Cailyn Montserrat Ramírez Vázquez

3. Trastornos del metabolismo de los carbohidratos

Páncreas
El páncreas es el principal órgano endocrino encargado de regular el metabolismo
de los carbohidratos, así como lípidos y proteínas. Las hormonas son producidas
por un tipo de célula pancreática especial, cuyo conglomerado se denomina como
Islotes de Langerhans.
Los islotes están compuestos por:
• Células α (alfa).
o Células β (beta)
• Células δ (delta)

Este órgano ubicado en la cavidad abdominal cerca del duodeno también cuenta
con función exocrina.
Glucagón
Su principal estímulo para su liberación es la disminución de los niveles séricos de
glucosa, disminuyendo la producción de glucagón conforme la glucosa se acerca a
sus valores óptimos en sangre.
Otros factores que estimulan la producción de glucagón son:
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• Epinefrina
• Cortisol
• Hormona del crecimiento
Insulina
La insulina es una hormona producida en el páncreas como respuesta a la presencia
de glucosa en la sangre, permitiendo que esa puede ingresar a las células.
Proinsulina

Esta es compuesta por:

• Insulina: La hormona insulina, propiamente.
• Péptido C: Péptido al que no se le ha encontrado alguna función significativa al
péptido C.
Esta proinsulina es separada en sus compuestos en el gránulo secretor, siendo
liberada la misma cantidad de insulina y de péptido C al torrente sanguíneo.

Producción de insulina

El principal estimulante de la producción de insulina es la glucosa, la cual ingresa

libremente a los receptores GLUT 1, 2 y 3, en el que se dará fosforilación de la
glucosa por medio de una cinasa, para poder dar inicio al ciclo de Krebs hasta
obtener un número de ATP que rebase el umbral necesario para la activación de
canales liberadores de potasio.
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El potasio que sale de la célula genera una despolarización de la membrana celular,

activando un canal de calcio que permitirá el ingreso del mismo, siendo el calcio el
estímulo principal en todas las células secretoras para que los gránulos se unan a
la membrana y sean liberados mediante exocitosis.
Existen otras hormonas cuyos receptores ubicados en las células beta del páncreas,
generan una amplificación de la respuesta de la célula activada por el estímulo de
la glucosa.
Dos de estas hormonas son la GLP-1 y el péptido intestinal (GIP), liberadas por la
ingesta de alimentos. Las células beta del páncreas también pueden producir
amilina que puede sufrir un defecto en su secuenciación de aminoácidos,
haciendo que esta se acumule en el páncreas y contribuya con el proceso
fisiopatológica de la diabetes.
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Mecanismo de acción de la insulina

La insulina hace su efecto por medio del receptor de la insulina, ubicado en los
tejidos diana

• Componente extracelular: Al cuál se une la insulina para activarlo.

• Componente intracelular: Unido a cinasas que fosforilarán enzimas, activando
funciones como:
o Síntesis de proteínas, grasas y glucógeno.
o Movilización de glucotransportadores hacia la membrana.
o Expresión de genes relacionados con el crecimiento (la insulina es un factor
de crecimiento).
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Estos cambios células producidos por la insulina generan:

Efectos rápidos
• Incremento de la captación de glucosa por las
o Mayor efecto en las células musculares y adiposas.
• Mayor permeabilidad de la membrana celular a aminoácidos y iones potasio y
fosfato, cuyo transporte al interior de la célula se incrementa.
• Efectos más lentos que cambian la actividad de muchas más enzimas
metabólicas intracelulares.
Efectos tardíos
• Cambios de la velocidad de traducción de los ARN mensajeros para dar lugar a
nuevas proteínas e incluso (los efectos más tardíos) a variaciones de las
velocidades de transcripción del ADN del núcleo celular.
Las vías intracelulares que activa la insulina son:
• Vía PI(3)K (Inositol trifosfato). Esta cinasa produce una serie de efectos en la
célula. Como son:
o Traslocación de GLUT-4 hacia la membrana
o La vía GSK3 para la activación de enzimas necesarias para la formación de
glucógeno.
o La vía mTOR relacionada con la síntesis de proteínas.
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Vía FoxO1: Esta vía intranuclear activa a su vez a otras dos vías.
o PPAR gama: Disminuye la gluconeogénesis y glucogenólisis, aumenta la
lipogénesis, y finalmente modifica la transcripción de adipocinas
o SREBP-1c: Aumento de la lipogénesis.
• Vía MAP kinasa: Vía que estimula el crecimiento y duplicación celular por efectos
mitogénicos.

