Болкови синдроми на долните крайници в юношеството

I. Синдром на патело-феморалната болка.

Традиционно наричан „хондромалация на пателата“, на него се дължат до 40% от
случаите на болки в коляното при физически активните юноши [1]. Въпреки използването
на термина „хондромалация“, в повечето случаи истинска такава не може да бъде доказана
анатомично или хистологично. Състоянието се наблюдава по-често при женския пол.
Причините които се цитират в литературата най-често са: променени осеви съотношения
на долните крайници и/или пателата, мускулен дисбаланс, пренатоварване и травма [2].
От изброените ч фактора, се смята че пренатоварването е с най-голямо значение.
Клиника. Болката е с механична генеза, обикновено свързана с физическо натоварване,
като се обостря при изкачване или слизане по стълби. Каране на колело, тичане, скачане,
клекове обикновено отключват симптомите [3]. Особено при силна болка, пациентите
често съобщават че очакват коляното да поддаде, но на практика коляното остава
стабилно[4]. Понякога е налице вътреставен излив. Най-важната клинична находка е
болка, провокирана от притискане на пателата в интеркондилната бразда на фемура при
волево съкращение на четириглавия мускул на бедрото. Често изследващият може да
усети палпаторно феномен на „стържене“.
Образни изследвания. При състоянието не се наблюдават рентгенографски промени на
костните структури. Въпреки това е редно да бъдат направени рентгенографии, за да се
изключат други причини за болки в зоната.
ДД. Важно е състоянието да се разграничи от рецидивиращата сублуксация или луксация
на коленното капаче, при която често също е налице вътреставен излив и болка. За
разлика от тях, при синдромът на патело-феморална болка капачето остава стабилно, а
оплакванията отшумяват спонтанно при над 90% от пациентите. NB! всяко дете или
юноша с болка по предната повърхност на коляното, особено ако е налице абнормна
походка или загуба на обем движение на тазобедрената става, трябва да бъде изследвано
за патология на нивото на същата!
Лечението е по правило консервативно. Комбинация от покой, криотерапия и НСПВС в
острия период [5]. След отшумяването му - консултация с физиотерапевт и стречинг-
упражнения за намаляване на напрежението върху патело-феморалната става са
препоръчителни [6].
КАРТИНКА 1
II. Болест на Osgood-Schlatter.
Описана преди повече от 90 години, това е една от най-честите причини за болка при
подрастващите. Представлява апофизит, вследствие повтаряща се тракция на вторичното
ядро на вкостяване на tuberositas tibiae [7]. Рязкото израстване на височина и възраст 12-
15год. за момчета и 8-12год. за момичета са рискови фактори, като засяга момчетата три
пъти по-често от момичетата [8]. В почти 50% от случаите страдат и двата крайника.
Клиника. В острата фаза – болка, оток на нивото на tuberositas tibiae. След отшумяването
и, субективните оплаквания изчезват но зоната остава уплътнена, може да се палпира
плътна маса. Болката може да бъде провокирана отново с повишаване на физическата
активност.
Образна диагностика. Диагнозата почти винаги се поставя въз основа на клиничната
находка и рентгенографиите са по-скоро доказателствени, особено ако процеса се
наблюдава двустранно. На снимките се вижда фрагментация на tuberositas tibiae. ЯМР,
КАТ или УЗД рядко необходими [9].
Лечение: Консервативно – покой, НСПВС, криотерапия, стречинг, временно
ограничаване на физическите натоварвания [10]. Неспазването на съответния режим може
да доведе до прогресия на състоянието – авулзионна фрактура на тибията, която се лекува
оперативно.
КАРТИНКА 2 - fraktura
III. Болест на Sever-Shinz
Апофизита на калканеуса е най-честата причина за болка в петата при подрастващите и
особено при активно спортуващите. Засяга еднакво двата пола, обикновено между 10 и 12
годишна възраст и в над половината от случаите се наблюдава билатерално [11]. Смята се
че причина за състоянието е повтаряща се микротравма в комбинация с пренатоварване на
зоната при предразположени деца [12].
Клиниката е типична и в много отношения – сходна по характеристика с тази на болестта
на Osgood-Schlatter. Обикновено пациента е 10-12годишно, спортуващо дете, пораснало на
височина последните месеци, което продължава да играе независимо от болката. Рядкост е
оплакванията включват зачервяване и затопляне в зоната. Болката се провокира от натиск
върху тракционната растежна плочка на петата от медиално към латерално. Понякога е
налице лека контрактура на ахилесовото сухожилие [13].
