SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abd Gopur

Tempat, tanggal lahir : Bogor, 22 Maret 1983
Pekerjaan : Guru
NIK : 3276032203830001
Alamat domisili : Cinangka RT 01 RW 01 Sawangan
Depok
Telepon/HP : 08176576964

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi dan dokumen
yang saya sampaikan dalam rangka permohonan bantuan pembangunan / rehab masjid di
Kementerian Agama atas nama Masjid Darul Muchtar yang beralamat di Jl. H. Muchtar RT
01 RW 01 Cinangka Sawangan Depok adalah valid dan benar.

Apabila dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan/penyalahgunaan atas informasi

dan/atau dokumen yang saya sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab secara hukum dan
bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataaan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, 23 Juli 2023

Yang menyatakan,

Materai Rp.
10.000

Abd Gopur
NIK. 3276032203830001