Efectos de la insulina

• Sobre el músculo
o Es capaz de incrementar captación de glucosa por las célulasmusculares
gracias a la traslocación de GLUT4.
o El ejercicio también puede activar a la vía del PI(3)K, como si fuera estimulada
por la insulina.
• Sobre el hígado.
o Inhibición la glucogenólisis por inactivación de la fosforilasa hepática.
o Disminución de la gluconeogénesis.
o Estimula síntesis de glucógeno al activar a la glucógeno sintetasa.
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o Sobre el metabolismo de los lípidos

o La insulina promueve la conversión de ácidos grasos a triglicéridos por medio
de la lipoproteína lipasa, la cual estimula.
o Inhibe el paso de triglicéridos a ácidos grasos al inhibir a la lipasa sensible a
hormonas.
• Sobre los adipocitos
o Inhibe a la lipasa sensible a hormonas, que degrada los triglicéridos a ácidos
grasos.
o Favorece la captación de glucosa por la expresión de GLUT4 en membrana.
• Sobre las proteínas
o Estimula es transporte de aminoácidos al interior de la célula.
o Aumenta la traducción de ARNm.
o Disminuye la gluconeogénesis
Degradación de insulina

La insulina es degrada por la enzima insulinasa, con excepción de la insulina que

se une a los receptores de las células efectoras.

Diabetes mellitus
El término “diabetes” por sí solo, significa orinar mucho, mientras que, “mellitus” se
refiere a miel. Finalmente, el término Diabetes mellitus se utiliza para describir al
conjunto de enfermedades heterogéneas caracterizadas por causar hiperglucemia
crónica.
→Clasificación
La clasificación internacional más aceptada elaborada por la American Diabetes
Association (ADA), describe los diferentes tipos de Diabetes mellitus:
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Diabetes tipo 1
o Destrucción de células β del páncreas.
• Diabetes tipo 2
o Pérdida progresiva de la secreción de insulina.
o Generalmente acompañada de resistencia a la insulina.
• Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
o Diabetes que se diagnostica en el segundo o tercer trimestre del embarazo.
• Diabetes por otras causas
o Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY), cuya traducción es Diabetes
de la edad madura que se presenta en el joven.
o Fibrosis quística, pancreatitis, diabetes inducida por medicamentos, etc.
Existe un estadio previo a la diabetes conocido como prediabetes o intolerancia a la
glucosa, en la cual ya hay una cierte elevación de la glucosa sérica, sin que esta
sea tan grande como para ocasionar una sintomatología.
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→Criterios diagnósticos
Todos los tipos de diabetes salvo la gestacional (debido al cambio que se da en le
metabolismo de los carbohidratos durante el embarazo), se diagnostican por medio
de los siguientes criterios, repetidos por lo menos en dos ocasiones, sin ser uno
superior al otro:
Hemoglobina glucosilada (HbA1c)

• Prediabetes: 5.7-6.4% (39-47mmol/l).

• Diabetes: ≥ 6.5%.
Glucemia basal en ayunas (GB)

• Glucemia al paciente con más de 8 horas de ayuno.

• Su alteración demuestra la glucemia basal alterada (GBA).
• Prediabetes: 100-125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/l).
• Diabetes: ≥ 126 mg/dl.
Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)

• Glucemia en ayuno y a las 2 horas después de una carga de 75 gramos de

glucosa disuelta en agua.
• Su alteración demuestra la intolerancia a la glucosa (ITG).
• Prediabetes: 140-199 mg/dl (7.8-11.0 mmol/l).
• Diabetes: ≥ 200 mg/dl.
Glucemia al azar más las manifestaciones clínicas de DM2

• Basta con una sola toma (no necesita ser repetida dos veces para establecer el
diagnóstico como en las anteriores pruebas).
• Diabetes: Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl más signos inequívocos de DM2.
Diagnóstico para Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

La paciente puede ser previamente diabética o desarrollarla durante el embarazo.

