоцитите е, че в хода на своята матурация се подлагат на ендомитоза
(деление на ядрото без деление на цитоплазмата). Мегакариобластът е първата морфологично
разпознаваема фаза. Той съставлява около 20% от мегакариоцитния пул в костния мозък. Ядрото
му е най-често кръгло, цитоплазмата е базофилна. Промегакариоцитът е с лобулирано ядро и по-
обилна цитоплазма. В тази фаза се постига финалния ДНК плоидитет. Мегакариоцитът е подложен
на финално съзряване и се дели на две морфологични форми: ранен зрял МКЦ (около 50% от МКЦ),
характеризира се със загуба на базофилното оцветяване на цитоплазмата. Ядрото е голямо,
ексцентрично разположено. В късната фаза на зрелия МКЦ мултилобулираното ядро съдържа 8 N
или повече ДНК. В тази фаза започва отделяне, ронене на тромбоцити по клетъчната периферия.
МКЦ е най-голямата клетка в костния мозък.
II. Лимфопоеза. Лимфобласт – пролимфоцит – лимфоцит.
Зрелите лимфоцити са малки кръгли клетки с размер, близък до този на еритроцитите (7-9 μ).
Имат кръгло, ексцентрично ядро и оскъдна цитоплазма без гранулации. Активираните лимфоцити
могат да достигнат до 20 μ. Циркулиращите лимфоцити могат да бъдат Т-клетки, В-клетки и NK-
клетки. Те са морфологично неразличими.
–2–
III. Регулацията на хемопоезата се осъществява от растежни фактори (РФ). Те са
циркулиращи или мембранно-свързани гликопротеини, продуцирани главно от костномозъчната
строма (ендотелни клетки, фибробласти, макрофаги). Те могат да действат върху повече от една
клетъчна линия и често показват адитивни и синергични взаимодействия. Техните влияния
включват както стимулиране на пролиферацията и матурацията на клетъчните линии, така и
повишаване на функционалната активност на зрелите фази.
1. Eритропоеза – регулира се от растежния фактор еритропоетин (Еpо). За разлика от другите
растежни фактори Еpо се синтезира предимно от бъбречните перитубулни интерстициални клетки.
Продукцията му се стимулира от бъбречната хипоксия. Малки количества се произвеждат в черния
дроб и от костномозъчни макрофаги. Еpо молекулите се свързват с мембранни рецептори върху
късните прогенитори на еритропезата в костния мозък и индуцират тяхната матурация и
пролиферация. Мембранните рецептори за Еро са димери. Всеки е с два вътреклетъчни фрагменти,
съдържащи по една JAK2 (Janus kinase 2) молекула. Когато Еро се свърже с мембранния рецептор
двете JAK2 молекули се обединяват и стимулират фосфорилацията на JAK2 тирозинкиназа, която
стартира сигналната трансдукция.
2. Другите основни растежни фактори са:
2. 1. Гранулоцит-макрофаг колонистимулиращ фактор (GM-CSF) – стимулира
пролиферацията и матурацията на неутрофилни и макрофагиални клетки-предшественици,
повишава цитотоксичната и фагоцитарна активност на зрелите клетки срещу бактерии, дрожди,
паразити, антитяло-натоварени туморни клетки и др. Участва в стимулацията и на всички останали
клетъчни линии на миелопоезата (еритропоеза, гранулопоеза, мегакариоцитопоеза).
2. 2. Гранулоцит-колонистимулиращ фактор (G-CSF) – стимулира пролиферацията и
матурацията на неутрофилните клетки-предшественици, усилва оксидативния метаболизъм на
неутрофилите, повишава тяхната цитотоксичност и др. Продукцията му се повишава в отговор на
възпалителни цитокини като IL-1 и TNF.
2. 3. Макрофаг-колонистимулиращ фактор (M-CSF) – стимулира пролиферацията и
матурацията главно на клетките-предшественици на моноцитите, усилва оксидативния
метаболизъм на моноцити и макрофаги, антитуморна активност, продукцията на IL-1 от
макрофагите и др.
2. 4. Мултиколонистимулиращ фактор – интерлевкин 3 (IL-3) – стимулира растежа на
гранулоцити, моноцити, МКЦ и вероятно на Т- лимфоцити; заедно с Еpо стимулира еритропоезата.
2. 5. Stem cell factor (SCF, c-KIT ligand) – подобно на IL-3, стимулира пролиферацията и
диференциацията на всички клетъчни линии на миелопоезата.
2. 6. Интерлевкин 6 (IL-6) – стимулира синергично с други растежни фактори
производството на моноцити, на неутрофилни и базофилни гранулоцити.
2. 7. Тромбопоетин (Тро) – линейно-специфичен растежен фактор, подпомагащ
мегакариопоезата (тромбопоезата). Произвежда се главно от черния дроб (хепатоцити и хепатални
ендотелни клетки), както и от костномозъчната строма. Това обяснява корелацията между неговото
ниво, количеството на албумина и протромбиновото време. Количеството на продуцирания от
черния дроб тромбопоетин е постоянно. Свързвайки се със специфичен рецептор, Тро играе важна
роля за поддържане преживяемостта и пролиферацията на късните клетки-предшественици;
стимулира диференциацията им в мегакариоцити. Ускорява матурацията на мегакариоцитите и по
този начин повишава броя на произведените тромбоцити. Неизползваният Тро се поема и разрушава
от тромбоцитите. Така общата тромбоцитна маса в тялото определя наличното количество
тромбопоетин. При тромбоцитопения, то е по-високо и обратно. Това обяснява и защо
секвестрацията на тромбоцитите в далака при спленомегалия (хиперспленизъм) не води до
повишено ниво на тромбопоетин, въпреки наличието на периферна тромбоцитопения.
3. Инхибитори на хемопоезата са интерферони, простагландини Е1 и Е2, TNF, някои
интерлевкини.
–3–
VI. Стволови клетки – характеристика:
 константна популация
 висок процент в Gо – неделящи се
 възможност за самоподдържане
 възможност за диференциране до следващ етап на зрялост
VII. Цитокини – малки протеини, освобождавани от различни клетки, медиират сигналите и
комуникациите между клетките. Те са гликопротеини, които се секретират от кръвните клетки и
регулират функцията на различни клетъчни групи. Източници на цитокини са стромалните клетки,
макрофагите и лимфоцитите.
1. Начин на действие – автокринно: саморегулиране, паракринно – за съседните клетки,
ендокринно – за далечните клетки; плеотропно – медиират повече от една функция; комплексно –
функциите се медиират от повече от един цитокин.
2. Няколко класа цитокини – определят се според таргета на действието им; контролират
функциите на хемопоетичната и имунната системи: развитие на клетки и органи, клетъчна
преживяемост и смърт, клетъчен мотилитет,миграция и възстановяване, клетъчна активация и
диференциация; придобиване на клетъчна ефекторна функция.
3. Видове цитокини:
3. 1. Хемопоетични растежни фактори (стимулатори на растежа и функцията на кръвните
клетки),
3. 2. Медиатори на имунната система (.възпаление, хемотаксис, активация на макрофагите,
NK клетки, хуморален и клетъчен имунитет).
3. 3. Регулатори на лимфоцтната активация, пролиферация и диференциация.
VII. Влияние на растежните фактори и цитокини върху хемопоезата:
1. Растежния фактор се свързва със своя рецептор на клетъчната повърхност. Вътреклетъчни
пътища на активация:
1. 1. JAK-STAT – регулира активацията на специфични гени в ядрената ДНК.
1. 2. JAK-MAPK(RAS) – регулира пролиферацията на клетката.
1. 3. JAK –PI3K – блокира апоптозата.
2. Димеризация на рецептора и активация на JAK киназата: фосфорилация на рецептора.
3. Фосфорилация и димеризация STAT; активация за транскрипцията на прицелните гени.
VIII. Апоптоза (програмирана клетъчна смърт):
1. Два пускови механизма:
1. 1. Чрез рецепторите на клетъчната мембрана (FAS, TNF рецептор) – активират се каспазите
които смилат ДНК.
1. 2. Чрез освобождаване от митоходриите на цитохром С – активиране на каспазите.
2. Гени и протеини, регулираши апоптозата:
 BAX – проапоптичен ген/протеин.
 BCL-2 – антиапоптичен ген/протеин.
 Р53 и противотуморен имунитет.
3. Действия на р53 в противотуморната защита:
 При нужда инициира и активира апоптозата.
 Запазва геномната стабилност.
 Инхибира ангиогенезата.
 Активира възстановяващите ДНК протеини.
 Може да стопира клетъчния цикъл в G1/S фаза ( клетъчен арест).
 P53 е кодиран чрез ТР53 гена, локализиран на късото рамо на хромозома 17.
–4–
2. Желязонедоимъчна анемия: обмяна на желязото, етиология, патогенеза,
клинична картина, диагностика, лечение.
I. Обмяна на желязото:
1. Желязото от хранителните съставки се абсорбира по два начина: като неорганично
желязо и като хем. Абсорбцията на неорганично желязо се улеснява от киселинността на
стомашно-чревното съдържимо, която спомага за превръщане на желязото във феро форма (Fe2+).
По този начин, както и с участието на ензима фериредуктаза Fe3+ се превръща в Fe2+ и остава такова
през цялото време на придвижване през мембраните на ентероцита в посока към кръвната
циркулация. Неорганичното желязо се придвижва от лумена на червото към ентероцита с помощта
на ензима DMT-1 (Divalent metal transporter 1). Органичното желязо във вид на хем се залавя за
специфичен ензим НСР-1 (haem carrier protein 1), разположен на повърхността на дуоденалните
ентероцити. В ентероцита хемът се разпада до неорганично желязо. Неорганичното Fe2+ се
придвижва към кръвоносните съдове, за да се включи в порталното кръвообръщение. Неговото
отделяне от ентероцита и преминаване към циркулацията става с помощта на феропортин.
Напускайки ентероцита желязото отново се трансформира в Fe3+ и се залавя за транспортния си
протеин – трансферин. При железен дефицит нивото на DMT-1 се увеличава, което привлича повече
желязо към ентероцита. В същото време ниското ниво на хепцидина при железен дефицит увеличава
нивото на феропортина и позволява на повече желязо да премине към порталните съдове.
2. Основни протеини, от които зависи обмяната на желязото:
2. 1. Трансферин – носи желязото до тъканите, които имат трансферинови рецептори, т.е. до
еритробластите. Една молекула трансферин може да свърже 2 атома желязо. По-голямата част от
желязото, свързано с трансферина е от остарелите, разпаднали се еритроцити в макрофагите и само
малка част е от храната, абсорбирано през дуоденума и йеюнума.
2. 2. Феритин – водноразтворим комплекс между желязо и протеин. Той се състои от външен
слой – апоферитин и централна част – железен фосфат хидроксид. Не се вижда под микроскоп.
2. 3. Хемосидерин – неразтворим комплекс между желязо и протеин, състоящ се от
агрегирани феритинови молекули, смляни частично от лизозомите на макрофага. Вижда се под
микроскоп след оцветяване по Perls. Желязото във феритина и хемосидерина е тривалентно. За да
бъде мобилизирано то се превръща във фероформа (двувалентно). За плазмения трансферин, обаче,
то се залавя във фери форма (тривалентно). Превръщането му от феро във фери форма, за да бъде
пренесено с трансферина става с помощна на церулоплазмина (мед-съдържащ ензим).
2. 4. Хепцидин – белтък, който се синтезира основно в черния дроб и инхибира
освобождаването на желязо от макрофагите и интестиналния епител. Нивото на хепцидин се
увеличава при възпалителни и неопластични процеси чрез IL-6. Понижена продукция на хепцидин
има при железен дефицит, хипоксия и неефективна еритропоеза. Физиологична функция на –
регулира транспорта на Fe и плазменото му ниво, превенция на свръхнатрупване на Fe.
Чрез свързване с феропортина, хепцидинът регулира постъпването на желязо от ентероцита до
циркулацията. Колкото нивото на хепцидина е по-високо, толкова по-малко желязо навлиза в
порталното кръвообръщение. Ето защо при туморни заболявания и инфекции може да възникне
спад в нивото на желязо в серума, без да е налице истински железен дефицит. Хепцидинът също
блокира железните депа, намиращи се в макрофагите. По този начин създава илюзия за фалшив
железен дефицит – ниско серумно Fe при съхранени Fe-депа (характерно за вторични анемии).
При високи нива на циркулиращо в плазмата желязо секрецията на хепцидин се усилва и той
блокира понататъшното освобождаване на желязо от депата. Същото се случва когато синтезът на
хепцидин се стимулира от цитокини, отделени при възпалителен процес. При ниско ниво на
циркулиращо желязо в плазмата секрецията на хепцидин се потиска и това води до отваряне на
феропортина с последващо постъпване на желязо от ентероцитите, както и до освобождаване на
желязо от депата в черния дроб и макрофагите.
–5–
3. Разпределение на желязото в организма. Желязото във възрастен организъм съставлява
3000 – 4000 mg. От тях около 2400 mg се намира в хемоглобина на еритроцитите, около 1000 mg се
намира в резервите на организма, предимно в черния дроб и само 3 – 4 mg циркулира като плазмен
пул от желязо. Желязото стриктно се консервира и рециклира. Всеки ден около 20 mg желязо се
отделя чрез физиологичната хемолиза на остарелите еритроцити в макрофагите, връща се в
плазмения пул и веднага се използва за синтез на хемоглобин и други протеини, съдържащи желязо.
При нормални условия дневните загуби възлизат само на 1 – 2 mg, като се компенсират от същите
количества желязо, резорбирано от храната.
II. Етиология на железния дефицит:
1. Повишена загуба – при хронична кръвозагуби – езофагит и варици на хранопровода,
хиатална херния, пептична язвена болест, хронични колити, кървящи хемороиди, мено- и
метрорагии, кръводарители.
2. Повишени нужди – бременност (допълнителни нужди от желязо за бременна жена са около
700 – 1000 mg), кърмене, бърз растеж, лечение с еритропоетин.
3. Намалена резорбция:
3. 1. Малабсорбция – резекция на стомах, дуоденум и тънки черва, глутенова ентеропатия
3. 2. Helicobacter pylori инфекция (окултни кръвоизливи, компетитивно изразходване на
желязо от доставяното с храната).
3. 3. Автоимунен гастрит – недостиг на гастрин и солна киселина.
4. Редуциран прием – лоша диета, недохранване, вкл. вегетарианство и веганство.
1. Последици от ниското желязо в серума и депата. Освен в изграждането на хема (основна,
О2 носеща съставка на хемоглобина), желязото участва в състава на мускулатурата (миоглобин)
поради което при липсата му се усеща силна астено-адинамия. Желязото е съставна част на
цитохромите, пероксидазата и др. ензими и по този начин участва в обмяната на клетките. Липсата
му води до нарушения, особено тази в бързоделящите се клетки: лигавица на уста и хранопровод,
гастроинтестинална лигавица, кожа и кожни придатъци (коса, нокти, окосмяване) и т.н.
2. Бледостта на кожата и лигавиците се дължи на ниския хемоглобин. Промените по кожата
(суха, лющеща се), кожните придатъци (косопад, чупливи нокти) и лигавиците (сухи, рагади) се
дължат на нарушение в метаболизма на делящите се епителни клетки, предизвикано от дефицит на
желязосъдържащи клетъчни цитохроми.
IV. Желязо-дефицитни състояния – три основни степени:
1. Ларвиран (предлатентен) железен дефицит – нормални Hb, MCV, MCH, серумно желязо и
ТЖСК, но нисък феритин.
2. Латентен железен дефицит – нормален Hb, намалени MCV и MCH, ниско серумно желязо и
насищане с феритин, повишен ТЖСК, нисък феритин.
3. ЖДА – намален Hb, намалени MCV и MCH, ниско серумно желязо и насищане с феритин,
повишен ТЖСК, нисък феритин.
1. Силна отпадналост, бледост, изтъняване на кожата, загуба на блясък на косите, косопад.
2. Фисури в ъгъла на устата, глосит и атрофия на папилите на езика – синдром на Plummer-
Wilson.
3. Ноктите губят блясък, стават чупливи, конкавна форма. Ноктите първи нарушават своята
структура и огледът им спомага за правилно диагностично търсене.
4. Общи клинични прояви на анемията (резултат от тъканна хипоксия и исхемия) – отпадналост,
световъртеж, сънливост, сърцебиене, екстрасистоли, бледост, главоболие, анорексия, депресия,
дисменория, промени в либидото, нарушен имунен толеранс, студена кожа, нарушения в кожата и
придатъците й.
–6–
1. Лабораторна констeлация – микроцитна, хипохромна анемия:
 Значително намален хемоглобин;
 Намален брой еритроцити (в по-малка степен от Hb);
 Ниско МСV – микроцити;
 Ниско МСН – хипохромни еритроцити;
 Ретикулоцити – в референтни граници;
 Ниско серумно желязо;
 Ниско насищане на трансферина;
 Повишен трансферинов рецептор в базофилния еритробласт КМ – за определяне на
вторична анемия или се касае насложен железен дефицит, най-малко влияещ се от
възпалителни процеси.
 Намален феритин;
 Повишен желязо-свързващ капацитет;
 Понижен хепцидин.
2. Морфология на еритроцити – пръстеновидни (анулоцити), микроцити, таргетни клетки.
3. Костно-мозъчно изследване – увеличена еритропоеза с натрупване на базофилни
еритробласти, поради недостатъчна хемоглобинизация, липса на железни струпвания при
оцветяване за желязо.
VI. Лечение:
1. Орален прием на железни препарати – физиологичен, безопасен, лесен – дневна доза 150 –
200 mg желязо. Продължителност на лечението - около 6 месеца; цел – да се попълнят железните
депа. Минимален отговор – при повишаване нивото на Hb с 20 g/l за 2 – 3 седмици +
нормализиране на желязото и ТЖСК до 6 – 8 седмици.
2. Парентерален прием на желязо – при невъзможност от резорбция на желязото или за бързо
напълване на железните депа. N.B! Нивото на хемоглобина при парентерално лечение се повишава
не по-бързо отколкото при лечение с перорални форми.
При липса на противопоказания за предпочитане е да се използва пероралното желязо.
Парентерално лечение се провежда само в случаите, при които липсва част от стомашно-чревния
тракт – стомах, тънките черва (състояния след оперативно отстраняване) или е на лице заболяване,
протичащо с ускорен пасаж на приетата храна, нарушаващ адекватната резорбция.
3. Пациентите с ЖДА, причинена от H. pylori или глутенова ентеропатия са резистентни на
перорално лечение с железни препарати.
–7–
3. Вторична анемия: причини, патогенеза, клинични и биохимични показатели,
I. Определение – анемия при хронични заболявания, най-честата анемия. Лека до средно тежка,
нормо или хипохромна. Развива се у пациенти с активация на клетъчния имунитет, степента на
анемия корелира с имунната активация. Характеризира се с умерено понижаване на серумното
желязо при съхранено цялостно количесто желязо в организма (4 – 5 g).
II. Етиология – хронични заболявания, свързани с развитие на вторична анемия:
1. Инфекции (остри и хронични) – вирусни, вкл. HIV, бактериални, паразитози, гъбичкови.
2. Неопластични заболявания – хематологични и солидни неоплазми.
3. Автоимунни заболявания – РА, SLE, васкулити, възпаления на дебелото черво.
4. Хронични бъбречни заболявания и възпаления
1. Три основни механизма:
1. 1. Задържане ( неосвобождаване) на желязото от макрофагите (роля на хепцидина) –
вторичната анемия се дължи на активиране на клетъчния имунитет – ефект на взаимодействието
между хепцидин и цитокини.
1. 2. Нарушено формиране на еритроцитни прогенитори (цитокини, имунни
механизми) – туморната тъкан води до имунен отговор от страна на макрофагите и Т-клетките,
моноцитите, макрофагите и Т-клетките отделят цитокини, които потискат делението и
пролиферацията на еритробластите. Рецепторите за ЕРО върху еритроидните прогенитори
намаляват чувствителността си към ЕРО.
1. 3. Неадекватен синтез и функция на еритропоетина (цитокини, имунни механизми) -
нарушения в генната експресия на ЕРО, продукцията на свободни радикали потиска функцията на
Еро –произвеждашите клетки в бъбреците; намаляване на експресията на рецепторите за ЕРО върху
еритробластите; нарушена функция на ЕРО поради намалението ниво на желязо.
2. Патогенеза на анемия при неопластични заболявания (CRA) – сбор от много фактори:
химио- и лъчетерапия; влияние на туморния процес (намалена чувствителност на ЕРО рецепторите,
повишено ниво на Hepcidin); кръвозагуба, костно-мозъчна инфилтрация; малнутриция; хемолиза.
3. Роля на хепцидина – владетелят на желязната хомеостазата. Нормално синтезата му се
стимулира от желязото в черния дроб, но може да се стимулира и по желязо-независим път – чрез
липополизахаридази (от инфекциозни причинители), IL6 и остро-фазови протеин. Свръхсинтезата
на хепцидин води до хипохромна анемия, а намаляването му – до претоварване с желязо. Той
инхибира дуоденалнатата абсорбция на желязо и освобождаването му от макрофагите.
IV. Клинична картина – симптоми от страна на основното заболяване, съчетани с класическите
симптоми на анемичен синдром (отпадналост, слабост, бледи кожа и лигавици и т.н.).
V. Диагностика и диференциална диагноза с желязо-дефицитна анемия:
Показател Вторична анемия ЖДА
Серумно желязо Ниско или нормално Ниско
Трансферин Нисък или нормален Увеличен
Трансферинова сатурация Редуциран или нормален Редуцирана
Феритин Нормален или увеличен Редуциран
Серумен трансферинов
Нормален Увеличен
рецептор
Процент хипохромни
Няма Висок
еритроцити
Цитокини (TNFα, IL-1, IL-6) Увеличени Нормални
–8–
VI. Степени на анемиите по тежест:
Ниво на хемоглобина (g/l)
Степен
Скала на NCI (САЩ) Скала на СЗО
140 – 180 (мъже)
Референтни граници > 110
120 – 160 (жени)
I (лека) > 100 95 – 110
II (среднотежка) 80 – 100 80 – 94
III (тежка) 65 – 79 65 – 79
IV (животозастрашаваща) < 65 < 65
VII. Лечение на вторичната анемия:
1. Трансфузии на кръв – за бърза корекция на анемията, незабавно повишава хемоглобина.
Една единица еритроцитен концентрат съдържа около 200 mg желязо.
1. 1. Неблагоприятни ефекти: хемолитични реакции, натоварване на циркулацията,
претоварване с желязо, трансмисивни инфекции, TRALI синдром и др.
2. Желязо – противопоказано при феритин > 100ng/mL.
2. 1. При подлежаща инфекция може да потенцира пролиферация на патогените – чрез
директен потенциращ ефект, чрез увреждане на имунната функция; може да не достигне
еритроидната линия поради отлагане на ММС; може да причини тъканно увреждане чрез
формиране на токсични радикали.
2. 2. При автоимунни заболявания желязото може да инхибира по-инфламоторния
ефекторен имунен път и по този начин да намали активността на заболяването.
3. Еритропоетин стимулиращи агенти – много ефективни при пациенти с инфекции, рак и
автоимунни заболявания.
3. 1. Отговорът към лечение зависи от подлежащото заболяване, стадия му, имунната
активация и наличието на желязо. Повишаването на хемоглобина с ESA се придружава от
подобрено качество на живот и намалени нужди от кръвопреливане.
3. 2. Неблагоприятни ефекти: стимулиране на тромбоцитопоезата – опасност от тромбози,
активация на някои видове рак (рецептор за ЕРО върху туморните клетки ) .
–9–
4. Мегалобластни анемии: етиология, патогенеза, клинична картина,
Мегалобластни анемии – анемични състояния, които се дължат на смущения в синтеза на ДНК,
имат хроничен ход, характеризират се с продукция на големи, нежизнеспособни еритроцити,
склонни към спонтанен разпад. Характерни за мегалобластните анемии са освен анемичния
синдром още хемолиза, а при вит. В12 дефицитната (пернициозна) анемия – горно-диспептичен
синдром и неврологични увреждания.
II. Етиология и видове мегалобластни анемии:
1. Витамин В12 (cobalamin, extrinsinc factor) дефицитни:
 имунни (антитела срещу париеталните клетки или гастромукопротеина)
 при резекция на стомах и тънки черва
 при паразитози (рибна тения)
 при тънкочревни заболявания с малабсорбция
2. От дефицит на фолиева киселина:
 бременност и кърмене
 медикаментозно предизвикан фолиев дефицит
 недостатъчно хранене
3. Комбинирани (В12 и фолиево дефицтни):
 хепатити, цироза
 алкохолизъм
 панкреатити
III. Обмяна на вит. В12 и фолиева киселина:
1. Обмяна на вит. В12 (cobalamin).
Свързване с IF от париеталните клетки и резорбция в илеума. Дневни нужди 5 μg. Транспортни
протеини: Транскобаламини І и ІІ. Черен дроб – депо 2mg, бързо пролифериращи тъкани – 2 mg.
Запасите в черния дроб стигат за около 3 години след прекратяване на вноса на вит. В12
2 . Обмяна на фолиевата киселина.
Дневни нужди 100 μg, бременни 400 μg. Зеленчуци, черен дроб → полиглутамат → резорбция:
тънко черво, предимно илеум → деконюгация в моноглутамат (активна форма). Черен дроб – запаси
2 mg. Запасите в черния дроб се изчерпват за около 3 месеца след прекратяване на вноса
IV. Патогенеза и патофизиология:
1. Нарушен синтез на ДНК – липса на ензима метилкобаламин (форма на вит.В12), който
участва в обмяната на фолиевата киселина и затруднено заместване на урацила с метилиран урацил
(фолиева киселина).
1. 1. Последствия от затрудненто клетъчно деление:
 Натрупване в костния мозък на млади еритроцити – еритробласти („син“ костен мозък).
 Еритроцитопения, неефективна хемопоеза – анемия.
 Бавно деление, увеличаване големината на клетките – мегалобласти (“син” костен мозък).
 Левкопения.
 Хиперсегментирани гранулоцити.
 Тромбоцитопения, анизоцитоза на тромбоцитите.
 Нарушено деление на епителните и ендотелни клетки – диспептични нарушения.
2. Нарушаване на обмяната на фосфолипидите:
 Нарушава се синтеза на миелина – демиелинизираща невропатия.
 Натрупване на нефизиологични мастни киселини и отлагането им в невроните
 Загуба на сетивната, а по-късно и на двигателната функции.
– 10 –
V. Клинична картина на мегалобластните анемия:
1. Триада на Addison:
1. 1. Хематологични нарушения (срещат се и при вит. В12, и при фолиев дефицит) –
анемия, лекостепенни левкопения и тромбоцитопения, данни за хемолиза.
1. 2. Гастро-интестинални нарушения (само при вит. В12 дефицит) – атрофичен автоимунен
гастрит, трофични изменения по лигавиците (глосит на Hunter). Често – ахилия. Оплаквания: тежест
след нахранване, регургитации, гадене. Може да отсъстват всякакви оплаквания. Атрофичният
гастрит при вит. В12 дефицитната анемия е преканцероза. Доказва се с гастроскопия и биопсия.
1. 3. Неврологичен синдром (само при вит. В12 дефицит) – нарушена сетивност, атаксия.
2. Типични клинични белези при мегалобластните анемии. Гастро-ентерологични и
неврологични прояви има само при вит. В12 дефицитната анемия.
1. 1. Оплаквания, свързани с анемията – умора, световъртеж, слабост, сърцебиене,
сламено-жълт цвят на кожата.
1. 2. Оплаквания, свързани със стомашно-чревния тракт – изгладен, свръхчувствителен
език, горно диспептичен синдром.
1. 3. Неврологични оплаквания – фуникуларна миелоза от атрофия на миелиновите обвивки:
на задните стълбове: нарушена походка – спинална атаксия; пирамиден път: спастични парези,
пирамидна симптоматика; полиневропатия: парестезии по крайниците, арефлексия на долните
крайници; рядко психотични промени. Най-рано се уврежда дълбоката сетивност (проба за
вибрационната сетивност)
VI. Диагностика:
1. Хематологични нарушения при мегалобластните анемии:
1. 1. Анемия: постепенно начало, бавна еволюция. Характер на анемията: макроцитна
(мегалоцитна), хиперхромна
1. 2. Анемията винаги се съчетава с хемолиза – повишен общ и индиректен билирубин,
повишен уробилиноген в урината, силно повишена ЛДХ
1. 3. Неефективна хемопоеза – богат костен мозък, много проеритробласти и базофилни
еритробласти, но нисък ретикулоцитен брой!
2. Важни, определящи диагнозата показатели показатели:
2. 1. Понижени (в различна степен): хемоглобин, еритроцити, по-рядко тромбоцити,
ретикулоцити
2. 2. МСV – много над горна референтна граница (96 fl)
2. 3. МСН – над горна референтна граница (32 pg)
2. 4. Други – намалено ниво на вит. В12 и фолиева киселина, повишена ЛДХ (спонтанен
клетъчен разпад), нормално или повишено серумно желязо, нормален феритин.
3. Характерни белези на мегалобластната анемия (пернициозна анемия): мегалоцити,
пойкилоцити, полисегментирани неутрофили, единични еритробласти в ДКК, хиперплазия на
проеритробласти и базофилни еритробласти с белези на гигантизъм (“син костен мозък”)
VII. Диференциална диагноза – с миелодиспластични синдроми – проотичат с мегалобластна
анемия, левкопения и тромбоцитопения. В костния мозък освен хиперплазия на еритропоезата са
налице диспластични промени в еритроидния или всички кръвни редове. Нивото на вит.В12 и
фолиевата киселина е нормално
VIII. Лечение – заместително с парентерално прилагане на вит. В12 – интрамускулно. Доза:
1 000 μg/24 h. Ефект: на 4 – 7-ми ден – ретикулоцитна криза, повишаване на хемоглобина – след 7 –
10 дни. След регистриране на ретикулоцитната криза се дава железен препарат (изчерпват се
железните депа). След нормализиране на хемоглобина – поддържащо лечение – еднократно месечно
(до края на живота).
– 11 –
5. Екстравазална и интравазална хемолиза: причини, патофизиология,
клинична картина, лабораторна констелация.
Хемолиза – скъсяване на времето на живот на еритроцитите, поради разпад на еритроцити в
моноцитно-макрофагеалната система или интравазално.
1. Два основни вида – екстра- и интравазална хемолиза.
2. Степени: компенсирана (нискостепенна) – без анемия и декомпенсирана (високостепенна)
– с развитие на анемия.
3. Хемолитична анемия – декомпенсирана хемолиза, при която количеството на разпадналите
се еритроцити надвишава количеството на произведените компенсаторно ретикулоцити от к. мозък.
II. Eтиология и патогенеза:
1. Интравазална хемолиза:
1. 1. Причини – несъвместимо кръвопреливане, G6PD-недостатъчност и оксидативен стрес,
синдром на еритроцитна фрагментация, някои автоимунни хемолитични анемии, някои
медикаментозни и инфекция-индуцирани хемолизи, пароксизмална нощна хемоглобинурия,
маршова хемоглобинурия, нестабилни хемоглобини.
1. 2. Лабораторни белези – хемоглобинурия, хемосидеринурия, силно намален хаптоглобин.
2. Екстравазална хемолиза.
2. 1. Причини – вродени хемолитични анемии, мегалобластни анемии, миелодиспластични
синдроми, имунни хемолитични анемии
2. 2. Основен механизъм – фагоцитоза на еритроцити или части от тях от макрофагите.
2. 3. Основни лабораторни белези – хипербилирубинемия за сметка на индиректния
билирубин, ретикулоцитоза, високо ниво на ЛДХ,
1. Симптоми на хемолитичните анемии:
 Бледост – анемия
 Различно изразена жълтеница – flavin icter
 Потъмняване на урината – повишен уробилиноген
 Пигментни жлъчни камъни с обтурация на жлъчните пътища
 Апластични кризи по време на хемолиза – предизвикани от инфекции (парвовирус В-19)
 Спленомегалия
 Тромбози (при някои вродени хемолитични анеми).
2. Симптоми на екстравазална хемолиза (в ММС):
 Постепенно или остро начало
 Спленомегалия
 Фебрилитет
 Потъмняване на урината
 Умора и други прояви на хронична анемия.
3. Интравазална (в съдовете на циркулацията):
 Остро начало
 Болки в кръста
 Фебрилитет
 Задух
 Тъмна урина
 Изчерпване на хаптоглобина
 Свободен хемоглобин в урината
 Остро бъбречно увреждане.
– 12 –
V. Диагностика и лабораторни констелации:
1. Белези за увеличен еритроцитен разпад – ↑серумен билирубин, ↑неконюгиран билирубин,
↑билирубин в урината, ↑фекален стеркобилиноген, ↓↓ до липсващ хаптоглобин, ↑ЛДХ.
2. Белези за увеличена еритроцитна продукция (компенсаторна) – ↑ретикулоцити,
хиперплазия на еритропоезата в костния мозък (променено съотношение между гранулоцитопоеза
и еритропоеза, норма 3 – 4:1).
3. Белези за увреждане на еритроцитите – морфологични (микросфероцити, елиптоцити,
еритроцитни фрагменти), понижена осмотична резистентност до пълна автохемолиза, силно скъсен
живот на еритроцитите.
VI. Хемолизен синдром – основни лабораторни параметри:
1. Понижени хемоглобин и еритроцити, шизоцити.
2. Повишен общ билирубин, поради индиректна хипербилирубинемия.
3. Повишени ретикулоцити: при остра хемолиза не бива да се очаква веднага манифестно
повишение, тъй като на еритропоезата са необходими няколко дни да реагира до степен, при която
ретикулоцитозата става изразена.
4. Повишена лактатдехидрогеназа (ЛДХ) – цитоплазмен ензим от глюколитичната верига.
Изолираното повишение на ЛДХ при нормални АСАТ, АЛАТ, КФК и АФ дава основание да се
мисли за еритроцитна деструкция (от хемолиза и/или от неефективна еритропоеза). ЛДХ има 5
изоензима. ЛДХ1 е в еритроцитите, ЛДХ2 – в еритроцитите и миокарда, ЛДХ4 и ЛДХ5 – в черния
дроб и скелетната мускулатура. Норма на ЛДХ – до 450Е.
5. Понижен хаптоглобин (особено при интравазална хемолиза).
6. Промени в урината: повишен уробилиноген - тъмно-кафява урина; хемоглобинурия –
мътна, тъмно-червена до черна (лакова) урина. Хемосидеринурия – при хемоглобинурия
хемоглобиновите димери се абсорбират от тубулните епителни клетки. Желязото се превръща в
хемосидерин и след около седмица попада в урината, заедно с десквамиралите епителни клетки.
Хемосидерин в урината може да се установи след остра и при хронична интравазална хемолиза.
7. Повишен свободен хемоголобин в плазмата – при някои случаи на интравазална хемолиза,
обикновено се асоциира с хемоглобинурия.
– 13 –
6. Вродени хемолитични анемии: класификация, клинична картина, лечение.
I. Класификация:
1. Нарушения в еритроцитната мембрана:
1. 1. Вродена сфероцитна анемия.
1. 2. Вродена елиптоцитна анемия.
2. Нарушения в еритроцитния метаболизъм:
2. 1. Дефицит на Г-6ФДХ.
2. 2. Дефицит на пируваткиназа.
3. Нарушения в синтеза на хемоглобина:
3. 1. Генетични аномалии (HbS, HbC).
3. 2. Нарушения в синтеза на глобиновите вериги (таласемии).
II. Вродена сфероцитна анемия (сфероцитоза) – най-честата вродена хемолитична анемия в
Северна Европа. Автозомно доминантно унаследяване на генетичен дефект в хромозома 8
1. Патогенеза – недостиг на един или повече мембранни протеини, най-често спектрин, band3
и/или анкирин; невъзможност за поддържане на биконкавната форма на еритроцитите – сфероцити,
намалена гъвкавост, които се фагоцитират в слезката.
Дефицитите на един или повече от изброените мембранни протеини довеждат до нестабилност
на еритроцитната мембрана. Тя загубва части от липидния си слой, с което нестабилността й става
още по-голяма. Нарушава се мембранната пропускливост и в еритроцитите навлиза вода. Те добиват
сферична форма и не могат да преодолеят микроциркулацията в органите, богати на ММС (костен
мозък, слезка, черен дроб). Там те се фагоцитират от макрофагите. Степента на фагоцитоза зависи
от процента на увредени еритроцити. Когато той е голям анемията е по-изразена. Еритроцитите се
произвеждат нормални от костния мозък, но бързо губят биконкавна форма, превръщат се в
сфероцити и не могат да преодолеят микроциркулацията в слезката – умират преждевременно.
2. Клинична картина – от много лека, до тежка анемия и хемолиза.
 Начало в ранна детска възраст;
 Анемия в комбинация с иктер;
 Рядко – хемолитични кризи: температура, болки в корема;
 Спленомегалия;
 Жлъчна (чернодробна) калкулоза;
 Промени в черепа при нелекувани, тежки случаи;
 Апластични кризи, предизвикани от парвовирус В19;
3. Диагностика – МСV – намален; МСН – нормален; осмотична резистентност – намалена.
4. Лечение на микросфероцитната анемия
 Спленектомия след навършване на 5 - 10 годишна възраст.
 Преди спленектомия - ваксини: пневмококова и срещу хемофилус.
 Поддържащо лечение преди спленектомия с фолиева киселина (фолатен недоимък).
 При апластична криза (парвовирус) – трансфузии на еритроцитна маса.
III. Вродена елиптоцитна анемия (елиптоцитоза) – мутации в α- или β-спектрина, довеждащи
до образуване на дефектни спектринови димери и образуване на дефектни връзки между спектрин
и анкирин. Протича по-леко от вродената сфероцитоза. Рядко се налага спленектомия.
IV. Дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа – Х-свързано унаследяване, засягат се
предимно мъже. Жените са носителки на 50% нормална Г-6-ФД. Ендемични зони: Западна Африка,
Южна Европа, Среден Изток и Юго-Източна Азия
1. Патогенеза. Ензимът Г-6-ФД участва в образуването на НАД-фосфат, който превръща
глутатиона от окислена в редуцирана форма. Така глутатионът е готов да посрещне изискваниятана
еритроцита от “защита”, т.е. да неутрализира вредни окислители, които биха увредили Hb.
– 14 –
Г-6-ФД е ензим, участващ в пентозо-фосфатния биохимичен еритроцитен цикъл, в който се
преработва 10% от глюкозата и се произвежда НАДФ.
Редуцираният глутатион поддържа целостта на еритроцитната мембрана, поддържа целостта на
хемоглобиновите молекули и предпазва еритроцитната мембрана и хемоглобина от оксидативно
увреждане. При недостиг на редуциран глутатион (Г-6-ФД): оксидативна денатурация на
хемоглобина→ метхемоглобин → телца на Heinz – денатуриран хемоглобин→ намалена
пластичност на еритроцитите → деструкция в слезката (хемолиза). Хемолизата може да протече
както екстравазално, така и интравазално. Тежестта на хемолизата зависи от степента на дефект на
ензима и степента на хемоглобиновата денатурация.
2. 1. Клинични белези на Г-6-ФД дефицит:
 Хемолиза след излагане на оксиданти или при инфекция
 Белези за интравазална хемолиза
 Хронична несфероцитна хемолитична анемия
 Остра хемолиза при консумация на бакла (фавизъм)
 Метхемоглобинемия
 Изразена неонатална жълтеница
 При лек дефицит – без клинични белези; първа проява – в напреднала възраст
2. 2. В зависимост от клиничното протичане има 3 форми на Г-6-ФД недостатъчност:
хронична хемолиза (най-тежка), фавизъм – само при консумация на бакла и остра хемолиза, която
се провокира от различни оксиданти. Най-често срещаната форма на Г-6-ФД дефицит е хемолизата
при използване на медикаменти, при която в периодите без влияние на оксиданта липсват данни за
анемия и пациентът е здрав.
2. 3. Хемолиза от медикаменти. Начало: 1 – 3 дни от лечението, най-тежка е анемията около
7-ми 10-ти ден. Прояви – болка ниско в корема, урината потъмнява, поява на телца на Heinz.
Хемолизата се лимитира сама, а тежестта е свързана с приетата доза.
Рискови медикаменти при Г-6-ФД недостатъчност – с висок риск са антималарийни средства
(Primaquine, Pamaquine), аналгетици (Aspirin, Phenacetin), други – Methilene blue, Nitrofurantoin,
хинолони (Ciprofloxacin, Nelidix), сулфонамиди. Възможен риск при всички други групи лекарства.
2. 4. Хемолиза от инфекции или фебрилитет. Начало: 1 – 2 дни от инфекцията или
фебрилитета, анемията е лекостепенна, най-често при пневмонии.
2. 5. Фавизъм. Часове след приемане на бакла, която съдържа свободните радикали вицин и
конвицин. Урината става червена или много тъмна – интравазална хемолиза. Понякога – шок с
фатален изход.
3. Диагностика:
 Фамилна анамнеза – Х-свързано унаследяване;
 ри нормални условия – липсва анемия, провокация от оксиданти;
 Установяване на телцата на Heinz (оцветяване с метил виолет);
 При тежка хемолиза – фрагменти от еритроцити в периферната намазка;
 Ретикулоцитоза (в ретикулоцитите нивото на ензима е по-високо и това може да затрудни
диагнозата);
 Високи показатели за хемолиза: индиректен билирубин, ЛДХ и уробилиноген в урината;
 Понижен хаптоглобин
 Негативен тест на Coombs
4. Лечение на хемолизата – преустановяване действието на отключващия фактор – спиране на
лечение с рискови медикаменти, заместване на оксидиращите медикаменти с по-ниско рискови,
овладяване на инфекцията и пр. Активна водно-солева терапия за избягване последиците от
интравазалната хемолиза (вливания на водно-солеви разтвори 3 – 4 л./24 ч.), поддържане на диуреза
>3л./24 ч. Трансфузии на еритроцитен концентрат – при тежка, персистираща анемия
– 15 –
V. Сърповидно-клетъчна анемия (HbS) – автозомно-кодоминантно предавана качествена
промяна на хемоглобина – абнормен хемоглобин. Точкова мутация в хромозома 11, в локуса на β-
веригата – замяна на глутамина с валин. Боледуват хомозиготите (80% от Hb e HbS).
1. Патогенеза.
HbS е неразтворим и формира кристали когато се подложи на хипоксия. Така той полимеризира
в продълговати фибри, които формират сърповидната форма на еритроцитите. Тези фибри не
притежават флексибилността на нормалните еритроцити и могат да запушат съдовия лумен.
При недостиг на кислород еритроцитите се деформират поради нестабилния хемоглобин.
Деформираните еритроцити не могат да се движат лесно в малките съдове и се прилепват в по-
голяма степен от нормалните към съдовата стена (ендотел) – съдови кризи (исхемия)
2. Клинични форми:
2. 1. При хомозиготните форми – хронична хемолиза и тъканни инфаркти
2. 2. При хетерозиготните форми – хемолиза в условия на хипоксемия
3. Клинична картина – кризи при хомозиготни форми:
3. 1. Болезнени съдови кризи (исхемия). Провокират се от инфекции, ацидоза,
дехидратация или намалено О2 съдържание (при височини, операции, раждане, физическо усилие,
нарушения в циркулацията и пр.). Причиняват инфаркти в различни органи.
3. 2. Висцерални секвестрационни кризи (хеморагии). Запушване на съдове във важни
висцерални органи и хеморагии около тях. Засягане на бял и черен дроб, слезка–масивни хеморагии.
3. 3. Апластични кризи – парвовирус В19, рязко спадане на хемоглобин и ретикулоцити.
3. 4. Хемолитични кризи – екстравазална и интравазална хемолиза.
4. 1. Лабораторна диагностика: анемия, ретикулоцитоза, променена форма на еритроцити.
4. 2. Доказване: електрофореза на хемоглобин. Важна е пренаталната диагностика!
5. Лечение:
5. 1. Профилактиране на кризите – избягване на факторите, които ги провокират:
дехидратация, хипоксия, инфекции, подобряване на циркулацията, избягване на студ.
5. 2. Приемане на фолиева киселина – налице е вторичен фолатен недоимък.
5. 3. Добро хранене и хигиена.
5. 4. Ваксинации: пневмококова, менингококова, срещу Haemophilus и хепатит В.
5. 5. Лечение на кризите: покой, затопляне, приемане на много течности през устата,
вливане на физ. серум (3 л./24 ч.), антибиотици, аналгетици (борба с болката).
5. 6. Трансфузии на еритроцити – при тежка, симптоматична анемия.
5. 7. Трансплантация на стволови клетки – преодоляване на дефекта в еритропоезата.
VI. Таласемии – характеризират се с нарушено количествено равновесие между
хемоглобиновите вериги. Унаследяване – автозомно рецесивно. Хомозиготни и хетерозиготни
състояния: майор и минор форми. Протичат с хронична, перманентна хемолиза. Съвместими с
живота са хомозиготните β-таласемии.
1. Патогенеза. Излишък от свободни глобинови вериги → преципитация → увреждане на
клетъчната мебрана → неефективна еритропоеза и хемолиза → анемия, която води до:
1. 1. Повишаване нивото на ЕРО – хиперцелуларен костен мозък, промени в скелета и
състояние на хиперметаболизъм.
1. 2. Повишаване абсорбцията на желязо. Развива дефицит на hepcidin в резултат на
супресивен сигнал върху синтезата му, генериран от струпването на еритроидни прекурсори в
костния мозък. Това довежда до интензивна резорбция на желязо в дванадесетопръстника и
претоварване с желязо дори при пациентите, при които не се налагат чести хемотрансфузии.
1. 3. Кръвопреливания – претоварване с желязо, сърдечни компликации и органна увреда.
– 16 –
2. Клинична картина при бета-таласемиите
2. 1. Таласемия минор (хетерозиготна форма): понижен Hb (рядко под 100 g/l), понижен
MCV, морфология на еритроцити – микроцити, хипохромия, таргетни клетки, базофилно
пунктирани, повишени нива на HbA2 (α2δ2).
2. 2. Таласемия интермедия (хетерозиготна или хомозиготна форма) – Hb 70 – 100 g/l,
изисква постоянни трансфузии на еритроцитен концентрат, MCV – понижено. Повишени нива на
HbA2 (α2δ2) и на HbF (α2γ2).
2. 3. Таласемия майор (хомозиготна форма, болест на Cooley) – превалира основно HbF
(α2γ2). Характерни особености на клиничната картина при хомозиготна бета таласемия
 Хронична анемия от ранна детска възраст (3 – 6-ти месец);
 Хронична жълтеница; жлъчна калкулоза, коремни болки;
 Изоставане в ръста, ненадаване на тегло;
 Специфичен външен вид – монголоидизъм – костно-мозъчна хиперплазия, изтъняване на
кортекса, куловиден череп, четковиден череп, израз на костно-мозъчна пролиферация,
неправилно оформено съзъбие;
 Ексцесивна спленомегалия и хепатомегалия (еритроцитна деструкция, екстрамедуларна
хемопоеза, натрупване на желязо)
 Пепеляв цвят на кожата – хемосидероза – натрупване на желязо при хроничните
трансфузии на кръв (в 500 мл. кръв – 250 мг. желязо)
 Увреждане на сърцето от свръхнатрупване на желязо – конгестивна кардиомиопатия,
ритъмни нарушения, увреждане на панкреаса – захарен диабет и т.н.
 Остеопороза – от неефективната еритропоеза
 Чести инфекции – бактериални и вирусни (вкл. трансмисивни)
3. 1. Анамнеза: жълтеница и анемия от ранна детска възраст. Обективно: иктер, монголоиден
фациес, пепеляв цвят на кожата, спленомегалия, хепатомегалия.
3. 2. Лаборатория: анемия – тежка хипохромна и микроцитна (ниски МСV и МСН,
нормално RDW), ретикулоцитоза, таргетни клетки, еритробласти в периферната кръв, индиректна
билирубинемия, ниско желязо.
3. 3. Електрофореза на хемоглобин – силно намален до липсващ HbA, ниски нива на HbA2,
превалиращ HbF
3. 4. ДНК анализ, медико-генетична консултация, ЯМР за натрупване на желязо..
4. Лечение на таласемия майор или интермедия
4. 1. Периодични трансфузии на еритроцитни концентрати (на всеки 2 – 4 седмици):
обезлевкоцитена кръв; цел – подържане на Hb> 100 g/l и да спре костно-мозъчната пролиферация.
4. 2. Фолиева киселина – 5 mg/24h – вторичен фолатен дефицит
4. 3. Извличане на желязото (хелатираща терапия) – при феритин > 1000 μg/l:
Deferoxamine (Desferal – най-безопен, 5 дни седмични на перфузор), Deferiprone (Ferriprox, НЛР –
гранулоцитоза, предпочитан при натрупване на желязо в сърцето), Deferasirox (Exjade – за черен
дроб, НЛР - панкреатити). Цел на хелатираща терапия – намаляване на феритина под 500 μg/l.
4. 4. Спленектомия – след навършване на 5 г. възраст.
4. 5. Алогенна трансплантация на костен мозък – 90% успех.
4. 6. При органни увреждания от хемосидероза – симптоматична терапия.
5. α-Таласемия – 4 гена за α-веригите - хромозома 16. Варианти на увреждане:
5. 1. Дефектен един ген – носителство, ниско МСV.
5. 2. Дефектни два гена – носителство; не изисква лечение.
5. 3. Дефектни три гена – средно тежка до тежка анемия, постоянна хемолиза, в малка
количества се регистрира хемоглобин Н (ß4).
5. 4. Четири дефектни гена – хемоглобин на Барт (γ4)– хидропс на плода – мъртво раждане.
– 17 –
7. Придобити хемолитични анемии: класификация, клинична картина,
I. Класификация:
1. Имунни:
1. 1. Автоимунни – от топлинни или студови антитела.
1. 2. Алоимунни – посттрансфузионни, хемолитична болест на новороденото.
1. 3. Медикаментозни.
2. Инфекции: малария, сепсис, клостридии
3. Химични и физични агенти: наркотици, изгаряния, индустриални субстанции.
4. Вторични: при чернодробни и бъбречни заболявания.
I. Имунни хемолитични анемии:
1. Патогенеза – всички се развиват чрез антиген-антитяло реакция.Точният вид на реакция
зависи от: класа на антитялото (IgG, IgM, IgA), брой и разположение на антигените върху
eритроцитната мембрана, наличност на комплемент, температура на средата, в която се развива
реакцията, функционално състояние на моноцито-макрофагната система
2. Клинично се изявават чрез: интравазална или екстравазална хемолиза.
3. Видове:
3. 1. Медикаментозно-индуцирани
3. 2. Алоимунни (от антитела към чужди антигени):
 пост-трансфузионни
 хемолитична болест на новороденото.
3. 3. Автоимунни (от антитела към собствените антигени):
 от топлинни антитела,
 студова автоимунна болест,
 от бифазни антитела, смесени антитела
II. Медикаментозно-индуцирани хемолитични анемии:
1. Най-често срещани медикаменти, причиняващи хемолиза – Penicillin, Methicillin, Nafcillin,
Tetracycline, Cephalothin, Erythromycin, Carbromal, Cefazolin, Cefamandole
2. Патогенеза. Медикаментите атакуват еритроцитите чрез имунокомплексния механизъм.
Реакцията започва с образуване на антитела към медикамента, които се свързват с него.
Впоследствие така полученият имунен комплекс се отлага на повърхността на еритроцита и
активира комплементарната система. По този начин се задвижва хемолитична реакция, която често
е интравазална.
III. Автоимунна хемолитична анемия, предизвикана от топлинни антитела
1. Етиология
1. 1. Идиопатични – развиват се като самостоятелно заболяване.
1. 2. Вторични – при нехочкинови лимфоми (вкл. ХЛЛ), системни колагенози (най-често
СЛЕ), медикаментозно индуцирана автоимунна анемия (най-често от пеницилин, квинолони,
цефалоспорини, α-метилдопа и др.)
2. Патогенеза. IgG антитела, насочени срещу антигените на Rh системата на еритроцитите. IgG
антителата се разполагат върху еритроцитната повърхност, свързани с антигена. Самостоятелно те
не предизвикват хемолиза – непълни антитела. Разпознават се от ММС на слезката и се очистват.
Макрофагите отделят части от еритроцитната мембрана, натоварени с антитела – в резултат –
микроцити, части от еритроцити. Силно скъсен живот на еритроцитите (до няколко дни)
Топлинните антитела действат при температура, близка до телесната (от там названието
им – топлинни). Те предизвикват само хемолиза (не предизвикват аглутинация на
еритроцитите).
– 18 –
Медикаментозно-индуцираната автоимунна хемолиза се различава от имунните
медикаментозно-индуцирани хемолитични анемии (II) по няколко причини:
2. 1. При пеницилиновата автоимунна хемолиза медикаментът се отлага върху
повърхността на еритроцитите и се разпознава от имунната система като чужд антиген. Срещу
него се произвеждат антитела, които обхващат в „разрушителното“ си действие собствените
антигени на еритроцитната мембрана – достига се до лиза. Тук рядко се намесва комплемента и
хемолизата най-често става екстравазално от ММС на слезката.
2.2. При квинидиновата (и подобни) автоимунна хемолиза медикаментът се свързва с
плазмен протеин и този комплекс се отлага върху еритроцитната мембрана. В резултат се
синтезират автоантитела към отложения комплекс (и срещу еритроцитите), а големите молекули
отложени комплекси възбуждат комплементарната система. Хемолизата е интра- и екстравазална
2. 3. При провокираната от метил допа автоимунна хемолиза автоантителата са директно
насочени към антигените на еритроцита, променени от медикамента. Хемолизата е основно
екстравазална.
3. Клинична картина
 Остро настъпила анемия с характерните симптоми
 Жълтеница без сърбеж – flavin icterus
 Потъмняване на урината – увеличаване на уробилиногена, при интравазална хемолиза –
свободен хемоглобин
 Фебрилитет – не винаги
 Спленомегалия ±
 Болки в кръста (не винаги) – характерни за интравазалната хемолиза (при участие на
комплемента)
 Връзка с прием на медикамент?
 Вторичната АИХА може да предхожда симптомите и диагностицирането на основното
заболяване
4. 1. Лабораторни изследвания:
 анемия;
 сфероцити и шистоцити в кръвта;
 еритробласти в кръвта;
 силно завишени ретикулоцити;
 иктер, индиректна хипербилирубинемия;
 често неутрофилия;
 силно завишена ЛДХ;
 повишено серумно желязо, понижен серумен хаптоглобин.
4. 2. Директен и индиректен антиглобулинов тест – тест на Coombs – положителен!
(индиректен – свободни антитела в серума, изследван серум с циркулиращи антитела + тест-
еритроцити + серум на Кумбс, води до аглутинация, директен – фиксирани антитела върху
еритроцитите, антиглобулинов серум на Кумбс, свързащ фиксирани IgG върху еритроцитите и
водещ до аглутинация).
4. 3. Свързани с еритроцита и свободни антитела при температура 37°С
5. Лечение на АИХА от топлинни антитела
5. 1. Преустановяване на лечението с имуногенен медикамент (напр. Метилдопа).
5. 2. Кортикостероиди 1 mg/kg/24h с много бавно понижаваща се дозировка след постигане
на ефект. При липса на отговор – имуносупресия (Cyclophosphamide, Azathioprine)
5. 3. Спленектомия
5. 4. Rituximab (anti CD20) – при рефрактерни автоимунни заболявания
– 19 –
5. 5. Интравенозни имуноглобулини 0,4 g/kg/24h за 5 дни – полезни при рефрактерни болни
или при необходимост от бърз ефект
5. 6. Регуларно подаване на фолиева киселина
5. 7. Да не се прелива еритроцитна маса, при необходимост – само промити еритроцити.
IV. Автоимунна хемолитична анемия, предизвикана от студови антитела.
1. Етиология
1. 1. Идиопатична – студово-аглутининна болест (моноклонално разрастване на IgM (κ или
λ вериги) – рядка
1. 2. Вторична – студово-аглутининен синдром:
А. Постинфекциозна (микоплазмена пневмония, инфекциозна мононуклеоза) – остро
протичане, поликлонални IgM.
Б. Вторична (при Нехочкинови лимфоми) – моноклонално разрастване на IgM (κ или λ).
2. Патогенеза
2. 1. Нормален титър на студовите антитела при здрави хора до 1:32 (псевдоаглутинация
при определяне на кръвна група)
2. 2. При студово-аглутининов синдром – титър на студови антитела ~1:1 000; аглутинация
на еритроцитите при спадане на вътресъдовата температура до 25 – 20°С.
2. 3. Антитела от клас IgM, насочени срещу I, i антигена върху еритроцитната мембрана
(срещу I – при идиопатична АИХА; срещу i – при инфекции).
2. 4. IgM антителата привличат и активират комплемента – пълни антитела
2. 5. При студова експозиция – интравазална и екстравазална хемолиза с участие на
комплемента
3. Хемолитичната реакция при студово-аглутининната хемолиза протича в две фази:
3. 1. Фаза на аглутинация – пълните IgM антитела свързват антигени от повърхността на
два еритроците и така големият брой антитела дсовежда до аглутинация на еритроцитите.
3. 2. Аглутинацията на еритроцитите води до активиране на комплементарната
система и се отключва хемолитична реакция, която много често протича интравазално.
4. Клинична картина
4. 1. Хронична хемолитична анемия с различна тежест.
4. 2. Хемолизата се засилва при излагане на студ и често е интравазална – болки в кръста.
4. 3. Налице е лека жълтеница.
4. 4. Спленомегалия.
4. 5. Акроцианоза при излагане на студ (нос, уши, пръсти) – аглутинация на еритроцитите
в малките съдове.
4. 6. Рядко – хемолитична криза с колапс, фебрилитет, урина с цвят на тъмна бира.
5. Лечение
5. 1. Пациентът се предпазва от изстудяване, лекува се подлежащата инфекция.
5. 2. Кортикостероидите са неефективни!
5. 3. Алкилиращи агенти (Chlorambucil)
5. 4. Използват се моноклонални антитела с цел унищожаване на лимфоцитния клон,
произвеждащ автоантителата: Rituximab.
5. 5. Спленектомия – полезна само в случаи на много голяма слезка и хиперспленизъм
– 20 –
8. Панцитопения: причини, патогенеза, диагностика, лечение
I. Панцитопения – намаляване броя на кръвните клетки от трите кръвни редици под долната
референтна граница за пола и възрастта.
1. Причини за панцитопения: апластична анемия, миело-диспластични синдроми,
мегалобластна анемия, ангажиране на костния мозък от метастази, левкемии (натривка от костен
мозък за абнормни клетки), лимфоми, миелом, химиотерапия, дисеминиран лупус ериматодес и др.
1. 1. Вродени цитопении – гранулоцитна аплазия, еритроидна аплазия (синдром на
Даймънд-Блекфан), тромбоцитна аплазия.
I. Апластична анемия – застрашаващо живота състояние на потиснато до липсващо
кръвотворене (хемопоеза) в котния мозък. Характеристика: съчетание с периферна панцитопения +
хипопластичен костен мозък. Рядко заболяване, среща се еднакво при двата пола
1. Етиология.
1. 1. Придобита апластична анемия – най-често идиопатична. Други причини:
 Йонизираща радиация – чувстителност на хемопоетичните стволови клетки.
 Химични агенти – бензоли, цитостатици, инсектициди и др.
 Реакция на идиосинкразия към медикаменти – хлорамфеникол и др.
 Инфекции – вирусни и бактериални (EBV, Parvovirus, HCV, HBV, CMV, ТБK, сепсис)
 Бременност
 Пароксизмална нощна хемоглобинурия – болест на стволовата клетка – мембраните на
кръвните клетки са свръхчувствителни към комплемента, води до цитолиза.
 Обширни метастази в костния мозък.
1. 2. Вродени заболявания, протичащи с апластична анемия – анемия на Фанкони
(прогресираща костно-мозъчна хипоплазия), фамилна апласична анемия.
2. Патогенеза. При клинично изяване АА броят на стволовите клетки е <1% от този при
здрави лица. Намаляване броя и потискане функцията на хемопоетичните стволови клетки поради:
 Количесвено или качествено увреждане на плурипотентната стволова клетка.
 Нарушена цитокинова регулация на стволовата клетка.
 Дефект в костно-мозъчното микрообкръжение.
 Дефект в клетъчния или хуморален имунитет – Т клетките произвеждат цитокини, които
потискат делението на стволовите клетки и засилват апоптозата им.
3. 1. Анемия – слабост, бледост, тахикардия, екстрасистоли, нарушения в съня, понижено
либидо и други. Тя е нормоцитна или макроцитна, нормохромна или хиперхромна, често клинично
компенсирана поради постепенното начало и хроничния хо0.
3. 2. Тромбоцитопения – петехии, екхимози, кожно-лигавични хеморагии.
3. 3. Неутропения – фебрилитет (фебрилна неутропения), инфекции, рагади по устните,
възпаления на отвърстията (уста, носоглътка, отделителна и полова система)
 Тежка панцитопения – анемия + неутропения + тромбоцитопения.
 Относителна лимфоцитоза – абсолютния лимфоцитен брой е в референтни граници.
 Нормоцитна, нормохромна анемия, лека анизоцитоза и пойкилоцитоза.
 Силно намален ретикулоцитен брой.
5. Диагноза.
5. 1. Анамнеза – данни за хеморагии, фебрилитет, инфекция. Обективно изследване –
петехии, екхимози, суфузии по кожата, бледост, фебрилитет над 38°
5. 2. ПКК и ДКК – панцитопения при изследване на периферна кръв, лимфоцитоза която е
относителна! Анемията е нормохромна, нормоцитна, ретикулоцити – силно занижени или липсват.
– 21 –
5. 3. Костно-мозъчна трепанобиопсия (аспирация е почти невъзможна, поради
хипоцелуларния костен мозък) – редукция на костномозъчната хемопоеза, заместване на костния
мозък с мастна тъкан (основна ДД с МДС и остри левкемии).
5. 4. Цитогенетични изследвания за изключване на анемия на Фанкони.
6. Степени на тежест:
6. 1. Лекостепенна АА – костно-мозъчна хипоплазия.
6. 2. Тежка – поне 2 от следните: неутрофили <0.5 x 109/l, тромбоцити <20 х 109/l,
ретикулоцити <1%.
6. 3. Много тежка – неутрофили <0.2 x 109/l.
1. С МДС – панцитопения + диспластични нарушения.
2. С мегалобластна анемия – панцитопения с увеличено MCV + ниско ниво на вит. В12.
1. Заместително – трансфузии на еритроцити (по разширена антигенна формула),
тромбоцити.
2. Търсене на етиологична причина и отстраняването й.
3. Имуносупресори при съмнение за имунна генеза – анти-тимоцитен глобулин (късен ефект
– след 2 – месеца, риск от серумна болест към 10-ти ден – миалгии и фебрилитет, лечение с ГКС).,
циклоспорин А или комбинация от двете.
4. Андрогени и/или Даназол – несигурен ефект, използват се при леки случаи.
5. Високи дози кортикостероиди.
6. Алогенна костно-мозъчна трансплантация – основно при млади пациенти, внимание с
хемотрансфузиите преди трансплантацията поради възможността за развитие на сенсибилизация
(обезлевкоцитен еритроцитен концентрат). Най-добре от родствен донор.
6. 1. Кондициониращ режим преди алогенната КМ – Fludarabine и/или Cyclophosphamide,
изчиства костния мозък и освобождава място за новите клетки.
VIII. Прогноза
1. При липса на лечение – 70% леталитет.
2. Алогенна КМТ – 80% оздравяване (донор – родственик).
– 22 –
9. Миелодиспластични синдроми: патогенеза, генетика, клинична картина,
Клонални заболявания на плурипотентната стволова клетка, протичащи с диспластични
промени (нарушения в съзряването и морфологията) в една, две или и в трите кръвни редици, с
повишена клетъчна смърт (апоптоза) в костния мозък, с неефективна хемопоеза и панцитопения в
периферната кръв.
Боледуват основно възрастни хора. Еволюират до остри левкемии. Честота – 10/ 100 000.
Два основни вида МДС – първични и вторични (след химио- или лъчетерапия).
II. Патогенеза на МДС
 Начална мутация на ниво плурипотентна стволова клетка. Характерни са епигенетичните
промени, водещи до хиперметилация.
 Активирана пролиферация;
 Нарушена диференциация и матурация с натрупване на много млади прекурсорни клетки
в костния мозък.
 Повишена програмирана клетъчна смърт (апоптоза) на костно-мозъчните прекурсори –
много характерен белег!
 Белези за нарушена хемопоеза – дисмиелопоеза в клетките на к. м. и периферната кръв;
 Панцитопения в периферната кръв.
III. Белези на дисхемопоеза:
1. Дисеритропоеза:
 Гигантски еритробласти; многоядрени еритробласти.
 Еритробласти в периферната натривка.
 Базофилно пунктирани еритроцити, промяна на формата на еритроцитите.
 Биморфична кръвна картина: срещат се както нормални, така и променени по морфология
еритроцити.
2. Дисгранулоцитопоеза:
 Аномалия на Pelger – Huet (пелгиризация) – вместо 3 – 4 миелоцитите имат 2 сегмента;
 Микрогранулирани неутрофили; хипоргранулирани неутрофилиц
 Нарушено съзряване на неутрофилите в костния мозък; бласти в периферната кръв;
 Моноцитоза.
3. Дисмегакариоцитопоеза:
 Микро-мегакариоцити; гигантски тромбоцити;
 Хиполобулирани мегакариоцити;
IV. Цитогенетика – най-чести генетични аномалии:
1. Първичен МДС – 5q-, -5, +8, 7q-, 7, t/del(11q), t/del (11p), 20q-, -Y, 13q-, 17q-, копмлексни
цитогенетични промени (над 3).
2. Вторичен МДС (след химио- или лъчетерапия) - -7, 7q-, 5q-, -5, +8, -17, 3q-, комплексни и др.
V. Класификация по СЗО:
1. Рефрактерна цитопения с унилинеарна дисплазия (рефрактерна анемия, по-рядко неутро
или тромбоцитопения) – унилинеарна дисплазия в костния мозък, <5% бласти, <15% сидеробласти.
2. Рефрактерна анемия с ринг-сидеробласти – <5% бласти, ≥15% сидеробласти, eритроидна
дисплазия.
3. Рефрактерна цитопения с мултилинеарна дисплазия – дисплазия на ≥10% от клетките в ≥2
миелоидни линии, <5% бласти.
4. RAEB-I (рефрактерна анемия с ексцес на бласти) – 5 – 9% бласти в костния мозък, уни- или
мултилинеарна дисплазия, без Ауерови пръчици.
5. RAEB-II – 10 – 19% бласти, >10% Ауерови пръчици. N. B.! При над 20% бласти – ОМЛ.
– 23 –
VI. Клинична картина
1. Основни симптоми:
1. 1. Макро-мегалоцитна хиперхромна анемия, по-рядко – нормохромна анемия: умора,
недостиг на въздух, екзацербация на съпътстващо кардиологично заболяване.
1.2.Тромбоцитопения: спонтанна хеморагична диатеза (кожна), кървящи венци, епистаксис.
1. 3. Неутропения и дисфункция на неутрофилите – чести инфекции
1. 4. Конституционални симптоми: анорексия, загуба на тегло, висока температура,
изпотяване – цитокинова дисфункция. Спленомегалия – рядко
2. Рефрактерна анемия (RA) – разрастнала еритропоеза, промени в хроматина и съотношението
ядро:цитоплазма на еритробластите – дисеритропоеза, липса на сегментация на неутрофилите
3. Миелодиспластичен синдром – 5q. Отличителни белези – индолентен клиничен ход, засяга
предимно жени, протича с тромбоцитоза и макроцитна анемия, рядко еволюира до ОМЛ.
4. Рефрактерна анемия с ринг сидеробласти – оцветяване по Perl. Увеличено количество
гранули, носещи желязо около адрата на еритробластите. Доброкачествен ход.
5. Рефрактерна анемия с излишък от бласти (RAEB) – RAEB-I (бласти в к.м. 5 – 10%), RAEB-
II (бласти в к.м. 10 – 19%). Бластите са винаги под 20%, над 20% - остра левкемия!
6. Хронична миело-моноцитна левкемия (MDS/MPD) – моноцити в периферната кръв над
1х109/l, Бласти в периферната кръв под 5%, бласти в костния мозък под 20%.
VII. Прогноза при МДС
1. Индикатори за добра прогноза – млада възраст, нормален или леко намалени неутрофили и
тромбоцити, нисък брой бласти в костния мозък (<10%) и липса на бласти в периферната кръв,
липса на пръчици на Аuer; наличие на ринг-сидеробласти; нормален или променен кариотип, но без
комплексни нарушения.
2. Индикатори за лоша прогноза – напреднала възраст, тежка неутропения и тромбоцитопения,
висок процент бласти в периферната кръв или костния мозък (10 – 20%), наличие на пръчици на
Auer, липса на ринг-сидеробласти, наличие на ALIP (abnormal localization or immature granulocyte
precursors) в костния мозък, наличие на комплексни цитогенетични аномалии
VIII. Диагностика
1. Анамнеза: предшестващо лечение с химиотерапия или лъчетерапия. Обективно: бледост,
инфекция, кожни хеморагии, спленомегалия
2. ПКК: макроцитна/нормоцитна анемия, комбинирана с неутропения, тромбоцитопения или с
неутрофилия, тромбоцитоза, моноцитоза
3. Кръвна натривка: диморфична картина на еритроцитите, базофилно пунктирани
еритроцити, диспластични гранулоцити, пелгеризация, хиперсегментирани неутрофили,
хипогранулирани неутрофили, бласти, анизотромбоцитоза
4. Костен мозък: диспластични прояви в една или повече кръвни редици, мегалобластно
кръвотровене, ≥15% ринг-сидеробласти при RARS, моноцитоидна редица при СММЛ, ALIP
5. Цитогенетика: промени в 70% – 90% от случаите
IX. Диференциална диагноза на МДС – мегалобластни анемии, пароксизмална нощна
хемоглобинурия, всички случаи на панцитопения, миелопролиферативни неоплазми (при ХММЛ).
X. Лечение:
1. Заместващо с еритроцитни трансфузии – внимание – претоварване с желязо, необходими
хелатори. (Deferasirox, Desferal).
2. Растежни факторип, химиотерапия: в ниски дози или във високи дози (3 + 7).
4. Алогенна трансплантация на костен мозък.
5. Хипометилиращи ДНК агенти: Azacitidinе (Vidaza) – s.c. 7 дни за месец – няколко курса,
Decitabine. Ефект от лечението се наблюдава след няколко месеца. При бърза пролиферация няма
ефект.
– 24 –
10. Остри левкемии: видове, етиология, патогенеза, клинична картина,
Остри левкемии – клонално разрастване на бластни клетки в костния мозък, предизвикано
от придобити генетични промени в кръвните прогенитори. Протичат с нарушена диференциация на
клетките от различни редици на миело- или лимфопоезата и с неконтролираната им пролиферация.
Левкемичните клетки се натрупват в костния мозък и потискат нормалната хемопоеза. При
остра левкемия бластите в костния мозък са над 20% процента, а в норма са до 5%.
Левкемичните клетки могат да излязат от костния мозък и да доведат до инфилтрация на различни
органи и метаболитни разстройства. В периферна кръв – анемия; тромбоцитопения; левкоцитоза,
левкопения или норма.
*Остра миелоидна левкемия – клонално неопластично заболяване, съставено от увеличен брой
незрели клетки от миелоидната редица в костния мозък и кръвта. Среща се по-често при възрастни
(85% от всички левкемии). Много агресивно заболяване с остро начало, води до фатален край в
рамките на няколко седмици или месеци при липса на лечение.
I. Етиология и предразполагащи фактори – левкемогенезата започва след генетична промяна
(мутация) в стволовите/прогениторни клетки на костния мозък.
1. Вродени нарушения – анемия на Фанкони, синдром на Даун, атаксия телеангиектазия и др..
2. Придобити – радиация, химикали, медикаменти, химиотерапия, вируси – HTVL-1, EBV и др.
3. Първична левкемия – развива се при здрави дотогава пациенти или е крайна фаза (бластна
трансформация) на миелопролиферативни заболявания или миелодиспластични синдроми.
4. „Вторична“ левкемия – при пациенти, лекувани за друг вид неопластично заболяване, които
са развили остра левкемия поради мутагенния ефект на химиотерапевтиците.
II. Патогенеза:
1. Молекулярни нарушения – активация на онкогени, потискане на тумор-супресорни ген,
блокиране на апоптозата, епигенетични промени. Онкогените могат да бъдат активирани чрез
хромозомни транслокации, точкови мутации или инактивация на супресиращите гени. За
възникване на онкологично събитие е необходимо да се увредят едновременно няколко гени.
2. Левкемогенезата е съчетание на две основни събития – от една страна загуба на функцията
на транскрипционни фактори, необходими за клетъчната диференциация (AML-1, PML-RARa),
което води до блокиране на диференцията, а от друга страна – активиране на гени с тирозин-киназно
действие (FLT-3, N- и K-RAS, BCR-ABL), което води до усилена пролиферация.
III. Класификация:
1. По СЗО
 ОМЛ с повтарящи се цитогенетични аномалии – t(8;21) – M2, t(15;17) – M3,
inv16 – M4.
 ОМЛ, свързана с предшестваща терапия.
 ОМЛ с миелодиспластични промени.
 ОМЛ с неопределен характер.
2. По FAB:
 M0 – недиференцирана ОМЛ.
 М1 – ОМЛ с минимална диференциация (над 85% миелобласти).
 М2 – ОМЛ с диференциация (30 – 80% бласти).
 М3 – промиелоцитна ОМЛ
 М4 – миеломоноцитна ОМЛ, М4ео – еозинофилна.
 М5 – моноцитна ОМЛ.
 М6 – еритролевкемия.
 М7 – мегакариобластна.
– 25 –
1. Последици от наличието на бластен клон в КМ – дефицит на броя и функциите на
нормалните кръвни клетки:
1. 1. Анемия – нормоцитна, нормохромна, дължи се на неефективна еритропоеза,тежестта й
е свързана с тежестта на левкемията. Проявява се главоболие, тахикардия, екстрасистоли, астено-
адинамия.
1. 2. Неутропения – инфекции, които са най-честа причина за смърт. Предразполагащ фактор
за тях е и нарушената функция на фагоцитите.
1. 3. Тромбоцитопения – хеморагии под формата на петехии, суфузии, екхимози, хематоми,
кръвоизливи в ЦНС, ГИТ и т.н. За хеморагиите допринасят и чернодробното увреждане и ДИК
синдромът.
2. Инвазия (левкемична инфилтрация) на важни органи.
2. 1. Зависи от подтипа на острата левкемия и степента на хиперлевкоцитоза.
2. 2. Най-често се засягат мозъка, белите дробове, очите, кожата и тестисите.
2. 3. Предиспозиция към органни хеморагии и микротромби.
2. 4. Прояви – костни болки, левкемичен менингит, инфилтрация на гингивите (М5),
левкемиди.
3. Системни нарушения от метаболитен дисбаланс – свързани с левкемията и лечението:
3. 1. Хиперурикемия – дължи се на споннатнния клетъчен разпад и освобождаване на
пикочна киселина, може да доведе до ОБН.
3. 2. ДИК синдром – от освобождаването на протеолитични ензими при клетъчния разпад
3. 3. Консумативен синдром, фебрилитет, изпотяване – нарушена цитокинова регулация.
3. 4. Нарушения в йонния баланс – хипонатриемия, хипо- или хиперкалиемия.
4. Хепатоспленомегалия, лимфаденомегалия – рядко срещани при ОМЛ.
1. ПКК и лабораторни изследвания – нормоцитна, нормохромна анемия, тромбоцитопения,
лекоцити от <1x109/l до >200x109/l, неутропения, наличие на бласти, hiatus leukemicus (наличие на
бласти и на зрели клетки без наличие на междинните фази). Други - ↑ЛДХ, пикочна киселина.
2. Костно-мозъчно изследване (аспирация или трепанобиопсия) бластите при ОМЛ –
хиперцелуларен костен мозък с над 20% бласти.
2. 1. Морфология на бластите – големи клетки с базофилна цитоплазма и нежен хромати, 2
– 5 нуклеоли в ядрото, пръчици на Auer в цитоплазмата (скупчване на лизозоми).
3. Флоуцитометрия – определяне на точния вариант на фенотипа на бластите при изследване
периферна кръв или костен мозък.
3. 1. Повърхностни маркери – общо експресират CD13, CD15, CD33, М0 – CD34
(прогенитор), М5 – CD14 (моноцити).
4. Цитогенетика – търсене на специфични хромозомни аберазии.
5. Молекулярни изследвания – най-вече за FLT-3, налични молекулярни изменения дори и
при нормална цитогенетика.
6. Други образни и лабораторни изледвания за функцията на другите органи и системи и за
наличие на инфекция.
VI. Прогностични маркери:
1. Общи:
1. 1. Лоша прогноза – възраст над 60 г., левкоцити над 50х109/l, M0, M5, M6, M7, инфекция
при поставяне на диагнозата, лош пърформанс статус, вторични левкемии.
– 26 –
2. Цитогенетични:
2. 1. Благоприятна – t(15;17), inv16
2. 2. Междинен риск – нормална цитогенетика, +8, +21, +22, del(7q), del (9q)
2. 3. Лоша – -5, -7, del(5q), комплексен кариотип (над 3 аномалии).
3. Молекулярно-биологични:
3. 1. Лоша – Flt3 (веднага се търси донор за алогенна трансплантация), MLL.
3. 2. Добра – NPM-1, CEBPA.
VII. Лечение:
1. Индукция – комбинирана химиотерапия с цел максимално унищожаване на левкемичните
клетки и постигане на ремисия. Използва се стандартен 3 + 7 протокол (постига се ремисия в 60 –
80% от случаите) – при пациенти под 65-год. възраст:
1. 1. Антрациклин (Doxorubici, Idarubicin) – 50 mg/m2 i.v., 1-ви – 3-ти ден.
1. 2. Cytosine arabinoside – 100 mg/m2 i.v., 1-ви – 7-ми ден.
1. 3. Критерии за ремисия – под 5% бласти в костиня мозък, без бласти в периферията,
адекватен гранулоцитен и тромбоцитен брой.
1. 4. При коморбидност и възраст над 70 г. – ниски дози Cytosine arabinoside + Azicitidine
(Vidaza).
1. 5. Възраст над 75 г. – Hydrea, Azacitidine или ниски дози Cytosine arabinoside.
2. Консолидация – след постигане на ремисия с цел унищожаване на скритите левкемични
клетки и левкемични стволови клетки. 4 консолидиращи курса през месеца
2. 1. Cytosine arabinoside 3000 mg/m2 (ден 1 – 6) + Daunorubicin 45 mg/m2 (ден 7 – 9)
2. 2. Cytosine arabinoside 3000 mg/m2 (ден 1, 3, 5) и др.
2. 3. Алогенна или автоложна костно-мозъчна трансплантация.
3. Общи мерки – централен венозен път, тромбоцитни и/или еритроцитни концентрации и
прясно замразена плазма при индикации, борба и ограничаване на инфекциите.
4. Пълен терапевтичен отговор – при подобрено клинично състояние, възстановяваве на
периферната кръв с Hb >100g/l, Neu >1x109/l, Plt >100x109/l, <5% бласти в костния мозък.
*Остра лимфобластна левкемия – засяга лимфоцитните редици (В, Т и NК). Най-честата
левкемия при деца между 2 – 10 г. с пик на заболеваемост между 3 – 4 г. След 40-годишна възраст
– ново нарастване. Най-честото злокачествено заболяване при деца.
I. Класификация на ОЛЛ.
1. По СЗО:
 Прекуросорна В-клетъчна левкемия/лимфом с цитогенетични подтипове t(12;21), t(1;19),
t(9;22).
 Прекуросорна Тклетъчна левкемия/лимфом.
 Левкемия/лимфом на Бъркит.
 Бифенотипна остра левкемия.
2. По FAB:
 L1 – малки хомогенни бласти; основно при деца.
 L2 – големи, хетерогенни бласти; основно при възрастни.
 L3 – “Burkitt” широки, базофилни В-клетъчни бласти във вакуоли.
3. Имунологична класификация:
 Рre-B-клетъчна.
 В-клетъчна.
 Т-клетъчна.
 Недифиференцирана.
– 27 –
II. Специфична клинична картина:
 Костни болки.
 Артрити.
 Лимфаденомегалия.
 Хепатоспленомегалия.
 Медиастинална туморна маса.
 Подуване на тестиси.
 Менинголевкемия.
 Нехарактерна изява при деца – остеолитични промени, без промени в ПКК
III. Диагностика – както при ОМЛ:
1. Морфология на бластите – малки бласти с оскъдна цитоплазма, плътен хроматин, неясни
нуклеоли, липсват гранули.
2. Цитогенетика – t(12;21), t(1;19), t(9;22) и др.
IV. Прогностични маркери
1. Добра прогноза – възраст между 1 и 10 г., женски пол, В-клетъчни бласти, левкоцити
<50x109/l, кариотип - +4, +10, +17, t(12;21).
2. Лоша прогноза – възраст под 1 г. и над 10 г., мъжки пол, Т-клетъчни или смесени бласти,
левкоцити >50x109/l, кариотип - +5, t(1;19), t(9;22).
IV. Лечение:
1. Индукция – с поне 3 медикамента. Най-често 2 индукционни курса:
 Prednisone – 3 x 20 mg/m2 (ден 1 – 28). Лимфцитотоксичен ефект. Намалява броят на
лимфоцитите и изчезват бластите в периферият. Показва дали ще успее да влезе в
ремисия.
 Vincristine – 2 mg (ден 1, 8, 15, 22)
 Daunorubicin – 45 mg/m2 (ден 1, 8, 15, 22)
 L-Asparaginase – 5000 U/m2 (ден 15 – 28, през ден)
2. Консолидация – с Prednisolone, Vincristine, Doxorubin, Cyclophosphamide, Cytosine arabinoside
и други. Най-често се използва 1 кратък курс.
3. Поддържащо лечение (поне 2 години) – 6-Mercaptopurin или Methotrexate.
4. Профилактика на менинголевкемията – задължителна. провежда се с интратекално
приложение на тройна комбинация – Cytosine arabinoside, Methotrexate и кортикостероид.
4. 1. При туморни клетки в ликвора – два пъти седмично, до получаване на два негативни
резултата (15 – 20 апликации).
– 28 –
11. Хронична миелогенна левкемия: етиология, патогенеза, молекуларна
биология, клинична картина, еволюция, диагностика, лечение.
I. Оределение – хронично миелопролиферативно заболяване, което протича с агресивно
разрастване на един кръвен ред от миелопоезата – гранулоцитния. Характерна след 45 г.
II. Етиология – роля на радиацията.
III. Патогенеза – балансирана транслокация 9:22 – t(9:22), Филаделфийска хромоза – първият
доказан онкологичен маркер;
Патофизиология – хибриден ген → хибриден протеин – BCR-ABL → постоянна тирозин –
киназна активност → повишени митоза и пролиферация.
Сигнализация чрез Bcr – Abl протеин ( киназа). Активира се протеинна молекула (киназа) чрез
фосфорилация. Активираната киназа предизвиква сигнална каскада, усилваща клетъчната
пролиферация и удължаваща клетъчна преживяемост.
Резултат от левкемогенезата: левкоцитоза, олевяване на кръвната картина – в периферната кръв
всички млади форми на гранулоцитите (разлика от хиатус левкемикус), периферната кръв прилича
на костен мозък. Нормално неоткриваеми в периферната кръв – миелобласт, промиелоцит,
миелоцит. Откриваеми в периферната кръв – метамиелоцит, пръчкоядрен, сегментоядре.
IV. ХМЛ протича в три фази:
1. Хронична фаза – стабилен брой на левкоцитите, лесно се контролира с медикаменти, средна
продължителност 3 – 4 години.
2. Фаза на обостряне (акцелерация ) – нестабилен левкоцитен брой; левкоцитите и/или
слезката нарастват на фона провежданото лечение; продължителност – няколко месеца.
3. Бластна криза – бласти над 20%, фатален изход. Видове бластна трансформация –
миелобластна (60 – 70%), лимфобластна (25 – 30%), смесена (5%).
V. Клинична картина
1. Хронична фаза – умора, слабост, безапетитие, загуба на тегло, тежест в лявото подребрие,
повишена температура, сърбеж по кожата, болка от спленален инфаркт – рядко; приапизъм и
нарушения в зрението – рядко ( при хиперлевкоцитоза).
2. Фаза на обостряне (акцелерация) – повишена температура, слабост, нарастваща
спленомегалия, загуба на контрол върху левкоцитния брой, нарастване процентът на бласти и
базофили, поява на мегакариоцитни фрагменти в периферна кръв, допълнителни кариотипни
аномалии, скъсяване на времето за удвояване на левкоцитния брой под 20 дни.
3. Бластна криза – както при остра левкемия.
VI. Лечение:
1. Цел на лечението на ХМЛ – левкемични клетки < 1012 – пълен хематологичен отговор (3-ти
месец), 1010– пълен цитогенетичeн отговор (6-ти месец), 108 – голям молекулярен отговор (12-ти
месец), 106 – неустановено заболяване.
2. Тирозин–киназни инхибитори – Imatinib (Glivec) – I поколение (при нисък риск),
Dasatinib, Nilotinib, Ponatinib – II поколение (висок риск), изключително успешно лечение.
2. 1. Механизъм на действие – Imatinib заема място в джоба на АТФ, разположен върху Abl
киназния домейн. Стоп на фосфорилацията на субстрата и сигналния път, липсата на сигнали
инхибира пролиферацията и преживяемостта на левкемичните клетки. Инхибирането на BCR-ABL
активността предизвиква апоптоза в левкемичния клон.
3. Лечение при бластна криза – както при ОМЛ + алогенна КМТ.
– 29 –
12. Миелопролиферативни заболявания, Рh’-отрицателни: еритремия вера,
есенциална тромбоцитемия и първична миелофиброза, патогенеза, клинична
картина, диагностика, еволюция, лечение.
Хронични миелопролиферативни заболявания – болести на плурипотентната стволова
клетка, дължащи се на хромозомни транслокации и мутации. Протичат с увеличена пролиферация
на един или повече клетъчни редове от миелопоезата (гранулоцитен – ХМЛ, еритроцитен – ПВ,
тромбоцитен – ЕТ, всички – ПМФ). Спленомегалията е характерен белег и е най-изразена при
миелофиброзата. Имат хроничен ход, най-добър при ЕТ, най-лош при ПМФ, като всички могат да
еволюират до остра левкемия.
Патогенеза на Рh–негативните ХМПН – автономни сигнали за пролиферация и
диференциация при мутирал JAK2 ген и свързана с това променена JAK2 киназна молекула.
JAK2 и сигнална трансдукция: свързване с рецептора; JAK протеинна фосфорилация и
активация; STAT молекулна фосфорилация; STAT се пренася до ядрото и активира транскрипцията.
При мутация на JAK2 – свръхчувствителност на клетките към растежни фактори, автономна
пролиферация на кръвните редове.
I. Полицитемия (еритемия) вера
1. Опреление и общи данни.
Идиопатично повишаване на хемоглобика и хематокрита над горната референтна граница за
възрастта и пола. Честота – 10/1 000 000; Пол – М/Ж 2:1; Средна възраст – 60г.
Водеща е еритроцитната свръхпродукция, може да има тромбоцитоза и левкоцитоза. Налице е
повишена чувствителност на еритроидните и други прогенитори към различни хемопоетични
реггулаторни молекули, най-вече към еритропоетин. Свързва е с мутация на гена за JAK2 киназата
(най-често V617F – екзон 12) – повишена еритроцитна продукция без участието на еритропоетин
(повишени еритроцити с нисък еритропоетин). Експресия на PVR1 (полицитемия вера рубра-1) ген
в зрели неутрофили – еластаза и други ензими, водещи до хиперкоагулационни усложнения.
 Загуба на тегло
 Хипертония – поради повишен еритроцитен брой, повишен хематокрит – повишен ОЦК.
 Сърбеж – поради повишен брой базофили, хистамин
 Плетора, еритромелалгия, нарушения в зрението – поради повишен вискозитет
 Цианоза на пръсти
 Спленомегалия – поради екстрамедуларна хемопоеза
 Лигавични кръвоизливи – тромбоцитоза с тромботична дисфункция.
 Тромбози – поради тромбоцитоза, затруднена реология в съдовете, повишени левкоцити,
отделящи еластаза, което води до хиперкоагулобилитет.
 Хиперурикемия, подагра – поради повишен клетъчен разпад
 Трансформация в остра левкемия (5 – 10%)
 Трансфомация към вторична миелофиброза (по-често)
3. Диагностични критерии за ПВ – 3 големи критерия или първите 2 големи критерия + малък.
А. Големи критерии:
1. Хемоглобин >165г/л при мъже и >160г/л при жени или хематокрит >49% при мъже и >48%
при жени, или повишена еритроцитна маса.
2. Биопсия на костен мозък с данни за хиперцелуларитет при разрастване на 3-те кръвни
редици, включващо проминираща еритроцитоза, гранулоцитна и мегакариоцитна пролиферация с
плеоморфни, зрели мегакариоцити.
3. Наличие на JAK2 – V617F или JAK2 екзон 12 мутация.
– 30 –
Б. Малки критерии
1. Серумен еритропоетин под референтните граници за съответния пол.
2. Тромбоцити >400.109/l, левкоцитоза без данни за фебрилитет и инфекция.
3. 1. Модифицирани критерии на СЗО:
 А1 – хемоглобин >185г/л при мъже и >150г/л при жени или хематокрит >52% при
мъже и >49% при жени.
 А2 – изключване на вторична еритроцитоза.
 А3 – мутации в JAK-киназата и PVR-1.
4. Диференциална диагноза – с другите форми на МПН – цитология, хистология, цитогенетика,
ниво на еритропоетин, костно-мозъчна биопсия.
Вторична еритроцитоза (полиглобулия) – търсене причини за дехидратация, понижена
кислородна сатурация, изследване на ЕПО, инструментални изследване, търсещи първично
заболяване (ХОББ, СН, тумори с паранеопластична продукция на ЕРО и др. )
5. Лечение.
5. 1. Цели – намаляване на еритроцитната маса (Hct под 0,40) и намаляване на
тромбоцитозата
5. 2. Методи:
 Кръвопускане (при нисък риск – под 60 г., без тромботични инциденти).
 Миелосупресори – при висок риск – Hydrea, Anagrelide.
 Интерферони – Peg Ifn.
 JAK-инхибитори – Jakavi – Ruxolitinib (предпочитан при ПМФ).
 Антиагреганти – Aspirin, Dipirydamole.
 Железният дефицит не се лекува.
 Симптоматични средства.
II. Есенциална тромбоцитемия
1. Определение и общи данни.
Хронично протичащо миелопролиферативно заболяване със значимо натрупване на
мегакариоцити в костния мозък, което води до повишаване броя на тромбоцитите над 450x109/l .
Честота – 10/1000000; превалира женски пол, засяга млада и средна възраст.
Характеризира се със спленомегалия. Протича с тромбози и/или хеморагии. Костен мозък –
препълнен с мегакариоцити; при напредване на болестта – фиброза. Периферна кръв – повлекла от
тромбоцити, парчета от мегакариоцити, олевяване.
2. Клинични симптоми.
2. 1. От увеличения брой тромбоцити с увредени функции:
 Тромбози (венозни или артериални) – пръсти на ръце и крака(нарушена
микроциркулация), церебрални исхемии; големи съдове – артерии, вени.
 Хеморагии – кожа, мукоза.
2. 2. Анемия – при напредване на заболяването – костно-мозъчна фиброза, потисната
еритропоеза, хеморагия.
2. 3. Инфилтриране на органи (екстрамедуларно кръвотворене) – хепатоспленомегалия.
3. Диференциална диагноза – с вторични тромбози – възпалителни хронични заболявания
(артрити, IBD), инфекциозни заболявания, неоплазми, Кушинг, железен дефицит, остро кървене,
хемолиза, след спленектомия, при травма, при физически усилия.
– 31 –
4. Определяне на рисковата група:
4. 1. Нисък риск – възраст под 60 г., тромбоцитен брой под 1500x109/l, липсва анамнеза за
тромбоза или хеморагия.
4. 2. Висок риск – възраст над 60 г., тромбоцитен брой над 1500x109/l, анамнеза за тромбоза
или хеморагия.
5. Лечение – цели превенция на тромбози и хеморагии.
 Афереза – за незабавна редукция на тромбоцитите (при бременни).
 Антинеопластични медикаменти – Hydroxyurea (при възрастни) – мек цитостатичен
ефект, страничен ефект – повишаване на MCV.
 Антиагреганти – при тромботичен риск.
 α-INF – за продължителен контрол.
 Анагрелид – растежен инхибитор на мегакариоцитите. НЛР – ↑риск от ОМИ и ИМИ.
III. Първична миелофиброза.
1. Определение и общи данни.
Хронично миелопролиферативно заболяване, което се характеризира със спленомегалия,
различна по степен костно-мозъчна фиброза, есктрамедуларна хемопоеза (особено в слезка) и
специфични промени в кръвна картина.
Пол – М/Ж 1:1, възраст – 60 г., заболяването с най-голяма слезка.
2. Патогенеза. Начало: клонално разрастване (пролиферация) на 3-те основни реда от
миелопоезата (гранулоцитен, еритроиден и тромбоцитен). Костно-мозъчната фиброза е вторична и
се дължи на повишения брой тромбоцити.
 Асимптоматична – в 1/3 от случаите.
 Умора, анемия, консумация на тегло.
 Спленомегалия (екстремна)!, хепатомегалия – при ½ от болните.
 Кървене – рядко в началото.
 Отоци – при много голяма слезка от нарушен кръвоток.
 Портална хипертензия – при ангажиране на черния дроб от екстрамедуларна
хемопоеза.
4. Диагностика
4.1. Лабораторни изследвания – анемия с пойкилоцити и сълзовидни еритроцити
(дакроцити); левкоцитоза (в напредналите стадии левкопения) с левкоеритробластна кръвна
картина; тромбоцити – увеличени в ранните стадии, намалени при остеомиелофиброзата
4. 2. Костно-мозъчна биопсия – фиброза, хемопоетични клетки под 50%, увеличени
мегакариоцити, остеосклероза.
4. 3. PCR – мутация на JAK2.
4. 4. Диагностични критерии (наличие на всички големи + поне 2 малки):
А. Големи критерии:
 Мегакариоцитна пролиферация и атипизъм
 Не отговаря на критериите за ХМЛ, ПВ, МДС и други миелоидни заболявания.
 JAK2V617F или друга клонална мутация или без данни за вторична костно-
мозъчна фиброза.
Б. Малки критерии:
 Палпираща се спленомегалия.
 Анемия.
 Левкоеритробластоза.
 Повишена ЛДХ.
– 32 –
5. Фази на първичната миелофиброза:
5. 1. Префибротична фаза – хиперцелуларен костен мозък с липсваща или минимална
ретикулинова фиброза; левкоцитоза с олевяване в периферна кръв
5. 2. Фибротична фаза – значима фиброза в костния мозък и често остеосклероза;
левкоеритробластна кръвна картина, анизопойкилоцитоза, съзловидна форма на Ер,
хепатоспленомегалия.
5. 3. Фаза на обостряне – поява на 10 – 19% бласти в ПКК, нарастване на CD34+ клетки в
периферна кръв и костен мозък.
5. 4. Бластна трансформация: ≥20% бласти в ПКК – картина на остра левкемия.
6. Лечение.
6. 1. При асимтоматични пациенти: наблюдение, фолати, андрогени, стероиди
6. 2. При поява на симптоми:
 Лечение на анемията – еритроцитни трансфузии, еритропоетин, КС, андрогени.
 Миелосупресори – хидроксиурея (голяма спленомегалия, левко-, тромбоцитоза).
 JAK-инхибитори – Ruxilitinib.
 Спленектомия – при неконтролируем хиперспленизъм, хемолитична анемия или
чести далачни инфаркти
 Алогенна трансплантация на стволови клетки – единствен терапевтичен метод за
пълно излекуване.
– 33 –
13. Индолентни и агресивни нехочкинови лимфоми: отличителни белези,
клиника, еволюция, принципи на лечение.
I. Определение и отличителни белези.
Лимфомите са неоплазми на лимфната тъкан, дължащи се на абнормна пролиферация на В- или
Т-лимфоцити. Типично започват от лимфните възли и ангажират основно тях. Пролифериралите
клетки са клонални и могат да бъдат в различни стадии на развитие. В-клетъчните са по-чести от Т-
клетъчните лимфоми. Индолентните и игресивните лимфоми са Нехочкинови лимфоми.
1. Индолентни лимфоми – бавно развитие/прогресия; ранна генерализация; малки меки лимфни
възли; спленомегалия; ранно ангажиране на костния мозък; предимно у възрастни; трудно лечими.
 Дребноклетъчен лимфоцитарен лимфом/ХЛЛ
 МАЛТ-лимфом
 Фоликуларен лимфом
 Mycosis fungoides
 Миелом
2. Агресивни лимфоми – бързо развитие/прогресия; изолирани туморни маси; големи в пакети
лимфни възли; късно генерализират; късно ангажират костния мозък; спленомегалия рядко;
предимно у млади; изискват бързо начално лечение;0 напълно лечими.
 Дифузен В-едроклетъчен лимфом.
 Анапластичен.
 Мантелно-клетъчен лимфом.
 Лимфом на Бъркит.
 Т-клетъчен прекурсорен лимфом и др.
Различията се основават на вида на малигнените клетки – при индолентните лимфоми те са
близки по размери до нормалните лимфоците, по-лесно се откъсват и циркулират в кръвта – бързо
разпространение.
II. Клиника:
1. Лимфаденомегалия: неболезнени лимфни възли.
2. Конституционални симптоми: температура, нощни изпотявания и загуба на тегло – признак
за разпространено заболяване.
3. Спленомегалия, хепатомегалия.
4. Чести инфекции – вторичен имунен дефицит.
5. Цитопении – при обхващане на костния мозък.
6. Медиастинален синдром – при вътрегръдна локализация.
7. Оро-фарингеално засягане: дрезгав глас, затруднено преглъщане, шумно дишане.
8. Автоимунна анемия или тромбоцитопения.
9. При MALT лимфомите – начало от стомашно-чревния тракт.
10. При кожните лимфоми (mycosis fungoides) – кожни лезии.
III. Стадиране:
Стадий I – единична група лимфни възли над диафрагмата;
Стадий II – две или повече групи лимфни възли над диафрагмата.;
Стадий III – лимфни възли над и под диафрагмата.;
Стадий IV – лимфни възли над и под диафрагмата + засягане на кости, черен дроб, слезка..
А – липса на В симптоми
В – температура, нощни изпотявания, загуба на тегло
– 34 –
IV. Диагностика:
1. Хистология:
1. 1. Биопсия на лимфен възел: морфологична диагноза, имуно-хистохимично изследване,
генетичен анализ.
1. 2. Трепанобиопсия на костен мозък: морфологична диагноза, имуно-хистохимично
изследване, генетичен анализ. Най-използвани за диагностиката моноклонални антитела: CD-23,
CD-10, CD-20 – най-характерен за В-клетъчните лимфоми, CD-5 – за Т-клетъчните лимфоми.
2. Цитогенетика:
 t(14;18) – при фоликуларен лимфом;
 t(11;14) – при мантелноклетъчен лимфом;
 t(8;14) – при Бъркитов лимфом;
 t(1;14) – при MALT лимфом;
 t(2;5) – при анапластичен лимфом.
3. Лабораторни изследвания.
3. 1. Анемия: нормохромна, нормоцитна; от ангажиране на костния мозък или автоимунна.
3. 2. Неутрофилия – в началните стадии, неутропения и тромбоцити – при ангажиране на
костния мозък.
3. 3. Лимфоцитоза с лимфомни лимфоцити – левкемизация
3. 4. Увеличени ЛДХ, β-2-микроглобулин, СRP, моноклонален протеин (миелом)
3. 5. Чернодробни ензими – раздвижени при инфилтрация на черния дроб.
V. Лечение:
1. Химиотерапевтични протоколи
1. 1. СНОР – най-използван – Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine, Prednisolone.
1. 2. CVP – Cyclophosphamide, Vincristine, Prednisolone.
2. Моноклонални антитела:
2. 1. Rituximab (Mabthera) – срещу CD-20 (при В-клетъчни лимфоми) – в комбинация с
химиотерапия – най-често R-CHOP.
2. 2. Alemtuzumab – срещу CD-52 (при Т-клетъчни лимфоми).
3. Други – лъчетерапия, автоложна трансплантация на стволови клетки.
VI. Особености на по-често срещани лимфоми:
1. Фоликуларен лимфом – един от най-често срещаните лимфоми! Произхожда от клетките на
герминативния център, структурата на фоликулите се запазва; нодуларно развитие в лимфния възел.
Съставен е от центроцити и центробласти в различно съотношение; колкото повече центробласти,
толкова по-агресивен ход. t(14;18) – характеризира се със свръхекспресия на bcl-2 и потисната
апоптоза. Чести рецидиви, като всяка следваща ремисия е по-кратка.
2. Мантелно-клетъчен лимфом – произлиза от мантелната зона на лимфния фоликул. Затегнат
ход, чести ранни рецидиви.
3. МALT-лимфом – развива се в мукозо-асоциираната лимфна тъкан на ГИТ, дихателната
система и др. Асоциира се с инфекция от H. pylori, КК наподобява язва, гастри и т. н. В началото
може да се лекува с антибиотици. t(11;14)(q13;q23) – преминаване на протоонкоген BCL-1 върху 14
хр. BCL-1 kодира cyclin D1 (сензор за растежни фактори –интензивна клетъчна пролиферация).
4. Myscosis fungoides – характерни промени по кожата. При синдром на Sézary - поява на
лимфомни клетки в кръвта; еребриформени лимфоцити; Т-клетъчен имунофенотип (CD4+). Две
форми: типична кожна mycosis fungoides с благоприятно протичане и туморовидна форма –
агресивна, не се влияе от лечение.
– 35 –
14. Дифузен В-едроклетъчен лимфом: патогенеза, клиника, диагностика,
диференциална диагноза, лечение.
I. Определение и общи данни
Дифузните В-едроклетъчни лимфоми (DLBCL) са морфологично хетерогенна група лимфоидни
неоплазии, които се характеризират с клонална пролиферация на големи неопластични В-клетки (с
ядра ≥ ядрата на нормални макрофаги или ≥ два лимфоцита), характеризиращи се с различна
клинична картина и прогноза. Хетерогенно заболяване по молекуларна биология и клинична
еволюция. Най-честия агресивен НХЛ – 31%.
Пик на заболеваемост – около 6-та декада. Средна преживяемост при нелекувани: седмици до
няколко месеца. 30% - 40% дебютират с бързо нарастваща, симптоматична туморна маса и B
симптоми. Може да започне като екстранодално заболяване (стомах, ЦНС, тестиси, кожа
II. Хистология – туморната маса се състои от големи клетки; загуба на фоликуларната
архитектоника на лимфния възел.
1. Най-чести варианти на дифузен В-едроклетъчен лимфом:
 Центробластен
 Имунобластен
 Анапластичен В-клетъчен
 Медиастинален (тимусен)
2. Два имунохистохимични подтипа с прогностична стойност:
2. 1. Съставен от клетки, приличащи в герминативния център на фоликула – germinal center
B-cell like (GCB).
2. 2. Съставен от активирани В-клетки – activated B-cell like (ABC) – лоши резултати от
лечение със стандартни схеми.
1. Стадиране – ПЕТ-CT.
2. Биопсия на лимфен възел.
3. Генетични изследвания (FISH, PCR) – доказваt(3;14).
III. Лечение – лечим в над 50%.
1. Локализирани – стадий 1 или 2:
1. 1. Съкратени курсове на химиотерапия и имунотерапия, последвани от облъчване –
R-CHOP21 – златен стандарт.
1. 2. Или пълен курс химиотерапия – имунотерапия (6 – 8 цикъла)
2. Напреднали стадии на заболяването:
2. 1. Химио-имунотерапия – комбинация на ритуксимаб с cyclophosphamide, doxorubicin,
prednisone (R-CHOP)
2. 2. При постигане на ремисия – обсъждане за автоложна транспантация
– 36 –
15. Болест на Хочкин: произход, патогенеза, клиника, диагностициране,
определяне на стадия, лечение.
I. Определениe и общи данни.
Злокачествена пролиферация на мутирали клетки от В-лимфоцитната редица, които се натрупват
в лимфните възли и имат специфични морфологични и антигенни характеристики.
Боледуват по-често мъже и предимно млади хора – пик около 20-годишна възраст, рядко – над
50 г. По-честа в развитите страни.
II. Етиология. ЕВV геном е установен в над 50% от лимфомната тъкан на пациентите. По-висока
честота на БХ в популацията, боледувала от инфекциозна мононуклеоза. Наличие на фамилност.
III. Патогенеза – асиметрично делене на стволовата клетка със спряна диференциация и
апоптоза. Хочкиновата клетка експресира CD-антигени, както типични за В-лимфоцитите, така и за
моноцити и Т-лимфоцити – CD-15, CD-30, Pax-1, Bob-1.
IV. Хистология – два основни вида малигнени лимфоидни клетки: Хочкинови (големи
едноядрени) и Reed-Sternberg-ови (гигантски многоядрени). В засегнатите лимфни възли –
допълнителни морфологични промени – натрупване на нехарактерни за лимфния възел клетки
(макрофаги, еозинофили, епителоидни и плазматични клетки – белези на “възпаление”, тези клетки
са доброкачествени, а не от туморния клон.
1. Хистологични варианти – имат самостоятелно прогностично значение и могат да еволюират
от един в друг при липса на лечение:
1. 1. Лимфоцитно предоминиране: най-благоприятен.
1. 2. Нодуларен лимфоцитно-предоминиращ (CD20+).
1. 3. Нодуларна фиброза (склероза): най-чест.
1. 4. Смесено-клетъчен вариант: много чест, типични клетки.
1. 5. Лимфоцитно изчерпване: изразена фиброза.
V. Клинична картина
1. Лимфаденомегалия – неболезнени, гладки, еластични лимфни възли, спонтанно менящи
размерите. Типично начало от шийната област, разпространение по съседство (лимфен път).
Спленомегалия се наблюдава при напреднало заболяване.
2. Конституционални (В) симптоми – характерно за активно заболяване:
2. 1. Фебрилитет > 38°С – ондулираща крива (на Бел-Ебщайн – 1 седмица с фебрилитет, 1
седмица без фебрилитет)
2. 2. Обилни ношни изпотявания.
2. 3. Консумативен синдром.
2. 4. Сърбеж по кожата, провокирана от алкохол болка в областта на лимфните възли.
VI. Диагностика:
1. Лабораторни данни:
1. 1. ПКК – неутрофилия, по-ряДко еозинофилия, нормохромна, нормоцитна анемия,
лимфопения и потискане на КМИ – при напреднал процес. Намалени или повишени тромбоцити в
ранен стадий, тромбоцитопения при инфилтрация на костния мозък.
1. 2. Други – ускорена СУЕ, високи CRP, LDH.
2. Биопсия с хистологична диагноза – основна и задължителна за поставяне на диагнозата –
Щернбергови и Хочкинови клетки. При всяка невъзпалителна лимфаденомегалия е задължително
извършването на биопсия от Л. В. с хистологично изследване.
3. Образни изследвания – за стадиране, задължително се оглеждат всички лимфни възли.
3. 1. PET/CT – основна роля, метод за определяне на размерите и активността на
ангажираните от лимфомна тъкан лимфни възли. Други – трепанобиопсия, чернодробна биопсия
при необходимост.
– 37 –
VII. Стадиране (анатомо-топографско):
I стадий – една група Л. В.
II стадий – две или повече групи Л. В. от едната страна на диафрагмата.
III стадий – групи Л. В. от двете страни на диафрагмата.
IV стадий – Л. В. + засягане на костния мозък или паренхимни органи (черен дроб, слезка).
+ А – липса на В-симптоми, В – температура, нощни изпотявания, консумация на тегло.
VIII. Прогностични фактори:
1. Неблагоприятни фактори – III и IV стадий, наличие на В-симптоматика (вкл. загуба на над
10% от телесното тегло в рамките на 6 месеца), възраст над 45 г., голяма туморна маса (над 10 см.,
bulky disease), анемия, хипоалбуминемия, левкоцитоза (над 15х 109/л), мъжки пол.
IX. Лечение – в зависимост от стадия и прогностичните фактори. При млади пациенти, преди
започване на лечение се замразяват сперматозоиди или яйцеклетки. В над 70% от случаите се стига
до продължителна пълна ремисия.
1. Химиотерапия
1. 1. Протокол ABVD – Doxorubicin (Adriamycin), Bleomycin, Vinclastine, Dacarbazine.
1. 2. Протокол BEACOPP – Bleomycin, Etoposide, Doxorubicin (Adriamycin),
Cyclophosphamide, Vincristine (Oncovin), Procarbazine, Prednisolone.
2. Лъчетерапия – при стадий I и IIA (40 Gy), с линеен ускорител..
3. При рецидив – химиотерапия на втора линия (ICE – Ifosphamide, Carboplatin, Etoposide +/-
Rituximab; DHAP – Dexamethasone, Cytosine Arabinoside, Cisplatin), автоложна костно-мозъчна
4. Ефект от лечението – продължителна пълна ремисия в 70% от случаите.
5. Други – Brentuximab (anti CD30), Nivolumab (инхибитор на програмираната клетъчна смътр).
– 38 –
16. Миеломна болест: патогенеза, клиника, диагностика, диференциална
диагноза, лечение.
I. Определение – неоплазма на плазматичните клетки, плазмоцитен Нехочкинов лифмом с ниска
степен на малигненост, дифузна или мултифокална инфилтрация на костния мозък.
Средна възраст – 69 г. Рискови фактор: напреднала възраст, предшестващо автоимунно
заболяване, раса (Aфро-американци), генетични фактори, фактори от околната среда.
II. Етиология – неизвестна, роля на генетични фактори и радиация.
III. Патогенеза – в основата на заболяването е разрастването на един клон злокачествено
трансформирани плазматични клетки в костния мозък, което води до разрушаване на костта и
потискане на нормалната хемопоеза, с развитие на цитопении. Миеломните клетки са CD-19, CD-
20, CD-22 отрицателни, но са CD-18 и цитоплазмени имуноглобулини положителни.
Миеломните клетки предизвикват повишена продукция на интерлевкини (най-вече IL-6) и TNFα,
които активират функцията на остеокластите чрез повишена продукция на RANK-лиганда, а се
потиска продукцията на естествения антагонист на RANKL – остеопротегерин. В резултат се
развива дифузна остеопороза и/или дифузни остеолитични огнища, които водят до хиперкалциемия.
Основен растежен фактор за миеломните клетки е IL-2, който заедно с растежния фактор на
ангиогенезата VEGF, се произвеждат от самите клетки и осигуряват разрастването и разсейването
на патологичните плазмоцити. Развива се дефицит на антитела, поради потискане на нормалните
клонове на В-лимфоцитите.
Миеломните клетки синтезират имуноглобулини от един единствен тип с един тип лека верига
– моноклонални антитела, които нямат защитна функция. Поради своята малка молекулна маса
несвързаните леки вериги преминават в урината – белтък на Бенс-Джоунс. Парапротеин – еднакви
имуноглобулинови молекули (най-често IgG и IgA). ~ 20% болните произвеждат само леки вериги
– части от имуноглобулините. Леките вериги се натрупват в бъбречните тубули. Два вида леки
вериги: kappa (κ) и lambda (λ)
Бъбреците се увреждат по няколко механизма – тубулна некроза, причинена от резорбцията на
леките вериги, инфилтрация от миеломни клетки, нефрокалциноза, поради хиперкалциемията,
асцендентна уроинфекция, поради имунния дефицит.
1. Основни симптоми:
1. 1. Хиперкалциемия (С) – освобождаване на калций от костите, води до полиурия,
дехидратация, гадене, повръщане, слабост.
1. 2. Бъбречна недостатъчност (R) – най-вече поради тубулна дисфункция, повишени урея
и креатинин с намален креатининов клирънс.
1. 3. Анемия (А) – потисната еритропоеза в костния мозък, недостиг на еритропоетин,
скъсена преживяемост на еритроцитите.
1. 4. Костно засягане (В) – дължат се на свръхекспресия на остеолитични цитокини - TNFα,
TGFβ, IL-1β и IL-6 от миеломните клетки и микрообкръжението. 3 типа костни поражения:
 остеолитични огнища в зоната на миеломната инфилтрация – „череп, прояден от молци“.
Най-видими са пораженията в плоските кости, но могат да бъдат засегнати всички кости.
 дифузна остеопороза;
 остеосклеротични лезии (IgA миелом).
1. 5. Първичен имунодефицит – хипогамаглобулинемия.
1. 6. Неврологични увреждания – периферна невропатия, енцефалопатия, ГМ компресия.
1. 7. Хеморагична диатеза – тромбоцитопения, нарушена функция на тромбоцитите и
коагулационната система.
1. 8. Синдром на хипервискозитет (при IgA миелом) – главоболие и сънливост, зрителни
нарушения, тахикардия и спазми на периферните съдове, хеморагии в очните дъна.
– 39 –
2. Начални симптоми – болки по костите, често в кръста, неясна анемия с трицифрена СУЕ,
необяснимо възникнала азотемия, спонтанна патологична фрактура, неврологична коренчева
симптоматика.
3. Разгърната клинична картина – отпадналост (от анемията), чести инфекции (най-вече
белодробни, от имунната недостатъчност), бъбречна недостатъчност (от увреждане на бъбреците),
костни болки (от остеолизата), хиперкалцемия (освободен калций от костите), хипервискозитет
(натрупване на парапротеин в циркулацията)
V. Класификация:
1. Моноклонална гамопатия с неопределено значение:
 М протеин < 3 g/dl;
 Плазматични клетки в костния мозък < 10%;
 Без специфични за миелом прояви.
2. Smoldering („тлеещ“) миелом:
 М протеин ≥ 3 g/dl (кръв) или ≥ 500 mg/24 h (урина);
 Плазматични клетки в костния мозък ≥ 10 (до 60%);
 Без специфични за миелом прояви.
3. Активен (симптоматичен) миелом:
 Подлежащо пролиферативно плазматично нарушение;
 ≥ 1 SLiM-CRAB критерий.
VI. Диагноза:
1. Анамнеза: отпадналост, чести инфекции, костни и неврологични болки, бъбречна
недостатъчност. Обективно: бледост, анталгична поза.
2. Лабораторни изследвания: нормоцитна, нормохромна анемия + монетни еритроцитни
стълбове, ±тромбоцитопения, увеличени общ белтък, глобулини, креатинин, калций.
3. Рентгенология: остеолиза, остеопороза, патологични фрактури.
4. Цитология: миеломни клетки в костния мозък над 10%.
5. Електрофореза на протеините и имунохимия: доказване на парапротеин – регион на гама
глобулините с остър пик, намалени поликлонални имуноглобулини.
6. Диагностични критерии – SLiM-CRAB:
S – ≥ 60% плазматични клетки в костния мозък.
Li – съотношение на свободните леки вериги (FLC ratio) ≥ 100 (капа вериги) или ≤ 0.01 (ламбда
вериги).
M – данни от ЯМР за > 1 фокална лезия (над 5 мм).
C – калций над 11 mg/dL.
R – бъбречна недостатъчност – креатнинов клирънс < 40 ml/min или серумен креатинин > 2 mg/dl
(176.8 µmol/L).
A – анемия – Hb < 100 g/dL.
B – костно засягане – ≥ 1 литична лезия на рентгенография, CT, PET/CT.
VII. Стадиране. Според ISS:
I – серумен албумин ≥ 35 g/L И β2-микроглобулин < 2 mg/L
II – нито I, нито III
III – β2-микроглобулин > 5.5 mg/L
Според R-ISS:
I – ISS – I ст. + нормална ЛДХ и без t(4;14), t(14;16), del(17p)
II – нито I, нито III
III - ISS – III ст. + ЛДХ над нормата ИЛИ с t(4;14), t(14;16), del(17p)
– 40 –
VIII. Еволюция:
 Разпространяване на миеломната тъкан извън костния мозък (екстрамедуларно).
 Нарастване на туморната маса на фона на активно антитуморно лечение.
 Еволюция на миелома в плазмоклетъчна левкемия.
IX. Лечение:
1. Лекарства, използвани в лечението:
1. 1. Имуномодулатори – Lenalidomide (Revlimid), Pomalidomide, Thalidomide, потискат
ангиогенезата, активират апоптозата и имат антипролиферативен и имуномодулиращ ефект.
1. 2. Протеазомни инхибитори – Bortezomib (Velcade), Carfilzomib, Ixazomib, потискат
метаболизма на миеломните клетки.
1. 3. Химиотерапевтици – антрациклини (Doxorubicin), алкилиращи (Cylclophosphamide,
Bendamustine, Melphalan)
1. 4. Кортикостероиди – Dexamethasone, Prednisone, лимфоцитотоксичен ефект, потискат
секрецията на цитокини от костно-мозъчната строма.
1. 5. Хистон деацетилазни инхибитори – Panobinostat.
1. 6. Моноклонални антитела – Elotuzumab (имунотерапия), Daratumumab (anti-CD-38)
2. Предпочитани режими:
2. 1. Начално лечение:
 Bortezomib – Lenalidomide – Dexamethasone (VRd);
 Lenalidomide – Dexamethasone (Rd);
 Cyclophosphamide – Bortezomib – Dexamethasone (CyBorD);
 Daratumumab + Bortezomib – Melphalan – Prednisone (Dara + VMP).
2. 2. Поддържащо лечение – с Lenalidomide (предпочитан) или Bortezomib.
3. Автоложна костно-мозъчна трансплантация – при млади пациенти.
X. Рефрактерни и рецидивиращи миеломи:
1. Първично рефрактерен – не се постига минимален отговор или повече; без значима промяна
в нивата на М-протеина и без данни за клинична прогресия.
2. Рефрактерен – не се постига отговор по време на първо или последващо лечение или
прогресира в рамките на 60 дни след последното лечение.
3. Рецидивиращ – прогресирало заболяване, което налага последващо лечение, но не отговаря
на критериите нито за първично рефрактерен нито за рецидивиращ и рефрактерен миелом.
4. Рецидивиращ и рефрактерен – не се постига отговор по време на последващо лечение или
прогресира в рамките на 60 дни от последното лечение, но е постиган минимален или по-добър
отговор в хода на поне едно предходно лечение, след което е последвала прогресия (напр.
рецидивиращ и рефрактерен към bortezomib)
5. Двойно рефрактерен – заболяване, рефрактерно както на протеазомни инхибитори, така и на
имуномодулиращи агенти.
– 41 –
17. Хемостаза: етапи на хемостазата, участници в хемостазата, лабораторни
показатели за хемостаза.
I. Определение. Хемостаза – спиране на кръвотечението, жизнено важно при травматична
увреда на кръвоносен съд.
II. Етапи – при увреждане на кръвоносен съд се включват 3 етапа на възстановяване целостта
на съдовата стена:
1. Вазоконстрикция – дължи се локален спазъм на гладката мускулатура (рефлекторен) и се
поддържа от вазоконстриктори, отделени от тромбоцитите;
2. Формиране на тромбоцитен тромб – нараненият съд освобождава АДФ, който привлича
тромбоцити. Те влизат контакт с оголения колаген от съдовата стена и освобождават серотонин,
ADP, TхA2 и водят до засилена вазоконстрикция и тромбоцитите прилепват към стената и помежду
си.
2. 1. Активация на тромбоцитите – промяна на формата, отделяне на тромбоксан и АДФ от
гранулите.
2. 2. Адхезия на тромбоцитите към съдовата стена. А.
2. 3. Агрегация на тромбоцитите – прилепване един към друг.
3. Формиране на окончателен тромб – водеща роля има ензимът тромбин, който превръща
фибриногенът в неразтворим фибрин. Фибринът агрегира и формира мрежа на мястото на съдовата
увреда. Основна роля – на плазмените фактори на кръвосъсирване.
III. Плазмени фактори на кръвосъсирване:
1. Видове:
 I – фибриноген;
 II – протромбин;
 III – тъканен фактор (тъканен тромбопластин);
 IV – калций;
 V – проакцелерин;
 VII – проконвертин;
 VIII – антихемофилен глобулин А;
 IX – антихемофилен глобулин В, фактор на Кристмас;
 X – фактор на Стюарт;
 XI – антихемофилен глобулин С;
 XII – контактен фактор на Хагеман;
 XIII – фибрин стабилизиращ фактор.
IV. Външен и вътрешен път на активация на коагулацията:
1. Външен път – при контакт на кръвта с увредени тъкани. Пусков механизъм – отделяне на
тъканен тромбопластин (ф. III), който взаимодейства с ф. VII и Ca и води до активиране на ф. X.
2. Вътрешен път – при атеросклеротични плаки и оголен колаген. Пусков механизъм –
активация на ф. XII. Ф. XIIa активира ф. XI, който в присъствие на Ca активира ф. IX. Ф. IXa
взаимйодейства с ф. VIII и Ca и води до активиране на ф. X.
3. Общ път – ф. Xa заедно с Ca, ф. V и фактори от тромбоцитите води до формиране на
протромбинов активатор.
4. Превръщане на протромбин в тромин – в присъствието на протромбиновия активатор и Са.
Тромбинът стимулира по-нататъшното си собствено образуване (положителна обратна връзка).
5. Превръщане на фибриноген във фибрин – под въздействието на тромбин, който активира
и ф. XIII, който стабилизира фибриновите полимери.
V. Фибринолиза – основен стимулатор на фибринолизата е плазмин, който се формира от
плазминоген под въздействието на тъканен плазминоген активатор (урина, сълзи, слюнка или
бактериална стрептокиназа). Плазмин е ензим, който разтваря фибрин на разтворими фраагменти.
– 42 –
IV. Лабораторни показатели на хемостазата:
1. Време за кървене – времето, за което кървящият съд се затваря и кървенето спира (съдова и
тромбоцитна фаза). Нечувствителен метод, полезене само за установяване на тенденция към
кръввотечения. Норма – от 1 до 4 минути.
1. 1. Удължено време на кървене – при наличие на съдов дефект, дефект на тромбоцитната
функция, тромбоцитопения.
2. Време на съсирване – времето, необходимо за образуване на съсирек при вземане на кръв –
съответства на времето за производство на тромбин. Норма – от 4 до 10 минути.
2. 1. Удължено време на съсирване – показва нарушения на коагулацията при хемолия,
ДИК, нарушен синтез на коагулационни фактори в черния дроб.
3. Протромбиново време (РТ) – оценява нивото на коагулационните фактори II, VII, X, V и
фибриноген. Норма – 11 – 15 s.
3. 1. Удължено РТ означава дефицит на един или повече фактори на кръвосирването.
Наблюдава се при дефицит на вит. К (кофактор в синтеза на ф.II, VII, IX, X), чернодробна
недостатъчност, лечение с индиректни антикоагуланти или високи дози хепарин, ДИК.
3. International normalized ratio (INR) – съотношение между РТ на пациента и времето за
съсирване на контролна плазма (здрави лица). Добавя се коригиращ фактор (International sensitivity
index) към протробиновото съотношение и в резултат се получава INR.
3. 1. Терапевтичен интервал – 2.0 – 3.5, норма – 0.8 – 1.2.
3. 2. Приложение – за проследяване при лечение със Синтром.
3. 3. Хепарин не удължава INR, тъй като хепариназа е включена в INR реагента!.
4. Активирано парциално тромбопластиново време (аРТТ) – оценява вътрешната
коагулационна система – VIII, IX, XI, XII, X, V, II, I (фибриноген). Норма – 25 – 35 s.
4. 1. Изолирано удължаване на аРТТ (при нормално РТ) – дефицит на ф. VIII, IX, XI или
XII.
4. 2. Удължаване на аРТТ и на РТ при дефицит на ф. X, V, II, I – много рядко.
4. 3. аРТТ е нормално при дефицит на ф. VII (удължено РТ) и при дефицит на ф. XIII.
4. 4. Приложение – за лабораторен контрол при лечение с Хепарин – удължаване с 1.5 – 2.5
пъти.
– 43 –
18. Тромбоцитопении: видове, етиология, патогенеза на nеморагиите, клиника,
диагноза, диференциална диагноза, лечение.
Намаляване на броя на тромбоцитите под долната референтна граница (140 – 440 х 109/l). Леките
форми протичат безсимптомно и се откриват случайно. Симптоми – хеморагии се появяват при
снижение на тромбоцитния брой под 50 х109/l, а при млади индивиди със здрави съдове – при
спадане на тромбоцитите под 30 – 20 х109/l
Тромбоцити – дископодобни клетъчни фрагменти с големина 1 – 4 µm. Постоянно се заместват
чрез хемопоезата. Циркулират 9-12 дни и се тстраняват от слезката. Роля в хемостазата – участват в
І фаза на хемостазата, в изграждането на тромбоцитен тромб.
II. Видове тромбоцитопении
1. Централни – когато причината е в костния мозък и е намалено производството на
тромбоцити – при костно-мозъчна аплазия, при инфилтрация на костния мозък от левкемии или
метастази, при костно-мозъчна фиброза (лъчетерапия, първична или вторична миелофиброза).
2. Периферни – когато се произвеждат достатъчно тромбоцити, които обаче се унищожават в
циркулацията. Видове – първична имунна тромбоцитопения, хиперспленизъм, тромботична
тромбоцитопенична пурпура, ДИК синдром, съпъстващи други заболявания – лимфоми,
колагенози, саркоидоза (имунни механизми).
III. Имунна тромбоцитопения
1. Определение – състояние, при което антитела от класове IgG и IgM се свързват с антигените
на тромбоцитната повърхност – гликопротеини (GPІІb/ІІІа) и се предизвиква повишева деструкция
на тромбоцитите от ММС на слезката и черния дроб. Компенсаторно се увеличава
мегакариоцитопоезата в костния мозък (нарастване на мегакариоцитния брой)
2. Етиология и патогенеза:
 Автоантитела;
 Медикаментозно-индуцирани антитела;
 Алоантитела – при преливане на HLA несъвместим кръв → образуване на алоантитела;
 Вируси и бактерии – HIV, HCV, H. pylori.
2. 1. Последици – компенсаторно увеличени мегакариоцити в костния мозък.
Мегакариоцитите в костния мозък рано се освобождават от произведените тромбоцити и изглеждат
празни (“нетромбоцитогенни”). Липса на тромбоцити върху натривка от периферна кръв.
3. Клинична картина на тромбоцитопениите:
3. 1. Анамнестично – “сини петна по тялото”, кървене от венците.
3. 2. Обективно – петехии, екхимози, леко увеличена слезка (+/-).
4. Белези на остра и хронична имунна тромбоцитопения:
4. 1. Остра – при деца (2 – 6 г.), без предилекция към пол, чести предшестващи инфекции,
остро начало, тромбоцити под 20 x 109/l, продължава 2 – 6 седмици, чести спонтанни ремисии.
4. 2. Хронична – при възрастни (20 – 40 г.), по-често при жени, рядко има предшестваща
инфекция, постепенно начало, тромбоцити под 50 x 109/l, дълга продължителност (над 1 г.), редки
спонтанни ремисии.
5. Лабораторни промени – тромбоцити под 140 x 109/l, хеморагии настъпват при тромбоцити
под 30 x 109/l; удължено време на кървене; интактна коагулационна система; скъсен живот на
тромбоцитите (при имунна форма) – изследване с 51Cr.
5. 1. Доказване на свободни или фиксирани към Тр автоантитела – IgG, IgМ (по-рядко).
5. 2. Костно-мозъчно изследване – при периферна тромбоцитопения повишен брой на
мегакариоцити, с преобладаване на по-млади форми (компенсаторна), при централна
тромбоцитопения – единични или липсващи мегакариоцити.
– 44 –
6. Начално лечение при ITP
6. 1. Тромбоцитен брой под 50 x 109/l или 20 – 50 x 109/l без кървене – без лечение.
6. 2. Тромобоцитен брой 20 – 50 x 109/l – глюкокортикостероиди, IVIG, агонисти на
тромбопоетиновия рецептор.
6. 3. Тромбоцитен брой под 20 x 109/l без кървене – ГКС.
6. 4. Тромбоцитен брой под 20 x 109/l с кървене – хоспитализация, ГКС, IVIG, агонисти на
тромбопоетиновия рецептор.
7. Лечение на имунните тромбоцитопении:
7. 1. Кортикостероиди – 2 мг/кг, след ремисия – понижаващи се дози (обща
продължителност 2 – 4 месеца).
7. 2. Високи дози имуноглобулини – 1 – 2 г/кг. за 5 дни.
7. 3. Спленектомия – при > 6 м. безуспешно лечение.
7. 4. Имуносупресори – последно средство.
– 45 –
19. Синдром на дисеминирано вътресъдово кръвосъсирване: етиология, пато-
генеза, клинична картина, форми, диагноза, диференциална диагноза, лечение.
I. Определение (дисеминирана интравазална коагулация) – едновременна активация и на
коагулация, и на фибринолиза.
II. Етиология – развива се при:
1. Сепсис, травми (масивни наранявания, мастна емболия).
2. Неопластични заболявания – спонтанно или при хирургически заболявания.
3. АГ усложнения – амниотична емболия, abruptio placentae.
4. Имунни нарушения – тежки алергични реакции, реакция към трансплантанта.
5. Съдови заболявания, реакция към интоксикации (ухапване от змия, наркотици).
1. Системна активация на коагулацията, водеща до вътресъдово натрупване на фибрин, което се
провявява се микротромбози в малките съдове с органна недостатъчност. Активацията на
коагулацията води и изчерпване на тромбоцитите и коагулационните фактори, проявяащо се с
кървене.
2. Активация на тъканния фактор – пусков механизъм за развитие на ДИК.
2. 1. Хиперкоагулация. TF е разположен върху ендотелни клетки, магрофаги, бял дроб,
плацента в мозък. Отделянето му в циркулацията при механична увреда или под влиянието на
възпалителни цитокини е пусковия механизъм на коагулацията при ДИК.
2. 2. Хиперфибринолиза – активация на плазмина, води до разпад на фибрина и фибриногена
до фибрин-деградационни продукти (ФДП).
3. Лабораторни промени:
3. 1. Изчерпване на коагулационни фактори – удължени aPTT, PT, TT, намален фибриноген.
3. 2. Поява на ФДП, наличие на плазмин.
3. 3. Вътресъдово съсирване – тромбоцитопения, парчета от еритроцити – шизоцити
(неимунна микроангиопатична хемолиза)
IV. Фази на ДИК синдрома:
1. Фаза на хиперкоагулация – превалират процесите на хиперсъсирваемост. Различна по
продължителност при различните видове ДИК (много кратка при остър ДИК, продължителна при
хроничен ДИК)
2. Консумативна фаза – фаза на консумация на фактори и тромбоцити. Характерна за острия
ДИК.
V. Видове ДИК синдром:
1. Остър ДИК синдром – бързо развитие, бърза консумация на фактори, протича с неовладяемо
кървене; характерен за хирургически интервенции, гинекологични усложнения, ухапване от змия.
2. Хроничен ДИК синдром – бавно начало, превалират проявите на съсирване, скъсено време
на кървене, масивни суфузии; характерен за онкологичните заболявания и септични състояния.
VI. Клинична картина на ДИК синдрома:
1. Симптоми на основното заболяване…
2. Бързо съсирване на кръвта при убождане (хроничен ДИК).
3. Кръвоизливи от всички места на убождания и спонтанни (остър ДИК).
4. Регистриране на кожна хеморагична диатеза.
5. Органна недостатъчност – от микротромбози в малките съдове.
6. Шок – при масивен ДИК и голяма кръвозагуба.
– 46 –
VII. Лабораторна диагностика:
1. Тромбоцити – занижени с тенденция към прогресивно намаляване.
2. Фибриноген – понижен с тенденция към продължаващо понижаване.
3. Протромбиново време и активирано парциално тромбопластиново време (аРТТ) –
удължени.
4. ATIII ( антитромбин III) – намален или изчерпан намален.
5. Фибрин деградационни продукти – увеличени.
6. Разпадни продукти на фибриногена (D-димери) – увеличени при вторично активирана
фибринолиза.
1. Лечение на подлежащото заболяване.
2. Прясно замразена плазма – 500 мл. през първите часове.
3. Антикоагулация с Heparin (10–15000 IU/24h)–при хроничен ДИК в хиперкоагулантна фаза.
4. Тромбоцитни трансфузии – при критично намалени тромбоцити.
5. Инхибиция на коагулацията с ATIII ( 5 000 Е/24 часа) – при хроничен ДИК.
N.B! Употребата на антифибринолитици е противопоказана!
Определение Концентрация
на фактора в %
Клинична картина
1
Нормално състояние
Субхемофилия
Лека хемофилия
Средно тежка хемофилия
Тежка хемофилия
> 75
15-30
5-15
1-5
<1
Обикновено липсват симптоми
Хематоми след значителна травма
Продължителни кръвотечения след операции
Хематоми веднага след лека травма
Спонтанни кръвотечения
Заместване на липсващите фактори:

Съществуват високопречистени (инактивирани по отношение на вируси), както и реком-
бинантни препарати, съдържащи факторите на кръвосъсирването.
1. Субституция при нужда при лека хемофилия
2. Дълготрайна поддържаща терапия при тежка хемофилия
При пациенти с тежка хемофилия, които често получават кръвоизливи, редовно се
осъществява заместително лечение с F VIII, с което се цели поддържането на минимална
концентрация о т 1 IE/dl = 1%. При хемофилия А средната нужда възлиза на
около 20-30Е/кг. телесна маса 3 пъти на седмица.
Пациенти, които рядко кървят, получават заместително лечение само при нужда (при спон-
тани кръвоизливи или преди операции), най-добре под формата на самостоятелно домашно
лечение. Дозата и продължителността на заместителното лечение зависят о т размера на
операцията или степента на кръвоизлива. Тежки хемартрози, по-големи оперативни интервенции,
фрактури, интракраниални, интраторакални и гастроинтестинални кръвотечения
изискват повишаване на активността на F VIII > 50%
– 47 –
20. Тромбофилия: етиология, патогенеза, клиника, видове тромбози,
Тромбофилия – вродено или придобито нарушение в хемостазата, довеждащо до предиспозиция
за тромбози (обичайно венозни). Честота 1/1000
II. Етиология на тромбофилията (вродена и придобита)
1. Придобита тромбофилия:
1. 1. Травма, хирургични интервенции, възраст>40 г.: най-чести предразполагащи
фактори.
1. 2. Състояния, създаващи висок риск от тромбози:
Артериални тромбози – тютюнопушене, атеросклерода, хипертония, захарен диабет,
хиперлипидемия.
Венозни тромбози – хирургия или травма, неоплазми, бременно, орални контрацептиви,
хормонотерапия, хроничен инфекциозен колит, пароксизмална нощна хемоглобинурия.
Лупус еритематодес и антифосфолипидният синдром могат да предизвикат артериални и
венозни тромбози – придобита тромбофилия
1. 3. Антифосфосфолипиден синдром – асоциация между наличие на циркулиращи
антифосфолипидни антитела и анамнеза за тромбози и/или нарушения в бременността.
1. 4. Лупусен антикоагулант (LA) – lgG/lgM автоантитела, които удължават фосфолипид-
зависимата коагулация и ин витро – АРТТ. Тромбозата може да бъде артериална (инсулт, зрителни
нарушения, ОМИ, на долни крайници) и венозна (DVT, РЕ, бъбречни, чернодробни, портална вени).
Срещат се при лупус, лимфопролиферативни заболявания, HIV, и други автоимунни заболявания,
Type text here
медикаменти (фенотиазини)
2. Вродени състояния, протичащи с тромбофилия
2. 1. Дефицит на антитромбин ІІІ (инхибитор на сериновите протеази, синтез в ч.др, инхибира
тромбина, фактор Ха и др, активността му се усилва от хепарин и хепарин-подобни молекули)
2. 2. Дефицит на протеин С (с ко-фактор тромбомодулин – мембранен протеин на ендотелните
клетки) (активира се от тромбин, разрушава ФVа и ФVIIIа)
2. 3. Дефицит на протеин S (зависим отhere
Type text вит.К, кофактор на пр.С)
2. 4. Вроден дефект на фактор V Leiden (хомозиготна мутация) – фактор V става не
чувствителен към инхибиращото действие на протеин С – условия за хиперкоагулация
2. 5. Вроден дефект на инхибитора на плазминогеновия активатор (свръхактивен)
Протеин С и S – придобити състояния на дефицит при лечение с Варфарин, дефицит на вит.К,
новородени, ДИК синдром (С), възпаление (S), бременност (S), орални контрацептиви (S)
III. Видове тромбози. Тромбоза – коагулация на кръвта в съдовете на циркулацията – артерии
или вени. Резултат – локална обструкция на съсирека; емболизация; консумация на хемостазни
фактори (при голяма тромбоза).
1. Венозна тромбоза – развиват се на места на кръвна стаза – долни крайници. Червени –
включени са повече еритроцити; оклузивни. Предизпозиция при: имобилизация, залежаване,
сърдечна недостатъчност, хирургия, травми, бременност, хиперкоагулация. Последици – емболи.
2. Артериална тромбоза. Класическата артериална тромбоза има редуващи се червени и бели
пластове – линии на Zahn (съставени от светли тромбоцити и тъмни еритроцити). Последици –
исхемия в тъканите, дистално с възможна некроза, възможно откъсване на емболи поради бързия
кръвоток. Развиват се в:
2. 1. Големи съдове (аорта, сърдечни кухини) – неоклузивни / пристенни тромбози.
2. 2. Малки съдове (коронарни артерии, артерии на крайници) – по-често оклузивни.
– 48 –
1. Венозен тромбоемболизъм (VTE) – съчетава 2 понятия: DVT (тромбоза на дълбоките вени)
и РЕ (пулмонарен емболизъм). Годишна честота: 1/1000; нараства с възрастта, фатален изход: в 1 -
5%. Посттромботичен синдром в 30% за 5 г. след тромбозата: хронична болка, отоци, улцерации.
Хронична тромбоемболична пулмонална хипертония: в 2% от пациентите с РЕ.
2. Артериален тромбоемболизъм – ОМИ, МСБ и т.н.
V. Лабораторни изследвания при тромбофилия:
1. Кръвна картина (за изключване на тромбоцитемия), липиден профил и др. биохимични
изследвания, спомагащи за откриване на подлежащата причина за тромбозата.
2. Лупусни антикоагулантни антитела, антикардиолипини, антифосфолипидни антитела.
3. Тестове за вродени нарушения в коагулацията: антитромбин, протеин С, протеин S, фактор
V Leiden, мутация на протромбиновия ген, високо ниво на фактор VІІІ.
4. Изследвания за артериална тромбоза при пациенти под 50 г., без клинично значима
артериална болест – изследване за антифосфолипиден синдром и за лупус еритематодес.
5. Изслезване за венозни тромбози (фамилни, повтарящи се, спонтанни аборти, мезентериални
и на вена порте, венозен тромбоемболизъм при бременност или хормонотерапия) – търсене на
вроден дефицит на антикоагулантни фактори или причина за придобита тромбофилия.
VI. Лечение
1. Хепарин – представлява съдържащ сяра мукополизахарид. Индиректен антикоагулант –
действа чрез АТІІІ. Комплексът хепарин-АТІІІ инхибира тромбина и фХа. Хепаринът не действа
при недоимък на АТІІІ. Не преминава през плацентата (удобен за приложение при бременни с
тромбофилия). Има антидот – Протаминсулфат. Две важни действия на хепарините:
антитромботично – анти ф.Ха активност на хепарините и антикоагулантно – анти ф.ІІа активност.
1. 1. Лабораторен контрол на лечението с хепарин – активирано парциално
тромбопластиново време (аРТТ) – терапевтично удължаване 1,5 – 2,5 пъти спрямо нормата.
1. 2. Стандартна дозировка на хепарина – начална – 80 Е/кг. болус, поддържаща – 18 – 20
Е/кг./час – постоянна инфузия
1. 3. Странични действия на хепарина:
 При предозиране – кръвоизливи.
 При продължително лечение – косопад, раздвижване на транрсаминазите, остеопороза.
 Тромбоцитопения – 2 форми: ранна – доза зависима, през първите дни от лечението с
хепарин; късна – доза независима, след 5 – 10 дни, тежко протичане, имунен механизъм.
2. Ниско молекулярни (фракционирани) – инхибират основно ф. Ха, по-слаба антикоагулантна
роля, по-насочена антитромбозна роля. Предимства: по-дълъг плазмен полуживот и по-добра
бионаличност – 90% след субкутанно прилагане, по-слабо свързване с плазмените протеини – по-
предвидим антикоагулантен ефект – не е необходимо лабораторно проследяване на лечението.
Видове нискомолекуларни хепарини – Nadroparin (Fraxiparin), Dalteparin (Fragmin), Reviparin
(Clivarin), Enoxaparine (Clexan)
3. Антагонисти на витамин К (Acenocoumarol, Warfarin:
3. 1. Витамин К зависещи коагулационни фактори: ІІ, VІІ, ІХ и Х (вит.К е ко-фактор на
гама карбоксилирането им). Оралните кумаринови антикоагуланти като антагонисти на вит.К
потискат гама карбоксилирането на вит.К зависимите фактори
3. 2. Включват се в антитромбозното лечение след прилагане на хепарин. Винаги се
застъпват 2 дни от приложението на хепарин и на вит. К антагонисти.
3. 3. Винаги се следи протромбиновия индекс, сега INR (терапевтични граници 2.0 – 3.0)
3. 4. При предозиране – тежки хеморагии. Преминават плацентарната бариера – забранени
при бременност
– 49 –
3. 5. Основни индикации за лечение с антагонисти на вит.К – профилактика на венозни
тромбози, профилактика на белодробен тромбоемболизъм, биологични и механични клапни
протези, предсърдно мъждене, рецидивиращ тромбоемболизъм, прекаран миокарден инфаркт,
антифосфолипиден синдром.
3. 6. Спешни мерки при предозиране с перорални антикоагуланти – спиране на приема
на медикамента, прилагане на вит.К, вливания на прясно замразена плазма, вливания на плазмен
концентрат на протромбиновия комплекс (концентрат от фактори ІІ, VІІ, ІХ и Х).
4. Нови перорални антигкоагуланти:
1. Dabigatran (Pradaxa) – директен инхибитор на ф.IIa (тромбин).
2. Rivaroxaban (Xarelto) – директен инхибитор на ф.Х. Показан при профилактика на
тромбоемболизъм при предсърдно мъждене и профилактика на венозен тромбоемболизъм.
Дозировка: 1 IE о т концентрат на F. VIII съответства на активността на 1 ml нормална плазма