Образни изследвания. Диагнозата е клинична и липсват рентгенологични данни за
увреда. Неравномерната форма и фрагментация на растежна зона е нормална находка за
растящото дете. ЯМР влиза в съображение при съмнение за стрес-фрактура и се налага
изключително рядко.
Лечението е симптоматично. Ограничаване на двигателния режим до преминаване на
болката, НСПВС, ортотична подложка под петата, упражнения за стречинг на
Ахилесовото сухожилие [14][15]. Оплакванията отминават средно за 8 седмици, но при
някои по-тежки случаи, може да отнеме до половин година. Макар и да има риск
симптомите да рецидивират, по правило състоянието е самоограничаващо се и с края на
растежа болката изчезва. Хирургична намеса при болестта на Sever не влиза в
съображение.
 IV. Акцесорна навикуларна кост на ходилото (тендинит на os tibialis posterior)
Малко над 10% от хората притежават аксесорна навикуларна кост на ходилото [16]. При
около 2%, допълнителното ядро на вкостяване не се слива с основното и остава
разположено в сухожилието на m. tibialis posterior. Болковият синдром се наблюдава най-
често през пуберитета и е директно следствие на тендинит на горепосоченото сухожилие
вследствие на костицата. Нерядко, навикуларна кост с медиално издаден шип може да
доведе до сходни оплаквания, дори и да не е налице допълнителна костица.
Клиниката е свързана с болка при натоварване и трудно намиране на удобни обувки.
Самата болка е механична по рода си и отшумява с покой. При прегледа се установява
подутина от вътрешната страна на ходилото, както и дискомфорт при палпация на
залавното място на сухожилието на m. tibialis posterior за костта. Понякога са налице
зачервяване и оток. Натискът върху подутината провокира остра болка.
Първоначално се е смятало, че болката се дължи на съчетанието на тази анатомична
вариация с плоскостъпие – хроничен натиск върху зоната, в резултат на спадане на
надлъжния свод при наличието на слабост на m. tibialis posterior. Факт е обаче, че при
повечето пациенти с това състоянието не се установява клинично значим плановалгус.
Образната диагностика включва рентгенографии в стандартни проекции, доказващи
наличието на акцесорна кост.
Лечение. По-малко от ½ от пациентите търсят медицинска помощ по повод болковата
симптоматика. Лечението е консервативно и включва ортотични средства (стелки,
подложки), НСПВС и физиотерапия. Кортикостероидните инжекции са с ограничена
дългосрочна ефективност, болезнени са и крият (макар и нисък) риск от инфекция. При
силно обострени случаи, в съображение влиза временна имобилизация на крака. На
пациентите неподатливи на консервативно лечение се препоръчва хирургично
отстраняване на акцесорната костица или шип, като това елиминира оплакванията при над
90% от случаите [17].
КАРТИНКА 3
V. Болест на Iselin (апофизит на базата на 5-а метатарзална кост)
Описано за първи път през 1912год., състоянието е често срещана причина за болка по
външната повърхност на ходилото при юноши и засяга еднакво двата пола [18]. Нерядко
се комбинра с проминираща база на 5-а МТ. Честотата при двата пола е идентична.
Клиничната находка се изразява в болка в основата на пети лъч от механичен характер,
която се обостря при натоварване, обикновено тичане или скачане[19]. В диференциално-
диагностично отношение, оплакванията се припокриват се тези типични за фрактура на
базата на 5-а метатарзална кост. При болестта на Iselin, болката е с пунктум максимум на
нивото на дисталната част и инсерцията на сухожилието на m. peroneus brevis, докато при
фрактура, тя обикновено е локализирана малко по-дистално. Отдиференцирането на двете
рядко е възможно. В диференциално-диагностично отношение трябва да се има предвид и
акцесорната кост на ходилото - os vesalianum
Образната диагностика тук е ключова за поставяне на диагнозата. В случай на костна
увреда, фасовата и полупрофилна графии на ходилото разкриват напречна (Jones),
авулзионна (псевдо - Jones) или стрес фрактура. При болестта на Iselin често е налице
разширяване и фрагментация на апофизата, но така описаната находка може да бъде
вариация на нормата [20].
Лечение. Състоянието е самоограничаващо се и с отлична прогноза. Терапията в острата
фаза е най-вече симптоматична и включва НСПВС. Подобрявайки биомеханиката и
интензитета на натоварване в зоната, ортотичните средства осигуряват облекчаване на
оплакванията в рамките на 4-6 седмици, като същевременно профилактират повторни
обостряния. Хирургично лечение по правило не се обсъжда.
КАРТИНКА 4,5 – нормална/фрактура