Se puede diagnosticar mediante dos tipos de pruebas; una de un paso, y otra de
dos pasos, que se realiza entre la 24 y 28 semana de gestación (25 semanas
aproximadamente).
Prueba de un paso: Prueba de tolerancia a la glucosa con 75 g de glucosa después
de que la paciente mantuvo 8 horas a ayuno nocturno, la cual se confirma si la
glucemia es:
• ≥ 92 mg/dl en ayunas.
• ≥ 180 mg/dl después de 1 hora.
• ≥ 153 mg/dl después de 2 horas.
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Prueba de dos pasos: Prueba de tolerancia a la glucosa que se hace con diferentes
cantidades de glucosa en cada paso. Se realiza al segundo paso únicamente si el
primero es positivo.
• Primer paso (Test de O-Sullivan) con 50 g de glucosa oral sin ayuno previo.
o Positivo: Glucemia ≥ 140 mg/dl.
• Segundo paso con prueba de tolerancia a la glucosa con 100 gr en ayunas.
o ≥ 95 mg/dl en ayunas.
o ≥ 180 mg/dl después de 1 hora.
o ≥ 155 mg/dl después de 2 horas.
o ≥ 140 mg/dl después de 3 horas.
Diabetes tipo 1
Enfermedad causada en su mayoría por procesos autoinmunes, aunque puede ser
considerada idiopática cuando no se puede confirmar la autoinmunidad mediante
pruebas de laboratorio.
Etiología

Es causada por una hipersensibilidad de tipo 4 retardada, ocasionada por dada por
los linfocitos T
• Linfocitos T CD4: Activan a los macrófagos.
• Linfocitos T CD8: Rodean a las células beta secretando citocinas citotóxicas.
Este infiltrado inflamatorio lleva a las células beta del páncreas a necrosis.
Se cree que la enfermedad puede estar relacionada con el complejo mayor de
histocompatibilidad (antígenos leucocitarios humanos [HLA]) formado por tres
grupos de moléculas designadas por clase.
La región genómica de clase II (HLA-D), contiene los genes que codifican los
antígenos HLA-DR, HLA-DQ y HLA-DP, siendo los genes HLA-DR y HLA-DQ los
relacionados con la enfermedad, como en muchas otras enfermedades
autoinmunes.
También se cree que la destrucción se puede dar a causa de un mimetismo
molecular de las células pancreáticas con virus a los cuales fue expuesto el
paciente.
Características

• La destrucción de las células causará una deficiencia absoluta o severa de la

producción de insulina.
• Es necesario de la administración de insulina.
• La enfermedad aparece casi exclusivamente en jóvenes.
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Anticuerpos
• Los anticuerpos son generados contra moléculas de los islotes como: Insulina,
glutamato-decaboxilasa, tirosina-fosfatasa (IA-2), carboxipeptidasa H, ICA69,
etc.
o Sirven como marcadores en lugar de mediadores.
• Los anticuerpos aparecen elevados en el 50% de los diabéticos recién
diagnosticados.
• 70% de los familiares de primer grado de un paciente positivo para al menos tres
de estos anticuerpos desarrollan la enfermedad dentro de los 5 años.
Etapas de la DM1

• Etapa 1
o Autoinmunidad:. Puede aparecer con anticuerpos positivos.
o Normoglucemia.
o Sin sintomatología.
• Etapa 2
o Autoinmunidad
o Disglucemia: se pueden reflejar en las pruebas de diagnóstico.
o Presintomático: Aún no presenta síntomas, pero está en riesgo de hacerlo.
• Etapa 3
o Autoinmunidad: Aparece insulitis conpresencia de necrosis.
o Hiperglucemia
o Criterios clínicos de DM
Diabetes tipo 2
La patología surge tanto de un defecto en la secreción, como un defecto la función
periférica de la insulina, existe una disfunción en la secreción, al igual que en la
producción de receptores a la insulina periféricos.
Características
• El aumento de grasa visceral es el tipo de grasa más relacionada a los
mecanismos de resistencia a la insulina por obesidad.
• Aparece generalmente edades mayores
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Mayor arsenal terapéutico: oral, incretinas, insulina

Etiología

La enfermedad es de origen multifactorial; Estos factores se unen para

desencadenar la patogenia, la cual se base en dos mecanismos importantes:
• Resistencia a la insulina.
• Disfunción pancreática.
Resistencia a la insulina y disfunción pancreática