(със 100% активност). Тъй к а т о на kg телесна маса (ТМ) се изчисляват 40 ml плазма, дозата
може да бъде определена по следния начин:
Необходимата доза (I.E.) = ТМ (kg) х 40 х желаното повишение на фактора (IE/ml)
Пример: 60-килограмов пациент; желано повишение на фактора с 50% (0,5 IE / ml) - доза = 60 х
40 х 0,5 = 1200 IE. Трябва да се има предвид известна загуба на активност и затова коригира- •
щата доза следва да е малко по-висока.
Повтаряне на заместването е в съответствие с времето на полуживот на кръвосъсирващи-
т е фактори; F VIII след 12 h , F IX след 24 h съответно на измерената активност на факторит
е . Възможно е и интравенозно аплициране с инфузия
1.Алкилираши субстанции: Cyclophosphamide, Melphalan, Chlorambucil, Cisplatin
2.АБ с цитотоксично д-вие: Антрациклини - Doxorubicine(Adriamycin. Daunorubicin), Bleomycin, Mitomycin
3.Инхибитори на митозата: Vincristine, Vinblastine, Docetaxel
Инх. на топизомераза1; топизомераза 2: Etoposide
4.Антиметаболити - Methotrexat, 5-FU, Cytosine arabinoside, Пуринови аналози(Azathioprine, 6-MP, Fludarabin), Gemcitabine
5.Други - Hydroxyurea, Dacarbazine
СД: 1.Миелосупресия(растежни ф-ри, СКТ); 2.Стоматит, ентероколит; 3.Гадене, повръщане; 4.Кардиотоксичност(антрациклини)