[1] Witvrouw E, Callaghan MJ, Stefanik JJ, Noehren B, Bazett-Jones DM, Willson JD, Earl-Boehm
JE, Davis IS, Powers CM, McConnell J, Crossley KM. Patellofemoral pain: consensus statement
from the 3rd International Patellofemoral Pain Research Retreat held in Vancouver, September
2013. Br J Sports Med. 2014 Mar;48(6):411-4. doi: 10.1136/bjsports-2014-093450. PMID:
24569145.

[2] Thomeé R, Augustsson J, Karlsson J. Patellofemoral pain syndrome: a review of current issues.
Sports Med. 1999 Oct;28(4):245-62. doi: 10.2165/00007256-199928040-00003. PMID: 10565551.

[3] Post WR. Clinical evaluation of patients with patellofemoral disorders. Arthroscopy. 1999
Nov-Dec;15(8):841-51. doi: 10.1053/ar.1999.v15.015084. PMID: 10564862.

[4] Haim A, Yaniv M, Dekel S, Amir H. Patellofemoral pain syndrome: validity of clinical and
radiological features. Clin Orthop Relat Res. 2006 Oct;451:223-8. doi:
10.1097/01.blo.0000229284.45485.6c. PMID: 16788411

[5] Heintjes E, Berger MY, Bierma-Zeinstra SM, Bernsen RM, Verhaar JA, Koes BW.
Pharmacotherapy for patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2004;
(3):CD003470. doi: 10.1002/14651858.CD003470.pub2. PMID: 15266488.

[6] van der Heijden RA, Lankhorst NE, van Linschoten R, Bierma-Zeinstra SM, van Middelkoop M.
Exercise for treating patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan
20;1:CD010387. doi: 10.1002/14651858.CD010387.pub2. PMID: 25603546.
[7] Circi E, Atalay Y, Beyzadeoglu T. Treatment of Osgood-Schlatter disease: review of the
literature. Musculoskelet Surg. 2017 Dec;101(3):195-200. doi: 10.1007/s12306-017-0479-7. Epub
2017 Jun 7. PMID: 28593576.

[8] Gholve PA, Scher DM, Khakharia S, Widmann RF, Green DW. Osgood Schlatter syndrome.
Curr Opin Pediatr. 2007 Feb;19(1):44-50. doi: 10.1097/MOP.0b013e328013dbea. PMID:
17224661.

[9] Hirano A, Fukubayashi T, Ishii T, Ochiai N. Magnetic resonance imaging of Osgood-Schlatter

disease: the course of the disease. Skeletal Radiol. 2002 Jun;31(6):334-42. doi: 10.1007/s00256-
002-0486-z. Epub 2002 Apr 24. PMID: 12073117.

[10] Ladenhauf HN, Seitlinger G, Green DW. Osgood-Schlatter disease: a 2020 update of a
common knee condition in children. Curr Opin Pediatr. 2020 Feb;32(1):107-112. doi:
10.1097/MOP.0000000000000842. PMID: 31714260.

[11] Micheli LJ, Ireland ML. Prevention and management of calcaneal apophysitis in children: an
overuse syndrome. J Pediatr Orthop. 1987 Jan-Feb;7(1):34-8. doi: 10.1097/01241398-198701000-
00007. PMID: 3793908.

[12] Hart E, Meehan WP 3rd, Bae DS, d'Hemecourt P, Stracciolini A. The Young Injured Gymnast:
A Literature Review and Discussion. Curr Sports Med Rep. 2018 Nov;17(11):366-375. doi:
10.1249/JSR.0000000000000536. PMID: 30407945.

[13] Launay F. Sports-related overuse injuries in children. Orthop Traumatol Surg Res. 2015
Feb;101(1 Suppl):S139-47. doi: 10.1016/j.otsr.2014.06.030. Epub 2014 Dec 30. PMID: 25555804.

[14] Howard R. Diagnosing and treating Sever's disease in children. Emerg Nurse. 2014
Sep;22(5):28-30. doi: 10.7748/en.22.5.28.e1302. PMID: 25185924.

[15] James AM, Williams CM, Haines TP. Heel raises versus prefabricated orthoses in the
treatment of posterior heel pain associated with calcaneal apophysitis (Sever's Disease): a
randomised control trial. J Foot Ankle Res. 2010 Mar 2;3:3. doi: 10.1186/1757-1146-3-3. PMID:
20196866; PMCID: PMC2838859.

[16] Ugolini PA, Raikin SM. The accessory navicular. Foot Ankle Clin. 2004 Mar;9(1):165-80. doi:
10.1016/S1083-7515(03)00176-1. PMID: 15062220.

[17] Leonard ZC, Fortin PT. Adolescent accessory navicular. Foot Ankle Clin. 2010 Jun;15(2):337-
47. doi: 10.1016/j.fcl.2010.02.004. PMID: 20534360.

[18] Kishan TV, Mekala A, Bonala N, Sri Pavani B. Iselin's disease: Traction apophysitis of the fifth
metatarsal base, a rare cause of lateral foot pain. Med J Armed Forces India. 2016;72(3):299-301.
doi:10.1016/j.mjafi.2015.06.015

[19] Forrester RA, Eyre-Brook AI, Mannan K. Iselin's Disease: A Systematic Review. J Foot Ankle
Surg. 2017 Sep-Oct;56(5):1065-1069. doi: 10.1053/j.jfas.2017.04.030. PMID: 28842092.
[20] Deniz G, Kose O, Guneri B, Duygun F. Traction apophysitis of the fifth metatarsal base in a
child: Iselin's disease. BMJ Case Rep. 2014 May 15;2014:bcr2014204687. doi: 10.1136/bcr-2014-
204687. PMID: 24832713; PMCID: PMC4025211.