El diabético tipo 2 cuenta con una gran variedad fenotípica, siendo la obesidad la
característica que aparece en la mayoría de estos pacientes (hasta un 80%), lo cual
influye de gran manera al desarrollo de la resistencia a la insulina.
Como consecuencia de lo anterior encontraremos mayor glucogenólisis,
gluconeogénesis y glucolisis. Esta resistencia a la insulina nos llevará primero a una
prediabetes, que posteriormente se puede convertir en una diabetes mellitus tipo 2.
La obesidad también puede generar disfunción pancreática.
Los mecanismos específicos de resistencia a la insulina y disfunción pancreática
provocados por la obesidad son:
• Lipotoxicidad y glucotoxicidad que genera el aumento de ácidos grasos y de
glucosa presentes en sangre, y que pueden dañar a la célula pancreática
ocasionando que esta no genere insulina.
• Citocinas inflamatorias producidas por el tejido adiposo que generan un estado
de inflamación crónico, el cual afectará por medio de los dos mecanismos.
• Desregulación de adipocinas, citocinas producidas por el tejido adiposo con
múltiples funciones metabólicas tanto favorables como anormales
Estos mecanismos causan un defecto primario en las células beta pancreáticas,
compuesto por:
• Apoptosis de las células β.
• Acumulación de lípidos en células β (lipotoxicidad).
• Glucotoxicidad.
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Tenemos como resultado de los estímulos excesivos de grasa sobre el tejido

adiposo:
• Incremento de receptores para hormonas contrarreguladoras.
• Disminución de receptores de insulina.
Manifestaciones clínicas de la resistencia a la insulina

• Obesidad central y aumento del perímetro abdominal.

• Acantosis nigricans
• Disfunción endotelial y del músculo liso vascular
o Hiperglucemia.
o Hipertensión: Presión arterial > 130/85 mm Hg.
o Obesidad. Existen obesos “metabólicamente sanos”, que no manifiestan
ninguna alteración metabólica posiblemente porque la resistencia a la insulina
aún no es la suficiente para el desarrollo de estas alteraciones.
Anomalías de laboratorio

• Elevación de la glucemia preprandial, posprandial o ambas.

• Hiperinsulinemia
o Ocasionada por la resistencia a la insulina que demanda una mayor
producción de insulina para regular la glucemia.
• Índice HOMA-IR
o Fórmula que expresa con un valor numérico la resistencia periférica a la
insulina.
o Se hace una relación con los niveles en ayunas tanto de glucemia, como de
insulina, siendo indicativo de resistencia a la insulina la elevación al tripe de
insulina para mantener la glucemia en niveles normales.
• Dislipidemia
o Incremento de triglicéridos.
o Disminución del colesterol en HDL.
• Anomalías de la trombólisis.
o Se ve favorecido el estado protrombótico (formación de coágulos).
• Hiperuricemia.
• Albuminuria.
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Cambios metabólicos según su cronología

Los cambios metabólicos pueden suceder hasta 5 años antes de que el paciente
sea diagnosticado. Estos cambios ocurren en:
• Sensibilidad a la insulina
o Lo primero en alterarse con mayor gravedad.
• Función de la célula beta pancrática
o Suele conservarse al inicio de la patología.
o Ocurre un aumento de su función como compensación de la resistencia a la
insulina.
o Finalmente hay un decaimiento en su función al seguirse agravando la
sensibilidad a la insulina.
• Glucosa posprandial de 2 horas
o Primera en versa afectada y de forma más grave.
o Se ve más afectada por la resistencia a la insulina (aparece hiperglucemia
posprandial).
• Glucosa en ayuno
o Se conserva más.
o La elevación de la insulina puede conservar por cierto tiempo los niveles
normales de glucosa en ayuno.
o Se ve más afectada por la pérdida de la función de las células beta del
páncreas (aparece hiperglucemia de ayuno).
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Otros signos y síntomas

• Pérdida de peso:
o Resultado al catabolismo proteico resultado de la gluconeogénesis.
o El cuerpo no puede utilizar la glucosa de forma óptima, utilizando otros
macronutrientes (proteínas y grasa) como sustrato energético.
o Pueden llegar a una franca desnutrición por la falta de las funciones de la
insulina.
• Predisposición a infecciones
o La hiperglucemia puede ser un ambiente favorable para muchas bacterias
que se alimentan de glucosa.
o La hiperglucemia puede tener efectos negativos sobre la capacidad de
respuesta del sistema inmunológico.
• Sintomatología relacionada a complicaciones
o Agudas
o Crónicas (micro y macrovasculares)
Complicaciones agudas
También se conocen como “crisis hiperglucémicas”
• Cetoacidosis.
• Crisis hiperglucémica hiperosmolar.
Ambas se tratan con insulina e hidratación.
Cetoacidosis (CAD)
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La cetoacidosis es una complicación ocasionada por la falta de insulina que