5.Пулмонална фиброза(Bleomycin, Methotrexat); 6.Хепатотоксичност(антиметаболити); 7.Нефротоксичност(Cisplatin);
8.Невротоксичност(Vincristine); 9.Дерматологични; 10.Гонадна токсичност 11.Тумор-лизис синдром
Имунотерапия Генна терапия
Инхибитори на ангиогенезата. които блокират растежа на съдовете (ангиогенезата) в т у мори
Предпоставки: Type text here и о т т а м т о з и на туморите.
Инхибитори на ендотелните клетки (напр. Thalidomid, Endostatin)
1. Броят на туморните клетки предварително трябва да бъде редуциран до такава степен, че Инхибитори на отговарящия за епидермалния растежен фактор (EGRF - epidermal growth
собствените имунни механизми да могат да унищожат останалите туморни елементи. К а т о response factor): Cetuximab (Erbitux®)
критична стойност на общия брой туморни клетки се приема 10® клетки (съответстват на Инхибитори на про-ангиогенетичните фактори (напр. Anmu-VEGF-Am) VEGF (vascular
endothelial growth factor/сьдово-ендотелен растежен фактор): Bevacizumab (Avastin )
1 т д туморна маса). • Инхибитори на тирозинкиназата: Imatinib (Glivec®), Dasatinib (SpryceP) при CML, Erlotimb
2. Трябва да бъдат налице туморасоииирани антигени. (Tarceva®) при бронхиален карцином; Sunitinib (Sutent®) при карцином на бъбрека и др.
3. Имунната система на пациента трябва да функционира. Това означава, че по правило трябва
да се избягва едновременното провеждане на цитостатична терапия.
Системна имунотерапия
• Активна имунотерапия
напр. посредством туморни ваксини, съставени о т разтворими туморни антигени или ав-
толожни туморни клетки (които чрез облъчване преди това биват умъртвени, а тяхната
антигенност - променена, напр. туморна ваксина о т модифициран вирус: туморни клетки,
инфектирани с вируса на Newcastle Disease).
• Пасивна имунотерапия
- Моноклоналните антитела са насочени срещу туморните антигени. При това ефективн
о с т т а му може да бъде повишена чрез натоварване на антителата с токсини, иитоста-
тиии или радиоактивни вещества (напр. радиоимунотерапия при фоликуларни лимфоми).
Моноклонални А т срущу С020-Аг, който се експресира върху нормални В-лимфоцити и при
B-клетъчни лимфоми (напр. Rituximab).
Прилагане на моноклонални А т срещу Her-2 (human epidermal growth factor receptor 2), напр.
Trastuzumab (Herceptin®) при тумори, които преекспресират Нег-2-рецептори (30 % о т кар-
циномите на млечната жлеза), кардиотоксичност и др. СД да се имат предвид!
- Лечение с неспецифични имуностимулатори. напр. с бактериални екстракти (BCG), :
Levamisol
– 50 –
21. Лечение с кръв и кръвни биопродукти: показания, видове кръвни
биопродукти, кръвно-групови антигени, трансмисивни инфекции.
I. Приготвяне на кръвните компоненти – принцип чрез центрофугиране;
II. Еритроцити:
1. Видове – еритроцитен концентрат, обезлевкоцитен еритроцитен концентрат, промити
еритроцити, обработени с лъчи еритроцити.
2. Приготвят се от цялостна кръв или чрез афереза. Съхраняват се в сакове – количество 250 –
300 ml (200 – 250 ml еритроцити + <50 ml плама + консервант); съхраняват се 21 – 42 дни при 1 –
6°C градуса. Hct 55 – 65%.
3. Индикации на стандартни еритроцитни концентрати:
 остър кръвоизлив при лица с нормални кръвни показатели;
 хронично анемично състояние;
 оперативна интервенция при лице с хронично анемично състояние.
4. Индикации на облъчени еритроцитни концентрати (чрез облъчването на еритроцитните
концентрати се премахва възможността за прихващане (engraftment) на Т-лимфоцитите при
имунокомпрометирани пациенти): 7.2.7.1.
 трансплантация на стволови хемопоетични клетки;
 синдром на тежък имунен дефицит;
 пациенти с имуносупресивна терапия (левкемии, лимфоми, карциноми);
 интраутеринни трансфузии;
 недоносени новородени деца;
 трансфузии от близки родственици.
5. Праговите концентрации на хемоглобина, които налагат преливане на еритроцитни
концентрати са: при млади здрави лица 60—70 g/l, при млади лица с други неусложнени
заболявания (например диабет) 70—80 g/l; при възрастни здрави лица (над 65 г.) 90 g/l; при пациенти
със сърдечни заболявания, с повишена кислородна консумация (например септицемия) 100 g/l.
6. Контраиндикации:
 хронично анемично състояние, подлежащо на лекарствено лечение (железни препарати,
витамин В12, фолиева киселина, еритропоетин);
 алоимунизация към левкоцитни или тромбоцитни антигени и фебрилни нехемолитични
реакции;
 имунизация към плазмени протеини и наличност на тежки алергични реакции;
имунокомпрометирани пациенти и такива, подлежащи на трансплантация на органи;
 пароксизмална нощна хемоглобинурия.
II. Плазма:
1. Видове – сбор от плазма, прясно замразена плазма, плазмени продукти. Плазма, придобита от
цялостна кръв – 200 – 250 ml.Плазма, придобита чрез афереза – 400 – 600 ml.
2. Съдържа всички коагулационни фактори и други протеини. Може да се съхрани до 1 година.
3. Доза – 10 – 15 ml/kg.
4. Индикации:
 коагулопатии, за лечението на които няма плазмени препарати (дефицит на II, ХI, ХIII);
 тромботична тромбоцитопенична пурпура;
 ДИК синдром;
 масивни кръвопреливания и дилуционна коагулопатия;
 тежки чернодробни заболявания с нарушени протеинсинтезиращи функции;
 предозиране на кумаринови антикоагуланти;
 дефицит на антитромбин III или плазминоген;
 екссангвинотрансфузии.
– 51 –
 коагулопатии, за лечението на които има плазмени препарати;
 обемно заместване; парентерално хранене; заместване на имуноглобулини;
 при алоимунизация към плазмени протеини
III. Тромбоцити:
1. Тромбоцити от цялостна кръв – от случайни донори, съдържание на сака – 50 ml. Доза: 10 –
15 ml/kg. Съхранение – 5 дни на стайна температура при постоянно разкащане.
2. Тромбоцити, придобити чрез афереза – от единичен донор, съдържание – 100 ml, съхранение
– 5 дни при постоянно разклащане. Предимства – по-малък риск от инфекции и алоимунизация.
3. Индикации:
 тромбоцитопении, поради нарушена продукция на тромбоцити; хиперпленизъм; ДИК;
 неонатална алоимунна пурпура (от съвместим донор или от майката);
 автоимунна тромбоцитопенична пурпура (при животозаплашващи кръвоизливи);
 заболявания с нарушения на тромбоцитните функции
 тромботична тромбоцитопенична пурпура;
 следтрансфузионна пурпура;
 хепарин-индуцирана тромбоцитопения.
IV. Безклетъчни продукти – прясно замразена плазма (fresh frozen plasma); криопреципитат;
антихемофилни фактори (ф.VIII, IX); албумин, имуноглобулини.
V. Опасности при хемотрансфузия: трансфузионни реакции – хемолитични, не-хемолитични;
други усложнения: натоварване на циркулацията; претоварване с желязо; трансмисивни инфекции.
1. Остри
Type text here хемолитични трансфузионни реакции – при пациенти с антитела от АВ0-системата
срещу донорските еритроцити. Най-честа причина: грешка при описването – несъвместимо
кръвопреливане. Симптоми: температура, гръдна болка, болка в кръста, хипотония, вободен
хемоглобин в серума и урината. Лабораторни данни : намален хаптоглобин, увеличен билирубин
(индиректен), увеличена ЛДХ, ДАТ (Direct Antiglobulin Test – имунохематологично изследване за
идентифициране на антителата) положителен, АВ0 несъответствие.
2. Забавени хемолитични трансфузионни реакции – хемолизата се появява дни след
трансфузията. Причинява се от антитела срещу не-АВ0 антигени. Обикновено хемолизата е
екстравазална. Симптоми: спадане на Hg след трансфузия. Обичайно не е тежка. ДАТ+
3. Нехемолитични трансфузионни реакции – обичайно са по-малко опасни от хемолитичните:
3. 1. Фебрилна трансфузионна реакция: висока температура.
3. 2. Алергична трансфузионна реакция: уртикария .
4. Претоварване на циркулацията – случва се когато за кратко време се прелее много кръв.
Симптоми : хипертония, конгестивна сърдечна недостатъчност. Налага се да се спрат трансфузиите
да се даде диуретик
5. Нарушен железен баланс при трансфузионно зависими пациенти – претоварване с желязо,
Препълването на железните депа води до свръхнатрупване на желязо и увреждане на сърцето,
черният дроб и други органи. Най-рискови – болни с хронични анемии. Да се дават хелатори.
6. Инфекции:
6. 1. Бактериални – редки, но сериозни. Болните бързо развиват фебрилитет и шок.
6. 2. Вирусни – HIV, HBV, HCV (изследване на донори), ЕBV, CMV.
6. 3. Други – малария, Лайм-борелиоза.
7. TRALI синдром – остро начало в рамките на първите 6 часа след плазмо – или
кръвопреливането (най-често първите 1 – 2 ч.); температура с разтрисане, хипотония, остро
белодробно увреждане (хипоксемия, пенести храчки, нови двустранни белодробни инфилтрати).
– 52 –
Нефрология и токсикология.
1. Остър гломерулонефрит. 2
2. Хронични гломерулонефрити. 5
3. Пиелонефрити – етиопатогенеза, клиника, диагноза. 11
4. Пиелонефрити – лечение. 12
5. Водно–електролитно и алкално-киселинно равновесие:
нарушения и лечение.
13
6. Балканска ендемична нефропатия. Интерстициални нефрити. 16

7. Нефролитиаза. 19
8. Бъбречна поликистоза. 20
9. Тумори на отделителната система. 22
10. Туберкулоза на бъбреците. 24
11. Сателитни нефропатии (миелом, диабет). 25
12. Сателитни нефропатии (амилоидоза, системен лупус). 27
13. Остра бъбречна недостатъчност. 30
14. Хронична бъбречна недостатъчност – консервативно лечение. 34
15. Нефротичен синдром. Нефритен синдром. 39
16. Хронична бъбречна недостатъчност – лечение с диализа и
41
17. Отравяния с наркотични средства. 45

18. Отравяния с фосфорорганични средства. 47
19. Отравяния с пестициди. 49
20. Общи принципи за лечение на остри отравяния 52
–1–
1. Остър гломерулонефрит.
Гломерулонефрити – хетерогенна група заболявания, при която гломерулите са единствената
или предимно засегнатата тъкан. Те винаги са двустранни, с неясна етиология, имунна патогенеза и
клинично проявяващи се с бъбречни и извънбъбречни симптоми. В по-голямата си част са
идиопатични, но има и вторични форми в резултат на различни заболявания (инфекции, неоплазми,
системни процеси), медикаменти и др. Патогенезата им е свързана с разстройство в имунната
система с участие на хуморалния и клетъчно-медиирания имунитет, което води до патологичен
отговор на организма към екзо- или ендоантигени.
Класификация по СЗО:
1. Остър постстрептококов ГН
2. Идиопатичен бързопрогресиращ ГН
3. Хронични ГН:
3. 1. ГН с минимални промени
3. 2. Мезангиопролиферативен ГН
3. 3. Огнищна и сегментна гломерулосклероза
3. 4. Мембранозен ГН
3. 5. Мембранопролиферативен (мезангиокапилярен) ГН
3. 6. Идиопатичен IgA ГН.
I. Остър постстрептококов гломерулонефрит.
1. Определение – дифузен ендокапилярен пролиферативен ГН, който започва остро след
предшестваща стрептококова инфекция и протича изключително с нефритен синдром. Засяга
предимно детската и юношеската възраст, с предилекция към мъжкия пол. По-често през студените
месеци на годината.
2. Етиология – възниква след прекарана инфекция с бета-хемолитичен стрептокок от група А, с
най-голямо значение са нефритогенните щамове, притежаващи М-протеин – най-често серотип 12,
по-рядко 1, 2, 4 и т. н., изолирани от кожата или гърлото.
Основно значение за патогенезата имат следните ендо- и екзоантигени – ендострептозин
(активира комплемента по алт. път), стрептококов пирогенен екзотоксин (протеаза) и други –
невраминидаза, стрептокиназа и т.н.
3. Патогенеза – имуннокомплексна чрез:
Циркулиращи имунни комплекси – отлагат се в мезангиума.
In situ образувани имунни комплекси – отлагат се субепително под формата на гърбици.
4. 1. Светлинно-микроскопски – дифузна пролиферация на ендотелни и мезангиални клетки с
левкоцитна инфилтрация на гломерулите.
4. 2. Имунофлуоресцентно – зърнисти отлагания на С3 и IgG в мезангиума и субепително.
4. 3. Електронно-микроскопски – електронно плътни депозити субепително под формата на
гърбици.
5. Клинична картина – започва остро 1 – 2 седмици след прекарана стрептококова ангина и 3 –
6 седмици след стрептококова кожна инфекция (импетиго). Проявява се с типичен нефритен
синдром – отоци, хипертония, хематурия, олигурия. При над 90% от случаите се установяват поне
два от следните симптоми:
5. 1. Отоци – поради повишена задръжка на вода и натрий, вследствие на намалената ГФ и
повишената реабсорбция на Na и вода в дисталните тубули. Те са бледи, меки, тестовати, студени и
неболезнени. Появават се рано сутрини и са локализирани предимно по лицето и периорбитално,
рядко могат да генерализират до аназарка.
–2–
5. 2. Хипертония – дължи се на увеличения плазмен обем и повишеното съдово съпротивление.
Обикновено е от умерен тип. Рядко може да се повиши внезапно и да доведе до прояви на застойна
сърдечна недостатъчност или хипертонична енцефалопатия.
5. 3. Хематурия – резултат на повишената пропускливост на гломерулния филтър. Най-често е
макроскопска, задържа се за не повече от седмица и изчезва заедно с олигурията. При останалите е
микроскопска и може да персистира с месеци.
5. 4. Олигурия – резултат на намалената гломерулна филтрация и повишената обратна
резорбция на натрий и вода.
6. 1. Урина – високо относително тегло, намалено количество, умерена протеинурия (1 – 3
g/24h), седимент – дизморфна еритроцитурия с еритроцитни цилиндри. Често може да се установи
микроскопска еритроцитурия в латентния период (след затихване на стрептококовата инфекция).
6. 2. ПКК – обикновено без отклонения, леко снижен хемоглобин поради увеличения плазмен
обем, ускорена СУЕ.
6. 3. Биохимия – нормални или транзиторно леко завишени азотни тела, нормална
протеинограма, комплемент – понижен С3, намален пропердин.
6. 4. Микробиология – изолиране на стрептококи от гърлото или кожата, откриване на антитела
– антистрептолизинов титър (AST), стрептозимен тест (включващ 5 антитела).
7. Диагноза – по анамнестични, клинични и лабораторни данни. Потвърждава се от бързото
обратно развитие и възстановяването на бъбречната функция.
7. 1. Перкутанна бъбречна биопсия – не се препоръчва. Тя е показана при липса на сигурни
данни за стрептококова инфекция или липса на латентен период, хипертония над 1 месец, намалена
ГФ и азотемия за повече от 2 седмици, нефротичен синдром.
8. Лечение:
8. 1. Етиологично – с пеницилини или макролиди за 7 – 10 дни при повишен AST и изолирани
стрептококи с цел ерадикация на инфекцията.
8. 2. Патогенетично – антихистамини, насочени срещу алергичната реакция към
стрептококовите антигени.
8. 3. Симптоматично:
 Бримкови диуретици – за овладяване на оточния синдром и обемното натоварване.
 Ултрадифузия – при липса на отговор на диуретичната терапия.
 Хемодиализа – при развитие на остро бъбречно увреждане.
 Калциеви антагонисти и вазодилататори – за повлияване на хипертонията.
 АСЕ инхибитори – добър ефект върху хипертонията, подобрява ГФ.
9. Прогноза – благоприятно протичане, проявите отшумяват за 1 – 2 седцици. В ¼ от случаите
може да се наблюдава преход в хроничен ГН, а по-рядко (3 – 5%) – преход в бързопрогресиращ ГН.
II. Бързопрогресиращ гломерулонефрит.
1. Определение – група заболявания с характеристика на гломерулонефрит с бърза еволюция и
прогресивно влошаващ се под, чиято основа морфологична характеристика е установяване на
клетъчни полулуния в над 50% от гломерулите.
2. Етиология – заболяванията, които могат да протекат с бързовлошаваща се бъбречна функция
и формиране на полулуния ,са най-разнообразни:
2. 1. Първични гломерулни заболявания
А. Идиопатичен БПГН:
 Тип 1 – антибазалномембранен ГН без хематопоте
 Тип 2 – имунокомплексен ГН
 Тип 3 – без имунни отлагания
–3–
Б. Дифузен полулунен ГН – насложен върху първично гломерулно заболяване:
мезангиокапилярен ГН, мембранозен ГН, IgA нефропатия.
2. 2. Системни и други заболявания – постстрептококов ГН, инфекциозен ендокардит, сепсис,
синдром на Гудпасчър, абсцеси, пурпура на Шонлайн-Хенох, полиартериит, грануломатоза с
полиангиит, криоглобулинемия, склеродермия, неоплазми.
3. Патогенеза и хистология – полулуния се образуват, когато настъпи разкъсване на
капилярната стена с излив на фибрин в капсулното пространство. Това води до проникване на
моноцити, които заедно с епителните клетки на Баумановата капсула претърпяват трансформация
и пролиферация. С еволюцията на заболяването, полулунията от свежи клетъчни към клетъчно
фиброзни и накрая към изцяло фиброзни. За да се определи ГН като бързопрогресиращ полулунията
трябва да обхващат над 50% от гломерулите.
При имунофлуоресцентно изследване при тип 1 – антибазалномембранен, се наблюдават
линейни депозити от IgG и С3 по хода на базалната мембрана, при тип 2 – имунокомплексен, се
наблюдават гранулирани отлагани от IgG или IgM, заедно с С3 в мезангиуа, докато при тип 3
имунни отлагания липсват – протича по клетъчно-медииран механизъм.
4. Клинична картина – протича с типичен нефритен синдром. Започва остро с изразена олиго-
до анурия. По-късно се появяват и отоци по лицето и крайниците, като и хипертония, която е
умерено. Отоците и хипертонията бързо прогресират до аназарка и малигнена хипертония.
Възможно е при високи стойности на артериалното налягане, болестта да започне левокамерна СН
и кардиална астма.
4. 1. Тип 1 (антибазалномембранен) – по-чест при млади мъже и възрастни жени. В млада
възраст се предствая като пулморенален синдром – БПГН в съчетание с белодробни кръвоизливи.
Липсата на хематоптое и пулмонит го различават от синдрома на Гудпасчър. При възрастни
обикновено е без белодробни прояви. Най-характерното за този тип е прогресивното влошаване на
бъбречната функция – за няколко седмици може да достигне до терминална БН. Не рядко (10 – 45%)
се проявява с нефротичен синдром.
4. 2. Тип 2 (имунокомплексен) – към нефритния синдром се добавят фебрилитет и отпадналост,
а хипертонията е лекостепенна. Често има данни за предшестващ постстрептококов ГН.
4. 3. Тип 3 (без имунни отлагания) – предимно мъже в средна и напреднала възраст, налице са
и системни прояви – фебрилитет, артралгии, васкулит, абдоминална болка.
5. 1. Урина – ниско тегло, неселективна умерена протеинурия, дизморфна еритроцитурия с
еритроцитни цилиндри, при нефротичен синдром – масивна протеинурия. ГФ е намалена и често е
под 15 mL/min.
5. 2. ПКК – нормоцитна, нормохромна анемия, която се задълбочава с прогресията на БН.
5. 3. Биохимия – повишени азотни тела, които бързо се покачват. Коагулационният статус е с
тендеция за хиперкоагулобилитет. При тип 1 – С3-фракцията е нормална, но се установяват
антибазалномембранни антитела. При тип 2 – С3-фракцията е намалена, често се установяват ЦИК
и криоглобулини. При тип 3 – често може да се установи завишаване на ANCA.
6. Лечение – агресивно, включва комбинирана терапия с кортикостероиди и цитостатици.
Започва се 3- до 6-дневен ежемесечен курс с високи дози Methylprednisolone (10 – 15 mg/kg),
последван от конвеционална перорална терапия с Prednisolone (1 – 2 mg/kg), в съчетание с
Cyclophosphamide и плазмафереза (ежедневно за няколко седмици, синхронно с Cyclophosphamide).
Според други автори, по-удачно са ежемесичните пулсове с Cyclophosphamide (5 – 10 mg/kg),
поради по-нискатата кумулативна доза. При терапевтичен отговор, терапията продължава в
понижаващи се дози за 6 месеца (КС 10 – 15 mg, преминаване в алтерниращ режим).
Включват се и антикоагуланти (Heparin 15 – 30000 IU, след първия месец – индиректни), поради
участието на коагулационната система във формирането на полулунията.
–4–
2. Хронични гломерулонефрити.
Идиопатичен нефротичен синдром – обединява три морфологични варианта на хроничен
гломерулонефрит – с минимални изменения, мезангиопролиферативен ГН, огнишна и сегментна
гломерулосклероза. Основания за това са: неизвестна етиология, патогенеза, свързана с Т-клетъчния
имунитет (липсват депозити и С3-комплемент при имунофлуоресценция). И при трите се
установяват еднакви по вид, но с различна интензивност изменения – тежки структурни изменения
на подоцитите и промени в мезангиума. Повечето автори ги приемат като фази на един и същ
процес. Водещ и при трите е рецидивиращият нефротичен синдром.
I. Гломерулонефрит с минимални промени
1. Определение и общи данни – хроничен ГН с основна морфологична характеристика слепване
и изглаждане на подоцитните израстъци – установява се единствено чрез електронна микроскопия.
Протича с чист нефротичен синдром, който често рецидивира, но са възможни и ремисии.
Нарича се още подоцитна болест, липоидна нефроза, болест с минимални промени. Той е най-
честата причина за развитие на нефротичен синдром при деца и трети по честата при възрастни.
2. Патогенеза – неясна, счита се, че дължи на Т-клетъчна дисрегулация с патологична продукция
на един или няколоко циркулиращи пермеабилитетни фактора. Възникват промени в анионния
заряд на базалната мембрана и неутрализиране на отрицателно заредените повърхности на
подоцитите и слепване на техните израстъци. В резултат настъпва повишена пропускливост на
гломерулния филтър спрямо плазмените протеина.
3. Хистология – светлинно-микроскопски се установяват интактни гломерули или незначителни
промени (леко увеличение на мезангиалния матрикс). Имунофлуоресценцията е негативна.
Електронната микроскопия показва заличаване и слепване на подоцитните израстъция.
4. Клинична картина – изявява се със симптоми на нефротичен синдром.
4. 1. Отоци – възникват изведнъж, най-изявени сутрин, в началото са периорбитални и по
лицето. По-късно се разпространяват по крайниците, в сакралната област и могат да генерализират
до аназарка с плеврални, перикардни изливи и асцит.
Генезата им е от една страна поради масивната загуба на протеини чрез урината, което води до
намаление на онкотичното налягане и е налице екстравазация на съдова течност в интерстициума –
мек, тестоват, интерстициален оток. Това води, от друга страна, до относителна хиповолемия, която
активира РААС. Повишената продукция на алодстерон стимулира обратната реабсорбция на натрий
и вода в дисталните тубули. Задържаните вода и натрий поради намаленото онкотично налягане
отново преминават в интерстициума, предизвикват клетъчна хиперхидратация и освобождаване на
калий – ендогенна хипекалиемия, която допълнително стимулира продукцията на алдостерон, което
задълбочава нефротичния синдром.
4. 2. Други – абдоминален дискомфорт (асцит), диария от оток на чревната стена, оток на
скротума, ортопнея във връзка с развитието на хидроторакс. Повишена склонност към инфекции и
тромботични инциденти. При тежка и продължителна протеинурия може да възникне ОБУ.
5. Лабораторни изследвания
5. 1. Урина – високостепенна, масивна протеинурия. Беден седимен с единични еритроцити,
леквоцити и хиалинни цилиндри.
5. 2. ПКК – в норма или леко повишени хемоглобин и еритроцити заради хемоконцентрацията.
5. 3. Биохимия – хипопротеинемия с хипоалбуминемия и хиперлипидемия, запазена бъбречна
функция.
6. Диагноза – на база на рецидивиращия нефротичен синдром без данни за хипертония и
хематурия, лабораторни данни, хистология с ЕМ. Еволюцията на заболяването продължава години
с частични или пълни ремисии, които настъпват спонтанно или под влияние на терапията. При
своевременна терапия, прогнозата е добра.
7. Лечение –първи избор са кортикостероидите. Диета с ограничен прием на сол, вода и белтъци.
–5–
Започва се с 3-дневен пулсов курс с Methylprednisolone 10 – 15 mg/kg, последван от
конвенционален курс с перорален Prednisone (60 mg след закуска). При терапевтичен отговор,
лечението продължава за 6 месеца в понижаващи се дози до 10 – 15 mg/24 h и преминаване в
алтерниращ режим. Включват се и индиректни и директни антикоагуланти поради настъпилата
хиперкоагулация. Прилага се Heparin венозно, който към края на първия може да се замени с
индиректен АК. По-голямата част от кортико-чувствителните пациенти (децата и по-рядко
възрастни) правят чести рецидиви (инфекции). Те се лекуват с по-кратки курсове с Prednisone.
При пациентите с чести рецидиви и кортикорезистентни форми се провежда имуносупресивна
терапия с Cyclophosphamide (2 mg/kg) за 3 месеца или ежемесечни пулсове Cyclophosphamide 5 –
10 mg/kg в съчетание с ГКС. Пациентите трябва да бъдат проследявани за костно-мозъчна и гонадна
токсичност, които са в пряка зависимост от кумулативната доза (не трябва да превишава 10 g).
При липса на ефект се прилага Cyclosporine A в начална доза 3 – 7 mg/kg, с последващо
дозиране спрямо кръвните му нива. Добър ефект при трудни случаи има приложението на високи
дози Imunovenin intact – 255 mg/курс, приложен трикратно през ден. Симптоматичното лечение
включва вливания на плазмозаместващи продукти, хуман албумин, диуретици, липидопонижаващи.
II. Мезангиопролиферативен гломерулонефрит.
1. Определение и общи данни – хроничен ГН с основна морфологична характерстика – дифузна
пролиферация на мезанкиални клетки и увеличение на мезангиалния матрикс. Често, но не
задължително се установят депозити от IgM и С3 в мезангиума (IgM нефропатия).
Среща се предимно при деца и млади, по-често при мъже.
2. Патогенеза – не е установена ролята на IgM и С3-депозитите. Някои смятат, че IgM е
неспецифична проява на променената мезангиална функция, а други, че участват пряко в
патогенезата. Друга хипотеза – аномалии на Т-лимфоцитната регулация или смущения в клирънса
на мезангиалните клетки, които водят до пасивно отлагане на имунни комплекси.
3. 1. СМ – разностепенна мезангиална пролиферация, засягаща всички гломерули.
3. 2. Имунофлуоресценция – депозити от IgM и С3 при част от пациентите под формата на
малки гранули в мезангиума, при останалите – отрицателна.
3. 2. ЕМ – фини гранулирани или хомогенни електронно плътни депозити в мезангиума.
4. Клинична картина – постепенно начало с масивна протеинурия до разгърнат нефротичен
синдром. Хематурия се установява при по-голяма част от пациентите. IgM (+) пациенти по-често
достигат до нефротичен синдром, а IgM (-) – по-често имат макроскопска хематурия. Може да има
леко намалена ГФ и лека азотна задръжка от самото начало. Прогресията до краен стадий на ХБЗ е
свързана със суперпонирането на огнищна и сегментна гломерулосклероза.
5. Лечение – патогенетично. В 50% от случаите се постига ремисия от КС – същото, както при
ГН с минимални изменения. При неуспех – комбинирано лечение с КС и Cyclophosphamide. Добри
резултати с Cyclosporine A са постигнати при IgM (+) пациенти.
III. Огнищна и сегментна гломерулосклероза.
1. Определение и общи данни – гломерулно увреждане с характерни морфологични промени,
свързани с увреда на подоцитите и сегментни склеротични промени. Има лоша прогноза и
резистентност към кортикостероидна терапия. Може да е първична или вторична форма.
2. Етиология – при идиопатичната форма е неизвестна. Вторична форма – хипертония, захарен
диабет и затлъстяване, които причиняват гломерулна хиперфилтрация и механиен стрес върху
подоцитите. По-рядко – медикаменти (Pamidronat, Rapamycin), вируси (HIV).
3. Патогенеза – неизяснена, но вероятно свързана с промени в клетъчния имунитет. Предполага
се ролята на циркулиращ пермеабилитетен фактор – ОСГС бързо рецидивира в графта след
бъбречна трансплантация, а провеждането на плазмафереза преди трансплантация води до
ограничаване на заболяването.
–6–
4. 1. СМ – сегментни лезии с колапс на гломерулните капиляри, които са ПАС-позитивни.
4. 2. Имунофлуосценция – отлагане IgM и С3 в мезангиума на увредените гломерули.
4. 3. ЕМ – капилярна облитерация от сегментни лезии с увеличение на мезангиалния матрикс.
5. Клинична картина – с нефротичен синдром, при 1/3 – само изолирана протеинурия. При
пациентите с изразена мезангиална пролиферация е налице микроскопска хематурия. Характерни
са хипертонията и влошаването на бъбречната функция.
6. Лабораторни изследвания – масивна неселективна протеинурия, дизморфна еритроцитурия.
Налице са и хипопротеинемия с хипоалбунемия и хиперлипидемия. Бъбречната функция е
нарушена с прогресивно намаления на ГФ и покачване на азотните тела. Важно е отграничаването
на вторичните форми – терапията на основното заболяване води до ремисия на ГН.
7. Лечение – етиологично (вторични форми), патогенетично и симптоматично (за нефротичния
синдром и хипертонията). При първичните форми, поради високата КС-резистентност, е уместно
приложението на КС и Cyclophosphamide в пулсови или конвенциални дози за поне 4 – 6 месеца.
При болни с противопоказания се използват калциневринови инхибитори – Cyclosporine A. Удачно
е и прилагането на антиагреганти и антикоагуланти. Бъбречните трансплантации не са успешни
поради честото рецидивиране в графта.
IV. Мембранозен гломерулонефрит
1. Определение и общи данни – типично имунокомплексно заболяване с основна морфологична
характеристика – дифузно задебеляване на базалната мембрана без изразена пролиферация на
ендотелни, мезангиални или епителни клетки.
Клинична проява между 30 и 50-годишна възраст, по-често при мъже.
2. Етиологична класификация:
2. 1. Първичен (идиопатичен)
2. 2. Вторичен
А) инфекциозни заболявания – HBV, сифилис, рядко постстрептококов ГН.
Б) системни заболявания – СЛЕ, ревматоиден артрит, синром на Сьогрен, дерматомиозит.
В) неоплазми – белодробен и колоректален карцином, лимфоми, левкемии.
Г) медикаменти – органично злато, Д-пенициламин, каптоприл, НСПВС.
Д) de novo, възникващ при бъбречна трансплантация.
3. Патогенеза – обсъждат се три механизма: отлагане в гломерулите на ЦИК; реакция между
циркулиращо антитяло и собствен антиген на базалната мембрана; реакция между циркулиращо
антитяло и всаден антиген в базалната мембрана.
4. 1. СМ – дифузно еднородно задебеляване на базалната мембрана.
4. 2. Сребърна импрегнация – по външната епителна повърхност на базалната мембрана се
установяват „шипчета“ – депозити от имунни комплекси.
4. 3. Имунофлуоресценция – отлагания от IgG и С3 субепително.
4. 4. ЕМ – разделя хистологичните промени в 4 стадия:
1. Базална мембрана – с нормална дебелина, по външната й повърхност – плътни депозити.
2. Базална мембрана – дифузно еднородно задебелена от имунни отлагания.
3. Базална мембрана – значително задебелени, раздвоени от шипчета, наподобяващи купол.
4. Базална мембрана – силно деформирана, като депозитите са загубили електронната си
плътност, вследствие на тяхната резорбция – стената наподобява швейцарско сирене.
5. Клинична картина – изявява се с масивна протеинурия, която води до разгърнат нефротичен
синдром. Отоците са основна проява– бледи, меки, тестовати, предимно по лицето и периорбитално,
–7–
впоследствие с разпространеня върху крайниците, сакралната област, понякога до степен на
аназарка. Появяват се спонтанно и изчезват в 3 – 4 хистологичен стадий, във връзка с развитието на
нефросклероза. Хипертония и ограничение на бъбречната функция възникват по-късно в хода на
заболяването. Хематурията не е характерен симптом.
6. Лабораторни изследвания – високостепенна неселективна протеинурия, беден седимент,
рядко – микроскопска хематурия и цилиндриурия. ПКК – анемичен синдром, ускорена СУЕ. Други
– хипопротеинемия с хипоалбуминемия и хиперлипидемия, коагулационен статус с тенденция към
хиперкоагулобилитет. Диагнозата се поставя чрез ПББ.
7. Лечение – основна цел е намаляването на протеинурията, което води и до съхранение на
бъбречната функция. При нискостепенна протеинурия и липса на симптоматика – АСЕ
инхибитори с ренопротективна цел. Имуномодулираща терапия е показана при пациенти с
високостепенна протеинурия и с разгърнат нефротичен синдром. Нито една схема не постига
ремисия в над 60%.
7. 1. Схема на Понтичели – 6-месечно циклично лечение с КС и Cyclophosphamide или
Chlorambucil. Започва се с 3-дневен пулс с Methylprednisolone, след което до края на първия месец
се приема перорален КС в доза 0.5 – 1 mg/kg. На втория месец КС се спира и се започва перорален
прием на Cyclophosphamide или Chlorambucil. КС и цитостатикът (предпочита се Cyclophosphamide,
поради по-малкото НЛР) се редуват до общо 6 месеца.
7. 2. Други автори предпочитат комбинирана терапия с КС и Cyclophosphamide в
конвенционални или пулсови режими. Към патогенетичната терапия се включват антикоагуланти и
антиагреганти в оптимални дози.
7. 3. При неуспех от комбинираната терапия или при пациенти с противопоказания –
калциневринови инхибитори. Cyclosporine A 3 – 7 mg/kg в комбинация с ниска доза перорален
Prednisone (0.15 mg/kg) – за 6 месеца. При постигане на ремисия се продължава лечението с малки
дози Cyclosporine A за още 6 месеца. Много добър ефект има и Tacrolimus, който е с много по-
мощно имуносупресивно действие. Добри резултати се отчитат и при приложението на пулс с
Immunovenin.
V. Мембранопролиферативен (мезангиокапилярен) гломерулонефрит.
1. Определение и общи данни – хетерогенна група заболявания, чиято основна морфологична
характеристика е мезангиалната пролиферация със задебеляване и двойно контуриране на базалната
мембрана, вследствие проникване на мезангиални клетки в капилярната стена.
Засяга предимно младата възраст (тип 1: 16 – 14 г., тип 2: 10 – 15 г.), манифестира се с нефритни
и нефротични прояви, намаление на ГФ и значителна протеинурия.
2. 1. Първични форми:
- тип 1 – със субендотелни отлагания;
- тип 2 – болест на плътните депозити;
- други – смесен мембранозен и пролиферативен ГН с разкъсване на базалната мембрана;
вариант на тип 1 с огнищни пролиферативни промени; полулунен мезангиокапилярен ГН;
лобуларен мезангиокапилярен ГН.
2. 2. Вторични форми:
- инфекциозни заболявания – HCV, HBV, HIV, EBV, ендокардити, малария, микоплазмози;
- автоимунни заболявания – СЛЕ, ревматоиден артрит, синдром на Сьогрен;
- диспротеинемии – болест на леките вериги, криоглобулинемия, болест на Валденщорм;
- чернодробни заболявания – цироза, дефицит на α1-антитрипсин;
- тромботични микроангиопатии – хемолитико-уремичен синдром, тромбоцитопенична
пурпура, антифосфолипиден синдром, гломерулопатия на трансплантиран бъбрек.
–8–
3. Патогенеза – 2 основни типа
3. 1. Тип 1 – имунокомплексен ГН с отлагане на IgG (IgM) и С3 субендотелно под формата на
ЦИК или образувани ин ситу.
3. 2. Тип 2 – отлага се само С3, поради първично разстройство в комплементарната каскада с
участието на т. нар. С3-нефритогенен фактор – антитяло от клас IgG. Насочен е срещу С3-
конвертазата от алтернативния път и свързвайки се с нея я стабилизира по отношение на
инхибиторните протеази и води до постоянна активация на комплемента с изчерпване на С3.
4. 1. СМ – мезангиална пролиферация с проникване на клетки в капилярната стена.
4. 2. Сребърна импрегнация – двойно контуриране на базалната мембрана. Дължи се на
едновременното оцветяване на истинската базална мембрана и на „фалшивата“, вследствие на
мезангиалната интерпозиция. Капилярният лумен е стеснен.
4. 3. Имунофлуоресценция – отлагания от IgG и С3 при тип 1 и само от С3 при тип 2.
4. 4. ЕМ – субендотелни депозити при тип 1 и интрамембранозни депозити при тип 2.
5. Клинична картина – прояви на разгърнат нефротичен синдром и епизоди на макроскопска
хематурия. Хипертония се наблюдава от самото начало – тя е високостепенна, трудно
контролируема. Често с характер на маликнен хипертония – диастолно налягане над 130 mmHg,
промени в очните дъна, енцефалопатия. От началото е и налице ограничение на бъбречната
функция, което прогресира с времето. Налице и анемичен синдром – резултат от комплементарна
адхезия по повърхността на еритроцитите (както и на тромбоцитите, което води до
тромбоцитопения), което води до интравазална хемолиза.
6. Лабораторни изследвания – високостепенна неселективна протеинурия, еритроцитурия с
еритроцитни цилиндри. ПКК – нормохромна, Coombs (-) анемия, тромбоцитопения. Налице са
характерните промени за нефротичен синдром. ГФ е ограничена, азотна задръжка в различна
степен. Отличителен белег – персистираща хипокомплементемия с понижени нива на С3 и/или С4-
фракциите. Криоглобулин и ЦИК се установяват при тип 1.
7. Лечение – първичните форми се лекуват продължително 2 – 3 години с КС, антиагреганти или
антикоагуланти. КС се прилагат с начална доза 1 – 2 mg/kg за 8 седмици, след което се намаляват
плавно до алтерниращ режим с 20 mg/24 h. Антиагрегантната терапия включва Dipyridamole или
Aspirin, а при разгърнат нефротичен синдром – хепарин, последван от индиректни АК. Други автори
предпочитат комбинирана терапия от КС с Cyclophosphamide – пулсова и/или конвенционална за 6
месеца. Cyclosporine A и Immunovenin не показват съществени терапевтични резултати.
VI. Мезангиален IgA гломерулонефрит (болест на Берже).