deriva en el aumento de ácidos conocimos como cuerpos cetónicos o cetonas.
Esta es más característica en la DM1, aunque también se puede encontrar en la
DM2.
Manifestaciones clínicas:
• Diuresis osmótica importante.
• Nauseas.
• Alteraciones del estado de alerta.
• Agitación.
• Taquicardia.
• Taquipnea.
Vías metabólicas implicadas:
• El exceso de glucosa lleva a lipogénesis.
• La deficiencia de insulina ocasiona el aumento en la función de la lipasa sensible
a hormonas en el tejido adiposo, liberando grandes niveles de ácidos grasos
libres a la circulación.
• Los ácidos grasos llegan al hígado, donde normalmente pasaría por una serie
de cambios conformacionales ocasionados por β-oxidación lipídica.
• Al haber una disminución de insulina, el Acil-CoA formado a partir de los ácidos
grasos, es metabolizado por otras dos vías alternas
• El Acil-CoA pasa a la mitocondria por medio de la carnitina palmitoil transferasa.
o La disminución de la malonil coenzima A también estimula a la carnitina
palmitoiltransferasa 1 hepática.
o La carnitina palmitoil transferasa ocasiona la transesterificación de la acil
carnitina grasa y la β-oxidación de los ácidos grasos a cuerpos cetónicos.
• El Acil-CoA se convierte en Acetil-CoA en la mitocondria por medio de la β-
oxidación.
• El Acetil-CoA pasa a Ácido acetoacético.
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• La Ácido acetoacético finalmente se convierte en cuerpos cetónicos:

Acetoacetato y β-hidroxibutirato.
o También la acetona es un cuerpo cetónico, pero esta se forma hasta después
Estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH)

Es una complicación metabólica caracterizada por una grave hiperglucemia grave

generando un estado hiperosmolaridad del plasma, sin presencia significativa de
cetonas. Este cuadro se presenta frecuentemente en pacientes con DM2.
Sus manifestaciones suelen ser menos agravantes que en la cetoacidosis, y la
aparición de esta crisis tarda más.
Manifestaciones clínicas:
• Hiperglucemia que suele ser > 600 mg/dl
• Hiperosmolaridad del plasma (> 320 mOsm/l)
• Malestar general
• Deshidratación extrema.
• Hipotensión
• Taquicardia
• Polidipsia.
• Poliuria.
• Alteración del nivel de alerta.
Patogenia:
La disminución de los efectos de la de insulina, ya sea por ausencia o por resistencia
periférica a esta, genera disminución de la utilización de la glucosa y aumento en la
glucogenólisis y gluconeogénesis, llevando a un estado hiperglucémico que, al
rebasar el umbral de absorción renal, genera pérdida de agua y electrolíticos por el
efecto osmótico que genera.
El estado hiperglucémico y la pérdida de agua genera un estado hiperosmolar.
También se produce una deshidratación que terminará por ocasionar una falla renal
por disminución de la perfusión, generando menor eliminación de glucosa lo cual
agrava la glucemia.
Complicaciones crónicas
Estas complicaciones se presentan en ambos tipos de diabetes, ya que la causa en
común es la hiperglucemia crónica. Aún así, las complicaciones macrovasculares
suelen ser más frecuentes en el tipo 2, mientras que las complicaciones
microvasculares se relacionan más con el tipo 1.
Las complicaciones crónicas dependen del tiempo de inicio de la enfermedad y del
descontrol metabólico que se tenga con este. Las causas de las complicaciones
crónicas son a consecuencia de:
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• Afectación de proteínas estructural y circulantes del cuerpo por nitrosilación,

fosforilación, glucosilación, oxidación, peroxidación, etc.
o Proteínas no funcionales.
o Proteínas degradadas.
o Proteínas que activen señales patológicas o apoptóticas dentro de la célula.
• Productos metabólicos derivados de la hiperglucemia crónica denominados
productos avanzados de la glucosilación y generación de especies reactivas a
oxígeno (ERO).
o Efectos directos sobre las proteínas (cambios estructurales).
o Efectos sobre receptores ubicados en tejidos como riñón, hígado o vasos
sanguíneos (Cambios metabólicos e inflamatorios).
o Alteración de la función de algunos tejidos (ejemplo el riñón, activando el
sistema RAA)
o Inducción de apoptosis.
• Estimulación del sistema inmunológico
o Producción de citocinas y factores de crecimiento.
Microvasculares

• Neuropatía diabética.
o Pérdida de sensibilidad.
o Disminución del tono muscular.
o Disminución de reflejos.
• Retinopatía diabética
Pie diabético
Macrovasculares

Afectación en vasos de calibre mayor, que puede deberse a la aparición de

ateromas, siendo los factores predisponentes la hipertensión, obesidad y
dislipidemia. Son evaluados con técnicas de imagenología.