1. Определение и общи данни – олигосимптомно заболяване с бавна прогресия, чиято основна
морфологична характеристика е отлагането на IgA в мезангиума. Клинично се манифестира с
епизоди на безболкова макроскопска хематурия в хода на различни интеркурентни инфекции.
Най-често срещаният тип гломерулна увреда, засяга всички възрасти, но предимно млади хора
между 20 и 40 години, по-често при мъже.
2. 1. Първичен (идиопатичен) мезангиален IgA ГН.
2. 2. Вторични форми:
- системни заболявания – пурпура на Шонлайн-Хенох, болест на Крон, болест на Бехтерев,
синдром на Сьогрен, псориазис;
- неоплазми – IgA-моноклонална гамапатия, карциноми на бял дроб, ларинкс, панкреас;
- други – токсоплазмоза, фамилна тромбоцитопения, белодробна хемосидероза, алкохолен
стеатохепатит.
–9–
3. Патогенеза – неизяснена, приема се че е типично имунокомплексно заболяване с активиране
на комплемента по алтернативния път. Участват както хуморалния имунитет, така и КМИ.
4. 1. СМ – увеличение на мезангиалния матрикс с пролиферация на мезангиалния матрикс. Може
да се манифестира като повечето хистологични типове на имунокомплексните ГН: липса на СМ
лезии – по типа на минималните промени; огнищен (засягане на <50% гломерули); дифузен (>50%
гломерули); огнищен или дифузен ендокапилярен; полулунен; мембранопролиферативен тип 1;
огнищен или дифузен склерозиращ. Установяват се и дистрофични промени в тубулните клетки с
еритроцити в тубулните лумени. В интерстициума – клетъчни инфилтрати.
4. 2. Имунофлуоресценция – отлагания на С3 и IgA в мезангиума, могат да се наблюдават и
отлагания на IgM, IgG.
4. 3. ЕМ – електронноплътни депозити с мезангиална локализация.
5. Клинична картина – протича олигосимптомно с епизоди на безболкова макроскопска
хематурия в хода на различни инфекции. Епизодите продължават няколко дни и изчезват
спонтанно, без лечение. В интервалите между тях, урината е без промени, но при част от болните
може да персистира микроскопска хематурия.
При 30 – 40% от пациентите – безсимптомно протичане. При тях е налица постоянна
микроскопска еритроцитурия +/- протеинурия (до 2 g/24 h). Отоци и нефротичен синдром се
наблюдават рядко (5 – 10%). Хипертония в началото липсва, но може да се развие в хода на
заболяването. IgA ГН има бавна прогресия, която продължава с десетилетия, но в около 20% от
случаите се развива ХБЗ (по-често при тези с хипертония и изразена протеинурия).
6. Лабораторни изследвания – ниска до умерена протеинурия, дизморфна еритроцитурия с
еритроцитни цилиндри. ГФ дълго време остава непроменена, намалява при рисковите пациенти.
Серумният комплемент е нормален, в над 50% - серумният IgA е повишен за сметка на полимерния.
7. Диференциална диагноза – с пурпура на Шонлайн-Хенох (системни прояви – артралгии,
коремна болка, васкулит, тромбоцитопенична пурпура). Хематурични епизоди – с нефролитиаза,
бъбречна туберкулоза, тумори на бъбреки и пикочните пътища.
8. Лечение:
8. 1. Антибиотично лечение на интеркурентните инфекции – няма съществена роля.
Тонзилектомия – при пациенти с епизоди на ОБУ с макроскопска хематурия, поради тонзилит.
8. 2. При пациенти с повтаряща се макроскопска хематурия – агресивна хидратация.
8. 3. При олигосимптомни форми с лека протеинурия +/- хематурия – само симптоматично
лечение с ACE-инхибитори или ARB, с цел оптимален контрол на АН и протеинурията (под 0.5
g/24h). При протеинурия под 1 g/24 h. RR трябва да е под 130/80 mmHg, а ако е над 1 g/24 h – RR
трябва да е под 125/75 mmHg.
8. 4. При персистиране на протеинурията над 1 g/24 h на фона на оптимална доза АСЕ-
инхибитор, се включва рибено масло 3 гр./дневно и КС в конвенционална доза за 2 години.
8. 5. При пациенти с изявен нефротичен синдром при хистологичен вариант на минимални
промени е уместно приложение на КС в пулсови и конвенционални режими.
8. 6. При пациенти с прогресиращ ход и насложен полулунен ГН – комбинирана
кортикостероидна и цитостатична терапия, добър ефект показва и плазмаферезата.
8. 7. Бъбречна трансплантация – не показва намалена преживяемост на графта, ако първичното
заболяване е IgA ГН, но се наблюдава висока честота на рецидивиране.
– 10 –
3. Пиелонефрити – етиопатогенеза, клиника, диагноза.
I. Остър пиелонефрит.
1. Определение – неспецифично, внезапно настъпило възпалително заболяване на пиело-
каликсната система с преимуществено засягане на интерстициума и тубулите, предизвикано от
директно попадане в тях на бактерии, микоплазми и вируси. Най-често се причинява по
асцендентнен път, по-рядко – по-хематогенен.Морфологично – огнищен интерстициален нефрит,
който впоследствие обхваща тубулите, кръвоносните съдове и гломерулите. Най-честият
причинител е E. coli (50%), последван от Proteus (15%).
2. Етиология.
2. 1. Причинители.
 E. coli – 80 – 90 амбулаторни, до 50% – стационарно болни.
 Pseudomonas, Serratia – урологични манипулации, уринарна катетеризация, ВБИ.
 S. aureus – диабет, периренални абсцеси.
 C. albicans – имунен дефицит, продължително антибиотично лечение, диабет.
 Полимикробна бактериурия – Pseudomonas, Proteus, Providentia, Morganella.
2. 2. Предразполагащи фактори – обструкция на пикочните пътища, ВУР, катетеризация,
захарен диабет, хипертонична болест.
3. Клиника – остро начало с фебрилитет, дизурия, болки в лумбалната област, гадене +/-
повръщане, увредено общо състояние.
3. 1. ДД с долноетажни инфекции – локални симптоми, неувредено общо състояние.
4. 1. Лабораторни изследвания – ускорена СУЕ, левкоцитоза, ↑CRP, запазена бъбречна
функция, лека до умерена протеинурия. Бактериурия, левкоцитурия с левкоцитни цилиндри (само
при горноетажни инфекции). Микро- или макроскопска хематурия в 30%, положителна
хемокултура – в 20%.
4. 2. Ехография – метод на избор. Определя видът – остър огнищен (с хипоехогенни огнища)
или остър дифузен (увеличени размери, задебелен хипо- или хиперехогенен паренхим). КТ и
обзорна рентгенография при суспектни данни за гнойни колекции в бъбрека или около него.
II. Хроничен пиелонефрит.
1. Определение – хронично рецидивиращо възпаление на пиело-каликсната система и
интерстициума, развиващо се на базата на обструктивни изменения или рефлукс на урината с
насложена вторично бактериална инфекция. Двустранно заболяване, асиметрични бъбреци.
2. Хистологоия – едроогнищна неравномерна нефросклероза. Огнищен характер на
измененията в интерстициума – едновременно огнища на нефросклероза и издрави участъци.
Тубули – с дистрофични промени, кръвоносни съдове – обхванати от фиброзна тъкан.
3. Клинична картина – полиурия, никтурия, полакиурия, десцензус при жени, умора, обща
отпадналост, субфебрилитет.
4.1. Лабораторни изследвания. Нарушава се първо концентрационната способност поради
уврежданията в тубулите. При тежки двустранни тубулоинтерстициални промени може да бъде
смутена и тубулната реабсорция на натрий, което води до полиурия и жажда – „сол-губеща“
нефропатия. При изостряне – подобно, както при ОПН. От седимента – левкоцитурия и левкоцитни
цилиндри (патогномоничен белег). При прогресиране към ХБЗ – метаболитна ацидоза, хипертония.
4. 2. Образни изследвания – ехография – дава информация за големина, разположение и
форма на бъбреците, както и за обструкции и вродени аномалии. Обзорна графия – наличие на
газови колекции и конкременти. Венозна урография – нарушено излъчване на контраста, промяна
в размерите и формата на бъбрека, атония на чашките. КТ – за уточняване на усложнения
пиелонефрит.
– 11 –
4. Пиелонефрити – лечение.
I. Лечение на остър пиелонефрит.
С антибиотици, покриващи G(-) флора – флуорохинолони, пеницилини, цефалоспорини.
Дозировка спрямо степента на бъбречната функция.
1. Антибиотици на първи избор – аминогликозиди (при запазена бъбречна функция),
аминопеницилин, цефалоспорини II генерация, флуорохинолони.
2. Антибиотици на втори избор – цефалоспорини III и IV генерация, карбапенеми.
3. При пациенти на диализа – Vancomycin – веднъж на 7 дни (удължен полуживот).
4. При съмнение за абсцес – поне 2 антибиотика + Meropenem.
5. Контрол на терапията – на 3-ти ден с CRP.
II. Лечение на хронични пиелонефрити:
1. Богата на сол диета при „сол-губеща“ нефропатия, бедна на сол – при хипертония и
ограничаване на белтъците при ХБЗ.
2. При активност на процеса се прилагат цефалоспорини II и III генерация,
флуорохинолони, амоксиклав, химиотерапевтици за около 1 – 2 седмици:
 Co-trimoxazole – 2 x 960 mg.
 Ciprofloxacin – 2 x 250 mg, 2 x 500 (усложнен).
 Perfloxacin, Ofloxacin, Norfloxacin, Enoxacin – 2 x 400 mg.
 Nelidix – 2 (4 при усложнен) x 1000 mg.
 Cephalexin – 2 (4 – 6 при усложнен) x 1000 mg.
 Ceftriaxone – 1 x 400 mg (при усложнен).
 Gentamycin – 3 – 5 mg/kg (при усложнен).
3. Причини за успех на антибактериалната терапия – неправилна диагноза, неподходящ
антибиотик, неадекватна дозировка, развитие на резистентност, несъвпадение на чувствителността
ин виво и ин витро, нарушен имунитет, суперпониране н инфекция, наличие на предразполагащи
фактори, водещи до т. нар. затворена инфекция.
III. Профилактика (при над 1 3 епизода за година).
1. Червена боровинка, бяла бреза, мечо грозде и други билкови продукти.
2. Антибиотици в субоптимални дози – ¼ от нормалната доза за 3 – 6 месеца.
 Nitrofurantoin – 50 mg
 Trimethoprim – 100 mg и др.
3. Перорална ваксинопрофилактика.
3. 1. Uro-vaxom – caps. 6 mg, съдържа лизати от E. Coli (56 щама) – 3 месеца по една капсула
сутрин на гладно, прекъсва се за 3 месеца и след това отнова за 3 месеца.
3. 2. Urostim – tab. 25/50 mg. Съдържа лиофилизиран лизат от E. coli, Proteus, Klebsiella,
Enterococcus. Прилага се като Uro-vaxom.
– 12 –
5. Водно–електролитно и алкално-киселинно равновесие: нарушения и
лечение.
I. Дехидратации:
1. Изотонична – загубата на водата е равна на загубата на натрий.
 Воден обем – намален
 Осмолалитет и натрий – нормални
 Воден обем в клетките – непроменен
 Клиничен синдром – изолирана извънклетъчна дехидратация.
 Причини – обилни повръщания и диарии, дълготрайни стомашни сонди съсъ загуба на
вода и електролити, тежки хеморагии, ХБЗ с осмотична полиурия, полиурична фаза на
ОБУ, масивна евакуация на течност при асцит, предозирана ултрафилтрация.
 Лечение – рехидратация с инфузия на изотоничен 0.9% р-р на натриев хлорид.
2. Хипертонична – загубата на водата надвишава загубата на натрий.
 Осмолалитет и натрий – повишени
 Воден обем в клетките – намален
 Клиничен синдром – клетъчна дехидратация
 Причини – злоупотреба с осмотични диуретици, повишено изпотяване при септични
състояния с тахипнея и хипертермия.
 Лечение – интравенозна инфузия с хипотонични разтвори – 5% глюкозен разтвор или
0.45% натриев хлорид.
3. Хипотонична – загубата на натрий надвишава загубата на вода.
 Осмолалитет и натрий – намалени
 Воден обем в клетките – повишен
 Клиничен синдром – извънклетъчна дехидратация с клетъчна хиперхидратация.
 Причини – при проведено лечение на полиурия с преобладавааща загуба на натрий,
ятрогенно при пациенти с изотонична дехидратация, лекувани с хипотонични разтвори.
 Лечение – временно спиране на течности, малки количества хипертоничен разтвор – 10%
натриев хлорид.
4. Клинични прояви:
4. 1. Извънклетъчна дехидратация – ↓ОЦК, ↓RR, тахикардия, олигурия (хиповолемия),
↑Hct, Ery, плазмени белтъци и урея (хемоконцентрация.
4. 2. Вътреклетъчна дехидратация – жажада, сух език, общомозъчни симптоми –
сомнолентност, делири, кома.
4. 3. Общи симптоми – намалено телесно тегло, суха кожа с намален тургор, сухи видими
лигавици, адинами.
II. Хиперхидратации:
1. Изотонична – задръжката на водата е равна на задръжката на натрий.
 Воден обем – повишен
 Осмолалитет и натрий – нормални
 Воден обем в клетките – непроменен
 Клиничен синдром – изолирана извънклетъчна хиперхидратация.
 Причини – бъбречна недостатъчност с намалено отделяне на вода и натрий и/или
прекомерни инфузии на изотоничен разтвор на натриев хлорид в условията на намалена
диуреза.
 Лечение – ограничване на течностите и стимулиране на диурезата с манитол или
фуроземид, безсолна диета, ултрафилтрация.
– 13 –
2. Хипертонична – задръжката на натрий надвишава задръжката на вода.
 Воден обем – повишен, осмолалитет и натрий – повишени
 Воден обем в клетките – намален
 Клиничен синдром – извънклетъчна хиперхидратация с клетъчна дехидратация.
 Причини – инфузия на хипертонични разтвори в условия на намалена диуреза.
 Лечение – спиране на вливанията, увеличаване на диуретиците, ултрафилтрация.
3. Хипотонична – задръжката на вода надвишава задръжката на натрий.
 Воден обем – повишен, осмолалитет и натрий – намалени
 Воден обем в клетките – повишен
 Клиничен синдром –клетъчна хиперхидратация.
 Причини – прием на течности при безсолна диета, повишен прием на вода или инфузии
на хипотонични разтвори при пациенти с анурия.
4. 1. Извънклетъчна хиперхидратация – ↑RR и ОЦК (хиперволемия), ↓Hct, Ery, плазмени
протеини (хемодилуция).
4. 2. Клетъчна хиперхидратация – отвращение от вода, мозъчен оток с главоболие,
повръщане, промени в съзнанието до кома, гърчове, белодробен, изливи.
4. 3. Общи симптоми – наддаване на тегло, отоци до степено аназарка, изливи.
III. Натрий – основен извънклетъчен йон, серумно ниво – 132 – 152 mmol/l.
1. Хипонатриемия:
 Изоволемична – Furosemide 1 mg/kg iv + NaCl 0.9%.
 Хиперволемична – Furosemide 1 mg/kg iv.
 Хиповолемична – NaCl 3%.
2. Хипернатриемия > 155 mmol/l
 Причини – хиповолемия (намален прием на течности; завишено отделяне на течности с
урината при захарен диабет, изпотяване или диарии), изоволемия – при инсипиден
диабет), хипертонична – завишен прием на NaHCO3.
 Лечение – приемане на достатъчно течности, Furanthril 1 mg/kg iv, глюкоза 5%.
IV. Калий – серумно ниво – 3.5 – 5.5 mmol/l
1. Хиперкалиемия:
1. 1. Степени.
 Лека – 5.5 – 5.9 mmol/l
 Умерена – 6 – 6.4 mmol/l
 Тежка – 6.5 mmol/l или повече
1. 2. Причини – бъбречна недостатъчност, приложение на ACE-I, калий съхраняващи
диуретици, НСПВС, бета-блокери, тъканен разпад (рабдомиолиза, хемолиза), метаболитна ацидоза,
болест на Addison. N. B! При БН не се влива Рингер.
1. 3. Клиника – отпадналост, възходяща парализа, дихателна недостатъчност, ритъмни
нарушения – удължен PR интервал, депресия на ST сегмента, островърха (палаткообразна) Т вълна,
разширен QRS комплекс>0.12, дълбоки S вълни, брадикардия, камерно мъждене (над 9).
1. 4. Лечение
 Лека хиперкалиемия – диуретици – Furosemide – 0.5 – 1 mg/kg iv
 Умерена – засилено внасяне на калий в клетката – Glucose + Insuline – 25 g (50 ml G50%)
+ 8 – 10 U i.v. за 15-30 min при проследяване на кръвната захар. Начало на ефекта 15 – 30
min.
 Тежка – Glucose/Insulinе, NaHCO3 50 mmol iv за 5min при метаболитна ацидоза, Calcium
chloride 10% 10 ml iv за 2–5 min антагонизира ефекта на калия върху мембраната на
миокардните клетки, но не намалява нивото на калия. Диализа при калий над 7 mmol/l.
– 14 –
2. Хипокалиемия, животозастрашаваща – под 2.5 mmol/l.
2. 1. Причини – загуби от ГИТ – повръщане, диария, приложение на диуретици, лаксативни
средства и стероиди и неконтролирано лечение на хиперкалиемия, загуби при бъбречни
заболявания, инсипиден диабет, ендокринни заболявания (Кон, Кушинг), диализа.
2. 2. Клиника – отпадналост, умора, паралитичен илеус, мускули крампи, рабдомиолиза,
парализи. Ритъмни нарушения – U вълна, изглаждане на Т вълната, промени в ST сегмента, камерна
тахикардия и трептене, асистолия.
2. 3. Лечение:
 Перорално при рH >3 – с калий и магнезий, храни, богати на калий – банани, череши.
 Под 3.0 – заместително с KCl 15% - 0.5 mmol/min iv при ЕКГ мониторинг до
максимална доза 20 mmol/h – бавна капкова инфузия в 0,5 – 1 ml. При
животозастрашаващи ритъмни нарушения – 2 mmol/min iv за 10 min, последвано от
10 mmol за 5–10 min при постоянен мониторен ЕКГ контрол
*КАС – първо реагират буферите (бикарбонати, фосфати, хемоглобинов), след това
дишането, а накрая – бъбреците – бавно, но най-ефективно.
V. Респираторна ацидоза.
1. Показатели – ↓рН, ↑рСО2
2. Причини – ХОББ, астма, обструкция на ДП, ИМИ, травма, излив, БТЕ.
3. Бъбречна компенсация – в проксималния тубул – намалена реабсорбция на бикарбонати (а при
алкалоза – увеличен) и се отделят в урината (алкализиране на урината), събирателни и дистални
тубули – секреция на протони, подкиселяване на урината. Протоните в първичната урина се отделят
в първичната урина се свързват с фосфати (от динатриев фосфат – натрия се свързва с
хидрогенкарбоната, а протона – с амоняк – амониев йон).
VI. Респираторна алкалоза.
1. Показатели - ↑pH, ↓pCO2
2. Причини – хипервентилация – физ. при бременни, при инфекции с фебрилитет, хипоксия при
анемичен синдром, при ЧМТ и спазъм на съдовете.
3. Лечение – при хипоксия – кислород, при други причини – барбитурати.
VII. Метаболитна алкалоза.
1. Показатели - ↑pH, ↑SB, BE > +3
2. Причини – повръщане (загуба на водородни катиони от HCl), билиарен дренаж, панкреатични
фистули, бърза дехидратация (концентранционна алкалоза). Вoди до хипокалиемия.
3. Лечение – спиране на повръщане, корекция на хипокалиемията, рядко подкиселяне с амониев
хлорид – рН >8.
VIII. Метаболитна ацидоза.
1. Показатели - ↓рН, ↓SB, BE <-3
2. Причини – диария (загуба на бикарбонати), вродени тубулни дефекти, БН, увеличена
продукция на ендогенни киселини (ДКА, алкохолизъм, гладуване), лактацидоза при Метформин,
интоксикации с антифриз и метанол.
3 Лечение – диализа – при рН = 6.8
3. 1. BE = - 6 до – 8, компенсирано рН – перорално 3 – 4 g сода за хляб или таблетки натриев
хидрогенкарбонат – 5 – 10 g.
3. 2. ВЕ – повече от -8 – натриев бикарбонат по формула на Аструп = 0.3 x BE x тегло.
Прилага се ½ от 1/3 от изчесленото количество – 1 amp = 20 ml. За 4 – 6 часа бавна инфузия, при по-
бърза – опасност от хеморагии и хипокалиемия. След 4 – 6 часа – нов КАП и преизчисляване.
– 15 –
6. Балканска ендемична нефропатия. Интерстициални нефрити.
I. Балканска ендемична нефропатия (БЕН).
1. Определение – фамилно, първично хронично бъбречно заболяване, което се среща в
определени райони на Балканския полуостров, като боледуват определени фамилии. Най-важни
характеристика – ендемичност (2 ендемични района в България – Враца и Монтана), дълъг латентен
период, без артериална хипертония и нефрозни изяви, но в 1/3 от случаите се съчетава с папиларни
тумори на пикочните пътища.
2. Етиология – 3 основни хипотези:
2. 1. Инфекциозна теория – липсват убедителни данни за инфекциозната генеза на БЕН.
2. 2. Токсична теория – проучвания на питейна вода, почва, храни. Установени са някои
особености в съдържанието на микроелемнти, но няма категорични данни за връзката им с БЕН.
2. 3. Генетична теория – отличителна характеристика на БЕН е нейният фамилен характер.
Дани за генетично детерминиране с възможност за автозомно-доминантно унаследяване.
3. Патоморфология – в напреднал стадий бъбреците са със силно намален размер (до 50 гр.),
гладка повърхност, редуциран паренхим.
3. 1. Хистология – данни за хроничен интерстициален нефрит, атрофия и дилатиция на
тубулите, на фона на сравнително запазени гомерули. В интерстициума – фиброзна тъкан с
хиалинизация и лимфоцитна инфилтрация.
3. 2. Имунофлуоресценция – умерено сегментно едрозърнесто отлагане на IgM и С3.
4. Клинична картина – проявява се клинично между 40 и 60 г. 4 стадия в развитието й:
4. 1. Първи (латентен) стадий – най-дълъг, може да започне още от детска възраст.
4. 2. Втори (субклиничен) – дискретни нарушения на бъбречната функция (под 80 mL/min),
тъпи болки в поясната област, лека адинамия, преходно главоболие. Ехографски – бъбреци с леко
повишена ехогенност и намалена дебелина на паренхима.
4. 3. Трети (компенсиран) – изявена симптоматика: болки в лумбалната област, силна
отпадналост, безапетиети, бакърено-бледоват цвят на лицето. Ехографски – бъбреци с намалени
размеси с прогресивно увреждане на паренхима. Креатинин над нормата.
4. 4. Краен (декомпенсиран) – терминална БН, бъбречно-заместващо лечение.
5. Диагноза – лесно се поставя при разгърната клиника и ехографски образ.
6. Диференциална диагноза – с останалите дифузни двустранни бъбречни заболяваия
(хроничен пиелонефрит, хронични гломерулонефрити, болест на Фабри, хипоплазии.
7. Лечение – неспецифично. С най-голямо значение – наблюдение на децата и скрининг на
засегнатите фамилии. Медикаментозно се лекува ранно настъпилата анемия. При ГФ < 15 mL/min
се пристъпва към бъбречно-заместващо лечение.
II. Остър интерстициален нефрит (ОИН).
1. Определение – клинико-патологичен синдром, характеризиращ се с имуномедиирано,
дифузно паренхимно увреждане на бъбреците, придружено от клетъчна възпалителна инфилтрация
в интерстициума, развитие на оток и разностепенно нарушение на бъбречната функция при липса
на гломерулни и съдови лезии.
2. Етиология – основен фактор са някои медикаменти – антибиотици, аналгетици, НСПВС,
диуретици (лекарствено-индуциран ОИН). Други – инфекции (стрепто-, пневмококи), малигнени
заболявания – лимфоми, мултиплен миелом.
3. Патогенеза – имуномедиирано заболяване, установени са имунокомпетентни клетки в
интерстициалните инфилтрати. Участва хуморалния имунитет – циркулиращи антитела срещу
тубулната базална мембрана, антитела от клас IgE и съставки на комплемента в интерстициума, при
липса на имунни отлагания.
– 16 –
4. Хистология – дифузни мононуклеарни клетъчни инфилтрати и оток на интерстициума. В 25%
еозинофилни инфилтрати. При тежки, дифузни форми – клетъчната инфилтрация може да обхване
целия кортикален интестициум с картината на „клетъчен килим“, върху когото са пръснати
гломерулите. Гломерулни промени – минимални (исхемични промени или лека мезангиална
пролиферация). При ОИН, предизвикан от НСПВС – ЕМ промени в подоцитите (както при ГН с
минимални изменения), проявява се с нефрозен синдром. Морфологичните промени в
интерстициума са напълно обратими – добра прогноза.
5. Клинична картина – влошено общо състояние, тъпи двустранни лумбални болки,
потъмняване на урината. Характерни са полиурия и никтурия, но при тежки форми може да се
стигне до олигурия (до 50%). Макроскопска хематурия – в 1/3 от случаите. Чести са кожни обриви,
артралгии и фебрилитет както израз на алергичната реакция.
6. Лабораторни данни – нискостепенна протеинурия (< 1g/24h), еритроцитурия, стерилна
левкоцитурия. Характерно е ниското относително тегло на урината – <1010 (ограничена
концентрационна способност).
6. 1. Кръвни изследвания – различно по степен ОБУ. При най-тежките случаи – с
високостепенна азотемия, хиперкалемия, тежка метаболитна ацидоза, или започващ белодробен
оток, налагащ хемодиализа.
7. Диагноза – анамнестични данни за употреба на медикамени, остро начало, фебрилитет в
съчетание с полиурия (или олигурия) и кожни обриви, еозинофилия в кръвта и урината.
7. 1. Ехография – остра, дифузна бъбречна патология.
7. 2. ПББ – единствен метод за прецизиране на диагнозата, прилага се при затегнати случаи
за разграничаване от други първични или вторични нефропатии.
8. Лечение:
8. 1. Спиране на медикамента, суспектен за причината на заболяването.
8. 2. Поддържащи мерки за възстановяне на нормална хидратация, корекция на КАС и
диселектролитемията, при тежки случаи – диализно лечение.
8. 3. Methylprednisolone 100 – 500 mg за 3 дни, последван от перорален Prednisolone 1 mg/kg
за 6 седмици, с цел да ускори възстановяването от ОБУ.
8. 4. Лечение на инфекцията, в случаите на доказан ОИН.
III. Аналгетична нефропатия (хроничен интерстициален нефрит).
1. Определение – бавно прогресиращо хронично бъбречно заболяване, дължащо се на системна
злоупотреба на анлагетици – поне два антипиретични аналгетика в комбинация с кофеин или
кодеин. Характеризира се с картината на хроничен интерстициален нефрит и прогресираща БН.
2. Патогенеза – в основата й е развието на исхемична папиларна некроза. Нефротоксичността
на фенацетина се определя от неговия метаболит ацетаминофен, който се концентрира в папилите
на бъбречната месула, инхибира Г-6-ФДХ, което води до увреждане на бъбречната тъкан. От друга
страна, салицилатите потискат синтеза на простгландини в бъбрецити, което води до
вазоконстрикция, намаление на медуларния кръвоток, папиларна исхемия и некроза.
3. Хистология – промените са в съдовете, тубулите и интерстициума. Характерни са лимфо-
плазмоцитарна инфилтрация в интерстициума, тубулна атрофия и интерстициална фиброза. В
напреднал стадий бъбреците с намалени размери и цикатрикси по повърхността, свързани с атрофия
на кората над увредените от некрозата папили.
4. 1. Бъбречни симптоми – ранно намаляване на концентрационната способност, азотемия,
микро- или макроскопска хематурия, стерилна левкоцитурия, олигурия, лекостепенна или липсваща
протеинурия, коликообразни болки при изхвърляне на папиларните секвестри, с гадене, повръщане.
– 17 –
4. 2. Извънбъбречни симптоми – главоболие, артралгии и миалгии, астено-адинамия,
емоционална нестабилност, тревожност, макроцитна нормохромна анемия. 9 – 10 пъти по-висока
честота на уротелните тумори на легенчето и уретери в сравнение с другите бъбречни заболявания.
5. Диагноза – анамнестични данни за системна употреба на аналгетици, доказване на
папиларната некроза чрез ехография, ПББ.
6. Диференциална диагноза – остър интерстициален нефрит, остър гломерулонефрит. При
наличие на папиларна некроза – захарен диабет, бъбречна туберкулоза, гъбест бъбрек.
7. Лечение – симптоматично, неблагоприятна прогноза.
IV. Подагрозна нефропатия.
1. Определение – остри и хронични увреждания на бъбреците при подагра (хронично
заболяване, дължащо се на нарушена пуринова обмяна, характеризиращо се с отлагане на уратни
кристали в ставите и по-рядко в бъбреците).
2. Класификация на хиперурикемията и подаграта:
2. 1. Първична – идиопатична (с нормална или повишена ексреция на пикочна киселина)
или свързана със специфични дефекти).
2. 2. Вторична – усилен пуринов катаболизъм (хематологични заболявания, химиотерапия),
намалена секреция на ПК – намалена бъбречна функция, намалена тубулна секреция, ↑ реабсорбция.
3. Клинични форми.
3. 1. Остра подагрозна нефропатия – при развитие на остро олигурично ОБУ, причинено
от запушване на тубулите от кристали ПК и урина. Среща се при болни с неопластични и
хематологични заболявания. Хистологично – кристали на ПК в дистални и събирателни тубули,
микротофи в интерстициума.
3. 2. Хронична интерстициална подагрозна нефропатия – с образуване на тофи дълбоко в
медулата. Усстановяват се и фиброза, гломерулосклероза и артериолосклероза. Кристалните
депозити предразполагат към уринарни инфекции и хипертония. Постепенно се развива картината
на тубулоинтерстициален нефрит, прогресивно водещ до ХБЗ.
3. 3. Уратна литиаза – при намалено рН, понижена диуреза, чести уроинфекции.
4. Лечение.
4. 1. Намаляване на вноса на пурини с храна, редуциране на теглото.
4. 2. Потискане на синтеза на ПК – с Allopurinol, Febuxostat.
4. 3. Алкализиране на урината, лечение на уроинфекциите и хипертонията.
– 18 –
7. Нефролитиаза.
I. Определение – заболяване, при което се образуват конкременти в кухинната система на
бъбреците и пикочните пътища. Следва да се разграничава от нефрокалцинозата, която се изразява
с наличие на паренхимни бъбречни калцификати.
1. Рискови фактори – фамилна предразположеност, начин на живот и хранене,
предразполагащи заболявания (подагра, уроинфекции, хиперпаратиреоидизъм, менопауза и др.),
медикаменти – аналгетици, антиподагрозни, лаксативи и др.
2. Биохимични фактори – pH под 6 или над 7, хиперкалциурия, хипероксалурия, цистинурия,
хиперурикозируия и др.
III. Видове конкременти:
1. Калциево-оксалатни – монохидрат (най-чести) и дихидрат, с малки размери, твърди и с остри
ръбове (водят до хематурия)
2. Калциево-фосфатни – гладки, мръсно-бял цвят.
3. Калциево-амониево-фосфатни – в алкална урина, при уроинфекции с уреазо-продуциращи
бактерии – Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, бърз растеж.
4. Пикочно-киселинни (твърди и гладки), цистинови и ксантинови.
III. Патогенеза. Първична кристализация – нарастване на кристалите – агрегация –
микролитиаза – клинично проявена литиаза.
IV. Клинична картина – безсимптомно при неподвижни конкременти.
1. Бъбречна колика – силна болка, ирадиираща по хода на уретерите и гениталиите,
съпроводена с гадене и повръщане. Когато конкрементът достигне до интрамуралната част на
уретера се появява дизурия и полакиурия, които заедно с болката изчезва след преминаване на
конкремента в мехура. Може да е налице и хематурия. При протрахирани колики – метеоризъм и
болезненост при коремна палпалция (ДД с остър корем).
2. Усложнения:
2. 1. Обструктивни – хидронефроза, хидроуретер, анурия (при двустранен процес)
2. 2. Инфекциозни – ОПН, ХПН, асцес, пионефроза, уросепсис.
1. Урина – ериторитурия и левкоцитурия при насложена инфекция.
2. Ехография – може да е налице преходна хидронефроза или усложнения (абсцес, паранефрит).
3. Обзорна рентгенография – доказва рентген-позитивни калциеви конкременти.
4. Златен стандарт – КТ без контраст.
VI. Диференциална диагноза – остър апендицит (особено при десностранна колика),
холелитиазна колика (болка в дясно подребрие, ехографски данни за жлъчен конкремент), остър
панкреатит (силна болка в лява коремна половина, ирадиираща към рамото), илеус.
VII. Консервативно лечение.
1. Лечение на коликата – симптоматично с аналгетици и спазмолитици, при липса на ефект –
Fentanyl и Droperidol.
2. Екстракорпорална литототрипсия, перкутанна нефролитотомия, уретерореноскопия,
ретроградна интраренална хирургия и други ендоскопски методи.
3. Хирургия – при пионефроза, калкулазна анурия и др.
4. Медиментозно лечение – алкализация на урината при пикочно-киселинни конкременти (с
кариев цитрат), подкиселяване при фосфатни камъни (амониев хлорид), ксантиноксидазни
инхибитори при хиперурикозурия и хиперурикемия. Повишен прием на течности.
– 19 –
8. Бъбречна поликистоза.
Автозомно-доминантна бъбречна поликистоза – доминантно наследствено заболяване,
причинено от мутации в 16 и 4 хромозома, характеризиращо се с образуване на кисти в бъбреците,
които водят до увреждане на бъбречния паренхим и водят до развитие на ХБЗ. Фенотипната изява
на патологичния ген води и до изява в гастроинтестиналния тракт, мозъчните съдове, сърцето,
аортата и коремната стена.
Генът за АДБП е локализиран в късото рамо на 16-та хромозома (16р) и дългото рамо на 4-та
хромозома (4q). унаследяването е по автозомно-доминантен път с вероятност за унаследяване 50%.
III. Патоанатомия – размерите на бъбреците нарастват значително, а по повърхността им се
виждат многобройни кисти с различна големина, които проминират навън и навътре към
бъбречното легенче. Стените им са покрити с епителни клетки, а съдържимото е бистро, безцветно
или червеникаво. Между кистите се установяват повлекла от бъбречен паренхим, които с
напредване на заболяването се превръщата във фиброзна тъкан. Гломерулна склероза и хиалиноза
настъпва по-късно.
IV. Клиника – най-често започва между 30 и 40 г., а води до ХБЗ след 50-годишна възраст.
1. Ренални прояви:
1. 1. Болка – най-чест симптом – от тъпа до остра, краткотрайна или постоянно. При мъжете
е локализирана в лумбалната област, а при жените – в корема. Появата и засилването на болката е
свързано с нарастването на размерите на кистите над 3 см.
1. 2. Хипертония – наблюдава се до 75% при компенсирана бъбречна функция, а с появата
на ХБЗ – до 90%. При някои болни може да се установи нормализиране на артериалното налягане,
което се свързва с усилена натриуреза, поради задълбочаващия се концентрационен дефект в
тубулите.
1. 3. Хематурия – среща се в 50%, предизвиква се от незначителна травма или физическо
усилие и се проявява по-често при болни с големи бъбреци и високостепенна хематурия.
1. 4. Палпиращи се уголемени бъбреци – в 95 – 100%.
1. 5. Дизурия с фебрилитет и положително сукусио реналис – при уринарни инфекции.
2. Екстраренални прояви:
1. 1. Хепатомегалия, поради чернодробна поликистоза (в 30%) – чернодробните кисти се
развиват след бъбречните и техния брой нараства с възрастта и развитието на ХБЗ. При жени
протича по-тежко, заради участието на естрогените. Протича обикновено безсимптомно и рядко
могат да доведат до обструкция на жлъчните пътища с поява на иктер или портална хипертония с
езофагеални варици.
1. 2. Мозъчни аневризми (10 – 40%) – първите прояви са главоболие и световъртеж.
1. 3. Пролапс на митралната клапа (25%) – пристъпно сърцебиене със систолен шум.
1. 4. Ингвинални и умбиликални хернии (12%) – по-чести при жени на хемодиализа.
Свързва се с дефект на съединителната тъкан на коремната стена.
1. 5. Чревна дивертикулоза – при болни на хрониодиализа, честа причина за дебелочревна
перфорация.
1. Констелация от фамилна обремененност, палпиращи се уголемени бъбреци, хепатомегалия,
систолен шум, главоболие – характерна клинична картина на манифестна поликистоза.
2. Урина – ниско относително тегло (проява на нарушена концентрационна способност) с
осмаларитет на урината под 900 mOsm/l, нискостепенна протеинурия, епизодична макроскопска
хематурия. Левкоцитурия с левкоцитни цилиндри при активна бъбречна инфекция. С напредване
– 20 –
на заболяването могат да се установяват тубулни нарушения – проксимални (глюкозурия,
фосфатурия, аминоацидурия) и дистални (тубулна ацидоза, инсипиден диабет,
псевдоалдостеронизъм).
3. ПКК – анемия при напредване на ХБЗ, но която е по-лека от степента на ХБЗ (повишено ниво
на серумен еритропоетин), азотемия при напреднали стадий.
4. Ехография – предпочитан метод, диагнозата е сигурна при установяване на множество кисти
в кората и медулата на двата бъбрека (най-малко 5 кисти във всеки бъбрек). СТ се предпочита за
кисти с екстраренална локализация (черен дроб, панкреас, слезка).
4. Генетични изследвания – чрез ДНК-анализ.
VI. Усложнения:
1. Инфекции на бъбреците, протичащи като пиелонефрит или с нагнояване на отделни
кисти – най-чести усложнения.
2. Нефролитиаза (при 20%), много често бъбречната колика е първа клинична изява.
3. Мозъчни хеморагии при руптура на мозъчни аневризми.
VII. Диференциална диагноза:
1. Автозомно-рецесивна бъбречна поликистоза – липсваща фамилност (родителите са само
носители на гена), ранно развитие на ХБЗ, кисти в бъбреците, установени още в ранно детство,
хепатофиброза без чернодробни кисти.
2. Придобита кистозна болест при ХБЗ – липса на фамилност, липса на кистозни прояви в
други органи, малки размери на кистите, бъбреци с намалени размери.
3. Солитарни кисти – разположени в долния полюс, водят до болка в съответната лумбална
област.
VII. Лечение – само симптоматично:
1. При активен пиелонефрит или инфектиране на кистите – предпочитани са
флуорохинолоните (добра прониквателна способност в кистите).
2. Хипертония – най-често с АСЕ-инхибитори в съчетание с алфа-блокери и калциеви
антагонисти.
3. Хемодиализа – при покачване на креатинина над 800 μmmol/l.
4. Бъбречна трансплантация – идеални кандидати, особено преди 50-годишна възраст. Поради
липсата на имунни механизми, не се наблюдават рецидиви в транплантанта.
– 21 –
9. Тумори на отделителната система.
I. Бъбречно-клетъчен карцином.
1. Етиология – химични фактори (ароматни амини, тежки метали), тютюнопушене, фенацетин,
вируси (HSV), делеции и транслокация в 3. хромозома, по-чест при мъже над 50 г.
2. Хистология – три клетъчни типа, подредени в солидни, папиларни, тубуларни или
алвеоларни повлекла. Хистологична класификация по Fuhrmann.
2. 1. Светлоклетъчен – най-чест, цилиндрични клетки със светла цитоплазма и кръгли ядро,
добре отграничен, с повърхностни некрози и кръвоизливи, жълтеникав (натрупване на липиди)
2. 2. Гранулирано-клетъчен – клетки с еозинофилна гранулирана цитоплазма.
2. 3. Саркоматоиден – вретеновидни клетки, подобни на тези при рабдомиосарком.
3. TNM-класификация.
3. 1. Т – първичен тумор
 Т1 – тумор ≤ 7 cm, ограничен в бъбрека (Т1а – ≤4 cm, T1b – 4 – 7 cm)
 T2 – тумор > 7 cm, ограничен в бъбрека (T2a – 7 – 10 cm, T2b – над 10 cm).
 T3 – тумор, разпространяващ се в главни вени и околобъбречни тъкани, но не и в
ипсилатерлният надбъбрек и не извън фасцията на Герота
» T3a – разпространение във v. renalis или инвазия на периреналната мастна тъкан
» T3b – разпространение във v. cava inferior под диафрагмата
» T3c – разпростр. във v. cava inferior над диафрагмата или инвазия на стената й.
 T4 – инвазия извън фасцията на Герота, вкл. и в надбъбрека.
3. 2. N – регионални Л. В.
 N0 – без ангажиране на Р. Л. В.
 N1 – ангажиране на регионалните Л. В.
3. 3. M – далечни метастази.
 М0 – без далечни метастази.
 М1 – далечни метастази (черен дроб, бял дроб, кости, мозък, надбъбреци).
4. Клинична картина – класическа триада – лумбална болка, хематурия и палпируема
туморна маса, открива се в 10 – 15%, но поотделно всеки от тях се среща в над 50%.
4. 1. Хематурия – най-чест симптом. Тя е макроскопска, безболкова, интермитентна.
4. 2. Болка – късен симптом, тъпа и се дължи на разтягане на бъбречната капсула.
4. 3. Палпируема маса – при напреднали карциноми, клиника на метастази – болки по хода
на гръбначния стълб, суха кашлица, хемоптое, холестаза и т.н.
4. 4. Десностранно варикоцеле – свързва се с туморен тромбоемболизъм на v. cava inferior
и v. spermatica.
4. 5. Паранеопластични прояви – хипертония, кахексия, треска, амилоидоза, полицитемия
(произвежда Еро-подобни вещества), хиперкалциемия, гинекомастия, хирзуртизъм, аменорея,
тромбоцитоза, мигриращи тромбофлебити и др..
5. 1. Лабораторни изследвания – хематурия, полицитемия и тромбоцитоза, смущения в
коагулацията, хипопротеинемия и хипоалбуминемия (нефрозни прояви в напреднали стадий),
бъбречната функция не е засегната в началото, поради компенсация от другия бъбрек;
хиперкалциемия (костни метастази и производство на паратхормон-подобни субстанции).
5. 2. Образни методи – златен стандарт – CT с контраст. Други – ехография, ЯМР, венозна
урография, ангиография (предоперативно +/- емболизация).
– 22 –
6. Диференциална диагноза:
6. 1. С други бъбречни тумори – антиомиолипом (бенигнен), онкоцитом.
6. 2. Тумор на Вилмс (при деца) – голям тумор, не преминава срединната линия. Често при
генетични аномалии (най-вече 11-та хромозома). Макроскопски – добре отграничен, окръглен.
Микроскопски – смес от фетална тъкан, мезенхим и епител – абортивни структури на нефрони,
клетки с оскъдна цитоплазма и хиперхромни ядра. Започна с астено-адинамия, загула на тегло, при
разгърната симптоматика – палпируема абдоминална маса, хематурия и хипертония. Има инвазивен
растеж, но рядко дава метастази.
6. 2. С други обемзаемащи процеси в бъбреците – ехинококова киста, бъбречна
туберкулоза, солитарна киста, каликсни и пиелонни конкременти, хидронефроза.
7. Лечение:
7. 1. Радикална нефректомия (лапароскопска или отворена) +/- лимфна дисекция, не се
препоръчва ипсилатерална адреналектомия – при първи и втори стадий.
7. 2. Химиотерапия – Bleomycin, Adriamycin, Cyclophosphamide, Vicristine. Други – IFNα,
Bevacizumab, Nivolumab, Axitinib.
II. Уротелни тумори на горните пикочни пътища – най-често преходо-клетъчни карциноми,
по-рядко плоскоклетъчни или аденокарциноми.
1. Клиника – често асимптомни, могат да се срещнат микро- или макроскопска хематурия, болка
в лумбалната област – при бързо прорастване или хидронефроза, палпируема маса, системни прояви
– при метастазиране.
2. Диагностика – уринна цитология, СТ-контрастна урография, диагностична
цистоуретероскопия (често се съчетават с тумори на пикочния мехур) с биопсия, ретроградна
уретеропиелография.
3. Лечение – нефрон-съхраняващи операции (уретерескопски или перкутанно) при пациенти с
нисък риск или един бъбрек, радикална нефроуретероектомия.
III. Карцином на пикочния мехур.
1. Клиника – най-чест симптом е хематурията, често съчетана с отделяне на съсиреци по-рядко
– дизурия, болка и т.н.
2. Диагностика – ехография, цистоскопия, уринна цитология, СТ на корем. Туморът лесно
кърви при допир
3. Лечение – трансуретрална резекция или инстилация на химиотерапевтик при малки тумори,
при по-големи – радикална цистектомия + лимфна дисекция + ортотопична субституция на мехура.
3. 1. Химиотерапия – Cisplatin, Methotrexate.
– 23 –
10. Туберкулоза на бъбреците.
I. Определение – специфичен грануломатозен-казеозен възпалителен процес, засягащ
бъбреците, пикочните пътища и +/- половите органи.
II. Eтиология и патогенеза – M. tuberculosis, достига до отделителната система по хематогенен
път в резултат на първична белодробна туберкулоза.
1. Туберкулозните бактерии достигат в бъбречната кора, където в съседство до гломерулите
образуват малки съдови грануломи, в които могат да останат в латентно състояние за дълго време.
При неблагоприятни условия грануломите руптурират, бактериите попадат в тубулите и достигат
до медулата. Казеифицирането на грануломите води до некрода на папилите и разпространение на
инфекцията в легенчето, уретерите и пикочния мехур.
2. С напредване на процеса може да се стигне до формиране на каверни, масивна фиброза,
деформация на пиело-каликсната система и ампутация на папили, които да доведат до
функционално състояние на „ням бъбрек“.
III. Хистология.
1. Макроскопски – бъбреци с неравна повърхност (каверни), на срез – кухини (сиво-жълти) в
паренхима.
2. Микроскопски – казеифициращ гранулом, съставен от казеозна некроза, клетки на Лангханс,
епителоидни клетки, лимфоцити, плазмоцити и еозинофили.
IV. Клинична картина – нехарактерна симптоматика до момента на засягане на пикочния
мехур.
1. Полакиурия с дизурия – най-чести оплаквания, микро- или макроскопска хематурия в
съчетание с лумбална болка.
2. Субфебрилитет, нощно изпотяване, загуба на тегло.
3. Бъбречна колика при отделяне на кръвен съсирек.
1. Урина – нискостепенна протеинурия, хематурия, стерилна левкоцитурия.
2. Доказване на бактерии в сутришна урина – с оцветяване по Цил-Нилсен.
3. Посявка на урина – 3 – 5 последователни посявки на средата на Льовенщайн-Йенсен.
4. 1. Ехография – каверни, хидронефроза.
4. 2. Венозна урография – калцификати, атония на уретера и чашките, деформация на
чашките – „проядени от молци“, деформация на пиело-каликсната система, области по стеноза по
хода на уретера – „броеница“, при засягане на мехура – ригидни стени, намален обем.
4. 3. КТ – интраренални абсцеси, кортикална атрофия, каверни и фиброзиране на легенчето.
5. Бъбречна биопсия – противопоказана поради опасността от хематогенна дисеминация на
процеса. Биопсия може да се вземе от туберкулите по лигавицата на пикочния мехур. Може да се
изследва и ексфолиативна урина или лаважна урина за доказване на епителоидни и Лангхансови
клетки.
VI. Диференциална диагноза – пиелонефрити, тумори, нефролитиаза, поликистоза и др.
1. Четворна туберкулостатична терапия за 6 – 9 месеца.
2. Нефректомия – при туберкулозна пионефроза.
Rifampicin + Isoniazid + Pyrazinamide + Ethambutol
– 24 –
11. Сателитни нефропатии (миелом, диабет).
Мултиплен миелом.
I. Определение – неоплазма на плазматичните клетки, най-честата хематологична причина за
увреждане на бъбреците, което се дължи на отлагане на леки имуноглобулинови вериги (10%) или
на AL-амилоид (10%).
II. Патогенеза – поради малката си молекулна маса леките имуноглобулинови вериги
преминават през гломерулния филтър, а в проксималните тубули се реабсорбират 99% от тях.
Реабсорбираните леки вериги се разграждат в самите тубулни епителни клетки. Голямото
количество леки вериги, които достигат до тубулите водят до тубулна токсичност. В патогенезата
участват и хиперкалциемията, хиперурикемията и добавянето на инфекции.
III. Хистология – три форми.
1. Нефропатия на цилиндрите (cast нефропатия) – на СМ се откриват еозинофилни
безклетъчни хомогенни цилиндри в дисталните и събирателни тубули. ИФ и ЕМ доказват, че
цилиндрите съдържат капа- и ламбда- леки вериги и гликопротеина на Там-Хорсфал. Присъствието
на цилиндрите води до гигантоклетъчно възпаление с атрофия на тубулните клетки около тях.
Гломерулите обикновено не са засегнати.
2. Отлагане на леки вериги – на СМ е налице възлеста гломерулопатия с отлагане на
еозинофилен аморфен материал, съставен от леки вериги и извънклетъчни матрикси белтъци. На
ЕМ се доказват линейни отлагания на леки вериги субендотелно по базалната мембрана, по
външната повърхност на тубулните мембрани и в мезангиума. Налице е тубулно увреждане.
3. AL амилоидоза – преобладават гломерулните увреждания – с наличие на амилоидни възли в
мезангиума и гломерулосклероза. В ранните стадии амилоидните отлагания се откриват в
мезангиума и водят до мезангиална пролиферация, а в по-напреднали стадий се откриват и
субепително в капилярните бримки.
1. Протеинурия – най-честа проява и понякога единствен симптом, може да е лека, умерена или
масивна. За миелом трябва да се мисли при наличие на хипопротеинемия без хипоалбуминемия.
Обикновено липсват артериална хипертония и отоци.
2. Седимент – откриват се цилиндри, рядко еритроцити. В половината от болните се доказва
белтъкът на Бенс-Джоунс. При електрофореза на белтъци се установява гама-глобулинов пик-
3. ХБЗ – при около 50%. Веднъж появило се ХБЗ се развива бързо и в рамките на една година
води до бъбречна недостатъчност.
4. Хиперкалциемия – развива се в резултат на костното увреждане и е причина за ранно
ограничаване на концентрационната способност на бъбреците, с прояви на полиурия и полидипсия.
Честа находка е нефрокалцинозата, както и хиперурикемията.
5. Усложнения – дехидратация (изразена тенденция към извънклетъчна дехидратация,
предразполага към отлагане на цилиндри в тубулите), ОБУ (при контрастни изследвания и
дехидратация), уроинфекции.
V. Лечение – комплексно с цитостатици и костно-мозъчна трансплантация. За забавяне на
прогресията на ХБЗ – прием на достатъчно течности и поддържане на диурезата над 3 литра, при
нужда е възможно е и добавяне на фуроземид. ГКС се отразяват благоприятно на хиперкалциемията.
Захарен диабет.
I. Определение – водеща причина в световен мащаб за развитие на ХБЗ. При тип 1 – 25% от
пациентите имат нефропатия, а при тип 2 – до 15%.
II. Етиология – рисковите фактори, предразполагащи към диабетна нефропатия са:
1. Генетична предиспозиция към диабет и хипертония.
2. Продължителност на диабета – над 7 години за тип 1 и над 14 години за тип 2, по-често при
леки и средно тежки форми на тип 2, незадоволителен гликемичен контрол, чести инфекции и др.
– 25 –
III. Патогенеза – основни фактори.
1. Гломерулна хиперфилтрация – настъпва при увеличение на CCr > 180 ml/min. предизвиква
се от повишения бъбречен плазмоток и повишнено хидростатична налягане при нормално
онкотично налягане, което обуславя повишено филтрационна налягане. Участие взимат и
хипергликемията, простагландинова уринна екскреция и повишен натриуретичен пептид.
2. Микроалбуминурия (20 – 200 μg/min). Свързана със загубата на отрицателни заряди от
базалната мембрана, което позволява повишено излъчване на албумин, който е анион.
3. Високи нива на РХ – водят до увеличение на бъбречните размери.
IV. Хистология:
1. СМ – възли на Кимелщил-Уилсън; дифузна форма – разрастване на мезангиума и
задебеляване на капилярната стена, при тежки случаи – гломерулна хиалинизация; ексудативни
лезии – еозинофилни хомогенни структури, разположени в периферията на гломерулите –
„фибринови щапки“ или от вътрешната страна на Баумановата капсула – „капчица“. Артериоли –
отлагане на хиалин до пълна хиалинизация. Тубули и интерстициум – неспецифични промени.
2. ЕМ – задебеляване на базалната мембрана, ексудативни лезии – електронноплътни депа.
3. ИФ – линейно отлагане на IgG, IgM, албумин и фибриноген.
V. Класификация:
Албуминурия Артериално Гломерулна Хистологични
Стадий
(μg/min) налягане филтрация промени
Увеличен гломер.
Хиперфилтрация 0 – 20 Нормално Повишена с 20 – 50% размер
Задебелена
Нормоалбуминурия 0 – 20 Нормално Повишена с 20 – 40% базална мембрана
Нормално или Повишена, намалява с Задебелена БМ,
Микроалбуминурия 21 – 200 леко повишено появата на албуминурия. мезанг. разрастване
Снижена – 10 – 15
Протеинурия >200 Повишено Изразени промени
mL/min/1.73m2
Краен стадий на Снижена – под 10 Напреднала
>200 Повишено
ХБЗ mL/min/1.73m2 гломерулопатия
VI. Клинична картина:

1. Предклинична фаза – хиперфилтрация, нефромегалия, микроалбуминурия.
2. Клинична фаза – протеинурия над 0.5 g/24h, започва снижение на ГФ с 1 ml/min на месеци,
отоци, хипертония, ретинопатия.
3. Различни форми на клиничния ход – предимно нефрозна, предимно хипертонична или
смесена.
4. По еволюция се различават бавно и бързо прогресираща ДН.
VII. Диагностика – на база на клинични признаци при диабет с давност над 7 – 10 г.
1. Урина – относително тегло – нормално или понижено при напреднали фази или при
пиелонефрит; протеинурия – от лека до масивна, обикновено неселктивна; седимент – беден,
микроскопска хематурия при нефролитиаза или пиелонефрит; глюкозурия – намалява с напредване
на ДН.
2. Кръвни изследвания – анемия, увеличен фибриноген, хиперкоагулобилитет,
хиперлипидемия.
1. Диета с ограничен прием на белтъци, мазнини, сол и течност, добър гликемичен контрол.
2. АСЕ-инхибитори – антихипертензивен и ренопротективен ефект.
3. Диуретици при наличие на отоци, диализа при креатинин над 700 – 800 mmol/l.
– 26 –
12. Сателитни нефропатии (амилоидоза, системен лупус).
Амилоидоза.
I. Определение – заболяване, характеризиращо се органна дисфункция в резултат на отлагане
на амилоидна субстнация в стените на малките кръвоносни съдове и екстрацелуларно в различни
органи. Амилоидната субстанция е образувана от натрупването на белтъчни влакна, разположени
хаотично или групирани в снопове.
1. AL – амилоиден протеин от леки имуноглобулинови вериги, системно засягане. Може да е
първична или при мултиплен миелом. Най-честата форма.
2. AA – амилоиден протеин от SAA-аполипопротеини. Системно засягане. Вторична форма.
Най-често вследствие на хронични бактериални инфекции, автомунни, възпалителни и
неопластични заболявания.
3. Аβ2М – амилоиден протеин от бета2-микроглобулин, системно засягане, по-често на
мускулно-скелетната система, обикновено е свързана с хемодиализа.
4. Други форми – AapoA1, ATTR, AGel, Aβ, ACys и др.
III. Хистология – в началния стадий амилоид се открива само в бъбречните артериоли и малки
артерии. При болни с протеинурия се открива във всички гломерули под формата на възли.
Бъбреците се уголемяват, уплътняват и побледняват
1. Оцветяване – по Congo red, Crystal violet.
2. Eлектронна микроскопия – доказват се амилоидни фибрили, първоначално отлагащи се
субендотелно. При напреднали форми са засегнати всички структури.
3. Имунофлуоресценсия – с тиофлавин T или S.
IV. Клинично картина – дълго време без клинични прояви.
1. Предклиничен етап – изследванията и инструменталните методи не показват бъбречно
заболяване. Симптомите могат да са болка в костите, остеомиелит, увреждане на ставите при
ревматоиден артрит и т.н. 3 – 5 г.
2. Етап на протеинурия – натрупва се достатъчно амилоид, които увеличава пропускливостта
за макромолекулни вещества. Няма други прояви, протеиурията се открива случайно. 10 – 15 г.
3. Нефротичен етап – прояви, поради хипопротеинемията – обща слабост, гадене, безапетите,
сухота в устата, загуба на тегло, отоци, хипотония, диария (амилоид в чревната стена).
4. Уремичен етап – бъбрекът се свива, губи способността си да изпълнява функциите си – ХБЗ
G5. Показана е хемодиализа.
1. Основно хистоморфологична – доказва се чрез биопсия от бъбрек (риск от хеморагии),
биопсия от ГИТ или гингиви, аспирационна биопсия от коремна мастна тъкан.
2. Важно е да се изключи мултиплен миелом – имуноелекрофореза на белтъци.
3. Други – ехография, доплер и т.н.
VI. Лечение.
1. При AL-амилоидоза, свързана с ММ – Cyclophosphamide, ГКС +/- Colchicine, плазмафереза.
2. Вторична амилоидоза – имуносупресори, Colchicine, Interferon-beta и др.
Системен лупус (SLE).

I. Определение и общи данни. SLE е хронично автоимунно заболяване, характеризиращо се с
мултисистемно органно въвличане с широк спектър на клинични и лабораторни прояви. Лупусната
нефропатия се характеризира с имунна дисрегулация, водеща до продукция на множество антитела.
Клинични прояви на бъбречно засягане – в 50 – 80% от болните, но хистологично увреждане е
налице в над 90%. Най-често между 16 – 50 г., 90% – жени.
– 27 –
II. Патогенеза – гломерулните увреждания настъпват в резултат на имунокомплексно
възпаление на гломерулите, вследствие на отлагане на ЦИК. Могат да участват ендо- и
екзоантигени. Гените, определящи генетична предиспозиция към СЛЕ са разположени в 6-та
хромозома, в близост до главния комплекс на тъканна съвместимост (МНС).
III. Хистология:
1. СМ – голямо разнообразие от хистологични изменения, които могат да наподобяват всички
морфологични форми на ГН. Особености, насочващи към лупусна нефропатия – фибриноидна
некроза на стената на гломерулните капиляри; хиалинови тромби; хематоксилинови телца на Грос;
телени бримки – задебеляване на гломерулната базална мембрана, в резултат на което стените на
гломерулните капиляри стават ригидни и наподобяват „нагъната тел“.
2. Имунофлуоресценция – грануларни отлагания от IgM и IgG, както и IgA. Налице са и депа
от фракции на С1, С3, С4 и фибри.
IV. Морфологична класификация по СЗО:
1. Клас I – нормален образ или с минимални изменения без имунни отлагания.
2. Клас II – предимно мезангиално засягане с мезангиално-клетъчна и матриксна пролиферация,
мезангиални имунни отлагания.
3. Клас III – огнищни пролиферативни изменения (пролефиративни лезии, некрози, полулиния),
обхващат по-малко от 50% от гломерулите, мезангиални и субендотелни имунни отлагания.
4. Клас IV – дифузен пролиферативен гломерулонефрит. Пролиферация с дифузен
хиперцелуларитет, некрози и епително-клетъчни популуния в над 50% от гломерулите. Имунни
отлагания – субендотелни и/или мезангиални.
5. Клас V – дифузен мембранозен гломерулонефрит. Прилича на идиопатичния мембранозен
ГН, субепителни и мезангиални имунни депа.
6. Клас VI – склерозиращ гломерулонфрит. Напреднали склеротични изменения във всички
структури с незначителни имунни отлагания.
V. Клинична картина – бъбречните прояви могат да възникнат самостоятелно или в
комбинация с други органни изменения. Най-често и ранно отклонение – протеинурия, от
нискостепенна до изразена. При наличие на нефрозен синдром – отоци, изливи и асцит, но нивото
на серумния холестерол остава нормално. Налице е хипергамаглобулинемия. Налице е
микроскопска хематурия, гранулирани, хиалинни или хематинна цилиндри, по-рядко левкоцитурия.
Макроскопската хематурия е лош прогностичен белег. Хипертонията не е задължителен белег.
Наред с тези прояви се откриват и клинико-лабораторните особености на СЛЕ – фебрилитет,
кожни промени, анемия, левко- и тромбоцитопения, ускорена СУЕ, коагулационни нарушения,
прояви на пулмонит, мозъчен васкулит, ендокардит.
Прояви при съответните класове:
1. Клас I (минимални изменения) – липсват или незначителна протеинурия.
2. Клас II (мезангиопролиферативни изменения) – нискостепенна протеинурия и/или
еритроцитурия, лека до умерена АХ. Сравнително леко увреждане, може да еволюира към дифузен
пролиферативен или мембранозен ГН.
3. Клас III (огнищен пролиферативен ЛГН) – умерена протеинурия, богат седимент, лека до
умерена АХ. Бавен ход, при някои може да се достигне до терминален стадий на ХБЗ.
4. Клас IV (дифузен пролиферативен ЛГН) – нефрозен или нефритен синдром, хипертония с
малигнен характер, прогресираща сърдечна и бъбречна недостатъчност. Най-тежка форма, бъбрза
прогресия на ХБЗ, особено при висок процент полулуния.
5. Клас V (мембранозен ЛГН) – нефрозен синдром, висока АХ, анемия. Протича благоприятно.
6. Клас VI (склерозиращ ЛГН) – беден седимент, висока АХ, ХБЗ.
VI. Диагноза – клинико-лабораторни данни за бъбречно увреждане, ПББ, симптоми на засягане
на други таргетни органи.
– 28 –
1. Имунологични изследнатия:
1. 1. Антитела срещу двуверижна ДНК – специфичен и достоверен маркер.
1. 2. Антинуклеарни антитела – по-чувствителен, но слабо специфичен.
1. 3. Антитела срещу Т- и В-лимфоцити, еритроцити, тромбоцити.
1. 4. Други – ЦИК, понижен С3 (белег за активност), нарушения в КМИ – намаление на броя
на Т-лимфоцити, намалена активност на Т-супресори, неадекватна продукция на цитокини (IL-6).
VII. Диференциална диагноза – с първични гломерулонефрити, други бъбречни заболявания с
гломерулно увреждане – с ПББ, клинико-лабораторни данни, имунологични показатели.
1. Кортикостероиди. При дифузен пролиферативен ЛГН – започва се с пулс Methylprednisolone
(1000 mg/24 h за 3 – 5 дни), последван от Prednisolone (1 mg/kg сутрин) с бавно намаляване на дозата.
При огнищен пролиферативен, мембранозен, мезангиопролихеративен ЛГН – според тежестта на
морфологичните прояви.
2. Имуносупресори. При дифузен пролиферативен ЛГН – КС се комбинират с пулсове от
Cyclophosphamide i. v.1000 mg/kg за 7 – 15 дни четирикратно, последван от 1000 mg/kg на всеки три
месеца до обща доза 12 g/kg. При някои могат да се изпозват перорално Cyclophosphamide или
Azathioprine. При неповлияващи се – Cyclosporine A 3 mg/kg, Imunoglobulin G i. v. 250 mg/kg.
3. Плазмафереза – в комбинация с кортикостероиди и имуносупресори в ниски дози.
4. Антикоагуланти – при значими полулуния или отлаганя на фибрин – Heparin 30 000 IU/h или
Fraxiparine 2x0.6 mL s.c. за 30 дни, последвано от Acenocoumarol в доза за INR между 2 – 3.
5. Симптоматично – Humanalbumin, Furosemide и Spironolactone – за нефротичните отоци. ACE-
инхибитори, алфаблокери, калциеви антагонисти – за хипертонията.
6. Бъбречно-заместващо лечение – хемодиализа при креатинин над 700 – 800 μmol/L.
Бъбречната трансплантация се понася добре, редки рецидиви.
IX. Прогноза – фактори за лоша прогноза са: повишен серумен креатинин при откриването,
нефрозен синдром, тежък васкулит.
– 29 –
13. Остра бъбречна недостатъчност.
Остро бъбречно увреждане (ОБУ) – остро нарушение на очистващата функция на бъбреците и
способността им да регулират водно-електролитната и алкално-киселинната хомеостаза. Проявява
се клинично, когато бъбреците загубят над 50% от функционалния си капацитет. Най-често е
обратимо, но въпреки това смъртността остава висока. Благоприятният изход зависи както от
бързата диагностика на причините, довели до ОБУ, така и от своевременното и адекватно лечение.
1. Преренално (намален бъбречен кръвоток), ренално (паренхимно) и постренално
(обструкция на пикочните пътища) ОБУ.
2. Функционално (резултат от намалена перфузия или обструкция; бързо обратимо; винаги
олигурично) и органично (директно увреждане на бъбреците; потенциално обратимо; съчетано
олигурично и неолигурично) ОБУ.
3. RIFLE-класификация:
3. 1. Риск (R) – креатинин над 1.5 х изходната стойност, диуреза <0.5 ml/kg/h за 6 часа.
3. 2. Увреждане (I) – креатинин над 2 х изходната стойност, диуреза <0.5 ml/kg/h за 12 часа.
3. 3. Недостатъчност (F) – креатинин над 3 х изходната стойност, диуреза <0.3 ml/kg/h за 12
часа или анурия за 12 часа.
3. 4. Загуба (L) – персистиращо ОБУ > 4 седмици.
3.5. Терминален стадий (Е) – >3 месеца.
4. AKIN-класификация.
4. 1. I стадий – увеличиение на креатинина от 150 до 200% от изходната стойност, диуреза
<0.5 ml/kg/h за 6 часа.
4. 2. II стадий – увеличиение на креатинина от 200 до 300% от изходната стойност, диуреза
<0.5 ml/kg/h за 12 часа.
4. 3. III стадий – увеличиение на креатинина от над 300% от изходната стойност, диуреза
<0.3 ml/kg/h за 12 часа или анурия.
III. Преренално ОБУ – настъпва в резултат на значително понижение на бъбречния кръвоток с
последваща ренална вазоконстрикция, която води до понижение на гломерулната филтрация. То е
бързо обратимно нарушение, което ако се овладее своевремнно, не води до органично бъбречно
увреждане.
1. Етиология:
1. 1. Хиповолемия – кръвоизливи от ГИТ, диария, повръщане, декомпенсиран захарен
диабет, бъбречни нарушения при употреба на диуретици, полиуричен стадий на ОИН, инсипиден
диабет, загуби през кожата при фебрилитет и обилно потене.
1. 2. Понижен сърдечен дебит – кардиогенен шок, сърдечен арест, ритъмно-проводни
нарушения, застойна сърдечна недостатъчност, перикарна тампонада, масивна БТЕ.
1. 3. Системна вазодилатация и артериална хипотония – анафилактичен шок, сепсис,
свръхдозиране с антихипертензивни медикаменти.
1. 4. Системна или бъбречна вазоконстрикция – анестезия, хепато-ренален синдром.
2. Патогенеза. Системната хипотония води до намаляване на бъбречния кръвоток и ниско
перфузионно налягане в бъбреците. Стимулират се РААС, освобождаването на АДХ и симпатикуса.
Това води до съдов спазъм и преразпределение на бъбречния кръвоток с намаляването му в
бъбречната кора. Повишават се проксималната и дисталната тубулна реабсорбция на натрий, вода
и урея. Повишената секреция на АДХ води до увеличена реабсорбция на вода в събирателните
тубули и урината се концентрира. Намалява количеството на отделена урина и екскретирания
натрий, повишава се осмалалитета на урината. Плазмената урея се повишава при нормални нива на
– 30 –
креатинина. Ако хипотонията персистира и бъбречният кръвоток намалява се понижава ГФ и
нараства креатинина. Пререналното ОБУ е функционално, но при значителна и продължителна
хипоперфузия и вазоконстрикция може да настъпи остра тубулна некроза поради исхемия на
тубулите и развитие на органично ОБУ.
3. Спектър на клинични синдроми, свързани с бъбречната хиперперфузия:
3. 1. Кортикална хипоперфузия – предизвикана от лекостепенно понижение на ОЦК,
изявява се синдрома на преренална азотемия – леко понижение на ГФ и усилена тубулна
реабсорбция на натрий и вода, което до води до получаване на малко количество концентрирана
урина с ниско съдържание на натрий и урея и с висока стойност на отношението креатинин в
урина/плазма. Напълно обратима при бърза и адекватна корекция на хиповолемията, ако не –
настъпва медуларна хироперфузия (преход от преренална азотемия към изявано ОБУ).
3. 2. Медуларна хипоперфузия – съпровожда се с преходен клиничен синдром. Диурезата е
вариабилна, с намален осмоларитет, ниска натрийурез, леко до умерена снижена ГФ. Бърза
обратимост на в рамките на 1 – 3 дни след коригиране на бъбречната перфузия.
3. 3. Медуларна исхемия – по-висока степен на бъбречна хипоперфузия, която води до остра
тубулна некроза с клиника на неолигурично или олигурично ОБУ.
3. 4. Кортикална исхемия – най-тежка степен, наблюдава се като усложнение на
бременноста и раждането. Протича с пълна анурия, много ниска ГФ и непредсказуем ход.
IV. Ренално ОБУ – дължи се на органично увреждане на бъбречните структури. Най-често
поради остра тубулна некроза, остър интерстициален нефрит, гломерулни и съдови заболявания.
1. 1. Заболявания на бъбречните съдове – запушване на бъбречните артерии или вени
поради тромбоза, емболия, атеросклероза, компресия, васкулит.
1. 2. Гломерулопатии – остър гломерулонефрит, бързо прогресиращ ГН, нефропатия на
бременността, хемолитико-уремичен синдром.
1. 3. Тубуло-интерстициални заболявания – остър интерстициален нефрит при употреба
на нефротоксични медикаменти (аминогликозиди, метамизол, амидофен, фенацетин, индометацин,
фенобарбитал, рентгеноконтрастни вещества), интоксикации с тежки метали, етиленгликол, гъби.
1. 4. Остра тубулна некроза – най-честа причина за ОБУ. В 50 – 70% се дължи на тежка и
неовладяна бъбречна хиперперфузия, довела до исхемия на тубулите, а в останалите случаи – на
нефротоксично увреждане.
2. Патогенеза. Бъбречната исхемия и нефротоксичните агенти увреждат по сходен начин
тубулните клетки – установят се тубулна дистрофия, некроза, запушване на тубулите от детрит,
миоглобин, хемоглобин, пикочна киселина и т.н. Отделят се локални вазоконстриктори (АТII, TxA2,
аденозин), които водят до констрикция на аферентната артериола и значително спадане на
гломерулното налягане. Настъпват интерстициална инфилтрация и едем, които нарушават
концентрационната способност, тубулния транспорт и гломерулната филтрация.
V. Постренално ОБУ – настъпва при едновремена обструкция на двата бъбрека или при
обструкция на единствен функциониращ бъбрек.
1. 1. Бъбречно-каменна болест.
1. 2. Заболявания на пикочния мехур, простатата и уретрата – тумори, възпалителни
заболявания, неврогенен пикочен мехур.
1. 3. Травми на пикочните пътища.
1. 4. Фиброза след лъчетерапия, ретроперитонеална фиброза.
VI. Стадии и кинична картина:
1. Латентен стадий – доминират симптомите на основното заболяване, което води до увреждане
на бъбреците.
– 31 –
2. Олигоануричен стадий – поради спиране на образуването или излъчването на урина,
диурезата намалява под 500 ml/24h (олигурия) и под 150 ml/24h (анурия). Настъпва прогресивно
повишаване на азотсъдържащите продукти (азотемия) – урея, креатини и пикочна киселина, които
водят до смущения в ГИТ с развитие елиминационен гастрит и колит. Появяват се отпадналост,
лесна умора, безапетитие, гадене, повръщане, сомнолентност, гърчове и кома. Езикът е обложен с
кафеникав налеп, дишането е дълбоко, сърдечната дейност е учестена. Доказват се промени във
водно-електролитната обмяна – хипехидратация с отоци, изливи в телесните кухини, белодробен и
мозъчен оток. От електролитните нарушения с най-голямо значиение е хиперкалиемията, водещи
до ритъмно-проводни нарушения, AV-блок до сърдечен арест. Нарушава се КАС с поява на
метаболитна ацидоза, проявяща се Кусмаулово дишане. Този стадий продължава 1 – 3 седмици.
3. Полиуричен стадий – диурезата започва да се увеличава, а азотните тела се понижават. Най-
чести усложнения – дехидратация, хипокалиемия и хипомагнеземия. Продължава 3 – 4 седмици.
4. Възстановителен стадий – настъпва пълно нормализиране на бъбречната функция,
продължава няколко месеца.
VII. Диагноза – данни за внезапно влошаване на екскреторната бъбречна функция, настъпване
на олигоанурия и азотемия и добре открояващи се етиологични фактори.
1. 1. Урина – олигоанурия, нормостенурия при преренално ОБУ, изостенурия при тубулна
некроза, незначителна протеинурия, седимент – изобилие или единични еритроцити, +/-
левкоцитурия.
1. 2. ПКК – анемия, повишени урея, креатинин и пикочна киселина, хиперкалиемия в
олигоануричния стадий, хипокалиемия в полиуричния стадий.
1. 3. Други – намалена ГФ и бъбречен плазмоток.
2. Инструментални изследвания – ехография, сцинтиграфия, пиелоренография, ангиография.
1. Основни принципи – изясняване на причините за ОБУ, разграничаване на функционално от
органично ОБУ, определяне на състоянието на болния като хипо-, нормо- или хиперволемично.
2. Основна цел – предотвратяване на структурното увреждане на бъбреците, както и
превръщане на олигуричното ОБУ в неолигурично.
3. При изотонична и изоосмоларна дехидратация – венозни вливания на изотоничен разтвор
на NaCl, при ацидоза – изотоничен разтвор на NaHCO3 (14 g/l). Скорост на вливане – 300 – 500 ml
за 30 – 60 min през първите часове, а при възрастни или при сърдечна недостъчност – 100 – 150 ml
час. Критерии за адекватно обемно заместване – поддържане на дебит на урина 1 – 2 ml/h.
4. При хипертонична дехидратация и осмолалитет на плазмата над 300 mOsm/kg:
3. 1. При хипернатриемия – 5% глюкозен разтвор.
3. 2. Без хипернатриемия – NaCl 0.45%.
5. Диуретици (бримкови и манитол) – за предовратяване или за подобряване на остра тубулна
некроза, както и при олигурично ОБУ, дължащо се на гломерулопатии.
5. 1. Манитол (20% 500 ml) – подобрява ОБУ при олигурия, продължила над 50 часа, в
съчетание с хидратация и Furosemide. Не се прилага при недробра рехидратация, при диабетици,
ЗСН, при която може да увеличи ОЦК.
5. 2. Бримкови диуретици – най-добър ефект при приложение в първите 24 часа след
настъпване на олигурия, в съчетание с адекватно хидатация. Най-често се прилага Furosemide с
максимална доза до 1600 – 200 mg/24h венозно, разпределени в инфузии по 80 – 500 mg.
6. Норадреналин и ниски дози допамин – при хипотония, особено когато не се дължи на
дехидратация. В ниски дози допаминът активира допаминергичните рецептори, което води до
повишение на бъбречния плазмоток, ГФ, натриевата екскреция, сърдечния дебит и артериалното
налягане.
– 32 –
7. Блокери на калциевите канали – подобряват ГФ чрез вазодилатация, предимно на vas
afferens, повишават диурезата и имат цитопротективен ефект върху тубулните клетки.
8. Лечение на хиперкалиемия – вливания на бикарбонати при ацидоза, бримкови диуретици,
глюкоза с инсулин, йонобменни смоли перорално, инфузии на калциев глюконат за антагонизиране
на ефекта на калия върху миокарда, хемодиализа при калий над 7 mmol/l. Хипефосфатемията и
хипокалциемията се повлияват добре от перорален калциев глюконат.
9. Лечение на метаболитна ацидоза – поддържане на рН над 7.20 и бикарбонати между 15 – 20
mmol/l. При тежка ацидоза с ВЕ под -8 – NaHCO3 8.4% според формулата на Аструп.
10. Лечение на олигуричния стадий – адекватен прием на течности (ограничаване при липса
на дехидратация, поне 1 литър при диуреза под 400 ml), ограничаване на протеините в храната,
ограничаване на приема на калий до 1.5 g/24h и на натрий до 2g/24h.
11. Лечение през полиуричния стадий – адекватна рехидратация, компенсиране на
хипекалиемията – орално или инфузионно (никога струйно).
12. Показания са хемодиализа (различни от тези при ХБЗ, серумният креатинин не е
определящ):
 Анурия, хиперхидратация с хиперхидратация и белодробен оток.
 Уремичен перикардит.
 Хиперкалиемия над 7 mmol/l или съответни ЕКГ промени.
 Урея над 40 mmol/l и клинични симптоми на уремия.
 Тежка рефрактерна на лечение метаболитна ацидоза с рН под 7.20.
 Наличие на токсини, нефротоксични медикаменти или йодни контрастни вещества в
кръвта.
 Много тежка дехидратация, при която необходимото количество вливани течности
надхвърля възможностите за отделянето им през бъбреците.
– 33 –
14. Хронична бъбречна недостатъчност – консервативно лечение.
I. Определение и общи данни:
Хронично бъбречно заболяване – наличие на увреда в бъбречната структура и функция за
период над 3 месеца. Стигми за бъбречна увреда – албуминурия над 30 mg/24h, патологичен уринен
седимент, абнормална хистология от ПББ, структурни промени от образни изследвания, спад на ГФ
под 60 ml/min, анамнеза за бъбречна трансплантация.
II. Стадий (KDIGO, 2012):
 G1 – ≥ 90 (нормална, висока);
 G2 – 89 – 60 (леко намалена);
 G3a – 59 – 45 (леко до умерено намалена);
 G3b – 44 – 30 (умерено до силно намалена);
 G4 – 29 – 15 (силно намалена);
 G5 – <15 (бъбречна недостатъчност).
III. Eтиология:
1. Захарен диабет (35% от случаите).
2. Артериална хипертония (30%).
3. Бъбречни заболявания (35%) – уроинфекции, гломерулонефрити, обструктивни уропатии,
бъбречна поликистоза, тубуло-интерстициални нефрити и др.
IV. Патогенеза – с прогресията на ХБЗ, постепенно отпадат основните бъбречни функции –
екскреторна, регулаторна и инкреторна, което води до множество нарушения в организма с
натрупване на крайните продукти от белтъчния метаболизъм, които са с основно значение за
клиничните прояви.
1. Водеща роля имат остатъчно-азотните тела – урея, креатинин и пикочна киселина.
1. 1. Урея – не се приема за специфичен токсин, тъй като зависи от много фактори.
Повишените й нива се свързват с повишен плазмен осмоларитет, проявяващ се с осмотична диуреза
(полиурия). Упражнява токсичния си ефект чрез разпадните си продукти, като променя ензимната
активност на плазмените и клетъчни протеини.
1. 2. Креатинин – не зависи от белтъчната обмяна и диурезата и неговото ниво при ХБЗ се
повишава в зависимост от бъбречната функция. Не е доказан токсичният му ефект.
1. 3. Пикочна киселина – свързана с развитието на уремичен перикардит.
1. 4. Гванидинови съединения – метилгвандинът потиска сърдечната функция, води до
хемолиза, има невротоксично действие и участва в патогенезата на уремичната невропатия.
1. 5. Ароматни амини – продукти от бактериалния метаболизъм на аминокиселините,
участващи в развитието на уремичната енцефалопатия.
1. 6. „Средни молекули“ (с маса 500 – 5000 Da) – главно пептиди, които се натрупват в
организма и причиняват уремични прояви. Неидентифицирани.
2. Освен отпадането на ексреторната функция, значение за проявите на ХБЗ имат и
нарушената екскреторна и регулаторна функция. Засягат се редица хормонални системи:
2. 1. Намалена продукция на еритропоетин.
2. 2. Намалена продукция на активен витамин D3.
2. 3. Нарушена тъканна конверзия на Т3 в Т4.
2. 4. Разстройства в половите хормони – намален клирънс на ФСХ, ЛХ и пролактин,
потисната секреция на тестостерон.
2. 5. Компенсаторна хиперсекреция на паратхормон.
3. Нарушения в регулаторната функцията – провяват се с нарушения във водно-
електролитното равновесие и киселинно-алкалното състояние, с тенденция към хиперхидратация,
метаболитна ацидоза и хиперкалиемия с прогресията на ХБЗ.
– 34 –
V. Клинична картина – ХБЗ протича без спефична симптоматика. В началото – симптоми на
основното заболяване, довело до ХБЗ. С намаление на ГФ се наблюдават отпадналост, безсилие,
намален апетит, сухота в устата, жажда, никтурия, както и влошаване на хипертонията, отоците и
анемичния синдром. При напредване на процеса се засягат всички органи и системи.
1. Симптоматика от страна на сърдечно-съдовата система – гръдна опресия, сърцебиене,
лесна уморяемост. В напреднали стадии – прояви на сърдечна недостатъчност със задух, ортопнея,
белодробен застой и оток, както и прояви на перикардит, често съпроводен с перикардно триене.
Хиперкалиемията допринася за поява на ритъмно-проводни нарушения.
2. Симптоматика от страна на дихателната система – нарушения в дифузията на газове,
вследствие на белодробния застой и образуване на плеврални изливи.
3. Симптоматика от страна на гастроинтестиналния тракт – анорексия, уринозен, промени,
вследствие на излъчването на уреята през лигавиците – гадене и повръщане, в по-напреднали стадий
и елиминационен гастроентероколит, който може да е с хеморагичен характер и да имитира ОХК.
4. Симптоматика от страна на нервната система – развитие на периферни неврити с проява
сензомоторна невропатия, предимно на долните крайници. От ЦНС – уремична енцефалопатия и
мозъчен оток в напредналите стадий. Ранни прояви – апатия, нарушена способност за концентрация,
проблеми със съня, по-късно се появавят главоболие, нарушения в съзнанието, мускулни
потрепвания до тонично-клонични гърчове, израз на настъпилия мозъчен оток и уремична кома.
VI. Анемия при ХБЗ – нормохромна, нормоцитна, хипоретенераторна анемия. Характеризира
се с намаление на хемоглобина под 20% от нормата за съответния пол и възраст – <135 g/l за мъже
под 70 г. и под 120 g/l за жени и мъже над 70 г.
1. Клиника – отпадналост, намалена работоспособност, нарушения на съня, депресия. Свързва
се повишен сърдечно-съдов риск и повишена смъртност от съдови инциденти.
2. Патогенеза – основна причина е дефицитът на еритропоетин, който в норма 90% се
произвежда в бъбреците под влиянието на хипоксия и стимулиране на кислород-чувствителни
механизми в бъбреците. Той стимулира пролиферацията на еритроцити в костния мозък, като
действа в ранните фази на еритропоезата, докато за по-късните фази е необходимо желязо.
2. 1. Влияние оказват и други фактори – железен дефицит, хемолиза (намалена
преживяемост на еритроцитите при ХБЗ), дефицит на вит.В12 и фолиева киселина, окултно кървене.
3. Последствия – увеличение на сърдечния дебит, развитие на левокамерна хипертрофия,
повишен риск за ЗСН, допълнителен рисков фактор за прогресията на ХБЗ.
4. Мониториране – проследяване на хемоглобин, еритроцити, ретикулоцити, MCH и МСНС,
серумен феритин, трансферинова сатурация (TSAT), процент хипохромни еритроцити.
5. Цел на терапията – поддържане на хемоглобин над 110 g/l (прицелно 115), феритин над
100μg/l, TSAT над 20%, под 10% хипохромни еритроцити.
VII. Костно-минерални нарушения при ХБЗ (КМН-ХБЗ) – включват нарушения в обмяната
на калция, фосфатите, паратхормона и витамин D, които предизвикват патологични изменения в
костната обмяна, съдови и мекотъканни калцификати.
1. Патогенеза. КМН настъпват вторично поради прогресивната загуба на нефрони и бъбречна
функция, което води до постепенно ограничение на способнастта на бъбреците да излъчват фосфор,
да образуват калцитриол и да поддържат калциевата хомеостаза. Първичното нарушение от загубата
на нефрони е хиперфосфатемията, последвана от вторичен хиперпаратиреоидизъм и костни
нарушения.
1. 1. Намаление на FGF-23 (участва в усилване на ексрецията на фосфора и потиска 1α-
хидроксилазата и повишава 24-хидроксилазната актимност, което води до намалено образуване и
ускорено разграждане на калцитриол) – най-ранно нарушение, тригерен механизъм за КМН. Нивата
на фосфор в серума се повишават едва след спад на ГФ с 20 – 25 % от нормата, поради усилената
екскреция на фосфор от остатъчните нефрони при близка до нормалната ГФ.
– 35 –
1. 2. Намалено ниво на калцитриол се наблюдава при ГФ около 70 – 60 ml/min, успоредно
с по-високите нива на FGF-23. Относителният дефицит на калцитриол понижава чревната
резорбция на калций, а ниските нива на калций и калцитриол водят до повишена продукция на
паратхормон, чиито високи нива, заедно с тези на FGF-23 водят до повишаване на фосфатната
екскреция и поддържане на серумния фосфор в норма. Паратхормонът стимулира и бъбрека към
увеличена продукция на калцитриол, която в някаква степен компенсира дефицита. С прогресията
на ХБЗ и загуба на нефрони настъпва абсолютен калцитриолов дефицит, фосфатна задръжка и
хиперфосфатемия с хипокалциемия, която още повече засилва продукцията на паратхормон и води
до развитие на вторичен хиперпаратиреиодизъм с хиперплазия на паращитовидните жлези и
нарушения в костния обмен.
2. Класификация:
2. 1. Високобменна костна болест с вторичен хиперпаратиреоидизъм.
2. 2. Нискообменна костна болест – адинамична форма с остеомалация.
2. 3. Смесена форма.
3. Високообменна костна болест – увеличен костен обмен и дефектна костна минерализация.
Трабекулите са неправилни, остеобластите са с увеличен брой и променена форма. Налице е
свръхобразуване на колаген с безразборно преплитане на фибрите в абнормен остеоид с непълно
отлагане на калций в него, което води до повишена костна чупливост. Нивата на паратхормон са
повишени (>450 mg/dl), налице е хиперфосфатемия.
4. Нискообменна костна болест – забавено костообразуване с повишена костна резорбция с
увеличение на остеокластите, намаление на остеобластите и потисната минерализация. Нивата на
паратхормона са нормални или ниски, нивата на серумния калций са високи, а на фосфора – ниски.
Наблюдава се предимно в терминалните стадии и при пациенти на диализа. Протича като
остеомалация и динамична и адинамична костна възраст. Свързва се с алуминиева интоксикация,
висок калций вследствие на прием на калциев карбонат или висок калций в диализатния разтвор,
напреднала възраст и диабет.
5. Смесена форма – с характеристика и на двата процеса, едновременно участъци на повишен и
на намален костен обмен.
VIII. Лечение – насочено към забавяне на прогресията на ХБЗ, избягване на усложненията и
подобряване на качеството на живота. Включва диетичен режим, консервативно и апартно лечение.
Консервативната терапия е насочена към корекция на нарушенията в КАС, хиперкалиемията
хиперхидратацията и КМН-ХБЗ, лечение на хипертонията, анемията
1. Диетичен режим – свързан с ограничение на солта (под 5g/24h) и белтъчния внос (до 0.3 – 0.6
g/kg/24h). Ограничават се и мазнините (до 60 g/24h), а енергийните потребности се задоволяват
основно въглехидрати. Прием на богати на витамини, фибри и ПНМК, прием на плодове и
зеленчуци в зависимост от нивата на калий. Добавяне на есенциални аминокиселин – Ketosteril 3x4
– 8 tab., Aminsoteril, Nephrosteril – 500 mg/24h i.v.
1. 1. При пациенти на диализа – по-висок белтъчен внос (1 – 2 g/kg/24h), по-висок калориен
прием, ограничение на приема на калий и фосфор-съдържащи храни, както и на сол и течности.
2. Корекция на метаболитната ацидоза – значение за забавяне на прогресията на ХБЗ.
2. 1. При компенсирана ацидоза – прием на натриев бикарбонат 3 – 4 g/24h или на таблетки
натриев хидрогенкарбонат от 1g (5 – 10 g/24).
2. 2. При декомпенсирана ацидоза – интравенозна алкализация с натриев бикарбонат (amp.
8,4% 20 ml, 1 ml = 1 mmol), изчислено по формулата на Аструп (NaHCO3 (ml) = 0. 3 x BE x TT (kg).
прилага се 1/3 до 1/2 от изчисленото количество, разтворени във физ. серум за 4 - 6 часа. След това
отново се изследва КАП и алкализацията продължава, а корекция се постига в рамките на 2 – 3 дена.
3. Корекция на хиперкалиемията – ограничаване на приема на калий-съдържащи храни и
спиране на калий-съхраняващи лекарства (спиронолактон и др.)
– 36 –
3. 1. Insulin 8 – 10 IU в 5% Sol. glucosae i.v., калциев глюконат 2 – 3 amp./24 h, NaHCO3
2 – 3 amp./24h, йоннообменни смоли – Sorbisterit, Resonium A. Eфект има и приложението на
фуроземид i.v. за стимулиране на диурезата и излъчване на калия с урината.
3. 2. Хемодиализа – при калий над 7 mmol/l.
4. Лечение на хипертонията – включва комбинация от АСЕ-инхибитори или ARB (при ГФ >
30), калциеви антагонисти, диуретици, алфа- и бета-блокери. Диуретици са ефективни и за
овладяване на хиперхидратацията при форми с олигоанурия. При ГФ < 30 ml/min на избор са
единствено бримковите диуретици.
5. Лечение на реналната анемия – с човешки рекомбинанантни еритропоетини (Epo-алфа –
Eprex и Еро-бета – Neorecormon), които имат същата биологична активност като ендогенния
еритропоетин, но са с кратък полуживот и изискват приложение 2 – 3 пъти седмично.
5. 1. Еритропоетин-стимулиращи агенти (ЕСА) – Darbopoetin-alfa (Aranesp), CERA
(продължителен активатор на еритропоетиновия рецептор) – Mircera – съвременно лечение,
прилагат се 1 или 2 пъти месечно.
5. 2. Започване на терапията – при хемоглобин под 110 g/l и хематокрит под 0.33 по строго
индивидуални схеми. Стартови дози – еритропоетина алфа и бета – 20 – 50 IU/kg три пъти седмично,
дарбопоетин-алфа – 0.75 μg/kg двукратно месечно, а на CERA – 1.2 μg/kg еднократно месечно.
Поддържащи дози – спрямо хемоглобиновите нива. Препоръчва се подкожно приложение в
преддиализния период, а по време на диализа – интравенозно.
5. 3. НЛР – повишаване на артериалното налягане и влошаване на хипертонията,
тромботични инциденти, образуване на антитела и неефективност от лечението. При подкожно
приложение на еритропоетин-алфа – изолирана аплазия на червения кръвен ред.
5. 4. Корекция на железния дефицит – за постигане на таргетните хемоглобинови нива.
Перорално в дози 100 – 200 mg/24h при преддиализен стадий, а при диализа – по-високи дози
интравенозно – Cosmofer, Idafer (amp. 100 mg).
6. Терапия на КМН-ХБЗ:
6. 1. Корекция на хиперфосфатемията – ограничаване на фосфор-съдържащи храни
(варива, ядки, млечни продукти, риба), което не е достатъчно. Необходимо е приложение на
медикаменти, свързващи фосфатите и възпрепятстващи тяхната резорбция:
А. В миналото – алуминиеви соли (хидроксид, карбонат), но е установено че дългата им
употреба води до натрупване на алуминий главно в костите и мозък, което води до остеомалация и
развитие на алуминиева деменция.
Б. Магнезиевите соли също показват подобен ефект, но продължителната им употреба
довежда до потискане на костната минерализация и ЦНС.
В. Калциеви препарати – калциев карбонат, цитрат, които активно свързват фосфора в
червата и пречат на резорбцията. При продължителна употреба крият риск от хиперкалциемия,
потискане на паратхормона с развитие на адинамична костна болест и мекотъканни калцификати.
Г. Sevalamer hydrochloride (Renagel) – нов фосфсвързващ медикамент, несъдържащ калций
или алуминий, който значително намалява серумния калций и подобрява липидния профил при
пациенти на диализно лечение. Доза – 1 – 10 таблетки (800 mg) на 24 часа по време на хранене.
6. 2. Аналози на витамин D и калциеви миметици – за подобряване на минералния обмен
и лечение на вторичния хиперпаратиреоидизъм. Витамин D рецепторните активатори (VDR) биват
неселктивни и селективни.
А. Неселктивни VDR (калцитриол и форми, нуждаещи се от активация – ергокалциферол,
холекалцферол, калцидиол, алфакалцидиол). Калцитриол се прилага в дози 0.25 – 0.5 mg/24h.
Насочен е към подобряване на костно-винералния метаболизъм и потискане на хиперфункцията на
паратироидните жлези. Като неселективен активатор е свързан с риск от хиперкалциемия и
хиперфосфатемия).
– 37 –
Б. Селективни VDR (паракалцитриол – Zemplar) – без риск от хиперкалциемия и
хиперфосфатемия, тъй като супресивното му действие по отношение на паратхормона е три пъти
по-мощно. Едновременно с това и редуцира сърдечно-съдовите калцификати. Дозиране според
нивата на паратхормона.
В. Калцимиметици – препарати, които повишават чувствителността на калциевите
сензорни рецептори (CaSR) към естрацелуларния калций и потискат синтезата на паратхормон и се
използват за лечение на вторичен хиперпаратиреоидизъм. Основна НЛР – развитие на
хипокалциемия, проявяща се с крампи, гърчове и аритмии, за предотвратяване – едновременно с
калциеви препарати и калцитриол. Най-често се използва Cincalcet (Mimpara, Parsabiv) в
минимална доза 30 mg вечер. При липса на ефект от консервативното лечение в максимални дози и
високи нива на паратхормона и/или данни за автономен хиперпаратиреоидизъм се прибягва към
субтотална резекция или паратиреоидектомия.
7. Консервативното лечение е свързана със забавяне на прогресията на ХБЗ и превенция на
усложненията, които влошават качеството на живота. При напреднали форми на ХБЗ с нива на
креатинин над 800 mmol/l и спад на ГФ < 10 ml/min терапевтичните възможности са ограничени и
налагат включване на бъбречно-заместващо лечение.
– 38 –
15. Нефротичен синдром. Нефритен синдром.
I. Нефротичен синдром – полиетиологичен клинико-лабораторен синдром, възникващ в
резлутатна повишен гломерулен пермеабилитет, който се проявява с отоци, масивна протеинурия,
хипопротеинемия с хипоалбуминемия и хиперлипидемия.
1. Класификация и етиология:
1. 1. Нефротичен синдром, въникващ в резултат на първично гломерулно заболяване –
най-вече хронични гломерулонефрити.
1. 2. Нефротичен синдром свързан със специфичен етиологичен фактор със гломерулно
засягане, което е усложнение на основното заболяване – медикаменти (злато, НСПВС, хероин,
пенициламин, контрастни вещества), алергени, отрови, инфекции (ендокардит, HBV, CMV, EBV,
HIV, малария), неопластични процеси, системни и метаболитни заболявания (SLE, ЗД, амилоидоза,
миелом), наследствени заболявания (Фабри), реакция на отхвърляне на трансплантанта, нефропатия
на бременноста.
2. Патогенеза – основен механизъм е загубата на серумен албумин през увредения гломерулен
филтър (слепване на израстъците на подоцитите, поради отрицателен заряд и др.).
2. 1. Патогенеза на отоците – водеща е загубата на плазмени белтъци с урината, което води
до хипопротеинемия и най-вече до хипоалбуминемия. 80% от водата в кръвообръщението е
свързана със серумните албумини, които определят плазменото онкотично налягане, респективно
ОЦК. При спадане стойностите на албумините под 20 г/л настъпва вътресъдово освобождаване на
големи количества вода, която мигрира в тъканите. „Бягството“ на течностите води до хиповолемия,
която чрез стимулиране на РААС засилва обратната реабсорбция на Na и вода в дисталните тубули.
Задържаните натрий и вода поради намаленото онкотично налягане преминават в междуклетъчното
пространство и водят до клетъчна хиперхидратация и транселектролитно разместване с
освобождаване на интрацелуларен калий. Ендогенната хиперкалиемия директно стимулира
надбъбреците и засилва отделянето на алдостерон.
2. 2. Патогенеза на хиперлипидемията – компенсаторна реакция на черния дроб, който се
стреми да увеличи синтеза на албумини, както и липопротеини. Може да доведе до липидурия. Няма
хиперлипидемия при амилоидоза и лупус!
3. 1. Отоци – първа клинична изява. Започват най-често сутрин по лицето и глезените, но
могат да обхванат цялото тяло и да се придружават от асцит, хидроторакс и хидроперикард. Отоците
при нефротичен синдром са меки, тестовати, бледи, най-силно изявени сутрин и са разположени в
рехавата съединителна тъкан (периорбитално, ад сакрум, около гениталиите).
3. 2. Артериално налягане – нормално при гломерулонефритите с минимални промени в
гломерулите, но може да е повишено при някои форми на първични и вторични ГН.
4. Диагностика – налице е масивна протеинурия (над 3g/24h), хипопротеинемия с
хипоалбуминемия, хиперлипидемия, склонност към хиперкоагулация, вследствие на повишен
синтез на фибриноген, повишени плазмени нива на фактори V, VІІ, VІІІ, антитромбин ІІІ е понижен
поради загуба с урината.
5. Лечение – бримкови диуретици за оточния синдром, АСЕ-инхибитори с ренопротективен
ефект (намаляват ГФ и протеинурията).
II. Нефритен синдром – характеризира с отоци, хипертония, хематурия и олигурия. Среща
се основно при остър и бързопрогресиращ гломерулонефрит.
1. Патогенеза и клинична картина:
1. 1. Отоци – с комплексна генеза. От най-голямо значение е задръжката на натрий и вода,
поради понижената ГФ и засилената реабсорбция в дисталните тубули. Повишената съдова
пропускливост, увеличение плазмен обем и намаленото осмотично налягане са с второстепенно
– 39 –
значение. Отоците започват от лицето, след ден-два обхващат и крайниците, рядко може да се
стигне до аназарка. Те са бледи, твърди, студени, неболезнени, най-изразени сутрин.
1. 2. Артериална хипертония – умерена. Дължи се на увеличения обем циркулираща кръв
и повишеното съдово съпротивление. Рядко може да доведе до внезапно повишение с развитие на
хипертонична енцефалопатия или застойна сърдечна недостатъчност.
1. 3. Хематурия – дължи се на смутен пермеабилитет на гломерулните капиляри, което
позмоляма еритроцитите да премината през увредената капилярна стена. Може да да е макро- или
микроскопска.
1. 4. Олигурия – свързана е с намалената гломерулна филтрация и засилената реабсорбция
на натрий и вода в дисталните тубули.
2. 1. Урина – винаги е налице дизморфна еритроцитурия с еритроцитни цилиндри, олигурия
с повишено относително тегло урина, лека до умерена протеинурия.
2. 2. ПКК – може да е налице анемия, която се дължи на повишения плазмен обем. Други –
азотемия, при анурия – хиперкалиемия и метаболитна ацидоза.
– 40 –
16. Хронична бъбречна недостатъчност – лечение с диализа и трансплантация.
I. Хемодиализа – извънбъбречен метод за очистване на кръвта от ендогенни и екзогенни
токсични вещества с помощта на специален апарат (диализатор).
1. Показания за хемодиализно лечение – ОБУ в олиго-анурична фаза; ХБЗ при креатинин над
800 mmol/l, урея над 24 mmol/l, калий над 7 mmol/l и фосфор над 1.8 mmol/l; болни с екзогенни
интоксикации, при които другите методи на лечение не са достатъчни; хепатална кома; тежки
водно-електролитни нарушения или тежка метаболитна ацидоза, неподдаващи се на друг вид
лечение; изразена и задълбочаваща се анемия.
2. Основни принципи – в диализатора процедурата се осъществява в две пространства – кръвно
(вътрешно) и диализно (външно). Срещуположно се движат кръвта и диализния разтвор, а между
тях се намира полупропускливата диализна мембрана. Кръвна навлиза от артериалната линия, а
пречистената кръв се връща обратно в пациента чрез венозната линия. Кръвното пространство е
между 50 – 150 ml.
3. Основни процеси:
3. 1. Дифузия – по концентрационен градиент към диализния разтвор преминават
веществата, който са с висока концентрация в кръвта – урея, креатинин и др.
3. 2. Ултрафилтрация – извличане на излишната вода. Зависи от трансмембранното
налягане – в капилярките е около 150 mmHg, а в диализния разтвор е отрицателно и се изтегля
водата от кръвта към диалазата.
3. 3. Конвекция – нискомолекулни вещества и такива със средна молекулна маса, които се
извличат заедно с водата – натрий и други. Веществата със средна молекулна маса не могат да се
извлекат чрез стандартни филтри, но могат да се извлекат с high-flux филтър, който е с по-големи
пори, пропускащи средномолекулни вещества.
4. Най-използвани са капилярните диализатори, изградени от 10 – 15000 капилярки, като
всяка от тях е с вътрешен диаметър 200 – 300 μm. Стерилизирани са с етиленов оксид (риск от
алергични реакции – задух, цианоза, локална болка, поведение – Methylprednisolone, промиване с
физиологичен серум), гама-лъчи или термично (с пара). Обикновено се използват синтетични
мембрани от полисулфон (добре съвместими с организма) или полиакрилнитрил, в миналото – от
целулоза. Стандартна диализа – 3 пъти по 4 часа (12 седмично).
5. Антикоагулация (нужна е защото диализаторът е чуждо тяло и води до активация на
коагулационната система) се постига чрез използване на хепарин в артериалната линия веднага след
началото на диализата – 500 IU болус, могат да се използват и нискомолекулярни хепарини.
6. Диализни разтвори – с електролитен състав, близък до този на плазмата. Диализатът се
състои от два разтвора, съдържащи бикарбонат – кисел и алкален, които се смесват преди
процедурата и се разреждат с вода, пречистена чрез обратна осмоза. Съществуват разтвори за
диабетици – с глюкоза, тъй като, ако се използват обикновени разтвори съществува риск от
хипогликемия.
7. Съдов достъп:
7. 1. Временен – с катетри, подходящ при остри състояния – белодробен оток и др. Най-често
се катетеризират v. femoralis (предпочитана), v. subclavian (риск от хемо- и пневмоторакс), v.
jugularis interna (по-често вдясно – по-кратък път до дясното предсърдие, усложнения – хемо- и
пневмоторакс). Крие опасност от тромбоза и катетър-свързана инфекция.
7. 2. Постоянен – AV-фистула – анастомоза между a. radialis и v. cephalica (рядко – между
a. ulnaris и v. basilica), дистално, на недоминатната ръка. След конструкцията е необходим период
от 30 дни за узряване, през който пациентът се упражнява всеки ден с гумена топка. Най-щадящ и
най-добър вариант – няма чуждо тяло, нисък риск от инфекции. С цел профилактика на тромбозите
се използват антиагреганти и локални гелове с Heparin или Troxerutin за разнасяне на
микрохематомите. На мястото на фистулата може да се усети вибрация (трил).
– 41 –
II. Хемофилтрация – метод, чрез който се извършва филтриране на кръвта през специална
мембрана под влияние на създадено негативно налягане без използване на диализна течност.
1. Използват се хемофилтри с по-големи пори, позволяващи преминаването на средномолекулни
вещества (уремични токсини). Имитира се процесът на гломерулна филтрация и позволява да бъде
извлечен голям обем течности. Остраненото количество се замества с физиологичен серум.
2. Показания – резистентна на лечение малигнена хипертония, хиперхидратирани болни,
диализна полиневропатия, диализна амилоидоза (бета-2-микроглобулин), хиперфосфатемия.
III. Ултрафилтрация (ултрадидиализа на сухо) – метод за бързо отстраняване на течности,
без използване на диализна течност. Използва се при белодробен оток и при болни с
хиперхидратация в комбинация с хипотония. Извлича само водата, тъй като се създава много високо
трансмембранно налягане и тъй като не може да се създаде концентрационен градиент, няма
дифузия и не се чистят уреята и креатинина.
IV. Хемодиафилтрация – обединява ултрафилтрация и диализа. Използват се диализат, който
тече в обратна посока на кръвта и заместващ разтвор, който може да се влива преди или след
филтъра. Позволява са се извличат ефективно течност, малки и средни молекули.
V. Хемоперфузия – метод за очистване на кръвта от ендогенни и екзогенни токсини, черз
преминаването й през активен въглен или смола. Показана при интоксикации с медикаменти, гъби,
остра чернодробна недостатъчност.
VI. Плазмафереза – лечебен метод, при който част от плазмата се отделя от формените елементи
и се заменя с белтъчни разтвори или донорска плазма.
1. Центрофужна плазмафереза – със сепаратор, който разделя плазмата от формените елементи
чрез центрофугиране. Клетките се връщат в циркулацията, а плазмата се замества с 5% Human
albumin – 50 ml/kg, риск от тромбоцитопения.
2. Мембранна плазмафереза – използва се филтър, съдържащ фибри, пред които преминава
кръвта. Фибрите са с висока пропусквателна способност, плазмата преминава през порите, а
формените елементи веднага се връщат в циркулацията.
3. Показания – СЛЕ, съдово отхвърляне на транплантанта, миастения гравис, миелом, БПГН,
МS, грануломатоза на Вегенер, синдром на Гудпасчър и др.
VII. Перитонеална диализа – извънбъбречен метод за очистване кръвта, при който се
осъществява замяна на течност и субстанции между кръвта в перитонеалните капиляри и
хипертоничните разтвори, инфузирани в перитонеума.
1. Перитонеум – играе роля на диализационна полупропусклива мембрана, през която се
извличат малки и средни молекули. Има добър пермеабилитет за вода и малки молекули, на по-лош
за по-големи. Богато кръвоснабден е и площта му корелира с телесната повърхност. Перитонеумът
има капацитет за осъществяване на перитонеална диализа в рамките на 6 – 7 до 10 години.
2. Основни процеси – същите, както при хемодиализа, но няма трансмембранно налягане и
затова се налага използването на осмотично активно вещество, което да дърпа водата. Това най-
често е глюкозата, която има редица нежелани ефекти – обременява организма, може да доведе до
инсулинова резистентност или захарен диабет, при стерилизацията й се образуват отпадни продукти
в процеса на карамелизиция, които имат склерозиращ ефект върху съдовете и намаляват
филтрационната повърхност. По-добри в това отношение са вещества като декстран и
аминокиселини, които са по-скъпи.
3. Разтвори – стандартизирани, със състав близък до екстрацелуларната течност. Съдържат
натрий и калий в различни концентрации и буфер – лактат или ацетат, бикарбонатът не може да се
използва защото се свързва с калция, но съществуват торби с разтвори, в който бикарбонатът е
отделно и се смесва преди употреба. Обикновено се правят 4 замени за 24 часа, като най-дълго
престоява през нощта.
4. Достъп – чрез катетри (хирургична, перкутанна и перитонеоскопична техника), върхът
трябва да е в малкия таз и да е задължително фиксиран.
– 42 –
5. Индикации – показана основно при изчерпан съдов достъп и при млади пациенти.
6. Контраиндикации – сраствания, коремни операции, чревни инфекции, изразена сколиоза,
диафрагмална херния, психиатрични заболявания, тумори, хеморагични диатези.
7. Усложнения – тунелни, еxit-site инфекции и перитонит. За предотвратяването им е нужно
спазване на строга асептика и антисептика. Клинично перитонитът първоначално се проявява с
помътняване на диализата, болката не е добре изразена, влошено общо състояние. Диагнозата се
поставя след посявка на диализата, в който се откриват и повишен брой левкоцити. Лечението е
комбинирано антибиотично, като антибиотиците могат да бъдат приложени в диализния разтвор,
както и няколко бързи замени на диализаната течност.
VIII. Автоматизирана перитонеална диализа – пациентът се сврързва с апарата – циклер,
вечеп реди лягане, изключва се сутрин се постига по-добро очистване за кратко време при
осигуряване на по-голям концентрационен и осмоларен градиент.
IX. Бъбречна трансплантация – органзаместващ метод за лечение на ХБЗ, при който се
имплантира бъбрек от жив или трупен донор в тялото на реципиента.
1. Индикации – ХБЗ G3 – G5 стадий, оптимален момент е предиализният период – G4 с
тенденция за преход към G5.
2. Контраиндикации – отказ на пациента; фебрилни състояния до момента на излекуване,
хроничен хепатит В и С и ХИВ-позитивност не са противопоказаение, освен в пероида на обостряне
или при СПИН; малигнени хемопатии; неоплазми; всяко заболяване с прогноза под 2 години;
декомпенсирана недостатъчност на сърце, бял дроб и черен дроб, освен в случаите на комбинирана
трансплантация; психични отклонения; възраст под 3 г. и над 65 – 70 г..
3. Видове БТ:
3. 1. Трансплантация от жив донор – с по-малък дял. Подразяделя се БТ от жив родствен
донор до степен първи братовчед и БТ от жив неродствен донор (съпрузи). Осъществява в планов
порядък след щателен преглед на донора.
3. 2. Трансплантация от трупен донор – от пациент с доказана мозъчна смърт. Извършна
се в спешен порядък – до 24 часа.
4. Определяне на реципиентите – съвместимост по АВ0-системата, по HLA – поне 50%
съвместимост (II клас, DR и DQ), cross-match реакция, отхвърляне на противопоказания, оценка на
клиничния статус, изследване на алоантитела.
5. Имплантация – донорският бъбрек се имплантира хирургично в илиачната ямка на
реципиента, като a. renalis се свързва най-често с a. iliaca externa, същото се отнася и за v. renalis.
Донороският уретер може да се свърже чрез уретероцистонеостомия с пикочния мехур на
реципиента или да се използва собствения уретер, което е по-добре, заради запазване на
антирефлукдните механизми.
6. Имуносупресия – непрекъсната с цел потискане на остри и хронични реакции на отхвърляне.
Включват индукционна и поддържаща терапия, както и терапия срещу остри и хронични реакции
на отхвърляне.
6. 1. Кортикостероиди – основно значение има блокадата на IL-1 и IL-6, които опосредстват
експресията на IL-2, а от там се блокира и Т-лимфоцитната реакция.
6. 2. Антиметаболити – Azathioprin, Mycophenolate Mofetil.
6. 3. Калциневринови инхибитори – Cyclosporine A (НЛР – остра и хронична
нефротоксичност), Tacrolimus, m-TOR инхибитори – Sirolimus.
6. 4. Поли- и моноклонални антитела – Lympho-, Thymoglobulin (чужд белтък, приемат се
само веднъж, най-вече за инициация), Baziliximab, Daclizumab.
6. 5. Индукционна терапия – Tacrolimus, MMF +/- КС. Започва от деня преди интервенцията
и продължава до 3-тия месец
6. 6. Поддържаща терапия – имуносупресивни медикаменти в най-ниски поддържащи дози.
– 43 –
7. Усложнения – ранни (до 3 месец) и късни, терапевтични и хирургични (кървене, стеноза на
реналната артерия и др.).
7. 1. Свръхостра реакция на отхвърляне – в първите часове, дължи се на АВО-
несъвместимост. Графта не може да се кръвоснабди, развива се сепсис, ДИК-синдром и анурия.
Лечение – експлантация.
7. 2. Акцелерирана реакция на отхвърляне – от 1-ви до 5-ти ден. Възниква по хуморален
механизъм – предварително налични антитела срещу донорски антигени (хемотрансфузии и др.).
развива се некротизиращ васкулит. Лечение – експлантация.
7. 3. Остра реакция на отхвърляне – от 5-ти ден до 3-тия месец. Най-често при донор жена
или по-възрастен донор и млад реципиент. Клетъчно-медиирана. Налице е светъл период с
постепенно влошаване на бъбречната функция с прояви на анурия, повишаване на креатинина и т.н.
Диагностика – ПББ, лечение – високи дози кортикостероиди или поликлонални антитела.
7. 4. Други ранин усложнения – инфекции – CMV, реактивация на херпесни вируси, ЕBV,
полиома вируси – BK, JK. Чести са и уроинфекциите, отложената функция на графта (заместване с
хемодиализа), задълбочаване на анемията.
7. 5. Хронична реакция на отхвърляне (хронична нефропатия на графта) – дължи на
комбинация от алоимунни и неимунни механизми. Клинично се проявява с влошаване на
бъбречната функция и поява на протеинурия. Диагностика – ПББ.
7. 6. Други късни услонения – рецидив на основното заболяване, хипертония (с комплексна
генеза – стеноза на реналната артерия, влияние на собствените бъбреци и т.н.)
– 44 –
17. Отравяния с наркотични средства.
I. Амфетамини.
1. Механизъм на действие – стимулатори на ЦНС и периферна НС. Водят до освобождаване
на катехоламини (dopamine, norepinephrine & serotonine) от нервните окончания.
2. Клиничните симптоми са подобни на кокаин, но докато ефектите на кокаина са кратки
(продължават около 10 – 20 минути), то тези на амфетамините продължават по-дълго (повече от
10 – 12 часа). Симптоми на предозиране с амфетамини.
 Възбуда и хиперактивност, еуфория, а по-късно дисфория.
 Зачервена кожа, сухи лигавици, хипертермия.
 Гръдна болка, палпитации (стягане, тежест в гърдите).
 Гадене и повръщане, анорексия и загуба на тегло.
 Мидриаза, гърчови еквиваленти, припадъци, тонично-клоничен гърч.
3. Лечение на отравяне с амфетамини
3. 1. Леки симптоми на предозиране – седиране и наблюдение.
3. 3. Тежки симптоми (клинично проявена токсичност) – осигуряване на проходими
дихателни пътища, вливане на глюкозни и електролитни разтвори, мощни охлаждащи мероприятия
– поставяне на лед под аксилите, мокри чаршафи и др.
3. 4. Бензодиазепини – седиране – Diazepam i.v./i.m..
Симптоматична и подържаща терапия. Мониторно наблюдение на ЕКГ.
II. Опиати – Morphine, Heroine) и други.
1. Механизъм на действие: агонисти на морфиновите рецептори.
2. Симптоми:
2. 1. Клинична триада от депресия на ЦНС (кома), депресия на дишането (брадипнея) и
миоза.
2. 2. Сънливост и еуфория често са налице, както и хипотония и хипотермия.
2. 3. Най-честа причина за смърт при предозиране с чист опиат е респираторната
депресия по централен път. При част от болните се развива белодробен оток(ARDS).
3. Лечение на отравянето с опиати.
3. 1. Антидот – Naloxone-amp.0,4 mg. Медикамент на първи избор при значителна депресия
на ЦНС и дишане. Път – i.v., s.l., i.m. Началният ефект при i.v. въвеждане е след 1 – 2 минути.Всяка
следваща доза може да бъде повтаряна на всеки 2-3 минути Терапията продължава до желаното
освобождаване на рецепторите. При зависими пациенти, naloxone води до бърза поява на симптоми
на абситенция.
3. 2. Симптоматична и подържаща терапия – кислород, pyracetam, глюкоза, витамини.
III. Кокаин (сocaine)
1. Механизъм на действие – стимулиране на ЦНС – блокиране връщането на катехоламини в
синапса: 5-HT (серотонин), допамин, норепинефрин; блокира и Nа и K канали.
При отсъствие на сериозни токсични реакции, (не-летални) остри ефекти на кокаина, обичайното
действие е краткотрайно, около 50 минути, което обаче може да се удължи 2 – 3 пъти при
едновременна употрeба с алкохол – образува се
2. Симптоми на кокаинова интоксикация
 Високо артериално налягане, тахикардия или тахидисритмия.
 Разширени зеници, хипертермия.
 Гръдна болка, миокарден инфаркт, вазоспазъм.
 Възбуда, психози, псещане за мравучкане по кожата, силен сърбеж.
 Психомоторна възбуда, делир (зрителни и слухови халюцинации).
 Гърчове, субарахноидална хeморагия.
– 45 –
Внимание! Кокаинът може да направи пациентите агресивни и заядливи!
3. Лечение на кокаинова интоксикация
3. 1. Реанимационни мерки – свободни дихателни пътища, кислород, i.v. достъп, добра
циркулация чрез вливане на инфузионни разтрови, мониториране на витални показатели,
температура на тялото, ниво на кръвна захар.
3. 2. Бензодиазепини за овладяване на психомоторната възбуда и гърчовете.
3. 3. Симптоматично – селективни бета блокери за тахиаритмиите, натриев бикарбонат за
ацидозата, Nitroglycerin при гръдна болка.
3. 4. Физикално охлаждане – ледени сакове под мишниците, мокри чаршафи, Analgin i.m,
Paracetamol i.m./i.v., Ibuprofen и др.
IV. Отравяния с делта-тетрахидроканабиноли. Марихуана, канабис, хашиш.
1. Механизъм на действие – активните части на delta-9-THC се свързват със серотонинови
рецептори (CB2) в главен мозък.
2. Симтптоми на остра THC интоксикация – еуфория, релаксация, субективно усещане за
собствено величие, промени в перцепцията (сетивни илюзорни усещания), визуални разстройства,
сънливост, вялост, загуба на координация, парадоксална бодрост, увеличен апетит, усещане за“
бавно изтичане на времето”, дисфория (промени в настроението), усещане за паника, параноя,
деперсонализация. (Периферни ефекти на атропина, централни ефести на амфетамините)
3. Лечение на острата TCH интоксикация
3. 1. Подържащо лечение. Често успокояващи и подкрепа от околните, минимално
стимулиране, по прецеенка използване на бензодиазепини при изява на възбуда.
3. 2. При усещане за паника задължително се хоспитализират. Задължителен консулт с
психиатър за оценка на психичното състояние.
– 46 –
18. Отравяния с фосфорорганични средства.
I. Фосфоорганични средства (ФОС) – Chlorpyrifos, Malathion, Terbufos, препаратите БИ58,
неоцидол и др. Макар и много токсични, продължават да се използват широко, поради голямата им
ефективност и бързо разрушаване в природната среда (имат нестабилна химична структура).
Намират приложение в бита за борба с инсектите по растенията и в домовете.
1. ФОС са най-опасните пестициди (повече от 100 съединения), защото токсичността настъпва
веднага (рядко след 24 часа), не се елиминират от организма с познатите методи, защото се фиксират
върху ензима ацетилхолинестераза (AChE), а ако системно се работи с тях при малка експозиция,
водят до продължаваща с месеци и години полиневропатия. Смъртността зависи от тежестта на
интоксикацията и по данни на европейски изследователи достига до 80% при тежките случаи.
II. Патогенеза
1.Абсорбират се през кожата (по-бавно), докато при инхалация и поглъщане, веднага.
2. Метаболизмът се осъществява предимно от чернодробните монооксигенази (CYP 450),
които метаболитно активират всички съединения, които съдържат фосфор и ги превръщат в P=O
(оxon) съединения, които са химически способни да инхибират ензима ацетлхолинестераза.
3. Прицел на действие на ФОС е инхибиране на AchE, с което се причинява акумулиране на
голямо количество ацетилхолин в синапсите, който активира М- и N-холиновите рецептори.
III. Клинична картина
1. Симптомите са забавени при дермално приложение (до 1-2 дни). При инхалиране и прием
през устата те започват веднага и се характеризират с холиномиметичен синдром като М и N
ефектите са различно израсени в зависимост от дозата и времето на представяне.
1. 1. М-холиномиметичен (холинергичен) синдром: потене, саливация, бронхиална
секреция до белодробен оток (ARDS), бронхоспазъм, миоза, повръщане, диария, засилена чревна
перисталтика, брадикардия.
1. 2. N-холиномиметичен синдром: тремор, мускулни фасцикуларни потрепвания до
нервно-мускулна периферна парализа, високо артериално налягане, тахикардия. Ефектите върху
ЦНС са сопор до кома.
2. Интермедиерен синдром (развива се при 20 – 50% от случаите): може да се изяви след един
или няколко дни; в хода на възстановяването от холиномиметичната криза или по-късно, след
възстановяването. Характеризира се с подчертана слабост на мускулатурата на гръдната клетка,
водещи до дихателна недостатъчност; слабост на мускулатурата на шия и долни крайници.
Смъртността от парализа на дихателната мускулатура е между 15 – 40%, а възстановяването е
повече от 30 дни. Не се дължи на инхибицията на ензима AchE, а преди всичко на десенситизацията
(блокиране) на N-рецепторите, поради дългата холинергична стимулация.
3. Усложнения – смърт настъпва поради дихателна недистатъчност в ранния стадии, 2-4
денонощие вследствие парализа на дихателна мускулатура или подтискане на дихателен център.
Причина за смърт са и чести ритъмни и проводни сърдечни нарущения.
3. 1. Късна сензомоторна дистална полиневропатия. Явява се при преживелите остро
отравяне, на втора – трета седмица, след като холинергичните симптоми и интермедиерния синдром
затихнат. Не е свързана с инхибирането на AchE, а с фосфорилирането на един друг ензим –
невропатична естераза (NTE), които се намира в нервната тъкан и лимфоцитите. Неврологичните
изследвания показват дегенеративни промени на дисталните нива на аксоните и синапсите, като се
засягат дългите миелинизирани централни и периферни нервни фибри, водещи до увреждане на
миелиновите обвивки и нервните сегменти. Подобно действие имат и карбаматите и сулфонилните
флуориди. Симптомите са мравучкване по ръцете и краката, загуба на сетивност, прогресираща
мускулна слабост и мускулни фасцикулации на дисталните мускули на ръцете и краката, атаксия.
IV. Диагноза – оказва се лабораторно с ниски стойности на ензима холинестераза.
Токсикохимичен анализ може да потвърди наличие на ФОС в кръв и урина.
– 47 –
V. Диференциална диагноза – основно се прави с други отравяния с холинергичен синдром
(мускариново гъбно отравяне, succinil choline, nivalin, physostigmine); коматозното състояние
изисква изключване на съдов мозъчен инцидент, а мускулните потрепвания и гърчови еквиваленти
с отравяне с антидепресанти, римицид, наркотици, епилепсия, енцефалит. Дихателните нарушения
изискват изключване на белодробно заболяване или отравяния с хлор и нитрозни газове.
VI. Лечение
1. Реанимационните мероприятия са първостепенни при тежките отравяния – аспирация на
секрети от горни дихателни пътища, кислород и Dopamin при шок, мониторно наблюдение.
2. Предотвратяване на абсорбцията – измиване на кожата с алкален сапун и на очите с вода
минимум 15 минути. Стомнашна промивка с активен въглен е задължителна, въпреки повръщането.
3. Антидоти:
3. 1. Специфични антидоти са атропин и оксимите.
֎ Atropine – аmp. 1mg. Специфичен инхибитор на М-холиновите рецептори, с което
блокира ефекта на ацетилхолина. Прилага се s.c., или като постоянна i.v инфузия (3 – 20 amp/24 часа
до ефект на сух бял дроб). Прилага се минимум 7 дни в постепенно намаляващи дози до 1 – 3 amp.
s.c. Атропиновата възбуда се коригира с Diazepam и Нaloperidol.
֎ Оксими – Pralidoxime, Obidoxime. Ако се приложат рано, до 2 часа от началото на
експозицията, реактивират ензима AchE, който разгражда ацетилхолина и така намалява токсичните
ефекти. Прилага се в начална доза 1 g. i.v., повтаря се след 15 до 30 min. още 1g. i.v., последвани от
инфузия на 0.5 g/h като се цели постигане на ефективна плазмена концентрация от 4 mg/L.
3. 2. Неспецифични антидоти – натриев бикарбонат, ноотропни и витамини от група В.
֎ NaH2CO3 – amp.8.4% се прилага при метаболитна ацидоза и допринася за превенция на
ритъмните сърдечни нарушения.
֎ Diazepam (10–20 mg) i.v., i.m., или като продължителна инфузия се използва за овладяване
на атропиновата възбуда, на мускулните фасцикулации или на гърчове при тежките случаи.
֎ Метаболитен ноотропен комплекс – Pyramem – 3 – 20 amp., Vit. B1 – 3x1amp., Vit. B 6
3x1 amp. и Vit. C 3 x 1amp.
4. Форсирана диуреза – с малки възможности за елиминиране на токсините.
5. Извънбъбречни методи на очистване на кръвта (хемодиализа+; карбохемоперфузия ++).
6. Симптоматични – лечение на хипотонията и шока с Dopamine/Dobutamine и преливане на
плазма; белодробния оток (ARDS) се овладява с furosemid, dexamethasone, fraxicрarin, антибиотик,
плазма и позитивно налягане (след интубация и изкуствена белодробна вентилация).
7. Интермедиерния синдром няма специфично лечение, но Vit. B1 3x 1amp., Vit. B6 3x1 amp.
се препоръчват, до пълно възстановяване на мускулната сила.
8. При парализа на дихателната мускулатура пациента се интубира, поставя се трахеостома
за около 7-15 дни и повече, до възстановяване на нервно-мускулната проводимост и поява на
самостоятелното дишане.
– 48 –
19. Отравяния с пестициди.
I. Пестициди – химични органични съединения, които се използват в селското стопанство
за повишаване на добивите, като унищожават инсектите, плевелите и гъбичковите вредители, за
лечение на животни заразени с инсекти, или като спрей в домовете и градините за унищожаване на
насекоми. Най-често използваните групи пестициди са инсектициди, хербициди и фунгициди.
II. Епидемиология и социална значимост
1. Пестицидите се намират под строга регулация, но поради изключително широката им
употреба в селското стопанство, както и в бита, отравянията с тях продължават да са чести.
Фосфоорганичните инсектициди (ФОС), макар и много токсични, продължават да се използват
широко, поради голямата им ефективност и бързо разрушаване в природната среда (имат
нестабилна химична структура). Намират приложение в бита за борба с инсектите по растенията и
в домовете. Те са най-опасни за здравето и актуални за България.
2. Честота на заболяемост и смъртност – преобладават леките и умерени интиксикации с малко
токсичните пиретроиди и карбамати. Трябва ба се подчертае, че при продължителна експозиция или
поглъщане на масивни дози, те също могат га доведат до сериозни увреждания. Най-токсични са
фосфоорганичните пестициди и биперидил хербицидите. При работа с тях и спазване на
инструкциите те са безопасни, или малко токсични, но при значима експозиция, могат да доведат
до смърт.
3. ФОС са най-опасните пестициди (повече от 100 съединения). Биперидил хербицидите
(паракват, дикват) са причина за 1,000 фатални случая ( поради белодробна токсичност, ARDS) в
страните около Тихия океан, но също и в Европа. За България те остават редки интоксикации.
III. Етиология и рискови фактори.
1. Най-често използвани пестициди са фосфоорганичните (Chlorpyrifos, Malathion, Terbufos,
препаратите БИ58, неоцидол), пиретроиди и карбамати; хербицидите (Glyphosate, Atrazine,
Acetochlor, S –Metolachlor, Paraquat) и фунгицидите (син камък или меден сулфат; Sulfur;
Chlorothalonil, Mancozeb; Captan).
2. Отравянията с тях настъпват при работа без предпазни средства (маска, ръкавици, дрехи
покриващи кожата) или при поглъщането им (по-често със суицидна цел, рядко по погрешка).
Изходът на интоксикацията, дори и с най-опасните пестициди, е непредвидим и зависи от много
фактори като постъпилата в организма доза, началото и обема на лечението, поддържатата терапия
и придружаващите заболявания.
IV. Отравяне с карбамати и пиретроиди.
1. Използват се предимно като инсектициди, хербициди, фунгициди и нематоциди – тиобенкарб,
сатурн, ронит, бетанекс и др.
2. Токсично действие – постъпват в организма предимно през дихателната система, кожата и
храносмилателния тракт. Предизвикват обратима хидролиза на ензима ацетилхолинестеразата.
Натрупването на ацетилхолин в областта на рецепторите е значително по-малко и за по-кратко
време от това при въздействието на ФОС.
3. Клинична картина – наблюдават се слабо изявени М- и N-холиномиметични синдроми.
4. Диагноза – по анамнеза и лабораторни данни за понижени стойности на ензима холинестераза
в плазма, които се нормализират още в първите 12 - 24 часа (за разлика от ФОС, където се
нормализират бавно, след 20 – 30 дни).
4. Диференциална диагноза – с фосфороорганично отравяне, но тук няма кома, гърчове и
нарушено дишане.
5. Лечение – реанимационни мероприятия при нужда, стомашна промивка, специфичен антидот
е Аtropin (не obidoximе), ФД, симптоматични.
– 49 –
V. Отравяне фунгициди – дитиокарбамати.
1. С фунгициди се обработват семена и се третират растения против гъбични заболявания.
2. Токсично действие на дитиокарбамати – тирам, аразан, ферназан и др. Постъпват в
организма през храносмилателната и дихателна система, през кожата и лигавиците. В организма се
разграждат до метаболити. Действат като блокират металите на редица ензими, което води до
последващо увреждане метаболизма на белтъците.
2. 1. Препарата Тирам блокира ензима алкохолдехидрогеназата и при едновременна
употреба с алкохол, води до дисулфирам-реакция. Някои от препаратите се метаболизират до
алкилтиоурея, която има канцерогенен ефект върху щитовидната жлеза при хроничен контакт.
3. Клинична картина – при инхалиране се появява веднага сълзотечене, кихане, дразнене в носа
и зад гръдната кост, повишена уморяемост. При прием през устата – гадене, повръщане, умора. При
значителна експозиция може да има нарушения в съзнанието до кома, парализа на дишането и смърт
4. Диагноза – анамнеза за контакт с препаратите и клинична картина. Няма специфични
лабораторни показатели. Дитиокарбамати могат се докажат в кръв и урина чрез GC/MS.
5. Диференциална диагноза – с фосфороорганично отравяне, но тук XE в плазма е в норма.
Изключват се вирусни инфекции протичащи с катар на горните дихателни пътища или с
ентероколити, особено през летния сезон.
6. Лечение – реанимационни мероприятия при нужда, стомашна промивка, няма специфичен
антидот, ФД, симптоматични.
VI. Отравяне с меден сулфат.
1. Меден сулфат се съдържа в фунгицидите купрозол, купроцин.
2. Токсично действие – инхалационните отравяния са редки, по-често се срещат корозивни
интоксикации с нарочно поглъщане на разтвор меден сулфат, с цел самоотравяне. Върху лигавиците
на стомашно-чревния тракт CuSO4 упражнява средно израсен до тежък иритативено-улцерозен
ефект. Предизвикват хемолиза. Летална доза е 8 – 10 г. приети през устата.
3. Клинична картина – наблюдават се гастроинтестинален синдром и хемолиза.
3. 1. Началото е непосредствено след приема с повръщане на зеленикаво оцветено стомашно
съдържимо, саливация, болки в корема, диария със слуз и кръв.
3. 2 Острата хемолиза се проявява с отпадналост, хипотония до хемолитичен шок, поява на
тъмна урина (хемоглобинурия), иктер (индиректна хипербилирубинемия) и като усложнение остра
бъбречна недостатъчност (поради шок или хемоглобинова обструкция на тубулите).
4. Диагноза – анамнеза и оцветените в заленикаво кожа около устата, пръстите, които са пипали
препарата и повърнани материи. Лабораторните изследвания доказват наличие на свободен
хемоглобин в плазма и урина и анемия от хемолитичен тип (високо желязо, увеличен индиректен
серумен билирубин, увеличена урея, серумен калий, висок уробилиноген в урината).
5. Лечение – реанимационни мероприятия при нужда, стомашна промивка с медицински въглен
или с локален антидот (калиев фероцианид, който образува неразтворима сол с медта), очистителни
средства за чревния тракт. Специфични антидоти са Dimercaprol и СаNа2ЕДТА. Форсираната
диуреза е ефективна и предотвратява ОБН, хемодиализата е показана при тежки случаи в ранния
стадии или при развитие на ОБН. Може да се осъществи кръвопреливане при анемия, а хипербарна
оксигеназия (ХБО) се прилага за пряка доставка на кислород до тъканите. Симптоматично за
хемолизата се използват високи дози глюкокортикостероиди до 3 – 5 мг/ кг., и вит. С 1000– 2000 мг.
VII. Отравяне с хербициди (паракват и други)
1. Хербицидите са препарати за третиране на плевелите. С най-голяма токсичност са биперидил
хербицидите – Paraquat, Chlormequat, Difenzoquat, Morfamquat.
2. Токсично действие на paraquat – слабо се абсорбира при инхалиране и през здрава кожа,
докато при поглъщане (суицид или по грешка) абсорбцията е значителна, защото се осъществява
чрез активен транспорт от мукозата на стомаха. За минути достига максимална плазмена
– 50 –
концентрация и бързо се разпределя в тъканите, като поразява паренхимните органи, но прицелно
белия дроб, дори в малки количества.
2. 1. Действието е по два пътя; чрез метаболитна активация и вторични ефекти.
Метаболитна активация включва образуване на активни кислородни радикали и изчерпване на
NADPH. Вторичните ефекти са изчерпване на белодробния сърфактант и възпалителен отговор на
първичните уврежданията.
2. 2. Летална доза е 50 мл. погълната доза паракват, 10 или 20% разтвор (3 – 6 грама).
3. Клинична картина – протича в три фази.
3. 1. Начална, корозивна гастроинтестинална (болки, повръщане, ерозии в устната
лигавица).
3. 2. Втора фаза – на 2 – 5 ден от поглъщането, с полиорганни нарушения като
хепатоцелуларни некроза (токсичен хепатит), церебрални и миокардни увреждания.
3. 3. Трета фаза – след няколко до 15 дни, фазата на белодробна фиброза, която определя
изхода на отравянето. След появата на начални рентгенови данни за белодробни инфилтрати,
състоянието бързо прогресира до белодробен, некардиогенен оток (ARDS) и ДН.
4. Диагноза – поставя се по анамнеза, а химично paraquat може да се идентифицита в кръв с
радиоимунни методи, което не е рутинно.
5. Лечение.
5. 1. Ранните реанимационни мероприятия трябва да избягват подаването на
допълнителен кислород, толкова дълго, колкото е възможно (засилва биохимичната активация).
5. 2. Стомашна промивка с адсорбенти (paraquat е положително натоварен, затова успешно
се неутрализира от абсорбенти, като активен въглен и бентонит, натриев/ калциев полисиренов
сулфат. Прилагат се многократни повтарящи се дози активен въглен в следващото денонощие и
изпразване на червата с лаксативи и клизми.
5. 2. Няма специфичен антидот. Препоръчват се неспецифични антидоти с антиоксидантно
действие (за неутрализиране образуваните активни радикали – Vit.E, Vit.A, Vit.С, Gluthatione) и за
предотвратяване на белодробната фиброза (кортикостероиди – Dexamethazone и имуносупресори-
Cycophosphamide).
5. 3. Форсирана диуреза се прилага в среден или висок обем (бъбреците са основен път за
елиминитане на paraquat).
5. 4. Въпреки големия обем на разпределение и ниската концентрация на paraquat в кръвта,
всички екстракорпорални методи за очистване на кръвта се използват, без да подобряват
прогнозата. Хемодиализа (+), КХП(+), ПФ(+) и комбинация между тях.
5. 5. Симптоматични медикаменти – антибиотици за белодробното възпаление и други.
Белодробна трансплантация е направена при 4 случая, но безуспешно, поради рибаунд ефект на
paraquat от тъканите към новия бял дроб.
– 51 –
20. Общи принципи за лечение на острите отравяния.
Четири са основните принципи в доктрината за лечение на острите отравяния – реанимация
(стабилизиране на жизнените показатели); предотвратяване на абсорбцията; неутрализиране с
антидоти и елиминиране на вече резорбираната отрова.
I. Реанимационни мероприятия (стабилизиране на жизнените показатели) – от
първостепенно значение при пациентите с интоксикации, след което се предприемат останалите
лечебни процедури.
1. Дишане – осигурява се проходимост на горни дихателни пътища като устата се почиства от
повърнати материи и издърпва се западналия език, обдишва се пострадалия. При нужда се интубира
и вентилира, подава се кислород.
2. Циркулация – веднага се канюлира периферна вена и започват инфузии и мед. лечение.
3. Позиция на тялото при транспорт – пациента се поставя в стабилно странично положение и
се наблюдава, с което се избягва аспирация.
II. Предотвратяване на абсорбцията.
Абсорбция – проникване на отровата от мястото на експозиция в кръвообращението. В
зависимост от пътя на постъпване на токсичното съединение, предотвратяването на абсорбцията се
постига чрез очистване на стомашно чревен тракт, чрез прекратяване на инхалирането или контакта
с кожа или лигавици (на очите, рядко чрез мукоза на влагалище, ректум, нос и уши).
1. Изпразване на стомаха (стомашна промивка/стомашен лаваж) – в най-кратки срокове
след поглъщане на токсичната субстанция, предвид съотношението полза/риск. При алкохол – в
рамките на един час, при погълната висока доза на отровата (оформят каша или конгломерати, които
се резорбират бавно) – в рамките на 24 часа. При пациенти със забавен стомашен мотилитет (кома,
антихолинеригичен синдром, шок) – може да се осъществи и до 2 – 4 дни. Видове техники:
1. 1. Предизвикване на повръщане на мястото на инцидента – съветва се пострадалия сам
да вкара пръстите си в гърлото и чрез дразнене на фаринкса да предизвика рефлекс за повръщане.
За по-добро изпразване на стомаха се съветва да изпие бързо 1 или 2 литра вода и чрез фарингеално
дразнене да повърне. При наличие на медицински въглен, той се приема в пропорции 1 литър вода
смесен с 15 – 30 грама Carbo medicinalis.
1. 2. Безсондова активна стомашна промивка с медицински въглен (активна промивка).
Осъществява от медицински персонал в спешен кабинет при пациенти в съзнание. Пациентът седи
на стол. Максимално бързо изпива 2 – 3 литра топла вода, смесена с активен въглен в пропорции на
всеки литър вода 15 – 30 грама активен въглен (1 – 2 супени лъжици). Поглъщането на сместа е
максимално бързо, за да се предотврати отваряне на пилора и навлизане на отровата в тънките черва.
След това, пациентът сам активно вкарва пръсти в гърлото си и дразни фаринкса, което предизвиква
повръщане. При хора с понижен фарингеален рефлекс, изпразването става като се постави сонда в
седналото положение или с 1 супена лъжица готварска сол. Други еметици не се препоръчват.
1. 3. Поставяне на сонда и промивка с медицински въглен (пасивна промивка).
Извършва се в легнала позиция, обърнат на една страна, за предотвратяване на аспирация.
Необходимо е да се разполага със система за аспирация и кислород. Сондите са с различен диаметър,
като по-дебелите (d=1 см.) са по-ефективни. Сондата се поставя през устата, а по-тънките и през
носа, предварително омазнени, на дълбочина 45 см. и се изчаква изтичане на стомашно съдържимо,
а пациента се наблюдава за поява на цианоза (погрешно влизане в трахея) и се аускултира стомаха
като се вкарва спринцовка с въздух. След това се наливат на порции около 300 мл. разтвор, след
това сондата се навежда за евакуиране на стомашното съдържание. Фракционираното инсталиране
на разтвора се налага за предотвратяване натиска върху пилора и отварянето му. Процедурата се
повтаря до изчерпване на 2 – 3 литра разтвор, а може и повече, като е важно последните промивни
води да бъдат чисти от таблетки или течна отрова. За анализ се вземат промивни води от първите
порции. Сондова промивка при пациенти в кома или гърч става след предварителна интубация.
– 52 –
1. 4. Многократно прилагане на медицински въглен (продължителен лаваж) се
предприема при късна хоспитализация (предполага се, че отровата е в тънките черва) или при
отрови с ентерохепатален кръговрат (Carbamazepine, Phenobarbital, Morphin, Valproic acid, Digoxin,
Theophillin, Aspirin, Thyroxin, Pyroxicam, Paraquat, бета-блокери). В рамките на 24 – 36 часа, на всеки
2 до 6 часа се инсталира през назо-гастрална сонда 500 мл. вода, смесена с 30 грама активен въглен
или, ако пациентът е в съзнание, изпива този разтвор.
1. 5. Стомашна промивка при корозивни интокцикации (киселини и основи). Спазват
се принципите да не се предизвиква повторно повръщане и да не се поставя сонда, за да се избегнат
уврежданията на лигавицата на хранопровода и фаринкса при повръщане, избягване на перфорация.
При поглъщане на киселина (pH≤7) последователно се дават разбити белтъци на 2 – 3 яйца
със 100 мл. хладка вода (за създаване на белтъчен филм протектиращ лигавицата и физическа
неутрализация; натриев бикарбонат (в 100 мл. вода 15 – 30г.); Magnesium oxide 5гр. в 100 мл. вода
и активен въглен 30 г. в 100 мл. вода, който ефективно неутрализира както киселини, така и основи.
При поглъщане на основа (pH≥7) последователно се дават разбити белтъци на 2-3 яйца със 100
мл. хладка вода; оцет 10 – 20 мл. или 15 гр. лимонена киселина разтворени във вода, олио 100 мл.
за осапунване на основата (порциите олио могат да се повтарят на всеки следващ час) и активен
въглен 30 гр. в 100 мл. вода.
1. 6. Противопоказания за стомашна промивка: гърчове, сопор, кома, шок, апнея, делир,
сърдечна недостатъчност. Тези състояния изискват първо реанимационни мероприятия, след това
стомашна промивка. При корозивни интоксикации не се поставя сонда, докато при летливи
токсични субстанции сондата е задължителна, за да се предотврати аспирационна пневмония.
1. 7. Усложнения, свързани със стомашна промивка – аспирационна пневмония и
рефлекторна смърт при погрешно сондиране на трахеята. Това изисква наличие на система за
аспирация и кислород при извършване на сондова промивка и реаниматор при пациенти кома.
2. Изпразване на червата – чрез орален прием на лаксативи, очистителна клизма, чрез
ендоскопски способ и чревна диализа.
2. 1. Лаксативни медикаменти – два вида. Magnesium sulfuricum 30g. разтворен в 200 ml.
вода, може да се изпие или постави в сондата в края на стомашната промивка. Paraffinum liquidum
– при мастноразтворими субстанции (петроли, пестициди). Свързва се липофилните токсини в
комплекс, който по-нататък не се абсорбира, има лаксативен ефект.
2. 2. Очистителна клизма – веднага след стомашната промивка, но има смисъл само при
пациенти в съзнание, защото е нужно пациента активно да задържи аналния сфинктер.
2. 3. Ендоскопско изваждане на отровни субстанции – най-вече при поглъщане на капсули
или пакети с наркотици, за да се предотврати предстоящо разкъсване на пакетите и абсорбция или
при вече започнали симптоми на интоксикация.
2. 4. Чревна диализа – метод за елиминиране на отрови, които не се неутрализират от Carbo
medicinalis, като желязо и литий. През оро-гастрална сонда или назо-гастрална сонда се поставят
големи количества течност (1 – 2 литра на всеки час) от polyethylene glycol и електролити до
изтичане на чисто ректално съдържимо. Противопоказанията са свързани с опасност от развитие на
дихателна недостатъчност, възникване на гастроинтестинална хеморагия, обструкция или илеус.
3. Предотвратяване на абсорбция при инхалиране на токсични събстанции. Най-важно е
пациента да бъде изваден от токсичната среда и да му се осигури адекватна вентилация. Например
при пожар, при изтичане на природен газ, при образуване на СО от непълно горене на газови
бойлери идвигатели, при отделяне на активен хлор от хлор-съдържащи препарати.
4. Предотвратяване на абсорбция при контакт на отровата с кожа и лигавици (очи, уста,
нос, рядко уши, влагалище и ректум). Ако отровните съединения попият дрехите, те се свалят,
поставят се в найлонови чували. Кожата се измива с вода и сапун, без триене, за да не се предизвика
дермална абсорбция. Лигавиците се промиват с вода или физиологичен разтвор. Промиването на
очите с вода да е около 15 минути, ако след това има болка се поставят обезболяващи капки.
– 53 –
III. Неутрализиране на отровата. Антидоти.
1. Антидоти – субстанции, които взаимодействат с токсините, което води до неутрализиране на
ефекта им. Според механизма на действие различаваме специфично и неспецифично действие.
Специфично е това, когато има директно взаимодействие между антидот и отрова. Неспецифично
е, когато антидота атакува различни патогенетични процеси, без директен контакт с токсина.
2. Антидотите се класифицират, според механизма на своето действиена:
2. 1. Антидоти действащи по физико-химичен начин. Carbo medicinalis (универсален
антидот); Parafinum liquidum (за мастни субстанции, напр, петрол).
2. 2. Антидоти с компетитивно действие. Те имат подобна на токсина структура, поради
което изместват токсина от рецептора: напр. Naloxonизмества опиатите от опиоидните рецептори;
Atropine измества ацетилхолина от М-холиновите рецептори.
2. 3. Антидоти хелатори. Взаимодействат специфично с токсина като образуват комплекс с
него, който вече е водноразтворим и може да се елиминира чрез бъбреците, и не може да
взаимодейства с рецепторите – Dimercaprol образува комплекс с олово и арсен; CaNa2EDTA
образува комплекс с олово, хром, талий и други метали; Obidoxim/Toxogonin – комплекс с ФОС.
2. 4. Антидоти, действащи чрез функционален антагонизъм. Етанолът е антидот на
метанол и етилен гликол, като насища ензима АДХ и спира тяхната биотрансформация до токсични
метаболити; Nа2СО3 е антидот на салицилатите; Physostigmine е антидот при отравяния с
холинолитичен синдром (невролептици, ТСА, атропин, паркизан) като възбужда М- рецептори.
IV. Елиминиране на вече резорбираната отрова.
1. Форсирана диуреза – метаболитно инвазивна процедура с въвеждане на голямо количество
разтвори в организма, което изисква строго наблюдение в интензивен сектор. Рискована е при
възрастни пациенти, при бъбречно увреждане и шоково състояние.
1. 1. Индикации – при токсини с малък обем на разпределение (т.е. наличие в плазмата във
висока концентрация), малки молекули, водно разтворими и свободни, с бъбречна елиминация.
1. 2. Метод. Цели се постигане на:
А. Увеличаване обема на циркулиращата кръв с използване на електролитни
нискомолекулни разтвори – Serum phys., Serum Glucose, Sol. Glucose 5%, Ringer, Ringer lactat.
Високомолекулни разтвори (dextran, human albumin, плазма) се добавят при среднообемна и
високообемна форсирана диуреза в съотношение 3 части нискомол. към 1 част високомол. разтвори.
Б. Стимулиране на ГФ с Furosemid i.v. при часова диуреза по-малка от 30 мл.;
В. Подтискане на обратната реабсорбция на токсините от тубулите към кръвта (чрез промяна
pH на урината токсичните молекули се йонизират и така се блокира тяхната реабсорбция). Това се
постига с алкализиране на урината (pH 7.5 – 8.5) с Na2CO3 за кисели токсини (салицилати,
барбитурати) и с подкиселяване на урината (Ph 5.5 – 6.5) с Vitamin C i.v. или Amonium chloratum
(нишадър) per os за алкални токсини (антидепресанти, невролептици, алкалоиди).
1. 3. Обем на влетите течности. Форсирана диуреза с малък обем ≥3L/24h; среден обем ≥4-
6L/24h и висок обем≥7-9 /24 h
1. 4. Усложнения – белодробен оток (некардиогенен), мозъчен оток, електролитен и
киселинно-алкален дисбаланс (↑Na+, ↓K+, Ca2+ и Mg2+, настъпва метаболитна алкалоза).
2. Извънбъбречни методи за лечение (хемодиализа, карбохемоперфузия и плазмен обмен).
2. 1. Показания – клиника на тежко отравяне (напр. кома 3 – 4 стадий, шок, дихателна
недостатъчност, хипотермия); влошаване на симптомите (задълбочаване на коматозното състояние,
шок, белодробен оток, въпреки реанимационните мерки; токсична/летална плазмена концентрация.
2. 1. Противопоказания – наличие на антидот; токсичност, проявяваща се по метаболитен
път (CO); субстанции, действащи необратимо върху тъканите (киселини и основи); относително
ниска токсичност на медикамента (БДЗ); лекарства с голям обем на разпределение (ТСА);
кардиогенен шок; коагулопатия.
– 54 –
2. 3. Усложнения – тромбоцитопения (до ↓30%); левкоцитопения (↓10%); загуба на фактори
на съсирване; намаляват се калций, глюкоза, урея, креатинин; хеморагии, поради хепаринизация;
хематоми или флебити на канюлираните големи съдов, рядко въздушна емболия или разчленяване
на кръвните линии (възбудени пациенти) с последваша кръвозагуба.
2. 4. Хемодиализа – токсинте в кръвта преминават през полупропускливата диализна
мембрана на диализната шпула по пътя на проста дифузия и попадат в диализния разтвор, до
осъществяване на равновесие. Показана при при токсини с малко молекулно тегло, водна
разтворимост, малък обем на разпределение, слабо свързване с плазмените протеини (метанол,
етилен гликол, литий, салицилати, антитуберкулозни, теофилин, валпроева киселина и др.)
2. 5. Карбохемоперфузия – кръвта на пациента (чрез изпомпване) преминава в рамките на
3-4 часа през шпули от активен въглен или смола (Amberlite XAD-4), които улавят токсичните
съединения. Няма разтвор и диализна мембрана. Отровата директно контактува с частиците активен
въглен, които са покрити с целулоза или гел, непозволяващи обратното връщане на токсина в
кръвта. Показана при токсини с малък обем на разпределение, липидна разтворимост, голямо
молекулно тегло, способност да бъдат абсорбирани от активния въглен, докато свързването с
плазмените протеини не е от значение (антидепресанти, антиепилептични, антихистамини,
барбитурати, бензодиазепини, пестициди и други).
2. 6. Плазмафереза – кръвта на пациента (чрез изпомпване) преминава в рамките на 1 час
през шпула, от която се отделя около 500 мл. плазма, в която се намират токсичните съединения.
Тази плазма се изхвърля и веднага се замества с донорска прясно замразена плазма и електролитни
разтвори. Показана при токсини с малък обем на разпределение, липидна разтворимост, голямо
молекулно тегло, висока степен на свързване с плазмените протеини (антидепресанти,
антиепилептични, фалоидни гъби и други).
– 55 –

Съкратени теми

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Съкратени теми

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Пламен Войков

1. Хроничният В хепатит има активна/репликативна и неактивна/интегративна фаза:

Карцином на жлъчните пътища и тумор на Klatskin

II. Холестаза – клинико-лабораторен синдром на нарушен жлъчен ток, с последствия – сърбеж,

1. Захарен диабет – класификация, диагноза, усложнения. 2

Заместване на липсващите фактори:

Дозировка: 1 IE о т концентрат на F. VIII съответства на активността на 1 ml нормална плазма

СД: 1.Миелосупресия(растежни ф-ри, СКТ); 2.Стоматит, ентероколит; 3.Гадене, повръщане; 4.Кардиотоксичност(антрациклини)

6. Балканска ендемична нефропатия. Интерстициални нефрити. 16

17. Отравяния с наркотични средства. 45

VI. Мезангиален IgA гломерулонефрит (болест на Берже).

VI. Клинична картина:

Системен лупус (SLE).

You might also like